RAPPORT D’ENQUÊTE AÉRONAUTIQUE A14Q0148 SORTIE DE PISTE

RAPPORT D’ENQUÊTE AÉRONAUTIQUE A14Q0148 SORTIE DE PISTE
RAPPORT D’ENQUÊTE AÉRONAUTIQUE
A14Q0148
SORTIE DE PISTE
AIR LABRADOR LIMITED
DE HAVILLAND DHC-6-300, C-GKSN
LA TABATIÈRE (QUÉBEC)
28 SEPTEMBRE 2014
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Place du Centre
200, Promenade du Portage, 4e étage
Gatineau (Québec) K1A 1K8
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© Sa Majesté la Reine du chef du Canada, représentée par le
Bureau de la sécurité des transports du Canada, 2016
Rapport d’enquête aéronautique A14Q0148
No de cat. TU3-5/14-0148F-PDF
ISBN 978-0-660-04129-2
Le présent document se trouve sur le site Web du Bureau de
la sécurité des transports du Canada à l’adresse
www.bst.gc.ca
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a enquêté sur cet événement dans le
but de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n’est pas habilité à attribuer ni à
déterminer les responsabilités civiles ou pénales.
Rapport d’enquête aéronautique A14Q0148
Sortie de piste
Air Labrador Limited
de Havilland DHC-6-300, C-GKSN
La Tabatière (Québec)
28 septembre 2014
Résumé
Le 28 septembre 2014, un aéronef de Havilland DHC-6-300 Twin Otter (immatriculé C-GKSN,
numéro de série 493) exploité par Air Labrador Limited effectuait un vol nolisé de Lourdes-deBlanc-Sablon (Québec) à La Tabatière (Québec), avec 2 membres d’équipage et 17 passagers à
bord. L’aéronef s’est posé à environ 750 pieds au-delà du seuil de la piste 23. Pendant la phase
de roulement, le commandant de bord a déterminé que l’aéronef ne s’arrêterait pas avant
d’atteindre l’extrémité de la piste et a amorcé un virage vers la gauche à vitesse élevée pour
s’engager sur la voie de circulation. L’aéronef a dérapé vers la droite et l’hélice droite a heurté
un panneau d’identification de piste avant que l’aéronef ne s’immobilise. L’aéronef a été
gravement endommagé. Personne n’a été blessé et il n’y a pas eu d’incendie. La radiobalise de
repérage d’urgence de 406 MHz ne s’est pas déclenchée. L’incident s’est produit en plein jour, à
15 h 12, heure normale de l’Atlantique.
This report is also available in English.
Rapport d’enquête aéronautique A14Q0148 | i
Table des matières
1.0 Renseignements de base ............................................................................. 1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
Déroulement du vol .......................................................................................................... 1
Blessés ................................................................................................................................. 2
Dommages à l’aéronef ...................................................................................................... 2
Autres dommages ............................................................................................................. 3
Renseignements sur le personnel .................................................................................... 3
Renseignements sur l’aéronef .......................................................................................... 4
1.6.1
1.6.2
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
Renseignements météorologiques................................................................................... 6
Aides à la navigation......................................................................................................... 6
Communications................................................................................................................ 6
Renseignements sur l’aérodrome .................................................................................... 7
Enregistreurs de bord ....................................................................................................... 7
1.11.1
1.11.2
1.12
1.13
1.14
1.15
1.16
Procédure d’atterrissage normal ..................................................................................... 4
Piste sans revêtement en dur ........................................................................................... 5
Aéronef à l’étude ............................................................................................................... 7
Avantages des données de vol enregistrées .................................................................. 7
Renseignements sur l’épave et sur l’impact .................................................................. 8
Renseignements médicaux et pathologiques ................................................................ 8
Incendie ............................................................................................................................... 8
Questions relatives à la survie des occupants ............................................................... 9
Essais et recherches ........................................................................................................... 9
1.16.1
Rapports du laboratoire du BST ..................................................................................... 9
1.17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion................................................... 9
1.17.1
1.17.2
1.17.3
1.17.4
Généralités ......................................................................................................................... 9
Sécurité aérienne chez Air Labrador .............................................................................. 9
Réaction aux incidents et accidents à Air Labrador ....................................................10
Surveillance d’Air Labrador par Transports Canada..................................................11
1.18 Renseignements supplémentaires ................................................................................. 11
1.18.1
1.18.2
1.18.3
1.18.4
1.18.5
1.18.6
1.18.7
1.18.8
1.18.9
Les accidents à l’approche et à l’atterrissage figurent sur la Liste de
surveillance 2014 ..............................................................................................................11
Conscience de la situation ...............................................................................................13
Exposés ..............................................................................................................................14
Liste de vérification .........................................................................................................14
Poste de pilotage silencieux ............................................................................................15
Relâchement de la vigilance ...........................................................................................15
Gestion des ressources de l’équipage ............................................................................16
Culture de sécurité organisationnelle ...........................................................................17
Systèmes de gestion de la sécurité .................................................................................19
1.19 Techniques d’enquête utiles ou efficaces ..................................................................... 19
2.0 Analyse........................................................................................................ 20
2.1
Approche et atterrissage ................................................................................................. 20
ii | Bureau de la sécurité des transports du Canada
2.2
2.3
2.4
2.5
Poste de pilotage silencieux ........................................................................................... 21
Gestion des ressources de l’équipage ........................................................................... 21
Relâchement de la vigilance et utilisation des listes de vérification ........................ 22
Gestion de la sécurité au sein d’Air Labrador ............................................................. 23
3.0 Faits établis ................................................................................................. 24
3.1
3.2
3.3
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs ........................................ 24
Faits établis quant aux risques ....................................................................................... 24
Autres faits établis ........................................................................................................... 25
4.0 Mesures de sécurité ................................................................................... 26
4.1
Mesures de sécurité prises ............................................................................................. 26
4.1.1
Air Labrador Limited ......................................................................................................26
Annexes .............................................................................................................. 27
Annexe A – Renseignements sur l’aérodrome de La Tabatière.......................................... 27
Rapport d’enquête aéronautique A14Q0148 | 1
1.0 Renseignements de base
1.1
Déroulement du vol
Le 28 septembre 2014, vers 13 h 30 1, l’équipage est arrivé à l’aéroport de Lourdes-de-BlancSablon (CYBX) pour préparer un vol nolisé, à destination de La Tabatière (CTU5) (Québec).
Le premier officier (P/O) a effectué la vérification extérieure avant le vol et 17 passagers ont
pris place à bord de l’aéronef.
L’aéronef, un de Havilland DHC-6-300 Twin Otter (immatriculé C-GKSN, numéro de
série 493) exploité par Air Labrador Limited, a décollé à 14 h 37 selon les règles de vol à vue
(VFR). Le commandant de bord a effectué le décollage et, une fois en vol, a remis les
commandes au P/O. Pour le reste du vol, le P/O a été le pilote aux commandes (PF) et le
commandant de bord, le pilote qui n’est pas aux commandes (PNF).
Vers 15 h 10, le P/O a fait un exposé
d’approche.
Quatre-vingt-dix secondes plus tard,
le P/O a demandé l’exécution des
vérifications avant l’atterrissage,
puis 10 secondes après, l’exécution
des vérifications d’atterrissage
finales. Les volets étaient réglés à 20°
et l’aéronef était configuré pour
l’atterrissage.
Figure 1. Image satellite de l’aéroport de La Tabatière
montrant le point de toucher des roues approximatif et le
point où l’aéronef s’est immobilisé (Source : Google Earth,
avec annotations du BST)
À 15 h 12 min 17 s, à une altitude
d’environ 200 pieds au-dessus du sol
(agl), le commandant de bord a posé
au P/O une question sans rapport
avec les opérations. Environ
10 secondes plus tard, le
radioaltimètre affichait 10 pieds.
À 15 h 12 min 32 s, après avoir flotté
pendant 6,3 secondes, l’aéronef s’est
posé à environ 750 pieds au-delà du
seuil de la piste 23, qui fait
1649 pieds de long (figure 1).
1
Les heures sont exprimées en heure normale de l’Atlantique (temps universel coordonné moins
4 heures).
2 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Au toucher des roues, le commandant de bord a pris les commandes de l’aéronef, a
immédiatement sélectionné l’inversion de poussée et a freiné. Le commandant de bord a
déterminé que l’aéronef ne pourrait pas être immobilisé avant d’atteindre l’extrémité de la
piste et a amorcé un virage serré vers la gauche pour s’engager sur la voie de circulation.
Au cours du virage, un pneu a heurté un feu de bord de piste, et l’hélice droite a percuté un
panneau d’identification de piste avant que l’aéronef ne s’immobilise (figure 1). Des débris
du panneau ont pénétré le fuselage juste derrière la porte droite du poste de pilotage. En
dérapant, l’aéronef est passé à moins de 3 pieds de quitter la surface de la voie de circulation
et de faire une chute importante.
L’équipage a coupé les moteurs et a évacué l’aéronef en même temps que les passagers. La
radiobalise de repérage d’urgence de 406 MHz ne s’est pas déclenchée.
1.2
Blessés
Tableau 1. Blessés
Équipage
Passagers
Autres
Total
Tués
–
–
–
–
Blessés graves
–
–
–
–
Blessés légers
–
–
–
–
Indemnes
2
17
–
19
Total
2
17
–
19
1.3
Dommages à l’aéronef
La roue avant a été détruite et la roue
droite du train principal a été fortement
endommagée lorsque leurs pneus se
sont séparés de leurs talons.
Photo 1. L’aéronef en cause, après s’être immobilisé à côté
de la voie de circulation (Source : Randy Jones)
L’hélice droite, le moteur droit et la
structure de la nacelle droite ont subi
des dommages importants lorsque
l’hélice a percuté le panneau
d’identification de piste.
Des débris projetés contre le côté droit
de l’aéronef ont perforé le revêtement
du fuselage directement derrière la
porte droite du poste de pilotage, ce
qui a déformé la structure et rendu
impossible l’ouverture de la porte (photo 1). L’aéronef a été gravement endommagé.
Rapport d’enquête aéronautique A14Q0148 | 3
1.4
Autres dommages
Un feu de bord de piste a été cassé et le panneau d’identification de piste détruit.
1.5
Renseignements sur le personnel
Les dossiers indiquaient que l’équipage de conduite possédait les licences et les
qualifications nécessaires pour effectuer le vol, conformément à la réglementation en
vigueur. Rien n’indique que la fatigue ait pu nuire au rendement de l’équipage.
Tableau 2. Renseignements sur le personnel
Commandant de
bord
Premier officier
Licence de pilote
Licence de pilote
professionnel –
Avion (CPL-A)
Licence de
pilote
professionnel –
Avion (CPL-A)
Date d’expiration du certificat médical
1er janvier 2015
1er juillet 2015
Total d’heures de vol
23 000
435
Heures de vol sur type
20 000
235
Heures de vol – 30 derniers jours
55,9
88,5
Heures de vol – 90 derniers jours
194,3
235
12
12
Heures de congé avant la période de travail
Le commandant de bord était à l’emploi d’Air Labrador Limited (Air Labrador) depuis
17 ans et a piloté l’aéronef Twin Otter en cause de nombreuses fois à destination de CTU5.
Au cours des mois qui ont précédé l’événement, le commandant de bord vivait un état de
stress en raison d’un problème familial qui s’est intensifié 2 jours avant l’événement. Certains
membres du personnel de l’entreprise, notamment le directeur, Opérations aériennes, et le
chef de la direction, étaient au courant des problèmes persistants du commandant de bord.
D’autres membres du personnel de l’entreprise ont indiqué avoir remarqué, au cours des
derniers mois, que le commandant de bord semblait distrait lors des vols.
Air Labrador a recruté le P/O en juillet 2013; ce dernier pilotait pour la compagnie depuis
juillet 2014. Le P/O avait piloté à destination de CTU5 environ 12 fois avec le commandant
de bord en cause. En raison des tendances à la distraction du commandant de bord, le
personnel de la compagnie a soupesé son jumelage au P/O pour s’assurer de la
complémentarité des membres de l’équipage, et ce, avant d’autoriser l’aéronef à partir.
4 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
1.6
Renseignements sur l’aéronef
Le de Havilland Canada DHC-6 Twin Otter2 est un aéronef non pressurisé à aile haute avec
train d’atterrissage tricycle fixe. Il est motorisé par 2 turbopropulseurs entraînant des hélices
tripales avec mise en drapeau et à pas réversible. L’aéronef est certifié pour les vols à un seul
pilote et peut transporter un maximum de 20 passagers en fonction de la configuration des
sièges.
Fabriqué en 1976, l’aéronef en cause totalisait 33 032,4 heures de vol depuis sa sortie de
l’usine jusqu’au moment de l’événement. Les dossiers indiquaient que l’avion était
homologué, équipé et entretenu conformément à la réglementation en vigueur et aux
procédures approuvées, et qu’il ne présentait aucune anomalie connue avant le vol en cause.
1.6.1
Procédure d’atterrissage normal
Le manuel d’utilisation du DHC-6-300 indique qu’un atterrissage normal se fait avec les
volets réglés à 20° ou à 37,5°; le manuel de vol du DHC-6-300 recommande le réglage des
volets à 20° pour toutes les opérations normales lorsque la distance d’atterrissage le permet 3.
Les distances d’atterrissage pour une VREF 4 donnée sont calculées en fonction des critères
suivants :
•
La distance est calculée d’une hauteur de 50 pieds au-dessus du seuil jusqu’à l’arrêt.
•
La puissance moteur est réglée pour maintenir une approche selon un angle de
descente de 3° à 50 pieds, puis la puissance moteur est réglée au ralenti.
•
Seuls les freins de roue sont utilisés.
•
La piste est en dur et présente une surface sèche et nivelée.
•
Les volets sont réglés à 37,5°.
Pour obtenir la distance d’atterrissage avec des volets réglés à 20°, il faut multiplier par 1,3 la
distance d’atterrissage appropriée pour des volets réglés à 37,5° mentionnée dans le manuel
de vol.
Conformément aux critères du manuel de vol, les enquêteurs ont calculé que la distance
d’atterrissage avec des volets réglés à 37,5° était de 1395 pieds5 et de 1814 pieds avec des
volets réglés à 20° 6.
2
Viking Air Ltd. détient le certificat de type et est le constructeur actuel de l’aéronef DHC-6-400
Twin Otter.
3
Viking, DHC-6-300 Aircraft Flight Manual, révision 53 (10 septembre 2010).
4
VREF est une vitesse de référence d’atterrissage (ou vitesse de franchissement du seuil) calculée en
fonction de la masse brute à l’atterrissage de l’aéronef.
Rapport d’enquête aéronautique A14Q0148 | 5
Selon le manuel de vol, la décision de remettre les gaz devrait être prise avant que les volets
ne soient sortis au-delà de 10°. Si les volets sont réglés à 10° et les manettes de commande
des hélices sont poussées à fond vers l’avant, les performances et le pilotage de l’aéronef
pendant la manœuvre de remise des gaz seront très similaires à ceux d’un décollage normal.
La pratique propre à Air Labrador est d’atterrir avec des volets réglés à 20°. Tout atterrissage
nécessitant des volets à 37,5° est considéré comme hors norme. Lorsqu’un atterrissage
requiert des volets réglés à 37,5°, Air Labrador fait appel à des pilotes qui ont été formés au
décollage et à l’atterrissage courts 7.
1.6.2
Piste sans revêtement en dur
Les données de performance à l’atterrissage du DHC-6-300 indiquées dans le manuel de vol
sont valides seulement pour une surface dure et sèche. Les distances d’atterrissage du
manuel de vol proviennent de démonstrations de distances d’atterrissage, qui mettent en
œuvre des techniques d’atterrissage plus énergiques que celles utilisées pendant les
opérations normales. Les caractéristiques de surface d’une piste peuvent nuire à la
performance de freinage de l’aéronef et, de ce fait, augmenter la distance d’arrêt pendant
l’atterrissage. La probabilité d’une sortie en bout de piste peut augmenter lors de
l’atterrissage sur une piste sans revêtement en dur dans des conditions restrictives.
Air Labrador détient une spécification d’exploitation de Transports Canada (TC) 8, datée du
8 novembre 2010, qui lui permet d’exploiter des aéronefs à hélices à partir ou à destination
de surfaces non préparées, ce dont n’aborde pas en particulier le manuel de vol. Selon les
termes de cette spécification, l’exploitant aérien est tenu de se conformer à l’alinéa 724.44 des
Normes de service aérien commercial (NSAC), qui ont été modifiées le 30 juin 2006. En vertu de
l’alinéa 724.44 des NSAC, pour calculer la distance d’atterrissage sur une piste en gravier
nécessaire à un aéronef DHC-6-300, il faut ajouter un facteur de 10 % aux données de
performance pour une surface dure et sèche. Aucun crédit d’inversion de poussée ne peut
être utilisé dans ce calcul.
En tenant compte de ce facteur de 10 % pour l’aéronef en cause, la distance d’atterrissage
calculée augmente à 1534 pieds avec des volets sortis à 37,5° et à 1994 pieds avec des volets
sortis à 20°.
5
Ces calculs sont fondés sur une VREF de 77 nœuds, une masse à l’atterrissage de 11 479 livres, une
température de 10 °C une altitude-pression du niveau de la mer à l’aérodrome, ainsi qu’une
composante de vent nul.
6
Ces distances sont conformes à celles calculées par Viking Air Ltd.
7
Seuls quelques rares pilotes suivent cette formation.
8
Spécification d’exploitation numéro 28, certificat numéro 11404 : Exploitation d’un avion à hélice à
partir ou à destination de surfaces non préparées, Certificat d’exploitation aérienne, Air Labrador.
6 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Les équipages de Twin Otter d’Air Labrador effectuent souvent des vols vers les mêmes
destinations sur des routes régulières et ils ne consultent pas toujours le tableau de
performance d’atterrissage. En conséquence, les calculs de distance d’atterrissage ne sont pas
effectués pour chaque atterrissage parce que la longueur de la piste n’est pas perçue comme
une menace. Au moment de l’événement, le tableau de performance des distances
d’atterrissage contenait une note informant les pilotes d’ajouter 10 % pour les pistes en
gravier.
Air Labrador a effectué des vols réguliers vers CTU5 pendant les 8 années qui ont suivi la
modification de l’alinéa 724.44 des NSAC en 2006. Pendant cette période, la politique d’Air
Labrador était d’atterrir avec les volets réglés à 20°. Le jour de l’événement, les conditions,
avec des volets à 20°, auraient requis une distance d’atterrissage de 1994 pieds. Or, la piste 23
de CTU5 mesure 1649 pieds.
1.7
Renseignements météorologiques
Lourdes-de-Blanc-Sablon, l’aéroport le plus proche enregistrant les conditions
météorologiques, se situe à 77 milles marins (nm) à l’est de CTU5. À 15 h, le bulletin
météorologique indiquait : vents 300° vrais à 4 nœuds, visibilité de 8 milles terrestres (sm),
quelques nuages à 800 pieds agl, nuages fragmentés à 2000 pieds agl, ciel couvert à
5000 pieds agl, température de 11 °C, point de rosée de 9 °C et calage altimétrique de
29,55 pouces de mercure.
L’équipage a signalé que les conditions météorologiques à CTU5 étaient les suivantes : bonne
visibilité, pas de précipitations et vents calmes. Les conditions météorologiques n’ont pas été
retenues comme ayant contribué à cet événement.
1.8
Aides à la navigation
CTU5 n’est desservi par aucune aide à la navigation basée au sol.
1.9
Communications
CTU5 n’est desservi par aucun service de communications basé au sol.
Rapport d’enquête aéronautique A14Q0148 | 7
1.10 Renseignements sur l’aérodrome
Seuls des vols selon les règles de vol à
vue (VFR) sont possibles à
l’aéroport CTU5. Ce dernier comprend
une piste en gravier (05/23) de
1649 pieds de long sur 82 pieds de large
(annexe A). La piste se prolonge
sur 100 pieds à chaque extrémité. Audelà de ces prolongements, des
dénivellations importantes peuvent
atteindre quelque 90 pieds (photo 2).
Photo 2. L’aéronef en cause à côté de la voie de circulation
près de l’extrémité ouest de la piste 23. Vue des
caractéristiques du relief (Source : Air Labrador)
La piste 23 dispose d’un éclairage
d’intensité moyenne au niveau du seuil,
des extrémités et des bords. Un
indicateur de trajectoire d’approche de
précision (PAPI), approprié à
l’aéronef DHC-6, est situé en approche de la double piste. Les feux de l’aéroport et de PAPI
sont télécommandés à l’aide d’un dispositif de balisage lumineux d’aérodrome. L’aérodrome
a une licence octroyée par TC et est entretenu par Transports Québec.
Les feux de PAPI et de piste n’ont pas été utilisés pendant le vol en cause9.
1.11 Enregistreurs de bord
1.11.1 Aéronef à l’étude
L’aéronef était équipé d’un enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR), tel que
requis à l’alinéa 605.33 du Règlement de l’aviation canadien (RAC) 10. Le CVR a été envoyé au
laboratoire du BST; les données de l’événement étaient intactes. L’aéronef n’était pas doté
d’un enregistreur de données de vol (FDR), et la réglementation en vigueur ne l’exigeait pas.
1.11.2 Avantages des données de vol enregistrées
Les enquêteurs ont été incapables de déterminer les raisons à l’origine d’un accident dans de
nombreux rapports d’enquête aéronautique du BST en raison de l’absence de dispositifs
9
Il n’est pas de pratique courante à Air Labrador d’utiliser le PAPI ou les feux de balisage de la
piste, car les vols à destination de CTU5 sont principalement effectués de jour selon les règles de
vol à vue (VFR).
10
Tous les aéronefs multimoteurs à turbomoteur dont la configuration prévoit 6 sièges passagers ou
plus et pour lesquels le certificat de type de l’aéronef exige 2 pilotes doivent être munis d’un
enregistreur de conversations de poste de pilotage.
8 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
d’enregistrement de bord. Les avantages des données de vol enregistrées dans le cadre des
enquêtes sur les accidents d’aéronefs sont bien connus et documentés.
La technologie des FDR légers est désormais disponible. Ces systèmes peuvent enregistrer
les données de performance des aéronefs, ainsi que les données vidéo et audio de poste de
pilotage. Un nombre sans cesse croissant d’exploitants du monde entier les adoptent.
Dans son rapport d’enquête aéronautique A11W0048, le Bureau recommandait que :
Le ministère des Transports, en collaboration avec l’industrie, élimine les
obstacles et élabore des pratiques recommandées en ce qui a trait à la mise en
œuvre du suivi des données de vol et à l’installation de systèmes
d’enregistrement des données de vol légers par les exploitants commerciaux
qui ne sont pas actuellement tenus de munir leurs aéronefs de ces systèmes.
Recommandation A13-01 du BST
Transports Canada appuie cette recommandation et a décidé d’élaborer une circulaire
d’information en 2015-2016 pour décrire les pratiques recommandées relatives aux
programmes de suivi des données de vol. En outre, TC mettra en place des groupes de
discussion pour cerner les obstacles inhérents à son mandat, et faire des recommandations
pour surmonter ces obstacles, qui nuisent à l’installation de systèmes légers d’enregistrement
des données de vol par les exploitants commerciaux qui ne sont pas tenus d’en doter leurs
aéronefs.
Le Bureau considère comme encourageant que TC ait l’intention de régler les enjeux
identifiés dans la recommandation. Toutefois, le travail se poursuit. En conséquence, le BST
estime que la réponse de TC à la recommandation dénote une intention satisfaisante.
L’absence d’enregistrement de données de vol pourrait empêcher une enquête de déterminer
et de communiquer d’importantes lacunes au chapitre de la sécurité et ainsi d’améliorer la
sécurité des transports.
1.12 Renseignements sur l’épave et sur l’impact
Sans objet.
1.13 Renseignements médicaux et pathologiques
Sans objet.
1.14 Incendie
Sans objet.
Rapport d’enquête aéronautique A14Q0148 | 9
1.15 Questions relatives à la survie des occupants
Sans objet.
1.16 Essais et recherches
1.16.1 Rapports du laboratoire du BST
Le BST a complété les rapports de laboratoire suivants dans le cadre de la présente enquête :
•
LP 198-2014 – CVR download and transcription [Téléchargement et transcription des
données de l’enregistreur de conversations de poste de pilotage]
•
LP 224-2014 – NVM Recovery GPS and TAWS [Récupération mémoire rémanente,
GPS et TAWS]
1.17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion
1.17.1 Généralités
Labrador Airways Limited a été fondée en 1948; son siège social se trouve à Happy ValleyGoose Bay (Terre-Neuve-et-Labrador). L’entreprise a été vendue en 2010 et renommée
Air Labrador Limited; sa base d’exploitation est demeurée la même. L’entreprise exploite un
service de taxi aérien assujetti à la sous-partie 703 du RAC et un service aérien de navette
assujetti à la sous-partie 704 du RAC. Sa flotte comprend 6 Twin Otter, 1 Cessna Caravan,
2 Beechcraft 1900D et 2 King Air 100.
Les commandants de bord de l’entreprise sont chevronnés, pour la plupart, et il y a très peu
de roulement de personnel à leur niveau. Les candidats aux postes de premier officier (P/O)
sont en majorité recrutés directement auprès des écoles de pilotage et initialement engagés
en qualité de préposés au suivi des vols. Ils accèdent aux postes de pilote à mesure que ces
postes deviennent disponibles, ce qui peut prendre de plusieurs mois à un an, selon le
roulement de personnel au sein des P/O.
1.17.2 Sécurité aérienne chez Air Labrador
Air Labrador n’a pas de système de gestion de la sécurité (SGS) et la réglementation ne l’y
oblige pas.
En 2007, Labrador Airways Limited exploitait des vols assujettis à la sous-partie 705 du RAC.
TC a donc requis de l’entreprise qu’elle mette progressivement en œuvre un SGS et le
manuel SGS nécessaire à cet effet. À cette fin, l’entreprise avait entrepris de mettre en œuvre
un SGS et avait terminé la 3e des 4 phases requises, incluant l’élaboration d’un manuel SGS.
Au printemps 2009, l’entreprise a abandonné ses activités assujetties à la sous-partie 705 du
RAC et le processus de certification du SGS a cessé.
La partie du manuel SGS qui traite de la notification des incidents est la seule à être utilisée
régulièrement. Le directeur général, le chef pilote et le responsable de la sécurité examinent
10 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
les rapports d’incident opérationnel en appliquant une approche classique de la gestion de la
sécurité. Cette approche repose principalement sur la conformité à la réglementation, ainsi
que sur la réaction à des événements déplorables, ce qui inclut l’identification de leurs causes
sous-jacentes et la prescription de mesures particulières pour en éviter la répétition. On ne
procède ni à la détection proactive des dangers ni à l’évaluation des risques.
Certes, l’entreprise invite les recrues à lire les lignes directrices du manuel SGS, mais rien
n’oblige les pilotes chevronnés à se familiariser avec le contenu de ce manuel.
1.17.3 Réaction aux incidents et accidents à Air Labrador
Le 27 mars 2013, un aéronef DHC-6-300 Twin Otter d’Air Labrador a eu un accident
d’atterrissage à l’aéroport de St. Anthony (Terre-Neuve-et-Labrador) 11. Pendant l’approche,
le commandant de bord et le premier officier (P/O), qui était le PF, ont discuté de leurs
préoccupations relatives à l’approche et à l’atterrissage à cause des vents traversiers qui
soufflaient à l’aéroport. Juste avant l’atterrissage, le P/O a éprouvé de la difficulté à
conserver la maîtrise de l’aéronef. Le commandant de bord a demandé au P/O s’il voulait
transférer les commandes, ce que le P/O a accepté. Le transfert des commandes s’est effectué
moins de 2 secondes avant le toucher des roues. Une fois les commandes de l’aéronef
transférées au commandant de bord, il ne restait pas suffisamment de temps pour
positionner l’aéronef de manière à réussir l’atterrissage en raison des forts vents traversiers.
En réaction à l’accident de St. Anthony, Air Labrador a décidé de régler les problèmes de
sécurité les plus pressants (qu’elle jugeait avoir causé l’événement) en prenant certaines
mesures, dont :
1. La rétrogradation temporaire du commandant de bord au poste de P/O en attendant
qu’il termine une formation supplémentaire;
2. La modification des procédures d’utilisation normalisées (SOP) propres aux Twin
Otter de l’entreprise pour stipuler que dorénavant, le commandant de bord devrait
effectuer tous les atterrissages par vents traversiers excédant 10 nœuds, avec la
nuance, mais que s’il juge le P/O apte à effectuer l’atterrissage, il peut, à sa discrétion,
l’autoriser à le faire;
3. La modification des SOP propres aux Twin Otter de l’entreprise pour interdire tout
atterrissage par vents traversiers plus forts que 30 nœuds à 90°.
En réaction à l’événement qui s’est produit à l’aéroport CTU5, Air Labrador a procédé à un
examen de l’accident et a rétrogradé le commandant de bord au poste de P/O pour une
durée de 500 heures de vol. La compagnie a publié une directive contraignant les P/O
comptant moins de 1000 heures sur type à effectuer des atterrissages seulement sur des
pistes de 2000 pieds ou plus. Un P/O ayant plus de 1000 heures sur type à son actif pourrait,
à la discrétion du commandant de bord, effectuer ces atterrissages.
11
Rapport d’enquête aéronautique A13A0033 du BST.
Rapport d’enquête aéronautique A14Q0148 | 11
1.17.4 Surveillance d’Air Labrador par Transports Canada
Transports Canada (TC) élabore et gère des politiques et des règlements relatifs au secteur de
l’aviation civile. En outre, TC applique des procédures de surveillance, dont les inspections
de validation de programme (IVP) 12, pour mesurer l’efficacité opérationnelle et la conformité
au RAC.
Les IVP se déroulent sur une base régulière et leur fréquence est ajustée, si nécessaire, en
fonction des indicateurs de risques. Selon les besoins et les ressources disponibles, TC
effectue des inspections et des interventions supplémentaires, y compris d’occasionnelles
vérifications des aéronefs présents à la base de l’exploitant.
En mars 2011 et octobre 2012, TC a effectué des IVP relatives à la navigabilité d’Air Labrador.
En mars 2012, TC a effectué des IVP relatives aux opérations aériennes, puis de nouveau en
septembre 2014, quelques jours avant l’événement. Les IVP ont été effectuées conformément
à l’Instruction visant le personnel SUR-001 de l’Aviation civile de TC 13, ainsi qu’à d’autres
documents d’orientation supplémentaires.
Des plans de mesures correctives, que TC a acceptés par la suite, ont servi à résoudre toutes
les non-conformités relevées par les IVP. Le ministère a effectué une inspection de suivi
en décembre 2015 pour s’assurer que le plan de mesures correctives proposé pour l’IVP de
septembre 2014 a corrigé toutes les lacunes. En ce qui concerne les IVP antérieures, le suivi a
été effectué et ces dossiers sont considérés comme clos.
TC a effectué une évaluation d’Air Labrador à la suite de l’événement en cause et n’a pas
modifié le calendrier des IVP de l’entreprise.
1.18 Renseignements supplémentaires
1.18.1 Les accidents à l’approche et à l’atterrissage figurent sur la Liste de surveillance 2014
La Liste de surveillance renferme les enjeux qui font courir les plus grands risques au
système de transport du Canada; le BST la publie pour attirer l’attention de l’industrie et des
organismes de réglementation sur les problèmes qui nécessitent une intervention immédiate.
Comme l’événement à l’étude l’a démontré, des accidents à l’atterrissage continuent de se
produire aux aéroports canadiens. Le BST demande à TC et aux exploitants d’en faire
davantage pour réduire le nombre d’approches non stabilisées qui se poursuivent jusqu’à
12
Une inspection de validation de programme est un processus comprenant un examen de la
documentation et un examen sur place d’un ou de plusieurs éléments d’un système de gestion de
la sécurité (SGS) ou d’autres activités d’un titulaire de certificat soumis à la réglementation.
13
Transports Canada, Instruction visant le personnel (IP) nº SUR-001, Procédures de surveillance, n° 5
(date d’entrée en vigueur : 28 juin 2013).
12 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
l’atterrissage 14. TC doit également terminer son analyse fondée sur les risques et apporter les
modifications nécessaires à la réglementation. Aux aéroports, des solutions adaptées doivent
être mises en place afin de prolonger les aires de sécurité à l’extrémité des pistes ou
d’installer d’autres systèmes et structures conçus pour arrêter en toute sécurité les avions qui
sortent en bout de piste.
En 1998, la Flight Safety Foundation concluait que : [Traduction] « [...] ne pas reconnaître la
nécessité d’une approche interrompue et ne pas en exécuter une, le cas échéant, est l’une des
causes principales d’accidents à l’approche et à l’atterrissage 15. » Selon le « Go-around Safety
Forum » (26 juin 2013) : [Traduction] « Ne pas prendre la décision de remettre les gaz est le
principal facteur de risque en matière d’accidents à l’approche et à l’atterrissage et la
principale cause de sortie de piste à l’atterrissage. Pourtant, moins de 5 % des approches non
stabilisées conduisent à une remise des gaz 16. »
[Traduction] « Une approche interrompue ou remise des gaz constitue une phase de vol
normale 17. » Les procédures d’exécution d’une remise des gaz font partie de la formation
initiale et des formations périodiques des pilotes. Pendant la formation, les pilotes sont
préparés à cette manœuvre et l’exécutent en environnement contrôlé. L’altitude à laquelle on
prend la décision de remettre les gaz conditionne les défis liés à cette manœuvre. Si une
remise des gaz s’avère nécessaire, le PF doit immédiatement agir en conséquence. Plus
l’aéronef se trouve proche du sol, plus cette décision devient critique, car l’énergie de
l’aéronef est faible.
La procédure d’exposé d’approche d’Air Labrador n’exige pas que l’équipage discute d’un
point de toucher des roues sur la piste ou de la nécessité de remettre les gaz si ce point a été
dépassé. Au sein de l’entreprise, on s’attend à ce que les pilotes s’appuient sur leurs
connaissances et leur expérience pour évaluer la situation et y réagir en conséquence,
notamment décider du moment où il faut remettre les gaz. Les SOP ne contiennent aucune
donnée sur les menaces potentielles liées aux approches non stabilisées et l’entreprise
n’encourage pas activement les pilotes à penser à la manœuvre de remise des gaz.
Cette manœuvre est rarement exécutée. Selon le « Go-around Safety Forum », un pilote
professionnel en service court-courrier ne remet les gaz, en moyenne, que 1 ou 2 fois par an.
Cette rareté pourrait en partie expliquer la réticence des pilotes à exécuter cette manœuvre 18.
14
BST, Liste de surveillance 2014, « Accidents à l’approche et à l’atterrissage », URL :
http://www.bst-tsb.gc.ca/fra/surveillance-watchlist/aviation/2014/air_1.asp (dernière
consultation le 18 janvier 2016).
15
Flight Safety Foundation, « Approach-and-Landing Accident Reduction (ALAR) Tool Kit »,
Flight Safety Digest (août-novembre 2000), Briefing Note 6.1: Being Prepared to Go Around.
16
Flight Safety Foundation, Go-around Safety Forum—Findings and Conclusions (Bruxelles,
18 juin 2013, publication du 26 juin 2013).
17
Ibid.
18
Ibid.
Rapport d’enquête aéronautique A14Q0148 | 13
1.18.2 Conscience de la situation
La notion de conscience de la situation (CS) individuelle exprime comment un membre de
l’équipage interprète et prévoit les changements d’état de l’aéronef à chaque instant, et y
réagit. L’équipage de conduite doit fonder ses actions sur une compréhension mutuelle de
l’état en cours de l’aéronef, du plan de vol prévu et de ce qui menace ces activités afin de
pouvoir agir de manière coordonnée, pragmatique et sécuritaire. La précision à laquelle un
pilote a conscience de la situation pendant le vol l’aide à prendre des décisions judicieuses,
car il est alors à même de prévoir les résultats et les conséquences potentielles de ses actions
de manière informée et exacte.
Au sein d’un équipage multiple, la CS partagée correspond à l’état dans lequel les membres
d’équipage partagent le même modèle mental, la même compréhension de la situation de
vol, tels que le décollage ou l’atterrissage avec un pilote aux commandes et l’autre à la
surveillance. Un équipage développera et maintiendra une CS partagée grâce à des
comportements distincts, d’une part, et continus, de l’autre. Les comportements distincts
comprennent la planification de vol, les exposés en vol et l’identification de points clés du
vol, tels que les altitudes minimales atteintes. Ces activités sont des points de contrôle prévus
pour décrire l’état en cours et les plans ultérieurs, qui donnent aussi l’occasion de vérifier si
tous les membres de l’équipage interprètent les choses de la même façon.
Les comportements continus englobent la gestion des menaces et des erreurs, les annonces
de changements d’état de l’aéronef et de réglage ou mode des instruments, ainsi que la
communication des modifications apportées aux plans. Ces comportements assurent la
communication de l’information et des changements d’état entre les membres de l’équipage
pour actualiser en continu la CS partagée. De tels comportements continus dépendent de la
formation et de l’approche opérationnelle adoptées par les exploitants.
À la différence de la CS partagée, la CS d’équipe représente le degré auquel chaque membre
d’une équipe (ou d’un équipage) possède la CS requise pour assumer ses responsabilités 19.
Elle comprend la CS individuelle de chaque membre de l’équipe et le degré de
compréhension partagée par tous. L’étroite coordination d’une équipe, soit le transfert
d’information entre ses membres, constitue un élément important de la CS d’équipe. Ce
transfert ne devrait pas se limiter aux données, mais s’élargir au partage de la
compréhension de la situation des membres d’une équipe et de leurs projections 20.
19
M.R. Endsley, « Toward a Theory of Situation Awareness in Dynamic Systems » Human Factors,
vol. 37, nº 1 (1995), pp. 32-64.
20
M.R. Endsley, « Situation awareness in aviation systems », Handbook of Aviation Human Factors,
2e éd. (2010), pp. 12-1 à 12-22.
14 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
La distraction ou l’inattention nuiront à la capacité d’un pilote d’être attentif à des stimuli
cruciaux provenant de son environnement, et donc à sa conscience de la situation 21.
1.18.3 Exposés
Les SOP relatives aux Twin Otter d’Air Labrador requièrent de l’équipage d’effectuer un
exposé par approche pour garantir que le PNF est conscient des intentions du PF et pour
identifier toutes les tâches que le PNF devra exécuter.
Un exposé d’approche VFR type comprend l’orientation de la piste et le nom de l’aéroport,
l’altitude de circuit, la masse de l’aéronef, la position des volets, les vitesses d’approche et
VREF, ainsi que l’altitude de franchissement d’obstacles.
1.18.4 Liste de vérification
Les SOP d’Air Labrador 22 stipulent que le destinataire doit accuser réception de toute
communication opérationnelle en vol entre les membres de l’équipage de conduite. Le mot
« Check » signifie que l’on accuse réception d’une information de situation.
La liste de vérification avant l’atterrissage et la liste de vérification d’atterrissage doivent être
exécutées en format « question et réponse ». Toutefois, tous les éléments ne sont pas
exprimés verbalement, car cela remet en cause le silence souhaité dans le poste de pilotage 23.
Les SOP relatives aux Twin Otter d’Air Labrador mentionnent que la liste de vérification
d’atterrissage est de format « question et réponse » au sous-alinéa 2.20.1 : Normal Procedures
[Procédures normales]. Or, le sous-alinéa 5.7.1 : Normal Landing [Atterrissage normal]
mentionne qu’elle est de format « lecture et exécution ».
Les procédures de format « question et réponse » exigent du PF de demander la liste de
vérification appropriée, du PNF de lire la question, puis du PF d’y répondre de manière
appropriée. La liste de vérification de format « lecture et exécution » ne requiert aucune
réponse verbale de la part du PF.
Pendant l’approche et l’atterrissage à l’étude, le PNF n’a pas répondu à la demande du PF
concernant les vérifications avant l’atterrissage et les vérifications d’atterrissage finales.
Dans les situations à haut risque, comme une manœuvre d’atterrissage, suivre la liste de
vérification ou la procédure appropriée procure aux pilotes la ligne de conduite la plus
sécuritaire et la plus indiquée dans la plupart des cas. Cependant, si une certaine discipline à
l’égard des listes de vérification et des procédures n’est pas enseignée, mise en pratique,
21
M.R. Endsley, « Toward a Theory of Situation Awareness in Dynamic Systems » Human Factors,
vol. 37, nº 1 (1995), pp. 32-64.
22
Air Labrador Limited, Standard Operating Procedures, DHC-6 Twin Otter, 1re édition,
1.5: Communication, p. 1-5
23
Ibid., 1.10: Normal checklist, p. 1-9
Rapport d’enquête aéronautique A14Q0148 | 15
renforcée et surveillée, il y a un risque que des pilotes s’écartent des procédures prescrites ou
réagissent de façon inappropriée à des situations inhabituelles.
L’enquête a confirmé que les commandants de bord chevronnés étaient moins enclins à
respecter le protocole des listes de vérification que les pilotes qui avaient été récemment
promus au poste de commandant de bord.
1.18.5 Poste de pilotage silencieux
Les règles relatives au poste de pilotage silencieux, exigeant des pilotes qu’ils s’abstiennent
de se consacrer à des activités non essentielles et de tenir des conversations sans rapport aux
opérations, sont prévues pour réduire la distraction pendant les phases de vol critiques et
garantir l’exécution sans interruption des tâches cruciales. Dans les SOP d’Air Labrador, le
poste de pilotage silencieux est requis pour toutes les opérations aériennes sous 3000 pieds,
sauf en vol de croisière. Seules une urgence ou la communication de renseignements
essentiels pour la sécurité des passagers ou de l’aéronef font exception à la règle.
Des recherches sur les paroles échangées par des pilotes au cours d’une simulation de vol 24
montrent que les caractéristiques prosodiques du discours, par exemple la fréquence des
mots par unité de temps, augmentent en fonction de la charge de travail mental accrue.
Pendant l’approche finale, le commandant de bord a posé au P/O une question sans rapport
aux opérations. Le P/O lui a répondu brusquement, par un seul mot.
1.18.6 Relâchement de la vigilance
La performance des pilotes qui effectuent des vols vers les mêmes destinations suivant le
même circuit peut se transformer en automatisme. Il est possible que les pilotes s’attardent
moins aux détails et deviennent moins vigilants. Le relâchement de la vigilance résulte de
l’excès de confiance, de la répétition des actions, de la satisfaction à l’égard du statu quo, de
la familiarité et de l’ennui. Il est associé à l’expérience et à la confiance, toutes deux propres
aux pilotes qui ont de nombreuses heures de vol à leur actif.
Le relâchement de la vigilance des pilotes peut également nuire à la capacité de conserver la
CS; il a été un facteur contributif dans de nombreux incidents et accidents d’aviation.
Lorsque les pilotes reçoivent des renseignements sur l’environnement auxquels ils
s’attendent, ils tendent à réagir rapidement et sans erreur. Toutefois, lorsqu’ils reçoivent des
renseignements qui ne répondent pas à leurs attentes (et à leur CS), ils tendent à réagir
lentement ou de manière inappropriée 25.
24
K. Huttunena, H. Keränena, E. Väyrynenb, et collab., « Effect of cognitive load on speech prosody
in aviation: Evidence from military simulator flights », Applied Ergonomics (2011), vol. 42, nº 2,
pp. 348-357.
25
M.R. Endsley, « Situation awareness in aviation systems », Handbook of Aviation Human Factors,
2e éd. (2010), pp. 12-1 à 12-22.
16 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Alors qu’il était à l’emploi d’Air Labrador, le commandant de bord a régulièrement effectué
le vol vers La Tabatière sans incident.
1.18.7 Gestion des ressources de l’équipage
L’objectif de la gestion des ressources de l’équipage (CRM) est de réduire l’erreur humaine
en offrant aux équipages de conduite diverses stratégies permettant d’améliorer leur
efficacité. Selon la définition couramment acceptée, la CRM désigne l’utilisation appropriée
de toutes les ressources humaines, matérielles et informationnelles mises à la disposition de
l’équipage de conduite pour assurer la sécurité et l’efficacité des opérations aériennes. Des
études ont montré que les pilotes qui ont récemment suivi une formation en CRM sont
mieux préparés à gérer des situations inusitées que ceux qui n’en ont pas suivi 26.
En 1995, le Bureau de la sécurité des transports (BST) a publié la recommandation A95-11,
demandant à Transports Canada (TC) de mettre en œuvre des lignes directrices en matière
de formation en CRM et en prise de décision à l’intention de tous les exploitants et de tout le
personnel navigant œuvrant dans l’aviation commerciale. La réponse de TC ciblait
uniquement les exploitants assujettis à la sous-partie 705 du RAC sans inclure ceux soumis
aux sous-parties 703 et 704 du RAC. Par conséquent, le BST a jugé que la réponse de TC
dénotait une attention en partie satisfaisante 27.
Le 9 octobre 2009, le BST a recommandé ce qui suit :
Le ministère des Transports oblige les exploitants aériens commerciaux à
dispenser une formation contemporaine en gestion des ressources de
l’équipage (CRM) aux pilotes d’un taxi aérien relevant de la sous-partie 703
du Règlement de l’aviation canadien (RAC) et aux pilotes d’un service aérien de
navette relevant de la sous-partie 704 du RAC.
Recommandation A09-02 du BST
Dans ses réponses à la recommandation A09-02, TC acceptait cette dernière en principe et
indiquait que l’organisme œuvrait à une réglementation qui rendrait la CRM obligatoire
pour les services de taxi aérien et les services aériens de navette assujettis respectivement aux
sous-parties 703 et 704 du RAC.
TC a récemment élaboré des normes de formation en CRM à l’intention des exploitants
aériens commerciaux assujettis aux sous-parties 703 et 704 du RAC. Ces dernières sont
actuellement à l’état d’avis de proposition de modification (APM) dont TC prévoit la
publication en 2016.
26
Federal Aviation Administration, Advisory Circular 120-51E, Crew Resource Management Training
(22 janvier 2004).
27
La cote « Attention en partie satisfaisante » est assignée quand les mesures prises ou envisagées
permettront d'atténuer la lacune, sans toutefois la réduire considérablement ou l'éliminer.
Rapport d’enquête aéronautique A14Q0148 | 17
Selon la nature des commentaires reçus, TC a l’intention de mettre en œuvre la formation en
CRM pour les exploitants et de la rendre obligatoire aux équipages de conduite et de cabine,
aux régulateurs de vols et au personnel d’entretien associés à l’exploitation d’aéronefs.
Le Bureau se réjouit que les mesures prises relativement à cette recommandation aboutissent
bientôt. Les mesures proposées devraient considérablement réduire ou éliminer la lacune de
sécurité soulevée par le BST dans la recommandation A09-02. Tant que les normes ne seront
pas modifiées et entièrement appliquées, la lacune de sécurité perdurera. Le Bureau estime
que la réponse dénote une intention satisfaisante.
Air Labrador n’assure pas de formation en CRM, et la réglementation ne l’y oblige pas. Le
commandant de bord n’avait jamais suivi de formation en CRM alors que le P/O avait suivi
une formation de 8 heures dans son école de pilotage.
Certes, les exploitants assujettis aux sous-parties 703 et 704 du RAC, ne sont actuellement pas
obligés d’assurer une formation en CRM à leurs équipages, mais rien ne les empêche de
fournir à ces derniers une formation moderne en ce domaine, et ce, de manière proactive et
volontaire.
1.18.8 Culture de sécurité organisationnelle
La culture de sécurité peut se décrire comme « la façon dont nous faisons les choses ici 28 » ou
« ce que les personnes à tous les échelons d’une organisation font et disent lorsque leur
engagement à l’égard de la sécurité n’est pas scruté de près 29 ». Selon l’Organisation de
l’aviation civile internationale (OACI) : [traduction] « La culture de sécurité organisationnelle
définit les paramètres du rendement opérationnel accepté sur le lieu de travail en établissant
les normes et les limites nécessaires [et] fournit la pierre angulaire pour la prise de décision
des gestionnaires et des employés 30. » La culture est profondément enracinée et son
incidence sur la sécurité peut ne pas être immédiatement évidente pour les personnes qui
œuvrent au sein de ces cultures.
Un des facteurs ayant la plus grande incidence sur la culture de sécurité est l’engagement
des gestionnaires et leur style de gestion. L’OACI a décrit le rôle des gestionnaires dans la
création d’une « bonne » culture de sécurité organisationnelle comme suit :
28
B. Uttal, The Corporate Culture Vultures, Fortune (17 octobre 1983), pp. 66-72, tel que cité par
J. Reason dans Managing the Risks of Organizational Accidents (Ashgate Publishing, 1997), p. 192.
29
Air Safety Support International, Safety Information and Reporting/Safety Management
Systems/Safety Culture (2015), URL : http://www.airsafety.aero/Safety-Information-andReporting/Safety-Management-Systems/Safety-Culture.aspx
(dernière consultation le 18 janvier 2016).
30
Organisation de l’aviation civile internationale (OACI), doc. 9859-AN/474, Safety Management
Manual (MGS), 2e éd. (2009), chapitre 2, sous-alinéa 2.8.5, p. 2-26.
18 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
[Traduction] Les personnes les mieux placées pour prévenir les accidents en
éliminant les risques inacceptables sont celles qui peuvent apporter des
changements dans l’organisation, sa structure, sa culture organisationnelle,
ses politiques et procédures, etc. Personne n’est en meilleure position pour
produire ces changements que les gestionnaires 31.
Les organisations diffèrent considérablement quant au niveau de risque toléré dans leurs
activités. Les organisations qui adoptent une démarche proactive pour cerner et atténuer les
risques sont considérées comme ayant une bonne culture de sécurité, tandis que les
organisations dont la culture de sécurité est déficiente exercent leurs activités, consciemment
ou non, avec des niveaux de risque plus élevés. Une organisation qui exerce ses activités avec
un risque important est plus susceptible de subir un accident.
L’approche classique de la gestion de la sécurité est fondée sur la conformité aux règlements
et une réponse réactive aux événements et aux accidents. Selon le Manuel de gestion de la
sécurité (MGS) de l’OACI, les mesures de suivi peuvent donner lieu à des recommandations
de sécurité ne s’adressant qu’à la préoccupation immédiate et particulière envers le problème
de sécurité désigné comme cause de l’événement. On accorde peu d’importance aux autres
conditions dangereuses qui, malgré leur présence, ne sont pas la cause de l’événement,
même si elles présentent un potentiel de risque pour les opérations aériennes dans des
circonstances différentes32.
Bien que cette perspective soit très appropriée pour déterminer ce qui s’est produit, elle l’est
considérablement moins pour découvrir pourquoi cela s’est produit, ce qui est essentiel pour
corriger la lacune de sécurité sous-jacente 33. En outre, il est stipulé dans le manuel :
[Traduction] Bien que la conformité avec la réglementation en matière de
sécurité soit fondamentale pour la conception de pratiques saines dans ce
domaine, on pense aujourd’hui qu’il faut aller bien au-delà. Les organisations
qui se conforment simplement aux normes minimales définies par la
réglementation ne sont pas bien placées pour identifier les problèmes de
sécurité émergents 34.
[…]
Alors que les activités et la complexité ne cessent de croître dans le secteur
mondial de l’aviation, la pertinence et l’efficacité des méthodes classiques de
gestion de la sécurité ne sont plus aussi valables dans des contextes
31
Organisation de l’aviation civile internationale (OACI), doc. 9683-AN/950, The Human Factors
Training Manual, cité dans : doc. 9824-AN/450 de l’OACI, Human Factors Guidelines for Aircraft
Maintenance Manual (1re éd., 2003), chapitre 1, alinéa 1.4.4, p. 1-6.
32
Organisation de l’aviation civile internationale (OACI), doc. 9859-AN/474, Manuel de gestion de la
sécurité (MGS), 2e éd. (2009), chapitre 2, alinéa 2.3.7, p. 2-3.
33
Ibid., sous-alinéa 2.3.8.
34
Ibid., sous-alinéa 2.8.10.
Rapport d’enquête aéronautique A14Q0148 | 19
d’exploitation profondément modifiés, marqués par de nouveaux défis. Des
méthodes différentes, évoluées, de compréhension et de gestion de la sécurité
sont nécessaires 35.
1.18.9 Systèmes de gestion de la sécurité
Transports Canada décrit un système de gestion de la sécurité (SGS) comme :
[...] une approche de type commercial à la sécurité. C’est un processus
systématique, explicite et global de gestion des risques pour la sécurité.
Comme tous les autres systèmes de gestion, un SGS précise une façon de
déterminer les objectifs, un moyen de planification et une mesure du
rendement. [...] Un système de gestion de la sécurité est intimement lié à
l’organisation d’un organisme; il entre dans la culture de celle-ci et dans la
manière de faire le travail 36.
Comme l’a résumé le BST, dans son rapport d’enquête aéronautique A07A0134 :
Les pratiques modernes de gestion de la sécurité favorisent une recherche
proactive des dangers, une identification des risques et l’adoption des
meilleurs moyens de défense pour réduire les risques à un niveau acceptable.
Ces principes doivent être enracinés dans la gestion de l’entreprise de façon à
ce que les politiques, la planification, les procédures et la mesure des
performances soient intégrées dans les opérations quotidiennes.
Dans sa Liste de surveillance, le BST presse TC de mettre en œuvre une
réglementation exigeant que tous les exploitants du secteur de l’aviation se
dotent de procédures officielles de gestion de la sécurité. En outre, TC doit
assurer la surveillance de ces procédures. Il demande aussi aux entreprises
qui ont un système de gestion de la sécurité de démontrer qu’il fonctionne
bien, c’est-à-dire qu’il permet de déceler les dangers et que des mesures de
réduction des risques efficaces sont mises en œuvre. Enfin, si les entreprises
ne peuvent pas assurer une gestion de la sécurité efficace, TC doit non
seulement intervenir, mais le faire de façon à changer les pratiques
d’exploitation non sécuritaires 37.
1.19 Techniques d’enquête utiles ou efficaces
Sans objet.
35
Ibid., chapitre 3, sous-alinéa 3.6.1.
36
Transports Canada, TP 13739, Introduction aux systèmes de gestion de la sécurité (2001).
37
BST, Liste de surveillance 2014, Gestion de la sécurité et surveillance, URL : http://www.bsttsb.gc.ca/fra/surveillance-watchlist/multi-modal/2014/multimodal.asp (dernière consultation le
18 janvier 2016).
20 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
2.0 Analyse
Il n’y avait aucune indication de panne d’un composant ou d’un système pendant le vol en
cause et la fatigue n’a pas été considérée comme un facteur contributif. L’analyse portera sur
la raison pour laquelle l’aéronef en bon état de service a atterri environ à mi-piste, ainsi que
sur la culture et les pratiques de sécurité de l’entreprise.
2.1
Approche et atterrissage
L’aéronef était configuré pour l’atterrissage conformément aux procédures d’utilisation
normalisées (SOP) d’Air Labrador. Il n’y avait aucun vent arrière et aucune indication que
l’équipage ait connu des problèmes avec l’aéronef. L’aéronef n’avait pas d’enregistreur de
données de vol (FDR). En conséquence, il a été impossible de déterminer l’altitude ou la
vitesse de l’aéronef lorsqu’il a franchi le seuil. L’aéronef a flotté pendant 6,3 secondes audessus de la piste et s’est posé à environ 750 pieds au-delà du seuil, ce qui a réduit la
longueur de piste disponible pour immobiliser l’aéronef.
Les SOP d’Air Labrador en matière d’exposé d’approche n’exigent pas de discuter des
menaces (telles que le dépassement par l’aéronef en vol d’un point de poser des roues
préétabli) qui pourraient imposer à l’équipage de remettre les gaz. L’entreprise n’a ni SOP ni
politique stipulant quand effectuer une remise des gaz et compte uniquement sur
l’expérience des pilotes pour déterminer si cette manœuvre doit être exécutée. Comme aucun
des 2 membres de l’équipage n’a perçu la longueur de la piste comme une menace, ils n’ont
pas discuté du point à partir duquel il deviendrait impossible d’atterrir en toute sécurité.
Aucun des 2 pilotes n’a amorcé une remise des gaz alors que l’aéronef planait au-dessus de
la piste, et ce, pendant plus de 6 secondes. Si les pilotes ne sont pas préparés à exécuter une
remise des gaz à chaque approche, il y a un risque qu’ils ne soient pas prêts à réagir dans un
cas où cette manœuvre devient impérative.
La politique d’Air Labrador est d’atterrir avec les volets à 20° et l’entreprise considère
comme hors norme toute piste requérant un atterrissage volets sortis à 37,5°, même si le
manuel de vol des Twin Otter indique que ce type d’atterrissage est normal. Avec les volets
réglés à 20°, il aurait fallu à l’aéronef en cause une longueur de piste supérieure à celle qui est
disponible à CTU5.
Le calcul de la longueur de piste introduit en 2006, qui tient compte de volets à 37,5° et d’un
facteur de 10 % pour piste en gravier, aurait donné la longueur de piste requise pour
l’atterrissage le jour de l’événement. L’équipage a sorti les volets à 20° pour atterrir. Ce
faisant, il n’a pu réaliser la distance d’atterrissage dont le calcul est exigé dans le manuel de
vol ni tenu compte du facteur de 10 % requis par la réglementation sur l’atterrissage sur des
surfaces non préparées.
Si les tableaux de performance ne sont pas consultés, il y a un risque que la distance
d’atterrissage nécessaire soit supérieure à la longueur réelle de la piste.
Rapport d’enquête aéronautique A14Q0148 | 21
2.2
Poste de pilotage silencieux
Pour veiller à ce que les pilotes ne soient pas distraits pendant des phases de vol critiques,
Air Labrador exige un poste de pilotage silencieux. Pendant l’approche finale, le
commandant de bord a interrompu le premier officier (P/O) en lui posant une question sans
rapport aux opérations. La réponse du P/O, un seul mot exprimé brusquement, est typique
de ce que l’on peut attendre des caractéristiques prosodiques du discours résultant de la
charge de travail mental accrue du P/O lors de l’atterrissage.
Si les équipages de conduite ne respectent pas les règles afférentes au poste de pilotage
silencieux, ils peuvent être distraits pendant des phases de vol critiques, ce qui pourrait
compromettre la sécurité du vol.
2.3
Gestion des ressources de l’équipage
La formation en gestion des ressources de l’équipage (CRM) est conçue spécialement pour
traiter une grande part du comportement identifié dans le présent rapport relativement à
l’interaction entre les membres de l’équipage de conduite. Des études ont montré que les
membres d’équipages formés en CRM travaillaient mieux en équipe et réagissaient plus
efficacement aux situations exceptionnelles que les équipages sans formation en CRM. En
outre, en l’absence de renforcement positif des concepts de la CRM au moyen de formations
périodiques, les progrès comportementaux observés après une formation initiale tendent à
disparaître.
Bien que quelques exploitants de services de taxi aérien et de services aériens de navette
assurent, de manière volontaire, une formation en CRM à leurs pilotes, d’autres ne le font
pas. De plus, les entreprises qui fournissent volontairement de la formation d’appoint ne le
font pas forcément de manière périodique.
Depuis 1995, le BST, au moyen de ses recommandations, demande que la formation en CRM
devienne obligatoire pour tous les exploitants aériens au Canada, et pourtant, elle ne l’est pas
encore pour les exploitants assujettis aux sous-parties 703 et 704 du RAC. Si la formation en
CRM n’est pas une exigence réglementaire, il est moins probable qu’elle soit adoptée par les
exploitants. Résultat : la coordination de leurs équipages peut être moins probante.
Le commandant de bord n’avait pas suivi de formation en CRM. En 2012, le premier officier
avait suivi 8 heures de formation en CRM, incluant des jeux de rôle et des études de cas, tout
en effectuant une formation au pilotage dans le cadre d’un programme de diplôme de pilote
professionnel. Ni l’un ni l’autre des pilotes n’a reçu d’autre formation en CRM à Air
Labrador, et la réglementation ne l’exige pas.
Le stress occasionné par la situation personnelle du commandant de bord peut avoir causé
une perte d’attention et de conscience de la situation pendant la phase d’atterrissage au cours
du vol à l’étude. L’entreprise était au courant de sa situation personnelle et en a tenu compte
en lui associant un P/O. Les préoccupations personnelles du commandant de bord peuvent
également avoir contribué au non-respect des SOP et à la violation des règles relatives au
22 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
poste de pilotage silencieux. Le commandant de bord s’est rendu compte que l’aéronef
flottait alors que ce dernier avait déjà survolé la piste sur environ 750 pieds.
S’ils avaient bénéficié d’une formation en CRM, les membres de l’équipage auraient pu être
en mesure d’exercer une surveillance réciproque de leur performance, de signaler
rapidement toute déviation identifiée et d’atténuer les écarts. Un atterrissage long serait
considéré comme une déviation, en particulier sur une piste courte et difficile.
Le commandant de bord a pris les commandes presque à mi-piste et ne disposait plus d’une
longueur suffisante pour atterrir. Le commandant de bord connaissait très bien l’aéroport;
aussi, il a viré vers la gauche et s’est engagé sur la voie de circulation pour éviter la
dénivellation abrupte et les lignes électriques se trouvant à l’extrémité de la piste. L’aéronef a
subi des dommages importants en raison du virage serré et du choc contre le panneau
d’identification de la piste.
À défaut de formation en CRM, les pilotes peuvent ne pas être prêts à réagir à des situations
qui peuvent compromettre la sécurité du vol.
2.4
Relâchement de la vigilance et utilisation des listes de vérification
Dans le cas des pilotes qui ont de nombreuses heures à leur actif et effectuent les mêmes vols
tous les jours, le relâchement de la vigilance peut se glisser dans leurs activités quotidiennes.
Les actions répétitives et routinières peuvent conduire au désengagement à l’égard de la
tâche à accomplir et à un relâchement de la vigilance.
Le commandant de bord avait piloté de nombreuses fois jusqu’à l’aéroport en cause. Le jour
de l’événement, il s’agissait d’un vol banal jusqu’à la phase d’atterrissage. Habitudes,
familiarité, actions répétitives et confiance dans l’exécution d’un atterrissage normal ont
probablement concouru à faire baisser la vigilance du commandant de bord. Le commandant
de bord a effectué, et ce, sans incident et à plusieurs reprises, le vol à destination de CTU5 en
compagnie du P/O agissant en tant que PF. Étant donné ses attentes à l’égard des capacités
du P/O, le commandant de bord a pu se montrer moins attentif à la surveillance du
déroulement de la situation.
Les expériences antérieures du commandant de bord pourraient avoir influé sur son niveau
de vigilance, et, en conséquence, sur son temps de réaction dans le rôle de pilote surveillant.
Si les pilotes ne se concentrent pas sur la tâche à accomplir, il y a risque de non-réaction aux
conditions qui pourraient nuire à la sécurité du vol.
Le fait que le PNF n’ait pas lu la liste de vérification à haute voix dénote un manque de
conscience partagée de la situation et un relâchement de la vigilance dû à une perception
d’absence de danger à propos de ce qui est, pour un commandant de bord expérimenté, une
approche courante. L’équipage a utilisé une liste de vérification de format « lecture et
exécution », alors qu’une liste de vérification de format « question et réponse » aurait pu faire
office de mesure de sûreté pour prévenir la perte de conscience partagée de la situation et le
relâchement de la vigilance.
Rapport d’enquête aéronautique A14Q0148 | 23
2.5
Gestion de la sécurité au sein d’Air Labrador
En 2007, Air Labrador effectuait des activités assujetties à la sous-partie 705 du Règlement de
l’aviation canadien (RAC), et avait commencé la mise en œuvre d’un système de gestion de la
sécurité (SGS), tel que requis par Transports Canada (TC). Au printemps 2009, l’entreprise
avait terminé la 3e de 4 phases de mise en œuvre, incluant l’élaboration d’un manuel sur le
SGS, lorsqu’elle a abandonné ses activités assujetties à la sous-partie 705 du RAC, et que le
processus de certification du SGS a été interrompu.
À la suite de l’examen de 2 événements (Rapport d’enquête aéronautique A13A0033 du BST
et le cas présent), Air Labrador a pris des mesures correctives qui dénotent une approche
classique de la gestion de la sécurité. Les organisations répondent aux pressions
opérationnelles parce que ces priorités sont clairement mesurables et fournissent une
rétroaction immédiate. En raison de ces pressions, les préoccupations liées à la sécurité
peuvent devenir moins évidentes, et les organisations peuvent inconsciemment créer des
risques dans leurs activités.
En novembre 2010, une spécification d’exploitation autorisant l’exploitation d’avions à hélice
à partir ou à destination de surfaces non préparées a été octroyée à Air Labrador. En 2006,
TC a mis en œuvre une modification à l’alinéa 724.44 des NSAC requérant l’application d’un
facteur de 10 % aux calculs de distance d’atterrissage pour les surfaces de piste dures et
sèches lors de l’exploitation d’un aéronef DHC-6-300 sur des pistes en gravier. On ne sait pas
si Air Labrador a réexaminé ses destinations et effectué une analyse de risques intégrant
cette nouvelle information. Toutefois, l’entreprise a continué ses vols à destination de CTU5
avec des volets réglés à 20°.
L’approche classique de la gestion de la sécurité, qui consiste à se conformer à la
réglementation et à réagir aux incidents et accidents, ne convient pas pour cerner des
problèmes de sécurité émergents. Dans le contexte de l’aviation d’aujourd’hui, il faut
intégrer des pratiques de gestion de la sécurité modernes au système de gestion de
l’organisation de façon à ce que la gestion de la sécurité fasse partie intégrante des activités
quotidiennes. Même si la réglementation n’impose pas aux exploitants assujettis aux sousparties 703 et 704 du RAC de se doter d’un SGS, rien ne les empêche d’en mettre un en
œuvre.
Si les organisations n’adoptent pas de pratiques de gestion de la sécurité modernes, il y a un
risque accru de non-détection et de non-atténuation des dangers.
24 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
3.0 Faits établis
3.1
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1.
L’aéronef a flotté pendant 6,3 secondes au-dessus de la piste et s’est posé à environ
750 pieds au-delà du seuil, ce qui a réduit la longueur de piste disponible pour
immobiliser l’aéronef.
2.
Le commandant de bord a pris les commandes presque à mi-piste. Comme la longueur
de piste restante était insuffisante pour s’arrêter, il a dû effectuer un virage serré vers la
gauche pour s’engager sur la voie de circulation, ce qui s’est traduit par des dommages
importants subis par l’aéronef.
3.2
Faits établis quant aux risques
1.
Si les pilotes ne sont pas préparés à exécuter une remise des gaz à chaque approche, il y
a un risque qu’ils ne soient pas prêts à réagir dans un cas où cette manœuvre devient
impérative.
2.
Si les tableaux de performance ne sont pas consultés, il y a un risque que la distance
d’atterrissage nécessaire soit supérieure à la longueur réelle de la piste.
3.
Si les équipages de conduite ne respectent pas les règles afférentes au poste de pilotage
silencieux, ils peuvent être distraits pendant des phases de vol critiques, ce qui pourrait
compromettre la sécurité du vol.
4.
Si la formation en gestion des ressources de l’équipage n’est pas une exigence
réglementaire, il est moins probable qu’elle soit adoptée par les exploitants. Résultat : la
coordination de leurs équipages peut être moins probante.
5.
Si les pilotes ne reçoivent pas de formation en gestion des ressources de l’équipage, ils
peuvent ne pas être prêts à réagir à des situations qui peuvent compromettre la sécurité
du vol.
6.
Si les pilotes ne se concentrent pas sur la tâche à accomplir, il y a risque de non-réaction
aux conditions qui pourraient nuire à la sécurité du vol.
7.
Si les organisations n’adoptent pas de pratiques de gestion de la sécurité modernes, il y a
un risque accru de non-détection et de non-atténuation des dangers.
8.
L’absence d’enregistrement de données de vol pourrait empêcher une enquête de
déterminer et de communiquer d’importantes lacunes au chapitre de la sécurité et ainsi
d’améliorer la sécurité des transports.
Rapport d’enquête aéronautique A14Q0148 | 25
3.3
Autres faits établis
1.
L’équipage a sorti les volets à 20° pour atterrir. Ce faisant, il n’a pu réaliser la distance
d’atterrissage dont le calcul est exigé dans le manuel de vol ni tenir compte du facteur de
10 % requis par la réglementation sur l’atterrissage sur des surfaces non préparées.
26 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
4.0 Mesures de sécurité
4.1
Mesures de sécurité prises
4.1.1
Air Labrador Limited
La compagnie a publié une directive à l’intention de tous les équipages, contraignant les
premiers officiers (P/O) comptant moins de 1000 heures sur type à effectuer des atterrissages
seulement sur des pistes de 2000 pieds ou plus. Dans le cas d’un P/O ayant plus de 1000 heures
sur type à son actif, le commandant de bord, en tenant compte des conditions du moment,
pourrait décider qu’il a les compétences pour effectuer un atterrissage en toute sécurité.
Depuis l’événement en cause, Air Labrador a pourvu chaque aéronef d’un tableau de
performance relatif aux distances d’atterrissage plastifié, qui rappelle aux pilotes d’ajouter 10 %
aux calculs de distance d’atterrissage dans le cas des pistes en gravier.
Le 16 janvier 2015, la compagnie a publié une modification de ses SOP et de sa liste de
vérification normale pour indiquer que la liste de vérification d’atterrissage pouvait être
exécutée en format « lecture et exécution » ou « question et réponse ».
Le 27 février 2015, la compagnie a publié une directive à l’intention de ses équipages stipulant
qu’il faut régler les volets à 37,5° pour tous les atterrissages sur des pistes dont la longueur est
inférieure à 2000 pieds.
Le présent rapport conclut l’enquête du Bureau de la sécurité des transports sur cet événement. Le
Bureau a autorisé la publication de ce rapport le 10 novembre 2015. Le rapport a été officiellement publié
le 20 janvier 2016.
Visitez le site Web du Bureau de la sécurité des transports (www.bst-tsb.gc.ca) pour obtenir de plus
amples renseignements sur le BST, ses services et ses produits. Vous y trouverez également la Liste de
surveillance, qui énumère les problèmes de sécurité dans les transports qui posent les plus grands risques
pour les Canadiens. Dans chaque cas, le BST a constaté que les mesures prises à ce jour sont inadéquates,
et que le secteur et les organismes de réglementation doivent adopter d’autres mesures concrètes pour
éliminer ces risques.
Rapport d’enquête aéronautique A14Q0148 | 27
Annexes
Annexe A – Renseignements sur l’aérodrome de La Tabatière
Source : NAV CANADA, Supplément de vol – Canada, CTU5
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