evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular

EVALUACIÓN CLÍNICA Y CAPÍTULO III
DE LABORATORIO DEL
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Historia clínica cardiovascular
Horacio Orejarena Galvis, MD; Leonardo Orejarena Castellanos, MD
Electrocardiografía
Hernando Matiz Camacho, MD; Óscar Gutiérrez de Piñeres, MD; Adriana Torres Navas, MD
Radiología del tórax
Humberto Varón Acosta, MD
Prueba de esfuerzo convencional
Mario H. Jaramillo Uribe, MD; Gustavo A. Montero Rincón, MD; Marco A. Piedrahíta Aristizábal, MD
Test de Holter o electrocardiografía dinámica de 24 horas
Fernando Rosas Andrade, MD; Víctor M. Velasco Caicedo, MD;
Juan F. Betancourt Rodríguez, MD; Francisco A. Villegas García, MD
Ecocardiografía modo M y bidimensional
Jorge León Galindo, MD
Nuevos desarrollos y futuro de la ecocardiografía
Iván Melgarejo Romero, MD
Doppler pulsado, continuo y color
Luis C. Burbano Ortiz, MD; Antonio Saltarín Bilbao, MD
Ecocardiografía de estrés
Jairo E. Pedraza Morales, MD; Nélson Cano López, MD; Alfonso Muñoz Velásquez, MD
Ecocardiografía transesofágica
Jaime Rodríguez Martín, MD
Ecocardiografía tridimensional
Camilo Roa Amaya, MD
Monitoreo ambulatorio de presión arterial
Juan J. Navia Velasco, MD
Cardiología nuclear
Ramón Murgueitio Cabrera, MD; Sonia Merlano Gaitán, MD; Édgard Rodríguez Ferro, MD
Mesa basculante y métodos diagnósticos
no invasivos en electrofisiología
Guillermo Mora Pabón, MD
Métodos Invasivos en electrofisiología
Mauricio Duque Ramírez, MD; Jorge E. Marín Velásquez, MD; Efraín Gil Roncancio, MD;
Luis E. Medina Durango, MD; William Uribe Arango, MD
Tomografía computadorizada en la evaluación
del sistema cardiovascular
José L. Roa Benavides, MD; Ana M. Quintero Corredor, MD
Resonancia magnética del sistema cardiovascular
Aníbal J. Morillo Zárate, MD
Cateterismo cardíaco
Eduardo Escorcia Ramírez, MD; Carlos A. Tenorio Mejía, MD; Carlos A. Eusse Gómez, MD;
Arturo E. Rodríguez Di Muro, MD
Historia clínica cardiovascular
HORACIO OREJARENA GALVIS, MD
LEONARDO OREJARENA CASTELLANOS, MD
n la cardiología actual existe la tendencia a someter al paciente a procedimientos costosos, molestos y, en ocasiones, peligrosos con el
fin de determinar un diagnóstico cuando una completa y detallada
enfermedad actual y examen físico son suficientes en la mayoría de los
pacientes1.
E
Enfermedad actual
La historia es la más rica fuente de información acerca de la enfermedad
del paciente y cualquier práctica que pueda disminuir la cantidad o calidad
de la información que la historia puede proveer probablemente irá en deterioro del cuidado del enfermo. Asimismo, realizar un interrogatorio detallado
establece un puente o lazo que puede llegar a ser valioso, posteriormente,
en la colaboración del paciente con procedimientos diagnósticos y tratamientos complicados, incluyendo quirúrgicos1.
Una historia clínica completa debe incluir los antecedentes médicos, ocupación, historia nutricional y la revisión por sistemas. Especial interés debe
prestarse a enfermedades tiroideas, extracciones dentarias, exámenes previos
que hayan restringido la actividad física o excluido del servicio militar, empleo
o seguro de vida. Hábitos personales, incluidos ejercicio, tabaquismo, alcohol
o sustancias ilícitas, deben ser documentados, así como los factores de riesgo
para enfermedad isquémica cardiovascular: fumar, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes, historia familiar, menopausia. Los síntomas cardinales de enfermedad cardiovascular incluyen disnea, dolor precordial, edema,
síncope, palpitaciones, tos, hemoptisis y fatiga extrema.
Dolor precordial
La historia clínica es el arma más importante para distinguir entre las diferentes causas de dolor precordial. Aunque el dolor precordial es uno de los
síntomas cardinales de patología cardiovascular, es importante reconocer
que éste puede originarse no solo en el corazón sino en una variedad de
estructuras no cardíacas: en diferentes órganos intratorácicos, tales como
la aorta, arteria pulmonar, pleura, mediastino, esófago y diafragma, en tejidos de la pared torácica y órganos subdiafragmáticos como el estómago,
duodeno, páncreas o vesícula biliar (TABLA 8.1).
Al conseguir la historia del paciente, es importante tener en mente una
lista de las características del dolor en lo referente a localización, duración,
irradiación y tipo, qué lo alivia y qué lo exacerba, la frecuencia, recurrencia
y síntomas asociados. También es importante observar los gestos del paciente al describir el dolor.
Angina de pecho
Se define como malestar precordial el cual suele deberse a isquemia
miocárdica mas no a necrosis2. Esta ocurre por lo general con ejercicio o
posprandial; usualmente dura de 3 a 20 minutos y es aliviada con el reposo
o con nitroglicerina. Es de importancia anotar que angina significa apretamiento, no dolor, por tanto, la angina es frecuentemente descrita como
una sensación de opresión o estrangulamiento. La presencia prolongada de
angina, a menudo, implica infarto agudo del miocardio, aunque el paciente
pueda describirlo como dolor y no como malestar. Existen otros tipos de
equivalente anginoso que incluyen dolor en el brazo o antebrazo izquierdo, la
quijada, el cuello, los hombros o la sensación de náusea, indigestión y diaforesis. El dolor de pericarditis aguda usualmente es más prolongado y está
precedido de un cuadro viral, no está asociado al esfuerzo, se exacerba con
la respiración, el decúbito, y mejora cuando el paciente se sienta y se inclina
hacia adelante. La disección aórtica se caracteriza por dolor constante y severo, que alcanza su máxima intensidad desde el comienzo y es irradiado a
la espalda y región lumbar en pacientes con antecedentes de hipertensión2.
Orejarena, Orejarena
TABLA 8.1
Diagnóstico diferencial del dolor torácico
1. Infarto del miocardio/angina
2. Otras causas cardiovasculares
a. Origen isquémico
— Cardiomiopatía hipertrófica
— Estenosis aórtica
— Regurgitación aórtica
— Hipertensión arterial severa
— Hipertensión pulmonar severa
b. Origen no isquémico
— Pericarditis
— Prolapso válvula mitral
— Disección aórtica
3. Pulmonar
a. Neumotórax
b. Tromboembolismo pulmonar
c. Neumonía
d. Pleuresía
4. Gastrointestinal
a. Enfermedad ácido-péptica
b. Reflujo gastroesofágico
c. Espasmo esofágico
d. Ruptura esofágica
5. Neuromusculoesquelético
a. Osteocondritis (síndrome de Tietze)
b. Enfermedad degenerativa de la columna cervical o dorsal.
c. Síndrome del opérculo torácico
d. Herpes zoster
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
6. Psicogénico
86
a. Ansiedad
b. Depresión
c. Psicosis cardíaca
Tabla tomada del libro de Cardiología, 1ª edición, pág. 85.
Disnea
Se define como la sensación de falta de aire, la cual se considera
anormal cuando ocurre en reposo o a un nivel de actividad física que
se supone no debería causar este síntoma. Ya que la disnea puede estar
relacionada con una amplia gama de enfermedades de corazón, pulmones, pared torácica y ansiedad, el interrogatorio es el medio más preciso
para establecer la causa 3. Disnea súbita sugiere embolismo pulmonar,
neumotórax, edema pulmonar agudo u obstrucción de la vía aérea. Disnea de esfuerzo sugiere la presencia de falla ventricular izquierda o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, mientras que disnea en reposo
puede ocurrir en neumotórax, embolismo pulmonar o edema pulmonar
agudo. En pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, la disnea progresa lentamente en semanas o meses y es la expresión de hipertensión
pulmonar capilar y venosa. Esta ocurre con ejercicio o cuando el paciente toma una posición horizontal; a esto denominamos ortopnea, la
cual mejora prontamente cuando se levanta y toma una posición erecta;
generalmente se acompaña de edema y nicturia 4. En pacientes con antecedentes de enfermedad valvular mitral, la disnea súbita sugiere la
presencia de fibrilación auricular, ruptura de una cuerda tendinosa o
embolismo pulmonar. Disnea es también un equivalente anginoso frecuente, secundario a isquemia del miocardio, que ocurre a cambio del
dolor precordial típico 3.
Disnea paroxística nocturna
Es debida a edema pulmonar intersticial y en ocasiones intraalveolar secundario y a falla ventricular izquierda, principalmente. Esta, usualmente,
ocurre de 2 a 4 horas luego de conciliar el sueño y se acompaña de tos, sibilancias y diaforesis, y mejora cuando el paciente se sienta en el borde de la
cama o se levanta; el alivio no es inmediato y requiere de 15 a 20 minutos.
Síncope
Es definido como la pérdida súbita del conocimiento, de corta duración,
con recuperación espontánea y sin secuelas. Comúnmente, se debe más a
una disminución del flujo sanguíneo y en la perfusión cerebral, aunque existe síncope con flujo cerebral normal como el producido por hipoglucemia,
hipoxia o una inhibición simpática. La historia de los acontecimientos es de
extrema importancia para determinar su etiología. Es necesario determinar
factores precipitantes, síntomas premonitorios, la presencia o no de convulsiones y síntomas posteriores al episodio. Las arritmias cardíacas pueden
disminuir el gasto cardíaco y producen alteraciones en el estado de conciencia, desde síntomas leves hasta síncope. El síncope mediado neuralmente (vasovagal) es el resultado de bradicardia o hipotensión debido a una
descarga vagal excesiva, usualmente asociado a un pródromo consistente
en náusea, bostezo, mareo y sudoración. Otras causas de síncope incluyen
estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica, neuropatías periféricas, disfunción autonómica, hipovolemia y drogas5.
Edema
El edema de las extremidades que empeora con el transcurso del día
es característico de insuficiencia cardíaca o insuficiencia venosa crónica.
La presencia de edema está usualmente precedida de aumento de peso.
A medida que progresa, este asciende comprometiendo las piernas, los
músculos, los genitales y la pared abdominal. Aunque el edema de origen
cardíaco puede progresar a anasarca, rara vez compromete las extremidades superiores o la cara. En aquellos pacientes que permanecen en cama,
el edema se localiza en la región sacra. La presencia de disnea asociada a
edema generalmente ocurre por insuficiencia cardíaca, aunque puede deberse a derrame pleural bilateral importante. Si la disnea precede al edema,
la causa es disfunción ventricular izquierda, estenosis mitral o enfermedad
pulmonar crónica con cor pulmonale. Otras causas de edema, tales como
insuficiencia venosa, obesidad, insuficiencia renal o hepática, deben considerarse en el diagnóstico diferencial6.
Debilidad y fatiga
Son síntomas inespecíficos de enfermedades cardiovasculares. En pacientes con enfermedad cardíaca con sobrecarga de volumen o con congestión pulmonar debido a patologías cardíacas, probablemente, el síntoma
principal es la disnea. En estados avanzados de insuficiencia cardíaca, esta
puede ser reemplazada por debilidad o fatiga si hay una diuresis excesiva5.
Examen físico
La evaluación del paciente comienza en el momento del interrogatorio. La
apariencia del paciente, la presencia de cianosis o palidez, así como la dificultad respiratoria o la actitud ante el dolor deben tenerse en cuenta7.
Historia clínica cardiovascular
PULSO CAROTIDEO
S4
S1
S4
A 2 P2
A
S1
S4
A 2 P2
B
Muesca Dicrótica
S4
S1
S1
C
Muesca Dicrótica
A2
A 2 P2
P2
D
S4
S1
Muesca Dicrótica
A2
P2
E
Muesca Dicrótica
Muesca Dicrótica
FIGURA 8.1 Configuración del pulso carotídeo y su diagnóstico diferencial. A:
normal. B: pulso anacrótico con un ascenso inicial lento. El pico máximo es cercano
al segundo ruido. C: pulso bisferiens en cardiomiopatía hipertrófica obstructiva. E:
pulso dicrótico como resultado de una onda dicrótica acentuada8. Figura tomada
del libro de Cardiología, 1ª edición, pág. 87.
El descenso es interrumpido por la incisura dicrótica que corresponde
al cierre de la válvula aórtica. Inmediatamente después de la incisura dicrótica, la onda del pulso aumenta ligeramente y disminuye gradualmente
durante la diástole. Cuando la resistencia vascular periférica se eleva, como
sucede en hipertensión, o la rigidez de las arterias aumenta con los cambios
que ocurren con la edad, la velocidad de la onda del pulso aumenta, lo cual
se representa en un pulso con un ascenso más rápido y de mayor amplitud.
La disminución o asimetría del pulso carotídeo ocurre en pacientes con
ateroesclerosis de las carótidas o en patologías al arco aórtico, incluyendo aneurismas, disecciones o en la enfermedad de Takayasu. En estenosis aórtica supravalvular, el jet de flujo sanguíneo selectivamente se dirige
hacia el tronco braquiocefálico produciendo un pulso braquial y carotídeo
más fuerte en el lado derecho que en el izquierdo. Los pulsos de las extremidades superiores pueden estar alterados en otras entidades, como en
orígenes anómalos de los grandes vasos, costillas cervicales o el síndrome
del escaleno medio, al igual que en trombosis o embolias arteriales. En
coartación de la aorta, los pulsos carotídeo y braquial están aumentados,
con gran volumen, mientras que en las extremidades inferiores el pulso está
reducido, lento y con un pico de intensidad máximo tardío. El retardo en el
pulso arterial femoral puede apreciarse palpando simultáneamente el pulso
braquial y femoral. La asimetría de los pulsos femorales o poplíteos es característica de obstrucción a nivel ilíaco o iliofemoral, respectivamente7.
El pulso carotídeo se eleva lentamente y el pico de intensidad máxima ocurre tardíamente durante la sístole (tardus) en casos de obstrucción fija del
tracto de salida del ventrículo izquierdo, como la estenosis valvular aórtica.
El pulso de pequeña amplitud (parvus) usualmente se debe a una disminución en el volumen de latido. Un pulso parvus et tardus es característico de
estenosis aórtica severa. El pulso bisferiens se caracteriza por dos picos
Pulso dicrótico
Es aquel en el cual el segundo pico ocurre en diástole, inmediatamente
después del segundo ruido. La pequeña onda que usualmente se presenta
después de la incisura dicrótica está anormalmente aumentada. Este tipo de
pulso se presenta en taponamiento cardíaco, insuficiencia cardíaca severa o
choque hipovolémico, condiciones en las cuales un volumen de latido disminuido es expulsado hacia una aorta elástica. Un pulso dicrótico raramente
se presenta si la presión sistólica es mayor a 130 mm10.
Pulso alternante
Se caracteriza por un pulso fuerte que se alterna con uno débil; es
signo de severa depresión de la función miocárdica y se puede palpar
cuando la presión sistólica varía en más de 20 mmHg. Este tipo de pulso
es regular y debe distinguirse del pulso bigémino, el cual es irregular,
debido a la presencia de una contracción ventricular prematura, luego
de cada latido y resulta en un pulso cuya magnitud es alternante. En el
pulso bigémino, sin embargo, el pulso débil siempre se presenta después del intervalo más corto.
Pulso venoso
Con la observación del pulso venoso yugular (usualmente la vena yugular
interna derecha) se puede obtener información importante acerca de la dinámica de las cavidades derechas. Para estimar la presión venosa central
es necesario visualizar el pulso venoso yugular, cuyo límite superior normal
es de 4 cm por encima del ángulo esternal que equivale a una presión venosa central de 9 cm de agua, ya que la aurícula derecha está usualmente
5 cm por debajo del ángulo esternal. Al realizar este examen, el paciente
debe estar en decúbito con la cabeza en ángulo de 45 grados; en aquellos
pacientes en que la presión venosa central está elevada es necesario una
mayor inclinación (60 a 90 grados) y, al contrario, en pacientes con presión
venosa central baja. El reflujo abdominoyugular se puede observar al aplicar presión firme sobre la región periumbilical de 15 a 20 segundos con el
paciente que respira tranquilo y mientras se observa la vena yugular interna.
En el paciente con presión venosa central normal, el aumento no es mayor
a 3 cm y sólo transitorio mientras la presión abdominal es continua. La
presencia de reflujo abdominoyugular positivo sugiere que hay una presión
venosa central elevada. El ciclo cardíaco explica los detalles de las características del pulso venoso (FIGURA 8.2).
La onda A en el pulso venoso es el resultado de la sístole auricular, mientras que el descenso X se debe a la relajación auricular y el descenso Y al
descenso del piso de la aurícula derecha durante la sístole del ventrículo derecho10. La onda C ocurre simultáneamente con el pulso carotídeo e
interrumpe el descenso posterior a la onda A. La onda V es el resultado
del aumento de presión en la aurícula derecha con el ingreso de sangre a
la aurícula durante la sístole ventricular y la válvula tricúspide permanece
cerrada. Finalmente, el descenso Y se debe a la disminución de la presión
en la aurícula derecha cuando la válvula tricúspide se abre. Estos eventos,
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
La palpación del pulso carotídeo, braquial, radial, femoral, poplíteo,
tibial posterior y dorsal medio debe formar parte del examen físico cardiovascular. El pulso carotídeo es la representación más aproximada del
pulso aórtico central. Normalmente, el pulso en la aorta ascendente se
eleva rápidamente, reflejando la velocidad máxima de flujo sanguíneo expulsada por el ventrículo izquierdo (FIGURA 8.1).
en sístole y se presenta en condiciones en las cuales el volumen de latido
aumentado es expulsado rápidamente por el ventrículo. Este tipo de pulso
es observado comúnmente en regurgitación aórtica o con estenosis, aunque
también se puede presentar en cardiomiopatía hipertrófica obstructiva9.
CAPÍTULO II •
Pulso arterial
87
Orejarena, Orejarena
los cuales usualmente se pueden registrar, pueden llegar a ser difíciles de
distinguir a la inspección. El descenso X, ocurre antes del segundo ruido
cardíaco, mientras que el descenso Y sucede después del segundo ruido
cardíaco. Al aumentar la presión venosa central, la onda V y el descenso Y
son más prominentes. La onda A ocurre justo antes del primer ruido cardíaco y tiene un ascenso y descenso rápidos, mientras que la onda V ocurre
después del pulso arterial y tiene un patrón ondulante más lento.
PULSO VENOSO YUGULAR
Regurgitación
Tricuspídea
V
ECG
PVY
Pericarditis
Constructiva
A V
C V
X
Y
Fibrilación
Auricular
Estenosis
Tricuspídea
A
V
Normal
fono
Comunicación
Interauricular
A V
Y
X
S1
A
V
S2
A
V
C V
A
A CV
X
Y
Bloqueo 1er.
Grado
Bloqueo AV
Completo
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
FIGURA 8.2 Representación esquemática del pulso venoso yugular (PVY) normal,
diferentes tipos de pulsos anormales y su configuración en diversas arritmias.
Figura tomada del libro de Cardiología, 1ª edición, pág. 88.
88
La palpación cardíaca debe llevarse a cabo con el paciente acostado con
la cabeza elevada a 30 grados y en decúbito lateral izquierdo. La presencia
de dolor precordial a la palpación es un importante hallazgo que sugiere que
el dolor precordial no se debe a isquemia miocárdica.
El punto de máximo impulso es producido, normalmente, por la contracción del ventrículo izquierdo y es el punto más inferior y lateral en el cual se
palpa el impulso cardíaco. Este, normalmente, es medial y un poco superior
a la intersección de la línea clavicular media con el quinto espacio intercostal izquierdo. Normalmente, el latido del corazón hacia fuera es breve y
ocurre simultáneamente con la apertura de la válvula aórtica.
A
C
apical, que corresponde al ventrículo izquierdo, la paraesternal izquierda
que corresponde al ventrículo derecho, el segundo espacio intercostal derecho que corresponde a la aorta y el tercer espacio intercostal izquierdo
que corresponde a la arteria pulmonar. La presencia de pulsaciones prominentes en estas áreas sugiere agrandamiento de dichas estructuras.
La elevación del pulso venoso es el reflejo del aumento de presión en
la aurícula derecha, que ocurre en hipervolemia, insuficiencia cardíaca,
disminución de la distensibilidad del ventrículo derecho, enfermedad pericárdica, obstrucción de la válvula tricúspide u obstrucción de la vena
cava superior. Durante la inspiración, el pulso venoso disminuye y la amplitud de las pulsaciones aumenta. El signo de Kussmaul es un aumento
paradójico de la presión venosa durante la inspiración, típico de pacientes
con pericarditis constrictiva crónica y ocasionalmente en insuficiencia
cardíaca y estenosis triscuspídea.
La onda A es promimente en patologías en las cuales la resistencia a la
contracción auricular está aumentada, tales como estenosis triscuspídea,
hipertrofia ventricular derecha e hipertensión pulmonar. Ondas en cañón
(ondas A grandes) se presentan en pacientes con disociación auriculoventricular, al contraerse la aurícula derecha y la válvula tricúspide está cerrada.
En fibrilación auricular, la onda A y el descenso X desaparecen, y el descenso X´ es más prominente. La pericarditis constrictiva se caracteriza por un
descenso Y rápido y marcado seguido de un rápido ascenso y una platea o
meseta en diástole sin una onda A prominente. Pacientes con regurgitación
tricuspídea presentan una onda V prominente y un rápido descenso Y; se ve
en pacientes con disfunción miocárdica dilatación ventricular y aumento de
la presión venosa central.
El examen cardíaco
Debe iniciarse con la inspección del tórax, prestando atención a la forma
de este, la respiración y a la presencia de anormalidades cutáneas. Las
pulsaciones cardiovasculares se identifican principalmente en la región
Posteriormente, el ventrículo se mueve hacia adentro. En hipertrofia
ventricular izquierda moderada o severa, el impulso del ventrículo izquierdo persiste durante la sístole y a menudo termina en el segundo ruido y se
acompaña con frecuencia de retracción de la región paraesternal izquierda.
El impulso ventricular izquierdo es más prominente en hipertrofia que en
dilatación y se caracteriza por un movimiento hacia fuera de una área mayor
que el impulso apical normal, esto es, más de 2 a 3 cm de diámetro. En pacientes con dilatación del ventrículo izquierdo, el impulso apical está desplazado lateralmente y hacia abajo en el sexto o séptimo espacio intercostal.
Normalmente, la región paraesternal izquierda se retrae levemente durante
la sístole y no es posible palpar el ventrículo derecho. En pacientes con hipertrofia o dilatación del ventrículo derecho, la región paraesternal izquierda
se mueve anteriormente en sístole y se acompaña de retracción del ápex si
no hay crecimiento ventricular izquierdo.
La hipertensión pulmonar o aumento del flujo pulmonar produce un impulso
prominente del tronco pulmonar en el segundo o tercer espacio intercostal
izquierdos. Este, usualmente, está asociado a un latido ventricular derecho
palpable debido al crecimiento ventricular derecho concomitante. Aneurismas o dilatación de la aorta ascendente producen un impulso palpable en
el segundo espacio intercostal derecho o en la unión esternoclavicular. La
presencia de frémito corresponde a la palpación de vibraciones producidas
por la turbulencia correspondiente a un soplo mayor o igual a grado IV.
Auscultación cardíaca
Esta se debe realizar en un recinto tranquilo, sin ruido, con el paciente
confortable y con el tórax completamente expuesto. Del examinador depende si el examen es iniciado en la base o en el ápex; lo importante es que el
examen se realice en forma metódica, escuchando e identificando inicialmente el primero y segundo ruidos y luego la sístole y la diástole para determinar la presencia de ciertos sonidos o soplos. Posteriormente se examina
al paciente en decúbito lateral izquierdo con la campana del fonendoscopio
sobre el ápex, para determinar la presencia de sonidos anormales, particularmente durante la diástole. El examen continúa con el paciente sentado y
ligeramente inclinado hacia delante para apreciar óptimamente el segundo
ruido y su desdoblamiento, al igual que para determinar la presencia o no
de regurgitación aórtica o frote pericárdico. La evaluación de ruidos o so-
Historia clínica cardiovascular
Son vibraciones auditivas relativamente breves y discretas que varían
en intensidad, frecuencia y timbre. El primer ruido cardíaco identifica
el comienzo de la sístole ventricular y el segundo, el comienzo de la
diástole11.
El primer ruido cardíaco
Tiene cuatro componentes: (1) Una vibración de baja frecuencia, usualmente inaudible, que coincide con el comienzo de la contracción del
ventrículo y que se cree de origen muscular. (2) Una vibración de alta
frecuencia que corresponde al cierre de la válvula mitral. (3) Un segundo
componente de alta frecuencia que corresponde al cierre de la válvula
tricúspide y (4) Vibraciones de baja frecuencia que coinciden con el flujo
sanguíneo en los grandes vasos11. Los dos componentes más importantes y normalmente audibles son los correspondientes al cierre de las
válvulas mitral y tricúspide.
El componente tricuspídeo, cuando está presente, normalmente se escucha sólo en el borde paraesternal izquierdo, menos frecuente se escucha en
el ápex y raramente en la base. En pacientes con bloqueo completo de rama
derecha, el primer ruido está desdoblado como resultado del retardo del
cierre de la válvula tricúspide. En pacientes con bloqueo de rama izquierda,
el primer ruido es único como resultado del retraso del cierre de la válvula
mitral. Cuando el primer ruido está desdoblado, el primer componente es
usualmente el más fuerte. La intensidad del primer ruido, en particular del
componente mitral, depende principalmente de la posición de las valvas de
la válvula mitral en el momento en que el ventrículo se comienza a contraer,
y no de la rapidez con que éste se contrae. Por tanto, el primer ruido está
acentuado cuando, al comienzo de la sístole ventricular izquierda, las valvas
mitrales están separadas al máximo en la cavidad ventricular, como en casos de intervalo PR corto, taquicardia, fibrilación auricular con ciclos cortos
o estenosis mitral con una valva anterior móvil. Por el contrario, en pacientes
con intervalo PR prolongado, la intensidad del primer ruido disminuye. En
pacientes con estenosis mitral cuya válvula está calcificada, el componente
mitral está disminuido y el chasquido de apertura desaparece. En pacientes
con regurgitación aórtica aguda, la presión de fin de diástole del ventrículo
izquierdo está marcadamente elevada, lo que produce un cierre prematuro
de la válvula mitral en mitad de la diástole. Con el comienzo de la sístole, la
excursión de la válvula mitral es mínima; esto causa una marcada reducción
en la intensidad del primer ruido.
Clics de eyección
Estos, normalmente, se categorizan o se dividen de acuerdo con el tiempo
de presentación durante la sístole.
Los clics de eyección aórticos o pulmonares son los más comunes al
principio de la sístole. Estos coinciden con la máxima apertura de la válvula
semilunar correspondiente, como en estenosis aórtica congénita, válvula
aórtica bicúspide o estenosis de la arteria pulmonar.
Los clics de mitad y de fin de sístole son asociados con mayor frecuencia
al prolapso valvular mitral. Al igual que los aórticos y pulmonares, estos
son de alta frecuencia y coinciden con la máxima excursión en la aurícula
izquierda de la valva mitral prolapsada. Una característica del prolapso de
la válvula mitral es la variabilidad de los hallazgos auscultatorios, al igual
que el tiempo en que se presenta el clic durante la sístole, el cual varía con
cambios posturales o farmacológicos. La posición en cuclillas produce un
aumento del volumen ventricular izquierdo, lo que ocasiona un retardo en la
aparición del clic11. Al contrario, al asumir la posición de pie o con la maniobra de Valsalva, el volumen ventricular izquierdo disminuye y la aparición
del clic es más temprano en la sístole.
El segundo ruido cardíaco
Tiene dos componentes: el primero es el aórtico (A2) y el segundo, el
pulmonar (P2). Normalmente, durante la expiración, A2 y P2 están separados por un intervalo de menos de 30 mseg y el oído humano los aprecia
como un ruido único. El desdoblamiento del segundo ruido durante la
inspiración se debe principalmente a un retardo en el P2, debido a una
prolongación de la sístole ventricular derecha y una disminución concomitante de la sístole ventricular izquierda. En la auscultación, el desdoblamiento del segundo ruido se aprecia mejor en el segundo o tercer
espacio intercostal izquierdo. El P2 normal es más suave y menos intenso
que el A2. En hipertensión arterial, la intensidad del A2 está aumentada,
mientras que un incremento en la intensidad del P2 es característico de
hipertensión pulmonar, aunque también ocurre cuando se presenta dilatación del tronco pulmonar, como en comunicación interauricular tipo
ostium secundum11.
Se conocen tres tipos de desdoblamiento anormal del segundo ruido:
(1) único constante, (2) desdoblamiento constante (fijo o no fijo) y (3)
desdoblamiento paradójico. Cuando el segundo ruido permanece único
durante el ciclo respiratorio, uno de los componentes está ausente o los
dos componentes se encuentran persistentemente sincronizados al mismo tiempo. La causa más común de un segundo ruido único es un P2
inaudible en adultos con diámetro AP aumentado. Un segundo ruido único
en un paciente con enfermedad congénita del corazón puede deberse a
atresia pulmonar, estenosis pulmonar severa o transposición completa de
los grandes vasos. Un segundo ruido único, debido a un A2 inaudible,
ocurre en estenosis aórtica severa o atresia aórtica. En pacientes con
complejo de Eisenmenger, en los cuales la incisura dicrótica aórtica y
pulmonar es simultánea, el segundo ruido es único.
El desdoblamiento constante del segundo ruido ocurre cuando los dos
componentes permanecen audibles durante el ciclo respiratorio, aunque en
inspiración el intervalo es mayor y en expiración disminuye. Esto puede
presentarse debido a un retardo en el P2 como bloqueo completo de rama
derecha o a un cierre prematuro del A2 como ocurre ocasionalmente en
regurgitación mitral11.
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Los ruidos cardíacos
La presencia de un clic indica que la válvula es móvil, ya que el clic es
causado por la abrupta formación en cúpula de la válvula. Los clics de eyección aórticos no varían con la respiración, mientras que los pulmonares
disminuyen en intensidad durante la inspiración. Los clics de eyección al
principio de la sístole se presentan en prótesis mecánicas en posición aórtica, más no en prótesis biológicas en posición aórtica o pulmonar.
CAPÍTULO II •
plos de baja frecuencia debe hacerse con la campana del fonendoscopio,
mientras que el diafragma se debe utilizar en aquellos ruidos o soplos con
altas frecuencias.
89
Orejarena, Orejarena
El desdoblamiento fijo del segundo ruido se define cuando el intervalo
entre el A2 y el P2 permanece amplio y además no cambia durante el ciclo
respiratorio. Éste es el signo auscultatorio clásico de comunicación interauricular tipo ostium secundum. El desdoblamiento es causado por el aumento del flujo sanguíneo pulmonar y la capacitancia del lecho pulmonar está
marcadamente aumentada, por tanto ésta no varía con la inspiración.
El desdoblamiento paradójico es casi siempre debido a un retardo en el
A2, por tanto el P2 antecede al A2. Las causas más comunes de desdoblamiento paradójico son bloqueo completo de rama izquierda o marcapaso
ventricular derecho.
Chasquidos de apertura
Cuando las valvas de la válvula mitral se engruesan y deforman (usualmente de origen reumático), una vibración se genera al principio de la diástole. Un chasquido de apertura audible significa que la válvula mitral es
móvil. Este chasquido es generado por el súbito cese en la apertura de la
válvula.
El tercer ruido
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
CAPÍTULO II •
Causas de cuarto ruido cardíaco anormal
1. Disminución en la distensibilidad ventricular
a. Hipertrofia ventricular
— Obstrucción a la salida del ventrículo izquierdo
— Hipertensión arterial
— Cardiomiopatía hipertrófica
b. Cardiomiopatía isquémica
— Angina
— Infarto agudo
— Infarto antiguo
— Aneurisma ventricular
c. Cardiomiopatía dilatada
2. Llenado auricular excesivamente rápido
a. Anemia
b. Tirotoxicosis
c. Fístulas arteriovenosas
Tabla tomada del libro de Cardiología, 1ª edición, pág. 91.
SONIDOS DIASTÓLICOS
A. Galope por S 4
Ocurre en la fase de llenado ventricular rápido y puede ser un hallazgo
normal en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Se escucha mejor con
la campana del fonendoscopio en la región apical y en decúbito lateral izquierdo. En la mayoría de los casos, un tercer ruido anormal es causado
por una alteración en las capacidades físicas del ventrículo o un aumento
y velocidad del flujo sanguíneo atrioventricular durante la fase de llenado
rápido del ciclo cardíaco. La TABLA 8.2 presenta una clasificación de las
patologías que pueden presentar un tercer ruido anormal.
90
TABLA 8.3
S1
S2
S1
S2
S1
S2
S4
S1
S2
S1
S2
S1
S2
S4
B. Galope por S 3
S3
S3
S1
S2
S1
S2
C. Galope Pericárdico (K)
K
K
D. Cuádruple Ritmo
E. Galope de Suma (GS)
S4
S3
S1
S2
S4
S1
S3
S2
GS
FIGURA 8.3 Sonido diastólico. A. El S4 ocurre en presístole y es llamado
TABLA 8.2
Causas de tercer ruido cardíaco anormal
1. Disfunción ventricular
a. Disminución en la función sistólica
b. Aumento en el volumen de fin de sístole y de fin de diástole
c. Presión de llenado ventricular elevado
d. Cardiopatía dilatada
e. Cardiopatía isquémica
f. Enfermedad valvular
g. Enfermedades congénitas
2. Llenado ventricular excesivamente rápido
a. Anemia
b. Tirotoxicosis
c. Shunts de izquierda a derecha
3. Cardiomiopatía restrictiva
Tabla tomada del libro de Cardiología, 1ª edición, pág. 90.
El cuarto ruido
Ocurre durante la fase de llenado auricular y puede ser un hallazgo normal en adultos sin ninguna evidencia de enfermedad cardiovascular. Este
ruido desaparece si la contracción auricular no precede a la contracción
ventricular, como en fibrilación auricular. Un cuarto ruido se produce cuando una contracción auricular aumentada causa un incremento en la distensibilidad ventricular presistólica. La TABLA 8.3 presenta las patologías más
comunes en las cuales se escucha un cuarto ruido (FIGURA 8.3).
frecuentemente galope auricular o presistólico. B. El S3 ocurr e durante la fase de
llenado ventricular rápida. C. En pericarditis constructiva, se aprecia un sonido
al principio de la sístole, seco fuerte y de mayor tonalidad que el S3. D. cuando
coexisten el S3 y el S 4.. E. En caso de taquicardia es imposible distingir si es S3 ó S 4.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 91.
Frote pericárdico
La inflamación del saco pericárdico con o sin derrame causa frote pericárdico, el cual es de alta frecuencia, áspero y se escucha mejor con el paciente inclinado hacia delante. En ritmo sinusal, éste tiene tres componentes: de
mitad de sístole, de mitad de diástole y presistólico. El componente sistólico
es el más constante, seguido del presistólico, el cual desaparece en fibrilación auricular.
Soplos cardíacos
Un soplo cardíaco es el producto de una serie de vibraciones auditivas
de variada intensidad, frecuencia o tonalidad, configuración, duración, radiación y tiempo de presentación durante el ciclo cardíaco. La intensidad
se califica de uno a seis, con base en la descripción original de Levine en
1933. Un soplo grado I es aquel tan tenue que sólo se puede escuchar con
gran esfuerzo; grado II es un soplo suave pero que puede escucharse con
facilidad; un soplo grado III es prominente mas no fuerte; un soplo grado IV
es fuerte y usualmente palpable; un soplo grado V es extremadamente fuerte
y puede escucharse con el borde del fonendoscopio en contacto con la
piel; un soplo grado VI es lo suficientemente fuerte que puede ser escucha-
Historia clínica cardiovascular
Estos se clasifican en dos categorías: soplos de eyección y soplos de
regurgitación. Esta clasificación es tanto descriptiva como fisiológica. Los
soplos de eyección se deben al flujo a través del tracto de salida derecho o
izquierdo, mientras que los soplos de regurgitación se deben al flujo sanguíneo retrógrado de una cavidad de alta presión hacia una cavidad de baja
presión (FIGURA 8.4).
SOPLOS SISTÓLICOS
Mitad sístole
Corazón derecho
Corazón izquierdo
S1
A2
Corazón izquierdo
S1
A2
Holosistólicos
Corazón derecho
S1
P2
A2
Principio sístole
S1
S2
Fin sístole
S1
Los soplos fisiológicos siempre son sistólicos de eyección y ocurren sin
evidencia de anormalidad estructural en el sistema cardiovascular10. Estos
se presentan cuando la velocidad máxima del flujo sanguíneo al principio
de la sístole excede el umbral auditivo.
Estos soplos casi siempre son menores de grado III en intensidad y varían
considerablemente de examen a examen, con la posición corporal o actividad
física y no se irradian. Los soplos fisiológicos se encuentran en aproximadamente el 30% al 50% de todos los niños y jóvenes. En adultos mayores de 50
años, estos se deben al flujo en el tracto de salida del ventrículo izquierdo,
son de alta frecuencia y de mayor intensidad en el ápex. Están asociados con
esclerosis leve de la válvula aórtica y la presencia de hipertensión. Ya que
los soplos fisiológicos y patológicos tienen las mismas características y se
producen por los mismos mecanismos, es el conjunto de otros hallazgos
durante el examen lo que permite diferenciar los soplos fisiológicos de los
patológicos. En presencia de un soplo fisiológico, el resto del examen físico
cardiovascular es completamente normal, incluso pulsos arteriales y venosos, tensión arterial, radiografía de tórax y electrocardiograma.
P2
S1
A2
Posteriormente, el soplo aumenta y se desvanece en una forma crescendo-decrescendo y termina antes del cierre de las válvulas semilunares del
lado en el cual este se origina. El contorno del soplo corresponde a la velocidad del flujo y este se escucha cuando el sonido producido durante la
turbulencia máxima sobrepasa el umbral auditivo. Cualquier entidad que
aumente el flujo sanguíneo anterógrado, como ejercicio, ansiedad, fiebre o
posterior a una contracción ventricular prematura, incrementa la intensidad
del soplo. Asimismo, entidades que disminuyen el gasto cardíaco, como
insuficiencia cardíaca o agentes inotrópicos negativos, disminuyen la intensidad del soplo de eyección. Además, el diagnóstico de un soplo se puede
hacer durante la auscultación al prestar atención a la respuesta de soplo
ante varias maniobras que alteran el flujo y las capacidades de llenado del
corazón. Estas maniobras incluyen respiración, Valsalva, elevación de las
piernas, posición de pie o en cuclillas o la inhalación de nitrato de amilo.
S2
FIGURA 8.4 Los soplos sistólicos se clasifican de acuerdo al momento en que se
presentan: de principio de sístole, de mitad de sístole, de fin de sístole y holosistólicos.
La terminación del soplo se relaciona con el componente del segundo ruido del lado
en que se originan. Figura tomada del libro de Cardiología, 1ª edición, pág. 92.
Los soplos sistólicos de eyección producidos por estados de alto gasto
cardíaco son soplos funcionales y relacionados con el flujo pero no se incluyen los fisiológicos, ya que se asocian en un estado patológico. Estos
incluyen los soplos de tirotoxicosis, embarazo, anemia, fiebre, ejercicio y
fístulas arteriovenosas periféricas9.
Aunque estos soplos pueden llegar a ser grado III o IV en intensidad,
siempre terminan antes del segundo ruido. El soplo sistólico funcional de
la comunicación interauricular se debe al aumento de flujo en el tracto de
salida del ventrículo derecho secundario al shunt de izquierda a derecha al
nivel auricular y se reconoce fácilmente por los otros hallazgos de los que se
acompaña, como son el desdoblamiento fijo del segundo ruido, la presencia
de un tronco de la arteria pulmonar prominente en la radiografía de tórax y
el electrocardiograma. Pacientes con regurgitación aórtica significativa, por
lo general, presentan soplos sistólicos funcionales secundarios al volumen
de latido aumentado.
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Soplos sistólicos
Los soplos de eyección comienzan luego de que la presión en los
ventrículos derecho o izquierdo excede la presión diastólica pulmonar
o aórtica lo suficiente para abrir las válvulas pulmonar o aórtica. Por lo
tanto, hay un retardo entre el primer ruido, que ocurre con el cierre de las
válvulas auriculoventriculares y el comienzo de soplo.
CAPÍTULO II •
do con el fonendoscopio aun separado de la pared torácica. La intensidad
del soplo es directamente proporcional a la velocidad del flujo sanguíneo
a través del área que lo produce. Asimismo, la velocidad está directamente
relacionada con el gradiente de presión a través del área que produce el
soplo. La intensidad conque se escucha un soplo también depende de las
características de los tejidos que se interponen entre el origen del soplo y
el fonendoscopio. La obesidad, enfisema o la presencia de derrame pleural
o pericárdico disminuyen la intensidad del soplo, mientras que en personas
de constitución delgada esta se acentúa. La frecuencia o tonalidad de un
soplo varía de baja a alta. La configuración o forma de un soplo sistólico se
caracteriza como crescendo, decrescendo, crescendo-decrescendo, constante o variable. La localización y radiación de un soplo depende del sitio de
origen, la intensidad, la dirección del flujo sanguíneo y de las propiedades
físicas del tórax. De acuerdo con el ciclo cardíaco, la aparición de un soplo
puede ser sistólica, diastólica o continua. Un soplo sistólico comienza con
el primer ruido o después de este y termina con el segundo ruido o antes de
este, de acuerdo con el sitio de origen (izquierdo o derecho). Un soplo diastólico comienza con el segundo ruido o después de este y termina antes del
primer ruido. Un soplo continuo se escucha durante todo el ciclo cardíaco
y generalmente tiene su intensidad máxima alrededor del segundo ruido.
Raramente se presenta dificultad en diferenciar la sístole de la diástole, ya
que la sístole es más corta. A frecuencias cardíacas altas, sin embargo, la
duración de estos intervalos se acerca. En estas circunstancias, un soplo se
puede determinar con la palpación simultánea del pulso carotídeo o identificando el segundo ruido, que normalmente es más audible en la base9.
91
Orejarena, Orejarena
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Los soplos de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo
pueden ser congénitos o adquiridos y es posible localizarlos a nivel supravalvular, valvular o subvalvular.
92
El soplo de estenosis fija del tracto de salida del ventrículo izquierdo es de
forma crescendo-decrescendo, independientemente del nivel de la obstrucción, y su contorno semeja el gradiente de presión instantáneo. Mientras
el gasto cardíaco se mantenga, existe una correlación entre la intensidad y
duración del soplo con severidad de la obstrucción. Generalmente, el soplo
se escucha mejor en el segundo y tercer espacio intercostal derechos y
se irradia hacia el cuello. Si se irradia hacia el ápex, este es de alta frecuencia musical en cuanto a su calidad. La presencia de un clic fuerte de
eyección temprano es el signo patognomónico de estenosis valvular aórtica
congénita y su presencia define la obstrucción de carácter valvular. El clic
desaparece si la válvula se vuelve inmóvil y fija debido a la calcificación y
es ausente en estenosis subaórtica fija. Con el aumento en la severidad de
obstrucción, el tiempo de la eyección ventricular aumenta, lo que da como
resultado un segundo ruido único o incluso desdoblado, paradójicamente.
El diagnóstico de estenosis aórtica hemodinámicamente significativa en el
anciano presenta un problema particularmente difícil. El soplo a menudo
es de baja intensidad debido al poco gasto cardíaco y a una pobre función
ventricular. El clic de eyección rara vez está presente a causa de la calcificación de las válvulas semilunares. El soplo es a menudo más audible en el
ápex y de alta frecuencia. En la mayoría de pacientes con estenosis aórtica
severa, el A2 desaparece y el P2 se oscurece debido al soplo sistólico. Los
soplos de obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho se deben
a anomalías congénitas y pueden ocurrir a nivel de la válvula, del infundíbulo y los segmentos proximal o distal de la arteria pulmonar. Cuando el
tabique interventricular está intacto, existe una excelente correlación entre
la intensidad y duración del soplo con la severidad de la obstrucción. Al
igual que en estenosis aórtica, la presencia de un clic de eyección define
la obstrucción a nivel de la válvula. En presencia de una obstrucción leve o
moderada, este soplo disminuye en intensidad o incluso puede desaparecer
con la inspiración. El soplo de estenosis pulmonar con tabique interventricular intacto clásicamente presenta un pico máximo de intensidad tardío.
En obstrucción aislada del infundíbulo no se presenta un clic de eyección
y el P2 rara vez es audible. El soplo de estenosis de la arteria pulmonar es
de variada intensidad, se localiza en el borde esternal superior y se irradia
ampliamente hacia el hemitórax derecho, la espalda y la axila. Si la obstrucción es más distal, el soplo se puede escuchar en los campos pulmonares
y puede llegar a ser continuo.
Los soplos de regurgitación se deben principalmente a regurgitación mitral, regurgitación tricuspídea o a comunicación interventricular. Generalmente son holosistólicos en duración, de alta frecuencia y de configuración
en banda.
El soplo de regurgitación mitral crónica comienza con el primer ruido o
puede llegar a reemplazarlo y continúa durante la sístole más allá del A2 y
finalmente termina cuando la presión del ventrículo izquierdo cae al nivel
de la presión auricular durante el período de relajación isovolumétrica. Se
escucha mejor en el ápex y se irradia a la axila; varía poco en intensidad
con la respiración. El soplo clásico de regurgitación tricuspídea, cuando
existe sobrecarga de presión del ventrículo derecho, se escucha mejor en
el borde esternal inferior izquierdo, generalmente no se irradia y se acentúa
marcadamente con la respiración. El soplo de comunicación interventricular
se escucha mejor en el borde esternal de los cuarto, quinto y sexto espacios
intercostales y usualmente se acompaña de un frémito fuerte. Este soplo no
se irradia a la axila y no varía con movimientos respiratorios.
Un desdoblamiento fisiológico amplio del segundo ruido ocurre cuando el
shunt de izquierda a derecha es hemodinámicamente significativo. Cuando
el defecto del tabique es muy grande y las presiones entre los ventrículos
izquierdo y derecho se igualan, puede llegar a no presentarse un soplo por
el defecto.
Contrario al soplo holosistólico de regurgitación mitral crónica, en regurgitación mitral aguda se puede presentar un soplo al comienzo de la sístole de
forma decrescendo. En este caso, un gran volumen sanguíneo es regurgitado
en una aurícula izquierda relativamente normal que no ha tenido tiempo de
adaptarse a los cambios que se presentan en regurgitación mitral crónica.
Como resultado, una onda V extremedamente alta se genera en la aurícula
izquierda, la cual elimina el gradiente auriculoventricular al fin de la diástole
con lo que el flujo retrógrado termina y el soplo se acorta en duración. La
presencia de un cuarto ruido indica la naturaleza aguda de la regurgitación, ya
que éste se presenta rara vez en regurgitación mitral crónica10.
El prolapso de la válvula mitral es la causa más frecuente de soplos sistólicos tardíos. Este soplo se escucha mejor en el ápex y a menudo precede
a un clic de no eyección. La intensidad, tiempo de presentación y duración
del soplo varían con maniobras farmacológicas y posicionales que alteran
el diámetro de fin de diástole del corazón. En cardiomiopatía hipertrófica,
el movimiento anterior sistólico del aparato valvular mitral se adjunta al tabique, produciendo alta velocidad en la mitad y al fin de la sístole, lo que
resulta en un soplo eyectivo de mitad de sístole cuya máxima intensidad
se aprecia en el borde esternal izquierdo. Este se acompaña de diferentes
grados de severidad de regurgitación mitral debido a lo distorsionado del
aparato valvular mitral. En pacientes con gradientes dinámicos en el tracto
de salida, la intensidad del soplo tanto de eyección como de regurgitación
mitral varía directamente proporcional a la magnitud del gradiente de presión. Por tanto, maniobras farmacológicas o fisiológicas que aumenten el
gradiente acrecientan la intensidad del soplo y viceversa. La disminución
de la precarga y poscarga, como en la maniobra de Valsalva, aumenta el
gradiente y la intensidad del soplo. Con la posición en cuclillas, el retorno
venoso aumenta y el soplo disminuye en intensidad. Sustancias vasoconstrictoras como la fenilefrina aumentan la poscarga, con lo cual el soplo
disminuye en intensidad o desaparece. En ausencia de un gradiente en el
tracto de salida, el soplo es menos llamativo.
Soplos diastólicos
Estos tienen dos mecanismos básicos como origen. Los soplos de llenado diastólico o retumbos son consecuencia del flujo sanguíneo a través
de las válvulas atrioventriculares, mientras que los soplos de regurgitación
diastólica se deben al flujo retrógrado a través de una válvula semilunar
incompetente (FIGURA 8.5).
Los soplos de llenado
Son causados por el flujo anterógrado a través de las válvulas auriculoventriculares y se retrasan del cierre de las válvulas semilunares correspondien-
Historia clínica cardiovascular
Corazón Izquierdo
S1
Corazón Derecho
A2
S1
A2
P2
Mitad diástole
S1
S2
Fin diástole (presístole)
Corazón Izquierdo
S1
S2
Corazón Derecho
S1
S1
S2
FIGURA 8.5 Los soplos diastólicos se clasifican de acuerdo al momento en que se
inician: de principio de diástole, de mitad de diástole y fin de diástole o presistólicos.
Figura tomada del libro de Cardiología, 1ª edición, pág. 94.
tes, debido al período de relajación isovolumétrico. Después de este período,
cuando la presión en la aurícula izquierda supera la presión del ventrículo
izquierdo, se abren las válvulas auriculoventriculares y comienza el llenado
ventricular. Ya que existen dos fases de llenado ventricular rápido (al comienzo
y al final de la diástole), estos soplos tienden a ser más prominentes en estos períodos. Debido a que la velocidad del flujo es relativamente baja, estos
soplos son de baja frecuencia y poseen el carácter de retumbos. El soplo de
estenosis mitral se escucha mejor con la campana del fonendoscopio hacia
el ápex con el paciente en decúbito lateral izquierdo y su duración se correlaciona con el gradiente a través de la válvula mitral en diástole. La intensidad
de un soplo depende de la severidad de la obstrucción y del flujo a través de
la válvula. Como resultado, en estenosis mitral hay poca correlación entre la
intensidad del soplo y la severidad de la obstrucción; por ejemplo, alto flujo a
través de una válvula con estenosis leve produce un retumbo fuerte, mientras
que poco flujo a través de una válvula con estenosis severa puede producir
un soplo muy suave o incluso ausente. Cuando la válvula es móvil, el soplo
está precedido de un chasquido de apertura prominente. La duración entre el
A2 y el chasquido de apertura es directamente proporcional a la presión en
la aurícula izquierda; cuanto más corto el intervalo es mayor la presión en la
aurícula izquierda. El primer ruido es fuerte cuando la válvula es móvil y usualmente está precedido de una acentuación presistólica, la cual coincide con la
fase de llenado ventricular que corresponde a la sístole ventricular.
Aunque la intensidad del soplo de estenosis mitral se correlaciona poco
con la severidad, existe una excelente correlación entre la severidad con la
duración del soplo. Un soplo que se escucha o persiste hasta el primer ruido
es indicativo de que el grado de estenosis es lo suficientemente severo para
generar un gradiente durante toda la diástole.
El soplo de estenosis tricuspídea, usualmente, se escucha en la región xifoidea y el borde esternal inferior izquierdo. La intensidad del soplo aumenta
con la inspiración y se acompaña de ondas prominentes, signos que ayudan
en la diferenciación de estenosis mitral10.
Soplos diastólicos a través de las válvulas auriculoventriculares normales
pueden presentarse en casos donde existe un aumento en el volumen y la velocidad del flujo sanguíneo, usualmente precedidos de un tercer ruido. Estos
soplos son un hallazgo común en comunicación interventricular y en ductus
arterioso persistente, debido al aumento de flujo a través de la válvula mitral,
el cual es secundario al shunt de derecha a izquierda. Asimismo, el shunt de
izquierda a derecha en presencia de una comunicación interauricular grande
a menudo produce un soplo diastólico tricúspide fácilmente audible.
La inflamación de las valvas de la válvula mitral durante el episodio agudo
de fiebre reumática puede causar un soplo diastólico de corta duración, que
es llamado de Carey Coombs. Este soplo puede precederse de un tercer
ruido, especialmente en niños o en presencia de fiebre o anemia. El soplo
de Austin Flint es descrito como presistólico apical en pacientes con regurgitación aórtica severa sin evidencia de estenosis mitral. Maniobras o
agentes farmacológicos que aumenten el grado de regurgitación amplían la
intensidad del soplo y viceversa.
El soplo de regurgitación aórtica se presenta al principio de la diástole,
es de alta tonalidad y se escucha mejor en el tercero y cuarto espacios
paraesternales izquierdos con el paciente sentado e inclinado hacia delante.
El soplo comienza con el A2 y adquiere su máxima intensidad casi inmediatamente después de éste, ya que el período de relajación isovolumétrica es
muy rápido. Si el soplo se escucha mejor en el borde esternal derecho, éste
implica dilatación de la raíz aórtica. Maniobras o agentes farmacológicos
que aumenten el gradiente de presión entre la aorta y el ventrículo izquierdo
incrementan la intensidad del soplo y viceversa. En pacientes embarazadas
con regurgitación aórtica leve, el soplo desaparece en los últimos meses
del embarazo debido a las bajas resistencias periféricas. La regurgitación
aórtica aislada, sin estenosis asociada, se puede presentar con un soplo
sistólico prominente así como un soplo de Austin Flint. Usualmente, la etiología de la regurgitación aórtica no se puede determinar por las características del soplo, excepto cuando se presenta el “graznido de gaviota”, que
es causado por la ruptura o retroversión de una de las cúspides aórticas. El
soplo de regurgitación aórtica es más corto cuando se presentan en forma
aguda, ya que el ventrículo no se ha podido adaptar a una carga mayor de
volumen y la presión diastólica de la aorta se equilibra rápidamente con la
elevada presión de diástole del ventrículo izquierdo.
La regurgitación pulmonar es un hallazgo frecuente en hipertensión pulmonar, llamado soplo de Graham Steel y sus características en cuanto a
intensidad, contorno y tonalidad son similares a las de regurgitación aórtica,
ya que los mecanismos hemodinámicos que los producen son idénticos debido a que el gradiente diastólico entre la arteria pulmonar y el ventrículo
derecho es relativamente constante; la amplitud del soplo es relativamente
uniforme durante la diástole11. El soplo de regurgitación pulmonar orgánica (por una válvula pulmonar estructuralmente insuficiente) es diferente en
calidad y duración comparado con el soplo de regurgitación aórtica o el
de Graham Stell. La presión de la arteria pulmonar puede ser normal y el
gradiente diastólico de presión entre la arteria pulmonar y el ventrículo derecho, muy pequeño, lo que resulta en un soplo de baja velocidad de flujo y
baja tonalidad. El soplo sólo se escucha durante el período correspondiente
al máximo gradiente en el principio y mitad de la diástole y usualmente se
acompaña de un soplo sistólico de eyección prominente secundario a un
aumento del latido ventricular izquierdo.
Soplos continuos
El término “continuos” se aplica a aquellos soplos que comienzan en la
sístole y continúan sin interrupción durante el segundo ruido y se extienden
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Principio diástole
CAPÍTULO II •
SOPLOS DIASTÓLICOS
93
Orejarena, Orejarena
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
hasta una parte o la totalidad de la diástole. Estos soplos se generan por
el flujo ininterrumpido de sangre de un lecho vascular de mayor presión o
resistencia a otro de menor presión o resistencia sin interrupción debido a la
sístole o la diástole. Estos soplos se deben, principalmente, a comunicaciones aortopulmonares, comunicaciones arteriovenosas y disturbios en el patrón de flujo arterial o venoso. El soplo debido a comunicaciones aortopulmonares más conocido es el asociado a la persistencia del ductus arterioso.
El soplo alcanza su máxima intensidad inmediatamente antes del segundo
ruido y después de éste y disminuye apreciablemente al fin de la diástole.
Este se escucha mejor en el área infraclavicular izquierda y el segundo espacio intercostal izquierdo. La longitud o duración del soplo depende de la
diferencia de resistencias entre los lechos sistémico y pulmonar. A medida
que las resistencias pulmonares aumentan, la presión diastólica en la arteria
pulmonar se aproxima a los niveles sistémicos hasta alcanzarlos, disminuyendo y finalmente aboliendo el componente diastólico del soplo. Cuando
las presiones en la aorta y la arteria pulmonar se equilibran, el flujo sistólico
del ducto disminuye y, por último, desaparece.
94
Una arteria coronaria izquierda anómala que se origine de la arteria pulmonar puede producir un soplo continuo cuando el shunt de izquierda a derecha es lo suficientemente grande. Este soplo se escucha mejor en el borde
esternal izquierdo. En estos casos, la arteria coronaria derecha se origina
en la aorta y el shunt de izquierda a derecha ocurre por el flujo sanguíneo
a través de vasos colaterales entre el sistema coronario derecho de alta
presión y el sistema coronario izquierdo de baja presión, que desemboca en
la arteria pulmonar. Aneurismas del seno de Valsalva pueden causar soplos
continuos cuando se rompen en las cavidades derechas. Fístulas coronarias
que desemboquen en la aurícula o en ventrículo derechos pueden producir
soplos continuos, en los cuales el componente diastólico es más intenso.
Disturbios del flujo en vasos normales pueden ocasionar soplos continuos.
El soplo de la arteria mamaria interna ocurre de un 10% a un 15% de las embarazadas durante el segundo o tercer trimestre y en la lactancia; se escucha mejor entre el segundo a sexto espacios intercostales. Éste desaparece
al hacer presión firme con el fonendoscopio o al aplicar compresión digital
adyacente al fonendoscopio. Los soplos continuos venosos están represen-
tados por el soplo o “susurro” venoso cervical, presente universalmente
en niños sanos y frecuentemente en adultos jóvenes sanos y embarazadas
(FIGURA 8.6).
SOPLOS CONTINUOS
Aortopulmonar
S1
Arterial
S1
S2
Venoso
S1
S2
S2
FIGURA 8.6 Los soplos continuos comienzan en la sístole y continúan en la
diástole, sin interrupción durante el segundo ruido. Figura tomada del libro de
Cardiología, 1ª edición, pág. 95.
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Murmurs. N Engl J Med 1988; 318: 1572.
Electrocardiografía
HERNANDO MATIZ CAMACHO, MD
ÓSCAR GUTIÉRREZ DE PIÑERES, MD
ADRIANA TORRES NAVAS, MD
Fundamentos de electrocardiografía
Definición
El electrocardiograma es el registro gráfico de los potenciales eléctricos que
se producen en el corazón. Refleja la activación eléctrica del miocardio auricular
y ventricular, así como la repolarización ventricular. La actividad eléctrica del
nodo sinoauricular (sinusal), nodo auriculoventricular (AV), el haz de His y sus
ramas no es registrada en el electrocardiograma de superficie, pero mediante
el análisis de la secuencia de la propagación del impulso se hace factible la
deducción del comportamiento electrofisiológico de dichas estructuras.
Sistema de conducción especializado
Nodo sinusal
Es la estructura donde se origina, en forma normal el impulso eléctrico
que activa al corazón por lo cual es el marcapaso principal. Tiene forma
elíptica y está localizado en la aurícula derecha sobre su porción anterolateral en la unión con la vena cava superior. Mide aproximadamente 1 - 2 cm
de longitud por 0,5 cm de ancho (FIGURA 9.1).
Haz de Bachman
Nodo sinusal
Haz internodal anterior
Haz internodal
medio
Haz internodal
posterior
Nodo aurículo ventricular
Rama izquierda
del Haz de His
Su existencia es controversial. Mientras han sido descritos por algunos
investigadores, otros sobre bases muy firmes los han negado. Con relación
a los primeros es clásica la descripción de tres fascículos internodales:
Uno anterior, el cual se divide en la parte alta del tabique interauricular dando origen a un haz con dirección a la aurícula izquierda (Bachman) y la otra división dirigiéndose hacia abajo hasta encontrar el nodo
auriculoventricular.
Un fascículo internodal medio (Wenckebach) que después de originarse
en el nodo sinusal y dirigirse por detrás de la vena cava superior se incurva
hacia adelante descendiendo por el tabique interauricular hasta alcanzar el
nodo auriculoventricular.
El fascículo internodal posterior (Thorel) desciende por detrás de la fosa
ovale antes de terminar en el nodo auriculoventricular.
En la actualidad se acepta que existen vías de conducción internodal de
tipo preferencial condicionadas en parte por espacios sin tejido muscular
(desembocadura de las venas cavas, venas pulmonares y fosa ovale) pero
formadas en su esencia por miocardio auricular. De todas maneras esta conducción preferencial podría deberse a la orientación geométrica de grupos
celulares con una conexión fibra a fibra que facilite una despolarización auricular secuencial y ordenada que además oriente el impulso eléctrico hacia
el nodo auriculoventricular.
Fascículo
anterosuperior
Haz de His
Rama derecha
del Haz de His
Fascículo
posteroinferior
FIGURA 9.1 Sistema de conducción. Figura tomada del libro Cardiología 1999,
pág. 96.
Fascículos internodales
Nodo auriculoventricular
Está localizado en el subendocardio hacia el lado derecho del tabique
interauricular por encima del anillo de la válvula tricúspide (cerca de su
hojuela septal) y próximo a la desembocadura del seno coronario.
Matiz y Cols.
Algunos autores consideran el nodo AV como el marcapaso subsidiario
más importante del corazón, cuando falla en su función el nodo sinusal.
Este tipo de organización, además explica por qué el impulso eléctrico es confinado al haz de His y sus ramas sin producir activación del miocardio circundante.
Haz de His
Las conexiones auriculoventriculares accesorias o aberrantes resultan de
la persistencia de segmentos no involucionados de musculatura auriculoventricular embrionaria y que dependiendo de su comportamiento electrofisiológico pueden dar lugar a la presentación de preexcitación ventricular de
un impulso auricular y/o preexcitación auricular de un impulso ventricular.
Se conocen tres haces: el de Kent, Mahaim y James.
El nodo AV se continúa por su parte distal con el haz de His.
Ramas del haz de His
— Rama izquierda.
Se sitúa en el subendocardio al lado izquierdo del tabique interventricular
y se divide en pequeñas ramas que van a originar tres fascículos: anterosuperior, posteroinferior y septal(es).
— Fascículo anterosuperior.
Es más delgado que el posteroinferior. Atraviesa el tracto de salida del
ventrículo izquierdo llegando a la base del músculo papilar anterior donde
origina la red de Purkinje anterolateral y superior del ventrículo izquierdo y
por esto se llama fascículo anterosuperior.
— Fascículo posteroinferior.
Se dirige en sentido posterior hasta llegar al músculo papilar posteromedial donde da origen a la red de Purkinje posterior e inferior.
— Fascículo(s) septal(es).
Un gran número de fibras medio septales se originan de ambos fascículos
pero en mayor número del posteroinferior.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
Aun cuando, su presencia está establecida no hay acuerdo sobre su importancia en la interpretación del electrocardiograma de superficie.
96
Secuencia de la activación cardíaca y
su influencia sobre las deflexiones del
electrocardiograma
Activación sinusal
El marcapaso cardíaco dominante es el nodo sinusal. La activación del
nodo sinusal se produce antes del principio de la onda P pero no se registra
en el ECG de superficie.
Activación auricular
La onda P del ECG es la expresión de la activación auricular y dura de 60
a 110 milisegundos. La activación auricular se hace en forma longitudinal
y por contigüidad más que por un sistema de conducción definido, de tal
forma que el impulso eléctrico se extiende a través de las aurículas en forma
tanto radial como a lo largo de vías preferenciales.
El proceso de despolarización auricular se orienta de derecha a izquierda
y de arriba hacia abajo. La onda de activación no posee velocidad uniforme
siendo más lenta alrededor de los orificios de los vasos, pero la velocidad
promedio es de 1 m/seg (FIGURA 9.2).
— Rama derecha.
Desciende por el subendocardio a lo largo del borde derecho del tabique
interventricular y alcanza la pared libre del ventrículo derecho en donde se
ramifica en tres direcciones principales: anterior, medio y posterior para dar
origen a la red de Purkinje subendocárdica derecha.
Se acepta un sistema de conducción intraventricular de tipo cuadrifascicular
(3 de la rama izquierda y 1 de la rama derecha).
Para propósitos didácticos de electrocardiografía clínica se consideran las 2 divisiones principales de la rama izquierda y la rama derecha
formando un sistema trifascicular, importante por las implicaciones en
la práctica clínica.
Separación eléctrica auriculoventricular
Para que un impulso eléctrico sea transmitido desde las aurículas a los
ventrículos en condiciones normales, tiene que pasar a través del nodo
auriculoventricular debido a que durante el desarrollo del corazón la continuidad del miocardio auriculoventricular involuciona siendo reemplazado
por tejido fibroso que forma el surco auriculoventricular, el cual es desde el
punto de vista electrofisiológico, inerte.
Esta formación fibrosa forma parte de lo que se conoce como el esqueleto
fibroso del corazón que además de la separación entre aurículas y ventrículos,
sostiene las válvulas aórtica, mitral y tricuspídea y el cuerpo fibroso central.
Máximo 2,5 mm
60 - 100 mseg
FIGURA 9.2 La velocidad promedio de la onda de activación es de 1m/seg. Figura
tomada del libro Cardiología 1999, pág. 97.
Debido a la localización del nodo sinusal, inicialmente se activa la aurícula
derecha en dirección anterior y derecha seguido por la activación de la aurícula
izquierda en una dirección izquierda y posterior. Lo anterior hace que la
activación de la aurícula derecha se exprese desde el inicio de la onda P sin
sobrepasar su vértice cuando es unimodal y antes del segundo modo cuando es bimodal. La activación del septum interauricular se expresa durante
la rama ascendente de la onda P. La despolarización de la aurícula izquierda
corresponde a la última parte de la rama ascendente de la onda P, al vértice
y a su rama descendente (FIGURA 9.3).
El grosor del músculo auricular normal no es mayor de 1 mm por lo
cual la onda P es de bajo voltaje, usualmente menor de 0,2 mv. El eje
Electrocardiografía
His-Purkinje no tiene expresión en el ECG de superficie correspondiendo al
segmento PR (PQ) isoeléctrico en gran parte de este lapso (FIGURA 9.5).
A
NSA
NAV
C
30
AV
50
AV
FIGURA 9.3 La despolarización de la aurícula izquierda corresponde a la última
parte de la rama ascendente de la onda P, al vértice y a su rama descendente. Figura
tomada del libro Cardiología 1999, pág. 98.
En el plano frontal tiene una proyección alrededor de 45 grados lo cual
determina que la onda P de origen sinusal sea positiva en DI, DII y aVF
y negativa en aVR. En aVL y DIII la onda P puede ser positiva en ambas o
isobifásica en una y positiva en la otra dependiendo de las variaciones en el
eje de la onda P. En el plano horizontal la onda P es positiva, aun cuando es
frecuente que en la derivación V1 sea bifásica (FIGURA 9.4).
NS
Plano
frontal
Vector P
NAV
Plano
horizontal
45°
FIGURA 9.4 Vector de P en los planos frontal y horizontal. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 98.
Activación del nodo auriculoventricular
El tiempo desde el inicio de la activación auricular hasta que el impulso
eléctrico alcanza al nodo auriculoventricular es de 40 milisegundos, correspondiendo a la mitad de la onda P. En el nodo AV existe un retardo en la
conducción del impulso que en promedio es de 65 milisegundos pero este
tiempo es muy sensible a los cambios en el tono simpático y parasimpático.
El nodo AV es el sitio principal del retardo normal en la propagación del
impulso auriculoventricular.
La activación del nodo auriculoventricular no produce deflexión en el
electrocardiograma de superficie correspondiendo al segmento PR (PQ)
isoeléctrico en gran parte de este lapso.
Activación del haz de His y sus ramas
Una vez el impulso alcanza el haz de His, la velocidad de conducción se
hace mayor. Los registros del haz de His han estimado que el tiempo que
tarda el impulso desde esta estructura hasta el comienzo del QRS va entre
35 y 55 milisegundos. Al igual que el nodo AV, la activación del sistema de
P
35
55
H 15
30
B
Q
FIGURA 9.5 La activación del sistema His-Purkinje no tiene expresión en el Ech de
superficie y corresponde al segmento PR (PQ) isoeléctrico. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 98.
Activación ventricular
La secuencia de la despolarización ventricular es determinada en forma fundamental por la propagación del impulso eléctrico a través de un sistema de
conducción especializado normal en donde el miocardio ventricular es activado de endocardio a epicardio a través de las ramificaciones terminales de
la red de Purkinje, lo cual permite una activación de ambos ventrículos casi
sincrónica. A diferencia de la activación auricular que se hace en forma longitudinal la activación del miocardio ventricular se hace en forma transversal.
El tiempo desde el inicio hasta la terminación de la activación del miocardio ventricular corresponde al intervalo del complejo QRS, el cual en
promedio dura entre 60 y 100 milisegundos (0,06 – 0,10 segundos). Nótese
que tiene la misma duración que la activación auricular aunque la masa
ventricular es mucho mayor que la masa auricular. La explicación de este
fenómeno es la presencia del sistema de conducción especializado en los
ventrículos el cual no aparece en las aurículas definido claramente. La explicación didáctica de la activación ventricular y su correlación con el electrocardiograma de superficie se simplifica teniendo en cuenta los vectores de
los impulsos de despolarización ventricular (ver adelante FIGURA 9.18).
Múltiples dipolos o vectores de despolarización ocurren en forma simultánea en la activación ventricular, pero los que se expresan en el ECG de
superficie en condiciones normales son en términos básicos tres vectores
resultantes teniendo la mayor importancia los dos primeros.
La despolarización del miocardio ventricular comienza sobre el lado izquierdo del tabique. La activación de la masa septal izquierda se orienta a
la derecha, adelante y algo hacia abajo. La de la masa septal derecha (más
pequeña que la anterior) se dirige hacia la izquierda, hacia atrás y algo hacia
arriba. En consecuencia, el llamado vector septal o vector uno es el resultante de estas dos fuerzas que se originan en el tercio medio del septum izquierdo y en condiciones normales se dirigen de izquierda a derecha, hacia
delante y arriba o abajo, según la posición anatómica del corazón, vertical u
horizontal (FIGURAS 9.5A y 9.31B).
El tercio inferior del tabique interventricular y la activación de la pared libre de
ambos ventrículos se realiza en forma simultánea; el vector resultante tendrá
dirección de derecha a izquierda de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás.
Este vector resultante llamado vector DOS ejerce la influencia principal en la
formación del complejo QRS. Su magnitud y dirección están dadas fundamentalmente por la activación del ventrículo izquierdo (FIGURAS 9.5B y 9.5C).
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
eléctrico resultante de la despolarización auricular es la suma de todo
los vectores de activación tanto de la aurícula derecha como de la izquierda, el vector resultante se orienta hacia la izquierda, hacia abajo y
adelante (FIGURA 9.4).
DII
45
100
CAPÍTULO II •
B
97
Matiz y Cols.
El electrocardiógrafo y las derivaciones del
electrocardiograma
Generalidades
El registro de la actividad eléctrica del corazón se realiza en aparatos
especiales llamados electrocardiógrafos, el cual en su forma básica está
formado por un galvanómetro y un amplificador (FIGURA 9.5D).
V5 - V6
V1
V2
FIGURA 9.5A El vector septal es el resultante de dos fuerzas y se dirige de
izquierda a derecha, hacia adelante y arriba. Figura tomada del libro Cardiología
1999, pág. 99.
FIGURA 9.5D Galvanómetro. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 100.
Plano horizontal
Plano frontal
Vector 2
Vector 3
2
3
1
Vector 1
3 1
2
Plano frontal
Plano horizontal
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
FIGURA 9.5B La magnitud y dirección del vector dos está dada por la activación del
ventrículo izquierdo. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 99.
Las últimas partes de la masa ventricular que se despolarizan son las
zonas posterobasales de ambos ventrículos incluyendo el infundíbulo y la
porción más elevada del tabique interventricular.
Estas fuerzas electromotrices dan un vector resultante llamado vector TRES
que está dirigido de izquierda a derecha y de abajo hacia arriba y de atrás hacia
adelante o viceversa según la posición del corazón (FIGURA 9.5C).
Vector 2
Vector 3
Las derivaciones son bipolares o unipolares. Una derivación es bipolar
cuando registran la diferencia de potenciales entre dos puntos del cuerpo
y las unipolares registran la diferencia de potenciales entre un punto del
cuerpo y el centro eléctrico del corazón. En consecuencia, las derivaciones bipolares poseen dos polos uno positivo y otro negativo, entre los
dos polos está la línea de la derivación que posee un eje determinado
(FIGURAS 9.6, 9.7, 9.8).
Vector 1
Plano frontal
aV L (+)
Septum
A
Ventrículo
derecho
-
+
-
Ventrículo
izquierdo
aV F (+)
aV L
aV L
FIGURA 9.6
B
aV F
C
aV F
aV L
D
aV F
+
+
+
Derivación DII
Derivación DI
Derivación DIII
FIGURA 9.7
-
-
FIGURA 9.8
+
aV L
E
-
+
aV F
FIGURA 9.5C El vector TRES se dirige de izquierda a derecha y de abajo hacia arriba
98
El aparato es conectado al paciente mediante cables unidos a placas
metálicas que son los electrodos de registro, colocados según normas establecidas para obtener las distintas derivaciones. Cuando los electrodos
están en contacto con el corazón se dice que son derivaciones directas
(derivaciones epicárdicas para mapeo de la actividad eléctrica), en cambio
cuando estos son colocados a una distancia mayor de 2 diámetros cardíacos se dice que son indirectas (derivaciones estándar de los miembros y
unipolares de los miembros). Derivaciones semidirectas cuando uno o ambos electrodos están en estrecha proximidad pero no en contacto directo
con el corazón (derivaciones precordiales y esofágicas) (FIGURA 9.12).
y de atrás hacia adelante o viceversa según la posición del corazón. Figura tomada del
libro Cardiología 1999, pág. 100.
aVR
aVI
aVF
FIGURA 9.9
FIGURA 9.10
FIGURA 9.11
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 100.
Electrocardiografía
En las derivaciones unipolares su línea de derivación está dada entre el punto explorado y el centro eléctrico del corazón (FIGURAS 9.9, 9.10, y 9.11).
Teoría de las derivaciones
Los potenciales electrocardiográficos medidos sobre la superficie del
cuerpo son reflejos de las diferencias de potenciales originados en el
corazón. El resultado de las fuerzas electromotrices del corazón es expresado como un vector resultante sobre una derivación particular. La
orientación de los vectores depende de la geometría de la derivación, de
la localización estimada del vector cardíaco y de la heterogeneidad de
los tejidos circundantes.
Tal principio se basa en la ley de Kirchoff: la suma algebráica de todas las
diferencias de potencial en un circuito cerrado y, por consiguiente, la suma
algebráica de las derivaciones en mención, equivaldría a cero, en caso tal
si Einthoven hubiese invertido la positividad de DII se obtendría un circuito
cerrado y, por consiguiente, la suma algebraica de las derivaciones en mención equivaldría a cero.
Wilson desarrolló un sistema de derivaciones torácicas para disminuir la
influencia de la distancia del electrodo registrador.
Además, desarrolló el sistema de las derivaciones de las extremidades
unipolares modificadas posteriormente por Goldberger: aVR, aVL y aVF, en
donde aVR más aVL más aVF es igual a cero (FIGURAS 9.9, 9.11).
La relación matemática entre las relaciones bipolares y unipolares de las
extremidades se ha establecido así:
aVR =
-DI + DII
2
aVL =
DI - DIII
2
aVL =
DII + DIII
2
Concepto de dipolo eléctrico, principios vectoriales y las
derivaciones
FIGURA 9.12 Derivaciones precordiales V1, V2, V3, V4, V5, V6. Figura tomada del
libro Cardiología 1999, pág. 101.
Basándose en que es igual colocar los electrodos registradores en los
brazos o piernas que en la base de los miembros y que el tronco humano
es como una esfera con propiedades de conducción eléctrica homogénea con su centro en el corazón, Einthoven designó las tres derivaciones
estándar de las extremidades representando tres lados de un triángulo
equilátero en el cual el corazón está colocado en el centro, esto supone
que las fuerzas electromotrices pueden ser representadas por un solo
vector centrado en su triángulo, en donde la magnitud en la derivación
DII igual a la suma de las deflexiones en DI y DIII, relación conocida como
ecuación de Einthoven (FIGURA 9.13).
En su interior, en el reposo eléctrico se detecta negatividad con respecto al
espacio extracelular; en este estado se dice que la célula está polarizada, la
cual se representa con signos negativos en su interior y signos positivos en
su exterior. En este momento un electrodo registrador colocado en su parte
externa no evidencia ningún tipo de actividad eléctrica debido al equilibrio
entre cargas eléctricas positivas en el medio extracelular y las cargas eléctricas negativas en el interior de las células (FIGURA 9.14).
El impulso eléctrico que atraviesa el corazón para iniciar cada latido cardíaco es llamado el potencial de acción, originando una onda de despolarización
propagada donde, en cada célula comprometida, el potencial intracelular por
un lapso breve de tiempo se hace positivo. Esta despolarización celular puede
compararse con una onda donde exista una carga positiva por delante y una
carga negativa por detrás, representando los cambios eléctricos que se van
presentando (FIGURAS 9.14 - 9.17).
DI
DIII
FIGURA 9.14 Célula polarizada o en reposo. Figura tomada del libro Cardiología
A
1999, pág. 102.
+
aVR
+
B
aVL
DI
+
CAPÍTULO II •
DII
C
+
DIII
DII
DI
+
+
DIII
+
aVF
DII
FIGURA 9.13 Ecuación de Einthoven. Representación de las tres derivaciones estándar de las extremidades. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 101.
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
Para comprender racionalmente la electrocardiografía se deben tener
presente los principios vectoriales fundamentales y su relación con las derivaciones. La célula cardíaca tiene la capacidad inherente de producir y
transmitir impulsos eléctricos.
FIGURA 9.15 Célula despolarizándose (frente de onda despolarizante iniciándose).
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 102.
99
Matiz y Cols.
electrodo C se registrará un complejo monofásico positivo porque en todo
momento el dipolo se aproxima a él, originando la mayor positividad de
los tres electrodos. La amplitud de las deflexiones registradas depende de
la magnitud del dipolo y de la distancia del dipolo de registro; entre más
proximidad mayor amplitud y viceversa.
FIGURA 9.16 Célula despolarizándose (frente de onda despolarizante intermedia).
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 102.
Después de la repolarización la célula para su utilidad funcional tiene que
repolarizarse y retornar a su nivel negativo intracelular inicial. La repolarización celular puede expresarse por un dipolo que tiene también esquema
vectorial con carga negativa en la cabeza (+-).
Electrocardiograma normal
Derivaciones electrocardiográficas
FIGURA 9.17 Célula totalmente despolarizada. Figura tomada del libro Cardiología
1999, pág. 102.
Los límites donde va sucediendo este fenómeno está representado por
una pareja de cargas (-+) separado por una pequeña distancia, concepto que define un dipolo eléctrico (FIGURA 9.17A). Esta fuerza electromagnética posee una expresión vectorial con magnitud y dirección.
Todas las deflexiones electrocardiográficas son el resultado de fuerzas
o vectores de despolarización.
En la práctica clínica, usualmente, se utilizan doce derivaciones convencionales, las cuales se dividen en dos grupos dependiendo de la orientación
en relación con el corazón:
* Plano frontal: las derivaciones DI, DII y DIII son indirectas y bipolares.
aVR, aVL y aVF son indirectas y unipolares (FIGURA 9.17B).
* Plano horizontal: V1 a V6 las cuales son semidirectas y unipolares.
270o 240o -
60o + aVL
(30o )
aVR
210o +
+ DI
(0o )
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
–
100
30o
250o -
DIII(120o) +
DII
+ DII
(60o )
FIGURA 9.17B Plano frontal. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 103.
Derivaciones del plano frontal
FIGURA 9.17A Dipolo. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 102.
Al colocar tres electrodos registradores A (proximal), B (mitad) y C (distal)
sobre una preparación (tira) de músculo cardíaco por donde pasa un frente
de onda de despolarización se obtendrán diferentes registros:
En el electrodo A se inscribirá una negatividad durante todo el tiempo de la
despolarización porque el dipolo de activación se aleja en forma constante
del sitio A. En el electrodo B habrá un registro inicial de una positividad,
mientras el dipolo se aproxima al sitio B; posteriormente una negatividad
una vez el dipolo comience a alejarse de él; si las magnitudes, la positividad
y negatividad son iguales se registrará un potencial isobifásico. El complejo
será bifásico con predominio de la positividad si el electrodo enfrenta por
más tiempo la cabeza del dipolo, por el contrario habrá dominio de la negatividad si el electrodo enfrenta la cola del dipolo por más tiempo. En el
DI: diferencia del potencial entre el brazo izquierdo (polo positivo)
y el brazo derecho (polo negativo). El eje de la derivación está a 0º
( FIGURA 9.6).
DII: diferencia de potencial entre el brazo derecho (polo negativo) y
la pierna izquierda (polo positivo). El eje de la derivación está a +60º
(FIGURA 9.7).
DIII: diferencia de potencial entre el brazo izquierdo (polo negativo) y
la pierna izquierda (polo positivo). El eje de la derivación está a +120º
(FIGURA 9.8).
Las derivaciones unipolares representan los potenciales eléctricos sobre
un eje de derivación determinado.
aVR: el electrodo explorador está colocado sobre el miembro superior derecho. El eje de la derivación está a 210º (-150º) (FIGURA 9.9).
Electrocardiografía
aVL: el electrodo explorador está colocado sobre el miembro superior izquierdo. El eje de la derivación está a -30º (FIGURA 9.10).
aVF: el electrodo explorador está colocado sobre el miembro inferior izquierdo. El eje de la derivación está a +90º (FIGURA 9.11).
de activación en 90º o en 270º da registros isobifásicos y con tendencias
a menor voltaje (FIGURA 9.19).
+/- 180o
0o
(-)
(+)
Utilizando la concepción del triángulo de Einthoven, las seis derivaciones
del plano frontal forman un sistema hexaxial (seis ejes), que divide el campo
eléctrico en doce partes separadas entre sí por 30º (FIGURA 9.17C).
A
B
ECG
DI
FIGURA 9.19
DI
DII
DIII
DIII
30o
aV R
30
3
o
30
30o
30o
o
o 30
aV F
(-)
(+)
DII
aV L
1
ECG
2
FIGURA 9.17C Las seis derivaciones del plano frontal forman un sistema
hexaxial, que divide el campo eléctrico en doce partes separadas entre sí por 30º.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 103.
FIGURA 9.20
(-)
(+)
Principios vectoriales en el plano frontal
Piedra
Di
c to
Ve
Fuerza 1
r
ag
on
al
Fuerza 2
Niño
FIGURAS 9.19, 9.20, 9.21 Derivación DI. Entre mayor paralelismo con el eje de
la derivación mayor magnitud en esta derivación. Figuras tomadas del libro Cardiología 1999, pág. 104.
Este ejemplo de DI es válido para el resto de las derivaciones del plano frontal
con la lógica variación del eje de la línea de la derivación y su perpendicular.
Fuerza 1
Es muy importante conocer el sistema hexaxial y los hemicampos positivos y
negativos de cada derivación del plano frontal, porque nos brindan información
sobre las fuerzas electromotrices. Si conocemos el eje de las ondas P, complejos QRS y ondas T en las diversas derivaciones podemos deducir qué tipo de
complejo esperar con la activación y repolarización normal (FIGURA 9.21A).
Piedra
FIGURA 9.18 Principios vectoriales en el plano frontal. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 103.
Cada derivación se puede considerar dividida por una línea perpendicular
a su eje en una parte negativa y otra positiva resultando en dos hemicampos
negativos y positivos, respectivamente. Todo vector despolarizante que se
dirija hacia el hemicampo positivo dará registro positivo en esta derivación
y viceversa. Entre mayor paralelismo con el eje de la derivación, mayor
magnitud en esa derivación (FIGURAS 9.19 - 9.21).
Si el vector de activación es perpendicular a la línea de derivación
dará registros isobifásicos y con tendencias a menos voltaje en esa
derivación.
Vamos a ilustrar los conceptos anteriores sobre la derivación DI, en las
FIGURAS 9.19, 9.20 y 9.21, cuyo eje está en 0º. Un vector a 0º registrará
máxima positividad y a +/-180º registrará máxima negatividad. Un vector
Derivaciones del plano horizontal
Por convención los electrodos registradores de las derivaciones precordiales unipolares son colocados en el tórax así: (FIGURAS 9.22A y 9.22B).
V1: cuarto espacio intercostal con línea paraesternal derecha.
V2: cuarto espacio intercostal con línea paraesternal izquierda.
V3: entre V2 y V4.
CAPÍTULO II •
ECG
FIGURA 9.21
Mujer
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
Vector es la resultante de dos o más fuerzas. Los vectores resultantes del
corazón se expresan en una derivación determinada según su dirección y
magnitud (FIGURA 9.18).
V4: quinto espacio intracostal con línea medioclavicular izquierda.
V5: el mismo nivel que V4, pero sobre la línea axilar anterior izquierda.
101
Matiz y Cols.
V6: el mismo nivel que V4, pero sobre la línea axilar media izquierda.
V7, V8 y V9: pocas veces utilizadas, pero ante el cuadro clínico del síndrome isquémico agudo son de utilidad. Estas derivaciones se encuentran al
mismo nivel de V4, pero sobre la línea axilar posterior, la escapular posterior
y borde izquierdo de la columna vertebral respectivamente.
V3R - V9R: sobre el hemitórax derecho en la misma posición de las derivaciones izquierdas. V2R es la misma V1 (FIGURA 9.22C).
1
2
R
6
R
5
R
R
V3R
V4R
DI
FIGURA 9.22C Derivaciones del plano horizontal. V2R es la misma V1. Figura
tomada del libro Cardiología 1999, pág. 105.
DII
Principios vectoriales en el plano horizontal
AVR
Las derivaciones precordiales recogen potenciales en el plano horizontal. Registran los eventos eléctricos del ciclo cardíaco según el sitio de
la derivación; cuando el frente de activación se aproxima al electrodo registrador se produce una deflexión positiva, una vez alcanza el electrodo
se consigue el punto máximo positivo y al alejarse el frente de activación
se registra una deflexión negativa. El cambio de sentido se denomina
deflexión intrinsecoide y en forma aproximada coincide con la despolarización de las células del electrodo registrador (ver más adelante en
detalle) (FIGURA 9.23).
DIII
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
AVL
102
AVF
Ra
FIGURA 9.21A Si se conoce el eje de las ondas P, complejos QRS y ondas T en las
diversas derivaciones se puede deducir el tipo de complejo que se produce con la activación y regularización. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 104.
Z
X
Y
b
1
2
3
4
5
V6
6
A
V5
B
V1
V2
V3
FIGURA 9.23 Deflexión intrinsecoide (línea a-b). Activación ventricular x-y. Figura
tomada del libro Cardiología 1999, pág. 105.
V4
FIGURAS 9.22A, 9.22B Derivaciones del plano horizontal. Figura tomada del
libro Cardiología 1999, pág. 105.
Derivaciones de Lewis: es una derivación torácica bipolar cuya importancia radica en la mejor visualización de la actividad auricular ayudando en el
diagnóstico diferencial de las taquiarritmias. El electrodo del brazo derecho
se coloca en el segundo espacio intercostal con línea paraesternal derecha
y el electrodo del brazo izquierdo se coloca en el cuarto espacio intercostal
con línea paraesternal derecha. El electrocardiógrafo se activa en DI.
Otras derivaciones torácicas bipolares se utilizan para la monitorización
del ritmo cardíaco a través del visoscopio en las salas de urgencias, unidades de cuidados intensivos o coronarios.
Orientación de las derivaciones con relación al
corazón
Bajo condiciones normales, el ventrículo izquierdo, debido a su mayor masa,
es el principal generador eléctrico del corazón. El tabique interventricular en
forma funcional es considerado la continuidad de la pared libre del ventrículo
izquierdo. Desde el punto de vista electrocardiográfico, el ventrículo izquierdo y el tabique interventricular son unidades dominantes y la pared libre del
ventrículo derecho desempeña un papel imperceptible bajo condiciones de
normalidad y, como consecuencia, tenemos que, aunque la pared libre del
ventrículo derecho es anatómicamente la pared anterior del corazón, forma
parte del tabique interventricular. La orientación de las derivaciones se referencia a la unidad del ventrículo izquierdo así: (FIGURA 9.24).
Electrocardiografía
Electrocardiógrafos
- 120
- 90
- 60
aVR-150
- 30 aVL
±180
0
+ 150
+ 30
III+120
La gran mayoría de los electrocardiógrafos actuales usan tecnología
digital. El avance tecnológico ha permitido la existencia de aparatos
con un canal, donde las derivaciones se registran secuencialmente: una
tras otra; tres canales, registrando en forma simultánea hasta tres derivaciones DI, DII, DIII y aVR, aVL, aVF; V1, V2, V3 y V4, V5, V6; seis
canales registrando simultáneamente el plano frontal y de otro lado, el
plano horizontal; doce canales registrando instantáneamente las doce
derivaciones (FIGURAS 9.24A y 9.24B).
+ 60 II
+ 90 aVF
FIGURA 9.24 La orientación de las derivaciones se referencia a la unidad del
ventrículo izquierdo. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 105.
* DII, DIII y aVF: orientadas hacia la superficie inferior del corazón. Sirven
para el diagnóstico de infarto de cara inferior.
* V1 a V6: son orientadas hacia la pared anterior (anteroseptal) del corazón. Sirven para el diagnóstico del infarto anterior extenso. Se ha divido
arbitrariamente así:
* Anteroseptal: V1-V4 (infarto septal).
* Lateral o apical: V5-V6 (infarto lateral puro V4, V5, V6). Si están asociadas con la imagen de infarto inferior, diagnostican también infarto apical.
* V1 y V2: imagen en espejo de la pared dorsal o posterior.
Otra forma de referencia usada designa a DI, aVL, V5 y V6 como “derivaciones izquierdas” y V1 y V2 como “derivaciones derechas”.
Es importante enfatizar que de las doce derivaciones registradas convencionalmente, en la práctica clínica ninguna explora la pared dorsal o
posterior del corazón. Esta se explora de manera indirecta con la imagen en
espejo u opuesta de V1 y V2 por delante.
Aspectos sobre técnicas de registro del
electrocardiograma
El ECG es el registro gráfico de los potenciales eléctricos del corazón
como una función de tiempo, en donde el voltaje se indica sobre el eje vertical (hacia arriba o hacia abajo) y el tiempo sobre el eje horizontal. Ninguna
corriente se origina de un músculo totalmente despolarizado o en reposo,
sino en aquel que cambia de un estado a otro. Cuando no exista diferencia
de voltaje entre los electrodos de las derivaciones el registro es una línea
recta denominada isoeléctrica. Una deflexión hacia arriba se le denomina
positiva y hacia abajo negativa.
Además, la tecnología actual permite el almacenamiento y posterior recuperación de registros electrocardiográficos seriados así como la teletransmisión de los datos.
Hay programas de computadoras para el cálculo del eje eléctrico, de
las ondas y las medidas además brindan una interpretación del registro.
Se reconoce la gran utilidad que esta información (de computadora) puede tener en centros de práctica clínica y de investigación pero no debe
usarse para anular el criterio y la interpretación que de forma rutinaria
debe hacer el clínico.
Limitación en la secuencia de las derivaciones
del plano frontal
Las derivaciones del plano horizontal representan una secuencia ordenada
desde la región basal del ventrículo derecho hasta la región media posterior
del ventrículo izquierdo. En cambio, las derivaciones del plano frontal no
siguen una secuencia espacial. Las derivaciones DI, DII, DIII, aVR, aVL y
aVF, desde el punto de vista espacial, se corresponden con 0º, 60º, 120º,
210º, -30º, 90º respectivamente. Una secuencia espacial más lógica sería
aVL, DI, aVR (-), DII, aVF, DIII correspondiendo a -30º, 0º, -210º, 60º, 90º y
120º respectivamente. Esto representaría una manera más homogénea del
sistema hexaxial del plano frontal.
Papel del electrocardiograma
El papel del ECG posee rayas horizontales y verticales cuadriculadas,
separadas entre sí por un milímetro de distancia. Cada cinco milímetros
aparece una línea más gruesa (FIGURA 9.25).
El voltaje se mide sobre las líneas verticales, donde 10 milímetros equivalen a un milivoltio. El tiempo se mide sobre el plano horizontal, donde la
velocidad de registro habitual de 25 milímetros/segundo, un milímetro es
igual a 40 milisegundos (0,04 segundos) y cinco milímetros equivalen a
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
* aVR: es orientada hacia la cavidad del corazón. En menor sentido V1
también es orientada hacia la cavidad, es decir, miran al corazón por dentro.
Sirve para el diagnóstico del infarto subendocárdico y cambios recíprocos
(depresión del segmento ST) de la pericarditis en fase aguda.
FIGURAS 9.24A - 9.24B Electrocardiógrafos. Figura tomada del libro Cardiología
1999, pág. 106.
CAPÍTULO II •
* DI, aVL, V5 y V6: derivaciones lateral-izquierdas, DI y aVL lateral alta,
V5 y V6 lateral baja (lateroapical). Sirven para el diagnóstico del infarto del
tabique, infarto lateral alto e infarto lateroapical respectivamente.
103
Matiz y Cols.
200 milisegundos (0,2 segundos). La calibración o estandarización es una
señal de un milivoltio (mV) que produce una deflexión de 10 milímetros.
Puede calibrarse al 1/2 (5 milímetros) o a 2 (20 milímetros) cuando se necesita amplificar el tamaño de una onda como la P (FIGURA 9.25A).
V4, V5 y V6 es positiva. Algunas veces, la onda P normal puede ser mellada
o bimodal correspondiendo a la separación entre la activación de la aurícula
derecha e izquierda. En este caso, se acepta que la distancia intermodal normal sea menos de 40 milisegundos (0,04 seg) (FIGURAS 9.27 - 9.29).
Resultante
AD
Onda P
AI
FIGURA 9.25 Papel del electrocardiograma. Figura tomada del libro Cardiología
FIGURA 9.27 Onda P normal. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág.
107.
1999, pág. 106.
A
A
B
10 mm=1mv
5 mm=0,5mv
FIGURA 9.28 Crecimiento auricular derecho. Figura tomada del libro Cardiología
1999, pág. 107.
FIGURA 9.25A La calibración es una señal de 1 mV que produce una deflexión
de 10 mm, aunque puede calibrarse a 5 mm o 20 mm. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 107.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
Cuando la velocidad de registro se aumenta a 50 milímetros/segundos
1 milímetro es igual a 20 milisegundos (0,02 segundos) y 5 milímetros
equivalen a 100 milisegundos (0,01 segundos).
104
B
FIGURA 9.28A Crecimiento auricular izquierdo. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 107.
Deflexiones e intervalos del electrocardiograma
normal
Las ondas normales se han denominado onda P, complejo QRS, onda T y
onda U (FIGURA 9.26).
R
Segmento P-Q
P
T
Onda U
FIGURA 9.29 Onda P en V1. Isobifásica. Figura tomada del libro Cardiología 1999,
pág. 108.
Intervalo P-R
Q
QRS
S
Segmento S-T
Intervalo Q-T
FIGURA 9.26 Deflexiones e intervalos del electrocardiograma normal. Figura
tomada del libro Cardiología 1999, pág. 107.
Onda P: Es la deflexión producida por la despolarización auricular. Es una
onda redondeada con una amplitud normal no mayor de 0,25 mv (2,5 mm)
con una duración entre 60 y 100 milisegundos (0,06 - 0,10 seg.). El eje de
la onda P en el plano frontal bajo condiciones normales está entre 30 y 60
grados (35 - 45 grados), por lo cual es positiva en DI, DII y aVF y es negativa
en aVR (FIGURA 9.4). En aVL y DIII, la onda P puede ser positiva en ambas o
positiva en una e isobifásica en la otra. En las derivaciones precordiales derechas es bifásica aun cuando puede ser positiva solamente. En cambio en V3,
Onda Ta: coincide con el complejo QRS y con la parte inicial del segmento ST. Corresponde a la repolarización auricular y no es registrada en
el ECG normal.
Intervalo PR (PQ): se denomina al intervalo desde el inicio de la onda P al
comienzo del complejo QRS cualquiera que sea su primera deflexión. En los
adultos su valor normal va entre 120 a 200 milisegundos (0,12 a 0,20 seg). PR
más cortos entre 0,08 y 0,10 corresponden a los síndromes de preexcitación,
tipo Wolf-Parkinson-White (con onda delta) y Lown-Ganong-Levine (sin onda
delta). PR más largos de 0,22, corresponden a bloqueos A-V de primer grado.
Complejo QRS: corresponde a la activación del miocardio ventricular. En
adultos su intervalo normal va entre 60 y 100 milisegundos (0,06-0,10 seg).
QRS de 0,12 o más corresponden a bloqueos de rama derecha o izquierda.
Electrocardiografía
La rotulación de las deflexiones que corresponde a los complejos QRS es
arbitraria quedando establecido así: (FIGURA 9.30).
la despolarización del tabique y desaparecerá en el infarto del mismo o en el
bloqueo de la rama izquierda completo (FIGURAS 9.31A, 9.31B y 9.5A).
V2
V3
rS
RS
Rs
R
qRs
V1
FIGURA 9.31A Vector septal. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 109.
Qr
QS
rSr´
rsR´
RR´
2
FIGURA 9.30 Complejos QRS. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág.
3
108.
Plano horizontal
1
V6
A
V6
B
Onda Q: deflexión negativa no precedida por deflexión positiva.
Onda R: primera deflexión positiva del complejo.
V1
V1
Onda S: primera deflexión negativa después de una primera deflexión
V6
C
positiva.
Onda R’: deflexión positiva después de la onda S.
V6
D
V1
V1
Onda S’: deflexión negativa después de la onda R’.
LV
V5
RV
Onda RR’ (Complejo RR’): cuando el complejo es todo positivo y mella-
V1
do se le puede llamar R mellada o complejo RR’.
Las ondas del complejo QRS se escriben en mayúscula cuando la amplitud es mayor de 0,5 mV (5 mm) y en minúscula cuando es menor.
V4
V2
V3
FIGURA 9.31B Vector septal. La primera deflexión debe considerarse como
el vector que representa la despolarización del tabique. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 109.
Patrones QRS normales
Si se recuerdan los conceptos de la activación ventricular normal basada en tres vectores, se tendrán los siguientes principios en cuanto a
patrones normales de complejo QRS en las diversas derivaciones del ECG
(FIGURAS 9.31 y 9.31A), (Ver también FIGURAS 9.5, 9.5A, 9.5B y 9.5C).
Vector 3
Su magnitud se ha estimado entre 8 y 12 veces menor que el segundo vector
por lo cual las ondas que se originan (ondas q en D1, aVL, V5 y V6 y onda r
en V1) son de breve duración, menores de 30 milisegundos (0,03 seg) y cuya
amplitud bajo condiciones normales no excede el 25% de la onda que representa el segundo vector (onda q comparada con la onda R de D1).
El segundo vector resultante
Vector 2
2
3
El vector septal
Es la fuerza principal del complejo QRS; su magnitud y dirección están
dadas principalmente por la despolarización del ventrículo izquierdo y está
dirigido hacia abajo, izquierda y atrás. De esta manera, casi siempre, se
origina una onda R en DI, DII y aVF y negatividad en aVR. En aVL y DII pueden
registrarse positividad en ambas, isobifásica en una y positiva en la otra
o positiva en una y negativa en la otra, dependiendo del eje eléctrico del
corazón (FIGURAS 9.5B, 9.5C y 9.31B).
Se dirige hacia la derecha, adelante y arriba o abajo según la posición
anatómica del corazón (vertical u horizontal), origina positividad inicial en
aquellas derivaciones que ven acercarse el vector como V1 y V2 y dando negatividad inicial en aquellas que ven alejarse el vector como en DI, aVL, V5 y
V6. Esta primera deflexión debe considerarse como el vector que representa
En el plano horizontal este vector dará ondas S en derivaciones derechas
(V3R, V1 y V2) y ondas R en derivaciones izquierdas (V4, V5 y V6) con zona
de transición en V3. Por zona de transición se entiende cuando el complejo
pasa de predominantemente negativo (V1-V2) a predominantemente positivo (V4-V5-V6). (FIGURA 9.31B y ECG de FIGURAS 9.39 (V3) y 9.40 (V3)).
1
3
2
Vector 1
1
Plano horizontal
Plano frontal
FIGURA 9.31 Vector septal. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 108.
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
tiva monofásica.
V6
E
CAPÍTULO II •
Onda QS (Complejo QS): cuando el complejo posee una deflexión nega-
105
Matiz y Cols.
Tercer vector resultante
Está orientado hacia la derecha, arriba y algo hacia atrás es de poca magnitud (incluso algunos autores no lo tienen presente) y, a veces, determina
una positividad terminal en aVR y rara vez en V1. La anterior concepción de
la despolarización ventricular es de gran utilidad para la interpretación del
ECG no solo de superficie sino de registros intracavitarios y epicárdicos así:
(ver también FIGURA 9.5C).
colocan varios electrodos registradores en el espesor de dicha pared, encontramos registros tipo QS en las zonas subendocárdicas con cambios a
complejos RS hacia el epicardio, con aumento de la relación R/S entre más
externo hacia el epicardio esté situado el electrodo. Algunos autores han
definido al endocardio eléctrico como la superficie imaginaria de la masa
ventricular en donde se registran complejos QS y el epicardio comenzaría
donde se registran complejos con positividad progresiva (FIGURA 9.33C).
Patrón intracavitario y epicárdico del ventrículo derecho
Bajo condiciones normales debe registrarse un patrón rS, en donde el
vector septal origina la onda r y el segundo vector y en menor grado el
tercero origina la onda S (profunda) (FIGURAS 9.32 y 9.32A).
El registro intracavitario y epicárdico del ventrículo derecho son similares
debido a que la masa de este ventrículo bajo condiciones normales poco
contribuye para la magnitud del segundo vector. La morfología r (pequeña)
S (profunda) y QRS predominantemente negativo en V1 y V2, representa la
morfología del ventrículo derecho, por estar las dos derivaciones montadas
sobre este ventrículo. Esta morfología nos da una idea sobre la posición anatómica y eléctrica correspondiente al ventrículo derecho (FIGURA 9.32B).
FIGURA 9.33
V5
FIGURA 9.33A
V6
FIGURA 9.33B
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
FIGURA 9.33 Patrón intracavitario ventrículo izquierdo. 9.33A Patrón
epicárdiaco del ventrículo izquierdo. 9.33B Patrón qRS del VI. Figuras tomadas
del libro Cardiología 1999, pág. 110.
106
FIGURA 9.32
V1
FIGURA 9.32A
V2
FIGURA 9.32B
FIGURA 9.32 Patrón intracavitario VD. 9.32A Patrón epicárdico del VD. 9.32B
FIGURA 9.33C Algunos autores han definido al endocardio eléctrico como la
superficie imaginaria de la masa ventricular en donde se registran complejos QS
y el epicardio comenzará donde se registran complejos con positividad progresiva.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 110.
Patrón qRS del VD. Figuras tomadas del libro de Cardiología 1999, pág. 109.
Patrón intracavitario ventricular izquierdo
Se registra un patrón QS ya que los tres vectores se alejan del electrodo
registrador (FIGURA 9.33).
Patrón epicárdico ventricular izquierdo
El patrón usual es qr o qR, en donde el vector septal dará origen a la
onda q, el segundo y tercer vector las otras ondas, R y s. Este patrón qRs
(FIGURA 9.32B) en V5, V6 y aVL son morfologías del ventrículo izquierdo
por estar montadas sobre el ventrículo izquierdo. Podría aplicarse lo mismo
a DI (FIGURA 9.33B).
Un punto básico en la activación ventricular es el concepto de endocardio
eléctrico, superficie epicárdica y sus límites.
En forma normal el frente de onda de la despolarización va de endocardio
a epicardio. Si se toma una porción aislada de la pared ventricular y se
Tiempo de activación ventricular y
deflexiones intrínseca e intrinsecoide
Debido a que la despolarización de los ventrículos se hace a través de un
sistema de conducción especializado que hace llegar el impulso de origen
supraventricular casi en forma simultánea a todas las regiones endocárdicas de ambas cámaras, la activación del miocardio ventricular ocurre transversalmente de endocardio a epicardio. La demora que toma un impulso en
llegar al epicardio desde el endocardio se ha correlacionado con el tiempo
medido desde el inicio de la onda Q (cuando existe) hasta el vértice de la
onda R cuando el trazo se registra sobre la propia superficie del corazón con
electrodos bipolares colocados muy juntos. Este tiempo se le conoce como
activación ventricular. El ápex de la onda R representa el momento teórico
cuando el frente de despolarización alcanza el músculo inmediatamente debajo de la derivación. La deflexión hacia abajo que le sigue se conoce como
deflexión intrínseca si es una derivación directa (epicárdica) o deflexión
Electrocardiografía
intrinsecoide, si es una derivación semidirecta (precordial). Por definición,
la deflexión intrinsecoide puede ser medida únicamente en derivaciones
precordiales, pero algunos autores han aplicado esta denominación para
derivaciones del plano frontal. En la práctica clínica, el tiempo del inicio
del complejo QRS al pico de la onda R es preferida como estimación de la
deflexión intrinsecoide (FIGURA 9.23).
El llamado patrón juvenil de la onda T se refiere a la persistencia después de la adolescencia de ondas T negativas en V1, V2 y V3. Antes de
la adolescencia este hallazgo suele considerarse normal. La forma de la
onda T es redondeada pero asimétrica, siendo la rama proximal más larga
que la terminal. La amplitud de la onda T no excede normalmente 0,5 mv
(FIGURAS 9.39 y 9.40).
En V1 y V2 el tiempo de activación ventricular no debe ser mayor de 30
milisegundos (0,03 seg) y en V5 y V6 de 50 milisegundos (0,05 seg).
Intervalo QT
Como variante normal se acepta leve supra o infradesnivel, en las derivaciones del plano frontal el supradesnivel no debe ser mayor de 1 mm y 2
mm en algunas derivaciones del plano horizontal (V2 - V3). El infradesnivel
aceptado como normal debe ser menor de 1 mm en el punto J con segmento ST ascendente (FIGURAS 9.34 y 9.34A).
Punto J
El intervalo QT se recomienda medirlo en derivaciones que muestren onda
Q inicial y ondas T notorias o en derivaciones donde el QT es mayor. En
forma ideal, en registros de electrocardiógrafos multicanales con registro
simultáneo de las derivaciones del plano frontal y horizontal y preferible a
una velocidad del papel de 50 mm por segundo.
El intervalo QT varía con la frecuencia cardíaca y los valores normales
deben ser ajustados bajo este parámetro (QT corregido = QTc). Se han
utilizado varios métodos para corregirlos usando tablas. A grandes rasgos,
en ritmo sinusal y dentro de rangos de frecuencias normales, el intervalo
QT debe ser menor del 50% del intervalo R-R precedente. La fórmula que
se utiliza con mayor frecuencia es la de Bazett: (FIGURA 9.35 medidas en
este trazo).
QT leído
QTc =
=
R-R
ST elevado
0,40 seg
0,40 seg
=
0,72 seg
= 0,47 seg
0,84 seg
ST deprimido
FIGURAS 9.34, 9.34A El infradesnivel aceptado como normal debe ser menor de 1
mm en el punto J con segmento ST ascendente. Figura tomada del libro Cardiología
1999, pág. 110.
Onda T
Es la expresión electrocardiográfica de la repolarización rápida ventricular.
La polaridad en condiciones normales de la onda T es parecida a la del
complejo QRS aceptándose como un rango normal de 10 a 60 grados para
el ángulo entre los dos ejes (FIGURA 9.34B). En las derivaciones del plano
horizontal las ondas T son positivas excepto en V1 que puede ser negativa.
Plano horizontal
QRS
T
A
QRS
B
QRS y T
C
T
FIGURA 9.34B La onda T es la expresión electrocardiográfica de la repolarización
rápida ventricular. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 111.
FIGURA 9.35 El intervalo QT debe ser menor del 50% del intervalo R-R precedente.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 111.
El QTc bajo condiciones normales no debe ser mayor de 400 milisegundos
(0,4 seg) en hombres y 440 milisegundos (0,44 seg) en las mujeres.
La dispersión del QT se ha propuesto como un marcador no invasivo
de dispersión de la refractariedad. La dispersión del QT puede dar información pronóstica del riesgo de taquiarritmia ventricular en el infarto del
miocardio, cardiopatías y síndromes de QT largo, congénito y adquirido.
Su limitación es la pobre reproducibilidad en la práctica clínica, por lo
tanto la información sobre la dispersión del QT debe ser interpretada bajo
cautela.
El intervalo QT se puede encontrar prolongado en la cardiopatía isquémica, miocarditis, cardiomiopatías, hipocalcemia (a expensas del segmento
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
Es el intervalo normalmente isoeléctrico entre el final del complejo QRS y
el inicio de la onda T. El punto J corresponde a la unión del complejo QRS
y el segmento ST. La posición del punto J se compara con el nivel del segmento PR y el del segmento ST con el nivel del segmento TP.
Se mide desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T y se corresponde con la duración total de la sístole eléctrica ventricular, de tal manera
comprende tanto la despolarización como la repolarización ventricular, pero
se usa en la clínica como parámetro del tiempo de recuperación ventricular
(normalmente mide de 0,35 a 0,40 seg).
CAPÍTULO II •
Segmento ST
107
Matiz y Cols.
ST). El QT largo puede ser congénito y hereditario. Se puede presentar después de la administración de medicamentos, como antiarrítmicos: disopiramida, amiodarona, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos (sobredosis) y en
la hipomagnesemia. En la hipokalemia hay un pseudoalargamiento del QT
porque en realidad se mide el QU y no el QT.
TABLA 9.1
Intervalo R-R
Número de espacios
FC
300/ 1
300/ 2
300/ 3
300/ 4
300/ 5
300/ 6
300/ 7
300/ 8
300/ 9
300/ 10
300
150
100
75
60
50
43
37
33
30
El QT se puede encontrar disminuido y tal vez la causa más frecuente son
los casos de repolarización precoz en donde prácticamente el segmento ST
no existe y la onda T parece continuarse con el complejo QRS, originándose
una pseudoelevación del segmento ST. Esto en principio es señal de buen
funcionamiento miocárdico. El QT se encuentra disminuido en el tratamiento con digitálicos, en hipercalcemia e hipercalemia.
Onda U
Es una deflexión de bajo voltaje usualmente positiva que aparece después
de la onda T (si el intervalo de dos picos en una onda T mellada es mayor
de 150 mseg, el segundo pico es una onda U, si es más corto corresponde
seguramente a una onda P). Muestra la misma dirección de la onda T en una
derivación particular y es el 10% de su amplitud. Es más fácil identificar en
las derivaciones precordiales (V2 o V3) y con frecuencias cardíacas bajas.
La onda U negativa es anormal (FIGURA 9.35A).
b) Dividir 1.500 entre el número de espacios de 40 milisegundos (0,04
seg) (Los cuadritos más pequeños de la cuadrícula) que existen entre un
intervalo RR. Ejemplo:
1.500 / 5 = 300
1.500 / 10 = 150
1.500 / 15 = 100
c) El método más preciso consiste en dividir 60.000 (un minuto tiene
60.000 milisegundos) entre la longitud del ciclo RR en milisegundos.
Ejemplo:
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
P
108
Onda U
P
FIGURA 9.35A Onda U. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 112.
Existen varias hipótesis para tratar de explicar su génesis. Las tres más
aceptadas son:
a) Repolarización de las fibras de Purkinje.
FC = 60.000 / 600 milisegundos = 100/lpm
Cuando el ritmo es irregular hay que disponer de un trazo largo y contar
el número de complejos QRS que existen en seis segundos y multiplicarlos
por diez o, para mayor exactitud, contar en diez segundos y multiplicarlos
por seis. A veces, se cuenta en tres segundos (15 cuadros grandes, ya que
el papel tiene marcas en tres y seis segundos) y se multiplica por veinte los
complejos QRS que haya en dicho espacio, para obtener la frecuencia por
minuto (FIGURA 9.36).
3 segundos = 4 x 20 = 80
1 seg
2 seg
3 seg
b) Potenciales de relajación ventricular.
c) Estudios electrofisiológicos recientes sugieren que las ondas U representan la repolarización de las células M, una población de células subepicárdicas con potenciales de acción de características distintivas.
Intervalo R-R
Es el tiempo que existe entre dos ondas R sucesivas. Si se está en presencia de un ritmo ventricular regular esta medida sirve para calcular la
frecuencia cardíaca. Hay que recordar que bajo una velocidad del papel de
25 milímetros/segundo, un segundo equivale a 5 cuadros grandes, luego en
un minuto habrá 5 x 60 = 300 cuadros grandes y en 300 cuadros grandes
hay 1.500 cuadros pequeños. Existen varios métodos y los tres más utilizados son:
a) El procedimiento más sencillo y rápido consiste en dividir 300 entre el
número de espacios de 200 milisegundos (0,2 seg o un cuadro grande) que
hay entre dos ondas R (R-R). De acuerdo con esto tendremos:
FIGURA 9.36 Cuando el ritmo es irregular hay que disponer de un trazo largo.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 112.
Intervalo PP
Es el tiempo que existe entre dos ondas P sucesivas. Durante el ritmo
sinusal normal debe ser igual al intervalo RR. Pero cuando existe disociación auriculoventricular es diferente. Entonces, para calcular la frecuencia
auricular, se tendrán que aplicar los métodos similares ya explicados para el
cálculo de la frecuencia ventricular, pero se referencia al intervalo PP (Regla
del 300 y del 1.500).
Eje eléctrico del corazón
Es muy útil examinar las ondas del electrocardiograma en cuanto al eje
eléctrico debido a que constituye la base de evaluación deductiva de los
Electrocardiografía
patrones de normalidad o anormalidad. Se debe evaluar rutinariamente los
ejes de la onda P, complejo QRS y onda T. En aquellos casos en los cuales
el segmento ST no es isoeléctrico, también se puede medir su eje.
Debido a un interés didáctico explicaremos en detalle el eje del QRS teniendo presente que muchos de los principios son aplicados a las otras
ondas (FIGURA 9.37).
b) aVF es perpendicular a DI, aVL es perpendicular a DII y aVR a DIII. Concepto útil al aplicar la teoría vectorial.
c) Por convención, los grados en la hemiesfera superior del sistema de
referencia hexaxial son rotulados en grados negativos, en cambio aquellas
en la hemiesfera inferior son rotuladas grados positivos.
Eje eléctrico del QRS normal
Vector resultante
o eje eléctrico
2
3
3
1
2
1
4
5
Vectores +2 - 3
Vector 4
Vector 5
Bajo condiciones normales se nace con un eje del QRS entre +90 y +150
grados por haber predominio del corazón derecho durante la vida fetal. En
algunas cardiopatías congénitas cianógenas, como en la estenosis tricuspídea, o en otras nocianógenas, como en el canal AV completo, existen ejes
del QRS izquierdos.
A medida que crecemos, el eje eléctrico va girando hacia la izquierda
por el predominio de las fuerzas electromotrices del ventrículo izquierdo
(FIGURA 9.38A).
FIGURA 9.37 Eje eléctrico del corazón. Figura tomada del libro Cardiología 1999,
pág. 113.
El eje eléctrico del corazón es el resultante de evaluar los tres vectores de
despolarización ventricular. Como se ilustra en la FIGURA 9.37, a la izquierda comparamos las fuerzas vector 1 y vector 3, dibujamos el paralelogramo
y le sacamos su resultante, que es el vector 4. Posteriormente analizamos
el vector resultante 4 contra el vector 2, trazamos el paralelogramo y la
resultante de estos dos es el vector 5 o eje eléctrico del corazón.
- 270o
- 90o
+ 30o
Sistema hexaxial del plano frontal
0o
Rango normal
Es útil recordar que el sistema de referencia hexaxial del plano frontal está
formado por la combinación de dos sistemas triaxiales:
2. El eje de las tres derivaciones unipolares de las derivaciones también
forma un sistema de referencia triaxial, donde cada eje está separado por
60º. Al combinar y superponer tendremos el sistema de referencia hexaxial,
que tiene las siguientes características dignas de resaltar:
a) El campo eléctrico queda dividido en 12 partes separadas entre sí por
30 grados (FIGURA 9.38).
aV R
30o
L1
30o 30o
L3
L2
aV F
FIGURA 9.38 Campo eléctrico. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág.
113.
+ 90o
FIGURA 9.38A Eje eléctrico del QRS normal. Figura tomada del libro Cardiología
1999, pág. 113.
Dentro de un rango amplio este puede ser de +90 a -30 grados (con conducción intraventricular normal), sin embargo, dentro de un rango estrecho
de normalidad los límites están entre +15 y +45 grados.
Métodos para determinar el eje del QRS
Al leer un electrocardiograma determinamos:
aV L
30o
45o
+ 105o
1. Frecuencia cardíaca.
2. Ritmo.
3. Intervalo PR.
4. Intervalo QRS.
5. Intervalo QT.
6. Eje.
Debemos recordar algunos fundamentos al respecto:
a) En caso que un vector tenga una dirección paralela al eje de una derivación determinada en el electrocardiograma, dará registro máximo sobre
CAPÍTULO II •
1. El eje de las tres derivaciones bipolares estándar forma un triángulo
equilátero (ángulos de 60º). Cada eje de las derivaciones es separado del
otro en 60º.
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
+ 15o
109
Matiz y Cols.
esta derivación. Si se dirige al hemicampo positivo de la derivación dará
positividad y viceversa (FIGURAS 9.19, 9.20, 9.21, 9.39 (L2) y 9.40 (L2)).
Como consecuencia para encontrar el eje eléctrico del QRS en el plano
frontal, el procedimiento es así:
aV L
aV R
e) Para determinar si un complejo es más positivo o más negativo en
una derivación específica, hay que restar el área de la deflexión menor de
aquella mayor.
1. Examinar las seis derivaciones del plano frontal (DI, DII, DIII, aVR, aVF,
aVL) y determinar la deflexión del QRS isobifásico (FIGURA 9.39).
L3
aV F
L2
V2
V1
V3
V4
V5
V6
FIGURA 9.39 Métodos para determinar el eje del QRS. Examine las seis derivaciones
del plano frontal. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 114.
3. En aquellos casos en que no haya isobifásica el eje del QRS se evalúa por aproximación o por exclusión. En la gran mayoría de los casos es
útil determinar cuál es la derivación que posee el complejo más cercano a
isobifásica (casi-isobifásica) y la mayoría de los pasos anteriores son aplicables, por ejemplo, si es casi isobifásica en DIII, pero con leve predominio
de la positividad y DII igualmente es positivo, por aproximación el eje se
encuentra entre +60º y +30º. En el mismo ejemplo si, por el contrario, en
DI hay leve predominio de la negatividad y aVF es positivo por aproximación,
el eje está entre 90º y 100º.
aV L+
aV R+
-30o
L1+
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
L3+
110
aV F+
2. Al encontrar la derivación en que el QRS es isobifásico, el paso siguiente
es evaluar la derivación perpendicular. Ejemplo: Si la isobifásica es aVL el eje
del QRS solo tiene dos opciones o es +60º ó -240º. Al evaluar L2, si encontramos deflexión positiva el eje estará en +60º y si es negativa en -240º. Si la
isobifásica es DII el eje del QRS es -30º ó 140º al evaluar aVL determinamos
que es positiva: el eje del QRS es -30º y si es negativa +140º. Si la isobifásica
es DIII las opciones del eje del QRS están entre 30º y 210º (-150º), al evaluar
aVR, si el complejo es positivo, el eje es +30° y si es negativo es -210º. Igual
procedimiento se sigue si los complejos son isobifásico en derivaciones unipolares. En el ejemplo de la figura 39 el eje eléctrico es de +60º.
L2+
En caso de no haber casi isobifásica se puede analizar, de forma similar,
al ejemplo siguiente (FIGURA 9.40):
V1
V2
V3
V4
V5
V6
FIGURA 9.40 Métodos para determinar el eje del QRS en caso de que no haya
isobifásica. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 114.
b) En caso de que el vector sea perpendicular sobre el eje de la derivación,
el electrocardiograma dará registro isobifásico sobre dicha derivación y/o
mínima amplitud de las deflexiones (ver FIGURAS 9.19 y 9.39 (aVL)).
c) Si se fusionan los dos principios enunciados (a y b), se tendrá que en
dos derivaciones con ángulo recto entre sí o perpendiculares (DI-aVF, DIIIaVL y DIII-aVR), cuando se presenta un vector en paralelo, en una registra
deflexión máxima y en la otra deflexión isobifásica y/o mínima amplitud.
Ejemplo: si un vector está en 0º en DI dará máxima positividad y en aVF
será isobifásica.
d) Si se recuerda el eje de las derivaciones del plano frontal encontramos
que existen derivaciones perpendiculares entre sí; DI y aVF, DII y aVL, DIII y
aVR. Entonces se tendría que un vector paralelo a DI es isobifásico en aVF
y viceversa. Un vector paralelo en DII es isobifásico en aVL y viceversa. Un
vector paralelo en DII es isobifásico en aVR y viceversa.
Si en DI encontramos una deflexión positiva, el eje estaría entre +90º y
-90º (270º) en el hemicampo positivo de DI. Al evaluar la derivación perpendicular a DI, es decir aVF, y si en esta derivación la deflexión es positiva,
entonces el eje se encuentra circunscrito entre 0º y +90º. Si evaluamos aVL
y si encontramos deflexión negativa, las posibilidades quedan reducidas a un
arco entre 60º y 90º. El paso siguiente es observar las derivaciones cuyo eje
es 60º (DII) y 90º (aVF); si la magnitud de las deflexiones positivas es igual
en estas derivaciones, el eje eléctrico se encuentra en la mitad de las dos, es
decir 75º o si es mayor en DII que en aVF sería 65º-70º o, si es mayor en AVF
que en DII, sería 80º-85º. En la FIGURA 9.40 el eje eléctrico está a +75º.
La rutina de esta práctica facilita encontrar con bastante precisión el eje
eléctrico, no solo de los complejos QRS, sino también de la onda P y de
las ondas T.
Causas de desviación izquierda del eje del QRS
a) Bloqueo fascicular anterior izquierdo (también denominado hemibloqueo anterior izquierdo) es la causa más común.
b) Infarto del miocardio en región inferior. El eje del QRS tiende a alejarse
del área infartada o de necrosis.
c) Algunas cardiopatías congénitas como la atresia tricuspídea (cianótica)
y el canal auriculoventricular (no cianótica).
Electrocardiografía
f) Ritmo idioventricular o taquicardia ventricular originándose desde un
foco ectópico hacia el ápex del ventrículo izquierdo.
g) Otras causas: aun cuando en forma clásica se ha enunciado la hipertrofia ventricular izquierda como causa de eje izquierdo, en la actualidad se
considera que cuando esto se presenta es debido a la asociación con bloqueo fascicular anterior izquierdo. En EPOC, con predominio de enfisema,
se pueden observar ejes superiores izquierdos o derechos (“tierra de nadie”
o eje pseudoizquierdo).
Causas de desviación derecha del eje del QRS
a) Hipertrofia ventricular derecha: en esta condición uno de los criterios
diagnósticos es el eje del QRS hacia la derecha y es una condición “sine
qua non” para el diagnóstico de hipertrofia ventricular derecha. Se puede
observar, por tanto, en el cor pulmonale crónico de cualquier causa.
b) Sobrecarga aguda de presión sobre el ventrículo derecho como se puede observar en el tromboembolismo pulmonar agudo severo dándose la
desviación significativa del eje del QRS a la derecha. A menudo se asocia
con bloqueo completo o incompleto de rama derecha.
En la figura del extremo derecho (T primaria o anormal), el QRS se dirige
más o menos hacia los mismos 30º, es decir, permanece igual. La dirección
del vector de T se mantiene igual (130º), pero el gradiente se ha desviado en
dirección anormal hacia la derecha, siendo esta una variación primaria del
vector de T, como se observa en la isquemia subepicárdica.
Los siguientes son algunos casos en la práctica clínica:
1. Hipertrofia ventricular izquierda por sobrecarga de presión como sucede en la hipertensión arterial y estenosis aórtica, donde el eje de la
onda T está dirigido hacia la derecha alejándose del ventrículo izquierdo
«comprometido».
2. Hipertrofia ventricular derecha, donde el eje de la onda T se dirige hacia
la izquierda alejándose del ventrículo derecho.
c) En algunas cardiopatías congénitas asociadas a hipertrofia ventricular
derecha como en la tetralogía de Fallot y estenosis pulmonar.
3. En presencia de isquemia miocárdica debido a coronariopatía, el eje
de la onda T se desvía alejándose del segmento del ventrículo izquierdo
comprometido.
d) El infarto del miocardio anterolateral extenso, también ocasiona desviación derecha del eje eléctrico (fuerzas electromotrices alejándose del infarto).
9.40A, ÂT secundario y ÂT primario).
e) Preexcitación ventricular tipo WPW con conexiones AV laterales izquierdas.
f) Bloqueo fascicular posteroinferior. Además, se le conoce como hemibloqueo posterior inferior.
Eje de la onda T y el ángulo QRS-T
El eje medio de la onda T en el plano frontal es similar en condiciones
normales al eje del QRS en el plano frontal. Por lo cual, el eje de la onda T
debe ser considerado en relación con el eje del QRS. El ángulo QRS-T bajo
condiciones normales no es mayor de 60º (FIGURA 9.40A). Debe considerarse el electrocardiograma anormal si el ángulo es mayor de 60º y casi
siempre hay enfermedad cardíaca. En estos casos se debe tener presente
que el eje de la onda T se aleja de la zona de la patología.
En la FIGURA 9.40A de la izquierda, vemos que el gradiente (^G) que
está representado por la diagonal del paralelogramo entre los vectores QRS
(ÂQRS) y T (ÂT), es un ángulo +/- 20º, lo cual es normal.
En los tres casos anteriores se registra un ángulo QRS-T amplio (FIGURA
Es muy útil valorar los cambios de la onda T respecto al ángulo QRS-T
debido a que esto es más lógico que solo interpretar en forma empírica los
cambios de la onda T en una o más derivaciones.
Rutina de interpretación del ECG de superficie
Se debe hacer un análisis de 10 aspectos:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
Ritmo.
Frecuencia cardíaca.
Onda P.
Intervalo PR.
Intervalo QRS.
Complejo QRS.
Segmento ST.
Onda T.
Onda U.
Intervalo QT.
a) Ritmo: cuando el corazón es activado a partir de un impulso eléctrico
que se origina en el nodo sinusal se denomina ritmo sinusal que es el ritmo
cardíaco normal, el que tiene las siguientes características:
— Frecuencia sinusal normal esta entre 60 y 100 impulsos por minuto.
— Posee ondas P que son positivas en DI, DII y aVF y negativas en aVR.
FIGURA 9.40A Eje de la onda T y el ángulo QRS-T. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 115.
— La relación auriculoventricular es 1:1 es decir cada onda P es seguida
por un complejo QRS.
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
e) Marcapaso estimulando el ápex del ventrículo derecho.
En la figura del medio observamos un QRS a +30º y un vector de T a
+130º, lo cual da un gradiente de 100º que es mayor de los 60º permitidos;
el eje del vector de T se aleja mucho más del gradiente que lo que se aleja
el QRS. Esto establece un cambio de T secundario por ejemplo: a hipertrofia
ventricular izquierda o bloqueo de rama izquierda; nótese que aquí la línea
del gradiente continúa dirigida a +45º como lo vimos en la figura normal.
Observe que el vector del QRS se agrandó y se desvió más hacia la izquierda
lo que ocasiona una variación opuesta y secundaria del vector de T.
CAPÍTULO II •
d) Patrón de preexcitación ventricular tipo Wolff-Parkinson-White (WPW)
cuando la conexión AV accesoria se encuentra sobre la pared libre derecha.
111
Matiz y Cols.
— El intervalo auriculoventricular (PR) tiende a ser constante bajo las
mismas condiciones fisiológicas. En los niños el intervalo PR es igual o
mayor de 100 milisegundos y en los adultos 120 milisegundos.
Ritmo sinusal: se identifica por la presencia de P, la secuencia P-QRS-T;
la frecuencia entre 60 y 100, la regularidad y el QRS angosto. Además, los
QRS se ven “monótonamente iguales”.
— Los intervalos RR, PP tienden a ser constante bajo las mismas condiciones fisiológicas.
Se observa también que las P son positivas en DII, DIII, aVL y aVF y este trazo
tiene particularmente una P bifásica en DIII, lo cual hace que el eje eléctrico
de P sea perpendicular a la derivación DIII, que en el sistema hexaxial se encuentra a +30º. Recuérdese que el eje eléctrico de P está normalmente entre
+35º y 45º. Nótese también que la P es negativa en aVR, lo cual es normal.
Si se sigue analizando las P, estas están positivas desde V2 hasta V6 que es
normal y también la P es bifásica en V1 (componente inicial positivo y luego
negativo). Además, la relación auriculoventricular es 1:1, es decir, cada onda
P es seguida por un complejo QRS. Los intervalos RR y PP son constantes e
iguales puesto que se mencionó una relación auriculoventricular de 1:1.
b) Frecuencia cardíaca: se aplica cualquiera de los métodos ya explicados.
c) Onda P: se debe considerar su eje en el plano frontal, su morfología,
duración y voltaje. Todos estos aspectos ya analizados al menos en lo concerniente a la despolarización auricular normal.
d) Intervalo PR: se mide de preferencia en DII.
e) Intervalo QRS: se debe medir en aquella derivación que presente el
intervalo mayor.
f) Complejo QRS: se debe considerar su eje en el plano frontal, su morfología en ambos planos y analizar variantes normales y anormales.
g) Segmento ST: establecer el punto J. Debe ser isoeléctrico en caso contrario, establecer si la variante es normal o anormal.
la morfología de la onda en el plano horizontal y analizar variantes normales
y anormales.
i) Onda U: buscar su presencia sobretodo en derivaciones precordiales
(V2, V3 y V4).
j) Intervalo QT: buscar el QTc por cualquiera de los métodos existentes.
En conclusión, al tener un registro electrocardiográfico en las manos, el
clínico debe recordar que aunque es una prueba de laboratorio valiosa no
deja de ser un examen paraclínico y que un paciente puede tener una cardiopatía y con registro electrocardiográfico normal y por el contrario, una
persona puede poseer un corazón normal y tener anormalidades electrocardiográficas inespecíficas. Por lo cual el ECG debe interpretarse correlacionándose con los datos clínicos del individuo.
A continuación se analizaran los diez aspectos más importantes del trazo
de la FIGURA 9.41.
Intervalo PR: 0,14 segundos o 140 milisegundos.
Intervalo QRS: 0,08.
Complejo QRS: morfología normal y angosta que identifica los ritmos supraventriculares, puesto que el ritmo sinusal es un ritmo supraventricular.
Segmento ST: isoeléctrico en todas las derivaciones.
Onda T: de características normales. La T es normalmente negativa en aVR
y puede ser negativa o positiva en V1 como se mencionó. En nuestro caso
es positiva. Nótese que debe haber un ángulo menor de 60º entre el QRS
y la onda, puesto que todos los complejos predominantemente positivos
tienen onda T positiva o los predominantemente negativos tienen onda T
negativa como en aVR. La única excepción a esta regla es V1 en el plano
horizontal como se mencionó en el texto, que puede tener normalmente un
eje de más de 60º.
Onda U: no se aprecia ni siquiera en VI y V2 donde debe buscarse normalmente, pero esto no indica ningún tipo de patología.
Intervalo QT: 0,40 segundos.
I
II
aVR
aVL
III
Eje eléctrico: a 0º puesto que la derivación isobifásica es aVF que está
a +90º y su perpendicular es +90º o +/-180º. Siendo el complejo QRS
en DI predominantemente positivo es obvio que el eje eléctrico se está
dirigiendo a 0º.
aVF
QTc: 0,42 segundos. Asumiendo que el QT leído en este electro es 0,40
segundos y que el RR es igual a 22 cuadros pequeños multiplicado por
0,04, será igual a 0,88. La raíz cuadrada de 0,88 es 0,94. Ahora dividimos
0,40 entre 0,94 y obtenemos 0,42 segundos.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
Frecuencia cardíaca: el número 1.500 dividido entre 22 cuadros pequeños
es igual a 63 lpm.
Onda P: sus características ya fueron descritas.
h) Onda T: se debe considerar su eje en el plano frontal, el ángulo QRS/T,
Para terminar esta sección, recuerde que para ser un buen electrocardiografista se necesitan dos cualidades importantes:
V1
112
Nótese también que la altura de la P en ninguno de los complejos pasa de
2,5 cuadros de altura ni de anchura (morfología normal).
V2
V3
V4
V5
V6
FIGURA 9.41 Análisis de un trazo electrocardiográfico. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 117.
¡Ser humilde! Esto quiere decir que usted debe tener la paciencia para
examinar siempre —en todo electrocardiograma o en todo trazo de de-
Electrocardiografía
rivación— las ondas (P-QRS-T-U), los espacios: PR, QRS, QT; los segmentos: PQ y ST. Calcular las frecuencias cardíacas utilizando las reglas
del 300 si considera cuadros grandes, de 1.500 si va a medir cuadros
pequeños que generalmente se utilizan para frecuencias rápidas y la regla
de los tres o seis segundos.
plano horizontal. Otra consecuencia es que la onda P se hace más ancha
(0,12 seg) con un segmento PR que al no modificar su duración, relativamente, aparece más pequeño de lo normal. En la derivación V1 es más
probable que se manifiesten los crecimientos auriculares izquierdos más
tempranos en el curso de una anormalidad.
Además, debe analizar y buscar las morfologías normales de P, QRS, T o de
la onda U, especialmente esta última, si es positiva o negativa. Esto implica
“humildad”, puesto que siempre debe utilizar dicha rutina así se crea erróneamente “el mejor especialista”. Si se le pasa un PR corto por no tomarse
la molestia de medir el PR, pasará por alto la posibilidad diagnóstica de un
síndrome de preexcitación. Si mide un PR de 0,25 y no se percata que es
anormal, pierde la oportunidad de diagnosticar un bloqueo aV de primer grado. Si no mide un QRS de 0,12 o más no diagnosticará bloqueos completos
de rama. Si se le pasa un QT corto pierde la oportunidad de diagnosticar hipercalcemia o efecto digitálico y si omite un QT largo, se omitirá el diagnóstico de hipocalcemia o hipopotasemia así realmente esté midiendo un Q-U y
no un QT. Recuerde también que los límites de frecuencia de los diferentes
modos nos ayudan al diagnóstico y clasificación de las arritmias.
El componente de la aurícula izquierda además de prolongado, aumenta
en magnitud y se dirige aún más posterior, alejándose del electrodo de V1
que origina un componente negativo terminal con predominio sobre la parte
positiva inicial de la onda P. En estudios sobre correlación electrocardiográfica y ecocardiográfica se utilizan las medidas de fuerzas terminales de la
onda P en V1, que se obtiene multiplicando la amplitud negativa (profundidad) por la duración de esta, expresada en milímetros por segundo.
Se ha encontrado que valores de 0,04 mm por segundo o más de fuerzas
terminales es un signo de crecimiento auricular izquierdo. En resumen, los criterios electrocardiográficos que indican crecimiento auricular izquierdo son:
1. En V1:
a) Área negativa de la onda P predominante sobre la positiva.
Crecimiento e hipertrofia de cavidades
Crecimiento auricular izquierdo
El término crecimiento auricular izquierdo expresado aquí, tiene una connotación electrocardiográfica y no siempre se correlaciona con el tamaño
ecocardiográfico y anatómico de la aurícula izquierda.
En algunos casos iniciales de cardiopatías con compromiso predominante
del funcionamiento diastólico del ventrículo izquierdo, la contracción de la
aurícula izquierda se hace más importante para el llenado generando una
“sobrecarga sistólica” o “sobrecarga de presión” sobre la aurícula, lo cual
puede producir alteraciones en las fuerzas terminales de la onda P antes
que puedan existir aumentos de los diámetros internos de esta cavidad. El
ejemplo más típico se presenta en la cardiopatía hipertensiva siendo uno de
los hallazgos más precoces dentro de esta patología.
Etiología: una de las causas frecuentes de crecimiento auricular izquierdo
es la cardiopatía reumática, sobre todo cuando hay compromiso de la válvula mitral. Pero la causa más frecuente a nivel del hemisferio occidental de
alteraciones electrocardiográficas compatibles con “crecimiento” auricular izquierdo es la cardiopatía hipertensiva debido a la alta incidencia y prevalencia
de hipertensión arterial sistémica. Entre otras causas, tenemos cardiopatías
congénitas, cardiomiopatías hipertróficas, dilatadas y restrictivas.
Criterios electrocardiográficos: cuando hay crecimiento auricular izquierdo hay predominio de sus potenciales de activación sobre la aurícula derecha, esto ocasiona que la segunda parte de la onda P sea más sobresaliente
apareciendo bimodal (duración intermodal mayor de 40 milisegundos), característica notoria en derivaciones del plano frontal y en las izquierdas del
2. En el plano frontal y/o derivaciones izquierdas del plano horizontal:
a) Onda P ancha, mínimo de 120 milisegundos.
b) Casi siempre bimodal con intervalo entre los dos vértices mayor de 40
milisegundos (se le llama “P mitral”).
Nota: Es importante que los dos criterios en V1 se cumplan debido a que
una mala colocación del electrodo en un espacio intercostal más alto puede
crear predominio del área negativa sobre la positiva.
Los criterios de V1 son suficientes como signo de crecimiento auricular izquierdo con la salvedad ya mencionada sobre este término (FIGURA 9.42).
Clínica: durante el examen físico, la presencia en la auscultación de un
cuarto ruido cardíaco (S4) en un paciente con hipertensión arterial o con
sospecha de cardiopatía isquémica debe alertar al clínico sobre probable
disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, lo que implica cierto grado
de “sobrecarga de presión” sobre la aurícula izquierda y, con frecuencia,
este hallazgo se correlaciona con las alteraciones electrocardiográficas
descritas.
En pacientes con hallazgos clínicos sugestivos de valvulopatía mitral (estenosis, insuficiencia o mixta), la aparición de fibrilación auricular, indica dilatación significativa de la aurícula izquierda. Cuando el paciente desarrolla
fibrilación auricular pierde su cuarto ruido o galope auricular.
En pacientes con signos de estenosis aórtica, la auscultación de un cuarto ruido refleja la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, disfunción
diastólica y sobrecarga de presión sobre la aurícula izquierda.
Crecimiento auricular derecho
Etiología: en el medio, la causa más frecuente de crecimiento auricular derecho es la hipertensión pulmonar secundaria a EPOC, sobre todo en aque-
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
Electrocardiografía anormal
b) La profundidad de la onda P (componente negativo) 1 mm o más y la
duración 40 milisegundos o más. Es decir, que la evaluación de las fuerzas
terminales sea igual o mayor de 0,04 mm por segundo.
CAPÍTULO II •
El buen electrocardiografista debe tener espíritu detectivesco: tratar de
buscar siempre la P o la T así a primera vista sean tan pequeñas que aparentemente no existan, y tener también el espíritu de “malicia indígena” para
tratar de buscar siempre algo anormal en un trazo, así al primer “vistazo”
aparezca como un trazo completamente normal.
113
Matiz y Cols.
llos casos donde hay predominio de bronquitis crónica. Cualquier causa
de cor pulmonale puede dar criterio de crecimiento auricular derecho. Sin
embargo, en el electrocardiograma de superficie los signos de crecimientos
de cavidades derechas tienen una baja sensibilidad y está influenciada en
gran parte, por la enfermedad pulmonar de base. El crecimiento auricular
derecho es común en muchas cardiopatías congénitas (tetralogía de Fallot,
estenosis valvular pulmonar, anomalía de Ebstein, etc.).
La onda P picuda con eje hacia la izquierda en el plano frontal en cardiopatía
congénita es llamada por algunos autores “P Congenitale”.
b) En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con atrapamiento de aire significativo, es decir, con predominio de enfisema, la onda
P, puede ser toda negativa en V1 y V2 debido a que el aplanamiento de los
hemidiafragmas conlleva a desplazamientos hacia abajo del corazón causando que V1 y V2 reflejen la región basal del corazón.
c) En presencia de insuficiencia tricuspídea significativa y gran crecimiento de la aurícula derecha se produce, en la mayoría de casos, dextrorrotación apareciendo un complejo qR en V1 o una onda R alta en V1 con
una melladura en su rama ascendente. Este hallazgo se correlaciona con el
crecimiento significativo de cavidades derechas.
En resumen, los signos electrocardiográficos que indican crecimiento auricular derecho son:
1. Ondas P altas (mayor de 0,25 mV - 2,5 mm) y/o picudas en derivaciones de la cara inferior.
2. En el plano frontal, el eje tiende a desviarse a la derecha entre 70º y
80º dando ondas P negativas en AVL (eje eléctrico de P vertical).
3. En el plano horizontal (V1-V2) el componente inicial de la onda P es
picuda más grande que el negativo.
4. Patrón qR o R (con muesca inicial) en V1 se correlaciona con crecimiento severo de la aurícula y ventrículo derecho (FIGURA 9.43).
FIGURA 9.42 Electrocardiograma de hipertrofía auricular izquierda. Figura
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
tomada del libro Cardiología 1999, pág. 119.
114
Criterios electrocardiográficos: el crecimiento auricular derecho trae consigo el predominio del vector de activación de la aurícula derecha sobre la
aurícula izquierda aumentando la amplitud de la onda P en algunas derivaciones del plano frontal con un eje que tiende a estar desviado hacia la
derecha (70º a 80º). Como consecuencia, estos cambios se expresan en
las derivaciones de la cara inferior con una onda P mayor de 0,25 mV (2,5
mm) o, tal vez, lo que es más importante en una onda P picuda, o llamada
“P pulmonar” (así no alcance 2,5 mm). El intervalo PR puede encontrarse
con discreta prolongación (aunque en límites normales) por el aumento de
la distancia que debe recorrer el impulso eléctrico entre el nodo sinusal y el
nodo auriculoventricular.
En V1 (y/o V2) se puede observar aumento de la amplitud del componente
inicial de la onda P siendo mayor de 0,15 mV (1,5 mm). En consecuencia,
el componente negativo es más pequeño o se produce una onda P positiva,
(desaparece el componente negativo de la P). La duración de este componente puede estar aumentado (mayor de 40 m/seg).
Dependiendo de la cardiopatía o neumopatía de base que origine el crecimiento auricular derecho, se pueden presentar algunas variantes dignas
de mencionar:
a) La desviación derecha del eje de la onda P se presenta en las cardiopatías adquiridas pero en las congénitas, el eje puede estar en rangos establecidos como normales o incluso con tendencia hacia la desviación izquierda.
FIGURA 9.43 ECG con crecimiento auricular derecho. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 120.
Clínica: en el examen físico se manifiestan ondas “a” yugulares prominentes (en la posición de 45º) y si además hay insuficiencia tricuspídea
también se pueden observar grandes ondas “v”. Es muy frecuente encontrar desdoblamiento amplio del segundo ruido cardíaco, pero guardando la
secuencia fisiológica, es decir, más acentuado con la inspiración. El creci-
Electrocardiografía
miento auricular derecho se correlaciona con la presencia de S4 derecho,
que aumenta en intensidad con la inspiración.
La hipertrofia cardíaca está asociada con un aumento en el número de las
sarcómeras.
Crecimiento biauricular
Etiología: las cardiopatías que comprometen el corazón izquierdo en fases avanzadas originan fallas del ventrículo derecho, dilatación del anillo tricuspídeo e insuficiencia valvular, por lo cual se puede presentar crecimiento
biauricular, como en la estenosis mitral e hipertensión pulmonar.
En miocardiopatías dilatadas y restrictivas es muy probable la presencia
de crecimiento biauricular. Igualmente es posible ver esta condición en pacientes con coexistencia de hipertensión arterial sistémica y enfermedades
pulmonares con hipertensión pulmonar.
b) En V1 una onda P con el componente inicial alto y picudo y con el
componente terminal prolongado (FIGURAS 9.44, 9.45).
FIGURA 9.44 ECG con crecimiento biauricular.
Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 120.
En forma clásica se reconocen dos tipos de hipertrofia ventricular: concéntrica y excéntrica.
En las hipertrofias concéntricas hay aumento en el espesor de las paredes
ventriculares pero la cámara no aumenta sus diámetros internos. Es secundaria a sobrecarga crónica de presión también conocida como sobrecarga
sistólica, debido a que se presenta un estado de aumento de resistencia al
flujo de salida del ventrículo izquierdo (aumento del estrés sistólico) como
en la hipertensión arterial sistémica, estenosis subvalvular, valvular o supravalvular aórtica o coartación de la aorta (FIGURA 9.46).
FIGURA 9.46 EKG con HVI y sobrecarga sistólica. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 121.
Fisiopatología
En las hipertrofias excéntricas el aumento en el espesor de las paredes del
ventrículo izquierdo y los diámetros internos de la cámara es proporcional o
prima la dilatación cameral. Es secundaria a sobrecarga crónica de volumen
y también se conoce como sobrecarga diastólica debido al sobrellenado del
ventrículo izquierdo en diástole (aumento del estrés diastólico). Se presenta
en la insuficiencia valvular aórtica y mitral, ductus arterioso persistente y
fístula arteriovenosa (FIGURA 9.47).
El aumento de la masa ventricular izquierda en su forma más frecuente
es secundario a la exposición crónica de exceso de presión y/o volumen.
Diferente a las dos condiciones enunciadas de hipertrofia ventricular izquierda secundaria, existe otra debido a trastornos de la regulación entre la
Hipertrofia del ventrículo izquierdo
Definición
La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es un estado que se caracteriza
por aumento de la masa ventricular izquierda.
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
a) En las derivaciones del plano frontal y en las precordiales izquierdas
se presentan ondas P bimodal y anchas en donde el componente inicial
tiene aumento en la amplitud. Esta morfología, algunos autores, la llaman
“P tricuspidale” y se observa en la evolución de las enfermedades cardíacas
izquierdas con aparición de hipertensión pulmonar, falla ventricular derecha
e insuficiencia tricuspídea.
FIGURA 9.45 ECG con qR en V1, hipertrofia ventricular derecha. Figura tomada
del libro Cardiología 1999, pág. 121.
CAPÍTULO II •
Criterios electrocardiográficos: en el crecimiento biauricular hay aumento de fuerzas vectoriales de ambas aurículas, por eso se presenta una combinación de los signos descritos para el crecimiento de la aurícula derecha
e izquierda. Esto puede manifestarse así:
115
Matiz y Cols.
síntesis y degradación de las proteínas contráctiles como es el caso de la
miocardiopatía hipertrófica idiopática, que con mayor frecuencia es asimétrica comprometiendo en forma preferencial el septum interventricular, pero
también puede ser concéntrica.
El índice de Sokolow y Lyon establece: “La suma de la onda S en V1 y la
Onda R en V6 mayor de 35 mm también sugiere HVI”. En la práctica clínica
es uno de los parámetros más utilizados.
Los criterios de voltaje en el plano frontal han perdido vigencia porque son
demasiado dependientes del eje del QRS en este plano.
Ha persistido el criterio en aVL que establece que una onda R en esta
derivación mayor de 11 mm (con el eje del QRS dentro de límites normales)
sugiere hipertrofia ventricular.
Se ha encontrado que la suma de la onda R en aVL y la onda S en V3
mayor de 28 mm en los hombres y de 20 mm en las mujeres es un criterio
diagnóstico útil de HVI. Se le ha encontrado buena correlación con la masa
ventricular izquierda.
FIGURA 9.47 ECG con HVI y sobrecarga diastólica. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 121.
Trastornos eléctricos secundarios a HVI
El aumento de la masa muscular del VI trae cambios eléctricos que están
condicionados por tres hechos en relación con la hipertrofia: secuencia de
la activación cardíaca, posición del corazón y el tipo de sobrecarga hemodinámica que llevó a la hipertrofia.
a) Aumento del voltaje de los complejos QRS: el aumento de la masa
muscular trae consigo aumento en la amplitud de los complejos QRS aun
cuando los mecanismos exactos no son conocidos. Como consecuencia,
se encuentran grandes ondas R en las derivaciones izquierdas debido a la
acentuación del predominio de las fuerzas electromotrices de las paredes
del ventrículo izquierdo sobre aquellas del ventrículo derecho. Se ven ondas
“S” profundas en V1 y V2 y grandes ondas R en V5 y V6. En forma aislada
una onda S en V1 igual o mayor de 20 mm (2 mV) o una onda R en V6 igual
o mayor de 20 mm sugiere HVI (FIGURA 9.48).
Los criterios de voltaje son útiles en personas mayores de 35 años por
aumento en la especificidad.
b) Prolongación de la duración del QRS: en corazones normales la activación ventricular dura entre 60 a 100 milisegundos (0,06 a 0,10 seg).
Cuando hay hipertrofia del ventrículo izquierdo la duración de los complejos
QRS aumenta en forma discreta a 90 a 110 milisegundos, pero se pueden
presentar aumentos mayores relacionados con trastornos de la conducción
intraventricular de la rama izquierda del haz de His. Por tal motivo, no es raro
que en estados de HVI severa se atenúe o incluso se pierdan las ondas q
normales en las derivaciones izquierdas (D1, V5, V6) (FIGURA 9.46).
El tiempo de activación ventricular en V5 y V6 es una medida indirecta
del tiempo que tarda el impulso eléctrico a través del grosor de la pared
ventricular izquierda que también se encuentra aumentado: mayor de 0,05
seg (deflexión intrinsecoide). Las causas de retardo en la despolarización
son debidas a un aumento de la masa ventricular y a algún grado de retardo
de la conducción en el sistema izquierdo de His-Purkinje ya mencionado
(FIGURA 9.49).
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
Influencia de la sobrecarga de presión sobre
el ventrículo izquierdo
En estudios de correlación el voltaje total de los complejos QRS en las
doce derivaciones convencionales del ECG de superficie se encontró que
esta suma es menor de 175 mm y valores mayores sugiere HVI.
FIGURA 9.48 ECG con HVI. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 122.
116
FIGURA 9.49 ECG con HVI y bloqueo incompleto de rama izquierda. Figura
tomada del libro Cardiología 1999, pág. 122.
Electrocardiografía
Un principio general de la electrocardiografía establece que el vector resultante de la onda T se aleja de las zonas lesionadas. Muchos autores sostienen
que el aumento de la masa muscular sin un aumento proporcional en la red
capilar llevaría a una isquemia relativa, sobre todo en zonas subyacentes del
endocardio en ventrículos hipertróficos. Sin importar el mecanismo, se ha
visto que el vector de la onda T en la HVI secundaria a sobrecarga crónica
de presión tiene un sentido de izquierda a derecha (alejándose del ventrículo
hipertrófico), produciendo ondas T asimétricas e invertidas en derivaciones
izquierdas: DI, aVL, V5 y V6 y ondas T positivas en derivaciones derechas:
aVR, V1 y V2. En las hipertrofias severas, el segmento ST con frecuencia se
encuentra con leve infradesnivel y convexo hacia arriba, fenómeno que se
registra en derivaciones izquierdas (ST y T secundarios) (FIGURA 9.46).
Anormalidades en el ángulo QRS-T: bajo condiciones normales, el ángulo
entre los vectores principales del complejo QRS y la onda T va entre 10º a 60º.
En la HVI secundaria a sobrecarga de presión, la desviación del segmento ST
y de la onda T en dirección opuesta al vector principal del QRS, tanto en el
plano frontal como horizontal, provoca que este ángulo tienda a aumentarse.
En la HVI no complicada por bloqueo de fascículos, el eje del QRS tiende a
mantenerse en rangos normales (50% de los casos tienen eje izquierdo, 50%
eje normal). En cambio, como ya se mencionó, el vector de la onda T tiende a
dirigirse hacia la derecha. En estados severos de HVI, el ángulo QRS-T puede
llegar a su máxima amplitud de más o menos 180º. Como consecuencia, se
pueden encontrar ondas T más altas en V1 que en V6 en el plano horizontal
positivas en aVR y negativas en DI y aVL en el plano frontal (FIGURA 9.49).
La combinación de un voltaje de QRS aumentado y un ángulo QRS/T amplio resulta en el patrón tipo “tensión del VI” o “sobrecarga de presión” aun
cuando es inapropiado para denominar un evento eléctrico, ha sido consagrado en la práctica clínica.
e) Crecimiento auricular izquierdo: los signos electrocardiográficos de
crecimiento auricular izquierdo apoyan la presencia de hipertrofia ventricular. Es un signo útil aun en presencia de bloqueo de rama izquierda del haz
de His (FIGURA 9.42).
Aplicación clínica de criterios
electrocardiográficos de HVI
Como ya mencionamos, la utilidad del electrocardiograma de superficie
en la evaluación de la hipertrofia ventricular izquierda se encuentra limitada
por su baja sensibilidad*. La especificidad de los criterios ECG es aceptable**, pero hay factores que afectan este parámetro. Nótese que los criterios
* El número de personas con HVI que tiene signos ECG; un signo con excelente
sensibilidad es positivo en todos los pacientes con esta condición.
**La especificidad es el número de personas sin HVI que no tiene signos ECG; un
signo con excelente especificidad será negativo en todas las personas sin HVI.
El voltaje del QRS puede ser modificado por factores extracardíacos, como
la edad, diámetro torácico, volúmenes pulmonares, composición corporal.
El voltaje del QRS tiende a ser mayor en personas con paredes torácicas
delgadas y bajo índice pondoestatural, debido a la estrecha proximidad del
corazón a la pared torácica anterior y a menor grasa interpuesta entre los
electrodos. El voltaje es reducido en individuos obesos o en mujeres con
grandes mamas. Es atenuado por aumentos de los volúmenes pulmonares
en pacientes con neumopatía.
Como consecuencia de todas las limitaciones mencionadas, varios criterios combinados se han utilizado tratando de mejorar la sensibilidad sin
disminuir la especificidad (ver más adelante).
Se mencionaran algunos de los métodos que de forma tradicional han sido
útiles en la práctica clínica:
a) Sistema de puntos de Romhilt-Estes: en 1968, Romhilt y Estes introducen un sistema de puntos para las evaluaciones electrocardiográficas
de HVI secundarias a sobrecarga crónica de presión. Está basada en cinco
aspectos:
1. Criterio de voltaje de QRS.
— R o S en derivaciones del plano
frontal > 20 milímetros
... 3 puntos.
— S V1, V2 o V3 > 25 milímetros.
— R en V4, V5 o V6. > 25 milímetros.
2. Trastornos del ST-T (ya descritos)… 3 puntos.
3. Onda P de crecimiento auricular izquierdo…3 puntos.
4. Desviación a la izquierda (mayor de -15º) del eje del QRS…2 puntos.
5. Tiempo de activación ventricular izquierda mayor de 0,05 segundos...
1 punto (FIGURA 9.50).
Usando este método con cuatro puntos es probable la hipertrofia ventricular izquierda y cinco o más puntos es diagnóstico.
b) Método de Murphy: este método recomienda la utilización de cualquiera de los tres criterios siguientes para diagnóstico de HVI:
1. Índice de Sokolow-Lyon SV1 + RV5 o RV6 > 35 mm.
2. Anormalidad auricular izquierda.
3. Tiempo de activación ventricular en V5 o V6 mayor de 0,05 seg.
Con este método se aumenta la sensibilidad, pero disminuye la especificidad (FIGURA 9.49).
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
d) Anormalidades de la repolarización ventricular: la prolongación de
la despolarización del miocardio ventricular puede influir para que haya cambios en el sentido de la repolarización. Contrario del estado normal, la repolarización se hace del endocardio al epicardio, resultando en una inversión de
la polaridad del segmento ST-T en la sobrecarga de presión. Se cree que hay
otros mecanismos que expliquen la repolarización anormal en este estado.
electrocardiográficos de HVI se han desarrollado para pacientes hospitalizados o consulta externa de grandes centros de referencia con una alta
prevalencia de cardiopatías. La aplicación del teorema de Bayes establece
que estos criterios pueden resultar con alta incidencia de interpretaciones
electrocardiográficas falsas-positivas (menor especificidad) en poblaciones de baja prevalencia de cardiopatías. En la población general, ningún
signo electrocardiográfico de HVI es específico y ningún criterio de voltaje
tiene sensibilidad mayor del 50%.
CAPÍTULO II •
c) Rotación antihoraria (levorrotación): No es raro que haya rotación antihoraria con desplazamiento de la zona de transición hacia la derecha (V2 y V3).
117
Matiz y Cols.
• SV1 + RV5 > 40 mm. Patrón tipo tensión (ST-T) (S: 29%) (E: 94%).
• SV1 + RV5 > 50 mm. Patrón tipo tensión (ST-T) (S: 14%) (E: 98%).
Diagnóstico de HVI-ECG en presencia de
bloqueo de rama izquierda del haz de His
aV L
aV R
L1
L3
aV F
L2
½S
V3R
V3½ S
V5
FIGURA 9.50 ECG: HVI con sobrecarga sistólica. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 123.
c) Utilización de criterios mayores y menores: los criterios mayores son
los tres mencionados para el método anterior:
— SV1 + RV5 o RV6 > 35 mm.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
— Anormalidad auricular izquierda.
— Tiempo de activación en V5 y V6 mayor de 0,05 segundos.
Criterios menores:
— Eje del QRS desviado a la izquierda (mayor de -15º).
— Duración del QRS mayor de 0,09 seg.
— Onda T invertida en V6.
A través de este método, el diagnóstico de HVI es positivo en presencia de
dos criterios mayores o uno mayor más uno menor.
d) Otros métodos (relación inversa entre la sensibilidad y especificidad):
existen otros métodos que, de forma básica, combinan criterios de voltaje
con anormalidades de la repolarización ventricular. Hay una relación inversa
entre la sensibilidad y especificidad de los criterios electrocardiográficos.
Entre menos voltaje es exigido para un signo, mayor sensibilidad y menor
especificidad.
— SV1 + RV5 > 35 mm (S: 56%) (E: 76%).
— SV1 + RV5 < 50 mm (S: 21%) (E: 94%).
Para aplicar el método de Romhilt-Estes cuatro puntos o más tiene una
sensibilidad de 48% y una especificidad de 85%; en cambio cinco puntos o
más tuvieron una sensibilidad de 34% y una especificidad de 98%.
Otras combinaciones:
118
• SV1 + RV5 > 35 mm. Patrón tipo tensión (ST-T) (S: 35%) (E: 93%).
El bloqueo de rama izquierda del haz de His está presente cuando el complejo QRS dura más de 120 milisegundos, ondas R melladas en V5 y V6,
grandes ondas S en V1 y V2, tiempo de activación ventricular izquierdo
de 0,07 seg o más y trastornos de repolarización demostrativo de la
despolarización anormal (ST y T secundarias). Como consecuencia,
muchos de los criterios de HVI-ECG se encuentran en presencia de
bloqueo de rama izquierda del haz de His disminuyendo la especificidad. Lo anterior ocasionó que muchos autores opinaran que es imposible hacer el diagnóstico electrocardiográfico de HVI en presencia de
este trastorno de la conducción intraventricular. Sin embargo, existen
estudios de pacientes con bloqueo de rama izquierda intermitente y
han comparado el eje y voltaje del QRS antes y después del bloqueo
encontrando una reducción significativa del voltaje de las ondas R
en D1, V5 y V6, pero acompañado de un aumento simultáneo en el
voltaje de las ondas S en V1 y V2. Como consecuencia el índice de
Sokolow y Lyon no es afectado significativamente por el trastorno de
la conducción.
Se han utilizado estudios de correlación con el ecocardiograma para el
diagnóstico de HVI-ECG en pacientes con bloqueo de rama izquierda del
haz de His. La suma de la onda S V2 y la R V6 > 45 mm posee una sensibilidad de 86% y especificidad del 100% para HVI. Además, si se encuentran
hallazgos de crecimiento auricular izquierdo y un QRS mayor de 160 milisegundos sustentan el diagnóstico (ver FIGURA 9.44, HVI c BCRI).
Influencia de la sobrecarga de volumen del
ventrículo izquierdo
La HVI secundaria a la sobrecarga crónica de volumen del ventrículo izquierdo posee algunas diferencias electrocardiográficas con la HVI secundaria a sobrecarga crónica de presión.
Voltaje de ondas R en derivaciones izquierdas: las ondas R son tan altas
en V5 y V6 como aquellas vistas en la sobrecarga de presión, pero en estos
casos es más evidente que la RV6 es mayor que la RV5. Un hallazgo diferente encontrado en la sobrecarga crónica de volumen, sobretodo en presencia
de gran regurgitación mitral, es la ausencia de grandes ondas S en derivaciones precordiales derechas. Se cree debido a desplazamiento anterior del
eje del QRS en el plano horizontal secundario a la presencia de una aurícula
izquierda grande. La amplitud de las ondas R en V6 y la magnitud de la
onda S en V1 varían de acuerdo con la clase de sobrecarga diastólica del
ventrículo izquierdo. En insuficiencia valvular aórtica y mitral significativa se
presentan las más altas ondas R en V6 (FIGURA 9.51).
Ondas Q en derivaciones izquierdas: contrario a la HVI secundaria sobrecargas sistólicas, donde hay atenuación de las ondas Q en las derivaciones
izquierdas, en las sobrecargas diastólicas se presentan ondas Q relativamente profundas en estas derivaciones.
Trastornos de la repolarización: contrario a lo que sucede en la HVI por
sobrecarga sistólica, en la sobrecarga diastólica se acompaña de ondas T en
Electrocardiografía
V5 y V6 más altas que lo normal. El segmento ST además se presenta con
leve supradesnivel y cóncavo hacia arriba (ver FIGURA 9.51).
Bajo esta condición, la activación cardíaca se altera como manifestación de
las fuerzas electromotrices producidas por la despolarización del ventrículo
derecho. La HVD y dilatación de su cámara pueden producir tres tipos de
manifestaciones electrocardiográficas:
V3
V4
V5
V6
FIGURA 9.51 HVI con sobrecarga diastólica. Figura tomada del libro Cardiología
1999, pág. 125.
Hipertrofia ventricular derecha (HVD)
Definición
La hipertrofia ventricular derecha es un estado caracterizado por aumento
de la masa del ventrículo derecho y acompañado de grados variables de dilatación de su cámara. El ventrículo derecho se dilata ya sea durante la compensación por sobrecarga de volumen o después que su hipertrofia falla en
compensar una sobrecarga de presión. La dilatación causa un estiramiento
y/o compresión sobre la rama derecha del haz de His causando trastorno de
conducción intraventricular.
Etiología
La hipertrofia ventricular derecha es normal en el recién nacido debido a
que, durante el desarrollo fetal, la resistencia vascular pulmonar es mayor
que en la circulación sistémica. Esta hipertrofia puede persistir durante el
primer mes de vida. El eje del QRS en el plano frontal está a 100º o más
a la derecha. En el plano horizontal los complejos QRS son de predominio
positivos en VI y negativos en V6. Este patrón específico para HVD neonatal
puede raramente encontrarse en adultos que desarrollan cambios menos
evidentes de hipertrofia en respuesta a la sobrecarga de presión.
La HVD puede resultar de varias condiciones clínicas como en las enfermedades que producen cor pulmonale, estenosis congénita de la válvula
pulmonar, obstrucción en el tracto de salida del ventrículo derecho como en
la tetralogía de Fallot, estenosis mitral con hipertensión pulmonar y comunicación interauricular.
En los adultos la causa más frecuente de crecimiento del ventrículo derecho es la secundaria a etiología que lleva a falla ventricular izquierda e
hipertensión venocapilar pulmonar (ver crecimiento biventricular).
a) Patrón típico de HVD con la fuerza del QRS dirigidas en sentido anterior y derecho (ver FIGURA 9.45).
b) Trastorno de conducción por la rama derecha del haz de His (bloqueo
incompleto).
c) Patrones con desplazamiento del eje QRS hacia la derecha pero posterior (Patrón predominante en enfermedades pulmonares crónicas), lo cual
da un “eje pseudoizquierdo”.
El crecimiento del ventrículo derecho tiende a producir dextrorrotación
(rotación horaria) del corazón y, en casos extremos, el septum interventricular puede llegar a ser paralelo al plano frontal debido a la dextrorrotación, lo cual puede alterar el vector septal, incluso originar ondas Q en
V1 y V2 (ver FIGURA 9.45).
El segundo vector que en corazones normales depende en forma básica
de la despolarización de la pared libre del ventrículo izquierdo, en la HVD
las fuerzas del QRS son dirigidas hacia la derecha, anterior o posterior, dependiendo de cuál de las zonas del ventrículo derecho predomina, en la
hipertrofia de la pared libre se presenta con un aumento de la magnitud de
las fuerzas hacia delante y a la derecha resultando en aumento de voltaje
de las ondas R en V1 y V2 y aumento de la S en D1,V5 y V6. Con hipertrofia
marcada resulta en un complejo QRS predominante positivo en V1 con onda
R mayor de 7 mm (0,7 mV), relación R/S > 1 y onda S menor de 2 mm (0,2
mV). La repolarización del miocardio ventricular derecho es retardada produciendo infradesnivel del ST y onda T negativa (FIGURAS 9.52 y 9.53).
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Trastornos eléctricos secundarios a HVD
Los cambios electrocardiográficos resultan de los cambios anatómicos
producidos en el ventrículo y de la etiología de la cardiopatía. Además, depende de la posición anatómica del corazón secundaria al crecimiento del
ventrículo derecho.
La hipertrofia del ventrículo derecho puede afectar en forma preferencial
una o más de las siguientes zonas del ventrículo derecho: la pared libre del
ventrículo derecho.
a) Región paraseptal derecha.
b) Tracto de salida del ventrículo derecho (región infundibular).
FIGURA 9.52 Patrón de tensión del VD. Figura tomada del libro Cardiología 1999,
pág. 126.
En la hipertrofia paraseptal derecha también hay un aumento de las fuerzas dirigidas anterior y derecha resultando en aumento de voltaje de las
ondas R en las derivaciones V3 y V4.
El tercer vector puede estar aumentado por la hipertrofia de las regiones
basales del ventrículo derecho, lo cual aumenta la magnitud de las fuerzas
superior y algo posterior.
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
V2
CAPÍTULO II •
V1
La masa del ventrículo derecho debe aumentar en forma significativa para
sobresalir ante las fuerzas electromotrices del ventrículo izquierdo que bajo
condiciones normales, mantiene ocultas en el electrocardiograma de superficie aquellas del ventrículo derecho.
119
Matiz y Cols.
aVR
+
o
-30 aVL
+
L1
+3
0o
I
aVR
V1
V4
L3
+
II
aVL
V2
aVF
+
L2
+
V5
V1
V2
V3
V4
V5
V6
FIGURA 9.54 HVD con bloqueo incompleto de rama derecha. Figura tomada del
libro Cardiología 1999, pág. 127.
III
aVF
V3
V6
FIGURA 9.53 HVD con bloqueo incompleto de rama derecha. Figura tomada del
libro Cardiología 1999, pág. 126
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
Las ondas S en V5 y V6 en la HVD marcada pueden hallarse de gran magnitud, de tal modo que un complejo Rs en V6 puede estar indicando HVD.
120
I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
Además de las modificaciones dadas por la hipertrofia, hay que tener en
cuenta que no raras veces los crecimientos del ventrículo derecho se acompañan de trastornos de la conducción de la rama derecha del haz de His. El
estiramiento y compresión de las fibras especializadas de esta rama podría
explicar el retardo de la conducción.
Signos de crecimiento auricular derecho también se presentan y apoyan el
diagnóstico de crecimiento ventricular derecho excepto en la rara eventualidad de una estenosis tricuspídea aislada.
Manifestaciones electrocardiográficas
Las manifestaciones electrocardiográficas están basadas en:
1. Desviación del eje del QRS hacia la derecha (el signo más específico).
2. Grandes ondas R en las derivaciones derechas.
3. Tiempo de activación ventricular derecho aumentado (V1 y V2).
4. Dextrorrotación anatómica en el plano horizontal.
5. Trastornos secundarios de la repolarización.
6. Bloqueo de rama derecha del haz de His.
7. Crecimiento auricular derecho (FIGURAS 9.54 y 9.55).
Desviación del eje del QRS hacia la derecha: la desviación del QRS hacia
la derecha mayor de 90º en un adulto sugiere la presencia de hipertrofia
ventricular derecha previendo que no haya retardo de la conducción por el
fascículo posteroinferior (evento eléctrico raro).
Puede ser la única manifestación de hipertrofia ventricular derecha. En el
plano frontal, el eje del QRS se encuentra en el cuadrante inferior derecho
(90º- 180º). Este hallazgo es manifestación de hipertrofia de la pared libre
del ventrículo derecho.
FIGURA 9.55 HVD con bloqueo completo RD. Figura tomada del libro Cardiología
1999, pág. 127.
Grandes ondas R en derivaciones derechas: hay cinco derivaciones básicas donde se reflejan signos indicativos de HVD (criterio de voltaje):
— V1 y V2: enfrentados a la pared libre del ventrículo derecho.
— V3 y V4: enfrentados a la región paraseptal derecha.
— aVR: recoge las fuerzas creadas en la región basal del ventrículo derecho.
El aumento de la onda R en V1 y V2 hace que el complejo rS normal sea
reemplazado por complejos RS, Rs, R y qR en orden de severidad de la hipertrofia de la pared libre del ventrículo derecho. Este signo no tiene el mismo valor en el niño, donde se puede registrar bajo condiciones normales.
Como consecuencia del aumento de la magnitud de las ondas R, la relación R:S en derivaciones derechas comienza a invertirse.
Electrocardiografía
Complejo QRS con negatividad inicial en V1 o V1, V2 y V3 se presentan
con grandes crecimientos del ventrículo derecho con marcada dextrorrotación. La hipertrofia de las porciones basales del ventrículo derecho hace
que se magnifiquen las fuerzas del tercer vector, lo cual produce un aumento del voltaje de la onda R terminal en aVR (R terminal mayor de 5 mm sin
bloqueo de rama derecha).
Aumento del tiempo de activación ventricular: cuando en V1 y V2 las ondas R representan las fuerzas de despolarización de la pared libre del ventrículo derecho y no las septales (como ocurre bajo condiciones normales), un
tiempo de activación ventricular de 30 mseg o más (P0,03 seg) favorecen
el diagnóstico del crecimiento del ventrículo derecho.
Rotación horaria (dextrorrotación): algún grado de rotación horaria se
presenta con los crecimientos ventriculares derechos, lo cual hace que en
las derivaciones precordiales izquierdas predominen complejos Rs, RS con
zonas de transición eléctrica desviada a la izquierda en V4, V5 o, incluso V6
(morfología de VD en derivaciones que bajo condiciones normales, registran las del VI). La presencia de complejo RS (zona de transición) en V4 y V5
con ondas R altas, sugiere hipertrofia en la zona paraseptal derecha.
Trastornos de la repolarización en derivaciones derechas: la onda T en V1
suele ser positiva durante las primeras 24 a 48 horas de vida de los niños
normales, significando la sobrecarga sistólica del ventrículo derecho a esta
edad, debido a la resistencia vascular pulmonar elevada por la persistencia del patrón fetal. Después de 72 horas y hasta los cinco o seis años, el
hallazgo de una onda T positiva en V1 constituye un signo con alto valor
diagnóstico de HVD por sobrecarga sistólica. En el adulto es diferente y los
signos del QRS descritos de hipertrofia ventricular derecha se acompañan
de depresión del segmento ST e inversión de la onda T en derivaciones
derechas (trastornos del ST-T secundarios).
Bloqueo de rama derecha del haz de His: el bloqueo de rama derecha,
incompleto o completo, se puede presentar en la HVD sobretodo asociado a
sobrecarga crónica de volumen, como en la comunicación interauricular.
El patrón típico e inequívoco del bloqueo de rama derecha en V1 es
trifásico con r’ o R’ terminales empastadas. Puntos de controversias permanecen en aquellos patrones monofásicos con melladuras (rR’) sobre si
su génesis es debido a activación retardada en el tracto de salida del VD.
Si la r inicial dura menos de 40 milisegundos es indicativa de bloqueo de
rama derecha. En caso contrario (R mayor de 40 mseg), debe sospecharse el trastorno de la conducción complicado por HVD o necrosis de región
posterior del VI. La presencia de un patrón tipo qR en V1 es un signo de
dextrorrotación con crecimiento de cavidades derechas o es un bloqueo
de rama derecha complicado con un infarto septal o anteroseptal si la
morfología va de V1 a V4.
Crecimiento auricular derecho: signos electrocardiográficos de crecimiento de la aurícula derecha en ausencia de estenosis tricuspídea se constituye
en un signo confiable de HVD. En caso de severa HVD, el patrón qR en
Sensibilidad y especificidad de los criterios de HVD
La sensibilidad y especificidad de los criterios mencionados están inversamente relacionadas. En términos generales, aun cuando la especificidad
es aceptable, la sensibilidad es baja. Las correlaciones entre electrocardiograma y hallazgos de autopsias son buenas. El ecocardiograma se ha
encontrado más sensible que el electrocardiograma para detección de HVD.
Para el aumento en el espesor de la pared libre del ventrículo derecho, la
sensibilidad del ecocardiograma se ha reportado en 93 y 95% de especificidad. Los valores del electrocardiograma son de 31 y 85% respectivamente.
Comparando en forma directa el ECG (con el ecocardiograma) su sensibilidad es de 27% y su especificidad de 88%.
Hipertrofia biventricular
La cancelación parcial de fuerzas electromotrices en derivaciones opuestas por la aparición simultánea de hipertrofia en ambos ventrículos puede resultar en un ECG normal. El desarrollo de HVD debido a hipertensión
pulmonar puede disimular el patrón previo de HVI por hipertensión arterial
sistémica. En consecuencia, el diagnóstico electrocardiográfico de hipertrofia biventricular es muy limitado. El reconocimiento de la presencia concomitante de HVI y HVD puede ser posible debido a la asincronía de la
despolarización ventricular y debido a que los electrodos precordiales de
forma preferencial, reflejan los potenciales locales que se dan subyacentes
a los respectivos electrodos.
Algunos hallazgos pueden sugerir tal condición:
I. Signos de crecimiento auricular izquierdo (en ausencia de estenosis
mitral pura) asociado con cualquiera de estos tres criterios de HVD: a) Una
relación R:S en V5 o V6 igual o menor de uno. b) Onda S en V5 o V6 igual o
mayor de 7 mm (0,7 mV). c) Eje del QRS derecho mayor de +90º.
II. Cuando las manifestaciones electrocardiográficas de HVI se asocian
con un eje del QRS derecho, este tiene mayor fuerza si hay rotación horaria
en el plano horizontal (zona de transición hacia la izquierda).
III. Cuando las manifestaciones electrocardiográficas de HVI están asociadas con ondas R altas en V1 y/o grandes complejos QRS isobifásicos
en dos o tres derivaciones intermedias del plano horizontal (V2-V3-V4)
(FIGURA 9.56).
Defectos de la conducción
intraventricular
Clasificación de los retardos de conducción
intraventricular
a) Bloqueo de rama del haz de His (derecha o izquierda): el defecto
de la conducción se infiere. Se encuentra en la rama derecha o en la
izquierda.
b) Bloqueos fasciculares: el defecto de la conducción está localizado en
uno de los fascículos de la rama izquierda del haz de His.
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
Valores mayores de 0,5 (RMS V1) sugieren HVD. Cuando el índice es cercano a uno, casi siempre, hay hipertensión pulmonar severa. Este índice no
es de valor en presencia de bloqueo de rama derecha, o sea, que solo es
utilizable con ondas R iniciales.
V1-V2 se correlaciona con una aurícula derecha grande con insuficiencia
tricuspídea significativa.
CAPÍTULO II •
El índice de Cabrera = RV1/RV1+SV1.
121
Matiz y Cols.
Lenegre) o acompañada de calcificación de la raíz aórtica (enfermedad de
Lev), en las cardiomiopatías, comunicación interventricular grande o después de cirugías de tetralogías de Fallot o cierre de CIV.
El BRDHH puede ser de origen congénito sin ninguna otra anormalidad.
I
aVR
V1
V4
Significado clínico
El BRDHH de tipo congénito puede aparecer como un defecto único no
asociado a otras anormalidades cardíacas y en estos casos no se ha demostrado tener ninguna importancia pronóstica a largo plazo.
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
FIGURA 9.56 Hipertrofia biventricular. Figura tomada del libro Cardiología 1999,
pág. 128.
c) Bloqueos combinados: llamados bifasciculares y trifasciculares.
d) Bloqueos intraventriculares inespecíficos: son defectos de la conducción al nivel de la red de Purkinje o incluso en el miocardio ventricular.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
Bloqueo completo de rama derecha del haz de His
122
Definición
El bloqueo de rama derecha del haz de His está presente cuando hay un
retardo o interrupción de la conducción de la rama derecha. En presencia de
manifestación de bloqueo completo hay interrupción completa o un retardo
severo de la conducción.
Etiología
El bloqueo de rama derecha del haz de His (BRDHH) puede estar presente
en ausencia de enfermedad cardíaca, pero es frecuente en presencia de cardiopatías de varias causas. La cardiopatía isquémica, hipertensiva y el cor
pulmonale son responsables de la mayoría de los casos adquiridos vistos
en la práctica clínica.
Es usual que se presente BRDHH en cardiopatías que se acompañan de
dilatación ventricular derecha como en la comunicación interauricular y el
cor pulmonale sobre todo de presentación aguda como en el tromboembolismo pulmonar masivo. La dilatación de la cámara predispone a que el
impulso transmitido por la rama derecha se altere en su conducción como
consecuencia de la compresión y la presión a que se ve sometida esta rama
(comparándose al fenómeno que sucede en la conducción de un estímulo a
través de un nervio comprimido).
Otras causas de BRDHH son infarto agudo de miocardio, sobretodo aquel
localizado en situación anteroseptal y raras veces en la cara inferior. Fibrosis del sistema de conducción intraventricular ya sea sola (enfermedad de
En el BRDHH de tipo adquirido, el pronóstico está en relación con la presencia y grado de severidad de la cardiopatía asociada más que al bloqueo
de rama en sí. Sin embargo, en grandes estudios de población, cuando se
compararon grupos de pacientes con BRDHH o sin él, la incidencia de coronariopatía, insuficiencia cardíaca congestiva y mortalidad cardiovascular
fue mayor en el grupo de BRDHH. Cuando el BRDHH aparece en el infarto
agudo del miocardio es más probable que se presente disfunción sistólica,
choque cardiogénico, bloqueos AV o asistolia ventricular.
Cuando el bloqueo de rama derecha crónica está asociado con coronariopatía significativa, hipertensión arterial sistémica o cardiopatía reumática la
sobrevida está disminuida. Pacientes con BRDHH adquirido en la vida adulta, pero sin evidencia de otra enfermedad cardíaca, pueden tener un curso
benigno pero necesitan cierta vigilancia clínica y modificación de factores
de riesgo cardiovasculares a largo plazo.
Hallazgos semiológicos
El BRDHH tiende a causar desdoblamiento amplio, pero fisiológico del
segundo ruido cardíaco; sin embargo, puede variar dependiendo de las condiciones hemodinámicas presentes, por ejemplo en pacientes con comunicación interauricular, el desdoblamiento del segundo ruido es fijo. Además,
el BRDHH tiende a desdoblar el primer ruido cardíaco más de lo normal.
Manifestaciones electrocardiográficas
1. En V1 y V2 patrones rsR’ o rR’ con ondas R’ amplias y empastadas
con una duración mínima de 60 milisegundos (FIGURA 9.57).
2. En V5, V6 y D1 se inscriben ondas S amplias y empastadas (S mayor
de 40 mseg).
3. Complejos QRS anchos con una duración mínima de 0,12 seg (120
mseg) medido en la derivación donde el complejo es más ancho.
I
II
III
V1
V2
V3
aVR
V4
aVL
aVF
V5
V6
FIGURA 9.57 Bloqueo completo de rama derecha del haz de His. Patrón rsR´ en
V1 con ondas S empastadas en V5 y V6, complejo QRS 130 mseg. Figura tomada del
libro Cardiología 1999, pág. 130.
Electrocardiografía
4. Trastornos de la repolarización ventricular secundarios consistentes
en infradesnivel leve del segmento ST e inversión de la onda T en derivaciones derechas (ST-T secundarios).
5. El eje medio del QRS en el plano frontal entre -30º a +110º
( FIGURA 9.58).
rama derecha con gran dextrorrotación no es rara la aparición de ondas Q
en derivaciones precordiales derechas o, incluso, en derivaciones de cara
inferior que pueden simular infarto del miocardio. Además, los cambios
secundarios en la repolarización, sobre todo infradesnivel del segmento ST
en derivaciones derechas, pueden plantear dudas diagnósticas con la cardiopatía isquémica (FIGURAS 9.59 y 9.60).
I
II
V1
V2
III
V3
aVR
V4
aVL
aVF
V5
V6
FIGURA 9.59 Bloqueo completo de la rama derecha del haz de His más infarto de
cara inferior. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 130.
I
FIGURA 9.58 BCRD. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 130.
Bloqueo completo de rama derecha complicado con otras
condiciones
V1
II
III
aVF
V2
V3
V4
aVR
V6
aVL
V5
FIGURA 9.60 Bloqueo completo de rama derecha más infarto antero-septal.
1. Desviación del eje del QRS hacia la derecha (determinado en los primeros 40-60 mseg).
2. Signos de rotación horaria en el plano horizontal, con derivación a la
izquierda de la zona de transición.
3. Signos electrocardiográficos de crecimiento auricular derecho, incluyendo patrón qR en V1 que es la morfología que registra un electrodo
situado dentro de la aurícula derecha durante el bloqueo de rama derecha y
su aparición es signo confiable de crecimiento auricular derecho.
Infarto agudo del miocardio: debido a que los primeros 40-60 milisegundos de la activación ventricular son normales en el bloqueo de rama
derecha, el infarto agudo del miocardio no es oscurecido como sí sucede
en el bloqueo de rama izquierda (el vector de necrosis ocupa los primeros
40-60 mseg del QRS). Pero en el cor pulmonale asociado con bloqueo de
Definición
En el bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His (BIRDHH) hay
un retardo variable del impulso sea en esta rama o en sus ramificaciones.
Etiología
El BIRDHH puede presentarse como trastorno congénito sin estar asociado con otras lesiones. La anormalidad de la conducción puede presentarse
en la comunicación interauricular tipo ostium secundum, drenaje venoso
anómalo o en aquellas condiciones ya mencionadas que producen hipertensión pulmonar.
Significado clínico
El patrón de BIRDHH puede ser difícil de diferenciar de una variante normal en la cual la deflexión r’ en derivaciones precordiales derechas representan el tercer vector normal (cresta supraventricular, septum proximal y
base del corazón).
La incidencia del patrón rsr’ se incrementa en adultos jóvenes de constitución corporal asténica y a medida que el electrodo precordial es movido a la derecha. De tal modo el BIRDHH aislado puede representar una
variante normal.
CAPÍTULO II •
Hipertrofia ventricular derecha: la HVD, sobretodo con aumento de su volumen intracameral, está con frecuencia acompañada con BRDHH. Las dos
condiciones son sugeridas por los siguientes criterios:
Bloqueo incompleto de rama derecha
del haz de His
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 130.
Hipertrofia ventricular izquierda: aun cuando los eventos del ventrículo
izquierdo no son oscurecidos por el bloqueo de la rama derecha del haz
de His, la atenuación de las ondas S en V1 y V2 en este defecto de la
conducción ocasiona que los criterios de voltaje para el diagnóstico electrocardiográfico de HVI no sean confiables para tal fin. Solo los criterios
de crecimiento auricular izquierdo en ausencia de estenosis mitral son
útiles para hipertrofia ventricular izquierda en presencia de bloqueo de
rama derecha.
123
Matiz y Cols.
Hallazgos semiológicos
El BIRDHH puede producir desdoblamiento amplio del segundo ruido
pero fisiológico, secundario al fenómeno producido por el retardo eléctrico.
Cuando está asociado con comunicación interauricular, el desdoblamiento
del segundo ruido cardíaco es fijo debido al corto circuito (sobrecarga de
volumen).
Manifestaciones electrocardiográficas
2. En V5, V6 y D1 ondas S terminales con leve empastamiento.
3. Complejos QRS menores de 0,12 seg. Algunos autores consideran
que para diferenciarlos de variantes normales el complejo QRS mínimo
debe durar 0,10 seg o más, para que represente una verdadera anormalidad
de la conducción.
4. Trastornos secundarios de la repolarización (ya descritos) pueden
presentarse en el bloqueo incompleto de la rama derecha (onda T en dirección opuesta a la deflexión terminal del QRS) (FIGURA 9.61).
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
CAPÍTULO II •
124
aVR
V1
Definición
El bloqueo de la rama izquierda del haz de His (BRIHH) está presente cuando hay un retardo o interrupción de la conducción en esta rama. En el bloqueo
completo hay interrupción completa o un retardo severo de la conducción.
Etiología
1. En V1 y V2 patrones rsr’ con ondas r’ no mayor de 0,04 seg ondas S
disminuidas de amplitud.
I
Bloqueo completo de rama izquierda
del haz de His
V4
El BRIHH casi nunca es congénito y está más asociado con cardiopatías
que cuando el compromiso es de la rama derecha. La cardiopatía hipertensiva es la entidad clínica que con mayor frecuencia se acompaña de bloqueo
de rama izquierda. Pero, también es frecuente su presentación en cardiopatía isquémica, valvulopatía aórtica, cardiomiopatías, miocarditis, enfermedad de Lev y Lenegre. En el infarto agudo del miocardio con oclusión
proximal de la arteria descendente anterior.
Significado clínico
En general, los pacientes con BRIHH tienen peor pronóstico que aquellos
con electrocardiograma normal, sobre todo por lo frecuente de encontrar
tal hallazgo asociado con síntomas o signos de cardiopatía hipertensiva y/o
isquémica o insuficiencia cardíaca congestiva secundaria a cualquier otra
causa. En presencia de cardiopatías, la disfunción sistólica ventricular izquierda es más probable que esté presente en pacientes con el defecto de la
conducción intraventricular. En el infarto agudo del miocardio, la aparición
de nuevo bloqueo de rama izquierda más bloqueo AV de primer grado conlleva a mayor riesgo de bloqueo AV completo. La mortalidad en el primer
año posinfarto es mayor en el paciente con BRIHH que en aquellos sin el
defecto de la conducción.
El bloqueo de rama izquierda rara vez se puede presentar en personas
jóvenes con corazones sin evidencias de cardiopatía.
Hallazgos semiológicos
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
FIGURA 9.61 BIRD. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 131.
Variantes normales con patrón de bloqueo
incompleto de rama derecha
Para reseñar, en algunas personas jóvenes con hábitos asténicos y corazón vertical pueden presentarse patrones rsr’ en V1, sobre todo en los
casos que el electrodo se coloque en el segundo o tercer espacio intercostal
derecho, sin que represente retardo de la conducción por la rama derecha.
En estos casos, la onda P es negativa porque la activación auricular se aleja
del electrodo explorador sirviendo de guía diagnóstica.
El BRIHH produce un retardo de la contracción del ventrículo izquierdo
con cierre valvular aórtico tardío, lo cual produce desdoblamiento paradójico del segundo ruido cardíaco, es decir, que aumenta con la espiración y
disminuye con la inspiración. El primer ruido cardíaco se encuentra desdoblado con menos frecuencia que en el bloqueo de rama derecha. El impulso
carotídeo está retrasado en el bloqueo de la rama izquierda en relación con
los ruidos cardíacos.
Manifestaciones electrocardiográficas
1. Ausencia de onda q en las derivaciones izquierdas DI, V5 y V6 (ausencia del vector septal normal).
2. Complejo QRS mayor de 120 milisegundos (0,12 seg) medido en
aquella derivación que tenga el complejo más ancho. Tiempo de activación
ventricular en derivaciones izquierdas de 70 milisegundos o más.
3. Complejos tipo R mellada, RR’ o en forma de M en V5, V6 y DI.
4. Complejos Qs o rS en V1, V2 y V3 (incluso V4).
5. Desviaciones del segmento ST y polaridad de la onda T en sentido
opuesto a la principal deflexión del QRS.
Electrocardiografía
6. Eje del QRS aun cuando en forma leve desviado a la izquierda (0 y
-30º) dentro de rangos normales (FIGURA 9.62).
I
II
aVR
aVL
V1
V2
V4
V5
de la conducción (retardo o interrupción) por una de dos ramificaciones principales del tronco de la rama izquierda del haz de His. Las preferencias se
basan en que la rama izquierda antes de bifurcarse se trifurca (lo cual no es
estrictamente cierto). Las fibras medioseptales son numerosas y pequeñas
ramas que se originan del fascículo anterior pero en forma predominante
del posterior formando la red de Purkinje medioseptal. Raras veces aparece
organizado lo suficiente como para llamarlo fascículo. Contrario a lo que
sucede con las fibras septales en las cuales hay controversia, las características electrocardiográficas de los defectos de conducción por los fascículos
anterior y posterior han sido demostrados y aceptados por muchos autores.
Por otro lado, aceptando un sistema intraventricular de tipo cuadrifascicular (tres de la rama izquierda y la rama derecha) para propósitos de electrocardiografía clínica se consideran las dos divisiones principales de la rama
izquierda y la rama derecha formando un sistema de tipo trifascicular, sobre
todo por las implicaciones en la práctica clínica y su pronóstico que más
adelante vamos a considerar.
Aspectos anatómicos
V3
V6
FIGURA 9.62 Bloqueo completo de rama izquierda del haz de His. Figura tomada
del libro Cardiología 1999, pág. 132.
Bloqueo incompleto de rama izquierda
del haz de His
Definición
El bloqueo incompleto de rama izquierda está presente cuando existe un
retardo en la conducción por esta rama pero sin interrupción completa del
impulso eléctrico. Representa un estado intermedio entre la conducción
normal y el bloqueo completo de rama izquierda.
Etiología
La asociación más frecuente está con la hipertrofia ventricular izquierda
sobre todo secundaria a sobrecarga crónica de presión (a veces el primer
signo de HVI). Por lo demás, son válidas las mismas causas ya enunciadas
para el bloqueo completo.
Manifestaciones electrocardiográficas
a) Ausencia de onda q en las derivaciones izquierdas DI, V5 y V6.
b) Complejos QRS entre 0,10 y 0,11 seg.
c) Trastornos de la repolarización ventricular según el grado de retardo
de la activación.
Eje del QRS con desviaciones hacia la izquierda sin desplazarse más
allá de -30º.
Hemibloqueos o bloqueos fasciculares
Terminología
Algunos autores prefieren el término bloqueos fasciculares sobre hemibloqueos para describir patrones electrocardiográficos que sugieren defecto
b) Fascículo posteroinferior: se dirige en sentido posterior hasta llegar al
músculo papilar posteromedial donde origina la red de Purkinje posteroinferior.
La red de Purkinje originada a partir del fascículo anterosuperior se distribuye también por la mitad anterior del septum interventricular; mientras la
red que se forma del fascículo posteroinferior lo hace por su tercio posterior.
Cabe resaltar que las dos redes de Purkinje están conectadas entre sí.
Aspectos básicos de las características
electrocardiográficas
El eje del QRS en el plano frontal en circunstancias normales se encuentra
entre 30º y 60º como resultado final de una transmisión simultánea del
impulso eléctrico a través de los dos fascículos principales de la rama izquierda del haz de His. En forma aislada la conducción a través del fascículo
anterosuperior resulta en una activación inferior y a la derecha, en cambio
la conducción aislada a través del fascículo posteroinferior resulta en una
activación en sentido superior y a la izquierda. Si existe retardo de la conducción por uno de los fascículos, la activación ventricular se lleva a cabo
de modo preferencial por el otro fascículo sobre todo en el plano frontal.
Como la activación de todas maneras se lleva a cabo por la red de Purkinje
es de esperar que en los hemibloqueos no complicados con otra patología,
la duración del complejo QRS esté dentro de límites normales (menor de
120 mseg - 0,12 seg). De todas maneras, el asincronismo de la activación
de las porciones posteroinferior y anterosuperior hace que el complejo QRS
se ensanche un máximo de 20 milisegundos (0,02 seg).
Hemibloqueo anterosuperior (bloqueo fascicular
anterosuperior, BFAS)
Definición
El hemibloqueo anterosuperior está presente cuando hay un retardo o interrupción de la conducción a cualquier nivel del fascículo anterosuperior y
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
aVF
CAPÍTULO II •
III
a) Fascículo anterosuperior: este fascículo después de atravesar el tracto de salida del ventrículo izquierdo llega a la base del músculo papilar
anterolateral, en donde origina la red de Purkinje anterolateral y superior del
ventrículo izquierdo.
125
Matiz y Cols.
como consecuencia las porciones superiores del ventrículo izquierdo son
activadas en forma asincrónica después de las porciones inferiores.
Etiología
porciones posteroinferiores del ventrículo izquierdo son activadas en forma
asincrónica después de las regiones anterosuperiores.
Etiología
El bloqueo fascicular anterosuperior es el tipo más común de los defectos
de la conducción intraventricular. Puede presentarse solo durante la edad
avanzada y sin evidencia clínica de enfermedad cardíaca, por lo cual ha
sido interpretado como hallazgo benigno. Algunos autores, considerando
que es un trastorno adquirido, sugieren descartar enfermedad orgánica. Se
puede encontrar asociado con cardiopatía hipertensiva, cardiomiopatías o
después de infarto del miocardio.
Manifestaciones electrocardiográficas
a) Eje del QRS en el plano frontal entre -30º y -110º.
b) Duración de los complejos QRS menor de 120 milisegundos
(0,12 seg).
c) Patrones rs en DII, DIII y aVF con la SIII mayor que la SII.
d) Patrón qR en aVL con TAV mayor de 45 milisegundos. TAV en aVL
mayor que V6.
Pico de onda R terminal en aVL inscribiéndose más temprano que el pico
de la onda R terminal en aVR. Pico de la onda r inicial en DIII inscribiéndose
más temprano que el pico inicial en DII. Para la aplicación de estos criterios
se necesita registro simultáneo de tres derivaciones o más (FIGURA 9.63).
Es de los trastornos de la conducción intraventricular más raros. El diagnóstico inequívoco del BFPI lleva implícita la presencia de patología del
ventrículo izquierdo. Se presenta en cardiopatía isquémica avanzada, cardiomiopatías y miocarditis.
Manifestaciones electrocardiográficas
La activación eléctrica del ventrículo izquierdo comienza en la raíz del músculo papilar anterolateral, lo cual resulta en un vector orientado a la izquierda
y superior (-50º) originando onda r en DI y aVL y ondas q en DII, DIII y aVF.
Como la activación se hace por el fascículo anterosuperior habrá una activación tardía de la comunicación entre las redes de Purkinje, resultando en
fuerzas dominantes y terminales del complejo QRS dirigidas hacia la derecha
e inferior, originando ondas S en DI, y aVF. El eje del QRS en el plano frontal
es mayor de +110º. El tiempo de activación ventricular en aVF es mayor de
45 milisegundos.
El diagnóstico de hemibloqueo posteroinferior es clínico y electrocardiográfico excluyendo otras causas de desviación del eje hacia la derecha
como hipertrofia del ventrículo derecho, EPOC, IAM de la pared lateral, patrón de WPW y dextrocardia.
Criterios electrocardiográficos:
a) Eje del QRS en el plano frontal mayor de +110º.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
b) QRS menor de 120 mseg (0,12 seg)
126
c) Patrones qR en DII, DIII y aVF y rS en DI y aVL.
d) TAV en aVF mayor de 45 milisegundos.
I
aVR
V1
V4
e) Exclusión de otras causas capaces de producir patrones electrocardiográficos similares ya mencionados (FIGURA 9.64).
Bloqueos de fascículos o fibras medioseptales
II
aVL
V2
V5
Es incierta la presencia de un patrón electrocardiográfico típico de bloqueo
del fascículo o fibras medioseptales. El concepto de retardo de conducción
de estas fibras podría explicar la presencia de ondas R altas en derivaciones
precordiales derechas cuando hay ausencia de hipertrofia ventricular derecha, BRDHH, preexcitación ventricular del área posteroseptal e infarto del
miocardio en región posterior.
Bloqueos bifasciculares
III
aVF
V3
V6
FIGURA 9.63 Hemibloqueo izquierdo anterosuperior. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 133.
Hemibloqueo posteroinferior (bloqueo fascicular
posteroinferior, BFPI)
Definición
El BFPI está presente cuando hay un retardo o interrupción de la conducción a cualquier nivel del fascículo posteroinferior y como consecuencia, las
El bloqueo compromete a dos de los tres fascículos de la conducción
intraventricular: rama derecha, fascículo anterosuperior o posteroinferior
izquierdos.
Se pueden presentar las siguientes situaciones:
— Bloqueo de rama derecha más bloqueo fascicular anterosuperior izquierdo.
— Bloqueo de rama derecha más bloqueo fascicular posteroinferior
izquierdo.
— Bloqueo fascicular anterosuperior más bloqueo fascicular posteroinferior.
Electrocardiografía
c) En V5, V6 y DI presencia de ondas S amplias y empastadas.
d) Eje del QRS en el plano frontal entre -30º y -110º evaluado en los
primeros 60 milisegundos, aunque puede estar en el cuadrante “tierra de
nadie” si se tiene en cuenta todo el complejo QRS. TAV en aVL mayor de 45
milisegundos. TAV en aVL mayor que el de V6 (FIGURA 9.65).
I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
FIGURA 9.64 Hemibloqueo posteroinferior. Figura tomada del libro Cardiología
1999, pág. 134.
Bloqueo de rama derecha más bloqueo fascicular
anterosuperior
Definición
La causa principal de esta asociación es la enfermedad degenerativa del
sistema de conducción especializado (Lev o Lenegre). Entre otras causas
tenemos: la cardiomiopatía dilatada de origen Chagásico, cardiopatía isquémica, infarto del miocardio secundario a compromiso proximal de la arteria
descendente anterior y en la cardiopatía hipertensiva.
Hallazgos semiológicos
Son los mismos mencionados para el bloqueo completo de la rama derecha del haz de His.
Manifestaciones electrocardiográficas
Ya se mencionó que el eje del QRS en presencia de bloqueo completo
de rama derecha se debe establecer en los primeros 60 milisegundos, que
en estos casos representa la activación del ventrículo izquierdo. En los casos de combinación de defectos de conducción, el eje del QRS está en el
extremo izquierdo (mayor de -30º) además de los criterios esenciales de
bloqueo de rama derecha.
Criterios electrocardiográficos
Bloqueo de rama derecha con bloqueo fascicular
posteroinferior
Definición
Este cuadro se presenta cuando hay interrupción del impulso a través de
la rama derecha del haz de His agregado a un retardo o interrupción por el
fascículo posteroinferior.
Etiología
La causa principal de esta asociación es la enfermedad degenerativa del
sistema de conducción especializado (Lev o Lenegre) también puede presentarse en el IAM, cardiopatía isquémica, miocarditis, etc.
Hallazgos semiológicos
Los mismos mencionados en el BCRDHH.
Manifestaciones electrocardiográficas
El eje del QRS en el plano frontal establecido en los primeros 60 milisegundos del complejo QRS está desviado a la derecha por el bloqueo
fascicular posteroinferior. Los otros criterios diagnósticos son una mezcla
de bloqueo de rama derecha más el bloqueo fascicular posteroinferior.
a) Complejos QRS igual o mayor de 120 mseg (0,12 seg)
b) En V1 y V2 patrones rsR’ o rR’ con ondas R’ amplias y empastadas
con una duración mínima de 60 milisegundos.
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
Etiología
FIGURA 9.65 BCRD. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 135.
CAPÍTULO II •
Este bloqueo se presenta cuando hay interrupción del impulso a través
de la rama derecha del haz de His agregado a un retardo o interrupción del
impulso por el fascículo anterosuperior.
Criterios electrocardiográficos
a) Complejos QRS igual o mayor de 0,12 seg.
127
Matiz y Cols.
b) En V1 y V2 patrones rsR’ o rR’ con ondas R’ amplias y empastadas con
una duración mínima de 60 milisegundos.
c) En V5, V6 y DI presencia de ondas S amplias y empastadas.
murales y en aquellos casos que se desarrollan en relación con el infarto
del miocardio se denominan periinfartos.
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
d) Eje del QRS en el plano frontal de +110º o más derecho.
e) Patrones qR en DII, DIII y aVF. TAV en aVF mayor de 45 milisegundos.
Exclusión de otras causas capaces de desviar el eje del QRS al extremo
derecho (FIGURA 9.66).
I
II
III
aVR
aVL
aVF
FIGURA 9.67 BCRD + HAS + bloqueo AV primer grado. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 136.
V1
V2
V3
V4
V5
V6
FIGURA 9.66 BCRD + HPI. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 136.
El electrocardiograma en enfermedad
coronaria e isquemia miocárdica
Aspectos electrocardiográficos de la cardiopatía
isquémica
Terminología
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
Bloqueo bifascicular izquierdo
128
El bloqueo puede afectar ambos fascículos de la rama izquierda del haz de
His. Se pueden presentar muchas combinaciones dependiendo del grado
de afectación de cada uno de los fascículos. Si hay interrupción o bloqueo
completo por ambos fascículos, en el electrocardiograma se verá un BRIHH con eje del QRS normal (entre -30º a +110º), pero si el compromiso
es desigual tendremos diversas expresiones electrocardiográficas que van
desde un BCRIHH con eje del QRS desviado muy hacia la izquierda (mayor
de -30º) o desviado muy hacia la derecha (mayor de +110º) hasta patrones
casi normales con leves desviaciones del eje del QRS con retardos menores
por estos fascículos.
Bloqueos trifasciculares
Por definición, el bloqueo trisfascicular es aquel que afecta los tres fascículos intraventriculares del sistema de conducción. Su diagnóstico es realizado por electrograma del haz de His. En el ECG de superficie se sugiere
bloqueo trisfascicular cuando al patrón de bloqueo bifascicular se suma un
bloqueo AV de primer grado y se infiere que este último no es secundario
a retardo intranodal. Por lo cual esta apreciación por electrocardiografía de
superficie debe hacerse con reserva.
También cuando el bloqueo bifascicular es alternante, por ejemplo, en un
momento el paciente muestra BRD + BFAS y en otro BRD + BFPI sobre
todo si estos cambios son secundarios a modificación de la conducción
auriculoventricular (FIGURA 9.67).
Bloqueos intraventriculares inespecíficos
Se define como cualquier defecto de la conducción intraventricular que
no puede ser clasificado en ninguna de las categorías descritas. Pueden
ser secundarios a bloqueos en grandes áreas de las fibras de Purkinje o
miocardio ventricular. Entre estos defectos están incluidos los bloqueos
Como se anotó, la definición fisiopatológica de isquemia miocárdica se
refiere a la disminución crítica del flujo sanguíneo coronario teniendo como
consecuencia la disminución del aporte de oxígeno miocárdico y la incapacidad de remover los metabolitos terminales del metabolismo miocárdico.
La enfermedad coronaria puede producir isquemia miocárdica, pero no
son sinónimos, de tal modo que puede haber enfermedad coronaria sin isquemia miocárdica y hay condiciones (estenosis aórtica severa, hipertrofia
ventricular izquierda severa, etc.) que pueden producir isquemia miocárdica
con vasos epicárdicos coronarios sin lesiones.
Las manifestaciones sobre el electrocardiograma de superficie son secundarias a la isquemia miocárdica.
Desde el punto de vista electrocardiográfico es tradicional hablar de tres
términos: isquemia, lesión y necrosis para referirse a los cambios de la onda
T, desplazamiento del segmento ST y ondas Q anormales en su orden que se
producen en la cardiopatía isquémica. Al respecto, se consideran tres:
— Estos términos no poseen, en forma estricta, las mismas implicaciones
que sus contrapartes fisiopatológicas y son expresiones electrofisiológicas.
— Se acepta que puede existir necrosis miocárdicas así solo se registren
cambios ST-T e igual que las ondas Q representan inactividad eléctrica,
aunque no implica siempre muerte celular en el sentido anatómico.
— Haciendo la integración de la fisiopatología y electrocardiografía desde un enfoque sencillo y didáctico, afirmamos que los términos isquemia,
lesión y necrosis corresponden a grados de severidad del proceso de isquemia miocárdica.
Por ser de utilidad clínica se aplican los conceptos tradicionales, exceptuando algunos cuando sea el caso.
En trabajos experimentales, se ha demostrado que la oclusión de una
arteria coronaria produce alteraciones fisiopatológicas que son reversibles
Electrocardiografía
durante los primeros 20 minutos y tiempo después las áreas centrales tienden a tener cambios irreversibles debido a muerte celular; a su vez estos
son más acentuados, primero en capas subendocárdicas, reflejando una
onda de lesión que va hacia las capas subepicárdicas y que se expande en
sentido lateral. En trabajos con perros, se ha visto la evolución electrocardiográfica después de pinzar una arteria coronaria.
El cambio más precoz es la aparición de una onda T alta y picuda que, en
forma clásica, se ha atribuido a isquemia subendocárdica. Pocos minutos
después, hay elevación del segmento ST aceptado como signo de lesión
subepicárdica. A la vez, se puede observar inversión de la onda T como
signo de isquemia subepicárdica. Después de unas horas, se puede apreciar la aparición adicional de una onda Q anormal como señal de necrosis.
Estos cambios compuestos se originan por compromiso heterogéneo de la
zona afectada.
Por fines didácticos los hallazgos electrocardiográficos en la cardiopatía
isquémica se pueden separar así:
— Isquemia subendocárdica: ondas T altas, picudas, de base estrecha y
simétricas.
— Isquemia subepicárdica: ondas T negativas, picudas, de base estrecha,
simétricas y profundas, la mayoría de las veces con ST isoeléctrico.
— Lesión subendocárdica: infradesnivel del segmento ST.
el potencial de acción termina cerca al final de la onda T y que la onda T corresponde a la parte más rápida y terminal de la repolarización).
En su forma normal, la repolarización se hace de epicardio a endocardio
(potencial de acción del subendocardio mayor que el subepicardio), registrándose ondas T positivas en aquellas derivaciones con complejos QRS
positivos. Si se presenta isquemia subendocárdica, el sentido de la repolarización permanece sin cambios, pero la magnitud de la onda T aumenta.
En caso de isquemia subepicárdica, se invierte la polaridad de la onda T
(FIGURA 9.69).
II
aVF
III
I
aVL
FIGURA 9.69 Comienza a formarse la T negativa en derivaciones de cara inferior.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 137.
La onda T isquémica, en su forma característica es simétrica de base estrecha y las dos ramas forman un ángulo agudo, además se acompaña de
un segmento ST isoeléctrico (FIGURA 9.70).
— Lesión subepicárdicas: supradesnivel del segmento ST.
I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
FIGURA 9.70 Isquemia subendocárdica, cara anteroseptal. Figura tomada del
libro Cardiología 1999, pág. 138.
Isquemia electrocardiográfica
Localización de la isquemia: la isquemia miocárdica como entidad electrocardiográfica se origina casi en sentido exclusivo en regiones subepicárdicas y subendocárdicas del ventrículo izquierdo. El vector de la isquemia
se aleja de la zona comprometida, en consecuencia el vector resultante de
la onda T se dirige en sentido opuesto de la región isquémica.
Desde el punto de vista electrocardiográfico, se refiere a los cambios de
la onda T y su correlación electrofisiológica, en forma simple, se debe a la
heterogeneidad en la duración de los potenciales de acción. (Recordar que
Isquemia subepicárdica de la cara anterior: el vector de isquemia se dirige
en sentido posterior y en consecuencia hallaremos, ondas T invertidas y
simétricas en algunas o todas las derivaciones del plano horizontal y en DI y
FIGURA 9.68 ECG con infarto inferior y cambios recíprocos. Figura tomada del
libro Cardiología 1999, pág. 137.
CAPÍTULO II •
Los cambios que se registran en las derivaciones orientadas sobre las
superficies de las anormalidades son conocidos como indicativos y los que
se registran en derivaciones distantes u opuestas, son conocidos como recíprocas o imágenes en espejo (FIGURA 9.68).
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
— Imagen de necrosis: ondas Q patológicas.
129
Matiz y Cols.
aVL. Puede ser subdividida en anterior extensa cuando es indicativo desde
V1 a V6 y DI y aVL. Anteroseptal V1- V4. Anterolateral V3 - V6 y DI y aVL
(FIGURA 9.71A).
de ondas T altas, picudas y simétricas en V1, V2 y V3, indican isquemia
subepicárdica posterior, si además, la relación R/S en V1 y V2 es mayor de
uno es diagnóstico de infarto de esta pared (FIGURA 9.73).
FIGURA 9.73 Isquemia subepicárdica de la cara posterior (imagen en espejo en VI
y V2). Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 138.
FIGURA 9.71A Isquemia subepicárdica cara anterior. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 138.
Isquemia subepicárdica de la cara lateral alta: el vector de isquemia se
dirige hacia la derecha y, en consecuencia, hallaremos ondas T invertidas y
simétricas en DI y aVL (FIGURA 9.71B).
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
I
130
V1
II
V2
III
aVR
aVL
aVF
V3
V4
V5
V6
Isquemia subendocárdica de la cara anterior: en este caso, el vector de
isquemia se dirige en sentido anterior originando ondas T altas, picudas y
simétricas en V2 - V6. Estos hallazgos suelen verse transitoriamente como
cambio precoz de la etapa evolutiva de un infarto de cara anterior, por lo
cual no es raro encontrar en forma concomitante supradesnivel del segmento ST. Los cambios de isquemia subendocárdica, en la práctica clínica,
son transitorios, por tanto su persistencia ponen en duda tal diagnóstico
(FIGURA 9.70).
Isquemia subendocárdica de la cara inferior: el vector de isquemia se dirige en sentido inferior originando ondas T altas, picudas y simétricas en DII,
DIII y aVF (FIGURA 9.74).
FIGURA 9.71B Isquemia subepicárdica de la cara lateral alta. Figura tomada del
libro Cardiología 1999, pág. 138.
Isquemia subepicárdica de la cara inferior: el vector de isquemia se dirige
en sentido superior originando ondas T invertidas y simétricas en DII, DIII y
aVF (FIGURA 9.72).
FIGURA 9.74 Isquemia subendocárdica de la cara inferior (T alta en DII, DIII y
aVF, con ST elevado). Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 139.
Causas de ondas T anormales
Ondas T altas y picudas en derivaciones precordiales
— Vagotonía y síndrome de repolarización precoz (no es anormal) (ver
FIGURA 9.72 Isquemia subepicárdica de la cara inferior y anterior. Figura tomada
del libro Cardiología 1999, pág. 138.
Isquemia subepicárdica de la cara posterior: el vector de isquemia se dirige en sentido anterior originando ondas T altas y simétricas en derivaciones
precordiales, usualmente V1 - V2, y, algunas veces, V3, lo cual es una imagen en espejo de derivaciones posteriores (V7 - V8). En casos de presencia
FIGURA 9.51).
— Hiperkalemia (FIGURA 9.75).
— Sobrecarga diastólica del ventrículo izquierdo (ver FIGURA 9.47).
— Pericarditis aguda (fases tempranas) (FIGURA 9.76).
— Pericarditis crónica o en fase tardía (FIGURA 9.77).
Electrocardiografía
III
II
I
V1
V2
V3
aVR
V4
aVL
V5
aVF
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
V6
FIGURA 9.78 Isquemia subepicárdica de la pared posterior. Figura tomada del
libro Cardiología 1999, pág. 140.
FIGURA 9.75 Hiperkalemia, nótese T altas en tienda de campaña, segmento ST
Ondas T negativas en derivaciones precordiales
prolongado por hipocalcemia. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 139.
En las siguientes condiciones se pueden presentar ondas T negativas:
I
II
III
aVR
aVL
aVF
— Cor pulmonale agudo y crónico (en derivaciones derechas).
— En la pericarditis (estado subagudo).
— Sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo (derivaciones izquierdas).
V1
V2
V3
V4
V5
V6
— Bloqueo completo de rama derecha del haz de His (derivaciones derechas).
— Accidente cerebrovascular sobre todo de tipo hemorrágico.
FIGURA 9.76 Pericarditis aguda, fases tempranas. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 139.
I
II
III
aVR
aVL
aVF
— Isquemia subepicárdica de la pared anterior.
— Fase estabilizada del infarto de la pared anterior.
V1
V2
V3
V4
V5
V6
FIGURA 9.77 Pericarditis crónica o fase tardía. Figura tomada del libro Cardiología
En cuanto al aspecto electrofisiológico, un segmento ST isoeléctrico implica ausencia de una significativa diferencia del potencial durante la fase de
meseta (2) de la repolarización ventricular.
Las diferencias en el potencial de membrana en reposo y la duración del
potencial de acción entre el tejido isquémico y el tejido normal crea la corriente de lesión diastólica y sistólica respectivamente.
1999, pág. 139.
— Bloqueo de rama izquierda del haz de His (V1-V2) (FIGURA 9.62).
— Alcoholismo.
— Isquemia subendocárdica de la pared anterior (fase hiperaguda del
infarto de la pared anterior).
— Isquemia subepicárdica de la pared posterior (FIGURA 9.78).
La historia clínica es muy útil para el diagnóstico diferencial. Por considerar de primordial importancia, recordamos las características electrocardiográficas principales de la vagotonía y del síndrome de repolarización precoz
que, con frecuencia, se encuentra en individuos atléticos. Las ondas T son
altas en derivaciones precordiales V2-V4 y derivaciones de región inferior
DII, DIII y aVF. El segmento ST, con frecuencia, se halla supradesnivelado
con un punto J bien definido es corriente que se acompañe de ondas R muy
altas y bradicardia sinusal. Las ondas T son normalizadas con el ejercicio.
Se recuerda que en las zonas isquémicas, en principio, disminuye la duración del potencial de acción y luego el potencial de reposo haciéndose
menos negativo. La corriente diastólica de lesión está asociada con un flujo
de corriente del área lesionada (menos negativa) al tejido sano causando la
depresión del segmento TQ en el reposo, en cambio la corriente de lesión
sistólica es asociada con un flujo del tejido sano con una meseta más positiva hacia el área isquémica con una meseta más negativa, lo que causa una
elevación del segmento ST.
Localización de la lesión
Es práctico considerar que la lesión miocárdica se expresa por un desplazamiento del segmento ST hacia la superficie lesionada.
Al igual que la isquemia miocárdica, la lesión como entidad electrocardiográfica se da, casi en forma exclusiva, en regiones subepicárdicas y subendocárdicas del ventrículo izquierdo.
CAPÍTULO II •
Desde el punto de vista electrocardiográfico, se refiere a los desplazamientos del segmento ST.
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
Lesión electrocardiográfica
131
Matiz y Cols.
Lesión subendocárdica como positividad de
insuficiencia coronaria crónica en prueba de esfuerzo
electrocardiográfica
I
II
III
aVR
aVL
aVF
La prueba de esfuerzo ECG es útil, sencilla y poco costosa. Permanece
como el método más usado para valorar la presencia y severidad de la enfermedad coronaria. El desarrollo de la electrocardiografía de esfuerzo se
basó en la observación que la depresión del segmento ST ocurre después
del ejercicio en paciente con enfermedad coronaria. Su base racional radica
en que el aumento del consumo de oxígeno miocárdico durante el ejercicio físico, especialmente la taquicardia, produce isquemia subendocárdica
en los pacientes con enfermedad coronaria, lo cual altera el proceso de la
repolarización ventricular produciendo depresión del segmento ST sobre el
ECG de superficie.
V1
V2
V3
V4
V5
V6
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
La relación entre flujo sanguíneo subendocárdico reducido, isquemia
subendocárdica y depresión del segmento ST, en presencia de enfermedad coronaria, está ampliamente documentada. Lesiones obstructivas
producen una disminución del flujo subendocárdico con poco cambio en
el flujo epicárdico con una disminución resultante en la relación del flujo
endocárdico/epicárdico. Durante la isquemia transitoria con el esfuerzo,
la magnitud de la depresión del segmento ST registrada por un electrodo
es proporcional al área del territorio isquémico subyacente al electrodo de
registro y a las diferencias del potencial de transmembrana local, reflejando las consecuencias eléctricas de la severidad metabólica de la isquemia al nivel de las células miocárdicas. Además, durante el ejercicio,
la severidad de la isquemia es directamente proporcional a los cambios
en la demanda de oxígeno miocárdico y la relación del flujo sanguíneo
endocardio/epicardio.
132
La capacidad de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica para detectar
enfermedad coronaria depende de varios factores para alcanzar una magnitud umbral de depresión del segmento ST especialmente de diferencias del
voltaje en los límites isquémico y cuando este es pequeño, el umbral no se
cumple, así la enfermedad coronaria sea extensa en términos anatómicos.
De tal modo que la sensibilidad de los criterios estándar establecidos para
detección de enfermedad coronaria P1 mm (0,1 mV) horizontal o depresión
ST hacia abajo es dependiente de alcanzar un aumento lo suficientemente
alto de consumo de oxígeno miocárdico por medio de cambios inducidos
por el ejercicio de la frecuencia cardíaca para producir una amplitud umbral
de la depresión del segmento ST. Como consecuencia es de esperar la alta
prevalencia de respuestas falsas negativas en pruebas submáximas (FC <
85% de la FC esperada).
FIGURA 9.79 Lesión subepicárdica de la cara anterior. Paciente con infarto
anteroseptal en evolución. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 141.
I
II
III
V1
V2
V3
aVR
aVL
aVF
V4
V5
V6
FIGURA 9.80 Lesión subepicárdica de la cara inferior. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 141.
Lesión subepicárdica de la cara lateral alta
El vector de lesión se dirige hacia la izquierda y algo hacia arriba resultando en supradesnivel del segmento ST en DI y aVL (FIGURA 9.81).
I
II
III
V1
V2
V3
aVR
aVL
aVF
V4
V5
V6
FIGURA 9.81 Lesión subepicárdica de la cara lateral alta. Elevación ST en DI, AVL
y V5 a V6. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 141.
Lesión subepicárdica de la cara posterior
El vector de lesión tiene dirección posterior originando un infradesnivel
del segmento ST en las derivaciones precordiales. Si se toma V7 y V8 ocasiona supradesnivel en estas derivaciones (FIGURA 9.82).
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Lesión subepicárdica de la cara anterior
El vector de lesión es dirigido en sentido anterior resultando en un supradesnivel del segmento ST en las derivaciones precordiales y en DI y aVL dependiendo de la extensión. Puede subdividirse en: anterior extenso, cuando
es indicativo desde V1 a V6 y DI, y aVL, anteroseptal en V1-V4 y anterolateral
V3-V6 y aVL (FIGURA 9.79).
Lesión subepicárdica de la cara inferior
El vector de lesión es dirigido hacia la cara inferior originando un supra
desnivel del segmento ST en DII, DIII y aVF (FIGURA 9.80).
FIGURA 9.82 Lesión subepicárdica de la cara posterior. Imagen en espejo de V1 y
V2 de lo que se vería en V8-V9. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 141.
Electrocardiografía
Se tendrá entonces que un infradesnivel del segmento ST desde V1 a V3
puede representar lesión subepicárdica de la cara posterior o lesión subendocárdica de la cara anterior.
Si aparte de estos cambios se tienen signos de lesión subepicárdica de
la cara inferior, está a favor de lesión subepicárdica posterior y cambios
recíprocos de la cara anterior.
Lesión subendocárdica de la cara inferior
El vector de lesión se dirige en sentido hacia arriba y superior resultando
en infradesnivel del segmento ST en la cara inferior (DII, DIII y aVF). Estos
cambios son vistos con frecuencia acompañando al infarto anterior, en tal caso
serían cambios recíprocos de la lesión subepicárdica anterior (FIGURA 9.83).
Causas de supradesnivel del segmento ST en
derivaciones precordiales
En las siguientes condiciones se puede presentar supradesnivel del segmento ST en el plano horizontal:
a) Vagotonía y repolarización precoz (ondas T altas y picudas en derivaciones precordiales) (FIGURA 9.74A).
b) Hipercalemia (FIGURA 9.75).
c) Pericarditis aguda (fases tempranas) (FIGURA 9.76).
d) Bloqueo de rama izquierda del haz de His (V1 a V3) (FIGURA 9.62).
e) Aneurisma de la cara anterior del ventrículo izquierdo.
f) Lesión subepicárdica de la cara anterior en la fase evolutiva del infarto
de esta cara (FIGURA 9.86).
FIGURA 9.83 Lesión subendocárdica de la cara inferior. Depresión del segmento
ST en derivaciones de la cara inferior. Figura tomada del libro Cardiología 1999,
pág. 142.
Lesión subendocárdica de la cara lateral alta
FIGURA 9.85 Aneurisma de la cara anterior VI en paciente que tuvo un infarto
hace un año (persiste elevación del ST en cara lateral) (FIGURA 9.86). Figura
tomada del libro Cardiología 1999, pág. 142.
CAPÍTULO II •
El vector de lesión se dirige a la derecha, lo cual produce infradesnivel del
segmento ST en DI y aVL. Estos cambios son frecuentes como recíprocos
de lesión subepicárdica de la cara inferior en el infarto evolutivo en este sitio
(FIGURA 9.84).
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
g) Hipotermia.
FIGURA 9.84 Lesión subendocárdica de la cara lateral alta. Depresión ST en DI,
aVL y V4 a V6. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 142.
FIGURA 9.86 Lesión supercárdica de la cara anterior en fase evolutiva. Figura
tomada del libro Cardiología 1999, pág. 142.
133
Matiz y Cols.
Causas de infradesnivel del segmento ST en derivaciones
precordiales
se de las regiones donde ha ocurrido pérdida tisular total o parcial y dirigirse
hacia tejidos no comprometidos.
En las siguientes condiciones se puede presentar infradesnivel del segmento ST en el plano horizontal:
a) Hipocalemia.
b) Cor pulmonale agudo y crónico.
c) Efecto y toxicidad digitálica (FIGURA 9.87).
I
aVR
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
FIGURA 9.88 Isquemia suberpicárdica anterior. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 143.
134
II
aVL
III
aVF
FIGURA 9.87 Intoxicación digitálica depresión del ST en DI-DII y aVF. Figura
tomada del libro Cardiología 1999, pág. 143.
d) Sobrecarga sistólica con hipertrofia ventricular izquierda (V4-V6)
(FIGURA 9.47).
e) Anemia severa.
f)
Estados de choque.
g) Isquemia subepicárdica anterior (FIGURA 9.88).
h) Cambios recíprocos en el infarto evolutivo de la cara inferior
( FIGURAS 9.76 y 9.77 ).
i) Isquemia subepicárdica de la cara posterior y/o infarto en esta localización (FIGURA 9.82).
Necrosis (inactividad eléctrica)
Aspectos electrofisiológicos: desde el punto de vista electrofisiológico,
el tejido que ha sufrido necrosis es aquel incapaz de activarse y sucede
cuando el potencial de reposo está disminuido en más del 50% de su valor
normal. Por tanto, en esta zona hay una pérdida de fuerzas electromotrices
que determinan cambios en los complejos QRS. La pérdida de voltaje crea
un nuevo balance de fuerzas eléctricas, el cual tiende a orientarse, alejándo-
Se calcula que entre un 85% a 90% de todas las fuerzas eléctricas no se
manifiestan en el electrocardiograma de superficie por anulación de fuerzas
opuestas. En la necrosis, al haber pérdida de fuerza en una porción del corazón, se expresan en el electrocardiograma aquellas zonas opuestas lo que
origina los vectores denominados de necrosis. Aun cuando se podría objetar
tal denominación porque en verdad esta zona no participa, en forma directa,
en su génesis, sí es didáctico y de utilidad clínica considerarlo como tal. El
vector de necrosis siempre se dirige en dirección opuesta a la zona necrosada, representando las despolarizaciones de las porciones ventriculares
sanas situadas en posiciones opuestas a las zonas de necrosis.
Las fuerzas electromotrices en un segmento de la pared miocárdica son
proporcionales a la extensión de la necrosis. Son nulas cuando el compromiso es transmural y habrá algo de fuerza si no es transmural.
Desde el punto de vista electrocardiográfico, se puede afirmar que la necrosis miocárdica se expresa como una pérdida de las deflexiones positivas
de los complejos QRS en aquellas derivaciones orientadas sobre las zonas
comprometidas.
En el electrocardiograma pueden presentarse una o más de las siguientes
manifestaciones:
a) Ondas Q anormales, ya sean acompañando complejos tipo QS, QR o QR.
b) Al contrario puede haber pérdidas de ondas Q normales.
c) Pérdida de la positividad inicial de los complejos QRS que normalmente
tiene positividad inicial.
d) Progresión anormal de la onda R (plano horizontal) o aparición de grandes ondas R en derivaciones en las cuales no es usual (V1-V2).
e) Modificaciones del eje del QRS por el componente anormal.
Ondas Q anormales (patológicas): en el electrocardiograma normal se presentan ondas q de apariencia normal (DI, V5 y V6) representando el primer
vector septal, apartándose del patrón ideal de normalidad su no aparición.
Electrocardiografía
Las ondas Q de necrosis poseen algunas características patológicas aun
cuando no patognomónicas (FIGURA 9.69).
a) Duración igual o mayor de 0,04 seg.
anterior extenso, cuando va de V1 a V6 y DI y aVL, anteroseptal V1-V4 y
anterolateral V3-V6, DI y aVL. (FIGURAS 9.90, 9.91 y 9.92, ver también
FIGURAS 9.85 y 9.88).
b) Profundidad mayor del 25% de la onda R que le sigue.
c) Ondas Q empastadas.
d) Ondas Q prominentes que exceden 3 mm de profundidad de V2-V6. Es
un hallazgo que indica necrosis aun cuando se puede presentar en sobrecarga diastólica del ventrículo izquierdo, pero en el último caso se acompaña de grandes ondas R.
e) Aparición en derivaciones en las cuales no se registran ondas Q. Por
ejemplo: complejos Qr o QS en aVR es una manifestación normal. Una onda
Q aislada (incluso con características anormales) en DIII puede aparecer
sin haber necrosis miocárdica inferior como una variante normal u ocurrir
en otras condiciones patológicas como embolismo pulmonar. Para que la
onda Q en DIII sugiera infarto antiguo de región inferior debe acompañarse
de onda Q (F 0,2 seg) en aVF y/o q o Q en DII. Complejos QS en V1 y V2 son
anormales al igual que ondas q en complejos de transición RS en el plano
horizontal. Las ondas q en estas derivaciones son anormales sin importar su
magnitud y duración, aun cuando no indiquen necesariamente necrosis.
FIGURA 9.90 Necrosis antigua de la cara anterior. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 144.
aVR
V1
V4
FIGURA 9.91 Necrosis antigua de la cara anterior, con aneurisma residual
posinfarto más infarto inferior de evolución. Figura tomada del libro Cardiología
1999, pág. 144.
II
III
aVL
aVF
V2
V3
V5
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
V6
FIGURA 9.89 q temprana desde V3 elevación ST en DI, aVL y cara lateral. Figura
tomada del libro Cardiología 1999, pág. 144.
Localización de la necrosis antigua:
Cara anterior: patrones QS, QR, Qr, qR y mala progresión de onda R
V1-V6. Si es extenso puede involucrar DI y aVL. Puede subdividirse en:
FIGURA 9.92 Necrosis antigua de la cara anterior. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 145.
Cara inferior: ondas Q anormales por lo menos en dos de las tres derivaciones de la cara inferior (FIGURA 9.93: infarto de la cara inferior y dorsal
o posterior).
CAPÍTULO II •
I
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
f) Secuencia anormal en cuanto a la magnitud de ondas Q normales.
Cuando aparecen ondas Q de V4-V6 la onda Q de V4 posee menor magnitud
que la registrada en V6 (QV4<QV5<QV6). La falla en mostrar tal secuencia
puede indicar necrosis (FIGURA 9.89).
135
Matiz y Cols.
FIGURA 9.93 Infarto antiguo de la cara inferior y posterior. Figura tomada del
libro Cardiología 1999, pág. 145.
Cara inferolateral (inferoapical): ondas Q anormales en DII, DIII, aVF, V5 y
V6 (FIGURA 9.94).
FIGURA 9.95 Necrosis de cara posterior y lateral antiguas. Nótese alta y picuda de VI
a V3, con R ancha. Imagen en espejo y Q patológica en DI, aVL, V6. Figura tomada del
libro Cardiología 1999, pág. 145.
Causas de ondas Q patológicas de origen diferente a la cardiopatía isquémica: hay otras condiciones diferentes a necrosis de origen coronario que
pueden ocasionar la aparición de ondas Q patológicas sobre el electrocardiograma de superficie. Entre otras se tienen:
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
a) Bloqueo de rama izquierda del haz de His (ondas Q patológicas en cara
inferior o en V1-V3) (FIGURAS 9.96 y 9.97).
136
FIGURA 9.94 Infarto inferior y anterolateral. Figura tomada del libro Cardiología
1999, pág. 145.
Cara posterior: dentro de las doce derivaciones convencionales ninguna
está orientada en forma directa a la pared posterior. Las necrosis o infarto
de la región posterior deben diagnosticarse por cambios inversos o imagen
en espejo que son reflejados por electrodos orientados en el mismo plano
de la pared miocárdica anterior no lesionada. Las derivaciones precordiales
derechas V1 a V3 y especialmente V2 están orientadas en la pared anterior y
reflejan los cambios inversos o imagen en espejo de la pared posterior.
De tal modo que una necrosis antigua de región posterior se manifiesta
por una onda R alta (mayor de 0,04 seg) en V1 y V2. Con este hallazgo se
debe excluir hipertrofia ventricular derecha y bloqueo de rama derecha. En
presencia de una onda T positiva, simétrica favorece el diagnóstico de necrosis posterior (FIGURAS 9.59 y 9.93).
Cara lateral: ondas Q anormales en DI, aVL, V5 y V6 (ver FIGURA 9.95).
Cara posteroinferior: ondas Q anormales en dos de tres derivaciones de
región inferior acompañados de hallazgos descritos para la cara posterior
(ver FIGURAS 9.59, 9.85, 9.93 y 9.95).
FIGURA 9.96 Infarto más bloqueo completo de rama izquierda. Figura tomada del
libro Cardiología 1999, pág. 145.
b) Crecimiento ventricular derecho con dextrorrotación (ondas Q patológicas en V1-V3).
c) Gran crecimiento auricular derecho (ondas Q patológicas en V1-V2).
d) Patrón de Wolff-Parkinson-White dependiendo de la localización de
la conexión AV accesoria: lateral izquierda: Q en DI y aVL (FIGURA 9.98).
Posteroseptal: Q en DII, DIII y aVF (FIGURA 9.99). Anteroseptal: Q en V1, V2
(FIGURA 9.100). Lateral derecha: puede dar q en V1-V2.
Electrocardiografía
aV R+
o
-30
aV L+
L1+
+3
0o
L1+
+3
0o
L2+
L3+
V1
V6
V5
V2
V4
V3
FIGURA 9.97 Infarto con bloqueo completo rama izquierda. Nótese T primaria
(T positiva) en derivaciones de cara lateral. Figura tomada del libro Cardiología
1999, pág. 146.
I
II
III
L2+
aV F+
aVR
aVL
aVF
V2
V1
V3
V4
FIGURA 9.100 WPW imagen Q-S de V1 a V4 que simula infarto anteroseptal.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 146.
aV R
V1
V2
V3
V4
V5
V6
V5
aV L
V6
L1
L3
L2
aV F
FIGURA 9.98 WPW que simula infarto de cara inferior y dorsal. Figura tomada del
libro Cardiología 1999, pág. 146.
½
I
II
III
aVR
aVL
½
½
aVF
V1
V2
V1
V2
V3
V4
V5
V6
V6
V5
V4
FIGURA 9.101 Cardiomiopatía hipertrófica, simula necrosis anterolateral y/o
fibrosis. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 146.
L1
L2
V1
V2
L3
aV R
FIGURA 9.99 WPW R ancha y alta de V1 a V2 con T positiva que simula infarto
aV L
aV F
V5
V6
dorsal. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 146.
e) Sobrecarga diastólica del ventrículo izquierdo con hipertrofia ventricular (FIGURA 9.51).
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
aV F+
o
-30 aV L+
V3
V4
f) Cardiomiopatía hipertrófica sobre todo con compromiso asimétrico
del septum interventricular (ondas Q anormales en DI, DII, DIII, aVL, aVF, V5
y V6) grandes ondas R en V1 y V2) (FIGURA 9.101).
FIGURA 9.102 Imágenes de pseudo Q en DII, DIII y aVF con R ancha y alta y
T positiva en V1 y V2 por fibrosis que simula infarto inferior y posterior. Figura
tomada del libro Cardiología 1999, pág. 147.
g) Cardiomiopatía dilatada (cualquier localización) por fibrosis
( FIGURA 9.102).
h) Otras causas menos frecuentes: distrofias musculares, amiloidosis
fibroelastosis endocárdicas, trauma cardíaco, tumores cardíacos, etc.
CAPÍTULO II •
L3+
aV R+
137
Matiz y Cols.
Otras manifestaciones electrocardiográficas de la
cardiopatía isquémica
y la observación de los cambios electrocardiográficos que se presentan
durante la fase aguda.
La enfermedad coronaria se puede presentar, desde el punto de vista electrocardiográfico, como isquemia, lesión y necrosis miocárdica. Además,
puede manifestarse como bradiarritmias, alteración en la conducción intraventricular y taquiarritmias.
La evaluación enzimática juzgada como el tercer pilar para el diagnóstico
de IAM es mucho más útil para calcular el tamaño del IM que para establecer el diagnóstico y lo más importante es que no es de valor para la decisión
de usar terapia trombolítica.
A continuación se encuentra la descripción de los cambios relacionados
con infarto agudo del miocardio.
Importancia de identificar signos eléctricos de
lesión subepicárdica o transmural
Diagnóstico electrocardiográfico del
infarto agudo del miocardio
Introducción
En el espectro de los síndromes coronarios agudos (infarto con onda Q,
infarto no-Q, angina inestable) el electrocardiograma de superficie después
de la historia clínica debe considerarse el instrumento diagnóstico más
importante por su amplia y fácil disponibilidad, bajo costo y su alto valor
predictivo en el estudio de urgencia del paciente con sospecha de infarto
agudo del miocardio.
El comportamiento del segmento ST y la aparición o no de la onda Q son de
gran importancia diagnóstica, terapéutica y pronóstica de estos pacientes.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
Importancia diagnóstica y terapéutica
138
En el infarto agudo del miocardio el objetivo cardinal es considerar terapia de reperfusión ya sea fibrinolítica o angioplastia primaria e iniciar tal
terapia tan pronto como sea posible. En la actualidad se considera el electrocardiograma pilar fundamental para decidir la utilización de sustancias
fibrinolíticas en un paciente con síndrome isquémico agudo debido a que
los estudios clínicos han demostrado gran beneficio en los infartos con supradesnivel del segmento ST con desarrollo de onda Q y ningún beneficio
o incluso perjuicio en los casos de solo infradesnivel del segmento ST o
cambios exclusivos en la onda T (angina inestable o IAM no Q).
La terapia fibrinolítica es benéfica debido al logro de repefusión de arterias
coronarias ocluidas lo cual se presenta en más del 90% de los pacientes
con IAM y supradesnivel del segmento ST. En cambio muchos estudios han
concluido que la fibrinólisis no es de utilidad en pacientes con infarto del
miocardio y depresión del segmento ST o inversión de la onda T o ambos
debido a que la mayoría de tales pacientes la arteria relacionada al infarto
está permeable con un trombo mural (no oclusivo) o una lesión estenótica
que limita el flujo. Debido a que la terapia fibrinolítica tiene un potencial protrombótico por activar las plaquetas y exponer la trombina unida al coagulo
es posible que en estos pacientes con vasos inicialmente permeables, la
arteria estenótica pueda progresar a oclusión total con el fibrinolítico.
Los pacientes con infarto que presentan supradesnivel del segmento ST
estratifica a los pacientes que se benefician de terapia de reperfusión farmacológica con evidencias muy sólidas, y la mayoría de las veces tienen aparición tardía de ondas Q patológicas. Por Q patológica entendemos la Q ancha
(0,03 - 0,04), profunda y que tenga más del 25% de la R que precede.
Los pacientes con lesión subepicárdica implican compromiso transmural
y la formación de la onda Q apoya tal concepto. En la actualidad se habla de
infarto con onda Q y no de IM transmural, pero debido a que la onda Q no
aparece en la presentación inicial, se debería hablar de infarto con supradesnivel del segmento ST.
Se debe tener presente al identificar marcado supradesnivel del segmento
ST que una minoría de estos pacientes tienen angina vasoespástica, normalizándose el trazado con la utilización de nitratos sublingual o nitroglicerina,
por lo cual algunas organizaciones recomiendan hacer prueba para vasoespasmo cuando no esté contraindicado.
La presencia del supradesnivel del segmento ST es el rasgo principal que
diagnostica la corriente de lesión transmural y muchas veces está asociado
con depresión recíproca en derivaciones contralaterales o en espejo. Uno
de los siguientes criterios se requiere para establecer la presencia de lesión
transmural:
a) Supradesnivel del segmento ST (desde el punto J) de 1 mm (0,10 mv)
en dos o más derivaciones adyacentes del plano frontal o en las derivaciones precordiales V4 - V6 o de 2 mm en por lo menos dos derivaciones de
V1 a V3.
b) Depresión del segmento ST de 1 mm (0,10 mv) en dos o más derivaciones de V1 a V3 con supradesnivel de 1 mm en dos o más derivaciones
de V7 a V9.
Las manifestaciones electrocardiográficas de lesión transmural varían de
duración, si es por vasoespasmo coronario desaparece al aliviarse este, en
cambio si es por trombosis coronaria, se resuelve en forma gradual después
de restauración espontánea o terapéutica del flujo sanguíneo.
Infartos del miocardio sin supradesnivel del
segmento ST
Paciente con infarto agudo del miocardio y nuevo bloqueo de rama del haz
de His también es candidato para terapia de reperfusión. El bloqueo de rama
derecha no presenta dificultades diagnósticas para el IAM. En cambio el
bloqueo de rama izquierda presenta algunas dificultades (ver más adelante)
pero algunas pautas diagnósticas son útiles.
Pacientes con infarto del miocardio asociados con depresión del segmento ST y/o inversión de la onda T, por lo general no se acompañan de
desarrollo de ondas Q y el diagnóstico del infarto debe verificarse por determinación enzimática.
El diagnóstico del infarto agudo del miocardio es básico durante las primeras seis horas y este se consigue mediante un juicio clínico adecuado
Aun cuando, los hallazgos de autopsia han mostrado que el electrocardiograma de superficie, no posee la sensibilidad ni la especificidad sufi-
Electrocardiografía
ciente para permitir una distinción confiable de infartos transmurales de los
subendocárdicos, porque los pacientes con infartos transmurales pueden
no desarrollar ondas Q y las ondas Q pueden ser vistas en pacientes con
evidencias histológicas de IAM subendocárdica, la distinción de infarto con
onda Q y no-Q es importante para el pronóstico temprano y tardío. Los infartos con ondas Q son anatómicamente mayores dando fracción de eyección
más baja, mayor mortalidad hospitalaria, mayor tendencia a la expansión
del infarto y remodelación ventricular.
Los infartos sin onda Q, aun cuando se piensa en ellos como eventos
incompletos, tienen mayor tasa de isquemia recurrente, reinfartos y muerte
tardía. La mortalidad a un año entre infartos con onda Q y sin onda Q son
comparables (ver también FIGURAS 9.74 y 9.85) (FIGURA 9.72 infarto no
Q) (FIGURAS 9.103 y 9.104 infarto Q).
presentándose ondas altas y picudas como signo de isquemia subendocárdica. Uno de los signos electrocardiográfico más temprano es la pérdida de
la concavidad normal del segmento ST. Otro de los signos descritos durante
esta fase es el aumento del tiempo de activación ventricular y de la amplitud
de las ondas R, como signos de retardo en la conducción intramural de la
lesión aguda.
Cambios agudos
Los signos más específicos de un infarto agudo corresponden al supradesnivel del segmento ST en las derivaciones que se encuentran
frente a la zona del infarto, cambios denominados indicativos, acompañados por depresión del segmento ST en derivaciones orientadas
en superficies distantes no lesionadas, cambios que se les denomina
recíprocos (FIGURA 9.105 y ver también FIGURA 9.93).
Es característica la forma convexa del segmento ST, evolucionando a una
onda T con tendencia a ser negativa, pero que en esta fase puede estar
involucrada en la parte terminal del segmento ST.
Posteriormente los signos indicativos de inactividad eléctrica: pérdida de
la amplitud de las ondas R y el desarrollo de ondas Q patológicas. Estos
pueden aparecer tan temprano como a las dos horas después de iniciar el
dolor torácico o tomarse hasta doce horas para su aparición.
Cambios subagudos
FIGURA 9.104 Infarto inferior con T de isquemia subendocárdica antero septal.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 148.
Manifestaciones electrocardiográficas del infarto
agudo del miocardio
La fase evolutiva aguda del infarto del miocardio se puede dividir en cambios hiperagudos, agudos y subagudos.
Cambios hiperagudos
Los signos electrocardiográficos más precoces se presentan sobre el segmento ST y la onda T. Puede verse un aumento en la magnitud de la onda T,
El supradesnivel del segmento ST se mantiene unos pocos días, retornando a la línea isoeléctrica más temprano en los infartos de cara inferior
comparado a los de cara anterior. Es acelerado con trombólisis exitosa. En
cambio su persistencia sobre todo en región anterior por más de dos semanas puede indicar la presencia de un aneurisma ventricular o compromiso
severo (disquinesia) de la motilidad de esta zona (FIGURA 9.106 y ver también FIGURAS 9.68, 9.85 y 9.103).
Fase estabilizada crónica: esta es la fase residual o de signos de infarto
antiguo o cicatrizado. Hay persistencia de ondas Q patológicas haciendo
parte de complejos QS, QR o Qr. Las ondas R poseen amplitud más baja
comparadas a registros preinfarto. La única manifestación de infarto previo
puede ser progresión inadecuada de la onda R en derivaciones precordiales.
CAPÍTULO II •
FIGURA 9.105 Cambios recíprocos. Elevación del ST en derivaciones de la cara
inferior y lateral. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 149.
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
FIGURA 9.103 Imagen residual de necrosis cara inferior (infarto Q). Figura
tomada del libro Cardiología 1999, pág. 148.
139
Matiz y Cols.
FIGURA 9.106 Fase estabilizada. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág.
149.
FIGURA 9.108 Infarto antiguo anteroseptal Qs de V1 a V3. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 150.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
Las ondas T en un principio son negativas y simétricas en la zona del infarto antiguo aunque con el tiempo tienden a normalizarse (FIGURAS 9.106
y 9.107) (ver también FIGURAS 9.59, 9.85, 9.103 y 9.104).
140
FIGURA 9.109 Infarto antero lateral. Evidenciado por falta de progresión de R de
V3 a V4 con imagen Qs en V5-V6, D1 y aVL. Figura tomada del libro Cardiología
1999, pág. 150.
Localización del infarto agudo del miocardio
Los cambios recíprocos de los infartos de la cara anterior se pueden presentar en las derivaciones de la cara inferior (infradesnivel del segmento
ST en DII, DIII, aVF). Entre más extenso el infarto de cara anterior mayor
manifestación de cambios recíprocos.
Infarto agudo de la cara anterior
Infarto puro de la cara lateral
Los patrones de infarto agudo pueden ser visto desde V1 a V6 y en DI
y aVL.
Puede presentarse infarto de la cara lateral sin comprometer la cara anterior. Estos casos son el resultado de oclusión de la arteria circunfleja o de
una obtusa marginal o más raro de una diagonal (FIGURAS 9.86 y 9.109).
FIGURA 9.107 Fase estabilizada de infarto antiguo de cara inferior. Figura tomada
del libro Cardiología 1999, pág. 149.
La derivación más sensible para registrar supradesnivel del segmento ST e
identificar compromiso de la arteria descendente anterior (ADA) es V2. El supradesnivel máximo es registrado en V2 y V3 (FIGURAS 9.86, 9.88 y 9.91).
Se han hecho varias subdivisiones arbitrarias así:
En estos casos, durante la fase evolutiva, la lesión subepicárdicas produce supradesnivel del segmento ST en V5, V6, DI y aVL. Posteriormente
se producen ondas Q patológicas en estas derivaciones.
Anteroseptal: cambios indicativos de V1 - V4 (FIGURA 9.108).
Supradesnivel del segmento ST en aVL y V2 sin supradesnivel en V3 a
V5 sugiere oclusión de la primera diagonal de la AD A. Supradesnivel del
segmento ST en aVL acompañado por depresión en V2 sugiere obstrucción
de la primera obtusa marginal, rama de la arteria circunfleja.
Anterolateral: cambios indicativos V3 a V6 y DI y aVL (ver FIGURAS 9.109,
Infarto agudo de la cara inferior
Anterior extenso: cambios indicativos de V1 a V6 y en DI y aVL (FIGURAS
9.86 y 9.91).
9.86 y 9.91).
Medio anterior: cambios indicativos en aVL y V2 con depresión del segmento ST en DIII y aVF (oclusión primera diagonal).
Los cambios indicativos se presentan en DII, DIII y aVF (mínimo 2 de las
3). La derivación con mayor sensibilidad para detectar lesión en esta zona
es DIII (ver FIGURAS 9.74 y 9.68).
Electrocardiografía
Infarto de la cara posterior
La cara posterior puede estar comprometida en los infartos de la cara
inferior, cara lateral o como infarto posterior puro.
Cuando se presenta en combinación con la cara inferior, además de
los signos electrocardiográficos ya mencionados se encuentra una
onda R en V1 y V2 de 40 milisegundos o más de ancha y una relación
R > S en estas derivaciones. Estos cambios en la etapa aguda son
precedidos por infradesnivel del segmento ST en V1-V3 como signo
de lesión subepicárdica de la cara posterior acompañado de ondas T
positivas. El conjunto de estos cambios reflejan una imagen en espejo
de V7-V9.
El infarto de la cara posterior se puede presentar puro con los signos
electrocardiográficos circunscritos a V1-V3, en estos casos es aconsejable
registrar V7, V8 y V9. Un supradesnivel del ST en estas derivaciones sugiere
oclusión de la circunfleja (FIGURA 9.78).
Infarto agudo del ventrículo derecho
Es importante el diagnóstico de infarto del ventrículo derecho por sus implicaciones terapéuticas y pronósticas. El infarto del ventrículo derecho en
la mayoría de las veces (25-30%) acompaña al infarto de la cara inferior casi
siempre secundario a lesiones obstructivas de la arteria coronaria derecha
en su tercio proximal.
Se calcula que entre 10-15% de los pacientes con infartos, se presentan
con trazados electrocardiográficos normales y hasta un 25% de los casos
presentan hallazgos inespecíficos.
Infartos pequeños localizados en territorios de la arteria circunfleja son los
más difíciles de detectar por el ECG.
Si el trazado inicial no indica infarto agudo del miocardio, se deben considerar otros diagnósticos diferenciales del dolor torácico, pero es importante
repetir el ECG en 15-30 minutos según las posibilidades diagnósticas de la
historia clínica. Registros seriados pueden mostrar cambios significativos y
diagnósticos de IAM cuando en el primero no se dan.
Diagnóstico electrocardiográfico de infarto asociado a
bloqueo de rama del haz de His
El bloqueo de rama derecha del haz de His no oculta los signos eléctricos
del infarto del miocardio, debido a que no altera la secuencia de activación
de los primeros 40 a 60 milisegundos y en consecuencia no cambia las
características diagnósticas del vector de necrosis que casi siempre se inscribe durante los primeros 40 milisegundos del complejo QRS. En cambio
en el bloqueo completo de rama izquierda, al cambiar la secuencia de la
despolarización del ventrículo izquierdo hace que el diagnóstico electrocardiográfico del infarto del miocardio sea difícil y en muchos casos no
posible por este medio (FIGURA 9.111 bloqueo completo de rama izquierda
más infarto inferior, dorsal y lateral. FIGURA 9.109 infarto antero lateral más
bloqueo completo de rama derecha y FIGURA 9.65 bloqueo completo de
rama derecha con infarto anteroseptal y lateral).
I - II - III
aVR - aVL - aVF
V1 - V2 - V3
V4 - V5 - V6
El infarto ventricular derecho puro es raro y se presenta principalmente en
pacientes con hipertrofia ventricular derecha.
V4R es la derivación más sensible para el diagnóstico de infarto ventricular
derecho.
El supradesnivel del segmento ST (1 mm) y patrón de necrosis en esta
derivación, constituye el hallazgo electrocardiográfico clave para el diagnóstico. Los cambios del segmento ST en V4R son de evolución rápida (las
primeras 10 a 24 horas) y transitoria.
Pacientes con infarto de la cara inferior secundario a oclusión de la arteria
circunfleja muestran depresión del segmento ST en V4R (FIGURA 9.110).
DI
DII
DIII
aVR
aVL
aVF
FIGURA 9.111 Infarto agudo del miocardio con bloqueo completo de rama
izquierda. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 151.
Infarto agudo asociado con bloqueo de rama izquierda
El IAM puede causar bloqueo completo de la rama izquierda por oclusión
proximal de la ADA o puede asociarse a un bloqueo de rama preestablecido.
Algunos signos electrocardiográficos pueden ayudar a sospechar la coexistencia de ambas condiciones:
V1
V2
V4R
A. Supradesnivel del segmento ST de 1 mm en el sentido de la deflexión
principal del complejo QRS.
B. Infradesnivel del segmento ST de 1 mm en V1, V2, V3.
FIGURA 9.110 Infarto inferior en evolución con compromiso de ventrículo
derecho. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 151.
C. Supradesnivel del segmento ST de 5 mm, discordante con la polaridad del QRS (FIGURAS 9.111 y 9.112).
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
Los cambios recíprocos se pueden observar en DI y aVL y V1 (hasta V4V5). Los pacientes que presentan estos cambios, tienen mayores complicaciones en la fase aguda y mayor mortalidad.
Infartos del miocardio con electrocardiograma normal o
no diagnóstico
CAPÍTULO II •
La lesión responsable del infarto de cara inferior en el 80 a 90% de los
casos se presenta en la arteria coronaria derecha. En los restantes en una
circunfleja dominante.
141
Matiz y Cols.
Categoría IV
Pacientes con infarto del miocardio de cara inferior medianos a grandes. Es un subgrupo que es heterogéneo, representando un espectro que
incluye además de la región inferior, la región posterior, lateral y ventrículo
derecho.
FIGURA 9.112 Infarto más bloqueo incompleto de rama izquierda. Figura tomada
del libro Cardiología 1999, pág. 152.
A veces el bloqueo de rama izquierda puede estar presente y los cambios
del segmento ST pueden faltar, en estos casos un trazado antiguo es útil
para comparar. En forma alternativa o simultáneamente la ecocardiografía
debe ser considerada (FIGURA 9.97).
Patrones electrocardiográficos, correlación
cineangiográfica y el pronóstico
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
Del estudio Gustp se definieron cinco patrones electrocardiográficos de
ingreso que se correlacionaron con una presentación clínica, anatomía coronaria y el pronóstico. Los tres primeros componentes a la arteria descendente anterior y/o sus colaterales.
142
La arteria coronaria derecha dominante es responsable por la irrigación de
todos estos territorios, de tal modo que su oclusión proximal puede resultar
en un evento grande y potencialmente fatal. El ECG muestra supradesnivel
del segmento ST en DII, DIII, aVF y cambios adicionales en V5 y V6 (lateral)
y/o V1 o V3R, V4R (ventrículo derecho) o R/S > 1 en V1, V2 (posteriores)
con o sin depresión del ST. Entre más grande sea el IM inferior involucrará
más derivaciones. En todo paciente con IM inferior se deben obtener registros de derivaciones derechas, supradesnivel del segmento ST de 1 mm en
V3R o V4R es bastante específico para compromiso de ventrículo derecho;
la sensibilidad es subóptima y se debe buscar signos de congestión venosa
sistémica y en caso de duda hacer ecocardiograma.
En estos casos puede haber fallo de bomba o choque cardiogénico debido a compromiso del VD o al desarrollo de CIV debido a necrosis septal
extensa. Puede haber hipervagotonía con bradicardia e hipertensión que
responde a la atropina, bloqueo AV de 2º grado Mobitz I, bloqueo AV de
tercer grado intranodal. Mortalidad a 30 días 6,4%, a 1 año 8,4%.
Categoría V
Infarto pequeño de cara inferior. Oclusión distal de la arteria coronaria derecha o circunfleja. El ECG con supradesnivel del segmento ST en solo DII,
DIII, y aVF (por lo menos 2), mortalidad a 30 días 4,5%, y a 1 año 6,7%.
Lecturas recomendadas
Categoría I
1.
Gruppo italiano per lo studio della streptochinasi nell’ infarto miocardico (GISSI).
Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction.
Lancet 1986; 1: 397-401.
Oclusión proximal de la ADA antes o en la primera perforante septal. Supradesnivel del segmento ST: V1-V6, DI y aVL. Se acompaña de bloqueo de
rama del haz de His o fascicular anterosuperior, bloqueo bifascicular (BRDHH + BFAS) o bloqueo AV 2º grado MOBITZ II (todos son posibles).
2.
ISIS - 2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomised
trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither among 17.187 cases of
suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988; 2: 349-360.
3.
Asset Study Group. Trial of tissue plasminogen activator for mortality reduction in acute
myocardial infarction. Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis (Asset). Lancet
1988; 2: 525-530.
Choque cardiogénico o fallo de bomba son frecuentes. Mortalidad a 30
días 19,6% y a un año 25,6%.
4.
Aims trial study Group. Effect of intravenous apsac on mortality after acute myocardial
infarction: preliminary report of a placebo - controlled clinical trial. Lancet 1988; 1: 545-549.
5.
Fibrinolytic therapy trialists (FTT) collaborative group. Indications for fibrinolytic
therapy in suspected acute myocardial infarction: Collaborative overview of early
mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000
patients. Lancet 1994; 343: 311-322.
Oclusión en la mitad de la ADA proximal a una diagonal larga pero distal
a la primera perforante septal. El ECG puede ser similar al del paciente en
la categoría I pero no existe trastorno de la conducción intraventricular. El
choque cardiogénico es menos frecuente debido a que la porción proximal
del septum ventricular no está comprometido. Sin embargo, falla cardíaca puede ocurrir y complicaciones de aneurisma ventricular son comunes.
Mortalidad a 30 días 9,2% y a un año 12,4%.
6.
Dewood MA, Spores J, Notske R, et al. Prevalence of total coronary occlsion during the
early hours of transmural myocardial infarction. N Engl J Med 1980; 303: 897-902.
7.
Chesebro JH, Knatterud G, Roberts R, et al. Thrombolysis in miocardial infarction (Timi) trial,
Phase 1: A comparison betwen intravenous streptokinase. Circulation 1987; 76: 142-154.
8.
The Timi IIIA investigators. Early effects of tissue-type plasminogen activator added to
conventional therapy on the culprit lesion in patients presenting with ischemic cardiac
pain at rest: results of the thrombolysis in miocardial ischemia (Timi IIIA) Trial.
Circulation 1993; 87: 38-52.
9.
De Wood MA, Stifter WF, Simpson CS, et al. Coronary arterographic findinds soon after
non-Q wave myocardial infarction. N Engl J Med 1986; 315: 417-423.
Categoría III
10. The Timi III B investigators. Effects of tissue plasminogen and a comparison of early
invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial
infarction: results of the Timi III B trial. Circulation 1994; 89: 1545-1556.
Oclusión distal en la ADA u oclusión de la diagonal (oclusión distal a una
diagonal larga o la diagonal en sí). Supradesnivel del ST en V1-V4 o DI, aVL,
V5 y V6. Mortalidad a 30 días 6,8% y a un año 10,2%.
11. Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM, et al. ACC/AHA guidelines for the management of
patients with acute myocardial infartion. Report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (committee on
Management of Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1328-1428.
Categoría II
Electrocardiografía
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A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th edition. Philadelphia: WB Saunder Company
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16. Topol EJ, Van de Werf FJ. Acute miocardial infarction. In: Topol EJ. Ed. Textbook of
Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers 1998; 395-435.
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Evaluación clínica y de laboratorio del sistema cardiovascular
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145
Radiología del tórax
HUMBERTO VARÓN ACOSTA, MD
l corazón puede ser estudiado por imágenes de muchas maneras,
desde la más simple y económica hasta la más costosa y sofisticada,
la primera ejemplarizada por la radiografía simple y la segunda por la
imagen con resonancia magnética (RM), pasando por un espectro que incluye ecocardiografía, medicina nuclear y tomografía axial computarizada. En el
término de costo-efectividad se debe escoger inicialmente la menos invasiva,
menos costosa y más efectiva. Esta decisión debe realizarse con base en una
completa comprensión del corazón en salud y en enfermedad y de la familiaridad con las ventajas y limitaciones de cada método imagenológico.
E
La radiografía del tórax es usada con frecuencia como el primer procedimiento siempre que se sospecha de la enfermedad cardíaca y se usa para el seguimiento de la misma. Esta técnica forma imágenes por proyección y detecta
anormalidades cardiopulmonares que cambian la forma del corazón, del mediastino, de los pulmones y las que alteran la vascularización pulmonar. Para
evaluar la enfermedad cardíaca en la radiografía del tórax se deben analizar las
siguientes estructuras: a) El tamaño y la forma del corazón y de sus cámaras
individuales. b) La vascularización pulmonar que refleja la presión fisiológica
y el volumen del sistema cardiopulmonar. c) El mediastino para localización,
determinación del tamaño y localización de la aorta y venas sistémicas. d) Anomalías extracardíacas que pueden asociarse con enfermedades del corazón.
volverse alongada y tortuosa; el ápex cardíaco tiene aspecto redondeado
y el tamaño del corazón es más pequeño, aspecto que puede representar
pérdida del músculo cardíaco por falta de ejercicio6.
FIGURA 10.1 Imagen del timo en un lactante que produce falso aspecto de
cardiomegalia.
1
2
La edad del paciente tiene influencia sobre la que es considerada como la
apariencia normal del corazón y de los pulmones. Existen variantes normales que pueden simular enfermedad. En el niño el timo oscurece la porción
superior del mediastino, puede proyectarse sobre el hilio pulmonar y extenderse hacia la parte inferior causando una falsa impresión de aumento del
diámetro transverso del corazón. En la infancia y en la adolescencia las marcas broncopulmonares se hacen más aparentes, el timo regresa y se hace
inaparente por lo que se puede ver el cayado aórtico y la porción central de
la arteria pulmonar (FIGURAS 10.1 y 10.2). En el anciano la aorta puede
3
FIGURA 10.2 Corazón normal en un adolescente. Se visualizan tres arcos sobre el
contorno izquierdo: aórtico, arterial pulmonar y ventricular izquierdo.
Radiología del tórax
Evaluación del tamaño del corazón
La determinación del tamaño del corazón se ha valorado por el índice
cardiotorácico que mide su diámetro transverso y la relación con el diámetro
transverso del tórax (FIGURA 10.3); valor que en el individuo normal no
debe ser superior a 0,505. Además, tiene poca sensibilidad y especificidad.
Porque puede ser normal con dilatación importante de la aurícula izquierda o del ventrículo derecho, cámaras que no se proyectan en la medición
transversa. También, puede ser un indicador útil en un individuo en quien se
sospecha dilatación potencial del corazón, como en la insuficiencia aórtica
crónica, en quien un abrupto cambio en el índice cardiotorácico indica urgente evaluación clínica.
La aurícula derecha, al igual que las otras tres cámaras, aumenta de tamaño
por elevación de la presión, aumento del volumen minuto o por anormalidad
de su pared. Causas comunes de este aumento son estenosis e insuficiencia
tricuspídea, defecto septal atrial, fibrilación auricular y cardiomiopatía dilatada. La anomalía de Ebstein tiene como característica el aumento de esta
aurícula (FIGURA 10.5). En la atresia pulmonar la aurícula derecha se dilata
en proporción directa al grado de insuficiencia tricuspídea.
FIGURA 10.5 Convexidad superior atrial derecha en anomalía de Ebstein.
FIGURA 10.3 Relación cardiotorácica, normal > 0,50.
Sin embargo, se han empleado otras mediciones que incluyen el diámetro
transverso de la arteria pulmonar inferior derecha, la relación del diámetro de la
arteria central pulmonar con el diámetro del hemitórax izquierdo, o la distancia del
contorno posterior del ventrículo izquierdo a la vena cava inferior en la proyección
lateral. Estas son rara vez usadas en la evaluación clínica. Por consiguiente, las
medidas del diámetro específico de las cámaras, volúmenes de las mismas o el
espesor de las paredes deben ser realizadas por técnicas que muestren las cavidades de las cámaras, como por ejemplo la ecocardiografía, angiografía o RM.
En la proyección frontal el ventrículo derecho no es visible, en la lateral no
toca más de un cuarto de la porción inferior del esternón medida por la distancia del ángulo esternodiafragmático al punto en que la traquea se proyecta
sobre el contorno superior del esternón. Cuando este ventrículo aumenta de
tamaño llena más de un tercio del espacio retroesternal (FIGURA 10.6)10. Rota
el corazón posteriormente y en sentido de las agujas del reloj visto desde
arriba, de tal manera que el ventrículo izquierdo normal puede aparecer falsamente aumentado. En la tetralogía de Fallot cuando falta el paquete graso epicárdico el corazón levanta su ápex por hipertrofia ventricular derecha aspecto
que se ha denominado corazón en sueco (FIGURA 10.7).
Aumento del tamaño de las cámaras del corazón
CAPÍTULO II •
El aumento moderado del tamaño de la aurícula derecha no puede ser reconocido con precisión porque hay variabilidad de su configuración en sujetos
normales. Son signos de su aumento un desplazamiento hacia la derecha mayor
de cinco centímetros de la línea media (FIGURA 10.4), la prominente convexidad superior hacia su unión con la vena cava superior. En la proyección lateral
el desplazamiento del corazón por detrás de la vena cava inferior que semeja
dilatación del ventrículo izquierdo.
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Marcada disminución de la vascularización pulmonar.
FIGURA 10.4 Aumento de tamaño de la aurícula derecha en paciente con
insuficiencia mitral y tricuspídea reumática.
FIGURA 10.6 Aumento del ventrículo derecho que toca el esternón y llena más de un
tercio del espacio retroesternal. Defecto interventricular con hipertensión pulmonar.
147
Varón
A
FIGURA 10.7 Corazón en zueco. En la tetralogía de Fallot hay levantamiento del
ápex cardíaco con excavación del segmento de la arteria pulmonar.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Las causas comunes del aumento de tamaño del ventrículo derecho
son estenosis valvular pulmonar, hipertensión arterial pulmonar (cor pulmonale), comunicación interauricular, insuficiencia tricuspídea y miocardiopatía dilatada que puede presentarse secundaria a falla ventricular
izquierda.
148
Hay muchos signos de dilatación de la aurícula izquierda en las radiografías frontal y lateral. Uno de los más tempranos es la apariencia
de doble densidad auricular producida por la aurícula derecha y el lado
derecho de la aurícula izquierda que empuja el pulmón adyacente. En
casos extremos la aurícula izquierda puede llegar a tocar la pared derecha del tórax por enfermedad reumática, principalmente por insuficiencia
mitral4. La visualización de la auriculilla, que se ha denominado cuarto
arco sobre el contorno izquierdo del corazón también es producida por
enfermedad reumática (FIGURA 10.8). En la insuficiencia mitral pura el
cuerpo de la aurícula izquierda se dilata pero no la auriculilla. Otros signos son el levantamiento del bronquio izquierdo tanto en la proyección
frontal como en la lateral y el desplazamiento del esófago hacia atrás
(FIGURAS 10.9A y 10.9B).
B
FIGURA 10.9 Lesión valvular mitral reumática. A. Doble contorno auricular y
levantamiento del bronquio fuente izquierdo, por aumento de tamaño de la aurícula
izquierda. B. La aurícula izquierda aumentada de tamaño desplaza el esófago hacia
atrás. Calcificación valvular mitral.
Existe aumento del ventrículo izquierdo si el borde izquierdo del corazón
está desplazado hacia este lado, inferior y posterior (FIGURA 10.10). En
la radiografía no puede precisarse si este aumento es producido por
dilatación o hipertrofia. Cuando hay hipertrofia su ápex tiene un aspecto
redondeado con disminución del radio de su curvatura, aspecto que
puede tener también el corazón sano del anciano. Cuando la hipertrofia
es masiva el ventrículo izquierdo está aumentado y su aspecto es semejante a la dilatación. Las causas comunes de aumento de tamaño del
ventrículo izquierdo pueden agruparse en tres categorías: sobrecarga de
presión (hipertensión, estenosis aórtica); sobrecarga de volumen (regurgitación aórtica o mitral, defecto septal interventricular) y anormalidades de su pared (miocardiopatía hipertrófica, aneurisma ventricular
izquierdo) (FIGURA 10.11).
FIGURA 10.10 Aumento de tamaño del ventrículo izquierdo desplazado hacia
fuera y abajo por insuficiencia valvular aórtica.
FIGURA 10.8 Dilatación de la auriculilla izquierda que produce cuarto arco sobre
el contorno izquierdo cardíaco por estenosis mitral reumática.
Las causas adquiridas por el aumento tamaño de la aurícula izquierda son la estenosis e insuficiencia mitral, la falla ventricular izquierda
y el mixoma atrial izquierdo. Son causas congénitas el defecto septal
interventricular, persistencia del ductus arterioso y el complejo del
corazón izquierdo hipoplásico.
FIGURA 10.11 Aneurisma ventricular izquierdo por infarto cardíaco.
Radiología del tórax
Vascularización pulmonar
La vascularización pulmonar es la más difícil de analizar en la radiografía del tórax por el complejo tamaño y posición de los sistemas broncovasculares y venosos pulmonares. La información obtenida de este análisis es tan valiosa como la de la morfología del
corazón para llegar a un diagnóstico. El estudio del patrón vascular
puede realizarse al dividirlo en tres áreas: las arterias centrales pulmonares, las estructuras vasculares hiliares y las arterias y venas
parenquimatosas.
El análisis de los vasos del parénquima se debe realizar a partir del
conocimiento de sus cambios en posición erecta, cambios gravitacionales que producen una presión diferencial entre los ápices y las
bases pulmonares de aproximadamente 22 mmHg 2. En los ápices pulmonares la mayoría de los vasos no son perfundidos porque la presión
intraalveolar es mayor que la presión arterial y la venosa. En la mitad
de la altura pulmonar, zona 2 de West, la presión arterial excede la
presión alveolar que es todavía mayor que la presión venosa, por lo
que el flujo en esta zona es mayor que en la zona 1, pero menor que en
la zona 3, esta última zona que corresponde a las bases pulmonares
donde la presión arterial y venosa exceden a la presión alveolar por
lo que el flujo es mayor que en los otros dos segmentos; las arterias
están completamente abiertas, con un diámetro mayor a un tercio que
el bronquio acompañante10.
El primer paso en el análisis de la vascularización pulmonar es clasificarla
en uno de los siguientes patrones: 1. Normal. 2. Disminuido. 3. Alto gasto
cardíaco. 4. Hipertensión arterial pulmonar e hipertensión venosa pulmonar.
Hay varias claves en la radiografía del tórax que indican el flujo anormalmente disminuido. En la radiografía frontal un segmento de la arteria
central pulmonar cóncavo es el indicador más confiable de disminución de
la arteria central y de las arterias hiliares pulmonares. Hay disminución de
las marcas vasculares en los hilios y los pulmones aparecen hiperlucentes.
La estenosis pulmonar asociada con cualquier malformación que permita
un cortocircuito de derecha a izquierda puede causar disminución del flujo
a los pulmones. Por ejemplo, los pacientes con tetralogía de Fallot tienen
disminución de la vascularización pulmonar porque hay obstrucción en el
tracto de salida del ventrículo derecho y cortocircuito de derecha a izquierda
a través del defecto septal interventricular (FIGURA 10.12).
pulmonar sin comunicación interventricular.
El tamaño de la arteria central pulmonar, de las hilares y de las periféricas
reflejan la presión, el flujo y el volumen vascular en los pulmones. En los
estados con alto flujo todos los segmentos están aumentados de tamaño; el
segmento de la arteria pulmonar central es más convexo, las arterias hiliares
y los vasos periféricos aparecen dilatados desde los vértices hasta las bases
pulmonares. Los estados de alto flujo se pueden separar en los que tienen
aumento de flujo en la circulación pulmonar y en la sistémica (enfermedades endocrinas como la tirotoxicosis o cortocircuitos extracardíacos como
las fístulas arteriovenosas extratorácicas, (FIGURA 10.13) y en aquellos
que tienen aumento solo en la circulación pulmonar (cortocircuitos intracardíacos, como la comunicación intrerauricular). Las radiografías detectan
aumento de flujo pulmonar solo cuando la relación flujo pulmonar/flujo sistémico es mayor de 2:1, es decir cuando el flujo pulmonar es el doble del de
la aorta (FIGURA 10.14). Los pacientes con drenaje venoso anómalo parcial
rara vez presentan aumento de tamaño de las arterias pulmonares porque la
relación flujo pulmonar/ flujo sistémico es menor de 2.
A
B
FIGURA 10.13 Fístula arteriovenosa extracardíaca por herida con arma de fuego
en región inguinal derecha. A. Demostración de la fístula con inyección en arteria
ilíaca. B. Vascularización de alto flujo en la circulación pulmonar en esta paciente.
A
B
FIGURA 10.14 Comunicación interauricular. A. Aumento de la vascularización
pulmonar con reclutamiento de los vasos en los ápices pulmonares. B. TAC que
demuestra el aumento del diámetro de la arteria pulmonar en comparación con el
bronquio acompañante.
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
El siguiente componente son los hilios pulmonares. El aumento del
tamaño vascular hiliar en la radiografía frontal puede confirmarse en la
proyección lateral con la correlación subjetiva de comparar el diámetro
de la arteria pulmonar derecha normal que debe tener el mismo diámetro que la columna de aire de la traquea; la arteria pulmonar izquierda
normal no debe ser visible por más de un arco de 2 cm 8. El diámetro
de la arteria pulmonar descendente derecha en la proyección frontal
medido desde su borde lateral a la pared del bronquio intermedio debe
ser menor de 16 mm.
FIGURAS 10.12 Disminución de la vascularización pulmonar en atresia valvular
CAPÍTULO II •
La arteria central pulmonar está situada por debajo de la ventana
aortopulmonar y se presenta como una ligera convexidad en la infancia y en la edad media, convexidad que puede estar aumentada en
personas de edad avanzada. El aumento de este segmento es uno de
los signos más tempranos de sobrecarga de presión o de volumen.
149
Varón
Hipertensión arterial y venocapilar pulmonar
Existe hipertensión arterial pulmonar cuando la presión sistólica pulmonar
es mayor de 30 mmHg o la presión media superior a 20 mmHg. Se puede
presentar hipertensión arterial pulmonar cuando hay aumento de la resistencia en cualquier sitio de la circulación pulmonar desde la arteria pulmonar hasta el corazón izquierdo. Si el corazón es estructuralmente intacto
el primer signo de hipertensión pulmonar es el aumento de la convexidad
de la arteria pulmonar. Cuando es severa o crónica también se dilatan las
ramas hiliares, pero a diferencia de los cortocircuitos de izquierda a derecha
no se dilatan las arterias periféricas dentro del pulmón (FIGURA 10.15). El
gradiente que existe entre los pequeños vasos del vértice pulmonar y los
grandes basales está preservado.
unilateral. Existe un intervalo entre la resolución del edema y el regreso a la
normalidad de la presión venosa pulmonar que puede ser de varias horas
o días, intervalo entre persistencia del edema en las radiografías y presión
venosa normal7, 8.
FIGURA 10.16 Cefalización de la vascularización pulmonar por hipertensión
venocapilar en paciente con insuficiencia ventricular izquierda.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
A
150
FIGURA 10.15 Comunicación interauricular con Eisenmenger. Hipertensión arterial
pulmonar precapilar que produce dilatación de las arterias centrales pulmonares y
disminución de la vascularización en la periferia de los parénquimas.
El patrón pulmonar en la hipertensión pulmonar secundaria a hipertensión
venosa pulmonar tiene diferente apariencia y curso en el tiempo. Después
de semanas o meses de aumento de la presión venosa pulmonar las arterias
centrales e hiliares se dilatan, las basales disminuyen su calibre y aumenta el de las apicales, redistribución que se ha denominado cefalización de
la circulación pulmonar (FIGURA 10.16). Con aumento de la presión entre
15 y 25 mmHg se produce el edema intersticial que causa pérdida de la
definición de los vasos segmentarios y subsegmentarios, la aparición de
líneas B de Kerley en la corteza pulmonar por engrosamiento de los septos
interlobulillares, líneas A visualizadas en el centro del pulmón producidas
por linfáticos dilatados. También hay engrosamiento de las cisuras por líquido subpleural. Si la cantidad de líquido extravascular continua en aumento puede migrar por el centro y producir manguitos peribronquiales en
particular en las áreas parahiliares (FIGURAS 10.17 y 10.18). Con aumento
de la presión transmural a cifras por encima de 25 mmHg el líquido en el
compartimento extravascular está a su máxima capacidad y se produce una
repentina extensión al espacio alveolar produciendo áreas de opacidades
acinares que se agrupan en francas consolidaciones (FIGURA 10.19) que
pueden tener una localización central que se ha denominado “alas de mariposa”, distribución de consolidación alveolar con bordes externos demarcados y una periferia pulmonar libre de edema. A veces el edema alveolar puede ser asimétrico por gradiente gravitacional, pero nunca es completamente
B
FIGURA 10.17 Edema pulmonar intersticial por lesión mitral. A. Borramiento de los
contornos vasculares parenquimatosos y líneas B de Kerley. B. En el TAC se demuestra
engrosamiento de los septos interlobulillares de los lobulillos secundarios.
A
B
FIGURA 10.18 A. Líquido en el instersticio pulmonar central que produce líneas A
y manguitos peribronquiales. B. Manguitos peribronquiales visualizados con TAC.
FIGURA 10.19 Edema alveolar en “alas de mariposa” por infarto agudo del
miocardio.
Radiología del tórax
Se presenta efusión pleural y pericárdica cuando la presión venosa
pulmonar excede los 20 mmHg, esta elevación aislada de la presión
arterial pulmonar no produce efusión pleural y la anchura del pedículo
vascular es un signo indirecto de aumento del líquido intravascular. La
dilatación de este pedículo y de la vena ácigos está aumentada en sobrehidratación, insuficiencia renal e insuficiencia cardíaca crónica. En
contraste, el pedículo vascular no cambia en el edema no cardiogénico
o de permeabilidad 9.
ficación local o difusa. Grandes masas de calcio sugieren etiología tuberculosa y se presentan como calcificación difusa que compromete la mayor
parte del pericardio (FIGURA 10. 23).
Calcificaciones cardíacas y pericárdicas
La mayoría del calcio visualizado en el corazón está localizado en tejidos
que han tenido proceso inflamatorio previo o en una estructura malformada
con degeneración.
FIGURA 10.22 Enfermedad reumática del corazón con calcificaciones valvular
aórtica y mitral.
FIGURA 10.20 Calcificación valvular aórtica por estenosis en aorta bivalva.
El anillo valvular mitral puede calcificarse en individuos con edad mayor
a los 60 años (FIGURA 10.21). En casos extremos la masa de calcio puede extenderse posteriormente dentro del miocardio ventricular y producir
bloqueo o anteriormente dentro de sus valvas y ser causa de insuficiencia
o estenosis valvular. Sin embargo, por lo general la calcificación del anillo
valvular mitral tiene poco significado clínico por ser un proceso degenerativo crónico no inflamatorio. Cuando las válvulas mitral y aórtica están
calcificadas la causa es usualmente enfermedad reumática del corazón
(FIGURA 10.22).
Los depósitos de calcio en el pericardio representan el estado final de un
proceso inflamatorio no específico. La tuberculosis, virus y muchos otros
agentes infecciosos, fiebre reumática, uremia y trauma pueden causar calci-
A
B
FIGURA 10.23 Calcificaciones en el pericardio. A. En el contorno ventricular
derecho. B. En todo el pericardio. Inyección de medio de contraste en la arteria
coronaria derecha.
Las calcificaciones coronarias representan cambios arterioescleróticos en
la intima y en la membrana elástica interna de estas arterias. La que se calcifica con más frecuencia es la descendente anterior, seguida por la circunfleja izquierda y la arteria coronaria derecha (FIGURA 10.24). La incidencia
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
FIGURA 10.21 Calcificación valvular mitral en paciente de 70 años.
CAPÍTULO II •
El calcio en la válvula aórtica se visualiza mejor en la proyección lateral porque se despeja de la columna vertebral. La calcificación en una
válvula bicúspide es distrófica y casi nunca se presenta antes de los 35
años. Es la única que tiene correlación entre la cantidad de calcio y la
cantidad de estenosis. Si el paciente tiene más de 35 años y hay extensa
calcificación valvular aórtica es probable que requiera reemplazo valvular
(FIGURA 10.20). Por el contrario, si no se detecta calcio en la observación
fluoroscópica es probable que no tenga estenosis.
de la calcificación coronaria aumenta con la edad y puede ser parte del
proceso de envejecimiento normal. Por lo general en pacientes por debajo
151
Varón
de los 60 años hay una fuerte correlación entre calcificación y severidad de
la arteriosclerosis.
FIGURA 10.24 Calcificación de la arteria coronaria descendente izquierda
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
demostrada por TAC.
152
Referencias
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10. Woodring JH. Pulmonary artery-broncus in patient with normal lung, pulmonary vascular plethora and congestive heart failure. Radiology 1991; 179:115-122.
Prueba de esfuerzo
convencional
MARIO H. JARAMILLO URIBE, MD
GUSTAVO A. MONTERO RINCÓN, MD
MARCO A. PIEDRAHÍTA ARISTIZÁBAL, MD
s un método no invasivo que aporta valiosa información para el diagnóstico, pronóstico y manejo de los pacientes con cardiopatía isquémica o con otras patologías cardiovasculares y evita, en determinadas
circunstancias, procedimientos más costosos. Además, con estas pruebas
se observa la respuesta cardiovascular al ejercicio para determinar la capacidad funcional, el pronóstico y el efecto del tratamiento médico, intervencionista o quirúrgico. Se obtienen datos básicos para la prescripción del
ejercicio y permite el seguimiento de los pacientes en los programas de
rehabilitación cardíaca.
E
La información es cada día más objetiva por la individualización de los
protocolos y por la introducción de técnicas de ayuda como el análisis de
gases metabólicos e imágenes con ecocardiografía e isótopos radioactivos
que aumentan significativamente el contenido de la información y mejoran
la sensibilidad y la especificidad1.
Historia
La aplicación de la electrocadiografía en la interpretación de los fenómenos que ocurren especialmente en la repolarización ventricular es la base
de la observación y vigilancia durante las pruebas de esfuerzo en el estudio
de la enfermedad coronaria.
En 1918, Boussiele reconoció cambios en el segmento ST durante la angina de pecho2.
En 1929, Master contribuyó con la descripción de los cambios electrocardiográficos producidos por la enfermedad coronaria durante el ejercicio.
Previamente había descrito las observaciones sobre la presión arterial en la
evaluación de la capacidad cardiovascular y posteriormente, con Oppenhei-
mer, desarrolló un protocolo de esfuerzo para la valoración de la capacidad
funcional y de la respuesta hemodinámica3.
En 1931, Wood y Wolferth aseguraron que, de todas las derivaciones estándar, la v4 era la más útil para detectar los cambios producidos por la
isquemia miocárdica2.
En 1940, Risenan señaló que los cambios en el segmento ST aparecían
antes de presentarse el dolor y persistían más allá de su desaparición.
En 1952, Yu y Soffer hablaron de criterios para considerar una prueba
positiva para isquemia miocárdica2.
Después del advenimiento de la coronariografía se reconocieron las limitaciones que tenía la depresión del segmento ST, inducida por el ejercicio
como indicador diagnóstico de coronariopatía obstructiva4.
Fisiología del ejercicio
En la vida cotidiana se presentan actividades que utilizan simultáneamente
ambos tipos de ejercicio: dinámico, isotónico o aeróbico y estático, isométrico o anaeróbico. Para efectos de evaluar la reserva cardiovascular se
prefieren las pruebas que utilizan ejercicio de tipo dinámico por ser éste
más fácil de observar6, 7.
La contracción muscular emplea una gran cantidad de energía para permitir que los filamentos de actina y miosina se deslicen el uno sobre el otro.
Dicha energía se genera inicialmente de las reservas de ATP que ellos tienen
a disposición, para esto es necesario generarla posteriormente a partir de
otros substratos como la fosfocreatina, compuestos con la posibilidad de
transferir fosfatos en mayor cantidad que el ATP. Al prolongarse la actividad
física debe generarse energía mediante el metabolismo oxidativo6.
Jaramillo y Cols.
El músculo humano posee dos tipos de fibras contráctiles: las de contracción rápida y las de contracción lenta. Los músculos empleados para realizar
actividades como caminar, montar en bicicleta y correr tienen, predominantemente, fibras de contracción lenta, que están provistas de una gran cantidad
de mitocondrias que les permiten realizar ejercicio por más tiempo sin que
se sienta fatiga o dolor muscular. Ellas generan energía por la vía aeróbica;
su combustible es la glucosa procedente del glucógeno almacenado y de los
ácidos grasos liberados del tejido adiposo. El entrenamiento aumenta el tamaño y el número de mitocondrias y, por tanto, la capacidad de extraer oxígeno
y de producir menos lactato7. La capacidad aeróbica máxima define la capacidad funcional del sistema cardiovascular. El músculo cardíaco, igualmente,
debe aumentar su actividad durante el ejercicio, pero este solo puede producir
energía por la vía aeróbica, por tanto, casi el 40% del citoplasma está compuesto por mitocondrias encargadas de la producción de ATP6.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
En el individuo sano, la magnitud de la respuesta hemodinámica durante
el esfuerzo depende del grado y volumen de la masa muscular utilizada. Durante las primeras fases del esfuerzo en posición erecta, el gasto cardíaco
aumenta al elevarse la frecuencia cardíaca y al aumentar el volumen latido,
mediado por el mecanismo de Frank-Starling8. El aumento del gasto cardíaco en las últimas fases del esfuerzo básicamente se debe a una aceleración
en la frecuencia ventricular.
154
Durante el ejercicio aumenta la liberación de noradrenalina venosa y arterial a partir de las terminaciones nerviosas simpáticas posganglionares y los
niveles de adrenalina se elevan cuando el ejercicio llega a su máximo, lo que
mejora la contractilidad ventricular. A medida que aumenta el esfuerzo, lo
hace también el flujo a los músculos esqueléticos, se eleva la extracción de
oxígeno hasta triplicarse, se reduce la resistencia periférica y aumentan la
presión arterial sistólica, la media y la presión del pulso. La presión arterial
diastólica no sufre cambios significativos o bien se eleva o reduce hasta en
10 mmHg. El lecho vascular pulmonar puede contener hasta seis veces más
gasto cardíaco con un aumento moderado en la presión arterial pulmonar,
en la presión capilar pulmonar y en la presión auricular derecha. Durante
el ejercicio extenuante, la descarga simpática es máxima y se suprime la
estimulación parasimpática, lo que resulta en vasoconstricción en la mayor
parte del sistema circulatorio, con excepción de los músculos activos y en
las circulaciones cerebral y coronaria.
En la fase posesfuerzo, la hemodinámica retorna a sus condiciones basales en unos pocos minutos.
Frecuencia cardíaca máxima
Se calcula mediante la fórmula 220 - edad (en años) con una desviación
estándar de 10 a 12 latidos por minuto. Sin embargo, lo amplio de ella en
las distintas ecuaciones de regresión utilizadas y el impacto del tratamiento
medicamentoso limitan la utilidad de este parámetro en la selección arbitraria de los límites de frecuencia cardíaca máxima para cada edad y en la
determinación de lo adecuada que es la reserva cardíaca en cada paciente.
Equivalente metabólico
El trabajo metabólico realizado se calcula en MET, el cual es definido
como la cantidad de oxígeno que se capta por kilogramo de peso y por minuto. En un individuo de 70 kg y 40 años de edad en condiciones de reposo,
1 met equivale a 3,5 ml de O2//kg/min y se utiliza para prescribir el ejercicio
y para valorar la capacidad física y funcional.
Fisiopatología de la isquemia
miocárdica con el esfuerzo
Variables como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el volumen telesistólico, el espesor de la pared y la contractilidad afectan el consumo miocárdico de oxígeno (MVO2). El doble producto (frecuencia cardíaca x presión
arterial) es un índice de demanda de perfusión miocárdica y aumenta en relación directa con el trabajo cardíaco. El mecanismo principal mediante el
cual el corazón suple los mayores requerimientos de oxígeno con el esfuerzo
funciona mediante la vasodilatación coronaria. La enfermedad aterosclerótica
altera los cambios dinámicos del tono de las arterias y afecta predominantemente los vasos epicárdicos. Cuando se reduce el área de sección en un 75%
ya no es posible satisfacer las demandas mediante aumento de flujo durante
el esfuerzo y reducciones mayores del 80% comprometen el flujo en reposo y
causan isquemia miocárdica. Existe en estos pacientes un isquémico más allá
del cual el ejercicio origina anormalidades en la función sistólica y diastólica
del ventrículo, cambios electrocardiográficos y angina de pecho.
La reducción en la oxigenación lleva a alteración en la función mecánica y
produce cambios segmentarios de la contractilidad y variaciones metabólicas, pues, al reducirse el aporte de oxígeno, los ácidos grasos no pueden
oxidarse y la glucosa se descompone en lactato con disminución del PH y
de los depósitos de ATP y de fosfocreatina. Se generan, entonces, cambios
eléctricos que se manifiestan en la repolarización ventricular, onda T y segmento ST, que con frecuencia son el reflejo de isquemia subendocárdica.
Esta región es más vulnerable a la isquemia debido a su relativa mala perfusión y a la mayor duración de su potencial de acción que genera gradientes
eléctricos representados por los cambios del segmento ST.
Protocolos y equipos
Se han utilizado numerosos equipos para producir ejercicio dinámico en las
pruebas de esfuerzo. Sin embargo, hoy en día los equipos más usados para
hacer ejercicio dinámico son la bicicleta ergométrica y la banda sinfín.
Bicicleta ergométrica
Ha sido ampliamente utilizada en Europa. El ejercicio dinámico sobre una
bicicleta depende de la fuerza aplicada en forma de resistencia a los pedales,
de la frecuencia de pedaleo y del número de rotaciones por minuto (rpm). Si
los dos últimos factores son constantes durante la prueba, el ejercicio realizado sobre la bicicleta depende de la fuerza aplicada a los pedales. Esto se
puede representar mediante la fórmula W = F x rpm, en donde W representa
vatios y F es la fuerza en kilogramos. Las bicicletas mecánicas y eléctricas
son calibradas en kilopond-metros (kpm) o vatios y varía la resistencia a la
velocidad del pedaleo. Un vatio es equivalente a seis kpm (1 W = 6 kpm).
Los más altos valores de VO2 y de frecuencia cardíaca se obtienen cuando se
utilizan velocidades de pedaleo de 70 rpm. Dado que el ejercicio en bicicleta
no depende del peso, kiloponds o vatios igualan directamente a calorías, lo
cual convierte directamente a litros de oxígeno por minuto. Los mets son el
resultado de dividir el consumo de oxígeno (en mililitros de O2 por kilogramo)
por el peso (en kilogramos) del individuo sometido a la prueba.
Prueba de esfuerzo convencional
Las ventajas de utilizar bicicleta ergométrica son: un equipo de menor
precio, ocupa menos espacio y hace menos ruido. Además, el movimiento
de la parte superior del cuerpo es muy reducido lo que hace más fácil la
obtención de cifras de presión arterial más exactas y de registros electrocardiográficos con menor interferencia.
mento progresivo y continuo de la intensidad del ejercicio durante el cual
se acrecientan las demandas de oxígeno hasta un nivel máximo para cada
paciente y finalmente un período de recuperación5. El avance tecnológico
puso a disposición de la ciencia médica los protocolos basados en ejercicio
en rampa, que consisten en incrementos progresivos de cargas de trabajo
cuya resultante es una perfecta relación lineal entre estas y la frecuencia
cardíaca, así como con otras respuestas cardiopulmonares. El nivel máximo
alcanzado se informa en equivalentes metabólicos (mets) para que haya
una igualdad comparativa entre los diferentes protocolos. La información en
tiempo (minutos de ejercicio realizado) no es precisa ni representativa del
estado fisiológico y, lo más importante, no es comparable porque no existe
equivalencia en tiempo entre los protocolos.
Banda sinfín
Fue introducida para uso clínico durante la década de 1950 y, a diferencia
de la bicicleta ergométrica, es más utilizada en América. El equipo debe tener barandillas frontal y laterales para que los pacientes se estabilicen por sí
mismos, pero no deben agarrarse con fuerza porque esto disminuye el trabajo
y la captación de oxígeno e incrementa el tiempo de ejercicio y los artefactos
musculares. Una vez que el paciente se ha adaptado a caminar en la banda,
es muy útil que se suelte de las barandillas, cierre suavemente sus puños y
extienda un dedo, tocándolas, para mantenerse balanceado mientras camina.
Las cargas de trabajo pueden ser mejor administradas que en la bicicleta dado
que si camina más lento se va para atrás y se sale de la banda, situación que lo
obliga a mantener un ritmo de pasos constante. No obstante los avances tecnológicos, la banda sinfín presenta como desventajas las contrarias a todas
aquellas que se mencionaron como ventajas en la bicicleta ergométrica.
Los protocolos para bicicleta ergométrica utilizan una carga inicial de
trabajo que usualmente es de 10 ó 25 W (60 o 150 kpm/min), seguida
por incrementos de 25 W cada dos o tres minutos hasta alcanzar el punto
máximo ( TABLA 11.1).
Hay muchos y diferentes protocolos para el ejercicio en la banda sinfín
(TABLAS 11.1 y 11.2). El más ampliamente utilizado es el protocolo de Bruce, pero, de acuerdo con los objetivos que se busquen y a las condiciones
específicas de cada individuo, se podrá utilizar el protocolo que más convenga. La comparación de los resultados de los cuatro protocolos más utilizados (Bruce, Balke, Ellestad y Astrand) y una comparación del protocolo de
Taylor (etapas interrumpidas) con dos protocolos continuos (Bruce y BalkeWare) no encontró diferencia significativa en el resultado del consumo de
Protocolos
Los protocolos idóneos para pruebas clínicas (TABLAS 11.1 y 11.2) incluyen una fase de calentamiento de baja intensidad, seguida por un auTABLA 11.1
Clase
Costo
clínico
func.
de O2
MET
ml/kg/min
Bicicleta
Ellestad
ergométrica
Veloc. Inclin. Tiempo
etapas de 3 min
MPH %
Usafsam
min.
Para 70 kg de peso
Veloc.
Inclin.
MPH
%
Nat Exer & HDP(*)
Veloc.
Inclinac.
MPH
%
Naughton
Veloc.
Inclin.
MPH
%
Etapas de 3 min
Etapas de 3 min
Etapas de 3 min
2,0
0
3,3
0
3,3
5
2
2
2
2
2
2
3,3
10
3,3
15
3,3
20
3,3
25
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
3,0
3,0
3,0
3,0
3,0
3,4
3,4
3,4
3,4
Balke A
Balke B
Kattus
Veloc. Inclin.
Veloc. Inclin.
Veloc. Inclin.
MPH
%
Etapas de 2 min
MPH
%
Etapas de 2 min
Mph
%
Etapas de 2 min
SINTOMÁTICO
LIMITADO
SEDENTARIO SANO
SUJETOS CON ACTIVIDAD FÍSICA
a 70 rpm.
IV
III
III
III
II
II
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
3,5
7,0
10,5
14,0
17,5
21,0
24,5
28,0
31,5
35,0
38,5
42,0
45,5
49,0
52,5
56,0
59,5
63,0
66,5
70,0
73,5
77,0
84,0
91,0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
24
26
kpm
150
300
450
600
750
900
1.050
1.200
1.350
1.500
1.800
1,7
3
4
5
5
6
10
10
10
10
15
15
3
2
2
3
2
3
0,0
3,5
7,0
10,5
14,0
17,5
12,5
15,0
17,5
20,0
22,5
20,0
22,0
24,0
26,0
0,0
3,5
7,0
10,5
14,0
17,5
3,4
3,4
3,4
3,4
3,4
3,4
3,4
3,4
3,4
3,4
3,4
3,4
3,4
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
0,0
2,5
5,0
7,5
10,0
12,5
15,0
17,5
20,0
22,5
25,0
27,5
30
32,5
2
10
3
10
4
4
10
14
4
18
4
22
1 Watt = 6 kpm
Costo calculado de oxígeno, su equivalente en METS, el estado clínico y la clase funcional correspondientes para algunos de los protocolos en bicicleta ergométrica y en banda
sinfín. Obsérvese que los diferentes protocolos son comparables por su equivalencia en METS, pero no existe equivalencia en tiempo.
* National Exercise and Heart Disease Proyect.
Tabla tomada del libro de Cardiología 1999, pág. 116.
CAPÍTULO II •
Estado
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Protocolo para bicicleta
155
Jaramillo y Cols.
TABLA 11.2
SINTOMÁTICO
LIMITADO
SEDENTARIO SANO
SUJETOS CON ACTIVIDAD FÍSICA
Estado
Clínico
IIa: el peso de la evidencia está en favor de
la utilidad y eficacia.
Protocolos para banda sinfín
Clase
Funcional
Costo
de O2
ml/kg/min
IV
III
III
III
II
II
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
3,5
7,0
10,5
14,0
17,5
21,0
24,5
28,0
31,5
35,0
38,5
42,0
45,5
49,0
52,5
56,0
59,5
63,0
66,5
70,0
73,5
77,0
84,0
91,0
BRUCE
MET Veloc. Inclinac.
MPH
%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
24
26
BRUCE MOD
Veloc. Inclin. Tiem.
MPH
%
min.
Etapas de 3 min
1,7
5
2
1,7
10
1,7
10
2
2,5
12
2,5
12
3
3,4
14
3,4
14
3
4,2
16
4,2
16
3
5,0
18
5,0
18
3
5,5
20
5,5
20
3
6,0
6,0
6,0
20
20
22
6,0
22
Limit x síntomas
Veloc. Inclin.
MPH
%
IIb: la evidencia u opinión está menos establecida para la utilidad y eficacia.
Bajo nivel
Veloc. Inclin.
MPH
%
Etapas de 2 min
2,0
0
2,0
3,5
2,0
7,0
2,0
10
2,0
14
2,5
12
2,5
14
2,5
17
3,4
14
3,4
16
3,4
18
4,2
16
4,2
18
4,2
20
5,0
18
1,5
1,5
1,7
1,7
1,7
2,0
2,0
0
3
6
8
10
14
17,5
Clase III
Etapas de 2 min
Indicaciones clase I
(indicada)
En el diagnóstico de enfermedad
arterial coronaria (EAC)
3
Costo calculado de oxígeno, su equivalente en METS, el estado clínico y la clase funcional correspondientes para los
protocolos en banda sinfín más utilizados. Tabla tomada del libro de Cardiología 1999, pág. 167.
oxígeno máximo, de la frecuencia cardíaca máxima y de la presión arterial9.
Los protocolos que más se ajustan a las necesidades de trabajo en nuestro
medio son los de Bruce, modificado de Bruce, limitado por síntomas y bajo
nivel (TABLA 11.2). Con ellos hemos cubierto la totalidad de los estudios
practicados en nuestro centro y se han obtenido resultados satisfactorios,
seguros y sin complicaciones significativas.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Indicaciones
156
Las indicaciones de la prueba de esfuerzo han evolucionado en el tiempo. Muchas de ellas tienen aceptación uniforme y otras continúan siendo
controvertidas. A partir de muchas publicaciones científicas, la Sociedad
Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología han extraído
una serie de recomendaciones, actualizadas periódicamente, que sirven de
guía para la práctica clínica y que se basan en la evidencia existente hasta
ahora en la materia.
Para definir las indicaciones utilizamos el formato diseñado por el grupo
de expertos (Task Force on Practice Guidelines)10, que fue aceptado por
las asociaciones científicas mencionadas y otras como el Colegio Americano de Medicina Deportiva y la Sociedad Americana de Ecocardiografía
y la Sociedad Americana de Cardiología Nuclear. Estas guías clasifican
las recomendaciones como clase I, II o III, que precisan condiciones en
las cuales existe o no evidencia de la utilidad, eficacia y efectividad del
procedimiento y en algunos casos cuándo puede ser riesgoso11-14.
Las clases I, II y III se definen así:
Clase I
Condición para la cual hay evidencia o acuerdo general de que el procedimiento es útil y efectivo.
Condición para la cual hay evidencia o
acuerdo general de que el procedimiento no
es útil o efectivo y en algunos casos puede
ser riesgoso.
• Individuo adulto con una probabilidad intermedia de sufrirla según sexo, edad y síntomas (incluidos aquellos con BRDHH o depresión del segmento ST en reposo <1mm)
(TABLA 11.1).
Para la determinación del riesgo y del pronóstico en
pacientes con síntomas o historia previa de EAC
• Evaluación en pacientes con EAC, conocida o sospechada, según sexo,
edad y síntomas (incluidos aquellos con BRDHH o depresión del segmento
ST en reposo <1mm).
• Paciente con EAC, conocida o sospechada, evaluado previamente, con
cambio significativo en el estado clínico.
• Angina inestable de bajo riesgo 8-12 horas después de su presentación,
en pacientes sin síntomas anginosos o de falla cardíaca activos.
• Angina inestable de riesgo intermedio 2-3 días después de su presentación en pacientes sin síntomas anginosos o de falla cardíaca activos
( TABLA 11.3).
Probabilidad pretest de enfermedad
coronaria por edad, sexo y síntomas.
TABLA 11.3
Edad
(años)
30 – 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
Sexo
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Angina
típica
Angina
atípica
Intermedio
Intermedio
Alto
Intermedio
Alto
Intermedio
Alto
Alto
Intermedio
Muy bajo
Intermedio
Bajo
Intermedio
Intermedio
Intermedio
Intermedio
Dolor no
anginoso
Bajo
Muy bajo
Intermedio
Muy bajo
Intermedio
Bajo
Intermedio
Intermedio
Asintomático
Muy bajo
Muy bajo
Bajo
Muy bajo
Bajo
Muy bajo
Bajo
Bajo
Adaptado de Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA actualización guías
de manejo pruebas de esfuerzo, 2002.
Clase II
Después de infarto agudo
Condición para la cual hay evidencia conflictiva o divergencia de opinión
acerca de la utilidad o eficacia del procedimiento.
• Antes del alta para determinar el pronóstico, la prescripción de actividad y
la evaluación de la terapia médica (submáxima entre el cuarto y el día 76).
Prueba de esfuerzo convencional
Antes de revascularización y después de esta
• Demostración de isquemia antes del procedimiento.
Enfermedad valvular
• En insuficiencia aórtica crónica, evaluación de síntomas y capacidad
funcional antes de iniciar actividad deportiva.
Indicaciones de clase IIb: (respaldo por débil
evidencia)
En el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria (EAC)
• Evaluación del paciente con síntomas sugestivos de isquemia recurrente después del procedimiento.
• Pacientes con alta probabilidad antes de la prueba, por edad, síntomas
y sexo.
Estudio de arritmias cardíacas
• Pacientes que toman digoxina y que presentan infradesnivel del segmento ST menor de 1 mm (0,1 mv).
• Seguimiento de pacientes con marcapasos que poseen sensores de
respuesta de frecuencia.
• Evaluación de pacientes con bloqueo AV completo que consideren aumentar su actividad física o participar en actividad deportiva competitiva.
Enfermedad valvular
• En insuficiencia aórtica crónica, evaluación de capacidad funcional y
respuesta sintomática en pacientes con historia confusa.
Indicaciones de clase IIa: (respaldo con buena
evidencia)
En el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria
• Paciente con angina vasoespástica.
Determinación del riesgo y del pronóstico en pacientes
con síntomas o historia previa de EAC
• Angina inestable de riesgo intermedio con marcadores cardíacos iniciales y 6-12 horas del inicio de los síntomas normales, electrocardiogramas
repetidos sin cambio significativo y sin otra evidencia de isquemia.
• Pacientes con criterios electrocardiográficos para hipertrofia ventricular
izquierda con infradesnivel del segmento ST menor de 1 mm (0,1 mv).
Determinación del riesgo y del pronóstico en pacientes
con síntomas o historia previa de EAC
• Pacientes con las siguientes anormalidades electrocardiográficas:
— Síndrome de preexcitación (Wolff-Parkinson-White).
— Ritmo de marcapaso con estimulación ventricular.
— Depresión de 1 mm (0,1 mv) o más del segmento ST en reposo.
— Bloqueo completo de rama izquierda o cualquier trastorno de conducción intraventricular con una duración de qrs mayor de 120 ms.
• Pacientes con curso clínico estable para vigilar periódicamente el
tratamiento.
Después de infarto
• Pacientes con las siguientes anormalidades electrocardiográficas:
— Bloqueo completo de rama izquierda.
Después de infarto
— Síndrome de preexcitación.
• Después del alta para recomendar actividades o ejercicio como parte
de la rehabilitación cardíaca en pacientes que fueron sometidos a revascularización coronaria.
— Hipertrofia ventricular izquierda.
Antes de revascularización y después de esta
— Ritmo de marcapaso ventricular.
• Después del alta para recomendar actividades o ejercicio como parte
de la rehabilitación cardíaca en pacientes que fueron sometidos a revascularización coronaria.
Personas asintomáticas sin EAC conocida
• Evaluación de personas asintomáticas con diabetes mellitus que planean iniciar ejercicio vigoroso.
— Tratamiento con digoxina.
— Depresión del segmento ST mayor de 1 mm (0,1 mv) en reposo.
• Seguimiento de pacientes en programas de entrenamiento físico o de
rehabilitación cardíaca.
Personas asintomáticas sin EAC conocida
• Evaluación de personas con varios factores de riesgo como guía para
terapia de reducción de riesgo.
Estudio de arritmias cardíacas
• Evaluación de hombres mayores de 45 años y mujeres mayores de 55
años asintomáticos:
• Evaluación de arritmia conocida o sospechada desencadenada por el
ejercicio.
— Quienes planean iniciar ejercicio vigoroso (especialmente si son
sedentarios).
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
• Tardía después del alta para determinar el pronóstico, prescribir la actividad,
la evaluación de la terapia médica y la rehabilitación cardíaca si la prueba inicial
fue submáxima (limitada por síntomas entre la tercera y la sexta semana).
• Evaluación del tratamiento médico, quirúrgico o ablación en arritmias
inducidas por el ejercicio (incluida fibrilación auricular).
CAPÍTULO II •
• Después del alta para determinar el pronóstico, la prescripción de actividad, la evaluación de terapia médica y la rehabilitación cardíaca si la
prueba antes del egreso no fue practicada (limitada por síntomas entre el
decimocuarto y el vigésimo primer días).
157
Jaramillo y Cols.
— Quienes desempeñan actividades con riesgo de impacto en la seguridad pública.
— Quienes tienen riesgo de EAC debida a otras enfermedades (ej. insuficiencia renal crónica, enfermedad vascular periférica).
Enfermedad valvular cardíaca
• Evaluación de la capacidad de ejercicio en pacientes con enfermedad
valvular (ver Task Force, enfermedad valvular de la AHA-ACC).
Antes de revascularización y después de esta
• Detección de reestenosis en paciente asintomático de alto riesgo dentro
del primer año después de la angioplastia.
• Vigilancia del paciente asintomático de alto riesgo para reestenosis, revascularización incompleta, oclusión de puentes o progreso de la enfermedad.
Estudio de arritmias cardíacas
• Evaluación de extrasistolia ventricular en pacientes sin otra evidencia
de EAC.
• Estudio de pacientes jóvenes con bloqueo AV de primer grado, segundo
grado tipo I, bloqueo de rama derecha o de rama izquierda o latidos ectópicos aislados que planeen competencia deportiva.
Indicaciones de clase III: (no indicado)
En el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria (EAC)
• Pacientes con las siguientes anormalidades en el EKG.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
— Síndrome de preexcitación (Wolff-Parkinson-White).
— Ritmo de marcapaso con estimulación ventricular.
• Diagnóstico de EAC en pacientes con enfermedad cardíaca valvular moderada a severa o con electrocardiograma que lo contraindique.
Antes de revascularización y después de esta
• Localización de la isquemia para determinar el sitio de la intervención.
• Seguimiento periódico de rutina a pacientes asintomáticos después de
angioplastia o de hemoductos coronarios sin indicación específica.
Estudio de arritmias cardíacas
• Evaluación rutinaria de extrasístoles aisladas en pacientes jóvenes.
El contexto clínico general para el uso de la prueba de esfuerzo se describe en la FIGURA 11.110.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas1, 10 para la prueba de esfuerzo son muy
precisas y se definen a continuación:
• Angina inestable de alto riesgo.
• Infarto agudo del miocardio en los dos primeros días.
• Arritmias cardíacas no controladas que causan síntomas o compromiso
hemodinámico.
• Insuficiencia cardíaca descompensada.
• Miocarditis o pericarditis aguda.
• Estenosis aórtica severa, sintomática.
• Embolia o infarto pulmonar agudos.
— Depresión del segmento ST mayor de 1 mm (0,1 mv).
— Bloqueo completo de rama izquierda.
• Pacientes con infarto del miocardio documentado o EAC significativa
demostrada angiográficamente.
• Disección aórtica aguda.
Las contraindicaciones relativas1, 10 pueden desestimarse si el beneficio
sobrepasa el riesgo. Ellas son:
Determinación del riesgo y del pronóstico en pacientes
con síntomas o historia previa de EAC
• Estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda.
• Pacientes con enfermedad asociada severa que probablemente limita la
expectativa de vida o que sea candidato para revascularización.
• Anormalidades electrolíticas.
• Angina inestable de alto riesgo.
Después de infarto
• Pacientes con enfermedad asociada severa que probablemente limita la
expectativa de vida o que sea candidato para revascularización.
• En cualquier momento, en pacientes con infarto agudo con limitación
para esfuerzo por falla cardíaca, arritmias o condición no cardíaca.
• Antes del alta en pacientes con coronariografía realizada o planeada. En
caso de búsqueda de isquemia, se recomienda estudio por imágenes.
Personas asintomáticas sin EAC conocida
158
Enfermedad cardíaca valvular
• Hombres y mujeres asintomáticos en evaluación de rutina.
• Estenosis valvular cardíaca moderada.
• Hipertensión arterial severa (TAS > 200 mmhg y/o tad > 100 mmhg).
• Taquiarritmias o bradiarritmias.
• Cardiomiopatía hipertrófica u otras formas de obstrucción al tracto de
salida del ventrículo izquierdo.
• Bloqueo AV de alto grado.
• Incapacidad mental o física que no permita realizar la prueba adecuadamente.
Rutina para la prueba de esfuerzo
La prueba se ha usado por décadas y consiste en el aumento progresivo
de la carga de trabajo externo con observación continua de la respuesta al
Prueba de esfuerzo convencional
¿Requiere
establecer
riesgo o
pronóstico?
Sí
¿Dx Enf.
coronaria
seguro?
No
¿Requiere
guiar
terapia
médica?
No
Sí
No
¿P. de E
Indicada?
Sí
Continúe,
inicie o
modifique el
tratamiento
médico
Considere
coronariografía
Sí
moda para hacer ejercicio. Antes de la prueba se elabora una historia clínica
breve y se practica una exploración física; se le informa sobre los riesgos y
beneficios del examen y se obtiene de él consentimiento informado. Es de
trascendental importancia conocer la indicación para efectuar la prueba.
Es frecuente que pacientes hipertensos se presenten al laboratorio de
prueba de esfuerzo con cifras tensionales de 220/120 mmHg o superiores.
Se debe dejar que reposen y si en nuevas tomas, pasado un tiempo prudencial, se encuentra que no hay reducción se debe cancelar el procedimiento
y programarlo cuando la prueba se encuentre bien controlada.
No
¿Síntomas
ameritan
cateterismo?
Sí
Sí
No
No
¿Paciente apto
para ejercicio?
Considere
estudio farmacológico
Sí
No
¿EKG reposo
interpretable?*
Considere
estudio por imágenes
Sí
Para obtener un trazo de buena calidad es indispensable limpiar la piel
adecuadamente y remover su capa superficial a fin de mejorar el registro.
Las áreas donde se aplicarán los electrodos se frotan con alcohol de modo
que se elimine la grasa y se frota con una lija fina u otro material rugoso para
reducir la resistencia de la piel hasta 5.000 ohms o menos. Los electrodos
deben tener una cubierta de cloruro de plata y una columna líquida o de gel
para evitar el contacto directo entre el metal y la piel.
Los cables que conecten los electrodos con el equipo deben ser ligeros,
flexibles y bien protegidos. En algunos pacientes será necesario poner una
red que ajuste los electrodos y los cables para que se reduzcan los artefactos del movimiento. La interfase entre electrodos y piel se verifica golpeando el electrodo y observando la pantalla; un ruido excesivo indica que
el electrodo debe reemplazarse. El equipo para el ejercicio debe calibrarse
regularmente.
Considere
angiografía / revascularización
No
No
¿Riesgo o
pronóstico
conocido?
Sí
Considere
estudio por imágenes o revascularización
Continúe, inicie o modifique
el tratamiento médico apropiado
FIGURA 11.1 Paciente con dolor torácico, o angina inestable de riesgo bajo o
intermedio, o infarto antiguo después de revascularización.
Contexto clínico para la prueba de esfuerzo en pacientes con sospecha de cardiopatía
isquémica.
* EKG interpretable, excepto por preexcitación, ritmo de marcapasos electrónico,
bloqueo de rama izquierda del haz de His o descenso del segmento ST en reposo
mayor o igual a 1 mm.
** Por ejemplo: riesgo > 3% en el nomograma de Duke.
ejercicio, registro de variables objetivas como la presión arterial sistólica y
diastólica y la frecuencia cardíaca, vigilancia con monitor del ritmo cardíaco, seguimiento y medición de cambios en el segmento ST y en la onda T
y observación del estado clínico con especial atención en la aparición de
dolor precordial.
Técnica
Previamente se instruye al paciente para que no coma, no ingiera bebidas
alcohólicas y no fume en las tres horas anteriores a la prueba. Debe evitar
cualquier esfuerzo físico fuerte y debe presentarse con zapatos y ropa có-
Se le explica al paciente sobre la forma como se hará el ejercicio y se
le mostrará la manera de caminar en la banda sinfín. Al final de cada
etapa de ejercicio, inmediatamente antes de detenerlo, y después, y cada
minuto durante cinco a diez minutos de la fase de recuperación se registran la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el electrocardiograma. En
la pantalla es necesario observar al menos tres derivaciones constantemente. Con respecto a la posición que debe adquirir el paciente durante
la recuperación existe alguna controversia. Con el paciente sentado, se
requiere menos espacio y se siente más cómodo después del ejercicio.
La posición supina aumenta el volumen telediastólico e incrementa los
cambios del segmento ST.
Sensibilidad
Es el porcentaje de pacientes con enfermedad que tienen una prueba
anormal. La sensibilidad global de la prueba de esfuerzo para detección de
enfermedad coronaria es del 68%15, para enfermedad de un solo vaso varía
del 35% al 40%; de dos vasos, del 62% al 67% y de tres vasos, del 73% al
86%6, 16 - 18. Es más frecuente el desnivel del segmento ST inducido por el
esfuerzo en pacientes con enfermedad de la coronaria descendente anterior,
seguido por los afectados de la coronaria derecha y con menor frecuencia
los que tienen alteración aislada de la circunfleja izquierda. Las derivaciones
CAPÍTULO II •
Sí
¿Resultado
alto riesgo?**
Se obtiene un electrocardiograma de doce derivaciones en posición
supina y de pie. Los cambios posturales revelan anormalidades del ST-T.
Si se sospecha de una prueba falsa positiva, debe efectuarse hiperventilación antes de la prueba y el trazado se comparará con las anormalidades máximas del segmento ST obtenidas durante el ejercicio. En ambas
posiciones es indispensable registrar el electrocardiograma y la presión
arterial.
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Prueba de esfuerzo
159
Jaramillo y Cols.
V4, V5 y V6 contienen entre el 75% y el 80% de la información diagnóstica
sobre la depresión del segmento ST inducida por el esfuerzo.
La aparición precoz de la depresión isquémica del segmento ST, un
descenso marcado del segmento ST mayor 2 mm (0,2 mv), con persistencia prolongada hasta la recuperación, mayor de cinco minutos en cinco
derivaciones o más y la aparición de cambios con cargas bajas de trabajo
menores de 6 mets sugieren cardiopatía isquémica grave, mayor grado de
coronariopatía extensa y alto riesgo de complicaciones19. Los segmentos
con pendiente ascendente rápida se consideran normales.
El estudio de referencia con el que se compara la prueba de esfuerzo es
la coronarografía que utiliza como criterio angiográfico la obstrucción del
50% al 70% del diámetro luminal.
Un resultado positivo en una prueba de esfuerzo en un varón mayor de
50 años con molestia tipo angina antes de la prueba o durante esta, indica
la probabilidad de sufrir enfermedad coronaria obstructiva en un 98%20.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Un resultado negativo de la prueba no excluye enfermedad coronaria,
pero reduce notablemente las posibilidades de enfermedad de tres vasos o
del tronco principal de la coronaria izquierda5.
160
Los resultados falsos negativos (consecuencia normal en un individuo enfermo) son frecuentes en la enfermedad de un solo vaso cuando compromete
la arteria coronaria derecha, la arteria coronaria circunfleja izquierda y aun la
arteria coronaria descendente anterior. La incorporación de derivaciones derechas V3R, V4R y V5R, en comparación con los registros convencionales de 12
derivaciones, incrementa la sensibilidad para detectar enfermedad coronaria de
un solo vaso del 52% al 89%; para enfermedad de dos vasos, del 71% al 94% y
para enfermedad de tres vasos, del 83% al 95% e aumenta la sensibilidad para
detección de cualquier enfermedad arterial coronaria del 66% al 92%21.
Poblaciones con una baja prevalencia de enfermedad isquémica cardíaca pueden producir una alta proporción de resultados falsos positivos
(resultado anormal en un individuo sano) en varones menores de 40 años22;
estos también son comunes en mujeres premenopáusicas con depresión
del segmento ST en reposo, atribuido a efecto estrogénico5, 22. En conjunto
se han estimado los resultados falsos positivos y negativos en un 15%.
Especificidad
Es el porcentaje de individuos sin enfermedad con prueba normal. El
electrocardiograma de ejercicio con la adición de derivaciones precordiales
derechas no altera la especificidad para la detección de enfermedad arterial
coronaria, la cual se encuentra alrededor del 88%6. Sin embargo, Gianrossi y
cols., en un metaanálisis de 147 publicaciones que incluyó 24.074 pacientes
sometidos a prueba de esfuerzo y a coronariografía, encontraron una especificidad promedio del 77%15. En este estudio, la menor especificidad resultó
ser más frecuente cuando la depresión del segmento ST se clasificaba como
anormal, cuando no se consideraban los pacientes que habían sufrido un
infarto previo del miocardio, cuando se utilizaba hiperventilación y cuando
se incluía a pacientes con bloqueo de la rama izquierda del haz de His. Otras
causas no coronarias como la ingesta de digital y la hipertrofia ventricular
izquierda y el prolapso de la válvula mitral disminuyeron la especificidad23.
En mujeres, la especificidad de la depresión del segmento ST con el ejercicio para el diagnóstico de la enfermedad coronaria es menor que en el hombre.
Esto depende, en parte, por la menor frecuencia y extensión de coronariopatía
en la mujer joven y menor de 50 años. Además, hay una tendencia propia a
liberar una mayor cantidad de catecolaminas con el ejercicio y una influencia
de las concentraciones hormonales durante los períodos menstrual y preovulatorio que pueden potenciar la vasoconstricción coronaria y aumentar la frecuencia de pruebas de esfuerzo anormales con resultados falsos positivos24.
Teorema de Bayes
La sensibilidad y especificidad tienen una relación inversamente proporcional y los resultados falsos negativos y falsos positivos se presentan con mayor
probabilidad cuando se seleccionan determinados criterios electrocardiográficos o angiográficos para mejorar la precisión diagnóstica de la prueba.
El teorema de Bayes introduce el criterio de riesgo de sufrir enfermedad
coronaria antes de la prueba y el índice de probabilidad de tener coronariopatía posterior a la prueba. La utilidad diagnóstica es máxima cuando la probabilidad antes de la prueba es de nivel intermedio, o sea, del 30% al 70 %1.
El cálculo de probabilidad incluye variables de la historia clínica (edad,
sexo, características del dolor, clasificadas como angina típica o atípica y
dolor precordial no anginoso) y los resultados de la prueba de esfuerzo. La
angina típica o definitiva puede ser definida como dolor de pecho retroesternal o malestar que es provocado por el ejercicio o el estrés emocional y
mejora con el reposo y nitroglicerina. La angina atípica o probable puede
definirse como dolor de pecho o malestar que pierde una de las tres características de la angina típica o definitiva10, 25.
La probabilidad se define como alta si es mayor del 90%; intermedia, entre el
10% y el 90%; baja si es menor del 10% y muy baja si está por debajo del 5%10.
La prueba de esfuerzo en individuos asintomáticos jóvenes o mayores de
40 años y sin factores de riesgo carece de utilidad diagnóstica, pues el riesgo
antes del examen es muy bajo y los resultados normales o anormales de la
prueba no alteran el riesgo de sufrir coronariopatía después de la prueba.
Mediciones electrocardiográficas
Los criterios electrocardiográficos para considerar una respuesta isquémica se apoyan en los cambios del segmento ST (supradesnivel o infradesnivel), la duración de los mismos, el número de derivaciones afectadas y el
momento en que aparecen durante la prueba.
Elevación del segmento ST
La aparición de supradesnivel del segmento ST durante el ejercicio siempre se considera anormal. Su aparición en derivaciones con onda Q por infarto previo refleja anormalidad en el movimiento de la pared tipo discinesia
o viabilidad miocárdica y se relaciona con bajas fracciones de eyección26.
Su presencia en una o dos derivaciones con infradesnivel recíproco puede
ser indicativo de enfermedad de múltiples vasos5 (FIGURA 11.2).
Depresión del segmento ST
La depresión del segmento ST puede tener pendiente ascendente, ser horizontal o mostrar pendiente descendente. Se considera que un infradesnivel es significativo para isquemia miocárdica si aparece una depresión del
Prueba de esfuerzo convencional
Reposo
Ejercicio
2:00
Recuperación
12:00
FIGURA 11.2 Protocolo de Bruce. Elevación acentuada del segmento ST en las derivaciones DII, DIII, aVF, V5 y V6 sin onda Q que es compatible con enfermedad coronaria
estenótica proximal severa y provoca isquemia epicárdica. Hay, además, infradesnivel recíproco del segmento ST de 1 mm en V2 e infradesnivel de 2 mm en aVL que indica isquemia
subendocárdica por lesión significativa de otro vaso coronario. Este tipo de patrón electrocardiográfico con elevación del segmento ST, imagen en espejo y compromiso a distancia
es sugestivo de enfermedad de múltiples vasos. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 172.
Reposo
La hipokalemia, si existe, debe corregirse antes de realizar la prueba. Se
recomienda un período de ayuno de al menos tres horas para evitar cambios
electrolíticos ocasionados por cargas de glucosa.
Ejercicio
3:20
La digital es una de las causas más comunes de depresión del segmento ST y acentúa los cambios si hay isquemia. Asimismo, una respuesta
normal en un paciente que recibe digital es una prueba en contra de enfermedad coronaria19.
Recuperación
1:30
Recuperación
7:00
FIGURA 11.3 Protocolo de Bruce. El electrocardiograma de esfuerzo es anormal
al principio de la prueba y alcanza depresión horizontal del segmento ST de
3 mm (3 mV) al final del ejercicio. Los cambios isquémicos persisten al menos
1 minuto y 30 segundos durante la etapa de recuperación. Este tipo de patrón
electrocardiográfico es representativo de una respuesta isquémica severa. Figura
tomada del libro Cardiología 1999, pág. 172.
El infradesnivel del segmento ST no es indicativo del territorio de una
determinada arteria comprometida a diferencia del supradesnivel que identifica territorio y es indicativo de mal pronóstico19, 27.
Al concluir el ejercicio es recomendable imprimir unos diez segundos de
trazado electrocardiográfico en posición de pies y después en posición supina. Esta aumenta el retorno venoso, se incrementa la demanda miocárdica
de oxígeno y, por tanto, aparecen o se aumentan las anormalidades en el
segmento ST1.
Pueden existir trastornos de la conducción intraventricular antes del
ejercicio, o desarrollarse o desaparecer durante el mismo. Los bloqueos
de rama izquierda o derecha se asocian con cambios en el segmento ST
durante el esfuerzo sin que signifiquen isquemia. Puede ocurrir depresión
del segmento ST hasta de 1 mm (0,1 mv) en sujetos sanos10. En presencia
de bloqueo de rama izquierda del haz de His, el diagnóstico de isquemia
miocárdica con prueba de esfuerzo no es posible23.
La morfología de la onda T y los cambios durante una prueba no se consideran diagnósticos. La inversión de la onda T inducida por el ejercicio puede
ocurrir en sujetos con hipertrofia del ventrículo izquierdo o en aquellos con
cardiomiopatía5. También es posible encontrarla en individuos normales
y puede relacionarse con las concentraciones elevadas de catecolaminas
circulantes19. La llamada seudonormalizacion de la onda T, o sea invertida en
reposo que se torna positiva durante el ejercicio, es un dato no diagnóstico,
aunque en raras ocasiones este dato constituye un indicador de isquemia
miocárdica en el paciente a quien se le demuestra coronariopatía1, 28.
La inversión de la onda durante el ejercicio o en la fase de recuperación es
un factor predictivo de enfermedad coronaria19.
Observaciones no electrocardiográficas
Presión arterial
El comportamiento de la presión arterial con el ejercicio se describió previamente. La presión sistólica aumenta en forma progresiva con el incre-
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Existen causas no coronarias de depresión del segmento ST que disminuyen la especificidad y dan lugar a resultados falsos positivos (FIGURA
11.4). Las más frecuentes son la estenosis aórtica, la hipertensión arterial
severa, la hipertrofia ventricular izquierda, los cambios en el potasio sérico
y el tratamiento con digital1 (FIGURA 11.4).
CAPÍTULO II •
punto J mayor de 0,1 milivoltio (1 mm) y la duración es igual o mayor de 80
milisegundos, después del punto J, en tres latidos consecutivos con respecto a la línea basal o isoeléctrica, tomada por facilidad de lectura como el
segmento PQ o PR1 (FIGURA 11.3).
161
Jaramillo y Cols.
Reposo
Ejercicio
8:00
Recuperación
3:00
Recuperación
15:00
FIGURA 11.4 Protocolo de Bruce. El electrocardiograma de esfuerzo demuestra acentuación del infradesnivel del segmento ST que ya se insinuaba en el trazo de reposo.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Esta respuesta indica un resultado falso positivo en un individuo con hipertensión arterial e hipertrofia ventricular izquierda que producen sobrecarga sistólica del ventrículo
izquierdo. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 173.
162
mento de las cargas de trabajo. Su nivel más alto se presenta durante la
etapa de máximo esfuerzo y es una aproximación a la capacidad inótropica
del corazón6 con una respuesta máxima que varía entre 160 y 220 mmHg.
Si la presión sistólica no se eleva por encima de 120 mmHg o aumenta 20
mmHg con respecto a la de reposo o si se reduce por debajo de esta, se
considera que es una respuesta anormal y refleja reducción importante del
gasto cardíaco por disfunción de bomba asociada a enfermedad extensa o
a reducción importante de la resistencia vascular periférica. La hipotensión
inducida por el ejercicio se asocia con una prevalencia del 21% para enfermedad de tres vasos o del tronco de la arteria coronaria izquierda6, 21, 29. La
obtención de presiones sistólicas de 140 a 200 mmHg tiene relación inversa
con el número de vasos afectados y se correlaciona con menos fenómenos
cardíacos subsecuentes30. Los aumentos por encima de 250 mmHg de la
presión sistólica o de 115 mmHg de la diastólica son criterios para suspender la prueba2. La presión diastólica, por lo general, permanece sin cambios
o puede disminuir hasta 10 mmHg en respuesta a la actividad dinámica. Un
aumento anormal de la presión diastólica mayor de 15 mmHg se ha descrito
como indicador de arteriopatía coronaria31.
Otros estados mórbidos o funcionales que están relacionados con la incapacidad para aumentar o reducir la presión sistólica durante el esfuerzo
progresivo son: la miocardiopatía, las arritmias cardíacas, las reacciones
vasovagales, la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, la
ingestión de antihipertensivos, la hipovolemia y el acondicionamiento físico
por ejercicio vigoroso prolongado.
Durante la recuperación, la presión tanto sistólica como diastólica se reduce progresivamente.
Es importante distinguir entre una reducción de la presión arterial durante
la fase de recuperación del ejercicio y una disminución o dificultad para aumentar la presión sistólica durante el ejercicio progresivo. La primera puede
ser una respuesta fisiológica y la segunda es anormal.
Respuesta de la frecuencia cardíaca
La frecuencia cardíaca tiene varios determinantes: la condición física del
sujeto, la reserva cardíaca, la función del nodo sinusal y factores ambientales5. La respuesta al ejercicio tiene relación directa con el tipo de carga de
trabajo y la cantidad de la misma.
La frecuencia cardíaca debe aumentar en forma progresiva debido a supresión vagal y a descarga simpática sobre el nodo sinusal y a la presencia
de catecolaminas circulantes. Existen dos tipos de respuesta anormal de la
frecuencia cardíaca al ejercicio. En primer lugar, en los pacientes con insuficiencia cronotrópica, la aceleración de la frecuencia cardíaca en cada fase
del ejercicio es menor a la normal y la frecuencia llega a un tope cuando la
carga de trabajo es submáxima32. Este hallazgo indica enfermedad del seno
auricular, ingestión de betabloqueadores o respuesta miocárdica isquémica. El segundo tipo de respuesta anormal de la frecuencia cardíaca es una
aceleración inadecuada con una carga de trabajo baja, lo que ocurre en pacientes con desacondicionamiento físico, hipovolemia o anemia o quienes
cursan con una función marginal del ventrículo izquierdo1.
Los individuos con entrenamiento físico tienen frecuencias cardíacas más
bajas que las personas no entrenadas, pero las frecuencias cardíacas máximas son similares. El reposo prolongado en cama alterará la respuesta de la
Prueba de esfuerzo convencional
frecuencia cardíaca, con un incremento rápido en etapas tempranas y con
recuperación lenta al finalizar la prueba5.
los primeros minutos de la recuperación son elementos que fortalecen la
precisión diagnóstica de la prueba1, 5.
Se considera que una prueba diagnóstica ha sido adecuada si en ella se
ha alcanzado al menos el 85% de la frecuencia cardíaca máxima calculada
para la edad del paciente. La fórmula para calcularla es: F.C. máx. = (220
- edad) x 85%. La imposibilidad de alcanzarla se ha definido como incompetencia cronotrópica10. Así, en un seguimiento durante dos años a 1.877
hombres y 1.076 mujeres referidos a la Clínica de Cleveland para prueba
de esfuerzo con radioisótopos, la insuficiencia cronotrópica se asoció con
un 84% de aumento del riesgo de muerte por todas las causas. Igualmente
se relaciona el escaso descenso de la frecuencia cardíaca durante el período de recuperación, definida como la incapacidad para un descenso de
la frecuencia mayor a 12 lpm a los 2 minutos de la fase pico de ejercicio.
Una recuperación anormal de la frecuencia fue altamente predictiva de mortalidad a 6 años en un estudio de 2.428 pacientes referidos para prueba
de esfuerzo a la misma institución anteriormente mencionada. Se espera,
entonces, complementar la evidencia que defina de manera contundente
el papel de la insuficiencia cronotrópica y la recuperación de la frecuencia
cardíaca en la estratificación del riesgo cardiovascular de igual manera que
los parámetros ya establecidos1.
Otras observaciones
Capacidad máxima de trabajo
Es uno de los datos más importantes para pronóstico de la prueba33, 34.
Condiciones específicas como estar familiarizado con la banda sinfín o la
bicicleta ergométrica, el entrenamiento físico y los estados ambientales en
el momento del examen desempeñan un papel preponderante en los pacientes con coronariopatía. La capacidad limitada para el ejercicio se acompaña de un mayor riesgo de sufrir episodios cardíacos y, en general, cuanto
más limitada esté la capacidad, mayor será el grado de coronariopatía y
peor el pronóstico1.
La forma de calcular la capacidad funcional está en considerar la carga de
trabajo efectuado o etapa de ejercicio lograda. El número de minutos de ejercicio, como ya se ha mencionado, no tiene valor porque la carga de trabajo máximo depende del protocolo utilizado. Con fines comparativos en la evolución
de un paciente, si se compara el rendimiento de una persona con un estándar
normal, se obtendrá un cálculo sobre el grado de deterioro funcional.
Dolor precordial
Es un dato útil para el diagnóstico especialmente cuando sus características son compatibles con angina de pecho típica. Aparece después de las
anormalidades isquémicas del segmento ST y se acompaña de hipertensión
diastólica35. Sin embargo, en algunos pacientes constituye el único indicador de coronariopatía obstructiva y en enfermos con angina de pecho
estable es menos frecuente que la depresión isquémica del segmento ST. La
aparición de un S3, soplo apical holosistólico o estertores basales durante
La suspensión de la prueba depende de las condiciones de cada individuo en particular. Es importante observar algunas condiciones durante el
ejercicio que harán que se tome una decisión acertada.
Absoluta
La prueba de esfuerzo debe ser suspendida ante la aparición de ataxia que
es un indicativo de hipoxia cerebral o ante la presencia de dolor precordial
que se gradúa en una escala de 1 a 4, en la que 1 es la aparición del dolor y
4 el dolor precordial más intenso que haya percibido el paciente. El ejercicio
se detiene cuando el paciente reporta precordialgia grado 31. La depresión
isquémica del segmento ST mayor de 3 mm (0,3 mv) o elevación del ST
mayor de 1 mm (0,1 mv) en ausencia de ondas Q (excepto en V1 y AVR) son
indicativos de parar el ejercicio. Igualmente, con la aparición de taquicardia
ventricular sostenida y signos de hipoperfusión como palidez y cianosis.
La reducción progresiva de la presión arterial sistólica con una caída de
más de 10 mmHg con respecto a la presión inicial de base, a pesar de un
incremento en la carga de trabajo y cuando se acompaña de otra evidencia
de isquemia, representa disfunción ventricular transitoria. Asimismo debe
suspenderse ante la voluntad del paciente de parar el ejercicio y las dificultades técnicas en la monitoría del ritmo o la presión arterial10.
Relativa
La caída de la presión arterial sistólica sin otra evidencia de isquemia, un
exagerado descenso del segmento ST o marcado cambio del eje del GRS,
otras taquicardias no sostenidas o bloqueos de conducción, disnea, fatiga
o claudicación de miembros inferiores, la aparición de bloqueo de rama no
distinguible de taquicardia ventricular, dolor torácico progresivo y respuesta
hipertensiva arterial severa (TAS >250 mmHg y/o TAD > 115 mmHg)10.
Uso pronóstico
Las pruebas de esfuerzo son ampliamente utilizadas para establecer el
pronóstico en sujetos con enfermedad coronaria o sospecha de ella.
Individuos asintomáticos
La frecuencia de electrocardiograma de esfuerzo anormal en varones asintomáticos mayores de 40 años es del orden del 5% al 12%36, 37. En varones,
tener una prueba anormal aumenta nueve veces el riesgo de padecer angi-
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Resulta del producto de multiplicar la frecuencia cardíaca por la presión
sistólica y generalmente se reporta en las condiciones de ejercicio máximo
para caracterizar el rendimiento cardiovascular. Es una medición indirecta
de la demanda miocárdica de oxígeno.
Motivos para suspender la prueba de
esfuerzo
CAPÍTULO II •
Doble producto (frecuencia - presión)
La vigilancia de las condiciones del paciente durante la prueba es igualmente importante. No debe olvidarse efectuar una revisión previa, especialmente
en el aspecto cardiovascular. El hallazgo de valvulopatía tiene implicaciones
en el comportamiento durante la prueba y en su interpretación; incluso puede
contraindicarla. Se debe vigilar la aparición de precordialgia, disnea, fatiga,
claudicación de miembros inferiores o cambios en la esfera mental.
163
Jaramillo y Cols.
na, infarto del miocardio o muerte. Si la prueba es fuertemente positiva o
presenta factores de riesgo arteriosclerótico mayores (diabetes, HTA, dislipidemia, tabaquismo o historia familiar de riesgo), el riesgo se incrementa.
Se define como fuertemente positiva la que cursa con un infradesnivel del
segmento ST de 2 mm (0,2 mv) o se presenta antes de los seis primeros
minutos de ejercicio. La aparición de dos o más respuestas anormales al esfuerzo, como precordialgia durante la prueba, duración del ejercicio menor
de seis minutos o dos etapas equivalentes al protocolo de Bruce, fracaso
para alcanzar el 90% de la frecuencia cardíaca máxima para la edad o depresión del segmento ST horizontal o descendente mayor o igual a 1 mm
durante la recuperación37.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
En varones asintomáticos con factores de riesgo arteriosclerótico, la respuesta anormal al esfuerzo se acompaña de un mayor riesgo de sucesos
cardíacos1. El valor pronóstico de una desviación del segmento ST en la
mujer asintomática es menor que en el varón mayor de 40 años y la prevalencia de prueba de esfuerzo anormal en ellas varía del 20% al 30%38, 39.
164
En el análisis de los datos electrocardiográficos durante la prueba de
esfuerzo, las variables con valor pronóstico para tener en cuenta son: el
inicio de depresión del segmento ST, la profundidad máxima del mismo,
el número de derivaciones que compromete, la morfología de la pendiente
(descendente, horizontal o ascendente), elevación del ST y la duración en la
recuperación. Las observaciones no electrocardiográficas que tienen valor
pronóstico son la capacidad máxima de trabajo, la presión arterial sistólica
máxima, la presencia o no de angina de pecho y la ocurrencia de taquicardia
ventricular. Se requieren estas variables en conjunto para obtener beneficio
de máximo pronóstico a partir de la prueba de esfuerzo40. Los parámetros
anteriormente descritos han sido relacionados con mal pronóstico y presencia de enfermedad coronaria multivaso.
< 1mm, el valor para ingresar en el puntaje de desviación del ST es 0). El
tiempo de ejercicio está basado en el protocolo estándar de Bruce. A partir
de esta fórmula y para facilitar su uso, el puntaje fue convertido en nomograma, que utiliza el tiempo en el protocolo de Bruce y su valor correspondiente
en mets, lo cual facilita el cálculo con otros protocolos. El puntaje se aplica
tanto a hombres como a mujeres, aunque, para cualquier puntaje obtenido,
estas últimas tienen un riesgo global menor que los hombres. También ha
sido validado para sujetos con trastornos inespecíficos en reposo del ST-T.
Su limitación reside en el escaso número de ancianos representados en los
estudios que han evaluado este instrumento10 (FIGURA 11.5).
Nomograma pronóstico derivado del puntaje Duke
Desviación
ST en
ejercicio
Línea
lectura de
isquemia
0 mm
Angina en
ejercicio
Sin dolor
Duración
Pronóstico
Mortalidad ejercicio
Sobrevida a
MET
min
anual
5 años
18
promedio 17
0,99
0,2%
15
15
0,98
0,4%
2
No limitante
1 mm
3
2 mm
Limitante
0,95
1%
0,93
0,90
1,5%
2%
0,85
0,80
0,75
0,70
3%
4%
5%
6%
0,55
9%
13
12
10
9
7
6
5
3
0
0
4
1
3 mm
Pacientes sintomáticos
En pacientes con cardiopatía isquémica crónica siempre debe efectuarse
una prueba de esfuerzo para estratificar sujetos de riesgo bajo o alto y definir una conducta que modifique su pronóstico e identifique aquellos con
indicación de coronariografía y posterior revascularización35. Los pacientes
con muy buena tolerancia al esfuerzo (p. ej. mayor de 10 mets) tienen un
pronóstico excelente a pesar de la extensión anatómica de la coronariopatía1.
Son pacientes con riesgo elevado aquellos que al ser sometidos a cargas de
trabajo menores de la etapa I del protocolo de Bruce hacen depresión del
segmento ST mayor de 1 mm (0,1 mv); ellos presentan una mortalidad mayor
o igual al 5% por año. Los de riesgo bajo son los que logran llegar a la etapa
III del protocolo con electrocardiograma de esfuerzo normal y su mortalidad
es menor al 1% por año en los siguientes cuatro años34. La consideración de
diferentes variables derivadas de la prueba de esfuerzo para la determinación
de riesgo ha sido utilizada por Mark y colaboradores en la creación de un
instrumento de estimación, el puntaje de esfuerzo de Duke, el cual fue creado
con base en datos de 2.842 pacientes hospitalizados con enfermedad coronaria conocida o probable, quienes fueron sometidos a prueba de esfuerzo
previa a coronariografía. El cálculo se efectúa mediante la fórmula: puntaje de
esfuerzo = tiempo ejercicio en banda – 5 x (descenso ST en mm) – 4 x índice
de angina (0 si no hubo angina, 1 si hubo angina con esfuerzo o 2 si la angina
obligó a suspender el ejercicio). (Nota: la depresión del segmento ST puede
ser medida 60 – 80 ms después del punto J. Si la magnitud del descenso es
4 mm
FIGURA 11.5 Nomograma de relaciones pronósticas incluidas en la prueba de
esfuerzo. El pronóstico se determina en 5 etapas:(1) Desviación ST. (2) Grado de
angina durante el ejercicio, lo cual se marca en la línea para angina. (3) Se conectan
por una línea recta puntos 1 y 2 pasando por la línea de lectura de isquemia. (4)
Minutos o mets realizados en la prueba. (5) Se conectan la línea de isquemia y de
ejercicio; el punto en el cual esta línea intersecta la línea de pronóstico indica la
tasa de sobrevida cardiovascular a 5 años y la mortalidad cardiovascular anual
promedio. Aplica a pacientes con enfermedad coronaria conocida o probable no
revascularizados, sin infarto reciente, quienes realizan una prueba de esfuerzo antes
de coronariografía.
Síndromes coronarios agudos
Angina inestable
Después de un episodio de angina de pecho y de acuerdo con el riesgo estimado (bajo, intermedio o alto) deben pasar entre 8 y 72 horas sin dolor en reposo, sin otros datos de isquemia y sin signos de insuficiencia cardíaca, antes
de efectuar un estudio de esfuerzo (ver nivel de evidencia arriba). La realización
de una prueba de bajo nivel antes del alta hospitalaria discrimina grupos de
alto y bajo riesgo de padecer eventos cardíacos subsecuentes, estimación que
se complementa cuando se adiciona la medición de troponina I, como lo demuestra el estudio Frisc, que, mediante la prueba de esfuerzo y la medición de
troponina, logró estratificar, entre el 1% y el 20%, el riesgo de infarto o muerte
Prueba de esfuerzo convencional
La aparición de infarto del miocardio implica dos hechos significativos,
uno a corto y otro a mediano plazo. El problema precoz más importante,
dejando al margen las arritmias ventriculares malignas y las complicaciones mecánicas, es el tamaño del infarto y su repercusión sobre la función
ventricular. La disfunción sistólica ventricular izquierda es el condicionante
más poderoso del pronóstico, junto con las arritmias ventriculares42.
Otra complicación precoz es la angina posinfarto, hecho que obliga a
investigar y tratarla en forma enérgica. La presencia de un infarto implica
enfermedad aterosclerótica coronaria y, por tanto, de posibles accidentes
futuros de oclusión coronaria. El interés en estratificar el riesgo es tanto
mayor cuanto más implique una medida terapéutica que revierta un presunto mal pronóstico42. Las guías de la práctica clínica recomiendan una
estratificación incruenta del riesgo posinfarto y se reserva la indicación de
coronariografía para los casos en que se identifica mal pronóstico, isquemia
miocárdica recurrente y disfunción ventricular izquierda42-44.
La ecocoardiografía permite la evaluación de la función ventricular y la
prueba de esfuerzo, la evaluación de isquemia residual.
Está documentada la utilidad pronóstica de la prueba de esfuerzo de bajo
nivel para la evaluación previa al alta hospitalaria, pero no debe efectuarse
en quienes han tenido síntomas cardiovasculares en el transcurso de 48
horas previas a la realización del estudio o no han realizado ejercicio ambulatorio en los dos últimos días. El diseño de los protocolos toma en cuenta
actividades que se espera efectúe el individuo sin que presente síntomas
durante la primera semana después del egreso. Aunque el riesgo de eventos
cardíacos es dos veces mayor con el protocolo limitado por síntomas comparado con la prueba submáxima, el riesgo con cualquiera de ellos es muy
bajo. El objetivo es alcanzar un equivalente energético de 5 a 7 mets o del
70% al 80 % de la frecuencia cardíaca máxima para la edad con el fin de establecer la respuesta hemodinámica y la capacidad funcional, identificar la
presencia de arritmias ventriculares graves, obtener información pronóstica
sobre individuos con mayor riesgo de presentar eventos cardíacos agudos y
hacer prescripción de ejercicio y evaluar la terapia médica y la necesidad de
recomendar opciones terapéuticas o diagnósticas adicionales1, 11-14.
Pacientes que completan un protocolo de ejercicio de bajo nivel sin cambios
electrocardiográficos o anormalidades de la presión arterial presentan mortalidad a un año, del 1- 2%45. El 15% presenta hipotensión arterial por el ejercicio
que carece de valor pronóstico específico y es muy poco probable que se presente en estadios avanzados de la recuperación de la enfermedad1.
En los últimos años se ha difundido la práctica de hacer pruebas limitadas por síntomas antes del alta. Pueden llevarse hasta condiciones
máximas, con lo que se obtiene mayor frecuencia de cambios isquémicos
del segmento ST y angina. Son más seguras en los infartos que afectan
la pared posteroinferior, pero todavía se requiere de más información con
Se han identificado variables en las pruebas de esfuerzo posinfarto que
se relacionan con mal pronóstico. Ellas son: incapacidad para realizar una
prueba de esfuerzo de bajo nivel antes del alta, respuesta anormal de la presión arterial, escaso tiempo de permanencia en la banda sinfín y depresión
del segmento ST en pacientes que han sufrido infarto de la pared inferior45.
El factor pronóstico más importante de mortalidad después de un infarto
agudo del miocardio es la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo.
Pacientes con fracción de eyección del 35% y capacidad de esfuerzo menor
de 4 mets tienen un riesgo de morir 3,5 veces mayor que los pacientes con
capacidad de esfuerzo de 7 mets o más46.
Los pacientes con necrosis miocárdica sin onda Q presentan el doble de
riesgo de reinfarto a tres años que los que tienen un infarto con onda Q47 y
la presencia de angina al mes del infarto cuando el paciente regresa a sus
actividades normales también eleva el riesgo de ese evento48. De la misma
forma, del 20% al 30% hacen depresión del segmento ST con el esfuerzo
y tienen un mayor riesgo de sufrir trastornos cardíacos, especialmente los
pacientes con infarto complicado49, 50.
La prueba de esfuerzo después de 6 semanas del alta tiene muy bajo valor
pronóstico51, pero es muy útil para calcular la reserva cardiovascular para un
ejercicio máximo y para la prescripción de ejercicio, bien sea para condiciones ordinarias de vida o en programas de rehabilitación cardíaca.
El valor pronóstico de una prueba de esfuerzo positiva debe tener en la cuenta
el criterio de positividad utilizado. El metaanálisis de Jensen y cols.52 utilizan el
criterio de descenso de 1 mm (0,1 mv) del segmento ST y su presencia duplica
el riesgo de un acontecimiento adverso en el siguiente año y, si además se añade la incapacidad para realizar seis minutos de un protocolo de Bruce modificado, el riesgo de muerte o reinfarto se triplica. Si el paciente no puede llegar al
70% de la carga de trabajo prevista, el riesgo de muerte se multiplica por cuatro.
Si la presión sistólica no se incrementa más de 30 mmHg, el riesgo llega a multiplicarse por diez. Es necesario conocer la mortalidad global de la población
sometida a la prueba para evaluar su capacidad discriminadora42, 53, 54.
Los pacientes que reciben trombolíticos tienen un mejor pronóstico. En
el estudio Timi II, los pacientes que terminaron una prueba de esfuerzo de
bajo nivel antes del alta hospitalaria tuvieron una mortalidad a un año del
1% sin importar la aparición de depresión del segmento ST55. Las variables
pronósticas que aumentan la mortalidad a un año en pacientes que reciben
tratamiento con trombolíticos son: incapacidad para completar el protocolo
de esfuerzo y para elevar la presión arterial sistólica a 120 mmHg o más1.
En el estudio Gissi-2, los pacientes mayores de 70 años manejados con
trombolisis, aspirina y betabloqueadores, capaces de realizar una prueba
de esfuerzo dentro del primer mes del infarto, demostraron un pronóstico
más favorable de manera independiente del resultado de la prueba, al ser la
mortalidad notablemente baja (2,3%), aunque aun mayor que en pacientes
más jóvenes. Este mismo estudio reporta el doble producto final < 21.700
durante la prueba, como predictor independiente de riesgo de muerte a 6
meses en pacientes con trombólisis.
En síntesis, la prueba de esfuerzo después de un infarto cardíaco es segura. Una prueba submáxima puede realizarse entre los 4 y 6 días. Tres
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Infarto agudo del miocardio
estudios de seguridad y valor pronóstico, que de todas maneras ya tienen
bastante soporte.
CAPÍTULO II •
cardíaca a los 6 meses10. El valor pronóstico de la prueba de esfuerzo identifica pacientes que pueden experimentarlos durante el siguiente mes, antes
de realizarse una prueba máxima10. La aparición de cambios isquémicos del
segmento ST o de angina limitante se relaciona directamente con alto riesgo
de sufrirlos. Su ausencia identifica a los de bajo riesgo y la superviviencia de
estos a 8 años es del 100%41.
165
Jaramillo y Cols.
a seis semanas después, se acepta una prueba limitada por síntomas o
como alternativa luego del alta hospitalaria entre los 14 y 21 días. Como
predictores de pronóstico adverso se consideran: descenso del segmento
ST mayor o igual a 1 mm, en especial si se acompaña de síntomas o aparece con niveles bajos de esfuerzo o en presencia de falla cardíaca, capacidad funcional < 5 mets e inadecuada respuesta presora (TAS pico < 100
mmHg o aumento < 30 mmHg desde la TAS en reposo). La prueba es útil
en la consejería para prescripción de actividad física después del alta y la
rehabilitación física tanto inicial como una respuesta al programa10. Según
la clasificación del riesgo previo al alta, o pronto después de esta, se consideran tres estrategias (FIGURA 11.6).
Arritmias y trastornos de la conducción
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
El origen de las arritmias cardíacas incluye fenómenos como la reentrada, pospotenciales tardíos y mayor automatismo de focos ectópicos.
Las catecolaminas liberadas durante el ejercicio aceleran la velocidad de
conducción del impulso, acortan el período refractario miocárdico, aumentan la amplitud de los pospotenciales tardíos e incrementan la pendiente
de despolarización espontánea en la fase 4 del potencial de acción. Otros
factores que potencian las alteraciones del ritmo cardíaco son la acidosis
metabólica y la isquemia miocárdica inducida por el esfuerzo56, 57. En presencia de enfermedad coronaria, el incremento de la demanda miocárdica
de oxígeno durante el ejercicio puede predisponer a actividad ectópica por
isquemia. Al parecer, la isquemia subendocárdica es menos arritmogénica
que la isquemia transmural23.
166
La prueba de esfuerzo es muy útil en la evaluación de arritmias ventriculares, en la detección de arritmias supraventriculares, en el seguimiento del
tratamiento de pacientes con fibrilación auricular crónica, en el estudio de
los efectos medicamentosos de los antiarrítmicos y en la manifestación de
posible toxicidad de los mismos.
La prueba de esfuerzo provoca la aparición de extrasístoles ventriculares
en la mayoría de los pacientes con taquiarritmia ventricular sostenida y por
eso es muy útil en su estudio.
Las extrasístoles ventriculares se presentan con frecuencia en las pruebas
de esfuerzo, pero no tienen relación con mayor riesgo de muerte súbita ni
son indicadoras de cardiopatía isquémica en ausencia de depresión isquémica del segmento ST. Su valor pronóstico en enfermos con cardiopatía
isquémica crónica es muy bajo56, 58, 59. Son más frecuentes durante la etapa
de recuperación porque la noradrenalina plasmática sigue elevándose por
varios minutos después del ejercicio y el tono vagal es muy manifiesto durante los primeros minutos de la recuperación60.
Algunos pacientes con cardiopatía conocida y un gran porcentaje de sobrevivientes a una muerte súbita cardíaca hacen extrasístoles ventriculares
durante el esfuerzo. Los individuos que han tenido un infarto y presentan
extrasístoles ventriculares repetitivas con el esfuerzo tienen mayor riesgo
de sufrir reinfarto o muerte por arritmia. La inducción de taquicardia ventricular no sostenida o sostenida en una prueba de esfuerzo antes del alta
es una indicación para estudio electrofisiológico20. Un aumento paradójico
en al menos 10 mseg del GTZ durante el esfuerzo identifica pacientes con
probabilidad de un mayor efecto proarrítmico de los fármacos antiarrítmicos
del grupo 11.
Indicaciones clinicas de alto riesgo antes del alta
hospitalaria y la aplicación de la prueba de esfuerzo
PRESENTES
AUSENTES
AUSENTES
ESTRATEGIA II
ESTRATEGIA III
Prueba de esfuerzo limitada por síntomas
a los 14 – 21 días
Prueba de esfuerzo submáxima
a los 4 – 7 días
ESTRATEGIA I
Marcadamente Levemente
anormal
anormal
Negativa Marcadamente Levemente
anormal
anormal
Prueba de esfuerzo
con imágenes
Isquemia
reversible
Negativa
Prueba de esfuerzo
con imágenes
Isquemia no
reversible
Isquemia
reversible
Tratamiento médico
rehabilitación
Isquemia no
reversible
Aumentar esfuerzo físico
o rehabilitación cardíaca
Prueba de esfuerzo limitada
por síntomas 3 – 6 semanas
Cateterismo cardíaco
Marcadamente
anormal
Levemente
anormal
Negativa
Prueba de esfuerzo
con imágenes
Isquemia reversible
Isquemia no reversible
Manejo médico
FIGURA 11.6 Las condiciones clínicas de alto riesgo incluyen: hipotensión,
falla cardíaca congestiva, dolor torácico recurrente e incapacidad para el ejercicio.
Estrategias para la evaluación mediante el ejercicio pronto después de infarto
miocárdico. Si los pacientes están bajo la categoría de alto riesgo con base en criterios
clínicos, deberían ir a una estrategia invasiva (Estrategia I). Para los pacientes de bajo
riesgo se proponen dos estrategias antes del alta o después del infarto: una es realizar
una prueba de esfuerzo limitada por síntomas a los 14 a 21 días (Estrategia II). Deben
considerarse aspectos electrocardiográficos que limiten una precisa interpretación
como son el tratamiento con digoxina, bloqueo de rama izquierda o hipertrofia
ventricular izquierda. Los resultados deben estratificarse para la necesidad de estudios
adicionales por imágenes o invasivos. Otra estrategia (III) es realizar una prueba
submáxima entre el 4.° y 7.° día posinfarto o antes del alta. Como en la estrategia II, se
estratifica para la necesidad de estudios complementarios. Si la prueba es negativa, se
puede repetir otra prueba de esfuerzo 3 a 6 semanas después de haber sido sometido
a rehabilitación cardíaca o esfuerzo laboral importante. Se recomienda documentar
la isquemia reversible antes del cateterismo cardíaco. Una pequeña área de isquemia
contigua a la zona infartada no necesariamente requiere de revascularización.
(Modificado de las guías para prueba de esfuerzo de la AHA/ACC 2002).
Las extrasístoles supraventriculares inducidas por el ejercicio tienen una
frecuencia del 4% al 10% en individuos sanos y hasta del 40% en pacientes
con alguna cardiopatía de base. La presencia de arritmias supraventriculares no es diagnóstica de cardiopatía isquémica1.
La fibrilación auricular crónica durante la prueba de esfuerzo en un importante número de pacientes se manifiesta con respuesta ventricular rápida en
Prueba de esfuerzo convencional
El bloqueo de rama derecha del haz de His (BRDHH) constantemente se
acompaña de cambios en el segmento ST-T en las derivaciones desde V1
hasta V3. Con el esfuerzo aparece frecuentemente depresión del segmento
ST desde V1 hasta V4 que no tiene valor diagnóstico, pero si aparece en las
derivaciones V5 y V6 identifica a pacientes con coronariopatía o mayores
riesgos clínicos de sufrirla. El BRDHH inducido por el esfuerzo es muy raro y
su frecuencia es de aproximadamente el 0,1% de las pruebas de esfuerzo61.
En los síndromes de preexcitación, la presencia de Wolf-Parkinson-White
(WPW) hace que el segmento ST no sea valorable en sus cambios desde el
punto de vista isquémico. Cuando estos se presentan corresponden, en la mayoría de los casos, a falsos positivos. Aproximadamente la mitad de los sujetos
con WPW desarrollan conducción normal durante la prueba18. La desaparición
de la onda delta es presuntiva de que existe un período refractario efectivo anterógrado en la vía accesoria por influencia de un estímulo simpático55, 56. Es
más frecuente en el WPW tipo A que en el tipo B62. La desaparición súbita y
completa de la onda delta durante la prueba ha sido identificada en el 20% de los
pacientes, lo cual podría identificar pacientes en riesgo bajo de muerte súbita
arrítmica64.
Aplicaciones clínicas específicas
Mujeres
La afinidad diagnóstica para enfermedad coronaria de la depresión del
segmento ST es menor en las mujeres que en los hombres. Esta sensibilidad resulta en parte por una menor prevalencia y extensión de la
enfermedad coronaria en el género femenino joven y de mediana edad.
Las mujeres tienden a liberar mayores niveles de catecolaminas durante
el esfuerzo, lo cual potencia la vasoconstricción coronaria y aumenta así
la incidencia de resultados electrocardiográficos anormales; de manera
similar se reportan mayor número de falsos positivos durante la menstrua-
En un metaanalisis publicado, se reportó una sensibilidad y especificidad
medias de la prueba de esfuerzo en mujeres de un 61% y 70% respectivamente, comparado con un 72% de sensibilidad y 77% de especificidad
para los hombres. No obstante, los valores de sensibilidad y especificidad
pueden ser superiores si se integran un mayor número de parámetros al
análisis de la prueba, como son: la respuesta cronotrópica, la recuperación
de la frecuencia cardíaca al minuto 2 posejercicio, la respuesta hemodinámica, la capacidad funcional y el puntaje de riesgo de Duke. En mujeres, la
presencia de dolor torácico goza de un valor predictivo bajo. Mujeres con
puntaje de Duke de riesgo intermedio deben ser estratificadas con métodos
por imágenes. Debido a diferentes factores, la mujer, respecto al hombre,
presenta un menor desempeño durante el ejercicio (menos mets en general), lo cual reta la capacidad de la prueba para desencadenar isquemia. Por
tal motivo, se recomienda la evaluación de isquemia mediante métodos por
imágenes en quienes se anticipe un pobre desempeño.
En resumen, a pesar de las limitaciones en la especificidad (descensos del
segmento ST falsos-positivos) y en la sensibilidad (pruebas submáximas) de
la prueba de esfuerzo convencional, la evidencia actual es insuficiente para
excluir este método como prueba inicial para la mujer sintomática, en riesgo
intermedio, electrocardiograma normal y capaz de hacer ejercicio. La incorporación de otros parámetros de evaluación como los mencionados anteriormente brindará mayor precisión diagnóstica a la prueba en la medida que haya
mayor evidencia al respaldar su uso rutinario para el análisis65.
Hipertensión
La prueba de esfuerzo identifica pacientes hipertensos lábiles por respuesta presora hipertensiva al ejercicio y que probablemente desarrollarán
hipertensión arterial en un futuro66-68. La respuesta anormal no está bien
definida y seguramente se necesitan criterios diferentes para condiciones
como raza, sexo y edad69, 70. Sin embargo, una presión arterial sistólica pico
exagerada (mayor o igual a 214 mmHg) o una presión arterial sistólica o
diastólica elevadas al tercer minuto durante la recuperación, se asocian de
manera significativa a un mayor riesgo de hipertensión arterial a largo plazo.
La presión arterial alta interfiere con la perfusión subendocárdica que se
manifiesta con depresión del segmento ST con el esfuerzo sin que exista
enfermedad coronaria, así como también con la tolerancia al esfuerzo. Los
fármacos betabloqueadores y calcioantagonistas reducen la presión máxima en considerable número de pacientes hipertensos.
Ancianos
La máxima capacidad aeróbica disminuye de un 8% a un 12% por década en sujetos sedentarios, y alcanza un 50% de reducción entre los
30 y 80 años de edad. El protocolo de ejercicio debe seleccionarse de
acuerdo con la capacidad individual. En paciente con limitación funcional,
la prueba debe iniciarse a la menor velocidad posible y sin inclinación. La
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
El bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) cursa con desnivel
negativo del segmento ST durante el ejercicio, por tanto, no puede utilizarse
como indicador diagnóstico o pronóstico, independiente de la magnitud que
presente. La aparición de depresión isquémica del segmento ST es diagnóstica y significativa si se presenta antes de observar BRIHH o durante la
fase de recuperación, ya resuelto el BRIHH. Si este aparece con frecuencias
cardíacas menores de 125 latidos por minuto en sujetos con angina típica,
se asocia frecuentemente con enfermedad arterial coronaria23.
ción, la preovulación y en mujeres posmenopáusicas en terapia de reemplazo hormonal. También se ha documentado un menor valor pronóstico
sobre la presencia y extensión de enfermedad coronaria en mujeres con
angina durante el esfuerzo cuando se comparan los mismos parámetros
en los hombres. Sin embargo, cuando se integran diferentes variables de
riesgo clínico y de la prueba, el valor pronóstico derivado de la prueba
mantiene su utilidad clínica.
CAPÍTULO II •
los primeros minutos del ejercicio. La frecuencia cardíaca máxima puede ser
análoga a la que se encuentra en un sujeto de la misma edad y con ritmo
sinusal normal18. La capacidad funcional no necesariamente aumenta por el
control farmacológico de la frecuencia cardíaca, que en muchos pacientes
está relacionada con la cardiopatía de base y no con el control adecuado de
la respuesta ventricular1. La prueba de esfuerzo es de mucha utilidad en la
evaluación del efecto de fármacos utilizados en su control, como son: amiodarona, digitálicos, calcioantagonistas y betabloqueadores. En la enfermedad
del nodo sinusal, la respuesta de la frecuencia cardíaca al ejercicio tiende a
ser menor y en el bloqueo AV se puede llegar a la conclusión de la necesidad
de implantar un marcapaso definitivo. En pacientes con trastornos de la conducción, el ejercicio puede desencadenar bloqueo AV avanzado1. La aparición
de paro sinusal inmediatamente después del ejercicio es rara; su presencia
ocurre usualmente en sujetos con enfermedad isquémica severa23.
167
Jaramillo y Cols.
incidencia de pruebas anormales y eventos cardíacos durante el examen
es mayor en ancianos que en sujetos más jóvenes. La mayor sensibilidad
de la prueba en ancianos se acompaña de una menor especificidad, y se
presenta en ellos mayor frecuencia de insuficiencia cronotrópica, arritmias cardíacas y respuesta hipertensiva anormal. En un estudio del condado de Olmstead (Estados Unidos), con 3.107 pacientes de los cuales
512 eran ancianos (mayores de 65 años), se encontró que la capacidad de
ejercicio expresada en mets fue la única variable asociada a mortalidad
por cualquier causa, mientras que la capacidad de esfuerzo y la variable
de dolor torácico inducido por el ejercicio fueron predictores de muerte de
origen cardíaco o infarto no fatal1.
Diabetes
Los pacientes diabéticos que planeen iniciar un programa de ejercicio de
intensidad moderada o alta tienen una indicación clase IIa para una prueba
de esfuerzo10.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Cardiomiopatía
168
Los pacientes con compromiso de la fracción de expulsión tienen una
capacidad funcional muy variable en respuesta al esfuerzo9, 38. Varios mecanismos compensadores se han propuesto para explicar la pobre correlación
entre la función ventricular izquierda y la capacidad física23. La prueba de
esfuerzo ha sido utilizada en sujetos con cardiomiopatía dilatada para determinar la capacidad funcional, estudiar la respuesta pulmonar a la disfunción
ventricular izquierda, determinar el grado de ectopía ventricular y evaluar la
eficacia del tratamiento71. Sujetos con disfunción ventricular izquierda pueden tener reducción de su capacidad para el ejercicio y desarrollar signos
y síntomas de compromiso ventricular derecho y pulmonar. Hay un inadecuado aumento del gasto cardíaco que limita la captación de oxígeno y la
tolerancia al ejercicio. El volumen sistólico puede aumentarse normalmente
durante el ejercicio de pie a pesar de una disminución en la fracción de
eyección ventricular izquierda. La dilatación del ventrículo facilita el uso de
los mecanismos de Frank-Starling, pero puede reducir la reserva cronotrópica23. La fatiga se debe a un desacondicionamiento físico crónico que
altera el metabolismo del músculo esquelético y su perfusión eficiente72.
Es frecuente que los enfermos presenten respuesta cronotrópica anormalmente elevada, debida a desensibilización possináptica de los receptores
betaadrenérgicos.
Revascularización coronaria
La prueba de esfuerzo debe utilizarse antes de revascularización coronaria
para documentar isquemia o viabilidad miocárdica, especialmente si se trata de pacientes asintomáticos73-75. En los casos de enfermedad de un solo
vaso se requiere la ayuda de un método que mejore la sensibilidad, principalmente si el vaso por revascularizar perfunde la pared posterior10.
La prueba de esfuerzo determina en forma temprana el resultado de la revascularización coronaria y en forma tardía, más de seis meses, ayuda en la
evaluación y el tratamiento de la enfermedad coronaria crónica. Además, es
útil en orientar un adecuado programa de rehabilitación y regreso al trabajo10.
Un resultado óptimo de la prueba de esfuerzo después de revascularización coronaria depende de una adecuada revascularización y de una buena
función ventricular. La persistencia de depresión isquémica del segmento ST
es debida a revascularización incompleta, a una carga de trabajo excesiva y
en unos cuantos casos de pacientes cuya revascularización fue completa. La
normalización del electrocardiograma de esfuerzo inicialmente anormal es diferente de acuerdo con la evolución natural de los injertos coronarios y si estos
fueron de vena safena o de arteria mamaria interna y también al progreso de
la enfermedad coronaria en los vasos no tratados. En pacientes asintomáticos,
revascularizados quirúrgicamente con éxito, la prueba de esfuerzo presenta
importante limitación en la predicción de eventos cuando es realizada dentro
de los primeros años del procedimiento, sin embargo, se torna más útil cuando
la probabilidad de enfermedad coronaria es mayor (5 a 10 años posquirúrgico,
angina, diabetes, hemodiálisis o en terapia inmunosupresora)1.
La prueba de esfuerzo en pacientes sometidos a angioplastia coronaria
percutánea transluminal es útil dentro de los tres primeros días posteriores
a ella76 para documentar isquemia silenciosa que se encuentra hasta en un
25%77, determinar la necesidad de revascularización adicional y establecer
una vigilancia en el seguimiento. Es relativamente frecuente observar reestenosis de lesiones que han sido sometidas a angioplastia durante los primeros
seis meses posteriores a la misma y gira al rededor del 30%. Después de
seis meses, el vaso dilatado ha cicatrizado y la prueba de esfuerzo da una
mejor información. En el enfermo asintomático, un resultado normal indica
persistencia de adecuada revascularización. Por el contrario, la presencia
de cambios isquémicos del segmento ST demuestra que puede haber una
nueva estenosis y son más significativos si se acompañan de escaso tiempo
de permanencia en la banda sinfín1, 78, 79.
A pesar de la teórica utilidad de la prueba de esfuerzo en este escenario,
los estudios demuestran una insuficiente sensibilidad para la detección de
enfermedad residual en términos de reestenosis y en este sentido no se
recomienda un régimen particular para su aplicación. Hay mayor respaldo
para las pruebas por imágenes10.
Trasplante cardíaco
Las respuestas de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial durante el
ejercicio están alteradas en el corazón trasplantado por la falta de inervación
tanto simpática como parasimpática. La frecuencia cardíaca tiende a ser
elevada en reposo por denervación parasimpática y su respuesta a cargas
de trabajo es lenta, con recuperación prolongada80. El mecanismo de FrankStarling es el soporte del cual depende el corazón trasplantado para incrementar el gasto cardíaco durante el ejercicio. Un programa de rehabilitación
cardíaca con entrenamiento progresivo que permita una buena adaptación
cardiovascular al ejercicio y un fortalecimiento muscular adecuado serán la
base para una respuesta más fisiológica a las cargas de trabajo impuestas
por las actividades de la vida diaria, que se reflejará en buenos resultados
en las pruebas de esfuerzo. La sensibilidad de la prueba de esfuerzo para
la detección de enfermedad coronaria en el corazón trasplantado es pobre, aunque la aparición de electrocardiograma de esfuerzo anormal en un
corazón trasplantado de vieja data puede ser causada por arteriosclerosis
coronaria extensa difusa79.
Enfermedad valvular
En pacientes sintomáticos con enfermedad valvular conocida, la prueba
de esfuerzo no se requiere para decidir tratamiento. El valor primario de
Prueba de esfuerzo convencional
La hemodinámica del ejercicio ofrece la oportunidad de medir gradientes
mediante las válvulas estenóticas y valorar la función ventricular y la resistencia vascular pulmonar y periférica1.
El mayor uso de la prueba de esfuerzo se da en estenosis aórtica, pero
cuando es severa se considera una contraindicación incuestionable. El síncope es un síntoma cardinal82, 83. Cuatro mecanismos se proponen como
causa del síncope: hiperactividad carotidea, falla cardíaca, arritmia cardíaca y estimulación de barorreceptores18. Existen estudios en pacientes
con estenosis aórtica desde moderada hasta severa en los que la prueba
se considera contraindicación relativa, pero con garantía de una vigilancia
cuidadosa ante un aumento desproporcionado de la presión arterial o de
una caída en la frecuencia cardíaca o de la aparición de latidos prematuros;
puede realizarse con seguridad84, 85. La caída de la presión arterial durante
el ejercicio en pacientes con estenosis aórtica y asintomáticos podría ser
razón suficiente para indicar el reemplazo valvular.
Durante la prueba de esfuerzo, la estenosis mitral produce aumento normal o excesivo de la frecuencia cardíaca; el volumen sistólico no puede incrementarse y el aumento normal del gasto cardíaco está disminuido o atenuado. Frecuentemente se acompaña de hipotensión. Se pueden presentar,
además, dolor precordial y depresión del segmento ST como consecuencia
de la reducción en la perfusión coronaria o por hipertensión arterial pulmonar. La depresión del ST es atribuida a la disminución de la perfusión como
consecuencia de la caída del gasto cardíaco y al incremento en la demanda
miocárdica de oxígeno secundaria a sobrecarga ventricular derecha86, condiciones que pueden indicar un oportuno cambio valvular. En pacientes con
prolapso mitral sin insuficiencia en el reposo pueden, además, desencadenar regurgitación durante el esfuerzo, situación que se asocia a progresión
de la insuficiencia, falla cardíaca y síncope1.
Fármacos y ejercicio
Los fármacos antiisquémicos como nitratos, betabloqueadores o calcioantagonistas retardan la aparición del desnivel isquémico del segmento ST, aumentan la tolerancia al ejercicio y, en una minoría con coronariopatía demostrada,
normalizan el electrocardiograma de esfuerzo38, 39. Aquellos que ingieren digitálicos presentan durante el ejercicio depresión del segmento ST o su acentuación. Una profunda depresión del segmento ST mayor de 2 mm (0,2 mv)
casi siempre indica isquemia como también lo muestra una prolongación
del intervalo QT36. La ausencia de cambios del ST en pacientes que toman
digital es una respuesta considerada altamente negativa. La hipocalemia en
pacientes bajo terapia diurética crónica puede inducir depresión del segmento ST durante el esfuerzo1.
Seguridad y riesgos
La prueba de esfuerzo es un examen diagnóstico muy seguro y con muy
bajos riesgos. La reducción del riesgo de una complicación grave se logra con
una buena evaluación antes de la prueba: la historia clínica y el examen físico
completos, un electrocardiograma basal que no presente cambios agudos y
una vigilancia permanente de la presión arterial, del electrocardiograma y de
la aparición de síntomas durante el esfuerzo y la recuperación serán la clave
del éxito. En una población no seleccionada, la morbilidad es menor al 0,05%
y la mortalidad es inferior al 0,01%88. Cuando se practica prueba de bajo nivel
después de un infarto agudo del miocardio, el riesgo aumenta y si se utiliza
un protocolo limitado por síntomas el riesgo de complicaciones mayores se
duplica y el riesgo de complicación mortal es muy bajo: 0,03%1. En pacientes
con arritmias ventriculares peligrosas, sólo el 2,2% desencadena taquiarritmias ventriculares sostenidas que requieren cardioversión eléctrica, reanimación cardiovascular o uso de antiarrítmicos89.
Todo laboratorio donde se practique cualquier modalidad de prueba de
esfuerzo debe estar acondicionado con la disponibilidad de un equipo
completo de reanimación cardiopulmonar, así como de medicación para el
manejo de arritmias, bloqueo AV, hipotensión y dolor torácico persistente y
manejarse de acuerdo con las normas establecidas1.
Después de un infarto del miocardio no complicado debe esperarse entre
cinco y siete días para practicarla.
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Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
La identificación de enfermedad coronaria concurrente es posible, pero
la información es limitada porque se presentan falsos positivos por la presencia de hipertrofia ventricular izquierda y cambios electrocardiográficos
basales que tienen su origen en la enfermedad valvular10.
La amiodarona aumenta la duración del QRS durante el ejercicio en aproximadamente el 6% de los enfermos con duración de QRS menor de 110
mseg, en comparación con el 15% de los que tienen duración mayor de
esa cifra87. El tiempo y la dosis afectan el rendimiento durante la prueba. En
algunos laboratorios, los medicamentos cardioactivos se suprimen durante
tres a cinco días antes o 3 a 5 vidas medias del medicamento y la digital
durante una a dos semanas antes. Sin embargo, esto no resulta práctico en
muchos casos1.
CAPÍTULO II •
la prueba en esta patología es hacer manifiestos en forma objetiva los síntomas atípicos, valorar la capacidad de ejercicio y la extensión de la incapacidad, lo que permite definir con mejor precisión el manejo médico o
quirúrgico81. Esto es de particular importancia en los ancianos, quienes son
frecuentemente asintomáticos por causa de su inactividad10.
169
Jaramillo y Cols.
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171
Test de Holter o
electrocardiografía dinámica
de 24 horas
FERNANDO ROSAS ANDRADE, MD
VÍCTOR M. VELASCO CAICEDO, MD
JUAN F. BETANCOURT RODRÍGUEZ, MD
FRANCISCO A. VILLEGAS GARCÍA, MD
Historia, definición y contexto clínico
L
a capacidad para transmitir el electrocardiograma por medio de frecuencias de radio fue primero demostrada por Holter en 1949. Su desarrollo
posterior llevó al primer registro en una cinta magnética en 19571, 2.
Subsecuentemente una amplia evidencia derivada de diversos investigadores ha demostrado la utilidad de esta técnica diagnóstica.
La TABLA 12.1 resume las indicaciones generales del test de Holter3, 4.
TABLA 12.1
Indicaciones generales del test de Holter
Síntomas de posible origen cardíaco
• Palpitaciones.
• Síncope.
• Dolor precordial.
• Eventos transitorios del sistema nervioso central.
Pacientes de alto riesgo
• Defectos del sistema de conducción AV.
• Enfermedad del nodo sinusal.
• Síndromes de intervalo QT prolongado.
• Síndrome de Wolf-Parkinson-White.
• Cardiomiopatías.
• Prolapso mitral.
• Muerte súbita cardíaca recuperada o pacientes a riesgo.
• Posible disfunción de marcapasos o desfibriladores.
Evaluación de terapia antiarrítmica
El examen de la monitoría electrocardiográfica de 24 horas o test de
Holter es un registro electrocardiográfico ambulatorio, tomado durante
un tiempo prolongado, en las condiciones de la vida diaria del paciente
(trabajo, ejercicio, sueño, reposo, etc.). Una de las ventajas más importantes que tiene el monitoreo Holter es que permite hacer una correlación
entre los hallazgos electrocardiográficos y los síntomas referidos por el
paciente durante su actividad diaria5.
El propósito de este capítulo es hacer una revisión de las bases del test de
Holter y de sus aspectos técnicos, así como de sus indicaciones.
Bases del test de Holter
La base en la que se fundamentó la aplicación clínica de la electrocardiografía ambulatoria surgió de los conceptos fisiopatológicos de las
arritmias ventriculares desarrollados por Coumel y Myerburg 6, 7, quienes
demostraron que en la génesis de este tipo de arritmias influían tres
factores:
— Un sustrato vulnerable en el miocardio (como la cicatriz de un infarto
que proporciona las condiciones para la aparición del trastorno del ritmo,
por ejemplo, un circuito de reentrada).
— Elementos disparadores o desencadenantes (latidos ectópicos capaces de iniciar la arritmia).
— Factores moduladores que producen inestabilidad eléctrica en el miocardio anormal y que pueden facilitar la iniciación de las arritmias. Entre
estos se cuentan: la isquemia, las alteraciones electrolíticas, la acidosis, la
hipoxia, el uso de algunos medicamentos con capacidad proarrítmica, etc.
(FIGURA 12.1).
Algunas de estas alteraciones pueden ser evaluadas mediante el test de
Holter.
Test de Holter o electrocardiografía dinámica de 24 horas
Interacción de factores estructurales,
funcionales y desencadenantes
Miocardio estable inflamación,
fibrosis, dilatación
Sistemas de análisis en medio sólido
CVP
Falla hemodinámica
Disfunción autonómica
Hipoxemia acidosis
Estimulación simpática
Disbalance electrolítico
Drogas antiarrítmicas
Anormalidades electrofisiológicas
Este sistema incluye una microcomputadora liviana (que es la misma grabadora) que opera con baterías desechables y almacena los registros del electrocardiograma en tres canales simultáneos en un sistema con tarjeta, y un
decodificador que recibe los datos de la grabadora en tiempo real y permite su
edición posterior en gráficos y tablas. Una vez se han seleccionado los eventos
en forma visual, estos son procesados y registrados en tiempo real8.
Para el registro se utilizan entre 5 y 7 electrodos ubicados en la pared
anterior del tórax, obteniendo 2 ó 3 derivaciones bipolares que no se homologan a las derivaciones precordiales unipolares del EKG convencional y
que permiten obtener un registro para el análisis9-10.
Las derivaciones más frecuentemente utilizadas son:
Miocardio inestable
FV
FIGURA 12.1 Interacción de factores estructurales, funcionales y desencadenantes.
CVP: contracciones ventriculares prematuras. FV: fibrilacion ventricular.
La utilidad del test de Holter fue posteriormente aplicada en otros
tipos de arritmias, en trastornos de la conducción, en alteraciones isquémicas y dinámicas del segmento ST y en la evaluación del sistema
nervioso autónomo mediante la variabilidad de la frecuencia cardíaca
y el intervalo QT 8.
— Electrodo positivo en la posición V5 (5.º espacio intercostal izquierdo
con línea axilar anterior) y electrodo negativo sobre el manubrio esternal
(CM5). Generalmente, permite obtener un buen registro del complejo QRS y
del segmento ST, con una sensibilidad similar a la de la prueba de esfuerzo
convencional (89%).
— Electrodo positivo en la posición V1 (4.º espacio intercostal derecho
con línea paraesternal) y electrodo negativo en pared anterior del tórax.
— Derivación biesternal o derivación inferior modificada que permite visualizar mejor la onda P6 (FIGURA 12.2).
Todos los sistemas funcionan con base en el reconocimiento y la clasificación de los complejos QRS. La precisión de los estudios depende de una
buena conexión, de la correcta selección de los latidos y de la capacidad
para discriminar y eliminar los artefactos.
Sistemas convencionales de registro
Para el registro del Holter se utilizan grabadoras livianas, operadas por
baterías desechables, que permiten obtener 2 ó 3 derivaciones electrocardiográficas simultáneas en diferentes medios de registro:
— Cintas magnéticas tipo casete o microcasete.
— Dispositivos de memoria sólida sobre disco compacto o tarjetas de
memoria.
— Microchips de almacenamiento.
Los datos registrados son digitalizados y analizados en un software especial con un sistema de reproducción, momento en el cual el operador elige
los trazos a analizar y descarta los artefactos potenciales que puedan llevar
a una interpretación equivocada.
FIGURA 12.2 Posición habitual de los electrodos para el registro electrocardiográfico durante el monitoreo Holter de 24 horas.
Técnica y preparación del paciente
— Explicar el procedimiento al paciente.
— Efectuar el baño antes del estudio y nunca durante la monitoría.
— Limpiar bien la piel donde se ubicarán los electrodos y, si es necesario,
rasurarla para disminuir al máximo la posible interferencia e impedancia.
— Conectar el cable de extensión de los electrodos a la grabadora.
— Insertar la tarjeta en la grabadora o el medio magnético con una pila de
9 voltios. Ajustar el equipo al paciente por medio de correas.
— Advertir al paciente sobre la precaución de no acercarse a medios
magnéticos como parlantes de alto poder, teléfonos celulares, etc., así
como de evitar maniobras que puedan dañar el equipo y la grabación.
CAPÍTULO II •
El registro se realiza sobre un medio magnético o en microchip, con
posterior restitución en un sistema traductor de la señal, lo que permite
analizar alteraciones en el electrocardiograma (EKG) durante un período
determinado, siendo su mayor rendimiento diagnóstico cuando se efectúa
durante al menos 24 horas 3-8.
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Monitoreo de Holter, equipos
y aspectos técnicos
173
Rosas y Cols.
— Explicar la forma de diligenciar el diario incluyendo actividades y síntomas presentados.
— Citar al paciente 24 horas después, para el retiro del Holter.
— Convertir la información obtenida en registro gráfico por medio del software especial para hacer el análisis respectivo por parte del cardiólogo.
activa el sistema de registro en el instante en que aparecen los síntomas. Una de
las limitaciones de esta técnica es que debe ser activada por el paciente. Cuando
una arritmia causa pérdida súbita de la conciencia sin presencia de pródromos
el evento puede no ser detectado por el dispositivo. Además, la memoria retrógrada del dispositivo es limitada, lo que no permite, en algunos casos, un análisis exhaustivo de la arritmia y, en especial, de los eventos que la precedieron12.
El riesgo del procedimiento para el paciente es mínimo y no tiene contraindicaciones específicas. No se acostumbra la realización de consentimiento informado.
Antes de realizar el monitoreo de Holter es fundamental para su interpretación obtener algunos datos de la historia clínica del paciente que podrán
orientar en el análisis del examen. Se recomienda contar con lo siguiente:
— Filiación del paciente, nombre del médico referente, resultados de
estudios previos, impresión diagnóstica por la cual se envió el examen,
medicación, etc.
— Motivo de solicitud del examen (síntomas, estratificación de riesgo,
evaluación de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos).
— En pacientes con marcapasos o cardiodesfibrilador, se deben consignar las características y modalidad de funcionamiento de los dispositivos.
— Un electrocardiograma convencional es útil en algunos casos11.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
— Se recomienda, además, tomar un trazado de las derivaciones del Holter en diferentes posiciones (decúbito dorsal, ortostatismo, sentado y en decúbito lateral derecho e izquierdo), que permitirán diferenciar los cambios
que se presenten en el segmento ST mediado por los cambios de posición,
de los que realmente son debidos a alteraciones isquémicas.
174
El informe del Holter debe registrar la correlación entre los síntomas
descritos por el paciente y su relación o no con cambios electrocardiográficos. Esta información se debe consignar en un diario que se le entrega
al paciente al inicio del estudio y en el cual deberá describir los horarios
de actividades específicas (deportes, ejercicios, etc.) o de las actividades
habituales (despertar, caminar, alimentarse, dormir, actividad sexual, etc.)
y su posible asociación con síntomas, hora exacta del comienzo, finalización y las circunstancias en las cuales se presentaron (estrés físico o
emocional, sueño, etc.).
Las grabadoras para el registro de Holter han evolucionado desde las
diseñadas por Holter y Glasscock, cuyo peso era de unos 2 kilogramos
que permitían el registro de una sola derivación por un período aproximado de 10 horas1. Actualmente, las grabadoras pesan alrededor de 200
gramos y permiten en algunos dispositivos registros de 3 o más derivaciones por períodos de 24 horas o más. Algunos de ellos cuentan con un
dispositivo externo (marcador de eventos) que el paciente puede activar
cuando experimenta los síntomas para facilitar su identificación temporal
(FIGURA 12.3).
Electrocardiografía ambulatoria intermitente
La electrocardiografía ambulatoria intermitente se utiliza para la detección
de eventos que, por ser muy esporádicos, requieren de períodos de registro
prolongados. Con esta técnica se obtienen muestras de información en forma
automática durante lapsos de tiempo preseleccionados o cuando el paciente
FIGURA 12.3 Grabadora de Holter convencional.
Con este fin, se diseñaron los llamados dispositivos de registro de asa cerrada (loop recorder) que son capaces de almacenar en su memoria más de
40 minutos de registro electrocardiográfico en 2 ó 3 canales simultáneos,
que se procesan posteriormente en un decodificador especial. Estos dispositivos pesan menos de 17 gramos, se implantan en el tejido celular subcutáneo a nivel prepectoral y su funcionamiento se extiende por períodos muy
prolongados (hasta 1 año). Estos dispositivos están indicados en pacientes
con síntomas severos y esporádicos, en quienes se sospecha una arritmia
como factor causal cuando esta no ha podido ser detectada en el electrocardiograma de Holter convencional o por otros métodos diagnósticos12.
Electrocardiografía transtelefónica
Por este método el electrocardiograma se registra y se transmite por vía
telefónica como una señal audible hacia una central en la cual se encuentra
un dispositivo que decodifica dicha señal reproduciéndola en forma de trazos eléctricos convencionales13.
Los equipos de grabación no continua, son pequeños con un tamaño y
peso similar al de un beeper convencional. El dispositivo se coloca sobre la
región precordial o puede recibir la señal a través de electrodos colocados
en el tórax del paciente.
Este tipo de tecnología se utiliza en pacientes a quienes se les ha implantado un marcapasos definitivo y cuando se desea el registro de ciertas
arritmias o en pacientes con síntomas intermitentes, que no se asocian con
pérdida de la conciencia o cuando la presencia de pródromos es habitual,
porque es el paciente el encargado de activar el sistema y debe estar consciente al momento del evento.
Precauciones y limitaciones
del test de Holter
Es importante tener en cuenta las limitaciones de esta herramienta diagnóstica de acuerdo a la clínica que ameritó su realización.
Test de Holter o electrocardiografía dinámica de 24 horas
Estas pueden estar relacionadas con la técnica, como en el caso de
desplazamiento de los electrodos o artefactos que pueden generar errores
en la interpretación, que potencialmente se pueden confundir con extrasístoles ventriculares o aberrancia del complejo QRS. Se debe resaltar
también la potencial variabilidad de la arritmia, pues puede darse el caso
de no documentar ningún fenómeno arrítmico durante la edición (FIGURA
12.2)14.
De igual forma, se debe tener en cuenta que el hallazgo de ciertas alteraciones del ritmo en sujetos sanos o asintomáticos debe ser interpretado
con cautela, pues pueden ser consideradas normales. La documentación de
ocasionales extrasístoles supraventriculares, bradicardia sinusal sobre 50
lpm, o pausas no significativas menores a 2 segundos pueden ser usuales
en sujetos sanos o atletas entrenados.
• Análisis en dominio de tiempo (time domain).
• SDNN que corresponde a la desviación estándar de todos los intervalos R-R en 24 horas.
• SDANN que corresponde a la desviación estándar de la media de los intervalos R-R agrupados en intervalos cortos, tomada habitualmente en 5 minutos.
• pNN50 que estudia la variabilidad latido a latido midiendo el porcentaje de ciclos adyacentes que difieren en más de 50 milisegundos.
• r-MSSD correspondiente a la raíz cuadrada de la media de la diferencia al cuadrado entre latidos adyacentes.
— Evaluación de pausas y si son o no significativas, bloqueos sinoatriales
o BAV y su correlación con síntomas (FIGURA 12.4).
Las extrasístoles ventriculares son más frecuentes con la edad, sin embargo, los fenómenos repetitivos, el polimorfismo y el fenómeno de R en T
usualmente son anormales.
Ventajas de la electrocardiografía
dinámica de 24 horas
— El tiempo mayor de registro permite documentar con mayor frecuencia
fenómenos arrítmicos paroxísticos.
FIGURA 12.4 Pausas sinusales significativas de 4,6 y 2,1 segundos, en un paciente
con disfunción del nodo sinusal, síncope y cardiopatía chagásica.
— Evaluación de los cambios dinámicos o permanentes del segmento ST
correlacionados o no con síntomas (isquemia silente), teniendo en cuenta
que el test de Holter no es el método diagnóstico ideal para la detección de
isquemia (FIGURA 12.5).
— Analiza el inicio y la terminación de la arritmia, correlacionándola con
posibles factores desencadenantes.
Elementos de análisis en la electrocardiografía
de 24 horas
Al evaluar un test de Holter, lo primero que se debe examinar es el EKG de
base con el fin de determinar las posibles anormalidades existentes. Posteriormente, se deben considerar diferentes parámetros correlacionándolos
con actividades y/o síntomas referidos en el diario del paciente15.
Los parámetros a evaluar son:
— Ritmo de base, variaciones del ritmo, posibles marcapasos subsidiarios, estado de la conducción auriculoventricular e intraventricular.
— Frecuencia cardíaca máxima, mínima y promedio, diurna y nocturna.
— Presencia de complejos prematuros supraventriculares o ventriculares
aislados o en fenómenos repetitivos, con su promedio horario y distribución
en las 24 horas.
— Variabilidad de la frecuencia cardíaca siempre determinada en ritmo
sinusal, relacionada con la influencia del sistema nervioso autónomo. Esta
puede hacerse por:
FIGURA 12.5 Hoja de resumen de un test de Holter a las 16 horas. Al minuto
38 se evidencia un episodio de taquicardia ventricular no sostenida autolimitado
(ampliado en la FIGURA 12.6).
Variabilidad de la frecuencia
cardíaca y test de Holter
Las últimas décadas han sido testigo de un incremento en las investigaciones sobre la variabilidad de la frecuencia cardíaca, campo que se ha convertido en uno de los más promisorios de la cardiología diagnóstica no invasiva16.
Con el advenimiento de mejores técnicas de procesamiento de señales,
los análisis de variabilidad de la frecuencia cardíaca han permitido evaluar
la relación existente entre el sistema nervioso autónomo y los mecanismos
por los cuales este influencia la progresión de ciertas enfermedades cardiovasculares y la mortalidad de origen cardiovascular2, 3, 15.
Varios estudios, a gran escala, han mostrado que la evaluación de la
variabilidad de la frecuencia cardíaca (variabilidad de los intervalos R-R)
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
— Analiza los eventos arrítmicos cuantitativamente: número de extrasístoles, número y duración de eventuales pausas, episodios de taquicardia y
su duración, alteraciones permanentes o dinámicas del segmento ST. Además, evalúa la morfología de los complejos prematuros, su relación con el
ciclo circadiano y su influencia con el sistema nervioso autónomo.
CAPÍTULO II •
— Correlaciona los síntomas referidos por el paciente con anormalidades
eléctricas, o viceversa.
175
Rosas y Cols.
es capaz de predecir el riesgo de muerte por arritmia en pacientes en
posinfarto de miocardio. Algunas investigaciones han demostrado también
que la variabilidad de la frecuencia cardíaca es útil en predecir, de igual
manera, el riesgo de muerte en pacientes con falla cardíaca congestiva, en
forma independiente a la fracción de eyección y a la presencia de arritmias
ventriculares.
Los valores de SDNN se consideran patológicos cuando están por debajo
de 100 ms. Hallazgos inferiores a 50 ms se consideran severamente anormales e implican un riesgo de muerte 4 veces mayor que aquellos que se
encuentran por encima de 100 ms15.
Además, como la variabilidad de la frecuencia cardíaca es una variable
dinámica puede utilizarse para monitorizar intervenciones terapéuticas o
con el fin de evaluar el progreso de una patología16.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Utilidad del test de Holter en la
cuantificación del intervalo QT
176
Es reconocido que la determinación del intervalo QT es relevante, porque su
prolongación predispone, en algunos casos, a arritmias ventriculares severas
que pueden amenazar la vida del paciente. En forma tradicional, el intervalo QT
y el QT corregido (QTc) se miden en el electrocardiograma de reposo. La medición de estos intervalos durante el monitoreo Holter se realiza utilizando ciertos
programas basados en algoritmos que reconocen el comienzo del complejo
QRS y el final de la onda T17. Sin embargo, estos métodos distan de ser perfectos. Una de las limitaciones más grandes que presentan dichos métodos radica
en definir con precisión el final de la onda T, especialmente, cuando existen
muescas o en presencia de ondas U prominentes (hallazgos comúnmente encontrados en los pacientes con síndrome de QT largo congénito)18.
Las variaciones circadianas dinámicas del intervalo QT están influenciadas por el sistema nervioso autónomo. En sujetos sanos se han observado
variaciones importantes en el valor del intervalo QT durante un período de
24 horas (de aproximadamente 76 mseg +/- 19 mseg), especialmente en
las horas de la noche19.
Indicaciones del test de Holter
Actualmente, la electrocardiografía ambulatoria se utiliza para identificar
y cuantificar la presencia de latidos ectópicos auriculares y ventriculares,
arritmias sostenidas tanto supraventriculares como ventriculares, bradiarritmias y trastornos de la conducción. Los factores moduladores antes
descritos se exploran a través de los cambios transitorios que puedan presentarse en el segmento ST, de las modificaciones en el intervalo QT o de
las alteraciones en la variabilidad de la frecuencia cardíaca.
A continuación, se citan las indicaciones de la electrocardiografía ambulatoria bajo 3 aspectos diferentes3, 8, 11:
Diagnóstico y evaluación de síntomas de
origen cardíaco
Clase I
— Pacientes con síncope inexplicado, episodios de síncope cercano
(presíncope) sin una causa obvia.
— Pacientes con palpitaciones recurrentes e inexplicables en los que la
historia clínica sugiera como causa a una arrítmica (FIGURAS 12.5, 12.6,
12.7, 12.8, 12.9 y 12.10).
FIGURA 12.6 Taquicardia Ventricular No Sostenida (TVNS) a 120 lpm
sin inestabilidad hemodinámica en un paciente con cardiopatía isquémica y
palpitaciones.
La falta de homogeneidad de la repolarización ventricular (reflejada por la
dispersión del intervalo QT) se relaciona también con el origen de arritmias
ventriculares.
Con el fin de evaluar la heterogeneidad en la repolarización ventricular,
y teniendo en cuenta las limitaciones mencionadas que tiene la medición
dinámica del intervalo QT, se han desarrollado programas que permiten
obtener 12 derivaciones simultáneas20. En dichos programas se realiza el
registro continuo de 3 derivaciones simultáneas en forma tradicional y, además, en forma intermitente y automática (aproximadamente cada 30 segundos), el registro de las 12 derivaciones por períodos breves (4 segundos
aproximadamente).
Mediante fórmulas matemáticas se puede determinar las variaciones en la repolarización ventricular en forma dinámica durante un período de seguimiento
de 24 horas, obteniéndose, de esta forma, una cuantificación global de la repolarización y evitando, en cierta medida, las variaciones latido a latido que puede
presentar el intervalo QT al promediarlo en un período de tiempo prolongado20.
FIGURA 12.7 Bloqueo auriculoventricular de alto grado con pausa de 6,132 ms en
un paciente de 68 años con síncope recurrente. Nótese la presencia de más de dos
ondas P consecutivas que no conducen al ventrículo.
Clase IIA
— Pacientes con síntomas sugestivos de espasmo coronario o angina
variante.
— Pacientes con taquicardia sinusal inexplicable con historia clínica,
examen físico, electrocardiograma y datos de laboratorio que no permitan
establecer un diagnóstico apropiado*.
Clase IIB
— Pacientes con disnea episódica, dolor torácico o fatiga inexplicables.
Test de Holter o electrocardiografía dinámica de 24 horas
A
FIGURA 12.10 Doble vía de conducción nodal. Nótese el cambio intermitente en
el intervalo PR.
— Pacientes con eventos neurológicos en quienes se sospeche fibrilación
o flutter auricular.
— Pacientes con síntomas como presíncope, síncope o palpitaciones
cuando una causa diferente a una arritmia ha sido identificada con anterioridad y el tratamiento para dicha condición no ha sido eficaz.
B
— Evaluación de pacientes con dolor torácico que no pueden hacer
ejercicio (especialmente cuando otros recursos como la perfusión miocárdica o la ecocardiografía de estrés farmacológica no se encuentren
disponibles).
— Evaluación preoperatoria en pacientes que serán sometidos a cirugía
vascular periférica que no pueden ejercitarse (especialmente cuando otros
recursos como perfusión miocárdica o ecocardiografía de estrés farmacológica no se encuentren disponibles).
— Evaluación de pacientes con apnea del sueño*.
Clase III
C
FIGURA 12.8 Paciente de 18 años con síncope recurrente e historia familiar de
muerte súbita. A. Taquicardia ventricular por torsión de puntas. B. Fibrilación
ventricular durante el episodio de síncope. C. Fibrilación ventricular en el paciente
luego de implante de un cardiodesfibrilador. Nótese la descarga exitosa del
dispositivo con reversión a ritmo sinusal.
23:55:51D1
1661 N
BRANDYCARDIA
— Pacientes con presíncope, síncope o palpitaciones con diagnóstico ya
establecido.
— Pacientes con diagnóstico de accidente cerebrovascular sin evidencia
o sospecha de arritmia.
36 BPM
1655 N
1684 B
1744 B
1759 B
20 mm/Mv
20 mm/Mv
20 mm/Mv
HR: 36
ST: -0.1
ST: 0.3
— Evaluación inicial del dolor torácico en pacientes que pueden realizar
una prueba de esfuerzo.
— Evaluación rutinaria en individuos asintomáticos.
— Pacientes con trastornos electrocardiográficos que permitan una
adecuada interpretación de los cambios sugestivos de isquemia en el
segmento ST (bloqueos de rama, trastornos de la conducción intraventricular, etc.).
* No clasificada por las guías de la AHA/ACC.
ST: 2.2
N= Normal B= Bradicardia T= Taquicardia V= Ve R= RonT S= Sve C=Cal A=
Artifact U= Unknown P= Pause r=rr interval D= Diary p= Pace
FIGURA 12.9 Severa lesión subendocárdica no sintomática documentada en una
paciente de 80 años con diagnóstico de enfermedad coronaria severa.
Evaluación pronóstica y estratificación del riesgo
CAPÍTULO II •
— Evaluación de la respuesta ventricular en pacientes con fibrilación auricular persistente o permanente*.
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
— Pacientes con enfermedad coronaria conocida y dolor torácico atípico.
Clase I
— Ninguna.
177
Rosas y Cols.
Clase IIA
— Posterior a un infarto de miocardio en pacientes con disfunción ventricular*.
— Pacientes con falla cardíaca*.
— Pacientes con cardiomiopatía hipertrófica idiopática*.
Clase IIB
— Pacientes ancianos con enfermedad coronaria conocida y factores de
riesgo que no pueden realizar ejercicio (especialmente cuando otros recursos como perfusión miocárdica o ecocardiografía de estrés farmacológica
Lj
no se encuentren disponibles) .
— Seguimiento de pacientes con disfunción sinusal conocida o con trasLj
tornos del sistema de conducción .
— Pacientes sintomáticos con prolapso valvular mitral, intervalo QT proLj
longado o síndromes de preexcitación .
— Pacientes con enfermedad coronaria conocida que no han sido revasLj
cularizados y tienen isquemia activa .
— Pacientes con enfermedad vascular periférica conocida que van a ser
sometidos a un procedimiento quirúrgico.
Clase III
— Pacientes en posinfarto del miocardio con función ventricular normal.
— Evaluación prequirúrgica de arritmias en pacientes que serán sometidos a cirugía no cardíaca.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
— Evaluación pronóstica o de estratificación de la neuropatía diabética.
178
— Pacientes con enfermedad valvular.
— Pacientes con hipertensión sistémica e hipertrofia ventricular izquierda.
— Pacientes con apnea del sueño.
— Para evaluar la respuesta a la terapia farmacológica como terapia adyuvante en pacientes con un cardiodesfibrilador implantable.
— Evaluación de terapia antiisquémica en pacientes con isquemia activa
que no han sido revascularizados*.
Clase IIA
— Para detectar posible proarritmia en pacientes de riesgo.
Clase IIB
— Para evaluar el control de la respuesta ventricular en pacientes con
fibrilación auricular.
— Para documentar arritmias no sostenidas, recurrentes o asintomáticas
en pacientes que reciben terapia antiarrítmica en forma ambulatoria.
— Evaluación de la función posquirúrgica inmediata de dispositivos, en
pacientes sometidos a implante de marcapasos o cardiodesfibrilador, como
alternativa o en forma conjunta a la telemetría, en centros donde no se cuente con clínica de marcapasos o sea difícil la realización de telemetría.
— Evaluación de la incidencia de arritmias supraventriculares en pacientes portadores de un cardiodesfibrilador implantable.
— Para evaluar el control de la frecuencia en pacientes con taquicardia
sinusal inapropiada, estados hiperadrenérgicos y en casos de prolapso valvular mitral*.
Clase III
— Evaluación de un marcapasos o de un cardiodesfibrilador disfuncionante cuando la interrogación del dispositivo, el electrocardiograma u otros
métodos ya establecieron el diagnóstico.
— Evaluación de rutina de pacientes con dispositivos cardíacos implantables.
— Pacientes con antecedentes de contusión miocárdica.
* Recomendación no clasificada por las guías de la AHA/ACC.
— Pacientes con trastornos del ritmo que imposibilitan el análisis de la
variabilidad de la frecuencia cardíaca (ejemplo, fibrilación auricular).
* Clase IIB, según las guías de la AHA/ACC.
Lj
Recomendación no clasificada por las guías de la AHA/ACC.
Evaluación de intervenciones terapéuticas
Clase I
Referencias
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tratamiento, Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003:205.
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9.
Bernstein SJ, Deedwania PC, DiMarco JP, et al. ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography. JACC 1999; 34:912.
— Evaluar la respuesta a medicamentos antiarrítmicos cuando el patrón
basal de la arritmia ha sido bien establecido en forma previa.
— Evaluación de síntomas frecuentes como palpitaciones, presíncope o
síncope con el fin de establecer la función de ciertos dispositivos (marcapasos, cardiodesfibriladores) al excluir, por ejemplo, inhibición por miopotenciales o taquicardia mediada por marcapasos. En esta situación es posible
la reprogramación de parámetros, tales como la respuesta de frecuencia o
el cambio de modo automático.
— Evaluación de fallas de dispositivos (marcapasos, etc.) cuando la interrogación convencional no ha permitido su diagnóstico.
Holter NJ and Gengerlli JA. Remote recording of physiologic data by radio. Rocky MT
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CAPÍTULO II •
10. Montenegro J. Monitoreo Holter. En: Cardiología. Sociedad Colombiana de Cardiología;
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Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Test de Holter o electrocardiografía dinámica de 24 horas
179
Ecocardiografía modo
M y bidimensional
JORGE LEÓN GALINDO, MD
Generalidades
a ecocardiografía modo M fue descrita por Edler y Hertz en 1954 en
la Universidad de Lund, Suecia. Le dieron el nombre de modo M, por
obtener un registro tiempo-movimiento en un osciloscopio que ellos
registraron en una película fotográfica, puesta al frente de la pantalla la cual
se exponía durante el tiempo que duraba la señal al pasar de un extremo al
otro de la pantalla.
L
Los ecos que se originaban de una estructura inmóvil, aparecían en la
pantalla como una línea recta. Mientras que los que provenían de estructuras móviles, se caracterizaban porque las señales cambiaban de posición
en forma paralela con el movimiento de estas estructuras. Por medio de
esta técnica se demostró el movimiento de la pared posterior del ventrículo
izquierdo, y, en 1955, Edler identificó el movimiento de la hojilla anterior
de la válvula mitral. Reportó la diferencia entre el patrón de movimiento de
una válvula con estenosis pura y una válvula con lesión mixta. Los investigadores también describieron los cambios en el patrón del movimiento en
pacientes sometidos a una comisurotomía mitral y el movimiento de pared
auricular izquierda en el aleteo “flutter” auricular. En 1956, reportaron el
patrón ecocardiográfico de un mixoma auricular izquierdo. A finales de los
años sesenta y a inicios de los setenta, ya se habían identificado las estructuras cardíacas y los parámetros fisiológicos normales en el modo M. Se
establecieron los criterios ecocardiográficos de patologías cardíacas como
el mixoma auricular izquierdo, el prolapso valvular mitral, la estenosis subvalvular hipertrófica ideopática, patologías relacionadas con el movimiento
paradójico del septum interventricular, como en la comunicación interauricular; las manifestaciones ecocardiográficas de la hipertensión arterial y
de la hipertensión pulmonar. Igualmente se describieron las alteraciones
ecocardiográficas encontradas en la enfermedad coronaria y las limitaciones de esta técnica para realizar una evaluación completa de la función
sistólica del ventrículo izquierdo.
El reinado de la ecocardiografía modo M fue corto, teniendo su pico de
máxima utilización y desarrollo a mediados de los setenta y disminuyendo rápidamente a finales de esta década, debido a la introducción de la
ecocardiografía bidimensional. Sin embargo, actualmente continúa siendo un examen complementario, que da una información importante para
estudiar aspectos fisiológicos y estructurales, dada su alta resolución y su
correlación en el tiempo.
El modo M, o módulo de tiempo-movimiento, utiliza los datos lineares del
modo B básico (modo de brillo) como fuente para la creación de la imagen.
En el modo M, las líneas producidas en el modo B se encuentran orientadas
perpendicularmente a la pantalla del osciloscopio y se mueven de izquierda
a derecha, reflejando o dibujando los movimientos de las diferentes estructuras cardíacas en el espacio (en centímetros, desde la pared anterior del
tórax en la parte superior del trazado, hasta la pared posterior del ventrículo
izquierdo, aproximadamente 10 a 12 cm en la parte inferior de la pantalla) y
en el tiempo (velocidades de 25, 50 y 100 cm/segundo).
En la actualidad, los registros del modo M se obtienen con el mismo
transductor del modo BiD. En la ecocardiografía modo M, el transductor
transmite y recibe las ondas de ultrasonido en una línea. Un transmisor
regula el ultrasonido enviado por el transductor a través de un regulador o
“timer”, que controla la duración y la frecuencia de los pulsos de la onda
de ultrasonido. El transductor convierte los ecos que regresan en impulsos
eléctricos, los cuales van al receptor y al amplificador de señales. Estos son
procesados y aparecen en el osciloscopio.
Ecocardiografía modo M y bidimensional
Con el modo M se obtiene una visión de alfiler del corazón y solamente se
ven las estructuras cardíacas a las cuales se orienta y que atraviesa el rayo
de ultrasonido (FIGURA 13.1). Con los equipos que se utilizan actualmente,
primero se obtiene una imagen del corazón con el modo bidimensional.
Se orienta la señal (línea) del modo M y se evalúan las estructuras que
se deseen, como la aorta con la válvula aórtica y la aurícula izquierda o el
ventrículo izquierdo con la válvula mitral. Teniendo primero la imagen BiD,
el operador está seguro de “atravesar” perpendicularmente la zona y las
estructuras cardíacas.
VD
ciertos pacientes esto no es posible y se debe hacer el examen desde el
área subxifoidea o supraesternal. Debido a la alta definición de la imagen
del modo M y a su forma de registro, las mediciones del grosor de las
diferentes estructuras, el tamaño de las diferentes cavidades en sístole
y en diástole, como también las pendientes de velocidad de cierre o de
contracción o relajación del ventrículo izquierdo o las mediciones de los
diferentes patrones de eyección de los ventrículos, se realizan con esta
técnica. Una de las bondades de este procedimiento, es la capacidad de
dejar impreso en un trazo de 30 cm, 4 o más ciclos cardíacos, los cuales
se pueden examinar detenidamente y realizarles medidas para valoración
fisiológica del corazón.
VO
VI
VAO
MA
CT
MP
3
4
RV
TSVD
SV
VAO
MA
CT
MP
1
AO
AI
MP
2
3
FIGURA 13.2 Modo M. Plano valvular mitral. VD = ventrículo derecho; SIV =
septum interventricular; PPVI = pared posterior ventricular izquierda. Válvula
mitral: E = punto de máxima excursión de la hojilla anterior de la mitral y de la
posterior E1; punto de máxima velocidad del período de llenado rápido ventricular;
F = punto de disminución del flujo, cierre parcial de la hojilla anterior y fin del
período de llenado rápido ventricular; A = reapertura diastólica de la hojilla
anterior y de la posterior A1, producida por la contracción auricular izquierda.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 190.
4
FIGURA 13.1 Esquema del modo BiD, eje largo en la parte superior y un barrido con
modo M en la parte inferior. En el corte o línea 1, el rayo de ultrasonido atraviesa el
V. Izq. a nivel del músculo papilar; en el corte o línea 2, a nivel de cuerdas tendinosas
de la mitral; en el corte o línea 3, a nivel de las hojillas de la mitral, y en el 4, a nivel
de la válvula aórtica.
VD = ventrículo derecho; SV = septum ventricular; AO = aorta; VAO = válvula
aórtica; VI = ventrículo izquierdo; CT = cuerdas tendinosas; MA = mitral anterior;
MP = mitral posterior; AI = aurícula izquierda; PPVI = pared posterior ventrículo
izquierdo. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 190.
Examen del corazón con el modo M
Los ecocardiógrafos actuales dividen la pantalla en dos, mostrando a
un lado el modo BiD con la línea que muestra el ángulo, por el cual se va
a obtener el trazado del modo M, cuyo registro aparece en la otra mitad
de la pantalla (FIGURA 13.2). Con el modo M se pueden examinar las
cuatro válvulas cardíacas, el ventrículo izquierdo, la aurícula izquierda
y la aorta. Con esta técnica, el ventrículo derecho no se puede valorar
adecuadamente. Generalmente las estructuras se registran desde el eje
largo paraesternal, del modo BiD; sin embargo, en ocasiones no es posible incidir perpendicularmente ciertas estructuras, como la válvula mitral
o el septum, o la pared posterior del ventrículo izquierdo, y es necesario
obtener el registro de modo M en eje corto BiD o mover el transductor a otro espacio intercostal hacia arriba o hacia abajo, angulando el
transductor hasta obtener imágenes adecuadas y confiables. Rara vez en
Patrones de movimiento y mediciones
de estructuras cardíacas con modo M
Válvula mitral
Las imágenes de la válvula mitral se obtienen en el eje largo o en el eje
corto del modo BiD, dirigiendo la línea de señal a las puntas de las hojillas
de la válvula. En el trazado del modo M, se observan diferentes estructuras;
en la parte superior el ventrículo derecho, luego el septum interventricular,
posteriormente se encuentra la hojilla anterior de la mitral que presenta un
movimiento diastólico en forma de M y en una posición posterior, la hojilla
posterior con un movimiento en espejo con relación a la anterior, o en forma
de W. En la parte inferior de la pantalla se encuentra la pared posterior del
ventrículo izquierdo (FIGURA 13.3).
El movimiento de la válvula mitral representa indirectamente la velocidad
de flujo y los cambios de presión durante la diástole ventricular izquierda.
Se le han dado arbitrariamente ciertas denominaciones con letras a los
diferentes puntos del movimiento de la válvula mitral a través del ciclo cardíaco. Luego del inicio de la sístole ventricular, cuando la presión dentro del
ventrículo izquierdo iguala y sobrepasa la de la aurícula izquierda, la válvula
mitral se cierra produciendo el punto C (FIGURA 13.3). Al final del período
isovolumétrico diastólico, cuando la presión del ventrículo izquierdo es
menor que la presión auricular izquierda, la válvula mitral inicia su apertura;
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
2
1
ECG
AI
CAPÍTULO II •
PPVI
181
León
aquí en este lugar y antes de iniciarse la separación de las hojillas, se encuentra el punto D. Normalmente la inclinación o la línea CD es ascendente.
En este período de llenado rápido ventricular izquierdo, la hojilla anterior
se mueve en sentido anterior y la hojilla posterior en sentido posterior. El
punto de máxima excursión de la hojilla anterior se llama punto E y el de la
posterior, E1. Al disminuir el flujo diastólico, las hojillas se aproximan hasta
el punto F, que es el final del período de llenado rápido ventricular. Esta
velocidad de cierre parcial de la válvula se denomina inclinación EF. Luego,
sigue un período pasivo en la diástole que es la diastasis, la cual termina
con la contracción auricular izquierda —la patada auricular— produciendo
una mayor apertura de la mitral (nueva excursión anterior de la hojilla anterior y posterior de la hojilla posterior) y se representa en el modo M de la
hojilla anterior como el punto A y en la posterior, como A1. Obviamente, en
pacientes con fibrilación auricular esta onda o punto A no existe. Como se
mencionó, la representación del movimiento de la válvula mitral es indicativo de la función diastólica del ventrículo izquierdo.
momento en que se inicia la apertura valvular aórtica. El tiempo de eyección
es el período en el que la válvula aórtica permanece abierta. Con estas medidas se puede calcular la relación PPE/PEVI, que es un índice importante para
evaluar la función ventricular izquierda (FIGURA 13.4).
FIGURA 13.4 Modo M a la izquierda. Modo BiD a la derecha. Tiempo de
preeyección de la onda Q del QRS a la apertura de la válvula aórtica. Tiempo de
eyección de la apertura de la válvula aórtica al cierre de esta válvula. AO = aorta;
AI= aurícula izquierda; VI = ventrículo izquierdo; MA = hojilla mitral anterior.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 191.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Aurícula izquierda
182
FIGURA 13.3 Modo M a la izquierda y modo BiD a la derecha. La línea pasa al nivel
de la válvula aórtica. AO = aorta; CD = hojilla coronaria derecha; NC = hojilla no
coronaria; AI = aurícula izquierda; VI = ventrículo izquierdo; MA = hojilla mitral
anterior; VD = ventrículo derecho; TSVD = tracto de salida ventricular derecho.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 191.
Aorta, válvula aórtica
Luego de encontrar la aorta en el eje paraesternal largo o en el eje corto
con el eco BiD, se orienta la línea del modo M hacia la aorta, obteniéndose
en la parte superior de la pantalla el tracto de salida del ventrículo derecho y,
posteriormente, aparece la pared anterior y más abajo la pared posterior de
la aorta, las cuales se mueven en forma paralela y se desplazan en sentido
anterior durante la sístole y en sentido posterior durante la diástole. Dentro de
la aorta se encuentra la válvula aórtica. Se observan dos de sus tres hojillas,
anteriormente la hojilla coronaria derecha y, posteriormente, la hojilla no coronaria (FIGURA 13.2). Con el inicio de la eyección ventricular, las hojillas se
separan abruptamente y permanecen abiertas cerca de las paredes de la aorta
en forma paralela, hasta que disminuye la presión ventricular izquierda por
debajo de la presión diastólica aórtica y también abruptamente se cierran las
hojillas, juntándose en el centro de la aorta y permaneciendo en esta posición
durante toda la diástole; en el eco modo M se representa como una línea continua en la mitad de la aorta. Cuando las hojillas aórticas se abren durante la
sístole, toman la forma de un rectángulo. Con el movimiento de la válvula aórtica se puede valorar la función ventricular izquierda, como son el tiempo de
preeyección y el tiempo de eyección. El tiempo de preeyección se mide desde
el inicio de la sístole ventricular, o sea, al inicio del QRS en el ECG, hasta el
La aurícula izquierda se encuentra posterior a la aorta, su pared anterior está
íntimamente relacionada con la pared posterior de la aorta (FIGURA 13.2). El
máximo llenamiento o distensión de la aorta sucede en el punto del máximo
movimiento anterior de la misma; desde allí (la unión de la pared posterior de
la aorta con la pared anterior de la aurícula izquierda) hasta el borde anterior
de la aurícula izquierda, se mide su diámetro anteroposterior. El movimiento
de la pared posterior de la aorta refleja los cambios de volumen de la aurícula
izquierda. El tiempo de llenado auricular izquierdo comienza inmediatamente
después del movimiento máximo posterior de la pared posterior de la aorta,
en el período presistólico ventricular izquierdo y va hasta el punto anterior del
movimiento de esta pared aórtica. También se puede determinar el tiempo
de vaciamiento auricular izquierdo y este va desde el final del período de
llenamiento auricular izquierdo hasta el inicio de este mismo. Este período se
divide en el período de llenado rápido (R), una fase de conducto “conduit”, y
una fase de llenamiento que corresponde a la sístole auricular (S).
Válvula tricúspide y válvula pulmonar
Teniendo una vista del corazón en el eje largo BiD ventricular derecho, se
obtiene la válvula tricúspide. En esta proyección se observa la hojilla anterior y posterior mas no la septal. El movimiento de esta válvula es similar al
movimiento de la mitral, aunque sus movimientos ocurren un poco retardados. La válvula tricúspide se cierra aproximadamente 40 miliseg. Luego, en
relación con la mitral.
En el modo M, generalmente solo se observa la hojilla posterior en la
válvula pulmonar, debido a la posición perpendicular de la válvula con relación a la línea del modo M y por la posición de la hojilla anterior respecto
al tórax, y a la cercanía del pulmón. La hojilla posterior se mueve luego
durante sístole al abrirse y en diástole antes de cerrarse (FIGURA 13.5). La
onda “a” aparece luego de la onda P del ECG, es la apertura presistólica de
la válvula pulmonar al aumentar la presión ventricular izquierda al final de la
diástole ventricular producida por la contracción auricular derecha. Debido
Ecocardiografía modo M y bidimensional
a la relativa baja presión diastólica de la arteria pulmonar, esta contracción
produce este leve aumento, que es suficiente para abrir en este período
la válvula. En pacientes con aumento de la presión arterial pulmonar, esta
onda se pierde y no aparece. Desde el punto “b” hasta el “c”, es el movimiento rápido de la válvula con el inicio de la sístole ventricular. Del punto
“c” al “d”, es el tiempo de duración de la eyección ventricular derecha. Al
cerrarse la válvula se encuentra el punto “e” que es la iniciación del período
diastólico. El punto “f” aparece antes de la onda “a”. Los períodos sistólicos
del ventrículo derecho se pueden calcular en igual forma, como se calculan
los del ventrículo izquierdo (PPEVD/PEVD). Se ha encontrado también que
en pacientes con hipertensión pulmonar fuera de desaparecer la onda “a”,
la inclinación “e-f” disminuye marcadamente.
un movimiento anterior ligero y la pared posterior presenta en esta fase un
movimiento gradual posterior. Al final de la diástole ocurre un movimiento
anterior rápido del septum y posterior de la pared posterior producido por
la contracción auricular izquierda al final de la diástole, la patada auricular.
Esta contracción auricular ocasiona, en ciertos casos, una hendidura en
estas estructuras.
FIGURA 13.6 Modo M a la izquierda y modo BiD a la derecha. La línea pasa a través
de ventrículo izquierdo al nivel de las cuerdas tendinosas. VD = ventrículo derecho;
SIV = septum interventricular; CT = cuerdas tendinosas; PPVI = pared posterior
del ventrículo izquierdo; TSVI = tracto de salida ventricular izquierdo; AO = aorta;
AI = aurícula izquierda. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 192.
Ventrículo izquierdo
La evaluación del ventrículo izquierdo por medio del modo M es, tal vez,
una de las mayores utilidades de esta técnica. No existe otro método que
evalúe y dibuje mejor el movimiento del septum interventricular. Se obtiene
el grosor exacto del septum interventricular y de la pared posterior ventricular
izquierda durante sístole y durante diástole. Luego de tener las mediciones,
se pueden realizar cálculos sobre su función. También se pueden hacer cálculos de su función analizando la amplitud y duración de ciertos movimientos de las paredes.
Las medidas del ventrículo se obtienen en el eje largo o en el eje corto
en el modo BiD; se coloca la línea del modo M perpendicular al septum y
a la pared posterior y se hace el corte al nivel de las puntas de las hojillas
mitrales al final de la diástole. Esta medición también se puede hacer al
nivel de las cuerdas tendinosas, cuando en la otra posición la imagen no es
clara (FIGURA 13.6).
La contracción del septum ocurre a 90 mseg del inicio del complejo QRS
en el ECG; se produce un engrosamiento y un movimiento rápido posterior del endocardio izquierdo. La contracción de la pared posterior se inicia
a 159 mseg del inicio del complejo QRS del ECG. Esta demora refleja el
tiempo que toma la conducción del impulso eléctrico por el sistema de
conducción y la despolarización muscular de la pared posterior durante la
activación normal y secuencial de los ventrículos. Luego de la máxima contracción, se inicia la fase inicial de relajación ventricular, el período de llenado rápido ventricular produce un movimiento rápido anterior del septum y
posterior de la pared posterior del ventrículo izquierdo. El siguiente período
es la diastasis, fase de llenado lento, los ecos del septum continúan con
En la parte inferior de la pantalla de la pared posterior del ventrículo izquierdo, se encuentra la interfase de esta pared con el pericardio visceral y
con el parietal. Si existe líquido en cavidad pericárdica, estas dos estructuras se separan y queda un espacio libre de ecos producido por la presencia
de líquido pericárdico.
Ventrículo derecho
El ventrículo derecho se encuentra inmediatamente posterior a la pared
anterior del tórax. Luego se encuentra un espacio libre de ecos, que es la
cavidad ventricular derecha y, posterior a esta, se encuentra el septum interventricular. La cavidad ventricular derecha se mide desde los ecos anteriores
producidos por el endocardio derecho hasta el endocardio septal derecho.
Esta medición se debe hacer al final de la diástole, en la misma línea donde
se hacen las mediciones de los diámetros de la cavidad ventricular izquierda
(FIGURA 13.6).
Modo bidimensional
El desarrollo de este modo fue muy rápido al igual que su inclusión en
la práctica clínica (a finales de la década de los años setenta); desplazó al
modo M, quedando este modo como complemento del BiD. El ecocardiograma bidimensional (BiD) es el pilar en la evaluación ultrasónica del corazón humano. El examen ecocardiográfico se inicia con el eco BiD y luego,
basado en sus imágenes, se obtienen las imágenes tanto del eco modo M
como del estudio Doppler. El eco BiD muestra cortes tomográficos anatómicos reales y dinámicos del corazón. Este estudio se basa en tres vistas
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
libro Cardiología 1999, pág. 192.
Para realizar las mediciones de la diástole (DVId) y de la sístole (DVIs) del
ventrículo izquierdo, estas se hacen al final de las mismas (FIGURA 13.6), y
se deben efectuar en la misma contracción. También en este punto se llevan
a cabo las mediciones del grosor del septum y de la pared posterior.
CAPÍTULO II •
FIGURA 13.5 Modo M de la válvula pulmonar (véase texto). Figura tomada del
183
León
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
ortogonales del corazón. El eje largo se orienta en sentido longitudinal del
corazón. Esta orientación va del hombro derecho al hipocondrio izquierdo
del paciente. En esta vista se observa la aorta en la parte media derecha
de la pantalla. Las hojillas de la válvula aórtica se abren abruptamente durante la sístole ventricular, permaneciendo en una posición paralela a las
paredes de la aorta y cerrándose también en forma rápida en la diástole.
Posterior a la aorta se encuentra la aurícula izquierda y su pared posterior.
La pared anterior de la aorta tiene continuidad con el septum membranoso
interventricular y este con el septum muscular. Se observa el movimiento
posterior sistólico de este septum y anterior sistólico de la pared posterior, e
inversamente anterior distólico del septum y posterior diastólico de la pared
posterior. Dentro de estas estructuras se encuentra el ventrículo izquierdo
y, dentro de este, el aparato valvular mitral. La hojilla anterior de la válvula
mitral está en íntima relación de continuidad con la pared posterior de la
aorta e inferiormente en la pantalla se encuentra la hojilla posterior de esta
válvula. En esta proyección se pueden observar en ciertos pacientes, las
cuerdas tendinosas y el músculo papilar posterior (FIGURA 13.7).Orientando el transductor un poco hacia el ápex, se puede observar y analizar la
motilidad de este, como también descartar o comprobar la presencia de
trombos. Anterior al septum interventricular se halla el ventrículo derecho y
en la posición anterior de la aorta, el tracto de salida de este ventrículo.
184
monar, y la arteria pulmonar dirigiéndose en sentido inferior. Las ramas de
esta arteria se observan angulando el transductor ligeramente, dirigiéndose
inferiormente en la pantalla. A la derecha de la misma se encuentra la rama
izquierda de la arteria pulmonar, y a la izquierda, la rama derecha de esta
arteria (FIGURA 13.10). Posterior a la aorta está la aurícula izquierda con el
septum interauricular y a la izquierda de este, la aurícula derecha. Superior
a esta estructura y a la izquierda de la aorta, se halla la válvula tricuspídea.
Orientando el rayo en sentido caudal, aparece la válvula mitral dentro del
ventrículo izquierdo y más caudalmente el ápex ventricular izquierdo. Esta
proyección tiene gran importancia en la evaluación global y segmentaria
de esta cavidad (FIGURAS 13.11 y 13.12); una alteración en la motilidad de
algún segmento, puede sugerir la presencia de una enfermedad coronaria
obstructiva. La Sociedad Americana de Ecocardiografía recomendó dividir
al ventrículo izquierdo en 16 segmentos basados en la distribución más
frecuente de las arterias coronarias. En el eje corto se dividió este ventrículo
en 3 áreas, la basal —al nivel de la válvula mitral—, la media —al nivel
de los músculos papilares— y la apical. Cada segmento se correlacionó
con su respectiva irrigación coronaria. La basal se dividió en 6 segmentos; el septal anterior, el anterior, y el lateral anterior son irrigados por la
arteria descendente anterior, el lateral inferior por la arteria circunfleja y los
segmentos inferior y septal inferior por la coronaria derecha. El área media
también tiene 6 segmentos idénticos al área basal y su irrigación arterial
coronaria es igual a la del área basal. El área apical tiene 4 segmentos; en
sentido de las agujas del reloj, el septal, el anterior, el lateral y el inferior, todos ellos irrigados por la arteria descendente anterior. El ventrículo derecho
está irrigado por la arteria coronaria derecha. Esta evaluación segmentaria
se utiliza en la ecocardiografía de estrés. A cada segmento se le da una
puntuación de acuerdo con su movilidad (normal: 1, hipoquinesia: 2, aquinesia: 3, disquinesia: 4 y aneurisma: 5; se suman y se dividen por los 14
segmentos, siendo el puntaje normal: 1) (FIGURA 13.13).
VD
Corte basal
AO
AD
AP
FIGURA 13.7 Modo BiD eje largo paraesternal. Sístole ventricular a la izquierda.
Diástole ventricular a la derecha. VD = ventrículo derecho; SIV = septum
interventricular; VI = ventrículo izquierdo; PPVI = pared posterior ventricular
izquierdo; VM = válvula mitral; MA = hojilla mitral anterior; MP = hojilla mitral
posterior; MPA = músculo papilar anterior; MPP = músculo papilar posterior;
AO = aorta; VAO = válvula aórtica; AI = aurícula izquierda. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 193.
Válvula mitral
En la misma posición del transductor y rotándolo 90 grados en sentido de
las agujas del reloj, se obtiene el eje corto. Dirigiendo el rayo de ultrasonido
en sentido cefálico, se encuentra la aorta con sus tres hojillas (FIGURAS
13.8, 13.9, 13.10 y 13.11). Dentro de la aorta, a la derecha, se encuentra
la hojilla coronaria izquierda; a la izquierda y en posición superior, la hojilla
coronaria derecha, y a la izquierda y en posición posterior, la hojilla no coronaria. En ciertos pacientes con muy buena ventana ecocardiográfica, se
pueden observar el tronco coronario izquierdo que se origina en el seno de
Valsalva izquierdo, que está en relación con la hojilla coronaria izquierda
y el tronco coronario derecho que sale del seno de Valsalva derecho, el
cual está en relación con la hojilla coronaria derecha. En esta proyección
se puede identificar, en ciertos pacientes, la auriculilla izquierda, que se
localiza al lado derecho de la pantalla en relación estrecha con la aurícula
izquierda. En posición anterior a esta estructura, se encuentra el tracto de
salida del ventrículo derecho; a la derecha de la pantalla está la válvula pul-
Músculos papilares
Ápex
FIGURA 13.8 Imagen esquemática del modo BiD en el eje corto paraesternal.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 194.
FIGURA 13.9 Modo BiD eje corto área basal del corazón, paraesternal. AO = aorta;
CD = hojilla coronaria derecha; CI = hojilla coronaria izquierda; NC = hojilla no
coronaria; AI = aurícula izquierda; AP = arteria pulmonar; AD = aurícula derecha;
VT = válvula tricúspide; VD = ventrículo derecho; SIA = septum interauricular.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 194.
Ecocardiografía modo M y bidimensional
FIGURA 13.10 Modo BiD eje corto área basal del corazón. AO = aorta; AP = arteria
pulmonar; APD = arteria pulmonar derecha; API = arteria pulmonar izquierda.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 194.
se encuentran los ventrículos, a la derecha, el ventrículo izquierdo y a la
izquierda, el ventrículo derecho. En medio de los ventrículos se encuentra
el septum interventricular. En la parte media de la pantalla están localizadas
las válvulas atrioventriculares; a la derecha, la válvula mitral y en posición
inferior la aurícula izquierda; a la izquierda, la válvula tricuspídea, e inferior
a esta, la aurícula derecha. Dentro de los ventrículos se observan las cuerdas tendinosas y los músculos papilares de las válvulas atrioventriculares
(FIGURA 13.14). Si se rota el transductor ligeramente en sentido de las
agujas del reloj, aparece la proyección de 5 cámaras, se observa la aorta
al lado izquierdo de la válvula mitral, y dentro de ella, las hojillas aórticas
(FIGURA 13.15). Si se rota aún más el transductor, en sentido de las agujas
del reloj, se obtiene la proyección de dos cámaras. En la parte superior de la
pantalla se encuentra el ventrículo izquierdo, a la derecha, la pared lateral y
a la izquierda, la pared inferior. En la parte media está la válvula mitral y en
la parte inferior la aurícula izquierda (FIGURA 13.16).
FIGURA 13.11 Modo BID eje corto. Izquierda: al nivel de la válvula mitral,
diástole. Centro: nivel válvula mitral sístole. Derecha: nivel músculos papilares.
VD = ventrículo derecho; SIV = septum interventricular; MA = hojilla mitral
anterior; MP = hojilla mitral posterior; PPVI = pared posterior ventricular
izquierda; MPP = músculo papilar posterior; MPA = músculo papilar anterior.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 194.
FIGURA 13.12 Modo BiD eje corto, nivel apical ventrículo izquierdo. Izquierda:
sístole. Derecha: diástole. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 195.
SA
VD
A
SI
AL
VD SA
SI
I
I
A
A
VD S
AL
IL
I
L
IL
FIGURA 13.13 Modo BiD eje corto, representación esquemática. Distribución
segmentaria del ventrículo izquierdo. SA = septum anterior; A = segmento anterior;
AL = segmento anterolateral; IL = segmento inferolateral; I = segmento inferior;
SI = septum inferior; S = septum; L = segmento lateral; VD = ventrículo derecho.
Tomado de la Sociedad Americana de Ecocardiografía. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 195.
Localizando el transductor en la región apical del hemitórax izquierdo, se
obtiene la proyección de cuatro cámaras. En la parte superior de la pantalla
FIGURA 13.15 Modo BiD 5 cámaras apical. Izquierda: sístole. Derecha: diástole.
VI = ventrículo izquierdo; MA = hojilla mitral anterior; MP = hojilla mitral
posterior; AI = aurícula izquierda; AO = aorta; MP = músculo papilar; CT = cuerdas
tendinosas. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 196.
Colocando el transductor en la región subxifoidea, se obtiene una vista
de las cuatro cámaras cardíacas (FIGURA 13.17). Es la mejor posición para
observar el septum interauricular y la vena cava inferior. Rotando el transductor en sentido de las agujas del reloj, aparece el eje corto. En esta vista,
una parte del hígado queda entre el transductor y el corazón. Dirigiendo
el rayo de ultrasonido a la derecha del paciente, se pueden distinguir las
venas hepáticas que drenan a la cava inferior y esta a la aurícula derecha.
CAPÍTULO II •
VD = ventrículo derecho; VI = ventrículo izquierdo; VT = válvula tricúspide;
MA = hojilla mitral anterior; MP = hojilla mitral posterior; AD = aurícula derecha;
AI = aurícula izquierda. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 195.
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
FIGURA 13.14 Modo BiD 4 cámaras apical. Izquierda: sístole. Derecha: diástole.
185
León
Partiendo de la proyección de cuatro cámaras del área subxifoidea y rotando
el transductor 90º en sentido de las agujas del reloj, se obtiene el plano del
tracto de salida del ventrículo derecho. En esta perspectiva, el ventrículo
izquierdo se observa en el eje corto.
y en sentido posterior. El arco aórtico aparece en la mitad de la imagen,
teniendo la aorta ascendente a la izquierda de la pantalla y la descendente a
la derecha. Los vasos del cuello salen de la curvatura mayor del arco aórtico.
Dentro de la curvatura menor se encuentra la arteria pulmonar derecha y, con
posterioridad a esta, se localiza la aurícula izquierda. Rotando el transductor
90º en sentido de las agujas del reloj, se obtiene el eje corto del arco aórtico
y el eje largo de la arteria pulmonar derecha; orientando el transductor en
sentido anterior y rotándolo un poco más en sentido de las agujas del reloj,
se visualiza la vena cava superior y la aurícula derecha.
FIGURA 13.16 Modo BiD 2 cámaras apical. Izquierda: sístole ventricular. Derecha:
FIGURA 13.18 Modo BiD supraesternal. AOA = aorta ascendente; CAO = caya-
diástole ventricular. PI = pared inferior ventricular izquierda; PA = pared anterior
ventricular izquierda; VI = ventrículo izquierdo; VM = válvula mitral; AI = aurícula
izquierda. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 196.
do aórtico; AOD = aorta descendente; AI = arteria innominada; CI = carótida
izquierda; SI = subclavia izquierda. Figura tomada del libro Cardiología 1999,
pág. 196.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Lecturas recomendadas
186
FIGURA 13.17 Modo BiD subxifoideo 4 cámaras. VD = ventrículo derecho;
VI = ventrículo izquierdo; AD = aurícula derecha; AI = aurícula izquierda;
SIA = septum interauricular. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 196.
Colocando el transductor en el área supraesternal, se obtienen en la pantalla, la raíz aórtica, el arco aórtico, el origen de las ramas de la aorta (la arteria
innominada, la carótida izquierda y la subclavia izquierda), la aorta descendente, la arteria pulmonar derecha y la aurícula izquierda (FIGURA 13.18).
Desde allí se pueden obtener dos vistas, una de las cuales es el eje largo del
arco aórtico. Este plano sectorial se obtiene orientándolo hacia la izquierda
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Nuevos desarrollos y futuro
de la ecocardiografía
IVÁN MELGAREJO ROMERO, MD
n las últimas décadas, la ecocardiografía se ha convertido en un
método central de diagnóstico en la patología cardiovascular, particularmente por su versatilidad y relación costo-beneficio. Cuando
se realiza e interpreta por médicos hábiles y expertos entrenados en ese
campo, y mediante la tecnología correcta y su adecuado conocimiento, la
ecocardiografía provee información fundamental principalmente no invasiva, semi-invasiva, y, actualmente, también invasiva, lo cual permite el manejo médico o quirúrgico adecuado o un cambio sustancial en el enfoque
terapéutico del enfermo.
E
La ecocardiografía de contraste, con un desarrollo de varios años, ha establecido su papel en la definición de los bordes endocárdicos. A pesar de
la tecnología de armónicas, actualmente existe una proporción no despreciable de estudios que no alcanzan el estándar óptimo, principalmente en
la ecocardiografía de estrés. Igualmente, en el paciente en estado crítico y
en la perfusión miocárdica, la cual, a pesar de varios años de investigación
e inversión, aún no ha sido aprobada para el uso clínico por las autoridades
correspondientes. Por su parte, la ecocardiografía tridimensional ha hecho
progresos, pero aún busca su posición en la práctica clínica.
Recientemente, la industria ha proporcionado nuevos desarrollos como
son la ecocardiografía invasiva (EI) o intracardíaca (IC) que, a través de
sofisticados procesos de ingeniería, han producido la miniaturización de
transductores, algunos con arreglo de los elementos en fase, que acomodan
64 elementos con una dimensión de 3,3 mm, como el catéter AcuNavTM 8F
y 9F, lo cual ha permitido una maravillosa navegación en el interior de los
vasos y el corazón, obteniendo imágenes de excelente calidad que generan
el interés en la guía de procedimientos intervencionistas.
La caracterización de la velocidad y el desplazamiento o deformación (en
contracción y relajación) del tejido miocárdico en el ciclo cardíaco a través
de diferentes técnicas de registro, como el Doppler tisular, Doppler tisular
color y el modo-M color, ofrece nuevas posibilidades, sin embargo, su impacto en la práctica clínica diaria aún no está demostrado.
También, la producción de ecocardiógrafos portátiles de mano (EPDM) de una
amplia variedad, versatilidad y usos, con tamaño y peso similares a los de un
Laptot que podrían convertirse en el “estetoscopio ultrasónico” de uso personalizado en el futuro cercano. Esto último ha generado un buen número de preguntas con respecto a la calidad de la información de estos instrumentos y sobre
quién los debería usar, de tal manera que no disminuya la calidad y se puedan
generar errores diagnósticos ya superados por la tecnología establecida.
Igualmente, la participación de la ecocardiografía en la terapia de resincronización ventricular (TRV) en insuficiencia cardíaca que, además de lo
establecido, aplica los avances alcanzados en la caracterización de la velocidad y el desplazamiento del tejido miocárdico por ecocardiografía Doppler, lo que la convierte en una tecnología fundamental en este campo.
Así pues, el desarrollo del ultrasonido cardíaco puede dividirse en técnicas que han establecido su papel en la práctica clínica, aquellas que están
por probar su valor, pero para las cuales, las indicaciones exactas y las
aplicaciones, y aquellas que son puramente investigativas. En resumen,
estas técnicas tienen como objetivos: mejorar la calidad de las imágenes,
complementar la cualificación con la cuantificación, explorar el área de la
perfusión miocárdica, obtener datos que permitan conocer el carácter de
los tejidos, y mejorar el manejo de la información, estableciendo el laboratorio digital y el envío de datos e imágenes vía intranet, internet o satelital.
Proceso paralelo
La ecocardiografía y el Doppler han utilizado siempre un proceso consecutivo, en el cual un pulso simple transmite un tren de señales dependiendo
de la señal que retorna, de tal manera que el segundo pulso no se produce
Melgarejo
Imágenes armónicas
Tomado y modificado de: Serway, Física, 3a. ed., 1993
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
0
188
Hay diferentes tipos de ondas en la naturaleza, entre ellas, las sonoras,
que nos sirven para explicar el fenómeno2 y que son ondas longitudinales
que resultan de la perturbación del medio. Esta perturbación corresponde
a una serie de regiones de alta y baja presión que viajan a través del aire o
de cualquier medio material con cierta velocidad. Una forma importante de
onda es la conocida como onda armónica. Esta tiene una forma senoidal
(FIGURA 14.1). En la física de los instrumentos de viento podemos encontrar un ejemplo. El oboe tiene una lengüeta doble. El rápido abrir y cerrar de
las hojas de la lengüeta, al soplar a través de ella, produce compresiones
y refracciones alternadas dentro del alma del instrumento, es decir, ondas.
La vibración de la lengüeta es irregular y no muy agradable al oído debido
a que contiene muchas frecuencias, pero sin ninguna relación entre ellas.
Para que estas vibraciones se conviertan en un sonido musical, se requiere
que la mayor parte de la energía sonora se filtre antes de salir, dejando
sólo las frecuencias que son múltiplos enteros de la frecuencia más baja
o frecuencia fundamental. Dichas frecuencias se conocen como “relacionadas armónicamente”. El proceso de filtración se produce en el alma del
instrumento. Las frecuencias responsables del sonido musical son aquellas
que producen ondas estacionarias dentro del alma del instrumento. En la
FIGURA 14.2 se aprecia el registro espectral del oboe1.
Al interactuar con los tejidos o con los medios de contraste ultrasónicos
depositados vía intravenosa o arterial dentro de las cavidades, el ultrasonido genera este mismo fenómeno de producción de ondas armónicas. La
ecocardiografía utiliza este fenómeno, con lo cual ha mejorado significativamente la calidad de las imágenes al incorporar señales o una energía
más “limpia e intensa”, que antes no se aprovechaba. Se han desarrollado dos tipos de imágenes basadas en este fenómeno, las cuales difieren
fundamentalmente en su producción: imagen armónica de tejido e imagen
armónica de contraste1, 3, 4.
3 er. armónico
2o. armónico
Fundamental o 1er. armónico
FIGURA 14.1 Imagen de una onda armónica senoidal, unidireccional, que viaja a
la derecha. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 246.
Amplitud (unidades relativas)
hasta que el anterior retorne de lo más profundo de la imagen1. Esto limita
la frecuencia de repetición de pulsos, la velocidad de recuadros y la densidad de la línea a la velocidad del procesador, la cual es limitada por el
tamaño físico del sector y la profundidad. El sistema denominado proceso
paralelo (PP) utiliza muchas líneas de exploración, las cuales trabajan en
paralelo. El foco dinámico permite al sistema manipular la señal, focalizando la recolección de datos de diferentes sitios dentro del sector, y por
consiguiente, incrementando la velocidad de recuadros y la densidad de la
línea de información. El resultado es mejorar la imagen, y en las técnicas
que requieren incrementar significativamente la resolución temporal, como
el Doppler tisular para el registro, por ejemplo, de haces accesorios en
WPW, la mejoría sería notable. Las nuevas máquinas permiten recolectar datos con varias vías simultáneamente. Si antes se usaba un circuito,
ahora podrían usarse cuatro y multiplicaría el tamaño de los datos. En el
pasado, el eco bidimensional y el Doppler trabajaban a una velocidad de
recuadros de 30/s (30 Hz) y de 12 a 15 Hz, respectivamente; ahora, con el
PP, pueden hacerlo a 180 Hz y 45 Hz, respectivamente. Esto está limitado
por el viejo sistema analógico de videocinta, que funciona a 30 Hz, lo cual
haría perder información al PP. La solución ideal sería el almacenamiento
digital de imágenes.
1.000
Espectro del Oboe
2.000
3.000
4.000
5.000
Frecuencia (Hz)
Tomado y modificado de: Serway, Física, 3a. ed., 1993
N=1
N=2
N=3
N=4
N=5
FIGURA 14.2 Espectro de ondas sonoras correspondientes al espectro del oboe. El
instrumento compensa su rango restringido de tonos con un espectro armónico más
rico, conteniendo todas las frecuencias que son múltiplos enteros de la fundamental
y no solo los múltiplos impares. A la derecha, armónicas producidas al pulsar una
cuerda de un instrumento que permite registros hasta de la quinta armónica. Figura
tomada del libro Cardiología 1999, pág. 246.
Armónica de tejido
Cuando el ultrasonido se propaga a través de los tejidos está compuesto
de un grupo de frecuencias que definen su contenido espectral. Si la onda
ultrasónica consiste de una sola frecuencia (la frecuencia fundamental)
forma entonces una onda senoidal, desplazándose a través del tejido. Las
frecuencias armónicas son aquellas que se producen como un múltiplo de
la frecuencia fundamental, refiriéndose a la segunda armónica como al doble de la frecuencia fundamental emitida. La energía ultrasónica se propaga
por un proceso linear, lo que significa que no se pueden crear nuevas frecuencias. Recientemente se ha descrito en ultrasonografía, que hay efectos
acústicos no lineares activos1, 4 (FIGURA 14.3). Al interactuar con la materia (tanto en la propagación como en la reflexión), ese efecto puede crear
Nuevos desarrollos y futuro de la ecocardiografía
frecuencias no presentes en el haz incidente. Estas dos vías de generar
frecuencias armónicas (reflexión y propagación) definen la aplicación muy
diferente de las imágenes armónicas de tejido y de contraste. Los transductores deben ser muy sensibles, con capacidad de banda ancha, rango
dinámico alto y proceso paralelo.
Energía
Interacciones no lineares
Energía
Interacciones lineares
(FIGURA 14.4). El mayor beneficio se obtiene en las imágenes de peor calidad, de tal manera que cuando son muy buenas, la armónica generalmente
degrada las imágenes por sacrificio de cierta cantidad de rango dinámico.
fo
fo
2fo
Pulso original
Pulso después de la propagación
FIGURA 14.3 Ilustra los efectos sobre el perfil de la propagación del pulso y la
interacción linear y no linear con el mismo. El pulso transmitido es de alta energía
y consiste de un rango de frecuencias centradas en fo (izq.). Si el pulso transmitido
se propaga a través del medio con interacción linear únicamente, entonces el pulso
después de la propagación tiene más baja energía, pero con frecuencias similares si
se compara con el pulso transmitido. Derecha: si el pulso transmitido se propaga a
través del medio que incluye interacción no linear, entonces el pulso después de la
propagación también incluye frecuencias que son múltiplos (armónicos) del pulso
transmitido (2 fo). Similar efecto se produce con las microburbujas1.
A
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 246.
Como en toda técnica de imágenes, su calidad es fundamental. En ecocardiografía, la limitación de la ventana no es inusual, lo que genera estudios
sub-óptimos. Es deseable, por ejemplo, poder evaluar los 16 segmentos
del ventrículo izquierdo en ecoestrés (principalmente en ejercicio), lo cual
potencialmente incrementaría la capacidad diagnóstica. Varios estudios han
demostrado claramente la superioridad de la imagen armónica (IA) sobre la
imagen fundamental (IF)5. En una observación sobre un total de 900 pacientes y 14.400 segmentos a evaluar, 14.222 (98%) fueron visualizados adecuadamente, lo cual equivale a ver 15,8 segmentos por paciente. En otro estudio,
se comparó IA frente a IF en 75 pacientes coronarios, con imágenes de mala
calidad en ecodobutamina. Todos los pacientes tuvieron angio coronario cercano al estudio. La sensibilidad, la especificidad y la precisión diagnóstica
fueron las siguientes: para IF = 64%, 75%, 65%, y para IA = 92%, 75%,
89%. La coincidencia inter-observador (valores para idéntica interpretación y
Kappa) fue de: IF = 70% y 0,40; IA = 84% y 0,69 (valor “p” para ambos <
0,05). En otro trabajo se reporta la pobre visualización de los bordes endocárdicos (5-30%) en pacientes sometidos a ecoejercicio en banda rodante.
Se encontró que la IA mejoraba sustancialmente la definición de bordes en
35% y 21% según dos observadores, respectivamente (p < 0,001). Se redujo
igualmente el porcentaje de segmentos no visualizados a la mitad (p < 0,01).
En este trabajo no se demostró mejoría en la capacidad diagnóstica del test,
probablemente por la metodología3.
Conclusión
La reciente introducción de la armónica de tejido permite mejorar significativamente las imágenes, especialmente en pacientes técnicamente difíciles
B
FIGURA 14.4 A. En una ventana limitada se observa mala definición de la pared
inferior (flechas), la cual se mejora notablemente con el uso de la imagen armónica
como se observa en la B (flechas) y la pared anterior opuesta (imágenes Laboratorio
Eco. F.A. Shaio).
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 247.
Es posible predecir su gran impacto en la evaluación de la función regional
y global del ventrículo izquierdo. En la ecocardiografía de estrés hace un
aporte valiosísimo. Es una técnica establecida en cuanto a su aplicación
clínica.
Armónica de contraste
La técnica de imagen armónica fue creada primero para el contraste ultrasónico o de las microburbujas (MBS) depositadas en las cavidades cardíacas6. Este sistema explota la característica fundamental de las MBS de oscilación/resonancia o expansión y contracción cuando son expuestas a un
medio ultrasónico (FIGURA 14.5), generando ondas armónicas al doble de
la frecuencia fundamental (FIGURA 14.6); mientras que en la técnica tisular,
las frecuencias armónicas son principalmente generadas en la propagación
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Aplicación clínica
189
Melgarejo
del ultrasonido por el tejido, la de contraste se basa en la reflexión desde un
objeto (MBS). Comparten, sin embargo, los principios fundamentales.
derecha, después de la administración de un medio de contraste (Levovist®)
de primera generación.
Comportamiento de las burbujas en un medio ultrasónico
Transductor
Reflexión fragmentada dispersa
(Scattering)
Propagación del ultrasonido
Transductor
FIGURA 14.5 El comportamiento de una microburbuja en un medio ultrasónico,
expandiéndose y contrayéndose para generar señales en forma activa.
FIGURA 14.7 Medio de contraste traspulmonar de primera generación ( Levovist®).
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 247.
Resalta en forma extraordinaria las cavidades en su interacción con ultrasonidoarmónicas (izquierda). A la derecha la misma imagen utilizando el sistema angio.
Imágenes Laboratorio Eco. F.A. Shaio.
IMAGEN ARMONICA
IMAGEN CONVENCIONAL
3Mhz
3Mhz
3Mhz
3Mhz
3Mhz
3Mhz
3Mhz
3Mhz
Ecocardiografía de contraste
6Mhz
6Mhz
6Mhz
Tejido
Tejido
Agente de
contraste
Sangre
Sangre
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
(A)
190
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 249.
6Mhz
(B)
Tomada y modificada de P.N. Burns; CLINICAL RADIOLOGY, 1996.
FIGURA 14.6 Ilustra el fenómeno de producción de señales armónicas (derecha) al
doble de la frecuencia fundamental (izq.) por un agente de contraste.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 248.
Este fenómeno acústico es activo, tal como lo describió por primera vez
Lord Rayleigh en 19177. Por afortunada coincidencia, las MBS resuenan intensamente al ser expuestas a las frecuencias del ultrasonido convencional
(promedio 3 MHz). Esta resonancia o sensibilidad especial a ciertas frecuencias, las hace extremadamente eficientes como resonadoras, e incrementa la reflexión fragmentada dispersa de ecos (RFDE) (backscattering),
hasta mil veces. Las propiedades armónicas de las MBS son, principalmente, dependientes del tamaño y de las características de la cubierta o
envoltura. Las MBS pequeñas producen armónicas mejor con frecuencias
transmitidas mayores; las cubiertas o envolturas duras se asocian con respuesta armónica disminuida. Igualmente, la respuesta armónica sólo puede
observarse con burbujas que resuenan en una forma no linear al ser expuestas al ultrasonido (principio fundamental que describimos e ilustramos
previamente).
En esta técnica se utilizan los mismos transductores que en la técnica
convencional, con algunas modificaciones en el programa. La imagen resultante destaca el efecto (FIGURA 14.7) en las cavidades al resaltar las
señales emitidas por las MBS y suprimir aquellas del tejido y los glóbulos
rojos. Se ilustra el fenómeno (FIGURA 14.7) obteniendo un excelente efecto
de realce de la cavidad ventricular izquierda, además del de VD, A. izq y
Podemos dividir este tema en dos: la ecocardiografía de contraste o de realce
de las cavidades8 y la ecocardiografía de contraste miocárdico (ECM-perfusión)9. Los dos se ligan por la evolución del proceso. La exposición de diferentes sustancias a un medio ultrasónico (ecardiografía) mediante la inyección
de estas por vía venosa periférica (emulsionadas y en forma de MBS ), y su
detección inicialmente en cavidades derechas, y luego en cavidades izquierdas
superando la barrera pulmonar, y registrando su paso por la microcirculación
coronaria como trazadores (perfusión miocárdica) y, además tratando de utilizar las MBS como agentes terapéuticos contra blancos específicos, representa
uno de los mayores avances en el terreno de las imágenes cardíacas y ha necesitado un tiempo de evolución de casi 31 años10.
Historia y antecedentes
La paternidad de la ecocardiografía de contraste (EC) es atribuida a
Raymond Gramiak y a Pravin Shah. En 1968 publicaron un trabajo titulado
“Ecocardiografía de la raíz aórtica”11. Su observación, como casi siempre
ocurre, se produjo accidentalmente cuando realizaban un estudio en el que
por medio del modo-M y haciendo registros de la raíz aórtica, deseaban
calcular el volumen latido derivado de la extensión y duración de la separación de las cúspides de la válvula aórtica. Esto involucraba la medición
del gasto cardíaco mediante la técnica de dilución con verde de indocianina. Era práctica rutinaria en la Universidad de Rochester7 dejar un catéter
en la aurícula izquierda vía transeptal e inyectar allí la sustancia, tomando
muestras arteriales periféricas. La señal ecocardiográfica en el papel de registro modo-M se acentuó y a este fenómeno se le llamó ecocardiografía de
contraste por analogía con el término angiografía de contraste. Repitieron
la técnica y publicaron los datos12, aunque no entendían bien la generación
del fenómeno. Después de experimentos in vitro demostraron que la producción de MBS representa la fuente primaria del efecto de contraste. La
interfase gaslíquido es capaz de magnificar la señal ultrasónica reflejada en
Nuevos desarrollos y futuro de la ecocardiografía
A principios de los ochenta, la tenacidad de los investigadores los llevó a
buscar una nueva aplicación, que fue denominada ecocardiografía de contraste miocárdico (ECM). Esta fue sugerida por Bommer y cols.13,14 y posteriormente examinada sistemáticamente por Armstrong y cols.15, quienes
usaron microesferas radiomarcadas para validar la relación entre el realce
miocárdico por ECM y la perfusión; así mismo Tei y cols.14 demostraron
la correlación entre la región perfundida delineada por ECM y la distribución de los trastornos de motilidad posteriores a una oclusión coronaria.
Las inyecciones se hicieron intracoronarias selectivas. A pesar de que la
reproductibilidad de la técnica para identificar deficiencias de la perfusión
regional y la correlación con la tasa de desaparición del realce miocárdico
o lavado (washout), con las reducciones en la tasa de flujo, así como la
evaluación del área a riesgo y la circulación colateral, ya han sido demostrados en excelentes clásicos y trabajos, se necesitaba la administración
intraarterial en cateterismo13.
En Colombia, la primera experiencia surge en la Clínica Shaio. La llevaron
a cabo en 1993, Melgarejo y cols.16, en Bogotá en el Servicio de Cardiología No Invasiva, del Laboratorio de Fisiología de la Escuela Colombiana
de Medicina, hoy Universidad del Bosque, con el apoyo del Departamento
de Bioingeniería de la Universidad de los Andes, quienes desarrollaron el
sistema para el análisis de la videointensidad de la región del miocardio a
estudiar. El experimento se realizó en perros: se inyectó vía intracoronaria
albúmina humana “sonicada” por el equipo de investigación. Se logró un
excelente realce del miocardio, observándose los efectos de la oclusión
coronaria sobre la perfusión y el movimiento de paredes y las curvas de
video-intensidad (FIGURAS 14.8, 14.9 y 14.10).
08
ECOCARDIOGRAFIA DE CONTRASTE
DESC. ANTERIOR
DESLIGADA
SEC. G5
93/03/20
03
El advenimiento de nuevos agentes de contraste18 que permiten su administración intravenosa periférica y pasan la barrera pulmonar, así como
su detección, no sólo en las cavidades izquierdas delineando la anatomía,
sino en el miocardio para evaluar el fenómeno, abrieron una gran ventana a
la investigación. Se han desarrollado, igualmente, nuevas tecnologías para
registrar mejor fenómenos como la armónica, la armónica intermitente o el
Doppler de energía, en un intento por medir el flujo sanguíneo miocárdico
con base en el fenómeno de destrucción de las MBS por el ultrasonido y,
además, para su aplicación terapéutica19.
Aspectos técnicos
La manera más sencilla de producir MBS13, se realiza con solución salina normal, transferida rápida y varias veces de una jeringa a otra (10 cc
en adultos) a través de una llave de tres vías, dejando previamente en una
de ellas un pequeño menisco de aire e inyectándola a través de una vena
periférica, preferiblemente del pliegue del brazo derecho. Esto produce, invariablemente, un realce o efecto de contraste de las cavidades derechas.
Esta técnica es utilizada hoy en día en todos los laboratorios de ecocardiografía. No pasa por la microcirculación pulmonar debido al tamaño de las
burbujas, las cuales desaparecen rápidamente al incrementarse la tensión
superficial, por el tamaño y gran capacidad de difusión del nitrógeno y el
oxígeno, componentes del aire.
Este fenómeno ha estimulado la investigación en torno a la interacción microburbujas y ultrasonido, en la búsqueda de una mezcla ideal de gas y líquido que
cumpla con las siguientes condiciones: trazar el flujo intravascular; cruzar la red
capilar pulmonar; que sea seguro, fácil de usar, y estable; con tamaño uniforme
similar al de un glóbulo rojo, y persistencia prolongada; con alta reflectividad, y
baja atenuación; que pueda opacificar consistentemente las cavidades izquierdas
y el miocardio; y con resultados reproducibles y costo-efectivos.
Microburbujas
Tamaño
Para obtenerlas del tamaño, uniformidad y concentración necesarias se
introdujo la técnica de la “sonicación”, la cual consiste en exponer la mezcla
(aire presente u otro gas introducido en un medio líquido) a ultrasonido de
alta energía (20, 30, 40 MHz), emanado de un cristal piezoeléctrico. El nivel
ECOCARDIOGR AFIA DE CONTR ASTE
INY.ALBUMINA
SEC. C6
93/03/20
01
ECOCARDIOGR AFIA DE CONTR ASTE
NIVELES DE INTENCIDAD
93/03/20
SEC. A1
ROI
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
10¹² respecto del valor basal. Se estableció, igualmente, que la magnitud
del efecto de contraste es proporcional a la cantidad de MBS, que pequeñas
cantidades de MBS eran suficientes para un buen efecto y que el contenido
gaseoso microscópico de la solución era seguro para uso en humanos. La
delineación de la anatomía ecocardiográfica, de la detección de cortocircuitos intracardíacos y las insuficiencias valvulares fueron algunas de las
principales indicaciones. El advenimiento de la técnica Doppler, incluyendo
la de color, eliminó buena parte de las indicaciones de esta técnica. Por tanto, en el inicio de los años ochenta, la ecocardiografía de contraste perdió la
mayor parte de su importancia.
FIGURAS 14.8, 14.9 y 14.10 Ilustran el realce obtenido con inyección en la raíz aórtica de albúmina humana «sonicada» en un perro. El registro de imágenes se hizo por
ecocardiografía epicárdica. Secuencia: preinyección17, luego realce intenso del miocardio13 y selección del área de interés para generar curvas de videointensidad.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 856.
191
Melgarejo
de energía aplicado y el tiempo determinan el resultado. Son aparatos de
uso común en otras actividades (FIGURA 14.11). Si tenemos en cuenta que
el tamaño de la microburbuja debe estar condicionado al de la luz de los
capilares pulmonares, y que la reflectividad de las MBS es directamente
proporcional a la sexta potencia del radio, un leve incremento del mismo
produciría mejoría notable del efecto, y lo contrario. Este aspecto que podemos resumir con la siguiente fórmula matemática es crítico:
cia. Es claro que los medios de contraste han mejorado significativamente
y su producción es acelerada.
Administración de medios de contraste
Se hace por las siguientes vías:
• Vía arterial en la raíz aórtica o intracoronaria;
• Vía venosa periférica en bolo o infusión. En infusión continua preferida
para la perfusión miocárdica.
Sonificador
Proceso de Sonicación y
Formacion de Microburbujas
• Algunas sustancias pueden administrarse en bolos repetidos.
Preparación de la máquina
• Ajuste de controles, como es rutinario, para ver bien el endocardio.
Cápsula
2 a 4 Pm
15 Pm
4
2
2
¦=4/93 K R6 (b K + 1/3 U )
2
T=
(U Ro )
2 DC
FIGURA 14.11 Proceso básico de «sonicación» de una mezcla para producir un
agente de contraste.
• Ajuste del poder (índice mecánico-IM). Determina la destrucción de
las MBS.
• Iniciar con IM bajo, cuando es imagen continua (0,7-0,8).
• Cuando la imagen es intermitente (gatillada con el ECG), el IM es más
alto (> de 1,0).
• Para algunos, a mayor IM mejor efecto en miocardio, pero a expensas
de la cavidad.
• El IM no se relaciona con ganancias.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 250.
• IM = frecuencia transmitida + poder acústico.
6 = 4/9 3 .4 R6 (b.2 + 1/3 bU2)
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
6= sección transversal reflectante, . = número de ondas, U = radio de la
burbuja, b. = compresibilidad de la burbuja, bU = densidad de la burbuja.
192
Básicamente representa la capacidad reflectante de la microburbuja, en la
cual el radio es crítico.
Persistencia
Ha sido uno de los aspectos de mayor impulso en el desarrollo de los
denominados agentes de nueva generación. Con la siguiente fórmula matemática podemos entender la relación de los factores que la determinan:
T = r2.r/2D.Cs
T = persistencia, r2 = radio de la burbuja, r = densidad del gas, D =
difusibilidad del gas, Cs = concentración de la saturación.
Para lograr este objetivo se han manipulado cada uno de estos factores.
Reducir la difusibilidad del gas en la sangre es una manera de extender la
persistencia; se ha hecho usando un gas que tenga una baja tendencia a
difundirse. Otra forma es utilizando una sustancia que recubra o encapsule
la microburbuja para disminuir la tensión superficial, o usando las dos anteriores. A mayor densidad y más baja concentración del gas requerido para
equilibrarse con la sangre (constante de saturación), mayor tiempo de permanencia en la circulación. Cada productor ha utilizado diferentes fórmulas
en la mezcla que debe llevar la sustancia para formar la microburbuja, entre
ellas está la albúmina humana, el ácido palmítico (para formar la cápsula
o cáscara y estabilización), la dextrosa, la sacarosa y gases como el aire, o
mejor, fluorocarbonos que son densos, lo cual les da una muy baja difusibilidad y una baja constante de saturación, todo lo cual favorece la persisten-
Agentes de contraste
Agentes de aire-ambiente: —Albunex® (5% albúmina sonicada. Molecular Biosystems, San Diego, Calif.). Aprobado por la FDA en EE. UU. En pacientes con bajo gasto cardíaco, una adecuada opacificación del miocardio
sólo se ve en < del 50%. Tiene muy corta vida media y baja persistencia.
— LevovistTM, de Shering AG (Berlín): es un polvo de galactosa y ácido
palmítico. Opacifica bien las cavidades con mejor persistencia que el anterior. No produce buen realce del miocardio vía IV, a pesar de entrar en la
circulación coronaria.
Agentes fluorocarbonados: este gas y sus derivados, son densos, con
muy baja difusividad y constantes de saturación.
— Optison® (www.amershamhealthus.com/optison) elaborado por, Mallinckrodt, es perfluoropropano (FS069), de segunda generación y una
modificación de su predecesor Albunex. Recientemente fue aprobado por
la FDA para uso en humanos en EE. UU. Vía IV, produce excelente opacificación de cavidades. Por vía intracoronaria resulta en opacificación persistente del miocardio, debido a la adherencia y taponamiento microvasculares
por las microburbujas. Además, no actúa como trazador intravascular del
flujo sanguíneo.
— EchoGen®, desarrollado por Sonus Pharmaceuticas Inc., Bothell,
Wash, es un dodecafluoropentano (QW3600), que tiene propiedades únicas; es inyectado como líquido, pero por su bajo punto de ebullición (28
°C), se convierte en gas a la temperatura corporal. Las inyecciones repetitivas producían efectos hemodinámicos. Recientemente, por la activación
hipobárica en jeringa cerrada, se ha logrado un mejor realce de cavidades a
Nuevos desarrollos y futuro de la ecocardiografía
— Definity® Bristol-Myers Squib Medical Imaging Inc. Fosfolípido, octofluoropropane perfluotren lipids Microesphere volumen por via, 1,3 ml,
almacenamiento, 2°-8° (36°-46°), administración en bolus o infusión, activación por aparato agitador VialmixTM, dosis en bolos 10μ/kg o en infusión
1,3 ml en 50 cc SN dado en 4,0 ml min. Dosis máxima 2 bolos o 1 vial por
infusión continua. Aprobado por la FDA en EE. UU. (2001) y en Colombia
(2005) para el realce de bordes endocárdicos. Excelente realce de las cavidades y persistencia. Más información en www.definityimaging.com.
— Imagent®. La envoltura es un lípido, el gas es perflexan (n-perfluoURKH[DQHYROXPHQPODOPDFHQDPLHQWRHQWUHÝ&DFWLYDFLyQSRU
agitación manual; se administra en bolus (0,00625 ml/kg inyectados en
segundos), dosis máxima de acuerdo al cálculo; debe usarse dentro de los
30 minutos de constituida la suspensión. Deben usarse los elementos adjuntos del kit de activación. Se debe desechar lo no utilizado de acuerdo con
las recomendaciones. Consultar: www.imagentcontrast.com. Aprobado en
EE. UU. en el 2002.
— Sono Vue® es otro agente que se aprobó en Europa en el 2001, el gas
es hexafluoruro de azufre. Para información más detallada al respecto, es
posible consultar: www.contrastultrasound.com.
Seguridad
Un aspecto importante se refiere a la seguridad de los agentes de contraste13.Las autoridades correspondientes han sido muy cuidadosas al respecto (La FDA en EE. UU. y la Unión Europea), ya que, como se mencionó
de un buen número de estos agentes, son pocos los agentes aprobados, y
sólo, en la actualidad, para definición de bordes endocárdicos. La seguridad del ultrasonido médico ha sido demostrada ampliamente. Sin embargo, es necesario entender qué pasa con la interacción entre microburbuja
y ultrasonido. Cuando una microburbuja (MB) se rompe por acción del
ultrasonido libera la energía almacenada. ¿Esta energía podría dañar el
tejido circundante? A niveles de exposición altos, es conocido que el ultrasonido produce bio-efectos en el tejido, umbral que ha sido estudiado
extensamente20. ¿Este umbral cambia cuando las MBS están presentes en
la vasculatura? A pesar de lo estricto de los estudios y la regulación de
las autoridades, es justo decir que todavía hay mucho por aprender al respecto. La más extrema de esta interacción es conocida como cavitación,
lo cual se refiere a la formación y dilatación de la cavidad gaseosa en el
fluido como resultado de la exposición al ultrasonido. Este fenómeno fue
estudiado extensamente antes del desarrollo de las MBS como agentes de
contraste. De hecho, los modelos matemáticos usados para describir las
MBS como agentes de contraste se derivaron del modelo de cavitación.
Cuando las ondas de ultrasonido de suficiente intensidad viajan a través
de un líquido, el comportamiento de la onda de ultrasonido puede crear
cavidades esféricas dentro del líquido. El subsiguiente colapso rápido de
estas cavidades (MBS) durante el ciclo de compresión puede concentrar
grandes cantidades de energía dentro de un volumen muy pequeño, ele-
vando la temperatura en el centro del colapso a miles de grados Kelvin, y
formando radicales libres, e incluso emitiendo radiación electromagnética. La preocupación sobre el potencial de inducir cavitación y bio-efectos
en el ultrasonido diagnóstico ha llevado al desarrollo de varios índices
que describen la relativa probabilidad de inducir cavitación, entre ellos,
el índice mecánico (IM), el cual aparece constantemente en la pantalla de
las máquinas recientes. En experimentos en los que los parámetros clínicamente relevantes de estas variables se usaron como una concentración
del agente (< 0,2%, duración del pulso < 2μs, IM <1,9, hematocrito
40-50%) no se encontraron bio-efectos significativos. Por otro lado, Kitzman y cols.21, en un estudio prospectivo, multicéntrico, doble ciego,
controlado con placebo y usando perflutren (Definity), examinaron la seguridad y eficiencia de este agente de contraste para la delineación de los
bordes endocárdicos. No hubo cambios significativos en el examen físico,
ni en los signos vitales, los trazados EKG, o las variables de laboratorio.
Se presentaron efectos colaterales en el 18% de 169 pacientes, siendo
la cefalea el más frecuente en el 5%, y en 3 de los 42 que recibieron
placebo (7%). Un paciente recibió inadvertidamente 50 μl/kg (dosis usual
5μl/kg) sin ningún síntoma o efecto colateral. Otro paciente con historia
de atopia generó un prurito leve 3 minutos después de la inyección, el cual
fue tratado eficazmente con antihistamínicos. Se presentaron 15 pacientes con EPOC, 12 leve, 2 moderado, y uno grave. El perfil de seguridad fue
similar al placebo (solución salina IV).
Sistemas de registro de imágenes. Visualización
del efecto de contraste
Imagen armónica intermitente o gatillada
Durante un estudio de contraste, accidentalmente se observó que al
hacer pausa o congelar la imagen, el efecto realzador de la cavidad u
opacificación se incrementaba en forma significativa, aunque transitoria22,
lo que demostró el efecto destructor de las MBS por el ultrasonido. El
fenómeno se produce por la suspensión transitoria de la destrucción de
las MBS, lo que permite mayor tiempo de reflexión-dispersa-fragmentada
del ultrasonido (RDF-retrodispersión) y de repleción de las MBS23. En los
ecocardiógrafos es posible sincronizar (gatillar) con la señal EKG en cualquiera de sus fases de R a R. En la FIGURA 14.7 se observa una imagen
del ventrículo izquierdo (V. izq.) captada con esta técnica.
Imágenes Doppler de poder
Este es un concepto difícil para la mayoría de los no relacionados con
los aspectos de la física del ultrasonido. En el método de imágenes Doppler, la señal Doppler se usa para identificar la presencia de flujo en cada
muestra de volumen con alta sensibilidad. Para este fin se registra el poder (energía) de la señal Doppler, que es relacionada con el cuadrado de
la amplitud de la señal (predominantemente dependiente del número de
ecos RDF [—reflejados-dispersos-fragmentados—]). El poder de las señales Doppler de varias secuencias de imágenes exploradas consecutivamente, se promedia luego y se muestra en colores más o menos intensos.
Posteriormente, las señales derivadas del flujo sanguíneo son levantadas
o construidas con relación a las señales de ruido, las cuales fluctúan positiva y negativamente y, por tanto, son canceladas al ser promediadas;
por consiguiente, incluso las señales débiles (correspondientes a tasas
de flujo bajo), pueden verse en las imágenes por la uniforme reducción
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
dosis más bajas. El QW437 de la misma compañía, es la misma molécula,
pero cargada aniónicamente en la superficie de la microburbuja para evitar adherencia endotelial con carga negativa. Tiene buen efecto de realce
en dosis única. Existe una buena cantidad en diferentes etapas de investigación: Aerosoles, MRX408, Imagent, BR1, Quantison y Quantison Depot,
Acusphere, BiSphere, Pesda.
193
Melgarejo
del ruido de fondo, y la red vascular se presenta de forma más completa
y con alta sensibilidad. En contraste con el sistema más establecido o
método de flujo Doppler color, no contiene información sobre la velocidad
o dirección del flujo, es decir, es independiente del ángulo y no genera
reverberación. Este método genera un realce intenso de las estructuras al
usar la técnica de contraste.
• Es necesario entender que la palabra power o poder, se refiere a la
fortaleza de la señal reflejada por las estructuras interrogadas por el ultrasonido. Por ejemplo, en el término en inglés Doppler power interrogation
of the myocardium, la palabra power se refiere a la energía o fortaleza de
la señal reflejada por el miocardio al ser expuesto al ultrasonido Doppler,
y relacionada directamente con el número de ecos reflejados dispersos y
fragmentados-ERDF (scatter) dentro del bloque del miocardio expuesto al
ultrasonido.
• La palabra scatter, en inglés, se refiere a cualquier cambio direccional
en todo o parte de un haz ultrasónico, debido a la existencia de una estructura no homogénea en densidad/velocidad del sonido en el medio que se
propaga. “Scattered echos” se refiere a ecos fragmentados y reflejados de
estructura pequeña (más pequeña que la longitud de onda del ultrasonido
incidente).
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Doppler de poder (energía) y armónica
194
Incluye el concepto anterior más la utilización de imágenes armónicas, lo
que daría un realce más intenso de las estructuras con el método de contraste. La FIGURA 14.12 ilustra el fenómeno del ventrículo izquierdo, registrando
el contraste en el V. izq. (Levovist®) con todos los métodos antes descritos.
En la misma imagen se detalla el septum interventricular, observándose detección del trazador (pequeños puntos blancos), dispersos con poca homogeneidad. En esta figura, en particular, se produce demasiada intensidad en
el centro de la cavidad, lo cual a veces se puede mejorar ajustando los controles, pero no siempre, lo cual constituye uno de los problemas para captar
perfusión, debiéndose recurrir a la sustracción de imágenes.
Emisión acústica estimulada
Las MBS no solamente reflejan el ultrasonido hacia atrás, sino que también
responden en forma activa al ultrasonido transmitido. Producen armónicas y
exhiben respuesta no linear. Durante la destrucción de las MBS hay señales
características (emisión acústica estimulada EAE), que pueden registrarse con
todos los sistemas Doppler disponibles.
El origen de la EAE es la rápida disolución de las MBS entre pulsos consecutivos (pérdida de la correlación). La rápida desaparición de señales fuertes
reflejadas resulta en amplitudes de señales con un espectro de banda ancha,
que excede los filtros de pared. Lo sistemas Doppler-armónicas de poder
o energía, y los angio-armónicas, permiten los mejores registros de estas
señales. Incrementando el poder transmitido de los aparatos a los límites
aprobados, se aumenta la destrucción de las MBS, con notable mejoría de la
intensidad de las señales. Es necesario utilizar el método sincronizado con
la señal EKG para permitir la repleción de las MBS y protegerlas de la destrucción ultrasónica o el sistema con ráfagas instantáneas24 del ultrasonido
con alto índice mecánico (IM-alta energía) y en tiempo real. Estas imágenes
son comparables con las de tecnología nuclear. Es posible detectar señales de la microcirculación miocárdica, lo que no es posible con el Doppler
convencional, y es muy útil con el contraste. Un ejemplo se observa en la
FIGURA 14.13, en la cual se demuestra de una manera soberbia el efecto por
atenuación de la pared inferior. Se utilizó SHU563A en una oclusión de la
arteria circunfleja; las imágenes fueron captadas con un equipo ATL5000.
FIGURA 14.13 Se observa el soberbio efecto de atenuación de la pared inferior,
luego de oclusión de la arteria circunfleja en un perro. Se utilizó la técnica de
emisión acústica estimulada (ASEM por su sigla en inglés) con el agente de contraste
SHU 563 de Shering, Labs., demostrando la detección de isquemia. Estudio piloto
conducido en el laboratorio del doctor N. Pandian del New England Medical Center,
Tufts University School of Medicine. Se utilizó una máquina ATL 5000.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 252.
Sistema de armónica de inversión del pulso (AIP)
FIGURA 14.12 Realce del ventrículo izquierdo con un agente de contraste y el
uso del angio para tratar de detectar perfusión miocárdica. Se observan algunas
microburbujas en el septum interventricular; sin embargo, no hay una buena
saturación. Imagen registrada en el Lab. Eco F. A. Shaio con equipo S5500S4,
Philips.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 252.
La imagen armónica convencional se logra al transmitir a una frecuencia
y detectar la respuesta armónica de las MBS mediante el uso de filtros para
rechazar la señal fundamental trasmitida25, 26. A pesar de ser efectiva, como
se ha anotado, restringe la amplitud de la banda disponible para imagen
con el fin de asegurar que la señal armónica recibida pueda ser separada
de la señal transmitida. Si el espectro de la frecuencia de la señal transmitida se sobrepone a la armónica de interés, no van a poder separarse completamente. La compañía ATL (actualmente Philips) inventó y patentó este
sistema, que suprime las limitaciones de la amplitud de la banda, utilizando
características específicas de la vibración de las MBS para sustraer, más
que filtrar, la señal fundamental. Esto permite el uso de bandas amplias de
transmisión y recepción para mejorar notablemente la resolución e incrementar la sensibilidad al contraste. En resumen, el objetivo de la técnica de
AIP es detectar las señales no lineares producidas por las MBS y suprimir
Nuevos desarrollos y futuro de la ecocardiografía
las lineares del tejido. En el sistema de AIP se envían dos pulsos en rápida
sucesión a la estructura; el segundo pulso es una copia invertida o en espejo
del primero (recuérdese el desplazamiento senoidal del haz de ultrasonido
en el eje horizontal: una inicia positiva-negativa y la otra negativa-positiva),
un cambio en fase de 180°. Para la señal del tejido linear, la suma de las
señales es cero, mientras que la señal de las MBS es no linear y la suma no
es cero, produciendo una señal intensa. El efecto se traduce en la excelente
imagen que muestra la FIGURA 14.14.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 252.
La nueva AIP permite determinar la tasa de repercusión del contraste en
tiempo real, más que con imágenes intermitentes gatilladas. El escaneo se
ajusta para observar continuamente a bajos índices mecánicos-IM (usualmente 0,1 o menos). Un gatillado o un comando determina la introducción
de una ráfaga o flash de ultrasonido con un alto índice mecánico, lo cual
destruye las MBS, permitiendo posteriormente ver en forma continua (tiempo real), y nuevamente con bajo IM, la reperfusión o reacumulación de MBS.
Este estudio se realizó en un paciente con coronarias normales (FIGURAS
14.15A, 14.15B, 14.15C y 14.15D. Al realizarse en tiempo real, este método cuantitativo de la perfusión evolucionará en una técnica integrada a un
programa en la máquina. El estudio realizado por Hillis y cols.27 confirma
que la ecocardiografía de contraste miocárdico endovenoso, con la técnica descrita (tiempo real) puede utilizarse para determinar la integridad de
la microcirculación del miocardio temprano después de IAM. Es segura, y
puede realizarse e interpretarse rápidamente en la cabecera del enfermo.
Tiene alta sensibilidad y VPN para la recuperación funcional de los segmentos miocárdicos aquinéticos, siendo un potente predictor independiente28.
armónicas de tejido y, además, por el precio de los medios de contraste
(aproximadamente US$ 100); no obstante, es más frecuente actualmente
el uso de la ecocardiografía de estrés farmacológico y en ejercicio y los
estudios subóptimos, que deben abolirse al máximo, como lo demuestra
Weiss et al.31, quienes con la hipótesis del uso de contraste disminuyeron
los estudios subóptimos, para lo cual realizaron un estudio multicéntrico
con 560 pacientes —randomizado fase IV— en 27 centros. En dos grupos
A y B, usaron el contraste en dos fases: reposo y dosis pico. El grupo A con
contraste y el B con el método convencional. En 356 pacientes, la confianza
del lector experto del estudio pasó de buena a excelente (95%) comparada
con 122 del Grupo B (66%). Al final concluyeron que el uso del contraste
ultrasónico disminuyó sustancialmente la necesidad de usar otros medios
diagnósticos. Esta es una técnica establecida para su aplicación clínica en
el realce de cavidades y la delineación de bordes endocárdicos.
Ecocardiografía de contraste
miocárdico (ECM)
Perfusión miocárdica
Ultra-armónica: es una manipulación relativamente reciente de la tecnología de armónicas, en la cual se captan las señales entre la segunda
armónica y la tercera armónica y no más allá, lo cual demostró en el estudio
experimental de Kuersten, Vannan y cols.29 una mejoría en la relación señal/ruido y en la videointensidad de las señales, un mejor contraste entre
las diferentes fases del realce del miocardio y la destrucción de las MBS,
permitiendo un mejor efecto visual de la opacificación del miocardio.
Este tema se desarrolló bajo el marco de todo lo anterior. Las microburbujas, las armónicas y todas las variantes descritas son de utilidad para tratar
de detectar el contraste como un trazador de la microcirculación coronaria
y así evaluar la perfusión miocárdica.
Aplicación clínica y conclusión
No había sido posible encontrar en método directo para estudiar la perfusión miocárdica por ecocardiografía. Varios aspectos del ultrasonido lo
podían hacer posible: 1. La buena resolución espacial (< 1 mm); 2. La
excelente resolución temporal (330 a 240 Hz); 3. Los bajos costos para una
La delineación de bordes endocárdicos con el contraste no tiene duda30;
sin embargo, su aplicación se ha visto limitada por la introducción de las
Antecedentes. Microcirculación coronaria
Aspectos técnicos
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
FIGURA 14.14 Se observa en proyección apical 4 cámaras un realce excelente de la
cavidad del ventrículo izquierdo mediante la técnica de inversión del pulso, patentado
por ATL (actualmente Phillips). Agente de contraste utilizado: Optison®.
FIGURAS 14.15A, 14.15B, 14.15C y 14.15D Muestra las imágenes logradas
con la infusión de Definity® (Bristol. Myers Squib) IV en infusión continua y bolos
intermitentes, utilizando una máquina Philips S7500S4, con sistema de inversión
del pulso, en tiempo real (en movimiento) para el registro de las imágenes con
contraste. A. Realce de las cavidades, así como del músculo detallando el septum
interventricular (flecha). B. Ráfaga de ultrasonido de alto índice mecánico. C.
Pérdida del realce en el septum interventricular (destrucción de MBS, flecha). D. En
tiempo real se observa nuevamente realce en el miocardio septal por reacumulación
de las MBS. VI = ventrículo izquierdo; MBS = microburbujas. Estudio realizado
en el Servicio de Cardiología No Invasiva, Fundación A. Shaio. Ver figura a color,
pág. 1530.
195
Melgarejo
técnica de imágenes, y 4. Su avanzado estado de desarrollo e introducción
en la práctica cardiológica muy madura, lo cual evita el aprendizaje de una
tecnología nueva. Una vez se demostró que la perfusión miocárdica podía
visualizarse en tiempo real32-34, con la inyección intracoronaria de las MBS
(FIGURA 14.16), el interés creció en forma exponencial y aún más con la
disponibilidad de los nuevos agentes de contraste transpulmonares con inyección venosa periférica y uso de las armónicas9, 10, 35-37.
La ECM permite imágenes de la microcirculación coronaria, conformada
por pequeñas arterias, arteriolas, capilares, vénulas y pequeñas venas10, 38.
Respecto a otros agentes de contraste usados para otras formas de imágenes
cardíacas (PET, SPECT, MRI y CT), las MBS usadas en la ECM residen sólo
dentro de la microvasculatura y no entran al espacio extravascular, de manera
que no son tomadas por los miocitos. Su relativa concentración en diferentes
porciones del miocardio refleja el volumen sanguíneo miocárdico (VSM) en
esas regiones, lo cual representa el volumen dentro de la microvasculatura
coronaria. Por tanto, permite adentrarse en el conocimiento del estado funcional de la microvasculatura miocárdica. El VMS es de aproximadamente
12 ml x 100g-1 del miocardio ventricular izquierdo. Dentro del miocardio hay
3.000 a 4.000 capilares por mm-2 que contienen 90% del VSM10.
Cuando vemos realzar el miocardio con un agente de contraste tenemos
una apreciación cualitativa en la cual la intensidad representa el VSM. Para
cuantificarlo se han empleado tres métodos: 1. La videointensidad. 2. La
densitometría acústica, y 3. La radiofrecuencia. Estos métodos tratan de
medir las variaciones en la intensidad de las señales, cualquiera que esta
sea (gama de grises, decibeles, etc.).
Su reproductividad es cuestionable, sin embargo, la importancia de la
ecocardiografía de contraste miocárdico continúa creciendo en el campo
de la cardiología, como lo demuestra el hecho de que en el último congreso de la Sociedad Americana de Ecocardiografía, celebrado en Boston,
Massachussets en junio del 2005, de los cuatro trabajos finalistas de investigadores jóvenes, dos se realizaron en el campo del contraste miocárdico39.
Es importante proveer al investigador clínico con instrumentos fáciles de
manejar y con programas para perfusión con capacidad para actualizarse
y expandirse.
Aplicación clínica
Aún no está aprobada la aplicación clínica de esta técnica para la perfusión miocárdica por las autoridades de EE. UU. o la Unión Europea. Se
han hecho y están en curso un buen número de observaciones clínicas con
esta técnica.
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
En el infarto agudo del miocardio (IAM) se hace necesario una prueba que
pueda identificar pacientes con falla de la repercusión o áreas del ventrículo
en riesgo40, 41, lo cual detectaría un subgrupo de alto riesgo con potencial beneficio para la angioplastia de rescate. La ECM podría identificar pacientes con
oclusión persistente de la arteria relacionada y el fenómeno de no-reflujo28.
196
FIGURA 14.16 Administración de 1 ml de Levovist® intracoronario en un paciente.
Izquierda: se observa realce de la pared inferior del ventrículo izquierdo; septum sin
realce. Atenuación por artefactos de la pared anterior y lateral. Imágenes registradas
en el Laboratorio de Hemodinamia de la F.A. Shaio. Equipo S5500S4 Philips.
En la permeabilidad de la arteria relacionada en el IAM, se ha demostrado
la delineación del área en riesgo, tanto en animales como en humanos; sin
embargo, la presencia de perfusión en la zona infartada por ECM podría
representar dos fenómenos: perfusión anterógrada a través de la arteria relacionada permeable o perfusión retrógrada por colaterales. En el fenómeno
de no-reflujo28 se ha demostrado experimentalmente que la restauración
del flujo anterógrado no resulta invariablemente en la recuperación de la
perfusión tisular microvascular. Identificar grandes defectos de perfusión
por ECM podría ayudar a decidir sobre la angiografía de emergencia y el
beneficio de la angioplastia de rescate, y así se beneficiarían de una terapia
agresiva para evitar la remodelación ventricular.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 253.
Uno de los mayores objetivos diagnósticos al usar medios de contraste ultrasónicos es detectar flujos en la circulación en niveles muy
bajos. La señal proveniente de la microcirculación coronaria se pierde
en medio de las señales fuertes del tejido circundante, más aún teniendo en cuenta que la velocidad del flujo es lenta y se acerca a la
velocidad del movimiento miocárdico. De hecho, el efecto del agente
de contraste en los vasos sanguíneos es muy bajo, de tal manera que
el contraste entre la sangre y el tejido circundante hace que el lumen
de los vasos sanguíneos sea menos visible. Para superar esto sería
necesario un agente generador de un realce del flujo sanguíneo tan
intenso que suprimiera las señales del tejido cercano, o un sistema que
lo lograra. Una buena alternativa que se está usando actualmente es el
sistema Doppler, como se ha descrito previamente.
En la detección de la enfermedad coronaria en pacientes ambulatorios, en
los que se ha utilizado armónica intermitente y fluorocarbonados, así como
algoritmos para codificar en color, se encontró una concordancia del 92%
con isótopos segmento a segmento, discriminando entre perfusión normal,
reversible e irreversible. Otros estudios han demostrado que la perfusión
demostrada por ECM (que indirectamente habla de la integridad de la microvasculatura) inmediatamente después de la recanalización, no necesariamente implica recuperación funcional tardía, y que la reserva contráctil
evaluada por dosis bajas de dobutamina es un mejor predictor de la recuperación regional funcional42.
Conclusiones
La mejor comprensión de la fisiopatología de la microcirculación coronaria humana constituye una de las grandes ganancias con el uso de esta
Nuevos desarrollos y futuro de la ecocardiografía
Igualmente, se ha obtenido el conocimiento acerca de la interacción entre
MBS y ultrasonido, y, en consecuencia, se ha producido un gran desarrollo
de máquinas y agentes de contraste. Es posible que en el futuro la ecocardiografía de contraste se convierta en el instrumento líder para estudiar la
perfusión en humanos. Los trabajos en progreso en relación con la función
endotelial y la adherencia de las MBS a estructuras endoteliales alteradas,
así como la liberación de medicamentos por las MBS, es excitante. Es una
técnica aún por establecerse en cuanto a su aplicación clínica.
Detección automática de bordes
endocárdicos
Propósito, aspectos técnicos, operación y
aplicación
Valoración cuantitativa, gráfica, latido a latido y permanente, principalmente de la función ventricular izquierda, mientras se está realizando el
procedimiento en tiempo real37, 43.
Naturaleza del término
Genera información cuantitativa de la interfase sangre-tejido en fases de
contracción y expansión identificada por ultrasonido.
Nombres equivalentes
AQ: Acoustic quantification.
ABD: Automatic boundary detection.
Validación
La medida del área del ventrículo izquierdo y los volúmenes ventriculares
han sido validados en numerosos estudios realizados tanto en animales de
experimentación como en humanos43, 47. La precisión de tales medidas en
humanos ha sido comparada con una gama amplia de métodos aceptados,
como los trazados ecocardiográficos realizados manualmente, la resonancia
nuclear magnética, la tomografía computarizada ultrarrápida (multicorte) y la
ventriculografía con isótopos, así como, los parámetros de llenado ventricular. Se sabe, sin embargo, que en la cuantificación acústica (CA), a pesar de
los programas nuevos de CA “inteligente”, las señales frecuentemente son
contaminadas de “ruido”, y establecer la región de interés (ROI, por su sigla
en inglés, Region of interest) resulta difícil, lo cual genera significativa variabilidad de los datos latido a latido. Esta variabilidad tiene un impacto negativo
sobre la reproductividad, que se ha tratado de superar mediante manipulaciones de la señal, como, por ejemplo, el método del promedio de la señal46.
A
Define los bordes endocárdicos como la zona en donde los materiales con
diferentes propiedades acústicas se encuentran. En el caso de la imagen ultrasónica del ventrículo izquierdo, se divide en una cavidad llena de sangre
rodeada de tejido. El borde endocárdico es la interfase sangre-tejido.
Cuantificación acústica (CA) es el término que describe la técnica que
registra el borde endocárdico mediante la diferencia de la interfase líquido
(sangre) y tejido, basándose principalmente en la comparación de la intensidad de la señal ultrasónica recibida contra un umbral predeterminado. Las
señales más intensas que el umbral predeterminado se clasifican como tejido, y las menos intensas, como sangre. Si estas dos regiones, con propiedades acústicas diferentes, son expuestas a una misma cantidad de poder
ultrasónico incidente, el tejido reflejará la señal con más energía o poder
que la sangre (recuérdese que la energía que retorna al transductor desde
cualquier interfase reflectora se define como la energía reflejada en forma
dispersa y fragmentada-RDF —backscattered energy—) y es relacionada
no sólo con las diferencias acústicas de las estructuras de la interfase, sino
con el ángulo del haz incidente relativo al plano reflector.
Mediante un adecuado ajuste de los controles y la elección de una región de interés, podemos obtener una curva como lo muestran las FIGURAS
14.17A y 14.17B. Arroja información instantánea, latido a latido y en tiempo
real datos de la fracción de eyección, volúmenes ventriculares izquierdos de
fin de sístole y fin de diástole. Variables instantáneas de la función sistólica,
como el pico de la tasa de eyección (PER) o de la función diastólica, como
el pico de la tasa de llenado (PFR), y la tasa del tiempo al pico de llenado
(TPFR)43-46.
B
FIGURAS 14.17A y 1417B Imágenes de la técnica de detección automática de
bordes endocárdicos (cuantificación acústica). Elección de la región de interés
(arriba a la derecha) y luego, generación de la curva de función ventricular
sistodiastólica. Compromiso de la función sistólica. Imágenes registradas en el
Laboratorio de Ecocardiografía, F. A. Shaio. Equipo S5500S4 Philips.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 255.
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
técnica. También se ha aprendido que cualquier diferencia funcional en la
perfusión miocárdica entre personas con enfermedad coronaria crónica y
los modelos “agudos” caninos, son solamente cuantitativos. A pesar de las
diferencias estructurales en los sistemas coronarios, no existen diferencias
cualitativas clínicamente significativas a nivel funcional; por tanto, siendo
este el modelo experimental usado, es posible seguir aprendiendo acerca
de la fisiopatología coronaria desde los caninos, lo cual es pertinente para
los humanos.
197
Melgarejo
Aplicación clínica
Es una buena alternativa hoy en día para detectar automáticamente los
bordes endocárdicos y para poder cuantificar la fracción de eyección y los
volúmenes ventriculares47.
Limitaciones
Existe un programa opcional para el movimiento paradójico tejido-sangre
denominado disquinético50, 51, sin embargo, el sistema normal codifica igualmente la transición paradójica del píxel. La Color Kinesis funciona a 30 Hz, de
tal manera que cada gama de color o píxel representa un intervalo constante de
tiempo de 33 mseg. En el sistema de diástole, la gama de colores es de 19, con
un desplazamiento de los colores en forma invertida52-54.
La gran dependencia del operador en CA y la variabilidad de los datos
latido a latido, son las mayores limitaciones de la técnica. Otro problema de
esta técnica, que ha limitado su uso investigativo en pequeños animales, ha
sido la relativa baja resolución temporal de las señales de CA impuesta por
limitaciones de barrido.
Conclusiones
La CA permite actualmente una aceptable medida en tiempo real de los
parámetros de la función ventricular. Conjuntamente con el desarrollo de la
tecnología, como los procesos digitales del haz ultrasónico, la imagen armónica y la señal promediada, esta técnica no invasiva permitirá una mejor
eficiencia en su aplicación. Dicha técnica todavía está por establecerse en
su aplicación clínica.
Color kinesis
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Propósito, aspectos técnicos, operación y
aplicación
198
La evaluación convencional por medio de ecocardiografía bidimensional de
las anormalidades del movimiento regional de las paredes, se basa en una
interpretación visual de la magnitud de la excursión sistólica del endocardio
y su engrosamiento. Este método, sin embargo, es altamente subjetivo y
operador-dependiente48, 49. El desarrollo de la cuantificación acústica provee
una solución parcial al problema; no obstante, son señales que reflejan la
función global más que la regional del ventrículo izquierdo. Para facilitar una
evaluación más objetiva del desempeño regional del ventrículo izquierdo,
tanto en sístole como en diástole, y tratar de disminuir la variabilidad interobservador, se ha desarrollado la color kinesis (CK), nueva técnica en tiempo
real basada en el principio de la cuantificación acústica (CA) e incorporada
en sistemas ultrasónicos comerciales (paquete de instalación opcional).
Básicamente, esta técnica compara los valores de la señal ultrasónica reflejada, dispersa, fragmentada e integrada (RDFI) por el tejido (integrated backscatter) entre sucesivos cuadros acústicos, y detecta la transición de píxeles
entre la sangre y el tejido miocárdico durante la sístole y la diástole. Una gama
de colores se usa para codificar esta transición de píxeles en el tiempo y sobreponerla en las imágenes ecocardiográficas. La información codificada en color
es mostrada en tiempo real, cuadro a cuadro, y continuamente actualizada,
añadiendo un color específico por píxel. Los colores se acumulan en la interfase tejido-sangre a través de la sístole o la diástole, dependiendo del modo operacional (contracción o relajación), y van siendo removidos antes del comienzo
del siguiente ciclo cardíaco. El resultado es proveer una imagen integrada de
la magnitud (desplazamiento) y tiempo de la excursión endocárdica, como se
observa en la FIGURA 14.18A. En el análisis de la contracción hay 11 diferentes
gamas de colores, que se inician con la gama de rojos y amarillos (sangresangre), verdes (sangre-tejido) y azules (tejido-tejido y tejido-sangre).
FIGURA 14.18A Se ilustra la técnica de color-kinesis en un paciente normal. Se
observa la secuencia de progresión de los colores a medida que avanza la contracción
del ventrículo izquierdo. Imágenes registradas en el Laboratorio de Ecocardiografía,
F. A. Shaio. Equipo S5500S4 Philips.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 256.
Obviamente, es fundamental obtener una excelente definición de los
bordes endocárdicos, lo cual, si la ventana lo permite, es en general posible con la implementación actual de la imagen armónica de tejido55, 56.
Se recomienda, además, acudir inicialmente al sistema de cuantificación
acústica, lo cual permite un ajuste permanente de la máquina, para obtener una mejor definición de los bordes cada vez que se hagan cambios en
el sistema de color kinesis.
Es posible aplicarlo en la técnica transtorácica o transesofágica. Las
mejores proyecciones son eje corto y apical cuatro cámaras. La usual
traslación y rotación de la masa cardíaca, durante el ciclo cardíaco, son
un inconveniente; por lo cual, unos utilizan el sistema de libre flotación,
y otros, la alineación con un centro en la cavidad como punto de referencia, dividiendo el ventrículo izquierdo en 6 triángulos de 60° cada uno.
Este último método se ve mínimamente afectado por los inconvenientes
previamente referidos.
Naturaleza del nombre
Se refiere al movimiento o kinesis del endocardio en contracción o relajación y a la codificación de la magnitud del desplazamiento en colores.
Nombres equivalentes
Movimiento endocárdico codificado en color.
Reproductividad y aplicación clínica
La variabilidad inter-observador del análisis segmentario de imágenes en
color kinesis fue evaluada57 en un grupo de 9 sujetos normales, seleccionados al azar, por adquisición y análisis de tres ciclos no consecutivos en
fin de sístole. La reproductividad fue cuantificada para cada sujeto prome-
Nuevos desarrollos y futuro de la ecocardiografía
diando el cambio fraccional del área regional en histogramas de estas tres
medidas repetidas, y calculando para cada segmento la desviación estándar
dividida por la media. Se encontró que el patrón de la excursión regional obtenida con CK fue altamente consistente. La reproductividad estuvo dentro
de un 11% en eje corto y 12 ± 2% en apical 4 cámaras. Por consiguiente, la
reproductividad de esta técnica es similar a la de otras basadas en el trazado
manual de los bordes endocárdicos.
Los patrones de movimiento en CK fueron más simétricos en eje corto que
en cuatro cámaras; en esta última proyección en sujetos normales se demostró una reducción en el movimiento de los segmentos apicales laterales, probablemente por la pobre visualización o detección de bordes endocárdicos
en esta región. Los patrones de excursión regional endocárdica obtenidos
con CK, fueron altamente consistentes en sujetos normales. La variabilidad
inter-observador del análisis segmentario reflejó diferencias individuales en
la función y geometría ventricular izquierda. En la FIGURA 14.18B se observa
(flecha) el área disquinética en la región antero-septo-apical.
Caracterización de la velocidad y
desplazamiento del tejido miocárdico
mediante diferentes métodos Doppler
Doppler tisular miocárdico
Propósito, aspectos técnicos, operación y aplicación
Recientemente desarrollada para uso clínico, esta técnica nos permite la
evaluación cuantitativa de la velocidad del movimiento regional del miocardio mediante la aplicación de las técnicas del Doppler espectral o color58, 59.
En 1989, Isaaz y cols.60 realizaron los primeros registros del movimiento
del miocardio mediante Doppler pulsado, por tanto, no es un concepto nuevo. En 1991, McDiken y cols., describieron las modificaciones necesarias
en los sistemas ultrasónicos comerciales, que podrían permitir la visualización del movimiento del tejido.
FIGURA 14.18B Se observa pérdida de la progresión de colores por hipoquinesiadisquinesia de la región antero-septo-apical (flecha). VI: ventrículo izq. Imagen
registrada en el Lab. Eco. F. A. Shaio. Equipo S5500S4, Philips.
Intensidad
de Señal
Tejido
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 257.
Limitaciones
1. La CK fue desarrollada más para evaluar el movimiento endocárdico
que el engrosamiento. El impacto de esta limitación en la utilidad clínica
no se ha determinado aún. El éxito de la CK, al igual que en otras técnicas,
depende de la ventana acústica y del operador. Es posible obtener CK en
80% a 85% de los pacientes.
2. La baja resolución temporal impuesta por la tasa fija de recuadros a 30
Hz es particularmente relevante para cuantificar aspectos del movimiento
endocárdico, al cual la CK codifica píxeles en transición. Esto limita a solo
11 muestras en sístole y 19 en diástole.
Conclusiones
Es una técnica con potencialidades significativas, que se incrementan al
añadir el análisis segmentario automático, el cual permite una valoración regional de las paredes del ventrículo izquierdo, cuantificando las variaciones,
ya sea en magnitud o tiempo, en sístole o en diástole. Esta técnica está aún
por establecerse en la aplicación clínica diaria.
0
Sangre
Umbral de
Filtro
Velocidad
FIGURA 14.19 Clásica ilustración del modo operativo de filtros y algoritmos
usados para separar la señal Doppler de la sangre (baja intensidad/alta velocidad) de
la del miocardio (alta intensidad/baja velocidad).
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 257.
La información derivada de la velocidad promedio puede presentarse en
el sistema bidimensional color (FIGURAS 14.20A y 14.20B), modo-M color
(FIGURA 14.21) y en el Doppler espectral (FIGURAS 14.22 y 14.23). El
movimiento de la pared hacia el transductor se codifica en rojo y azul al
alejarse. El análisis espectral de la señal miocárdica del Doppler pulsado típicamente, recoge muestras en una frecuencia aproximada de 200 a 250/s,
con una resolución temporal de ± 4 ms, y en Doppler color bidimensional,
el análisis con el uso de la técnica de autocorrelación con 60º y tasa de
recuadro de 15 a 30/s con una resolución temporal de ± 70 ms.
La resolución espacial de velocidad en bidimensional y mapas espectrales
varía, siendo la mejor de 1x1 y la peor de 3x3 mm, con una leve resolución
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
La sangre refleja señales débiles que se mueven en forma rápida con relación al miocardio; en contraste, las señales reflejadas por el miocardio son
fuertes, pero lentas. En forma simple, podríamos decir que sería necesario
hacer ajustes en filtros y en el procesamiento de la señal Doppler. En los
sistemas convencionales de ultrasonido, antes de procesar la señal Doppler
proveniente de la sangre, la señal Doppler reflejada es pasada por un filtro
de alta frecuencia, el cual rechaza los componentes de alta intensidad y baja
frecuencia provenientes del miocardio. Por tanto, para ver el miocardio es
necesario hacer ajustes. Esto se efectúa cambiando el umbral y los algoritmos de los filtros para rechazar los ecos de baja amplitud de la sangre y
permitir el paso de los de alta amplitud y baja velocidad que vienen del miocardio, usando la metodología usual de autocorrelación (FIGURA 14.19)61.
199
Melgarejo
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
FIGURA 14.20A Diferentes modalidades de presentación del Doppler tisular.
Doppler color en imagen Bi-Di. Normal en eje corto.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 257.
anular). Sa: sístole, Ea: diástole temprana, Aa: contracción auricular. Figura tomada
del libro Cardiología 1999, pág. 258.
FIGURA 14.20B Registro en eje corto de estímulo en la pared posteroseptal durante
FIGURA 14.23 Doppler tisular espectral registrado a nivel del anillo tricuspídeo,
pared libre del ventrículo derecho en un paciente con severa hipertensión pulmonar
por tromboembolismo pulmonar. Nótese prácticamente la pérdida de la onda E con
incremento de la onda A por disfunción del ventrículo derecho.
estudio electrofisiológico (difícil el registro por falta de resolución temporal, aun en
modo M).
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 258.
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 258.
axial inferior comparada con la usual escala de grises, pero con similar
resolución lateral. Significa que la técnica del Doppler tisular miocárdico es
mejor discriminador espacial en tiempo real que la resonancia magnética
en tiempo real, o que la tomografía por emisión de positrones y que las
actuales técnicas isotópicas de perfusión. Este programa está disponible
para la mayor parte de las máquinas comerciales actuales.
Naturaleza del nombre
Utiliza la señal Doppler para interrogar la velocidad y el desplazamiento
del tejido miocárdico.
Términos equivalentes
Términos en inglés: Doppler myocardial imaging o tissue Doppler imaging.
Reproducibilidad y variabilidad
FIGURA 14.21 Doppler tisular modo M-color, normal.
200
FIGURA 14.22 Doppler Tisular espectral registrado a nivel del anillo mitral (a:
Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 258.
El estudio de la función ventricular regional y global representa uno de los
objetivos más importantes de la valoración cardiológica. En el momento, la
ecocardiografía tridimensional y la resonancia nuclear magnética son con-
Nuevos desarrollos y futuro de la ecocardiografía
Entre otros aspectos, Fedele F. y cols.62 evaluaron la variabilidad y reproductividad del Doppler tisular miocárdico (DTM) con la ecocardiografía
bidimensional y la resonancia nuclear magnética (RNM) en la valoración de
la función regional y global del ventrículo izquierdo en 18 hombres jóvenes.
Las paredes valoradas fueron: septum, lateral, inferior, anterior y función
global. La variabilidad regional y global del DTM (0,211) fue menor que la
eco Bi-Di (0,490) y que la RNM (0,463). La variabilidad y reproductividad de
este método es baja. Son necesarios más estudios para investigar la utilidad
verdadera de este método en el área clínica. Vinerau D. y cols.63 también
revisaron la reproductividad de la técnica, encontrándola adecuada.
Aplicación clínica
Existe entusiasmo por la aplicación de esta técnica en variados escenarios
clínicos, como en la evaluación de la función sistólica (FIGURA 14.23) y de
la diastólica64, ya que su disponibilidad en la mayor parte de las máquinas
comerciales de última generación lo hace posible. Es importante considerar
el área en donde definitivamente aporta información que trata o resuelve
dudas de otros métodos, ya que su utilización adecuada exige tiempo, por
ejemplo, en los síndromes de preexcitación, entre 20 y 40 minutos con
un operador experto, mientras que el ECG identifica la localización del haz
anómalo en más del 95% de los casos, que por Doppler tisular es del 84%,
como lo demostraron actualmente Nakayama, Tuchnitz y cols.65, 66. En temas
como función diastólica, García y cols.67, 68 encontraron su mayor aplicación,
tanto en el ventrículo izquierdo como en el derecho, en cardiomiopatías,
trasplante cardíaco y en enfermedad isquémica, entre otros69, incluso con
análisis cuantitativo de los datos70.
el ciclo cardíaco. Los sistemas actuales de Doppler tisular de alta resolución
permiten la adquisición en tiempo real de 150 recuadros/s (en un ángulo del
sector de ± 30°), con alta resolución radial.
Rastreo de la imagen de la velocidad del
desplazamiento segmentario miocárdico
(IVDSM) ventricular izquierdo
Definición
El IVDSM (TTI, tissue tracking imaging) Nombre equivalente en inglés (TTI)
del ventrículo izquierdo visualiza la velocidad en tiempo integral (VTI) de diferentes regiones o segmentos en color bidimensional en tiempo real, junto
con el movimiento sistólico de la pared. El IVDSM (TTI) muestra el VTI de la
velocidad durante la sístole. A lo largo de la línea de rastreo Doppler en las
paredes del ventrículo izquierdo generalmente se codifican siete bandas de
color (FIGURAS 14.24, abajo a la izquierda, y 14.25) que indican diferentes
distancias del recorrido del movimiento o velocidad del desplazamiento de
la base-ápex en sentido longitudinal del registro Doppler de cada uno de los
segmentos codificados. Los colores indican una velocidad mayor en la base.
Luego se puede manipular la señal y graficarla contra variables temporales y
en relación con el ciclo cardíaco (FIGURA 14.24, arriba al extremo derecho).
Doppler tisular anular
Doppler tisular color
Velocidad pico1
Limitaciones
La resolución temporal no es buena, lo cual no permite registrar eventos
que ocurren muy rápido (por ejemplo, en algunos casos de preexcitación,
cuyo registro es laborioso); esto, descrito inicialmente como una limitación
importante, se ha superado con la implementación del proceso paralelo,
que permite en Doppler color miocárdico una frecuencia de cuadros mayor
de 200 s-1. Es necesario que haya independencia del ángulo de incidencia.
Los sistemas de alta resolución y automatizados para disminuir el factor
operador/dependencia están en desarrollo.
Conclusiones
Doppler tisular
rastreo de la
velocidad miocárdica
(Tissue Tracking)
gradientes de velocidad
modo-M color
FIGURA 14.24 Muestra un resumen excelente de las diferentes técnicas del registro
de señales Doppler y del modo-M color. Tomada y modificada71. Arriba izquierda:
Doppler tisular anular. Arriba en el medio: Doppler tisular color. Abajo izquierda:
Doppler tisular rastreo de la velocidad miocárdica (Tissue Tracking). Abajo derecha:
gradientes de velocidad modo-M color. Ver figura a color, pág. 1530.
Velocidad
Actualmente existe un gran entusiasmo por su aplicación, medido por una
buena cantidad de publicaciones. Es un nuevo enfoque ultrasonográfico
para la cuantificación de la función miocárdica basado en la interrogación
de señales ultrasónicas de gran amplitud y baja velocidad provenientes del
miocardio. Su uso nos provee más datos de otros segmentos miocárdicos.
El Doppler tisular se viene implementando en las máquinas desde hace
5 años aproximadamente, y aún no se ha establecido en la práctica clínica
diaria, en parte debido a la baja resolución temporal y a la posibilidad de
tener datos cuantitativos. Se han dado algunos nuevos avances, como el
proceso paralelo, el análisis de curvas en modo-M y la evaluación de las
propiedades de deformación regional de las paredes ventriculares durante
Desplazamiento
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
siderados como uno de los patrones de oro para la evaluación cualitativa y
cuantitativa de la función global y regional del ventrículo izquierdo.
FIGURA 14.25 Se observan a la derecha las paredes del ventrículo izquierdo
codificadas en color de acuerdo a la velocidad de desplazamiento, y su representación
gráfica a la izquierda de acuerdo a las diferentes fases del ciclo cardíaco. Ver figura a
color, pág. 1530.
201
Melgarejo
Aplicación Clínica
Se ha descrito en la aplicación de la terapia de resincronización cardíaca (TRC) y últimamente en la electrofisiología, como lo describen Tada y
cols.72, utilizando la técnica de IVDSM (TTI) para identificar el origen de
arritmias ventriculares idiopáticas (AVI), constituyendo una nueva opción
en este campo. En 33 pacientes con AVI se utiliza antes de la ablación por
radiofrecuencia con el uso de catéter. Identificaron el sitio de origen de la
arritmia en la codificación de colores asignados a los segmentos del ventrículo izquierdo, identificándolo como un movimiento prematuro del sitio
de la pared investigada. La técnica proveyó una detallada y acertada información del sitio de origen de la arritmia. La energía liberada en el sitio
correspondiente suprimió la arritmia en 27 pacientes. Hubo siete tratados
en el seno del Valsalva izquierdo. Las arritmias tratadas fueron taquicardia
ventricular y extrasístoles ventriculares sintomáticas ubicadas preferencialmente en el tracto de salida del ventrículo derecho. El número de pacientes,
sin embargo, fue pequeño y no se comparó con otros métodos.
Limitaciones
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
202
Conclusión
Es una técnica que evoluciona rápidamente, aportando información importante y que deberá superar sus limitaciones con técnicas de registro de alta
resolución. Su uso en la práctica clínica diaria aún está por establecerse.
Imágenes de la deformación y de la
tasa de deformación del desplazamiento
miocárdico
Nombre
72
Aún hay preguntas por resolver antes de considerarla como una técnica
de elección. Tiene las limitaciones del Doppler convencional. El movimiento
del corazón y del ventrículo izquierdo es complejo y se ve afectado por tejidos y órganos vecinos, y la deformación de las paredes en cada segmento
involucra movimientos como los de traslación y rotación en sentidos supero-inferior, longitudinal y lateral, afectados igualmente por los segmentos
contiguos que los traccionan y por el mismo movimiento de los segmentos,
que es diferente para la base, la región media y el ápex (FIGURAS 14.26A
y 14.26B), por tanto, el sistema de rastreo tiene que tener la capacidad
para detectar todos estos aspectos. Si el haz de ultrasonido solo es lineal,
perderá un buen porcentaje de la información.
Regiones de
interés (RI)
Haz de
ultrasonido
Ápex
Med
Base
Imagen de la tasa de deformación (imaging strain rate) y de la deformación
(strain) del movimiento y desplazamiento del tejido miocárdico.
Abreviaciones
Imagen de la tasa de deformación miocárdica (ITDM), y de la deformación
miocárdica (IDM).
Objetivo
Detectar por diferentes métodos, como el Doppler tisular y modo-M longitudinal, el movimiento miocárdico en diferentes direcciones y sitios o regiones de interés como las paredes del ventrículo izquierdo o los anillos valvulares, o todo el ventrículo izquierdo, y presentarlo en imágenes y gráficas
como velocidades en mapas de color o curvas digitales con temporalidad
y espacialidad (strain rate imaging) en relación con los diferentes tiempos
del ciclo cardíaco (FIGURAS 14.26A, 14.26B, 14.26C y 14.26D), así como
establecer patrones en normalidad y anormalidad y derivar información
cuantitativa o semicuantitativa en diferentes estados patológicos.
Pared
lateral
Pared
septal
A
siguiente tendríamos dos tipos de estudios Doppler: el rastreo del flujo de
alta velocidad y los de baja velocidad incluso de muy baja velocidad, por
ejemplo, en estados pretrombogénicos como los flujos en las aurículas,
flujos en la interfase sangre/endocardio/endotelio, turbulencias de baja velocidad en otros órganos”. Estas observaciones son interesantes y válidas, a
pesar de que el autor no tiene publicaciones al respecto.
B
FIGURA 14.26 A. Representación esquemática del concepto tridimensional del
ventrículo izquierdo y el movimiento en varias direcciones de la pared señalada.
T: traslación, L: longitudinal, C: circunferencial. B. Los haces de ultrasonido
longitudinales que interrogan la pared septal y lateral y los puntos que interrogan
regiones de interés en el movimiento del segmento señalado. L: longitudinal, S:
superior, R: radial.
Igualmente, algunos autores como Thomas G., en su hipótesis aparecida en Cardiovascular Ultrasound 200473 titulada “Ecocardiografía Doppler
tisular: un caso de una herramienta correcta pero mal utilizada”, explora
detallada y claramente las limitaciones de la técnica, llegando incluso a
concluir: “Que las publicaciones hechas sobre el tema fallan, haciendo que
las decisiones diagnósticas basadas en esta tecnología con fallas sean inaceptables para el cardiólogo científico...”; y añade que: “Esta técnica puede
jugar algún papel en la ecocardiografía, requiriendo que el Doppler que ha
sido diseñado para rastrear el flujo sanguíneo y no el movimiento, por con-
C
D
FIGURA 14.26 C. Sobre la imagen bidimensional del ventrículo izquierdo. D. El
resultado de los datos registrados en mapas de color y curvas digitales de la pared lateral
del ventrículo izquierdo. Sístole: positivo; diástole: negativo en un sujeto normal74. Ver
figuras a color, pág. 1531.
Nuevos desarrollos y futuro de la ecocardiografía
Concepto básico
Septum Normal
L0
Infarto de cara inf.
Pared
media
0 cm
8,5 cm
Imagen de
Doopler
Tisular Color
Aplical
Pared
media
Basal
0,1 m/s
0 cm
Doopler
tisular
pulsado
0 m/s
-0,1 m/s
2 cm
1 cm
0 cm
Eje largo
Modo M
0 ms
L
FIGURA 14.27 Esquema que representa las variables utilizadas en la fórmula de
Lagrangian. L: longitud basal; Lo: cambio de la longitud.
¦ //R/R ¨//R
Esta fórmula relaciona linealmente una longitud basal (L) y estática con
el cambio (Lo) y la tasa de cambio por unidad de tiempo. La unidad de
la tasa de deformación es dada como: /s o s-¹, siendo negativa durante el
acortamiento y positiva durante la elongación o adelgazamiento, y negativa
en sístole y positiva en diástole en las imágenes. Dos objetos podrán tener
la misma deformación, pero diferentes tasas de deformación. Por tanto, la
deformación trasmural miocárdica no es sino el engrosamiento de la pared y
la tasa trasmural de deformación es lo mismo que el gradiente de velocidad
trasmural (FIGURA 14.24, abajo a la derecha). El gradiente de velocidad longitudinal es una medida de la tasa de deformación longitudinal (strain rate).
El corazón es un objeto tridimensional y su movimiento es complejo
(torsión, longitudinal, en circunferencia (FIGURA 14.26A). Si utilizamos
un método lineal, como en el Doppler tisular, sometido a un haz de ultrasonido sólo con interrogación longitudinal y dependencia del ángulo del
movimiento (FIGURA 14.26B), una mejor opción sería seleccionar áreas de
interrogación como muestran los puntos y detectar las diferencias de los
gradientes de velocidad o deformación (L, S, R) en todos los puntos independientemente del movimiento de otras estructuras, como se observa en
las FIGURAS 14.26C, 14.26D. En la FIGURA 14.28 se muestra un resumen
excelente elaborado por Heimdal y cols.75 de los registros realizados en el
septum interventricular y en la pared inferior de un infarto en esta región.
8,5 cm
Imagen tasa
de
deformación
Aplical
PPE
1800 0 ms
PE
RIV
E
A
PPE
PEE
RIV
E
1930
A
FIGURA 14.28 Registro seriado de imagen de la tasa de deformación miocárdica
(ITDM); imagen de Doppler tisular color (IDTC); imagen de Doppler tisular
pulsado (IDTP) del anillo mitral y longitudinal modo-M (ILm-M) del anillo mitral.
Los registros son aproximadamente en la misma escala de tiempo, con variaciones
menores debidas a la variación de la frecuencia cardíaca, y están alineados por el
movimiento tisular. Registro de la izquierda: septum de un sujeto normal. Registro
de la derecha: pared inferior de un sujeto con un IAM reciente. PPE: período preeyectivo; PE: período eyectivo; RIV: período de relajación isovolumétrica; E:
relajación temprana (diástole temprana) y A: sístole atrial. La ITDM (imagen strain
rate) aparece indicada por el siguiente mapa de color: rojo: − 1,0 sec¯¹; amarillo:
− 1,0 a − 0,3 sec ¯¹; verde: − 0,3 a + 0,3 sec ¯¹; azul-verdoso: + 0,3 a + 1,0 sec¯¹;
azul oscuro: arriba + 1,0 sec¯¹. ITDM negativo significa acortamiento local,
positivo significa elongación, y cerca de cero ITDM significa sin deformación. Las
velocidades de Doppler tisular hacia el ápex, mostradas en rojo t desde el ápex en
azul. El modo-M color es longitudinal con el ápex en la cima y la base abajo. Ver
figuras a color, pág. 1531.
Es este un tema complejo, tanto que algunos investigadores como Asbjørn Støylen y sus colegas del Departamento de Cardiología del Hospital Universitario en Trondheim y del Instituto de Fisiología e Ingeniería
Biomédica de la Universidad de Noruega, de la Universidad Noruega de
Ciencia y Tecnología y del Centro del Corazón Trondheim en Noruega,
le han dedicado buena parte de sus esfuerzos, incluyendo sus tesis de
doctorado. En comunicación personal, el doctor Støylen me permitió el
uso de sus imágenes de las FIGURAS 14.26A , 14.26B, 14.26C, 14.26D
y 14.2874.
Aplicación clínica
Si el gradiente de la velocidad longitudinal es una medida de la tasa de
deformación longitudinal (strain rate), y las velocidades pueden ser convertidas en el método denominado “imagen de la tasa de deformación” (SRI)
a diferencias de velocidades regionales, se puede aplicar en la disfunción
sistólica regional, en cardiopatía coronaria75, 76, en la compleja disfunción
diastólica77 o en el estudio de la función miocárdica regional, comparando
el Doppler tisular con las imágenes de la tasa de deformación como sucede
en el artículo de Di Salvo et al.78; en este artículo, los autores comentan
que a pesar de los datos estimulantes obtenidos del análisis de las velocidades radiales y longitudinales del miocardio para detectar anormalidades
regionales de la función, el rastreo del movimiento regional miocárdico,
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Al considerar las diferentes modalidades de la ecocardiografía, la distinción entre movimiento y deformación es importante. El desplazamiento y la
velocidad son movimiento, mientras que la deformación (strain) y la tasa de
deformación son deformación. Un objeto en movimiento no necesariamente
es sometido a deformación, en tanto como cada parte del objeto se mueva
con la misma velocidad. El objeto tendrá pura velocidad traslacional, pero
su forma permanecerá igual. Con el tiempo, el objeto cambiará de posicióndesplazamiento. Por otra parte, si el objeto tiene diferentes velocidades,
tendrá que cambiar su forma. Luego, el movimiento de las distintas partes
puede describirse por medio de su velocidad al desplazarse, y el objeto
total sometido a deformación (el mejor ejemplo es imaginarse un tren con
todos sus componentes). En inglés la palabra “strain” significa deformación y corriente significa “stretching”o estirarse; sin embargo, “strain” en
lenguaje científico se usa con el significado de deformación. Este concepto
(strain) es complejo, pero se puede definir en forma sencilla con la fórmula
matemática de Lagrangian74 (FIGURA 14.27), que se expresa así:
203
Melgarejo
como lo hemos descrito, no representa con precisión la contractilidad regional. Los investigadores usaron la ITDM para superar las limitaciones del
Doppler tisular en un grupo de 10 pacientes con edades entre 7,2 ± 1,8
años) que habían sido sometidos a cierre percutáneo de CIA con aparato
oclusor después de 1 año de seguimiento, obteniendo la información al
colocar la muestra sobre el aparato y en la pared lateral del atrio izquierdo.
Usaron ITDM y los índices no demostraron ninguna deformación, mientras
que el Doppler tisular no logró diferenciar entre esta estructura no contráctil
y la pared de la aurícula izquierda interrogada. Demostraron que la ITDM
y la IDM están menos influenciadas por la tracción de otras estructuras
cercanas, lo que permite usarlo en el estudio regional miocárdico con más
confianza (FIGURA 14.28). Es una técnica con una gran potencialidad como
lo comenta T. Marwick71, aduciendo que con este método estamos valorando más la función miocárdica que la ventricular, y que su proyección
sería extraordinaria en temas como la valoración de la función miocárdica
en valvulopatías como la insuficiencia mitral o la aórtica con función ventricular “normal”, o en la recuperación del miocardio aturdido en el posinfarto
agudo del miocardio; Ingul y cols.79 examinaron a 26 pacientes consecutivos con un primer IAM en los días 1, 7 y 90. Midieron el pico de IDM, encontrando un incremento significativo en magnitud entre el día 1 y el 7, pero
no después. La ITDM en el área limítrofe de los segmentos comprometidos
LQFUHPHQWyVLJQLILFDWLYDPHQWHGHOGtDDOïDïV-¹ p < 0,5)
sin cambios hasta los tres meses. En los segmentos normales, el pico de
IDM disminuyó en magnitud durante la primera semana. Así pues, la técnica
puede demostrar pequeños cambios en la ITDM en el centro del infarto, la
zona limítrofe y el miocardio normal. También mostró cambios en el tiempo
como resultado de la recuperación del miocardio aturdido.
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Limitaciones
204
De acuerdo con los investigadores74, el método tiene varias limitaciones
como la dependencia del operador. Es necesario tener en cuenta que los
resultados de un estudio son post-procesados y operador-dependientes,
lo que puede introducir sesgos cuando son analizados no-ciegos. Se buscan métodos automatizados80 para evitar estas fallas en el procesamiento
de datos. Hace parte de todos los demás métodos utilizados para evaluar
la función ventricular y la miocárdica. Su aplicación en la práctica clínica
diaria aún está por establecerse.
Densitometría acústica
La necesidad de poder diferenciar un tejido de otro mediante su caracterización por su impedancia acústica (FIGURA 14.29)81, 82, al ser expuesto al
ultrasonido, de tal manera que se podría saber, por ejemplo, si una masa
intraventricular es un trombo (FIGURA 14.30A, 14.30B), o un tumor, y en
este último caso, qué tipo de tumor es; o si una estructura hiperrefringente
en el ápex del ventrículo derecho es una fibrosis endomiocárdica, o si una
pequeña masa en una valva aórtica es una vegetación antigua o un fibroelastoma papilar, ha sido el gran anhelo y ha estimulado a los investigadores a
desarrollar esta tecnología conocida como densitometría acústica (DA).
Aspectos técnicos
En el estudio del miocardio, la concentración primaria es trasladada a las
pequeñas reflexiones intramiocárdicas, emanadas de blancos dentro de los
bordes epiendocárdicos. Estos reflectores (miocitos, glóbulos rojos, fibroblastos, etc.; o en el caso del contraste, las microburbujas) son usualmente
más pequeños que la longitud de onda de haz del ultrasonido incidente.
Diferente a la relativa limpia reflexión especular, la energía incidente en las
estructuras mencionadas es reflejada en forma fragmentada-dispersa en
todas las direcciones, basada en la microestructura del tejido miocárdico.
Cierta cantidad de esta energía reflejada en la forma descrita es recibida por
los transductores (de última tecnología con banda ancha y multifrecuencia).
Esta es una energía producida por los ecos reflejados en forma fragmentada,
dispersa y en múltiples direcciones (backscattered energy). La recolección
o integración de estas señales o ecos (integrated backscatterIBS) es una
medida relativa del total de la energía ultrasónica reflejada por un pequeño
volumen de tejido interrogado.
FIGURA 14.29 Densitometría acústica: representación de muestras en el músculo
normal (curva superior) y trombos que rellenan la cavidad curva inferior en un
paciente con reconstrucción geométrica del ventrículo izquierdo pos-ruptura
septal interventricular. Técnica IBS (integrated backscattering) para medición de la
impedancia acústica. Imágenes registradas en el Laboratorio de la Fundación A.
Shaio con equipo S5500S4 de Philips.
Operatividad
El sistema de ultrasonido convencional es incapaz de identificar anormalidades de la estructura tisular del músculo cardíaco u otros tejidos. Una
notable mejoría ha sido el desarrollo de paquetes estandarizados, disponibles comercialmente, como el software para análisis integrado (se adquiere
como un paquete opcional en máquinas PhilipsTM). Un atributo único y
significativo de la DA, es que permite al operador adquirir imágenes digitales por medio de la manipulación de los controles (ej., ganancia) de la
máquina convencional. Esto es esencial para asegurar la reproductividad
de los estudios en serie, realizados en el mismo paciente, y para comparar
resultados de estudios multicéntricos. La DA provee capacidad en línea para
medir, mostrar y analizar el promedio de la intensidad acústica de imágenes
de una región de interés (RDI). Además, ofrece dos tipos de estudios: el
IBS (integrated backscatter —integración de los ecos reflejados-fragmentados-dispersos—) para las estructuras, y el T-INT (time-intensity —tiempo-intensidad—) para la técnica de contraste. Se presentan los datos como
curvas (FIGURAS 14.29, 14.30A y 14.30B). El éxito de la DA depende de la
calidad que tengan las imágenes para analizar, por lo cual se recomienda un
cuidadoso manejo de los controles que incluyen, al menos, 12 parámetros
para ajustar, como, por ejemplo, el índice mecánico (en contraste), que es
Nuevos desarrollos y futuro de la ecocardiografía
A
pendiente de la edad en la estructura ecogénica del miocardio hipertrófico
de la CMH. Otros estudios, como el de Schecter y cols.84 exploraron el
papel de la caracterización ultrasónica tisular en la investigación del miocardio, y le encontraron un gran potencial, creando la necesidad de realizar
más investigación clínica para entender mejor el fenómeno. Naito y cols.85
estudiaron la influencia de la precarga, poscarga y la contractilidad en la
caracterización ultrasónica tisular mediante IBS en perros. Encontraron que
la IBS miocárdica calibrada es independiente de los parámetros estudiados
y que la magnitud de las variaciones cíclicas en IBS está influenciada por
la contractilidad. Es posible estudiar propiedades estáticas del miocardio
(relacionadas con cambios histológicos, como fibrosis, edema, necrosis,
etc.) y dinámicas (relacionadas con la contracción miocárdica, como longitud de la sarcómera, orientación de fibras musculares, etc.) usando IBS.
En miocarditis sería valiosísimo un método confiable, no invasivo. Lieback
y cols.86 estudiaron el valor clínico de la caracterización ecocardiográfica tisular en miocarditis. Compararon el resultado de 142 biopsias de miocardio
con la textura miocárdica de 106 pacientes con sospecha de miocarditis.
Concluyeron que la miocarditis y la fibrosis inducen cambios en la textura
de las imágenes ecocardiográficas, que hacen posible la distinción entre
miocarditis y miocardio normal. Naito y cols.87 también aportaron sus observaciones en cardiomiopatía dilatada (CMD), con la utilización de IBS,
encontrando información relacionada con fibrosis miocárdica, que no sería
evidente con parámetros ecocardiográficos convencionales. La IBS calibrada y la magnitud de las variaciones cíclicas de la IBS reflejarían algunas de
las diferentes propiedades acústicas del miocardio.
FIGURAS 14.30A, 1430B Toma de muestra para el análisis de la pared inferior
(flechas) del músculo normal en un paciente con trombos (ápex). La curva generada
por la impedancia acústica del músculo mediante la técnica IBS deberá ser diferente
de la generada por los trombos como se observó en la figura 24.
una medida del poder o la energía transmitida, las ganancias, la compresión, la desactivación, la armónica, y otros.
Aplicación clínica
Es una tecnología en proceso de investigación clínica. Vitale y cols.83 realizaron un trabajo en pacientes con cardiomiopatía hipertrófica (CMH). La
CMH tiene diferentes aspectos clínicos y pronósticos para niños y adultos.
Los autores trataron de determinar si estas diferencias reportadas tenían
un reflejo en cambios en los parámetros de reflexión fragmentada-dispersa
(backscatter) del ultrasonido y si el tratamiento oral con verapamilo modificaba las variables de impedancia acústica (reflectividad miocárdica del
ultrasonido) en los dos. En contraste, la reflectividad miocárdica, a pesar
de estar significativamente incrementada en adultos, no cambió en los niños. El verapamilo no alteró significativamente el resultado en los niños con
CMH. Concluyeron que en los niños (< de 10 años) con CMH, la reflectividad ultrasónica miocárdica es normal, en contraste con el incremento significativo en adultos con CMH. Esta observación concuerda con las diferentes
manifestaciones clínicas en los niños con CMH e indica una diferencia de-
Tanto la densitometría acústica como la videodensitometría, que son métodos alternos, requieren una ventana acústica excelente para ser confiables
y poder captar los cambios cíclicos de la ecodensidad solo en regiones
miocárdicas registradas por ecocardiografía transtorácica, en proyección
de eje largo. Esto está relacionado con las propiedades anisotrópicas acústicas del tejido miocárdico, determinando que las variaciones cíclicas de la
ecodensidad, evaluadas por densitometría acústica o videodensitometría,
pueden registrarse consistentemente sólo en ciertas regiones y en proyecciones en las cuales el haz ultrasónico impacta perpendicularmente la
orientación de las fibras.
Hemos visto cómo los avances recientes en los sistemas de imágenes
ultrasónicas incrementan la habilidad para realizar caracterización tisular
cuantitativa durante los exámenes ecocardiográficos de rutina, tal como lo
han demostrado investigadores persistentes en este tema, como Holland88
y J. Pérez de la Washington University en San Luis, con el uso de la densitometría acústica en el método de la IBS. Sin embargo, después de 15 años
de que este grupo de San Luis realizara los estudios pioneros, la caracterización ultrasónica de los tejidos permanece como un instrumento de uso
potencial, a la espera de desempeñar un papel en la práctica clínica diaria.
Ecocardiógrafos portátiles
Son aparatos pequeños similares a un Laptop, que suelen pesar menos
de 6 lbs, alimentados por baterías, y que pueden obtener imágenes ecocardiográficas y datos. Hoy en día, algunos de ellos pueden proveer casi todas
las funciones, aunque limitadas, de un ecocardiógrafo estándar (EE), como
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Limitaciones y conclusiones
B
205
Melgarejo
lo estudian Tsutsui JM y cols. en pacientes de consulta externa89, obteniendo imágenes bidimensionales, Doppler pulsado, continuo y color90. Existe
una amplia variedad y versatilidad de ecocardiógrafos (FIGURA 14.31). Es
necesario diferenciar entre un ecocardiógrafo relativamente pequeño y transportable de un ecocardiógrafo portátil de mano (EPDM). Los EPDM son el
resultado de la evolución de una sofisticada tecnología en una aplicación
más general, como se ha repetido en la industria y en la medicina a través de
la historia. Sin embargo, ni el aparato ni el contexto del examen llenará los
criterios del examen ecocardiográfico convencional actual, detallado, realizado e interpretado por expertos con máquinas robustas con arquitectura
y diseños muy sofisticados. La diseminación de esta tecnología genera y
generará muchas preguntas relacionadas con su uso adecuado, el entrenamiento necesario y el impacto en el cuidado médico.
A
B
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
C
206
D
FIGURA 14.31 Muestra imágenes de algunos ecocardiógrafos portátiles en una
gama de versiones. Arriba de la imagen: A. SonoSite, SonoheartTM Elite. Compacto,
ultraliviano, Doppler color direccional, imágenes digitales, ECG, modo-M,
alimentación por batería o AC. B. i-VividTM de GE compacto, pequeño. C. CypressTM
de Siemens con todas las opciones, incluso E. trasesofágico e intracardíaco. D.
EsaoteTM, con una plataforma cómoda, todas las opciones.
¿Cuál es la precisión de estos instrumentos cuando algunos de ellos, particularmente los más pequeños, no incluyen todas las modalidades de las
máquinas convencionales?91, ¿Qué tan a menudo se omitirán importantes
hallazgos que alterarán el curso de la investigación clínica?, ¿Cuán a menudo, por otro lado, proveerán datos confusos, particularmente cuando son
utilizados por médicos con poco entrenamiento, llevando a la repetición de
exámenes?, ¿Qué tanto entrenamiento es necesario para un uso apropiado
de estos instrumentos de manera que realmente sean de ayuda?, ¿Cuánto
tiempo más generará su uso en la consulta y cuál será su impacto económico?, ¿Afectará el reembolso de los laboratorios de ecocardiografía convencionales?, ¿Afectará de forma adversa la profesión de los sonografistas
cardíacos en países como Estados Unidos? Cuando los costos bajen, ¿los
médicos sin entrenamiento se aventurarán en su uso indiscriminado?
¿Quiénes usarán los EPDM?
Serán ecocardiografistas entrenados, con nivel 2 ó 3, de acuerdo con las
guías de la Asociación Americana de Ecocardiografía (ASE, por su sigla en
inglés)90. Con la disponibilidad y los bajos costos de estos aparatos en el
futuro, no se puede negar que la ultrasonografía cardíaca podría progresar
más allá del campo de los especialistas. Para un mejor resultado, este avance deberá ser cuidadosamente articulado.
Estas máquinas pueden evolucionar hasta adquirir la capacidad y el
desempeño de un aparato convencional, por tanto, su uso y diseminación no
residirán solamente en su tamaño, sino en cómo se interpreta y usa la información obtenida. La ASE cree que el principal uso del EPDM es extender
la precisión del examen físico. Su uso actual está enfocado a resolver una
pregunta específica o a detectar una patología especial en grupos seleccionados, tal como lo investigan Vignon P. y cols. y Goodkin GM y cols. en
pacientes críticamente enfermos92-94, o en pacientes con dolor torácico en
urgencias94. Otro ejemplo lo tenemos en el trabajo de Lahiri y cols.95, en su
búsqueda de la disfunción ventricular asintomática, o Kimura y cols.96, en un
tamizaje en la búsqueda de cardiomiopatía hipertrófica en atletas antes de
su participación en competencias. El trabajo de Trambaiolo y cols.97, presentado en junio del 2005 en la reunión de la ASE en Boston, buscó determinar
en 210 pacientes, cardiólogos de nivel 1 y 2, con previa historia clínica,
examen físico y ECG, si se necesitaba un examen adicional. Si este era eco
estándar (EE), se realizaba inmediatamente un eco portátil de mano (EPDM)
por el mismo cardiólogo en un aparato Opti-GoTM, Philips, Andover, con
capacidad de imágenes Bi-Di y Doppler color. Luego evaluaban el escenario
clínico para ordenar o cancelar el EE de acuerdo con el EPDM. Este último
se realizó en el 50% de los pacientes con tiempo < de 3 minutos. En 34/106
se canceló el EE por la información del EPDM. En el 68%, el EE fue confirmado para obtener mejor información, como la cuantificación de la patología
valvular, la función ventricular regional, la mala calidad de la imagen (8%), y
la cuantificación de la presión pulmonar (4%). El EPDM ahorró una cantidad
significativa de euros. Se concluyó que en la consulta externa cardiológica,
el EPDM reemplaza al EE en 1 de cada 3 pacientes. Otro uso de los EPDM es
descrito por Shery y cols. en el Brooke Army Medical Center for Sam Houston TX — Remote echocardiography: proof of concept for support of national
disasters, combat and humanitarian mision. Se trata de la ecocardiografía
con envío de imágenes, a centros de trauma de nivel III, vía satélite portátil
comercial VSAT (imágenes con patología cardiovascular estructural en zonas remotas en situaciones de guerra o desastres naturales o accidentes).
Seguridad
La ultrasonografía médica es una de las tecnologías médicas de imágenes
más seguras aplicadas en diversos grupos de pacientes, como fetos e infantes, y en sistemas orgánicos como el cerebro, los ojos, ovarios, testículos y corazón, y puede ser adaptada a diversos tipos de transductores
en diferentes escenarios: externo, intravascular, transvascular, intracardíaco
o transesofágico. Cuando el ultrasonido se usa de manera adecuada no
se conocen efectos colaterales serios. A pesar de este conocimiento es
necesario recordar no utilizarlo repetidamente sin indicación médica adecuada, abolir su uso innecesario en estructuras vulnerables como el feto, y
procurar un adecuado mantenimiento para prevenir cambios inadvertidos en
la intensidad de la energía emitida.
Nuevos desarrollos y futuro de la ecocardiografía
Hay recomendaciones específicas para obtener el entrenamiento y las
credenciales para médicos en nuestro medio, ya que no se utilizan sonografistas como tal. La utilización de un EPDM conlleva el prerrequisito del
entrenamiento adecuado y la competencia, lo cual asegura una adecuada
interpretación con base en la información obtenida. El nivel 1 se considera inapropiado para un desempeño independiente e interpretación del
examen en detalle. Para que una persona obtenga suficiente experiencia
que le permita responsabilizarse de un examen completo y detallado, la
Asociación Americana de Ecocardiografía ha publicado sus guías, recientemente revisadas90, las cuales han sido adoptadas para cardiólogos por
el Comité de Ecocardiografía de la Sociedad Colombiana de Cardiología y
Cirugía Cardiovascular en Colombia. La ASE recomienda enfáticamente que
el operador debe tener al menos el nivel 2 de entrenamiento (un total de 150
estudios realizados personalmente y 300 interpretados con una adecuada
supervisión, de acuerdo con las nuevas guías). En nuestro medio, el entrenamiento debe realizarse durante la especialización en cardiología en laboratorios de tercer nivel con docentes expertos y durante la realización del
entrenamiento adicional en ecocardiografía de los programas universitarios
debidamente aprobados por la autoridad educativa correspondiente.
Regulación
Corresponde a las autoridades gubernamentales la legislación adecuada que regule el uso apropiado de estos aparatos para evitar perversiones
como las “fotografías ultrasónicas”, principalmente en estructuras sensibles como fetos.
Costos
Estos aparatos son menos costosos que los convencionales; sin embargo,
como no llenan aún todas las aplicaciones de los convencionales, y estos
últimos tienen una amplia gama de precios según su configuración y pretensiones de uso, en general podrían resultar más costosos, dependiendo
del objetivo de su aplicación. El costo de la tecnología de los EPDM tendrá
tendencia a bajar en el futuro próximo.
El laboratorio digital de ecocardiografía
Propósito
El objetivo es revisar el sistema de registro y almacenamiento de estudios
ecocardiográficos en cinta de video y su paso al sistema digital, lo cual tendría ventajas en la agilidad del manejo de la información, representaría una
alta calidad y reproductividad de las imágenes disponibles para su revisión
inmediata y comparativa, y, si es necesario, el envío rápido y eficiente a
cualquier sitio cercano o lejano, lo cual ahorraría tiempo y dinero.
Conceptos básicos
“Ser digital o no ser”, podría decirse parodiando a Nicolás Negroponte,
quien en su excelente libro Being digital hace un recorrido por este apasionante tema. Un bit, como dice, “no tiene color, ni tamaño, ni peso y puede
desplazarse a la velocidad de la luz. Es el elemento atómico más pequeño
en la cadena de ADN de la información que describe el estado de algo:
encendido o apagado, verdadero o falso, arriba o abajo, adentro o afuera,
blanco o negro. Con fines prácticos consideramos que un bit es un 1 o un 0.
Procure contar, pero salteando todos los números que contengan otro signo
que no sea ni 1 ni 0. Obtendrá las siguientes cifras: 1, 10, 11, 100, 101, 110,
111, etc. Las mismas constituyen la representación binaria de los números
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, etc. Los bits siempre han constituido el elemento básico
de la computación digital, pero en los últimos 25 años, hemos ampliado
considerablemente nuestro vocabulario binario, a fin de incluir mucho más
que números. Hemos logrado digitalizar cada vez más y más tipos de información diferente, como, por ejemplo, audio y video, representándolos
reducidos a unos y ceros”.
“Digitalizar una señal significa tomar muestras de la misma que, estrechamente espaciadas (en composición cerrada), pueden ser usadas para
producir una réplica en apariencia exacta. En un CD de audio, el sonido ha
sido muestreado 44,1 mil veces por segundo. La forma de onda del audio
(nivel de la presión del sonido medido como voltaje), se registra en números discontinuos (a su vez, convertidos en bits). Cuando se reproducen
esas cadenas de bits a 44,1 mil veces por segundo, reproducen la música
original de forma tal, que el oído la percibe como absolutamente continua,
como un tono continuo. Lo mismo vale para la fotografía en blanco y negro.
Imagínese que la cámara electrónica extiende una especie de fina grilla sobre una imagen determinada, y después registra el grado de gris que ve en
cada una de las celdillas de la grilla. Si fijamos el valor del negro como 0 y
el del blanco como 255, cualquier tono de gris se encontrará en algún punto
entre ambos. Una cadena de 8 bits contiene 256 permutaciones de 1 y de
0, comenzando con 00000000 y terminando con 11111111. Con una gradación tan amplia y una grilla muy fina, es posible reconstruir perfectamente
la imagen para el ojo humano. La aparición de una continuidad a partir de
píxeles individuales es análoga a un fenómeno similar que se produce a una
escala mucho más fina en el familiar mundo de la materia. La materia está
constituida por átomos. Si fuese posible observar una superficie de metal
pulida a una escala subatómica, lo que se vería sería, básicamente, agujeros. Es la dimensión ínfima de los elementos discontinuos lo que hace que
visualmente aparezca como una superficie sólida y pulida. Lo mismo sucede con la reproducción digital. Pero el mundo, tal como lo experimentamos,
es un lugar marcadamente análogo. Desde el punto de vista macroscópico,
no es, en absoluto, digital, sino continuo. La digitalización tiene muchas
ventajas. Algunas de las más obvias, son la compresión de datos. Con la
utilización de bits para describir sonidos e imágenes, se logra una ventaja
adicional al utilizar la menor cantidad de aquellos. También tiene relación
con el ahorro de energía, sin embargo, la cantidad de bits que se aplican
por segundo o por pulgada cuadrada, está en relación directa con la calidad
del sonido o imagen. Por lo general, lo que se busca es digitalizar a una
resolución muy elevada y luego utilizar una versión con menor resolución
de sonido o imagen, para determinadas aplicaciones. Sin embargo, a lo
largo de los últimos 15 años, hemos aprendido cómo comprimir la versión
digital ‘bruta’ de imagen y sonido, observando los bits a través del tiempo o
del espacio —o de ambos— y eliminando las redundancias y repeticiones
intrínsecas. Una de las razones para la digitalización masiva es el haber logrado niveles de compresión mucho antes de lo previsto. Todavía en 1993,
algunos europeos sostenían que el video digital no se haría realidad hasta
el próximo milenio”98.
“Hace 5 años atrás, casi nadie creía que se pudieran reducir los 45 millones de bits por segundo del video digital bruto a 1,2 millones de bits por se-
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Entrenamiento
207
Melgarejo
gundo. Ahora podemos comprimir y descomprimir, codificar y decodificar
un video en esa relación, a muy bajo costo y con muy alta calidad. Es como
si de pronto fuésemos capaces de elaborar un café deshidratado y congelado que, con sólo agregar un poco de agua caliente, se convierta nuevamente
en una infusión tan rica y aromática como un café italiano recién preparado”.
Y digo aquí que ¡Negro-ponte no ha tomado café colombiano! Esta introducción básica al tema me parece fundamental para entender el problema.
Espero me excusen los expertos.
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Historia
208
Es importante recordar que el valor de la ecocardiografía, como todo método de imágenes, reside no solamente en lo que se graba, sino en cómo
se graba. Por tanto, existe una historia paralela concerniente a cómo grabar
y mostrar los ecocardiogramas grabados. Se utilizaron varios métodos, entre ellos, una cámara Polaroid pegada al osciloscopio que capturaba 3 o 4
ciclos a medida que esta se desplazaba frente a la pantalla. Edler y Hertz,
inventores de la ecocardiografía, desarrollaron registros en papel con chorro de tinta. Eventualmente, el instrumento dominante fue el registro fibroóptico de Honeywell. Varios tipos de papel se utilizaron para los registros
modo-M. Los registros fibro-ópticos se desarrollaron inicialmente con luz
ultravioleta; después, con papel que contenía plata, por lo que no necesitaban la luz ultravioleta. El registro del eco bidimensional tuvo igualmente
su desarrollo con sistemas que iniciaron con cámaras super-8 de cine, filmando el osciloscopio. El mayor avance fue el DSC (por la sigla en inglés
de digital scan converter), que fue luego convertido a imagen de video y
grabado en cinta. Los aparatos de video evolucionaron, por ejemplo, el de
Panasonic, que permitía el análisis de imágenes cuadro a cuadro y hacia
atrás; fue un avance significativo. Luego todos fueron unificados en el sistema VHS, y después se introdujo el Súper VHS, que ha mejorado notablemente la calidad de las imágenes grabadas. Este sistema se ha convertido
en el estándar en la gran mayoría de los laboratorios.
El registro digital de imágenes fue utilizado, inicialmente, en la ecocardiografía de estrés por H. Feigenbaum y cols.99-101 en la Escuela de Medicina
de la Universidad de Indiana, lo cual permitió el desarrollo de esta técnica
hasta colocar a la ecocardiografía en el escenario de la evaluación dinámica
de la enfermedad coronaria. Algunos laboratorios con grandes volúmenes
de trabajo y los de los centros universitarios líderes en este campo han
implementado el laboratorio digital de ecocardiografía, como sucedió en la
Universidad de Duke en mayo de 1995, o en la Escuela de Medicina de la U.
de Indiana en 1991; sin embargo, son pocos. Existen actualmente diferentes
sistemas comerciales que permiten la instalación de toda una red. Thomas y
cols.102, en su calidad de miembros del comité de ecocardiografía de la Sociedad Americana de Ecocardiografía generaron en 2005 un reporte sobre
diferentes aspectos y recomendaciones en ecocardiografía digital103.
Aspectos técnicos
Es posible capturar los datos digitales, ya sea directamente de la máquina
de eco o por un capturador de recuadros (frame grabbing) a la salida del
video; las imágenes pueden almacenarse localmente en un disco removible
o en interfase en una red de computadores. Se ofrecen discos de 31/2 y
51/4 pulgadas (discos ópticos magnéticos), así como redes (The Kodak digital
cardiology network, Digisonics, etc.). El método ideal sería en red104.
La clave en la ecocardiografía digital es la compresión de la información.
Esto significa que se graba o se registra lo que es clínicamente importante y no se gasta preciosa memoria digital en información irrelevante. Por
ejemplo, se ha encontrado que no era una gran ventaja el registro de eco
Bi-Di con una resolución mayor de 256x256. Hacerlo a 512x512 sólo añadía
cuatro veces el tiempo necesario a la memoria, sin aportar ninguna información clínicamente útil. Si el endocardio no se ve en 256x256, tampoco se
verá en 512x512. Se ha experimentado con una longitud del ciclo cardíaco
y se encontró que un asa de 8 celdas es suficiente en casi todos los casos.
Comprimiendo es posible ahorrar una buena cantidad de memoria digital.
También se ahorra algo de memoria digital usando 64 escalas de grises en
lugar de 256, e igualmente, con 8 en color. Sin embargo, se usan entre 2 y
5 megabytes por estudio, dependiendo de la complejidad.
La compresión es una tecnología, a veces mal entendida, que permite la
transmisión de datos y su almacenamiento en menos espacio. En la actualidad, los datos no son realmente “encogidos” o “embutidos” en pequeños
espacios, sino que los repetitivos son reemplazados por códigos que son
más pequeños que los datos que representan y que pueden ser “decodificados” o expandidos por el aparato que los recibe. ¿Por qué la compresión
y el video van juntos? Porque el video digital es un productor intenso de
datos. Una señal de video digital CCIR 601 tiene una tasa de datos por encima de 20 Mbytes/s, lo que excedería las capacidades de un computador
normal. En razón a que compresión va con decompresión para recuperar los
datos originales, hablamos normalmente de pares compresor-decompresor
o codecs.
Existen diferentes sistemas comerciales para la compresión de datos105, 106,
como el conocido por la sigla en inglés JPGE ( joint photography expert
group) o el MPEG (motion picture expert group). El sistema conocido como
DICOM (digital imaging and communications in medicine) en su versión 3.0,
está siendo aceptado por los grandes vendedores de ecógrafos. Es simplemente un paquete que ofrece un conjunto de reglas que especifica cuántas
imágenes son intercambiadas entre máquinas y computadores. Además de
los datos de imágenes, contiene funciones para identificar al paciente, para
la calibración de datos, e información de las proyecciones ecocardiográficas
y otros aspectos de la presentación de los datos. El espíritu de este sistema
es la interoperabilidad entre todos los componentes dentro y entre los laboratorios de ecocardiografía, lo cual es su principal ventaja. La adquisición
de equipos verdaderamente DICOM compatibles facilitará la integración de
nuevas máquinas. Con DICOM están también Acuson y ATL y, en el futuro
cercano, Hewlett-Packard, Vingmed Toshiba y Philips, entre otros.
Es necesario, por tanto, hacer elecciones en ecocardiografía digital: eco
digital verdadero frente a digitalizar imágenes de video; una imagen frente
a muchas imágenes; grabar en discos frente a una red; JPGE frente a MPEG
(lossles vs. lossy compression), DICOM vs. -DICOM, o sea, la obsesión del
cardiólogo por los avances tecnológicos en cardiología, como lo comenta
Feigenbaum107.
Conclusiones
La ecocardiografía es un examen cardiológico mayor, y es tan importante
como los demás. Estos exámenes son revisados rutinariamente por los clínicos encargados del paciente (ej., Rx o angiografía). El laboratorio digital
permitirá una mayor interacción con los clínicos y cirujanos que la actual,
Nuevos desarrollos y futuro de la ecocardiografía
dando la oportunidad de revisar los estudios de una manera más ágil, independiente de la cinta de video y la búsqueda tediosa del estudio solicitado.
Una insuficiencia mitral puede revisarse en 10 a 15 s frente 10 a 15 minutos
en la videocinta108, 109. Las máquinas modernas permiten la grabación y el
archivo digital omitiendo el VHS, lo cual bajaría los costos. Provee toda una
serie de alternativas en el manejo de imágenes y datos110. Para algunos, hemos estado en la cerca de la revolución de la ecocardiografía digital durante
varios años con poco progreso. El acuerdo de estándares a través de DICOM
diseminará ampliamente la disponibilidad de todas las máquinas de eco con
conexiones en red y continuará la declinación de la relación computadorcosto-rendimiento, facilitando el ingreso de la ecocardiografía al laboratorio
digital. Es una tecnología que se ha ganado su lugar.
tos y capacidad Doppler en sus diferentes modalidades. Se observa en la
FIGURA 14.33114. Este catéter escanea en un plano longitudinal y provee
una imagen sectorial de 90° con una penetración de 12 cm en la estructura
cardíaca. Es cuadridireccional por la punta articulada para maniobrabilidad
dentro de las cámaras cardíacas. La limitación es igual que para todas las
imágenes bidimensionales de un solo plano (longitudinal). Sin embargo, el
mayor avance de este tipo de catéteres ha sido la incorporación del sistema
Doppler que aporta datos hemodinámicos y paramétricos (FIGURA 14.32B).
Ecocardiografía intracardíaca
Esta es una nueva “ventana” que se abre para la ecocardiografía, la cual
se ha denominado ecocardiografía invasiva (EI). La ecocardiografía intracardíaca111 (EIC) se define como la introducción percutánea vía venosa femoral, por parte del cardiólogo intervencionista o electrofisiólogo, de un
catéter con la maniobrabilidad de un transesofágico especialmente diseñado, portador en la punta de un transductor miniaturizado capaz de registrar
imágenes desde las cavidades cardíacas, principalmente desde la aurícula
derecha, de la anatomía intracardíaca y los flujos sanguíneos por el sistema
Doppler en sus diferentes modalidades, similares a las registradas con ecocardiografía trasesofágica, como lo describen Rhodes y cols. con respecto
al uso de esta tecnología por los cardiólogos intervencionistas112.
FIGURA 14.32 A. Imagen obtenida con la tecnología del transductor con un
elemento rotacional que genera una imagen de 360˚ (punta de catéter señalada por
el asterisco). B. Imagen obtenida con un transductor de 64 elementos en fase que
genera un haz de ultrasonido de 90˚ desde la aurícula derecha. AD: aurícula derecha.
AI: aurícula izquierda. Las flechas señalan el tabique interauricular a nivel de la
fosa ovale.
El ultrasonido intracardíaco con el uso de catéteres con transductores ultrasónicos en la punta fue probada entre los años de 1960 a 1970111, 113. Sin
embargo, la ultrasonografía intracardíaca no se hizo posible hasta la introducción del ultrasonido intracoronario con catéteres portadores en la punta
de un transductor miniaturizado en 1980. El transductor en estos catéteres
funciona a altas frecuencias (20-40 MHz) debido al carácter del examen,
que debe obtener alta resolución de las paredes de los vasos coronarios
con muy poca penetración. En 1990 se introdujeron transductores de baja
frecuencia (12 MHz) miniaturizados en la punta de catéteres, los cuales
permiten buena penetración de los tejidos.
Tecnología
Actualmente se emplean dos tecnologías de transductores en los seres
humanos:
1. Catéteres 9F (3,2 mm de diámetro), 9 MHz mecánico, que produce un
haz de ultrasonido con elemento rotacional que crea una imagen radial de
360°, perpendicular al eje largo del catéter. A una frecuencia de 9 MHz, este
aparato tiene un campo radial de visión profunda de 4 cm y ha sido usado,
por ejemplo, para facilitar procedimientos electrofisiológicos al visualizar la
anatomía pertinente, lo que no es posible por fluoroscopia113. Tiene como
limitación que en el plano horizontal las imágenes tomográficas son en un
solo plano y no tiene capacidad Doppler (FIGURA 14.32A).
2. Catéter 10F (3,2 mm), 90 cm, 5,5 a 10 MHz de frecuencia ágil, vectorial con arreglo de los elementos en fase (phased array), con 64 elemen-
FIGURA 14.33 Para realizar la ecocardiografía intracardíaca (EIC) se utiliza este
tipo de catéteres. En esta imagen se observa el Catéter AcuNavTM de Acuson-Siemens
Inc., recientemente introducido. En la punta del catéter de 3,3 mm se localiza
un transductor miniaturizado, con arreglo en fase de 64 elementos. El catéter es
accionado por el operador en el mango proximal, controlando movimientos en
sentido cuadridireccional para permitir su manipulación dentro de las cámaras
cardíacas y así obtener las diferentes imágenes tomográficas. Se conecta solamente
con plataformas (equipos) AcusonTM a través de un interconector.
Aplicación clínica
Una de las aplicaciones más importantes es la ayuda en el cierre percutáneo de la comunicación interauricular (CIA) con dispositivos oclusores
como se observa en forma maravillosa en la FIGURA 14.34, en la cual es
posible seguir muy nítidamente todos los pasos del procedimiento y observar claramente las estructuras anatómicas, el catéter y el aparato oclusor113.
Ayuda a detectar rápidamente las complicaciones inherentes al procedimiento. Algunos estudios han demostrado115-117 que la EIC es superior a la
ecocardiografía transesofágica (ETE), además porque se realiza con seda-
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Historia
209
Melgarejo
ción consciente, evitando la anestesia general, el tiempo de irradiación e
intubación orotraqueal. En casos de anatomía compleja de la CIA, como en
los defectos septales atriales múltiples o septum fenestrado con aneurisma
de la fosa ovale114, o como lo describe Cafri y cols. en la guía de la punción
del tabique interauricular durante la comisurotomía mitral percutánea en
pacientes con anatomía distorsionada de la fosa ovale118. Una de las limitaciones de la EIC se da en pacientes con aneurisma del septum interauricular
cuando este se prolapsa hacia la aurícula derecha y limita las imágenes.
cación de la energía, clasificada como tipo I o tipo II, mediante la formación
de una densa “lluvia” de microburbujas que se extienden a la aurícula izquierda, reflejando la liberación exagerada de energía o sobrecalentamiento
de los tejidos. El flujo de cada una de las venas pulmonares se evalúa antes
y después por Doppler color. La EIC permitió una mayor seguridad en la
punción transeptal, ayudó en la adecuada ubicación del catéter alrededor
del ostium de la vena pulmonar respectiva y una adecuada titulación de la
cantidad de energía liberada por la producción de microburbujas, ya que
las de tipo II alertan y previenen la elevación de la impedancia y logran
abolir la formación de trombos, así como evitan la estenosis del ostium
venoso pulmonar121. También se ha descrito su uso en la guía de la punción
transeptal en anatomía distorsionada de la fosa ovale para la realización de
valvuloplastia mitral122.
Futuro
La ecocardiografía intracardíaca es una nueva herramienta en la guía de
procedimientos diagnósticos y terapéuticos en cardiología intervencionista.
No hay duda de su habilidad para expandir la capacidad del ultrasonido
en el registro intracardíaco de fenómenos detectables por Doppler en sus
diferentes modalidades.
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
FIGURA 14.34 a. Imágenes obtenidas con el uso de ecocardiografía intracardíaca
(EIC) durante el proceso de cierre de una comunicación interauricular (CIA),
mediante el uso de aparato oclusor (Amplatzer®). AD: aurícula derecha. AI:
aurícula izquierda. Ao: aorta. b. Orificio con color demuestra un flujo izquierdaderecha significativo. c. Diferentes partes del sistema: 1. Camisa cruzando el septum,
2. Punta de la camisa, 3. Guía; d. 1. Parte del sistema oclusor aún no liberado, 2.
parte del sistema oclusor liberado en AI; e. 1 y 2 muestran respectivamente el
catéter traccionado, y los aparatos oclusores del sistema liberados en el lado derecho
(AD) e izquierdo (AI); f. Posición final: 1. Aparato oclusor ya desprendido del
cable (catéter), 2. Aorta sin afectación por el aparato. Catéter AcuNavTM (AcusonSiemens). Modificada113. Ver figura a color, pág. 1531.
210
Una gran ventaja de la EIC es la disminución significativa de la irradiación.
La fluoroscopia se limitaría solo a la colocación del catéter en la aurícula
derecha y su retiro al finalizar el procedimiento.
Una de las limitaciones más importantes de esta tecnología son los costos. Un catéter puede valer aproximadamente 2.500 dólares. En el estudio
de Alboliras y cols.119, en el cual se establece una relación de costos entre
la ecocardiografía transesofágica en la guía del cierre de CIA en niños y
adultos, y la EIC, estos al final son comparables; sin embargo, para la EIC la
no inclusión de la anestesia general y la participación del ecocardiografista
(tanto en la interpretación del ETE como de la EIC) influyen significativamente en los costos.
La EIC ofrece una visualización intracardíaca directa de la ablación por
radiofrecuencia, permitiendo la localización anatómica de la punta del catéter de ablación en relación con importantes estructuras intracardíacas, y
facilitando la visualización de la punta del catéter en el sitio de la ablación120.
Las venas pulmonares se pueden registrar con facilidad, como lo demuestran Marrouche y cols. en el aislamiento de las venas pulmonares para el
tratamiento de la fibrilación auricular con ablación por radiofrecuencia. Los
autores utilizaron un catéter AcuNav (FIGURA 14.33) para definir el ostium
de las venas pulmonares y vigilar la aplicación de la energía cuya manifestación es detectada por ultrasonido al producirse microburbujas limitadas
al área alrededor del catéter de ablación como reflejo de una adecuada apli-
Futuro de la ecocardiografía
Nos encontramos en la primera década del nuevo milenio y hemos analizado los nuevos progresos en el campo de la ecocardiografía de una manera detallada, aunque probablemente no suficiente por lo extenso del tema.
Continuamos esperando el gran salto de esta tecnología como ocurrió con
el modo-M bidimensional o con la introducción de la técnica Doppler, es
decir, con elementos de uso en la práctica cotidiana. Pensar que activamos
un comando y sabemos si la válvula mitral es estructuralmente normal o
anormal, y podemos calcular su funcionamiento adquiriendo variables en
segundos o minutos, lo cual nos permite adoptar conductas terapéuticas o
quirúrgicas y conocer sus resultados. Además, con la ecocardiografía Doppler fundamental, la industria nos ha provisto de avanzadas sofisticaciones
en el diseño de las máquinas, que son más robustas en su arquitectura y
ergonomía, así como diseños avanzados de transductores de banda ancha,
excelente penetración y mayor sensibilidad123 con disposición en fase que
va desde 96 elementos hasta 2.400 y que procesa 64 megavóxeles por
segundo y representa muestras de 300 megarrayos arrojados por segundo,
además, las máquinas ejecutan 25 millones de cálculos por fotograma de
datos de imagen a una velocidad máxima de 50 fotogramas por segundo.
¿Esto lo entendemos o llegaremos a usar completamente? bueno, sino, de
todas maneras lo queremos comprar. Hoy en día se ofrecen paquetes que
son prácticamente un laboratorio para cuantificación de variables y que
arrojan datos al instante sobre función ventricular volumétrica global y segmentaria (FIGURA 14.35A), utilizando todos los métodos que se han venido
incorporando poco a poco, como la cuantificación acústica, la color kinesis,
los registros de la deformación segmentaria y el manejo de las imágenes
procesadas tridimensionales, etc. La miniaturización que permite acomodar
un transductor de 64 elementos en fase en un catéter de 3,3 mm, es fantástica. Ofrecer imágenes duales en tiempo real para evaluar en diferentes
proyecciones una misma estructura (FIGURA 14.35B) resulta ser un avance
en el ahorro de tiempo en los laboratorios muy ocupados. La flexibilidad
Nuevos desarrollos y futuro de la ecocardiografía
A
B
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FIGURA 14.35 A. Muestra registro simultáneo de dos proyecciones en apical 4-
11. Gramiak R, Shah PM. Echocardiography of the aortic root. Invest Radiol 1968;3:356-66.
cámaras y tres cámaras (denominado X-Plane) lo cual exige un proceso sofisticado
del manejo de imágenes. B. Imagen Tri-Dimencional del movimiento parietal del V.
Izquierdo derivado del análisis segmentario (segmental 3-D)o. (www.philips.com/
ultrasound). Ver figuras a color, pág. 1483.
12. Skolnick DG, Sawada SG, Feigenbaum H, Segar DS. Enhanced Endocardial Visualization
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Conclusiones
1. La técnica de contraste para perfusión miocárdica, a pesar de la gran
inversión en investigación y la falta de recuperación de la misma, aún busca
su ubicación en la práctica clínica diaria. Si bien, todavía no ha sido aprobada por las autoridades de control como la FDA en EE. UU. y tampoco en la
Unión Europea, forma parte importante del futuro124;
2. La ecocardiografía tridimensional tampoco ha encontrado su aplicación
en la práctica clínica diaria, ya que las imágenes transtorácicas, aun con el
gran desarrollo de la tecnología de transductores y del procesamiento de
las imágenes, aún no son suficientemente buenas; sin embargo, tiene un
gran potencial, por ejemplo, en la cuantificación. Igualmente, esta es la tecnología esperada en el enfoque de la selección de pacientes para la terapia
de resincronización ventricular, principalmente en la identificación de los
pacientes que responderán y los que no, e, igualmente, en la selección del
sitio de estimulación más adecuado, utilizando un sistema tridimensional
(FIGURA 14.35A) obtenido del análisis segmentario, derivado de un análisis
espacial más adecuado, como en parte se describe en el artículo de revisión
de Rosanio y cols.125, cuyo título refleja el problema: “Beneficios, preguntas
sin resolver, aspectos técnicos de la terapia de resincronización cardíaca
para la falla cardíaca”. Los electrofisiólogos son optimistas respecto al futuro de esta técnica que se inició en 1994 y en la cual la ecocardiografía
Doppler juega actualmente un papel fundamental.
Si se logra mejorar la calidad de las imágenes tridimensionales y su proceso de adquisición, se habrá dado un gran paso en la ecocardiografía y
habrá que aprender a interpretar la nueva información, pues forma parte
muy importante del futuro126.
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CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
de los paquetes para ecocardiografía de estrés permite la adquisición de
fotogramas individuales o secuencias digitales de movimiento completo en
cualquier modo, y la regulación de, por ejemplo, el Doppler de potencia con
contraste, la duración de secuencias adquiridas entre 1 y 20 s, y otros más.
211
Melgarejo
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213
Doppler pulsado, continuo
y color
LUIS C. BURBANO ORTIZ, MD
ANTONIO SALTARÍN BILBAO, MD
Fundamentos y técnicas del Doppler
Introducción
l ecocardiograma es una prueba diagnóstica muy valiosa para el clínico, y gran parte de su información depende de la técnica Doppler, la
cual permite establecer la presencia, velocidad, características y duración del flujo sanguíneo en el corazón y los grandes vasos. El desarrollo de
la técnica Doppler es relativamente reciente en la historia de la ecocardiografía. Su comprensión exige revisar brevemente algunos conceptos acerca
del ultrasonido y su forma de propagación a través de los tejidos. El sonido
es una vibración mecánica que produce en las partículas del medio físico al
cual estimula compresiones y dispersiones cíclicas que se propagan como
ondas sonoras. La distancia física entre puntos correspondientes de una onda
repetitiva es lo que llamamos longitud de onda (l), el número de veces que se
E
C
O
Longitud de onda
D
repite este fenómeno en el tiempo es la frecuencia (f) y el grado o magnitud
de compresión de las partículas representa la amplitud (A) (FIGURA 15.1).
El sonido audible tiene un rango que oscila entre 20 y 20.000 ciclos por
segundo (Hertz). El ultrasonido se encuentra por encima de este rango, pero
su utilidad diagnóstica comienza a partir de un millón de ciclos por segundo
(1 MHz). La longitud de onda y la frecuencia tienen una relación inversa: a
mayor frecuencia la longitud se va reduciendo, y viceversa.
A medida que la frecuencia se incrementa, la longitud de onda se reduce
hasta tal punto que las ondas dejan de viajar por el medio en forma divergente
y lo hacen en forma de haz como líneas rectas, adquiriendo así propiedades
similares a los rayos de luz, que pueden dirigirse y sufrir fenómenos físicos
como reflexión, refracción, difracción, dispersión y absorción, entre otros. La
explicación de estos conceptos no es objeto de esta revisión y puede encontrarse en textos especializados.
En la medida que las ondas ultrasónicas viajan por los tejidos corporales son
absorbidas, reflejadas y atenuadas en virtud de propiedades como la velocidad
del sonido en el tejido, el coeficiente de atenuación y la densidad del medio. La
reflexión de un haz ultrasónico emitido al alcanzar una estructura es utilizada
por los instrumentos de diagnóstico para evaluar las características de tal haz.
Igualmente, las partículas incididas por el haz ultrasónico vibran convirtiéndose en pequeños transmisores de ondas ultrasónicas que al ser captadas por el
transductor dan información acerca de su movimiento1, 2, 4, 17.
Amplitud
FIGURA 15.1 La vibración de un cristal produce en las partículas del medio cercano
áreas de compresión c y dispersión d; la onda representa la repetición cíclica de este
fenómeno; la distancia entre dos puntos correspondientes es la longitud de onda (l),
el grado de compresión o dispersión en la amplitud (A)1-3. Figura tomada del libro
Cardiología 1999,, pág. 198.
El efecto Doppler
Un barco que parte mar adentro mientras que las olas se le acercan,
tendrá un mayor contacto con estas, en comparación a si se aproximara
a la costa. En 1842, Johann Christian Doppler (1803-1853), físico, mate-
Doppler pulsado, continuo y color
El efecto Doppler es el fenómeno en virtud del cual la frecuencia de una
onda recibida después de ser reflejada por un objeto en movimiento es alterada. Ocurre siempre que la distancia efectiva entre el observador y la
fuente del sonido esté variando en el tiempo. El fenómeno se explica por
la compresión de las ondas transmitidas en un espacio que se contrae o
amplía, según la dirección del movimiento. El efecto Doppler se aprecia en
las situaciones cotidianas cuando, por ejemplo, el sonido de un vehículo
(automóvil) en movimiento parece emitir una frecuencia mayor al acercarse
al observador que al alejarse de éste1, 2, 4, 8, 16, 17.
A manera de ilustración utilizamos el caso de una fuente de sonido estacionaria y un receptor en movimiento (FIGURA 15.2); si el receptor se
acerca a la fuente de sonido encontrará más ciclos de la onda por unidad
de tiempo. En este caso la frecuencia del ultrasonido reflejado será mayor
que la del transmitido. Si el receptor se aleja de la fuente sonora, las ondas
reflejadas sufrirán una reducción de la frecuencia, pues encontrarán menor
número de ciclos por unidad de tiempo.
F
R
A
B
C
FIGURA 15.2 La fuente de sonido se encuentra estacionaria, el receptor se desplaza
y funciona a la vez como fuente del sonido reflejado. A. El receptor no se desplaza, por
lo tanto, la frecuencia transmitida y reflejada serán iguales. B. El receptor se acerca
a la fuente encontrado más ciclos por unidad de tiempo, así, la frecuencia reflejada
será mayor que la emitida. C. El receptor se aleja de la fuente, disminuyendo así la
frecuencia de los ciclos reflejados, al retardarse su encuentro con los ciclos emitidos.
Figura tomada del libro Cardiología 1999,, pág. 199.
Los transductores utilizados en la práctica son estacionarios y al mismo tiempo que transmiten reciben las ondas de ultrasonido; los reflectores
(glóbulos rojos) están en movimiento haciendo que la frecuencia del ultrasonido recibida por el transductor varíe en virtud del efecto Doppler. El
receptor actúa también como una fuente secundaria de ondas.
Si los glóbulos rojos permanecieran estacionarios, las frecuencias emitidas y reflejadas serían iguales, es decir, las ondas tendrían la misma longitud entre sí, tanto al avanzar hacia los eritrocitos como al regresar de estos.
Cuando los glóbulos rojos se acercan a la fuente viajan al encuentro de
ondas de ultrasonido, aumentando la frecuencia a las ondas reflejadas, que
será proporcional a la velocidad de los mismos, caso en que la frecuencia
reflejada será mayor que la frecuencia transmitida (efecto Doppler positivo).
Si los glóbulos rojos se alejan de la fuente, las ondas reflejadas sufrirán un
retardo, haciendo que la frecuencia de retorno sea menor a la emitida (efecto
Doppler negativo).
Este efecto se puede representar matemáticamente como se muestra en
la FIGURA 15.3.
Transductor
Ft
Fr
T
Fd = Fr - Ft
FIGURA 15.3 El cambio de frecuencia (Fd) depende de factores como la frecuencia
emitida por el transductor (ft), la frecuencia reflejada (fr) por el objeto en estudio
y el ángulo de incidencia del haz (T). La velocidad del elemento estudiado puede
calcularse al conocer los demás elementos de la ecuación Doppler. Figura tomada
del libro Cardiología 1999,, pág. 199.
Fd = Fr - Ft
Donde Fd es el cambio de frecuencia, Fr es la frecuencia reflejada y Ft y
la frecuencia transmitida.
La frecuencia Doppler producida depende de varios factores cuya relación
se puede expresar en la ecuación Doppler.
Fd =
2Ft x v x Cos T
c
Así, el cambio de frecuencia Doppler (Fd) es directamente proporcional a
la frecuencia transmitida (Ft) expresada en Hertz, a la velocidad del objeto
estudiado expresada en metros/segundo (v) y al ángulo entre el haz ultrasónico y el vector mayor de velocidad del objeto en estudio expresado como
coseno del ángulo (cos T), e inversamente proporcional a la velocidad del
sonido en la sangre (c). El factor 2 de la ecuación Doppler se debe a que
el sonido es transmitido por un transductor estacionario y recibido por un
blanco en movimiento, pero a su vez los ecos reflejados se originan en este
blanco móvil y son recibidos por el transductor estacionario; se producen
en este caso ambas condiciones: transmisor estacionario receptor móvil y
transmisor móvil receptor estacionario1-5, 10, 16, 17.
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
mático y astrónomo austriaco, publicó un artículo titulado “Sobre la luz
coloreada de las estrellas dobles y otros cuerpos celestes”, en el cual
describía sus observaciones acerca del color de las estrellas y trataba de
explicar, cualitativamente primero y después desarrollando fórmulas matemáticas, por qué si las estrellas emitían todas un espectro de luz blanca
pura, se observaban de diferente tonalidad. El color, según Doppler, era
producto del movimiento relativo entre las estrellas y la tierra, variando
su tonalidad hacia el azul al acercarse y hacia el rojo al alejarse2, 4, 5, 8.
Dos años más tarde, en la estación de trenes de Ámsterdam, Buys Ballot
At Utrecht y otros detractores y críticos de Doppler realizaron un curioso
experimento para desmentir su teoría, extrapolando sus conclusiones al
sonido. Mientras un trompetista interpretaba constantemente una misma
nota musical sobre un vagón del tren, varios músicos de la orquesta sinfónica de la ciudad esperaban su paso en la estación. A medida que el tren
se aproximaba, el tono del sonido aumentaba, en tanto que al sobrepasar
la estación y alejarse, el tono iba disminuyendo según lo certificaron los
observadores. Esta prueba continuó por dos días más y concluyó con un
fracaso para los autores, pues se confirmó la teoría de Doppler 1-4, 9.
215
Burbano, Saltarín
El resultado de esta ecuación nos permite saber el cambio de frecuencia
producido, pero el dato que nos interesa desde el punto de vista clínico es
conocer la velocidad de los glóbulos rojos, por tanto, la ecuación anterior se
hace útil en la clínica si la resolvemos así:
V=
c x Fd
Ft x Cos T
En esta ecuación c es una constante (1.540 m/s), que es la velocidad
del ultrasonido en los tejidos humanos, la Ft está dada por el transductor
utilizado y la conocemos, y la Fd es reconocida por el equipo. Así, el coseno
del ángulo, es decir, el ángulo entre el ultrasonido y la columna de sangre,
es el único componente dependiente del operador. Cuando el ángulo es 0,
la alineación es paralela y el coseno de 0 es 1, por lo que no se modifica
la velocidad, pero a medida que se incrementa el ángulo, la velocidad se
modifica generando error. En los datos obtenidos se acepta un ángulo de
menos de 20º para evitar errores significativos1, 4, 16, 17.
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Obtención y representación de imágenes
216
La técnica ultrasónica Doppler fue aplicada inicialmente por Shigeo Sotomura (1919-1960) de la Universidad de Osaka en 1955. Fue una aplicación
de la tecnología del radar al ultrasonido. Inicialmente el objetivo fue medir
pequeñas vibraciones de los cuerpos sólidos, sin embargo, por sugerencia
de su profesor Kijiro Okabe, decidió aplicar la técnica para determinar el
movimiento en cuerpos vivos. Así, en 1960 logró detectar en forma no invasiva el movimiento de las valvas y su relación con otros eventos cardíacos.
Aplicando esta técnica se demostró que con el Doppler se podían percibir
señales sonoras adicionales a aquellas provenientes de las válvulas o la pared, lo que llevó a pensar que estas señales provenían del flujo sanguíneo.
Basado en esta observación, Sotomura propuso en 1959 que el ultrasonido
podía utilizarse para medir el flujo sanguíneo. Sotomura creía que las señales Doppler se originaban en la turbulencia de los flujos, sin embargo, en
1962, Kanemasa Kato en la Universidad de Osaka confirmó que las señales
se originaban en retrodispersión del sonido desde los eritrocitos.
Los transductores utilizados en la ecocardiografía Doppler transforman la
energía eléctrica en energía sonora, emiten ondas ultrasónicas que exploran
los tejidos, y al ser reflejadas por estos, pueden ser recaptadas y traducidas
en energía eléctrica por el mismo transductor. El voltaje obtenido determina
el grado de energía acústica que regresó; después de procesar las señales
logradas se pueden obtener imagen y sonido para su interpretación; una
forma común de representación en imágenes es el análisis espectral, en el
que la velocidad se representa en el eje de las (Y) y el tiempo en el eje de
las (X), la dirección del flujo se representa como una señal positiva hacia
arriba para los flujos que se aproximan al transductor y negativa hacia abajo
para aquellos que se alejan, mientras que la amplitud se representa como
densidad de brillo de cada línea de muestra1, 7-11, 16, 17.
Modo continuo
La forma más simple de instrumentación Doppler, tanto teórica como
práctica, es el Doppler continuo. Se caracteriza por emitir una señal ultrasónica en forma continua y recaptar los ecos reflejados también de manera
constante. La técnica requiere de la presencia de dos cristales en el trans-
ductor con una lente que permite la coincidencia del haz emitido sobre la
región de la cual proviene la señal reflejada.
Este sistema registra a la vez todas las velocidades que se encuentran a lo
largo de la trayectoria del haz ultrasónico, por tanto no es posible determinar
el sitio exacto donde se originó la señal; por esta razón, sólo los datos de las
velocidades máximas son los útiles, siendo otro problema analizar las zonas
más alejadas del emisor. Estas se consideran las más grandes limitaciones
del sistema, sin embargo, tiene algunas ventajas importantes; la emisión
y recepción continua le permite una elevada frecuencia de muestreo, que
permite medir las más altas velocidades de flujo. Así, este sistema es útil
para registrar velocidades elevadas que caracterizan a lesiones como estenosis, insuficiencias y cortocircuitos. Para minimizar los errores obtenidos
con esta técnica es necesario alinear lo más paralelamente posible el haz al
flujo, así como analizar el espectro obtenido para no confundirlo con flujos
adyacentes producidos por anomalías valvulares, como ocurre a veces con
la estenosis aórtica y la insuficiencia tricuspídea1, 5, 7, 10, 12, 16, 17.
Modo pulsado
Este sistema utiliza un solo cristal en el transductor, que emite ondas
ultrasónicas en ráfagas cortas o pulsos. Las ondas reflejadas son captadas por el mismo cristal piezoeléctrico. El sistema consta de un regulador
eléctrico de tiempo que le permite analizar sólo las señales que retornan
al transductor en un momento dado, despreciando las señales que arriben
antes o después de este período. Por tanto, el sistema identifica flujos en
zonas determinadas, evitando así la limitación que representa el modo
continuo. El sistema envía un pulso ultrasónico y detecta la desviación de
frecuencia de una única zona determinada del trayecto del haz. Esta zona de
estudio está determinada por un volumen de muestreo que se sobreimpone
en la imagen ecocardiográfica y puede ser determinada por el operador. El
volumen del muestreo tiene un tamaño determinado que también se puede
modificar. Los equipos también disponen de un sistema que permite, dentro
del sector, el desplazamiento de la dirección del haz de derecha a izquierda,
así como hacia delante o atrás (arriba o debajo de la pantalla) del volumen
de muestra dentro de la dirección del haz ultrasónico.
La gran limitación del sistema pulsado es que sólo puede registrar una vez
por cada pulso transmitido, no permitiendo más de un pulso de ecos en la
zona de estudio. Si la velocidad del flujo evaluado es muy alta, superará la
capacidad de muestreo del sistema, pues para obtener una velocidad, esta
debe registrarse con una frecuencia superior o igual al doble de la frecuencia más alta presente, ya que cada pulso toma un tiempo para ir y otro para
regresar al transductor1, 3, 12, 14, 16, 17.
La frecuencia máxima medible se denomina el límite de Nyquist y está
dada por la mitad de la frecuencia de repetición de los pulsos emitidos (frecuencia de repetición de pulsos/2). Al superar este límite se produce un
fenómeno de ambigüedad o de “aliasing”, que no es más que la incapacidad
para medir una frecuencia Doppler determinada que supere la mitad de la
frecuencia de repetición de pulsos. Para entender este fenómeno basta remontarnos a un fenómeno equivalente en el campo de la óptica; el fenómeno
estroboscópico, que es más cotidiano y fácil de entender (FIGURA 15.4).
Al observar una película vemos cómo las ruedas de una carreta que comienza a avanzar giran en un sentido, y a medida que aumenta la velocidad
Doppler pulsado, continuo y color
parece que giraran en el sentido opuesto, al aumentar aún más la velocidad
parece que permanecieran estacionarias1, 3, 4, 6, 7, 9,13.
A
B
C
Doppler color
Se desarrolla sobre la base del modo pulsado incorporando un sistema de
múltiples compuertas capaz de muestrear varios sitios a un mismo tiempo.
Para conseguirlo, el sistema tiene varias muestras a lo largo de múltiples
haces, con lo cual se integra un mapa de flujo (técnica multigate diseñada
por Brandestini en 1979); el número de muestras por haz determina la resolución del sistema.
El Doppler color codifica la dirección del flujo en dos colores: rojo para
aquellos que se acercan al transductor y azul para aquellos que se alejan de
él. Informa sobre las altas velocidades del flujo con tonos brillantes. Como
el sistema se basa en el modo Doppler pulsado posee sus mismas limitaciones, por esto cuando el límite de Nyquist se supera, aparece el fenómeno
de «aliasing», el cual se expresa como un cambio de color; observándose
coloración azul en el flujo que se acerca en tanto que aparece coloración
roja y amarilla en el flujo que se aleja.
2
3
4
Velocidad 1/4
vuelta/seg
Velocidad 3/4
vuelta/seg
Velocida 4/4
vuelta/seg
FIGURA 15.4 En A la rueda gira a una velocidad de 1/4 de vuelta por segundo y la
velocidad de registro es de 1 segundo; la rueda se ve girar hacia la derecha. En B la
velocidad aumenta a 3/4 de vuelta por segundo mientras la velocidad de muestreo
se mantiene constante; la rueda se ve girar hacia la izquierda. En C la velocidad
es de 4/4 de vuelta por segundo, la rueda se ve estacionaria, pero no es así, pues la
velocidad de registro es de 1 segundo; la velocidad de muestreo no permite definir
dirección ni velocidad del movimiento. Fenómeno de “aliasing”. Figura tomada del
libro Cardiología 1999,, pág. 201.
Nuestros ojos actúan como un sistema de registro una vez por segundo. En
el primer segundo (primer muestreo), la rueda giró 1/4 de vuelta y si persiste
esta velocidad tardará 4 segundos en completar la vuelta, tiempo durante el
cual nuestros ojos habrán registrado 4 veces para captar todo este recorrido
hacia adelante. Si la rueda aumenta su velocidad a 3/4 de vuelta por segundo,
y nuestros ojos siguen captando a igual velocidad, aun cuando el movimiento
de la rueda sea hacia adelante lo captaremos como si se produjera hacia
atrás; pero si la rueda gira aún más rápido y logra realizar un giro total en 1
segundo, nuestros ojos la captarán como si estuviera quieta en el tiempo y
no podrán proporcionarnos información sobre la dirección o velocidad de
este movimiento. El «aliasing» es la imposibilidad del modo pulsado para
medir velocidades superiores a su capacidad de muestreo. La representación
de este fenómeno en un registro espectral muestra un gran ensanchamiento
de la señal que no permite precisar ni velocidad ni dirección del flujo.
La principal ventaja es que se puede obtener imagen y señal Doppler al
mismo tiempo, analizando zonas específicas cuando colocamos el denominado volumen de muestra en la zona deseada10, 12, 16, 17.
La diferencias con respecto a las mediciones de hemodinamia presentan
más discrepancias en chorros de gran velocidad, pero escaso volumen, y
en regurgitación de volúmenes importantes pero de baja velocidad. Otras
limitaciones son las dimensiones espaciales de un chorro, que dependen
en gran medida de la ganancia empleada; puede haber fenómeno de enmascaramiento del flujo ocasionado al estudiar prótesis valvulares cuya
ecorrefringencia impide el análisis de ecos posteriores impidiendo ver regurgitaciones importantes; también existen dificultades para analizar zonas
alejadas del transductor, pues se pierde definición en las estructuras alejadas y cercanas; también puede haber reverberaciones e imágenes especulares. El sistema Doppler color es útil para evaluar el carácter y dirección de
los flujos. La ventaja radica en que permite obtener imágenes en tiempo real
y estudiar múltiples zonas al mismo tiempo.
La información del Doppler color se basa en cinco elementos: tipo de
color, intensidad, brillo, inversión de color y presencia de turbulencias en
el mapa de varianza. El mapa rojo-azul tiene más sensibilidad para velocidades bajas. La intensidad del color expresa la amplitud del flujo o sea el
número de células implicadas: los colores más brillantes (claros) implican
velocidades más altas, y los más oscuros, velocidades más bajas. Cuando
las velocidades de flujo alcanzan el límite Nyquist, se produce la inversión
del mismo, reflejando la típica imagen en llama. La aparición del color verde en el mapa de varianza suele asociarse a la presencia de turbulencia.
El Doppler color también puede registrarse junto con el modo M y se llama
modo M-color12-16.
Aplicaciones del Doppler
Principios de análisis cuantitativo de presiones,
gradientes de presión y flujo usando los métodos
de Doppler
Principios hidrodinámicos básicos aplicables a
hidrodinámica y flujos
Estos principios son la conservación de las masas, el momentum y la
energía. La ley de la conservación de las masas dice que la masa no puede
ser destruida o ser fácilmente convertida a otra forma física, y ello es la base
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
1
217
Burbano, Saltarín
para su uso en la ecuación de la continuidad para el flujo sanguíneo. El principio de la conservación del momentum (producto de masa y velocidad), el
cual se origina de la segunda ley del movimiento de Newton, es la base de
la ecuación de Navier-Stokes. El principio de la conservación de la energía
se usa para derivar la ecuación de Bernoulli1, 7.
Donde: P = presión propulsora, o el gradiente de presión entre el tubo,
r = el radio, L = longitud, miu = la viscosidad del fluido.
Esta ecuación puede ser reescrita así:
P = 8LmiuQ/pir4
Vamos a describir cada uno de ellos en particular.
Tipos de flujo
Básicamente existen dos tipos de flujo: el flujo laminar y el flujo no laminar; aunque los flujos inestables o pulsátiles existen en el corazón, la
mayoría de los principios físicos han sido estudiados en el flujo estable,
dependiendo del número de Reynolds, el cual refleja la relación entre fuerzas viscosas e inerciales. El flujo estable puede ser laminar (Re < 1.200),
transicional (Re 1.200 a 2.300) o turbulento (Re > 2.300).
La turbulencia se refiere a la mezcla caótica de fluido líquido, en la cual
la velocidad en un punto dado varía erráticamente en magnitud y dirección.
Estas variaciones instantáneas no pueden predecirse en detalle por descripciones matemáticas del fluido de líquidos, y sólo se pueden predecir
valores promediados.
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
El flujo laminar, el cual describe el flujo a lo largo de líneas de corriente
descriptibles y fijas, es menos complejo y puede describirse completamente con los principios de la dinámica de líquidos.
218
La transición de flujo laminar a flujo turbulento ocurre sobre un amplio
margen de tasas de flujo más que en una forma aguda. La definición de la
zona más allá de la cual la turbulencia ocurre puede estimarse mediante el
número de Reynolds, éel cual representa, en términos generales, la relación
entre fuerzas inerciales dentro de un sistema de fluidos (que tiende a causar
inestabilidad en el flujo) y fuerzas viscosas (que tienden a causar estabilidad).
Una representación del número de Reynolds es la siguiente ecuación:
Re = fuerza de inercia/ fuerza viscosa = 2 pvr/miu.
Donde: Re es el número de Reynolds, v es la velocidad media del flujo, r
es el radio de la estructura a través de la cual ocurre el flujo de líquido, p es
la densidad de la masa de sangre (1,05 gr/cm3) y miu es la viscosidad (0,03
g-cm -1 - seg -1).
En la medida en que el número de Reynolds incrementa, la tendencia hacia
un flujo turbulento aumenta y dentro de pipetas el umbral es de 2.300. Para
flujos a través de un orificio pequeño dentro de una gran cámara (como
ocurre en una regurgitación valvular), esta transición a la turbulencia ocurre
en cifras más pequeñas, de 200 a 500; por tanto, la mayoría de los jets regurgitantes son turbulentos debido a la gran fuerza de presión (que aumenta
el número de Re), y también a la diferencia entre el tamaño del orificio y la
cámara receptora relativamente grande (lo cual disminuye el umbral turbulento). Para un flujo estable laminar bien desarrollado, la relación entre la
fuerza propulsora y el flujo está dada por la ecuación de Poiseuille1-4, 6, 13.
Ecuación de Poiseuille
La tasa de flujo (Q) a través de una estructura tubular está dada por ecuación de Poiseuille:
Q = pi Pr 4 / 8l miu
Energía hidráulica
Los instrumentos de Doppler miden la velocidad de la sangre, sin embargo, frecuentemente no es la velocidad misma sino las energías o la conversión de la energía de una forma a otra la que produce una velocidad, que es
la que realmente nos interesa.
La ecuación de Poiseuille describe la presión de energía como el único
motivo para el flujo de líquidos; en la práctica clínica se deben tener en
cuenta dos tipos de energía: la energía gravitacional y la energía cinética.
Energía se define como la capacidad para realizar un trabajo, y equivale al
producto de la fuerza por la distancia expresado en dynas/cm2. Presión es la
fuerza por una unidad de área y puede también considerarse como energía
por unidad de volumen o dynas-cm/ml.
La energía de presión (Wp) asociada con una Pr (P) en un volumen de
sangre (V) es:
Wp = P x V (1)
La segunda forma de energía hidráulica es la energía cinética, la sangre en
movimiento posee una energía cinética (WK) que depende de la masa y del
cuadrado de su velocidad. La masa a su vez es el producto de la densidad
(p), g (masa/ml) y el volumen (v):
WK = 1/2 p x V x v2 (2)
Para un flujo estable, V es la velocidad media; para un flujo pulsátil se
toma la integral de las derivadas del tiempo de las variables en la ecuación
(2). La forma final es la energía gravitacional, esto es, la energía potencial
inherente en un volumen de sangre en virtud de su posición relativa a algún
punto horizontal arbitrario tomado como referencia; es igual al producto de
la densidad de la sangre (p), la constante de aceleración gravitacional que
equivale a 981 cm/seg, la altura de la sangre sobre el punto de referencia
(h) y el volumen de sangre (v):
Wg = p . g . h . V (3)
La energía hidráulica total (Wt) de la sangre en cualquier punto es la sumatoria de todos sus componentes:
Wt = p.V + 1/2 p . V . v2 + p . g . h . V (4)
Alternativamente, cada término puede expresarse como En por unidad de
volumen, dividiendo cada término por V y quedando todos los términos en
dynas/cm2.
Las energías gravitacional y la cinética por unidad de volumen son referidas como presiones equivalentes, por tanto el total de presiones equivalentes o en hidráulica es:
P’’ = P + 1/2 p . v2 + p.g.h.
Doppler pulsado, continuo y color
P’’1 - P’’2 = ( P1 - P2 ) + 1/2 p ( v1 2 - v2 2) + pg(h1 - h2)
Esta es una expresión más general que la Ley de Poiseuille de la energía
disponible para mover la sangre, pues esta solamente considera la energía
disipada como fricción viscosa1, 8, 13, 16.
Bernoulli
La energía cinética asociada con el movimiento de la sangre normalmente es pequeña, pero puede llegar a ser significativa cuando la En de
presión se convierte a En cinética o viceversa; esto ocurre siempre que la
velocidad de flujo cambia, como cuando un tubo se adelgaza o se amplia
abruptamente. La ley que describe este cambio es la Ley de Bernoulli.
Esta ley está basada en la ley fundamental de la conservación de la masa
y establece que el total de energía en todos los puntos a lo largo de un tubo
a través del cual fluye un líquido debe ser el mismo. Ya que la energía cinética es el producto de la densidad y el cuadrado de la velocidad, cualquier
cambio en la densidad alterará la energía cinética, y dado que la energía
total permanece igual, cualquier incremento en la energía cinética requiere
un cambio correspondiente en cualquiera de los otros componentes de la
energía.
La energía gravitacional en general se ignora, y la atención se centraliza en
la conversión recíproca de energía cinética y de presión (FIGURA 15.5).
Donde p es la densidad del fluido (que en el caso de la sangre es igual
a 1,06 gm/cm3) V2 es la velocidad pico en el estrechamiento; V1 es la velocidad pico proximal al estrechamiento y R(v) es la pérdida por fricción
viscosa.
Los últimos dos componentes de la ecuación pueden ser omitidos, dado
que en el pico de la sístole o de la diástole, la aceleración de flujo es cero,
y para orificios pequeños restrictivos, la pérdida por fricción viscosa es deleznable. Por ende, la ecuación puede reescribirse así:
Delta Pr = aceleración convectiva
Delta Pr = 1/2 x (V2 - V1)2
Si la presión se expresa en milímetros de mercurio en vez de dinas por cm2
(1 mmHg = 1.332 dinas x cm2) y la velocidad en m/seg en vez de cm/seg,
esta segunda ecuación puede simplificarse de la siguiente manera:
Delta de Pr = 4(v2 - V1)2
Si V1 es muy pequeña comparada con V2, entonces se puede simplificar
aún más así:
Delta de Pr = (4V2)2
Esta es la ecuación de Bernoulli, la cual puede usarse para calcular gradientes de presión a través de estrechamientos discretos, tales como estenosis valvulares, obtenidos a través de la técnica de Doppler continuo. De
la misma manera, la velocidad de flujo a través de orificios regurgitantes,
como en la insuficiencia mitral y tricúspide, reflejan gradientes de presión
transvalvulares. Utilizando dicha ecuación se pueden obtener gradientes de
presión pico y de medio.
La FIGURA 15.5 presenta un tubo rígido que incrementa su área de corte
transversal del punto 1 (A1) al punto 2 (A2), dos tubos verticales pequeños
indican la presión en cada punto (como están tan cerca el uno del otro, el
gradiente de presión viscosa entre ellos se elimina porque es mínimo); en
una condición de flujo constante, el volumen que entra al tubo tiene que ser
necesariamente el mismo que sale, y la tasa de volumen de flujo es igual en
cada sección del tubo. El promedio de velocidad en cualquier área es:
Flujo
V(promediada) = Q/A
1
2
Por tanto:
FIGURA 15.5 Principio de Bernoulli. El área de corte transversal de un tubo
se incrementa del punto 1 al punto 2; como el área se incrementa la velocidad
disminuye para mantener un flujo constante; sin embargo, la pérdida de energía
cinética en forma de velocidad debe ser balanceada por un incremento en la presión
para mantener la energía total constante1, 5, 13. Figura tomada del libro Cardiología
1999,, pág. 203.
Ecuación de Bernoulli
Esta ecuación se basa en el principio de la conservación de la energía:
cuando un fluido pasa a través de un área estrecha, parte de la energía cinética contenida en el fluido se disipa en virtud de su masa y velocidad debido
a las fuerzas viscosas y a la aceleración de flujo; esta caída de presión a
través del estrechamiento (delta Pr) está dada por la ecuación de Bernoulli,
la cual dice:
Delta Pr = Aceleración convectiva + Aceleración de flujo + pérdida por
fricción viscosa Delta Pr = 1/2 x p(V2 - V1)2 + pdV/dT x ds + R(v).
A1V1 = Q = A2V2
Esta ecuación se conoce como la ecuación de la continuidad, dado que
expresa la continuidad de la masa entre los puntos secuenciales a lo largo
de la corriente de flujo.
Debido a que A2 es mayor que A1, V2 será menor que V1; la disminución
de la velocidad en el punto más ancho del tubo está acompañada de una
disminución en la energía cinética, ya que por definición la energía cinética
es proporcional al cuadrado de la velocidad. Sin embargo, la energía en el
punto 1 es igual a la energía en el punto 2, por la ley de la conservación de
la energía y la masa:
P1 + 1/2 p v12 = P2 + 1/2pv22
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
El gradiente de energía entre dos puntos en el sistema vascular se expresa
como:
Por tanto:
P2 = P1 + 1/2 p (v12 - v22)
219
Burbano, Saltarín
Ya que la velocidad media = Q/A y Q es constante en ambos sitios, la
relación de cambio de presión con el cambio de área también se puede
determinar sustituyéndola por velocidad:
P2 = P1 + 1/2 p (Q2/A12 - Q2/a22) o
co, multiplicado por el área de corte transverso correspondiente cm2 dará el
flujo total (cm3) durante ese ciclo cardíaco.
Para perfiles de flujo parabólicos, la velocidad deberá ser promediada tanto sobre espacio como tiempo (FIGURA 15.7).
P2 = P1 + p Q2/2 (1/A22 - 1/A22)
El ensanchamiento del tubo incrementa la Pr total en el punto 2 en una
cantidad que dependerá del cambio en la velocidad y del área de corte
transversal.
Radio=r
Área de corte seccional = A = 3,14r 2
El lado derecho de la ecuación representa la En cinética, que se convierte
en energía de presión bajo estas condiciones; si el tubo se adelgaza, la
velocidad se incrementa y la presión de energía se convierte en energía
cinética.
Velocidad
VTI (cm) = Área bajo la curva
= Velocidad media (cm/seg)
x duración (seg)
Ecuación de la continuidad
La ley de la conservación de la masa dice que un “cuantum de masa que
entra deberá salir”. Como se puede observar, en la medida en que la densidad de un fluido permanece inalterada, la tasa de flujo en las posiciones 1,
2 y 3 tendrá que ser similar = Q (FIGURA 15.6).
Tiempo
Flujo / onda (cm2) = A (cm2) x VTI (cm)
tasa de flujo (cm3 /seg) = velocidad instantánea (cm/seg) x A (cm2)
FIGURA 15.7 Cálculo de flujo y tasa de flujo. Figura tomada del libro Cardiología
1999,, pág. 205.
Principios de jets
Q
A1V1
A 2V2
A 3V 3
2
1
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Q = A1V1 = A 2V2 = A3V3 = m/seg
220
3
FIGURA 15.6 Ecuación de la continuidad. Figura tomada del libro Cardiología
1999,, pág. 204.
Como la tasa de flujo es el producto del área y la velocidad promediada
espacialmente, la velocidad varía inversamente al área de corte transversal;
si las áreas de corte transversal son A1, A2 y A3 y las velocidades son V1,
V2 y V3, respectivamente en estas áreas. entonces:
Q = A1V1 = A2V2 = A3V3
Esta ecuación se utiliza para el cálculo de áreas valvulares (especialmente
para el cálculo del área de la válvula aórtica).
Flujo volumétrico y tasa de flujo
La tasa de flujo (Q) de un flujo estable a través de un tubo circular con una
área específica es igual a:
Q = AxV
Donde V es = la velocidad de flujo promediada espacialmente.
Para un flujo pulsátil, sin embargo, la tasa de flujo varía temporalmente;
si un perfil de velocidad plano se asume por un estado de flujo pulsátil,
entonces la tasa de flujo medida en cualquier radio del tubo será similar;
esta presunción es generalmente aplicable a los flujos dentro del tracto de
salida del ventrículo izquierdo y la aorta descendente. En tal caso, la señal
de tiempo integrado velocidad (cm/seg x sg = cm) durante un ciclo cardía-
Cuando la sangre fluye de un canal de alta presión a uno de menor presión, varios cambios tienen lugar en un perfil de flujo – velocidad; cuando
el flujo se acerca al orificio restrictivo, la velocidad aumenta en la medida
en que una determinada cantidad de volumen tiene que fluir a través de un
área de corte transversal más estrecha, proximal al orificio. Esta es el área
de convergencia de flujo.
La porción más estrecha del jet justamente distal al orificio se llama “vena
contracta”. El flujo a través del orificio estrecho tiene la velocidad de flujo
más alta. Los jets distales al orificio regurgitante están divididos en jets
libres y jets confinados; los jets libres son aquellos que fluyen dentro de una
cámara relativamente quieta con el área de corte transversal del jet menor a
una quinta parte del área de corte transversal de la cámara1, 7-10.
El jet también puede verse modificado por la presencia de un flujo opuesto,
el cual tiende a atenuarlo. El ejemplo se encuentra en el flujo venoso pulmonar en la insuficiencia mitral o el flujo paralelo, el cual tiende a desviar o aumentar el flujo como en el flujo de llenado mitral en la insuficiencia aórtica.
Un límite adyacente sólido puede reducir el tamaño del jet absorbiendo algo
de su momentum, como es el caso de un flujo de insuficiencia mitral muy pegado a la pared. Cuando el jet es excéntrico y no pegado a la pared, puede ser
sometido a un reclutamiento por un límite sólido adyacente y potencialmente
incrementar el tamaño del jet (efecto Coanda) (FIGURAS 15.8 y 15.9).
Cuantificación de volúmenes
regurgitantes
El comportamiento de un jet regurgitante está gobernado primariamente
por la conservación de las masas, el momentum y la energía, de los cuales
el momentum es el más crítico para el análisis del Doppler color; este considera la tasa de flujo del jet, el área del orificio y la presión propulsora en
Doppler pulsado, continuo y color
un simple parámetro, el cual predice de la mejor manera la aparición de un
jet por mapeo de flujo de color.
simetría hemisférica la que forma la base de la aplicación clínica del método
de aceleración proximal (FIGURA 15.10).
Orificio regurgitante (diámetro = d)
1
V
Cubierta potencial L = 5d
r
2
L
Jet bien desarrollado
Área de la capa = 2Sr 2
Tasa de flujo = 2Sr 2 V
Área de convergencia de flujo con PISA
FIGURA 15.8 Componentes de los jets regurgitantes. Figura tomada del libro
Cardiología 1999,, pág. 205.
Jet opuesto
Jet
Jet
Jet paralelo
FIGURA 15.10 De esta capa de isovelocidad toda la sangre debe pasar por el orificio
regurgitante. Figura tomada del libro Cardiología 1999,, pág. 206.
Estenosis mitral
Jet
FIGURA 15.9 Interacción dual con no flujo en la cámara receptora, jet opuesto y jet
paralelo. Figura tomada del libro Cardiología 1999,, pág. 205.
En años recientes ha emergido un nuevo método cuantitativo para la evaluación de la regurgitación valvular. En contraste con los métodos descritos
previamente, que analizan la aparición o la distribución de la velocidad de
un flujo retrógrado dentro de un flujo regurgitante, este método analiza las
velocidades por encima del orificio regurgitante. En esta zona, la velocidad
debe incrementar uniformemente en una serie de capas de velocidad rigurosamente simétricas; por el principio de conservación de la masa, todo flujo
que pase a través de cualquiera de estas capas debe pasar finalmente por el
orificio regurgitante. La utilidad de este método depende principalmente de
la aceleración predecible de flujo hacia el orificio regurgitante y de la forma
predecible de las capas de isovelocidad6, 7, 11, 12, 16.
Principios físicos del método de aceleración
proximal
Una de las desventajas del análisis del jet regurgitante es que el flujo en
esta zona es completamente turbulento, lo que implica importantes dificultades en la cuantificación exacta de la velocidad media mediante el Doppler;
por el contrario el flujo dentro de la zona de convergencia proximal a un
orificio regurgitante tiene un comportamiento mejor, y generalmente retiene
ese carácter laminar incluso dentro de un número de Reynolds muy alto. La
razón para esta relativa estabilidad puede verse como el análisis de gradientes
de presión dentro de esa zona. A medida que la sangre se aproxima al orificio,
su velocidad y energía cinética se incrementan, balanceadas por una caída en
la presión local (de acuerdo con la conservación de la energía), y la velocidad
se incrementa en forma simétrica a medida que el flujo se acerca al orificio. Si
el orificio fuera un pequeño punto dentro de un plano liso, se esperaría que las
capas de isovelocidad tuvieran una forma hemisférica; es la presunción de la
El patrón de flujo a través de una válvula estenótica varía de acuerdo con la
severidad de la lesión; en la medida en que el área valvular decrece y la presión en la aurícula izquierda aumenta, la aceleración y el pico de velocidad
aumentan y la tasa de desaceleración disminuye. El aumento en la velocidad
se debe en primera instancia al incremento en la presión auricular, con el
aumento consecuente en el gradiente aurículoventricular, pero este parámetro solo no es suficiente para hacer el diagnóstico, ya que hay situaciones en
las cuales también se incrementa la velocidad por encima del rango normal
(50 a 75 cm/seg), como en la insuficiencia mitral; sin embargo, en estos
casos la tasa de desaceleración es usualmente normal1, 5, 9, 16, 17.
Estimación de la severidad
La severidad de la estenosis está generalmente definida por el gradiente
de presión que se requiere para que la sangre pase a través de una válvula estrecha. El Doppler ofrece un excelente método para cuantificar dicho
gradiente, con la ventaja de ser un método no invasivo y fácilmente reproducible; el gradiente de presión instantáneo puede calcularse utilizando la
ecuación de Bernoulli modificada:
Delta Pr = 4v2
Donde: V es la velocidad instantánea o la velocidad pico transvalvular,
generalmente medida con Doppler continuo.
Aunque el gradiente es alterado por variables como el flujo a través de
la válvula, y por tanto es dependiente de la frecuencia cardíaca, el gasto
cardíaco y la regurgitación, la confiabilidad de esta medición es válida de
acuerdo con estudios realizados in vivo e in vitro. Los valores registrados
usualmente son el gradiente pico al inicio de la diástole, el gradiente al
final de la diástole (medido inmediatamente antes del inicio de la sístole)
y el gradiente medio. Matemáticamente, la forma correcta de medir es tomando las velocidades con intervalos de tiempo fijos (20, 40 y 60 cm/seg)
y convertirlos en presión mediante la formula de Bernoulli, sumar las velocidades y dividirlas por el número de medidas para tener un promedio.
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Interacción dual con
no flujo en la cámara
receptora
221
Burbano, Saltarín
Este tipo de estimativos se pueden realizar de manera automática con los
equipos actuales.
Los gradientes de presión pueden subestimarse cuando, por ejemplo, el
ángulo entre el punto de muestra y el vector de flujo es muy grande, o puede
sobrestimarse en la insuficiencia aórtica, ya que hay contaminación de los
jets de las dos patologías.
Otra manera de cuantificar la severidad por Doppler es la medición de la
velocidad máxima transmitral; las velocidades mayores de 1 m/seg sugieren la
presencia de estenosis mitral. No es una medida específica, ya que otras etiologías como la taquicardia, el aumento del inotropismo, la insuficiencia mitral y
la CIV pueden aumentar el flujo en ausencia de estenosis mitral12, 13.
Entonces se puede deducir el tiempo de hemipresión como:
vt 1/2 = Vo / ~Vo/1,4 ~ 0,71 Vo
El método para medir el tiempo de hemipresión se muestra en la FIGURA
15.11. La velocidad que representa la mitad del gradiente de presión ini-
cial; se divide entonces por 1,4 (o se puede multiplicar por 0,71), se traza
después una línea horizontal desde el punto de velocidad que representa la
presión media hasta que intercepte la curva de velocidades instantáneas
máximas, y luego una línea perpendicular desde esta intersección hasta la
línea de base. El tiempo entre las líneas verticales, pasando entre la velocidad pico y la velocidad que representa la velocidad media, se mide, y esto
es lo que representa el tiempo de hemipresión5, 8, 11, 16.
Métodos basados en la ecuación
e la continuidad
V. pico
V. pico
2
Este principio es útil para el cálculo del área de válvula mitral:
Q = A1 x V1 = A2 x V2
Velocidad
m/seg
Donde: A1 y V1 se toman como el área de referencia y velocidad y A2 y V2
como la velocidad y el área en la zona de la estenosis.
Tiempo/mseg
A2 = A1 x V1 / V2, que en el caso de la válvula mitral es:
MVA = A1 x Itv1/Itv2
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Donde: A1= área a nivel del tracto de salida del ventrículo izquierdo o de
la arteria pulmonar, Itv1 es igual flujo a nivel de A1 y itv2 a la integral de
tiempo y velocidad del flujo transmitral.
222
Esta ecuación requiere que el flujo a través de la válvula mitral y el punto
de referencias sean iguales, por tanto, generalmente se utiliza el volumen
latido a través de la válvula aórtica o pulmonar. Esta ecuación tiene índices
de correlación de 91% en estudios de cateterismo, con una desviación estándar de aproximadamente 0,26 cm2. Cuando hay regurgitación en cualquiera de estas válvulas, el flujo no puede utilizarse, ya que no es el mismo
y la ecuación sería inválida1, 5, 16, 17.
Tiempo de hemipresión
El tiempo de hemipresión se refiere al tiempo requerido por un gradiente
máximo para disminuir a la mitad de su valor diastólico temprano máximo.
La estenosis mitral obstruye el flujo de sangre entre la aurícula y el ventrículo, e incrementa el gradiente entre estos dos por aumento en la presión de la
aurícula y por aumento en la duración del gradiente transvalvular diastólico.
Cuando la lesión es leve, ese incremento se ve solamente en una porción
pequeña de la diástole, pero cuando es grave se puede observar durante
toda la diástole. Un índice cuantitativo de la duración de este gradiente es
el tiempo de hemipresión. Presenta la ventaja de que es relativamente independiente de la frecuencia cardíaca, la regurgitación o el gasto cardíaco.
En 1979, Hatle definió el tiempo de hemipresión como el tiempo requerido
por la velocidad transmitral para caer de su pico por un factor de la raíz cuadrada de dos; por definición, el tiempo de hemipresión T 1/2 es igual al tiempo
requerido por el gradiente de presión para caer a la mitad de su valor original.
Utilizando diversos cálculos matemáticos, el tiempo de hemipresión es igual
a la velocidad máxima dividida por 1,4 o multiplicada por 0,71.
Tiempo de hemipresión
FIGURA 15.11 Tiempo de hemipresión. Figura tomada del libro Cardiología 1999,,
pág. 207.
El tiempo de hemipresión medido en personas normales es de 20 a 60
mseg y en pacientes con estenosis mitral es de 90 a 383 mseg. En muchos
casos, la curva de descenso de la velocidad diastólica es recta, pero en
otros se observa un inicio en pico y luego un descenso más recto, o en otros
casos, un pico tardío; en ambos casos es la curva dominante la que se toma,
ignorando los picos iniciales o tardíos.
Posteriormente, Hatle y Andersen propusieron la expresión matemática
que relaciona el tiempo de hemipresión con el área valvular mitral así:
AVM = 220/ t 1/2
Estenosis aórtica
Para la medición de los gradientes a través de la válvula aórtica se tienen
en cuenta las mismas consideraciones que en la estenosis mitral y se utiliza
la ecuación de Bernoulli modificada. Para hacerlo en una forma segura y
confiable, hay ciertas consideraciones técnicas a tener en cuenta: las velocidades instantáneas deben tomarse dentro del jet estenótico, por tanto,
deben medirse en un punto donde haya una adecuada relación señal/ruido
y que permita que el rayo ultrasónico sea alineado en la forma más paralela
posible. Dos mediciones de gradiente transvalvulares se utilizan en la estenosis aórtica, el gradiente pico y el gradiente medio, el gradiente pico es
estimado de la velocidad pico mediante la fórmula de Bernoulli (P = 4v2), la
velocidad media se determina como la media del cuadrado de las velocidades instantáneas registradas durante el período de eyección sistólica1, 5, 12-16.
Los gradientes de presión de las velocidades de flujo calculados mediante
Doppler con la ecuación de Bernoulli han dado resultados seguros al com-
Doppler pulsado, continuo y color
pararlos con mediciones hidrodinámicas en estudios in vitro si las presiones
son medidas cerca del orificio estenótico y en la vena contracta. Es importante
recordar que el Doppler mide los cambios en la velocidad de un punto proximal
al inicio de la aceleración convectiva hacia la estenosis y un punto de velocidad
pico en la vena contracta. Una presunción crítica, pero no fija, al utilizar estas
velocidades como medidas de gradientes de presión a través de la válvula, es
que toda la presión convertida en energía cinética (velocidad) se pierde como
calor en los remolinos que se forman después de la estenosis, y que nada de la
energía pérdida se reconvierte en presión. Es esta pérdida de energía posterior
al orificio estenótico la que da importancia a la estenosis, ya que si fuera reconvertida a presión, no habría pérdida de energía en el sistema y la estenosis
no tendría ningún efecto hemodinámico5, 16, 17.
Las áreas calculadas usando la velocidad pico son iguales o un poco mayores que las determinadas mediante la velocidad integral, lo que refuerza
el concepto de que las áreas medidas con la velocidad pico son las áreas
máximas, mientras que las mediadas por la integral de la velocidad son las
áreas efectivas o medias.
Diferencias entre el gradiente pico a pico medido
por catéter y el gradiente pico medido por
Doppler
3. Dado que la velocidad pico es la velocidad medida a nivel de la vena contracta, el área calculada será la menor del área de la corriente de flujo, la cual es
igual al área anatómica reducida por el coeficiente de descarga del orificio;
Análisis del área valvular mediante la ecuación
de la continuidad
Para determinar la gravedad anatómica de una lesión es necesario conocer el
área valvular. Este proceso se basa en la ley de la conservación de la masa, que
dice que en todo fluido incompresible en un sistema cerrado, todo lo que pasa
a través del tracto de salida debe pasar a través de la válvula:
Q1 = Q2 = V1 x A1 = V2 x A2
A2 = V1 x A1 / V2
Para un líquido incompresible, la ecuación de la continuidad es inmediatamente válida. En los flujos pulsátiles se pueden utilizar la velocidad media
o la velocidad pico, lo importante es utilizar ambas al tiempo5, 17.
Se mide el flujo proximal a la válvula aórtica calculando el área del
tracto de salida del VI inmediatamente por debajo de la válvula (se asume
que es un área circular 2pir2), y se registra la velocidad en ese mismo
punto; se debe evitar medir la velocidad en el punto inmediatamente anterior al orificio donde se han acelerado las velocidades, para poder pasar la sangre (1 a 1,5 cm debajo de la válvula); posteriormente se divide
este flujo por la velocidad obtenida mediante Doppler continuo en el área
de la estenosis.
1. La ecuación de la continuidad es instantáneamente válida, de tal manera que se deben utilizar o las velocidades pico o las integrales de velocidad,
pero deben ser las mismas;
2. El flujo en el tracto de salida incluye flujo hacia adelante y flujo retrógrado y las mediciones serán seguras con o sin presencia de regurgitación;
4. Cuando se utiliza el gasto cardíaco deberá convertirse a volumen latido
(ml/latido) para que refleje el flujo que cruza la válvula durante cada latido.
Una limitante para la medición del área valvular es la presencia de una mala
ventana acústica por la imposibilidad de medir el diámetro del tracto de salida,
o en el estudio de prótesis valvular en posición aórtica, en el cual el cálculo del
área por ecuación de continuidad no resulta válido debido al perfil del orificio
protésico, incluso en pacientes con estenosis grave y disfunción ventricular
importante; en estos casos se utiliza el cociente ente V1 y V2 o índice adimensional (división de la velocidad máxima del tracto de salida del ventrículo
izquierdo por la velocidad aórtica máxima), el cual es fácilmente reproducible
independientemente del flujo cardíaco, y cuya exactitud ha sido demostrada.
Un índice menor de 0,25 se acepta como sugerente de estenosis grave.
Bermejo y colaboradores calcularon la resistencia media de la válvula aórtica utilizando el gradiente de la presión aórtica media, una constante de 28
obtenida por el análisis de regresión no lineal y el área valvular aórtica. Este
índice no parece ofrecer mejor información clínicamente valorable que las
otras medidas descritas16.
Insuficiencia aórtica
La presencia de insuficiencia aórtica se detecta mediante la técnica de
Doppler como un jet de alta velocidad, turbulento, de flujo diastólico, que se
inicia por debajo de la valva una vez se cierra ésta y que se prolonga durante
toda la diástole. Se puede utilizar cualquiera de las técnicas de Doppler,
pero la más adecuada es el Doppler color que permite ver el tamaño, la
dirección del jet, su origen y su distribución espacial. El Doppler continuo
permite medir la velocidad y el tiempo de flujo.
La sensibilidad del Doppler comparada con la angiografía está por encima
del 90%.
Estimación de la severidad de la regurgitación
aórtica
Uno de los métodos más simples de cuantificar la severidad de la regurgitación aórtica es mapear la extensión de la turbulencia producida por el jet
regurgitante mediante Doppler pulsado o color16, 17.
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
El gradiente pico medido por Doppler corresponde al gradiente pico transvalvular, el cual es la máxima diferencia entre la presión instantánea del
ventrículo izquierdo y la presión instantánea de la aorta en cualquier punto
durante el período de eyección sistólica; esto difiere del medido mediante
catéter en que éste es medido en forma no simultánea y determinado como
la diferencia entre la presión sistólica pico del VI y la presión sistólica pico
de la aorta, y ya que estos dos gradientes no ocurren en forma simultánea,
estos no existen, por tanto no son fisiológicos. El gradiente pico instantáneo siempre es mayor que el pico a pico, aunque tiende a disminuir en la
medida en que el gradiente absoluto incrementa; también el gradiente pico
instantáneo tiende a ocurrir más tarde, en el período de eyección sistólica, y
cuanto más grave sea la lesión. Parte de la diferencia se puede disminuir si
se expresan en gradientes medios, los cuales se utilizan en la determinación
del área valvular medida por la ecuación de Gorlin.
Puntos importantes a recordar:
223
Burbano, Saltarín
En cuanto a la longitud del jet se mide la extensión de su turbulencia
dentro del tracto de salida del ventrículo izquierdo usando Doppler pulsado.
La severidad se establece de acuerdo con algunas marcas anatómicamente
definidas que varían dependiendo de la proyección que se esté utilizando,
por ejemplo, en eje paraesternal largo se define como leve si llega hasta por
debajo de la válvula en la porción distal del tracto de salida del VI; moderada, si va desde la porción proximal del tracto de salida hasta el nivel de la
valva anterior de la mitral, y grave si está por debajo de la valva anterior de
la mitral dentro de la cavidad ventricular izquierda.
En la proyección apical se define como leve si se extiende menos de
2 cm por debajo de la válvula aórtica, como moderada si va 2 cm hasta
los músculos papilares, y grave si se extiende mas allá de los músculos
papilares. La correlación es de aproximadamente del 86%.
El mapeo del área y el volumen del flujo turbulento causado por el regurgitante también se ha utilizado como una medida de la severidad; la
correlación es baja al compararlo con la angiografía y, además, está expuesta a factores técnicos y fisiológicos que la limitan. El mejor ejemplo es
el producido por el efecto de Coanda, en el que los jets tienden a adherirse a
estructuras vecinas tales como el tabique interventricular y la valva anterior
de la mitral, lo que altera la forma y el área.
Medición del orificio regurgitante
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Se pueden hacer aproximaciones del tamaño del jet regurgitante con base
en que el área del jet proximal y la altura pueden calcularse mediante el uso
de Doppler color, y empleando la forma y la media de la curva de disminución de la velocidad.
224
En cuanto a la primera, sabemos que el tamaño del orificio regurgitante
puede aproximarse a la del área de corte transversal y/o la altura del jet regurgitante en el origen, precisamente debajo de la válvula aórtica, y éste se
ha utilizado para medir la severidad de la regurgitación. Con el Doppler pulsado se ha visto que el mapeo del área del jet regurgitante de un eje corto
paraesternal a nivel de la válvula aórtica se correlaciona bien con el grado
angiográfico de la regurgitación. El mapeo mediante color Doppler es una
manera simple de medir el área del jet y tiene una buena correlación con la
angiografía. Cuando se correlaciona el área del jet con el porcentaje del área
del tracto de salida del VI mejora la correlación. Se mide así cuando es mayor
que 60% del área del tracto de salida del VI; es grave cuando se encuentra en
25%; 59% se considera moderada, y cuando es menor de 25% es leve5, 16, 17.
La altura del jet regurgitante cuando al entrar en el tracto de salida del VI
también se ha utilizado en la proyección de eje largo en Doppler color; esta
medición se basa en que el jet rápidamente se vuelve simétrico después de
que sale del orificio irregular regurgitante y, por tanto, su diámetro es una
representación razonable del área del orificio.
Por medio de este método, si la altura del jet es de más del 65% de la
medida del tracto de salida del VI, se considera grave; si la relación está
entre 47% y 74%, moderada, y si es menor de 46%, leve.
Tasa de disminución de las velocidades
regurgitantes (curva y tiempo de hemipresión)
Estas medidas se basan en el postulado según el cual la válvula aórtica
es un orificio restrictivo que controla la tasa de flujo diastólico de la aorta
(alta presión) al ventrículo (baja presión). El flujo entre estas dos cámaras
dependerá del tamaño del orificio y de la tasa de disminución del gradiente
de presión entre estos dos.
Las velocidades más altas se presentan inmediatamente se cierra la válvula, que es el momento de mayor gradiente de presión; la magnitud de la
regurgitación disminuirá en la medida en que la diástole avance, pues el
gradiente va disminuyendo (la presión en la aorta va cayendo y la presión
en el ventrículo aumenta). En la regurgitación leve, la presión de la aorta
disminuye lentamente y la del ventrículo se eleva también lentamente, de
tal manera que al finalizar la diástole aún existe algún gradiente entre las
dos cámaras y ello se refleja en una disminución lenta en la velocidad de
regurgitación. Lo contrario ocurre en la regurgitación grave, en la que la velocidad es muy alta, aunque raramente el equilibrio de las presiones ocurre
antes del final de la diástole.
La tasa de disminución de la velocidad de la regurgitación aórtica ha sido
cuantificada mediante la curva y el tiempo de hemipresión.
La curva se mide como la tasa de disminución de las velocidades aórticas
desde su pico inicial.
El tiempo de hemipresión de la válvula aórtica sigue los mismos principios que los de la válvula mitral en la estenosis. Cuando la regurgitación
es leve, generalmente no se alcanza el tiempo de hemipresión antes del
final de la diástole y la línea que conecta el pico de velocidad se extiende
más allá de la duración del flujo actual, no pudiendo calcularse el tiempo
de hemipresión.
En general, una caída media mayor de 2 m/seg se encuentra en pacientes
con insuficiencia leve, una caída media de 2 a 3 m/seg corresponde a una
insuficiencia moderada y es grave cuando es mayor a 3 m/seg. Los estudios han mostrado una superposición entre los diferentes grupos con esta
clasificación. Un tiempo de hemipresión de 400 m/seg sirve para establecer la diferencia entre moderada y grave. El tiempo de hemipresión tiene
una serie de inconvenientes de tipo conceptual y puede ser alterado por
razones distintas a la magnitud de la insuficiencia aórtica, como son las
propiedades diastólicas del ventrículo izquierdo, las cuales por sí mismas
pueden afectar la caída del gradiente de presión entre la aorta y el ventrículo durante la diástole.
Cuantificación del volumen regurgitante y la
fracción regurgitante
Es el método más directo para analizar la severidad de la regurgitación
y el que más se asemeja a la medida angiográfica. Aunque existen varias
maneras de calcularlo, la más utilizada es calcular la diferencia entre el flujo
aórtico (flujo hacia adelante más flujo regurgitante) y otro de referencia que
mide solamente el del flujo hacia adelante (gasto cardíaco).
El flujo a través de la válvula aórtica se calcula mediante Doppler como el
producto de la integral de velocidad tiempo y el área de la válvula aórtica.
El gasto cardíaco se puede medir de la misma manera en cualquiera de las
otras válvulas cardíacas siempre y cuando no haya insuficiencia. La fracción
regurgitante se calcula como el volumen regurgitante sobre el volumen latido anterógrado. La correlación no es muy alta (62%).
Doppler pulsado, continuo y color
Insuficiencia mitral
Típicamente produce un jet de flujo sistólico de alta velocidad, turbulento,
dentro de la aurícula izquierda, que puede verse mediante Doppler color,
pulsado o continuo.
El jet de alta velocidad se debe a la diferencia de presiones entre el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda durante la sístole; empieza con el
cierre de la válvula y continúa durante toda o gran parte de la sístole. Cuando
se ve sólo en la parte final de la sístole puede corresponder a la insuficiencia
vista en el prolapso de la válvula mitral.
El Doppler pulsado tiene una sensibilidad de casi 90% y una especificidad de 95%, que puede ser mayor si se busca con detenimiento.
El Doppler color tiene unos valores ligeramente mayores (94% y 97%,
respectivamente)1, 5, 12, 13, 16, 17.
Estimación de la severidad
Hay métodos cualitativos, cuantitativos y semicuantitativos.
Cualitativos
Son de poca utilidad como información para estudios por su naturaleza
misma, y se derivan del Doppler continuo. Se basan en la potencia de la
señal y su relación con el volumen regurgitante. Se sabe que la amplitud
de la señal de Doppler se relaciona con la cantidad de elementos capaces
de reflejar esa misma señal (glóbulos rojos), pues mientras mayor sea la
regurgitación más fuerte será la señal del Doppler y viceversa.
Factores hidrodinámicos. Los cambios en el pico de la presión del
ventrículo izquierdo alteran el tamaño del jet, especialmente si se asocian
con aumento en el tamaño del orificio regurgitante.
Factores de la cámara. Los jets que golpean el techo de la aurícula son
constreñidos. Cuando el tamaño de la aurícula aumenta se disminuye el
grado de constricción y aumenta la longitud del momentum.
Factores del instrumento. Hay que tener en cuenta la ganancia, frecuencia de repetición de pulso, frecuencia del transductor, etc. Para la ganancia, el tamaño del jet varía directamente con ésta, ya que determina
las menores velocidades que son incluidas en el color. Para optimizarla
se recomienda llevar la ganancia del color hasta el punto en que el ruido
aparece en la pantalla y, una vez hecho esto, disminuirla ligeramente hasta
que el ruido desaparezca. La correlación clínica con este método respecto
de la angiografía es moderadamente buena (76% a 83%); los valores más
aceptados son los de regurgitación grave para áreas mayores de 8 cm2,
moderada entre 4 y 8 cm2 y leve cuando es menor de 4 cm2.
Cuando se corrige con el área de la aurícula en términos de porcentaje, tenemos que las áreas del jet que corresponden a 20% del área de la aurícula
son leves, entre 20% y 40% del área de la aurícula son moderadas y más de
40% corresponderían a una regurgitación grave, lo que da una sensibilidad
y especificidad mayores de 90%.
Teniendo en cuenta todos estos factores que intervienen en la clasificación
de la severidad, su utilidad es principalmente porque sirven de datos comparativos para el mismo paciente antes y después de alguna intervención13-15.
Semicuantitativos
ción espacial de las velocidades regurgitantes refleja, o al menos es proporcional, los volúmenes regurgitantes. Este método puede ser modificado por
el comportamiento del jet en el reservorio (aurícula izquierda). El tamaño de
la aurícula izquierda puede limitar el tamaño del jet. Aquellos jets que llegan
al techo de la aurícula trasladan su momentum a la pared, convirtiéndose en
jets constreñidos. Teniendo en cuenta lo anterior, una variación en el tamaño
de la cámara causará un cambio proporcional en el área del jet.
Otros factores que afectan el área del jet son el co-flujo, la forma del
orificio, la pulsatilidad del jet y la turbulencia.
Longitud
Área del jet. El área del jet de regurgitación se determina por imágenes
de Doppler color. Puede medirse directamente por planimetría y reportada
en términos absolutos, o expresada como porcentaje del área de la aurícula.
Para esto se deben tener en cuenta factores espaciales: el jet es una estructura tridimensional cuyo tamaño, forma y dirección pueden cambiar durante
la sístole; casi nunca el eje mayor del jet corresponde con el eje mayor de
la proyección que estamos utilizando, por lo cual se debe buscar en varios
planos y en varios ángulos tratando de encontrar el eje largo del jet. Cuando
se encuentran varios jets se deben medir y sumar para el área total.
Existen diversos factores que pueden afectar la medición del jet.
Factores temporales. El tamaño del jet puede variar dependiendo del
gradiente de presión entre la aurícula y el ventrículo, alcanzando generalmente su pico máximo en la mitad de la sístole.
Método cuantitativo
Este calcula el volumen regurgitante midiendo la diferencia entre el flujo
a través de la válvula mitral (que es la suma del volumen hacia adelante y
el de regurgitación) y comparándolo con un volumen solamente hacia adelante en la válvula aórtica (la cual es útil si está competente). La correlación
con la angiografía es de aproximadamente 82%. Los otros métodos son el
de la velocidad de aceleración proximal, PISA, cuyo fundamento físico ya
se explicó.
Análisis de cortocircuitos
En presencia de un cortocircuito intracardíaco, los datos hemodinámicos
clínicamente importantes son: el tamaño del shunt expresado como la tasa
de flujo pulmonar/sistémico y la estimación de la presión pulmonar, así
como la resistencia sistémica. Para la comunicación interauricular, el flujo
se puede calcular por medio de cualquiera de los siguientes métodos:
1. La diferencia entre el volumen sistólico del ventrículo derecho y el del
ventrículo izquierdo mediante Doppler, usando el método de gasto de la
arteria pulmonar y el ventrículo izquierdo;
2. Por medio del flujo a través del defecto interauricular, calculando la
tasa de flujo pico mediante el PISA cuando es visible. Este se divide por
el flujo pico de velocidad obtenido por Doppler pulsado o continuo para
tener el área del defecto. Esta área, multiplicada por la integral de tiempo
y velocidad de la señal a través del defecto, da el flujo total del shunt en un
ciclo cardíaco16, 17.
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Longitud y área del jet. Se basan en la presunción de que la distribu-
225
Burbano, Saltarín
Para la comunicación interventricular debe tenerse en cuenta lo siguiente:
al igual que en la CIA es posible calcular el área de la CIV usando el PISA,
y la velocidad a través del defecto mediante el Doppler continuo, para posteriormente calcular el flujo a través del shunt como producto de área por el
VTI a través del defecto. La velocidad en la CIV también refleja el gradiente
de presión sistólica entre el ventrículo izquierdo y el ventrículo derecho.
Dado que la presión sistólica del ventrículo izquierdo es fácilmente obtenible
(en ausencia de patología valvular aórtica corresponde a la presión arterial
sistólica), sustraemos de dicha cifra, expresada en milímetros de mercurio,
el gradiente transvalvular en mmHg cuyo resultado final corresponde a la
presión sistólica del ventrículo derecho. El mismo principio es aplicable en
el caso de ductus arterioso persistente. El flujo resultante en esta patología
corresponde a la diferencia de presión entre la aorta y la arteria pulmonar.
Por ello, los flujos de baja velocidad y duración corta implican presencia de
hipertensión pulmonar significativa.
CAPÍTULO II • Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Referencias
226
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Ecocardiografía de estrés
JAIRO E. PEDRAZA MORALES, MD
NELSON CANO LÓPEZ, MD
ALFONSO MUÑOZ VELÁSQUEZ, MD
Introducción
oy por hoy, la ecocardiografía de estrés se ha convertido en uno
de los pilares de apoyo diagnóstico y pronóstico para muchas de
las principales enfermedades cardiovasculares y se ha expandido
su utilización a otras áreas diferentes de la enfermedad coronaria a la cual
estamos acostumbrados. Las pruebas de estrés se basan, sin importar la
modalidad (farmacológica o no farmacológica), en la detección de isquemia
miocárdica. Para esto, el examen que se utiliza debe ser capaz, primero, de
inducir la isquemia y, posteriormente, de detectar el evento isquémico1.
2
5
H
4
3
2
BASELINE
HYPEREMIA
Cuando la lesión ateroesclerótica coronaria supera el 70% del diámetro
luminal de la arteria, la entrega de oxígeno será menor a la que demanda
el tejido miocárdico y que al ser sometido a un estrés, ya sea con ejercicio
o farmacológico, se desarrollará isquemia, siempre y cuando el flujo de
reserva coronario se vea alterado2, 3 (FIGURA 16.1).
La ecocardiografía de estrés permite la detección de isquemia en forma
mucho más precoz que los cambios clínicos y aun electrocardiográficos,
tal como se observa en la cascada isquémica descrita a continuación y que
ofrece una mayor sensibilidad que las pruebas no basadas en imágenes.
Las diferentes etapas de la cascada isquémica son las siguientes 4-5:
1. Alteraciones de las bombas de ATP del retículo sarcoplásmico y de la
bomba Na+-Ca++.
2. Disfunción diastólica.
3. Alteraciones de la contractilidad.
4. Cambios electrocardiográficos.
5. Dolor.
BASAL
DIPYRIDAMOLE
6.DCFR= PDCFV
BDCFV
FIGURA 16.1 Medición de la reserva de flujo coronario por ecoestrés dipiridamol.
El hecho de utilizar un examen que evalúe los cambios segmentarios de
la contractilidad nos permite una detección más precoz y detallada del o
los territorios coronarios comprometidos, mejorando por tanto los índices
de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo. A continuación, revisaremos en forma resumida las modalidades disponibles en
nuestro medio y las innovaciones técnicas y tecnológicas en ecoestrés para
la evaluación de las diferentes patologías cardiovasculares, principalmente
de la enfermedad coronaria.
Pedraza y Cols
Respuesta del ventrículo izquierdo al estrés de
ejercicio o farmacológico
Cuando el corazón es sometido a un estrés (de ejercicio o farmacológico),
la respuesta de éste depende de la interacción de factores tales como:
1. La frecuencia cardíaca.
2. La contractilidad.
TABLA 16.1
Comparación entre ecoestrés y medicina nuclear
Ecoestrés
Versátil
Bajo costo
Conveniente
No invasivo
Seguro
Medicina nuclear
Evalúa perfusión
Isquemia periinfarto
Cuantificación
Tienen similar especificidad entre 66 y 95% y sensibilidad entre 70 y 94%.
3. Condiciones de carga del ventrículo.
Tabla tomada de libro Cardiología 1999, pág. 214.
4. Grado de estenosis coronaria.
En el sujeto normal se produce un aumento de la contractilidad, hiperdinamia del miocardio y aumento de la frecuencia cardíaca, variables que nos
permiten evaluar el ventrículo izquierdo de manera global y segmentaria.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Ecocardiografía de estrés con ejercicio
228
Esta es la prueba de elección para la búsqueda de enfermedad coronaria
en pacientes que pueden realizar actividad física y que tienen adecuada ventana acústica, pues brinda información anatómica y funcional en tiempo real
y se basa en la comparación de imágenes antes, durante (en algunos casos)
y después del ejercicio. Existen diferentes protocolos que incluyen la banda
convencional o ejercicio en supino, utilizando una bicicleta. El protocolo
comprende la toma de imágenes del eje paraesternal (largo y corto) y del
apical (apical dos, cuatro y cinco cámaras), idealmente con tecnología de
armónica; estas se digitalizan de acuerdo al paquete del software disponible en la parte del ciclo correspondiente a la sístole (FIGURA 16.2); se
evalúan y se califican las regiones del miocardio, siguiendo el modelo de 16
segmentos propuesto por la Sociedad Americana de Ecocardiografía, para
lograr, en la mayoría de los casos, visualizar estos desde dos proyecciones
diferentes (TABLA 16.1)6-7.
Septum medio ant.
Septum basal ant.
Lat.
apical
Septum posterior
apical
Lat.
medio
Septum posterior
basal
Lat.
basal
APICAL 4 CÁMARAS
Lat.
medio
Post.
media
PARAESTERNAL CORTO
Inf.
Apical
apical
ant.
Medio
Inf.
Septum posterior
medio
Protocolos utilizados
Bruce estándar. Se utiliza en pacientes que puedan caminar rápido o
que hagan ejercicio en forma regular. El paciente empieza a caminar con
una velocidad baja y con poca inclinación; variables que van aumentando
gradualmente cada tres minutos. Generalmente este tipo de paciente puede
completar más de nueve minutos.
Bruce modificado. Se utiliza para personas mayores de 65 años que no
hagan ejercicio con frecuencia. El paciente camina con una velocidad más
baja y sin ninguna inclinación que lo lleva gradualmente en etapas de tres
minutos a igualar la primera etapa del Bruce en la etapa 3.
Interpretación del ecocardiograma de estrés con ejercicio
Ant.
medio
Inferior media
Basal posterior
PARAESTERNAL LARGO
En la mayoría de los centros se utiliza el protocolo de ejercicio en banda
(posición bípeda), ya que este permite lograr un mayor grado de esfuerzo
físico, lo que produce isquemia a una carga mayor de trabajo.
Septum medio ant.
Septum
medio
Post.
medio
La ecocardiografía de estrés utilizando la bicicleta tiene la ventaja de poder
tomar las imágenes durante el ejercicio, al paciente se le instruye para que
pedalee contra una carga de trabajo que se va incrementando por etapas,
se requiere de mucha cooperación y coordinación por parte del paciente.
Sin embargo, presenta un inconveniente: el paciente se fatiga muy rápido,
especialmente cuando no se le da un apoyo adecuado a las piernas8.
Medio
ant.
En esta modalidad, la interpretación del ecocardiograma depende de
la evaluación del engrosamiento del miocardio y de la excursión del endocardio (FIGURA 16.3). La ventaja, como ya se describió, es que las
diferentes regiones del ventrículo izquierdo (VI) se pueden evaluar desde diferentes planos y, con las nuevas técnicas de ultrasonido (armónica
nativa), se puede lograr una mayor precisión en el número de paredes
evaluadas y una mejor caracterización de éstas —sobre todo de la circulación posterior—, lo que le da más confiabilidad y seguridad a la prueba
( TABLA 16.2)10.
Los movimientos de la pared se gradúan como:
Inf.
basal
Basal
ant.
APICAL 2 CÁMARAS
FIGURA 16.2 Imagen esquemática de las proyecciones de eje largo, corto, apical 4
y 2 cámaras con sus respectivos segmentos.
Una vez el paciente realiza la prueba de esfuerzo y alcanza más del 85% de
la frecuencia cardíaca máxima esperada para la edad (para ser considerada
máxima), el paciente se traslada lo más rápidamente posible a la camilla
para la toma de las imágenes posejercicio en menos de 90 segundos, período en el cual persisten los cambios de motilidad en caso de isquemia8- 9.
1. Normal, con valor para cuantificación de 1.
2. Hipocinesia (menor engrosamiento con respecto al normal), con valor de 2.
3. Acinesia (no se evidencia engrosamiento), valor de 3.
4. Discinesia (movimiento en sentido opuesto al normal), con valor de 4 6.
En la prueba normal, como resultado del ejercicio, habrá aumento regional y global de la contractilidad (hiperdinamia) (FIGURA 16.3); la fracción
de eyección (FE) aumentará en la mayoría de los casos y el volumen de
fin de sístole disminuirá. La ausencia de una respuesta hiperdinámica es
Ecocardiografía de estrés
considerada generalmente como anormal y casi siempre será secundaria al
desarrollo de isquemia (FIGURA 16.4).
Cuando no se alcanza el 85% de la frecuencia cardíaca máxima se considera como submáxima y no conclusiva para enfermedad coronaria, pero sí
debe tenerse en cuenta que es un factor de mal pronóstico.
Se han hecho algunos intentos para mejorar la respuesta con atropina
al principio y al final del ejercicio, mejorando la frecuencia cardíaca final;
pero aún no se conoce si incide o no en forma favorable la sensibilidad
de la prueba con ejercicio, como sí lo hace con dobutamina. Se requieren
estudios controlados para aceptar esta recomendación11-14.
Reposo
Disfunción ventrículo izquierdo
Análisis e interpretación de la motilidad regional
Estrés
Interpretación
Contractilidad y
engrosamiento normal
Hiperdinámico
Normal
Motilidad normal
Nueva alteración
contráctil
Isquemia
Motilidad anormal
Deterioro contráctil:
Hipocinesia/acinesia
Isquemia
Motilidad anormal
No cambia
Infarto
Acinesia
Mejoría a hipocinesia
o normal
Miocardio viable
(Cardiomiopatía)
Respuesta bifásica
Viable/Isquemia
Necrosis
Isquemia
Hibernación
Aturdimiento
?
Viable
FIGURA 16.5 Diferentes respuestas del miocardio aturdido e hibernante.
Figura tomada de libro Cardiología 1999, pág. 215.
Puede ocurrir también el caso de un segmento hipocinético (FIGURA
16.4) que durante el estrés empeora, pudiendo interpretarse como isquemia
perinfarto.
La mejoría de los segmentos hipocinéticos con el ejercicio es probablemente un fenómeno normal; por el contrario, la “mejoría” de los segmentos
acinéticos o discinéticos resulta más en tracción del tejido por parte de los
segmentos adyacentes, que en verdadera recuperación de la contractilidad
con posterior isquemia del tejido, debido a que esta modalidad diagnóstica
(estrés con ejercicio) no brinda las mismas propiedades que la dobutamina
a dosis bajas. Vale decir que estos cambios no pueden considerarse como
de isquemia (ver más adelante).
FIGURA 16.4 Ausencia de respuesta hiperdinámica y secundaria probablemente la
isquemia. Hipocinesia en reposo con deterioro en el ejercicio pico.
Uno de los beneficios más importantes de este tipo de examen es la correlación de los hallazgos con la anatomía coronaria, proceso durante el
cual se analizan los cambios de contractilidad regional observados con el
diagrama de 16 segmentos, en el que se divide el VI, definiendo las regiones
en los territorios coronarios comprometidos. Existen regiones bien definidas para cada territorio y un porcentaje pequeño de áreas donde puede
haber de una u otra arteria coronaria.
Figura tomada de libro Cardiología 1999, pág. 215.
Existirán algunos casos excepcionales en los que esta respuesta hiperdinámica no se producirá (el movimiento de las paredes es normal pero no se
incrementa); casos que serán catalogados como “normales” y que pueden
presentarse generalmente asociados a poco nivel de estrés, respuesta hipertensora o tratamiento con betabloqueadores.
Ecocardiografía de estrés con dobutamina
El ecocardiograma de estrés con dobutamina es el procedimiento diagnóstico de elección para pacientes que no pueden realizar actividad física,
por limitaciones de coordinación u ortopédicas, o que no pueden alcanzar
la frecuencia máxima con el ejercicio, lo cual suele ocurrir según las series
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
TABLA 16.2
CAPÍTULO II •
FIGURA 16.3 Ecocardiograma estrés dobutamina en el cual se nota aumento
global de la contractilidad con incremento de la FE y disminución del volumen de
fin de sístole. Figura tomada de libro Cardiología 1999, pág. 214.
Para distinguir entre infarto e isquemia, se deben comparar las imágenes
en reposo con las de máximo ejercicio o estrés. Si un segmento es normal en
reposo y se deteriora en estrés, esto se considera isquemia (FIGURA 16.3),
al igual que si está hipocinético en reposo y se deteriora en ejercicio pico. Si
está acinético en reposo, pueden existir dos posibilidades: si adicionalmente
está adelgazado e hiperrefringente, es una cicatriz (FIGURA 16.4); si es de
grosor normal, puede estar aturdido o hibernante (FIGURA 16.5). Este tipo
de alteraciones de la contractilidad no se evalúan adecuadamente con estrés
inducido por ejercicio, mas sí con estrés farmacológico, por medio de dobutamina a dosis bajas para viabilidad y dosis altas para isquemia.
229
Pedraza y Cols
hasta en un 30% a 40% de los casos. Dado que se puede hacer adquisición
de imágenes en forma continua, se puede evaluar en forma simultánea la
función ventricular y, más recientemente, la perfusión miocárdica, con contraste o sin él, como se haría en un estudio de perfusión con Talio/Sestamibi
o tomografía con emisión de positrones (PET).
El ecocardiograma de estrés dobutamina es un procedimiento relativamente seguro y bien tolerado, aunque se pueden observar efectos colaterales leves como dolor torácico, palpitaciones, cefalea y náuseas. Las únicas
complicaciones mayores, aunque infrecuentes, son la taquicardia ventricular maligna y, muy raramente, el infarto de miocardio.
Protocolo de ecoestrés dobutamina
Manifestaciones de la isquemia miocárdica
1. Practicar ECG en reposo, medir presión arterial y frecuencia cardíaca.
2. Realizar ecocardiograma en reposo y tomar imágenes para digitalizar
y almacenar.
Las manifestaciones son básicamente las mismas que las de la ecocardiografía de estrés con ejercicio. Se utiliza el mismo modelo de 16 segmentos de la Sociedad Americana de Ecocardiografía para su calificación
( TABLA 16.3).
3. Iniciar infusión de dobutamina a dosis de 5 mcg/kg/min.
4. Incrementar infusión cada 3 minutos a 10, 20, 30, 40 y 50 mcg/kg/
min, hasta que el paciente desarrolle síntomas, efectos colaterales o nuevas
anormalidades en la contractilidad regional.
5. En pacientes que toman betabloqueadores o que a 30 mcg/kg/min no alcancen el 70% de la frecuencia cardíaca máxima para la edad, se puede utilizar
atropina a dosis de 0,25 hasta un total de 2 mg IV. Recientemente, se ha reportado la administración de atropina desde los 20 mcg/kg/min, con frecuencias
cardíacas menores de 100 lpm, sin afectar la sensibilidad ni especificidad de la
pruebas, pero reduciendo la duración y la dosis pico de dobutamina15, 16.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
6. Adquirir en formato digital y almacenar durante baja dosis (5 ó 10 mcg/
kg/min) prepico y pico (o después de atropina). Comparar en el formato de
4 imágenes tanto con el reposo como con las diversas fases adquiridas
(FIGURAS 16.3 y 16.4).
230
TABLA 16.3
Manifestaciones isquémicas
de enfermedad coronaria severa
Contractilidad
Anormal
Ventrículo
Fracción de eyección
Depresión S - T
Hipotensión
Ejercicio
Dobutamina
Múltiple
Múltiple
Dilatado
Disminuida
Común
Específica
Usualmente no dilatado
No disminuye
Rara
No específica
Tabla tomada de libro Cardiología 1999, pág. 216.
Es una prueba con alta sensibilidad en pacientes con enfermedad multivaso y episodios previos de infarto. Disminuye en enfermedad de un vaso y
para detectar compromiso de la arteria circunfleja.
Factores que reducen los índices de la prueba:
7. Si al terminar la prueba el paciente desarrolla síntomas o continúa taquicárdico, se indica uso de esmolol (0,5-1 mg/kg IV) o metoprolol (5-15 mg
IV) hasta lograr el control de los síntomas.
SENSIBILIDAD
(Falso negativo).
(Falso positivo).
Criterios de terminación
Enfermedad de un vaso.
Cardiomiopatía.
• Frecuencia cardíaca por lo menos del 85% de la máxima esperada para
la edad o del 70% si ha cursado con infarto reciente.
Estenosis coronaria moderada. Motilidad anormal del septum.
Arteria circunfleja.
Segmento basal inferior y apical septal.
• Desarrollo de nuevas anormalidades en la contractilidad de grado moderado a severo o que haya alcanzado la dosis pico del fármaco.
Estrés inadecuado.
Marcada respuesta hipertensiva.
Rápida recuperación.
Interpretación inadecuada.
• Desarrollo de taquicardia ventricular o taquicardia supraventricular
sostenida.
Pobre calidad de la imagen.
• Presencia de hipertensión severa, presión sistólica mayor de 220 mmHg
y diastólica mayor de 110 mmHg o descenso significativo de la presión arterial de al menos 20 mmHg, comparada con la cifra sistólica basal.
• Finalmente, el desarrollo de síntomas no tolerables también es un criterio para finalizar la prueba.
El ecoestrés dobutamina ofrece ventajas sobre el test de ejercicio, como
son: a) se toma una película continua desde reposo, a dosis bajas inotrópicas y a dosis pico de isquemia; b) la inducción de la isquemia resulta tanto
del efecto inotrópico como cronotrópico, los cuales incrementan la demanda de oxígeno del miocardio; c) las imágenes obtenidas siempre son de
mejor calidad que en el posejercicio inmediato, por la interfase que produce
el pulmón en esta última modalidad. La única desventaja de esta modalidad
es que no representa un estudio de estrés fisiológico.
ESPECIFICIDAD
Ecocardiografía de estrés con dipiridamol
Aunque no se utiliza de rutina en nuestro país, algunos centros cuentan
con la disponibilidad y el entrenamiento en esta técnica que es una buena
alternativa al estrés con dobutamina, cuando esta última está contraindicada por sus efectos farmacológicos (arritmias como la taquicardia o ectopía
ventricular y fibrilación atrial) o limitada respuesta cronotrópica, como en el
caso de los marcapasos.
Su principio se basa en crear una vasodilatación del territorio arterial coronario, causando heterogeneidad de flujo y, por ende, defectos de perfusión
regional que pueden ser observados en fallas contráctiles o en reserva de
flujo coronario disminuido, si el vaso afectado ya está a su límite de vasodilatación posestenótica (FIGURA 16.6). Este mecanismo de vasodilatación
de las arterias epicárdicas se conoce como “robo horizontal”, que a su vez
Ecocardiografía de estrés
Atropina
5
5
3
Reserva
de flujo
coronario
2
1,5
1,0
Arteria
coronaria
epicárdica
Normal
20%
50%
75%
90%
100%
FIGURA 16.6 Reserva de flujo coronario en los diferentes protocolos de ecoestrés
dipiridamol y el grado de estenosis coronaria por eco intracoronaria17.
Protocolo ecoestrés dipiridamol
1. Practicar ECG en reposo, medir presión arterial y frecuencia cardíaca.
2. Realizar ecocardiograma en reposo y tomar imágenes para digitalizar
y almacenar.
3. Iniciar infusión de dipiridamol a dosis de 0,84 mg/kg en 6 minutos, con
o sin la adición de atropina 1 mg.
4. Adquisición de imágenes en formato digital en los minutos 8, 12 y 16
en las 4 vistas estándar.
5. Si al terminar la prueba el paciente desarrolla isquemia, flush o cefalea
intensa, se recomienda la reversión con aminofilina 120 mg IV.
Cuando los datos ecocardiográficos pueden ser digitalizados se hace más
fácil almacenar, mostrar y comparar con otros estudios. Este método es
muy importante en pacientes con enfermedad isquémica. La tecnología
actual permite un excelente archivo de imágenes para su posterior revisión y aun posprocesamiento de la imagen fuera de la sala de ecografía,
permitiendo una mejor interpretación de la prueba como se demostró en la
Clínica Mayo18.
Nuevas técnicas
Dadas las limitaciones de la ventana acústica entre un 10% y 30% de los
pacientes remitidos a ecoestrés, se abre camino el uso del contraste endocavitario para mejorar la visualización de bordes endocárdicos31-33, resaltar el
árbol coronario34, 35 y, más recientemente y en evolución, el uso de las técnicas de doppler tisular, strain y strain rate, para el diagnóstico de enfermedad
coronaria y disfunción diastólica36-41. Estás técnicas pronto serán tan populares como las actuales y disponibles en la totalidad de equipos de eco.
Indicaciones del ecocardiograma de estrés
1. Indicador pronóstico.
2. Descartar enfermedad coronaria.
3. Enfermedad coronaria conocida, evaluar extensión y repercusión fisiológica de ésta.
4. Evaluación de viabilidad miocárdica.
5. Estratificación en infarto agudo de miocardio.
Contraindicaciones para ecoestrés dipiridamol
6. Presencia de prueba electrocardiográfica de esfuerzo no diagnóstica.
• EPOC severo.
• Broncoespasmo.
La elección de la modalidad de estrés depende de varios factores, entre ellos y primordialmente, la habilidad o no del paciente para realizar
ejercicio, el electrocardiograma de reposo, los interrogantes clínicos a
ser respondidos (viabilidad/isquemia o ambos) y la experiencia del grupo
(FIGURA 16.7).
7. Valoración prequirúrgica:
a) Cirugía vascular;
b) Cirugía no vascular.
8. Enfermedad valvular:
a) Estenosis mitral;
Indicación
b) Insuficiencia mitral;
Diagnóstico y
Pronóstico
Localización de
isquemia
¿Ejercicio?
Sí
Medición de VO2
¿Ejercicio?
No
No
d) Insuficiencia aórtica.
Sí
Estrés farmacológico
ECG normal
¿Ejercicio?
Sí
c) Estenosis aórtica;
Test de ejercicio
cardiopulmonar
9. Otras:
a) Cardiomiopatía hipertrófica.
estudio estrés
Sí
Prueba de esfuerzo convencional
FIGURA 16.7 Algoritmo para la elección del test de estrés adecuado.
Figura tomada de libro Cardiología 1999, pág. 217.
Criterios de terminación
• Isquemia positiva.
• Efecto secundario: Flush o cefalea intensa, broncoespasmo severo.
Ecocardiograma de estrés como
indicador pronóstico
Ecocardiograma con dobutamina y dipiridamol
Las pruebas farmacológicas con dobutamina y dipiridamol se caracterizan por su excelente especificidad, puesto que un eco estrés negativo hace
muy poco probable un evento coronario agudo cuando el paciente va a ser
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Dosis baja
Dosis alta
Ecocardiografía digital
CAPÍTULO II •
causa colapso de la microcirculación a nivel subendocárdico; fenómeno conocido como “robo vertical”. No olvidemos que puede inducirse espasmo
coronario (mecanismo de la ergotamina) menos frecuente con dipiridamol.
231
Pedraza y Cols
sometido a cirugía vascular (mayor del 90%), a diferencia de la medicina nuclear que puede mostrar mayor número de falsos positivos por detección de
placas ateromatosas no críticas que no producirían evento coronario transoperatorio, confirmando que son más importantes como factor pronóstico
los trastornos de motilidad que los de perfusión19-22.
Otros estudios muestran que tanto la medicina nuclear como la ecoestrés dobutamina tienen la misma capacidad pronóstica para eventos coronarios25. Así
mismo, el uso de contraste sobre la imagen armónica tradicional ha mostrado
mejorar la capacidad pronóstica de la prueba26. En presencia de bloqueo de
rama derecha, la ecoestrés dobutamina también ha demostrado ser capaz de
predecir eventos coronarios futuros27, 28. Cabe decir que no hay diferencia en la
estratificación de riesgo y pronóstico en ecoestrés dobutamina por género29-30.
Ecocardiograma con ejercicio
Los principales determinantes pronósticos pos-IAM son la función ventricular izquierda y la presencia y extensión de la isquemia residual, ambos
evaluados en la ecoestrés. Se observa una menor incidencia de eventos
“duros” (IAM y muerte) así como “blandos” (revascularización), en pacientes con enfermedad coronaria y ecoestrés negativo23-24.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Descartar enfermedad coronaria
232
Es la indicación más frecuente para la remisión al laboratorio de eco. Si
se utiliza la angiografía coronaria como estándar, la sensibilidad del ecocardiograma de estrés para detectar enfermedad coronaria varía desde el 71%
al 97%, con una especificidad que oscila entre el 86% y el 100%, con variaciones entre estudios dependientes del grupo poblacional, número de vasos
enfermos, porcentaje de estenosis arterial (50% o 75%) y su localización
(proximal o distal). La siguiente tabla detalla cinco estudios representativos:
TABLA 16.4
Referencia
Armstrong
et al. 198626
Armstrong
et al. 198724
Ryan
et al. 198825
Quiñones
et al. 199227
Marwick
et al. 199228
Sensibilidad (%)
Método n
General
1 vaso
Múltiples
vasos
Especificidad
Banda
95
88
87
Banda
123
87
81
93
86
Banda
64
78
76
80
100
Banda
289
74
58
89
88
Banda
150
84
79
96
86
Tabla tomada de libro Cardiología 1999, pág. 217.
En el caso de ecoestrés con dobutamina los datos son similares, variando
la sensibilidad para enfermedad de 1 vaso del 40 al 70% y 90% para multivaso. La sensibilidad de la ecoestrés dipiridamol es menor para enfermedad
de 1 vaso (en promedio 50%) e igual para enfermedad multivaso comparada
con la dobutamina pero a cambio tiene una excelente especificidad42.
multivaso y c) determinar si existe viabilidad miocárdica en pacientes con
compromiso del ventrículo izquierdo.
La identificación de la significancia funcional de la estenosis coronaria
es un factor importante para determinar la necesidad o no de revascularización miocárdica, ya sea por vía percutánea o quirúrgica. En pacientes
con función ventricular normal, esta modalidad de examen puede evaluar el
tamaño de miocardio a riesgo debido a la o las estenosis coronarias; definir
el umbral de frecuencia cardíaca al cual ocurre la isquemia y demostrar la
distribución de la isquemia por regiones.
La evaluación del vaso “culpable” en enfermedad multivaso es otra área que
ha tenido gran apogeo e importancia. Actualmente, los pacientes que van a angioplastia percutánea presentan por lo general enfermedad multivaso. Es aquí
donde la identificación del o los vasos culpables de la isquemia ayudan a la racionalización de este método de revascularización Se puede argumentar que la
angioplastia multivaso provee al paciente con una revascularización completa;
sin embargo, no se ha comprobado consistentemente que esto se asocie con
mejoría en la sobrevida, infarto de miocardio o necesidad de revascularización
posterior; por el contrario, sí se ha demostrado que la revascularización parcial se asocia a mejoría de los síntomas. Si se va a realizar revascularización
parcial, es importante determinar cuál vaso o vasos se deben dilatar. En este
caso, la observación de la isquemia regional que se produce durante el ecocardiograma de estrés permitirá definir con exactitud el vaso “culpable”. Una vez
realizada la angioplastia, el ecocardiograma de estrés permite la separación de
aquellos territorios ya sin isquemia inducida y aquellos con positividad debido
a una estenosis menos significativa angiográficamente. Por tanto, esto puede
desenmascarar una estenosis que fisiológicamente es significativa, pero anatómicamente (luminográficamente) no se consideró así43-45.
Evaluación de viabilidad miocárdica
Los segmentos aquinéticos identificados por ecocardiografía no siempre
corresponden a cicatriz o daño irreversible del miocardio; por ello, su evaluación es de vital importancia para definir si corresponde a miocardio hibernante o aturdido con potencial recuperación de su función (FIGURA 16.3).
Miocardio aturdido
Es una disfunción ventricular que ocurre luego de un evento isquémico
transitorio que se reperfunde, ya sea de manera espontánea, mediante
trombolíticos o revascularización percutánea (angioplastia o stent) o quirúrgica. La recuperación en las alteraciones de la contractilidad puede tomar
varios días e incluso semanas.
Miocardio hibernante
Es una disfunción ventricular crónica dependiente de una isquemia crónica y
que recupera su función luego de restablecer el flujo coronario. El diagnóstico
de viabilidad miocárdica puede hacerse mediante de tres métodos, a saber:
Enfermedad coronaria conocida, evaluar
extensión y repercusión fisiológica de esta
— Tomografía con emisión de positrones (PET) que permite evaluar el
metabolismo y utiliza como indicador de perfusión el nitrógeno marcado
con amonio y como marcador metabólico la 18 deoxifluoroglucosa. Es el
patrón de oro en la identificación del miocardio viable.
Su utilidad se basa en: a) la identificación de la significancia funcional de
una estenosis; b) determinar el vaso “culpable” de isquemia en enfermedad
— La utilización de talio y eco de contraste sirven para medir la integridad
de la circulación microvascular.
Ecocardiografía de estrés
— El ecocardiograma con dobutamina sirve para medir la reserva inotrópica. Se ha demostrado que el estímulo betaadrenérgico mejora la contractilidad en zonas deprimidas debido a isquemia crónica o posinfarto; efecto
que no ocurre con zonas de cicatriz. Bajas dosis de dobutamina entre 5 y
20 mcg/kg/min identifican miocardio hibernante o aturdido, porque incrementa el flujo coronario y recluta zonas de reserva contráctil mejorando la
disfunción ventricular, en tanto que si se incrementan las dosis hasta 40
mcg/kg/min se puede observar una respuesta bifásica, indicando zona a
riesgo por la isquemia, la cual debe mejorar al restablecer el flujo coronario
(FIGURA 16.8).
Reposo
Dosis baja
Dosis alta
Necrosis
Viable
una sensibilidad del 86%, especificidad del 83%, el valor predictivo positivo del 80% y negativo del 88%. En pacientes postrombólisis, Previtali y
colaboradores evaluaron a 152 de ellos, con ecocardiografía de estrés con
dobutamina, para identificar aquellos que se encontraran en alto riesgo de
eventos subsiguientes y guiar su terapia posterior. Los pacientes incluidos
cursaban su primer infarto y recibieron trombólisis en las primeras seis horas, con seguimiento de 15 +/- 9 meses. Se demostró que el factor más
importante en predecir infarto de miocardio no fatal, muerte y angina era la
demostración de isquemia por este método diagnóstico; en los pacientes
que no presentaron isquemia durante el examen, no se presentaron estos
eventos ulteriores. Finalmente, Picano y colaboradores evaluaron en 314
pacientes el valor pronóstico de encontrar o no viabilidad miocárdica en
aquellos que habían presentado un infarto agudo de miocardio con mala
función ventricular, de los cuales el 12% había presentado ya un primer
infarto de miocardio y en el 89% se estableció un infarto Q. Se encontró que
los pacientes con viabilidad positivamente detectada por este método diagnóstico tenían una mejor posibilidad de sobrevida, y que en los que se detectaba isquemia había una mayor posibilidad de muerte de origen cardíaco.
Como podemos ver, en casos seleccionados esta modalidad diagnóstica es
además pronóstica, para estratificar a los pacientes con síndrome coronario
agudo (infarto agudo de miocardio en este caso) y decidir en términos costo-efectivos qué procedimientos se deben o no realizar a estos pacientes.
Viable
El ecoestrés dobutamina es menos sensible que el PET y el talio para
identificar viabilidad, por cuanto estas dos últimas técnicas pueden mostrar pequeñas zonas que no tienen efecto en la mejoría de la contractilidad, en tanto que la dobutamina predice de una manera adecuada los
segmentos que se recuperan luego de restablecer el flujo, siendo por
tanto más especifico46-49.
Es muy útil en la evaluación de viabilidad el espesor de la pared en la
zona necrótica, pues se ha demostrado que paredes con menos de 6 mm de
espesor tienen muy baja posibilidad de viabilidad y menos aún de recuperación funcional, pudiéndose aducir como una región de cicatriz50-52.
Estratificación en infarto agudo
de miocardio
La mayoría de los estudios publicados tienen como meta fundamental el
pronóstico de acuerdo a los hallazgos durante el ecocardiograma de estrés
con dobutamina de viabilidad o isquemia. El estudio más grande se realizó en
778 pacientes (677 hombres) con infarto agudo de miocardio no complicado
a los 12 +/- 5 días del evento con ventana ecocardiográfica aceptable. El hallazgo de isquemia miocárdica predice eventos más serios (muerte cardíaca o
infarto de miocardio no fatal) en el futuro; mientras que el encontrar viabilidad
predice eventos anginosos posteriores, pero no se asoció a eventos serios.
En otro estudio se compararon 115 pacientes (98 hombres) con angiografía coronaria y ecocardiografía de estrés con dobutamina-atropina entre 2
a 7 días del infarto agudo de miocardio; se realizó revascularización en 58
de ellos (angioplastia 42 y quirúrgica en 16). La disfunción miocárdica fue
reversible en aquellos pacientes identificados por ecocardiografía de estrés
con respuesta bifásica o contractilidad sostenida durante su realización, con
Cuando la prueba de esfuerzo no es diagnóstica, el análisis de la motilidad
por eco proporciona un excelente valor predictivo positivo o negativo, por
cuanto puede observar pequeñas alteraciones que no resulten en cambios
isquémicos en el EKG.
Valoración prequirúrgica
Cirugía vascular
Poco a poco, el número de pacientes que es admitido en un hospital para
cirugía vascular no cardíaca ha ido aumentando, en parte debido al desplazamiento de la pirámide poblacional en las diferentes culturas, de la cual la
nuestra no es ajena.
Muchos de estos pacientes que requieren cirugía tienen una incidencia
asociada de complicaciones cardíacas de un 5% al 10% y de mortalidad, de
un 1% a 2%. Idealmente, estos pacientes deben quedar indemnes después
de su cirugía y sobrevivir el tiempo necesario para disfrutar los beneficios
de la terapia a la que fueron sometidos. La estratificación del riesgo preoperatoriamente permite identificar a los individuos con mayor riesgo de complicaciones debido a enfermedad coronaria concomitante. La isquemia se
produce por factores perioperatorios que aumentan la demanda o reducen
el aporte de oxígeno. Esta demanda puede aumentarse por taquicardia, hipertensión, drogas simpaticomiméticas, suspensión brusca de terapia con
betabloqueadores o estrés; mientras que la disminución del aporte de oxígeno puede deberse a ruptura de una placa aterosclerótica con trombosis,
a hipotensión, vasoespasmo, anemia e hipoxemia. Todo esto ha hecho que
la mayor atención sobre el paciente se realice en el perioperatorio —siendo
este de bajo riesgo— y se traslade el riesgo al período posoperatorio, cuan-
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Figura tomada de libro Cardiología 1999, pág. 218.
Utilidad del ecoestrés en presencia de prueba de
esfuerzo no diagnóstica
CAPÍTULO II •
FIGURA 16.8 Respuesta bifásica que muestra la variación de la zona a riesgo por la
isquemia y su mejoría o no al restablecer el flujo miocárdico.
233
Pedraza y Cols
do el paciente regresa a la habitación, pasando el pico de morbimortalidad
entre el 1.º y el 7.º día posoperatorio. El reto que se tiene enfrente es reducir
la frecuencia de los riesgos de una manera costo-efectiva.
Como siempre se ha recalcado, la historia clínica completa permitirá definir
tres grupos de pacientes: a) el de riesgo bajo, que podrá ser llevado a cirugía
sin ninguna intervención; b) aquellos en que los riesgos cardíacos perioperatorios son mayores que los beneficios de la cirugía y, finalmente, c) aquellos
en que el riesgo se puede reducir mediante intervenciones terapéuticas.
Se han utilizado índices como el de Goldman o, más recientemente, el
Task Force de la AHA/ACC encabezado por Kim Eagle, en el que los pacientes se clasifican en tres grupos de riesgo: alto, intermedio y bajo. En
este contexto, realizar angiografía coronaria de rutina en todos los pacientes
podrá demostrar algún grado de estenosis en el 90% de los casos; examen
que no se justifica, ya que no todos los pacientes requerirán algún tipo de
intervención53, 54, 56 - 58.
Los factores de riesgo clínicos
Edad, historia de angina, diabetes, falla cardíaca, ectopia ventricular y
presencia de ondas Q se relacionan con riesgo de infarto perioperatorio y
muerte súbita, y la ausencia de ellos identifica un grupo de bajo riesgo, en
tanto que su presencia sumada a un cuadro de angina inestable o infarto
en los 6 meses previos a la cirugía configura un grupo de alto riesgo para
eventos adversos; en tanto que la presencia de uno o más factores descritos
conforma un grupo de riesgo intermedio y es este último en donde la estratificación adquiere singular importancia.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Selección de la modalidad de ecocardiografía de estrés
234
Las dos modalidades de ecocardiografía que se han mencionado producen aumento de la demanda de oxígeno o reducen el aporte de este. En
pacientes con estenosis significativas este examen podrá inducir isquemia transitoria que será detectada por región o regiones de acuerdo a los
segmentos comprometidos. La ecocardiografía de estrés con ejercicio no
es una modalidad muy utilizada para esta estratificación, debido a que la
mayoría de estos pacientes presenta otras enfermedades concomitantes,
incluyendo su patología vascular, que limitan la capacidad de hacer un ejercicio adecuado y satisfactorio: un 70% de los pacientes no llega al 85% de
la frecuencia cardíaca máxima esperada para su edad. La ecocardiografía
de estrés con dobutamina es un test altamente sensible y específico para
detectar enfermedad coronaria en este grupo de pacientes.
Poldermans estudió 302 pacientes y la rata de eventos perioperatorios fue
del 8,9%, el valor predictivo positivo fue de 38% y el negativo, del 100%55.
Shaw y colaboradores practicaron un metanálisis de los estudios publicados entre 1991 y 1994: el total de pacientes fue de 445 y la rata de eventos
cardíacos fue del 26,3%; el valor predictivo negativo estuvo entre el 93% y
el 100% y, de los 21 pacientes con ecocardiograma positivo para enfermedad coronaria que se revascularizaron, ninguno tuvo eventos cardíacos, en
tanto que, de los 152 con test positivo que no se revascularizaron, la rata de
eventos fue de 26,3%.
Cirugía no vascular
La complicación más frecuente de este tipo de cirugía son los eventos cardíacos perioperatorios. En Estados Unidos más de 25 millones de pacientes son
llevados a este procedimiento; de ellos, un millón tiene enfermedad coronaria,
dos a tres millones tienen múltiples factores de riesgo; 4 millones tienen más
de 65 años de edad y el 80% de los pacientes que sufre alguna complicación
perioperatoria de origen cardíaca proviene de estos grupos. Esto nos lleva a
analizar que los pacientes con alto riesgo se pueden identificar utilizando los
criterios clínicos y métodos paraclínicos como la ecocardiografía de estrés.
Los factores que determinan durante la cirugía el aumento en la carga de
estrés para el organismo están relacionados directa e indirectamente con los
agentes anestésicos y las respuestas a la hipotensión inducida por la cirugía,
pérdida de sangre, anemia y el dolor posquirúrgico. La severidad del estrés está
directamente relacionada con la complejidad de la cirugía, siendo este mayor
en craneotomías, procedimientos cardíacos, cirugía de colon, toracotomía,
reemplazo articular mayor y laparotomías exploradoras. Menores niveles de
estrés están relacionados con cirugía plástica, ligadura de trompas, histerectomía, cirugía ocular y oral, resección transuretral de próstata y herniorrafia53.
La ecocardiografía de estrés con ejercicio o farmacológico es de utilidad
en este subgrupo de pacientes. El estrés farmacológico es el preferido, pues
por lo general estos pacientes, debido a su enfermedad de base, no pueden
realizar un ejercicio adecuado. En términos generales, la sensibilidad de la
ecocardiografía de estrés está discretamente por debajo a la de la medicina nuclear —siendo las discrepancias en pacientes con enfermedad de un
vaso— y su especificidad es más alta; esto se traduce en un menor valor
predictivo negativo y, por ende, en un mayor valor predictivo positivo.
Indicaciones de la ecocardiografía
estrés en el estudio de
la enfermedad valvular
Otra de las aplicaciones de la ecocardiografía que ha presentado una rápida evolución ha sido el estudio de la enfermedad valvular (estenosis o
insuficiencia) por discrepancia entre el ecobasal y la clínica o porque no se
puede precisar el grado de compromiso valvular en reposo y su repercusión
hemodinámica. El ecoestrés en la enfermedad coronaria aporta gran información diagnóstica y pronóstica86.
A pesar de que no hay estudios controlados para la mayoría de recomendaciones que a continuación se enuncian, si hay reportes de casos en mayor
o menor número que apoyan las indicaciones mencionadas o en que hay
clara utilidad en el proceso de decisión clínico y terapéutico91.
Estenosis mitral
Las clásicas indicaciones quirúrgicas son de un área valvular menor que
1 cm2, gradiente medio mayor de 10 mmHg y repercusión hemodinámica
como hipertensión pulmonar, fibrilación auricular o embolia. En algunos casos, estos criterios no son tan claros o no cumplen con las razones clínicas
que facilitan la decisión terapéutica.
La utilidad del ecocardiograma de estrés está encaminada a evaluar el significado funcional del grado de estenosis y de la presión pulmonar, particularmente cuando existe discrepancia entre el cuadro clínico y el área mitral
en reposo, siendo la presión pulmonar sistólica en reposo y posejercicio un
factor determinante para considerar una intervención terapéutica.
Ecocardiografía de estrés
Se han realizado varios estudios que evalúan el grado de estenosis valvular mitral y su comportamiento con el ejercicio. El primero de ellos realizado
en 1979, por la doctora Hatle y colaboradores60, cuando valida el tiempo de
hemipresión (tiempo que tarda en disminuir a la mitad la presión pico entre
la aurícula y el ventrículo izquierdo). Unos años después, la misma autora reporta el efecto de la frecuencia cardíaca sobre esta variable61 y, poco
después, se realizan estudios recomendando la ecuación de continuidad,
para calcular el área valvular mitral de forma más precisa que el tiempo de
hemipresión62-64. Así pues, se evalúa la dinámica de la válvula mitral y el
volumen de eyección, usando la ecuación de continuidad, y se confirma que
el volumen de eyección depende de la variación en el área mitral65.
En Boston, el doctor Leavitt integra no solo el aumento en los gradientes
mitrales, sino también la repercusión hemodinámica en la presión pulmonar, confirmando que la ecoestrés era útil y fácil de aplicar aun en válvulas
protésicas66. Entre tanto, el estudio de Cheriex en 60 pacientes con diferentes áreas valvulares, desde estenosis leve a severa, describe el comportamiento de los gradientes con ejercicio88.
Se considera positiva la prueba de estrés, si hay un incremento del gradiente medio a 15-20 mmHg y la presión pulmonar mayor de 60 mmHg.
Valoración de paciente sintomático con estenosis leve o
moderada por eco
Como se mencionó antes, hay clara evidencia de la utilidad de la medición
no invasiva del área valvular y del gradiente mitral, así como su repercusión
en la presión pulmonar.
El doctor Tunick evaluó 17 pacientes con estenosis mitral en los que no
pudo tomarse la decisión de realizar cateterismo o cirugía. El área valvular
media era de 1,4 cm2 y realizaron una prueba de esfuerzo: la mitad de los
pacientes suspendió la prueba por disnea (6,5 min vs. 8,4 min p = 0,04) y
presentaron mayor aumento de la presión pulmonar (24 frente 15 mmHg) en
los que no tenían disnea. Estos hallazgos ayudaron en la decisión clínica, en
el 84% de los casos59. Lo mismo se reporta en otros estudios con modificación de la conducta terapéutica posterior al eco dobutamina92-94.
En caso de que el paciente no pueda realizar ejercicio, se puede utilizar el
ecoestrés dobutamina con la misma capacidad diagnóstica67.
Pacientes posvalvuloplastia
En períodos tan cortos como el quinto día de procedimiento, puede indicarnos el estado hemodinámico final posdilatación y valorar la “reserva valvular
mitral”, es decir, la capacidad de apertura del aparato valvular con el estrés68.
Insuficiencia mitral
Las indicaciones quirúrgicas por ecocardiografía son las que se mencionan a continuación:
• Área del orificio > 0,35 cm2.
• Fracción regurgitante mayor al 55% asociado a dilatación o disminución
de la fracción de eyección.
Las siguientes son las recomendaciones para ecoestrés:
Insuficiencia mitral severa y función ventricular izquierda
en reposo “conservada”
Podemos evaluar si hay disfunción ventricular izquierda incipiente utilizando el estrés. Se evaluaron 74 pacientes con función sistólica normal
en reposo e insuficiencia mitral no reumática y se encontró que 1/4 de los
pacientes tenía una reducción en la fracción de eyección posquirúrgica a
menos del 50%. El análisis estadístico mostró que un índice telesistólico del
VI > 25 cc/m2 y FE < 68% o un incremento < 4% del basal eran predictores pronósticos y de reserva contráctil posquirúrgica69, 70.
Paciente sintomático e insuficiencia leve
Se evaluaron 94 pacientes con prolapso mitral sin insuficiencia en reposo
y se encontró inducción de insuficiencia mitral en el 32% de los casos y estos a su vez, durante el seguimiento de 38 meses, presentaron más síncope,
falla cardíaca y regurgitación mitral71.
Se reportan cambios en la conducta terapéutica cuando se realiza eco
estrés dobutamina y se encuentra insuficiencia mitral leve o moderada con
estenosis no severas que no se hubieran reconocido sin el estrés farmacológico, con modificación de la conducta terapéutica hasta en la mitad de
los casos92. Se ha encontrado una correlación entre la disnea y el gradiente
medio mitral con el pico de estrés93 y correlación pronóstica de eventos
adversos que nos modificarían la conducta94.
El ventrículo derecho también mostró ser predictor de progresión de la
insuficiencia mitral en pacientes con prolapso asintomáticos72, 73.
Pacientes con estenosis mitral leve a moderada muy
sintomáticos
Se evaluaron 40 pacientes con disnea al ejercicio y estenosis/insuficiencia
leve en reposo; de ellos, cinco pacientes presentaron insuficiencia severa
con ejercicio que no era evidente en el reposo74.
Evaluación del tratamiento vasodilatador e inotrópico
Se ha utilizado el ecoestrés, en la evaluación de la respuesta al tratamiento
con NTG, y dobutamina, en pacientes con insuficiencia mitral, pero el número de pacientes y su aplicación clínica no la hacen, por el momento, una
recomendación de primera línea75, 76.
Estenosis aórtica
Esta genera un reto diagnóstico para el ecocardiografista y el clínico, en
los siguientes casos87:
Disfunción ventricular izquierda con gradiente
transvalvular bajo
La doctora Connolly, de la Clínica Mayo, evaluó 52 pacientes con FE <
35% y gradiente medio menor de 30 mmHg. Todos los pacientes fueron
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Valoración de paciente asintomático con estenosis
moderada a severa por eco
• Volumen regurgitante > 60 cc.
CAPÍTULO II •
Las siguientes son las indicaciones de ecoestrés en estenosis mitral que
son generalmente aceptadas en la literatura:
235
Pedraza y Cols
llevados a cirugía de la válvula, con resultados de mortalidad de un 21% en
cirugía y sobrevida a 4 años del 50%; no todos los casos fueron llevados a
ecoestrés, lo cual hubiese permitido una mejor diferenciación entre estenosis valvular y seudoestenosis86-95 (FIGURA 16.9).
Insuficiencia aórtica
La literatura médica es escasa en este tema y los estudios no dan una clara
indicación ante los tipos de pacientes que se presentan a continuación:
Pacientes con insuficiencia aórtica severa y dilatación
ventricular
Podríamos citar el estudio de Fioretti, donde se llevaron a cirugía pacientes con diámetro ventricular sistólico mayor de 55 mm, reportando una
baja mortalidad y recuperación de la fracción de eyección83. Así mismo,
el doctor Bonow siguió 37 pacientes con disfunción sistólica (fracción de
acortamiento < 29%), en clase funcional I, que fueron llevados a cirugía, y
evidenció que el tiempo de la disfunción ventricular era un gran predictor de
reversibilidad o no del tamaño ventricular (> a 15 meses)85.
La clase funcional III o IV es un factor pronóstico ominoso (5,5 más riesgo
de muerte operatoria)84.
FIGURA 16.9 Respuesta en la fracción de eyección y los gradientes en estenosis
aórtica y severa disfunción del VI.
Figura tomada de libro Cardiología 1999, pág. 221.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Evaluación de paciente asintomático con estenosis
severa por eco
236
En la Universidad de Washington, la doctora Otto demostró la seguridad
de realizar pruebas de esfuerzo en pacientes con áreas valvulares aórticas
tan bajas como de 0,5 cm2, con la condición de que aquellos se encontraran
asintomáticos. Con ello, comprobó que no siempre había reducción del área
valvular con ejercicio y que la inducción de síntomas seleccionaba un grupo
de pacientes con mayor riesgo de muerte súbita o que rápidamente iban a
progresar a ser sintomáticos77-79.
Al saber de antemano que el riesgo de muerte súbita por estenosis aórtica
es de un 2% por año y el de cambio valvular es similar en el procedimiento,
la propuesta es realizar el eco estrés en el grupo de pacientes asintomáticos
y detectar los pacientes que deberían ser llevados rápidamente a procedimiento quirúrgico.
Medición de la capacidad de ejercicio en pacientes
asintomáticos para definir los parámetros de un
programa de ejercicio
De la misma forma que se evalúa el área valvular y los síntomas con prueba
de esfuerzo, esta nos permite recomendar el nivel de ejercicio físico o programa de entrenamiento en pacientes asintomáticos que desean realizar deporte o en deportistas de alto rendimiento con lesión aórtica no crítica80, 81.
La ecoestrés ayudaría a reconocer los pacientes con reserva contráctil
antes de ser llevados a cirugía y evitar someter a los pacientes a procedimientos con una miopatía severa y que no mejorarán con el cambio valvular;
no obstante, aún faltan estudios que soporten esta recomendación.
Diagnóstico precoz de disfunción ventricular izquierda
Aunque no hay estudios controlados en la literatura médica, existe la opción de que la ecocardiografía estrés evalúe la reserva contráctil en pacientes con insuficiencia severa y función ventricular izquierda “conservada”,
ayudando a tomar la decisión quirúrgica en forma precoz, antes de iniciar la
dilatación y la disfunción ventricular izquierda82-89-90.
Este concepto también es aplicable a los pacientes con estenosis aórtica
en los cuales la evaluación de la reserva contráctil predice la respuesta a la
intervención quirúrgica97.
Evaluación de prótesis
El uso de este método diagnóstico está encaminado a evaluar el impacto
funcional del reemplazo valvular en la función ventricular izquierda, lo que
permite diagnosticar el síndrome “mismatch-prótesis-paciente” valvular,
debido a la alta prevalencia de anormalidades posoperatorias, tanto en la
función sistólica como diastólica, causadas por inadecuada regresión de la
masa ventricular en pacientes con una prótesis pequeña (menor de 21 mm).
Otras
Se puede medir el gradiente pre y posejercicio con ecocardiografía de
estrés en casos de cardiomiopatía hipertrófica, en forma dinámica.
Referencias
Evaluación de la causa de dolor torácico
En el estudio de la causa de dolor torácico, la prueba de esfuerzo frecuentemente es falsa positiva: el 68% da descenso del ST, que puede
ser explicado por la hipertrofia ventricular o por isquemia real, debido al
flujo coronario disminuido ante la estenosis y menos frecuentemente a
la enfermedad coronaria asociada78,96. Por lo anterior, si el paciente tiene
indicación quirúrgica y es mayor de 45 años, se debe realizar coronariografía diagnóstica previa.
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Ecocardiografía transesofágica
JAIME RODRÍGUEZ MARTÍN, MD
Generalidades
a ecocardiografía transesofágica bidimensional (ETE)1 ha sido aceptada como una herramienta muy importante en el diagnóstico cardiológico semiinvasivo y provee, hoy por hoy, una imagen por ultrasonido
de excelentes características tanto del corazón como del mediastino y de
la aorta torácica. El estudio debe ser practicado por un cardiólogo adecuadamente entrenado en el tema. La alta calidad de las imágenes permite una
adecuada evaluación del aparato cardiovascular en un procedimiento semiinvasivo que dura aproximadamente unos 15 minutos, sin complicaciones
en manos expertas; puede practicarse tanto de manera ambulatoria como
en salas de cirugía, en el servicio de urgencias, en la unidad de cuidado
intensivo y en la sala de hemodinamia; es decir, en todas partes donde se
necesite la evaluación del sistema cardiovascular de una manera precisa y a
un relativo bajo costo; complementa otras técnicas ya conocidas por todos
como el Rx de tórax, el ECG y el ecotranstorácico, desde luego, en unión
con una adecuada evaluación clínica del paciente con alteración cardíaca
cualquiera sea su etiología, congénita o adquirida.
L
más cómodos para el paciente ya que su tamaño se ha reducido en forma
significativa y la calidad de las imágenes ha mejorado notablemente. El
equipo con que se practica el estudio es un ecocardiógrafo que está implementado tecnológicamente con los últimos avances para este respecto y un
transductor transesofágico o ecocoscopio transesofágico que para efectos
prácticos es muy semejante a un endoscopio de los usados para estudios
de vías digestivas altas por parte de los gastroenterólogos, cuyo desarrollo
ha ido de la mano con los avances de la tecnología.
Historia
La ETE bidimensional fue introducida en 1976 en Europa por Frazin y colaboradores. En 1977, Hisanaga y colaboradores usaron imágenes seccionales en un gastroscopio que tenía un elemento electromecánico en tiempo
real2. Posteriormente, en los Estados Unidos, hacia 1986. En Colombia se
inició en 19903 y ha sido evolutiva en lo que respecta a la adquisición de
equipos; se ha pasado por los transductores monoplanos hasta los biplanos, omniplanos multifrecuencia de segunda generación direccionable en
180º asociado al doppler color y doppler continuo (FIGURA 17.1), que son
FIGURA 17.1 Esquema descrito por Lower en 1660, en el que se aprecia el vértice
del ápex cardíaco.
Instrumentación
El paciente que será sometido al estudio transesofágico de tipo ambulatorio u hospitalizado requiere de un ayuno de por lo menos cuatro horas.
Rodríguez
Algunos ameritan sedación con medicamentos tipo medazolam a dosis de 2
a 5 mg por vía IV, en nuestra experiencia con gran efectividad y libre de efectos secundarios importantes. Posterior al estudio, el paciente debe guardar
un ayuno de por lo menos dos horas; posteriormente se inicia la tolerancia
a la vía oral con líquidos idealmente fríos unas vez restaurada una adecuada
deglución la cual podría estar alterada por el uso de anestésicos tópicos
tipo xilocaina en jalea que se utiliza en la mayoría de los pacientes previa
introducción del ecocoscopio a través del esófago. En nuestra experiencia
(más de 5.000 estudios) no utilizamos rutinariamente agentes que redujeran
la salivación, pero sí con alguna frecuencia usamos la succión. También es
importante tener en cuenta la profilaxis antibiótica en los pacientes con prótesis valvulares, utilizando amoxacilina vía oral 3 gramos una hora antes del
procedimiento y 2 gramos seis horas después; cuando su uso es perentorio
por vía IV, usamos ampicilina 1,0 gramos antes del procedimiento y cuando
hay alergia a la penicilina empleamos vancomicina 1 gramo IV. El uso en
las demás situaciones es controversial y nosotros, en nuestra institución,
no lo utilizamos.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
El paciente, durante el estudio, es monitorizado con un oxímetro de pulso,
y en su TA y frecuencia cardíaca, por la enfermera acompañante del procedimiento; también se suministra oxígeno por cánula nasal a un promedio
de 5 lit/min durante el examen. El paciente ambulatorio despierto se pone
decúbito lateral izquierdo para el estudio, previa explicación y firma del
consentimiento del estudio. El paciente en estado crítico, bajo ventilación
mecánica o intraoperatorio, no tiene una posición específica para el estudio,
y más bien depende de su situación en el momento del mismo.
240
También hemos tenido la oportunidad de usar la ETE en estudios de estrés
farmacológico con dobutamina en pacientes con mala ventana ecocardiográfica sin complicaciones y con magníficos resultados.
Indicaciones, contraindicaciones
y complicaciones
La ETE se utiliza en forma complementaria al estudio transtorácico (ETT)
o en forma aislada en casi todos los pacientes que requieren una evaluación
del aparato cardiovascular. Las indicaciones de la ETE4 se han ampliado significativamente desde 1985, cuando solamente se usaban en forma intraoperatoria para valorar la función segmentaria y global del VI, la presencia
de embolia aérea intracavitaria durante procedimientos neuroquirúrgicos.
En la actualidad tiene usos en los pacientes ambulatorios y hospitalizados
en forma muy importante, que incluyen la etiología y la severidad de la
enfermedad valvular nativa, especialmente la insuficiencia mitral, donde se
detectan vegetaciones y otras secuelas de endocarditis, al valorar la función
de las válvulas protésicas y su regurgitación e identificar la posible fuente
embólica de origen cardiogénico, en la valoración extensión o infiltración
de tumores cardíacos. En el paciente críticamente enfermo nos permite una
adecuada evaluación de la función cardíaca en una inexplicada hipotensión,
arresto cardíaco, etc.; nos permite, igualmente, definir la presencia de un
cortocircuito intracardíaco que nos explique una hipoxemia de origen no
claro, muy importante en la evaluación del dolor torácico aun en el servicio
de urgencias; para descartar una disección Ao ya que permite una excelente
visualización de la raíz Ao y de la Ao torácica desde la región del cayado
hasta la Ao diafragmática; para identificar las complicaciones mecánicas
de un IAM; nos permite distinguir un sangrado mediastinal y es un gran
complemento de las técnicas radiológicas en el trauma de tórax, muy útil
en la valoración de cardiopatías congénitas del adulto. Como mencionamos
anteriormente, también nos permite evaluar estudios de estrés farmacológico en los casos de alteración de la ventana acústica ecocardiográfica de
los pacientes.
El eco-TE está relativamente contraindicado en pacientes con enfermedad
esofágica pero es estricta su contraindicación en la presencia de várices, escleroderma y esofagitis, y puede presentar cierto riesgo en pacientes anticoagulados, con coagulopatías y antecedentes de cirugía esofágica previa.
En nuestra experiencia hemos tenido una complicación mayor (en 9.500
procedimientos), correspondiente a la muerte de un paciente por ruptura
masiva de un aneurisma disecante de la aorta ascendente. También se han
presentado complicaciones menores, sin secuelas posteriores en menos
del 20% de los pacientes, consistentes en orden de frecuencia en hipoxemia, arritmias supraventriculares y ventriculares no sostenidas, laringoespasmo y sangrado leve.
Correlaciones anatómicas en
ecocardiografía transesofágica
El examen, básicamente, se basa en la secuencia de imágenes tomográficas de acuerdo con las posiciones del transductor en el esófago y el
estómago; de esta manera, como se observa en la FIGURA 17.2, podemos obtener imágenes prácticamente de todo el corazón tanto en el plano
transverso como en el sagital, con los transductores multiplanares actuales
como se demuestra esquemáticamente en la FIGURA 17.3; así, prácticamente, tendremos el doble de las imágenes que se obtienen con el transductor monoplano.
FIGURA 17.2 Localización del transductor transeofágico a diferentes niveles en
el esófago.
A saber, las imágenes obtenidas son: (I) en la proyección de eje corto
basal (esófago alto) obtenemos cuatro imágenes tomográficas: en (1) senos coronarios, raíz de Ao, aurículas y septum interauricular; en (2) válvula
pulmonar, emergencia de arterias coronarias, venas pulmonares inferiores,
vena cava superior y parte de la aurícula derecha; en (3) venas pulmonares superiores, vena cava superior, tronco de la arteria pulmonar, auriculilla
Ecocardiografía transesofágica
izquierda y aorta supravalvular; en (4) vena cava superior, aorta supravalvular, rama derecha e izquierda de la arteria pulmonar y techo de la aurícula
izquierda; en la proyección de cuatro cámaras (esófago bajo), tenemos tres
planos que muestran: en el (5) aurícula izquierda, válvula mitral, tracto de
salida del VI, ventrículo derecho, septum interventricular y pared lateral del
VI; en (6) se observa una proyección de cuatro cámaras, evidenciando la
válvula mitral y tricúspide, al igual que el septum IV; en la (7) vemos una
imagen semejante a la anterior incluido el seno coronario; en la proyección
transgástrica tenemos básicamente dos imágenes (8), eje corto del VI y VD
y eje largo que incluye el tracto de salida del VI, también excelente en la
apreciación del aparato subvalvular mitral y cuerdas tendinosas. También es
elección su uso en la valoración de la aorta torácica la cual se logra observar
en la mayoria de los casos desde la raíz hasta por lo menos 6 cm arriba
del plano valvular y desde la región possubclavia hasta la diafragmática,
existiendo un punto ciego por la interposición de la traquea que impide una
adecuada evaluación del cayado aórtico correspondiente a la porción superior de la aorta ascendente. (Esta puede ser evaluada por ETT).
Válvula aórtica
La ETE no es un estudio de rutina para evaluar la válvula aórtica, pero sí
de gran utilidad cuando los datos obtenidos por ETT no son suficientes7 y es
muy importante en la valoración de los casos en que hay ruptura de un seno
coronario o cuando hay enfermedad mitral subyacente o se desea descartar
la presencia de una endocarditis; en la actualidad es posible la medición del
área valvular por planimetría y nos permite evaluar con exactitud la presencia de deformidad congénita de la válvula especialmente en los casos de
aorta bivalva, en estenosis subaórtica o supravalvular.
FIGURA 17.4 Foto de válvula mitral.
Utilidad clinica de la ETE
La ETE desempeña un papel muy importante en la evaluación del aparato
cardiovascular pero particularmente en la valoración de lo siguiente:
Válvula mitral
Hoy por hoy se considera que la ETE es el procedimiento de elección
en la evaluación de la válvula mitral; en la estenosis, la cual se demuestra
claramente por ETT que es de vital importancia en los pacientes que serán
sometidos a valvulotomía con balón para definir o no la presencia de trombos intracavitarios especialmente a nivel de la auriculilla izquierda y evaluar
adecuadamente el aparato subvalvular mitral y el grado de insuficiencia.
Es de especial utilidad en la guía de la punción transeptal5, para hacer una
evaluación rápida de los resultados morfológicos y hemodinámicos en los
casos de valvulotomía con balón; en la valoración de la insuficiencia su uso
es de particular importancia; en la actualidad existen más de 20 hallazgos6
ecocardiográficos y por doppler demostrable para tal efecto. La ETE no es
un procedimiento rutinario para el seguimiento de pacientes pero de gran
utilidad cuando se sospecha la presencia de complicaciones.
FIGURA 17.5 Foto de protesis aórtica con disfunción por trombo.
La ecocardiografía TE debe ser usada siempre y cuando la información
suministrada por la ETT no sea adecuada o deje dudas de su evaluación; se
CAPÍTULO II •
FIGURA 17.3 Diagramas de las imágenes transesofágicas.
Valorar la función de las prótesis valvulares, especialmente las que se
colocan en posición mitral y aórtica y en orden de frecuencia en menor
proporción en posición tricúspidea, es, con frecuencia, un desafío para el
médico; y la ETE es de gran utilidad en estos casos8. Como bien es sabido
por todos, hay un grupo de pacientes que tienen limitaciones de la ventana
acústica ecocardiográfica debido a alteraciones de la columna, enfermedades pulmonares, obesidad, etc.
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Prótesis valvulares
241
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Rodríguez
242
constituye, así, en la herramienta más útil en estas circunstancias al mostrar claramente la presencia de escapes protésicos y periprotésicos9 que
configuren una disfunción de la prótesis, así como otros elementos como
trombos y pannus por tejidos de neoformación alrededor de los anillos de
inserción de las prótesis que con alguna frecuencia se producen una disfunción crónica de la misma.
Un absoluto riesgo de evento cerebral vascular en fibrilación auricular
muestra amplia variación que va desde el 2% al 18% por año, de acuerdo
con la población de pacientes investigada.
Endocarditis
Disección aórtica
La alta resolución de las imágenes cardíacas obtenida por ecocardiografía
transesofágica hacen de este estudio una herramienta útil y fundamental en
el manejo actual de la endocarditis10, es claro que la ETT ocupa un lugar
en el manejo de los pacientes con endocarditis, sin embargo, la sospecha
de endocarditis y la ausencia de vegetaciones en un estudio transtorácico
hacen que el uso de la ETE sea imperativo, dada su alta resolución, la identificación de vegetaciones hasta de 2 mm, la presencia de complicaciones
como abscesos, la perforación de valvas y la presencia de fístulas. En la
actualidad se estima que la sensibilidad de la ETE para detectar endocarditis
supera el 90%11, puede tener mayor impacto en el conocimiento de la enfermedad y es considerada como criterio mayor en el diagnóstico.
La combinación de la ETT, en sus diferentes proyecciones como son, entre
otras, la subcostal y supraesternal, evalúa adecuadamente parte de la aorta
torácica y la técnica de TE muestra una alta sensibilidad y especificidad en
el diagnóstico de disección aorta; sin embargo, como habíamos comentado
anteriormente, la parte superior ascendente de la aorta torácica no es posible verla adecuadamente por la técnica de la ETE12. Puede complementarse
con la ETT aunque con pérdida de detalle de algunas estructuras a nivel de
la pared del vaso.
Su uso en precardioversión es muy importante para definir la presencia o
no de trombos, y en el caso de ser precardioversión eléctrica, debe tomarse
el estudio e inmediatamente llevar al paciente a la sala de hemodinamia22.
FIGURA 17.7 Foto de disección aórtica.
FIGURA 17.6 Foto de endocarditis.
Fibrilación auricular
La fibrilación auricular es una arritmia auricular que predispone a la formación de trombos por disminución del movimiento de la sangre a este
nivel y especialmente a nivel de la auriculilla; esto trae como consecuencia
la estasis y la formación de trombos. La fibrilación auricular intermitente
puede favorecer la formación de trombos, así como en pacientes en ritmo
sinusal también pueden observarse trombos en la aurícula izquierda 21. En
ausencia de la formación clara de un trombo a nivel de la auriculilla izquierda, contraste espontáneo, puede ser visto como un fuerte preeditor de eventos isquémicos a nivel cerebral. Se ha observado una frecuencia más alta
de tromboembolismo pulmonar hasta del 12% en pacientes con contraste
espontáneo contra un 3% de los que no lo tenían.
En pacientes con fibrilación auricular, marcadores clínicos y ecocardiográficos son de gran utilidad para la estratificación del riesgo e incluyen
una historia de hipertensión arterial, evento tromboembólico previo y falla
cardíaca. Factores de riesgo ecocardiográficos incluyen valoración de la
función sistólica ventricular izquierda, hipertrofia ventricular izquierda, crecimiento auricular y la presencia de contraste espontáneo.
Es de elección para definir el tipo de disección, sea A o B de la clasificación de Stanford. Permite establecer la presencia del verdadero y del falso
lumen, si hay o no sitios de reentrada, si compromete los vasos coronarios
y su asociación con alteración en la motilidad regional de las paredes del VI,
la presencia de insuficiencia aórtica y de derrame pericárdico y el eventual
compromiso de los vasos cervicales (cerebrales); también ayuda a escoger el sitio de canulación arterial para un eventual cateterismo; es de gran
importancia en el seguimiento de los pacientes con disección crónica y
permite definir el mecanismo de la disección en los pacientes con disección
retrógrada.
Rastreo de fuente embólica
La ETE, en la actualidad, ha tenido gran impacto en la evaluación de la embolia periférica, especialmente en lo referente al sistema nervioso central13, de
origen cardiogénico y hoy por hoy es el procedimiento diagnóstico de elección; en muchos laboratorios de ecocardiografía es la causa más frecuente
de solicitud. Muchos estudios han demostrado su sensitividad superior para
señalar trombos especialmente a nivel de la aurícula izquierda; el aneurisma
del septum IA; presencia de foramen oval permeable, caso en el que se usa
solución salina por vía periférica como contraste14; la presencia de contraste
Ecocardiografía transesofágica
espontáneo y de ateromatosis aórtica. La presencia de masas o tumores intracardíacos también han demostrado que la ETE es de primera elección como
probable fuente de embolias periféricas. Hoy por hoy se sugiere que el manejo
de los tumores debe iniciarse con un estudio de la ETE.
unidades de cuidado intensivo16 que son sometidos a ventilación asistida y
particularmente en aquellos que se han sometido recientemente a una cirugía cardíaca y tienen tubos de drenaje torácico que impiden una adecuada
valoración por la técnica de la ETT que es también de gran utilidad.
FIGURA 17.9 Comunicación interauricular.
Cardiopatías congénitas del adulto
Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria
La ETE es de gran utilidad en la valoración de la raíz aórtica y en la evaluación de la cirugía valvular. A principios de 1986 su utilización era del 0% y
en la actualidad su uso es de aproximadamente el 98,5%. En la valoración
de la válvula mitral es de suma importancia.
Las cardiopatías congénitas en el adulto siguen siendo relativamente frecuentes en nuestro medio, dado que los sistemas actuales no alcanzan un
cubrimiento total de la población infantil y también por la ignorancia por parte
de algunos de nuestros padres. Es muy conocido que este grupo de pacientes
son los de más alto índice para poseer una mala ventana ecocardiográfica
y por eso la ETE es de gran utilidad en estos casos; debido a ello, hoy se
considera que los grupos de pacientes beneficiados son básicamente tres: a)
paciente ambulatorio u hospitalizado con cardiopatía congénita, b) paciente
intraoperatorio en quien se desea definir algunos detalles que previamente no
se identificaron, para establecer la calidad de la reparación o la presencia y
grado de secuelas posoperatorias, y c) en intervencionismo, para evaluar el
resultado de algunos procedimientos como valvuloplastia aórtica o pulmonar,
coartoplastia, colocación de paraguas para cierre de cortocircuitos, etc.
La técnica proporciona importante información con respecto a la ETT, debido a la alta calidad de las imágenes, lo que permite hacer un adecuado
seguimiento futuro de los mismos. En nuestra experiencia con ecoscopio
multifrecuencia omniplano en aproximadamente 60 pacientes ha proporcionado una información importante de la anatomía cardíaca.
Valoración del paciente críticamente enfermo
Desde su aparición, la ETE ha sido de gran utilidad en la evaluación cardiovascular de pacientes críticamente enfermos en todas las situaciones
que anteriormente hemos mencionado y especialmente en pacientes de
FIGURA 17.10 Foto de plastia mitral quirúrgica.
Estudios han mostrado cambios en el plan operatorio hasta en un 19% de los
casos17 donde los pacientes iban a ser sometidos a cambio valvular y fueron
sometidos a valvuloplastia quirúrgica, también de gran utilidad en la evaluación
de los reparos posoperatorios en los casos de valvuloplastia, especialmente en
la corrección de las insuficiencias. Igualmente, es particularmnente útil para
valorar las prótesis valvulares inmediatamente después de su colocación.
En la válvula aórtica menos susceptible a procedimientos de reparación quirúrgica es de gran utilidad, como cuando se somete el paciente a resuspensión
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Estudios han demostrado que aproximadamente la mitad de las fuentes de
origen no cardiogénico fueron evidenciadas por la ETE y una o más fuentes
fueron detectadas por el mismo procedimiento; además, una potencial fuente
fue encontrada en 33% de los pacientes sin enfermedad cardíaca. Esos estudios (449) han hecho énfasis en la utilidad de la ETE para encontrar una potencial fuente de embolia periférica aun en ausencia de enfermedad cardíaca.
La frecuencia de complicaciones en estas circunstancias es relativamente
baja. La inmediata disponibilidad y la información hemodinámica que de
ella se deriva hacen que sea una herramienta de gran utilidad para que el
médico intensivista establezca el mejor y más adecuado manejo.
CAPÍTULO II •
FIGURA 17.8 Foto de émbolo intracardíaco en fibrilación auricular.
243
Rodríguez
de la válvula en los casos de reparación de la aorta ascendente y cuando se
cambia por la válvula pulmonar (procedimiento de Ross)18 y muy importante en
la valoración de la válvula tricúspide, en los casos en que es sometida a plastia.
Como es bien sabido, también en la enfermedad reumática concomitante con la
enfermedad mitral y aórtica la cual en nuestro medio es de gran incidencia aún.
En el paciente que va a ser sometido a una miomectomía19 como parte del
tratamiento en las cardiomiopatías hipertróficas, es de mucha importancia
para guiar la técnica y valorar los resultados. Es muy importante recordar
que hay otras indicaciones para el estudio transesofágico intraoperatorio
como lo son el monitoreo de la función ventricular durante bypass coronario, en cirugía no cardíaca, en identificación de ateromas de la aorta, para
guiar la colocación de cánulas o de prótesis, en la delineación de la anatomía en casos de enfermedad congénita, identificación de fístulas en caso
de endocarditis, etc.
Evaluación perioperatorio, intraoperatoria y
durante procedimientos
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
En el período perioperatorio la ecocardiografía transesofágica puede
proveer valiosa información por cualquier cambio que se suscite inmediatamente después de un procedimiento y que genere defectos residuales
hemodinámicamente significativos.
244
En cuanto a la valoración intraoperatoria de la función ventricular del
VI, la ETE es de gran utilidad para el monitoreo de pacientes sometidos a
cirugía no cardíaca y cardíaca, lo que permite valorar adecuadamente el
estado de precarga, poscarga, cantidad de líquidos e inotrópicos en los
casos necesarios, la hipovolemia, la presencia de isquemia aguda por alteraciones de la contracción regional y global del VI20, situaciones que son
fácilmente detectables por el anestesiólogo entrenado que es la persona
encargada de llevar este monitoreo en las salas de cirugía. En un futuro
no lejano se espera la implementación del uso rutinario de sustancias de
contraste transpulmonar que permiten evaluar la presencia de isquemia y
mejor delineación de bordes endocárdicos; así como la llegada del sistema tridimensional que permitirá hacer cálculos de volúmenes en las
imágenes en tiempo real.
cación de anillos, resección de valvas de acortamiento y transferencia de
cuerdas tendíneas y, tanto en adultos como en niños, en la corrección de
cardiopatías congénitas.
La ecocardiografía transesofágica cumple un papel muy importante en el
laboratorio de hemodinamia intervencionista23, al mostrar como, mediante
catéter y la utilización de prótesis tipo amplatzer, se cierran defectos interauriculares e interventriculares (en estos casos es imprescindible), se embolizan ductus, se guía la práctica de valvulotomías con balón, se practican
atrioseptostomías, etc. En la actualidad también se utiliza para la ablación
mediante radiofrecuencia.
Desarrollo futuro
Su fácil uso, bajos costos, cómodo transporte al lado del paciente y disponibilidad inmediata hacen de la ecocardiografía transesofágica una modalidad, hoy por hoy, de gran utilidad. Su uso está ampliamente reconocido
en todo el mundo. La futura miniaturización y mejor diseño de los transductores permitirá una aplicación más amplia, que cobijará a recién nacidos y
prematuros asi como también a mujeres embarazadas, ya que pequeños
artefactos les minimizarán las molestias a los pacientes.
La aparición del tridimensional en directo facilitará su uso.
Resumen
La ecocardiografía transesofágica complementa y es un procedimiento
que muestra imágenes topográficas del sistema cardiovascular de una manera rápida, barata y eficaz del sistema cardiovascular.
Es la más común indicación para identificar la posibilidad de cardioembolismo. Identifica por encima del 50% de los pacientes que han sufrido un
evento isquémico cerebral.
Aunque algunos ecocardiogramas transtorácicos pueden ser diagnosticados como normales, la ETE es indispensable para definir lesiones cardíacas específicas; por ejemplo: disección aórtica, trombos en auriculillas,
valoración de CIA y defectos tipo seno venoso y drenaje anormal de venas
pulmonares.
Es de gran utilidad para detectar complicaciones provenientes de endocarditis, ya sea de las válvulas nativas, prótesis, aparición de perforaciones
y formación de abscesos. Ante la alta sospecha de endocarditis con un estudio inicial no conclusivo, éste deberá repetirse entre 7 a 10 días con una
altísima probabilidad de encontrarla.
La ETE es de uso óptimo para seleccionar los pacientes candidatos a
reparaciones valvulares, cambios valvulares o reoperaciones; desempeña
un papel muy importante en el monitoreo perioperatorio, intraoperatorio y
posoperatorio de pacientes, ya sea en cirugía cardíaca o no cardíaca.
FIGURA 17.11 Amplatzer para cierre de CIA.
También es útil para definir el tipo de procedimiento que se seguirá o en
la evaluación de los pacientes sometidos a reparaciones valvulares, colo-
En el laboratorio de hemodinamia intervencionista, es de gran utilidad
para la guía de los diferentes procedimientos como cateterismo transeptal,
colocación de elementos, cierre de cortocircuitos y durante la ablación por
radiofrecuencia para las arritmias.
Debe tenerse en cuenta la falla en la interpretación de estructuras normales como anormales (pittfalls), por lo que se necesita un óptimo entrenamiento en el área.
Ecocardiografía transesofágica
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Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
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CAPÍTULO II •
La ETE mejora la investigación de la estructura cardíaca, sin embargo, hay
que anotar que esta herramienta debe ser usada según las expectativas de
una juiciosa valoración clínica.
245
Ecocardiografía
tridimensional
CAMILO ROA AMAYA, MD
Generalidades
ada día es más sorprendente el desarrollo tecnológico de la ecocardiografía, un desarrollo que parece no tener fin. Los adelantos en
esta materia crecen a una velocidad vertiginosa; así, a finales de los
70, el eco tridimensional fue introducido como una herramienta para mejorar la valoración morfológica y funcional del sistema cardiovascular, y en la
década de los noventa se perfeccionó clínicamente su uso.
C
La justificación del procedimiento es muy sencilla, pues, la anatomía, la fisiología y las patologías cardíacas son tridimensionales; por consiguiente, los
esfuerzos que se realizan para imaginar en tres dimensiones las estructuras
cardíacas, pueden derivar hacia su interpretación, obviando los problemas en
el acceso acústico y las variaciones en la orientación de las imágenes.
Al principio, la adquisición de datos fue demorada y laboriosa debido a las
diferentes técnicas utilizadas para organizar la información por medio del computador. En 1981 se iniciaron los primeros ensayos para reconstruir la cavidad
ventricular izquierda; este fue el comienzo de los distintos proyectos tridimensionales. A medida que transcurrió el tiempo, se fueron sobrepasando las distintas limitaciones, y hoy en día se cuenta con avances en todos los campos.
En materia de trasductores, la tecnología es de tipo matrix, que cuenta con 10%
a 20% más de elementos por unidad que los utilizados hasta ahora, lo que
permite múltiples proyecciones; los computadores procesan la información de
un modo más rápido y los equipos (llamados de segunda y tercera generación)
vienen con programas mucho más avanzados y en línea.
El cardiólogo usualmente analiza las estructuras cardíacas ensamblando
mentalmente los datos anatómicos obtenidos por medio de múltiples imágenes ecocardiográficas y angiográficas. La reconstrucción tridimensional está
basada en técnicas de computador, cuya finalidad es reemplazar el proceso
mental de ensamblaje por un modelo generado por el sistema (FIGURA 18.1),
capaz de proyectar variaciones regionales, cambios en las dimensiones de
las cámaras, diferentes formas, funciones y, en algunas ocasiones, permitiendo analizar determinados aspectos de la perfusión, el metabolismo y la
caracterización tisular del miocardio, así como relacionarlos con la estructura
y funcionamiento cardíacos; de esta manera se puede realizar, además de las
aplicaciones habituales, un análisis cuantitativo de los distintos segmentos de
ambos ventrículos tanto en reposo como en esfuerzo o ejercicio, lo que permite evaluar, la disincronía, la isquemia, las consecuencias de los trastornos de
ritmo y un buen número de cardiopatías congénitas (FIGURA 18.2).
FIGURA 18.1 Rotación del plano a nivel de válvula mitral y ventrículo izquierdo a
intervalos de 30º. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 241.
En la actualidad existen tres posibilidades técnicas para conseguir este objetivo:
1. Obtención directa en tres dimensiones (es todavía costosa).
2. Reconstrucción tridimensional en línea con el equipo.
3. Reconstrucción tridimensional fuera de línea con el equipo mediante la
adquisición de una serie de imágenes que se integran tanto estática como
dinámicamente (de uso común en la actualidad).
Ecocardiografía tridimensional
datos son capturados en un disco óptico, para ser procesados fuera o dentro
del equipo, facilitando la obtención de elementos que contengan valores en la
escala de grises, reflejados por estructuras cardíacas, además de señales de
velocidad Doppler en blanco y negro o en color para el flujo intracardíaco.
FIGURA 18.2 Reconstrucción tridimensional mediante algoritmos. Figura tomada
del libro Cardiología 1999, pág. 241.
Los resultados iniciales de estos análisis son muy promisorios y han
ido estimulando el desarrollo de múltiples investigaciones para demostrar su uso clínico.
FIGURA 18.4 Tipos de transductores para adquisición tridimensional, acoplados
FIGURA 18.5 Tipos de transductores para adquisición tridimensional con el
sistema rotacional incorporado. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág.
242.
FIGURA 18.3 Adquisición de imagen bidimensional con los límites inferiores y
superiores del ciclo cardíaco y la excursión respiratoria. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 242.
La técnica más frecuente de recopilación de datos para la reconstrucción
tridimensional está basada en el registro de múltiples ciclos cardíacos sincronizados a partir del electrocardiograma y de los intervalos respiratorios. Las
imágenes se agrupan en tres diferentes formatos: a) paralelo; b) rotativo y c)
abanico, calibrando la imagen según el ángulo y la distancia (en milímetros).
El examen puede practicarse mediante el uso de un transductor transtorácico
o transesofágico (FIGURA 18.4), acoplado a un dispositivo rotatorio, el cual es
manejado por una unidad de procesamiento de datos, permitiendo el avance
del plano de la imagen de 0º a 180º, y registrando la señal de video de un ciclo
cardíaco en cada ángulo; también puede hacerse mediante transductores más
avanzados, con el dispositivo integral ya incluido (matriz) (FIGURA 18.5). Los
Después de la adquisición, es posible controlar la calidad de los datos
revisando muestras de cada ciclo cardíaco a intervalos no mayores de 30º.
La imagen es correcta cuando las estructuras visualizadas entre 0º y 180º
coinciden perfectamente.
Al procesar las imágenes en forma paralela, se consigue un prisma; si
se realiza en forma rotacional, se obtiene una pirámide, y si se elabora a
manera de abanico se logra un cono. Al interpolar dichas imágenes, se
les da forma y densidad; estos datos ya procesados producen un eco en
tiempo real de tres dimensiones, que puede ser representado en forma
dinámica o estática.
Otra gran ventaja es la capacidad de extraer de la matriz tridimensional
imágenes bidimensionales para representarlas como si fueran de tres
dimensiones en cualquier orientación, ángulo, profundidad o formato
(FIGURAS 18.6, 18.7 y 18.8).
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
al sistema rotacional comandado por la estación de trabajo. Figura tomada del libro
Cardiología 1999, pág. 242.
CAPÍTULO II •
El corazón es un órgano móvil, su desplazamiento depende primordialmente de la fuerza de contracción y de los movimientos respiratorios; por
consiguiente, es imperativo el registro espacial y temporal de las distintas
imágenes, controlando su adquisición durante los ciclos cardíaco y respiratorio (FIGURA 18.3). Este aspecto es de fundamental importancia en el
procesamiento, pues está íntimamente relacionado con los grados de optimización de la rotación, de los límites (tanto superiores como inferiores) de
la frecuencia cardíaca, y de los márgenes de los movimientos respiratorios,
de tal manera que sólo se registran los ciclos cardíacos en los que el intervalo R-R, y tanto el desplazamiento respiratorio como la excursión torácica,
se encuentren dentro de parámetros previamente seleccionados.
247
Roa
FIGURA 18.6 Válvula mitral y ventrículo izquierdo en imagen bidimensional: corte
anatómico y reconstrucción tridimensional. Figura tomada del libro Cardiología
1999, pág. 243.
festones, así como detectar prolapsos, trombos, abscesos, masas, distintas
características del o de los chorros de insuficiencia, la estructura protésica y
sus escapes. En casos de estenosis permite realizar planimetría del orificio
más pequeño de la válvula, visualizar la fusión de las comisuras, el engrosamiento de las valvas y el compromiso del aparato subvalvular, lo cual es de
gran ayuda en las intervenciones para estimar el tamaño del balón en casos
de valvulotomía, y en cirugía para planear la técnica quirúrgica y obtener los
resultados inmediatos del procedimiento.
FIGURA 18.7 Reconstrucción tridimensional de la válvula mitral desde la aurícula y
ventrículo izquierdos. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 243.
AO
FIGURA 18.9 Prolapso de valva posterior mitral con reconstrucción tridimensional de su jet de insuficiencia. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 243.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
AI
248
FIGURA 18.8 Reconstrucción tridimensional de la válvula aórtica vista desde el
ventrículo izquierdo. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 243.
Ahora bien, en lo que respecta al Doppler color, los flujos se filtran, eliminando los colores indeseables; al dinamizar su proyección, se puede
apreciar su tamaño y forma, delinear sus bordes, permitiendo el análisis de
la zona de convergencia, del área de la vena contracta, del volumen regurgitante, así como otras formas de cuantificación de flujo (FIGURAS 18.9 y
18.10). El tiempo de procesamiento se redujo de 12 horas (en 1992) hasta
5 minutos (en 1999), y en la actualidad basta con oprimir un botón de activación y la reconstrucción es inmediata.
La información obtenida con eco de reconstrucción tridimensional es cada
día más amplia; hoy su utilidad ya ha sido demostrada en:
a) Medidas y volúmenes.
b) Distancias y diámetros.
c) Estimación de la masa miocárdica.
d) Estenosis e insuficiencias.
e) Cardiopatías congénitas.
f) Masas y tumores.
Veamos algunos ejemplos:
1. Válvula mitral: al reconstruirla se puede observar desde la aurícula o desde el ventrículo, lo que permite analizar el anillo en su totalidad y los diferentes
FIGURA 18.10 Comunicación interauricular con reconstrucción tridimensional
del cortocircuito de izquierda a derecha (ver figura en color). Figura tomada del
libro Cardiología 1999, pág. 243.
2. Válvula aórtica: es de gran utilidad en la identificación de las deformidades congénitas de la válvula, así como de la presencia de masas y de
vegetaciones, en la graduación de la gravedad de la insuficiencia y en la
valoración de las distintas prótesis.
3. Disección aórtica: ayuda en el diagnóstico de hematomas y placas ateromatosas, y en la localización del sitio de entrada y salida de la disección.
4. Enfermedad coronaria: permite calcular los volúmenes ventriculares
y, por consiguiente, la fracción de eyección, la masa ventricular, y la geometría y las complicaciones del infarto del miocardio.
5. Perfusión miocárdica: con la ayuda de los resaltadores de contraste
de segunda generación se ha logrado analizar la perfusión del miocardio.
Si estos agentes se combinan con eco tridimensional, se pueden definir
áreas de hipoperfusión, la extensión de la zona mal perfundida, el miocardio en riesgo, así como evaluar los resultados de las intervenciones
quirúrgicas o invasivas y la reconstrucción de los segmentos proximales
de las coronarias.
Ecocardiografía tridimensional
6. Cardiopatías congénitas: detecta soluciones de continuidad a nivel auricular y ventricular, orientando su cierre con dispositivos, y así mismo la
coartación de la aorta y la hendidura mitral, la transposición de las grandes
arterias, la anomalía de Ebstein y la tetralogía de Fallot, entre otras.
4. Ayuda en el desarrollo de nuevos enfoques quirúrgicos.
7. Masas: estudia la forma, el tamaño, la infiltración, la adhesión y el
comportamiento.
7. Apoyo en las terapias de ablación.
5. Enseñanza y entrenamiento de estudiantes y residentes.
6. Explicación a los familiares de la condición del paciente.
8. Ampliación de la información anatómica en cardiopatías congénitas.
Por supuesto que, como todo procedimiento diagnóstico, también tiene
limitaciones y su resolución depende de la calidad de las imágenes captadas en dos dimensiones, la cual ha mejorado sustancialmente debido
al uso de transductores de más alta frecuencia y a la implementación
de imágenes armónicas. La velocidad de la adquisición, la interferencia
respiratoria, las frecuencias cardíacas erráticas y la rapidez en el procesamiento de los datos en los computadores contribuyen a obstaculizar
la obtención de imágenes. En materia de las valoraciones de flujos, si el
procesamiento se realiza mediante la escala de grises, puede presentar
errores; lo ideal es un proceso digital y con formato en color.
Existe un campo sumamente interesante que en la actualidad está en sus
inicios, pero en el que ya la ecocardiografía tridimensional tiene su puesto
reservado; se trata de la aplicación terapéutica, que conducirá a grandes desarrollos en el tratamiento de enfermedades mediante la inclusión de componentes farmacológicos en el interior de las microburbujas de los agentes
de contraste, cuyo efecto será la disolución de coágulos, la modificación de
la genética celular, el transporte y ubicación de agentes anticancerosos y
antibióticos directamente en las células blanco específicas, y se convertirá
en uno de los instrumentos necesarios para la reingeniería genética.
Con el mayor desarrollo tecnológico se logrará un mayor refinamiento en
los métodos, lo que permitirá su aplicación en laboratorios de intervencionismo, quirófanos, y urgencias (FIGURAS 18.11 y 18.12), y para finales de esta
década, su aplicación clínica abarcará, entre otros, los siguientes campos:
En conclusión, la representación anatómica del corazón en tres dimensiones extiende el ultrasonido a través de nuevas fronteras, proporcionando aun
más ayuda a los médicos y cirujanos en la toma de decisiones clínicas. En el
futuro, esta modalidad de imagenología será rutinaria para evaluar la patología
cardíaca, incrementando la comprensión dinámica del corazón y, por qué no,
facilitando en forma directa el tratamiento de algunas de sus dolencias.
1. Evaluación de defectos de la perfusión miocárdica.
2. Cuantificación de las áreas de isquemia y de infarto.
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CAPÍTULO II •
Pre
1.
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Lecturas recomendadas
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Roa
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CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
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Monitoreo ambulatorio de
presión arterial
JUAN J. NAVIA VELASCO, MD
Generalidades
a presión elevada se constituye actualmente en una de las enfermedades más prevalentes después de la cuarta década de vida. Hasta
un 90%, según el VII JNC, de los adultos mayores de 50 años pueden
sufrir en algún momento de hipertensión arterial. Sin embargo, aún no se
ha diseñado un método no invasivo exacto para medir la presión arterial
con una gran seguridad. Existe la evidencia que demuestra una relación
entre la incidencia de enfermedades vasculares y presión arterial elevada.
Estudios prospectivos adecuadamente realizados y controlados muestran
que la presión arterial guarda una relación lineal con la probabilidad de
muerte, eventos vasculares cerebrales e infarto del miocardio. Más aún, que
al disminuir las cifras tomadas en el consultorio, la incidencia de algunas, si
no de todas las anteriores enfermedades, disminuye.
L
El monitoreo de presión arterial ha emergido en los pasados 25 años
como una importante herramienta aún no usada adecuadamente para el tratamiento de la hipertensión arterial. Recientes estudios clínicos han hecho
la recomendación de que el monitoreo de presión arterial puede asumir un
papel mucho más prominente para establecer diagnóstico, y el seguimiento
del monitoreo de tratamiento de pacientes con presiones arteriales elevadas
en la oficina del médico.
Dispositivos de la
presión arterial ambulatoria
Los monitores que se usan para el monitoreo de presión arterial ambulatoria están divididos en dos métodos: auscultatorio y oscilométrico. Los
monitores auscultatorios usan un micrófono sobre el manguito para detectar
los sonidos de Korotkoff. La ventaja de esta técnica es que los movimientos
del brazo no interfieren con el registro; sin embargo, estos monitores son
muy sensibles a ruidos profundos. Los monitores oscilométricos censan la
presión arterial por vibración y calculan los valores sistólicos y diastólicos
usando un algoritmo. Ellos no son afectados por sonidos profundos, pero
los movimientos del brazo pueden producir unas lecturas erróneas. Ambos
tipos de monitores están validados por la Sociedad Británica de Hipertensión y por la Asociación de Instrumentos Médicos Avanzados.
Puntos importantes del monitoreo ambulatorio
de presión arterial (MAPA)
La presión ambulatoria se usó inicialmente en la modalidad de clasificación
clínica para riesgo cardiovascular y como guía de decisiones terapéuticas.
— Hay evidencia de que el monitoreo de presión arterial provee una mayor información pronóstica que la presión tomada en la oficina del médico
para determinar riesgo de daño de órgano en paciente hipertenso.
— Escenarios comunes en los cuales el monitoreo de presión arterial
debe proveer una información útil que incluyan: la hipertensión de bata
blanca, resistencia al tratamiento, hipertensión limítrofe y evaluación de
eficacia antihipertensiva.
— Algunas barreras existen para un mayor uso del monitoreo de presión
arterial, incluyendo falta de familiaridad con los resultados de la interpretación del monitoreo de presión arterial.
— El clínico debe usar juiciosamente el monitoreo de presión arterial,
como soporte y no como reemplazo para la toma de la presión arterial
—tanto en la oficina como en la casa— por parte del paciente.
Los pacientes que usan el monitoreo lo utilizan por un período de 24 horas, usualmente durante su vida cotidiana. El monitoreo es programado para
tomar la presión arterial, usualmente cada 15 a 20 minutos durante el día
y cada 20 a 30 minutos durante la noche. Lo más común es que se tome
Navia
la presión arterial poniendo una sola de estas medidas y la más frecuentemente usada es tomar la presión arterial cada 20 minutos, tanto en el día
como en la noche.
La monitoría de presión arterial usualmente es bien tolerada. En un estudio desarrollado en 672 pacientes, se reportó con mayor frecuencia la
incomodidad del sueño, seguido por la presión ejercida por el manguito a
nivel del brazo, molestia a nivel local y ruidos. Sin embargo, más del 90%
de los pacientes estuvieron dispuestos a repetirse el monitoreo de presión
arterial, si era necesario.
Ventajas del MAPA
— Provee múltiples medidas de la presión arterial.
— Tiene menos errores potenciales por parte del observador.
— Las medidas ocurren durante la vida cotidiana del paciente tanto en el
día como en la noche.
— Puede evaluar variaciones circadianas de la presión arterial.
— Puede detectar hipertensión de bata blanca o reacciones de alerta.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
— Es más reproducible que la presión tomada en la oficina del médico.
252
El monitoreo ambulatorio de la presión arterial ha demostrado que la hipertensión es un síndrome clínico manifestado por distintos perfiles de la
presión arterial. Tales perfiles pueden ser categorizados como: hipertensión de bata blanca, hipertensión diastólica aislada, hipertensión sistólica
aislada, hipertensión limítrofe, hipertensión sistodiastólica e hipertensión
nocturna. Cada uno de estos perfiles tiene una intervención clínica, de allí la
importancia de su determinación.
Es así como el monitoreo de la presión de 24 horas se está usando en
varios países para mejorar el diagnóstico de la hipertensión y el control
de la respuesta al tratamiento. Se considera que entre el 20 al 30% de los
pacientes que se diagnostican como hipertensos leves (normal-alta o prehipertensión) por las tomas aisladas de la presión arterial, tienen la presión
normal cuando han sido monitorizados durante 24 horas.
Situaciones clínicas en las cuales el monitoreo de presión arterial puede
ser de utilidad o puede ayudar:
MAPA y actividad física
Oshea y Mourthy usaron monitores de actividad electrónica para el estudio
de interacción entre la actividad física y el monitoreo de presión arterial de 24
horas en 60 sujetos, encontrando una estrecha correlación en las 2 tomas que
se hicieron de monitoreo de presión arterial entre estos pacientes. A su vez,
observaron que la caída de la presión arterial nocturna fue menor en aquellos
pacientes que tenían menos ejercicio físico que los que tenían ejercicio más
activo. Estos resultados reportados en tempranos trabajos, indican que la
actividad física es un importante contribuyente en la variación diurna de la
presión arterial, así como también en la presión arterial nocturna. El ejercicio
aeróbico parece reducir la presión arterial ambulatoria en los hipertensos,
particularmente cuando se combina con restricción calórica y baja de peso.
Lo que nos indica, en realidad, es que definitivamente el monitoreo de presión arterial nos ha demostrado cómo el ejercicio es un gran contribuyente en
el manejo de la presión arterial, especialmente en el paciente hipertenso.
Sensibilidad a la sal
La consideración que se logra hacer con el MAPA es en pacientes con
sensibilidad a la sal. En la población de pacientes que se consideran de alta
sensibilidad a la sal, disminuyó la caída de la presión arterial nocturna, lo
cual se considera como un marcador importante para un desarrollo temprano de hipertensión arterial sostenida, especialmente en poblaciones de alto
riesgo como es la de raza negra.
Hipotensión posprandial
La hipotensión posprandial inicialmente se describió que se presentaba
básicamente en una gran mayoría de pacientes de edad, pero parece que es
más frecuente de lo que se pensaba.
Kohara y colaboradores encontraron caída en la presión arterial en pacientes mayores de 57 años, dos horas después de haber ingerido la comida,
en 121 pacientes hospitalizados. Fue significativamente relacionada a la
presión arterial sistólica en la hora siguiente al almuerzo. Similarmente la
caída de la presión arterial después del desayuno estuvo relacionada con
las cifras tensionales antes del desayuno y se notó que aquellos pacientes
con mayores cargas tensionales al levantarse tenían una mayor caída de la
presión posprandial después del desayuno.
— Hipertensión limítrofe (normal-alta o prehipertensión).
— Resistencia al tratamiento.
— Síntomas de hipotensión asociados con medicación antihipertensiva.
— Hipertensión de bata blanca o hipertensión en el consultorio del médico.
— Guía para el tratamiento de drogas antihipertensivas.
— Hipertensión secundaria.
— Hipertensión episódica.
— Disfunción autonómica.
Cuando hacemos monitoreo de presión arterial hay que tener en cuenta unos
aspectos que se consideran muy importantes con el estilo de vida del paciente.
Alcohol y presión arterial
Los efectos del alcohol sobre la presión arterial se han clasificado con
el monitoreo de presión arterial ambulatoria. A y colaboradores reportaron efectos bifásicos del alcohol sobre la presión arterial en hipertensos,
tomadores, como un efecto agudo vasodilatador o hipotensor, seguido por
un efecto más duradero presor. Un efecto similar fue visto en 40 hombres
normotensos jóvenes en quienes disminuyó 4 milímetros de mercurio la
presión arterial inmediatamente después de la ingesta de 60 gramos de
etanol, con niveles de 7/4 milímetros de mercurio mayores durante la noche. Las presiones día/noche mostraron una curva dosis-respuesta para
el etanol. Rakic y colaboradores al comparar la presión ambulatoria en 55
hombres que tenían un patrón de tomadores de fin de semana, o tomaban
Monitoreo ambulatorio de presión arterial
Su efecto a largo plazo sobre la presión arterial ha sido y es un enigma.
El hecho de fumar produce elevación aguda en la presión arterial en los
minutos siguientes con efectos que son prolongados hasta 2 horas, especialmente cuando hay consumo concomitante de café. Pero si hacemos una
toma casual de la presión arterial en no fumadores vs. fumadores, generalmente estas presiones en los no fumadores son un poco más bajas que en
los fumadores, lo cual se explica al parecer por una disminución de la grasa
corporal en los pacientes fumadores. En el estudio de Mann, el monitoreo de
presión arterial mostró que en sujetos con hipertensión arterial establecida,
las presiones en el día fueron mayores en los fumadores que en los no fumadores. En el estudio Harueast también se encontró que la presión arterial
tomada en la oficina del médico fue más baja en fumadores, pero pasó lo
contrario cuando se hizo un monitoreo de 24 horas de la presión arterial, en
la cual hubo presiones arteriales más altas en el fumador que en el no fumador tanto en las mujeres como en los hombres. Ellos sugieren, por lo tanto,
que la presión arterial más baja en la oficina debe representar la suspensión
del efecto de no fumar desde la noche anterior al día que van a su control.
Ninani y colaboradores estudiaron el efecto del monitoreo en fumadores
hombres, pero lo suspendieron por una semana y eran normotensos; se
analizó en 39 personas diabéticas en un estudio controlado randomizado
con 3 períodos de cruce. Las presiones de 24 horas fueron más bajas durante el período de no fumar de esos pacientes en proporción de 3,5 sobre
1,9 milímetros de mercurio y el efecto parece ser restringido al tiempo de
día, ya que en el tiempo nocturno no hubo diferencia. Los estudios con
monitoreo de presión arterial han demostrado niveles más bajos de presión
arterial en no fumadores que en fumadores, en grupos de pacientes diabéticos comparados con personas no diabéticas.
Cafeína e hipertensión arterial
La elevación aguda y la presión arterial por la ingesta de alimentos con
cafeína son conocidas, pero parece haber un acostumbramiento a largo
plazo en los pacientes jóvenes. Estudios randomizados y controlados en
personas mayores de 72 años de edad con el monitoreo de presión arterial, encontraron el efecto presor de los bebedores de café no fumadores
en el día y en la noche en pacientes hipertensos, pero no en pacientes
normotensos, así fueran tratados o no tratados.
De igual manera, como se hace en la toma ocasional de la presión arterial,
en el monitoreo de la presión arterial de 24 horas —en el momento de
colocar el aparato para la toma de la presión— debe hacerse un control
con un tensiómetro manual de mercurio para comparar que las primeras
cifras tomadas por el aparato en el paciente concuerden con las tomadas
Otro aspecto a tener en cuenta es la comunicación verbal. Esta puede
cambiar significativamente la función cardiovascular. Tres diferentes estrategias son posibles durante la toma de la presión arterial: hay un silencio
tanto del observador como del paciente, el observador habla o la persona
a la que se le va a tomar la presión arterial habla. Las lecturas de la presión
arterial pueden cambiar si él o ella hablan. Este efecto ha sido observado
independientemente de la edad y el sexo y de la presión arterial.
El efecto de hablar aumentó la presión arterial, lo cual se observa dentro
de los primeros 5 minutos de estar hablando la persona. Rápidamente retornan los niveles prehablar durante el minuto siguiente de estar en silencio.
Las diferencias se han reportado entre la presión media hablando y la
presión media antes de hablar, en el rango de 6,4 a 8,4 milímetros de mercurio para la presión sistólica y de 9,5 a 10 milímetros de mercurio para
la presión diastólica en personas normotensas, y de 7,1 a 13,6 milímetros
de mercurio para la presión sistólica y 9,6 a 14,3 para la presión diastólica
en hipertensos.
Otro de los aspectos que deben considerarse es el tamaño del brazalete
para un adecuado registro de la presión arterial ( TABLA 19.1).
TABLA 19.1
Recomendaciones para las dimensiones
del manguito adultos
Sociedad Inglesa
Estándar
Manguito 12 x 26 cm para la mayoría de adultos
Grande
Manguito 12 x 40 cm para obesos
Pequeño
Manguito 12 x 18 cm para adultos flacos y niños
Sociedad Americana
Pequeño para adulto
Manguito 10 x 24 para una circunferencia del
brazo de 22 – 26 cm
Grande
Manguito 13 x 30 cm. para un brazo con
circunferencia 27 x 34 cm
Muy grande
Manguito 20 x 42 para un brazo con
circunferencia de 45 – 42 cm
BPM; 2005: 10 (1)
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Cigarrillo y presión arterial
con el tensiómetro por el observador. De esto se desprende que hay unos
puntos claves en cuanto a la toma de la presión arterial en el momento de
poner el manómetro; por ejemplo, el tiempo de reposo antes de la toma.
Generalmente se considera que son cinco minutos el tiempo apropiado para
la climatización del paciente, un período más corto podría elevar la presión
arterial y sobreestimar de esta manera la presión arterial, lo cual se dio, por
ejemplo, en el estudio Etic Heart. En cuanto a las tomas repetidas de la presión arterial, se ha visto una caída de la presión arterial cuya alteración es
conocida como el fenómeno o efecto de bata blanca. Por eso, las presiones
arteriales obtenidas en estudios que se practican a los pacientes son más
bajas que las que se toman en una sola lectura. Este efecto se vio en el Etic
Potsdam Study. Aquí los datos de 25.892 sujetos —de los cuales 10.124
eran hombres y 15.769 eran mujeres— se analizaron. El promedio de presión arterial declinó de la primera a la segunda toma y hasta la tercera toma,
en un porcentaje más o menos entre 5/0,9 milímetros de mercurio en el
hombre y 4,9/0,8 milímetros de mercurio en la mujer, para las cifras sistólicas; y de 1,5/0,3 milímetros de mercurio en el hombre y 1,9/0,5 milímetros
de mercurio para las mujeres, para las cifras diastólicas. La caída fue similar
en los pacientes que se encontraban con hipertensión arterial.
CAPÍTULO II •
cantidades similares durante la semana, encontraron que los tomadores de
fin de semana mostraban mayor presión arterial los lunes, comparado con
los días martes, sugiriendo, por lo tanto, que faltaba algún elemento que
aumentara la presión arterial el día martes. Sin embargo, la presión arterial
en 24 horas cayó en ambos grupos, cuando ellos redujeron la ingesta de
alcohol en un 80%, indicando también un efecto presor a largo plazo de
los tomadores regulares. Lo que se concluye es que en definitiva el alcohol
aumenta la presión arterial como efecto a largo plazo.
253
Navia
Aplicaciones clínicas de monitoreo
ambulatorio de presión arterial
cardiovasculares y es así como el infarto del miocardio tiende a ser más
frecuente en horas de la mañana, justo cuando los niveles de cortisol y los
de adrenalina endógena son más elevados.
Existen recomendaciones publicadas para el uso clínico del monitoreo
ambulatorio de presión arterial. El más reciente JNC (VII) reportó las situaciones de uso clínico para el monitoreo de presión arterial como ayuda de
este incluyendo hipertensión arterial de bata blanca, resistencia a la medicación, síntomas de hipotensión, hipertensión episódica y disfunción autonómica, estas y otras indicaciones son las que se muestran en la TABLA 19.2.
La presión arterial es una variable biológica y al igual que muchas otras
constantes fisiológicas el MAPA cambia en la medida en que el individuo
intercambia con el medio ambiente. De estudios con monitoreo de presión
arterial de 24 horas se ha podido comprobar que la presión arterial tiende a
ser mayor en horas de la mañana y nuevamente hacia el atardecer. Alcanza
las cifras más bajas en horas de la noche, durante el sueño. Sabemos que la
presión arterial varía dependiendo de la activación del sistema adrenérgico,
de la influencia del sistema nervioso central, y de algunas variables como
la temperatura, la cercanía en las comidas y la ingesta reciente de algunos
alimentos como vimos anteriormente. Estos cambios normales de la presión arterial siguen de cerca las variaciones circadianas de las hormonas
adrenérgicas. Los ciclos se han encontrado no solamente en humanos, sino
también en animales de experimentación.
Desde el punto de vista patológico, las personas que pierden la capacidad
de bajar la presión arterial durante la noche están más propensas a eventos
cardiovasculares que los que no, riesgo que se mantiene aun si la presión
arterial –tomada en la oficina– está controlada. Este hecho sugiere que, a
pesar del control de la presión arterial, no se puede controlar el pico adrenérgico matutino y eventualmente el daño vascular que esto representa. Otro
de los importantes avances con el monitoreo de 24 horas es el comportamiento nocturno de la presión arterial. Sagart y colaboradores han propuesto
que la medición parte diurna vaya desde las 6:00 a. m. a las 10:00 p. m.
TABLA 19.2
Recomendaciones para el uso clínico del monitoreo
ambulatorio de presión arterial. JNC (VII).
Media de presión sanguínea
Normal
Límite
Anormal
> 140
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Promedio sistólico (mmHg)
254
Día
< 135
135 - 140
Noche
< 120
120 - 125
> 125
24 horas
< 130
130 - 135
> 135
Día
< 85
85 - 90
> 90
Noche
< 70
70 - 75
> 75
24 horas
< 80
80 - 85
> 85
Día
< 15
15 - 30
> 30
Noche
< 15
15 - 30
> 30
Día
< 15
15 - 30
> 30
Noche
< 15
15 - 30
> 30
Promedio diastólico (mmHg)
Carga sistólica (%)
Carga diastólica (%)
Día = En el período en que esté despierto.
Noche = Período durante el sueño. Los niveles de umbral para determinar la carga son de
140 / 90 mmHg durante el estado de vigilia y de 120/80 mmHg durante el sueño (aprobados por
la Sociedad Británica y Americana de Hipertensión).
El estudio de la presión arterial demuestra también que hay diferencia en
las tomas de presión en diferentes días de la semana e incluso en distintas
estaciones del año, con tendencia a mayores cifras cuando se aumenta el
estrés y las catecolaminas, por ejemplo, al comienzo de la semana o en los
meses de invierno. Estos ciclos estacionales y semanales podrían reflejar
en el pasado la adaptación del ser humano primitivo al ambiente de las
estepas, donde tenía que cazar en el invierno para poder sobrevivir. Se describen asociaciones interesantes sobre la incidencia de las enfermedades
O’Brien y colaboradores fueron los primeros en llamar la atención del
pronóstico adverso cuando hay ausencia de la caída nocturna de la presión arterial, es decir, cuando no hay un comportamiento circadiano normal. Se considera que no disminuyen adecuadamente la presión arterial
cuando estas no bajan entre 10/5 milímetros con referencia a las presiones medias diurnas o cuando no cae en un promedio entre el 10 y el 20%
con referencia a la diurna.
Berdechia y colaboradores fueron los primeros en soportar que la reducción nocturna de la presión arterial en más del 10% de los valores del día
podría prevenir la hipertrofia ventricular izquierda, al mismo tiempo fue
sugerido que la mayor masa cardíaca en pacientes de raza negra estadounidenses se podría relacionar a una mayor presión nocturna. Estos datos
fueron confirmados con el estudio de Pierdomenico y colaboradores.
Cuando los estudios se realizaron en mujeres evaluando el área de las arterias carótidas, la presencia de placas ateromatosas tendían a ser mayores
en aquellas que no disminuían su presión arterial.
Pero estas consideraciones han sido cuestionadas por los estudios de
Fagart y colaboradores y Tevereux y su grupo. Estos estudios tomando los
datos día y noche, aunque no tuvieron una respuesta nocturna adecuada no
revelaron una fuerte evidencia para un efecto sobre el corazón y los vasos. En
el estudio Piuma, Berdechia y colaboradores encontraron un incremento en
la mortalidad cardiovascular en los pacientes que no disminuyen su presión
arterial. En pacientes de edad el estudio de Wantabe y colaboradores mostró
también un incremento en la frecuencia de eventos cardiovasculares.
Debemos de tener en cuenta que lo que buscamos es el comportamiento
de la presión arterial durante el sueño, y aquí puede haber controversia en
ancianos que no pueden conciliar el sueño adecuadamente y muchas veces
realizan algunas labores en la noche, o casi por incomodidad del mismo
aparato que no permite conciliar el sueño. Por eso es muy importante obtener información del paciente de cómo fue su día y la noche.
Hay que tener en cuenta que puede haber un patrón individual de la caída
de la presión arterial y la importancia pronóstica de este paciente individual.
El patrón individual de la caída de la presión arterial existe, pero la reproducibilidad de este patrón de caída es pobre según algunos autores. La caída
nocturna de la presión arterial refleja el momento en que el paciente está
dormido y, a su vez, la inactividad, más que un verdadero ritmo circariano.
De acuerdo con esto, el tiempo nocturno de caída de la presión arterial
en las personas o en los pacientes que están confinados a una cama está
Monitoreo ambulatorio de presión arterial
En la clínica muchos pacientes van a un nuevo monitoreo de presión arterial porque la medicación hipertensiva cambia y también hay alteración
o cambia el patrón de sueño de estos pacientes. Esto podría explicar la
modesta reproducibilidad de la caída de la presión arterial sistólica. Hay
investigaciones que han demostrado, especialmente en pacientes de edad
con hipertensión arterial de largo tiempo, que los que no hacen una caída de
la presión arterial tanto sistólica como diastólica en la noche pueden tener
mayores alteraciones cognoscitivas, o sea, se asocia la disminución o la falta de caída de la presión arterial con alteraciones cognoscitivas, siendo pues
uno de los posibles mecanismos causantes de que no haya una reducción
de la presión arterial nocturna que esté envuelta al mecanismo del sistema
nervioso autónomo. Los sujetos con sobreactividad simpática en la noche
tienen una disminución de la sensibilidad de los receptores resultando en
una vasoconstricción cerebral, lo cual puede llevar a una isquemia crónica
del cerebro. Este mecanismo puede ser la causa por la que se observa una
Shimada y colaboradores en sus estudios con hipertensos vs. normotensos a los que les practicaron resonancia, encontraron la presencia de
lesiones lacunares más frecuentes en pacientes cuyas cifras nocturnas no
disminuyeron adecuadamente. El mismo Shimada y Kario en 131 pacientes
hipertensos —mayores de 60 años— demostraron la importancia de una
gran caída de la presión nocturna mayor del 20% que podría llevar a mayores episodios isquémicos cerebrales. Aquellos pacientes con hipertensión
sistólica y gran variedad de la presión tenían lesiones cerebrales más avanzadas. La posibilidad también de daño renal, especialmente con la presencia de albuminuria, fue inicialmente notada por Gioconi y colaboradores
en los pacientes no respondedores nocturnos, datos que posteriormente
fueron confirmados por Redon y colaboradores. Baunmgort y colaboradores
observaron la elevación de la presión arterial nocturna en pacientes con
falla renal crónica. También se destaca que estas elevaciones nocturnas se
presentan en la hipertensión renovascular.
El monitoreo ambulatorio también ha servido en pacientes diabéticos en
los que se han encontrado valores elevados nocturnos, especialmente en
las mujeres, las cuales muestran una disminución nocturna de las cargas
tensionales menores que los hombres, por lo que en ellas se presenta con
mayor frecuencia el ACV; lo mismo que la microalbuminuria en diabéticos es más frecuente cuando no son respondedores nocturnos. El aporte
del MAPA al estudio de la fisiología cardiovascular permite afirmar que el
análisis de las variaciones de la presión arterial es tan importante como las
cifras encontradas.
Hipertensión de bata blanca
Es difícil lograr un ambiente neutro completamente para obtener un resultado confiable de las lecturas adquiridas con un manómetro. Verdecchia y
colaboradores describen que la presión aumenta con los individuos durante
la consulta médica en un promedio de 5 milímetros de mercurio, pero se
observan casos de hasta 40 milímetros de mercurio. A este fenómeno se
le ha llamado hipertensión de bata blanca. Estos cambios de presión arterial se pueden evidenciar comparando las cifras obtenidas por el paciente
mientras está en consulta y, posteriormente, tomando la presión arterial en
la casa después de suprimir el estudio presor de la consulta. Se estima que
el 20% de los pacientes de una consulta de hipertensión pueden tener este
tipo de comportamiento.
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Los patrones de la caída de la presión arterial permanecen reproducibles
en sujetos quienes experimentan mayores cambios de la presión arterial.
Bargneton y colaboradores, en el estudio Harveart, concluyeron que la reproducibilidad de la caída de la presión arterial en la noche era poca.
mayor prevalencia de isquemia cerebral transitoria (ICT) o lesiones isquémicas cerebrales en aquellos pacientes que tienen un patrón circadiano alterado. Otra explicación alternativa para este tipo de pacientes que no tienen
disminución adecuada de la presión arterial nocturna, puede ser que se deba
a un mecanismo compensatorio por la disminución del flujo sanguíneo cerebral en estos pacientes con avanzada arteriosclerosis. Recientemente Kario y Shemaba describieron que los pacientes hipertensos viejos que tengan
variabilidad de un extremo a otro en el sentido de una gran respuesta nocturna mayor del 20% o una respuesta nocturna menor del 10%, pueden tener
lesiones lacunares o infartos lacunares. Si esta interpretación es correcta
esto puede deberse a la hipótesis de por qué la hipertensión tiene como uno
de los objetivos el daño a nivel del cerebro, dando un aumento del deterioro
cognoscitivo, así como representando un mecanismo compensatorio en reducción de la caída de la presión arterial nocturna. Estudios futuros pueden
ayudar a determinar si esta hipótesis patogénica es verdadera.
CAPÍTULO II •
disminuido, por lo tanto, se ha mostrado que usando una definición arbitraria
de tiempo nocturno como opuesto a la actual de sueño y vigilia, resulta en
una clasificación errónea de estado de dippers o no-dippers, o sea, de los
que responden a los que no responden. Previos estudios en los cuales se ha
investigado a pacientes que hacen siesta o que duermen durante el día, en
los que se ha analizado la variación de la presión arterial, se ha encontrado
que en ese momento hay caída de la presión arterial. Por eso, algunos autores no hablan de ritmo circadiano, sino más bien de un estado en el cual el
paciente está dormido y en reposo y la presión arterial normalmente tiende
a caer. Se ha realizado un estudio que trata de buscar la reproductibilidad
de la caída de la presión arterial, cuando se hace monitoreo aplicado a un
método que cuenta los estados de sueño y de vigilia por parte del paciente
y no una definición sobre día/noche. Se definió aquí hipertensión como el
promedio de presión arterial en las 24 horas mayor de 132/82 milímetros
de mercurio, en aquellos pacientes que estaban bajo tratamiento. Como
presión arterial en vigilia se consideró la presión arterial media mientras
el paciente se encontraba despierto, incluyendo las despertadas nocturnas
de este paciente; y como presión arterial durante el sueño se consideró
esa presión arterial media durante los momentos en que estos pacientes
se encontraban dormidos, incluyendo la siesta del paciente. La caída de
la presión arterial se hizo separadamente en cuanto a la caída sistólica y
diastólica. El paciente que respondió adecuadamente en la noche, o sea,
que tenía una caída adecuada en la noche, fue definido como aquel que
tenía una disminución de la presión arterial —por lo menos— en un 10%
con respecto al promedio de presión arterial diurna; personas que tenían
una caída de 10 milímetros de mercurio en el monitoreo de presión arterial
se consideraban como aquellas que habían tenido una respuesta positiva.
Se encontró que la caída de la presión arterial sistólica durante el sueño fue
mucho más reproducible de por sí. Por lo tanto, se cree que la caída de la
presión sistólica es una característica inherente de un individuo y que está
mínimamente afectada por el medicamento y por los cambios de peso. En
este estudio de monitoreo de presión arterial se encontró que la presión
arterial sistólica está más relacionada con el sueño y su caída era mucho
más reproducible que la presión arterial diastólica.
255
Navia
No debe confundirse con el fenómeno ampliamente conocido de que la primera toma de la presión arterial es elevada comparada con la segunda o la
tercera, y que algunas autoridades le dan el nombre de efecto de bata blanca.
La hipertensión de bata blanca implica que la presión arterial es persistentemente elevada durante la consulta y se normaliza al dejar el consultorio.
Las implicaciones de tratar con antihipertensivos a un paciente que en
realidad no está enfermo, hacen de esto la indicación más importante de la
medición ambulatoria de la presión arterial. Se debe sospechar hipertensión
de bata blanca en todo paciente que tiene presiones normales por fuera del
consultorio, aunque repetidamente se encuentren presiones elevadas en la
consulta médica. Por la frecuencia de esta patología se ha llegado a estipular
que todo paciente recién diagnosticado como hipertenso, sin daño de órgano blanco, sería candidato para el MAPA. Los pacientes con daño de algún
órgano no ofrecen dudas diagnósticas, pues en ellos existe la necesidad de
suministrar medicamentos que eviten el progreso de la enfermedad.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
El debate sobre la hipertensión de bata blanca está abierto y no está
resuelto. En el año 2001 los centros de cuidados médicos y servicios de
salud de los Estados Unidos aprobaron el monitoreo ambulatorio de presión arterial en personas con sospecha de hipertensión de bata blanca. Sin
embargo, aunque algunos eventos basados en este estudio longitudinal
mostraron que la hipertensión de bata blanca era un riesgo cardiovascular,
este riesgo no es diferente en las personas normotensas y es inferior en
aquellas con presión arterial elevada. Otros estudios encontraron daño de
órgano blanco o eventos cardiovasculares sugiriendo que la hipertensión
arterial de bata blanca es un riesgo intermedio entre los normotensos y los
hipertensos.
256
Muy pocos datos existen sobre la evolución a largo plazo de la hipertensión
arterial de bata blanca, pero solo unos pocos de estos estudios incluyeron
un grupo de control con normotensos. Por ejemplo, el estudio longitudinal
de 2,5 años del grupo de Verdecchia y Fabio Angely, en el que el 37% de los
sujetos con hipertensión arterial de bata blanca desarrollaron hipertensión
en ausencia de tratamiento con un aumento paralelo de la masa ventricular,
pero no hubo un grupo de control con normotensos. Resultados similares
se han reportado en otras investigaciones.
En otro estudio, desarrollado por Polonia y colaboradores, una comprobable
proporción de sujetos con normotensión clínica e hipertensión de bata blanca
quedaron envueltos en hipertensión ambulatoria respectivamente, en un seguimiento de 2,5 años. Posteriormente, de nuevo Polonia y colaboradores registraron una extensión de seguimiento del estudio en un grupo de 79 sujetos
no tratados con hipertensión de bata blanca y 39 controles con presión arterial
normal ambulatoria, repitiendo el monitoreo después de 3 a 7 años. Cabe
destacar que aquellos sujetos que en su examen inicial tenían presiones por
encima de 175 milímetros de mercurio la sistólica y 105 milímetros de mercurio la diastólica, como hipertrofia ventricular izquierda, diabetes, falla renal,
dislipidemia y problemas cardiovasculares fueron excluidos del estudio.
La hipertensión de bata blanca fue definida como un promedio al día
menor de 130 la sistólica y de 85 la diastólica en el monitoreo de 24 horas. Se realizó un breve seguimiento a 36 pacientes con hipertensión de
bata blanca, los cuales recibieron drogas o medicación antihipertensiva. El
desarrollo de hipertensión en forma ambulatoria, o sea, con un promedio
al día mayor de 135/85 durante el seguimiento, ocurrió en el 15,4% de los
pacientes normotensos, 22,7% de los pacientes tratados con hipertensión
de bata blanca, y 26% de los sujetos no tratados con hipertensión de bata
blanca. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Grandes estudios con grandes muestras son necesarios para dar una respuesta
satisfactoria sobre la historia natural de la hipertensión de bata blanca a
largo plazo.
Otros autores han analizado datos de base, incluyendo 4 estudios de
cohortes prospectivos en Estados Unidos, Italia y Japón, que usaron métodos iguales para el monitoreo de presión arterial. Un total de 4.406 pacientes o individuos no tratados inicialmente con hipertensión esencial y
1.549 normotensos sanos, que eran controles, fueron seguidos durante
un promedio de 5,4 años para analizar el primer accidente cerebrovascular (ACV). Se encontraron 213 nuevos casos de accidente cerebrovascular y la frecuencia de este por 100 personas/año fue de 0,35 en el grupo
de normotensos y de 0,59 en el grupo de hipertensión de bata blanca,
definida como un promedio de presión arterial durante el día mayor de
130/80. Inexplicablemente la incidencia de accidente cerebrovascular se
incrementó en el grupo de hipertensión de bata blanca después de los
6 años de seguimiento, lo cual significa que este tipo de hipertensión
sugiere que, aunque no se asocia con un definitivo incremento de ACV
sobre un período total de tiempo de seguimiento, puede no ser una condición benigna a largo plazo. Una reciente posición del grupo de trabajo
de monitoreo de presión arterial, de la Sociedad Europea de Hipertensión, sugiere
que la evidencia de datos no llevan a hacer una firme recomendación de iniciar un
tratamiento farmacológico en el paciente con hipertensión de bata blanca.
El estudio publicado de Polonia, que se refiere al seguimiento de pacientes de bajo riesgo con hipertensión de bata blanca, encontró que un 20% de
la población con hipertensión de bata blanca se diagnostican como hipertensión arterial. Como conclusión, se han revelado estudios que han mostrado que la hipertensión de bata blanca se asocia con una prevalencia más
baja de factor de riesgo metabólico y daño de órganos blancos, incluyendo
masa ventricular izquierda, engrosamiento de la capa media de la carótida
y albuminuria, y, por el contrario, otros han encontrado mayor prevalencia
de órgano funcional y estructuralmente más microalbuminuria que en los
normotensos. Una significativa tendencia al desarrollo de sufrir la hipertensión arterial sostenida es reportada por otros investigadores, aunque otros
la contradicen. Sigue entonces la controversia de la hipertensión de bata
blanca: para algunos está asociada con una menor incidencia de eventos
cardiovasculares que la hipertensión sostenida, para otros no hubo diferencia con los controles de normotensos, en contraste con estudios recientes
que el grupo de sujetos con hipertensión de bata blanca, se encuentra una
tasa de eventos cardiovasculares mayores que los normotensos y similares
a los hipertensos sostenidos. Tales sugerencias contradictorias pueden ser
explicadas por las diferencias de criterios para diagnosticar la hipertensión
de bata blanca, como también en las diferencias demográficas de las distintas poblaciones estudiadas. La pregunta fundamental que podemos pensar alrededor de los pacientes con hipertensión de bata blanca, es si estos
pacientes deben ser o no tratados. Hasta ahora los estudios no demuestran
un beneficio en la población importante para el tratamiento de hipertensión
arterial de bata blanca y debe hacerse un seguimiento y un control del paciente para ver su evolución.
Monitoreo ambulatorio de presión arterial
Aspectos técnicos del MAPA
Para practicar una monitoría de 24 horas se emplean equipos no invasivos
que toman la presión arterial por medio de un manguito y utilizan uno de
varios métodos para detectar las cifras sistólicas o diastólicas:
1. Detección de los ruidos de Korotkoff por sonido: este método tiene el inconveniente de no poder filtrar adecuadamente los ruidos provenientes del roce
de la ropa y del movimiento, por tal razón, no se usa en la monitoría dinámica.
2. Oscilométrico: aunque utiliza el mismo principio de los ruidos de Korotkoff, realmente detecta el paso de la sangre en el momento en el que la
arteria comprimida por la presión dentro del manguito de caucho se abre
para dejar pasar la sangre. Es muy adecuado para las cifras sistólicas, pero
puede tener problemas para la medición de las cifras diastólicas.
3. Método oscilométrico-volumétrico: para evitar los problemas de la oscilometría se puede combinar la detección del paso de la sangre con una
medición por ultrasonido del volumen y, de esta manera, es más específico
en las presiones diastólicas.
4. Ultrasonido: detecta por medio de señales de Doppler el momento del
paso de la sangre. Es muy sensible para detectar las presiones extremas,
pero requiere de gran cuidado en el posicionamiento de las muestras de
Doppler.
5. Manguito en el dedo: aunque es muy atractivo desde el punto de vista
práctico y por comodidad del paciente, tiene muchas fuentes de error en
pacientes ancianos o muy jóvenes, y presenta variaciones importantes con
respecto a las cifras centrales de presión arterial.
6. El patrón de oro es la medición intraarterial, pero por ser invasivo y
requerir sistemas muy refinados de registro no es práctico su uso.
Por lo anterior, es evidente que no existe ningún método perfecto. Y en
realidad no hay un estándar en la industria. Los equipos comerciales más
frecuentes utilizan el método oscilométrico o el de oscilometría volumen
con buenos resultados.
El manguito del tensiómetro se instala en el brazo no dominante y mediante un computador personal se programan tomas de presión arterial con
intervalos que van desde 5 hasta 20 minutos. Se sugiere que las tomas sean
mínimo 30 durante el día para poder obtener una medición representativa de
las cargas tensionales durante el mismo.
Existe gran controversia sobre cómo presentar los resultados de las mediciones puesto que —como se explicó anteriormente— hay variaciones
normales de la presión arterial durante el día.
Presión ambulatoria normal
Es un hecho que existe controversia con respecto a cuál es la presión ambulatoria normal y cómo definirla. Existen dos estrategias individuales para
lograr una definición de normalidad. Una es hacer un estudio de cohorte
en poblaciones normales que, por supuesto, incluyen algunos hipertensos
no detectados, las cifras obtenidas sugieren que las presiones máximas
normales son de 140/90 durante el día y 130/80 en las noches. La segunda
opción es estimar la diferencia entre el paciente normotenso y los hipertensos en poblaciones más seleccionadas, como clínicas de pacientes, de esta
manera excluyendo completamente los hipertensos, y estas recomiendan
tomar cifras máximas más bajas como 135/85 para el día y para la noche
130/80. La evidencia no es contundente por el número relativamente pequeño de las muestras de pacientes. Existe otra manera de presentar los datos
sobre las cifras normales de presión arterial y es como cargas de presión
arterial. Esta técnica expresa el porcentaje de tomas en cifras mayores de
140/90. A partir de estos estimativos se proyecta la cantidad de tiempo que
el paciente permaneció con su presión elevada. Lo normal es que solo el
14% o 15% de las tomas sean mayores de 140 para la sistólica y de 90 para
la diastólica. Aunque es atractivo desde el punto de vista fisiopatológico,
pues intuitivamente el daño del árbol vascular es directamente proporcional al tiempo en que permanece elevada la presión, no existen hasta el
momento estudios que muestren en la vida real la relación de las cargas
tensionales con la morbilidad.
Los últimos límites por normotensión dados por el VI JNC son menores de
135/85 mmHg, mientras el paciente está en vigilia, y menores de 120/75
mmHg, mientras está dormido.
Implicaciones del MAPA
Las circunstancias que rodean el acto médico de medir las cifras de presión
arterial junto con la incidencia tan alta de esta patología realzan la importancia de una toma adecuada de las cifras tensionales en el consultorio. Se ha
demostrado que hasta el 30% de las tomas realizadas por especialistas en
medicina interna, nefrología y cardiología tienen errores metodológicos graves. Por tal razón, se ha postulado que las tomas automatizadas de la presión
podrían obviar algunos de estos problemas, sumado a que la posibilidad de
obtener múltiples tomas permita acercarse más a las cifras reales de TA.
Los estudios epidemiológicos que relacionan las cifras de presión arterial
con los daños del aparato vascular, específicamente con eventos cerebrovasculares, infarto agudo de miocardio e insuficiencia renal, se hicieron con
tomas aisladas en consultorio. No hay seguridad de que estos resultados
puedan ser extrapolados directamente a las cifras obtenidas por el MAPA.
La evidencia epidemiológica de que las cifras de presión obtenidas por este
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
Como se puede observar en la TABLA 19.2, existen diferentes umbrales,
los cuales en los diferentes estudios y en las cifras tensionales han sido
aprobadas en pacientes normotensos, tanto por la Sociedad Británica de
Hipertensión como por la Sociedad Americana de Hipertensión. En general, todos los estudios han encontrado que tanto los pacientes normotensos
como los hipertensos tienen lecturas de presión arterial más bajas en el
monitoreo que en la oficina del médico. La principal razón de esto es que hay
lecturas durante el sueño y eso hace entonces que el total baje en la noche.
Los cambios inducidos por el sueño se conocen con el nombre de DIP y
caída nocturna de la presión. Obedecen probablemente a una disminución
del tono adrenérgico y es lo que se ha llamado el ciclo diurno-nocturno de
la presión. En los trabajadores nocturnos este ciclo está presente y la caída
de la presión arterial todavía se presenta, pero esta vez está relacionada con
el ciclo sueño-vigilia y no con las horas luz. Igualmente, en los países con
estaciones donde las horas de luz en el invierno son menores se presenta la
misma variación de las presiones arteriales.
CAPÍTULO II •
Umbrales diagnósticos para el MAPA
257
Navia
método son mejores indicadores del daño cardiovascular futuro que las tomas aisladas, proviene de dos autores principales.
El concepto de valle-pico es traído directamente de la farmacología para
simplificar el estudio del comportamiento de los medicamentos antihipertensivos. Su utilidad reside en evaluar en un paciente dado el efecto real
sobre la presión durante las 24 horas. Se toma la hora de administración del
medicamento y se mide el momento de su acción máxima (la presión arterial
más baja) y luego se toma la cifra en el momento inmediatamente antes de
la siguiente dosis de la medicación, usualmente a la presión más elevada.
En teoría, un medicamento perfecto produce un control efectivo y sostenido
de las cifras de presión arterial, y su acción farmacológica idealmente no ha
desaparecido completamente antes de la siguiente dosis de medicación. La
relación valle-pico perfecta es igual a uno, pero desde 0,7 en adelante se
considera satisfactoria. Debe llamar la atención respecto a que no es una
medida de potencia del medicamento, solo estima la eficacia en las 24 horas. Recordemos que un medicamento que no tenga ningún efecto antihipertensivo como el placebo tiene una relación valle-pico igual a uno.
Indicaciones para
la utilizacion del MAPA
De acuerdo con las recomendaciones del VI Comité Conjunto para el Estudio, Detección y Control de la Hipertensión Arterial, estas son las indicaciones consideradas para la utilización de esta tecnología:
— Evaluación presión arterial normal-elevada.
CAPÍTULO II •
Evaluación clínica y de laboratorio del Sistema Cardiovascular
— Evaluación de hipertensión arterial refractaria al tratamiento.
258
— Detección de hipertensión de bata blanca.
— Eliminar el efecto de HTA de bata blanca.
— Evaluación de los cambios hemodinámicos durante angina nocturna o
edema pulmonar.
— Evaluación de hipertensión episódica.
1. Excluye de manera categórica los pacientes que tenían presión arterial
normal y, que eventualmente, podían convertirse en falsos positivos para el
tratamiento.
2. Gracias a su alta sensibilidad puede detectar cambios de presión arterial verdaderos del orden de 3 mmHg que son significativos clínicamente.
3. Puede determinar con facilidad la relación valle-pico, que es una exigencia de la Food and Drug Administration de los Estados Unidos para otorgar licencias a los medicamentos antihipertensivos.
4. Por su buena correlación con daño de órgano blanco se ha postulado
como una manera efectiva de establecer la efectividad de un medicamento
nuevo sin tener que esperar varios años hasta que los estudios poblacionales demuestren su eficacia.
Controversias
El papel del MAPA en la investigación de medicamentos antihipertensivos
está plenamente establecido, pero la controversia persiste sobre su utilidad
clínica tanto por los costos que implica como por la facilidad de tomar la
presión arterial en el consultorio. Es predecible que las indicaciones se ampliarán, pero es poco probable que llegue algún día a reemplazar la toma
con esfigmomanómetro. Todavía es prematuro afirmar que debería ser el
patrón de oro para el diagnóstico de la hipertensión, pues debemos esperar
estudios poblacionales mayores y multicéntricos.
Existen algunos grupos para los cuales no se ha definido en forma adecuada la utilidad de las cifras de presión arterial: por ejemplo, en los catalogados como hipertensos de bata blanca se ha demostrado que tienen un
riesgo mucho menor a corto plazo de desarrollar complicaciones relacionadas con cifras elevadas de TA, pero no se puede afirmar que su riesgo es
completamente igual al de los pacientes con cifras normales de presión.
Tampoco se han definido las implicaciones exactas de tener o no una caída nocturna de TA si se mantienen unas cifras normales, y, finalmente, está
por definirse cuál es la cifra que se debe tener como objetivo terapéutico en
los pacientes hipertensos sometidos a tratamiento farmacológico.
— Evaluación de cambios nocturnos de presión arterial en grupos
susceptibles.
— Hipotensión por medicamentos o disfunción autonómica.
Referencias
1.
Ernesto EM, Bregues GR. Ambulatory blood pressure monitoring. South Med J 2003;
96(6):563-568.
2.
Botomino A, Martina B, Ruf D, Bruppacher R, Hersberger KE. White coat effect and
white coat hypertension in community pharmacy practice. Blood Press Monit 2005;
10(1):13-8.
El MAPA dejó de ser una herramienta de investigación para convertirse
en una herramienta clínica en el manejo directo de pacientes. La indicación
más importante sigue siendo la sospecha de que las cifras de presión que
se encuentran en el consultorio sean diferentes de las cifras reales para un
determinado individuo. Las recomendaciones de la Sociedad Colombiana
de Cardiología y Cirugía Cardiovascular sugieren utilizar este examen cuando quiera que se sospeche hipertensión de bata blanca,