Rapport hebdomadaire des Canada Diseases maladies au Canada

Rapport  hebdomadaire  des Canada Diseases maladies  au  Canada
Canada Diseases
Rapport hebdomadaire des
Weekly Report
maladies au Canada
ISSN 0382-232X
Date of publication:
Date de publication:
Vol. 8-4
CONTENU DU PRESENT NUMERO:
CONTAINED IN THIS ISSUE:
Leprosy - An Update on Recent Developments
Leprosy in Canada - 1980 ................... .
Increase in Prevalence of Leprosy Caused by
Dapsone-Resistant Mycobacterium leprae .•.•..
January 23, 1982
23 janvier 1982
La lepre - Mise a jour •.••••.••....•••.••••..•...
La lepre au Canada - 1980 ......•...•.......•.•..
Augmentation de la prevalence de la lepre
attribuable a Mycobacterium leprae resistant a la
dapsone •••..•.•....•.•..•....•..••...•...•.•.•
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LEPROSY - AN UPDATE ON RECENT DEVELOPMENTS
LA LEPRE - MISE A JOUR
The number of leprosy cases in the world in the past
10 years has not changed substantially. It remains at an
estimated 12 ODO 000 cases. The availability of effective
drugs such as dapsone, rifampin and clofazimine has not
significantly reduced the number of cases of leprosy
worldwide.
They have however made it possible to
remove patients from leprosaria by rapidly rendering
lepromatous cases noncontagious. The major setback in
the fight against leprosy is the development of drug
resistance · by the Mycobacterium leprae.
A further
obstacle is the finding of viable M. leprae or "persisters"
in patients after many years of dapsone and/or rifampin
treatment.
Le nombre de cas de lepre dans le monde n'a pas
beaucoup change depuis dix ans, restant a environ 12 ODO DOD.
L'apparition sur le marche de medicaments efficaces comme
la dapsone, la rifampine et la clofazimine n'a pas reussi a le
diminuer de fai;;on notable. Cependant, en mettant fin a la
contagiosite du malade lepromateux, elles ont permis de le
sortir de la leproserie. Malheureusement, Mycobacterium
leprae est en voie de devenir pharmaco-resistant, ce qui
represente un obstacle majeur dans la Jutte contra la lepre.
On a pu constater, d'autre part, la presence de bacilles de
M. leprae viables ou persistants chez des patients traites
depuis plusieurs annees au moyen de dapsone ou de rifampine.
The number of known leprosy cases in Canada has not
changed substantially in the past year remaining at
slightly over 100 cases.
Provinces receiving large
numbers of immigrants from tropical countries have the
most cases. The fact that leprosy tends to flourish in
tropical countries has nothing to do with climate because
the disease has existed in cold countries in the past,
especially in Siberia and Norway.
Le nombre de cas de Jepre enregistres au Canada n'a pas
change beaucoup l'annee derniere: ii reste legerement
superieur a 100, et est generalement reparti dans Jes
provinces de fai;;on proportionnelle au nombre d'immigrants
venant de pays tropicaux. Mais le fait que la lepre sevisse
plus particulierement dans ces pays n'a rien a voir avec le
climat: des cas ant ete signales par le passe dans des pays
froids et plus particulierement en Siberie et en Norvege.
This report updates the 1977 CDWR article(l) and
reviews some new developments presented at the XI
International Leprosy Congress, Mexico City, November,
1978(2),
Le present rapport est une mise a jour de !'article paru
dans un numero de R.H.M.c.(l) en 1977 et etudie certaines
constatations qui ont ete presentees au Xle Congres international de leprologie a Mexico en novembre 1978(2).
Some aspects of infection with M. leprae
Quelques aspects de !'infection par M. leprae
M. leprae is an obligate intracellular organism having
a very slow generation time of about 12 days. Thus the
incubation period is very long, i.e., years instead of days
or weeks as in the other infectious diseases.
The
organism has never been successfully cultured in artificial
media in the laboratory. In the few centres in the world
where leprosy research is conducted, M. leprae can be
cultivated in the foot pad of mice. Recently, the 9banded armadillos Dasypus novemcinctus in the southern
United States were found to be naturally infected with
leprosy bacilli. The infection in the armadillos, as far as
can be ascertained, is identical with lepromatous leprosy
m man. Hence armadillos provide a powerful tool for
leprosy research although unfortunately they do not as yet
reproduce in captivity. The 8-banded armadillos (Dasypus
sabanicola) of South America and the Korean chipmunks
(Eutamias sibricus Asiaticus) have also been successfully
infected with M. leprae by intravenous or subcutaneous
inoculatiem(2),
M. leprae est un organisme strictement intracellulaire,
dont le temps de generation est tres lent, environ 12 jours.
La periode d'incubation en est done tres longue: c'est une
question d'annees et non de jours ou de semaines comme pour
les autres maladies infectieuses. On n'a pas encore reussi a
cultiver cet organisme en milieu artificiel. Toutefois, dans
Jes quelques laboratoires au monde qui s'occupl)nt de recherches sur la Jepre, on a pu cultiver M. leprae dans le
coussinet plantaire de la souris.
Recemment, _ on a pu
constater que le tatou a neuf bandes du Sud des Etats-Unis
(Dasypus riovemcinctus) etait naturellement infecte par le
bacille de la lepre. Pour autant que l'on ait pu determiner,
!'infection chez le tatou est identique a celle de la Jepre
lepromateuse chez l'homme. Le tatou est done un excellent
terrain de recherche sur la lepre mais malheureusement, il ne
s'est pas encore reproduit en captivite. On a pu inoculer la
lepre avec succes a des tatous a huit bandes (Dasypus
sabanicola) d'Amerique du Sud et au tamia (Eutamias sibricus
Asiaticus) de Corse en leur injectant M. leprae par voie
intraveineuse ou sous-cutanee(2).
Health and Welfare
Canada
Sante et Bien-etre social
Canada
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Canada
Infection with M. leprae takes place through the skin,
possibly even intact skin, and via the respiratory tract.
Arthropods such as flies can carry bacilli from infected skin
and nasal discharge of lepromatous patients. The organism
multiplies in the macrophages of nerves (Schwann cells) and
the skin (histiocytes). The earliest clinical lesion is a vague
macule which is hypopigmented in dark skin and
erythematous in light skin. At this stage the lesion is called
indeterminate because it is not known how it will develop.
It is reported that over 70% of indeterminate lesions in
Africa heal spontaneously; many of them are never even
noticed. If the host defence mechanisms are overcome by
the bacillary growth, the disease progresses to one of the
types that make up the spectrum of leprosy. Final outcome
depends almost entirely on the cell-mediated immune
response of the host. Circulating antibodies play no role in
the defence against the infection, but they do play a role in
the immunological complications of leprosy(3,4).
L'infection par M. leprae se fait par la peau, quelquefois meme
la peau intacte, et par !es voies respiratoires. Les bacilles provenant de la peau infectee et de l'ecoulement nasal de lepreux sont
transportes par des arthropodes, comme Jes mouches par example.
L'organisme se multiplie dans les cellules nerveuses (cellules de
Schwann) et dans celles de la peau (histiocytes). La premiere
manifestation clinique se presente sous la forme d'une macule ma!
definie hypopigmentee sur peau sombre et erythemateuse sur peau
claire. A ce stade, on dit que la lesion est indeterminee parce qu'on
ne sait pas tres bien comment elle va evoluer. Il semble qu'en
Afrique, plus de 70% des lesions indeterminees se cicatrisent
spontanement; beaucoup meme passent inapergues.
Si les
mecanismes de defense du malade sont debordes par la croissance
des bacilles, la maladie evolue alors en un des differents types de
lepre. L'issue finale depend presque entierement de la reponse
immunitaire cellulaire du patient.
Bien que les anticorps - en
circulation ne jouent aucun rt'.\le dans la defense contre !'infection,
ils sont par contre impliques dans !es complications immunologiques
de la Iepre(3,4).
Classification
Classification
It is important to classify a case of leprosy because it
assists in determining the pattern of clinical response, the
duration of treatment, and the likelihood of reactions so
that precautions can be taken.
Il est important de bien classifier un cas de lepre, car cela aide
le mode de reaction clinique, la duree du traitement,
et permet de prevoir !es reactions possibles et ainsi, de prendre les
precautions qui s'imposent.
a determiner
Tuberculoid leprosy (TT) occurs when cell-mediated
immunity is intact. Typically, skin lesions are few and well
defined, and may tend to heal spontaneously from the
centre. Mononeuri tis is common. Affected nerves are
greatly thickened due to intense cellular infiltration. Skin
smear and nerve biopsy show few or no acid-fast bacilli.
The lepromin skin test is positive. This condition is not
contagious and carries a good prognosis.
Dans la lepre tuberculo''ide, la reponse immunitaire est conservee; les lesions sont typiquement peu nombreuses et bien
delimitees et elles peuvent se cicatriser spontanement, en partant
du centre. Les mononevrites sont assez frequentes. Une infiltration
cellulaire importante produi t un epaississement considerable des
nerfs atteints. Les biopsies de tissus nerveux et cutanes montrent
peu OU pas de bacilles acido-resistants. L'intradermo-reaction a la
lepromine est positive. Cette forme de lepre n'est pas contagieuse
et son pronostic est ban.
Lepromatous leprosy (LL) occurs when cell-mediated
immunity fails to develop. This is a systemic disease with
bacteremia and multiple organ involvement.
Gradual
extension of nerve damage over many years results in total
anesthesia of limbs. The skin may be heavily infiltrated
with bacilli and nodules are formed.
Involvement is
typically symmetrical.
Nasal mucosa is infiltrated and
numerous bacilli are shed in nasal discharge. The lepromin
skin test is negative but skin and nerve biopsies contain
many bacilli.
Dans la lepre lepromateuse, il n'y a pas de reponse immunitaire
cellulaire.
C'est une maladie systemique, accornpagnee de
bacteriemie, qui frappe plusieurs organes. Les nerfs sont endommages progressivement, ce qui produit au bout de quelques annees
l'anesthesie complete des membres. La peau peut etre fortement
infiltree de bacilles et des nodules se forment.
L'atteinte est
typiquement symetrique.
La muqueuse nasale est infiltree et
l'ecoulement nasal est tres riche en bacilles. Ceux-ci abondent
egalement dans !es biopsies des tissus cutanes et nerveux mais
l'intradermo-reaction a la lepromine est negative.
Borderline
leprosy (BB) is probably the commonest
type of leprosy and occurs when resistance lies somewhere
between the 2 extremes (TT and LL). There are many skin
lesions of various sizes and shapes and many asymmetrical
nerve involvements. The immunological status is unstable
and borderline leprosy is prone to reactions. With treatment
there may be "upgrading" towards the tuberculoid pole, and
without treatment the disease may "downgrade" towards the
lepromatous pole. The lepromin test in the BB case is
usually negative.
On appelle lepre interpolaire, au intermediaire, la forme de
lepre au la resistance se situe entre Jes deux pllles; c'est probablement la forme la plus commune.
Les 18sions cutanees sont
nombreuses, de tailles et de formes diverses et les atteintes
nerveuses, multiples et asymetriques. L'etat immunologique est
instable et la lepre interpolaire est sujette aux reactions. Le
traitement peut ramener la maladie vers le pole tuberculoi"de; sans
traitement, elle risque d'evoluer vers le plJle lepromateux. Dans le
cas de la [epre intermediaire OU interpolaire, le test a [a lepromine
est habituellement negatif.
Borderline leprosy can further be subclassed into
borderline tuberculoid (BT) when the disease is more like
tuberculoid and borderline lepromatous (BL) when it is more
like lepromatous leprosy.
La lepre intermediaire sera designee comme intermediaire
tuberculoide au comme intermediaire lepromateuse, suivant qu'elle
ressemble plutt'.\t a l'un au l'autre type de lepre.
Indeterminate leprosy occurs usually in a child with
one or more macules. At this stage it cannot be determined
if the disease will progress to the tuberculoid or lepromatous stage.
La lepre indeterminee se presente ordinairement chez les
enfants sous forme d'une macule au plus. A ce stade, il est difficile
de savoir .sous quelle forme la maladie va evoluer.
Each type of leprosy has fairly distinct histological
features.
Chaque forme de lepre a des particularites histologiques bien
distinctes.
- 14 -
Diagnosis
Diagnostic
A high index of suspicion is very important in dealing
with patients with skin lesions, anesthetic areas and
rheumatic complaints, especially if they are from or have
lived in areas of the world where leprosy is common. The
alert physician should think of lepromatous leprosy in
differential diagnosis when an immigrant presents with
fever and joint symptoms(5), The diagnosis of leprosy can
usually be made by physical examination supported by
smears obtained by the scraped incision method from an ear
lobe or dorsum of a finger. Smears should be stained using
the Ziehl-Neelsen method for acid-fast bacilli.
The
principal physical signs in a case of uncomplicated leprosy
are anesthesia, thickened nerves and skin lesions. Not all
these signs are necessarily present for the diagnosis to be
made.
Quite often the patient initially comes to the
physician because of lepra reaction.
II faut titre a l'affOt du moindre indice dans le cas de patients
qui presentent a la fois des lesions cutanees, une perte de sensibilite
locale et des douleurs rhumatismales, specialement s'ils viennent
d'une region ou la lepre est endemique, ou s'ils y ont vecu. On
devrait toujours penser a la lepre lorsque l'on doit poser un
diagnostic differential pour un immigrant qui se plaint de fievre et
de douleurs articulaires(5), Le diagnostic de lepre se fait a partir
d'un examen physique minutieux, accompagne de frottis de tissus du
lobe de l'oreille au du dos d'un doigt, preleves par raclage. Les
frottis seront colores par la methods de Ziehl-Neelsen pour la
recherche de bacilles acido-resistants. Les principales manifestations physiques d'un cas de lepre simple sont l'anesthesie des
parties atteintes, l'hypertrophie des nerfs, et des lesions cutanees.
II n'est pas necessaire de constater taus ces signes pour faire un
diagnostic. Bien souvent, le patient vient consulter le medecin pour
des reactions lepreuses.
When properly done, skin smears and nasal scrapings
stained for acid-fast bacilli will confirm lepromatous
leprosy. Full thickness skin biopsy is essential for correct
classification. Lepromin skin test is not diagnostic of
leprosy; it is positive in tuberculoid leprosy and negative in
lepromatous and borderline leprosy.
Faite convenablement, la coloration des frottis cutanes et des
frottis de muqueuse nasale pour la recherche de bacilles acidoresistants confirme le diagnostic de lepre lepromateuse. Toutefois,
une biopsie de l'epaisseur complete de la peau est essentielle a une
bonne classification. Le test a la lepromine n'a aucune valeur
diagnostique pour la lepre car ii donne une reaction positive dans
un cas de lepre tuberculoi'de et negative dans Jes cas de lepre
lepromateuse au intermediaire.
Chemotherapy
Chimiotherapie
l.
1.
Sulphones remain the most useful drugs for leprosy.
Diaminodiphenyl sulphone (dapsone, DDS) is the most
widely used, cheapest and effective drug. However,
leading Jeprologists do not agree on the dosage. One
group advocates initiating treatment with the full dose
(i.e., 100 mg daily) in order to minimize buildup of
resistance by the M. leprae(3), The other group suggests beginning with a very low dose and gradually
increasing to full therapeutic dose over several months.
The rationale is that lepra reactions can be precipitated
by high doses of dapsone at the beginning. of treatment.
A fatal case was reported recently in New York City(6).
There is also Jack of agreement regarding the optimal
maintenance dosage. The World Health Organization
Expert Panel suggests 100 mg/day 6 days a week, while
the low dose schedule, 150 mg to 300 mg in divided
doses per week, is favoured by most practicing leprologists. Still others claim the minimal dose is effective
enough; i.e., 25 to 50 mg a week, or even 1 mg a day.
Les sulfones sont encore Jes medicaments Jes plus utilises pour
la lepre; la diaminodiphenylsulfone (dapsone, DDS) est a la fois
le plus repandu, le mains cher et le plus efficace. Cependant,
des leprologues reputes ne sont pas d'accord sur la posologie.
Les uns preconisent un traitement d'attaque avec dose complete
(100 mg par jour) pour empecher le developpement d'une
resistance graduelle de M. leprae(3), Les autres recommandent
de commencer avec une dose tres faible et de !'augmenter
progressivement sur plusieurs mois jusqu'a la dose therapeutique
complete. On veut ainsi eviter que des doses elevees de
dapsone, administrees en debut de traitement, viennent
precipiter des poussees reactionne1les.
c•est ce qui s'est
produit recemment a New York, entralnant la mart du
patient(6), Les medecins ne sont pas d'accord, non plus, sur la
posologie d'entretien. Le comite d'experts de !'Organisation
mondiale de la sante suggere un traitement de 100 mg par jour,
6 jours par semaine; par contre, la plupart des leprologues en
exercice prescrivent une dose inferieure: 150 a 300 mg par
semaine, en doses fractionnees. D'autres, encore, sont d'avis
qu'une dose minimale de 25 a 50 mg par semaine, ou meme de
1 mg par jour, serait bien suffisante.
In the face of these confusing recommendations it is
preferable to follow the WHO recommendation:
Dans le doute, ii est preferable de se conformer aux recommandations de !'OMS:
First month
Second month
Third month
Fourth month
Fifth month
Sixth month onwards
Premier mois
Deuxieme mois
Troisieme mois
Quatrieme mois
Cinquieme mois
Sixieme mois et suivants
25
25
50
50
50
75
mg once weekly.
mg twice weekly.
mg twice weekly.
mg thrice weekly.
mg daily.
to 100 mg 6.days a week.
Treatment with dapsone should be continued regularly
without interruption.
Pregnancy is not a contraindication to the use of this drug. Cases of lepromatous
or borderline leprosy with many bacilli in the skin
smears should be started on rifampin as well as
dapsone. In lepromatous leprosy, treatment should be
continued for life. In tuberculoid leprosy where the
lepromin test is strongly positive, treatment is given
for 5 years. In borderline cases, dapsone should be
given for at least 10 years.
- 15 -
25 mg une fois par semaine
25 mg deux fois par semaine
50 mg deux fois par semaine
50 mg trois fois par semaine
50 mg par jour
de 75 a 100 mg, 6 jours par
semaine.
Le traitement a la dapsone doit titre continue sans interruption.
La grossesse n'est pas une contre-indication a !'usage de ce
medicament. Pour !es cas de lepre !Bpromateuse et de lepre
intermediaire oo Jes bacilles se trouvent en abondance dans !es
frottis cutanes, ii serait ban d'associer des le debut la rifampine
a la dapsone. Dans !es cas de lepre lepromateuse, le traitement
devra etre continue toute la vie du patient. Dans Jes cas de
lepre tuberculo't"de, OU le test a la lepromine est fortement
positif, le traitement sera prescrit pendant cinq ans, et dans Jes
cas de lepre intermediaire, pour au mains dix ans.
Patients on dapsone should be followed closely with
regular complete blood counts, urinalysis, and biochemical liver and kidney function tests. These should
be done monthly during the first few months, then
every 3 months. Side effects are fairly uncommon but
may include hemolytic anemia especially in glucose-6phosphate
dehydrogenase
(G-6-PD)
deficient
individuals, skin allergies and psychotic symptoms.
Hepatitis, splenomegaly, lymphadenopathy and agranulocytosis may occur rarely.
The DDS or dapsone
syndrome resembles a severe case of mononucleosis
with extensive exfoliative dermatitis and may occur in
the first few weeks of treatment(6),
Les patients qui regoivent un traitement de dapsone doivent
etre surveilles de pres: ils doivent subir regulierement des
numerations globulaires, analyses d'urine, epreuves de la
fonction du rein et de la fonction du foie. Ces tests devront
etre faits mensuellement pendant !es premiers rnois, puis taus
!es 3 mois. Les effets secondaires ne sont pas tres frequents;
mais il peut y avoir anemie hemolytique, surtout chez !es
personnes qui presentent une carence en glucose-6-phosphate
dehydrogenase (G-6-PD), des allergies cutanees et des
sympt6mes psychotiques. Assez rarement, une hepatite, une
splenomegalie, une lymphadenopathie, et une agranulocytose
peuvent se produire. Le syndrome de la DDS ou dapsone, qui
peut survenir dans Jes premieres semaines du traitement, ressemble a une mononucleose accompagnee de dermatite
exfoliative extensive(6),
2.
Rifampin is bactericidal and rapidly renders the lepromatous patient noncontagious. It should not be used 'as
a substitute for dapsone, but in conjunction with it to
prevent emergence of drug resistance. Viable lepra
bacilli or "persisters" are still found in preferred sites
in dapsone-resistant patients treated with rifampin as
monotherapy or combined with thiambutosine for 5
years. Rifampin is given in a dose of 600 mg once
daily. Best length of treatment with rifampin is not
known. In the tropics this drug is given for only l
month because of the high cost(3).
In Carville,
Louisiana, leprom<itous patients are given 100 mg of
dapsone and 300 mg or 600 mg of rifampin daily for 3
years, then the rifampin is stopped and the dapsone is
continued for life(2).
2.
La rifampine est bactericide et met tres vite fin a la contagiosite du patient. Ce medicament ne doit pas etre utilise
comme substitut de la dapsone mais comme adjuvant pour
prevenir la pharmaco-resistance. On a trouve des bacilles de
!epre Viables OU persistants Chez des patients resistants a la
dapsone et traites a la rifampine en monotherapie ou associee a
la thiambutosine depuis 5 ans. La dose habituelle de rifampine
est de 600 mg, une fois par jour; on n'a pas encore etabli la
duree optimale du traitement. II est d'un mois seulement dans
!es regions tropicales, a cause du prix sieve du medicamentO).
A Carville (Louisiane), les malades lepromateux regoivent 100
mg de dapsone et 300 ou 600 mg de rifampine par jour pendant
3 ans, puis on cesse la rifampine, mais le traitement de dapsone
doit se continuer pendant toute la vie du patientC2),
3.
Clofazimine (Lamprene 0 , Geigy) has the same bacteriastatic action as dapsone.
In addition, its antiinflammatory action makes it valuable in reactional
states. It is most useful in weaning steroid dependent
lepromatous patients. The dosage for the treatment of
leprosy infection is 100 mg 3 times a week.
In
reactional states, the dose is 100 mg daily.
Clofazimine can be used as a substitute for dapsone in
patients Who cannot tolerate dapsone and in dapsoneresistant patients. The major disadvantages of this
drug are skin pigmentation and gastrointestinal
disturbance.
3.
La clofazimine (Lamprene 0 , Geigy) a le meme effet bacteriostatique que la dapsone, et, son action anti-inflamrnatoire la
rend tres utile en cas de reactions lepreuses. On s'en sert
egalement beaucoup pour le sevrage des patients devenus
dependants a l'egard des steroides; la posologie habituelle est de
100 mg, 3 fois par semaine. Cette dose peut etre augmentee a
100 mg par jour dans !es cas de reactions. On peut la substituer
a la dapsone chez !es malades ne supportant pas ce
medicament, OU ,qui y sont resistants. Le traitement a la
clofazimine comports quelques effets secondaires dont les
principaux sont Ia pigmentation de la peau et les troubles
gastro-intestinaux.
Rheumatic manifestations
Manifestations rhumatismales
Rheumatic manifestations are very common in leprosy.
These may include arthritis, vasculitis, edema of the limbs,
nephritis, and iritis and be accompanied by many biochemical immunological abnormalities in the blood(7).
Les manifestations rhumatismales sont tres courantes dans les
cas de lepre. Elles comprennent entre autres l'arthrite, la vascularite, l'oedeme des membres, la ·nephrite .et l'iritis, et peuvent
s'accompagner de nombreuses anomalies immunologiques de la biochimie du sang(7).
Type I lepra reaction is due to a rapid change in cellmediated immunity, either for better or worse. Type I
reaction occurs in borderline disease (BB, BL and BT) where
the immunological status is unstable.
There may be
systemic symptoms of fever, malaise, edema of the face and
limbs, and arthritis.
The skin and nerve lesions are
enhanced.
Severe neuritis is common and even nerve
abscess may occur.
La reaction Iepreuse de type I est due a un changement rapide
dans l'immunite cellulaire, qui s'ameliore ou empire; cette reaction
se produit dans !es cas de maladie intermediaire, lorsque l'etat
immunologique est instable. Elle se manifeste par des sympttlmes
systemiques: fievre, malaise generalise, oedema du visage et des
rnembres, arthrite. Les lesions de la peau et des nerfs empirent; des
nevrites graves peuvent se produire et quelquefois meme, des abces
se forment sur les nerfs.
Type II reaction is an immune complex ::iyndrome with
antigen provided by the disintegrating M. leprae.
It is
characterized by the appearance of erythema nodosum
leprosum and,typically occurs in the lepromatous pole of the
disease.
Type II reaction is due to the deposition of
precipitating antibody-antigen complexes in various tissues
resulting in inflammation and necrosis. Immune complexes
can be demonstrated in the erythema nodosum leprosurn, the
blood, and in the renal glomeruli.
La reaction de type II est un syndrome des complexes immuns
dans lequel !es cintigenes proviennent de la desintegration de
M. leprae. Elle se manifeste par !'apparition d'erythemes noueux
lepromateux et est particuliere au pole lepromateux de la maladie.
La reaction de type II resulte de la precipitation des complexes
antigenes-anticorps qui se deposent ensuite dans !es differents
tissus, produisant inflammation et necrose. Les complexes immuns
se retrouvent dans l'erytheme noueux, dans le sang et dans les
glomerules renaux.
Mild reaction can be controlled with anti-inflammatory
drugs Sl)Ch as aspirin and chloroquine. Thalidomide has a
potent anti-inflammatory effect and is especially effective
II est possible de limiter une reaction moderee par des medicaments anti-inflammatoires, comme l'aspirine et la chloroquine. La
thalidomide est un anti-inflammatoire puissant, particulierement
- 16 -
in a type II reaction including iritis and neuritis. This drug
should not be given to premenopausal women. Prednisone in
a daily dose of 60 to 80 mg should be given for more severe
reactions and gradually tapered off.
Clofazimine is
indicated in patients who cannot be weaned off corticosterioid or who are continuously suffering from erythema
nodosum leprosum.
efficace dans la reaction de type II, lorsqu'il s'agi t d'iri tis et de
nevrite; elle n'est toutefois pas indiquee pour les femmes en periode
de premenopause. En cas de reaction importante, on recommande la
prednisone a une dose quotidienne d'attaque de 60 a BO mg, qu'on
diminuera par la suite graduellement. La clofazimine est indiquee
pour Jes malades qu'on ne peut sevrer des corticosteroi'des, ou qui
souffrent continue!lement d'erytheme noueux lepromateux.
Control
Lutte antilepreuse
A newly diagnosed case of leprosy should be admitted
to hospital for baseline investigation and observation. The
extent of neuromuscular injury should be carefully documented by electromyography and nerve conduction studies.
Skin and nerve biopsies should be done for accurate classification and record of the bacterial and morphological
indexes.
Baseline blood count, SMA 12, immunological
profile, G-6-PD level, lepromin skin test, other laboratory
tests,and photographs of the skin lesions are useful to follow
the patient's response to treatment. Tuberculoid cases are
not contagious. A case of untreated lepromatous leprosy
where the nasal scraping is positive for acid-fast bacilli
should be treated like sputum-positive tuberculosis. One
month of dapsone and rifampin will render the lepromatous
patient noncontagious and he/she can be discharged home.
II faut hospitaliser tout cas de lepre recemment diagnostique,
pour proceder a toutes Jes analyses necessaires et pour le mettre en
observation. On doit evaluer soigneusement Jes dommages neuromusculaires par electromyographie et par des etudes de la conduction des nerfs. On fera des biopsies des tissus cutanes et
nerveux, en vue d'une classification precise et pour l'enregistrement
des indices bacteriologiques et morphologiques. Des photographies
des lesions cutanees et d'autres examens de laboratoires seront egalement tres utiles pour suivre la reponse au traitement du malade:
numeration globulaire complete, SMA 12, profil immunplogique,
niveau de G-6-PD, et test a la lejJramine. La lepre tuberculoi'de
n'est pas contagieuse. Un patient atteint de lepre lepromateuse,
dont le prelevement nasal par raclage contient des bacilles acidoresistants, et qui n'est pas traite, devrait etre considere comme un
cas de tuberculase dont les examens de crachats sont positifs.
Apres un mois de traitement a la dapsone et a la rifampine, le
malade lepromateux ne devrait plus etre contagieux et pourrait
retourner chez lui.
Surveillance of close family members should be carried
out for a prolonged period to watch for the development of
leprosy. The children under 10 years of age of a lepromatous mother should receive dapsone (2 mg/kg/day) for 3
years. If the children are tuberculin negative they should
receive BCG vaccine. The husband or wife of a lepromatous
patient should receive dapsone for 3 years.
II faut surveiller attentivement la famille proche du malade
pendant une periode assez prolongee, afin de detecter tout signe
eventuel de la maladie. Les enfants de mains de dix ans d'une mere
lepromateuse devraient recevoir un traitement de dapsone (2 mg par
kg et par jour) pendant 3 ans. Si les enfants ne reagissent pas a la
tuberculine, ils devront recevoir le BCG. Le conjoint d'un patient
lepromateux devra prendre de la dapsone pendant 3 ans.
With the availability of large amounts of M. leprae
bacilli from armadillos, the prospect of a yaccine for
leprosy is excellent, but the result of the field trial will take
many years to complete(8),
Puisqu'on est assure maintenant d'une source abondante de
bacilles de M. leprae chez le tatou, on devrait parvenir bientot a
trouver le vaccin contre la lepre, mais evidemment, ii faudra bien
des annees avant que Jes essais sur le terrain soient termines(B),
References:
Reterences:
1.
2.
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3.
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SOURCE:
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Update
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B.
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Stanford JL. Lepr Rev 1976;47:87-91.
SOURCE:
Mise
Dr SKK Seah, The Montreal General Hospital, Montreal,
Quebec.
a jour
LA LEPRE AU CANADA - 1980
LEPROSY IN CANADA - 1980
Provincial Epidemiologists reported 25 new cases of
leprosy to Statistics Canada in 1980, an unusual increase for
a single year. Immigrants from Southeast Asia accounted
for 76% of these cases.
Les epidemiologistes provinciaux ont signale 25 nouveaux cas de
lepre a Statistique Canada en 1980, augmentation inhabituelle pour
une seule annee. Les immigrants provenant de l'Asie du Sud-Est
sont intervenus pour 76% de ces cas.
Despite this high number of new cases, the total
number of all cases known in Canada and recorded by the
National Leprosy Registry maintained by the Bureau of
Epi.demiology, LCDC, only increased from 132 in 1979 to
133 in 1980 (Table 1). The addition of new cases to the
Registry is offset by the deletion of others due to death,
emigration or change to "inactive disease" status.
En depit de ce nombre eleve de nouveaux cas, le nombre total
de taus les cas de lepre connus au Canada et inscrits au Fichier
national de la lepre, tenu par le Bureau d'epidemiologie, L.L.C.M.,
n'est passe que de 132 en 1979 a 133 en 1980 (Tableau 1). L'addition
de nouveaux cas au Fichier est contrebalancee par la radiation
d'autres cas en raison de deces, de !'emigration de certains cas ou du
passage de certains cas a "l'etat inactif".
- 17 -
Table l - Registered Cases of Leprosy By Province, Canada, 1980/
Tableau l - Cas de lepre inscrits selon la province, Canada, 1980
Province of Residence/
Province de residence
Cumulative Total
Cumulative Total
To the end of 1979/
Total cumulatif
arrilte le
31 decembre 1979
Ontario
British Columbia/
Colombie-Britannique
Quebec/Quebec
To the end of 1980/
%
%
Total cumulatif
arrete le
31 decembre 1980
95
71.9
74
55.6
9
6.8
14
10.5
17
12.9
23
17.3
Alberta
3
2.3
8
6.0
Manitoba
7
5.3
13
9.8
Newfoundland/
Terre-Neuve
l
0.8
l
0.8
132
100.0
133
100.0
Canada
Provincial distribution of registered cases of leprosy is
more balanced than in previous years, although Ontario still
has the largest proportion of cases (55%). (This represents a
decrease from 72% and 73% in 1979 and 1976 respectively).
No cases have been reported from Prince Edward Island,
Nova Scotia, New Brunswick, the Yukon or the Northwest
Territories.
La repartition provinciale des cas de lepre inscrits est plus
equilibree que par les annees passees, bien que !'Ontario accuse
toujours la plus grande proportion des cas (55%).
(Ce chiffre
represente neanmoins une baisse, si !'on tient compte des pourcentages enregistres en 1979 et en 1976, soit 72% et 73% respectivement), Aucun cas n'a ete signale dans 1'1Ie-du-Prince-Edouard,
en Nouvelle-Ecosse, au Nouveau-Brunswick, au Yukon, ni dans !es
Territoires du Nord-Ouest.
In both clinical groups, tuberculoid and indeterminate
and lepromatous and dimorphous, males account for 63% of
all cases (Table 2). Age distribution reveals that 50% of all
cases are in the 0-39 age group.
Chez les 2 groupes cliniques, soit la forme tuberculoTde et
indeterminee et la forme lepromateuse et dimorphe, les hommes
sont intervenus pour 63% de taus Jes cas (Tableau 2). La repartition
selon l'l'lge revele que 50% de taus les cas sont du groupe d'l'lge de 0
a 39 ans.
Table 2 - Registered Cases of Leprosy by Age, Sex and Clinical Type, Canada, 1980/
Tableau 2 - Cas de lepre inscrits selon l'flge, le sexe et la forme clinique, Canada, 1980
Tuberculoid
and
Indeterminate/
Tuberculoide
et
Indeterminee
Age
(years)/
Age
(annees)
Lepromatous
and
Dimorphous/
Lepromateuse
et
Dimorphe
Total
(All Forms)/
Total
(Toutes les
form es)
Female/
Femme
Male/
Homme
Total
Female/
Femme
Male/
Homme
-
-
-
-
2
Total
Female/
Femme
Male/
Homme
-
2
-
l
7
5-9
2
-
2
-
-
10-19
l
5
6
-
2
20-29
6
8
14
2
5
7
8
30-39
8
13
21
8
10
18
16
40-49
5
11
16
3
7
10
8
50-59
3
1
4
4
6
10
7
60-69
1
3
4
-
4
4
0-4
Percent
of Total/
Pourcentage
du Total
Total
-
-
2
1.5
8
6.0
13
21
15.8
23
39
29.3
18
26
19.6
7
14
10.5
1
7
8
6.0
70-79
1
1
2
-
2
2
1
3
4
3.0
80
-
-
2
-
2
2
-
2
1.5
Unknown/
Inconnu
-
2
2
2
5
7
2
7
9
6.8
Total
27
44
71
21
41
62
48
85
133
100.0
For a long period, the lepromatous and dimorphous form
has been the more prevalent type. The 1980 data, however,
indicate a prevalence reversal. Now the number of tuber-
Iplus Lafrequent.
forme lepromateuse et dimorphe a longtemps ete le type le
Toutefois, Jes donnees de 1980 indiquent qu'il y a eu
revirement de frequence.
- 18 -
Le nombre de cas tuberculo'ides et
culoid and indeterminate cases is larger than that for
lepromatous and dimorphous. This finding is evident for
both sexes and all age groups, except males over 50 years of
age.
indetermines depasse maintenant celui des cas lepromateux et
dimorphes. Cette constatation est manifeste chez !es 2 sexes et
chez taus les groupes d'age, exception faite des hommes de plus de
50 ans.
The distribution of cases related to the geographical
region where the infection was acquired is as follows:
Voici la repartition des cas selon la region geographique OU
!'infection a ete contractee:
Asia
Americas
Africa
Europe
Unknown
Asie
Les Ameriques
Afrique
Europe
Inconnue
52.6%
24.8%
10.5%
3.7%
8.2%
52.6%
24.8%
10.5%
3.7%
8.2%
Four (4) countries (the Philippines, India, Vietnam and
Guayana) were the source of infection for approximately
44% of the cases. The remaining cases acquired their
infection in 26 different countries.
Environ 44% des cas proviennent de 4 pays (les Philippines,
l'Inde, le ViM-nam et la Guyane). Les autres cas ant contracte leur
infection dans 26 pays differents.
References:
References:
1.
2.
l.
2.
CDWR 1977;3:113-5.
CDWR 1980;6:155-6.
SOURCE:
S Handzel, MD, Bureau of Epidemiology, LCDC,
and the Provincial Epidemiologists.
R.H.M.C. 1977;3:113-5.
R.H.M.C. 1980;6:155-6.
SOURCE:
Dr S Handzel, Bureau d'epidemiologie, L.L.C.M., et les
epidemiologistes provinciaux.
Notes internationales
International Notes
AUGMENTATION DE LA PREVALENCE DE LA LEPRE
ATTRIBUABLE A MYCOBACTERIUM LEPRAE RESIST ANT
A LA DAPSONE
INCREASE IN PREVALENCE OF LEPROSY CAUSED BY
DAPSONE-RESIST ANT MYCOBACTERIUM LEPRAE
The
prevalence
of
secondary
resistance
of
D'apres des enqu13tes effectuees avant 1976, on estime que la
Mycobacterium leprae to dapsone (among lepromatous resistance secondaire de Mycobacterium leprae a la dapsone (chez
leprosy patients treated for a minimum of 5 years) has been les lepreux lepromateux traites depuis au mains cinq ans) est de
estimated, from surveys conducted before 1976, to be l'ordre de 2.5 pour 100 patients exposes en Malaisie, de 3 pour 100
2.5/100 patients at risk in Malaysia, 3/100 in Israel, 7 /100 in en Israel, de 7 pour 100 a Costa Rica et d'au moins 10 pour 100 en
Costa Rica, and at least 10/100 in Ethiopia.
Apparent Ethiopie. Une resistance primaire apparente a la dapsone (chez des
primary resistance to dapsone (among patients not known to patients qui n'auraient pas ete traites auparavant) a ete observee
have had treatment) was first observed in the mid-1970s in pour la premiere fois vers le milieu des annees 70 chez 16 des 24
16 of 24 patients studied in Ethiopia. Because some of these patients etudies en Ethiopie. Comme certaines de ces estimations
estimates may have been biased and because treatment peuvent avoir ete biaisees au depart et comme il se peut aussi que
practices in Ethiopia may not have been representative, the les modes de traitement en usage en Ethiopie ne soient pas vraiment
THELEP Program (Chemotherapy of Leprosy component of representatifs, le programme THELEP (composante de la chimioUNDP/World Band/WHO Special Program for Research and therapie de la lepre du Programme mixte du PNUD, de la Banque
Training in Tropical Diseases) decided, at its inception in mondiale et de l'OMS pour la recherche et la formation liees aux
1976, to sponsor in various countries carefully conducted maladies tropicales) decidait, a sa creation en 1976, de parrainer
surveys of the prevalence of primary and secondary dans differents pays des etudes menees de fai;on judicieuse sur la
prevalence de cas de lepre lepromateuse affichant une resistance
dapsone-resistant lepromatous leprosy.
primaire OU secondaire a la dapsone.
In November 1981, at a Scientific Meeting on Leprosy
in Rangoon, Burma (sponsored by WHO Western Pacific and
Southeast Asia Regional Offices and the THELEP and
IMMLEP (Immunology of Leprosy) Programs), estimates of
the prevalence of secondary dapsone resistance were
reported as 6.4/100 in Gudiyatham Taluk, South India,
4~1/100 fn Trivellore Taluk, South India; and 3.6/100 in
Shanghai Municipality, China.
The surveys are still in
progress, and these estimates are thought to be minimal.
Lars d'un colloque scientifique sur la lepre, tenu a Rangoon
(Birmanie), en novembre 1981 sous !es auspices des bureaux
regionaux de !'OMS pour le Pacifique-Ouest et le Sud-Est asiatique
et des programmes THELEP et IMMLEP (Immunologie de la lepre),
on a estime que la prevalence de la resistance secondaire a la
dapsone etait de l'ordre de 6.4 pour 100 a Gudiyatham Taluk, au sud
de l'Inde, de 4.1 pour 100 a Trivellore Taluk, dans la meme region, et
de 3.6 pour 100 dans la commune de Shanghai, en Chine. Les
enquetes sont toujours en cours, mais on considere que !es chiffres
avances sont tres conservateurs.
Estimates of the prevalence of primary resistance to
dapsone showed a marked change: 2/62 (3%) in Cebu,
Philippines, 7 /40 (18%) in Chingleput, South India, and 12/30
(40%) in Bamako, Mali. Cases of primary resistance were
also reported from Gudiyatham Taluk and Jakarta,
Indonesia.
This high prevalence of primary dapsone
resistance probably results from transmission of M. leprae
by patients whose relapses due to secondary drug resistance
were not recognized and who therefore had not been treated
with effective drugs.
Les estimations de la prevalence de la resistance primaire a la
dapsone indiquent un changement notable: 2/62 OU 3% a Cebu, dans
!es Philippines, 7/40, OU 18% a Chingleput dans le sud de l'Inde, et
12/30, ou 40% a Bamako au Mali. On a aussi signale des cas de
resistance primaire a Gudiyatham Taluk et a Djakarta, en Indonesie.
Cette prevalence elevee de cas de resistance primaire a la dapsone
resulte probablement de la transmission de M. leprae par des
malades dont les rechutes dues a une resistance secondaire au
medicament n'avaient pas ete reconnues comme telles et qui, par
consequent, n'avaient pas ete traites avec des medicaments
efficaces.
Because of this prevalence of primary and secondary
dapsone resistance, it is now necessary to give combined
therapy to all new leprosy patients - both lepromatous and
tuberculoid. Lepromatous patients who have thus far been
treated only with dapsone should probably also be given
combined therapy. Dapsone, which has been the standard
A cause de cette prevalence de cas de resistance primaire au
secondaire a la dapsone, il est maintenant necessaire d'assurer un
traitement par association medicamenteuse a taus !es nouveaux
lepreux, qu'ils soient lepromateux au tuberculoldes. Il serait probablement bon aussi d'offrir une chimiotherapie combinee aux
patients lepromateux qui ne recevaient que de la dapsone. Ce
- 19 -
drug for control of leprosy, may eventually be of little use,
even in combination with more expensive and less-welltolerated drugs.
Earlier recommendations for combined
chemotherapy have not been implemented in many countries
because of expense and feasibility problems. The WHO
Study Group on Chemotherapy of Leprosy for Control Programmes has recently studied relevant problems and has
recommended combined-drug regimens based primarily on
the intermittent administration of rifampin.
produit, qui etait par le passe le medicament de base dans la Jutte
antilepreuse, peut eventuellement perdre une bonne partie de son
utilite, meme si on le combine avec d'autres medicaments plus
coOteux et mains bien toleres. Les recommandations formulees par
le passe en vue d'une association medicamenteuse n'ont pas ete
appliquees par bon nombre de pays a cause des depenses
qu'entratnerait une tel!e entreprise et de difficultes. de mise en
oeuvre. Le Groupe d'etude de !'OMS sur la chimiotherapie de la
lepre aux fins des programmes de lutte contre cette maladie s'est
penche recemment sur divers problemes pertinents et a recommande
une chimiotherapie mixte basee principalement sur !'administration
periodique de rifampine.
Editorial Note: The 3 drugs used most frequently for leprosy
are dapsone, rifampin (rifampicin), and clofazimine.
In
addition, ethionamide (or prothionamide) has shown promise,
but data supporting its efficacy are still inadequate.
Dapsone is relatively inexpensive, and the side effects are
minimal.
Rifampin is much more expensive and has
important side effects with irregular administrationCl),
Clofazimine is also expensive and causes skin pigmentation
so that patients with light skin often object to taking it.
Note de la redaction: Lea 3 medicaments utilises le plus frequemment dans la therapeutique antilepreuse sont la dapsone, la
rifampine (rifampicine) et la clofazimine.
Mentionnons que
l'ethionamide (ou prothionamide) semble assez prometteuse mais que
Jes donnees a l'appui de son efficacite ne sont pas encore suffisantes. La dapsone est relativement peu coOteuse et ses effets
secondaires sont minimaux. La rifampine est beaucoup plus dispendieuse et son administration irreguliere peut entrainer de serieux
effets secondaires(l),
La clofazimine aussi est dispendieuse et
cause une pigmentation de la peau, ce qui fait que bien souvent Jes
patients a peau claire s'opposent a la prendre.
Dapsone was first used widely in countries with.
endemic leprosy in the 1950s, and secondary resistance was
not reported until 1964(2), Relapse due to secondary drug
resistance has appeared after 5-20 years of dapsone used,
but after only 1-2 years of rifampin use, when each was used
as single drug therapy. Drug resistance can be documented
by mouse-foot-pad inoculation after the drug has been
mixed in the mouse diet (in 3 dosages in the case of
dapsone). Most of the primary dapsone resistance now being
reported occurs at the lowest dosage, and it is still possible
that patients with such resistant strains can benefit from
full-dosage dapsone as part of a combination regimen.
C'est dans Jes annees 50 que la dapsone a commence a etre
utilisee sur une grande echelle dans Jes .pays d'endemicite mais ce
n'est qu'en 1964(2) que !'on a signa18 une resistance secondaire a ce
medicament. On a constate des rechutes dues a une resistance
secondaire au medicament apres un traitement de 5 a 20 ans a la
dapsone, mais de seulement un an ou deux a la rifampine, lorsque
ces deux medicaments etaient utilises seuls. On peut examiner la
resistance au medicament en inoculant M. leprae dans le coussinet
plantaire de souris a qui !'on aurait administre le produit (3 schemas
posologiques dans le cas de la dapsone). La plupart des cas de
resistance primaire a la dapsone signales actuellement se produisent
a la posologie la plus faible. II est done possible que Jes patients
infectes par de telles souches resistantes puissent tirer profit d'un
traitement de dapsone dans le cadre d'une therapeutique mixte.
Consequences of the new findings are quite serious and
will become increasingly so as infections now in the incubation period reach the clinical stage. Often purchases of
rifampin and clofazimine require foreign exchange, which is
limited in many countries with endemic leprosy.
The
potentially serious side effects will require more careful
supervision during drug administration.
Thus, until the
problem of drug-resistant M. leprae is controlled, the
incidence of leprosy can be expected to increase worldwide,
and the disease will be more difficult to treat.
Les consequences de ces constatations sont des plus serieuses et
iront en s'aggravant au fur et a mesure que Jes infections presentement en incubation passeront a l'etape clinique. Bien souvent, Jes
transactions de rifampine et de clofazimine se font en devises
etrangeres, lesquelles sont limitees dans bon nombre de pays
d'endemicite. De mllme, !'administration des medicaments devra se
faire sous une supervision plus etroite a cause de leurs effets
secondaires potentiellement serieux. Bref, tant que !'on n'aura pas
regle le probleme de la pharmaco-resistance de M. leprae, ii faudra
s'at"tendre a ce que !'incidence de la lepre continue d'augmenter
partout dans le monde et que cette maladie soit de plus en plus
difficile a trai ter.
These discouraging findings call attention to the urgent
need for development of new antileprosy drugs and an
effective antileprosy vaccine. THELEP, IMMLEP, and other
organizations are currently sponsoring research in these
areas.
Ces constatations pour le mains pessimistes soulignent le besoin
urgent de mettre au point de nouvelles medications antilepreuses et
un vaccin efficace. Les programmes THELEP, IMMLEP et divers
autres organismes parrainent presentement des recherches dans ce
secteur.
References:
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1.
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Girling DJ, Hitze KL. Bull WHO 1979;57:45-9.
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No 52, 1982.
The Canada Diseases Weekly Report presents e:urrent information on infectious
and other diseases for surveillance purposes and is available free of charge upon
request. Many of the articles contain preliminary information and further
confirmation may be obtained from the sources quoted. The Department of
National Health and Welfare does not assume responsibility for accuracy or
authenticity. Contributions are welcome from anyone working in the health
field and will not preclude publication elsewhere.
Editor: Dr. S.E. Acres
Managing Editor: Eleanor Paulson
Bureau of Epidemiology 1
Laboratory Centre for Disease Control,
Tunney's Pasture,
OTTAWA, Ontario.
Canada. KlA OL2
(613) 996-4041
Girling DV, Hitze KL. Bull OMS 1979;57:45--9.
Pettit JH, Rees RJ. Lancet 1964;2:673-4.
SOURCE:
Morbidity and Mortality Weekly Report, Vol 30, no 52,
1982.
Le Rapport hebdomadaire des maladies au Canada, qui fournit des donnBes pertinentes sur
les maladies infectieuses et !es autres maladies dans le but de faciliter Jeur surveillance,
peut Btre obtenu gratuitement sur demande. Un grand nombre d'articles ne contiennent
que des donn6es sommaires mais des renseignements complementaires peuvent @tre
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publication d'un article dans le present Rapport n'en empeche pas la publication ailleurs.
Redacteur en chef: Dr S.E. Acres
R8dacteur administratif; Eleanor Paulson
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- 20 -
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