Annexe A

Annexe A
Annexe A
Commission du gouvernement du Canada
Commission de l’Ontario
Décret de l’Île-du-Prince-Édouard
Décret de la Saskatchewan
COMMISSION DU GOUVERNEMENT DU CANADA
1226—ANNEXES
ANNEXE A—1227
1228—ANNEXES
ANNEXE A—1229
1230—ANNEXES
ANNEXE A—1231
COMMISSION DE L’ONTARIO
1232—ANNEXES
ANNEXE A—1233
1234—ANNEXES
ANNEXE A—1235
1236—ANNEXES
DÉCRET DE L’ÎLE-DU-PRINCE-ÉDOUARD
ANNEXE A—1237
1238—ANNEXES
ANNEXE A—1239
DÉCRET DE LA SASKATCHEWAN
1240—ANNEXES
ANNEXE A—1241
Annexe B
Le Commissaire et ses employés
Le Commissaire
L’honorable Horace Krever
Conseillers juridiques de la Commission
Marlys Edwardh
Melvyn Green
Céline Lacerte-Lamontagne
Roy Stephenson
Conseillers juridiques associés
à la Commission
Delmar Doucette
Leslie Paine
Frédéric Palardy
Louis Sokolov
Conseiller scientifique principal
George E. Connell, OC, PhD
Administratrice
Mary Ann Allen
Réviseurs anglais
Ian Montagnes
Rosemary Shipton
Mary McDougall Maude
Dan Liebman
Analystes juridiques et
des politiques
Ronda Bessner
Elizabeth Carlton
Recherchistes
Bonnie Goldberg
Ruth Hibbard
Helen Posluns
Coordonnatrice exécutive et
conseillère scientifique
Penny Chan, PhD
Réviseurs français
Thérèse de la Bourdonnaye
Ghislaine Ouellette
Marie-Joëlle Auclair
Nicole Henderson
Registraire
Sidney Smith
ANNEXE B—1243
Communications
Gregory Hamara
Enquêteurs
Raymond Bérubé
Dan Killam
Mario Roy
Bibliothèque et dépôt
des documents
Carol Hearty
Leslie Johnston
Cleve Jones
Brenda McGillvray
Larissa Moffat
Soutien informatique
Neil Blaney
Werner Colangelo
Obadiah George
James Rees
Analystes des preuves
documentaires
Barbara Dickie
Allison Fowles
Brenda Fraser
Cindy Freeman
Leigh Ann Gillies
Karine Morin
Michelle Ryan
Lisa Wyndels
Administration
Grace Battiston
Barbara Brown
Gregory Davies
Tammy Dwosh
Melinda D’Aoust
Gail Godbout
Brenda Meads
Saozinha Medeiros
Patricia Rutt
Neil Zeidenberg
Secrétaires
Yvonne Boytel
Rosie Garnet
Jean Phillippo
Lisa Raine
Helen Robinson
Jacqueline Tarne
Gwen Williams
Jean Zadan
Annexe C
Règles de pratique et de procédure
de la Commission d’enquête sur
l’approvisionnement en sang au Canada
1.
Il est proposé que, de façon habituelle, les avocats de la Commission
convoquent et interrogent tous les témoins que celle-ci entendra. L’avocat
d’une partie* peut demander au Commissaire l’autorisation de procéder à
l’interrogatoire principal d’un témoin. Le cas échéant, les règles régissant
l’interrogatoire d’un témoin par son avocat sont applicables.
2.
Les parties sont invitées à fournir aux avocats de la Commission les
noms et adresse de toute personne qui devrait, à leur avis, être entendue.
3.
Les avocats de la Commission ont le droit de refuser de convoquer
tout témoin dont le témoignage ne leur semble pas pertinent ou porte sur
un domaine qu’ils comptent examiner avec d’autres témoins.
4.
Si, à la fin d’une étape de l’enquête, les avocats de la Commission
n’ont pas appelé un témoin qui, selon les parties, doit être entendu, ces
dernières peuvent demander l’autorisation de convoquer ce témoin. Si l’autorisation est accordée, le témoin est appelé par les avocats de la Commission,
sous réserve de la Règle 1.
5.
L’ordre à suivre pour l’interrogatoire des témoins est le suivant :
i)
Les avocats de la Commission procèdent à interrogatoire principal
du témoin. Les parties ayant qualité pour agir pourront ensuite
les contre-interroger;
* Le terme « partie » désigne les parties ayant qualité pour agir et n’a pas le sens qui lui est généralement
donné dans le contexte accusatoire.
ANNEXE C—1245
ii) L’avocat d’un témoin, qu’il représente ou non une partie, contreinterroge ce témoin en dernier. Si par ailleurs, il a procédé à l’interrogatoire principal du témoin, il a le droit de le réinterroger; et
iii) Les avocats de la Commission peuvent poser des questions
concernant tout nouveau point qui a été soulevé par le contreinterrogatoire des parties.
6.
Les personnes appelées à témoigner le font sous serment ou affirmation solennelle.
Règles régissant les témoignages
7.
Les avocats de la Commission peuvent poser des questions tant suggestives que non suggestives, selon ce qu’ils estiment nécessaire, le tout étant
sujet, dans tous les cas, à la discrétion du Commissaire.
8.
Les témoins peuvent exiger d’être assignés par voie de subpoena et
dans ce cas un subpoena sera émis.
9.
Les témoins qui ne sont pas représentés par un avocat des parties
ayant qualité pour agir ont le droit en présence de leur avocat.
10.
L’avocat d’un témoin peut poser des questions à ce témoin après l’interrogatoire principal des avocats de la Commission et le contre-interrogatoire
des autres parties.
11.
L’avocat d’un témoin peut, lors du témoignage de ce dernier, formuler
les objections qu’il juge nécessaires.
12.
La Commission peut admettre toute preuve qui pourrait être jugée
inadmissible par une cour de justice. L’admissibilité de la preuve ne sera pas
déterminée d’après les règles strictes de la preuve. Cependant, le Commissaire
tiendra compte des dangers de la recevabilité d’une preuve inadmissible et
de son incidence sur la réputation des personnes.
13.
Un exemplaire de la transcription des témoignages sera mis à la disposition des avocats des parties. Cet exemplaire pourra être consulté dans un
bureau à l’extérieur de la salle d’audience. Toute personne peut commander
à ses frais une copie de cette transcription sur disquette.
14.
Un exemplaire de la transcription et de tous les documents publics
sera mis à la disposition des médias dans la salle de presse.
1246—ANNEXES
15.
Tous les témoins et les avocats sont libres de s’adresser à la Commission
dans les deux langues officielles. Des services de traduction simultanée seront
fournis.
16.
Tout témoin incapable de s’exprimer dans l’une ou l’autre langue
officielle aura droit aux services d’un interprète.
17.
Les documents qui doivent être déposés, le seront dans leur langue
d’origine.
18.
L’ordre des contre-interrogatoires sera déterminé par les parties ayant
qualité pour agir ou, si elles sont incapables de s’entendre, par le Commissaire.
Confidentialité
19.
Le Commissaire s’engage à tenir des audiences publiques en se réservant le droit d’ordonner le huis clos ou de protéger de toute autre façon le
caractère confidentiel des informations, si une demande lui est présentée
en ce sens.
20.
Si les procédures sont télévisées, le Commissaire peut, sur demande,
ordonner que certains témoignages ne soient pas filmés.
21.
Tout témoin qui a une maladie hématogène ou a des liens de parenté
avec quelqu’un qui a pareille maladie, peut choisir de ne pas divulguer son
identité en public et de témoigner devant la Commission en privé. Seuls, le
Commissaire, le personnel et les avocats de la Commission ainsi que les
avocats et les représentants des parties ayant qualité pour agir sont présents
pendant les témoignages entendus en privé.
22.
Les témoins qui choisissent de garder l’anonymat ne seront pas identifiés dans les dossiers et les transcriptions de l’audience sauf par de parafes
ne permettant pas de les identifier.
23.
Les comptes rendus des témoignages des personnes admises à déposer
confidentiellement ne doivent contenir aucune mention susceptible de révéler
leur identité. Aucune reproduction photographique ou autre de celles-ci ne
doit être faite pendant leur témoignage ni au moment de leur arrivée ou de
leur départ de la salle d’audience.
24.
Toute mention susceptible de révéler l’identité d’un témoin admis à
déposer confidentiellement doit être rayée de la transcription de ce témoignage.
ANNEXE C—1247
25.
Tout rapport de la Commission citant le témoignage d’une personne
qui a choisi de garder l’anonymat ne doit pas révéler l’identité de ce témoin.
26.
Toute personne admise à témoigner de façon confidentielle doit
fournir son nom à la Commission et aux avocats participant à l’enquête afin
qu’ils puissent préparer leurs questions pour ce témoin. La Commission et les
avocats traiteront ce nom confidentiellement. Cette information confidentielle ne sera utilisée pour aucune autre fin pendant ou après le mandat de
la Commission.
27.
Tout témoin qui a opté pour l’anonymat doit être assermenté ou faire
une affirmation solennelle de dire la vérité en utilisant le parafe qui lui a été
attribué pour son témoignage.
28.
Les témoins qui ne révèlent pas leur identité peuvent choisir de
témoigner en privé ou en public. Leur témoignage peut faire l’objet d’un
rapport mais leur identité ne doit pas être révélée. Les règles 22, 23, 24 et 25
sont applicables en pareille situation.
29.
Toutes les parties et leurs avocats s’engagent d’office à respecter les
règles concernant la confidentialité. La partie ou l’avocat qui enfreint ces
règles devra en répondre devant le Commissaire.
Jours d’audience
30.
Pendant l’étape des audiences publiques tenues à Toronto, le Commissaire siégera quatre jours sur cinq. Lorsque la Commission entreprendra
des audiences dans tout le pays, le Commissaire siégera cinq jours sur cinq.
31.
Comme l’enquête comportera plusieurs étapes, les avocats doivent
être conscients que des témoins peuvent être convoqués plus d’une fois.
Preuve documentaire
32.
Les originaux des documents pertinents seront remis aux avocats
de la Commission à leur demande.
33.
La Commission s’attend à ce que toute partie ayant qualité pour agir
produise tous les documents pertinents.
34.
Les documents reçus de toute partie, de tout autre organisme ou
particulier, seront traités confidentiellement par la Commission jusqu’à ce
qu’ils soient déposés en preuve à titre de document public. Les avocats de la
Commission ont néanmoins le droit de divulguer un document à un témoin
avant que celui-ci ne soit appelé à témoigner ou dans le cadre de l’enquête.
1248—ANNEXES
35.
Sous réserve de la Règle 36, les avocats de la Commission tenteront
autant que possible de faire parvenir à l’avance aux parties et au témoin un
exemplaire des documents dont il sera question pendant le témoignage de
ce dernier.
36.
Les avocats des parties recevront un exemplaire des documents en
s’engageant à n’utiliser ces documents que pour les fins de l’enquête. De
même, les avocats sont autorisés à communiquer ces documents confidentiels à leur client respectif si ceux-ci prennent le même engagement par écrit.
Cet engagement prend fin lorsqu’un document est déposé en preuve à titre
de document public.
37.
Si une partie croit que les avocats de la Commission n’ont pas inclus
des documents pertinents dans le livre des documents, elle doit les informer
de ce fait dès que possible. Le but de cette règle est d’éviter de surprendre les
témoins en leur présentant un document qu’ils n’ont pas eu l’occasion d’examiner avant leur témoignage. Si les avocats de la Commission décident que
le document n’est pas pertinent, ce dernier ne sera pas inclus dans le livre
des documents, mais il pourra néanmoins être utilisé en contre-interrogatoire
par les parties. Avant de ce faire, l’avocat qui entend utiliser un document
semblable doit le mettre à la disposition de toutes les parties au plus tard avant
le premier contre-interrogatoire du témoin, le tout étant sujet à discrétion du
Commissaire.
Le droit à un avocat
38.
Si une personne travaille actuellement pour une des parties qui a qualité pour agir, les avocats de la Commission intervieweront cette personne
seulement après avoir communiqué avec l’avocat de la partie, à moins que
le témoin n’affirme être représenté par son avocat ou n’indique aux avocats
de la Commission qu’il ne désire pas que l’avocat soit présent ou avisé.
39.
Si un témoin a déjà travaillé pour une des parties, les avocats de la
Commission l’informeront qu’il a accès aux services de l’avocat de cette
partie, mais ils procèderont à l’entrevue si le témoin indique qu’il ne désire
pas que l’avocat de la partie pour laquelle il a travaillé soit avisé ou présent
pendant l’entrevue.
ANNEXE C—1249
Règles de pratique et
de procédure supplémentaires
1. À moins d’être non conformes aux présentes règles, les Règles de pratique et de procédure de la Commission sur l’approvisionnement en sang
s’appliquent également.
2. À des fins d’équité, le Commissaire peut permettre qu’on s’écarte des
Règles.
3. Toutes les personnes ayant reçu un avis relatif à l’article 13 qui entendent
répondre aux questions soulevées dans ledit avis doivent le faire au
moment fixé par le Commissaire.
4. Les personnes qui répondent à un avis relatif à l’article 13 en fournissant
des éléments de preuve documentaire non encore déposés en preuve,
qu’elles entendent ou non appeler des témoins, doivent fournir copie
de ces documents à la Commission d’ici le 1er octobre 1996.
5. Avant que tout témoignage de vive voix soit entendu, les documents
produits selon la règle 4 seront photocopiés et distribués à toutes les
parties et personnes répondant à un avis relatif à l’article 13 par des
employés de la Commission.
6. Les personnes répondant à un avis relatif à l’article 13 doivent se
conformer à la règle 36 des Règles de pratique et de procédure.
7. Dès le dépôt de la preuve, de vive voix ou documentaire, ou les deux,
les personnes ayant reçu un avis relatif à l’article 13, doivent déposer
ledit avis en preuve.
8. Le témoignage fourni doit être pertinent et répondre aux questions
soulevées dans l’avis relatif à l’article 13. Le Commissaire demande
instamment aux avocats d’éviter les répétitions et, autant que possible,
de veiller à ce que les témoins aient des connaissances de première main
sur les questions examinées.
9. Sauf comme il est précisé à la règle 14 ci-dessous, l’avocat qui présente
une preuve testimoniale doit suivre les règles habituelles régissant
l’interrogatoire de ses propres témoins.
1250—ANNEXES
10. L’avocat d’une personne répondant à un avis relatif à l’article 13 doit, en
appelant des témoins, fournir à la Commission 14 jours avant la date
qui leur a été fixée, les éléments qui suivent :
1) si possible, le curriculum vitae des témoins, ainsi qu’un énoncé de
ce qu’entendent dire les témoins retenus;
2) une liste de tous les documents, par numéro de pièce et de page,
déjà déposés en preuve, et auxquels les témoins entendent faire
référence.
3) une liste de tous les documents produits et distribués conformément
aux règles 3 et 4, et auxquels le témoin sera renvoyé.
11. Les énoncés de ce qu’entendent dire les témoins, les curriculum vitae et
les listes des documents dont il sera question seront photocopiés et distribués par des employés de la Commission aux parties ayant qualité
pour agir et aux autres personnes ayant reçu un avis relatif à l’article 13
qui entendent répondre audit avis.
12. i)
Toutes les personnes ayant qualité pour agir et toutes les personnes ayant reçu un avis relatif à l’article 13 ou leur avocat qui ont choisi
de répondre auront le droit de contre-interroger tout témoin cité à comparaître à la suite d’un avis relatif à l’article 13. Sous réserve des dispositions de la règle 12ii), le contre-interrogatoire doit être limité aux questions
soulevées dans l’avis relatif à l’article 13 auquel le témoin répond.
ii)
Un contre-interrogatoire portant sur des questions soulevées dans
l’avis relatif à l’article 13 que le témoin n’a abordées ni dans son interrogatoire principal ni dans d’autres avis relatifs à l’article 13, ne sera
possible qu’avec la permission du Commissaire, et quand le témoin aura
été prévenu suffisamment à l’avance pour bien se préparer.
iii)
En ce qui concerne l’application de la règle 37 des Règles de pratique et de procédure de la Commission d’enquête sur l’approvisionnement en sang, les nouveaux documents devant être utilisés dans un
contre-interrogatoire doivent être fournis non seulement aux parties,
mais aussi aux personnes répondant à un avis relatif à l’article 13 et aux
témoins.
ANNEXE C—1251
13. Afin de répondre aux avis relatifs à l’article 13, les demandes visant à contraindre des témoins à comparaître doivent être présentées au Commissaire
trois jours à l’avance et inclure un énoncé écrit précisant :
1) la preuve à laquelle on s’attend de la part du témoin;
2) la nécessité, s’il y a lieu, d’une assignation.
La délivrance d’une assignation à comparaître ne dispense pas la personne
l’ayant obtenue de se conformer à la règle 10.
14. L’avocat peut fournir la déposition d’une personne sous la forme d’une
déclaration écrite signée par le témoin, portant sur des questions non
controversées. Le Commissaire recevra et examinera toute demande de
contre-interroger le témoin sur des questions mentionnées dans la déclaration ou, autrement, en conformité avec la règle 12ii).
15. L’ordre dans lequel se déroulera le contre-interrogatoire sera déterminé
par une entente. Toutefois, si aucune entente ne peut être conclue, l’ordre
sera établi par le Commissaire. Les avocats de la Commission, s’ils décident de contre-interroger, le feront en dernier. Un avocat ayant cité une
personne à comparaître doit avoir le droit de l’interroger à nouveau.
Annexe D
Parties ayant qualité pour agir et leurs avocats
La Société canadienne de
la Croix-Rouge
Earl A. Cherniak
Maureen Currie
Robert Charbonneau
Constance Berrie
Chris Morrison
Beth Walden
Agence canadienne du sang
James H. Smellie
Martha Healey
Société canadienne de l’hémophilie*
Bonnie A. Tough
Katheryn Podrebarac
Jacques Sylvestre
Société canadienne du SIDA*
R. Douglas Elliott
Michael Rodrigues
Patricia Lefebour
Hemophilia Ontario* de Toronto
et de la région du centre de l’Ontario
Graham Pinos
David Harvey
Gignac, Sutts Group*
Paul C. Nesseth
Connaught Laboratories Limited
Allen N. West
Monica McCauley
Jean-Daniel Couture* et
Guy-Henri Godin*
Michel Savonitto
Lyne Beauchamp
Anna Maria Mongillo
Hémophiles canadiens contaminés
avec le VIH*
William A. Selnes
ANNEXE D—1253
Janet Connors*
Dawna J. Ring
Miles Canada Inc./Bayer Inc.
Randal T. Hughes
Ian Nordheimer
Deborah Campbell
Tracy Patel
Province de la Saskatchewan
Province de la Colombie-Britannique
Province de l’Alberta
Province du Nouveau-Brunswick
Province de la Nouvelle-Écosse
Province du Manitoba
Province de l’Île-du-Prince-Édouard
Province de Terre-Neuve
Territoire du Yukon
Territoires du Nord-Ouest
William C. Craik
Gary Bainbridge
Darlene Groh (pour l’Alberta
seulement)
HIV-T Group (Transfusion sanguine)*
Kenneth Arenson
David Harvey
Allan D.J. Dick
Lori Stoltz
Harriet Simand
Le Groupe de l’hépatite C
des transfusés et hémophiles*
Pierre Lavigne
Adele Berthiaume
Province de l’Ontario
Michele Smith
Tom Wickett
Caroline Engmann
Province de Québec**
Serge Kronström
Michel Jolin
Nathalie Clark
Gouvernement du Canada
Donald Rennie
Linda Wall
Richard Morneau
J. Sanderson Graham
Hepatitis C Survivors Society
Philip Tinkler
Ian Blue
1254—ANNEXES
Committee of HIV Affected
and Transmitted
Kenneth Arenson
Association canadienne des directeurs
des cliniques d’hémophilie
Mary M. Thomson
Julia Schatz
Louis Lacoursière
Armour Pharmaceutical Company
W. Thomas McGrenere
* Aide financière aux intervenants.
** La province de Québec n’a pas demandé qualité pour agir, mais a participé aux audiences régionales
au Québec et aux audiences nationales.
Annexe E
Aide financière accordée aux intervenants :
Décret et Annexe “A” – Lignes directrices
1256—ANNEXES
ANNEXE E—1257
1258—ANNEXES
Annexe F
Personnes qui ont témoigné devant la Commission
Date de témoignage
La Société canadienne de
la Croix-Rouge
Alport, Edward Charles
25-27 mai 1994
Anhorn, Craig A.
18-19 septembre 1995
Aye, Maung Tin
23-24 et 28-30 novembre 1995
Barr, Robert Murray
24-25 octobre 1994
Blajchman, Morris
17-18 et 20-21 octobre 1994
et 27-28 mars 1995
Bowen, Thomas
28-29 avril 1994
Bradbury, Donald
19 août 1994
Buskard, Noel Adams
6-8 juillet 1994
Crivellari, Lorenzo
23-24 novembre 1995
Davey, Martin Geoffrey
8-11, 15-18, 23-26, and 29-31 mai
et 1, 5-8, et 12-13 juin 1995
Décary, Francine
21 septembre 1994
Dunne, Helen
19 août 1994
Gauthier, Linda
14 septembre 1994
Good, Lin
27-28 septembre 1995
Gorelick, Max
27-29 juillet 1994
Guévin, Raymond
19-20 septembre 1994
Hébert, Michel
13-14 septembre 1994
Hemming, Harold Robert
27-28 septembre 1995
Herst, Roslyn
15-18 février, 25-28 octobre,
et 8-9 décembre 1994 et
6-7 juillet 1995
1260—ANNEXES
Houde, Claude
23-24 novembre 1995
Huntsman, Richard George
15-17 août 1994
Jones, Janet
27-28 septembre 1995
Kaegi, Andrew
11 juillet 1995
Laflamme, Léandre
14 septembre 1994
Lane, Ed
11-12 décembre 1995
Larke, Peter Bryce
20-21 avril 1994
Lidster, Shanno
1 juin 1994
Lindores, Douglas
14-15 février 1994 et
23-24 novembre et
14-15 décembre 1995
MacKay, John Sinclair
14-15 juillet 1994
MacNutt, Cathy
23-24 novembre 1995
McSheffrey, John Brian
25-27 mai 1994
Morin, Claude
21-22 septembre 1995
Paterson, Christopher Blakey
27-28 septembre 1995
Perrault, Roger A.
8-11, 15-18, 23-26, et 29-31 mai
et 1, 5-8, et 12-13 juin 1995
Poon, Man-Chiu
11 juillet 1995
Rock, Gail Ann
10-12 avril 1995
Ross, Helen Elizabeth
2-3 août 1994 et 27 juin 1995
Rousseau, Joseph
13-14 septembre 1994
Roy, Mary Lynne
14-15 juillet 1994
Schroeder, Marlis
13-14 juin 1994
Turc, Jean-Michel
26-27 avril 1994
Turner, Andrew Robert
27 avril 1994
Van Dusen, Julie
1 juin 1994
Vick, Stephen
30 novembre et
11-12 décembre 1995
Weber, George
2-3 octobre 1995
Le Comité canadien du sang et son sous-comité consultatif
Anderson, Fred S.
9 août 1995
Boily-Nichol, Elaine
16-17 août 1995
Dreezer, Stephen
8-11 août 1995
ANNEXE F—1261
Gamble, Robert W.
31 août 1995
Glynn, Peter A.R.
8-11 août 1995
Hauser, Jo
31 août 1995
Hearn, Ambrose M.
8-11 août 1995
Inwood, Martin
4- 5 juillet 1995
Klotz, Randall
16-17 août 1995
Koopmann, Peter
16-17 août 1995
Langley, George Ross
16-17 août 1995
Leclerc-Chevalier, Denise
21-22 août 1995
Poyser, Kenneth
21 juin 1995
Sullivan, Wayne Hudson
26-27 juillet 1994 et 31 août 1995
L’Agence canadienne du sang
Dobson, William
17 février 1994
Dresch, Philip
30 novembre et
14 - 15 décembre 1995
Rivet, Colette
30 novembre 1995
Vermette, Michel
28-29 novembre 1995
Autorités fédérales responsables
de la santé publique
Bailey, Keith
29 novembre 1995
Boucher, D. Wark
25-27 et 30 octobre et
2 et 6 novembre 1995
Clayton, Alastair
11-13 octobre 1995
Furesz, John
25-27 et 30 octobre et
2 et 6 novembre 1995
Gill, Peter
23-24 octobre et
4 décembre 1995
Gully, Paul
21-22 et 28 novembre 1995
Hogan, Victoria
24 novembre 1995
Jessamine, Alexander Gordon
11 octobre 1995
Kennedy, Douglas
28-30 novembre 1995
Kirkwood, David Herbert W.
3 novembre 1995
Liston, Albert Joseph
6 octobre 1995
1262—ANNEXES
Losos, Joseph
21-22 novembre 1995
Mathias, Richard
21-22 novembre et
1 décembre 1995
Michols, Dann
16 février 1994
O’Shaughnessy, Michael
23-24 octobre 1995
Pope, David C.
25-27 et 30 octobre et
2 et 6 novembre 1995
Sutherland, Donald
21-22 novembre 1995
Wigle, Donald
21-22 novembre 1995
Comité consultatif national sur le SIDA
Gilmore, Norbert
17 et 19-21 avril 1995
Mathias, Richard
17 et 19-21 avril 1995
Shepherd, Frances A.
17 et 19-21 avril 1995
Soskolne, Colin Lionel
17 et 19-21 avril 1995
Bayer Corporation
Duchardt, Karl
11-12 décembre 1995
Ryan, John
11-12 septembre et
11-12 décembre 1995
Baxter Corporation
Alderson, Larry
14 septembre 1995
Pinard, Micheline
14 septembre 1995
Connaught Laboratories Limited
Cochrane, William
28-29 août 1995
Davies, Alun
28-29 août 1995
Magnin, Anthony A.
23-24 août 1995
The Canadian Blood Bank
Richardson, Charles
15 août 1994
Stanbury, Paul
15 août 1994
Webber, Sharon
15 août 1994
Whalen, Raymond
15 août 1994
ANNEXE F—1263
Autorités provinciales et locales responsables de la santé publique
Allard, Denis Gerard
12 juillet 1994
Anderson, Catherine Margaret
30 mai 1994
Anderson, Patricia Louise
14 octobre 1994
Balram, B. Christofer
12 juillet 1994
Blake, Barbara
12-13 octobre 1994
Browne, Joseph A.
12-13 octobre 1994
Cantin, Réjean
27 septembre 1994
Chadwick, Nigel Lyle
14 octobre 1994
Cudmore, Douglas W.
3 août 1994
Demshar, Helen P.
14 octobre 1994
Dionne, Marc
28 septembre 1994
Dobbin, Lucy C.
25 juillet 1994
Fast, Margaret Vanetta
16 juin 1994
Finn, Jean-Guy
11 juillet 1994
Gagnon, Reynald
30 septembre 1994
Guilfoyle, Francis John
17 juin 1994
Hammond, Gregory
16 juin 1994
Hogan, Kevin Paul
18 août 1994
Horsman, Gregory
31 mai 1994
Hutchison, Patricia Anne
30 mai 1994
Johnstone, Timothy
28-29 mars 1994
Korn, David Ashley
9 mars 1994
Laberge-Ferron, Denise
29 septembre 1994
Larke, Peter Bryce
20-21 avril 1994
Lavigne, Pierre Marcel
26-27 juillet 1994
Macdonald, Sharon
16 juin 1994
MacLean, David Robert
2 août 1994
Macpherson, Alexander Stewart
17 mars et 11 octobre 1994
Marshall, Carlton M.
14 octobre 1994
Matusko, Patricia A.
16 juin 1994
mainard, Frank Alvin
17 juin 1994
Millar, John S.
5-6 avril 1994
Mindell, William
22 juin 1995
1264—ANNEXES
Morisset, Richard
23 septembre 1994
Pelletier, Michel Y.
28 septembre 1994
Philippon, Donald J.
18 avril 1994
Ratnam, Samuel
18 août 1994
Rekart, Michael Louis
29-30 mars et 5 avril 1994
Remis, Robert S.
29-30 septembre 1994 et
10 octobre 1995
Robert, Jean
23 septembre 1994
Romanowski, Barbara
25 avril 1994
Rozee, Kenneth Roy
2 août 1994
Sarsfield, Peter Aymar
17 juin 1994
Schabas, Richard Elliott
12-13 octobre 1994
Sullivan, Wayne Hudson
26-27 juillet 1994 et 31 août 1995
Sweet, Lamont Edward
3 août 1994
Wallace, Evelyn Mackenzie
12-13 octobre 1994
Walters, David John
11-12 juillet 1994
Waters, John Robert
18-20 avril 1994
West, Roy
31 mai 1994
Williams, Robert J.
18 août 1994
Yeates, Glenda
30 mai 1994
Le sida et les organisations communautaires gaies
Alloway, Tom
30-31 mars 1995
Backé, Horst
17 juin 1994
Barnes, Lesley Joan
29 juillet 1994
Bernard, Kimberley
29 juillet 1994
Cassidy, David
27 septembre 1994
Clausson, Nils
1 juin 1994
Faulkner, Marilyn
17 juin 1994
Frederickson, Robert Erik
29 juillet 1994
Getty, Grace Anne
13 juillet 1994
Helquist, Gens
1 juin 1994
Hislop, George
30-31 mars 1995
ANNEXE F—1265
Holinda, Daniel
21 avril 1994
Jackson, Ed
30-31 mars 1995
Jewell, David
21 avril 1994
Lavoie, René
27 septembre 1994
Marchand, Rick
8 avril 1994
Massiah, Elizabeth
21 avril 1994
McCarthy, Dale
30-31 mars 1995
McCarthy, Vern
1 juin 1994
Metcalfe, Robin Douglas
29 juillet 1994
Murray, Glen
17 juin 1994
Noble, James Erwin
13 juillet 1994
Norton, Deborah
1 juin 1994
Parsons, Trudy Renee
17 août 1994
Phair, Michael
21 avril 1994
Raymond, René
27 septembre 1994
Shantz, Barbara
8 avril 1994
Skoglund, Craig
17 juin 1994
Smith, Eric Marshall
29 juillet 1994
Stewart, Noah
8 avril 1994
Sussey, Elaine Brenda
13 juillet 1994
Thomas, Réjean
27 septembre 1994
Upward, Wallace
17 août 1994
Welsh, Michael
8 avril 1994
Williams, Henry Charlton
13 juillet 1994
Willoughby, Brian
8 avril 1994
Wood, Peter Francis
29 juillet 1994
Wushke, Ralph
1 juin 1994
Yetman, Gerard
17 août 1994
La communauté haïtienne de Montréal
Adrien, Alix
26 septembre 1994
Alcindor, Antony
26 septembre 1994
Rateau, Marlène
26 septembre 1994
1266—ANNEXES
La Société canadienne de l’hémophilie
David, Lindee
29 novembre 1995
Gurney, Edwin
28 juin 1995
Kreppner, James Rudolph
21 mars 1994 et
28-29 novembre 1995
Kubin, Edward Richard
15 juin 1994 et 12 juillet 1995
Mindell, William
22 juin 1995
Page, David
18 février et 16 septembre 1994
Poyser, Kenneth
21 juin 1995
Wong-Reiger, Durhane
30 novembre 1995
Médecins et personnel médical traitant des hémophiles, membres du
comité médico-scientifique de la Société canadienne de l’hémophile
et de l’Association canadienne des directeurs de cliniques d’hémophilie
Ali, S. Kaiser
27 juin 1995
Bartlett, Joy
14 juillet 1995
Bélanger, Gisèle
12 juillet 1995
Bell, Carol
14 juillet 1995
Bernier, Lorraine
12 juillet 1995
Blanchette, Victor Stanley
6-7 juillet et 30 novembre 1995
Card, Robert
19-20 juin 1995
Girard, Muriel
12 juillet 1995
Growe, Gershon
29-30 juin 1995
Harrington, Anne
14 juillet 1995
Herst, Roslyn
15-18 février, 25-28 octobre,
et 8-9 décembre 1994 et
6-7 juillet 1995
Inwood, Martin
4 -5 juillet 1995
Kobrinsky, Nathan
10 juillet 1995
Lindner, Lois
14 juillet 1995
Moisey, Clarence G.
26 juin 1995
Poon, Man-Chiu
11 juillet 1995
Rayner, Harry Ledingham
10 juillet 1995
Rivard, Georges-Étienne
13 juillet 1995
Ross, Helen Elizabeth
2-3 août 1994 et 27 juin 1995
ANNEXE F—1267
Strawczynski, Hanna
14 -16 juin 1995
Teitel, Jerome
6-7 juillet et 28-30 novembre 1995
Walker, Irwin
4 - 5 juillet 1995
Autres médecins
Berger, Philip B.
14 -15 mars et 11 octobre 1994
Biggins, Kieran
25 avril 1994
Bowmer, Michael Ian
18 août 1994
Cowan, Donald Henry
18 octobre 1994
Dawson, David
25 avril 1994
Dupont, Claire Louise
26 septembre 1994
Fanning, Mary Major
8 mars et 11 octobre 1994
Feinman, Saya Victor
27-28 mars 1995
Goresky, Gerald V.
25 avril 1994
Greenberg, Mark
18 octobre 1994
Gross, Allan E.
18 octobre 1994
Harris, Floyd W.
25 avril 1994
Hume, Heather Ann
26 septembre 1994
King, Susan Margaret
9-10 mars 1994
Macauley, John
4 mai 1995
Maclean, Alexander
4 mai 1995
Noble, William H.
18 octobre 1994
Pinkerton, Peter Harvey
18 mars 1994
Poon, Annette Olive
15-16 mars 1994
Tsoukas, Christos Michael
20 septembre 1995
Personnes infectées et personnes touchées
Antill, Richard William
24 mai 1994
Aubin, Claudia
22 février 1994
Aubin, Richard
22 février 1994
Bard, Camil
22 septembre 1994
Baribeau, Daniel
16 septembre 1994
Batt, Janet Maureen
31 mars 1994
Blackwood, Kelly
11 mars 1994
Brown, Grace
13 juillet 1994
1268—ANNEXES
Brown, Mark
15 juin 1994
Brown, Patrick Allison
13 juillet 1994
Brunet, Carole
22 avril 1994
Bulbrook, Mark Patrick
23 février 1994
Charland, Michel
22 septembre 1994
Chapman, Erma
15 juin 1994
Chénier, Monique
16 septembre 1994
Cloutier, Pierrette
16 septembre 1994
Colley, Garry
31 mars 1994
Collins, Linda
21 février 1994
Comeau, Judith
16 septembre 1994
Conliffe, Michael
24 février 1994
Conners, Janet Irene
22 mars 1994
Conners, Randal Duane
22 mars 1994
Cook, Deborah
17 octobre 1994
Coolen, Carl
25 juillet 1994
Coolen, Gary
25 juillet 1994
Coris, Laura
31 mars 1994
Couture, Jean-Daniel
22 septembre 1994
Coyle, Derek Edward
15 juin 1994
Dadd, Lena Mary
21 février 1994
Decarie, Johanne
22 février 1994
Decarie, William
22 février 1994
Desmarais, Pierre
16 septembre 1994
Douglas, Ann
31 mars 1994
Drew, Joan Moulton
31 mars 1994
Drury, Kathleen Anne
24 février 1994
Dubé, Evelyn
16 septembre 1994
Duffenais, Leonard
19 août 1994
Duffenais, Regina
19 août 1994
Dungey, Barbara
31 mars 1994
Dungey, Bradley
31 mars 1994
Durk, Dorothy
22 avril 1994
Durocher, Jean-Charles
16 septembre 1994
ANNEXE F—1269
Elliott, Mary
11 mars 1994
Fordham, Brian Leslie
15 juillet 1994
Fordham, Carla Maureen
15 juillet 1994
Freise, Marlene
7 mars et 17 octobre 1994
Freise, Norman Jerald
7 mars 1994
Gillis, Rose Marie
2 août 1994
Godin, Guy-Henri
22 septembre 1994
Greszczyszyn, Caroline
24 février 1994
Greszczyszyn, John
24 février 1994
Hackett, Doug
21 février 1994
Hackett, James
21 février 1994
Hall, William James
24 mai 1994
Hébert, Nicole
22 septembre 1994
Hollingshead, Linda M.
21 mars 1994
Holmstrom, Bertha
15 juin 1994
Holtz, Lisa
22 avril 1994
Huneault, Daniel A.J.
21 mars 1994
Isaac, Barry
22 avril 1994
Johnson, Malcolm
23 février 1994
Kampf, Gabriel
21 février 1994
Kampf, Lynn
21 février 1994
Kiriakidis, Zoe
16 septembre 1994
Kreppner, James Rudolph
21 mars 1994 et
28-29 novembre 1995
Kubin, Edward Richard
15 juin 1994 et 12 juillet 1995
Kubin, JoAnn
15 juin 1994
Kubin, Lynne
15 juin 1994
Laffin, Reta
25 juillet 1994
Laflamme, Lina
16 septembre 1994
Lake, Patricia
25 juillet 1994
Landry, Anne-Marie
13 juillet 1994
Landry, Normand
13 juillet 1994
Lane, Solange
22 septembre 1994
Lee, Cindy
24 mai 1994
1270—ANNEXES
Lee, Jeffrey
24 mai 1994
Lee, Shirley
24 mai 1994
Lencucha, Sherry
22 avril 1994
Lissel, Victoria Lee
24 mai 1994
Lynch, Martin Russell
11 mars 1994
Marche, Rita
19 août 1994
Mason, Mark
24 mai 1994
Mason, Ron
24 mai 1994
Mason, Sheila
24 mai 1994
Matychuk, Diane
24 mai 1994
McCutcheon, John B.
31 mars 1994
McCutcheon, Margaret
31 mars 1994
Mervyn, John
31 mars 1994
Meston, Allan Ross
15 juin 1994
Mitchell, David
22 février 1994
Mitchell, Lori Ann
22 février 1994
Mitchell, Ronald Keith
22 février 1994
Moisey, Clarence G.
26 juin 1995
Monette, Jules
16 septembre 1994
Mueller, Margo
11 mars 1994
Mueller, Warren
22 avril 1994
Neilson, Patricia Joanne
21 mars 1994
Nelson, Earl
22 avril 1994
Northrup, Deborah A.
26 juin 1995
O’Connor, Patrick Douglas
21 mars 1994
Olson, Lorraine
22 avril 1994
Osborne, Lois
17 octobre 1994
Page, David
18 février et 16 septembre 1994
Parsons, Diana
25 juillet 1994
Pelletier, Christian
16 septembre 1994
Pittman, Rochelle
11 mars 1994
Plater, John Charles
21 mars 1994
Plater, Margaret W.C.
21 mars 1994
Ricci, Ronald Reynosa
16 septembre 1994
ANNEXE F—1271
Roy, Bernadette
22 février 1994
Roy, Yves
22 février 1994
Rudd, Diane
31 mars 1994
Saad, Naiem Soliman
16 septembre 1994
Saumure, Étienne
16 septembre 1994
Saumure, Lise
16 septembre 1994
Schwarze, Pamela
31 mars 1994
Shennett, Barb
17 octobre 1994
Shettell, Leroy
11 mars 1994
Shettell, Lydia
11 mars 1994
Simon, Luc
22 septembre 1994
Smith, Barbara
31 mars 1994
Smith, Gloria Ann
21 mars 1994
Smyth, Jim
15 juin 1994
Steiner, Arlene
16 septembre 1994
Steliga, Kama
31 mars 1994
Steliga, Lyle
31 mars 1994
Strohmaier, Dale
22 avril 1994
Surprenant, Sylvie
16 septembre 1994
Swann, Antonia Jennifer
21 mars 1994
Taylor, Darlene
31 mars 1994
Thompson, Grace
24 mai 1994
Tompkins, Dennis Richard
13 juillet 1994
Verreau, Bob
22 avril 1994
Waines, Terry
31 mars 1994
Walker, Douglas Paul
31 mars 1994
Webster, Barbara
15 juin 1994
White, Bruce Wayne
13 juillet 1994
White, Paula Mary
13 juillet 1994
Wilson, Dan
22 avril 1994
Wilson, Edward John
21 mars 1994
Zucchelli, Helen
22 avril 1994
Quarante-cinq autres personnes ont témoigné à huis clos ou sous le sceau du
secret, conformément aux Règles 19 à 29 des Règles de procédure (Annexe C).
1272—ANNEXES
Experts qui ont fourni des témoignages d’opinion
Anderson, Michael
8-9 novembre 1995
Asher, Thomas M.
13 décembre 1995
Bowman, John Maxwell
13 décembre 1995
Bruce, Martin
6-7 décembre 1994
Carrière, Claude
18 décembre 1995
Finlayson, John
27 novembre 1995
Francis, Donald P.
7-9 et 13 mars 1995
Gargarella, George
7 novembre 1995
Grobbelaar, Berend G.
13 décembre 1995
Hyatt, Susan
8-9 novembre 1995
Johnson, Jon
18 décembre 1995
Klein, Alexander
21 février et 14 mars 1994
Lavoie, Paul
6-7 décembre 1994
Louria, Donald B.
6-7 décembre 1994
McClatchey, Kenneth
6-7 décembre 1994
Mosley, James Wilson
1-3 mai 1995
Read, Stanley
6-7 décembre 1994
Remis, Robert S.
29-30 septembre 1994 et
10 octobre 1995
Robins, Jenni Lee
6-7 décembre 1994
Schechter, Martin T.
6-7 décembre 1994
Shortreed, John
6-7 décembre 1994 et
20 novembre 1995
Shumak, Kenneth Howard
14 février 1994
Skinner, Harvey
6-7 décembre 1994
Voelker, Cameron
20 décembre 1995
Walker, Elaine
19 décembre 1995
Warner, Tim
8-9 novembre 1995
Zuck, Thomas F.
6-7 décembre 1994 et
14 -16 mars 1995
ANNEXE F—1273
Participants aux tables rondes
Abels, Robert
6 décembre 1995
Anderson, Geoffrey
5 décembre 1995
Brunk, Conrad
20 novembre 1995
Burger, Reinhard
10 novembre 1995
Burgess, Michael
21 décembre 1995
Davis, David
5 décembre 1995
Dick, John
6 décembre 1995
Dickens, Bernard
21 décembre 1995
Gunson, Harold
10 novembre 1995
Hastings, John
1 décembre 1995
Hébert, Paul
5 décembre 1995
Jacques, Louis
20 novembre 1995
Kain, Kevin
1 décembre 1995
Khabahz, Rima
1 décembre 1995
Langstaff, John
6 décembre 1995
Lowy, Fred
21 décembre 1995
Mathias, Richard
21-22 novembre et
1 décembre 1995
McColl, Stephen R.
20 novembre 1995
McDaniels, Timothy L.
20 novembre 1995
McKerracher, Krista
5 décembre 1995
Proudfoot, Alex
10 novembre 1995
Rosencrantz, David
5 décembre 1995
Shannon, Michael
6 décembre 1995
Shortreed, John
6-7 décembre 1994 et
20 novembre 1995
Somerville, Margaret
21 décembre 1995
Spencer, Richard
5 décembre 1995
Sternberg, Moshe
6 décembre 1995
Stratton, Faith
1 décembre 1995
Tamblyn, Susan
1 décembre 1995
Van Aken, Willem
10 novembre 1995
1274—ANNEXES
Personnes appelées à témoigner par des personnes
ayant reçu un avis en vertu de l’Article 13
Chrétien, Michel
16 octobre 1996
Goldie, James Hugh
12 novembre 1996
Veinotte, Vincent Leroy
12 novembre 1996
Wass, Hilary
14 novembre 1996
Annexe G
Mémoires présentés à la Commission
Organismes
Yukon Medical Council
Société canadienne de pharmaciens d’hôpitaux
Conseil canadien des normes
Registered Nursing Staff, Canadian Red Cross Society
Blood Transfusion Service, Toronto, Ontario
Collège des médecins et chirurgiens du Manitoba
College of Physicians and Surgeons of Saskatchewan
Société canadienne de médecine transfusionnelle
Association canadienne de santé publique
Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada
Canadian Hemophilia Society, Manitoba Chapter Inc.
L’Association canadienne des directeurs des cliniques d’hémophilie
Association médicale canadienne
La Société canadienne des anesthésistes
Société canadienne d’hématologie et
Association canadienne des pathologistes
Canadian Institute for Political Integrity
Ortho Biotech
Société canadienne des technologistes de laboratoire
The Alliance for Public Accountability
Personnes
Chris Chihrin
James E. Parker
John Scythes and Colman Jones
Maurice Joseph Pitre
Roy Schubert
David Fitzgerald
Ronald Abrahams
David Wood
David S. Catton
1276—ANNEXES
Frank Bryant
Cathy Gommerud
Joan Hebb
Bernadine Morris
Daphne Pearse
Catherine Kutchaw
Ken Friesen
Har Krishan Lal Sabharwal
Glen Sprenger
Duncan Conrad
W.E. Gill
Skuli Thorsteinson
Susan McCutcheon
Joyce Rosenthal
Allan Lynch
Sherie L. Angevine
André Bouthillier
Marie Hammel
B.P.L. Moore
Richard W. Snell
Maureen Eley
Stephen Dreezer
Richard Chatelain
William Mindell
Tom Elrick
Mary McNab
Thomas W. Burford
Margaret and Bill Rutherford
B.G. Grobbelaar
Gail Rock
Luc Simon
H.E. Woolley
Donna Marquardt
Pierre Gélinas
Timothy K. Duggins
J.R.M. Smith
Donald and William Scott
John R. McDonald
T.J. Harper
Annexe H
Recommandations du Rapport provisoire
Chapitre 4 – Risques associés au sang
1
2
La Société canadienne de la Croix-Rouge et le Bureau des produits
biologiques doivent envisager sans tarder d’adopter le test de troisième
génération pour le dépistage de l’anticorps contre le VHC dans les dons
de sang, afin de réduire le risque résiduel d’infection post-transfusionnelle
par le virus de l’hépatite C.
Que le Bureau des produits biologiques et la Société canadienne de la
Croix-Rouge prennent les mesures nécessaires pour définir et instaurer
une stratégie visant à réduire le risque de contamination bactérienne
du sang.
Chapitre 5 – Sécurité du sous-système des réserves de sang
3
4
5
Que les Services transfusionnels se penchent dans les plus brefs délais sur
les « principaux problèmes » et sur les « autres problèmes importants »
signalés par l’équipe internationale dans les trois centres visités; les
responsables des dix-sept centres de transfusion devraient également
déterminer si les problèmes signalés par l’équipe internationale dans
ses trois rapports de vérification se retrouvent également chez eux.
Que les Services transfusionnels mènent des enquêtes internes sur les
bonnes pratiques de fabrication dans les quatorze centres de transfusion
qui n’ont pas été visités par l’équipe internationale; que ces enquêtes
soient réalisées par des vérificateurs qualifiés dans le domaine des bonnes
pratiques de fabrication; et que l’on confie au besoin ces enquêtes à des
experts de l’extérieur.
Que les Services transfusionnels établissent un programme pour la correction, tant à l’échelle nationale que locale, des problèmes découverts
par l’équipe internationale et lors des enquêtes internes; que dans ce
programme, on accorde la priorité aux « principaux problèmes » et aux
« autres problèmes importants » qui peuvent être facilement corrigés ou
qui sont les plus préoccupants; et que pour chacun des problèmes on fixe
une date où la correction devra avoir été apportée ainsi que la méthode
qui sera utilisée.
1278—ANNEXES
6
Que les Services transfusionnels entreprennent à l’échelon régional l’élaboration des procédés de fabrication normalisés s’appliquant aux tâches qui
sont effectuées localement; et que le bureau national des Services transfusionnels établisse un calendrier raisonnable pour l’élaboration de ces
procédés de fabrication normalisés et qu’il les revoie au fur et à mesure
afin d’assurer la conformité avec les bonnes pratiques de fabrication.
7 Que le bureau national des Services transfusionnels n’élabore de procédés
de fabrication norma-lisés nationaux que pour les tâches dont la coordination relève directement de lui.
8 Que les Services transfusionnels continuent de mettre en œuvre un programme de bonnes pratiques de fabrication, mais qu’il réévalue le
programme de formation offert au personnel clé chargé de l’assurance
de la qualité afin de s’assurer que ces employés comprennent à fond les
concepts qui sont à la base des bonnes pratiques de fabrication.
9 Que la Société canadienne de la Croix-Rouge et l’Agence canadienne
du sang entreprennent une vérification indépendante des capacités du
système informatique CISCO; que cette vérification inclue une évaluation de la conformité aux exigences réglementaires nationales ainsi qu’à
celles de la U.S. Food and Drug Administration; qu’elle inclue aussi une
évaluation de la capacité de relier électroniquement les résultats des
tests de laboratoire aux autres éléments de la base de données; et qu’elle
inclue enfin une évaluation visant à déterminer si tous les besoins des
Services transfusionnels ne pourraient pas être satisfaits de façon plus
rentable grâce à l’achat d’un logiciel disponible sur le marché.
10 Que les Services transfusionnels se dotent d’une politique en vue de
déterminer l’emplacement des collectes de sang, afin d’éviter les régions
où il est reconnu que la prévalence de l’infection à VIH est passablement
plus élevée que la normale et où, en conséquence, l’incidence de l’infection à VIH ou de tout autre maladie transmissible par le sang est aussi
potentiellement plus élevée qu’ailleurs.
11 Que le Bureau des produits biologiques procède chaque année à une
inspection des dix- sept centres de transfusion et du Laboratoire central
des Services transfusionnels.
12 Que le Bureau des produits biologiques procède à des inspections axées
sur le respect des bonnes pratiques de fabrication et, à cette fin : que les
inspecteurs du Bureau reçoivent une formation qui leur permette de
connaître à fond les bonnes pratiques de fabrication et l’industrie du sang;
que le Bureau envisage immédiatement d’adopter ou d’adapter la liste
des points de contrôle critiques dressée par M. Bruce et qu’il l’utilise de
la même façon que l’équipe internationale; et que les problèmes décelés
lors des inspections soient répartis selon leur gravité dans les rapports
d’inspection du Bureau.
ANNEXE H—1279
13 Que le Bureau des produits biologiques, après les inspections qu’il effectue,
veille à remettre promptement un rapport d’inspection détaillé au
directeur médical du centre inspecté.
14 Que le Bureau des produits biologiques exige que soit fournie promptement
une réponse écrite sur les moyens de corriger les lacunes; que le Bureau
effectue des inspections de suivi afin de s’assurer que des mesures correctives ont été prises lorsque des lacunes graves ont été décelées; et que le
Bureau établisse un calendrier précisant quand des réponses écrites
doivent être reçues et des inspections de suivi effectuées.
15 Que les rapports d’inspection du Bureau des produits biologiques soient
rendus publics.
Chapitre 6 – Utilisation indiquée du sang et
des produits sanguins
16 Que les directeurs des banques de sang des hôpitaux élaborent des procédures d’examen de l’utilisation prévue de tout constituant sanguin
demandé par un médecin.
17 Que l’un des critères d’agrément des hôpitaux soit la mise en place d’une
procédure d’examen par les pairs, c’est-à-dire par un comité de transfusion de l’hôpital, de l’utilisation par les médecins du sang aux fins de
transfusion.
Chapitre 7 – Utilisation du sang du patient
18 Que des programmes de transfusion autologue préopératoire soient
offerts aux patients qui doivent subir une intervention chirurgicale
élective partout au Canada.
19 Que la Société canadienne de la Croix-Rouge étudie de quelle façon elle
pourrait ouvrir son service de transfusion autologue préopératoire à un
plus grand nombre de patients, sur un territoire plus vaste.
20 Que la Société canadienne de la Croix-Rouge fasse en sorte que son programme de transfusion autologue soit ouvert aux patients qui doivent
subir une intervention chirurgicale à l’extérieur de leur province de
résidence.
21 Que la Société canadienne de la Croix-Rouge prenne des mesures
concrètes pour faire connaître son service de transfusion autologue.
22 Que les ministères de la Santé déterminent dans quels hôpitaux publics
offrant la chirurgie élective il serait possible de créer des programmes de
transfusion autologue, et qu’ils encouragent ces hôpitaux à mettre de
tels programmes sur pied.
23 Que les établissements offrant des programmes de transfusion autologue
revoient les critères d’admissibilité de ces programmes afin qu’ils soient
accessibles à un plus grand nombre de patients.
1280—ANNEXES
24 Que les hôpitaux, les chirurgiens et les médecins informent les patients
qui doivent subir une intervention chirurgicale élective de l’existence
des programmes de transfusion autologue offerts par la Société canadienne
de la Croix-Rouge et par les hôpitaux.
25 Que les hôpitaux, les médecins et les chirurgiens fournissent aux patients
des informations écrites sur les services de transfusion autologue bien
avant la date où ils doivent subir une intervention chirurgicale élective.
Chapitre 8 – Droit du patient de décider
26 Que les organismes de réglementation de la profession médicale prévoient
dans leurs normes de pratique que le médecin traitant doit obtenir le
consentement éclairé du patient à qui du sang ou des produits sanguins
doivent être administrés, de telle sorte qu’au Canada les patients, sauf
lorsqu’il y a contre-indication ou qu’une intervention chirurgicale est
requise de toute urgence, soient informés des risques et des avantages
d’une transfusion de sang allogénique ainsi que des méthodes de
rechange possibles.
27 Que l’information sur les risques, les avantages et les méthodes de rechange
soit diffusée dans une langue facile à comprendre pour les patients et de
façon à autoriser les questions et les répétitions, et à laisser aux patients
le temps voulu pour assimiler la matière.
28 Qu’un délai suffisant sépare la discussion entre médecins et patients et
l’intervention chirurgicale ou la thérapie transfusionnelle, de façon à ce
que les patients puissent opter pour une autre méthode que la transfusion de sang allogénique, telle que le don anticipé de sang autologue, et
qu’ils puissent participer de façon satisfaisante à la prise de décision
concernant l’administration de sang ou de produits sanguins.
29 Que le médecin traitant indique dans le dossier du patient qu’il a discuté
avec lui des risques et des avantages d’une transfusion de sang ainsi
que des méthodes de rechange possibles.
30 Qu’après le traitement, les patients soient mis au courant par le médecin
traitant des constituants du sang ou des produits sanguins qui leur ont
été administrés, et en quelle quantité, au cours de l’intervention qu’ils
ont subie; et que cette information soit communiquée tant aux patients
qui avaient fourni un consentement éclairé autorisant l’administration
de sang ou de produits sanguins qu’aux patients n’ayant pas eu la possibilité de fournir un tel consentement en raison d’une situation d’urgence
médicale ou chirurgicale.
31 Que l’information sur le sang et les produits sanguins soit consignée
dans le dossier médical du patient et dans la feuille médico-administrative, et qu’elle figure dans la note écrite envoyée par le médecin traitant
ou le chirurgien au médecin ayant adressé le patient.
ANNEXE H—1281
Chapitre 9 – Envoi d’avis aux personnes à risque
32 Que la Société canadienne de la Croix-Rouge examine et révise ses
procédés de fabrication normalisés de sorte que l’on doive, dans les
enquêtes sur les produits sanguins transfusés et sur les dons antérieurs
d’un donneur, identifier tous les donneurs et tous les receveurs, et les
soumettre à des tests de dépistage, lorsque c’est possible; que les modifications apportées empêchent expressément que l’on mette fin à une
enquête après la découverte d’un seul donneur séropositif, dans le cas
d’une enquête sur les produits sanguins transfusés, ou d’un seul receveur
séronégatif à qui on a transfusé un don antérieur, dans le cas d’une
enquête sur les dons antérieurs d’un donneur.
33 Que la Société canadienne de la Croix-Rouge procède à un examen des
enquêtes sur les produits sanguins transfusés et sur les dons antérieurs d’un
donneur qu’elle a menées jusqu’à aujourd’hui et qu’elle reprenne et termine toute enquête ayant été interrompue à la suite de l’identification
d’un donneur séropositif, dans le cas des enquêtes sur les produits sanguins transfusés, ou d’un receveur séronégatif à qui on a transfusé un don
antérieur, dans le cas des enquêtes sur les dons antérieurs d’un donneur.
34 Que les hôpitaux consignent dans les dossiers des patients des renseignements sur le sang et les constituants sanguins transfusés aux patients
et qu’ils conservent ces dossiers indéfiniment; le système utilisé devra
permettre de les retrouver facilement si la Société canadienne de la CroixRouge décide de mener des enquêtes sur les produits sanguins transfusés
ou sur les dons antérieurs d’un donneur ou, encore, que l’hôpital doive
envoyer des avis personnels aux transfusés.
35 Que les hôpitaux entreprennent l’examen de leurs dossiers de façon à
identifier les anciens patients qui ont reçu du sang ou des produits sanguins entre 1978 et la fin de 1985; que les hôpitaux qui disposent encore
de tels dossiers avisent directement les patients qu’ils ont reçu une transfusion sanguine, les informent des risques d’infection par le VIH et les
renseignent sur la disponibilité et l’importance des tests de dépistage
du VIH.
36 Que les provinces et les territoires prennent les dispositions nécessaires
pour que les hôpitaux aient accès aux données de recensement, y compris
les adresses actuelles, que possèdent leurs régies d’assurance-maladie,
lorsqu’ils doivent localiser des transfusés.
37 Que les hôpitaux entreprennent l’examen de leurs dossiers de façon à
identifier les anciens patients qui ont reçu des produits sanguins entre
1978 et mai 1990; que les hôpitaux qui disposent encore de tels dossiers
avisent directement les patients qu’ils ont reçu une transfusion sanguine,
les informent des risques d’infection par le VHC et les renseignent sur
la disponibilité des tests de dépistage du VHC ainsi que l’importance
d’y avoir recours.
1282—ANNEXES
38 Que les médecins questionnent systématiquement leurs nouveaux
patients et leurs patients habituels afin de déterminer s’ils ont reçu du
sang ou des produits sanguins; que les questions portent aussi sur les maladies et les interventions chirurgicales qui pourraient avoir nécessité une
transfusion.
39 Que les organismes directeurs du secteur médical rappellent aux
médecins l’importance des antécédents transfusionnels de leurs patients;
que ces organismes directeurs prennent les mesures nécessaires pour
que la collecte de renseignements sur les transfusions devienne une
pratique courante.
40 Que les médecins demandent systématiquement à leurs patients porteurs
du VIH et du VHC des précisions sur la date et l’endroit où ils ont donné
du sang; que, si un patient a fait un don qui présente un risque potentiel
pour un receveur, le médecin demande à cette personne de consentir à
ce que des renseignements concernant le don de sang soient transmis à la
Société canadienne de la Croix-Rouge, afin que l’on puisse retracer les
receveurs infectés.
41 Que les provinces et les territoires prennent les mesures nécessaires pour
exiger des médecins de demander des précisions à leurs patients porteurs
du VIH et du VHC sur la date et l’emplacement où ils ont donné du sang
et que, si le don pose un risque potentiel pour les receveurs, le médecin
demande au patient de consentir à ce que des renseignements sur le don
de sang soient transmis à la Société canadienne de la Croix-Rouge afin
que l’on puisse retracer les receveurs infectés.
42 Que les médecins se familiarisent avec les cliniques où leurs patients
pourront subir des tests de dépistage du VIH et qu’en aucun cas des
médecins envoient des patients à la Société canadienne de la CroixRouge afin qu’ils subissent un test de dépistage du VIH.
43 Que les organismes directeurs du secteur médical aident les médecins
à se familiariser avec l’emplacement des cliniques où s’effectuent des
tests de dépistage du VIH et qu’ils modifient leurs normes de façon que
les médecins ne puissent envoyer des patients à la Société canadienne
de la Croix-Rouge pour subir des tests de dépistage du VIH, car une telle
pratique met les receveurs en danger.
Annexe I
Calendrier de la Commission
Audiences sur le fonctionnement
22-23 novembre 1993
Ottawa
Audiences initiales
14-18 février 1994
21 février 1994
Toronto
Audiences régionales
21-25 février 1994
7-11 mars 1994
14-18 mars 1994
21-22 mars 1994
28-31 mars 1994
5 -8 avril 1994
18-22 avril 1994
25-29 avril 1994
24-27 mai 1994
30 mai-1 juin 1994
13-15 juin 1994
11-15 juillet 1994
25-29 juillet 1994
2-3 août 1994
15-19 août 1994
13-16 septembre 1994
19-23 septembre 1994
26-30 septembre 1994
11-14 octobre 1994
17-21 octobre 1994
24-28 octobre 1994
8 -9 décembre 1994
Toronto
Vancouver
Edmonton
Regina
Winnipeg
Saint John
Halifax
St John’s
Montréal
Toronto
1284—ANNEXES
Audiences nationales
7-9 mars 1995
13- 16 mars 1995
27-31 mars 1995
10-12 avril 1995
17 avril 1995
19-21 avril 1995
1-4 mai 1995
8-11 mai 1995
15-18 mai 1995
23-26 mai 1995
29 mai-1 juin 1995
5 -8 juin 1995
19-22 juin 1995
26 - 30 juin 1995
4 -7 juillet 1995
10 -14 juillet 1995
8 -11 août 1995
14- 17 août 1995
21-24 août 1995
28- 29 août 1995
31 août 1995
11-12 septembre 1995
14 septembre 1995
18-22 septembre 1995
27-28 septembre 1995
2-3 octobre 1995
5 - 6 octobre 1995
10- 13 octobre 1995
23- 27 octobre 1995
30- 31 octobre 1995
1-3 novembre 1995
6 - 7 novembre 1995
27 novembre 1995
4 décembre 1995
Toronto
Les affaires courantes
Présentations
6 -7 décembre 1994
8 -9 novembre 1995
21-24 novembre 1995
11-15 décembre 1995
18 -20 décembre 1995
Toronto
ANNEXE I—1285
Tables rondes
10 novembre 1995
20 novembre 1995
1 décembre 1995
5 -6 décembre 1995
21 décembre 1995
Toronto
Études de cas
28- 30 novembre 1995
Toronto
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Thank you for your participation!

* Your assessment is very important for improving the work of artificial intelligence, which forms the content of this project

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