• Linköping Studies in Arts and Science 216

• Linköping Studies in Arts and Science 216
Linköping Studies in Arts and Science • 216
Läkarens Ethos
Studier i den svenska läkarkårens identiteter,
intressen och ideal 1890-1960
Motzi Eklöf
Vid filosofiska fakulteten vid Linköpings universitet bedrivs forskning och
ges forskarutbildning med utgångspunkt från breda problemområden - teman. Det finns sex teman: Barn, Genus, Hälsa och samhälle, Kommunikation,
Teknik och social förändring samt Vatten i natur och samhälle. Gemensamt ger
de ut serien Linköping Studies in Arts and Science.
Distribueras av:
Tema Hälsa och samhälle
Linköpings universitet
581 83 LINKÖPING
Motzi Eklöf
Läkarens Ethos
Studier i den svenska läkarkårens identiteter,
intressen och ideal 1890-1960
Upplaga 1:1
ISBN 91-7219-830-3
ISSN 0282-9800
© 2000 Motzi Eklöf och Institutionen för Tema
Omslagsbild (baksida): Magnus Strandqvist: Aesculapii söner II (1932).
Omslagstypografi: Måns Adolfsson
Sättning och layout: Monika Thörnell
Tryckeri: Kanaltryckeriet i Motala 2000
Innehåll
Förord
Inledning
Vad är en läkare?
Syfte
Teori och terminologi
Tradition och position
Material och metod
Tidsperspektiv
Disposition
Noter
9
9
10
11
14
19
21
22
25
KAPITEL 1 Talet om läkarkårens kris
27
Bekymmer inom läkarkåren
Läkarens nya uppgifter
Ökad pessimism under mellankrigstiden
Medicinens kris i Tyskland
Tysk debatt i svensk tappning
En daglig strid på flera fronter
Om talet om läkarkårens kris
Noter
27
31
37
41
54
70
87
92
KAPITEL 2 Behörig och obehörig läkarkonst
Politik och juridik på läkarkonstens område
Tidiga gränser för läkarens yrke
Läkare och kvacksalvare kring sekelskiftet 1900
1915 års lag om behörighet att utöva läkarkonsten
1950-talets kvacksalveriutredning och nya lagförslag
Utländska läkares väg till behörighet
1960 års behörighetslagar om läkare och icke-läkare
Kvinnors väg in i läkaryrket
Andra yrken på hälso- och sjukvårdens område
Om behörig och obehörig läkarkonst
Noter
97
97
103
106
120
134
143
149
151
162
170
176
KAPITEL 3 Organiserad etik
Läkaretik och facklig politik
Den hippokratiska eden
Från eder till läkarinstruktioner
1800-talsläkaren – en ädel och rättskaffens man
Den svenska läkarkåren organiserar sig
Kollegiala hedersdomstolar i stället för etiska regler
Läkaretik i Tyskland
Läkarförbundet, Genèvedeklarationen och 1951 års
svenska läkaretiska regler
Den hippokratiska eden och 1900-talets svenska läkarregler
Att göra en dygd av nödvändigheten – den svenska läkarkåren
och nya tiders krav
Om organiserad etik
Noter
KAPITEL 4 Den ideale läkaren
Självbilder, förebilder och andra bilder
Om de döda för de levande
Hedervärda svenska läkare in memoriam
Den ideale läkarens egenskaper och dygder
Om och av kvinnliga läkare
Genrer, genus och ideal i olika yrkens minnesteckningar
Bilder av läkaren
Om den ideale läkaren
Noter
KAPITEL 5 Läkarens ethos
Läkare, icke-läkare och andra läkare
Ethos som en del av ethos
Läkarkårens kris
Arenor för kamp om legitimitet
Läkarens anseende
Läkarens ethos – en historia
Noter
183
183
187
190
193
199
208
221
229
240
243
253
259
265
265
270
274
287
300
315
324
326
331
337
337
338
340
343
348
350
352
Zusammenfassung
353
Referenser
367
Personregister
395
Förord
Att studera och skriva om läkare utan att själv vara läkare, känns som något
av en obehörig verksamhet på läkarkonstens område, det vill säga – enligt
tidstypisk definition – som kvacksalveri. Att denna bok är avsedd att läggas
fram som doktorsavhandling, förlänar dock viss akademisk legitimitet åt
tilltaget.
Avsikten från början var att skriva om det förmodat väl avgränsade ämnet
”den svenska läkarkårens kamp mot kvacksalveriet”. Det visade sig emellertid
snart att varken läkare eller kvacksalvare var tillräckligt enhetliga eller åtskilda kategorier för att ett sådant projekt skulle kunna genomföras som planerat. Det framkom också under resans gång att en doktorsgrad i sig inte är
någon garanti mot bedrägligt eller oetiskt beteende.
Dessa erfarenheter gjorde att det av den tänkta tummen i stället blev en
hel hand: fem kapitel om den svenska läkarkårens vedermödor med att formulera sitt yrkes ethos. Vad denna bok försöker skildra, är det till sin natur
svårfångade och svårdefinierbara ”något” som utgör läkarkårens nimbus av
oåtkomlig suveränitet.
Studieobjekten – huvudsakligen läkare verksamma under 1900-talets första hälft – hade nog inte tänkt sig att figurera som exempla i en avhandling
om läkarens ethos, men jag bugar (eftersom jag aldrig har fått in den rätta
knixen i en nigning) och tackar för lånet. En sak torde de flesta – läkare,
icke-läkare och alla schatteringar däremellan – vara överens om: läkarens
yrke är ett vanskligt och krävande sådant. Att skriva avhandling är en balansgång av annat slag. Hur var det Hippokrates lär ha sagt: ”Livet är kort,
konsten lång, rätta tillfället går snart förbi, erfarenheten är bedräglig, omdömet svårt.”
Min väg mot en avhandling har kantats av otaliga avvikelser från den
rätta kursen. En tacksamhetens tanke sänds till alla som gett mig förtroendet
att till stor del färdas efter egen kompass och även ägna mig åt sådant som
egentligen inte hört till avhandlingsarbetet. Det gäller framför allt min
handledare Roger Qvarsell, som i åratal tålmodigt väntat på att själva avhandlingsarbetet skulle inledas, men också övriga professorer på Tema Hälsa
och samhälle respektive Tema Kommunikation vid Linköpings universitet.
Seminarier vid Tema H och K har bidragit till stimulerande diskussioner och
korsbefruktningar mellan olika forskningstraditioner. I slutskedet av arbetet
har klok kritik och goda råd kommit från Jan Sundin, Lennart Nordenfelt,
Per Linell och Lars-Christer Hydén. Torbjörn Gustafsson från Uppsala universitet var förtjänstfull opponent vid ett slutseminarium. Uppmuntran och
stöd har även kommit från doktorander och andra personer på Tema samt
släkt och vänner.
Arbetet har till stor del finansierats av Riksbankens Jubileumsfond inom
ramen för ett projekt vid Tema Kommunikation om ”Samtal i samhället: På
vems villkor?” (projektnr 95-5123:01). Konferensresor har bekostats av
Stiftelsen Längmanska kulturfonden respektive Hälsokostrådets forskningsfond. HSFR finansierade ett internationellt och tvärvetenskapligt seminarium om den okonventionella medicinens historia i Norrköping, som arrangerades av Tema H i samarbete med det medicinhistoriska institutet vid Robert Bosch Stiftung i Stuttgart.
I egenskap av före detta bibliotekskontorist sänder jag en särskild tacksamhetens tanke till de bibliotekarier – Temas eget förnämliga bibliotek i
salig åminnelse – som fått hantera många ospecifika litteraturbeställningar
och som lyckats leta fram ett stort antal mer eller mindre obskyra alster ur
tyska och svenska biblioteksgömmor. Ulf I. Eriksson och Christel Eklöf har
under årens lopp läst otaliga versioner av artiklar och avhandlingsmanus och
fått mig att stryka de luddigaste formuleringarna. Christel Eklöf har också
översatt bokens sammanfattning till tyska. Måns Adolfsson har försett boken
med ett passande omslag och Monika Thörnell på Tema har i elfte timmen
sett till att det blivit en tryckfärdig bok av manushögen. Tiden är alltid
knapp och ingenting blir någonsin riktigt färdigt…
Men till den hårt prövade familjens lättnad: nu äntligen släpper jag ifrån
mig ”Klunsen”!
Nyköping i augusti 2000
Inledning
Inledningen, i vilken frågor ställs om var gränserna för läkarens
verksamhet går och vari läkarens ethos består. Avhandlingens syfte –
att skildra svenska läkares identiteter, intressen och ideal under tiden
1890 till 1960 – förklaras närmare. Avhandlingens inriktning ställs
också i relation till andra studier av läkaren och läkarkåren. Vidare
beskrivs bokens indelning i fem kapitel och dessas innehåll.
Vad är en läkare?
Det finns ingen universellt giltig definition av vad en läkare är. Begreppen
och deras innebörd förändras över tid och rum. Läkaren har olika benämningar i olika kulturer och länder utifrån titel eller funktion. Vad en läkare
är bestäms hela tiden på nytt, i varje nytt sammanhang och i varje historisk
och geografisk kontext.
Läkarens konst, kall eller yrke och därmed förknippade plikter och skyldigheter har beskrivits på olika sätt under årtusendenas gång, såväl i samhälleliga lagar som eder och föreskrifter formulerade av läkare själva. En lång
akademisk utbildning och officiell behörighet att få utöva läkaryrket har sedan hundratals år tillbaka utgjort en formell skiljelinje mellan läkaren och
andra yrkesgrupper som ägnat sig åt förlossningskonst eller behandling av
sjuka och skadade. Dessa yttre ramar för den behörige läkarens verksamhet
har emellertid aldrig varit tillräckliga för att ge denne en entydig och stark
identitet eller önskad auktoritet och legitimitet för sin verksamhet vare sig
inför den enskilde patienten, en bredare allmänhet eller beslutsfattarna på en
samhällelig nivå. Läkare har också själva hävdat att det krävs mer än rättsligt
giltig behörighet för att göra en läkare som kan godkännas utifrån fler
aspekter än de rent formella.
Stora framsteg inom medicinen under den senaste hundraårsperioden har
inte heller räckt för att läkare ska ha fått ensamrätt på läkarkonstens område.
Den akademiskt utbildade läkaren har inte varit ensam om att kunna behandla och bota; vissa sjukdomars ”gåta” har fortfarande inte lösts och den i
ökande grad institutionaliserade, laboratorieinriktade och teknifierade medi-
9
10 Inledning
cinen har inte bara utgjort ett löfte utan också ett hot. Den farmaceutiska
utvecklingen och sjukhusvården har en svårhanterbar baksida i form av biverkningar och iatrogena – av sjukvården framkallade – sjukdomar. Människor fortsätter att vända sig till ”kvacksalvare” i sökandet efter bot och hälsa.
Utöver att uppfylla de formella kriterierna på en läkare, har dessa därför
även på olika andra sätt försökt tydliggöra sin identitet och avgränsa sig
gentemot oegentlig läkarverksamhet såväl inom läkarkåren som utanför. Läkarens verksamhet bygger på förtroende: patientens, kollegernas och samhällets förtroende. Detta förtroende är en förutsättning för såväl en lyckad
läkekonst som en god ställning i samhället och ett gott anseende. Den enskilde läkaren står som symbol för hela yrkeskåren. Enskilda läkares brister i
olika avseenden har alltid hotat att sänka hela kårens anseende.
Det förs hela tiden diskussioner om var gränsen ska dras mellan den legitime läkarens yrke och den oönskade verksamheten på läkarkonstens område
och om hur läkarens arbete ska definieras och beskrivas. Dessa förhandlingar
pågår i riksdagen och i domstolarna, hos myndigheter och inom läkarkåren
internt, bland allmänheten, i den medicinska praktiken och inom den offentliga debatten, och de rör sig inom områdena för politik, juridik, etik,
praktik och inte minst semantik och retorik. Retoriken har beskrivits som
övertygandets konst, och för läkarna har det handlat om att övertyga både de
egna och de andra om vad som utmärker en äkta läkare.
Syfte
Denna bok består av ett antal studier i läkares uttryckliga respektive mer indirekta försök att tydliggöra sig själva som läkare individuellt och kollektivt i
Sverige mellan åren 1890 och 1960. Diskussionerna inom läkarkåren har
under lång tid kretsat kring frågor som dessa: Vem ska ha rätt att kalla sig
läkare? Vad skiljer den äkte läkaren från den falske? Vad utmärker den gode
läkaren till skillnad från den sämre läkaren? Vem är alls icke värdig att få
kalla sig läkare? Vad kännetecknar den rentav ideale läkaren? Vari består läkarens särskilda ethos?
Dessa frågor handlar inte enbart om medicinska kunskaper och en rättsligt giltig behörighet till läkaryrket, utan även om etik och läkarens personliga vandel. Bokens studier behandlar utvecklingen av de legala ramarna för
läkarens yrke och gränsdragningen gentemot vad som betecknats som kvacksalveri, läkarkårens organisationssträvanden och framväxten av dess etiska
regler samt de personliga föredömena inom kåren. Genom att studera hur de
Inledning 11
ovan nämnda frågorna besvarats på en samhällelig och kollektiv nivå liksom
på en individuell, ges en mer fullständig bild av hur tydliggörandet av läkaryrkets ethos går till, än om bara en av dessa nivåer hade studerats. Till saken
hör också att läkarens självbild formas i samspel med eller i kontrast till
andras bilder av läkaren, vilket innebär att även vissa av dessa andra beskrivningar av läkarens yrke kommer att beröras.
Syftet är således att studera
•
•
•
svenska läkares bilder av sig själva som individer och kollektiv under perioden år 1890 till 1960,
de identiteter, intressen och ideal som svenska läkare gav uttryck för under denna tid, liksom
samspelet med andra samhällsintressen i förhandlingarna om den svenske läkarens ethos.
Teori och terminologi
Kenneth Boulding har skildrat hur varje samhälle, kultur eller organisation
hålls samman av en offentlig image, en viss bild av verkligheten, vars väsentliga karakteristiska drag delas av de individer som ingår i gruppen. Denna
offentliga image skapar reproduktioner av sig själv som förs vidare från generation till generation. Även yrken har sin egen offentliga image, sin bild av
verkligheten, som reproduceras från en generation till en annan. Denna offentliga yrkes-image har Boulding kallat den professionella etikens skuggsida.
Frågan Boulding ställde var hur bilderna av den ideale personligheten genereras. Delvis förkroppsligar de idealet i en dominerande eller karismatisk individ, men hur idealet lever kvar är ett särskilt fenomen.1
Det engelska begreppet image kan betyda såväl personlighet som bild eller skenbild. Här är samtliga betydelser relevanta; även om undersökningen i
första hand gäller läkarnas självbild, skapas denna i nära samspel med läkarnas mot- och hotbilder och andras bilder av läkaren och läkarkåren.
Antropologen och sociologen Erving Goffman lanserade på 1950-talet en
dramaturgisk terminologi för att beskriva det sociala livets spel och individers och gruppers försök att göra intryck på en publik. Han beskrev det
framställda jaget som ett slags image, en föreställningsbild – i allmänhet en
aktningsvärd sådan – som individen med olika medel försöker förmå andra
att få av honom eller henne. Vissa sociala fasader och deras uttryck tenderar
att bli institutionaliserade och ge upphov till abstrakta, stereotypiserade för-
12 Inledning
väntningar på denna fasad som blir en realitet av egen kraft, som Goffman
kallade kollektiva representationer. Individernas framträdanden formas för att
passa förväntningarna. Ansiktet utåt – anseendet i ordets bokstavliga bemärkelse – måste upprätthållas och försvaras.2 Denna beskrivning av hur enskilda individers och gruppers identitet framställs och leder till stereotypiserade
förväntningar, kan bidra till förståelsen av hur läkarens och läkarkårens
ethos skapas.
Harold Perkin har beskrivit uppkomsten av det professionella samhället
som mot slutet av 1800-talet efterträdde det gamla klassamhället. Det nya
professionella idealet byggde på utbildade experter, utvalda på grundval av
meriter – inte som tidigare börd eller kapital – och inriktade på att tjäna
andra medborgare. Detta professionella ideal spelade en stor roll i framväxten av välfärdsstaten. Den professionelle hade att övertyga samhället och
staten om att experter med lång utbildning behövdes, att hans tjänster var
viktiga och därför förtjänade belöning; det handlade både om karisma och
ideologisk övertygandeförmåga. 3
En central fråga är i vilken utsträckning beskrivningarna av läkarkåren
just representerar en idealbild snarare än faktiska förhållanden. Läkarkåren
har i professionslitteraturen framställts som själva sinnebilden av och modellen för en stark profession. En profession är inte vilket arbete eller yrke
som helst, utan uppvisar en rad specifika särdrag. Professionens verksamhet
baseras på teoretisk kunskap, förmedlad genom en särskild utbildning och
examination. Den är skyddad genom ett kunskapsmonopol och ett yrkesmonopol, sanktionerat genom lagstiftning eller annan legitimering. En profession är också serviceorienterad och altruistisk till sin karaktär, och verksamheten regleras av en etisk kod. Professionen är i stor utsträckning självreglerande och har en stark identitet, skapad och understödd både genom yttre
organisation och genom en samlande professionell ideologi. Några komponenter i denna ideologi är en arbetsetik som innebär att verksamheten uppfattas som ett kall, och den professionelle som utvald och upphöjd.4
John C. Burnham har pekat ut ett tema som ständigt återkommer i historiska och sociologiska studier av läkarkåren, nämligen vad han kallar ”The
Spirit of Professionals”. Denna anda tolkas här som något utöver vad Perkin
avser med ”det professionella idealet”.5 Enligt Burnham har läkarnas professionella självmedvetande implicit baserats på den symboliska figuren och
idealtypen ”Läkaren”. Denne ”den Ideale Läkaren” har inte bara varit läkare
och doktor utan även en professionell modell. Genom att använda sig av attributen hos denna idealtyp kan de disparata aspekterna av läkarnas kollektiva beteende beskrivas och kategoriseras. Professionens särskilda anda får en-
Inledning 13
ligt Burnham sociala konsekvenser, likaväl som den har sociala orsaker, men
den är också ett historiskt subjekt i sig.6
Den närmare innebörden av detta historiska subjekt kan exemplifieras
med svenska läkares tal om sitt yrkes ethos. År 1969 angav Rudolf Schlaug (f.
1916) att läkarens arbete och ansvar utgjorde en sammanfattning av läkarens
yrkesethos. Med ethos avsågs de regler för läkarens verksamhet som sällan
kodifierats, men som traderas under yrkesutbildning och yrkesutövning, och
som ”utgör grunden för läkarens krav på frihet i sin yrkesutövning”.7 Professor och livmedikus Gunnar Biörck (1916-1996) lyfte år 1981 under rubriken ”Hur blir man en bra läkare?” fram beundransvärda kolleger från äldre
tider som goda föredömen för dagens blivande läkare som inte längre är förtrogna med yrkets villkor och ethos från barnsben.8 År 1999 menar CarlMagnus Stolt, adjungerad professor i det nyinrättade ämnet humanistisk
medicin, att humanismen är det ethos som ska utgöra en medicinares och
vårdares grundläggande idékärna.9
Det är läkarnas försök att formulera och etablera detta historiska och idealtypiska subjekt som här ska studeras, vare sig det kallas läkarens anda, image eller ethos.
Antropologen Clifford Geertz hör till dem som använt sig av termen
ethos som beteckning på de moraliska aspekterna av en kultur. Ethos beskriver han också som folkets moraliska och estetiska stil och sinnesstämning,
den underliggande attityden gentemot sig själva och sin värld.10
Det grekiska ordet ethos, som översatts till sed eller tradition, är ett välkänt begrepp inom retoriken. För det första betecknar det en typ av retoriskt
argument. Inom den klassiska retoriken talas om huvudsakligen tre typer av
argument som medel att övertyga. Med logos-argument vädjar talaren till
åhörarnas förnuft och kritiska omdöme, med ethos-argument söker talaren
framställa sin auktoritet, sin goda karaktär och/eller skapa vi-känsla och med
pathos-argument vill talaren väcka känslor i något syfte.11 Samtliga dessa argumenttyper har använts av läkare i skapandet av yrkets ethos.
För det andra står ethos också för just den karaktär eller personlighet som
en talare vill tillskriva sig för att vinna sina åhörares intresse, välvilja och förtroende. Även om det framförda budskapet är den viktigaste aspekten av retoriken, är det talarens eller författarens relation till budskapet som är den
främsta övertygande faktorn. Ethos tillskrivs talaren av den som lyssnar till
budskapet och är en del av själva budskapet. Det finns fyra samverkande
element i skapandet och framhävandet av ethos: 1) karaktär eller trovärdighet, 2) intelligens, kunskap och expertis, 3) välvilja, samförstånd eller identi-
14 Inledning
fikation, och 4) makt eller karisma.12 I vilken utsträckning och hur läkare
använt sig av dessa element kommer att framgå av bokens olika delstudier.
När svenska läkare talar om sitt yrkes ethos avses i första hand den goda
karaktär som de äkta läkarna omfattar. Till begreppet ethos hänför svenska
läkare – enligt vad som ovan nämnts – i viss mån kodifierade regler för läkarens arbete och ansvar, men framför allt en traderad kunskap, förmedlad av
goda föredömen från generation till generation av läkare, samt en normativ
idékärna för läkarens arbete. Centrala aspekter av läkarens ethos är således
läkarens identitet, ideal och ideologiska intressen, som förenklat och med en
mer vardaglig förståelse kan beskrivas som uppfattningen om vem eller vad
en läkare är, om vad och hur en läkare bör vara samt om läkarens inställning
till och plats i hälso- och sjukvården och samhället i stort. Detta ethos skapas
inte bara av läkare själva, utan även i samspel med andra grupper i samhället.
Läkarens ethos bör skilja sig från andra yrkens ethos för att fungera identitetsskapande och särskiljande, internt och i förhållande till andra yrkesgrupper. Skapande och vidmakthållande av läkarens ethos är en ständigt pågående process som kan ta sig olika uttryck under olika tidsperioder. Samtidigt är
skapandet av en tradition, en historia, också en viktig aspekt i sig av läkarens
ethos.13
Det är detta läkarens ethos – i viss utsträckning definierat av läkare själva
– som är själva ämnet för framställningen. I bokens kapitel studeras sakfrågor och teman av relevans för de olika element som ingår i detta ethos, här
formulerat som läkarens identiteter, intressen och ideal. Ethos i betydelsen
retoriskt argument har – i likhet med logos och pathos – använts som en
analytisk kategori för att beteckna svenska läkares försök att skapa och vidmakthålla detta sitt yrkes ethos. Begreppet ethos används här således i två
olika betydelser: dels som en beteckning på läkares (eftersträvade) individuella och kollektiva karaktär, dels som en retorisk strategi för att uppnå denna
önskade karaktär.
Tradition och position
Det har skrivits hyllmetrar om läkaren som person och läkarkåren som profession: från biografier om och av enskilda läkare till statsvetenskapliga och
sociologiska studier av den organiserade läkarkårens framgångar och misslyckanden i relation till politiker, myndigheter och andra yrkesgrupper på
hälso- och sjukvårdens område. Det finns också gott om litteratur rörande
Inledning 15
medicinska teorier och upptäckter under historiens gång och om hälso- och
sjukvårdens utveckling i mer strukturell bemärkelse.
Olika akademiska ämnen har under skilda tidsperioder dominerats av ett
särskilt sätt att skildra läkaren. Under lång tid var det framför allt läkare själva som skrev sitt yrkes historia, och denna medicinhistoria har fortsatt att
forma bilden av läkaren. Det är först på 1900-talet som även andra forskare
uppmärksammat läkarkåren och dess strävanden, vilket har bidragit till att
nya bilder av yrket skapats. Såväl den traditionella medicinhistorien som den
moderna professionsforskningen har spelat stor roll för skapandet av bilden
av läkaren och för formulerandet av läkarens ethos.
I det följande används idéhistorikern Karin Johannissons karakterisering
av medicinhistoriens olika faser i en traditionell, social respektive kritisk medicinhistoria.14 John C. Burnham har också beskrivit hur skildringarna av
läkaren och läkarkåren ändrats med tiden.15 Den tredelade medicinhistoria
som Karin Johannisson talar om, har under de senaste decennierna kompletterats med ett fjärde utvecklingsskede, som dekonstruerat och analyserat
de tidigare faserna och som skapar nya bilder av läkaren i historien.
Den tidiga – traditionella – medicinhistorien var i huvudsak en biografisk idéhistoria över de stora föregångarna och tankarna inom medicinen,
som i regel började med Hippokrates och den antika medicinen. Läkaren
som individ uppmärksammades för sina tankars och gärningars skull, inte
minst som författare till klassiska medicinska verk. Läkarna beskrevs inte
som ett kollektiv; om några generaliseringar gjordes, var det i så fall i termer
av Läkaren, en idealtyp och symbol för hela kåren.16
I takt med den medicinska vetenskapens framsteg var det de stora upptäckarna och innovatörerna som blev den nya tidens stora läkare. Den traditionella, klassiska läkekonsten började snarare misskrediteras; nu var det de
okvalificerade läkarna eller kvacksalvarna som fortfarande ägnade sig åt dessa
gamla metoder. Dessa icke vetenskapligt utbildade behandlare bekämpades
indirekt genom denna betoning på den vetenskapliga utvecklingen. Det nya
idealet var empiriska undersökningar och ständigt nya upptäckter som skulle
driva utvecklingen framåt, och nu var det läkekonstens vetenskapliga innovatörer som förtjänade en hög ställning i samhället.
Medicinhistorien var emellertid fortfarande inriktad på individerna – de
praktiserande läkarna och forskarna – och läkarkåren beskrevs knappast som
en kollektiv enhet. De stora läkarna, de goda exemplen och idealfigurerna,
symboliserade nu inte bara vad det innebar att vara läkare eller forskare, utan
också en professionell person som verkade inom ramen för professionella institutioner. Medicinhistorikerna såg sitt ämne som ett sätt att hjälpa medi-
16 Inledning
cinstudenterna att utveckla en professionell identitet; den särskilda professionella andan började skapas.
I takt med att de sociala förhållandena i samhället uppmärksammades allt
mer, började en ny generation medicinhistoriker att betona läkarnas roll i
dessa frågor. Denna framväxande socialhistoria på medicinens område intresserade sig för hur den sjukes liv gestaltat sig i historien, på hälsofrågor i
relation till samhälleliga problem och socialpolitiken. Denna sociala medicinhistoria var till en början framför allt ett kontinentalt fenomen, koncentrerat kring medicinhistorikern Henry Sigerist, som verkade i Leipzig 19251932;17 en annan av de mer kända författarna på området är George Rosen.18
Medicinhistoria som ämne hade haft en stark ställning särskilt i Tyskland
ända sedan 1800-talet, men fick en än viktigare samhällelig roll under 1930talet, då det också blev ett examinationsämne i den medicinska utbildningen. Traditionen att publicera biografier över stora läkare som fick exemplifiera medicinens utveckling och framsteg fortsatte emellertid. Henry Sigerists
Grosse Ärzte från 1931 utgavs i flera upplagor, också postumt efter hans
död.19 Även naturläkare vid sidan av den etablerade medicinens mittfåra
etablerade sig i genren, till exempel genom Adolf Brauchles Naturheilkunde
in Lebensbildern.20
Om den traditionella medicinhistorien ägnat sig åt de stora männen och
de stora upptäckterna inom medicinen, och socialhistorien åt de samhälleliga
villkoren för hälsa, sjukdom och medicinsk intervention, började så kring
seklets mitt läkarkåren i sig att hamna i fokus för forskningsintresset, och
medicinhistorien kompletterades med en professionshistoria. Åren före andra
världskriget började ”den medicinska professionens” historia att skrivas av
samhällsforskare. Visserligen hade Abraham Flexner (1866-1959) redan år
1915 talat om professioner som särskilda intellektuella, lärda yrkesgrupper,
som organiserade sig själva och ägnade sig åt altruistisk verksamhet, men det
var de två brittiska samhällsforskarna Alexander Carr-Saunders och Paul
Wilsons bok om The Professions från 1933 som fick markera startpunkten
för professionslitteraturen.21
Sedan dess har professioner framställts som ett universellt fenomen i utvecklade samhällen och läkarkåren har fått utgöra sinnebilden av en idealtypisk stark profession i ett allt mer professionaliserat samhälle. Framför allt
sociologer har beskrivit en rad egenskaper hos en profession, som utvecklats
successivt i en bestämd professionaliseringsprocess. Eliot Freidson och Magali Sarfatti Larson hör till de flitigast citerade forskarna på området.22
Inledning 17
Med början på 1960-talet angreps inte bara den vetenskapliga medicinen
och den ökade medikaliseringen i samhället av författare som Ivan Illich;
även den traditionella medicinhistorien kritiserades för att vara för självcentrerad och hagiografisk, med andra ord för okritisk till sitt eget värv. Denna
kritik drabbade med tiden även professionslitteraturen, som till att börja
med också var tydligt idealiserande, även om det gällde professionen som
helhet snarare än enskilda individer och deras insatser.
Sammanfattningsvis ägnade sig professionsforskningen fram till 1970talet i stor utsträckning åt att fastställa kriterier för vad som kännetecknar en
äkta profession, varefter följde en period då det mest intressanta var att beskriva professionaliseringsprocessen och dess olika strategier för att avgränsa
ett yrkes- och kunskapsområde. Det är framför allt den nyweberianska
forskningens tal om strategier som ”stängning” och ”usurpation” som använts i studier av olika yrkesgruppers strävanden efter en position i yrkeshierarkin.23 Läkarkårens inre liv studerades, liksom dess förhållande till andra
yrkesgrupper på området, och även dessa fick sina professionsstudier. Som
teoretisk referensram användes bland annat studier av Randall Collins och
Andrew Abbott.24
Medicinhistorikerna brydde sig till en början inte om samhällsforskningen rörande professioner, men kritiserade den med tiden för att vara ohistorisk och alltför teoretisk och för att inte ta hänsyn till nationella och kulturella olikheter som påverkade professionernas ställning och professionaliseringsprocesserna i skilda samhällen vid olika tidpunkter. Det vanskliga i att
applicera moderna sociologiska teorier på historiska företeelser påpekades,
liksom det tveksamma i att tala om ”professioner” som enhetliga aktörer i
förgången tid.
Under de senaste decennierna har – med hjälp av forskare från en rad
olika discipliner – den tidiga schablonartade och snarast idealtypiska bilden
av läkarkårens professionella enighet, styrka och dominans börjat modifieras
något. I dag talas i stället allt oftare om läkarkårens heterogenisering, differentiering, korporatisering, proletarisering och deprofessionalisering – även
bland teoretiker som tidigare bidragit till den idealtypiska bilden av den
starka professionen, som Eliot Freidson.25 Med dessa termer avses sådant
som en ökad specialisering och stratifiering inom kåren, förlust av självbestämmanderätt genom ökad statlig inblandning och beroende av externa finansiärer, ett ökat antal läkare, bristande förtroende hos allmänheten och
förlorad social prestige. Men i likhet med den tidigare professionslitteraturen, handlade även dessa böcker till stor del om förhållanden i den angloamerikanska världen.
18 Inledning
På senare tid har historiska och komparativa studier visat på avgörande
nationella olikheter i läkarkårens ställning och utveckling. Differentierande
faktorer som klass, kön och etnicitet har också uppmärksammats allt mer i
de senaste decenniernas studier av läkarkåren. Rolf Torstendahls plädering
för att bryta upp professionaliseringsteorin och göra den till en teori om
kunskapsbaserade gruppers ställning och agerande i olika samhälleliga sammanhang låg rätt i tiden 1989.26 Och efter den traditionella medicinhistoriens betoning på de stora männen och deras upptäckter och teorier, har – i
linje med medicinhistorikern Roy Porters framtidsvyer – ökat intresse riktats
mot den praktiska medicinska verksamheten.27 ”A history from below”, ett
underifrånperspektiv, har inneburit att man lämnat en elit bland yrkesgrupper som föremål för huvudsakligt studium och i stället övergått till en fokusering på de sjukas och handikappades perspektiv.28 Denna utveckling har
medfört att även vad som tidigare betecknades som kvacksalveri, i dag oftare
alternativ eller komplementär medicin, också börjat uppmärksammas i medicinhistorien.29
En aspekt av den senare tidens vändningar i historieskrivningen är att det
inte bara är professionslitteraturens tidigare snarast monolitiska bild av
läkarkåren som krackelerat. Det råder även skillnader i beskrivningarna av
läkarens och läkarkårens utveckling mellan professionsteoretiker och representanter för läkarkåren. Under 1980-talet började den anglo-amerikanskt
dominerade professionslitteraturens tal om den framväxande läkarkårens
professionella dominans och höga status allt oftare att efterträdas av tal om
heterogenisering och deprofessionalisering. Vid ungefär samma tid talade representanter för den svenska läkarkåren om att den tidigare oenighet och illojala konkurrens som rådde läkare emellan, hade efterträtts av en homogen
kår, bestående av medlemmar med utbildnings- och arbetsgemenskap, små
löneskillnader och ringa motsättningar mellan olika medlemsgrupper och
utan gränsdragningstvister med andra förbund.30 Och förutom dessa skilda
bedömningar av utvecklingen, råder även inom läkarkåren olika åsikter om
vilket anseende och vilken ställning i samhället läkaren och läkarkåren haft i
Sverige under de senaste hundra åren. Dessa skillnader i historieskrivning
utifrån skilda bedömningsgrunder är en del av den senare tidens mer differentierade bild av läkarkåren och kommer att uppmärksammas i bokens olika delstudier.
Burnham beskriver 1990-talets historieskrivning rörande läkarkåren och
andra professioner som att den tidigare sociologiska teorifokuseringen övergivits, tvärvetenskapliga angreppssätt har blivit vanligare och arbetet mer
Inledning 19
empiriskt förankrat, studierna gäller ofta längre tidsserier och är även mer
eklektiska i metodologiskt hänseende än tidigare.31
Det är i denna fjärde fas i historieskrivningen på området som denna avhandling hör hemma. Den tar inte sin utgångspunkt i en specifik teori om
den medicinska professionens sanna natur. Det empiriska materialet får stort
utrymme, förändringar över en längre tidsperiod studeras i samtliga delstudier och lämplig metodologi hämtas från skilda discipliner och forskningstraditioner. Här är det dock inte den medicinska vetenskapen eller kliniska
praktiken som skildras, och patienterna lyser med sin frånvaro som självständiga subjekt. I centrum för framställningen står i stället den svenska
läkarkårens sociala organisation samt diskussioner och förhandlingar i olika
sammanhang i frågor som rör läkarens identitet, intressen och ideal och försöken att formulera vad som utgör, eller borde utgöra, läkarens ethos.
”Läkarkåren” betraktas i det följande inte som en klart avgränsad och enhetlig entitet ens i kvantitativ bemärkelse. Aktörer – talare och textförfattare
– är enskilda namngivna läkare, läkarnas olika organisationer, samt representanter för de medicinska utbildningarna och medicinalstyrelsen. Samtliga
dessa kategorier läkare kan representera skilda intressen och strävanden, men
de är också alla mer eller mindre involverade i försöken att formulera ett läkarens ethos. Dessutom förekommer även andra aktörer som försökt definiera läkarens yrke och plats i hälso- och sjukvården och samhället i stort.
Material och metod
Läkares försök att tydliggöra sig själva och formulera yrkets ethos i ett historiskt perspektiv kan studeras på flera olika sätt och med skilda materialtyper
som empirisk grund. Några exempel är läkares fallbeskrivningar och årsberättelser, fotografier föreställande läkare i olika situationer, läkares självbiografier eller instruktionsböcker för blivande läkare. Läkarutbildningens innehåll och sociala organisation är central inte bara för förmedlingen av medicinska kunskaper av teoretisk och praktisk natur, utan även för socialiseringen in i läkaryrket och formandet av läkarens identitet och ideal.32 Den
svenska läkarutbildningens utveckling under 1900-talet förtjänar ett närmare
studium, men kommer här att beröras endast flyktigt.
I stället studeras här läkarens ethos huvudsakligen genom färdigutbildade,
utexaminerade och vanligen väletablerade läkares tal om sig själva och sitt
yrke i några sammanhang som bedömts som centrala för läkaryrkets gränser,
dess innehåll och de personer som utgör läkarkåren. Konkret handlar det till
20 Inledning
att börja med om texter rörande behörighetslagstiftningens utveckling, nära
förknippad med kvacksalverifrågan, vidare om läkarkårens organisering och
de läkaretiska reglernas framväxt och slutligen läkares interna tal om såväl
bortgångna som levande läkarkolleger och föredömen inom kåren. Utgångspunkten för dessa tre delstudier är läkares diskussioner om en kris för
läkarkåren under mellankrigstiden, vilka både anger tonen och drar upp
riktlinjerna för de mer empiriska delstudierna.
Materialet består till största delen av texter författade av läkare i egenskap
av enskilda individer eller som representanter för kåren, men också bilder
skapade av och/eller föreställande läkare. Det handlar här inte om läkaren
som författare av vetenskapliga verk eller medicinsk folkupplysning riktad till
allmänheten, utan om texter som i första hand vänder sig till kolleger rörande interna spörsmål av mer socialt och kårpolitiskt slag. Det innebär att exempelvis material om inomvetenskapliga frågor avhandlade inom Svenska
Läkaresällskapet i dess förhandlingar eller tidskriften Hygiea endast i undantagsfall nyttjats. Och som sagt har inte de medicine studerandes situation
granskats närmare via till exempel Medicinska föreningens tidskrift.
Svenska läkartidningen (från början Allmänna svenska läkartidningen) har
varit den främsta källan i sin egenskap av organ för den år 1903 bildade
Allmänna svenska läkarföreningen, sedermera Läkarförbundet. Enligt redaktionens programförklaring avsåg tidningen att behandla läkarnas sociala, vetenskapliga och ekonomiska intressen, deras ställning till allmänheten och
till varandra samt till myndigheterna, men även andra samhälleliga spörsmål,
”i hvilka läkarens röst bör höras”.33 Även Social-medicinsk tidskrift, grundad
1924 av en enskild läkare och sedermera i Läkarförbundets ägo, har använts,
liksom i vissa fall opublicerade föreningsprotokoll förvarade i Läkarförbundets respektive Stockholms läkarförenings arkiv samt förhandlingarna vid de
allmänna svenska läkarmötena. I samband med studier av de juridiska ramverken kring läkaryrket har även andra texttyper med andra författare nyttjats, såsom lagförarbeten, statliga utredningar, lagtexter, prejudikat från
Högsta Domstolen etc. I bokens fjärde kapitel har även läkares självbiografier kommit till användning.
Framställningen är pragmatisk vad avser olika teoretiska perspektiv och
metodologiska ansatser. I de olika studierna tillämpas element från olika
textanalytiska riktningar i bred bemärkelse.34 Föremål för studium är såväl
textens språkliga utformning som dess kommunikativa effekter, avsiktliga
eller oavsiktliga. Såväl kvantitativ som kvalitativ analys av enstaka texter samt
korpus av texter belyser olika specifika frågor, och i vissa fall har linjalen och
Inledning 21
räkneapparaten varit till minst lika stor hjälp som mer innehållsanalytiska
metoder.
Av många textanalytiker i skilda discipliner – om det så gäller företrädare
för litteraturvetenskap, idéhistoria, sociologi eller retorik – betonas i dag behovet av att i möjligaste mån studera ”alla krafters spel”, det vill säga att inte
bara studera texten i sig, utan även intertextualiteten och kontexten i stort,
gärna tvärvetenskapligt.35 En utgångspunkt i flera textanalytiska riktningar
är att språkliga val speglar ideologiska och sociala förhållanden och att en
text kan betraktas som en förhandling om hur samhället ser ut.36 Det är
emellertid inte bara en viss identitet eller ideologi som formar språket; språket är också viktigt för skapandet av en identitet; stilen är en gruppmarkör
som talar om vem man är. Michail Bachtin talar om att en innebörd röjer
sina djup sedan den mött och sammanträffat med en annan, främmande innebörd, och mellan dem inleds en dialog.37 Denna ömsesidighet i förhandlingarna om läkarens ethos kommer att framträda med varierande styrka i de
olika delstudierna, men kommer måhända till tydligast uttryck på den offentliga politiska och juridiska nivån.
De texter som är föremål för analys tillhör i regel utpräglat retoriska genrer. Litteraturteoretikern Tzvetan Todorov har beskrivit genrer som de diskursiva möjligheter som valts, kodifierats och konventionaliserats i ett visst
samhälle vid en viss tid, och som fungerar som modeller för skrivandet och
som förväntanshorisonter för publiken.38 Den retoriska begreppsapparaten
har använts både för att kategorisera materialet i olika genrer samt i viss mån
även för att analysera innehåll och kontext.
Ett komparativt perspektiv tillämpas såväl på längden som på tvären:
studierna omspänner alla en relativt lång tidsperiod, och de olika frågorna
och nivåerna diskuteras i förhållande till varandra. Dessutom görs i vissa fall
jämförelser med utvecklingen i andra länder inom de aktuella områdena.
Tidsperspektiv
Att studierna tar sin början i slutet av 1800-talet och har sin slutpunkt kring
1960 – även om trådar också dras både längre bakåt och framåt i tiden – har
flera förklaringar.
Under senare delen av 1800-talet förändrades medicinen: en vetenskaplig
grund för teori och praktik hävdades, nya metoder för diagnos och behandling utvecklades, läkarkåren började att i större utsträckning organisera sig
och frågan om vad som utgjorde ”äkta” läkarverksamhet till skillnad från
22 Inledning
”falsk” sådan fick ökad aktualitet. Flera lokala läkarorganisationer bildades
liksom med tiden även det nationella läkarförbundet. Vid mitten av 1890talet väcktes motioner i riksdagen med krav på skärpta åtgärder både mot
olämpliga läkare och mot det obehöriga kvacksalveriet. Nya ramar för läkarens yrke och verksamhet diskuterades.
Under efterkrigstiden förändrades den medicinska verksamheten snabbt.
En tidigare relativt liten och homogen yrkesgrupp expanderade och förvandlades med tiden till en kollektivt fungerande men internt alltmer heterogen yrkeskår. Läkarförbundets förhållningssätt internt och i relation till
beslutsfattande instanser genomgick också en förändring. År 1960 beslutades
om en ny lagstiftning rörande såväl läkarbehörighet som den obehöriga verksamheten på hälso- och sjukvårdens område. Dessa olika förändringar kommer att beskrivas närmare i de olika delstudierna.
Disposition
Avhandlingen består av fem kapitel som alla kan läsas självständigt var för
sig, men som även knyts samman genom de övergripande frågeställningarna.
Det första kapitlet tar sin utgångspunkt i läkares tal om sig själva och
samhällssituationen under mellankrigstiden och har rubriken ”Talet om
läkarkårens kris”. Sekelskiftets framstegsoptimism efterträddes decennierna
efter första världskriget av allvarliga farhågor rörande medicinens och
läkarkårens utveckling och anseende. Läkarnas tal om en ”kris” och en
”daglig strid på flera fronter” sätts här i samband med en diskussion framför
allt i Tyskland vid denna tid om en vetenskapens, medicinens och
läkarkårens kris. Den professionslitteratur som i Sverige brukar refereras, är i
huvudsak av anglo-amerikanskt ursprung och handlar också fortfarande till
största delen om den amerikanska och brittiska läkarkåren. Under den studerade tidsperioden är det emellertid Tyskland som utgör den svenska
läkarkårens referenspunkt. Tyskland var vid denna tid en ledande vetenskaplig nation och det finns en rad beröringspunkter mellan den svenska och
den tyska medicinen och de båda ländernas läkarkårer. I bokens samtliga kapitel kommer vissa internationella jämförelser att göras, men det är de tyska
förhållandena som utgör det huvudsakliga referensmaterialet.
I detta första kapitel beskrivs några av de specifika frågor som gav anledning till bekymmer inom den svenska läkarkåren, såsom den medicinska vetenskapens och praktikens utveckling, folkets och statsmakternas oförståelse
inför medicinens och läkarnas strävanden, skilda åsikter inom läkarkåren i en
Inledning 23
rad frågor av socio-ekonomisk natur samt enskilda läkares bristande etik och
moral. En gemensam hotbild för alla dessa frågor var risken för läkarkårens
sjunkande anseende och ett utbrett kvacksalveri.
Efter denna inledning som syftar till att beskriva stämningsläget inom
den svenska läkarkåren vid denna tid och relatera den till en internationell
utveckling, granskas några av dessa bekymmersamma förhållanden närmare i
de följande tre kapitlen. De valda ämnena har i diskussionen under mellankrigstiden angetts som centrala och har huvudsakligen utspelat sig på en
samhällelig, kollektiv respektive mer individuell nivå. Dessa tre delstudier
har i viss utsträckning var och en sin tonvikt på en viss materialtyp eller retorisk genre, även om kategorierna i regel också är överlappande och utgör förbindelselänkar mellan de olika kapitlen. I samtliga fall är det inte enbart det
empiriska materialet i form av text och bild som i sig är intressanta till form
och innehåll, utan även författaren, publiken, genren och kontexten. Varje
kapitel har sin egen kronologi med tyngdpunkten lagd på seklets första hälft,
men tidsperspektivet har i viss mån utsträckts i tiden för en ökad förståelse
av utvecklingen.
Kapitel två, med rubriken ”Behörig och obehörig läkarkonst”, handlar
om de yttre ramarna för läkarens yrke och om läkarens och läkarkårens formella identitet. Försöken att tydliggöra denna utspelar sig huvudsakligen på
en samhällelig och politisk-juridisk nivå och handlar om de samhälleligt
formulerade kraven på läkarkollektivet i form av utbildning och behörighet
samt åtföljande ansvar och skyldigheter. I kapitlet avhandlas således den
grundläggande frågan om vem som har rätt att kalla sig läkare och verka som
sådan; vem som enligt formella kriterier är en äkta läkare till skillnad från en
falsk. Frågan om läkares behörighet är även knuten till frågor rörande läkares
förlust av behörighet i vissa fall (deslegitimering) samt gränsdragningen
gentemot den obehöriga läkarverksamheten, det vill säga vad som betecknats
som kvacksalveri. Besläktade frågor rör intagningen till läkarutbildningen
och diskussionen om läkarbrist och läkaröverskott samt utländska och
kvinnliga läkares stegvisa behörighet till läkartjänster i Sverige. Även kvacksalverifrågans utveckling till en fråga om alternativ medicin diskuteras.
Materialet består huvudsakligen av lagförarbeten och lagtexter, offentliga
utredningar, domstolsutslag samt lexikala och encyklopediska texter, men
även debattartiklar från framför allt Läkartidningen. Utöver en beskrivning
av de samhälleliga regelverkens förändring under 1900-talet undersöks vilka
intressen och argument som kommit till tals och haft genomslag på utvecklingen. För att tala i retoriska termer är det i detta sammanhang genus judiciale som dominerar. Denna retoriska genre, som tillskrivits hög status, har
24 Inledning
utvecklats i domstolarna och handlar om att man anklagar någon eller försvarar sig själv och andra. Ordet ’försvar’ är mycket mångtydigt, och synonymer är bland annat urskuldande, försvarsverk, skydd, motstånd och rättfärdigande. I detta kapitel studeras hur läkare – och i viss mån kvacksalvare –
angripit sina motståndare och argumenterat för sitt yrkes rättigheter. I det
syftet har huvudsakligen logos-argument förts fram av läkarna för att vädja
till den lagstiftande och dömande maktens förnuft.
Det tredje kapitlet, ”Organiserad etik”, handlar om läkarnas kollegiala
och sociala organisering och interna regelverk, även om utvecklingen på det
området självklart haft sin gång i nära samspel med yttre faktorer. Kapitlet
handlar om framväxten av läkarkårens sociala organisationer mot slutet av
1800-talet och om de diskussioner som fördes inom dessa organisationer om
huruvida kollektiva etiska regler skulle antas. Etiska regler inom en yrkeskår
har ansetts vara ett viktigt kriterium på en äkta profession.
Det empiriska materialet består huvudsakligen av referat från allmänna
läkarmöten, artiklar i Läkartidningen samt interna förenings- och förbundsprotokoll. I detta kapitel görs också vissa internationella jämförelser på området för läkaretik och medicinsk etik. Läkarnas diskussioner rörande sina
organisationssträvanden och om huruvida etiska regler borde antas eller inte,
går att hänföra till genus deliberativum, den politiska församlingens retorik
med fokus på framtiden. Denna genre handlar om att överlägga, tillråda eller
avråda från en viss handling utifrån frågan om den är till nytta eller inte för
att nå fram till ett gemensamt beslut. Ordet kommer från det latinska libra,
våg, och här handlar det om att väga olika skäl för och emot varandra med
huvudsakligen ethos-argument för att stärka kårens vi-känsla och på rätt sätt
framställa läkarens goda karaktär. De etiska reglerna i sig har fokus på framtiden i sitt stadgande av vad läkaren ska göra,39 samtidigt som läkarna söker
legitimera denna framtida ordning med hänvisning till etiska traditioner.
I kapitel fyra om ”Den ideale läkaren” är det läkaren som individ och
den karismatiska maktens möjligheter som står i centrum. Denna studie försöker fånga tongivande läkares mer eller mindre informella föreställningar
om hur en god och ideal läkare bör vara, till skillnad från föregående kapitels
tonvikt på uttryckliga regler på området. Här studeras huvudsakligen läkares
minnesteckningar över avlidna kolleger, publicerade i läkartidskrifter. Minnestal över avlidna tillhör – i likhet med festtal och lovtal – genus demonstrativum. Denna genre handlar om hur man lyfter fram en viss egenskap hos en
person, ett folk eller ett land etc. som hedervärd eller förkastlig, och tanken
är att gå från det enstaka till det mer allmänna och generella. Genom att studera ett större antal minnesteckningar över avlidna läkare ges en bild av hela
Inledning 25
kåren. I detta sammanhang förekommer inte minst känsloladdat tal av
pathos-karaktär i syfte att väcka åhörarnas välvilja och sympati och för att
förankra sitt budskap.
Resultatet av denna studie tas sedan som utgångspunkt för en diskussion
om genusordningen inom läkarkåren. I det syftet nyttjas även kvinnliga läkares självbiografier samt artiklar författade av kvinnor och publicerade i läkartidskrifterna.
I det femte och avslutande kapitlet sammanfattas och diskuteras de empiriska studierna under rubriken ”Läkarens ethos”. Till skillnad från de tidigare kapitlens separata kronologier, ges här en mer samlad bild av olika
aspekter av den svenska läkarkårens försök till skapande och vidmakthållande
respektive förändring av läkaryrkets ethos. Avsikten är att både komplettera
tidigare beskrivningar av läkarkåren och att presentera ett underlag för ytterligare studier i ämnet.
Noter
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Boulding 1973, s. 73 och 140-141. ”Every profession and craft which has a
self-conscious image of itself in the mind of its members is to some extent a
conspiracy against the public.”
Goffman 1998, särskilt s. 33, 39, 218-219.
Perkin 1989.
Nilsson 1988.
Det engelska ordet ’spirit’ saknar sin exakta svenska motsvarighet, men översätts här med ’anda’.
Burnham 1998, s. 176-179.
Schlaug 1969.
Biörck 1981.
Stolt 1999, s. 15.
Geertz 1973, s. 126ff.
Karlberg & Mral 1998, s. 31-34.
Golden, Bergquist & Coleman (eds) 1989, s. 523-534; Samra 1993, s. 341348.
Johannesson 1992, s. 227; Cassirer 1997, s. 32; Golden et al (eds) 1989,
s. 523-534.
Johannisson 1990, s. 9-41.
Burnham 1998.
Eriksson 1979-80, s. 288-296.
Johannisson 1990, s. 10-13; Burnham 1998, s. 57-59; se även Fee & Brown
(eds) 1997.
Se t. ex. Rosen 1974.
Sigerist 1959.
26 Inledning
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
Brauchle 1937.
Carr-Saunders & Wilson 1933.
Freidson 1970; Sarfatti Larson 1977.
Murphy 1988.
Sarfatti Larson 1977; Collins 1979; Abbott 1988.
Se t. ex. Light & Levine 1988, s. 10-32; Hafferty & McKinley (eds) 1993.
Torstendahl 1989.
Porter 1983, s. 16.
Några exempel på detta perspektiv är Porter 1985a; Porter 1985b, s. 175-198;
Olsson 1999.
Tidiga anglo-amerikanska verk på området är Young 1967; Bynum & Porter
(eds) 1987; Gevitz (ed.) 1988; Porter 1989. Ett senare och tyskt verk på området är Jütte 1996.
”Läkarförbundet jubilerar” (1978) LT, s. 1986.
Burnham 1998.
Bonner 1995.
”Anmälan” (1904) ASL, s. 1-2.
Koselleck 1985; Jütte 2000; Johannesson 1992; Cassirer 1997; Karlberg &
Mral (red.) 1998; Lindberg (red.)1998.
Se t. ex. Fairclough 1998; Anshelm & Kylhammar 1994, s. 99; Hellspong &
Ledin 1997, kapitel 6 och 13; Lindberg (red.) 1998, s. 13.
Hellspong & Ledin 1997, s. 259.
Bachtin 1988, s. 13.
Anshelm & Kylhammar 1994, s. 81.
Johannesson 1992, s. 63-64, 228.
KAPITEL ETT
Talet om läkarkårens kris
Det första kapitlet, som skildrar hur svenska läkares framstegsoptimism kring sekelskiftet efterträds av betydligt dystrare tongångar under mellankrigstiden. Läkarnas ”dagliga strid på flera fronter” sätts i
samband både med den svenska läkarkårens sociala och ekonomiska
förhållanden, och med en bredare diskussion om en medicinens kris
med centrum i Tyskland. Talet om en kris inom läkarkåren ses här
som en central aspekt av formulerandet av ett läkarens ethos.
Bekymmer inom läkarkåren
Decennierna kring sekelskiftet var vissa läkare mycket optimistiska inför medicinens och läkarnas nya möjligheter att verka för samhällets väl. Efter första världskriget efterträddes denna framstegstro av betydligt mer pessimistiska tongångar. Det talades om en allmän kris i samhället och läkare hyste farhågor för sin yrkeskårs sjunkande anseende i samhället. Orsakerna till denna
negativa utveckling förlades såväl till samhälleliga förändringar som till mer
inomvetenskapliga och kårinterna spörsmål. Särskilt under mellankrigstiden
diskuterades inom den svenska läkarkåren en rad olika bekymmersamma
frågor.
De svenska läkarnas farhågor rörande läkarnas ställning och anseende i
samhället under mellankrigstiden, var inte enstaka avvikelser i marginalen till
medicinens och läkarkårens rakt uppåtstigande expansions- och framstegskurva. De är en central del av medicinens och läkarkårens historia, som dock
sällan fått något större utrymme i en i regel monolitisk skildring av framsteg
och kumulativ utveckling på området i såväl kvantitativ som kvalitativ bemärkelse. Och även om bekymren över samhällsutvecklingen och ett
bristande samhälleligt stöd i viss mån kan sägas vara eviga, var de vid denna
tid en del av ett mer generellt fenomen som fått beteckningen kulturkris eller
kulturpessimism, men som också mer specifikt var en vetenskapens, medicinens och en läkarkårens kris.
Ordet ”kris” – från grekiskans krisis som betyder söndring, åtskiljande,
avgörande – står för en svår eller kritisk situation eller tid, depression och
förlamning, men kan också beteckna en genomgripande förändring, en
27
28 Kapitel 1
vändpunkt. När det gäller sjukdomar kan en förbättring inträda om detta
kritiska stadium övervunnits och passerats; om det går illa avlöper krisen
med döden.
Som idéhistorikern Jonas Hansson påpekat, är ”kris”ett nyckelord under
1900-talet. Det var efter första världskriget som föreställningen om en allt
omfattande kris blev vanlig. Kristematiken var särskilt utbredd i Tyskland,
där det talades om en allmän ”kulturkris”. Denna kris har beskrivits som de
tyska akademikernas reaktion på moderniseringens yttringar i form av en
ökande industrialisering, urbanisering, kommersialisering, materialism och
specialisering i vetenskap och arbetsliv. Den bildade eliten reagerade mot en
framväxande populärkultur och vad som sågs som ett massamhälle. Den
teknologiska utvecklingen medförde att en klassisk bildning förlorade sin tidigare status och (i bästa fall) ersattes av specialiserad utbildning eller till och
med maskinell arbetskraft. Den bildade borgarklassen, ”Bildungsbürgertum”, upplevde en förlust av de traditionella idealen, och dess anspråk på att
representera en högre kultur fann allt mindre anklang.1
Medicinens kris var en del av den allmänna krisen i kultur- och näringsliv
efter första världskriget och inkluderade även en kris för den medicinska utbildningen.2 Läkarkårens kris hade delvis sin upprinnelse i medicinens kris,
delvis i en vidare ekonomisk kris i samhället. Krisen handlade om en rad olika företeelser som kritiserades utifrån olika vetenskapliga, religiösa och ideologiska utgångspunkter och skilda förslag till lösningar presenterades.
I svensk forskning, och då huvudsakligen idéhistorisk forskning, har de
tre krisområdena – samhällets, medicinens och läkarkårens kris – hittills behandlats mest var för sig, med vissa kopplingar till Tyskland. Det är framför
allt olika aspekter av kulturkrisen i samhället som uppmärksammats av bland
andra Crister Skoglund och Mats Persson.3 Meningsskiljaktigheter inom
medicinen som böljat mellan olika ståndpunkter av vetenskaplig och ideologisk art har också skildrats. Kjell Jonsson har skrivit om skiljelinjen mellan
naturvetenskap och metafysik i svensk kulturdebatt 1870-1920 med den
tyska kulturkampen som bakgrund, medan Franz Luttenberger har behandlat hypnotismens och psykoanalysens mottagande inom medicinen.4 Torbjörn Gustafsson har studerat den holistiska neurologin och vitalismen inom
vetenskapen vid 1900-talets början.5 Annan forskning med tydliga
kopplingar till den tyska medicinen under seklets första hälft är studier
rörande rashygien och steriliseringspolitik av bland andra Gunnar Broberg,
Mattias Tydén och Maija Runcis.6 Under senare år har även Läkartidningen
publicerat flera artiklar om svenska läkares agerande rörande framför allt läkarflyktingar från Tyskland samt steriliseringsfrågan.7
Talet om läkarkårens kris 29
Den svenska läkarkårens specifika socio-ekonomiska och ideologiska bekymmer har emellertid tidigare inte satts i samband med någon mer omfattande kris; vanligtvis har de olika frågorna beskrivits var för sig eller som led
i läkarkårens professionaliseringssträvanden enligt professionsteoretisk modell.8 Det finns dock fog för att använda krisbegreppet även för svenskt vidkommande, inte minst med hänvisning just till de internationella parallellerna.
Om vad handlade då den svenska läkarkårens tal om en kris i olika avseenden, att döma av den interna debatten?
Den terapeutiska arsenalen var fortfarande inte så stor, och den tidigare
optimismen rörande medicinens förväntade segertåg kom av sig. Konkurrensen från obehöriga utövare av läkarkonsten och så kallade patent- och humbugsmediciner utgjorde ett hot mot läkarnas auktoritet och ekonomi. Läkare
reagerade mot vad som betecknades som allmänhetens vidskepelse och dumhet, ren okunnighet eller ännu värre ”halvbildning”. Den egna medicinska
utbildningens längd och innehåll diskuterades. Den ökande specialiseringen
inom forskning och medicinsk praktik sågs som ett hot mot den tidigare mer
samlade kunskapsmassan inom medicinen och mot läkarkårens enighet. Det
gällde även den ökande uppdelningen av läkarkåren i olika kategorier med
skilda relationer till statsmakterna, alltifrån relativt självständigt verkande
privatpraktiserande läkare till samhällsanställda och avlönade läkare.
Mellan olika fraktioner inom läkarkåren och mellan dessa och staten,
rådde diskussioner om huruvida det rådde brist eller överskott på läkare i
landet eller både och, beroende på utgångspunkt och beräkningssätt. De
yngre läkarna hade svårt att alls få tjänst och inkomst, medan de äldre och
etablerade läkarna befarade ökad konkurrens från ett växande antal läkare. I
det läget ansågs det av en del läkare olämpligt att öppna läkaryrket även för
kvinnor och personer av utländsk härkomst. Det utbyggda sjukförsäkringssystemet ansågs av en del läkare innebära men både för folkhälsan och för
läkarkåren, medan andra stödde utvecklingen. Under 30-talet började Läkarförbundets (o)förmåga att agera samlat för den i olika tjänstekategorier
och åldersgrupper splittrade läkarkåren att diskuteras och omorganisationer
krävdes. Det väcktes farhågor rörande enskilda läkares bristande etik och
moral som hotade att sänka hela kårens anseende, och man diskuterade behovet av att anta formella etiska regler för att förse läkarna med tydliga normer för uppträdandet.
Det fanns också företeelser i samhället man inte talade högt om, men
som säkert bidrog till att underminera läkarens ställning. Allmänheten kunde till exempel roas av filmer som Doktor Caligaris kabinett (1919), Dr Jekyll
30 Kapitel 1
och Mr Hyde (1932), Doktor Mabuses testamente och Frankenstein (1933), i
vilka läkarna framställdes som mer eller mindre vansinniga.9 Bilden av den
humanistiske och altruistiske läkaren hade fått konkurrens av andra läkarfigurer, och läkarauktoriteten var i uppenbar fara.
Samtliga dessa frågor och företeelser var relevanta för läkarnas anseende
och ställning i samhället: lyckades man inte lösa problemen på nöjaktigt sätt,
riskerades ett sjunkande anseende, en försämrad position i hälso- och sjukvården samt ökad konkurrens från dem som betecknades som kvacksalvare.
Och i alla de beskrivna frågorna hade läkarkåren således inte endast att kämpa med sin ställning i relation till allmänheten, stat, myndigheter och andra
yrkesgrupper på hälso- och sjukvårdens område – behöriga eller obehöriga –
och ofta rivaliserande intressen i samhället som helhet. Även inom
läkarkåren rådde olika åsikter om sakernas tillstånd och önskvärda utveckling. Kåren var sammansatt av skilda intressen beroende på akademiska meriter, tjänsteställning, klass, kön, geografisk placering, specialitet och politisk
hemvist etc., vilket präglade diskussionerna.
Det ligger i krisens natur att olika motstridiga förhållningssätt bryts mot
varandra; ”krisen” skapas framför allt i samtalet om den. Uppgiften i detta
kapitel är inte att undersöka huruvida det verkligen förelåg en reell kris för
läkarkåren i olika avseenden, vilket innebär att det inte heller är varje enskild
sakfråga i sig som ska granskas. Syftet är i stället att beskriva och analysera
läkarnas tal om en kris i flera olika avseenden. Det handlar för det första om
de sakfrågor som talet handlade om. Vilka orsaker till missförhållandena angavs, och vilka förslag till lösningar presenterades av olika aktörer inom
läkarkåren? Och för det andra handlar det om hur talet om en kris kan ses
som en retorisk resurs i olika avseenden. Vilka funktioner har talet om en
kris haft?
Talet om en medicinens och en läkarkårens kris kan kategoriseras på flera
olika sätt: tematiskt på grundval av olika centrala begrepp och återkommande
teman, sakligt utifrån olika ämnesområden och sakfrågor, ideologiskt baserat
på olika mer politiska ståndpunkter i debatten, eller socialt utifrån olika kategorier aktörer. I det följande är det framför allt aktörerna och sakfrågorna
som utgör indelningsgrund, medan olika teman och ideologiska ståndpunkter som återkommer i bokens samtliga kapitel kommer att behandlas i det
femte och avslutande kapitlet. Där kommer också att diskuteras vilken innebörd som kan läggas i talet om en läkarkårens kris.
Talet om läkarkårens kris 31
Läkarens nya uppgifter
Den allra första artikeln i det första numret av Allmänna svenska läkartidningen som utkom i december år 1903 utgjordes av ett tal av fysiologie professor Hjalmar Öhrvall, som handlar om den moderna samhällsutvecklingens nya krav på medicinen och dess målsmän. Öhrvall lyfte fram samhällshygienen och den sociala medicinen som den nya tidens främsta uppgift för
läkarna. Ingen ägde bättre förutsättningar än läkaren att se de hygieniska och
medicinska problemen i samhället, att fästa uppmärksamheten på dem och
att ta initiativet till deras lösande. Läkarnas mål borde bli att förekomma
sjukdomarna och därmed göra medicinen överflödig. Denna tanke fanns
förvisso redan hos Hippokrates, även om han nog främst avsåg den individuella hygienen. Den sociala hygienen hade utvecklats sent, men skulle enligt Öhrvall en gång komma att inta högsätet bland de medicinska vetenskaperna.
Hjalmar Öhrvall (1851-1929), professor i fysiologi, tillhörde de radikala 1880talisterna i Uppsala. Han var under många år redaktör för Studentföreningen
Verdandis skriftserie, översatte John Stuart Mill, författade egna skrifter – ett känt
verk handlar om knutar– och var en flitig föredragshållare i skilda ämnen. Öhrvall
var även medlem i Svenska sällskapet för rashygien tillsammans med bland andra
rasbiologen Herman Lundborg. (Målning av Richard Bergh 1904, ur Svenska
män, 1942-55; Jonsson 1986, s. 115; Friberg 1971.)
32 Kapitel 1
Motståndet mot åtgärder på den sociala medicinens område berodde enligt
Öhrvall oftast på en okunnighet, som ingen hade bättre förutsättningar att
kunna skingra än läkaren. Därför borde läkaren i större grad delta i vad som
beskrevs som det påbörjade, storartade folkupplysningsarbetet.
Läkarnes inlägg i detta arbete skulle icke blott direkt medföra det största
gagn för samhället, utan äfven genom den ökade kunskapen bland allmänheten om de medicinska vetenskapernas metoder, resultat och betydelse
väcka intresse och höja aktningen för dessa vetenskaper och därigenom indirekt komma såväl dem som hälso- och sjukvården till godo.10
Enligt Hjalmar Öhrvall hade den svenska läkarkåren ett sedan gammalt, som
han trodde, välförtjänt anseende för att väl fylla sin uppgift:
Låtom oss söka bevara, ja äfven öka detta anseende! Låtom oss i ärligt och
plikttroget arbete, utan att försumma de gamla uppgifterna, med öppen
blick för utvecklingens förlopp, söka fylla äfven de nya kraf, som denna utveckling ställer på oss!11
Att Hjalmar Öhrvall var den förste läkaren att komma till tals i Läkartidningen var ett tidens tecken. Öhrvall skrev aldrig någon artikel direkt för tidningen, varken i något medicinskt eller annat ärende, men var desto flitigare
på andra arenor. Som en av frontalfigurerna för sekelskiftets socialhygieniska
rörelse angav han riktningen för läkarnas nya ställning i samhället.12
Enligt Hjalmar Öhrvalls framstegsoptimistiska syn existerade inga gränser
för den vetenskapliga och rationella kunskapen. Den empiriska naturvetenskapens observationer och experiment samt naturlagarnas determinism var
hans ledstjärnor, och folkupplysning var medlet att mota undan dumhet och
vidskepelse på utvecklingens väg. Det ingick i det kulturradikala livsidealet
att våga stå för det man trodde på, inte dagtinga med sitt samvete eller böja
sig för det som ansågs passande. All humbug och vidskepelse skulle bekämpas.13
Icke våld utan upplysning och goda, förnuftiga skäl äro medlen för den
övertygandets politik, som i längden är den enda rätta.14
Ett socialmedicinskt tänkande växer fram
1880-talsradikalismen banade väg för den mer organiserade socialpolitik som
formades under 1920- och 30-talen. Dessa kulturradikala kretsar utgjordes
inte enbart av verdandisterna i Uppsala, utan också av nykterister, fritänkare
Talet om läkarkårens kris 33
och liberaler, och senare även av socialistiskt fackföreningsfolk och kooperatörer.15 Det dröjde innan den från början liberala socialpolitiken blev till ett
socialdemokratiskt projekt.
Det var befolkningsfrågan som låg bakom det socialmedicinska intresset.
Fram till 1800-talets mitt dominerade den befolkningspolitiska diskussionen
av de kvantitativa aspekterna: det gällde att öka befolkningens storlek och på
så sätt maximera arbetskraften. Med tiden blev emellertid synpunkterna på
kvaliteten allt viktigare: undernäring, alkoholism, tuberkulos och könssjukdomar innebar ett hot mot folkets hälsa och reproduktionsförmåga. Visserligen behövdes en kvantitativt större befolkning, men man ville inte ha fler av
en klen sort. Emigration och barnbegränsning var några av möjligheterna att
öka folkhälsan.16
En stark nation behövde starka människor, och i syfte att skapa detta
folkmaterial utvecklades ett samhällshygieniskt program. Förebilden för den
svenska socialmedicinen var Alfred Grotjahn (1869-1931), professor i socialhygien i Berlin och en internationell auktoritet på det socialpolitiska området. Forskare som Karin Johannisson, Roger Qvarsell och Eva Palmblad har
beskrivit hur medicinen under tidigt 1900-tal knöts till samhällsvetenskaperna, och hur ett mycket nära förhållande utvecklades mellan dessa samhällsintressen och läkares intressen. Hälsa och sjukdom betraktades inte
längre som individens privatsak; folkhälsan blev en allmän angelägenhet.17
De nya bakteriologiska kunskaperna bidrog till att den medicinska blicken flyttades från ett individuellt perspektiv till ett epidemiologiskt. Början
till bakteriologins genombrott brukar anges till 1870-talet, även om det enligt Ulrika Graninger handlade om en utdragen process; ända in på 1900talet befann sig den svenska läkarkåren i vad hon beskriver som en teoretisk
vilsenhet.18 Ett mer kausalanalytiskt tänkande bredde ut sig; man trodde att
specifika sjukdomsorsaker kunde definieras och därmed även förebyggas på
ett annat sätt än tidigare. Enligt det nya epidemiologiska synsättet fanns
sjukdomar inte heller bara i den enskilde individen, utan även i samhället
som helhet.
Sociologen Eva Palmblad talar om två ”läkarideologier” under slutet av
1800-talet, som baserades på två skilda synsätt på sjukdom och hälsa. Enligt
den ena ideologin var läkaren en naturvetenskapsman och specialist inom sitt
område. Den andra ideologin byggde på den hippokratiska synen på hälsa
som ett tillstånd av jämvikt och på en mer helhetlig syn på människan. Den
hippokratiska läkekonsten åberopades som ideal av vissa läkare i deras kritik
av ensidigheten i medicinen, av splittringen i specialiteter och mot medicinens avsöndring från filosofi, religion och de dagsaktuella frågorna.
34 Kapitel 1
Hugo Toll, (1858-1943) och läkare vid Ersta sjukhus och överläkare vid Danvikens hospital, stod för en utpräglat darwinistisk syn på hälsovården. Han ansåg att
den allmänna uppfattningen måste ändras så att alla förstod, att det i de flesta fall
inte bara är en stor skam att vara sjuk och svag, utan också en dumhet. Man har
en skyldighet att vara frisk, skrev Toll i Hälsovårdens principer: En bok för friska
från 1913. ”Knog och härdning” var de viktigaste hälsovårdsprinciperna Toll lanserade utöver att vara frisk från början, det vill säga av god ras och med god livskraft, ”vi måste ta i med hårdhandskarna.” Däremot angrep han ”hälsofånen” som
putsar sig, badar, aktar sig för köld och sol, drag och värme, bakterier och sinnesrörelser och som kanske kneippar, blir vegetarian, ägnar sig åt psykoanalys och
äter homeopatpiller. ”Bevars väl för att vilja skapa några sådana!”
Under 1930-talet publicerade Hugo Toll bland annat inlägg i debatten kring
rasfrågan (han ansåg att rasblandning innebar disharmonier och slitningar) och
mot katolicismen, som han ansåg farlig för ”oss nordbor” – ”Warer swenske!”
(Toll 1913, se särskilt inledningen; Toll (u.å.), citat från en artikel 1934 tryckt av
Norrtelje Tidning.)
Talet om läkarkårens kris 35
En äkta hippokratiker skulle vara en läkare i naturens tjänst, och läkaruppgiften sågs som ett kall. Flera av de hippokratiskt orienterade läkarna intresserade sig för naturläkekonst som ett alternativ eller komplement till skolmedicinen. En sådan läkare var Henrik Berg (1858-1936), som arbetade
med vattenterapier, influerad av centraleuropeiska förebilder som Sebastian
Kneipp och Vincent Priessnitz. 19 Enligt Karin Johannisson började de båda
hälsoidealen – det hippokratiska livsidealet respektive det bakteriologiska
synsättet – smälta samman kring sekelskiftet 1900, och en ideologi grundad i
konservativa moraliska värden kombinerades med en empirisk naturvetenskap och ett materialistiskt tänkande.20 De naturvetenskapliga framstegen
ledde enligt Carl-Magnus Stolt till att läkarnas optimism, anseende och självsyn ökade, och det förbättrade anseendet i sin tur ledde till större makt och
även till ett större engagemang i sociala och politiska frågor.21
Detta engagemang från läkares sida i socialmedicinska frågor som kännetecknade tiden kring sekelskiftet, tog sig under 1920-talet mer organiserade former. Samtidigt var det också tydligt att det fanns olika former av socialmedicin med varierande ideologiska övertoner. Roger Qvarsell har beskrivit de statsmedicinska, socialpatologiska, socialhygieniska och socialpolitiska
riktningarna på området, som alla präglat socialmedicinens utveckling fram
mot mitten av 1900-talet.22
År 1924 började Social-medicinsk tidskrift ges ut som ett forum för alla
socialt intresserade yrkesgrupper. I programförklaringen beskrivs ”folkmaterialets vidmakthållande på en hög andlig och kroppslig standard” som ett
vitalt samhällsintresse ur såväl ekonomisk som maktpolitisk synpunkt.23 Sju
år senare bildades föreningen ”Socialistiska medicinare” med Gunnar Inghe
som ordförande.
Efter det socialdemokratiska regeringstillträdet 1932 fick socialpolitiken
en central roll i samhällsbygget. Frivilliga sjukkassor hade upprättats i Sverige redan på 1860-talet, men år 1931 kom en lag om erkända sjukkassor.24
1934 års steriliseringslag hade förberetts sedan början av 20-talet, men det
dröjde innan ett politiskt samförstånd gjorde att man kunde enas om lagen.
Läkare ansåg att det behövdes en bredare reglering av frågan och år 1941
kom en ny lag med vidare tillämpningsområde.25
Det var emellertid inte bara det medicinska och samhälleliga etablissemanget som ägnade sig åt folkhälsoarbete. Frisksportrörelsen med Are Waerland (1876-1955) i spetsen betonade viljans och handlingens kraft i hälsoarbetet och förespråkade ett naturligt levnadssätt som stod i motsatsställning
till den naturvetenskapliga medicinen. Även denna rörelse byggde på nationell och folklig förankring och en organisk uppfattning om hälsan.
36 Kapitel 1
Hälsa är människokroppen som ’kosmos’ – som en ordnad, organisk helhet;
sjukdom är ’kaos’ – en desorganiserad, sönderbruten livsharmoni.26
Det fanns några centrala metaforer som knöt samman olika socialmedicinska
riktningar. Ett samhälle som inte fungerade beskrevs som ”sjukt”, och människor som störde den sociala ordningen beskrevs som sjuka eller defekta organ hos en i övrigt frisk samhällskropp.27 ”Samhällskroppen” representerade
liksom ”folkhemmet” en organisk entitet. Individens hälsa var en del av kollektivets kapital och folkhälsan en allmän angelägenhet; ett synsätt som fortlevt in i våra dagar.28
Det medicinska perspektivet försköts således allt mer från en inriktning
på vård av den enskildes sjukdom till en förebyggande hälsovård innefattande hela befolkningens hälsotillstånd. Läkare fick nya arbetsuppgifter och
ökade möjligheter att delta i beslut som överensstämde med såväl de sociala
och politiska ambitionerna som professionella intressen.29 En förklaring till
läkarnas engagemang och medikaliseringen av allt fler samhällsområden som
presenterats är att det fanns en rad tongivande läkare som var såväl akademiker som ämbetsmän i medicinalstyrelsen och tillika politiker i riksdagen, och
som hade ett övergripande politiskt perspektiv på frågorna och dessutom
möjlighet att driva dem på en rad olika fronter.30 En annan är att varje tid
har sin mönstervetenskap, som ansluter till allmänna tänkesätt och förhärskande ideologier kring människa och samhälle, och som får möjlighet att expandera långt utöver vad som är motiverat om man enbart ser till innehållet
i vetenskapen. Vid denna tid var medicinen en sådan mönstervetenskap och
läkarna framstod som den nya tidens prästerskap och hjältar i nationens
tjänst. 31
Medicinens och läkarkårens framsteg och expansiva utveckling i såväl
kvantitativ som kvalitativ bemärkelse under 1900-talet har skildrats i åtskilliga medicinska läroböcker, på medicinska museer och i den sociologiska och
idéhistoriska litteraturen. Denna historieskrivning kommer här emellertid att
kompletteras med en annan historia, vars grundläggande tema är hur denna
framgångshistorias väg också kantats av osäkerhet, pessimism, frustration,
meningsskiljaktigheter och ständiga diskussioner och förhandlingar om vad
som egentligen är medicinens väsen och mål och vad som bör utgöra läkarens ethos. Med denna andra sida av saken i centrum för intresset, blir det
beskrivna fältet allt mer komplext och idealtyperna svårare att konstruera.
Samtidigt blir bilden av den svenska läkarkåren i ett historiskt perspektiv
förhoppningsvis också mer nyanserad.
Talet om läkarkårens kris 37
Ökad pessimism under mellankrigstiden
Efter första världskriget gav till och med Hjalmar Öhrvalls omtalade ”ljusa
optimism” vika, och han noterade att världskriget och dess följder hade sänkt
kulturnivån i sådan utsträckning att en viss modlöshet brett ut sig och pessimisternas antal ökat.32 I och för sig hade enligt Ivar Harrie utvecklingsoptimismen självdött redan före kriget, men situationen blev mer markerad efter krigsslutet.33 Den framväxande medelklassen talade om undergångsstämning, urartning och elände, och det uttalades farhågor för att bildning och
tradition förlorade i anseende.34
Socialpolitiken ifrågasattes både från höger och vänster. Sven E. Olsson
har beskrivit hur en från början Bismarckiansk ”repressiv” eller paternalistisk
socialpolitik med rötter i 1870-talet förvandlades till en bred liberal och humanistisk vision, som på 30-talet ersattes av ett socialdemokratiskt välfärdsparadigm.35
För läkarna var mellankrigstiden i flera avseenden präglad av oro för den
förväntade utvecklingens konsekvenser för hälso- och sjukvården och för
läkarkåren. Den socialmedicinska framgångshistorien var bara en sida av saken. Redan vid tiden kring sekelskiftet förekom en ”revolt mot vetenskapen”, som samlat på sig en massa fakta och fenomen utan att egentligen
kunna förklara någonting, och vars förmåga att ge det slutliga svaret på livsfrågorna många tvivlade starkt på.36 Och även om det inom läkarkåren fanns
entusiaster inför de insatser som förväntades av dem, var inte alla läkare intresserade av att göra gemensam sak med de styrande och bli den nya tidens
prästerskap. Det fanns ”en reserverad hållning” inom läkarkåren mot den
nya tidens förändrade krav på läkaren. En källa till denna motsträvighet stod
att finna i konflikten mellan läkarens individuella relation till enskilda patienter och kraven att ta hänsyn till folkhälsans bästa. Ett exempel på ett konfliktområde var det spänningsfyllda förhållandet mellan läkarens traditionella
tystnadsplikt och den socialmedicinska lagstiftningens krav på anmälningsplikt och intygsskrivande åt tredje part i vissa fall.37 Det fanns olika sätt att
se på läkarens huvudsakliga uppgift mellan privatpraktiserande läkare och
läkarkårens offentliga ideologer. Äldre uppfattningar om läkekonstens natur
och läkarens roll i samhället levde kvar, trots nya teoriers ”genombrott”. Och
trots alla skildringar av läkarna som den nya tidens prästerskap, var det inte
självklart läkarkåren i sin helhet som var den drivande parten i arbetet med
att förena läkarintressen med samhällets intressen. Efter första världskriget
blev spänningarna inom läkarkåren allt tydligare.
Problemen diskuterades på de allmänna läkarmötena som ägde rum med
några års mellanrum, liksom i artiklar i Svenska läkartidningen och Socialme-
38 Kapitel 1
dicinsk tidskrift. Den självsäkerhet och segervisshet, som vissa läkare gav uttryck för kring sekelskiftet, efterträddes under 1920- och 30-talen av allvarliga farhågor rörande läkarnas anseende i relation till såväl allmänheten som
samhället i stort.
Läkare befarar ett sjunkande anseende
”Då ett par kolleger komma tillsamman, dröjer det vanligen ej länge, förr än
de äro inne på frågan om läkarnas försämrade situation till allmänheten i
nuvarande tid”, skrev Carl Löwenhjelm (f. 1881) år 1927, överläkare vid
Södermanlands läns sanatorium och kyrkligt aktiv.38 Han ansåg att läkarnas
situation i och för sig var god, men att den varit bättre, och han såg samband
mellan läkarnas situation och tidsutvecklingen i övrigt.
Carl Löwenhjelm pekade på att de föregående femtio åren inneburit stora
framgångar för naturvetenskapen och läkarna, en ”högkonjunktur” beträffande läkarnas förhållande till allmänheten, men också en omläggning av
samhällets sociala struktur. Förhållanden som enligt Löwenhjelm bidrog till
att försvaga läkarens position i förhållande till allmänheten var samhällets
demokratisering, läkarnas beroende av stat och myndigheter, specialistväsendet samt den starka tillströmningen till läkarbanan. Vid nydaningstider som
den gångna, hade ofta de fria yrkenas män – särskilt läkare och advokater –
stått i främsta ledet bland reformatorerna. Radikalismens framträdande representerade en gynnsam konjunktur för läkarna, men den tidens förhoppningar infriades inte. Som Löwenhjelm uttryckte det: den som sådde radikalism fick skörda demokrati, och nu stod läkaren som representant för överklassen. Angreppen mot auktoriteterna riktades också mot läkaren och den
vetenskap han företräder. Åskådningar och behandlingsmetoder som stod i
opposition mot läkarens hade enligt Löwenhjelm fått vind i seglen, och allmänhetens gamla misstro mot det officiellt erkända drabbade nu läkaren.
Han skrev att demokratin ännu inte fått förtroende för läkarna, som ju ändå
representerade den välfärdsverksamhet, som demokratin varit med om att
skapa. Läkarens uppgift hade förändrats genom sjukkasse- och försäkringsväsendet. Enligt Löwenhjelm hade en ny mentalitet och syn på sjukdom vuxit
fram, som innebar arbetsfrihet, en viss ekonomisk trygghet och ”på sätt och
vis ett visst anseende”. Han menade att läkarna i stor utsträckning försummat att vara ”Ärzte für Menschen” och rekommenderade en starkare inriktning på det sociala och rent mänskliga området.
Talet om läkarkårens kris 39
Senare samma år höll professor Israel Hedenius (1868-1932) ett tal vid
Läkarförbundets 25-årsjubileum. Han konstaterade då att tiden inte varit
nådig mot läkarkårens goda och ansedda ställning och manade till kamp:
Tidens snabba utveckling i våra dagar har icke varit gynnsam för bibehållandet av dessa av läkarkåren en gång innehavda positioner. Förr var en god läkare ärad och aktad redan på grund av sitt höga kall. Visst kan man säga, att
aftonrodnaden från denna läkarnas i socialt hänseende så lyckliga tid ännu
icke förbleknat. Men i stort sett måste man erkänna, att ju mera tiden gått
och går, desto större ansträngningar, ja kamp, fordras det av läkaren för bibehållandet av våra sedan gammalt självklara, goda positioner. Man skall vara
blind för att icke förstå, att vår traditionellt goda ställning – som kår betraktad – för närvarande är hotad, och att vi måhända befinna oss åtminstone i
början av en brytningsperiod.39
Israel Hedenius talade om det ökande antalet läkare och befarade ökad konkurrens, sänkt ekonomisk standard för de flesta läkare och en risk för uppkomsten av ett läkarproletariat. Han talade om allmänhetens ökade intresse
för sitt hälsotillstånd, som fått sjukvårdsbehovet att växa och kvacksalveriet
att bre ut sig. Han talade om bristen på undervisning i läkaretik och behovet
av självrannsakan hos läkarkåren.
Att i tid besinna, vad vårt arv av aktad samhällsställning varit och är och vartill det förpliktar oss, höves Sveriges läkarförbund på dess högtidsdag.40
Gotthard Söderbergh (1878-1943), överläkare på Sahlgrenska sjukhuset,
satte år 1931 ”ångesten som ett signum” på denna tid i Europa. Han talade
om en jordbävning av politiska, sociala och religiösa orsaker sedan världskriget. Europa uppgavs leva i en ”Erwartungsneurose”, där allt var i gungning.
Denna grundstämning hade satt sin prägel även på medicinen under och efter kriget: ”Så gott som alla missförhållanden, vilka finnas på samtliga kulturella områden, återfinner vi mitt ibland oss.” Enligt Söderbergh hade läkarens handlingsfrihet inskränkts och hans auktoritet var i sjunkande. Den enskilde läkaren stod inför en daglig strid på flera fronter: gentemot allmänheten, myndigheter, pressen och andra läkare. 41
Ett år senare skrev även Åke Berglund – född 1898 och verksam som privatpraktiserande läkare i Ålsten i Stockholm fram till sin död någon gång på
1970-talet – om krisen i samhället och i vetenskapen.
Det ord med vilket det nuvarande samhällslivet vanligast och säkert också
riktigast karakteriseras är otvivelaktigt ordet kris. Varje del av samhällslivet
40 Kapitel 1
visar tydliga och otvetydiga sjukdomstecken av den våldsamhet och omedelbara farlighet, som brukar känneteckna sjukdomarnas krissituation. […]
Även vetenskapen genomgår en kris, ja, i själva verket är det kanske just
en dylik kris, som ligger till grund för det allmänna osäkerhetstillstånd på
alla samhällslivets områden, som karakteriserar tiden. Krisen har betecknats
som en förtroendekris. Kanske är det förtroendet till vetenskapens förmåga
att lösa världsgåtorna som djupast sett ligger under krisen, vetenskapen i sin
nuvarande form.42
Den svenska läkarkåren var inte ensam om att bekymra sig om medicinens
utveckling och läkarkårens ställning och anseende i samhället. Det var som
sagt särskilt i Tyskland som det under mellankrigstiden talades om en kris
för medicinen, även om liknande diskussioner fördes i Frankrike, Storbritannien och Nordamerika med flera länder. Man diskuterade olika frågor
som i och för sig inte var nya, men som vid denna tid ställdes på sin spets.
Nära förknippad med denna diskussion om en medicinens kris var också en
holistisk, nyhippokratisk rörelse som växte fram särskilt i Tyskland och
Frankrike bland läkare kring mitten av 20-talet. Talet om en medicinens och
läkarkårens kris liksom denna holistiska rörelse har under de senaste decennierna väckt ett allt större intresse bland historiker och andra forskare som
studerat nazismens ideologi och gärningar, en historia som i sin tur bidragit
till åtgärder på den medicinska etikens och läkaretikens område under efterkrigstiden.
Tyskland var vid denna tid en ledande vetenskaplig nation och tyska
forskare stod för en rad upptäckter och innovationer inte minst på medicinens område. Svenska läkare var i regel kunniga i tyska språket, de utbildade
sig med hjälp av tysk litteratur och gjorde ofta studieresor till Tyskland. Flera läkare med förtroendeuppdrag inom den svenska läkarkårens föreningar
var också aktiva i föreningar som syftade till att stödja utvecklingen av ”det
nya Tyskland”.43 Den svenska socialmedicinen var inspirerad av den tyska
utvecklingen, vilket också gäller den svenska hälsorörelsen. Det finns även en
rad andra samband mellan den tyska diskussionen om en medicinens kris
och den svenska läkarkårens bekymmer under mellankrigstiden, som motiverar en närmare redogörelse för den tyska läkarkårens göranden och låtanden under denna tid.
Talet om läkarkårens kris 41
Medicinens kris i Tyskland
Redan år 1924 utkom en bok med titeln Die Krisis des deutschen Ärztestandes
av Ernst Mayer, som framför allt handlade om de tyska läkarnas förhållande
till sjukkassorna.44 Som startpunkt för talet om medicinens kris har emellertid angivits boken Der Arzt und seine Sendung av kirurgen Erwin Liek från
Danzig från år 1926.45 Boken fick stort genomslag och utgavs under de
kommande åren i flera upplagor i tiotusentals exemplar; också Lieks övriga
skrifter fick en bred spridning, även utomlands.
Erwin Liek (1878-1935), kirurg från Danzig, brukar anges som upphovsman till
talet om medicinens och läkarkårens kris i Tyskland under mellankrigstiden.
Erwin Liek uttryckte vad många läkare i de tysktalande länderna ansåg om
sakernas tillstånd, även om han också fick kritik för en del drastiska formuleringar och förslag. Kort sammanfattat gjorde Erwin Liek en åtskillnad mellan läkare och medicinare, där den förstnämnde stod för en individorienterad läkekonst och den senare för en specialiserad naturvetenskaplig syn på
hälsa och sjukdom och patienten. Liek talade om att naturvetenskapen inte
kunde ersätta personligheten. Han trodde på den borne läkaren och omfattade ett elitistiskt läkarideal. Han uttalade sig skarpt mot sjukförsäkringssystemet och förespråkade socialdarwinism och rashygien. Här gjorde individualismen halt för helhetens bästa. Liek krävde sterilisering av mindervärdiga
personer; däremot var han emot eutanasi och experiment på både människor
42 Kapitel 1
och djur; ”Kaninchenmedizin”, som han kallade det. Liek var uttalat högerkonservativ och välkomnade ett tredje Tyskland, även om han – enligt självbilden som ”kättare” och udda person – aldrig anslöt sig till nazistpartiet.46
Andra aktiva radikala kritiker av skolmedicinen och debattörer på området var till att börja med Bernhard Aschner (1883-1960), gynekolog i Wien,
som ansåg sig ha präglat själva uttrycket medicinens kris och vars bok om
Die Krise der Medizin: Lehrbuch der Konstitutionstherapie från 1928 utkom i
en nionde upplaga så sent som 1994.47 Aschner förespråkade humoralpatologi och ansåg att medicinen borde utvidgas med psykoanalytisk kunskap.
En annan debattör var Hans Much (1880-1932), professor i immunologi i
Hamburg, som år 1926 utgav både en bok om homeopati och en bok om
Hippokrates der Grosse, som handlar om medicinens ”essens” och som framför allt hyllar den gamla egyptiska kulturen.48
August Bier (1861-1949), professor i kirurgi, var en av den tyska läkarkårens mest
välrenommerade och kända debattörer rörande en medicinens kris. Han gjorde sig
framför allt känd för att han förespråkade en prövning av homeopatins värde.
Biers inlägg i debatten uppmärksammades i Sverige såväl av läkare som av homeopater. (Bild från Vogeler 1942.)
Ett mer känt namn i samband med talet om medicinens kris var August
Bier, professor i kirurgi. Bier är inom svensk medicin i dag kanske mest känd
för att år 1899 ha infört ryggmärgsbedövning vid kirurgiska ingrepp.49 Han
är dock även namnet bakom andra medicinska innovationer, liksom bakom
designen av den tyska arméns nya hjälm 1915, formgiven efter antik modell.
Bier var medlem av det högerorienterade nationella partiet och underteckna-
Talet om läkarkårens kris 43
de år 1932 ett upprop från olika högerorganisationer att rösta för Hitler.
Under mellankrigstiden var han en av de mest välrenommerade läkarna över
huvud taget i Tyskland, men också en av de mest välkända debattörerna
rörande medicinens kris. Han hörde till de läkare som ansåg att homeopatins
värde skulle undersökas.50 Biers liv, vetenskapliga och publicistiska verksamhet har uppmärksammats i flera biografier.51
Den kände kirurgen Ferdinand Sauerbruch (1875-1951) deltog också i
debatten om en medicinens kris. Svenska läkartidningen publicerade 1928 ett
översatt föredrag av Sauerbruch om ”Läkekonst och naturvetenskap”, i vilket
han varnade för såväl överdriven specialisering som kvacksalveriets tilltagande. Han menade att förtroendet för läkaren skulle återvända när denne åter
bedrev sann läkekonst och inte bara var medicinare.52
Den naturvetenskapliga medicinen kritiserades såväl internt inom vetenskapsvärlden samt av praktiserande läkare och naturläkare för att vara just
alltför vetenskapligt dominerad på läkekonstens bekostnad. Det var huvudsakligen medicinens reduktionism, ensidighet och mekanisering som kritiserades, liksom det kausalanalytiska tänkandet, medan det för vissa var motsatsen till detta som utgjorde krisens kärna. Vad som i Tyskland vid denna tid
kallades ”skolmedicin” dominerades av cellularpatologi och bakteriologi.
Sjukdomar sågs nu huvudsakligen som lokala störningar, till skillnad från
den antika synen som såg sjukdomar som försök att återupprätta en rubbad
jämvikt i ett individuellt system. Trots vissa terapeutiska innovationer, rådde
särskilt bland invärtesmedicinare en besvikelse över uteblivna terapeutiska
framsteg i skuggan av kirurgins uppsving. Flera kritiker, däribland läkaren
Julius Moses, gav skolmedicinen en stor del av skulden till kvacksalveriet:
läkarna var för dåliga psykologer, hade inte tillräckligt med tid för sina patienter och var alltså inte heller nödvändigtvis bättre på att bota sina patienter
än vad de icke medicinskt utbildade läkarna var.53 Detlef Bothe har sammanfattat medicinens kris som en kris både för det medicinska paradigmet
och en förtroendekris för medicinen.54
Den teoretiskt inriktade medicinska utbildningen kritiserades, även från
socialistiskt håll. Marxisten Karl Kautsky (1854-1938) anklagade 1919 utbildningen för att ha blivit en ”massindustri”, och universiteten beskrevs
som ”utbildningsfabriker”. Han menade att medicinen inte var någon exakt
vetenskap utan framför allt en praktisk konst, som läkarna bäst lärde sig genom att studera äldre och mer erfarna kolleger. Den nödvändiga kontakten
mellan lärare och elev ansågs ha gått förlorad. Trots kritiken mot läkarutbildningens alltför teoretiska inriktning minskades under 1920-talet dess
44 Kapitel 1
praktiska moment ytterligare. Antalet medicine studerande – redan flest i
Europa – ökade ännu mer. 55
Läkarkårens kris hade, som nämnts, självklara beröringspunkter med medicinens kris. Det gällde kanske framför allt allmänhetens bristande förtroende
för medicinen, beroende på läkarnas bristande terapeutiska förmåga och avsaknaden av mer folknära förklaringar till sjukdom och behandling och helhetssyn. Dessutom led läkarna av konkurrensen från andra behandlarkategorier som homeopater, olika slags naturläkare och även en utbredd lekmannarörelse inriktad på naturenliga levnadssätt.
Krisen för läkarkåren beskrevs framför allt som en ekonomisk kris, och
det var sjukförsäkringssystemet som fördes fram som den främsta orsaken.
År 1883 hade Otto von Bismarck (1815-1898), grundare av Tyska Riket
1871, infört obligatorisk sjukförsäkring för en stor del av befolkningen, som
innebar att de försäkrade kunde få behandling av särskilda läkare som var
anslutna till sjukkassorna. Vid mitten av 20-talet var en tredjedel av befolkningen försäkrad. Det var bråk om läkarnas honorar, som var lägre än för
privatpatienter, och även om systemet innebar en säker inkomstkälla för de
anslutna läkarna, medförde de också ett ökat beroende av kassorna. Efter första världskriget stod läkare på kö för att få denna säkra inkomst, inte minst
unga läkare, men många hamnade utanför systemet. De redan etablerade läkarna, av vilka några var riktiga ”Kassenlöwen”, som vid sidan av rundliga
ersättningar via kassorna hade kompletterande inkomster genom stora privata mottagningar, gillade inte de stora studerandekullarna och konkurrensen från de unga läkarna. Konflikten mellan äldre och yngre i samhället och i
läkarkåren hade ökat under krigsåren, då den militära rangordningen hade
ställt etablerade och traditionella hierarkier på ända. År 1931 antogs en lag
som från året därpå minskade läkarnas ekonomiska beroende av kassorna,
men antalet medicine studeranden var mycket stort och läkarna förfärades
över den förväntade utvecklingen.56
Socialförsäkringssystemet ansågs av vissa läkare inte bara orsaka ekonomisk kris inom läkarkåren, utan även befrämja sjukdom och arbetsoförmåga
bland befolkningen. Försäkringssystemet kunde i vissa fall vara bra för den
enskilde, men det ansågs skadligt för folket som helhet. Rätten till läkarbehandling förstörde det förtroendefulla förhållandet mellan läkare och patient, undergrävde manhaftigheten, ledde till förvekligande och moralisk
”Entartung”. Att kassorna var socialdemokratiskt styrda bidrog till mången
konservativ läkares ilska; för många nationalistiska och högerorienterade läkare representerade kassorna en socialiserad medicin och politik. Förebyg-
Talet om läkarkårens kris 45
gande folkhälsovård, rashygien och utgallring av sjuka, svaga och onyttiga
förespråkades som ett motmedel för att stärka folkhelhetens hälsa. Tanken
var att läkaren skulle få en ledande roll i folkhälsoarbetet.57
Holistiska lösningar på krisen
Flera av de förslag till lösningar på medicinens och läkarkårens kris som fördes fram, kan hänföras till vad senare tiders forskare kallat ”holismen” inom
medicinen. Denna holism, som tagit sig många olika uttryck, var en särskilt
stark strömning just under mellankrigstiden i en rad olika länder, och har
beskrivits som en återgång till traditionella uppfattningar – om än modifierade av den moderna vetenskapens resultat – som en reaktion mot utvecklingen inom medicinen. Själva termen holism, myntad av den sydafrikanske
statsmannen Jan Smuts 1926, användes inte allmänt av samtiden, men har
på senare tid fått fungera som övergripande beteckning på olika uppfattningar, förbindelser och kontinuiteter och inte minst metaforer på området.58 Termer som kan underordnas det holistiska begreppet är syntes, Gestalt, Ganzheit, humanistisk medicin, organicism, vitalism, etc.59
Holismen kan för det första avse kunskapsobjektet: en organistisk syn på
individen som ett system, en ekologisk holism som fokuserar på individen i
sin fysiska miljö eller en holism vad avser hela populationer, indelade exempelvis efter ras, religion eller nationsgränser. För det andra kan holismen avse
kunskapens natur: den kan vara en strävan efter att få ordning på en alltmer
detaljerad och specialiserad kunskapsmassa, eller den kan söka efter nya former av kunskap. Holismen gällde också kvalitén på mänskliga relationer i
den kliniska medicinen. Talet om det mänskliga, det humana, och personen
och personligheten, var ett svar på vad som uppfattades som ökad opersonlighet och avhumanisering av medicinen och livet.60
Inom skolmedicinska kretsar ville man försöka åtgärda en del av ensidigheterna inom den vetenskapliga medicinen såsom fokuseringen på enstaka
organ och sjukdomar, för att i stället utveckla ett helhetstänkande vad beträffade såväl den enskilda individen och kroppsjäl-problematiken, liksom
vad gällde individen i sin miljö eller i ett ännu större sammanhang utifrån
ras eller nationalitet etc. År 1930 hölls en första kongress för främjande av en
medicinsk syntes i Tyskland och åren 1932 och 1934 ytterligare två konferenser. Syntesen i det här sammanhanget stod för en utvidgning av analysen
för att kunna greppa helheten. Vissa förespråkade en återgång till ett mer
romantiskt och organistiskt tänkande, medan andra ansåg att problemet inte
bestod i för mycket vetenskap – i stället behövdes mer, verkligt sann veten-
46 Kapitel 1
skap. Värdet hos vissa naturmedicinska riktningar borde utvärderas, för att
dessa skulle kunna integreras i skolmedicinen. Vidare krävdes att den näringsfrihet som hade införts 1869/71 skulle avskaffas. Denna så kallade
”Kurierfreiheit” även på det medicinska området innebar att det i princip
stod var och en fritt att ägna sig åt läkekonst, såvida man inte utgav sig för
att vara ”riktig” läkare. Det var således genom att åtgärda skolmedicinens
brister som patienternas förtroende skulle återvinnas.61
Framför allt växte sig en nyhippokratisk rörelse stark. Den lyfte fram
Hippokrates och Paracelsus som idealfigurer inom läkekonsten, förespråkade
en ökad helhetssyn inom medicinen, betonade den individualiserade behandlingen, läkarens intuition, konst och naturens läkande kraft. Läkarens
viktigaste uppgift var att hela sjuka människor, inte att ställa naturvetenskapligt korrekta diagnoser. Det var i detta sammanhang som olika alternativa läkekonster som homeopati och naturmedicin – som till stor del byggde
på sådana tankegångar – fördes fram som möjliga och önskvärda att integrera med skolmedicinen i en ”syntes”.
En yttring av denna hippokratiska renässans var att ett förlag med namnet ”Hippokrates” grundades 1925 i Stuttgart med finansiellt stöd från finansmannen Robert Bosch (1861-1942), som också stödde den homeopatiska rörelsen. Förlaget gav bland annat ut ”Hippokrates-Bücher für Ärzte”,
som handlade om medicinhistoria, homeopati, näringslära med mera. År
1928 grundades tidskriften Hippokrates för att understödja enhetssträvandena inom medicinen. Medarbetare under årens lopp var bland andra Aschner,
Liek och den kände medicinhistorikern Henry E. Sigerist. Den sistnämnde
föreslog samma år bildandet av ett Hippokrates-sällskap, vilket dock aldrig
blev av.62
Detta återkallande av en antik läkekonst, och framlyftandet av Hippokrates som ledstjärna inom medicinen var inte enbart en tysk företeelse, även
om den hade sitt starkaste fäste där. Även i Frankrike grundades år 1933 en
tidskrift för medicinsk humanism som kallades Hippocrate. Den franska nyhippokratiska rörelsen föddes 1935 vid ett homeopatmöte med deltagare
bland annat från den brittiska nyhippokratiska rörelsen. År 1937 var Frankrike värd för den första internationella nyhippokratiska kongressen i Paris.
Ett år senare hölls ännu en kongress, varvid en internationell rörelse grundades. Denna rörelse överlevde andra världskriget och höll ytterligare internationella kongresser under 1950- och 60-talen, men dog sedan ut i samband
med att nästan alla rörelsens ledande personligheter avled under senare hälften av 50-talet.63
Talet om läkarkårens kris 47
Till en början präglades talet om en medicinens kris av en mångfald olika
röster. Konservativa och socialister, judar och kristna, skolmedicinare och
naturläkare, forskare och praktiker kunde alla finna gemensamma nämnare i
kritiken av det bestående. Anne Harrington har beskrivit hur judarna inom
den tyska vetenskapsvärlden – trots att flera själva deltagit i kritiken av den
medicinska vetenskapen – med tiden blev allt mer identifierade som både
orsak till och bärare av det kritiserade maskinsamhällets alla negativa attribut: analytiskt tänkande, reduktionism, mekanism, själlöshet, kaos och död.
Den friska icke-juden däremot ansågs stå för syntes, helhet och liv.64 Mot
slutet av 1800-talet utgjorde judarna 16 procent av läkarkåren, men bara 1
procent av hela befolkningen.65 Judarna ansågs ha tagit över medicinen och
vänt utvecklingen i negativ riktning.
Nationalsocialistisk omorientering av medicinen efter 1933
Den framväxande nationalsocialismen fångade upp flera av tidens strömningar, såsom antisemitismen, socialdarwinismen, de medicinkritiska tankarna och intresset för mer folkliga och naturnära behandlingsformer. Efter
1933 tog den nationalsocialistiska staten sig an medicinens kris, vilket innebar att flera debattörer och frågor ofrivilligt försvann från offentligheten,
medan andra assimilerades i nazisternas hälsopolitik och vissa problem löstes
med radikala grepp av tidigare icke skådad omfattning. Krisdiskussionen försvann successivt från den offentliga arenan och ersattes av tal om en nationalsocialistisk revolution eller omvälvning (”Umbruch”) av medicinen.
Läkarnas organisationer övertogs av partitrogna nazister, utan motstånd
från läkarkollektivet; det var vanligare med gratulationer till de nya ledarna.
Dessa inledde samarbete med olika schatteringar naturläkare för att skapa en
syntes med skolmedicinen i vad som betecknades som ny tysk läkekonst,
”Neue Deutsche Heilkunde”. Erwin Liek erbjöds 1933 att bli ”Reichsärzteführer” och leda nazisternas hälsopolitik, men avböjde av hälsoskäl. Man
fångade upp de holistiska och nyhippokratiska strömningarna: tidskriften
Hippokrates övertogs, liksom en rad tidskrifter och förlag med naturmedicinsk inriktning. Två av redaktörerna för Hippokrates – Bernhard Aschner
och Otto Leeser – fick avgå, och emigrerade med tiden. Otto Leeser (18881964), som var både medicine och filosofie doktor samt praktiserande homeopatisk läkare, grundade sedermera på 40-talet i England ett förlag och en
tidskrift med namnet Hippocrates.66 I slutet av 1933 leddes den tyska tidskriften i stället av Erwin Liek tillsammans med bland andra riksläkarledaren
Gerhard Wagner (1888-1939), som var ordförande i det nazistiska läkarför-
48 Kapitel 1
bundet (NSDÄB), grundat 1929. Bland övriga medarbetare fanns homeopater och naturläkare, som till exempel Maximilian Bircher-Benner från Zürich, som skrev om näringslära. Tidskriften blev den enda medicinska facktidskrift som regelbundet refererades i det nazistiska läkarförbundets tidskrift
Ziel und Weg, som gavs ut mellan 1931 och 1939. Hela sjukhus och enstaka
avdelningar med naturmedicinsk eller homeopatisk inriktning grundades.
Erwin Liek tackade nej också till uppdraget att leda Rudolf-Hess-sjukhuset,
även denna gång med hänvisning till sin svaga hälsa.67
År 1929 hade begreppet ”Neue Deutsche Heilkunde” myntats av naturläkaren Karl-Christoph Strünckmann. Han förespråkade en syntes mellan
skolmedicinen och naturmedicinen som en lösning på medicinens och
läkarkårens kris, men var då lite för tidigt ute.68 Begreppet fångades i stället
senare upp av nazisterna. 1933 publicerade Wagner ett upprop i den tyska
läkartidningen i syfte att samla alla läkare som ägnade sig åt ”biologiska läkemetoder”. Flera naturläkar- och homeopattidskrifter nappade på förslaget
och signalerade villighet till samarbete. Två år senare grundades ”Riksarbetsförbundet för en ny tysk läkekonst”, i vilken ingick bland andra homeopaternas centrala förbund, naturläkarnas riksorganisation samt de antroposofiska läkarnas förening. Ledare för Riksarbetsförbundet var Karl Kötschau
(1892-1982), läkare, homeopat och sedan 1932 medlem av nazistpartiet.
Året innan hade han tagit över lärostolen i naturläkekonst i Jena efter Emil
Klein, som var jude och sedermera deporterades till Theresienstadt. Lärostolen omvandlades till en professur i ”biologisk medicin” och Kötschau deklarerade: ”Att tänka nationalsocialistiskt och biologiskt är en och samma
sak.”69 Han publicerade flera artiklar och verk om den nationalsocialistiska
revolutionen i medicinen mot vad han kallade en hippokratisk ”Voll-medizin”.70
Talet om läkarkårens kris 49
Titelsida från det nationalsocialistiska läkarförbundets organ Ziel und Weg 1936.
Med hjälp av ”den nya tyska läkekonsten” skulle läkaridealet i form av läkaren
som nationens hälsoledare förverkligas. (Jütte 1997, s. 169.)
Till de åtgärder som föreslogs mot den tidigare nämnda ”masstillströmningen” till läkaryrket, denna ”läkarflod” och ”överskottskris” och hotande
”proletarisering” av läkarkåren, hörde begränsad intagning till medicinarutbildningen. Kvinnor, judar och politiska motståndare var de första att stöta
på hinder. Mellan åren 1933-37 sjönk antalet medicine studeranden totalt,
och särskilt antalet kvinnliga studenter minskade. Efter krigsutbrottet ändrades åter kurs för den medicinska politiken. I och med en ny lag 1935, en
”Reichsärzteordnung”, underställdes hela läkarkåren regeringen. Nu krävdes
”arisk” härstamning för att få avlägga examen, och 1938 rådde i princip yrkesförbud för judiska läkare. Förvärvsskatten för läkare avskaffades, liksom
den tidigare näringsfriheten på det medicinska området, och den obehöriga
verksamheten reglerades hårdare. År 1939 skapades ett nytt yrke med benämningen ”Heilpraktiker” som underställdes riksläkarkammaren, medan
andra naturläkarskolor upplöstes och mer ockulta varianter av alternativ läkekonst bannlystes.71
Nu talades allt mer sällan om en syntes mellan skolmedicin och naturmedicin. Naturläkekonsten tillerkändes värde framför allt på hälsoområdet
50 Kapitel 1
och inom det förebyggande arbetet, medan skolmedicinen började återta det
förlorade initiativet. Krigsmedicinen var framför allt just skolmedicin. Den
senare var också den kunskapsbas som låg till grund för rashygienen i form
av genetik och olika steriliseringstekniker. Ferdinand Sauerbruch pekade på
risken för att förtroendekrisen för medicinen skulle späs på om man övergav
det vetenskapliga tänkandet, och han varnade för en återgång till ”kaos och
mysticism”.72
Julius Moses (1868-1942) var en av de mest kända tyska läkarprofilerna under
Weimartiden. Han deltog 1913 i grundandet av den socialdemokratiska läkarföreningen, satt i riksdagen för SPD i stort sett hela perioden 1920-1932 och var
även medlem av partistyrelsen sedan 1922. Åren 1924 till 1933 gav han ut tidskriften Der Kassenarzt, som var ett av de viktigaste språkrören för de vänsterorienterade medicinkritiska rösterna i Weimarrepubliken.
Moses ansåg att läkarna själva bar skulden till talet om medicinens kris beroende bland annat på de ”terroristiska metoder” inom medicinen som förhånade,
förföljde och förtryckte alla oliktänkande, och han angrep det ”akademiska högmodet”. Läkarna var inte självklart bättre på att bota än de icke legitimerade behandlarna; de brast inte minst i psykologiska kunskaper. Dessutom gjorde de sig
skyldiga till oetiska experiment på människor inlagda på offentliga sjukhus. Att
sådana saker som bristande läkaretik inte diskuterades inom kåren, hänförde han
till läkarnas (falska) solidaritet med kolleger och rädsla för prestigeförlust.
Kritiken av läkarkårens upptagenhet med materiella intressen var inte populär
inom läkarorganisationerna. Moses angreps för att bidra till läkarnas sjunkande
anseende. Han valde att stanna kvar i Tyskland efter nazisternas maktövertagande
och drabbades från år 1938 av yrkesförbudet för judiska läkare. Vid en ålder av 74
år deporterades han 1942 till Theresienstadt och dog där samma år. (Wolff 1997;
Moses 1930.)
Talet om läkarkårens kris 51
Efter Wagners död 1939 tog SS-medlemmen Leonardo Conti över ledarskapet som nyutnämnd ”Reichsgesundheitsführer” med utvidgade befogenheter. Nu talades om ”Gesundheitsführung” och ”plikten till hälsa”. Läkarna
försågs vidare med nya arbetsuppgifter i rikets tjänst. Det satsades på förebyggande medicin i stället för på ”konstgjord” behandling av de redan sjuka.
Individer som betraktades som sjuka eller defekta delar av folkhelheten och
samhällskroppen tvångssteriliserades eller ”barmhärtighetsdödades”. Allt
detta inte minst av ekonomiska skäl. Alla dessa åtgärder innebar att arbetsmarknaden för läkare av önskvärd sort lättade betydligt.73 Dessutom betalades läkarna bättre under Tredje Riket – särskilt efter 1937 – jämfört med tidigare och jämfört med andra yrkesgrupper.74
Debatten om en medicinens kris i Tyskland utmynnade således i en nationalsocialistisk omgestaltning av medicinen, som framför allt genomdrevs av
”vanliga” läkare under få protester. Sammanlagt var 70 procent av läkarkåren
organiserad i olika nationalsocialistiska organisationer och närmare 45 procent hade gått med i partiet (49,9 procent av männen och 19,7 procent av
kvinnorna), vilket är siffror som vida överstiger andra yrkens anslutningsgrad. De icke redan utmönstrade läkare som inte stödde politiken drabbades
inte av några allvarliga sanktioner.75
Tänkbara förklaringar till de många läkarnas, naturläkarnas och allmänhetens följsamhet till den nazistiska hälsopolitiken debatteras än i dag. Några
avgörande faktorer som förts fram är bland annat nationalsocialismens förmåga att fånga upp de brett förankrade holistiska strömningarna inom
läkarkåren och bland naturläkekonstens anhängare och det synsätt på sjukdom och hälsa som var utbrett i breda folklager. Flera hälsopolitiska åtgärder
innebar förbättrade förhållanden för gemene man. Man tillämpade socialdarwinistiska och rashygieniska tankar som många omfattade efter första
världskriget och under depressionens krisår, vilket till en början även inkluderade socialistiska och judiska läkare och vetenskapsmän. Också i länder
med mer liberala traditioner var antisemitismen utbredd. Judar hindrades
även i den amerikanska läkarutbildningen och sökte sig i stället till Skottland
och Schweiz. I Amerika hade även färgade svårt att komma in på den medicinska utbildningen.76
I Tyskland kunde vidare de professionella yrkesgruppernas intresse av att
betona behovet av experter lätt förenas med den nationalsocialistiska ideologins framhävande av ledarnas och ledarskapets betydelse. De kvarvarande läkarna gavs också förbättrade ekonomiska villkor samt den ledande roll i
samhället och i hälsopolitiken som många eftersträvade som en återupprät-
52 Kapitel 1
telse efter decennier av upplevda svårigheter av ekonomisk, social och ideologisk art.77 Zygmunt Bauman har betonat den moderna byråkratiska kulturens, vetenskapens och den sociala ingenjörskonstens roll för utvecklingen.
Han menar att vetenskapen indirekt banade väg för det kommande folkmordet genom att undergräva auktoriteten och ifrågasätta den sammanhållande kraften hos det normativa tänkandet, hos religion och etik. Vetenskapen ser på sin historia som förnuftets långa och framgångsrika kamp mot
vidskepelse och irrationalitet. Dessutom fick forskningen ökat statligt stöd,
vilket brukar rendera tacksamhet och samarbete i gengäld.78 Robert Proctor
har sammanfattat det hela som en ”professionell opportunism”.79
Julius Friedrich Lehmann (1864-1935) är mannen bakom förlaget ”J. F. Lehmanns”, som gav ut bland annat Münchener Medizinische Wochenschrift liksom
Erwin Lieks böcker samt biografierna om August Bier. Förlagets utgivningspolitik
var i hög grad ideologiskt färgad. Lehmann beskrivs av Paul Weindling som den
starkaste kraften för ideologisk enighet inom den tyska högerns rasistkultur. Han
översköljde Tyskland med rasistisk litteratur, tog år 1918 över publiceringen av
Archiv für Rassen- und Gesellschaftsbiologie, startade tidskriften Volk und Rasse 1925
och gick tidigt med i nazistpartiet. Lehmanns verksamhet anses ha bidragit till att
läkarna så snabbt integrerades i Tredje Riket. År 1934 var Lehmann den förste
medlemmen av nazistpartiet som fick priset ”Goldenes Ehrenzeichen”. Lehmann
utövade själv inflytande över innehållet i Lieks Der Arzt und seine Sendung och
hans försök att mobilisera läkarkåren mot välfärdsstaten fick extra vind i seglen i
och med Lieks böcker. Efter Lieks död 1935, utkom postumt Lieks minnesbok
Am Kamin (som för övrigt bland annat handlar om Lieks förhållande till Axel
Munthe och Selma Lagerlöf), tillägnad Lehmann på dennes 70-årsdag, men även
han dog innan den kom i tryck. (Liek 1935, s. 5-7; Proctor 1988, s. 26-27;
Weindling 1993, s. 471-474 och Jehs 1994, s. 89-102; vissa årtalsuppgifter skiljer
sig mellan källorna. Porträttet från Proctor 1988.)
Talet om läkarkårens kris 53
Såväl de skolmedicinska läkarnas som naturläkarnas följsamhet gentemot
den nazistiska hälsopolitiken har ansetts komma sig av att man såg sig som
en opolitisk rörelse, vilket medförde att man inte av ideologiska skäl kunde
undandra sig den krävda nyttan för folkhälsan. Dessutom anfördes från båda
håll ekonomiska skäl till att uppvärdera och integrera naturläkekonsten inom
den nazistiska medicinpolitiken.80
Ytterligare en förklaring som nämnts, är att medicinen och sjukvården i
Tyskland – i likhet med till exempel Sverige – i stor utsträckning var statskontrollerad. I andra länder med i huvudsak privatpraktiserande läkare och
utbredda liberala idéer, hade nazismen svårare att få fotfäste. I länder som
Tyskland uppfattade sig läkarna mer som ämbetsmän och hade lättare att
acceptera tanken att medicinens främsta uppgift var att tjäna statens intressen och inte i första hand den enskildes.81
Motståndet mot nazismen kom framför allt från socialister, kommunister
och kristna grupper och deras tidskrifter, innan dessa förbjöds. Socialhygienikerna och folkhälsoläkarna var i regel orienterade åt vänster, medan läkarna i äldre specialiteter, som kirurgi, invärtesmedicin och gynekologi, var mer
konservativa.82 Inte heller det hippokratiska idealet med en individualiserad
medicin kunde i Tyskland bjuda motstånd mot betoningen på folkhelhetens
företräde framför den enskilde individen. Hippokrates användes av högerorienterade och liberala läkare som symbol för en gammaldags individuell
praktik och mot socialistiska reformplaner på hälso- och sjukvårdens område. Efter sin död 1935, hyllades Erwin Liek av Gerhard Wagner för att han
förfäktade de hippokratiska lärorna83. Julius Moses däremot, använde sig i
likhet med andra socialistiska läkare inte av hippokratiska argument i diskussionen om medicinens och läkarkårens kris.
Carsten Timmermann har argumenterat för att de utbredda nyhippokratiska idéerna inom läkarkåren gjorde det lättare för nazisterna att tillägna sig
dem och använda dem i egna syften. Genom att lyfta fram Hippokrates som
en idealbild av läkaren, genom att hänvisa till underliggande och tidlösa högre värden och genom att föra fram en elitistisk medicinsk ideologi, banades
väg för nazisternas uppfattning om läkaren som ledare och medlem av en ny
elit. ”Hippokraterna”, liksom de medelklassens intellektuella som kan hänföras till en ”konservativ revolution”, omfattade alla en världsbild som byggde
på utvalda antika och förment tidlösa idéer om helhet och harmoni. Enligt
Timmermann användes ”Hippokrates” av tyska läkare under 1920- och 30talen som ett retoriskt vapen och ett ideologiskt verktyg, vilket har fungerat
som ett sätt att dölja de professionella anspråken.84
54 Kapitel 1
Tysk debatt i svensk tappning
Även om talet om en ”kris” för medicinen och läkarkåren inte var så markant i Sverige som i Tyskland, och holistiska och nyhippokratiska tankar
inte samlades till en regelrätt rörelse här, och även om det i Sverige aldrig
genomfördes någon nationalsocialistisk omgestaltning av medicinen, så finns
det en rad paralleller mellan den tyska debatten och samtida diskussioner
inom den svenska läkarkåren.
De svenska läkarna var orienterade åt den tyska medicinen och påverkades också av debatterna inom den tyska läkarkåren. Flera av de viktigaste
tyska aktörernas skrifter recenserades i svenska läkartidskrifter, föranledde
debatter, översattes och kommenterades på nytt, fångades i vissa fall upp
även av vad som kallades kvacksalvare och har också fortsatt att utöva inflytande över svenska läkares försök att formulera yrkets ethos.
Redan den första boken om den tyska läkarkårens kris från år 1924 recenserades i Läkartidningen,85 men här ska fem andra exempel ges på hur
den tyska debatten om medicinens och läkarkårens kris fångades upp i Sverige via några aktörer i debatten och deras skrifter. Det handlar om de tyska
läkarna Erwin Liek, August Bier och Bernhard Aschner, den tyske medicinhistorikern Henry Sigerist, samt den svenske läkaren Åke Berglund. De var
sinsemellan olika personligheter med varierande medicinsk och ideologisk
hemvist och företrädde olika ståndpunkter och förslag på lösningar av den
kris de uppfattar. Ändå förekom hos flera av dem gemensamma teman, som
också var gemensamma för den tyska respektive den svenska debatten. Det
handlar bland annat om analysens respektive syntesens roll inom medicinen,
vetenskapens förhållande till den praktiska läkarverksamheten, det individuellt kontra det samhälleligt orienterade läkararbetet, naturläkekonstens och
homeopatins eventuella värde, kvacksalverifrågan samt – som självlysande
symbolfigurer – Hippokrates och Paracelsus.
Erwin Liek, Waldemar Gårdlund och läkarens kall
År 1926 utkom Erwin Lieks bok om Der Arzt und seine Sendung i Tyskland,
och den recenserades året därpå såväl i Svenska läkartidningen av lasarettsläkaren i Östersund Halvor Græve (1860-1930) som i Hygiea, där Hugo Toll
skrev om bokens femte upplaga. Græve skrev i sin anmälan att boken naturligtvis var skriven med hänsyn till i Tyskland rådande förhållanden, men att
dessa erbjöd så många likheter och analogier med ”vårt” lands förhållanden,
att boken var synnerligen intressant även för svenska läkare och värd ett allvarligt begrundande. Särskilt kapitlet om läkarna och det sociala försäkrings-
Talet om läkarkårens kris 55
väsendet var av intresse, ”då däri uttalas åsikter och farhågor rörande dettas
verkliga värde, som länge nog föresvävat anmälaren”.86
Hugo Toll skrev en längre recension i vilken han, inspirerad av nämnda
bok och delvis på tyska språket (utan citationstecken) lanserade sin syn på
läkaryrket. Läkarkonsten bestod enligt Toll till att börja med av viss människokännedom och insikten att det var hela personligheten som skulle behandlas. Kunskaperna måste samlas från vetandets alla riken, inte minst klassisk bildning. Toll beskrev hur läkaren utträngts av medicinaren och nämnde
Lieks läkarideal ”Der Landarzt”, som visade vad en riktig karlakarl var för
något. Han tog upp kritiken mot ”massproduktionen” inom läkarkonsten
och sjukkasseläkeriet som förvekligade massorna. Han skrev att
Israel
Hwassers idéer om läkaryrket som ett kall och icke ett yrke kanske inte längre passade vår tid, och att särskilt unga, nybörjande kamrater borde ha
mycket att lära av en bok som denna, som höjde läkarnas självaktning.87
Lieks bok fick en bred spridning, gavs snart ut i en rad länder, och hade år
1940 sålt i 50 000 exemplar bara i Tyskland.88 Den översattes till svenska av
Waldemar Gårdlund (1879-1959), redaktör för Social-medicinsk tidskrift, på
vars förlag boken med titeln Läkaren och hans kall utgavs år 1928. Gårdlund
skrev i sitt företal att boken presenterades med viss tvekan, både för att originalet innehöll skildring och kritik av en del socialmedicinska och veten-
56 Kapitel 1
skapliga företeelser, som ”för oss svenskar äro relativt främmande”, och för
att författaren här och var gick fram som en ljungande reformator mot
missförhållanden inom läkekonsten på ett sätt som enligt Gårdlund varit för
svårsmält för många svenska läkare. Vissa strykningar hade gjorts i den
svenska utgåvan av redogörelser för specifikt tyska förhållanden, samt av ett
kapitel om läkaren och rashygienen, medan läkarkåren uppmanades att särskilt beakta försäkringsfrågan. Waldemar Gårdlund avslutade sitt företal med
att instämma i Hugo Tolls förhoppning om att boken skulle lända de svenska läkarna till eftertanke.89 Särskilt framträdande i den svenska utgåvan är
Lieks tal om skillnaden mellan läkaren och medicinaren, betoningen på personlighetens och individualitetens roll i läkekonsten och hans uppfattning
att man aldrig kan läras till läkare – det föds man till.
Några år senare utkom en annan av Erwin Lieks skrifter på svenska. Det
rörde sig om Das Wunder in der Heilkunde, utgiven 1930 i Tyskland, som
året därpå kom i svensk översättning med titeln Undret i läkekonsten, och
fackgranskad av Henry Marcus (1866-1944), professor i psykiatri.90 I denna
bok vidareutvecklade Liek sina tankar om livskraften, livets Skapare och
vikten av att erkänna det själsligas inflytande. Han framhävde den hippokratiska behandlingens medel, inklusive diet och örtextrakt, och betonade trons
och förtroendets betydelse i behandlingen. Han avslutade denna bok på
samma sätt som Läkaren och hans kall med att citera Paracelsus: ”Läkaren
utgår från Gud”. Undret i läkekonsten är själva livets under, och
”läkargärning är skapargärning”.91 Helbrägdagörerskan Beda Wallin citerade
Erwin Liek redan på titelsidan till sin självbiografiska försvarskrift Genom
kvacksalverskans glasögon från 1938, eller rättare sagt (vilket en titt i Lieks
bok ger vid handen): en tanke formulerad av en icke namngiven person citerad av Liek:
Den som ej erkänner undret som det primära, förnekar därmed världen såsom den är och sätter i dess ställe en fabriksleksak. Undret är det enda reella,
därförutan finnes intet.92
Liek fick efter sin död inget eftermäle i Läkartidningen, däremot i Homeopatisk Tidskrift.93 Än i dag hänvisas till Erwin Lieks tankar om den ideale läkaren och läkekonstens önskvärda natur, dock utan diskussion om dennes här
mindre kända roll för formulerandet av medicinens och läkarkårens kris i
Tyskland och den påföljande nationalsocialistiska omgestaltningen av medicinen. I boken Läkekonst från 1997 refererar adjungerade professorn i humanistisk medicin Carl-Magnus Stolt till Liek och Undret i läkekonsten flera
gånger i samband med att han betonar vikten av en individualiserad, hip-
Talet om läkarkårens kris 57
pokratisk läkekonst och en helhetssyn, en holism, vilket betecknas som
grundläggande idéer inom läkekonsten.94
Jag undrar om den tyske läkaren Erwin Liek, när han hösten 1930 skrev förordet till sin bok ”Das Wunder in der Heilkunde”, kunde ana vad som
skulle hända i det tyska riket de följande 15 åren? Förmodligen inte.95
August Bier, Carl Sundberg och homeopatin
Den välrenommerade kirurgen August Bier ansåg efter 1920 att det behövdes ett helt nytt medicinskt system bestående av olika medicinska riktningar
med Hippokrates som förebild. Bier väckte framför allt uppmärksamhet
med ett par inlägg om ”Hur ska vi ställa oss till homeopatin?” samt en serie
artiklar i Münchener Medizinische Wochenschrift åren 1926-1928 under rubriken ”En läkares tankar om medicinen”.
August Biers skrifter väckte resonans även i Sverige. År 1926 publicerades
i Social-medicinsk tidskrift en rad artiklar som tog sin utgångspunkt i ett
längre inlägg av Carl Sundberg, vid denna tid emeritus efter 24 år som professor i patologisk anatomi vid Karolinska Institutet. Sundberg hade tagit
fasta på Biers uppmaning att ta homeopatin på allvar. I redaktionens anmälan av Sundbergs artikel, påpekades att man med publiceringen av artikeln
var medveten om att man vidrörde ett synnerligen känsligt område för läkarna, men man menade att homeopatin inte kunde negligeras, utan borde
undersökas närmare.96
Carl Sundberg utgick i sin artikel – som först hade refuserats av Läkartidningen – från August Biers skrift om homeopatin från 1925, i vilken denne beskrev hur han i homeopatin hade funnit terapeutiska principer som han
själv först efter decenniers sökande hade kommit fram till. Carl Sundberg
sammanfattade sin inställning:
Skulle homeopatin äga reellt värde utöver det, som kan jämställas med vilken
annan suggestiv terapi som helst, så måste detta utan förutfattad mening
prövas och eventuellt värde erkännas, vore det så blott i fråga om ett begränsat antal sjukdomstillstånd. Är homeopatin åter, även i sin nya dräkt, den
”vetenskapliga homeopatin”, en onyttig eller skadlig utväxt på medicinsk
kultur, så måste detta lika oförbehållsamt blottas.97
58 Kapitel 1
”Till Fröken Klara Fransén med varmt tack för det jag sett och lärt på Edert Jakobsdal
åren 1926-28. Vördsammast Carl Sundberg.”
Carl Sundberg (1859-1931) var mellan åren 1900 och 1924 professor i patologisk
anatomi vid Karolinska Institutet samt ledamot av institutets Nobelkommitté.
Han var vidare bland annat ordförande i Svenska patologföreningen 1921-1931,
vakade över serumtillverkningen i landet, var redaktör för Svenska Läkaresällskapets tidskrift Hygiea mellan åren 1904 och 1919 samt innehade en rad vetenskapliga förtroendeuppdrag såväl i Sverige som utomlands.
Det väckte uppståndelse inom den svenska läkarkåren när Sundberg år 1926
tog ställning för en vetenskaplig prövning av homeopatins värde. Detta särskilt sedan han år 1920 hade gett ut en bok i vilken han avfärdade homeopatin som ”en
sammanställning av konstgjord symtomlära, av vitalism och naturfilosofi, av mysticism och teleologi, som söker sin make i godtycklighet”. En tid senare gjorde han
dock själv positiva erfarenheter av homeopatisk behandling på sig själv, och han
följde också andra homeopatiskt behandlade fall med hjälp av Klara Fransén
(1862-1943), en av den svenska lekmannahomeopatins förgrundsgestalter. (Sundberg 1920, s. 19; Sveriges läkarehistoria 1934, s. 481-483; Fransén 1946 (1921)
och därefter en rad nya utgåvor). Bilden hämtad från Tidskrift för Homeopati
1959, s 1.)
Talet om läkarkårens kris 59
Med hänvisning till det utbredda bruket av homeopati bland läkare, homeopater och patienter, ansåg Sundberg det tydligt att homeopatin var en
”kulturfaktor” att räkna med även i detta land. Hans slutsats var, att vare sig
August Biers erfarenheter besannades eller ej, kunde en utredning endast
gagna den officiella medicinen – och de sjuka.98
Carl Sundbergs artikel i Social-medicinsk tidskrift väckte kraftiga reaktioner. Stockholms-Tidningen publicerade kritiska uttalanden från Karolinska
Institutets representanter för invärtesmedicinen. Enligt de socialmedicinska
redaktörernas kommentar i följande nummer – undertecknad av Carl Bernhard Lagerlöf (f. 1865) och Waldemar Gårdlund – var dessa uttalanden
dock, med undantag av docent Josua Tillgren (1881-1969), ”relativt toleranta och försiktigt hållna”. Tillgren däremot hade bland annat påstått att
Bier på grund av senilitet skulle vara mindervärdig som vetenskapsman, vilket redaktörerna personligen kunde intyga icke var fallet. Tillgrens påstående
att homeopatin blott skulle vara ”en dammig spindelväv på den medicinska
vetenskapens friska träd”, bemöttes med siffror rörande homeopatins utbredning inom läkarkåren i en rad länder.99
Israel Holmgren (1871-1961), professor i medicin vid Karolinska Institutet, skrev att han inte ansåg det fruktbart med ett "religionskrig" om homeopatin i tidskriftens spalter, medan däremot de som hade forskningsresultat att anföra, borde lägga fram dessa.100 Carl Gustaf Santesson (18621939), professor i farmakodynamik och farmakognosi vid Karolinska Institutet och sedan tidigare etablerad debattör i homeopatifrågan, ansåg att
skillnaden var för stor mellan den vetenskapliga medicinen och homeopatin,
för att ett samarbete skulle vara möjligt mellan vanliga läkare och homeopater.101 En mer öppen hållning representerade redaktör Lagerlöf:
Huvudsaken är dock, att de utbildade läkarna anpassa sig efter tidens krav
och söka att sätta sig in i de möjligheter till ökade resurser, som ligga däruti,
att de till all sin övriga kunskap även lägga homeopatiskt tänkande såsom
hjälp i behandlingen av sjuka. Att detta icke kan ske i en handvändning, såsom man byter kostym, är visst och säkert. Ämnet är nämligen synnerligen
omfattande och mycket svårt att tränga till grunden med. Men att en försoning sker mellan skolmedicin och homeopati, det kan endast betyda en förstärkning av läkarnas ställning.102
Efter denna giganternas kamp avklingade läkarnas offentliggjorda diskussioner om homeopatins eventuella värde, även om Lagerlöf och Gårdlund fortsatte att visa intresse för homeopatin. År 1930 blossade emellertid debatten
60 Kapitel 1
upp på nytt, då Sundbergs öppna inställning till homeopatin kritiserades på
nytt, och hans inlägg i debatten refuserades ånyo av Läkartidningen.103
August Bier åberopades dock som auktoritet på området även långt senare, nu av obehöriga utövare av läkarkonsten. År 1950 gav Svenska föreningen för Vetenskapvig homeopati ut en sammanställning av Biers artiklar från
1925, med en hänvisning till dennes vetenskapliga meriter.104 Till skillnad
från i Tyskland, var homeopatin i Sverige vid denna tid bannlyst inom den
etablerade medicinen – även om det fortsatte att finnas intresserade läkare –
men den har levt vidare bland de obehöriga utövarna av läkekonsten. Försöken att ”förvetenskapliga” homeopatin har fortsatt in i våra dagar, och August Biers skrift gavs åter ut i faksimil 1978.
Henry Sigerist, C. D. Josephson och läkarens nya arbetsfält
Erwin Lieks bok om läkarens kall är inte det enda exemplet på hur de tyska
originalskrifterna modifierades för att bättre passa den svenska läkarpubliken. År 1931 utkom medicinhistorikern Henry Ernest Sigerists bok Medicinens grundvalar på svenska, här försedd med undertiteln En bok för blivande
läkare och för lekmän.105 Hugo Toll recenserade Sigerists bok i Hygiea och
rekommenderade unga medicinare att läsa den för att få en orientering över
sin blivande verksamhet.106
Boken, som kom ut även på andra språk, hade översatts till svenska av
Carl David Josephson (1858-1939), som också tog aktiv del i bokens innehåll: han skrev ett förord, ersatte ett avsnitt om den tyska läkarkåren med ett
om den svenska, samt infogade egna kommentarer till Sigerists text i fotnoter, särskilt i fall där han ansåg att det fanns skäl att anmäla en avvikande
åsikt. I exempelvis ett avsnitt om olika behandlingsmetoder nämnde Sigerist
homeopatin, som en ”egenartad” teori som fortfarande stod under diskussion. Josephson kommenterade detta försiktiga påstående med en fotnot:
”Homeopatin vilar på ett hugskott och saknar allt vetenskapligt underlag.”
Mitt i en mening, där Sigerist berättar att homeopatins grundare Hahnemann hade gjort vissa erfarenheter, infogar Josephson noten: ”Säkerligen en
felaktig observation.”107
Tanken med utgivningen var enligt Josephson att upplysa allmänheten
om vad ”läkarkonsten egentligen är” och hur den utvecklat sig. Josephson
skrev som sagt ett eget avsnitt om den svenske läkaren, i vilket han började
med medicinalväsendets utveckling och fortsatte med läkarutbildningen och
det kraftprov den innebar. Han passade även i detta sammanhang på att
Talet om läkarkårens kris 61
Henry E. Sigerist (1891-1957) var läkare och under perioden 1925 till 1932 ledare för ett medicinhistoriskt institut i Leipzig. Bland föredragshållarna på institutet
fanns såväl Alfred Grotjahn som Erwin Liek. Enligt Sigerist skulle medicinhistorien utgöra det ämne inom medicinen som bearbetade de olika specialiteternas och
historiens erfarenheter, och som skulle söka det förgångnas byggstenar för att tjäna
en syntes.
Sigerist var socialdemokrat och stödde Weimarrepubliken. När han såg vad
nationalsocialismen kunde föra med sig, antog han ett erbjudande från Nordamerika om en medicinhistorisk professur vid Johns Hopkins-universitetet och flyttade dit 1932 tillsammans med den rysk-judiske lärjungen Owsei Temkin. Sigerists
företrädare i Leipzig, Karl Sudhoff, som hade varit liberal demokrat och antinazist,
blev i stället medlem av nazistpartiet. Sigerists syn på medicinen blev med tiden
allt mer sociologisk och marxistiskt inspirerad, men den amerikanska sociologin
tog en annan riktning. Efter andra världskriget förlorade Sigerist sitt inflytande på
den sociala medicinens område. (Thom 1991; Timmermann 2001; Fee & Brown
1997, s. 45-58.)
kritisera det svenska folkets vurm för kvacksalvare, homeopater, naturläkare
och osteopater med flera. ”För ett sunt sinne måste kvacksalvaren jämförd
med en svensk, endast helt vanlig läkare, förefalla grotesk”.108
Sigerist var en del av den nyhippokratiska rörelsen, som ville återuppväcka Hippokrates och Paracelsus idéer om en mer harmonisk läkekonst.
Han var en av de första redaktörerna för tidskriften Hippokrates, i vilken
många artiklar beskrev läkarna som en evig och naturlig elit, som tyvärr inte
kunde realisera sin potential för mänsklighetens bästa på grund av välfärds-
62 Kapitel 1
statens materialism och den medicinska vetenskapens mekanistiska attityd.
Vidare var han en av förespråkarna för att även exempelvis homeopatisk och
antroposofisk läkekonst skulle studeras närmare, och han intresserade sig
också för psykoanalys och det humoral-patologiska perspektivet. Han var
medlem av Paracelsus-sällskapet, grundat 1929, och av ”Pan European Union of Germany”.109
Ett särskilt kapitel i boken om Medicinens grundvalar ägnades läkaren och
dennes uppgift att tjäna mänskligheten. Sigerist talade om de tre makter som
styrde läkarens handlande: staten, läkarkåren och det egna samvetet. Samvetets måttstock var ett sedligt ideal, läkaridealet. Den ena grunden för detta
ideal var, som även Liek lyfte fram, Paracelsus ord om att grunden för läkekonsten var kärleken. Den andra grunden var tidsbetingad och kunde ändras
allt efter samhällets struktur. ”Den gode läkaren har i alla tider varit den,
som kände sig mest förpliktad mot idealet för sin tids medicin”; ett exempel
var Hippokrates. Sigerist betonade att tidens läkarideal inte bestämdes ensidigt av läkarna själva, utan av det samhälle, som läkarna tjänade.110
Överallt vänder man sig bort från individualismen. Väl är varje sjuk en individ, men han är också en medlem av gemenskapen. Så är också läkaren, och
han behandlar den sjuke icke blott som individ utan också som medlem av
samhället. Staten griper allt djupare in. Hälsa och sjukdom äro ej längre den
enskildes privatsak. Den sjuke är onyttig för samhället, han betungar det endast. Staten har ställt medel att uppehålla och återvinna hälsan inom räckhåll
för alla. Den fordrar därför av den enskilde hälsa, ja, tilltvingar sig den
ibland.
Läkaren står i dag vid skiljevägen. Om han söker spjärna mot utvecklingen och hänga fast vid gårdagens läkarideal, blir han trängd åt sidan och hans
krafter onödigt bortslösade. Annorlunda blir det, om han i klar uppfattning
av det nutida samhällets fordringar med glatt mod ställer sig i det nya läkaridealets tjänst. Dess konturer börja allt tydligare avteckna sig. Ännu aldrig
har ett samhälle givit läkaren så stora möjligheter att verka, aldrig givit honom ett så stort arbetsfält. Om någonsin kan läkaren nu deltaga i att leda
staten, bli till en Platons Asklepios politikos.111
I den svenska utgåvan fick detta stycke avsluta boken. I den tyska originalversionen däremot, fortsatte Sigerist med att hänvisa till Friedrich
Nietzsches profetiska vision om det nya läkaridealet, utan angivande av källa,
men hämtad från Menschliches, Allzumenschliches från år 1878. Detta stycke
ansågs uppenbarligen mindre lämpat för den svenska läsekretsen; möjligen
gillade inte C.D. Josephson Nietzsches antikristliga tankar. 112
Talet om läkarkårens kris 63
Läkarens framtid. - Det finns idag inget yrke som skulle kunna blomstra så som
läkarens; särskilt sedan de andliga läkarna, de såkallade själasörjarna, inte längre
kan bedriva sina besvärjelsekonster med offentligt bifall och var bildad människa
går omvägar omkring dem. Den högsta andliga utbildningen av en läkare kan nu
inte anses uppnådd när han lärt och övat in de bästa metoderna och är i stånd att
dra de blixtsnabba slutsatser från verkningar till orsaker som gör diagnostiker berömda: han måste därutöver ha en talegåva som anpassar sig till varje individ och
lirkar hjärtat ur hans kropp, en auktoritet vars blotta anblick fördriver all ängslan
(alla sjukas frätmask), en diplomatsmidighet när det gäller att förmedla mellan sådana som behöver glädje för att tillfriskna och sådana som av hälsoskäl måste (och
kan) bereda glädje, finkänsligheten hos en polisagent eller en advokat, så att han
kan förstå en själs hemligheter utan att förråda dem – kort sagt, en god läkare behöver numera alla andra yrkesgrenars konstförstånd och konstgrepp: så utrustad är
han i stånd att bli en hela samhällets välgörare, genom att multiplicera goda gärningar, andlig glädje och fruktbarhet, genom att förhindra onda tankar, föresatser,
skurkstreck (som så ofta har sitt vidriga ursprung i underlivet), genom att frambringa en andlig-kroppslig aristokrati (som äktenskapsmäklare och äktenskapsförhindrare), genom att vänligt operera bort alla så kallade själs- och samvetskval:
bara så kan han förvandlas från ”medicinman” till helbrägdagörare utan att behöva göra underverk, inte heller behöver han låta sig bli korsfäst.
Friedrich Nietzsche (1844-1900)
Aforism nr 243 ur Mänskligt, alltförmänskligt från år 1878.
(Nietzsche 2000)
Bernhard Aschner, Torsten Lindner och humoralpatologin
Bernhard Aschner (1883-1960), gynekolog i Wien, var en av initiativtagarna
till debatten om en medicinens kris. Tillsammans med Erwin Liek och Otto
Leeser tog han över tidskriften Hippokrates 1933, varigenom den blev mer
konservativ än tidigare, men redan senare samma år rensade nazisterna i redaktionen och såväl Leeser som Aschner – som var jude – fick gå. År 1940
emigrerade han till Förenta Staterna.
För Bernhard Aschner var det konstitutionsterapin som skulle utgöra
grunden för det vid denna tid i det närmaste allmänt krävda hippokratiska
handlandet. Denna terapi innebar en återgång till humoralpatologin, en lära
med rötter i antiken enligt vilken kroppens och själens sjukdomar orsakas av
störningar i jämvikten mellan de fyra kroppsvätskorna. Enligt denna lära ses
sjukdomar som undertryckta naturliga utrensningsfunktioner. Aschner ansåg
att en bra terapi inte måste vara vetenskapligt grundad – huvudsaken var att
den var effektiv. 113
År 1940 utkom Aschners bok Der Arzt als Schicksal på svenska under titeln Läkaren och ditt öde.114 Förordet i boken skrevs av Torsten Lindner (f.
1894), läkare och själv aktiv skribent i Svenska läkartidningen och författare
64 Kapitel 1
till en rad publikationer under framför allt 1930-, 40- och 50-talen i ämnen
som ”Präst och läkare” (1933), ”Biologi och etik” (1945 och 47), ”Helhetssyn på människan” (1951) och ”Biologisk livsåskådning” (1952). I sitt förord skrev Lindner om tidens utveckling mot en ”naturvetenskaplig humanism” och en påbörjad harmoni mellan analys och syntes inom medicinen.
Han nämnde den neohippokratiska rörelsen, som Aschner uppgavs vara en
av de mest framträdande och betydande representanterna för, och rörelsens
återuppväckande av de klassiska humoralpatologiska behandlingsmetoderna.
Lindner lyfte fram Aschners kritik av medicinens ensidiga specialisering, den
”operativa radikalismen” och överskattningen av den moderna experimentella medicinen. Enligt Lindner gick Aschner kanske gick lite väl långt i sin
kritik i vissa avseenden, men det var ändå önskvärt att de idéer som Aschner
gjorde sig till tolk för skulle få en vid spridning i samhället, inte minst av
praktiska ekonomiska skäl.
Enligt Aschner skulle läkaren inte bara besitta det moderna kliniska vetandet, utan även ha tillägnat sig det bästa och värdefullaste i alla tiders och
alla folks läkekonst.
Den kraft, som strömmar ur ett sådant omfattande vetande i förening med
de uppnådda goda resultaten, skänker läkaren en inre tillförsikt, som präglar
hela hans personlighet. Han vinner därigenom de sjukas förtroende och
skaffar sig inflytande över dem på ett helt annat sätt än den läkare, som blott
känner till yttre konstgrepp såsom anspråksfullt uppträdande, tillgjord läkarjargong eller salvelsefullhet.115
I en avslutande återblick nämnde Aschner kirurgerna Bier, Liek och Sauerbruch som representanter för den rörelse som sökte nya problemställningar
inom medicinen. Enligt Aschner hade denna rörelse dock under senare år
avstannat och gett vika för homeopati, naturläkekonst och en mekanistisk
uppfattning. Syntesen hade i Tyskland tyvärr inte kunnat förverkligas, eftersom universiteten hårdnackat vägrat att erkänna och tillägna sig den klassiska
humoralpatologins behandlingsmetoder. Aschner hänvisade i stället till
Frankrike och dess neohippokratiska rörelse samt kirurgen Alexis Carrels
bok om Den okända människan. I denna diskuterar Carrel (1873-1944)
bland annat farorna med en förvisso nödvändig specialisering inom läkarvetenskapen, som dock delat upp den sjuka människan i småbitar. Han talar
vidare om behovet av en syntes ”genom en mans arbete”, om medicinens
mål att ”forma individen efter naturens lagar” och om behovet av ett urval av
de starkaste bland människorna; en ”frivillig rashygien”.116
Talet om läkarkårens kris 65
Bernhard Aschners kritik av skolmedicinen ansågs i en kort anmälan av
G. Ndr (troligen läkaren Gustaf Neander) bygga på exempel och material
som var ”förbluffande ovederhäftigt”, och boken ansågs kunna göra mycken
skada bland de lättrogna. ”Varför har den översatts?”117 Även i en längre recension i Läkartidningen upprepades omdömet ”ovederhäftigt” ett flertal
gånger. Recensenten ansåg att Lindner gjorde ett grovt misstag när han
framställde Aschner som en neohippokratisk pånyttfödare, värd att efterfölja.
”En ytlig epigon med Hippokratiska, Paracelsiska och liknande åthävor är
vad ref. närmast ville kalla honom.”118
Åke Berglund, Leonardo Conti och socialmedicinen
Det sista exemplet i raden av skriftställare med anknytning till den tyska debatten om en medicinens och läkarkårens kris, utgörs av en svensk läkare.
Åke Berglund arbetade som privatpraktiserande läkare i Ålsten sedan år
1930. Under åren som underläkare dessförinnan var han ordförande i Sveriges yngre läkares förening (SYLF) åren 1925-1930, och mellan 1930 och
1940 styrelseledamot i Sveriges praktiserande läkares förening. Under slutet
av 30-talet och början av 40-talet var han dessutom politiskt aktiv i olika
nationalsocialistiska föreningar, däribland Nationalsocialistiska partiet (NSP)
och Nationalsocialistiska arbetarpartiet (NSAP); han var också medlem i styrelsen för samfundet Manhem.119 Under några år i början av 30-talet var
Berglund den författare som fick flest artiklar publicerade i Social-medicinsk
tidskrift. Han gjorde flera studieresor till Tyskland, och de tyska influenserna
märks tydligt i det program för socialhygien och socialmedicin han utvecklade, och som beskrivits närmare av Roger Qvarsell.120
Den samhällets och vetenskapens kris som Åke Berglund talade om i den
tidigare nämnda artikeln från 1932, utmynnade i en plädering för ”sammanfattning och syntes”: ”Den moderna vetenskapens storartade analytiska arbete ropar naturnödvändigt på en stor syntes mäktig att bli en verkligt ledande makt i samhällslivet.”121
Tendensen till syntes hade enligt Åke Berglund bland annat tagit sig uttryck i en strävan att skapa en universalvetenskap med biologin i högsätet,
och även sociologin gjorde anspråk på att utgöra den verkliga syntesen. Han
beklagade att medicinen och den praktiska läkarverksamheten i Sverige inte
hade kommit lika långt i tendensen att bryta avskildheten från andra vetenskaper som i ”de s. k. stora kulturländerna”. Syntesen enligt Åke Berglund –
samarbete mellan olika teoretiska och praktiska fackmän för lösandet av särskilt trängande samhällsuppgifter – skulle bygga just på en sociologisk syn på
66 Kapitel 1
problemställningarna. Om gårdagen kännetecknades av analysbehov, specialiseringskrav och individualism, så skulle morgondagens program bli syntes
och samarbete. ”Krissituationen påskyndar starkt omslaget från analys till
syntes, från specialisering till samarbete, från individualism till kollektivism.”122
Åke Berglund kritiserade Alfred Grotjahns socialpatologi och ansåg att
den saknade en ordentlig utredning om läkarens uppgifter i det sociala arbetet. Han ansåg också att frågan om läkarna och de sociala spörsmålen hade
dominerats för mycket av frågor om läkarnas sociala och ekonomiska ställning och prestige. I stället behövdes läkarnas engagemang i de stora allmänna sociala problemen. Den sociala diagnosen krävde som grund en läkardiagnos. Arbetet behövde inriktas mot ”profylaks och prevention”.
Läkarna måste förstå att deras tid nu är inne. Krisen behöver läkarna. I denna stund få läkarna icke envist endast sysselsätta sig med sina mer eller mindre mekaniska vetenskapliga detaljspörsmål eller sin förvisso centrala men
därför icke allena saliggörande individuella sjukuppgift utan måste försöka,
att med öppen blick för det växlande sociala livet runt omkring sig och genom ett intresserat inträngande i detta sociala livs sammanhang skaffa sig en
allsidig överblick över de socialhygieniska problemen, som utgöra de centralaste i tidens universella krissituation och genom vilkas lösning alla goda och
framtidsinställda arbetare hoppas en räddning ur krisen och ett friskare och
lyckligare tillstånd för mänskligheten.123
År 1934 talade Åke Berglund om ”omvälvningen” i Tyskland. Han kommenterade den tyska läkarkårens tidigare ”själviska” klasskamp och kårintressen, som fjärmat läkarna från tidsrörelserna och tidens människor och
därmed satt läkarnas anseende på spel, medan ”s. k. naturläkare” bättre vetat
att ”fördomsfritt” följa med den stora folkrörelsen och tidens tecken och
därmed fått erkännande av staten.124 Han skissade på en fyrdelning av samhället, byggd på Ferdinand Tönnies uppdelning i Gesellschaft och Gemeinschaft, kompletterad med Wirtschaft och Gesundheit. På det sistnämnda
hälso-området skulle läkarna leda arbetet. För att bättre kunna fullgöra sina
skyldigheter på det sociala arbetets område, ansåg Berglund att läkarna skulle
delas in i två kategorier, med skild utbildning, organisering och skilda arbetsuppgifter. Det handlade om å ena sidan fritt arbetande läkare som ägnade sig åt ”individuellt-humanitära” uppgifter med tystlåtenhetsplikten i behåll, och å den andra samhällsläkarna – ”de sociala experterna” – som var
bundna genom en fast anställning till exempelvis stat eller kommun, som
Talet om läkarkårens kris 67
stod oberoende till individerna och inte var bundna av tystlåtenhetsplikten.125
Åke Berglund drog paralleller till den tyska utvecklingen på området,
bland annat med hänvisning till ett samtal han haft med riksläkarledaren
Gerhard Wagner. I den tyska nyordningen fann Berglund stöd för sin uppfattning att läkararbetet borde delas upp i olika verksamheter, vilket också
skulle tillförsäkra de fritt verksamma läkarna en central uppgift i sjukvårdsarbetet.126
Med tiden övergick befolkningsfrågan för Åke Berglund från att ha varit
en socialhygienisk fråga till att bli en rashygienisk, och han orienterade sig
allt tydligare mot den nationalsocialistiska världsbilden och synen på läkarnas roll i samhället, som att statens väl hade företräde framför individens.
Rashygienen blev enligt Berglund en positiv uppgift i den verkliga folkhälsans tjänst – ”inte i första hand en negativ avseende skyddet av de svaga och
mindervärdiga […]. Framtiden tillhör de positiva.”127
Berglunds förslag till lösningar på samhällets och den medicinska vetenskapens kris stod i stort sett oemotsagda i Social-medicinsk tidskrift – med ett
noterbart undantag. År 1934 skrev psykiatern Sandor Izikowitz (f. 1897) en
varnande artikel om steriliseringspolitiken i Tyskland, i vilken han inte
minst ifrågasatte det vetenskapliga underlaget för en sådan steriliseringslag.
Berglund angrep Izikowitz för detta ”hätsk(a) angrepp från ett mot den nya
tyska regimen fientligt inställt håll” och dennes ”hatiska inställning mot den
nya tyska andan”, och debatten fortsatte i ytterligare ett par vändor. 128
Åke Berglund fortsatte med sina studieresor till Tyskland, där han samtalade med rikshälsoledaren Leonardo Conti, som också var i Stockholm på
besök.129 Berglund anmälde och recenserade böcker i Nordisk Medicinsk
Tidskrift rörande bland annat biologisk medicin, homeopati och naturläkekonst; böcker utgivna på Hippokrates Verlag i Stuttgart. I Läkartidningen
kommenterade han striden mellan skolmedicinen och den biologiska medicinen i Tyskland. Han nämnde i det sammanhanget både August Bier och
Erwin Lieks ledarskap för förlaget och tidskriften Hippokrates. Dessutom berättade han om naturläkarnas och homeopaternas tidiga anslutning till
”folkrörelsen”, som ledde till att de fick gehör hos det nationalsocialistiska
partiets ledning, medan läkarna stod splittrade och politiskt desorienterade
utanför rörelsen. Detta var en bakgrund till en del åtgärder som, enligt
Berglund, särskilt på nazistfientligt håll i utlandet kom att betecknas som ett
gynnande av kvacksalveriet. Läkarkåren hade dock lyckats behålla sin ställning genom klokt anammande av vissa lärdomar från de oppositionellas sida.
Berglund sammanfattade konflikten som en motsättning mellan en ana-
68 Kapitel 1
År 1937 gav privatpraktiserande läkaren Åke Berglund ut en pamflett om utnämningen av ”juden Katz” - som här aldrig presenteras med förnamn - till den Enerothska professuren i Stockholm. I skriften publiceras långa listor på personer som
enligt Berglund gått ”de internationella och antinationella, pornografijudarnas”
med fleras ärenden. På listorna fanns bland andra professor Israel Holmgren, de
praktiserande läkarna Gerda Kjellberg, Ada Nilsson och Alma Sundquist samt generaldirektör J. Axel Höjer. (Berglund 1937, s. 46-47.)
lytisk och en syntetisk riktning, inte bara inom medicinen. Han betecknade
Liek som ”den ledande själen” i polemiken, ”den orädde kämpen för läkarnas sociala rättigheter” och ledaren för oppositionen på det medicinskt-ideologiska området.
Måtte analysens tid, förstörelsens tid snart ersättas av syntesens, återuppbyggandets tid i världen. Då komma till slut både analysens män och syntesens
män att finna vägen till fruktbärande samarbete i det för hela naturen gemensamma livets tjänst.130
Åke Berglund skrev ett manus om ”Läkaren och det tjugonde århundradet”,
som delvis hann översättas till tyska, innan krigsutbrottet förhindrade en utgivning. År 1941 överlämnades manuset till Leonardo Conti. Två år dessförinnan hade Berglund varit en av de drivande bakom svenska läkares kampanj mot att judiska läkare skulle ges rätt att få verka som läkare i Sverige.131
Talet om läkarkårens kris 69
”Men det gick som det gick.” När den tyska utvecklingen i Tyskland inte
gick i den riktning Åke Berglund önskade, gav han sitt socialmedicinska
program en ny inriktning med en bas i naturvetenskapen i stället för i en
politisk ideologi. Nu talade han i stället om en ”biologisk-medicinsk sociologi, en ”enhetsmedicin”, med naturen som den störste läkaren – ”vi äro blott
dess tjänare.” Den bok om en syntetisk socialmedicin han arbetat med sedan
30-talet, lade han fram som doktorsavhandling vid Karolinska Institutet; den
underkändes emellertid. Berglund fortsatte att arbeta som privatläkare och
avled under senare delen av 70-talet.132
Åke Berglund hade klagat över svenska läkares ointresse för hur man i
Tyskland valt att lösa sin befolkningsfråga och över att ”hemmaprofessorerna” hade dödförklarat den tyska vetenskapen, och han talade också i Tyskland om det svenska ”motståndet mot rastanken”.133 Berglund var dock inte
ensam om sina sympatier för nationalsocialismen vid denna tidpunkt. Professor Israel Holmgren klagade i sina memoarer över att hela samhället, inklusive Svenska läkaresällskapet, ”inficierades” av nazismen. ”Läkare utan
betydelse inom facket åhördes nu andäktigt, när de predikade sina rasläror
och förklarade att nazismen var den enda äkta socialismen.” Holmgren använde år 1938 ”die neue deutsche Heilkunde” som avskräckande exempel på
motståndet mot de medicinska fakulteterna och talade om de tyska läkarnas
reaktion mot denna politik som även ”omhuldade homeopatin”.134 Själv
dömdes Holmgren till 4 månaders fängelse för sin skrift Nazisthelvetet – att
döpa om den till Nazistparadiset gjorde ingen skillnad – men blev till sin
förtrytelse benådad. Efter kriget fick han en rad utmärkelser för sin kamp
mot nazismen, bland annat ett hedersdoktorat i Erlangen.135
De nämnda personerna och deras skrifter representerar var och en olika
aspekter av medicinens och läkarkårens kris. August Bier ansåg att homeopatin kunde ha ett värde inom medicinen; en ståndpunkt som inte hyllades i
några bredare lager inom den svenska läkarkåren. Erwin Liek siktade in sig
på välfärdsstatens socialpolitik som ett hot både mot folkhälsan och
läkarkårens ställning, och upphöjde läkarens kall till en skapargärning av gudomlig dignitet. Vissa delar av Lieks debattbok om Läkaren och hans kall,
som kapitlet om rashygien, översattes inte ens till svenska. Däremot delade
svenska läkare Lieks åsikter om den hotfulla sjukförsäkringen, men det var
kanske framför allt hans syn på läkarkonstens natur och läkarens höga kall
som föll i god jord. Henry Sigerists optimism rörande läkarnas framtida arbete i statens tjänst vann genklang hos Hugo Toll. Bernhard Aschners plädering för äldre medicinska tankar väckte mer blandade känslor inklusive ett
70 Kapitel 1
direkt avfärdande av sådana, och han ansågs inte vara någon äkta hippokrat
eller paracelsiker. Åke Berglund fångade upp de nationalsocialistiska strömningarna, bland annat via direkt kontakt med ledarna för den nazistiska omorienteringen av medicinen, och försökte själv utarbeta ett program för
framtidens sociala medicin. Hans tankar om läkarnas nya uppgifter presenterades år ut och år in i Social-medicinsk tidskrift. Tongivande delar av den
svenska läkarkåren var vid denna tid mycket tysk- för att inte säga nazistvänlig, men det fanns också uttalad opposition mot de nazistiska tankarna, som
hos Israel Holmgren.
Under 1920-talet och en bit in på 30-talet var det fortfarande möjligt för
judar, konservativa och socialdemokrater i den tyskspråkiga världen att enas i
en kritik av den vetenskapliga medicinen. Att notera är att Liek, Bier, Sauerbruch och Carrel samtliga var kirurger och välrenommerade representanter
för den ”skolmedicin” man ville reformera, medan homeopater och naturläkare stod för en annan inriktning på medicinen. Under 30-talets gång och i
och med nazisternas maktövertagande försvann vissa personer och deras
åsikter från offentligheten, medan andras tankar institutionaliserades under
ny flagg.
I Sverige var den utvecklingen av förklarliga skäl inte lika markerad. Flera
av de frågor som upptog de tyska läkarnas intresse debatterades emellertid
även här, ibland med tydliga referenser till förhållandena i Tyskland.
En daglig strid på flera fronter
Ytterligare ett antal av 1920- och 30-talets läkarröster i Sverige ska få komma
till tals, samlade kring vissa konkreta frågor som gav anledning till oro inom
läkarkåren. De frågor som tas upp kommer inte att behandlas uttömmande;
tanken är att lyfta fram dem som exempel på frågor som samtliga kan ses som
olika aspekter av en medicinens och läkarkårens kris. De visar på spännvidden i debatten, beträffande både vad som ansågs vara krisens orsak och vilka
lösningar som presenterades. Tonvikten kommer att ligga på mellankrigstiden, även om frågornas fortsatta öden och äventyr kommer att nämnas.
Några ämnen som här berörs endast kortfattat, kommer att behandlas utförligare i övriga kapitel i boken.
Det bör än en gång påpekas att syftet här inte är att granska huruvida läkarna hade ”rätt” i sina analyser i relation till ”faktiska förhållanden”. Det är
i stället själva talet om en kris i olika avseenden, och läkarnas olika beskriv-
Talet om läkarkårens kris 71
ningar, tolkningar och förslag till lösningar på krisen som är av intresse för
syftet att studera läkarnas vedermödor med att formulera sitt yrkes ethos.
Kampen om den sanna naturläkekonsten
Kvacksalveriet och vad som kallades patent- och humbugsmedicin var en
stor fråga kring sekelskiftet, fram till dess att en ny lag på området kom år
1915. Under 1930- och 40-talen debatterades kvacksalveriet på nytt, då lagen inte ansågs tillräckligt effektiv, men det dröjde ända till år 1960 innan
den skärptes något. För en del svenska läkare var de behandlingsmetoder
som huvudsakligen användes av obehöriga utövare av läkarkonsten – så kallade kvacksalvare – inte också automatiskt att betrakta som kvacksalveri. Man
försökte kort sagt att i viss utsträckning skilja mellan don och person.
Den vetenskapliga forskningen kom att spela en allt viktigare roll vid de
naturvetenskapliga och medicinska institutionerna från 1870-talet och fram
till första världskriget. Professionaliseringen och specialiseringen av
läkarkåren ökade.136 Men även om läkarnas diagnostiska metoder hade förbättrats avsevärt sedan 1800-talets mitt, och även om kunskapen rörande
smittkällor och smittspridning hade ökat, så var den terapeutiska arsenalen
fortfarande inte så stor vid 1900-talets början, och det dröjde till exempel till
1940-talet innan antibiotikan kom i allmänt bruk.137 Den bristande förmågan till effektiv behandling av inte minst infektionssjukdomarna, gjorde läkarna modfällda. När de skulle försöka definiera skillnaden mellan sig själva
och kvacksalvarna, kunde de inte tala om effektiv respektive ineffektiv behandling; i stället försökte man förklara de principiella skillnaderna i det teoretiska tillvägagångssättet i sökandet efter rätt diagnos och behandling.
Det fungerade inte heller alltid att ställa vetenskap mot kvacksalveri. Den
medicinska vetenskapen var underkastad kritisk granskning även inom medicinen och läkarkåren. Medicinens naturvetenskapliga dominans sades sätta
människokunskapen och läkekonsten på undantag. Det fanns hos flera läkare en beredskap att inte kasta ut barnet med badvattnet, i det här fallet naturläkekonsten med kvacksalvarna. När vetenskapen fallerade, skulle inte
den beprövade erfarenheten förkastas. Även om obehörigt utövande av läkarkonsten avvisades av de flesta läkare, fanns det röster som talade för en
kritisk granskning av framför allt olika former av naturläkekonst och homeopati. Det var en ståndpunkt som fördes fram inte bara av ”outsiders” inom
läkarkåren, utan också av läkare med mer framträdande positioner inom den
medicinska världen.
72 Kapitel 1
Professor Israel Hedenius, som var en av stiftarna av Svenska föreningen
för invärtes medicin, erkände år 1908 utan omsvep att den interna terapin
ännu befann sig i sökandets tecken, till skillnad från den framgångsrika kirurgin. Han skrev att invärtesläkaren hade en föga gynnsam mellanställning
mellan kirurgin å ena sidan och kvacksalveriet å den andra.138 Dennes uppgift blev att ta hand om de obotligt sjuka och döende, där i alla fall inte
mycket fanns att göra. Även specialiseringen på det interna området var ett
hot, som bland annat gjort den gamla husläkarinstitutionen omodern. Hedenius bekymrade sig över att kvacksalvarna – och lasarettsläkarna – på
många håll i landet åtnjöt ett större förtroende än invärtesläkarna. Hans rekommendation – utöver en rad andra förslag till höjande av den interna medicinens ställning i landet – var att kvacksalvarna skulle mötas på deras egen
mark. I brist på annat skulle man inte helt förkasta alla äldre terapeutiska
metoder i väntan på nya. Han skrev att en del ”s. k. naturläkemetoder” förtjänade en mera ingående och kritiskt vetenskaplig prövning. Hedenius återkom till detta ämne även 18 år senare, och hävdade då än en gång vikten av
att läkaren skulle möta den ”s. k. naturläkekonsten” på dess egna behandlingsområden.139
Den kritiserade reduktionistiska och sjukdomsfixerade vetenskapliga medicinen hade inte helt lyckats tränga ut äldre medicinska synsätt. Det var
fortfarande mången läkare som baserade sin verksamhet på den hippokratiska uppfattningen om sjukdomarnas natur och läkarens uppgift: läkaren behandlade, men det var naturen som botade (vis medicatrix naturae). Även om
det i Sverige inte fanns någon organiserad nyhippokratisk rörelse av tysk eller
fransk modell, representerade Hippokrates även här en ideal figur.
Malte Ljungdahl, överläkare i Malmö och från och med 1937 professor,
har av Torbjörn Gustafsson beskrivits som en representant för en hippokratisk vitalism, som utgjorde en variant av vetenskapskritiken vid 1900-talets
början.140 Ljungdahl hade redan år 1926 hållit ett föredrag vid nittonde allmänna läkarmötet om stundande ”vargatider” för läkaren. Han talade om
tillströmningen till läkarbanan, en långt driven specialisering inom vetenskapen, en teknifiering av vården, en splittring inom kåren, en viss animositet
och minskad tilltro bland allmänheten för läkarens arbete samt en åtföljande
frodig marknad för kvacksalvare – kort sagt i stort sett alla ingredienser i
medicinens och läkarkårens ”kris”. Roten till det onda fann Malte Ljungdahl
inom medicinen själv. De nämnda tecknen tolkade han som ”den medicinska kulturens långsamma undergång för den medicinska civilisationen”. Motsatsparet kultur – civilisation känns igen från den tyska debatten,
Talet om läkarkårens kris 73
Malte Ljungdahl (1882-1957) var överläkare vid Malmö allmänna sjukhus och
från och med 1937 professor. Han deltog i en rad olika utredningar i medicinska
och farmaceutiska organisationsfrågor och var en av männen bakom Pharmaconomia svecica som utkom i flera upplagor under 1930- och 40-talen. Han skrev en
rad längre artiklar i Läkartidningen som handlade om medicinens historiska rötter,
alltifrån Hippokrates föregångare (1917) över grekernas roll i den västerländska
medicinen (1923) till Homeros och medicinen (1932) och magi i senantik medicin (1956). Ljungdahl intresserade sig inte minst för skillnaden mellan läkaren och
kvacksalvaren och för den sanna läkekonstens natur. (Bilden hämtad från Om
sjukdom och sjukvård 1947.)
där den anrika tyska kulturen ansågs hotad av civilisationens alla avarter i
form av masskultur, mekanisering, industrialisering, teknifiering och specialisering etc.141
Malte Ljungdahl lyfte fram Hippokrates syn på naturen som ett sammanhängande system där helheten bestämde delarna, och inte tvärtom. Han
ansåg att den ideala läkekonsten var baserad på den hippokratiska sjukdomsuppfattningen, som besjälade läkaren med ”en känsla av ödmjukhet och
medvetandet om att han endast var naturens ringa redskap och medel.142
Ljungdahl ansåg att den svenska läkarkåren hade glömt arvet från Hippokrates, även om man officiellt hyllade det. De hippokratiska texterna symboliserade också en etik, som lärde människan ödmjukhet och vördnad inför
naturen.143 Det var inte bara sjukdomen som skulle behandlas, utan även
74 Kapitel 1
människan. Han menade att även organiska sjukdomar påverkade ”subjektet”, som i sin tur påverkade ”objektet”, sjukdomen. Ljungdahls förslag
var att kroppssjukvård och neurosvård skulle komplettera varandra som en
motvikt mot medicinens ensidiga inställning åt ena eller andra hållet, ett
skydd mot kroppssjukvårdens utveckling till teknik och hantverk, samt neurosvårdens utveckling till detsamma eller till svammel och kvacksalveri.144
Idéhistorikern Franz Luttenberger har beskrivit motsättningen inom den
svenska psykiatrin och neurologin mellan ett naturvetenskapligt somatiskt
synsätt och ett psykologiskt-psykoterapeutiskt synsätt, där det sistnämnda
företräddes av en liten minoritet inom läkarkåren, bland andra Malte Ljungdahl. När Freuds idéer började uppmärksammas i Sverige kring 1910, avvisades de från auktoritativt håll, men tillämpades av ett mindre antal privatpraktiserande läkare, såsom Emanuel af Geijerstam, Poul Bjerre och Alfhild
Tamm. Läkaresällskapets sektion för neurologi och psykiatri hävdade på
1920-talet en strikt medicinsk sjukdoms- och behandlingsuppfattning. Luttenberger konstaterar att detta akademiska avståndstagande gick i rakt motsatt riktning mot utvecklingen i Centraleuropa. Malte Ljungdahl hörde dock
till dem som ansåg att medicinen var mogen för en grundlig omdaning i
psykologisk riktning, vilket skulle höja såväl läkekonstens effektivitet som
dess anseende.145
Gotthard Söderbergh hänförde på sin tid en stor del av problemen inom
medicinen till att personlighetens värde hade underskattats och ersatts av det
kollektiva. ”Då allt sviktar utom individen, måste den söka sig tillbaka till sig
själv och med stöd av vad den erfarit försöka bygga upp det bästa inom sig.”
Söderbergh beskrev självrannsakan som A och O i läkaretiken. Alla goda
krafter – främst läkarnas – borde samlas för att vända den kalla vind som bestod av en materialistisk och mekaniserad syn på livet. Hans önskemål var
för det första att medicinen måste ställa högre krav på vetenskaplighet än vad
som var fallet, för det andra att personligheten borde återfå sin plats inom
vetenskap och praxis, och för det tredje att medicinen borde återknyta sin
förbindelse med humaniora. ”De unga skulle då än bättre förstå, vad de ha
att studera och behandla. Icke sjukdomar, men människor.”146
Även marinläkaren Pierce Butler (f. 1895) talade om allmänhetens svårigheter att förstå läkaryrkets svårigheter. Läkaren botade inte, han behandlade sjuka genom att förbättra och förebygga. Sjukdomen övervanns av den
sjuka kroppen själv genom dess egen energi och livskraft. Han kritiserade
allmänhetens uppdelning i naturläkekonst respektive medicinläkarkonst, och
påpekade att många av läkarens metoder var att betrakta just som naturläkekonst. Butler menade att den moderna läkekonsten sökte handla efter prin-
Talet om läkarkårens kris 75
cipen att läkaren behandlar, medan naturen helar. Han vände sig emot bilden av läkaren som går ut på att alla strävar efter att bli specialister för att
sedan bara behandla ett organ eller en kroppsdel i taget. ”Vår utbildning är
sådan, att den lär oss att förstå, att det inte är vissa organ utan människor vi
skola behandla.”147
Flera teman känns igen från de tyska läkarnas krisdiskussion: framhävandet
av den hippokratiska synen på läkekonst, personlighetens, psykologins och
humanioras betydelse för denna konst, försöken att separera naturläkekonsten från kvacksalverifrågan samt talet om en utvidgning av en ensidig vetenskaplig medicin med andra synsätt.
Läkarna valde således att föra kampen mot kvacksalvarna delvis på deras
egen planhalva: det var skolmedicinen som stod för den egentliga naturläkekonsten, medan kvacksalvarna stod för den falska. Innan de stora verksamma
farmakologiska medlen hade införts i den medicinska praktiken, höll
mången läkare fast vid den hippokratiska sjukdomssynen att det var naturen
som stod för det verkliga helandet. Varken naturläkekonst, humaniora eller
ökad subjektorientering och personlighetscentrering inom medicinen stod
dock i en direkt motsatsställning till vetenskapen, som ändå var den stora
ledstjärnan för medicinen. I stället talades om någon slags förening och integrering av de skenbart olika ståndpunkterna, som en lösning på en alltför
ensidigt objektorienterad, specialiserad och teknisk medicin och läkarverksamhet.
Medicinsk folkupplysning och halvbildningens vådor
Den övertygandets politik som Hjalmar Öhrvall talade om vid sekelskiftet
och som skulle mota undan dumhet och vidskepelse i de breda folklagren,
var det hög tid att omsätta i praktiken. Allmänhetens okunnighet om sakernas rätta tillstånd och läkarnas arbete ansågs vara den främsta orsaken till
kvacksalveriets utbredning. Medicinsk folkupplysning – ”en tålmodig och
detaljerad upplysning”148 – sågs som en angelägen uppgift för läkarna i samarbete med folkrörelserna, press och radio.149
Men även om läkare var engagerade i detta upplysningsarbete – inte
minst för att föra fram den vetenskapliga medicinens företräden framför den
folkliga läkekonsten och kvacksalvarnas verksamhet – hade många en kluven
inställning inför denna allmänhetens förbättrade kunskap. Ett problem, som
bland andra Israel Hedenius förde fram, var att allmänheten ansåg sig vara
upplyst med hjälp inte minst av tidningspressen, och så att säga tog saken i
76 Kapitel 1
egna händer.150 ”Halvbildning” kunde vara värre än total okunskap. Läkarnas auktoritet på hälso- och sjukvårdens område kunde i ökad utsträckning
ifrågasättas av halvbildade personer bland såväl allmänhet som kvacksalvare.
Detta problem med halvsmälta insikter och halvbildning var inte nytt; det
hade bekymrat konservativa kretsar ända sedan 1890-talet, då upplysning i
naturvetenskapliga frågor spreds till allt bredare folklager.151
Enligt kirurgen och överläkaren Einar Perman kunde ren ”inbillningssjuka” lätt uppstå, och alltför stora kunskaper på det terapeutiska området
leda till kvacksalveri.152 Han ansåg att sådana oönskade effekter borde kunna
undvikas genom att upplysningsarbetet inriktades på förståelse för och insikt
om betydelsen av en tidig diagnos (ställd av läkare), medan däremot upplysning i terapifrågor borde ges med största försiktighet. Enligt Perman medförde trots allt den rena okunnigheten större skador än de befarade olägenheterna med en mer allmän medicinsk upplysning.
Ökad folkupplysning var med andra ord ett tveeggat vapen i kampen
mot vidskepelse och kvacksalveri.
Docent Einar Perman (1893-1976)
Teckning av Magnus Strandqvist
En intressant jämförelse till läkarnas interna diskussioner om allmänhetens
bildningsnivå, erbjuder en bok med titeln Medicinsk medborgarkunskap, utgiven 1929 av Einar Sjövall och Axel Höjer i Bonniers serie Medicinskt
Talet om läkarkårens kris 77
folkbibliotek. Tanken med skriften var att få den upplysta folkmeningen att
stödja hälso- och sjukvårdens utveckling. Författarna skrev att kvacksalvarna
redan nu hade allt svårare att vinna gehör i samma mån som en naturvetenskaplig världsåskådning, befriad från genombrottsårens överdrifter, blev allmän egendom. Allmänheten lovordades för sin allt mindre benägenhet att
vända sig till ”icke kompetenta personer eller rena bedragare”, och man
framhävde betydelsen av dess medverkan i kampen mot kvacksalveriet.153
Till skillnad från läkarnas interna debattartiklar i Läkartidningen, som betonade och beklagade allmänhetens misstro mot läkarna, sökte man i denna
skrift i stället att poängtera och bygga upp det förtroende man trots allt ansåg fanns (eller borde finnas). Alternativet till halvbildning kunde inte längre
vara obildning eller okunnighet, utan fullödigare och bättre bildning, ansåg
Höjer.154
I slutet av 1930-talet inledde Läkarförbundet samarbete för medicinsk
folkupplysning med olika folkrörelser och media, och kampanjen bedrevs
med särskild intensitet under början av 40-talet. Social-medicinsk tidskrift
blev ett forum för förespråkarna av medicinsk folkupplysning ledd av läkare i
syfte att motverka ”hemkvacksalveri” och ”inbillningssjukdomar”.155 Axel
Höjer talade om socialmedicinens uppgifter:
Allmän lag och allmänna föranstaltningar kunna göra sig gällande endast när
de uppbäras av en folkmening. Ett av våra viktigaste social-medicinska problem är att få hela folket med oss i vår kamp för en bättre hälsa, mot sjukdomar och också mot skadliga bruk sådana som kvacksalveri. Ju mera framgångsrikt den allmänna hälsovården arbetar, ju mera sjukdomarnas olyckor
förekommas, desto mera nödvändigt är det att vetenskapens lysande resultat
inom samhället framhävas och förstås, och att läkarna som personer förvärva
ledande kretsars förtroende.156
Den medicinska folkupplysningen var således inte enbart en hälsofostran
som ett led i folkhälsoarbetet. Den syftade också till att tyddliggöra och befästa läkarens roll som ledare i det socialmedicinska arbetet och måhända
även i andra avseenden.
Rätt antal läkare av rätt sort på rätt plats med rätt uppgift
Frågan om huruvida det rådde – och råder – brist eller överskott på läkare
eller både och samtidigt, har varit ett tvisteämne sedan åtminstone ett hundratal år tillbaka. Redan i slutet av 1800-talet fanns inom läkarkåren en oro
för uppkomsten av ett ”läkarproletariat” i Sverige med hänvisning till den
78 Kapitel 1
ökade tillströmningen till läkarbanan. Dessa farhågor var ett av skälen till att
man vid denna tid sökte organisera sig för att kunna driva fackliga frågor.
Debatten bland läkarna intensifierades under 1920-talet med kulmen vid
seklets mitt, då motsättningen var total mellan Läkarförbundet (som hävdade att det rådde brist på tjänster och överskott på läkare med en hotande
”proletarisering” av läkare som följd) och medicinalstyrelsen (som ansåg att
ett ökat läkarbehov behövde tillgodoses med fler utbildade läkare). Debatten
var relaterad till storleken på intagningen till den medicinska utbildningen,
men även till frågan om vilka sociala kategorier som släpptes in på utbildningen, samt om huruvida det var önskvärt eller inte med en ”import” av
läkare från utlandet. Denna fråga ställdes på sin spets under krigsåren 193940 då det var frågan om ifall några tyska läkarflyktingar skulle få rätt att verka i landet, och åter 1950, då intagningen till utbildningen ökade kraftigt.
Frågan om rätt antal läkare var också relaterad till frågan om vilka kategorier läkare samhället ansåg sig ha behov av, vilket i sin tur hängde samman
med medicinens och vårdens ökade specialisering och institutionella utveckling. Tidigt uttrycktes oro över att den alltmer specialiserade och differentierade medicinen, läkarutbildningen och vården – trots sina fördelar – också
hade nackdelar som exempelvis en sämre vård som saknade helhetssyn, och
ökad risk för konkurrens- och beroendeförhållanden läkarna sinsemellan.
Även om det alltid funnits olika kategorier läkare med olika ställning i relation till statsmakterna och patienterna – provinsialläkare, militärläkare, lasarettsläkare, privatpraktiserande läkare etc. – började situationen polariseras
under 1920-talet. I slutet av 40-talet kulminerade stridigheterna då medicinalstyrelsens chef Höjer presenterade ett förslag om ett stort antal samhälleligt avlönade läkare, vilket av vissa läkare beskrevs som en ”socialisering” av
läkarkåren.
Under seklets första hälft ville representanter för läkarkåren å ena sidan
hålla antalet läkare per invånare på en relativt sett låg nivå för att undvika att
antalet läkare översteg antalet tjänster, ett så kallat läkaröverskott; å andra
sidan har det alltid varit svårt att få tjänsterna på landsbygden tillsatta, särskilt i Norrlands inland, vilket inneburit en regional läkarbrist. Bristen på
läkare antogs uppmuntra anlitandet av kvacksalvare, vilket inte var önskvärt
(om än i vissa lägen bättre än inget alls). Skälen till att hålla läkarantalet på
en låg nivå var ekonomiska. År 1900 till exempel fanns det tjänster endast
till 63 procent av det totala antalet läkare, och man befarade uppkomsten av
ett ”läkarproletariat” av framför allt yngre läkare som skulle ha svårt att försörja sig.157 Det angavs också kvalitetsmässiga skäl: för många läkare på en
Talet om läkarkårens kris 79
plats kunde leda till illojal konkurrens varvid etikens fordringar kunde
komma att ringaktas, och läkarkårens sociala anseende skulle sänkas. 158
Vid sekelskiftet fanns i hela landet 1 131 läkare, vilket innebar en läkare
på 4 542 invånare. År 1950 hade antalet läkare stigit till 4 890 och en läkare
på 1 440 invånare.159 Antalet platser vid de medicinska utbildningarna ökade mot slutet av 1920-talet för att möta ett förväntat läkarbehov som en
följd av en sjukförsäkringsreform som dock aldrig blev av, men sjönk sedan
igen i slutet av 30-talet.160 Den ökade antagningen medförde att unga läkare
fick vänta i flera år innan de fick någon tjänst; under tiden var de tvungna
att ta oavlönade assistenttjänster på sjukhusen.161 En internationell jämförelse visar att även om Sveriges befolkning under perioden 1870 till 1950 var
70-100 procent större än den danska, var det absoluta antalet läkare i Sverige
mindre än i Danmark så sent som år 1948; det var först under 1980-talet
som siffrorna för de nordiska länderna jämnades ut.162
År 1916 ansåg Medicinska föreningen att en ”överfyllnad” av läkarbanan
inte bara medförde sämre ekonomiska förhållanden för flertalet läkare, utan
även troligen en allmän sänkning av läkarkårens ”höga medelnivå med avseende på yrkesskicklighet, bildning och anseende”.163 Några år senare konstaterade en utredning i frågan att det visserligen rådde brist på läkare framför allt i landsbygden, men att läkarbehovet i städerna fylldes väl av antalet
läkare. Detta innebar att det i stället förelåg behov av ett ökat antal läkare.
Utredarna framhöll vidare att en alltför låg läkartäthet kunde vara skadlig för
läkarkårens kvalitet, och att en ökad läkartäthet – inom vissa gränser – kunde skärpa konkurrensen och verka kvalitetshöjande. Slutsatsen blev att man
inte fann anledning att tillråda åtgärder som var avsedda att hämma tilloppet
till läkarbanan. 164 Kvalitetsskäl kunde således anföras som argument både
för och mot ett ökat antal läkare. Konkurrens anfördes också som ett skäl
mot en ”socialisering” av läkaryrket, det vill säga att läkarna anställdes av det
allmänna, då en ”fri tävlan” försåg läkarna med stimulans till framsteg och
förbättringar. Andra ansåg att det var nödvändigt ur allmänhygienisk synpunkt att folket fick tillgång till god och billig läkarvård, jämnt fördelad
överallt.
År 1923 presenterades en ny utredning om tillströmningen till läkarbanan, nu verkställd på initiativ av SYLF, Sveriges yngre läkares förening,
grundad år 1922. De yngre läkarna ansåg att den hotande ”överproduktionen” av läkare kunde motas genom att den fria antagningen avskaffades
och att det i stället inrättades en ”examen rigorosum” vid början av de medicinska studierna. ”Därigenom utgallras redan från början olämpliga element
och erhåller tillströmningen till banan en rimlig begränsning.”165
80 Kapitel 1
Under 1930-talet krävde läkarorganisationerna lägre antagning till de
medicinska utbildningarna, medan socialdemokrater och andra grupper ansåg att Sveriges då nästan unikt låga antal läkare per invånare måste höjas till
en nivå liknande grannländernas. Läkarförbundet motsatte sig undantag för
läkare från andra än skandinaviska länder att få praktisera i Sverige. Även
medicinalstyrelsens generaldirektör åren 1928-1935, Nils E. Hellström
(1877-1941), stödde denna restriktiva linje. Han ansåg att Sverige inte behövde fler läkare, eftersom man utnyttjade de man hade mer effektivt.166
J. Axel Höjer (1890-1974), var förste stadsläkare i Malmö och tillika sundhetsinspektör, observationsläkare och skolläkare med mera innan han blev generaldirektör för medicinalstyrelsen 1935-1952. Det var under Höjers tid som skillnaderna mellan läkarförbundets och medicinalstyrelsens syn på hälso- och sjukvårdens organisering och innehåll blev allt mer markanta, men det dröjde till 1960talet innan de stora reformerna genomfördes i praktiken. (Teckning av Birger
Lundquist 1944, från Höjer 1975.)
Höjer betecknade strävandena att begränsa tillströmningen till ett samhällsnyttigt yrke i syfte att hålla skråets ekonomiska standard hög, som samhällsskadliga. Han ansåg att den moderna folkhygienens viktiga profylaktiska
problem krävde ett betydligt ökat antal läkare, anställda på heltid som samhällets tjänstemän. Hälso- och sjukvårdsorganisationen behövde anpassas
efter delvis nya krav. ”Gör läkarekåren som kår motstånd mot tidens berättigade krav, kommer detta att ytterst gå ut över kårens egen ställning.”167
Mot slutet av 30-talet ville regeringen göra avsteg från regeln att endast
svenskt utbildade läkare skulle få praktisera i landet. Frågan ställdes på sin
Talet om läkarkårens kris 81
spets 1939 när Höjer ville ge ett mindre antal tyska flyktingläkare legitimation. Flera av dem var judar som nazisterna hade fråntagit rätten att få praktisera. Läkarförbundet motsatte sig förslaget med hänvisning till det svenska
läkaröverskottet. Motståndet kom framför allt från den politiska högern och
ledarna för SYLF.168 Argumenten mot att ta emot de utländska läkarna var
en blandning av arbetsmarknadsskäl och rasistiska tongångar. En av de aktiva i debatten var den tidigare nämnde nationalsocialisten Åke Berglund. Nils
Silfverskiöld (f. 1888), överläkare i ortopedi och av mer radikalt snitt, förklarade läkarkårens reaktionära inställning med att 95 procent av kåren genom
födsel och uppfostran tillhörde överklassen.169 Frågan om de utländska läkarnas rätt att arbeta som läkare i Sverige behandlas närmare i nästa kapitel.
Stig Holm (1902-1983), praktiserande ögonläkare i Sverige såväl som utomlands,
tillika kristen och vapenvägrare av etiska skäl, deltog aktivt i debatten om de
svenska läkarnas tjänsteförhållanden. Av kollegan Lars Öberg beskrivs Stig Holm
som både en ”spränglärd teolog” och som ”det fria läkaryrkets ivrigaste apostel.”
På grund av all polemik hade han enligt Öberg inga möjligheter att få arbete inom
den offentliga vården. År 1970 blev han hedersledamot i Göteborgs läkaresällskap
med motiveringen att han alltid i Sällskapet med mänsklighet och gott humör
hävdat en avvikande åsikt. (Öberg 1986, s. 155-158.)
Överklassen inom läkarkåren hade emellertid motståndare inte minst bland
de yngre läkarna. År 1939 redovisade Stig Holm en utredning av frågan som
genomförts på uppdrag av SYLF:s styrelse, i vilken föreningen talade om
rätten till arbete och till skälig inkomst och krävde en utbyggd sjukvårdsorganisation med nya tjänster som ett sätt att lösa de unga läkarnas problem.
SYLF kritiserade sina äldre kolleger för att sko sig på de yngre läkarnas bekostnad.
82 Kapitel 1
Åtskilliga läkare älska att betrakta sig själva såsom arbetets hjältar eller rentav
som arbetets martyrer. Bakom denna vackra fasad gömmer sig ej sällan hetsjakten efter de inkomster, som äro förutsättning för en orimligt uppskruvad
levnadsstandard med dess andefattiga manifestationer såsom lyxbilar och
brakmiddagar. Dessa läkare äro motståndare till en rimlig arbetsfördelning,
därför att detta skulle innebära en sänkning av deras inkomstnivå. För dessa
mycket arbetsamma kolleger ha vi ingen respekt. De äro SYLF:s fiender så
till vida, som de stå i vägen för de yngres rätt till arbete och försörjning.
Rätten till arbete må icke uteslutande gälla rätten till evig jourtjänst, i vilket
avseende många överordnade befattningshavares generositet mot yngre kolleger knappast känner några gränser.170
År 1945 slog ett utredningsbetänkande fast att det inte rådde något läkaröverskott, utan att problemen berodde på dålig sjukvårdsorganisation. Året
därpå gjorde Läkarförbundet framstötar till medicinalstyrelsen om att strama
upp reglerna för legitimation av flyktingläkarna. Medicinalstyrelsen ansåg
dock fortfarande att det rådde läkarbrist och förordade ytterligare läkarimport. 1948 presenterade Höjer sin öppenvårdsutredning som bland annat
förordade en kraftig ökning av intagningen till läkarutbildningen samt ett
förstatligande av läkarkåren, med motiveringen att alla som var i behov av
vård skulle kunna få det utan att hindras av ekonomiska skäl.
Det blev ett ramaskri från Läkarförbundet centralt liksom från enskilda
läkare, med anklagelser mot Höjer om diktatoriska fasoner och en total
”socialisering” av läkarkåren med mera. Höjer svarade:
Skall läkarna fortsättningsvis vara med bland ledarna i det socialmedicinska
arbetet, eller skall de gräva ner sig i det medicinskt tekniska och, som fiskar i
underjordiska grottor, förlora sin förmåga att uppfatta dagsljus, förlora förmågan att uppfatta sociala skeenden och verkligheten. Det tillkommer läkarna själva att välja.171
Det kom till öppen konflikt mellan Läkarförbundet och medicinalstyrelsen.
Enligt Höjer stod Läkarförbundets ”envisa förnekande av läkarbristen” i
motsättning till en ”enstämmig mening hos alla andra medicinska sammanslutningar”.172 Inte heller regeringen brydde sig om Läkarförbundets
kritik. Det beslutades om en ny medicinsk högskola i Göteborg, och under
50-talet ökades intagningen till den medicinska utbildningen.
Det dröjde till 1958 innan Läkarförbundets policy svängde, och man instämde i att det rådde läkarbrist – beroende på den hastigt utbyggda sjukvården, vidgade sociala förmåner och en hög levnadsstandard. Enligt en beskrivning i Läkartidningen 20 år senare hade Läkarförbundets definition av
Talet om läkarkårens kris 83
läkarbehov – ”använd kvalificerad arbetskraft där det behövs ett kvalificerat
arbete” – blivit föråldrad. Samhället definierade läkarbehov nu som befolkningens efterfrågan på läkare. Dessutom hade statsmakterna börjat hoppa
över Läkarförbundet i utredningar och remissomgångar. Det blev nödvändigt med en attitydförändring för att förbundet överhuvudtaget skulle få ett
medinflytande i beslutsprocessen.173 Just denna utveckling hade Höjer förutspått redan 1933. Däremot blev han något överraskad över en ledande läkares oblyga erkännande långt senare att Läkarförbundets opposition berodde
på omsorg om läkarens odeklarerade inkomster.174
Parallellt med debatten om läkartillgången diskuterades specialiseringens
risker. Ett bekymmer var att ”den okritiska allmänheten” – och då särskilt
”det neurasteniska klientelet” – skulle springa hos olika organspecialister för
samma slags krämpa, som kunde yttra sig i olika delar av kroppen; en nödvändig individuell helhetssyn i behandlingen gick förlorad.175 Den specialiserade läkaren blev också i allt större utsträckning beroende av teknologi och
därför allt mer bunden till sjukhusen. Utbyggnaden av den sjukhusanknutna
sjukvården gick fort i Sverige. Antalet lasarettsplatser ökade från knappt 5
500 år 1901 till dryga 25 000 år 1950.176 Mot slutet av 1930-talet var 40
procent av läkarkåren knuten till sjukhusen.177 Huruvida detta var en önskvärd utveckling eller inte, rådde det inom kåren delade meningar om. Vissa
var lyriska, som Ulrik Quensel (1863-1934), en av männen bakom ny- och
tillbyggnaden av Akademiska sjukhuset i Uppsala åren 1919-26.
Höjdpunkten av den moderna medicinska kulturen finna vi uppnådd i våra
dagars sjukhus av den större fullt utrustade typen med dess storartade resurser. Detta synes mig för övrigt vara en av de ädlaste frukterna överhuvudtaget
av hela vår civilisation. […] Det bästa, som människosnillet uttänkt, samlas
här och medverkar tillsammans med det bästa människohjärtat känt för att
uteslutande komma de sjuka och lidande till hjälp.178
Emellertid var inte alla lika entusiastiska. Det fanns läkare som ifrågasatte
om vården i samtliga fall blev bättre av att bedrivas på sjukhus, och som anförde exempel på att antalet och svårighetsgraden av komplikationer snarare
ökade på sjukhus jämfört med andra vårdformer.179
Israel Holmgrens syn på specialiseringen är ytterligare ett exempel på den
interna polemik som rådde i ämnet:
84 Kapitel 1
Specialistens arbete är betydligt mindre ansträngande än allmänpraktikerns.
Det fordrar mindre intellektuell spänstighet. Specialisten ställes ständigt och
jämt inför mycket likartade situationer och frågor. Hans tanke kan röra sig i
ungefär samma banor och hans manuella verksamhet blir ett upprepande av
ett jämförelsevis ringa antal åtgärder.180
Sjukkassorna och läkarnas ekonomi
En annan fråga som var relaterad till frågan om antalet läkare och läkarens
uppgifter var läkarnas relation till sjukkassorna. De tyska socialförsäkringarnas konsekvenser för läkarna kunde vara förstasidesstoff i Läkartidningen,
och den egna läkarkårens problem i sammanhanget diskuterades ända sedan
tiden kring sekelskiftet.181 Tidningen har sedermera sammanfattat läkarnas
förhållande till sjukkassorna som ”split och kiv från första början”.182
Systemet med frivilliga sjukkassor hade sina anor sedan medeltidens gillen och skrån, som kunde ge medlemmarna stöd vid sjukdom och de anhöriga detsamma vid dödsfall. Särskilt på 1880- och 1890-talen ökade antalet
frivilliga sjukkassor till följd av nykterhets- och fackföreningarnas arbete och
med inspiration från den tyska försäkringslagstiftningen. Sjukkassorna kunde dra nytta av ”läkaröverskottet” i landet, det vill säga ett ökat antal läkare
utan tjänster. Läkare bjöd över varandra för att få anställning, och denna
konkurrens ansågs hota läkarkårens anseende. År 1905 tillsatte den nybildade allmänna läkarföreningen en kommitté att se över frågan.
Att de svenska läkarna inte behövde utkämpa samma hårda strid med
sjukkassorna som sina kolleger i grannländerna, hänförde denna kommitté
till att de svenska sjukkassorna i allmänhet inte gav sina medlemmar förmånen av fri läkarvård, utan överlämnade åt arbetsgivare eller medlemmarna
själva att sörja för detta. Man ansåg att den svenska läkarkåren skulle ställa
sig sympatisk gentemot sjukkasserörelsen, men att man inte skulle göra några ekonomiska uppoffringar för den sakens skull. Läkarna borde inte sänka
sina arvoden för lågt, då ett läkarproletariat vore en fara för samhället. I stället skulle man kräva ersättning per prestation enligt fastställd taxa, och sjukkassemedlemmarna skulle få välja fritt bland de läkare som godkänt taxan.183
Förslaget antogs av läkarföreningen.
År 1917 träffades ett centralt avtal som även det byggde på principen om
fritt läkarval och ersättning per prestation. Några år senare hade några läkare
på eget bevåg, utan Läkarförbundets ”hörande”, bildat Sveriges sjukkasseläkarförening för att skapa ett förhandlingsorgan med sjukkassorna, men förbundets centralstyrelse återtog förhandlingsrätten. Harald Kjerrulf (1880-
Talet om läkarkårens kris 85
1955) hörde till dem som betonade att det var patientens förtroende för läkarens personlighet, som jämte dennes kunskap och förmåga var av fundamental betydelse för ett framgångsrikt utövande av hans konst. Om läkaren
var tvungen att utöva kontroll, kunde det göra hans ställning mer eller
mindre förhatlig. Kjerrulf ansåg det helt självklart och i överensstämmelse
med de sjukas eget bästa, att de själva fritt fick välja läkare.184
Tanken på en obligatorisk sjukförsäkring väcktes på statlig nivå redan på
1910-talet, och diskussionen fortsatte på 20-talet. Läkarförbundet var motståndare till tanken; man föredrog en utbyggnad av det frivilliga systemet.
Sjukvårdsväsendet skulle bli svårt ansträngt, fri läkarvård och medicin skulle
leda till missbruk, och det fria läkarkallet var hotat. Enligt Gunnar Biörck
ville läkarkåren undvika att tjäna två herrar samtidigt: patienterna och den
statliga byråkratin.185 En av socialförsäkringarnas starkaste kritiker i Sverige
var Gunnar Gibson (1881-1934), som – bland annat med hänvisning till
Erwin Liek – hade ”fått ögonen öppna för hur farlig medicinsk sociallagstiftning kan vara” både med avseende på det ekonomiska kriget mellan läkare och sjukkassor, och på de stridande läkarna som i sig hotade att demoralisera både de försäkrade och deras läkare. Gibson besökte för övrigt Liek vid
ett studiebesök i Tyskland och beskrev honom som en ”lidelsefull patriot
och sanningssökare, en rättfram, ärlig och orädd kraftnatur”.186 C. B. Lagerlöf däremot var en förespråkare av mer koncentration och enhetlig ledning inom sjukkasseverksamheten och en obligatorisk läkarvård. Därigenom
skulle man vinna att de sjukanmälda oftare och fortare uppsökte läkare och
kom under läkares behandling.187
År 1931 rapporterades åter om den tilltagande krisen för läkarkåren och
socialförsäkringen i Tyskland och Österrike med flera länder, och det talades
om en strid på liv eller död. Ingenting var så ägnat att undergräva moralen
hos både försäkrade och läkare som just sjukförsäkringen. Krisen var inte lika
långt gången i Sverige.
Lyckligast tycktes ett land vara, där, såsom hittills varit fallet i Sverige, intresset för den allmänna sjukvården koncentrerat sig på inrättandet av utmärkta
sjukvårdsinrättningar, och där läkarna kunna gå till sitt arbete oberoende av
andra hänsyn än att skänka de sjuka det bästa av det, som deras vetenskap
och konst kunna bjuda.188
Detta år fälldes ett sjukkasseförslag i riksdagen som innebar en allmän obligatorisk försäkring genom en rösts övervikt i första kammaren. Enligt en läkaranalys var det ställt utom allt tvivel, ”att just den oppositionsställning,
som nästan hela läkarkåren intog i frågan i allra sista ögonblicket, innan
86 Kapitel 1
ärendet kom före i riksdagen, bidrog att fälla detta förslag.”189 Det förslag
som däremot gick igenom innebar en lag om erkända sjukkassor. Initiativet
till lagen kom från politiskt håll. Enligt en senare statsvetenskaplig analys av
frågan var varken läkarkåren eller kassorna tillräckligt starka för att kunna
påverka den nationella politiken på området. Med tiden blev läkarkåren
starkare genom att reagera på den statliga politiken.190
I samband med ytterligare förslag om lagändringar vidhöll Läkarförbundet sitt motstånd mot tanken på en allmän obligatorisk försäkring. 1946
antog riksdagen en lag om allmän sjukförsäkring, men det dröjde till 1955
innan en reviderad lag verkligen trädde i kraft, som innebar obligatoriskt
medlemskap i kassorna för alla anställda. Läkarförbundet ansåg fortfarande
att det bästa hade varit att bygga ut den frivilliga försäkringen. År 1963 blev
sjukförsäkringen helt statligt reglerad och samordnad.
De svenska läkarna hade inte, till skillnad från kollegerna i många andra
länder, samma nära kontakter med den frivilliga sjukkasserörelsen. De hade
inget ekonomiskt intresse av att sjukkassornas verksamhet expanderade. I
stället var de inriktade på sjukhusvård och den statliga provinsialläkarorganisationen. Det var först när sjukförsäkringen blev obligatorisk, som läkarna
anlitades i ökad utsträckning. Deras medverkan krävdes då i form av olika
intyg och utlåtanden. Sjukkassorna anställde förtroendeläkare som skulle
medverka till att förhindra missbruk av försäkringen.191
De svenska läkarna kom med andra ord på kollisionskurs med såväl vad som
ansågs vara en dum och vidskeplig allmänhet, som med oförstående myndigheter och politiker. Inte heller media stod alltid på de ledande läkarideologernas sida. Klyftorna inom läkarkåren skärptes under alla dessa konflikter.
Det gällde såväl förhållandet mellan yngre, blivande läkare och redan etablerade sådana, som mellan högerorienterade, liberala respektive socialistiskt
sinnade läkare. Stockholmsläkarnas problem skilde sig från Norrlandsläkarnas, och de sjukhusanknutna läkarna hade andra synpunkter på hur läkaryrket borde bedrivas än privatpraktiserande läkare.
I takt med att allt fler reformförslag rörande hälso- och sjukvården lades
fram från medicinalstyrelsens och politikernas sida, började läkarnas behov
av en enig front gentemot vad man upplevde som nya pålagor uppifrån att
diskuteras livligare, framför allt i Läkartidningen. Debatten om förbundets
organisation och (o)förmåga att driva angelägna frågor tog fart på 30-talet
och intensifierades under 40-talet. Diskussionerna inom och om Läkarförbundet kommer att beskrivas närmare i bokens tredje kapitel.
Talet om läkarkårens kris 87
Om talet om läkarkårens kris
Inom medicinen och läkarkåren har sedan begynnelsen förekommit både en
framstegsoptimism beträffande medicinens och läkarens förmåga att bekämpa sjukdom och död samt vad gäller läkarkårens ställning på sjukvårdsmarknaden och i samhället, och en pessimism rörande de kunskaper och metoder
som i varje tid finns till hands, och beträffande det samhälleliga stödet för
läkarens strävanden. Vilken tendens som dominerat har varierat under olika
tidsperioder. Situationen har komplicerats av att det inte alltid varit på
grund av framgångar i terapeutiskt hänseende som läkarkåren vunnit status
och anseende i samhället, och tvärtom: framsteg för medicinen har inte med
automatik åtföljts av motsvarande stöd för läkarnas strävanden som yrkeskår.
Vid tiden kring sekelskiftet rådde bland läkare en stark optimism rörande
läkarnas nya arbetsuppgifter i folkhälsans tjänst. En tidigare individuell sjukvård började efterträdas av ett epidemiologiskt perspektiv på hela folkets hälsa. Hjalmar Öhrvall förutspådde att den sociala medicinen skulle inta högsätet bland de medicinska vetenskaperna. Läkaren skulle bidra både till att
höja aktningen för dessa vetenskaper och till att öka sitt eget anseende.
Gammal humbug och vidskepelse skulle bekämpas med hjälp av en övertygandets politik.
Men efter första världskriget ersattes den tidigare framstegsoptimismen av
mer tveksamma, för att inte säga rent negativa röster inom läkarkåren. Det
var inte alla läkare i Sverige som var beredda att överge en hippokratisk syn
på den sjuka individen och läkekonstens natur för å ena sidan en organ- och
sjukdomsfixerad läkarvetenskap, å andra sidan en socialdemokratisk socialmedicin och folkhälsopolitik i stor skala. Det var inte alla läkare som applåderade sjukvårdens utveckling som innebar en allt mer specialiserad, laboratorieberoende och sjukhusanknuten vård. Det rådde inte alltid samstämmighet mellan samhällets krav på läkaren, och läkarens syn på sitt arbete.
Särskilt äldre och etablerade läkare kritiserade tidens utveckling och statens
anspråk på läkaren, och talade med saknad i rösten om läkarens tidigare
goda anseende och höga ställning i samhället. Det fanns läkare som förespråkade ett utpräglat hippokratiskt läkarideal, en hippokratisk syn på sjukdom, hälsa och läkekonst inklusive öppenhet gentemot naturmedicinska
riktningar samt en hippokratisk läkaretik långt in på 1900-talet. Det rörde
sig inte enbart om några udda figurer utanför det medicinska etablissemanget – tvärtom.
Enligt Karin Johannisson stängdes gränsen mellan den vetenskapliga och
den ”folkliga” medicinen någon gång under 1800-talets andra hälft. Ett
kontinuum mellan flera medicinska kulturer förvandlades då till en tvådel-
88 Kapitel 1
ning med strängt hierarkisk struktur; en tvådelning som samtidigt osynliggjorde andra medicinska kulturer och nivåer, som kännetecknades av kombinationer mellan folkligt och vetenskapligt.192 Denna snarast idealtypiska
beskrivning av två skilda medicinska synsätt blir emellertid allt svårare att
upprätthålla ju närmare empirin man kommer.193 I praktiken stängdes inte
denna gräns mellan den vetenskapliga medicinen och andra medicinska
kulturer så tidigt som under 1800-talet. I Tyskland arbetade prominenta
personer inom vetenskapsvärlden och läkarkåren aktivt för att en hippokratisk läkekonst och naturmedicinska metoder skulle införlivas i skolmedicinen, och strävanden i denna riktning lever kvar än i dag. I Sverige var motståndet större mot olika alternativmedicinska riktningar, medan den hippokratiska synen på läkekonst fortfarande hyllas på hög akademisk nivå. Och
samtidigt som skolmedicinen har visat intresse för naturläkekonst, har den
alternativa medicinen sökt anpassa sina terapiformer till att bättre motsvara
den nya tidens krav på vetenskaplighet.
Det finns i praktiken inga enkla skiljelinjer mellan olika medicinska system,
läkarideal och läkarideologier. Såväl de tyska som svenska aktörerna i debatten kom från olika områden inom den medicinska världen och bekände sig
till varierande politiska ideologier. Vissa tendenser kan skönjas, som att den
främsta kritiken mot situationen för läkarkåren och medicinen före år 1933
framför allt kom från konservativt håll, och att de som därefter försökte lösa
problemen under nationalsocialistisk flagg till att börja med åtnjöt större
statligt stöd än debattörerna av mer vänsterorienterat slag. Olika aspekter av
medicinens och läkarkårens utveckling kritiserades från olika håll, och förslagen till lösningar av krisen var likaledes varierande. Att till exempel företräda
en i princip individualiserad hippokratisk syn på läkekonsten, innebar uppenbarligen ingen impregnering mot en rashygienisk folkhälsopolitik under
nationalsocialistisk ledning. Långt ifrån alla naturläkare och homeopater på
1930-talet sympatiserade med den nazistiska politiken, men de som samarbetade med de nazistiska ledarna för den nya hälsopolitiken komprometterade den alternativmedicinska sektorn. Motsvarande generaliserande skugga
föll dock inte över den skolmedicin som i slutändan genomdrev den nazistiska politiken; den hade redan uppnått en grundläggande legitimitet, oavsett vilken regim man samarbetade med. Att medicinen skulle vara ideologioberoende har inte fått stöd i historien.
Det har gjorts försök att kategorisera mellankrigstidens debattörer inom
läkarkåren. Att nämna ett exempel från Brasilien är inte så långsökt som det
kan verka. Även de brasilianska läkarna talade om ”kris” och led av identi-
Talet om läkarkårens kris 89
tetsproblem under 1920-talet. André Pereira Neto har studerat debattörerna
under 1922 års läkarkongress i Rio de Janeiro och talar om tre framträdande
kategorier läkare: generalister, specialister och hygieniker.194 Dessa tre kategorier finns representerade även i den svenska debatten, men är här inte lika
tydliga. Den omtalade krisen och de ståndpunkter som intas är inte enbart
relaterade till läkarverksamhetens natur eller sjukvårdens organisering, utan
även till nationella, ideologiska och kårpolitiska frågor.
Ordet ”kris” kan, som nämnts, betyda såväl en svår eller kritisk situation
eller tid, depression och förlamning, som en genomgripande förändring, en
vändpunkt. När en sjukdomskris övervunnits och passerats kan en förbättring till det bättre inträda; om det går illa avlöper krisen med döden.
Den tyska läkarkåren trodde sig under nazitiden ha övervunnit medicinens och kårens kris i samarbete med staten, men dessa glansdagar slutade
bokstavligen i död och förintelse. Den svenska läkarkårens tal om en kris
samt dess yttringar fortsatte ytterligare några decennier i strid med statsintressena, och övervanns sedermera delvis genom vapennedläggelse och kompromissvilja. Läkarnas dagliga strid på flera fronter har emellertid fortsatt
fram till i dag med endast smärre variationer. Läkarnas kamp mot den samhälleliga utvecklingens negativa konsekvenser för läkarkåren och bristande
botemedel mot gamla och nya sjukdomar fortsätter att stressa kåren. Allmänhetens förtroende och läkarens anseende är fortfarande en hotad grundval för läkarens verksamhet.
Studier av den svenska läkarkårens eventuella politiska inflytande på nationell nivå under 1900-talet har visat att utvecklingen på hälso- och sjukvårdens område när det gäller en rad viktiga frågor i regel har gått sin gilla
gång stick i stäv mot den organiserade läkarkårens åsikter. Att den svenska
läkarkåren organiserade sig så sent förhindrade enligt Elianne Riska deras
möjligheter att påverka lagstiftningen rörande den medicinska marknaden
redan från början.195 Ellen Immergut slår fast att även om den svenska
läkarkåren tidigt var professionaliserad, så var den mindre lyckosam som politisk lobbygrupp under 1900-talet.196
Fram till slutet av 1940-talet saknade Läkarförbundet representation i de
flesta viktiga kommittéer rörande hälso- och sjukvårdens framtida utveckling. Detta förhållande ändrades först på 50-talet, då förbundets strategi anpassades till den svenska politiska traditionen, formad av intressegrupper och
deltagande i remissystemet. Läkarförbundet hade dock även efter denna ändrade policy svårt att få sina synpunkter beaktade i betänkandena. Det var
staten som dikterade villkoren för Läkarförbundets deltagande i beslutsprocessen.197 Läkarförbundet blev starkare från och med senare delen av 1940-
90 Kapitel 1
talet, men aldrig tillräckligt starkt för att kunna besegra de offentliga myndigheterna.198 Bo Bjurulf och Urban Swahn har undersökt i vilken utsträckning Läkarförbundets synpunkter återspeglas i propositioner och riksdagsbeslut i en rad frågor under framför allt 1920-, 50- och 70-talen. De konstaterar att förbundet varit nästan helt utan framgång, medan exempelvis de medicinska fakulteterna haft ett större inflytande.199 Matthew Hamel har visat
att motståndet mot Höjers reformförslag till förändrad sjukvårdsorganisation
1948 ledde till att det vid den tiden inte realiserades, men att detta inte bara
hade med Läkarförbundets motstånd att göra. Med tiden aktualiserades
Höjers alla huvudsakliga förslag igen – och antogs.
När sju-kronorsreformen kom 1970 hade nästan hela läkarkåren blivit
löntagare. Läkarförbundet lät regeringen vinna kampen genom att låta bli att
protestera mot förslagen, och efter det blev samarbetet med regeringen såväl
vanligare som vänligare och förbundets inflytande ökade. Denna utveckling
mot en inlemning i det byråkratiska systemet kan med rättssociologen Thomas Mathiesens terminologi beskrivas som en dold disciplinering, där organistionerna och ”systemet” fungerar som ett filter mellan intressekonstellationerna; personer som tidigare stod på var sin sida i konflikten måste nu i
stället samarbeta och bli medansvariga för besluten.200
Matthew Hamel beskriver Läkarförbundet som ett offer för den omarbetning av politiken som pågick under åren 1948-70. Det fanns inget förbundet kunde göra när den politiska majoriteten hade bestämt sig. ”Man
kan kalla förbundet för svagt, men det kanske vore mer rättvist att säga att
förbundet var lite efter i att acceptera samhällets oundvikliga utveckling”, är
Hamels slutsats.201 Att Läkarförbundet började delta allt mer i utformingen
av politiken på hälso- och sjukvårdens område innebar dock inte att deras
kollektiva eller individuella självbestämmanderätt ökade – tvärtom fortsatte
den att minska.202
I jämförelse med andra västeuropeiska länders läkarkårer var, enligt Arnold J. Heidenheimer, en av den svenska läkarkårens kännetecken att man
försökte överföra mellankrigstidens konfrontationer till efterkrigstiden, vilket
inte fungerade särskilt väl. Och försöken att bibehålla en distinktion mellan
den äldre tidens läkare och den vanlige tjänstemannen gick bra så länge kåren var liten och ”aristokratisk”, men blev ett mindre attraktivt mål att kämpa för när läkarkåren växte med 1000 nya läkare om året.203
Talet om läkarkårens kris kan delvis hänföras just till det faktum att det inte
fanns några entydiga ståndpunkter och enkla lösningar som alla läkare var
överens om. Det ligger så att säga i krisens natur att olika motstridiga för-
Talet om läkarkårens kris 91
hållningssätt bryts mot varandra; ”krisen” skapas framför allt i samtalet om
den. Krisen handlade om en kris för läkarnas tidigare rådande självbild, liksom om olika försök att formulera ett nytt läkarens ethos, som – i varierande
grad – både skulle ta tillvara den traditionella synen på läkaryrket och möta
nya tiders krav. De olika hoten mot läkarnas anseende rörde deras terapeutiska förmåga och förmågan att hävda sig i konkurrensen med andra behandlarkategorier, liksom deras ekonomiska och sociala ställning. Talet om
en kris väckte läkarkollegernas medvetenhet om såväl yrkets traditioner som
dess framtid, manade till samling kring essentiella värden och kamp mot de
utmålade hoten mot läkarens verksamhet och anseende.
Talet om medicinens och läkarkårens kris var inte begränsat till mellankrigstiden, även om diskussionen var särskilt intensiv då. Talet om en kris
för läkarna i olika avseenden förefaller vara en evig följeslagare – både ett uttryck för en glorifiering av det förgångna, missnöje med det nuvarande och
en strävan efter såväl en konservering av aspekter från gångna tider som en
förändring framåt. Talet om en kris kan ses som en aspekt av läkarnas eviga
problem med att definiera läkarens identitet, intressen och ideal, liksom att
formulera vad som borde utgöra ett läkarens ethos. Men med tanke på den
synbarliga evigheten i tvistefrågorna, kan detta tal om en kris också ses som
en integrerad del av läkarens ethos.
En rad sakfrågor som bekymrat den svenska läkarkåren har redan nämnts. I
de kommande kapitlen kommer några av dem att beskrivas och analyseras
närmare.
Det gäller för det första kvacksalverifrågan. Var ska gränsen gå mellan behörig och obehörig verksamhet på läkarkonstens område, och vad utgör
egentligen skillnaden mellan läkarens och kvacksalvarens verksamhet? Ett
utbrett kvacksalveri bland befolkningen ansågs vara det stora hotet mot läkarens auktoritet, anseende och verksamhet, men också en utmaning att komma till rätta med. Frågan är bara hur: med hjälp av lagstiftning och förbud
eller en reformering av den egna medicinen och läkarverksamheten? Behörighetsfrågans betydelse eller brist på betydelse beskrivs i nästa kapitel.
En annan fråga som nämns inte bara i samband med kvacksalveri, gäller
läkarens etik och moral. Var går de etiska gränserna för läkarens verksamhet?
Vad krävs för att upprätthålla en god etisk standard inom läkarkåren? Räcker
det med att hänvisa till de hippokratiska etiska reglerna, eller behövs det
formella etikregler för läkarkåren? Dessa frågor kommer att belysas genom
en beskrivning av den svenska läkarkårens organisering och framväxten av de
läkaretiska reglerna i kapitlet därefter.
92 Kapitel 1
Ett tredje tema är den enskilde läkarens personlighet och läkargärning, som
utgör grunden för hela läkarkårens anseende och ställning i samhället. Hur
kan den ideale läkaren beskrivas, detta ideal mot vilken läkarutbildningen
och läkararbetet strävar? Dessa frågor kommer att undersökas i bokens fjärde
kapitel.
Noter
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Hansson 1999, s. 16-22.
Bonner 1995, s. 332-345.
Skoglund 1991; Persson 1994; Hansson 1999.
Jonsson 1987; Luttenberger 1983; Luttenberger 1988; Luttenberger 1989.
Gustafsson 1996; Gustafsson 1999.
Broberg & Tydén 1991; Runcis 1998.
Se ex. Andolf 1999a, b och c; Käärik 1999; Högberg 2000.
En rad studier på området kommer att refereras till i bokens samtliga kapitel.
Olving 1994.
Öhrvall 1904 ASL, s. 7.
Öhrvall 1904 ASL, s. 8.
Blivande läkaren och professorn Israel Holmgren minns Öhrvalls goda råd under studietiden: ”Kompromettera er så fort ni kan pojkar, sen är man en fri
man .” Ur Holmgren 1959, vol. 1 s. 25.
Skoglund 1991, s. 58.
Öhrvall 1924, nr 282, s. 76.
Olsson 1993, särskilt s. 84-85.
Johannisson 1997, s. 221-223.
Qvarsell 1988; Palmblad 1990; Qvarsell 1991; Johannisson 1991.
Johannisson 1991, s. 150 respektive Graninger 1997, sammanfattning s. 230.
Palmblad 1990, s. 199-202.
Johannisson 1991, särskilt s. 152.
Stolt 1994, s. 333.
Qvarsell (u.å.)
”Anmälan” 1924 SMT.
Lindqvist 1990, s. 195-199.
Runcis 1998.
Waerland 1941; Ahlzén 1988, s. 77.
Qvarsell 1988, s. 292.
Johannisson 1991, s. 172-173; Palmblad & Eriksson 1995.
Qvarsell 1988 och 1991; Palmblad 1990; Johannisson 1991, s. 152.
Om sambanden läkare-medicinalstyrelse-riksdag se Öberg 1996, s. 90-91.
Qvarsell 1988, s. 293.
Widstrand (red.) 1930, s. 316; Öhrvall 1924.
Harrie 1936, s. 164.
Talet om läkarkårens kris 93
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
Modärna tider 1985.
Olsson 1993, s. 20-21, 82.
Jonsson 1987, s. 139.
Romanus-Alfvén 1930 SMT.
Löwenhjelm 1927 SLT, s. 47-52; Widstrand (red.) 1930, s. 407.
Hedenius 1927b SLT s. 1289-90.
Hedenius 1927b SLT, s. 1294.
Söderbergh 1931 SLT, s. 2-9.
Berglund 1932 SMT 1932.
Högberg 2000.
Kjerrulf 1924b SLT.
Liek 1926.
Kater 1990; Jehs 1994.
Aschner 1994.
Bothe 1991, s. 16-17; Timmermann 2001.
Nilsson & Peterson 1998, s. 153.
Timmermann 2001.
Vogeler 1942. Bier har även efter Henry E. Sigerists död infogats som en av
historiens store läkare i dennes arbete Grosse Ärzte, som utkom i en fjärde, utökad upplaga år 1959 (1931) på samma förlag som gav ut ovan nämnda biografi.
Sauerbruch 1928 SLT.
Klasen 1984, s. 1-45; Moses 1930.
Bothe 1991, s. 16-25.
Bonner 1995, s. 332-338.
Kater 1986, s. 49-77; Wolff 1997, s. 97-142.
Klasen 1984, s. 50-51; Kater 1986, s. 67-68; Bothe 1991, s. 28-31.
Smuts 1961.
Lawrence & Weisz (eds) 1998, s. 6.
Lawrence & Weisz (eds) 1998, s. 1-7.
Klasen 1984, s. 41-44; Bothe 1991, s. 32-35.
Bothe 1991, s. 36-61.
Weisz 1998.
Harrington 1996; Harrington 1998, s. 25-45.
Proctor 1988, s. 142.
Hippocrates 1947, s. 155; Lucae 1998, s. 210.
Bothe 1991, s. 70-81.
Jütte 1996, s. 45.
Bothe 1991, s. 92-96; Jütte 1996, s. 48 och 62.
Proctor 1988, s. 164-165; Kötschau 1936; Kötschau & Meyer 1936.
Proctor 1988, s. 247.
Proctor 1988, s. 244-245.
Bothe 1991, s. 58-60, 168-171, 260-268; Rüther 1997, s. 143-194.
Kater 1989, s. 238.
Klasen 1984; Bothe 1991; Rüther 1997, särskilt s. 166.
Bonner 1995, s. 340-343.
94 Kapitel 1
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
Klasen 1984, s. 110-112.
Bauman 1991, särskilt s. 151-153.
Proctor 1988, s. 69.
Kater 1989, s. 226; Bothe 1991, s. 298.
Qvarsell (u.å.); Zaremba 1999, s. 206-207, 322-327.
Proctor 1988, s. 258.
Wagner 1935.
Timmermann 2001.
Kjerrulf 1924b SLT.
Græve 1927 SLT, s. 197.
Toll 1927 Hygiea.
Weindling 1993, s. 473.
Liek 1928, företal av Gårdlund, s. 3-5.
Liek 1931.
Liek 1931, s. 198-199.
Wallin 1938.
”Erwin Liek” 1935, s. 64f.
Stolt 1997, s. 22-27.
Stolt 1998, s. 2117.
”Allopatisk eller” 1926 SMT.
Sundberg 1926 SMT s. 48.
Sundberg 1926 SMT, s. 52.
Lagerlöf & Gårdlund 1926 SMT.
Holmgren 1926 SMT.
Santesson 1926 SMT.
Lagerlöf 1926 SMT.
Se även Eklöf 2000a.
Bier 1950.
Sigerist 1931. Sigerists namn förvandlades i Sverige av okänd anledning till H.
D. Sigerist.
Toll 1931.
Sigerist 1931, s. 256-257.
Josephson i Sigerist 1931, s. 317-318.
Thom 1991; Timmermann 2001; Fee & Brown 1997, s. 45-58.
Sigerist 1931, s. 320-322.
Sigerist 1931, s. 322.
Sigerist 1931, s. 391-392; Nietzsche 2000.
Klasen 1984, s. 77-78; Bothe 1991, s. 68-69, 70-78.
Aschner 1940.
Aschner 1940, s. 291.
Carrel 1936, särskilt s. 57-58, 292, 304, 310.
Se pärmen till Umeå depåbiblioteks exemplar av Aschners bok.
William-Olsson 1940 SLT.
Högberg 2000.
Qvarsell (u.å.)
Berglund 1932 SMT, s. 66.
Talet om läkarkårens kris 95
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
Berglund 1932 SMT, s. 68.
Berglund 1932 SMT, s. 86.
Berglund 1934a SMT, särskilt s. 62.
Berglund 1934a SMT; Berglund 1934b SMT.
Berglund 1935 SMT.
Berglund 1936 SMT.
Berglund 1934c SMT.
Berglund 1941.
Berglund 1940 SLT.
Qvarsell (u.å.)
Qvarsell (u.å.)
Berglund 1941, s. 21 och 23.
Holmgren 1938 i Förhandlingar, s. 15.
Holmgren 1959 vol. 2, s. 319-320, 332, 335.
Jonsson 1987, s. 142.
Lawrence 1994, s. 75.
Hedenius 1908 ASL.
Hedenius 1927a i Förhandlingar, särskilt s. 21.
Gustafsson 1999, s. 52-61.
Ljungdahl 1927 i Förhandlingar, särskilt s. 97 och 111.
Ljungdahl 1924 SLT, s. 379-380.
Gustafsson 1999.
Ljungdahl 1936 SLT, s. 1459.
Luttenberger 1989.
Söderbergh 1931 SLT.
Butler 1937 SLT, s. 706.
Hedenius 1927 SLT, s. 1294.
Palmblad & Eriksson 1995; Palmblad 1997, s. 69-118.
Hedenius 1927 SLT, s. 1291.
Jonsson 1987, s. 140-141.
Perman 1930 SMT.
Sjövall & Höjer 1929, s. 295.
Höjer 1937 SLT, s. 250.
”Vi behöva” 1941 SMT.
Höjer 1941 SMT, s. 154.
Medicinalväsendet 1963, s. 156-157.
Hedenius 1927b SLT, s. 1289; Hedenius 1928 SLT.
SCB 1960, s. 158; Riska 1993.
Medicinalväsendet 1963, s. 156-157.
Heidenheimer 1980, s. 68-71.
Riska 1993, s. 151.
Frumerie 1916 ASL.
”Utredning” 1916 ASL.
Perman 1923 SLT, s. 493.
Heidenheimer 1980, s. 69.
Höjer 1933 SLT.
96 Kapitel 1
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
Heidenheimer 1980, s. 68-71.
Höjer 1975, s. 196-197.
Holm 1939 SLT, s. 1344.
Höjer 1949, s. 123.
Höjer 1975, s. 198.
”Läkarförbundet jubilerar” 1978 LT, s. 1989.
Höjer 1975, s. 198.
Hedenius 1908, s. 949-950.
Åman 1976, s. 381 och 479.
Berg 1980.
Quensel 1924 SMT, s. 214.
Andersson 1939 SLT, s. 57-68.
Holmgren 1938 i Förhandlingar, s 18-19.
Se framför allt Gibson 1929 SLT, men även Andersson 1913 ASL, inklusive
åtföljande diskussion.
”Läkarförbundet jubilerar” 1978 LT, s. 1996-1997.
”Betänkande” 1907 ASL.
Kjerrulf 1924c SLT.
”Läkarförbundet jubilerar” 1978 LT, s. 1996; Lindqvist 1990, s. 86.
Gibson 1929 SLT, s. 843.
Lagerlöf 1931 SLT.
Rystedt 1931 SLT.
Olsson 1931 SLT.
Ito 1980, särskilt s. 49.
Lindqvist 1990, s. 86 och 132.
Johannisson 1997, s. 183-184.
För kopplingar mellan vetenskap och religion se exempelvis Hammer 1999.
Pereira Neto 1999.
Riska 1993, s. 153-154.
Immergut 1992, särskilt kapitel 5 om ”The Swedish case: Executive dominance”.
Garpenby 1989, s. 133-134, 143.
Ito 1980, s. 63.
Bjurulf & Swahn 1980.
Mathiesen 1980, särskilt essän om ”System och disciplinering”, s. 71- 90.
Hamel 1985.
Garpenby 1989, s. 212.
Heidenheimer 1980, s. 121, 139-140.
KAPITEL TVÅ
Behörig och obehörig läkarkonst
Det andra kapitlet, i vilket de samhälleligt bestämda ramarna för
läkarens yrke och verksamhet beskrivs. Behörighetslagstiftningens
betydelse för läkarens identitet diskuteras. Behörighetsfrågan innefattar även kvinnors väg in i läkaryrket och de utländska läkarnas
legitimation i Sverige. Vidare behandlas gränsdragningen gentemot
den obehöriga läkarkonsten – kvacksalveriet – och andra yrkesgrupper inom vården. Kampen om den legitima legitimiteten på hälsooch sjukvårdens område har pågått under hela 1900-talet.
Politik och juridik på läkarkonstens område
Enligt Svenska Akademiens ordbok från år 1942 är en ”läkare” en person som
yrkesmässigt ägnar sig åt behandling av sjuka, skadade eller sårade personer,
men ordet uppges ”numera särskilt” gälla person som är fackmässigt utbildad och efter erlagda akademiska examina blivit legitimerad för dylik verksamhet. En lång rad exempel på tidiga användningar av ordet läkare anförs;
bland annat omtalas i Bibeln såväl Gud som Kristus och profeterna som läkare. Enligt den nutida Nationalencyklopedin (1993) är ordet läkare ”yrkesbenämning för den som äger behörighet att utöva läkaryrket, dvs den som
har legitimation för yrket eller som särskilt förordnats att utöva det.”
Behörigheten är således central för läkarens identitet som läkare. Den
förstnämnda ordförklaringen ger emellertid en antydan om att en läkare i ett
historiskt perspektiv varit mindre självklart liktydig med en till yrket formellt
utbildad och samhälleligt auktoriserad person. Decennierna kring sekelskiftet 1900 förklaras ordet läkare inte alls i ett svenskt uppslagsverk som Nordisk familjebok, medan däremot en kvacksalvare anges vara en obehörig utövare av läkarkonsten. Det som för vissa är självklart och som inte behöver
definieras närmare, kräver ändock sin motpol för att tydliggöras.
En viktig anledning till att läkarna organiserat sig, utfärdat bestämmelser
rörande gränserna för sitt yrke och etiska regler för sin verksamhet har varit
förekomsten av andra yrkesgrupper på hälso- och sjukvårdens område. Roy
Porter har beskrivit hur läkarkåren alltid varit i krig med sig själv och alltid
varit utsatt för konkurrens från ”outsiders”, som hävdat att de kan ställa dia97
98 Kapitel 2
gnos, behandla och bota minst lika bra som de akademiskt utbildade och
auktoriserade läkarna; medicinen har alltid till stor del varit en köparens
marknad.1 Kvacksalveriet på läkarkonstens område har av läkare utmålats
som ett hot såväl mot läkarens yrke och anseende som mot patienternas hälsa
och samhällets väl. Frågan är var gränsen egentligen går mellan läkaren och
kvacksalvaren, och vad som utmärker den ene respektive den andre.
Andrew Abbott har pekat på att professionernas verkliga och avgörande
historia utgörs av de rättsliga dispyternas historia, och han har också visat
hur läkarkårens historia är nära förknippad med andra yrkesgruppers etablering och försvinnanden och samhällsutvecklingen i stort; förändringar i en
professions jurisdiktion, påverkar även andra yrkesgrupper.2 Enligt D. M.
Frankford måste en diskussion om medicinens makt börja med den juridiska
diskursen.3 De juridiska ramarna – eller avsaknaden av dem – är centrala för
en yrkesgrupps identitet, vare sig de innebär en erkännande och skyddande
lagstiftning, eller en utdefiniering till ”outlaws” utan samhälleligt stöd. Frågan om behörighet är central både för läkarens identitet och för gränserna till
verksamhet besläktad med läkarens. Behörighetsfrågan är också nära sammanlänkad med regelverk rörande läkarens skyldigheter och rättigheter, eftersom olika grader av behörighet för med sig olika grader av ansvar. Till exempel har vissa arbetsuppgifter och vissa tjänster varit förbehållna legitimerade läkare.
Bemödandena att definiera vem som är legitim medlem av läkarkåren
och vem som inte är det, är ett återkommande tema genom läkarkårens hela
historia. Kriterierna har framför allt varit tre: kunskap, etik och institutionell
organisering.4 Paul U. Unschuld har beskrivit professionaliseringsprocessen
som en kamp om medel, i det här fallet medicinsk kunskap och förmåga, läkemedel, institutioner, teknik och patienter. Till de viktigaste privilegierna
hör de gränser för yrket som legaliserats av samhället, och framför allt de
som ger ensamrätt till utövande av vissa verksamheter. Till de yttre tecknen
på en sådan legalisering hör den krävda formella utbildningen samt auktoriseringsförfarandet. Ett annat viktigt led i professionaliseringsprocessen är
betoningen av ett yrkesethos. Just osäkerheten över utgången av läkarens behandling har motiverat en betoning av en etik som länkar över uppmärksamheten på själva arten av läkarens verksamhet, på genomförandet.5
Det har skett förändringar rörande på vilken arena striden om läkarnas
rättsliga anspråk utspelat sig. På kontinenten har sedan länge den legala arenan dominerat, medan detta är ett relativt nytt förhållande i England och
USA. I Nordamerika var det till att börja med den offentliga, publika arenan
som var viktigast; kampen för legitimitet fördes i det praktiska arbetet och
Behörig och obehörig läkarkonst 99
inom den allmänna opinionen. Den statliga regleringen kom först efter att
läkarna etablerat denna arena.6
Regelverken kring behörighet skiljer sig åt mellan olika länder. I vissa
länder har läkarkåren monopol på läkarkonstens område, i andra inte. I
Västeuropa gäller antingen ett yrkesmonopol för läkarna och andra erkända
yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och all obehörig verksamhet är
kriminaliserad, eller så tillåter lagstiftningen även viss begränsad lekmannaverksamhet; i några länder råder ett mellanting. 7 I Tyskland till exempel avskaffades år 1939 en tidigare näringsfrihet på medicinens område och läkarna fick i princip monopol på behandlingsområdet; samtidigt inrättades också
en av staten erkänd yrkesgrupp med benämningen ”Heilpraktiker” som ägnar sig åt olika former av naturläkekonst och som saknar direkt motsvarighet
i andra länder. Vad som betecknas som kvacksalveri varierar mellan olika
länder. Dessa förhållanden har sina historiska rötter.
I en del länder är det staten som bestämmer reglerna för utbildning, legitimation och etik, i andra är det läkarkåren själv. Dessa förhållanden kan
också ändras från en tid till en annan. Vanligtvis krävs viss genomgången
medicinsk utbildning för läkarbehörighet. Vilken slags utbildning det gäller
samt dess innehåll har också varierat. Fram till slutet av 1800-talet meddelades den mesta medicinska utbildningen i engelsktalande länder utanför universitetsvärlden vid en mångfald privata medicinska skolor, vilket även gällde
en stor del av läkarna på kontinenten, med undantag av Tyskland. Och medan staten har haft stort inflytande över den medicinska utbildningen i
Frankrike efter revolutionen och i de tysktalande länderna, har den haft så
gott som ingen kontroll i Storbritannien eller Nordamerika. Dessa nationella
skillnader har haft genomgripande konsekvenser bland annat för fastställandet av krav på utbildning och legitimation, kontroll över undervisningssjukhus, samt för kvinnors tillträde till den medicinska utbildningen.8
Olikheter i politisk kultur och rättstraditioner innebär att rättstillämpningen och vilken betydelse som olika rättskällor tillmäts skiljer sig åt mellan
olika länder. Rättssystemens utformning har också betydelse för den organiserade läkarkårens möjligheter att påverka begreppsbestämningen och beslutsfattandet inom såväl det politiska som det juridiska området. Lagstiftningsprocessen och lagstiftningens aktörer – vem som kan ta initiativ till
lagändringar och vem som beslutar och lagstiftar – är minst lika intressant
att studera som lagstiftningen i sig, och ger kunskap om vilka intressen i
samhället som lyckas eller misslyckas med att driva igenom sina krav. Lagarna är produkter av politiska förhandlingar i riksdag och regering. De har
också flera betydelser: en funktionell, som syftar till att reglera förhållanden i
100 Kapitel 2
verkligheten eller bekräfta förhållanden som redan råder i praktiken, en normativ, som sätter upp normer och mål för handlandet, och en symbolisk, som
handlar om att markera ett politiskt ställningstagande.
Med detta i åtanke kan själva lagstiftningsprocessen ge intressant information om vilka intressen och vilka samhällsfunktioner en viss lag är avsedd
att ha. Som rättshistorikern Kjell Modéer påpekat, kräver en rättshistorisk
analys av en normförändring i lagstiftningen en närmare presentation av lagstiftningens aktörer.9 Vidare kan det råda skilda uppfattningar bland olika
aktörer och grupper i samhället om huruvida de legala definitionerna och
gränsdragningarna mellan läkaren och kvacksalvaren också är legitima – det
rättsligt rätta behöver inte överensstämma med vad som anses vara det moraliskt rätta. Det latinska ordet legitimus betyder i enlighet med lagen. ’Legitimitet’ är ursprungligen ett rättsligt begrepp med en stark moralisk innebörd såsom det som är rätt och riktigt. Enligt sociologen Margareta Bertilsson uppstod emellertid i och med statens bildande under medeltid och renässans en spänning mellan centralmaktens påbud och den traditionella
oskrivna rätten, mellan rätt och moral, mellan det legala och det legitima.10
Att en legal legitimation för utövande av ett yrke inte av alla uppfattas även
som legitim, har varit en källa till stridigheter ända sedan någon form av legitimation infördes.
I Sverige är det sedan flera hundra år tillbaka staten som reglerat tillträdet
till läkaryrket. Dessa statliga regleringar av läkarens yrke har inte alltid utfallit till kårens belåtenhet. År 1915 förlorade läkarna sitt tidigare åtminstone
teoretiska monopol på läkarkonstens område, och än i dag är det tillåtet för
andra att ägna sig åt sjukdomsbehandling med vissa restriktioner. Fram till
år 1960 kunde även personer utan medicinsk utbildning ges tillstånd av staten att verka som behöriga läkare i viss omfattning. Det dröjde också till år
1960 innan läkarna fick skyddad yrkestitel, vilket är sent i ett internationellt
perspektiv. Och det var först då som lagstiftningen separerade den behöriga
läkarverksamheten från den obehöriga i två separata regelverk; tidigare gällde
allt som ”läkarkonst”, såväl den behöriga läkarverksamheten som vad som
benämnts kvacksalveri.
Hur väl rimmar förhållanden som dessa med talet om läkarkåren som en
stark profession med stark självbestämmanderätt och i stort sett monopol
inom sitt område? Vad har det inneburit för den svenska läkarkårens identitet och självkänsla, att staten inte velat ge läkarna ensamrätt vare sig till deras
yrkestitel eller till deras verksamhet? En intressant fråga i sammanhanget är
läkarnas relation till staten och hur stort inflytande läkarna haft på lagstiftningen på området.
Behörig och obehörig läkarkonst 101
Historikern Lisa Öberg har konstaterat att det fanns många personella
band mellan folkrepresentationerna, läkarnas organisationer och medicinalstyrelsen. Tvåkammarriksdagen infördes år 1866. Under perioden 1870 till
1920 satt sammanlagt 30 läkare i riksdagen, varav de flesta i andra kammaren. Dessa ”läkarpolitiker” har av Lisa Öberg beskrivits som en förmedlande
länk i informationsutbytet mellan politiska och vetenskapliga kretsar och
mellan makthavare och experter, och de utgjorde ett viktigt led i den korporativa stat som Andrew Abbott beskriver som avgörande för framväxten av
mäktiga professioner.11
Frågan är vilket reellt inflytande enskilda läkare respektive läkarnas organisationer haft i olika frågor i förhållande till övriga riksdagsmän, medicinalstyrelse och andra intressegrupper i samhället. I början av 1900-talet fick
riksdagens majoritet i ökad utsträckning kontroll över regeringsmakten och
därigenom också över lagstiftningen.12 När det till exempel gällde det område som Lisa Öberg studerat, förlossningsområdet, konstaterar hon att
läkarkåren hade inflytande över lagstiftningen via både medicinalstyrelse och
riksdag.13 I detta kapitel ska en för läkarna än mer central fråga studeras,
nämligen själva behörigheten att utöva läkaryrket.
Framväxten av de svenska regelverken på hälso- och sjukvårdens område har
tidigare beskrivits av bland andra Wolfram Kock, Rolf Å. Gustafsson,
Christina Romlid och Sofia Ling.14 I det följande ligger tonvikten på de politiska, rättsliga och retoriska stridigheter om behörighet, legitimation och
legitimitet på hälso- och sjukvårdens område som utspelats framför allt under 1900-talets första hälft med läkarna i huvudrollen.
Ordet behörig kan betyda berättigad, kompetent eller lämplig, och i det
här fallet är alla ordets betydelser relevanta. Kampen om den legitima legitimiteten på hälso- och sjukvårdens område handlar huvudsakligen om vem
som ska få tillträde till läkarkåren och vilken behörighetsform som då ska
gälla, och om vilka andra yrkesgrupper på området som också ska få samhällelig auktorisation och legitimation. Vad beträffar den första punkten
handlar frågan om gränserna för läkarens behörighet framför allt om vilka
utbildningsmässiga och personliga kvalifikationer samt etiska krav som ställs
på den som ska få kalla sig läkare och verka som sådan, och vilka rättigheter
och skyldigheter den behörige läkaren har.
Behörigheten – kompetensen, det berättigade, det lämpliga – har aldrig
enbart bedömts utifrån samhälleligt dikterade formella kvalifikationer med
avseende på viss utbildning och praktik. Behörigheten har också bedömts
utifrån kön, etik, medborgarskap, terapiform och – när det gäller andra yr-
102 Kapitel 2
ken än läkarens – utifrån vilja till underordning i förhållande till läkarkåren.
För att praktisera det i inledningskapitlet omtalade studiet av ”alla krafters
spel”, kommer här samtliga dessa aspekter av behörighetsfrågan att behandlas under gemensamt tak, liksom argument och ageranden från de centrala
aktörerna på området.
Som utgångspunkt för framställningen ställs följande något mer specifika
frågor, som handlar både om läkares och om andra yrkesgruppers behörighet:
Vem har stadgat om gränser för läkares och andra yrkesgruppers behörighet och var? Vad har stadgats? Hur har innebörden av begreppen läkare
respektive kvacksalvare och behörighet och kompetens bestämts i olika
sammanhang? Vilka sanktioner har kunnat vidtas mot läkare som brutit mot
olika lagar och bestämmelser? Och hur har ovan nämnda förhållanden ändrats över tid?
Även om det huvudsakliga ämnet för denna bok är läkarnas tal om sig
själva, är det i det här sammanhanget också avgörande huruvida detta tal –
lägesbeskrivningarna, självdefinitionerna och argumenten – också fått samhälleligt stöd och genomslag i praktiken. På den offentliga och legala arenan
bryts läkarnas självbild mot andras bilder av läkarna, inklusive ”kvacksalvarnas”. Frågan är med andra ord i vilken utsträckning läkarnas självbild och
strävanden kunnat hävda sig på en politisk och juridisk nivå. Det vill säga:
Vem har haft makten att definiera vad en läkare är i rättslig bemärkelse?
I det följande är det framför allt grunderna för läkarens behörighet och
förlust av behörighet som står i centrum för intresset, liksom gränsdragningen gentemot den obehöriga läkarkonsten med tonvikt på 1900-talet. Frågan
om rätten att hantera läkemedel kommer här i stort sett att lämnas därhän –
den hanteras lagstiftningsmässigt också separat i och med 1913 års apoteksvarustadga – medan andra yrkesgruppers utveckling kommer att beröras endast kortfattat. Mer utförligt kommer kvacksalverifrågan, det vill säga frågan
om den helt obehöriga verksamheten på läkarkonstens område, att behandlas. Behörighetslagstiftningens utveckling kommer att beskrivas kronologiskt
med hjälp både av dess rättskällor – lagförarbeten, lagtext, prejudikat i rättspraxis (avgöranden i Högsta Domstolen) samt doktrinen, det vill säga rättsvetenskapliga utredningar om hur lagen ska tolkas och tillämpas15 – och av
de diskussioner rörande regleringarna som fördes i Läkartidningen. Läkarbehörigheten handlar även om kvinnliga och utländska läkares rätt att verka
som läkare i landet. Också läkares specialistbehörighet är intressant att nämna i sammanhanget. Även om samtliga dessa behörighetsfrågor griper in i
varandra, kommer de här att för läsvänlighetens skull att behandlas i tur och
Behörig och obehörig läkarkonst 103
ordning i den mån det går, för att avslutningsvis diskuteras mer sammantaget. De etiska frågorna kommer huvudsakligen att behandlas i bokens tredje
kapitel.
Tidiga gränser för läkarens yrke
Redan under 1200- och 1300-talen innehöll svenska landskapslagar
stadganden rörande krav på yrkesskicklighet hos läkare. En del av dessa läkare hade skaffat sig sina kunskaper vid utländska medicinska skolor och hos
andra läkare och kirurger.16 Under 1500- och 1600-talen bildade även andra
yrkesgrupper på området skrån, för vilka privilegiebrev utfärdades av Konungen; det gällde exempelvis bardskärarna, badarna och kirurgerna. Med
”läkare” avsågs vid denna tid invärtesläkare, medan kirurgerna alltså var en
separat yrkesgrupp. År 1663 grundade en grupp invärtesläkare i Stockholm
ett Collegium medicorum, snart omdöpt till Collegium medicum. Kungl.
Maj:t förunnade kollegiet vissa privilegier samma år. Enligt denna första
medicinalordning förbehölls läkare invärtes behandling, och apotekare, kirurger och barnmorskor underställdes kollegiets godkännande och övervakning. 1688 års medicinalordningar blev den första rikstäckande medicinalordningen. I tredje paragrafen i medicinalordningarna stadgades kraven för
medlemskap i kollegiet och även grunderna för rätten att praktisera som läkare. På 1680-talet fanns sju ledamöter i kollegiet.
1688 års medicinalordningar kom – efter vissa ändringar – i tryck år 1699 och
blev det första rikstäckande regelverket för det medicinska området.
104 Kapitel 2
För att bli erkänd medlem av Collegium medicum skulle läkaren kunna belägga studier och praktisk erfarenhet och underkasta sig en praktisk examen.
Desutom skulle han avlägga en trohetsed såväl som en ämbetsed, i vilken lovades och svor vid Gud och Hans heliga evangelium att tjäna Konungen,
vara trogen, redelig och uppriktig, och att tjäna patienterna efter bästa förmåga – inte endast för arvodets skull, utan även för ”en Christelig kärleks
skuld”. Vidare lovade han att inte skada, att iaktta tystnadsplikt samt följa
regler och stadgar, instruktioner och medicinalordningar. 17
Hoten mot läkarnas yrke ansågs komma inte enbart från främlingar och
kvacksalvare, utan även från ”qvinfolk”.18 Collegium medicum hade svårt att
få sina beslut om sanktioner mot intrång på läkarens område verkställda av
ordningsmakten och klagade till Kungl. Maj:t. Sofia Ling har visat hur kollegiets försök på 1700-talet att utöka sina maktbefogenheter genom att självt
utdöma straff stötte på motstånd från bland annat apotekare och kirurger,
som argumenterade för att sådana ärenden borde avgöras inom ramen för ett
opartiskt domstolsväsende med möjlighet att överklaga. De ansåg att det
fanns risk att kollegiet skulle döma utifrån ett egenintresse till förmån för
den invärtes läkekonsten, vilket skulle utfalla till nackdel för övriga medicinska ”wetenskaper” såsom kirurgi och farmaci.19
År 1797 utfärdade Kungl. Maj:t en ny instruktion för Collegium medicum. Den kirurgiska undervisningen fördes över till kollegiet och den ställdes på en ”mera scientifique fot” än den förut varit. Den som blivit medicine
licentiat eller doktor kunde vidareutbilda sig till kirurg och utbilda elever i
kirurgi. Det dröjde dock ytterligare hundra år innan klyftan mellan medicinarna och kirurgerna överbryggades. Enligt den nya instruktionen anförtroddes kollegiet ”en odelad styrelse och tillsyn öfver hela medicinalverket i
riket”.20 Kollegiet gavs möjlighet att efter varning självt ådöma de böter som
stadgades för överträdelse av medicinalförfattningarna. Det fanns också särskilda läkarinstruktioner för vissa läkarkategorier.
Collegium medicums utveckling med tiden från att ha varit en kollegial
sammanslutning till att bli ett ämbetsverk, har hänförts till statens merkantila intresse för befolkningens hälsotillstånd.21 Verket fick sitt officiella erkännande år 1813, då namnet ändrades till Sundhetskollegium. I kollegiets
instruktion fanns en bestämmelse för edsavläggning, som också utgjorde
grunden för behörighet: alla ”medici” och kirurger skulle inställa sig i kollegiet efter genomgångna examina, förete ”lärdomsdiplom” och avlägga trooch huldhets- samt practici-ed. År 1878 ombildades sundhetskollegiet till en
medicinalstyrelse. Licentiatexamen räckte för behörighet till att arbeta som
Behörig och obehörig läkarkonst 105
privatpraktiserande läkare, medan ytterligare examen och ämbetsprov behövdes för att få inneha statstjänst. 22
Kollegiet kunde emellertid kringgå bestämmelserna, och dessutom finns
en lång tradition av att Kungl. Maj:t i flera avseenden har kompletterat och
även korrigerat kollegiets monopolställning och andra rättigheter på området.
Fram till 1846 hade sundhetskollegiet rätt att låta utrikes examinerade
och promoverade läkare och kirurger försedda med kunskapsbetyg praktisera
utan förhör om det var så att deras förvärvade ryktbarhet inom vetenskapen
gjorde dem förtjänta av ett undantag. Det slutliga beslutet skulle emellertid
fattas av Kungl. Maj:t. Även andra undantag från kvalifikationskraven kunde
göras. Ända sedan 1600-talet hade det funnits en medvetenhet om att det
fanns ett behov av lekmän på läkarkonstens område, och en flexibel lagstiftning innebar en teoretisk möjlighet att kringgå de huvudsakliga stadgandena. Detta innebar till exempel att personer som kunde styrka sin duglighet,
efter särskild prövning kunde ges ett särskilt tillstånd att verka på området.
Även i dessa fall skulle dock det avgörande beslutet fattas av Kungl. Maj:t.23
En rad ”kvacksalvare” ansökte om att få praktisera eller sälja ett visst preparat. Enligt Sofia Ling hanterades sådana ärenden individuellt av de medicinska myndigheterna. Det förekom att vissa erhöll en begränsad rätt att
praktisera. Kvacksalvarna sågs då som ett komplement till läkarna, snarare än
ett alternativ. I andra fall bedömdes kvacksalvarnas verksamhet vara farlig,
eller utgöra konkurrens med läkarna på invärtesmedicinens område. Att medicinalstyrelsen i flera fall tvingades argumentera för skolmedicinens rationalitet i förhållande till kvacksalveriet, kan ha bidragit till läkarnas professionella självbild och attityd.24 Här ses en början till hur talet om den Andre
kan bidra till skapandet av bilden av de Egna.
De tidiga privilegiebreven och regelsamlingarna syftade alltså framför allt till
att stävja kollegiala oordningar och upprätta gränser för yrket gentemot
andra yrkesgrupper, och medicinalordningen talade om att den ene inte fick
falla ”i den andras beställningar”.25 Läkarkollegiet, sedermera ämbetsverk,
liksom Kungl. Maj:t, gjorde emellertid inte alltid som läkarna längre ner i
hierarkin ville – bland annat beviljades undantag från behörighetsreglerna –
vilket kan ha motiverat läkarnas förnyade organisationssträvandena under
senare delen av 1800-talet. Ederna var mer inriktade på själva yrkesverksamheten i förhållande till patienterna. Från och med slutet av 1800-talet och
under 1900-talets början genomfördes en rad ändringar i stadgandena
rörande läkarens yrke.
106 Kapitel 2
Läkarederna och medicinalordningarna ersattes av nya regelverk. Den
första läkarinstruktionen kom år 1890 och innehöll bland annat stadganden
om grunder för läkarens behörighet, ansvar och skyldigheter. En apoteksvarustadga följde år 1913, och två år senare fattade riksdagen beslut om en ny
behörighetslagstiftning, som införlivade läkarinstruktionens behörighetsbestämmelser. De etiska förpliktelser som tidigare omtalats i ederna överläts åt
läkarna själva att fastställa. När läkarkåren mot slutet av 1800-talet organiserade sig på nytt, var konkurrensen på den medicinska marknaden – men
framför allt bland läkarna själva – en viktig anledning både till organisationssträvandena och talet om eventuella etiska regler. Det nationella läkarförbundet i Sverige har dock aldrig motsvarat den form av läkarorganisation
som finns i flera andra västeuropeiska länder, och som har större inflytande
över tillträdet till läkaryrket.
Ytterligare en förändring som inträdde under senare delen av 1800-talet
var att kvinnor fick rätt att utöva läkaryrket. Även om det tidigare funnits
kvinnor som ägnat sig åt olika former av läkarkonst, hade det behöriga läkaryrket varit förbehållet män. År 1870 fick kvinnor rätt att studera medicin, avlägga examina och praktisera läkaryrket, och Sveriges första kvinnliga
läkare utexaminerades år 1888.
Läkare och kvacksalvare kring sekelskiftet 1900
Den första läkarinstruktionen
År 1890 angavs grunden för läkarnas behörighet och plikter i den läkarinstruktion från detta år, som bland annat efterträdde 1822 års instruktion för
provinsialläkare och omfattade 60 paragrafer. Den reviderades sedermera
1911 och 1930, och år 1963 kom en ny instruktion med annan utformning
än tidigare.
Denna första ”Kongl. Maj:ts nådiga Instruktion för läkare, som äro för
helso- och sjukvården inom visst område anstälde, äfvensom för andre, som
utöfva läkarekonsten” från 1890 inleddes med detaljerade instruktioner för
olika tjänstekategorier läkare: förste provinsialläkare nämnda först, följda av
provinsialläkare, extra provinsialläkare, stads- och stadsdistriktsläkare och
sedan militär-, hospitals- med flera läkare. Först därefter kom fem allmänna
bestämmelser, som således gällde alla tjänstekategorier, och som inleddes
med en paragraf 55 som handlade om grunderna för behörighet att utöva
läkarkonsten och att förskriva ”jemväl häftigt verkande eller giftiga läkeme-
Behörig och obehörig läkarkonst 107
del” från apotek. 26 Enligt denna paragraf fanns det vid denna tid fyra former
av behörighet, i tur och ordning följande:
1)
2)
3)
4)
medicine licentiat-examen, eller i avsaknad av sådan examen,
särskild tillåtelse av Kungl. Maj:t att utöva läkarkonsten,
utnämning till läkartjänst av Kungl. Maj:t, eller
förordnande av medicinalstyrelsen som vikarie eller extra läkare för viss
tjänst och tid.
Medicinsk utbildning var sålunda ett krav endast för en variant av läkarbehörighet; för de tre senare formerna av behörighet att arbeta som läkare behövdes detta inte.
Efter denna paragraf rörande grunderna för behörighet att verka som läkare, följde bestämmelser om förhållandet till medicinalstyrelsen, om behörighet till befordran och tjänsteårsberäkning, samt om behörighet att verkställa rättsmedicinsk undersökning av död människas kropp m. m. Paragraf
59, den näst sista i läkarinstruktionen, behandlade läkarens åligganden i allmänhet, vilka gällde samtliga behöriga läkare. Den första punkten handlade
om läkarens skyldighet ”att åt sjuk, som af honom vårdas, meddela de råd
och, så vidt möjligt är, egna den behandling, som den sjukes tillstånd fordrar
och som med vetenskap och bepröfvad erfarenhet öfverensstämmer”. Efter
detta följde stadganden om anmälningsplikt rörande smittsamma sjukdomar
med mera. Den sista paragrafen i läkarinstruktionen tog upp läkarens tystlåtenhet, det vill säga vad som i dag kallas tystnadsplikt.
År 1900 infördes en kompletterande bestämmelse rörande läkares behörighet. Enligt Kungl. Maj:ts nya instruktion för medicinalstyrelsen från den
31 december 1900 skulle läkaren – svensk medborgare – efter examen nu
dessutom anmäla sig hos styrelsen för att erhålla legitimationsbevis. Någon
särskild legitimationshandling utfärdades emellertid inte, och uraktlåtenhet
att göra sådan anmälan medförde inga hinder att utöva läkarkonsten. Legitimationen hade således ingen rättslig betydelse – den var bara en ”ordningsåtgärd”.27
Vid denna tid fanns inte heller några särskilda stadganden om eventuell
förlust av behörighet. Läkare kunde – i likhet med andra – dömas enligt
1864 års strafflag för att ha förverkat sitt medborgerliga förtroende och därmed fråntas rätten till ämbete i rikets tjänst. Det innebar dock inte att en
straffdömd läkare kunde fråntas sin behörighet att bedriva privat praktik, rekvirera starka och giftiga läkemedel på recept, skriva sjukintyg eller dödsattester; det var bara statstjänsten som togs ifrån läkaren.28
108 Kapitel 2
Kungl. Maj:ts nådiga läkarinstruktion den 30 december 1911 följde i
princip samma ordning som den tidigare instruktionen.29 De allmänna bestämmelserna hade ökat i omfång på flera punkter, men grunderna för behörighet och de allmänna åliggandena var ungefär desamma som tidigare.
Gammal ordning rörande den obehöriga läkarkonsten
Den obehöriga läkarkonsten reglerades fortfarande huvudsakligen enligt
1688 års medicinalordningar. Enligt dessa hade medlemmarna i Collegium
medicum rätt att ”noga uppseende hafver in empiricos, agyrtas, circumforaneos, ariolatores” som inte fick praktisera och smörja på folket sina förfalskade, bedrägliga och högst skadliga medikamenter. Man fick också ha inseende på de kirurger, badare, kryddkrämare och materialister med flera som –
med den tidens formuleringar – utan åtskillnad av något rätt tänkande eller
vetskap gav de sjuka invärtes medicin etc. Det talades i medicinalordningarna inte uttryckligen om kvacksalvare (däremot i 1683 års apotekarprivilegier).30 Den etymologiska innebörden av ordet, med ursprung från lågtyskan,
har uppgetts vara ”en som fuskar med salvor”, men kring sekelskiftet 1900
definierades det som ”person, som obehörigt utövar medicinsk praktik och
idkar otillåten medikamentsförsäljning”; en innebörd som inte är internationellt gångbar.31
De gamla medicinalordningarna ansågs på 1890-talet av somliga inte
tillfyllest för att stävja den tidens kvacksalveri. Det var framför allt försäljningen av vad som kallades patent- och humbugsmediciner samt homeopatiska medel som väckte uppmärksamhet.32 Det blev sällan rättssak och bötesbeloppen ansågs för låga. Flera motioner väcktes i riksdagen som krävde
skärpta bestämmelser huvudsakligen mot kvacksalveriet, men även mot dåliga läkare.
Härnäst följer en ganska detaljerad redogörelse för dessa turer i riksdagen,
i syfte att visa varifrån de olika förslagen kom, vilka argument som användes
för eller emot de väckta förslagen, samt för att visa vilka linjer det var som
segrade vid de olika tidpunkterna.33 Då behörighetsfrågan avhandlas på en
politisk och juridisk nivå, ligger det i sakens natur att det i det följande inte
enbart är läkare som får komma till tals.
Krav på åtgärder mot obehöriga respektive dåliga läkare
År 1895 väckte borgmästaren i Östersund, Isidor von Stapelmohr (18491916) i första kammaren en motion med krav på nya regler för utövande av
Behörig och obehörig läkarkonst 109
läkarverksamhet och handel med läkemedel. Under ärendets vidare behandling påpekades att det behövdes reglering inte bara av kvacksalveriet och de
som utan tillstånd handlade med läkemedel, utan även av andra verksamhetsområden som stod läkarkonsten nära. Det handlade både om förhållandena mellan exempelvis barnmorskor och ”kloka gummor”, kirurger och
fältskärer, men också om de nya verksamhetsområden inom vården som
uppkommit: sjukgymnaster, massörer, klockare, sjuksköterskor, badare, homeopater och de som sysslade med hypnotism, suggestion och magnetism,
samt ”besynnerliga” yrken som elektroterapeuter, ögondiagnostiker och helbrägdagörare.
Andra kammaren ville däremot inte skapa skärpta regler för obehörigt
utövande av läkarverksamhet i allmänhet; man ansåg att kvacksalveriet bäst
motverkades genom ökad tillgång till god och tillfredsställande läkarbehandling och genom ökad folkupplysning. Däremot ansåg man att det behövdes
skärpta bestämmelser för de obehöriga personer, som bevisligen vållat den
enskilde skada genom sin läkarbehandling. Därmed föll frågan.
von Stapelmohr förnyade sin motion året därpå. Första kammaren ville
ha en utredning dels om i vad mån läkarverksamhet borde vara förbehållen
examinerade läkare eller få utövas av andra, dels om vilka ämnen som bara
borde få säljas av apotek.
Andra kammaren avslog emellertid förslaget med 149 röster mot 67, och
frågan föll än en gång. Ett argument mot förslaget var att ett skydd för läkare, apotekare, gymnaster, barnmorskor och sjuksköterskor ”och vad det nu
än kan bliva för olika arter av läkarkonstens utövare” främst var avsett att
skydda dessa gruppers ekonomiska intressen, under ”den vackra förklädnaden” att det var allmänheten som skulle skyddas. Ett annat var att det var
”bra illa” om de icke legitimerade ”hemläkarnas” verksamhet i glesbygden
skulle hämmas. Tills vidare borde man lämna saken åt sig själv – den ordnade nog sig själv så att missförhållandena försvann. Dessutom hade medicinalstyrelsens generaldirektör, August T. Almén (1833-1903), i första kammaren
sagt att det inte gick att åstadkomma någon tillfredsställande lagstiftning
som drog upp gränsen mellan lekmännens och de examinerade läkarnas
verksamhet. Han hade också varit tveksam till lämpligheten i sådana straffbestämmelser, eftersom dessa måste uppbäras av den allmänna opinionen.
Hovsamma argument för bifall till förslaget var att man inte riskerade något
med ett sådant försök till lagstiftning, och att man kunde tillmötesgå önskemålen om att tillåta viss lekmannabehandling genom att förbättra de befintliga bestämmelserna, som var alldeles för stränga. 34 Men förslaget föll
110 Kapitel 2
alltså, och det blev inte heller denna gång några skärpta bestämmelser mot
kvacksalveriet.
Elva år senare blev frågan åter aktuell i riksdagen genom en motion i andra
kammaren vid 1907 års riksdag av försäkringsmannen och vid denna tid liberalen Sven T. Palme (1854-1934) från Stockholm. Denna syftade till att
riksdagen hos Kungl. Maj:t skulle anhålla om en utredning huruvida för det
första läkare skulle kunna fråntas rätten att utöva läkarverksamhet – några
bestämmelser om deslegitimering fanns som nämnts inte i de gamla medicinalordningarna – och för det andra om nya bestämmelser till samhällsmedlemmarnas skydd om medicinsk verksamhet utövad av personer som inte var
läkare.35 Den omedelbara bakgrunden till Palmes motion var en händelse
med en läkare som i tjänsten hade begått ett grovt brott, blivit dömd till
straffarbete och viss tids vanfrejd. Medan detta vanfrejdestraff pågick kunde
han ändå som vanligt utöva sin praktik och utfärda intyg, vilket upprörde
såväl läkare som allmänhet.
Sven Palme ansåg att formerna för att få legitimation var alldeles för
enkla, någon legitimationshandling utfärdades inte och det fanns inte heller
några möjligheter att deslegitimera en läkare. Enligt strafflagens andra kapitel kunde statsanställda läkare avsättas om de var ovärdiga att nyttjas i rikets
tjänst eller mista ämbetet på viss tid, men de förlorade inte behörigheten att
verka som privatpraktiserande läkare. Som exempel på vådliga läkare nämnde Palme sådana som ägnade sig åt fosterfördrivning, som drabbats av sinnessjukdom eller som utfärdade opålitliga intyg. Ett argument mot att beröva en läkare behörigheten hade varit, att detta inte skulle hindra sådana
”afdankade läkare” från att fortsatta med sin verksamhet på samma villkor
som kvacksalvarna. Detta innebar enligt Sven Palme att det behövdes bestämmelser även rörande obehörigas verksamhet på området. 1688 års medicinalordningar motsvarade enligt Palme varken ”våra dagars friare åsikter om
rättigheter för enskilda, äfven icke läkare, att bispringa med sjukvård”, eller
det moderna kvacksalveriets område.
Andra kammarens andra tillfälliga utskott – som leddes av Richard A.
Wawrinsky (1852-1933), läkare och medicinalråd i medicinalstyrelsen
1891-1909 – anslöt sig till motionärens första förslag rörande möjlighet för
läkare att förlora rätten att verka som sådan, men avslog den delen som rörde
den obehöriga verksamheten. Anledningen var att det ansågs svårt att karakterisera begreppet kvacksalveri och omöjligt att avfatta en bestämmelse så
att den inte skulle drabba även den lekmannaverksamhet som ”med obestridlig framgång” utövades särskilt på orter där det saknades läkare, och som
Behörig och obehörig läkarkonst 111
därför till och med måste anses lovvärd. Andra kammaren biföll utskottets
förslag, och första kammaren anslöt sig.
Resultatet av det hela blev att riksdagen i en skrivelse den 11 maj 1907
bara begärde utredning rörande läkares förlust av behörighet, och ärendet
remitterades till medicinalstyrelsen. Andra kammaren hade således lyckats
bromsa alla förslag, väckta framför allt i första kammaren, om skärpta åtgärder mot kvacksalveriet. Det blev till slut bara frågan om deslegitimering av
behöriga läkare som föreslogs resultera i ny lagstiftning.
Läkare mot okunnighet, halvbildning och vidskepelse
På 1890-talet började de svenska läkarna att på allvar organisera sig i egna
föreningar. År 1893 hade den första nationella sammanslutningen av olika
läkarföreningar samlats i Allmänna svenska läkarföreningen, som år 1903
ombildades till vad som sedermera blev Läkarförbundet. Samma år började
man också ge ut Allmänna svenska läkartidningen som organ för föreningen
och för de vetenskapliga, sociala och ekonomiska intressena.
Att kvacksalverifrågan försvann från dagordningen i riksdagen fick läkarna att reagera och kräva krafttag mot kvacksalveriet, som man såg som ett
stort hot mot läkarnas verksamhet, allmänhetens hälsa och samhällets väl.
Och det var inte bara allmänhetens godtrogenhet som kritiserades, utan även
de folkvaldas motvilja mot att införa skärpta åtgärder på området. Man började formera sina styrkor och gå mer organiserat till väga för att kunna ge
mer pondus åt sina strävanden. En rad initiativ togs till ny lagstiftning på
området.
Vid det allmänna läkarmötet i Linköping år 1910 hade Carl Otto Elfström (1862-1923), förste stadsläkare i Sundsvall, hänfört kvacksalveriets
tilltagande offentlighet och utbredning till en brytningsprocess, karakteriserad av ”en öfverdrifven veneration för den individuella friheten i alla former
och riktningar i förening med en å de hittills dominerande samhällslagrens
sida rent af vidunderlig tolerans mot, för att ej säga indolens för all sköns
projektmakares läror och verksamhet”; en skildring som kanske bör ses i ljuset av storstrejken i Sundsvall året innan.36 Rättsväsendet hade ännu inte
moderniserats, och de gamla medicinalordningarna skyddade enligt Elfström
”det medicinska ogräset” och kvacksalvaren, som till skillnad från (den äkte)
läkaren hade en rad fördelar: han hade ingen överhet över sig som nagelfor
yrkesskicklighet och verksamhet, inga författningar och reglemen-
112 Kapitel 2
Byrån för upplysning om läkemedelsannonser grundades år 1903 och leddes av
Carl Thore Mörner (1864-1940) som var professor i medicinsk och fysiologisk
kemi, Torsten Thunberg (1873-1952) som blev professor i fysiologi i Lund 1905
och Fredrik Clason (f. 1865), praktiserande läkare i Uppsala. Vid sekelskiftet gällde fortfarande i stort sett 1683 års privilegier för apotekare samt 1688 års medicinalordningar. Handeln med vad som kallades patent- och humbugsmediciner eller
hemliga och bedrägliga medel hade emellertid spritt sig ända in på apoteken, och
frågan var vad som alls kunde kallas ”läkemedel”. Mörner analyserade tveksamma
preparat och Thunberg skrev om resultaten i bland annat Svensk Farmacevtisk
Tidskrift och i småskrifter. Byrån lade ner sin verksamhet i och med att den nya
apoteksvarustadgan kom år 1913. (Thunberg & Mörner 1903-1904 ULF; Thunberg 1910; Öberg 1988.)
ten att följa, ingen ”pretentiös allmänhet” att betjäna – däremot hade han
stora inkomster. Ur läkarens synvinkel var kvacksalverifrågan för Elfström
först och främst en ekonomisk fråga som särskilt gällde den svenska landsortsläkarkårens ”trefnad och ekonomiska ställning”. Andra problem var
”rättsbetjäningens” slapphet och kvacksalvarnas galghumor som förolämpade
läkaren. En kvacksalvare, som lämnade sin praktik för ett par dagar, satte
upp ett anslag på sin dörr med lydelsen: ”Under min frånvaro uppehålles
min praktik af lasarettsläkaren, D:r N. N.”
Hvad göra? Elfström tvivlade på riksdagens vilja till en ”lämplig” lagändring. Han hoppades i stället att Läkarföreningen skulle kunna driva frågan
om skärpta åtgärder mot kvacksalveriet med kraft. Det gällde att se till att
gällande bestämmelser tillämpades, att idka upplysningsarbete, men framför
allt att kräva skärpta lagbestämmelser och snabbare rättsskipning.
Behörig och obehörig läkarkonst 113
Läkarmötet gav läkarföreningens styrelse i uppdrag att hos Kungl. Maj:t
göra en framställning om skärpt lagstiftning mot kvacksalveriet. I en skrivelse av den 7 oktober 1910 betonades samhällsutvecklingens allt större krav på
läkaren och dennes mångåriga trägna studier vid högskolor och kliniker.
Under sådana förhållanden torde ingen kunna undra på, om läkarna känna
sig smärtsamt berörda av att personer, i saknad av de mest elementära kunskaper i medicin, tillåtas att angiva sig som i läkekonsten kunniga och att utöva sina i regel fullkomligt verkningslösa kurer till lättrogna medmänniskors
skada och till förfång för det intensiva arbete, som i våra dagar nedlägges på
hälso- och sjukvårdens förbättrande.37
Ännu mer nedslående ansågs det vara att den ”illegitima läkarverksamheten”
bredde ut sig allt mer. Allmänhetens beredvillighet att gå till kvacksalvande
”undergörare” hänfördes till suggestionen och benägenheten för ”mysticism”
i medicinska frågor samt lagstiftarnas likgiltighet. Läkarföreningen presenterade dock inget eget lagförslag, vilket däremot medicinalstyrelsen gjorde på
uppdrag av Kungl. Maj:t.
Medicinalstyrelsens utlåtande kom år 1912 efter fem års utredande. Läkarbehörighet skulle förutsätta legitimation av medicinalstyrelsen, även om
begränsad behörighet kunde meddelas. Styrelsen höll med om att det kunde
finnas anledning att ta ifrån en läkare hans rätt att utöva läkarverksamhet,
särskilt om denne för brott dömts förlustig medborgerligt förtroende. Så
länge ”vanfrejden” räckte, borde läkaren förklaras berövad sin jus practicandi,
rätten att verka som läkare. Man påpekade att ”ingen torde ha större förutsättningar att bliva en farlig kvacksalvare än just en person, brännmärkt för
brottslig handling och berövad förut innehavd rätt att såsom auktoriserad
läkare utöva läkarverksamhet.”38 Men ville man effektivt förhindra en
brottslig läkare från att fortsätta utöva sitt yrke, behövdes åtminstone för vissa fall skärpta straff för olagligt utövande av läkarverksamhet. Och skulle en
före detta läkare bestraffas, krävdes samma straff för den mer eller mindre
okunnige kvacksalvaren. Före detta läkare och andra obehöriga personer
skulle bestraffas med särskilt högt bötesbelopp för att mot betalning behandla smittsamma sjukdomar, kräftsjukdom eller företa ”hypnotisk eller
eljest mystisk sjukdomsbehandling”. Man ansåg även att den obehörige som
osant uppgav sig kunna bota sjukdomar eller vara läkare skulle bestraffas
med böter.39 Dessutom föreslog medicinalstyrelsen i sitt lagförslag förbud
mot kringresande verksamhet. Riksdagens farhågor för att bestämmelser mot
kvacksalveri skulle drabba den nyttiga lekmannaverksamheten, skulle kunna
114 Kapitel 2
tillmötesgås genom att bara den obehöriga sjukbehandling som utfördes mot
betalning, skulle bli straffbar. 40
Även inom civildepartementet utarbetades två alternativa lagförslag
rörande enbart det obehöriga utövandet av läkarkonsten. Thore Engströmer
(1878-1957), professor i straffrätt i Uppsala, tog i samarbete med Allmänna
svenska läkarföreningen också fram två alternativa lagförslag som uteslutande
handlade om obehörigt utövande av läkarkonsten, där det ena gick ut på totalförbud.41
Läkarföreningen yttrade sig över de olika förslagen och ägnade sig framför allt åt bestämmelserna mot kvacksalveriet: yrkeskvacksalvarna, den affärsmässiga verksamheten, geschäftet och bedrägeriet, som man ansåg inte
minst bidrog till att alstra ökad sjuklighet. Läkarföreningen understödde civildepartementets första förslag, som stadgade generellt förbud för all obehörig utövning av läkarkonsten. Man hade inga större invändningar mot medicinalstyrelsens förslag till bestämmelser rörande förlust av rätten att utöva
läkarkonsten, men ansåg inte att förslaget om förbud mot ambulerande verksamhet behövdes. Förslaget om skydd för läkarens yrkestitel borde infogas i
en ny lagstiftning om illojal konkurrens som var på gång. Däremot ansåg
man att kvacksalverifrågan respektive stadgandena om läkares förlust av behörighet borde behandlas i skilda författningar, då förseelserna och brotten
var av ”väsentligt olikartad natur”.42
Kort sagt föreslog såväl civildepartementet som medicinalstyrelsen och
läkarföreningen att allt yrkesmässigt kvacksalveri skulle beläggas med straff.
Dessa förslag om ett mer generellt förbud för obehörig verksamhet på läkarkonstens område gick emellertid inte hem hos politikerna.
Lekmän får rätt till läkarbehörighet
År 1915 kom en proposition med ett förslag till en ny förordning om behörighet att utöva läkarkonsten. I propositionen – undertecknad Gustaf och
departementschefen vid civildepartementet, statsrådet Oscar von Sydow
(1873-1936) – motiverades nya bestämmelser framför allt med att allmänheten måste skyddas mot läkare ”som visat sig ovärdiga det förtroende en läkare bör åtnjuta, eller oförmögna att på tillfredsställande sätt utöva sin
konst”.43 Även här var det alltså dåliga läkare som var det huvudsakliga problemet, medan det obehöriga kvacksalveriet snarast var en logisk följdfråga.
Propositionens förslag totalförbjöd inte kvacksalveriet utan tog i stället i
praktiken ifrån läkarna deras tidigare principiella monopol på området. För
det andra föreslogs att även lekmän utan medicine licentiat-examen skulle få
Behörig och obehörig läkarkonst 115
kunna verka som behöriga läkare. Och för det tredje frångick man också på
en annan punkt medicinalstyrelsens förslag och gav inte läkarna ensamrätt
till sin yrkestitel.
I enlighet med läkarinstruktionens bestämmelser skulle fyra former av
behörighet gälla, där legitimationen var den högsta. Störst uppseende väckte
den fjärde punkten enligt vilken Kungl. Maj:t kunde ge särskild tillåtelse att
inom riket utöva läkarkonsten, i den omfattning och under den tid tillåtelsen avsåg. I specialmotiveringen angavs detta vara ett förtydligande åt stadgandet i läkarinstruktionen att Kungl. Maj:t kunde ge särskild tillåtelse åt
”eljest icke behörig person” att utöva läkarkonsten. Syftet var att ge en möjlighet även åt icke läkarutbildade personer att kunna verka som behöriga läkare, såvida de inte ägnade sig åt farlig verksamhet.
Den uttryckliga anvisningen därom, att en dylik tillåtelse kan avse utövning
av läkarkonsten endast i viss omfattning, t. ex. endast med vissa läkemetoder
o. s. v., åsyftar att underlätta meddelande av sådan tillåtelse. Härigenom förstärkas garantierna för att den i vissa avseenden större stränghet mot läkarkonstens utövning av obehöriga, som ifrågavarande författning iakttar, icke
kommer att drabba andra än de skadliga eller farliga kvacksalvarna.44
Det var i samtliga fall medicinalstyrelsen som skulle besluta om förlust av
behörighet. Även behörigheten skulle bli beroende av anmälan hos medicinalstyrelsen.45
Vad beträffade den obehöriga läkarverksamheten ansåg von Sydow att
kvacksalveriets ökade omfattning och nya former krävde ingripanden. Tre
typer av kvacksalveri beskrevs. Den första kategorin var deltids läkarverksamhet bland de närmast boende som främst avsåg lindrigare och yttre
åkommor, och som bedömdes vara av visst gagn på många orter. Den andra
gruppen bestod av personer som lämnat tidigare yrken och slagit sig på
kvacksalveri i syfte att göra geschäft, exempelvis med homeopatiska medel
eller specialkompositioner ofta innehållande spirituosa. Den tredje kategorin
kvacksalvare var den ”s. k. homöopatläkaren”, ibland utbildad utomlands,
som bedrev verksamhet i mycket stor omfattning, ofta gjorde livlig reklam
och kallade sig ”doktor” eller ”läkare”.
Det var framför allt de två senare kategorierna som de skärpta bestämmelserna riktade sig mot, och detta av olika skäl: risk för felbehandling, att
patienterna hindrades att komma till läkare i tid, samt risken att smittsamma
sjukdomar spreds. De eventuella förtjänsterna med kvacksalvarnas behandling hänfördes till naturens botande förmåga, tillitens suggererande verkan
samt i vissa fall erfarenhetsbaserad kunskap. Enligt propositionen fick ett
116 Kapitel 2
förbud emellertid inte drabba den lekmannaverksamhet som bedrevs av välgörenhet; det var i stället syftet att skaffa sig en inkomstkälla som var det väsentliga i sammanhanget. Ett förbud skulle framför allt gälla behandling av
smittsamma sjukdomar och behandling som bedrevs i avsevärd omfattning,
och inte gälla fall där patienterna inte lidit någon skada till liv eller hälsa. von
Sydow lovade att all ”övervägande nyttig lekmannaverksamhet på detta område” skulle få fortgå ostörd.46 Denna ståndpunkt betonades även i specialmotiveringen till propositionens förslag. Till skillnad från medicinalstyrelsens förslag hade dock begreppet ”mystisk sjukbehandling” ansetts för obestämt och därför utelämnats.47 Det gällde även behandling av kräftsjukdom,
på grund av delade meningar om dess smittsamhet.
Propositionen gällde alltså en förordning – inte en lag – om behörighet
att utöva läkarkonsten.48 I förslaget definierades emellertid inte vad som
menades med ”utövning av läkarkonsten”. Begreppet hade hämtats från läkarinstruktionen och dess närmare tolkning överläts åt rättstillämpningen.49
Ropande röster utanför parlamentet
Kvacksalvarna själva – homeopater, chiropraktorer och andra – hade vid
denna tid ännu inte samlat sig till några organiserade insatser. Till departementet hade under utredningens gång bland annat influtit en anhållan, undertecknad av en rad stockholmare, om en opartisk utredning av den homeopatiska läkemetodens värde och nytta för samhället, som dock inte kommenterades närmare i propositionen.50 Utanför den parlamentariska hanteringen utkom skrifter som förmodligen spreds till riksdagens ledamöter.
En sådan ”ropandes röst till Herrar Läkare och Lagstiftare” författades av
Klara Fransén (1862-1943), lekmannahomeopat från Stockholm.51 Regeringens lagförslag uppfattades av henne som en hotande utrotning av ”den
rättslöse homeopaten” och de homeopatiska medlen, ”dessa små rättslösa
och förhånade gryn”. I skriften, präglad av religiös retorik, vände sig Klara
Fransèn direkt till läkarna, dessa ”ädla och sanna människovänner”, som vigt
sina liv åt att tjäna den lidande mänskligheten, och till lagstiftarna. Hon menade att allt gott utgick från den Högsta allmakten, och att det var varje
människas plikt att ta vara på det goda, även om det föreföll ofattbart.
Tänk på Gamaliels ord: ”Är detta ett verk af människor, så kommer det att
slås ned, men är det af Gud, så kunnen I icke slå ned det! Sen till att I icke
mån strida mot Gud själv”.
Behörig och obehörig läkarkonst 117
Klara Fransén undrade om läkarna var till för de sjuka eller om det var tvärtom. Var det meningen att en lag skulle driva alla sjuka till läkarna för att behandlas ”vetenskapligt” vare sig de ville eller inte? Var inte det att kränka
vars och ens personliga rätt?
Stifta lagar, stränga lagar och med sträng kontroll öfver alla – de må nu vara
legitima eller illegitima – som på ett eller annat sätt handskas med människolif och människohälsa! Hugg ner det torra trädet, men ej det fruktbärande!
Det visade sig i den riksdagsdebatt som följde på propositionen, att Klara
Franséns ståndpunkt delades av ett icke ringa antal riksdagsledamöter. Homeopatins förespråkare bidrog med stor sannolikhet till att 1915 års behörighetslag inte fick den stränga utformning som mången läkare hade krävt.
Riksdagen ”legaliserar kvacksalveriet”
Såväl lagförslaget som den efterföljande riksdagsdebatten väckte stort intresse
inom läkarkåren och refererades utförligt i Läkartidningen. Propositionen
föranledde fyra motioner, varav två ville skärpa reglerna mot kvacksalveri
medan de två andra syftade till ”ytterligare frihet för kvacksalveriet”, som
Läkartidningen formulerade saken. Båda ståndpunkterna fanns representerade i båda kamrarna. Å ena sidan föreslogs att den ”lojala homöopatien och
naturläkekonsten” skulle beredas auktoriserad frihet och ansvar; å den andra
118 Kapitel 2
sidan framfördes nya krav på totalförbud för allt kvacksalveri samt krav på
straff vid obehörig användning av läkartiteln.
Riksdagens särskilda utskott nr 1 ändrade en del i lagförslaget. Bland annat ansåg man att straff generellt bara skulle ådömas den kvacksalvare som
utövade läkarkonsten yrkesmässigt och när behandlingen medfört fara till liv
eller hälsa för den behandlade. De två läkare som var ordinarie medlemmar
av utskottet regementsläkaren Carl Eklundh från Ulricehamn samt stadsläkaren Johan Almer, reserverade sig mot ”den utvidgning av kvacksalvarnas
rättigheter att öva medicinsk praxis”, som utskottets förslag innebar jämfört
med propositionen.52
Därefter behandlades ärendet i båda kamrarna.53 De båda läkarna ansåg
att propositionens förslag i stor utsträckning innebar legalisering av kvacksalveriet, och att landet nu skulle översvämmas av kvacksalvare. Almer avvisade påståendet att läkaren skulle ha något ekonomiskt intresse av att kvacksalveriet skulle trängas tillbaka – tvärtom ledde fler kvacksalvare till mer arbete åt läkarna. Läkarnas motiv var i stället av ”betydligt ideellare art”; läkaren var den som kunde se följderna av kvacksalvarnas verksamhet och bedöma orsak och verkan.54
Även andra läkare tog till orda i debatten, men de var inte helt eniga sinsemellan. Den ene ansåg att lagförslaget ”skapade ett lagligt kvacksalveri”, och
att man hade hoppat ”ur askan i elden”. Nu skulle vid sidan av den utbildade medicinska personalen ”en legaliserad kvacksalvarkår” uppstå, som stod
fri utan kontroll av medicinalväsendet. Han yrkade avslag på lagförslaget.55
Den andra ansåg det inte lämpligt att ”legitimera kvacksalvare” genom att
Kungl. Maj:t skulle kunna ge särskild tillåtelse att inom riket utöva läkarkonsten, och han anslöt sig till tidigare förslag från läkarhåll om förbud mot
användande av läkartiteln för obehöriga, med hänvisning till liknande
stadganden i bland annat dansk, fransk och engelsk lag.56 Den tredje däremot menade att alla försök till lagar var en kompromiss mellan vad man
önskade och vad man ansåg möjligt. Vad beträffade lekmannaverksamheten
blev den visserligen delvis frigiven, men ett absolut förbud skulle medföra
”stora olägenheter”. Lagförslaget innebar ändå att man med gott samvete
kunde belägga de bedrägliga och skadliga formerna av lekmannaverksamheten med effektiva straff.57
Även bland icke-läkarna var meningarna delade. Borgmästaren i Stockholm mellan åren 1903 och 1930, Carl Lindhagen (1860-1945), hörde i den
nu aktuella debatten till andra kammarens kritiker utifrån en annan ståndpunkt än de refererade läkarna. Han var rädd för alla ”s. k. skolor”, som
skulle få monopol.
Behörig och obehörig läkarkonst 119
Vår nuvarande läkarvetenskap, sådan den inläres vid universiteten, har naturligtvis sina förtjänster såsom ett uttryck för våra officiella uppriktiga
strävanden för närvarande här i landet på detta område. Men man kan förstå, att denna skola icke representerar hela sanningen utan blott är ett steg på
vägen. Får en lära monopol, kommer den i alla fall – den må kalla sig vetenskaplig hur mycket som helst – att mer och mer förfalla till ovetenskaplighet,
och detta är den stora fara, som jag till att börja med är rädd för, eller att genom ett sådant förslag som detta skall fastslås ett monopol för en viss skola,
och då kan hälsan få sitta emellan på ett högst betänkligt sätt.58
Lindhagen tvivlade inte på att kvacksalvarna begick fler misstag än läkarna,
men han menade att de metoder som lärdes ut vid de medicinska högskolorna också i stora delar var kvacksalveri, liksom apoteksmedlen. Lindhagen
beskrev Torsten Thunberg som tillhörande ”den yttersta högern i en
stridande medicinsk kyrka”, oförsonlig och oförstående ända ut i fingerspetsarna. Lindhagen kritiserade operationsbenägenheten inom medicinen och
hänvisade till egen erfarenhet av en framgångsrik homeopatisk behandling av
sin son. Det fanns visserligen mångahanda slag av homeopater, vars verksamhet kunde väcka misstänksamhet, men ”odium academicum” väckte också rädsla hos lekmän, som visste att ”vetenskapligheten icke består i att avlägga vissa examina med högsta betyget i alla ämnen”. Enligt Lindhagen –
tidigare liberal, nu socialdemokrat och sedermera vänstersocialist59 – var den
enda vetenskapliga ståndpunkten i detta fall den som predikade lärofrihet.
Sitt stöd för åtminstone vissa homeopaters verksamhet, delade han med flera
andra riksdagsmän.
En godsägare Åkerlund från Rö gick till hårt angrepp mot den ”tvångströja” han ansåg att lagförslaget var och yrkade avslag ”på hela tutten.” 60
Redaktör Hjalmar Branting däremot hörde till dem som yrkade bifall till utskottets förslag, som han såg som en skärpning av lagstiftningen, och han
hoppades att andra kammaren inte skulle visa sig ”kulturfientlig” genom att
gå på någon annan linje.61
Förslagen bifölls i första kammaren utan votering, i andra kammaren med
votering endast på punkten vilka sjukdomar som alltid skulle vara förbjudna
för kvacksalvare att behandla; där segrade utskottets förslag med 141 röster
för och 26 mot (som ansåg att kräfta inte skulle tas med, och att tuberkulos
inte skulle ha ersatt ordet lungsot). Man beslutade också att bestämmelserna
skulle ha formen av en lag i stället för en förordning. Därmed ledde 20 års
diskussioner rörande bra och dåliga läkare respektive nyttiga lekmän och farliga kvacksalvare till en ny behörighetslag på läkarkonstens område.
120 Kapitel 2
1915 års lag om behörighet att utöva läkarkonsten
Lag (1915:362) om behörighet att utöva läkarkonsten trädde i kraft den 1
januari 1916, varigenom 1688 års bestämmelser för obehörigt utövande av
läkarkonsten upphävdes. Lagen blev en enda lag och inte två separata, vilket
läkare hade krävt. Den handlade därmed både om grunderna för läkares behörighet och förlust av behörighet, samt om den obehöriga verksamheten på
läkarkonstens område.
1890 och 1911 års läkarinstruktions huvudstadganden om förutsättningarna för behörighet att utöva läkarkonsten fördes över till den nya behörighetslagen och ”förtydligades”. Som nämnts var legitimation den högsta formen av läkarbehörighet, som gavs av medicinalstyrelsen efter medicine licentiat-examen, men det var inte den enda. Den fjärde formen av behörighet
inträdde när Konungen – alltså inte medicinalstyrelsen – gav särskild tillåtelse att utöva läkarkonsten.
Sammanlagt tre paragrafer i lagen handlade om förlust av behörighet. En
läkare som begått vissa brott under utövning av läkarkonsten och dömts därför, kunde bli av med sin legitimation, om han visat sig ovärdig det förtroende en läkare borde äga. En annan grund för deslegitimering var sinnessjukdom eller annan rubbning i själstillståndet, orsakad av missbruk. Om en
läkare dömts för brott enligt strafflagen enligt vissa paragrafer, skulle detta
anmälas till medicinalstyrelsen respektive Konungen, beroende på behörighetsform. En läkare som varit behörig men som fortsatte att utöva läkarkonst
mot ersättning kunde straffas med böter eller fängelse; om han gjorde detta
yrkesmässigt skulle straffet höjas.
Den sjätte paragrafens andra moment handlade om den helt obehöriga
verksamheten, utan att ordet kvacksalveri någonsin nämndes:
6 § 2 mom. Om någon, som ej är eller varit behörig till läkarkonstens utövning, mot ersättning behandlar venerisk sjukdom, tuberkulos, kräftsjukdom
eller sådan smittsam sjukdom, till förekommande av vars införande i eller
utbredning inom riket Konungen meddelat särskilda föreskrifter, eller företager hypnotisk behandling eller behandling under allmän bedövning, straffas med böter från och med femtio till och med ettusen kronor. Sker det yrkesmässigt, må straffet kunna höjas till fängelse i högst ett år.
Utövas eljest läkarkonsten av någon, som ej är eller varit därtill behörig,
och sker det yrkesmässigt; då skall, där behandlingen varit av beskaffenhet att
medföra fara till liv eller hälsa för den behandlade, dömas till böter från och
med femtio till och med ettusen kronor.62
Behörig och obehörig läkarkonst 121
Dessutom stadgades att den som gjort sig skyldig till brott enligt de första
två momenten om obehörig utövning av läkarkonsten, och därvid vållat annan skada till liv eller hälsa, skulle dömas enligt allmänna strafflagens fjärde
kapitel första paragrafen. Delaktighet i brotten skulle straffas enligt strafflagens tredje kapitel. Vidare angavs i lagen att den verksamhet som bedrevs av
tandläkare, sjukgymnast eller sjukvårdsbetjäning, inte ansågs som utövning
av läkarkonsten. Vad som egentligen var att beteckna som ”utövning av läkarkonst” definierades däremot inte i lagen.
Det blev alltså i huvudsak riksdagsutskottets förslag som godkändes av riksdagen och blev till lag. Riksdagens förslag gick längre i liberaliserande riktning jämfört med den kungliga propositionen, som även den i sin tur hade
gått på en betydligt mer tillåtande linje gentemot den obehöriga läkarverksamheten jämfört med medicinalstyrelsens och läkarföreningens förslag och
synpunkter. De folkvalda var fortfarande obenägna att totalförbjuda all lekmannaverksamhet på läkarkonstens område. Läkarnas synpunkter på bestämmelserna klingade relativt ohörda, vilket även gällde protesterna mot
Kungl. Maj:ts möjlighet att ”legitimera kvacksalvare” samt mot det uteblivna
skyddet av yrkestiteln för läkarna.
Enligt sociologen Eva Palmblad medförde medicinalstyrelsens och Läkarförbundets agerande före år 1915 att det blev kvacksalveriet och inte deslegitimeringsfrågan som hamnade i fokus på den politiska arenan.63 Det må
så vara, men resultatet av denna fokusförskjutning blev inte det önskade. Läkarna blev i praktiken av med det monopol på läkarkonstens område de tidigare innehaft (åtminstone i teorin), och den obehöriga verksamheten legaliserades med få undantag. Att straffsatserna moderniserades något jämfört
med 1688 års medicinalordningar och därmed skärptes, förändrar inte den
saken. Det finns utrymme för alternativa tolkningar att jämföra med Eva
Palmblads slutsatser att den medicinska professionen lyckades skaffa sig statlig sanktion för sina monopoliseringssträvanden, att det skapades en professionellt (av läkarkåren) definierad policy vad gällde regleringen av läkekonstens utövande, och att den ”läkarvetenskapliga verklighetsdefinitionen” genomdrevs bland politikerna, vilket skulle belysa den medicinska professionens kulturella auktoritet.64 Tvärtom drogs en mycket tänjbar gräns mellan
behörig respektive obehörig verksamhet på det gemensamma området för
”läkarkonst”.
Det var i stället läkarna som år 1915 liksom tidigare drog det kortaste
strået i kampen om behörighetsregleringen, just när det gällde de principiella
frågorna rörande gränsen mellan behörig och obehörig verksamhet på läkar-
122 Kapitel 2
konstens område och om den senares legalisering eller kriminalisering – för
att inte tala om terminologin på området; ordet kvacksalveri nämndes inte
ens i lagen. Att läkarnas synpunkter rörande en del detaljer om vilka sjukdomar och behandlingsmetoder etc. som borde reserveras för läkarbehandling godtogs, ändrar inte heller den slutsatsen. Bristen på professionell auktoritet förstärks av att det dröjde 45 år innan 1915 års behörighetslag ersattes
av ny lagstiftning och ny terminologi på området som i något större utsträckning överensstämde med läkarnas och medicinalstyrelsens synpunkter,
även om klyftan bestod, vilket kommer att visas i det följande. Till saken hör
också att läkarna inte var helt eniga sinsemellan om hur långt man borde gå
vad gällde förbud respektive kompromisser. Läkarförbundet och medicinalstyrelsen hade vid denna tid inte självklar auktoritet ens över läkarna i riksdagen.
I 1800-talets förordningar och påbud på hälso- och sjukvårdens område
bleknade med tiden argumenten om skydd mot intrång på olika yrkens revir, och talet om att det var individen som skulle skyddas i första hand blev
mer uttalat. Detta gällde inte bara obehörigas utan även behörigas felbehandlingar. Det centrala medicinalväsendet hade åren före sekelskiftet 1900
fått ett formellt ökat inflytande över olika behöriga yrkesgrupper, alltså inte
bara läkarkåren, vilket enligt Sofia Ling kan ha medfört att det inte längre
uppfattades som lika nödvändigt att klargöra de priviligierades ansvarsområden.65 Utvecklingen kan emellertid också tolkas som ett stöd för en relativt
fri konkurrens även på den medicinska marknaden och ett hänsynstagande
till den enskilda människans valfrihet, och mindre stöd för de professionella
strävandena efter yrkesmonopol. Att ordet ”läkare” inte definierades alls i
sekelskiftets svenska uppslagsverk kan måhända vara ett tecken på båda dessa
drag i utvecklingen. Behörighetslagstiftningens utformning kan sägas manifestera denna tyngdpunktsförskjutning på bekostnad av skarpa gränser för
den behörige läkarens yrke. Med individen och patienten i fokus, valde den
politiska majoriteten att inte gå på medicinalstyrelsens och läkarföreningens
linje, som av många uppfattades som tydliga parts- och skråintressen. Monopolsträvandena fick inte det eftersträvade politiska stödet.
Behörig och obehörig läkarkonst 123
Kampen mot kvacksalveriet i Tyskland
Vid denna tid hade även den organiserade läkarkåren i Tyskland gjort flera framstötar i riksdagen med krav på att den sedan 1869/70 gällande näringsfriheten på
det medicinska området skulle avskaffas och kvacksalveriet förbjudas. Frågan drevs
bland annat av det tyska sällskapet för kvacksalveriets bekämpande, ”Deutsche
Gesellschaft zur Bekämpfung des Kurpfuschertums”. Kravet var att läkarens legitimation (”Approbation”) skulle utgöra kriteriet på en äkta läkare, medan all obehörig verksamhet skulle klassas som ”Kurpfuscherei”. Alla försök i denna riktning
stötte dock på patrull bland politikerna, som inte alls var benägna att ge läkarna
monopol. Man hänvisade bland annat till naturläkekonstens positiva insatser för
folkhälsan. Bland motståndarna till ett kvacksalveriförbud fanns Julius Moses, läkaren och riksdagsmannen för socialdemokraterna. Hans huvudsakliga argument
var att läkarna skulle rensa i de egna leden om man verkligen såg till folkhälsans
bästa, men han såg kampen mot kvacksalveriet framför allt som ett försök från läkarnas sida att bli av med misshaglig konkurrens på marknaden. Moses ansåg att
”läkare” var den som kunde bota medan ”kvacksalvaren” misslyckades, och att läkarlegitimationen ingalunda innebar någon garanti för en botande förmåga. (Moses 1930.)
Obehörig läkarkonst enligt 1915 års lag
Det var egentligen först efter 1915, som kvacksalverifrågan på allvar överskuggade frågan om deslegitimering av olämpliga läkare. Till exempel omtalades behörighetslagen även av läkare som ”kvacksalverilagen”, trots att lagen
i sin helhet även handlade om grunderna för läkares behörighet.66 En annan
fråga som knöts till tillämpningen av lagen var frågan om utländska läkares
rätt till svensk läkarbehörighet. Denna fråga kommer att behandlas längre
fram i kapitlet. Frågan om kvacksalveri respektive utländska läkare har flera
beröringspunkter. Bland annat gäller det tillämpningen av den fjärde varianten av behörighet, enligt vilken Konungen skulle kunna ge tillåtelse till
utövning av läkarkonsten. Läkare befarade att den skulle användas av kvacksalvare, medan den med tiden i praktiken i stället kom att nyttjas för att ge
utländska läkare möjlighet att arbeta i Sverige.
Tillämpningen – eller kanske snarare bristen på tillämpning – av paragraferna rörande den obehöriga verksamheten föranledde flera nya utredningsinitiativ och förslag på skärpt lagstiftning. Det dröjde emellertid till
1960 innan ny lagstiftning ersatte 1915 års behörighetslag. Under tiden stod
tillämpningen av lagen och särskilt dess bestämmelser rörande den obehöriga
verksamheten under debatt. Läkares missnöje med 1915 års lag återspeglas i
fortsatta diskussioner i kvacksalverifrågan och röjer uppfattningen att läkarens auktoritet undergrävts och att man saknar stöd för vad man ansåg var
legitima strävanden framför allt för patienternas bästa.
124 Kapitel 2
Behörighetslagen var, i likhet med alla andra lagar, ingen exakt formulerad och entydig regeluppsättning rörande faktiska förhållanden som domstolarna bara hade att tillämpa rakt av. Lagar är tvärtom generellt avfattade
påbud som är föremål för förhandlingar, tolkningar och bedömningar i
rättstillämpningen. De kan uttrycka en politisk vilja som kan innebära en
önskan just att inte fastlägga skarpa gränser för lång tid framöver, utan i
stället skapa utrymme för förändringar. Juridiken lämnar alltid ett visst utrymme för (olika) tolkningar, som en anpassning till en föränderlig allmän
rättsuppfattning. Retoriken i förhandlingarna om de rätta tolkningarna är en
viktig komponent såväl i juridiken som i politiken.
1915 års behörighetslag kritiserades omedelbart av såväl läkare som jurister och kvacksalvare, självklart utifrån olika utgångspunkter. Läkare ansåg
lagen för slapp och tillåtande gentemot kvacksalveriet, jurister pekade på olika tolkningsproblem i de olika stadgandena och kvacksalvare ansåg sig delvis
kriminaliserade och hindrade i sin verksamhet. Det var framför allt den sjätte
paragrafen om den obehöriga verksamheten som kritiserades, medan läkare
också saknade de paragrafer som aldrig infördes i den nya lagen, såsom det
krävda skyddet för läkartiteln. Även om debatten huvudsakligen handlade
om den obehöriga verksamheten, satte denna fråga även fingret på centrala
spörsmål som också rörde de behöriga läkarnas verksamhet, via exempelvis
tolkningsproblemen rörande innebörden av begreppen ”behandling” och
”utövning av läkarkonst” i lagtexten.
Juridiska tolkningar av läkarkonsten
Ett år efter det att 1915 års behörighetslag trätt i kraft, skrev professor Thore
Engströmer en artikel i frågan som publicerades såväl i Svensk juristtidning
som i Läkartidningen.67 Engströmer diskuterade bland annat innebörden av
begreppet ”behandling”. Gällde det till exempel även underlåtenhet att behandla? I propositionen betraktades ”behandling” som synonymt med utövning av läkarkonsten. Enligt Engströmer rådde inget tvivel om att utövning
av läkarkonsten förelåg även om kvacksalvarens behandling inskränkte sig till
ställande av diagnos och till exempel en förklaring att ingen sjukdom förelåg.
”Utövning av läkarkonsten” var således ett mer vidsträckt begrepp än
”behandling”, men Engströmer ansåg att även det senare begreppet skulle
ges denna vidare innebörd, som en ”förnuftig tolkning” av stadgandet.
År 1924 höll militär- och provinsialläkaren Georg Engstrand (f. 1876)
ett föredrag i Svenska Läkaresällskapets sektion för statsmedicin om ”kvacksalverilagen” och dess tillkomst.68 Enligt Engstrand hade ”detta näringsfång”
Behörig och obehörig läkarkonst 125
inte fått det minsta avbräck, utan hade tvärtom från år till år tagit sig allt
”större proportioner och vidrigare former”. Engstrand betecknade de tre första momenten i behörighetslagens första paragraf som bestämmelser för den
legitima behörigheten, medan den fjärde punkten – ”i hägn av den sympati,
som slagit kvacksalvarna tillmötes från flera håll i riksdagens båda kamrar” –
hade lett till att det strömmade in ansökningar från kvacksalvare att få utöva
läkarkonsten i riket. En sådan ansökan åtföljdes av en skrivelse från tre riksdagsmän samt petitionslistor med 12 000 namnunderskrifter. Alla hade
emellertid fått avslag på sina ansökningar.
Engstrand ansåg att såväl åklagare som underrätter i allmänhet visade för
stor mildhet i sina lagtolkningar, medan överrätterna med tiden hade tagit
allt mer hänsyn till den fara för den sjuka, som fördröjd sakkunnig behandling medförde; det blev så att säga kvacksalvarens brist på behandling som
bedömdes vara en fara för patientens hälsa och liv. Tvärtemot riksdagsutskottets mening att det var patientens ensak om denne uppsköt behandlingen av en läkare för att i stället vända sig till en kvacksalvare, utgjorde Högsta
Domstolens utslag en skärpning i lagens tillämpning. Detta fick även medicinalstyrelsen att anmoda förste provinsialläkarna och vissa tjänsteläkare att
skärpa uppmärksamheten på det yrkesmässiga kvacksalveriet och att anmäla
eventuella brott mot lagen. Avslutningsvis närde Engstrand en förhoppning
om att det svenska folket nu ”med vämjelse sett sig mätt på ett ohöljt kvacksalveri, utövat av dessa iridiologer, chiropractorer och allt, vad de kalla sig”,
och att tiden nu var mogen för ”bättre lagbestämmelser”.
Såväl Engströmer som Engstrand förutspådde de tolkningsproblem som
komma skulle. Under behörighetslagens giltighetstid från 1916 till och med
1960 åtalades och fälldes respektive friades en rad personer för brott mot
olika paragrafer i lagen. Flera mål vandrade upp i Högsta Domstolen, vars
utslag utgjorde prejudikat på området.69 Och som Engstrand relativt tidigt
noterade, tolkade HD lagen på ett betydligt hårdare sätt än vad riksdagen
hade tänkt sig. Även medicinalstyrelsen drog sitt strå till stacken med utlåtanden på rättens begäran.
Tre av rättsfallen rörande obehörigt utövande av läkarkonsten som togs
upp i Högsta Domstolen har valts ut för att exemplifiera svårigheterna att
fastställa vad som egentligen ansågs utgöra behandling och utövning av läkarkonsten – företeelser som ju är gemensamma för såväl den behöriga som
den obehöriga läkarverksamheten och som är en central aspekt av läkarens
yrke.
126 Kapitel 2
• Bön, handpåläggning och smörjelse
År 1918 åtalades predikanten Åhlén, innehavare av Bethaniahemmet i Gävle, för att utan att vara behörig till läkarkonstens utövning, yrkesmässigt mot
ersättning ha behandlat personer för lungtuberkulos. Själv angav Åhlén att
hans behandling bara bestod av bön, handpåläggning och smörjande med
matolja. Dessutom begärde han inte betalt, men tog emot de gåvor i form av
pengar eller livsmedel som patienterna erbjöd honom. Han beskrev sin verksamhet som en missionsverksamhet av religiös natur och hänvisade till Jesus
och aposteln Jakobs brev 5:14,15: ”Är någon sjuk bland Eder, han kalle till
sig församlingens äldste, och de bedja över honom, smörjande honom med
olja i Herrens namn, och trons bön skall rädda den sjuke, och Herren skall
återställa honom.” Stadsläkaren på orten ansåg att Åhlén bedrev olaglig
sjukbehandling, att de sjuka lockades att försumma sakkunnig hjälp och att
fara för hälsan även låg i den ”exaltation” som åtföljde Åhléns behandling,
och som kunde medföra rubbningar i sinnesjämvikten och till och med utbrott av sinnessjukdom.
Åhlén fälldes i första instans och ådömdes böter. Han överklagade. I
nästa instans hävdade hans ombud att verksamheten inte var att anse som
”behandling” av sjukdom; en sådan skulle innefatta antingen en yttre påverkan, föreskrifter till den sjuke, användande eller föreskrivande av utvärtes eller invärtes läkemedel eller hypnotisering. Han menade vidare att till sjukdomsbehandling kunde inte varje handling hänföras, som ägde rum med
hänsyn till sjukdomen; lagen gällde till exempel inte den som yrkesmässigt
mot betalning läste trollformler över sjuka personer. Dessutom, menade han,
skulle det strida mot allt förnuft, om svensk lag, som på annat håll straffade
klandrande eller gäckande av Guds ord och störande av gudstjänst utövad
med bibeln som grund, skulle straffbelägga en sjukbehandling som föreskrivits just i bibeln.
Hovrätten höll inte med invändningarna utan fastställde underrättens
dom. Åhlén överklagade igen, men även Högsta Domstolen fällde honom år
1919. Två justitieråd ville fria, men fem ledamöter räckte för fällande
dom.70
• Ordination av vatten och grädde
År 1925 åtalades förre hemmansägaren Jonasson, född 1847 och kallad
Hamneda-doktorn, för olovlig utövning av läkarkonsten. Han hade av sin
bror fått veta att den som var ”född under planeten ny och nedan” kunde,
om han sa det som var rättvist, hjälpa sina medmänniskor. Jonasson visste
inte riktigt om han var född under ny eller nedan, men någotdera var det.
Behörig och obehörig läkarkonst 127
Han rådde inte för att folk strömmade till honom i tusental. Det enda han
ordinerade var vatten från den bäck som flöt förbi hans bostad, samt grädde
för dem som hade ont i benen. Enligt vittnen brukade Jonasson inte undersöka dem som sökte honom, utan bad dem bara att göra som han sa och ordinerade samma sak till alla. Han krävde inget betalt, men tog emot vad han
fick. Även personer med enligt lagen behandlingsförbjudna sjukdomar hade
fått denna behandling. Landsfiskalen ansåg att behandlingen hade medfört
fara för den behandlades liv eller hälsa, medan Jonassons biträde menade att
sjukdomarna för det första inte hade behandlats, för det andra hade behandlingen inte skett mot ersättning, och för det tredje var behandlingen i sig
ofarlig.
Rätten fällde Jonasson till dryga böter eftersom han yrkesmässigt utövade
läkarverksamhet som förorsakat dröjsmål med anlitande av sakkunnig läkares
vård eller upphörande med läkares ordinationer, vilket var av beskaffenhet
att medföra fara till liv och hälsa för patienterna. Jonasson överklagade, hovrätten fastställde domen men sänkte bötesbeloppet med hälften; ett hovrättsråd ville fria. Han överklagade igen, men Högsta Domstolen fastställde den
fällande domen år 1927.71
• Helbrägdagörelse som hypnos
Helbrägdagörerskan Beda Wallin, före detta officer i Frälsningsarmén, åtalades år 1932 för att obehörigt och yrkesmässigt ha utövat läkarkonsten och
därvid i ett flertal fall företagit hypnotisk behandling. Hon berättade att hon
redan som barn upptäckt att hon hade en viss kraft som genomströmmade
hennes kropp och händer och som kunde överföras på sjuka människor som
fick hälsan, när hon berörde dem. Enligt sitt ombud såg hon sig som redskap
i en högre makts hand, som utan egen viljeansträngning överförde den
helande kraften på den sjuke.
Första instans friade henne med hänvisning till att det inte kunde anses
styrkt att hon gjort sig skyldig till förseelse enligt åtalets mening. Åklagaren
överklagade till hovrätten, som begärde yttrande från medicinalstyrelsen om
huruvida behandlingen var att anse som hypnotisk behandling. Denna metod var enligt lagen förbjuden för obehöriga att använda, medan däremot
helbrägdagörelse enligt lagförarbetena inte skulle anses vara straffbar läkarverksamhet. Medicinalstyrelsen ansåg att eftersom de åtgärder som Beda
Wallin vidtagit var användbara för försättande av den behandlade i hypnos,
måste behandlingen anses vara hypnotisk, oavsett om behandlingen resulterat i verklig hypnos eller inte. Så eftersom viss sannolikhet förelåg att perso-
128 Kapitel 2
nen ifråga blev hypnotiserad, ansåg styrelsen att behandlingen var sådan
hypnotisk behandling som nämndes i lagen.
Med hänvisning till detta utlåtande fälldes Beda Wallin och ådömdes
böter. Hon överklagade till Högsta Domstolen. Ett justitieråd ville fria henne, men majoriteten i domstolen fastställde den fällande domen 1934.72
En knepig fråga var således vad någon hade behandlats med, det vill säga vilken behandlingsmetod som hade använts; en annan var när man skulle anse
att en sjukdom blivit behandlad av lekmannen. Det måste för det första visas
att patienten vid behandlingen lidit av sjukdomen, men det krävdes inte att
lekmannen insett att patienten haft en av de behandlingsförbjudna sjukdomarna; det räckte att det varit möjligt för en person med läkarutbildning
att på grund av symptomen sluta sig till sjukdomens art. En annan fråga var
vad som menades med sådan behandling som kunde medföra fara till liv eller hälsa. Rättspraxis hade tolkat uttrycket så, att behandlingen i sig kunde
vara ofarlig, men om följden av den blivit att anlitande av legitimerad läkare
hade skjutits upp på ett för patienten ogynnsamt sätt, eller om patienten på
uppmaning av lekmannen avbrutit behandling ordinerad av legitimerad läkare och det hade fått menliga konsekvenser får patienten, så ansågs fara föreligga. Just denna tolkning av faromomentet tillämpades av Högsta Domstolen i flera prejudicerande mål.
Frågor som dessa fortsatte att diskuteras av läkare och jurister. Gunnar
Hedrén (1865-1941), professor i stats- och rättsmedicin, och medlem av
medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, ansåg det ”synnerligen önskvärt” att
en klar och otvetydig bestämning av begreppet ”utövning av läkarkonsten”
fastställdes, och han menade att samma principer borde gälla såväl läkare
som obehöriga utövare av denna konst. 73 Vidare ansåg han att det (teoretiskt sett) enda riktiga var en lagstiftning som totalförbjöd allt obehörigt utövande av läkarkonsten, men han insåg att det ”näppeligen” torde vara
praktiskt genomförbart, då en sådan lagstiftning saknade stöd såväl hos lagstiftande myndighet som i allmän rättsåskådning.
Juristen och docenten Sture Brück hade en annan syn på saken än Hedrén.74 Legaldefinitioner var vanskliga vid svårdefinierbara begrepp, och han
stödde propositionens ståndpunkt att det var rättstillämpningen som skulle
få tolka uttrycken. Hedréns inställning att behandlingsförbud måste gälla
inte bara de angivna sjukdomarna, utan också den person, som led av en behandlingsförbjuden sjukdom, delades inte av Brück. Han ansåg att den riktigaste principen var att det krävdes att patienten bevisligen lidit av sjukdomen i fråga vid tiden för behandlingen, och att läkare skulle kunna ha ställt
Behörig och obehörig läkarkonst 129
diagnos på sådan sjukdom, för att ansvar skulle kunna utkrävas. Vid svåra
fall borde medicinalstyrelsens synpunkter beaktas. Även Brück undrade om
inte det radikalaste medlet mot kvacksalveri vore att straffbelägga all ”inte
tillfällig” läkarverksamhet av lekmän, men även han förstod att detta skulle
stöta på motstånd hos statsmakterna. I stället förespråkade han ett flitigare
nyttjande av skadeståndsmöjligheterna, samt förbud för lekman att använda
läkartiteln.
Ett är säkert. Den påstådda folkupplysningen har visat sig vara ett bräckligt
bålverk mot kvacksalvarnas framfart. Benägenheten att vända sig till okunniga lekmän i stället för till kunniga läkare tycks ingalunda hava avtagit.75
Representanterna för läkarkåren efterlyste således en klar och otvetydig bestämning av begreppen ‘behandling’ och ‘utövning av läkarkonsten’, medan
den juridiska expertisen förespråkade att det var rättstillämpningen som även
fortsättningsvis borde få tolka uttrycken. Från båda håll ansågs det bästa vara
ett totalförbud mot all obehörig utövning av läkarkonsten, men man insåg
att ett sådant förbud inte gick hem hos allmänheten eller statsmakterna. Och
även från juridiskt håll ansågs en nödvändig åtgärd vara att läkartiteln skulle
skyddas från obehörigt intrång.
Kvacksalvare argumenterar för sin sak
Vad ansåg då kvacksalvarna själva om saken? Några av dem tog till orda inte
bara i rättssalen, utan även i mer offentliga sammanhang. Bland dem den
redan nämnda helbrägdagörerskan Beda Wallin, som år 1938 gav ut en bok
om sig själv och sin verksamhet med titeln Genom kvacksalverskans glasögon.76 Även om boken får betecknas som en försvarsskrift, skrev Beda Wallin inte mycket om detaljerna från processerna mot henne. Däremot ägnade
hon viss möda åt att förklara vad helbrägdagörelse var, till skillnad från suggestion och hypnos. Det var den sjukes förtröstan och den kraft hon besatt
som tillsammans skapade en autosuggestion hos den sjuke, varvid kroppens
organ inriktades på att göra individen frisk. Hon hävdade att det var Guds
kraft som verkade genom henne, och att hon endast var ett redskap i Mästarens hand. Beda Wallin hävdade ståndaktigt att rörelser ”som till sitt innersta väsen äro religiösa låta aldrig helt förkväva sig genom lagparagrafer.”
Hon pläderade för det rättvisa i sin sak genom att ställa läkarnas yrkeskonkurrens, avund och monopolsträvanden mot sin egen oegennyttiga verksamhet. Beda Wallin talade om sin plikt att hjälpa sina medmänniskor när hon
kunde; hon representerade enbart sig själv, och ingen yrkeskårs intressen.
130 Kapitel 2
Beda Wallins religiöst grundade argument torde i det juridiska sammanhanget ha klingat relativt ohörda. Det utpräglat kristna språket återfanns i en
rad försvarsskrifter från kvacksalvare, som hos Klara Fransén ett tjugotal år
tidigare.77 Tanken på sjukdomsbehandling som ett religiöst kall var emellertid på utgång i den naturvetenskapligt dominerade verksamhet som medicinen vid denna tid var, även om det levde kvar längre i exempelvis sjuksköterskornas verksamhet. Att lyfta fram Guds ”under” i samband med läkekonst hade ringa utsikt till framgång i en tid då läkarna försökte framhålla
tydliga samband mellan förklarliga orsaker och konkreta verkningar i människokroppen och då även själsliga processer skulle förklaras med fysiologiska
termer.
Helbrägdagörerskan Beda Wallin fälldes år 1934 av Högsta Domstolen för brott
mot behörighetslagens bestämmelser. I boken Genom kvacksalverskans glasögon
(1938) försökte hon förklara och rättfärdiga sin sak. Några av de få illustrationerna i boken är karikatyrer över hennes verksamhet, publicerade i Social-Demokraten
1932. Enligt en teckning dras paralleller mellan Beda Wallins helbrägdagörelser
och Hitlers ’läkekur’ för Tyskland.
Att de religiösa argumenten inte skulle segra i riksdagen insåg Hjalmar Löfgren, ingenjör och chiropraktor i Stockholm. År 1936 gav han på eget förlag
ut en bok om kvacksalveriproblemet inklusive ett eget lagförslag på området,
som var tänkt att läggas fram inför 1937 års riksdag.78 Löfgren försökte visa
på läkarnas inkonsekvenser i kvacksalverifrågan och vederlägga deras altruistiska framtoning. Som ett exempel på läkarnas monopolsträvanden nämnde
han medicinalstyrelsens förslag från 1912 om att förbjuda allt yrkesmässigt
kvacksalveri, det vill säga all obehörig läkarverksamhet som utövades mot
Behörig och obehörig läkarkonst 131
betalning. Detta tog han som intäkt för att det var ”mammonintresset” som
avgjorde huruvida en behandling var farlig och straffvärd eller inte, och han
menade att lagförslagets syfte verkade ha varit att komma åt de bland allmänheten bäst ansedda kvacksalvarna.79 Löfgren övertog i sin bok delvis läkarnas språkbruk men vände på steken och talade om den etablerade medicinen som en ”okontrollerad medicinsk kult” och ”renodlad vetenskaplig
humbug”.80 Han talade, i likhet med Beda Wallin, om sig själv som kvacksalvare. Emellertid gjorde han också en distinktion mellan de ansvarskännande och kunniga kvacksalvarna (som han själv tillhörde) och de
”kringresande parasiter”, bedragare och charlataner, som borde åtgärdas.81
Den huvudsakliga poängen i boken var de konkreta lagförslagen: att de
akademiska institutionerna öppnades för allmänheten (med vissa förkunskapskrav), att varje kvacksalvare mot en dryg avgift skulle få lösa licens för
det område han ville praktisera (kombinerat med böter för dem som uppträdde utanför sitt område) och att en yrkeskvacksalvare som praktiserat i 10
år med minst tusen namnunderskrifter till stöd skulle få kunna hedras med
en legitimation. ”Han är ju då utvald av folket som synnerligen skickad för
sin uppgift, och det blir då en verkligt demokratisk legitimation.”82 I stället
för en religiös argumentation som vädjade till publikens medkänsla, valde
Löfgren logos-argument som vädjade till politikernas förnuft samt angrep läkarnas (falska) altruistiska ethos. Hans principiella ståndpunkt var att varje
människa skulle få rättighet att söka eller anlita den läkare och den läkemetod som hon hade förtroende för, och att samtliga läkekonstens utövare
skulle betraktas som ärliga sanningssökare var och en inom sitt område, till
båtnad för den stora allmänheten.83
Läkare diskuterar lämpliga åtgärder
Kvacksalverifrågan fortsatte att diskuteras under mellankrigstiden. Flera läkare ansåg att lagen var ett slag i luften. ”Man skulle nästan kunna tro att lagen
tillkommit för att skydda alla sådana läkarkonstens utövare, som ej äro av
staten utbildade läkare”, ansåg Pierce Butler och krävde ett ”totalt förbud”
mot kvacksalveri.84 Däremot framhöll han att det inte var fråga om ett fördömande av vissa terapiformer, såsom homeopatin eller naturläkekonsten,
utan att det gällde en kamp mot de ”läkare”, som inte velat skaffa sig den av
staten fastställda utbildningen och legitimationen.85 Skulden för sakernas
tillstånd lades emellertid inte bara hos de folkvalda, utan även hos allmänheten och läkarna själva. Reviderad lagstiftning, folkupplysning och bättre
132 Kapitel 2
intern kontroll inom läkarkåren fördes fram som medel i den fortsatta kampen mot kvacksalveriet.
Thor Stenström (f. 1883), lasarettsläkare i Hälsingborg, hörde till de
många läkare som insåg att den allmänna stämningen ingalunda sammanföll
med de samhällsintressen som läkarkåren såg som sin plikt att försvara. Allmänheten var fångad i föreställningen att läkarnas kamp mot kvacksalveriet
inte handlade om att värna om de sjuka, utan om egna fördelar, yrkesavund
och fruktan för konkurrens. Först och främst gällde det alltså för läkarna att
ändra dessa uppfattningar, innan skärpta bestämmelser kunde införas – annars kunde läget bli ännu värre.86 Även Folke Liljenqvist (f. 1898), franskorienterad stadsläkare i Gävle, var medveten om att en skärpt lagstiftning
behövde kompletteras med andra åtgärder.
Att en sådan skärpning kommer att möta motstånd från många läger är jag
fullt övertygad om och jag är lika säker på att det från visst håll kommer att
framhållas att läkarna själva icke alltid har så rent mjöl i påsen. I ärlighetens
namn måste vi tillstå, att det under legitimationens täckmantel förekommit
saker, som icke varit vår kår värdiga. Men låt oss i så fall föregå med ett gott
exempel. Låt oss ”gripa kvasten i skaftet” och över en skärpt självkontroll
inom de egna leden skapa ett ökat anseende åt vår kår. Ett anseende som i
sin tur skulle hava till följd ett stärkt berättigande för våra krav på en skärpt
behörighetslag.87
Patrik Haglund (1870-1937), professor i ortopedi vid Karolinska Institutet,
var inte helt främmande till att även icke-läkare kunde omfattas av vissa bestämmelser i läkarinstruktionen med hänvisning till ”den till synes heliga
medborgerliga rättigheten att yrkesmässigt sköta sjuka, för vilken Regering
och Riksdag – understödda av dåvarande medicinalstyrelsen – år 1915 gjorde sig till så energiska tolkar.” Framför allt borde man dock lära människor
att den moderna vetenskapliga läkekonsten just var en naturläkekonst, medan det bakom vad som bjöds ut som sådan i regel dolde sig den rena vidskepelsen.88
Det var inte minst kvacksalvarnas annonsering som väckte läkarnas missnöje, och man lyckades med tiden nå en uppgörelse med flera tidningar om
att dessa inte skulle införa vad som helst i den vägen. Också Läkarförbundet
engagerade sig i upplysningsverksamheten. År 1938 presenterade medicinalstyrelsen ett förslag till lag om otillåten läkemedelsreklam, som för övrigt
ledde till en debatt i Läkartidningen om Läkerol-tablettens eventuella företräden framför Pix och Tenor.
Behörig och obehörig läkarkonst 133
Den medicinska sakkunskapens lagförslag lämnas utan åtgärd
Läkarnas organisationer gav inte upp hoppet om en snar ändring av 1915 års
behörighetslag i restriktiv riktning. I maj 1927 hade kvacksalverifrågan diskuterats i Svenska Läkaresällskapets sektion för statsmedicin. Via de läkare
som var anslutna till Sveriges läkarförbund försökte man få besked om
kvacksalveriets utbredning, men bara ungefär en femtedel av läkarna hade
svarat. Med ett så magert underlag ansåg man inte att förslag om kraftigare
åtgärder var befogade.89
Vid allmänna läkarmötet 1934 stod kvacksalverifrågan åter på dagordningen. Läkarförbundets centralstyrelse gav en kommitté i uppdrag att utreda frågan och komma med förslag. Den 25 maj 1937 överlämnade centralstyrelsen utredningen till medicinalstyrelsen tillsammans med förslag på ändringar av behörighetslagen, som bland annat innebar ökade restriktioner för
obehörig behandling samt skydd för läkartiteln. År 1941 krävde Sveriges läkarförbund åter en ändring av behörighetslagen i syfte att skydda läkartiteln,
denna gång med hänvisning till en utländsk läkare som hade dömts för spioneri. Den lag, som man vid seklets början hade satt sin förhoppning till
skulle skydda läkartiteln – lagen om illojal konkurrens, nu i 1931 års version
– fungerade inte i detta syfte.90
Inga åtgärder vidtogs som en direkt följd av läkarnas propåer. Däremot
hade medicinalstyrelsen börjat utreda frågan 1938, och i december 1941
överlämnades till regeringen ett förslag till ny lagstiftning på området. I utredningen var det kvacksalveriproblemet som stod i centrum, medan läkarnas behörighet endast behandlades marginellt. Medicinalstyrelsen med J.
Axel Höjer i spetsen, ansåg att det förändrade kvacksalveriet krävde skärpta
åtgärder på området. Med kvacksalveri avsågs här vad som icke borde tolereras och därför bekämpas. Den nya tidens kvacksalvare ansågs vara av en sämre moralisk halt än tidigare: de var mer yrkesmässiga, vanligen ambulerande,
och bland dem fanns också en del asociala individer. Dessutom var kvacksalvarnas behandling inte bättre än de legitimerade läkarnas, och de behövdes
inte (längre) på grund av bristande tillgång på läkare.91
I huvudsak föreslog medicinalstyrelsen följande:
•
•
•
skydd för läkartiteln (vilket advokaterna hade fått 1941),
att legitimation endast skulle meddelas svensk medborgare som inom
riket avlagt medicine licentiatexamen (vilket hade gällt sedan 1934),
vissa utökade möjligheter till deslegitimering av olämpliga läkare, samt
134 Kapitel 2
•
fler restriktioner för den obehöriga verksamheten, som att psykoanalytisk behandling skulle jämställas med hypnotisk och således förbjudas
för obehörig behandling.
Medicinalstyrelsen föreslog också att läkarnas yrkesskicklighet skulle höjas
och möjligheterna att behandla kroniska sjukdomar skulle ökas (!), medan
det inte längre var tal om ett totalförbud mot all yrkesmässig obehörig verksamhet. Propåerna från de organiserade chiropraktorerna om möjlighet till
någon form av behörighet avslogs av medicinalstyrelsen. Man sade sig dock
inte helt vilja förbjuda chiropraktorers och homeopaters verksamhet; ett sådant förbud skulle inte få folkets stöd, och en sådan lag förväntades inte bli
effektiv.
Kvacksalvarnas alternativa lagförslag på området presenterades i medicinalstyrelsens betänkande. I februari 1937 hade ”En vädjan till riksdagens ledamöter” skickats, undertecknad av bland andra Hjalmar Löfgren.92 Det
bifogade lagförslaget realiserades förstås inte, men det gällde även medicinalstyrelsens förslag, som inte heller föranledde någon åtgärd.
1950-talets kvacksalveriutredning och nya lagförslag
Medicinalstyrelsens lagförslag övervägdes några gånger inom socialdepartementet, men ledde aldrig fram till någon proposition. I stället gav Konungen
år 1950 chefen för inrikesdepartementet i uppdrag att tillsätta en kommitté
att se över lagen. Denna utredning gick under namnet kvacksalveriutredningen, vilket tydligt visar var tonvikten skulle ligga. Det var emellertid inte
bara den klassiska kvacksalverifrågan som föranledde åtgärder på lagstiftningsområdet; en annan fråga som krävde sin lösning var de utländska läkarnas behörighet att arbeta som läkare i landet. En bakgrund till att frågan
aktualiserades var fallet Iversen, en ”dansk kvacksalverskas verksamhet i
Stockholm i början av år 1949, varvid behandlingen skedde under primitiva
och delvis stötande former, som väckte allmän uppmärksamhet.” Fallet kom
upp i riksdagen. En annan fråga som skulle behandlas var chiropraktiken;
olika partier hade begärt utredning om en legalisering av behandlingsformen.93
Det blev alltså den så kallade kvacksalveriutredningen som tog hand om
medicinalstyrelsens lagförslag, nya framställningar rörande homeopatin samt
även en skrivelse från medicinalstyrelsen 1951 som handlade om behörighetsregler för utländska läkare. I utredningen ingick bland andra professor
Behörig och obehörig läkarkonst 135
Exempel på ”kvacksalvar”-annonser från hösten 1951, insamlade av Statens
Upplysningsbyrå för kvacksalveriutredningens räkning.
136 Kapitel 2
emeritus Hilding Bergstrand (1886-1967) och förste stadsläkaren Bertil
Roos (1906-1960), som också var pediatriker och socialmedicinare. Två medicinska experter tillkallades: överläkaren och docenten Snorre Wohlfahrt (f.
1895) samt professor Bengt Lindberg (1904-1975), båda psykiatriker; den
senare lär ha varit intresserad särskilt av experimentell psykologi och ”höll
obönhörligt rent mot allt löst prat, mot villoläror och vidskepelse”.94 Dessutom var även ”allmän medborgerlig erfarenhet” företrädd inom kommittén.
Kvacksalveriutredningen presenterades år 1956.95 Efter remissomgången
kom en proposition, som gick igenom såväl utredningens, medicinalstyrelsens som de olika remissinstansernas förslag, men som på flera punkter intog
en annan ståndpunkt än de tidigare utredarna.96 Med undantag av smärre
ändringar passerade propositionens förslag lagråd och riksdag och blev lag
1960; således fattades än en gång politiska beslut som avvek från den medicinska sakkunskapens förslag.
Propositionen, undertecknad Gustaf Adolf och Rune B. Johansson, föreslog till att börja med att två skilda lagar skulle efterträda 1915 års behörighetslag: en lag som reglerade läkares behörighet och en lag om förbud i vissa
fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Vidare skulle antalet
behörighetsformer reduceras, lekmän skulle inte ha ens en teoretisk chans till
behörighet och även deslegitimeringsreglerna skulle förenklas. Läkarna skulle
nu få sin skyddade yrkestitel, specialistbehörigheten regleras i lag, och antalet
restriktioner för den obehöriga verksamheten skulle utökas.
Här ska först kvacksalveriutredningens, vissa remissinstansers samt propositionens resonemang kring terminologin på området nämnas. Efter ett
avsnitt om de utländska läkarnas behörighet beskrivs 1960 års nya behörighetslagar.
Ny terminologi på läkarkonstens område
• Läkarkonsten ersätts av läkaryrket
En viktig fråga var nu hur läkarens respektive den obehöriges verksamhet
skulle benämnas. Fanns det någon annan skillnad mellan verksamheterna än
den formella behörigheten? De retoriska stridigheterna om semantiken på
läkarkonstens område mellan läkare och politiker sätter fingret både på terminologins betydelse för läkarnas och andra yrkesgruppers identitet och på
frågan om vem som har rätten att definiera läkarens yrke.
Redan titeln på kvacksalveriutredningens lagförslag angav en viss kursändring. Där 1915 års behörighetslag i likhet med medicinalstyrelsens lagförslag från 1941 hade talat om behörighet till läkarkonsten, talades nu om
Behörig och obehörig läkarkonst 137
rätten att utöva läkekonst. Läkekonst ansågs vara ett mer vidsträckt begrepp
och lämpligare i sammanhanget, medan läkarkonsten skulle vara reserverad
för den verksamhet som bedrevs av behöriga läkare. För att komma ifrån
rättstillämpningens definitionsproblem, angavs nu i lagförslagets första paragraf vad som avsågs med läkekonst:
Med utövning av läkekonsten förstås i denna lag undersökning för att utröna, huruvida någon lider av sjukligt eller därmed jämförligt tillstånd, eller för
att fastställa arten av sådant tillstånd, så också behandling genom vidtagande
eller tillrådande av åtgärd, avsedd att förebygga, lindra eller motverka sådant
tillstånd hos viss person.97
I propositionen däremot, valde departementschefen Johansson att – efter decenniers stridigheter om innebörden av begreppet läkarkonst och läkekonst –
helt sonika tala om läkaryrket, med vilket avsågs behöriga läkares verksamhet. Han talade om de oerhörda framsteg som läkarvetenskapen hade gjort
efter tillkomsten av 1915 års lag, och som kontrasterade skarpt mot kvacksalvarnas ”fragmentariska” kunskap om människokroppen och dess funktioner. Dessutom hade allmänheten nu stora möjligheter att nå läkare vid behov, vilket helt hade förändrat förutsättningarna för behörighetslagstiftningen. Även den allmänna sjukförsäkringen torde ha minskat utrymmet för dem
som ägnade sig åt icke erkända behandlingsmetoder. Enligt kvacksalveriutredningen kunde både läkare och lekmän ägna sig åt läkekonst, medan bara
behöriga läkare kunde utöva läkarkonst. Sveriges läkarförbund ansåg däremot i sitt remissvar till kvacksalveriutredningen att även termen läkekonst
skulle förläna kvacksalveriet ett obefogat drag av vederhäftighet och tillförlitlighet.98 Även om syftet med verksamheterna var likartade, ansåg Johansson
att det i stället handlade om två helt skilda former av verksamhet, då läkarnas
”arbetsmetoder” i allt väsentligt skilde sig radikalt från exempelvis homeopaternas och chiropraktorernas metoder. Följaktligen skulle också lagstiftningen delas in i två lagar, genom att även formellt markera skillnaden mellan de utbildade läkarnas och kvacksalvarnas samt annan verksamhet på området. Objektet för läkarens verksamhet skulle nu i stället vara ”läkaryrket”.
Ordet läkarkonst täckte tydligtvis väl läkarnas verksamhet i äldre tider, när
jämte intuition, handlag och faktiskt kunnande även allehanda vidskepelse
och övertro bestämde behandlingen av de sjuka, men i våra dagar, när denna
behandling bestäms av vetenskap och beprövad erfarenhet, har benämningen
läkar- eller läkekonst uppenbarligen föga täckning i läkarnas yrkesutövning.
Och de som utan att tillämpa erkända behandlingsmetoder ägnar sig åt verk-
138 Kapitel 2
samhet på hälso- och sjukvårdens område kan ej heller sägas utöva läkar- eller läkekonst; i många fall är deras metoder uppenbarligen helt otjänliga eller
rent av skadliga. Deras verksamhet bör därför ej i lagen förklaras vara utövning av läkekonst.99
Läkaryrket behövde enligt propositionen inte heller definieras; den föreslagna lagen utgick från att någon annan än den i erkända former utbildade läkaren faktiskt inte kunde utöva läkaryrket. Yrket innebar vidare en tillämpning – med eller utan en vidareutveckling – av den kunskap som denna utbildning gav.100 I specialmotiveringen vidgades definitionen av en läkare till
att enligt ”den vedertagna betydelsen” gälla ”den som är utbildad på vetenskaplig grund”. Om man behövde avgränsa läkaryrket ytterligare kunde ledning ges i bestämmelserna för medicinsk undervisning vid universitet och
högskolor, samt för läkares verksamhet enligt allmänna läkarinstruktionen
och andra reglementen och bestämmelser. Till utövning av läkaryrket hörde
även att avge utlåtanden och intyg, liksom obduktioner och andra medicinska förrättningar, som inte syftade till sjukdomsbot.101
Detta statliga försök att avskaffa konsten i läkaryrket gillades inte av alla
läkare. I den efterföljande riksdagsdebatten krävde flera personer att ordet
”läkaryrket” måtte bytas mot ”läkarkonsten”, med hänvisning till att det av
läkaren faktiskt fortfarande krävdes intuition, en särskild observationsförmåga och ett särskilt handlag. Andra lagutskottet däremot ansåg det angeläget
att ordet ”läkaryrket” angav att den som utövar verksamheten bygger på en
grund av vetenskap och beprövad erfarenhet.102 Men även efter detta reserverade sig läkare, som ansåg att läkarens yrke fortfarande var en läkarkonst,
som utöver kunnande krävde ”en skapande intuition och ett formande omdöme.”103 Statsrådet Johansson fick lugna de upprörda läkarna med att säga
att detta om intuition och omdöme naturligtvis var riktigt (och inte bara
gällde läkaryrket), men att det inte hindrade att läkarens arbete kallades yrkesutövning…
• Hälsofarligt kvacksalveri
Kvacksalveriutredningen hade ansett att begreppet kvacksalvare skulle gälla
alla dem som utan särskild behörighet utövade läkekonsten yrkesmässigt eller
mot ersättning. Läkarförbundet ansåg däremot – i likhet med flera andra
remissinstanser – att begreppet kvacksalveri hade en nedsättande eller ringaktande klang, vilket gjorde det stötande att beteckna sjuksköterskor, sjukgymnaster och annan medicinpersonal som kvacksalvare. Även andra uttryckte tveksamhet till om det var möjligt att återföra begreppet till en tidigare, mer neutral betydelse. Departementschefen anslöt sig till dessa syn-
Behörig och obehörig läkarkonst 139
punkter och föreslog därför att det i lagen skulle talas om ”hälsofarligt kvacksalveri” bara när det gällde verksamhet som medförde påtagliga risker för den
behandlade, vilket därmed inte innebar att all obehörig verksamhet var lika
med kvacksalveri.104
Antalet ”kvacksalvare” i Sverige (1950-tal)
1950 års kvacksalveriutredning genomförde en kartläggning av Sveriges
”kvacksalvare”, de obehöriga utövarna av läkarkonsten. Den största kategorin utgjordes av homeopater, varav en hel del ambulerande, men det fanns också psykoterapeuter, fotspecialister, hårspecialister, kiropraktorer och andra terapeuter representerade i landet. (SOU 1956:29)
Olämplig och förbjuden verksamhet
• Deslegitimering av olämpliga läkare
Behörighetsregleringens syfte beskrevs i kvacksalveriutredningen som dels
det allmännas intresse av att den erkända läkarverksamheten avgränsades
gentemot kvacksalveri och annan utövning av icke tillförlitliga behandlingsmetoder, och dels att utövarna av denna erkända läkarverksamhet kunde
ställas under det allmännas tillsyn. Detta krävde också att denna auktorisation kunde tas ifrån den som inte utövade verksamheten på tillfredsställande
sätt, annars vore regelverket meningslöst. Återkallelse av auktorisation skulle
därför inte heller ses som ett ”korrektiv” mot läkare, som åsidosatt sina skyl-
140 Kapitel 2
digheter, utan främst som ett medel att skydda de intressen, som uppbar
auktorisationsinstitutet, såsom intresset av att läkarkåren hade allmänhetens
och samhällsorganens förtroende. Lagen borde – av olika skäl – bara ta upp
regler för återkallande av legitimation på grunder som hänförde sig till intresset av att dels skydda allmänheten, dels värna om förtroendet för de
auktoriserade läkarna.
Kvacksalveriutredningens föreslagna deslegitimeringsgrunder godtogs i
huvudsak i propositionen.105 Man hade föreslagit vissa utökade indikationer,
såsom felbehandlingar, charlataneri och missbruk, och att brott begångna
även utanför läkarverksamheten skulle leda till förlust av behörighet. Dessutom skulle deslegitimering innebära totalförbud mot att få utöva läkekonsten yrkesmässigt eller mot ersättning.106 Tanken med straffbuden i läkarlagen syftade enligt departementschefen således till att ge sanktion åt reglerna
om behörighet såtillvida att behörighetens upphörande skulle tvinga läkaren
att sluta utöva läkaryrket.107 Läkarförbundet accepterade inte att grov
oskicklighet och uppenbar olämplighet skulle bli grund för deslegitimering,
men så blev det i lagen.108 Ett förslag om deslegitimering av läkare på grund
av kroppslig sjukdom eller lyte ströks däremot av riksdagen.109
• Osakkunnig behandling av sjuka
Vad ansåg då departementschefen år 1960 om regleringen av den obehöriga
verksamheten, jämfört med medicinalstyrelsens och kvacksalveriutredningens förslag, Läkarförbundet och andra remissinstanser?
I samband med remissbehandlingen av medicinalstyrelsens lagförslag
hade Läkarförbundet åter pekat på att man givetvis helst inte ville att andra
än behöriga läkare skulle få ge läkarvård, men nu förordade man inte längre
ett totalt förbud för obehörig behandling, bland annat på grund av svårigheterna att dra gränser kring innebörden av begreppet läkarvård. I samband
med remissomgången efter kvacksalveriutredningen sa Hilding Bergstrand
att praktiskt taget alla läkare var eniga om att ett totalförbud mot kvacksalveri ur medicinsk synpunkt var berättigad, vilket ur ideologisk synpunkt var en
”rakryggad” inställning. Nu hörde det emellertid till laggivningens elementa
att det krävdes en förankring i det allmänna rättsmedvetandet, vilket alltså
här inte var fallet.110
Kvacksalveriutredningen – som redan i direktiven hade fått anvisning om
att det inte var aktuellt med ett totalförbud för obehörig läkarkonst – föreslog utökat antal restriktioner för obehörig behandling, såsom förbud mot
att behandla barn under ett års ålder. Därmed sänkte man medicinalstyrel-
Behörig och obehörig läkarkonst 141
sens föreslagna åldersgräns om 18 år rejält. Man ville också införa förbud
mot kringresande verksamhet.
Vid 1949 års riksdag hade motioner väckts om utredning angående legalisering av den chiropraktiska verksamheten såväl i första som andra kammaren. Exempel på argument för en auktorisering av chiropraktorer var behovet
av ökad förståelse mellan chiropraktorer och läkare, att det behövdes en sanering på området och att metoden kunde ha visst värde. Argument mot en
sådan auktorisering var att det bästa vore att läkarna studerade metoden i
stället, att det ju inte fanns något monopol ens på läkartiteln, så varför skulle
då chiropraktorer få monopol, och till slut skulle man ha diplomerat både
det ena och det andra… Enligt kvacksalveriutredningen skulle en legalisering
av chiropraktiken missleda allmänheten till att tro att denna vore en önskvärd och nyttig verksamhet, och sedan skulle även andra kvacksalvare ställa
krav på legalisering, såsom homeopater och naturläkare. Att statsmakterna
skulle erkänna kvacksalveriet i alla dess former var en utveckling som vore
”absurd”.111
Enligt propositionen skulle den nya kvacksalverilagen inte gälla den som
var behörig att utöva läkaryrket eller som eljest i sin verksamhet var underställd medicinalstyrelsens tillsyn. Lagen gällde således vid denna tid inte läkare, tandläkare, apotekare, sjukgymnaster, sjuksköterskor, abortkuratorer etc.
Med medicinalstyrelsens tillsyn var vissa disciplinära åtgärder förenade.112
Det talades i förslaget inte om läkarkonst eller läkekonst utan om verksamhet, som i vissa fall specificerades.
I propositionen gjorde departementschefen en uppdelning mellan kvacksalveri i bemärkelsen ”osakkunnig behandling av sjuka” och all annan verksamhet på hälso- och sjukvårdens område som utövades utan läkarbehörighet. Intill dess tiden mognat för ett förbud mot kvacksalveri och en auktorisering av värdefull verksamhet, var man hänvisad till att genom förbud och
andra inskränkningar försöka minska riskerna för skador till följd av kvacksalvares verksamhet. Och det var bara den verksamhet som bedrevs i förvärvssyfte, som skulle underkastas inskränkningar.
Några av dessa inskränkningar ska nämnas kort. Medicinalstyrelsen hade
föreslagit behandlingsförbud för obehöriga när det gällde barn under 18 år,
kvacksalveriutredningen föreslog en ettårsgräns, medan departementschefen
föreslog 8 år, med hänvisning till att barnet då kom under regelbunden
skolläkarkontroll, och då också själv kunde redogöra för symtom och effekter
av kvacksalvarens behandling.113 I Läkartidningen hade krav framförts på en
gräns på 16-17 år, men den linjen valde alltså inte departementet.114 Kvacksalveriutredningens förslag att utländsk medborgare som inte var behörig lä-
142 Kapitel 2
kare inte skulle få utöva läkekonsten i landet yrkesmässigt eller mot ersättning tillstyrktes av bland annat medicinalstyrelsen, Läkarförbundet och Läkarsällskapet. Och det tyckte även departementet: utlänningars kvacksalveri
stod nära det ambulerande dito, och båda skulle förbjudas.
Ett område som diskuterades utförligare denna gång jämfört med i behandlingen inför 1915 års lag, var de psykiatriska och oftalmologiska områdena. Det kom bland annat till en diskussion om huruvida psykologer skulle
legitimeras, vilket dessa krävde. Kvacksalveriutredningen hade avvisat tanken, liksom Läkarförbundet, och de blev inte legitimerade nu heller.
En intressant innovation i sammanhanget var att kvacksalveriutredningen
hade föreslagit ett stadgande i lag om att utövare av läkekonsten inte fick betinga oskälig ersättning för sina tjänster. Som läget var, kunde Läkarförbundet bara ingripa mot en medlem som bröt mot en liknande punkt i de läkaretiska reglerna, men alla behöriga läkare var inte medlemmar av förbundet.
Bestämmelsen i lagförslaget kom att gälla samtliga utövare av läkekonsten,
såväl behöriga som icke behöriga.115 Detta förslag ströks emellertid i propositionen, bland annat med motiveringen att det skulle vara svårt att fastställa
vad som var oskäligt i olika sammanhang.116
• Skyddad läkartitel
Kvacksalveriutredningen hade, i likhet med medicinalstyrelsen och läkarna,
föreslagit att läkartiteln skulle skyddas. Hur detta skulle ske diskuterades ingående. Att med advokaterna som parallellt fall kräva medlemskap i Läkarförbundet för läkartiteln ansågs inte möjligt. Det skulle i så fall vara nödvändigt att underkasta förbundet statlig reglering, ”vilket säkerligen skulle möta
ett bestämt motstånd från förbundets sida”. Man fastnade för ett förbud i lag
mot att obehörigt begagna titeln läkare eller doktor.117
Detta förslag tillstyrktes givetvis av medicinalstyrelsen, Läkarsällskapet
och Läkarförbundet, och inte heller homeopater eller chiropraktorer hade
några invändningar. Enligt departementschefen var det just det kvacksalveri,
som sökte ge sken av respektabilitet genom att ”låna de yttre tecknen på vederhäftighet från läkaryrket”, som det var mest angeläget att tränga tillbaka.
Både läkar- och doktorstitlarna borde omfattas av skyddet, även i sammansatt form.
Innan 1960 års nya behörighetslagstiftning beskrivs, behöver en annan behörighetsfråga tas upp, som har att göra såväl med de allmänna grunderna
för läkarbehörighet som med kvacksalverifrågan. Utländska läkares rätt att få
Behörig och obehörig läkarkonst 143
arbeta i Sverige har redan nämnts i förbigående, men det finns anledning att
närmare beskriva de olika aktörernas argument och ageranden i ärendet.
Utländska läkares väg till behörighet
Mot slutet av 1930-talet började frågan om utländska läkares eventuella rätt
att få verka som läkare i Sverige uppta den svenska läkarkårens intresse. Frågan diskuterades särskilt livligt, för att inte säga hätskt, åren 1939-40 och
åter 1950. Under 1950-talet reglerades frågan av medicinalstyrelsen och senare i den nya behörighetslagstiftningen från år 1960. Här ska särskilt 1930talets händelser på området refereras, som en bakgrund till senare decenniers
resonemang i frågan.
Läkarförbundets motstånd
Tanken med den första paragrafens fjärde punkt i 1915 års behörighetslag
var att även lekmän skulle kunna få tillstånd av Kungl. Maj:t att verka som
behöriga läkare i begränsad omfattning. Det hände emellertid aldrig att en
lekman gavs sådan behörighet, och lagrummet tillämpades restriktivt även i
andra avseenden. År 1932 fick en finländsk läkare, som var svensk medborgare men inte hade avlagt svensk examen, rätt att arbeta som läkare i Sverige.
Detta förhållande väckte enligt kvacksalveriutredningen ”vissa betänkligheter”.118 Under åren därefter gavs vissa sporadiska tillstånd i liknande fall,
även om man nu också krävde kunskaper i rätts- och statsmedicin. År 1939
tillät Kungl. Maj:t utländska läkare som saknade svensk med.lic.-examen
men som hade utländsk examen, att arbeta här. I vissa fall var behörigheten
inskränkt till behandling av vissa sjukdomsgrupper.
”Betänkligheterna” år 1932 gällde Ingrid Sandbacka-Holmström, finländsk legitimerad läkare, som hade ansökt om att få utöva läkarkonsten i
Sverige. Hennes ansökan bifölls av Kungl. Maj:t. De yngre läkarnas förening, SYLF, beklagade beslutet hos Läkarförbundets centralstyrelse, som
vände sig till medicinalstyrelsen i syfte att ”för framtiden söka förebygga ett
upprepande av det inträffade”. Förbundet ansåg att de finska medicinstudierna inte var jämngoda med de svenska och krävde att i framtiden få yttra sig
över liknande framställningar.119 Man framhöll att det under senare årtionden bara hade hänt en gång tidigare, att en utländsk legitimerad läkare getts
rätt att verka som läkare i landet utan att ha avlagt svensk medicine licentiatexamen. Det gällde den österrikiske nobelpristagaren Robert Bárány (1876-
144 Kapitel 2
1936), och då bara under den tid som han innehade en professur i Sverige.
Skulle en fortsatt ”import” av utländska läkare äga rum, så skulle detta enligt
centralstyrelsen innebära ”en stor orätt” mot landets egna läkare, som skulle
försvåra deras inkomstmöjligheter ytterligare.120
Den 1 juli år 1934 infördes en regel om att det krävdes svenskt medborgarskap för att få legitimation som läkare i Sverige.121 Detta år hade Bernhard Zondek (1891-1966), professor i gynekologi i Berlin, ansökt om att få
utöva läkarkonsten här. Han hade såsom jude avsatts från sin post av nazisterna, och hade redan arbetat ett år i Sverige. Medicinalstyrelsen remitterade
frågan till Karolinska institutets lärarkollegium, som tillstyrkte ansökan. Läkarförbundet bad att få yttra sig och ansåg att Zondek möjligen var en förtjänstfull forskare, men att det hade inte gjorts gällande att han var en läkare
av utomordentlig förtjänst inom den praktiserande läkarkonstens område.
Medicinalstyrelsen å sin sida ansåg att behovet av gynekologer redan var
fyllt. SYLF samlade på mindre än en vecka in 1 034 namnunderskrifter till
stöd för en petition till Konungen, i vilken man hänvisade till de svenska läkarnas stora svårigheter. Professor Israel Holmgren gick i polemik med Läkarförbundets dåvarande ordförande Abraham Troell och ansåg att motståndet mot Zondeks ansökan var ”ömkligt och gör svenska läkarnas fackföreningar föga heder.” Det hela slutade med att Zondek drog tillbaka sin ansökan.122
Professor Abraham Troell (1881-1954)
Teckning av Magnus Strandqvist.
Behörig och obehörig läkarkonst 145
Under de följande åren uppstod liknande konflikter kring en rad utländska
läkare som ville arbeta i Sverige. I samband med avstyrkande av en tysk läkares framställan om arbetstillstånd i Sverige år 1938, skrev Läkarförbundets
centralstyrelse att man ingalunda stod likgiltig inför de ”speciella svårigheter”
som enskilda individer och hela folkgrupper träffades av i Europa i dessa dagar, men det problemet kunde inte avhjälpas genom att ”bispringa slumpvis
utvalda enskilda personer eller familjer”. Framför allt hänvisades till de
svenska läkarnas betydande ”vanskligheter”.123
Det av medicinalstyrelsens generaldirektör Axel Höjer föreslagna mottagandet av ett 20-tal judiska läkare år 1939 väckte kritik bland annat från kirurgen Sten von Stapelmohr (1884-1965), som hänvisade till arbetsmarknaden för de svenska läkarna. Andra läkare intog en motsatt ståndpunkt. Det
gällde till exempel professor Gunnar Dahlberg och docent Jan Waldenström,
som representerade Kommittén för Insamlingen för landsflyktiga intellektuella, som föreslog att ett urval om 10 läkare från olika specialiteter skulle få
komma till Sverige. De ansåg att läkare, liksom andra yrkesgrupper, torde
kunna ”bära någon konkurrens och visa något tillmötesgående, där det gäller
kolleger i nödläge.” De menade att berättigade kårintressen inte fick bli ren
kåregoism. Ytterligare andra läkare ansåg att frågan inte var en fråga om läkarimport utan en judefråga, och att det var den som skulle diskuteras. Professor Fredrik Berg, sedermera rektor för Uppsala universitet 1947-52, ansåg
att många judiska läkare inte motsvarade de krav som måste ställas på läkare,
och att man inte kunde undgå att ta ställning till ”själva rasfrågan”. Han
menade att det inte var till den svenska allmänhetens fromma, ”om vi här i
landet mottoge dylika sämre element från den tyska läkarkåren”.124 År 1939
pläderade Stig Holm mot att en utländsk läkare skulle få legitimation, inte
ens om denne hade svensk medicine licentiatexamen; först när arbetslösheten
hade hävts bland de yngre svenska läkarna, borde utländska läkare kunna få
legitimation. Holm blev senare hedersledamot i SYLF vars ordförande åren
1938-43 var Dag Knutson. Läkarförbundets dåvarande ordförande, professor Curt Gyllenswärd (1894-1980), angrep år 1940 Axel Höjer och även docent Nils Silfverskiöld för att vilja misstänkliggöra läkarkåren, efter att Silfverskiöld ansett att Sverige i en internationell jämförelse inte alls hade tillräckligt med läkare.125 Både von Staphelmohr och Gyllenswärd var medlemmar i Riksföreningen Sverige-Tyskland, som hade bildats 1937 i syfte att
”verka för ett rättvist bedömande av det nya Tyskland.” Av föreningens
medlemmar var 199 läkare.126 Enligt Höjer var Läkarförbundets sekreterare
från 1938, John P. Edwardson, nazistiskt färgad.127 Nils Silfverskiöld å sin
146 Kapitel 2
sida gjorde sig känd som främjare av kulturella förbindelser mellan Sverige
och Sovjetunionen.
Som svar på förslaget år 1939 om att tio läkare skulle få komma hit, yttrade sig 29 av Läkarförbundets lokalföreningar – alla utom den i Västerbotten – samt åtta specialitetsföreningar, Sveriges privatpraktiserande läkares
förening och Medicinska föreningen i Stockholm. Flera uttryckte medkänsla
och sympati för de humanitära synpunkterna, men invändningarna var
många. Flera uttalade sig klart mot en ”import” av utländska läkare, vanligen
med hänvisning till arbetslösheten bland Sveriges yngre läkare eller bland läkare i allmänhet. En av dem i Stockholms läkarförening som reserverade sig
mot den inställningen var Ada Nilsson:
Veterligen finnes bland de landsflyktiga läkarne sådana som skulle kunna
bliva icke blott till en prydnad för vår kår utan även genom sin erfarenhet
och sina kunskaper berika vår yrkesutövning. Den konkurrens som dessa läkares verksamhet skulle komma att medföra – tjänsteanställningar är ju
självfallet uteslutna – borde vi kunna bära med jämnmod.128
Andra argument mot att de utländska läkarna skulle få arbeta i Sverige var
språksvårigheter, att de skulle ägna sig åt illojala reklammetoder eller någon
konstifik terapeutisk metod på eller inom gränsen för kvacksalveri. Södermanlands läns läkarförening utmärkte sig genom en utvidgad variant av
konkurrensargumentet: man måste räkna med att åtskilliga av dessa läkares
barn skulle komma att välja läkarbanan och på det sättet skapa ett nytt konkurrensproblem i framtiden. Örebro läns läkarförening såg med allvarlig oro
på att läkarna tillhörde den ”judiska rasen” som inte gärna lät sig assimileras
med värdfolket, och man befarade en bestående konkurrens. Läkarförbundets fullmäktige beslöt efter ytterligare affekterade protestmöten i universitetsstäderna att avböja framställningen från kommittén om att ge ett mindre
antal läkare rätt att verka i Sverige. I stället föreslogs en del andra åtgärder,
varav dock ingen innebar att läkare skulle få utöva läkarkonsten i riket.129
Motståndet mot att utländska läkare skulle få verka i Sverige utgjordes
således av en blandning av olika argument, från allmän främlingsrädsla eller
till och med utpräglad antisemitism, till oro för den egna försörjningsmöjligheten och för att fel terapiformer skulle introduceras i landet; genomgående befarades sänkt standard på läkarkåren med avseende på utbildning och
etik. En homogen kår med avseende på nationalitet, religion, utbildning och
terapiformer samt – vilket kommer att framgå i nästa avsnitt – även (manligt) kön, var enligt den organiserade läkarkåren uppenbarligen i sig en garanti för kompetens och kvalitet.
Behörig och obehörig läkarkonst 147
Om historieskrivningen avslutas här, kan intrycket bli att SYLF och Läkarförbundet lyckades i sina strävanden att hindra utlänningar från att anträda läkarbanan i Sverige.130 Det gick en tid, men snart tog utvecklingen en
annan riktning än den av Läkarförbundet önskade.
Från udda behörighet till legitimation
Från och med år 1943 fick utländska läkare tillåtelse att utöva läkarkonsten
bland utlänningar och oftast bland flyktingar från vederbörandes hemland.
Det rörde sig främst om nordiska och baltiska läkare, men även läkare från
andra länder. Fyra år senare utvidgades möjligheterna ytterligare för utländska läkare att verka i Sverige. Riksdagen beviljade då anslag till anordnande av
kurser i statsmedicin för utländska läkare och till lån åt utländska läkare för
viss efterutbildning. Enligt regeringen var det angeläget att särskilt flyktingar
från de baltiska länderna skulle få kunna arbeta inom den svenska sjukvården. Det krävdes dock som sagt viss efterutbildning, praktik, teoretiska och
praktiska prov samt kunskaper i svensk statsmedicin. Efter dessa riktlinjer
gav Kungl Maj:t ett större antal baltiska läkare behörighet.
Enligt medicinalstyrelsen arbetade den 1 oktober 1951 449 utländska läkare i Sverige, men då var inte 60 österrikiska läkare som tagits ut till provtjänstgöring i Sverige inräknade. Genom en kungörelse från 1952 (SFS nr
536) bestämdes att den som var behörig enligt 1 § 4 skulle vara likställd med
legitimerad läkare. Bakgrunden var att vissa av en läkares yrkesuppgifter endast fick fullgöras av legitimerade läkare, vilket hindrade nyttjandet av de
utländska läkarnas tjänster. Kvacksalveriutredningen föreslog att man skulle
gå tillbaka till den ordning som gällde före 1934, då legitimation endast
krävde avlagda kunskapsprov, och svenskt medborgarskap inte var nödvändigt. Samtidigt betonade man att behörighet att utöva läkekonsten i Sverige
bara skulle ges dem som hade ”erforderlig” utbildning, med hänvisning till
att upprätthållandet av den svenska läkarkårens standard var ett allmänt intresse. Det var också medicinalstyrelsen som skulle ta hand om legitimationsfrågorna. Däremot borde det inte längre finnas någon möjlighet kvar
att Kungl. Maj:t eller annan skulle ge lekmän läkarbehörighet, det var
”synnerligen olämpligt”. Enligt kvacksalveriutredningens lagförslag skulle
det alltså bara finnas legitimerade läkare, även om legitimationen uppnåtts
på olika sätt, och Kungl. Maj:t skulle inte längre kunna ge en lekman läkarbehörighet.131
Det fanns således en rad punkter som departementschefen i 1960 års
proposition ansåg behövde åtgärdas när det gällde läkarbehörigheten: att det
148 Kapitel 2
faktiskt krävdes läkarutbildning endast för legitimerade läkare, att det krävdes svenskt medborgarskap och svensk med. lic.-examen för legitimation
samt att det fanns en rad olika behörighetsformer, inklusive möjligheten för
lekmän att få läkarbehörighet.
Läkarförbundet ansåg att det fortfarande skulle krävas svenskt medborgarskap och svensk examen för legitimation, även om man inte heller ville
att examen regelmässigt skulle leda till legitimation. Enligt förbundet hade
utbildningsmålet för de medicinska studierna sänkts på grund av en ny studieordning som riksdagen antagit 1954, så att examen inte längre var tillräcklig för självständig läkarverksamhet. Läkarförbundet ansåg att få länder,
om ens något, hade bedrivit en så liberal politik i fråga om utländsk läkararbetskraft som Sverige. Man uttalade farhågor för att – om kvacksalveriutredningens förslag gick igenom – legitimation kunde komma att beviljas utländska läkare, om vilkas förflutna man inte kunnat skapa sig någon pålitlig
föreställning. ”Det kunde medföra stora risker för vårt folk, om man icke av
utländska läkare som förutsättning för legitimation fordrade samma kunskaper som av svenska läkare.”132 Enligt Läkarförbundet utgjorde legitimationen en garanti inte bara för kompetensen, utan också för den etiska standarden hos den enskilde individen.133
Men om nu legitimation skulle bli den enda formen för permanent och
oinskränkt behörighet – alltså även för andra kategorier läkare med generell
behörighet – så ansåg departementschefen att detta krävde att reglerna för
medborgarskap ändrades, eftersom det stora flertalet läkare som nu hade fått
Kungl. Maj:ts särskilda tillstånd att utöva läkarkonsten var utländska medborgare. 1934 års krav på svenskt medborgarskap ansågs tillhöra en svunnen
tid, och Läkarförbundets inställning i frågan fick sig en känga:
Den uppfattning om nationalitetens betydelse i och för sig, som denna lagändring är ett uttryck för, torde numera ha allt färre förespråkare, och det
synes svårt att finna några bärande skäl för ståndpunkten, att svenskt medborgarskap skulle innebära några garantier för vederbörandes kunnighet och
skicklighet såsom läkare eller moraliska kvalifikationer för detta yrke.134
Nu var det i stället utbildning och färdighet som skulle vara avgörande.
Dessutom fanns det praktiska skäl till att förenkla reglerna, inte minst som
ett led i att underlätta en gemensam nordisk arbetsmarknad. Men även om
legitimation skulle vara den huvudsakliga formen av läkarbehörighet, skulle
det även fortsättningsvis finnas möjlighet att ge tillfällig läkarbehörighet för
vissa tjänster och för utländska läkare som inte tänkte stanna i landet och ansöka om legitimation.
Behörig och obehörig läkarkonst 149
Enligt lagförslaget skulle kravet på svenskt medborgarskap för legitimation slopas, och utländsk läkarexamen jämställas med den svenska jämte
kompletterande utbildning. Däremot föreslogs att det skulle råda generellt
förbud för den som inte var svensk medborgare att utöva obehörig verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. I och med denna åtgärd drogs en
skarpare gräns mellan behörig och obehörig verksamhet utövad av utländska
medborgare: den som var läkare skulle få ökade möjligheter att verka som en
sådan, medan den som saknade läkarutbildning inte alls skulle få ägna sig åt
sjukdomsbehandling. Detta förslag lanserades ihop med det föreslagna förbudet mot kringresande verksamhet.
1960 års behörighetslagar om läkare och icke-läkare
Så blev det då till slut en ny lagstiftning rörande läkares behörighet och den
obehöriga verksamheten på området. Departementets lagförslag gick i stort
sett igenom; lagrådet hade bara vissa detaljsynpunkter. Den nya behörighetslagen blev två: en lag (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket,
kallad läkarlagen, och en lag (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, kallad kvacksalverilagen. I och med
denna ordning manifesterades vad man såg som en principiell skillnad mellan de båda verksamheterna, som också motiverade separat lagstiftning. Lagarna trädde i kraft den 1 januari 1961, då 1915 års behörighetslag upphörde att gälla.
Läkares behörighet till och inom yrket
De viktigaste förändringarna rörande läkares behörighet var följande:
•
•
•
•
endast tre varianter av behörighet stadgades: legitimation efter examen,
förordning till tjänst eller begränsad behörighet meddelad av Konungen
eller medicinalstyrelsen (det senare innebar ändå en dörr öppen för alla
eventualiteter),
kravet på svenskt medborgarskap slopades (utländsk läkarexamen samt i
vissa fall efterutbildning skulle berättiga till legitimation),
grunderna för deslegitimering utvidgades något, bland annat med ”grov
oskicklighet” vid utövning av yrket eller uppenbar olämplighet, och
Konungen eller medicinalstyrelsen skulle nu ställa upp villkoren för tillkännagivande av specialitet.
150 Kapitel 2
Specialistbehörigheten hade tidigare enbart reglerats internt av Läkarförbundet enligt regler bestämda den 9 december 1951 som trädde i kraft 1953 och
som var bindande för förbundets medlemmar. Dessa regler efterträdde tidigare bestämmelser som krävde 3 års specialutbildning för rättighet att få annonsera specialitet. Nu krävdes i stället 5 års utbildning. Medicinalstyrelsen
hade klagat över att man inte hade något inflytande på specialistregleringen,
men man hade inget att klaga över vad gällde Läkarförbundets handläggning
av frågan. Kvacksalveriutredningen tyckte inte att det fanns skäl till en statlig
reglering på området.135 Det ansåg däremot medicinalstyrelsen, medan Läkarförbundet ställde sig tveksamt. I 1960 års proposition föreslogs en reglering av ”det allmänna”, det vill säga medicinalstyrelsen, och det var också
så det blev.136
Läkarförbundets ”tveksamhet” mot att staten skulle ta över specialistregleringen har också beskrivits som en hård kamp mot förslaget att myndigheterna skulle ta ifrån förbundet kontrollen över specialistbehörigheten. Förändringen var enligt sociologen Torgerdur Einarsdottir bland annat en ekonomisk kontrollfråga för staten, eftersom den stora sjukkassereformen som
trädde i kraft 1955 innebar differentierade taxor för olika läkarkategorier.
Efter 1960 valde Läkarförbundet i stället att samarbeta med statsmakten.
Regleringen av specialistväsendet smälte samman med frågor rörande läkarnas vidareutbildning och läkarantalet i landet.137 Utvecklingen har av statsvetare beskrivits som en ”erodering” av den professionella självbestämmanderätten, medan en representant för Läkarförbundet, Bo Hjern, har betonat att
dessa samhälleliga regler har inneburit en förstärkt position för förbundet.138
Samma händelse kan således – som vanligt – tolkas på olika sätt utifrån skilda utgångspunkter och intressen. Professionssociologer kan tolka ett ökat
statsinflytande som en deprofessionalisering, medan Läkarförbundet ser en
möjlighet till en via staten stärkt ställning för läkarna.
Men även om staten övertog ansvaret för specialistutbildningen redan år
1960, var det inte förrän nio år senare som några förändringar genomfördes.
Då sattes kvoter upp för olika specialistutbildningar, så att läkarresurserna
skulle kunna kanaliseras till de områden där de bäst behövdes. Detta var ett
led i att läkarnas utbildning skulle inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen. Både grundutbildningen och specialistutbildningen förändrades.
Mellan åren 1960 och 69 fanns vid medicinal- och sedermera socialstyrelsen
en nämnd för läkares specialistbehörighet, i vilken Läkarförbundet hade två
representanter. Läkarförbundet gillade inte heller dessa förändringar, men
hade vid det här laget blivit medansvarig i att verkställa politiska beslut och
kompromissernas tid var inne.
Behörig och obehörig läkarkonst 151
Övrig verksamhet på hälso- och sjukvårdens område
1960 års kvacksalverilag gällde dem som inte var behöriga att utöva läkaryrket eller som i sin verksamhet på hälso- och sjukvårdens område var ställda
under medicinalstyrelsens tillsyn. Detta område hade vuxit markant sedan år
1915, och vården omfattade nu en rad olika yrkesgrupper som inte ville
hänföras till kvacksalveriområdet. I likhet med 1915 års behörighetslag talades inte heller i denna lag generellt om kvacksalveri, däremot om ”hälsofarligt kvacksalveri”, vilket skulle bestraffas.
Enligt lagen fick obehöriga inte behandla
•
•
•
•
anmälningspliktiga smittsamma sjukdomar, tuberkulos, veneriska sjukdomar, kräfta och andra elakartade svulster, sockersjuka, epilepsi eller
sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning,
barn under 8 år,
utan personlig undersökning eller
under allmän eller lokal bedövning, under hypnos eller med radiologiska
metoder.
Det uppräknade var således sjukdomar, tillstånd, personer och behandlingsmetoder förbehållna för läkare eller annan personal ställda under medicinalstyrelsens tillsyn. Vidare rådde förbud mot kringresande verksamhet och det
var förbjudet för obehöriga utlänningar att alls behandla. Samtidigt som den
behöriga läkarverksamheten utövad av utlänning således underlättades, totalförbjöds det utländska kvacksalveriet. Dessutom straffbelades allt orsakande av skada eller framkallande av fara för sådan skada och – vilket nu sades
rent ut i lagen – detta oberoende av om skadan orsakats av olämplig behandling eller genom avbrott i eller dröjsmål med läkarvård. De allvarligaste
brotten mot lagens bestämmelser kallades ”hälsofarligt kvacksalveri”.
Det var också i denna lag som läkarna till slut fick sin efterlängtade yrkestitel.
Kvinnors väg in i läkaryrket
Det finns en rad paralleller mellan utländska medborgares väg till svensk läkarbehörighet och kvinnors väg in i läkaryrket: visst motstånd inom
läkarkåren, till en början lägre tjänster och praktik bland de ”egna” (landsmän respektive kvinnor och barn) samt diskussioner om innebörden av begreppet ”kompetens” och oro för ett sjunkande anseende om den homogena
152 Kapitel 2
svenska och manliga kåren släppte in personer som avvek från denna norm.
Vad gäller de kvinnliga läkarna finns också vissa beröringspunkter med
kvacksalverifrågan. 1800-talets genuspräglade argument har haft betydelse
även för senare tiders genusordning inom läkarkåren liksom för gränsdragningen mellan läkaren och kvacksalvaren.
En internationell jämförelse
Det har funnits kvinnliga läkare ända sedan tiden före vår tideräknings början.139 Den europeiska universitetsvärlden har dock varit manligt dominerad
från början och det har under lång tid endast i undantagsfall tillåtits kvinnor
att studera medicin eller att få auktorisation att praktisera som läkare, även
om det finns sådana exempel.140
Historien om kvinnans väg in i medicinen blir lätt en uppräkning av årtal, då den ena restriktionen efter den andra hävts och kvinnor fått stegvis
behörighet till läkaryrket. Kvinnor har gått skilda vägar in i läkaryrket i olika
länder beroende inte minst på förhållandet mellan stat och medicinsk marknad. Det genomgående mönstret i ett internationellt perspektiv är dock att
de stora årtalen som markerar ändrad lagstiftning för det första ofta föregåtts
av enstaka undantag som banat väg för förändringarna, och för det andra att
de endast inneburit ett första datum för en i regel långsam implementering.
Det var i Nordamerika som kvinnor först fick möjlighet att studera till
läkare. Ett politiskt och medicinskt liberalt klimat innebar att privata initiativ uppmuntrades, olika medicinska riktningar tilläts existera jämsides (om
än inte jämbördigt) och det räckte med mycket kort medicinsk utbildning
för att få praktisera som läkare. Vid mitten av 1800-talet öppnades dussintals
medicinska skolor, varav flera lärde ut okonventionella behandlingsformer
såsom homeopati, naturmedicin, och så kallad eklektisk medicin. Till skillnad från de reguljära medicinska skolorna var dessa skolor också öppna för
kvinnor; ett faktum som bidrog till att de blev ännu mer illa sedda av de reguljära medicinarna. Det har således funnits en koppling mellan kvinnliga
läkare och ”irregulars” redan från början. Från och med år 1848 öppnades
en rad medicinska högskolor enbart för kvinnor, som gav dessa en möjlighet
att utöva läkaryrket, om än på grundval av en utbildning som inte godkändes i Europa. Den medicinska utbildningen var mycket kort, men det gällde
även de manliga reguljära skolorna. Kvinnoskolorna hade ofta finansiella
problem, höll en låg standard och erbjöd få möjligheter till praktik, eftersom
kvinnorna inte släpptes in på sjukhusen. De manliga skolorna såg sig ändå
Behörig och obehörig läkarkonst 153
nödgade att konkurrera med låga avgifter, vilket fick negativa konsekvenser
för undervisningens kvalitet även där.141
Epitetet ”den första kvinnliga läkaren” i västvärlden under modern tid
brukar tillfalla engelskan Elizabeth Blackwell. År 1847 släpptes hon in på ett
medicinskt college i New York, men efter detta som man ansåg misslyckade
experiment stängdes åter dörren för kvinnor vid de manliga högskolorna.142
När det första universitetet öppnades för kvinnliga medicine studeranden år
1870, fanns redan 525 kvinnliga läkare i landet, utbildade vid irreguljära
skolor eller skolor enbart för kvinnor.143 Samundervisning blev vanligare
först efter det att det prestigefyllda Johns Hopkins University öppnades för
kvinnorna 1893, men det dröjde till år 1945 innan kvinnorna fick tillträde
till Harvard.144
Men att de reguljära medicinska skolorna öppnades för samundervisning
fick till följd att utbildningstakten av kvinnliga läkare minskade i stället för
att öka. Läkarutbildningen hade förändrats sedan 1870-talet: inträdeskraven
hade skärpts, utbildningen förlängts och blivit både mer laboratorieinriktad
och dyrare, vilket medförde att antalet kvinnliga studeranden sjönk.145 Det
dröjde ända till 1970 innan andelen kvinnliga medicine studeranden i USA
uppgick till nio procent; sedan dess har ökningstakten varit större, så att siffran hade vuxit till 36 procent år 1990.146
När det i dag talas om en tilltagande proletarisering av den amerikanska
läkarkåren, hänförs denna bland annat till att de medicinska skolorna där
blev tvungna enligt lag att rekrytera en viss andel minoriteter och kvinnor. I
England beslöts på 1940-talet att åtminstone en femtedel av medicinstudenterna borde utgöras av kvinnor. Denna kvot fick en begränsande funktion och blev till ett övre tak som gällde fram till mitten av 70-talet, då en
lag som förbjöd könsdiskriminering kom.147
I såväl Nordamerika som Storbritannien skedde kvinnornas inträde i den
medicinska världen stegvis via privata studier, kvinnoskolor och irreguljära
skolor samt ”försöksverksamhet” med enstaka kvinnliga medicine studeranden vid reguljära skolor. När det första amerikanska universitetet öppnades
för kvinnliga medicinstudenter, hade flera europeiska länder redan öppnat
sina medicinska utbildningar även för kvinnor. I Zürich och Paris fanns de
första universiteten som släppte in kvinnor och som krävde 5 års studier för
examen. Från hela Europa, särskilt Ryssland och Storbritannien, men även
från Australien, Canada och Förenta Staterna kom kvinnor till Schweiz och
Frankrike för att studera medicin, vilket Thomas Neville Bonner kallat den
största migrationen av professionella kvinnor i historien.148
154 Kapitel 2
I Tyskland rådde inom den medicinska världen ett mycket starkt motstånd mot tanken att ge kvinnor rätt att få studera på en högre akademisk
nivå och bli läkare.149 Läkarorganisationerna kontrollerade auktoriseringen
och ville inte ha konkurrerande kvinnor i yrket, bland annat med hänvisning
till att läkarkåren skulle förlora i status och anseende.150 Gynekologen Paul
Möbius beskrev tanken på en högre utbildning för kvinnor som en andlig
epidemi, ett ”massvansinne”, och medicinhistorikern Julius Pagel, som vägrade ta emot kvinnor i sin undervisning, kallade deras studier för ”en av
1800-talets perversiteter”.151
”Kandidaten, säg mig, vad lägger Ni märke till hos patienten?
– Att människan har ett sidenlinne på sig.”
Karikatyr ur den tyska satiriska tidskriften Simplicissimus som kommentar till debatten om kvinnors medicinstudier. (Jütte 1997, s. 70.)
Under 1890-talet arbetade den tyska kvinnorörelsen för att de medicinska
fakulteterna skulle öppnas för kvinnor, men det dröjde till år 1900 innan
kvinnor i Tyskland och Österrike fick officiellt tillträde till medicinutbildningen. Här hade universiteten ensamrätt på läkarutbildning; det fanns inga
privata medicinska högskolor som i Nordamerika och senare även i Ryssland
Behörig och obehörig läkarkonst 155
och Storbritannien. Efter 1869 fick de kvinnliga läkarna arbeta informellt
bland fattiga och på landsbygden, men de fick inte utge sig för att vara
praktiserande läkare.152 Före 1900 kunde dessa kvinnliga läkare med utländsk utbildning inte bli legitimerade i Tyskland, eftersom de inte heller
fick studera där. I stället hamnade de i kategorin ”Kurpfuscher” (kvacksalvare), bland magnetisörer, hydropater och andra behandlare som stod utanför
den etablerade medicinska världen. De första tyska kvinnliga läkarna, Emilie
Lehmus och Franziska Tiburtius, hade lång utländsk läkarutbildning men
gavs alltså samma status som kvacksalvare.153
År 1899 blev det tillåtet för tyska kvinnor att ta läkar-, tandläkar- och
farmaceutisk examen, men det kunde i vissa delstater dröja flera år innan beslutet realiserades. Den medicinska fakulteten i Berlin erkände kvinnans rätt
till promovering först år 1905. Den första kvinnan doktorerade i medicin år
1918 och två år senare kom en generell rätt för kvinnor att få doktorera.154
Under 1930-talets ”kris” för läkarkåren drabbades de kvinnliga läkarna igen;
i kampen om arbetstillfällena var det de judiska, de kvinnliga och de politiskt
misshagliga (vänster-)läkarna som först fick se sina möjligheter att studera
och verka som läkare beskurna.155
Finland var det första land i Norden där kvinnor fick tillstånd att studera
medicin. Rosina Heikel (1842-1929) var Finlands första kvinnliga läkare
och tillika första kvinnliga akademiker. År 1878 avlade hon kunskapsprov
för medicine licentiatexamen, trots att hon inte varit officiellt inskriven, och
fick Majestätets tillåtelse att utöva yrket, även om den till en början bara
gällde att få behandla kvinnor och barn.156 Den formella rätten att utöva läkaryrket kom 1914 och år 1925 fick kvinnorna samma rättigheter som de
manliga kollegerna. År 1890 utgjorde de kvinnliga läkarnas andel av den
finska läkarkåren 0,4 procent av 236 läkare totalt, år 1930 hade man nått 9
procent och 1988 40 procent, vilket var den högsta andelen bland de nordiska länderna.157
De tankar om kvinnans särart, som fanns bland manliga medicinare med
flera inte minst i Tyskland under 1800-talets senare del, och som gick ut på
att kvinnan inte var lämpad för intellektuellt arbete, hade utomlands utgjort
ett stort hinder för kvinnors väg till läkaryrket. Särartsargument anfördes
emellertid även av de amerikanska och tyska kvinnorna: särskilt kvinnliga
läkare skulle kunna göra en insats mot okunnigheten om kvinnors fysiologi,
de var särskilt lämpade att behandla kvinnor och barn, och om kvinnor hade
möjlighet att gå till en kvinnlig läkare, skulle de gå till läkare i tid.158 De olika argumenten för kvinnans särskilda (o)lämplighet för läkaryrket motiverade länge både separata kvinnoskolor samt segregerad undervisning i flera
156 Kapitel 2
länder, medan principiell samundervisning var vad som kom att gälla i Sverige redan från början.
Svenska kvinnor och läkarbehörigheten
Sofia Ling har visat hur fenomenet kvacksalveri under 1700- och 1800-talet
i nedvärderande syfte utmålats i en kvinnligt genuskodad terminologi som
”kärringmedicin”, som kontrast mot den manliga läkarvetenskapen. Den
obehörige utövaren av läkarkonsten utgjorde ett hot framför allt om denne
var man och utgav sig för att vara läkare och därmed liknade de ”riktiga” läkarna. Den kvinnliga läkekunskapen kunde däremot tolereras om den höll
sig till den kvinnliga och icke-offentliga sfären. Som Sofia Ling skriver, har
det aldrig varit en fördel för en manlig yrkesgrupps status att förknippas med
kvinnliga karakteristika; läkarprofessionens och läkarvetenskapens anspråk
på exklusivitet har organiserats även utifrån föreställningar om könsskillnader.159 Att kvacksalveri och kvinnliga egenskaper förknippats med varandra,
har med stor sannolikhet inverkat på kvinnors möjligheter i läkaryrket även
under senare år.
Kvinnors väg till läkarbehörighet har haft sitt ursprung i rätten att studera på en akademisk nivå överhuvudtaget. På 1850- och 60-talet väckte Carl
Johan Svensén (1823-1883), medlem av bondeståndet från Kalmar län, motioner i riksdagen med förslag om att kvinnor skulle få rätt att studera till
både studentexamen och doktorsgrad samt få rätt att inneha alla befattningar
på den civila tjänstemannabanan. De högre stånden protesterade, medan de
lägre biföll förslaget.
Sundhetskollegiet yttrade sig i frågan. Läkarkonsten uppfattades som
kvinnlig – omvårdande, uppoffrande, osjälvisk och mild – och kärleken till
nästan var läkarens drivkraft. Detta gjorde att kvinnan kanske kunde vara en
lika bra läkare som mannen, men det var tveksamt om eventuella framtida
kvinnliga läkare skulle klara av det praktiska läkararbetet. Sundhetskollegiet
påpekade att man inte ville ha någon särundervisning av kvinnor – det var
viktigt att hålla en garanterad kunskapsnivå för att bevara läkarutbildningens
status. Detta framhölls även av Uppsala medicinska fakultet och Karolinska
Institutets lärarkollegium. Men även om utbildningen skulle vara gemensam,
skulle yrkesutövningen hållas könssegregerad. Manliga läkare kunde verka på
alla områden inom medicinen, medan de få kvinnliga läkarna skulle hänvisas
till de områden som ansågs passa den kvinnliga naturen, såsom kvinno- och
barnsjukdomar, behandlade i privat praktik. Behörigheten – kompetensen
och lämpligheten – bedömdes olika för män respektive kvinnor. Enligt idé-
Behörig och obehörig läkarkonst 157
historikern Ulrika Nilsson skapades en bild av den kompetente läkaren som
maskulin, stark och med gott intellekt, till skillnad från kvinnornas olika
tillkortakommanden.160
(Ur Svensk humor 1971-73, s. 60)
År 1870 fick svenska kvinnor rätt att studera medicin och att avlägga medicinska examina och att på eget ansvar i enskild praktik utöva läkarkonsten,
även om rätten till ämbeten fortfarande enligt grundlag var förbehållen män.
Detta märkesdatum har även en annan förhistoria. Ett exempel på tänjbarheten i de gamla svenska behörighetsbestämmelserna var att Sundhetskollegiet redan år 1825 hade kringgått läkarkårens principiella monopol och
gett Maria Jansson, känd som Kisa-Mor, tillstånd att verka som läkare.161
De formellt korrekt medicinskt utbildade kvinnliga läkarnas historia är
emellertid av senare datum.
År 1873 skrevs de första kvinnliga medicine studeranden in i Uppsala,
men dessa blev aldrig färdiga läkare, åtminstone inte i Sverige. Den första,
Hildegard Björk, fick avbryta sina studier efter sex år på grund av dövhet.
De två andra blev visserligen läkare, men i utlandet.162 Den första svenska
kvinna att avlägga svensk medicine licentiat-examen – ”Sveriges första
kvinnliga läkare” – blev i stället Karolina Widerström (1856-1949) år 1888.
Att öppna läkarutbildningen för kvinnor kan också ses som ett led i bekämpandet av kvacksalveriet. Den första studentskan vid Lunds universitet
158 Kapitel 2
och tillika Sveriges andra kvinnliga läkare var Hedda Andersson (18611950), utexaminerad år 1892. Hon stammade från en gammal kvinnlig
benbrottsläkarsläkt i Skåne, i vilken läkekunskapen gått i arv från mor till
dotter sedan slutet av 1600-talet. Hedda Anderssons mormor Elna Hansson
(1814-1891), känd som Lundakvinnan, skickade flera gånger in ansökan till
Kungl. Maj:t om tillåtelse att få arbeta som benbrottsläkare, men ansökningarna avslogs. På grund av bristfälliga skolkunskaper lyckades hon inte heller
ta fältskärsexamen eller badarmästarexamen; i stället åtalades hon för kvacksalveri. När läkaryrket öppnades för kvinnor, ville Hedda Anderssons mor
och mormor att hon skulle få den officiella utbildning de själva inte hade fått
och därmed också slippa kvacksalveristämpeln, och de betalade hennes utbildning med inkomsterna från sin obehöriga verksamhet.163
I början var de kvinnliga läkarna i stort sett hänvisade till privat praktik
och ett fåtal lägre befattningar. År 1901 krävde 31 kvinnliga läkare och medicine studeranden i en petition till Kungl. Maj:t att ”samma studier, samma
examina, samma förtjänster och samma skyldigheter böra skänka samma
förmåner, rättigheter och utsikter”.164 Två år senare kom en förordning om
att ogift kvinnlig läkare fick tillträde till vissa befattningar såsom stadsläkare,
underläkare på sjukhus, prosektor eller laborator vid universiteten, men hon
fick fortfarande inte bli provinsialläkare eller inneha chefstjänster. Medicinalstyrelsen angav läkarbristen som enda grund för att utsträcka kvinnliga
läkares befattningsmöjligheter. Enligt en lagändring år 1909 skulle ”infödda
svenska kvinnor” kunna utnämnas och befordras till vissa läkarbefattningar,
men detta hade år 1916 fortfarande inte realiserats. Kungl. Maj:t gav dock
en rad dispenser för kvinnliga läkare till olika tjänster.165
Genom (ännu en) behörighetslag från 1923, som trädde i kraft två år senare, fick kvinnor till slut formellt tillträde till de flesta högre ämbeten, med
undantag av militära och polisiära befattningar. År 1927 fick kvinnor också
rätt att studera kostnadsfritt vid allmänt läroverk, vilket män hade kunnat
sedan länge. 1923 års behörighetslag gällde sedan fram till 1949 då den
upphävdes och talet om ”infödde, svenske män” i regeringsformens paragraf
28 byttes ut mot ”svenska medborgare”, till vilka nu även kvinnorna räknades.
En stridsfråga mellan de kvinnliga läkarna och ”kvinnomotståndarna” var
frågan om innebörden av ordet kompetens. Enligt de senare borde det, när
det gällde kvinnor, handla om något mer än bara akademiska betyg. I samband med diskussionerna som föregick 1923 års behörighetslag, ansåg exempelvis Karolinska Institutets lärarkollegium, inkluderande Israel Holmgren, att lika regler skulle gälla för kvinnor som för män. Det ”större akade-
Behörig och obehörig läkarkonst 159
miska konsistoriet” vid Uppsala universitet hävdade däremot att frågan om
kompetens och lämplighet inte bara gällde vetenskaplig skicklighet, utan
även personliga kvalifikationer ”som normalt kunna anses tillkomma varje
mogen och erfaren man” med erfordrad vetenskaplig kompetens. Självklart
besatt kvinnor inte dessa manliga kvalifikationer. Även auktoritet ingick i
definitionen av läkarens kompetens, och denna auktoritet definierades som
en maskulin egenskap. Eftersom en kvinnlig legitimerad läkare hade genomgått samma utbildning som de manliga kollegerna, gick det inte att frånkänna henne intelligensen utan att samtidigt förminska utbildningens svårighetsgrad. I stället var det hennes svagare konstitution och brist på auktoritet
som vändes mot henne. Alla läkare var eniga om värdet av en enhetlig utbildning och att läkarlegitimationen skulle vara en garanti för kompetens.
De kvinnliga läkarna hävdade emellertid – i likhet med ett fåtal medicinska
fakulteter – att även kompetens för tjänst borde bedömas utifrån enhetliga
normer.166
Erik Tretow (1875-1948)
Det fanns också enskilda medlemmar av läkarkåren som argumenterade mot
kvinnliga läkare. Erik Tretow, provinsialläkare i Västerhaninge, angav år
1924 arbetslösheten bland de manliga läkarna som ett argument mot att
även kvinnor skulle få kunna bli läkare. Läkarutbildningen skulle förbättras
kvalitativt om yrket stängdes för kvinnor, eftersom kvinnorna hade tillskansat sig förmåner på männens bekostnad. Dessutom ansåg Tretow att samundervisningen fungerade demoraliserande på män. Att kvinnor alls hade fått
tillträde till läkarbanan uppfattade han som ett utslag av 1800-talsdekadens.167
160 Kapitel 2
Vid sekelskiftet hade 14 kvinnliga läkare utexaminerats i Sverige. Tio år
senare hade siffran stigit till 38, av vilka 31 arbetade som läkare och tre redan hade avlidit. År 1930 hade antalet utexaminerade kvinnliga läkare ökat
till 160 av totalt 2 234 läkare i landet. De första kvinnliga läkarna kom till
70 procent från socialgrupp I. De var ofta äldre än sina manliga kolleger vid
examen, bland annat därför att de hade provat flera andra yrken innan de
började läsa medicin; några var sjukgymnaster, andra lärarinnor.168 På 1940talet ökade den kvinnliga andelen av läkarkåren med nästan 100 procent och
männens med 40 procent. Detta trots att det krävdes högre betyg för kvinnorna än männen för antagning vid medicinsk fakultet, eftersom männen
fick tillgodoräkna sig värnpliktstjänstgöring som poänggivande praktik. År
1960 utgjorde kvinnorna 13 procent av läkarkåren; i dag är andelen 34 procent.169
Den första kvinnliga professorn i Norden blev år 1889 matematikern
Sonja Kovalevsky (1850-1891), som verkade vid privata Stockholms högskola, men det dröjde till 1937 innan den första kvinnan utnämndes till
professor vid en statlig högskola, då Nanna Svartz (1890-1986) utnämndes
till professor i invärtes medicin.170 Denna händelse innebar dock inte att
luften gick ur motståndet mot kvinnor på högre befattningar inom den medicinska världen. Efter Nanna Svartz dröjde det ända till 1964 innan ytterligare två kvinnliga medicinska forskare blev professorer.171
De första stegen på svenska kvinnors väg till högre studier togs alltså inte
av någon kämpande kvinnorörelse, utan av män i riksdagen. Möjligheterna
till tjänster inom läkaryrket var emellertid till en början begränsade, och med
tiden krävde kvinnorna samma rättigheter som för männen. Segregeringen
inom läkaryrket har dock fortsatt att leva kvar, vilket blir tydligt när det gäller specialiseringsmönstret inom läkarkåren.
Kvinnliga läkares specialisering och en ökad segregering inom yrket
Specialiseringsfrågan handlar om vilken ställning olika delar av medicinen
har inom vetenskapen och läkaryrket, om vilka krav som ställs för rätt till
specialistbehörighet samt om specialiseringsmönstret i ett genusperspektiv.
Specialiseringen följer skilda nationella mönster, beroende på olika faktorer som den medicinska och tekniska kunskapsnivån, marknadskrafternas
inflytande, statligt stöd och sjukvårdens organisering med mera. Till exempel
blev psykiatri en specialitet i Tyskland redan år 1892, medan det dröjde till
1934 innan ämnet fick denna status i Förenta Staterna. År 1937 blev homeopati en särskild specialitet i Tyskland, vilket den är långt ifrån att bli i Sve-
Behörig och obehörig läkarkonst 161
rige i dag.172 Här blev gynekologi och obstetrik den första specialistsektionen
inom Svenska Läkaresällskapet år 1904, vilket enligt Lisa Öberg var ett led i
läkarnas markering av sin yrkesmässiga överlägsenhet över barnmorskorna.173 De första kvinnliga läkarna i Sverige ägnade sig huvudsakligen åt allmän läkarvård, obstetrik/gynekologi och barnsjukdomar. Med tiden minskade specialiseringen på obstetrik och gynekologi, och de kvinnliga läkare
som utexaminerades kring 1900-talets mitt valde framför allt att ägna sig åt
psykiatri.174 År 1998 innehade kvinnorna 32 procent av alla specialistbevis.175
Trots skillnaderna i specialitet mellan olika länder har de kvinnliga läkarna i huvudsak återfunnits i samma specialiteter – gynekologi, obstetrik, pediatrik, allmän medicin, psykiatri och på senare år geriatrik – även om andelen varierat mellan tid och land. Det råder tydliga statusdifferenser mellan
olika specialiteter; kvinnorna är i regel underrepresenterade inom de mer
prestigefyllda specialiteterna, samt inom undervisning och forskning över
lag.
Det har visat sig att en ökad andel kvinnor i läkarkåren inte automatiskt
medför ökad jämställdhet, utan snarare risk för ökad segregering inom medicinen. I dag diskuteras hur för det första en ökad andel kvinnor inom
läkarkåren, och för det andra formella och informella kompetenskrav resulterar i en ökad köns- och statusstratifiering inom läkarkåren.176 Det är inte så
enkelt som att en hög andel kvinnor inom en specialitet resulterar i en låg
status; även karriärens hastighet har betydelse. Inom specialiteter med hög
intern status är karriären långsammast. Enligt Torgerdur Einarsdottir fungerar formella kvalifikationer som en individuell konkurrensstrategi och – med
Anne Witz’ terminologi – en demarkation (stängning i sidled) inom kåren.
Doktorsexamen till exempel, fungerar som ett effektivt konkurrensmedel för
män att få överläkartjänst inom ”manstäta” specialistområden och inom
”kvinnotäta” områden, medan den inte alls räcker lika långt för kvinnor.
Kvinnor kan därför enligt Einarsdottir hindras från att välja ”forskningstäta
specialiteter” som kräver meriter utöver denna examen. En doktorsexamen
fungerar således inte i samtliga fall som en effektiv merit, utan kan alltså
tvärtom bidra till att öka ojämlikheterna och slå ut kvinnorna. Formulerat
med sociologisk terminologi: den latenta funktionen hos en doktorsexamen
är att upprätthålla ett socialt system som strukturerar individernas valmöjligheter.177
162 Kapitel 2
Andra yrken på hälso- och sjukvårdens område
Läkarkårens utveckling är nära förknippad med andra yrkesgruppers uppkomst och (för)fall och samhällsutvecklingen i stort. Innebörden och
”effekten” av läkares behörighet påverkas av i vilken utsträckning även andra
grupper ges rätt att verka på läkarkonstens område och inom hälso- och
sjukvården i stort.
Läkare har alltid hävdat överhöghet på hälso- och sjukvårdens område. I
vissa fall har läkarkåren understött underordnade yrkesgruppers auktorisering som ett led i en ökad medicinsk auktoritet, i andra fall har man motsatt
sig en auktorisering av ytterligare yrkesgrupper på hälso- och sjukvårdens
område, för att kunna bibehålla rollen som enda yrkesgrupp med självständigt behandlingsansvar. Följaktligen har striden rörande erkännande av nya
yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården varit tydligast när det gällt yrkesgrupper med självständigt behandlingsansvar, medan yrken som kan beskrivas som läkarnas ”hjälpprofessioner” lättare inordnats i systemet. Läkarna
har ansett att legitimation ska reserveras för yrken med självständigt behandlingsansvar – vilket man dock sällan ansett att någon annan än läkare borde
få ha.
Ett tidigt exempel på förändrade gränser för läkaryrket är att det i Sverige
dröjde till 1861 innan medicinar- och kirurgutbildningen integrerades efter
hundra års diskussioner då invärtesmedicinarna hade försökt att hålla kirurgerna i en underordnad position.178 I dag diskuteras om munhålan ska räknas till kroppen och huruvida tandläkaryrket ska integreras med läkaryrket.179
Här ska den svenska läkarkårens förhållningssätt till några andra yrkesgrupper på området nämnas, och då särskilt i termer av över- respektive underordning, en fråga som inte bara gäller behandlingsansvar utan även den
övergripande genusordningen inom hälso- och sjukvården, vilket inte hindrar att enskilda yrkesutövare kan arbeta mycket självständigt trots en
”underordnad” position. Med ”läkarkåren” avses här de tongivande delar av
kåren som engagerat sig i frågorna, ofta på förbundsnivå som remissinstanser
etc. Jag återkommer senare till en diskussion om vilka läkare som engagerat
sig i revirstriderna.
Olika karriärvägar för olika yrkesgrupper
I likhet med läkaryrket reglerades apotekaryrket redan i de gamla medicinalordningarna. Enligt Cecilia Claesson har apotekaryrket sedan början av
1900-talet deprofessionaliserats. Läkarna har alltid betraktat apotekarna som
Behörig och obehörig läkarkonst 163
en subprofession, underordnade läkarna, vilket i viss mån även apotekarna
själva gjort.180
På förlossningskonstens område har det sedan gammalt funnits ett helt
kvinnligt självständigt yrke, som läkarna sökt ta över åtminstone till viss del.
Christina Romlid har beskrivit det nära sambandet mellan ”kvacksalverifrågan” och den tilltagande regleringen av det svenska barnmorskeväsendet
framför allt under 1700- och 1800-talen. Medicinalstyrelsens politik gick ut
på att propagera för och distribuera utbildade barnmorskor snarare än att
straffa de outbildade. De examinerade barnmorskorna fick större makt och
auktoritet över de outbildade som ett led i läkarnas försök att stärka sin egen
och den officiella medicinens ställning bland befolkningen.181 Decennierna
kring sekelskiftet krävdes på politisk nivå skärpta bestämmelser på området.
Läkarna skapade en specialistsektion för obstetrik och gynekologi och mutade in delar av området åt sig själva, medan åt barnmorskorna överläts andra
uppgifter. Enligt Lisa Öberg förekom det inga stora konflikter mellan
läkarkåren och staten vad beträffar barnmorskorna, utan förlossningsvårdens
inordnande under läkarnas kontroll skedde i gott samarbete. De manliga
aktörerna slöt sig samman och utarbetade en sjukvårdspolitik för kvinnor
som aldrig själva deltog i besluten. Barnmorskorna valde inordning och underordning för att inte utdefinieras från sjukvårdssystemet. Ett tidigare självständigt barnmorskeyrke avskaffades som fri profession och barnmorskorna
anställdes successivt i byråkratiska system ledda av män. Enligt Lisa Öberg
var tre strukturer avgörande för utvecklingen mot en tydligare och mer hierarkisk genusarbetsdelning på förlossningsvårdens område: vetenskapen, utbildningssystemet samt den medicinska byråkratin och lagstiftningen, som
alla behärskades av manliga läkare eller andra män.182
Barnmorskorna har dock varit en yrkesgrupp som arbetat självständigt
och på ett sätt som vanligen kännetecknade män. Lena Milton har visat hur
det råder en motsägelsefullhet i bilden av barnmorskan, med en tvetydig genustillhörighet och även växlande argument i professionaliseringssträvandena
– könsidentiteten kan ligga i vad man gör, i en viss verksamhet, lika väl som
i vad man är.183
När de svenska sjuksköterskorna år 1934 ville ha statlig legitimation, så avslogs denna begäran med hänvisning till att de andra yrkesgrupper som vid
denna tid redan hade legitimation – läkare, sjukgymnaster och barnmorskor
– arbetade under eget ansvar. Sjuksköterskorna lät sig frivilligt underordnas
läkarna, och differentieringen vilade på en tyst överenskommelse om samexistens i termer av under- och överordning. Sjuksköterskorna var i sin tur
164 Kapitel 2
överordnade övrig kvinnlig vårdpersonal. Det dröjde till 1958 innan de fick
sin legitimation. 184
Såväl barnmorskor som sjuksköterskor uppges således mer eller mindre
frivilligt ha valt en underordnad position i förhållande till läkarna för att alls
få en plats i vården. Även sjukgymnaster och arbetsterapeuter har valt att samarbeta med läkarkåren för att få stöd från en professionellt starkare grupp,
även om många av dem arbetar relativt självständigt.185 Samtliga dessa yrken
har till övervägande delen bestått av kvinnor. Andra yrkesgrupper har inte
haft en lika tydlig könsfördelning, och inte heller en lika tydlig underordnad
position i förhållande till läkarna på en övergripande nivå.
Under 1950-talet växte psykologerna fram som en yrkesgrupp med rötter i
såväl pedagogiken som psykiatrin. En psykologexamen inrättades, men den
organiserade läkarkåren motsatte sig att psykologerna skulle få legitimation
och ägna sig åt självständig behandling. Enligt läkarna skulle självständig
verksamhet av andra yrkesgrupper på det medicinska området betecknas som
kvacksalveri. Även om den medicinska utbildningen bara omfattade 20
timmars psykologi vid denna tid, medan en psykolog med licentiatkompetens och behövlig efterutbildning hade 8-10 års fackutbildning, ansåg läkarna att de var bättre rustade för uppgiften. Legitimationen hade enligt läkarna
i allmänhet reserverats för yrkesgrupper som genom utbildning fått kompetens att behandla sjuka, vilket man inte ansåg att psykologerna hade. När
frågan var aktuell i samband med 1953 års psykologutredning, visade sig
emellertid olika åsikter inom läkarkåren. De flesta medicinska fakulteter var
negativa till en starkare ställning för psykologerna, även om Karolinska Institutet intog en annan ståndpunkt. Medicinalstyrelsen strävade åt ett annat
håll och inom kåren var åsikterna blandade. Det dröjde till år 1978 innan
det infördes legitimation för psykologer och till 1985 för psykoterapeuter –
men fortfarande mot den organiserade läkarkårens vilja.186
Fram till år 1960 betecknades generellt all obehörig verksamhet på läkarkonstens område som kvacksalveri. Eva Palmblad har beskrivit ”läkarvetenskapens” kamp mot kvacksalveriet som ett led i läkarnas professionella och
sociala etablering: en professionell kamp för kunskaps- och yrkesmonopol,
en ekonomisk kamp för kontroll över en marknad, en renlärighetskamp riktad mot medicinskt oliktänkande samt en sociokulturell kamp mot medicinska ordningsstörare.187 Som tidigare nämnts, har kampen inte varit helt
framgångsrik; tvärtom har staten under 1900-talet varit synnerligen motvillig till att ge läkarna monopol på läkarkonstens område, och det dröjde ända
till 1960 innan läkarnas yrkestitel skyddades. Flera yrkesgrupper som av Lä-
Behörig och obehörig läkarkonst 165
karförbundet betecknats som kvacksalvare har sedermera fått legitimation –
åter mot förbundets uttryckliga vilja.188
Under mellankrigstiden började de obehöriga utövarna av läkarkonsten
att formera sina styrkor och aktivt agera för alternativa lagförslag på behörighetsområdet. Det gällde bland annat chiropraktorerna. I februari 1937
skickade chiropraktorn Hjalmar Löfgren med flera ”En vädjan till riksdagens
ledamöter” tillsammans med ett lagförslag, vari hänvisades bland annat till
förhållandena i Tyskland där vid denna tid strävanden efter en syntes på
medicinens område pågick.189 År 1937 hade även Stockholms Chiropraktiska Förening respektive Diplomerade Chiropractorers Förening krävt ökade
möjligheter att verka. Propåerna från de organiserade chiropraktorerna om
möjlighet till någon form av behörighet avvisades emellertid av medicinalstyrelsen, som dock inte var beredd att verka för ett förbud för chiropraktorers
och homeopaters verksamhet. Det dröjde till 1989 innan en första grupp
utlands- och välutbildade chiropraktorer fick svensk legitimation, och våren
1999 fick de första svenskutbildade chiropraktorerna sin legitimation. Naprapaterna, en betydligt yngre yrkesgrupp som också arbetar med manuell
behandling, fick legitimation år 1994.190 Läkarförbundets inställning har
fortfarande varit att det bara är läkare som har tillräckliga kunskaper för att
kunna ställa diagnos och behandla självständigt, och man har inte erkänt
manipulationsterapiernas terapeutiska värde. I förbundets ögon representerar
en samhällelig legitimation inte längre ett sådant kompetens- och kvalitetsbevis som det är avsett att göra.
Homeopatin har föranlett motioner i riksdagen ända sedan mitten av
1850-talet, då industri- och finansmannen och järnvägsbyggaren Adolf von
Rosen (1797-1886) väckte en motion om ekonomiskt stöd till inrättande av
ett homeopatiskt sjukhus.191 Sedan dess har homeopatins vänner vid flera
tillfällen krävt ett erkännande av denna behandlingsmetod och dess utövare,
men utan att riksdagsmajoriteten gått på den linjen. I likhet med chiropraktiken behandlades homeopatin vid 1937 års riksdag, men en motion väckt i
första kammaren om att metoden skulle utredas förutsättningslöst och vetenskapligt föranledde ingen åtgärd, i likhet med en resolution från Homeopatiska Föreningen i Göteborg från 1939. Inte heller senare tiders propåer om
att homeopatin borde utvärderas har lett till några insatser i den vägen i Sverige, även om det handlar om en internationellt spridd behandlingsform som
har uppnått akademisk status i flera länder. I Sverige har denna yrkesgrupp
dock aldrig agerat lika organiserat som chiropraktorerna. Även om det decennierna efter sekelskiftet 1900 grundades en rad organisationer och tidskrifter kring homeopatin, har det varit just homeopatin som behandlings-
166 Kapitel 2
form snarare än homeopaterna som yrkesgrupp som stått i fokus för intresset. Utövare av homeopati under seklets första hälft var såväl svenska legitimerade läkare som utlandsutbildade läkare eller homeopater samt en stor
skara ”lekmän” och patienter som ägnade sig åt självbehandling. Strävandena
har gällt en acceptans för behandlingsformen, snarare än för en viss yrkeskategori.
Dagens alternativmedicinska sektor uppvisar hela spektrat av olika strategier för att bli, respektive slippa bli, inlemmad i den offentliga vården. Det
är inte alla yrkesgrupper inom hälso- och sjukvårdens område som strävar
efter professionalisering och status inom den offentliga vården, och de som
lyckas har fått ge avkall på viss självständighet i yrkesutövningen. Till exempel har de legitimerade chiropraktorerna belagts med vissa restriktioner i behandlingspraktiken, som inte gäller andra legitimerade yrkesgrupper. Legitimationen av chiropraktorerna och naprapaterna innebar inte en med andra
legitimerade yrkesgrupper jämställdhet inom vården, utom möjligen med
avseende på den tillsyn och kontroll som behörigheten medför. Det finns i
Sverige ingen utbildning till chiropraktor eller naprapat med statlig högskolestatus och forskarutbildning. Detta innebär att dessa får skaffa sig denna
utbildning utomlands eller är hänvisade till samarbete med andra etablerade
yrkesgrupper med sådan status.
Antalet legitimerade yrkesgrupper inom den svenska hälso- och sjukvården har ökat flera gånger om under 1900-talet, och de fem yrkesgrupper
som hade legitimation år 1960 har nu blivit sexton.
Läget kompliceras av att inte alla legitimerade yrkesgrupper har ensamrätt
till yrket, inte alla legitimerade yrkesgrupper har skyddad yrkestitel och dessutom finns det även icke legitimerade yrkesgrupper som har skyddad yrkestitel. I avsaknad av ett entydigt monopol har en mångfald åtgärder som ger
begränsad ensamrätt införts.
Läkarnas samhälleliga auktorisering
Ensamrätt till yrkesområdet
Legitimering
Deslegitimering
Skyddad yrkestitel
Årtal för ordningar och lagar
1688
1915
1960
X
-
X
X
-
X
X
X
Behörig och obehörig läkarkonst 167
Rätt läkekonst
Om det under seklets första hälft gick att dra en gräns mellan behörig och
obehörig läkarverksamhet, och därmed också säga något om behandlingsformernas natur, så har den gränsen blivit svårare att upprätthålla. I takt med
att allt fler yrkesgrupper vunnit behörighet och legitimation, har gränsen
mellan ”rätt” och ”fel” medicin blivit svårare att dra. Chiropraktorer och naprapater har blivit legitimerade. En rad legitimerade yrkesgrupper med anor
såsom läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster och tandläkare, har till exempel
börjat praktisera akupunktur enligt naturvetenskaplig förklaringsmodell,
samtidigt som det finns en obehörig grupp akupunktörer som utövar en traditionell kinesisk form av akupunktur utanför vården. Det finns en grupp
legitimerade läkare som specialiserat sig på antroposofisk medicin, samtidigt
som (andra) legitimerade yrkesgrupper i princip måste avsäga sig sin legitimation för att få ägna sig åt alternativmedicinska behandlingsformer. Det
senare på grund av att behörigheten inom den offentliga vården numera har
knutits till kravet att hålla sig till ”vetenskap och beprövad erfarenhet”.
”Vetenskapen” och behörigheten exkluderar med andra ord vissa behandlingsformer. En sjuksköterska som vill utöva zonterapi, måste först avsäga sig
sin legitimation. Läkare, som har ett större självständigt behandlingsansvar,
har i praktiken större möjligheter till självständigt val av behandlingsform.192
I det här sammanhanget finns det anledning att göra en internationell
jämförelse mellan tyska och svenska förhållanden. Som nämnts i föregående
kapitel, fick förhållandena för den tyska läkarkåren under 1930-talet och
andra världskriget återverkningar även i Sverige. Läkare som fått yrkesförbud
och hotades av förföljelser sökte en fristad i bland annat Sverige, men hade
svårt att bli insläppta i den svenska läkarkåren. Som ett led i försöken att
övervinna medicinens och läkarkårens ”kris” och öka allmänhetens förtroende för läkarkåren, fick homeopati och naturmedicin en ökad status i samband med den nationalsocialistiska omgestaltningen av medicinen. Homeopatin hade visserligen redan på 1920-talet – utan några kopplingar till en nazistisk politik – fått viss akademisk status, men det var under 30-talet som
skolmedicinen fick konkurrens på allvar. Denna återtog visserligen under
kriget en stor del av den förlorade terrängen, men homeopatin och naturmedicinen hade kommit för att stanna inom den tyska läkarkåren. Så icke i
Sverige. Efter kriget betonade i stället svenska läkare homeopatins kopplingar med nazismen i komprometterande och avfärdande syfte. Gemensamma
nämnare mellan nazismen och homeopatin lyftes fram, och det sades att det
för nazisterna hade gällt att slå vakt om en tysk, andlig produkt.193
168 Kapitel 2
Att homeopatin fortfarande inte fått något akademiskt fotfäste i Sverige
kan måhända delvis förklaras med dess komprometterande tyska historia: till
en början kopplad till talet om en medicinens och läkarkårens kris, kom den
sedermera att förknippas med en ännu större kris i form av nazistisk hälsopolitik. Läkarkåren i många andra länder har också valt en mer pragmatisk
linje och använder en behandlingsmetod om den tros kunna göra nytta, medan svenska läkare hållit strikt på sina normer för vetenskaplighet. Om man
inom svensk medicin tidigare hävdat att det saknats vetenskapliga belägg för
att metoden fungerar, har man – sedan detta visats i några studier rörande
vissa fall – övergått till att kräva acceptabla förklaringar till hur den verkar.194
Manuella behandlingsformer som chiropraktik, naprapati och osteopati
har utvecklats i Nordamerika. Även om dessa metoder i likhet med homeopatin har dragits med en kvacksalveristämpel i Sverige ända fram till modern
tid, har de numera nått ett större politiskt erkännande, om än inte fullt ut
ett medicinskt. Bidragande till att chiropraktorerna numera har legitimerats
genom politiska beslut är också att de övergett tidigare förklaringsmodeller
och anammat en mer naturvetenskapligt och medicinskt acceptabel förståelseram för hur behandlingsformen verkar.
En faktor som ansetts ha betydelse för i vilken utsträckning traditionella
behandlingsformer får leva kvar är hur snabbt samhället moderniserats. I
Sverige påbörjades moderniseringen senare än i exempelvis grannlandet
Norge, men sedan gick det desto fortare. En långsammare modernisering
låter sådana traditionella värden överleva, som inte motsäger moderniseringen eller som kanske till och med understödjer den. Den svenska medicinen
har i ett internationellt perspektiv en mycket stark bundenhet till sjukhus
och en relativt sett avvisande attityd till traditionella och mer folknära behandlingsformer.195
Avgörande för en behandlingsmetods acceptans inom den medicinska
världen är således inte enbart medicinska bedömningar rörande ett eventuellt
terapeutiskt värde eller vetenskapligt acceptabla förklaringsmodeller; troligtvis spelar även behandlingsformens historia och utövarnas politiska agerande
en viss roll. Vidare innebär politiskt fattade beslut rörande samhällelig legitimering inte att en behandlingsform eller dess utövare också automatiskt
accepteras av den medicinska vetenskapens företrädare och läkarkåren; en
politisk och legal legitimation är inte detsamma som en medicinsk legitimation. Att en läkare är legitimerad innebär inte heller någon garanti för att
han inte tillägnar sig och tillämpar behandlingsformer som inte är allmänt
erkända inom den nationella medicinen. Skillnaden blir att stridigheterna
utspelas inom vården och inom läkarkåren i stället för mellan en samhälleligt
Behörig och obehörig läkarkonst 169
auktoriserad läkarkonst och ett obehörigt kvacksalveri. Det är inte så lätt att
skilja de egna från de andra, när de andra även är de egna.
Behörighetsfrågan efter 1960
Sedan år 1960 har lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens område genomgått en rad förändringar. Antalet lagar och förordningar har under decenniernas gång utökats kraftigt, bland annat beroende på att ett större antal yrkesgrupper nu inkluderats i den offentliga hälso- och sjukvården.
Den obehöriga verksamheten på hälso- och sjukvårdens område utreddes
på nytt på 1980-talet. Nu talades som sagt inte längre om ”kvacksalveri”
som generell benämning på denna verksamhet, utan om ”alternativ medicin”. Den parlamentariskt tillsatta alternativmedicinkommittén presenterade
år 1989 ett förslag till lagändring på området, som gick ut på att 1960 års
kvacksalverilag skulle ersättas av en lag om alternativmedicinsk verksamhet
m. m. Med detta avsågs åtgärder som syftade till att medicinskt förebygga,
utreda eller behandla sjukdomar och skador och som inte hade godtagits i
hälso- och sjukvården.196 Lagförslaget ledde dock till mycket blandade reaktioner bland remissinstanserna, och det blev aldrig någon proposition med
utgångspunkt från kommitténs förslag.197
Den senaste mer genomgripande förändringen på lagstiftningsområdet
genomfördes den 1 januari 1999, då en omfattande lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ersatte 1960 års kvacksalverilag (som ändrats marginellt under årens lopp) samt lagar om behörighet,
åligganden, disciplinpåföljd och tillsyn. Denna lag handlar bland annat om
allmänna skyldigheter för all hälso- och sjukvårdspersonal, tystnadsplikt, behörighets- och legitimationsregler för de sexton yrkesgrupper som nu har rätt
till legitimation, specialistkompetens, begränsningar i rätten att vidta vissa
hälso- och sjukvårdande åtgärder, disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation, socialstyrelsens tillsyn med mera.
Om behörig och obehörig läkarkonst
Den officiellt erkända behörigheten till läkaryrket är central för läkarens
identitet. Läkarbehörigheten är inte enbart en medicinsk fråga, utan även en
politisk och juridisk. Frågan om behörig och obehörig läkarkonst har hand-
170 Kapitel 2
lat både om vem som ska få tillträde till läkarkåren och då till vilken behörighetsform, och om vilka andra yrkesgrupper som också ska ges samhällelig
auktorisation. Olika behörighetsfrågor griper in i och påverkar varandra: läkares olika former av behörighet och förlust av behörighet, utlänningars och
kvinnors tillträde till läkaryrket, gränsdragningen gentemot en oönskad obehörig verksamhet under rubriken kvacksalveri och gentemot andra behöriga
yrkesgrupper inom vården. En central fråga för detta kapitel har varit vem
som haft den legala makten och möjligheten att definiera läkarens yrke och
hur de legala ramarna och semantiken på området förändrats under den studerade tidsperioden.
Regelverken kring läkarbehörighet skiljer sig åt mellan olika länder och
från en tid till en annan beroende på om det varit staten eller läkarkåren själv
som satt upp ramarna för krav på utbildning och auktorisation, och om
läkarkåren haft monopol på läkarkonstens område eller inte. Nationella
skillnader i rättssystem har haft konsekvenser för definitionerna av innebörden av begreppen behörighet och kompetens och för läkarkårens sammansättning och identitet.
I Sverige var det från början ett mindre kollektiv stockholmsläkare som
lyckades utverka privilegier för sina anspråk på ensamrätt på läkarkonstens
område, även om staten stundom tog sig rätten att sätta sig över medicinalordningens bokstav. År 1915 blev emellertid läkarkåren genom riksdagens
försorg av med sitt tidigare åtminstone teoretiska monopol, och den obehöriga verksamheten tilläts med endast vissa undantag. Läkarorganisationers
och medicinalstyrelsens förslag om ett totalförbud mot allt yrkesmässigt
kvacksalveri klingade ohörda, och läkarna gavs ingen skyddad yrkestitel.
Däremot infördes regler om deslegitimering av olämpliga läkare.
I den nya behörighetslagen från år 1915 nämndes inte ordet kvacksalveri,
utan såväl läkarnas som de obehörigas verksamhet benämndes utövning av
”läkarkonsten”. Hur denna skulle definieras i praktiken överläts åt rättstillämpningen att bestämma. Högsta Domstolen – och medicinalstyrelsen i
sin roll av sakkunnig – tolkade lagen strängare än vad de lagstiftande politikerna hade avsett, vilket fick oönskade konsekvenser: ordination av grädde,
handpåläggning, smörjelse med olja och bön hänfördes (tillsammans med
ytterligare kriterier som medförde brottslig handling) till utövning av läkarkonsten. I lagen gavs dessutom en redan tidigare praktiserad möjlighet att ge
lekmän rätt att verka som behöriga läkare. Denna möjlighet nyttjades emellertid inte i praktiken; i stället fick utländska läkare med tiden – mot Läkarförbundets vilja – allt större möjligheter att verka som läkare i Sverige.
Behörig och obehörig läkarkonst 171
Att lagstifta mot kvacksalveriet ansågs av läkare vara endast ett och dessutom ett tveeggat medel i kampen mot kvacksalveriet, som också kunde leda
till att folket vände sig mot läkarna. Andra åtgärder som skulle höja läkarnas
förtroende och anseende på bekostnad av kvacksalvarnas var upplysning,
större yrkesskicklighet hos läkarna, bättre förmåga att bota kroniska sjukdomar samt skärpt självkontroll inom de egna leden.
År 1960 markerar i visst avseende en brytpunkt i behörighetslagstiftningens utveckling, men i ett annat endast en bekräftelse på en redan tidigare
manifesterad utveckling som innebar att staten tog ett allt fastare grepp om
läkarkåren och hälso- och sjukvården. Detta år ersattes 1915 års behörighetslag med två nya lagar: en lag rörande läkares behörighet samt en om den
obehöriga verksamheten. Denna tudelning skulle markera en principiell åtskillnad mellan de olika verksamheterna.
Regelverken för den obehöriga verksamheten skärptes något i och med
1960 års ”kvacksalverilag”. Men mer intressant och även tvetydigt är de
samtidigt införda skärpta reglerna kring läkarnas verksamhet. Vad gällde de
behöriga läkarnas verksamhet infördes vissa lagändringar mot de berördas
vilja, medan de i andra fall innebar ett efterlängtat skydd för de välutbildade
läkarnas verksamhet. Läkarna fick nu sent omsider sitt sedan länge krävda
skydd för läkartiteln och kraven på behörighet skärptes, men grunderna för
deslegitimering utökades och läkarna förlorade rätten att reglera specialistbehörigheten till staten och dess myndighet medicinalstyrelsen. Vad beträffar
terminologin på området, tog sig staten makten att definiera även läkarens
yrke på ett sätt som inte alls gillades av läkarna själva. Läkarens arbete ansågs
nu vara ett yrke bland flera och hade i statens ögon förlorat sin exklusiva air
av icke definierbar och i viss mån också okontrollerbar ”konst”. Att den anrika läkarkonsten genom statligt ingripande skulle reduceras till ett yrke som
endast krävde statligt fastlagd formell utbildning, var en utveckling som
väckte protester i läkarleden. Skyddet för yrkestiteln innebar inte heller ett
skydd för yrkesverksamheten i form av monopol; med undantag av vissa specificerade sjukdomstillstånd och behandlingsformer och ett fåtal andra undantag var det även fortsättningsvis tillåtet för obehöriga att verka på läkaryrkets område, det vill säga med självständig sjukdomsbehandling. Med endast få restriktioner kunde homeopater, chiropraktorer och andra fortsätta
sin verksamhet helt legalt. Läkarförbundets eftersträvade hegemoni för den
legitimerade läkarkåren stötte på politiskt motstånd.
Skärpningen av reglerna kring läkarbehörigheten – som i vissa fall var
önskad av läkarna, i andra inte – innebar både en ökad statlig kontroll och
en kollektivisering av en tidigare mer homogen svensk, manlig, legitimerad
172 Kapitel 2
läkarkår, som själv försökt bestämma ramar och innehåll för sitt yrke eller
åtminstone få staten att fatta beslut om skarpa gränser kring läkaryrket, men
utan att lyckas. En annan viktig skillnad jämfört med 1915 års behörighetslag var att det inte heller längre var läkaren och läkarkonsten som var det nav
som allt kretsade kring. Nu var det i stället ”hälso- och sjukvården” och all
den behöriga personal som stod under medicinalstyrelsens tillsyn som var
den nya referenspunkten. Den nya lagstiftningen kan i vissa avseenden tolkas
som en markering av samhällets jämställdhetssträvanden vad beträffar exempelvis kvinnors och utlänningars tillträde till arbetsmarknaden. De svenska
behörighetslagarna har sammantaget bekräftat förändringar som redan genomförts i praktiken, varit en symbolisk markering av var bestämmanderätten på läkarkonstens område ska ligga och de har också syftat till att bidra till
en normförändring i samhället.
1960 års nya behörighetslagar på den forna läkarkonstens område innebar med andra ord att staten både gav och tog, och restriktioner för den
obehöriga verksamheten innebar inte motsvarande utvidgade rättigheter för
läkarna eller tvärtom. Det var de politiska intressena som än en gång dikterade villkoren för läkarens arbete, medan den organiserade läkarkårens synpunkter bara representerade en intressegrupp bland flera på hälso- och sjukvårdens expanderade område.
Det är i ett historiskt perspektiv uppenbart att den etablerade läkarkåren aldrig bedömt behörigheten – kompetensen och lämpligheten – enbart utifrån
de formella kvalifikationskraven i form av föreskriven medicinsk utbildning
och praktik. Behörigheten har också krävt ett visst kön, en viss nationalitet
och en viss medicinsk teori och praktik.
Kvinnor har under framför allt senare hälften av 1800-talet haft samma
främmande status i respektive utanför den etablerade läkarkåren som utlänningar, olika etniska minoriteter och ”irregulars”, kvacksalvare. Detta förhållande har sina rötter i Collegium medicums tillkomst, som innebar att
invärtesmedicinen reserverades för akademiskt utbildade män, vilket då givetvis uteslöt kvinnorna (som inte hade tillträde till universiteten) samt de
lägre klasserna (som inte hade råd och möjlighet att studera); enligt 1688 års
medicinalordningar förbjöds också i princip universitetsutbildade läkare av
utländsk härkomst att praktisera i Sverige.198 Såväl kvinnliga läkare som utländska sådana har endast stegvis fått tillträde till läkaryrket. I tider av arbetslöshet bland de i många läkares ögon verkligt berättigade läkarna, har
kvinnors och utlänningars möjligheter att studera medicin och arbeta som
Behörig och obehörig läkarkonst 173
läkare begränsats. Detta blev särskilt tydligt under 1930-talet framför allt i
Tyskland, men även i Sverige.
I tider då det behövs läkare – åtminstone inom vissa specialiteter och på
vissa orter – talas däremot om en önskvärd läkarimport. Vad beträffar utländska läkare har det också gjorts en bedömning utifrån nationalitet och
geografi; nordbor och balter har haft lättare att accepteras inom kåren än
mer ”främmande element”, vars läkarutbildning kanske till och med omfattat behandlingsformer som här bedömts som kvacksalveri; ett exempel är
mången tysk läkares utövande av homeopati. Hindren på vägen mot läkaryrket har lagts ut längs en lång bana: förkunskapskrav som inte alla kunnat
skaffa sig eller som inte godkänts, kvoterad intagning, hindrat tillträde till
alla tjänster samt informella nätverk som hindrat vidare avancemang.
Staten har varit något av kvinnornas, utlänningarnas och de forna kvacksalvarnas bundsförvant på vägen mot behörighet. Det är måhända symtomatiskt att det framför allt är manliga svenska läkare som argumenterat mot
dessa gruppers inträde i den svenska hälso- och sjukvården. Det har emellertid alltid funnits radikala läkare även av hög rang som skridit in till särskilt
kvinnors och utlänningars försvar, och då i regel med hänvisning just till
dessas formella kompetens vad avser utbildning, praktik och/eller vetenskapliga kvalifikationer, och som ansett att sådant som kön och nationalitet varit
av underordnad betydelse.
De kvinnliga läkarnas specialiseringsmönster som ett uttryck för könssegregeringen inom medicinen brukar förklaras med både individuella och
institutionella faktorer. Det är dock de strukturella barriärerna och informella glastaken i form av kollegiala nätverk som lyfts fram som de centrala
orsakerna. Kvinnor kan i dag oftast formellt bli medlemmar i traditionellt
manliga kretsar, men när detta sker, visar det sig att det finns informella gemenskaper i gruppen som motverkar betydelsen av det generella medlemskapet. Männens maktövertag i ett historiskt perspektiv kan dock inte till
fullo förklara dagens maktrelationer; i dag får orsakerna i stället sökas i den
”homosociala förälskelsen i en fantombild gentemot vilken män jämför sig,”
som sociologen Gerd Lindgren uttryckt det. Denna homosocialitet innebär
att kvinnor möter motstånd bland grupper av män i alla sammanhang där de
försöker få inflytande. För att låna ännu ett uttryck av nämnda sociolog, kan
de kvinnliga läkarna beskrivas som partiklar med fel laddning i den manliga
magnetiska sfären. 199 Förhållandet mellan individ och struktur är emellertid
komplicerat, och kvinnor är inte enbart offer för omständigheterna utan
även handlande subjekt med olika valmöjligheter. Med en tredje hänvisning
174 Kapitel 2
till Gerd Lindgren: kvinnor intar olika fotfästen, men de ligger under männens.200
Läkarkåren har blivit allt mer heterogen vad avser kön, nationalitet och socialt ursprung. Den offentliga sjukvården, som för hundra år sedan bedrevs av
mycket få yrkesgrupper med läkaren som självklar ledargestalt, omfattar i
dag en mängd olika yrkesgrupper, varav flera har förärats samhällelig legitimation. Och utanför den vård som socialstyrelsen har tillsyn över, verkar
obehöriga yrkesgrupper inom ett svåröverskådligt ”alternativmedicinskt” fält.
Inom hälso- och sjukvården, med den manligt dominerade läkarkåren i
spetsen, har under 1900-talets gång en hierarkisk genusordning etablerats.
Kvinnligt dominerade yrkesgrupper som sjuksköterskor, sjukgymnaster,
barnmorskor och arbetsterapeuter, har mer eller mindre frivilligt valt underordning i förhållande till läkarkåren. När det gäller yrkesgrupper som psykologer, psykoterapeuter och numera legitimerade före detta alternativmedicinska yrkesgrupper som chiropraktorer och naprapater, är för det första
könsfördelningen inte lika tydlig – i ett historiskt perspektiv har de senare
snarast varit manliga till karaktär och utövning – och för det andra har dessa
hävdat ett större självständigt behandlingsansvar; i dessa fall har striden varit
hårdare om placeringen i vården i relation till läkarna. Läkarkårens principiella inställning har varit att läkaren är den ende som i kraft av sin utbildning
känner till sjukdomarnas sanna natur och som kan ställa diagnos och besluta
om adekvat behandling. Detta har varit den viktiga skiljelinjen gentemot
andra yrkeskategorier såväl inom som utanför den officiellt sanktionerade
vården.
Att en tidigare kvacksalvarstämplad eller alternativmedicinsk yrkesgrupp
numera legitimerats genom politiska beslut, innebär inte automatiskt acceptans av den medicinska världen och av läkarkåren, och inte heller en full
samhällelig acceptans. Staten har en betydelsefull roll för bestämningen av
ordningen inom läkarkåren och på hälso- och sjukvårdens område. Riksdagen har varit en central arena för utformningen av behörighetslagstiftningen
inom hälso- och sjukvården. Den svenska läkarkåren åtnjuter respekt för sitt
medicinska kunnande bland allmänhet och politiker (åtminstone till stor
del), medan dess professionella strävanden efter monopol och överhöghet
har modifierats från högre ort.
Behörigheten måste äga en viss exklusivitet för att fungera som gränsdragare. Behörighet åt en särskild kategori läkare eller en viss yrkesgrupp, förringar värdet av behörigheten hos en annan. Ju fler kategorier behöriga läkare (som kvinnor och utlänningar) desto större behov hos den tidigare exklu-
Behörig och obehörig läkarkonst 175
siva behöriga gruppen av nya kriterier för kompetens. Och ju fler kategorier
behöriga yrkesgrupper på hälso- och sjukvårdens område, desto större behov
– inte minst hos läkarkåren – av en hierarki rörande över- respektive underordning inom vården.
Läkares eviga kamp mot kvacksalveriet och kampen för legitimitet och
auktoritet på hälso- och sjukvårdens område behöver inte tolkas som tecken
på en stark och offensiv profession, utan kan även ses som uttryck för en retorisk kamp ur ett underläge, som en konstant otrygghet för läkaryrkets
ställning i samhället. Denna kamp kommer att ta sig nya former i takt med
att de gamla gränsdragningarna mist sin effekt. När det gått inflation i den
legala legitimiteten i form av legitimation, krävs nya demarkationer inom
vården i form av ensamrätt till yrket, skyddad yrkestitel, statlig högskolestatus med forskarutbildning etc. På samma sätt som fler kvinnor inom läkaryrket har inneburit en ökad segregering inom läkarkåren, har fler yrkesgrupper inom vården inneburit fler gränsdragningsproblem och nya hierarkiska ordningar – denna gång inte enbart utifrån kriterier som behörighet
och legitimation, kön och nationellt medborgarskap, utan även utifrån vetenskaplig acceptans och status.
Det är inte bara de legala regelverken kring läkarbehörighet som skiljer sig åt
mellan olika länder. Den svenska lexikala definitionen av en kvacksalvare
som en person som obehörigt utövar läkarkonsten och försäljer läkemedel
har sin motsvarighet i tyska lexikon, men inte i de anglo-amerikanska. I
Storbritannien och USA är en kvacksalvare en person som falskeligen hävdar
medicinska kunskaper och medvetet kränger overksamma medel, en charlatan.201 Om det i Sverige och Tyskland har varit formaliteter som avgjort frågan om gränsdragningen mellan läkaren och kvacksalvaren, har det i den
anglo-amerikanska sfären varit den medicinska praktiken.
Men i likhet med jurisdiktionen på läkarkonstens område, är även de
lexikala definitionerna resultatet av retoriska stridigheter. Att behörighetsfrågan fått genomslag i tyska och svenska uppslagsverk, samtidigt som denna
gränsdragning i praktiken varit mindre tydlig, kan måhända ses som ett utslag av att läkarna haft större inflytande på det vetenskapliga och litterära
planet än på det politiska.
Under mellankrigsdebatten om medicinens och läkarkårens kris framfördes dock – utöver de formella kriterierna, och den botande förmågan oftast
onämnd – även en rad andra kriterier som kännetecken på en äkta och god
läkare. Det krävdes bland annat en viss bildning och ”personlighet”, god
människokännedom, förmåga till intuition samt inte minst ett kollegialt och
176 Kapitel 2
etiskt och moraliskt gott beteende. Dessa kriterier på en verklig läkare kommer att diskuteras närmare i de följande två kapitlen.
Noter
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Porter 1983, s. 15.
Abbott 1995, ex. s. 33-34 och 90.
Frankford 1993.
Gelfand 1993.
Unschuld 1974.
Abbott 1995, s. 157-165.
En principiellt likartad indelning finns i Maddelena 1999.
Bonner 1995, s. 3-11.
Modéer 1997, s. 175.
Bertilsson 1989.
Öberg 1996, s. 90-91.
Immergut 1992, kapitel 5: ”The Swedish case: Executive dominance”. En
närmare beskrivning av lagstiftningsproceduren finns i Bjurulf & Swahn 1980.
Öberg 1996, s. 304.
Medicinalväsendet 1963; Gustafsson 1987; Romlid 1998; Ling 1998.
Om rättskällor och rättstillämpning, se Strömholm 1984, s. 42 och 71.
En historisk exposé över regleringarna av läkarens yrke ges i en artikel av von
Stapelmohr 1950.
Författningar 1857, s. 4.
Här närmast Ling 1998.
Otto Hjelt enligt Ling 1998.
Medicinalväsendet 1963, s. 14-16.
Ling 1998.
Kock 1939 MFT, s. 281-282.
Ling 1998.
Ling 2000a.
Ling 1998.
Författningar 1891.
Prop. Nr 85 1915, s. 15-16.
Ling 1998.
Författningar 1913.
Ling 1998.
”Kvacksalfvare” i Nordisk familjebok 1911-12.
Sundin 1987.
En bakgrund till tillkomsten av 1915 års behörighetslag lämnas i SOU
1942:22, s. 45ff.
SOU 1942:22, s. 45-50.
”Sven Palmes motion” 1907 ASL.
Elfström 1910 ASL.
Behörig och obehörig läkarkonst 177
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
Prop. Nr 85 1915, s. 7-8.
Prop. Nr 85 1915, s. 11.
Pro.p Nr 85 1915, s. 9-14.
Bilaga C i Prop Nr 85 1915.
”Professor Th. Engströmers” 1913 ASL.
Prop. Nr 85 1915, s. 54-58 samt Bilaga E.
Prop. Nr 85 1915, s. 16.
Prop. Nr 85 1915, s. 34-35.
Prop. Nr 85 1915, s. 15-19.
Prop. Nr 85 1915, s. 29-33.
Eklöf 1997a.
Lagar stiftades av riksdagen medan förordningar utfärdades av högsta verkställande myndighet.
Prop. Nr 85 1915, s. 37-39.
Pro.p Nr 85 1915, s. 15.
Fransén 1915.
”Förordningen om” 1915 ASL.
”Riksdagsdebatten om kvacksalverilagen” 1915 ASL, s. 833-860, 865-891.
”Riksdagsdebatten…”, 1915 ASL, s. 836.
”Riksdagsdebatten…”, 1915 ASL, s. 876-877.
”Riksdagsdebatten…”, 1915 ASL, s. 851-854.
”Riksdagsdebatten…”, 1915 ASL, s. 857-860.
”Riksdagsdebatten…”, 1915 ASL, s. 878-882, citat s. 879.
”Lindhagen” i Nordisk familjebok 1956.
”Riksdagsdebatten…”, 1915 ASL, s. 877.
”Riksdagsdebatten…”, 1915 ASL, s. 889.
SFS 1915:362
Palmblad 1997, s. 43-44.
Palmblad 1997, s. 215.
Ling 1998.
”Kvacksalverilagen” i Bonniers konversationslexikon 1925.
Engströmer 1917 ASL.
Engstrand 1924 ASL.
Sökning har gjorts på orden ”läkarkonst”, ”läkare” och ”läkemedel” i registren
från Nytt Juridiskt Arkiv 1890-1960. Mellan åren 1890 och 1915 behandlade
Högsta Domstolen åtta mål som handlade om obehörig försäljning av läkemedel/olaga handel, men bara ett mål som rörde olovligt utövande av läkarverksamhet, och då i kombination med olovlig försäljning av läkemedel. Efter
1913, då den nya apoteksvarustadgan kom, och efter 1915, då den nya behörighetslagen trädde i kraft, var det i stället frågan om obehörigt utövande av läkarkonsten som dominerade prejudikatsskapandet. Från 1916 och fram till och
med 1960 behandlade HD nio rättsfall som rörde detta. Det senaste målet i
frågan avgjordes år 1938 och handlade om strafflagens bestämmelser på området. År 1948 behandlades en överträdelse av apoteksvarustadgan, som gällde
homeopatpiller. Särskilt under 30-talet refererades i Läkartidningen en rad
178 Kapitel 2
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
domstolsutslag i kvacksalverimål, även från underrätterna. Se även SOU
1942:22, s. 69-77.
Också de behöriga läkarnas verksamhet började granskas närmare i domstolarna. År 1933 kom det första målet i HD som handlade om skadeståndsanspråk mot läkare för ”mindre omsorgsfull behandling”, varefter följde ytterligare fem mål på området för försummelse eller vårdslöshet fram till och med
1960.
”Obehörigt utövande av läkarkonsten?” 1919 NJA.
”X., som ej förvärvat behörighet” 1927 NJA.
”Åtal mot kvinna ” 1934 NJA.
Hedrén 1933 SLT.
Brück 1935.
Brück 1935, s. 349.
Wallin 1938.
Se ex. Camitz 1921; se även Eklöf 1998a.
Löfgren 1936.
Löfgren 1936, s. 17.
Löfgren 1936, s. 53 och 65.
Löfgren 1936, s. 64 och 79.
Löfgren 1936, s. 65.
Löfgren 1936, s. 73 och 79-80.
Butler 1934 SLT. Se även Arborelius 1934 SLT.
Butler 1934 SLT, s. 1014.
Stenström 1937 SLT.
Liljenqvist 1935 SLT.
Haglund 1935 SLT.
”Om obehörigt utövande” 1927 SLT, s. 789.
”Läkarenamnet bör skyddas” 1941 SLT.
SOU 1942:22, s. 4-5, 10-11.
SOU 1942:22, s. 163-169.
”Översyn av lagen” 1950 SLT.
Öberg 1986, s. 93-95.
SOU 1956:29.
Prop. 1960:141.
SOU 1956:29, s. 19-24.
”Förslag till lag” 1957 SLT.
Prop. 1960:141, s. 30-37.
Prop. 1960:141, s. 58.
Prop. 1960:141, s. 89-90.
”Från riksdagen: Om behörighet” 1960 SLT.
”Från riksdagen: Riksdagsdebatt” 1960 SLT.
Prop. 1960:141, s. 27 och 35.
Prop. 1960:141, s. 73-78.
SOU 1956:29, s. 51-58.
Prop. 1960:141, s. 97.
”Förslag till” 1957 SLT, s. 553.
Behörig och obehörig läkarkonst 179
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
”Från riksdagen: Om behörighet” 1960 SLT, s. 1931.
Bergstrand 1957 SLT.
SOU 1956:29, s. 171-177.
Kungörelse 18 maj 1951.
Prop. 1960:141, s. 153-154.
Selander 1957 SLT.
SOU 1956:29, s. 12 och 168-170.
Prop. 1960:141, s. 36.
SOU 1956:29, s. 154-160.
SOU 1956:29, s. 45.
Historikern Göran Andolf har på Läkarförbundets uppdrag gjort en genomgång av debatten rörande utländska läkare. Andolf 1999a (här s. 4946), 1999b
och 1999c.
Käärik 1999, s. 5114-5115.
SOU 1956:29, s. 47.
Andolf 1999a, s. 4946-4947.
Andolf 1999a, s. 4948.
Käärik 1999, s. 5116.
Käärik 1999, s. 5118.
126 Högberg 2000, s. 3307.
127 Höjer 1975, s. 193.
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
Andolf 1999c, s. 5257.
Andolf 1999c s. 5257.
Jfr Palmblad 1997, s. 142-149.
SOU 1942:22, s. 42-51.
Prop 1960:141, s. 52-53.
”Förslag till lag” 1957 SLT , s. 551-552.
Prop 1960:141, s. 60.
SOU 1956:29, s. 58-65.
Prop 1960:141, s. 78-89.
Einarsdottir 1997, s. 77-84.
Heidenheimer 1980b, s. 127.
Parker 1997.
Sandelin 1901 Hygiea.
Bonner 1992, s. 13-24.
Bonner 1992, s. 6.
Bonner 1992, s. 4.
Bonner 1992, s. 29.
Bonner 1992, s. 150-151.
Bonner 1992, s. 168-169.
Elston 1993.
Bonner 1992.
Johannisson 1994.
Meyer 1997, s. 152 och 158; Herold-Schmidt 1997, s. 68-71.
Burchardt 1993, s. 10-11; Bonner 1992, s.116.
Bonner 1992.
180 Kapitel 2
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
Meyer 1997, s. 158; Burchardt 1993, s. 13-14.
Burchardt 1993, s. 13-17.
Wolff 1997, s. 130.
Westermarck 1930; Wegelius 1992, s. 15.
Riska & Wegar 1989, s. 21-27.
Ziegeler 1993, s. 34-42.
Ling 2000b.
Nilsson 1999, s. 149.
Frey 1980, s. 4.
Frey 1980, s. 4.
Wedin 1986; Wedin 1991.
Sandelin 1901 Hygiea, s. 324.
Nilsson 1999, s. 161-162.
Nilsson 1999, s. 165-168.
Tretow 1924 SLT. Se även Nilsson 1999, s. 169-170.
Frey 1980.
Dahlbom-Hall 1999, s. 25-27.
I Karolina Widerströms fotspår 1988.
Berggren 1998.
Döhler 1993.
Öberg 1996, s. 92.
Frey 1980.
Läkarfakta 1998.
Lorber 1993; Einarsdottir 1997.
Einarsdottir 1997, s. 166-167; Witz 1992.
Nilsson 1989.
Se ex. Klinge 1998.
Claesson 1989.
Romlid 1998.
Öberg 1996, s. 109-112, 312, 318, 328-9, 332-3.
Milton 2000.
Emanuelsson 1990, s. 63 och 127-134; Lannerheim 1994, s. 177 och 186187.
Bellner 1997, s. 59-60 och 90-92.
Luttenberger 1989; Eriksson 1997; Eklöf 1997a.
Palmblad 1997, s. 203-215.
Eklöf 1998b.
SOU 1942:22, s. 163-169.
Eklöf 1999, s. 19-20.
Burius 1979.
Eklöf 1999, s. 19.
Selander 1946 SLT.
Lynöe & Bygren 1990, s. 829-30.
Berg 1980, s. 17-43.
SOU 1989:60. Övriga rapporter från kommittén var följande i kronologisk
ordning: Injektion av naturmedel (1985); SOU 1987:12; Fakta och röster om
Behörig och obehörig läkarkonst 181
197
198
199
200
201
alternativ medicin 1987; SOU 1989:61; SOU 1989:62; SOU 1989: 63; Eklöf
1989.
Eklöf 1990.
Romlid 1998, sammanfattning s. 266.
Lindgren 1996.
Lindgren 1999, s. 74ff.
Se till exempel vad gäller Sverige ”kvacksalfvare” i Nordisk familjebok från
1911-12: ”person, som obehörigt utöfvar medicinsk praktik och idkar otillåten
medikamentsförsäljning” samt Bonniers svenska ordbok tryckt 1994: ”person
som utövar läkaryrket utan medicinsk utbildning o. utan legitimation”. I tyskland anges i Meyers Konversations-Lexikon från 1893 (tryckt 1896) att en
”Quacksalber” är en ”Kurpfuscher, jeder, der unbefugt ärztliche Praxis treibt
(vgl. Charlatan)”. I Encyclopaedia Britannica med tryckår 1911 anges däremot
en ”quack” vara ”one who pretends to knowledge of which he is ignorant, a
charlatan, particularly a medical impostor”. Ytterligare en precisering ges: ”The
often-quoted legal definition of a ’quack’ is ’a boastful pretender to medical
skill’, but a ’quack’ may have great skill, and it is the claim to cure by remedies
which he knows have no efficacy which makes him a ’quack’.” Dorlands’s Illustrated Medical Dictionary från 1974 uppger att en kvacksalvare är ”one who
fraudulently misrepresents his ability and experience in the diagnosis and treatment of disease or the effects to be achieved by the treatment he offers”. Ungefär detsamma anges i The Oxford Reference Dictionary från 1986 med tryckår
1990: ”person who falsely claims to have medical skill or to provide remedies
which will cure disease, a charlatan.”
KAPITEL TRE
Organiserad etik
Kapitel tre handlar om den svenska läkarkårens organisering och framväxten av dess etiska regler. Här beskrivs de tidiga etiska regleringarna
av läkarens yrke, liksom de diskussioner som fördes inom läkarkåren
under seklets första hälft om huruvida kodifierade etiska regler borde
antas. Det dröjde dock till år 1951 innan den svenska läkarkåren fick
sina läkarregler. I kapitlet diskuteras vidare likheter och skillnader
mellan olika etiska regler på hälso- och sjukvårdens område under
1900-talet i både ett nationellt och ett internationellt perspektiv.
Läkaretik och facklig politik
Efter skildringen av de samhälleligt bestämda ramarna för läkarens yrke under perioden 1890-1960 genom behörighetslagstiftningen och den allmänna
läkarinstruktionen, ska läkarnas kollektiva självreglering i form av organisering och antagande av etiska regler behandlas. Interna etiska förhållningsregler skrevs redan från början in i läkarföreningarnas stadgar, men det dröjde till 1951 innan formella etiska regler antogs.
Läkare har sedan lång tid tillbaka hävdat att det är just etiken som är den
avgörande skiljelinjen mellan en bra läkare och en dålig, mellan en äkta läkare som verkar altruistiskt utifrån människokärlek och en kvacksalvare som
styrs av profitintresse. Läkarens etik uppges ha utvecklats ur de hippokratiska
läkarnas levda ethos, och den hippokratiska etiken har dessutom beskrivits
som paradigmatisk för etik i allmänhet.1
Ordet etik kommer från grekiskans ethos, som betyder sed eller tradition.
Etiken har beskrivits som den vetenskap som intresserar sig för frågor om
rätt och orätt, om gott och ont, om plikt och om hur man bör och inte bör
handla.2 Ethos är både den karaktär eller personlighet som en talare vill tillskriva sig själv för att vinna sina åhörares intresse, välvilja och förtroende,
och det slags argument som används för att demonstrera och förstärka intrycket av sin goda karaktär. I alla tider har läkarens förmåga att skapa förtroende hos sin patient angetts som centralt för en lyckad läkekonst. Nedskrivna, formella etiska regler kan ses som ett ethos-argument i sig, som både
183
184 Kapitel 3
är framsprunget ur yrkets ethos, men som också reflexivt bidrar till att formulera detta läkaryrkes ethos.
Ett viktigt kriterium på en profession är just självformulerade kollektiva
etiska regler, utöver en grundläggande teoretisk kunskapsmassa, särskild utbildning och examination, legitimering av samhället och yrkesmonopol,
stark autonomi och identitet samt en serviceorienterad och altruistisk inställning och verksamhet.3 Etiken – både den nedskrivna och den outtalade – är
således central för läkaridentiteten, men också för ett ethos som hävdar att
altruism och människokärlek är utmärkande för läkarkåren. Även om få ifrågasätter att läkarkåren under 1900-talet i de flesta länder kan betecknas som
en profession, är det uppenbart att läkarkårens professionaliseringsprocess
varierat i olika länder, inte minst vad beträffar tidpunkten och bevekelsegrunderna för att anta etiska regler. Vidare har de etiska reglernas rättsliga
status varierat beroende på om de formulerats av en läkarkår som själv reglerat sina inre angelägenheter – med eller utan statligt bemyndigande – eller
om de skapats av en läkarkår som varit mer direkt underställd statlig styrning
och lagstiftning.
Efter den hippokratiska eden har olika eder svurits av läkare i hundratals
år, men den moderna läkaretikens historia samspelar med bildandet av nationella läkarförbund. Den första läkarorganisationen att anta kollektiva etiska regler var det amerikanska läkarförbundet, American Medical Association,
kring 1846/47. Dessa läkarregler baserades på etiska normer formulerade av
John Gregory (1725-1773) och Thomas Percival (1740-1804). En avgörande anledning såväl till grundandet av AMA som till att man antog etiska
regler, var den konkurrens i form av olika kategorier ”irregulars” eller
”quacks” på den medicinska marknaden som de ”reguljära” läkarna var utsatta för. Det fanns regler om att medlemmar av det amerikanska läkarförbundet inte fick samarbeta med kvinnliga eller svarta läkare och ”sekterister”
som homeopater.4 Att den amerikanska läkarkåren med sina tidigt formulerade etiska regler fått utgöra sinnebilden av den idealtypiska läkarprofessionen, har måhända skymt blicken för andra läkarkårers alternativa strategier
på etikens och professionaliseringens område.
När den svenska läkarkåren började organisera sig mot slutet av 1800talet diskuterades om man inte också skulle anta sådana läkarregler. Dessa
diskussioner fördes intensivt kring sekelskiftet såväl inom Stockholms läkarförening som bland de läkare som arbetade för bildandet av Allmänna svenska läkarföreningen. Vissa stadganden av etisk natur infördes också i föreningarnas stadgar. Frågan om huruvida formaliserade etiska regler skulle
antas av den svenska läkarkåren ingick i det större problemkomplex som en-
Organiserad etik 185
gagerade kåren kring sekelskiftet, och som också låg bakom organisationssträvandena. Det handlade bland annat om en ökande konkurrens på den
medicinska marknaden – såväl mellan läkare och andra yrkesgrupper på läkarkonstens område, som inom läkarkåren – vilket medförde risk för
bristande etik och moral inom kåren samt åtföljande sjunkande anseende.
Under mellankrigstiden uttryckte allt fler läkare farhågor för läkarkårens
förändrade och försämrade ställning i samhället beroende på en rad olika
faktorer. Farhågorna rörde bland annat samhällets demokratisering, vilket
bland annat innebar en minskad auktoritetstro samt ökad folklig styrning via
riksdagen. Från att huvudsakligen ha varit en angelägenhet mellan läkaren
och patienten blev sjukvården alltmer en samhällelig angelägenhet med fler
intressenter inblandade. Nya regelverk medförde att läkarnas tystnadsplikt
kolliderade med krav på anmälnings- och vittnesplikt och ett flitigt intygsskrivande. Vidare bekymrade man sig för det utbredda kvacksalveriet utanför
den reglerade hälso- och sjukvården samt enskilda läkares bristande moral.
Men inte heller under mellankrigstiden ledde diskussionerna till att etiska
regler antogs. Det dröjde till efter andra världskriget, efter Världsläkarorganisationens initiativ på området, efter Genèvedeklarationen 1948 och efter att
den internationella läkaretiska koden hade formulerats 1949, innan Sveriges
läkarförbund år 1951 antog sina etiska regler.
Den övergripande frågan om hur de svenska läkaretiska reglerna har vuxit
fram rör olika spörsmål. För det första handlar det om vilken betydelse
läkarkårens organisatoriska strävanden haft för läkaretikens utveckling och –
omvänt – vilken roll etiken har spelat för de fackliga intressena under perioden 1890-1960. Det handlar konkret om vilka diskussioner som förts inom
läkarkåren, vilka privata initiativ som tagits för frågans lösande och om hur
Läkarförbundet reagerat på dessa propåer och hur man valt att agera. Vilka
motiv angavs till att under så lång tid inte anta några etiska regler, och varför
gjorde man det slutligen år 1951? Vilken roll har de etiska reglerna spelat i
läkarkårens politiska strävanden?
En annan fråga är vilka etiska traditioner som vunnit inflytande och varför just dessa. Den hippokratiska eden brukar anges som grunden för
läkarkårens etik genom århundradena och även för flertalet av de formella
etiska regelverken. Dessutom har, som nämnts, Hippokrates åberopats av
läkare fram till i dag som auktoritet inte bara på etikens område, utan även
som skildrare av läkekonstens och läkarens ethos. Den hippokratiska eden
brukar anges som grunden för läkarkårens etik genom århundradena och
även för flertalet av de formella etiska regelverken. Är det en antik tradition
186 Kapitel 3
med rötter hos Hippokrates, en kristen etisk tradition eller mer professionella hänsynstaganden som segrat – eller allt på en gång?
Denna fråga leder över till nästa: handlar reglerna om ett verkligt etiskt
förhållningssätt, eller är det frågan om enkla etikettsregler för uppförandet?
Läkarreglerna är övervägande en deontologi, en pliktmoral – läkaren skall,
får icke, må icke etc. – snarare än en dygdemoral. En tidstrogen betydelse av
ordet etikett anges i Nordisk familjebok från 1951-55 till att vara ”sammanfattningen av de genom sedvana och föreskrift fastställda reglerna för umgänget i anspråksfullare sällskapskretsar.” Etikett kan inkludera ett etiskt förhållningssätt kolleger emellan, men innebär framför allt skrivna eller oskrivna regler för uppträdande, riter och ritualer som inte behöver ha någon etisk
eller moralisk grundval. Är etiken – som någon har beskrivit det – bara ett
fikonlöv, som söker dölja individuella och kollektiva intressen, eller är etiska
regler en integrerad del av dessa professionella ideologiska intressen?
Professionell läkaretik och medicinsk etik är inte samma sak. Den kodifierade läkaretiken emanerar från de sammanslutningar som syftar till att tillvarata läkarnas intressen i samhället, deras materiella och ekonomiska intressen
samt sociala status och prestige. Den medicinska etiken har blivit ett helt
ämne som avhandlar medicinsk forskning och etik inom vård och behandling, och som försöker skapa en etisk grund för de yrkesetiska koderna. I det
följande är det framför allt läkaretiken och den därmed sammanhängande
historien om läkarnas organisering som ska skildras, även om den medicinska etikens utveckling efter andra världskriget också kommer att nämnas.
Den fortsatta framställningen tar sin utgångspunkt i Hippokrates ed. Efter ett kortfattat omnämnande av läkarnas etiska föreskrifter fram till senare
delen av 1800-talet samt en del litteratur på området, följer en mer detaljerad genomgång av de etikdiskussioner som fördes framför allt inom Stockholms läkareförening, det blivande Läkarförbundet och i Läkartidningen från
sekelskiftet och fram till seklets mitt. Därefter följer en utblick mot den tyska
medicinens och läkarkårens förhållningssätt under nazitiden som en bakgrund till Världsläkarorganisationens initiativ på det etiska området, som
med tiden bidrog till att den svenska läkarkåren fick sina etiska regler 1951.
Även Läkarförbundets inre angelägenheter under decennierna dessförinnan
beskrivs som en bakgrund till antagandet av de etiska reglerna. Efter denna
historieskrivning görs en rad jämförelser mellan olika etiska regler inom
läkarkåren under olika tidsperioder, mellan läkares och andra yrkesgruppers
regler, mellan den hippokratiska och kristna etiken samt mellan de tidiga
Organiserad etik 187
och senare etiska reglerna. Avslutningsvis sammanfattas och diskuteras den
svenska läkarkårens historia på det etiska området.
Den hippokratiska eden
Det har hävdats att det är den hippokratiska eden som är normgivande för
alla senare tiders läkarregler.5 Påståendet att den västerländska läkaretiken
baserar sig på den hippokratiska eden har dock på senare år betecknats som
en myt – ”den hippokratiska fotnoten” – inte minst av forskare som studerat
framväxten av de brittiska och de amerikanska läkaretiska reglerna.6 Det
finns fog för att påstå att inte heller de svenska läkaretiska reglerna uppvisar
några större likheter med den hippokratiska eden. Däremot har, vilket Karin
Johannisson påpekat, den hippokratiska eden etablerat mönstret för läkaryrket som ett moraliskt självreglerande fält.7
Hippokrates, kallad ”läkekonstens fader”, levde på ön Kos i Egeiska havet
mellan omkring år 460 och 370 f Kr. De hippokratiska skrifterna kan ha flera olika upphovsmän, men 13 av skrifterna lär vara autentiska.8 Ludwig
Edelstein lanserade redan vid 1900-talets mitt teorin att eden inte författats
av Hippokrates utan är en produkt av det pythagoreiska samfundet. Denna
tanke får stöd av bland andra läkaren och etikern Per Sundström, medan
andra tvivlar på uppgiften.9 Det råder alltså fortfarande oenighet om huruvida de hippokratiska texterna verkligen är hippokratiska, vilket är värt att
notera med tanke på det starka symbolvärdet hos namnet Hippokrates.
Hippokrates från Kos.
188 Kapitel 3
Eden är bara en av flera texter i ”corpus hippocraticum” – tillika den kortaste – som handlar om olika aspekter av läkaryrket och läkekonsten. Trots
detta, och oavsett ursprung, anses den hippokratiska eden vara normgivande
för världens läkare i alla senare tider.
Den hippokratiska eden
Jag svär vid Apollon, läkaren, vid Asklepios, vid Hälsan och Panacén och vid alla
gudar och gudinnor och tager dem som vittnen, att jag efter bästa förmåga och
omdöme skall fullfölja denna ed och detta kontrakt,
att betrakta min lärare i denna konst som lika kär för mig som mina föräldrar,
att vid behov dela mina ägodelar med honom och lindra hans nöd,
att betrakta hans barn som mina egna bröder och utan arvode eller kontrakt lära
dem denna konst, om de önska lära den,
och att genom föreskrifter, föreläsningar och all annan form av undervisning
meddela kunskap om Konsten till mina egna och min lärares söner och till elever
bundna av kontrakt och ed enligt läkekonstens sed
men icke till någon annan.
Jag skall använda den behandling som jag enligt min förmåga och mitt omdöme
anser vara till mina patienters bästa och undvika allt som är skadligt och illasinnat.
Jag skall icke giva dödande gift till någon ens om jag blir ombedd; ej heller skall
jag föreslå en dylik åtgärd,
likaledes skall jag icke giva en kvinna något fosterfördrivande medel.
I renhet och helighet skall jag leva mitt liv och utöva min konst.
Jag skall icke använda kniven på dem som lida av sten utan överlåta detta åt dem
som äro kunniga däri.
I vilket hus jag än inträder skall jag göra det till gagn för den sjuke, och skall avstå
från att uppsåtligt göra orätt eller skada, särskilt från otukt med kvinna eller man,
slav eller fri.
Vad helst i umgänget med människor i eller utom min yrkesutövning jag ser eller
hör som icke bör talas om öppet, skall jag icke avslöja utan betrakta det som en
hemlighet.
Om jag håller denna ed och icke bryter mot den, må det då förunnas mig att alltid
njuta mitt liv och utöva min konst respekterad av alla,
men skulle jag bryta mot eden och överträda den må då det motsatta bliva min
lott.10
Att koden har formen av en ed – ”jag svär” – visar att den skapades efter religiösa förebilder. Enligt Karin Johannisson visar det också att läkaryrket, vid
sidan av prästyrket, ansetts höjt över andra yrkeskategorier; kallet blir en
viktig del av läkaridentiteten.11 Ordet professio på latin betyder deklaration,
ett offentligt anmält yrke. Att offentligt deklararera sitt yrke är vad läkaren
gör när han svär att följa den hippokratiska eden och andra läkareder.
Den antika medicinska etiken var en individuell etik. Relationen mellan
läkare och patient var en sak individer emellan, ostörd av skrå- eller statliga
regleringar. Det var de praktiserande läkarna själva som fastställde sina etiska
Organiserad etik 189
normer. I frånvaro av legitimation eller diplom var moraliska principer ett
tecken på medicinsk kompetens inför patienten, och omvänt garanterades
den ideale läkarens moraliska godhet av hans kompetens i läkekonsten. Galenos, som efter Hippokrates blev auktoriteten inom medicinen under medeltiden och renässansen, integrerade hippokratiska regler för beteende vid
sjuksängen i den medicinska praktiken genom att poängtera att de gjorde
läkaren till en effektivare botare genom att hjälpa patienten att tro på honom. Anslutning till en medicinsk etik separerade den bra botaren från den
mindre bra; det var både ett försäljningsargument och en slags försäkringspolitik. Om man inte kunde förlita sig på andras vittnesmål eller var lika
medicinskt kunnig själv, var god moral en indikation på att man slapp bli
lurad. Det moraliska och det professionella hängde ihop. 12
Under 900-talet utarbetades en kristen version av den hippokratiska
eden, i vilken ingressen ändrades till ”Välsignad vare Gud, vår Herre Jesu
Kristi Fader, som är välsignad i evigheternas evighet; jag ljuger icke”. Dessutom togs avsnitten om vördnaden för lärarna samt förbudet mot stensnitt
bort.13
Mycket få av de medicinska eder som svors av de medicinska studenterna
vid medeltidens universitet inkorporerade sektioner från den hippokratiska
eden, även om många var hippokratiska i andan. Eden verkar inte ha använts alls förrän under 1500-talet, först i Wittenberg 1508 i modifierad
form, sedan i Basel 1570. Moraliska dilemman i eden, som abort, eutanasi
och användning av kniven, har inte så stor betydelse i den direkta relationen
med patienten. Enligt Vivian Nutton var det just därför att dessa avsnitt i
eden passade en kristen, muslimsk eller judisk moral, som den hippokratiska
eden med tiden fick mer auktoritet över andra texter. Under medeltiden och
renässansen kom mycket av det etiska innehållet i den lärda medicinen från
de hippokratiska och galenska texterna, och det var först under renässansen
som den hippokratiska eden fick den auktoritativa och normativa status som
den i dag ofta anses ha haft redan från början. Vid denna tid kom de första
längre texterna som enbart handlade om medicinsk etik. Gabriele de Zerbis
De Cautelis Medicorum (Concerning the Precautions of Medical Men) från
1495 handlade i detalj om hur läkaren skulle uppträda gentemot sina patienter och kolleger. 14
Även Wilfried Nolte, som studerat läkarederna vid tyska universitet, har
konstaterat att den hippokratiska eden fick mer inflytande med tiden på de
olika läkarederna. Däremot har den hippokratiska eden i sig aldrig avlagts
vid en tyskspråkig medicinsk fakultet. Här handlade ederna i stället om trohet mot överheten och en rad praktiska förpliktelser. Ederna vid protestan-
190 Kapitel 3
tiska universitet innehöll dock mer tankegods från den hippokratiska eden
än vid de katolska.15
Från eder till läkarinstruktioner
Fram till decennierna kring sekelskiftet 1900 då ny lagstiftning tog vid, innefattade skråprivilegier, kungliga brev och eder för olika yrken på sjukvårdens område även en del etiska regler. Som tidigare nämnts, syftade de tidiga
privilegiebreven och reglementena framför allt till att stävja kollegiala
”oordningar” och upprätta gränser för yrket gentemot andra yrkesgrupper,
medan ederna var mer inriktade på själva yrkesverksamheten i förhållande
till patienterna.
För att bli erkänd medlem av Collegium medicum avlade läkaren trooch huldhetseden, i vilken lovades och svor vid Gud och Hans heliga evangelium att tjäna Konungen, att vara trogen, redelig och uppriktig, tjäna patienterna efter bästa förmåga inte endast för arvodets skull, utan även för ”en
Christelig kärleks skuld”. Vidare lovades att inte skada, att iaktta tystnadsplikt samt följa regler och stadgar, instruktioner och medicinalordningar.
Enligt 1688 års medicinalordningar skulle alla behöriga läkare som tillhörde Collegium medicum ta hjälp av varandra i svåra fall, och hög och låg
skulle behandlas lika. Från och med år 1733 fick de i Sverige promoverade
medicine doktorerna avlägga ett så kallat juramentum medicorum på latin,
som i översättning löd:
Jag lovar heligt [...] att vid utlärande av läkekonsten icke utan orsak avvika
från de gamla läkarnas föreskrifter eller från av nya och högst ansedda läkares
läror och av vunnen och under lång tid prövad erfarenhet framsprungna
metoder, och att även följa samma metoder vid botande av sjukdomar: att
icke använda okända och farliga läkemedel utan blott dem, som jag förstår
mest bidraga till de sjukas botande. Vid farliga sjukdomar och sjukdomsfall
skall jag ivrigt utröna andra läkares råd. Om den sjuke kräver hjälp, skall jag
icke undandraga mig att lämna sådan och jag skall icke genom att omtala
hemliga sjukdomar någon bedröva (affligere), utan i all utövning av min
tjänst göra det, som hedern, Gudsfruktan (pietas), kärlek till nästan och
kristen kärleksplikt bjuder; allt efter måttet av min förmåga. Så sant mig
Gud hjälpe.16
Organiserad etik 191
Med ”hemliga” sjukdomar avsågs veneriska sjukdomar, en sjukdomskategori
som in i våra dagar fortsatt att utgöra en stridsfråga i gränslandet mellan läkarens tystnadsplikt och samhälleliga krav på bland annat anmälningsplikt.
När Chirurgiska societeten upplöstes år 1797 överfördes den kirurgiska
undervisningen till Collegium medicum, som år 1813 blev ett ämbetsverk
under namnet sundhetskollegium. I kollegiets instruktion fanns en bestämmelse för edsavläggning: alla ”medici” och kirurger skulle inställa sig i kollegiet efter genomgångna examina, förete ”lärdomsdiplom” och avlägga trooch huldhets- samt practici-ed. 17
Det fanns två sorters eder: dels tjänsteederna, som avlades av läkare och
andra ämbetsmän vid tillträdandet av offentliga ämbeten, dels eder som avlades vid mottagandet av en lärdomsgrad, exempelvis licentiateder.18 Under
medeltiden och tidig modern tid ökade användningen av eder av olika slag,
vilket av Wolfram Kock hänförts till den intima kontakten med den tyska
medicinen, där bruket av eder var utbrett. Det var vid denna tid vanligt både
att tyska läkare kom till Sverige och att svenska läkare studerade utomlands.19
Practici-eden (licentiat- eller läkareden) avlades således vid de medicinska
fakulteterna i Uppsala, Lund eller Stockholm efter medicine licentiatexamen.
I eden stod i 1829 års version, förutom gällande tro- och huldhetsförsäkran
till Konungen, bland annat att vederbörande lovade att ”i sjukdomars behandling endast anwända sådana medel, hwilka erfarenheten, wetenskapen
och mogen pröfning godkänt”, samt att ”öfwa mitt kall i Guds fruktan och
kärlek till nästan, efter samvete och bästa förstånd. Så sant mig Gud hjelpe
till lif och själ.” Detta löfte avlades inför de akademiska församlingarna, vilka
dock inte hade någon rätt att utöva tillsyn över de färdigutbildade läkarna.
Licentiatexamen gav vid denna tid rätt att bli privatpraktiserande läkare,
medan ytterligare examen och ämbetsprov behövdes för att få inneha statstjänst.20
År 1878 avskaffades tro- och huldhetseden samt ämbets- och tjänstemannaeden. Läkarnas licentiated avskaffades, och formuläret för ämbetseden
ändrades till en försäkran att samvetsgrant uppfylla läkarkallets plikter samt
att icke uppenbara vad som borde hållas hemligt. Anledningar till att licentiateden avskaffades var att denna ansågs hindrande på utforskandet av nya
läkemedel, att läkarnas skyldigheter att alltid stå till tjänst var lite väl strängt
formulerade, samt att deras tystnadsplikt kunde komma i konflikt med deras
plikt att meddela tjänsteupplysningar om patienterna. Medicinalstyrelsen –
sundhetskollegiets efterföljare – ansåg att eden inte behövdes, då licentiatexamen vid denna tid var det enda kompetenskrav som fanns för erhållande av
192 Kapitel 3
statlig tjänst. Ämbetsmannaeden (tjänsteeden, läkareden) avskaffades sedan
ändå helt år 1887 och ersattes med en erinran om att yrket förenade
”åligganden och det ansvar, försummelse deraf medför”. Även fältskärseden
och tandläkareden försvann.
När ederna började ifrågasättas på allvar under 1870- och 1880-talen försvarades ederna av riksdagsmän som ansåg att samhällsutvecklingen ännu
inte nått ”den höga grad af kultur och sedlighet” som kunde motivera att
ederna avskaffades. Motståndarna till ederna var vanligen vad de själva kallade liberaler. Argumenten mot svärandet av eder handlade bland annat om att
de blivit föråldrade, att bävan inför den yttersta dagen knappast längre kunde medföra att statstjänstemän och andra befattningshavare höll sig på den
smala vägen, och dessutom grundades respekten för yrkesmannen på hans
kvalifikationer och inte på den ed han svurit.21 Wolfram Kock kommenterade edernas försvinnande med att det viktigaste ändå återstod: ”att söka
verka i den edens ideella anda, som säkert var både antikens och vår egen
forntids.”22
De svenska läkarederna hade utvecklats i en statlig-byråkratisk miljö, och
inte som i de anglo-amerikanska länderna inom universitetsvärlden eller läkarnas egna organisationer. Läkarederna utgjorde en del av den svenska lagstiftningen, och i likhet med frågan om läkares behörighet, blev det i riksdagen som edernas öde avgjordes. Enligt historikern Lisa Öberg kan traditionen med edgång ses som en övergångsrit som markerade att en person inte
bara var lojal mot staten utan också personligen åtog sig att tjäna kronan i
sitt dagliga värv.23 Avskaffandet av ederna har av både Lisa Öberg och historikern Elin Malmer satts i samband med den ökande byråkratiseringen i
samhället vid denna tid; i stället för lojalitet mot kungen utvecklades lojalitet
mot regelsystemet och – som i läkarnas fall – mot yrket. Från och med 1887
förekom ingen läkared och läkaren hade formellt sett bara att rätta sig efter
gällande lagar och förordningar. De som var kritiska mot ederna betonade
att pliktkänslan skulle komma från människan själv; den skulle födas ur
självdisciplin, ur ett etiskt riktigt levnadssätt. Enligt den protestantiska etiken
och pliktmoralen kunde man fordra lojalitet och plikttrohet utan yttre tecken i form av edliga löften.24 Dessa argument mot ederna återkom senare som
argument även mot antagandet av etiska regler för läkarkåren. Det var inte
den formella utan den ideella andan som skulle råda.
Lisa Öberg hänför edernas avskaffande även till läkaryrkets unika och
”mycket framgångsrika professionalisering” och ökade förtroende hos allmänheten och staten; ett samband som dock ter sig något oklarare. Intressant nog noterar hon att Svenska Läkaresällskapet inte verkade sörja läkar-
Organiserad etik 193
edens avskaffande, vilket framför allt hänförs till läkarnas vilja till saklig vetenskaplighet som tolkas som tydligt ”areligiös”. Den moderna människan
skulle också karakteriseras av ständiga omprövningar av världen och sitt eget
handlande utifrån en ny form av rationalitet, och i den världen hade ederna,
med sin historiska belastning och begränsade förändringspotential, ingen
plats.25
Ederna efterträddes av läkarinstruktionen, som i en första version kom år
1890, samt behörighetslagstiftningen på läkarkonstens område, som år 1915
avlöste 1688 års medicinalordningar. Vissa centrala föreskrifter för läkarens
yrke, som dem rörande kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet samt
läkarens tystnadsplikt, följde med från ederna till läkarinstruktionen och
överfördes med tiden även till lagar på området. I och med detta skapades
tydligare samhällsdikterade krav på läkarens yrkesbehörighet och verksamhet, medan den etiska regleringen i huvudsak överläts åt kåren att handha
internt. Ett undantag utgjordes av läkarinstruktionens stadganden om läkarens tystnadsplikt. Sammanfattningsvis fanns ända fram till 1900-talets mitt
mycket få föreskrifter av etisk natur i lagar, stadgar eller bestämmelser rörande läkaryrket, utöver kravet på tystnadsplikt.
1800-talsläkaren – en ädel och rättskaffens man
Långt innan den svenska läkarkåren började organisera sig och diskutera
stadgar och etiska regler, fanns en litteratur skriven av och för läkare om vilka plikter läkaren hade mot kolleger, patienter och samhälle, och om hur
den gode läkaren borde vara och handla. Sådana skrifter författades redan
under antiken. Under 1800-talet är de i Sverige utgivna böckerna på området inspirerade av tyska läkares exempel, om inte rent av översatta från tyska.
År 1830 gav Henrik Wilhelm Romanson ut boken Försök till vägledning
vid läkarekonstens utöfvande.26 Romanson (1776-1853) var från år 1830 professor i anatomi och kirurgi vid Uppsala universitet, efter professurens delning år 1838 enbart i anatomi.27 Boken – enligt förordet den första vägledningen på svenska – var tänkt som en inledning till den kliniska undervisningen och byggde på en annan författares bok, J. Nep. Raimanns Anweisung zur Ausübung der Heilkunst, men också på andras verk samt ”egen
mångårig erfarenhet”. Romanson beskrev i boken bland annat vad som
krävdes av läkaren och kirurgen av kunskaper och egenskaper. Han betonade
framför allt vikten av att förvärva patientens förtroende.
194 Kapitel 3
Följande egenskaper behaga de flesta sjuka, samt bana vägen till och befästa
deras förtroende till sin hjelpare: Vänlighet, okonstladt väsende, sedlighet,
manlig alfvarsamhet, klok eftergift för oskadliga meningar, men skickligt bestridande och försvagande af skadliga fördomar, det vill säga sådana, som
hindra, försvåra eller fördröja läkningen eller lindringen, eller till och med
försämra sjukdomen; full uppmerksamhet på deras berättelse, och deltagande
i deras lidanden.28
Christoph Wilhem Hufeland (1762-1836).
Efter en målning av Begas d. ä. Ur Hufeland 1940.
Sju år senare utkom den tyske medicine professorn Christoph Wilhelm Hufelands bok om Läkarens pligter på svenska.29 Hufeland inledde sin bok med
att summera läkarens kall: att leva för andra och icke för sig själv.
Läkarekonsten är en bland de ädlaste och herrligaste af alla konster, ty dess
pligter falla tillsamman med religionens och mensklighetens första och heligaste föreskrifter, och dess utöfvande fordrar sjelfuppoffring utan tvekan och
ett sinne, som förmår höja sig öfver lifvets vanliga förhållanden. Blott den
sannt moraliske mannen kan derföre vara läkare i detta ords rätta betydelse,
och finna sin lycka i utöfvandet af sitt kall. Ty blott han känner inom sig det
högre ändamålet för sin tillvaro; blott han finner sig höjd öfver lifvet, dess
fröjder och dess bekymmer.30
Organiserad etik 195
Enligt Hufeland var målet för denne man att förädla sitt sinne genom att
ägna sig åt läkarkallet. Att uppfylla sin plikt skulle stå i harmoni med den
inre övertygelsen; livets högsta lycka var överensstämmelsen mellan det yttre
och det inre. ”Ve den läkare, som gör äran och penningen till målet för sitt
sträfvande!” Hufeland skrev att den bästa och enda politiken var att handla
som en ädel och rättskaffens man, och att läkarens grundlag var följande:
Handla alltid så, att du i möjligaste måtto finner ändamålet med ditt kall uppfyldt, som är: att bevara andras lif, återställa deras helsa och mildra deras plågor.31
I skriften behandlades därefter – i följande ordning – förhållandet till patienten, till allmänheten och till ämbetsbrodern. Statsmakten och myndigheterna nämndes inte alls; Hufeland skrev sin bok om läkarens plikter i en tid
då läkarens verksamhet ännu inte var kringgärdad med så mycken lagstiftning och reglering.
Den etiska tradition som svenska läkare hänvisade till under mellankrigstiden, började med Uppsalaprofessorn Israel Hwassers tal och skrift samt
personliga föredöme på 1830-talet och fortsatte med professor Per Hedenius
tal ”Om medicinens studium” på 1860-talet samt C. B. Mestertons tal Om
läkarens yrke och pligter år 1872; återigen beskrivs alltså läkarens verksamhet i
termer av ”plikter”. 32
Israel Hwasser (1790-1860) professor i medicin i Uppsala, var enligt idéhistorikern Sven-Eric Liedman mycket uppskattad av 1800-talets svenska
läkare ”som person, som moralist och idealist och som läkarekårens och universitetsmedicinens förkämpe”.33 Hwasser motarbetade den tidens krav på
en moderniserad läkarutbildning; han föredrog en teoretisk utbildning
framför en experimentell och empirisk, och en bred universitetsbildning
framför en medicinsk yrkesutbildning. Han var motståndare till specialiseringen inom medicinen och förespråkade ett helhetsperspektiv.34
I takt med samhällsförändringarna och läkarnas nya sociala och samhälleliga ställning behövdes en tydligare läkarideologi, som inte enbart var av
etisk natur. Hwasser ansåg att läkaren skulle ha en central position i samhället och hävda traditionella värden som livets okränkbarhet och egenvärde.
Liedman beskriver Hwasser som den svenska läkarkårens viktigaste ideolog
under 1800-talet, med betydelse även in på detta århundrade. Hans budskap
bidrog till att stärka läkarkårens motvilja mot att se läkarens roll som en effektiv kugge i ett ekonomiskt maskineri; i centrum för läkarens verksamhet
stod i stället förhållandet mellan läkare och patient, grundat på förtroende
196 Kapitel 3
Israel Hwasser (1790-1860) var professor i medicin i Uppsala åren 1830 till
1850. Han var också stiftare av Uppsala läkareförening och blev invald i Svenska
akademin. Hwasser har beskrivits som en av den svenska läkarkårens viktigaste
ideologer, som hävdade läkarens självständighet gentemot staten.
I 1800-talets kamp om vetenskapens funktion företrädde Israel Hwasser det
klassiska bildningsidealet: kunskapen tjänade även moraliska, religiösa, kanske
klart politiska ändamål. Enligt det andra synsättet hade vetenskapen en direkt
samhällsnytta, men vetenskapsmannen skulle söka sanningen utan hänsyn till yttre
önskemål eller moraliska eller andra skäl. Vid denna tid företräddes den första
ståndpunkten framför allt av politiskt konservativa, medan det huvudsakligen var
liberaler som stod för den andra. Enligt Anders Ehnmark ansåg Hwasser att de
friska var konservativa och de sjuka liberaler. (Liedman 1971; Ehnmark 1999.)
och inlevelse. Enligt Liedman var det framför allt Hwassers idealistiska syn
på läkaryrket som levde vidare bland hans lärjungar.35 Även Karin Johannisson framhäver Hwassers betydelse i hans plädering för att läkaryrket krävde
en särskild moralisk kompetens, en bestämd uppsättning personliga egenskaper och förhållningssätt. Till den ”humanistiske läkaren” fogade han personlighetsdaningen, som var en del av romantikens bildningsidé – målet var
att bygga en ny läkarpersonlighet.36
Några ideologiska arvtagare till Israel Hwasser var professor Per Hedenius
(1828-1896) och Frithiof Holmgren (1831-1897). Den senare var från
Organiserad etik 197
1864 och under tio år framåt Sveriges ende professor i fysiologi och i likhet
med sin hustru Ann-Margret Holmgren (1850-1940) känd som frisinnad.
Båda professorerna gav namnet Israel till sina söner. Dessa senare generationers representanter för ”Israels folk” hörde sedermera under 1900-talets första hälft till de läkare som förespråkade en individuell läkaretik och som var
föga entusiastiska inför tanken på en läkaretik formulerad i kollektiva regler.
Carl Benedict Mesterton (1826-1889), ”Mäster-Tången”, föddes i Åbo och var
från 1857 professor i kirurgi och obstetrik i Uppsala samt åren 1869-70 universitetets rektor. År 1872 höll han ett tal om läkarens yrke och plikter, i vilket han
åberopade såväl Hufeland som Hwasser. (SLS förhandlingar 1889, s. 213; Bergmark 1942 NM, omslagssidan; Svenska män 1942-55.)
Carl Benedict Mesterton hänvisade i sitt tal om läkarens yrke och plikter
från 1872 till både Hufeland och Hwasser, när han beskrev människokärlekens och försakelsens yrke. 37 Han drog paralleller mellan läkarens och krigarens yrke, och beskrev läkaren som en allvetande kämpe mot förgängelsens
och dödens makter.
Han kämpar dagligen en ädel själslyftande strid, rustad med vetande ur nästan alla områden för mensklig forskning, beväpnad ur en tusenårig erfarenhets väldiga rustkammare, skicklig fäktare genom daglig öfning; men det
oaktadt måste han ofta sänka sina vapen för dödsengelns lie och ödmjukt erkänna, att en högre magt än hans bestämmer stridens utgång.
198 Kapitel 3
Mesterton talade om läkarens yrke i religiösa termer. Han beskrev det som
en ständig gudstjänst, en skola för evigheten, men utfärdade även varningar.
Läkareyrket är ett högt, ett heligt kall, som genom mödor och sjelfförsakelse
för sina idkare till själshöghet och förädling, om det rätt utöfvas; men det
kan ock förnedras till ett ganska simpelt yrke, till ett routinmessigt handtverk
för penningar, der Egennyttan, Afunden, Fåfängan och alla dåliga passioner
äro biträden på verkstaden, om läkaren förlorar sin tro på idealet och förfaller till den materialism, hvartill ett ytligt naturstudium utan humanistiskt
underlag så lätt kan leda.38
Mesterton beskrev vidare läkarens plikter mot 1) vetenskapen och yrket, 2)
mot allmänheten och de sjuka, och 3) mot kamraterna, men med påpekande
om att uppfyllandet av plikterna i det ena fallet även innebar fullgörande av
skyldigheter i övriga avseenden.
Läkaren ska visa kärlek, vördnad och intresse, och iaktta värdighet, måttlighet och anständighet. Han ska vara tillgänglig dygnet runt och behandla
alla likvärdigt. Vidare ska han vara en bildningens och humanitetens förkämpe, han ska motarbeta fördomar och vidskepelse och varna för kvacksalvare. Vad beträffade relationen kolleger emellan, uppmanade Mesterton till
att ej häckla och tadla varandra offentligt och att icke behandla andras patienter utan överenskommelse därom. Om det ”heliga bandet” äldre och yngre
kamrater emellan hade Mesterton följande att säga:
Denna på sträng pligtuppfyllelse grundade ömsesidiga högaktning kan
omöjligt finnas fullständigt och öfverallt, och ju mera i våra dagar Medicinen, till följd af ökad concurrens vill arta sig till ett vanligt borgerligt yrke,
desto angelägnare är det, att reglerna för granlagenhet, ja för courtoisie läkarne emellan, äfven där högaktningen icke kan vara ren och oblandad,
strängt inskärpas och iakttagas; ty häraf beror icke blott trefnaden emellan
kamraterna, utan ock till icke ringa del Medicinens och läkarnes anseende
hos publiken.39
Romanson, Hufeland, Hwasser och Mesterton bidrog alla till beskrivningen
av läkarens yrke som ett kall och som en ädel konst i människokärlekens
tjänst, som krävde självuppoffring och avståndstagande från materialism. Läkarens anseende berodde till stor del på förmågan att skapa förtroende hos
patienter och övrig allmänhet, men också på den kollegiala samvarons natur.
Med tanke på att såväl den tyska som den svenska läkarkåren vid denna tid
uteslutande bestod av män, är det kanske föga förvånande att läkaryrket
självbekräftande beskrivs som ett manligt yrke också i kvalitativ bemärkelse.
Organiserad etik 199
Denna betoning på läkaryrket som ett manligt yrke med hjälp inte minst av
krigsmetaforik, har haft betydelse både för den strid om kvinnors behörighet
till läkaryrket som omnämnts i föregående kapitel, och för de etiska frågorna.
Den svenska läkarkåren organiserar sig
Yrkesskrån, societeter och kollegier med tillhörande förhållningsregler hade
som nämnts bildats redan med början på 1500-talet. På 1800-talet inleddes
en ny epok i läkarnas strävanden efter organisering. Svenska Läkaresällskapet, läkarnas vetenskapliga sammanslutning, bildades redan åren 1807-08,
men under århundradets sista decennier började en del läkare anse det dags
att även bilda föreningar som kunde tillvarata läkarnas ekonomiska och sociala intressen, däribland inte minst de kollegiala mellanhavandena. Dessa föreningsbildningar griper in i varandra; vissa personer var drivande i flera blivande föreningar och vissa frågor remitterades från en förening till en annan.
Inte minst frågan om kollegiala etiska regler bollades mellan olika föreningsbildningar. I det följande kommer – med en viss överlappande kronologi –
grundandet av Provinsialläkarföreningen, Stockholms läkarförening och
Allmänna svenska läkarföreningen att nämnas, liksom därmed sammanhängande vedermödor att formulera ändamålsparagrafer och kollegiala regler.
Provinsialläkarföreningen 1880
I 1688 års medicinalordningar talades om ”provincialmedici”, som ålades att
utöva sjukvård mot en billig penning samt att rapportera ”vad som rart och
tänkvärdigt är in re medica eller naturalia”. Detta var dock ingen stor yrkeskår; år 1738 fanns i riket inalles 12 provinsialläkare, delvis avlönade av staten. År 1773 övertog statsverket hela avlöningen av denna läkarkategori.
Hundratalet år senare, 1880, uppgick antalet provinsialläkartjänster till
137.40
År 1877 grundades tidskriften Eira som ett organ för landsortens läkare.
Provinsialläkarna ansåg att det fanns risk för provinsialläkareinstitutionens
undergång, beroende på medicinalverkets bristande omhuldning och kärlek,
statsmakternas missbilligande samt läkaresamfundets allt för ringa enighet
och strävan att komma på det klara med sin egen ställning. Man började tala
om att bilda en ”verklig förening”, som bland annat kunde ta itu med läkar-
200 Kapitel 3
nas ekonomiska situation. År 1880 grundades Provincial-läkareföreningen
med syftet att samarbeta i vetenskap och tjänst, upprätthålla en god anda
samt ge inbördes hjälp läkare emellan.41
Allmänna läkarmöten från 1885
Fyra år senare inbjöds på provinsialläkarnas initiativ till det första Allmänna
svenska läkaremötet. Inbjudan till detta möte hade undertecknats av 35 läkare, däribland Frithiof Holmgren, provinsialläkaren Johan Edvard Bergvall
från Gävle och Salomon E. Henschen (1847-1930), professor i praktisk medicin i Uppsala och Stockholm. I inbjudan sades att behovet av sammanslutning och samarbete nu gjorde sig gällande inom alla områden av
mänsklig kultur, och att det behövdes en dylik även inom den medicinska
vetenskapen, med tanke på dess omfattning och stora sociala betydelse. Den
vetenskapliga verksamheten inom den svenska läkarkåren var inte så livaktig
som man kunde förvänta sig, vilket bland annat berodde på bristande sammanhållning inom kåren och brist på uppmuntran läkare emellan. Frågor
som krävde läkarnas engagemang ansågs vara exempelvis medicinallagstiftningen, provinsial-, distrikts- och stadsläkarnas ämbetsställning samt den
allmänna hälsovården.42 Det första mötet hölls 1885 och samlade 135 av
landets då 624 läkare. Det andra mötet hölls två år senare och därefter var
och vartannat år.
Allmänna svenska läkarföreningen 1893
År 1887 höll J. E. Bergvall, Provincialläkareföreningens ordförande åren
1885-1891, ett tal om nyttan och behovet av en allmän svensk läkarförening
för samhällets, läkarståndets och den enskilde läkarens välgång. Tanken var
att inte bara uppehålla läkarståndets anseende utan även höja det; det var
meningen att ståndet skulle närma sig den ställning och det inflytande inom
det moderna samhället som utvecklingen krävde. Missförhållanden som
krävde samling var exempelvis minskat pris på läkarnas arbete, överdriven
konkurrens, minskad kamratanda och ”läkaretjensters tillsättande på tid”.
Det var inte alla läkare som applåderade förslaget om att bilda en läkarförening. Vissa ansåg att läkarmötena lika väl kunde göra vad denna förening
skulle göra, medan andra, som professor Salomon Henschen, menade att tiden ännu icke var kommen för en sådan förening.43 1888 års läkarmöte beslöt ändå att bilda en läkarförening, om än med bara en rösts övervikt: 36
röster mot 35. Stadgeförslag till föreningen utreddes och diskuterades sedan
Organiserad etik 201
under flera år. Fortfarande var inte alla läkare lyckliga över händelsernas
gång. Professorn i patologi, Axel Key (1832-1901), en av initiativtagarna till
läkarmötena, befarade år 1891 att den nya läkarföreningen skulle komma att
motverka sitt syfte och i stället medföra splittring: läkarmötena skulle tyna
bort, och bara läkarföreningens medlemmar skulle närvara vid dess möten,
medan de andra läkarna stod utanför. Det var också oklart vilka ekonomiska
konsekvenser föreningens verksamhet skulle få i olika avseenden.44
Motståndet mot organisationsplanerna tonades med tiden ner. Vid det
sjätte Allmänna svenska läkaremötet år 1893 fastställdes stadgarna för Allmänna svenska läkarföreningen och en styrelse valdes. Den första ändamålsparagrafen löd:
§1. Allmänna svenska läkareföreningen har till ändamål att söka sammansluta Sveriges alla läkare och sålunda möjliggöra ett kraftigare arbete för
utvecklingen af helsovård och läkarekonst i vårt land samt för främjandet af
de svenske läkarnes kollegiala och sociala förhållanden.45
Stockholms läkareförening 1900
Även stockholmsläkarna började organisera sig för att i första hand söka
komma till rätta med en del kollegiala och ekonomiska missförhållanden.
Första gången en rad framträdande läkare i Stockholm samlades var den 4
maj 1896. Man diskuterade åtgärder för att undvika att läkare konkurrerade
med varandra medelst annonsering. Hugo Toll förordade i detta sammanhang antagande av en etisk kod, liknande den som det amerikanska läkarförbundet formulerat 40 år tidigare. Vid ett möte några dagar senare bordlades
ett förslag att uttala sig principiellt för antagande av etiska bestämmelser.
Den 30 maj fick tre personer i uppdrag att i Svenska Läkaresällskapet
väcka förslaget att detta i sin tur skulle tillsätta en kommitté med uppgift att
inkomma med förslag till ”regler för läkarekallets utöfvande, gällande för
Svenska Läkaresällskapets ledamöter”. Man föreslog också en ändring av
stadgarna, så att den som bröt mot reglerna skulle uteslutas ur Sällskapet,
och att de skulle betona upprätthållande och ordnande av läkareståndets sociala ställning, läkarnas inbördes förhållande och förhållande till allmänheten. Flera läkare uttalade sig emellertid principiellt mot att Läkaresällskapet
skulle engageras i dessa frågor, och inga åtgärder vidtogs.
Vid ett allmänt möte för stockholmsläkarna i maj 1899 bifölls enhälligt
ett förslag om en sammanslutning ”äfven i andra sociala och ekonomiska
hänseenden än dem, som beröras af annonseringsaftalet”. I september samma år diskuterades – och antogs – ett utkast till ”Grundsatser vid utöfvande
202 Kapitel 3
af läkareverksamhet” i 14 punkter, upprättat på initiativ av Bertil Buhre, sedermera generaldirektör för medicinalstyrelsen. Samtidigt påbörjades arbetet
med ett utkast till stadgar för en Stockholms praktiserande läkares förening.
Grundsatserna inleddes med läkarens allmänna plikter:
§1. Läkare bör i utöfningen af sin verksamhet låta sig ledas af sann menniskokärlek och af den upplysta forskningens samlade erfarenhet. Hans mål
vare städse den lidande mensklighetens bästa.
Enligt grundsatserna borde läkare i sitt kall bete sig så att största möjliga
hänsyn togs till yrkesbrödernas anseende och intresse. Vidare stadgades att
läkare icke må samarbeta med homöopater och kvacksalvare samt att läkare
ägde berättigade anspråk på skälig ersättning; däremot fick läkare inte lämna
kostnadsfri sjukvård åt den bemedlade allmänheten, medan vård av sjuk yrkesbroder däremot helst skulle ske utan krav på ersättning.46 Dessutom föreskrevs tystnadsplikt, att läkarna inte fick överdriva sin reklam och annonsering eller falskeligen utge sig för att vara specialister, inte ge råd till anonyma
patienter eller överta andra läkares patienter. I dessa grundsatser samlades
således förhållningsregler gentemot kolleger och patienter, liksom beträffande inriktningen på verksamheten i sig, även om de flesta punkterna rörde
förhållandet läkare emellan.
Senare samma år distribuerades förslagen till stadgar och grundsatser till
alla deltagarna i Läkareförteckningen. Långa diskussioner fördes innan man
beslöt att återremittera båda förslagen. En stor stötesten i stadgeförslaget var
en föreslagen förtroendenämnd omfattande två personer samt vad man
uppfattade som stränga disciplinära föreskrifter. Enligt stadgeförslagets sjätte
paragraf skulle medlem som kränkte hederns bud eller visade sig ovärdig den
aktning läkare bör åtnjuta, eller som i hög grad eller upprepade gånger bröt
mot föreningens grundsatser eller stadgar kunna tilldelas varning eller uteslutas. Det skulle vara förtroendenämndens uppgift att avgöra om en medlem skulle antas, tilldelas varning eller uteslutas. Stadsdistriktsläkaren Karl
Malmsten hade synpunkter på detta:
Har verkligen den moraliska nivån bland Stockholms praktiserande läkare
sjunkit så djupt, att när vi nu gå att antaga stadgar, dessa skola få ett utseende, som mera synes mig passa för en korrektionsanstalt för vanartiga barn än
för medlemmen, som nått en mogen ålder och som, säga hvad man vill, i det
stora hela åtnjuta ett berättigadt anseende för ärlighet och ett troget arbete
till den lidande mänsklighetens bästa […].
Organiserad etik 203
Karl Malmsten (1849-1923) var stadsdistriktsläkare i Stockholm. Hans exlibris,
med texten ”Läser helst mellan raderna”, tecknades 1915 av hans son, möbelarkitekten och professorn Carl Malmsten. (Bergman 1944.)
Malmsten ansåg att grundsatserna – ”katekesen” – uppvisade en himmelsvid
skillnad jämfört med den amerikanska etiska koden, i vilken det bland annat
även talades om allmänhetens plikter gentemot läkarna. ”Om missförhållanden här råda, böra vi komma ihåg, att skulden till dem till en stor del hvilar
på allmänheten, som icke vet att skicka sig ordentligt.”
Karolina Widerström, Sveriges första kvinnliga läkare, ansåg i likhet med
Malmsten att det inte behövdes grundsatser i paragrafform; hon ansåg att
dessa var alltför kategoriska, torra och kalla och skulle vålla svårigheter i det
praktiska livet. Hon ursäktade sig med att hon inte var tillräckligt pessimistisk, utan ansåg att idealen kanske till och med blivit bättre, humanare, med
tiden. Karolina Widerström föreslog i stället att någon äldre läkare, som de
andra såg upp till, skulle skriva ner sina tankar och reflektioner angående läkaretiken. På så sätt kunde föregångarnas erfarenheter bli till ett slags
”historisk urkund”.47
Diskussionerna fortsatte in i nästa århundrade. Förnyade förslag till både
stadgar och grundsatser författades och distribuerades bland stockholmsläkarna. I stadgarna ändrades förtroendenämndens sammansättning och roll –
den skulle nu vara en rådgivande kompromissnämnd – och alla disciplinära
bestämmelser sammanfördes till en paragraf. Enligt stadgarnas ändamålsparagraf skulle Stockholms läkareförening ha till uppgift att ”bevara en god och
kamratlig anda bland sina medlemmar samt att upprätthålla och främja läkarnes sociala ställning.”
204 Kapitel 3
Grundsatserna kortades ner till 11 punkter och bland annat den första
paragrafen fick en ny lydelse, liknande läkarinstruktionens formulering, om
att läkare bör låta sig ledas av hederns och människokärlekens bud och bör
söka att utöva sin verksamhet i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Även detta nya förslag hade utarbetats av Bertil Buhre. Han hade vid
denna tid av Kungl. Maj:t fått uppdraget att representera Sverige vid den
första internationella kongressen för professionell medicin och medicinsk
deontologi i Paris 23-28 juli 1900. Enligt Buhre hade de tidigare formulerade grundsatserna tangerat den ståndpunkt som ansågs riktig på denna kongress. Arbetet med grundsatserna hade också påverkats av de danska kollegiala reglerna, som av kongressens ledande talare hade betecknats som avgörande i flera frågor.
Bertil Buhre (1863-1930), var verksam som praktiserande läkare och deltog aktivt
i Stockholmsläkarnas organisationssträvanden kring sekelskiftet 1900. År 1894
blev han amanuens i medicinalstyrelsen och därefter innehade han andra uppgifter
i styrelsen. Under åren 1913-28 var han medicinalstyrelsens generaldirektör och
chef. (Nordisk familjebok 1956; porträttet från Hellström 1930 Hygiea.)
Stadgarna antogs, medan det allmänna mötet den 21/3 – 4/4 1900 beslöt att
till slut ändå inte uppta de föreslagna grundsatserna bland föreningens bestämmelser. Enligt Harald Kjerrulf ansågs förslaget om att anta grundsatser
vara ”teoretiskt vanvettigt och praktiskt samhällsomstörtande”, utan angivande av källa.48 Vidare beslöts att gå ut med inbjudan till stiftande av
Stockholms läkareförening med ändamålet – enligt §1 – att bevara en god
och kamratlig anda bland sina medlemmar samt att upprätthålla och främja
läkarnas sociala ställning.49 Enligt den trettonde paragrafen kunde en läkare
både vägras inträde och uteslutas.
Organiserad etik 205
Kränker medlem hederns bud eller visar sig ovärdig den aktning, läkare bör
åtnjuta, eller brister han i hög grad och uppsåtligen i den hänsyn, som bör
till yrkesbröder tagas, och kan tillfredsställande rättelse härutinnan icke ernås, må styrelsen vid fulltaligt sammanträde ingå i pröfning af förhållandet.50
Den 1 oktober 1900 bildades Stockholms läkareförening och efterträdde den
tidigare Stockholms Läkareförteckning.
Ombildning av Allmänna svenska läkareföreningen 1903
Arbetet med att söka reglera framför allt läkarnas kollegiala förhållanden
fortsatte på flera håll. I december 1900 tillsatte Vestmanland-Arvika-Södermanlands läkareförening en kommitté för att ta reda på om Stockholms läkareförening ämnade väcka förslag om ändring av den allmänna Svenska läkareföreningens stadgar i syfte att ta upp frågor om ”läkarnas ställning sinsemellan”. Stockholms läkareförening svarade i januari 1901 med att fråga
om man ville biträda förslaget att vid nästa allmänna läkarmöte 1901 ombilda den Allmänna svenska läkareföreningen ”till en landets lokala läkarföreningar sammanhållande permanent centralförening med uppgift att hufvudsakligen behandla läkarnes etiska, sociala och ekonomiska frågor”, och man
tillsatte en kommitté för att utarbeta förslag till stadgar.
Svaret blev jakande, och ett förslag till cirkulärskrivelse till landets läkarföreningar författades. I denna presenterades vissa farhågor rörande kårens
ställning och anseende i samhället:
Af gammalt har Sveriges läkarekår intagit en hög ståndpunkt i etiskt och socialt hänseende. Men allvarliga farhågor hafva under den senaste tiden uppstått hos ett stort antal af kårens medlemmar, att det vid nu rådande svåra
konkurrensförhållanden och till följd av de utifrån verkande krafter, som
sträfva att undergräfva läkarens sociala ställning, kan blifva svårt att bevara
detta anseende oförkränkt.
Denna farhåga och känslan af att något i tid måste göras för att nu och
för framtiden bevara svenska läkarekårens goda anseende har föranledt läkare
inom skilda delar af vårt land att sammansluta sig till föreningar för att sålunda i samverkan och enigt uppträdande söka det stöd de ansett behöfligt
för att bevara en god och värdig anda inom läkarekåren.51
Målet med en ombildad förening skulle vara bevarandet av den svenska
läkarkårens ”från äldre generationer nedärfvda höga ståndpunkt” och dess
ytterligare befrämjande i etiskt och socialt hänseende.
206 Kapitel 3
De flesta läkarföreningar ställde sig positiva till förslaget; ett fåtal reserverade sig på några punkter. Bland andra Bertil Buhre samt J. E. Bergvall fick i
uppdrag att utarbeta förslag till ändring av stadgarna, vilka sedan diskuterades vid ett flertal möten under 1901.
Under det tionde läkarmötet 1901 talades åter om de svenska läkarnas
ställning i samhället, som under de senaste decennierna måhända hade försämrats något. Nu ansåg man att det behövdes en fastare organisering, och
förslaget att läkarföreningen skulle ombildas till en permanent centralförening diskuterades. Bertil Buhre talade om 1860- och 70-talens idealiserade
uppfattning om läkarnas rättigheter och skyldigheter gentemot samhället.
”Israel Hwassers ande sväfvade ännu öfver medicinen i vårt land, dess vingslag manade läkekonstens utöfvare att för vetenskapen, för kallet för sina
medmänniskors bästa offra sig helt, utan tanke på sin egen materiella existens.” Men utvecklingen hade nu sin oemotståndliga gång, ”guldtörst” hade
satt sin prägel på tiden och tävlan var dagens paroll.
Läkarens plikter bli svårare att fylla för hvarje dag, som går. Icke nog med att
man begär af oss, att vi skola bestrida våra åligganden efter de vackra grundsatser, som våra föregångare så lysande hafva följt, som våra lärare hafva undervisat oss i; det fordras ock, att vi anpassa oss efter den nya tidens kraf, det
fordras af oss, att vi med öppen blick för dessa kraf såsom läkare, såsom
människor och såsom medborgare draga våra strån till den gemensamma
stack, som heter samhällets förkofran.52
Enligt Bertil Buhre var tiden nu inne att bereda ett forum för frågor som
rörde läkaryrkets utövning och den medicinska etiken, med en hänvisning
till de tyska läkarkamrarna (”Ärztekammer”) och de mäktiga engelska och
amerikanska läkarföreningarna. Han beklagade att den medicinska deontologin råkat i vanrykte på grund av att läkarna förväxlat etik och etikett.53
Året därpå antog läkarmötet nya stadgar att gälla för föreningen från och
med den 1 januari 1903, varigenom grunden lades för det som i dag, efter
ytterligare omorganiseringar och stadgeändringar, är Läkarförbundet.54 Till
den förste ordföranden i den moderniserade föreningen valdes professor
Oskar Medin (1847-1927), Karolinska Institutet.
Föreningen beslöt att ge ut en medicinsk veckotidning, vars första provnummer kom i december 1903 under namnet Allmänna svenska läkartidningen. Efter en tid som Svenska läkartidningen heter skriften nu enbart Läkartidningen.
Det är alltså år 1903 som räknas som det år då det nuvarande Läkarförbundet grundades, och inte 1893. Den sammanslutning som hade bildats
Organiserad etik 207
1893 var inte ”handlingsduglig”; den saknade ett fast sekretariat och hade
inga medel till sitt förfogande för att bedriva någon verksamhet. Styrelsen
fungerade framför allt som organisatör av de allmänna läkarmötena. Det var
i stället de på 1890-talet allt fler lokala och regionala läkarföreningarna som
kom att utgöra stommen i den ombildade läkarföreningen.55 Den 18 januari
1903 var 19 lokalföreningar inregistrerade i läkarföreningen, och det totala
medlemsantalet var 904 läkare.56
25 år efter ombildningen hyllades Bertil Buhre som ”den man, som med
målmedvetenhetens och den varma övertygelsens kraft vederlade motståndarna, samlade de ljumma och tveksamma och stärkte hågen hos dem, som
med honom kände vikten och behovet av en fast sammanslutning Sveriges
läkare emellan.” Buhre kontrade hyllningarna med att han blott hade plockat en mogen frukt och sett till att den blev lagd i rätta händer.57
Den svenska läkarkårens etik – eller bristande sådan – var således en av anledningarna till att olika läkarföreningar överhuvudtaget bildades. Vissa personer var särskilt aktiva i organisationssträvandena. J. E. Bergvall, till exempel, var inte bara ordförande i Provincialläkareföreningen, utan också initiativtagare till de allmänna läkarmötena och en förespråkare för bildandet av
en allmän läkarförening.
När Emil Bovin år 1925 höll ett anförande med anledning av Stockholms läkarförenings 25-årsjubileum, anfördes såväl yttre som inre faktorer
som bidragande till föreningsbildningarna – faktorer som således var aktuella
redan under slutet av 1800-talet, men som blev än mer bekymmersamma
under mellankrigstiden:
För visso hade de svenska läkarna under 1800-talet förvärvat sig en högt aktad ställning genom vetenskapligt grundlig utbildning, god läkareetik och
solid ekonomisk position. Men under de sista decennierna blev en märkbar
förändring till det sämre tydlig, icke minst genom ökat tillopp till banan och
skärpt konkurrens, men även genom utifrån verkande krafters angrepp mot
läkarnas ställning i samhället.58
Etiken var ett mer eller mindre underförstått tema i föreningarnas ändamålsparagrafer som handlade om att man skulle upprätthålla och främja läkarståndets ställning och anseende. Frågan om etiska regler debatterades under
många år inom vad som blev Stockholms läkareförening – utan att några
etiska grundsatser någonsin antogs formellt.
Inom läkarkåren var meningarna delade både om huruvida föreningsbildning skulle kunna komma till rätta med läkarnas problem, och om hu-
208 Kapitel 3
ruvida formella etiska regler skulle fylla det avsedda syftet. På båda punkterna fanns ett motstånd mot organisering och formalisering av sådant som
man ansåg borde kunna fungera ändå. En etisk kod ansågs inte nödvändigtvis höja aktningen för läkarens kall och förstärka dennes ställning och anseende i samhället – resultatet kunde bli det rakt motsatta då läkarna i och
med en antagen kod erkände att det fanns etiska problem som på detta sätt
skulle söka stävjas.
Det var inte Hippokrates som lyftes fram i samband med frågan om läkaretik. Frånvaron av hippokratiska anspelningar kan tolkas på flera sätt:
antingen var Hippokrates helt inaktuell för de svenska läkarna, eller så var
den hippokratiska etiken så internaliserad att den inte behövde omtalas. Förespråkarna av etiska regler, som Hugo Toll och Bertil Buhre, ville framför
allt lämna den Hwasserska etiken och kalltanken bakom sig och hänvisade
till den amerikanska läkarföreningens tidigt antagna etiska regler. Inte heller
motståndarna till kollektiva etiska regler hänvisade till Hippokrates, men föredrog en fortsatt förmedling av etiken från äldre läkare till yngre på ett mer
personligt plan.
I och med ombildandet av Allmänna svenska läkarföreningen 1903 lämnades frågan om etiska regler tills vidare. Under de närmaste decennierna var
det andra frågor som upptog läkarna, såsom kvacksalverifrågan, patent- och
humbugsmedicinerna och sjukkassorna.
Kollegiala hedersdomstolar i stället för etiska regler
Frågan om huruvida etiska regler skulle antas diskuterades även under mellankrigstiden såväl inom Sveriges läkarförbund centralt som på lokal nivå,
som inom Stockholms läkarförening. Det var också framför allt Stockholmsläkare som engagerade sig i de etiska frågorna inom Läkarförbundet. Några
specialfrågor, som den om läkarnas tystnadsplikt kontra vittnesplikt samt
vissa läkares alltför vidlyftiga annonsering i pressen, diskuterades speciellt. I
Läkartidningen varvades rapporter från dessa etikdiskussioner på föreningsoch förbundsnivå med enskilda inlägg från läkare och jurister. I det följande
ska de olika turerna med frågan om etiska regler beskrivas.
Organiserad etik 209
Finländsk etik på svensk mark
År 1911 utkom den finländske medicine doktorn och docenten i skolhygien Max
Oker-Bloms bok om Läkareyrket och dess etik och anmäldes av Hugo Toll i Läkartidningen samma år. Enligt Toll kunde det måhända ses som ett gott tecken för
landet och läkarkåren ”att läkareyrkets etik icke ännu af omständigheternas makt
tvungits att formuleras fram i tryckta paragrafer, godt därför att läkarnas sedliga
ståndpunkt i allmänhet varit oförvitlig, kollegialiteten god och vår konst genom
traditionen hög”, men han hälsade ändå Oker-Bloms bok med glädje.
I bokens inledning hänvisade Oker-Blom till den finländske medicinprofessorn Immanuel Ilmonis (1797-1856) föredrag i konsten att utöva läkaryrket som
hölls år 1843, och som gavs ut på svenska några år senare. Som skäl till att åter ta
upp de etiska frågorna angav Oker-Blom bland annat att det uppstått nya spörsmål på den medicinska etikens fält som behövde begrundas. I sin bok nämnde
han läkarens plikter i allmänhet, förtegenhetsplikten, kollegialiteten och relationerna till allmänheten och patienten samt en del mer specifika problemområden.
Läkaryrket beskrevs som ett kall och en hög livsuppgift, ett både maktpåliggande
och ansvarsfullt yrke, ”ett hängifvet arbete till förmån för det timliga lifvets idé”,
som framför allt krävde människokärlek.
Vad beträffade läkarkårens kollegiala intressen, skrev Max Oker-Blom att det
icke kunde råda något tvivel om att läkarnas ståndsintressen sammangick med yrkets etiska syfte, även om han var medveten om att det kunde uppstå pliktkollisioner. I likhet med Hugo Toll ansåg Oker-Blom det lyckligt att det i Finland inte
fanns någon ståndskodex - ”det kollegiala lifvet till fromma - och yrkets utöfning
till sann båtnad.” Han menade att det ändå fanns ett ”något” som reglerade
ståndsbrödernas inbördes förhållande och som förde kollegialitetens talan. Det
viktiga var att ha klientens förtroende och ett gemensamt mål. (Oker-Blom 1911;
Toll 1911; Ilmoni 1847.)
Läkarföreningarna utreder etiken
Allmänna svenska läkarföreningen omorganiserades ytterligare några gånger
under seklets första decennier. År 1914 ändrades stadgarna så att tyngdpunkten i föreningens verksamhet flyttades från läkarmötena till fullmäktige;
på läkarmötena överlade landets läkare gemensamt, medan fullmäktige blev
den beslutande myndigheten i alla kårfrågor. Fem år senare bytte föreningen
namn till Sveriges läkarförbund och nya stadgeändringar genomfördes. Nu
fick fullmäktige ännu större befogenheter, som att välja förbundets centralstyrelse. År 1921 ändrades organisationen igen för att få en ännu fastare organisation. Fem år senare antogs återigen nya stadgar för Läkarförbundet.
Sveriges yngre läkares förening (SYLF) bildades samma år och kunde ansluta
sig till föreningen, i likhet med lokalföreningarna och facksammanslutningarna. År 1928 antogs en så kallad grundtyp för lokalföreningarnas stadgar,
som dittills inte hade varit enhetliga. Då inrättades också en slags hedersdomstol, i och med att styrelsen (enligt §4) kunde ingripa om medlem
210 Kapitel 3
kränkte hederns bud, visade sig ovärdig den aktning en läkare borde åtnjuta
eller brast i hänsyn till yrkeskamrater eller föreningens bestämmelser.59
Samtliga åtgärder syftade till en både stramare och mer omfattande organisation.
I Stockholms läkarförening tog C. B. Lagerlöf, blivande redaktör för Social-medicinsk tidskrift och ordförande i föreningen, i början av 1923 upp
fyra punkter under rubriken ”Särskilda bestämmelser angående utövning av
läkarpraktik.” Enligt förslaget fick medlem av föreningen inte samarbeta
med eller stödja kvacksalvare, inte begagna sig av reklam, icke ta ut för lågt
eller för högt arvode och inte heller i annonsering av specialitet använda annan titel än vad honom tillkom som praktiserande läkare. I diskussionen i
föreningen ifrågasattes om föreningen var rätt forum för att anta sådana etiska regler. De vid denna tid 25 år gamla etiska grundsatserna – som formellt
aldrig antogs – hade fallit i glömska, och man var villig att erkänna att behovet av en etisk kod numera fanns, men det ansågs fortfarande omöjligt att i
stadgeform slå fast sådana etiska regler eller skapa en läkaretik formulerad i
paragrafer. Arnold Josefsson (1870-1946), professor och överläkare vid Sabbatsbergs sjukhus, ansåg att den medicinska etiken skulle tillgodoses genom
undervisning under studietiden. Professor Israel Hedenius menade att en
hedersdomstol eller dylikt kunde ha en codex ethicus som stöd, men att det
inte skulle författas kategoriska bestämmelser.60 Enligt en kommentar året
därpå var måhända ”tidpunkten denna gång icke lyckligt vald” för det väckta
förslaget; mottagandet var uppenbarligen inte gott.61
En grupp på 27 läkare, däribland 5 professorer och 7 docenter samt en
kvinnlig läkare, Gerda Kjellberg (1881-1950), ansåg att föreningen inte
skulle anta någon hederscodex; det ansågs hart när omöjligt att på ett tillfredsställande sätt formulera läkaretik i paragrafer. I stället föreslogs en utveckling av den redan existerande förtroendenämnden till en hedersdomstol,
som skulle döma i varje enskilt fall.62 Ärendet remitterades till Läkarförbundet. Ändå tillsattes inom Stockholms läkarförening en kommitté på fem personer för att utreda frågan närmare, bestående av professorerna Emil Bovin,
Israel Hedenius, infektions- och barnläkaren Adolf Lichtenstein (18841950), samt överläkare Emanuel Lindhagen och stadsläkare Anton Lychou.63
Harald Kjerrulf tog år 1924 upp frågan om Läkarförbundet inte åter
borde överväga att anta en codex ethicus. Han ansåg att de grundsatser som
hade tagits fram 25 år tidigare var så genomarbetade och genomtänkta, att
de mycket väl skulle kunnat antas av Sveriges läkarförbund. Han betonade
att etiska regler behövdes för undvikande av konflikter. ”Det är icke alltid
Organiserad etik 211
nog att vilja vad rätt är, man måste också veta, vad som är rätt.” Kjerrulf
jämförde med andra länder, där en särskild deontologi för läkarna blivit en
nödvändighet på grund av mer komplicerade sociala förhållanden.
Frågan är nu, om icke också vi, som hittills haft lyckan glädja oss åt, att läkarnes ställning och kamratskap varit sådant, att den morallag de haft att
följa icke behövt vara skriven, nu omsider nått den s. k. sociala utveckling,
då det blivit ett trängande behov att avfatta vissa grundsatser med avseende
på läkarnes verksamhet. 64
Harald Kjerrulf (1880-1955) var praktiserande läkare i Stockholm och hörde till
de läkare som förde fram behovet av etiska regler för läkarens verksamhet.
Den 9 september 1924 inkom före detta provinsialläkaren N. Adolf Lundh
med en skrivelse till Läkarförbundet, i vilken han med hänvisning till Kjerrulfs inlägg ansåg att en utredning behövdes angående en särskild ordningsstadga rörande kollegiala förhållanden. Efter att Israel Hedenius lämnat en
redogörelse för den verksamhet som Stockholms läkarförenings för liknande
ändamål tillsatta kommitté bedrivit, bordlades Lundhs skrivelse.65 Lundh
hemställde därpå vid fullmäktiges sammanträde den 30 november samma år
att det skulle göras en utredning till nästföljande fullmäktigemöte angående
en särskild ordningsstadga rörande kollegiala förhållanden. Centralstyrelsen
hänvisade i november 1925 till att kommittén inom Stockholms läkarförening som hade ärendet under beredning snart skulle vara färdig med sitt arbete.66 Fullmäktige beslöt därefter att ge centralstyrelsen i uppdrag att till
nästa möte lämna en redogörelse över vad som hade blivit gjort i ärendet.67
Ett år senare kunde centralstyrelsen anföra att den av Stockholms läkarförening tillsatta kommittén för utredande av föreningens ”etiska” fråga – citationstecken i protokollet – under hösten skulle avge sitt utlåtande, och
man kunde redan nu meddela vad det skulle innehålla.
212 Kapitel 3
N. Adolf Lundh (1856-1944) förde upprepade gånger fram sin åsikt att Läkarförbundet behövde en kollegial ordningsstadga.
För det första skulle man avstyrka författandet av en codex ethicus. För det
andra hade man fyra uppsatser i den etiska frågan att anföra: Israel Hedenius: ”Läkarens etiska fostran för sitt kall”; Adolf Lichtenstein: ”Läkarens
förhållande till sina kolleger”; Anton Lychou: ”Läkarens förhållande till allmänheten” samt Emanuel Lindhagen: ”Läkarens förhållande till dem, som
utan legitimation bedriva läkareverksamhet”.68 För det tredje föreslog man
en utvidgning av förtroenderådens verksamhet: tillsättning av en eller flera
förtroendemän inom de lokala föreningarna som i första hand skulle stå till
tjänst med råd och dylikt för kolleger som råkat i ”s. k. etiska konflikter”,
noggrannare bestämmande av den nuvarande förtroendenämndens verksamhet och befogenhet. Dessutom föreslogs att en för hela läkarkåren tillgänglig
hedersdomstol skulle inrättas, som både skulle fungera som prövningsnämnd
för förtroenderådens domar i händelse av missnöje med dessa och vidare som
högsta instans för ärenden rörande läkarkårens etiska spörsmål. Läkarförbundets centralstyrelse föreslog fullmäktige att tillsätta en kommitté av tre
personer, som skulle utarbeta ett förslag om hur Läkarförbundets etiska fråga
borde lösas.69 Fullmäktige beslöt den 5 september 1926 att till medlemmar i
denna kommitté utnämna dr N. Adolf Lundh, Emil Bovin, samt provinsialläkaren Gottfrid Thörnell.70
Ett halvår senare, den 19 april 1927, lämnade så Stockholmsläkarnas
femmannakommitté sin ovan nämnda rapport till sin styrelse, som huvudsakligen grundade sig på ett förslag från Emil Bovin. Denne jämförde den
dittillsvarande knappheten i uttalanden rörande medicinskt-etiska frågor i
förbundets och lokalföreningarnas stadgar med förhållandena i en rad andra
länder. Detta förhållande ansåg han visade ”huru goda de interkollegiala relationerna ännu äro inom vårt gamla goda kulturland, och huru litet behovet
Organiserad etik 213
ännu varit av utförligare preciserade bestämmelser.” Tyvärr befarade han att
dessa lyckliga förhållanden inte skulle komma att bestå.71
Det ansågs som sagt medföra oöverstigliga svårigheter att formulera en
codex ethicus i paragrafer, och en dylik codex ansågs för närvarande inte
heller vara av behovet påkallad. Däremot föreslog man alltså att en förtroendenämnd skulle kunna utdela tillrättavisning eller varning om en medlem
kränkte hederns bud eller visade sig ovärdig den aktning läkare bör åtnjuta
eller om han brast i hänsyn till yrkesbröder eller om han bröt mot andra bestämmelser. Vid inträde till Stockholms läkarförening skulle läkarna skriftligen förbinda sig att noga iaktta läkaretikens fordringar samt åtlyda föreningens stadgar och bestämmelser. Emil Bovin skrev i sitt förslag:
Att redan nu fastslå några vissa etiska regler synes mig olämpligt och obehövligt. Vår förening äger så många utmärkta och etiskt högt stående läkare,
vilka utgöra föredöme för unga kamrater och vilka såsom skiljemän i en hedersdomstol för beivrande av brott mot medicinsk etik eller biläggande av
kollegiala tvister kunna döma enligt beprövad livserfarenhet och fri övertygelse, obundna av preciserade etiska stadgar.72
Stockholms läkareförenings styrelse beslöt att överarbeta förslaget. Vid årsmötet i april 1928 antogs ett förslag till stadgeändring rörande förtroendenämndens verksamhet. Läkarföreningen beslöt också att hos Läkarförbundet
anhålla om inrättandet av en förbundets förtroendenämnd som högsta instans.
Läkarförbundets tremannakommitté ansåg att läkarandan blev satt på
hårda prov och att det var viktigt med undervisning och upplysning i etiska
frågor, men man ansåg det icke lämpligt med en etisk ordningsstadga; det
var fara värt att en sådan bara skulle bli ”en lag på papperet”. Däremot förespråkade man inrättande av en förtroendenämnd.
Resultatet av kommitténs arbete blev ett fullmäktigebeslut den 9 december 1928 om att tillsätta en särskild central förtroendenämnd, som skulle bestå av förbundets ordförande och två ledamöter samt två suppleanter. Beslutet medförde ändringar i grundtypen för lokalföreningarnas stadgar samt i
bestämmelserna för läkarförbundets förtroendenämnd. Men dessutom tillsattes ännu en kommitté på fem personer – Emanuel Lindhagen, Olof Hult,
Harald Kjerrulf, Sam. Clason och professor Johan W. Nordenson – och två
suppleanter (Gustaf Neander och Erik Böttiger) med uppgift att ta fram ett
förslag till en codex ethicus.73 Det blev dock inget resultat av det arbetet.
Två år senare hade kommitténs medlemsantal reducerats till tre, och år 1936
214 Kapitel 3
nämns i ett PM för Läkarförbundets verkställande utskott att den tillsatta
kommittén förde ”en tynande tillvaro”.74
Under en period av flera år hade alltså både Stockholms läkareförening och
Läkarförbundet ägnat sig åt att med hjälp av den ena kommittén efter den
andra – delvis sammansatta av samma läkare – utreda frågan om huruvida
etiska regler skulle antas eller inte, och hur dessa i så fall skulle se ut. Alla
kom till den slutsatsen att några formella etiska regler inte skulle antas. De
viktigaste argumenten mot antagande av en codex ethicus var att några sådana inte behövdes, och dessutom var det i princip omöjligt att författa etiska
regler i paragrafform. Motståndet mot etiska regler bland tongivande läkare
inom läkarkåren var således starkt. Bland dem fanns Hwassers namne Israel
Hedenius.
Under tiden som detta utredningsarbete på förenings- och förbundsnivå
pågick, fördes en diskussion om läkaretik även bland en större krets läkare. I
Läkartidningen publicerades flera inlägg i debatten som antingen emanerade
från de ovan nämnda kommittéarbetena eller var mer fristående. Några av
landets mer kända läkare och professorer tog upp frågan om läkarens sätt att
tänka och handla och läkarkallets etik, med fortsättning in på 30-talet. Flera
av artiklarna från mellankrigstiden som talade om olika aspekter av en kris
inom läkarkåren handlade egentligen och huvudsakligen om just etiska frågor.
Om vikten av moraliska personligheter och kollegialitet
År 1928 publicerades i Läkartidningen en längre uppsats av Israel Hedenius
om ”En läkares fostran till och i sitt kall”.75 Hedenius hade författat uppsatsen 1925 i samband med den av Stockholms läkarförening år 1923 tillsatta
kommittén för läkaretiska frågor, men eftersom det aldrig blev något resultat
av kommitténs arbete, trycktes uppsatsen senare i Läkartidningen.
Utgångspunkten för artikeln var att läkarkallets framgångsrika utövning
krävde läkarens egen, mångsidiga och personliga fostran för sitt kall. Hedenius skrev att den medicinska forskningen hade ett lika stort behov av den
mognade personliga erfarenheten från yrkets utövning, som av den uppdaterade teoretiska kunskapen. Läkarens uppträdande i sällskapslivet krävde ett
”decorum” värt kallet. Ett alltför tydligt intresse för mat och dryck, brist på
hållning – ”flabbighet” – samt råa historier från läkarverksamheten kunde
verka avskräckande och nedsättande för läkarens anseende som människa.
Organiserad etik 215
Israel Hedenius (1868-1932) var överläkare vid Sabbatsbergs sjukhus, och kungens livmedikus från år 1926. Hans far Per Hedenius (1828-1896) var professor i
patologi i Uppsala. Israel Hedenius var en av stiftarna av Svenska föreningen för
invärtes medicin, under åren 1917-19 ordförande i Stockholms läkarförening och
under perioden 1924-1927 ordförande i Sveriges läkarförbund. Enligt en av hans
söner, filosofen Ingemar Hedenius, sympatiserade fadern ”givetvis” med tyskarna
under första världskriget. Föräldrarna var politiskt konservativa ”på ett självklart
sätt, ehuru eller kanske just därför att de var okunniga om allt som rätteligen borde tillhöra en politisk bildning.” Enligt minnesteckningen i Läkartidningen fick Israel Hedenius tidigt ”på sig imympade” faderns och Israel Hwassers uppfattningar
om läkarkallets höga ställning och stora etiska krav på sina utövare. Israel Hedenius beskrivs som en av den svenska läkarkårens ”hövdingar, en läkare och kulturmänniska av hög resning”.(Sveriges Läkarehistoria 1932, s. 550-552; Hedenius
1992, s. 148; Lindbom 1932 SLT; Svenska män 1942-55.)
Sidointressen kunde vara berikande, men fick inte tillåtas att splittra koncentrationen. Frestelser, utöver njutningslystnad, som en läkare kunde råka
ut för var penningbegär, yrkesavund och oförsiktighet vid bevarandet av givna förtroenden.
Hedenius hänvisade till att läkarkårens snabba tillväxt kunde gynna uppkomsten av ett läkarproletariat och på så sätt öka frestelserna för den enskilde
läkaren att ringakta de etiska kraven. Det fanns argument både för och emot
formella etiska regler för läkare, men en gemensam åsikt torde enligt Hedenius vara att det kunde vara av praktisk vikt att ha en överenskommelse om
hur läkare borde handla i en del detaljer, där rättskänslan och det etiska samvetet inte kunde ge ett säkert råd. Det viktigaste var dock att läkaren i sitt
samvete själv ägde en oskriven etisk lag och handlade efter dess bud. De som
inte hade någon levande etisk känsla måste uppfostras till att få det. Det
bästa vore undervisning i läkaretik under studietiden. Enligt Hedenius måste
läkaren i sitt kall utveckla sig från egoism till altruism.
216 Kapitel 3
Den läkare, som i sin verksamhet alltid låter sig ledas av människokärlekens
förädlande makt, står i och med detsamma på det höga etiska plan, efter vilket vi alla borde sträva.76
Israel Hedenius hänvisade till ordstävet att ”ingen kan vara en god läkare,
som icke är en god människa”, och kärleksbudet att ”allt vad I viljen människorna skola göra Eder, det gören I ock dem”; ett bud som enligt Hedenius
innefattade det viktigaste och väsentligaste av en codex ethicus medicus. Det
var en oavbruten fostran för och inom kallet som läkaren måste underkasta
sig för att utvecklas till ”en värdig medlem av Esculapii internationella brödraskap”.77
Nu klev även jurister in i diskussionen. En tid efter det att Hedenius artikel publicerats, trycktes även ett föredrag hållet av jur dr Eric Carlquist inför Svenska Läkaresällskapets sektion för socialmedicin den 4 maj 1928.78
Enligt Carlquist hade läkarkallet uppkommit för att fylla ett ideellt socialt
behov, vilket innebar att varje utnyttjande av läkaryrket i direkt profitsyfte
var en etiskt ovärdig handling. Och det var – inte så förvånande inför detta
auditorium – den sociala medicinen som skulle vara både den medicinska
forskningens och läkaryrkets uppgift.
Vad beträffade läkarens förhållande till patienten tog Carlquist upp sådant som plikten att ge medicinsk hjälp, tystnadsplikt och frågan om vad
som var skäligt arvode. Förhållandet till allmänheten rörde sådant som att
inte försöka locka till sig patienter med fördelar, vara tillgänglig, inte utfärda
intyg i profitsyfte etc., vilket dock delvis även kunde ses som regler för att
upprätthålla den kollegiala sämjan. Grundprincipen för läkarens kollegiala
relationer var att samverka förtroendefullt. Carlquist poängterade att kollegialiteten inte bara kommer läkarkåren till godo, utan även den enskilde läkaren samt allmänheten.
Ägnade att skada kollegialiteten, enligt allmän erfarenhet, äro i första hand
sådana handlingar, som kasta en ofördelaktig dager över kåren i sin helhet.
Hit hör främst att läkaren icke håller måttet på, vad enligt allmän rättsuppfattning anses innebära en hederlig vandel m. a. o. läkaren gör sig skyldig till
sådant, som antingen inbegriper eller kommer kriminaliteten nära.79
Det var viktigt att läkarna gentemot allmänheten ”stå såsom en man vid bevakandet av läkarnas berättigade intressen” samt deltog i organisationer som
tillvaratog läkarnas vetenskapliga, ekonomiska eller sociala intressen.80
Carlquist ansåg att den ideala läkarpersonligheten följde rörelserna i tiden
på politikens, uppfostrans, lagstiftningens och litteraturens områden. Läkar-
Organiserad etik 217
kallet krävde ”eticitet” och fackkunskap liksom värdighet och smak samt en
naturlig livsföring, god iakttagelseförmåga, logisk slutledningsförmåga, rådighet, praktiskt sinne, pedagogisk och psykologisk blick. För att arbeta som
god hygieniker krävdes också att läkaren agerade utåt genom föredrag, skrifter och annan upplysningsverksamhet eller som aktiv politiker i stat och
kommun. 81
Debatten om läkaretik spillde över även på 1930-talet. År 1931 publicerade Läkartidningen det föredrag av överläkaren Gotthard Söderbergh om
läkaretik, i vilken han ansåg att den ångestfyllda tidsandan i Europa också
satt sin prägel på medicinen.82 Även där hade man i många avseenden
kommit att underskatta personlighetens värde och velat ersätta den med det
kollektivas. Enligt Söderbergh var läkarens auktoritet i sjunkande, hans
handlingsfrihet hade inskränkts, han stod inför en helt annan allmänhet än
förut, konkurrensen läkarna emellan hade skärpts, och läkarna hade att utkämpa en daglig strid på flera fronter.83
Gotthard Söderbergh hörde till dem som inte trodde på en etisk codex
och förespråkade i stället självrannsakan: ”Man förvandlar inga moraliska
imbeciller genom lagparagrafer.”84 Han ansåg att då allt sviktade utom individen, måste den söka sig tillbaka till sig själv och bygga upp det bästa inom
sig. Söderbergh sammanfattade sin ståndpunkt i tre avslutande önskemål:
medicinen måsta sätta högre krav på vetenskaplighet, personligheten borde
återfå sin plats både inom vetenskap och praxis och medicinen borde också
återknyta sin förbindelse med humaniora. ”De unga skulle då än bättre förstå, vad de ha att studera och behandla. Icke sjukdomar, men människor.”85
Året därpå väckte professor Israel Holmgren uppmärksamhet med sin föreläsning med titeln ”Krav på läkaren och hans verksamhet”.86 Han konstaterade att läkarnas och läkarkårens anseende var i sjunkande. Orsakerna till
läkarnas minskade anseende berodde enligt Holmgren bland annat på den
tilltagande specialiseringen, att vissa läkare utfärdade lögnaktiga intyg och
exploaterade sjuka, men också läkarnas minskade bildning och minskade
allmänna intressen, såväl samhälleliga som kulturella.
Det är utomordentligt viktigt att läkarkårens handlande ledes av sådana
principer att det blir en moraliskt högtstående kår. Kårens anseende och läkarnas sociala och också ekonomiska ställning beror i hög grad på det.87
218 Kapitel 3
Israel Holmgren (1871-1961) var professor i medicin vid Karolinska Institutet
och direktör för Serafimerlasarettet samt innehade under årens lopp ett stort antal
förtroendeuppdrag i olika sammanhang. Han var sedan 1925 ledamot av riksdagens första kammare för det frisinnade folkpartiet. Enligt Erik Wästberg i Svenska
herrar hade Israel Holmgren varit radikal långt innan han kunde förklara varför.
Hans politiska åskådning beskrivs som några delar frisinne och några delar socialism, med sympatier för det franska radikalsocialistiska partiet. ”Han är vilde och
det parti, han kan ställa bakom sig utgöres oftast endast av Vi Israel Frithiofsson
Holmgren.” Själv sade han sig i sina memoarer stå kommunisterna nära.
Israel Holmgren hade ett frisinnat arv med sig hemifrån, med föräldrar som
Frithiof och Ann-Margret Holmgren, och hade i likhet med Israel Hedenius uppkallats efter Israel Hwasser. Han engagerade sig bland annat i kvinnors rättigheter,
medverkade till att smittkoppsvaccineringen blev frivillig, höll tal för republiken
Sverige och arbetade för tanken på en Europas förenta stater. Holmgren gillade
inte den tyska samhällsordningen ”med dess brutalitet nedåt och demoraliserande
kryperi uppåt” och ansåg den underlägsen ”oss”. Han tog klar ställning mot nazismen och dess utbredning inom den svenska läkarkåren och höll antinazistiska
föredrag på begäran från framför allt de syndikalistiska organisationerna. (Wästberg 1934, s. 174-181; Holmgren 1959; Svenska män 1942-55).
Holmgren diskuterade läkarens plikter mot samhället, mot de sjuka och mot
kollegerna. Vad beträffade patienterna betonade han att dessa skulle ha sin
fulla frihet och själva ta sitt ansvar, att läkaren skulle vara ärlig mot patienterna men försiktig med prognoserna. Tystlåtenhetsplikten skulle bara kunna brytas på domstols fordran. Plikterna gentemot kollegerna bestod bland
annat i att ”inte fula ut kolleger” inför patienterna, men att inte heller till
förmån för en kollega föra en sjuk bakom ljuset. Den tidigare diskuterade
regeln att inte behandla någon annan läkares patient ansåg han vara ett upprörande missbruk av kollegialitetens begrepp, det var ”skråkänsla”,
”murarfackförening” att göra på det viset – en sjuk skulle alltid ha rätt att
Organiserad etik 219
vända sig till vilken läkare han ville. Avslutningsvis sammanfattade Holmgren läkarens plikter på detta sätt:
Läkaren skall tänka på sina plikter mot samhället, han skall offra sina krafter
för de sjuka och uppträda emot dem som en hederlig karl och en god människa, han skall alltid vara en gentleman emot sina kolleger. Det är egentligen
alltihop det. Någon särskild etik för läkare, som skulle innehålla andra principer än som gäller för andra människor, det får naturligtvis inte finnas, utan
läkaretik det skall inte vara någonting annat än allmänna etiska grundsatser
tillämpade på läkarens arbetsförhållanden.88
Under 1940-talet stannade diskussionen kring etiska regler upp en aning, då
andra frågor stod högre på dagordningen. Det rådde dock fortfarande skilda
meningar rörande frågan om huruvida en etisk kod skulle antas eller inte.
Det fördes åter fram krav på en codex ethicus, samtidigt som andra läkare
fortsatte att hävda vikten av en individuell och informell etik.
N. Adolf Lundh gav inte upp efter motgångarna för etiska regler på
1920-talet. Den 11 juni 1942, arton år efter det förra försöket, författade
Lundh åter en skrivelse till Läkarförbundet i vilken han efterlyste frågan om
en codex ethicus.
Under hela min långa läkarbana har jag alltid haft den bestämda åsikten, att
Sveriges läkarkår utan att den genomsyras av en allvarlig etisk anda icke i
framtiden kommer att intaga den höga och aktade position, som den haft
och ännu har i nästan samma grad som förr, även om den, som tillbörligt är,
och som vi skola hoppas, tillkämpar sig hög vetenskaplig ställning och en
tryggad, om än relativt blygsam tillvaro.
Att Lundh åter fattade pennan berodde på att han underrättats om att den
(senast) tillsatta etiska nämnden inom förbundet ”ljutit sotdöden, enär dess
medlemmar avsagt sig sina uppdrag, när det blivit fråga om att skriva en
etisk katekes.” Lundh förstod att det var en delikat uppgift att skriva en sådan katekes, då kåren var särskilt känslig för att dra på sig en tvångströja
”även om den är mycket nödvändig, mycket lätt och ej det minsta tryckande.” Enligt Lundh var en sådan tvångströja emellertid en absolut nödvändighet i de bistra tiderna av konkurrens. Han vädjade än en gång till Läkarförbundets centralstyrelse att göra vad som låg i dess makt för att lösa den etiska
frågan, ty därpå hängde enligt Lundh en stor del av läkarkårens framtida
lycka och välgång.89 Läkarförbundets verkställande utskott beslöt den 9 juli
samma år att bordlägga frågan för närmare utredning – och där blev den liggande.
220 Kapitel 3
Ett par år senare skrev Gunnar Fjellander från Västerås om den hippokratiska läkaretiken. Han betonade att etiken var en dygdelära, en
”redogörelse för den sinnesbeskaffenhet hos människorna som leder till det
riktiga handlandet”, det vill säga själens hälsa, och han anförde – i likhet
med Kjerrulf tjugo år tidigare – att den som vet det rätta, han gör också det
rätta. Fjellander lyfte fram läkekonsten som den yppersta av alla konster och
betonade kravet att göra nytta och icke göra skada. Han påpekade att läkekonsten omfattade sjukdomen, patienten och läkaren; här fanns ingen plats
för myndigheter eller stat. Fjellander avslutade artikeln med att citera Hippokrates ed och att betona att vägen till ”dygd” för läkaren i dag var densamma som för tusentals år sedan: ”känn dig själv”.90
Sammanfattningsvis ledde inga av alla enskilda eller kollektiva initiativ inom
läkarkåren under 1900-talets början till att några etiska regler fastställdes.
Behovet av en sammanhållen, etiskt högtstående kår var en viktig bakgrund
till läkarkårens strävanden efter organisering under 1800-talets sista decennier, och diskussioner rörande föreningarnas ändamålsparagrafer och eventuella kodifierade etiska regler blossade upp även vid de efterföljande omorganiseringarna.
Ett argument för etiska regler var – utöver att andra länders läkare hade
formulerat sådana regler – att utvecklingen i samhället och inom läkarkåren
medfört förhållanden som nu behövde stävjas för att inte läkarkårens anseende skulle sjunka. Formella etiska regler skulle framför allt gälla en del detaljer där rättskänslan och det etiska samvetet inte kunde ge säkra råd, som
Israel Hedenius formulerade saken. Ett argument mot formella etiska regler
var att läkarkårens etik, sedlighet och kollegialitet trots allt fortfarande var
god och att dylika regler skulle kunna motverka sitt syfte; det bästa vore i
stället undervisning i läkaretik under studietiden. Det var den enskilde läkarens ansvar att hålla etiken och moralen högt – att behöva anta kollektiva
regler var lika med att erkänna att enskilda läkare inte höll måttet, vilket var
ett nederlag för läkarkåren som helhet.
Att här ägnats så mycket utrymme åt alla turer i diskussionerna om etiska
regler, beror på att dessa turer i sig, liksom argumenten för och emot en codex ethicus, visar på det seglivade och fortfarande starka motståndet bland
tongivande läkare mot att anta etiska regler.
Sedan år 1923 hade Läkarförbundets centralstyrelse haft en disciplinär
befogenhet i form av uteslutning ur förbundet, efter det att grundtypen för
stadgarna hade antagits gälla för förbundets alla lokalföreningar. Därmed
övertog centralstyrelsen alla uteslutningsärenden. De förtroendenämnder
Organiserad etik 221
som Läkarförbundet inrättade år 1928 med uppgift att vara ett övervakande
organ i läkarnas yrkesetiska frågor bedrev emellertid en mycket obetydlig
verksamhet. I början av 1960-talet bestämde förbundets centrala förtroendenämnd att uppgifterna skulle vidgas från rent övervakande till även rådgivande och stödjande aktiviteter. Nämndernas aktivitet blev inte mycket större för det; enligt en läkaretikers bedömning kanske beroende på motstånd
hos läkarna att anmäla och påtala felaktigheter hos kolleger och vänner.91
Frågan om etiska regler för den svenska läkarkåren hade alltså avförts från
dagordningen så sent som under början av 1940-talet. Efter andra världskrigets slut väcktes frågan åter med kraft på ett internationellt plan, framför allt
med hänvisning till de övergrepp på människor som den tyska medicinen
och läkarkåren förknippades med. I ett internationellt perspektiv blev det
omöjligt för den svenska läkarkåren att vidhålla ett motstånd mot att anta en
etisk kod. Efter andra världskriget tog Världsläkarorganisationen flera initiativ på läkaretikens och den medicinska etikens område, med hänvisning
framför allt till vad tyska läkare och vetenskapsmän hade gjort under nazitiden, men också till etiskt tveksam forskning i USA. Den internationella utvecklingen var en avgörande anledning till att den svenska läkarkåren antog
etiska regler år 1951, men även den svenska läkarkårens inre angelägenheter
bidrog till detta steg i kollektiviserande riktning.
Efter andra världskrigets slut följde en utveckling på det medicinetiska
området som tydligt gick åt två håll. Den ena riktningen ledde till utvecklandet av kollektiva läkaretiska regler på nationell och internationell nivå,
den andra till en medicinsk etik främst inriktad på forskningssituationer.
Ämnet för detta kapitel är läkaretiken, men eftersom frågan om (bristen på)
medicinsk forskningsetik spelade stor roll även för de läkaretiska regler som
utvecklades efter kriget, ska här även den medicinska etiken omnämnas.
Läkaretik i Tyskland
Det finns en rad paralleller mellan den tyska och den svenska läkarkårens tal
om kris och farhågor för läkarkårens sjunkande anseende under mellankrigstiden, liksom mellan organisationssträvandena och frågan om etiska regler,
men också avgörande skillnader.
222 Kapitel 3
Läkarens plikter mot staten
Den tyska läkarkåren talade redan på 1840-talet om en hotande överfyllnad
på läkarbanan och en vidhängande förlust av läkarens anseende. År 1848
väcktes de första kraven på en ”riksläkarlag” som skulle reglera förhållandet
mellan läkare och stat på riksnivå samt lösa frågor rörande läkarnas tystnadsplikt och kvacksalveriet.92 De första läkarkamrarna, ”Ärztekammern”, grundades 1865. Tre år senare antogs i samband med ett naturforskarmöte ett
centralt program för en frivillig sammanslutning av dessa läkarassociationer.
År 1873 hölls det första allmänna läkarmötet i det dåvarande Tyskland, vid
vilket det första läkarförbundet grundades, bestående av olika läkarföreningar: ”Deutscher Ärztevereinsbund”, DÄVB. Vid läkarmötet 1889 fattades beslut om att anta ”Grundzüge für eine ärztliche Standesordnung”, grundsatser
som inkluderade såväl kollegiala regler som hedersdomstolar. År 1900 grundades ännu ett läkarförbund, ”Verband der Ärzte Deutschlands zur Wahrung ihrer wirtschaftlichen Interessen”, det så kallade ”Leipziger Verband”,
även benämnt ”Hartmannbund” efter dess ledare Hermann Hartmann
(1863-1923). Tre år senare antogs nya stadgar för båda läkarförbunden, och
det sistnämnda blev en ekonomiskt inriktad underavdelning till DÄVB. År
1929 bildades även ett nationalsocialistiskt läkarförbund, NSDÄB, som
samarbetade med Hartmannbund.93
Under Weimarrepubliken lydde läkarna under en lag om yrkesverksamhet, ”Gewerbeordnung” och betecknades som ett inkomstbringande yrke
vilket som helst. Det fanns inget särskilt hälsoministerium eller liknande,
och läkarnas angelägenheter lydde under olika ministerier. Läkarnas rättigheter och skyldigheter var inte reglerade i någon rikstäckande lag. Under
mellankrigstiden krävde den tyska läkarkåren med förnyad kraft en
”Ärzteordnung”, det vill säga en lagstadgad reglering av läkaryrket för att ena
kåren och fastlägga läkarens rättigheter och skyldigheter. Under läkardagarna
1924 hade man argumenterat för en intern yrkesetik – en immanent etik
och heder sågs som en självklarhet – och 1926 fattades trots den internaliserade etiken beslut om ett internt regelverk, en ”Standesordnung”, som tog
upp frågor rörande kollegiala plikter, läkarnas förhållningssätt till abort och
preventivmedel samt kampen mot kvacksalveri och patentmediciner.94
Att de tyska läkarna under så lång tid – från de första kraven 1848 och
fram till det nationalsocialistiska maktövertagandet 1933 – inte lyckades genomdriva sina krav på en reglering av läkarens arbete och en förbättrad samhällelig ställning har förklarats med både statens ovillighet att stödja läkarnas
strävanden efter en stärkt rättslig och samhällelig ställning och med
läkarkårens interna splittring.95
Organiserad etik 223
Läkarkåren förenades mer eller mindre frivilligt och fick igenom en rad
av sina krav alltså först i och med det nationalsocialistiska maktövertagandet
vid valet 1933. Den utveckling som då inleddes innebar att den tyska
läkarkåren med en tidstypisk beteckning blev ”gleichgeschaltet”, det vill säga
synkroniserad, koordinerad, likställd. I och med upprättande av en
”Reichsärztekammer” skapades en enhetlig organisation för hela läkarkåren.
Läkarorganisationernas tidskrifter omvandlades av de nazistiska ledarna till
en enda ny, Deutsches Ärzteblatt, som tillsammans med det nationalsocialistiska läkarförbundets tidskrift Ziel und Weg blev organ för statens strävanden
på det hälsopolitiska området. De vetenskapliga tidskrifterna fick fortsätta
sin utgivning ungefär som tidigare. Den kategori tidskrifter som däremot
inte överlevde var de socialhygieniskt orienterade, ofta ledda av socialister
eller kommunister; de enda av dessa som klarade sig var de som ändrade inriktning mot rashygien.96
Deutsches Ärzteblatt Nr 1 från 1 juli 1933. Titelblad från första numret av den nya
gemensamma tidskriften för det tyska läkarförbundet. (Jütte 1997, s. 146.)
Läkarens plikter gentemot staten och samhället stadgades i en riksläkarlag
(”Reichsärzteordnung”) från 1935 som trädde i kraft den 1 april 1936. I och
med denna lag underställdes hela läkarkåren den nationalsocialistiska regeringen. Staten fick större inflytande över vem som verkade som läkare.
Läkarkåren förpliktigades enligt §19 i denna ordning att verka för folkets
och rikets väl i syfte att värna om det tyska folkets arvegods (”Erbgut”) avseende ras och hälsa. Enligt §13 skulle en läkare inte straffas för brott mot
tystnadsplikten om detta tjänade en rättsplikt, en moralisk plikt eller syftet
att tjäna ett sunt folk. Flera hedersdomstolar inrättades.97
224 Kapitel 3
Redan 1933 inledde de nationalsocialistiska läkarna förhandlingar med
olika icke auktoriserade terapeutkategorier i syfte att bekämpa kvacksalveriet.
Man kommer överens om spärrar för verksamheten för att komma åt de
lekmannabehandlare som visat sig särskilt ”allmänfarliga och ovärdiga”. År
1939 kom så en lag om inrättande av naturläkaryrket, (”Gesetz über die berufsmässige Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung”), även kallad
”Heilpraktikergesetz”. Den innebar att en viss kategori naturläkare skulle registreras och legitimeras och att alla skulle tillhöra ”Deutsche Heilpraktikergesellschaft” och underställas riksläkarkammaren; medlemskap krävde tyskt
eller besläktat blod. I och med lagen upplöstes alla tidigare naturläkarskolor.98
År 1913 bildades en socialdemokratisk läkarförening, men partiet gillade
inte att läkarna organiserade sig själva utanför partiet, och man såg läkarnas
strävanden som borgerligt reaktionära. År 1924 bröt en del av medlemmarna
i ”Sozialdemokratischen Ärzteverein” med socialdemokratin och grundade
”Verein Sozialistischer Ärzte”. Organisationen förbjöds 1933 och många av
dess medlemmar arresterades eller tvingades emigrera.99
Efter 1933 uppmanades de tyska läkarna av sina kårpolitiker att delta aktivt i raspolitiken. Många gjorde det också, framför allt anstalts-, sjukhus-,
kommunal- och stadsläkare samt medicinaltjänstemän. De privatläkare som
deltog i tvångssteriliseringar miste patienternas förtroende, blev bojkottade
och led ekonomiska förluster, vilket har angetts som en förklaring till att få
av dessa läkare deltog i raspolitiken, även om vissa ändå gjorde det.100 Trots
individuella variationer i beredskapen att delta i den nazistiska regimens politik på det medicinska området, erbjöd den tyska läkarkåren som helhet officiellt staten sina tjänster, via de nationella organisationerna.101 Dessa arbetade även på ett internationellt plan för att de judiska läkare, som fått yrkesförbud i Tyskland, inte heller skulle kunna få tjänst utomlands; inte heller
deras barn skulle få möjlighet att anträda läkarbanan. De judiska läkarna
vädjade förgäves om hjälp till det första Världsläkarförbundet, l’Association
Professionelle Internationale des Médecins (APIM), grundat 1926, som
emellertid valde att stödja den tyska läkarorganisationens linje.
Skilda tolkningar av läkaretiken
De första kollegiala regelverken inom den tyska läkarkåren hade antagits redan år 1889, och kompletterades alltså 1926. Det kan förefalla paradoxalt,
att Tyskland var det land som först av alla hade antagit etiska regler för klinisk forskning. I Preussen fanns tidigt ett icke-hippokratiskt engagemang i
Organiserad etik 225
medicinsk etik. År 1902 hade Albert Moll, psykiater och sexolog i Berlin,
publicerat en bok om etik, Ärztliche Ethik, i vilken han argumenterade emot
experiment på människor.102 Den socialistiske läkaren Julius Moses hörde
också till dem som krävde samtycke av dem som utsattes för medicinska experiment och som betonade att läkarens främsta uppgift var att behandla,
även om han exempelvis ansåg att viss eugenik var berättigad. Från år 1928
ledde Moses en kampanj i såväl press som parlament mot medicinska experiment. Han anförde en rad exempel på hur tyska läkare vid offentliga sjukhus använde sig av inlagda patienter – även barn – från de lägre samhällsskikten för att pröva olika behandlingsmetoder, ibland med fatalt resultat.
Den händelse som fick Moses att reagera kraftigast var när läkare i Lübeck –
trots varningar från forskare – prövade ett ännu icke färdigutvecklat Calmette-vaccin på 250 spädbarn och minst 70 av dem dog.103
Detta socialistiska angrepp på ”experimentmanin” resulterade i statliga
riktlinjer för klinisk forskning. Ett rikshälsoråd (”Reichsgesundheitsrat”),
som bestod av professorer, läkare och medicinaltjänstemän, fattade beslut
om sådana riktlinjer den 14 mars 1930.104 Det tyska inrikesministeriet spred
ett cirkulär, daterat den 28 februari 1931, bestående av 14 punkter med
etiska regler för forskning, med krav på informerat samtycke, vetenskapliga
normer, riktlinjer för avvägningar mellan risktagande och potentiella vinster
med en ny behandling, avsnitt om vissa utsatta grupper samt försöksdjur,
med mera.105 I juli samma år skrev den preussiske justitieministern ett brev
till fängelsedirektörerna och betonade att enligt riktlinjerna var det inte tilllåtet med experiment på fångar, inte ens med dessas samtycke.106
Efter andra världskrigets slut upplöstes de nationella nazistiska organisationsbildningarna, men läkarkamrarna godkändes nästan överallt även fortsättningsvis som organ för läkarnas självförvaltning. Den tyska läkarkåren
ville inte ta på sig någon kollektiv skuld för vad som hade hänt under nationalsocialismen. Läkarkamrarnas inställning var att det bara var ett fåtal läkare som hade deltagit i brotten mot mänskligheten, och enbart medlemskap i
nazistpartiet hindrade ingen från att återuppta sin praktik.107
Åren 1946-47 hölls en rättegång mot ett litet urval läkare i samband med
den större Nürnbergprocessen. De dömdes till döden – inte för brott mot
gällande lagar utan för brott mot mänskligheten, det vill säga brott mot etiska regler som så att säga stod högre än de juridiska regelverken. Processen
ledde till att en Nürnbergkod antogs 1947, som utgjordes av regler vid medicinska experiment. I tio punkter fastslogs bland annat nödvändigheten av
människors frivilliga samtycke till deltagande i experiment, att onödig skada
226 Kapitel 3
Joachim Mrugowsky skrev förordet till Christoph Wilhelm Hufelands bok om
läkarens ethos, som utkom på Lehmanns förlag 1939. I detta betonade han läkarens roll som livets präst samt läkekonstens och läkarens heliga mission. Det elitistiska läkaridealet passade nazisternas Führerprincip alldeles utmärkt. Joachim
Mrugowsky – vars far hade varit stabsläkare och stupat under första världskriget –
var sedan 1930 medlem i NSDAP, han var högt rankad SS-läkare och ansvarig för
distribueringen av gasen Zyklon B som kom till användning i Auschwitz, liksom
för flera medicinska experiment på fångar. Mrugowsky var en av de få läkare som
efter kriget ställdes inför rätta i Nürnberg och sedermera avrättades för sina brott.
(Hufeland 1939; Lifton 1986, s 31-32; Lynöe 1999, s. 53; Timmermann 2001.)
och onödigt lidande skulle undvikas, samt att experimenten endast fick utföras av vetenskapligt kvalificerade personer.
Under det dryga halvsekel som gått sedan andra världskrigets slut, har
många gång efter annan ställt sig frågan hur det kunde hända som hände
under nationalsocialisternas maktinnehav i Tyskland. Hur kunde tyska läkare göra sig skyldiga till massteriliseringar och experiment på fångna människor, hur kunde de göra sig skyldiga till massmord? Hade de glömt de hippokratiska idealen om att gagna den sjuke och att inte skada? Var de tyska
läkarnas gärningar sprungna ur en ”perverterad” etik eller baserade de sin
verksamhet på nya läkaretiska ideal? Hur kunde de hippokratiska och paracelsiska idealen passa den nazistiska medicinen? Mer specifikt: hur kunde
Heinrich Himmler hylla Hippokrates som modell för SS-läkarna,108 och
Rudolf-Hess-sjukhuset proklameras som en skola för hippokratiska tankar
och ideal?109 Och hur kunde Hitlers livläkare Karl Brandt (1904-1948), en
av de ansvariga för ”eutanasin”, under Nürnbergrättegången hävda att man
bara hade gett den hippokratiska etiken en mer nutida tolkning?110
Organiserad etik 227
Enligt såväl Carsten Timmermann som Robert Jay Lifton var de nazistiska läkarnas ideal naturligt sprungna ur en medicinsk tradition bestående av
det hippokratiska och paracelsiska läkaridealet.111 Judarna fick skulden för
medicinens nuvarande dåliga tillstånd, och de nazistiska ledarna inom medicinen krävde en återgång till den tidigare generationens etik och moral,
grundad i den hippokratiska eden. En förklaring som Lifton presenterar är
att man genom att hylla Hippokrates och Paracelsus bröt med den kristna
traditionen – det kristna barmhärtighetsidealet, det kristna medlidandet med
den svage och den kristna välgörenhetstanken. I stället för att syssla med de
sjuka och svaga, skulle man ägna sig åt att stärka hela folkets hälsa.
Paracelsus – Theophrastus Bombastus von Hohenheim (1493-1541) – var
schweizisk läkare, astronom och en tid professor i Basel. Kopparstick av Augustin
Hirschvogel från 1538.
För nazisterna personifierade Paracelsus den tyska medicinska vetenskapen
med sin närhet till folket och sin syn på människan som en helhet. Paracelsus syn på läkaren och läkekonsten byggde på två fundament: Gud och Naturen. Han såg människan som det högsta i skapelsen och var emot experimenterande på människor.112 Medicinhistorikern Paul Diepgen, som aldrig
gick med i nazistpartiet men som uttryckligen stödde den nazistiska politiken, såg Paracelsus som den mest tyske av reformationens tyska medicinare.
År 1935 grundade Julius Streicher (1885-1946), utgivare av den antisemitiska tidskriften Der Stürmer, ett Paracelsus-institut i Nürnberg.113 ”Hippokrates” och ”Paracelsus” som symbolfigurer har kunnat användas av de mest
extrema ideologer för att rättfärdiga de med dagens ögon sett mest oetiska
228 Kapitel 3
handlingar. En individualistisk ”hippokratisk etik” har inte inneburit en impregnering mot massmord i statlig regi.
Lifton har kritiserats för sin teori om att läkarnas gärningar under nazitiden kan förklaras med en personlighetsklyvning (”doubling”) till å ena sidan
en human hjälpare och dels ett ”Auschwitz-jag”; att gärningarna förklaras
med individuella psykologiska faktorer har inte accepterats av forskare som i
stället anser den sociala politiken vara en viktigare bakomliggande faktor.114
Att medicinen och läkarna kunde ägna sig åt sådant som steriliseringar,
medicinska experiment på människor och dödande i stor skala, har också
förklarats med att just därför att den naturvetenskapliga medicinen utgav sig
för att vara en värdeneutral och positivistisk disciplin, så kunde den utnyttjas
av en politisk regim som krävde dess tjänster.115 Tyska läkares experimenterande med patienter utan dessas informerade samtycke var heller inget nytt
beteende under den nationalsocialistiska statens tryck, utan kan ses som en
intensifiering av betoningen på forskning och framsteg framför läkarens roll
som botare av sjuka.
Ny fortsättning för de tyska läkarna
År 1947 fattade de tyska läkarna beslut om att bilda en övergripande arbetsgemenskap, ”Arbeitsgemeinschaft der Westdeutschen Ärztekammern”
(AGWÄ), men man ville inte skapa en central organisation som skulle inkräkta på läkarkamrarnas självständighet. Syftet med organiseringen var att
ta fram enhetliga riktlinjer för läkarens verksamhet och yrkesplikter. Läkarlöften (”Ärztegelöbnisse”) antogs, som betonade vikten av en individuell patient-läkarrelation och att det var läkarens samvete som skulle sätta gränserna
för handlingsfriheten. Året därpå antogs Genèvedeklarationen av Världsläkarorganisationen, WMA. Ledarna för de tyska läkarnas arbetsgemenskap
och det amerikanska läkarförbundet – drivande i WMA – möttes för överläggningar. Resultatet blev att WMA gav upp sina tidigare krav på att den
tyska läkarkåren skulle avge en kollektiv skuldförklaring till förbrytelserna
under nazitiden, och AGWÄ godkändes som företrädare för den tyska
läkarkåren. Genèvedeklarationen infördes i de olika tyska läkarkamrarnas yrkesordningar.116 År 1949 återuppstod också ”Hartmannbund” (”Verband
der Ärzte Deutschlands”), som ett ekonomiskt kampförbund med egen profil. År 1955 döptes AGWÄ om till ”Bundesärztekammer”.
Många läkare som var aktiva under nazitiden fortsatte att göra karriär efter krigets slut, och det var först under 1980-talet som den tyska läkarkårens
historia på allvar började granskas närmare.117
Organiserad etik 229
Läkarförbundet, Genèvedeklarationen och 1951 års
svenska läkaretiska regler
De tyska läkarnas experiment på människor och bristande läkaretik blev en
avgörande anledning till att internationella och nationella etiska regler sattes
på pränt efter krigsslutet. Men även den svenska läkarkårens och Läkarförbundets utveckling under 40-talet beredde marken för nya ställningstaganden på läkaretikens område i Sverige.
Med tiden blev den kollektiva organiseringen inom den svenska
läkarkåren allt viktigare. Allmänna svenska läkarföreningen utgjordes från
början framför allt av de under 1880-talet bildade lokala läkarföreningarna,
som bars upp av en liten krets läkare med en i allmänhet god ekonomisk och
social ställning. Läkarförbundet var till att börja med framför allt en kamratsammanslutning, en ”herrklubb”.118 Med tiden tillkom även sektioner för
olika specialintressen, dels för vissa medicinska specialiteter, dels sektioner av
mer social och facklig karaktär, som exempelvis Sveriges privatpraktiserande
läkares förening. SYLF, den landsomfattande sammanslutningen av de yngre
läkarna, var vid mitten av 30-talet den största sektionen inom förbundet. I
takt med att allt fler reformförslag rörande hälso- och sjukvården lades fram
från medicinalstyrelsens och politikernas sida och läkarkåren växte numerärt
och började bli mer heterogen, fungerade inte längre den gamla herrklubbsformen. Nya tider ställde nya krav på en ny organisation Under 1940-talet
inleddes Läkarförbundets omgestaltning till en mer regelrätt fackförening,
vilket emellertid till en början ledde till allt hårdare konfrontationer med
medicinalstyrelsen.
”kraftig organisation på de fackliga och moraliska områdena”
Under 1930-talet började Läkarförbundets dittillsvarande funktion att ifrågasättas, och det ställdes krav på omorganisering och kraftsamling.
Må vi betänka att läkarna numera icke i allmänhetens ögon skina som några
högtstående noli-me-tangere-fyrar, tvärtom, vi äro påpassade på ett förut oanat sätt. Allmänheten och de styrande, de ledande, anse sig begripa sig på
medicinska spörsmål och organisationsfrågor på ett mycket bättre sätt än läkarna själva. För att vi icke skola alldeles sättas i skymundan, måste vi laga
att få låta vår röst bliva gällande. Snälla barn säga ingenting, och snälla barn
få heller ingenting, säger ordspråket. Låtom oss med värdighet göra vår insats, ej blott som enskilda medborgare och yrkesmän utan även som kår.
230 Kapitel 3
Det var Håkan Nordlund (1885-1961), fackligt aktiv läkare, som på detta
sätt år 1933 väckte frågan huruvida Sveriges läkarförbund varit till nytta för
läkarna. Han talade om behovet av ett forum för att utreda frågorna som
rörde utövningen av läkaryrket och den medicinska etiken. Diskussionerna
om att även läkarkåren måste anpassa sig till samhällsutvecklingens krav blev
allt intensivare under 30- och 40-talen.
Waldemar Gårdlund krävde en radikal omläggning av förbundets organisatoriska verksamhet, varvid de enskilda medlemmarnas individualism – ”en
egenskap, som synes bekaja läkarna mer än andra samhällsgrupper” – skulle
skjutas tillbaka något till förmån för en mer korporativ verksamhet för kårens, samhällets och landets bästa.119 Gårdlunds plädering för en yrkesförbundsprincip fick stöd av andra läkare. Gynekologen Ludvig Simon (f.
1894) konstaterade att de flesta läkare för 20 år sedan säkert med förakt hade
avvisat tanken på att läkarna skulle bilda en fackförening, och många gjorde
det säkert även nu; kallet skulle inte besudlas med profanerande diskussioner
om ersättning och arbetstid. Enligt Ludvig Simon var 20-talet dock en tid då
läkarkåren inte var så stor, de flesta hade inga uppenbara ekonomiska svårigheter att kämpa mot och det fanns ingen utifrån kommande fientlig inställning mot läkarna som motiverade ett försvar... Nu hade däremot tiderna
förändrats, och kåren var inte längre tabu för angrepp. Orsaken var dock
inte bristande moral hos läkarna, utan att en del politiskt mäktiga personer
ansåg att vissa läkares inkomster var för stora.120
Dag Knutson, sedan flera år ordförande i SYLF, ansåg att det viktiga var
att förbundets centrala ledning var ”förstklassigt utrustad” – han var själv ledamot av centralstyrelsen – och att medlemmarna hade en ”riktig” inställning gentemot förbundet.121 Han ansåg att akademikerna – läkarna – var
hopplösa som fackföreningsmänniskor, då de var uppfostrade till att bli det
rakt motsatta: en med egen mening och övertygelse utrustad individualist.
Enligt Knutson hade de styrande i samhället nått sin position tack vare perfekt organisation och massverkan samt en uppfostran i det kollektiva tänkandets anda, till materialism och till ”ren och obrottslig lydnad gentemot
den egna gruppens krav.” En följd av detta blev en undervärdering av andligt
arbete, vilket enligt Knutson ledde till bristande lyhördhet för akademikernas
önskemål.122
År 1946 blev Dag Knutson Läkarförbundets ordförande, och en ny era i
förbundets historia inleddes. Enligt en statsvetenskaplig analys var det nu
som läkarkåren började utveckla ett självmedvetande som en fri profession.123 En rad frågor ställdes på sin spets: talet om läkarbrist kontra läkaröverskott, läkaren som fri yrkesutövare eller sjukvårdstjänsteman och Lä-
Organiserad etik 231
karförbundets roll gentemot övriga aktörer på sjukvårdsarenan. Dag Knutson började med att gå ut med ”en vädjan” till alla läkare genom en artikel i
Läkartidningen, i vilken han diskuterade läkarnas – återigen – sjunkande anseende. Detta berodde enligt Dag Knutson framför allt på ”oss själva och
våra brister som läkare och framför allt människor”, medan samhällsledningen däremot såg läkarna som en kår, där den enskilde aktades i förhållande till
styrkan av hans fackförening. Knutson hänförde Läkarförbundets brist på
prestige återigen till de enskilda medlemmarnas uppfostran till kritiskt och
självständigt tänkande och en ”redan vid den höga examensåldern avtagande
plasticitet.” 124 Läkarna var alltså enligt Knutson dåliga fackföreningsmedlemmar, och han efterlyste facklig fostran. Denna krävde dels en förmåga att
se sina egna problem som en del av gruppens, och dels en förmåga att sätta
den egna gruppens problem i relation till samhällets.125 Dag Knutsons sätt
att yttra sig om sina kolleger och hans krav på vad som uppfattades som
”facklig lydnad” bemöttes med syrliga kommentarer om översittartro, vantro
på tvångsmedel, barsk uppsyn och onödig misstro till motparten.126 Det
dröjde inte heller länge förrän Läkarförbundet kom på total kollisionskurs
med medicinalstyrelsen och dess generaldirektör Axel Höjer.
Dag Knutson (f. 1898) var åren 1938-42 ordförande i de yngre läkarnas förening
SYLF och mellan 1946 och 1962 stridbar och omstridd ordförande i Sveriges Läkarförbun. (Läkartidningen 1978, s. 1994.)
232 Kapitel 3
I samband med att Höjer argumenterade för en allmän och mer tillgänglig
vård och ett ökat antal anställda läkare, kommenterade han även Läkarförbundets agerande. Han menade att enskilda läkare eller hela kåren visserligen
kunde vägra att medverka och därigenom fördröja omläggningen av hälsooch sjukvårdssystemet. I längden kunde en omläggning i den riktningen
dock icke hindras.
Men måste utvecklingen genom läkarnas motstånd stoppas upp för längre
tid, tills samhället hunnit utbilda en ny läkargeneration, rekryterad på bredare bas och socialmedicinskt direkt fostrad för de nya uppgifterna, föreligger
risk, att läkarna genom sitt ståndpunktstagande kommer att stå utanför under organisationsperioden och icke kan göra sitt inflytande tillbörligt gällande. […] Att frivilligt avstå ett s. k. privilegium, som man ändå snart blir
tvingad att uppge, är på längre sikt en god affär.127
Dag Knutson var inte beredd att lyssna på det örat. Han kritiserade samhällsordningens statliga förmyndarskap över en allt mer nivellerad massa, en
folkvilja i händerna på politikerna och ett välfärdssamhälle skapat i totalitär
anda. Han försvarade det rådande systemet med ett helt eller delvis fritt läkaryrke, med vilket han ansåg att läkarkårens standard stod och föll.128
År 1950 stod medlemsantalet i Läkarförbundet på topp, då 96 procent av
läkarkåren var medlemmar i förbundet.129 De som inte var medlemmar var
enligt Knutson ”ett litet antal vördnadsvärda gråskägg, ett ännu mindre antal
som lämnat läkarbanan och några få, som icke kunnat infoga sig i någon
form av gemenskap överhuvudtaget.”130
Men till slut ansågs Dag Knutson av andra medlemmar av läkarkåren
vara alltför negativt inställd till reformförslagen, och kontakter började knytas mellan myndigheterna och mer samarbetsvilliga representanter för
läkarkåren. År 1962 avgick Knutson som Läkarförbundets ordförande.
Sveriges läkarförbund genomgick under seklets första hälft en organisatorisk
förändring, från att – med en något drastisk sammanfattning – ha varit en
herrklubb bestående huvudsakligen av individualistiska gråskägg, till att bli
en fackförening som förenade även nya läkarkategoriers intressen i medvetenhet om vikten av kollektiv organisering för att möta den nya tidens
krav. Denna förändring i kollektiv riktning som ett sätt att möta samhällets
krav på läkarkåren – och kårens krav på samhälleligt erkännande – avspeglas
även i utvecklingen av en individuell läkaretik till formella och kollektiva
etiska regler. De etiska reglerna var en del av den kraftiga organisation på det
fackliga och moraliska området som krävdes inom kåren och ett av de reto-
Organiserad etik 233
riska medel som användes för att markera nya ställningstaganden på hälsooch sjukvårdens område. Den omedelbara anledningen till att Läkarförbundet ånyo tog upp frågan om etiska regler, var emellertid den nybildade
Världsläkarorganisationens agerande och Genèvedeklarationen från år 1948.
l’Association Professionelle Internationale des Médecins (APIM)
Det första Världsläkarförbundet grundades år 1926 i Warszawa. Syftet var att behandla läkarnas relation till staten och samhället, socialhygieniska frågor samt läkarnas inbördes relationer. Det svenska läkarförbundet beslöt att ingå som medlem i organisationen från och med den 1 januari 1927. Enligt professor J. W.
Nordenson kunde den internationella organisationen göra nytta inte minst genom
organiserandet av ett internationellt förtroenderåd, som skulle kunna hjälpa läkare
som förfördelats av en kollega i annat land.131 Under 1930-talet vädjade de judiska
läkare som hade fått yrkesförbud i Tyskland om hjälp från APIM, men dess ledare
valde att gå på de tyska läkarorganisationernas linje att dessa inte heller skulle
kunna få arbeta i andra länder. APIM:s verksamhet upphörde under andra världskriget, och de etiska frågorna krävde nya initiativ på läkaretikens område.
Läkaretik på internationell nivå
Under den närmaste efterkrigstiden togs en rad initiativ på läkaretikens och
den medicinska etikens område på såväl internationell nivå som i olika länder.
År 1947 grundades World Medical Association, Världsläkarförbundet, av
26 läkarförbund – däribland det svenska – på initiativ av det brittiska läkarförbundet. WMA antog i september 1948 ett utkast till etiska regler vid det
andra allmänna årsmötet i Genève, där 45 nationers läkarsammanslutningar
med ca 500 000 medlemmar låtit sig representeras av över 100 läkare. Vad
som hade drivit fram dessa etiska regler som ett av de första resultaten av
WMAs arbete var ”de brott mot mänsklighetens lagar, som på order iscensattes av läkare före och under 2:a världskriget”, som von Stapelmohr uttryckte det.132 Denna så kallade Genèvedeklaration sändes ut på remiss till
de olika läkarförbunden, tillsammans med introduktionen till Canadas läkarförenings codex ethicus, där det är Kristi bergspredikan som får ange utgångspunkten.
234 Kapitel 3
1948 års Genèvedeklaration
Då jag nu bliver antagen såsom medlem av läkarkåren förpliktar jag mig högtidligen att viga mitt liv åt mänsklighetens tjänst.
Jag skall skänka mina lärare den aktning och tacksamhet som tillkommer dem.
Jag skall utöva mitt yrke med samvete och värdighet.
Mina patienters hälsa skall vara min första plikt.
Jag skall respektera de hemligheter som anförtros mig.
Jag skall med alla medel i min makt bibehålla läkaryrkets heder och ädla traditioner.
Mina kolleger skola vara mina bröder.
Jag skall icke tillåta hänsyn till religion, nationalitet, ras, politiskt parti eller social
ställning påverka min plikt mot min patient.
Jag skall bibehålla den yttersta respekt för mänskligt liv från tiden för konceptionen; icke ens under hot skall jag använda mina medicinska kunskaper i strid mot
humanitetens lagar.
Jag giver dessa löften högtidligt, fritt och på min heder.133
En tanke med dessa rader var att slå fast att den professionella moralen stod
över de nationella lagarna.134
I oktober 1949 i London antog sedan WMA de internationella etikreglerna, International Code of Medical Ethics, som innebar en precisering av
Genèvedeklarationens regler, författade i formen av ”en läkare skall...” De
rörde läkarens plikter i allmänhet, mot den sjuke samt mot varandra. På
WMAs kongress i London beslöts att det var de nationella läkarsammanslutningarna som skulle redigera den lämpliga utformningen av sina etiska regler, under villkor att de utformades enligt de antagna läkarregelprinciperna.135
Ett nytt förslag till läkaretiska regler läggs fram
Den 9 augusti 1949 beslöt Läkarförbundets verkställande utskott att meddela Världsläkarorganisationens sekretariat att förbundet inte hade något att
erinra mot principerna i de etiska reglerna. På centralstyrelsens sammanträde
den 4 september samma år beslöts vidare att med anledning av Världsläkarorganisationens skrivelse väcka liv i frågan igen. Sten von Stapelmohr samt
Johan Waldenström, före detta lasarettsläkare, tidigare medlem i Läkarförbundets centralstyrelse samt medlem av medicinalstyrelsens vetenskapliga
råd sedan 1944 och hedersdoktor, fick i uppdrag att komma med utredning
och förslag till etiska regler.
Organiserad etik 235
Sten von Stapelmohr (1884-1965) var kirurg, lasarettsläkare i Norrköping och
medicine hedersdoktor. År 1939 protesterade han mot Höjers förslag att ett 20-tal
judiska läkare skulle tas emot i Sverige, och senare ansåg han att inte ens tio utvalda utländska läkare skulle få rätt att arbeta här, då detta skulle ”försvåra existensen
för våra egna”. von Stapelmohr var medlem i Riksföreningen Sverige-Tyskland
samt Svensk Opposition, bildat av Per Engdahl och med nära samröre med Samfundet Manhem.
Under åren 1940-51 var von Stapelmohr ledamot av Läkarförbundets centralstyrelse. Tillsammans med Johan Waldenström (1880-1965) formulerade han den
svenska läkarkårens första etiska regler som antogs 1951.
(Käärik 1999, s 5115-5116; Högberg 2000, s. 3307-8; Strandqvist 1930-32.)
När Sten von Stapelmohr i maj år 1950 lade fram ett förslag till en codex
ethicus för den svenska läkarkåren, gjorde han det tillsammans med en utförlig historik på området och med hänvisning till den nya tidens krav. Under de gångna årtiondena hade intresset alltmer förskjutits från de etiska värdena mot de materiella nyttigheterna. Sverige hade inte längre ett ringa antal
läkare som i allmänhet kände varandra rätt väl. Ännu omkring 1930 var Sverige ett ganska homogent folk, ”uppfostrade i samma fredliga anda med
samma språk och med samma föräldrar, så att säga,” medan landet nu översvämmades av allt fler individer från länder där krig och fattigdom hörde till
miljön. Över 300 läkare med utländsk härstamning och uppfostran hade
kommit hit, och fler torde det bli om myndigheternas planer på läkarimport
236 Kapitel 3
blev verklighet. Enligt von Stapelmohr 1950 hade den allmänna oron i världen under de senaste decennierna gjort det svårt för det kristna kärleksbudet
och altruismen att få gehör. Han ansåg därför att det vore olyckligt om Sverige inte skulle vara med bland övriga länder, då dessa förde fram ett förslag
om etiska regler.
Särskilt måste vidare betonas, att vi intet veta om den kommande situationen i världen med alla dess påfrestningar på moraliska, kroppsliga och andliga områden även för vårt land. [...] Det fordras numera en mycket kraftig
organisation på de fackliga och moraliska områdena, för att icke händelserna
på den europeiska kontinenten under 1930- och 1940-talen skola under
följande årtionden upprepas.136
von Stapelmohr tog upp frågan om relationen mellan stat och individ och
ställde staten mot rätten. Han skrev att det gällde för läkarna att ”taga vår
risk för mot oss riktad individuell förföljelse, därför att vi önska sätta rätt
framför stat.” Frågan handlade om läkarkårens ställning i sin gärning, om
dess lydnad för staten eller lydnad för etiska, humanitära lagar och ideal, det
vill säga om lydnad för rätten. För läkarnas moralkodex var det enligt von
Stapelmohr av största vikt att det var rätten, och inte staten, som var grundvalen. Vare sig staten var det enda rätta eller inte, så var en moralkodex behövlig, eftersom det var individerna som utgjorde staten.137
Vidare talade von Stapelmohr om att sjukhusdriften hade intensifierats
sedan 1910-talet, och att vården om den enskilda individen hade blivit för
somatiskt inriktad på de psykiska aspekternas bekostnad. Med välkänd terminologi talade han om att den gamla, omsorgsfyllda familjeläkaren hade
ersatts av en jäktad maskinmänniska, och än värre måste det bli i framtiden.
Enligt von Stapelmohr kunde en verklig läkaretik inte läras ur någon än så
vacker moralkodex, utan det krävdes goda läkares föredömen och livserfarenhetens självuppfostran. Han ansåg det ändå inte fel att göra en katekes
över etiska tankar som redan för årtusenden sedan behärskat läkekonstens
utövare, till ledning för läkarnas etiska handlande.138 von Stapelmohr försökte således kombinera en dygdeetik med en regeletik och tona ner motsättningarna dem emellan. Avslutningsvis hänvisade von Stapelmohr, i likhet
med Erwin Liek, till Paracelsus.
Till sist må erinras om Paracelsi i mottot ovan satta ord från 1630-talet:
”Läkekonstens djupaste grund är kärleken.” Hela vår moralkodex vilar ytterst
på denna. Utan denna kunna aldrig utövarna av en aldrig så vetenskaplig
medicin bli goda yrkesmän. Denna medicin, som av finnen Ilmoni 1847
Organiserad etik 237
definierades som ”den modiga handlingens, människokärlekens, vishetens
och den sanna religiositetens yrke”.139
De av von Stapelmohr och Waldenström framtagna etiska reglerna överarbetades inom Läkarförbundets verkställande utskott och centralstyrelse och
lades sedan fram vid Allmänna läkarmötet i Norrköping år 1951. Diskussionen vid läkarmötet refererades i Läkartidningen. Stig Holm ansåg att det klaraste ljuset lyste ur Evangeliet och efterlyste mer religion i reglerna. Dag
Knutson framhöll att förslaget till en codex ethicus tillkommit i känslan att
de gamla traditionerna måhända i nutiden inte var tillräckligt starka.
Läkarkårens storlek, sammansättning och ursprung hade ändrats – ”de gamla
traditionerna som i tidigare skede förmedlades från far till son i större utsträckning än nu, de håller på att försvinna.” Därav tanken att fästa dessa
traditioner på papper för att bevara dem och för att låta dem finnas som
rättesnöre för en läkares allmänna handlande. Enligt Knutson kunde förslaget att skapa en codex ethicus måhända uppfattas som en reaktionär åtgärd,
men han ansåg att denna i så fall var berättigad.140
Erik Karlmark fortsatte diskussionen i ett längre inlägg, i vilket han bland
annat väckte frågan om reglernas juridiska status. Vad skulle inträffa vid
”brott” mot en etisk läkarregel? Hur skulle de verkligt kritiska situationerna
– här hänvisade han till Nürnbergrättegångarna mot de nazistiska läkarna –
hanteras? Skulle läkaren kunna placera ”rätten” före ”staten”?141 Frågorna
verkade inte få några svar.
Under den fortsatta hanteringen av ärendet gjordes en del smärre ändringar i
von Stapelmohrs och Waldenströms förslag. Till exempel fördes ordet
”skälig” in i näst sista punkten vad beträffar vilken hänsyn läkaren skulle ta
till sina yrkesbröders intressen och anseende, med hänvisning till att skråandan inte skulle få skyla över vad som helst. De etiska reglerna antogs till slut
av Sveriges läkarförbund i december 1951.
Codex Ethicus Medicorum Svecorum
I nr 1 av Läkartidningen år 1952 publicerades med början på första sidan kårens etiska regler med en liten introduktion, i vilken individens etiska ansvar
betonas:
Liksom världens övriga läkare kämpa även vårt lands för sin frihet – under
hänvisning till sitt arbetes oändligt skiftande och strängt individuella karaktär. Vilja de åtnjuta denna av dem åtrådda frihet – den största av rättigheter
238 Kapitel 3
– måste de också påtaga sig ansvaret för dess rätta bruk. Väl kan kampen för
frihet föras kollektivt, av samfälldheten, men ansvaret för att friheten icke
missbrukas, förblir ytterst hos den enskilde och kan icke överflyttas från honom till någon sammanslutning. Det är han som skall rätt bruka den för lösandet av hans individuella uppgift nödvändiga friheten. Det är hans styrka i
detta stycke som berättigar hans sammanslutning att föra hans talan.142
Individen, läkaren, var med eftertryck uppenbarligen en man, eller borde så
vara, vilket återspeglas i de etiska reglernas tal om ”hans” individuella uppgift, frihet och styrka.
De läkarregler som antogs år 1951 var femton till antalet. De inleddes
med att läkaren ska tjäna sina medmänniskor i enlighet med människokärlekens bud, att det är patientens hälsa som är läkarens främsta mål. De fortsatte med det även i läkarinstruktionen stadgade kravet på att hålla sig till
vetenskap och beprövad erfarenhet, samt plikten att skydda och bevara
människoliv alltifrån dess tillkomst i moderlivet. Även en rad ytterligare förhållningsregler i förhållande till patienter, underlydande i vården samt
”yrkesbröder” stadgades. Att den svenska läkarkåren vid denna tid omfattade
ett icke ringa antal kvinnliga läkare lät författarna till de etiska reglerna inte
märka.
Reviderade och kompletterade regler
Läkarreglerna reviderades 1968 och sammanfattades till 12 punkter. I den
första punkten nämndes fortfarande läkarens människokärlek, men nu återupplivades även hedern som ledstjärna. Att patientens hälsa var målet för läkaren nämndes nu också redan i denna första punkt. Som en introduktion
till reglerna sades att den som valt läkarens yrke har åtagit sig en svår och ansvarsfull uppgift, som kräver goda kunskaper och vilja att följa ”de etiska
krav som läkarna sedan årtusenden erkänt vara normgivande”. Vidare sades
att det förtroende och den handlingsfrihet som tillkommer läkaren grundar
sig på ”hans personlighet och vetande”. Medlem i Läkarförbundet skulle
ständigt låta sig följas av läkarreglerna och inte medverka i sådan vård där
han saknade frihet att handla efter dessa.143
De läkaretiska reglerna har sedermera kompletterats med regler för läkares uppdrag för läkemedelsindustrin och etiska regler för idrottsmedicinsk
verksamhet (båda 1985) samt regler för marknadsföring av läkarverksamhet
(1987 och 1993).
Organiserad etik 239
Codex Ethicus Medicorum Svecorum (1951)
I. Läkaren skall tjäna sina medmänniskor i enlighet med människokärlekens bud.
II. Läkarens främsta mål skall vara patientens hälsa och han skall efter bästa förmåga söka utreda dennes behov av hjälp.
III. Läkaren skall i sin yrkesutövning samvetsgrant söka tillämpa vad vetenskap
och beprövad erfarenhet lära och i dessa stycken ständigt söka vidga sin kunskap.
IV. Läkaren skall besinna sin plikt att skydda och bevara människoliv alltifrån dess
tillkomst i moderlivet.
V. Läkarens förhållande till sin patient får icke påverkas av vare sig ras, religionsbekännelse, politiska åsikter eller samhällsställning.
VI. Läkaren må icke göra sin auktoritet gällande på sådant sätt att patientens rätt
att bestämma över sig själv och sin välfärd trädes för nära.
VII. Läkaren skall, om han finner en undersökning eller behandling överstiga sin
förmåga, tillkalla erforderlig sakkunskap. Han skall tillmötesgå patientens eller de
närståendes rimliga önskan att rådfråga annan läkare, och han skall meddela denne vad han själv funnit.
VIII. Läkaren skall förutsätta att hans patient icke önskar ömtåliga personliga förhållanden uppenbarade för andra. Han skall, försåvitt icke patientens väl annat
fordrar, härom iakttaga tystlåtenhet.
IX. Läkaren skall tillhålla sina underlydande i sjukvården att samvetsgrant och
kärleksfullt fullgöra sina åligganden mot de sjuka liksom ock att iakttaga samma
tystnadsplikt som åvilar honom själv.
X. Läkaren får icke låta sig påverkas av otillbörligt förvärvsbegär. Hans arbete skall
vara avpassat efter patientens behov av hjälp och hans ersättning efter omfattningen av det utförda arbetet.
XI. Läkaren skall vid avgivande av intyg eller utlåtande låta sig ledas endast av vad
han själv efter noggrann prövning funnit eller funnit vara styrkt. Han skall söka
tillförsäkra sin patient dennes fulla rätt men icke mera.
XII. Läkaren må icke utan föregående undersökning meddela råd eller föreskrifter
till av honom icke förut känd patient, försåvitt icke tvingande skäl lägga hinder i
vägen för sådan undersökning.
XIII. Läkaren må endast med stor urskillning och utan att framhäva sig själv meddela allmänna råd i pressen eller i för lekmän avsedda tidskrifter. Han skall avhålla
sig från påträngande annonsering och skyltning och från att på annat olämpligt
sätt fästa uppmärksamhet på sin person eller sin läkargärning.
XIV. Läkaren skall i sitt handlande taga all skälig hänsyn till sina yrkesbröders intressen och anseende och må icke förringa värdet av deras arbete.
XV. Läkaren må icke medverka i sjukvård där han icke är tillförsäkrad full frihet
att handla i enlighet med dessa läkarreglers bud, och han må icke ens under det
allvarligaste hot avvika därifrån.144
240 Kapitel 3
Den hippokratiska eden och 1900-talets svenska
läkarregler
En jämförelse mellan den hippokratiska eden och de grundsatser som Stockholms läkarförening föreslog vid sekelskiftet (och som antogs men ändå
inte), 1951 års antagna läkaretiska regler och den reviderade versionen från
1968, visar på betydande skillnader. Olikheterna i samhällsförhållandena ur
vilka dessa respektive regler framsprungit gör kanske att jämförelsen haltar
redan från början. Men med tanke på ”myten” om att senare tids läkarregler
bygger på den hippokratiska eden, finns ändå anledning att granska såväl
likheter som skillnader för att se i vilken utsträckning detta går att hävda.
Till att börja med bör påpekas att de påtänkta grundsatserna från sekelskiftet 1900 sades vara just grundsatser för utövande av läkarverksamhet; här
talades inte om etik i rubriken. Och medan 1951 års läkarregler uppgavs
vara en codex ethicus, hade i och med 1968 års revision av reglerna betoningen av det etiska i rubriken åter försvunnit; däremot poängterades i inledningen de sedan årtusenden gällande etiska kraven på läkarna.
De i huvudsak gemensamma punkterna rör för det första en allmän omsorg om patienten: att vara till gagn för den sjuke och ge den bästa behandling man förmår (Hippokrates), att ha patientens hälsa som mål och att
skydda och bevara människoliv (1951 års regler), samt tystlåtenhetsplikt,
som i den hippokratiska eden utsträcktes till att gälla även utanför yrkesutövningen.
Skillnaderna är desto flera. Hippokrates ed är en personlig ed som inleds
med ett ”jag svär”. Läkarreglerna är opersonliga regler riktade till kollektivet:
”läkaren skall” eller ”bör icke” etc. Den hippokratiska eden har mycket med
det professionella uppträdandet att göra, men läkaren avkrävs också ett bindande personligt ansvar för varje professionellt åtagande, och eden gäller i
viss utsträckning även det privata, personliga uppträdandet.145
Den hierarkiska ordningen i reglerna skiljer sig åt. Enligt den hippokratiska eden hedras i första hand gudarna och gudinnorna, därefter lärarna, sedan lärarnas söner och de egna sönerna samt edsvurna elever, som är de enda
till vilka konsten ska förmedlas. Först därefter berörs själva läkarverksamheten, som då är inriktad mer på läkarens agerande än relationen till patienterna: att ge den bästa behandlingen och undvika allt skadligt, inte ge dödande
gift eller ge kvinnor fosterfördrivande medel. Läkaren lovar vidare att för
egen personlig del leva i renhet och helighet samt inte använda kniven på
stenlidande, utan överlåta det åt kolleger som är mer kunniga på det området (kirurgerna). I samma svep som läkaren lovar att vara till gagn för den
Organiserad etik 241
sjuke, lovas även avhållande från otukt. Därefter följer tystlåtenhetsplikt,
även utom yrket. Slutligen närs en förhoppning om ett gott liv under åtnjutande av allas respekt ifall edens löften hålls, medan det motsatta må inträffa
om edens löften bryts.
De svenska läkarreglerna är uppbyggda på ett annat sätt. Inledningsvis
anges människokärleken som den styrande principen – i 1900 samt 1968 års
regelsamlingar även hederns bud – och patientens hälsa som målet för verksamheten, karakteriserad av vetenskap och beprövad verksamhet; en formulering hämtad från läkarinstruktionen. Det som i den hippokratiska eden
nämns på slutet – allas respekt om edens löften hålls – kommer i läkarreglerna redan i inledningen. ”Heder” betyder enligt en sentida ordbok antingen
”anseende grundat på erkänt goda karaktärsegenskaper (ibland enligt något
föråldrade normer)” eller ”erkännande av (bibehållet eller förbättrat) anseende, ofta till följd av någon prestation eller dylikt”.146 Sociologen Pierre
Bourdieu har skildrat hederns förbundenhet med en manlig kultur. Enligt
Bourdieu står hederns ethos också i motsats till en universell och formell
moral som hävdar människors lika värdighet, lika rättigheter och skyldigheter.147 I de svenska läkaretiska reglerna har man försökt sig på en kompromiss med den nya tidens jämställdhetssträvanden. Den nämnda människokärleken verkar mer vara ett arv från tidiga århundradens svenska läkarregler
om att arbeta ”för Christelig kärleks skuld”, än ett arv från Hippokrates. Ett
”bud” är en av andlig högre makt given moralisk norm, och genom att tala
om människokärlekens och hederns bud som styrande för läkarens verksamhet, i stället för den hippokratiska edens löften om att leva i renhet och helighet, förmedlas ändå – utan att uttryckligen tala om Gud eller andra gudar
– en känsla av en kallelse från ovan.
Efter denna inledning om målet och inriktningen på läkarens verksamhet, följer i de svenska reglerna en rad mer eller mindre konkreta regler som
rör läkarens agerande gentemot patienter, underlydande och kolleger, men
där flertalet rör frågor som hotar att reducera läkarkårens anseende i stort,
såsom oskäliga arvoden, osanna intyg, råd åt anonyma patienter och vidlyftig
annonsering. Dessa senare frågor debatterades flitigt inom läkarkåren inte
minst under 1920- och 30-talen. Det ökade antalet läkare och konkurrensen
läkare emellan ledde till nya och mer spektakulära former av marknadsföring. Tidningarnas frågespalter i hälso- och sjukvårdsfrågor samt läkares –
och kvacksalvares – reklam i pressen väckte kritik inom kåren, och i brist på
personlig anständighet krävdes formella regleringar.
Sekelskiftets grundsatser handlade framför allt om att stävja ohederlig
konkurrens läkare emellan, att inte med oetiska medel försöka skaffa sig för-
242 Kapitel 3
delar. Intressant att notera är att arvodesfrågan vid denna tid inte handlade
om risken för patienterna att bli uppskörtade – tvärtom: den sjätte och sjunde grundsatsen rör läkarens rätt till skälig ersättning och att han inte bör
lämna kostnadsfri sjukvård åt den bemedlade allmänheten, respektive att läkaren inte ska ta för lågt arvode. Inställningen att läkaren ska ha betalt som
alla andra, får dock enligt Dorothee Beckmann visst stöd i den hippokratiska
etiken vid sidan av eden, liksom av exempelvis Albert Moll 1902, och denna
syn på honorarets betydelse har betecknats som central för läkaryrkets
ethos.148 Den tydligaste likheten med den hippokratiska eden är annars
tystlåtenhetsplikten. Grundsatserna har inte med någon personlig etik att
göra, möjligen med undantag av människokärleken och hedern; i övrigt rör
grundsatserna uteslutande det professionella livet.
De konkreta regler som finns i den hippokratiska eden – att inte ge dödande gift eller fosterfördrivande medel och inte använda kniven – nämns
inte i de svenska läkarreglerna, som i högre grad rör sådant som ligger utanför den direkta patientkontakten. Den i västvärlden tidigare splittringen
mellan bardskärer och kirurger å ena sidan och invärtesmedicinare å andra
sidan överbryggades under senare hälften av 1800-talet.149 Punkt 4 i 1951
års läkarregler om att skydda och bevara allt liv från dess tillkomst, som har
visst samband med den hippokratiska regeln om fosterfördrivning, har i takt
med den samhälleliga utvecklingen – i praktiken fri abort sedan mitten av
1960-talet – utgått. Från och med 1968 års regler sätts punkt efter liv, och
slutklämmen ”från dess tillkomst” har tagits bort, kanske beroende på svårigheter att slå fast när, lite mer exakt, livet tillkommer.150
Den hippokratiska edens tyngd i egen rätt i den västerländska sjukvårdsetiska traditionen kan knappast överskattas, skriver Per Sundström 1997.151
Men om nu läkarreglerna i praktiken inte har så stora likheter med den hippokratiska eden, varför upprepas ändå detta påstående in i våra dagar? Att
läkekonsten är en uråldrig konst, att läkaryrket är ett yrke med anor och att
”redan de gamla grekerna” utvecklade en läkaretik utgör givetvis en stor ideologisk kraft i läkarkårens hävdande av sin ackumulerade kunskapsbas och
sin etiska, altruistiska verksamhet. Den hippokratiska edens betoning av den
traderade kunskapen har starkt samband med talet om ett läkarens ethos,
som är något utöver den formella medicinska utbildningen. Edens betydelse
i dag har inte så mycket med det (osäkra) ursprunget eller innehållet att göra,
utan framför allt med ålder och tradition. En flertusenårig tradition ger
tyngd till hävdandet av yrkets överlägsenhet och legitimitet och erbjuder en
Organiserad etik 243
heterogen läkarkår en källa till samhörighet och samförstånd. Skapandet av
en historia och en tradition är centrala aspekter av läkarens ethos.
Att göra en dygd av nödvändigheten – den svenska
läkarkåren och nya tiders krav
Det går att spåra flera linjer när det gäller framväxten av den svenska
läkarkårens etiska regler och den därefter följande utvecklingen på läkaretikens och den medicinska etikens område. I vissa fall går det att ange tydliga
konträra ståndpunkter, men i regel har debatten böljat fram och tillbaka på
skalan däremellan i sökandet efter en lämplig balans. Och även om en linje
vid någon tidpunkt kan sägas ha ”segrat” över en tidigare, så har diskussionen om huruvida förändringarna varit önskvärda eller inte, fortsatt fram till
våra dagar. Frågorna handlar bland annat om
•
•
•
•
•
•
•
huruvida läkarverksamheten är eller bör vara en konst, ett kall eller ett
yrke,
om läkarreglerna handlar om etik eller huvudsakligen etikett,
förändringen från en individuell till en kollektiv läkaretik,
läkaretikens utveckling från kollegiala regelverk till en mer samhälls- och
patientorienterad etik,
en hippokratisk och en kristen etik,
förhållandet mellan läkare och kvacksalvare och
mellan läkare och andra yrkesgrupper inom vården och då framför allt
sjuksköterskorna.
Konst, kall eller yrke
Vid 1700-talets mitt talades i den svenska medicine licentiateden om läkarverksamheten som en konst. Från slutet av 1700-talet och hundra år framåt
talades om läkarkallet, samtidigt som ”vetenskapen” gjorde sitt intåg i ederna
och sedermera i läkarinstruktionen. Den Konst med stort K som Hippokrates talade om, har staten i modern tid försökt att omdefiniera. År 1960 valde
svenska staten att i stället tala om läkaryrket, för att betona att läkarverksamheten numera inte var någon ”konst”, utan handlade om vetenskap och beprövad erfarenhet. Och kvacksalveriet var minsann inte heller någon
”konst”.152
244 Kapitel 3
I de läkaretiska reglerna lades mindre vikt vid konstens förmedlande från
lärare till elev jämfört med i Hippokrates ed – saken nämns faktiskt inte alls.
Att i paragrafform hävda att kunskapsförmedlingen skulle ske vid sidan av
den formella läkarutbildningen gick uppenbarligen inte. Den etiskt självreglerade hippokratiska läkekonsten har med tiden således i Sverige blivit en
fråga för statligt styrd läkarutbildning. Ett yrke uppfattas vidare inte nödvändigtvis kräva sin man (med betoning på man) på samma totala sätt som
en konst eller ett kall. Talet om ”kall” bär en religiös och oegennyttig prägel,
vilken med tiden blivit mindre lämplig i takt med den ökade betoningen på
objektiv vetenskap och löneförhandlingar; det har måhända ansetts bättre
passa sjuksköterskeyrkets natur. När de personliga dygderna separeras från
yrkesverksamheten, blir också professionella regler mer nödvändiga och bidrar till att definiera läkarens verksamhet, både direkt och indirekt.
Det statliga avskaffandet av läkarkonsten var inte populärt inom alla grenar av den svenska läkarkåren. Exempelvis Gunnar Biörck pekade på det
faktum att denna åtgärd ledde till att man inom lagstiftningen under några
år kom att tala om läkaryrket – och tandläkarkonsten. Det fanns emellertid
läkare som ville lämna kalltanken för en syn på läkarens arbete just som ett
yrke. Gustav Giertz, i många år ordförande i Svenska Läkarsällskapets delegation för medicinsk etik, debatterade år 1985 som professor emeritus frågan
om etiken och det egna samvetet, vars uppgift det var att göra en avvägning
mellan jagets intressen och omvärldens.
Jag förstår nu vad som upprörde mig så när jag hörde kampropen: ”Ni har
ett yrke, inte ett kall.” Det innebar en ohämmad uppmaning att prioritera
jaget, inkomsten framför uppgiften, medmänniskan. Jag kände instinktivt
att det var fel. Men kanske är det lika fel att, som jag gjort, gå ut med devisen: Vi har ett kall, inte ett yrke. Vi kan nämligen inte leva utan att respektera även egna önskningar och behov. Kanske devisen bör lyda: Vårt yrke är ett
kall. Men jag känner på mig att vi nog i första hand skall söka uppgiften,
inte inkomsten.153
I takt med att kalltanken fick stryka på foten åtminstone delvis, blev de etiska reglerna ett nytt medel att betona läkaryrkets specifikt altruistiska karaktär. Även om läkarkåren som profession kämpade om de socio-ekonomiska
medlen – eller snarare just därför – blev det viktigt att understryka att läkarens arbete ändå fortfarande var av osjälvisk och tjänande art.
Organiserad etik 245
Etik eller etikett
De svenska läkarreglerna kan sägas vara en blandning av gamla läkartraditioner såsom tystnadsplikt, nödvändiga för att skapa förtroende och upprätthålla en botande förmåga, kristna tankar om människokärlek, gentlemannaideal rörande heder samt professionella etikettsregler. Reglerna för läkarens
och gentlemannens uppträdande och ethos har i stor utsträckning sammanfallit, vilket är en förklaring till betoningen av läkaryrkets manliga karaktär.
Detta framhävande av den manlige läkaren och läkaryrkets brödraskap även
under 1900-talets senare hälft, då läkaryrket redan bestod av ett växande
antal kvinnliga läkare, kan ses som ett led i försöken att bevara ett äldre läkarethos, baserat på manliga individer från ”anspråksfullare sällskapskretsar”.
Den personliga etiken blev synlig inte minst i upprätthållande av etiketten,
så att etiketten i sin tur blev en barometer på den personliga dygdeetiken.
1951 års läkarregler ger uttryck för såväl den önskade etiken som etiketten. De är till största delen regler för uppträdandet, en pliktmoral mer än en
dygdemoral, men de speglar också något annat. De läkaretiska reglerna har
sagts formulera läkarens ethos. Vilket ethos ville då 1951 års läkarregler förmedla?
Det finns flera förslag: Den altruistiske läkaren som styrd av människokärlek tjänar människolivet och patienten under tillämpande av vetenskap,
beprövad erfarenhet och en princip om ”likhet inför läkaren”. Den ödmjuke
läkaren som inte auktoritärt styr över patienten, som vid behov tillfrågar annan sakkunskap och låter patienten göra detsamma. Den diskrete läkaren
som iakttar tystlåtenhet och inte gör för mycket reklam för sin person och
gärning. Den ansvarstagande läkaren som inte ger råd till anonyma patienter
och som anvisar sina underlydande i sjukvården vad de ska göra. Samt den
manlige och kollegiale läkaren, som tar all skälig hänsyn till sina yrkesbröders
intressen.
Detta läkarens ethos, formulerat i syfte att standardisera läkarkollektivet
och väcka välvilja och förtroende hos betraktaren såväl inom som utanför
läkarkåren, ger en bild av läkaren som kan jämföras med talet om en medicinens och läkarkårens kris under mellankrigstiden och med de interna diskussionerna inom Läkarförbundet under 1940-talet. De etiska reglerna kan
ses som en målbeskrivning, en bild av den ideale läkaren, som förkroppsligar
etiska ideal inom kåren. Regelverket fick till slut ge form åt det etiska innehåll, som förespråkades även av motståndarna till kodifierade etiska regler.
246 Kapitel 3
Från individuell till kollektiv läkaretik
Den antika medicinska etiken var en utpräglat individuell etik. Då det inte
fanns legitimation eller diplom som deklarerade vem som var läkare, var de
moraliska principerna även ett tecken på medicinsk kompetens. I den mån
etiska regler fastställdes, gjordes detta av läkarna själva.
Per Sundström anger 1960-talet som den tid då den traditionella plikten
mot den enskilde på allvar och i princip sattes i fråga. Det var då som den
anrika hippokratismen från tider då läkare var fria yrkesmän mötte en
”kollektiviserad, standardiserad, halvt industrialiserad och mer eller mindre
systematiskt förvetenskapligad sjukvård i stor skala.”154 Det kan äga sin riktighet att det var först under 60-talet som det praktiska sjukvårdsarbetet ändrade karaktär. Däremot började diskussionen om individuell kontra kollektiv
läkarverksamhet och läkaretik redan före 1900-talets början i samband med
läkarkårens begynnande organisering.
De svenska läkare som från 1800-talets senare del och fram till 1900-talets mitt bekymrade sig för läkarkårens sjunkande anseende, beroende bland
annat på enskilda läkares bristande etik och moral, förefaller ha hållit fast vid
de hippokratiska och hwasserska etiska idealen, med en betoning på ett personligt ansvar för etiken, personlig överföring av konsten och dess etik från
lärare till elev och från far till son, i förhoppning om att god etik skulle åtföljas av ett gott anseende i denna världen. Dessa läkare var motvilliga till att
anta kollektiva etiska regler och bromsade alla initiativ på det området fram
till seklets mitt. De aktiva förespråkarena för etiska regler – som Hugo Toll
och Bertil Buhre kring sekelskiftet och Harald Kjerrulf under mellankrigstiden – hörde snarare till den statsmedicinska och socialhygieniska fraktionen
inom läkarkåren, som inte av princip motsatte sig allt kollektivt agerande
inom kåren eller från medicinalstyrelsens sida.
Sten von Stapelmohr gjorde vid seklets mitt en distinktion mellan staten
och rätten, där läkarna förutsattes företräda individen och rätten gentemot
staten. Samtidigt har staten i allt högre grad sett sig som företrädare för individens, men än mer för hela samhällets intressen, medan läkarkåren till stor
del ansetts representera ett professionellt partsintresse.
Det dröjde till senare delen av 1940-talet innan Sveriges läkarförbund
började fungera mer som en regelrätt fackförening. Detta var nu i och för sig
inte någon garanti för framgång i förhandlingarna med statsmakterna, men
det blev uppenbart för läkarna att det behövdes en starkare organisation än
tidigare för att kunna möta den nya tidens krav.
Sjukvården reformerades, allt fler läkare anställdes i det allmännas tjänst
och debatten om ”socialiseringen” av läkarkåren rasade som värst under åren
Organiserad etik 247
kring seklets mitt. Det fanns läkare som gärna ställde upp på samhällets krav
på och behov av ”tjänsteläkare”, medan andra såg utvecklingen som början
på slutet till läkarkårens autonomi. Den mest långlivade läkarförpliktelsen –
tystnadsplikten – ersattes undan för undan i flera fall av en juridisk skyldighet till motsatsen i form av vittnesplikt och anmälningsplikt. Förslag till reformering av sjukvårdsavgifterna stötte på motstånd från Läkarförbundet,
med hänvisning till negativa effekter av att inte ta betalt direkt av patienterna.155 Läkarkåren inkluderade ett allt större antal utländska läkare; den så
kallade läkarimporten fortsatte att vara en stridsfråga såväl inom läkarkåren
som mellan Läkarförbundet och statsmakterna in på 1950-talet. Även ett
ökande antal kvinnliga läkare bidrog säkert till att, som Dag Knutson formulerade det, de gamla traditionerna som tidigare hade förmedlats från far
till son, höll på att försvinna. Antalet specialiteter inom medicinen ökade
kraftigt, och allt fler läkare knöts till sjukhusen.156 Till slut var man inom
Läkarförbundet tvungen att erkänna att samhällsutvecklingen – inte minst
med tanke på den tyska historien – hade nått därhän att det, tyvärr, var nödvändigt med formaliserade etiska regler. Den svenska läkarkåren antog sina
läkarregler tämligen motvilligt.
Ändå var man fortfarande mån om att betona den individuella läkarverksamheten som grund för läkarens yrke. Åren 1954-55 genomförde Sveriges
läkarförbund en enkätundersökning bland landets läkare om deras verksamhet i syfte att ”bidraga till det klarläggande av läkarens funktioner” som man
ansåg behövdes för att staten skulle fatta rätt beslut rörande hälso- och sjukvården. Läkarförbundet ansåg nämligen att samhällets engagemang i vården
medfört att läkarna i stor utsträckning berövats sin möjlighet att påverka
”apparatens” utformning och funktion.157
Den sjukvårdskommitté som genomförde undersökningen formulerade
också några ”grundläggande principer för läkarvård”, som man menade gick
tillbaka på mycket gamla regler och som ”osökt” anslöt till dem som i modern tid formulerats och promulgerats av World Medical Association. Ideologin vilade på sanningen att ett oreserverat förtroende och samarbete mellan
patienten och hans läkare var förutsättningen för läkarvårdens mål: hälsans
återställande, bevarande och befordrande. Kommittén ansåg att förbundets
Codex Ethicus innebar en precisering av ”de frihetskrav, som det alltmera
frihetsbegränsande samhället automatiskt framkallar – frihetskrav vilka ytterst syftar till ett bevarande av patientens rättigheter.” Dessa principer innebar att värna om det fria läkarvalet, den medicinska handlingsfriheten, den
medicinska diskretionen och läkarintygets karaktär av expertutlåtande, avgivet enbart på medicinska grunder och utan påverkan av part, samt förstär-
248 Kapitel 3
kandet av läkarkårens individuella och kollektiva inflytande på planering,
organisation och administration av hälso- och sjukvården. Kravet på en
etiskt och professionellt högtstående läkarkår måste upprätthållas av läkarna
själva.158
Från kollegiala till patient- och samhällsorienterade regler
En viktig förändring av de läkaretiska reglerna gäller patientens roll. I såväl
1951 som 1968 års läkarregler finns en regel om patientens självbestämmanderätt. Något motsvarande finns inte nämnt i den hippokratiska eden. En
tidigare paternalistisk attityd gentemot patienten har fått ge vika för regelverk som i allt större utsträckning sätter patientens autonomi, det vill säga
rätten att fatta egna beslut i egna angelägenheter, i centrum. En viktig anledning till denna utveckling var den medicinska forskningens utveckling,
inte minst den rashygieniska forskning som bedrevs i Tyskland före och under andra världskriget.159 Denna patienternas självbestämmanderätt, som
nämns i såväl 1951 som 1968 års läkarregler, har sedermera formulerats även
i en egen deklaration, Lissabondeklarationen från 1981, reviderad 1995, som
enbart gäller patienträttigheter. Utvecklingen har gått mot allt större hänsynstagande till patientens rättigheter i förhållande till läkaren, men också
inom hälso- och sjukvården i stort. Denna utveckling påbörjades efter andra
världskriget och accentuerades under 1900-talets sista kvartal.
Hippokratisk eller kristen etik
Det råder tydliga skillnader mellan en klassisk hippokratisk etik och kristna
etiska traditioner, som går att spåra i bland annat synen på läkarens verksamhet, konkurrensen på den medicinska marknaden och inställningen till
välgörenhet och honorarets betydelse. Samtidigt har förhållandet att den
hippokratiska etiken egentligen är pythagoreisk, anförts som en förklaring
till varför den trots allt ansågs kompatibel med en kristen livsåskådning.
Andrew Wear har studerat professionell och religiös medicinsk etik i
1800-talets England, på den till stor del oreglerade medicinska marknaden.
Etiska argument användes av konkurrerande grupper behandlare för att
framhäva det rätta i den egna verksamheten och kritisera konkurrenternas.
De lärda läkarna baserade sin etik på de klassiska källorna, på Hippokrates
och Galenos uppfattning om den ideale läkaren. Bland annat hävdades
männens överlägsenhet över kvinnorna i medicinska frågor, och även vanligt
folks läkeverksamhet kritiserades. I de lärda läkarnas skrifter saknades i regel
Organiserad etik 249
den kristna etiken. För dessa låg tonvikten på de individuella relationerna
och läkar-patientförhållandet, snarare än på förhållandet mellan individen
och samhället, vilket betonas i kristendomen. 160
Den ortodoxa medicinen (skolmedicinen) kritiserades av andra grupper
just för att vara baserad på hedniska läror och värderingar. Plikten att hjälpa
sin nästa genom bland annat välgörenhet och fattigvård samt ett flertal olika
alternativa terapeutiska inriktningar ställdes mot de både dyra och hedniska
läkarna. För de kristna grupperna var det Jesus och inte Hippokrates, som
var modellen för den rätte läkaren. Flera läkare insåg att religionen hotade
deras uppsatta position och monopoliseringsförsök. Gud hade gett apostlarna botandets gåva, vilket kunde tolkas som att en sådan kunde förvärvas
utan utbildning och praktik av präster, kloka gummor eller andra med naturlig fallenhet. Protestantiska grupper som sjundedagsadventister och Kristen Vetenskap (Christian Science), som i sin läkekonst betonar sambanden
mellan kosthållning, livsstil och sjukdomar, har sedan 1800-talet använt sig
av egna särskilda healers eller botare.
Etikens innehåll har, som sagt, använts inte enbart för att styra den enskilde läkarens eller läkarkollektivets handlande, utan även för att dra upp
gränser gentemot andra yrkesgrupper på hälso- och sjukvårdens område – på
fler än ett sätt. Detta gäller även svenska förhållanden. I de juridiska och retoriska stridigheterna under seklets första hälft mellan legitimerade läkare
och obehöriga behandlarkategorier ställdes vetenskap, utbildning och legitimation mot lekmannaverksamhet och plikten att hjälpa nästan, om man nu
själv hade fått botandets gåva eller funnit verksamma botemedel. Detta visas
bland annat i skrifter författade av olika kvacksalvare från seklets första hälft,
såsom homeopater och helbrägdagörare, i vilka man försvarar sin verksamhet
med inte minst religiösa etiska argument, åtföljda av krav på att den världsliga makten inte ska (kunna) döma en gudomlig kraft. 161
Om en aspekt av kvacksalverifrågan är en kamp om den ”äkta naturläkekonsten”, är en annan striden om ”den sanna religiositetens yrke”. Samtidigt
som de legitimerade läkarna försökte bekämpa religion och vidskepelse bland
allmänheten och ersätta dessa med vetenskap och beprövad erfarenhet, så
höll man fast vid delar av den kristna etiken, eftersom vetenskapen inte kunde ersätta etiken. Läkarna ville tjäna mänskligheten – om än inte gratis. Sekelskiftets uppmaning till läkarkollegerna att inte ta för lågt arvode av konkurrensskäl kunde dock knappast inkluderas i det kristna välgörenhetsidealet, även om det kanske kunde ses som moraliskt fostrande att den bemedlade allmänheten gjorde rätt för sig. Gratisbehandling av oegennyttiga skäl förekom enligt Dorothee Beckmann inte i antiken och ingick inte heller i den
250 Kapitel 3
hippokratiska etiken; ”välgörenhet” vid den tiden var en fråga om ömsesidigt
givande och tagande.162
American Medical Association och de första etiska reglerna
Det första nationella läkarförbundet, American Medical Association, antog år
1846 etiska regler baserade på både Gregory och Percival. AMA:s etiska kod från
1846/47 – den första i sitt slag – reviderades sedermera 1903, 1912 och 1947. År
1957 reducerade förbundet sin kod i enlighet med den internationella koden till
10 en-menings-principer, ”Ten Principles”. 1957 års principer accepterade inte
den hippokratiska individualismen utan var mer samhällstillvända.
De amerikanska läkarna var utsatta för konkurrens från andra behandlarkategorier, och koden innehöll också restriktioner mot konkurrens läkare emellan.
Före år 1870 fick medlemmar av det amerikanska läkarförbundet inte vara medlemmar i medicinska sällskap som var, eller samarbetade med, kvinnliga eller
svarta läkare eller – vilket gällde hela seklet – de som betecknades som ”sekterister”, exempelvis homeopater. Dessa regler försvann från den etiska koden
1903, men 1924 antog AMA en resolution som förbjöd medlemmarnas förbindelser med ”cultists”.
När American Medical Association antog sin etiska kod år 1846 kom protester från olika håll, bland annat från de icke universitetsutbildade läkarna och övriga behandlare, som protesterade mot vad de ansåg var monopoliseringsförsök.
Den etiska koden uteslöt dem från medlemskap i AMA, och de läkare som konsulterade dem riskerade uteslutning. 1800-talets amerikanska läkarföreningar var
mycket öppenhjärtiga vad gällde sammansmältningen av allmänna, professionella
och personliga intressen: genom att agera i allmänhetens intressen, agerade de
även i sina egna. Det var den analysen som fick grundarna av AMA att avvisa den
”sekteristiska” medicinen, som till exempel homeopatin, trots att de visste att de
själva saknade botemedel för de flesta sjukdomar, och trots att de visste att det
stred mot deras omedelbara ekonomiska och politiska egenintresse att göra detta.
(Veatch 1995; Baker 1995, s. 1-3, 12-17).
Läkare kontra kvacksalvare
Orsaken till att läkare i många länder organiserade sig i nationella förbund
med början under senare hälften av 1800-talet var behovet av en gränsdragning mellan den äkte läkaren och den falske. Den svenska medicinska marknaden har, till skillnad från förhållandena i en del andra länder, varit relativt
väl rättsligt reglerad. Och även om de svenska läkarna blev av med sitt monopol 1915 och det dröjde till 1960 innan de fick skyddad yrkestitel, har de
aldrig varit underkastade den fria marknad på läkarkonstens område och den
konkurrens som läkarna i exempelvis Nordamerika eller Storbritannien. I
Sverige har fram till våra dagar en kvacksalvare definierats som en obehörig
utövare av läkarkonsten; i angloamerikanska lexikon har innebörden av ordet
kvacksalvare i stället hänfört sig till bedrägligt och oskickligt beteende vid
Organiserad etik 251
läkarkonstens utövning – oavsett behörighetsfrågan.163 I Sverige har alltså
den formella behörigheten och legitimationen, snarare än den praktiska kunskapen, den botande förmågan eller etiken, varit avgörande för gränsdragningen mellan läkaren och kvacksalvaren.
I andra länder har däremot kvacksalverifrågan varit en avgörande anledning till att läkarna organiserat sig, och den bidrog även till att de första
kollegiala reglerna innehöll stadganden om att läkare exempelvis inte fick
samarbeta med kvacksalvare. De första svenska etiska grundsatserna från tiden kring sekelskiftet – som aldrig fick formell status – angav uttryckligen
att läkare icke borde samarbeta med homeopater och kvacksalvare. I 1951
års läkaretiska regler däremot, som var de första etiska regler som antogs
formellt, fick betoningen på att grunden för läkarens verksamhet var vetenskap och beprövad erfarenhet räcka som skiljelinje.
Etiska regler har ändå ansetts vara ett centralt led i professionaliseringsprocessen. I takt med det ökade antalet yrkesgrupper inom den etablerade
hälso- och sjukvården har etiska regler för respektive yrkesgrupp bidragit till
att markera skillnaderna yrkeskategorierna emellan, och till att markera gränsen gentemot obehöriga behandlare som kanske inte brytt sig om att formulera egna regelverk för verksamheten. Den interna kunskapsförmedlingen,
hänvisningen till de anrika traditionerna i den hippokratiska eden samt senare tids betoning på formell utbildning och behörighet, har inneburit en distansering från folklig kunskap och konkurrerande yrkesgruppers bildningsväg. I det här sammanhanget spelar således även reglernas etiska rötter en roll
i arbetet med att definiera den egna yrkesgruppens drivkrafter och mål.
Det går att dra paralleller mellan utvecklingen på behörighetsområdet
och utvecklingen av yrkesetiska regler. Under senare tid har även de obehöriga, icke läkarutbildade utövarna av läkarkonsten i ökad grad professionaliserats, vilket troligen något förtagit effekten av etiska regler som skiljelinje
mellan behöriga och obehöriga terapeuter. Bortsett från de yrkesgrupper som
till för inte så länge sedan officiellt definierades som kvacksalvare, men som
nu erhållit legitimation – exempelvis psykoterapeuter, kiropraktorer och naprapater – har etiska regler även fastställts för flera andra yrkeskategorier. År
1984 grundades Kommittén för Alternativ Medicin (KAM), en paraplyorganisation för flertalet yrkesförbund för alternativmedicinska terapeuter som
homeopater, naturläkare och akupunktörer. Den 27 mars 1998 antog KAM
(som nu ändrat namn till Kommittén för Alternativ och Komplementär
Medicin) etiska regler som gäller för alla terapeuter anslutna till kommittén.
Reglerna innebär bland annat att terapeuten har tystnadsplikt, ska föra journal, inte får arbeta utanför sitt kompetensområde samt ska avhålla sig från
252 Kapitel 3
oseriös marknadsföring. Medlemmarna i KAM har också en ansvarsförsäkring. Eventuella anmälningar rörande terapeuters verksamhet bedöms av
KAM:s Ansvarsnämnd och Etiska råd efter gällande lagar och föreskrifter,
KAM:s stadgar och etiska regler.164
I takt med att allt fler yrkesgrupper efter läkarna har antagit etiska regler,
har skimret i det specifika och exklusiva i dessa regler mattats av. På samma
sätt som behörighet inom hälso- och sjukvården inte längre representerar en
i Läkarförbundets ögon legitim legitimering av en verksamhet, fungerar
blotta existensen av etiska regler inte längre som en skiljelinje mellan äkta
och falska utövare av läkarkonsten.
Läkare och sjuksköterskor
Ett syfte med de yrkesetiska reglerna har således varit att dra upp gränser
mellan olika yrkeskategorier på hälso- och sjukvårdens område. När nu
kvacksalveriet huvudsakligen reglerats via behörighetslagstiftningen, har de
läkaretiska reglerna i stället inkluderat förhållningssätt gentemot en mer närliggande yrkesgrupp: sjuksköterskorna.
En skillnad mellan 1951 och 1968 års läkarregler är att läkarna vid den
senare tidpunkten inte längre ges i uppdrag att instruera sina underlydande i
hur dessa ska fullgöra sina åligganden. I det sammanhanget är det intressant
att studera sjuksköterskornas etiska regler som antogs 1953 och reviderades
1965 och 1973. Dessa regler handlar i förhållandevis stor utsträckning om
sjuksköterskans relationer till läkaren – hon åläggs till exempel att utföra läkares ordination med omdöme och lojalitet samt att vidmakthålla förtroende
för läkaren – och om hennes relation till andra grupper inom hälso- och
sjukvården. Dessutom läggs för sjuksköterskan större vikt vid en personlig
etisk standard och ett i samhället accepterat beteendemönster, än vad gäller
läkarna i deras etiska regler; en viss excentricitet är uppenbarligen mer accepterad inom läkarkåren.165
År 1973 antogs ”Riktlinjer för sjuksköterskor” av Svenska sjuksköterskeföreningen som är en direkt översättning av Code of Nurses, i sin tur The
International Council of Nurses officiella dokument. Dessa riktlinjer skiljer
sig språkligt från andra yrkesgruppers koder. Där bland annat läkarreglerna
talar om att läkaren måste, skall eller bör osv, talar dessa riktlinjer i stället om
att sjuksköterskan eftersträvar, medverkar eller befrämjar. Sköterskans plikt
att samordna sitt arbete med andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården
betonas – motsvarande plikt anges inte för läkarna – och även sköterskans
begränsade auktoritet och kompetens antyds.166
Organiserad etik 253
Om organiserad etik
I ett internationellt perspektiv organiserade sig den svenska läkarkåren relativt sent. De nordamerikanska, brittiska, danska, franska, tyska och norska
läkarna hade redan bildat sina nationella förbund när de svenska motsvarigheterna grundades 1893 respektive 1903. I flera av dessa länder var kvacksalverifrågan en viktig anledning till denna organisering och även till att man
på ett tidigt stadium antog någon form av kollegiala regelverk. På en mer eller mindre fri marknad var konkurrensen från ”irregulars” eller
”Kurpfuscher” stor, och läkarna behövde dra upp gränser mellan den akademiska medicinen och andra utövare av läkarkonsten. I Sverige hade de
akademiskt utbildade läkarna enligt 1688 års medicinalordningar monopol
på utövning av läkarkonsten, men regelverket var inte särskilt effektivt. Att
läkare inte skulle samarbeta med kvacksalvare var en hävdad ståndpunkt
även inom den svenska läkarkåren, men störst anledning till oro gav läkarnas
egna inbördes relationer.
Den första frågan för detta kapitel handlade om sambandet mellan
läkarkårens organisatoriska strävanden och de läkaretiska reglerna och om
vilka diskussioner som fördes inom läkarkåren rörande huruvida etiska regler
borde antas eller inte. I samband med att Stockholms läkareförening grundades 1900 diskuterades detaljerade förslag till grundsatser för utövande av
läkarverksamhet, men beslutet blev till sist ändå att några sådana regler inte
skulle antas. Inte heller inom Allmänna svenska läkarföreningen, sedermera
Läkarförbundet, grundad 1893/1903, kunde man enas om etiska regler för
läkarkåren. Under 1920-talet tillsattes flera kommittéer för att utreda frågan
inom läkarföreningen och det nationella förbundet, men inte heller nu kunde man komma överens om att anta några etiska regler. Först efter det att
Världsläkarorganisationen hade antagit Genèvedeklarationen 1948 samt internationella etikregler året därpå, och efter det att flera andra länders läkare
hade antagit (nya) etiska regler, tog även det svenska läkarförbundet på allvar
itu med frågan. En bidragande orsak till detta beslut var också Läkarförbundets inre angelägenheter och dess behov av en fastare organisation.
I Läkartidningen delgavs år 1952 landets läkare de etiska regler i femton
punkter som därefter skulle gälla. Läkarreglerna reviderades år 1968 och
bantades ner till tolv punkter.
Att det dröjde så länge innan den svenska läkarkåren motvilligt antog
kollektiva etiska regler, är ett av uttrycken för flera tongivande läkares motstånd mot läkarkårens kollektivisering och förvandling till ett yrke bland
många andra. Ett exempel på denna motsträvighet är att beslutet om att bilda en nationell allmän läkarförening år 1888 fattades med bara en rösts
254 Kapitel 3
övervikt och att det dröjde fem år innan beslutet kunde verkställas. En individuell högtstående etik sågs som förutsättningen för en läkarkår värd högt
anseende, medan nödvändigheten av kollektiva formaliserade regler betraktades som tecken på en alltför splittrad läkarkår bestående även av individer
med tvivelaktig etisk hållning. Denna ståndpunkt kan kanske också ligga
bakom det faktum att de gamla läkaredernas avskaffande under 1800-talets
senare decennier inte sörjdes av till exempel Svenska Läkaresällskapet. Att
framhäva en immanent etik låg i linje med betoningen på läkaryrket som ett
högtstående altruistiskt kall i mänsklighetens tjänst.
Fram emot seklets mitt hade läget blivit ett annat. Stat och myndigheter
presenterade förslag på reformer som skulle förändra läkarverksamheten på
en rad punkter, och behovet av en enad front blev markant. Det var emellertid också viktigt att visa att många läkares motstånd mot reformer inte
bara hade skråbetingade bevekelsegrunder. De läkaretiska reglerna kan ses
som ett sätt att ena läkarkåren internt kring ett gemensamt regelverk, som
man också kunde visa upp inför allmänhet och statsmakter. Med hjälp av
etiska regler som betonade människokärleken och läkaryrkets tjänande natur
skulle man föregå med gott exempel och visa att man kunde fortsätta att reglera sin egen verksamhet. Läkarförbundet kunde dessutom knappast med
hedern i behåll motivera varför man inte skulle anta etiska regler, när
Världsläkarförbundet och många andra nationella läkarförbund redan hade
gått före och antagit sådana regelverk. Läkarreglerna blev en retorisk resurs i
strävandena efter inflytande på hälso- och sjukvårdens område.
Under decennierna efter seklets mitt fick Läkarförbundet så småningom
ge upp sitt motstånd mot reformer på hälso- och sjukvårdens område. I takt
med att de gamla individualistiska hwasserianerna inom läkarkåren efterträddes av nya generationer läkare, skolade i en annan anda, kunde formaliserade etiska regler ändå påminna om den gemensamma historiska traditionen på läkarkonstens och etikens område.
Den andra inledande frågan gällde vilka etiska traditioner som haft inflytande över utvecklingen på det läkaretiska området i Sverige. Ledande företrädare för den svenska läkarkåren omfattade under seklets första hälft ett läkarideal format i hwassersk anda. Motståndet mot att anta formella etiska regler
var ett uttryck för synen på läkarkonsten som något som inte kunde naglas
fast i punktform – trots existensen av den hippokratiska eden, som dock sällan nämndes. Kristna tankar fanns också representerade inom läkarkåren,
framför allt i form av kärleksbudet. Att etiska regler så länge inte antogs, och
att de till slut ändå blev antagna, får i båda fallen betecknas som ett utslag av
Organiserad etik 255
professionella taktiska hänsynstaganden – även om motståndet mot uppstramningen och standardiseringen av Läkarförbundet kan sägas ha varit en
felbedömning i ett långsiktigt politiskt perspektiv.
Under 1950-talet deltog få akademiska läkare i Läkarförbundets inre angelägenheter. De var inte representerade i ledningen för förbundet och de
avstod från att medarbeta i Läkartidningen, som betraktades som ett forum
för läkare på landet.167 De valde andra arenor för att utöva sitt inflytande.
De medicinska fakulteterna hade betydligt större framgång vad gäller besluten rörande hälso- och sjukvården på den politiska arenan via remisser etc.
än vad Läkarförbundet hade, vilket kan tolkas som att den medicinska sakkunskapen av statsmakten tillerkändes större auktoritet och bestämmanderätt än de fackligt färgade synpunkterna.168
Under 1900-talets första hälft valde en rad prominenta representanter för
läkarkåren att försöka skapa förtroende genom att inte anta formella etiska
regler. Vid seklets mitt hade det politiska läget ändrats, och nu ansågs det
inom Läkarförbundet som ett lämpligare sätt att väcka förtroende och visa
välvilja genom att anta etiska regler. Att förbundet år 1951 antog etiska regler kan ses som ett led i försöken att behålla en viss kontroll över interna angelägenheter. Denna strategi har som sagt inte lyckats i någon nämnvärd utsträckning. Med början på 70-talet var det i stället samarbete med statsmakterna och ökad kompromissvilja som blev nyckeln till ökat inflytande över
hälso- och sjukvårdens utveckling. Och även om den interna disciplinära regleringen har kunnat leda till erinran, varning eller uteslutning ur Läkarförbundet, har i praktiken dessa sanktioner inte haft någon större betydelse.169
Det blev i stället behörighetslagstiftningen och läkarinstruktionen som angav
riktlinjerna, och medicinalstyrelsens ansvarsnämnd och domstolarna som
kunde vidta åtgärder mot olämpliga läkare. Det är medicinalstyrelsen och
sedermera socialstyrelsen som haft rätten att utfärda och återkalla legitimation och inte, som i en rad andra länder, läkarkåren själv med statlig sanktion. De läkaretiska reglerna får betraktas som ett rättsligt overksamt men
möjligen moraliskt verksamt dokument, med en ethos-befrämjande funktion.
Professionell läkaretik och medicinsk etik är som sagt inte samma sak, även
om det givetvis finns gemensamma nämnare. Denna skillnad i etik har blivit
särskilt tydlig under efterkrigstiden, då yrkesetiken respektive den medicinska etiken och forskningsetiken har byggts på undan för undan med nya regelverk i två olika spår. Utöver att läkarreglerna har reviderats och kompletterats har även andra yrkesgrupper antagit etiska koder, såsom sjuksköters-
256 Kapitel 3
kor, sjukgymnaster, psykologer, socionomer och arbetsterapeuter. Bruket
med etiska regler har också spritt sig till helt andra yrkesområden.170 Den
medicinska forskningsetiken har å sin sida reglerats än mer i detalj, och
andra forskningsområden än de rent medicinska har också fått sina regler.
De olika regelverken har delvis olika talare, olika målgrupper och olika
funktioner. Den medicinska etiken handlar i dag framför allt om att försöka
lösa konflikter mellan grundläggande etiska principer. Läkarreglerna däremot, innehåller i likhet med andra yrkesetiska koder – som filosofen Lennart Nordenfelt formulerat det – ”knappast ens rudimenten till ett etiskt
problemlösningsarbete.”171
De första internationella etiska reglerna för läkare utgjordes, som nämnts,
av Genèvedeklarationen från 1948, som året därpå följdes upp av de internationella läkaretiska reglerna, beslutade i London. Det är dessa regler som
har utgjort modellen för efterkrigstidens nationella läkaretiska regler. Nürnbergkoden från 1947 var den första internationella etiska koden som rörde
medicinska försök på människor. År 1961 lade Världsläkarorganisationen
fram ett förslag till nya forskningsetiska riktlinjer, som antogs vid WMA:s
möte i Helsingfors 1964, och som reviderats senast 1996. I Helsingforsdeklarationen gjordes en åtskillnad mellan terapeutisk och icke-terapeutisk
forskning på människor och i likhet med Nürnbergkoden ställdes stränga
krav på försökspersonernas samtycke. Därefter har ytterligare riktlinjer i olika avseenden antagits.172
Efter att Helsingforsdeklarationen hade antagits, inrättades forskningsetiska kommittér vid de medicinska fakulteterna i Sverige; den första bildades på Karolinska Institutet på initiativ av överläkarföreningen där. Det var
enligt Niels Lynöe inte i första hand den tyska historien och Nürnbergkoden
som föranledde intresset för forskningsetisk granskning. Det var i stället en
ny rad tvivelaktiga experiment, inte minst i USA, som ledde fram till ett
forskningsetiskt uppvaknande. År 1974 hade samtliga medicinska fakulteter
en forskningsetisk kommitté. Läkaresällskapet har en Delegation för medicinsk etik med uppgift att ge råd i medicinetiska frågor, och även Läkarförbundet har inrättat ett etiskt råd för mer övergripande medicinskt-etiska frågor.173
I Sverige finns ingen lagstiftning rörande vare sig en kodifierad läkaretik
eller dito medicinsk etik. Ett argument mot att lagstifta om forskningsetik
har varit att de forskningsetiska kommittéerna fungerat bra. Ett annat argument har varit att ju mer man lagstiftar, desto mindre blir det etiska ansvarstagandet bland de enskilda forskarna.174 Argumentationen mot en fastare reglering känns igen från diskussionerna om läkaretiken inom den svenska
Organiserad etik 257
läkarkåren. Tanken om läkarens yrke som ett kall spelar här en stor roll för
synsättet. Att vara en god läkare – eller forskare – är en dygd. Det räcker inte
med formell utbildning eller formella regelverk; det krävs av personen en inneboende etisk dimension. De goda förebilderna har med det här synsättet
den avgörande uppgiften att förmedla den goda etiken. I det perspektivet är
det gamla lärlingsförhållandet inom medicinen att föredra framför utbildning och kollektiva regelverk. Denna personliga förmedling av god etik har
dock delvis spelat ut sin roll i och med det ökande antalet läkare och en demokratisering av vården. Och då kan formella regler och en lagstiftning på
området ha en normativ funktion för utvecklingen av dygder. Lagregler kan
vara ett första steg för att öka medvetenheten om de etiska problemen, och
när det nu inte finns någon garanti för att de goda förebilderna i realiteten
också har ”rätt” inställning i etiska frågor, kan en lagtext måhända förebygga
situationer som inbegriper oetiskt handlande.175
Vad hände då med tillämpningen av Läkarförbundets stadgar och 1951
års läkaretiska regler?
Det har inte gått att bilda sig någon närmare uppfattning om den verksamhet som bedrivits av Läkarförbundets centrala förtroenderåd sedan slutet
av 1920-talet; protokollen är endast tillgängliga för Läkarförbundet internt
och centralt.176 Detta innebär att det inte går att säga något om i vilken
omfattning läkare anses ha brutit mot de etiska reglerna, och inte heller om
vilka brott mot reglerna och ”människokärlekens” och ”hederns bud” som
beivrats av läkarkåren internt.
År 1989 beslöt förbundet att avskaffa de lokala förtroendenämnderna
och att ersätta den centrala förtroendenämnden med ett förtroenderåd som
arbetade under centralstyrelsen. Uteslutningsärenden skulle fortfarande
handläggas av centralstyrelsen efter beredning av förtroenderådet. En bakgrund till detta beslut var att de lokala nämndernas verksamhet började ifrågasättas: den ansågs för formaliserad och byråkratiserad, nya marknadsföringsregler hade gjort annonsgranskning mindre vanligt, de interkollegiala
tvisterna var svårbemästrade på detta sena stadium i processen och situationen kunde i stället snarare förvärras. Dessutom hade rådgivningen till kolleger hamnat i skymundan.177 År 1998 slogs Läkarförbundets Etik- och förtroenderåd respektive Ansvarsråd samman till ett Etik- och ansvarsråd
(EAR).
258 Kapitel 3
Vid 1990-talets mitt har det blivit möjligt att i Läkartidningen hävda att det
är fullständigt meningslöst att hålla fast vid Hippokrates ideal av nostalgiska
skäl. Det hippokratiska läkaridealet karakteriserades av ett tydligt enskilt förhållande mellan patient och läkare. Den nya tidens sjukvård däremot innebär allt mer att grupper av sjukvårdsutbildade organiseras så att de skall ta
hand om grupper av patienter snarare än enskilda patienter, vilket medför att
vården blir mer opersonlig och att ansvaret för de enskilda patienterna späds
ut. Läkarens dubbla lojaliteter – mot den enskilda patienten och mot huvudmannen – blir allt tydligare och nya etiska problem kräver nya lösningar.178 Dessutom har makten över sjukvården förskjutits från läkarna till
andra grupper – administratörer, hälsoekonomer, politiker med flera –
grupper som inte har någon egentlig yrkesetik; besluten om de sjuka fattas
på andra grunder, inte minst ekonomiska.179 Läkare har inte längre ett enkelt kliniskt förhållande till sina patienter. Vården har blivit mer multidisciplinär, organisationen är mer komplex och externa finansiärer styr allt mer.
Olika professionella koder, i den mån de finns, kan innehålla rivaliserande
ansvarsområden och förpliktelser. Patienternas krav på en ökad rättslig ställning i vården får också effekter på etikens område.180
Denna förändring av hälso- och sjukvården har redan satt sina spår på
etikens område. Brittiska läkare har genom ett flertal organisationer publicerat ett dokument om ”core values” i den medicinska praktiken. The American Academy for Arts and Sciences har tagit ett ”transatlantiskt” initiativ för
att skapa en gemensam etisk kod för all vårdpersonal. Det finns idag etiska
dilemman som kräver alla vårdprofessioners uppmärksamhet. Man arbetar
för en enda ed, med patienternas väl som mål.181 Samtidigt som man inom
exempelvis Läkarförbundet på senare år har övergått till en mer individuell
Organiserad etik 259
etisk rådgivningsverksamhet och även diskuterar att återuppta traditionen
med eder vid läkarexamen182 – utan att för den skull våga överge de läkaretiska reglerna – så har den internationella utvecklingen alltså resulterat i
initiativ som syftar till att skapa en enda gemensam kod för alla yrken inom
vården. Efter en period av yrkesspecifik etikett och nationell etik, följer en
tid av förstärkt fokus på en både individuell och internationell etik.
Noter
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Beckmann 1995, s. 22 och 505.
Blomquist 1980, s. 45.
Sammanfattat av Nilsson 1988.
Baker 1993; Baker, Porter & Porter 1993; Baker (ed.) 1995.
Se t. ex. Blomquist 1980, s. 95 och 108.
Se t. ex. Baker 1993, s. 16.
Johannisson 1994/1998, närmast s. 39.
Hippokrates 1994, s. 7.
Sundström 1997, s. 28ff.
Blomquist 1980, s. 95-96.
Johannisson 1994/1998, s. 39.
Nutton 1993, s. 10-37.
Blomquist 1980, s. 96.
Nutton 1993.
Nolte 1981, s. 91-95.
von Stapelmohr 1950 SLT, s. 2469.
Kock 1939 MFT, s. 281-282.
Kock 1939 MFT, s. 277; Malmer 1996.
Kock 1939 MFT, s. 277.
Kock 1939 MFT, s. 281.
Öberg 2000.
Kock 1939 MFT, s. 283.
Öberg 2000.
Malmer 1996, s. 248, 257, 259-260.
Öberg 2000.
Romanson 1830.
Liedman 1971, s. 66.
Romanson 1830, s. 4-5.
Hufeland 1837.
Hufeland 1837, s. 3.
Hufeland 1837, s. 4.
von Stapelmohr 1950 SLT, s. 2477; Kjerrulf 1924a SLT.
Liedman 1972, s. 151-158.
Liedman 1971; Liedman 1972.
260 Kapitel 3
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
Liedman 1971, s. 224-226; Liedman 1972.
Johannisson 1994/1998.
Mesterton 1872-1873 Upsala Läkareförenings Förhandlingar.
Mesterton 1872-1873, s. 9.
Mesterton 1872-1873, s. 19.
Gerner 1975, s. 9-11.
Om Helso- och Sjukvården 1885-1895.
Förhandlingar 1886, s. 3.
Förhandlingar 1888, s. 60-63.
Förhandlingar 1892, s. 33-38.
Förhandlingar 1893, s. 23.
Stockholms läkareförtecknings protokoll år 1899 samt Bilaga 53.
Stockholms läkareförtecknings protokoll år 1899 samt Bilaga 60.
Kjerrulf 1924a SLT, s. 666.
Protokoll vid allmänt möte med läkareförteckningens deltagare den 21/3-30/3-4/4
1900 samt Bilaga 67 (stadgarna).
Protokoll 1900, Bilaga 67.
Stockholms läkareförenings protokoll år 1901, Bilaga 35.
Förhandlingar 1901, s. XXI, citat s. 120-121.
Förhandlingar 1901, s. 122-123.
Förhandlingar 1902, s. 9.
”Läkarförbundet jubilerar” 1978 LT, s. 1986-1987.
Thörnell 1927 SLT, s. 1357. I denna artikel ges också en beskrivning av grundandet av Läkarförbundet.
”Yttranden av” 1927 SLT.
Stockholms läkareförenings protokoll 1925-1926 vid årsmötet den 20 april 1925,
§2.
Thörnell 1927 SLT, s. 1352-1357.
Stockholms läkareförenings protokoll 1923-1924, protokoll 25 januari 1923, 8
februari 1923, 9 februari 1923 samt Bilaga 1.
Kjerrulf 1924a, s. 668.
Stockholms läkareförenings protokoll 1923-1924, Bilaga 2.
Kjerrulf 1924a SLT, s. 668-669.
Kjerrulf 1924a SLT, s. 670.
Allmänna svenska läkareföreningens handlingar 1924. Protokoll vid centralstyrelsens sammanträde den 28 september 1924.
ASL:s handlingar 1925. Protokoll vid CS sammanträde 27-28 november 1925.
ASL:s handlingar 1925. Protokoll vid fullmäktiges sammanträde den 29 november 1925.
Utöver den förstnämnda uppsatsen som sedermera publicerades, har de tre övriga bidragen inte återfunnits bland handlingarna i läkarföreningens arkiv.
ASL:s handlingar 1926. Protokoll vid CS sammanträde den 3 september 1926.
ASL:s handlingar 1926. Protokoll vid fullmäktiges sammanträde den 5 september 1926.
”Den etiska kommitténs betänkande” 1928 SLT, s. 841.
Organiserad etik 261
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
Stockholms läkareförenings protokoll 1927. Protokoll vid styrelsens sammanträde
den 9 maj 1927 A42 §9 samt Bilaga.
ASL:s handlingar 1928. Protokoll vid fullmäktiges sammanträde den 9 december 1928.
von Stapelmohr 1950 SLT, s. 2478-2479.
Hedenius 1928 SLT.
Hedenius 1928 SLT, s. 867.
Hedenius 1928 SLT, s. 868 resp 871.
Carlquist 1928 SLT, s. 1223-1234 samt 1258-1271.
Carlquist 1928 SLT, s. 1234.
Carlquist 1928 SLT, s. 1258-1259.
Carlquist 1928 SLT, s. 1260.
Söderbergh 1931 SLT, s. 2-9.
Söderbergh 1931 SLT, s. 5.
Söderbergh 1931 SLT, s. 6.
Söderbergh 1931 SLT, s. 9.
Holmgren 1932 SLT.
Holmgren 1932 SLT, s. 936.
Holmgren 1932 SLT, s. 948.
Svenska Läkarförbundets Årsbok 1943. Bilaga 70:1.
Fjellander 1944 SLT.
Blomquist 1980, s. 112.
Heyder 1996, s. 5.
Jütte (Hrsg.) 1997, kapitel 1-3.
Heyder 1996, s. 10.
Heyder 1996, s. 29 och 91.
Proctor 1988, s. 70-78.
Rüther 1997.
Heyder 1996, s. 37; Proctor 1988, s. 247.
Proctor 1988, s. 251-259.
Jütte (Hrsg.) 1997, s. 180-186.
Lifton 1986, s. 43.
Moll 1902; Timmermann 2001.
Moses 1930.
Weindling 1993, s. 487.
Lynöe 1999, s. 36.
Timmermann 2001.
Gerst 1997.
Lifton 1986, s. 32.
Proctor 1988, s. 233.
Leven 1997, s. 20.
Timmermann 2001; Lifton 1986, s. 31-32.
Schefer 1990.
Proctor 1988, s. 233-234.
Det gäller bland andra Christian Pross i Aly, Chroust & Pross 1994, s. 12-13.
Kater 1989, s. 226.
262 Kapitel 3
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
Gerst 1997.
Se exempelvis ”Medizin und Nationalsozialismus” 1980.
”Läkarförbundet jubilerar” 1978 LT, s. 1986.
Gårdlund 1941 SLT.
Simon 1942 SLT.
Knutson 1942 SLT.
Knutson 1943 SLT.
Ito 1980, s. 63.
Knutson 1946a SLT.
Knutson 1946b SLT.
Waldenström 1946.
Höjer 1946 SLT, s. 2212-2213.
Knutson 1946c SLT.
Garpenby 1989, s. 122-123.
Knutson 1954 SLT, s. 2349.
Svenska Läkarförbundets handlingar 1926, bilaga 6 till protokoll vid fullmäktiges sammanträde den 5 september 1926.
von Stapelmohr 1950 SLT, s. 2480.
Blomquist 1980, s. 101.
Genèvedeklarationen har sedermera reviderats 1968, 1983 och 1994.
von Stapelmohr 1950 SLT, s. 2480 och 2492.
von Stapelmohr 1950 SLT, s. 2487.
von Stapelmohr 1950 SLT, s. 2484-2492.
von Stapelmohr 1950 SLT, s 2494-2496.
von Stapelmohr 1950 SLT, s. 2497-2501.
”Förslaget till” 1950 SLT.
Karlmark 1950 SLT.
”Codex Ethicus” 1952 SLT, s. 2.
Etiska deklarationer 1990, s. 31.
”Codex Ethicus” 1952 SLT, s. 2-3.
För en noggrann genomgång av den hippokratiska eden, se von Staden 1996.
För den hippokratiska etiken i stort även Beckman 1995.
Norstedts svenska ordbok 1990.
Bourdieu 1991, s. 60.
Beckmann 1995, s. 385.
Qvarsell 1991, s. 89.
Enligt Sundström (1997, s. 30) är förbuden mot aktiv eutanasi, medverkan till
självmord samt provocerad abort – regler om icke-våld i olika avseenden – en
stark indikation på att eden är pythagorisk och inte hippokratisk.
Sundström 1997, s. 38.
Proposition 1960:141, s. 34.
Giertz 1985, s. 2034.
Sundström 1997, s. 31-32.
Knutson 1946c SLT.
SCB 1960, s. 158.
”Sveriges läkare” 1956 SLT.
Organiserad etik 263
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
”Sveriges läkare” 1956 SLT, s. 3292-3.
Nordenfelt 1994.
Wear 1993, s. 98-130.
Eklöf 1998a.
Beckmann 1995, s. 385-388.
Eklöf 2000c.
Eklöf 1999, s. 21.
1965 års etiska regler för sjuksköterskor finns återgivna i Blomquist 1980, s.
105-106.
Nordenfelt 1991, s. 178.
Heidenheimer 1980b, s. 134.
Bjurulf & Swahn 1980.
Serner 1968, s. 101-103.
Reglerna och riktlinjerna på hälso- och sjukvårdens område återges i Fröberg &
Gulbrandsen 1997.
Nordenfelt 1991, s. 166.
Hansson 1986.
Hansson 1986, s. 369; Lynöe 1999, s. 125.
Lynöe 1999, s. 174.
Jämför med Lynöe 1999, s. 174-176.
Enligt Jan Schöldström, ordförande i Läkarförbundets Etikråd, ansåg man sig
inte kunna förbigå den stadgefästa regeln att de enskilda ärendena endast skulle
vara tillgängliga för ordföranden i centrala förtroendenämnden (e-postmeddelande 30/12 1998), vilket innebär att detta material inte har kunnat studeras.
”Utredning om” 1989.
Andrén-Sandberg 1995, s. 25-27.
Frostegård 1996, s. 1603-1604.
Trägårdh 1999.
Hurwitz & Richardson 1997.
Öberg 2000.
KAPITEL FYRA
Den ideale läkaren
Det fjärde kapitlet, i vilket exemplets makt diskuteras och de goda föredömena inom kåren beskrivs. I minnesteckningar över avlidna läkare
framträder ett nationellt, individuellt och manligt läkarideal. De
manliga läkarnas minnesteckningar jämförs med andra yrkesgruppers
minnesteckningar och kvinnliga läkares skriftställeri. Tydliga skillnader
framträder inom genrerna utifrån genus, yrken och skilda ideal.
Självbilder, förebilder och andra bilder
Till skillnad från de tidigare kapitlen som handlat om läkarkåren som kollektiv, om än ett något splittrat sådant, kommer här läkaren som individ att
tas som utgångspunkt för en beskrivning av Läkaren i mer generell bemärkelse. Denna delstudie försöker fånga tongivande läkares mer eller mindre
explicita föreställningar om hur en god och ideal läkare bör vara.
Under mellankrigstiden gav prominenta företrädare för den svenska
läkarkåren uttryck för sin oro för såväl nationens och traditionens som personlighetens och bildningens tillbakagång. I Läkartidningen utmålades enskilda läkares bristande bildning, etik och moral som ett hot mot hela
läkarkårens anseende. År 1932 talade professor Israel Holmgren om den föregående generationens läkare som ”tip top av personer och kultur” och att
de då hade ett ”kolossalt” anseende. Orsaken till det hotande sjunkande anseendet, förlade han till läkarnas minskade bildning och minskade allmänna
intressen av såväl samhällelig som kulturell art. Han pekade på att fackkunskap och bildning inte var samma sak. ”Det finnes ingen möjlighet att betrakta en obildad och kulturellt outvecklad läkare, även om han är aldrig så
skicklig i sitt fack, på samma sätt som en förfinad och kulturellt intresserad
läkare.” Israel Holmgren var medveten om att läkarkåren självt orsakade det
sjunkande anseendet och ansåg att läkarkårens handlande skulle ledas av sådana principer att det blev en moraliskt högtstående kår. ”Kårens anseende
och läkarnas sociala och också ekonomiska ställning beror i hög grad på
det.”1
265
266 Kapitel 4
I samband med talet om personlighetens betydelse uttalades även skepsis
mot nymodigheter som psykoanalys. Överläkare Gotthard Söderbergh hörde
till dem som beklagade det intensiva bökandet i själslivets alla skrymslen och
vrår. Hans recept mot krisen var självrannsakan: när allt sviktade utom individen, måste den söka sig tillbaka till sig själv. Hans önskemål var att personligheten skulle återfå sin plats inom vetenskap och praxis och att medicinen skulle återknyta sin förbindelse med humaniora.2 Även flera andra läkare som engagerade sig i krisdebatten under mellankrigstiden framhävde ett
läkarideal som betonade humanistisk bildning och ett brett medicinskt kunnande. Endast läkarutbildning räckte inte – det krävdes en bred bildning
inom olika ämnesområden och en rad goda personliga egenskaper för att
göra en bra läkare.
Betoningen på personligheten och traditionens värde ingick i talet om en
kris för humanism och bildning under mellankrigstiden. Utgångspunkten
för denna tids bildningsaristokrater var historikern och skalden Erik Gustaf
Geijers (1783-1847) uppfattning om att det personliga var det högsta i historien.3 Denna höga värdering av personligheten har av Jonas Hansson beskrivits som en individualism i liberal anda. Bildningsprocessen skulle ske
efter mönster, efter ideal. För den sekulariserade humanismen handlade det
om att lyfta fram stora personligheter ur dikten och historien som förebilder.
Till det konservativa kulturbegreppet hörde också elittänkandet. Humanismen ansågs vara aristokratisk till sin natur. Det fanns en rädsla för att individen skulle uppslukas av massan. Gentlemannens försvinnande beklagades;
denne ”allround-man” var på utgång till följd av tidens tendens till yrkesspecialisering. Betoningen av traditionen ledde till en mer eller mindre uttalad
konservatism.4
Talet om personlighetens och bildningens betydelse för samhällsutvecklingen, läkarens ethos och anseende fortsatte även under senare decennier. År
1981 ansåg professor Gunnar Biörck att läkarens yrke hotades av förvandling och att det angreps även av sådana som inte drog sig för att ”kacka i eget
bo”. Han betonade vikten av beundransvärda kolleger från äldre tider som
goda föredömen för blivande läkare som nu inte längre var läkarsöner förtrogna med yrkets villkor och ethos från barnsben. 5
Läkaryrket kräver, som visats, en rad egenskaper och dygder utöver medicine licentiat-examen och formell behörighet för att förtjäna ett gott anseende. Tanken att kommande generationer ska fostras genom att betrakta och
efterlikna fädernas exempla lever kvar sedan antik tid. Genom att ge prov på
vissa moraliska egenskaper och dygder kan en människa fungera som ett föredöme för andra. Ordet ideal betyder det fullkomliga, det eftersträvade eller
Den ideale läkaren 267
förebild. Det fullkomliga år svårt att uppnå, även för läkare, och i det här
sammanhanget är de senare betydelserna av ordet mer relevanta. I tider då
läkare talar om kris, förvandling, identitetsproblem, sjunkande anseende och
bristande etik, torde det vara särskilt angeläget att lyfta fram de stora personligheterna och goda föredömena från förgången tid för att återskapa en mer
ärorik tradition och påminna om de dygder en läkare bör äga för att vara en
värdig representant för sitt yrke. Bilden av yrkets ethos och den ideale läkaren ska föras vidare från generation till generation.
I detta kapitel ska de goda exemplen inom läkarkåren och de ideala dygderna beskrivas. Vilka var dessa goda föredömen från äldre tider som representerade ”tip top av personer och kultur” och som i egenskap av att vara biologiska eller andliga söner till läkare insupit yrkets ethos med fadersidentifikationen? Vilka ideal ansågs eftersträvansvärda av läkare vid denna tid? Och
hur överfördes dessa idealbilder till senare generationers läkare?
Läkarutbildningen är central för socialiseringen in i läkaryrket och dess
ethos och ideal, såväl vad beträffar teori och praktik som kollegial samvaro.
Men även efter avslutad utbildning erbjuds möjligheter till överföring av
idealbilder läkare emellan. Det gemensamma värdesystemet i ett samhälle
eller en grupp kan förstärkas och föras vidare genom det ceremoniella livet i
form av ritualer, symboler och tal etc. En möjlighet till image-överföring
från en generation till en annan erbjuder till exempel begravningar.6 Ända
sedan antik tid har det funnits en tradition med begravningstal som inkluderat en beskrivning av den avlidnes person och gärning. Det är på dessa begravningstal som traditionen med biografier och självbiografier bygger.
Skildringar av läkares praktiska verksamhet har nyttjats av forskare i syfte
att spåra självbild och ideal i ett historiskt perspektiv. I denna studie är det
emellertid personligheterna och inte verksamheten som står i centrum för
intresset.7 Läkares självbild framträder tydligt i självbiografier och i biografier
över kolleger, och i dessa röjs viktiga innebörder som inte framgår av läkares
mer ideologiskt självmedvetna försök att definiera sitt yrke. Detta material
har utnyttjats av bland andra Marten Hutt i hans studie av brittiska läkares
identitet och ideal. Besläktade genrer är även kollektiva biografier över olika
kategorier läkare eller i det närmaste hela kåren, samt minnesteckningar över
avlidna läkare. Enligt Hutt har läkarbiografier haft flera funktioner. De har
varit en arena för konflikter och rivaliserande ideologier inom yrket, de har
medverkat till en social konstruktion av medicinska personligheter – till en
kollektiv representation, med Goffmans terminologi – och de har också syftat till att skapa en tradition, ett förflutet som passat nutiden och som bidragit till att främja en legitimering av de professionella anspråken.8
268 Kapitel 4
Läkares självbild kan speglas inte bara i text utan även bild. I detta syfte
kan porträttsamlingar och fotografier från läkares verksamhet studeras, vilket
bland andra Daniel M. Fox och Christopher Lawrence gjort.9 Även läkares
karikatyrteckningar över kolleger och anekdotsamlingar samt läkares exlibris
kan användas. Enligt lasarettsläkaren Emanuel Bergman (f. 1887), som under 1940-talet studerade sjukvårdssymboler och läkarexlibris, var ungefär två
tredjedelar av läkarnas exlibris yrkesbetonade vid denna tid.10 Bergman ansåg att läkarens uppfattning om sig själv, sitt yrke och sin uppgift bäst kom
till synes just i deviserna och valspråken som kan ses som ett uttryck för vederbörande läkares ideal, som han strävade efter att förverkliga.11 I samtliga
fall kan kvantitativa studier av förekomsten av material i vissa genrer bidra
med information.
Dödskallar och ormstavar är var för sig båda vanliga motiv på läkres exlibris. Kirurgen och generaldirektören för medicinalstyrelsen, Nils Hellströms (18771941) exlibris, är emellertid enligt Emanuel Bergman ”snarast att hänföra till de
makabra”. Bokmärket har skapats av ”Pyret”, Gabriella Möllerberg, född Mörner.
(Bergman 1942.)
Minnesteckningar har sällan uppmärksammats i sig som litterär genre. De
har använts som källa till biografiska uppgifter om den avlidne, men i övrigt
ofta avfärdats som alltför bundna till en panegyrisk form, som inte ansetts ha
några större litterära värden. Det må så vara, men panegyrik och schabloner
har ett betydande informativt värde av annat slag. Läkaren som person och
yrkesman samt läkarkåren som profession har en stark symbolisk laddning,
och läkaren har sedan lång tid tillbaka getts lika klichéartade beskrivningar
som minnesteckningen anses innehålla som genre. Kombinationen av yrkets
Den ideale läkaren 269
och genrens schabloner innebär en ömsesidig förstärkning som bidrar till att
tydliggöra yrkesidealen.
Här har samtliga ovan nämnda genrer undersökts i syfte att studera förebilderna och idealen inom den svenska läkarkåren. När de olika materialtyperna ställs mot varandra, framträder de genrespecifika dragen tydligare, och
idealbilderna kan kompletteras och nyanseras. Studiens tyngdpunkt ligger
dock på minnesteckningar över avlidna läkare, författade av kolleger och
publicerade huvudsakligen under seklets första hälft i tidskrifter lästa framför
allt av läkare.12 Dessa levnadsteckningar representerar ett av läkare gjort urval av kolleger som ansetts tillräckligt hedervärda för att uppmärksammas
med en minnesteckning. De kan ge en uppfattning om vilka personer som
ansågs hedervärda inom läkarkåren under den studerade tidsperioden, vilka
egenskaper som lyftes fram som beundransvärda och, omvänt, vilka personer
och egenskaper som inte hedrades på detta sätt. I det syftet har det ingen
större betydelse om beskrivningarna av dessa läkare talar om ”sanningen” om
läkaren i fråga eller inte; minnesteckningarna är sanna i sig som explicita
vittnesbörd om vad som betraktats som hedervärt och idealt inom
läkarkåren.
Inte minst under mellankrigstiden kände sig läkarkåren hotad av såväl
yttre krafter som inre splittring. Det blev då särskilt viktigt att lyfta fram de
goda föredömena inom kåren och den etik som läkarna bör enas kring. En
kollegas bortgång erbjuder ett tillfälle att tala om sådant som är angeläget för
de efterlevande att beakta. Genom minnesteckningarna överförs den traditionella bilden av den gode eller rent av ideale läkaren till senare generationers läkare som ett sätt att stärka den kollektiva identiteten och befästa yrkets
offentliga image och ethos. Att socialiseras in i läkargemenskapen och dess
normer har varit minst lika viktigt som att tillägna sig de rent medicinska
kunskaperna. På så sätt utgör minnesteckningarna en förbindelselänk mellan
läkaren som individ och läkarkåren som kollektiv. Genom att studera minnesteckningar över avlidna läkare kan en mer allmän och generell bild tecknas av läkaren som symbolisk förebild, utan att denna bild behöver bli individuellt biografisk.
Efter en närmare beskrivning av minnesteckningen som genre och läkares
minnesteckningar i synnerhet, följer en redogörelse för de svenska läkarnas
internt publicerade minnesteckningar över avlidna kolleger. Olika kategorier
hedervärda läkare beskrivs, och utifrån en sammanställningar av centrala och
ofta nämnda egenskaper och dygder kan en fantombild över den ideale läkaren skapas. Med anledning av det utpräglat manliga ideal som dominerar
denna bild, följer därpå en granskning av vissa texttyper om och av kvinnliga
270 Kapitel 4
läkare. Till sist jämförs några olika yrkesgruppers interna minnesteckningar.
I var och en av de olika delstudierna framträder olika idealbilder, som kan
hänföras till skillnader i genre, yrke och genus, med vilket avses de socialt
och kulturellt betingade skillnaderna i föreställning om det manliga och det
kvinnliga och maktrelationerna däremellan.13
Om de döda för de levande
Att ge en kort levnadsteckning över en nyligen avliden har en tradition som
sträcker sig tillbaka till antikens begravningstal. Vanligtvis hänförs minnestal
över avlidna till den retoriska genren genus demonstrativum, de ceremoniella
talen, som handlar om hur man lyfter fram en viss egenskap hos en person,
ett folk eller ett land etc. som hedervärd eller förkastlig. Syftet med lovtal,
panegyrik, har varit att gå från det enstaka, det tillfälliga, till det mer allmänna och generella. Varje lovtal syftar till att skapa ett nytt föredöme för
andra. Personlighet och gärning får förkroppsliga ett ideal.14 Detta ideal
gäller inte bara den avlidne. Minnesteckningar skrivs inte för den avlidne
utan för de efterlevande. Genom att hylla den döde hyllas också de levande,
inte minst då den döde i något avseende är en av de egna. Minnesteckningens funktion, utöver att hedra den döde, är också att bland de efterlevande
befästa en idealbild och en önskvärd image av den avlidne och den grupp
han tillhörde.
Utgångspunkten för det antika Greklands grav- eller minnestal, enkomion, var en ideal bild av en bestämd levnadsform och en bestämd position:
härförarens, kungens och politikerns. På en person i den givna positionen
ställdes en rad krav vad gällde egenskaper och dygder, vilka framhölls i talet.
Idealet och bilden av den döde smälte samman.15 I det antika begravningstalets moral avspeglas ett samhälle besatt av personlig heder, ett samhälle
som ansåg att vissa män var mer hedervärda än andra. Livets mål för en man
med heder var att främja sitt rykte och vinna andras erkännande. Begravningstalets kärna är just tanken på en gemensam kultur och frammanandet
av en känsla av identitet.16 Begravningstalen ingick i ett manligt dominerat
militärt och politiskt sammanhang. Att talen var traditionella och hade en
bestämd form, gav dem en särskild tyngd och effektivitet. De fungerade som
uttryck för en officiell ideologi, som syftade till att dölja inre splittring i
samhället. Antikens begravningstal har av Nicole Loraux betecknats som en
politisk genre, en ideologisk diskurs.17
Den ideale läkaren 271
Enligt Michail Bachtin uppkom den första självbiografin, Isokrates försvarstal, på grundval av de scheman som utarbetades i enkomion, vilket innebär att även den juridiska genren tangeras i biografins form.18 Att alla tre
retoriska genrer – de ceremoniella, politiska och juridiska talen – möts i biografins och minnesteckningens form, kommer att framgå av granskningen av
läkarbiografierna.
Ett av de mer kända begravningstalen är Perikles begravningstal över de
första atenare som stupade i kriget. I detta tal, utformat som ett lovtal till
den atenska idealstaten, talade Perikles om förfäderna, om mannamod och
mannadygd, tapperhet, plikten mot staten och om atenarnas anseende. I
samma svep som han hyllade de avlidna, påpekade han att ”lovtal över andra
fördrager var och en blott så vitt som han anser sig själv vara i stånd att göra
något sådant som han hör prisas. Det som går därutöver betraktar han med
avund och skänker icke tilltro.”19 Plutarkhos (ca 46 till 120 e Kr) skrev kollektiva biografier i form av en rad jämförande levnadsteckningar över berömda greker och romare i moraliskt syfte: ”utforskandet av store mäns levnadslopp har blivit mig en spegel, med vars hjälp jag söker att – om jag så
må säga – smycka min egen vandel och inrätta mitt liv efter deras ädla föredömen.”20
Samtidigt var det viktigt att berätta även om de mindre goda exemplen i
enlighet med tanken att ”vår håg endast blir desto livligare upptänd till att
beskåda och efterlikna ädla mäns levnadslopp, om vi ej sväva i okunnighet
om de lastbaras och klandervärdas liv.”21
Sedan antiken har en rad olika former för tal om en avliden kommit och
gått. Besläktade begrepp och företeelser är gravtal, begravningstal, likpredikan, minnestal, åminnelse, nekrolog, äreminne, eftermäle, parentation, minnesruna, dödsruna, dödsannons och gravskrift. Minnesteckningsgenren är
heterogen vad gäller såväl innehåll som form och funktion och kan delas in i
subgrupper med skilda traditioner och rötter. Dessa skilda genrer i genren
har betydelse för utformning och innehåll av läkarnas minnesteckningar, vilket motiverar en närmare redogörelse för några av dem.22
Ett ”äreminne” är en högstämd minnesteckning över en person. Under
1700-talet hölls äreminnen över bemärkta män som exempelvis Axel Oxenstierna, men ordet återfinns även i titeln på gamla krigsvisor; i dag används
uttrycket i mer ironiskt syfte.
Det vanligast förekommande av de ovan nämnda begreppen är minnesteckning med synonymerna biografi, jubileumsskrift, runa eller nekrolog.23
En nekrolog i sin tur definieras som en kort levnadsteckning över en nyligen
272 Kapitel 4
avliden, en dödsruna. Nekrologerna kan härledas från klostrens minnesböcker, nekrologier, i vilka sedan 1300-talet dödsdata och korta eftermälen ges.24
Minnesteckning är det vanligast använda ordet under 1900-talet och verkar
avse en mer biografisk framställning, medan en nekrolog är en kortare levnadsteckning, stundom rent av endast en notis. Ett annat ord för levnadsteckning är biografi.
Göran Stenberg har försökt genrebestämma likpredikningar och gravtal
från 1600- och 1700-talen.25 Medan likpredikan i dag är en utdöd genre
med storhetstid på 1500- och 1600-talen, har gravtalet varit en mer heterogen och sekulariserad genre som fortlevt i sin muntliga form.26 Medan likpredikan innehållit en personaliedel som skilt den från vanlig predikan, har
gravtalet haft ett mer varierande innehåll och har även kunnat hållas av lekmän. Ett kännetecken har dock varit att den avlidnes stoft helst ska finnas i
talarens omedelbara närhet, vilket uteslutit olika former av åminnelsetal ur
Stenbergs analys.
Åminnelsetal förekommer under 1700- och 1800-talen, och har förärats
framför allt professorer, rådmän och ledamöter av Kungliga Svenska Vetenskapsakademien. Dessa tal har sitt ursprung i de latinska vältalighetsalstren
som kan hänföras till retorikens genus demonstrativum och oratio funebris. I
början var bruket förbehållet kungliga och högadliga avlidna, men från omkring 1680 orerades även över universitetsprofessorer. Dessa åminnelsetal
har inte hållits i samband med begravningen utan vid ett annat tillfälle, vanligen i en akademisk lärosal eller i tillämpliga fall i riddarhuset i Stockholm.
Av talen framgår att publiken består av universitetslärare och studenter. Under andra hälften av 1700-talet blev åminnelsetalen vanliga i Vetenskapsakademien, Vitterhetsakademien och Svenska akademien. Oratio funebris ligger
närmare personalian än gravtalet i den kronologiska dispositionen av det biografiska textstoffet, från föräldrar över studier till ämbetsgärning.27 Dessa
akademiska åminnelsetal har således gällt män med positioner.
I denna studie av läkaridealen nyttjas framför allt vad som allmänt kallas
minnesteckningar. Detta är emellertid inte någon enhetlig genre, vilket
jämförelser mellan olika yrkesgruppers minnesteckningar avslöjar. De kan
vara av olika karaktär vad avser såväl omfattning som innehåll och olika rötter kan spåras. Å ena sidan har de sitt ursprung i akademiska åminnelsetal
och äreminnen avsedda för högt uppsatta män, å andra sidan i de religiöst
präglade korta nekrologerna. Detta kommer att förklaras närmare längre
fram i kapitlet.
Den ideale läkaren 273
Enligt idéhistorikern Gunnar Eriksson har yrkes- eller livsverksbiografin en
dubbel uppgift: att karakterisera och förklara både en personlighet och en hel
kulturmiljö och den till personen ifråga knutna vetenskapens plats i denna
miljö.28 Göran Göransson har använt sig av bland annat edsformulär och
likpredikningar för att studera officerskårens ideal under stormaktstiden.29
Yrkesrelaterade minnesteckningar kan studeras på olika sätt, beroende på om
studieobjektet är enskilda medlemmar av en yrkeskår, grupper inom kåren
eller kåren som helhet. I denna studie används minnesteckningar över läkare
i syfte att spåra läkarkårens ideal. Minnesteckningar kan också användas för
att få en uppfattning om interna statushierarkier inom kåren, om olika idealbilder och även för att studera olika debatter inom kåren. Minnesteckningar kan således användas både som källa vad avser exempelvis biografiska
uppgifter, och som ämne, där det är minnesteckningarna i sig som är föremål för studium i sin egenskap av sociala produkter.30 Här har båda användningssätten begagnats.
Minnesteckningar är som framgått en genre med utpräglat retoriska traditioner vad avser såväl form och innehåll som talare, publik och talartillfälle. Det är inte heller bara själva beskrivningen av föremålet för minnesteckningen som bidrar till bilderna av läkarens identitet och ideal. Intressant att
notera är också vem som får respektive inte får en minnesteckning efter sin
död, vem som skriver om vem för vem, i vilken stil och omfattning och vad
det egentliga temat för minnesteckningen är. Påfallande ofta förefaller huvudsaken nämligen vara en annan än den avlidnes person. Det kan röra sig
om ett kritiskt inlägg i en pågående debatt inom läkarkåren, ett lovtal till en
särskild specialitet inom medicinen, ett visst vetenskapsideal eller rentav en
särskild landsända. Ibland rymmer minnesteckningarna uppenbara fall av
vad Michail Bachtin har kallat en ”dold polemik”. I dessa fall innehåller påståenden om ”objektet” även polemik mot ett annat, ”främmande” påstående om samma objekt. Det främmande ordet är underförstått, men hela
strukturen i talet skulle vara en helt annan om inte denna reaktion på ett
underförstått ord fanns. Den dolda polemiken kan med andra ord sägas vara
tvåstämmig.31 Här rör det sig om en ”försvagad tvåstämmighet” i en genre
som egentligen är monologisk, vilket är vanligt i offentliga debatter.
Denna mer eller mindre dolda polemik och tvåstämmighet visar hur
minnesteckningar nyttjats som forum för inomprofessionella diskussioner
och ideologiska tvister. Ett skifte i fokus från den avlidne som person till det
egentliga temat för minnesteckningen medför att talaren, publiken och platsen där talet hålls kommer i förgrunden. Dessa mer tematiska studier av
274 Kapitel 4
minnesteckningarna förstärker bilden av minnesteckningen som förmedlare
av normativa budskap till de efterlevande.
Ett större antal (korpus) av minnesteckningar bidrar till skapandet av
normativa medicinska ideal, som syftar till att jämna ut skillnaderna i en
splittrad kår. Genom att den döde hyllas och tidigare traditioners kvaliteter
åkallas, visar minnesteckningarna fram en tradition i form av en obruten
medicinsk linje. De ideala attributen gör läkarna till ikoner, som ska utgöra
exempel för levande läkare.32
Hedervärda svenska läkare in memoriam
Den svenska läkarkåren var under den studerade tidsperioden numerärt inte
särskilt stor. Minnesteckningarna i läkartidskrifterna hade i regel väl kända
författare och en begränsad och relativt väl känd publik, vare sig de skrivits
direkt för publicering eller varit ursprungligen hållna muntliga tal för en
trängre läkarkrets. Detta gör dem särskilt lämpade som medel för skapande
och reproducerande av och även förändring av yrkets ethos.
Minnesteckningar har hämtats från Svenska Läkaresällskapets tidskrift
Hygiea under åren 1904-1938 samt Läkarförbundets organ Läkartidningen
under åren 1904-1970.33 I Hygiea publicerades under den studerade tidsperioden sammanlagt 199 minnesteckningar. Av dessa handlade två om kvinnor, varav en kvinnlig läkare. Läkartidningen innehöll från 1904 till och med
1970 ett antal av 347 minnesteckningar, av vilka fyra gällde kvinnor, varav
en sjuksköterska. Av de totalt 546 minnesteckningarna i de båda läkartidskrifterna handlade således endast fyra om kvinnliga läkare. Denna massiva
manliga dominans i minnesteckningarna är inte endast av kvantitativ utan
även av kvalitativ art, vilket kommer att diskuteras närmare längre fram.
I det följande kommer framställningen att grunda sig på specialstudium
av var tionde årgångs minnesteckningar i tidskrifterna under de nämnda
tidsperioderna: 1904, 1914 och så vidare till och med 1934 för Hygiea och
1964 för Läkartidningen. Minnesteckningarna kompletteras ibland med annat material rörande enskilda läkare eller de teman som avhandlas.
Med undantag av drottning Sofia som efter sin död år 1914 hedras i Hygiea, handlar dessa årgångars minnesteckningar enbart om män. Antalet
minnesteckningar är flest under 1930- och 40-talen och de placeras regelmässigt på förstasidan under 1920- och 30-talen. Minnesteckningarna
Den ideale läkaren 275
Minnesteckningar i Läkartidningen 1904-1970
20
18
Kvinnor
Män
16
14
12
10
8
6
4
2
1904
1906
1908
1910
1912
1914
1916
1918
1920
1922
1924
1926
1928
1930
1932
1934
1936
1938
1940
1942
1944
1946
1948
1950
1952
1954
1956
1958
1960
1962
1964
1966
1968
1970
0
åtföljs vanligen av porträtt, som minskar i storlek med tiden. I Hygiea är
minnesteckningarna i genomsnitt nästan två gånger så långa som i Läkartidningen – cirka 113 respektive 42 spaltcentimeter – och medelåldern på de
avporträtterade är också högre här. I Läkaresällskapets tidskrift omnämns
framför allt läkare som varit professorer, vetenskapsmän och lärare; en del av
dem framstående utländska läkare och forskare. Här handlar minnesteckningarna omfångsmässigt mer om den akademiska verksamheten än om personligheten och livssituationen i övrigt. Vissa läkare avporträtteras i båda tidskrifterna av olika författare.
Läkartidningens minnesteckningar handlar så gott som samtliga om avlidna läkare, i vissa fall tillika forskare, medan ett fåtal gäller andra trotjänare
i medicinens eller läkarkårens tjänst. De läkare som omnämns här har vanligen varit praktiserande läkare: provinsialläkare, stadsläkare, lasarettsläkare
etc. De få utländska medborgare som får ett eftermäle är vanligtvis av nordisk härkomst. Under 1960-talet blir minnesteckningarna allt färre i Läkartidningen för att under 70-talet försvinna helt.
Det kan vara känsligt att sammanställa, presentera och analysera de texter
och bilder som människor hedras med efter sin död. Den sorg, erkänsla och
276 Kapitel 4
respekt som i de flesta fall ligger bakom minnesteckningarna, går gärna förlorad när dessa rannsakas utifrån andra syften än de ursprungliga. Den döde
kan inte göras ansvarig för de efterlevandes ord. Materialet är emellertid inte
privat utan har publicerats i tidskrifter, avsedda att läsas även av kommande
generationer, och det är endast tryckt och offentliggjord text som refereras.
Det finns olika typer av hedervärda läkare som kommit till uttryck i
minnesteckningarna och som ger en uppfattning om spännvidden i de olika
bilderna av en hedervärd läkare. Dessa kategorier – som fått beteckningarna
Centralgestalten, Den framstående läkaren, Trotjänaren och Flygelmannen –
har konstruerats med ledning av uppgifter om ålder, tjänsteort, tjänsteställning och eventuell karriär, vetenskaplig verksamhet, förtroendeuppdrag i läkarföreningar, politiskt engagemang, karaktärsskildringar etc. Vidare skiljer
sig minnesteckningarna i de olika kategorierna åt vad gäller placering i tidskriften, utformning, retorisk stil, tematik och metaforik. De skapade kategorierna kan betecknas som idealtypiska hedervärda läkare. En idealtyp representerar inget medelvärde utan en extrempunkt; det är en teoretisk konstruktion skapad utifrån en renodling av någon eller några aspekter, och under vilken sedan en samling enskilda företeelser inordnas.34 Det innebär att
det kan vara svårt att placera in varje läkare under en entydig rubrik, då kategorierna i praktiken är överlappande. Även om föremålen för minnesteckningarna verkligen existerat, får de nedan nämnda personerna framför allt ses
som exempel på dessa abstraherade idealtyper.
Centralgestalten
Den kategori läkare som kan placeras högst i den interna hierarkin är centralgestalten. Denne läkare är i regel professor, författare till vetenskapliga
arbeten samt lärare för senare generationer av läkare. En centralgestalt är han
antingen inom läkarkåren såsom innehavare av flera höga förtroendeposter
inom läkarnas sammanslutningar och förbund, och/eller i samhället i stort
genom olika politiska och andra förtroendeuppdrag i exempelvis stad, landsting och riksdag. En centralgestalt arbetar för högre mål än vad som ryms i
den praktiska läkarverksamheten, i form av läkarkollegiala och/eller samhälleliga strävanden. Dessa centralgestalter och märkesmän hyllas i synnerhet i
Hygiea i långa panegyriska tal flera spaltmeter långa, hållna enligt den klassiska retorikens mönster i en mycket högstämd stil avsedd för ”det stora
rummet”. Dessa minnesteckningar är inledningsvis försedda med helsidesporträtt på den avlidne bakom skyddande silkespapper.
Den ideale läkaren 277
Frithiof Lennmalm (1858-1924) har beskrivits som Svenska Läkaresällskapets
förnämsta prydnad och stolthet.
Professor Frithiof Lennmalm var en av dessa centralgestalter inom
läkarkåren. Han fick en lång minnesteckning i Hygiea och en kortare i Läkartidningen.
I Hygiea publicerades först ett yttrande av Svenska Läkaresällskapet med
anledning av Lennmalms frånfälle, i vilket man i krigsmetaforiska termer talade om stålet hos mannen: som stål var hans skarpa tanke, hans starka vilja,
hans arbetskraft; stålblanka var hans vapen, med vilka han stred för vad han
ansåg vara rätt – med tillägget att det fanns guld inmängt i stålet. Det sades
också att Lennmalm som sällskapets historiograf ”ristat in sitt namn i våra
hävder”.35
Den ”riktiga” minnesteckningen författades av professor Henry Marcus
vid Karolinska Institutet och omfattade dryga 400 spaltcentimeter exklusive
ett inledande helsidesporträtt bakom silkespapper, i vilket den propert men
inte pråligt klädde mannen i halvfigur möter betraktaren med fast blick.
Minnesteckningen över Frithiof Lennmalm följer det klassiska retoriska
mönstret för en panegyrisk biografisk levnadsteckning med betoning på
mannen och hans verk, hållen i hög stil vid ett högtidligt tillfälle inför en
publik bestående av jämlikar och lärjungar. Marcus talar om Lennmalm på
uppdrag av Läkaresällskapet, han gör det som representant för ett framstående läkarkollektiv med detta även som publik och han talar uttryckligen om
”vi” som ett retoriskt medel att stärka samhörighetskänslan och den inre
samlingen. För att förläna det egna talet ytterligare auktoritet, citeras även
278 Kapitel 4
andra hyllningstal rörande Lennmalm, bland annat hållna vid hans grav.
Lennmalm hedrades sålunda efter sin död ett flertal gånger i tal och skrift av
olika representanter för läkarkåren.
Lennmalm beskrivs av Henry Marcus som Läkaresällskapets förnämsta
prydnad och stolthet, som den man, som älskade sällskapet som ingen annan.
Frithiof Lennmalm älskade Svenska Läkaresällskapet och han älskade det,
emedan han så väl kände det och emedan han vördade det. Hans utpräglade
historiska sinne, hans starka vördnad för traditionen och hans kärlek till den
fosterländska odlingen kommo honom att allt mer fördjupa sig i kunskapen
om sällskapet. 36
Lennmalms härstamning från gamla svenska släkter nämns, och hans skolgång, karriär och yrkesliv beskrivs utförligt. Hans engagemang inom Läkaresällskapet omtalas i termer av ”kärlek” och ”älska”, men också som en förpliktelse, en rätt. Marcus prisar Lennmalms hållning i en del diskussioner
inom sällskapet, och det högstämda talet nyttjas för att – utan möjlighet till
direkt genmäle – ge vissa slängar åt kolleger med annan åsikt i frågor rörande
exempelvis psykoterapi, som vid denna tid betraktades som hokus-pokus av
ledande företrädare för neurologin och psykiatrin i Sverige.37 Apropå patienternas uppskattning skriver Marcus om Lennmalm:
Han grävde ej gärna i deras verkliga eller inbillade sorger, han var ingen så
kallad psykoterapeut av den ena eller den andra skolan utan en på egen erfarenhet och klokhet byggande, god läkare för det sjuka nervsystemet, vilkens
ingripande alltid var grundat på vetenskaplig indikation och känsla för läkarens höga ansvar.38
Som Marcus också uttryckte saken: ”nymodiga obevisade hugskott älskade
han icke att använda”.39 Marcus hyllade mannen, hans helgjutna personlighet, hans rättrådighet och faderlighet, hans kritiska lynne och hans representativa vältalighet; ”Människan och läkaren voro ett hos Frithiof Lennmalm.” Hans kärlek till fäderneslandet betonades – det var åt detta han gav
allt sitt vetenskapliga arbete, sin undervisning, all sin kraft och arbete; detta
arbete som gjordes enbart för arbetets egen skull och för egen och andras
glädje över dess framgång. Historien och traditionen framhålls på flera sätt
genom beskrivningen av Lennmalms släktrötter, hans intresse för fäderneslandets historia, hans förlitande på egen erfarenhet och klokskap och hans
intresse för det medicinska yrkets och dess institutioners historia. Minnesteckningen avslutas med förhoppningen att ”vi väl vörda och bevara Frithiof
Den ideale läkaren 279
Lennmalms namn till sena släkten. Ty en sådan man möta vi aldrig åter.
Frid över hans minne.”
Ulrik Quensel (1863-1934) var professor i patologisk anatomi vid Uppsala universitet och tillika Svenska Patologföreningens grundare. Han inrättade den första
tuberkulosdispensären, var byggnadskommitténs ordförande och lät bygga till
Akademiska sjukhuset. Han var ordförande i Uppsala stadsfullmäktige, satt med i
landstinget och innehade även en rad andra förtroendeuppdrag. Åren 1928-30 var
Quensel också ordförande i revisionen av rusdryckslagstiftningen. I början av 30talet gjorde han en studie av ”Israel Hwasser och hans tid”. (Fåhraeus 1934 Hygiea; Sveriges läkarehistoria 1934, s. 144-146.)
280 Kapitel 4
Ulrik Quensel, professor i patologisk anatomi, får exemplifiera en mer samhällsengagerad centralgestalt inom läkarkåren. Quensel, som dog vid 70 års
ålder, presenterades av Robin Fåhræus i Hygiea år 1934 på 138 spaltcentimeter, exklusive ett inledande porträtt.40 Fåhraeus (1888-1968), sänkans
”upphov”, var även han professor i allmän patologi och patologisk anatomi i
Uppsala.
Ulrik Quensel beskrivs som en av den svenska medicinens märkesmän av
sin generation – en kulturpersonlighet, som även utanför gränserna av sitt
egentliga fackområde gjorde en insats i det svenska samhällslivet, som höjde
sig vida över de vanliga måtten.
Quensel tillhörde så vitt jag förstår icke de särbegåvade, icke flygelmännen,
vilka mer eller mindre lösgörande sig ur det förhandenvarande sammanhanget samt blinda för andra uppgifter insätta alla sitt livs krafter för att på en
punkt söka åstadkomma en genombrytning. Han representerade långt mer
denna i samhället likaledes oumbärliga typ av människor, som genom sin
centrala ställning och bredden av sin verksamhetssfär, genom att i sin person
förena erfarenhet från skilda fält verkade sammanhållande och stärkande på
en bred front av kulturarbetet.41
Den framstående läkaren
Den vanligast förekommande kategorin läkare som hedras med en minnesteckning efter sin död är den framstående läkaren. Till det framstående bidrar inte endast framgångsrik läkarpraktik eller medicinska innovationer,
utan även sådant som personlighet, allsidig bildning och kollegialitet. Även i
denna övergripande kategori finns ett par mer tydliga varianter: dels den patientorienterade läkaren, som huvudsakligen ägnat sig åt en omfattande
praktisk verksamhet, dels den kollegialt orienterade läkaren som engagerat
sig i läkarnas förenings- och förbundsliv, men på en mindre upphöjd nivå än
centralgestalten.
Bland de patientorienterade läkarna finns en del läkare som trots – eller
kanske just på grund av – sin framgångsrika praktik, väckte blandade känslor
inom läkarkåren. En läkare som var känd bland allmänheten och till vilken
patienter vallfärdade från när och fjärran, behövde inte också vara uppskattad av sina kolleger; såväl hans personlighet som hans behandlingsmetoder
kunde i stället väcka misstänksamhet.
En mer allmänt känd representant för den patientorienterade läkaren var
Ernst Westerlund, känd som Enköpingsdoktorn. Westerlund fick ingen
minnesteckning alls i Läkartidningen, läkarkårens mer sociala och kollegiala
Den ideale läkaren 281
Ernst Westerlund (1839-1924), Enköpingsdoktorn och ”Mirakeldoktorn”, porträtterades av Ernst Beckman år 1896. Westerlunds nationella och internationella
rykte – det trycktes upp flera vykort med doktorn i helfigur som motiv – skildrades som en kontrast till kollegernas uppfattning om honom.
Långsammast har hans anseende mognat bland hans egna yrkesbröder. Delvis har
väl detta berott därpå, att hans omfattande medicinska insikter i så långt öfvervägande grad äro frukter af lifvets, ej så mycket af böckernas skola. Äfven när det
gäller en så praktisk verksamhet som läkarens, ha studerkammarens lärde stundom en sällsam uppfattning om vetenskaplighet. Det är icke så synnerligen många
år sedan jag hörde berättas om ett ganska belysande samtal emellan en yngre medicinsk professor och en gammal pensionerad veteran i läkarepraktiken – om jag
ej misstager mig, seniorn bland då lefvande svenske läkare. Professorn fällde förklenliga ord om ”Enköpingsdoktorn”, som i hans tycke icke ägde nog s. k. vetenskaplighet. ”Vetenskaplighet!” utbrast förtrytsamt den gamle och rätade upp hufvudet med det rika silfverhåret, ”på min tid ansågs den läkare styfvast i sin vetenskap, som kurerade de flesta patienterna. Men nu, kantänka, måtte vetenskapen ha tagit en högre flykt!” (Beckman 1896, s 20-21.)
282 Kapitel 4
organ, däremot i Hygiea år 1924, som en av få icke-professorer som hedrades
där. Minnesteckningen, författad av Jakob Billström, är 150 centimeter lång
och kan läsas som ett inlägg i en dåtida psykoterapidebatt inom Läkaresällskapet. Henry Marcus gav sin syn på saken i minnesteckningen över Frithiof
Lennmalm senare samma år i vad som kan tolkas som (illa) dold polemik
mot Billström.42
Ernst Westerlund avled vid 84 års ålder efter ett liv som militärläkare,
privatpraktiker och stadsläkare i Enköping. Han beskrivs av Billström som
blyg och tillbakadragen som person, vilket kan kontrasteras mot skildringar
av hans mindre blygsamma terapeutiska verksamhet, som halva Enköping
engagerades i.43 Westerlund talade sällan om sig själv, men lär ha sagt att
han inte var vetenskapsman, utan ”bara terapeut”. Billström beskriver Westerlund som en synnerligen god iakttagare i stil med antikens stora medicinare, vilket motvägde hans obekantskap med ”den modärna laboratoriemedicinen”. Hans arbetsförmåga beskrivs som enastående, hans minne som
”absolut fenomenalt”. Westerlund var enligt Billström en föregångsman på
de funktionella nervsjukdomarnas område; han kom till klarhet om att de
var sjukdomar och inte inbillningar och att de krävde verklig vård. Han ägnade sig åt psykoterapi: prövade hypnos men övergick till suggestion och
persuasion, inspirerad av Emile Coué, medan psykoanalys var honom främmande. Hans kurer kunde vara ”djärva, oväntade och drastiska”. Billström
nämner att Westerlund utsattes för skarp kritik från en mängd kollegers sida,
men att han själv aldrig hört honom fälla ett förklenande omdöme om någon kollega, ”ett förhållande, som kanske ej är så vanligt bland läkare.”
Ernst Westerlunds verksamhet betraktades mycket riktigt av många yrkesbröder med ”avvisande kyla”;44 i början av sin läkargärning sågs han till
och med som kvacksalvare av den övriga läkarkåren, även om han med tiden
blev mer erkänd.45 År 1900 blev Westerlund hedersdoktor i Lund och tjugo
år senare teologie hedersdoktor i Uppsala. Biskop Nathan Söderblom förrättade hans jordfästning och järnvägen fick sätta in extratåg begravningsdagen. Men någon minnesteckning i Läkartidningen blev det inte.
Ett exempel på den mer kollegialt orienterade och hyllade typen av framstående läkare var Gunnar Gibson, som avled vid 53 års ålder år 1934. Här
är förhållandena de omvända jämfört med Ernst Westerlund: Gibson fick en
minnesteckning i Läkartidningen, Läkarförbundets organ, men inte i Hygiea,
den mer vetenskapligt orienterade skriften. Minnesteckningen författades av
Viktor Wigert, omfattade 32 spaltcentimeter exklusive porträtt och inleddes
på tidningens första sida.46 Gibson var extra provinsialläkare i Sandvikens
distrikt och överläkare vid Sandvikens järnverks sjukvårdsinrättning. Han
Den ideale läkaren 283
var också den lokala läkarföreningens sekreterare åren 1912-1927 och medlem av Läkarförbundets centralstyrelse mellan 1915 och 1933.
Gunnar Gibson beskrivs som en av sin läkargenerations i Sverige mera
betydande gestalter. Han hörde till de läkarsöner som tidigt insupit yrkets
ethos: han var född i ett läkarehem och uppges ända från ungdomsåren ha
vant sig att se livet ”på läkarens speciella objektiva sätt.” Enligt Wigert kämpade Gibson energiskt och framgångsrikt mot ”centralisationens överdrifter”. Hans föredrag i Värmlands läkarförening år 1930, i vilket han lyfte
fram farorna med ett alltför starkt utvecklat sjukförsäkringsväsende, beskrivs
som en ”väckelse”, och han vann majoritetens gehör i läkarkåren för denna
fråga. Enligt Wigert förenades och realiserades i Gibson ”på det lyckligaste
sätt de traditionella, individuellt syftande och de moderna, av sociala vyer
ledda strävandena.” Minnesteckningen avslutas med att ”man minns Gunnar Gibsons liv och gärning riktigare, om man låter dem vara en bild av att –
mandom, mod och morske män finns i gamla Sverige än.”
Trotjänaren
Den tredje kategorin hedervärda läkare utgörs av trotjänaren, som framför
allt förekommer i Läkartidningen. Trotjänaren är i regel inte någon allmänt
känd läkare, utan har plikttroget framhärdat med sitt enträgna läkararbete på
någon mindre ort för patienternas fromma utan att göra karriär eller annat
väsen av sig och som mer eller mindre stupat på sin post. Antalet omnämnda
trotjänare växer något framåt mitten av seklet, i takt med att de framstående
centralgestalterna blir allt färre. Minnesteckningarna över trotjänarna är i regel mycket korta och författade i en enkel stil.
En sådan trotjänare som omnämns i Läkartidningen är Evert Bergstad,
provinsialläkare i Sandviken, som år 1954 får en minnesteckning omfattande
12 spaltcentimeter. Han beskrivs av Kule Palmstierna, lasarettsläkare i
Sundsvall, som en god läkare, som i patienten alltid såg hela människan med
dess sorger och bekymmer och dess speciella sjukdom. Bergstad uppges ha
varit en ständigt sökande ande, kunnig i medicin, men sökande även inom
äldre och nyaste psykologisk litteratur och skönlitteratur. Enligt Palmstierna
märktes hos Bergstad med tiden en allt starkare dragning till det religiöstmystiska. Han var en känslig själ som periodvis greps av depressioner med
svår ångest, men fann tröst i musiken. Bland vänner var han glad, full av
idéer och skämt, och han var högt aktad för sin kollegialitet och sina osjälviska strävanden. ”Må nu denne högt begåvade gode läkare med sin stackars
trasiga kropp och utslitna och utpinade själ få vila i frid.”47
284 Kapitel 4
Flygelmannen
Den sista kategorin har fått benämningen flygelmannen, efter Robin Fåhraeus beskrivning av de särbegåvade, som blinda för andra uppgifter sätter in
alla sina krafter på en enda punkt. I denna relativt lilla kategori återfinns ett
fåtal läkare, framför allt forskare. Flygelmannen är mycket begåvad inom sitt
speciella område, men kanske också en udda personlighet av en mer svårhanterlig och excentrisk sort.
En flygelman som år 1914 begåvas med såväl en ovanligt lång minnesteckning i Läkartidningen som en lite kortare i Hygiea är Ivar Wickman.
Han får också en hyllning nio år senare i samband med avtäckningen av en
minnesbild av skulptören Carl Eldh till hans ära. Ivar Wickman var docent i
neurologi och blev mest känd för sina arbeten över barnförlamning. 42 år
gammal tog han sitt liv.
Arnold Josefsson skriver om Ivar Wickman i Hygiea.48
Natten till måndagen den 20 dennes avlossade han ett skott mot sitt hjärta.
Döden synes hava följt omedelbart. Detta blev sålunda slutet på den ’psykis-
Den ideale läkaren 285
ka kris av våldsammaste slag’ som han att döma av ett brev till mig redan i
månadens början hade råkat in i. Med Ivar Wickman förlorar icke blott vårt
land, utan hela den medicinska världen en märkesman. Wickmans stora
kärlek till den fria vetenskapliga forskningen kom honom att glömma sig
själv och i stället för att som många andra av självbevarelse kasta sig in i livskampen, vågade han för denna forskning att offra mer än de flesta. [...] En av
Sveriges bästa yngre forskarkrafter har gått bort med Ivar Wickman.49
I Läkartidningen porträtteras Ivar Wickman av Israel Holmgren på 112
spaltcentimeter; ungefär den dubbla längden jämfört med den andra minnesteckningen. ”Minnesgärden” är inte som brukligt försedd med kors, däremot med ett mindre porträtt, där Ivar Wickman ser rakt in i kameran.50
Holmgren beskriver Wickman som en rikt begåvad man som skrivit ett av
de förnämsta medicinska arbeten (om barnförlamning) som utgivits av någon svensk forskare, medan han på andra områden inte hade presterat något
av större betydelse. ”Med en hos oss ovanlig förmåga av begränsning har han
inriktat hela sin livsenergi på denna enda punkt. Endast det akademiska pedanteriet kan häri se en brist hos honom som forskare. I själva verket är det
uttrycket för en äkta forskareinstinkt”, skriver Holmgren.51
Ivar Wickman hade enligt Israel Holmgren en överlägsen intelligens.
Med den borne naturforskarens skarpa blick för det väsentliga i iakttagelserna förenade han en klar logik och fulländad framställningskonst. Han besatt
en utomordentlig arbetskraft och arbetade med feberaktig intensitet. Han
kunde plötsligt försvinna från sin umgängeskrets och helt begrava sig i sitt
arbete. ”Men närmare besett, ligger icke i denna intensitet över måttan just
ett av geniets och skaparkraftens kännemärken? Helt visst.” Holmgren skriver vidare:
Wickman var icke en av dessa segslitna byråkratnaturer, av vilka vi ha allt för
många, som lägga fingret på näsan och se omöjligheter och betänkligheter i
allt, som avviker från den vanda trallen. Han hade en skarp blick för väsentligheter och handlade raskt och impulsivt som en yngling. Ungdomligheten i
känslo- och viljelivet och även i sättet och uppträdandet var, kanske med
undantag av den sista tiden, ett av Wickmans mest utmärkande drag.52
Ivar Wickman beskrivs som en man med utpräglade sympatier och antipatier, som hade svårt för dumbommar och skrävlande översittare. Att han inte
förstod betydelsen av vardagsomsorger och ekonomiska omsorger, bidrog
enligt Holmgren till hans livs tragik. Han fick inte professuren i pediatrik
vid Karolinska Institutet, vilket beskrivs som ”ett krossande slag”. Han levde
sin sista tid som fattig assistent utomlands innan han tog livet av sig.
286 Kapitel 4
Nu hörde inte heller Israel Holmgren till de segslitna byråkratnaturerna,
och han bidrog själv under sin livstid till åtskilliga berättelser om sin person.
Holmgren fick själv ingen större uppmärksamhet inom läkarkåren efter sin
död 1961, vilket kanske inte var så märkligt med tanke på hur ofta han
hamnade på kollisionskurs med Läkarförbundet. Han tog det säkra före det
osäkra och skrev i stället en självbiografi i två band.53 Gustaf Myhrman skrev
i sina memoarer att Israel Holmgren nog inte kunde betraktas som någon
särskilt framstående vetenskapsman; hans kulturella intressen var alltför
mångskiftande och hans många uppdrag alltför betungande för att han
skulle ha haft tålamod att samla sig till vetenskapligt arbete utöver flitigt utgivande av smärre publikationer.54 Myhrman skrev i Läkartidningen ändå
några minnesord på 13 centimeter, illustrerade med en byst föreställande
Holmgren. På 1960-talet hade tiden redan runnit ifrån de långa minnestalen, men också från märkesmännens tidsålder. Holmgren beskrevs av
Myhrman som ett gammalt träd, som fått stå längre än andra, men som nu
slutligen fallit.
Det hör till gamla stormäns öde, att när de går bort har lederna kring dem
glesnat och nya generationer har trätt fram, för vilka de endast är ett sägenomspunnet namn. Men ännu finns det många, som kan berätta om Israel
Holmgrens lysande personlighet, lysande i kraft och klarhet under hans
långa arbetsdag och lysande med sällsam glans ännu när aftonen skymde.55
Israel Holmgren.
Teckning av Magnus Strandqvist.
Den ideale läkaren 287
Den ideale läkarens egenskaper och dygder
De läkare som fick en minnesteckning i läkartidskrifterna kan inte alla betecknas som ”stormän”, däremot som hedervärda förebilder, om än på olika
sätt. Oberoende av faktorer som tjänsteställning och vetenskapliga meriter,
lyftes i större eller mindre utsträckning vissa personlighetsdrag och dygder
fram, som så att säga aldrig var fel. Vissa av dessa kan betecknas som allmängiltiga för sin tid och samhällsskikt, medan andra förefaller ha varit mer specifika för just läkare, vilket bland annat en jämförelse med andra yrkesgruppers minnesteckningar visar. Med ledning av dessa hyllade egenskaper kan
en fantombild av den ideale läkaren tecknas – en idealtyp, som på ett abstrakt plan utgör den självbild, den identitet och det ideal som avspeglas i
läkarnas minnesteckningar under seklets första hälft.
Tradition och nation
Minnesteckningarnas biografiska del tar ofta avstamp i läkarnas biologiska
härkomst. Ibland anges redan i första stycket föräldrarnas namn, yrken och
släktförhållanden. Det nämns särskilt om en läkare tillhör en gammal svensk
släkt, kanske med anor tillbaka till 1600-talet.56 Långt ifrån alla läkare var
söner till läkare, däremot fanns i flera fall en akademisk tradition i familjen,
särskilt när det gällde professorerna som porträtterades i Hygiea. Ibland var
det hustrun som hade finare anor: en dotter till Elias Fries, en dotter till en
statsminister, en syster till Bengt Lidforss etc. Det framhålls också om någon
av de avlidnas söner anträtt läkarbanan och på så sätt fört arvet vidare. I brist
på gener med tradition får läkarutbildningen stå för den traderade kunskapen; i minnesteckningarna nämns vem lärarna och professorerna gått i lära
hos och vilka de själva haft som lärjungar.
Även stamfadertemat återfinns i minnesteckningarna, och här är det inte
bara det svenska som betonas, utan även det lokalpatriotiska. Det talas till
exempel om skånska ”landsmän”, och en läkare beskrivs som ”något bland
det skånskaste som finns”.57 I flera fall betonas den avlidnes hängivna fosterlandskärlek i termer av att vara en ”rakryggad orädd svensk” och känna
”förpliktelsen mot vårt älskade fosterland”.58 Någon kan ha gjort ”allt för att
bringa stöd åt forskningen och åt forskaren, om denne var svensk.” 59 Efter
andra världskriget tonas de patriotiska stämningarna dock ner.
I flera fall hänvisas till gammaldags, gärna antika karaktärer. En läkare
beskrivs som en ”gammal stoiker” och ”gammal romare”, en annan sägs besitta en gammaldags aristokratisk läggning, som gjorde att han förblev densamme i medgång som i motgång med medfödd själsstyrka.60 En tredje be-
288 Kapitel 4
skrivs efter sin död, 88 år gammal, som ”en patriarktyp som få, en solid och
trohjärtad hedersman”.61 De gamla patriarkerna, stoikerna och romarna kan
ses som läkarnas mer andliga förfäder, som representerar en antik och anrik
tradition.
Mandom, mod och morske män
Begravningstal och minnesteckningar har sedan antiken varit avsedda främst
för att hylla de manliga dygderna, och så även här. Männen – det handlar ju
här så gott som uteslutande om män – beskrivs ofta just som män, och en
rad olika egenskaper mutas med självklarhet in under begreppet manlighet.
Blix efterlämnar minnet af en man i detta ords bästa bemärkelse. Hans personlighet präglades af en starkt naturvetenskaplig läggning, hvilken tog sig
uttryck i en sträng objektivitet och en utpräglad skepsis samt äkta frisinne.62
Det talas i andra minnesteckningar om en ”manlig själ av ädel redbarhet”,
om ”mandom, mod och morske män” och om sällsynt manlig charm.63 En
läkare fick sluta sina dagar efter en långvarig med manligt lugn och resignation buren sjukdom: ”Om några av Carl Oscar Olins framstående egenskaper särskilt skulle framhållas, synes det mig böra vara hans ovanliga självständighet, oräddhet, rättrådighet – med ett ord vad man kallar manlighet.”64
Det finns dock olika typer av manlighet med varierande dignitet. Den
evige ynglingen är ett tema för sig. Att någon hade gosselynnet kvar, var
pojkaktig och hade tjuvpojksglimten i ögat kunde vara ett positivt drag, men
också mindre klädsamt för en äldre herre och ett tecken på omogenhet;
mindre störande när det gällde flygelmännen, men även i dessa fall kunde
det pojkaktigt skämtsamma te sig som självsvåld.
I klassiskt grekiskt tänkande var mannen av stadsmässig natur, och det
politiska var ett dominerande inslag i antikens föreställningar av manlighet.65 Även i dessa avseenden återspeglas de antika idealen i läkarnas minnesteckningar, i vilka de manliga, urbana och politiskt aktiva karaktärerna
hyllas med större kraft än de provinsiella, anspråkslöst tjänande läkarna.
Det var emellertid inte bara de själsliga egenskaperna som hyllades.
Den ideale läkaren 289
Lovén var, särskildt genom de mörkbruna, lifligt spelande ögonen och den
breda, höghvälfda pannan en vacker man såväl i ungdomen som ock på äldre
dagar, då det intelligenta tänkarhufvudet med det grånande, slutligen nästan
hvita håret och skägget erbjödo en imponerande anblick.66
Christian Lovén (1835-1904), professor i fysiologi, skildrades efter sin död som
en både vacker och intelligent man. (Santesson 1904 Hygiea, s 767.)
Professorn i fysiologi, Christian Lovén, var lärjunge till anatomen Anders
Retzius (1796-1860), som var mycket intresserad av förhållandet mellan
skallens form och själsförmögenheterna. Efter sin död studerades Lovéns
skalle av sonen Gustaf Retzius (1842-1919), även han anatom, som ansåg sig
finna att hjärnans yttre morfologi väl överensstämde med Lovéns erkänt
höga begåvning. Själen och hjärnan hörde ihop. Enligt idéhistorikern Torbjörn Gustafsson förkroppsligade den bemärkte mannens hjärna 1800-talets
kulturoptimism, hierarkier och personlighetsdyrkan; där rymdes tron på den
självständige individens arbete och förkovran. 67
Att en naturvetenskaplig läggning ansågs förbehållen män, var en åsikt
som förfäktades även av svenska medicinare in på 1900-talet. Att minnesteckningen som genre från början varit avsedd att hylla just framstående
290 Kapitel 4
män har säkert medverkat till den manliga dominansen i minnesteckningarna och hyllningarna av de manliga idealen. Den behöriga läkarkåren hade
också sedan flera hundra år tillbaka bestått enbart av män; Sverige fick sin
första kvinnliga läkare först år 1888. Enligt sociologen Robert W. Connell
kan en hegemonisk maskulinitet etableras om det råder överensstämmelse
mellan kulturella ideal och institutionell makt. Och även om inte många
män lever upp till normerna för manlighet, kan en majoritet män dra fördel
av denna hegemoniska maskulinitet som innebär att kvinnor inte passar in i
normen och kan underordnas.68 När männen intar den dominerande positionen i förhållande till kvinnor är det logiskt att de också i första hand söker
bekräftelse i sin egen grupp om de vill vara goda representanter för det överordnade könet.
Historikern George L. Mosse har studerat särskilt det tyska manlighetsidealet, som utövade inflytande på den europeiska kulturen fram till andra
världskrigets slut, då det efterträddes av en amerikansk idealbildning. Enligt
Mosse konstruerades en modern och stereotyp maskulinitet i samband med
uppkomsten av det borgerliga samhället i slutet av 1700-talet. Denna stereotypiserade maskulinitet innebar att män och kvinnor homogeniserades och
blev just till typer. Manlighet och nationalism knöts samman, och krigets
funktion blev bland annat att stärka den manliga stereotypen. De som inte
passade in i det stereotypa mönstret var samhällets fiender; mottyperna utgjordes av (icke nationella) judar och zigenare, (icke manliga) sexuellt avvikande etc. Mottyperna fyllde funktionen att stärka den stereotypa manligheten. De bidrog även till att understödja läkarnas medikalisering (av
”omanliga”) judar och homosexuella när de definierade vad som var friskt
och sjukt även i moraliska kategorier. 69
Personlighet och bildning
Självklart framhävdes de avlidna läkarnas och forskarnas personlighet i minnesteckningarna. Att vara en personlighet var ibland gott nog; i vissa fall definieras begreppet närmare till exempelvis en förnäm och säregen personlighet eller en ovanligt framstående och dugande personlighet.70 Personligheten
var av intresse även i relation till patienterna. Angående Ernst Westerlund
framhöll Billström att det just var i läkarens egen personlighet, som det väsentliga i förutsättningen för en framgångsrik psykoterapeutisk verksamhet
låg.71
Erik Gustaf Geijer ville se personligheten och inte individen som samhällets minsta beståndsdel. En personlighet i Geijers mening var en männi-
Den ideale läkaren 291
ska som inte bara såg till sina egna intressen, utan förmådde förena ett odlande av den egna särarten med ett ansvarstagande för andra och för samhällslivet. Med personlighetstankens hjälp kunde individualism förenas med
tanken på människan som en social varelse med ansvar för sitt eget och
andras liv.72
Bildningens betydelse för personligheten betonades i läkartidskrifterna.
En norsk professor beskrivs som en ”märkesman” inom nordisk medicin, en
allmänbildad och berest personlighet med omfattande intressen inom olika
kulturområden såsom konst och litteratur, vilket bland annat bidrog till att
ge färg och bredd åt hans anföranden.73 En läkare beskrivs som väl rustad för
sitt kall med sin all-round-utbildning. Han var förtrogen med den medicinska vetenskapens framsteg men också bevandrad i den klassiska musiken, i
målning, i klassisk litteratur, och han lärde sig till och med grekiska på äldre
dagar.74 En annan läkare hade visserligen ”föga av renässansmannen, och
utan tvivel ägde han sin stora begränsning just på området för den skapande
fantasien,” men han hade en humanistisk skolning, kunde latin och var ”till
hela sin läggning en gammal romare”.75 En märkesman inom militärläkarkåren beskrivs år 1914 som en fint bildad personlighet, som hade lätt
för att tala, och hans stil var ledig och väl vårdad. Han sägs ha varit en representativ man, som väl behärskade utländska språk, och som var ovärderlig
när det gällde att sällskapa med främlingar, vilka han alltid bemötte på artigaste sätt. Han var fridsam till sitt kynne, men satte sitt mål och sin verksamhet högt och ”var ej rädd att slå till, när det gällde”, även om han kanske
i första taget sökte reda upp trassliga härvor genom diplomatisk smidighet
och älskvärd förbindlighet. ”Oavsett sina fackstudier” var denne läkare
mycket intresserad av historia, litteratur och skön konst och var väl förfaren
även i medicinens historia och i personhistoriska frågor.76
Begreppet bildning är hämtat från tyska språket och har inte någon exakt
motsvarighet i andra språk; i engelsk litteratur används vanligen det tyska
ordet ”Bildung” för att beteckna denna företeelse, medan ”cultivation” är en
näraliggande företeelse. Verbet bilda betyder ursprungligen ”framställa i
bild”, och har enligt Albert Wifstrand sin motsvarighet i det latinska formare
med rötter i antiken. Innebörden av bildningsbegreppet är att människan
måste bildas till människa, denna helhet av natur och ande, av kropp och
själ. Från början blev människan bildad; under 1800-talet blev bildning något som människan hade.77 Enligt Mosse var målet för tyskarnas ”Bildung”,
individens självkultivering, en sann manlighet. Det manliga och individuella
hedersbegreppet knöts till individens rykte, ställning och värdighet.78
292 Kapitel 4
Med bildning avsågs i läkarnas minnesteckningar således inte läkarutbildningen, fackstudierna, utan en bred klassisk och humanistisk allmänbildning i kombination med vett och etikett. Med jordbruksmetaforer kunde bildningsprocessen också skildras i termer av växande, odling, kultur,
mognad, kultivering och förädling. I flera minnesteckningar, framför allt
rörande centralgestalter och flygelmän, talas om att dessa sått frön och bidragit till den svenska medicinens, fosterlandets och mänsklighetens odling. Här
möts begrepp som bildning, kall och oegennyttig verksamhet – det är inte
enbart för patienterna läkarna arbetar, utan till högre mål, såsom den medicinska utvecklingen i stort och fosterlandets fromma; ”för honom stod statens väl över allt.”79 I minnesteckningarna framträder således den nämnda
kopplingen mellan bildningsbegreppet och nationalism.
Begreppet kultur stod på 1890-talet för de samlade tillgångarna av odlingen av vissa verksamheter av vilka vetenskapen var den i särklass viktigaste. Bildningstanken kunde vara väl förenlig med både specialisering och naturvetenskap; att se det hela i delen var viktigare än att behärska lösryckta
kunskapsfragment. Enligt Geijer skulle universitetsväsendet syfta till insikter
och formandet av karaktärsstarka personligheter snarare än tradering av kunskaper och färdigheter.80 Israel Hwasser var motståndare till tanken på renodlade medicinska yrkesskolor; endast de traditionella universiteten kunde
förmedla den rätta mångsidigheten i bildningen och den rätta kontakten
mellan lärare och elev. Universiteten skulle enligt Hwasser också först och
främst vara ett sedligt ideal för samhället genom att vaka över sina elevers
tukt, ordning och flit.81 Engelsmannen William Osler (1849-1919), som
kallats den moderna medicinens fader, har sagt att i inget annat yrke betyder
kultur så mycket som inom medicinen. Det var inte bara kunskapens djup
som räknades, utan även dess bredd. En universitetsutbildning ansågs bidra
till att ge en man en disciplinerad och sund moralisk karaktär och utgjorde
grund för en god bedömningsförmåga.82
I detta sammanhang får också läkarnas tidigare refererade farhågor för en
ökad halvbildning i samhället, som de delade med konservativa krafter
utanför läkarkåren, sin förklaring. En halvbildning kunde bli samhällsfarlig
om människor började ställa krav och lägga sig i debatter utan att ha det
goda omdöme som en djupare bildning antogs föra med sig.83 Halvbildning
i medicinska frågor antogs främja kvacksalveri.
Emellertid var inte alla läkare idealt karaktärsstarka och helgjutna personligheter. I påfallande många minnesteckningar beskrivs även den avlidnes
svagheter och begränsningar. Att någon omtalades som en märkesman eller
en prydnad för kåren, var inget hinder för att omsorgsfullt beskriva även de
Den ideale läkaren 293
mindre hedervärda dragen i personligheten, någons ensidiga begåvning, labila psyke eller lustiga egenheter. Ögonblicksskildringar som vittnade om
mindre imponerande karaktärsdrag framfördes ofta på ett humoristiskt sätt,
även om en del kritiska personbeskrivningar låg på gränsen till det respektlösa. Till exempel beskrivs professor Torsten Thunberg som mer auktoritativ
än fängslande som akademisk lärare.
Omsorgen om att vara lättfattlig samt att undvika uttalanden, som ej voro
definitivt bevisbara, berövade hans föredragning spänning och rörelse. Till
bilden av monotoni bidrog att Thunberg för att nå koncentration, liksom
Tolstojs överbefälhavare Kutúsov, vaggade med sluten blick och vid magen
knäppta händer.84
Enligt Einar Sjövall var det ingen hemlighet att professor Hans Bendz som
akademiker inte uppfyllde alla de krav som med rätta kunde ställas på innehavaren av en professur. Den vetenskapliga litteraturen studerade han föga,
och hans egen vetenskapliga produktion inskränkte sig till minsta möjliga.
Det var dock inte de intellektuella förutsättningarna som saknades. Till en
assistent lär Bendz ha yttrat: ”Du och jag, vi skulle allt kunna göra utmärkta
saker, om vi ville; men vi vill inte, eller hur?”85
Sjukdom, lidande och död
Sjukdom och död angår oss alla, men läkaren även yrkesmässigt, vilket motiverar en närmare granskning av läkares synsätt på döden.
Ett utmärkande drag i läkarnas minnesteckningar är detaljrikedomen i
beskrivningarna av sjukdomshistoria och dödsorsaker, vanligtvis med latinsk
terminologi. Läkare emellan är uppenbarligen också medicinska fakta rörande kolleger central information, och läkarens berömda tystnadsplikt får här
ge vika för andra intressen. Hur den avlidne hanterade sitt lidande och bemötte döden sa något om hela personligheten. En läkare uppges ha burit
sina sjukdomar – recidiverande gulsotsattacker, Retinitis pigmentosa, svåra
myocardförändringar och coronara insulter, mesenterialkärlstrombos, tarmexstirpation och obturerande uretärstenar (tre operationer) – stoiskt och
frimodigt.86 Det faktum att en läkare begått självmord döljs inte heller; två
av minnesteckningarna från de specialstuderade årgångarna vid seklets början berättar detta utan omskrivningar. Denna öppenhet skiljer sig från exempelvis de engelska minnesteckningarna över avlidna läkare från decennierna kring sekelskiftet 1900. Enligt en undersökning från 1886 hade de eng-
294 Kapitel 4
elska läkarna en mycket hög andel självmord jämfört med andra yrkesgrupper, vilket dock inte nämndes i minnesteckningarna.87
Läkarnas sätt att hantera lidande beskrivs som ett uttryck för personligheten. Lidandet kan vara förädlande och driva en person framåt och fördjupa hans ”inre människa”.88 Döden beskrivs i flera minnesteckningar som en
slags logisk konsekvens av livet: så som han levat, så dog han. Det gäller oavsett dödssätt – om döden varit naturlig efter ett långt liv eller om den framkallats för egen hand i yngre år. Nobelpristagaren år 1903, Niels R. Finsen,
dog efter en oegennyttig livsgärning ”en hjältes död”.89 Han dog som han
levat, ”lugnt, behärskadt och vackert”.90 Om en professor emeritus sägs:
”Tyst och lugnt hade han levat; tyst och lugnt gick han hädan.”91 En läkare
stupade på sin post, avled på väg hem från ett sjukbud, något som enligt
runförfattaren ”måste hända en man som Dig, med Din trofasthet inför Ditt
kall, ty så tog Du Din läkargärning, med Ditt ärliga väsen, Din plikttrohet.”92 Den sista bok som föll ur Torsten Thunbergs hand på hans dödsläger
var en bok av Einstein. Minnesteckningens slutord lyder: ”Hans sista ord
kunde väl ha varit likalydande med Renans i hans berömda brev till kemisten Berthelot: ‘Farväl, låt oss fortsätta att forska.’”93
Liksom i de engelska läkarnas minnesteckningar från denna och tidigare
tid, återfinns här tankar om den goda döden som en förberedd död samt en
blandning av kristna och stoiska ideal, som bland annat innebar att den döende kunde behålla sina dygder in i det sista och bära sina lidanden utan
klagan.94 År 1934 publicerades en ovanlig minnesteckning i Hygiea som
handlade mer om döden i sig än om den avlidne personligen, skriven av
professor emeritus C. D. Josephson. Texten inleds med följande stycke:
Då döden kommer till oss människor, kommer han i olika skepnader, ibland
som en naturens tjänare, som sakta släcker en livslåga, som redan flämtar helt
svagt, ibland som en välgörare och vän, som vi läkare väl känna, och som
barmhärtigt gör slut på kroppsliga och själsliga lidanden. Men stundom
kommer han som på stormens vingar och slår hårt och blint, och då tycka vi
människor, att döden är ett förfärande och obevekligt ödes slag, som släcker
ett liv, som vi tycka borde skonats i ännu många år. En sådan ”bråd och ond
död” blev denne läkares lott.95
Läkaren hade infekterats av en nål, den ”hotande faran” lyckades han inte
avvärja, infektionen spred sig och hans livskraft och kollegernas bemödanden
kom till korta. ”De hemolytiska streptokockerna avgingo som så ofta med
segern” och vid en ålder av 46 år rycktes läkaren bort ”i sin fulla mannakrafts
dagar.”
Den ideale läkaren 295
Den goda döden inträder vanligen vid hög ålder, upplevs mer eller mindre medvetet och innebär en inte alltför snabb men framför allt ångest- och
smärtfri övergång till döden, vilket gäller även om döden hotar vid alltför
unga år. Enligt kristen tradition kräver döendet både uppgörelse med livet
och en förberedelse inför det som komma skall, vilket innebär att en alltför
snabb ”ond och bråd” död är mindre önskvärd. Den för tidiga onda döden,
orsakad av sjukdom, olycka eller våld, är i regel ett misslyckande ur såväl
allmänmänsklig som medicinsk synvinkel. Inte alltid, dock. I vissa av läkarnas minnesteckningar anges även den tidiga döden vara den kanske bästa utgången: någon hade måhända inte klarat av att leva upp till de krav som kan
ställas på en äldre person eller hade inte velat acceptera ett långsamt avtynande av livs- och arbetskraften. Detta är en mänsklig bedömning som en
del läkare gjort – kanske en ärlig tröst i bedrövelsen som kan uttryckas kolleger emellan, men som förefaller mindre sannolik gentemot mer okända patienter och dessas anhöriga.
Utpräglat kristna minnesteckningar över avlidna läkare var emellertid
mycket få under 1900-talet. Detta avspeglas bland annat i den knappt existerande dödsmetaforiken i minnesteckningarna. Det absolut vanligaste sättet
att omtala att en läkarkollega dött, är att kort konstatera att han avlidit eller
gått bort, ibland att han gått ur tiden och att livet är till ända; någon enstaka
gång talas om den timade döden. Bristen på religiös terminologi respektive
öppenheten rörande dödsorsaker som självmord, kan ses som tecken på sekulariseringens utbredning inom läkarkåren vid denna tid. Gamla religiösa
sedvänjor sökte man motverka på olika plan, och en hel del läkare engagerade sig för förändrade seder rörande död och begravning. Fram till år 1864
var självmord och försök till självmord brottsliga handlingar, och det var
först i och med liberalismens genombrott som självmord började ses som en
privat tragik.96 Läkaren och folkbildaren professor Knut Kjellberg (18671921) bidrog till att borgerliga begravningar utan föregående jordfästning
infördes år 1926, varigenom kyrkans ensamrätt till begravning avskaffades
och den förvandlades från en samhällsakt till en privatceremoni.97 I Svenska
Likbränningsföreningen, grundad år 1882, var flera av föreningens ledande
medlemmar läkare som var engagerade i hygieniska frågor. Kremeringsförespråkarna ville förändra attityden till döden. Mot jordbegravningen och dess
associationer till förruttnelse och bundenhet till gamla religiösa dogmer och
vidskepelser, ställdes kremeringens renande lågor som stod för hygien, vetenskap, teknik, förnuft och modernitet.98
296 Kapitel 4
Kall, karriär och kollegialitet
Läkarens arbete beskrivs som ett kall och inte ett yrke vilket som helst. Kall
betyder ‘det vartill man kallas’ och är mer att beteckna som en livsuppgift än
något som görs endast under reglerad arbetstid. I minnesteckningarna framhävs det oegennyttiga arbetet i humanitetens och det godas tjänst.99 Det är
emellertid inte i första hand ett uttalat religiöst kall som avses. En utländsk
forskare beskrivs som ”en naturvetenskapens sanne tjänare, en af mänsklighetens ädla.”100 Om Ivar Wickman skrivs att dennes stora kärlek till den fria
vetenskapliga forskningen fick honom att glömma sig själv och offra mer än
de flesta. Blygsamt plockade han sanningens pärlor och strödde ut dem till
gagn för lidande och sjuka, varigenom han själv ristade sin minnesruna.101
Ernst Westerlunds läkaregärning beskrivs som enastående, och han själv som
”en människa, som utan tanke på egen fördel eller bekvämlighet offrade
snart sagt all sin tid och hela sin enorma arbetsförmåga för lidande medmänniskor och därigenom kommit i tillfälle att hjälpa så många flera än vi
andra.” 102
Läkarens och läkarkårens autonomi har också bedömts vara viktig. Att stå
rakryggad och självständig gentemot överheten har i flera minnesteckningar
lyfts fram som hedervärda egenskaper.
Alla fick dock inte möjlighet att verka på den nivå de strävade efter. Tragiska händelser för läkare och forskare var när de blev ”förbigångna” vid tillsättandet av tjänster. Hur de hanterade en sådan besvikelse varierade, men
tolkas som ett uttryck för personligheten. För någon blev det en svår motgång som grep honom djupt, och känslan av liden oförrätt tärde på hans
levnadsmod och arbetsglädje.103 Att Ivar Wickman inte fick professuren i
pediatrik vid Karolinska Institutet var ett krossande slag.104 Att Carl August
Ljunggren inte fick professuren i kirurgi i Lund beskrivs som hans stora
motgång i livet. ”Emellertid var han till hela sitt väsen en så förnäm personlighet, att han aldrig senare föreföll bitter på tal härom eller ens hördes beklaga sig över utgången”.105 En annan läkare torde ha känt besvikelse då han
inte fick den farmakologiska professuren i Uppsala, men bar den som en
man – med tillägget att det skedda dock torde ha varit det lyckligaste, då vederbörandes läggning var mer deskriptiv än experimentell.106
Ett viktigt kriterium på att vara en hedervärd läkare, som endast undantagsvis övergavs, var kamratskap och kollegialitet. I takt med att de stora
helgjutna men individualistiska personligheterna blev färre eller åtminstone
mindre allmänt kända och därmed inte heller längre fungerande symbolfigurer för hela läkarkåren, blev en enig och sammanhållande läkarkår desto viktigare.
Den ideale läkaren 297
En militärläkare lyftes fram som sin kårs främste målsman och främste
ledande och sammanhållande kraft. Han lär enligt minnesteckningen ha haft
en öppen blick för det goda kamratskapets uppfostrande och sociala betydelse.107 En mindre bemärkt läkare beskrivs som en god vägledare för de yngre
och hetare kamraterna.
Tentamensjäktet var Dig främmande, ty Du ansåg att några av läkarens förnämsta egenskaper – människokännedom och iakttagelseförmåga – bättre
kunde vinnas i kamratlig och otvungen samvaro kolleger emellan än enbart
vid boken.108
Frithiof Lennmalm uppges ha besuttit en studentikos kamratlighet. I förhållande till sina lärjungar var han en rättrådig, överseende professor, som
chef för amanuenserna en föresyn i allt, och en god äldre kamrat.109 Vissa
läkare och forskare, såsom flygelmännen, ursäktas för sin bristande kollegialitet i kraft av sin originalitet och sina trots allt framstående insatser. Ett exempel var en av de utlänningar – i detta fall en dansk – som fick en minnesteckning. Han lär ha varit en egendomlig inbunden människa, som gärna
isolerade sig från sina kolleger och var svår att förstå sig på, även om han
kunde vara en vänlig och intresserad lärare.110
I Jakob Billströms minnesteckning över Ernst Westerlund sägs att det var
vanligt att läkare fällde förklenande omdömen om kolleger. Denna bristande
interna sammanhållning var kanske ett av tecknen på den bristande etik och
kollegialitet som kritiserades inom läkarkåren under mellankrigstiden. Under
sådana förhållanden ansågs det måhända särskilt nödvändigt att hedra även
de läkare som inte själva deltog i detta förtal och som i sig utgjorde ett gott
exempel på en etiskt mer hedervärd inställning.
Ett objektivt och kritiskt sinne
En förklaring till läkarnas öppenhet i beskrivningarna av delvis misslyckade
karaktärer och karriärer, sjukdom och död står säkert att finna i att läkaren
ska ha skolats till att vara kritisk, vetenskaplig och att ”se livet på läkarens
speciella objektiva sätt”.111 Historierna kring läkarens förment genomskådande sätt att betrakta sina medmänniskor fick en extra skjuts i och med att
röntgenbilder blev vanliga, vilket också återspeglas i flera läkarhistorier och
karikatyrteckningar från denna tid. Denna ”genomlysning” har även satt sina
spår i minnesteckningarna. Även om dessa till stor del är ärominnen,
”monument”, riktas där även ”strålkastare mot det inre mörkret”.112 Lars
Öberg, som i egenskap av sekreterare i Göteborgs Läkaresällskap under
298 Kapitel 4
många år höll en rad minnestal över bortgångna kolleger, hade fått lära sig
att man inte enbart ska berömma. ”Dagrarna syns tack vare skuggorna. Det
slätstrukna ger inga skuggor.”113 Denna insikt visade även Plutarkhos i sina
biografier över även mindre balanserade hedervärda personer. Dessutom är
det kanske inte alls respektlöst att beskriva en människas svagheter, utan
tvärtom ett sätt att hylla hela människan. Det är utopiskt att vara fullkomlig,
mänskligt att inte vara det. Som Perikles sa: bara den som anser sig själv vara
i stånd att göra sådant han hör prisas kan fördra lovtal över andra.114 Ett
fungerande föredöme får inte vara ouppnåeligt.
Det finns också andra förklaringar till de mer okonventionella historierna i
läkarnas minnesteckningar. Dessa texter rörande avlidna kolleger var avsedda
att läsas framför allt av andra läkare, i alla händelser inte av patienterna. Att
organet vid denna tid var mer slutet än det är i dag, har säkert bidragit till
den frispråkighet som kan noteras i minnesteckningarna. Läkarkåren var inte
så stor, många kolleger hade träffat de avporträtterade läkarna, åtskilliga
kände dem väl och individuella egenheter gick knappast att dölja. Kolleger
emellan kan även sådant sägas som kanske inte skulle sägas till utomstående.
Det faktum att vissa historier i minnesteckningarna ligger på gränsen till det
respektlösa kan kanske förklaras med att det muntliga berättandet – flera av
de publicerade minnesteckningarna var ursprungligen tal – överförts till en
form det egentligen inte var avsett för. En historia som går bra att berätta i
Den ideale läkaren 299
en trängre kamratkrets kan göra ett helt annat intryck i skrift inför en annan
publik.
En viktig ingrediens i den kollegiala samvaron är dessutom humorn,
skämten och anekdotberättandet. Enligt minnesteckningen över Hans
Bendz, professor i patologisk anatomi och rättsmedicin, chockerade denne
gärna ”någon sensibel representant för de s. k. kulturklasserna” med några
högröstade kraftuttryck, eller så brände han av ”halvherrefasoner och översitteri” med någon träffande sarkasm. Han sägs ha varit på särskilt strålande
humör när han skulle ut för att göra en rättsmedicinsk obduktion.115 Läkaren har i den medicinska praktiken utvecklat en grundlig realism rörande
döden. Enligt filosofen Peter Sloterdijk tillskrivs läkarna av folket en viss cynisk grovhet, som ett medel att härda sitt hjärta för att orka med yrkets alla
svåra upplevelser. Medicinarvitsar – en genre i sig – med sin svarta humor
och cynism, har alltid också haft en lekmannapublik som varit med på noterna och som i läkarnas cynism kunnat övertyga sig om dessa hjälpares goda
avsikter. Den medicin som inte längre rör sig med vitsar omges enligt Sloterdijk av ”en isande kyla”.116
En läkare som även var en god festtalare brukar hedras som sådan även i
minnesteckningarna. Att hålla underhållande tal med anledning av en kollegas frånfälle har uppenbarligen inte betraktats som stötande, utan tvärtom
tolkats som ett tecken på att ”the show must go on” och traditionen föras
vidare trots enskilda dödsfall.
Läkarnas syn på lidande och död, på läkarens vetenskaplighet och objektivitet och på läkaryrket som ett kollegialt kall börjar göra det specifika läkaridealet tydligare.
Varifrån kom läkarnas ideal? Marten Hutt fann tre viktiga influenser i de
brittiska minnesteckningarna rörande läkare under 1700- och 1800-talen:
puritanska uppfattningar om den goda döden, en blandning av kristna och
stoiska ideal samt den franska traditionen med éloges, hyllanden av vetenskapsmän, som i sin tur byggde på den grekiska panegyriken.117 Samtliga
dessa influenser återfinns i de svenska läkarnas minnesteckningar från 1900talets första hälft. Mot slutet av 1800-talet blev de brittiska minnesteckningarna mer sekulariserade; en tydlig utveckling även i Sverige under 1900-talet.
Enligt Hutt bidrog den vetenskapliga medicinen snarast till att öka läkarens
Jesus-liknande kvaliteter: han blev under utvecklingens gång än mer osjälvisk
och förmögen att kombinera personliga dygder med social nytta.118
Torbjörn Gustafsson har också använt sig av minnesteckningar för att beskriva idealen och självförståelsen hos svenska vetenskapsmän decennierna
300 Kapitel 4
kring sekelskiftet 1900. I dessa minnesteckningar över framstående vetenskapsmän frammanades den eftersökta karaktären och självförståelsen: den
pliktuppfyllande sanningssökaren som oegennyttigt verkade för mänsklighetens fullkomning. Karaktärsegenskaper som hyllades var pliktuppfyllelse,
ärlighet, viljestyrka och självbehärskning. Målet var att bli en ”etisk personlighet”. Den bakomliggande ideologin omfattade genikult, liberal och darwinistiskt färgad ”kamp”. Vetenskapsmännens självförståelse har av Torbjörn Gustafsson inordnats under åtminstone tre rubriker: de var sanningssökare, som genom sina metoder avslöjade naturens hemligheter, de var samhällsreformatörer, som förbättrade människans villkor och oegennyttigt
hjälpte en lidande mänsklighet, och de var moraliska föredömen eftersom allt
vetenskapligt arbete omfattade andliga och kulturella värden. Vetenskapens
främsta betydelse för samhället var inte att åstadkomma materiella förbättringar utan att förmedla en intellektuell hållning. 119
Även när det gällde kliniskt verksamma läkare betonades denna intellektuella hållning, som i minnesteckningarna kunde överskugga den praktiska
läkarkonsten i förhållande till patienterna. Samtidigt går det att skönja skillnader i ideal mellan vetenskapsmän och praktiskt verksamma läkare. Denna
skillnad bekräftas till exempel av Sam. Clason i hans föredrag om läkarutbildningens önskvärda innehåll, i vilket han pläderade för en utbildning ”till
allmän läkargärning kompetenta läkare”.
… en vetenskapsman kan vara både amoralisk, asocial och sakna förmågan
att rätt bemöta lidande medmänniskor men ändå göra en stor positiv insats i
livet, under det att varken en amoralisk eller asocial individ eller en person
utan förmåga att handhava människor någonsin kan bli en god läkare.120
Sammanfattningsvis kan läkarens goda egenskaper sammanfogas till en fantombild av den ideale läkaren, som kortfattat skulle kunna beskrivas som en
plikttrogen och yrkesskicklig svensk man med anor, personlighet, bildning
och humor samt ett kritiskt och objektivt sinne, som i kollegial anda verkar
oegennyttigt för mänsklighetens väl och som dör lika konsekvent som han
levat.
Om och av kvinnliga läkare
Att döma av minnesteckningarna i läkartidskrifterna under seklets första
hälft, var den ideale läkaren framför allt en man. Kvinnliga läkare förefaller
inte ha ingått i den traditionella bild av den ideale läkaren som skulle överfö-
Den ideale läkaren 301
ras till nästa generation läkare. En kvinnas uppgift kunde vara nog så hedersam, men var en annan än mannens. Som Perikles sa i sitt begravningstal
över stupade atenare: ”bland kvinnor är den bäst till vars pris eller klander
bland männen minst talas.”121
Idéhistorikern Ulrika Nilsson konstaterar att sundhetskollegiets uppfattning under senare delen av 1800-talet av läkarkonsten som kvinnlig men läkaren som manlig, passade väl in i ett tankesystem som byggts kring könspolariserade egenskaper. Hon refererar Robert Connells tes om att den hegemoniska manligheten konstrueras i förhållande till andra och underordnade manligheter, medan kvinnligheten främst relateras till den hegemoniska
manligheten.122 Även minnesteckningarna röjer att de manliga läkarna
framför allt förhöll sig till varandra och sorterade bland olika varianter av
manlighet. Frågan är då hur de kvinnliga läkarna förhöll sig till denna hegemoniska manlighet respektive de kvinnliga kollegerna, och hur de kvinnliga
läkaridealen såg ut.
Det var som sagt mycket få kvinnor som hedrades med minnesteckningar
i läkartidskrifterna. Med tanke på detta ringa antal, har kvinnliga läkare som
föremål för beskrivningar respektive som författare även i andra texttyper
och genrer sökts, såsom biografier, självbiografier och originalartiklar i de
nämnda läkartidskrifterna under samma tidsperiod. Här framträder andra
kvantiteter, kvaliteter och ideal än i de manliga läkarnas minnesteckningar.
Innan detta material skildras, ska de minnesteckningar över hedervärda
kvinnor beskrivas, som trots allt publicerades under den studerade tidsperioden.
Få och korta minnesteckningar
Från år 1904 och till och med år 1970 fick endast fyra kvinnor en minnesteckning i Läkartidningen; av dessa var tre läkare. Under den studerade 30årsperioden i Hygiea nämndes två kvinnor, varav en läkare. Det behövs inga
avancerade statistiska beräkningar för att konstatera att de kvinnliga läkarna
fick en betydligt mindre uppmärksamhet i form av minnesteckningar än vad
deras andel av läkarkåren vid denna tidpunkt skulle kunna berättiga. År
1910 hade 38 kvinnor utexaminerats från svenska medicinska fakulteter, 20
år senare hade siffran stigit till 160. Vid mitten av 50-talet var andelen kvinnor bland läkarna cirka 13 procent, 20 år senare ungefär 20 procent.123
Ett skäl till det ringa antalet minnesteckningar kan vara att kvinnor lever
längre än män och i det här fallet således till stor del avlider efter de studerade tidsperioderna, men några av Sveriges första kvinnliga läkare avled redan i
302 Kapitel 4
början av den studerade tidsperioden. Ett annat skäl kan vara att minnesteckningar över dessa kvinnor företrädesvis publicerats i mer offentliga organ
såsom dagspress. Mycket riktigt har flera kvinnliga läkare hedrats i dagspressen, även av manliga kolleger. Men de har alltså inte uppmärksammats i dessa läkartidskrifter, avsedda att läsas huvudsakligen av andra läkare och även
att sparas för kommande generationers läkare såsom en dokumentation av de
goda förebilderna och traditionerna inom läkarkåren.
De få minnesteckningar över kvinnor som trots allt publiceras är korta,
och rötterna till genren och retoriken kan spåras till de religiöst präglade
korta nekrologerna med rötter i klostrens minnesböcker, snarare än till hyllningstalen till de stora männen och deras verk. Kvinnornas minnesteckningar kan således med rätta kallas nekrologer eller runor, medan männens motsvarighet har tydligare rötter i de avsevärt längre och biografiska akademiska
åminnelsetalen. De olika minnesteckningarna röjer också delvis skilda ideal.
I Hygiea fick faktiskt en av Sveriges första kvinnliga läkare en minnesteckning. Ellen Sandelin (1862-1907), dotter till en distriktsläkare och själv läkare sedan år 1897, omskrivs av Edvard Welander (1846-1917) på 27 cm utan
åtföljande porträtt, vilket annars var brukligt.124 Ellen Sandelin beskrivs som
en allmänbildad, framstående, duglig läkare, som intresserade sig för kvinnofrågan och var en ”lycklig föreläsare” inom kvinnohygienens område.
Fastän Ellen Sandelin var en verklig sedlighetskämpe, en verklig kämpe för
kvinnosaken, för kvinnans likställdhet m. m., lydde hon dock hvad hennes
sunda förstånd liksom hvad den erfarenhet, hon inhämtat i lifvets skola, sade
henne nämligen, att först måste man sprida upplysning och sedlighetskänsla
bland de breda lagren, innan man kan borttaga de åtgärder, som samhället
sett sig nödsakadt att vidtaga för att söka förminska de sorgeliga följder, som
osedligheten medför i sanitärt hänseende.125
Welander talar om den kommitté inom Svenska Läkaresällskapet som år
1902 skulle yttra sig angående borttagandet av reglementeringen, i vilken
Ellen Sandelin ”frimodigt” uttalade sin åsikt att det var nödvändigt att underkasta prostituerade sanitär besiktning. Detta trots att hon förutsåg att
denna åsikt skulle bereda henne obehag. Men Ellen Sandelin ”kunde ej dagtinga med sin öfvertygelse, kunde ej vända kappan efter vinden och ändra
åsikter allt efter det syntes opportunt”, vilket hon från något håll småsint
kunde klandras för, men i gengäld vann hon aktning och erkännande från de
flesta andra håll.126 I debatten i Svenska Läkaresällskapet år 1902 rörande
reglementeringsfrågan tog Läkaresällskapet och Ellen Sandelin ställning för
Den ideale läkaren 303
reglementeringen, medan Karolina Widerström var mot; hon ansåg att man
även borde ingripa mot männen.127 Att Ellen Sandelin kom från en läkarfamilj och stödde Läkaresällskapets ställningstagande i reglementeringsfrågan, vilket givetvis var ett gott exempel, kan ha varit en bidragande orsak till
att hon fick en minnesruna i Hygiea.
Den andra kvinna som fick en minnesteckning i Hygiea under den studerade 30-årsperioden var änkedrottning Sofia, som år 1914 hedrades på 52
spaltcentimeter utan porträtt. Drottningens stora och goda insats för att höja
och utveckla sjukvården hyllas, och hon beskrivs som en av sjukvårdens varmaste vänner och mest vidsynta främjare genom framför allt Sofiahemmet
för sjuksköterskor. ”Hela hennes liv bär vittne om oskrymtad gudsfruktan,
praktiskt förstånd, klokhet och sanningskärlek.”128
Den första kvinna någonsin som fick en minnesteckning i Läkartidningen
var en sjuksköterska, Anna Israelsson, som porträtterades av Gustaf Myhrman år 1940. Runan, omfattande knappt 9 cm, placerades inne i tidningen
och åtföljdes inte av något kors eller porträtt, vilket annars var brukligt.
Anna Israelsson beskrivs mycket vänligt och respektfullt av Myhrman som
en nobel karaktär med utmärkt intelligens, ”en människa, som förkroppsligade något av det finaste och starkaste av det gamla Serafimerlasarettets själ.”
Hon omtalas som ”en sällsynt förnämlig representant både för lasarettet och
för sin kår”.129
Att det var just Gustaf Myhrman som författade den första runan över en
kvinna och sjuksköterska är kanske inte förvånande. Myhrman nämner
Anna Israelsson särskilt även i sina memoarer och berömmer den förnämliga
kåren av sjuksköterskor. ”Det bästa jag lärt i sjukvården har jag lärt mig av
dem. Ofta har jag måst erkänna inför mig själv att jag aldrig kunnat uppnå
deras mästerskap och inte heller deras anspråkslöshet.”130 Myhrman blev redaktör för Läkartidningen från och med år 1940, och den första runa som
publiceras detta år är den ovan nämnda av honom själv.
Den första notisen i Läkartidningen om en avliden kvinnlig läkare kom
tre år senare. Den var 7 cm lång exklusive ett porträtt och handlade om Sigrid Björkquist-Wolontis. Runan är ingen vanlig minnesteckning över liv
och verk, utan är författad i Du-form av Irma Dahlquist i namn av kolleger,
”vi”. 131 Det framgår inte ens av texten att den avlidna var läkare, men enligt
läkarmatriklar var Sigrid Björkquist-Wolontis i likhet med Irma Dahlquist
tuberkulosläkare i Stockholm. I Läkartidningen tackas hon för gott kamratskap, trofast och osjälvisk vänskap. Hennes väsen och verk beskrivs mycket
304 Kapitel 4
Sigrid Björkquist-Wolontis blev den första kvinnliga läkare som fick en mycket
kort men dock nekrolog i Läkartidningen, år 1943.
kort som en förening av vetenskaplig noggrannhet och djup ansvarskänsla;
hennes medkänsla nämns, liksom hennes enastående arbetsförmåga och ljusa
livssyn.
Nästa gång en avliden kvinnlig läkare fick ett eftermäle var år 1951.
Denna läkare, Gärda Petersson-Börjesson, omtalas då som nummer två under rubriken ”Minnesord över två avlidna kolleger i Östergötlands östra läkarförening”. Detta är Läkartidningens enda ”dubbelruna”, skriven av Sten
von Stapelmohr, och denna kvinnliga läkare gömdes alltså bokstavligen bakom en man. Gärda Petersson-Börjessons eftermäle omfattar dryga 30 spaltcentimeter, exklusive några avslutande kommentarer som rör båda läkarna
samt ett porträtt av brukligt format.132
Gärda Petersson-Börjesson var väl förankrad i det lokala samhällslivet.
Hon ”blev gift” med chefredaktören för Norrköpings tidningar, John Börjesson. Hon var skolläkare och engagerad i Svenska skolläkarföreningens styrelse samt inom en del andra sociala sammanslutningar. Hon var däremot aldrig ordförande i den lokala läkarföreningen, trots påtryckningar. ”Hennes
inneboende blyghet ville icke tillåta henne att axla den kappan.”
Gärda tillhörde på ett speciellt sätt vår kollegkrets, bl. a. både genom att hon
var kvinna och att hon nästan aldrig saknades vid våra sammankomster. Hon
vann kollegernas stora uppskattning genom sitt spontana vänliga väsen. När
man såg Gärda första gången, fick man genast intryck av en synnerligen lugn
och blygsam människa. Hon var icke den, som frapperade genom sin kvinnliga charm, utan hon gjorde intryck genom sin stora älskvärdhet och vänlig-
Den ideale läkaren 305
het och genom ett visst drag av moderlighet. Hon hade förmågan att vinna
sin omgivning genom sina kunskapers gedigenhet och genom sin klart idagenlagda önskan att hjälpa och ha omsorg om andra. Detta fick sina tydliga
uttryck bl. a. i hennes förmåga att vinna kollegers, kamraters och patienters
stora uppskattning. Hon var sant kollegial.133
Det dröjde ända till år 1960 innan den första regelrätta och självständiga
minnesteckningen över en avliden kvinnlig läkare infördes i Läkartidningen.
Den omfattade 45 centimeter och gällde Eva Lagerwall, överläkare, expert i
rättspsykiatri och fängelseläkare med mera.134 ”Om icke på annat sätt var
hennes namn känt i vida kretsar genom den centrala tjänsteställning hon
hade.” Eva Lagerwall beskrivs av Walter Parviainen som ”en människa av
ovanliga mått”, som utgjorde en intressant syntes mellan en intellektuell och
aristokratisk familjemiljö och en fördomsfri framstegsvänlighet.
I sitt sätt att se och leva hade hon en mycket självständig förmåga att med sig
införliva väsentligheter i tidens idéer, men också revolterande, ofta häftigt,
förkasta vad hon ansåg mindre gediget. Fundamentalt och kännetecknande
var sålunda, att hon i ordets bästa mening förblev aristokrat.135
Parviainen lyfter fram Eva Lagerwalls höga allmänbildning, hennes världsvana, kännedom om europeisk kultur, hennes ”utmärkta förmåga att mot humanistiska aspekter renodla naturvetenskapliga.” Hon blev enligt Parviainen
inte doktrinär som fackman utan sökte med kritisk lidelse efter sanningen
hon aldrig fann. Genom sin kompromisslöshet kunde hon bli obekväm. Eva
Lagerwall undvek att framträda som förgrundsgestalt i samhällslivet, även
om hon med sitt kunnande och intresse inte kunde undgå att påverka inom
sitt fackgebit. Parviainen avslutar minnesteckningen med att beskriva vad
som ”höll samman den kontrastrika mångfalden i hennes personlighet, den
skarpa intellektualismen med människokärleken: ett hjärta, en konfessionslös, men djup religiositet.”
De kvinnor som fick en minnesteckning i läkartidskrifterna förefaller i samtliga fall ha varit duktiga inom sitt yrkesområde, men de strävade inte efter
upphöjda positioner vare sig inom läkarkåren eller i samhällslivet. (Drottning Sofia innehar en särställning i sammanhanget och lämnas utanför resonemangen). De konkurrerade inte med männen om framträdande poster
inom medicinen eller i samhället i stort. Inte heller var de några mer allmänt
kända förkämpar för kvinnans politiska rättigheter, möjligen med undantag
av Ellen Sandelin. Åtminstone en av dem var religiös. I minnesteckningarna
306 Kapitel 4
nämns flera av de egenskaper som också ansetts berömvärda när det gällt de
manliga läkarna, såsom allmänbildning, en kombination av naturvetenskap
och humanism, en aristokratisk person samt kollegialitet. I dessa fall kan de
hedervärda egenskaperna inte lyftas fram som typiskt manliga, men de anses
inte heller vara kvinnliga – i stället talas här om en människa av ovanliga
mått (även om en viss moderlighet inte är helt fel).
I Läkartidningen fick inte någon av Sveriges första kvinnliga läkare någon
minnesteckning. Att de kvinnliga läkarna mer eller mindre osynliggjorts i
minnesteckningarna i Läkartidningen och Hygiea är ingen isolerad företeelse
från en sedan länge svunnen tid, vilket senare tiders selekterade samlingar
minnesteckningar visar. Göteborgsläkaren Lars Öberg har låtit publicera ett
urval av de minnestal han i egenskap av sekreterare i Göteborgs Läkaresällskap höll under åren 1948-84, således under senare hälften av 1900-talet, då
antalet (avlidna) kvinnliga läkare hade stigit betydligt. Detta urval består av
93 män och inte en enda kvinna.136
Även om de kvinnliga läkare som hedrades efter sin död i Läkartidningen var
försvinnande få, var de själva inte främmande för minnesteckningen och biografin som form.
I Läkartidningen publicerades en handfull minnesteckningar författade av
kvinnliga läkare, närmare bestämt fem stycken mellan åren 1941 och 1965,
varav fyra över manliga läkare samt den redan nämnda över Sigrid Björkquist-Wolontis.137
Några tal hållna av kvinnliga läkare över avlidna kolleger hölls i Svenska
Läkaresällskapet, men nådde inte längre än till sällskapets förhandlingar. I
Hygiea publicerades som nämnts under åren 1904-38 endast en minnesteckning över en kvinnlig läkare, skriven av en manlig kollega. År 1904 höll Karolina Widerström i Svenska läkaresällskapet ett minnestal över Anna Stecksén (1870-1904), den första kvinnan att avlägga medicine doktorsexamen
vid Karolinska Institutet, som hade dött en tidig död. Historikern Ann-Sofie
Ohlander har nämnt de ideal som lyftes fram i det sammanhanget: goda
själs- och kroppskrafter, betydande arbetsförmåga, stor energi, varm kärlek
till arbetet, mångsidig begåvning och ett såväl naturvetenskapligt objektivt
som finkänsligt sätt.138
År 1940 höll Ada Nilsson (1872-1964) tal över jämnåriga Alma Sundquist och nio år senare över Karolina Widerström. De senare minnesorden
publicerades i Nordisk Medicin.139 I talet framhölls Karolina Widerströms
personlighet, vidsynthet och ansvarskänsla samt patienternas uppskattning
och förtroende för henne. Ada Nilsson betonar vilken vägröjare och före-
Den ideale läkaren 307
gångsmänniska Karolina Widerström var på många områden, såsom reglementeringsfrågan, kvinnohygien, ungdomens fysiska fostran, aktiviteter i
olika kvinnoorganisationer med mera. Som person beskrivs hon som självständig, klok och hovsam, blyg, tillbakadragen och anspråkslös. Hon längtade utan fruktan efter döden som sin vän och befriare. Sitt eget eftermäle bekymrade hon sig föga om – alla papper eller trycksaker som gällde henne
själv, hade hon bränt. Till Ada Nilsson hade hon sagt: ”Du skall säga om
mig att jag var en människa som gjorde så gott jag kunde.”
Självbiografier och andra biografier
Karolina Widerström skrev alltså aldrig om sig själv i biografins form. I stället skrev Andrea Andréen (f. 1888), även hon läkare, år 1956 en biografi
över Karolina Widerström som utkom i ny upplaga år 1988 till hundraårsminnet av Sveriges första kvinnliga läkares examensår.140 Alfhild Tamm
(1876-1959), Sveriges första kvinnliga psykiater och skolläkare med talrubbningar som specialitet, porträtterades av systern Märta Tamm-Götlind i
en liten skrift från 1973.141 Sveriges andra kvinnliga läkare, Hedda Andersson (1861-1950), som stammade från en gammal kvinnlig benbrottsläkarsläkt i Skåne, har omskrivits av Ingegerd Wedin.142
Karolina Widerström och Alfhild Tamm har uppmärksammats i kraft av
sin verksamhet som föregångare på en rad områden samt i det senare fallet
även som en framstående representant för sin släkt. Hedda Andersson hörde
till de första men också de tysta i landet, och uppmärksammas främst för sin
bakgrunds skull, inte för vad hon själv gjort. Det var framför allt Hedda Anderssons mormor Elna Hansson, Lundakvinnan, som var känd och även
omnämns i Svenska folket genom tiderna.143 Även i dessa biografier nämns en
öppenhet för mer okonventionella behandlingsformer, icke uppskattade av
det medicinska etablissemanget.
Vilka kvinnor valde då att skriva om sig själva: var det de obemärkta eller
de uppmärksammade, de samhällsengagerade eller de uteslutande praktiskt
verksamma? Både och, visar det sig.
I en bibliografi över Kvinnors självbiografier och dagböcker i Sverige 16501989 återfinns under avdelningen för tryckta självbiografier sex läkare och
två vad man med tidstypisk terminologi kan beteckna som kvacksalverskor
och som här får representera obehöriga kvinnliga utövare av läkarkonsten.144
De sex läkarna och utgivningsår för deras självbiografier är Gerda Kjellberg
1951 och 1970, Martha P:son Henning 1962, Ada Nilsson 1963, Nanna
Svartz 1968, Sigrid Nygren 1987 och Dagmar Norell 1987.145 Gerda Kjell-
308 Kapitel 4
berg (1881-1972), Ada Nilsson och Nanna Svartz är i dag relativt väl kända
som pionjärer inom läkaryrket, medan Dagmar Norell främst är känd som
konstnär kanske särskilt i katolska kretsar; övriga två kvinnor är mer obekanta.
Läkarnas självbiografier utkom alla under senare delen av 1900-talet, således efter den första ”toppen” av kvinnliga självbiografier under 1940talet.146 De båda kvacksalverskornas skrifter utgavs i stället före denna period: år 1911 kom Mor Ingas manuskript, och år 1938 gav Beda Wallin ut en
bok om sig själv och sin verksamhet.147 Jag ska här helt kort nämna några
drag i de sex kvinnliga läkarnas självbiografier samt helbrägdagörerskans bok,
som hon till skillnad från den förstnämnda boterskan själv gav ut och som
rör förhållanden under en längre tidsperiod under 1900-talet.
Samtliga självbiografier röjer ett patos för livet och människans väl och
ve, vare sig detta engagemang var av religiöst och/eller politiskt, av yrkesmässig och/eller mer privat karaktär. Valet att ägna sig åt läkarkonst gjordes i regel på ett mycket tidigt stadium i livet, vilket är det mönster som också belagts i senare tiders studier av bakgrunden till kvinnliga läkares yrkesval.148
De flesta förefaller ha haft svårigheter i yrkeslivet beroende på att de varit
kvinnor, vilket de hanterat på sinsemellan olika sätt.
De kvinnliga läkarnas självbiografier är skrivna av sex sinsemellan olika
personligheter och i troligtvis skilda syften. Både Gerda Kjellberg och Ada
Nilsson – båda gynekologer – mötte svårigheter i egenskap av att tillhöra
gruppen av landets första kvinnliga läkare och de deltog i samhällsdebatten.
Gerda Kjellberg ville inte tillhöra kategorin ”kvinnosakskvinna” och beskrev
sig som ”en dålig feminist”, medan Ada Nilsson framför allt sökte sig till
kvinnokollektiven, som Fogelstadförbundet i Julita. Nanna Svartz, med invärtes medicin som specialitet, gjorde sitt bästa för att smälta in i det manligt
dominerade läkarkollektivet utan att låtsas om sin egenskap som kvinna och
ansåg att det lyckades rätt väl – ända till dess att hon blev utnämnd till Sveriges första kvinnliga professor i statlig tjänst år 1937 – då började svårigheterna. Martha P:son Henning (1881-1969), öron-näsa-halsläkare, skildrar i
sin bok framför allt sällskapslivet i finare kretsar, talar mindre om den praktiska läkarverksamheten och säger i princip inget alls om eventuella problem
med att vara kvinnlig läkare. Sigrid Nygren (f. 1903) var pionjär i sin egenskap av att vara den första kvinnliga praktiserande läkaren norr om Gävle.
Hon uttrycker glädje över att ha lyckats med sin utveckling som läkare och
människa och röjer ett religiöst synsätt på tingens ordning. Dagmar Norell
(f. 1917), från början missionär och psykiater verksam i Indien, får
Den ideale läkaren 309
Dagmar Norell, f 1917, specialiserade sig i psykiatri och psykoterapi och arbetade
som missionär i Indien. Efter en tid blev hon sjuk till kropp och själ, åkte till
Schweiz och gick i fenomenologiskt orienterad psykoanalys hos dr Medard Boss.
Hon började komma ur krisen, konverterade till katolicismen och inledde en verksamhet som grafiker och skulptör i Sverige. Självporträttet är en torrnålsgravyr
från 1986.
En av de svåra kriser jag måste igenom var att acceptera att jag inte orkade fortsätta som läkare efter mina upplevelser i Indien. Det gällde hela min identitet.
Jag var ju bara tre år när jag visste att jag skulle bli läkare. Jag satt också fast i
den konventionella inställningen att om man blev frisk så skulle man utan vidare
kunna gå tillbaka till sitt gamla yrke, ja, det skulle vara ett kriterium på den
återvunna hälsan. Men livet visade sig vara mycket rikare och mer mångfasetterat än jag någonsin kunnat föreställa mig. Det var en dröm som klargjorde för
mig att det var accepterandet och utvecklingen av den konstnärliga sidan i mitt
väsen som skulle ’reparera huset’ och hålla mig frisk i framtiden. (Norell 1987, s
108.)
egna existentiella problem – i dag skulle diagnosen kanske lyda ”utbrändhet”
– och avbryter sin läkarverksamhet för att i stället finna sig själv i konstnärlig
verksamhet i Sverige.
De första självbiografierna, från 1950- och 60-talen, handlar således till
stor del om de kvinnliga läkarnas situation i den manligt dominerade medicinska världen; undantaget är Martha P:son Hennings bok som framför allt
är en skildring av societetslivet under seklets första hälft. De två sista självbiografierna i raden handlar till stor del om sökande efter en andlig mening
med livet, vilket inte behöver vara kopplat till läkargärningen. Under senare
delen av 80-talet behövde inte yrkesarbetet uppsluka tillvaron och utgöra livets mening.
310 Kapitel 4
Att skriva sin självbiografi behöver inte vara ett utslag av en uppfattning
om sig själv som en stor och betydelsefull person. Det har i ett internationellt perspektiv inte självklart varit de stora männen och namnen som skrivit
sina memoarer. Enligt Marten Hutt skrevs många brittiska läkarbiografier av
”nonconformists” eller ”marginal men”, exempelvis representanter för vissa
specialiteter, som sökte skapa sig en identitet. Att inte publicera sin självbiografi kunde tvärtom betraktas som en indikation på social status och seriositet.149 Även i Sverige finns exempel på att memoarskrivande läkare inte nödvändigtvis tillhörde ”mainstream”. Axel Munthes berömda Boken om San
Michele, utgiven 1929, kan knappast betecknas som ett verk av en centralgestalt inom den svenska medicinska världen. Faktum är att Munthe (18571949) knappt alls nämns av svenska läkarkolleger då det begav sig, medan
han är den utomlands mest kände ”svenske” läkaren. Till att börja med betraktade han sig inte själv som en svensk läkare, eftersom han hade utbildat
sig i Paris; en bedömning som överensstämde med svenska läkares definition
av sig själva.150 Dessutom förbröt han sig säkerligen inte bara mot den nationella patriotismen inom den svenska läkarkåren, utan även mot kollegialiteten och en del andra rådande ideal. De kvinnliga läkarna som skrev sin
självbiografi var inte heller etablerade inom den svenska medicinen och
läkarkåren, även om en av dem hade utnämnts till professor.
Ada Nilsson visar dessutom i sin självbiografi ett öppet och sökande intresse även för läkekonst som låg utanför den etablerade medicinen, såsom
homeopati och chiropraktik. De kvinnor på läkarkonstens område som verkade helt utanför den etablerade hälso- och sjukvården, hade givetvis en än
mer utsatt position.
Enligt litteraturvetaren Lisbeth Larsson kan den ökade utgivningen av
kvinnors självbiografier under särskilt 1940-talet ses i ljuset av en rad kvinnospecifika omständigheter, såsom en starkare samhällelig ställning och ett
växande kvinnligt självmedvetande samt att de kvinnliga pionjärerna hade
uppnått den traditionella åldern för självbiografier.151 Beda Wallin hörde
inte till denna kategori kvinnor. Hon bedrev en långvarig och omfattande
verksamhet inom helbrägdagörelsens område och åtskilliga patienter uppskattade hennes förmåga och vittnade om att de blivit hjälpta av henne, men
hon uppskattades inte av det medicinska etablissemanget. Hennes rättsliga
ställning var svag, hon kritiserades offentligt inte minst i pressen, hon åtalades och fälldes för brott mot kvacksalverilagen. Det är inte något kvinnligt
självmedvetande eller en stark samhällsställning som präglar hennes bok –
tvärtom träder hon tillbaka som person, låter andra tala för hennes sak i text
Den ideale läkaren 311
Beda Wallins bok Genom kvacksalverskans glasögon från år 1938 har karaktären av
försvarsskrift snarare än regelrätt självbiografi i kronologisk ordning. Boken innehåller få uppgifter om författarinnan som person, det finns inget porträtt av henne
och hon låter ett stort antal mer eller mindre anonyma röster försvara hennes helbrägdagörelse mot belackarna. Det kanske kan tolkas symboliskt att Beda Wallin
lagt ifrån sig sina glasögon.
och bild, och rent rättsligt hörde hon till förlorarna. Beda Wallin omnämns
inte i dåtida eller nutida uppslagsböcker, inte heller i verk som Svenska kvinnor. Föregångare. Nyskapare från 1990, där till exempel Karolina Widerström, Ada Nilsson och Nanna Svartz givetvis finns med.152 Hon betraktas
inte i något avseende som en kvinnlig ”pionjär”, snarare som en av de sista
av en utdöende art. Beda Wallins kamp för sina och patienternas rättigheter
utspelades på fel arena och med fel medel. Ett kristet läkarideal, som inte
omfattade krav på akademisk utbildning, vann föga gehör.
Vetenskapliga artiklar i läkartidskrifter
Vad skrev då de kvinnliga läkare om, som inte skrev om sig själva? Hur
många kvinnor skrev och i vilken omfattning? Innehållet i Hygiea och Läkartidningen har denna gång granskats på jakt efter kvinnliga skribenter.
Under 50 års tid, från och med år 1888, då Karolina Widerström utexamineras som Sveriges första kvinnliga läkare, och till och med år 1938, som
är Hygieas sista årgång, publicerade tidskriften inalles 32 originalartiklar författade av 22 kvinnliga läkare; då är referat från förhandlingar inte medräknade. Under 1800-talet var Karolina Widerström ensam kvinna om att pub-
312 Kapitel 4
liceras i Hygiea. Först på 1930-talet blev antalet artiklar av kvinnliga läkare
förhållandevis fler per årgång. Samtliga artiklar handlar om medicinska ämnen, med undantag av en artikel av Ellen Sandelin år 1901 om kvinnliga läkares historia och ställning i samhället i ett internationellt perspektiv.
I Läkartidningen skrev från dess första årgång 1904 och till och med år
1960 ett antal av minst 161 kvinnliga läkare, som sammanlagt författat åtminstone 244 artiklar; även här gäller att referat från förhandlingar, bokanmälningar etc. inte är medräknade.153 De fem första kvinnliga läkarna att
skriva i Läkartidningen – denna gång inklusive eventuella kortare anmälningar – är följande, med ”debutår” angivet inom parantes: Ada Nilsson
(1905), Karolina Widerström (1907), Lilly Paykull (1909), Alma Sundqvist
(1910) och Julia Kinberg (1910). Det är endast ett fåtal kvinnliga läkare som
skrivit fler än 1-2 artiklar sammanlagt. Så gott som samtliga artiklar har ett
medicinskt, vetenskapligt innehåll; några kvinnor bidrog med en och annan
reserapport. Inte en enda av de funna artiklarna skrivna av en kvinnlig läkare
i Läkartidningen handlar om de sociala och fackliga ämnen som fick
Artiklar skrivna av kvinnor i Läkartidningen
1904-1960
24
22
Övriga kvinnor
Kvinnliga läkare
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
1904
1906
1908
1910
1912
1914
1916
1918
1920
1922
1924
1926
1928
1930
1932
1934
1936
1938
1940
1942
1944
1946
1948
1950
1952
1954
1956
1958
1960
0
Den ideale läkaren 313
så många manliga läkare att ta till pennan under denna tid och som refererats i de föregående kapitlen, och som handlade om läkarens anseende och
ställning i samhället, det utbredda kvacksalveriet, farorna med ett läkaröverskott och risk för en ”proletarisering” och ”socialisering” av kåren, organisering och omorganisering av Läkarförbundet, frågan om etiska regler, den
tilltagande specialiseringens vådor och utländska läkares rätt att verka i landet etc. Endast tre inlägg handlar om frågor som rör sjukvårdens organisering och uppbyggnad. Av dessa är två skrivna i början av 1950-talet av Nanna Svartz lång tid efter att hon blivit professor och handlar om meritvärderings- och tjänstetillsättningsfrågor vid det institut hon då var chef för.
Det var på 1940-talet som de första kvinnorna hedrades med minimala
men dock eftermälen i Läkartidningen, och det var under samma decennium
som antalet artiklar skrivna av kvinnliga läkare ökade markant. Och med
början år 1944 kommer även andra yrkeskvinnor till tals i tidningen: sjuksköterskor, rektorer, kuratorer, gymnastikdirektörer, sjukgymnaster och laboratriser med flera. Sammanlagt publiceras åren 1944-1960 minst 58 inlägg av åtminstone 51 kvinnor som inte var läkare.154
Att skriva, omskrivas eller icke nämnas
Utöver Ellen Sandelin fick inte någon av Sveriges första kvinnliga läkare en
minnesteckning över sig publicerad vare sig i Hygiea eller i Läkartidningen,
som överlevt dem alla. Flera av dem fick eftermälen i dagspressen av såväl
manliga som kvinnliga kolleger efter sin död, men alltså endast undantagsvis
i läkartidskrifterna. Dessa läkare var eftertraktade som läkare av andra kvinnor och ägnade sig ofta åt sådana specialiteter utöver allmän medicin som
gynekologi och obstetrik, barnsjukdomar och psykiatri. De kunde ha en något odogmatisk och pragmatisk inställning till olika former av läkarkonst.
De som inte tillhörde de tysta i landet kunde, i likhet med sina manliga kolleger, utöver sin läkarverksamhet vara aktiva i samhällslivet på olika sätt. De
engagerade sig bland annat för kvinnans rättigheter och fulla medborgarskap
i samhällslivet. Några av dem levde i långa förhållanden med en annan kvinna och valde således ett annat liv än det för kvinnor föreskrivna som maka
och mor. Ett skäl till varför särskilt de politiskt aktiva kvinnorna inte hedras
skriftligen i läkarkårens interna organ kan vara att de utgjorde ett hot mot
männens etablerade positioner, inom läkarkåren såväl som i samhällslivet i
stort.
Den personliga ”publiceringsprofilen” varierar mellan de kvinnliga läkarna. Till exempel kan nämnas att Karolina Widerström, som fick 5 original-
314 Kapitel 4
artiklar publicerade i Hygiea, inte skrev en enda artikel i Läkartidningen;
hennes första och sista bidrag till tidningen var en bokanmälan år 1907. I
läkarbiografin Sveriges läkarehistoria omfattar hennes förteckning över publicerade arbeten 27 poster till och med år 1932 varefter verket gick i tryck, exklusive diverse diskussionsinlägg och smärre artiklar. Detta visar på ett omfattande skriftställeri, men i andra fora.155 Ada Nilsson, som endast finns
med bland förhandlingarna i Hygiea, publicerade i Läkartidningen mellan
åren 1905 och 1952, alltså under en tidsrymd av 47 år, sammanlagt 9 inlägg. Martha P:son Henning finns med i Hygiea som referant från förhandlingarna och hon skrev dessutom mellan åren 1924 och 1959 sju artiklar i
Läkartidningen, vilket innebär att även hon hör till de flitigaste kvinnliga
medicinska skribenterna där under den studerade tidsperioden. Nanna
Svartz fick fyra originalartiklar publicerade i Hygiea mellan åren 1921 och
1931 och skrev sex inlägg i Läkartidningen mellan 1939 – således efter professuren – och 1953. Alfhild Tamm fick ett par artiklar publicerade i Hygiea
samt skrev fyra inlägg i Läkartidningen. Bland de första kvinnliga läkarna
fanns även de som inte skrev alls i någon av dessa tidskrifter, som till exempel Hedda Andersson, Maria Folkesson, Sofia Holmgren, Anna Dahlström,
Signe af Klintberg och Mathilda Lundberg. Hedda Andersson har ingen litteraturförteckning alls i Sveriges läkarehistoria.
Att svenska kvinnor blev synliga i samhället under 40-talet dokumenterades i verk som Svensk yrkeskvinna.156 Här uppmärksammas inte bara de
kvinnor som arbetat för kvinnornas rättigheter i olika avseenden och som
därför hedrats även på senare år. Vad beträffar de kvinnliga läkarna nämns i
detta verk även deras vetenskapliga arbete i form av doktorsavhandlingar,
deras praktiska verksamhet som läkare samt offentlig verksamhet. I dessa
sammanhang nämns inte bara de som i dag benämns ”pionjärer” och
”föregångskvinnor”, utan även läkare som Sigrid Nygren, Martha P:son
Henning och Eva Lagerwall.
För de kvinnliga läkare som levde och verkade under tiden 1890-1960
fanns således en rad olika kombinationer av möjligheterna att skriva själv,
omskrivas respektive icke omnämnas av andra. Det fanns de som inte skrev
om sig själva men som blivit omskrivna och hyllade efter sin död (som Karolina Widerström), de som skrev om sig själva och uppmärksammades under sin livstid men inte på senare år (exemplet Martha P:son Henning), de
som var aktiva läkare och skrev artiklar i medicinska och vetenskapliga frågor
utan att bli berömda för den sakens skull (en hel del), de som inte skrev själva men som uppmärksammats efter sin död för sin historias skull (som
Hedda Andersson) samt de som inte skrev en rad i någon fråga och vars
Den ideale läkaren 315
namn inte många minns (åtskilliga). De egna, kollegernas och omvärldens
kvinnoideal och läkarideal har ändrats under tidens gång.
Genrer, genus och ideal i olika yrkens
minnesteckningar
I läkarnas minnesteckningar betonades egenskaper och dygder som å ena sidan är utpräglat manliga, å andra sidan sådana som kan sägas vara av särskild
vikt just för läkare, såsom en naturvetenskaplig läggning, kollegialitet och
humor. I syfte att närmare granska genusskillnader mellan manliga och
kvinnliga ideal samt skillnader mellan olika yrkesideal, har även några andra
yrkesgruppers minnesteckningar, publicerade i motsvarande interna organ,
studerats. Här ska sägas något om de båda manligt dominerade yrkesgrupperna tandläkare och jurister samt om homeopaterna, som är en vad kön
beträffar mer blandad yrkesgrupp och som också av rent rättsliga skäl kan
antas ha en mer oklar yrkesidentitet. Med tanke på läkarnas eftersträvade
gränsdragning mellan läkare och dessa ”kvacksalvare” med anspråk på att
vara läkare i ordets mer etymologiska bemärkelse, finns det anledning att
studera även deras ideal. Slutligen har även det kvinnliga sjuksköterskeyrkets
nekrologer granskats.
Kortfattade och seriösa tandläkare
I Sveriges Tandläkarförbunds Tidning, som började ges ut år 1908 som
samlande organ för flera regionala tandläkarföreningar och -sällskap, har
minnesteckningar aldrig haft en så framskjuten position som i läkartidskrifterna.157 Det publiceras fler hyllningar till ännu levande tandläkare vid till
exempel 60-årsdagar, än det publiceras minnesteckningar över avlidna.
Tandläkarnas nekrologer är mycket korta, i regel notiser på bara några spaltcentimeter, och innehåller endast korta data om födelse och verksamhet. I
undantagsfall nämns något om den avlidnes personlighet, som att någon var
en god och glad kamrat och varmt intresserad för såväl sitt kall som för
tandläkarkårens strävanden. I vissa fall omnämns kort den avlidnes intressen
utöver tandläkarpraktiken. En tandläkare var intresserad av tanken på ett
världsspråk, en annan var president för Teosofiska samfundet och en tredje
var författare, översättare och ordförande i Dramatiska författarföreningen,
(vice) i Författarföreningen och ordförande i Psykologiska klubben och Radikala klubben.158 Inga porträtt över avlidna åtföljer notiserna, och inga
316 Kapitel 4
dråpliga historier om den avlidne berättas. Under senare decennier förekommer notiser även om kvinnliga tandläkare.
Sammanfattningsvis verkar successionen och traditionen inte spela lika
stor roll inom tandläkarkåren som bland läkare, de levande är av större intresse än de döda och här finns intet av de flera meter långa akademiska
åminnelsetalen till vetenskapens och de stora männens ära.
Nekrologer hämtade ur Sveriges Tandläkarförbunds tidning 1914.
Solitt vederhäftiga jurister
Jurister brukar i likhet med läkare framhållas som en stark profession med
anor. I Sverige gavs advokater till och med rätten till skyddad yrkestitel före
läkarna (år 1941 respektive 1960). Även juridiken var under 1900-talets första hälft ett utpräglat manligt yrke.
År 1916 började Svensk Juristtidning att ges ut, dels för att redogöra för
intressanta rättsfall från hovrätterna, dels som facktidskrift. Minnesteckningarna som publiceras i tidningen är både färre till antalet jämfört med läkarnas och betydligt kortare, men längre än tandläkarnas.159 De handlar samtliga om män. De flesta var vad som kan betecknas som centralgestalter i den
juridiska och samhälleliga sfären: professorer, landshövdingar, justitieråd,
ministrar och hovrättspresidenter; en tredjedel var utländska jurister och
prominenser. De mindre bemärkta som hedrades med en minnesteckning
hade varit aktiva i advokatföreningar. Juristernas minnesteckningar är mer
Den ideale läkaren 317
formella än läkarnas och handlar framför allt om karriären medan personligheten intar en mer undanskymd plats, och några dråpliga historier förekommer inte alls. Till skillnad från läkartidskrifterna är det först på 1940talet som mer sammansatta personteckningar börjar publiceras, innan dess är
de mer strikta och formella.
Fosterländskt patos, manlighet och vetenskaplighet lyfts fram som synnerligen hedervärda egenskaper även bland juristerna. Till exempel hyllas
”den manliga ståndaktighetens betydelse” för förverkligandet av övertygelsen
om sanningens och rättens slutliga seger.160 I likhet med läkarkonsten,
framhävs bland juristerna vikten av ”solid vederhäftighet” men också av vetenskaplig fantasi och – i det här fallet juridisk – intuition, snarast som en
motvikt till den formella utbildningen.161 Att inte bara se lagens bokstav,
utan att ha förmåga att tolka dess väsentliga innebörd och se till ”rättslivets
realiteter” sågs som en hedervärd kontrast till vad som kan betecknas som
paragrafrytteri.
De individualistiska och gammaldags karaktärerna av mer excentriskt
snitt fanns även i juristkåren. C. A. Reuterskiöld, professor med politiska
förtroendeuppdrag i landsting och stat, beskrivs som en ”alltför betydande
och särpräglad personlighet” för att kunna spela någon ledande partipolitisk
roll (vilket underförstått kräver mer av anonym och anpassningsbar kollektivitet), och han uppges i realiteten ha varit en politisk vilde av konservativ
läggning. Hans utpräglade personlighet sägs i många stycken ha avvikit från
den ”medelsonska normalen” och han beskrivs som lätt excentrisk med ett
gammaldags aristokratiskt uppträdande, en sentida gustavian.162
Anspråkslösa och patientorienterade homeopater
Under 1900-talets första hälft utgavs tidskrifter om homeopati av såväl homeopatiska föreningar för legitimerade läkare som av ”lekmannahomeopater” och patientföreningar. Här har Tidskrift för homeopati granskats, utgiven av Svenska föreningen för vetenskaplig homeopati, som leddes av icke
läkarutbildade homeopater. Tidskriften efterträdde tidigare tidskrifter som
Sigyn och Homeopatiens seger och började ges ut år 1948. Granskningen
omfattar årgångarna 1948-61, med undantag av ett uppehåll i utgivningen
1951-52.163 Under dessa år publicerades 13 minnesteckningar över avlidna
män och två över bortgångna kvinnor. Av de 13 männen var fyra utländska
framstående läkare som ägnat sig åt homeopatisk praktik och/eller forskning,
varav en kunglig livläkare. Vidare hade tre av de publicerade minnesteckningarna hämtats från Svenska läkartidningen och gällde legitimerade läkare.
318 Kapitel 4
Av dessa läkare uppges endast en – Waldemar Gårdlund – ha haft homeopatiska intressen, vilket dock inte hade nämnts i Läkartidningens text. Läkarna lyfts i den homeopatiska tidskriften fram som etiska föredömen och det
sägs uttryckligen att det är levande människors exempel som är det väsentliga. De läkare vars minnesteckning återges i den homeopatiska tidskriften,
uppges ha varit anspråkslösa, plikttrogna, väl skickade, de uppfattade sitt
yrke som ett kall och vann patienternas förtroende och tillgivenhet.
Waldemar Gårdlund (1879-1959), grundare av Social-medicinsk tidskrift, utgivare
av Erwin Lieks bok om Läkaren och hans kall samt stiftare av Sveriges privatpraktiserande läkares förening, uppmärksammades efter sin död även i Tidskrift för homeopati. Att Gårdlund hade intresserat sig för homeopati, och till exempel översatt
skriften Varför homeopati? Vad varje medicinare bör veta i ämnet, nämndes emellertid inte i Läkartidningens minnesteckning år 1960. (”Dr Waldemar Gårdlund”
1960.)
I övrigt handlar de korta minnesteckningarna om homeopater, som ibland
ägnat sig åt homeopati vid sidan av andra yrken. För dessa betonas en långvarig praktik, framgångsrika behandlingsresultat och ett stort och nöjt klientel, utöver sådant som engagemang i homeopaternas föreningsliv. Homeopaternas speciella bildningsgång framhävs: de var ofta skeptiker från början,
såg sedan med egna ögon eller av erfarenhet att homeopati kunde hjälpa,
blev intresserade och började studera metoden och sedan praktisera den, givetvis med gott resultat. Två minnesteckningar röjer att de avlidna personerna var kristna och frikyrkligt organiserade.
En man som hyllades först på sin 90-årsdag 1957 och sedan fyra år senare vid sin död, var kapten Ernst Malmberg. Han hade lämnat krigsskolan på
Den ideale läkaren 319
Karlberg som nr 1 och förutspåtts en vacker karriär som artilleriofficer, men
enligt minnesteckningen tog hans kulturella intressen överhanden. Han ägnade sig åt författarskap, hembygdsvård och konstsamling och blev god vän
med ”kulturens märkesmän” som Anders Zorn, Carl Larsson, Bruno
Liljefors, Erik Axel Karlfeldt och Albert Engström. När Klara Fransén,
grundare av den homeopatiska föreningen, hade bett Ernst Malmberg om
hjälp i arbetet, satte han sig in i homeopatin, gick in i föreningen och var sedan under 28 år dess ordförande. ”Så handlar en fri man, som följer sin ärliga övertygelse.” I nekrologen lyfts ”aristokraten och demokraten” Malmberg
fram som ett föredöme som samvetsmänniska.164
Förutom med minnesteckningarna hedras homeopater och läkare också
vid olika bemärkelsedagar. Sålunda uppmärksammas till exempel den sedan
decennier avlidne professor emeritus Carl Sundberg på 100-årsdagen av sin
födelse.
Professor Sundbergs gärning inom homeopatin präglades av en enastående
sanningskärlek, oräddhet och vilja att utan hänsynstagande till vad hans kolleger och vänner skulle kunna komma att säga göra sitt bästa för sjuka och
lidande människor. Denna läkargärning är inte mindre märklig därigenom,
att den i stor utsträckning kom att ledas av en lekman, fröken Klara Fransén.165
Läkare, tandläkare och jurister är i viss mån jämförbara yrkeskategorier med
statligt styrda utbildningar som ger viss ensamrätt inom respektive verksamhetsområde och med en minst flerhundraårig tradition att falla tillbaka på.
Deras respektive minnesteckningar röjer emellertid vissa skillnader mellan
yrkesgrupperna. I den juridiska världen förefaller karriären vara mer betydelsefull än inom den medicinska, där personligheten i sin helhet, inklusive livet vid sidan av själva läkargärningen, betonas mer; inom tandläkarkåren förefaller varken det ena eller det andra vara av större betydelse. Måhända är
det viktigare för en jurist och den dömande makten att vara strikt yrkesmässig och formell för att representera en jämlik behandling inför lagen, medan
det för en läkare är mer betydelsefullt att på pragmatiskt vis kunna kommunicera med folk i alla samhällsskikt. Medan juridiken i stor utsträckning är
en fråga om retorik och förhandling skolade jurister emellan, kommer åtminstone de praktiserande läkarna dagligen i kontakt med människor som
måste tydas, tolkas och hjälpas såväl kroppsligen som själsligen, med de medel som fungerar i varje enskilt fall.
320 Kapitel 4
I Läkarhistorier står följande berättelse att läsa om lasarettsläkaren Nils Tolagen f.
1896:
En lite oregerlig patient, som politiskt förklarade sig ligga långt ut på vänsterkanten,
behandlades med respekt och vänlighet på kirurgpolikliniken för en lindrigare åkomma. När han skulle gå, hävde han ur sig att han ”förbanne mig” inte hade några
pengar att betala med, men kom helt av sig då han av den vänlige läkaren, den tekniskt otroligt skicklige Nils Tolagen, fick höra:
– Kamrat! De kostar ingenting! Det förbannade tjyvsamhället betalar för dej!
(Läkarhistorier 1983, s 82.)
Skillnader manliga yrken emellan
Ett annat yrke med anor är militärens. Göran Göransson har studerat officersidealet i Sverige mellan 1560 och 1718 bland annat med hjälp av edsformulär och likpredikningar. De dygder som lyftes fram i dessa liktal fram
till år 1660 var bland annat fromhet, trohet, rättrådighet, mod, offervilja,
ansvarskänsla, duglighet, gott förstånd, snabbhet och bestämdhet; efter 1660
föll fromheten bort.166 Något fromhetsideal kan inte heller spåras i läkarnas,
juristernas eller tandläkarnas ideal från 1900-talet, däremot ett pliktideal.
Enligt Göransson kom officersidealet framför allt från tre strömningar som
var viktiga i stormaktstidens tankevärld: humanismen, med studium av grekisk och romersk kultur och idévärld; göticismen med en nationalistisk och
”militaristisk” ideologi samt den lutherska ortodoxin med sitt stränga renlärighetskrav.167 Det finns mer eller mindre tydliga spår av dessa strömningar i
såväl läkarnas som juristernas yrkesideal, medan de inte syns nämnvärt vare
sig i tandläkarnas eller homeopaternas läkarideal.
Materialet från homeopattidskriften är inte jämförbart med det övriga,
vare sig i tid, omfång eller innehåll. Ändå går det att peka på vissa relevanta
skillnader mellan framför allt läkarnas och homeopaternas minnesteckningar. En sådan är den framlyfta bildningsgången, som skiljer sig åt mellan läkare och homeopater åtminstone i Sverige, där det aldrig varit vanligt att legitimerade läkare ägnar sig åt homeopati. Medan läkare betonar den klassiska
och breda bildningen som komplement till fackutbildning, framhäver homeopaterna egna observationer, praktiska erfarenheter och lyckade behandlingsresultat som legitim grund för sin verksamhet. Läkarnas minnesteckningar är inte alls i motsvarande grad fokuserade på huruvida deras verksamhet varit lyckad för patienterna eller inte (även om dessas uppskattning
nämns i vissa fall); här betonas snarast kollegernas uppskattning mer än patienternas. Och medan många legitimerade läkare vid denna tid ansåg att homeopaterna var falska läkare, hade dessa själva den etiskt och moraliskt högt-
Den ideale läkaren 321
stående läkaren som sitt ideal. Läkarnas minnesteckningar var tydligare kollegialt orienterade, medan homeopaterna också hyllade personer utanför den
egna kretsen om de uppfyllde kraven på etik, ödmjukhet och en prövande
och öppen hållning. Homeopaterna vände sig mer eller mindre direkt till läkarna med sina minnesteckningar, som ett av flera medel att argumentera för
sin behandlingsform och för de ideal man ansåg skulle råda på läkarkonstens
område. Om läkarnas ideal var inriktat på ett högre mål i form av medicinens, fosterlandets och mänsklighetens odling, var homeopaternas ideal av
det mer obemärkta och kristet tjänande slaget, inriktat på praktisk verksamhet till patienternas fromma.
Obemärkta och tjänande sjuksköterskor
Som komplement till dessa mer eller mindre manligt dominerade yrkesgrupper har även minnesteckningar publicerade i Svensk sjukskötersketidning
respektive Tidskrift för Sveriges sjuksköterskor studerats.168 Dessa nekrologer
handlar främst om sjuksköterskor, men även någon husmor, diakonissa, läkare eller professor nämns. De gäller vanligtvis obemärkta men hedervärda
kvinnor, vars liv och verk präglats av tjänaridealet. De är i regel mycket korta, skrivna i en enkel retorisk stil och kan till omfång och innehåll hänföras
till trotjänar-kategorin. Det som lyfts fram är de karaktärsegenskaper som
lämpar sig för sjuksköterskans kall: ett deltagande, förstående och tillbakadraget väsen, en kristen livsinställning, plikttrohet, hängivenhet, ödmjukhet,
outtröttlighet och uppoffring.
Flera runor bär en religiös prägel, även om religiositeten tonas ner något
efter andra världskriget. År 1944 lär åtminstone 7 av de 18 porträtterade
sköterskorna ha varit religiösa; i något fall kanske religiositeten kan tillskrivas
nekrologförfattarinnan. De enskilda personerna lyfts inte fram på samma sätt
som i läkartidskrifterna. Enligt tjänaridealet är den enskilde bara en länk i en
kedja av (i det här fallet) medsystrar och medmänniskor. Om läkarna tjänar
vetenskapen, den medicinska odlingen och fosterlandet, viger sjuksköterskorna sitt liv och sitt arbete åt sina medmänniskor och åt Herren. Sjuksköterskans roll är en annan än den individuelle manlige hjältens; hon ska ha en
diskret framtoning och verka utan att synas som individ. Skribentens namn
anges inte alls under seklets första decennier, men med tiden ersätts en del
initialer eller tomrum med namn; detta kan jämföras med läkarnas minnesteckningar som alltid är signerade, endast i undantagsfall med (välkända)
initialer.
322 Kapitel 4
Särskilt i 1900-talets början dör sjuksköterskorna i mycket ung ålder. År
1914 är medelåldern på de avlidna 34 år, och det skiljer så mycket som 40 år
i medelålder för de avlidna sjuksköterskorna (vars ålder angetts) mellan årgångarna 1909 och 1964. De korta nekrologtexterna handlar under seklets
början förhållandevis mycket just om denna för tidiga död. Sjuksköterskornas arbetsförhållanden var mycket svåra, med långa tjänstgöringstider och
risk för smitta med mera. Medan läkarna gärna anger detaljerade medicinska
diagnoser och anamneser på latin som orsak till kollegers frånfälle, använder
sjuksköterskorna i regel inga medicinska termer alls; det närmaste man kan
komma är allmänt kända sjukdomsdiagnoser som tuberkulos eller hjärtfel. I
stället frodas här en ymnig, religiöst präglad dödsmetaforik: livstråden har
avklippts, någon har skördats, dukat under, funnit frid, gått att njuta den
eviga friden, lyckligt nått målet, fått bud att gå över gränsen, har tagit steget
in i evigheten och gått in i den eviga vilan. Döden beskrivs ibland som ett
slut på livet, ibland som en gräns till ett annat land, ibland som ett mål i
form av evig frid.
Till skillnad från läkarnas minnesteckningar med betoning på härkomst,
levnadslopp och karriär, sägs vad beträffar sjuksköterskorna i regel inget om
familj eller stamtavla och mycket lite om utbildning och arbete. För med-
Den ideale läkaren 323
lemskap i Svensk sjuksköterskeförening var det ett krav att vara ogift eller
änka. Många sjuksköterskor dog utan att få familj och de hann aldrig ägna
sitt liv åt arbetet. Det ingick inte heller i kallet att ha förpliktelser mot något
eller någon annan än Herren och medmänniskorna i form av patienter (och
möjligen läkare). När jordelivet blev alltför kort, kunde kanske tanken på
evigt liv te sig tröstande.
Kvinnor och män inom vården
Det förefaller vara klostrens korta eftermälen som utgjort mall för sjuksköterskornas och diakonissornas mycket korta nekrologer som återfinns i sjukskötersketidskrifterna och som hålls i relativt enkel stil, men som också gällt
kvinnliga läkare och vissa andra praktiserande läkare av trotjänar-karaktär
som saknat akademiska, samhälleliga eller kollegiala meriter. Skillnaderna
mellan läkares och sjuksköterskors eftermälen går att hänföra till olikheter i
genre, genus och i yrke, dess villkor och ethos. Dessa tre faktorer samverkar
och förstärker skillnaderna.
Genrer fungerar med Todorovs terminologi som förväntanshorisonter;
det finns normer för vad som kan sägas och hur, respektive inte sägas, inom
varje genre. En genre med rötter i antikens begravningstal rörande de manliga dygderna, det offentliga livet och de franska akademiernas åminnelsetal
till vetenskapens och de stora männens ära, kan inte tillämpas på obemärkta
kvinnor som har tjänat sin Herre i det icke-offentliga rummet. Detsamma
gäller de kvinnor som kanske borde ha hållit sig borta från männens revir.
Minnesteckningar är således ingen enhetlig genre, utan har skilda rötter och
funktioner beroende på rådande genusordning och yrkesideal.
Historikern Inger Hammar har påtalat de skilda innebörderna av begreppet ”offentlig” beroende på om det kopplas ihop med mannen eller kvinnan.
Medan den offentlige mannen under 1800-talet var en i staten aktad man,
framstod den offentliga kvinnan som liktydig med en prostituerad.169 Det
fanns ett motstånd mot att släppa in kvinnorna i den offentliga sfären.
Kristna kvinnor fick problem när de krävde tillträde till det offentliga yrkeslivet. De hamnade i konflikt med den lutherska kallelselärans traditionella
kvinnosyn, som uppfordrade varje kristen att leva i sin av Gud givna livsuppgift, kallet; i kvinnornas fall handlade det om hemmets sfär, medan
mannens kallelse var att verka både i hemmet och i den samhälleliga sfären.
Filantropi gick bra – det vidgade snarare det privata rummet, och välgärningar skulle utföras i det fördolda.170 Det fanns också yrken som krävde
”moderliga” egenskaper och där kristna kvinnor kunde verka inom kallelselä-
324 Kapitel 4
rans ram. Kravet var att bejaka rollen som maka och mor och inte tränga in
på mannens område.171
Sjuksköterskeyrket torde höra till de yrken som var acceptabla ur den
lutherska kallelselärans synvinkel. Dess betydelse minskade i och för sig i och
med sekulariseringen, men sjuksköterskeyrket var länge religiöst präglat, till
skillnad från läkaryrket, vars kall var av ett annat slag. Enligt Åsa Andersson
förändrades sjuksköterskornas kall under perioden 1850-1930: från ett diakonisskall med en innerlig gudstro och en missionerande gärning, till ett
sjuksköterskekall som närmade sig ett modernt yrkesbegrepp och som inte
längre nödvändigtvis inbegrep en gudstro. Samtidigt har sjuksköterskorna
varit den grupp på den svenska arbetsmarknaden som enligt Åsa Andersson
ihärdigast eftersträvade att bli associerade med idén om ett kall; en tanke
som understöddes av läkarna. Sjuksköterskekallet innebar att kvinnan kunde
tjäna sina medmänniskor och samtidigt vara en hjälp åt mannen, utan större
konflikt.172
Barnmorskans kallelsetanke var dock inte av det självuppoffrande och
tjänande slaget utan gick mer åt det samhällstillvända hållet. Lena Milton,
som studerat barnmorskornas nekrologer i tidskriften Jordemodern, har funnit att deras gärning där skildras i termer som brukar associeras med manliga
egenskaper; det talas om veteraner och kämpar, ”karlatag”, styrka, självständigt arbete och självförsörjande samhällsmedlemmar.173
Den kvinnliga läkaren intog en mellanställning mellan å ena sidan den
idealtypiske läkaren som var en manlig man med central ställning, och å
andra sidan den idealtypiska sjuksköterskan, som framställdes som en obemärkt kvinnlig medmänniska. En läkare borde äga en läkares ideala (manliga) attribut, ett krav som varit svårt för en kvinna att uppfylla, även om hon
i formell bemärkelse ägt läkarbehörighet. Det går att se likheter mellan å ena
sidan de manliga läkarnas och juristernas minnesteckningar och å andra sidan de kvinnliga läkarnas, sjuksköterskornas och homeopaternas kortare
minnesord. Genus är i vissa avseenden en minst lika verksam vattendelare
som formell läkarbehörighet.
Bilder av läkaren
Skillnaden mellan det bokstavliga och det bildliga är skillnaden mellan det
konkreta och det symboliska. Bilder kan dock vara lika verkliga som texter
kan vara symboliska. Fotografier har – ända fram till dagens datormanipulerade bilder – betraktats som något av objektiva verklighetsavslöjare och san-
Den ideale läkaren 325
ningssägare, en uppfattning som förstärkts av röntgenfotografiet, som trängt
igenom även den yttre masken till det oförställbara inre. Decennierna kring
sekelskiftet 1900 blev en från det vanliga livet särskild medicinsk kultur synlig. Fotografier dokumenterar denna kultur genom att bevara den bild läkarna hade av sig själva och som de ville förmedla till andra.174 Fotografier har
använts av de behöriga läkarna för att göra sin yrkesimage till en mer offentliga image.175
Bilderna av läkarna i denna bok är alla hämtade från böcker eller tidskrifter utgivna av läkare; i flera fall har de själva valt vilka bilder som ska representera dem, vilket till exempel gäller självbiografierna. Ordet legitimation kan, utöver betydelsen behörighet att utöva visst yrke, även betyda
identitetshandling, det vill säga ett dokument – i regel försett med fotografi
– som talar om att ’jag är jag’. En bild – ett fotografi, ett tecknat porträtt –
kan således studeras just som en re-presentation. Läkarnas bilder av sig själva
samt kolleger bidrar till både läkaridentiteten och till legitimationen som läkare.
I denna bok har endast bilder över enskilda läkare återgivits; här återfinns
inga gruppfotografier tagna vid högtidliga tillfällen, inga scener från läkarens
enskilda praktik eller sjukhusmiljöer, medicinska patient- och sjukdomsbilder, inga vardags-, familje- eller semesterbilder, även om sådana publicerats i
tidskrifter och biografier. Vad beträffar de få ”kvacksalvare” som nämns, har
dessas texter däremot inte försetts med porträtt över författarna eller fotografier från verksamheten; endast nidbilder existerar.
Porträtten över de manliga läkarna från seklets första hälft som kan karakteriseras som centralgestalter eller framstående läkare och som åtföljt
minnesteckningarna är i regel tagna i studiomiljö enligt tidens tradition och
troligtvis avsedda just för offentligt bruk. Klädsel, vinkel och ansiktsuttryck
förmedlar en stram, seriös och rakryggad hållning. Fotografierna av kvinnliga läkare är tagna i enklare miljö, visar mildare ansiktsuttryck, ibland rentav
ett svagt leende, vilket inte är fallet hos de manliga läkarna. Även foton från
en del manliga trotjänare och mindre prominenta läkare kan ha en mer inofficiell prägel och avspegla en mer undanglidande hållning.
Teckningarna – avsedda som karikatyrer eller vänporträtt – har försetts
med ytterligare innebörder utöver en enkel presentation och identifiering,
och har från början varit avsedda att spridas i interna läkarkretsar och vänner
emellan. Att Albert Engström tecknar Gerda Kjellberg i vass profil med cigaretten i högsta hugg, och att hon väljer att publicera den två gånger i samma
bok inklusive på omslaget, visar på en önskan att bryta mot de
326 Kapitel 4
kvinnliga idealen och de åtminstone bland vissa rådande hälsoidealen och i
stället möta de tidiga karikatyrteckningarna över kvinnliga akademiker på
belackarnas planhalva.
Gerda Kjellberg (1881-1972) var gynekolog och enligt egen utsago ”en dålig feminist”. Porträttet som ritades av hennes vän Albert Engström pryder – då något
beskuret – omslaget till självbiografin Hänt och sant från år 1951. Detta var den
första förlagsutgivna självbiografin skriven av en svensk kvinnlig läkare.
Om den ideale läkaren
Israel Holmgren lyfte på 1930-talet fram den enskilde läkarens betydelse för
hela läkarkårens anseende. Läkarnas allt mer sjunkande anseende hänförde
han bland annat till deras bristande humanistiska bildning, etik och moral
samt ett minskat intresse för personlighetens och traditionens värde i
”masskulturens” spår. Enbart medicinsk utbildning räckte inte för att göra
en bra läkare – det krävdes även en bred bildning inom olika ämnesområden
och en rad goda personliga egenskaper.
Vad föranledde talet om läkarnas sjunkande anseende? Hur hade medicinen och läkarkåren förändrats decennierna kring sekelskiftet 1900?
Några svar på dessa frågor har redan lämnats: en ökad naturvetenskaplig
inriktning på den medicinska utbildningen och en ökad specialisering, en
allt större läkarkår och ökad konkurrens läkare emellan liksom mellan läkare
och obehöriga utövare av läkarkonsten, en utbyggd sjukhusvård och ökat
samhälleligt intresse för medicinens möjligheter i olika samhällsfrågor, ett
ökat antal kvinnliga läkare, nya politiska ideologier samt farhågor för den
etiska utvecklingen inom läkarkåren. En tidigare fåtalig och manligt dominerad yrkesgrupp började således ersättas av en större och mer heterogen kår
Den ideale läkaren 327
med avseende på kön, socialt och nationellt ursprung, ideologisk hemvist,
tjänstekategorier och medicinsk specialisering. Spänningar mellan äldre och
yngre läkare, mellan statsanställda och privatpraktiserande samt mellan olika
specialiteter blev allt tydligare. Den laboratorieinriktade medicinen och nya
metoder för diagnos och behandling trängde ut äldre former av läkarkonst
och hotade att reducera läkarens självständighet och auktoritet i förhållande
till patienten.
Läkarnas interna minnesteckningar har fungerat som medel för att lyfta
fram de stora personligheterna och goda föredömena från förgången tid för
att påminna om de anrika medicinska traditionerna och om de egenskaper
och dygder en läkare bör äga för att vara en värdig representant för sitt yrke.
De har fungerat som förmedlare av den traditionella bilden av den gode eller
rent av ideale läkaren till senare generationers läkare, som ett sätt att stärka
den kollektiva identiteten och befästa yrkets önskvärda ethos. Bilden av dessa
hedervärda läkare är inte enhetlig, och åtminstone fyra idealtyper har utkristalliserats på grundval av minnesteckningar publicerade i Svenska Läkaresällskapets tidskrift Hygiea åren 1904-38 respektive Läkarförbundets organ Läkartidningen åren 1904-1970: Centralgestalten inom medicinen eller samhällslivet i stort, Den framstående läkaren av patientorienterad eller kollegial
typ, Trotjänaren och Flygelmannen.
Även om dessa kategorier goda föredömen skiljer sig åt sinsemellan vad
avser tjänsteställning, vetenskapliga meriter, samhälleligt engagemang och
dygdemönster etc., lyfts i större eller mindre utsträckning vissa personlighetsdrag och dygder fram, som alltid är hedersamma. En fantombild av den
ideale läkaren skulle kunna beskrivas som en plikttrogen och yrkesskicklig
svensk man med anor, personlighet, bildning och humor samt ett kritiskt
och objektivt sinne, som i kollegial anda verkar oegennyttigt för mänsklighetens väl och som dör som han levat. Det ideala verkar just vara att kunna
kombinera, balansera och integrera vetenskapligt specialistkunnande med
humanistisk bildning och kultur, individuella intressen med allmänna, den
enskilde patientens förtroende med samhällets krav och den enskilde läkarens behov med läkarkårens som helhet. Vissa av dessa ideala egenskaper och
dygder kan betecknas som allmängiltiga för sin tid och samhällsskikt, medan
andra förefaller ha varit mer specifika för just läkare, vilket framgår av en
jämförelse med några andra yrkesgruppers minnesteckningar. För läkare har
det varit viktigt med tradition och succession i yrket, manlighet, en naturvetenskaplig, objektiv och kritisk läggning, humor och stark kollegialitet.
Den ideale läkaren under 1900-talets första hälft var framför allt en man.
Kvinnliga läkare ingick inte i den traditionella bild av den ideale läkaren som
328 Kapitel 4
skulle föras över till nästa generation läkare. Minnesteckningarna bidrog under sin tid med stor sannolikhet till formuleringen av genusordningen inom
medicinen. Att minnesteckningen som genre redan från början varit avsedd
att hylla det offentliga livets stora män, medförde också att denna genre inte
längre fungerade för en läkarkår där var femte läkare var kvinna. En patriotisk svensk manlig professor av patriarktyp fungerade inte längre som förebild för den nya tidens läkare.
Gerd Lindgren har anammat Pierre Bourdieus tal om vissa yrkens koopteringskultur. Denna bygger på en urvalstradition där nya medlemmar väljs
ut (och in) för att passa in i den befintliga ordningen utifrån informella krav
på sekundära egenskaper som är mycket betydelsefulla för dessa yrkens sociala status och prestige. Till denna koopteringskultur hör läkarnas informella
hierarki utifrån bland annat kön eller etnisk tillhörighet.176
Läkaryrket är utmejslat kring en manlig norm eller prototyp. Den kvinnliga läkaren är fortfarande en ”hybrid” som ständigt måste hävda sin kompetens i hierarkin och bevisa sin duglighet med avseende på vissa sekundära
karakteristika eller inofficiella kriterier utöver de officiella och formella.
Framför allt gäller det att övertyga hierarkin om att könstillhörigheten är
betydelselös.177 Detta förhållande kan måhända vara en förklaring till det
faktum, att de kvinnliga läkarna – med undantag av Ellen Sandelin 1901 –
inte skrev i läkartidningarna om frågor som specifikt rörde kvinnliga läkare –
såvida de inte refuserades.
Gerd Lindgren har påpekat att manligheten genom sitt beroende av yrkesarbetet är en skör och ibland ängslig angelägenhet bland män.178 Kanske
medförde kvinnors tillträde till läkaryrket ett till en början ökat behov hos de
manliga läkarna av att betona manlighetens betydelse för läkarens ethos för
att detta inte skulle gå förlorat i första taget. Rigmor Wendt, som intervjuat
sjuksköterskor verksamma från 1940-talet och framåt, har funnit en ideologisering av kvinnligheten inom vården, medan hon anser att manligheten
inte var uttalad.179 Minnesteckningarna över avlidna läkare under en tidigare
men också överlappande tidsperiod röjer dock en uttalad och ideologiserad
manlighet inom läkaryrket. Idealbilden rörande sjuksköterskan talade om
hur hon skulle vara, och inte vad hon i praktiken skulle göra; ett förhållande
som inte ändrades radikalt förrän efter andra världskriget.180 Men även i
detta avseende finns det paralleller mellan sjuksköterskan och läkaren: för
båda yrkesgrupperna tillmättes de personliga egenskaperna stor vikt.
Det har talats mycket om könsdifferentieringen i sjukvården vad beträffar
specialisering, tjänsteställning och karriärmöjligheter, men differentieringen
utspelar sig även på en diskursiv nivå. Det var inte kvinnliga läkare som vid
Den ideale läkaren 329
sekelskiftet talade om läkarens viktiga uppgift att bevara och öka den svenska
läkarkårens sedan gammalt välförtjänta anseende, eller som några decennier
senare var bekymrade över kårens sjunkande anseende. Det var inte kvinnliga läkare som krävde skärpta åtgärder mot den obehöriga verksamheten på
läkarkonstens område, och som ansåg att det borde införas totalförbud mot
allt yrkesmässigt kvacksalveri. Det var inte kvinnliga läkare som talade å kårens vägnar genom Läkarförbundet och som ansåg att statens och myndigheternas ökade inflytande över sjukvården utgjorde ett hot mot läkarkårens
självständighet. Det var inte kvinnliga läkare som engagerade sig i frågan om
kollektiva etiska regler. Och det var inte i nämnvärd utsträckning kvinnliga
läkare som i läkarnas publicerade minnesteckningar omtalades som goda föredömen för andra läkare. De kvinnliga läkarna hade inget gammalt gott anseende eller någon hög status i samhället att försvara mot de nya tidernas
ändrade samhällsförhållanden. De utgjorde i stället själva just en del av förändringarna i samhället. De var hänvisade till, respektive valde själva, att
verka i andra sammanhang, med andra medel och i andra syften.
Bilden av den ideale läkaren är fundamental även för bilden av den ideala
läkarkåren. Att åtnjuta kollegernas aktning, att vara förtjänstfull lärare för
kommande generationers läkare, att inneha förtroendeposter i kollegiala
sammanslutningar och föra kårens talan är viktiga element i att få betraktas
som en hedervärd representant för sin yrkeskår. Här finns dock en tydlig
konflikt mellan individualistiska ideal kontra kårpolitiska krav. Å ena sidan
beskrev Dag Knutson, Läkarförbundets ordförande, år 1954 läkarkåren vid
sekelskiftet som en splittrad kår och förklarade svårigheterna med ”en härlig
individualism och en starkt kritisk inställning till det mesta här i världen –
egenskaper grundade i gener, i skolning och erfarenhet.”181 Å andra sidan
gjorde Gustaf Myhrman samma år reflektionen att läkarnas tal om sitt sjunkande anseende under 1900-talet kanske till någon del hade sin grund i förändringen från individuellt till kollektivt läkararbete.182 Vad man förlorade i
individualitet och anseende, vann man måhända i kollektiv enighet.
När det individuella läkararbetet övergick till att bli kollektivt, blev det
också helt naturligt svårare att lyfta fram enskilda hedervärda exempel. I takt
med att läkarkåren förändrades, fick även läkarnas minnesteckningar en annan karaktär och uppgift. De forna idealtypiska minnesteckningarna i form
av långa akademiska åminnelsetal för de manliga centralgestalterna, respektive de korta och mer religiöst präglade nekrologerna rörande trotjänare och
kvinnliga läkare, närmade sig under efterkrigstiden ett medelvärde vad gäller
omfång och stil. År 1968 publicerades den sista minnesteckningen i Läkartidningen för mycket lång tid framöver.
330 Kapitel 4
Varför slutade tidningen att publicera minnesteckningar över avlidna läkare? Att genren förlorade sin funktion och effektivitet har flera förklaringar.
Läkarkåren har fortsatt att utvecklas från en numerärt relativt liten kår
bestående huvudsakligen av män till en kår som på 1970-talet bestod av cirka 20 procent kvinnor, en ökad andel utländska läkare samt läkare av mer
varierat socialt ursprung. De tidigare allmänt kända framstående läkarna och
centralgestalterna har efterträtts av nya generationer läkare med en annan
läkarutbildning bakom sig, andra identiteter, andra förebilder och ideal. I
takt med den biomedicinska utvecklingen har den individuella personlighetens roll för läkaryrket tonats ner efter seklets mitt, för att efterträdas av en
ökad betoning på formell kompetens, vetenskaplig förankring och kollektivt
arbete. Medicinen har brutits ner i en mångfald specialiteter och vården blivit allt mer sjukhusanknuten. De traditionella minnesteckningarna passar
inte längre en yrkesgrupp som ska basera sin identitet och sin image på en
vetenskapligt grundad kunskapsbas och kollektiv styrka i stället för på karismatiska personligheter. Vid sidan av läkarkåren har dessutom en rad nya yrkesgrupper inlemmats i hälso- och sjukvården, som inriktats allt mer på
”team-work” olika personalkategorier emellan. Även läkarkåren har mist något av sin specifika identitet. Den legitimitet som tidigare grundades på såväl
tradition som karisma, har efterträtts – om än i viss mån motvilligt – av en
legitimitet grundad på vetenskaplig auktoritet.
Om det vid 1900-talets början var vanligt att inleda ett nummer av Läkartidningen med ett porträtt på en nyligen avliden kollega, inleddes tidningen från mitten av 60-talet i stället med en programmatisk och osignerad
ledarartikel från Läkarförbundet. Det genomfördes en förskjutning i fokus
från läkaren som individ till den medicinska verksamheten i sig och till Läkarförbundets uppgift som samlande ideologisk kraft. Trots läkarkårens numerära ökning och sociala heterogenisering, presenterade sig Läkarförbundet
år 1978 som ett homogent förbund, i vilket medlemmarna hade både utbildnings- och yrkesgemenskap, små löneskillnader, låg arbetslöshet, ringa
motsättningar mellan olika medlemsgrupper och inga gränsdragningstvister
med andra förbund.183 Mellankrigstidens behov och längtan efter stora och
starka förebilder efterträddes av en mer anonym kollektiv styrka. Att minnesteckningarna förlorade sin roll som fungerande traditionsförmedlare berodde troligtvis delvis på skiftet av fokus i läkartidskrifterna från läkaren som
individ till läkarkåren som kollektiv i patienternas och samhällets tjänst.
Denna utveckling speglas även i den icke-medicinska litteraturen. Den
mångsidige medicinaren – av urban eller excentrisk natur – slutar i stort sett
att figurera i skönlitteraturen vid slutet av 1920-talet, för att i så kallade ut-
Den ideale läkaren 331
vecklade länder ersättas av ”den kompetente teknokraten” som var föga intresserad av poesi, historia eller musik, men som i stället faktiskt kunde ställa
diagnos och behandla sjukdomar.184
Intressant nog inträffar en ny kursändring vad beträffar Läkartidningens
innehåll. I mars 1999 ändras Läkartidningens policy och man deklararerar att
det åter är fritt fram för minnesord över avlidna läkarkolleger, om än utifrån
redaktionella anvisningar om innehåll och lämpligt maximalt omfång, vilket
kan ses som en formell demokratisering av minnesteckningsgenren. I praktiken har dock hittills endast ett fåtal minnesteckningar över avlidna läkare
publicerats, vilket kan tyda på att genren trots allt i stort sett spelat ut sin
roll. Men även denna minnesteckningarnas officiella försiktiga renässans kan
ses som en konsekvens av nya tiders ändrade krav på läkarkåren. De på 60talet introducerade osignerade ledarna från Läkarförbundet har på senare år
åter ersatts, denna gång av personliga ledare försedda med porträtt, och tidningens material har även i övrigt åter fått en något mer humanistisk inriktning. Själva minnesteckningarnas existens, liksom deras form och innehåll,
förefaller vara en god barometer på rådande ideal och önskvärd image inom
yrkeskåren.
Noter
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Holmgren 1932 SLT, s. 930.
Söderbergh 1931 SLT, s. 3-4 och 9.
Geijer har själv beskrivits som ”en av svensk odlings största gestalter” i Nordisk
familjebok 1956.
Hansson 1999, s. 184-195.
Biörck 1981.
Boulding 1973, s. 73 och 140-141.
Se t. ex. Stowe 1996. I Sverige arbetar historikern Nils-Eric Sundström med
provinsialläkarnas verksamhetsberättelser.
Hutt 1995, särskilt s. 32-40. Se även Hobsbawm & Ranger (eds) 1984, s. 114.
Fox & Terry 1978; Fox & Lawrence 1988; Lawrence 1998.
Bergman 1945 SLT.
Bergman 1944 SLT.
Materialet har delvis tidigare publicerats i Eklöf 1997b.
Scott 1988, essän ”Gender: A useful category of historical analysis”, s. 28-50.
Johannesson 1992, s. 90-103.
Bachtin 1988, s. 54-58.
Walcot 1973.
Loraux 1986.
332 Kapitel 4
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Bachtin 1988, s. 54-58.
Heikel 1930, s. 36.
Plutarkhos 1947, s. 354.
Plutarkhos 1947, s. 623.
En genomgång av ordbok och synonymordbok ger information om vilka begrepp som är snarlika. I det här fallet Bonniers Svenska Ordbok tryckt 1994,
samt Stora Synonymordboken från 1979. En sökning på Libris Databas
genomförd i februari 1999 ger en uppfattning om vilken sorts tal efter döden
som varit mest aktuell under olika tidsperioder och om hur begreppen och företeelserna använts även i andra, därtill ursprungligen icke avsedda sammanhang.
563 träffar på Libris.
Hildebrand 1939-40, här närmast s. 147.
Stenberg 1998, s. 49, 59, 364. Likpredikningar som källa till studier av – i det
här fallet – manlighetsideal har även nyttjats av Talkenberger 1998.
Gravtalet fick endast en träff på Libris, nämligen Stenbergs bok.
Stenberg 1998, särskilt s. 246-264.
Eriksson 1985, s. 7.
Göransson 1990.
Scott 1990, s. 36-37.
Bachtin 1991, s. 208.
Detta har framhållits även av Hutt 1995, s. 130-135.
Svenska Läkaresällskapet, läkarkårens vetenskapliga sammanslutning, grundades redan åren 1807-8. Hygiea började utges år 1839 som en av sällskapets tidskrifter. I takt med den ökande floran av vetenskapliga publikationer särskilt
under 1930-talet började tidskriften förlora i betydelse som medicinsk vetenskaplig tidskrift, och år 1938 utgavs den sista volymen av Hygiea.33 Allmänna
svenska läkartidningen började ges ut år 1904 som organ för den nybildade
Allmänna svenska läkarföreningen, sedermera Läkarförbundet. Tidskriften
hette från 1920 Svenska läkartidningen och från 1965 endast Läkartidningen,
men här används för enkelhetens skull genomgående den senare benämningen.
Då Läkartidningen använts som huvudsaklig källa till de tidigare studierna i
boken, får dess första årgång utgöra startpunkten även för denna granskning.
Under hela tidsperioden (med undantag av Läkartidningen från 1965) håller
båda tidskrifterna samma bokformat med enspaltiga sidor, vilket underlättar de
kvantitativa jämförelserna.
Eriksson 1979-80; Agne Lundquists förord i Weber 1983.
Svenska Läkaresällskapet 1924 Hygiea.
Marcus 1924 Hygiea.
Luttenberger 1989.
Marcus 1924 Hygiea, s. 582.
Marcus 1924 Hygiea, s. 584.
Fåhraeus 1934 Hygiea.
Fåhraeus 1934 Hygiea, s. 344-345.
Billström 1924 Hygiea.
Palmborg 1939.
Den ideale läkaren 333
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
Palmborg 1939, s. 229.
Nilsson 1963, s. 30.
Wigert 1934 SLT.
Palmstierna 1954 SLT, s. 3145-3146.
Josefsson 1914 Hygiea.
Josefsson 1914 Hygeia, s. 482-3.
Holmgren 1914 ASL.
Holmgren 1914 ASL, s. 410-411.
Holmgren 1914 ASL, s. 415.
Holmgren 1959.
Myhrman 1972, s. 98.
Myhrman 1961 LT.
I Chr. W. Hufelands självbiografi (Hufeland 1937) återfinns ett släktträd som
spänner över flera uppslag, och som täcker såväl förfäder (varav flera läkare)
samt avkomma.
Dalén 1934 Hygiea, s. 726; Sjövall 1914 ASL, s. 425.
Neander 1944 SLT, s. 1440.
Marcus 1924 Hygiea, s. 584.
Forssman 1914 Hygiea; Medin 1914 ASL, särskilt s. 977
Troell 1944 SLT, s. 2485.
Bergman 1904 ASL, s. 185.
Josephson 1934 Hygiea, s. 371; Wigert 1934 SLT, s. 876; Ekehorn 1954 SLT.
Öhnell 1934 Hygiea, s. 660.
Gullvåg Holter & Aarseth 1994, s. 271-275.
Santesson 1904 Hygiea, s. 767.
Gustafsson 1996, särskilt s. 168-171.
Connell 1995, särskilt s. 76-81.
Mosse 1999.
Petrén 1934 SLT, s. 1613 och 1617; C. G. Santesson 1904 Hygiea, s. 755768.
Billström 1924 Hygiea, s. 88.
Qvarsell 1992, särskilt s. 238.
Strandberg 1934 SLT.
Mattisson 1944 SLT.
Sjövall 1914 ASL, s. 33 och 42.
Flensburg 1914 Hygiea, s. 97.
Wifstrand 1946, s. 1-10.
Mosse 1999, s. 18.
Forssman 1914, s. 91.
Skoglund 1993, s. 116.
Liedman 1971, s. 165-168.
Lawrence 1998, s. 161.
Skoglund 1991, s. 49.
Kahlson 1954 SLT, s. 258.
Sjövall 1914 SLT, s. 428-429.
Ekehorn 1954 SLT, s. 322-325.
334 Kapitel 4
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
Hutt 1995, s. 167-171.
Almquist 1904 ASL.
Sjövall 1904 ASL, s. 708.
Möller 1904 Hygiea, s. 1154.
Westermark 1914 Hygiea, s. 200.
Sällström 1954 SLT, s. 763.
Kahlson 1954 SLT, s. 260.
Hutt 1995, s. 136-137.
Josephson 1934 Hygiea.
Ohlander 1985.
Pleijel 1983.
Åhrén 1996.
Butler 1944 SLT.
Möller 1904 Hygiea, s. 1154.
Josefsson 1914 Hygiea, s. 482.
Billström 1924 Hygiea, s. 90.
Medin 1914 ASL, s. 977.
Holmgren 1914 ASL, s. 416.
Petrén 1934 SLT, s. 1613.
Santesson 1924 Hygiea, s. 723.
Dahlheim 1914 ASL.
Strömwall 1944 SLT, s. 262-3.
Marcus 1924 Hygiea.
Häggqvist 1934 Hygiea 1934.
Wigert 1934 SLT, s. 873.
Eriksson 1985.
Öberg 1986, s. 10.
Heikel 1930, s. 36.
Sjövall 1914 ASL.
Sloterdijk 1988, s. 296.
Hutt 1995, s. 136-141.
Hutt 1995, s. 152-164.
Gustafsson 1996, s.153-155.
Clason 1935 i Förhandlingar , s.153.
Heikel 1930, s. 44.
Nilsson 1999, s. 147-148.
Frey 1980.
Welander 1907 Hygiea.
Welander 1907 Hygiea, s. 639.
Welander 1907 Hygiea, s. 640.
Nilsson 1963, s. 70.
Åkerman 1914 Hygiea, s. 84.
Myhrman 1940 SLT.
Myhrman 1972, s. 114.
Dahlquist 1943 SLT.
von Stapelmohr 1951 SLT.
Den ideale läkaren 335
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
von Stapelmohr 1951 SLT, s. 2498.
Parviainen 1960 SLT.
Parviainen 1960 SLT, s. 1388.
Öberg 1961; Öberg 1986.
Det var från och med år 1941 som författaren till minnesteckningarna anges i
registret; åren dessförinnan har bara var tionde årgång undersökts, och där
fanns ingen kvinnlig författare till minnesteckning med.
Ohlander 1988, s. 43.
Nilsson 1949 NM.
Andréen 1988.
Tamm-Götlind 1973.
Wedin 1986.
Svenska folket 1938.
Haettner, Larsson & Sjöblad 1991.
Kjellberg 1951; Kjellberg 1970; Henning 1962; Nilsson 1963; Svartz 1968;
Nygren 1987; Norell 1987.
Larsson 1996.
Wallin 1938.
Pingel & Robertsson 1998, s. 25-31 och 36.
Hutt 1995, särskilt s. 36.
Munthe 1996,, s. 95.
Larsson 1996.
Österberg, Lewenhaupt & Wahlberg 1990.
Här krävs en viss reservation för att antalet kan vara fler, beroende på att personregistren inte varit kompletta, eller på att en och annan kvinna missats eftersom undantagsvis hela förnamnet inte skrivits ut, etc. Sökning har skett via
både personregister och förteckningar över artiklar.
Även här gäller en reservation för att antalet kan vara fler.
Sveriges läkarehistoria 1930-35, femte delen.
Svensk yrkeskvinna 1957.
Samtliga nekrologer i årgångarna 1908 (årg 1), 1914, 1924, 1934, 1944, 1954
och 1964 av Sveriges Tandläkarförbunds tidning har studerats.
”Under året bortgångna” 1924, s. 165; ”Kårnotiser” 1934, s. 91; ”Algot Ruhe”
1944, s. 518.
Samtliga minnesteckningar i årgångarna 1916 (årg 1), 1924, 1934, 1944,
1954 samt 1964 av Svensk juristtidning har studerats.
Granfelt 1944, s. 587.
Engströmer 1944, s. 97-100.
Sundberg 1944, s. 588-590.
Uppehållet i utgivningen berodde på en ”homeopatiskandal”. Firman Drogon
hade struntat i det homeopatiska potensieringsförfarandet och tillverkat och
sålt rena sockerpiller. Det tog tid för föreningen att hämta sig, och det första
numret 1953 i den återupptagna utgivningen av tidskriften inleddes med ett
helsidesporträtt av föreningens ordförande som svor vid Gud och allmänheten
att han inte kände till detta faktum.
Schelin 1961, s. 33.
336 Kapitel 4
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
”Professor Carl Sundberg” 1959, s. 4.
Göransson 1990, s. 107, 132.
Göransson 1990, s. 165.
Samtliga nekrologer i årgångarna 1909 (årg 1), 1914 och 1924 av Svensk sjukskötersketidning har studerats, liksom motsvarande i den efterföljande Tidskrift
för Sveriges sjuksköterskor 1934 (årg 1), 1944, 1954 och 1964.
Hammar 1996, s. 271.
Hammar 1996, s. 271-288.
Hammar 1996, s. 316.
Andersson 1997.
Milton 2000.
Fox & Terry 1978.
Fox & Lawrence 1988, särskilt s. 5-6.
Lindgren 1992, s. 71.
Lindgren 1992, s. 75-76
Lindgren 1999, s. 141.
Wendt 1999, s. 16.
Wendt 1999, s. 16.
Knutson 1954 SLT, s. 2349.
Myhrman 1954 SLT, s. 21.
”Detta är Läkarförbundet” 1978 LT, s. 4206.
Posen 1994.
KAPITEL FEM
Läkarens ethos
Det femte och avslutande kapitlet, i vilket den övergripande frågan
om vad en läkare är fortfarande inte får sitt definitiva svar. I stället
diskuteras de till synes eviga vedermödorna med att skapa och vidmakthålla respektive förändra läkarens ethos.
Läkare, icke-läkare och andra läkare
Vad är en läkare? Är det en person som behandlar sjuka och skadade eller en
som rentav lyckas bota dem? Är det en person med medicinsk utbildning
och examen eller en som har getts behörighet att verka som läkare? Eller sitter läkarlegitimationen som i några av Molières dramer i läkarrocken och
doktorshatten? Huruvida det är den botande förmågan eller de formella kriterierna som ska utgöra kännetecknet för en läkare har det pågått ständiga
förhandlingar och stridigheter om, såväl inom den auktoriserade läkarkåren
som mellan formellt behöriga läkare och andra personer verksamma på läkarkonstens område. Kvacksalvaren har fått utgöra den motpol som de behöriga läkarna velat distansera sig ifrån.
Medicinhistorikern Roy Porter använder termen kvacksalvare som benämning på de personer som fått schavottera som sådana, utan att han lägger någon värdering i terminologin.1 Att på motsvarande sätt i ett historiskt
perspektiv använda termen läkare på dem som under århundradenas lopp
betecknats som läkare av andra, skulle utvidga yrkeskåren långt utöver de
akademiskt utbildade läkarnas skara och knappast vara dem till belåtenhet.
Frågan om vad en läkare är har komplicerats av en rad olika faktorer: behandling av sjuka ägnar sig många olika yrkesgrupper och privatpersoner åt,
även icke behöriga personer lyckas bota sjuka, och personer utan medicinsk
utbildning har av högre ort medgetts rätt att verka som läkare. Dessutom
finns det behöriga läkare som inte ägnar sig åt praktisk sjukdomsbehandling
och bland dem som gör det, finns även dåliga läkare vad avser förmåga till
behandling och bot. Vidare finns det behöriga läkare som utövar behandlingsformer som av medicinsk sakkunskap på högre ort inte anses överensstämma med vetenskap och beprövad erfarenhet. Den formella behörigheten
337
338 Kapitel 5
har således inte räckt för att markera skillnaden mellan den äkte läkaren och
den falske, mellan den gode läkaren och den dålige, mellan den genom politiska beslut legitimerade respektive den även av medicinsk sakkunskap erkände läkaren. I denna bok har behörigheten för framställningens skull fått
utgöra ett grundläggande kriterium på en ”läkare”, även om ett syfte här har
varit just att problematisera termens innebörd.
Särskilt de medicinskt utbildade och formellt behöriga läkarna har talat
om läkarens särskilda ethos, som det som skiljer den riktige läkaren från den
Andre, men även obehöriga personer verksamma på läkarkonstens område
har fört fram en ideal bild av den sanne läkaren. Detta läkarens ethos har
betecknat den särskilda karaktär eller anda som de äkta läkarna omfattar.
Enligt behöriga läkare krävs för en sann läkare självklart en vetenskapligt
grundad medicinsk utbildning, men också något därutöver, medan det enligt obehöriga utövare av läkarkonsten för en verklig läkare framför allt krävs
förmågor oberoende av formell utbildning. Frågan om vad en läkare är förblir tids- och kontextbunden och föremål för förhandlingar och debatt.
Ethos som en del av ethos
Det svenska ordet läkare härleds etymologiskt från isländskans laékna och
kelternas och druidernas motsvarighet, eller från sanskrits lápati. I båda fallen handlar det om olika former av tal; läkekonsten har ursprungligen framgått ur besvärjelser och signerier och ordet läkare kan sägas betyda
”besvärjare”.2 Det finns alltså visst fog för att studera läkarnas talekonst som
en del av läkekonsten.
Begreppet ethos är flertydigt och mångbottnat. Det är för det första en
typ av retoriskt argument en talare eller skribent använder för att framställa
sin auktoritet och sin goda karaktär. För det andra står ethos för den karaktär eller personlighet som någon vill tillskriva sig för att vinna sina åhörares
intresse, välvilja och förtroende. Och för det tredje står – i det här fallet –
den enskilde läkaren som representant för hela yrkets ethos, dess karaktär,
anda och självbild.
Ett förtroende bland patienter, allmänhet och de styrande i samhället är
en förutsättning för läkarens arbete och därutöver en god ställning i samhället. Eftersom läkarens yrke är ett vanskligt sådant och behandlingsframgångarna varierande, och eftersom uppfyllande av de formella kriterierna som
sagt inte räcker för att utgöra en äkta läkare, krävs även andra medel för
Läkarens ethos 339
att tydliggöra läkaren som person och läkaryrket som profession och söka
skapa det avgörande förtroendet. Ethos medskapas av den som lyssnar till
budskapet, vilket innebär att läkarens självbild måste överföras till och även
accepteras av andra; det pågår hela tiden ett samspel mellan olika personer
och grupper av personer i denna process. En central fråga i sammanhanget är
vem som har auktoritet och makt nog att definiera vad en läkare är.
Det är några aspekter av detta läkarens ethos som här har skildrats och
diskuterats i bokens studier i svenska läkares självbilder och de identiteter,
intressen och ideal de gett uttryck för under tidsperioden 1890 till 1960.
Ämnet ”läkarens ethos” – som här studerats genom vissa materialtyper
rörande några valda ämnen och teman – behöver kompletteras framför allt
med studier i läkarutbildningens innehåll och utveckling samt studier i hur
läkar-patientrelationen kunde te sig för skilda kategorier läkare respektive
patienter i skilda miljöer och under olika tidsperioder. Även läkares sätt att
framställa sig inför allmänheten i till exempel medicinska folkupplysningsskrifter förtjänar djupare studium. Ett annat material med andra källor och
en annan publik skulle kunna komplettera eller rentav ge en annan bild av
läkarens ethos än vad som här beskrivits och tolkats.
Den läkarnas självbild som i det här granskade materialet dominerat under den studerade tidsperioden fram till 1960-talet har präglats av en syn på
läkaryrket som ett högtstående altruistiskt kall och en syn på läkaren som en
340 Kapitel 5
ledargestalt och domare över gott och ont, även om det varit naturen som
varit den slutgiltige härskaren över liv och död. Enligt Carl-Magnus Stolt
dominerade en ”kristen och humanistisk” ideologi i mötena mellan patient
och läkare, vilket inte motsäger det ovan sagda.3 Självklart uttrycktes skilda
ideologier och intressen i olika sammanhang.
Kirurgöverläkare och professor Sven Johanssons ex libris.
Att Hufelands skrifter om läkarens ethos på svenska fick titeln Läkarens pligter, belyser betydelsen hos detta ethos. Talet om ett läkarens ethos – som
sällan definierats i detalj – har i sig fungerat som ett retoriskt medel med
funktionen att å ena sidan skapa en samlande läkaridentitet och samtidigt ett
vackert ideal att sträva efter, och å andra sidan utgöra ett exkluderande kriterium på den äkte läkaren gentemot de Andra. Själva talet om läkarens ethos
kan således i sig ses som en del av läkarens ethos.
Läkarkårens kris
Bokens studier har tagit sin utgångspunkt i de diskussioner om en kris för
medicinen och läkarkåren som under mellankrigstiden fördes av läkare särskilt i Tyskland men även i länder som Sverige. Skildringarna av den tyska
läkarkårens öden och äventyr har här inte använts för att beskriva mönster av
orsak och verkan mellan den tyska respektive den svenska läkarkårens utveckling. Ansatsen kan i stället ses som en efterföljare till den antika traditionen med jämförande levnadsteckningar eller parallella biografier i Plutarkhos
Läkarens ethos 341
anda. Beröringspunkterna i de parallella biografierna är dock ofta fler än vad
en dikotomiserande uppställning kan förmedla.
Även om förhållandena för den tyska respektive den svenska läkarkåren
varierat över tid, fanns gemensamma problem. Den tyska läkarkåren led av
näringsfriheten och konkurrensen på det medicinska området från 1870 och
fram till 1930-talet och efterlyste en lagreglering av läkarens plikter och
skyldigheter gentemot staten. I och med den nazistiska politiken minskade
konkurrensen såväl inom läkarkåren som från ”Kurpfuscher”, och de tyska
läkarna fick en lagstadgad stärkt ställning underställd statens tjänst. I Sverige
försvagades läkarnas ensamrätt på läkarkonstens område 1915, och protesterna mot ökad statlig inblandning i läkarkårens angelägenheter och hälsooch sjukvårdens utformning hörs än i dag. Föreställningen om det ideala läkaryrket som en ”fri profession” realiserades inte vare sig i Tyskland eller
Sverige. Och att den ideale svenske läkaren skulle vara just svensk, och den
tyske just tysk, innebär inte i sig att läkaridealen i övrigt behövde skilja sig åt.
Nationalism och kärlek till det egna fosterlandet hörde till de hedervärda
egenskaperna oavsett nationellt ursprung.
I diskussionerna inom läkarkåren från 1800-talets slut och fram till
1960-talet återfinns en rad teman som känns igen även från samtida debatter
om läkarens identiteter, intressen och ideal samt hälso- och sjukvårdens
önskvärda framtida utveckling. De har handlat om vilken hållning läkaren
ska inta till sig själv, till yrket, till sina kolleger, patienterna och staten. Diskussionerna kan ses som försök att både skapa, vidmakthålla och förändra
läkarens ethos för att – med nödig hänsyn tagen till tradition och position –
bättre passa nya tiders krav på läkaren. Det gäller frågor rörande huruvida
•
•
läkaryrket ska vara ett kall eller ett yrke,
tyngdpunkten i läkarens verksamhet ska ligga på vetenskapliga fakta eller
en mer intuitiv läkekonst,
• det är mer analys eller mer syntes som behövs,
• inriktningen bör gå mot en ökad specialisering eller en utarbetad helhetssyn,
• det är individualism eller kollektivt tänkande som bör råda i olika avseenden, och om
• det är läkarens privata eller samhälleliga medicinska verksamhet som bör
dominera vården.
Dessa frågor kan också sägas ha handlat om
• var gränsen ska gå mellan läkaren och kvacksalvaren,
• mellan den äkte och den falske läkaren,
342 Kapitel 5
•
•
mellan den gode och den dålige läkaren, och om
vad som utgör respektive bör utgöra läkarens ethos.
Begreppet kris – från grekiskans krisis som betyder söndring, åtskiljande, avgörande, dom – är ett vanligt förekommande ord under 1900-talet, ett århundrade fyllt av kritiska situationer, söndring och genomgripande förändringar som krävt nya avgöranden. Krisen skapas inte minst i talet om den,
och det som är kris för en, behöver inte vara det för en annan. Talet om en
kris för medicinen och läkarkåren kan tolkas som en kris för ett traditionellt
och mer enhetligt läkarens ethos.
Diskussionen bland läkarna har i regel inte handlat om huruvida det enbart är den ena eller den andra ståndpunkten som ska råda, utan om att finna den rätta balansen mellan de till synes konträra polerna. I dessa förhandlingar om läkarens identiteter, intressen och ideal har skillnaderna – separationerna – inom läkarkåren synliggjorts.
På 1700-talet stod striden mellan kirurgen och läkaren: kirurgen var den
fingerfärdige med direkt patientkontakt, medan läkaren var teoretikern, en
lyssnande och observerande person med en registrerande blick.4 Vid 1800talets slut hade kirurgen och läkaren åtminstone i någon bemärkelse förenats
i samma yrke. En ny uppdelning uppstod: nu var det läkaren som var praktikern, medan medicinaren stod för teori och vetenskap. Erwin Lieks motsatspar har fog för sig, oavsett vilken värdering man lägger i denna uppdelning. I dag är det sällan en läkare verkligen själv be-handlar en patient; åter
är det framför allt kirurgen som står för handgripligheterna (och sköterskorna), medan invärtesmedicinaren skriver remisser och recept. Luckan på behandlingsområdet har delvis fyllts av olika schatteringar kvacksalvare eller
alternativterapeuter. Definitioner av läkaren som bygger på att det är en person som behandlar sjuka eller rentav botar dem, fungerar inte längre vare sig
för läkare eller medicinare; följaktligen är det behörigheten och legitimationen som gäller i dag.
Utöver separationen inom yrket och inom den medicinska vetenskapen
handlade talet om en kris även om skillnader i identiteter, intressen och ideal
mellan den äldre och den yngre generationen läkare, mellan svenska och utländska läkare, mellan den urbane läkaren respektive provinsialläkaren på
landsbygden och mellan specialisten, generalisten och hygienikern. Mannen
av börd med akademiska traditioner och internaliserad manlig hederskodex
hade en annan grund att stå på än den kvinnliga läkaren från en benbrottsläkarsläkt. Läkarens ethos var inte längre ett – om det någonsin varit det.
Läkarens ethos 343
Medicinkritiken under mellankrigstiden var till stor del en konservativ
sådan, riktad mot moderna utvecklingstendenser, och för att man skulle bevara äldre synsätt på medicinens inriktning och läkarens uppgift. Medicinkritiken under 1900-talets sista decennier däremot, har riktat sig mot vad
som sedermera trots allt blev en naturvetenskapligt inriktad medicin, och
kritikerna strävar efter ett nytt helhetstänkande – som i ett historiskt perspektiv inte är så nytt. Det pågår en ständig avvägning för att finna den rätta
balansen mellan teori och praktik, mellan vetenskap och beprövad erfarenhet, mellan vetenskap och läkekonst.
Arenor för kamp om legitimitet
Några av de sakfrågor som diskuterades under framför allt 1900-talets första
hälft har granskats närmare i bokens studier. Dessa har fokuserat på en samhällelig, kollektiv respektive individuell nivå och i tur och ordning studerat
de ramar som samhället satt upp för läkarens yrke, de etiska regler som
läkarkåren själv formulerat samt de läkare som av kolleger lyfts fram som hedervärda föredömen. Även om innehållet i dessa kapitel på flera sätt är överlappande, kan tonvikten i dem beskrivas på följande schematiska sätt:
Kapitel:
Nivå:
Fokus:
Ämnen:
Begrepp:
2
samhällelig
gränserna
behörighet
identiteter
3
kollektiv
verksamheten
etiska regler
intressen
4
individuell
personerna
exemplen
ideal
Retorisk genre:
Argumenttyp:
Element i ethos:
Legitimitetstyp:
g. judiciale
logos
kunskap/expertis
legal-rationell
g. deliberativum
ethos
välvilja
traditionell
g. demonstrativum
pathos
karisma
karismatisk
Varje kapitel bygger på skilda texttyper som kan kategoriseras utifrån den
dominerande retoriska genren. Genrerna är dock sällan renodlade; ofta används en genre för att föra fram budskap som egentligen hör hemma i en
annan genre i en annan kontext. Vidare har i de olika delstudierna skilda argumenttyper dominerat i läkarnas försök att tydliggöra sig själva och tala för
sin sak. Ethos som en särskild typ av argument har förekommit framför allt i
bokens tredje kapitel om organiserad etik, medan olika element i ethos i bemärkelsen den eftersträvade goda karaktären – eller rättare sagt i försöken att
skapa ethos – har studerats i alla de tre delstudierna. Dessa tre element i för-
344 Kapitel 5
söken att skapa ethos har här också sammanförts med Max Webers (18641920) tre olika idealtypiska former för legitimering av makt och auktoritetsrelationer.
Legal legitimitet
Bokens andra kapitel handlade om förhandlingarna om de legitima gränserna för läkarnas behörighet och den obehöriga verksamheten. I dessa förhandlingar har logos-argumenten dominerat, de som vädjar till åhörarnas
förnuft och kritiska omdöme. Framför allt har de behöriga läkarna hänvisat
till sin kunskap och expertis manifesterad i medicinsk utbildning och examen. Med Webers terminologi för idealtypiska former för legitimering av
makt, kan dessa förhandlingar beskrivas som en anpassning till det framväxande och alltmer dominerande rationella byråkratiska systemet som bygger
på legal legitimitet.5
I praktiken har emellertid inte bara formella kriterier utan även läkarens
hjälpande, tröstande, lindrande och botande förmåga spelat en avgörande
roll för de lagstiftande instanserna. Läkarna blev av med sitt monopol år
1915 och även icke auktoriserade personer fick rätt att verka på läkarkonstens område. Det dröjde ända till 1960 innan de behöriga läkarna fick skyddad yrkestitel, samtidigt som de blev av med kontrollen över specialistbehörigheten. Exklusiviteten hos den svenska manliga läkarkåren har brutits successivt i och med ett större antal utländska och kvinnliga läkare. Även läkarnas ställning inom den totala hälso- och sjukvården har eroderats i och med
alla nya auktoriserade yrkesgrupper, av vilka en del har ett relativt stort självständigt behandlingsansvar. Men även om det i Sverige inte varit läkarna
själva som satt upp ramarna för sitt yrke, har behörighetskriteriet som vattendelare mellan läkaren och kvacksalvaren lyckats slå igenom i de lexikala
definitionerna. Medan det i andra länder är intentionen samt i viss mån behandlingsåtgärdernas utfall – bedrägligt beteende eller skadlig behandling –
som avgör vem som är en äkta läkare eller en riktig charlatan, har i Sverige
det obehöriga utövandet av läkarkonsten utgjort definitionen på kvacksalveri.
Traditionell legitimitet
Att det politiskt-legala systemet emellertid inte velat tillerkänna läkarkåren
full autonomi och legal legitimitet, har medfört att även andra sätt att söka
skapa legitimitet har prövats. Bokens tredje kapitel har handlat om de nära
Läkarens ethos 345
sambanden mellan läkarkårens politiska strävanden och de läkaretiska reglerna. Ordet etik är hämtat från ethos och står för vad som är rätt eller orätt,
gott eller ont. Självformulerade etiska regler har varit ett viktigt kriterium på
en äkta profession. Dessa etiska regler har framför allt sökt styra de kollegiala
förhållandena inom kåren; i mindre utsträckning läkarens förhållningssätt
gentemot patienterna. Såväl läkarorganisationerna och deras stadgar som de
läkaretiska reglerna har syftat till att främja en god anda läkarna emellan, att
ge inbördes hjälp och att ena kåren i och kring en gemensam hög standard.
Den svenska läkarkåren organiserade sig och antog sina läkaretiska regler
relativt sent i ett internationellt perspektiv. Fram till 1900-talets mitt ansågs
läkarens traditionellt höga etik – från Hippokrates till Hwasser – vara tillräckligt stark för att läkarens anseende inte borde påverkas, även om farhågorna för tidens och kårens utveckling var många. Med ethos i betydelsen
retoriskt argument sökte läkarna skapa vi-känsla inom kåren och framställa
sin goda karaktär och sin auktoritet. I takt med nya tiders krav på läkarkåren
blev läget ett annat, och kodifierade etiska regler antogs år 1951. Detta beslut kan ses som en modifierad strategi i läkarkårens försök att visa enighet,
altruism, välvilja och samförstånd med de nya tidernas krav på läkaretik och
läkarnas samarbete i arbetet med den framtida hälso- och sjukvårdens utformning, även om läkare pekade på att rätten – företrädd av läkarna – alltid
skulle gå före statens intressen. Försöken att vidmakthålla en traditionell legitimitet och det höga kallet i egen rätt, fick ge vika för ännu en anpassning
till det legal-byråkratiska systemet; en utveckling som redan hade inletts under senare delen av 1800-talet i och med avskaffandet av de personliga läkarederna.
Utvecklingen gick mot en ökad statlig inblandning och lagreglering av
läkarnas och hälso- och sjukvårdens angelägenheter i stället för intern kontroll. Läkarkåren, vars identitet och ethos baserats på exklusivitet – internt
förmedlade kunskaper och färdigheter samt ensamrätt på läkarkonstens område – fick kämpa mot förändringar som innebar en ökad betoning på formell kompetens och en alltmer heterogen läkarkår och sjukvård. Läkaryrket
har inte velat anpassas alltför mycket till nya tiders krav, då detta också
medfört att man – med betoning på man – förlorat ett ethos där traditionen
spelat en stor roll. Läkarens yrke är ett yrke med en viss inneboende konservatism, vilket torde ha bidragit till de politiska nederlagen i mindre konservativa tider.
346 Kapitel 5
Karismatisk legitimitet
Kenneth Boulding har talat om hur idealbilder förkroppsligas i en dominerande eller karismatisk individ. Det finns en lång tradition inom läkaryrket
av att föra fram de historiska personligheterna, de goda föredömena, de karismatiska individerna som exempel på läkarens ethos och som ett led i strävandena efter legitimitet. Inte minst den traditionella medicinhistorien har
bidragit till bilden av Den Store Läkaren. Personlighet, fosterlandskärlek,
manlighet, hederskänsla och en rad dygder har spelat en stor roll för vem
som ansetts vara ett föredöme för senare generationers läkare och medicinare. Att döma av de manliga läkares minnesteckningar som studerats i bokens
fjärde kapitel, har en eventuell botande förmåga spelat en underordnad roll
även om den vad avser vissa praktiserande läkare bidragit till deras anseende
och ryktbarhet, åtminstone bland allmänheten. Emellertid har långt ifrån
alla stora läkare ägnat sig åt praktisk sjukvård.
Vetenskaplig legitimitet
Med tiden har de stora vetenskapsmännen och innovatörerna inom medicinsk teknologi och laboratoriemedicin blivit större berömdheter än praktiserande läkare; den karismatiska läkarrollen har i stället övertagits av en del
”alternativmedicinska” terapeuter. Vetenskapsmännens personlighet väcker
mindre intresse; det är i stället resultatet av deras verksamhet på ett mer generellt plan som hyllas. Vetenskaplighet, en objektifierbar kunskapsbas,
ständig kritik, omprövning och innovation har ersatt tradition, karisma och i
viss mån de legal-rationella argumenten som fungerande försök till legitimitet.
Webers tre legitimitetstyper kan – som även Thomas Brante föreslagit –
kompletteras med den fjärde varianten vetenskaplig legitimitet, som framför
allt under efterkrigstiden framträtt som en framkomlig väg för läkares anspråk på expertis.6 Läkarnas strävanden efter legal legitimitet, uttryckt bland
annat i stramare behörighetsregler och skyddad yrkestitel, fick visst genomslag först i och med att den vetenskapliga legitimiteten fick större betydelse
under efterkrigstiden. Medicinens vetenskapliga anknytning har således bidragit även till läkarnas legala legitimitet. Den naturvetenskapliga orienteringen av medicinen, vars genombrott brukar anges till 1860-talet, rönte i flera avseenden framgång först 100 år senare.
Som Svante Beckman påpekat, representerar Webers tre legitimitetstyper
olika grader av formalisering. Den karismatiska auktoriteten är oformaliserad, den traditionella är implicit formaliserad (till exempel sedvanerättsligt)
Läkarens ethos 347
och den legal-rationella auktoriteten är uttryckligen formaliserad.7 Utvecklingen har dock inte bara gått mot en ökad formalisering i samhället; den
informella legitimiteten fortsätter att spela en avgörande roll. Inte minst läkarens legitimitet kräver något utöver formaliserad legitimitet.
Vetenskaplighet har blivit den nya separatorn inom hälso- och sjukvården, som skiljer grädden från mjölken, de vetenskapligt välförankrade yrkesgrupperna från de andra. Om det i sekelskiftets etiska grundsatser för läkarna
föreskrevs att de inte fick samarbeta med kvacksalvare, så räckte i 1951 års
läkarregler hänvisningen till ”vetenskap och beprövad erfarenhet” som skiljelinje. Och om kravet på ”vetenskap och beprövad erfarenhet” tidigare föreskrevs enbart i läkarinstruktionen och de läkaretiska reglerna, gäller det nu
samtlig behörig personal inom vården. Kriterierna på äkta vetenskaplighet
har monopoliserats när inte läkekonsten som helhet kunnat homogeniseras
och standardiseras. Kampen om den vetenskapliga legitimiteten – som inte
är formaliserad på en legal-byråkratisk arena utan bedöms inom den medicinska vetenskapliga världen – har pågått allt intensivare under de senaste
decennierna. Det är till exempel först sedan akupunktur i vetenskapligt godkända studier har visats ha en viss terapeutisk effekt och denna effekt också
har kunnat förklaras i naturvetenskapligt acceptabla termer, som behandlingsformen integrerats i vården. Även för de Andra – behandlare eller terapiformer – handlar det i dag inte enbart om att uppnå legal legitimitet utan
även vetenskaplig. Det är måhända signifikativt för de vetenskapliga strävandena att det år 2000 hölls en första internationell kongress på temat evidensbaserad komplementär medicin.8
Det är dock självklart inte heller alla läkare som åtnjuter en vetenskaplig
legitimitet. Det är framför allt de forskande medicinarna med stadig förankring i den vetenskapliga miljön som åtnjuter högt anseende och vetenskaplig
legitimitet. Denna legitimitet tillskrivs dem av såväl en stor del av de egna,
som av politiker och allmänhet. Nya forskningsresultat tas emot med stort
intresse och leder vanligtvis inte bara till ytterligare forskningsmedel utan
även till förändrad medicinsk praxis och nya anvisningar till allmänheten.
Samtidigt är den vetenskapliga legitimiteten knuten till den abstrakta kunskapen och inte i någon större utsträckning till den enskilde medicinaren.
Dagens krav på en evidensbaserad sjukvård grundas framför allt på analyser
av resultaten från randomiserade kontrollerade studier och inte på den komplicerade kontext som den praktiserande läkaren befinner sig i. Denne är
fortfarande hänvisad till sin egen personliga förmåga till praktisk läkekonst,
utöver de senaste vetenskapliga rönen.
348 Kapitel 5
Vetenskapen är förment objektiv, men har – i likhet med läkaryrket – i
ett historiskt perspektiv förknippats med manliga karakteristika. Detta förhållande torde ha bidragit till att kvinnor stött på informella glastak i den
vetenskapliga karriären i läkaryrket.
Det råder således skillnader inom läkaryrket i flera olika avseenden.
Thomas Brante talar om olika professionstyper: fria professioner, klassiska
akademiska professioner, kapitalets respektive välfärdsstatens professioner,
där läkare återfinns i samtliga kategorier. De skilda professionstyperna har
olika institutionell ”logik” och därmed även olika ideologier.9 Läkaryrket
som en fri profession, så som den skildrats i anglo-amerikansk professionslitteratur, har alltid varit sällsynt i Sverige. Här har den akademiska och den
statliga professionstypen dominerat fram till senare tid, då andelen professioner knutna till kapitalet ökat.
Enligt Svante Beckman innebär professionalisering ett ”föryrkligande” av
en verksamhet eller av verksamhetsmönstret i ett samhälle.10 Detta föryrkligande, denna professionalisering, genomfördes i Sverige med statens hjälp
och inbegrep även läkaryrket. Det ethos läkarna velat hävda har framför allt
baserats på uppfattningen om läkarens verksamhet som ett fritt och självständigt kall eller yrke, utan lojalitet vare sig mot staten eller kapitalet. Detta
traditionella ethos förlorade i strålglans i takt med moderniseringssträvandena som tog rejäl fart under efterkrigstiden. I och med det ökade antalet yrken inom den expanderande hälso- och sjukvården fick läkarens traditionella
ethos också konkurrens och svårigheter att hävda sin ensamrätt och överhöghet.
Läkarens anseende
Men hur var det då med påståendena om läkarens sjunkande anseende?
Hade det någonsin varit bra, hade det verkligen blivit så dåligt redan under
mellankrigstiden, är det fortfarande hotat eller fick det återupprättelse med
tiden? Och vad menas överhuvudtaget med ett gott anseende?
Från medeltiden och framåt utgjorde läkaren i fransk litteratur och teater
en tämligen komisk figur, mer intresserad av sitt arvode än av att bota sjukdomar samt högfärdig och avundsjuk på sina yrkesbröder. Jean Baptiste
Molière (1622-1673) drev friskt med dåtidens läkarkonst i flera av sina dramer. Läkarna framställdes som löjliga figurer och Molière föreföll förlita sig
mer på naturens inneboende, läkande krafter än på läkarens kunskaper och
ordinationer.11
Läkarens ethos 349
”Hwilcken är den Thermometer hwarefter wi bäst kunna Dömma wederstyggelsen i en stat?” undrade amiralen och författaren Carl August Ehrensvärd i En nÿ Philosophie från år 1787, och svarade själv: ”Antalet af Medici”.12
Det var knappast detta anseende som mellankrigstidens läkare bekymrade
sig för att det hade sjunkit ytterligare. Enligt Karin Johannisson hade provinsialläkaren vid 1800-talets mitt fått en helt annan auktoritet i ryggen och
blivit en myndighetsperson. Kring sekelskiftet rådde en ämbetsmannaideologi; läkaren representerade en högre ordning, var en patriark och en nydanare
och den nya tidens hjälte – samtidigt som den terapeutiska förmågan knappast hade ökat och pessimismen i det avseendet var stor.13 Provinsialläkarnas
stärkta ställning betonas även av Carl-Magnus Stolt, som också talar om lasarettsläkarens auktoritet och växande anseende med början kring sekelskiftet. Vid denna tid rådde enligt Stolt också optimism bland läkarna på grund
av de naturvetenskapliga framstegen, och deras anseende och ”självsyn” ökade. Detta ”förbättrade anseende” ledde till större makt och till ett större engagemang i sociala och politiska frågor.14
Senare hälften av 1800-talet förefaller således vara den tid då läkarnas anseende hade blivit något bättre. Av bokens studier framgår dock att det goda
självförtroendet var synnerligen bräckligt och att det ganska snart efterträddes av pessimistiska tongångar. En närmare granskning visar också föga
enighet bland läkarna själva om när läkarens anseende hade varit gott eller
till och med stod på topp, och när det sedan hade sjunkit.
Redan under 1800-talets senare hälft hade ju läkare uttalat farhågor för
utvecklingen vad beträffade läkarens ställning och anseende. Israel Holmgren
hävdade ändå att läkarna vid denna tid representerade ”tip top av personer
och kultur”, att jämföras med 30-talets sjunkande anseende.15
Gustaf Myhrman tvivlade vid 1950-talets mitt på att den ”försvunna
guldåldern” någonsin hade funnits, med tanke på läkarnas vid skilda tidpunkter upprepade klagan över ett minskat anseende. Han pekade på att det
fanns starka historiska vittnesbörd om att läkarens anseende som yrkesman
hade stått mycket lågt i förra hälften av 1800-talet, och drog slutsatsen att
talet om det sjunkande anseendet måhända till någon del hade sin grund i
förändringen från individuellt till kollektivt läkararbete.16 Hugo Möller, vid
denna tid 90 år och med ett längre tidsperspektiv i backspegeln, hävdade
emellertid att läkarna under slutet av 1800-talet betraktades med stor högaktning och respekt.17
För att jämföra med mellankrigstidens dysterkvistar bland läkarna, gör
Gunnar Biörck den analysen på 1960-talet, att 30 år tidigare gick den medi-
350 Kapitel 5
cinska och personliga auktoriteten hand i hand och var höjd över all kritik.
Den generation klinikchefer som till exempel Malte Ljungdahl tillhörde –
som för övrigt var gift med en moster till Biörck – ”var över hela vårt land en
generation av hövdingagestalter” med ”mäktiga revir”. Däremot utmärktes
60-talet enligt Biörck av en ökad specialisering och en fragmentarisk kunskapsmängd; den gemensamma kulturtraditionen hade förnekats och personkulten ersatts av det kollektiva ledarskapet och läkarna hade ställts åt sidan av politiker och administratörer.18 I konsekvens med detta beskriver sig
Läkarförbundet under 1970-talet som starkt, homogent och med få motsättningar mellan olika medlemsgrupper; att notera är dock att det i det
sammanhanget inte sägs något om läkarens anseende.19
Hur ska dessa delvis motstridiga skildringar tolkas? Till att börja med var
det enligt läkarna trots allt bättre förr – oavsett när denna analys görs – även
om uppfattningen om tidpunkt och intensitet varierar. Fragmenteringen,
specialiseringen, kollektiviseringen har ökat undan för undan, och allt är ju
som bekant relativt. Ur ett individuellt perspektiv var tiderna bättre förr för
enskilda läkare med stor auktoritet i förhållande till patienterna, medan de
ur ett kollektivt och fackligt perspektiv var sämre, med otillräckligt stöd för
de professionella strävandena från stat och myndigheter. Den enskilde läkarens anseende har sjunkit i takt med att Läkarförbundet har blivit starkare.
Läkarens ethos och anseende förefaller således vara knutet till bilden av den
ideale enskilde läkaren – men då som representant för hela yrkeskåren – medan en stark kollektivt framträdande läkarkår snarast är att betrakta som en
black om foten i image-hänseende. Mången läkares motstånd mot att anta
kollektiva etiska regler blir förståeligt i ljuset av försöken att upprätthålla ett
traditionellt läkarens ethos, knutet till individen och yrket, men som – tyvärr
– inte omfattas av alla läkare.
I dag talas sällan om läkarna som en ”kår”. De gemensamma intressena
har måhända blivit alltför få och det kollektiva agerandet överspelat; att tala
om ”läkarkåren” kan också oönskat leda tankarna till just själviska yrkeshänsyn. Bokens undertitel – den svenska läkarkårens identiteter, intressen och
ideal 1890-1960 – ska läsas i pluralis och dessutom tas med en nypa salt, för
vad är egentligen en svensk läkarkår?
Läkarens ethos – en historia
Det finns få yrkesgrupper som engagerat sig så i sin historia och succession
som läkare, möjligen med undantag av militärer och präster. Få yrken vågar i
Läkarens ethos 351
dag lyfta fram antika traditioner och stora personligheter som bidragande
grund för strävanden efter en både legal och legitim yrkesutövning och hög
samhällelig ställning. Samtidigt används historien för att visa på vilka stora
framsteg som gjorts på medicinens område, jämfört med tidigare teoribildning och primitiva behandlingsmetoder. De vetenskapliga framstegen används som argument mot ”icke-vetenskapliga”, ”pseudo-vetenskapliga”,
”ockulta” eller ”anti-intellektuella” behandlingsformer.20 Ett problem är att
kunskap och vetenskap är förment könsneutral. Detta kan vara en bidragande anledning till att betoningen på tradition och de stora männens insatser
inte helt kunnat överges i den moderna vetenskapliga tidsåldern. Båda dessa
varianter av historieskrivning – stora män och traditioner respektive vetenskapens framsteg – har starkt bidragit till läkarnas och medicinarnas självbild
och ethos; i tal, text och bild har en identitetsskapande historia konstruerats.
Professionslitteraturen å sin sida har bidragit till skapandet av bilden av en
stark kollektiv läkarkår med makt och status.
Som filosofen Friedrich Nietzsche påpekat, kräver var tid och person sin
identitetsskapande eller befriande historiska kunskap, som dock alltid har
sina avigsidor. Han talar om den monumentalistiska historien som förebild
för den verksamma och kraftfulla människan som behöver det förebildliga
och efterföljansvärda för sina strävanden efter mänsklighetens lycka; en historia som emellertid idealiserar och står myten nära. Han talar om den antikvariska historien som är inriktad på bevarande, och som fyller en funktion
som skapare av rotfasthet och en stadig grund att stå på, men som också kan
medföra att allt nytt avvisas. Vidare talar han om den kritiska historien som
fäller hårda domar över det förgångna, men som också kan ha en tendens att
glömma att den som kritiserar samtidigt själv är sprungen ur den tradition
vederbörande kritiserar.21 Enligt Nietzsche ska det i ett sunt samhälle råda
balans mellan historieskrivningarna, och även Karin Johannisson betonar att
olika medicinhistoriska riktningar behövs för att skapa ett jämförelsematerial.
Denna bok står inte i motsättning till historieskrivningar av traditionell,
social eller kritisk art för att använda Karin Johannissons indelning; den har
utnyttjat alla dessa genrer. Och även om den med sitt fokus på läkare inte
alls ingår i den på senare tid allt vanligare medicinhistoriska forskningen
kring patienter och andra yrkesgrupper med lägre status, är den avsedd att
komplettera den. ”Läkarens ethos” säger något även om förhållandet till dessa Andra, vare sig de är patienter, kvacksalvare eller ”paramedicinsk” personal. Att problematisera och analysera det till synes självklara som vad en läkare är, och att syna läkarens omtalade ethos i sömmarna, är också ett bidrag
352 Kapitel 5
till läkarkonstens historia. Bokens studier har skildrat läkarkårens heterogenitet vad avser identiteter, intressen och ideal utifrån ett närmast genealogiskt perspektiv; en släktskapsanalys som syftat till att spåra det förflutna i
det sentida, en slags det nuvarandes historia.22 Och i likhet med andra historieskrivningar, är detta också en författarens konstruktion på grundval av ett
visst empiriskt material och utifrån ett valt perspektiv. Analysen av det förgångna och historieskrivningen fortsätter att spegla det nuvarandes ståndpunkt.
Historieskrivningen har betydelse för förståelsen av såväl det förgångna
som nutiden, men det finns anledning att i likhet med Nietzsche betona att
det ”ohistoriska” i vissa lägen kan vara en mer livsbefrämjande kraft än den
historiska kunskapen. Det har i ett historiskt perspektiv visat sig vara inte
helt oproblematiskt att okritiskt hänvisa till figurer och tankar från en försvunnen guldålder. Vilka av dagens ställningstaganden bygger på en bestämd
uppfattning om historiska företeelser och skeenden – som emellertid är föga
allmängiltig – snarare än på en bedömning av dagens situation?
Det handlar om att både känna till historien och i vissa avseenden kunna
”glömma” den: att ”sätta sig ned på ögonblickets tröskel, glömmande allt
förgånget”.23 Var tid och person kräver sin särskilda kombination av tradition och erfarenhet samt aktuella förhållanden och ställningstaganden för att
kunna verka med framtiden i sikte.
Noter
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Porter 1989, s. vi och 1.
”Läkare” i Svensk Etymologisk
Ordbok 1970.
Stolt 1994, s. 293.
Beronius 1994, s. 44.
Weber 1983.
Brante 1989, s. 38.
Beckman 1989, s. 73
Eklöf 2000b.
Brante 1989, s. 42ff.
Beckman 1989, s. 60.
Fehrman 1977, s. 19-34.
Ehrensvärd 1994, s. 309.
Johannisson 1990, s. 36-40.
Stolt 1994, s. 289-290, 333.
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Holmgren 1932, s. 930.
Myhrman 1954, s. 8-21, citat s.
21.
Möller 1954, särskilt s. 102.
Biörck 1968.
”Detta är Läkarförbundet”
(1978) LT, s. 4206.
Se t. ex. Wahren 1975 LT;
Bergdahl 1979 LT; ”Fritt fram
för ockult medicin?” 1985 LT.
Nietzsche 1924; Nietzsche
1998.
Beronius 1991.
Nietzsche 1924, s. 12.
Zusammenfassung
Einleitung
Was ist ein Arzt? Ist es jemand, der Kranke und Verletzte behandelt oder
jemand der sie gar heilt? Ist es jemand mit medizinischer Ausbildung und
Examen oder jemand, dem Gesellschaft oder Staat das Recht geben, als Arzt
zu wirken? Oder machen – wie in manchen von Moliéres Schauspielen – der
weisse Kittel und der Doktorshut den Arzt aus?
Es gibt keine geschichtlich konstante und weltweit gültige Definition des
Begriffes “Arzt”. Inwiefern es die Fähigkeit heilen zu können, oder Ausbildung und Examen sind, die den Arzt ausmachen, darüber hat man ständig verhandelt und gestritten, sowohl innerhalb des Kreises der zugelassenen
Ärzte wie zwischen diesen Ärzten und anderen Personen, die auf dem Gebiet
der ärztlichen Kunst tätig sind. Nicht approbierte Praktiker dieser Kunst
meinen, etwas anderes als akademische Studien der Medizin sei vonnöten um
ein richtiger Arzt zu sein. Die zugelassenen Ärzte betonen, dass es mehr
bedarf als der Erfüllung formeller Kriterien, um einen guten Arzt abzugeben.
Man spricht vom Ethos des Arztes, das den wahren und guten Arzt beseelen
sollte und meint damit eine Kombination von gediegener Ausbildung,
überliefertem Wissen, vermittelt von den älteren an die jüngeren Ärzte, eine
internalisierte Ethik, ein Sich-bewusstsein der Pflichten eines Arztes und
gute Charaktereigenschaften.
Die zugelassenen Ärzte haben deshalb, über die Erfüllung der formellen
Kriterien hinaus, versucht, auf verschiedene Weise ihre Identität deutlich zu
machen und sich gegenüber uneigentlicher therapeutischer Tätigkeit,
innerhalb wie ausserhalb des Ärztestandes, abzugrenzen. Die vorliegende
Abhandlung besteht aus einer Reihe von Studien über die Versuche schwedischer Ärzte sich selbst als Ärzte zu definieren und zu beschreiben, sowohl
individuell wie kollektiv, und dies während der Zeitspanne 1890 bis 1960.
Ziel der Studien war, die Identitäten, Interessen und Ideale zu prüfen, denen
schwedische Ärzte während dieser Zeit Ausdruck verliehen, sowohl – der
Reihe nach – auf einem gesellschaftlichen wie auf einem kollektiven und
individuellen Niveau. Dort wo das Selbstbild und das erstrebte Ethos des
353
354 Zusammanfassung
Arztes im Zusammenspiel mit oder im Gegensatz zu Arztbildern Aussenstehender geformt wird, wurden auch einige dieser anderen Bilder studiert.
In der klassischen Rhetorik bezieht sich das Wort Ethos zum einen auf
einen Typus von Argumenten deren sich ein Sprecher bedient um seinen
guten Charakter und ein Wir-Gefühl herauszustellen; zum anderen bezeichnet es den Charakter oder die Persönlichkeit selbst, mit der ein Sprecher sich
identifiziert sehen möchte um das Interesse, Wohlwollen und Ver-trauen
seiner Zuhörer zu gewinnen. Die Ausgestaltung und Aufrechterhal-tung
eines Ethos des Arztes als Norm für seine Tätigkeit, als Ideal zum Nachleben
und als eine Art Qualitätsgarantie des guten Arztes ist ein stetig
fortschreitender Prozess der in verschiedenen Zeitabschnitten auf verschiedene Weise zum Ausdruck kommen kann. Auch das Bewahren einer Tradition, einer Geschichte, ist in sich ein wichtiger Aspekt des ärztlichen Ethos.
Die vorliegende Studie dieses Ethos gründet sich in erster Linie auf
Aussagen schwedischer Ärzte mit abgeschlossener Ausbildung, mit ärztlicher
Zulassung und für gewöhnlich beruflich etabliert, über sich selbst und ihre
Profession. Die Aussagen stehen in einem Zusammenhang, der sie zentral
erscheinen lässt für eine Definition der Grenzen und des Inhalts des
Arztberufes sowie der Personen, die den Ärztestand ausmachen. Das Material besteht grösstenteils aus Niederschriften von Reden oder aus anderen,
von Ärzten verfassten Schriftstücken über vor allem soziale und standespolitische Fragen. Die hauptsächliche Quelle war dabei die Schwedische
Ärztezeitung (Svenska läkartidningen), das Organ des 1903 gebildeten Allgemeinen schwedischen Ärztevereins (Allmänna svenska läkarföreningen), später
umbenannt in Der Ärzteverband (Läkarförbundet). Bis zu einem gewissen
Grad wurden auch Porträts, die von Ärzten gemacht waren, und/ oder Ärzte
darstellten, studiert.
In den einzelnen Teilstudien wurden verschiedene textanalytische Methoden angewendet, sowohl was Quantität wie Qualität der Schriftstücke
betrifft. Aber nicht nur die sprachliche Gestaltung und kommunikativen
Effekte der Texte wurden geprüft, auch ihre Intertextualität und ihr erweiterter Kontext. Was zeitliche Länge und inhaltliche Breite des Materials
betrifft, wurde es aus einer komparativen Perspektive heraus geprüft; das
heisst, im Laufe des Studiums der untersuchten Zeitspanne wurden durchgehend thematische und/oder internationale Vergleiche angestellt. Die Verhältnisse, die für den deutschen Ärztestand während des studierten Zeitraums galten, fügten sich zu einer Art paralleler Biographie zusammen, die
als Referenzmaterial in der vorliegenden Studie der schwedischen Ärzte-
Zusammenfassung 355
schaft und deren Bemühungen um eine Formulierung ihres Berufsethos
diente.
Das Thema “Krise des Ärztestandes”
In den Jahrzehnten um die Jahrhundertwende 1900 waren viele Ärzte
optimistisch was die neuen Errungenschaften der Medizin und ihre eigenen
Möglichkeiten betraf, für das Wohl der Gemeinschaft zu wirken. Nach dem
1. Weltkrieg dämpften jedoch bedeutend pessimistischere Stimmen diesen
Zukunftsoptimismus und unter der Ärzteschaft befürchtete man, das Ansehen des Standes sei im Sinken.
In der Zeit zwischen dem 1. und 2. Weltkrieg war, vor allem in
Deutschland, das Thema Krise allgemeiner Gesprächsstoff, nicht zuletzt
unter den Ärzten. Es ist das als die Reaktion der deutschen Akademiker auf
Modernisierungserscheinungen wie die zunehmende Industrialisierung oder
die Spezialisierung in Wissenschaft und Arbeitsleben beschrieben worden.
Man beklagte die schwindende Wertschätzung der klassischen Bildung und
den Verlust der überlieferten Ideale. Dass man von einer Krise der deutschen
Medizin und Ärzteschaft sprach, hatte seinen Grund zum einen in dem
Bewusstsein einer allgemeinen kulturellen und wirtschaftlichen Krise, zum
anderen in der naturwissenschaftlichen Umorientierung der Medizin, die
gegen Ende des 19. Jahrhunderts begonnen hatte. Prominente Vertreter der
deutschen Ärzteschaft kritisierten unter anderem die Einseitigkeit der
naturwissenschaftlichen Medizin, den Mangel an ganzheitlicher Sicht im
Gesundheitswesen sowie das staatliche Krankenversicherungssystem und die
Etablierungsfreiheit im medizinischen Bereich.
Mehrere Beiträge der deutschen Ärzte zu dieser Debatte wurden ins
Schwedische übersetzt und von schwedischen Ärzten diskutiert. Auf gewissen Gebieten sah man Deutschland als ein Vorbild dem nachzuahmen
war, auf anderen jedoch als ein für die schwedische Ärzteschaft abschreckendes Beispiel, vor allem was die weit verbreitete “Quacksalberei” und den
Vorschlag betraf, Naturmedizin und Homöopathie in die Schulmedizin
einzuverleiben, ein Vorschlag der von mehreren bekannten deutschen Ärzten
befürwortet wurde.
Viele der Fragen, die bei den deutschen Ärzten Besorgnis erregten,
wurden auch von den schwedischen Ärzten debattiert. Das therapeutische
Arsenal war noch nicht so reichhaltig und die Konkurrenz von “Quacksalbern” eine Tatsache. Man sah die zunehmende Spezialisierung der naturwissenschaftlichen Medizin als eine Gefahr für die Einheit der Ärzteschaft
356 Zusammanfassung
und einen zusammengehaltenen Wissensschatz. Die einen meinten, es gäbe
zuviel Ärzte, andere behaupteten, dass im Gegenteil der Bedarf im Volk
mehr Ärzte nötig machte. Viele empörten sich über den wachsenden
Einfluss des Staates auf die Organisation des Gesundheitswesens. Auch
befürchtete man vielerorts, der Mangel an Ethik und Moral, den einige
Kollegen aufwiesen, könne das Ansehen des ganzen Standes gefährden.
Im Anfang waren die Stimmen, die in der Debatte über die Krise der
Medizin laut wurden, von ideologischer Vielfalt geprägt. Nach 1933 leitete
jedoch in Deutschland der nationalsozialistische Staat einen, von den
nationalen ärztlichen Organisationen unterstützten, “Umbruch der Medizin” ein, um die Krise zu überwinden. Kritische Stimmen der linksorientierten Mediziner verschwanden aus der öffentlichen Debatte. Man wollte versuchen, durch neohippokratisches Gedankengut eine im Volk verwurzelte
holistische Synthese aus Naturmedizin, wissenschaftlicher Medizin und
historischer Medizin zu schaffen.
Mit Ausbruch des Krieges wurden diese Versuche jedoch aufgegeben.
Der Arzt wurde zu einer Führergestalt, deren Aufgabe es war die Gesundheit
des Volkes zu fördern, unter anderem indem sie “kranke Elemente” wie
Juden entfernte. Die naturwissenschaftliche Medizin und Forschung nahm
verlorenes Gebiet wieder ein und führte Experimente, Sterilisierungen und
“Euthanasie” in einem Masse durch wie nie zuvor. Nach Kriegsende
bedurfte es abermals einer Neuorientierung in der Entwicklung der Medizin,
aber der Grossteil der Ärzte und Heilpraktiker setzten ihre praktische
Tätigkeit wie vor der nationalsozialistischen Epoche fort.
Während der Nachkriegszeit kritisierten die schwedischen Ärzte weiterhin den Stand der Dinge, oft im Konflikt mit den Interessen des schwedischen Staates. Einige Probleme wurden mit der Zeit durch Niederlegen
der Waffen und zunehmender Kompromisswilligkeit von seiten des Ärzteverbandes gelöst, aber in manchen Fällen musste der Verband sich dem Willen Aussenstehender fügen und in wieder anderen Fällen haben alte Probleme neue Gestalt angenommen. Was eine Reihe wichtiger Fragen betrifft
hat die Entwicklung innerhalb des Gesundheitswesens seinen Lauf genommen ohne Rücksicht auf die Ansichten der organisierten schwedischen
Ärzteschaft.
Das Thema Krise der Medizin und des Ärztestandes war also nicht nur in
der Zeit zwischen dem 1. und 2. Weltkrieg im Gespräch, auch wenn damals
die Wogen der Diskussion am höchsten gingen. Es scheint ein ständiger
Begleiter des Ärztestandes zu sein und ist geprägt von einer Idealisierung des
Vergangenen, Unzufriedenheit mit dem Gegenwärtigen und dem Wunsch,
Zusammenfassung 357
einiges aus der Vergangenheit zu erhalten und anderes für die Zukunft zu
ändern. Dass man von einer Krise des Ärztestandes spricht kann auch darauf
zurückzuführen sein, dass es nie eindeutige Stand-punkte und einfache
Problemlösungen gegeben hat, über die sich die gesam-te Ärzteschaft einig
war. Es liegt in der Natur der Krise, dass sich gegen-sätzliche
Verhaltensweisen die Stirn bieten – die Krise entsteht vor allem im Gespräch
über sie.
Dieses Krisenthema, das so absticht von den herkömmlichen Erfolgsschilderungen der Wissenschafts- und Medizingeschichte und von der
Professionslitteratur, die die Festigkeit des Ärztestandes und dessen grosse
Macht und hohen Status betont, scheint Teil des ewigen Problems des
Arztes zu sein wenn es darum geht, nicht nur die eigene Identität, Interessen
und Ideale festzustellen, sondern auch zu formulieren, was das Ethos des
Arztes ausmachen solle. Und mit Rücksicht auf diese offensichtlich ewigen
Streitfragen kann das Krisen- und Kampfthema geradezu als ein integrierter
Teil des ärztlichen Ethos gesehen werden.
Zugelassene und nicht zugelassene ärztliche Kunst
Die offizielle Zulassung ist zentral für die Identität des Arztes. Es handelt
sich hierbei nicht nur um eine medizinische sondern in hohem Mass auch
um eine politische und rechtswissenschaftliche Frage. Es geht darum, wer
Zutritt zum Ärztestand erhalten darf, aufgrund welcher Kriterien und
innerhalb welcher Zulassungsgebiete. Es geht weiter darum, welche anderen
Berufsgruppen für eine Tätigkeit auf dem medizinischen Gebiet offiziell zugelassen werden sollen. Die verschiedenen Zulassungsfragen überschneiden
sich und beeinflussen einander: die Frage der unterschiedlichen ärztlichen
Zulassungsformen und des Verlustes der Zulassung, der Zugang von Ausländern und Frauen zum Arztberuf, die Frage wo die ärztliche Kunst aufhört
und die unerwünschte, nicht anerkannte Heilkunst, “Quacksalberei” genannt, anfängt und die Frage der Grenzziehung zwischen anderen zugelassenen Berufsgruppen innerhalb des Gesundheitswesens. Eine der Hauptfragen ist: wer hat legal das Recht und die Macht den Rahmen für den Arztberuf zu bestimmen und die lexikalen Definitionen auf dem Gebiet der
ärztlichen Kunst zu formulieren?
In Schweden war es in den achziger Jahren des 17. Jahrhunderts ein paar
Stockholmer Ärzten der inneren Medizin gelungen gewisse Privilegien zu
sichern, die ihren Monopolansprüchen auf dem Gebiet der ärztlichen Kunst
entgegenkamen – auch wenn der Staat es sich erlaubte, sich gelegentlich
358 Zusammanfassung
über den Buchstaben der sogenannten Medizinalverordnung hinwegzusetzen. Durch die Verabschiedung eines neuen Gesetzes im Jahr 1915 verlor
der schwedische Ärztestand jedoch sein bis dahin zumindest in der Theorie
existierendes Monopol. Die ärztliche Kunst durfte ab jetzt, mit nur wenigen
Ausnahmen, auch von nicht zugelassen