chap5

chap5
Performance humaine et limitations
Psychologie
REV 01
28/09/2001
Quelques définitions
Cognitif:
qui concerne la connaissance
Processus cognitif: processus par lequel on acquiert ou on produit de la connaissance sur le
monde extérieur
Psychologie cognitive:
psychologie des opérations intellectuelles de l’opérateur qui décrit
l’acquisition des connaissances (perception, apprentissage, mémoire), la transformation de ces
connaissances (raisonnements) et leur utilisation (projet d’action).
Le cerveau de l’être humain
Le cerveau de l’être humain est organisé autour de 3 centres qui interagissent entre eux :
Les personnes ayant déjà passé la sélection « cadets Air France » connaissent déjà ces
composantes. A quoi correspondent-elles ?
Le cognitif représente la connaissance. L’émotif, comme son nom l’indique, représente l’émotivité.
Le comatif représente les « pulsions », la force motrice qui nous fait agir. Ces 3 composantes sont
à rapprocher des « ça, moi et surmoi » bien connus étudiés en philosophie en classe de
terminale…
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Les capacités humaines
Assimilons le cerveau à un ordinateur. On peut rapprocher les capacités humaines de fonctions
utilisées par cet ordinateur. Les capacités humaines sont au nombre de quatre : perception,
action, raisonnement, mémoire.
La perception
La perception humaine est plus performante que les moyens de saisie des ordinateurs car elle est
multi-sensorielle, elle présente une capacité de pondération entre ces sens. Elle est puissante
dans chaque registre de sensation mais elle est fortement limitée. Pour la vision par exemple :
une partie des grandeurs physiques sont filtrées, nous avons une mauvaise vision nocturne, le
champ de vision est restreint et d’une façon générale nous sommes surtout sensibles aux
changements du monde.
Chacun de nos organes sensoriels a son propre ensemble de récepteurs, ses cellules spécialisées
qui répondent aux stimulus physiques comme un bruit, une lumière, une pression, une odeur, un
goût que nous recevons de notre environnement ou de notre corps. Les stimulus physiques sont
le résultat de courants électriques à l’intérieur de nos nerfs qui nous permettent d’obtenir une
expérience sensorielle ou sensation. Les bruits, la lumière, une pression sur la peau, etc. ont une
intensité (volume, éclat) et une certaine qualité (tonalité, couleur). Les organes sensoriels et le
système nerveux ensemble calibrent avec précision le code selon sa quantité et sa qualité, de
manière qu’aucune information ne soit perdue pour le cerveau.
Mais un son doit devoir assez fort être entendu, un lumière assez brillante pour être vue, une
pression assez forte pour être ressentie. Nous parlons du seuil sensoriel quand nous voulons dire
la limite inférieure des capacités de la perception d'un organe sensoriel. Cependant, nos
perceptions sont très sensibles.
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Sensibilité et seuil sensoriel :
Sens
Vision
Audition
Goût
Odorat
Toucher
Seuil sensoriel
La lueur d’une chandelle à 50km par une nuit noire et dégagée.
Le bruit d’une montre à 6 mètres dans un environnement silencieux
Une cuillère à café de sucre dans 8 litres d’eau
Une goutte de parfum diffusée dans le volume de 6 pièces
L’aile d’une mouche tombant sur la joue d’une hauteur de 1 cm.
Quand vous mettez votre montre-bracelet, vous sentez la pression sur votre peau, mais plus tard
vous ne la sentez plus. Quand vous entrez dans une salle obscurcie vous ne voyez rien au début,
mais après une certaine accoutumance vous commenciez à distinguer des objets. Une forte odeur
ou une eau froide peut gêner au premier abord, mais plus tard on s’habitue à elle. Ce processus
s'appelle l'adaptation sensorielle. L'adaptation sensorielle est utile parce qu'elle nous permet de
distinguer la plupart des changements de notre environnement en restant peu sensible aux
aspects stables.
Les sensations se rapportent aux processus initiaux par lesquels les organes sensoriels acquièrent
dans l'information et au vécu associé à un bruit, à une lumière ou à un autre stimulus. La
perception quant à elle se rapporte à l'organisation subséquente de cette information et à
l'interprétation significative extraite à partir d'elle. La perception est l'association de la signification
à la stimulation sensorielle. C'est le processus par lequel les marques à cette page sont associées
aux mots et aux idées. C'est le processus grâce auquel la géométrie de la scène visuelle (par
exemple, la forme apparente de la piste) est associée à la position de l'avion (par exemple, audessus ou au-dessous du plan d’approche).
Ainsi, la perception est le processus d'organisation de l'information entrante en une image
mentale de la situation où nous nous trouvons. La manière dont nous percevons le monde ou une
situation est très importante, car c'est notre compréhension de la situation qui détermine ce que
nous déciderons et par conséquent feront. Une mauvaise interprétation d'une situation peut
mener à de mauvaises décisions et à des actions inappropriées.
Les mémoires
La mémoire joue un rôle important dans toute notre activité mentale. La fonction de la mémoire
est d’enregistrer et de garder l'information de sorte que nous puissions l'employer plus tard. Le
processus de mémorisation de l'information se fait en trois étapes : codage, stockage, et
récupération.
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La formation des images visuelles en association avec des points à se rappeler peut être une
manière très efficace d'apprendre de nouvelles connaissances. L'utilisation des images forme la
base de la plupart des moyens mnémotechniques.
Nous admettons également une certaine structure de mémoire :
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¸
¸
Mémoire sensorielle
Mémoire de travail
Mémoire à long terme
La mémoire sensorielle
La mémoire sensorielle est reliée à nos sens et stocke l'information venant de nos sens pendant
un temps très bref (de 1 à 3 secondes) sous sa forme physique (non-traitée). Ceci se produit
sans attention.
La mémoire iconographique est la mémoire de ce que nous voyons. Elle garde tout ce qui a été vu
sous forme d’image pendant moins d’une seconde. La mémoire auditive est la mémoire de ce que
nous entendons. Elle stocke les sons pendant 3 à 4 secondes. Elle aide beaucoup à comprendre la
parole. Il existe en théorie d’autres mémoires sensorielles pour les autres sens.
La mémoire à long terme
La mémoire à long terme stocke les savoirs sous forme de connaissances descriptives, de règles
et de schémas (procédures mentales, connaissances prototypiques). Elle est d'une durée illimitée.
Elle n’est pas un « hangar » ou la connaissance est déposée, elle se recompose en permanence
mais son accès en temps réel est limité du fait de la limitations des ressources disponibles, il
nécessite donc une préparation: le briefing.
La mémoire pré-activée à la PPV ou aux briefings, appelée mémoire de travail, est accessible en
une quinzaine de secondes. Dans la plupart des cas on travaille sur une portion encore plus
réduite de mémoire limitée au projet d'action, avec des incidents associés à ce projet auxquels on
peut répondre extrêmement vite (2 secondes).
La partie implicite de la mémoire à long terme contient toutes nos habitudes et associations
d’idées. Elle contient tous nos comportements automatiques appris grâce à la formation ou à
l'éducation, par exemple notre mémoire du mouvement et du contrôle moteur. Cette mémoire
peut se construire en faisant certains mouvements plusieurs fois. C'est le lieu de stockage des
habiletés psychomotrices, comme piloter un avion, conduire une voiture, jouer du piano, jongler,
etc... C'est également grâce à cette mémoire que nous trouvons notre chemin dans notre maison
dans l'obscurité ou avec nos yeux fermés. Dans le cockpit nous l’utilisons pour trouver des
commutateurs, des sélecteurs, la commande de puissance sans regarder (bien que nous devrions
vérifier si nous choisissons le bon).
La mémoire de travail
Dans la plupart des cas on travaille sur une portion encore plus réduite de mémoire limitée au
projet d'action avec des incidents associés à ce projet auxquels on peut répondre extrêmement
vite (2 secondes).
La mémoire de travail était appelée la mémoire à court terme. La mémoire de travail est l’endroit
où toutes nos opérations mentales ont lieu. Elle est limitée en capacité de traitement de
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l'information à 7±2 informations. Une information est ici un groupe d'articles qui peuvent être
rappelés comme unité, par exemple votre nom au lieu des différentes lettres.
La mémoire de travail sert d'interface avec le monde extérieur au bénéfice du projet d'action
(récupération et conservation limitée dans le temps des informations pertinentes pour le projet
d'action). Elle est d'une durée limitée (quelques secondes) et d'une taille limitée à 7 (+/- 2)
informations. Cette mémoire est sensible aux perturbations et aux interruptions mais on peut par
l'entraînement se répéter l'information pour la conserver. La mémoire à court terme est accessible
en une quinzaine de secondes.
Quand la mémoire de travail est pleine, si l’on veut ajouter une nouvelle information, on devra
perdre une autre information. L'information dans la mémoire de travail peut rester environ 30
secondes, et si on veut garder cette information on doit se la répéter (répétition d’entretien). Ceci
exige de l'attention.
Améliorer sa mémoire
La connaissance que l’on possède et la vitesse avec laquelle on peut rappeler l'information de sa
mémoire (la connaissance, les procédures, etc...) sont très importantes en vol. Plus on en sait et
plus on accède vite à son stockage d’informations, moins les tâches prennent de temps pour être
accomplies et plus on sera capable de diviser son attention.
Nous savons tous que nous tendons à oublier des choses. Si nous ne pouvons pas nous rappeler
un point particulier, ceci peut avoir une des trois raisons suivantes :
¸
¸
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Jamais stocké : erreur d’encodage
Perdu dans le stockage : erreur de stockage
Impossibilité de récupérer l’information : erreur de récupération.
Le stockage et la récupération seront améliorés en utilisant les techniques suivantes :
¸
¸
¸
L’association : relier la nouvelle information à quelque chose que l’on sait déjà. Il est
difficile de se rappeler une idée ou un fait isolé ; si on l'associe à une information qui a
déjà du sens pour nous, elle sera plus significative et ainsi plus facile à organiser et à se
rappeler.
La visualisation : organiser l'information en une image mentale vivante et claire.
Les moyens mnémotechniques : pour les informations qui ne permettent pas l'association
ou la visualisation ou adapter une technique de mémorisation.
Mode de raisonnement
L’être humain possède une large palette de modes de raisonnement liée bien sûr à la capacité de
pondération de la perception. L'homme, capable de raisonner à différents niveaux de complexité
et de rigueur, est limité en ressources instantanées. Il doit donc ajuster son niveau de
raisonnement à la situation. Il ne pourra pas maintenir le niveau complexe très longtemps en
condition dynamique. Le comportement de base est donc le comportement routinier qui est celui
qui coûte le moins en ressources. On peut distinguer 5 types de raisonnement :
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Le
Le
Le
Le
Le
raisonnement
raisonnement
raisonnement
raisonnement
raisonnement
machinal centré sur l’action
de bon sens
logique
sur des données abstraites ou floues
analogique
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L’action
L’homme est doué de moyens d’action et pour ce faire il dispose de 3 outils exceptionnels :
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la parole qui représente un outil de communication sans égal
la locomotion (restreinte sur les machines aux univers préfixés)
la capacité de manipulation fine, le geste (possible uniquement sur une machine s’il est
répétitif comme avec les robots)
De plus, ces 3 moyens peuvent être utilisés indépendamment ou en synergie (groupés) ce qui
renforce leur efficacité dans le cadre de la sécurisation d’actions complexes.
Le modèle SRK de Rasmussen
Il s’agit d’une modélisation de notre niveau de contrôle et de raisonnement : on distingue trois
niveaux : l’adresse (skill), la règle (rule) et la connaissance.
Le comportement basé sur l’adresse ou « Skill based behaviour » (S) est un fonctionnement
routinier, machinal, basé sur les habitudes. Il se rencontre chez le pilote déjà à l'aise sur la
machine. Il correspond au vol en situation normale ou à certaines situations où il est urgent de
libérer les ressources utilisées dans les tâches courantes pour les consacrer à la reconstitution
d'un projet d'action efficace. Il y a ici une possibilité d'erreur de routine.
Le comportement basé sur les règles ou « Rule based behaviour » (R) est un fonctionnement
analytique utilisant des règles de raisonnement et un suivi attentif de procédures. C’est le cas
typique de la panne moteur. Ce mode correspond au vol en situation dégradée. Il y a un risque
d’une possible erreur de règle.
Le comportement basé sur la connaissance ou « Knowledge based behaviour » (K) est un
fonctionnement créatif, basé sur l'ensemble des connaissances du pilote, quelles soient
aéronautiques ou non et utilisant tous les modèles dont il dispose sur l'environnement avec une
utilisation intensive de l'analogie. Il correspond aux situations rares, inconnues. Son
fonctionnement est lent, peu adapté au temps réel, mais susceptible de grande créativité. Il
présente un grand risque d'erreur de connaissance ou de non-action. Agir devient difficile voire
impossible du fait du temps passé à comprendre.
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Situation dynamique
Une situation dynamique est une situation qui évolue avec ou sans action de l'opérateur.
L'homme, qui possède une mémoire illimitée dans la taille et dans le temps, possède également
une palette de raisonnements (logiques, déductions, inductifs, analogiques, …) qu'aucune
machine ne peut imiter. Pourtant l'homme doit faire face dans son activité à une limitation
contraignante de sa performance intellectuelle.
Le goulot d’étranglement de la performance
Le nombre restreint des ressources disponible limite la performance humaine dans l’action. Par
analogie avec la mémoire à court terme, on peut assimiler nos ressources à 7 +/- 2 informations.
Cette analogie n’est pas exacte mais illustre le côté terriblement restrictif de l’utilisation de nos
ressources mentales dans l’action.
Des facteurs physiologiques (faim, fatigue, stress) ou psychologiques (anxiété) diminuent le
niveau de performance car sur les « 7 » cases libres, elles vont en occuper une ou deux…
Pour modéliser les limitations de la performance humaine, on peut définir une enveloppe de
performance semblable à l’enveloppe de vol d’un avion. La performance sera dans ce cas fonction
du nombre de tâches à accomplir et de la vitesse d’exécution. Apparaissent alors cinq possibilités
de limitation du nombre de ressources disponibles dans l’action.
¸
Limitation perception : le nombre de tâches à accomplir est si faible que le besoin de les
accomplir n’est pas perçu. On est en dessous du seuil sensoriel. Une information plus
saillante, par exemple, peut reculer cette limitation.
¸
Limitation stress :
d’hypovigilance. Le
psychologique. Notre
capacités à faire face
l’on aura pas le temps
¸
Limitation communication : c’est le cas typique de la programmation ou de la
reprogrammation des automatismes. Un grand nombre de tâches complexes à accomplir
tend à réduire la communication entre les membres d’équipage.
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cette limitation peut se rencontrer au sortir d’une phase
stress est une réaction physiologique avec un déclencheur
compréhension de la situation va nous gêner si elle croit que nos
ne correspondent pas à la situation. On a souvent l’impression que
d’accomplir le peu de tâches en cours.
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Limitation ressources cognitives : c’est typiquement le cas de la surcharge de travail. La
non-réalisation d’un objectif défini précédemment peut amener une limitation de ce type
quand on cherche à comprendre le pourquoi de la déviation observée qui ne correspond
pas à notre attente.
¸
Limitation capacité de traitement : quand il y a trop de chose à exécuter trop vite. Le
cerveau sature, beaucoup de ratés ou oublis vont se produire.
La charge de travail
La charge de travail reflète la difficulté du travail pour l'opérateur. La charge de travail est égale à
la proportion des ressources disponibles investies dans l'action à un moment donné. C’est la
sensation d’effort mental ou le niveau d’utilisation des ressources limitées du pilote :
¸
¸
¸
Quand la performance requise pour accomplir une tâche augmente, la capacité d’attention
disponible diminue.
Quand la capacité d’attention est excédée, toute augmentation de la performance requise
réduira la performance globale.
Les avions récents sont analysés en termes de charge de travail.
Le résultat de l'apprentissage d'une tâche est toujours une diminution de la quantité des
ressources consacrées à l'exécution de celle ci.
Facteurs influant sur la charge de travail
La charge de travail dépend du caractère inattendu de la situation quand le mode fonctionnement
ne peut plus être celui des habitudes. Il faut alors changer le projet d'action et en reconstruire un
autre. Cette activité consomme des ressources.
La charge de travail dépend aussi de l'expérience du pilote ce qui a un rapport direct avec le point
précédent : plus on est jeune dans le métier ou sur le type, plus les situations inconnues sont
fréquentes. Une situation habituelle ne provoque plus de charge de travail importante chez le
pilote expérimenté qui peut utiliser des schéma connus.
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Régulation de la charge de travail
Spontanément, on a tendance à préférer un niveau de charge de travail assez élevé et à le
réguler. Ses avantages peuvent être un maintien dans la boucle, une bonne vigilance ou une
satisfaction.
L’homme a besoin d’une certaine charge de travail pour donner sa performance maximale et elle
correspond à une activité non négligeable. La sous charge de travail entraîne : une baisse de
performances et une angoisse.
La surcharge de travail franche induit une résistance très longue de la performance puis son
effondrement brutal avec une accumulation de fatigue. Les variations brutales de charge sont mal
digérées comme dans le cas de la reprise manuelle d’un avion après déconnexion brutale du pilote
automatique.
L’homme a une certaine capacité de résistance au delà de laquelle sa performance va s’effondrer
sous l’effet de la fatigue. La capacité du pilote ne doit pas être suffisante uniquement pour passer
le pic mais bien supérieure pour faire face aux imprévus et pour tenir compte de la fatigue.
Évolution de la charge de travail durant un vol
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La courbe « performance nécessaire » varie en fonction des phases et des conditions de vol. Le
niveau de performance requis augmente dans les phases de décollage et d’atterrissage en
fonction de facteurs défavorables (nuit, mauvaise météo, etc…).
La courbe « performance disponible » évolue en fonction du temps donc en fonction de la fatigue.
La comparaison des deux courbes précédentes définit le concept de marge de sécurité. Si elle est
importante dans les phases normales de vol, elle peut, dans certains cas, devenir très faible voire
négative (croisement des courbes).
Le décollage et l’atterrissage représentent des pics de charge de travail. C’est dans ces phases
que se produisent la majorité des accidents. A l’atterrissage, la marge est doublement réduite à
cause de la charge de travail élevée durant cette phase et de la fatigue.
L’homme ajuste ses comportements et ses choix pour éviter la saturation. Ils résultent de:
¸
¸
L’apprentissage
L’anticipation en fonction de la représentation de la situation et du schéma appliqué
Apprentissage : le modèle d’Anderson
On distingue 3 stades d’acquisition d’expertise :
¸
¸
¸
Le Stade cognitif où l’on découvre la machine et où l’on acquiert des connaissances
déclaratives
Le Stade associatif où l’on développe de règles en rapport avec ces connaissance, où l’on
prend ses habitudes. C’est le premier stade vrai de l’expertise. On commence à
automatiser ses connaissances.
Le Stade autonome où l’automatisation des connaissances est effective
Le savoir faire est un réglage permanent entre tâche de conduite du vol (court terme) et
raisonnements (anticipation à moyen et long terme). C’est un compromis entre une
automatisation d'une partie de l'activité (pour libérer des ressources) et une simplification des
raisonnements (pour tenir et être efficace car les ressources et le temps sont libérés). L’efficacité
de ces réglages de compromis distingue un pilote chevronné d'un novice.
Automatisation du traitement
Heureusement, comme nous avons vu, toutes les tâches ne demandent pas la même quantité
d'attention. Quelques tâches n'exigent pas d'attention du tout. On dit qu'elles se gèrent
automatiquement. Ainsi si le traitement de l'information peut être entraîné pour être automatique,
il augmente considérablement la quantité d'information qu’une personne peut traiter.
Il faut parfois de grands efforts pour entraîner une fonction à être automatique. Mais nous avons
tous appris à marcher et bon nombre d'entre nous avons appris à nager ou à pratiquer d'autres
sports ou à jouer d’un instrument de musique.
Quand on apprend à voler, on note souvent qu’au début presque chaque tâche et chaque
compétence que l’on doit apprendre exige une pleine conscience et attention. C'est la raison pour
laquelle des pilotes débutant sont souvent dépassés par les nombreuses tâches qu'ils doivent
accomplir et les nombreux instruments dont ils doivent s'occuper. Mais pendant qu’on avance
dans sa formation, beaucoup de tâches deviennent des routines automatisées : elles n'exigent
plus une attention consciente, de sorte qu’on a l’esprit libre pour les tâches qui exigent une
conscience totale. C’est le stade autonome.
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Expérience et anticipation
La capacité à raisonner dans des situations dynamiques est gênée car les ressources manquent.
Les raisonnements effectués avec peu de ressources sont alors plus longs à aboutir. Les solutions
trouvées risquent d'amener une réponse dont la pertinence est réduite car la situation de départ a
évolué depuis le déclenchement du processus de raisonnement. Raisonner en situation rapide
suppose donc l'utilisation d'une palette réduite de raisonnements bien anticipés.
Il est impossible de piloter sans anticiper. La planification et l’anticipation permettent d’éviter les
épisodes de saturation ou de blocage du système cognitif en temps réel (accès à la mémoire ou
raisonnements trop coûteux). Elle permet d’extraire avant le vol les connaissances nécessaires de
sa mémoire à long terme et de les ordonner en fonction du projet d’action. Le plan de vol ainsi
construit fixe les buts mais ne précise pas la manière de les atteindre. Ces buts seront atteints par
une série de projets d’action activés par des briefings. Elle suppose, pour être efficace, que la
situation a été bien comprise pour qu’elle puisse bien être anticipée.
Planifier une action c’est activer une connaissance sous forme de routine ou de schéma à partir
d’une représentation de la situation. Elle est définie par la perception des conditions affectant la
sécurité du vol. La situation est critique en l’absence de cette compréhension. Ce que « nous
croyons voir » peut être en opposition avec la « réalité ».
La compréhension doit permettre de pré activer la bonne connaissance adaptée à l’action. Elle est
la base du projet d’action.
Routine et schéma
Encore une fois, il faut faire un parallèle entre l’ordinateur et le cerveau. On envisagera le mot
« routine » dans son sens informatique. La routine est un savoir très automatisé résultant d'une
pratique répétitive de la même action ou de la même phase d'action. Elles ne consomment pas de
ressource tout en garantissant un résultat efficace. Elles libèrent des ressources utilisables pour la
réflexion, la communication, l'analyse et la prise de décision.
Le jeune pilote qui a peu de routines est obligé de consommer de l'énergie sur ces tâches simples
au détriment de la réflexion, de l'analyse, etc…
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La surveillance réduite induite augmente le risque d'erreur de manipulation ou de représentation.
La routine est très sensible aux distractions.
Le schéma mental fournit une représentation rapide et efficace du monde et définit un projet
d'action. Il sert à comprendre l’environnement en triant puis organisant les éléments présents.
Fonctionner à l’aide de schéma est un processus intellectuel dominant chez le pilote. Un schéma
complexe (projet d’action) est scindé en plusieurs schémas simples pour son exécution créant une
hiérarchie de représentation.
Le schéma peut être activé par des indices de l'environnement comme par exemple un orage qui
déclenche un écart de route. Un schéma peut être activé par un autre schéma : vario positif ->
train sur rentré. Une volonté personnelle va orienter un projet d’action qui appelle le schéma.
Typologie du schéma
Un schéma est constitué de 3 entités :
¸
DO : un savoir déformé par rapport aux procédures établies, simplifié pour les aspects
bien maîtrisés, hyper détaillé et protégé pour les aspects mal maîtrisés et évolutif avec
l'apprentissage.
¸
IF : la liste des incidents associés à l’application du schéma, avec leurs parades (en fait
d'autres schémas). Ces incidents sont peu nombreux (pour être vite détectés) et sont le
reflet direct de l'expérience du pilote. Il s’agit d’une évaluation du risque d’apparition de
ces situations.
¸
THEN : l’identification des contrôles, surtout pour les parties de la procédure considérées
comme difficiles par le pilote.
Le schéma est un filtre. Il correspond à une représentation que l’on s’est fait de la
situation. Il est particulièrement stable. Élaborer un nouveau schéma lorsqu’on s’est
trompé est vorace en ressources.
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Jeu:
¸
Le champ du laboureur
Pourquoi faire compliqué quand on peut faire simple ?
Le dessin ci dessous représente la propriété d'un paysan. Il a 4 fils et désire partager ses terres de
son vivant:
Les 4 fils réfléchissent et déclarent que chaque parcelle devra :
¸ avoir la même surface
¸ être d'un seul morceau
¸ avoir la même forme
¸
Quelle est la découpe retenue?
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Le laboureur a un cinquième fils. Quelque temps plus tard, les quatre fils ont des économies et ils
rachètent la parcelle du voisin. Le petit dernier veut en profiter.
Les contraintes sont les mêmes que précédemment. Quelle sera la solution retenue ?
o
Que démontre ce petit jeu ?
Avez vous remarqué comme la première solution est compliquée et la deuxième simple ? Vous
avez sûrement analysé le deuxième cas en partant de l’expérience du premier. Vous êtes
certainement parti d’une hypothèse très compliquée pour résoudre le premier cas. Par la suite
même si vous avez clarifié la situation, la première hypothèse a parasité votre réflexion se
rappelant toujours à votre esprit. Le projet d’action est stable, imaginez vous en avion face à une
hypothèse aussi envahissante. Elle risque de biaiser la compréhension, d’induire une mauvaise
décision qui pourrait conduire à un accident…
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L’attention :
Si le schéma est un filtre, l’attention en est un autre.
Pouvons-nous vraiment accomplir chaque fois plus de tâches en même temps ? La réponse est :
oui et non. Elle dépend des tâches qui exigent notre attention et si nous avons la capacité
d'attention suffisante.
Attention signifie : « Diriger son esprit vers un sujet particulier, concentration mentale, vigilance »
(Oxford American Dictionary). Elle est l’application de nos ressource cognitives à un sujet d’intérêt
donné.
Nous ne traitons pas tous les stimuli qui nous parviennent, nous prêtons attention à certains et
laissons d'autres stimuli sans surveillance. Il ne serait pas possible de s'occuper tous les stimuli,
ceci nous rendrais fous. Ainsi nous opérons une sélection : nous choisissons, pour les traiter,
quelques stimuli ou sources d'information et pas d'autres.
Par attention dirigée nous entendons la capacité, une fois qu'un stimulus est choisi, de traiter ce
stimulus et pas d'autres. Dans la vie quotidienne nous appelons cela « concentration ».
Par attention dispersée nous voulons dire capacité de traiter des entrées de deux sources ou plus
d'information simultanément. Chacun sait que ceci peut être difficile.
Dans le modèle de traitement de l'information de Wickens les ressources d'attention sont
présentées comme un genre de réservoir de capacité limitée d'où l'attention part vers plusieurs
opérations mentales. Si un pilote n’accomplit pas une tâche à temps, il est en train d’en perdre
partiellement le contrôle. C'est pourquoi les pilotes devraient être habiles dans l'exécution de
tâches multiples.
Comment un pilote peut-il garder le contrôle de tant de tâches ? Il a, à sa disposition, les outils
suivants :
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
Le partage du temps
L’affectation de priorités, ce qui signifie prêter attention à une tâche avant une autre
L’habileté dans ses tâches individuelles
L’amélioration de sa mémoire et la restitution de ses connaissances par la mémoire
L’utilisation des pratiques mentales, comme le schéma, l’image
L’optimisation de l’éveil qui peut permettre d’éviter la « tunnelisation »
Ne pas ruminer ses erreurs
Partage du temps et affectation de priorités
La répartition du temps se rapporte à la capacité à accomplir deux tâches ou plus
simultanément, « en parallèle ». C'est très difficile si les deux tâches ont besoin du même genre
de capacité d'attention. Par exemple, il est impossible d’écouter deux personnes en même temps.
Dans une telle situation un homme est « un processeur à canal simple » : s'il veut recevoir des
informations des deux personnes, il devrait écouter d'abord une et puis l'autre.
Supposons que vous êtes dans une soirée et que vous êtes impliqués dans une conversation,
écoutant quelqu'un et prenant une bière en même temps. Autour de vous il y a beaucoup de
bruit, d'autres personnes boivent et parlent entre elles. Supposons que votre nom soit mentionné
dans une conversation adjacente : vous l’entendrez certainement, il attire votre attention, comme
votre « indicatif d'appel » en vol.
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Ceci signifie que tandis que vous êtes occupé, il reste une certaine « attention résiduelle »
nécessaire pour appeler votre attention sur les points importants ou les changements dans votre
environnement.
Il semble également très difficile de conduire une voiture dans une rue très encombrée et de
rechercher, en même temps, un magasin ou une maison. Dans ce cas-ci la conduite et la
recherche utilisent la même capacité d'attention. L’attention visuelle doit passer rapidement d’une
tâche à l'autre, avec le risque d'être trop tardive identifier la maison ou les autres voitures ou les
piétons.
La combinaison de ces deux tâches devient plus facile, cependant, quand on ralentit son allure, on
se donne plus de temps pour la recherche de la maison alors qu'en même temps la voiture
avance. C'est possible, parce qu'à basse vitesse nous pouvons compter sur nos deux modes du
traitement de visuel : un mode est concerné par l'identification d'objets, l'autre par le guidage. Le
cerveau n’est pas saturé par une forte charge de travail.
La distinction entre l'identification visuelle d'un objet et le guidage visuel est illustrée par une
autre expérience familière, marcher et lire en même temps. Bien que notre attention soit
dominée, sinon complètement absorbé, par la lecture, nous pouvons néanmoins marcher
normalement et éviter des obstacles même dans des environnements peu familiers.
Ainsi, à une vitesse plus réduite, les deux tâches n’utilisent plus les mêmes ressources. Par
conséquent nous avons plus de contrôle de la situation. Le guidage visuel, en effet, exige moins
d'attention consciente, il est « automatique ». Le faible besoin d'attention pour ce guidage est très
commode. Il nous permet de nous engager dans des activités courantes « automatiquement »
tandis que nous consacrons nos capacités d’attention limitées aux événements imprévisibles et
irréguliers dans notre environnement qui exigent eux une identification consciente.
En effet, cette nature duelle de la vision (le fait que nous puissions nous guider ou orienter nos
véhicules avec un très petit effort d'attention) va servir de base aux accidents quand l'activité
implique la conduite de véhicule. Bon nombre d'entre nous ont soudainement réalisé tout en
conduisant que nous ne prêtions pas l'attention à la route. C’est la cause la plus fréquente
d’accidents de voiture : « je ne l’avais pas vu ».
La nuit beaucoup de dangers tels que les piétons, les camions, les passages à niveau, les
animaux, ne sont pas visibles facilement. La plupart des conducteurs ne ralentissent pas la nuit, ils
se sentent protégés par qu’inconsciemment on ne les voit pas aussi. Cette pratique est
responsable de beaucoup d'accidents nocturnes de la circulation. L'analyse des accidents
nocturnes impliquant des piétons indique que l'incapacité de voir à temps et de prendre une
mesure d’évitement est un facteur important dans la plupart des accidents. Dans
approximativement 25% des accidents nocturnes impliquant des piétons, le bruit de l'impact a été
entendu avant que le piéton ait été vu ! Cependant, « regarder sans voir » se produit
fréquemment le jour même lorsque les dangers sont clairement évidents. Si, en raison de
l'inattention nous n'identifions pas un risque, nous maintenons néanmoins la même vitesse, trop
souvent avec des conséquences désastreuses.
En général, établir des priorités se rapporte à la planification de l'exécution des tâches dans le
sens de : commander l’exécution des tâches en fonction de leur importance (pour les buts qui
doivent être réalisés). Établir des priorités devient très important, sinon critique, quand
la charge de travail augmente et quand le nombre de tâches à accomplir dans un
certain temps est jugé irréalisable ou très stressant.
Les pilotes se trouvent souvent dans une telle situation. Quand les choses vont mal, se rappeler la
liste des priorités suivantes :
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¸ Voler
Ce qui signifie : garder l’avion en vol, se garder autant de temps que possible pour décider de
l’endroit où on va.
¸ Naviguer
Décider des actions à entreprendre et de l’endroit où aller, pour que tout soit clair en fonction de
la situation.
¸ Communiquer
Dès que le temps le permet : demander de l’aide et informer les autres de ses intentions.
Affecter des priorités ne signifie pas répartition du temps, mais faire les choses une par une. Les
premières choses viennent d'abord.
Du schéma au projet d’action
Assembler des schémas pour élaborer un projet d’action consomme des ressources car ce
processus requiert de l’attention. Cette construction est tributaire de la compréhension de la
situation. Des erreurs peuvent donc être commises.
Un état de vigilance active est une condition obligatoire mais pas suffisante à l'attention. Comme
les ressources sont limitées, il est difficile de faire attention à plusieurs objets d'intérêt en même
temps. Avec l'expérience, des dizaines d'informations sont acquises automatiquement, sans
attention (et sans dépense mentale de ressources), par l'intermédiaire de procédures mentales
automatisées (schéma).
La propriété la plus importante de l'attention est de protéger la tâche en cours. Les
projets d'action dirigent l'information à prélever, fournissent une compréhension de la situation
(représentation) et fournissent une évolution probable de la situation avec un plan adapté.
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Etude de cas
¸
Oubli des volets au décollage
o MD80
o Detroit Metropolitan Wayne County
o 16 août 1987
le 16 août 1987, un MD 80 s'écrase au décollage de la piste 03 centrale à Detroit
Metropolitan Wayne County Airport. Parmi les 149 passagers, il n'y a eu qu'un
survivant, une petite fille de quatre ans. Deux personnes au sol furent mortellement
blessées.
l'enquête a révélé que l'avion n'était pas dans la configuration correcte pour le
décollage. Les becs et les volets étaient rentrés, les performances de l'avion ne
permettaient plus le franchissement des obstacles. La cause probable citée pour cet
accident est l'omission de la check-list roulage par l'équipage. Un facteur contributif
est l'interruption, pour une raison inconnue, de l'alimentation électrique de l'alarme
configuration au décollage.
Cet accident avait donc pour origine une erreur humaine. L'explication peut sembler
satisfaisante pour certains, mais s'arrêter là serait aussi une grave erreur.
Aucun accident, aussi simple soit-il en apparence, n'est le résultat d'une seule
défaillance ou d'un seul facteur. le comportement d'un pilote ne s'explique pas
isolement. Il survient toujours dans le contexte d'une organisation, dans le climat créé
et affecté par les actions et les décisions d'autres individus.
o
Déroulement des évènements
L'équipage a pris en compte le MD 80 à Minneapolis le matin du 16 août, pour effectuer un vol à
destination de Saginaw, Michigan via Détroit. Un pilote qui a effectué la première étape en
passager sur le jump seat quitta l'avion à Saginaw. Il se rappelle avoir entendu le Control Aurai
Warning System (CAWS) annoncer « Flaps, Flaps » pendant le roulage. Il avait alors pensé:
« tiens, cet avion arrive même à vous parler ».
Le vol 255 quitte Saginaw vers 18h53 et arrive à son poste de stationnement à Detroit vers
19h42. Pendant le roulage, l'équipage dépasse son parking et doit faire un demi tour.
L'avion poursuit ensuite son vol vers Santa Anna via Phoenix. Une fois les opérations de transit
terminées, la check-list « Avant mise en route » est réalisée pendant le repoussage et l'équipage
commence la mise en route des moteurs.
A 20h34:50, l'avion reçoit l'instruction suivante: « roulez par le parking jusqu’au point d’attente 03
centrale. Arrêtez vous à D (taxiway) ». Sur demande du contrôle, l'OPL confirme avoir reçu
l'information « Hotel », l’information ATIS. Le contrôleur les autorise alors à quitter le « Ramp »
au niveau du Taxiway Charlie pour rouler vers la piste 03 C puis demande de contacter le Sol sur
119,45. l'OPL répète l'autorisation mais pas la dernière instruction.
Il indique au CDB, « Charlie pour la 3 centrale ». Sept secondes plus tard, il précise au CDB qu'il
quitte la VHF 1 pour écouter le nouvel ATIS. L'information ATIS H annonce, entre
autres : « cisaillement de vent dans les basses couches reporté ».
A 20h35:38 le CDB demande « ... est-ce que nous avons un décompte des têtes ? ». Juste au
moment où l'OPL commence à copier l'information H, un PNC annonce que l'avion est complet et
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engage une conversation avec le CDB au sujet de sa présence sur le jump seat pour le décollage.
Le CDB propose au PNC d'assister au décollage. le PNC décline l'offre en disant « non, les
décollages sont ennuyeux »…
A 20h36:40, le CDB parle du réglage de trim à propos de la masse au décollage, ce qui l'amène à
demander: « Nous sommes OK pour la 03 C n'est-ce pas ? ». Les limitations informatisées
données dans le dossier de vol ne contiennent pas celles de la piste qui vient d'être mise en
service en raison d'un changement de vent.
l'OPL commence à vérifier les limitations et 15 sec après que l'OPLl ait dit « je vais regarder », le
CDB demande: « où est Charlie ? » parlant du taxiway qu'ils ont déjà dépassé. Pendant les 30
secondes suivantes, le CDB et l'OPL discutent sur la position du taxiway Charlie. A 20h38:01, l'OPL
dit au contrôle sol « nous avons dépassé Charlie ». Le contrôle indique alors un cheminement et
redemande le changement de fréquence. A ce moment le CDB précise: « je pensais à la
21...Nous nous sommes posés deux fois sur la 21 ».
A 20h38:31, le contrôle sol demande : « 255, sur la fréquence ? ». L'OPL répond « Oui nous y
sommes... Personne ne nous a transféré jusqu' à ce que vous nous rappeliez ». Le contrôle donne
de nouvelles instructions de roulage et rappelle l'information ATIS H que l'OPL confirme avoir
reçue. Un échange eu alors lieu entre l'OPL et le contrôleur au sujet du changement de fréquence
précédent.
Le contrôleur confirme « le contrôleur a dit qu’il vous avait transféré... ». l'OPL répondit « Euh,
nous n’avons pas du collationner… »
Quinze secondes après cette discussion, l'OPL donne le résultat de ses calculs de limitation
décollage pour la piste 03 C: « oui, nous sommes bons ». Puis l'équipage parle pendant environ
20 secondes de la masse et de la température.
A 20h40:37, les communications radio sont passées sur la fréquence Tour.
Entre 20h41:03 et 20h42:08, le CDB engage une discussion au sujet d'autres avions autour d'eux,
Gulfstream, Jetstream et Embraer. La discussion prend fin lorsqu'ils arrivent au seuil de la piste 03
C. L'OPL annonce « 255 est prêt sur la centrale ».
Le contrôle Tour transmet « ... en position et attendez... Vous allez devoir attendre 3 minutes
pour séparation cause turbulence de sillage avec l’avion qui vous précède ». L'OPL fait une
annonce au public address et à 20h42:36, environ 20 sec plus tard, le CDB dit: ... « plus noir
que(...) par ici... » en parlant semble-t-il d'une petite cellule orageuse au Nord Ouest de
l'aéroport.
Quatre secondes après cette remarque, l'OPL commence la check-list avant décollage en
annonçant le premier item « Transponder sur ON ». Les deux items restant (CWAS et Ignition)
sont effectués et suivis par 30 secondes sans conversation dans le cockpit. Le CDB annonce
ensuite, et toujours au sujet du mauvais temps au Nord-Ouest : « Bien nous n'allons pas à
gauche ».
A 20h44:08, après 22 secondes sans conversation dans le cockpit, la tour annonce « 255, piste
03 centrale, virage à droite cap 260, cleared for take off ». L'OPL collationne et, dans les 5
secondes, un bruit de relâchement de freins et d'augmentation de poussée sont enregistrés sur le
CVR. Environ 5 secondes après le lâcher des freins, le CDB dit, en parlant du TCU ( Thrust
Computer Indicator : automanette), « Ne tient pas » suivi d'un bruit de cliquetis, puis à nouveau :
« Ne passe pas...Ne reste pas sur ON » suivi d'autres cliquetis.
A 20h44:39, le CDB dit: « Le Ta n'est pas engagé...peux tu l'avoir maintenant ... voilà .... » .
Deux secondes plus tard, le CDB fait l'annonce 100 kt suivie 10 sec après par. V1 et VR.
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A 20 h45:05, le bruit du vibreur de manche commence et se poursuit jusqu'à la fin de
l'enregistrement. L'alarme sonore de décrochage fut enregistrée à 20h45 :09 et se répéta trois
fois pendant que l'un des deux pilotes disait: « ...suit la tendance… » Le bruit du premier impact
fût enregistré à 20h45 :19.
o
Performance humaine
L'examen de l'épave et différentes investigations ont permis d'établir que les becs et les volets
n'étaient pas positionnés pour le décollage. Cette omission d'une action majeure (nonpositionnement de la manette des volets) n'a jamais été détectée, ni corrigée par l'équipage. Il
était pourtant possible de déceler cette anomalie à plusieurs reprises pendant les 11 min qui ont
séparé le moment où les volets auraient dû normalement être sortis et l'accident.
L'avion lui-même était équipé d'une alarme sophistiquée qui aurait dû alerter l'équipage au
moment du décollage. Mais cette alarme n'a pas fonctionné pour des raisons non déterminées et
l'accident s'est produit. Comment un équipage bien entraîné, expérimenté, professionnel. peut
manquer une action aussi basique et fondamentale ?
Comment un avion aussi moderne peut devenir ce terrible instrument de destruction à la suite
d'une anomalie aussi décelable et facile à corriger ? Les réponses à cette question ne sont pas
faciles à obtenir. Il faut essayer de disséquer ce qui constitue le principal problème de
« performance humaine » de cet accident majeur.
o
Organisation des tâches, conception et utilisation des check-lists
La défaillance fondamentale dans la séquence des évènements qui ont conduit à cet accident est
le non-positionnement du sélecteur de volets pour le décollage. Une deuxième omission tout aussi
fondamentale est la non exécution de la check-list roulage, la seule check-list incluant l'item de
vérification des volets et des becs. Il est essentiel de comprendre pourquoi ces deux défaillances
ont eu lieu pour comprendre comment cet accident s'est produit.
Beaucoup d'activités très spécialisées sont de nature séquentielle. Elles peuvent être vues comme
une série de « scripts » interactifs déclenchés par un événement ou une action antérieure. Par
exemple, l'autorisation de repoussage du vol 255 déclencha une demande de l'équipage vers
l'assistant sol pour savoir s'il était prêt. Sa réponse positive déclencha la procédure de mise en
route proprement dite. Une fois normalement réalisée, la mise en route du dernier moteur
déclencha la check-list après mise en route qui elle même, une fois terminée, déclencha une
demande de roulage au contrôle par l'OPL.
C'est un scénario type. Chaque « script » est activé par un signal ou un événement qui le précède.
Une bifurcation vers un autre script peut ainsi changer toute la séquence des événements. Pour
peu qu'un événement perturbe ou interrompe le cours normal de ces actions, un script complet
peut être manqué et, bien qu'il existe des vérifications spécifiques par la suite, un opérateur
humain peut ne jamais réaliser qu'une suite d'actions n'a pas été effectuée. De plus, une omission
peut en provoquer une autre simplement par absence de stimulus pour cette nouvelle action.
Il est intéressant d'examiner les procédures de cette compagnie et de beaucoup d'autres
compagnies à la lumière de cette interdépendance des actions mentionnées plus haut.
Tout d'abord, le simple geste de positionner la manette des volets est une tâche strictement
réservée à l'OPL. Sans ordre ou accord du CDB, l'OPL doit positionner la manette dans le cran
prévu pour le décollage à un moment non précisé, après que le CDB ait commencé le roulage. Les
instructions mentionnent généralement la nécessité d'avoir quitté les aires de parking encombrées
et de s'être assuré que l'avion est dégagé des personnels et véhicules au sol.
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Aucun événement précis ne déclenche l'action de sortir les volets. Une seule personne est
impliquée. Il n'y a pas de redondance ordre-réponse ou question-réponse.
De même façon, l'appel de la check-list roulage n'est pas déclenché par un événement particulier.
Selon la compagnie du MD 80, le CDB doit commander la check-list roulage « pendant le
roulage » sans autre précision.
Habituellement, ces deux évènements prennent place au tout début du roulage. Dès que l'avion
commence à rouler par ses propres moyens, l'OPL positionne la manette des volets et,
simultanément ou très peu de temps après, l'équipage exécute la check-list roulage .
Malheureusement, dans ce cas, aucune des deux actions n'a eu lieu. Dès que l'autorisation de
rouler a eu lieu, le CDB débuta le roulage et l'OPL dit: « Je te quitte un instant, je prend la
nouvelle ATIS ». Le CDB accepta, s'occupa tout de suite du décompte des passagers et discuta
avec le PNC du décollage sur le jump seat.
Tandis que l'OPL écoutait l'ATIS le CDB demanda : « Nous sommes OK pour cette piste centrale,
n'est ce pas ? » L:OPL répondit qu'il vérifiait et le CDB demanda: « Où est Charlie ? ». Cela
entraîna une discussion supplémentaire dans le cockpit et ensuite un échange avec le contrôle sol
comprenant une nouvelle demande de changement de fréquence.
Tout cet enchaînement fut suivi par la réponse de l'OPL confirmant que la masse était dans les
limitations pour la piste 03 C.
Lorsque la discussion concernant la masse et la température fut terminée, le roulage avait
commencé depuis 5 min environ et l'équipage avait largement dépassé le moment où les volets
sont habituellement sortis et la check-list roulage exécutée. Les pilotes s'éloignaient rapidement
de la « fenêtre d'opportunité » où certains stimuli pouvaient encore déclencher la sortie des volets
ou l'exécution de la check-list.
A ce moment, la conversation entre les deux pilotes s'orienta vers des sujets non opérationnels
concernant les avions observés dehors. C'est une conversation typique de celles qui prennent
place dans les cockpits pendant les temps morts, lorsque toutes les tâches immédiates sont
réalisées. Cette conversation débuta après une période de calme d'environ une minute et continua
pendant environ une minute à la suite de laquelle l'OPL contacta la Tour avec le message suivant:
« ... 255 est prêt pour la 03C ». Il se trouvaient maintenant bien au delà du point où la sorti des
volets et l'exécution de la check-list roulage est un sujet de préoccupation. Ces items ont pratiquement toujours été accomplis (littéralement des milliers de fois) bien avant d'arriver à ce stade
de roulage.
De plus, la seule check-list restante, la check-list avant décollage, ne contient que des items
ultimes (Transpondeur, Panneau d'alarmes et Ignition). Aucune certification de la configuration de
l'avion n'est prévue. Ainsi l'équipage arriva au point que une seule vérification fortuite de la
configuration (pour laquelle existaient de nombreuses opportunités mais historiquement pas de
raisons précises) et l'alarme configuration au décollage les séparaient de l'accident. Une séquence
essentielle avait été omise, non déclenchée et non réalisée. Mais ce n'est pas la première fois (et
pas la dernière) que de telles défaillances surviennent dans les opérations aériennes d'une
compagnie.
o
Systèmes d'alarme : sont-ils primaires ou secondaires ?
L'événement majeur suivant est survenu dans les premières secondes du décollage. Une fois les
freins relâchés et les manettes de poussée avancées, un capteur aurait dû activer le CAWS au
moment où l'EPR dépassait 1.4 pour vérifier la configuration de l'avion et annoncer par une voix
synthétique. « Flaps, Slats » si les volets et/ou les becs n'étaient pas correctement positionnés. Le
CVR montre que cette alarme n'a pas fonctionné. Une fois ce stade passé, seule une observation
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très improbable de l'équipage permettait d'être alerté avant le lift-off. Beaucoup de pilotes ont été
sauvés par l'activation de cette alarme configuration.
L'équipage d'un B 737 a rapporté la même situation à travers l'Aviation Safety Reporting System
(ASRS) de la NASA, quelques semaines après l'accident de Detroit. Il n'y a aucune raison de
penser que d'autres cas n'ont pas eu lieu depuis. Ainsi, l'absence d'alarme fut un événement à
signification majeure dans cet accident.
Bien que nous ne puissions établir qu'il y a eu interruption de l'alimentation électrique du système
d'alarme, nous n'avons pas suffisamment d'informations pour retenir l'une des trois explications
possibles :
¸
¸
¸
défaut interne du breaker
déclenchement du breaker en raison d'un courant électrique transitoire
action délibérée d'une personne ayant eu accès au breaker.
Un long débat a eu lieu afin de déterminer si cette défaillance de l'alarme était une cause ou un
facteur contributif. Ce débat soulève la question de savoir si nous considérons que les systèmes
d'alarme sont primaires, essentiels ou indispensables ou secondaires et destinés à fournir un
dernier recours contre les erreurs primaires, humaines ou mécaniques. Bien qu'il soit facile de
défendre le second point de vue, l'expérience a pu montrer que les gens développent une
dépendance réelle à de tels systèmes lorsqu'ils existent. Si, objectivement, le comportement des
gens est conditionné par leur interaction et leur expérience avec de tels systèmes, cela ne plaidet-il pas en faveur du premier point de vue ?
o
Attitude mentale
Pendant la dernière minute du vol 255, l'équipage a eu à plusieurs reprises l'occasion de déceler
son erreur initiale. Pourtant, en raison de caractéristiques inhérentes à la nature humaine, il est
très improbable qu'un pilote puisse agir différemment dans une telle situation.
Aussitôt après le lâcher des freins, le CDB et l'OPL engagèrent
le dialogue suivant un dialogue à propos de l’automanette qui
ne s’armait pas. La procédure normale de décollage sur MD 80
comprend l'utilisation de l'automanette une fois que la
poussée est affichée manuellement. De façon à engager le
système, le TA doit être armé (c'est un autre item de la checklist roulage). A aucun moment, alors que le non armement du
TA avait été détecté avant 100kt, une accélération n’a été
entreprise.
Certains ont demandé pourquoi, cette découverte n'a pas fait comprendre à l'équipage qu'il n'avait
pas exécuté la check-list roulage. Confortablement installé dans un fauteuil, la question est
raisonnable. Cependant, il a été démontré que les gens sont très conservatifs dans leur décision,
surtout lorsqu'une décision implique l'abandon d'une conviction antérieure. Jusqu'à cet instant,
rien n'indiquait à l'équipage que quelque chose n'allait pas. Son sentiment était que tout était
normal et le fait que le TCI n'ait pas été armé ne suffisait pas à remettre en cause cette
hypothèse.
Quinze secondes après la fin de la discussion sur l’automanette, la rotation eut lieu et le vibreur
de manche s'activa jusqu'à la fin de l'enregistrement. C'est alors la première indication pour
l'équipage que quelque chose de grave se produit. A peu près à cet instant le DFDR révèle que le
mode Go Around a été sélecté sur le Directeur de Vol et que le CDB agit sur la profondeur pour
tenir l'ordre du DV. L'enquête a permis d'établir que si l'assiette avait diminué en réponse au stick
shaker, l'avion aurait pu accélérer suffisamment pour éviter les obstacles et, peut-être effectuer
un décollage normal.
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Pourquoi le vibreur de manche et l'alarme décrochage n'ont pas amené l'équipage à vérifier la
configuration de l'avion ? Et pourquoi l'équipage a-t-il réagi en augmentant plutôt qu'en diminuant
l'assiette ?
A nouveau il est important de se rappeler que l'équipage n'a aucune raison de douter de la
configuration de l'avion. Bien que les difficultés d'engagement de l'automanette aient pu
constituer un indice, cela n'était pas suffisant. De cette façon, au lieu de remettre en cause la
configuration de l'avion, cet équipage a probablement développé une nouvelle hypothèse pour
expliquer la situation un gradient de vent, facteur extérieur.
La dernière phrase enregistrée sur le CVR est « ...right up to the V bar ». Elle fait référence à la
barre de tendance horizontale. Cette attitude est conforme à la conduite à tenir en cas de
rencontre de gradient de vent.
Mais la situation devait être très déroutante car aucun des autres indices de gradient de vent
n'était présent. En particulier la vitesse indiquée a du croître régulièrement. Mais cette observation
n'a probablement pas été faite rapidement car l'équipage était sensibilisé par une conversation
tenue avant le repoussage au sujet des gradients du vent. L'information H de l'ATIS mentionnant
un message d'alerte au gradient de vent et les signes d'orage qu'il pouvait observer visuellement
justifiaient cette préoccupation.
Bien que l'avion ait continué à accélérer après le lift-off, en raison de l'incidence importante une
instabilité en roulis fut contrée aux ailerons avec une amplitude suffisante pour que les spoilers
sortent et que la portance globale diminue. Rien n'indique que l'équipage avait alors compris que
l'avion se trouvait en configuration lisse.
o
Autres facteurs affectant les performances humaines
De nombreux autres facteurs affectent individuellement et collectivement les performances des
pilotes dans cet incident. On peut mentionner en raison des différences de cultures, la fusion de la
compagnie du MD 80 avec une autre importante compagnie. L'adaptation que demande un tel
changement après une longue carrière peut être traumatisante (le CDB avait 57 ans). Le passage
obligé d'une place de CDB 757 à celle de CDB MD 80 avec salaire et statut associés en avait été
l'une des conséquences.
En plus de ces problèmes passés, certains facteurs directement liés à ce vol méritent d'être cités.
Le plus important était la pression de l'horaire. Le vol a quitté son poste avec 33 minutes de
retard et devait faire face à un risque de délai supplémentaire possible dû à la météo dans la
région de Detroit et à l'éventualité d'attente en route ou de changement de route en raison des
turbulences sur le trajet. Le problème n'était pas le délai lui-même mais l'existence d'un couvre
feu au terrain de destination. Tout délai supplémentaire devenait un problème pour cet équipage
dans le déroulement de cette longue journée de vols.
Est-il possible de prouver que l'un de ces facteurs a affecté directement les performances des
pilotes ? Non, probablement pas. Est-il probable que cela a été le cas ? Sans aucun doute.
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Qu’est ce qu’une erreur?
Intelligence et erreur sont les deux faces d’une même pièce de monnaie. L’erreur est la
conséquence de notre capacité à simplifier le monde. D’un point de vue scientifique, on parle
d’erreur quand le résultat ne correspond pas à l’intention de l’opérateur qu’il soit corrigé ou non.
Une erreur peut être vue comme : un écart à l’intention, un écart à la norme ou une violation.
L’écart à l’intention est inaccessible à l’objectivité d’une analyse. C’est la définition de l’erreur pour
le scientifique. Il correspond à : « je n’ai pas fait ce que j’aurai du faire ».
L’écart à la norme est la définition de l’erreur pour l’aéronautique. Il correspond à : « il n’a pas fait
ce qu’il aurait du faire ».
Une violation peut être une défense que se crée le pilote contre la surcharge de travail. Elle
correspond au fait que l’opérateur dévie consciemment de la norme établie pour rejoindre une
norme qui est la sienne. L’intention peut être la même que celle qui serait provoquée sans erreur,
c’est le chemin pour y parvenir qui change.
La chaîne d’erreur
La « chaîne d'erreur » traduit l'idée générale de l' « ERREUR HUMAINE » comme le résultat d'une
séquence d'événements qui conduisent à l'accident aérien. Il est très rare que l'accident aérien
soit lié à une seule erreur, mais à une série d'erreurs qui constituent les maillons d'une chaîne. Les
maillons de cette chaîne sont identifiables par 11 erreurs remarquables que l'on peut appeler des
MARQUES. Être capable de casser un des maillons de cette chaîne peut potentiellement permettre
de rompre totalement la chaîne et prévenir l'accident.
Plus d'une centaine d'accidents ou incidents ont été étudiés en appliquant le principe de la chaîne
d'erreur. Chacun d'eux a été abordé avec la même perspective. Si cet équipage avait été entraîné
à reconnaître les maillons d'une chaîne d'erreur et entraîné pour effectuer les actions associées,
l'identification de l'un des maillons aurait-elle produit une action ou un résultat différent.
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Opérationnel
défaut d'atteindre l'objectif
procédure non officielle
déviation des procédures standard
violation des minima ou des limitations
personne ne pilote l'avion
personne ne regarde dehors
Humain
7- communication
8- ambiguïté
9- désaccord non résolu
10- fixation ou préoccupation
11- pressentiment ou confusion
123456-
Dans chacun des accidents étudiés, la réponse a été "OUI". Il a été aussi relevé dans chacun des
accidents étudiés un minimum de 4 de ces erreurs remarquables "marque" et une moyenne de 7.
Il peut aussi être dit que le fait de reconnaître ou de réagir à une seule de ces erreurs est
suffisant pour changer le résultat. La présence d'une ou plus de ces marques permet donc
d'identifier "LA CHAÎNE D'ERREUR". Alors qu'il est facile de reconstituer la chaîne d'erreur lors de
l'analyse d'un accident aérien, l'identification d'un des maillons qui la constitue est beaucoup plus
difficile à faire en vol par l'équipage. Éduquer, sensibiliser les équipages avec le concept de la
chaîne d'erreur corrige cette difficulté. Les marques permettent d'identifier la chaîne d'erreur, mais
la présence de un ou de plus d'un maillon ne signifie pas qu'un accident va systématiquement en
découler. Cette présence signifie plutôt qu'il y a un risque qui est en train de s'installer dans la
conduite du vol et que l'équipage doit maintenir le contrôle et la gestion de toutes les ressources
disponibles pour le/les corriger.
Mécanisme de l’erreur
« L’erreur est humaine »
72% des causes premières d'accidents de l'aviation civile seraient liées à des erreurs humaines
(statistique Boeing 1991).
Ce sont les avantages de la capacité à simplifier le monde pour agir malgré des ressources
instantanées limitées, de la flexibilité dans le niveau de contrôle, et les modes de raisonnement
qui sont à la source même de ces erreurs. On peut agir sur le contrôle de l'erreur, et sur ses
conséquences.
Afin qu’une erreur s’installe, plusieurs conditions doivent être réunies :
¸
¸
¸
¸
¸
ATPL 040
il faut d’abord un terrain favorable, un contexte dit inducteur qui peut être visible
(mauvais temps) ou caché (histoire du sujet).
il faut ensuite une perte de contrôle cognitif qui laisse échapper un écart
un résultat erroné apparaît alors
une ou des conséquences s’en suivent. A partir de ce point une conséquence peut
devenir à son tour contexte inducteur et favoriser une erreur supplémentaire.
il se peut aussi que l’erreur soit corrigée. Dans ce cas, l’erreur devient source
d’apprentissage. Le système cognitif va s’enrichir d’une défense supplémentaire
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Psychologie
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L’erreur étant la constatation d’une déviation par rapport à un résultat prévu, elle peut se situer
au niveau de l’action ou du raisonnement.
Au niveau de l’action, il faut distinguer le raté de la faute. Le raté survient dans l’exécution
machinale d’une tache. Il peut s’agir d’un défaut d’adresse. Les actions définies par les check-list
normales sont souvent le lieu de ces ratés qui peuvent être rattrapés rapidement.
La faute est une erreur de décision. Elle est donc en rapport avec l’utilisation d’une connaissance
dans l’action. Elle survient quand le plan d’action n’a pas été bien choisi pour accélérer la venue
du résultat. Le pilote utilise des connaissances plus abstraites pour résoudre le problème.
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Étude de cas
¸
Sortie de piste à l’atterrissage
o Boeing 727
o Iles Vierges
o 27 avril 1976
Un Boeing 727 d’une compagnie américaine assurant le vol régulier New York
Kennedy - St Thomas s’écrase à l’atterrissage. La piste est connue pour être très
limitative pour un jet.
o
Conditions météorologiques :
Le temps est beau et chaud. Un flux de sud-est de 10 à 20 kt règne dans la région des Îles
Vierges. La visibilité est illimitée.
o
Infrastructure :
Le Boeing 727-100 est l’avion le plus lourd autorisé à se poser à St Thomas. L’aéroport est situé
au milieu d’une cuvette ceinturée par des collines de 1700 ft. L’unique piste est très courte pour
un jet, elle fait 1420 m avec 150 m de prolongement. En passant entre les collines, le vent tourne
et se renforce créant une aérologie typiquement “montagnarde” avec des cisaillement de vent et
des rafales à basse altitude très courants.
Les atterrissages et les décollages sont toujours effectués par le CDB, les approches à vue ne sont
autorisées que le jour avec 3000 ft de plafond au minimum.
o
Expérience de l’équipage :
Le CDB totalise 22000 heures de vol. Il est depuis 11 ans sur Boeing 727. Il totalise plus de 150
atterrissages à St Thomas.
Le copilote a 8000 heures de vol dont 2500 sur Boeing 727 et 38 atterrissages à St Thomas.
Le mécanicien navigant a 9500 heures sur Boeing 727 et 125 atterrissages à St Thomas.
o
Historique :
A 12h00 (heure de l’Atlantique), le vol décolle de JFK vers St Thomas avec 81 passagers et 4 PNC.
Le vol se passe très bien. Trois heures après le décollage, l’avion est autorisé à descendre du
niveau 330 vers St Thomas.
La masse prévue à l’atterrissage est de 56750 kg, les vitesses associées sont de Vref 30 = 120 kt
et Vref 40 = 117 kt. La procédure American Airlines impose l’utilisation des volets 40° mais 30°
sont recommandés en cas de vent de face supérieur à 20 kt. Le choix du braquage des volets est
à la discrétion du CDB.
En descente depuis 10000ft, un problème de pressurisation apparaît. L’équipage se plaint du mal
d’oreille mais l’OMN n’arrive pas à rétablir un vario cabine normal. Le CDB annule IFR pour
prendre un vario inférieur qui amortira le vario cabine. Annulant IFR, l’équipage reçoit une
clairance VFR et doivent se reporter au dessus de Savannah, à 5 NM du seuil de piste.
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Même s’ils sont autorisés VFR, le CDB veut suivre l’ILS pour cette approche difficile. A 160kt, le
CDB demande les volets 15 puis intercepte le glide à 1500ft. A ce moment, l’OPL sort le train et
passe les volets à 25. La vitesse diminue. A 1000 ft, le CDB demande les volets 30°. La vitesse est
alors en régression vers 120kt.
L’avion passe le seuil à 115kt, le CDB réduit. A cet instant, une rafale fait tomber l’aile droite, le
CDB doit appliquer un braquage d’ailerons maximum, puis il plaque l’avion au sol car il ne reste
que 500 m de piste. Ne pensant pas pouvoir arrêter l’avion, il annonce « remettons les gaz ».
l’avertisseur de configuration retentit. L’OPL demande « volets 25° », le CDB répond « volets
15° ». L’OPL affiche les volets 25 car c’est le braquage approprié, il a compris que le CDB a
demandé volets 15 par excès de précipitation. Il ne reste plus que 400 m de piste, prolongement
compris. Les moteurs au ralenti ne reprennent pas immédiatement. Le CDB coupe les gaz et
applique le freinage maximal.
L’avion quitte la piste, défonce la clôture, emporte les antennes ILS et finit sa course dans un
station service. Il explose. Il y a 32 survivants dont les pilotes.
o
L’enquête :
Comme il semble inconcevable qu’un pilote aussi expérimenté commette une erreur aussi
grossière, on accuse le terrain terriblement limitatif pour un jet.
L’avion a « flotté » sur 900 m avant de toucher la piste. Un 727 ne flotte généralement que 300 à
450 m pour se poser à St Thomas. D’autre part de CDB a déclaré avoir pris Vref 30 + 10 puis qu’à
la remise de gaz, les moteurs n’ont pas repris. Il faut 580 m pour remettre les gaz en toute
sécurité. Il ne restait que 400 m, il était donc impossible de remettre les gaz.
Un bulletin de sécurité d’American Airlines signale que les volets 40° réduisent la distance
d’atterrissage de 75 m, il est impératif d’utiliser cette configuration à St Thomas. Cette note ne
mentionne pas le braquage à utiliser en ces de turbulence et de vent fort
Le CDB a déclaré que d’après son expérience du terrain, les vents du sud-est sont toujours en
rafale et que c’est pour cela qu’il a choisi le braquage des volets à 30° et Vref+10. Ce braquage
de volets et cet excédent de vitesse ont eu pour conséquence de faire flotter l’avion à l’arrondi et
c’est pour cela qu’il s’est posé si loin du seuil.
Bien qu’il ait passé le point de rotation pour le décollage et qu’il ait été 5 kt sous Vr, le CDB a
voulu remettre les gaz et tirer sur le manche. Ne sentant pas d’accélération, il a freiné au
maximum sans utiliser ni les aérofreins, ni les reverses.
L’accident aurait pu être évité si:
¸
ATPL 040
le CDB avait suivi la procédure compagnie qui lui imposait de se poser volets 40° et de
remettre les gaz dès que la rafale était contrôlée.
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¸ le CDB avait utilisé tous les moyens de freinage à sa disposition pour arrêter l’avion.
A l’écoute du CVR, on se rend compte que le problème de pressurisation a beaucoup perturbé
l’équipage qui se plaignait de maux d’oreille. Il y eu des problèmes de communication dans
l’équipage comme des erreurs de calage altimétrique à cause de cela. Il est possible que le
barotraumatisme consécutif à ce problème de vario cabine ait pu altérer le jugement du CDB en
perturbant son ouïe et sa vision. Se sentant trop haut, il a eu peur d’arrondir trop tard et aurait
donc arrondi trop haut, causant ce flottement de l’avion.
ATPL 040
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L’erreur au niveau du savoir :
Au niveau de la connaissance, les erreurs se situent à quatre niveaux :
¸
¸
¸
¸
erreurs de perception: ce sont les illusions sensorielles qui parasitent notre vision de
l’environnement.
absence de connaissance: la connaissance partielle d’une procédure ou d’un système peut
amener une simplification dans le schéma à appliquer pour réaliser le projet d’action ou peut
conduire à appliquer une procédure inadéquate.
erreur de raisonnement: une stratégie d’action mal choisie en est le corollaire. Il y a un
risque d’actions inadéquates.
construction d’une représentation erronée: c’est souvent la conséquence de la somme
d’un des deux niveaux précédents. L’erreur de représentation est la plus dangereuse. En effet,
elle est très difficile à remettre en cause. On s’acharne à rechercher des signes du résultat
que l’on attend.
Rasmussen, nous a proposé un modèle de contrôle de l’activité. Ce même modèle SRK s’applique
à l’erreur.
exemple quotidien
S
R
K
exemple en avion
J’achète un magnétoscope. Je le branche comme Je prends un nouvel avion du club. Je tire
tout appareil électrique
sur le manche pour monter comme sur
tout avion
le magnétoscope ne marche pas? Je sors le mode Panne moteur: je lis la check list panne
d’emploi
moteur
le mode d’emploi est en japonais. A partir des United 232: 3 circuits hydrauliques HS, le
dessins et de mes connaissances en pilote reconstitue le manuel de vol et met
électroménager je reconstitue le mode d’emploi
au point une procédure.
donc
S: erreur au niveau de l’application machinale d’habitudes et de routines (ratés)
R: erreur d’interprétation des règles
K: erreur dans la conception des raisonnements
Erreurs dans la recherche d’informations
Les psychologues ont constaté que lorsque les pilotes doivent résoudre des problèmes, ils
emploient souvent des principes mentaux de base (schémas) qui les aident à obtenir un
diagnostic sans déployer trop d'effort mental. De tels principes de base fonctionnent souvent de
manière adéquate (parce qu'ils sont établis en fonction de l'expérience). Cependant, le fait qu'ils
soient des raccourcis empêche également les pilotes d'obtenir l'information la plus précise et les
mène ainsi souvent à une mauvaise compréhension de la situation.
Souvent les pilotes ne traitent pas toute l'information qui est disponible, en particulier quand ils
sont sous pression temporelle. Le stress cause souvent une « tunnelisation de l'attention » qui a
une influence limitatrice sur le traitement des informations multiples pour évaluer la situation. Le
pilote tend alors à traiter seulement les informations les plus saillantes, celles qui attirent le plus
son attention (mais qui ne sont pas forcément les plus importantes).
Par exemple, en essayant de diagnostiquer un moteur défectueux, le pilote peut se concentrer
seulement sur un nombre restreint de symptômes physiquement saillants, ignorant d'autres plus
critiques qui pourraient fournir des informations bien plus significatives au sujet de la nature du
défaut.
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Biais de confirmation
La recherche d’informations est fortement guidée par ce que l’on pense être vrai. En d'autres
termes : dès qu'un problème apparaîtra, on aura une idée rapide de ce qui est erroné. Ensuite
on essayera d'avoir confirmation de cette idée. Cette tendance est connue comme le biais de
confirmation. C'est la tendance des personnes à chercher (et donc à trouver) ces sources
d'information qui confirment ce que nous pensons être vrai.
Ainsi, le pilote perdu qui essaye d'établir sa position peut d'abord poser l’hypothèse qu'il est à un
certain endroit et concentrer alors son attention sur les repères au sol qui correspondent à cet
endroit, tout en ignorant ceux qui sont contradictoires. Cependant, la meilleure manière
d'examiner si une hypothèse est vraie est de chercher l'information contredira l'hypothèse plutôt
qu’elle ne la confirmera.
Erreur de représentation
L’homme essaie de comprendre une situation en comparant, dans la mémoire de travail, le
modèle des informations perçues dans l'environnement avec un modèle typique d’une situation
particulière qu'il connaît déjà (et qui est stockée dans leur mémoire à long terme). Il considère ce
modèle appris par cœur comme une image de la situation réelle. Si l'image mentale correspond
aux données de la situation, la situation est diagnostiquée. Cependant, un modèle mental
particulier peut ne pas être un parfait indicateur de « l'état du monde ».
Confronté à la résolution des problèmes, on produit seulement une petite fraction des hypothèses
possibles et la plupart du temps un nombre bien moindre d’hypothèses plausibles. Pour assurer
un diagnostic précis, le pilote devrait d'abord penser à un nombre raisonnable d’hypothèses
plausibles, pour s'assurer qu'autant de situations que possible sont couvertes. Ces « idées » que
le pilote se crée au sujet de ce qui se passe devraient être les plus réalistes possible.
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Etude de cas :
¸
Accident du Potomac :
o B737-200
o Washington DC
o 13 janvier 1982
Point abordé : l’erreur au niveau du savoir
Un Boeing 737 s’écrase au décollage à cause du givrage. La fermeture de la piste et le
trafic au décollage très dense ont induit des pressions psychologiques très fortes sur
un équipage jeune et relativement peu expérimenté.
o
Conditions météorologiques:
Une tempête de neige s’est abattue sur Washington ce jour là. La visibilité était très basse (de
700 à 1500 mètres dans les averses de neige). Il faisait très froid (-15°C). le vent était du Nord
Est pour 10 nœuds.
o
Infrastructure:
L’aéroport de Washington National (aujourd’hui Reagan) est situé en centre ville. C’est un terrain
très chargé avec 3 pistes. Une piste a été fermée temporairement à cause de la neige ce qui a
occasionné une attente au sol et un roulage très long.
Situé à 3 kilomètres de la Maison Blanche, les trajectoires antibruit de décollage comportent une
altération de cap à gauche de 40 degrés après le décollage.
o
Expérience des pilotes:
Les pilotes ont accumulé toute leur expérience en ligne chez Air Florida accompagnant la
croissance rapide de cette compagnie.
Le commandant de bord avait 34 ans et avait été promu en avril 1980 après deux ans effectués
comme copilote sut 737 et DC9. Sa dernière vérification de compétences était récente datant
d’avril 1981.
Le copilote a été lâché sur 737 en novembre 1981 après une expérience sur F15 dans l’US air
force.
o
Historique:
Le vol Air Florida 90 est à destination de Fort Lauderdale. Il devait partir à 14h15 locales mais à
13h40, tous les départs sont retardés à cause de fortes chutes de neige qui ont forcé le contrôle à
fermer l’aéroport. Le terrain doit être rouvert à 14h30, les chasse neige dégagent la piste 36.
Dans le même temps, les taxiways et les parkings deviennent de plus en plus encombrés avec des
avions qui roulent et attendent le départ.A 14h30, l’embarquement est terminé. Le CDB a
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demandé le dégivrage pour rouler le plus tôt possible et être bien placé dans la queue qui se
forme pour décoller.
A ce moment, l’avion est recouvert d’environ un centimètre de neige. le camion de dégivrage
arrive à 14h20 et débute le dégivrage de l’avion aussitôt. Le CDB apprend à ce moment que 11
avions sont prioritaires au décollage et que 5 à 6 devront quitter leur parking avant qu’il puisse
obtenir l’autorisation de repousser. Il demande alors au dégivrage d’interrompre son travail pour
le moment.
Une demi-heure plus tard, alors que l’aéroport rouvre, le CDB demande la reprise du dégivrage. Il
neige très fortement à ce moment. L’équipe de dégivrage reprend son travail à zéro. Ils n’ont pas
utilisé de cache sondes. Le dégivrage est terminé à 15h10.
5 minutes plus tard, la porte avant est fermée et l’agent Air Florida rétracte la passerelle. Le CDB
lui demande combien il y a de neige sur les ailes. L’agent lui répond qu’il ne voit qu’une fine
pellicule.
L’avion est autorisé à repousser à 15h23. A cause de la neige, le push patine. Le CDB propose
alors au conducteur d’utiliser les reverses pour reculer. Joignant le geste à la parole, l’équipage
démarre les moteurs et sort les reverses. Le conducteur leur demande de n’utiliser que le régime
de ralenti. Les reverses sont utilisées 1 minute 30 et l’avion ne bouge pas. Moteurs arrêtés, l’avion
finit par être repoussé normalement.
A 15h38, l’avion commence à rouler et rejoint la file d’attente derrière un DC9. Quinze minutes
après le décollage de celui ci, soit à 15h59, le 737 est autorisé à s’aligner et à décoller. La visibilité
est de 500 m. Le point de virage de la procédure anti bruit est situé à la verticale d’un pont.
A 16h01, l’avion percute le pont et s’écrase dans la rivière, il y aura 1 survivant. Un avion au
roulage a pu remarquer, en croisant le 737, qu’il était recouvert de neige.
o
enregistrement des conversations dans le cockpit:
14 minutes avant le décollage:
CDB:
OPL:
CDB:
OPL:
CDB:
OPL:
tout ce que je peux dire c’est que ton pare brise sera dégivré, je ne sais pas pour l’aile.
de toute façon nous n’avons besoin que de l’emplanture de l’aile, les ailerons chasseront
la neige de saumons.
ça y est! Il a ton aile maintenant (se référant a souffle des réacteurs du DC9).
est ce que ça a marché sur la tienne aussi? Tu vois ton saumon d’ici?
j’en ai un petit peu sur mon aile aussi
regarde un peu! (se référant à un avion qui vient de se poser), il a au moins 5 centimètres
de neige sur les ailes.
L’équipage a eu l’idée de se placer dans le souffle de l’avion le précédant pour dégivrer
ses plan, évaporant au passage le glycol déposé par les équipes de dégivrage. Ils se
privent de leur protection contre la neige. Ils vont attendre 15 minutes comme çà.
11 minutes avant le décollage:
OPL:
CDB:
OPL:
ATC:
OPL:
ATPL 040
(se référant au panneau moteur) tu vois la différence entre les deux moteur ?
ouais…
je ne sais pas pourquoi c’est différent… Cet air chaud qui va dans le moteur droit. Ça doit
venir de son souffle (celui du DC9). Ça le faisait aussi au parking, mais…
Palm 90, traversez la piste 03 s’il y a de la place, écoutez la tour 119,1
Palm 90… Je suis content de savoir qu’il n’y a pas d’avion qui roule dans le coin, on ne
voit même pas la limite de la piste et du taxiway. (Se référant à nouveau aux instruments
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Performance humaine et limitations
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ATC:
OPL:
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moteur) Le problème se calme un peu. Ça doit être l’air chaud entrant dans le
compresseur.
Pour Palm 90, vous pouvez y aller après le DC9 rouge
Palm 90
Le copilote insiste sur un problème d’instrument moteur. En fait des prises de pression à l’entrée
du compresseur ont été obstruées au dégivrage. Ceci fausse les indications de l’EPR, paramètre
de conduite moteur sur 737-200.
7 minutes avant le décollage:
OPL:
CDB:
c’est une cause perdue que de vouloir rester dégivré ici! Ça donne une fausse impression
de sécurité…
ça…euh…satisfait les feds (la FAA)
L’avion arrive au point d’attente, le CDB demande la check list avant décollage.
2 minutes avant le décollage:
OPL:
CDB:
OPL:
CDB:
OPL:
ATC:
CDB:
OPL:
CDB:
OPL:
CDB:
OPL:
CDB:
OPL:
ATC:
je pense que ce sera bon pour partir dans une minute… les EPR à 2,04, bugs à 138, 140
et 144 nœuds.
affichés
briefing décollage: standard Air Florida. Piste contaminée par de la neige fondue, tu veux
faire quelque chose de spécial ou on y va comme ça?
fais ce que tu veux de spécial…
si je déjauge la roue avant un peu comme sur terrain mou… Je déjauge la roue avant et
on le laisse voler…
Palm 90, alignez vous et attendez, soyez prêt pour un décollage immédiat
PNC assis
bleeds?
elles sont OFF
strobes et feux de nav?
ON
transpondeur?
ON
check list avant décollage terminée
Palm 90, autorisé décollage rapidement trafic à 2 miles derrière vous
Décollage:
CDB:
OPL:
CDB:
CDB:
OPL:
CDB:
OPL:
CDB:
OPL:
CDB:
OPL:
CDB:
ATC:
CDB:
OPL:
CDB:
ATPL 040
à toi les manettes
OK
dis moi si tu as besoin des essuie-glace.
il fait sacrement froid ici (regardant les instruments)
on les a…
très froid… très froid…
bon sang regarde ça ! Ça n’a pas l’air normal n’est ce pas ? Non ce n’est pas bon !
mais si…Voilà 80 nœuds
non, je ne pense pas que ce soit bon. A moins que…
120
je ne sais pas…
V1 (l’avion décolle) – doucement ! V2 (stick shaker) – doucement !
Palm 90, contactez le départ
en avant ! en avant ! Doucement ! on ne veut que 500 (pieds par minute). Allez monte !
monte ! juste un petit vario !
We’re going down Larry…
I know !
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o
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L’enquête:
L’inspection des moteurs a montré que ceux ci n’était pas au régime de décollage. Les instruments
primaire pour contrôler la poussée sont les EPR. La poussée de décollage ce jour là devait
correspondre à un EPR de 2,04, elles étaient à 1,70 (presque un régime d’atterrissage).
De la glace s’est formée sur la sonde ce qui a créé cette fausse indication. L’inspection a montré
que les anti givrages moteur étaient à l’arrêt, ce qui fut confirmé par l’analyse du CVR à l’écoute
de la check-list avant décollage. Le copilote avait noté que les indicateurs EPR n’étaient pas
cohérents à l’arrêt au parking. Lors de la check-list avant décollage, la réponse OFF à l’item anti
givrage moteurs a été donnée sans hésitation par l’équipage…
Le dernier contrôle en ligne du CDB s’était révélé insatisfaisant, il connaissait mal les systèmes et
les limitations de l’avion. Un deuxième contrôle, 3 jour plus tard s’était révélé satisfaisant.
Le copilote était connu pour son individualisme et ses qualités de pilote. Dans les situations
stressantes, il connaissait bien ses limites et n’était pas du genre à se taire quand quelque chose
n’était pas correct.
L’accélération de l’avion n’a pas été normale, il aurait du accélérer à 145 nœuds en 30 secondes
alors qu’il a atteint cette vitesse en 45 secondes. L’avertisseur de décrochage s’est déclenché à
200 pieds, 10 nœuds avant le décrochage. Il s’est pourtant déclenché à une vitesse de 12 nœuds
supérieure à sa vitesse d’activation normale. L’avion était givré…
Les échanges entre le copilote et le CDB ont montré que le premier était inquiet quant aux
indications des instruments.
Les performances d’un 737 au poids auquel est survenu l’accident indiquent qu’avec un EPR de
1,70, à 145 nœuds, le vario s’établit à 1000 pieds par minute. C’est le givrage qui a altéré cette
performance.
o
analyse du cas :
¸
¸
¸
Que pensez-vous de la communication des membres d’équipage?
Quelle est selon vous la chaîne de l’erreur?
A quel moment, et par quels moyens, l’accident aurait-il pu être évité ?
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Inducteurs d’erreur
Parmi les inducteurs d’erreur dans le pilote, on distingue :
¸
¸
¸
ses caractéristiques propres:
elles tiennent compte de ses habiletés, de ses connaissances
et de ses capacités physiques.
sa mémoire des ratés: elle fait appel au vécu du pilote. Ces ratés peuvent rappeler un stress
passé dont nous avons vu les effets sur la performance. Cette mémoire des ratés va
augmenter les erreurs dues aux capacités du pilote.
son état physiologique et psychologique:
ayant un effet général sur la performance,
l’état psychologique va parasiter l’accès à la connaissance alors que l’état physiologique
parasitera plus l’habileté
Le système global dans lequel évolue le pilote peut contenir ou générer des erreurs. On distingue
l’erreur active, immédiatement détectée de l’erreur latente qui se manifestera beaucoup plus tard.
A noter que la programmation des systèmes embarqués peut entraîner le passage de l’erreur du
statut actif au statut latent. Par exemple: on programme une trajectoire complexe en entrant un
VOR très éloigné avec une fréquence erronée. L’ATC change la clairance, on ne passe plus par ce
VOR. Lors d’un vol ultérieur, le plan de vol est respecté, et arrivé à proximité de ce VOR, on
découvre une erreur de navigation.
Plus généralement, l’environnement autour de l’avion va créer nombre d’erreur active qui pourront
être corrigées très rapidement.
Pression temporelle
Afin de gérer la pression temporelle, on cherche à affecter des priorités. Ces priorités, quand elles
sont associées à une bonne gestion des ressources du cockpit, permettent de définir les tâches à
accomplir. Les tâches à effectuer doivent être organisées pour pouvoir être accomplies dans le
temps disponible.
Il existe un temps alloué objectivement (temps objectif) pour chaque action, par exemple : le
train effectue son mouvement de sortie en 12 seconde.
Mais les opérateurs se basent plutôt sur un temps subjectif, temps que l’opérateur pense
nécessaire pour l’accomplissement d’un processus. Par exemple : je pense que le train met 15
secondes pour sortir.
La pression temporelle ou « manque de temps » va être le corollaire d’une comparaison entre
temps alloué objectivement et temps nécessaire subjectivement.
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Jeu :
¸
Texte de référence
Etes vous capable de suivre des instructions ?
Réfléchissez, mais considérez que vous n’avez que deux minutes pour exécuter les instructions
suivantes:
1. Lisez tout avant d’écrire
2. Écrivez votre nom en haut à droite de cette feuille
3. Entourez le mot nom dans la deuxième phrase
4. Tracez 5 petits carrés dans le coin en haut à droite de cette feuille
5. Mettre un X dans chacun de ces carrés
6. Tracez un cercle autour de chacun de ces carrés
7. Signez votre nom en dessous du titre
8. A la suite du titre, écrivez: “oui, oui oui”
9. Mettre un X dans le coin en bas à gauche de cette feuille
10. Dessinez un triangle autour du X que vous venez d’écrire
11. Au verso de cette feuille, multipliez 703 par 9
12. Dessinez un rectangle autour du mot “feuille” dans la phrase n°4
13. Au verso de cette feuille, additionnez 10 et 35
14. Tracez un cercle autour de votre réponse
15. Tracez un carré autour du cercle
16. Exécutez seulement les deux premières instructions
La pression temporelle est ainsi démontrée. N’avez vous pas eu tendance à tout commencer sans
prendre le temps de lire ?
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Limiteurs d’erreur
Au niveau des systèmes, on conçoit de limiter la portée d’une erreur au lieu d’essayer de
l’éradiquer car c’est impossible. On parle alors de système tolérant à l’erreur.
Les avions modernes possèdent une protection supplémentaire au niveau du format des entrées
dans les calculateurs. Cependant les erreurs de frappe ne peuvent être exclues, on peut en effet
afficher un cap dans le champ réservé à la vitesse.
Pour mieux détecter l’erreur, on en rehausse la visibilité. Par exemple, la présentation
cartographique (MAP display) est plus alertante qu’un aiguille VOR.
Enfin les moyens de surveillance automatiques permettent d’interdire certaines erreurs de
configuration (flap load relief par exemple).
Parce qu’il sait qu’il commet des erreurs, l’homme a développé une série de défense pour les
repérer:
¸
¸
¸
¸
détection des écarts:
connaissant le bon résultat, il peut détecter l’erreur si ce
résultat n’est pas atteint
contrôle de routine:
sans suspicion précise, une vérification aléatoire des systèmes
peut amener à détecter des erreurs.
contrôle orienté: devant un résultat bizarre, le sujet va bâtir une hypothèse sur le type
d’erreur commise. Partant de cette analyse, il ira rechercher les causes de l’erreur dans
ses actions.
simple suspicion: ne pouvant formuler aucune hypothèse, il ne peut que suspecter un
type d’erreur, néanmoins sa vigilance est accrue.
Reconsidérer l’erreur
Les cockpits modernes présentent l’avantage d’avoir :
¸
¸
la présence d’automatismes de protection
la vérification du format des données entrées dans le FMS
Mais ces cockpits aggravent les erreurs banales, cependant :
¸
¸
Des erreurs immédiatement mises en évidence par le système ou par les alarmes pour les
opérateurs rendent ces erreurs très visibles.
Les alarmes permettant d’attirer l’attention des pilotes sur un problème particulier situé, à
priori, hors de leur champ de vision ou peu lisibles rehaussent la saillance de l’information.
Pour récupérer l’erreur, on met l’accent tout d’abord sur l’entraînement technique du pilote, sa
qualification de type et les vérifications bisannuelles. L’autre domaine à explorer est celui du CRM.
Le pilote suit un apprentissage lors de sa QT qui va lui permettre d’acquérir une certaine
expérience. Cette qualification apporte une méthode de travail (les SOP) et permet, grâce à la
pratique d’automatiser l’exécution des check list, et de rendre le pilote disponible pour surveiller
l’environnement. Ceci tend à limiter les erreurs commises par manque de connaissances.
70% des accidents ou incidents ont pour cause principale l’équipage. Le CRM, qui va bien au delà
des cours en salle, se poursuit dans les vols LOFT. Ces vols sur simulateur recréent un vol
standard avec un faible niveau d’incidents (ce qui les rend réalistes) et permettent à un
instructeur de mettre l’accent au débriefing non seulement sur les aspects techniques mais aussi
sur les aspects humains du vol.
ATPL 040
page 5.38
Performance humaine et limitations
Psychologie
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Le but du CRM est d’aider à l’utilisation de toutes les ressources de l’équipage comme on cherche
à utiliser toutes les ressources de la machine. Il enseigne une meilleure manière de communiquer,
d’exercer son leadership et de se comporter pour améliorer la synergie. Son but est de changer
les attitudes pas la personnalité.
Briefing
Le briefing sert à pré activer une connaissance afin de construire un projet d’action. Ce faisant, il
permet de créer une représentation de la situation commune à tout l’équipage. La communication
s’établit autour d’une stratégie à moyen terme.
Un bon briefing doit :
¸
¸
¸
être court : il doit présenter un nombre d’idées limité afin de palier aux limitations de la
mémoire de travail
être reconstruit à chaque vol ou pour chaque situation afin que les 2 membres d’équipage
aient une perception similaire de l’environnement à l’instant du briefing.
renforcer le projet d’action en étant compris, l’appel des bonnes check list étant la
conséquence de cette compréhension
La nécessité des procédures
Les procédures sont en principes conçues pour s’harmoniser avec les politiques qui devraient elles
mêmes être en accord avec la philosophie de la compagnie… Les procédures ont pour but de
préciser sans ambiguïté :
¸
¸
¸
¸
¸
¸
ce qu’est la tâche
le moment où l’effectuer
par qui elle est effectuée
comment elle est effectuée
de quelle suite d’action elle se compose
à quelle réaction elle doit donner lieu
Les procédures exécutées dans le cockpit devraient en outre favoriser la coordination entre les
acteurs, qu’il s’agisse du PNT, du PNC ou du personnel sol.
ATPL 040
page 5.39
Performance humaine et limitations
Psychologie
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SOP
Les SOP sont des guides qui permettent de donner une méthode de travail commune aux
équipages. Les check-list permettent de contrôler leur bonne exécution. Une connaissance
inexacte des SOP peut amener une mauvaise utilisation des check list.
Check-list
La check-list sert d’aide mémoire listant les actions à accomplir dans un ordre chronologique pour
préparer l’avion en vue d’une action. Elle permet de corriger les oublis en permettant à l’équipage
de vérifier les actions effectuées. Instituant des rendez-vous périodiques, elles permettent
d’établir un contrôle mutuel des actions de l’équipage.
Une check list doit :
¸
¸
¸
¸
¸
¸
présenter une redondance dans laquelle chaque annonce doit être collationnée et chaque
commande pointée
multiplier les vérifications d’actions importantes (comme la vérification des volets pour le
décollage)
être courte et divisée logiquement (par panneau cockpit par exemple) afin de favoriser le
contrôle mutuel.
présenter des items importants au début, pour limiter les effets de la baisse d’attention en
fin de check list.
se positionner après l’exécution de la tâche (suivre son guide puis vérifier ses actions à
l’aide de la check list).
être claire dans sa formulation en précisant le résultat observable du contrôle à effectuer.
La check list est fragile sous la pression temporelle. il y a un risque de simplification et d’oubli. Elle
est, d’autre part, sensible aux interruptions avec un risque d’oubli. L’utilisation des check list ne
garantie pas que toutes les actions seront effectuées mais elles sont conçues pour limiter les
conséquences d’un oubli.
La familiarisation avec une check-list peut créer des erreurs d’inattention ou de routine qui se
soldent souvent par des oublis. Les check-list ne sont pas un rempart face à une mauvaise
représentation de la situation ayant conduit à un briefing inadéquat. On n’est pas à l’abri de la
bonne application de la mauvaise check list.
ATPL 040
page 5.40
Performance humaine et limitations
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Modélisation du binôme briefing / check-list
ATPL 040
page 5.41
Performance humaine et limitations
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Questionnaire FH n°5
Limitations des capacités intellectuelles
1. Un système est tolérant à l'erreur si:
a.
b.
c.
d.
les erreurs sont facilement détectables
le pouvoir d'alerte de l'interface est important
aucune erreur n'est possible
les erreurs possibles n'ont pas de conséquences graves
2. Un pilote arrivant trop haut en finale, décide de décaler son point d'impact. Il s'agit
d'une:
a.
b.
c.
d.
erreur définie comme un écart à l'intention
erreur définie comme un écart à la norme
violation
erreur de routine
3. La mémoire à long terme:
a.
b.
c.
d.
peut être saturée par une quantité d'information trop importante
permet de stocker provisoirement une clearance
est sensible aux interruptions
est parfois difficile d'accès
4. Dans un cockpit, pour économiser ses ressources mentales, il faut:
a.
b.
c.
d.
travailler seul le plus souvent possible
mettre en oeuvre des comportements automatiques
être attentif à tout son environnement
garder son plan d'action sans l'adapter
5. Pour q'un briefing avant décollage soit efficace, il doit:
a. être fait, une fois pour toute au premier vol du matin, puis non répété aux étapes
suivantes pour éviter la lassitude
b. être court
c. se résumer, sur sa base principale à "Briefing standard"
d. être long, avec beaucoup de détails
6. Pour qu'une check-list soit efficace, il est recommandé:
a.
b.
c.
d.
ATPL 040
qu'elle soit longue et non subdivisée
qu'elle suive une logique indépendante de l'ergonomie du cockpit
de pointer du doigt la commande ou le voyant vérifié
d'utiliser des termes génériques tels que check, set, ok....
page 5.42
Performance humaine et limitations
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7. Le projet d'action:
a.
b.
c.
d.
permet de s'adapter à une évolution de la situation
doit rester individuel
prend facilement en compte des informations qui le contredisent
dépend uniquement de la mémoire à court terme
8. Un pilote expert gère sa charge de travail en mode interne:
a. si, lorsque les ressources diminuent, il change ses priorités pour ne conserver que celles
de haut niveau
b. en répartissant le travail avec les systèmes
c. en répartissant le travail avec ses partenaires
d. en abandonnant la gestion des priorités pour se concentrer sur les évènements les plus
immédiats
9. La charge de travail:
a.
b.
c.
d.
est définie par le nombre d'actions réalisées dans un temps donné
est définie par le niveau de ressources mentales investies dans l'action
est indépendante du savoir-faire du pilote
doit toujours être la plus faible possible pour une performance optimale
10. Pour traiter une panne de moteur en vol, l'équipage utilise, pour ce qui concerne le
modèle S.R.K. de contrôle de l'activité:
a.
b.
c.
d.
le niveau "Skill-based"
le niveau "Rule-based"
les trois systématiquement
le niveau "Knowledge-based"
11. L'occasion de commettre des erreurs actives se présente plus fréquemment chez:
a.
b.
c.
d.
les
les
les
les
ingénieurs de bureau d'étude
directeurs des opérations
contrôleurs aériens
concepteurs des programmes des calculateurs de bord
12. L'attention dispersée:
a.
b.
c.
d.
ATPL 040
provoque le manque d'attention
permet de surveiller alternativement plusieurs objets d'intérêt qui évoluent en parallèle
nécessite pour passer d'un objet d'intérêt à un autre un stimulus saillant
permet l'application volontaire de ses ressources cognitives à plusieurs objets d'intérêt au
même instant
page 5.43
Performance humaine et limitations
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13. La compétition entre plusieurs tâches mentales est (selon C.Wickens):
a. maximum, si ces tâches font appel au réservoir de ressources concernant le traitement de
l'information
b. minimum, si ces tâches font appel au réservoir de ressources concernant la prise
d'information
c. maximum, si ces tâches réclament des ressources communes
d. maximum, si ces tâches réclament des ressources différentes
14. La recherche de données qui confirment une décision, au détriment de celles qui
l'infirment est l'expression du biais:
a.
b.
c.
d.
de sélection de données
de confirmation
d'évaluation de la fréquence des évènements
d'habitude
15. Du point de vue des facteurs humains, la planification:
a. ne comporte jamais de procédures concernant d'éventuels pannes ou incidents
b. consiste, avant le vol, à activer des connaissances utiles au vol, et à les ordonner en une
suite d'étapes
c. fixe les buts à atteindre pendant le vol, et précise la façon de les réaliser
d. doit être exécutée en prenant garde d'éviter toute interprétation
16. Dans un cockpit, la dynamique de la situation est telle que:
a.
b.
c.
d.
une décision correspond toujours à une prise de risque calculé
le risque interne est indépendant de la date-butoir de la décision
les décisions sont généralement réversibles
il est toujours possible de revenir à une solution que l'on avait initialement écartée
17. On peut affirmer qu'un pilote se trouve dans la zone de confort de la charge de
travail, lorsque:
a.
b.
c.
d.
le nombre d'actions produites est faible
les ressources investies sont de l'ordre de 60%
le nombre d'actions produites est moyen
les ressources investies sont de l'ordre de 30%
18. Pour contrôler leur conscience de la situation, les pilotes experts:
a. cherchent à comprendre systématiquement les événements du vol qu'ils ne comprennent
pas
b. ignorent les évènement transitoires non critiques qu'ils ne comprennent
c. commettent des erreurs liées à la dégradation de leur capacité d'anticipation
d. commettent des erreurs en négligeant certaines parties vitales de la situation
ATPL 040
page 5.44
Performance humaine et limitations
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19. D'après James Reason, si le résultat constaté lors de l'exécution d'une action au
niveau S du modèle SRK de Rasmussen ne correspond pas à ce qui était prévu, un raté
s'est produit. Le pilote va alors:
a.
b.
c.
d.
tenter de résoudre le problème en passant au niveau K directement
tenter de résoudre le problème en passant au niveau R
changer de projet d'action
tenter de résoudre le problème en restant au niveau S dans un premier temps
20. Dans le contexte de l'erreur en aéronautique, une faute est:
a.
b.
c.
d.
une erreur de décision
une erreur par manque de connaissance
un raté
une violation
21. Les projets d'action:
a.
b.
c.
d.
sont de simples recopies mentales de procédures
sont des représentations mentales que le sujet se forme de tâches à accomplir
ne sont pas nécessaires à la compréhension puisque celle-ci est basée sur l'observation
sont faciles à remettre en cause chez l'expert
22. La vigilance:
a. est le terme scientifique qui représente l'état d'activation du système nerveux
périphérique
b. est suffisante à l'attention
c. est nécessaire et suffisante à l'attention
d. est nécessaire à l'attention
23. La charge de travail:
a.
b.
c.
d.
est
est
est
est
proportionnelle au nombre d'actions à accomplir
égale à la proportion des ressources disponibles investies dans l'action
indépendante de la confiance
optimale vers 30% et procure alors la meilleure performance de l'opérateur
24. L'attention:
a.
b.
c.
d.
concerne des actions non conscientes lorsque l'on a affaire à un stimulus saillant
est l'application volontaire de ses ressources cognitives à un objet ou sujet donné
permet, chez l'expert, de changer de tâche au moindre appel
est nécessaire au pilote débutant, puis devient vigilance chez l'expert
25. Les pics de charge de travail sont:
a.
b.
c.
d.
ATPL 040
plus prévisibles et plus élevés sur les avions automatisés que sur les avions anciens
plus rares et moins élevés sur les avions automatisés que sur les avions anciens
moins prévisibles et plus élevés sur les avions automatisés que sur les avions anciens
moins rares et moins élevés sur les avions automatisés que sur les avions anciens
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Performance humaine et limitations
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26. Un pilote acquiert au cours de sa qualification machine un noyau de
connaissances. Dans les mois qui suivent:
a. pour une bonne sécurité, l'ensemble de ses connaissances doit rester strictement
identique au noyau initial de la qualification
b. il est normal qu'il entre immédiatement dans une phase de rétraction qui sera corrigée par
le stage perfectionnement
c. il est normal qu'il se livre à une phase d'exploration active pour régler son niveau de
confiance dans ce système
d. il faut proscrire toute exploration, car ceci est dangereux
27. La mémoire de travail:
a.
b.
c.
d.
est très grande puisqu'elle contient les données nécessaires à la profession
résiste bien aux interruptions
a une durée limitée à quelques heures
stocke les connaissances sur la situation courante qui ne méritent pas d'être apprises
définitivement
28. Une déviation volontaire ou violation, effectuée par un pilote:
a.
b.
c.
d.
est caractéristique du débutant
est un écart à l'intention
ne doit jamais conduire le management à repenser la procédure
est souvent une adaptation en temps réel destinée à éviter la surcharge de travail
29. Un raté est une erreur :
a. de décision
b. qui résulte souvent de l'exécution d'une séquence routinière, avec contrôle basé sur les
habitudes
c. se produisant surtout lors des séquences de travail avec contrôle basé sur les
connaissances
d. se produisant surtout lors des séquences de travail avec contrôle basé sur les règles
30. Lors d'une qualification machine, selon le modèle d'acquisition d'expertise
d'ANDERSON, on trouve 3 stades dont:
a. le stade cognitif avec développement de règles et de schémas spécifiques à la nouvelle
machine
b. le stade cognitif avec acquisition de connaissances déclaratives telles que connaissances
des circuits etc....
c. le stade autonome qui est le premier stade vrai de l'expertise avec risque de surconfiance
associé
d. le stade associatif dans lequel la connaissance devient machinale
ATPL 040
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Performance humaine et limitations
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31. L'attention représente un effort conscient qui porte sur:
a. un objet d'intérêt particulier tel que raisonnement, geste, accès à la mémoire ou
perception du monde extérieur
b. toutes les informations utiles dans une situation donnée
c. plusieurs objets d'intérêt en même temps
d. le contrôle de notre niveau de vigilance
32. A propos de l'erreur humaine, on peut dire:
a.
b.
c.
d.
que ses conséquences sont inévitables
qu'elle doit être supprimée des cockpits pour qu'il n'y ait plus d'accident
qu'elle existe, uniquement quand les conséquences engagent la sécurité
qu'elle existe quand l'action finale ne correspond pas à l'intention de l'opérateur, qu'elle
soit corrigée ou non
33. Pour être un pilote expert, il faut:
a.
b.
c.
d.
s'entraîner, pratiquer
privilégier systématiquement un niveau de performance sophistiqué
préférer un mode réactif
éviter de se décharger sur ses partenaires
34. Lorsqu'un pilote doit recevoir un message de la part d'un interlocuteur, si la tâche
interrompue est une tâche:
a. de compréhension, la chance qu'il reçoive le message est faible et le retour vers la tâche
peu probable
b. de routine, la chance qu'il reçoive le message est grande et le retour vers la tâche très
probable
c. de routine, la chance qu'il reçoive le message est grande et le retour vers la tâche peu
probable
d. de compréhension, la chance qu'il reçoive le message est grande et le retour vers la tâche
très probable
35. La mémoire à long terme de l'homme:
a. est une mémoire active, recomposant les connaissances en permanence
b. peut être considérée comme un hangar dans lequel on stocke des connaissances les unes
après les autres
c. est facile d'accès
d. est volatile, avec perte de connaissance
36. La vigilance est affectée par deux rythmes biologiques qui sont
a.
b.
c.
d.
ATPL 040
le
le
le
le
rythme
rythme
rythme
rythme
circadien
circadien
circadien
circadien
et
et
et
et
l'attention
le BRAC (Basic Rest Activity Cycle)
la motivation
la fatigue
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Performance humaine et limitations
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37. La capacité de représentation est un "outil" du cerveau
a.
b.
c.
d.
qui
qui
qui
qui
résume le monde, le réduit à l'essentiel pour ses objectifs
résume le monde, indépendamment de ses objectifs
dépend de la perception mais sans effet sur l'action
fabrique une image du monde indépendante de l'intention
38. Dans une démarche de sécurité; comprendre les mécanismes des erreurs:
a.
b.
c.
d.
aide à les détecter, les anticiper et les éviter en partie
est important pour les éradiquer totalement
est important pour situer la culpabilité
n'est pas nécessaire au pilote puisque le grand système met en place les protections
39. La recherche de la performance idéale, par le pilote
a.
b.
c.
d.
utilise beaucoup la délégation
favorise l'économie des ressources
entraîne un risque d'erreur par excès de confiance et impasses
entraîne un risque d'erreur par fatigue et surcharge de travail
40. Une erreur est:
a.
b.
c.
d.
toujours un écart par rapport à la norme
un écart par rapport à l'intention, pour le scientifique
un acte qui a toujours une influence négative sur la sécurité
définie de la même façon par le scientifique et le monde aéronautique
41. Dans la mémoire à long terme, la connaissance déposée:
a.
b.
c.
d.
évolue vers des connaissances prototypiques
n'évolue pas
s'efface avec le temps
est facile à retrouver
42. L'apprentissage conduit à l'expertise:
a. grâce au passage progressif de la majorité des actions en mode automatisé
b. lorsque le pilote est capable de garder, envers ses actions, un niveau d'attention élevé
pendant une grande partie du vol
c. lorsque le pilote est capable de piloter avec des gestes et des actions réfléchies quelle que
soit la phase du vol
d. dans les 100 premières heures de vol grâce à l'automatisation des procédures
43. Dans le mode de contrôle de l'action basé sur les automatismes (skill-based) les
erreurs qui apparaissent sont des erreurs de:
a.
b.
c.
d.
ATPL 040
limitation des ressources et/ou de connaissances incomplètes
manipulation
routine
d'application de règles
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Performance humaine et limitations
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44. Dans le mode de contrôle de l'action basé sur les règles (rules based), les erreurs
qui apparaissent sont des erreurs:
a. liées aux manques de connaissances techniques ou aux connaissances techniques
erronées
b. liées à un comportement créatif, pour une situation inconnue
c. liées à l'action routinière
d. liées aux omissions
45. La pression temporelle favorise l'erreur; elle:
a.
b.
c.
d.
ne présente un réel danger qu'en vol
dépend principalement du temps subjectif
dépend principalement du temps objectif
doit être combattue à la préparation des vols par un travail sans contrôle mutuel
46. Si une surcharge importante de travail survient, pour la réguler:
a. il faut savoir répartir les tâches entre les membres de l'équipage et les systèmes
concernés, et ne conserver que les priorités urgentes
b. il suffit de ne conserver que les priorités de haut niveau
c. il suffit d'établir une répartition efficace des tâches entre les membres de l'équipage
d. il faut avant tout passer en mode de contrôle de l'avion basé sur les connaissances, pour
traiter de façon consciente le maximum d'informations sur l'ensemble de la situation
47. La capacité à gérer ses ressources mentales pour surveiller plusieurs objets
d'intérêts qui évoluent en parallèle est appelée:
a.
b.
c.
d.
attention simultanée
scanning
attention dispersée
vigilance parallèle
48. Un pilote qui arrive trop haut et trop vite en approche finale et décide de reporter
le point de toucher des roues pour éviter une remise de gaz commet:
a.
b.
c.
d.
une
une
une
une
violation
infraction
erreur
transgression
49. La proportion des ressources mentales investies dans l'exécution d'une tâche est
appelée:
a.
b.
c.
d.
ATPL 040
index mental
charge de travail
charge mentale
indice cognitif
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Performance humaine et limitations
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50. Une bonne préparation du vol correspond mentalement à:
a.
b.
c.
d.
la
la
la
la
préparation d'une image mentale fixe qui guidera le vol du début à la fin
mémorisation des procédures qui seront utilisées
mémorisation du plan de vol
préparation de plusieurs projets d'action qui s'articulent
51. L'état d'activation du système nerveux qui peut aller du sommeil profond à l'éveil
extrême est appelé:
a.
b.
c.
d.
activité neuronale
attention
vigilance
métabolisme nerveux
52. La bonne gestion de la capacité à surveiller plusieurs objets évoluant en parallèle
repose surtout sur:
a.
b.
c.
d.
la saillance de l'information
la vigilance
les aptitudes initiales du pilote
le savoir-faire et l'expertise du pilote
53. Le mécanisme psychologique qui permet à l'homme de comprendre la situation
courante et d'interagir intelligemment avec le monde s'appelle:
a.
b.
c.
d.
capacité
capacité
capacité
capacité
de conception
de représentation
de perception
d'information
54. Le projet d'action possède la caractéristique suivante:
a.
b.
c.
d.
c'est un guide qui permet de filtrer efficacement la réalité
il est stable dans le temps
il est peu résistant aux évènements contradictoires
il peut être remis en cause facilement quand la situation l'exige
55. Parmi les processus de coordination, la synchronisation cognitive:
a.
b.
c.
d.
ATPL 040
concerne le déclenchement simultané d'actions par les membres d'équipage
concerne le déclenchement d'actions successives par les membres d'équipage
est la construction et l'entretien d'une représentation commune de la situation
n'est utilisée que lorsqu'il y a duplication des actions à la recherche d'une somme du
résultat
page 5.50
Performance humaine et limitations
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56. Un pilote expert régule sa charge de travail en utilisant:
a. un mode de régulation interne (gestion des priorités) et un mode externe (délégation)
b. exclusivement en mode externe fondé sur la confiance dans un autre membre d'équipage
c. un mode interne fondé sur la confiance dans les automatismes et un mode externe fondé
sur la gestion des priorités
d. exclusivement un mode interne fondé sur la gestion des priorités
57. Absorbé par la conduite d'un vol en phase d'approche, vous vous laissez distraire
par une intervention sans importance d'un des membres de l'équipage commercial
ou un accompagnateur :
a.
b.
c.
d.
C'est un cas de mauvaise gestion de l'attention
Il s'agit d'un raté
Se laisser distraire involontairement en vol constitue une violation
Il s'agit d'un manque d'attention
58. Au départ d'un aérodrome international qui vous est familier, votre clairance vous
autorise sur un SID complexe s'étendant sur plus de cinquante nautiques:
a. Vous effectuez un briefing départ concernant les points remarquables de la première
partie de la trajectoire
b. Vous employez la terminologie "briefing standard"
c. Vous n'effectuez pas de briefing départ, cet aérodrome étant familier aux deux membres
de l'équipage
d. Vous effectuez un briefing départ détaillant rigoureusement la totalité de la trajectoire
59. A propos de la mémoire à long terme, on peut dire que :
a.
b.
c.
d.
l'accès à l'information est facile
l'accès à la connaissance en temps réel, est instantané
Sa taille est pratiquement illimitée
Sa taille est très limitée
60. Parmi les solutions qui permettent de préserver la quantité de ressources
mentales disponibles, on peut citer :
a. La compréhension exhaustive de la situation pour obtenir une représentation la meilleure
possible
b. Le contrôle permanent des comportements
c. Le réglage de l'attention à un niveau élevé, guidée par une sous-confiance systématique
d. l'anticipation
61. Négligeant certaines informations afin de conforter votre décision, vous êtes sujet
au biais :
a.
b.
c.
d.
ATPL 040
De conformité au groupe
D'évaluation
D'habitude
De confirmation
page 5.51
Performance humaine et limitations
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GRILLE DE REPONSES
Question
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Réponse
D
C
D
B
B
C
A
C
B
10
11
12
B
C
B
13
C
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
B
B
A
B
B
B
A
B
D
B
B
25
C
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
ATPL 040
26
C
27
28
29
D
D
B
¸
¸
¸
Commentaire
p38
p24
p4
p10
p39
p40
p17
p9
p8 : C’est la définition de la charge de travail. La
réponse A est fausse car il est possible d’être en
surcharge sans avoir d’action à effectuer, en ayant
trop de choses à surveiller en même temps par
exemple ou en ne comprenant plus une séquence
d’automatismes.
p6
p36
p15
p7 : la réponse est évidente. Si 2 tâches doivent
utiliser le même « canal », le même « tuyau », elles
vont interférer entre elles, ce qui implique qu’elles ne
seront pas effectuées de manière optimale.
p31
p11
p31 + chap 6 : prise de risques
p8
p15
p6
p24
p17
p8 et 15 : définition de la vigilance, voir aussi chap 4
p8
p8 et 15 : définition de l’attention, voir aussi chap 4
p8 : voir aussi chap 6 : inconvénients de
l’automatisation
p10 : Lors de la qualification machine, on acquiert
des connaissances sur la machine, sur ses
procédures, etc… C’est le stade cognitif. Au cours de
cette qualification de type, on va s’approprier ces
connaissances en associant celles ci à leur application
pratique. C’est le stade associatif. Ce stade va se
poursuivre bien après la QT car on est toujours pas
« autonome » sur la machine. La pratique va nous
aider à atteindre le stade autonome. Juste après une
QT, on a la connaissance, on sait quand l’utiliser
mais il nous manque la pratique. C’est pourquoi, le
stade associatif est le premier stade vrai de
l’expérience. La « phase d’exploration active » n’est
que la mise en pratique des connaissances acquises
lors de la QT.
p4
p24
p25
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Performance humaine et limitations
Psychologie
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GRILLE DE REPONSES
Question
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Réponse
B
A
D
A
C
A
B
A
A
D
B
41
A
42
A
43
C
44
A
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
Commentaire
p10
p15
p24
p10
p15
p4
p15 : voir aussi chap 4
p5
p38
p9
p24 : c’est la définition de l’erreur
p4 : « prototypique » n’est pas français… Cela
signifie : expérience de situations analogue.
L’information est stockée sous forme d’analogie. Ceci
explique que parfois on sait que l’on connaît
l’information mais on n’est pas capable de l’expliquer
comme quand on a un mot « sur le bout de la
langue ». La mémoire à long terme stocke les
connaissances et les savoirs. Elle est de taille et de
durée illimitée mais on ne se rappelle jamais de tout
car elle se recompose en triant l’information. Le
sommeil paradoxal semble jouer un rôle dans ce
processus. Retenir qu’elle regroupe les connaissances
sous forme d’analogie (expérience de situations
analogues).
p10
p6 : la routine crée des … erreurs de routine qui
incluent les erreurs de manipulation
p6
p36 : La pression temporelle est le rapport :
temps.subjectif
temps.objectif
ATPL 040
45
B
46
47
A
C
Si ce rapport est supérieur à 1, il y a pression
temporelle. Si je pense qu’il faut 15 secondes pour
sortir le train (temps subjectif) alors que le
mécanisme n’a besoin que de 12 secondes (temps
objectif), il y a pas de pression temporelle car je
stresse en pensant que je n’ai pas le temps, le train
aura le temps de sortir si on commence la séquence
à 14 secondes de l’atterrissage. En revanche, si on
croit que le train sort en 10 secondes et qu’on décide
de le sortir à 11 secondes de l’atterrissage, il ne sera
pas sorti au moment ou l’avion touchera la piste. Il y
a ici aussi pression temporelle mais elle est créée par
l’environnement.
Retenir : par subjectif, on entend « interne » ou dans
le pilote. Par objectif, on entend « externe » ou dans
l’environnement
¸ p8/9
¸ p15 : c’est la définition de l’attention dispersée
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GRILLE DE REPONSES
Question
Réponse
¸
ATPL 040
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A
49
50
51
52
53
B
D
C
D
B
54
B
55
56
57
C
A
A
58
A
59
60
61
C
D
D
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
¸
Commentaire
p24 : Il s’agit de la violation d’une norme, souvent
due à une prise de décision ayant pour cause la
pression temporelle. C’est une violation car la norme
précise qu’il faut se poser aux plots. « Il n’a pas fait
ce qu’il aurait du faire en sachant qu’il ne faisait pas
ce qu’il aurait du faire ».
p8
p17
p8 et 15
p10 – 11
p5
p17 : le schéma est un filtre c’est un état, pas une
caractéristique. La plus gênante dans l’action est la
stabilité qui empêche de remettre en cause le
schéma soumettant le « décideur » au biais de
confirmation et à l’erreur de représentation
p9 et 15 : voir aussi chap 6
p15
p15 à 17
p39 : « briefing standard » ne veut rien dire. Que
doit-on comprendre par « standard » ? Toujours
préciser de façon claire et précise les actions
essentielles. Exemple :
Briefing décollage
« PF (CDB) : V1 120kt, Vr 125kt, V2 127kt, toute
panne avant V1 120kt, je dis STOP, je réduis, je
freine et reverse.
PNF (OPL) : je maintiens le manche en avant,
j’annule l’alarme je t’informe de la panne.
PF : avion stoppé je préviens l’ATC dégagement par
C1, après V1 120kt, poursuite du décollage, rotation
125kt, vario positif tu rentres le train je monte à V2
127kt mini vers 600ft, ALT, accélération, 142kt tu
rentres les volets, reprise de la montée 161kt sur le
SID avec demande de guidage radar pour retour ILS
03. »
p4
p11
p31
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