R É F L E X I O N S A V I

R É F L E X I O N S A V I
Bureau de la sécurité des transports
du Canada
A
V
I
Transportation Safety Board
of Canada
A
T
I
O
N
RÉFLEXIONS
Numéro 25 – Février 2002
SUR LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
Panne moteur en vol SEIFR
Ils n’ont pas ouvert les
yeux assez grands
Vent, relief et turbulences
Table des matières
Panne moteur en SEIFR . . . . . . . . 1
Ils n’ont pas ouvert
les yeux assez grands . . . . . . . . . . 6
Noyades liées aux hydravions . . . 8
Vent, relief et turbulences. . . . . . 11
Accident CFIT . . . . . . . . . . . . . . 13
L’équipage était débordé . . . . . . 15
Augmentation des intrusions
sur les pistes. . . . . . . . . . . . . . . . 18
Gouverne de
direction bloquée. . . . . . . . . . . . 21
Recommandations en matière
de lutte contre les incendies
relatives à l’accident
du vol SR111 . . . . . . . . . . . . . . . 24
1
6
11
Panne moteur
en vol SEIFR
Ils n’ont pas
ouvert les yeux
assez grands
Vent, relief
et turbulences
Statistiques. . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Résumés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Enquêtes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Rapports finals. . . . . . . . . . . . . . 44
Remerciements
www.bst.gc.ca
Pour en savoir plus...
Visitez le site. Vous y
trouverez des renseignements sur le BST et ses
activités, ainsi que des
rapports et des statistiques publiés par le
BST.
RÉFLEXIONS est publié
pour l’information du
monde des transports
et fait état des enseignements qui se dégagent
des accidents et des
incidents. Les textes
relatent les circonstances entourant
les événements et
présentent les résultats
d’enquête du BST.
Faites circuler
RÉFLEXIONS! Le document peut être reproduit, au complet ou en
partie, pour permettre à
d’autres personnes de
prendre connaissance
des messages de sécurité
qu’il contient. Il peut
être publié librement
sous réserve que son
origine soit précisée.
Les articles de ce numéro de
RÉFLEXIONS ont été rédigés par
Hugh Whittington, rédacteur
contractuel, à partir des textes
officiels des rapports du BST.
Photo de la page couverture :
Robert S. Grant
Also available in English
ISSN no 1192-8840
En réponse à des
recommandations
du BST et par suite
du présent accident
mettant en cause
un Pilatus PC-12,
Transports Canada
a apporté plusieurs
changements qui
auront des répercussions sur les vols
en IFR effectués par
un seul pilote.
Panne moteur en SEIFR
Le BST a fait parvenir six recommandations à Transports Canada à la suite de la panne moteur qui a contraint le pilote
d’un Pilatus PC-12 à faire un atterrissage forcé dans un marécage à Terre-Neuve le 18 mai 1998. Le moteur Pratt & Whitney
PT6A-67B est tombé en panne parce que l’arrivée d’huile aux satellites du premier étage a été interrompue. L’enquête n’a pas
révélé la cause de l’interruption de l’arrivée d’huile. Le pilote, l’observateur de la compagnie et un des huit passagers ont été
grièvement blessés lors de l’atterrissage forcé. — Rapport no A98A0067
Le PC-12 assurant le vol 151 de Kelner
Airways effectuait une liaison entre
St. John’s (Terre-Neuve) et Goose
Bay (Labrador). Il approchait de
son altitude de croisière prévue de
22 000 pieds (FL220) quand le
pilote a observé une indication de
pression d’huile anormalement basse
sur le manomètre de pression d’huile
du moteur. Juste avant la mise en
palier au FL220, à quelque 39 nm
de l’aéroport de St. John’s, le voyant
d’alarme de basse pression d’huile
s’est allumé. Le pilote a envoyé un
message radio au service de maintenance de la compagnie concernant
les indications de basse pression
d’huile et on lui a fait savoir qu’il
devait revenir à St. John’s. Il a fallu
environ six minutes pour que ces
messages soient relayés entre le
pilote et le service de maintenance.
L’avion était alors à 71 nm de l’aéroport de St. John’s et à 40 nm de
l’aéroport de Gander (Terre-Neuve).
Le pilote a alors demandé au centre
de contrôle régional (ACC) de Gander
l’autorisation de revenir à l’aéroport
de St. John’s, ce qu’on lui a accordé.
Quatre minutes après avoir fait demitour pour rentrer à St. John’s, le
moteur de l’avion s’est mis à vibrer.
L’avion était alors à 44 nm de Gander
et franchissait le FL200 en descente.
Le pilote a alors déclaré une situation
d’urgence auprès de l’ACC de Gander
qui l’a autorisé à se rendre directement
à l’aéroport de St. John’s. Au début,
le pilote a réussi à faire diminuer les
vibrations en réduisant la puissance
moteur, mais, quelque quatre minutes plus tard, les vibrations étaient
devenues tellement fortes que le
RÉFLEXIONS
Février 2002
1
Manque d’oxygène
Les vibrations étaient devenues
tellement fortes que le pilote a
dû couper le moteur.
pilote a dû couper le moteur alors
que l’avion se trouvait à quelque
49 nm de l’aéroport de St. John’s et
à une altitude de quelque 13 000
pieds. Le pilote a alors signalé à l’ACC
de Gander que l’avion avait une panne
moteur totale et a demandé d’être
guidé au radar jusqu’à l’aéroport
convenable le plus proche. L’aéroport
convenable le plus proche était celui
de St. John’s, mais à cause de son
altitude, l’avion se trouvait au-delà
de la distance qu’il pouvait franchir
en vol plané. Quand le pilote a signalé
cela à l’ACC de Gander, le contrôleur
a guidé le pilote au radar vers l’aéroport
de Clarenville, le seul autre aéroport
de la région, lequel se trouvait à 20 nm
derrière l’avion, à quelque 47 nm
au sud-est de Gander.
Le pilote a dû incliner l’avion
pour regarder par la fenêtre
latérale.
Une quinzaine de minutes après
que le moteur a été coupé, l’avion
est sorti des nuages au-dessus d’un
bois à une altitude estimée entre
400 et 500 pieds au-dessus du sol.
Il y avait de l’huile moteur sur le
pare-brise extérieur de l’avion et de
la condensation sur le pare-brise
intérieur. Le pilote a alors dû incliner
l’avion pour regarder par la fenêtre
latérale, mais comme l’aéroport n’était
pas en vue, il a décidé de faire un
atterrissage forcé dans un marécage.
2
RÉFLEXIONS
Février 2002
L’analyse du BST des événements
entourant cet incident a été axée sur
les exigences relatives à l’équipement
requis pour les règles de vol aux
instruments applicables aux monomoteurs (SEIFR) dans le cadre des
vols de transport de passagers et sur
les décisions prises par le pilote.
Le PC-12 répondait aux exigences
du Règlement de l’aviation canadien
applicables aux aéronefs pressurisés
qui stipulent que l’avion doit être
équipé d’une bouteille d’oxygène
pleine pouvant alimenter les membres de l’équipage et les passagers
pendant 10 minutes, ou pouvant
permettre une descente jusqu’à 13 000
pieds, selon la plus grande de ces deux
périodes. La règle applicable au vol
SEIFR ne fait état d’aucune autre
exigence relative à l’équipement
d’oxygène.
Le manuel d’utilisation (pilot operating handbook ou POH) du PC-12
mentionne que le circuit est capable
de fournir de l’oxygène à deux membres d’équipage et à neuf passagers
pendant au moins 10 minutes, le
temps que l’avion descende de 30 000
à 10 000 pieds. Une descente rapide
est la meilleure façon de procéder
en cas de contamination de l’air ou
de dépressurisation, si le moteur
fonctionne; toutefois, si l’avion subit
une dépressurisation à cause d’une
panne moteur, une descente rapide
va nuire au profil de plané de l’avion
qui aura alors moins de chances
d’atteindre un aérodrome convenable.
Conserver le profil optimal de plané
est un élément fondamental quand
on fait face à une panne moteur complète. Mais, dans un scénario de panne
moteur à haute altitude, la nécessité
de conserver la vitesse optimale de
plané se fait au détriment de l’obligation de descendre rapidement audessous de 13 000 pieds à cause de
la dépressurisation et des réserves
limitées d’oxygène. Le POH du PC-12
précise qu’en configuration optimale
La nécessité de conserver
la vitesse optimale de plané
se fait au détriment de l’obligation de descendre rapidement
au-dessous de 13 000 pieds.
de plané sans moteur, il faut 16 minutes à l’avion pour descendre de 30 000
pieds (l’altitude d’exploitation maximale du PC-12 en pilotage à deux)
à 13 000 pieds. Cela signifie qu’en cas
de descente à partir de 30 000 pieds,
la réserve d’oxygène sera épuisée six
minutes avant que l’avion arrive à
13 000 pieds; à partir de 25 000 pieds
(l’altitude d’exploitation maximale en
pilotage à un seul pilote), la descente
prend environ 11 minutes et demie.
Par conséquent, la réserve normale
d’oxygène à bord n’est pas suffisante
pour permettre une descente sans
moteur en adoptant le profil optimal
de plané tout en conservant des
réserves d’oxygène.
La réglementation relative à l’équipement et à la réserve d’oxygène est
antérieure à l’entrée en vigueur en
1993 de la politique applicable aux
vols SEIFR. D’autres organismes de
réglementation ont reconnu la nécessité d’édicter une règle spécifique
en matière d’équipement d’oxygène
applicable aux vols SEIFR. En Australie,
on exige que les avions pressurisés
effectuant des vols SEIFR soient
équipés d’une quantité additionnelle
d’oxygène suffisante destinée à tous
les occupants qui permette à l’avion
de descendre de son niveau de
croisière, après une panne moteur
et en adoptant la vitesse de plané
donnant la distance franchissable
maximale et la meilleure configuration de plané, jusqu’à une altitude
cabine de 13 000 pieds, et ce, en
supposant une perte de pression cabine
maximale. Le projet de règlement
des Joint Aviation Requirements –
Operations européennes concernant
les vols SEIFR renferme la même
règle en matière d’oxygène.
La réserve d’oxygène n’a joué aucun
rôle dans l’accident, mais il a été
démontré que les avions pressurisés
effectuant des vols SEIFR au Canada
n’ont peut-être pas des réserves
d’oxygène suffisantes pour leur permettre d’effectuer une descente optimale sans moteur depuis l’altitude
d’exploitation maximale. En conséquence, le Bureau a recommandé
que :
Le ministère des Transports exige que
les aéronefs pressurisés effectuant des
vols selon les règles de vol aux instruments applicables aux monomoteurs
(SEIFR) disposent d’une réserve
d’oxygène suffisante pour pouvoir
adopter un profil de plané optimal
pendant une descente sans moteur, de
l’altitude d’exploitation maximale de
l’aéronef à une altitude cabine de
13 000 pieds.
A00-01
Pilatus, une batterie d’une capacité
de 70 % ayant une puissance nominale
de 40 ampères-heure peut fournir
cette charge pendant 31 minutes. En
alimentant uniquement les instruments et les feux essentiels de l‘avion,
la batterie sera probablement déchargée, ou presque, avant l’atterrissage.
De plus, il peut s’avérer nécessaire
d’alimenter d’autres circuits électriques,
ce qui réduit d’autant l’autonomie
de la batterie. Une tentative de
remettre le moteur en marche ou
l’utilisation du phare d’atterrissage
de nuit demande un gros effort à la
batterie. Il se peut également qu’il
faille utiliser le chauffage électrique
du pare-brise si on se retrouve dans
des conditions météorologiques de
vol aux instruments. En cas d’utilisation continue du chauffage du parebrise du pilote à basse intensité, la
batterie est censée tenir pendant
quelque 24 minutes; à haute intensité,
elle ne tiendra plus que 22 minutes
et demie, laps de temps inférieur à
la durée du plané optimal depuis
l’altitude d’exploitation maximale.
La réglementation de l’Australie et
le projet de règlement des Joints
Aviation Requirements – Operations
européennes exigent que les avions
soient équipés d’un circuit électrique
ayant une capacité et une durée de
fonctionnement suffisantes pour
subvenir aux charges électriques
essentielles aux éléments suivants :
(i) une tentative de remise en
marche du moteur;
(ii) le temps d’une descente depuis
l’altitude d’exploitation maximale
effectuée à la vitesse de plané
donnant la distance franchissable
maximale et dans la meilleure
configuration de plané, ou
pendant une heure, selon la
plus grande de ces deux périodes;
(iii)la poursuite d’un atterrissage
en toute sécurité;
(iv) le cas échéant, la sortie du train
d’atterrissage et des volets.
Alimentation électrique
insuffisante
Le PC-12 avec ses deux génératrices
satisfait aux exigences applicables aux
vols SEIFR puisqu’il est muni de deux
sources d’alimentation indépendantes.
Le POH spécifie que la batterie sert
à faire démarrer le moteur et, en cas
de panne moteur ou de panne des
deux génératrices, elle se charge
d’alimenter les dispositifs électriques
essentiels pendant 20 minutes si la
charge est réduite au-dessous des
60 ampères, ou pendant 30 minutes
si la charge est réduite au-dessous
des 50 ampères.
À la vitesse et en configuration
optimales de plané, le PC-12 met 32
minutes pour descendre de 30 000
pieds jusqu’au niveau de la mer; si
le plané débute à 25 000 pieds, il
faut 28 minutes. La charge électrique
typique nécessaire à l’équipement
essentiel du PC-12 est de quelque
50 ampères et, d’après l’avionneur
Le pilote du PC-12 pensait que les indications du manomètre de
pression d’huile étaient fausses et n’a pas attérri le plus vite possible.
RÉFLEXIONS
Février 2002
3
Transports Canada a demandé
aux exploitants de PC-12
de poser un détecteur de
limaille utilisable dans tous
les régimes de vol.
En conséquence, le Bureau a
recommandé que :
Le ministère des Transports exige que
les aéronefs effectuant des vols SEIFR
disposent d’une alimentation électrique
de secours suffisante pour alimenter
les circuits électriques essentiels après
une panne moteur, tout au long d’une
descente effectuée à la vitesse et en
configuration optimales de plané, à
partir de l’altitude d’exploitation
maximale jusqu’au sol.
A00-02
Surveillance du rendement
des moteurs
La norme portant sur l’équipement
des aéronefs effectuant des vols SEIFR
impose la présence d’un détecteur de
limaille capable d’avertir le pilote de
la présence d’une quantité excessive
de matériaux ferreux dans le circuit de
lubrification du moteur. Le détecteur
de limaille du PC-12 accidenté était
conçu de façon telle qu’il devenait
inutilisable en vol, ce qui veut dire
qu’il ne respectait pas l’esprit de la
norme relative aux équipements.
Transports Canada a demandé aux
exploitants de PC-12 de poser un
détecteur de limaille utilisable dans
tous les régimes de vol.
De plus, de la façon dont il est monté
sur le PC-12, le détecteur de limaille
n’est pas en mesure d’aviser le pilote
de la présence de tous les matériaux
ferreux provenant des composants
du moteur, et il se peut que d’autres
types d’aéronefs équipés d’un moteur
PT-6 soient munis de détecteurs de
limaille configurés de cette façon.
4
RÉFLEXIONS
Février 2002
En conséquence, le Bureau a
recommandé que :
Le ministère des Transports exige que
les détecteurs de limaille montés sur des
aéronefs monomoteurs équipés d’un
moteur PT-6 soient modifiés de façon
à pouvoir aviser le pilote qu’il y a une
quantité excessive de matériaux ferreux
dans le circuit de lubrification du moteur.
A00-03
Avant la mise en oeuvre de la réglementation canadienne relative aux
vols SEIFR, le personnel de Transports
Canada avait préparé un document
d’orientation qui proposait un moyen
de gérer les risques dans ce domaine.
Une des propositions faisait état d’un
système de surveillance du moteur
capable de surveiller les paramètres
moteur et de comparer le rendement
réel au rendement idéal. Ce système
permettrait aux exploitants de détecter
rapidement les signes de dommage
ou de mauvais état des moteurs et
de déceler la nécessité de procéder
à l’enlèvement et à la révision du
moteur. Toutefois, dans la réglementation finale applicable aux vols
SEIFR, il n’y a pas d’exigence
relative à un tel système.
D’autres organismes de réglementation ont reconnu l’importance d’un
tel système et l’ont mentionné dans
leurs exigences. En conséquence, le
Bureau a recommandé que :
Le ministère des Transports exige que
les exploitants effectuant des vols SEIFR
soient tenus d’avoir un système automatique, ou un programme homologué, leur
permettant de surveiller et d’enregistrer
les paramètres moteur relatifs aux éléments indispensables au bon fonctionnement du moteur.
A00-04
La politique canadienne de 1993 en
matière de vols SEIFR était innovatrice. D’autres organismes de réglementation s’en sont d’ailleurs inspirés
pour autoriser ce type de vol. Toutefois,
il semble que la réglementation
préparée par ces autres organismes
ait abouti à des exigences relatives
à l’équipement nécessaire pour
effectuer des vols SEIFR qui sont
plus strictes que celles qui figurent
dans la réglementation canadienne.
Les nouvelles technologies visant
l’équipement des aéronefs et des
modifications au montage de l’ancien
équipement devraient permettre de
réduire le nombre de pannes moteur
pendant les vols SEIFR ou d’en atténuer
les conséquences. Le Bureau a donc
recommandé que :
Le ministère des Transports examine la
norme relative à l’équipement des
aéronefs effectuant des vols SEIFR et
ajoute les moyens technologiques susceptibles de minimiser les dangers
associés à ce type de vol.
A00-05
Le pilote a mal interprété
l’indication de basse
pression d’huile.
Décisions du pilote
Dans le présent accident, le pilote a
mal interprété l’indication de basse
pression d’huile; il a cru à tort que
les indications étaient fausses. Il n’a
donc pas éprouvé le besoin « d’atterrir
le plus vite possible ». Le pilote s’est
« piégé lui-même » en prenant des
mesures à la suite de suppositions
erronées. Dans le passé, le BST a fait
la recommandation A95-11 au sujet
de la formation en gestion des
ressources de l’équipage (CRM) et
en prise de décision du pilote (PDM)
à l’intention de tous les exploitants
et membres d’équipage œuvrant
dans l’aviation commerciale. Encore
de nos jours, des pilotes au service
de petits exploitants aériens commerciaux ont du mal à prendre de bonnes
décisions et la situation inquiète le
BST. La qualification SEIFR n’oblige
pas à avoir suivi un cours précis en
PDM; toutefois, cette formation est
exigée pour pouvoir recevoir des
qualifications autorisant à évoluer
dans des milieux moins complexes,
par exemple en limites VFR
réduites.
Le pilote de l’avion accidenté n’a pu
compter ni sur une formation en
PDM, ni sur des procédures d’utilisation normalisées (SOP) de la compagnie, ni sur une formation en
simulateur de PC-12 pour l’aider à
prendre des décisions. Sans une
méthode systématique visant à améliorer la prise de décision du pilote,
des accidents liés à de mauvaises
décisions prises dans des situations
complexes vont continuer à se produire dans l’aviation commerciale. Le
Bureau croit qu’une meilleure formation officielle en PDM est nécessaire
pour tous les pilotes professionnels.
Le Bureau estime également qu’il
faut insister davantage sur la prise
de décisions lors de la formation
des pilotes et de toutes les activités
liées au pilotage et également que
la mise en place de SOP devraient
permettre de réduire le nombre
d’accidents liés à de mauvaises
décisions. En conséquence, le
Bureau a recommandé que :
Le ministère des Transports établisse des
normes de formation pour les membres
d’équipage en vue d’améliorer la qualité de la formation sur la prise de décisions destinée aux pilotes de l’aviation
commerciale.
A00-06
Réponse de Transports
Canada
En réponse aux recommandations
du BST, Transports Canada a rédigé
des avis de proposition de modification (APM) pour les parties applicables
du Règlement de l'aviation canadien
(RAC) et des Normes de service aérien
commercial et a présenté ces documents
en décembre 2000 et en juin 2001
au Comité technique sur l'utilisation
d'aéronefs dans le cadre d'un service
aérien commercial (UDASAC) du
Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC).
Bien que le comité ait accepté tous
les APM, les articles du RAC et des
Normes de service aérien commercial
en question n’ont pas encore été
modifiés.
Dans le cas de la recommandation
A00-01, l’APM 2000-313 permettrait
de modifier le paragraphe 123.22(2)
des Normes de service aérien commercial
en y ajoutant l’alinéa (g) qui stipulerait
que l’avion doit posséder « une réserve
d’oxygène suffisante pour pouvoir
adopter un profil de plané optimal,
pendant une descente sans moteur,
de 25 000 pieds jusqu’à une altitude
cabine de 13 000 pieds. »
Dans le cas de la recommandation
A00-02, l’APM 2000-316 permettrait
de modifier le paragraphe 723.22(2)
des Normes de service aérien commercial
en y ajoutant l’alinéa (i) qui stipulerait
que l’avion doit posséder « une alimentation électrique de secours suffisante pour alimenter les circuits
électriques essentiels après une panne
moteur, tout au long d’une descente
effectuée à la vitesse et en configuration optimales de plané, à partir
de l’altitude d’exploitation maximale
jusqu’au sol. »
À la suite de la recommandation
A00-03, Transports Canada a examiné
les exigences en matière de certification et d’exploitation des détecteurs
de limaille des monomoteurs. Le
Comité technique de l’UDASAC a
accepté l’APM 2000-312 qui permettrait de modifier l’alinéa (d) du paragraphe 723.22(2) pour qu’il spécifie
que l’avion doit posséder « un détecteur
de limaille pour aviser le pilote qu’il
y a une quantité excessive de matériaux ferreux à tout endroit dans le
circuit de lubrification du moteur,
et ce, quel que soit le régime de vol ».
Dans les faits, cela demanderait
l’installation d’un deuxième détecteur
de limaille sur les moteurs utilisés
pour les vols SEIFR.
L’APM 2000-314 répond à la recommandation A00-04 et permettrait
de modifier le paragraphe 723.22(2)
des Normes de service aérien commercial
en y ajoutant l’alinéa (h) qui stipulerait
que l’avion doit posséder « un programme de surveillance des paramètres
du moteur jouant un rôle critique
au niveau du rendement et de l’état ».
Toutefois, pour une raison qui n’a
pas été déterminée, cet APM a été
retiré.
À la suite de la recommandation
A00-05, le Comité technique de
l’UDASAC a accepté l’APM 2000-315
formulé par Transports Canada à la
réunion du mois de décembre 2000.
Cet APM permettrait de modifier le
paragraphe 723.22(2) des Normes de
service aérien commercial en y ajoutant
l’alinéa (h) qui stipulerait que l’avion
doit posséder « un moyen permettant
de déterminer rapidement l’aérodrome propice le plus proche et
de s’y rendre pour y faire un atterrissage d’urgence. »
En réponse à la recommandation
A00-06, la Direction de l’Aviation
commerciale et d’affaires de Transports
Canada a présenté les APM 2001-134
et 2001-135 à la réunion du mois
de juin 2001 du Comité technique
de l’UDASAC. Ces APM qui avaient
pour objet d’exiger des SOP pour les
vols requérant un seul pilote ont été
acceptés, et Transports Canada soutient
que cela va permettre d’améliorer le
processus de PDM pour les vols
requérant un seul pilote. Les SOP
devraient en effet permettre
d’améliorer le processus de PDM;
toutefois, l’article 703.107 du RAC
n’a pas encore été modifié.
RÉFLEXION
Si le pilote croit qu'un indicateur
donne de fausses indications, il
est mieux de poser l'aéronef en
toute sécurité avant de faire un
diagnostic.
RÉFLEXIONS
Février 2002
5
Quatre personnes
ont perdu la vie
quand ces deux
Cessna sont entrés
en collision dans
le circuit; pourtant
la visibilité était
bonne et les
bonnes procédures
avaient été suivies.
Ils n’ont pas ouvert
les yeux assez grands
Les pilotes d’un Cessna 150H et d’un Cessna 172M qui faisaient le circuit à l’aéroport de Mascouche (Québec)
le 7 décembre 1997 ont suivi les procédures presque à la lettre, mais les avions se sont heurtés en approche finale
à une hauteur de 450 pieds (environ 137 m) au-dessus du sol. Les quatre occupants des avions ont perdu la vie.
— Rapport no A97Q0250
Le Cessna 150 intégrait le circuit vent
arrière par la gauche pour la piste 29
à Mascouche au terme d’un vol de
plaisance dans les environs. Au même
moment, le Cessna 172, à bord duquel
se trouvait un instructeur et un élèvepilote, décollait de la piste 29 pour
faire des posés-décollés sur la piste
en suivant un circuit par la gauche.
Les événements ont été reconstitués
à partir des données radar du centre
de contrôle de Montréal :
14 h 20 min 51 s
Le Cessna 150, en provenance de
la région de Saint-Hubert, fait un
6
RÉFLEXIONS
Février 2002
long détour vers le nord pour se
présenter au-dessus de l’aéroport de
Mascouche par le côté vent debout
du circuit au moment où le Cessna
172 décolle de la piste 29.
14 h 21 min 49 s
Quand le Cessna 150 intègre le
parcours vent arrière gauche pour
la piste 29, il est précédé d’un autre
appareil qui sera le premier lors de
la séquence d’atterrissage. À ce
moment, le Cessna 172 commence
son virage pour le parcours vent de
travers.
Le fait qu’aucune mesure
corrective n’a été prise pour
éviter la collision indique
qu’aucun des pilotes n’était
conscient de la présence
de l’autre appareil.
14 h 23 min 11 s
Le Cessna 150 prolonge son parcours vent arrière pendant que l’appareil qui le précède vire en finale en
vue d’un arrêt complet. Le Cessna 172
amorce le parcours vent arrière
gauche pour la piste 29.
14 h 24 min 38 s
Le Cessna 150 est maintenant
établi en parcours final à 5,8 nm
du bout de la piste pendant que le
Cessna 172 est établi en parcours
de base.
14 h 25 min 17 s
Au moment où le Cessna 172
tourne en finale, il est à 4 nm du
bout de la piste. Le Cessna 150 se
trouve devant lui, mais à une altitude inférieure et à une vitesse
inférieure.
L’équipage de chaque avion a eu la
possibilité de voir l’autre avion à
plusieurs endroits dans le circuit. Il
y avait des nuages fragmentés à 2 300
pieds et la visibilité était de 25 milles
terrestres. Le pilote du Cessna 150
aurait pu apercevoir le Cessna 172
en tournant en parcours de base ainsi
qu’après son virage en finale. Le pilote
du Cessna 172 aurait pu apercevoir
le Cessna 150 quand il était en parcours vent arrière et durant sa descente
en parcours de base. Plusieurs éléments, comme l’apparence des
avions, l’environnement, le manque
de vigilance des équipages ou le
fonctionnement des radios, pourraient expliquer la collision, mais
aucun facteur unique n’a pu être isolé
lors de l’enquête. Le fait qu’aucune
mesure corrective n’a été prise pour
éviter la collision indique qu’aucun
des pilotes n’était conscient de la
présence de l’autre appareil.
Depuis cet accident, Transports
Canada a fait plusieurs présentations
sur les procédures dans le circuit aux
aéroports non contrôlés. Lors de ces
présentations, on a souligné l’importance des communications pour
assurer un espacement suffisant
entre les aéronefs; on a également
souligné l’importance d’allumer le
phare d’atterrissage de son appareil
pour augmenter ses chances d’être
vu par les autres pilotes.
RÉFLEXION
Exercez-vous toujours une surveillance extérieure suffisante dans le
circuit d’un aéroport non contrôlé?
Si l’équipage est composé d’un
élève et d’un instructeur, qui doit
exercer la surveillance extérieure à
la recherche des autres aéronefs :
l’élève, l’instructeur, ou les deux?
Les deux avions se sont heurtés en
vol et se sont écrasés en bordure du
pont qui enjambe la route 640 à la
sortie pour l’aéroport de Mascouche,
à 2 000 pieds (environ 610 m) avant
le seuil de piste. Le toit de la cabine
du Cessna 150 présentait plusieurs
entailles faites par une hélice.
14 h 26 min 00 s
Le radar identifie une seule cible,
puis aucune.
Ils ont pourtant observé
les règlements
L’information recueillie indique que
les pilotes ont effectué les communications radio à l’entrée du circuit,
à l’étape vent arrière ainsi qu’à l’étape
finale, comme l’exige la réglementation. Aucun des appareils ne semble
avoir communiqué sa position lors
du parcours de base, et ils n’étaient
pas tenus de le faire. Juste avant la
collision, un troisième aéronef a tenté
de communiquer avec les deux
appareils en finale pour les prévenir
du danger qui les guettait, mais il
était déjà trop tard.
RÉFLEXIONS
Février 2002
7
Ce Beaver est
passé sur le
dos après s’être
écrasé. On pouvait
seulement voir
les flotteurs à la
surface de l’eau
après l’accident.
Noyades liées
aux hydravions
Deux études de sécurité du BST publiées en 1993 et en 1994 comprenant 16 recommandations avaient pour objet
de réduire le nombre d’accidents d’hydravion et d’augmenter les chances de survie des victimes. Malgré les mesures
prises en réponse aux recommandations formulées dans les deux études, le nombre d’accidents mettant en cause
des hydravions qui s’écrasent dans l’eau est resté à peu près stable, et le nombre d’accidents d’hydravion mortels
a augmenté par rapport au nombre total d’accidents d’hydravion. — Rapport no A98P0215
Un accident du genre est survenu
le 4 août 1998 quand le flotteur ou
les flotteurs d’un de Havilland DHC-2
Beaver de Harbour Air Ltd. se sont
enfoncés dans l’eau à l’amerrissage
à Kincolith (Colombie-Britannique).
L’hydravion a chaviré et s’est immobilisé sur le dos, ne laissant voir que
les flotteurs. Plusieurs personnes qui
attendaient l’arrivée de l’avion se
sont empressées de monter à bord
de petites embarcations pour aller
porter secours aux occupants, mais
il n’a pas été possible de les sauver.
Le pilote et les quatre passagers se
sont noyés.
8
RÉFLEXIONS
Février 2002
L’accident s’est produit lors de la
quatrième tentative d’approche en
vue de l’amerrissage, au terme d’un
vol de 25 minutes en provenance
de Prince Rupert. Les témoins ont
indiqué que la surface de l’eau était
très agitée quand l’avion a essayé
d’amerrir. Selon toute vraisemblance,
le pilote aurait fait les trois premières
approches pour évaluer les vents et
l’état du plan d’eau et pour déterminer
le meilleur endroit pour amerrir.
Il a été impossible d’établir
pourquoi les occupants n’ont
pas réussi à évacuer l’avion.
Conditions difficiles
À cause des eaux et du relief entourant
la baie de Nass où est situé Kincolith,
les vents et l’état des eaux font que
l’amerrissage pose généralement un
défi aux pilotes d’hydravion expérimentés. À plusieurs reprises dans le
mois ayant précédé l’accident, des
pilotes avaient dû rebrousser chemin
parce que les conditions étaient trop
mauvaises pour amerrir en toute
sécurité à Kincolith. Le pilote de
l’avion accidenté qui totalisait 1 250
heures sur Beaver avait déjà rebroussé
chemin dans le passé parce que la
surface de l’eau était trop agitée
pour amerrir en toute sécurité.
Harbour Air affirme qu’elle insiste
pour que ses pilotes les moins expérimentés, s’ils ne sont pas à l’aise avec
les conditions qui prévalent, fassent
appel à un autre pilote pour terminer
le voyage, sans qu’il ne leur en soit
tenu rigueur. Vu que le pilote de
l’avion accidenté n’avait pas beaucoup d’expérience professionnelle
en régions isolées, la compagnie lui
avait automatiquement assigné les
aires d’amerrissage les plus faciles à
utiliser. Dans le cas du vol ayant
mené à l’accident, le pilote avait jugé
que les conditions lui convenaient
et n’avait pas voulu qu’on demande
à un autre pilote de faire le vol. Il
avait toutefois indiqué qu’il évaluerait
les conditions à Kincolith et reviendrait à Prince Rupert s’il jugeait les
conditions trop mauvaises pour
amerrir. La compagnie maintient
qu’il aurait touché le même salaire
que s’il avait exécuté le vol lui-même.
Si l’on se fie aux vents et à l’état du
plan d’eau signalés, un des scénarios
suivants ou la réunion de certains
des événements ci-après pourrait
expliquer les événements brefs
observés par les témoins :
a) au toucher initial, par un vent
de travers de gauche, le flotteur
gauche a heurté de grosses vagues
ou une vague, ce qui a placé
l’appareil dans une assiette que
Le pilote et les quatre passagers n’ont pas réussi à évacuer l’appareil
et se sont noyés; pourtant les portes étaient utilisables et on pouvait
les ouvrir sans problème.
le pilote n’a pu maîtriser avant
que le ou les flotteurs ou l’aile
ne s’enfoncent dans l’eau, faisant
chavirer l’appareil;
ou
b) au toucher ou peu après le
toucher, l’appareil a rencontré
une rafale de vent et le pilote
n’a pas pu reprendre la maîtrise
de l’hydravion avant que le ou
les flotteurs ne s’enfoncent dans
l’eau, faisant chavirer l’appareil.
L’accident offrait des
chances de survie
Les cinq occupants trouvés dans la
cabine de l’appareil chaviré étaient
détachés. Compte tenu de leurs
blessures et des dommages à l’avion,
on a jugé que l’accident offrait des
chances de survie. Les deux sièges
avant de l’appareil étaient équipés
d’une ceinture-baudrier à trois points.
Tous les sièges de la cabine étaient
équipés d’une ceinture de sécurité
classique à deux points. On a trouvé
la ceinture-baudrier du siège passager
avant droit attachée; il se peut que
la passagère ait glissé de son siège
quand l’appareil a chaviré parce que
sa ceinture-baudrier n’était pas assez
serrée. La ceinture-baudrier du siège
du pilote ainsi que les ceintures de
sécurité des sièges occupés par les
trois autres passagers étaient détachées
et étaient utilisables. Aucune conclusion ne peut être tirée en ce qui
concerne l’utilisation des dispositifs
de retenue pendant le vol. Les passagers avaient tous l’habitude de
voyager en hydravion dans la région
de Prince Rupert et l’on estime qu’ils
devaient bien connaître les consignes
de sécurité et le fonctionnement des
ceintures de sécurité. De plus, en
vertu de l’une de ses politiques,
Harbour Air donne avant chaque
vol des consignes de sécurité à ses
passagers; on montre notamment
aux passagers à ce moment-là comment
attacher et ajuster les ceintures de
sécurité.
RÉFLEXIONS
Février 2002
9
Il leur a probablement été plus
difficile de localiser et d’utiliser
les poignées de porte.
Il a été impossible d’établir pourquoi
les occupants n’ont pas réussi à
évacuer l’avion. Il a été établi que
les portes de l’avion étaient utilisables
et ne présentaient aucune anomalie.
Les poignées intérieures et extérieures
des deux portes de la cabine tournaient librement et les mécanismes
de verrouillage fonctionnaient correctement. Toutefois, quand l’avion
a chaviré et a coulé rapidement, les
occupants ont probablement été
désorientés dans l’eau froide et
opaque et ils ont dû être pris de
panique. De plus, du fait qu’ils se
sont retrouvés dans l’espace restreint
de la cabine chavirée, il leur a probablement été plus difficile de localiser
et d’utiliser les poignées de porte,
particulièrement après avoir détaché
leur ceinture de sécurité et ainsi perdu
toute référence quant à leur position
relative. Si le pilote avait reçu de la
formation sur les techniques d‘évacuation sous l’eau ou si ces techniques
lui avaient été enseignées, il aurait
peut-être réussi à évacuer l’appareil
et à aider les autres occupants à sortir de l’avion. Au Canada, il n’existe
aucun règlement exigeant que les
La formation en bassin est
probablement la meilleure
façon pour les pilotes
d’apprendre les techniques
d’évacuation sous l’eau.
10
RÉFLEXIONS
Février 2002
exploitants d’hydravion donnent
de la formation sur les techniques
d’évacuation sous l’eau à leurs
pilotes ou à leur personnel de bord.
Dans le passé, Harbour Air avait de
son propre chef donné de la formation sur les techniques d’évacuation
sous l’eau à quelques-uns de ses
pilotes d’hydravion.
Dans bien des cas, les obstacles
physiques liés à l’évacuation d’un
hydravion submergé ne sont pas
insurmontables, même si les victimes
ont subi un choc et des blessures.
Les appareils doivent être équipés
de dispositifs de retenue des occupants, car grâce à ces dispositifs, les
occupants courent moins de risques
d’être blessés au moment de l’impact
et ont de meilleures chances d’évacuer
l’appareil. Les exploitants commerciaux doivent donner aux passagers
des consignes de sécurité avant le vol,
y compris de l’information sur l’emplacement et le fonctionnement des
sorties. Malgré ces moyens favorisant
l’évacuation d’un hydravion submergé
à la suite d’un accident, les données
sur les accidents indiquent que les
risques de noyade dus à une préparation insuffisante en cas d’évacuation
sont encore trop grands.
Compte tenu des risques associés à
l’évacuation d’un hydravion qui repose
dans l’eau à la suite d’un accident
et l’absence évidente, dans le milieu
des hydravions, de mesures visant à
régler la situation, le BST a envoyé
l’avis de sécurité no A000003-1 à
Transports Canada le 2 mars 2000
lui demandant de revoir les recommandations de sécurité faites dans
le passé dans le cadre des études de
sécurité du BST en vue de mettre en
oeuvre des mesures efficaces qui
feraient en sorte que les occupants
coincés dans un hydravion submergé
auraient de meilleures chances de
se tirer d’affaire.
Le Bureau a jugé que la réponse de
Transports Canada à cet avis était en
partie satisfaisante. Transports Canada
a pris beaucoup de mesures pour
régler la question; entre autres, il a
publié des articles dans le bulletin
Sécurité aérienne – Nouvelles, il a
rédigé des brochures, il a mis sur
pied des programmes de formation,
il a produit un film vidéo, il a mis
sur pied des ateliers et il a pris des
mesures pour faire appliquer la réglementation. Toutefois, presque tout
cela était déjà disponible avant l’accident qui a donné lieu à l’avis de
sécurité. En outre, Transports Canada
n’a pas réglé le problème de la formation en bassin (dunk-tank training)
pour les pilotes d’hydravion. La formation en bassin est probablement
la meilleure façon pour les pilotes
d’apprendre les techniques d’évacuation sous l’eau.
L’aile gauche
du Falcon a été
lourdement
endommagée
après que
l’appareil a
percuté des
arbres.
Vent, relief et turbulences
Lors d’un vol de transport de fret entre Gander et St. John’s (Terre-Neuve) le 30 décembre 1998, l’équipage d’un Dassault
Falcon 20 exploité par Knighthawk Air Express Limited a été informé que le radiophare d’alignement de descente du
système d’atterrissage aux instruments (ILS) de la piste 16 ainsi que l’anémomètre (indicateur de la vitesse du vent) de
l’aéroport étaient inutilisables. On a transmis une estimation des paramètres du vent à l’équipage (vent du 150 degrés
magnétique à 10 nœuds avec des rafales pouvant atteindre les 25 nœuds). Même si le plafond signalé était inférieur aux
minima d’approche établis pour le radiophare d’alignement de la piste 16, l’équipage a décidé de tenter une approche après
avoir reçu un compte rendu météorologique de pilote (PIREP) en provenance d’un appareil qui venait tout juste de se
poser sur la piste 16. Le PIREP ne signalait pas de turbulence. — Rapport no A98A0191
Pendant la première partie de la
descente vers St. John’s, il n’y a eu
que des turbulences légères. Vers 3 000
pieds au-dessus du niveau de la mer
(asl), le commandant de bord, qui
était le pilote aux commandes, a
réduit le taux et la vitesse de descente.
Presque simultanément, l’intensité
des turbulences a augmenté, puis la
vitesse et la dérive. L’équipage ne s’est
pas inquiété outre mesure de la situation puisqu’il s’était posé plusieurs
fois à St. John’s la semaine précédente dans des conditions similaires.
L’équipage a configuré l’avion pour
l’atterrissage et a commencé à corriger
pour se diriger vers le radiophare,
mais les turbulences ont augmenté.
Peu après, l’avion a brusquement
perdu de l’altitude.
Le premier officier croit qu’il a vu
l’océan pendant la descente rapide,
puis qu’il a vu le relief peu de temps
après. Il pense également avoir crié
« terrain » (relief) au commandant.
Le commandant, qui avait reçu de
la formation sur le rétablissement
en cas de cisaillement du vent dans
un simulateur de Falcon 20, a mis
la puissance maximale et a augmenté
l’assiette en tangage jusqu’à ce que
l’avertisseur de décrochage se fasse
entendre. À ce moment-là, l’avion
s’est mis à descendre dans les arbres
sur une colline haute de 920 pieds
(quelque 280 m) située à 5,5 nm du
seuil de la piste 16. Après avoir étêté
plusieurs arbres, l’avion a repris de
l’altitude. L’équipage a interrompu
l’approche et a déclaré une situation
RÉFLEXIONS
Février 2002
11
L’avertissement le plus judicieux
est celui qui fait état du
risque de dangereux
courants descendants.
d’urgence. Pendant que l’équipage
recevait des vecteurs pour une
deuxième approche, le radiophare
d’alignement de descente s’est remis
à fonctionner correctement, et
l’équipage a fait une approche ILS
et un atterrissage sans autre incident. Sur les photos, on peut voir
les dommages que l’aile gauche de
l’avion a subis lors de la descente
dans les arbres.
Avertissements insuffisants
Presque toute l’information liée aux
violents courants descendants est
généralement associée aux orages
ou aux régions montagneuses. On
renseigne les équipages de conduite
sur ces conditions, on leur enseigne
diverses stratégies et on leur donne
de la formation leur permettant de
gérer leurs vols en toute sécurité pour
le cas où ils rencontreraient de telles
conditions. Toutefois, au moment de
ces faits, il n’y avait pas beaucoup
de renseignements ni de moyens de
sensibilisation à la disposition des
pilotes pour les préparer à la situation
dans laquelle ils se sont retrouvés;
il n’y avait pas d’orages, et le relief
en général n’est pas qualifié de
montagneux.
Il y a un avertissement sur les cartes
d’approche qui signale aux pilotes
qu’ils peuvent s’attendre à des turbulences modérées à fortes à proximité de l’aéroport de St. John’s. C’est
la seule mise en garde contre la
présence de conditions potentiellement dangereuses pour les aéronefs
en approche sur St. John’s. Toutefois,
sur les versions antérieures de ces
cartes, on prévenait les pilotes de la
présence éventuelle de dangereux
courants descendants en approche.
L’avertissement le plus judicieux est
12
RÉFLEXIONS
Février 2002
celui qui fait état du risque de dangereux courants descendants.
Il se peut que le pilote qui fait une
approche VFR sur l’aéroport de St.
John’s ne se réfère pas aux cartes des
procédures d’approche IFR. Comme
le Supplément de vol Canada ne fait
nullement mention de la présence de
turbulences, le pilote évoluant en
VFR peut très bien ne pas être au
courant du danger associé à ces
turbulences aux abords de l’aéroport.
Quand il y a des phénomènes météorologiques violents, la meilleure
stratégie pour évoluer en toute
sécurité est d’éviter ces phénomènes
violents, et pour cela, il faut que
l’équipage ait toute l’information
nécessaire pour la région où doit se
dérouler le vol. Dans le cas qui nous
occupe, la prévision régionale qui a
été donnée aux pilotes avant le départ
de Gander n’était pas la prévision
régionale pour St. John’s et faisait
simplement état de turbulences
légères à nulles.
L’altitude de survol du FAF
pourrait être augmentée
Les aéronefs qui font une approche
à l’aide du radiophare d’alignement
de la piste 16 de l’aéroport de
St. John’s peuvent descendre de
2 000 pieds asl au repère d’approche
initiale (FAF) jusqu’à 1 600 pieds asl
et doivent maintenir cette altitude
jusqu’à ce qu’il franchisse le FAF.
En vertu des critères d’élaboration
des approches aux instruments de
Transports Canada, il serait possible
d’augmenter l’altitude de l’approche
intermédiaire et celle du survol du
FAF de la piste 16. L’altitude actuelle
du FAF pourrait être augmentée
jusqu’à 1 900 pieds, tout en continuant de respecter la pente maximale
d’approche. Cette augmentation de
l’altitude minimale permettrait de
positionner les aéronefs au-dessus
des courants descendants et permettrait
de limiter le temps pendant lequel
un avion se trouve exposé à la turbulence sous le vent inhérente au relief
accidenté. Elle permettrait également
aux appareils de disposer d’une plus
grande marge de franchissement
d’obstacles si jamais ils se retrouvaient par inadvertance dans un
courant descendant.
Le BST a envoyé deux avis de sécurité
aérienne à Transports Canada. Un
des avis signalait que les conditions
de vent et la nature accidentée du
relief à St. John’s ne sont pas suffisamment prises en compte dans les
calculs de la marge de franchissement d’obstacles. L’autre avis
signalait le manque de renseignements judicieux fournis aux pilotes
concernant les conditions potentiellement dangereuses liées à la
météo et aux vents. Les deux avis
laissaient entendre que des conditions semblables pourraient exister
à d’autres aéroports canadiens.
Transports Canada et Nav Canada
ont fait savoir qu’ils étaient d’accord
avec ces avis. Nav Canada a indiqué à
Transports Canada qu’il allait mettre
en œuvre des procédures pour assurer
que l’information relative aux conditions météo et de cisaillement du
vent pouvant être dangereuses soit
transmise aux pilotes. Nav Canada
examinera également les critères de
la marge de franchissement d’obstacles à St. John’s et insérera cette
information sur la turbulence, le
cisaillement du vent et les courants
descendants dans le Supplément
de vol Canada.
L’équipage de conduite a indiqué que
la lecture d’altimètre la plus basse
qu’il a pu faire a été de 1 300 pieds
asl; l’altitude la plus basse constatée au radar étant de 1 200 pieds
asl. Le fait que l’avion a percuté les
arbres à 920 pieds asl signifie qu’il
y a probablement eu une erreur
d’altimètre d’au moins 280 pieds.
Des erreurs d’altimètre pouvant
aller jusqu’à 2 500 pieds ont déjà
été constatées dans des courants
descendants.
Les deux pilotes ont
entendu l’alarme
d’altitude et ils ont
vu que le voyant
d’alarme d’altitude
était allumé, mais
ils n’ont pas réagi.
Accident CFIT
Un Beech King Air C90 qui effectuait un vol d’évacuation médicale (MEDEVAC) s’est écrasé lors d’une remise des gaz
le 19 février 1999. Personne n’a été blessé grièvement lors de cet impact sans perte de contrôle (CFIT); toutefois, le
technicien médical qui s’occupait du patient n’avait pas attaché sa ceinture de sécurité et il a été projeté vers l’avant
et a heurté la console centrale située entre les pilotes. Le patient, qui était âgé de 4 ans, était allongé sur la civière sans
que son harnais soit passé ni attaché, et il a été éjecté de la civière et s’est retrouvé dans les bras du technicien médical.
— Rapport no A99W0031
L’avion qui était exploité par Slave
Air (1998) Ltd. revenait à Slave Lake
(Alberta) après avoir été chercher un
patient à Red Earth; à bord se trouvaient également le technicien médical,
un ambulancier paramédical et la
sœur du patient.
Pendant le vol, les pilotes ont parlé
de divers aéroports de dégagement
advenant que les conditions météo
à Slave Lake se dégradent avant leur
retour. L’équipage a obtenu des renseignements météorologiques de la
station d’information de vol (FSS)
d’Edmonton basés sur les informations
émises par le Système automatique
d’observation météorologique (AWOS)
à Slave Lake. Malgré le plafond bas
et la visibilité faible (plafond à 500
pieds, ciel couvert, visibilité de 21/2
milles), l’équipage n’a pas changé
ses plans selon lesquels l’approche
allait se dérouler selon les règles de
vol à vue (VFR). Les pilotes n’ont pas
discuté de ce qu’ils feraient en cas
d’approche interrompue. Les pilotes
croyaient que les renseignements
fournis par le système AWOS étaient
inexacts parce qu’il était possible
de voir les lumières de Slave Lake à
travers les nuages. Les pilotes croyaient
également qu’un exposé en cas d’approche interrompue était obligatoire
uniquement pour les vols selon les
règles de vol aux instruments (IFR).
Descente en IMC
L’avion a pénétré dans une couche
de brume sèche et de brume à quelque
2 900 pieds au-dessus du niveau de
la mer (1 000 pieds au-dessus du
sol) et a perdu les lumières de vue.
L’équipage a poursuivi la descente
même s’il avait perdu tous ses repères
visuels et que l’avion évoluait
RÉFLEXIONS
Février 2002
13
En pénétrant dans les nuages
sans être passé au vol aux
instruments, l’équipage a perdu
conscience de la situation.
maintenant dans des conditions
météorologiques de vol aux instruments (IMC), contrairement aux
exigences réglementaires. Pendant
ce temps, le premier officier était
aux commandes et essayait d’établir
de nouveau le contact visuel avec le
sol en regardant à travers le poste de
pilotage; le commandant de bord
essayait de le guider en lui donnant
des directives pour l’approche.
Pendant les manœuvres, l’avion a
franchi l’axe de la piste 10 où l’avion
devait atterrir. Le premier officier a
jugé qu’il ne pouvait pas poser l’avion
en toute sécurité et a remis les commandes au commandant de bord.
Le commandant de bord a fait un
virage à gauche au-dessus du lac et
à l’écart des lumières de la ville. Il
s’est alors retrouvé dans une zone
où il y avait peu de lumières au sol
et peu de repères visuels, même en
air limpide. De plus, le commandant
a amorcé une remise des gaz en IMC
pour voler uniquement aux instruments. En pénétrant dans les nuages
sans être passé au vol aux instruments,
l’équipage a perdu conscience de la
situation.
L’équipage n’avait pas passé en revue
la procédure de remise des gaz, et
une fois la remise des gaz amorcée,
aucun des pilotes n’a parlé des mesures
prises par l’autre ni ne les a remises
en question, et aucun des deux n’a
communiqué verbalement ses fonctions et ses tâches. Sans plan bien
établi et sans communications dans le
poste de pilotage, manœuvrer l’avion
de manière efficace est devenu l’affaire
d’un seul pilote. Cette situation peut
avoir été causée en partie par le fait
que les pilotes effectuaient parfois
des vols à un pilote, parfois des vols à
deux pilotes. Le manque de formation
des pilotes en gestion des ressources
de l’équipage peut également être en
cause. (Il arrive que deux pilotes
soient amenés à travailler ensemble
dans le poste de pilotage sans avoir
reçu la formation propre aux fonctions
du commandant de bord ou aux
responsabilités du copilote dans le
cas des vols à deux pilotes.) L’équipage
qui n’a pas reçu cette formation a
plus de mal à travailler efficacement
en équipe.
Les harnais de la civière à bord
du vol MEDEVAC n’avaient pas
été attachés, et le patient a été
éjecté de la civière lors de
l’impact avec le sol.
14
RÉFLEXIONS
Février 2002
Pendant le virage à gauche, le radioaltimètre qui était réglé à 415 pieds
s’est déclenché. Les deux pilotes
ont entendu l’alarme et ont vu le
voyant d’altitude s’allumer, mais
aucun d’eux n’a pris les mesures
qui s’imposaient. L’avion a heurté
la surface enneigée du Petit lac des
Esclaves pendant la descente.
Le patient sur la civière
La civière utilisée répondait aux
exigences du certificat de type supplémentaire (STC) qui avait été émis.
Elle avait été installée au milieu de
la cabine, du côté droit. Les membres
de l’équipe médicale ont indiqué
qu’ils utilisent normalement les sangles d’épaule de la civière lorsqu’ils
transportent des patients. Pour ce
vol, ils ont jugé que le patient présentait des signes d’anxiété et qu’il serait
plus à l’aise si les sangles d’épaule
n’étaient pas attachées.
Après l’accident, la Direction des
services de santé d’urgence du ministère de la Santé de l’Alberta a publié
une lettre à l’intention de tous les
équipages médicaux d’ambulance
aérienne. La lette stipulait que toutes
les sangles, y compris les sangles
d’épaule, doivent être attachées pendant le transport et que les équipes
médicales sont tenues de respecter
les procédures de sécurité appropriées
dans la cabine pour assurer leur
propre sécurité.
Slave Air (1998) Ltd. a remplacé son
King Air C90 par un King Air 100.
L’accent est mis sur les procédures
d’utilisation normalisées (SOP) pour
les vols VFR et IFR, et des vérifications
en vol spéciales sont faites par le chef
pilote pour permettre à la compagnie
de surveiller les équipages de conduite.
La compagnie exige maintenant que
des exposés soient faits pour les
approches VFR et a mis au point
une formation périodique qui est
donnée au sol en groupe. Depuis
cet accident, tous les membres
d’équipage de la compagnie ont
reçu de la formation en gestion
des ressources de l’équipage.
L’équipage était débordé
L’équipage de l’hélicoptère Super Puma de la compagnie Cougar Helicopters Inc. effectuait une approche ILS (système
d’approche aux instruments) sur la piste 29 à St. John’s (Terre-Neuve) après s’être rendu à une plate-forme de forage.
— Rapport no A97A0136
Au moment de l’atterrissage, l’équipage s’est rendu compte que l’hélicoptère était plus bas que d’habitude
et que le train d’atterrissage n’était pas
sorti. L’équipage a décidé de se mettre en vol stationnaire, mais quand il
a augmenté le pas collectif, la partie
avant de l’appareil a raclé la piste.
Après avoir mis l’appareil en vol
stationnaire, l’équipage a sorti le train
et s’est posé sans autre incident. Les
deux antennes de communications
et la structure du fuselage de l’hélicoptère ont été endommagées.
Personne n’a été blessé. L’hélicoptère
transportait 2 membres d’équipage et
11 passagers. L’incident est survenu
le 1er juillet 1997.
L’hélicoptère avait décollé de St. John’s
pour se rendre à une plate-forme
de forage, mais la météo était trop
mauvaise pour atterrir et prendre
du carburant. L’hélicoptère avait
suffisamment de carburant en vertu
de la réglementation pour revenir à
St. John’s, mais le temps et les options
pour le vol de retour n’étaient pas
les mêmes que si l’équipage s’était
posé et avait fait le plein à la plateforme de forage. Plusieurs facteurs
sont à l’origine de l’accident et ont
fait que l’équipage, sans le vouloir,
n’a pas fait les vérifications avant
atterrissage et n’a pas reconnu
l’alarme sonore du train d’atterrissage quand elle s’est déclenchée
avant la tentative d’atterrissage.
A97A0136 : Altitude en mode C par rapport à la trajectoire ILS de descente
C-GQCH 1er juillet 1997 vers 22 h 35 Z
3000
Altitude en pieds-sol (asl)
2500
2000
1500
1000
500
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Distance du bout de piste (nm)
Trajectoire de vol réelle
Trajectoire ILS de descente
RÉFLEXIONS
Février 2002
15
Le temps et les options
pour le vol de retour
étaient plus limités.
Vérifications avant
atterrissage
Le vol de retour vers St. John’s s’est
déroulé normalement. L’équipage a
été autorisé par le contrôle de la circulation aérienne (ATC) à se diriger vers
l’aéroport puis à descendre alors que
l’appareil se trouvait encore relativement loin de l’aire d’atterrissage; c’est
pourquoi l’équipage a attendu d’être
plus proche de l’aire d’atterrissage
avant de procéder aux vérifications
avant atterrissage. Quand l’équipage
a été informé de la météo, il s’est
rendu compte que le plafond et la
visibilité avoisineraient probablement
les limites d’approche au moment
de l’arrivée de l’hélicoptère, ce qui
limitait d’autant plus les options de
l’équipage.
L’approche a été exécutée par le
copilote, qui a utilisé le système de
commandes automatiques de vol de
l’hélicoptère et a surveillé le système
de près. Le pilote s’est occupé des
communications radio et a surveillé
le déroulement de l’approche.
L’équipage savait que d’autres
appareils plus rapides suivaient l’hélicoptère en approche, d’où la décision
de conserver la vitesse de croisière
et d’attendre avant de ralentir à la
vitesse d’approche normale. C’est
dans ce contexte de temps limité
que l’équipage a reçu ses instructions
d’approche interrompue en cas de
remise des gaz et d’une nouvelle
approche. L’équipage savait que la
météo était quelque peu meilleure
à Long Pond, son terrain de dégagement. Le commandant de bord a
donc décidé qu’il irait à Long Pond
s’il faisait une approche interrompue,
au lieu de tenter une autre approche
parce qu’il ne voulait pas passer du
temps à refaire la longue procédure
ni gaspiller du carburant précieux.
16
RÉFLEXIONS
Février 2002
Quand le commandant a signalé ses
intentions à l’ATC, le contrôleur n’a
pas compris tout de suite la demande
du commandant , et il a fallu plusieurs
échanges radio pour clarifier la situation; ce n’est que 45 secondes plus
tard et 2 milles plus loin que les
choses ont été claires. Cette conversation s’est déroulée au moment où
l’équipage était dans la phase de
transition devant amener l’hélicoptère
en position d’approche finale, soit
entre 11 et 6 milles du point de toucher.
Les vérifications avant atterrissage
auraient dû être faites à ce moment
de l’approche ou presque, et il est
probable que les discussions portant
sur les intentions de l’équipage en
cas de remise des gaz ont distrait
les pilotes au point qu’ils ont oublié
de faire les vérifications avant atterrissage qu’ils avaient retardées
auparavant.
Peu après, et juste avant que l’hélicoptère n’intercepte le faisceau
d’alignement de descente de l’ILS,
l’équipage a reçu l’instruction de
passer sur la fréquence radio de la
tour de St. John’s. L’appareil a ensuite
intercepté le faisceau d’alignement
de descente mais, comme sa vitesse
était plus élevée que la vitesse idéale,
il s’est retrouvé au-dessus de la trajectoire de descente, ce qui a obligé
l’équipage à faire plusieurs réglages
de puissance pour ralentir et revenir
au profil d’approche souhaité.
L’appareil est équipé de commandes
automatiques de vol, mais les pilotes
avaient beaucoup à faire, et l’approche
est probablement devenue leur
principale préoccupation.
Altimètre et alarme
du train d’atterrissage
L’équipage a rétabli l’appareil sur la
trajectoire de descente juste avant
d’arriver à la hauteur de décision de
549 pieds à l’altimètre barométrique.
Juste avant d’atteindre la hauteur de
décision, le commandant de bord a
établi le contact visuel avec le sol et
a pris les commandes pour faire l’atterrissage manuellement. L’équipage
effectuait une approche ILS de catégorie I jusqu’à une hauteur de décision de 100 pieds, conformément
aux exigences de spécification d’exploitation de Transports Canada. En
l’absence de toute référence à l’altimètre radar dans la carte des
procédures d’approche aux instruments, la fonction d’alerte d’altitude
de l’altimètre radar avait été réglée à
la hauteur au-dessus de la zone de
toucher (HAT) publiée de 100 pieds.
Lorsque l’hélicoptère a atteint la
hauteur de décision, il se trouvait
à 164 pieds au-dessus du sol, ce qui
veut dire que les alarmes d’altitude
de l’altimètre radar ont retenti
quelque temps après le passage à la
hauteur de décision, pendant que
le commandant pilotait manuellement, ralentissait l’appareil et se
préparait à faire l’arrondi en vue
de l’atterrissage.
Le circuit d’alarme du train d’atterrissage se met en marche du moment
que le train est rentré et que l’altimètre
radar décèle que l’appareil se trouve
à moins de 300 pieds du sol et que
la vitesse est égale ou inférieure à
60 noeuds. À la hauteur de décision,
l’appareil se trouvait à moins de
300 pieds du sol, mais sa vitesse
était supérieure à 60 nœuds, ce qui
explique pourquoi l’alarme du train
ne s’est pas déclenchée. Cependant,
le circuit d’alarme est entré en action
pendant que le commandant ralentissait l’appareil et se préparait à faire
l’arrondi en vue de l’atterrissage.
Pendant l’atterrissage, le commandant
volait en se fiant à des repères visuels,
ce qui l’obligeait à regarder droit
devant et l’empêchait de surveiller
directement ses instruments. Le commandant a probablement été obligé
de concentrer toute son attention
sur cette manœuvre en raison de la
visibilité. Les voyants d’alarme rouges
de l’altimètre radar et l’alarme du
train d’atterrissage sont situés dans
la partie inférieure du tableau de bord
et, pendant l’atterrissage, ils se trouvaient probablement à la limite
inférieure de la vision périphérique
du commandant. Il se peut que le
commandant se concentrait tellement
sur la manœuvre d’atterrissage à vue
qu’il n’a pas remarqué les voyants
d’alarme quand ils sont apparus
dans son champ de vision
périphérique, ou il a cru qu’il
s’agissait de l’alarme de l’altimètre
radar, qui est une situation normale
à l’atterrissage.
Après que le commandant de bord
eut pris les commandes, le copilote
a dû surveiller les instruments de
vol et annoncer les altitudes et les
vitesses au commandant jusqu’à la
mise en stationnaire stable ou l’atterrissage. Les voyants d’alarme de
l’altimètre radar et l’alarme du train
d’atterrissage se trouvent également
sur le tableau de bord du copilote.
Le panneau de commande du train
d’atterrissage, qui comprend les indicateurs de position du train, était
situé loin du champ de vision du copilote, sur le côté opposé de la console centrale, près du genou gauche
du commandant de bord. Le copilote
n’a pas reconnu l’alarme sonore du
train d’atterrissage quand elle a retenti
et , selon toute vraisemblance, il a
mal interprété les alarmes visuelles.
Les alarmes sonores de l’altimètre
radar et du train d’atterrissage
avaient des fréquences voisines et
des tonalités à fréquence constante
sans impulsion. L’enquête a révélé
qu’il était facile de confondre les
deux tonalités et qu’elles pouvaient
passer pour une seule tonalité si elles
se déclenchaient en même temps
ou l’une après l’autre. Les pilotes
entendent ces tonalités dans leur
casque d’écoute. Au moment probable
où les tonalités se sont déclenchées,
le copilote faisait des annonces et
le commandant faisait des accusés
de réception. Les deux alarmes ont
fort probablement retenti en même
temps ou presque, et l’équipage a
conclu qu’il s’agissait de l’alarme
de l’altimètre radar.
Modifications aux
procédures
Les procédures de la compagnie
stipulent maintenant que les vérifications avant atterrissage doivent
être terminées à 10 milles du lieu
d’atterrissage. La compagnie croit
que le moment pour faire cette
vérification est situé beaucoup plus
tôt dans la phase d’approche et que
cela devrait permettre à l’équipage
de faire les vérifications avant atterrissage à un moment où les pilotes
ne risquent pas d’avoir trop de travail.
Au moment de l’accident, l’approche
de Long Pond était une procédure
provisoire qui avait été utilisée lors
de vols antérieurs vers le large. Cette
approche a été homologuée depuis,
et la compagnie a fait au moins trois
réunions à l’ATC pour discuter des
exigences propres à la situation et
des lieux de dégagement possibles.
La compagnie examinait également
des modifications optionnelles qui
pourraient permettre de différencier
plus facilement l’alarme de l’altimètre
radar de celle du train d’atterrissage.
RÉFLEXION
Quand on n'a pas pris le temps
de faire une chose, c'est justement
cette chose-là qu'il aurait fallu faire.
La compagnie a mis en place des
vérifications finales à l’atterrissage
L’appareil se
retrouve au-dessus
de la trajectoire de
descente ILS
Repère intermédiaire
intermédiaire
Repère
TESOX
TESOX
Trajectoire de
descente ILS
Piste 29 de
l’aéroport de
St. John’s
qui sont effectuées de mémoire et
sans questions-réponses en courte
finale. Ces vérifications couvrent le
train d’atterrissage, les voyants d’alarme,
le coupleur, le radar, les instruments
moteur, les vannes de prélèvement
et la destination. Le pilote qui n’est
pas aux commandes fait les vérifications et signale au pilote aux commandes que « les vérifications finales sont
terminées ».
Descente vers
2 400 pieds
Virage à gauche
pour l’interception
de l’alignement de
trajectoire ILS
Descente vers
3 000 pieds
Cougar 33 en
rapprochement à
4 000 pieds
et 145 nœuds
Légende
Trajectoire de vol
Projection à la surface
Pour diverses raisons, cet hélicoptère s’est retrouvé au-dessus de la trajectoire de descente, ce qui a obligé
l’équipage à ralentir l’appareil pour revenir au profil d’approche voulu.
RÉFLEXIONS
Février 2002
17
Augmentation des
intrusions sur les pistes
Les données du BST révèlent que la moyenne quinquennale des intrusions sur les pistes a augmenté légèrement, passant
de 23 (la moyenne la plus basse en 10 ans) en 1995 à 30 en 1999. Toutefois, les données de l’industrie révèlent que de
1997 à 1999 il y a eu une augmentation importante des irrégularités d’exploitation susceptibles d’augmenter les risques
de collision pour les aéronefs au décollage et à l’atterrissage. — Rapport no A98H0004
Récemment, Nav Canada et Transports
Canada ont tous les deux examiné
la question de l’augmentation des
intrusions. En février 2001, Nav
Canada a publié un document intitulé
Runway Incursion Study at Nav Canada
ATS Facilities Final Report (Rapport
final sur l’examen des intrusions sur
piste aux installations ATS de Nav
Canada) dans lequel il décrit brièvement des stratégies de prévention des
intrusions. Plusieurs de ces stratégies
ont déjà été mises en œuvre. Transports
Canada a formé un groupe d’examen
de la sécurité pour étudier le problème des intrusions, et en septembre
2000, il a publié un document intitulé
Rapport final – Sous-comité chargé des
incursions sur piste (TP 13795).
L’équipe d’intervention et de
prévention des incursions s’est
chargée de faire concorder les recom-
mandations formulées dans les deux
rapports. L’équipe est formée de
représentants des deux organismes.
Les membres de l’équipe se réunissent tous les trois mois pour voir à ce
que les recommandations soient
mises en œuvre.
Le 17 décembre 1998, une intrusion
sur une piste a failli causer une collision entre un Canadair Challenger
(Navcan 200) de Nav Canada et un
véhicule d’entretien de Transports
Canada (Staff 61) à l’aéroport de
Terrace (Colombie-Britannique).
Selon toute vraisemblance, l’accident
a été évité grâce au conducteur du
véhicule qui a eu la présence d’esprit
de sauter dans son véhicule et de se
ranger sur le bord de la piste.
Accidents ou incidents à signaler - intrusions sur les pistes
(aéronefs au Canada ou immatriculés au Canada)
45
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
40
35
30
25
20
Total 139
15
10
5
0
1995
1996
Les données sont en date du 11 janvier 2002.
18
9
19
22
16
30
18
25
RÉFLEXIONS
Février 2002
1997
1998
1999
2000
2001
Le conducteur de Staff 61 se
trouvait à quelque 10 pieds de
son véhicule quand il a entendu
le bruit d’un moteur à réaction
venant du sud.
La situation
Le Challenger était en rapprochement
de Terrace au terme d’une vérification
en vol des aides à la navigation à
proximité de l’aéroport. Vers 11 h 16,
heure locale, à la verticale de l’aéroport,
le pilote de Navcan 200 a signalé au
spécialiste de la station d’information
de vol (FSS) sur la fréquence obligatoire qu’il s’intégrait au circuit par
la gauche sur le parcours vent arrière
pour un atterrissage sur la piste 33.
Le spécialiste lui a répondu en lui
donnant un rapport sur le vent (vent
calme). Environ une minute plus tard,
le pilote a signalé qu’il effectuerait
un virage en finale en vue d’un atterrissage avec arrêt complet sur la piste
33, et le spécialiste lui a redonné le
rapport sur le vent.
Entre-temps, Staff 61 avait été autorisé
à faire une inspection de certains
travaux de déneigement qui avaient
été faits. Le conducteur avait arrêté
son véhicule à quelques reprises pour
ramasser de petits morceaux de neige
qui étaient tombés d’une balayeuse
de piste au cours d’une opération de
nettoyage antérieure. Chaque fois
qu’il sortait de son véhicule, il laissait
la porte du véhicule ouverte et activait
le haut-parleur arrière de sa radio qui
se trouvait à l’extérieur.
Juste avant d’atterrir, le pilote a
demandé au spécialiste de signaler
à l’entreprise de ravitaillement en
carburant de l’avion que l’appareil
allait atterrir. Le spécialiste a donc
passé les 35 secondes suivantes au
téléphone avec un employé de l’entreprise de ravitaillement en carburant.
À un moment donné, le spécialiste
a indiqué qu’il avait perdu le contact
visuel avec l’avion qui venait d’atterrir
parce que l’appareil avait pénétré dans
un banc de brouillard qui l’empêchait
de voir la moitié nord de la piste 33.
À 11 h 17 min 57 s, alors que le spécialiste avait presque terminé sa conversation téléphonique avec l’agent
de ravitaillement, le spécialiste a
reçu un appel radio de Staff 61. Le
spécialiste n’a pas répondu immédiatement à Staff 61 parce qu’il était
au téléphone. À 11 h 18 min 3 s, le
pilote de Navcan 200 a signalé à la
FSS qu’il y avait un véhicule au bout
de la piste. Le spécialiste FSS n’avait
jamais signalé à Navcan 200 qu’il y
avait un véhicule sur la piste.
Juste avant l’incident, le conducteur
de Staff 61 se trouvait à quelque 10
pieds (environ 3 m) de son véhicule
quand il a entendu le bruit d’un moteur
à réaction venant du sud. Il a couru
jusqu’à son véhicule et a fait marche
arrière pour ranger le véhicule sur le
bord de la piste. Il s’est écoulé environ
5 secondes entre le moment où il a
entendu le bruit des moteurs et celui
où il a vu l’avion passer devant lui.
Au cours des 6 minutes et 28 secondes qui ont précédé le message de
Staff 61 à la FSS, à 11 h 17 min 57 s,
il n’y a eu aucune communication
radio entre le spécialiste FSS
et Staff 61.
Ayant été prévenu par Staff 61 à
11 h 17 min 57 s et par le pilote
de Navcan 200 à 11 h 18 min 3 s,
le spécialiste a aussitôt ordonné à
Staff 61 de dégager la piste (l’avion
avait déjà dépassé le véhicule) et de
l’avertir une fois que ce serait fait.
Staff 61 a répondu que l’avion l’avait
déjà dépassé et qu’il le suivrait
jusqu’à l’aire de trafic.
Fréquences radio
différentes
Le service de contrôle des véhicules
fourni par la FSS sert à contrôler le
trafic au sol sur l’aire de manœuvre
de l’aéroport. Le trafic au sol n’inclut
pas les aéronefs mais plutôt les
véhicules, les piétons et l’équipement
de construction. Une fréquence distincte est prévue pour le contrôle
du trafic au sol qui entre à l’intérieur
des aires de manoeuvre de l’aéroport.
Aux aéroports bénéficiant d’un service
de contrôle des véhicules, les véhicules
ne surveillent habituellement pas la
fréquence obligatoire. Le spécialiste
FSS est donc la seule personneressource responsable de tous les
renseignements disponibles concernant la circulation en vol et au sol.
Il incombe à la FSS de s’assurer que
les exploitants ont bien tous les
renseignements essentiels dont ils
ont besoin.
Lorsque l’information est à ce point
compartimentée qu’une seule personne ou un seul système en constitue le point de transit exclusif, un
trou de mémoire, un écart des procédures normalisées ou un problème
technique peut provoquer un accident. Comme il n’y avait pas de dispositifs de sécurité en place, un
simple trou de mémoire a provoqué
l’incident, lequel n’a pas mené à un
accident grâce à un dispositif imprévu.
En effet, c’est le bruit des réacteurs qui
a prévenu le conducteur de Staff 61
qu’un appareil était sur le point
d’atterrir.
La redondance permet à plus d’une
personne ou organisme d’avoir accès
à l’information nécessaire pour le
déroulement en toute sécurité des
opérations; toutefois, cette redondance est éliminée si seule la FSS a
accès à l’information. Si l’équipage
de conduite ou le conducteur du
véhicule avait pu écouter l’autre
fréquence en service, les risques de
probabilité d’un tel incident auraient
été moins grands.
Procédures de
déneigement à Terrace
À l’aéroport de Terrace, l’expression
« zone de travail 15/33 » est réservée
aux opérations de déneigement. Le
spécialiste FSS permet aux véhicules
de déneigement d’accéder sans restriction à toute la zone. Les véhicules de
déneigement ne sont pas tenus de
fournir à la FSS des comptes rendus
de position tant qu’ils se trouvent à
l’intérieur de la zone. Cette procédure a été établie à cause du grand
nombre d’opérations de déneigement à
l’aéroport de Terrace et du nombre
RÉFLEXIONS
Février 2002
19
de véhicules nécessaires, souvent
jusqu’à huit véhicules sont utilisés.
La réduction du nombre de communications radio et la diminution
de la charge de travail entre la FSS
et les conducteurs de véhicule ont
été jugées bénéfiques.
couramment pour rassembler les
renseignements si l’on veut s’assurer
qu’ils pourront se rappeler tous les
éléments nécessaires au bon moment.
Par exemple, Nav Canada a installé
un système SONALERT à quelquesunes de ses FSS; ce système sert à
rappeler aux spécialistes qu’ils ont
autorisé un véhicule à circuler sur
une piste. La FSS et le personnel
technique de Terrace ont commencé
à élaborer un autre système qui
s’activera dès qu’une fiche de véhicule
sera placée sur le tableau. Toutefois,
à lui seul, aucun système automatique ne saurait être efficace si le
spécialiste FSS n’utilise pas une
méthode systématique pour fournir
les services de circulation aérienne,
c’est-à-dire le balayage visuel de la
zone de travail et des environs de
la zone pour rassembler tous les
renseignements disponibles qui
sont nécessaires.
Il se peut que le spécialiste ait oublié
la présence du véhicule à un moment
crucial parce qu’il n’y a pas eu de
communication radio avec le véhicule.
S’il avait été obligatoire de faire des
comptes rendus de position dans
les zones de travail, un tel compte
rendu aurait pu rappeler au spécialiste qu’il y avait un véhicule sur la
piste quand Navcan 200 a signalé
sa présence à la verticale de l’aéroport
pour la première fois.
Dispositifs de sécurité
Des mesures plus efficaces sont
nécessaires afin de modifier les
méthodes que les spécialistes utilisent
Mesures de suivi
complémentaires
Grâce au Comité technique III du
Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC),
Transports Canada examine jusqu’à
quel point on devrait permettre
aux véhicules d’utiliser les aires de
manœuvre des aéronefs pour se
déplacer sur l’aérodrome, et ce, dans
le but de réduire les risques de conflit entre les aéronefs et les véhicules.
De plus, le comité déterminera si les
véhicules, aux aéroports non contrôlés, devraient utiliser la même
fréquence que les aéronefs.
À l’aéroport de Terrace, tous les
véhicules qui empruntent les aires
de manoeuvre de l’aéroport ont été
équipés de radios de réception réglées
sur la fréquence obligatoire pour
permettre aux conducteurs d’avoir
une meilleure idée de ce qui se passe.
Accidents ou incidents à signaler
Intrusions sur les pistes aux grands aéroports canadiens
(aéronefs au Canada ou immatriculés au Canada)
30
27
1995
1996
1997
1998
1999
Événements
24
21
18
15
2000
2001
12
9
Total
6
3
0
CYHZ
CYUL
CYYZ
CYOW
CYWG
CYYC
CYEG
CYVR
Aéroports
Halifax
Dorval
Toronto
Ottawa
Winnipeg
Calgary
Edmonton
Vancouver
CYHZ
CYUL
CYYZ
CYOW
CYWG
CYYC
CYEG
CYVR
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Total
0
0
3
1
0
1
0
1
1
1
3
1
0
1
1
2
0
1
4
0
1
2
0
3
0
1
2
1
1
3
0
1
1
2
4
1
5
6
0
2
0
2
3
1
0
4
0
1
1
0
10
3
2
0
0
4
3
7
29
8
9
17
1
14
Les données sont en date du 11 janvier 2002.
20
RÉFLEXIONS
Février 2002
Gouvernail de
direction bloqué
à 34 degrés.
Gouverne de
direction bloquée
Après avoir tiré à fond sur la gouverne de profondeur du Cessna 152, l’élève-pilote a mis du pied à gauche et l’avion
s’est mis en vrille à gauche. Malgré toutes les tentatives de l’élève-pilote et de l’instructeur pour redresser l’avion conformément aux procédures, l’avion en vrille stabilisée a continué à descendre en tournant et a fini par plonger dans
un lac. L’élève-pilote a été grièvement blessé; l’instructeur a perdu la vie. L’accident est survenu le 18 juillet 1998
au lac Saint-François (Québec). — Rapport no A98Q0114
Quand l’avion a été repêché des eaux
du lac, le gouvernail de direction a
été trouvé bloqué complètement à
gauche. L’examen a révélé que la
plaque de butée de la moitié droite
du guignol du gouvernail de direction
était solidement bloquée derrière son
boulon d’arrêt sur le fuselage. Mesuré
perpendiculairement à l’articulation,
le gouvernail de direction était braqué
à 34 degrés, alors que le braquage
maximal admissible pour le calage
des butées est de 23 degrés. Une fois
le gouvernail de direction débloqué,
le braquage était de 23 degrés.
La veille de l’accident, un apprenti
technicien de Laurentide Aviation,
situé sur l’aérodrome de Montréal /
Les Cèdres (Québec) où était basé
l’avion, a fait une inspection des
50 heures de l’aéronef. L’inspection
a révélé que le ressort de rappel du
palonnier de la pédale droite et un
support de fixation pour ce ressort,
qui avait été soudé au palonnier,
étaient brisés. Le ressort de rappel
assurait une tension d’environ
10 livres par pouce d’étirement et contrait la force exercée par le ressort de
rappel correspondant sur le palonnier
gauche. Les deux ressorts de rappel
RÉFLEXIONS
Février 2002
21
L’apprenti technicien a enlevé
les pièces brisées du circuit de
commande du gouvernail de
direction de l’appareil, mais
il ne les a pas remplacées.
tendent les câbles de direction qui
sont fixés aux moitiés gauche et droite
du guignol de direction. Si le ressort
de rappel de la pédale de direction
droite est absent, le câble de direction droit se desserre. Le ressort de
rappel de la pédale de direction
gauche a alors tendance à tirer la
pédale droite vers le pilote, facilitant par le fait même un braquage
excessif du gouvernail de direction
sur la gauche.
L’avion n’était pas en état
de navigabilité
L’apprenti technicien a enlevé les pièces
brisées du circuit de commande du
gouvernail de direction de l’appareil,
mais il ne les a pas remplacées. Il a
ensuite demandé l’avis du technicien
d’entretien d’aéronefs (TEA) qui était
responsable de la maintenance des
aéronefs de la compagnie qui a jugé
que l’absence du ressort et du support
ne nuirait pas aux caractéristiques de
vol de l’avion et a décidé de remettre
l’avion en service en attendant que
des pièces de rechange puissent être
installées.
Aucune force exercée sur la
pédale de direction de droite
n’aurait permis de débloquer
le gouvernail.
22
RÉFLEXIONS
Février 2002
L’avion n’était pas en état de navigabilité puisqu’il manquait un ressort.
De plus, les inscriptions obligatoires
n’ont pas été faites dans le carnet des
défectuosités utilisé par les instructeurs
et les autres pilotes pour consigner
les anomalies; les entrées n’ont pas
été faites non plus dans le carnet de
bord ni dans le carnet technique de
l’avion, carnets auxquels les élèvespilotes et les instructeurs n’avaient
pas accès pour consigner les heures
et les anomalies et qu’ils ne pouvaient
pas consulter. Le fait que la compagnie Laurentide Aviation utilisait un
carnet des défectuosités n’était pas
approuvé par Transports Canada, et
les inspecteurs de Transports Canada
ne savaient pas que la compagnie
utilisait un carnet des défectuosités.
Si la défectuosité avait été notée dans
les carnets et si les carnets avaient
été mis à la disposition des pilotes,
l’instructeur aurait pu constater que
le ressort de rappel de la pédale de
direction était absent et il aurait eu
la possibilité de refuser de piloter
l’appareil dans cet état.
Au cours de la vérification de maintenance de l’exploitant d’une école
de pilotage située à l’aéroport de
Saint-Hubert, on a découvert des
anomalies qui ont entraîné l’interdiction de vol de plusieurs appareils,
dont cinq Cessna 152 qui auraient
présenté un braquage excessif du
gouvernail de direction. La vérification a révélé que les cinq avions
présentaient des éraflures et des
marques révélant que le guignol de
direction avait dépassé sa course
normale à un moment donné, passant au-dessus du boulon d’arrêt
ou au-delà du boulon d’arrêt.
Des tests complémentaires ont permis
aux enquêteurs de conclure que
lorsque l’avion a amorcé une vrille
à gauche, le gouvernail de direction
s’est bloqué à 34 degrés et qu’aucune
force exercée sur la pédale de direction
de droite n’aurait permis de débloquer
le gouvernail, car le sens de traction
du câble avait tendance à amplifier
le blocage en fermant le guignol.
Mesures prises et mesures
à prendre
Le 14 mars 2000, la firme Cessna a
avisé le BST qu’elle avait conçu un
boulon d’arrêt du guignol du gouvernail de direction avec une tête
d’un plus grand diamètre pour éviter
le braquage excessif du gouvernail
de direction après une forte sollicitation du palonnier. La firme Cessna
a informé le bureau de la certification
des aéronefs de la FAA de la situation
et elle prévoyait émettre un bulletin
de service offrant le nouveau boulon
d’arrêt du gouvernail de direction
pour tous les Cessna 150 et 152
construits après 1966. Aucun délai
n’a été précisé pour ces mesures.
Le 9 mai 2000, Transports Canada
a émis une Alerte aux difficultés en
service qui faisait état des circonstances
de l’accident et donnait des détails
sur l’inspection du circuit de commande du gouvernail de direction.
Le Bureau croit que la mesure annoncée par Cessna est bien fondée, mais
le Bureau est inquiet car ce ne sont
pas tous les Cessna 150 et 152 immatriculés au Canada qui seront modifiés
puisque l’application du bulletin de
service proposé sera facultative. C’est
pourquoi le Bureau a recommandé
que :
On ne comprenait pas bien
les graves conséquences d’un
ressort de rappel de câble de
direction brisé ou manquant.
Le ministère des Transports émette une
consigne de navigabilité à l’intention
de tous les propriétaires et exploitants
canadiens de Cessna 150 et 152 demandant la modification de conception après
coup obligatoire du boulon d’arrêt du
guignol du gouvernail de direction afin
d’empêcher le braquage excessif et le
blocage du gouvernail de direction à
la suite d’un braquage complet de la
direction.
A00-09
L’application de mesures de navigabilité rendant obligatoire la modification après coup des Cessna 150 et
152 pour installer le nouveau boulon
d’arrêt du guignol du gouvernail de
direction prendra sans doute beaucoup de temps. Entre-temps, ces
avions seront exploités avec une défectuosité connue. Les circonstances de
cet accident laissent croire que l’on
ne comprenait pas bien les graves
conséquences d’un ressort de rappel
de câble de direction brisé ou manquant. De plus, jusqu’à la fin de la
présente enquête sur cet accident,
on ne savait pas que le gouvernail
de direction pouvait se bloquer de
façon irréversible lors du braquage
complet de la direction au cours
d’une mise en vrille intentionnelle.
C’est pourquoi le Bureau a recommandé que :
Le ministère des Transports, de concert
avec la Federal Aviation Administration,
prenne des mesures visant à informer
tous les exploitants de Cessna 150 et
152 des circonstances de cet accident
et des conclusions de l’enquête sur cet
accident et de la nécessité d’imposer des
restrictions pour l’exécution des vrilles
jusqu’à ce que des mesures de navigabilité aient été prises pour empêcher
le blocage du gouvernail de direction.
A00-10
Les inscriptions requises dans les
carnets de l’avion concernant les
travaux de maintenance exécutés
sur le circuit de direction n’ont pas
été faites, et tout porte à croire que
l’exploitant, en général, ne tenait
pas les carnets de bord des aéronefs
conformément aux exigences du
Règlement de l’aviation canadien.
C’est pourquoi le Bureau a
recommandé que :
Le ministère des Transports rappelle aux
exploitants et au personnel de maintenance l’importance de tenir à jour les
carnets de bord des aéronefs et leur
rappelle leurs responsabilités à cet
égard, par mesure de précaution.
A00-11
Le National Transportation Safety
Board examine les circonstances de cet
accident et les conclusions de l’enquête
sur cet accident et évalue la nécessité
que la Federal Aviation Administration
prenne des mesures de navigabilité
obligatoires.
A00-12
Transports Canada a émis une consigne de navigabilité le 4 août 2000.
La consigne interdit toute vrille intentionnelle et toute amorce de vrille
pour les Cessna 150 et 152 jusqu'à
ce qu'une inspection de navigabilité
du gouvernail de direction ait été
effectuée et que tous les problèmes
aient été réglés. L’inspection de navigabilité doit être exécutée aux 110
heures ou aux 12 mois, selon la première éventualité. Les avions qui
n’exécutent pas de vrille intentionnelle ni d’amorce de vrille doivent
faire l’objet d’une inspection aux
110 heures ou au 12 mois, selon la
première éventualité, à partir de la
date d’entrée en vigueur de la consigne de navigabilité, et par la suite,
aux 110 heures ou aux 12 mois,
selon la première éventualité.
La FAA, à titre d’organisme de réglementation de l’État de conception
et de construction, a la responsabilité
principale du maintien de la navigabilité des Cessna 150 et 152. C’est
pourquoi le Bureau a recommandé
que :
RÉFLEXIONS
Février 2002
23
Recommandations en
matière de lutte contre
les incendies relatives à
l’accident du vol SR111
Dans le cadre de son enquête en cours sur l’accident du vol 111 de Swissair (SR111) qui s’est écrasé le 2 septembre 1998,
le BST a cerné des lacunes à plusieurs égards dans les exigences gouvernementales et dans les normes de l’industrie en
vigueur relatives à la lutte contre les incendies en vol. Chaque lacune peut augmenter le temps dont l’équipage a besoin
pour maîtriser une situation qui risque de s’aggraver rapidement. Chaque seconde compte lorsqu’il s’agit de détecter et
de maîtriser un incendie en vol. — Dossier no A98H0003
L’avion du vol SR111 s’est écrasé environ 20 minutes après que l’équipage
eut perçu une odeur inhabituelle.
Environ 11 minutes se sont écoulées
entre le moment où la présence de
la fumée a été confirmée par l’équipage
et le moment où l’incendie a en fait
24
RÉFLEXIONS
Février 2002
commencé à gêner les circuits de bord.
Le BST a examiné un certain nombre
de bases de données pour trouver
des cas d’incendie présentant des
similitudes avec le déroulement de
l’accident. Quinze cas ont été relevés,
le plus ancien s’étant produit en 1967.
Il faut en faire plus pour mettre
au point un système efficace
•
le fait que l’être humain doit
s’en remettre à ses sens pour
la détection des odeurs et de
la fumée;
•
le fait qu’il est difficile d’évaluer
le peu de temps disponible pour
la détection, l’analyse et l’extinction d’un incendie en vol.
de lutte contre les incendies.
Dans ces cas, le temps qui s’est écoulé
entre le moment où l’incendie a été
détecté et le moment où l’avion s’est
écrasé varie entre 5 et 35 minutes.
Dans chaque cas, l’incendie en vol
s’est propagé rapidement et est devenu
incontrôlable.
Mesures intégrées de lutte
contre les incendies
Au cours de l’enquête sur l’accident
du vol SR111, le BST a nécessairement
regardé au-delà des circonstances
propres à cet accident pour examiner
les normes de l’industrie dans le
domaine de la lutte contre les
incendies en vol. Le Bureau croit
que les efforts de l’industrie laissent
à désirer dans ce domaine et que
cette dernière devrait considérer la
prévention, la détection et l’extinction des incendies comme les éléments d’une approche coordonnée
et détaillée. Il faut en faire plus pour
mettre au point un système efficace
de lutte contre les incendies et pour
assurer que chaque élément d’un
tel système est entièrement intégré,
compatible et complété par tous les
autres éléments. L’enquête du BST
sur l’accident du vol SR111 a révélé
que certaines lacunes peuvent compromettre les chances de détecter
rapidement un incendie en vol et
de l’éteindre, notamment :
•
l’absence de systèmes de détection
et d’extinction d’incendie efficaces
dans les endroits vulnérables à
l’intérieur de l’avion;
De petits incendies peuvent se
En conséquence, le Bureau a
recommandé que :
Les organismes de réglementation pertinents, de concert avec la communauté
aéronautique, examinent la question
de la lutte contre les incendies en vol
dans son ensemble pour assurer que
les équipages d’aéronef disposent d’un
système dont les éléments sont complémentaires et optimisés en vue d’offrir
le plus de chances possible de détecter
et d’éteindre tout incendie en vol.
A00-16
Détection et suppression
de la fumée et des
incendies
À l’heure actuelle, des systèmes
intégrés de détection et de suppression de la fumée et des incendies
dans les avions de transport ne sont
exigés que dans les zones désignées
comme des « zones de feu », lesquelles
sont des zones difficiles d’accès et qui
contiennent des sources d’inflammation et de combustibles connues.
Ces zones sont les groupes motopropulseurs, les groupes auxiliaires
de bord (APU), les toilettes et les
soutes.
Le Bureau croit qu’un incendie
pourrait se déclarer et se propager
sans être détecté dans des endroits
non désignés comme des zones de
feu. Ces endroits comprennent
entre autres :
•
les compartiments de matériel
électrique et électronique
(habituellement situés sous
le plancher du poste de pilotage
et de la partie avant de la cabine);
•
les espaces situés derrière les
panneaux muraux intérieurs
dans le poste de pilotage et la
cabine;
•
les espaces situés derrière les
tableaux de disjoncteurs et
derrière d’autres tableaux
électroniques;
•
l’espace situé entre la partie
supérieure de l’avion et le plafond
suspendu (parfois appelé le
grenier).
Le Bureau croit que les moyens actuels
de détection et d’extinction d’incendie
dans les zones non désignées comme
des zones de feu à l’intérieur de
l’avion laissent à désirer. À l’heure
actuelle, ces moyens se limitent pour
la plupart à la détection de la fumée
et des incendies par les sens. Dans
la plupart des avions de transport,
les espaces occupés sont isolés des
zones très difficiles d’accès par des
systèmes de ventilation et de filtration très efficaces pouvant éliminer
efficacement les produits de combustion des petits incendies et nuire à
la détection à temps de la fumée par
les sens. Par conséquent, de petits
incendies peuvent se propager à l’insu
de tous. En outre, toute tentative
d’évacuation de la fumée ou d’extinction d’un incendie dans ces
endroits nécessite une intervention
humaine directe à l’aide d’extincteurs
portatifs. Comme le montre l’accident
du vol SR111 et d’autres accidents,
chaque seconde compte quand il
s’agit de détecter un incendie en vol
propager à l’insu de tous.
RÉFLEXIONS
Février 2002
25
La décision d’amorcer un
déroutement et de se préparer
à un atterrissage d’urgence doit
être prise rapidement.
et il faut absolument lutter rapidement contre l’incendie pour arriver
à le maîtriser. En conséquence, le
Bureau a recommandé que :
Les organismes de réglementation
pertinents, de concert avec la communauté aéronautique, examinent la
méthodologie régissant la détermination
des zones désignées comme des zones
de feu à l’intérieur des parties pressurisées
des avions en vue de fournir de meilleurs
moyens de détection et d’extinction des
incendies.
A00-17
Préparation en cas
d’atterrissage d’urgence
L’accident du vol SR111 a sensibilisé
les gens à la présence d’odeurs et
de fumée et à leurs conséquences.
Depuis cet accident, le nombre de
déroutements a augmenté. Quelques
lignes aériennes ont modifié leurs
politiques, leurs procédures, leurs
listes de vérifications et leurs programmes d’entraînement pour permettre aux déroutements de se faire
L’exécution de la liste de
vérifications peut demander
beaucoup de temps, y compris
les mesures d’évaluation.
26
RÉFLEXIONS
Février 2002
plus facilement et en temps opportun
pour que les équipages puissent se
préparer rapidement à un atterrissage
immédiat si de la fumée d’une source
inconnue se manifeste et qu’elle ne
peut être facilement évacuée. La
société Swissair a pris diverses mesures,
mais elle a également modifié la
liste de vérifications du MD-11 à la
rubrique « Fumée et émanations
d’origine inconnue » pour qu’elle
indique « Atterrir à l’aérodrome
d’urgence le plus proche ». Même si
ces mesures permettront de réduire
les risques d’accident, le Bureau croit
que des mesures supplémentaires
doivent également être prises à
l’échelle de l’industrie.
Au sein de l’industrie de l’aviation,
on s’attend par expérience à ce que
la source des odeurs ou de la fumée
soit découverte rapidement et à ce
que les procédures d’évaluation de
la situation règlent le problème. Bien
que des incendies en vol comme celui
du vol SR111 soient rares, l’examen
du BST révèle que quand un incendie
en vol continue de gagner du terrain,
l’équipage n’a pas beaucoup de
temps pour poser l’avion. Quand
l’origine des odeurs ou de la fumée
est inconnue, la décision d’amorcer
un déroutement et de se préparer à
un atterrissage d’urgence doit être
prise rapidement. En conséquence,
le Bureau a recommandé que :
Les organismes de réglementation
pertinents prennent des mesures pour
assurer que les normes de l’industrie
indiquent bien que lorsque des odeurs
ou de la fumée de source inconnue
sont décelées dans un avion, le plan
d’action le plus approprié consiste
à se préparer à atterrir le plus
rapidement possible.
A00-18
Temps nécessaire pour
évaluer la situation
Lors des séances d’entraînement,
on apprend aux équipages de conduite que, si la source des odeurs
ou de la fumée n’est pas immédiatement évidente, ils doivent suivre les
procédures d’évaluation figurant sur
les listes de vérifications pour éliminer la source des odeurs ou de la
fumée. Évaluer les conséquences de
chaque mesure demande du temps.
L’exécution de la liste de vérifications
peut demander beaucoup de temps,
y compris les mesures d’évaluation.
Par exemple, l’exécution de la liste
de vérifications du MD-11 relative
à la fumée et aux émanations d‘origine inconnue peut prendre jusqu’à
30 minutes. Aucune directive réglementaire ni aucune norme de l’industrie ne précise combien de temps il
faut consacrer à ces listes de vérifications. En conséquence, le Bureau a
recommandé que :
Les organismes de réglementation
pertinents s’assurent que les procédures
des listes de vérifications d’urgence
relatives à la présence d’odeurs ou de
fumée d’origine inconnue soient conçues
pour être exécutées dans un délai permettant de minimiser les risques qu’un
incendie se déclare en vol et se propage.
A00-19
Il n’y a pas de procédures ni
d’entraînement coordonnés
entre le personnel de cabine
et l’équipage de conduite dans
la lutte contre les incendies.
Lutte contre les incendies
dans les parties pressurisées
des avions
Les normes et les exigences actuelles
en aviation stipulent que les équipages
des avions doivent posséder la formation nécessaire pour lutter contre un
incendie en vol. Toutefois, le BST a
constaté qu’au sein de l’industrie il
n’y a pas de procédures ni d’entraînement coordonnés entre le personnel
de cabine et l’équipage de conduite
dans la lutte contre les incendies
pour leur permettre de trouver,
d’évaluer, de maîtriser et d’éteindre
rapidement un incendie en vol à
l’intérieur de l’avion. Le Bureau se
préoccupe aussi du fait que les
équipages ne sont pas entraînés ni
équipés pour avoir facilement accès
aux espaces à l’intérieur de l’avion
où des incendies risquent de se
déclarer et de se propager. Le Bureau
croit que le manque de procédures
détaillées relatives à la lutte contre
les incendies en vol et le manque
de coordination de l’équipage dans
l’utilisation de ces procédures constituent un manquement à la sécurité.
En conséquence, le Bureau a
recommandé que :
Les organismes de réglementation
pertinents examinent les normes de lutte
contre les incendies en vol, notamment
les procédures, l’entraînement, l’équipement et l’accessibilité aux endroits comme
les espaces inoccupés, pour assurer que
les équipages sont en mesure d’intervenir
rapidement et d’une manière efficace
et coordonnée, et de lutter contre tout
incendie en vol.
A00-20
Réactions
Transports Canada, la Federal
Aviation Administration (FAA) des
États-Unis et la Civil Aviation Authority
(CAA) du Royaume-Uni sont d’accord
avec ces cinq recommandations en
matière de lutte contre les incendies.
Les trois organismes ont indiqué que
ces recommandations à grande
échelle devront faire l’objet d’une
coordination internationale et nécessiteront la coopération des organismes
de réglementation, des constructeurs
d’aéronefs et des exploitants aériens.
En octobre 2001, des délégués de
Transports Canada, de la FAA et des
Autorités conjointes de l’aviation
(JAA) se sont réunis pour examiner
les recommandations, identifier les
initiatives et les groupes en place qui
s’occupent peut-être déjà de régler
certaines des questions mentionnées
dans les recommandations, et pour
former une équipe pour élaborer une
stratégie convenable. Le BST va surveiller étroitement le déroulement
de ces délibérations conjointes. La
FAA a ajouté les recommandations
du BST à son propre programme de
recommandations en matière de
sécurité et la CAA a pris plusieurs
mesures pour appuyer les recommandations.
Il est évident que Transports Canada
et la FAA sont d’accord avec l’orientation prise pour corriger les lacunes
et sont déterminés, du moins dans
le court terme, à examiner ces problèmes et à dresser un plan d’action.
La réaction de ces organismes dans
son ensemble est appropriée et constitue un premier pas dans la bonne
direction. Aussi longtemps qu’on ne
connaîtra pas les détails du plan
d’action proposé, toutefois, il ne
sera pas possible de savoir jusqu’à
quel point les mesures permettront
de régler les lacunes ou de les
atténuer. Du fait que les initiatives
déclarées par ces organismes ne
donneront pas lieu à des changements importants, le Bureau estime
que les organismes démontrent une
intention satisfaisante de corriger
les lacunes.
À suivre
Le BST a également relevé des anomalies concernant les normes relatives
à l’inflammabilité des matériaux
utilisés dans les aéronefs et il a fait
des recommandations à cet égard.
Vous trouverez des informations
détaillées dans notre prochain
numéro. Vous pouvez également
visiter notre site Internet au
www.bst.gc.ca.
RÉFLEXIONS
Février 2002
27
Statistiques sur les événements
aéronautiques
2001
2000
1999
1996-2000
Moyenne
295
319
341
349
242
5
8
55
174
47
9
257
9
4
64
180
53
12
287
6
13
89
171
45
15
286
8
10
101
166
54
13
3 860
7,6
4 260
7,5
4 100
8,3
3 942
9,2
Accidents mortels
Avions
Avions de ligne
Avions de transport régional
Taxis aériens / Travail aérien
Exploitants privés / d'affaires / État / autres
Hélicoptères
Autres types d'aéronefs
33
25
0
1
6
18
6
3
38
26
1
1
5
19
11
1
34
28
1
2
6
19
4
4
37
28
1
1
9
18
7
2
Morts
Blessés graves
61
37
65
53
65
42
71
50
35
38
35
39
6
7
8
5
9
10
12
19
7
7
10
8
Accidents à des aéronefs
immatriculés au Canada*
Avions**
Avions de ligne
Avions de transport régional
Taxis aériens / Travail aérien
Exploitants privés / d'affaires / État / autres
Hélicoptères
Autres types d'aéronefs***
Heures en vol (en milliers)****
Taux d'accidents (par 100 000 heures de vol)
Accidents à des avions ultra-légers
immatriculés au Canada
Accidents mortels
Morts
Blessés graves
28
RÉFLEXIONS
Février 2002
Accidents au Canada à des aéronefs
immatriculés à l'étranger
Accidents mortels
Morts
Blessés graves
Tous types d'aéronefs confondus :
incidents devant être signalés
Collisions / Risques de collision / Pertes d'espacement
Situations d'urgence déclarées
Pannes moteur
Fumée / Incendie
Autres
2001
2000
1999
1996-2000
Moyenne
29
21
24
21
8
10
5
8
19
3
6
9
1
6
58
3
853
730
705
725
222
254
176
108
93
169
227
164
84
86
176
209
157
86
77
190
212
163
84
75
*
À l'exclusion des avions ultra-légers.
**
Comme certains accidents impliquent plusieurs aéronefs, le nombre total d'aéronefs peut différer du nombre total d'accidents.
***
Comprend les planeurs, les ballons et les autogires.
****
Source : Transports Canada. (Les heures de vol sont des approximations.)
Les données, en date du 8 janvier 2002, sont préliminaires. Les données quinquennales ont été arrondies.
RÉFLEXIONS
Février 2002
29
Résumés
d’événements
AÉRONAUTIQUES
Les résumés suivants donnent des renseignements importants en matière
de sécurité. Les données proviennent des rapports d’enquête du BST.
GOUVERNES DE PROFONDEUR BLOQUÉES
de Havilland DHC-8-102, aéroport international de Québec / Jean-Lesage
(Québec), le 25 avril 1998 — Rapport no A98Q0057
Alors que le Dash 8 d’Air Alliance franchissait 12 000 pieds-mer en montée
au cours d’un vol à destination de Montréal (Québec), l’équipage a constaté
que les gouvernes de profondeur étaient bloquées. Le commandant de bord
a essayé de découpler les gouvernes droite et gauche à l’aide du mécanisme
d’accouplement des gouvernes de profondeur, mais cela n’a pas permis de
débloquer les gouvernes.
L’équipage a déclaré une situation d’urgence et a demandé l’autorisation de
revenir à Québec. Le commandant a réussi à contrôler l’assiette de l’avion et
la vitesse verticale en utilisant le compensateur de profondeur et la puissance
des moteurs. Alors que l’avion franchissait 6 000 pieds-mer en descente, le
commandant a senti le nez de l’avion se relever brusquement. Il a aussitôt
corrigé l’assiette de l’avion et a maintenu le contrôle de l’appareil en variant la puissance des moteurs et en utilisant le
compensateur de profondeur. Il a poursuivi la descente en
Les têtes de rivets
vue de l’atterrissage sans utiliser les volets pour ne pas modifier l’assiette de l’avion. L’avion s’est posé sans autre incident.
et les capuchons d’accès
Après l’atterrissage, on a constaté que les gouvernes de profondeur se déplaçaient librement.
favorisent l’accumulation
de glace.
Le personnel technique du transporteur a découvert d’importantes coulées de peinture de texture rugueuse dans l’espace
entre le bord d’attaque des gouvernes de profondeur et le bord
de fuite du stabilisateur. Les techniciens ont sablé les coulées
de peinture qui se trouvaient sur les gouvernes de profondeur pour que l’espace
entre les deux surfaces respecte les normes recommandées par le constructeur
de l’avion (entre 0,15 et 0,25 pouce).
La surface du bord de fuite du stabilisateur est constituée de têtes de rivets et
de capuchons d’accès qui permettent de diminuer les espaces entre les deux
surfaces : le stabilisateur et la gouverne de profondeur. Les têtes de rivets et
les capuchons d’accès favorisent l’accumulation de glace.
30
RÉFLEXIONS
Février 2002
Les conditions météo observées (neige mouillée et pluie) pendant l’escale à
Québec et au décollage répondent aux critères de condition de givrage définis
par le constructeur de l’appareil et par l’exploitant ainsi qu’aux critères établis
par Transports Canada. Le commandant avait fait deux inspections extérieures
de l’avion avant le décollage, mais il n’avait pas observé d’accumulation de
neige et il a jugé qu’il n’était pas nécessaire de dégivrer l’avion. Compte tenu
des conditions météo qui prévalaient, il est permis de douter du bien-fondé
de la décision d’entreprendre le vol sans procéder au dégivrage de l’avion.
Le pilote a utilisé le compensateur de profondeur pour atténuer les forces
normalement associées aux changements de vitesse pendant la montée; c’est
pourquoi l’équipage n’a pas pu reconnaître plus tôt le blocage imminent des
gouvernes de profondeur. Le contrôle de l’appareil grâce au compensateur de
profondeur quand les gouvernes de profondeur sont bloquées est une condition potentiellement dangereuse. En effet, si les gouvernes de profondeur se
débloquaient brusquement, alors que le compensateur de profondeur se trouve
à la position plein piqué, l’aéronef piquerait du nez si l’équipage ne prenait
pas aussitôt des mesures correctives. En approche, surtout à basse altitude,
cette situation pourrait causer un impact avec le sol.
Après l’incident, Bombardier a envoyé une lettre à tous les exploitants et à ses
représentants régionaux dans laquelle il relate les circonstances de l’incident
et rappelle la bonne façon d’utiliser le compensateur de profondeur. Bombardier
a également émis un Safety of Flight Supplement pour le Dash 8 pour rappeler
aux pilotes que le compensateur de profondeur n’est pas assez efficace pour
débloquer une gouverne de profondeur prise dans la glace.
IL N’ÉTAIT PAS QUALIFIÉ SUR TYPE NI POUR LE VOL AUX
INSTRUMENTS
Mitsubishi MU-2B, 1 nm à l’ouest de l’aéroport de Parry Sound, dans la baie
Georgienne (Ontario), le 24 mai 1999 — Rapport no A99O0126
Le MU-2 s’est écrasé en cours de virage après un décollage en vent arrière de
nuit dans la pluie et avec peu de repères visuels. Le pilote et son fils ont perdu
la vie dans l’accident.
Un examen des dossiers de Transports Canada révèle que le
pilote avait essayé à plusieurs reprises de passer l’examen écrit
en vue de l’obtention de la qualification de vol aux instruments
mais qu’il n’avait pas réussi. Le pilote possédait une attestation
de compétence des États-Unis (le MU-2 était immatriculé aux
États-Unis) qui lui avait été délivrée sur la base de sa licence
canadienne et qui n’était valable que si elle était accompagnée
d’une licence canadienne en état de validité. Le pilote avait
fourni au responsable de la formation aux États-Unis des documents qui indiquaient qu’il possédait la qualification de vol aux
instruments alors que ce n’était pas le cas. De plus, le pilote ne
possédait pas d’annotation de qualification de type pour les
appareils à hautes performances.
Le pilote avait essayé à
plusieurs reprises de
passer l’examen écrit en
vue de l’obtention de la
qualification de vol aux
instruments mais il ne
l’avait pas réussi.
RÉFLEXIONS
Février 2002
31
Après cet accident, Transports Canada
a examiné des plans de vol aux instruments (IFR) qu’il avait choisis au
hasard au Canada et a vérifié la qualification de vol aux instruments des
pilotes qui avaient déposé ces plans
de vol.
Ce qui reste du MU-2.
Le pilote aux commandes
n’était pas qualifié pour
le vol aux instruments. Il
faisait nuit et il pleuvait.
Trois des 360 plans de vol examinés
laissaient à désirer et demandaient un
examen plus poussé. Certains d’entre
eux n’étaient pas remplis comme il
faut et n’étaient pas valables. Transports
Canada a établi que le fait que des
pilotes qui ne sont pas qualifiés pour
le vol IFR exécutent des vols en IFR
n’est pas un problème très répandu
ni un problème systémique au Canada;
cependant, une politique de tolérance
zéro s’impose. Transports Canada a
recommandé que les inspecteurs
vérifient les plans de vol IFR pour
s’assurer que le pilote qui a rempli
le plan est titulaire de la qualification de vol aux instruments et pour s’assurer
que les contrevenants seront poursuivis en justice. Transports Canada a également
recommandé que Nav Canada s’assure que les plans de vol sont lisibles.
TROP PEU D‘EXPÉRIENCE POUR DAME MÉTÉO
Piper PA-34-200T, aéroport international de Québec / Jean-Lesage (Québec),
le 28 mars 1998 — Rapport no A98Q0043
Lors du contact initial avec la tour de contrôle de Québec, le contrôleur a
signalé au pilote que la portée visuelle de piste (RVR) était de 1 400 pieds, la
visibilité observée était d’un demi-mille dans le brouillard et que la visibilité
verticale était de 100 pieds.
Pendant que le Piper était en approche, l’équipage d’un Boeing 727 qui se
trouvait à quatre minutes en avant du Piper a annoncé qu’il faisait une approche
interrompue et qu’il voulait retourner à Montréal sans tenter une autre approche.
Plus tard, pendant l’approche, le pilote du Piper a été informé que la RVR avait
chuté à 1 200 pieds. À 200 pieds, qui est la hauteur minimale publiée pour
l’approche, le pilote a amorcé une remise des gaz.
Le pilote n’a pas suivi la
procédure d’approche
interrompue.
32
Le pilote n’a pas suivi la procédure d’approche interrompue.
Le contrôleur a dû intervenir pour ramener l’avion au sud de
l’aéroport puis éventuellement sur un cap pour une deuxième
approche. La procédure d’approche interrompue du système
d’atterrissage aux instruments (ILS) à Québec n’est pas compliquée. Pendant la première partie de la procédure, le pilote
doit garder l’avion dans l’axe de piste et monter à 3 300 pieds;
pendant ce temps, il peut communiquer avec les Services du
RÉFLEXIONS
Février 2002
contrôle de la circulation aérienne et se
préparer pour la deuxième partie de la
procédure. Cette procédure est simple,
mais les choses se compliquent rapidement si la charge de travail augmente,
par exemple si le pilote doit faire une
approche interrompue. La situation
empire si le pilote n’a pas beaucoup
d’expérience et peu d’entraînement au
vol aux instruments, et s’il est le seul
membre d’équipage à bord. Le pilote
totalisait 63 heures de vol aux instruments, mais seulement une heure dans
les derniers six mois.
Le pilote a également interrompu la
deuxième approche. Les données radar
révèlent que la vitesse de l’avion augmentait alors que l’avion perdait de
l’altitude. Le pilote n’a pas modifié
l’assiette de l’avion avant d’amorcer la remise des gaz. L’avion s’est écrasé à 3 342
pieds (environ 1 019 m) avant le seuil de piste de la piste 06. Un des cinq
occupants a été blessé légèrement.
Ce Piper Seneca s’est
écrasé lors de la deuxième
approche interrompue.
DÉCOLLAGE SANS AUTORISATION
Airbus Industrie A319 / Cessna 172, aéroport international de Calgary
(Alberta), le 27 février 1999 — Rapport no A99W0036
Le pilote du Cessna a informé le contrôleur qu’il allait remonter la piste 25 sur
400 pieds. Le contrôleur a répondu que le Cessna était numéro un au décollage
parce que l’autre aéronef (un autre Cessna) sur la piste 25 allait jusqu’au bout
de la piste. En vertu du Manuel d’exploitation – Contrôle de la circulation aérienne
(ATC MANOPS), le contrôleur aurait dû utiliser la phraséologie normalisée
suivante : « (Cessna), numéro deux au décollage, trafic A319 autorisé pour
décollage sur piste 16. » Le contrôleur n’a pas mentionné au Cessna que le
A319 allait décoller en premier. Vingt et une secondes plus tard, le contrôleur
délivrait l’autorisation de décollage au Airbus A319.
Le pilote du Cessna ne savait pas que le A319 était en position sur la piste 16
et n’a pas entendu l’autorisation de décollage pour cet avion, même si les deux
équipages étaient à l’écoute de la même fréquence. Croyant qu’il avait été autorisé
à décoller, le pilote du Cessna a mis les gaz et a entrepris la course au décollage,
mais il a eu des doutes à un moment donné et a serré les freins pendant quelque
temps. Il a regardé à droite et a vu le A319, mais il n’était pas certain si cet
avion se déplaçait.
Le contrôleur a ordonné au Cessna d’interrompre son décollage, mais le pilote
a poursuivi le décollage. Le contrôleur a alors ordonné au A319 d’interrompre
son décollage, et l’équipage a obtempéré.
Le pilote du Cessna n’avait pas beaucoup d’expérience et ne connaissait pas
encore très bien la vitesse et la complexité des communications radio ni les
exigences de surveillance radio en vigueur à Calgary. Son attention a été
RÉFLEXIONS
Février 2002
33
Il a crû qu’il n’avait pas
entendu l’autorisation
détournée par plusieurs choses pendant le décollage; notamment il avait prévu utiliser la piste 16 pour le décollage, mais
on lui avait offert de décoller de la piste 25 et il avait accepté;
de plus, il ne s’attendait pas à être autorisé à suivre un autre
Cessna ni à se faire offrir de décoller avant lui.
de décollage parmi tout
ce verbiage.
Des événements antérieurs ont fait qu’il croyait qu’une fois
sur la piste il devait procéder au décollage le plus rapidement
possible. Il lui était déjà arrivé à quelques reprises de ne pas
entendre l’instruction « autorisé pour le décollage », et son
instructeur lui avait alors dit qu’il fallait qu’il décolle. Dans
le cas qui nous occupe, il a cru qu’une fois de plus il n’avait pas entendu l’autorisation de décollage parmi tout ce verbiage. La piste venait d’être mise à sa
disposition et, à sa connaissance, le seul trafic était l’autre Cessna derrière lui;
de plus, on lui avait dit qu’il était numéro un.
Les habiletés nécessaires pour les communications radio et pour avoir une bonne
vue d’ensemble de la situation pour évoluer sur l’aéroport international de
Calgary ou à proximité de l’aéroport ne font pas l’objet d’une formation spécifique. On s’attend plutôt à ce que les pilotes acquièrent ces habiletés et soient
sensibilisés à la situation grâce à des mises en situation durant leur entraînement. Il
se peut que cela ne soit pas suffisant pour que les élèves-pilotes et les pilotes
qui viennent d’obtenir leur licence soient prêts à affronter toutes les situations
et soient à l’aise avec toutes les procédures. Il se peut que les situations auxquelles les pilotes sont confrontés ne soient pas présentées de façon assez réaliste
pour réussir à convaincre les pilotes sans expérience qu’ils doivent utiliser des
méthodes pour s’assurer qu’ils agissent bien conformément à toutes les autorisations et à toutes les instructions reçues.
34
RÉFLEXIONS
Février 2002
Enquêtes
Les données ci-après sont des données préliminaires sur tous les événements qui ont été signalés au BST entre
le 1er mai 2000 et le 31 décembre 2001 et qui font l’objet d’une enquête. Dans tous les cas, il faudra attendre
la fin de l’enquête du BST pour déterminer quels événements ont mené à l’accident.
DATE
ENDROIT
TYPE
D’AÉRONEF
PHASE
DE VOL
ÉVÉNEMENT
No DE DOSSIER
MAI 2000
6
Sydney (N.-É.)
Piper PA-28
Décollage
Perte de maîtrise
et décrochage
A00A0071
10
Île Cabot (T.-N.)
Bell 212
En route
Impact avec un
plan d’eau
A00A0076
10
Abbotsford
(C.-B.)
Bell 47G-2
Décollage
Défectuosité de la boîte
de transmission du
rotor de queue
A00P0077
11
Aéroport
McDonnell
international
Douglas
d’Edmonton (Alb.) DC-9-30
Décollage
Décollage interrompu
et sortie de piste
A00W0097
20
35 nm au
sud-ouest de
Resolute (Nt)
Bell 206L
Décollage
Perte de maîtrise et
impact avec une
surface gelée
A00C0099
27
5 nm à l’ouest
l’aéroport
international de
Montréal /
Dorval (Qc)
Cessna 650
Approche
Perte d'espacement –
sécurité non assurée
A00H0003
Boeing 767-233
Décollage
30
Calling Lake
(Alb.)
Cessna 177B
Décollage
Perte de maîtrise
et décrochage
A00W0109
30
17 nm à l’est de
Tofino (C.-B.)
Boeing 747-400
En route
Perte d’espacement
A00P0090
McDonnell
Douglas MD-80
En route
Bell 206B
Approche
Impact avec une clôture
A00W0105
JUIN
1
Helmut (C.-B.)
1
3 nm au nord de Stits Playmate
Kamloops (C.-B.) SA-11A
En route
Impact avec le terrain
A00P0094
12
120 nm au nord- Boeing 737-200
nord-est de
Kelowna (C.-B.)
En route
Dépressurisation de
la cabine
A00P0101
13
0,5 nm à l’ouest
de l’aéroport de
Peterborough
(Ont.)
Approche
Impact sans perte de
contrôle (CFIT)
A00O0111
Dassault-Breguet
Falcon 20E
RÉFLEXIONS
Février 2002
35
PHASE
DE VOL
ÉVÉNEMENT
No DE DOSSIER
Lac McIvor (C.-B.) Cessna 180E
Manœuvres
Perte de maîtrise
A00P0099
19
Lac Hotnarko
(C.-B.)
Décollage
Perte de maîtrise
A00P0103
22
Glacier Llewellyn Bell 206L-3
(C.-B.)
Manœuvres
Impact avec le terrain
A00P0107
JUILLET
1
Fort Steele (C.-B.)
Bellanca 65-CA
Décollage
Perte de maîtrise
A00P0115
17
Harding (Man.)
Piper PA-25-150
Manœuvres
Perte de maîtrise et
impact avec le terrain
A00C0162
19
Porters Lake
(N.-É.)
Cessna 150M
Manœuvres
Impact avec le terrain
A00A0110
23
Aéroport
international de
Montréal /
Dorval (Qc)
Boeing 747-200
Atterrissage
Sortie en bout de piste
A00Q0094
DATE
ENDROIT
JUIN
13
TYPE
D’AÉRONEF
de Havilland
DHC-2
AOÛT
14
Lac Teslin (C.-B.) Cessna 208
Décollage
Perte de maîtrise et
impact avec un plan
d’eau
A00W0177
17
Lac Green (C.-B.) Cessna 185F
Décollage
Impact avec un plan
d'eau
A00P0157
26
Aéroport
international
de Montréal /
Dorval (Qc)
Canadair CL-600
Approche
Intrusion sur une piste
A00Q0114
Airbus A319-114
Circulation au sol
1 nm à l’ouest
de l’aéroport
international
de Montréal /
Dorval (Qc)
Airbus A319-114
Décollage
Risque de collision
A00Q0116
Cessna 152
En route
45 nm à l’ouest
de Lumsden
(Sask.)
Boeing 747-400
En route
Perte d’espacement
A00C0211
Airbus A319-114
En route
29
SEPTEMBRE
6
13
Aéroport
Airbus A320-232
international
de Toronto /
Lester B. Pearson
(Ont.)
Décollage
Perte du carter
de soufflante
A00O0199
13
Kingston (Ont.)
Manœuvres
Problèmes de maîtrise
A00O0210
36
RÉFLEXIONS
Février 2002
Cessna 150G
ENDROIT
TYPE
D’AÉRONEF
PHASE
DE VOL
ÉVÉNEMENT
No DE DOSSIER
Héliport du port
de Vancouver
(C.-B.)
Sikorsky
S-61N/SP
Décollage
Anomalie liée à
la roue libre
A00P0182
15
Aéroport
international
d’Ottawa /
MacdonaldCartier (Ont.)
Boeing 727-200A Atterrissage
Sortie en bout de piste
A00H0004
22
Aéroport
d’Iqaluit (Nt)
Boeing 727-200
Atterrissage
Sortie de piste
A00H0005
22
18 nm au
de Havilland
nord-ouest de
DHC-2T
Clearwater (C.-B.)
Manœuvres
Impact avec le terrain
A00P0184
27
La Grande 4 (Qc) Convair Liner
340/580
Atterrissage
Sortie de piste
A00Q0133
28
80 nm au
nord-ouest de
Smithers (C.-B.)
Cessna 185F
Manœuvres
Impact sans perte
de contrôle (CFIT)
A00P0194
3 nm au
Cessna 310R
nord-nord-est
de Golden (C.-B.)
Manœuvres
Perte de maîtrise
A00P0195
2
90 nm à l’est de Eurocopter
Fort Nelson (C.-B.) AS 350BA
En route
Perte de puissance –
problème mécanique
A00W0215
3
Ottawa (Ont.)
Diamond
DA 20-A1
En route
Panne moteur et
atterrissage forcé
A00O0214
6
5 nm au sud de
Rouyn-Noranda
(Qc)
Cessna 550
Décollage
Incendie, explosion,
émanations
A00Q0141
8
Vancouver
(C.-B.)
de Havilland
DHC-8-200
Approche
Situation dangereuse,
A00P0199
irrégularité d’exploitation
liée aux Services ATC
8
Port Radium
(T.N.-O.)
Short Brothers
SC-7
Approche
Impact avec le terrain
A00W0217
12
Piste d’atterrissage Piper PA-24-250
de Rendell Creek
(C.-B.)
Décollage
Impact avec le terrain
A00P0197
25
Aéroport
international
de Vancouver
(C.-B.)
de Havilland
DHC-8-200
Décollage
Intrusion sur la piste
A00P0206
de Havilland
DHC-8-100
Avion immobilisé
DATE
SEPTEMBRE
14
OCTOBRE
2
RÉFLEXIONS
Février 2002
37
ENDROIT
TYPE
D’AÉRONEF
PHASE
DE VOL
ÉVÉNEMENT
No DE DOSSIER
5 nm au nordouest du mont
Modeste (C.-B.)
McDonnell
Douglas 369D
En route
Rupture d’une pale de
rotor principal
A00P0208
Port de
de Havilland
Vancouver (C.-B.) DHC-6-100
Décollage
Perte de propulsion et
A00P0210
impact avec un plan d’eau
6
2 nm au sud
de l’aéroport
international
de Winnipeg
(Man.)
Approche
Impact avec le terrain
A00C0260
13
Fredericton (N.-B.) Boeing 737-217
Atterrissage
Panne moteur
A00A0176
28
Fredericton
(N.-B.)
Atterrissage
Sortie en bout de piste
A00A0185
30 nm au nord- Learjet 35A
ouest de
Vancouver (C.-B.)
En route
Défaillance de la
commande d’aileron
A00P0225
4
Aéroport
d’Ottawa /
Gatineau (Qc)
Beechcraft
King Air A100
Atterrissage
Atterrissage train rentré
A00H0007
18
Aéroport de
Windsor (Ont.)
Antonov
124-100
Atterrissage
Sortie en bout de piste
A00O0279
31
Mont Okanagan
(C.-B.)
Piper Aerostar
602P
Approche
Impact sans perte de
contrôle (CFIT)
A00P0244
31
45 nm à l’ouest
de Fox Creek
(Alb.)
Hughes 369D
(500D)
Manœuvres
Impact avec des arbres
A00W0267
Mascouche (Qc)
Piper PA-28-140
Décollage
Perte de contrôle
A01Q0009
15
Porteau Cove
(C.-B.)
Sikorsky S-61N
Montée
Défaillance du système A01P0003
d’entraînement du rotor
principal
20
6 nm au sud de
Victoria (C.-B.)
Cessna 172M
En route
Perte de contrôle –
A01P0010
incapacité d’agir du pilote
24
Aéroport
Boeing 747-430
international
de Toronto /
Lester B. Pearson
(Ont.)
DATE
OCTOBRE
31
NOVEMBRE
1
DÉCEMBRE
2
JANVIER 2001
13
38
RÉFLEXIONS
Février 2002
Piper PA-31-350
Fokker F28
Mk 1000
Circulation au sol Collision
A01O0021
DATE
JANVIER
24
FÉVRIER
15
20
MARS
5
ENDROIT
TYPE
D’AÉRONEF
Près du VORTAC Cessna 560
d’Edmonton
(Alb.)
Boeing 747-400
PHASE
DE VOL
ÉVÉNEMENT
No DE DOSSIER
En route
Événement lié aux
Services ATC
A01W0015
En route
Colombo
(Sri Lanka)
Airbus A330-300
En route
Incident lié à la composante d’un système
A01F0020
Val d’Or (Qc)
Piper PA-31-350
Approche
Perte de contrôle
A01Q0034
23 nm au sudest de Sydney
(N.-É.)
Boeing 767-300
En route
Perte d’espacement
A01H0002
Boeing 767-400
En route
A01A0022
14
1,5 nm à l’estsud-est de
l’aéroport de
St. John’s (T.-N.)
Piper PA-30
Décollage
Impact avec le terrain
15
Aéroport
international de
Victoria (C.-B.)
Schweizer 269B
(300B)
Atterrissage
Perte de contrôle –
A01P0047
découplage du système
d’entraînement du rotor
de queue
15
Aéroport
de Havilland
international de DHC-8-200
Vancouver (C.-B.)
Airbus A319-114
Approche
Perte d’espacement
A01P0054
Rupture d’une pale
de rotor principal
A01P0061
Perte d’espacement
A01Q0053
Approche
25
Camp éclipse
(C.-B.)
McDonnell
Douglas 369D
27
Massena (N.Y.)
Canadair
En route
CL-600-2B19 (RJ)
30
AVRIL
3
4
Manoeuvres
Airbus A310-300
En route
Piaggio P.180
En route
Teslin (Yn)
Cessna 215F
En route
Impact sans perte de
contrôle (CFIT)
A01W0073
65 nm à l’ouest
de Sydney
(N.-É.)
de Havilland
DHC-8-100
En route
Perte de puissance
(premier moteur)
A01A0030
Aéroport
international de
St. John’s (T.-N.)
Boeing 737-200
Atterrissage
Événement à l’atterrissage A01A0028
RÉFLEXIONS
Février 2002
39
DATE
AVRIL
4
28
MAI
12
PHASE
DE VOL
ÉVÉNEMENT
No DE DOSSIER
10 nm au nord- Robinson
ouest de l’aéroport R22 BETA
municipal de
Toronto /
Buttonville (Ont.)
Atterrissage
Perte de contrôle et
impact avec le terrain
A01O0099
26 nm au nord de McDonnell
Baker Lake (Nt)
Douglas 369E
En route
Atterrissage forcé et
basculement dynamique
A01C0064
New
Westminster
(C.-B.)
Airbus A320
Décollage
Proximité d’aéronefs –
sécurité non assurée
A01P0111
Cessna 172M
Manœuvres
ENDROIT
TYPE
D’AÉRONEF
16
10 nm à l’est
d’Abbotsford
(C.-B.)
Robinson
R22 BETA
Manœuvres
Perte de contrôle
A01P0100
22
Yellowknife
(T.N.-O.)
Boeing 737-200
Atterrissage
Événement
à l’atterrissage
A01W0117
25
Russell (Man.)
Piper PA-28-140
Décollage
Perte de puissance et
impact avec des arbres
A01C0097
25
33 nm au nordest de Red Earth
Creek (Alb.)
Cessna T310Q
Manœuvres
Perte de contrôle
A01W0118
31
Edmonton
(Alb.)
Boeing 747-200
En route
Perte d’espacement
A01W0129
Airbus A340-300
En route
Charlottetown
(Î.P.-É.)
Piper PA-31
Décollage
Impact avec le terrain
A01A0058
110 nm au
nord-ouest de
l’intersection
Duxar (T.N.-O.)
Boeing 737-200
En route
Événement lié aux
Services ATC
A01P0126
McDonnell
Douglas
DC-10-30
En route
Proximité d’aéronefs
A01P0127
Perte d’espacement
A01C0115
Fausse interception de
l’alignement de piste
de l’ILS
A01P0129
JUIN
5
8
9
Aéroport
Boeing 767
international de
Vancouver (C.-B.) Airbus A340-300
10
Centre de
Boeing 767-300
contrôle régional
de Winnipeg
Boeing 747-300
(Man.)
14
40
Aéroport
international de
Victoria (C.-B.)
RÉFLEXIONS
Février 2002
Bombardier
CL-600-2B19
Approche
Approche
En route
En route
Approche
DATE
JUIN
15
ENDROIT
TYPE
D’AÉRONEF
PHASE
DE VOL
ÉVÉNEMENT
No DE DOSSIER
5 nm à l’ouest
d’Empress (Alb.)
Boeing 737-200
En route
Perte d’espacement
A01W0144
Boeing 737-200
En route
17
1,4 nm à
Cessna 172N
l’ouest-nord-ouest
de l’aéroport
municipal de
Toronto /
Buttonville
(Ontario)
Décollage
Panne moteur
A01O0157
18
Lac Lavieille
(Ont.)
Cessna 210
En route
Impact avec le terrain
A01O0165
20
Uxbridge (Ont.)
Cessna 170B
Décollage
Collision avec un
aéronef en mouvement
A01O0164
Robinson R22
En route
27
JUILLET
4
80 nm au nord
Bell 212
de Roberval (Qc)
En route
Perte de puissance
(autre moteur)
A01Q0105
20 nm à l’ouest
d’Empress (Alb.)
Boeing 737-200
En route
Événement lié aux
Services ATC
A01W0160
Fokker F28
Mk 1000
En route
de Havilland
DHC-2 Mk. I
En route
Événement lié
à l’altitude
A01C0152
En route
Événement lié aux
Services ATC
A01C0155
7
2 nm au
nord-ouest de
Nestor Falls
(Ont.)
13
35 nm au sud-est Boeing 757-200
de Red Lake
(Ont.)
Airbus A320-200
En route
14
Gloucester (Ont.) Aerostar RX-7
Circulation au sol Impact avec un obstacle
A01O0200
18
Lac Cultus (C.-B.) Cessna U206G
Atterrissage
Capotage sur un
plan d’eau
A01P0165
18
6 nm au
nord-est de
l’aéroport
international
de Montréal /
Dorval (Qc)
Cessna 172N
En route
Risque de collision
A01Q0122
de Havilland
DHC-8-102
En route
Boeing 727-200
Décollage
20
Aéroport
international de
Corcaigh (Cork)
(Irelande)
Incident lié à la compo- A01F0094
sante d’un système
RÉFLEXIONS
Février 2002
41
ENDROIT
TYPE
D’AÉRONEF
PHASE
DE VOL
ÉVÉNEMENT
No DE DOSSIER
Abbotsford
(C.-B.)
Pilatus PC-6T
Décollage
Perte de puissance
(premier moteur)
A01H0003
48 nm à l’est
de Port Hardy
(C.-B.)
Cessna 421
En route
Proximité d’aéronefs
A01P0171
de Havilland
DHC-7
En route
26
25 nm au sudCessna 185F
ouest de la Haines
Junction (Yn)
En route
Impact avec le terrain
A01W0186
30
13 nm à l’ouest
de Grande
Cache (Alb.)
Aerospatiale
AS 350BA
Approche
Événement lié aux
opérations
A01W0190
1,2 nm au nord
de Timmins
(Ont.)
Cessna 182Q
Approche
Impact avec le terrain
A01O0210
4
Fort Lauderdale
(Floride)
Boeing 737-200
En route
Perte de puissance
(premier moteur)
A01F0101
9
Île de Baffin (Nt) McDonnell
Douglas 369D
(500D)
Manœuvres
Impact avec le terrain
A01Q0139
13
42 km au nordest de Juniper
Station (N.-B.)
Décollage
Perte de contrôle
A01A0100
13
2,5 nm au nord de Havilland
du lac Mackenzie DHC-2 Mk. I
(C.-B.)
Manœuvres
Événement lié
à la météo
A01P0194
20
37 nm au
Helio H-295
sud-est de
Valemount (C.-B.)
En route
Rupture de la cellule
A01P0203
24
Invermere (C.-B.) Pitts S2A-E
Décollage
Perte de puissance
A01P0207
SEPTEMBRE
2
Red Lake (Ont.)
Pilatus PC-12
Décollage
Anomalie liée à la compo- A01C0217
sante d’un système
13
Piste de
Swan Lake (Yn)
Beech UC45-J
Décollage
Impact avec le terrain
A01W0239
27
2 nm au nord
Beech 95
de l’aéroport
international de
Winnipeg (Man.)
Approche
Perte de contrôle
A01C0230
DATE
JUILLET
22
23
AOÛT
3
42
RÉFLEXIONS
Février 2002
Bell 206B
PHASE
DE VOL
ÉVÉNEMENT
No DE DOSSIER
5,5 nm à l’ouest- McDonnell
nord-ouest de
Douglas 369HS
Fort Simpson
(T.N.-O.)
Approche
Événement lié aux
opérations
A01W0255
8
23 nm au sud
de Mont-Joli
(Qc)
Piper PA-23
En route
Impact avec le terrain
A01Q0165
8
Lac Mollet (Qc)
de Havilland
DHC-2 Mk. I
Atterrissage
Impact avec le terrain
A01Q0166
11
1 nm au nord
de Shamattawa
(Man.)
Fairchild
SA226-TC
Approche
Impact avec le terrain
A01C0236
15
Fort Liard
(T.N.-O.)
Piper PA-31-350
Inconnu
Impact avec le terrain
A01W0261
23
Aéroport
Boeing 767-200
international de
Toronto /
Lester B. Pearson
(Ont.)
Atterrissage
Intrusion sur une piste
A01O0299
24
Peace River (Alb.) de Havilland
DHC-8-100
Approche
Déroutement
A01H0004
4 nm au nordest d’Inuvik
(T.N.-O.)
Approche
Perte de contrôle –
voilure fixe
A01W0269
20 nm au
Aerospatiale
nord-ouest de
AS 315G
Cranbrook (C.-B.)
Manœuvres
Événement lié aux
opérations
A01P0282
Aéroport de
Boundary Bay
(C.-B.)
Cessna 152
Décollage
Événement lié à la
A01P0296
composante d’un système
5 nm au nord
du VOR de
Victoria (C.-B.)
Piper PA-31-350
En route
Événement lié aux
services ATC
A01P0305
Cessna 208B
En route
18
3 nm à l’est de
l’aéroport de
Yellowknife
(T.N.-O.)
Eurocopter
EC 120B
Approche
Perte de puissance
(premier moteur)
A01W0297
31
25 nm au sud de Cessna 172N
Fort Good Hope
(T.N.-O.)
En route
Impact avec le terrain
A01W0304
DATE
OCTOBRE
5
NOVEMBRE
2
8
DÉCEMBRE
3
11
ENDROIT
TYPE
D’AÉRONEF
Cessna 208B
RÉFLEXIONS
Février 2002
43
Rapports finals
Les rapports d’enquête sur les événements suivants ont été approuvés entre le 1er mai 2000 et
le 31 décembre 2001.
* Les rapports suivis d’un astérisque font l’objet d’un article ou d’un résumé dans ce numéro
de Réflexions.
DATE
ENDROIT
TYPE D’AÉRONEF PHASE DE VOL ÉVÉNEMENT
No DU RAPPORT
97-07-30
Bear Valley
(C.-B.)
Bell 206B
En route
Impact avec
le terrain
A97P0207
97-09-06
Beijing (Chine)
Boeing
767-375 ER
Décollage
Défaillance
réacteur non
confinée
A97F0059
97-10-30
Comox Lake
(C.-B.)
Boeing
Vertol BV-234
Manœuvres
Défectuosité
A97P0303
des commandes
de vol
98-02-26
Aéroport de
Saint-Hubert
(Qc)
Cessna 172
Décollage
Collision en vol A98Q0029
Diamond
DA 20-A1
98-04-25
Aéroport
de Havilland
international
DHC-8-102
de Québec /
Jean Lesage (Qc)
En route
Blocage des
gouvernes de
profondeur
en vol
98-06-20
Victoria (C.-B.)
Approche
Perte
A98P0164
d'espacement –
irrégularité
d'exploitation
Piper PA-24
Piper PA-30
A98Q0057*
Fairchild
SA-226-TC
44
98-07-15
Île Saturna
(C.-B.)
de Havilland
DHC-2 Mk. I
Remise des gaz Perte de
maîtrise
et impact avec
un plan d'eau
A98P0194
98-07-18
Lac SaintFrançois (Qc)
Cessna 152
Manœuvres
Vrille et perte
de maîtrise en
direction
A98Q0114*
98-08-04
Kincolith (C.-B.) de Havilland
DHC-2
Amerrissage
Impact avec
un plan d'eau
A98P0215*
98-08-13
3 nm à l’est
de Windsor
(Ont.)
Manœuvres
Perte en vol
d'une pale de
rotor principal
A98O0214
RÉFLEXIONS
Février 2002
Bell 47G-2
DATE
ENDROIT
TYPE D’AÉRONEF PHASE DE VOL ÉVÉNEMENT
No DU RAPPORT
98-11-12
Aéroport du
centre-ville de
Toronto (Ont.)
Piper PA-23-250
Manœuvres
Perte de
maîtrise et
décrochage
A98O0313
98-11-23
Mont Tuam
(C.-B.)
Cessna 208B
En route
Impact sans
A98P0303
perte de
contrôle (CFIT)
98-12-03
Iqaluit (Nt)
Hawker Siddeley
HS-748-2A
Décollage
Décollage
interrompu et
sortie de piste
98-12-17
Aéroport de
Terrace (C.-B.)
Canadair
CL-600-2A12
Atterrissage
Quasi-collision A98H0004*
avec un véhicule
d’entretien de
l’aéroport
98-12-30
St. John’s (T.-N.) Dassault-Breguet
Falcon 20 D
Approche
Impact avec
des arbres
99-01-04
Saint-Augustin
(Qc)
Approche
Impact sans
A99Q0005
perte de
contrôle (CFIT)
99-01-13
Île Mayne (C.-B.) Douglas DC-3C
En route
Impact sans
A99P0006
perte de contrôle
(CFIT)
99-01-18
35 nm à l’ouest
de Langruth
(Man.)
En route
Perte
d’espacement
Approche
Impact sans
A99W0031*
perte de
contrôle (CFIT)
avec un lac
Beech 1900C
Boeing 767-233
A98Q0192
A98A0191*
A99H0001
Boeing 767-300
99-02-19
3 nm au
nord-ouest du
Petit lac des
Esclaves (Alb.)
Beech King
Air C90
99-03-10
Aéroport
Boeing 727-200
international
de Calgary (Alb.)
Atterrissage
Impact d’aile
99-03-19
2 nm au nordde Havilland
nord-est de
DHC-6-300
Davis Inlet (T.-N.)
Approche
Impact sans
A99A0036
perte de
contrôle (CFIT)
A99W0043
RÉFLEXIONS
Février 2002
45
No DU RAPPORT
DATE
ENDROIT
TYPE D’AÉRONEF PHASE DE VOL ÉVÉNEMENT
99-04-06
Valentia (Ont.)
Cessna 152
Manœuvres
Perte de
A99O0079
maîtrise et
piqué en spirale
99-04-13
Gaspé (Qc)
Cessna 335
Approche
Perte
de contrôle
99-04-28
10 nm à l’est de
Fairview (Alb.)
Aerospatiale
AS 355 F1
Approche
Incendie en vol A99W0061
99-05-01
22 nm au
nord-ouest de
Points North
Landing (Sask.)
de Havilland
DHC-3
Décollage
Impact avec
le terrain
A99C0087
99-05-01
6 nm au
nord-est de
Calgary (Alb.)
Airbus A320
Approche
Perte
d'espacement
A99W0064
Approche
Collision en vol A99P0056
99-05-16
Aéroport de
108 Mile (C.-B.)
A99Q0062
Boeing 737-200
Cessna 172D
Cessna 172
46
99-05-24
1 nm à l’ouest
Mitsubishi
de l’aéroport
MU-2B-40
de Parry Sound /
Baie Georgienne
(Ont.)
Inconnue
Impact avec
le terrain
A99O0126*
99-06-07
5 nm à l’ouest
Piper PA-31
de l’aéroport
international de Mooney M20C
Winnipeg (Man.)
En route
Perte
d'espacement
A99H0003
99-06-09
16 nm au nordouest de Pelican
Narrows (Sask.)
Sikorsky S55B/T
Manœuvres
Perte de
puissance
et atterrissage
forcé
A99C0127
99-06-25
Lac Long Haul
(Man.)
de Havilland
DHC-3
Amerrissage
Perte de
puissance et
impact avec
le terrain
A99C0137
99-07-04
35 nm au
nord-ouest
de Kaslo (C.-B.)
Bell 214B
Manœuvres
Perte de
puissance panne
d'alimentation
en carburant
A99P0075
RÉFLEXIONS
Février 2002
DATE
ENDROIT
TYPE D’AÉRONEF PHASE DE VOL ÉVÉNEMENT
No DU RAPPORT
99-07-11
2 nm au sud-est
de St. Andrews
(Man.)
Mooney M20F
Manœuvres
Perte de
maîtrise et
impact avec le
terrain
A99C0157
99-07-11
Saint-Mathiasde-Richelieu
(Qc)
Cosmos
Phase II ES
Manœuvres
Perte de
contrôle et
impact avec le
sol
A99Q0134
99-08-15
3 nm à l’ouest
de Squamish
(C.-B.)
Eurocopter
AS 350BA
Manœuvres
Impact avec
le terrain
A99P0105
99-08-20
Penticton (C.-B.) Cessna 177RG
Manœuvres
Collision en vol A99P0108
En route
Perte de
puissance
et atterrissage
forcé
A99C0208
A99A0131
Mooney M20C
99-08-29
Princess
Harbour (Man.)
Piper PA-31-350
99-09-24
St. John’s (T.-N.) Airbus A320-211
Atterrissage
Atterrissage
court
99-10-02
6 nm au nord
de Pickle Lake
(Ont.)
de Havilland
DHC-2
Approche
Contamination A99C0245
du carburant
et perte de
puissance
99-10-10
1 nm à l’ouest
de Bancroft
(Ont.)
Cessna 172M
Approche
Impact avec
le terrain
A99O0242
99-10-13
6 nm au sud
de Temagami
(Ont.)
Cessna A185F
En route
Impact avec
un câble
A99O0244
99-10-15
Aéroport
international de
Halifax (N.-É.)
de Havilland
DHC-8-100
Approche
Irrégularité
d'exploitation
A99H0005
Manœuvres
Collision en vol A99P0168
ATR 42-300
99-11-20
Cloverdale
(C.-B.)
ERCO
Aircoupe 415C
Cessna 152
RÉFLEXIONS
Février 2002
47
48
No DU RAPPORT
DATE
ENDROIT
TYPE D’AÉRONEF PHASE DE VOL ÉVÉNEMENT
99-11-22
Dryden (Ont.)
Fairchild Metro
SA-227-AC
Atterrissage
Sortie en bout
A99C0281
de piste et
impact avec des
feux d'approche
99-12-24
Aéroport
international de
Calgary (Alb.)
Airbus A320-211
En route
Incendie
réacteur
A99W0234
99-12-28
Aéroport
d’Abbotsford
(C.-B.)
Cessna 208
Décollage
Perte de
contrôle
A99P0181
00-01-13
Lac Adonis (Qc)
de Havilland
DHC-2 Mk. I
Inconnue
Impact avec
le sol
A00Q0006
00-01-20
Goldbridge
(C.-B.)
Eurocopter SA
315B
En route
Perte de
puissance
A00P0010
00-02-07
Lac Williston
(C.-B.)
Piper PA-31-350
En route
Impact sans perte A00P0019
de contrôle
(CFIT) avec une
surface gelée
00-02-21
20 nm au sud
Schweizer 269C
de Prince George
(C.-B.)
Manœuvres
Perte de
puissance –
défectuosité
mécanique
00-03-13
18 nm au nord- Cessna 172
est de l’aéroport
du centre-ville de Cessna 337
Toronto (Ont.)
En route
Collision en vol A00O0057
00-03-17
Lac Ennadai (Nt) Douglas DC-3
Décollage
Perte de
maîtrise en
remise des gaz
A00C0059
00-03-17
10 nm au
Cessna 180J
sud-est du
lac Smoothstone
(Sask.)
Approche
Perte de
contrôle et
impact avec
le terrain
A00C0060
00-03-23
Aéroport
Rotorway Exec 90 Inconnue
d’Innisfail (Alb.)
Perte de
maîtrise
A00W0072
00-03-31
8 nm au nord
de l’aéroport
international de
Victoria (C.-B.)
Proximité
d'aéronefs
A00P0047
RÉFLEXIONS
Février 2002
de Havilland
DHC-6
Cessna 172
En route
A00P0026
DATE
ENDROIT
TYPE D’AÉRONEF PHASE DE VOL ÉVÉNEMENT
No DU RAPPORT
00-04-11
95 nm au nord
de Sydney
(N.-É.)
Airbus A340
Airbus A340
00-04-11
Maniwaki (Qc)
00-04-15
En route
Perte
d'espacement
A00H0002
Cessna 172L
En route
Mauvais
assemblage du
système de
commande des
ailerons
A00Q0043
Lac Fox (Yn)
Cessna 172RG
En route
Impact avec
A00W0080
le terrain en vol
VFR - visibilité
réduite
00-04-27
Beloeil (Qc)
Bell 206B-III
Manœuvres
Rupture en vol
A00Q0046
00-05-06
Sydney (N.-É.)
Piper PA-28
Décollage
Perte de
maîtrise et
décrochage
A00A0071
00-05-10
Abbotsford (C.-B.) Bell 47G-2
Décollage
Défectuosité de A00P0077
la boîte de
transmission du
rotor de queue
00-05-10
Cabot Island
(T.-N.)
En route
Impact avec un
plan d’eau
00-05-11
Aéroport
Douglas DC-9
international
d’Edmonton (Alb.)
Décollage
Décollage inter- A00W0097
rompu, sortie
en bout de piste
00-05-20
35 nm au
sud-ouest de
Resolute (Nt)
Bell 206L
Décollage
Perte de maîtrise A00C0099
et impact avec
une surface gelée
00-05-27
5 nm à l’ouest
de l’aéroport
international de
Montréal /
Dorval (Qc)
Boeing 767-233
Approche
Cessna 650
Décollage
Perte
A00H0003
d'espacement –
sécurité non
assurée
Cessna 177B
Décollage
Perte de maîtrise, A00W0109
décrochage
Perte
d'espacement
Bell 212
00-05-30
Calling Lake
(Alb.)
00-05-30
17 nm à l’est
McDonnell
de Tofino (C.-B.) Douglas MD-80
En route
Boeing 747-400
En route
A00A0076
A00P0090
RÉFLEXIONS
Février 2002
49
50
DATE
ENDROIT
TYPE D’AÉRONEF PHASE DE VOL ÉVÉNEMENT
No DU RAPPORT
00-06-01
3 nm au nord
de Kamloops
(C.-B.)
Stits Playmate
SA-11A
En route
Impact avec
le terrain
A00P0094
00-06-01
Helmut (C.-B.)
Bell 206B
Approche
Impact avec
une clôture
A00W0105
00-06-12
120 nm au
nord-est de
Kelowna (C.-B.)
Being 737-200
En route
Décompression A00P0101
de la cabine
00-06-13
0,5 nm à l’ouest
de l’aéroport de
Peterborough
(Ont.)
Dassault-Breguet
Falcon 20E
Approche
Impact sans
A00O0111
perte de
contrôle (CFIT)
00-06-13
Lac McIvor
(C.-B.)
Cessna 180E
Manœuvres
Perte de
maîtrise
A00P0099
00-06-19
Lac Hotnarko
(C.-B.)
de Havilland
DHC-2
Décollage
Perte de
maîtrise
A00P0103
00-06-22
Glacier Llewellyn Bell 206L-3
(C.-B.)
Manœuvres
Impact avec
le terrain
A00P0107
00-07-01
Fort Steele (C.-B.) Bellanca 65-CA
Décollage
Perte de
maîtrise
A00P0115
00-07-17
Harding (Man.)
Piper PA-25-150
Manœuvres
Perte de
maîtrise –
impact avec
le terrain
A00C0162
00-07-23
Aéroport
international
de Montréal /
Dorval (Qc)
Boeing 747-200
Atterrissage
Sortie en bout
de piste
A00Q0094
00-08-14
Lac Teslin (C.-B.) Cessna 208
Décollage
Perte de
maîtrise,
impact avec
un plan d’eau
A00W0177
00-08-17
Lac Green (C.-B.) Cessna 185F
Décollage
Impact avec
un plan d'eau
A00P0157
00-08-26
Aéroport
international
de Montréal /
Dorval (Qc)
Circulation
au sol
Intrusion sur
une piste
A00Q0114
RÉFLEXIONS
Février 2002
Airbus A319-114
Canadair CL-600 Approche
DATE
ENDROIT
TYPE D’AÉRONEF PHASE DE VOL ÉVÉNEMENT
No DU RAPPORT
00-08-29
1 nm à l’ouest
de l’aéroport
international
de Montréal /
Dorval (Qc)
Airbus A319-114
Décollage
Risque
de collision
A00Q0116
Cessna 152
En route
Boeing 747-400
En route
Perte
d’espacement
A00C0211
00-09-06
45 nm à l’ouest
de Lumsden
(Sask.)
Airbus A319-114
00-09-13
Aéroport
Airbus A320-232 Décollage
international
de Toronto /
Lester B. Pearson
(Ont.)
Perte du carter
de soufflante
A00O0199
00-09-13
Kingston (Ont.)
Manœuvres
Problèmes de
maîtrise
A00O0210
00-09-14
Héliport du port Sikorsky
de Vancouver
S-61N/SP
(C.-B.)
Décollage
Anomalie liée
à la roue libre
A00P0182
00-09-15
Aéroport
international
d’Ottawa /
MacdonaldCartier (Ont.)
Boeing
727-200A
Atterrissage
Sortie en bout
de piste
A00H0004
00-09-28
80 nm au
nord-ouest de
Smithers (C.-B.)
Cessna 185F
Manœuvres
Impact sans
A00P0194
perte de
contrôle (CFIT)
00-10-02
3 nm au nordnord-est de
Golden (C.-B.)
Cessna 310R
Manœuvres
Perte de
maîtrise
A00P0195
00-10-02
Ottawa (Ont.)
Diamond
DA 20-A1
En route
Panne moteur
et atterrissage
forcé
A00O0214
00-10-02
90 nm à l’est de
Fort Nelson
(C.-B.)
Eurocopter AS
350BA
En route
Perte de
puissance,
défectuosité
mécanique
A00W0215
00-10-08
Port Radium
(T.N.-O.)
Short Brothers
SC-7
Approche
Impact avec
le terrain
A00W0217
00-10-12
Piste de Rendell
Creek (C.-B.)
Piper PA-24-250
Décollage
Impact avec
le terrain
A00P0197
Cessna 150G
RÉFLEXIONS
Février 2002
51
52
DATE
ENDROIT
TYPE D’AÉRONEF PHASE DE VOL ÉVÉNEMENT
No DU RAPPORT
00-10-25
Aéroport
international
de Vancouver
(C.-B.)
de Havilland
DHC-8-100
Avion
immobilisé
Intrusion sur
la piste
A00P0206
de Havilland
DHC-8-200
Décollage
McDonnell
Douglas
MD 369D
En route
Rupture d’une
pale de rotor
principal
A00P0208
00-10-31
5 nm au
nord-ouest
du mont
Modeste (C.-B.)
00-11-06
2 nm au sud
Piper PA-31-350
de l’aéroport
international de
Winnipeg (Man.)
Approche
Impact avec
le terrain
A00C0260
00-11-13
Fredericton
(N.-B.)
Boeing 737-217
Atterrissage
Panne moteur
A00A0176
00-12-02
30 nm au
nord-ouest
de Vancouver
(C.-B.)
Learjet 35A
En route
Défaillance de
la commande
d’aileron
A00P0225
00-12-04
Aéroport
d’Ottawa /
Gatineau (Qc)
Beechcraft
King Air A100
Atterrissage
Atterrissage
train rentré
A00H0007
00-12-31
Mont Okanagan
(C.-B.)
Piper Aerostar
602P
Approche
Impact sans
A00P0244
perte de
contrôle (CFIT)
01-01-13
Mascouche (Qc) Piper PA-28-140
Décollage
Perte de contrôle A01Q0009
01-01-20
6 nm au sud de
Victoria (C.-B.)
Cessna 172M
En route
Perte de maîtrise A01P0010
01-03-15
Aéroport
international de
Victoria (C.-B.)
Schweizer 269B
Atterrissage
Perte de maîtrise A01P0047
– découplage du
système d’entraînement du rotor
de queue
01-03-30
Teslin (Yn)
Cessna 210F
En route
Impact sans
A01W0073
perte de contrôle
(CFIT)
RÉFLEXIONS
Février 2002
A
V
I
A
T
I
O
N
RÉFLEXIONS
SUR LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
LE PROGRAMME DE RAPPORTS CONFIDENTIELS
SUR LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS
Numéro 25 – Février 2002
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Vous êtes pilote, contrôleur de la
circulation aérienne, spécialiste de
l’information de vol, agent de bord,
technicien d’entretien d’aéronef, et
vous êtes au courant de situations
qui pourraient compromettre la
sécurité aérienne, vous pouvez les
signaler en toute confidence à
SECURITAS.
Campagne
de recrutement
du BST
Pour communiquer avec SECURITAS
SECURITAS
C.P. 1996, succursale B
Hull (Québec) J8X 3Z2
Si l’amélioration de la sécurité
des transports vous intéresse et
si vous désirez une carrière dans
ce domaine avec possibilité
d’avancement, visitez le
Securitas@bst.gc.ca
1 800 567-6865
www.emplois.gc.ca.
Le BST recherche parfois des
enquêteurs et du personnel
technique.
FAX
(819) 994-8065
Bureau de la sécurité des transports
du Canada
Transportation Safety Board
of Canada
1770, chemin Pink
Aylmer (Québec) K1A 1L3
Port payé
Postage paid
Poste-publications
Publications Mail
1896156
Bureau de la sécurité des transports
Déclaration des événements aéronautiques
Voici une liste des bureaux régionaux (aviation) du BST.
On peut joindre ces bureaux pendant les heures d’ouverture (heure locale).
ADMINISTRATION CENTRALE
GATINEAU (Québec)*
Téléphone :
(819) 994-3741
Télécopieur : (819) 997-2239
GRAND HALIFAX
(Nouvelle-Écosse)*
Téléphone : (902) 426-2348
Télécopieur : (902) 426-5143
MONTRÉAL (Québec)*
Téléphone :
(514) 633-3246
Télécopieur : (514) 633-2944
GRAND TORONTO (Ontario)
Téléphone :
(905) 771-7676
Télécopieur : (905) 771-7709
WINNIPEG (Manitoba)
Téléphone :
(204) 983-5991
Télécopieur : (204) 983-8026
Pour signaler un événement
après les heures d’ouverture :
(819) 997-7887
EDMONTON (Alberta)
Téléphone : (780) 495-3865
Télécopieur : (780) 495-2079
*Services disponibles en
français et en anglais.
GRAND VANCOUVER
(Colombie-Britannique)
Téléphone : (604) 666-4949
Télécopieur : (604) 666-7230
Services en français ailleurs
au Canada :
1-800-387-3557
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