Allegato D - Modulo Richiesta di Partecipazone

Allegato D - Modulo Richiesta di Partecipazone
Allegato D (fac-simile istanza di partecipazione) BUSTA
A
CFT/EUI/REFS/2013/001
Spettabile
ISTITUTO UNIVERSITARIO EUROPEO
SERVIZIO PATRIMONIO E LOGISTICA
Via dei Roccettini, 9
50014 San Domenico di Fiesole FI
GARA A PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA DEI SERVIZI DI SORVEGLIANZA E
ASSISTENZA LOGISTICA PER GLI IMMOBILI SEDI DELL’ISTITUTO UNIVERSITARIO
EUROPEO E DEGLI ARCHIVI STORICI DELL’UNIONE EUROPEA.
Reset
Istanza di partecipazione alla gara
Il sottoscritto __________________________________________________________________________
nato il___________________________a____________________________________________________
Provincia_______________________________ Codice Fiscale n____________________________
in qualità di___________________________________________________________________________
dell’impresa / ATI / Consorzio _________________________________________________________
con sede legale in ______________________________________________________________________
con sede amministrativa in _______________________________________________________________
CHIEDE
Di partecipare alla procedura aperta in oggetto in qualità di: (barrare la casella che interessa)
□ Impresa individuale;
□ Consorzio stabile
□ Raggruppamento temporaneo
□ costituito
□ non costituito
□ Consorzio ordinario
□ costituito
□ non costituito;
(se consorzio/raggruppamento costituito o non) Dichiara di partecipare per conto delle seguenti
imprese consorziate/raggruppate:
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Allegato D (fac-simile istanza di partecipazione) BUSTA
A
Denominazione impresa mandataria
Partita IVA
Denominazione imprese mandanti
Partita IVA
□
che le stesse non partecipano alla presente procedura di gara in alcuna altra forma, ai fini
del divieto posto dall’art. 37, comma 7 del d.lgs. 163/2006;
□
che i concorrenti mandanti facenti parte del raggruppamento hanno conferito prima della
presentazione dell’offerta, in favore della capogruppo, mandato collettivo speciale
irrevocabile con rappresentanza, mediante scrittura privata autenticata ai sensi dell’art. 37,
comma 15, del d.lgs. 163/2006;
□
indica la percentuale di partecipazione al raggruppamento di ciascuna impresa e le parti di
servizio che saranno eseguite dai singoli operatori in caso di aggiudicazione:
Denominazione imp. mandataria
% di partecipazione
Parte di servizio che sarà eseguita
Denominazione imp. mandanti
% di partecipazione
Parte di servizio che sarà eseguita
________________________________
(luogo e data)
______________________________________1
(sottoscrizione/i e allegato documento di identità)
ATTENZIONE:
1. La domanda di partecipazione alla gara dovrà essere sottoscritta:
- nel caso di impresa singola, dal legale rappresentante o da un soggetto abilitato ad impegnare
validamente la stessa;
- nel caso di consorzio, GEIE, RTI costituiti, dal legale rappresentante o da un soggetto abilitato ad
impegnare validamente l’impresa, il consorzio o l’impresa capogruppo/mandataria;
- nel caso di consorzio, GEIE e RTI non costituiti, dai legali rappresentanti o dai soggetti abilitati
ad impegnare validamente tutte le imprese raggruppande, consorziande.
2. Se il firmatario è un procuratore o un altro soggetto, va allegata la documentazione (certificato
CCIAA o procura notarile, in copia dichiarata conforme ai sensi del DPR 445/2000) da cui si evinca
chiaramente il potere del medesimo di impegnare validamente il concorrente nelle gare.
1Ai sensi dell’art. 38, comma 2 del DPR 445/2000 le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà sono sottoscritte
dall’interessato e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del
sottoscrittore. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società ed dovrà essere
allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di
rappresentanza.
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