Obra Col·lectiva “1714-2014 EL CAMÍ CAP A LA INDEPENDÈNCIA” Volum... país”, ARA LLIBRES, 2014: pàgines 189-197

Obra Col·lectiva “1714-2014 EL CAMÍ CAP A LA INDEPENDÈNCIA” Volum 4: “Fundant un nou
país”, ARA LLIBRES, 2014: pàgines 189-197
Construint una sanitat pública catalana i de valor
Jaume Puig-Junoy
Departament d’Economia i Empresa, Universitat Pompeu Fabra (UPF), Barcelona
Com fer que el futur de la sanitat no sigui incert
Després de tres dècades de gestió autonòmica, iniciada el 1981, i havent
patit retallades molt considerables com a resultat de l’asfíxia de les finances
públiques, la sanitat pública s’enfronta a un futur incert si no es comencen a
adoptar de manera eficaç reformes estructurals que van més enllà dels
excessos basats en la falsa premissa de “com més intervencions mèdiques,
més salut”.
L’esperança de vida a Catalunya és encara en les primeres posicions dels
països europeus, si bé els catalans perdem posicions en el rànquing europeu
quan ens fixem en l’esperança de vida en bona salut –una mesura que
valora el nivell de salut dins dels anys de vida-, fet especialment més notori
en el cas de les dones. La sanitat és, malgrat la crisi i les retallades, un
servei prou ben valorat a Catalunya, amb una valoració de 6,9 sobre 10 el
desembre de 2012, si bé entre 2010 i 2012 augmenta el percentatge de
població que considera que l’assistència és dolenta o molt dolenta.
El canvi en el model d'assegurament emprès pel govern espanyol el 2012,
que deixa fora de la cobertura pública als immigrants irregulars, suposa una
barrera a l'accés difícilment franquejable que perjudica clarament a un
col—lectiu de per si vulnerable.
En els propers anys, tot i acceptant que el model de finançament del
sistema sanitari públic s’ha de basar fonamentalment en impostos generals
de caràcter progressiu, caldria analitzar el paper que podrien tenir impostos
sobre hàbits de vida poc saludables i amb repercussió sobre la salut
individual/col—lectiva de la població -consum excessiu de greixos i de
begudes amb excés de sucre, per exemple-).
La part de la renda i de l’esforç fiscal que Catalunya pot dedicar a la sanitat
pública, el 6,3% del PIB a l’any 2010, ha estat llunyà de manera crònica
quan es compara amb el d’altres països amb un nivell de renda semblant. El
primer que cal, per tant, per a normalitzar la sanitat pública és convergir de
manera progressiva en nivell de despesa amb països amb una renda per
persona semblant a la nostra.
Es poden fer les coses de manera diferent? Es pot fer menys incert el futur
de la sanitat pública? La solvència del sistema sanitari català, la seva
capacitat per respondre a canvis demogràfics, tecnològics i socials, es veurà
1
fortament erosionada en la propera dècada si no s'aborden una sèrie de
canvis de tipus estructurals que no es resolen només amb més diners ni
amb sobirania. Les reformes estructurals a implementar en el si de la
sanitat catalana no convé que s’endarrereixen esperant que aquesta crisi
amaini. Els quatre dilemes sobre els quals es proposa avançar són la
reducció del malbaratament, l'aposta d'unir finançament i utilització a
l'obtenció de resultats en salut, avançar en la coordinació entre nivells i
sistemes i promoure el bon govern de la sanitat, buscant per a això sempre
la complicitat dels principals actors i la participació social.
Universal no vol dir de franc
Des del Parlament català caldrà definir de manera afinada i amb sensibilitat
social quin ha de ser el paper que han de jugar les aportacions dels usuaris
-els anomenats copagaments - dins la sanitat catalana, allunyant-se del
sistema de copagament farmacèutic heretat directament del franquisme i
dels Pactes de la Moncloa de finals dels anys setanta.
A gairebé tots els països europeus hi ha un espai ben delimitat per a la
contribució de l’usuari en el cost de la sanitat amb una finalitat de reduir
l’ús més innecessari, però sempre amb un pes molt petit sobre els ingressos
de la sanitat a fi de no representar una barrera d’accés per a qui més ho
necessita. Si no es desitja que es converteixin en un impost sobre la
malaltia, el copagament ha de tenir un paper recaptatori molt limitat, hauria
de servir més per a dissuadir de l’excés d’ús d’alguns serveis –ús de poc
valor- quan és l’usuari qui inicia la demanda i menys per a caure en la
temptació de fer calaix en temps d’estretors pressupostàries.
A fi de posar ordre i racionalitzar l’ús dels medicaments o de les urgències
hospitalàries, seria més desitjable un copagament evitable i basat en criteris
d'efectivitat, que no pas un copagament obligatori i poc selectiu.
Si el copagament és obligatori pel pacient, el més desitjable socialment és
que sigui d'import reduït per a tothom, que s'acumuli la xifra total que paga
un pacient per qualsevol tipus de copagament, amb un límit màxim
d'aportació (Suècia) o un percentatge de la renda (Alemanya), deixant fora
del copagament, o essent molt reduït, per a pacients amb malalties
cròniques i persones amb escassos recursos.
Idealment, un bon disseny de copagaments hauria de fer que aquests fossin
inexistents en aquells casos on el tractament sigui més necessari i efectiu, i
el pacient pagués la diferència fins al preu d'altres tractaments més cars
però que aporten escàs valor per a la salut. Així es fa en molts països
europeus –la meitat de la població de la Unió Europea accedeix als
medicaments amb polítiques d’aquest tipus-, per exemple, a França, on el
copagament depèn del grau de necessitat i de l'eficàcia del tractament (com
més necessari i eficaç menor és el copagament).
Així mateix, s'ha de ressenyar que un bon copagament hauria d'estar basat
en el valor de l'atenció i no en el preu. És a dir, ha de ser més reduït o nul
com més efectiu i necessari sigui el tractament, i més alt com menys efectiu
i menys necessari sigui.
2
El factor essencial per a la sostenibilitat
Lluny dels entusiastes que han predicat una sanitat pública basada en la
falses promeses del “com més atenció, millor” i que per tant cal demanar
“de tot, per a tothom i de franc”, la credibilitat i la sostenibilitat futura d’una
sanitat catalana pública i de valor depèn sobretot de la capacitat per
evolucionar en un termini raonable cap a un finançament selectiu de les
prestacions mèdiques, els medicaments i les tecnologies basada en el millor
coneixement científic disponible. Invertir en avaluar l'eficàcia incremental
comparada de qualsevol nou tractament , o dels ja existents en el mercat,
és la forma més efectiva i democràtica de garantir la solvència futura del
sistema sanitari públic.
Un aspecte que requereix abordatge urgent és finançar amb recursos
públics només aquells medicaments, tecnologies, prestacions i serveis que a més d’eficaços i segurs – aportin valor en termes de salut pel que costen.
Es tracta de prendre en consideració de manera clara i explícita la dimensió
de l'eficiència (el balanç entre el cost addicional i el valor addicional en
termes relatius ) en la presa de decisions relacionades amb el finançament
públic , el preu i l'ús adequat d'una innovació, tal com ja fa dues dècades
que fan països com Suècia, Regne Unit, Alemanya o França.
Això vol dir prendre un camí diferent que no s’ha pogut emprendre
seriosament fins ara, ja que sense capacitat normativa per a decidir sobre
la cobertura sanitària a Catalunya, avui ens veiem obligats a finançar
públicament gairebé qualsevol nou medicament que aprova el govern
espanyol tant si el cost per resultat en salut és raonable com si és
desorbitat, ignorant els anys de vida que perdem assignant recursos a
tractaments i proves d’escàs valor. Paguem preus elevats per medicaments
que altres països amb més renda no estan disposats a pagar. En realitat , ni
tan sols sabem el cost per any de vida guanyat ajustat per qualitat de vida AVAC -dels medicaments que s'autoritzen cada mes de manera
centralitzada. En aquest desert, el programa “Essencial” iniciat per l’Agència
de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya és un senyal de la bona
direcció a prendre: identifica pràctiques clíniques de poc valor i promou
recomanacions per tal d'evitar-ne la realització.
Quan sabem que els principals factors que impulsen la despesa sanitària
són l'adopció d'innovacions sanitàries i l'augment de l'ús per persona, és
clau per a la sostenibilitat de la sanitat disposar d'un procediment
d'avaluació independent de l'eficàcia / efectivitat incremental i la relació
cost -efectivitat incremental que permeti adoptar decisions de finançament
selectiu i de preu segons valor.
La introducció de l'avaluació econòmica de medicaments (tecnologies
mèdiques i prestacions) en la pràctica de les decisions europees de
reemborsament o finançament ha suposat canvis importants que afecten
l'organització del sistema de salut, el mateix procediment per aconseguir el
reemborsament, les decisions de reemborsament i l'assignació de recursos
que resulta d' aquestes decisions. Això requereix d’una agència catalana
independent i amb qualificació tècnica que, en coordinació i aprenent de les
3
millors agències europees, exercici funcions similars a les del National
Institute for Health and Clinical Excellence a Anglaterra amb rigor científic,
transparència i participació de tots els agents socials.
Pagar per mantenir la població sana
Un altre aspecte a ressenyar en el camí cap a un finançament i una
utilització sanitària basades en els resultats és la necessitat de superar la
gestió sanitària basada en compartiments estancs, amb la mentalitat de
"sitja" o capsetes tancades amb la que avui encara s’administren més que
no pas es gestionen els pressupostos públics. Els recursos de què disposem
es reparteixen en pressupostos compartimentats entre nivells assistencials atenció primària, hospitals, sociosanitaris - i entre tipus de productes receptes mèdiques, medicaments hospitalaris, pròtesis - com si fossin
partides sense relació, en lloc de repartir segons el cost justificat de
l'atenció integral que requereix un pacient, al marge d'on rebi aquesta
atenció. Hem d’orientar els pressupostos per a pagar per allò que desitgem
obtenir. Per tant, la línia de canvi és començar a pagar al marge per
resultats en salut: pagar més per tenir els pacients sans que no per tenir
més descompensacions de pacients crònics o més reingressos per
complicacions després d'una intervenció quirúrgica o per excessos en la
cirurgia electiva, pagar més per visites resolutives que per derivacions de
pacients entre professionals sense resoldre els seus problemes de salut.
Això requereix integrar els pressupostos compartimentats entre nivells
assistencials (primària, especialitzada, sociosanitària, farmàcia) mitjançant
un finançament fix preestablerta per a tota l'atenció d'una persona segons
les seves característiques (riscos) que ajudi a visualitzar el cost integral de
l' atenció a un pacient, limitant així la visió parcial i fragmentada que avui
centrifuga i encobreix la falta de resolució clínica .
Davant l'actual compartimentació de nivells assistencials, la integració de
pressupostos a través d'un finançament prospectiu basada en una càpita
ajustada per les característiques de la població coberta contribuiria a
fomentar l'atenció integral de la salut i la dependència i a visualitzar els
costos totals derivats de la seva atenció. La integració a nivell macro hauria
d'incloure, entre altres coses, l'obligació de retre comptes sobre compliment
d’objectius de salut i econòmics de les organitzacions en el seu àmbit
geogràfic corresponent, el que al seu torn afavoriria la introducció de
mecanismes de pagament per resultats, reforçant així els incentius a oferir
una assistència resolutiva i orientada a mantenir una població sana i
cuidada.
Si en lloc de comprar episodis o serveis sanitaris es compra atenció
sanitària a una determinada població amb una transferència real de risc,
s'està fomentant l'eficiència entre proveïdors mitjançant una adequada
coordinació entre nivells assistencials. Les innovacions introduïdes en les
formes de pagament en la dècada dels noranta han quedat sense
continuïtat a l’hora d’evolucionar cap a un finançament basat en les
persones (capitatiu) ja que aquest ha quedat més en la normativa i els
documents de l’anomenat, abusivament, “model sanitari català”, que no pas
4
en la realitat. En aquest sentit fórmules ajustades de finançament “per
càpita” que reparteixin els recursos en funció de les necessitats sanitàries
de la població a nivell territorial i no dels interessos particulars de les
organitzacions sanitàries constitueixen una de les palanques regulatòries
més potents per fomentar la integració entre proveïdors i la coordinació
entre nivells assistencials, sempre que es faci donant el paper que li
correspon a l’atenció primària i que tot plegat es gestioni sense crear més
burocràcia administrativa.
Més efectivitat clínica i professionalisme
La nostra sanitat té moltes virtuts, però pateix també problemes importants
que convé abordar a fi de garantir el bon pronòstic del sistema. El primer
punt a abordar per a la millora de l'eficiència en l'atenció sanitària és reduir
el malbaratament (problemes de qualitat, coordinació, sobreutilització,
complexitat administrativa, frau i altres). Bàsicament es tracta de limitar els
processos, productes i serveis que no aporten valor (en termes de salut i
qualitat de vida) a pacients i poblacions, alhora que se salvaguarden aquells
que si l'ofereixen o que el seu valor relatiu és major .
Les xifres de malbaratament en el sistema sanitari nord-americà arriben a
estar entre el 21 i el 34 % de la despesa. A la sanitat catalana no disposem
d'informació d'aquest tipus però diverses dades apunten un important
malbaratament en medicaments que s’associa també a efectes adversos, en
proves diagnòstiques, descoordinació de l'atenció a crònics, i altres
problemes que suggereixen que estem combinant el sobretractament en
pacients lleus (despesa sense beneficis) amb infratractament en pacients
d'alt risc (despesa per descompensacions i complicacions) .
D'una banda , hi ha un problema de subutilització de serveis sanitaris en
pacients que no reben proves, tractaments o intervencions que estarien
indicats donada la seva situació clínica (prevenció de reinfart, insuficiència
cardíaca, malaltia pulmonar obstructiva crònica, etc.) La subutilització té el
seu origen en diferents problemes en el maneig dels pacients, incloent la no
indicació primària de tractaments o proves eficaces, la por als efectes
adversos o al maneig de fàrmacs amb rang terapèutic estret, l'anomenada
inèrcia terapèutica, l'ús de dosis subòptimes, la baixa adherència dels
pacients i altres.
A l'altre extrem, la sobreutilització es refereix a la indicació de proves,
tractaments, intervencions, visites mèdiques i altres prestacions sanitàries
de forma innecessària ( sense beneficis clínics per als pacients). En la
nostra sanitat hi ha evidències directes de sobreutilització d'antibiòtics,
hipolipemiants, antiulcerosos, antiosteoporòtics, i psicòtrops.
La sobreutilització implica ús innecessari ( consum de recursos sense
beneficis en termes de salut) i, per tant, malbaratament directe de recursos
que podrien ser emprats en altres pacients o en altres usos. Però la
sobreutilització també implica dany i indirectament més malbaratament. El
derivat dels falsos positius , de la irradiació de les proves radiològiques, de
les proves per descartar falses troballes, tractaments innecessaris amb els
seus corresponents efectes adversos evitables, etc.
5
Una tercera àrea on centrar l'atenció són els problemes de seguretat i els
efectes adversos. Els resultats , com ressalten els diversos informes, no són
molt diferents als trobats en altres països desenvolupats, però per això
mateix són molt preocupants. En un estudi fet a 12 hospitals espanyols, que
va incloure 5 hospitals catalans (Hospital del Mar i de l’Esperança, Hospital
Clínic, Hospital de Palamós i Hospital Sant Pau), va trobar que gairebé en el
7% dels episodis atesos es va produir algun efecte advers (el més greus,
sèpsia i infecció en ferida quirúrgica) i que aquests efectes adversos van
encarir el cost de l’atenció als hospitals com a mínim en un 6,7%. Això sol
equivaldria al voltant de l’1,5% de tota la despesa sanitària. Per cert, el
14% dels pacients que van patir efectes adversos, van morir.
La base de la gestió en sanitat ha de ser la gestió clínica i el lideratge
professional: és la que ha de reduir la distància entre els resultats en salut
que tenim (per exemple, en efectes adversos) i els que podríem tenir si
féssim les coses millor; és la que ha de saber identificar i eliminar
ineficiències amb criteris clínics, serveis que no valen el que costen; i ha de
fer llistes de serveis que ajudin a guiar a metges i pacients en deixar de
demanar proves i tractaments amb nul o baix valor clínic a cada especialitat
mèdica.
En aquest mateix sentit, la gestió de la prescripció farmacèutica s’ha d’obrir
espai com a factor de racionalitat per sobre de la preponderància que han
tingut fins ara mesures de control financeres, d’abast limitat i ja esgotades,
com les retallades uniformes de preus dels medicaments o els
copagaments. Alguns elements necessaris per a millorar aquesta situació
passen per una major integració assistencial, l’ús i extensió de la història
clínica electrònica, estratègies de millora de la seguretat, redefinició del
paper de la indústria, etc.
La bona gestió sanitària no és pública ni privada, és eficient
Després del ja llarg període de gestió autonòmica, la configuració
organitzativa i de serveis es troba fortament condicionada per l’herència
rebuda el 1981 i, més enllà del que digui el paper del Diari Oficial no
difereix substancialment de l’estatal. Això, no obstant, no va en detriment
que la sanitat a Catalunya ha presentat notables signes capdavanters de
voluntat de canvi i transformació tant assistencial com organitzativa.
Un aspecte clau de la sanitat que genera, i amb raó, molta controvèrsia
pública és el del paper del sector privat i la seva relació amb la sanitat
pública. Si volem reduir les incerteses sobre el futur de la sanitat catalana
convé plantejar els escenaris factibles de desenvolupament de la
imprescindible major col—laboració públic-privada en sanitat i, en concret,
sobre les fórmules de gestió dels serveis sanitaris. A diferència d’Espanya,
la provisió d’atenció ja és prou diversificada si bé la immensa majoria
d’entitats són de titularitat pública o para-pública.
En aquest sentit, la proposta de nous plantejaments o el aprofundir en
estratègies ja implementades haurien de partir de la combinació dels punts
forts de cada sistema, amb especial èmfasi en la recerca de la rendibilitat
6
social però sense deixar de dissenyar esquemes eficients d'incentius
recolzats en elements de comparació i competència. Durant les dues últimes
dècades a Catalunya hem experimentat amb tot tipus de fórmules de gestió
i canvis de formes organitzatives dins de la gestió sanitària, tant en el camp
de la gestió directa (pública) com indirecta (privada). En aquests anys
hauríem d'haver acumulat informació rellevant sobre la fortaleses i la
debilitats detectades de cadascuna de les fórmules triades. No obstant això,
es constata que existeixen escasses avaluacions independents realitzades
en el nostre medi sobre aquesta qüestió. Els gestors no haurien de tenir por
a ser avaluats. L'opacitat en els resultats de les experiències implementades
comporta una manca de coneixement que propicia recel i desconfiança
sobre les mateixes i llasta el desenvolupament de nous escenaris.
Per obtenir algun coneixement sobre la qüestió hem de recórrer a la
literatura internacional. La principal conclusió de la recent experiència
britànica, bandera en experiments de col—laboració privada, és que la gestió
privada dels serveis sanitaris no és necessàriament millor que la gestió
pública, ni tampoc al contrari. Factors com ara l'entorn administratiu i
institucional, la cultura dels centres, les condicions dels contractes i
l'adequada supervisió per part del finançador de la qualitat del servei
prestat són els elements a tenir en compte quan s'analitzen aquests casos.
Això no confirma cap bondat de la gestió privada però tampoc fa bona la
gestió pública.
La retirada de la privatització de la gestió de sis hospitals públics a Madrid el
mes de gener de 2014 tanca, de moment, un episodi que ajuda poc a
millorar el bon ús dels escassos recursos de la nostra sanitat. No és gens
estrany que professionals i ciutadans, acostumats a que no es rendeixen
comptes, a la manca de transparència i al capitalisme d’amics, només vegin
riscos en aquestes propostes: responsables públics que defugen de les
seves responsabilitats en benefici privat, portes giratòries, contractes opacs
i massa flexibles, licitacions sense cap garantia de competència efectiva,
absència d’informació i d’avaluació dels resultats, etc. Ara bé, gestió privada
amb un sector públic que se’n va de vacances i fuig de les seves obligacions
com a garant de la salut i el bon ús dels recursos no és cap bona solució, ni
ho és tampoc deixar les coses com són ara en la gestió pública. La clau de
la bona gestió no es troba en la titularitat sinó en la bona regulació,
finançament, supervisió i avaluació.
En les dues primeres dècades de la gestió descentralitzada, la combinació
de titularitats públiques i privades no lucratives en les organitzacions
sanitàries catalanes es va aprofitar com un avantatge per a experimentar,
aplicar fórmules de contractació més incentivadores que els pressupostos
purament administratius, i fer alguns passos en la separació entre
finançament i provisió. En la darrera dècada aquest model organitzatiu
mostra clars símptomes d’esgotament i de rigidesa amb una clara pèrdua
de lideratge en la innovació organitzativa. El canvi cap a una sanitat més
sostenible haurà de fer passos molt més efectius cap a contractes i
finançament que afavoreixi la integració assistencial, dotar d’autonomia als
centres, augmentar la seva capacitat autònoma de decisió i professionalitzar
la gestió.
7
El repte de professionalitzar la gestió és condició necessària per donar
legitimitat i autoritat als responsables de la gestió. Cal professionalitat i
estabilitat contractual dels gestors i fugir de la seva confusió amb els
polítics. Ens calen els millors directius professionals en tots els nivells de la
gestió sanitària, i no els que ens tria cada partit en el govern, seleccionats
mitjançant procediments amb concurrència pública i amb participació dels
òrgans de govern.
Un bon govern de la sanitat millora la salut
Fa ja temps que molts països han descobert que la salut d’una població no
depèn només del que fa la sanitat, ni tampoc depèn només de l’alimentació,
els hàbits saludables o de l’educació: la salut també depèn d’un bon govern
amb un alt grau d’exigència ètica. En això, la sanitat catalana una vegada
descentralitzada ha donat alguns senyals equívocs, amb clars símptomes de
dèficit de bon govern. El canvi que ens espera és el més complex d'abordar
ja que suposa un canvi cultural profund dins de la sanitat pública. Una bona
governança influeix positivament en tot allò que fa la sanitat, millora el seu
funcionament i, en darrer terme, els resultats de salut. En un estat de dret,
les regles per governar i gestionar la sanitat pública s’han de complir sigui
qui sigui el que governa.
La bona governança dels sistemes sanitaris s’ha de recolzar en valors
fonamentals com són els drets humans, el compliment de les lleis i la
democràcia, i en principis rectors als quals respon la sanitat pública:
universalitat, equitat, i solidaritat. Però les anteriors normes han de ser
complementades per altres principis de governança com serien construir un
sistema molt més transparent en la informació proporcionada a usuaris,
professionals i ciutadans, buscar fórmules de participació en la presa de
decisions amb els professionals sanitaris i amb la ciutadania; desenvolupar
normes i estructures concretes perquè les persones responsables de les
presa de decisions rendeixin comptes de les mateixes i justificar les
anteriors basant-se en criteris explícits d'efectivitat, eficiència i qualitat en
tots els nivells del sistema sanitari. L'objectiu és promoure, primer, i
defensar, a continuació, una cultura d'integritat, bones pràctiques i d'ètica
professional a tots els nivells, codis de conducta, atenció als conflictes
d'interès i prevenció i detecció del frau i la corrupció (suborn, nepotisme,
clientelisme, portes giratòries, etc).
La transparència i el rendiment de comptes de manera pública i accessible
al ciutadà ha de servir per a posar ordre en tots els àmbits: des de justificar
la cobertura i el preu dels nous medicaments fins als contractes amb els
proveïdors i els seus resultats d’activitat, clínics i econòmics. Si volem mirar
cap al nord i evitar l’exercici arbitrari del poder, l’avaluació de resultats de
tot tipus ha de tenir un paper clau en el sistema sanitari, i qui avalua no pot
ser mai qui gestiona, ha de tenir coneixement tècnic i independència del
poder. No hi pot haver cap proposta de política o d’estratègia de salut que
s’adopti per a la que no pensi en la seva avaluació.
La complicitat dels principals actors en el manteniment de la solvència de la
sanitat pública no serà possible sense avançar cap a normes de bon govern.
8
Els professionals sanitaris tenen motivació vocacional, alt nivell de formació,
elevat nivell intel—lectual, la rellevància social de la seva feina és enorme i,
no obstant això, és un dels col—lectius professionals amb majors índexs de
desànim i de la síndrome del treballador “cremat”. Això ha de fer repensar
els actuals sistema d'incentius: invertir en capital motivacional, retribució
adequada, capacitat de reconèixer la qualitat de la seva atenció i més
d'autonomia professional, reconeixement, temps per a la formació i
investigació, una major participació en les decisions, desenvolupament de la
carrera professional basada en elements de mèrit i acompliment
professional clars i explícits. A canvi d'això, també ha de ser exigible
l'aplicació dels mateixos criteris generals proposats: transparència i rendició
de comptes en l'exercici professional.
Així mateix, la solvència del sistema sanitari tampoc serà factible sense la
corresponsabilitat dels usuaris amb la sanitat i amb la seva salut. Cada
vegada és més cert que qui produeix salut no són els professionals, no són
les tecnologies emprades: són les persones- ciutadans ben informats,
competents i compromesos en la promoció i cura de la seva salut i ben
formats en la utilització de la sanitat. Això suposa incorporar la ciutadania
com a agent clau en la participació de la planificació de la coordinació
assistencial i la coordinació entre nivells assistencials.
9
Was this manual useful for you? yes no
Thank you for your participation!

* Your assessment is very important for improving the work of artificial intelligence, which forms the content of this project

Download PDF

advertising