L’efficacia delle manovre di verifica di
corretto posizionamento del SNG.
Infermiere: Roberta Mazza, Patrizia Pompei, Palmira Capolongo e
Katia Muratori.
.
INTRODUZIONE
Abbiamo iniziato la ricerca, ponendoci il problema della reale efficacia delle manovre di verifica
del corretto posizionamento del sondino naso-gastrico (SNG), in quanto nella nostra realtà è una
procedura che ricorre piuttosto di frequente. Lavorando in unità operative di medicina interna e
chirurgia generale, il posizionamento del SNG può essere utilizzato per molteplici scopi:
svuotare lo stomaco da sostanze tossiche ingerite,
drenare, monitorare e analizzare il contenuto gastrico,
facilitare la respirazione in caso di dilatazione gastrica,
introdurre medicinali,
eseguire indagini diagnostiche (per es. manometria esofagea, clisma del tenue),
nutrizione artificiale;
e la verifica del corretto posizionamento deve essere necessariamente effettuata sia al momento
dell’introduzione ma, soprattutto, ogni volta che si somministra una alimentazione artificiale,
quindi pressoché giornalmente.
Per queste ragioni ci è sorto il dubbio sulla reale validità e applicabilità delle manovre attualmente
utilizzate per verificare il corretto inserimento del SNG, e che sono rappresentate da insufflazione
di aria e/o controllo radiografico. Il nostro obiettivo è stato quindi quello di cercare se esistevano
evidenze scientifiche che supportassero la pratica corrente e/o se erano disponibili metodi
alternativi più sicuri per il paziente.
Il quesito posto in termini di PICO è il seguente:
P : pazienti portatori di SNG
I : insufflazione di aria
C : altre manovre
O : corretto posizionamento del SNG/riduzione del malposizionamento.
CRITERI DI SELEZIONE
Sono stati presi in esame gli studi che includevano gli adulti sottoposti a posizionamento di SNG
nei quali il corretto posizionamento veniva valutato sia attraverso l’insufflazione di aria che
attraverso altri metodi, al fine di verificare quali tra essi fosse il più attendibile. Il disegno
considerato è rappresentato dagli studi randomizzati controllati (RCT) e dalle revisioni
sistematiche.
STRATEGIE DELLA RICERCA
1
Sono state consultate le banche dati di studi primari e le banche dati di revisioni sistematiche:
Medline, Embase, Cinahl, Cochrane.
PAROLE CHIAVE
"Intubation, Gastrointestinal"[MeSH] AND English[Lang] AND "adult"[MeSH Terms] AND
"humans"[MeSH Terms] AND ("2002"[PDAT] : "2005"[PDAT])
"Intubation, Gastrointestinal/methods"[MeSH] AND placement[TW] AND English[Lang] AND
"adult"[MeSH Terms] AND "humans"[MeSH Terms] AND ("2000"[PDAT] :
"2005"[PDAT]) NOT "Percutaneous endoscopic gastrostomy"[TW] NOT "critically ill"[TW]
(("intubation"[MeSH Terms] OR intubation[Text Word]) AND gastrointestinal[All Fields]) AND
systematic[sb]
“nasogastric tube”AND “placement”
Nasogastric AND (‘tube’/exp OR ‘tube’) AND correct AND (‘placement’ OR ‘position’) AND
[english]/lim AND [humans]/lim AND [2002-2005]/py
Medline "Intubation,
11
Gastrointestinal"[MeSH] AND
English[Lang] AND
"adult"[MeSH Terms] AND
"humans"[MeSH Terms] AND
("2002"[PDAT] : "2005"[PDAT])
2
Khair J.
Guidelines for testing the placing of nasogastric tubes.
Nurs Times.2005 May 1723;101(20):26-7
review
Ellett ML.
What is known about methods of correctly placing gastric
tubes in adults and children.
Gastroenterol Nurs. 2004 Nov-Dec;27(6):253-9; quiz 2601.
"Intubation,
Medline Gastrointestinal/methods"[MeSH 27
] AND placement[TW] AND
English[Lang] AND
"adult"[MeSH Terms] AND
"humans"[MeSH Terms] AND
("2000"[PDAT] : "2005"[PDAT])
NOT "Percutaneous endoscopic
gastrostomy"[TW] NOT
"critically ill"[TW]
8
Gabriel SA, McDaniel B, Ashley DW, Dalton ML, Gamblin
TC. Magnetically guided nasoenteral feeding tubes: a new
technique.
Am Surg. 2001 Jun;67(6):544-8; discussion 548-9
Tobin RW, Gonzales AJ, Golden RN, Brown MC,
Silverstein FE. Magnetic detection to position human
nasogastric tubes.
Biomed Instrum Technol. 2000 Nov-Dec;34(6):432-6
Ozdemir B, Frost M, Hayes J, Sullivan DH. Placement of
nasoenteral feeding tubes using magnetic guidance:
retesting a new technique.
J Am Coll Nutr. 2000 Aug;19(4):446-51.
Bercik P, Schlageter V, Mauro M, Rawlinson J, Kucera P,
Armstrong D. Noninvasive verification of nasogastric tube
placement using a magnet-tracking system: a pilot study in
healthy subjects.
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2005 Jul-Aug;29(4):305-10.
2
Ellett ML. What is known about methods of correctly
placing gastric tubes in adults and children.
Gastroenterol Nurs. 2004 Nov-Dec;27(6):253-9
Dziewas R, Schilling M, Konrad C, Stogbauer F, Ludemann
P. Placing nasogastric tubes in stroke patients with
dysphagia: efficiency and tolerability of the reflex
placement.
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003 Oct;74(10):1429-31.
Metheny NA, Stewart BJ. Testing feeding tube placement
during continuous tube feedings.
Appl Nurs Res. 2002 Nov;15(4):254-8.
(("intubation"[MeSH Terms] OR
intubation[Text Word]) AND
Medline gastrointestinal[All Fields]) AND 53
Clinical systematic[sb]
Query
Araujo-Preza CE, Melhado ME, Gutierrez FJ, Maniatis T,
Castellano MA. Use of capnometry to verify feeding tube
placement.
Crit Care Med. 2002 Oct;30(10):2255-9.
1
Laquintana D.
[The placement of nasogastric tubes]Assist Inferm Ric.
2001 Jul-Sep;20(3):136-9.
[Article in Italian]
“nasogastric tube”AND
“placement”
Cinahl
37
2
Christensen M
Bedside methods of determining nasogastric tube
placement: a literature review
NURS CRIT CARE ,2001 Jul;6(4):192-9
ISSN: 1362-1017 CinahlID: 2002024683
Tobin RW, Gonzales AJ, Golden RN, Brown MC,
Silverstein FE
Magnetic detection to position human nasogastric tubes
BIOMED INSTRUM TECHNOL ,2000 Nov;34(6):432-6
ISSN: 0899-8205 CinahlID: 2001029311
Embase Nasogastric AND (‘tube’/exp OR 89
‘tube’) AND correct AND
(‘placement’ OR ‘position’) AND
[english]/lim AND [humans]/lim
AND [2002-2005]/py
3
Metheny N.A. and Meert K.L. Monitoring feeding tube
placement Nutrition in Clinical Practice 2004 19:5 (487495)
Bercik P., Schlageter V., Mauro M., Rawlinson J., Kucera
P. and Armstrong D. Noninvasive verification of
nasogastric tube placement using a magnet-tracking system:
a pilot study in healthy subjects.
JPEN. Journal of parenteral and enteral nutrition 2005 29:4
(305-310)
Rajda C.
Placement of a nasogastric tube. Crit Care Nurse 2004 24:1
(10; author reply 10)
3
DISCUSSIONE
La letteratura presa in considerazione abbraccia un arco di tempo piuttosto ampio, dal 1988 al 2005,
tuttavia non vi sono molte linee guida che possano aiutare gli infermieri nella pratica quotidiana.
Infatti la documentazione esaminata riguarda per lo più studi compiuti per verificare quale sia il
metodo ritenuto più valido e sicuro per il paziente, per valutare il corretto posizionamento del SNG
soprattutto per la nutrizione artificiale. La maggior parte degli studi fu condotta prendendo in
considerazione pazienti ricoverati in terapie intensive o medicine generali, in un caso furono
reclutati volontari presso un’università per partecipare ad un protocollo di studio, mentre in altri
vennero presi in considerazione dei bambini. L’età dei soggetti sottoposti a studio era piuttosto
varia dai 18 fino agli 80, con un’età media di 60.
Dall’analisi degli studi è risultato che il controllo radiografico viene considerato il “gold standard”
test per confermare il corretto posizionamento del sondino, tuttavia non è idoneo per un uso
frequente o di routine per i seguenti motivi: innanzitutto espone il paziente a radiazioni ionizzanti, è
relativamente costosa, spesso fastidiosa e non sempre eseguibile al letto del paziente, può ritardare
l’inizio della somministrazione della nutrizione entrale e non si possono escludere errori di
interpretazione della radiografia stessa.
Un altro metodo di conferma del corretto posizionamento del sondino è l’endoscopia, sebbene
anche questa manovra comporti non poche difficoltà di esecuzione.
Altri metodi presi in considerazione sono i seguenti:
Auscultazione dell’aria (whoosh test): consiste nell’insufflare aria con una siringa collegata
all’estremità prossimale del sondino e contemporaneamente nell’auscultare tramite un
fonendoscopio posto in regione epigastrica la produzione di un suono simile a gorgoglio.
Pur essendo la pratica sicuramente più utilizzata , questa manovra viene considerata, in tutti
gli studi presi in esame, come assolutamente inaffidabile, e quindi non sicura ma anzi
sconsigliata, per l’elevatissimo rischio di malinterpretazione dei rumori percepiti infatti
rumori intestinali o toracici possono essere facilmente malintesi.
Controllo dell’aspirato gastrico: valutazione delle caratteristiche visive dell’aspirato
gastrointestinale. La documentazione su questo metodo di valutazione è piuttosto scarsa e le
opinioni degli studiosi sono discordanti inoltre si possono presentare difficoltà nell’ottenere
il secreto per la tendenza del SNG a collabire durante l’aspirazione con la siringa;
Misurazione del pH del secreto gastrointestinale associato in alcuni casi alla determinazione
della bilirubina: questo metodo consiste nell’utilizzo di strisce reagenti per la valutazione
dell’acidità dell’aspirato gastrointestinale. Questo metodo è stato largamente sperimentato
sugli adulti, tuttavia presenta difficoltà di interpretazione pertanto non può essere
considerato un sistema accurato e sicuro, infatti ci sono variabili molto importanti da tenere
in considerazione. Innanzitutto le strisce reagenti dovrebbero essere in grado di valutare il
valore del pH , non solo variare di colore in presenza di acido, in quanto è stato dimostrato
che un involontario posizionamento di sondino nel tratto respiratorio può fornire un secreto
relativamente acido e quindi essere mal-interpretato. Inoltre pazienti in terapia con
antagonisti dell’acidità gastrica o sottoposti ad alimentazione entrale continua possono
presentare alterazioni dei valori di pH. Per concludere, nei bambini a seconda delle diverse
fasce di età hanno valori di pH estremamente diversi rispetto agli adulti. Un ulteriore
difficoltà si può presentare nell’ottenere una quantità di aspirato gastrointestinale sufficiente
per essere esaminato. L’associazione della determinazione della bilirubina può
rappresentare un valido sistema di verifica in quanto, mediante apposite strisce reattive che
indicano il valore della stessa sul secreto esaminato, può fornire entro certi valori una buona
garanzia di corretto posizionamento intestinale (5mg/dl).
Misurazione della CO2 all’estremità prossimale del SNG: attualmente ci sono due sistemi di
valutazione della CO2, il primo prevede una lettura continua dei cambiamenti di
4
concentrazione ed è più accurato, mentre il secondo si basa su un indicatore colorimetrico.
Questi metodi potrebbe aiutare nella discriminazione di un posizionamento gastrico rispetto
ad uno nel tratto respiratorio, tuttavia è stato approfondito relativamente poco sugli adulti.
Osservazione della presenza di bolle d’aria in sincronia con gli atti respiratori potrebbe far
differenziare il posizionamento del SNG nel tratto respiratorio piuttosto che nello stomaco.
Questo sistema consiste nel posizionare l’estremità prossimale del sondino sotto il livello
dell’acqua all’interno di un contenitore, tuttavia questo metodo aumenta il rischio che gli
adulti, ma soprattutto i bambini, possano aspirare dell’acqua pertanto viene ridotta
l’accuratezza e l’uso di questa pratica.
Misurazione della distanza dal naso/bocca all’estremità del SNG: anche se il
posizionamento iniziale è confermato radiograficamente, la valutazione periodica necessaria
soprattutto in caso di nutrizione entrale, non è sicura se eseguita unicamente con questa
procedura.
Valutazione del corretto posizionamento mediante rilevazione magnetica: questa metodica
viene descritta come la più valida ed efficace da eseguire al letto del paziente in quanto non
invasiva, relativamente poco costosa, con un tempo richiesto per l’esecuzione della manovra
relativamente breve e più sicura per il paziente. I metodi studiati sono sostanzialmente due
molto simili tra loro: possono essere utilizzati SNG opportunamente modificati, ossia
inserendo all’apice distale un sensore che viene captato da un rilevatore magnetico esterno,
posto sull’addome del paziente, e la cui immagine viene rimandata sul monitor di un
computer. In altri casi il sondino conteneva, nell’apice distale, un piccolo magnete e un
sensore collegati elettricamente con una luce nella parte prossimale. Una volta introdotto, il
sondino veniva guidato lungo il tratto gastrointestinale mediante un magnete esterno e una
volta captato si aveva la conferma con l’illuminazione della luce prossimale.
BIBLIOGRAFIA
1. Araujo-Preza CE, Melhado ME, Gutierrez FJ, Maniatis T, Castellano MA.
Use of capnometry to verify feeding tube placement.
Crit Care Med. 2002 Oct;30(10):2255-9
2. Bercik P, Schlageter V, Mauro M, Rawlinson J, Kucera P, Armstrong D.
Noninvasive verification of nasogastric tube placement using a magnet-tracking system: a
pilot study in healthy subjects.
J Parenter Enteral Nutr. 2005 Jul-Aug;29(4):305-10.
3. Bercik P., Schlageter V., Mauro M., Rawlinson J., Kucera P. and Armstrong D.
Noninvasive verification of nasogastric tube placement using a magnet-tracking system: a
pilot study in healthy subjects.
Journal of parenteral and enteral nutrition 2005 29:4 (305-310)
4. Christensen M
Bedside methods of determining nasogastric tube placement: a literature review
NURS CRIT CARE ,2001 Jul;6(4):192-9
5. Dziewas R, Schilling M, Konrad C, Stogbauer F, Ludemann P.
Placing nasogastric tubes in stroke patients with dysphagia: efficiency and tolerability of the
reflex placement.
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003 Oct;74(10):1429-31.
6. Ellett ML.
What is known about methods of correctly placing gastric tubes in adults and children.
Gastroenterol Nurs. 2004 Nov-Dec;27(6):253-9
7. Ellett ML.
What is known about methods of correctly placing gastric tubes in adults and children.
5
Gastroenterol Nurs. 2004 Nov-Dec;27(6):253-9; quiz 260-1.
8. Gabriel SA, McDaniel B, Ashley DW, Dalton ML, Gamblin TC.
Magnetically guided nasoenteral feeding tubes: a new technique.
Am Surg. 2001 Jun;67(6):544-8; discussion 548-9
9. Khair J.
Guidelines for testing the placing of nasogastric tubes.
Nurs Times. 2005 May 17-23;101(20):26-7
10. Laquintana D.
The place ment of nasogastric tubes
Assist Inferm Ric. 2001 Jul-Sep;20(3):136-9.
11. Metheny NA, Stewart BJ.
Testing feeding tube placement during continuous tube feedings.
Appl Nurs Res. 2002 Nov;15(4):254-8.
12. Metheny N.A. and Meert K.L.
Monitoring feeding tube placement
Nutrition in Clinical Practice 2004 19:5 (487-495)
13. Ozdemir B, Frost M, Hayes J, Sullivan DH.
Placement of nasoenteral feeding tubes using magnetic guidance: retesting a new technique.
J Am Coll Nutr. 2000 Aug;19(4):446-51.
14. Rajda C.
Placement of a nasogastric tube.
Crit Care Nurse 2004 24:1 (10; author reply 10)
15. Tobin RW, Gonzales AJ, Golden RN, Brown MC, Silverstein FE
Magnetic detection to position human nasogastric tubes
BIOMED INSTRUM TECHNOL ,2000 Nov;34(6):432-6
16. Tobin RW, Gonzales AJ, Golden RN, Brown MC, Silverstein FE.
Magnetic detection to position human nasogastric tubes.
Biomed Instrum Technol. 2000 Nov-Dec;34(6):432-6
Autori
Roberta Mazza roberta.mazza@aosp.bo.it; Semeiotica Medica Prof. Bernardi – tel. 6362920
Patrizia Pompei ppompei@alice.it; Sala Op. Blocco IV – tel. 6364168
Capolongo Palmira palmiracapolongo@tiscali.it; Medicina Interna Prof. Bolondi – tel. 6362240
Katia Muratori; Ortopedia – tel. 6362672
6