C a n a d a C o... Relevé des maladies transmissibles au Canada

C a n a d a   C o... Relevé des maladies transmissibles au Canada
Relevé des maladies transmissibles au Canada
C a n a d a C o m m u n i c a b l e D i s e a s e Re p o r t
CCDR RMTC
December 2008 • Volume 34 • Number 12
décembre 2008 • Volume 34 • Numéro 12
ISSN 1481-8531
Contained in this issue:
Contenu du présent numéro :
Caring for severe acute respiratory syndrome (SARS) patients in acutecare institutions in the greater Toronto area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Prise en charge des patients atteints du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) dans
les établissements de soins actifs de la région du grand Toronto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Children hospitalized with influenza during the 2006-2007 season: A report
from the Canadian Immunization Monitoring Program, Active (IMPACT) . . . . . . . . . . . . . 17
Enfants hospitalisés pour cause de grippe durant la saison 2006-2007 : rapport du progamme
canadien de surveillance active des effets secondaires associés aux vaccins (IMPACT) . . . . . . . . . . . 17
Monthly Report
Rapport mensuel
CARING FOR SEVERE ACUTE RESPIRATORY
SYNDROME (SARS) PATIENTS IN ACUTECARE INSTITUTIONS IN THE GREATER
TORONTO AREA
PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ATTEINTS DU
SYNDROME RESPIRATOIRE AIGU SÉVÈRE (SRAS)
DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SOINS ACTIFS DE LA
RÉGION DU GRAND TORONTO
LE Nicolle, MD (1), P Perkins, RN (2), D Gravel, BScN, MSc, CIC
(2), S Paton, RN, MN (2), M Christian, MD (4), M Ofner, RN, MPH
(2), B Henry, MD (3), A McGeer, MD (4), M Vearncombe, MD (5),
A Simor, MD (5), C Barry, RN (5), B Mederski, MD (6)
Lindsay E. Nicolle, MD (1), Peggy Perkins, Rnn (2), Denise Gravel, BScN
MSc CIC (2), Shirley Paton, RN, MN (2), Michael Christian, MD (4),
Marianna Ofner, RN, MPH (2), Bonnie Henry, MD (3), Allison McGeer,
MD (4), Mary Vearncombe, MD (5), Andrew Simor, MD (5), Claire Barry,
RN (5) et Barbara Mederski, MD(6)
1 University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba
2 Centre for Communicable Diseases and Infection Control,
Infectious Disease and Emergency Preparedness Branch, Public
Health Agency of Canada, Ottawa, Ontario
3 Toronto Public Health, Toronto, Ontario
4 Mt. Sinai Hospital, Toronto, Ontario
5 Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Ontario
6 North York General Hospital, North York, Ontario
1 Université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba)
2 Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections,
Direction générale des maladies infectieuses et des mesures dùrgence,
Agence de la santé publique du Canada, Ottawa (Ontario)
3 Service de santé publique de Toronto, Toronto (Ontario)
4 Mount Sinai Hospital, Toronto (Ontario)
5 Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto (Ontario)
6 North York General Hospital, North York (Ontario)
Introduction
Introduction
Greater Toronto Area (GTA) was the only site outside Asia
to experience a large outbreak of severe acute respiratory
syndrome – coronavirus (SARS-CoV) in the spring of
2003(1). The first GTA case had onset of clinical symptoms
23 February 2003. The initial global alert was announced
by the World Health Organization (WHO) on 12 March
2003, but the outbreak was established in the GTA prior to
this alert. The GTA outbreak was bi-phasic(2). It originated
with the importation of the virus by a woman who had
acquired an infection while visiting Hong Kong (3). The
second phase followed recrudescence of cases in healthcare
workers after de-intensification of control measures as the
first phase of the outbreak was considered controlled, but
when unrecognized nosocomial transmission continued
among patients in one facility(4). During the outbreak, the
GTA and adjoining municipalities identified 358 cases, and
the case-fatality ratio was 17 %( 5). Amongst the 225 cases
La région du Grand Toronto (RGT) a été la seule, en dehors de l’Asie,
à être touchée par une éclosion étendue du syndrome respiratoire aigu
sévère causée par le coronavirus (SRAS-CoV), au printemps 2003(1).
Chez le premier cas signalé dans la RGT, les symptômes cliniques
sont apparus le 23 février 2003. L’alerte mondiale initiale a été donnée
par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) le 12 mars 2003, mais
l’éclosion avait déjà été établie dans la RGT avant cette alerte. Cette
éclosion s’est déroulée en deux phases(2). La première phase a débuté
par suite de l’importation du virus par une femme ayant contracté
l’infection alors qu’elle était en voyage à Hong Kong(3). La seconde
phase fait suite à une recrudescence de cas chez les travailleurs de
la santé, après un relâchement des mesures de prévention lié au fait
que l’on croyait avoir maîtrisé la première phase de l’éclosion, lors
même que des cas de transmission nosocomiale non reconnus se
multipliaient dans un établissement de santé(4). Au cours de l’éclosion,
la RGT et les municipalités avoisinantes ont détecté 358 cas, le
taux de létalité étant de 17 %(5). Des 225 cas recensés dans la RGT,
1
in the GTA, 88 (39%) occurred in healthcare workers, 49
(22%) in patients, and 25 (11%) in hospital visitors(5). The
onset of symptoms of the last GTA case identified was
12 June 2003.
88 (39 %) étaient des travailleurs de la santé, 49 (22 %), des patients,
et 25 (11 %), des personnes ayant effectué une visite à l’hôpital(5). Les
symptômes chez le dernier cas de SRAS diagnostiqué dans la RGT se
sont manifestés le 12 juin 2003.
This large outbreak of acute infectious illness with high
mortality caused by a novel virus was unprecedented in
Canada in recent times. By the time the outbreak was
first identified, several healthcare facilities were already
implicated in infection transmission(3,6), and many of
the early cases occurred among healthcare workers. The
outbreak response was directed and coordinated by the SARS
Provincial Operations Centre (POC) of Emergency Measures
Ontario. Directives jointly from the chair of this committee
and the provincial medical officer of health (MOH)
mandated the healthcare facility response in addressing
the outbreak. GTA acute-care institutions were required to
develop capacity, virtually overnight, to provide care for
patients with clinical illness ranging from mild to severe.
The physical requirements to accommodate these patients
were not present in most facilities prior to the outbreak. In
addition to providing patient care, extraordinary measures
were implemented to prevent further transmission of infection
to other hospital patients, employees, and visitors. Persons
with prior unprotected exposure also had to be identified
and quarantined. All of this occurred before the infectious
agent had been identified and characterized, or the mode of
transmission was fully understood. This retrospective review
was undertaken to explore features related to the provision of
care to SARS patients during this unique experience within
acute care institutions in the GTA.
Une éclosion de maladie infectieuse aiguë de cette ampleur, causée
par un nouveau virus et accompagnée d’un taux de mortalité élevé,
n’avait pas été observée au Canada depuis longtemps. Ainsi, au
moment où elle a pu être décelée, l’infection se propageait déjà dans
plusieurs établissements de santé(3,6), et beaucoup parmi les premiers
cas étaient des travailleurs de la santé. La réponse à cette éclosion a été
dirigée et coordonnée par le comité du SRAS du centre des opérations
provinciales (COP) de Mesures d’urgence Ontario. Des directives
émanant à la fois du président de ce comité et du médecin hygiéniste
provincial (MHP) ont donné mandat à l’établissement de santé de
prendre des mesures pour freiner l’éclosion. Les établissements de soins
actifs de la RGT ont dû renforcer leur capacité, pratiquement du jour au
lendemain, afin d’assurer la prestation de soins à des patients présentant
une maladie clinique bénigne à grave. Avant l’éclosion, la plupart des
établissements de santé ne disposaient pas des conditions matérielles
requises pour accueillir ces patients. En plus de devoir dispenser des
soins aux patients, ces établissements ont dû mettre en œuvre des
mesures spéciales pour prévenir la transmission de l’infection à d’autres
patients, employés et visiteurs. En outre, il a fallu identifier et mettre en
quarantaine les personnes ayant eu une exposition non protégée. Tous
ces événements se sont déroulés avant même que l’agent infectieux
n’ait pu être décelé et caractérisé, ou que son mode de transmission n’ait
été bien compris. Cette étude rétrospective a été entreprise pour explorer
les aspects liés à la prestation de soins aux patients atteints du SRAS au
cours de cette expérience particulière dans les établissements de soins
actifs de la RGT.
Methods
Méthodologie
Healthcare Institutions
Établissements de santé
The GTA included a large number and variety of acutecare institutions, which provided medical services across a
spectrum from small community hospitals to large, tertiary
care academic health centres. At the time, healthcare services
in the GTA were not regionalized, although some institutions
provided services at more than one site. Each institution was
governed by a separate board and was funded by a separate
budget. There were 20 acute-care hospitals in the GTA
designated to provide care for SARS cases during the initial
phase of the outbreak, and were required to respond to the
provincial directives. Not all hospitals subsequently cared
for patients. With the second phase, the directives designated
only four acute-care hospitals to admit new SARS patients.
However, only two of these hospitals subsequently accepted
patients for SARS care, and other hospitals provided care for
most non-SARS patients. A convenience sample of 8 acute
care GTA hospitals was included in this review (Table 1).
La RGT regroupe un vaste éventail d’établissements médicaux offrant
des soins actifs, qui va des hôpitaux communautaires, de petite taille,
aux grands centres universitaires de soins tertiaires. À l’époque
de l’éclosion, les services de soins de santé dans la RGT n’étaient
pas régionalisés, même si certains établissements desservaient plus
d’un site. Chaque établissement était régi par son propre conseil
d’administration et financé par un budget distinct. Au cours de la
phase initiale de l’éclosion, vingt hôpitaux de soins actifs de la RGT
avaient été désignés pour assurer la prestation des soins aux patients
atteints du SRAS, en se conformant aux directives provinciales. Ces
hôpitaux n’ont pas tous pris des patients en charge par la suite. Lors
de la seconde phase de l’éclosion, les directives ne visaient plus que
quatre hôpitaux de soins actifs pour l’admission des nouveaux patients
atteints du SRAS. Cependant, seuls deux de ces hôpitaux ont ensuite
admis des patients souffrant du SRAS, pendant que les autres hôpitaux
administraient des soins à la majorité des patients non atteints du
SRAS. Notre étude a porté sur un échantillon de commodité de huit
hôpitaux de soins actifs de la RGT (tableau 1).
2
Table 1.
Selected characteristics of the hospitals enrolled in this review
Tableau 1. Certaines caractéristiques des hôpitaux ayant participé à l’étude
Size*
Taille*
Administration de soins aux
pagients atteints du SRAS
Staff diagnosed with SARS Membre du apersonnel ayant
reçu un diagnostic de SRAS
Sars care sites
Endroits dédiés aux soins des
patients atteints du SRAS
– SARS unit
– unités du SRAS
– Critical care
– unités de soins critiques
Airborne isolation rooms
Chambre d’isolement contre la transmission aérienne
Assessment clinic
Évaluation clinique
Patients admitted to SARS Patients faisant l’objet de
precautions†
précautions contre le SRAS†
Elective surgery‡
Chirurgie élective‡
– Cancelled
– annulation
– Restarted
– reprise
Hospital/Hôpital
4
5
6
7
8
Large
Medium Medium Medium Medium
Grand
Moyen
Moyen
Moyen
Moyen
1
Small;
Petit
2
Medium
Moyen
3
Large
Grand
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
-
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
-
+
+
33
28
90
121§
32
40
50
71
28/03
05/05
20/03
15/04
20/03
15/05
31/03
21/04
31/03
05/06
27/03
15/04
31/03
09/06
31/03
05/05
Cared for SARS patients
* Small: <200 bed; medium 200 – 600 beds; large >600 beds
† Variable numerators among hospitals – some report confirmed and suspected SARS patients, others all patients who were cared for using SARS precautions.
‡ Day/month in 2003
§ One site only
* Petit : < 200 lits; moyen : 200 à 600 lits; grand : > 600 lits
† Numérateurs différents d’un hôpital à l’autre : certains signalent les cas de SRAS confirmés et soupçonnés, d’autres, tous les patients pour qui on a appliqué les
mesures de précaution liées au SRAS.
‡ Jour/mois en 2003
§ Un seul site
Data Collection
Collecte des données
Interviews requested by the GTA MOH were conducted
from July 2003 through June 2004 as part of an
investigation of the SARS experience. For seven of
the hospitals, a spectrum of relevant employees were
interviewed, including individuals from administration,
infection control directors and practitioners, occupational
health, human resources, housekeeping, engineering,
unit managers, quality assurance and risk management,
supply chain and support services, clinical educators,
nutrition services and infectious disease physicians. For the
remaining hospitals, all information was provided through
the Director of Information Management.
À la demande du MHP de la RGT, des entrevues ont été menées de
juillet 2003 à juin 2004 dans le cadre d’une enquête sur l’expérience
du SRAS. Ainsi, un certain nombre d’employés dont les commentaires
étaient pertinents pour l’enquête ont été interviewés dans sept des
hôpitaux, notamment des membres du personnel de l’administration,
des directeurs et des médecins responsables de la prévention des
infections, des intervenants en santé au travail, des employés des
ressources humaines, de l’entretien et du génie, des gestionnaires
d’unité, des responsables des services d’assurance de la qualité et de
gestion des risques, d’approvisionnement et de soutien, des enseignants
cliniques, des responsables des services de nutrition et des médecins
spécialisés en maladies infectieuses. Pour ce qui est des hôpitaux
restants, tous les renseignements ont été fournis par l’entremise du
directeur de la gestion de l’information.
Standard questions and a uniform electronic data collection
were used. Specific questions addressed the provision of
care, including characteristics of SARS units, staffing,
training, signage, supplies, use of personal protective
equipment (PPE), housekeeping practices, visitor guidelines,
organizational structure, and infection control capacity. A
final open-ended question invited individuals interviewed
Des questions normalisées et un ensemble uniformisé de données
électroniques ont été utilisés. Des questions précises portaient sur la
prestation des soins, notamment sur les caractéristiques des unités
du SRAS, la dotation au personnel, la formation, la signalisation, les
fournitures, l’utilisation d’un équipement de protection individuel
(EPI), les pratiques d’entretien, les directives à l’égard des visiteurs,
la structure organisationnelle et la capacité en matière de prévention
3
to comment on personal concerns and positive or negative
experiences during the outbreak period.
des infections. Une dernière question ouverte invitait les participants à
faire part de leurs commentaires, de leurs craintes personnelles ou des
expériences positives ou négatives vécues au cours de l’éclosion.
Analysis
Analyse
The analysis was primarily a descriptive summary of the
hospital experience. This included variability in response
across hospitals, unique practices relevant to the care of
SARS patients, and the development and function of the
SARS units. Information collected was often incomplete,
reflecting data not being provided or available and the
collection of different information across the hospitals.
Responses to the open-ended question describing personal
observations were evaluated qualitatively to identify major
themes and summarized within these themes.
L’analyse reposait avant tout sur un résumé descriptif de l’expérience
des hôpitaux. Ce résumé tenait compte de la variabilité des réponses
entre les différents hôpitaux, des pratiques particulières de prestation
de soins aux patients atteints du SRAS, ainsi que de la structure et du
fonctionnement des unités du SRAS. L’information recueillie était
souvent incomplète, reflétant la non-disponibilité des données, la
collecte de renseignements différents d’un hôpital à l’autre, et le refus de
certains hôpitaux de fournir une partie des renseignements. Les réponses
à la question ouverte contenant des commentaires personnels ont été
évaluées de façon qualitative, afin de pouvoir en cerner les grands
thèmes, puis elles ont été résumées et classées en fonction de ces thèmes.
Results
Résultats
SARS Units
Unités du SRAS
Creation of units: The March directive specified a requirement to create a SARS unit and the size of the unit: 30 beds
for hospitals with > 500 beds, 20 beds for 400 to 500 beds,
and 15 for fewer than 400 beds. Seven hospitals created
SARS units, including two with units at two different sites.
The initial units opened from 23 March 2003 to 3 April
2003, 3 to 18 days elapsing between receiving the directive
and opening a functional unit. The size varied from 4 to
25 beds (Table 2). Two hospitals replaced the initial unit
with a second unit developed to address deficiencies in bed
numbers or ventilation requirements in the prior unit. Four
hospitals closed their SARS units after the first phase, when
the outbreak was declared over. Three of these re-opened to
accommodate patients for the second phase, but only two
subsequently admitted patients.
Création des unités : La directive émise en mars faisait état de la
nécessité de mettre sur pied une unité dédiée au SRAS et précisait
la taille de cette unité : 30 lits pour les hôpitaux dotés de plus de
500 lits, 20 lits pour ceux dotés de 400 à 500 lits, et 15 lits pour les
hôpitaux possédant moins de 400 lits. Sept hôpitaux ont créé des
unités du SRAS; deux d’entre eux avaient établi des unités à deux
endroits différents. Les premières unités ont ouvert leurs portes entre
le 23 mars 2003 et le 3 avril 2003; 3 à 18 jours s’étaient alors écoulés
entre la réception de la directive et l’ouverture d’une unité du SRAS
fonctionnelle. La taille de ces unités variait, allant de 4 à 25 lits
(tableau 2). Deux hôpitaux ont remplacé la première unité par une
autre pour remédier au manque de lits ou satisfaire aux exigences en
matière de ventilation. Quatre hôpitaux ont fermé leur unité du SRAS
après la première phase de l’éclosion, lorsque celle-ci a été déclarée
maîtrisée. Au cours de la seconde phase, trois de ces unités ont dû
rouvrir leurs portes en vue d’y accueillir des patients, mais seulement
deux de ces unités ont admis des patients par la suite.
Physical plan: Each hospital designated a space for the unit
considering variables including size, safety, security, and
engineering requirements. There was no consistency in the
physical plan of units (Table 2). Most rooms on SARS units
did not have anterooms, but did have separate bathrooms. A
single patient in each room was usual, although one hospital
had two patients in a room if these were members of the same
family. Most units had a dedicated elevator and restricted
entrances, usually a single entrance monitored by security.
The location of the nursing station and staff lounges and
whether they were within a negative pressure area, were
variable (Table 2).
Plan d’aménagement : Chaque hôpital a désigné un espace pour
l’unité en tenant compte de facteurs comme la taille, la sûreté, la
sécurité et les exigences techniques. Le plan d’aménagement des
unités variait d’un hôpital à l’autre (tableau 2). La plupart des
chambres des unités du SRAS n’avaient pas d’antichambre, mais
elles étaient dotées d’une salle de bains séparée. En règle générale,
il n’y avait qu’un seul patient par chambre; dans un des hôpitaux,
deux patients pouvaient occuper une même chambre s’ils étaient
membres de la même famille. Une majorité d’unités disposaient de
leur propre ascenseur dont l’accès était limité. L’entrée de ces unités,
habituellement unique, était surveillée par les services de sécurité.
L’emplacement du poste de soins infirmiers et des locaux réservés au
personnel, de même que la présence ou l’absence d’une ventilation
en pression négative à l’intérieur de ces locaux, variaient d’un
établissement à l’autre (tableau 2).
4
Ventilation characteristics: All units had ventilation provided
as 100% fresh outside air, exhausted 100% to the outside
(Table 2). To create negative pressure, three hospitals had a
portable HEPA unit in each room, two had centrally-supplied
air exhausted to the outside, and two used areas with existing
negative pressure. At some hospitals, portable HEPA units
were also used to create negative pressure in critical care
areas and emergency rooms. Air exchanges varied from 9
to 18 per hour; the directives had required a minimum of
six air exchanges per hour. The 24 April 2003 directives
required twice weekly monitoring, but five of seven hospitals
monitored daily, one twice daily and one weekly. Monitoring
was achieved through pre-existing electronic monitors or
smoke or tissue tests if these were not available.
Table 2.
Caractéristiques de la ventilation : Toutes les unités étaient dotées d’un
système de ventilation permettant de rejeter 100 % de l’air vicié à
l’extérieur et de le remplacer par de l’air frais de l’extérieur (tableau 2).
Pour créer une ventilation en pression négative, trois hôpitaux ont placé
un appareil HEPA portable dans chacune des chambres, deux autres
étaient dotés d’un système centralisé permettant d’évacuer l’air vicié à
l’extérieur, et deux autres avaient installé l’unité dans des aires déjà dotées
d’un système de ventilation en pression négative. Dans certains hôpitaux,
les appareils HEPA portables étaient également utilisés pour créer une
ventilation en pression négative dans les aires de soins critiques et dans
les salles d’urgence. La fréquence de renouvellement de l’air des locaux
variait de 9 à 18 fois l’heure; les directives précisaient une fréquence
minimale de 6 fois l’heure. Le 24 avril 2003, de nouvelles directives ont
été émises : elles exigeaient qu’une surveillance bihebdomadaire soit
assurée, mais cinq des sept hôpitaux assuraient cette surveillance tous
les jours, un hôpital, deux fois par jour, et un autre, une fois par semaine.
Cette surveillance était assurée au moyen de dispositifs électroniques déjà
en place ou, lorsque de tels dispositifs n’étaient pas disponibles, par des
essais à la fumée ou au tissu.
Physical characteristics of SARS units developed in seven acute-care hospitals
1
2
3
4 (1)*
4 (2)*
6
7
7
(1)*(a)†
7 (1)*(b)†
7 (2)*
8 (a)+
8 (b)+
Size (beds)
8-11
20
20
12
19
25
4
4
14
7(?)
16
49
Anterooms
all, with
plastic
hoarding
none
10
0
0
4
All
-
14
NS
NS
3
Bathrooms
11
20
20
7
12
25
Initially
shared
2 (not
used)
14
NS
NS
NS
100% fresh
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Portable HEPA
all rooms
-
10 rooms
-
-
+
+
all rooms
-
in ER
Forced central air
+
+
+
+
+
+
+
?
10 rooms
1
0
4 rooms
one site
4
Ventilation
Existing negative pressure
Air exchanges per hour
+
+
+
7
8
9
12
9
9
9
9
NS
9
- Frequency
daily
weekly
daily
daily
daily
daily
daily
daily
daily
- Method
smoke &
tissue
smoke &
mechanical
smoke
test
mechanical,
smoke stick
mechanical
smoke stick
mechanical
& smoke
test
tissue,
smoke test
or existing
monitors
- Location
Central
Central
Central
Central
Central
- Negative pressure
no
yes
no
NP relative
to outside
- Location
Behind
nursing
station
Behind
nursing
station
End
corridor
On unit,
similar to
nursing
station
- Negative pressure
no
yes
no
9
9-12
16
Monitored
smoke
test, tissue
Existing
twice daily
monitors
existing
mechanical;
smoke tests
Nursing Station
Central
Central
Outside
Central
Centre front
no
yes
no
yes
no (separated by
hoarding)
Entrance to
unit
Outside
unit
no
no
Lounge
Outside
unit
Abbreviations: NP, negative pressure; NS, not stated
* Hospitals with SARS units at more than one site; designated by (1) and (2)
† An initial unit (a) was subsequently replaced by a second unit (b)
5
Outside
unit
yes
Tableau 2. Caractéristiques matérielles des unités du SRAS créées dans sept hôpitaux de soins actifs
1
Taille (lits)
8-11
Antichambre
Salles de bains
2
20
3
4 (1)*
4 (2)*
6
7
7 (1)*(a)†
7 (1)*(b)†
7 (2)*
8 (a)+
8 (b)+
20
12
19
25
4
4
14
7(?)
16
49
Toutes, séparées aucune
par un panneau
de plastique
10
0
0
4
toutes
-
14
NP
NP
3
11
20
7
12
25
partagées au
départ
2 (non
utilisées)
14
NP
NP
NP
+
+
20
Ventilation
100 % d’air frais
+
+
+
+
+
+
+
+
HEPA portable
Toutes les
chambres
-
10 chambres
-
-
+
+
all rooms
Centralisée, à air pulsé
+
+
En pression négative,
déjà en place
Fréquence du renouvellement de l’air par heure
8
9
- Fréquence
Quotidienne
Hebdomadaire
- Méthode
Essais à la fumée Essai à la fumée
et au tissu
et ventilation
mécanique
+
+
+
+
+
?
10 chambres
1
0
4 chambres
un endroit
4
12
9
9
9
9
NP
Quotidienne
Quotidienne
Quotidienne
+
+
+
-
Dans
la salle
d’urgence
+
+
7
9
9
9-12
16
Surveillance
Quotidienne
Quotidienne
Quotidienne
Essai à la
fumée
Ventilation
mécanique et
essai au bâton
de fumée
Ventilation
Ventilation
mécanique et mécanique et
essai au bâton essai à la fumée
de fumée
Essais à la
fumée et
au tissu, ou
moniteurs déjà
en place
Quotidienne
Essais à la
fumée et au
tissu
Poste de soins infirmiers
Moniteurs
déjà en
place
Déjà en
place, deux
fois par
jour
Ventilation
mécanique
et essais à
la fumée
- Emplacement
Central
Central
Central
Central
- Ventilation en PN
non
oui
non
PN par rapport
à l’extérieur
- Emplacement
Derrière le
poste de soins
infirmiers
Derrière le
poste de soins
infirmiers
Au bout du
corridor
Dans l’unité
similaire au
poste de soins
infirmiers
- Ventilation en PN
non
oui
non
Central
Central
Central
Extérieur
Central
En avant,
central
non
oui
non
oui
Non (séparé
par des
panneaux)
À l’entrée de
l’unité
À l’ex-térieur de
l’unité
non
non
Salle de repos
À l’extérieur
de l’unité
À l’ex-térieur
de l’unite
oui
Abréviations : PN, en pression négative; NP, non précisé
* Hôpitaux dotés d’une unité du SRAS à plus d’un endroit; désignés par (1) et (2)
† Unité de départ (a) remplacée par une autre unité (b)
Staffing
Dotation en personnel
Personnel: Nurses, housekeeping, unit clerk and transporters
were usually dedicated to the SARS unit. Other staff
attended as needed and included infection control personnel,
physiotherapists, occupational therapists, respiratory
therapists, chaplaincy, mental health, educators, public health,
social work, dietitians, and technologists. Students were
not allowed to work on the units, although post-graduate
infectious disease trainees provided care on one unit. There
was variability in nurse to patient staffing ratios and shifts
(Table 3). A small cadre of physicians provided care to SARS
patients at most sites, with availability 24 hours a day and
seven days a week. Physician fatigue was a significant issue.
With the exception of patients admitted to the ICU, medical
care was usually provided by infectious disease physicians,
who were often dedicated to the unit. Other participating
physicians included internists on three units, respirologists
at two hospitals, orthopedic and plastic surgery attendings
at a hospital with a cluster of cases on surgical wards, and a
psychiatrist.
Personnel : Les unités du SRAS avaient habituellement leur propre
personnel infirmier, employés d’entretien, commis d’unité et brancardiers.
Au besoin, d’autres employés apportaient leur aide, dont des membres
du personnel en prévention des infections, des physiothérapeutes, des
ergothérapeutes, des inhalothérapeutes, des aumôniers, des intervenants
en santé mentale, en éducation, en santé publique et en services sociaux,
ainsi que des diététiciennes et des technologues. Les étudiants n’étaient
pas autorisés à travailler dans les unités; néanmoins, dans l’une d’elle,
des stagiaires en maladies infectieuses diplômés de deuxième ou
troisième cycle ont administré des soins. Le nombre d’infirmier(ère)s
par patient et la durée des quarts de travail variaient d’un établissement
à l’autre (tableau 3). Dans la plupart des centres, seule une petite
poignée de médecins, pouvant être joints 24 heures sur 24, 7 jours
sur 7, administrait les soins aux patients atteints du SRAS. La fatigue
des médecins a d’ailleurs été un problème important. À l’exception
des soins administrés aux patients admis aux soins intensifs, les soins
médicaux étaient habituellement dispensés par des médecins spécialisés
en maladies infectieuses qui, bien souvent, se consacraient entièrement
à l’unité. D’autres professionnels de la santé ont également prêté mainforte, notam-ment des internistes (dans trois unités), des spécialistes des
troubles respiratoires (dans deux hôpitaux), des spécialistes en orthopédie
et en chirurgie plastique (dans un hôpital aux prises avec une grappe de
cas en salles de chirurgie) et un psychiatre.
6
Stress management: Seven hospitals described interventions
to address fatigue and stress for staff working with SARS
patients. These included frequent breaks, provision of free
food and refreshments, and a buddy system, access to mental
health professionals and stress counseling, and using only
staff who had volunteered for assignment to the unit. Four
of the hospitals described additional perks such as provision
of free tickets to museums, entertainment, food, and hotel
rooms. Three hospitals provided extra time off for staff
working on the unit, and one hospital reported that staff
working with SARS patients received double pay. Provision
of additional remuneration was subsequently prevented by the
nursing union(7).
Gestion du stress : Sept hôpitaux ont décrit des mesures visant à gérer
la fatigue et le stress du personnel travaillant auprès des patients atteints
du SRAS. Parmi ces mesures, citons des pauses fréquentes, la fourniture
d’aliments et de rafraîchissements gratuits, un système de jumelage,
l’accès à des professionnels de la santé mentale et à des services de
counseling en gestion du stress. Une autre mesure consistait à ne faire
appel qu’à du personnel qui s’était prêté volontaire pour être affecté à
l’unité. Quatre des hôpitaux ont décrit des avantages supplémentaires,
comme la remise de billets gratuits pour des musées, des loisirs, des
repas et des chambres d’hôtel. Trois hôpitaux offraient des congés
supplémentaires au personnel affecté à l’unité, et un hôpital a mentionné
que les membres de son personnel travaillant auprès des patients
atteints du SRAS étaient rémunérés à taux double. Dans ce dernier cas,
le syndicat des infirmières et infirmiers a par la suite empêché cette
rémunération supplémentaire(7).
Staff Outcomes: Six hospitals reported a total of 73 staff
members diagnosed with SARS (range 1 to 48); two
facilities had no infected staff members identified. The
majority of staff members were infected following nonprotected exposure to patients prior to the patient being
identified as a risk for SARS. Some episodes with staff
members becoming infected after institution of precautions
have been previously reported(8-10). The number of staff
members on home or work quarantine also varied greatly from two to an estimated 4,000.
Situation du personnel : Six hôpitaux ont déclaré au total 73 cas
diagnostiqués de SRAS parmi le personnel (intervalle : 1 à 48); deux
établissements n’ont eu aucun cas de SRAS parmi les membres
de leur personnel. La majorité de ces infections étaient dues à
une exposition non protégée à des patients, avant qu’on ait pu
déterminer que ces patients présentaient un risque de transmission
du SRAS. Certains cas d’infection survenus parmi le personnel après
l’introduction de mesures de prévention avaient déjà été signalés(8-10).
Le nombre de membres du personnel en quarantaine, à la maison ou
au travail, variait considérablement lui aussi, se situant entre 2 et un
nombre estimatif de 4 000.
Equipment and Supplies
Équipement et fournitures
Patient rooms: All hospitals restricted equipment and
supplies in the SARS patient room, as required by the POC
directive. Equipment in the room included furniture (bed,
table, chair, laundry hamper and garbage container) and
direct patient care equipment as necessary (IV poles and
pumps, blood pressure, stethoscope, oxymeter, thermometer,
glucometer and oxygen). Some hospitals also allowed
televisions, computers, and a telephone. Linen, supplies for
laboratory specimens, and personal protective equipment
were outside the room.
Chambres des patients : Tous les hôpitaux avaient limité l’équipement
et les fournitures dans les chambres des patients atteints du SRAS,
conformément à la directive émise par le COP. Chaque chambre était
dotée de meubles (lit, table, chaise, panier à blanchissage et poubelle) et
de l’équipement nécessaire à l’administration de soins directs au patient,
selon les besoins (potences et pompes pour intraveineuses, tensiomètre
artériel, stéthoscope, oxymètre, thermomètre, glucomètre et oxygène).
Dans certains hôpitaux, l’utilisation d’un téléviseur, d’un ordinateur et
d’un téléphone était également permise, tandis que la literie, le matériel
de prélèvement pour les analyses de laboratoire et l’équipement de
protection individuel étaient gardés à l’extérieur de la chambre.
Eye protection: In the first phase, goggles were usually used
for eye protection, with occasional use of safety glasses, face
shields, and masks with attached face shields. The goggles
were uniformly reprocessed by the staff member between
patients, usually using accelerated hydrogen peroxide. In
the second phase, following POC directives, disposable face
shields became the consistent equipment for eye protection.
One facility used face shields over the goggles.
Protection oculaire : Au cours de la première phase de l’éclosion, des
lunettes à coques étaient généralement utilisées comme protection
oculaire et, occasionnellement, des lunettes de sécurité, des écrans
faciaux et des masques fixés à des écrans faciaux. Les lunettes à coques
étaient retraitées de façon uniforme par les membres du personnel,
entre chaque patient, habituellement à l’aide de peroxyde d’hydrogène
accéléré. Au cours de la seconde phase, à la suite des directives du COP,
les écrans faciaux jetables sont devenus une constante de l’équipement
de protection oculaire. Un seul des établissements utilisait des écrans
faciaux portés par-dessus des lunettes à coques.
N95 mask fit testing: None of the hospitals had fit testing
programs in place prior to the outbreak. The seven hospitals
that provided patient care during the second phase of the
outbreak all introduced fit testing programs after the POC
directive. Most hospitals started fit testing at the beginning
of May 2003, with dates of 1, 5, 6, 25, and 29 May 2003
(two hospitals). Initial failure rates with fit testing reported
Essais d’ajustement des masques N95 : Avant l’éclosion, aucun des
hôpitaux n’avait établi de programme d’essais d’ajustement. Les sept
hôpitaux dispensant des soins aux patients au cours de la seconde phase
de l’éclosion ont tous instauré un programme d’essai d’ajustement
après avoir reçu la directive du COP. La plupart des hôpitaux ont
commencé les essais d’ajustement au début de mai 2003, soit à l’une
des dates suivantes : 1er, 5 (2 hôpitaux), 6, 25 et 29 mai 2003. Les taux
7
by five hospitals, were 6% to 8%, “few”, “large initially”,
18% with first mask, to as high as 30%. The hospital with
high initial failure rates addressed the problem by changes in
testing procedure and increased selection of mask types. This
high initial failure rate compromised the ability to continue
providing care for SARS patients in some hospitals, and
heightened staff concerns about personal safety.
d’échecs initiaux de ces essais ajustement ont été décrits par 5 hôpitaux
comme étant de « 6 à 8 % », « quelques-uns », « nombreux au début »,
« 18 % avec le premier masque », pour atteindre jusqu’à « 30 %.
L’hôpital ayant obtenu les taux d’échecs initiaux les plus élevés de tous
a résolu le problème en modifiant la procédure utilisée pour les essais
d’ajustement et en offrant un choix accru de types de masques. Dans
certains hôpitaux ce taux d’échec initial élevé a compromis la capacité
de continuer à fournir des soins aux patients atteints du SRAS et a avivé
les inquiétudes du personnel quant à sa propre sécurité.
Infection Control
Prévention des infections
Pre-existing infection control resources and expertise
were variable (Table 3). Hospitals with limited infection
control resources prior to the outbreak usually committed
additional resources during the outbreak. Hospital 1 added
an occupational health nurse and second infection control
nurse for fever surveillance, and Hospital 6 added two
clinical educators and one additional nurse, and by the
end of the outbreak had a 50% ID physician and 2.6 new
ICP’s. Hospital 7 hired an additional practitioner and added
secretarial support. All but one hospital reported that all other
Les compétences et les ressources déjà en place pour la prévention des
infections variaient (tableau 3). Les hôpitaux dont les ressources en
matière de prévention des infections étaient limitées avant l’éclosion
se sont, pour la plupart, dotés de ressources additionnelles pendant
l’éclosion. L’hôpital no 1 a ajouté une infirmière en santé du travail
et une autre infirmière en prévention des infections a été affectée à la
surveillance de la fièvre. L’hôpital no 6 s’est doté de deux éducateurs
en soins cliniques et d’une autre infirmière et, vers la fin de l’épidémie,
il comptait un médecin travaillant à 50 % en infectiologie et 2,6
professionnels en prévention des infections. L’hôpital no 7 a embauché
Table 3.
Staffing of SARS units and infection control resources at facilities at the beginning of the SARS outbreak
Tableau 3. Effectifs des unités du SRAS et ressources en matière de prévention des infections dans les établissements de santé, au début de l’éclosion du SRAS
Hospital
Nurse-to-patient ratio
Hôpital
Ratio infirmière-patient
SARS Unit
Intensive care unit (ICU)
Nurse shift (hr.)
Unités du SRAS
Unité des soins intensifs
Durée du quart de travail des
infirmières (h)
Maximum consecutive
Nombre maximal de jours
number of working days
de travail
Days
Consécutifs
Physicians
Médecins
Dedicated Infectious
Spécialistes des maladies
Disease Specialist
infectieuses affectés à l’unité
Infection control personnel Personnel spécialistes en
prévention des infections
– Infection Control
– Professionnels en prévenPractitioners (ICPs)
tion des infections (PPI)
– Beds/ICP
– Lits/PPI
– Certified*
– Personnel agréé
– Years ICP experience
– Années d’expérience des
(cumulative)
PPI (cumulatives)
– Physicians
– Médecins
– Other personnel
– Autres membres du
personnel
Surgical site infection (SSI) Surveillance des sites
surveillance pre SARS
opératoires avant l’éclosion du
SRAS
1
2
3
4
1:1
1:1
8
7
5
1:1
1:3
1:2
-
1:1
1:2
1:1
1:1
12
1.4:1
12
1:2
8 or 12
1:2
12
1:1
8 or 12
1`3
12
2:1
12
3
3
5†
3
3†
3
3
3‡
6
7
8
2‡
+
+
+
-
+
+
-
+
1
173
1
20
0
3
274
1
6.5
3
5
278
5
60
2
6
258
1
26
1
2
225
1
5
1
1
500
0
2
0
3
332
1
2
213
1
19
1
-
1
1
1
-
-
no/
non
yes/
oui
yes/
oui
yes/
oui
yes/
ou
yes/
ou
* CIC: certified in infection control
† 8 hour shifts
‡ 12 hour shifts
† Quarts de 8 h.
‡ Quarts de 12 hr.
8
0
-
yes/
ou
no/
non
infection control activities were suspended for the duration
of the SARS outbreak. Members of the infection control
team were fully occupied in addressing specific needs for
SARS, including training, continuing education, and policy
development and, in some cases, providing expertise to assist
other hospitals.
un autre médecin et augmenté la capacité de ses services administratifs.
Tous les hôpitaux, à l’exception d’un seul, ont déclaré que toutes les
autres activités liées à la prévention des infections avaient été suspendues
pendant la durée de l’éclosion du SRAS. Les membres des équipes de
prévention des infections avaient déjà fort à faire, devant répondre à des
besoins particuliers associés au SRAS, comme la formation (p. ex. la
formation continue), l’élaboration de politiques et, dans certains cas, la
prestation de conseils d’experts pour venir en aide à d’autres hôpitaux.
Qualitative Review of Personnel Experience
Examen qualitatif de l’expérience du personnel
The major themes expressed by individuals at the end of
the interviews in these comments were consistent across the
hospitals (Table 4). These included concerns about resource
limitation, restrictions in patient care, inconsistent directives,
inadequate communication both within and outside the
hospital, deficits in emergency preparedness and interaction
between acute-care institutions and regions, limitations in
staff knowledge and training, and excessive staff stress. These
comments are evidence of the frustration and intense stress
experienced as the institutions and individuals responded to
unprecedented demands in an environment of limitation in
knowledge and equipment, shifting priorities, and rapidly
changing interagency and interfacility relationships.
Les thèmes principaux exprimés dans les commentaires des participants
aux entrevues étaient constants d’un hôpital à l’autre (tableau 4). Il était
entre autres question des problèmes liés aux ressources limitées, aux
restrictions touchant la prestation des soins aux patients, au manque de
cohérence des directives, à la communication inadéquate tant au sein
qu’à l’extérieur de l’hôpital, au manque de préparation pour faire face
à la situation d’urgence, à l’interaction entre les établissements de soins
actifs et les régions, aux connaissances et à la formation insuffisantes
du personnel, et au stress excessif. Ces commentaires témoignent de
la frustration et du stress intense ressentis alors que les établissements
de santé et les personnes devaient faire face à des exigences sans
précédent, dans un environnement où les connaissances et l’équipement
étaient limités, où les priorités changeaient, et où les relations au sein
des organismes et des établissements évoluaient rapidement.
Discussion
Analyse
One observation apparent from this review is that the SARS
response was not static, but dynamic. POC directives and
the institutions’ response evolved continually throughout
the SARS outbreak, with new and updated directives daily
and occasionally multiple directives per day, requiring
ongoing review and implementation at the facility level. As
the outbreak progressed, policies and practices continually
changed. The hospital response required continued modifications throughout the outbreak on virtually a daily basis, to
respond to limitations in the institution’s capacity as well as
outside directives and evolving knowledge.
Il ressort clairement de cette étude que l’intervention face au SRAS
n’était pas statique, mais dynamique. Les directives du COP et la
réponse des établissements ont constamment évolué tout au long de
l’éclosion du SRAS, alors que des directives nouvelles ou revues
étaient émises chaque jour, parfois même, plusieurs fois par jour,
obligeant les établissements à revoir leurs mesures et à en appliquer
sans cesse de nouvelles. À mesure que l’épidémie progressait, les
politiques et les pratiques changeaient continuellement. Les hôpitaux
ont dû modifier leurs pratiques presque chaque jour, pendant toute
la durée de l’épidémie, pour surmonter leurs limites de capacité,
répondre aux directives venant de l’extérieur et tenir compte des
connaissances acquises en cours de route.
Institutional characteristics and capabilities varied greatly
prior to the outbreak. Uniform directives from a central
authority required implementation within each facility,
irrespective of pre-existing infrastructure or resources.
At the onset of the SARS outbreak, there was no regional
standardization of resources or equipment, procedures for
patient care, or infection control resources or practice. Thus,
centralized, uniform directives, mandating a consistent
facility response to SARS, were overlaid on a collection
of institutions with diverse administrations, physical
capacity, policies, information systems, and resources. It
is not surprising, then, that a consistent theme is the wide
inter-hospital variability in response to directives, including
specific practices, staffing, design of SARS units or cleaning
procedures.
Avant l’éclosion, les caractéristiques et les capacités des
établissements de santé différaient considérablement. Des directives
normalisées émanant d’une autorité centrale devaient être mises en
œuvre dans chaque établissement, sans égard aux infrastructures ou
aux ressources préexistantes. Au début de l’éclosion, les ressources
ou l’équipement, les protocoles de soins aux patients et les ressources
ou pratiques en matière de prévention des infections n’étaient pas
normalisés à l’échelle régionale. Ainsi, un ensemble d’établissements
dotés d’administrations, de ressources matérielles, de politiques,
de systèmes d’information et de ressources diverses ont reçu des
directives centralisées et normalisées exigeant une intervention
uniforme face au SRAS. Il n’est pas surprenant, dans ce contexte,
que l’un des principaux thèmes abordés soit la grande variabilité de
la réponse des établissements de santé aux directives, notamment sur
le plan des pratiques particulières, de la dotation, de la structure des
unités du SRAS ou des procédures de nettoyage.
9
Table 4.
Observations from individuals interviewed describing personal perceptions of the SARS experience
Tableau 4. Observations des personnes interviewées décrivant leur propre perception de l'éxperience du
SRAS
Theme
Representative Comments
Thème
Commentaires représentatifs
Resource limitation
–
Insufficient facilities to house infected persons
Ressources limitées
–
Installations de capacité insuffisante pour loger les personnes infectées.
–
Supplies were not available in the pipeline to accommodate the need
–
Fournitures non disponibles pour répondre aux besoins.
–
Mask fitting was hampered due to lack of trained testers
–
–
Providing appropriate accommodation for patients
Essais d’ajustement compromis en raison de l’absence de techniciens qualifiés
pour procéder à ces essais.
–
Providing sufficient proper barrier protection
–
Mise à disposition d’installations appropriées pour les patients.
–
Inappropriate masks for caring for these patients
–
Fourniture de moyens de protection physiques suffisants.
–
Mask fitting was time consuming and when there was failure with one mask
there was nothing to replace it. This caused nurses not to want to work in the
area with substandard protection.
–
Masques inadéquats pour le soin des patients atteints de SRAS.
–
Essais d’ajustement nécessitant beaucoup de temps et, en cas d’échec, aucun
autre masque de remplacement. Le personnel infirmier refusait de travailler
dans les unités de SRAS muni d’une protection en deçà des normes.
–
Signalisation appropriée et suffisante pour tenir compte de la diversité linguistique de la collectivité (en 4 ou 5 langues).
–
Chirurgies et traitements électifs non accessibles au grand public.
–
Erreur de jugement : utilisation de chambres d’isolement satellites. Mis à l’écart,
le personnel recevait moins d’information, moins de soutien et était anxieux.
En outre, cette décision a eu une incidence négative sur la continuité des soins
aux patients.
–
Restrictions in care
Inconsistent directives
Communication
Preparedness/Regional
interactions
Providing sufficient appropriate signage in the required 4-5 languages of the
diverse community.
–
Elective surgery and treatment denied to general public
–
Utilization of satellite isolation rooms a mistake - because of the distance
they received less education, less support, anxiety of the staff and less
continuity of patient care
–
Minimal capacity to absorb the increased patient-care demands.
–
The closure of critical beds to respond to the urgent-care patients from
outside the outbreak area leading to loss of care to patients.
–
Capacité très faible des établissements de faire face à la demande de soins
grandissante.
–
Handling the influx of patients.
–
–
Utilization of PPEs for the above patients made the time to care for these
patients long and cumbersome.
Appauvrissement des soins administrés aux patients découlant de la fermeture
des lits de soins critiques, une décision qui avait pour but de répondre aux cas
urgents provenant de l’extérieur de la région de l’éclosion.
–
Gestion de l’affluence des patients.
–
Ralentissement et alourdissement des soins administrés aux patients en raison
de l’utilisation d’EPI.
–
Directives fréquentes et souvent contradictoires.
–
Directives sans fondement scientifique, bien souvent émises pour maîtriser les
mouvements de panique.
–
Fréquents changements de directives, pas toujours fondées sur le plan
scientifique.
–
Directives mises en œuvre indépendamment des conséquences, comme
l’obligation de procéder à des essais d’ajustement alors que les établissements
n’avaient pas suffisamment de masques et encore moins de techniciens qualifiés pour procéder à de tels essais (cette directive a d’ailleurs soulevé un vent de
panique, chacun craignant pour sa propre sécurité).
–
Méfiance du personnel à l’égard des conseils dispensés par les PPI, parce que
les directives étaient changées trop souvent et que l’on observait ce que les
autres faisaient.
–
Directives relatives au SRAS modifiées si souvent que le personnel mettait leur
validité en doute.
–
Directives pas nécessairement élaborées par des cliniciens.
–
Connaissances insuffisantes pour maîtriser l’éclosion. Dans une unité, la salle
de repos du personnel infirmier était située dans le corridor d’une aire non
ventilée en pression négative et séparée par des demi-cloisons (ne touchant
pas le plafond et non mur à mur).
–
Conférences de presse quotidiennes intimidantes pour le personnel.
–
Lourde tâche d’expliquer au personnel pourquoi certains parmi eux étaient
tombés malades.
–
Directives were frequent and often not consistent.
–
Directives were not scientifically based, but often panic control related.
–
Frequent changes in directives, not always scientifically based.
–
Directives put in place without thinking through the fallout e.g. mask fitting
when there were few masks in the system and even fewer trained mask
fitters caused a large panic of not being protected.
–
Staff did not trust the advice of the ICPs because of the frequent changes in
directives and looked at what others were doing.
–
SARS directives were changed too frequently, causing staff to lose faith in
their validity.
–
People developing the directives were not necessarily clinicians.
–
Knowledge deficient for outbreak control. On one unit the nurse’s lounge
was in the hallway of a non-negative pressure area sectioned off with room
dividers that did not reach the ceiling or go from wall to wall.
Restrictions relatives
aux soins
Incohérence des
directives
–
Daily press conferences were intimidating to the staff.
–
Challenge to provide rational explanations for staff getting sick.
–
Staff not checking e-mails and listening to the rumor mill.
–
50 – 120 calls per day from around the world requesting information.
–
Le personnel ne lisait pas les courriels reçus et écoutait les rumeurs.
–
Constant scrutiny by the press.
–
–
Poor communication between hospitals, POC, and public health jurisdictions.
Réception de 50 à 120 appels par jour, de partout dans le monde, pour des
demandes de renseignements.
–
Journalistes exerçant une surveillance de tous les instants.
–
Information was slow to filter down to the staff.
–
Manque de communication entre les hôpitaux, le COP et les autorités sanitaires.
–
Senior management versus clinical experience making decisions without input from the staff caring for the patients, poor communication up the ladder.
–
Information lente à descendre jusqu’au personnel.
–
Décisions fondées sur l’expérience de la haute direction plutôt que sur
l’expérience clinique, sans rétroaction du personnel chargé de soigner les
patients, et communication médiocre vers les échelons supérieurs.
–
Gestion des relations avec les médias.
–
État de préparation et interactions régionales
–
Établissements du milieu médical non préparés à affronter une pandémie.
–
Aucun réseau prévu entre les établissements.
–
Aucun plan d’urgence applicable à l’échelle de la ville.
–
Échec du système des hôpitaux de l’Alliance. Aucun réseau communautaire ou
de santé publique en place pour faire face à une telle éclosion.
Communications
–
Handling the media
–
Facilities in medical community not ready for pandemic.
–
Systems did not exist between facilities.
–
No emergency planning for citywide utilization.
–
Alliance hospital system did not work. The community and public health
systems are not in place for such an outbreak.
État de préparation
et interactions
régionales
–
The screening processes for staff, patients and patients coming from other
facilities.
–
–
The public health system of two different regions had different priorities and
methods.
Processus de dépistage pour le personnel, les patients, ainsi que les patients
admis en provenance d’autres établissements.
–
Deux régions avaient un système de santé publique dont les priorités et les
méthodes différaient.
10
Table 4.
Observations from individuals interviewed describing personal perceptions of the SARS experience
(continued)
Tableau 4. Observations des personnes interviewées décrivant leur propre perception de l'éxperience du
SRAS (suite)
Theme
Representative Comments
Thème
Commentaires représentatifs
Staff training/
Knowledge
–
Nursing staff lacked knowledge and skill for strict isolation techniques.
–
–
From doctors and public, the disbelief of the nursing assessment. Even
though a patient exhibited signs and symptoms of SARS, they were disregarded because of no known contact.
Formation et
connaissances du
personnel
Personnel infirmier ne disposant ni des connaissances ni des compétences
nécessaires pour appliquer des techniques d’isolement rigoureuses.
–
Attitude incrédule des médecins et du public à l’égard de l’évaluation du personnel infirmier. Même lorsqu’un patient montrait des signes et des symptômes
du SRAS, ceux-ci n’étaient pas pris en compte si le patient n’avait pas eu de
contact connu avec un cas infecté.
Staff stress/Morale
–
Human resources – staff limitations, poor record keeping.
–
Resistance of some staff members to comply with usage of barriers. They
wanted to overdo it, thus wasting resources.
–
Ressources humaines : personnel restreint et dossiers mal tenus.
–
Staff did not practice good IC practices from the beginning of the outbreak
and were resistant to information given to them when the first patient was
admitted.
–
Résistance de la part de certains membres du personnel à respecter les directives en matière de protection physique. Ils voulaient en faire trop et ont ainsi
gaspillé des ressources.
–
Staff did not assist the families of the first influx of patients to help protect
them.
–
–
Staff was overworked, tired and did not have the time or energy to read or
view tapes, videos etc.
Dès le début de l’éclosion, le personnel n’a pas appliqué les bonnes pratiques
en matière de prévention des infections et s’est montré réticent à l’égard de
l’information reçue au moment de l’admission du premier patient.
–
–
No access to knowledgeable staff.
Le personnel n’a pas dispensé de conseils aux familles des premières vagues de
patients pour les aider à se protéger.
–
Cleaners were seen using the routine of one pail of water for five rooms
instead of fresh water for each isolation room.
–
Le personnel, surmené et épuisé, n’avait pas le temps de lire ou d’écouter des
bandes sonores, de regarder des vidéos, etc. , ou l’énergie pour le faire.
–
Aucun accès à du personnel bien informé.
–
Des préposés à l’entretien ont été vus en train de nettoyer cinq chambres avec
le même seau d’eau, plutôt que de remplacer l’eau entre chaque chambre
d’isolement.
–
Maintien du moral des membres du personnel en dépit d’une situation qui
risquait d’être dangereuse pour eux, surtout dans le contexte où beaucoup
d’entre eux étaient en quarantaine.
–
Maintaining staff morale in the face of the situation which could be dangerous to them, especially since so many were on quarantine.
–
Staffing needs, physical, mental, social emotional.
–
Difficult coping with treating patients, protecting the family and keeping
self healthy.
–
Besoins en effectifs et besoins de nature physique, mentale, sociale et émotionnelle.
–
Long hours worked in difficult conditions, fatigue.
–
–
Fear, too many staff members either ill or under investigation.
Difficulté de soigner les patients et de protéger la famille tout en essayant de
rester soi-même en santé.
–
Longues heures de travail dans des conditions difficiles, fatigue.
–
Peur : trop de membres du personnel malades ou dont on étudiait le cas.
– Staff retention and recruitment was a problem - staff members left due to
stress.
Other comments
Stress et moral du
personnel
–
Many staff members became ill with SARS symptoms despite PPE use and
directives.
–
Difficile de recruter du personnel ou de le maintenir en place (des membres du
personnel ont quitté leur poste en raison du stress).
–
Need for reinforcements. The outbreak took a toll on personnel during the
outbreak and in post-traumatic syndrome.
–
Beaucoup de membres du personnel ont contracté le SRAS en dépit de
l’utilisation d’un EPI et du respect des directives.
–
Some staff members were paid premiums while others were not. This caused
problems with the staffing compliment and Minister of Labor problems.
–
Renforcement positif nécessaire. Le SRAS a frappé lourdement le personnel,
pendant l’éclosion, mais aussi après, sous la forme du syndrome de stress
post-traumatique.
–
Certains employés ont reçu des primes, alors que d’autres n’en n’ont pas reçues;
cela a causé des problèmes avec le complément d’effectifs et le ministre du
Travail.
–
Construction workers refusing to enter the facility.
–
Waste disposal in units without bathrooms (ER).
Autres commentaires – Ouvriers de la construction refusant d’entrer dans l’établissement.
–
–
Senior administration did not support action at the first warning and let the
outbreak get out of hand in this facility.
Élimination des déchets dans les unités non dotées de salles de bains (salles
d’urgence).
–
–
In many cases, the ICPs were not contacted for information or advice. Managers proceeded with their own agenda.
Lorsque l’alerte a été déclenchée, la haute direction n’a pas apporté son soutien, et l’on a perdu la maîtrise de l’éclosion dans cet établissement.
–
–
Patients being treated as possible SARS were more likely either communityacquired pneumonia or congestive heart failure.
Dans bien des cas, les PPI n’étaient pas consultés pour obtenir des renseignements ou des conseils. Les gestionnaires ont suivi leur propre feuille de route.
–
–
No staff level control.
–
Some staff members worked while they were sick at the beginning of the
outbreak.
Des patients dont on présumait qu’ils étaient atteints du SRAS étaient soignés
alors qu’il s’agissait probablement de cas de pneumonie acquise dans la collectivité ou d’insuffisance cardiaque congestive.
–
Aucun contrôle au niveau du personnel.
–
Doctors did not respect nurse’s assessments or listen to their patient
concerns.
–
Certains membres du personnel ont travaillé au début de l’éclosion alors qu’ils
étaient malades.
–
Staff complaints of poor environmental hygiene
–
–
Clutter, too much in too small a space makes it difficult to clean.
Les médecins ne tenaient pas compte de l’évaluation du personnel infirmier ou
n’étaient pas à l’écoute des préoccupations de leurs patients.
–
Plaintes de la part du personnel concernant les conditions d’hygiène du milieu.
–
Désordre, trop de choses dans trop peu d’espace, ce qui rendrait le nettoyage
difficile.
Another general theme is limitation - in expertise, personnel,
supplies, and outside assistance. Hospitals were required to
implement POC directives as they were issued, but financial
resources and support for implementation were not provided.
This is understandable, as the provincial government was
overwhelmed by requirements for personnel and resources
to address the epidemic. Hospitals were directed to “do what
was needed”, with the understanding that reimbursement
for expenditures attributable to the outbreak response would
be reconciled after the crisis had resolved. Resources in
the entire GTA were not sufficient to respond within the
L’accès à des ressources limitées sur le plan des compétences, du
personnel, des fournitures et d’une aide extérieure est un autre des
grands thèmes abordés. Les hôpitaux devaient mettre en œuvre
les directives émises par le COP, mais ils ne disposaient pour ce
faire d’aucune aide financière ni de soutien. Cette situation est
compréhensible, dans la mesure où le gouvernement provincial était
submergé par les demandes en personnel et en ressources nécessaires
pour maîtriser l’épidémie. Les hôpitaux avaient reçu instruction de
« faire tout ce qui était nécessaire », étant entendu que des ententes
seraient prises une fois la crise passée pour rembourser les dépenses
imputables à l’éclosion. Partout dans la RGT, les ressources étaient
11
required timeframe for some directives, such as universal
mask fit-testing. There were insufficient quantities of many
supplies, particularly face shields and masks. Most hospitals
did not have plans allowing access to sufficient quantities of
necessary equipment on short notice or agreements in place
with suppliers for surge capacity. A list of potential suppliers
was not even available in some cases. These limitations
required hospitals to interpret directives within the context
of resource availability and contributed to variability in
implementation and practice. This GTA experience with
limitation has been analyzed with respect to priority setting
during the outbreak(11).
insuffisantes pour mettre en œuvre, dans les délais prévus, certaines
directives, comme l’établissement d’un programme universel d’essais
d’ajustement pour les masques. Les établissements manquaient de
toutes sortes de fournitures, en particulier d’écrans faciaux et de
masques. La plupart des hôpitaux n’avaient pas de plan établi pour
accéder, à court préavis, à tout le matériel dont ils avaient besoin,
ou n’avaient pas pris d’entente avec des fournisseurs pour s’assurer
d’une capacité de pointe. Certains hôpitaux n’avaient même pas de
liste de fournisseurs potentiels. Ces contraintes ont obligé les hôpitaux
à adapter les directives en tenant compte des ressources dont ils
disposaient, ce qui a contribué à la mise en œuvre de mesures et de
pratiques non uniformes d’un hôpital à l’autre. Les limites auxquelles
la RGT a été confrontée ont été analysées du point de vue de leur
incidence sur l’établissement des priorités pendant l’éclosion(11).
The POC directives for the second phase of the outbreak
designated a limited number of acute-care institutions
– the four “SARS alliance hospitals” - as the admission
and treatment centres for new SARS patients. However,
restriction of SARS activity to a limited number of hospitals,
with a goal of preserving non-SARS care at other hospitals,
was not effective. Some designated hospitals did not admit
SARS patients in the second phase of the outbreak, while
non-alliance hospitals evaluated and cared for most patients.
There was no authority in the region to compel the designated
hospitals to accept patients. This again highlights the lack of
a pre-existing co-operative, regionalized response plan for the
provision of health care.
Selon les directives émises par le COP pendant la seconde phase
de l’éclosion, un nombre limité d’établissements de soins actifs –
les quatre hôpitaux de « l’Alliance du SRAS » – étaient désignés
pour accueillir et traiter les nouveaux patients atteints du SRAS.
Cependant, cette stratégie, qui visait à restreindre les activités liées
au SRAS à un nombre limité d’hôpitaux dans l’intention de maintenir
les soins aux patients non atteints du SRAS dans les autres hôpitaux,
s’est avérée inefficace. Quelques-uns des hôpitaux désignés n’ont pas
admis de patients atteints du SRAS pendant la deuxième phase de
l’éclosion, tandis que des hôpitaux ne faisant pas partie de l’Alliance
ont examiné et soigné la majorité des patients. Il n’existait aucune
autorité régionale capable de contraindre les hôpitaux désignés à
accepter des patients. Cette situation met de nouveau en évidence
l’absence de plan d’intervention régionalisé et coopératif préexistant
visant à assurer la prestation des soins de santé.
The POC directives themselves were consistently identified
as problematic, including the process for development,
dissemination, and specific content. Directives were
uniformly described as being too frequent, inconsistent,
and not scientifically based. This contributed to what
one individual described as the impression of a “chaotic,
uncontrolled, panic response”. The information flow
was essentially unidirectional, down from the operations
centre, with little opportunity for feedback or clarification
with respect to interpretation or effectiveness. Directives
occasionally had clear errors identified, but there was no
process for feedback to address such errors. Some facilities,
in frustration, created their own practices based on national
and international guidelines. There was, in fact, considerable
variation in practice from one hospital to another, despite the
uniform directives.
Tous étaient d’accord pour dire que les directives du COP elles-mêmes
posaient des problèmes, notamment sur le plan de leur élaboration,
de leur diffusion et de leur contenu précis. Les directives ont été
uniformément décrites comme étant trop fréquentes, incohérentes et
sans fondement scientifique, contribuant ainsi à ce qu’une personne
a qualifié de « réponse chaotique et incontrôlée, sous le coup de la
panique ». Le flux d’information était essentiellement unidirectionnel,
du centre des opérations vers les établissements, lesquels ne pouvaient
qu’en de rares occasions formuler des commentaires ou demander
des éclaircissements sur l’interprétation ou l’efficacité des directives
émises. À l’occasion, les directives contenaient des erreurs évidentes,
mais aucun processus n’avait été mis en place pour les signaler
afin que l’on y remédie. La frustration suscitée par cette situation a
poussé quelques établissements à élaborer leurs propres pratiques en
s’inspirant de directives nationales et internationales, d’où la grande
variabilité des pratiques d’un hôpital à l’autre, malgré l’uniformité des
directives émises.
An important question to address is what specific interventions were actually necessary to limit transmission of
SARS in the healthcare setting. As evidence suggests, the
majority of SARS transmission in healthcare institutions is
droplet spread (12); negative pressure ventilation to control
transmission may not be necessary for routine patient care.
Ventilation requirements are still likely appropriate for
aerosolizing procedures. Analyses of the effectiveness of
personal protective equipment (PPE) for healthcare workers
have been reported worldwide (13-19). These reports suggest
Une question importante à résoudre est la suivante : quelles sont au juste
les interventions précises nécessaires pour limiter la transmission du
SRAS en milieu de soins? À la lumière des données en main, il semble
que la majorité des cas de transmission du SRAS en milieu de soins sont
liés à la propagation de gouttelettes(12). Il est probable que la ventilation
en pression négative ne soit pas nécessaire pour limiter la transmission
lors de l’administration de soins courants aux patients. Cependant, il
demeure que les exigences en matière de ventilation sont probablement
pertinentes pour les interventions provoquant la mise en suspension dans
l’air. Des rapports d’analyse sur l’efficacité de l’équipement de protection
12
that masks, gowning and gloving, are beneficial. The
evidence does not suggest a clear benefit for N95 masks
beyond surgical masks(13,16). The directive between outbreak
phases which required intensification of personal protective
precautions was repeatedly identified as a concern. These
intensified recommendations for PPE were not based
on characteristics of disease transmission or practical
experience. Double gloving, gowning on the unit and again
for the patient room, scrub suits, or any additional level
of PPE beyond masks, gowns, gloves and eye protection
were excessive relative to practices in other global SARS
outbreaks, which were also controlled. Importantly, the
intensification of PPE increased the complexity of donning
and removing equipment, so the potential for contamination
may have been increased.
individuel (EPI) destiné aux travailleurs de la santé ont été publiés
partout dans le monde(13-19). Ces rapports laissent entendre que le port
d’un masque, d’une blouse et de gants de protection est avantageux. Par
contre, rien n’indique que les masques N95 soient nettement supérieurs
aux masques chirurgicaux(13,16). La directive émise entre la première et
la seconde phase de l’éclosion voulant que les mesures de protection du
personnel soient intensifiées a été qualifiée à plusieurs reprises comme un
sujet de préoccupation. Ces recommandations relatives à l’intensification
des mesures de protection individuelles n’étaient pas fondées sur les
caractéristiques de la maladie ni sur l’expérience pratique. Le port de deux
paires de gants et de deux blouses superposées l’une à porter dans l’unité et
l’autre, dans la chambre du patient, le port de tenues de type chirurgical, ou
toute autre mesure de protection individuelle autre que le port d’un masque,
d’une blouse, de gants et d’une protection oculaire, constituaient des
mesures excessives par rapport aux pratiques observées dans d’autres pays
lors d’éclosions de SRAS ayant également été maîtrisées. Point important,
l’intensification du port de l’EPI n’a fait que compliquer davantage le port
et l’enlèvement de cet équipement, de telle sorte que cette directive n’a
peut-être en fait qu’augmenté le risque de contamination.
The focus of PPE use was the protection of healthcare
workers. Many healthcare workers failed to appreciate the
dual goal of patient protection, and lapses in practice, such
as going from one patient to another without changing PPE,
were observed. Part of this likely reflected the previouslydiscussed complexity of removing and donning PPE.
The failure to consider patient as well as worker safety
likely resulted in the sustained chain of patient-to-patient
transmission at one hospital that precipitated the second
phase of the outbreak(4). It also may explain the observation
in the GTA(20), and elsewhere(21,22) that MRSA transmission
paradoxically increased, despite uniform barrier precautions
for all patient care.
En insistant sur l’utilisation de l’EPI, on souhaitait protéger les
travailleurs de la santé. Beaucoup de ces travailleurs ont sous-estimé
le double objectif associé à la protection des patients, et des écarts
de pratique, comme de passer d’un patient à l’autre sans changer
d’EPI, se sont produits. Cela est en partie probablement lié à la
difficulté grandissante de mettre et d’enlever l’EPI, comme nous
l’avons souligné précédemment. Il est probable que le fait d’avoir
omis de tenir compte de la sécurité du patient tout autant que de celle
du travailleur ait en quelque sorte permis de prolonger la chaîne de
transmission d’un patient à l’autre dans un hôpital et, partant, précipité
la seconde phase de l’éclosion(4). Cela pourrait également expliquer
que l’on ait paradoxalement observé, dans la RGT(20) et ailleurs(21,22),
une recrudescence de la transmission du Staphylococcus aureus
résistant à la méthicilline (SARM), malgré l’application de mesures de
prévention uniformes pour tous les soins dispensés aux patients.
Another mandated practice consistently identified as
problematic was the directive for fit testing in the second
phase of the epidemic. The goals of fit testing and the
necessity for it for healthcare workers in the prevention of
infectious diseases remain controversial(23). There is no body
of evidence to support the efficacy of N95 masks or fit-testing
in preventing healthcare-acquired infections, but occupational
health legislation requires fit-testing in settings where an N95
mask is required. There was no active fit-testing program in
any GTA acute-care institution prior to the May directive.
This was consistent with Canadian guidelines which specify
an “N95 mask or equivalent” so fit-testing was not necessarily
required. The evaluation of the cluster of cases following an
intubation episode at one hospital focused on lack of fittesting, to the exclusion of multiple other likely contributing
factors(8). There were insufficient resources in individual
hospitals or the region to provide, virtually overnight, an
appropriate fit- testing program. The initial high failure rates
Une autre pratique rendue obligatoire et uniformément qualifiée comme
étant problématique découle de la directive émise au cours de la seconde
phase de l’éclosion au sujet des essais d’ajustement. La raison d’être de
ces essais d’ajustement et leur pertinence pour les travailleurs de la santé
du domaine de la prévention des maladies infectieuses suscitent encore
la controverse(23). Rien ne prouve que les masques N95 ou les essais
d’ajustement puissent efficacement prévenir les infections acquises en
milieu de soins, mais la législation en matière de santé au travail exige que
des essais d’ajustements soient effectués lorsque le port de masques N95
est requis. Avant la directive émise en mai, aucun des établissements de
soins actifs de la RGT n’avait de programme d’essais d’ajustement. Cette
situation était compréhensible, puisque les lignes directrices canadiennes
précisaient que de tels essais ne devaient être faits que dans le cas où le
port d’un « masque N95 ou l’équivalent » était requis. Dans un hôpital,
l’évaluation d’une grappe de cas attribuable à une intubation mettait l’accent
sur le fait que l’on n’avait pas procédé à des essais d’ajustement, excluant
ainsi une multitude d’autres facteurs contributifs probables(8). Aucun
des hôpitaux, ni même la région, ne disposait des ressources nécessaires
13
caused by deficiencies in testing procedures and a limited
variety of masks aggravated staff concerns about safety.
This issue remains a problem in the aftermath of SARS and
continues to affect some working relationships.
pour mettre sur pied, pratiquement du jour au lendemain, un programme
approprié d’essais d’ajustement. Les taux d’échec initiaux élevés
attribuables à des lacunes dans les procédures d’essais et au choix limité de
types de masques ont fait en sorte que le personnel a craint davantage pour
sa sécurité. Cette question demeure un problème au lendemain du SRAS et
continue d’affecter certaines relations de travail.
With a large number of patients requiring unique management, the creation of designated units provides efficiencies
in patient care, staffing, and training, in addition to the
separation of infectious patients. At least one hospital
included in this review provided care to SARS patients
without creating a unit, continuing to use pre-existing
negative pressure rooms throughout the hospital. There did
not appear to be unique outcomes for patients or staff in this
hospital, although the number of SARS patients cared for was
small. As reported in Taiwan(24) the availability of dedicated
units did not completely prevent transmission of infection(8,9).
The GTA experience does, however, show the capacity of the
system and individual institutions to rapidly adapt patientcare areas for specialized engineering requirements. Adequate
care for SARS patients and protection of staff members
appear to have been achieved irrespective of physical
characteristics of the units, such as access, or location of
nursing unit or lounge.
Lorsqu’il s’agit de prendre en charge un grand nombre de patients
nécessitant des soins particuliers, la création d’unités dédiées à
ces patients améliore l’efficacité des soins administrés et facilite la
dotation et la formation du personnel, en plus de permettre d’isoler
les patients infectieux. Au moins un hôpital parmi ceux visés par cette
étude a fourni des soins à des patients atteints du SRAS sans avoir
créé d’unité du SRAS, en continuant d’utiliser les chambres dotées
d’une ventilation en pression négative dont l’hôpital était déjà équipé.
Il ne semble pas que cette façon de procéder ait influé sur les résultats
pour les patients ou le personnel de cet hôpital, bien qu’on n’y ait
soigné qu’un petit nombre de patients atteints du SRAS. Comme il a
été signalé à Taïwan(24), l’accès à des unités dédiées n’a pas, à lui seul,
permis de prévenir toute transmission de l’infection(8,9). Quoi qu’il en
soit, l’expérience de la RGT montre la véritable capacité du système
et de chaque établissement à adapter rapidement ses installations à des
exigences techniques spécialisées. Il semble que les soins administrés
aux patients atteints du SRAS et la protection des membres du
personnel aient été adéquats, quelles que soient les caractéristiques
matérielles des unités, comme l’accessibilité ou l’emplacement de
l’unité de soins infirmiers ou de l’aire de repos.
The 2003 SARS outbreak was an extraordinary experience
globally as well as locally for healthcare institutions and
individuals participating in the GTA outbreak. Observations
from this experience, which are described in this review, are
limited by incomplete information and variable reporting
among facilities. While the experience of only eight hospitals
is described, these hospitals are likely representative of the
experience throughout the GTA as these hospitals admitted
the majority of the SARS patients. The experience of each
hospital was unique, but the consistent stresses and problems
in addressing the outbreak were remarkably consistent
across this diverse group. The comments of individuals
are evidence for the stress experienced and consistency
in issues of concern for participating individuals. Other
reports have addressed some aspects of the intensive stress
experienced(12,25,26). In an environment characterized by
many unknowns, with high personal and institutional stress,
facilities and their staff were, however, key contributors to the
ultimate control of SARS in the GTA.
L’éclosion du SRAS de 2003 a été une expérience collective et
individuelle hors du commun, tant pour les établissements de santé
que pour les personnes qui ont collaboré lors de l’éclosion dans la
RGT. Les observations tirées de cette expérience décrites dans la
présente étude sont limitées en raison de l’information incomplète
et de la variabilité des méthodes de rapport des établissements de
santé. Même si cette étude ne décrit que huit hôpitaux, ceux-ci sont
probablement représentatifs de l’expérience de l’ensemble de la
RGT. L’expérience de chaque hôpital était certes unique, mais les
tensions et les problèmes importants qu’il a fallu régler pour maîtriser
l’éclosion n’en étaient pas moins remarquablement similaires au sein
de ce groupe diversifié. Les commentaires des personnes témoignent
du stress vécu et de la récurrence des sujets de préoccupation des
personnes concernées. D’autres rapports ont abordé certains aspects
liés au stress intense vécu(12,25,26). Dans un environnement caractérisé
par de nombreux éléments inconnus, imposant aux personnes et aux
établissements un stress intense, les établissements de santé et leur
personnel ont néanmoins joué un rôle essentiel dans l’atteinte de
l’objectif ultime, soit la maîtrise de l’éclosion de SRAS dans la RGT.
The experience in the GTA and other urban areas with
large SARS outbreaks described is exceptional. Infection
control personnel should all be hopeful they will not find
themselves in a similar situation. Beyond this, reviewing
the experience allows an exploration of what aspects
of the experience could be improved through improved
understanding and preparedness(27,28). Among these is an
appreciation that healthcare delivery is a fully integrated
system, and no facilities can function in isolation. Second,
the commitment to infection control practices, based on
knowledge, must be a focus of any outbreak response
L’expérience décrite dans la RGT et d’autres régions urbaines
aux prises avec des éclosions de SRAS de grande ampleur est
exceptionnelle. Le personnel responsable de la prévention des infections
doit sans doute espérer ne plus avoir à revivre une telle situation. À
un autre niveau, l’étude de cette expérience a permis d’explorer les
aspects qui pourraient être améliorés par une compréhension et un état
de préparation accrus(27,28). Entre autres, elle permet de constater que
la prestation des soins de santé est un processus entièrement intégré,
et qu’aucun établissement ne peut fonctionner isolément. Ensuite, que
l’observance des pratiques en matière de prévention des infections,
fondées sur les connaissances, doit être au cœur de toute intervention,
14
to promote practices which are rational and feasible.
Standardized, continuing, training of healthcare workers in
infection control must remain a priority.
si l’on veut promouvoir des pratiques rationnelles et réalistes. La
formation normalisée et continue des travailleurs de la santé spécialisés
en prévention des infections doit demeurer une priorité.
Acknowledgements
Remerciements
The authors acknowledge the contribution of the following
individuals for whom the project would not be possible:
Katie Cassidy, John Koch, Stephanie Leduc, Louise Marasco,
Melinda Piecki, and the staff at each participating hospital.
Les auteurs tiennent à souligner la contribution des personnes
suivantes, qui ont rendu possible la réalisation de ce projet :
Katie Cassidy, John Koch, Stéphanie Leduc, Louise Marasco,
Melinda Piecki et le personnel des hôpitaux participants.
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21. Yap FHY, Gomersall CD, Fung KSC et al. Increase in
methicillin-resistant Staphylococcus aureus acquisition
rate and change in pathogen pattern associated with
an outbreak of severe acute respiratory syndrome. Clin
Infect Dis 2004;39(4):511-16.
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increase in methicillin-resistant Staphylococcus aureus acquisition rates despite barrier precautions and
increased handwashing compliance during an outbreak
of severe acute respiratory syndrome. Clin Infect Dis
2005;40(4):632-33.
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temporary isolation ward for patients with severe acute
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as a traumatic stress among frontline healthcare workers
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16
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_________________________________________________
________________________________________________________
CHILDREN HOSPITALIZED WITH INFLUENZA
DURING THE 2006-2007 SEASON:
A REPORT FROM THE CANADIAN
IMMUNIZATION MONITORING PROGRAM,
ACTIVE (IMPACT)
ENFANTS HOSPITALISÉS POUR CAUSE DE GRIPPE
DURANT LA SAISON 2006-2007 :
RAPPORT DU PROGRAMME CANADIEN DE
SURVEILLANCE ACTIVE DES EFFETS SECONDAIRES
ASSOCIÉS AUX VACCINS (IMPACT)
C Burton, MD (1), W Vaudry, MD (1), D Moore, MD (2),
D Scheifele, MD (3), J Bettinger, PhD (3), S Halperin, MD (4),
T Tam, MD (5), B Law, MD (6) for the Canadian Immunization
Monitoring Program Active (IMPACT)
C Burton, MD (1), W Vaudry, MD (1), D Moore, MD (2), D Scheifele,
MD (3), J Bettinger, PhD (3), S Halperin, MD (4), T Tam, MD (5), B Law,
MD (6) pour le Programme canadien de surveillance active des effets
secondaires associés aux vaccins (IMPACT)
1. Division of Infectious Diseases, Department of Pediatrics,
University of Alberta, Stollery Children’s Hospital, Edmonton,
Alberta
2. Infectious Disease Division Montreal Children’s Hospital, McGill
University Health Centre, Montréal, Québec
3. University of British Columbia, Division of Infectious and
Immunological Diseases, Department of Pediatrics, Vancouver,
British Columbia
4. IWK Health Centre, Department of Pediatrics, Dalhousie
University, Halifax, Nova Scotia
5. Centre for Emergency Preparedness and Response, Infectious
Disease and Emergency Preparedness Branch, Public Health
Agency of Canada, Ottawa, Ontario
6. Centre for Immunization and Respiratory Infectious Diseases,
Public Health Agency of Canada, Ottawa, Ontario
1. Division des maladies infectieuses, Département de pédiatrie, Université
de l’Alberta, Stollery Children’s Hospital, Edmonton (Alberta)
Introduction
Introduction
Influenza infection is common among children and is
associated with significant morbidity. Although the majority
of children with influenza infection present with respiratory
symptoms and fever, influenza can cause central nervous
system (CNS), cardiac, renal or hepatic complications(1-7).
During influenza season, the rate of hospitalization for cardiorespiratory illness in healthy young children, especially those
< 6 months of age, approaches that of high-risk adults(8-10).
The burden of influenza infection is greatest in the youngest
children; recent studies have reported hospitalization rates
attributable to laboratory-confirmed-influenza in healthy
children of 2.5 to 4.5 per 1,000 in children < 6 months of age
and 0.9 to 1.2 per 1,000 in those aged 6 to 23 months (11-16).
Les infections grippales sont monnaie courante chez les enfants
et s’accompagnent d’une morbidité importante. Bien que, dans la
majorité des cas, les enfants atteints de la grippe présentent des
symptômes respiratoires et de la fièvre, le virus grippal peut aussi
causer des complications touchant le foie, les reins, le cœur et le
système nerveux central (SNC)(1-7). Durant la saison grippale, le
taux d’hospitalisation motivée par une affection cardio-respiratoire
chez les jeunes enfants en bonne santé, surtout chez les < 6 mois,
avoisine celui des adultes à haut risque(8-10). C’est chez les très
jeunes enfants que le fardeau associé à la grippe est le plus élevé;
selon les études récentes, les taux d’hospitalisation imputable à
une grippe confirmée en laboratoire se situent entre 2,5 et 4,5 pour
1 000 chez les enfants âgés de < 6 mois et entre 0,9 et 1,2 pour
2. Division des maladies infectieuses, L’Hôpital de Montréal pour enfants,
Centre universitaire de santé McGill, Montréal (Québec)
3. Université de la Colombie-Britannique, Division des maladies infectieuses
et immunologiques, Département de pédiatrie, Vancouver (ColombieBritannique)
4. IWK Health Centre, Département de pédiatrie, Université Dalhousie,
Halifax (Nouvelle-Écosse)
5. Centre de mesures et d’interventions d’urgence, Direction générale
des maladies infectieuses et des mesures d’urgence, Agence de la santé
publique du Canada, Ottawa (Ontario)
6. Centre de l’immunisation et des infections respiratoires, Agence de la
santé publique du Canada, Ottawa (Ontario)
17
Hospitalization rates are higher still in young children with
high-risk underlying medical conditions, with estimates of
influenza-associated hospitalization rates of 19 per 1,000
children < 1 year of age and 8 per 1000 children 12 to 35
months of age(17). The Canadian National Advisory Committee
on Immunization (NACI) statement on influenza vaccination
for the 2006-2007 season recommended targeting groups at
high risk of serious influenza infection, including all children
aged 6 to 23 months and children with selected chronic
medical conditions. As there is no influenza vaccine currently
licensed for children < 6 months of age, NACI recommended
immunizing household contacts and pregnant women who are
expected to deliver during influenza season(18).
1 000 chez les enfants de 6 à 23 mois(11-16). Ces taux sont encore plus
élevés chez les jeunes enfants atteints d’affections sous-jacentes à
haut risque; dans leur cas, ils sont estimés à 19 pour 1 000 chez les
enfants âgés de < 1 an et à 8 pour 1 000 chez les 12 à 35 mois(17).
La déclaration du Conseil consultatif national de l’immunisation
(CCNI) sur la vaccination antigrippale pour la saison 2006-2007
recommandait de cibler les groupes qui sont à haut risque de souffrir
d’une infection grippale grave, notamment tous les enfants âgés de 6
à 23 mois et les enfants souffrant de certaines affections chroniques.
Comme aucun vaccin antigrippal n’est actuellement homologué
pour usage chez les enfants de < 6 mois, le CCNI a recommandé
de vacciner les contacts familiaux et les femmes enceintes devant
accoucher durant la saison grippale(18).
The Canadian Immunization Monitoring Program, Active
(IMPACT) is a pediatric hospital-based surveillance system
that captures information about vaccine-preventable
diseases and adverse events after immunization. IMPACT
has been carrying out surveillance of children hospitalized
for influenza in Canada since 2003. IMPACT offers
an integrated tool for monitoring disease patterns and
vaccine programs in Canada by providing real-time case
totals supplemented by clinical information. This report
summarizes the fourth year of this influenza surveillance
(2006-2007). The goals are to: describe the demographic
and clinical characteristics of children hospitalized with
influenza in Canada, document influenza vaccination status,
and identify high risk groups that may not be included
in current influenza immunization recommendations.
Comparison with previous years IMPACT data will be
reported subsequently.
Le Programme canadien de surveillance active des effets secondaires
associés aux vaccins (IMPACT) est un réseau de surveillance, implanté
dans des hôpitaux pédiatriques, qui collecte les renseignements sur les
maladies évitables par la vaccination et les effets secondaires suivant
l’immunisation. Le réseau IMPACT surveille les hospitalisations
pédiatriques imputables à la grippe au Canada depuis 2003. Il offre un
outil intégré de surveillance des profils de morbidité et des programmes
de vaccination au Canada en fournissant en temps réel le nombre total
de cas ainsi que des renseignements cliniques. Le présent rapport
résume les données collectées durant la quatrième année de cette
surveillance de la grippe (2006-2007). Ses buts sont les suivants : rendre
compte des caractéristiques démographiques et cliniques des enfants
hospitalisés pour la grippe au Canada; documenter l’état vaccinal des
enfants à l’égard de la grippe; repérer les groupes à haut risque qui
peuvent ne pas être inclus dans les recommandations concernant la
vaccination antigrippale. Ce résumé sera suivi d’une comparaison avec
les données d’IMPACT des années précédentes.
Methods
Méthodes
Active surveillance for laboratory-confirmed influenza
admissions amongst 0 to 16 year old children was conducted
by the IMPACT surveillance network, whose 12 centres draw
referrals from every province and territory and represent
over 90% of the pediatric tertiary care beds in Canada.
Case patients were admitted to an IMPACT centre with
laboratory-confirmed influenza infection. Each IMPACT
hospital has a policy of routinely testing hospitalized children
with respiratory symptoms for viral infection. Children
hospitalized with influenza were identified through virology
laboratory reports and/or admission records. Acceptable
laboratory evidence of influenza infection included positive
viral culture, immunoassay or nucleic acid molecular
testing. Once identified, trained nurse monitors reviewed
each patient’s hospital record to determine the reason for
admission. Only children admitted because of influenza or
a complication of influenza were included as case patients.
Nosocomial cases were not included.
La surveillance active des hospitalisations imputables à une grippe
confirmée en laboratoire chez les enfants de 0 à 16 ans a été effectuée par
le réseau de surveillance IMPACT, dont les 12 centres sont les hôpitaux
qui reçoivent les cas de toutes les provinces et de tous les territoires
et qui représentent plus de 90 % des lits de soins tertiaires dans les
hôpitaux pour enfants au Canada. Les cas retenus dans l’étude sont les
patients qui ont été admis dans un centre IMPACT pour une infection
grippale confirmée en laboratoire. Chaque hôpital du réseau IMPACT
pratique systématiquement des tests pour diagnostiquer les infections
virales chez tous les enfants hospitalisés présentant des symptômes
respiratoires. Les hospitalisations pédiatriques pour cause de grippe
ont été identifiées d’après les rapports d’analyses des laboratoires de
virologie et/ou les dossiers d’hospitalisation. Les données de laboratoire
acceptables pour déterminer la présence d’une infection grippale sont des
résultats positifs à une culture virale, au dosage immunologique ou aux
analyses moléculaires de l’acide nucléique. Lorsqu’un cas est repéré, des
infirmières surveillantes spécialement formées examinent le dossier du
patient pour déterminer le motif de son admission à l’hôpital. Seuls les
enfants qui ont été hospitalisés parce qu’ils souffraient de la grippe ou
d’une complication de la grippe ont été retenus comme « patients-cas ».
Les cas nosocomiaux ont été écartés.
18
Demographic information, information about underlying
medical conditions, vaccination history, methods of influenza
diagnosis, clinical manifestations, treatment, course in hospital,
and outcome data were collected using a standard case report
form. Vaccination status was determined by report in the
hospital chart or by the vaccine provider. For the analysis, a
child ≤ 9 years of age was considered fully vaccinated if they
had received two doses for their 1st influenza season or one
dose for a second season and if the last dose occurred > 28
days before infection. A child > 9 years of age was considered
fully vaccinated if they had received one dose during this flu
season > 28 days before infection. Detailed case report forms
were completed and submitted monthly to the IMPACT data
center in Vancouver, BC. Data were analyzed using SAS v8.1
(SAS Institute, Cary, NC).
Les données sur les caractéristiques démographiques, les affections
sous-jacentes, l’état vaccinal, les méthodes employées pour diagnostiquer
la grippe, les manifestations cliniques, le traitement, le déroulement de
l’hospitalisation et les données sur l’issue de l’hospitalisation ont été
recueillis à l’aide d’un formulaire de déclaration de cas normalisé. L’état
vaccinal a été déterminé à partir des mentions portées dans le dossier
d’hospitalisation ou communiquées par le vaccinateur. Pour les besoins
de la présente analyse, on a considéré qu’un enfant âgé de ≤ 9 ans était
complètement vacciné s’il avait reçu deux doses pendant sa première
saison grippale ou une dose pendant sa deuxième saison, et si la dernière
dose avait été administrée > 28 jours avant l’infection. Les formulaires
de déclaration de cas détaillés ont été remplis et envoyés chaque mois
au centre de données du réseau IMPACT à Vancouver, en ColombieBritannique. Les données ont été analysées à l’aide du système SAS v8.1
(SAS Institute, Cary, Caroline du Nord).
Results
Résultats
A total of 371 children were admitted with influenza in the
2006-2007 influenza season. The geographic and temporal
distribution of these cases have been previously reported(19).
Peak hospitalizations in eastern and western centers occurred
simultaneously. The largest number of cases were reported
from the IMPACT centre in Quebec City (n = 90), followed
by Montreal (n = 61), Toronto (n = 39), and Vancouver
(n = 38) (Table 1).
En tout, 371 enfants ont été hospitalisés pour cause de grippe durant la
saison grippale 2006-2007. La distribution géographique et temporelle
de ces cas a été décrite dans un rapport précédent(19). Les pics
d’hospitalisation se sont produits simultanément dans les centres de
l’Est et de l’Ouest. Le centre IMPACT de Québec a reçu le plus grand
nombre de cas (n = 90), suivi de Montréal (n = 61), Toronto (n = 39)
et Vancouver (n = 38) (tableau 1).
Table 1.
Location of Children Admitted with Influenza by Number and Virus Type
Tableau 1. Distribution géographique des enfants hospitalisés pour une grippe, selon le nombre et le type de virus
IMPACT Centre
Centre IMPACT
St. John’s
Halifax
St. John’s
Halifax
Quebec City
Québec
Montreal A
Montreal B
Ottawa
Toronto
Winnipeg
Saskatoon
Edmonton
Calgary
Vancouver
TOTAL
Montréal A
Montréal B
Ottawa
Toronto
Winnipeg
Saskatoon
Edmonton
Calgary
Vancouver
TOTAL
Type A
n
11
21
66
21
15
36
36
21
4
35
12
33
311
Type B
%
100
100
n
0
0
%
0.0
0.0
n
0
0
73.3
53.8
68.2
97.3
92.3
100
100
94.6
100
86.8
83.8
21
18
7
1
3
0
0
2
0
5
57
23.3
46.2
31.8
2.7
7.7
0.0
0.0
5.4
0.0
13.2
15.4
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
19
Type A+B
%
0
0
3.3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.8
TOTAL
n
11
21
%
3.0
5.7
90
39
22
37
39
21
4
37
12
38
371
24.3
10.5
5.9
10.0
10.5
5.7
1.1
10.0
3.2
10.2
100
Virus type
Type du virus
Influenza A accounted for 311 (83.8%) cases, and influenza
B for 57 (15.4%) cases. Three children (0.8%) were
infected with both influenza A and B. Peak influenza A
hospitalizations occurred in week 9 (late February/early
March) and peak influenza B hospitalizations occurred in
week 14 (mid April). All IMPACT centres reported more
cases with influenza A than influenza B (Table 1). Influenza B
hospitalizations was far higher at the three IMPACT centres
in Quebec than at any other Canadian centres. No cases of
influenza B were reported in St. John’s, Halifax, Winnipeg,
Saskatoon or Calgary.
La grippe A a représenté 311 cas (83,8 %) et la grippe B, 57 cas
(15,4 %). Trois enfants (0,8 %) ont été infectés simultanément par les
grippes A et B. Le nombre le plus élevé d’hospitalisations imputables
à la grippe A s’est produit durant la semaine 9 (fin février/début
mars); dans le cas de la grippe B, il s’est produit durant la semaine 14
(mi-avril). Tous les centres IMPACT ont reçu plus de cas de grippe A
que de cas de grippe B (tableau 1). Les hospitalisations imputables à
la grippe B ont été beaucoup plus nombreuses dans les trois centres
IMPACT du Québec que dans tout autre centre au Canada. Aucun
cas de grippe B n’a été signalé à St. John’s, à Halifax, à Winnipeg, à
Saskatoon ou à Calgary.
The age distribution and demographics of the cases are
reported in Table 2. The majority of the hospitalizations
occurred in children < 5 years of age (297/371 or 80.1%):
49.5% of cases were < 2 years of age, 30.5% were 2 to 5
years, and 19.9% ≥ 6 years of age. All reported cases of
influenza B occurred in children < 11 years of age. Males
accounted for 227 (61.2%) of the admissions.
Le tableau 2 indique la distribution des cas selon l’âge ainsi que les
caractéristiques démographiques. La majorité des enfants hospitalisés
étaient âgés de < 5 ans (297/371, soit 80,1 %) : 49,5 % avaient
< 2 ans, 30,5 % étaient âgés de 2 à 5 ans et 19,9 % avaient m 6 ans.
Tous les cas de grippe B signalés étaient des enfants âgés de < 11 ans.
Les garçons ont représenté 227 admissions (61,2 %).
Table 2.
Demographic Characteristics, Virus Type and Vaccination Status by Age of Children Admitted with
Influenza, 2006-2007
Sex
Age
< 3 mos.
3-5 mos.
Male/
Female
n
30/20
19/5
6-23 mos.
66/44
2-5 yrs.
6-12 yrs.
> 12 yrs.
Total
70/43
30/23
12/9
227/144
Healthy
n
43
13
57
53
14
3
183
Health Status
Not Healthy
Condition
Condition
Total not is a vaccine not a vaccine
Healthy indication*
indication
n
n
n
7
2
5
11
6
5
53
60
39
18
188
37
45
35
17
142
16
15
4
1
46
*
Influenza Type
A
n
44
20
B
n
6
4
98
86
43
20
311
11
26
10
0
57
Influenza Vaccination Status
Not vaccinated/
Not fully
A+B
vaccinated
n
n
0
50
0
24
1
1
0
1
3
103
97
45
15
334
Fully
vaccinated**
n
0***
0***
Total
Cases
n (%)
50 (13.5)
24 (6.5)
7
16
8
6
37
110 (29.6)
113 (30.5)
53 (14.3)
21 (5.7)
371 (100)
According to the NACI statement for the 2006-2007 season, vaccine-recommended health conditions include chronic heart disease, chronic lung disease,
diabetes mellitus or other metabolic disorder, cancer, immunodeficiency, immunosuppression, chronic renal disease, anemia, hemoglobinopathy, chronic
acetylsalicylic acid therapy, residence in institutional setting, and conditions that can compromise respiratory function or increase risk of aspiration.18
** Comprised of: Children >9 years of age who had received 1 dose of influenza vaccine, children <9 years of age who received 1 dose of influenza vaccine this
season but had received influenza vaccine in a previous season, and children <9 years of age who had received 2 doses of influenza vaccine this season. To be
considered effective the last dose of vaccine must have been given >28 days before admission.
*** No influenza vaccine currently licensed in Canada for children under 6 months of age
20
Tableau 2. Caractéristiques démographiques et état vaccinal des enfants hospitalisés pour cause de grippe
selon l’âge, et type de virus, 2006-2007
Sexe
Âge
< 3 mois
3-5 mois
Garçons/
filles
n
30/20
19/5
Bonne
santé
n
43
13
6-23 mois
66/44
2-5 ans
6-12 ans
> 12 ans
Total
70/43
30/23
12/9
227/144
57
53
14
3
183
État de santé
Mauvaise santé
Total VaccinaVaccination
mauvaise
tion
non
santé
indiquée*
indiquée
n
n
n
7
2
5
11
6
5
53
60
39
18
188
37
45
35
17
142
16
15
4
1
46
Type de virus
État vaccinal à l’égard de la grippe
A
n
44
20
B
n
6
4
A+B
n
0
0
Non vacciné/
incomplètement vacciné
n
50
24
98
86
43
20
311
11
26
10
0
57
1
1
0
1
3
103
97
45
15
334
Complètement
vacciné**
n
0***
0***
Total des
cas
n (%)
50 (13,5)
24 (6,5)
7
16
8
6
37
110 (29,6)
113 (30,5)
53 (14,3)
21 (5,7)
371 (100)
*
Selon la déclaration du CCNI pour la saison 2006-2007, les affections constituant des indications de la vaccination sont les affections cardiaques chroniques, les
affections pulmonaires chroniques, le diabète sucré et d’autres maladies métaboliques, le cancer, l’immunodéficience, l’immunodépression, la néphropathie
chronique, l’anémie, l’hémoglobinopathie, les affections nécessitant la prise d’acide acétylsalicylique pendant de longues périodes, la vie en établissement et
les affections qui compromettent l’évacuation des sécrétions respiratoires et qui sont associées à une augmentation du risque de fausse route18.
** Comprend : Enfants > 9 ans qui ont reçu 1 dose de vaccin antigrippal, enfants < 9 ans qui ont reçu 1 dose de vaccin antigrippal cette saison, mais qui ont reçu
le vaccin antigrippal lors d’une saison précédente, et enfants < 9 ans qui ont reçu 2 doses de vaccin antigrippal cette saison. Pour que la vaccination soit considérée complète, la dernière dose doit avoir été administrée > 28 jours avant l’hospitalisation.
*** Aucun vaccin contre la grippe n’est actuellement homologué au Canada pour usage chez l’enfant de moins de 6 mois
Previous health status
État de santé antérieur
Of the 371 reported cases, 183 (49.3%) occurred in
previously healthy children. The proportion of previously
healthy children decreased with increasing age: 56/74(75.7%)
< 6 months, 57/110 (51.8%) 6 to 23 months, 53/113 (46.9%)
2 to 5 years, and 17/74 (23.0%) ≥ 6 years were previously
healthy (Figure 1).
Des 371 cas déclarés, 183 (49,3 %) étaient des enfants jusque-là en
bonne santé. La proportion des enfants en bonne santé au moment où
ils ont contracté la grippe diminuait avec l’âge : 56/74 (75,7 %) < 6
mois, 57/110 (51,8 %) de 6 à 23 mois, 53/113 (46,9 %) de 2 à 5 ans et
17/74 (23,0 %) ≥ 6 ans étaient auparavant en bonne santé (figure 1).
Figure 1.
Figure 1.
Health Status by Age Group
État de santé par groupe d’âge
21
The 188 children (50.7%), who were not previously healthy,
had a total of 294 chronic medical conditions recorded
(Table 3). They included 142 children (75.5%) with conditions
for which influenza immunization was recommended and 46
(24.5%) children with other medical conditions. The most
common underlying medical conditions were chronic lung
disease in 18.3% of all cases, and neurologic or developmental
disorders in 12.4%. Of the 46 children who had an underlying
neurologic or developmental condition, 15 had no indication
Les 188 enfants (50,7 %) qui n’étaient pas auparavant en bonne santé
cumulaient 294 affections chroniques diagnostiquées (tableau 3). De
ce nombre, 142 enfants (75,5 %) souffraient d’affections constituant
des indications de vaccination antigrippale et 46 (24,5 %) enfants
présentaient d’autres affections. Les états pathologiques sous-jacents
les plus courants étaient la maladie pulmonaire chronique (18,3 %
de tous les cas) et les troubles neurologiques ou du développement
(12,4 % des cas). Parmi les 46 enfants qui souffraient d’un trouble
neurologique ou du développement sous-jacent, 15 n’avaient pas
Table 3.
Underlying Conditions in Children Admitted with Influenza According to NACI Recommendations for
Influenza Vaccination, 2006-2007(18)
Tableau 3. Affections sous-jacentes chez les enfants hospitalisés pour une grippe, selon les recommandations
du CCNI sur la vaccination antigrippale, 2006-2007(18)
Underlying Conditions
Conditions are Indications for
Vaccination** (n = 180)
Affection sous-jacente
Affections constituant une indications de
la vaccination** (n = 180)
Number / % of
Children with Condition*
Nombre / % d’enfants
atteints de l’affection*
n
%
Chronic heart disease
Affection cardiaque chronique
18
4.9
Chronic lung disease
Affection pulmonaire chronique
68
18.3
Diabetes mellitus or other metabolic disorder
Diabète sucré ou autre maladie métabolique
12
3.2
Cancer
Cancer
18
4.9
Immunodeficiency, acquired or inherited
Immunodéficience, acquise ou héréditaire
Immunosuppression
Immunodépression
Chronic renal disease
Néphropathie
Anemia
Anémie
Hemoglobinopathy
Hémoglobinopathie
4
1.1
14
3.8
5
1.3
6
1.6
10
2.7
Conidtions that can compromise respiratory function Affections qui peuvent altérer la fonction respiratoire
25
6.7
Conditions are not Indications for
Vaccination*** (n = 114)
Neurologie or developmental disorder
Affections ne constituant pas une indication de la
vaccination*** (n = 114)
Trouble neurologique ou du développement
46
12.4
Genitourinary disorder
Trouble génito-urinaire
4
1.1
Gastrointestinal or hepatic disorder
Trouble gastro-intestinal ou hépatique
13
3.5
Nutritional disorder
Trouble nutritionnel
4
1.1
Bone, joint, or connective tissue disorder
6
1.6
Multi-system disorder or syndrome
Affection des os, des articulations ou du tissue
conjonctif
Trouble ou syndrome multisystémique
6
1.6
Relevant concurrent acute infection
Infection aiguë concomitante
14
3.8
Prematurity, admitted within first year of life
Prématurité, admission pendant la première année de vie
14
3.8
Other
Autre
7
1.8
* Children may have had >1 condition; % is number with the each condition over total number of children admitted (371).
** According to the NACI statement for the 2006-2007 season, vaccine-recommended health conditions include chronic heart disease, chronic lung disease, diabetes mellitus or other metabolic disorder, cancer, immunodeficiency, immunosuppression, chronic renal disease, anemia, hemoglobinopathy, chronic acetylsalicylic acid therapy, residence in institutional setting, and conditions that can compromise respiratory function or increase risk of aspiration.18
*** Some of these children also have conditions which are vaccine indications.
* Les enfants peuvent être atteints de > 1 affection; le % est le nombre d’enfants souffrant de l’affection rapporté au nombre total d’enfants hospitalisés (371).
** Selon la déclaration du CCNI pour la saison 2006-2007, les affections constituant des indications de la vaccination sont les affections cardiaques chroniques, les
affections pulmonaires chroniques, le diabète sucré ou d’autres maladies métaboliques, le cancer, l’immunodéficience, l’immunodépression, la néphropathie
chronique, l’anémie, l’hémoglobinopathie, les affections nécessitant la prise d’acide acétylsalicylique pendant de longues périodes, la vie en établissement et les
affections qui compromettent l’évacuation des sécrétions respiratoires et qui sont associées à une augmentation du risque de fausse route18.
*** Certains de ces enfants sont également atteints d’affections qui sont des indications de la vaccination.
22
for vaccination, 26 had medical conditions that were vaccine
indications, and five had no other medical conditions but
were 6 to 23 months of age. Fourteen of the children were
considered to have vaccine indications because their neurologic
disorders could compromise respiratory functioning, and the
remaining 12 children had other high-risk chronic medical
conditions. Ten children had isolated developmental delay.
Fifteen children had a history of seizures; three of them had
simple febrile seizures.
d’indication pour la vaccination, 26 souffraient de problèmes
médicaux qui constituaient des indications de la vaccination et cinq
n’avaient pas d’autres problèmes médicaux, mais étaient âgés de 6
à 23 mois. Chez 14 de ces 26 enfants, la vaccination était indiquée à
cause de troubles neurologiques susceptibles d’altérer leur fonction
respiratoire et les 12 autres présentaient d’autres affections chroniques
à haut risque. Dix enfants présentaient un retard du développement.
Quinze enfants avaient des antécédents de crises convulsives; trois
d’entre eux avaient connu des accès de convulsions fébriles simples.
Influenza immunization status
Situation des enfants à l’égard de la vaccination antigrippale
At the time of admission 276/371 (74.4%) children were
not immunized, 25 (6.7%) had immunizations reported as
“up to date” with no further details, and the immunization
history of 18 (4.9%) children was unknown. Only 52 (14.0%)
children had received the influenza vaccine and only 37
(10.0%) were fully vaccinated. Of the 15 children who were
not fully vaccinated, 12 were < 9 years of age and received
one dose of vaccine, and three received the vaccine < 28 days
prior to admission. Influenza vaccination was indicated in
207/371 cases; 110 children were 6 to 23 months of age and
97 were > 23 months of age and had a health condition for
which influenza vaccine is recommended. Of these children
32 (15.5%) were fully vaccinated at the time of admission;
only 7/110 (6%) of all children aged 6 to 23 months were
vaccinated appropriately, two of whom were previously
healthy. Reasons for not vaccinating were given for 134 cases
and the most common reasons were: age exclusion (n = 74),
being unaware of vaccine indication (n = 24), being too ill
(n = 12), and parental refusal (n = 8). Other reasons included
being counseled against immunization by a health care
provider (n = 4) and lack of vaccine availability (n = 2).
Au moment de leur admission, 276/371 (74,4 %) des enfants n’avaient
pas été vaccinés, 25 (6,7 %) étaient réputés « à jour » dans leurs
vaccinations, mais sans autres détails et, au sujet de 18 enfants (4,9 %),
il n’existait aucune donnée sur les vaccins. Seulement 52 enfants
(14,0 %) avaient reçu le vaccin antigrippal et seulement 37 enfants
(10,0 %) étaient complètement vaccinés. Des 15 enfants qui étaient
incomplètement vaccinés, 12 étaient âgés de < 9 ans et avaient reçu
une dose de vaccin, et trois avaient reçu le vaccin < 28 jours avant
l’admission. La vaccination antigrippale était indiquée dans 207/371
cas; 110 enfants étaient âgés de 6 à 23 mois; 97 avaient > 23 mois
et présentaient un état de santé justifiant une recommandation de
vaccination antigrippale. De ces 207 enfants, 32 (15,5 %) étaient
complètement vaccinés au moment de leur admission; seulement 7/110
(6 %) de tous les enfants âgés de 6 à 23 mois étaient suffisamment
vaccinés, dont deux qui étaient antérieurement en bonne santé. Les
raisons de la non-vaccination étaient fournies pour 134 cas et les plus
courantes étaient l’exclusion due à l’âge (n = 74), l’ignorance quant
à l’indication de la vaccination (n = 24), le fait que l’enfant était trop
malade (n = 12) et le refus des parents (n = 8). Il y avait d’autres
raisons, comme la vaccination déconseillée par un fournisseur de soins
de santé (n = 4) et le manque de vaccin disponible (n = 2).
Clinical presentation
Tableau clinique
Fever and cough were the most common clinical
manifestations, present in 88.7% (329/371) and 79.5%
(295/371) of cases respectively. Other symptoms included
respiratory distress (n = 155), wheezing (n = 69), pneumonia
(n = 63), croup (n = 12), and apnea (n = 6). Many children
also had diarrhea, vomiting, or dehydration (n = 139). Otitis
media was reported in nine cases. Few children presented
with myositis (n = 8), and those who did were infected with
influenza B.
La fièvre et la toux étaient les manifestations cliniques les plus
courantes et étaient présentes dans 88,7 % (329/371) et 79,5 %
(295/371) des cas respectivement. Les autres symptômes étaient
la détresse respiratoire (n = 155), la respiration sifflante (n = 69),
la pneumonie (n = 63), le croup (n = 12) et l’apnée (n = 6). De
nombreux enfants souffraient aussi de diarrhée, de vomissements ou
de déshydratation (n = 139). L’otite moyenne a été signalée chez neuf
cas. Quelques enfants étaient atteints de myosite (n = 8); ils étaient
tous des cas d’infection par la grippe B.
Neurologic manifestations included seizures (n = 34),
encephalitis (n = 6), and aseptic meningitis (n = 1). Of the 34
children presenting with seizures, 32 (94.1%) were between
the ages of 6 months and 5 years of age, and 16 (47.1%) had
underlying neurologic or developmental conditions. Other
severe manifestations included one case of myocarditis, and
four cases of hepatitis.
Les manifestations neurologiques incluaient les convulsions (n = 34),
l’encéphalite (n = 6) et la méningite aseptique (n = 1). Sur les 34
enfants qui présentaient des convulsions, 32 (94,1 %) étaient âgés de
6 mois à 5 ans et 16 (47,1 %) souffraient de troubles neurologiques
ou de développement sous-jacents. Les autres manifestations graves
incluaient un cas de myocardite et quatre cas d’hépatite.
23
The hospital course for children admitted with influenza
is summarized in Tables 4, 5 and 6. The overall median
hospital stay was 3 days; the shortest median stay was
among children < 6 six months of age (2 days) and the
longest among children > 12 years of age (6 days). Children,
who were previously healthy, had only conditions for
which the influenza vaccine was not indicated, and those
with underlying conditions, which were indications for the
influenza vaccine, had median length of stays of 2, 3.5, and
4.5 days respectively.
Le déroulement de l’hospitalisation des enfants admis en raison
d’une grippe est résumé dans les tableaux 4, 5 et 6. La durée globale
médiane de l’hospitalisation était de 3 jours; la durée médiane la plus
courte (2 jours) était observée chez les enfants âgés de < 6 mois et
la plus longue (6 jours) chez les enfants âgés de > 12 ans. Chez les
enfants auparavant en bonne santé, ceux qui présentaient seulement
des troubles pour lesquels le vaccin antigrippal n’était pas indiqué
et ceux atteints d’affections sous-jacentes qui étaient des indications
de vaccination antigrippale, les durées médianes de l’hospitalisation
étaient de 2, 3,5 et 4,5 jours, respectivement.
Table 4.
Vaccination Status and Hospital Course of Children Admitted with Influenza by Health Status, 2006-2007
Tableau 4. État vaccinal et déroulement de l’hospitalisation des enfants hospitalisés pour une grippe, selon
l’état de santé, 2006-2007
Health
Clinical Information
Fully vaccinated**
Renseignements cliniques
Complètement vacciné*
Not vaccinated/Not fully vaccinated Non vacciné/Incomplètement vacciné
Median duration of hospitalization
(days)
Complications
Cinfirmed bacterial infection
ICU Admission
Ventilator Required
Outcome
Recovered without long-term
sequelae anticipated
Recovered with long-term sequelae
anticipated
Died of reported infection
Total
Durée médiane d’hospitalisation
(jours)
Complications
Infection bactérienne confirmée
Admission à l’unité de soins intensifs
Ventilation mécanique
Issue
Rétablissement, sans pronostic de
séquelles de longue durée
Rétablissement, avec pronostic de
séquelles de longue durée
Décès imputable à l’infection déclarée
Total
*
Bonne santé
n (%)
6 (3.3)
Unhealthy / Mauvaise santé
Condition
Indication for not a vaccine
vaccine*
indication
Vaccination
Vaccination
indiquée*
non indiquée
n (%)
n (%)
29 (20.4)
2 (4.3)
Total
Total
n (%)
37 (10.0)
177 (96.7)
113 (79.6)
44 (95.7)
334 (90.0)
2
4.5
3.5
17 (9.3)
20 (10.9)
8 (4.4)
4 (2.8)
14 (9.9)
6 (4.2)
6 (13.0)
8 (17.4)
6 (13.0)
27 (7.3)
42 (11.3)
20 (5.4)
179 (97.8)
140 (98.6)
45 (97.8)
364 (98.1)
3 (1.6)
1 (0.7)
1 (2.2)
5 (1.3)
1 (0.5)
183
1 (0.7)
142
0 (0.0)
46
2 (0.5)
371
According to the NACI statement for the 2006-2007 season, vaccine-recommended health conditions include chronic heart disease, chronic lung disease, diabetes mellitus or other metabolic disorder, cancer, immunodeficiency, immunosuppression, chronic renal disease, anemia, hemoglobinopathy, chronic acetylsalicylic acid therapy, residence in institutional setting, and conditions that can compromise respiratory function or increase risk of aspiration.18
** Comprised of: Children >9 years of age who had received 1 dose of influenza vaccine, children <9 years of age who received 1 dose of influenza vaccine this
season but had received influenza vaccine in a previous season, and children <9 years of age who had received 2 doses of influenza vaccine this season. To be
considered effective the last dose of vaccine must have been given >28 days before admission.
* Selon la déclaration du CCNI pour la saison 2006-2007, les affections constituant des indications de la vaccination sont les affections cardiaques chroniques, les
affections pulmonaires chroniques, le diabète sucré et d’autres maladies métaboliques, le cancer, l’immunodéficience, l’immunodépression, la néphropathie
chronique, l’anémie, l’hémoglobinopathie, les affections nécessitant la prise d’acide acétylsalicylique pendant de longues périodes, la vie en établissement et les
affections qui compromettent l’évacuation des sécrétions respiratoires et qui sont associées à une augmentation du risque de fausse route18.
** Comprend : Enfants > 9 ans qui ont reçu 1 dose de vaccin antigrippal, enfants < 9 ans qui ont reçu 1 dose de vaccin antigrippal cette saison, mais qui ont reçu le
vaccin antigrippal lors d’une saison précédente, et enfants < 9 ans qui ont reçu 2 doses de vaccin antigrippal cette saison. Pour que la vaccination soit considérée complète, la dernière dose doit avoir été administrée > 28 jours avant l’hospitalisation.
24
Table 5.
Hospital Course of Children Admitted with Influenza by Age, 2006-2007
Tableau 5. Déroulement de l’hospitalisation des enfants admis pour une grippe, selon l’âge, 2006-2007
Total Cases
Age
n (%)
Total des
cas
< 3 mos.
3-5 mos.
Duration of hospital stay (days)
Median
(range)
Mean
Std. Dev.
Âge
< 3 mois
3.5 mois
n (%)
50 (13.5)
24 (6.5)
Durée de l’hospitalisation (jours)
Médiane
(fourchette) Médiane
Dév. st.
2 (1-21)
4.2
4.7
2 (1-18)
4.4
4.7
ICU
Admission
Ventilator
Required
Antiviral
Use
Antiviotic
Use
Confirmed
bacterial
infection
n (%)
n
n
n (%)
n
VentilaInfection
Admission à
tion
Traite- ment Antivbio- bactérienne
l’USI
mécanique antiviral
thérapie
confirmée
n (%)
5 (10)
2 (8.3)
n
2
0
n
0
0
n (%)
43 (86)
14 (58.3)
n
5
1
6-23 mos. 6-23 mois
110 (29.6)
3 (1-37)
4.8
5.5
13 (11.8)
7
7
77 (70)
9
2-5 yrs.
2-5 ans
113 (30.5)
3 (1-58)
3.9
6.0
17 (15)
9
7
81 (71.7)
10
6-12 yrs.
6-12 ans
53 (14.3)
4 (1-94)
6.1
12.7
5 (9.4)
2
11
40 (75.5)
1
> 12 yrs.
> 12 ans
21 (5.7)
6 (1-13)
5.8
3.7
0
0
5
16 (76.2)
1
Total
Total
371 (100)
3 (1-94)
4.7
6.9
42 (11.3)
20
30
271 (73)
27
Table 6.
Hospital Course of Children with Underlying Neurologic or Developmental Conditions Admitted with
Influenza by Age, 2006-2007
Tableau 6. Déroulement de l’hospitalisation des enfants atteints de troubles neurologiques ou du développement
sous-jacents qui ont été hospitalisés pour une grippe, selon l’âge, 2006-2007
Total
n (%)
Age
Âge
< 3-5 mos. < 3-5 mois
6-23 mos. 6-23 mois
Total
n (%)
3 (6.5)
9 (19.6)
Underlying
No underlying
condition that
conditions that
is a vaccine
are vaccine
indication*
indications**
n (%)
n (%)
Affection
Affection soussous-jacente
jacente ne
constituant une constituant pas
indication de la une indication de
vaccination*
la vaccination**
n (%)
n (%)
1 (33.3)
2 (66.7)
4 (44.4)
5 (55.6)
Fully
immunized***
n
Median duration
of hospital stay in
days (range)
Median
ICU Admission
n
Vaccination
complète***
n
0
1
Durée médiane
d’hospitalisation
(fourchette)
Médiane
1 (1-9)
7 (4-14)
Admission à
l’unité de soins
intensifs
n
0
1
2-5 yrs.
2-5 ans
19 (41.3)
9 (47.4)
10 (52.6)
5
4 (1-11)
7
6-12 yrs.
6-12 ans
14 (30.4)
11 (78.6)
3 (21.4)
4
4.5 (1-12)
1
> 12 yrs.
> 12 ans
Total
Total
1 (2.2)
1 (100)
0 (0.0)
0
6
0
46 (100)
26 (56.5
20 (43.5)
10
4.5 (1-14)
9
*
Children with neurologic or developmental conditions and conditions considered to be indications for influenza immunization according to the NACI statement
for the 2006-2007 influenza season.18
** These patients have neurologic or developmental conditions and may have other underlying medical conditions that are not considered to be indications for
influenza immunization.
*** Comprised of: Children >9 years of age who had received 1 dose of influenza vaccine, children <9 years of age who received 1 dose of influenza vaccine this
season but had received influenza vaccine in a previous season, and children <9 years of age who received 2 doses of influenza vaccine this season. To be considered effective the last dose of vaccine must have been given >28 days before admission.
* Enfants présentant des affections neurologiques ou du développement considérées comme étant des indications de la vaccination contre la grippe, selon la
déclaration du CCNI pour la saison grippale 2006-200718.
** Ces patients présentent des affections neurologiques ou du développement et peuvent avoir d’autres états pathologiques sous-jacents qui ne sont pas considérés comme des indications de la vaccination contre la grippe.
*** Comprend : Enfants > 9 ans qui ont reçu 1 dose de vaccin antigrippal, enfants < 9 ans qui ont reçu 1 dose de vaccin antigrippal cette saison, mais qui ont reçu le
vaccin antigrippal lors d’une saison précédente, et enfants < 9 ans qui ont reçu 2 doses de vaccin antigrippal cette saison. Pour que la vaccination soit considérée
complète, la dernière dose doit avoir été administrée > 28 jours avant l’hospitalisation.
25
Bacterial complications
Complications bactériennes
There were 27 cases with laboratory-confirmed bacterial
infections; three of the cases had two documented bacterial
infections. Urinary tract infections were the most common
documented bacterial infections (n = 9), and Escherichia coli
was the most commonly isolated organism (n = 6). There
were six episodes of bacteremia, two bacterial pneumonias,
one empyema, three cases of pharyngitis, three cases of
tracheitis, and one each of cellulitis, diarrhea, otitis media
and sinusitis. There were two cases of meningitis, one
with Neisseria meningitidis and the other with Klebsiella
pneumoniae. There was one Staphylococcus aureus infection
and two infections with Streptococcus pneumoniae.
Antibiotics were used in 73.0% of cases (271/371). They
were used with equal frequency in previously healthy
children and children with underlying medical conditions
(odds ratio = 0.96, 95% confidence intervals 0.6 to 1.6).
Thirty (8%) children were treated with oseltamivir; no other
antivirals were used.
Vingt-sept enfants étaient atteints d’une infection bactérienne
confirmée en laboratoire, dont trois enfants qui en avaient deux
simultanément. Les infections de l’appareil urinaire étaient les
infections bactériennes documentées les plus nombreuses (n = 9) et
Escherichia coli était l’organisme le plus fréquemment isolé (n = 6).
On a dénombré six épisodes de bactériémie, deux pneumonies
bactériennes, un cas d’empyème, trois cas de pharyngite, trois cas de
trachéite et un cas chacun de cellulite, de diarrhée, d’otite moyenne
et de sinusite. On a aussi relevé deux cas de méningite, l’un dû
à Neisseria meningitidis et l’autre à Klebsiella pneumoniae, une
infection à Staphylococcus aureus et deux infections à Streptococcus
pneumoniae. Des antibiotiques ont été administrés dans 73,0 % des
cas (271/371). La fréquence de l’antibiothérapie était comparable
chez les enfants qui étaient bien portants avant leur hospitalisation et
chez ceux qui souffraient d’états pathologiques sous-jacents (rapport
de cotes = 0,96; intervalle de confiance à 95 % de 0,6 à 1,6). Trente
enfants (8 %) ont été traités par l’oseltamivir; aucun autre antiviral n’a
été utilisé.
Intensive hospital care
Soins hospitaliers intensifs
A total of 42 (11.3%) children required ICU admission;
nearly half of them (n = 20) were previously healthy. Of the
22 children who were not previously healthy, nine (40.9%)
had underlying neurologic or developmental conditions. The
proportion of children requiring ICU admission was highest
in the 2 to 5 year age group (17/113 or 15.0%), followed by
the 6 to 23 month age group (13/110, 11.8%). Intubation and
assisted ventilation were required in 20 (5.4%) children. The
majority of intubations occurred in children 2 to 5 years of age
(n = 9), followed by children 6 to 23 months (n = 7). A slightly
higher proportion of intubated children had underlying medical
conditions (12/20, 60.0%). Forty-five percent (9/20) of children
requiring mechanical ventilation presented with seizures.
Bacterial infections were only documented in 5/42 children
admitted to ICU, three of whom were intubated. One child
required extracorporeal membrane oxygenation.
Au total, 42 (11,3 %) enfants ont dû être admis à l’unité de soins
intensifs (USI); près de la moitié (n = 20) étaient en bonne santé
jusque-là. Sur les 22 enfants qui n’étaient pas en bonne santé, neuf
(40,9 %) souffraient de troubles neurologiques ou du développement.
La proportion des enfants ayant dû être admis à l’USI était la plus
élevée dans le groupe des 2 à 5 ans (17/113, soit 15,0 %), suivi
du groupe des 6 à 23 mois (13/110, soit 11,8 %). L’intubation et
la ventilation assistée ont été requises chez 20 enfants (5,4 %). La
majorité des intubations a intéressé des enfants de 2 à 5 ans (n = 9),
suivis des 6 à 23 mois (n = 7). Une proportion légèrement plus
élevée d’enfants intubés avaient des états pathologiques sous-jacents
(12/20, soit 60,0 %). Quarante-cinq pour cent (9/20) des enfants qui
ont eu besoin d’une ventilation mécanique présentaient des crises
convulsives. Des infections bactériennes ont été documentées chez
seulement cinq des 42 enfants admis à l’ISI, dont trois qui ont été
intubés. Un enfant a dû être placé sous oxygénation extracorporelle.
Mortality
Mortalité
There were two deaths. Case A was a 5 year old previously
healthy female who presented with fever, gastrointestinal
symptoms, and encephalitis. Influenza A was isolated and
subgroup analysis revealed that it was an H1N1 strain. She
had not received the influenza vaccine. She was admitted to
the ICU and ventilated and she was treated with antibiotics
but not antivirals. She died 2 days after admission. Case
B was a 5 year old male with multiple chronic medical
problems, including chronic lung disease, hypoxic ischemic
encephalopathy, a seizure disorder and short gut secondary
to intestinal perforation. He presented with fever, cough,
respiratory distress and seizures. Influenza B was isolated. He
had been fully vaccinated prior to admission. He spent a total
of 4 days in the hospital, 2 of which were in the ICU, and he
required ventilation. He was treated with antibiotics but not
with antivirals. No bacterial infections were documented in
either case.
Deux enfants sont décédés. Le cas A était une fillette de 5 ans en bonne
santé jusque-là, qui s’était présentée avec de la fièvre, des symptômes
gastro-intestinaux et une encéphalite. Le virus de la grippe A a été isolé
et une analyse du sous-groupe a révélé qu’il s’agissait d’une souche
H1N1. Elle n’avait pas reçu de vaccin antigrippal. Elle avait été placée
sous ventilation mécanique à l’USI et avait reçu des antibiotiques, mais
pas des antiviraux. Elle a succombé 2 jours après son admission. Le cas
B était un garçon de 5 ans souffrant de multiples problèmes chroniques,
dont une maladie pulmonaire chronique, une encéphalopathie
ischémique hypoxique, un trouble épileptique et un syndrome de
malabsorption consécutif à une perforation intestinale. Il présentait de la
fièvre, de la toux, de la détresse respiratoire et des convulsions. Le virus
de la grippe B a été isolé. Il était complètement vacciné au moment de
son admission. Il a passé 4 jours en tout à l’hôpital, dont 2 à l’USI, et a
dû être placé sous ventilation. Il avait reçu un traitement antibiotique,
mais n’avait pas reçu d’antiviraux. Aucune infection bactérienne n’a été
documentée dans l’un et l’autre cas.
26
All other children recovered from their infections and were
discharged home. Long-term sequelae were anticipated in
five children: three of whom were previously healthy, one
who had chronic lung disease, and one who was born at 32
weeks gestation and 41 weeks corrected age at admission.
All of the children with sequelae were < 3 years of age at
admission, and none were immunized. Bacterial infections
were documented in two of the children, and one child was
diagnosed with nephrotic syndrome during his admission.
Three of the children had ICU stays, two of whom presented
with seizures.
Tous les autres enfants se sont remis de leur infection et ont reçu
leur congé de l’hôpital. Des séquelles de longue durée étaient
pronostiquées chez cinq enfants : trois qui étaient bien portants
avant leur hospitalisation, un qui souffrait de maladie pulmonaire
chronique et un qui était né à 32 semaines de gestation et n’avait que
41 semaines en âge corrigé lorsqu’il a été hospitalisé. Tous les enfants
atteints de séquelles étaient âgés de < 3 ans à leur admission et aucun
n’avait été vacciné. Des infections bactériennes ont été documentées
chez deux de ces enfants et un syndrome néphrotique a été
diagnostiqué chez un enfant durant son hospitalisation. Trois de ces
enfants ont été admis à l’USI, dont deux ont présenté des convulsions.
Discussion
Analyse
Influenza infection is the most common vaccine-preventable
illness among Canadian children. IMPACT captures
the circulating influenza type (A vs. B), the age profile
of hospitalized patients and the spectrum of clinical
manifestations and severity of influenza infection in
hospitalized children. IMPACT also facilitates identification
of high-risk groups to target in future immunization programs.
L’infection grippale est la maladie évitable par la vaccination qui est la
plus courante chez les enfants canadiens. Le réseau IMPACT saisit les
données sur le type de virus grippal en circulation (A ou B), le profil
d’âge des patients hospitalisés, le spectre des manifestations cliniques et
la gravité de l’infection grippale chez les enfants hospitalisés. Le réseau
IMPACT permet de repérer plus facilement les groupes à haut risque
qui devront être ciblés dans les programmes de vaccination futurs.
Influenza A accounted for 83.8% of pediatric influenzarelated hospitalizations this season. The 2- to 5-year age
group was the predominant age group (30.5%) admitted to
hospital in Canada followed closely by the 6 to 23 month
age group (29.6%). The recommendation to immunize all
children age 6 to 23 months was introduced in the 2004-2005
season. The median duration of hospital stay was 3 days and
was shortest for the youngest children and those without
underlying medical conditions. The proportion of children
admitted to ICU was 11.3% and included some previously
healthy children.
La grippe A a représenté 83,8 % des hospitalisations d’enfants
associées à la grippe durant la saison 2006-2007. Le groupe des 2
à 5 ans est le groupe d’âge (30,5 %) qui a connu le plus haut taux
d’hospitalisation au Canada, suivi de près du groupe des 6 à 23 mois
(29,6 %). La recommandation concernant la vaccination de tous les
enfants de 6 à 23 mois avait été émise dans le courant de la saison
2004-2005. La durée médiane de l’hospitalisation a été de 3 jours et a
été la plus courte pour les enfants très jeunes et pour ceux qui étaient
atteints d’affections sous-jacentes. La proportion des enfants admis à
l’USI a été de 11,3 %, parmi lesquels certains enfants auparavant en
bonne santé.
The extensive antibiotic use (66.7%) likely results from
difficulties distinguishing viral versus bacterial causes of
symptomatology, especially in young children. Reasons for
the limited use of oseltamivir (6.5%) may include delayed
diagnosis of influenza, presentation late in infection, and
rapid improvement of symptoms without treatment. Oral
oseltamivir, when given < 48 hours after onset of symptoms,
has been shown to be effective in decreasing duration of
symptoms in influenza infection in children ≥ 1 year of
age, but evidence for it’s use in younger children and in
hospitalized patients is limited(20,21).
Le recours fréquent aux antibiotiques (66,7 %) s’explique probablement
par la difficulté qu’il y a à distinguer les causes virales des causes
bactériennes de la symptomatologie, surtout chez les jeunes enfants.
Quant au faible recours à l’oseltamivir (6,5 %), il peut résulter du retard
dans l’établissement du diagnostic de grippe, de la présentation des
patients à un stade avancé de l’infection et d’une atténuation rapide
des symptômes sans traitement. Quand il est administré par voie orale
< 48 heures après l’apparition des symptômes, l’oseltamivir s’est révélé
efficace pour ce qui est d’abréger la durée des symptômes de l’infection
grippale chez les enfants âgés de ≥ 1 an, mais on dispose de peu de
données sur l’emploi de cet antiviral chez des enfants plus jeunes et
chez des patients hospitalisés(20,21).
Influenza is known to predispose to S. aureus, and
pneumococcal infections, but in our series, documented
bacterial infections were rare(4,6,22). In the 2006-2007 season
there was one child with S. pneumoniae bacteremia and one
child with laryngotracheitis who had both S. pneumoniae and
S. aureus isolated from tracheal aspirates. We recognize that
bacterial infections were likely under-reported, as laboratoryconfirmation of bacterial etiology requires invasive
procedures, which may not be performed in children prior to
the initiation of antibiotic therapy.
On sait que la grippe prédispose aux infections à S. aureus et à
pneumocoque, mais dans notre série, les infections bactériennes
documentées ont été rares(4,6,22). Durant la saison 2006-2007, un enfant
a été atteint d’une bactériémie imputable à S. pneumoniae et, chez
un enfant atteint d’une laryngotrachéite, on a isolé concurremment
S. pneumoniae et S. aureus dans les aspirats trachéaux. Nous sommes
conscients qu’un certain nombre d’infections bactériennes ont pu ne
pas être déclarées, car la confirmation en laboratoire de l’étiologie
bactérienne nécessite des procédures effractives qui ne sont pas toujours
pratiquées chez les enfants avant la mise en route d’une antibiothérapie.
27
Although vaccination is the most effective way of preventing
or attenuating influenza infection in individuals at high-risk
of influenza-related complications, vaccination rates remain
low(18). Both the inactivated and the live influenza vaccine
have been shown to be safe and effective in children > 2 years
of age, but less data are available for children < 2 years of
age(23-27). The proportion of children with vaccine indications,
who are effectively vaccinated at the time of admission,
was quite low at 32/207 (15.5%). It is possible that fully
vaccinated children are underrepresented in the hospitalized
population because they are protected against severe infection
and hospitalization. Given the burden of influenza infection
in this age group and the current vaccine recommendations,
more research into the safety and efficacy of influenza
vaccines in children < 2 years of age is warranted.
Bien que la vaccination soit le moyen le plus efficace de prévenir ou
d’atténuer l’infection grippale chez les personnes à haut risque de
souffrir de complications liées à la grippe, les taux de vaccination
demeurent faibles(18). L’innocuité et l’efficacité du vaccin antigrippal,
qu’il soit inactivé ou vivant, ont été démontrées chez les enfants âgés de
> 2 ans(23-27), mais les données sont moins abondantes en ce qui concerne
les enfants plus jeunes. Dans le groupe des enfants pour lesquels la
vaccination est indiquée, la proportion de ceux qui étaient effectivement
vaccinés au moment de leur hospitalisation était plutôt faible, soit
32/207 (15,5 %). Il est possible que le groupe des enfants complètement
vaccinés soit sous-représenté dans la population des enfants hospitalisés
puisqu’ils sont protégés contre l’infection grave et l’hospitalisation.
Étant donné le fardeau de l’infection grippale dans ce groupe d’âge et
les recommandations actuelles en matière de vaccination, il serait tout
indiqué de mener des recherches supplémentaires sur l’innocuité et
l’efficacité des vaccins antigrippaux chez les enfants âgés de < 2 ans.
Neurologic and developmental disorders are the second
most frequently identified underlying medical conditions
among children admitted to IMPACT centres. The burden
of influenza in children with neurologic and neuromuscular
disease has been described in other studies and these
conditions have been identified as risk factors for: respiratory
failure, prolonged hospital stay, and influenza-related
neurologic complications(11,12,28,29). One of the two deaths
reported by IMPACT this year was in a child with underlying
neurologic illness. This mirrors the findings from the 20032004 influenza season in the United States where neurologic
or neuromuscular conditions were identified in one third of
the 153 influenza-related deaths(6).
Les troubles neurologiques et du développement viennent au
deuxième rang des états pathologiques sous-jacents les plus souvent
notés chez les enfants admis dans les centres IMPACT. Le fardeau
de la grippe chez les enfants atteints d’affections neurologiques et
neuromusculaires a été décrit dans d’autres études; ces affections
ont été identifiées comme des facteurs de risque des complications
suivantes : insuffisance respiratoire, hospitalisation prolongée et
complications neurologiques associées à la grippe(11,12,28,29). Un des
deux décès déclarés dans le système IMPACT cette année était celui
d’un enfant souffrant d’une affection neurologique sous-jacente. Cette
donnée fait écho à celles de la saison grippale 2003-2004 aux ÉtatsUnis où des affections neurologiques ou neuromusculaires ont été
relevées chez un tiers des 153 cas de décès consécutifs à la grippe(6).
Influenza is also an important cause of febrile seizures in
previously healthy children, and in children with a history
of febrile seizures. Children who develop febrile seizures
with influenza infection may be more likely to be admitted
to hospital, as some studies have found they are more prone
to atypical febrile seizures(7,30). In our series, 34 children
presented with seizures in the 2006-2007 season, and nine of
them required mechanical ventilation. In Canada and in the
United States, children with neurologic or developmental
conditions are not specifically recognized as a highrisk group for whom influenza vaccination is routinely
recommended, unless their conditions are considered to
compromise the management of respiratory secretions and
are associated with an increased risk of aspiration(18,32).
Of the 46 children admitted in the 2006-2007 season with
an underlying neurologic or developmental condition,
15 had no indication for vaccination, and 10 had isolated
developmental delay. Expansion of the current influenza
immunization guidelines to include children with neurologic
or developmental conditions, including those with a history
of febrile seizures and isolated developmental delay, might
be beneficial.
La grippe est aussi une cause importante de convulsions fébriles
chez des enfants jusque-là en bonne santé et chez des enfants sans
antécédents de convulsions fébriles. Les enfants qui présentent des
convulsions fébriles pendant la grippe risquent davantage d’être
admis à l’hôpital, car certaines études ont montré qu’ils sont plus
prédisposés aux convulsions fébriles atypiques(7,30). Dans notre série,
34 enfants présentaient des convulsions à leur arrivée à l’hôpital durant
la saison 2006-2007, et neuf d’entre eux ont nécessité une ventilation
mécanique. Au Canada et aux États-Unis, les enfants souffrant de
troubles neurologiques ou du développement ne sont pas expressément
désignés comme un groupe à haut risque pour lequel la vaccination
antigrippale est systématiquement recommandée, sauf si l’on juge
que leurs troubles risquent de compromettre la gestion des sécrétions
respiratoires et d’élever le risque d’aspiration(18,32). Sur les 46 enfants
atteints d’un trouble neurologique ou du développement sous-jacent
qui ont été hospitalisés durant la saison 2006-2007, 15 n’avaient pas
d’affection constituant une indication de la vaccination et 10 souffraient
d’un retard du développement. Il serait probablement bon d’élargir
les recommandations actuelles en matière de vaccination antigrippale
pour inclure les enfants présentant des troubles neurologiques ou du
développement, y compris ceux qui ont des antécédents de convulsions
fébriles et un retard du développement isolé.
There were some limitations to our study. The data
presented likely underestimate the impact of hospitalization
for influenza as children admitted with unusual
manifestations or late complications of influenza may
not have been tested or may have had negative results.
Notre étude présente certaines limites. Il est probable que les données
présentées ici sous-estiment l’incidence de l’hospitalisation imputable
à la grippe, car les enfants qui présentaient des manifestations
cliniques inhabituelles ou des complications tardives de la grippe à
leur arrivée à l’hôpital peuvent ne pas avoir fait l’objet d’épreuves
28
Testing practices vary between centers, and children
presenting with fever without respiratory illness may not
have been consistently tested. It is possible that the burden
of influenza disease is overestimated in infants, especially
those < 6 months of age, as infants presenting with fever
are more likely to be tested for viruses than older children
and more likely to be admitted to hospital with less severe
disease. Another limitation of the study was the lack of
population data to enable the calculation of age-specific
incidence rates of hospitalization for influenza. Challenges
in documenting vaccination status arise from inadequate
documentation of immunization history (e.g. Up To Date
only). Documentation of complete vaccine histories,
including influenza vaccine history where appropriate,
should be encouraged both to improve data collection about
vaccination status and also to provide an opportunity for
health-care providers to discuss indications for influenza
vaccination with parents.
de dépistage ou avoir obtenu des résultats négatifs. Les pratiques de
dépistage varient selon les centres et le dépistage de la grippe n’est
pas toujours effectué chez les enfants qui se présentent avec de la
fièvre mais sans troubles respiratoires. Il est possible que le fardeau
associé à la grippe soit surestimé dans le groupe des nourrissons,
surtout ceux qui sont âgés de < 6 mois, car les nourrissons présentant
une fièvre font plus souvent l’objet d’un dépistage viral que les
enfants plus âgés et ils sont donc plus susceptibles d’être hospitalisés
pour des infections moins graves. Une autre limite de l’étude vient de
ce que l’on ne dispose pas de données suffisantes sur les populations
pour pouvoir calculer l’incidence des hospitalisations imputables
à la grippe en fonction de l’âge. Les difficultés rencontrées pour
établir l’état vaccinal des patients résultent des pratiques inadéquates
de consignation des données sur les vaccinations (p. ex. « À jour »
seulement). Il faudrait insister sur la nécessité de noter tous les
renseignements sur les vaccins administrés, dont ceux contre la
grippe le cas échéant, pour améliorer la collecte de données sur l’état
vaccinal et fournir aux fournisseurs de services de santé l’occasion de
parler des indications de la vaccination antigrippale avec les parents.
Conclusions
Conclusions
Influenza infections continue to represent a significant
health burden among children in Canada, especially
among children < 5 years of age and those with high-risk
underlying medical conditions. Children with neurologic
and developmental disorders appear to be at risk of severe
influenza infections and influenza-related complications and
should be identified as such and targeted in future influenza
immunization programs. Continued active prospective
hospital-based surveillance through IMPACT will be
important to monitor disease patterns and effects of influenza
vaccine programs in Canada.
Les infections grippales continuent de représenter un fardeau de
morbidité important chez les enfants au Canada, surtout chez les
enfants âgés de < 5 ans et ceux qui souffrent d’affections sousjacentes à haut risque. Il apparaît que les enfants atteints de troubles
neurologiques ou du développement sont à risque de contracter des
formes graves de la grippe et de souffrir de complications; il faudrait
les considérer comme un groupe à risque et les cibler dans les futurs
programmes de vaccination contre la grippe. Il importera d’exercer
une surveillance prospective active continue, par l’intermédiaire des
hôpitaux du réseau IMPACT, pour suivre les profils de morbidité et les
effets des programmes de vaccination antigrippale au Canada.
Acknowledgements
Remerciements
We thank the IMPACT nurse monitors, nurse liaison, and
the data centre staff. Special thanks for statistical analysis to
S. Fan, Department of Pediatrics, Vaccine Evaluation Center,
University of British Columbia, Vancouver. Funding for this
project was provided by the Public Health Agency of Canada.
The IMPACT network is administered by the Canadian
Pediatric Society.
Nous tenons à remercier les infirmières surveillantes, les infirmières
chargées de la liaison et le personnel du centre des données du
réseau IMPACT. Nous adressons un merci tout particulier à S. Fan,
Département de pédiatrie, Centre d’évaluation des vaccins, de
l’Université de la Colombie-Britannique à Vancouver, qui a procédé
à l’analyse statistique. Le financement de ce projet a été fourni par
l’Agence de la santé publique du Canada. Le réseau IMPACT est
administré par la Société canadienne de pédiatrie.
IMPACT Participants
Participants au réseau IMPACT
IMPACT investigators and participating centres include the
following: Dr. S. Halperin (IWK Health Centre, Halifax,
Nova Scotia); Dr. R. Morris (Dr. Charles A. Janeway
Child Health Centre, St. John’s, Newfoundland); Dr. P.
Déry (Centre mère-enfant de Québec, Ste-Foy, Quebec);
Dr. M. Lebel (Hôpital Sainte-Justine, Montréal, Quebec);
Dr. D. Moore (Montreal Children’s Hospital, Quebec):
Dr. N. Le Saux (Children’s Hospital of Eastern Ontario,
Ottawa, Ontario);Dr. D. Tran (Hospital for Sick Children,
Toronto, Ontario); Dr. J. Embree (Winnipeg Children’s
Hospital, Manitoba); Dr. B. Tan (Royal University Hospital,
Saskatoon, Saskatchewan); Dr. T. Jadavji (Alberta Children’s
Les enquêteurs et les centres qui font partie du réseau IMPACT
sont les suivants : le Dr S. Halperin (IWK Health Centre, Halifax,
Nouvelle-Écosse); le Dr R. Morris (Dr Charles A. Janeway Child
Health Centre, St. John’s, Terre-Neuve); le Dr P. Déry (Centre mèreenfant de Québec, Sainte-Foy, Québec); le Dr M. Lebel (Hôpital
Sainte-Justine, Montréal, Québec); la Dre D. Moore (Hôpital de
Montréal pour enfants, Québec) : la Dre N. Le Saux (Hôpital pour
enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa, Ontario); le Dr D. Tran (Hospital
for Sick Children, Toronto, Ontario); le Dr J. Embree (Winnipeg
Children’s Hospital, Manitoba); le Dr B. Tan (Royal University
Hospital, Saskatoon, Saskatchewan); le Dr T. Jadavji (Alberta
Children’s Hospital, Calgary, Alberta); le Dr W. Vaudry (Stollery
29
Hospital, Calgary, Alberta); Dr. W. Vaudry (Stollery
Children’s Hospital, Edmonton, Alberta); Dr. D. Scheifele,
Dr. J. Bettinger (British Columbia Children’s Hospital,
Vancouver, British Columbia).
Children’s Hospital, Edmonton, Alberta); le Dr D. Scheifele, la
Dre J. Bettinger (British Columbia Children’s Hospital, Vancouver,
Colombie-Britannique).
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The Canada Communicable Disease Report (CCDR) presents current information on infectious
diseases for surveillance purposes. Many of the articles contain preliminary information and further
confirmation may be obtained from the sources quoted. The Public Health Agency of Canada (PHAC)
does not assume responsibility for accuracy or authenticity. Contributions are welcome (in the official
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(On-line) ISSN 1481-8531
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