RAPPORT D’ENQUÊTE AÉRONAUTIQUE A14W0181 ENTRÉE DANS DES CONDITIONS DE GIVRAGE FORT ET

RAPPORT D’ENQUÊTE AÉRONAUTIQUE A14W0181 ENTRÉE DANS DES CONDITIONS DE GIVRAGE FORT ET
RAPPORT D’ENQUÊTE AÉRONAUTIQUE
A14W0181
ENTRÉE DANS DES CONDITIONS DE GIVRAGE FORT ET
ATTERRISSAGE FORCÉ
AIR TINDI LTD.
CESSNA 208B, C-FKAY
YELLOWKNIFE (TERRITOIRES DU NORD-OUEST),
18 NM OUEST
20 NOVEMBRE 2014
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Place du Centre
200, promenade du Portage, 4e étage
Gatineau QC K1A 1K8
819-994-3741
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© Sa Majesté la Reine du chef du Canada, représentée par
le Bureau de la sécurité des transports du Canada, 2016
Rapport d’enquête aéronautique A14W0181
No de cat. TU3-5/14-0181F-PDF
ISBN 978-0-660-04784-3
Le présent document se trouve sur le site Web du
Bureau de la sécurité des transports du Canada à l’adresse
www.bst.gc.ca
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a enquêté sur cet événement dans le
but de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n’est pas habilité à attribuer ni à
déterminer les responsabilités civiles ou pénales.
Rapport d’enquête aéronautique A14W0181
Entrée dans des conditions de givrage fort et
atterrissage forcé
Air Tindi Ltd.
Cessna 208B, C-FKAY
Yellowknife (Territoires du Nord-Ouest),
18 nm ouest
20 novembre 2014
Résumé
Le Cessna 208B Caravan (immatriculé C-FKAY, numéro de série 208B0470) exploité par
Air Tindi Ltd. effectuant le vol Discovery Air DA223 à destination de Fort Simpson
(Territoires du Nord-Ouest), a décollé de l’aéroport de Yellowknife (Territoires du NordOuest) le 20 novembre 2014 à 6 h 42, heure normale des Rocheuses, selon les règles de vol
aux instruments. Le vol devait avoir lieu la soirée précédente, mais avait été reporté à cause
de la bruine verglaçante à Fort Simpson. Durant la montée à 8000 pieds au-dessus du niveau
de la mer, le vol DA223 est entré dans des conditions givrantes et a dû faire demi-tour pour
retourner à Yellowknife. Durant le vol de retour vers Yellowknife, le vol DA223 n’a pu
maintenir son altitude. À 7 h 21, alors qu’il volait dans la noirceur à environ 18 milles marins
à l’ouest de Yellowknife, l’aéronef a heurté la surface glacée du bras nord du Grand lac des
Esclaves. L’aéronef a été lourdement endommagé lorsqu’il a percuté un affleurement
rocheux, mais aucun des occupants, 1 pilote et 5 passagers, n’a été blessé. Le pilote a établi la
communication avec Air Tindi par téléphone satellite, et les passagers et lui ont été rescapés
environ 4 heures après l’atterrissage. La radiobalise de repérage d’urgence ne s’est pas
déclenchée durant l’atterrissage, mais le pilote l’a activée manuellement.
This report is also available in English.
Table des matières
1.0 Renseignements de base ............................................................................ 1
1.1
Déroulement du vol .......................................................................................................... 1
1.2
Victimes .............................................................................................................................. 3
1.3
Dommages à l’aéronef ...................................................................................................... 3
1.4
Autres dommages ............................................................................................................. 3
1.5
Renseignements sur le personnel.................................................................................... 4
1.5.1
1.5.2
1.6
Renseignements sur l’aéronef .......................................................................................... 6
1.6.1
1.6.2
1.6.3
1.6.4
1.6.5
1.7
Généralités.......................................................................................................................... 4
Formation relative à l’exploitation du Cessna 208B dans des conditions givrantes 4
Généralités.......................................................................................................................... 6
Système de suivi des vols par satellite SKYTRAC ........................................................ 7
Certification en conditions givrantes .............................................................................. 7
Masse et centrage .............................................................................................................. 9
Effets du givrage et de la masse et du centrage sur la vitesse de décrochage ........ 10
Renseignements météorologiques .................................................................................11
1.7.1
1.7.2
1.7.3
1.7.4
1.7.5
1.7.6
1.7.7
1.7.8
1.7.9
1.7.10
Généralités........................................................................................................................ 11
Analyse de surface .......................................................................................................... 11
Analyse en altitude ......................................................................................................... 11
Effets des eaux libres du Grand lac des Esclaves ........................................................ 12
Prévision de zone graphique ......................................................................................... 12
Messages d'observation météorologique régulière pour l'aviation et prévisions
d'aérodrome pour Yellowknife ..................................................................................... 13
Messages d’observation météorologique régulière pour l’aviation et prévisions
d’aérodrome pour Fort Simpson ................................................................................... 14
Exposé météorologique prévol au pilote ..................................................................... 14
Grosses gouttes d’eau surfondues ................................................................................ 14
Effets du givrage et des grosses gouttes d’eau surfondues sur la performance d’un
aéronef .............................................................................................................................. 15
1.8
Aides à la navigation .......................................................................................................15
1.9
Communications ..............................................................................................................16
1.10 Renseignements sur l’aérodrome ...................................................................................16
1.11 Enregistreurs de bord ......................................................................................................16
1.12 Renseignements sur l’épave et sur l’impact .................................................................16
1.13 Renseignements médicaux et pathologiques ...............................................................19
1.14 Incendie .............................................................................................................................19
1.15 Questions relatives à la survie des occupants ..............................................................19
1.16 Essais et recherches ..........................................................................................................21
1.16.1
Rapports du laboratoire du BST .................................................................................... 21
1.17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion .................................................21
1.17.1
Air Tindi ........................................................................................................................... 21
1.18 Renseignements supplémentaires .................................................................................22
1.18.1
Prise de décisions du pilote ........................................................................................... 22
1.19 Techniques d’enquête utiles ou efficaces ......................................................................24
2.0 Analyse ....................................................................................................... 25
2.1
Généralités .........................................................................................................................25
2.2
Interprétation des conditions météorologiques ...........................................................25
2.3
Masse et centrage .............................................................................................................26
2.4
Prise de décisions du pilote ............................................................................................27
2.5
Contrôle d’exploitation....................................................................................................28
2.6
Sécurité des passagers .....................................................................................................29
2.7
Possibilités de survie ........................................................................................................29
3.0 Faits établis ................................................................................................. 31
3.1
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs .........................................31
3.2
Faits établis quant aux risques........................................................................................31
3.3
Autres faits établis ............................................................................................................31
4.0 Mesures de sécurité .................................................................................. 33
4.1
Mesures de sécurité prises ..............................................................................................33
4.1.1
Air Tindi Ltd. ................................................................................................................... 33
Annexes .............................................................................................................. 35
Annexe A – Données SKYTRAC : trajectoire du vol DA223 ..............................................35
Annexe B – Devis de masse et centrage de C-FKAY ...........................................................36
Annexe C – Prévisions de zone graphique : nuages et conditions météorologiques ......38
Annexe D – Prévisions de zone graphique : givrage et turbulence ...................................39
Annexe E – Messages d'observation météorologique régulière pour l'aviation
(METAR) et prévisions d'aérodrome (TAF) pour Yellowknife (CYZF) ......40
Annexe F – Données SKYTRAC : moment de la décision (vitesse ascensionnelle
comparativement à la trajectoire) .....................................................................41
Annexe H – Lieu de l’événement ............................................................................................43
Rapport d’enquête aéronautique A14W0181 | 1
1.0 Renseignements de base
1.1
Déroulement du vol
Le Cessna 208B (immatriculé C-FKAY, numéro de série 208B0470) exploité par Air Tindi Ltd.
effectuait le vol Discovery Air DA223 depuis l’aéroport de Yellowknife (CYZF) (Territoires du
Nord-Ouest) à destination de l’aéroport de Fort Simpson (CYFS) (Territoires du Nord-Ouest).
Ce vol devait avoir lieu le 19 novembre 2014 à 18 h 1, mais avait été annulé à cause de conditions
de bruine verglaçante à Fort Simpson. Le vol a été reporté au 20 novembre 2014 à 6 h. Ce départ
tôt en matinée devait permettre au vol de retour régulier (DA222, de CYFS à CYZF) de décoller
de CYFS à 8 h avec un minimum de retard. On a avitaillé l’aéronef avec 2200 livres de
carburant, car il était courant de transporter du carburant supplémentaire en prévision du vol
de retour.
Le pilote s’est présenté au travail à 5 h pour préparer le vol. Une inspection prévol a été faite, on
a retiré les couvertures des ailes, et on n’a constaté aucune contamination sur les ailes. Le pilote
a obtenu les renseignements météorologiques par Internet et a communiqué avec le centre
d’information de vol de North Bay (Ontario) pour déposer un plan de vol selon les règles de vol
aux instruments (IFR). Il a également demandé des rapports sur les conditions givrantes en
route; aucun avis météorologiques aux aviateurs (AIRMET) ni 2 compte rendu météorologique
de pilote (PIREP) n’avait été publié pour la route prévue au plan de vol. Aucun autre
renseignement météorologique n’a été demandé ou offert.
Les passagers se sont présentés à l’aérogare d’Air Tindi à 6 h, et l’embarquement a eu lieu à
6 h 30. Le pilote a fait un exposé sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers, qui
comprenait de l’information sur l’équipement de sécurité et l’emplacement des sorties. Le pilote
a expliqué verbalement le fonctionnement des portes et a invité les passagers à consulter les
cartes des mesures de sécurité. Les bagages des passagers ainsi que leurs vêtements d’hiver
encombrants ont été rangés dans le conteneur de fret ventral.
Le vol DA223 a décollé de CYZF vers 6 h 42 avec une autorisation IFR pour monter à 8000 pieds
au-dessus du niveau de la mer (asl) et à faire route directement vers CYFS. Durant la montée,
l’aéronef est entré dans une couche de nuages et, en franchissant les 6000 pieds asl vers 6 h 51, il
s’est retrouvé dans des conditions givrantes. L’aéronef a poursuivi sa montée jusqu’à 8000 pieds
asl, où le pilote a amorcé le vol en palier et a réglé le régime de croisière. La vitesse
anémométrique n’a pas excédé les 120 nœuds de vitesse indiquée (KIAS) , et le vol DA223 a
1
Les heures sont exprimées en heure normale des Rocheuses (temps universel coordonné moins
7 heures).
2
Un AIRMET est un avis météorologique à court terme destiné principalement à avertir les pilotes en
vol de conditions météorologiques potentiellement dangereuses qui ne sont pas décrites dans les
prévisions de zone graphique (GFA). Un PIREP est un compte rendu par un pilote des conditions
météorologiques rencontrées par l’aéronef en vol.
2 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
commencé à perdre de l’altitude avec le régime de croisière réglé 3. À 6 h 59, le pilote a
communiqué avec le centre de contrôle régional (CCR) d’Edmonton (Alberta) pour demander
une altitude inférieure, étant donné qu’il ne pouvait maintenir les 120 KIAS. Le CCR
d’Edmonton a autorisé le vol DA223 à descendre à 6000 pieds asl et à continuer directement
vers CYFS. Durant la descente maîtrisée, la vitesse anémométrique a continué de diminuer sous
les 120 KIAS, malgré l’application de la puissance maximale continue. À 7 h 6, étant donné un
givrage fort, le pilote a demandé au CCR d’Edmonton l’autorisation de retourner à CYZF. Le
vol DA223 a ensuite reçu l’autorisation de retourner à CYZF à 3000 pieds asl via le point de
cheminement ADRIS 4. Vers 7 h 10, le pilote a utilisé une fréquence de la compagnie pour
informer le centre de contrôle des opérations du système d’Air Tindi que le vol DA223 rentrait à
CYZF avec une arrivée prévue dans 30 minutes.
Durant le virage, le pilote a senti par moments un tremblement de la gouverne de profondeur et
des mouvements de tangage intempestifs vers l’avant. Il a poursuivi la descente pour maintenir
une vitesse de 110 KIAS. Les volets sont demeurés complètement rentrés, car le pilote craignait
que tout mouvement réduise davantage l’efficacité de l’empennage horizontal.
À 7 h 16, le CCR d’Edmonton a confié le contrôle du vol DA223 à la tour de contrôle de la
circulation aérienne (ATC) de Yellowknife. À 7 h 17, le pilote a informé la tour de Yellowknife
que l’aéronef se trouvait dans des conditions de givrage fort et qu’il était incapable de maintenir
son altitude. Le vol DA223 a reçu l’autorisation de descendre à 2100 pieds asl (altitude
minimale de guidage). À 7 h 19, le pilote a ressenti un fort mouvement de tangage intempestif
vers l’avant et a informé l’ATC que le vol DA223 ne pouvait pas maintenir l’altitude de
2100 pieds asl; il a lancé un appel Mayday.
À 7 h 20, alors que l’aéronef se trouvait à 300 pieds au-dessus du niveau du sol (agl), le pilote a
constaté des abattées répétées de l’aile et un taux de descente connexe de 1200 pieds par minute
à une vitesse de 100 à 110 KIAS. Le pilote a réagi en poussant à fond la manette des gaz,
dépassant ainsi les 1865 pieds-livres de couple associés à la puissance maximale continue.
Aucun réglage des volets n’a été fait.
Toujours dans la noirceur, le vol DA223 a heurté la surface glacée du Grand lac des Esclaves à
7 h 21, et l’aéronef a poursuivi sa course sur 2300 pieds avant que le nez et le train principal
gauche percutent un affleurement rocheux. L’aéronef s’est immobilisé à environ 600 pieds de
l’affleurement rocheux et à environ 2900 pieds du point de posé initial (figure 1). Aucun des
occupants n’a été blessé, mais l’aéronef a été lourdement endommagé. Aucun incendie ne s’est
déclaré après l’impact.
3
La vitesse de croisière normale est de 156 KIAS (vitesse vraie en nœuds [KTAS] de 174) (Cessna
Aircraft Company, D1329-23-13PH, révision 23, Pilots Operating Handbook and FAA Approved Airplane
Flight Manual [4 mai 2007], Tableau 5-17 : Cruise Performance).
4
ADRIS est le point de cheminement d’approche finale du RNAV (GNSS) (navigation de surface
[système mondial de navigation par satellite]) d’approche de la piste 10 à CYZF.
Rapport d’enquête aéronautique A14W0181 | 3
Le pilote a évalué la situation, puis a ordonné l’évacuation des passagers. Les passagers ont
tenté d’ouvrir la porte principale de la cabine, mais en vain. Après plusieurs tentatives
infructueuses d’évacuation, les passagers ont tiré parti de l’éclairage du poste de pilotage pour
évacuer l’aéronef par la porte gauche du poste de pilotage. L’éclairage de la cabine n’avait pas
été allumé.
Figure 1. Vue aérienne vers le sud des lieux de l’accident sur le bras nord du Grand lac des Esclaves
1.2
Victimes
Aucune blessure n’a été signalée, que ce soit au seul membre d’équipage ou aux 5 passagers.
Tous ont été transportés à l’hôpital pour une évaluation médicale avant d’obtenir leur congé.
1.3
Dommages à l’aéronef
Les dommages à l’aéronef étaient tels qu’il n’était plus rentable de le réparer (se référer à la
section 1.12, Renseignements sur l’épave et sur l’impact.
1.4
Autres dommages
Sans objet.
4 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
1.5
Renseignements sur le personnel
1.5.1
Généralités
Tableau 1. Renseignements sur le personnel
Type de licence de pilote
Date d’expiration du certificat médical
Licence de pilote professionnel — Aéronef
1er août 2015
Nombre total d’heures de vol
3500
Heures de vol sur type
1800
Heures de vol : 7 derniers jours
12,0
Heures de vol : 30 derniers jours
52,1
Heures de vol : 90 derniers jours
156,6
Heures de service avant l’événement à
l’étude
Heures de congé avant la période de travail
2,0
10,5
Le pilote était entré au service d’Air Tindi le 9 juillet 2012 et avait accumulé environ 3500 heures
de vol aux commandes de divers types d’aéronefs, dont les Cessna 150, 172, 182 et 208B, les
Piper PA-31 et PA-44, et le Beechcraft 99. Ces heures de vol comprenaient 1800 heures aux
commandes du Cessna 208B. Du 23 au 27 juillet 2012, le pilote avait suivi et réussi le cours
initial sur le Cessna 208B à Wichita (Kansas). Au mois d’août 2012, le pilote avait achevé toute
la formation requise par la compagnie. Il avait réussi une vérification compétence pilote (PPC)
le 1er septembre 2012, vérification qui portait notamment sur toutes les certifications relatives à
l’utilisation du système mondial de positionnement (GPS) et aux vols IFR monopilote pour la
compagnie. La plus récente vérification des compétences du pilote sur Cessna 208B avait eu lieu
le 21 septembre 2014. Les dossiers indiquent que le pilote possédait les licences et les
qualifications nécessaires pour effectuer le vol, conformément aux normes en vigueur.
Un examen de l’horaire de travail et de repos du pilote a permis d’écarter la fatigue comme
facteur dans l’événement à l’étude.
1.5.2
Formation relative à l’exploitation du Cessna 208B dans des conditions givrantes
Transports Canada (TC) a approuvé le programme de formation d’Air Tindi le 1er janvier 2014.
Le programme et le matériel de formation sur le givrage en vol sont conformes au
paragraphe 723.98(28) des Normes de service aérien commercial (NSAC) et au document
d’orientation des circulaires d’information de l’Aviation commerciale et d’affaires de TC 5.
5
Transports Canada, Circulaires d’information : document d’orientation N742.76(21), N743.98(268),
N744.115(31) et N745.124(40) : Programme de formation au sol et en vol concernant le givrage en vol,
disponible à l’adresse : https://www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/normes/commerce-circulairesci0130r_att-1763.htm (dernière consultation le 26 février 2016).
Rapport d’enquête aéronautique A14W0181 | 5
Le pilote a achevé la formation sur le givrage requise pour 2014. Cette formation comprenait
des volets sur la contamination des surfaces des aéronefs (21 août 2014), le givrage en vol
(30 juillet 2014) et l’exigence annuelle, en vertu du supplément S1 du manuel de vol de l’aéronef
(AFM), « équipement pour conditions givrantes connues 6 » pour réussir le cours « Cessna
Caravan Cold Weather Operations » [Cessna Caravan – Exploitation par temps froid]
(1er mars 2014). Ces volets ont été achevés dans le cadre d’un programme de formation assistée
par ordinateur (FAO).
Le programme FAO sur le givrage en vol d’Air Tindi comprend des sections qui portent sur la
certification, les effets aérodynamiques et la préparation du plan de vol en conditions givrantes.
Ce cours, de nature générale, met toutefois en garde contre le givrage de l’empennage
horizontal. Il stipule que l’utilisation des volets, qui peut soit réduire ou augmenter la déflexion
de l’air sur l’empennage selon la configuration de celui-ci, peut aggraver ou déclencher un
décrochage. Les pilotes doivent donc être très prudents lorsqu’ils abaissent les volets s’ils
soupçonnent la présence de givre sur l’empennage horizontal. Le cours insiste tout
particulièrement sur le décrochage de l’empennage horizontal. Il rappelle notamment aux
pilotes que les procédures ne sont pas nécessairement appropriées à toutes les configurations de
l’aéronef et qu’ils doivent consulter l’AFM pertinent. Le cours se termine avec le visionnement
de la vidéo intitulée Tailplane Icing réalisée par le Glenn Research Center de la National
Aeronautics and Space Administration (NASA) des États-Unis. Cette vidéo n’aborde aucune
procédure particulière liée à l’exploitation du Cessna 208 dans des conditions givrantes.
Le cours de formation « Cessna Caravan Cold Weather Operations » [Cessna Caravan –
Exploitation par temps froid] comprend des modules qui portent sur :
•
les influences météorologiques propices à la formation de givre;
•
l’équipement embarqué du Caravan pour composer avec le vol dans des conditions
givrantes connues;
•
la meilleure façon d’éviter les conditions givrantes ou d’en sortir;
•
les limites, procédures et autorisations du supplément S1 de l’AFM (équipement pour
conditions givrantes connues) pour les modèles Caravan 208 munis de boudins de
dégivrage.
À la section qui porte sur les vitesses de décrochage, le supplément S1 de l’AFM met en garde
[traduction] : « Si l’on détecte un tremblement avant décrochage ou des oscillations en tangage
intempestives, on doit réduire l’assiette en tangage tout en augmentant la puissance au réglage
de puissance maximale continue. On doit promptement sortir les volets à 10° pour aider à
stabiliser l’aéronef 7. »
6
Cessna Aircraft Company, FAA Approved D1329-S1-11, Cessna Model 208B (675 SHP) Aircraft Flight
Manual Supplement S1: Known Icing Equipment (10 février 2009).
7
Ibid., section 5 : Performance, Stall Speeds, pp. S1-S45.
6 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
1.6
Renseignements sur l’aéronef
1.6.1
Généralités
Tableau 2. Renseignements sur l’aéronef
Constructeur
Cessna
Type, modèle et immatriculation
208B, Caravan II, C-FKAY
Année de construction
1995
Numéro de série
208B0470
Date d’émission du certificat de
navigabilité/permis de vol
20 juin 1996
Nombre total d’heures de vol cellule
25 637 heures
Type de moteur (nombre de moteurs)
Pratt & Whitney Canada PT6A-114A (1)
Type d’hélice/de rotor (nombre d’hélices)
McCauley Accessory Division 3GFR34C703B (1)
Masse maximale autorisée au décollage
9062 livres
Type(s) de carburant(s) recommandé(s)
Jet A, Jet A-1, Jet B
Type de carburant utilisé
Jet A
Le Cessna 208B Caravan est un aéronef à aile haute et à train d’atterrissage fixe muni d’un
turbopropulseur PT6A-114A fabriqué par Pratt & Whitney Canada. Les dossiers indiquent que
l’aéronef en cause était homologué, équipé et entretenu conformément à la réglementation en
vigueur et aux procédures approuvées; il était conforme aux consignes de navigabilité
applicables.
L’aéronef n’était pas doté d’un enregistreur de données de vol ou d’un enregistreur de
conversations de poste de pilotage et n’était pas tenu d’en avoir selon la réglementation.
Air Tindi avait doté sa flotte de C208B d’un dispositif enregistreur d’images pour poste de
pilotage Appareo Vision 1000 et d’un système ALERTS de surveillance des données de vol. Ce
système avait été retiré du C-FKAY pour entretien 45 jours avant l’événement à l’étude.
À bord de cet aéronef, la porte principale de la cabine se compose de panneaux supérieur et
inférieur. Pour évacuer l’aéronef, on doit d’abord déverrouiller la poignée intérieure du
panneau supérieur, et ensuite pousser sur la porte vers l’extérieur. Cette manœuvre débloque le
verrou du panneau inférieur; on peut alors tourner la poignée du panneau inférieur à la
position d’ouverture pour déverrouiller la porte. Les cartes des mesures de sécurité placées à
chacun des sièges illustrent cette procédure. On ne peut pas ouvrir le panneau inférieur en
premier, car il est conçu pour demeurer verrouillé lorsque le panneau supérieur est fermé.
Rapport d’enquête aéronautique A14W0181 | 7
1.6.2
Système de suivi des vols par satellite SKYTRAC
L’aéronef C-FKAY était muni d’un système de suivi des vols basé sur le GPS SKYTRAC 8. Ce
système enregistre des données de vol, dont la position, l’altitude, la vitesse sol, et la trajectoire,
toutes les 5 secondes, et les transmet automatiquement au moyen d’une liaison satellite selon un
intervalle de 3 minutes (c.-à-d. l’intervalle stipulé aux modalités du contrat de service de la
compagnie avec SKYTRAC). La compagnie a accès par le Web à ces données de vol, ainsi
qu’aux avis d’urgence. Ce système permet la communication bidirectionnelle vocale et l’envoi
de messages par l’intermédiaire de satellites à orbite basse du système Iridium pour le transfert
de données.
On a récupéré l’émetteur-récepteur du système, et le laboratoire du BST a pu en extraire les
données qui ont permis de créer une image de la trajectoire du vol à l’étude (annexe A).
1.6.3
Certification en conditions givrantes
L’aéronef était certifié pour le vol dans des conditions givrantes connues conformément aux
exigences de l’article 23.1419 9 des Federal Aviation Regulations (FAR) des États-Unis avec
équipement optionnel, ce qui comprenait la conformité au supplément S1 de l’AFM et à
diverses consignes de navigabilité 10. L’équipement optionnel nécessaire pour satisfaire aux
exigences de certification comprend des boudins de dégivrage pneumatiques sur les ailes, les
haubans de voilure, et les bords d’attaque des plans fixes horizontal et vertical, ainsi qu’une
hélice, un circuit dégivreur de pare-brise et un circuit anémométrique à chauffage électrique.
Pour l’exploitation de nuit, l’équipement doit également comprendre un projecteur de détection
de givrage installé sur le bord d’attaque intérieur de l’aile gauche. On installe le panneau
antigivrage de pare-brise à chauffage électrique devant le pare-brise du pilote avant le vol
lorsqu’il y a possibilité de conditions givrantes.
Il y a des problèmes connus de givrage en vol et des antécédents d’accidents causés par ces
problèmes mettant en cause des Cessna 208. C’est pourquoi on a étoffé les exigences pour
maintenir la certification pour le vol dans des conditions givrantes connues en y ajoutant des
limites, des procédures et de l’équipement additionnels. La Federal Aviation Administration
(FAA) des États-Unis a émis diverses consignes de navigabilité 11 pour exiger des changements
par l’avionneur. Ceux-ci comprennent des changements à l’AFM faisant état de procédures et
limites mieux définies pour veiller à ce que les pilotes maintiennent leur conscience de la
8
SKYTRAC Systems Ltd., ISAT-100-OPD-SOI, SKYTRAC ISAT-100 Specifications, Operating Instructions
and Install Manual, Révision 01.048 (8 septembre 2006).
9
En outre, on doit procéder à des essais du circuit dégivreur afin d’établir que l’aéronef peut
fonctionner en toute sécurité dans des conditions atmosphériques de givrage maximal intermittent et
de givrage maximal continu telles qu’elles sont décrites dans l’annexe C de la partie 25 des FAR.
10
Consignes de navigabilité 96-09-15, 2005-07-01, 2006-01-11, 2006-06-06 et 2007-10-15 de la Federal
Aviation Administration.
11
Ibid.
8 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
situation et accroître la sécurité du vol dans des conditions givrantes qui ne dépassent pas un
faible taux d’accumulation 12. Ces changements comprennent ce qui suit :
•
une directive qui aide à reconnaître l’accumulation de givre et qui explique les limites
d’utilisation du pilote automatique;
•
une description des conditions atmosphériques qui peuvent entraîner un givrage fort;
•
les procédures comprenant les mesures à prendre immédiatement afin de sortir des
conditions de givrage fort [traduction] :
ENTRÉE PAR INADVERTANCE DANS DES CONDITIONS DE PLUIE
VERGLAÇANTE OU DE BRUINE VERGLAÇANTE OU DE TOUTE AUTRE
CONDITION DE GIVRAGE QUI NUIT À LA PERFORMANCE EN ROUTE
(VOLETS RENTRÉS)
1. Puissance ............................................................................................ AUGMENTER
(à la puissance maximale de décollage, sans dépasser 805° ITT ou
101,6 % Ng)
2. Vitesse anémométrique ................................................................ MAINTENIR 120
(ou plus) (110 KIAS s’il faut monter pour sortir des conditions givrantes)
3. Interrupteur D’ALLUMAGE ............................................................................... ON
4. SÉPARATEUR INERTIEL ........................................................................... BYPASS
5. PITOT/STATIQUE, DÉCROCHAGE, PARE-BRISE et
DÉGIVREUR HÉLICE .......................................................................................... ON
6. BOUDINS DÉGIVRAGE ............................... FONCTIONNEMENT CYCLIQUE
(pour obtenir le meilleur dégivrage possible)
7. ATC ................................................................................................................. AVISER
(et demander un traitement prioritaire pour sortir de ces conditions) 13
•
Exigences relatives à l’équipement, supplément S1 de l’AFM du Cessna, qui prévoient
notamment l’installation
o
de boudins de dégivrage additionnels sur le conteneur de fret et les carénages du
train d’atterrissage;
o
d’un système d’avertissement de basse vitesse;
o
d’une plaquette qui définit les limites du vol continu dans des conditions givrantes
[traduction] :
Interdiction de poursuivre un vol dans des conditions de givrage modéré ou
pire. Un ou plusieurs des éléments ci-après définissent les conditions de givrage
modéré pour cet aéronef :
12
On trouvera une description plus détaillée au paragraphe 1.7.10 du présent rapport.
13
Emergency Procedures, Cessna Aircraft Company, FAA Approved D1329-S1-11, Cessna Model 208B
(675 SHP) Aircraft Flight Manual Supplement S1: Known Icing Equipment (10 février 2009).
Rapport d’enquête aéronautique A14W0181 | 9
1. En vol en palier à puissance constante, diminution de 20 KIAS de la vitesse
anémométrique .
2. Augmentation de 400 pi/lb du couple moteur nécessaire pour maintenir la
vitesse anémométrique.
3. Impossibilité de maintenir une vitesse de 120 KIAS en vol en palier.
4. Accumulation de givre de ¼ pouce sur les haubans de voilure 14.
Selon la section Limitations [limites] du supplément S1, les volets doivent être sortis au moins à
10° durant toutes les phases de vol lorsque la vitesse anémométrique est inférieure à 110 KIAS.
On peut déroger à cette exigence lorsque l’on suit les procédures publiées de l’AFM en
exploitant l’aéronef avec du liquide dégivrant/antigivre appliqué au sol.
1.6.4
Masse et centrage
La masse maximale certifiée au décollage du Cessna 208B est de 8750 livres. Air Tindi exploitait
C-FKAY avec le conteneur de fret Aircraft Payload Extender III (APE III) fabriqué par
AeroAcoustics Aircraft Systems Inc., installé conformément au certificat de type
supplémentaire (CTS) SA01213SE. Ce conteneur portait à 9062 livres la masse maximale au
décollage, et à 9000 livres la masse maximale à l’atterrissage. Les limites avant du centre de
gravité (CG) étaient les mêmes, sauf pour un prolongement, de 199,15 pouces pour 8750 livres,
à 200,23 pouces pour 9062 livres. La limite arrière du CG demeurait la même. La masse
maximale pour un vol dans des conditions givrantes connues avec le conteneur de fret installé
était la même, soit 8550 livres. Le pilote n’a pas observé la restriction de masse et de centrage
dans des conditions givrantes lorsqu’il a chargé l’aéronef.
Dans le cas du vol à l’étude, c’est le préposé d’aire de trafic, aidé du pilote, qui a chargé le fret et
les bagages, principalement dans la partie avant du conteneur de fret, afin de réduire le risque
de contact queue-sol au débarquement des passagers. On a placé le fret sensible à la
température dans la soute à bagages de la cabine. De plus, on a avitaillé l’aéronef avec
2200 livres de carburant au lieu des 1800 livres normalement prévues. Le manifeste de
marchandises et de passagers n’indiquait pas ce changement ni l’absence d’un passager qui ne
s’est pas présenté pour ce vol reporté. Les bagages et le fret avaient été pesés la veille.
La totalité du poids des passagers était en fait un mélange de poids réels et standards, et on a
établi quels sièges les passagers occupaient dans le cadre d’entrevues menées après l’événement
à l’étude. À son départ, l’aéronef avait une masse au décollage de 8892 livres, soit 342 livres de
plus que la masse maximale certifiée au décollage pour un vol dans des conditions givrantes
connues.
14
Cessna Aircraft Company, numéro de dossier FAA-2006-26498, Cessna Model 208B (675 SHP) Aircraft
Flight Manual Supplement S1: Known Icing Equipment— Modification 39-15056 (entrée en vigueur le
21 juin 2007; modifications exigées par la CN 2007-10-15 de la FAA qui remplace la CN 2006-06-06 :
Modification 39-14514).
10 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Le CG n’a pas été calculé avant le départ du vol DA223. On a effectué un calcul après l’accident
au moyen des poids du manifeste corrigés et du carburant additionnel. On a calculé un index
de –13,5 au moyen de l’outil de calcul SeeGee 15, valeur qui a été confirmée manuellement.
Lorsque l’on a tracé la masse de l’aéronef et l’index de charge pour déterminer les limites du
CG, le résultat dépassait la limite avant permise (annexe B).
1.6.5
Effets du givrage et de la masse et du centrage sur la vitesse de décrochage
Une masse trop élevée et un CG situé au-delà de la limite avant exigent une plus grande force
de stabilisation pour contrer le moment de tangage accru de l’aile; ainsi, le pilote appliquerait
cette force par une commande de cabré. La limite avant du CG permet un braquage profondeur
suffisant de la gouverne de profondeur à vitesse anémométrique minimale, où le braquage
profondeur complet vers le haut est nécessaire pour obtenir un grand angle d’attaque. À
mesure que l’aéronef ralentit, cette décélération exige un angle d’attaque plus grand pour
maintenir une portance suffisante pour le vol. Il y a des limites à l’augmentation de l’angle
d’attaque si l’on veut éviter un décrochage. Si l’on maintient un angle d’attaque constant tout
près de l’angle d’attaque critique ou de décrochage, la seule façon d’accroître la portance est
d’accroître la vitesse.
D’après les données de vols d’essai de Textron Aviation :
•
Un aéronef ayant un CG trop vers l’avant et une masse trop élevée manifeste un
moment de tangage avant plus prononcé.
•
L’empennage horizontal doit générer une force suffisamment grande pour équilibrer ce
moment de tangage.
•
Le givre réduit la portance de l’empennage horizontal.
•
Avec un CG trop avant et une masse élevée, un aéronef ne peut obtenir l’angle
d’attaque qu’il aurait obtenu avec un CG et une masse à l’intérieur de son enveloppe, ce
qui accroît la vitesse de décrochage.
Par conséquent, en résumé :
15
•
Un CG trop avant accroît la vitesse de décrochage.
•
Une masse trop élevée accroît la vitesse de décrochage.
•
La présence de givre sur la queue de l’aéronef accroît la vitesse de décrochage.
•
La présence de givre sur les ailes réduit le coefficient de portance, si bien que la vitesse
de décrochage augmente.
•
La présence de givre sur l’aéronef accroît également la traînée aérodynamique, ce qui
réduit la performance de montée.
L’outil de calcul de centre de gravité SeeGee a été spécialement conçu par CAVU International
conformément à la spécification TZ1B du Cessna 208B d’Air Tindi.
Rapport d’enquête aéronautique A14W0181 | 11
1.7
Renseignements météorologiques
1.7.1
Généralités
Après l’accident, le BST a demandé une analyse des conditions météorologiques dans la région
de Yellowknife au moment de l’événement à l’étude. Les présentes parties du rapport sont
fondées sur l’analyse réalisée par Environnement Canada 16.
1.7.2
Analyse de surface
À 5 h, le 20 novembre 2014, les secteurs ouest des Territoires du Nord-Ouest (T.N.-O.) étaient
sous l’influence d’un creux barométrique qui s’étendait tout juste depuis l’est de
Norman Wells (T.N.-O.), jusqu’à un centre de basse pression près de Hay River (T.N.-O.), puis
vers le sud et sur le nord-ouest de l’Alberta jusqu’aux environs de High Level et Peace
River (Alberta) (annexe C). Dans la région du Grand lac des Esclaves, les températures de
surface oscillaient de –16 °C à Fort Reliance (T.N.-O.), à l’extrémité est du bras est du Grand lac
des Esclaves, à –7 °C à Inner Whalebacks Island, près de la confluence du bras est et du bassin
principal du Grand lac des Esclaves. Des températures plus élevées ont été enregistrées dans le
nord-est de la Colombie-Britannique (C.-B.) et dans des secteurs du nord de l’Alberta;
Fort St. John (C.-B.) affichait la température la plus élevée, soit –1 °C. Il y avait des vents de
surface de 5 à 10 nœuds soufflant du sud-est, à l’est du creux barométrique, et inférieurs à
10 nœuds soufflant du nord-ouest, à l’ouest de ce creux.
1.7.3
Analyse en altitude
Les cartes en altitude pour les niveaux pression standards de basse altitude de
850 hectopascals (hPa) et 700 hPa 17 donnent une image plus complète de la structure thermique
des couches inférieures de l’atmosphère. À 5 h, le 20 novembre 2014, l’isotherme 0 °C au niveau
de 850 hPa représentait une couche au-dessus du point de congélation qui s’étendait vers le
nord, du centre est de l’Alberta jusqu’au sud-ouest des Territoires du Nord-Ouest, puis vers le
sud jusqu’au nord-est de la Colombie-Britannique. La zone au niveau de 850 hPa où les
températures étaient supérieures à –10 °C s’étendait vers le nord, depuis l’extrémité est du
lac Athabasca dans le nord de la Saskatchewan, à travers les secteurs est du bras est du Grand
lac des Esclaves, jusqu’à la partie est du Grand lac de l’Ours.
La zone au niveau de 700 hPa où les températures étaient supérieures à –10 °C s’étendait de
l’ouest du lac Athabasca vers le nord, presque jusqu’à Yellowknife, et aux limites sud-ouest du
Grand lac de l’Ours pour se prolonger vers le sud, presque jusqu’à Fort Simpson, puis vers
16
Environnement Canada, Analyse météorologique : 20 novembre 2014, Grand lac des
Esclaves/Yellowknife (T.N.-O.) [pour] l’enquête du BST : A14W0181, Service météorologique du
Canada, Direction de la surveillance météorologique et environnementale, 27 novembre 2014 au
6 janvier 2015 (6 janvier 2015).
17
Les hauteurs des niveaux 850 hPa et 700 hPa dans l’atmosphère standard sont de 4781 pieds asl et de
9882 pieds asl, respectivement.
12 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
l’ouest dans le Yukon. C’est cette zone qui présentait la plus grande probabilité de givrage fort
en présence de suffisamment d’eau surfondue.
1.7.4
Effets des eaux libres du Grand lac des Esclaves
D’après l’analyse des glaces du Grand lac des Esclaves, faite à partir d’images RADARSAT 18
prises à 8 h 1 le 20 novembre 2014, le lac était relativement libre de glaces. Ces eaux libres
auraient agi comme importante source de vapeur d’eau étant donné les systèmes
météorologiques qui passaient au-dessus du lac; dans des conditions propices, elles auraient
entraîné des chutes de neige ou de bruine verglaçante plus importantes en aval du lac.
L’apport d’air chaud additionnel devant un front occlus en altitude (TROWAL) qui approchait,
jumelé à la chaleur et à l’humidité provenant des eaux libres du Grand lac des Esclaves, ont
contré l’effet de balayage de la neige tombante et ont favorisé la formation de gouttelettes de
bruine verglaçante.
1.7.5
Prévision de zone graphique
Les prévisions de zone graphique (GFA) sont émises 4 fois par jour et leur période de validité
est de 12 heures. Chaque prévision comprend 6 cartes : 2 cartes valides au début de la période
de prévision, 2 cartes valides 6 heures plus tard et les 2 autres valides 12 heures après le début
de la période de prévision. Deux cartes sont émises pour chaque période indiquée : 1 carte
représente les nuages et les conditions météorologiques, et l’autre représente le givrage, la
turbulence et le niveau de congélation.
Les modifications aux prévisions de zone sont émises sous forme d’AIRMET. Aucune
modification AIRMET n’a été faite aux GFA avant le départ de l’aéronef.
Avant le départ, le pilote a examiné les nuages et les conditions météorologiques, ainsi que le
givrage, la turbulence et le niveau de congélation qu’indiquait la carte GFACN35 19, émise à
4 h 31 le 20 novembre 2014 et valide pendant 12 heures à compter de 5 h (annexe C et
annexe D). L’enquête a révélé que, de façon générale, les pilotes de la compagnie doutaient de
la fiabilité des prévisions de conditions givrantes des GFA, étant donné le nombre limité de
sites d’observations météorologiques et de sondages atmosphériques dans le Nord pour fournir
ces données. Selon l’ensemble des pilotes, il arrive souvent que les GFA prévoient des
conditions givrantes qui ne se concrétisent pas par la suite durant les vols.
Les nuages et les conditions météorologiques sur la route de l’aéronef montraient que le secteur
du vol était influencé par une zone de basse pression au-dessus de la partie ouest du Grand lac
des Esclaves, et comprenait un front occlus se prolongeant au nord-ouest. Outre les nuages et
18
RADARSAT est le satellite de télédétection de l’Agence spatiale canadienne qui utilise un radar à
synthèse d’ouverture.
19
GFACN35 signifie la prévision de zone graphique (GFA) pour la région du Yukon et des Territoires
du Nord-Ouest.
Rapport d’enquête aéronautique A14W0181 | 13
les conditions météorologiques du front occlus, les prévisions faisaient état de plafonds de 2000
à 4000 pieds asl, de sommets atteignant 18 000 pieds et d’une visibilité intermittente allant de 1
à 4 milles terrestres (sm) dans de la neige faible. Des plafonds fragmentés de 400 à 1000 pieds
agl étaient également attendus. De plus, les prévisions faisaient état de nuages altocumulus
castellanus isolés avec des sommets atteignant 20 000 pieds asl, et de visibilités locales de ½ sm
dans des averses de neige. Le pilote a traversé des couches de nuages entrecoupées d’éclaircies
durant la montée, mais il a ensuite été incapable de repérer des éclaircies durant la descente.
Selon les prévisions, ce système devait se déplacer vers le sud-est à environ 15 nœuds.
La carte de givrage et de turbulence présentait une zone de givrage modéré mixte et épars le
long du front occlus de 2000 à 14 000 pieds asl. Les prévisions faisaient état de conditions de
givrage blanc modéré de 2500 à 4000 pieds asl dans la zone à l’est et au sud de Yellowknife.
1.7.6
Messages d'observation météorologique régulière pour l'aviation et prévisions
d'aérodrome pour Yellowknife
CYZF se situe sur la rive est du bras nord du Grand lac des Esclaves, à environ 7 sm au nord du
rivage. Les messages d’observation météorologique régulière pour l’aviation (METAR) pour
CYZF sont accessibles 24 heures sur 24. La ville de Yellowknife se situe juste au sud-est de
l’aéroport, entre ce dernier et la baie de Yellowknife. Avant 7 h le 20 novembre 2014, les bases
des nuages observées à CYZF étaient stables entre 1000 et 1300 pieds agl; la visibilité demeurait
maximale à 15 sm dans de la neige faible; la température était stable à près de –11 °C; et les
vents avaient diminué graduellement, passant du 130 °vrai (V) soufflant à 17 nœuds à 3 h, au
100 °V soufflant à 12 nœuds à 7 h.
Après 7 h, on a observé une bruine verglaçante continue de 7 h 24 à 10 h 44. À 7 h 53, la
visibilité avait diminué à moins de 3 sm dans de la faible bruine verglaçante et de la faible
neige; la visibilité minimale observée était de 1 sm à 10 h 8. Le plafond a graduellement
augmenté à 2300 pieds agl à 10 h, puis est rapidement descendu à 500 pieds agl à 10 h 8 avant
que la situation ne s’améliore de nouveau une fois la période de bruine verglaçante terminée.
Durant ces transitions, la température est demeurée stable à –11 °C, la direction du vent est
graduellement passée au 070 °V, et sa vitesse est demeurée stable à près de 11 nœuds.
Les prévisions d’aérodrome (TAF) pour Yellowknife sont émises selon l’horaire indiqué dans le
Supplément de vol – Canada (à 0 h UTC, 6 h UTC, 12 h UTC, et 18 h UTC), et elles sont valides
pendant 24 heures (c.-à-d., une TAF émise à 0 h UTC est valide à partir du moment où elle est
émise jusqu’à 0 h UTC le lendemain). La TAF est valide dans un rayon de 5 milles marins (nm)
autour de l’aérodrome. Les TAF et METAR pour Yellowknife sont présentés en ordre
chronologique par heure d’émission à l’annexe E.
La TAF pour Yellowknife émise à 4 h 42 le 20 novembre était identique à la précédente, sauf
qu’elle prévoyait une visibilité maximale dans de la neige faible comme principale visibilité et
condition météorologique dominante. De 5 h à 17 h, les prévisions faisaient état de vents
soufflant du 120 °V à 15 nœuds, d’une visibilité supérieure à 6 sm dans de la neige faible, et
d’un ciel couvert à 1000 pieds agl. Entre 5 h et 8 h, la prévision de visibilité était de 3 sm
temporairement dans de la neige faible et un plafond avec nuages fragmentés à 800 pieds agl.
14 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Les prévisions faisaient état d’une visibilité dominante maximale, sans précipitation ni obstacle
à la visibilité, sauf des réductions temporaires à 3 sm dans de la neige faible et de la brume. De
8 h à 17 h, les prévisions faisaient état de vents du 120 °V soufflant à 12 nœuds, avec rafales
jusqu’à 22 nœuds, et d’une visibilité dominante de 3 sm dans de la neige faible. Il y avait 30 %
de probabilité de réductions temporaires de la visibilité à 1 sm dans de la neige faible. Les
prévisions faisaient état d’un plafond à 800 pieds agl, avec 30 % de probabilité de réductions
temporaires à 400 pieds agl.
Les prévisions ne faisaient état d’aucune bruine verglaçante : étant donné qu’il faut atteindre un
seuil minimal de probabilité de 30 % pour ajouter un événement météorologique comme de la
bruine verglaçante dans une TAF; en émettant cette TAF, le prévisionniste s’attendait donc de
toute évidence à une probabilité de bruine verglaçante inférieure à 30 % à CYZF.
1.7.7
Messages d’observation météorologique régulière pour l’aviation et prévisions
d’aérodrome pour Fort Simpson
CYFS se trouve tout près du fleuve Mackenzie, à environ 194 nm à l’ouest de Yellowknife. Les
METAR pour Fort Simpson sont accessibles 24 heures sur 24.
Après 16 h, le 19 novembre 2014, les observations à Fort Simpson faisaient état de légère bruine
verglaçante avec visibilité maximale de 15 sm, et d’un plafond à 3000 pieds agl (nuages épars à
1000 pieds agl). À 17 h 38, la bruine verglaçante s’était transformée en faible neige en grains. La
visibilité a diminué brièvement à 12 sm, et le plafond est descendu d’abord à 1100 pieds agl,
puis à 20 h, il était à 800 pieds agl. Durant cette période, les vents étaient variables du 110 au
130 °V et soufflaient à 5 nœuds.
1.7.8
Exposé météorologique prévol au pilote
Environ 1 heure avant l’embarquement des passagers, le pilote a obtenu des informations
météorologiques : il s’agissait de METAR, de TAF et de GFA du site Web de prévisions et
observations de NAV CANADA. Il n’y avait ni AIRMET, ni renseignements météorologiques
significatifs (SIGMET), ni PIREP pour la trajectoire de vol prévue. Le pilote a déterminé qu’il
entrerait dans des conditions givrantes de 2500 à 4000 pieds asl, mais comme l’altitude de vol
prévue était de 8000 pieds asl, il a conclu que les conditions étaient propices au vol. La GFA ne
faisait pas état de conditions givrantes à CYFS, l’aéroport de destination. Le pilote n’a toutefois
pas remarqué que les prévisions pour la zone à l’ouest de Yellowknife faisaient état de givrage
mixte, modéré et épars, de 2000 pieds jusqu’à 14 000 pieds asl (annexe D).
Lorsqu’il a déposé son plan de vol, le pilote a demandé au spécialiste de l’information de vol si
des PIREP d’autres pilotes faisaient état de conditions givrantes, et on lui a répondu que non.
1.7.9
Grosses gouttes d’eau surfondues
La taille des gouttelettes d’eau dans les nuages est un facteur important pour déterminer
l’ampleur du givrage. Plus un nuage contient d’eau et plus les gouttelettes sont grosses, plus
grandes sont les chances qu’elles percutent l’aéronef et donc gèlent à sa surface rigide. Les
Rapport d’enquête aéronautique A14W0181 | 15
gouttelettes de nuage – de moins de 30 microns (µm) de diamètre – sont moins susceptibles de
percuter la surface d’un aéronef parce qu’elles sont plus légères et ont tendance à suivre le flux
d’air autour de l’aéronef. Les grosses gouttes, comme celles de la bruine verglaçante (100 à
500 µm) ou de la pluie verglaçante (500 à 3000 µm), sont plus susceptibles de percuter l’aéronef
en raison de leur force d’inertie supérieure 20.
1.7.10 Effets du givrage et des grosses gouttes d’eau surfondues sur la performance d’un aéronef
L’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI) définit l’intensité du givrage en
fonction de l’effet de l’accumulation de givre sur l’aéronef. Les définitions ci-dessous
proviennent du Manuel des normes et procédures des prévisions météorologiques pour l’aviation
(MANAIR) publié par Environnement Canada :
Givrage faible (LGT) : Au cours d’un long vol (d’une durée dépassant une heure)
sans équipement de dégivrage, le taux d’accumulation de givre faible est tel qu’il
peut causer des problèmes. L’utilisation occasionnelle de dispositifs de
dégivrage ou d’antigivrage permet de prévenir ou de supprimer l’accumulation
de glace. Des problèmes sont ainsi évités grâce à ce type d’équipement.
Givrage modéré (MDT) : Le taux d’accumulation de givre modéré au cours d’un
vol, même pendant de courtes périodes, peut être dangereux. Dans ces
conditions, il faut utiliser de l’équipement de dégivrage ou d’antigivrage ou
éviter les zones présentant des risques.
Givrage fort (SEV) : Le taux d’accumulation de givre fort est tel que l’utilisation
d’équipement de dégivrage ou d’antigivrage ne permet pas de réduire ou de
parer complètement le danger. Il faut absolument éviter les zones de givrage
fort 21.
Si l’on permet l’accumulation de givre sur un aéronef en vol, la masse de l’aéronef augmente et
sa capacité de générer de la portance diminue. Aussi peu que 0,8 mm de givre sur l’extrados de
l’aile accroît sa traînée et réduit jusqu’à 25 % la portance de l’aéronef 22.
1.8
Aides à la navigation
Le vol DA223 utilisait le système mondial de navigation par satellite (GNSS) aux fins de
navigation. On n’a signalé aucun problème ni aucune panne relativement à ce système.
20
Environnement Canada, « Étudier le givrage pour voler en sécurité » Bulletin Science et environnement,
numéro 16 (janvier/février 2000).
21
Environnement Canada, MANAIR : Manuel des normes et procédures des prévisions météorologiques pour
l’aviation, septième édition (novembre 2013), paragraphe 4.9.2.1 Givrage (ICG).
22
Federal Aviation Administration (FAA), FAA-H-8083-25A, Pilot’s Handbook of Aeronautical Knowledge
(mis à jour le 24 octobre 2014).
16 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
1.9
Communications
Les communications du vol DA223 avec les Services de la circulation aérienne de
NAV CANADA se sont déroulées sans difficulté avec l’ATC de Yellowknife et le CCR
d’Edmonton durant tout le vol.
L’aéronef était muni d’un système de suivi des vols SKYTRAC qui permet la communication
bidirectionnelle vocale et l’envoi de messages par l’intermédiaire de satellites du système
Iridium (paragraphe 1.6.2 du présent rapport). Le pilote a réussi à joindre le préposé au suivi
des vols d’Air Tindi après l’accident.
Les passagers ont essayé d’utiliser leur téléphone cellulaire; 1 des téléphones indiquait un accès
au service, mais aucun appel n’a pu être placé, car l’abonnement était expiré. Aucun service
téléphonique d’urgence (9-1-1) n’est offert dans la région de Yellowknife. Là où le service 9-1-1
est offert, on peut l’utiliser sans abonnement à un service de téléphonie mobile valide.
1.10 Renseignements sur l’aérodrome
L’atterrissage forcé a eu lieu sur la surface glacée du Grand lac des Esclaves. Le pilote ne
disposait d’aucune aide visuelle pour atterrir. Les lieux de l’accident se trouvaient à environ
18 nm à l’ouest de Yellowknife (annexe A).
1.11 Enregistreurs de bord
L’aéronef n’était pas doté d’un enregistreur de données de vol ou d’un enregistreur de
conversations de poste de pilotage et n’était pas tenu d’en avoir selon la réglementation.
L’aéronef était muni d’un système de suivi des vols GPS SKYTRAC qui enregistrait
l’information de vol à intervalles de 5 secondes. On a récupéré l’émetteur-récepteur du système,
et le laboratoire du BST a pu en extraire les données (annexe F et annexe G).
1.12 Renseignements sur l’épave et sur l’impact
Le posé initial a eu lieu sur la surface glacée couverte de neige du Grand lac des Esclaves, sur
une route au 075 °V, à environ 1600 pieds au nord des eaux libres. L’aéronef a poursuivi sa
course, et ses roues ont touché le sol à 3 reprises avant que l’aéronef ne s’immobilise. À environ
2350 pieds du point de contact initial, l’aéronef a percuté un affleurement rocheux, ce qui a
causé la séparation du train d’atterrissage avant et du train d’atterrissage principal gauche de la
cellule. Le conteneur de fret ventral a été endommagé et a dégorgé une partie de son contenu.
L’aéronef a glissé sur son flanc gauche et s’est immobilisé en reposant sur le conteneur de fret et
l’aile gauche, à quelque 600 pieds au-delà de l’affleurement rocheux. L’endroit était cerné de
nombreux affleurements rocheux qui devenaient plus gros et plus nombreux à l’approche du
rivage le long de la trajectoire de vol originale prolongée (annexe H).
Rapport d’enquête aéronautique A14W0181 | 17
L’aile gauche, le train principal gauche, le train avant, et l’hélice de l’aéronef (photo 1) ont été
lourdement endommagés. Le pare-brise de droite était fracassé, et le reste de l’ensemble du
train avant s’est trouvé embouti dans le côté droit du poste de pilotage. On a constaté que les
volets étaient complètement rentrés, conformément à la position du levier. La structure de l’aile
gauche était endommagée et presque tout le carburant qui se trouvait dans le réservoir s’est
déversé. Le carburant dans le réservoir de l’aile droite s’est lui aussi déversé par
intercommunication. Le carburant est demeuré sur la surface glacée pour former une gadoue
sous la neige fraîche. Aucun incendie ne s’est déclaré après l’accident.
Photo 1. C-FKAY une fois immobilisé sur le bras nord du Grand lac des Esclaves
On a constaté du givre mixte 23 pouvant atteindre 1,5 pouce d’épaisseur sur les surfaces non
protégées de l’aéronef (photo 2 et photo 3). Il y avait du givre résiduel sur les surfaces
protégées. On a également relevé la présence de givre derrière les surfaces protégées, sur
l’intrados des ailes. Les pare-brise étaient obstrués par l’accumulation de givre, sauf pour une
23
Le Glenn Research Center de la NASA définit le givre mixte comme étant [traduction] « Le type de
givre qui semble transparent près de la ligne de stagnation et qui change en givre blanc près des
bordures. Il survient dans des conditions entre celles favorables à la formation de givre transparent
pur et de givre blanc pur. Tout comme les accumulations de givre transparent, celles de givre mixte
peuvent énormément perturber le flux d’air et entraîner des problèmes de manœuvrabilité et de
performance. » (National Aeronautics and Space Administration [NASA] Glenn Research Center [en
ligne], Aircraft Icing: On-Line Courses & Resources, Glossary, http://aircrafticing.grc.nasa.gov/
resources/glossary.html#M [dernière consultation le 13 juillet 2015]).
18 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
petite surface protégée par le panneau antigivrage de pare-brise à chauffage électrique. La
casserole d’hélice et le radôme étaient couverts de givre mixte qui s’étendait vers l’arrière,
jusqu’au milieu environ des composants.
Photo 2. Les traits gras rouges encadrent le givre accumulé durant le vol sur le radôme de l’aile
droite et des crêtes de glace derrière les boudins de dégivrage sur le bord d’attaque de l’aile
Rapport d’enquête aéronautique A14W0181 | 19
Photo 3. Accumulation de givre sur la partie extérieure du stabilisateur horizontal droit, et
sous le boudin de dégivrage et derrière celui-ci
1.13 Renseignements médicaux et pathologiques
Sans objet.
1.14 Incendie
Sans objet.
1.15 Questions relatives à la survie des occupants
Avant de quitter CYZF, le pilote avait fait l’exposé verbal requis sur les mesures de sécurité à
l’intention des passagers portant notamment sur les bagages de cabine, le port de la ceinture de
sécurité, l’emplacement de la trousse de survie, et l’emplacement et le fonctionnement de la
sortie de secours. L’aéronef était muni de cartes des mesures de sécurité adéquates.
L’aéronef était également muni d’une trousse de survie pour 12 personnes en cas d’urgence.
Conformément aux exigences du paragraphe 602.61(1) du Règlement de l’aviation canadien (RAC)
pour utiliser un aéronef au-dessus de la surface de la terre; cette trousse comprenait de
l’équipement de survie adéquat pour assurer la survie de chaque personne à bord compte tenu
de l’emplacement géographique, de la saison, et des variations climatiques saisonnières
prévues. Cette trousse doit comprendre le nécessaire pour
20 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
1. allumer un feu,
2. fournir un abri,
3. fournir de l’eau ou purifier l’eau,
4. émettre des signaux de détresse visuels.
Air Tindi avait choisi le compartiment arrière du conteneur de fret ventral comme lieu de
rangement de la trousse de survie. Par suite de l’affaissement du train et des dommages ainsi
causés à l’aéronef, il était difficile d’atteindre la trousse et il a été impossible de la retirer du
conteneur. On a dû couper la trousse pour la vider, mais une partie de son contenu n’a pu être
récupérée.
Le membre d’équipage et les passagers ont utilisé de l’équipement de cabine et la bâche du
moteur pour construire un abri pare-vent de fortune et se protéger jusqu’à un certain point
contre la bruine verglaçante qui était apparue. Les bagages personnels ainsi que les vêtements
d’hiver, rangés eux aussi dans le conteneur ventral, étaient également inaccessibles. Des
couvertures aluminisées de la trousse de survie ont permis aux survivants de se tenir au chaud.
Le pilote et les passagers sont restés autour de l’aéronef jusqu’après le lever du soleil 24 quand,
étant donné les conditions froides et humides, ils ont décidé de se rendre sur une île voisine.
Avant ce déplacement, le pilote a tenté d’établir la communication au moyen de la radio très
haute fréquence de l’aéronef, mais sans succès. Une fois arrivés sur l’île, le pilote et les
passagers ont allumé un feu.
Le pilote est ensuite retourné jusqu’à l’aéronef et a réussi à joindre le préposé au suivi des vols
d’Air Tindi à l’aide du téléphone satellite de l’aéronef.
Les Services de la circulation aérienne de NAV CANADA avaient mis en œuvre les procédures
en situation d’urgence dès la réception du message Mayday du vol DA223. La Gendarmerie
royale du Canada et le service de sauvetage et lutte contre les incendies d’aéronef de l’aéroport
de Yellowknife ont dépêché des véhicules terrestres au point d’accès le plus proche du bras
nord du Grand lac des Esclaves. Seuls des véhicules hors route chenillés et des motoneiges
pouvaient atteindre les lieux de l’accident. Les équipes de sauvetage au sol ont rejoint les
survivants vers 11 h 30 (4 heures après l’atterrissage forcé).
Air Tindi a mis en œuvre son plan d’intervention d’urgence vers 7 h 30, lorsque les services de
la circulation aérienne ont informé la compagnie de l’événement. Un sauvetage aérien a été
amorcé, mais les aéronefs sont demeurés cloués au sol à CYZF lorsqu’une bruine verglaçante
est apparue. Deux hélicoptères ont été dépêchés vers 11 h 21, lorsque le temps s’est dégagé, et
ils sont arrivés sur les lieux de l’accident à 11 h 30, au même moment que les véhicules de
sauvetage au sol. Tous les survivants ont été transportés par hélicoptère vers CYZF, où ils sont
arrivés à 12 h 6. Le membre d’équipage et les passagers ont été transportés à l’hôpital pour une
évaluation médicale avant d’obtenir leur congé.
24
À cette date et à cet endroit, le crépuscule civil a eu lieu à 8 h 12, et le lever du soleil à 9 h 9 (environ
1 heure et 45 minutes après l’atterrissage forcé du vol DA223 sur le lac).
Rapport d’enquête aéronautique A14W0181 | 21
1.16 Essais et recherches
1.16.1 Rapports du laboratoire du BST
Le BST a complété les rapports de laboratoire suivants dans le cadre de la présente enquête :
•
LP250/2014 – NVM [non-volatile memory] Recovery – Global Positioning System
(GNS530W) [récupération de la mémoire rémanente – système mondial de
positionnement (GNS530W)]
•
LP251/2014 – NVM [non-volatile memory] Recovery – SKYTRAC Satellite Tracking
Transceiver (iSat-100) [récupération de la mémoire rémanente – émetteur-récepteur du
système de suivi des vols SKYTRAC (iSat-100)]
1.17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion
1.17.1 Air Tindi
1.17.1.1
Généralités
La société Air Tindi Ltd. est établie à Yellowknife et exploite une flotte d’aéronefs à voilure fixe
assujettie aux sous-parties 702, 703, 704, et 705 du RAC. Les vols réguliers assurés par des
appareils Cessna 208B desservant les collectivités environnantes sont effectués en conformité
avec la sous-partie 703 du RAC. La compagnie est autorisée, aux termes de la spécification
d’exploitation numéro 1, à exploiter des aéronefs monomoteurs pour le transport de passagers
en mode IFR, et de jour et de nuit selon les règles de vol à vue.
En tant qu’exploitant assujetti à la sous-partie 705 du RAC, Air Tindi devait, aux termes de
l’article 107.01 du RAC, mettre en œuvre un système de gestion de la sécurité (SGS). La
compagnie a étendu son SGS à ses activités assujetties aux sous-parties 702, 703, et 704 du RAC,
et a décidé de se conformer aux exigences du RAC en matière de SGS selon un plan de mise en
œuvre progressive.
TC a effectué une inspection de validation de programme portant sur le SGS d’Air Tindi en
mai 2013. Les constatations faites portaient sur le contrôle de la documentation et des dossiers,
ainsi que sur des manquements relatifs à l’évaluation de l’efficacité des plans de mesures
correctives. Jugés entièrement satisfaisants, les plans de mesures correctives présentés par
Air Tindi avaient été acceptés en mai 2014.
En octobre 2014, TC a fait un suivi dans le cadre d’une inspection de processus des activités
d’Air Tindi assujetties à la sous-partie 705 du RAC, dont la surveillance des activités en vol
quotidiennes des de Havilland DHC-7 de la compagnie. Aucune constatation n’avait été faite;
les inspecteurs ont observé des normes élevées de coordination des équipages.
Après l’événement à l’étude, TC a mené une autre inspection de processus en décembre 2014
qui portait principalement sur le contrôle d’exploitation des activités assujetties à la souspartie 703 du RAC, y compris les opérations aériennes et la formation au pilotage. On a
22 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
examiné les qualifications des pilotes, leurs dossiers et les programmes de formation. Aucune
constatation n’a été consignée.
1.17.1.2
Contrôle d’exploitation
Air Tindi utilise un système de contrôle d’exploitation de type C aux termes duquel les pilotes
assurent eux-mêmes la régulation des vols assujettis aux sous-parties 702, 703, et 704 du RAC.
Ce système surpasse l’exigence réglementaire minimale à l’égard des activités assujetties aux
sous-parties 702 ou 703, pour lesquelles un système de type D est suffisant. Le gestionnaire des
opérations délègue au commandant de bord (CdB) le contrôle d’exploitation d’un vol, mais il
demeure responsable des activités quotidiennes. Ce système comprend le suivi des vols pour
surveiller la progression d’un vol et, au cas où un vol serait en retard ou porté manquant, la
notification de la direction de la compagnie et des autorités de recherche et de sauvetage. Il
n’existe aucune exigence réglementaire sur la mise en place d’un programme d’assurance de la
qualité des opérations aériennes, et Air Tindi n’en avait pas.
Le CdB doit préparer les documents appropriés, entre autres le plan de vol exploitation, et les
déposer avant le départ. Un plan de vol de NAV CANADA et un plan de vol exploitation (PVE)
de la compagnie pour le vol à l’étude avaient été mis au dossier, conformément aux exigences
du manuel d’exploitation de la compagnie. Toutefois, l’information de masse et centrage a été
omise du PVE.
Le CdB est uniquement responsable de la surveillance du vol, mais il a accès au suivi des vols
de la compagnie. La progression du vol est surveillée du début jusqu’à la fin par un préposé au
suivi des vols qualifié en poste et qui peut répondre aux demandes d’information à propos du
vol, qui comprend l’information météorologique, mais aucune analyse de celle-ci. Ce système
de régulation a permis aux équipes de recherche et sauvetage de déterminer l’emplacement des
lieux de l’accident.
Le départ du vol DA223 a eu lieu avant l’ouverture du bureau de régulation et d’établissement
des horaires des vols. Le pilote a fait tous les préparatifs et établi le plan de vol lui-même; il ne
disposait d’aucun soutien opérationnel.
1.18 Renseignements supplémentaires
1.18.1 Prise de décisions du pilote
Une conscience situationnelle exacte donne aux pilotes les bases pour bien utiliser un aéronef,
leur permet de prendre les bonnes mesures et de prédire les événements possibles ainsi que de
se préparer à réagir rapidement en cas d’urgence. La conscience situationnelle fait appel à la
Rapport d’enquête aéronautique A14W0181 | 23
perception des éléments dans l’environnement à l’intérieur d’un volume de temps et d’espace,
la compréhension de leur signification, et la projection de leur état dans un avenir prochain 25.
Il s’agit d’analyser l’information pertinente à l’environnement, l’aéronef, et aux capacités
personnelles et de les combiner aux objectifs de la mission pour bien comprendre la situation.
La conscience situationnelle s’appuie sur ce modèle mental et permet alors de prendre les
mesures qui s’imposent. Il est vital, pour prendre les bonnes décisions, que l’information soit
exacte et pertinente, qu’on l’interprète correctement et que l’on en comprenne toutes les
incidences.
Les pilotes maintiennent la conscience situationnelle grâce à 3 processus distincts. D’abord, le
pilote doit percevoir l’information dans son environnement. Ensuite, le pilote doit établir la
pertinence de l’information à sa capacité de réaliser les objectifs opérationnels. Enfin, le pilote
doit utiliser l’information pour projeter les états et événements futurs. Ce processus permet au
pilote d’être prévoyant et prêt en cas d’urgence. Chacun des 3 processus comprend des étapes
de traitement de l’information, étapes au cours desquelles des lacunes peuvent survenir et
donner des évaluations incomplètes ou insuffisantes de la situation.
Dans la trousse éducative de TC intitulée Prise de décisions du pilote – PDP, on peut lire :
Nous avons naturellement tendance à ne pas mettre à profit tous les
renseignements dont nous disposons dans une situation donnée. De préférence,
fondant nos attentes sur certains indices, nous utilisons ceux-ci pour confirmer
rapidement notre évaluation de la situation et prendre des mesures qui nous
paraissent judicieuses.
Pire, une fois notre évaluation terminée, nous tenons à ne pas la changer, et ce,
même en présence d’éléments probants.
La formation et l’expérience influent sur nos choix vu que nous sommes
prédisposés à utiliser des plans et procédures qui ont donné des résultats dans le
passé. Notre perception des pratiques dominantes d’autres pilotes de notre
entourage exerce une forte influence sur nos choix. De même, la réglementation
conçue pour promouvoir la sécurité restreint souvent le nombre de solutions de
rechange par le fait qu’elle prescrit ou interdit certaines mesures.
Une fois que nous avons adopté un plan, nous avons fortement tendance à ne
pas y déroger ou à ne pas le modifier, même en présence de ce qui serait
objectivement des éléments convaincants qui montrent le caractère inopportun
de la stratégie. Si le plan a donné auparavant de bons résultats, il est fort
probable que nous persisterons à le mettre en application 26.
25
M.R. Endsley, « Design and evaluation for situation awareness enhancement », dans : Proceedings of
the Human Factors Society 32nd Annual Meeting (Santa Monica, Californie : 1988), Volume 1, pp. 97–
101.
26
Transports Canada, TP 13897F, Prise de décisions du pilote – PDP, Module 2 : Processus de prise de
décisions (original : février 2002), diapositive 11, 4. Facteurs, Utilisation des mauvais indices.
24 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Avec l’expérience, on adopte des raccourcis pour améliorer les gains d’efficacité que nous
percevons. La plupart du temps, ils portent leurs fruits; or, les lacunes se manifestent dans les
circonstances où l’on se fie à de l’information insuffisante qui mène à une mauvaise
compréhension de la situation réelle. Lorsque les pilotes deviennent compétents et connaissent
bien le fonctionnement d’un aéronef, l’expérience acquise au fil des missions réussies, comme le
chargement de l’aéronef et les calculs de masse et centrage, peut mener à des procédures
improvisées.
1.19 Techniques d’enquête utiles ou efficaces
Sans objet.
Rapport d’enquête aéronautique A14W0181 | 25
2.0 Analyse
2.1
Généralités
L’aéronef en cause dans l’événement a été exploité dans des conditions qui dépassaient ses
limites maximales certifiées pour le vol dans des conditions givrantes connues et pour le vol
dans des conditions givrantes au taux d’accumulation supérieur à celui de givrage faible. Les
systèmes de dégivrage et d’antigivrage de l’aéronef étaient tous en bon état et fonctionnaient
durant le vol à l’étude. L’analyse portera sur la préparation du vol, les décisions prises durant le
vol dans des conditions de givrage fort, et les questions concernant les possibilités de survie.
Le vol DA223 s’est déroulé dans des conditions de givrage fort et mixte, notamment
•
l’inversion de température associée au front occlus (TROWAL);
•
l’exposition à des conditions givrantes pendant 30 minutes;
•
l’accumulation de givre et de crêtes de glace au-delà des surfaces protégées;
•
l’accumulation de givre sur l’intrados des ailes et sur le stabilisateur horizontal;
•
l’incapacité de maintenir l’altitude malgré l’application de la puissance maximale
continue;
•
des mouvements de roulis et de tangage intempestifs;
•
un rendement insuffisant des systèmes de dégivrage et d’antigivrage dans ces
conditions.
2.2
Interprétation des conditions météorologiques
Le pilote avait accès à l’information météorologique pour Yellowknife (Territoires du NordOuest) et Fort Simpson (Territoires du Nord-Ouest) qui comprenait les messages d’observation
météorologique régulière pour l’aviation (METAR), les prévisions d’aérodrome (TAF) et les
prévisions de zone graphique (GFA). Les METAR et TAF portent uniquement sur les environs
immédiats d’un aéroport et ne comprennent pas les conditions givrantes en vol. Les METAR et
TAF que le pilote a consultés n’indiquaient ni bruine verglaçante ni pluie verglaçante avant le
départ.
La GFA que le pilote a consultée faisait état de conditions givrantes en vol mixte modéré, de
2000 à 14 000 pieds au-dessus du niveau de la mer (asl) pour la route prévue au plan de vol.
Toutefois, le pilote a mal interprété la GFA et a conclu que les conditions de givrage blanc
étaient modérées de 2500 à 4000 pieds, comme le montrait la GFA pour la zone à l’est de
Yellowknife. De plus, les pilotes de la compagnie étaient d’avis que les GFA pour la région
étaient trop conservatrices et que l’on pouvait douter de leur exactitude relativement aux
conditions givrantes prévues. Cette opinion a mené le pilote à minimiser l’importance de
l’information disponible et à manquer de vigilance dans son utilisation de celle-ci.
Ce manque de vigilance a donné lieu à une analyse incomplète des conditions météorologiques
qui a mené à une idée imprécise de l’endroit où régnaient ces conditions givrantes. En
26 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
particulier, le pilote a cru qu’en montant, l’aéronef sortirait des conditions givrantes à
4000 pieds asl, alors que les prévisions faisaient état de telles conditions jusqu’à 14 000 pieds asl.
L’effet des eaux libres du Grand lac des Esclaves, jumelé à l’inversion de température associée
au front occlus, aurait dû suffire pour indiquer qu’il s’agissait là d’une zone à forte probabilité
de givrage. Bien que le pilote ait suivi la formation du programme de formation approuvé, elle
s’est avérée inefficace pour l’aider à reconnaître et à interpréter correctement les conditions
météorologiques en route dont faisait état la GFA.
Les opérations aériennes dans des conditions givrantes exigent un examen attentif de toute
l’information météorologique disponible. Le fait de ne pas avoir utilisé toute l’information en
route a amené le pilote à sous-estimer l’ampleur et la durée des conditions givrantes dans
lesquelles il allait se trouver.
2.3
Masse et centrage
Le pilote a chargé l’aéronef au-delà des limites prescrites dans le manuel de vol de l’aéronef
(AFM), car il n’avait pas d’idée juste des limites du vol dans des conditions givrantes connues.
Le pilote estimait que l’exactitude de la GFA était insuffisante pour prédire l’endroit et le
moment où il entrerait dans des conditions givrantes, et il s’est fié uniquement aux comptes
rendus d’autres pilotes. Par conséquent, il n’a pas envisagé de réduire la masse en fonction des
conditions givrantes connues ce matin-là, et il a chargé l’aéronef en conséquence.
D’après les procédures normales, le pilote devait faire les calculs de masse et centrage pour tous
les passagers, leurs bagages, le fret, et le carburant à bord avant le vol. Le pilote est responsable
du chargement correct et de la bonne distribution du poids afin de respecter toutes les limites
indiquées dans l’AFM. La compagnie utilise un plan de vol exploitation (PVE), qui comprend
toute l’information pertinente nécessaire pour faire les calculs de masse et centrage, et que le
pilote doit préparer ou accepter. Le PVE pour le vol à l’étude était incomplet, et le pilote avait
l’habitude de se fier uniquement à son expérience pour charger l’aéronef. Les poids du
carburant, des passagers et du fret consignés ne reflétaient pas les poids réels. Une masse au
décollage de 8738 livres avait été consignée, au lieu de la masse réelle de 8892 livres. Le centre
de gravité (CG) au décollage n’avait pas été calculé.
La certification du Cessna 208B pour le vol dans des conditions givrantes connues limite à
8550 livres la masse brute maximale au décollage. Cette limite fait en sorte que la performance
de l’aéronef satisfait aux exigences du paragraphe 23.1419 des Federal Aviation Regulations (FAR)
des États-Unis. En raison d’accidents antérieurs, de nombreuses consignes de navigabilité ont
été émises en vue de sensibiliser davantage les pilotes aux risques liés au vol dans des
conditions givrantes. Le pilote n’avait pas tenu compte des conditions givrantes lorsqu’il a fait
les calculs de masse parce qu’elles ne figuraient pas dans un compte rendu de pilote (bien
qu’une GFA en faisait état). Par conséquent, l’aéronef a décollé alors qu’il excédait de 342 livres
la masse maximale certifiée pour des conditions givrantes connues. Un accroissement de la
masse entraîne une augmentation de la vitesse de décrochage et une baisse de la performance
en montée.
Rapport d’enquête aéronautique A14W0181 | 27
Pour que l’aéronef affiche la performance prévue lors de sa conception, il faut maintenir le CG
dans les limites prescrites. Le pilote ignorait la masse et le centrage réels de l’aéronef avant le
départ et les effets qu’ils auraient sur la manœuvrabilité de l’aéronef. Le CG trop avant n’a fait
qu’empirer la situation en augmentant l’angle d’attaque et la vitesse de décrochage, ce qui a
réduit davantage la marge de sécurité. Le CG en dehors des limites n’a fait qu’empirer la
performance réduite causée par les conditions de givrage fort; il en est résulté des vitesses de
décrochage encore plus élevées pour l’aile et l’empennage horizontal.
Une connaissance insuffisante des limites de l’aéronef dans des conditions givrantes, ainsi que
des calculs de masse et centrage incomplets au départ ont fait en sorte que l’aéronef était trop
lourd pour voler dans les conditions givrantes prévues.
Le pilote a augmenté le réglage de puissance au maximum possible, mais n’a constaté qu’un
changement négligeable de la vitesse ou du taux de descente. En route, le vol DA223 a décroché
de façon répétée, et le pilote a dû constamment rétablir le vol, comme l’indiquent les taux de
descente prononcés et momentanés avant le posé des roues.
La décision du pilote de ne pas compléter le devis de masse et centrage est en fait un raccourci
fondé sur son expérience antérieure et ses connaissances. Les procédures de la compagnie
stipulent que le devis de masse et centrage doit être complété avant le vol, mais aucune
supervision ne renforçait cette pratique. De même, on avait généralement tendance à charger le
fret vers l’avant pour réduire le risque de choc queue-sol durant le débarquement des
passagers. L’embarquement des passagers et le chargement du fret à bord d’un aéronef exigent
un certain soin si l’on veut maintenir le CG à l’intérieur des limites opérationnelles de l’aéronef.
Le CG de l’aéronef était au-delà des limites, ce qui a augmenté la vitesse de décrochage et réduit
la performance de montée de l’aéronef.
2.4
Prise de décisions du pilote
Le pilote était au courant de l’exigence de Cessna selon laquelle, durant le vol, il faut
immédiatement sortir de conditions givrantes lorsque le taux d’accumulation est supérieur à
celui d’un givrage faible. Il a poursuivi le vol et a tenté de sortir des conditions givrantes en
prenant de l’altitude, en croyant qu’il se trouverait ainsi en dehors des altitudes prévues des
conditions givrantes. Le temps passé dans des conditions de givrage modéré et fort a eu un effet
négatif sur la performance de l’aéronef. À partir des données SKYTRAC et de la constatation
initiale de la présence de conditions givrantes à 6000 pieds, on a déterminé que l’aéronef a
maintenu sa trajectoire pendant une quinzaine de minutes avant que le pilote décide de
retourner à l’aéroport de Yellowknife (CYZF). Le temps de vol total dans des conditions
givrantes a été de 30 minutes, et le vol a pris fin sur le Grand lac des Esclaves (annexe H).
Le pilote a mal interprété l’information météorologique, ce qui l’a mené à plusieurs erreurs de
jugement qui ont nui à l’exactitude de sa conscience situationnelle. Entre autres, le pilote
s’attendait à ce que :
•
le vol se déroule à des altitudes où il serait possible d’éviter le givrage ou de monter
rapidement à une altitude où il n’y en aurait pas;
28 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
•
la performance de l’aéronef soit normale malgré le givrage;
•
la performance de l’aéronef soit conforme à un calcul adéquat de masse et centrage.
Une conscience situationnelle inexacte a mené le pilote à décider de poursuivre le vol dans des
conditions givrantes excédant les capacités de l’aéronef. L’ampleur des conditions givrantes
dans lesquelles il s’est trouvé et la durée du vol dans celles-ci ont réduit la performance
aérodynamique de l’aéronef au point où le pilote n’a pu empêcher sa descente.
D’après le cours de formation sur l’exploitation par temps froid propre aux aéronefs Cessna, les
pilotes doivent toujours régler les volets à 10° lorsque la vitesse anémométrique diminue à
moins de 120 nœuds ou dès qu’ils ressentent un tremblement ou des oscillations en tangage
intempestives. Durant le vol à l’étude, après que la vitesse anémométrique ait chuté à moins de
120 nœuds de vitesse indiquée (KIAS), les volets sont demeurés rentrés pour éviter la possibilité
d’un décrochage de l’empennage horizontal. C’était peut-être la bonne chose à faire avec
d’autres types d’aéronefs mentionnés durant le programme de formation sur le givrage en vol
d’Air Tindi, mais c’était contraire aux instructions de Cessna. Le pilote avait suivi les
2 formations sur le givrage en vol, celle propre aux Cessna et celle plus générale d’Air Tindi, ce
qui a donné lieu à une transposition des connaissances acquises quant à la sélection de la
position des volets durant l’exploitation du Cessna 208B dans des conditions givrantes.
Les limites de performance du Cessna 208B ont été dépassées au chapitre de la masse, du CG, et
de la durée de l’exposition à un givrage à un taux d’accumulation supérieur à celui de givrage
faible. Tous ces facteurs ont mené à une situation où le pilote a dû réduire l’altitude au profit de
la vitesse anémométrique afin de prévenir un décrochage et une perte de maîtrise totale
(annexe G).
Les effets de l’accumulation de givre étaient tels que le pilote n’a pu réduire le taux de descente,
se soldant en un atterrissage forcé sur la surface du Grand lac des Esclaves et à la collision avec
le relief.
2.5
Contrôle d’exploitation
Aux termes d’un système de contrôle d’exploitation de type C avec autorégulation des vols par
les pilotes, le gestionnaire des opérations délègue aux pilotes le contrôle d’exploitation de leurs
propres vols. Le gestionnaire des opérations demeure toutefois responsable de la sûreté
générale des activités. Les pilotes de Cessna 208B, qui effectuent seuls leurs vols, doivent
accomplir eux-mêmes toutes les tâches de régulation requises. Le départ tôt en matinée du
vol DA223 a eu lieu avant l’ouverture du bureau de régulation et d’établissement des horaires
des vols; le pilote n’a bénéficié d’aucune possibilité d’aide ou de soutien à la régulation du vol.
Il n’existe aucune exigence réglementaire sur la mise en place d’un programme d’assurance de
la qualité des opérations aériennes (AQOA), et Air Tindi n’en avait pas. Sans AQOA ni
supervision régulière et étroite des activités d’autorégulation des vols, la prise de raccourcis
risque de passer inaperçue, ce qui peut donner lieu à des pratiques dangereuses. Ceci risque
Rapport d’enquête aéronautique A14W0181 | 29
davantage d’être le cas dans l’exploitation monopilote, qui ne comprend aucun contrôle
inhérent comme on en trouve dans un environnement multipilote.
Le système de type C d’autorégulation des vols par les pilotes en place à Air Tindi ne
comprenait ni supervision de l’assurance qualité ni système de soutien suffisant. Ces
circonstances ont permis l’autorégulation du vol dans des conditions défavorables à la sûreté
du vol.
2.6
Sécurité des passagers
Avant le vol, le pilote avait fait un exposé sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers
qui satisfaisait aux exigences réglementaires. Le pilote n’a pas déterminé si son exposé était
réellement efficace, et il n’était pas tenu de le faire. Il a supposé que tous les passagers avaient
compris les instructions de l’exposé.
Or, lorsque les passagers ont dû ouvrir sans aide la porte de la cabine dans une situation
d’urgence, ils en ont été incapables, quoiqu’elle était toujours fonctionnelle. L’accident est
survenu dans la noirceur, et l’absence d’éclairage d’urgence dans la cabine a probablement été
un facteur dans l’incapacité des passagers d’ouvrir la porte.
Si les exposés à l’intention des passagers sur le fonctionnement des portes de la cabine sont
inefficaces, l’évacuation des passagers en cas d’accident risque d’être compromise, ce qui
pourrait réduire les chances de survie.
En cas d’accident offrant des chances de survie dans un endroit isolé, l’accès à l’équipement de
survie est primordial. Les exploitants rangent cet équipement dans des endroits qui sont
pratiques pour leurs activités, mais peut-être sous-estiment-ils l’importance de choisir un
endroit facile d’accès. Incapables d’accéder à l’équipement de survie, le membre d’équipage et
les passagers se sont trouvés momentanément exposés non seulement aux éléments, mais aussi
à des risques. Grâce à leurs aptitudes à la survie, ils ont pu surmonter l’inaccessibilité de cet
équipement et de leurs vêtements d’hiver habituels, qui étaient rangés eux aussi dans le
conteneur de fret ventral.
Si l’on range l’équipement de survie dans un endroit qui risque d’être inaccessible après un
accident, comme un conteneur ventral, la survie risque d’être compromise en cas de retard des
interventions de recherche et sauvetage.
2.7
Possibilités de survie
Les qualités d’aviateur du pilote et les mesures qu’il a prises après qu’il ait reconnu la situation
ont empêché le décrochage de l’aéronef. Il a réussi à maintenir une vitesse anémométrique
minimale malgré la perte d’altitude. Le pilote a tenté de maintenir les ailes de l’aéronef à
l’horizontale et a réussi à reprendre la maîtrise de l’aéronef après plusieurs abattées de l’aile. Le
pilote avait la maîtrise de l’aéronef et celui-ci était à l’horizontale lorsqu’il a percuté la glace, ce
qui a réduit au minimum les dommages structuraux et a accru les chances de survie des
occupants.
30 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Le fait d’avoir reconnu que l’aéronef n’atteindrait pas CYZF et l’émission d’un message
Mayday avant l’impact ont permis la mise en œuvre des interventions de recherche et
sauvetage avant l’accident.
Air Tindi utilise un système de suivi des vols qui assure le suivi et les communications par
satellite, ce qui a permis de déterminer le lieu précis de l’accident malgré son éloignement. Les
communications vocales par satellite ont elles aussi été essentielles pour réduire le stress du
personnel de recherche et sauvetage qui connaissait ainsi l’état dans lequel se trouvaient les
occupants. En outre, le pilote a pu rassurer les passagers en confirmant que les interventions de
recherche et sauvetage étaient en cours.
Les aptitudes à la survie du membre d’équipage et des passagers étaient essentielles dans une
situation qui n’offrait qu’un accès limité à l’équipement de survie à bord de l’aéronef.
Rapport d’enquête aéronautique A14W0181 | 31
3.0 Faits établis
3.1
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1.
Le fait de ne pas avoir utilisé toute l’information en route a amené le pilote à sousestimer l’ampleur et la durée des conditions givrantes dans lesquelles il allait se trouver.
2.
Une connaissance insuffisante des limites de l’aéronef dans des conditions givrantes,
ainsi que des calculs de masse et centrage incomplets au départ ont fait en sorte que
l’aéronef était trop lourd pour voler dans les conditions givrantes prévues. Le centre de
gravité de l’aéronef était au-delà des limites, ce qui a augmenté la vitesse de décrochage
et réduit la performance de montée de l’aéronef.
3.
Le pilote s’attendait à ce que le vol se déroule à des altitudes où il serait possible d’éviter
le givrage ou de monter rapidement à une altitude où il n’y en aurait pas, de sorte qu’il a
décidé de poursuivre le vol dans des conditions givrantes excédant les capacités de
l’aéronef.
4.
L’ampleur des conditions givrantes et la durée du vol dans celles-ci ont réduit la
performance aérodynamique de l’aéronef au point où le pilote n’a pu empêcher sa
descente.
5.
L’incapacité d’interrompre la descente de l’aéronef a mené à l’atterrissage forcé sur la
surface du Grand lac des Esclaves et à la collision avec le relief.
6.
Le système de type C d’autorégulation des vols par les pilotes en place à Air Tindi ne
comprenait ni supervision de l’assurance qualité ni système de soutien suffisant. Ces
circonstances ont permis l’autorégulation du vol dans des conditions défavorables à la
sûreté du vol.
3.2
Faits établis quant aux risques
1.
Si les exposés à l’intention des passagers sur le fonctionnement des portes de la cabine
sont inefficaces, l’évacuation des passagers en cas d’accident risque d’être compromise,
ce qui pourrait réduire les chances de survie.
2.
Si l’on range l’équipement de survie dans un endroit qui risque d’être inaccessible après
un accident, comme un conteneur ventral, la survie risque d’être compromise en cas de
retard des interventions de recherche et sauvetage.
3.3
Autres faits établis
1.
Le pilote avait la maîtrise de l’aéronef et celui-ci était à l’horizontale lorsqu’il a percuté
la glace, ce qui a réduit au minimum les dommages structuraux et a accru les chances de
survie des occupants.
32 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
2.
Les aptitudes à la survie du membre d’équipage et des passagers étaient essentielles
dans une situation qui n’offrait qu’un accès limité à l’équipement de survie à bord de
l’aéronef.
Rapport d’enquête aéronautique A14W0181 | 33
4.0 Mesures de sécurité
4.1
Mesures de sécurité prises
4.1.1
Air Tindi Ltd.
Immédiatement après l’accident à l’étude, la compagnie a interrompu toutes les activités de ses
Cessna 208B. En attendant le rétablissement des activités des Cessna 208B, la compagnie a
utilisé des aéronefs multipilotes pour assurer le service aérien régulier vers Fort Simpson
(Territoires du Nord-Ouest).
La compagnie a mené une enquête de système de gestion de la sécurité sur l’accident pour en
déterminer les causes profondes et les facteurs contributifs. Elle a pris les mesures suivantes :
•
•
Reprise partielle des activités de la flotte de Cessna 208B par suite de la mise en œuvre des
mesures suivantes :
•
Exigence d’approbation quotidienne de l’exploitation : le directeur des opérations
aériennes doit consulter l’ensemble des bulletins météorologiques, prévisions
météorologiques, cartes, et comptes rendus météorologiques de pilote (PIREP), et
autoriser les vols en conséquence.
•
Amélioration de la formation : on a développé un cours exhaustif de formation pour
commandant de bord de C208, et tout nouveau commandant de bord doit réussir ce
cours dans le cadre de son expérience préparatoire en vol. Le cours comprend l’examen
d’incidents, l’analyse et l’interprétation des conditions météorologiques, les procédures
d’autorégulation des vols par les pilotes, la sortie de conditions givrantes, et le nouveau
contenu de l’exposé sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers.
•
Amélioration de l’exposé sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers relatives
au fonctionnement de la porte de cabine.
•
Relocalisation de l’équipement de survie du conteneur de fret ventral à la soute à
bagages de la cabine principale.
Reprise intégrale des activités de la flotte de Cessna 208B après la mise en œuvre des
mesures suivantes :
•
Approbation, par le directeur des opérations aériennes, de tous les vols dans des
conditions givrantes prévues.
•
Limitation des masses maximales au décollage du Cessna 208B aux masses maximales
publiées pour toute la durée la saison annuelle de givrage (du 15 octobre au
15 décembre), et ce, pour tous les vols.
•
Diffusion d’un bulletin sur la procédure de sortie des conditions givrantes à l’intention
de tous les pilotes de Cessna 208.
•
Publication de tous les éléments ci-dessus dans le manuel d’exploitation de la
compagnie.
34 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
•
Ayant constaté une lacune au chapitre du soutien opérationnel pour les commandants de
bord de Cessna 208, la compagnie a apporté des changements à ses procédures et a créé un
pupitre pour les services aériens réguliers. Les services qu’offre ce pupitre comprennent :
•
l’affectation des équipages (s’assurer que l’on adhère aux procédures relatives au
commandant de bord, au vol et au temps de service);
•
la surveillance des vols (s’assurer que l’aéronef arrive à destination);
•
la responsabilité du vol, d’une perspective du contrôle d’exploitation;
•
un exposé météorologique et un dossier de renseignements météorologiques pour le
commandant de bord;
•
la liste de passagers (s’assurer de la correspondance entre la liste fournie et les passagers
qui montent à bord de l’aéronef);
•
le manifeste de marchandises (s’assurer de la correspondance entre le manifeste fourni
et le fret que l’on charge à bord de l’aéronef);
•
les commandes de carburant;
•
de l’aide pour préparer le plan de vol (examen conjoint avec le pilote et approbation);
•
de l’aide pour calculer la masse et le centrage (s’assurer de ne pas dépasser les limites
maximales de masse durant la saison de givrage, etc.);
•
l’embarquement des passagers (accompagner les passagers jusqu’à l’aéronef).
Air Tindi a modifié ses cours de formation sur la contamination des surfaces et pour
commandants de bord de Caravan afin d’atténuer toute transposition des connaissances entre
les formations.
On a constaté que le plan d’intervention d’urgence d’Air Tindi était désuet. La compagnie a
donc dressé un nouveau plan d’intervention d’urgence qui englobe chacun de ses services. La
compagnie donne une formation et mène des exercices pour s’assurer que les employés
connaissent bien le manuel.
La liste de vérification en cas d’urgence incluse dans le guide Cessna 208B Quick Reference
Handbook (QRH) a été modifiée pour comprendre l’activation du mode d’urgence du service
SKYTRAC.
Le présent rapport conclut l’enquête du Bureau de la sécurité des transports sur cet événement. Le
Bureau a autorisé la publication de ce rapport le 9 mars 2016. Le rapport a été officiellement publié le
24 mars 2016.
Visitez le site Web du Bureau de la sécurité des transports (www.bst-tsb.gc.ca) pour obtenir de plus
amples renseignements sur le BST, ses services et ses produits. Vous y trouverez également la Liste de
surveillance, qui énumère les problèmes de sécurité dans les transports qui posent les plus grands risques
pour les Canadiens. Dans chaque cas, le BST a constaté que les mesures prises à ce jour sont inadéquates,
et que le secteur et les organismes de réglementation doivent adopter d’autres mesures concrètes pour
éliminer ces risques.
Rapport d’enquête aéronautique A14W0181 | 35
Annexes
Annexe A – Données SKYTRAC : trajectoire du vol DA223
Source : Google Earth, avec annotations du BST
36 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Annexe B – Devis de masse et centrage de C-FKAY
Cessna 208B avec ensemble Aircraft Payload Extender III
(certificat de type supplémentaire SA1213SE)
Aéronef C-FKAY
Bras
(po)
Masse (lb)
o
Modification n 4 configuration « A »
5206,3
189,67
Pilote
1
200
142,00
Passagers rangée 1
2
354
173,90
Passagers rangée 2
1
165
209,90
Passagers rangée 3
2
365
245,90
Mom
ent
98747
2,90
28400,
00
61560,
60
34633,
50
89753,
50
19860,
00
31867,
50
Fret conteneur A
Max. 230
150
132,40
Fret conteneur B
Max. 310
175
182,10
Fret conteneur C
Fret conteneur D
Max. 270
0
0
233,40
287,60
Fret cabine (zone 6)
23
344,00
Équipement de survie
74
275,00
6712,3
190,96
2200
203,80
MASSE AU ROULAGE
8912,3
194,13
Carburant de roulage
20
203,80
8892,3
194,11
300
203,80
8592,3
193,77
61140,
00
16649
54,00
543
203,80
11066
SANS CARBURANT (ZFW)
Réservoir principal
Masse au décollage (GTOW)
Carburant consommé *
ATTERRISSAGE
Max. 280
* 37 minutes à 362 lb/h = 223 lb (consommation de 300 à cause du réglage soutenu de puissance
élevée)
Carburant consommé **
0,00
0,00
7912,0
0
20350,
00
12818
10,00
44836
0,00
17301
70,00
4076,0
0
17260
94,00
Rapport d’enquête aéronautique A14W0181 | 37
ATTERRISSAGE (prévu)
**De YZF à YFS : 1,5 heure à 362 lb/h
Source des données : Plan de vol du vol DA223
8349,3
193,48
3,40
16154
30,60
38 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Annexe C – Prévisions de zone graphique : nuages et conditions
météorologiques
Rapport d’enquête aéronautique A14W0181 | 39
Annexe D – Prévisions de zone graphique : givrage et turbulence
1
2
3
Symbole de givrage mixte, modéré et épars prévu de 2000 à 14 000 pieds asl
Symbole de givrage blanc modéré prévu de 2500 à 4000 pieds asl
Trajectoire du vol
40 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Annexe E – Messages d'observation météorologique régulière pour l'aviation
(METAR) et prévisions d'aérodrome (TAF) pour Yellowknife (CYZF)
METAR CYZF 201100Z 12012KT 15SM -SN OVC011 M11/M12 A2971 RMK SC8 SLP080=
METAR CYZF 201200Z 11009KT 15SM -SN OVC013 M11/M12 A2969 RMK SC8 SLP074=
METAR CYZF 201300Z 10011KT 15SM -SN OVC012 M10/M12 A2967 RMK SC8 SLP068=
METAR CYZF 201400Z 10012KT 12SM -SN OVC012 M10/M12 A2965 RMK SC8 SLP060=
SPECI CYZF 201424Z 09011KT 6SM -FZDZ -SN FEW008 OVC012 M10/M12 A2964
RMK SF1ST8 SF TR SLP058=
SPECI CYZF 201453Z 10011KT 2SM -FZDZ -SN BR FEW008 OVC013 M11/M12 A2963
RMK SF1ST7 SLP055=
METAR CYZF 201500Z 10011KT 1 3/4SM -FZDZ -SN BR FEW008 OVC014 M11/M12 A2963
RMK SF1ST7 SLP055=
TAF CYZF 200541Z 2006/2106 12012G22KT P6SM SCT006 OVC012 TEMPO
2006/2015 3SM -SN BR BKN006 OVC012
FM201500 12012G22KT 3SM -SN OVC008 PROB30 2015/2024 1SM -SN
OVC004
FM210000 08010G20KT 6SM -SN SCT008 BKN020
RMK NXT FCST BY 201200Z=
TAF CYZF 201142Z 2012/2112 12015KT P6SM -SN OVC010 TEMPO 2012/2015
3SM -SN BKN008
FM201500 12012G22KT 3SM -SN OVC008 PROB30 2015/2024 1SM -SN
OVC004
FM210000 08012KT 6SM -SN SCT008 BKN020
FM210600 06010KT P6SM BKN025
RMK NXT FCST BY 201800Z=
TAF AMD CYZF 201444Z 2014/2112 09012KT P6SM -SN OVC012 TEMPO
2014/2017 2SM -FZDZ -SN OVC008
FM201700 09012KT 5SM -SN OVC012 TEMPO 2017/2024 2SM -SN OVC006
PROB30 2017/2022 1SM -SHSN OVC004
FM210000 08012KT 6SM -SN SCT008 BKN020
FM210600 06010KT P6SM BKN025
RMK NXT FCST BY 201800Z=
Remarque : Les heures sont exprimées en temps universel coordonné (Z) (heure normale des Rocheuses
plus 7 heures).
Rapport d’enquête aéronautique A14W0181 | 41
Annexe F – Données SKYTRAC : moment de la décision (vitesse
ascensionnelle comparativement à la trajectoire)
Source des données : Données SKYTRAC du vol DA223 d’Air Tindi
42 | Bureau de la sécurité des transports du Canada
Annexe G – Données SKYTRAC : altitude comparativement à la vitesse anémométrique
Rapport d’enquête aéronautique A14W0181 | 43
Annexe H – Lieu de l’événement
Source : Google Earth, avec annotations du BST
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