PROTOCOLO ATENCIÓN
ENFERMERÍA DE PACIENTES
ADULTOS EN VENTILACIÓN
MECÁNICA .
DEPARTAMENTO
CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA
ATENCION
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE
“Dr. Luis Tisné Brousse”
2011
PROTOCOLO ATENCIÓN ENFERMERÍA DE
PACIENTES ADULTOS EN VENTILACIÓN
MECÁNICA
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
INDICE
INTRODUCCIÓN.
3
OBJETIVO GENERAL.
4
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
4
ALCANCE. – RESPONSABILIDAD.
4
FUNDAMENTO.
5
DOCUMENTOS Y REGISTROS.
5
DEFINICIONES.
6
DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD.
6
FLUJOGRAMA.
20
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES.
21
ANEXOS – INDICADORES.
22
PAUTA SUPERVISIÓN. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DEL
PACIENTE ADULTO COM VM.
25
PAUTA SUPERVISIÓN ASPIRACIÓN DE SECRECIONES DE TET.
26
ASPIRACIÓN DE SECRECIÓN NASAL Y BUCAL.
27
OTRAS DEFINICIONES.
28
REFERENCIAS.
32
Control de cambios.
Versión
Descripción
1 Creación
2 Modificación de Formato
Fecha
SEPTIEMBRE 2009
SEPTIEMBRE 2011
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DR. LUIS TISNE BROUSSE
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PACIENTES ADULTOS EN VENTILACIÓN
MECÁNICA
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
1.- INTRODUCCIÓN
La ventilación mecánica se conoce como todo procedimiento de respiración artificial que
emplea un aparato para suplir o colaborar con la función respiratoria de una persona que
no puede o no se desea que respire por si mismo de forma que mejore la oxigenación e
influya así mismo en la mecánica pulmonar. El ventilador mecánico se considera un
generador de presión ( + ) en la vía aérea que cumple la fase activa del ciclo respiratorio.
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MECÁNICA
Fecha de Resolución
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2.- OBJETIVO GENERAL.
Estandarizar el manejo de enfermería en usuario requirente de ventilación mecánica.
3.- OBJETIVOS ESPECIFICOS.
•
Contribuir a la mantención de la función respiratoria.
•
Prevenir complicaciones y ayudar a satisfacer las necesidades del usuario a
través de una observación continua, eficaz y oportuna atención de enfermería.
4.- ALCANCE
Este documento esta dirigido al equipo gestión de cuidado.
(Enfermeras Clínicas y Técnicos para médicos).
5.- RESPONSABILIDAD
•
Será responsabilidad del equipo de gestión del cuidado
la aplicación del
protocolo.
•
Será responsabilidad del equipo de gestión del cuidado y unidad de calidad el
cumplimiento de este protocolo.
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Fecha de Resolución
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6.- FUNDAMENTOS
La atención de enfermería en paciente sometido a ventilación mecánica cumple una
secuencia que abarca un ámbito netamente teórico - práctico que dice relación con la
preparación del
ventilador mecánico que asegure su óptimo funcionamiento y
aquellas medidas dirigida a los cuidados propios de este paciente.
Las
técnicas para mantener la permeabilidad de la vía aérea, prevención de
infecciones y el retiro exitoso y precoz de VM inciden positivamente en la calidad de
atención del usuario y en los costos de su hospitalización.
7.-DOCUMENTOS Y REGISTROS.
•
Indicación medica de parámetros del ventilador.
•
El Modo ventila torio.
•
Frecuencia Respiratoria.
•
Flujo.
•
PEEP.
•
Presión de soporte.
•
Fi O2.
•
Tiempo Inspira torio.
•
Presión Inspiratoria.
a) Registro:
•
La enfermera realizara revisión y registro de parámetros del ventilador cada 2 hrs.
y en caso de cambios de indicación.
•
Realizar registros claros y oportunos en hoja de enfermería respecto a: Cambios
de parámetros del VM, nivel de fijación de TET en comisura labial, presión de cuff,
calidad y cantidad de secreciones, control y evolución radiológica, resultados de
cultivos de vía aérea y aplicación de aislamiento respiratorio si procede.
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8.- DEFINICIONES
(Otras definiciones en el anexo)
Ventilación Pulmonar: se denomina Ventilación pulmonar a la cantidad de aire que
entra o sale del plumón en cada minuto. Si conocemos la cantidad de aire que entra
en el pulmón en cada respiración (Vol corriente) y lo multiplicamos tendremos el
volumen minuto.
VM: Ventilación Mecánica.
9.- DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD.
9.1.- Armado y preparación de circuitos del ventilador mecánico.
•
El armado del set de ventilación mecánica debe realizarse con técnica aséptica.
•
El set de ventilación mecánica debe armarse previo a su uso, el respirador debe
mantenerse en lugar protegido, conectado a red eléctrica para mantener carga de
baterías.
•
Al inicio de la preparación del set se protegerá el extremo distal a conectar con el
paciente con pulmón estéril.
•
El cambio de circuito de ventilación mecánica se efectuará cada 7 días o antes según
necesidad en caso de contaminación accidental o presencia de secreciones.
•
Se utilizará un filtro higroscópico desechable en el extremo distal del set, el que debe
cambiarse cada 24 hrs., o según necesidad.
•
Si se indica administración de puff de medicamentos se instalará una válvula
unidireccional estéril, que se cambiará siempre cada 7 días junto con el set o según
necesidad.
•
Una vez que el paciente sea extubado, se mantendrá armado en la unidad de paciente
por las primeras 24 hrs.
el extremo proximal protegido; una vez consolidada la
extubación se procederá a retirar el set.
•
Una vez desarmado se enviará a esterilización el set completo. El Técnico paramédico
a cargo de la unidad realizará sanitización del ventilador con solución antiséptica en
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Fecha de Resolución
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uso y paño limpio. Finalmente se guardará en sala de equipo, conectado a red
eléctrica.
•
Mantener circuitos estériles almacenados en área limpia.
•
Verificar la mantención de la esterilidad de los elementos a usar.
- Armado del set de ventilación mecánica.
Materiales.
•
Set de ventilador y filtros.
•
Guantes estériles.
•
Campo estéril.
Procedimiento:
•
Reunir material necesario.
•
Realizar lavado de manos pre y post procedimiento.
•
El ayudante presenta guantes, campo estéril y el set.
•
Proteger la zona del set que estará en contacto con el paciente.
•
Proceder a ensamblar el set de acuerdo a especificaciones propias de cada uno de los
ventiladores.
•
Probar el equipo sin paciente, realice el test de inicio, manteniendo la esterilidad.
•
Conectar al paciente, manteniendo asepsia.
•
Retirarse los guantes.
- Cambio de set de ventilador mecánico conectado a paciente.
Materiales.
•
Circuito estéril de ventilador mecánico.
•
Filtro Higroscópico.
•
Paño estéril.
•
Guantes estériles.
•
Ambú con conexión a salida de Oxígeno, en unidad de paciente.
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Procedimiento:
•
Reunir material a usar.
•
Lavado de manos pre y post procedimiento.
•
Abrir paño estéril sobre mesa de procedimiento y dejar circuito sobre este.
•
colocarse guantes estériles.
•
Armar circuito y dejar cubierto con paño estéril.
•
Efectuar cambio de circuito en el menor tiempo posible.
•
Desconectar circuito inspiratorio y conectar manguera inspiratoria, colocando al
mismo tiempo filtro bacteriano y retire circuito espiratorio y conecte el limpio.
•
Conectar a paciente.
•
Controlar parámetros programados.
•
Retirar set en área sucia para ser llevado a esterilización.
•
Retirar los guantes.
•
Registre.
ESTE CAMBIO SE EFECTUARÁ Al
7 ° DÍA DE USO O ANTES SI HAY
CONTAMINACION DEL SET POR CAUSA EXTERNA O SECRESIONES.
9.2.- Rol De Enfermería En La Atención Del Paciente Ventilado.
Generalidades:
Mantener ventiladores mecánicos operativos y carga de batería óptima.
•
Mantener ambú y sistema de aspiración operativo en cada unidad.
•
Mantener insumos necesarios para la atención del paciente ventilado.
•
El paciente intubado y ventilado debe permanecer con las alarmas activadas.
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9.3.- Actividades De Enfermería:
•
Mantener al paciente semisentado y contenido, si está sedado o con compromiso
de conciencia y agitación sicomotora, con el fin de evitar auto-extubación.
•
Medir presión de cuff cada 12 horas como mínimo.
•
Verificar fijación de tubo a nivel de arcada dentaria dos veces por turno.
•
Auscultación de ambos campos pulmonares, con el objetivo de verificar la
presencia de murmullo vesicular normal, simetría en la ventilación, e identificar
ruidos agregados.
•
Verificar que los parámetros y programación de VM, no sean modificados
accidentalmente, sobretodo en los equipos digitales.
•
Control y registro de parámetros de ventilación mecánica en hoja de enfermería
cada dos horas.
•
Aspiración de secreciones por TET cuando sea estrictamente necesario, para
evitar el riesgo de IIH .Recordar que es una técnica a cuatro manos.
•
Aseo de cavidad bucal mínimo cuatro veces al día con solución de enguage bucal.
•
Verificar curva de pletismografía al monitor, buscando en cada paciente el mejor
sitio irrigado para el control de saturación de oxígeno.
•
Dar apoyo emocional y acompañar al paciente ventilado, debido a su angustia e
imposibilidad por comunicarse.
•
Cumplir indicaciones médicas respecto a inhaladores utilizando técnica aséptica.
•
Realizar registros claros y oportunos en hoja de enfermería respecto a: Cambios
de parámetros del VM, nivel de fijación de TET, calidad y cantidad de secreciones,
control y evolución radiológica, resultados de cultivos de vía aérea y aplicación de
aislamiento respiratorio si procede.
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Fecha de Resolución
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9.4.- Ventilación Mecánica No Invasiva.
9.4.1.-Introducción.La ventilación mecánica
no invasiva
es un método de soporte ventilatorio artificial
suministrado por vía aérea natural, que permite preservar la capacidad de deglución,
alimentación, comunicación oral, mecanismos reflejos de la tos, humedificacion y
calentamiento fisiológico del aire inspirado, características que
evitan los riesgos
asociados a la ventilación invasiva.
9.4.2.- Definición.Este tipo de ventilación consiste en el aporte de presión positiva a través del tracto
respiratorio superior con el objeto de aumentar la ventilación alveolar. Esto se realiza por
medio de una mascara facial, nasobucal o nasal a través de la cual el ventilador limitado
por presión, entrega un flujo mezclado de aire y oxigeno.
Se aplican dos modalidades básicas.
BIPAP: con dos niveles de presión permite la sincronización con la respiración
espontánea del paciente mediante un “gatillo de flujo”.
o
IPAP: Presión administrada al inicio de la inspiración
o
EPAP: Presión administrada al final de la espiración.
o
CPAP: Nivel mantenido de presión positiva durante todo el ciclo respiratorio,
la respiración del paciente es espontánea
La indicación de modalidad y parámetros es indicación médica y dependerá de la
patología a tratar.
9.4.3.- Material Y Equipo.
•
MASCARILLAS: Se conectan al extremo distal de la tubuladura, sellan la vía
aérea y la comunican con el ventilador, se componen principalmente de silicona.se
fijan con un sistema de arnes que requiere de apretar tensionando las bandas para
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MECÁNICA
Fecha de Resolución
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un sellado efectivo. La elección se basa en el grado de colaboración esperada del
paciente y en si este es respirador bucal
Debe optarse por aquella que mejor se adapte a la morfología de la
cara del
paciente, la que le permita mayor movilidad y autonomía.
•
TUBULADURAS: Dependiendo del tipo de VM pueden ser 1 o 2 circuitos, las de
un segmento son de uso especifico en ventiladores no invasivos, es un tubo
corrugado, flexible y capaz de mantener su diámetro interno.
•
RESPIRADORES: Actualmente se cuenta con equipos
ciclados por flujo y
limitados por presión ( BIPAP S/T D 30 y VISION son los disponibles en la
unidad), ambos ofrecen una frecuencia respiratoria de respaldo , el modelo
VISION permite modificar la forma de la curva inspiratoria , representando el
tiempo que el equipo demora en alcanzar la presión inspiratoria programada
(risetime) a menor tiempo programado, mayor flujo, la compensación de fuga con
este modelo es optima
•
PARAMETROS PROGRAMABLES:
IPAP: Presión durante la inspiración. Permite controlar el volumen corriente
EPAP: Presión durante la espiración. Permite controlar el volumen residual,
pudiendo controlar la capacidad funcional, manteniendo
la distensión alveolar
mejorando la oxigenación.
Ti: Tiempo inspiratorio: su programación controla la duración del IPAP
Rampa o flujo inspiratorio: este parámetro permite modificar la velocidad y forma en
que el aire entra, al aumentar el tiempo de rampa el aire entrará suave y
paulatinamente, permitiendo un acople ente VM y paciente FiO2: permite ajustar el
porcentaje de oxigeno requerido.
9.4.4.-Atencion De Enfermeria
•
Reunir el material y equipo: Ventilador, filtro, tubo corrugado, conexión línea de
presión, mascarilla de acuerdo al paciente, arnés de sujeción, aposito hidrocoloide,
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Fecha de Resolución
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dispositivos opcionales: válvula para terapia con inhaladores, conexión en T para
aquellos respiradores sin O2 incorporado.
•
Colocar el equipo en la unidad del paciente, conectar a red eléctrica. disponerlo de
manera tal que la tubuladuras no limiten la movilidad del paciente.
•
Conectar el filtro al cuerpo del VM a continuación el tubo corrugado a la mascara.
•
Conectar la línea de presión por un extremo a la salida especifica ubicada en el
cuerpo del VM.y por el otro extremo a la toma de presión de la máscara.
•
Encender el VM comprobando su adecuado funcionamiento, esperando el tiempo
de autotest y la prueba de fuga.
•
Verificar los parámetros programados con la indicación médica.
•
Explicar al paciente el procedimiento, favoreciendo su colaboración si su condición
lo permite.
•
Comprobar y asegurar la permeabilidad de la vía aérea , retirar prótesis, aspirar
secreciones si fuese necesario.
•
Controlar y registrar signos vitales previo a la conexión
•
Asegurar cabecera en ángulo de 30°.
•
Colocar el arnés de sujeción en la cabeza del paciente
•
Colocar aposito hidrocoloide en zonas de apoyo de la máscara elegida
•
Poner en funcionamiento el VM
•
Poner la mascarilla sobre la cara del paciente para ajustar el arnes sin ejercer
demasiada presión .si es posible el mismo paciente puede sujetar la mascarilla
contra su cara y presionar para un adecuado sello del sistema.
•
Mantener saturómetro, registrar control post conexión, dar aviso oportuno para la
modificación de parámetros.
9.4.5.-Cuidados Especificos:
•
Supervisar y mantener el correcto funcionamiento del VM y sus accesorios.
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•
Fecha de Resolución
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Mantener posición semisentado, favorecer los cambios de posición con la mayor
frecuencia posible para la comodidad del paciente.
•
Control y registro de signos vitales y parámetros programados en hoja de enfermería
cada 2 a 4 horas dependiendo de cada paciente y cada vez que estos se modifiquen.
•
Registro de gasometría especificando parámetros usados en el momento de la toma
de muestra.
•
controlar con frecuencia el ajuste de la mascara para aliviar la presión previniendo la
aparición de UPP.
•
Realizar aseo cavidad bucal, nasal cada 4 a 6 horas, si el paciente se alimenta lavado
de dientes.
•
Lubricar labios.
•
Aseo ocular, lubricar con lágrimas artificiales para prevenir el riesgo de conjuntivitis
que es frecuente.
•
Aseo diario de la máscara y sujeciones si es necesario
•
Utilizar las pausas programadas para estos cuidados y para la alimentación e ingesta
de líquidos, administración de medicamentos de manera de no interferir con la terapia
ventilatoria.
•
El lavado de la máscara debe ser diario con un jabón que no contenga sustancias
cloradas o con amoniaco las mascaras son de uso exclusivo para cada paciente.
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Fecha de Resolución
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Terminado su uso se requiere lavado con solución antiséptica para ponerla en otro
paciente, debe desarmarse y limpiarse acuciosamente los restos de materia
orgánica, lavar y dejar secar para posteriormente armar y dejar operativa.
9.5.- Aspiración De Secreciones.
Procedimiento realizado por la enfermera con apoyo del técnico paramédico u otro
profesional.
La literatura ha demostrado el riesgo potencial a este procedimiento,
fundamentalmente por la existencia de tres fuentes productoras de complicaciones:
•
Uso de presión negativa en exceso.
•
Desconexión del paciente del ventilador para efectuar dicho procedimiento
•
Técnica usada.
9.5.1.- Objetivos.
•
Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
•
Disminuir el trabajo respiratorio.
•
Facilitar el intercambio gaseoso.
•
Prevenir la infección de la vía aérea.
•
Obtener muestra de secreción para análisis de laboratorio.
9.5.2.- Tipo de técnica de aspiración.
De acuerdo al equipo utilizado puede ser aspiracion de tipo abierta o en circuito cerrado
•
Técnica de aspiración abierta.
Técnica aséptica, realizada con un asistente (a cuatro manos) y que requiere la
desconexión transitoria de la fuente de oxígeno. Se introduce una sonda conectada a un
sistema de aspiración central.
Materiales:
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•
Fecha de Resolución
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Sonda de aspiración adecuada al tubo endotraqueal (TET) o cánula de traqueostomía
(TQT):
•
Guantes estériles.
•
Elementos de protección personal.
o
Gafas protectoras.
o
Delantal.
o
Mascarilla.
•
Solución fisiológica o agua destilada estéril para lavar la sonda.
•
Insuflador manual.
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Fecha de Resolución
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Procedimiento:
•
El operador y el ayudante deben realizar un lavado clínico de manos.
•
Preparar el material necesario.
•
o
Conectar el circuito de aspiración al frasco recolector.
o
Abrir el reloj regulador de vacío.
o
Seleccionar una presión de aspiración entre 100 y 120 mm. de Hg.
Preparación del paciente.
o
Informar al paciente.
o
Posición cabecera en 30° o semisentada.
o
Hiperoxigenar con FiO2 al 100% por 3 a 5 ciclos respiratorios.
o
Evaluar patrón respiratorio y variables hemodinámicas (frecuencia cardíaca,
oximetría de pulso).
•
Utilizar guantes estériles.
•
El ayudante presenta la sonda de aspiración y desconecta la fuente de oxígeno
•
El operador:
o
Insertar la sonda al circuito de aspiración.
o
Introducir la sonda a través del tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía
SIN ASPIRAR hasta topar.
o
Ocluir la toma de aire de la sonda con el dedo pulgar e iniciar la aspiración con
movimientos rotatorios y en retirada.
o
Una vez retirada la sonda, lavar el circuito con suero fisiológico o agua
destilada estéril.
•
El ayudante vuelve a conectar la fuente de oxígeno.
•
Hiperoxigenar nuevamente por 3 a 5 ciclos respiratorios.
•
Repetir nuevamente si es necesario.
•
Finalizar con la aspiración de la cavidad bucal y nasal.
•
Retirar los guantes envolviendo la sonda en su interior y descartar.
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•
Fecha de Resolución
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Registrar el procedimiento, incluyendo la siguiente información.
•
o
Tolerancia del paciente al procedimiento.
o
Características de la secreciones (cantidad, color, viscosidad).
o
Recolección de una muestra para análisis de laboratorio.
o
Variables hemodinámicas y patrón respiratorio post procedimiento.
o
y variables hemodinámicas (frecuencia cardíaca, oximetría de pulso).
Procedimiento de aspiración con circuito cerrado.
Técnica limpia que no requiere la participación de un asistente. La sonda de aspiración se
mantiene permanentemente conectada al circuito de mangueras del ventilador o cánula
de traqueostomía a través de una pieza en forma de “T” y protegida por una manga
sellada estéril.
Se debe usar en caso de:
Peep elevado.
Presión de soporte alta.
En paciente en decúbito prono.
En paciente con aspiración frecuente de secreciones < a 3 hr.
En aislamiento respiratorio dirigido a protección del personal.
Materiales:
•
Sonda de aspiración para circuito cerrado, adecuada al tubo endotraqueal (TET) o
cánula de traqueostomía (TQT).
•
Guantes de procedimiento.
•
Solución fisiológica.
•
Jeringa de 10 ml.
•
Cuffometro.
Procedimiento:
•
Lavado clínico de manos.
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•
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
Preparación del paciente.
o
Informar al paciente.
o
Posición semi sentada.
o
Hiperoxigenar con FiO2 al 100% por 30 segundo.s
o
Evaluar patrón respiratorio y variables hemodinámicas (frecuencia cardíaca,
oximetría de pulso).
•
Utilizar guantes de procedimiento.
•
Conectar el circuito de aspiración al extremo de la sonda.
•
Abrir la válvula reguladora de vacío del catéter.
•
Sin activar la aspiración, introducir la sonda en el tubo endotraqueal o cánula de
traqueostomía, a través de la manga protectora.
•
Hiperoxigenar nuevamente al paciente por 30 segundos.
•
Irrigar la sonda de aspiración y la conexión al frasco recolector con suero fisiológico.
Puede utilizarse una jeringa o bien, conectar un matraz a la vía de lavado.
•
Repetir el procedimiento si es necesario.
•
Terminar el procedimiento con la aspiración de la cavidad bucal y nasal (sonda
convencional).
•
Registrar el procedimiento incluyendo la siguiente información.
o
Tolerancia del paciente al procedimiento.
o
Características de las secreciones (cantidad, color, viscosidad).
o
Variables hemodinámicas y patrón respiratorio post procedimiento.
9.5.3.- Consideraciones especiales•
La aspiración de secreciones deberá ser efectuada por personal entrenado.
•
. El procedimiento debe realizarse en forma aséptica, con asistente, y guantes
estériles en ambas manos.
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•
Fecha de Resolución
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Deberá realizarse aspiración de secreciones a todo paciente que sea incapaz de
movilizar y eliminar secreciones, y a los que la cantidad de éstas provoquen
alteraciones en el patrón respiratorio, o pudiesen obstruir a corto plazo la vía aérea.
•
La aspiración de secreciones debe hacerse sólo cuando el paciente lo requiera y no
en forma rutinaria.
•
La técnica de aspiración de secreciones no debe durar más de 10 a 15 segundos. Si
el paciente así lo requiere, se puede repetir dos a tres veces, siempre y cuando se
respeten los períodos de descanso y de hiperoxigenación por 30 segundos.
•
En pacientes críticos o inestables, la técnica debe realizarse con el paciente
conectado a un monitor de cabecera y asegurando un buen trazado de ECG y
oximetría de pulso en pantalla.
•
La hiperoxigenación puede lograrse mediante el aumento de la FiO2 a 100% en el
ventilador o utilizando el insuflador manual con reservorio de oxígeno.
•
La aspiración de secreciones produce un aumento de la presión intracraneana (PIC),
por lo que en aquellos pacientes neurológicos y/o neuroquirúrgicos con indicación de
mantener PIC baja, se sugiere administrar Lidocaína, en dosis de 1 a 1,5 mg/kg,
previo al inicio de la técnica.
•
El extremo de la conexión de la silicona a la cual se adapta la sonda de aspiración se
deberá mantener protegida para evitar contaminación con bolsa de material estéril
(envoltorio de la misma sonda), se cambiará en lo posible cada 24horas.
•
Siempre que sea posible, el paciente tiene que estar en conocimiento del
procedimiento que se le va a efectuar para lograr su colaboración.
•
La instilación de la vía respiratoria no debe realizarse con el fin de fluidificar
secreciones
•
Cada vez que
se realice una aspiración de secreciones, el procedimiento debe
quedar registrado en la hoja de enfermería, indicando hora y características de las
secreciones aspiradas.
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PROTOCOLO ATENCIÓN ENFERMERÍA DE
PACIENTES ADULTOS EN VENTILACIÓN
MECÁNICA
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
9.6.- Retiro De Ventilación Mecánica.
El retiro progresivo de la ventilación mecánica, una vez superada la causa de su
indicación, es una indicación de responsabilidad médica.
Si la indicación es a tubo T se debe contar con:
•
Humidificador de oxígeno.
•
Conexiones.
•
Sistema dosificador de O2, de Mascarilla Venturi o Multivent®.
•
Tubo T.
•
Equipo de aspiración de secreciones.
•
Ambú preparado en unidad de paciente.
•
Carro de paro cercano.
Procedimiento:
•
Lávese las manos.
•
Prepare asistencia de oxigenación para el paciente.
•
Explique al paciente el procedimiento, para obtener su colaboración si ello es
posible.
•
Coloque al paciente semi-sentado.
•
Instale O2 por medio del Tubo T, conectando un extremo el dosificador de O2 con
la silicona conectada a la red de O2, por el otro un corrugado de mas menos 15
cm, una vez armado este sistema se conectará el extremo libre al paciente.
•
Proteja el respirador con pulmón o con guante estéril.
•
Durante el procedimiento mantenga al paciente con monitoreo de signos vitales
permanentemente, registre según necesidad.
•
Evalúe al paciente en su estado hemodinámico y de mecánica ventilatoria,
reconéctelo según indicación médica.
•
Continúe en aumento gradual las desconexiones posteriores según indicaciones
médicas.
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PROTOCOLO ATENCIÓN ENFERMERÍA DE
PACIENTES ADULTOS EN VENTILACIÓN
MECÁNICA
•
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
Mantener los circuitos de apoyo de oxigeno terapia envueltos en bolsa limpia y
seca.
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PACIENTES ADULTOS EN VENTILACIÓN
MECÁNICA
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
10.- FLUJOGRAMA:
10.1 Atención de enfermería.
Atención enfermería en adulto
con ventilación mecánica
Ventilador
Usuario adulto
TET
Evaluar
funcionamiento del
VM
Monitorización
continúa
Verificar
fijaciones del
TET
Comprobar
alarmas
Evaluar estado
hemodinámica
Comprobar
parámetros
indicados
Evaluar nivel
de conciencia
i
Comprobar
temperatura
humedad aire
inspirado
Evaluar
morfologia de
onda de
pletismografia
Eliminar
condensación de
mangueras
Evaluar
alimentación
Verificar nivel
de fijación del
TET
Vigilar
permeabilidad
del TET
Secreciones
bronquiales
Evaluar
oportunidad de
aspiración
Aspirar
secreciones
Valorar calidad y
cantidad
secreciones
Valorar calidad y
cantidad
secreciones
Control de
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gases
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arteriales
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PACIENTES ADULTOS EN VENTILACIÓN
MECÁNICA
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
9.2.-Aspiración de Secreciones.
Evaluación pulmonar
del paciente
Evidencia de
NO
Cuidados Generales
secreciones
SI
Elección de método aspiración
Circuito Abierto
Circuito Cerrado
Procedimiento
con ayudante
Procedimiento
sin ayudante
Regular presión
de aspiración
Evaluar
saturometria
Lavado manos
Guantes procedimiento
Técnica Aséptica
Lavado manos y
Guantes estériles
Fin
procedimiento
de aspiración
Evaluar
saturometria
Introducción
sonda sin aspirar
Aspirar mientras
retira sonda
Regular presión de
aspiración
Introducción
sonda sin aspirar
SI
NO
Secreciones
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Aspirar mientras
retira sonda
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PACIENTES ADULTOS EN VENTILACIÓN
MECÁNICA
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
11.-ANEXOS:
11.1.-INDICADORES:
Definición indicador
N° 1
Porcentaje de cumplimiento de protocolo de manejo de
enfermería en usuarios con VM
Tipo de Indicador
Proceso
Dimensión
Seguridad
Fórmula
Nº de pauta con manejo de enfermería ajustado a protocolo
en periodo definido x 100
N°total de usuarios en VM en igual periodo definido
Estándar
100%
Umbral
90%
Definición Términos
La ventilación mecánica se conoce como todo
procedimiento de respiración artificial que emplea un
aparato para suplir o colaborar con la función respiratoria
Criterios
Establecidos en el protocolo
Justificación
El manejo adecuado de la VM incide en la seguridad del
usuario
Fuente de Información
pauta de cotejo,
Periodicidad
Trimestral
Unidad de gestión del cuidado
Responsable
Unidad de gestión de calidad
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PACIENTES ADULTOS EN VENTILACIÓN
MECÁNICA
Definición indicador
N° 2
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
Porcentaje de cumplimiento de protocolo de aspiración de
secreciones endotraqueales
Tipo de Indicador
Proceso
Dimensión
Seguridad
Fórmula
N º de pauta con cumplimiento de protocolo de aspiracion
de secreciones endotraqueales en periodo definido x 100
N° total de usuarios de TET en igual periodo definido
Estándar
100%
Umbral
90%
Definición Términos
Aspiración de secreciones endotraqueales mecanismo de
intervención de la vía aérea artificial con el fin de extraer
manualmente por medio de succión del TET las secreciones
acumuladas que impiden una adecuada ventilación
Establecido en protocolo
Criterios
Justificación
El manejo adecuado de la vía aérea incide en la seguridad
del usuario
Fuente de Información pauta de cotejo,
Periodicidad
Responsable
Trimestral
Unidad de gestión del cuidado
Unidad de gestión de calidad
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PACIENTES ADULTOS EN VENTILACIÓN
MECÁNICA
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
En UCI Adulto, el indicador es el siguiente:
Definición indicador
N° 2
Porcentaje de cumplimiento de protocolo de enferrmería en
usuario con Ventilación Mecánica
Tipo de Indicador
Dimensión
Fórmula
Proceso
Seguridad
N º de pautas con manejo de enfermería ajustado a
protocolo en el periodo definido x 100
N° total de pautas en ventilación mecánica evaluadas en
UCI en igual periodo
Estándar
100%
Umbral
90%
Definición Términos
La ventilación mecánica se conoce como todo
procedimiento de respiración artificial que emplea un
aparato para suplir o colaborar en el apoyo de La función
respiratoria
Establecido en protocolo
Criterios
Justificación
El manejo adecuado de la Ventilación Mecánica, incide en
la seguridad del usuario
Fuente de Información pauta de cotejo
Periodicidad
Responsable
Mensual
Enfermera Supervisora UCI Adulto
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PACIENTES ADULTOS EN VENTILACIÓN
MECÁNICA
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
11.2.-PAUTA COTEJO:
Pauta Supervisión:
Atención de enfermería del paciente adulto con VM.
UNIDAD: UCI HSO
Fecha:
Criterio
SI
NO
1.- Existe protocolo de enfermería para la atención de paciente en VM en
la unidad
2.- Mantiene posición adecuada : cabeza en elevación de 30°
3.-Mantiene ambu conectado a red de O2 y protegido en la unidad
4.- Se efectúa medición de cuff en cada turno
5- Se verifica marca de nivel de TET a nivel de arcada dentaria
6- Se verifica parámetro de ventilador, modo ventilatorio y alarmas
7.- Se mantiene monitorización continua de la saturación con control de
alarmas
8.- mantiene al paciente con contención de extremidades superiores
9.-Se aspira secreciones solo si es necesario
10.-Se cambia filtro diariamente, o cuando esta saturado de humedad o
secreciones
11.-Registra la atención brindada en hoja de enfermería
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PACIENTES ADULTOS EN VENTILACIÓN
MECÁNICA
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
Pauta de Supervisión: Aspiración de secreciones de TET
Unidad: UCI HSO
Fecha:
Criterios
Si
1.- Existe protocolo aspiración de secreción TET disponible en la unidad
2.- La aspiración se realiza solo si es necesario y previo a la auscultación
3.- Se realiza lavado clínico de manos previo al procedimiento.
4.- Ajusta presión de aspiración previo a efectuar el procedimiento según
Protocolo.
5.- El ayudante presenta material a usar
6.- La aspiración se realiza con ayudante.
7.- La persona que realiza el procedimiento, se coloca guantes estériles en
ambas manos
8.- Se preoxigena según protocolo previo a la aspiración
9.- La desconexión y conexión de TET la realiza el ayudante.
10.-Introduce la sonda de acuerdo a largo del TET sin aspirar
11.- Retirar la sonda aspirando
12.-Procedimiento ajustado a tiempo según protocolo
13.-Se mantiene la técnica aséptica durante todo el procedimiento.
14.-Al finalizar el procedimiento se lava manguera de aspiración con agua
estéril y deja protegido el extremo proximal
15.-Efectúa registro en hoja de enfermería (cantidad y calidad de las
Secreciones y tolerancia al procedimiento).
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No
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MECÁNICA
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
11.3.- Aspiración De Secreción Nasal Y Bucal.
11.3.1.-Objetivo Especifico
Mantener la vía nasal y bucal libre de secreciones, para facilitar la permeabilidad de
la vía aérea alta en pacientes que no pueden eliminarlas por si mismos, y evitar el
acumulo de estas.
11.3.2.- Materiales.
•
Sonda de aspiración.
•
Guantes de procedimiento.
•
Silicona conectada a red de aspiración central.
•
Receptáculo con agua para lavar sonda y silicona.
•
Agua
•
Frasco receptor o Receptal.
11.3.3.-Procedimiento
•
Reúna el material.
•
Lávese las manos.
•
Explique el procedimiento al paciente.
•
Colóquese guantes (protegen al operador).
•
Coloque al paciente semi-sentado si es posible o lateralice su cabeza si hay algún
grado de compromiso de sensorio.
•
Conecte el extremo distal de la sonda a la silicona.
•
Aspire por una fosa nasal introduciendo la sonda suavemente sin aspirar, retire
aspirando. Efectúe igual procedimiento por la otra, cuidando de no introducir la sonda
más allá de la cavidad bucal.
•
Permita que el paciente se oxigene.
•
Aspire agua o suero fisiológico, permeabilice la sonda enjuagándola.
•
Después aspire la cavidad bucal con una sonda nueva.
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MECÁNICA
•
Lave la silicona de conexión, aspirando agua.
•
Elimine sonda de aspiración Proteja el extremo de la silicona.
•
Lávese las manos.
•
Registre procedimiento.
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
11.4.- Otras Definiciones.
Modos De Ventilación Mecánica:
La clasificación más usada para definir los modos ventilatorios esta dada por la manera
en que termina la inspiración, específicamente puede ser ciclada por volumen, presión y
flujo.
CICLADO POR VOLUMEN — El final de la inspiración se produce cuando se entrega el
total del volumen programado. La presión de la vía aérea es variable y esta relacionada
con la compliance, resistencia de la vía aérea y de los circuitos del ventilador
manteniendo un volumen corriente constante pre-programado. Los modos conocidos son
Asistido controlado por Volumen y Ventilación Mandataria Intermitente Sincronizada
(SIMV).La ventilación controlada por volumen permite evaluar rápidamente la mecánica
ventilatoria del paciente y detectar problemas intercurrentes, por tanto es el modo
ventilatorio ideal para iniciar el soporte respiratorio.
CICLADO POR PRESIÓN: La inspiración termina cuando se alcanza la máxima presión
predeterminada para la vía aérea. Los modos conocidos son Control Asistido controlado
por presión y Ventilación Mandataria Intermitente Sincronizada por Presión (SIMV). El
volumen corriente es variable y esta relacionado con la compliance, la presión de la vía
aérea y la resistencia de los circuitos del ventilador. La programación ciclada por presión-
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MECÁNICA
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
POR FLUJO. El fin de la inspiración se produce cuando el flujo inspira torio disminuye de
un porcentaje predeterminado de su valor pico. Un modo típico de ventilación limitado por
flujo es la Presión de Soporte.
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MECÁNICA
Fecha de Resolución
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LOS PARÁMETROS A FIJAR SON:
a) Volumen corriente: (VT) Al iniciar la ventilación mecánica el VT
puede calcularse
de 6 a 10 ml/Kg (Peso ideal, calculado por la talla), siendo menor mientras mayor
compromiso del parénquima pulmonar tenga el paciente (Ver protocolo para el manejo
SDRA), por tanto proponemos un VT de 8 ml /Kg para iniciar la ventilación, y si se
requiere, modificarlo durante los primeros minutos según la presión meseta.
b) PEEP: (Presión Positiva al Final de la
Expiración) Todos los pacientes que
requieren soporte ventilatorio, ya sea por su patología basal o por el efecto de las drogas
sedantes tienen una disminución de su capacidad residual funcional que genera colapso
alveolar, cortocircuito pulmonar e hipoxemia por tanto debe aplicárseles PEEP entre 5 y
10 cmH2O.
c) Frecuencia respiratoria (FR), La FR inicial la aplicamos en 10 a 20 ciclos/min., mayor
mientras más taquipneico estaba el paciente previo a la conexión al ventilador.
d)
Fracción Inspirada de Oxigeno (FiO2): debe estar en 1.0 al comienzo de la
ventilación mecánica, para revertir rápidamente la hipoxemia, previa o por problemas
durante la intubación.
e) Flujo: (Volumen control): tiempo inspiratorio y relación I: E, está conectados entre
ellos, y también con la FR. En algunos ventiladores, programamos VT, FR y relación I: E,
siendo el flujo una variable dependiente. Conciencia del flujo que programamos, y éste no
puede ser inferior a 30 o 40 lpm, siendo idealmente entre 40 y 60 lpm con relación I: E
de 1:2 o 1:3T.
Tiempo inspiratorio: (Presión control).Se programa para una relación I: E de 1:2 o de
1:3 por lo general entre 0.8 y 1 seg.
Mecánica Ventilatoria.
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Fecha de Resolución
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Una de las ventajas de la ventilación controlada por volumen a flujo continuo es la
posibilidad de evaluar fácilmente la mecánica ventilatoria, y algunas complicaciones como
obstrucción bronquial o del tubo endotraqueal, o deterioros bruscos en la distensibilidad
estática, que pueden deberse a complicaciones intercurrentes (intubación monobronquial,
neumotórax, etc.). Los parámetros a medir son presiones pico, meseta, y presión
media de vía aérea.
Presión pico: Presion maxima , y la presión meseta, y observamos su diferencia. Para
una correcta evaluación de la presión meseta realizamos una pausa durante la inspiración
de 0,5 a 1 segundos. En adultos, la diferencia entre la presión pico y la presión meseta
no debiera ser superior a 5 cmH2O. Si el paciente tiene una presión pico superior a 35 o
40 cmH2O, y la diferencial entre presión pico-meseta es más de 10 cmH2O debemos
descartar un componente obstructivo (secreciones, acodaduras, bronco espasmo, etc.).
En ocasiones, esta diferencial aumentada se puede deber al uso de flujos inspira torios
muy altos (> 60 a 80 lpm) o tubos endotraqueales muy pequeños (< 7). La auscultación y
la observación de la curva de flujo expiatorio (que evidencia fácilmente la presencia de
PEEP intrínseco) nos pueden ayudar a hacer un diagnóstico correcto. La aspiración
traqueal nos permite eliminar secreciones y constatar la permeabilidad del tubo
endotraqueal.
b) Presión meseta: La presión meseta (Plateau Pressure o Pplat) representa la presión
de retracción elástica del sistema respiratorio (pulmón y pared torácica) al final del ciclo
inspiratorio.
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4. Demanda Ventilatoria.
La carga o demanda ventilatoria es reflejo del estado metabólico, del compromiso
pulmonar, y está fuertemente influenciada por la sedación empleada. El elemento más
simple y objetivo es la FR y el Vmin total que presenta el paciente (sumando ambos, el
espontáneo y el programado).
La presencia de esfuerzo inspiratorio (músculo
esternocleidomastoideo, expiración activa (musculatura abdominal) o la asincronía
manifiesta también son índices de un trabajo ventilatorio aumentado y, por lo tanto, de
una ventilación inadecuada. Disminuir el trabajo ventilatorio es uno de los objetivos
básicos de la ventilación mecánica. De este modo, la demanda ventilatoria debe ser
medida diariamente para interpretar en forma correcta la gasometría arterial, evaluar la
evolución del paciente y adecuar la sedación.
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12.-REFERENCIAS.
•
Martin S, Canobbio M, Vargo E, Fyfe M, “Normas de Cuidados del Paciente”, 6ª
edición.
•
Paul Marino el Libro de la UCI 2ª edicion 2008.
•
Centers for Disease Control and Prevention, “Guidelines for Preventing Healt Care-Associated Pneumonia, 2003.
•
AARC Clinical Practice Guideline Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated
Adults and Children with Artificial Airways”, 1993.
•
Mario Uribe, Carlos Carvajal, Silvana Cavallieri, Trauma la !º Hora.
•
Manual y protocolos de cuidados de enfermería en UCI Adultos Hospital Santiago
Oriente Dr. Luis Tisne.
•
Norma Nº 8, Técnica aséptica MINSAL.
•
McHale L, Carlson K, “Cuidados Intensivos, Procedimientos de la American
Association of Critical Care Nurses”, 4ª edición, 2003.
___________________________________________________________________
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