d claration sur l'honneur pour les abonnements STIB,MTB,TEC ou DE LIJN

d claration sur l'honneur pour les abonnements STIB,MTB,TEC ou DE LIJN
Service traitements - DAF
Avenue FD Roosevelt 50 ~ CP 104 ~ 1050 BRUXELLES
DÉCLARATION SUR L’HONNEUR
Établie en conformité avec l’article 8a) de la convention collective de travail 19 ter du 05/03/1991 concernant
l’intervention financière de l’employeur dans le prix des transports des travailleurs
Je soussigné(e) :
NOM : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Matricule
Adresse :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Lieu de travail (campus de rattachement principal) :
 Solbosch  Plaine  Erasme  Flagey  Charleroi  autre (précisez ………………………………………………)
déclare sur l’honneur utiliser régulièrement,
 sur une distance égale ou supérieure à 5 km
 sur une distance égale ou supérieure à 2 km (en tant que membre du PATGS bénéficiaire de titresrepas)
(trajet calculé sur un site simulateur de trajet1 en mode piéton)
un moyen de transport en commun public pour me déplacer de mon domicile à mon lieu de travail2 (campus
de rattachement principal).
Moyen de transport en commun utilisé :  STIB  MTB
Type d’abonnement :  mensuel  trimestriel  annuel
 Tec
 De Lijn
Je m’engage à signaler par écrit toute modification à cette situation.
Sur base de cette déclaration, je demande à bénéficier d’une intervention de l’ULB dans le prix de mon
abonnement :
 intervention de 80%,
 intervention de 100% (en tant que bénéficiaire de titre-repas).
J’atteste avoir pris connaissance du fait que la prise en charge de mon abonnement entraine une limitation de
l’accès aux parkings de l’Université à 3 entrées par mois, hors déplacements justifiés par des raisons
professionnelles.
Date : ………………………..
Signature :
précédée de la mention « lu et approuvé »
1
Le site simulateur de trajets utilisé par le Service traitements est MAPPY (mode piéton).
Les adresses de référence de l’ULB sont les suivantes :
- campus du Solbosch (Avenue Paul Héger 22 - 1050 Bruxelles)
- campus de la Plaine (Boulevard du Triomphe 155 - 1050 Bruxelles)
- campus Erasme (Route de Lennik 808 - 1070 Bruxelles)
- campus Flagey (Place Flagey 19 - 1050 Bruxelles)
- campus Biopark Charleroi Brussels South (Rue des Professeurs Jeener et Brachet 12 - 6041 Gosselies)
! Pour le campus de la Plaine, on ajoute 200 mètres pour se situer au centre du campus.
2
DRH-DAF ~ 19/12/2011 ~ Dernière màj. 21/05/2015
Was this manual useful for you? yes no
Thank you for your participation!

* Your assessment is very important for improving the work of artificial intelligence, which forms the content of this project

Download PDF

advertising