D Maladies chroniques au Canada ans ce numéro

D Maladies  chroniques au Canada ans ce numéro
Maladies chroniques
au Canada
Volume 19, no 4
1998
Dans ce numéro
157
Éditorial invité : Surveillance de la santé au Canada
159
La surveillance épidémiologique au 21e siècle sous diverses optiques
167
Le suicide dans les Territoires du Nord-Ouest: Un examen descriptif
172
Série de monographies sur les maladies liées au vieillissement :
XI. Glaucome
David Mowat
Bernard C.K. Choi
Sandy Isaacs, Susan Keogh, Cathy Menard et Jamie Hockin
Robin Elolia et Julie Stokes
186
Évaluation critique de la littérature médicale portant sur la prévalence
ou l’incidence d’un problème de santé
Patricia L. Loney, Larry W. Chambers, Kathryn J. Bennett, Jacqueline G. Roberts et Paul W. Stratford
194
Surveillance des décès par surdose à l’aide des données des
médecins légistes
Christiane Poulin, Jonathan Stein et John Butt
200
Recensions de livres
Asthma Epidemiology: Principles and Methods
Robert L. Jin (a fait la recension)
Applied Epidemiology: Theory to Practice
Howard I. Morrison (a fait la recension)
(suite au verso)
Notre mission est d’aider les Canadiens et Canadiennes
à maintenir et à améliorer leur état de santé
Santé Canada
Table des matières (suite)
203
Réimpression de résumés
208
Calendrier des événements
Information à l’intention des auteurs (sur la couverture intérieure de derrière)
Publication autorisée par le ministre de la Santé
© Ministre des Travaux publiques et Services gouvernementaux Canada 1999
ISSN 0228-8702
Also available in English under the title Chronic Diseases in Canada
Éditorial invité :
Surveillance de la santé au Canada
David Mowat
La surveillance des événements liés à la santé suscite
de plus en plus d’intérêt. Les systèmes de surveillance
mis en oeuvre dans plusieurs provinces se raffinent, et
des efforts de collaboration sont déployés pour améliorer
la surveillance de certains groupes de maladies
(notamment le cancer, les maladies cardio-vasculaires, le
diabète et le VIH/sida) à l’échelle nationale.
L’Infostructure nationale de surveillance de la santé
(INSS) englobe sept projets pilotes financés par Santé
Canada et menés en collaboration avec des intervenants
de l’ensemble du Canada.
L’évolution de la surveillance s’accompagne d’un
foisonnement d’activités dans tous les secteurs de
l’information sur la santé auxquelles prennent part toutes
les provinces et, à l’échelle nationale, l’Institut canadien
d'information sur la santé (ICIS), Statistique Canada et
Santé Canada. L’intérêt de la Conférence des sousministres de la Santé envers la recherche d’une approche
plus concertée de la surveillance a amené l’Équipe
fédérale-provinciale-territoriale de conception de
l'intégration de la surveillance à rédiger Un document de
travail sur un réseau national de surveillance de la santé
intégré pour le Canada. Ce document, diffusé en
septembre 1998, a fait l’objet de consultations dans
l’ensemble du Canadaa.
Ce qui distingue la surveillance des autres formes de
recherche sur la santé, c’est que les données sont
recueillies de façon systématique, fréquente ou continue
et portent sur l’ensemble de la population ou, parfois, sur
un échantillon représentatif. Outre la collecte de
données, la surveillance comprend l’intégration,
a
Pour plus d’information, veuillez consulter le site Web
<http://www.hc-sc.gc.ca/hpb/transitn/surveilf.html>.
l’analyse et l’interprétation de ces données, ce qui
permet de mettre au point un «produit de surveillance»
pour un objectif particulier de santé publique ou de
politique ainsi que pour la diffusion de ce produit au
public visé. La surveillance n’est pas synonyme
d’enquête, de recherche, de gestion ou d’évaluation du
risque, mais elle apporte une contribution importante à
tous ces domaines. Elle permet parfois, par exemple,
d’émettre des hypothèses qui seront vérifiées
ultérieurement au moyen d’autres méthodes.
L’objectif le plus connu de la surveillance est de
cerner, le plus rapidement possible, les événements
inhabituels, les éclosions et les nouveaux problèmes de
santé. Il convient de noter que, même s’il est toujours
souhaitable de recueillir des données de haute qualité, il
faut trouver un juste équilibre entre la qualité des
données et leur production en temps opportun lorsque
l’objectif visé est la détection rapide.
La surveillance joue aussi un rôle majeur dans la prise
de décisions éclairées en matière de gestion des risques
pour la santé. Qu’il s’agisse de programmes de santé
publique, de réglementation ou de conception de
politiques publiques, qui sont tous des exercices de prise
de décisions fondées sur des preuves, la surveillance
apporte une part importante des preuves requises.
Le Document de travail recommande plusieurs
approches :
• Améliorer les moyens électroniques donnant accès aux
données recueillies actuellement, dresser des répertoires
des bases de données existantes et recueillir de
l’information sur la présentation, la qualité, la sécurité et
les personnes-ressources
• Intégrer l’information, soit en recueillant des données
dans diverses régions géographiques, en rassemblant
Références de l’auteur
David Mowat, directeur, Transition de surveillance, Transition de la Direction générale de la protection de la santé, Santé Canada, pré Tunney,
IA : 0701B, Ottawa (Ontario) K1A 0L2
1998
157
plusieurs bases de données utiles sur un problème de
santé ou en intégrant des bases de données au niveau des
fichiers individuels
• Utiliser de nouvelles techniques pour réduire les délais
d’intervention et faciliter l’accès en temps réel aux
données
• Élaborer et adopter des normes pour la classification des
maladies, des expositions, d’autres événements liés à la
santé et des éléments des bases de données ainsi que
pour l’informatique
• Mettre au point et faire connaître des moyens
électroniques novateurs permettant de trouver,
d’intégrer, d’analyser, de présenter et de diffuser de
l’information
• Concevoir des politiques permettant de trouver un
équilibre entre les intérêts collectifs et la protection de la
vie privée
• Grossir le bassin de ressources humaines et de
compétences disponibles dans l’ensemble du Canada
Les gouvernements fédéral et provinciaux, les
autorités sanitaires régionales et locales, des
universitaires, des organisations non gouvernementales
(ONG) et d’autres partenaires feront équipe dans le
réseau proposé.
Pour concrétiser cette vision, il faudra tout d’abord
élaborer une infostructure, notamment concevoir un
mécanisme de prise conjointe de décisions dans les
domaines où les partenaires ont convenu de collaborer,
s’entendre sur la propriété, la transmission, la protection,
la sécurité, l’accessibilité et la diffusion des données et,
enfin, trouver le financement.
158
Maladies chroniques au Canada
L’article que publie Choi dans ce numéro de Maladies
chroniques au Canada vise à alimenter le débat sur
l’avenir de la surveillance de la santé. Il est éclairant
d’examiner les ressemblances et les différences entre la
vision de la surveillance au XXIe siècle que présente
l’auteur et celle que propose l’Équipe de conception. La
gamme des utilisations des données de surveillance,
l’importance de la qualité des données et la nécessité de
faire meilleur usage des sources existantes font
consensus. L’Équipe de conception propose non pas de
mettre au point à partir de zéro un système visant à
assurer une surveillance intégrée à l’échelle nationale,
mais plutôt de renforcer les fonctions actuelles de
surveillance et de développer les activités courantes des
gouvernements fédéral et provinciaux, des
administrations régionales et locales et des ONG. Une
approche progressive, qui facilite l’accessibilité, la
communication et l’intégration des données par
l’entremise d’un réseau distribué, de normes et de
métadonnées, constitue un moyen pratique et réaliste de
renforcer la surveillance au Canada et de faire avancer le
dossier.
À une époque où l’on cherche de plus en plus à
asseoir les décisions sur des preuves, il importe
d’améliorer la qualité et l’exhaustivité de l’information
disponible aux décisionnaires. Comme le souligne Choi,
la surveillance a sa place aux côtés de l’épidémiologie
analytique dans la prise de décisions éclairées en matière
de santé. La surveillance assure une collecte rapide,
fréquente ou continue de données et permet de vérifier
l’incidence et la prévalence des phénomènes dans des
populations entières; les études analytiques fournissent,
pour leur part, plus d’information sur les causes. Les
deux modes de recherche ont un rôle important à jouer
dans la formulation des décisions qui seront prises à
l’avenir pour protéger la santé de la population
canadienne. ■
Vol. 19, no 4
La surveillance épidémiologique au 21e siècle
sous diverses optiques
Bernard C. K. Choi
Résumé
Cet article décrit l’importance d’une surveillance épidémiologique systématique, permanente
et basée sur une population, qui serve d’outil de détection précoce et d’élaboration de
programmes au 21e siècle. Il s’agit en fait de recueillir systématiquement les données
relatives à trois catégories d’indicateurs — problèmes de santé, facteurs de risque et
stratégies d’intervention — pour mettre sur pied à la fois un système de détection précoce
(permettant de déceler des liens et de faire des prévisions sur les problèmes de santé) et un
cadre d’élaboration de programmes (permettant d’évaluer la nécessité de stratégies
d’intervention, de planifier et d’appliquer ces stratégies, et d’en évaluer l’efficacité). La
surveillance doit être systématique (sélection des indicateurs fondée sur des faits et non sur
des hypothèses), permanente (collecte continue de données, y compris par des enquêtes à
passages répétés) et basée sur une population (la population entière ou des échantillons
représentatifs de celle-ci). Il n’est pas nécessaire de partir de zéro pour élaborer un tel
système : on peut coupler les enregistrements de différentes bases de données existantes et
recueillir les éléments d’information nécessaires pour combler les lacunes. Afin de stimuler la
discussion, l’auteur propose les étapes initiales à suivre pour la sélection des indicateurs et
la création d’un cadre de travail type en vue de l’élaboration d’un système de surveillance
global. Il affirme également que les systèmes de surveillance devraient être plus utilisés en
santé publique.
Mots clés : control; epidemiology; health surveillance; prevention; program evaluation; risk
factors
Introduction
La surveillance épidémiologique date de l’époque de
John Graunt, auteur des Natural and Political
Observations Made Upon the Bills of Mortality, un livre
publié en 16621. Graunt proposait, pour analyser les
certificats de décès (les listes mortuaires), de réduire
l’ensemble des données à quelques tableaux dont on
pourrait tirer une information utile. Cette démarche
s’apparente aux méthodes actuelles de surveillance
épidémiologique basée sur une population2. Cependant,
au cours des 300 années qui ont suivi, la recherche en
santé a plutôt reposé sur des études réalisées à partir
d’échantillons : études transversales, études de cohortes,
études cas-témoins et essais cliniques3–6.
Depuis quelques décennies, les limites des enquêtes
épidémiologiques fondées sur des échantillons sont
devenues de plus en plus évidentes7. On reconnaît de
plus en plus l’importance de systèmes de surveillance
basés sur une population utilisés pour mesurer l’état de
santé d’une population8, pour détecter rapidement les
nouveaux risques pour la santé et pour élaborer des
programmes9. L’analyse systématique et immédiate des
tendances en matière de santé a pris une importance
grandissante dans l’élaboration de programmes et de
politiques reposant sur des preuves scientifiques10,11.
Parallèlement, les données biophysiques et socioéconomiques sont devenues indispensables pour
comprendre les rapports entre la santé humaine, les
facteurs de risque et les interventions12.
Références de l’auteur
Bernard C. K. Choi, épidémiologiste principal, Bureau des maladies cardio-respiratoires et du diabète, Laboratoire de lutte contre la maladie, Santé
Canada, pré Tunney, IA : 1918C3, Ottawa (Ontario) K1A 0K9; Télécopieur :(613) 954-8286; Courriel : [email protected]; et professeur
associé, University of Toronto; et professeur adjoint, Université d’Ottawa
1998
159
Il semble que la surveillance épidémiologique
reviendra à son point de départ au 21e siècle et qu’elle
redeviendra au coeur de la recherche en santé. (Selon
certains, la surveillance épidémiologique ne serait pas de
la recherche à proprement parler, et il faudrait plutôt
parler de «surveillance de la santé publique»13. Mais à
mon avis, la recherche en santé au 21e siècle pourra tirer
parti de bases de données de surveillance à jour et bien
validées.)
Cet article présente un point de vue concernant les
paramètres d’un système de surveillance systématique,
permanente et basée sur une population pour le
21e siècle. Il se veut un stimulant à la discussion sur un
sujet très important.
Problèmes inhérents aux études fondées sur
des échantillons
Dans une démarche reposant sur des échantillons, les
chercheurs réalisent des études «sur mesure» et la
plupart du temps localisées afin d’étudier certaines
associations. Ces études sont toutefois sujettes aux biais,
dont ceux que Sackett14 appelle biais des résultats
positifs, biais dû à un sujet à la mode, biais dû au
mauvais choix de la taille de l’échantillon, biais dû aux
attentes et biais dû à la recherche acharnée d'une
association (data dredging bias), entre autres15,16. (Les
études basées sur une population sont également sujettes
à ces biais, mais à un degré moindre.)
Considérons un cas où l’exposition et la maladie ne
sont pas associées. À cause de problèmes dans la
méthodologie, la collecte ou l’analyse des données, ou
simplement par l’effet du hasard, une étude fondée sur
un échantillon pourrait indiquer, mais à tort, l’existence
d’une association. Une fois publiée, cette étude ayant
produit des résultats faussement positifs peut créer un
biais dû à un sujet à la mode : autrement dit, les
chercheurs s’intéresseront davantage à ce sujet.
Dans ce cas, supposons que 100 études sont réalisées.
Si le taux d’erreur de type I (seuil de signification) de ces
études est de 0,05 (valeur classique), on observera alors
des résultats faussement positifs, en moyenne, dans 5 de
ces études. En outre, puisque des résultats positifs sont
plus susceptibles d’être présentés pour publication dans
des revues scientifiques (biais des résultats positifs) et
acceptés par les comités de rédaction (biais des
rédacteurs), le sujet prendra encore plus d’ampleur (biais
dû à un sujet à la mode), et un autre cycle d’études à
résultats faussement positifs s’enclenchera. (Dans le cas
d’un sujet à la mode, il est peu vraisemblable qu’aucune
des 95 études ayant donné lieu à des résultats justement
négatifs ne soit publiée, et les lettres à la rédaction ne
tarderont pas à suivre. Par conséquent, bien que le biais
dû à un sujet à la mode puisse se corriger de lui-même
dans une certaine mesure, la tendance à ce type de biais
demeure néanmoins.)
160
Maladies chroniques au Canada
Voilà comment un chercheur peut presque toujours
réussir à «prouver» quelque chose à partir de rien. Les
résultats d’une telle démarche non systématique et non
basée sur une population orienteraient
vraisemblablement les efforts vers certains domaines
étroits, négligeant du coup d’autres sujets importants et
réels. Bien que les études fondées sur des échantillons
aient permis d’accumuler une somme considérable de
connaissances, nous devons reconnaître leurs limites,
attribuables à des cycles de travaux ayant donné lieu à
des résultats faussement positifs.
Surveillance basée sur une population
Les premiers travaux de surveillance de la santé basés
sur une population englobaient les enquêtes sur des
grappes de cas et les études de corrélation écologique.
Dans les premières, l’observation de grappes
inhabituelles de cas atteints d’une maladie rare dans des
sous-groupes de la population exposés à un même
facteur de risque peut permettre de cerner un risque. Par
ailleurs, avec les études de corrélation écologique, les
chercheurs tentent d’établir un lien entre l’exposition à
un facteur donné et la survenue de la maladie en
comparant les taux d’incidence ou de prévalence d’une
maladie dans des populations à différents endroits
géographiques, exposées à divers degrés17.
L’étude de corrélation menée par Murata et ses
collaborateurs est un exemple de ce type d’étude qui se
rapproche beaucoup d’un système de surveillance18. Ces
chercheurs ont étudié la corrélation entre les taux de
mortalité et d’incidence de cancers du poumon, du côlon
et du rectum, et 63 variables environnementales (dont la
densité démographique, le nombre de ménages vivant de
l’aide sociale, le nombre d’hôpitaux, les recettes fiscales
de la vente de tabac, le taux de dioxyde de soufre, les
précipitations, la densité de la circulation et la
consommation de viande) dans 583 districts
géographiques du Japon, de 1975 à 1979. Cependant, à
l’instar des autres études du genre, cette étude n’a pas
servi de système de surveillance pour les raisons
suivantes : elle n’a pas été menée sur une longue période,
ses résultats n’ont pas servi à l’élaboration de stratégies
d’intervention et l’information n’a pas été diffusée d’une
manière systématique. En outre, les études de grappes et
les études de corrélation écologique faites jusqu’à ce jour
sont sujettes aux sophismes écologiques, entre autres16.
Les Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) des États-Unis ont défini la surveillance
épidémiologique ainsi : d’une manière systématique et
permanente, collecte, analyse et interprétation des
données en matière de santé qui sont essentielles à la
planification, à l’application et à l’évaluation de
programmes de santé publique, étroitement liées à la
diffusion rapide de ces données aux principaux
intéressés19. Récemment, Monson soulignait que les
chercheurs du 21e siècle devaient non pas mener des
études à court terme pour éprouver une hypothèse, mais
Vol. 19, no 4
élaborer des dispositifs permettant de recueillir des
données sur l’exposition et les maladies, qui seraient
désormais intégrés à l’organisation de la communauté,
du lieu de travail et des soins de santé20. L’importance
d’un système de surveillance basée sur une population
qui soit global et systématique et qui porte à long terme a
été soulignée à maintes reprises.
Dans des traités récents, Halperin et Baker2 et Teutsch
et Churchill13 résument les principes fondamentaux de la
surveillance en santé publique. Cependant, la forme, le
contenu et les principes de fonctionnement d’un système
global de surveillance épidémiologique adapté au
21e siècle n’ont pas encore été décrits dans une
publication.
Aperçu de la surveillance épidémiologique
globale au 21e siècle
Dans une démarche exhaustive et systématique de
surveillance, toutes les associations de même force
devraient avoir la même probabilité d’être détectées. Les
chercheurs et les responsables de la santé publique du
21e siècle devraient, par conséquent, s’employer non pas
à mener des recherches de courte durée sur des
échantillons et reposant sur des hypothèses, mais à
recueillir en continu des données sur l’ensemble d’une
population. Il faudrait que des données utiles et
importantes sur les indicateurs de santé, de risques et
d’interventions soient recueillies en permanence, d’une
manière systématique et exacte. (Bon nombre des bases
de données actuelles basées sur une population sont
mises à jour régulièrement, mais elles ne sont ni
systématiques ni exactes.) L’analyse systématique de ces
bases de données pourrait permettre aux chercheurs de
surveiller les tendances en matière de santé, de risques et
d’interventions dans la communauté, de cerner les
risques émergents pour la santé (détection précoce), ainsi
que d’élaborer et d’évaluer des programmes de
prévention et de contrôle des maladies reposant sur des
données probantes (élaboration de programmes).
Pour concevoir un système global de détection
précoce et d’élaboration de programmes fondé sur la
surveillance, il faut répondre aux trois questions
suivantes.
1. Quels indicateurs doit-on inclure dans le système
de surveillance?
Le Groupe de travail national sur l’information en
matière de santé a défini en 1991 un cadre conceptuel
relatif à l’information en matière de santé, le Modèle
structurel21 (figure 1). Le Modèle présente l’information
selon trois grands domaines : les caractéristiques
individuelles, le milieu extérieur et les interventions
agissant sur la santé — qui sont subdivisés en plusieurs
catégories. Il vise à intégrer dans une structure les sousensembles de données quantitatives et à permettre
l’élaboration de prévisions et la modélisation de
politiques. Il pourrait alors servir de modèle pour la
1998
sélection des indicateurs compris dans un système de
surveillance global.
Le Modèle structurel pour l’information sur la santé
est cependant trop ambitieux. Dans sa version actuelle, il
compte 44 catégories de caractéristiques individuelles,
93 pour le milieu extérieur et 59 pour les interventions
agissant sur la santé, soit 196 catégories en tout. La
plupart d’entre elles sont décrites en termes généraux
(p. ex., «air» ou «soutien social») et ne sont pas définies
précisément dans ce contexte. Ainsi, le Modèle structurel
comporterait un trop grand nombre de variables pour
qu’on puisse l’utiliser dans la pratique.
Le nombre d’indicateurs doit être ramené à des
proportions utilisables dans le cadre d’un système de
surveillance global. On peut sélectionner les indicateurs
selon plusieurs techniques, y compris la recherche dans
les publications, les enquêtes Delphi auprès de
spécialistes22-24 et les ateliers de consensus entre
spécialistes22. Ces méthodes permettront de définir des
critères de sélection a priori.
2. Où trouver ces données?
Il existe de multiples sources de données au Canada.
Par exemple, les bases de données nationales portant sur
l’ensemble de la population, comme celles qui portent
sur l’incidence du cancer et la mortalité due à cette
maladie, sur les anomalies congénitales, sur les
statistiques hospitalières et sur les Enquêtes nationales
sur la santé de la population. Il y a également les bases
de données provinciales qui visent l’ensemble de la
population, notamment la British Columbia Health
Surveillance (santé), la Manitoba Infant Deafness
Surveillance (surdité chez le nourrisson), la
Newfoundland Disability Surveillance (invalidité) et la
161
Prince Edward Island Diabetes Surveillance (diabète).
On compte aussi des bases de données déclarées sur une
base volontaire à l’échelle du pays, comme celles sur la
fibrose kystique, l’hémophilie, la sclérose en plaques et
la dystrophie musculaire.
Aux États-Unis, il existe également de nombreuses
bases de données. Outre le Emerging Infections Program
(programme sur les infections émergentes) financé par
les CDC et appliqué dans sept États, la plupart des autres
États disposent de systèmes de surveillance basés sur une
population. Par exemple, le Behavioral Risk Factor
Surveillance System (facteurs de risques
comportementaux), instauré en 1984, englobe
maintenant 54 États et territoires américains. Les
données recueillies pendant douze ans (de 1984 à 1995)
sont désormais accessibles sur disque compact ROM.
Le couplage des enregistrements de différentes bases
de données peut servir à créer de nouvelles bases plus
utiles. De plus, il faudra mettre au point de nouveaux
systèmes pour recueillir les données qui ne sont pas
encore captées systématiquement. À l’heure actuelle, de
nombreux systèmes conçus pour la surveillance ne sont
pas utilisés à cette fin au Canada et aux États-Unis. Deux
des plus anciens, portant sur les déclarations de
naissances et de décès, ne sont pas utilisés d’une manière
optimale pour la surveillance, entre autres à cause de la
mauvaise qualité des données et de l’absence de
couplages avec d’autres données utiles. Si les données
tirées des certificats de décès et des statistiques
hospitalières (problèmes de santé) étaient couplées à
d’autres données relatives aux facteurs de risques
comportementaux (facteurs de risques) et aux
programmes et services (stratégies d’intervention), nous
obtiendrions un système de surveillance global qui nous
permettrait de mieux utiliser nos ressources de santé
publique.
Il faut savoir que bon nombre des bases de données
existantes ont été créées à des fins administratives (et
non épidémiologiques), qu’elles n’ont pas été validées et
qu’elles pourraient contenir une quantité considérable
d’information superflue aux fins de la surveillance
épidémiologique. Il faut donc évaluer et valider ces
sources de données et ne les utiliser que pour certains
indicateurs. Les données relatives aux mêmes indicateurs
et provenant de diverses sources pourraient être
comparées entre elles, et ainsi validées. En utilisant la
portion utile de chacune de ces bases de données, on peut
constituer une vaste base de données centrale pour le
système de surveillance global. On peut aussi laisser les
diverses bases de données séparées et y accéder
facilement par les moyens de télécommunication.
3. À quoi ressemblera la surveillance
épidémiologique à long terme au 21e siècle?
On ne sait pas encore à quoi ressemblera exactement,
dans sa forme et son contenu, le système de surveillance
épidémiologique global à long terme du 21e siècle. On
162
Maladies chroniques au Canada
TABLEAU 1
Indicateurs proposés pour un système de
surveillance global épidémiologique
Indicateurs de l’état
de santé
Indicateurs de
risques
Indicateurs
d’interventions
Usage du tabac (p. ex.,
Programmes de
prévalence de l’usage du promotion de la santé
Prévalence des maladies tabac et nombre de
cigarettes fumées)
Programmes de
prévention et de lutte
Espérance de vie
Critères démographiques contre la maladie
(p. ex., densité de
Mortalité
population)
Lacunes dans la
planification des
Années-personnes de
Services médicaux
programmes
vie perdues
(p. ex., nombre de lits
d’hôpital par unité de
Qualité de vie
population)
Incidence des maladies
Changements
comportementaux
Changements
biochimiques
Facteurs socioéconomiques (p. ex., taux
de chômage)
Pollution de l’air (p. ex.,
dioxyde de soufre)
Facteurs climatologiques
(p. ex., température,
précipitations)
Consommation d’aliments
(p. ex., dépenses
alimentaires par ménage)
Consommation de
drogues (p. ex., alcool,
médicaments)
Facteurs professionnels
Exercice physique
s’attend toutefois à ce que les données soient recueillies
sur trois catégories d’indicateurs : la santé, les risques et
les interventions. Des indicateurs sont proposés pour
chacune des catégories, au tableau 1.
Les listes des indicateurs visent à lancer le débat. Par
exemple, les changements comportementaux font partie
d’une liste, mais le tabagisme et l’exercice physique font
partie d’une autre. La saine alimentation ne figure sur
aucune liste. En fait, la sélection des indicateurs doit être
systématique et elle doit reposer sur des données
scientifiques (voir la prochaine section intitulée «Étapes
initiales»).
Les facteurs de risque peuvent provoquer directement
des changements dans les tendances en matière de santé,
et les interventions peuvent, directement ou
indirectement (par leurs effets sur l’exposition aux
risques), entraîner des changements dans l’état de santé.
Vol. 19, no 4
Par conséquent, la surveillance des changements
survenus dans les indicateurs de risques et les indicateurs
d’interventions peut permettre de prévoir des
changements dans l’état de santé et de déceler des
problèmes de santé émergents (détection précoce). Si les
programmes d’intervention sont efficaces, ils devraient
entraîner des changements tant dans l’exposition aux
risques que dans l’état de santé (élaboration et évaluation
des programmes) [figure 2].
ensembles d’indicateurs et élaboreront les règles
fondamentales et les définitions de travail pour le
système de détection précoce et le cadre
d’élaboration de programmes, selon les problèmes de
santé sélectionnés.
5. Confirmer l’existence de bases de données à l’égard
de ces indicateurs, les modalités d’accès à ces bases
et la manière dont toutes ces bases peuvent être
intégrées au système de surveillance global.
6. Évaluer la qualité des bases de données et mettre au
point des méthodes permettant de l’améliorer.
7. Repérer les lacunes dans les données accessibles et
élaborer des méthodes permettant de recueillir des
données supplémentaires pour le système de
surveillance.
8. Reprendre les étapes 2 à 4 pour définir, classer par
ordre de priorité et préciser l’ensemble des
statistiques qu’il faudra générer à partir du système
de surveillance27.
9. Reprendre les étapes 2 à 4 pour définir, classer par
ordre de priorité et raffiner les méthodes permettant
d’utiliser les données de surveillance pour les
appliquer en santé publique (élaboration et évaluation
de stratégies de prévention et de contrôle).
10. Reprendre les étapes 2 à 4 pour définir, classer par
ordre de priorité et raffiner les méthodes permettant
de diffuser l’information le plus rapidement possible.
Perfectionnement de la méthode de
surveillance
Étapes initiales
Les premières étapes de l’établissement d’un système
de surveillance global à long terme pourraient inclure les
activités suivantes :
1. Mener une série de discussions en table ronde pour
identifier les intervenants et définir les objectifs et les
priorités du système.
2. Effectuer une revue exhaustive des publications pour
définir des indicateurs valides et fiables du milieu
biophysique et socio-économique et des problèmes
de santé; effectuer une méta-analyse25,26 pour établir
un ordre de priorité des variables de risques, à la
lumière des risques relatifs et des risques
attribuables.
3. Mener une série d’enquêtes Delphi22 (une première
enquête pour définir des indicateurs, et des enquêtes
subséquentes pour en établir l’ordre de
priorité) auprès d’équipes interdisciplinaires de
spécialistes, afin de déterminer les ensembles
d’indicateurs que les spécialistes privilégient pour
chacun des domaines : santé, risques et interventions.
4. Réaliser une série d’ateliers de consensus entre
spécialistes22, qui définiront plus précisément les
1998
Il faut élaborer une méthode de surveillance tout en
élaborant un système de surveillance global, au
21e siècle. Les défis d’ordre méthodologique touchent
notamment les domaines suivants : collecte de données,
analyse et interprétation des données, application en
santé publique, diffusion de l’information et technologie
informatique (tableau 2).
Discussion
L’établissement d’un système de surveillance global,
systématique, permanent et visant l'ensemble d'une
population pour la détection précoce des risques ou des
problèmes et pour l’élaboration de programmes, assorti
d’indicateurs de la qualité de santé, des facteurs de
risques et des stratégies d’intervention serait très
souhaitable. Il permettrait de mener les travaux de
recherche et de définir les priorités pour le 21e siècle. Ce
système pourrait être très utile pour l’analyse des
tendances, l’évaluation des risques et la détection
précoce des changements dans l’état de santé des
humains; il permettrait aussi de définir des hypothèses
pour la recherche en épidémiologie, fournirait des
données concrètes pour l’élaboration de programmes et
faciliterait l’évaluation des stratégies de prévention et de
contrôle.
163
TABLEAU 2
Exemples des nouvelles méthodes nécessaires
à l’établissement d’un système de surveillance
global au 21e siècle
1. Collecte des données
Procédé systématique pour la sélection des indicateurs28
Méthode de conversion des résultats de différentes enquêtes sur la santé
comportant des indicateurs variés en un ensemble uniformisé et compatible
Méthode permettant d’accroître les taux de réponse aux enquêtes, par sousgroupe de la population 29
Méthode permettant de recueillir des indicateurs indirects (p. ex., utilisation des
noms de famille pour identifier l’origine ethnique30)
Intégration des résultats d’analyses de laboratoire à la surveillance systématique
de la santé de la population31,32
Élaboration d’un système électronique et automatique de déclaration des
maladies par les laboratoires
2. Analyse des données
Application de la méthode de capture et recapture33 au retraçage des données
systématiques manquantes
Conditions dans lesquelles les techniques standardisées pour l’âge peuvent être
utilisées pour étudier les tendances temporelles et spatiales (comparaisons
géographiques)
Élaboration de modèles d’analyse économique34
Méthodes d’analyse à plusieurs niveaux
3. Interprétation des données
Critères d’évaluation des données recueillies au cours d’études
épidémiologiques en vue de l’élaboration de politiques fondées sur des
données scientifiques26
4. Interventions en santé publique
Méthodes permettant d’utiliser les données de surveillance pour élaborer et
35
évaluer les programmes et les politiques
Méthodes visant à accroître les retombées des activités de surveillance pour
la société
5. Diffusion de l’information
Méthodes permettant d’avertir les professionnels de la santé et l’ensemble de la
population de nouveaux risques pour la santé (p. ex., évaluation des risques)36
Méthodes innovatrices de diffusion de l’information
Méthodes permettant de faire la synthèse de nos connaissances actuelles en
matière d’évaluation et de gestion des risques de manière que la population
sache quels risques éviter (p. ex., publication d’un guide sur les risques pour
la santé) et quelles activités pratiquer (p. ex., publication d’un guide des
saines habitudes de vie) pour améliorer sa santé
Diffusion continue et immédiate de l’information recueillie
Enquête effectuée auprès de l’ensemble de la population pour connaître les
canaux d’information d’utilisation courante qui s’avèrent les plus efficaces
Élaboration d’indicateurs sommaires pour la santé, les risques et les
interventions (p. ex., au Canada, l’indice de l’état de santé des citoyens,
l’indice de santé cardiaque, l’indice alimentaire) analogues à l’indice des prix à
la consommation ou aux indices boursiers
Définition de 365 indicateurs de santé, de risques et d’interventions à diffuser
à la population après le téléjournal en fin de soirée, à raison d’un indicateur
par jour
Mise au point d’un logiciel permettant de calculer les risques de certaines
maladies ou l’état de santé général à partir des données relatives au mode de
vie, aux facteurs démographiques, à l’alimentation et à la consommation de
tabac de chaque personne (p. ex., comme expérience touche-à-tout offerte
aux visiteurs dans les musées de sciences)
6. Technologie informatique
Techniques automatisées de recherche et de couplage permettant de récupérer
de l’information à partir de nombreuses sources de données
Analyse automatisée des données pouvant donner des signaux d’alerte précoce
à partir de tendances observées dans l’information relative à la santé et aux
facteurs de risques
164
Maladies chroniques au Canada
On espère qu’un système de surveillance global
pourra servir à émettre des mises en garde précoces à la
population au sujet des problèmes de santé émergents.
Les nouveaux problèmes de santé peuvent être prévus à
partir des tendances actuelles en matière de santé et des
changements observés dans la prévalence des facteurs de
risques : on peut y parer par des stratégies de prévention
et de contrôle. Par exemple, si la prévalence du
tabagisme augmente, on peut s’attendre à observer
davantage de maladies reliées à l’usage du tabac. Ainsi,
la modélisation des maladies peut s’avérer très utile.
Un autre des avantages d’un système de surveillance
global est de permettre l’élaboration et l’évaluation de
stratégies d’intervention. Si les stratégies d’intervention
sont efficaces, elles devraient réduire la prévalence de
problèmes de santé subséquents et des facteurs de
risques. Par exemple, si un programme visant la
réduction de l’usage du tabac (intervention) atteint ses
objectifs, il sera accompagné d’une réduction de la
prévalence du tabagisme (risque) et des maladies qui y
sont liées (santé).
Un système de surveillance global doit reposer surtout
sur la collecte systématique de données déjà existante, et
ne devrait pas être créé à partir de zéro. Autrement dit, la
planification, la définition des priorités et la coordination
peuvent mener à une meilleure exploitation des
ressources existantes.
En couplant les enregistrements de différentes bases
de données existantes sur la santé, les risques et les
interventions, on devrait permettre la réalisation du plein
potentiel (détection précoce et élaboration de
programmes) d’un système de surveillance global. Bon
nombre des systèmes de surveillance actuels recueillent
des données uniquement sur les problèmes de santé, les
facteurs de risques ou les interventions, ce qui en limite
la portée et l’utilisation.
Un système de surveillance global efficace ne
recueillera pas des millions d’éléments d’information.
Une démarche systématique et fondée sur des données
scientifiques restreindra l’information à recueillir à une
liste d’indicateurs. Par exemple, selon cette démarche, il
n’est pas nécessaire de mesurer la concentration de tous
les gaz dans l’air pour évaluer la qualité de l’air; seules
les concentrations d’un ou de deux gaz indicateurs,
comme le gaz carbonique ou le dioxyde de soufre,
pourraient suffire.
Cet exercice de restriction et de sélection des
indicateurs doit être systématique et reposer sur des
données scientifiques, plutôt que sur des hypothèses. Les
étapes initiales décrites ci-dessus font partie d’une telle
démarche systématique. Bon nombre des systèmes
actuels de surveillance recueillent des données selon les
recommandations des responsables ou des clients qui
disposent des moyens pour les «acheter». Ces deux
Vol. 19, no 4
démarches non systématiques peuvent fausser les
données du système.
Il faut souligner le caractère permanent d’un système
de surveillance global, puisque c’est ce qui permet de
détecter les tendances. Il faut également élaborer des
règles fondamentales et des définitions de travail qui
valent pour toute la durée de la collecte. Par exemple, la
définition de fumeur ne doit pas varier d’une année à
l’autre. Une règle fondamentale à ce titre serait que, si de
nouvelles connaissances imposent une nouvelle
définition, l’ancienne version soit conservée en parallèle
pendant un certain nombre d’années pour assurer une
transition graduelle.
Un système de surveillance du 21e siècle doit être
basé sur une population ou des échantillons
représentatifs de celle-ci. Ainsi, la collecte de données à
grande échelle contribuera à prévenir les cycles d’études
basées sur des échantillons ayant produit des résultats
faussement positifs, comme on l'a vu plus haut.
Un système global doit évoluer et s’améliorer avec le
temps, spécialement en ce qui a trait à l’exactitude des
données. Par exemple, le couplage d’enregistrements et
les méthodes de capture et recapture peuvent servir à
rehausser la qualité des données et à évaluer l’ampleur
des lacunes en matière d’information. D’autres questions
de méthodologie sont également abordées dans le présent
article, pour discussion.
Cet article vise à soulever des questions et à stimuler
le débat sur le sujet important qu’est la surveillance
épidémiologique au 21e siècle. Par exemple, faut-il
consacrer davantage d’efforts à la surveillance de
l'ensemble d'une population? La surveillance globale
peut-elle nous informer sur l’étiologie des maladies
autant que les études basées sur des échantillons? Pour
trouver une solution aux multiples problèmes qui se
posent, il faut recueillir une quantité considérable de
données. La surveillance basée sur une population peutelle recueillir efficacement de l’information détaillée?
Un retour aux études de populations entières
éliminerait évidemment les erreurs aléatoires et certains
types de biais de sélection (et peut-être même la
discipline qu’on appelle «statistique»), mais élimineraitil les biais liés aux facteurs de confusion ou les biais
d’information? Les études de corrélation écologique
devraient-elles servir de modèles préliminaires pour un
système de surveillance futur? Toutes les associations de
même force auront-elles la même probabilité d’être
détectées? Puisque le nombre de personnes exposées et
affectées est appelé à changer, la force de détection des
associations variera elle aussi. Par ailleurs, les tests de
signification statistique pourraient devenir superflus, car
l’étude portera sur la totalité de la population.
Comment réagirons-nous face à la multitude
d’associations ténues qui seront révélées par un système
de surveillance basé sur une population? Comment ces
1998
données de surveillance à grande échelle seront-elles
utilisées? Et que penser des problèmes d’ordre éthique
ou juridique associés au respect de la vie privée des
individus? Enfin, qui devra financer le fonctionnement
d’un tel système de surveillance global?
Les bases de données actuelles sont peut-être
inexactes, incertaines et incapables de fournir des
données satisfaisantes à un système de surveillance
global. Les scientifiques doivent entreprendre la toute
première étape dès maintenant pour que nous disposions
d’un système de surveillance global raisonnablement
utile à l’aube du 21e siècle.
Remerciements
Cet article s’inspire d’une communication sollicitée, présentée
à la Conférence scientifique internationale d’épidémiologie qui
s’est tenue à Tianjin, en Chine, le 16 septembre 1997.
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Vol. 19, no 4
Le suicide dans les Territoires du Nord-Ouest :
Un examen descriptif
Sandy Isaacs, Susan Keogh, Cathy Menard et Jamie Hockin
Résumé
L’incidence du suicide dans les populations des Territoires du Nord-Ouest (T.N.-O.) est
notablement plus élevée que dans le reste du Canada. Si l’on compare les trois périodes de
cinq ans entre 1982 et 1996, on constate que le taux d’incidence du suicide a augmenté,
notamment au Nunavut, cette moitié orientale des T.N.-O. occupée surtout par des Inuits. Le
phénomène est en grande partie attribuable au recours accru à la pendaison par opposition à
d’autres méthodes de suicide. Un examen des dossiers du coroner sur les suicides survenus
entre 1994 et 1996 révèle que le suicide frappe surtout les jeunes hommes et les Inuits, et que
la majorité de ceux-ci se sont enlevé la vie dans un milieu familier, habituellement dans leur
propre domicile, alors même que d’autres personnes se trouvaient souvent sur les lieux.
Trente-six pour cent des victimes de suicide avaient vécu une rupture familiale ou amoureuse
peu de temps auparavant, et vingt-et-un pour cent faisaient face à des procédures au criminel.
Pour bien comprendre l’impact de ces facteurs et des autres circonstances signalées sur
l’imminence du risque de suicide, une étude plus détaillée de la question s’impose.
Mots clés : aboriginal health; intentional injuries; Northwest Territories; suicide
Introduction
D’après les données, le suicide serait de deux à quatre
fois plus fréquent dans les groupes autochtones du
Canada que dans l’ensemble de la population1.2. Dans les
Territoires du Nord-Ouest (T.N.-O.), dont la population
est à majorité autochtone, l’augmentation apparente du
taux de suicide dans un certain nombre de communautés
a suscité beaucoup d’attention. En 1992, le taux annuel
de suicide standardisé pour l’âge dans les T.N.-O. était
de 23 pour 100 000 habitants, comparativement à 13
pour 100 000 habitants au Canada dans son ensemble1.
Au printemps de 1997, le ministère de la Santé et des
Services sociaux du gouvernement des T.N.-O. (GTNO)
a invité les responsables du Programme de formation en
épidémiologie d’intervention du Laboratoire de lutte
contre la maladie de Santé Canada à collaborer à un
examen des données existantes sur la mortalité par
suicide ayant les objectifs suivants :
• Identifier les sous-groupes de la population des T.N.-O.
qui sont les plus à risque de suicide
• Décrire les circonstances entourant les décès par suicide
dans les T.N.-O.
Méthodologie
Dans le présent rapport, le suicide est défini comme
un décès dû à une blessure auto-infligée dans l’intention
de causer la mort. Deux approches ont été adoptées pour
atteindre les objectifs de l’étude : l’analyse d’une base de
données sur le suicide recensant des données sur les
suicides depuis 1981, et l’examen et le résumé des
dossiers du coroner sur les cas de suicide pour la période
de 1994 à 1996.
Examen de la base de données sur le suicide
La base de données sur le suicide, qui contient des
données sur 343 suicides survenus entre 1981 et 1996, a
Références des auteurs
Sandy Isaacs et Jamie Hockin, Programme de formation en épidémiologie d’intervention, Laboratoire de lutte contre la maladie, Santé Canada, Ottawa
(Ontario).
Susan Keogh, Department of Health and Social Services, Government of the Northwest Territories.
Cathy Menard, Office of the Chief Coroner, Northwest Territories
Correspondance : Sandy Isaacs (épidémiologiste), Wellington-Dufferin-Guelph Health Unit, 125 Delhi Street, Guelph (Ontario) N1E 4J5;
Télécopieur : (519) 836-7215
1998
167
été créée par la Direction des services sociaux du GTNO
(aujourd’hui le ministère de la Santé et des Services
sociaux) par recoupement des données du coroner, des
données des services de santé et des statistiques de l’état
civil. Ce sont les événements consignés dans cette base
qui ont servi à calculer les taux de suicide pour divers
sous-groupes dans les Territoires du Nord-Ouest et pour
différentes périodes.
Les taux annuels moyens ont été calculés en fonction
de l’âge, du sexe, de l’origine ethnique et de la région,
pour la période de 1986 à 1996 (11 ans). Le recensement
de la population de 1991 (année tombant au milieu de
la période) a servi de dénominateur. Pour étudier les
changements dans le temps, les taux ont été calculés
pour trois périodes de cinq ans en utilisant comme
dénominateurs les estimations démographiques de
cette année charnière.
Sur le plan régional, plus on avance vers l’est plus le
taux brut de suicide est élevé, tant chez les hommes que
chez les femmes (figure 1). Le taux est constamment
plus élevé au Nunavut que dans l’ouest des T.N.-O.
quel que soit le groupe d’âge et le sexe. Le taux annuel
moyen chez les hommes est de 119 pour 100 000 au
Nunavut, et de 34 pour 100 000 dans l’ouest des
T.N.-O.; chez les femmes, il est respectivement de
32 et de 17 pour 100 000. Les personnes âgées de 15
à 29 ans sont les plus à risque (figure 2).
Dans notre calcul des taux de suicide annuels par
groupe ethnique, c’est chez les Inuits que nous avons
obtenu le taux le plus élevé, soit 79 pour 100 000,
comparativement à 29 pour 100 000 chez les Dénés et
à 15 pour 100 000 pour l’ensemble des autres groupes
ethniques des T.N.-O., principalement non autochtones.
Pour pouvoir faire des comparaisons avec l’ensemble
canadien, nous avons calculé les taux de suicide
directement standardisés en fonction de l’âge à partir des
données sur la population du recensement canadien de
1991 pour l’est (Nunavut) et pour l’ouest des T.N.-O.
Pour les comparaisons dans le temps et entre régions
géographiques à l’intérieur des T.N.-O, nous nous
sommes servis des taux bruts. Les taux indirectement
standardisés en fonction de l’âge, établis au début en
utilisant comme référence les taux des T.N.-O., ne
différaient pas significativement des taux bruts utilisés.
Examen des dossiers du coroner
Les dossiers du coroner sur les 78 suicides survenus
durant la période de trois ans allant de 1994 à 1996 ont
été examinés manuellement et les données en ont été
extraites à l’aide d’un formulaire normalisé d’extraction
de données. On a ainsi obtenu des informations sur les
caractéristiques démographiques des victimes (âge, sexe,
origine ethnique, emploi, état civil), sur les causes du
décès, sur les résultats des évaluations toxicologiques,
sur les événements et les comportements ayant
immédiatement précédé le décès, et sur les problèmes
antérieurs de santé mentale des victimes, lorsque ces
données étaient disponibles.
Résultats de l’examen de la base de données
sur le suicide
Répartition démographique
Durant la période de 11 ans s’étendant de 1986 à
1996, il y a eu 261 décès par suicide dans les T.N.-O. Le
taux annuel moyen de suicide pour les T.N.-O. était de
41,3 pour 100 000 habitants. Le taux direct normalisé
selon l’âge était de 36,7 pour 100 000 habitants. Le taux
brut pour le Nunavut (77,9 pour 100 000) était près de
quatre fois supérieur à celui de l’ouest des T.N.-O. (19,9
pour 100 000). Les taux directs normalisés selon l’âge y
étaient respectivement de 67,4 et de 18,9 pour 100 000.
168
Maladies chroniques au Canada
Vol. 19, no 4
Tendances
La figure 3 illustre l’augmentation du taux de suicide
au Nunavut pour les trois périodes de cinq ans allant de
1982 à 1996. Le taux annuel moyen de la période la plus
récente (1992 à 1996) est près du double de celui de la
première (1982 à 1986), alors que dans l’ouest des
T.N.-O., il a baissé au cours du même laps de temps.
Dans l’ensemble des T.N.-O., le taux de suicide par
pendaison a doublé au cours des trois périodes, alors que
les taux de suicide par d’autres méthodes ont accusé une
baisse modérée (figure 4). Au Nunavut seulement, le
suicide par pendaison est passé de 27 pour 100 000
habitants pour la période 1982–1986 à 57 pour 100 000
pour la période 1992–1996; le taux de suicide par arme
à feu a lui aussi augmenté, passant de 19 à 28 pour
100 000, soit une augmentation de 50 %.
Résultats de l’examen des dossiers du coroner
Profil démographique
Sur les 78 cas de suicide relevés pour la période
1994–1996 dans les dossiers du coroner, 61 (78 %)
étaient des hommes, 56 (73 %) étaient âgés de 15 à
29 ans, 68 (87 %) étaient inuits, 53 (68 %) étaient
célibataires et jamais mariés, 41 (53 %) étaient
chômeurs, et 60 (77 %) vivaient avec des membres
de leur famille.
Moment de survenue
Les suicides sont presque également répartis entre
les trois années : 26 en 1994, 24 en 1995 et 28 en 1996.
On observe un pic modéré (26/78 ou 33 %) durant le
troisième trimestre de l’année (l’été), de juillet à
septembre. La plupart des gestes suicidaires (gestes
conduisant à la mort) ont été faits entre la soirée (22 h)
et la matinée (10 h) [44/71 ou 62 %]. Le délai séparant
l’acte lui-même et sa découverte était de 8 heures en
moyenne, pour une médiane de 2 heures, et variait entre
0 et 108 heures (n=76). La période de 4 heures où le plus
grand nombre de gens se sont enlevé la vie se situe entre
minuit et 4 h (20/71 ou 28 %).
Lieu de survenue
Treize suicides (17 %) ont été commis par des
résidents de l’ouest des T.N.-O. et soixante-cinq (83 %)
par des résidents du Nunavut. Parmi les trois régions
du Nunavut, c’est dans la région de Baffin que l’on a
recensé le nombre le plus élevé de suicides (36), soit
46 % de tous les suicides dans les T.N.-O. entre 1994 et
1996. Le plus souvent, c’est au domicile ou à proximité
(58/78 ou 74 %) que l’on s’est enlevé la vie. Vingtquatre victimes (31 %) se sont pendues dans la garderobe d’une chambre à coucher.
Méthode de suicide
Les dossiers du coroner révèlent que la pendaison est
la méthode de suicide la plus fréquemment utilisée tant
par les hommes (36 ou 59 % des hommes) que par les
femmes (13 ou 77 % des femmes). Parmi les 68 Inuits
qui se sont enlevé la vie, 46 (68 %) se sont pendus et 20
(29 %) sont décédés des suites d’une blessure causée par
une arme à feu. Sur les 10 cas de suicide recensés chez
des non-Inuits, 7 (70 %) ont utilisé une arme à feu.
Circonstances entourant le suicide
Parmi les événements qui coïncident le plus souvent
avec le suicide, citons une rupture familiale ou
amoureuse au cours de l’année précédente (28 ou 36 %
des cas) ou des procédures criminelles en instance
(16 ou 21 %). Dix des 16 personnes qui faisaient face à
des procédures criminelles étaient accusées d’agression
sexuelle ou de voies de fait.
On a tenté de réanimer la victime dans 30 cas (39 %).
Ces efforts ont été faits plus souvent dans les cas de
suicide par pendaison (24/49 ou 49 %) que dans les cas
de suicide par arme à feu (4/27 ou 15 %), ou lorsque la
1998
169
personne avait été découverte dans l’heure suivant
son geste (21/31 ou 68 % contre 7/35 ou 16 %). Les
16 personnes qui ont eu recours à la pendaison et qui
ont été découvertes dans l’heure suivant leur geste ont
fait l’objet de tentatives de réanimation.
Consommation d’alcool et de drogues
On possède les taux d’alcoolémie pour 61 des 78 cas
examinés par le coroner (78 %). Dans la plupart des
autres cas, il avait été impossible de prélever les
échantillons de liquides organiques (sang ou urine)
adéquats sur les individus découverts quelque temps
après leur décès. Parmi les sujets échantillonnés, 35
(57 %) ne présentaient aucune trace d’alcool dans leur
sang, et 6 (10 %) affichaient des concentrations
inférieures à la limite légale fixée pour la conduite avec
facultés affaiblies (17 mmol/L). Le nombre de sujets
considérés comme ayant dépassé cette limite au moment
du décès s’élevait à 20 (33 %). Les adultes de 25 ans ou
plus étaient plus souvent ivres au moment du décès que
les jeunes de 24 ans ou moins (12 sur 24, ou 50 %,
contre 8 sur 37, ou 22 %).
On a pu faire des tests de dépistage de drogues sur des
échantillons d’urine dans 37 cas (47 %). Huit ont obtenu
des résultats positifs pour les canabinoïdes. Aucune autre
drogue illicite n’a été détectée.
Événements survenus dans les 24 heures précédant
le décès
Presque toutes les victimes de suicide (73 ou 94 %)
se trouvaient en présence d’autres personnes dans les
24 heures précédant leur décès. Quarante-six suicides
(59 %) ont été commis alors que d’autres personnes se
trouvaient sur les lieux. Dans 68 (88 %) des 78 cas, un
ou plusieurs comportements de détresse ou inhabituels
ont été observés au cours des 24 heures ayant précédé le
décès; 21 (31 %) cas avaient notamment fait part de leur
intention de se suicider. Dans 14 cas (18 %), quelqu’un a
tenté d’aider la personne en détresse.
Antécédents sociaux et troubles mentaux antérieurs
Trente-et-une victimes (40 %) avaient déjà tenté de
se suicider auparavant; quarante-quatre (56 %) avaient
déjà menacé de se suicider à un moment ou à un autre
au cours de leur vie. Plus du quart (27 %) comptaient au
moins un ami ou un parent qui s’était enlevé la vie. Les
dossiers révèlent en outre que 22 victimes (28 %) avaient
demandé de l’aide pour régler des problèmes d’ordre
social ou mental, que 10 (13 %) avaient consulté un
professionnel de la santé dans la semaine précédant le
suicide, et que 50 (64 %) avaient des antécédents de
détresse émotive ou de dépression. Trente-six cas (46 %)
avaient des antécédents déclarés d’abus d’alcool, et 22
(28 %) des antécédents d’abus de drogues. Dix-neuf cas
(24 %) avaient un casier judiciaire, au criminel ou
ailleurs. Les 16 personnes ayant un casier judiciaire au
criminel étaient de sexe masculin (26 % des hommes).
170
Maladies chroniques au Canada
Discussion et conclusions
La tendance à la hausse du taux de suicide observée
chez les résidents du Nunavut ces 15 dernières années
est saisissante, tout comme la différence des taux entre
le Nunavut et l’ouest des T.N.-O. Il semble y avoir un
risque de suicide croissant parmi les Inuits du Nunavut,
qui constituent 85 % de la population de la région. Entre
1986 et 1996, le taux direct standardisé selon l’âge était
de 67,4 pour 100 000 personnes au Nunavut, soit un taux
cinq fois supérieur au taux national déclaré en 1992 (13
pour 100 000). Ce même taux était de 36,7 pour 100 000
habitants pour les T.N.-O. dans leur ensemble, soit
environ trois fois le taux national.
Dans la présente analyse, tout comme dans une autre
qui portait sur les peuples autochtones de la ColombieBritannique3, il apparaît que le domicile ne constitue pas
un refuge sûr pour les personnes à risque de suicide. Les
occasions se présentent même à la maison. Dans les
T.N.-O., la pendaison était la méthode de suicide la plus
fréquemment utilisée; c’est la principale méthode utilisée
ces dernières années. Cette prédominance de la
pendaison, en particulier chez les Inuits, diffère de ce
que l’on observe dans d’autres études sur le suicide, où
l’arme à feu vient au premier rang1. La pendaison était
également la méthode utilisée le plus souvent par les
autochtones du Manitoba4.
Nous n’expliquons pas ici pourquoi les taux de
suicide sont si élevés dans les T.N.-O. Nous savons
cependant que, comme dans les autres populations du
Canada, y compris les groupes autochtones, les sujets les
plus à risque de suicide sont les hommes et les personnes
âgées de 15 à 29 ans1,3,4. Nous avons également dégagé
certaines des principales caractéristiques et circonstances
des cas qui se sont enlevé la vie dans cette population
des T.N.-O. : 36 % de celles qui se sont suicidées entre
1994 et 1996 avaient vécu une rupture amoureuse peu de
temps auparavant et 21 % faisaient face à des procédures
au criminel. Dans notre étude, 33 % des cas étaient
intoxiqués par l’alcool au moment de leur suicide, ce qui
diffère des résultats obtenus par deux autres études sur le
suicide menées dans des groupes autochtones au Canada,
où c’était respectivement le cas de 60 % et de 65 %
des victimes3,4. Dans une étude sur les autochtones de
l’Alaska, l’alcool était en cause dans 79 % des suicides5.
Comme en témoigne la littérature, les causes de
suicide sont complexes6,7. Il faut en effet distinguer
entre les expériences historiques et les caractéristiques
générales qui exposent les individus à un risque de
suicide plus élevé (facteurs de risque distaux), et les
facteurs de risque ou déclencheurs plus immédiats
(facteurs de risque proximaux), tel qu’une rupture
familiale ou d’autres événements stressants de la vie8.
Dans le Nord, les facteurs de risque distaux font parfois
partie intégrante du vécu de nombreuses communautés –
chômage, pauvreté, faible scolarisation, absence de
perspectives et perte d’identité culturelle1,7,9. En
Vol. 19, no 4
s’attaquant à ces facteurs distaux au niveau de la société
dans son ensemble, on pourrait sans doute réduire à long
terme le nombre de personnes vulnérables qui s’enlèvent
la vie.
Dans l’immédiat, il faut avoir accès à des outils, à des
méthodes et à des possibilités de formation qui aideront
à identifier les personnes actuellement vulnérables et à
mieux cerner les situations ou les conditions qui
accroissent ponctuellement leur vulnérabilité et leurs
comportements à risque, pour que les professionnels, de
même que les proches et la famille puissent reconnaître
le danger imminent de suicide1,3. Il faut enseigner aux
membres de la communauté à intervenir avec les
ressources appropriées – leurs ressources personnelles ou
les ressources offertes par les services d’urgence – pour
éviter de futures tragédies.
Limitations
Les dossiers du coroner sont constitués des rapports
d’enquête des agents de la GRC et des documents
écrits du coroner au sujet des comportements et des
événements entourant chaque suicide. Ces documents
se fondent sur les comptes rendus des personnes qui
connaissaient la victime, soit en général des parents et
des amis. Les comptes rendus sur les 24 heures ayant
précédé le suicide sont les plus détaillés et, vu la
proximité de l’événement, les plus fiables. La rigueur de
chaque enquête ou l’exhaustivité du rapport du coroner
varient cependant selon les cas. En conséquence, les
comportements et événements dont il est fait état ici
ne reflètent probablement pas l’ensemble de la réalité
(sous-déclaration).
Le taux de suicide dans les Territoires du Nord-Ouest
peut varier considérablement d’une année à l’autre vu la
faible taille de la population (65 000 habitants) et des
sous-groupes de cette population. Nous avons essayé de
1998
pallier à cette instabilité en combinant des années de
données pour calculer les taux et estimer les taux annuels
moyens. Il faut donc continuer à surveiller sur une
longue période le phénomène du suicide dans le Nunavut
et l’ouest des T.N.-O. afin de déceler les véritables
changements dans les tendances et de déterminer
l’impact de toute intervention, nouvelle ou améliorée,
qui pourrait être mise en oeuvre.
Références
1. Santé Canada. Suicide au Canada : mise à jour du rapport
du groupe d’étude sur le suicide au Canada. Ottawa:
Division de la santé mentale, Direction des services de
santé, Direction générale des programmes et des services
de santé ; 1995; Cat. no H39-107/1995F.
2. Mao Y, Moloughney BW, Semenciw RM, Morrison H.
Indian reserve and registered Indian mortality in Canada.
Can J Public Health 1992;83(5):350–3.
3. Cooper M, Corrado R, Karlberg AM, Adams LP.
Aboriginal suicide in British Columbia: an overview.
Canada’s Mental Health 1992 Sept:19–23.
4. Malchy B, Enns MW, Young K, et al. Suicide among
Manitoba’s aboriginal people, 1988 to 1994. Can Med
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5. Hlady WG, Middaugh JP. Suicides in Alaska: firearms
and alcohol. Am J Public Health 1988;78(2):179–80.
6. O’Carroll P. Suicide causations: pies, paths and pointless
polemics. Suicide and Life-Threatening Behavior
1993;23(1):27–36.
7. Hasselback P, Lee KI, Mao Y, et al. The relationship of
suicide rates to sociodemographic factors in Canadian
census divisions. Can J Psychiatry 1991;36:655–9.
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attempted suicides. Ann Epidemiol 1994;4(2):152–8.
9. MacMillan HL, MacMillan AB, Offord D, Dingle JL.
Aboriginal health. Can Med Assoc J
1996;155(11):1569–77. ■
171
Série de monographies sur les maladies liées
au vieillissement : XI. Glaucome
Robin Elolia et Julie Stokes
Résumé
Au Canada, le glaucome est la deuxième cause de cécité chez les personnes âgées de 50 ans
ou plus et, dans 90 % de tous les cas, il s’agit d’un glaucome primitif à angle ouvert (GPAO).
La prévalence du GPAO augmente avec l’âge, et la maladie est plus fréquente chez les
sujets de race noire que chez ceux de race blanche. La pression intra-oculaire élevée est
un important facteur de risque de la maladie, mais sa valeur prédictive positive pour la
présence de la maladie est faible. La prévalence du glaucome primitif à angle fermé augmente
également avec l’âge et est plus élevée chez les Inuits et les Asiatiques; la maladie serait aussi
plus fréquente chez les femmes. Diverses méthodes diagnostiques sont utilisées pour déceler
la présence ou l’absence du glaucome, mais aucune ne permet d’identifier efficacement la
maladie dans ses premiers stades, à moins que l’on ne procède à un dépistage systématique.
Le traitement courant du glaucome consiste à abaisser la pression intra-oculaire, ce qui
habituellement, mais pas toujours, stoppe la progression de la maladie.
Mots clés : diagnosis; glaucoma; morbidity; risk factors; screening; treatment
Nature et classification
Cause majeure de troubles de la vision et de cécité,
le glaucome englobe en réalité un groupe de troubles
oculaires responsables de l’excavation et de l’atrophie
de la papille optique ainsi que de la perte graduelle du
champ visuel. Laissé sans traitement ou diagnostiqué à
un stade avancé, le glaucome peut entraîner la cécité.
La définition des premiers stades de la maladie, de même
que son dépistage et son traitement précoces constituent
toujours un défi1.
On distingue deux grands types de glaucome : le
glaucome à angle ouvert et le glaucome à angle fermé,
dont chacun peut être soit primitif, soit secondaire.
Lorsqu’on ignore la cause de la maladie, celle-ci est
dite primitive; lorsqu’on peut lier la maladie à une autre
cause, on l’appelle secondaire2. D’après de récentes
estimations de la prévalence de la maladie, le glaucome
serait la deuxième cause de cécité à l’échelle mondiale,
étant à l’origine de 6,4 millions de cas de cécité3; il
serait également la deuxième cause de cécité chez les
Canadiennes et les Canadiens âgés de 50 ans ou plus4.
Le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) est
responsable de 90 % de tous les cas5. Les autres types
sont le glaucome primitif à angle fermé (GPAF), le
glaucome secondaire et le glaucome congénital. Nous
mettrons ici l’accent sur le GPAO et, à un degré
moindre, sur le GPAF.
Pour comprendre les tests utilisés pour diagnostiquer
le glaucome, il est utile de revoir la morphologie de
l’oeil. La chambre antérieure de l’oeil est constituée de
la cornée, de l’iris, de la pupille et du cristallin, et est
remplie d’un liquide appelé humeur aqueuse. L’humeur
aqueuse, produite en permanence pour nourrir le
cristallin et la cornée6, s’écoule habituellement par le
trabéculum et le canal de Schlemm jusqu’à son point
final, une veine1. Lorsque l’écoulement est bloqué, il
y a augmentation de la pression dans l’oeil.
Cette élévation de la pression intra-oculaire (PIO)
provoque une excavation du nerf optique (soit
directement, soit indirectement)7, ce qui en retour
endommage les cellules et finit par les tuer, entraînant
Références des auteures
Robin Elolia et Julie Stokes, Division du vieillissement et des aînés, Direction de la santé de la population, Direction générale de la promotion et des
programmes de santé, Santé Canada
Correspondance : Julie Stokes, Immeuble LLCM, pré Tunney, IA : 0602E2, Ottawa (Ontario) K1A 0L2
172
Maladies chroniques au Canada
Vol. 19, no 4
une perte permanente de la vue. La tête du nerf optique
est constituée de nombreux axones (fibres nerveuses) de
cellules ganglionnaires ayant pris naissance à l’intérieur
de la rétine qui s’entrecroisent au sortir de l’oeil. Au
point de sortie, le nerf optique prend une forme arrondie
et est appelé papille ou disque optique. Au centre de la
papille se trouve l’excavation physiologique («cup» en
anglais), petite entaille résultant du passage de l’artère et
de la veine centrales de la rétine. Le rapport «cup/disc»
normal est de 0,3 (c.-à-d. que le diamètre de l’excavation
correspond environ au tiers de celui de la papille)2,8.
L’excavation physiologique a été décrite comme un
«trou de beigne», le beigne étant constitué par l’anneau
neuro-rétinien (la zone comprise entre l’excavation
physiologique et le bord papillaire)9. Dans le glaucome,
les fibres nerveuses atteintes se dégradent à
l’emplacement de l’anneau neuro-rétinien, entraînant une
excavation du nerf optique.
Le GPAO, forme la plus courante de glaucome, n’est
diagnostiqué comme tel qu’une fois écartées les autres
formes possibles. Sa survenue à l’âge moyen (plus
de 40 ans)10,11 est insidieuse et il peut demeurer
asymptomatique jusqu’à ce que la personne devienne
aveugle11. Dans le GPAO, l’humeur aqueuse ne peut
s’écouler dans le trabéculum à cause d’un blocage ou du
mauvais fonctionnement du système de drainage de
l’oeil. Ce blocage entraîne une élévation de la PIO. Dans
certains cas de glaucome à angle ouvert, la PIO se situe
dans une gamme de niveaux qui ne menace pas le
fonctionnement de la rétine et du nerf optique : on parle
alors de glaucome à basse pression2. Lorsqu’il y a
élévation de la pression, mais sans aucun changement
détectable dans la vision ni altération de la structure de
l’oeil, on parle d’hypertension oculaire. Bien que les
hypertendus oculaires soient à risque de glaucome, tous
ne développent pas la maladie7.
Dans le GPAF, la périphérie de l’iris, comprimée
contre le réseau trabéculaire, empêche le drainage de
l’humeur aqueuse de la chambre antérieure, entraînant
une élévation de la PIO. Ce phénomène est
habituellement attribuable à l’un des deux mécanismes
suivants : (1) un blocage pupillaire, dans lequel
l’accumulation de l’humeur aqueuse, qui n’a pu passer,
par la pupille, de la chambre postérieure à la chambre
antérieure, pousse l’iris vers l’avant et finit par empêcher
complètement le drainage par le réseau trabéculaire, ou
(2) un blocage direct du tissu iridien, entraînant une
diminution de la profondeur de la chambre antérieure. La
fermeture éventuelle de l’angle dépend en grande partie
de la largeur de l’angle et de la profondeur de la chambre
antérieure elle-même. Le GPAF survient habituellement
rapidement, lorsqu’une élévation soudaine de la PIO
provoque une douleur asymétrique et une vision floue.
Lors d’une attaque aiguë, le niveau de PIO peut atteindre
les 70 mmHg8, mais il existe également une forme
chronique de la maladie, dans laquelle la PIO peut
augmenter temporairement au point de fermer l’angle
1998
complètement2. Bien qu’il soit moins courant que le
GPAO, le GPAF devient plus fréquent avec l’âge12.
Cécité
Les deux formes de glaucome primitif peuvent être
asymptomatiques13 jusqu’à des stades avancés14.
Toutefois, le GPAO en particulier, dont la survenue est
insidieuse, pose un important problème de santé
publique étant donné qu’une perte considérable du
champ visuel peut passer inaperçue chez un patient dont
l’acuité visuelle centrale est encore bonne14. Pour
comprendre pourquoi certaines personnes devenaient
aveugles à cause du glaucome, Grant et Burke15 ont
effectué une étude rétrospective sur 93 patients traités
dans une clinique ophtalmologique du Massachusetts. Ils
ont ainsi constaté que le tiers de ces patients n’avaient
pas cherché à se faire soigner avant d’être aveugles au
sens de la loi, ce qui montre à quel point la perte du
champ visuel peut s’installer avant que l’on réalise que
l’on perd la vue. La majorité des sujets avaient en fait
signalé des symptômes, mais sans en saisir la portée. Si
environ la moitié n’étaient pas aveugles au moment du
diagnostic initial, ils le sont devenus par la suite, malgré
le traitement. L’échec du traitement pourrait en partie
s’expliquer par la non-observance.
Dans une deuxième étape, Grant et Burke ont passé en
revue 200 dossiers de patients glaucomateux voyants qui
avaient été suivis pendant 20 à 40 ans. La comparaison
de deux groupes de glaucomateux (aveugles et voyants)
semble indiquer que la cécité menace davantage les
patients qui présentent des déficits du champ visuel en
début de traitement que ceux chez qui on observe,
également au début du traitement, une excavation
papillaire (c.-à-d. que le risque est plus élevé à un stade
avancé de la maladie qu’à un stade initial)15. Ces
résultats concordaient avec ceux d’autres études11,14, ce
qui confirme qu’une détection et un traitement précoces
du glaucome peuvent sauvegarder la vue pendant des
années.
Par ailleurs, la gravité des déficiences visuelles varie
selon les populations, comme en témoigne la prévalence
de la cécité chez les patients atteints de glaucome. En
effet, une étude de prévalence menée en Irlande a révélé
que 7,3 % des sujets glaucomateux étaient aveugles16,
alors que des études similaires menées en Mongolie et
en Afrique du Sud ont obtenu des taux de prévalence
d’environ 18 %17. Cet écart reflète probablement
l’absence de détection et de traitement dans les pays
en développement.
Au début des années 80, Grant et Burke15 ont montré
que la proportion des cas de cécité chez les patients
d’origine africaine était considérablement plus élevée
que dans la population générale en traitement dans une
clinique. Les auteurs en ont déduit que les AfroAméricains étaient plus exposés à la cécité attribuable au
glaucome. Au début des années 90, Sommer et coll.18 ont
constaté que la prévalence ajustée en fonction de l’âge
173
différait significativement chez les Noirs (3,74 pour
1 000) et chez les Blancs (0,7 pour 1 000). Il a été
démontré depuis que le glaucome est la principale cause
de cécité chez les Noirs19,20 et que le risque de cécité due
au glaucome est huit fois plus élevé chez les Noirs que
chez les Blancs21.
Glaucome primitif à angle ouvert
Prévalence
Les protocoles de dépistage clinique et de masse se
fondaient à l’origine sur une lecture tonométrique de la
PIO d’au moins 21 mmHg pour décider s’il y avait lieu
de procéder à une évaluation ophtalmologique complète.
Mais il est apparu que cette méthode sous-estimait la
prévalence du GPAO lorsque les taux étaient calculés en
fonction d’études de populations utilisant une série
complète de tests de dépistage, mais excluant le plus
souvent la PIO des critères diagnostiques.
Le tableau 1 présente certaines études de prévalence
du GPAO dans différentes populations16,17,22–33. Le plan
d’échantillonnage, la sensibilité et la spécificité des
méthodes de dépistage et les critères diagnostiques
influent bien sûr sur la validité des résultats de ces
études. Idéalement, il aurait fallu soumettre chaque sujet
à un examen de l’ensemble du champ visuel et du nerf
optique, mais cela aurait coûté trop cher et aurait
demandé trop de temps. Néanmoins, de nombreuses
études avaient des objectifs ambitieux et ont eu recours
au périmètre pour tester une partie du champ visuel dans
le cadre du dépistage initial. Chaque étude a ainsi adopté
des protocoles de dépistage, des périmètres et des
critères diagnostiques différents. Ensemble, chaque
combinaison a donné des rapports sensibilité-spécificité
différents qui ont pu influer sur les résultats26.
Un des facteurs influant sur la variation de la
prévalence du GPAO pourrait être les différences de race
TABLEAU 1
Études transversales sur le glaucome primitif à angle ouvert
bre
Étude
(Année)
Groupe
d’âge
N
Méthodes de
dépistage
Critères
diagnostiques
Examen du champ visuel : N
méthode de dépistage (%) de cas
Prévalence
brute
Framingham, MA
(1973–1975) 22
Roscommon, Irlande
(1990)16
Casteldaccia, Italie23
(avant 1992)
Ponza, Italie24
(1986)
Beaver Dam, WI25
(1988–1990)
Baltimore, MD26–28
(1985–1988)
52–85
2 433
A, T, O
DGCV
Non mentionné
28
1,4
≥50
2 186
A, T, G, O, P
DGCV, PIO, C/D
55,8
41
1,9
≥40
1 062
A, T, LF, O
DGCV
Non mentionné
13
1,2
≥40
1 034
A, O, LF, T, G
DGCV et un de PIO, C/D
55,0
26
2,5
43–84
4 926
P, LF, T, A, O
104
2,1
≥40
Blancs
Noirs
40–84, AA
5 308
2 913
2 395
P, T, LF, G, A, O
2 anomalies de
100,0
DGCV, PIO, C/D, A, C
DGCV, LTNO ou
100,0
LCFN pour les sujets
non soumis à une périmétrie
132
32
100
2,5
1,1
4,2
4 631
95,0
309
6,7
Sainte-Lucie30
≥30
1 679
31,0
147
8,8
Japon 31
(1988–1989)
Mongolie17
(1995)
Mamre, Afrique du Sud32
(1992)
Australie33
(1992–1994)
≥40
8 126
P, T, LF, O, Photo du DGCV + C/D≥0,7 ou
fond d’oeil
entaille de la bordure
neurorétinienne
T, O, P toutes les
DGCV ou PIO≥ 30 mmHg,
3e personnes
C/D≥0,7
C/D asymétrie≥0,2
T, LF, G, Photo du PIO≥21 mmHg,
fond d’oeil
DGCV, LCFN
0,0
213
2,6
≥40
942
P, LF, G
DGCV + LTNO
100,0
5
0,5
≥40
987
LF, G, O, T, P
DGCV + LTNO
Non mentionné
15
1,5
≥49
3 654
T, P, G
A, DGCV + amincissement
du disque optique et C/D
Non mentionné
108
3,0
Barbade29
(1988–1992)
A=
AA =
C=
C/D =
DGCV =
174
Antécédents
Afro-Antillais
Chirurgie
Rapport «cup-disc»
Déficits glaucomateux du champ visuel
Maladies chroniques au Canada
G=
LCFN =
LF =
LTNO =
O=
Gonioscopie
Lésions de la souche de fibres nerveuses
Examen avec lampe à fente
Lésions de la tête du nerf optique
Examen ophtalmologique
P = Périmétrie
PIO = Pression intra-oculaire
T = Tonométrie
Vol. 19, no 4
dans les populations étudiées. Les taux de prévalence
bruts variaient de 0,5 %, en Mongolie du Nord23, à
8,8 %, à Sainte-Lucie dans les Antilles30. Les taux
obtenus dans les études portant sur des populations
noires sont indéniablement plus élevés que ceux
obtenus dans les études sur des populations blanches
ou asiatiques.
La définition donnée au glaucome peut aussi avoir un
effet sur les différences observées dans la prévalence.
Les deux études menées dans les Antilles ont donné de
la prévalence élevée. Mais alors que la population de
Sainte-Lucie affichait une prévalence remarquablement
élevée (8,8 %) même si seulement 31 % des sujets
avaient été soumis à un examen du champ visuel30,
celle de la Barbade29 n’a enregistré qu’une prévalence de
6,7 % alors que 95 % des sujets avaient passé un tel
examen dans le cadre du dépistage initial. Ce taux plus
faible pourrait découler de la définition plus stricte du
glaucome (déficits du champ visuel plus atteintes
papillaires) adoptée par les chercheurs. C’est dans
l’étude de la Barbade que l’on a détecté le plus grand
nombre de cas de glaucome (309) dans le cadre d’une
étude de population, et la prévalence aurait sans doute
été plus élevée si les critères diagnostiques avaient été
moins rigoureux. Par ailleurs, le taux relevé à
Casteldaccia, en Sicile, en Italie23, constitue
probablement une sous-estimation de la véritable
prévalence dans la population étant donné que le
dépistage initial, fondé sur une lecture tonométrique
inférieure à 21 mmHg sans autres observations,
éliminait d’emblée les nouveaux cas de glaucome à
basse pression.
La meilleure façon de détecter le glaucome à basse
pression est d’utiliser de multiples indicateurs et, pardessus tout, de bien examiner le champ visuel. Selon les
études présentées au tableau 1, de 24 à 78 % des sujets
atteints de GPAO souffrent de glaucome à basse pression
(PIO inférieure à 21 ou 22 mmHg). Il est intéressant de
noter que Manson et coll.30 ont relevé une forte
fréquence de glaucome à basse pression (53 cas) à
Sainte-Lucie, malgré le faible taux d’examen du champ
visuel (31 %). Signalons également le nombre très élevé
de cas de glaucome à basse pression (166 cas) relevé par
l’étude nationale menée au Japon31 comparativement au
nombre de cas de GPAO affichant une PIO élevée (47).
L’hypertension oculaire était rare également chez les
Japonais et n’augmentait pas avec l’âge.
Les taux de prévalence augmentent avec l’âge,
culminant après 70 ans (tableau 2)16,23,25,27,29–31,34. Dans
toutes les études, sauf celle menée à Sainte-Lucie, plus
de 50 % des cas de GPAO étaient âgés de 70 ans ou plus.
Bien que le facteur de l’âge vaille pour toutes les races,
c’est à Sainte-Lucie30 et à la Barbade29 que l’on a relevé
les augmentations les plus considérables. Des trois
études portant sur des sujets d’origine africaine, c’est
celle de la Barbade29 qui fait état du taux le plus élevé
dans les groupes les plus âgés : 14,8 % chez les 701998
TABLEAU 2
Prévalence par âge du glaucome primitif à angle
ouvert selon huit études épidémiologiques
Étude
Groupe d’âge
Framingham, MA34
(toutes races)
52–64
1,4
65–74
5,1
75–85
7,2
Total
3,3
43–65
1,0
55–64
1,7
65–74
2,7
75+
4,7
Total
2,1
50–59
0,7
60–69
1,8
70–79
3,2
80+
3,1
Total
1,9
40–59
0,4
50–59
0,3
60–69
1,4
70+
3,6
Total
1,2
Beaver Dam, WI25
Roscommon, Irlande16
Casteldaccia, Italie23
Baltimore, MD27
Prévalence (%)
Européens
40–49
0,9
50–59
0,4
60–69
0,9
70–79
2,9
80+
2,2
Total
1,3
Afro-Américains
40–49
1,2
50–59
4,1
60–69
5,5
70–79
Barbade29
Sainte-Lucie30
Japon31
9,2
80+
11,3
Total
4,7
40–49
1,4
50–59
4,1
60–69
6,7
70–79
14,8
80+
23,2
Total
6,8
30–39
4,0
40–49
7,3
50–59
8,7
60–69
15,2
70+
9,5
Total
8,8
30–49
1,0
50–69
2,6
70+
5,3
Total
2,5
175
79 ans, et 23,2 % chez les 80 ans ou plus (soit une
fréquence près de 17 fois supérieure à celle du groupe de
40 à 49 ans). La fréquence la plus élevée dans une
population d’origine européenne (4,7 %) a été relevée
dans le groupe des 75 ans ou plus, dans la Beaver Dam
Eye Study25. Dans la Framingham Eye Study34, l’une des
définitions du déficit glaucomateux du champ visuel était
l’élargissement des taches aveugles en l’absence d’autres
déficits du champ visuel caractéristiques du glaucome,
ce qui expliquerait la prévalence plus élevée observée
chez les sujets de 75 à 85 ans.
La plupart des études récentes16,25,28–31,34 ont montré
que le sexe de la personne n’influait aucunement sur la
prévalence du glaucome, sauf l’étude menée par Leske et
coll.35, où le GPAO était plus de 1,5 fois plus fréquent
chez les hommes que chez les femmes (rapport de cotes
[RC] = 1,66, intervalle de confiance [IC] à 95 % =
1,24–2,24).
Facteurs de risque
Race
Les données indiquant que le GPAO est plus fréquent
chez les Noirs que chez les Blancs sont abondantes;
selon certains chercheurs, la maladie serait même plus
grave chez les Noirs15,21,36,37. D’après plusieurs études,
en effet, la prévalence du GPAO serait plus élevée chez
les Noirs9,10,15,28,29,36, et certaines ont même observé
chez ces derniers un taux supérieur de cécité due au
glaucome18,19,21,36. Les Noirs contracteraient également le
GPAO à un plus jeune âge que les Blancs (tableau 2). À
Sainte-Lucie30, une forte proportion de sujets jeunes
étaient atteints d’un GPAO à un niveau détectable (soit
une prévalence de 4,0 % chez les 30-39 ans et de 7,3 %
chez les 40–49 ans). Le même phénomène a également
été observé à la Barbade29 et chez les Afro-Américains
de Baltimore27. On ignore pourquoi le risque de
glaucome semble plus élevé dans les populations de race
noire. Peut-être est-ce lié au fait que les Noirs ont des
PIO légèrement plus élevées que les Blancs37–42.
Antécédents familiaux
Une étude de Rosenthal et Perkins43 a révélé
qu’environ 9 % des sujets ayant des antécédents
familiaux de GPAO développaient la maladie. Ce chiffre
est plus élevé que tous ceux qui ont été rapportés dans
les autres études transversales récentes, et confirme celui
obtenu par Perkins dans une enquête antérieure menée
en clinique auprès de parents des patients44. Sur les
190 sujets soumis au dépistage qui avaient des parents
souffrant de GPAO, 11 (5,8 %) étaient effectivement
atteints de GPAO, dont 1 de glaucome à basse pression.
Les sujets incluaient des enfants.
Dans une étude menée au Canada, Morgan et Drance
ont découvert que les patients glaucomateux étaient
7,5 fois plus nombreux que les sujets du groupe témoin
à avoir une mère ayant souffert d’une grave maladie
oculaire (risque relatif [RR] = 7,5, p < 0,005)45. Une
enquête plus récente effectuée aux États-Unis a révélé
176
Maladies chroniques au Canada
que 50 % des patients atteints de GPAO et 45 % de ceux
souffrant d’hypertension oculaire avaient des antécédents
familiaux de la maladie. Uhm et Shin47 ont observé que
les antécédents familiaux positifs étaient un important
facteur de risque de GPAO, mais qu’ils augmentaient
davantage les risques chez les hypertendus oculaires
(OR = 2,4, IC à 95 % = 1,65–3,49).
En Angleterre, un service hospitalier de dépistage a
invité les frères et/ou les soeurs des patients ayant des
antécédents familiaux atteints de GPAO à se soumettre à
une évaluation ophtalmologique et a découvert que la
prévalence de la maladie était chez eux 10 fois
supérieure à celle des membres d’un groupe témoin ou
de la population en général48.
Il se pourrait que la proportion des cas ayant des
antécédents familiaux qui a été relevée dans les études
précédentes soit exagérée, étant donné que la plupart de
ces études étaient effectuées en clinique et sujettes à
différents biais de sélection (dont les plus importants
étaient le biais de rappel à propos des antécédents
familiaux positifs49, et le recours à la PIO et au rapport
«cup-disc» (deux caractéristiques génétiquement
déterminées50,51) comme critères diagnostiques.
La plupart des études transversales récentes
confirment l’association entre le GPAO et les
antécédents familiaux de la maladie. Les rapports de
cotes statistiquement significatifs chez tout parent du
premier degré varient de 2,43 à 3,0835,49,52. Les hommes
ayant des antécédents familiaux de GPAO risquent près
de huit fois plus (RC = 7,88, IC à 95 % = 4,07–15,23) de
contracter la maladie, et l’interaction sexe–antécédents
est plus significative pour les hommes que pour les
femmes (RC = 2,48, IC à 95 % = 1,48-4,23)35. On a
relevé des associations plus étroites entre le GPAO et des
antécédents de glaucome chez les frères et/ou les soeurs
(OR ajusté en fonction de l’âge et de la race = 3,69, IC à
95 % = 2,10–6,48) que chez les parents (RC = 2,17, IC à
95 = 1,07–4,41), et la race augmentait encore le risque;
pour un Afro-Américain ayant des antécédents familiaux
positifs chez un frère et/ou une soeur, l’OR était de 4,37
(IC à 95 % = 2,28–8,36)49.
Malgré le rôle évident joué par les antécédents
familiaux dans le GPAO, on ignore au juste quel est
le mode de transmission héréditaire. On a désigné
dernièrement le gène GLC1A53–55 et d’autres54 comme
d’éventuels facteurs de risque53. Le lecteur qui voudrait
en savoir davantage à ce sujet consultera avec profit une
analyse à jour de la génétique du glaucome56.
Facteurs non oculaires
La théorie vasculaire invoquée pour expliquer
l’étiologie du glaucome a suscité beaucoup d’intérêt pour
les facteurs de risque de nature vasculaire. On espérait,
en identifiant certains de ces facteurs, arriver à expliquer
en partie les effets contradictoires associés aux PIO
basses et élevées57.
Vol. 19, no 4
Diabète
Zeiter et coll.58 ont démontré l’existence d’une
association de nature vasculaire entre le glaucome chez
les diabétiques et les non-diabétiques en comparant les
types de déficits du champ visuel. Chez des diabétiques
atteints de GPAO, le déficit apparaissait dans la moitié
inférieure du champ visuel, alors que chez des nondiabétiques, il apparaissait plus souvent dans la moitié
supérieure. Les chercheurs ont également observé que
ces déficits survenaient plus souvent chez les diabétiques
que chez les non-diabétiques. On savait déjà que les
déficits du champ visuel se manifestent plus souvent
dans la moitié supérieure du champ visuel au début et
en milieu d’évolution de la maladie59. Les auteurs ont
donc postulé qu’à cause de la composante vasculaire du
diabète, les patients atteints de GPAO pouvaient être
plus exposés à une perte du champ visuel à de faibles
PIO que les glaucomateux non diabétiques58.
Les résultats de nombreuses études antérieures portant
sur le diabète comme facteur de risque sont incohérents.
Selon certaines, les diabétiques courraient de 3 à 4,5
fois plus de risques de développer le GPAO que les
autres57,60,61, alors que selon d’autres, il n’y aurait aucune
association entre les deux maladies22,62,63.
Des études plus récentes ne se sont pas révélées plus
concluantes. D’après les résultats de l’étude menée à
Baltimore27 et d’autres études de populations64–66, il n’y
aurait aucune association entre le diabète et le glaucome,
une fois les RC ajustés en fonction de l’âge et de la race
et des deux types de diabète. De même, malgré la grande
taille de l’échantillon et la forte prévalence du diabète,
on n’a pu déceler aucune association à partir des données
de la Barbade35. Par contre, selon la Beaver Dam Eye
Study67, la fréquence du glaucome était significativement
plus élevée chez les diabétiques (4,2 %) que chez les
non-diabétiques (2,0 %, p = 0,004), les effets les plus
marqués se manifestant dans les groupes plus âgés
(65–74 ans, prévalence = 6,0 %, p = 0,01). La Blue
Mountains Eye Study68 fait également état d’une
augmentation significative de la prévalence du glaucome
chez les diabétiques (OR ajusté en fonction de l’âge et
du sexe = 2,12, IC à 95 % = 1,18–3,79).
Selon Zeiter et coll.58 et Klein et coll.67, le risque
accru de PGAO observé chez les diabétiques pourrait
être dû à leur plus grande susceptibilité à une atteinte du
nerf optique résultant d’une élévation de la PIO,
hypothèse corroborée par Becker, qui a observé que le
risque d’atteinte de la couche de fibres nerveuses avec
rétrécissement subséquent du champ visuel apparaissait à
une PIO inférieure chez les glaucomateux diabétiques69.
Bien que l’existence d’une association entre une
pression intra-oculaire élevée et le diabète pourrait étayer
la théorie selon laquelle le diabète pourrait indirectement
accroître le risque de PGAO à cause de son influence sur
la PIO, aucune étude n’en a encore fait la preuve27,70,71.
1998
Tension artérielle
Par le passé, l’hypotension et l’hypertension ont
toutes deux été associées aux déficits glaucomateux du
champ visuel. L’hypertension pourrait causer une microangiopathie et réduire l’afflux de sang au nerf optique,
entraînant l’ischémie et augmentant le risque de déficits
du champ visuel72. La Health and Nutrition Examination
Survey de 1971–1974 a démontré en quoi l’hypertension
gênait indirectement le processus de filtration de
l’humeur aqueuse38,73. La production normale et continue
de ce liquide augmenterait la PIO et le risque de déficits
glaucomateux du champ visuel.
D’après les résultats d’études épidémiologiques
antérieures, l’association entre l’augmentation du risque
de GPAO et l’hypertension38,45,60,61 pourrait être
fallacieuse. Des enquêtes plus récentes, comme celles de
Baltimore74, de la Barbade35 et de Casteldaccia66, n’ont
d’ailleurs pu trouver aucune preuve d’une relation entre
le GPAO et la tension artérielle (TA). Une basse
pression de perfusion diastolique (différence TA
diastolique-PIO) a toutefois été associée au GPAO à
la Barbade (RC = 3,29, IC à 95 % = 2,06–5,28)35, à
Baltimore (RC = 6,22, IC à 95 % = 2,15–17,94)74 et à
Long Island (RC = 11,99, IC à 95 % = 4,02–35,76)52.
L’étude du glaucome menée à Long Island fait
également état d’une association significative entre une
faible pression de perfusion systolique et le GPAO
(RC = 6,00, IC à 95 % = 1,84–19,59)52. Reynolds61 a
relevé que la fréquence des rapports TA systolique-PIO
inférieurs à 5,75 était significativement plus élevée chez
les cas glaucomateux que chez les témoins (RR = 30,5,
p<0,001).
L’hypotension due au traitement antihypertenseur ou
à une crise d’hypotension a été liée à un risque accru de
glaucome45,75. Dans deux études cas-témoins, il est
apparu que les glaucomateux avaient plus souvent eu
recours à un traitement antihypertenseur que les
hypertendus oculaires ou que les témoins45,61. Malgré
cela, la littérature ne signale aucune augmentation du
risque de déficits du champ visuel associée au traitement
antihypertenseur10,52.
Migraine
Le rapport entre la migraine et le glaucome demeure
incertain. Comme les migraines sont de nature
vasculaire, Phelps et Corbett76 ont avancé l’hypothèse
qu’elles pouvaient accroître la probabilité du glaucome à
basse pression. Leur étude cas-témoins a révélé une plus
forte prévalence des céphalées chez les patients souffrant
de glaucome à basse pression (64 %) que chez les
témoins (59 %), la différence étant statistiquement
significative (p = 0,04). Klein et coll.77 et Usui et coll.78
ont étudié le rapport entre la migraine et le GPAO ou le
glaucome à basse pression dans le cadre de leurs études
épidémiologiques et cliniques, mais n’en ont trouvé
aucun.
177
Alcool et tabac
Bien qu’une forte consommation d’alcool ait été
associée au glaucome22,57, on a également constaté le
contraire. Dans une étude cas-témoins américaine
comparant des hypertendus et des normotendus
oculaires, l’abstinence a en effet été associée à
l’hypertension oculaire (RC = 3,8, IC à 95 % =
1,4–10,4)39. Des études cas-témoins antérieures ont par
ailleurs montré que le tabagisme était un facteur de
risque de GPAO (rapport de taux = 2,9, IC à 95 % =
1,3–6,8)60 et augmentait la PIO45. Les résultats actuels ne
concordent cependant pas : aucun rapport n’a été observé
entre l’alcool, le tabac et le glaucome à angle ouvert dans
les études de Beaver Dam79, de la Barbade35 ou de
Casteldaccia66.
Corticostéroïdes
On a signalé que l’utilisation de corticostéroïdes
topiques ou systémiques augmentait le risque
d’hypertension oculaire persistante et de glaucome80,81.
Une étude cas-témoins plus récente82 a mis en évidence
une association entre l’absorption prolongée de forte
doses de corticostéroïdes par inhalation et le GPAO.
Selon des données transversales, l’usage de stéroïdes soit
augmenterait significativement le risque de GPAO
(RC = 7,79, IC à 95 % = 2,73–22,21), soit n’aurait pas
le moindre effet35. Certains chercheurs classent le
glaucome induit par les corticostéroïdes parmi les
glaucomes secondaires8.
Facteurs oculaires
Pression intra-oculaire
Selon Rosenberg20, une PIO élevée est le facteur de
risque le plus constant dans le développement d’une
atteinte progressive du nerf optique. D’autres chercheurs
ont également observé une association entre la PIO et le
GPAO29,35,83. Le risque de glaucome est de 7 à 22 fois
plus élevé chez les hypertendus oculaires que chez les
normotendus84, et une pression approchant les 30 mmHg
accroît ce risque85. Bien que la PIO semble être un
important facteur de risque, sa valeur prédictive positive
pour la maladie est faible20. Dans de récentes études
épidémiologiques, en effet, entre 24 et 78 % des cas de
glaucome à angle ouvert ont été classés parmi les sujets à
pression basse ou normale16,23,25,30.31.
On n’a pas non plus défini un niveau de PIO qui
correspondrait à l’apparition de déficits glaucomateux du
champ visuel; le seuil de 21 mmHg se situe à deux écarts
types au-dessus de la moyenne de la population14 et ne
correspond pas à un point auquel surviennent des déficits
du champ visuel. Dans une étude, le faible écart relevé
entre les PIO moyennes des populations normales et
glaucomateuses (13,08 et 19 mmHg, respectivement)31
indique un important chevauchement dans les
distributions de fréquence. Si les déficits glaucomateux
du champ visuel ne se développent pas toujours en
présence de PIO constamment situées entre 21 et
30 mmHg, il est cependant apparu que la majorité des
178
Maladies chroniques au Canada
glaucomateux présentant de tels déficits avaient des
pressions situées dans cette fourchette30.
Autres facteurs oculaires
Certaines études antérieures donnaient à penser que le
risque d’atteinte glaucomateuse augmentait avec la taille
de la papille optique86.87 ou l’importance du rapport
«cup-disc»88. Une étude plus récente qui cherchait à
établir une corrélation entre la taille de la papille et la
susceptibilité à une altération glaucomateuse des fibres
nerveuses n’a cependant relevé aucune association de ce
genre89. Un rapport «cup-disc» élevé pourrait donc être
un indicateur de la maladie dans ses premiers stades
plutôt qu’un facteur de risque10.
La myopie semble être un facteur de risque de GPAO.
Au Japon, on a observé que les myopes avaient une PIO
plus élevée que les hypermétropes31. En Italie, les
myopes risquaient cinq fois plus de contracter le GPAO
que les non-myopes (RC = 5,56, IC à 95 % =
1,85–16,67)66. Deux autres études90,91 n’ont relevé
d’association statistiquement significative qu’entre la
myopie grave (non pas légère) et le GPAO.
Glaucome primitif à angle fermé
Incidence
Les données sur l’incidence du GPAF ne sont pas
faciles à obtenir. Une étude d’incidence92 basée sur une
population presque entièrement blanche aux États-Unis
composée de sujets âgés de 40 ans ou plus a cependant
estimé l’incidence annuelle de la maladie à 8,3 pour
100 000 (ajustée en fonction de l’âge et du sexe).
Comme nombre d’auteurs mentionnent la race comme
un important facteur de risque de GPAF (voir plus loin),
on pourrait s’attendre à ce que l’incidence de la maladie
varie en fonction de la composition raciale de la
population.
Prévalence
Les taux de prévalence du GPAF rapportés dans les
études épidémiologiques varient de 0,01 à 6,1 %
(tableau 3)16,17,25,31,32,93–96. L’examen de ces taux fait
ressortir le risque en excès associé à l’appartenance
ethnique; ainsi, la prévalence du GPAF serait au moins
20 fois plus élevée chez les Inuits que chez les Blancs97.
Des études transversales portant sur des Asiatiques93 font
état de fréquences élevées de GPAF, les taux plus faibles
étant observés chez les Japonais31. En fait, les taux
considérablement plus faibles observés au Japon
pourraient s’expliquer par les critères diagnostiques
utilisés. Le GPAF était défini par une PIO supérieure à
21 mmHg, en plus d’un angle fermé ou pouvant se
fermer. Les sujets ayant signalé des symptômes de
glaucome intermittents ou des attaques aiguës
antérieures susceptibles d’avoir lésé la tête du nerf
optique n’étaient pas inclus dans l’étude. Selon un
auteur, cela pourrait expliquer la fréquence
extraordinairement élevée de glaucome à basse pression
relevée chez les Japonais97. Par ailleurs, une analyse de
Vol. 19, no 4
données cliniques et de données d’enquête effectuée par
Quigley13 révèle que le GPAF est rare chez les sujets
d’origine africaine.
TABLEAU 3
Prévalence du glaucome primitif à angle fermé
chez les personnes de 40 ans ou plus,
selon des études transversales
Étude
(Année)
Beaver Dam, US25
(1988–1990)
Roscommon, Irlande16
(1990)
Mamre, Afrique du Sud32
(1992)
Japon 31
(1988–1989)
Doumen, Chine93
(1990)
Mongolie17
(1995)
Inuit d’Alaska94
(1985)
Copenhagen, femmes Inuit95
(1978)
Inuit du Groenland 96
(1969)
Groupe N
d’âge
Nbre
de cas
Prévalence
brute
(%)
Prévalence du glaucome primitif à angle fermé,
par âge et sexe
Étude
(Année)
Âge
Mongolie
(1995) 17
40–49
50–59
60–69
70+
0,0
0,8
2,5
7,5
40+
30–49
50–69
70+
30+
40–49
50–59
60–69
70+
1,5
0,0
0,17
0,70
0,21a
0,0
1,0
2,3
2,3
1,5
0,0
0,49
0,85
0,38a
1,5
0,7
5,2
11,9
40+
<50
50–59
60–69
1,0
0,0
3,1
2,6
3,2
0,0
3,6
11,8
11,8
Japon
(1988–1989)31
Prévalence (%)
Hommes
Femmes
0,8
1,3
4,9
0,0
43–84
4 926
02
0,04
50+
2 186
02
0,01
40+
987
23
2,30
40+
8 126
28
0,34
45+
932
06
0,64
40+
942
14
1,40
40+
377
10
2,65
40+
63
02
3,20
70+
3,7
40+
344
21
6,10
40+
50+
2,1
0,24
5,5
0,94
40+
1,9
9,9
45+
0,3
0,3
Facteurs de risque
Dans l’analyse de Congdon et coll.97, l’âge, le sexe et
la race ont été identifiés comme d’importants facteurs de
risque de GPAF.
Âge
Comme le GPAO, le GPAF survient rarement avant
l’âge de 50 ans et sa fréquence augmente avec l’âge
(tableau 4)17,31,32,93,94,96,98. La fréquence des angles étroits
et des chambres antérieures peu profondes augmente
avec l’âge chez les Mongoles17, les Japonais31, les
Chinois93, les Inuits de l’Alaska94,98 et chez les
Vietnamiens américains99. Le phénomène pourrait
s’expliquer par l’épaississement du cristallin, qui finit
avec le temps par exercer une pression vers l’avant,
provoquant un rétrécissement de l’angle de la chambre
antérieure97,100.
Race
Les comparaisons entre le GPAO et le GPAF font
ressortir des variations raciales (tableau 5)13. Le GPAF
est plus fréquent chez les Inuits13,97,98 et les
Asiatiques13,97,101, et moins fréquent chez les sujets
d’origine européenne et africaine13,101. Salmon et
Martell101 ont constaté que la différence de fréquence du
GPAF entre les Noirs (13 %) et les Blancs (17 %), d’une
1998
TABLEAU 4
Mamre,
Afrique du Sud
(1992)32
Inuit d’Alaska
(1986–1987) 98
Inuit d’Alaska
(1985)94
Inuit du Groenland
(1969)96
Doumen, Chine
(1990)93
a
Basé sur un échantillon de 8 924 personnes
TABLEAU 5
Rapport estimatif de glaucome primitif à angle
ouvert - glaucome primitif à angle fermé,
par race, d’ici l’an 200013
Origine ethnique
Chine
Inde
Asie du sud
Europe
Afrique
Amérique latine
Proche-Orient
a
Rapport a
1:3
1:1
1:1
11:1
152:1
2:1
2:1
Rapports calculés à partir du document de référence 13
179
part, et les sujets ayant des liens génétiques étroits avec
la population de l’Asie du Sud-Est (47 %), d’autre part,
était statistiquement significative (p < 0,001).
Ces différences entre les races ont été attribuées à la
configuration de l’oeil97. En effet, la chambre antérieure
de l’oeil est généralement moins profonde chez les
Inuits7,102,103 et les Asiatiques7 que chez les Blancs. Les
yeux à risque de GPAF sont habituellement moins longs
et ont une chambre antérieure peu profonde. Une analyse
de plusieurs études a montré que ces caractéristiques
s’observaient de façon constante chez les Blancs, les
Inuits et les Asiatiques souffrant de GPAF, et que l’angle
était généralement plus étroit chez les Inuits que chez les
Blancs97. La sélection génétique en faveur des petits
yeux à chambre antérieure étroite fait en sorte que la
cornée est poussée plus près de l’iris et du corps ciliaire.
Selon Alsbirk104, l’emplacement géographique
entrerait ici en jeu, les longues périodes d’obscurité des
mois d’hiver pouvant jouer le même rôle qu’un test de
provocation pour le GPAF. Une foule de données
viennent d’ailleurs étayer cette hypothèse; il est en effet
apparu que les Inuits passés du Groenland au Danemark
avaient des chambres antérieures plus profondes et un
plus faible taux de GPAF que la cohorte restée au
Groenland95. De même, une analyse rétrospective des
données hospitalières finlandaises a montré que
l’incidence du GPAF aigu était associée au nombre
d’heures d’ensoleillement105, résultat confirmé par des
études anciennes et récentes basées sur une
population31,94.
Dans leur étude du GPAF, Congdon et coll.97 ont
constaté que les Chinois avaient eux aussi des chambres
antérieures peu profondes, quoique à un degré moindre
que les Inuits, et qu’ils étaient susceptibles au glaucome
chronique à angle fermé. Comme une forte proportion de
Chinois présentent des facteurs de risque oculométriques
pour le GPAF, les auteurs pensent qu’il existerait, dans
cette population, une tendance à développer le GPAF
chronique, ce qui pourrait expliquer sa fréquence élevée
chez les sujets appartenant à cette race. Dans l’étude
menée en Mongolie, 12 des 14 cas de GPAF souffraient
d’une forme chronique asymptomatique de la maladie17.
Sexe
On a signalé que les femmes étaient plus à risque de
GPAF97. Le tableau 4 montre que la prévalence du
GPAF est plus élevée chez les Japonaises31, les SudAfricaines32 et les Inuites96,98 que chez leurs compatriotes
de sexe masculin, alors qu’aucune différence liée au sexe
n’a été observée chez les Mongoles17 et les Chinois93.
Dans les études européennes, le nombre de cas était trop
faible pour permettre de tirer des conclusions à ce sujet.
On ignore au juste les raisons présidant à ces variations
selon le sexe. Certains pensent que les Blanches, les
Inuites et les Asiatiques auraient des chambres
antérieures moins profondes ou des angles plus étroits
180
Maladies chroniques au Canada
que les hommes, mais il n’est pas certain que ces
facteurs expliquent à eux seuls ces différences 104,106–108.
Dépistage et diagnostic
Un examen approfondi en vue de la détection d’un
glaucome peut suivre un protocole comme celui qui est
présenté au tableau 69. Une évaluation positive d’une ou
de plusieurs des quatre premières composantes
énumérées est une indication pour la tenue d’autres tests.
Au nombre des principaux facteurs d’un diagnostic
formel de GPAO figurent l’excavation de la tête du nerf
optique, les déficits glaucomateux du champ visuel et,
souvent, mais pas toujours, une élévation de la PIO12. Le
rétrécissement de la chambre antérieure est le principal
élément diagnostique du GPAF12. Si, aux stades avancés,
le glaucome est facilement détectable, aux stades
initiaux, la présence ou l’absence des atteintes ainsi que
leur sévérité varient selon les individus, ce qui rend le
diagnostic très difficile et commande des évaluations
fréquentes2,11.
TABLEAU 6
Composantes d’un examen visant à déceler
la présence du glaucome
Obligatoire
Relevé des antécédents personnels et familiaux—
oculaires et systémiques
Antécédents personnels—prise de médicaments
antérieure et actuelle
Tonométrie
Examen avec lampe à fente
Gonioscopie
Test du seuil du champ visuel
Évaluation de la tête du nerf optique
Évaluation de la couche de fibres nerveuses
Facultatif
Photographie stéréoscopique de la tête du nerf optique
Photographie de la couche de fibres nerveuses
Épreuve de provocation
Sensibilité aux contrastes temporels et spatiaux
Test de la vision des couleurs
Test électrodiagnostique
Source : Adapté à partir du document de référence 9
Diverses techniques diagnostiques sont utilisées pour
déceler la présence ou l’absence du glaucome, dont la
tonométrie, la périmétrie, la gonioscopie et
l’ophtalmoscopie.
La tonométrie mesure le niveau pressionnel de la
chambre antérieure résultant de la quantité d’humeur
aqueuse présente au moment de la lecture. C’est une
mesure de la force nécessaire soit pour aplanir soit pour
déprimer la cornée2. Autrefois, après une seule lecture
Vol. 19, no 4
tonométrique, on classait le sujet dans l’une ou l’autre
des catégories suivantes pour le glaucome : normal
(<21 mmHg), suspect (21–24 mmHg) et anormal
(>24 mmHg)109. Le GPAO associé à une élévation de la
PIO au moment du test n’est toutefois pas aussi
fréquente qu’on le croyait. Seulement la moitié des
glaucomateux affichent en effet des pressions élevées
lors de tests aléatoires10, et 25 % des sujets souffrant de
glaucome à basse pression persistant n’auront jamais une
PIO dépassant 21 mmHg14. Par ailleurs, comme la PIO
est reconnue pour ses variations diurnes2, les lectures
tonométriques varient durant la journée. La sensibilité et
la spécificité de la tonométrie sont faibles lorsque les
résultats de cet examen sont utilisés comme seuls
indicateurs de la maladie84; dans une étude110, on a
relevé, pour trois mesures effectuées par personne, une
variation de 6 % et dans un programme de dépistage de
masse, 50 % des glaucomateux n’ont pas été détectés par
la tonométrie26.
Les déficits glaucomateux du champ visuel se
manifestent d’abord dans le champ de la vision
périphérique et, en l’absence de traitement, évoluent vers
le rétrécissement tubulaire, puis vers la cécité totale11. La
périmétrie automatique ou assistée par ordinateur permet
d’évaluer l’ensemble du champ de vision9 et, donc,
d’établir la perte de vision périphérique. Elle permet
ainsi d’évaluer l’ampleur du GPAO1. Malgré sa grande
sensibilité et sa grande spécificité, la périmétrie
automatique reste un outil de dépistage dispendieux qui
ne détecte le glaucome qu’à un stade où il est devenu
irréversible12.
La gonioscopie est un examen biomicroscopique de
l’angle de la chambre antérieure de l’oeil effectué au
moyen d’un verre à miroir placé sur la cornée de façon à
donner à l’examinateur une vue directe de l’angle entre
l’iris et la surface du réseau trabéculaire7. Un angle de
20 à 45° est considéré comme large; un angle de moins
de 20°, comme étroit. Plus l’angle est étroit, plus l’iris se
rapproche du trabéculum et plus la fermeture de l’angle
est probable7. Test simple permettant de déceler les yeux
prédisposés à une fermeture d’angle, la gonioscopie peut
aussi détecter les dépôts ou les changements
anatomiques susceptibles de modifier le trabéculum7,9.
L’ophtalmoscopie consiste en l’examen de la tête du
nerf optique à l’aide d’un ophtalmoscope. La couleur et
l’apparence de la papille indiquent si celle-ci est lésée
ou non par le glaucome7. Ce test permet de déceler la
présence d’une excavation papillaire lorsqu’il y a
GPAO1. Malheureusement, sa sensibilité et sa spécificité
laissent à désirer111 .
Les tests de dépistage devraient permettre d’identifier
les sujets aux premiers stades asymptomatiques de la
maladie pour permettre d’amorcer aussitôt le traitement.
Les programmes de dépistage pourraient ainsi atteindre
l’objectif de réduire de façon importante les déficiences
visuelles10. Dans le cas du glaucome, il faudra élaborer
1998
des paramètres de surveillance fiables capables
d’identifier les yeux les plus à risque d’altérations du
champ visuel et d’en suivre l’évolution dans le temps
afin de repérer toute détérioration112.
Des études récentes basées sur une population16,17,29–31
révèlent que seulement la moitié des cas de glaucome
avéré ont été diagnostiqués; la proportion est
probablement encore plus faible dans les pays en
développement13. La tonométrie et l’établissement du
rapport «cup-disc» demandent moins de connaissances et
de temps que les tests du champ visuel, mais leur rapport
sensibilité-spécificité est insuffisant, qu’ils soient utilisé
seuls ou ensemble, même en incluant les facteurs de
risque connus26,112. Cela s’explique par le fait que de
nombreux cas présentant des déficits glaucomateux du
champ visuel affichent des PIO et des rapports «cupdisc» normaux14. Même en n’utilisant que l’examen du
champ visuel comme méthode de dépistage, on risque de
surestimer ou de sous-estimer la prévalence du glaucome
avéré vu le nombre des sujets qui échouent au test.
L’imprécision des paramètres structuraux et
fonctionnels utilisés dans les protocoles de dépistage
courants est fort malencontreuse, car nous savons que les
fibres optiques rétiniennes peuvent être atteintes jusqu’à
six ans avant l’apparition du premier signe détectable de
déficit glaucomateux du champ visuel113,114 . Dans une
étude, plus de 90 % de cas soupçonnés de glaucome
avaient présenté des déficits des fibres nerveuses avant
l’apparition d’altérations du champ visuel115. Certains
chercheurs estiment que l’on devrait inclure l’examen
photographique des fibres optiques rétiniennes dans le
processus de dépistage du glaucome116,117. Les rapports
sensibilité-spécificité varient, la sensibilité oscillant entre
65 et 93 % et la spécificité entre 84 et 89 %113,116.
Même si l’on mettait au point une technique pour les
dépistages de masse, il incomberait toujours au clinicien
de décider s’il faut ou non traiter le patient, vu les
complications thérapeutiques118,119. Certaines
organisations d’Amérique du Nord recommandent
l’examen complet des yeux, y compris la tonométrie,
pour tous les sujets âgés de 35 à 40 ans5. En 1989, le
Preventive Services Task Force des États-Unis
recommandait le dépistage du glaucome chez les
personnes de 65 ans ou plus5. Le Groupe d’étude
canadien sur l’examen médical périodique, lui, ne
recommande l’examen oculaire périodique que pour
les personnes de race noire, pour celles qui ont des
antécédents familiaux de glaucome ou pour celles qui
souffrent d’une forte myopie ou de diabète5.
Traitement
Pour l’heure, on traite le GPAO au moyen de
médicaments, de la trabéculectomie au laser ou de la
chirurgie. Le but de chacune de ces modalités est
d’abaisser la PIO. L’abaissement de la PIO n’a pas
toujours permis de stopper la progression de la
maladie14, mais, d’après certaines données récentes, ce
181
serait parce qu’on ne l’abaissait pas suffisamment 120.
Quant au GPAF, on le traite au moyen de médicaments,
de la chirurgie de filtration et de l’iridectomie
périphérique121. L’analyse détaillée du traitement du
glaucome dépasse la portée de cette série; nous
renvoyons donc le lecteur à une analyse approfondie déjà
publiée sur le sujet20.
Conclusion
L’âge est un facteur de risque important pour les deux
glaucomes primitifs, qui sont tous deux plus fréquents
après l’âge de 50 ans. Au nombre des autres variables
qui augmentent avec l’âge, mentionnons la pression
intra-oculaire, l’angle étroit et la chambre antérieure peu
profonde. Les sujets d’origine africaine développent le
GPAO plus souvent et à un plus jeune âge que ceux des
autres groupes ethniques, tandis que le GPAF survient
plus fréquemment chez les Inuits et les Asiatiques.
L’association positive avec les antécédents familiaux, en
particulier avec un frère et/ou une soeur ou avec la mère,
demeure un important facteur de risque de glaucome et
d’hypertension oculaire. La préexistence du diabète
accroît également le risque de glaucome. La
connaissance de ce genre de facteurs de risque pourrait
servir au dépistage du glaucome dans le cadre de
l’exercice général de la médecine.
À mesure que les personnes à risque, soit les sujets
âgés de 40 ans ou plus, formeront une part plus
importante de la population, ces troubles oculaires vont
devenir de graves problèmes de santé publique. Une
meilleure sensibilisation aux facteurs de risque dans les
établissements de soins primaires et les cliniques
d’optométrie, couplée à l’exécution d’examens
ophtalmologiques poussés devraient considérablement
améliorer le processus de dépistage. Mais ce qui importe
encore davantage, c’est de mettre au point une méthode
de dépistage rapide et valable permettant de détecter le
glaucome dès ses premiers stades. Ce n’est qu’avec une
telle méthode que les programmes de dépistage
nationaux arriveront à identifier et à traiter efficacement
un grand nombre de gens, et à vraiment réduire
l’ampleur du problème. Une meilleure compréhension de
la physiopathologie de la maladie ne peut qu’aider à
atteindre cet objectif.
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185
Évaluation critique de la littérature médicale portant sur
la prévalence ou l’incidence d’un problème de santé
Patricia L. Loney, Larry W. Chambers, Kathryn J. Bennett, Jacqueline G. Roberts et Paul W. Stratford
Résumé
Cet article indique et examine les critères que peuvent utiliser les professionnels de la santé
pour faire une évaluation critique des études scientifiques sur la prévalence ou l’incidence
d’une maladie ou d’un problème de santé. Ces lignes directrices aideront à établir la validité
et l’utilité de ces évaluations de la santé communautaire. Les critères ont trait à la validité
des méthodes de recherche (protocole de l’étude, cadre d’échantillonnage, taille de
l’échantillon, mesures des résultats, évaluation et taux de réponse), à l’interprétation des
résultats et à l’applicabilité des résultats. La question «Quelle est la prévalence de la
démence au Canada?» est utilisée ici comme exemple.
Mots clés : critical appraisal; dementia; prevalence
Introduction
La littérature médicale renferme souvent des éléments
d’information précieux qui constituent des preuves
scientifiques sur lesquelles sont fondées les décisions
politiques en matière de santé. L’évaluation critique de
cette littérature permet de départager les données utiles
de celles qui ne le sont pas. Nous n’avons trouvé aucune
ligne directrice en bonne et due forme pouvant servir à
l’évaluation critique d’articles scientifiques sur la
prévalence et (ou) l’incidence d’un problème de santé.
Nous nous proposons ici d’indiquer et d’examiner les
critères pouvant servir à déterminer les points forts
méthodologiques, les résultats et la pertinence d’articles
sur la prévalence ou l’incidence d’un problème de santé.
Nous avons eu recours à une question sur la prévalence
de la démence au Canada pour illustrer notre propos à
l’aide d’exemples précis.
Prévalence ou incidence
La prévalence renvoie à la proportion d’une
population à risque donnée qui présente un problème de
santé donné à un moment précis (prévalence à un
moment donné ou ponctuelle) ou pendant une période
précise (prévalence au cours d’une période donnée)1.
Elle se mesure au moyen d’une enquête sur une
population donnée composée de personnes qui
présentent ou non le problème étudié2. Les taux de
prévalence sont généralement exprimés sous forme de
pourcentages. Lorsqu’on a affaire à des maladies
chroniques qui ne se résorbent pas, les individus ne
peuvent être comptabilisés une deuxième fois dans les
taux de prévalence, à la différence des personnes
souffrant de problèmes aigus qui disparaissent
complètement et peuvent réapparaître (p. ex., une
lombalgie).
Quant à l’incidence, elle renvoie à la fréquence
d’apparition d’un problème de santé (maladie au stade
clinique) ou au nombre de cas nouveaux survenant dans
un groupe de sujets réceptifs qui n’étaient pas touchés
par la maladie au début de la période étudiée1,3. En
résumé, l’incidence désigne les nouveaux cas alors que
la prévalence renvoie au nombre total de cas existants,
tant nouveaux qu’anciens, pour la période étudiée.
Démence
Les états démentiels sont répandus dans la population
âgée, surtout chez les personnes très âgées4. Au début,
l’évolution de la maladie est lente, et il est parfois
difficile de déterminer à quel moment la maladie se
distingue d’un état normal5. La démence a ceci de
Références des auteurs
Patricia L. Loney, Larry W. Chambers, Kathryn J. Bennett, Jacqueline G. Roberts et Paul W. Stratford, Department of Clinical Epidemiology and
Biostatistics, Faculty of Health Sciences, McMaster University, Hamilton (Ontario)
Correspondance : Jacqueline Roberts, System-Linked Research Unit, McMaster University, HSC 3N28, 1200 Main Street West, Hamilton (Ontario)
L8N 3Z5
186
Maladies chroniques au Canada
Vol. 19, no 4
particulier qu’elle se répercute de manière marquée sur
le fonctionnement cognitif ainsi que sur le comportement
et l’état psychologique de la personne atteinte6. On a
recours à des instruments tels que le Mini-examen de
l’état mental (MMSE) pour observer la baisse des
facultés cognitives. Les critères diagnostiques tels que
ceux du DSM III-R8 facilitent le diagnostic de la
démence. Dans ces critères, les termes léger, modéré et
sévère servent à indiquer la gravité de la démence.
Méthodologie
Recherche documentaire
Pour les besoins de notre étude, nous avons fait une
recherche sur ordinateur et examiné des dossiers
personnels et des sources citées dans des articles. Nous
avons fait une recherche sur la base MEDLINE CDROM, pour la période de 1992 à 1996, à l’aide des mots
clés suivants : «dementia», «Alzheimer’s disease» et
«prevalence». La recherche ne portait que sur des études
publiées en anglais et sur des sujets âgés de 65 ans et
plus. Nous avons trouvé neuf articles, provenant de
différents pays, qui signalaient des taux de prévalence de
la démence chez les gens de 65 ans et plus4,6,9,10–15. Selon
ces articles, les taux de prévalence de la démence
oscillaient entre 2 % à Taïwan et 4 % aux États-Unis,
5 % en Espagne (selon deux études), 6 % au Japon, 8 %
au Canada et en Italie et 9 % en Belgique et en Hollande.
Évaluation critique : contexte
Plusieurs articles publiés16–19 font état de critères
servant à déterminer la validité des recherches sur la
prévalence. Selon Jorm et ses collaborateurs (1987)16, le
protocole de l’étude, les caractéristiques de l’échantillon
et les méthodes d’évaluation et de diagnostic sont des
éléments importants. Rochwood et Stadnyk (1994)18 ont
insisté sur des éléments tels que : la raison d’être de
l’étude, son protocole, le cadre d’échantillonnage ou le
mode de recrutement des sujets, la taille de l’échantillon,
les caractéristiques démographiques de la population, le
lieu étudié et le signalement de la prévalence dans
certains sous-groupes. Forbes et Barham (1991)19 ont
mis l’accent sur les taux de réponse adéquats et sur les
efforts en vue de détecter les cas légers de démence.
Corrada et ses collaborateurs (1995)17 indiquent avoir
codé les études selon qu’elles rendaient compte ou non
des cas légers, des personnes placées en établissement et
faisaient appel ou non à des mesures de diagnostic et de
dépistage appropriées.
Nous avons tenu compte de bon nombre des critères
évoqués plus haut dans l’élaboration de nos critères
d’évaluation critique applicables aux études de
prévalence ou d’incidence.
Lignes directrices applicables à l’évaluation et
attribution d’un score
Nous avons défini trois grandes questions dans le but
de structurer la critique d’articles sur la prévalence ou
l’incidence d’un problème de santé ou d’une maladie
clinique, comme l’illustre le tableau 1.
Pour les besoins de notre illustration, deux auteurs ont
évalué les articles sélectionnés sur la prévalence de la
démence, en appliquant des critères définis par
consensus à la lumière des lignes directrices exposées au
tableau 1. Ils ont eu recours à un système de notation
méthodologique20 déjà utilisé pour évaluer la qualité des
études sur la prévalence des maux de dos (tableau 2).
TABLEAU 1
Lignes directrices relatives à l’évaluation
critique d’études portant sur la prévalence ou
l’incidence d’un problème de santé
A.
LES MÉTHODES UTILISÉES DANS L’ÉTUDE SONT-ELLES
VALIDES?
Le protocole de l’étude et la méthode d’échantillonnage conviennent-ils
à la question étudiée?
Le cadre d’échantillonnage est-il approprié?
La taille de l’échantillon est-elle appropriée?
Les critères utilisés pour mesurer les résultats sur le plan de la santé
sont-ils objectifs, appropriés et uniformes?
Le résultat sur le plan de la santé est-il mesuré de manière non biaisée?
Le taux de réponse est-il adéquat? Les personnes qui n’ont pas voulu
participer à l’étude sont-elles décrites?
COMMENT INTERPRÉTER LES RÉSULTATS?
Les études rendent-elles compte des estimations de la prévalence ou
de l’incidence, des intervalles de confiance et offrent-elles des données
détaillées par sous-groupe, s’il y a lieu?
APPLICABILITÉ DES RÉSULTATS
Les sujets de l’étude et le milieu sont-ils décrits de manière détaillée et
sont-ils analogues à ceux qui vous intéressent?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
B.
7.
C.
8.
TABLEAU 2
Système de notation méthodologique utilisé
20
pour attribuer un score aux études évaluées
Item
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1998
Score
Échantillon aléatoire ou population totale
Cadre d’échantillonnage non biaisé
(c.-à-d. données du recensement)
Taille de l’échantillon adéquate (>300 sujets)
Mesures habituelles
Évaluation des résultats par des évaluateurs non biaisés
Taux de réponse adéquat (70 %), description des cas
de refus
Intervalles de confiance, analyse de sous-groupes
Description des sujets de l’étude
1 point
Score maximal
8 points
1 point
1 point
1 point
1 point
1 point
1 point
1 point
187
Afin de déterminer la relative pondération de chaque
item intégré au système de notation, les trois auteurs ont
été invités à recommander un coefficient de pondération
pour chaque item, et tous ont convenu que chaque item
devait être pondéré de la même manière. Ainsi, chaque
item s’est vu attribuer un score d’un point, 8 étant le
score maximal possible.
Évaluation critique des études
A. LES MÉTHODES UTILISÉES DANS L’ÉTUDE
SONT-ELLES VALIDES?
1. Protocole de l’étude et méthode
d’échantillonnage : Le protocole de l’étude et la
méthode d’échantillonnage conviennent-ils à la
question étudiée?
L’enquête (étude d’observation) est le genre d’étude
qui convient lorsqu’il s’agit de déterminer la prévalence
d’un problème de santé donné. Si l’ensemble de la
population cible n’est pas visée par l’enquête, la
meilleure technique d’échantillonnage consiste à
sélectionner de manière aléatoire (probabiliste) des sujets
à partir d’un sous-ensemble défini de la population. Il
peut s’avérer nécessaire de recourir à la stratification
(choix délibéré de sujets dans des sous-groupes) pour
que les sous-groupes tels que les personnes très âgées
soient bien représentés. L’échantillonnage aléatoire
stratifié, fondé sur des critères d’admissibilité, permettra
de faire en sorte que l’échantillon soit représentatif de la
population à laquelle les chercheurs veulent étendre les
résultats.
Dans le cas d’enquêtes plus vastes, on fait parfois
appel à l’échantillonnage en grappes. Autrement dit, on
choisit des groupes d’individus (p. ex., des familles ou
des personnes vivant dans un secteur géographique
donné) comme unités d’enquête3. Si la population est
peu nombreuse, certaines études choisissent l’ensemble
de la population et n’appliquent pas les résultats à
d’autres populations.
Une étude visant à déterminer l’incidence d’une
maladie doit être prospective ou longitudinale, en ce sens
qu’elle doit trouver des personnes qui ne sont pas
atteintes de la maladie et les observer pendant une
période appropriée1,3.
Par exemple, une des études retenues dans notre
évaluation critique des recherches sur la prévalence de la
démence au Canada était l’Étude sur la santé et le
vieillissement au Canada (ESVC)15. Il s’agissait d’une
enquête réalisée dans cinq régions du Canada à partir
d’un échantillon de 10 263 personnes choisies de
manière aléatoire dans les collectivités et les
établissements en vue de déterminer la prévalence de la
démence et de la maladie d’Alzheimer. L’ESVC a fait
appel à un échantillon aléatoire, stratifié en fonction de
l’âge, du sexe, de la région et du lieu de résidence
(collectivité ou établissement).
188
Maladies chroniques au Canada
2. Cadre d’échantillonnage : Le cadre
d’échantillonnage est-il approprié?
Le type de cadre d’échantillonnage (liste servant au
recrutement des sujets) à partir duquel les sujets sont
choisis joue un rôle important. Les données du
recensement constituent un des rares ensembles de
données duquel on peut tirer un échantillon qui est censé
être très peu biaisé puisqu’on ne pense pas que certains
groupes d’individus en soient exclus, comme ils
pourraient l’être sur une liste électorale ou un annuaire
téléphonique. En effet, il arrive que les personnes âgées
ou souffrant d’une déficience mentale soient sousreprésentées dans une liste électorale. Dans le cas de
notre évaluation critique des études sur la prévalence de
la démence, un échantillon «commode» pourrait être très
biaisé, dans la mesure où des personnes atteintes de
démence ont été difficiles à joindre, ce qui aurait pour
effet de sous-estimer la prévalence de la démence dans
l’échantillon. Des études portant sur des collectivités
entières bien définies reposent généralement sur des
enquêtes réalisées de porte à porte, mais cette formule
limite la capacité d’appliquer les résultats à d’autres
collectivités.
Dans l’Étude sur la santé et le vieillissement au
Canada15, les bases de données suivantes ont été utilisées
pour le choix de l’échantillon : les régimes provinciaux
d’assurance-maladie, les fiches de recensement, les listes
électorales et les registres municipaux. L’étude portait
aussi bien sur les personnes placées en établissement que
celles vivant dans la communauté. Dans la seule
province où l’on a utilisé les listes électorales
(l’Ontario), l’échantillon a peut-être été biaisé si les
personnes très âgées ne figuraient pas sur ces listes.
Bachman et ses collaborateurs (1992)10 ont étudié la
cohorte de Framingham aux États-Unis, ce qui limite la
capacité d’appliquer leurs résultats à un groupe donné de
personnes. Certaines listes électorales ou listes de clients
de médecins ne représentent pas nécessairement toutes
les personnes âgées (aussi bien celles qui sont placées en
établissement que celles qui vivent dans la communauté,
les bien portantes comme les personnes malades), de
sorte que les personnes souffrant de démence y sont
peut-être sous-représentées.
3. Taille de l’échantillon : La taille de l’échantillon
est-elle appropriée?
Qui dit vaste échantillon, dit intervalle de confiance
étroit, ce qui est d’autant plus important si la prévalence
ou l’incidence d’une maladie donnée est faible. Les
petits échantillons, par contre, impliquent un intervalle
de confiance étendu, d’où des résultats moins précis. Il
est essentiel de s’assurer le plus possible que toute
modification de la politique relative aux soins de santé
repose sur des résultats qui ne sont pas le simple fait du
hasard, autrement dit attribuables à un échantillonnage
aléatoire inadéquat. En fait, il est possible de calculer la
Vol. 19, no 4
taille de l’échantillon nécessaire à l’estimation d’une
proportion (prévalence d’une maladie) avec un degré de
précision donné (c.-à-d. un intervalle de confiance
à 95 %)21.
sujets réellement malades, et qu’il comporte un faible
taux de détection de faux négatifs, qui ferait que des
sujets réellement malades seraient considérés à tort
comme bien portants.
L’estimation des proportions étant faite à partir d’un
échantillon de taille modérée pour notre analyse des
études de prévalence de la démence (postulats basés sur
l’ESVC : prévalence = 8 %, taux d’erreur <3 %, niveau
de confiance à 95 %), l’échantillon requis comprendrait
314 sujets21. Dans leur étude sur la prévalence de la
démence, Rockwood et Stadnyk (1994)18 ont indiqué que
l’échantillon devrait comprendre au moins 300 sujets.
Ainsi, on a déterminé qu’un échantillon de 300 sujets
conviendrait aux besoins de notre étude. S’il fallait
obtenir les taux de prévalence applicables à des sousgroupes, il faudrait prélever dans chaque sous-groupe un
échantillon de la taille suggérée.
Les systèmes utilisés pour classer la démence varient
parfois selon que les recherches sont réalisées aux ÉtatsUnis (DSM), en Europe continentale (Classification
internationale des maladies) et au Royaume-Uni
(CAMDEX : Cambridge Mental Disorders of the Elderly
Examination)22. Les recherches ont montré que le
nombre de sujets considérés comme atteints de démence
peut varier d’un facteur de 10 selon ces critères
couramment utilisés22. Dans l’ESVC15, diverses mesures
ont été appliquées par des évaluateurs indépendants qui
n’étaient pas au courant des premiers résultats des tests
de dépistage. L’instrument utilisé pour le dépistage
communautaire était le mini-examen modifié de l’état
mental (3MS)7, que des intervieweurs dûment formés ont
fait passer aux sujets chez eux. Les sujets dont le test
était positif (score <78) et un groupe de sujets
(sélectionnés aléatoirement) dont le test était négatif ont
été soumis à des examens cliniques sous la direction
d’une infirmière, d’un psychométricien (qui ignorait les
résultats du 3MS), d’un neuropsychologue et d’un
médecin. Ces professionnels de la santé avaient reçu une
formation et des conseils sur l’évaluation de la démence.
Les sujets ont aussi passé des tests biologiques. D’autres
évaluations ont été réalisées, notamment à la lumière des
critères du DSM III-R8 et du CAMDEX23. Dans l’étude
américaine de Framingham10, la présence de la démence
a été établie au moyen du MMSE24, du CES-D25 (Center
for Epidemiologic Studies Depression Scale) et
d’examens généraux confiés à un neurologue
indépendant.
La taille des échantillons utilisée dans les études sur la
prévalence de la démence que nous avons évaluées
variait de 50013 à 10 263 15 sujets. L’échantillon le plus
vaste, prélevé dans le cadre de l’ESVC, a entraîné des
taux d’erreur moindres et des intervalles de confiance
plus étroits, ce qui est un facteur important lorsqu’on
prend une décision ou adopte une politique au chapitre
des soins de santé.
4. Mesure appropriée : Les critères utilisés pour
mesurer les résultats sur le plan de la santé sontils objectifs, appropriés et uniformes?
Dans bien des cas, les recherches sur la santé de la
population évaluent les résultats à l’aide de mesures
brutes, en raison des dépenses liées à des tests
diagnostiques compliqués. L’ennui, c’est que ces
mesures ne permettent pas nécessairement d’inclure ou
d’exclure des stades précis d’évolution ou des degrés de
gravité du problème de santé. Il est important que des
études publiées décrivent suffisamment bien les mesures
utilisées pour que l’on puisse comparer les différentes
mesures des résultats. S’il existe une mesure
uniformément adoptée dans le monde pour un résultat
donné dans le secteur de la santé, les auteurs de toute
étude qui ne font pas appel à cette mesure devraient
indiquer le lien entre leur mesure et celle qui est plus
couramment admise.
La mesure des résultats doit être fiable (reproductible)
et valide, et dotée d’un coefficient élevé de sensibilité et
de spécificité. Comme les problèmes de santé peuvent
être définis de bien des façons la mesure du problème
doit être la meilleure que puissent utiliser les
intervenants en santé. Si une maladie est rare, une étude
de prévalence comporte dans bien des cas deux
phases : les sujets sont soumis à un premier dépistage
rapide au moyen d’un test de détection général et peu
coûteux doté d’un bon coefficient de sensibilité et de
spécificité, après quoi ils font l’objet d’évaluations
cliniques plus complexes et détaillées. Il est important
que le test permette d’identifier les vrais positifs, soit les
1998
Bien des problèmes de santé ne sont pas faciles à
diagnostiquer ou à définir, et certains, comme la
démence, comportent des stades où les cas légers ne sont
pas toujours faciles à distinguer.
5. Mesure non biaisée : Le résultat sur le plan de la
santé est-il mesuré de manière non biaisée?
Il faut que les évaluateurs ou les intervieweurs fassent
preuve d’énormément de jugement lorsqu’ils
déterminent la présence de certains résultats en ce qui a
trait au problème de santé qui fait l’objet de l’étude.
Ainsi, il est préférable que des évaluateurs dûment
formés soient indépendants et ignorent (évaluation en
aveugle) le profil clinique des sujets, voire, dans certains
cas, l’objet de l’étude. Il est important que l’étude porte
aussi bien sur les cas que l’on croyait être négatifs que
sur ceux que l’on pensait positifs.
Si on fait appel à plus d’un évaluateur, le coefficient
de fidélité des observations effectuées par différents
évaluateurs ou à divers moments par un même
évaluateur doit être élevé et indiqué dans les articles
publiés. Il importe que les intervieweurs appliquent tous
189
les mêmes critères, notamment en ce qui concerne les
caractéristiques de chaque problème de santé, comme
sa durée. Cette remarque vaut surtout lorsqu’on
diagnostique une maladie comme la maladie
d’Alzheimer, puisque les évaluateurs sont appelés à
mesurer non seulement les signes et symptômes
cliniques observés chez les sujets mais aussi le point de
vue des dispensateurs de soins à ce sujet. Il arrive, par
exemple dans le cas de la maladie d’Alzheimer, que l’on
ait recours à de multiples mesures ou évaluations pour
exclure d’autres problèmes de santé. C’est pourquoi il
faut que les numérateurs (problèmes de santé) des taux
soient tous définis ou diagnostiqués de la même façon.
6. Taux de réponse : Le taux de réponse est-il
adéquat? Les personnes qui n’ont pas voulu
participer à l’étude sont-elles décrites?
Plus le nombre de sujets choisis ne pouvant être
évalués est élevé, moins l’estimation est valide. Dans les
enquêtes basées sur une population, certains sont d’avis
qu’un taux de réponse de deux tiers à trois quarts permet
d’appliquer les résultats observés aux populations
échantillons26. C’est pourquoi nous avons déterminé que,
pour les besoins de notre étude, un taux de réponse de
70 % était acceptable. Dans le cas de la démence, une
proportion importante des personnes qui ne répondent
pas à une enquête pourraient souffrir de la maladie,
d’où une possible sous-estimation de sa prévalence19.
Puisque la validité d’une étude pourrait être
compromise si le nombre de sujets choisis qui ont
abandonné l’étude, ont refusé d’y participer ou n’ont pu
être contactés était élevé, les auteurs devraient décrire les
raisons qui motivent une non-réponse et comparer les
caractéristiques sociodémographiques des sujets de
l’étude à celles des personnes qui n’y ont pas pris part.
Si les raisons justifiant une non-réponse semblent sans
rapport avec le résultat mesuré (effet sur la santé) et les
caractéristiques des individus qui ne figuraient pas dans
l’échantillon sont comparables à celles des sujets qui
faisaient partie de l’échantillon, les chercheurs pourraient
être en mesure de justifier un taux de réponse plus
modeste.
On pourrait améliorer les taux de réponse si
l’évaluation ou la mesure étaient faciles à subir par les
sujets, se faisaient à un moment commode, si leur durée
était acceptable et leur contenu pertinent. Les visites à
domicile pourraient s’avérer une formule plus acceptable
pour bien des personnes âgées.
Notre analyse a mis en lumière une variabilité des
taux de prévalence de la démence et des taux de réponse
aux études. L’ESVC15 a rendu compte de tous les sujets
et donné les raisons d’une absence de participation à
l’étude. Le taux de participation au premier dépistage
(phase 1) était de 72 %, et 73 % de ces répondants se
sont soumis à un examen clinique dans le cadre de
l’étude de prévalence. Selon les auteurs de l’ESVC, ces
190
Maladies chroniques au Canada
taux sont légèrement faibles, et il est possible que la
prévalence de la démence soit sous-représentée dans
l’échantillon puisque 27 % ont refusé l’examen clinique
et que la présence de la démence figure peut-être parmi
les raisons qui expliquent leur refus.
Afin de déterminer l’incidence, il faudrait idéalement
suivre et évaluer tous les sujets de l’étude pour éviter les
risques de biais. En règle générale, les patients peuvent
facilement être suivis et si des sujets choisis au hasard ne
peuvent être contactés ou étudiés, on ne peut savoir avec
certitude s’il existe une erreur systématique qui influe
sur l’incidence. Si des personnes décèdent au cours de la
période de l’étude, la cause du décès doit être
déterminée. Il faut suivre les sujets au cours d’une
période raisonnable d’un point de vue clinique, selon la
maladie étudiée et l’âge de la population. Lorsqu’il s’agit
de démence, si la période de suivi est trop longue, il est
possible que des cas échappent à l’enquête, s’il y a eu
des décès, surtout dans les sous-groupes de sujets âgés.
B. COMMENT INTERPRÉTER LES RÉSULTATS?
7. Résultats : Les études rendent-elles compte des
estimations de la prévalence ou de l’incidence, des
intervalles de confiance et offrent-elles des
données détaillées par sous-groupe, s’il y a lieu?
Les résultats quantitatifs des études de prévalence ou
d’incidence sont des proportions ou des taux calculés
pendant une période déterminée. Les taux de prévalence
mis en évidence par les études que nous avons analysées
ne fournissent que des estimations de la prévalence réelle
d’un problème dans l’ensemble de la population. Dans ce
cas, les intervalles de confiance indiquent dans quelle
mesure on peut faire confiance aux estimations et leur
étendue. Comme certains sous-groupes sont très petits,
les intervalles de confiance sont généralement à 95 %.
Les auteurs de l’ESVC15 ont indiqué les intervalles de
confiance et décrit les taux de prévalence de manière
détaillée, selon le groupe d’âge, le sexe, le cadre
(collectivité ou établissement) et la région du Canada.
Leurs estimations de la prévalence de la démence
variaient de 2,4 % chez les personnes de 65–74 ans à
34,5 % chez celles de 85 ans et plus.
C. APPLICABILITÉ DES RÉSULTATS
8. Sujets de l’étude : Les sujets de l’étude et le milieu
sont-ils décrits de manière détaillée et sont-ils
analogues à ceux qui vous intéressent?
Il est connu que la prévalence ou l’incidence de
certaines maladies varie selon les régions géographiques
et les secteurs de la population. Ainsi, on s’attend à ce
que les taux de prévalence de la démence soient plus
élevés chez les personnes de plus de 85 ans et celles qui
vivent en établissement. Pour certains problèmes de
santé, les taux ne sont pas les mêmes chez les femmes et
chez les hommes.
Vol. 19, no 4
Certaines variables sociodémographiques, comme le
niveau d’instruction, fluctuent d’un pays à l’autre. C’est
pourquoi il faut que l’échantillon de l’étude soit décrit de
manière assez détaillée pour que d’autres chercheurs
puissent déterminer s’il est comparable à la population
qui les intéresse.
Dans l’article publié de l’ESVC15, les sujets de l’étude
sont décrits de façon détaillée selon l’âge, le sexe et le
lieu de résidence au Canada. Les sujets vivant en
établissement sont également compris dans l’échantillon.
Si l’étude qui est évaluée offre une estimation de la
prévalence d’un signe ou d’un symptôme dans un groupe
expérimental, comme un groupe-témoin dans un essai
comparatif randomisé, elle doit indiquer les
caractéristiques sociodémographiques pour que l’on
puisse déterminer si les résultats s’appliquent à d’autres
populations. De même, les études qui offrent une
comparaison entre les participants et les personnes qui
ont refusé d’y participer ou qui étaient inadmissibles
peuvent aider d’autres à déterminer la population dont
l’échantillon est représentatif.
Conclusion
Le tableau 3 résume les conclusions que nous avons
tirées des études sur la prévalence de la démence
évaluées à partir des lignes directrices que nous avons
élaborées. Les taux de prévalence observés dans ces neuf
études fluctuaient entre 2 et 9 %, et les scores que nous
avons assignés aux études fluctuaient entre 3 et 8, le
maximum possible.
Certaines des études ne semblent pas permettre
d’estimer la prévalence de la démence au Canada, soit
parce que les sujets étudiés n’étaient pas bien choisis,
soit parce qu’elles présentent des lacunes
méthodologiques. Ainsi, si les évaluateurs n’ont pas
inclus dans leur échantillon des sujets dont les tests
étaient négatifs, les résultats pourraient être biaisés. En
outre, dans certaines études, les taux de réponse étaient
faibles, les évaluations n’étaient pas toujours faites en
TABLEAU 3 (suite à la page suivante)
Évaluation critique des études portant sur la prévalence de la démence
Étude et milieu
Type
Taille
d’échan- d’échantillon (n) tillon
Cadre
d’échantillonnage
Mesures
a
Évaluateurs non
biaisés
Taux de
réponse et
personnes
refusant de
participer
Taux de
Score et limites
prévalence
4,4 %
>65 ans
IC non
indiqué
Sousgroupes
2 180
Bachman (1992)10
États-Unis — Boston
Framingham Clientèle d’une Trois phases :
équipe de
Plus de 60
1. MMSE, évaluation
médecins
ans
neurologique
Critères de Cummings
et Benson
2. DSM III- R
3. Tests de
neuropsychologie
Neurologue et
neuropsychologue
Comité d’examen
Sujets négatifs ne sont
pas inclus
42 % de la
cohorte initiale
81 % des sujets
positifs
Coria (1993) 11
Espagne —
communauté rurale
500
Recensement Deux phases :
1. dépistage de la
maladie de Hodgkin
2. CEMED et DSM IIIR
Étudiants de niveau
universitaire et
neurologue
Sujets négatifs ne sont
pas inclus
99,4 %
Personnes
refusant de
participer sont
décrites
Lobo (1995)13
Espagne —
Zaragoza
1 080
Tous les
membres
d’une
communauté
rurale
40 + ans
Porte à porte
Échantillon
aléatoire
65 ans et
plus
Échantillonnage non
exhaustif
Liste de
recensement
municipale
Échantillonnage stratifié
Deux phases :
1. GMSb, MMSE avec
examen neurologique
2. DSM III-R
Étudiants en médecine
et psychiatres
chercheurs
Évaluation en aveugle
Sujets négatifs sont
inclus
Phase 1 : 95 %
Phase 2 : 88 %
Personnes
refusant de
participer sont
décrites
5,5 %
Score : 7
Échantillonnage non
≥65 ans
IC = 2,9–8,0 exhaustif
Sousgroupes
Porte à porte
Aucune
personne
vivant en
établissement
Deux phases :
1. questions sur les
comportements
perturbateurs et la
dépression
2. examen clinique et
DSM III-R
1. Préposés à l’aide
sociale (collecte des
questionnaires)
2. psychiatre et
infirmière
Sujets négatifs ne sont
pas inclus
78,7–86,4 %
Personnes
refusant de
participer ne
sont pas
décrites
6,1 %
≥65 ans
IC non
indiqué
Komashashi (1994)9 2 688
Japon —
ville d’Ohira
1998
Tous les
membres de
la collectivité
rurale de 65
ans et plus
Score : 3
Groupe fermé
Faible taux de réponse
Personnes refusant de
participer ne sont pas
décrites
Sujets négatifs ne sont
pas inclus
5,2 %
Score : 7
Sujets négatifs ne sont
>64 ans
IC = 2,6–9,3 pas inclus
Sousgroupes
Score : 4
Dépistage inhabituel à
la phase 1
IC non indiqué
Personnes refusant de
participer ne sont pas
décrites
Sujets négatifs ne sont
pas inclus
191
TABLEAU 3 (suite)
Évaluation critique des études portant sur la prévalence de la démence
a
Étude et milieu
Taille
Type
d’échan- d’échantillon (n) tillon
Cadre
d’échantillonnage
Mesures
Évaluateurs non
biaisés
Taux de
réponse et
personnes
refusant de
participer
Taux de
Score et limites
prévalence
Ott (1995)4
Hollande —
Rotterdam
7 528
Participants
de 55 ans et
plus de
Rotterdam
Tous les
résidents
Rotterdam
sous-enquête
Trois phases :
1. MMSE, GMSb avec
CAMDEX
2. examen
neurologique
3. DSM III-R
Adjoints à la
recherche, neurologue
et neuropsychologue
Sujets négatifs ne sont
pas inclus
73 %
Personnes
refusant de
participer ne
sont pas
décrites
9,4 %
≥65 ans
IC non
indiqué
ESVC (1994)15
Canada —
collectivités et
établissements
10 263
Échantillon
aléatoire de
personnes de
65 ans et
plus
Registre de
l’assurancemaladie,
recensement
et listes de
personnes
vivant en
établissement
Deux phases :
1. 3MS (critères du
MMSE) et évaluation
clinique
2. DSM-III R
73,5 %
Personnes
refusant de
participer sont
décrites
8,0 %
≥65 ans
IC indiqué
84 %
Personnes
refusant de
participer sont
décrites
8,0 %
Score : 7
Sujets négatifs ne sont
≥65 ans
IC = 6,3–9,8 pas inclus
82 %
Personnes
refusant de
participer sont
décrites
Score 8
968
Prencipe (1996)14
Italie —
3 collectivités rurales
Roelands (1994)6
Belgique —
communauté rurale
Heist-opden-Berg
1 736
Liu (1995)12
Taïwan —
milieu rural et urbain
5 297
a
Intervieweurs et équipe
de cliniciens
(infirmière,
psychométricien,
neuropsychologue ,
médecin)
Sujets négatifs sont
inclus
Toutes les
Toutes les
Deux phases :
Intervieweurs non
personnes de personnes de 1. MMSE et évaluation professionnels dûment
65 ans et
65 ans et plus clinique
formés et médecins
plus
Porte à porte 2. DSM III-R
Fidélité des
observations :
K=0,83 pour le
dépistage
Sujets négatifs ne sont
pas inclus
Échantillon Registre de
Deux phases :
Étudiants en psychoaléatoire,
population
logie, psychiatre,
1. MMSE avec
stratifié selon Personnes
psychologue et
CAMDEX
l’âge, le sexe placées en
neuropsychologue
2. DSM III-R
Sujets négatifs sont
65 ans et
établissement
inclus
plus
sont comprises
9%
≥65 ans
IC indiqué
pour les
groupes
d’âge
Échantillon- Porte à porte Deux phases :
Infirmières formées,
Phase 1 : 83 % 2 %
nage en
neurologue,
Établissement 1. MMSE-T1 avec
Phase 2 : 95 % ≥65 ans
grappes des à Taïwan non évaluation
neurologue principal,
Personnes
IC=1,26–2,68
neuropsychologue
individus
utilisé pour les neurologique
refusant de
Aucun
sujet
négatif
personnes
40 ans et
2. DSM III-R
participer ne
inclus dans la phase 2
âgées
plus
un an et demi plus tard
sont pas
décrites
Score = Force méthodologique de l’étude (maximum : 8)
b
Score : 5
Personnes refusant de
participer ne sont pas
décrites
IC non indiqué
Sujets négatifs ne sont
pas inclus
Score : 7
Cadre
d’échantillonnage
quelque peu limité
Score : 6
Sujets négatifs ne sont
pas inclus
Personnes refusant de
participer ne sont pas
décrites
GMS = Geriatric Mental State Schedule
aveugle et les cadres d’échantillonnage n’étaient pas
toujours les meilleurs.
les cas de démence sont peut-être sous-déclarés. Notre
évaluation finale de cette étude était un score de 7.
Selon l’étude réalisée par le groupe de travail de
l’ESVC, la prévalence de la démence au Canada serait
d’au moins 8 %. L’échantillon a été choisi au hasard, les
sujets vivant en établissement ont été inclus et les
mesures des résultats étaient appropriées. Les résultats
comprenaient une analyse des sous-groupes;
l’échantillon était vaste et le milieu et les sujets
pouvaient s’appliquer à notre contexte communautaire.
Nous avons cependant constaté certaines faiblesses : un
taux de réponse légèrement faible et le recours aux listes
électorales dans une province, ce qui donne à penser que
Discussion
192
Maladies chroniques au Canada
Nous avons élaboré et appliqué des lignes directrices
pour l’évaluation critique d’articles publiés sur la
prévalence de la démence. Ces lignes directrices tenaient
compte de bon nombre de critères qui existaient déjà sur
la validité d’articles scientifiques sur la prévalence des
maladies. Nous nous sommes intéressés à la prévalence
de la démence au Canada pour aider à clarifier les
critères.
Vol. 19, no 4
Les lignes directrices ici peuvent servir à l’évaluation
critique de recherches publiées sur la plupart des
problèmes de santé et visant à évaluer le «fardeau de la
maladie»27, la prévalence ou l’incidence. Une fois que
l’on a déterminé le fardeau réel à partir de recherches
méthodologiquement solides, les responsables de
l’élaboration de politiques en santé peuvent mettre à
profit ces éléments d’information pour structurer les
soins communautaires et établir un ordre de priorité en la
matière.
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appraisal of needs, benefits and costs of health
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193
Surveillance des décès par surdose à l’aide
des données des médecins légistes
Christiane Poulin, Jonathan Stein et John Butt
Résumé
Cet article décrit l'épidémiologie des décès dûs à la toxicomanie tel qu'investigués par le
médecin légiste dans une ville membre du Réseau communautaire canadien de
l'épidémiologie des toxicomanies et détermine la qualité de l'information obtenue auprès des
dossiers du médecin légiste par rapport à ces décès, dans le but de la surveillance. On a
rassemblé des données auprès des dossiers du médecin légiste de tout décès impliquant des
drogues, de 1993 jusqu'à 1995, à Halifax (Nouvelle-Écosse). Pendant ces trois années,
636 décès de toute cause ont été investigués par le médecin légiste. Parmi les 42 décès par
surdose, 47,6% étaient des suicides. Parmi les décès par surdose, on a découvert l'éthanol
dans 47,8% des cas et des médicaments psychotropiques dans 61.9% des cas. Deux décès ont
été attribués à une drogue illicite (la cocaïne). Une revue indépendante de la part d'un
toxicologiste et d'un médecin légiste a démontré un accord faible concernant l'identification
d'une surdose comme cause de décès (coefficient Kappa : 0.27). Pour conclure, le taux moyen
brut de mortalité par surdose à Halifax entre 1993 et 1995 était de 4,1 décès pour 100 000 de
population. Notre étude a mis en évidence des problèmes concernant la qualité des données,
soit un manque de standardisation par rapport à l'analyse toxicologique et la définition d'une
surdose de drogue.
Mots clés : Canada; drug overdose death; epidemiology; surveillance
Introduction
Les décès par surdose sont l’une des conséquences les
plus tragiques de la toxicomanie. Ils peuvent être
volontaires ou involontaires, et ils peuvent découler de la
consommation de drogues licites et illicites. Ils sont
souvent attribuables à l’alcool, aux médicaments
psychotropes, aux analgésiques, aux drogues illicites
telles la cocaïne et l’héroïne et à la prise concomitante de
plusieurs drogues.
À Vancouver, le taux brut de mortalité par surdose
d’une drogue illicite a augmenté dans une proportion de
1 pour 8 entre 1989 et 1993, passant de 2 pour 100 000 à
16 pour 100 000 personnes1. Le phénomène a été
considéré comme une épidémie, et les données ont révélé
qu’une héroïne particulièrement pure faisait courir un
risque élevé de surdose aux consommateurs jeunes ou
naïfs1. Toronto a également connu une augmentation du
nombre de décès liés à l’héroïne; en 1992, le taux brut de
mortalité par surdose d’héroïne a été de 1,4 décès pour
100 000 personnes2. On connaît mal l’épidémiologie des
décès attribuables aux drogues licites et illicites ailleurs
au Canada.
Les décès par surdose sont des affaires médico-légales
sur lesquelles font enquête des médecins légistes ou des
coroners. Même si les dossiers des médecins légistes
sont reconnus comme une source d’information
primordiale pour la surveillance de ces décès,
l’exactitude des statistiques officielles sur la mortalité
liée à la drogue est mise en doute3–6. De nombreuses
sources de biais ont été décelées. Il peut y avoir un biais
de sélection parce que le décès de personnes qui ne sont
pas suivies par un médecin ou qui ont peu accès aux
services de santé est plus susceptible de faire l’objet
d’une enquête par un médecin légiste que celui de
Références des auteurs
Christiane Poulin, Associate Professor, Department of Community Health and Epidemiology, Faculty of Medicine, Dalhousie University, 5849 University
Avenue, Halifax (Nova Scotia) B3H 4H7; Courriel : [email protected]
Jonathan Stein, University of Toronto, Toronto (Ontario)
John Butt, médecin légiste en chef de la Nouvelle-Écosse, Halifax (Nouvelle-Écosse)
194
Maladies chroniques au Canada
Vol. 19, no 4
personnes bien connues du système médical7. Les
médecins légistes peuvent subir diverses pressions :
pressions des compagnies d’assurance pour classer le
décès comme un suicide, des bénéficiaires de la personne
décédée pour le classer comme une mort accidentelle ou
des membres de la famille pour l’attribuer à une cause
moins préjudiciable5,7,8. Sans compter que l’expérience,
le lieu de résidence et la religion des médecins légistes
peuvent influer sur les décisions prises dans le cadre de
leurs enquêtes et de leurs déclarations9.
L’établissement des décès par surdose est une
décision médico-légale qui peut reposer sur toute
une gamme d’éléments de preuve : autopsie; tests
toxicologiques; description des circonstances par des
policiers, des témoins, des proches ou des connaissances
de la personne décédée; notes de suicide; antécédents
médicaux et psychiatriques, notamment l’abus antérieur
de médicaments et de drogues; et démêlés avec la justice
ayant notamment trait à l’alcool et aux autres drogues.
Aucun de ces éléments ne peut être considéré comme
essentiel ou suffisant pour que le décès soit attribué à
une surdose. Le médecin légiste s’attache plutôt à
classer, à examiner et à évaluer l’ensemble des éléments
de preuve et à prendre une décision fondée sur son
jugement d’expert. Ainsi, un décès peut être attribué à
juste titre à une surdose même en l’absence de tests
toxicologiques. Par contre, il se peut qu’un décès ne soit
pas imputé à une surdose même si des tests
toxicologiques ont révélé la présence d’une ou de
plusieurs drogues.
La présente étude vise à décrire, à des fins de
surveillance, l’épidémiologie des décès par surdose à
Halifax et à évaluer la qualité de l’information tirée des
dossiers des médecins légistes en ce qui concerne les
décès par surdose. Halifax (Nouvelle-Écosse) est l’une
des villes sentinelles membres du Réseau
communautaire canadien de l'épidémiologie des
toxicomanies (RCCET), système national de surveillance
des toxicomanies.
Contexte
Les systèmes d’enquête sur les décès varient selon les
provinces12. En Nouvelle-Écosse, la Fatality Injuries Act
de 1989 oblige les médecins légistes à faire enquête et à
rechercher la cause des décès dans les cas de mort
violente, de mort non naturelle, de mort attribuable à la
négligence coupable ou à des causes indéterminées ou
encore dans les cas de décès survenu en prison ou dans
des lieux ou des circonstances exigeant une enquête en
vertu de la loi. Le médecin légiste en chef est un
médecin pathologiste nommé par le gouverneur en
conseil. Pour la période de trois ans dont il est question
dans la présente étude (1993–1995), Halifax était
desservie par le médecin légiste en chef et quatre
médecins légistes contractuels. En 1995, la municipalité
régionale de Halifax (Halifax) comptait
342 771 habitants13.
1998
Méthodes
La présente étude reconnaît deux types de décès
associés aux drogues : le décès par surdose et le décès où
des drogues sont en cause ou ont été décelées par des
tests toxicologiques mais où le médecin légiste ne
conclut pas à un décès par surdose.
Nous avons utilisé une série de cas tirés de l’ensemble
des dossiers du Bureau du médecin légiste en chef sur les
décès ayant fait l’objet d’une enquête à Halifax entre le
1er janvier 1993 et le 31 décembre 1995. Nous avons
examiné l'ensemble des dossiers à la main afin
d’identifier tous les décès qui, selon le médecin légiste,
étaient attribuables à une surdose et tous ceux où un
profil toxicologique avait été dressé, peu importe que les
résultats aient été positifs ou non. Seuls les cas où la
personne décédée demeurait et est morte à Halifax ont
été inclus. Les résidents de Halifax qui sont décédés
ailleurs ont été exclus pour insuffisance de données.
Le dossier complet du médecin légiste sur le décès par
surdose comprend un rapport du médecin légiste, les
résultats du profil toxicologique, le cas échéant, et
parfois une autopsie psychologique dans les cas de
suicide. Le médecin légiste établit la cause du décès et
expose en détail, dans son rapport, le type et les
circonstances du décès et les résultats de l'autopsie
médico-légale. À Halifax, une surdose ne peut être
classée comme volontaire que si elle est établie de façon
concluante par une note écrite par la personne décédée.
Parmi les cas où le médecin légiste a conclu à la
présence d’un décès par surdose, nous avons retiré, aux
fins de notre étude, des données relatives au sexe, à l’âge
au moment du décès, à la cause du décès, au type de
décès et aux résultats des tests toxicologiques.
À Halifax, on établit un profil toxicologique selon les
circonstances de l’affaire. Les critères qui déterminent
s’il y a lieu de le faire ne sont ni uniformes ni explicites.
En général, on prend des échantillons de sang, d’urine
et/ou de corps vitré. L’analyse toxicologique se fait au
laboratoire provincial sauf dans les affaires criminelles,
où elle est confiée au Laboratoire judiciaire de la GRC.
Les échantillons de sang et d’urine sont d’abord soumis à
un test de dépistage de drogue. Si le test s’avère positif,
il est suivi d’un test de confirmation visant à déceler et à
quantifier la drogue présente. Le laboratoire provincial
ne fait état que des résultats dépassant une certaine
concentration (par exemple, 10 mg/dL dans le cas de
l’alcool). La présence d’une certaine drogue au cours des
analyses toxicologiques n’exclut pas qu’une ou plusieurs
autres drogues soient aussi présentes.
Les tests toxicologiques constituent des preuves
objectives qui peuvent apporter des confirmations utiles
dans la surveillance des décès par surdose, notamment
pour identifier les faux positifs. Mais leur tenue n’est pas
nécessairement ordonnée dans le cadre des enquêtes sur
les décès par surdose. Qui plus est, lorsque plusieurs
drogues sont décelées ou que les concentrations ne sont
195
pas manifestement toxiques, la décision d’attribuer un
décès à une surdose peut exiger une connaissance des
interactions entre les drogues et du métabolisme. Il peut
être indiqué, dans ces cas, de demander l’opinion
d’expert d’un toxicologue.
Dans le cadre de notre étude, nous avons donc donné
à un toxicologue et à un médecin légiste une liste faisant
état de l’âge, du sexe et des résultats toxicologiques de
l’ensemble des personnes dont le décès avait été attribué
par le médecin légiste à une surdose, et nous leur avons
demandé d’indiquer, chacun de leur côté, si les décès
étaient attribuables à une surdose, attribuables à une
cause indéterminée ou non attribuables à une surdose.
Nous avons évalué la concordance entre le toxicologue
et le médecin légiste à l’aide du coefficient de Kappa14.
Les décès pour lesquels des tests toxicologiques sont
effectués mais qui ne sont pas imputés en dernière
analyse à une surdose ne sont pas toujours aussi
documentés que ceux qui sont attribués à cette cause. Il
n’est donc pas toujours possible d’identifier après coup
les faux négatifs dans les décès par surdose. On
s’attendrait néanmoins à ce que le groupe des décès non
attribués à une surdose présente, dans l’ensemble, un
agencement de profils toxicologiques différent de celui
des décès non attribués à cette cause. Nous avons donc
comparé les deux groupes de décès (par surdose et non
par surdose) selon deux critères. Premièrement, nous
avons comparé les différences dans le nombre médian de
drogues décelées au cours des tests toxicologiques, qui
ne suivaient pas la courbe de distribution normale, à
l’aide du test non paramétrique de Kruskal-Wallis.
Deuxièmement, nous avons comparé, à l’aide du test du
chi carré, les proportions de décès où certaines catégories
précises de drogues avaient été décelées.
Nous avons utilisé le test du chi carré ou le test exact
de Fisher pour comparer le nombre (i) de décès par
surdose, (ii) de cas soumis à des tests toxicologiques et
(iii) de cas positifs à l’analyse toxicologique, exprimé en
pourcentage du nombre total de décès ayant fait l’objet
d’une enquête, pour chacune des trois années. Nous
avons employé le test exact de Fisher pour comparer le
nombre de cas de suicide parmi les décès par surdose
survenus au cours de la période de trois ans, selon le
sexe. Nous avons analysé les différences dans l’âge
médian au décès, qui ne suivaient pas la courbe de
distribution normale, à l’aide du test non paramétrique
de Kruskal-Wallis. La version 6 d’Epi Info a servi à la
gestion et à l’analyse des données15.
Résultats
De 1993 à 1995, 636 décès de personnes demeurant et
décédées à Halifax ont fait l’objet d’une enquête par un
médecin légiste (tableau 1). Ces derniers ont attribué 42
(6,6 %) de ces décès à une surdose. Il n’y avait pas de
différence significative dans le pourcentage de décès par
surdose au cours des trois années (p = 0,67). C’est donc
dire que le taux brut de mortalité attribuable à une
surdose à Halifax entre 1993 et 1995 a été de 4,1 pour
100 000 habitants (14 ÷ 342 771 x 100 000).
Au cours de la même période, on a effectué des tests
toxicologiques dans 292 (45,9 %) des décès ayant fait
l’objet d’une enquête par un médecin légiste. Il y a eu
une augmentation significative du pourcentage de cas
soumis à des tests toxicologiques entre 1994 et 1995 (p =
0,002) [tableau 1]. Ces tests ont donné des résultats
positifs dans 189 (64,7 %) des décès analysés sur trois
ans, et des différences significatives ont été observées
dans le pourcentage annuel calculé d’une année à l’autre
(p = 0,034).
Parmi les 42 cas de décès par surdose, 52 % étaient
des hommes. L’âge au décès variait entre 22 et 73 ans;
l’âge médian au décès était de 45,6 ans, et aucune
différence statistique n’a été observée au cours de la
période de trois ans (p = 0,11). Vingt (47,6 %) des décès
par surdose étaient des suicides, 19 (45,2 %) n’avaient
pas été classés ou avaient été attribués à une cause
indéterminée et 3 (7,1 %) étaient involontaires. Le
TABLEAU 1
Décès ayant fait l’objet d’une enquête par un médecin légiste, Halifax, 1993–1995
Nombre de décès ayant fait
l’objet d’une enquête
Nombre (%a) de décès où il y
a eu un profil toxicologique
Nombre (%b) de décès où les
résultats toxicologiques ont
été positifs
Nombre (%a) de décès par
surdose
a
b
1993
1994
1995
Période de 3 ans
221
201
214
636
87
(41,2 %)
86
(42,8 %)
119
(55,6 %)
292
(45,9 %)
61
(70,1 %)
46
(53,5 %)
82
(68,9 %)
189
(64,7 %)
12
(5,4 %)
14
(7,0 %)
16
(7,5 %)
42
(6,7 %)
Pourcentage des décès ayant fait l’objet d’une enquête
Pourcentage des décès où il y a eu un profil toxicologique
196
Maladies chroniques au Canada
Vol. 19, no 4
L’éthanol était la drogue la plus souvent en cause
et/ou décelée (47,6 %) dans les cas de décès par surdose.
Des drogues illicites (cocaïne et cannabis) ont été
décelées dans cinq décès par surdose; mais le médecin
légiste a conclu à un décès par surdose d’une drogue
illicite (cocaïne) dans seulement deux de ces cas. Si l’on
regarde la situation sous un autre angle, on constate que
des médicaments psychotropes souvent prescrits pour le
traitement des troubles mentaux (antidépresseurs,
benzodiazépines, antipsychotiques, hypnotiques et
sédatifs) étaient en cause dans 61,9 % de l’ensemble des
décès par surdose survenus à Halifax entre 1993 et 1995.
pourcentage de femmes pour lesquelles on a inscrit le
suicide comme type de décès était plus élevé que celui
des hommes (65 % par rapport à 32,8 %, p < 0,03).
Le tableau 2 dresse la liste des drogues en cause
et/ou décelées dans les 42 décès par surdose. Des tests
toxicologiques ont été menés dans 38 de ces cas. Aucun
test n’a été effectué dans les quatre autres cas, qui ont été
admis à l’hôpital dans un état critique. Ces quatre décès
ont été attribués à des surdoses d’insuline, d’acide
valproïque, de vérapamil et de carbamazépine.
TABLEAU 2
Drogues en cause et/ou décelées dans les décès par surdose et drogues décelées dans les décès
non causés par une surdose où des tests toxicologiques ont été effectués, Halifax, 1993–1995
Décès par surdose (n=42*)
Autres décès où il y a eu des tests
toxicologiques (n=254)
Test χ2
Drogues
Cas
(%)
Cas
(%)
Valeur p **
Éthanol
20
(47,6 )
98
(38,6 )
0,27
Autre alcoola
3
(7,1 )
1
(0,3 )
<0,001
Antidépresseursb
16
(38,1 )
5
(2,0 )
<0,001
Médicaments en vente librec
12
(28,6 )
28
(11,0 )
0,002
Analgésiques narcotiquesd
10
(23,8 )
11
(4,3 )
<0,001
Benzodiazépines
8
(19,0 )
21
(8,3 )
0,03
Médicaments pour des troubles mentaux
ou neurologiques majeurse
5
(11,9 )
9
(3,5 )
0,02
Hypnotiques et sédatifsf
5
(11,9 )
4
(1,6 )
<0,001
Autres médicaments de prescriptiong
4
(9,5 )
0
(0)
<0,001
Cocaïne
3
(7,1 )
3
(1,2 )
0,01
Cannabis
2
(4,8 )
6
(2,4 )
0,37
Diversh
3
(7,1 )
17
(6,7 )
N/D
* Des tests toxicologiques ont été effectués pour 38 décès par surdose. Dans les 4 cas où ces tests n’ont pas été faits, la surdose a été établie par d’autres éléments
de preuve.
** Le test du chi carré établit une comparaison entre les décès attribuables et non attribuables à une surdose, pour chaque catégorie de drogue. Il n’a pas été fait pour
la catégorie «Divers».
a Méthanol, isopropanol
b Amitriptyline, doxépine, imipramine, nortriptyline, sertraline, fluoxétine
c Salicylate, acétaminophène, diphenhydramine
d Codéine, mépéridine, morphine, méthadone
e Méthotriméprazine, trifulopérazine, carbamazépine, acide valproïque
f Hydrate de chloral, butalbital, phénobarbital, zopiclone
g Orphénadrine, méthocarbamol, vérapamil, insuline
h Décès par surdose : toluène, hydrocarbure, cyanure; décès non attribuables à une surdose : atropine, lidocaïne, ranitidine, kétamine
1998
197
Pendant la période étudiée, 38 des 292 cas qui ont été
soumis à des tests toxicologiques ont été classés
ultimement comme des décès par surdose, et 254 cas ne
l’ont pas été. Le nombre de drogues décelées chez les cas
de décès par surdose était significativement plus élevé
que chez les cas de décès non attribuable à une surdose
(décès attribuable à une surdose : médiane = 2,
25e percentile = 2 et 75e percentile = 3; décès non
attribuable à une surdose : médiane = 1,
25e percentile = 0 et 75e percentile = 1) (p 0,001). De
même, les pourcentages de décès dans lesquels
11 catégories particulières de drogues étaient en cause
étaient significativement plus élevés chez les cas de
décès par surdose que chez ceux qui n’avaient pas été
attribués à cette cause (tableau 2). Nous concluons que
le groupe des décès par surdose présentait un profil
toxicologique significativement différent de celui des
décès non attribuables à cette cause.
Enfin, la détermination de la cause du décès (surdose
ou cause indéterminée/non attribuable à une surdose)
pour les 38 résultats toxicologiques, évalués
indépendamment par un toxicologue et un médecin
légiste, a révélé peu de concordance dans l'ensemble
entre les deux examinateurs (coefficient de Kappa
de 0,27).
Discussion
Selon les rapports d'enquête des médecins légistes, le
taux brut moyen de mortalité par surdose à Halifax s’est
établi à 4,1 pour 100 000 personnes entre 1993 et 1995.
Le taux de mortalité par surdose, toutes drogues
confondues, semble faible à Halifax. La grande majorité
des décès par surdose à Halifax étaient attribuables à des
substances licites, surtout l’alcool et les médicaments
psychotropes de prescription.
Halifax comptait peu de décès mettant en cause des
drogues illicites, et le taux de mortalité effectivement
attribuée à une drogue illicite était de 0,2 pour
100 000 entre 1993 et 1995. Vancouver a enregistré,
pour sa part, un taux de 22 décès pour 100 000 habitants
mettant en cause l’héroïne, la cocaïne et d’autres drogues
illicites en 1995, et Toronto, 1,45 décès pour
100 000 mettant en cause l’héroïne seulement10,16.
L’existence d’un faible taux de mortalité attribuable aux
drogues illicites à Halifax est corroborée par d’autres
indicateurs relatifs à la population recueillis par le
RCCET10,11. Halifax a un nombre peu élevé par habitant
d’accusations criminelles et de congés de l’hôpital liés à
la cocaïne et à l’héroïne par rapport à Vancouver, à
Toronto et à Montréal.
Le problème majeur que pose la qualité des données
dans la présente étude tient à l’absence d’une définition
claire de la mortalité liée à l'usage de drogues. Selon
Shai (1994), les définitions employées par divers
établissements américains vont du vaste concept de
«décès provoqués par la drogue», qui englobe les décès
liés tant aux drogues qui entraînent une dépendance qu’à
198
Maladies chroniques au Canada
celles qui n’en entraînent pas, à la consommation de
drogues licites et illicites et aux intoxications causées
par des médicaments de prescription et autres, à une
«dépendance à l’égard de la drogue» étroitement
définie5. Shai a défini la mortalité liée à l'usage de
drogues comme «les décès attribuables à des drogues
psychotropes, licites ou illicites, et survenus
naturellement (toxicomanie chronique ou aiguë) ou à
la suite d'une surdose accidentelle ou volontaire»
[traduction].
Un autre élément peut avoir causé un biais important
dans les données de Halifax : les cinq médecins légistes
au total qui ont effectué les enquêtes au cours de la
période de trois ans ne semblaient pas avoir employé des
méthodes et des critères d’interprétation uniformes. Des
tests toxicologiques ont été demandés sans directives
claires et ont été effectués sur moins de la moitié des
décès ayant fait l’objet d’une enquête.
L’analyse toxicologique est considérée comme un
complément essentiel du diagnostic anatomique dans les
affaires médico-légales pouvant être liées à la
toxicomanie3,5,6,17,18. En général, des antécédents de
toxicomanie ou d’alcoolisme ou la présence d'articles
liés à ces deux éléments sur les lieux du décès amènent à
demander des tests toxicologiques5. Le dépistage
toxicologique universel permettrait peut-être de
caractériser les cas avec plus de certitude, mais Tormey
et coll. (1989) ont indiqué que cette stratégie serait
longue, coûteuse et inefficace18. De plus, on risquerait
d'identifier des cas qui présentent des concentrations de
drogue thérapeutiques et sous-thérapeutiques d’un intérêt
toxicologique douteux (faux positifs) et de les classer de
façon inadéquate18. Selon Jammehdiabadi et Tierney
(1991), il vaut mieux recourir à une évaluation
approfondie des antécédents et de l’état clinique du
patient victime d’une surdose qu'à des dépistages
analytiques pour déterminer quelles sont les drogues en
cause dans une surdose soupçonnée19.
La concordance limitée observée, dans notre étude,
entre le toxicologue et le médecin légiste, qui ont
examiné chacun de leur côté les résultats des tests
toxicologiques, montre à quel point il est difficile de
déterminer la cause du décès, en particulier lorsque
plusieurs drogues sont décelées ou que les concentrations
ne se situent pas manifestement dans l'intervalle toxique.
Notre conclusion au sujet de l’existence d’une différence
significative entre les profils toxicologiques des deux
groupes de décès (c.-à-d. ceux pour lesquels le médecin
légiste a conclu à un décès par surdose et ceux pour
lesquels il a tiré la conclusion inverse) montre cependant
qu’il existe une cohérence considérable à l’intérieur de
chaque groupe et une différence marquée entre les deux
groupes. Notre étude aurait peut-être été renforcée si
nous avions examiné les dossiers des médecins légistes
du deuxième groupe afin de déceler les faux négatifs.
Mais cette méthode aurait comporté, elle aussi, sa part
d’ambiguïté parce que les différences dans la
Vol. 19, no 4
formulation, dans l'exhaustivité des dossiers et dans les
évaluations des divers examinateurs entraînent un biais
sur le plan de l’information5,7,9.
Mentionnons, en conclusion, que de nombreuses
études ont souligné que les suicides, les décès par
surdose, les intoxications mortelles et les décès liés à des
accidents sont sous-déclarés en général, quel que soit
l’instrument de surveillance3,5-7,20–22. En fait, notre étude
elle-même révèle certaines sources possibles de biais et
d’incohérence dans les données des médecins légistes sur
les décès liés à l'usage de drogues. Mais comme les
rapports des médecins légistes fournissent de
l’information précieuse que l’on a peine à trouver
ailleurs, le RCCET a conclu que les décès par surdose
faisant l’objet d’une enquête par ces médecins étaient
l’un de ses principaux indicateurs pour la surveillance.
La véritable tâche à laquelle il doit maintenant s’attaquer
est celle d’améliorer les données des médecins légistes
au Canada et d’en faire une source exacte et fiable de
données sur la surveillance.
Remerciements
Nous remercions les Drs Ian Salathiel et Albert Fraser
d’avoir classé, chacun de leur côté, un groupe de profils
toxicologiques. Cette recherche a été financée par
Santé Canada, par l’entremise du Programme national
de recherche et de développement en matière de santé
(projet no 6606-6022-703).
Références
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Overdose Deaths in British Columbia. ColombieBritannique: Ministry of Attorney General, 1994.
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deaths, United States, 1983 through 1988. JAMA
1991;266:2233–7. ■
199
Recensions de livres
Asthma Epidemiology: Principles and Methods
Par Neil Pearce, Richard Beasley, Carl Burgess et
Julian Crane
New York : Oxford University Press, 1998;
ISBN 0-19-508016-5; 73,95 $ CAN
Malgré quelques omissions, cet ouvrage sur
l'épidémiologie de l'asthme est très bon dans son
ensemble. Les auteurs font partie du Wellington Asthma
Research Group de Wellington (Nouvelle-Zélande).
Les lecteurs qui connaissent bien les données historiques
sur l'épidémiologie de l'asthme vont se souvenir des
nombreuses études publiées sur la croissance inattendue
de la mortalité attribuable à cette maladie en NouvelleZélande, d’abord dans les années 60 puis dans les années
80, et sur l’identification épidémiologique des causes les
plus fréquentes (plus d’informations à ce sujet cidessous). Les auteurs ont déjà publié dans le domaine
et sont cités tout au long de ce manuel de même que
plusieurs autres auteurs bien connus d'études
épidémiologiques de l’asthme en Occident.
Ce manuel ne contient que 260 pages, références
incluses, ce qui en rend la lecture rapide. Bien que nous
l’ayons lu du début à la fin, ce livre peut être consulté
selon les besoins de chacun, car les chapitres sont
indépendants pour la plupart. Il compte sept chapitres
(sans l’introduction) et se divise en trois parties : les
principes de base de l’épidémiologie de l’asthme, la
morbidité causée par l’asthme et la mortalité due à
l’asthme.
Par ailleurs, deux thèmes de base de l’épidémiologie
de l’asthme s’entrelacent dans ce livre. Le premier porte
sur les données épidémiologiques et répond aux
questions telles que : La prévalence de l’asthme est-elle
encore à la hausse? Quelles ont été les causes de
l’importante hausse de la mortalité due à l’asthme
durant les deux dernières décennies? Quelles sont les
données portant sur les facteurs de risque d’asthme,
incluant les antécédents génétiques et les expositions
dès le jeune âge?
Le second thème porte sur les méthodes
épidémiologiques, à savoir les points forts et les
faiblesses des différents plans d’étude, les définitions des
termes, les questions de mesure, le contrôle des biais et
des facteurs de confusion, etc. Ces questions sont bien
évidemment communes à toutes les recherches
200
Maladies chroniques au Canada
épidémiologiques, mais les auteurs fournissent ici
des exemples applicables à l’étude de l’asthme.
Le manuel débute par un bref, mais intéressant,
historique sur la reconnaissance de l'état asthmatique
dans les temps anciens. On apprend aussi que le mot
asthme tient son origine du mot grec signifiant
«respiration difficile». L’introduction énumère quelques
définitions internationales de la notion d'asthme mais ne
fournit qu’une brève description de la physiopathologie,
du tableau clinique et de la prise en charge de la maladie.
Dans les chapitres suivants, les aspects
physiopathologiques et cliniques de l'asthme (y
compris le traitement) sont présentés uniquement dans
le cadre d'études épidémiologiques. Le lecteur, pour
qui ces aspects ne sont pas familiers, comprendra les
questions méthodologiques sans pour autant saisir la
portée des études.
Notons que quelques illustrations (de poumons et de
bronches, de cellules inflammatoires, etc.) pourraient
rendre le manuel plus accessible au lecteur novice dans
le domaine de l'épidémiologie de l'asthme. En effet, sans
avoir forcément recours aux créations de Frank Netter,
quelques petites représentations de spiromètres, de
débitmètres de pointe et de médicaments pour inhalation
seraient les bienvenues pour faciliter la compréhension
des nombreuses études épidémiologiques portant sur les
questions de diagnostic et de traitement de la maladie.
Néanmoins, dans les chapitres 2 et 3, les auteurs
présentent d'excellentes analyses des difficultés reliées
au plan d'étude épidémiologique et à la mesure. Des
sujets, tels que les mesures de l’incidence et de la
prévalence, la sélection de cas et de témoins, les
problèmes de précision, la validité, les facteurs de
confusion, les biais, la modification de l'effet et bien
d'autres, y sont traités de manière approfondie mais
succincte.
Par ailleurs, les méthodes épidémiologiques sont bien
exposées dans le chapitre 4 portant sur la mesure de la
prévalence de l’asthme. Les auteurs fournissent plus de
détails au sujet des questionnaires sur les symptômes de
la maladie et font référence à des études à grande échelle
comme l' European Community Respiratory Health
Survey (ECRHS) et l' International Study of Asthma and
Allergies in Childhood (ISAAC). Les avantages et les
inconvénients de l'utilisation des mesures
Vol. 19, no 4
physiologiques, comme l'hyper-réactivité bronchique
(HRB), sont aussi débattus.
Ce livre présente une autre «lacune» d'ordre mineur.
En effet, les auteurs n'évoquent que sommairement les
données sur les tendances internationales récentes de la
prévalence et de l'incidence de l'asthme, tandis que celles
sur la tendance de la mortalité causée par l'asthme
occupent, à juste titre, deux très bons chapitres. Ainsi, les
données sur la tendance de la prévalence de la maladie
ne sont mentionnées que dans l'introduction, dans le
chapitre 4 (p. 77–79) et à la page 213 (dans un contexte
où on se demande si la croissance des taux de mortalité
aurait été causée par une augmentation de la prévalence
ou de l'incidence — question à laquelle il faudrait
répondre brièvement : non pas de façon significative).
Quant au chapitre 6, il analyse d'une façon
compréhensive aussi bien les données épidémiologiques
que les méthodes se rapportant aux facteurs de risque
d'asthme. Ces derniers sont définis de façon à tout
intégrer : des aspects génétiques et démographiques à
l'atopie, en passant par les allergènes, la pollution de
l'air, les expositions professionnelles (parfois non
considérées dans les publications sur l'épidémiologie de
l'asthme) et même l'alimentation. Les auteurs étayent
leur exposé par des exemples tirés d'études déjà publiées.
Notons qu’ils ne donnent pas uniquement des résultats
de recherches, mais aussi des points de vue judicieux
basés sur la qualité générale des données relatives à
certains facteurs de risque.
Comme nous l’avons déjà mentionné, les deux
derniers chapitres (7 et 8) passent en revue les questions
de la mortalité due à l’asthme, les données sur les
tendances internationales récentes ainsi que les méthodes
utilisées dans les différents types d’études
épidémiologiques. Le chapitre 7, en particulier, se lit
comme un bon «mini-polar» sur les causes de la hausse
abrupte de la mortalité attribuable à l’asthme — tout
d’abord dans les années 60, puis à la fin des années 70
jusque dans les années 80 — dans des pays comme la
Nouvelle-Zélande, l’Australie, la Grande-Bretagne, les
États-Unis et le Canada (p. ex., les études effectuées en
Saskatchewan par Spitzer et coll.). Le principal coupable
(pour ceux qui ne le savent pas encore) a été
l’introduction (et l’abus présumé) d’agonistes bêta-2
pour inhalation, tels l’isoprotérénol (la préparation
«forte») et le fénotérol.
Un autre atout de ce livre est la présence d’un bon
résumé d’un paragraphe à la fin de chaque chapitre. Le
livre se termine malheureusement de façon assez abrupte
par le résumé du dernier chapitre. Un chapitre de
1998
conclusion, portant peut-être sur les recherches
épidémiologiques à faire sur l’asthme, aurait été
souhaitable.
Il aurait également été utile qu’un chapitre fasse le
point sur la surveillance de l’asthme du point de vue de
la santé publique, notamment les types et les sources de
données sur la mortalité et la morbidité disponibles dans
plusieurs des principaux pays à titre d’exemples. Nous
croyons que cela fait partie de l’épidémiologie de
l’asthme.
Il ne s’agit que de quelques critiques mineures
qui n’enlèvent rien à cet excellent manuel. Ce livre
s’adresse plus particulièrement, selon les auteurs, «non
seulement aux épidémiologistes, mais également aux
pneumologues, aux allergologistes et aux pédiatres qui
s’intéressent à l’épidémiologie de l’asthme» [traduction].
Nous pourrions également ajouter les étudiants de
deuxième et troisième cycles et d’autres cliniciens
qui veulent avoir un bon survol de l’épidémiologie
de l’asthme.
Cote globale :
Très bon
Points forts :
Le livre traite de questions relatives aux données
épidémiologiques et aux méthodes pertinentes
pour les études sur l’asthme
Les références citées sont récentes (jusqu’en
1997) et viennent de pays différents
L’ouvrage donne un excellent aperçu des
questions relatives aux plans d’étude, des
définitions des termes utilisés pour les mesures,
des données sur les facteurs de risque d’asthme et
des enquêtes sur les augmentations abruptes de la
mortalité due à l’asthme dans les années 60 à 80
Points faibles :
Les auteurs auraient pu davantage expliquer la
physiopathologie, le tableau clinique et la prise
en charge de la maladie; quelques illustrations
auraient été utiles
Ils auraient pu donner plus de détails sur les
données relatives aux augmentations de la
prévalence de l’asthme (bien qu’il en ait été
question dans le chapitre détaillé sur les
augmentations de la mortalité due à l’asthme)
Robert L. Jin
Chef, Division des maladies respiratoires
Bureau des maladies cardio-respiratoires et du diabète
Laboratoire de lutte contre la maladie
Immeuble Jeanne Mance, 18e étage
Santé Canada, pré Tunney, IA : 1918C3
Ottawa (Ontario) K1A 0K9
201
Applied Epidemiology: Theory to Practice
Révisé par Ross C. Brownson et Diana B. Petitti
New York : Oxford University Press, 1998;
ISBN 0-19-511190-7; 73,50 $ CAN
Au cours des dernières années, un certain nombre de
manuels importants en épidémiologie ont été publiés,
tels que la nouvelle édition de Modern Epidemiology1.
La nécessité de disposer d’un autre document de base en
épidémiologie n’était pas à notre avis des plus évidentes.
Toutefois, Applied Epidemiology n’est pas un ouvrage
classique sur l’épidémiologie. Après quelques brefs
chapitres d’introduction sur les principes et les méthodes
de l’épidémiologie, le livre traite plutôt du rôle de
l’épidémiologie en santé publique.
Cet ouvrage devrait aider à combler une lacune dans
la formation de nombreux épidémiologistes qui ont reçu
un enseignement rigoureux sur les méthodes
épidémiologiques mais aucune formation ou une
formation très sommaire en santé publique; il sera des
plus utiles aux épidémiologistes qui travaillent dans les
départements de santé publique.
La principale limite du livre tient au fait qu’il adopte
une perspective américaine et que la pratique de santé
publique est de nature particulière à un pays. Par
exemple, le chapitre sur le dépistage dans la
communauté est moins utile pour les lecteurs canadiens
en raison des différences dans les modes de prestation
des soins de santé aux États-Unis et au Canada. Le
caractère hétérogène du financement des soins de santé
aux États-Unis fait que certains secteurs ont adopté des
stratégies de dépistage controversées, telles que la
mammographie pour les femmes de moins de 50 ans et
le dépistage de l’APS pour les hommes, par contraste
avec l’approche plus traditionnelle au Canada où le
202
Maladies chroniques au Canada
système des soins de santé est financé par l’État. Le livre
aurait dû aborder les problèmes résultant des situations
où les personnes qui ont plus de chances de faire l’objet
d’un dépistage sont peut-être celles qui en ont le moins
besoin, ainsi que les avantages du dépistage
systématique par rapport au dépistage ponctuel.
Le chapitre portant sur les enquêtes sur les éclosions
et les grappes de cas aurait pu être plus étoffé. Brownson
(auteur du chapitre) reconnaît que l’utilité scientifique
d’une enquête sur les grappes de cas dans une
communauté puisse être limitée, mais il n’étudie pas à
fond les problèmes associés à de telles études, comme le
raisonnement a posteriori, ni ne fait état du scepticisme
que nourrissent bien des chercheurs à l’égard de telles
enquêtes.
L’ouvrage traite également d’un certain nombre de
sujets «d’actualité», comme l’étude des résultats, la
mesure de la qualité des soins de santé et l’analyse coûtsavantages. Même s’il est écrit dans la perspective de la
réglementation américaine, le chapitre sur l’évaluation
du risque est particulièrement intéressant.
Référence
1. Rothman KJ, Greenland S, réds. Modern epidemiology. 2e
éd. Philadelphie: Lippincott-Raven, 1998.
Howard I. Morrison
Chef, Division de l’évaluation des risques liés au
comportement
Bureau du cancer
Laboratoire de lutte contre la maladie
Santé Canada, pré Tunney, IA :0601C1
Ottawa (Ontario) K1A 0L2
Vol. 19, no 4
Réimpression de résumés
1. Creating a population-based linked health
database: a new resource for health services
research
Richard Chamberlayne, Bo Green, Morris L. Barer, Clyde
Hertzman, William J. Lawrence, Samuel B. Sheps
Can J Public Health 1998;89(4):270–3
L’accès aux données concernant l’utilisation des services de
santé et l’impact des interventions devient de plus en plus
important pour les chercheurs en services médicaux et les
élaborateurs de politiques de santé. La capacité de lier les données
d’identification individuelle devient un objectif essentiel.
L’intégration de larges banques de données a été réalisée en
Colombie-Britannique en constituant un dossier historique (de
coordination) de toutes les personnes enregistrées avec le système
de services médicaux. Ceci permet de créer un lien entre plusieurs
banques de données d’utilisation des services et les données
d’identification individuelle. Ce succès a permis la soumission de
nouveaux projets de recherche qui ne seraient autrement pas
possible, et le développement de politiques et procédures en ce qui
concerne l’accès aux données liées. Ces politiques et procédures
incluent une structure pour traiter les questions d’éthique
concernant les données liées. En tenant compte des questions de
confidentialité, les données liées sont présentement une ressource
de grande valeur pour la recherche et la planification des services
de santé.
2. The epidemiology of cocaine and opiate abuse
in urban Canada
Christiane Poulin, Pamela Fralick, Elisabeth M. Whynot,
Nady el-Guebaly, Dave Kennedy, Joyce Bernstein, Denis
Boivin, Joseph Rinehart
Can J Public Health 1998;89(4):234–8
Cette étude épidémiologique décrit la consommation de
cocaïne et d’opiacés dans six centres urbains canadiens. L’étude
fait partie d’un système national de surveillance, soit le Réseau
communautaire canadien de l’épidémiologie des toxicomanies
(RCCET). On a recueilli des données sur la prévalence de la
consommation, l’activité policière, le traitement, la morbidité et la
mortalité, au niveau local à Vancouver, Calgary, Winnipeg,
Toronto, Montréal et Halifax. Les principales observations qui se
dégagent de cet exercice sont que la cocaïne et l’héroïne sont plus
accessibles à Vancouver que dans les autres centres urbains. Dans
chacune des six villes du Réseau, une part importante des services
de traitement est consacrée à la dépendance cocaïnique. Par
contraste, l’abus d’héroïne varie considérablement parmi les villes
témoins. Le nombre de congés hospitaliers pour un diagnostic
relié à la cocaïne et à l’héroïne est le plus élevé à Vancouver. La
cocaïne paraît être un problème naissant à Calgary, Winnipeg et
Halifax. À Calgary, les indicateurs de morbidité et de mortalité
révèlent que les opiacés sont aujourd’hui un problème.
1998
3. Recent findings from the Ontario Student Drug
Use Survey
Edward M. Adlaf, Frank J. Ivis
Can Med Assoc J 1998;159(5):451–4
Contexte : À tous les deux ans, la Fondation de la recherche
sur la toxicomanie de l’Ontario du Centre de toxicomanie et de
santé mentale parraine le sondage sur la consommation de drogues
par les élèves de l’Ontario. On présente ici les résultats des
sondages de 1995 et 1997, que l’on compare à ceux du début des
années 90.
Méthodes : Des questionnaires ont été remplis par 3870 et
3990 élèves des 7e, 9e, 11e et 13e années des écoles publiques de
l’Ontario, en 1995 et 1997 respectivement. Les mesures des
résultats ont été la prévalence de l’utilisation de 20 types de
drogues et autres substances, y compris l’alcool, le tabac et les
médicaments prescrits, au cours des 12 mois précédents.
Résultats : Dans le cas de plusieurs drogues, la prévalence de
l’utilisation au cours des 12 mois précédents avait augmenté de
1993 à 1995, mais de 1995 à 1997, on a enregistré une hausse
significative de la consommation d’un type seulement de drogues
(hallucinogènes comme la mescaline et la psilocybine).
L’inhalation de vapeurs de colle a diminué et la consommation des
18 autres types de drogues est demeurée stable.
Interprétation : Des données récentes indiquent que les
augmentations de la consommation de drogues signalées au début
de la décennie chez les élèves adolescents ne se sont pas
maintenues. On ne doit pas pour autant se satisfaire de la stabilité
des taux de toxicomanie dans ce domaine important de la santé
publique.
4. Screening for prostate cancer: estimating the
magnitude of overdetection
Maurice McGregor, James A. Hanley, Jean-François
Boivin, Richard George McLean
Can Med Assoc J 1998;159(11):1368–72
Contexte : Il n’a été fait rapport d’aucune étude contrôlée
randomisée sur le dépistage du cancer de la prostate et il est peu
probable qu’on en réalise avant longtemps. Comme il n’y a pas de
données probantes directes, la décision de procéder à un dépistage
doit donc être fondée sur des estimations des avantages et des
risques. Le principal risque du dépistage est la surdétection — soit
la détection de cancers qui, non traités, ne causeraient pas la mort.
Dans cette étude, les auteurs estiment le taux de surdétection du
cancer de la prostate qui pourrait découler d’un dépistage annuel
chez les hommes âgés de 50 à 70 ans.
Méthodes : Le taux annuel de cancers mortels détectables par
dépistage (cancer détectable qui serait mortel avant l’âge de 85 ans
s’il n’était pas traité) a été calculé a partir du taux observé de
mortalité attribuable au cancer de la prostate au Québec. On a
calculé le taux annuel de tous les cas de cancer de la prostate
détectables par dépistage à partir de deux études récentes sur le
dépistage.
203
Résultats : Le taux annuel de cancers mortels détectables par
dépistage s’est établi à 1,3 pour 1000 hommes. Le taux annuel
estimé de tous les cas de cancer de la prostate détectables par
dépistage est de 8,0 pour 1000 hommes. Le taux estimé de
mortalité par cas chez les hommes de jusqu’à 85 ans a été de 16 %
(1,3/8,0) (analyse de sensibilité : 13 % à 22 %).
Interprétation : Sur 100 hommes atteints d’un cancer de la
prostate détecté par dépistage, de 13 à 22 (moyenne 16) seulement
pourraient voir leur vie prolongée grâce à une intervention
chirurgicale, puisque le cancer de la prostate ne causerait pas de
décès avant l’âge de 85 ans chez les 78 à 87 (moyenne 84)
hommes restants.
5. Factors associated with seat belt use: an
evaluation from the Ontario Health Survey
Vic S. Sahai, J. Roger Pitblado, Gary W. Bota, Brian H.
Rowe
Can J Public Health 1998;89(5):320–4
L’étude traite des facteurs associés à l’usage de la ceinture de
sécurité chez les conducteurs et les passagers de véhicules
automobiles en Ontario. À l’aide des données de l’Enquête sur la
santé en Ontario de 1990 (menée auprès d’un échantillon
représentatif de la population ontarienne hors établissement), on
a défini les facteurs associés à l’usage de la ceinture de sécurité
chez les conducteurs et les passagers, que l’on a divisés en risques
relatifs avant et après ajustement (RR; 95% IC). Chez les
conducteurs ontariens, le non-usage de la ceinture de sécurité est
surtout lié à la jeunesse (p < 0,0001), aux comportements
dangereux pour la santé (conduite en état d’ébriété (RR : 2,43),
vitesse excessive (RR : 2,04), tabagisme (RR : 1,66), au sexe
masculin (RR: 1,87), au fait d’habiter dans le nord (RR : 1,80) ou
en milieu rural (RR : 1,69) et aux faibles niveaux de scolarité
(RR : 1,46). Chez les passagers, le non-usage de la ceinture de
sécurité est associé à la jeunesse (p <0,0001), au tabagisme (RR :
1,62), au sexe masculin (RR : 1,68), au fait d’habiter dans le nord
(RR : 1,63) ou en milieu rural (RR: 1,46) et aux faibles niveaux de
scolarité (RR : 1,31). Les accidents de la route posent un grave
problème pour la santé publique, et il a été prouvé que l’usage de
la ceinture de sécurité réduit les risques de blessures en cas
d’accident d’automobile. Toute stratégie visant à accroître l’usage
de la ceinture de sécurité en Ontario doit s’adresser à la fois aux
conducteurs et aux passagers. Il faudrait songer à renforcer l’usage
de la sécurité chez les jeunes adultes et chez les hommes, surtout
ceux qui vivent dans la région du nord et en milieu rural.
6. Dental amalgam and multiple sclerosis: a
case-control study in Montreal, Canada
Dieudonné Bangsi, Parviz Ghadirian, Slobodan Ducic,
Richard Morisset, Sébastien Ciccocioppo, Ed McMullen,
Daniel Krewski
Int J Epidemiol 1998;27(4):667–71 [traduction]
Contexte : L’étiologie de la sclérose en plaques (SP) reste mal
élucidée. On a avancé récemment l’hypothèse que les amalgames
dentaires contenant du mercure pourraient être un facteur de risque
de SP.
Méthodes : Dans une étude cas-témoins effectuée entre 1991
et 1994, nous avons interrogé en tout 143 patients atteints de SP et
128 témoins, afin d’obtenir de l’information sur les
caractéristiques socio-démographiques et le nombre d’amalgames
dentaires ainsi que sur le temps écoulé depuis la pose des
amalgames d’après les dossiers des dentistes.
204
Maladies chroniques au Canada
Résultats : Ni le nombre d’amalgames ni la durée d’exposition
possible au mercure ne corroborait l’hypothèse d’un risque accru
de SP. Après correction pour tenir compte de l’âge, du sexe, de
l’usage du tabac et de la scolarité, les sujets qui comptaient plus de
15 obturations obtenaient un rapport de cotes (RC) de 2,57 (IC à
95 % : 0,78-8,54) comparativement à ceux qui n’en avaient pas;
dans le cas des personnes dont le premier amalgame avait été posé
plus de 15 ans avant l’étude, le RC s’établissait à 1,34 (IC à 95 % :
0,38-4,72).
Conclusions : Bien que les personnes qui comptaient depuis
longtemps un grand nombre d’amalgames dentaires semblaient
courir un risque élevé, la différence entre les cas et les témoins
n’était pas significative sur le plan statistique.
7. Nutritional factors in the aetiology of multiple
sclerosis: a case-control study in Montreal,
Canada
Parviz Ghadirian, Meera Jain, Slobodan Ducic, Bryna
Shatenstein, Richard Morisset
Int J Epidemiol 1998;27(5):845–52 [traduction]
Contexte : On a émis l’hypothèse que la nutrition et les
habitudes alimentaires, en particulier la forte consommation de
graisses animales et le faible apport en produits de poisson,
peuvent jouer un rôle dans l’étiologie de la sclérose en plaques
(SP).
Méthodes : La relation entre les facteurs nutritionnels et la SP
a été étudiée chez 197 nouveaux cas et 202 témoins appariés pour
la fréquence qui habitaient le Grand Montréal durant la période
1992-1995. Les renseignements sur l’alimentation ont été
recueillis à l’aide d’un questionnaire sur la fréquence de
consommation comportant 164 items qui a été utilisé dans le cadre
d’une entrevue individuelle.
Résultats : Une relation inverse a été observée entre un indice
de masse corporelle élevé (IMC) et le risque de SP, le rapport des
cotes (RC) s’élevant à 0,76 (intervalle de confiance [IC] à 95 % :
0,61-0,95), pour chaque augmentation de 5 unités dans l’IMC, les
deux sexes confondus. De plus, les femmes de grande taille étaient
plus exposées à la SP; le RC pour chaque augmentation de 10 cm
de la taille s’établissait à 1,58 (IC à 95 % : 1,06-2,35). Dans les
analyses de variables continues où l’on a utilisé comme unité la
différence entre le quartile le plus faible et le plus élevé pour
l’apport, une association positive a été observée avec l’apport en
calories et en graisses animales. Le RC par augmentation de 897
kcal était de 2,03 (IC à 95 % : 1,13-3,67) et 1,99 (IC à 95 % :
1,12-3,54) pour chaque 33 g de graisses animales consommées en
plus de la quantité de référence. Un effet protecteur important a
été relevé dans le cas d’autres nutriments, dont les protéines
végétales, les fibres alimentaires, les fibres de céréales, la vitamine
C, la thiamine, la riboflavine, le calcium et le potassium. Des
tendances similaires ont été enregistrées pour les hommes et les
femmes lorsque les données étaient analysées séparément. Si l’on
prend certains aliments particuliers (par opposition aux
nutriments), on notait une relation inverse entre une
consommation plus forte de jus de fruits et le risque de SP (RC =
0,82; IC à 95 % : 0,74-0,92). La consommation de céréales et de
pain semblait également exercer un effet protecteur pour
l’ensemble des cas (RC = 0,62; IC à 95 % : 0,40-0,97), et le
poisson n’avait un effet protecteur que chez les femmes; le
porc/hot dogs (RC = 1,24; IC à 95 % : 1,02-1,51) ainsi que les
sucreries et les bonbons (RC = 1,29; IC à 95 % : 1,07-1,55) étaient
associés à un risque de SP.
Vol. 19, no 4
Conclusion : L’étude confirme en général le rôle protecteur
joué par les constituants habituellement présents dans les végétaux
(fruits/légumes et céréales) et l'existence d'un risque plus élevé
associé à la consommation d’aliments d’origine animale et riches
en calories.
8. Physical activity, physical fitness and risk of
dying
Paul J. Villeneuve, Howard I. Morrison, Cora L. Craig,
Douglas E. Schaubel
Epidemiology 1998;9(6):626–31 [traduction]
Nous avons examiné la relation entre l’activité physique, la
condition physique et la mortalité, toutes causes confondues, dans
une étude basée sur une population au Canada. Nous avons suivi
des hommes et des femmes de 20 à 69 ans qui avaient participé à
l’Enquête Condition physique Canada en 1981 et 1988. Nous
avons évalué les facteurs de risque de 6 246 hommes et de
8 196 femmes en utilisant une analyse de régression multivariée
de Poisson. Au départ, tous les sujets étaient asymptomatiques
d’après les réponses qu’ils avaient fournies à un questionnaire de
dépistage sur les maladies cardio-vasculaires. Les hommes qui
dépensaient 0,5 kilocalories ou plus par kilogramme de poids
corporel par jour (KKJ) ont vu leur risque de décès diminuer de
20 % [rapport des taux (RT) = 0,82; intervalle de confiance (IC) à
95 % = 0,65-1,04] comparativement aux sujets qui dépensaient
moins de 0,5 KKD. Nous avons observé une baisse de 30 % du
risque de décès chez les femmes qui dépensaient 3,0 KKD ou plus
par rapport à celles qui dépensaient moins de 0,5 KKD (RT =
0,71; IC à 95 % = 0,45-1,11). Lorsque les analyses ne tenaient
compte que de la participation à des activités non vigoureuses, des
niveaux de risque similaires ont été observés. Les personnes qui
pensaient être moins en forme que la moyenne couraient un risque
plus élevé de décès (RT chez les hommes = 1,64, IC à 95 % = 1,21
– 2,22; RT chez les femmes = 1,66, IC à 95 % = 1,21-2,26). Les
sujets moins en forme sur le plan cardio-respiratoire risquaient
plus de mourir, comparativement à ceux dont la forme physique
sur ce plan était conforme au niveau recommandé (RT = 1,52; IC
à 95 % = 0,72-3,18). Cinquante-trois pour cent des hommes et
35 % des femmes ont dit s’adonner à des activités physiques
vigoureuses. La relation entre la dépense énergétique quotidienne
et le risque de décès chez ces sujets n'a pu être évaluée, car
seulement quelques décès ont été enregistrés. Néanmoins, les
résultats que nous avons obtenus chez les participants qui ne
faisaient aucun exercice vigoureux confirment l’hypothèse d’une
association entre une participation même modeste à des activités
peu intenses et la réduction du risque de décès.
9. The impact of excluding non-leisure energy
expenditure on the relation between physical
activity and mortality in women
Iris Weller, Paul Corey
Epidemiology 1998;9(6):632–5 [traduction]
Cette étude vise à examiner la relation entre l’activité physique
et la mortalité dans un échantillon de femmes de plus de 30 ans
(N = 6 620) suivies pendant 7 ans et choisies parmi les membres
de la cohorte de l’Enquête Condition physique Canada, entreprise
en 1981. Nous avons estimé, au moyen d’une analyse de
régression logistique, le risque relatif ajusté pour l’âge en mettant
en relation la mortalité et la dépense énergétique moyenne
quotidienne exprimée en quartiles (kilocalories par kilogramme
de poids corporel par jour). Le risque de décès, toutes causes
confondues, étaient de 0,73 chez les sujets se classant dans le
quartile plus élevé pour l’activité physique comparativement aux
sujets les moins actifs (p pour la tendance = 0,03). Les
1998
associations étaient plus étroites pour la mortalité par maladie
cardio-vasculaire (rapport des cotes = 0,51; p pour la tendance =
0,01) et par infarctus du myocarde (rapport des cotes = 0,61; p
pour la tendance = 0,04) dans le cas des sujets situés dans le
quartile le plus élevé. Ces relations ont été établies surtout parce
que l’on a pris en compte la dépense énergétique non associée aux
loisirs (tâches ménagères), qui représentaient en moyenne 82 % de
l'activité physique générale chez les femmes. Dans l’étude
complémentaire portant sur la même cohorte effectuée par
Villeneuve et son équipe, les estimations étaient fondées
uniquement sur un sous-ensemble d’activités physiques pratiquées
durant les moments de loisir, ce qui ne rend pas bien compte du
niveau d’activité physique de nombreuses femmes [résumé no 8].
Le biais qui en résulte illustre l’importance d’inclure les dépenses
énergétiques non associées aux loisirs dans l’évaluation du niveau
d’activité global. Ces données confirment l’hypothèse d'une
relation inverse entre l’activité physique et le risque de décès chez
les femmes.
10. Estimation of test sensitivity and specificity
when disease confirmation is limited to
positive results
Stephen D. Walter
Epidemiology 1999;10(1):67–72 [traduction]
Pour estimer la sensibilité et la spécificité des tests de
diagnostic ou de dépistage, il faut habituellement confirmer de
façon indépendante que les sujets sont morts ou non décédés en
utilisant un étalon de référence. En pratique, cependant, on ne
procède à une confirmation des données que lorsque les sujets ont
obtenu un ou plusieurs résultats positifs. Dans les cas où deux tests
initiaux sont effectués, les publications récentes ont montré qu’on
peut utiliser des données provenant de cas de maladie confirmés
pour estimer le ratio des degrés de sensibilité du test ainsi que
l’information relative aux sujets confirmés comme n’étant pas des
cas pour estimer le ratio des taux faux-positifs. Dans cet article,
nous montrons qu’il est possible d’estimer la sensibilité et la
spécificité pour chaque test séparément et d’obtenir une estimation
de la prévalence de la maladie. Les seuls renseignements
additionnels requis dont on a besoin par rapport à l’ancienne
méthode est le nombre total de sujets testés, donnée qui est
habituellement facilement accessible. Il faut prendre comme
hypothèse que les erreurs au test sont indépendantes. Bien qu’il
soit possible d’identifier certaines tendances dans les erreurs,
l’hypothèse générale peut être vérifiée sur la base de la validité de
l’ajustement. Nous illustrons les méthodes en utilisant des données
sur le dépistage du cancer du sein. Le fait de fournir des
estimations de la sensibilité et de la spécificité pour chaque test
séparément permet de mieux apprécier les données que les
méthodes antérieures.
11. The relationship between parental occupation
and bone cancer risk in offspring
Lisa Hum, Nancy Kreiger, Murray M. Finkelstein
Int J Epidemiol 1998;27(5):766–71 [traduction]
Contexte : Le cancer des os chez l'enfant est une affection
grave et souvent mortelle, mais on sait peu de choses de son
étiologie ou des méthodes de prévention.
Méthodes : La relation entre la profession des parents et le
cancer des os chez les enfants a été examinée dans une étude castémoins. Les cas ont été identifiés à partir du Registre des cas de
cancer de l’Ontario; des témoins pris dans la population ont été
appariés pour le sexe et l’âge. Des données ont été recueillies
205
auprès de leurs parents à l’aide d’un questionnaire envoyé par
la poste.
Résultats : Les estimations relatives aux rapports de cotes
(RC) pour le cancer des os étaient élevées lorsque les pères
oeuvraient dans le domaine des sciences sociales (RC = 2,5,
intervalle de confiance (IC) à 95 % : 0,7-8,4). Le risque de
sarcome d’Ewing était significativement élevé chez les enfants
dont le père travaillait dans ce domaine (RC = 6,2, IC à 95 % :
1,6-24,5) et dont la mère exerçait la profession d’enseignante
(RC = 3,1, IC à 95 % : 1,1-8,7) ou travaillait dans le domaine
agricole (RC = 7,8, IC à 95 % : 1,9-31,7). Le risque
d’ostéosarcome était majoré si le père était agriculteur
(RC = 2,1, IC à 95 % : 0,8-5,7) et si la mère effectuait un travail
de gestion ou administratif (RC = 2,3, IC à 95 % : 0,6-8,1) et si
elle fabriquait, assemblait ou réparait des produits (RC = 2,0, IC
à 95 % : 0,6-7,2).
Conclusions :Les études sur le cancer des os chez l’enfant
comportent certains problèmes méthodologiques (p. ex., petite
envergure, faible puissance statistique, analyse de multiple
catégories professionnelles, difficulté à identifier des agents
cancérigènes particuliers). Les associations que nous avons mises
en évidence devraient être étudiées plus à fond, en particulier
parce que des études antérieures sur les professions agricoles ont
fait état de risques élevés.
12. Breast cancer screening programmes in 22
countries: current policies, administration and
guidelines
Sam Shapiro, Elizabeth Ann Coleman, Mireille Broeders,
Mary Codd, Harry de Koning, Jacques Fracheboud, Sue
Moss, Eugenio Paci, Sylvie Stachenko, Rachel BallardBarbash, pour le International Breast Cancer Screening
Network (IBSN) et le European Network of Pilot Projects for
Breast Cancer Screening
Int J Epidemiol 1998;27(5):735–42 [traduction]
Contexte : À l’heure actuelle, au moins 22 pays dans le monde
disposent de programmes de dépistage du cancer du sein dans la
population à l’échelle nationale, régionale ou dans le cadre d’un
projet pilote. Un effort concerté a été entrepris par l’International
Breast Cancer Screening Network (IBSN), initiative de
collaboration volontaire à l’échelle internationale administrée
par le National Cancer Institute aux États-Unis, dans le but de
produire des données internationales sur les politiques, le
financement et l’administration ainsi que les résultats des
programmes de dépistage du cancer du sein dans la population.
Méthodes : Deux enquêtes effectuées par l’IBSN en 1990 et
1995 font le point sur le dépistage du cancer du sein dans la
population dans des pays qui ont ou prévoient établir des
programmes de dépistage du cancer du sein sur leur territoire.
Le questionnaire de l’enquête de 1990 a été envoyé à 10 pays
participant au réseau IBSN et a été rempli par neuf pays. Le
questionnaire de l’enquête de 1995 a été transmis à 13 pays
membres de l’organisation qui les ont remplis ainsi qu’à neuf
autres pays du réseau européen.
Résultats : Les programmes n’ont pas été organisés de la
même façon et ont évolué entre 1990 et 1995. Ce qui a le plus
changé au fil des ans c'est le nombre croissant de pays qui ont mis
sur pied ou prévoient mettre sur pied des programmes organisés de
dépistage du cancer du sein. Citons en second lieu les lignes
directrices relatives à l’âge à partir duquel est effectué le dépistage
mammographique et à l’utilisation de l’examen clinique des seins
et de l’auto-examen des seins comme méthodes additionnelles
de détection.
206
Maladies chroniques au Canada
Conclusion : À mesure que croîtra le nombre de pays qui
mettent en oeuvre des programmes de qualité de dépistage du
cancer du sein dans la population, on aura une occasion sans
précédent d’évaluer le nombre de personnes qui subissent un
dépistage initial et un dépistage répété, d'étudier la performance
et, à plus long terme, de déterminer la mesure dans laquelle le
dépistage contribue à réduire l’incidence des formes avancées de
la maladie et la mortalité.
13. First analysis of mortality and occupational
radiation exposure based on the National Dose
Registry of Canada
J.P. Ashmore, D. Krewski, J.M. Zielinski, H. Jiang,
R. Semenciw, P.R. Band
Am J Epidemiol 1998;148(6):564–74 [traduction]
Une étude de cohorte sur la mortalité due à l’exposition
professionnelle aux rayonnements a été effectuée à partir des
dossiers du Fichier dosimétrique national du Canada. La cohorte
consistait en 206 620 sujets qui ont fait l’objet d’un suivi pour
l’exposition aux rayonnements entre 1951 et 1983 et pour la
mortalité jusqu’au 31 décembre 1987. En tout, 5 426 décès ont été
répertoriés par couplage informatisé des dossiers avec la Base
canadienne de données sur la mortalité. Le rapport standardisé de
mortalité, toutes causes de décès confondues, s’établissait à 0,61
pour les deux sexes pris ensemble. Toutefois, on a observé des
tendances à la hausse de la mortalité à la suite d’une exposition
cumulative du corps entier aux rayonnements pour toutes les
causes de décès chez les hommes comme chez les femmes. Chez
les hommes, la mortalité par cancer semblait augmenter avec les
doses cumulatives d’exposition aux rayonnements, sans qu’il y ait
de relation nette avec des cancers particuliers. Des tendances
inexpliquées au chapitre de l’augmentation de la mortalité due aux
maladies cardio-vasculaires (hommes et femmes) et à des
accidents (hommes uniquement) ont également été relevées. Le
risque relatif en excès pour les deux sexes, estimé à 3,0 % pour 10
mSv (intervalle de confiance à 90 % : 1,1-4,8) pour tous les
cancers combinés, se situe dans l’intervalle des estimations de
risque déjà signalé dans les publications.
14. Immunohistochemical detection of c-erbB-2
and p53 in benign breast disease and breast
cancer risk
Thomas E. Rohan, Warren Hartwick, Anthony B. Miller,
Rita A. Kandel
J Natl Cancer Inst 1998;90(17):1262–9 [traduction]
Contexte : Nous avons étudié les associations entre la
surexpression de la protéine c-erbB-2 et l’accumulation de la
protéine p53 dans le tissu mammaire non cancéreux et le risque de
développer par la suite un cancer du sein.
Méthodes : Nous avons effectué une étude cas-témoins au sein
d’une cohorte de 4 888 femmes participant à l’Étude nationale
sur le dépistage du cancer du sein (ENDCS) qui étaient atteintes
d’une affection bénigne du sein diagnostiquée durant une période
de suivi actif. Faisaient partie des cas les femmes qui avaient
développé par la suite un cancer du sein (carcinome canalaire
in situ [CCIS] ou cancer invasif). Les témoins ont été appariés à
chacun des cas dans l’Étude nationale sur le dépistage du sein en
fonction des caractéristiques suivantes : centre de dépistage, année
de naissance et âge au moment du diagnostic de la mastopathie
bénigne. Des pièces histologiques de tissu mammaire cancéreux
et non cancéreux ont été analysées à l’aide d’une méthode
immunohistochimique. Nous avons recueilli de l’information sur
Vol. 19, no 4
les facteurs possibles de confusion à l’aide d’un questionnaire sur
le mode de vie rempli par les sujets.
Résultats : L’accumulation de la protéine p53 était associée à
un risque accru de progression vers un cancer du sein (rapport des
cotes ajusté) [RC] = 2,55; intervalle de confiance [IC] à 95 % =
1,01-6,40), alors qu’il n’existait aucune association avec la
surexpression de la protéine c-erbB-2 (RC ajusté = 0,65; IC à
95 % = 0,27-1,53). Les résultats relatifs aux protéines c-erbB-2 et
p53 ne différaient pas selon la strate, définie par la situation en ce
qui a trait à la ménopause, le classement dans l’ENDCS, les
antécédents de mastopathie et la détection de la mastopathie
bénigne lors d’une séance prévue de dépistage ou entre les
dépistages. Les résultats étaient également similaires après
l’exclusion des cas dont le cancer du sein avait été diagnostiqué
dans l’année suivant le diagnostic de mastopathie bénigne et après
l'exclusion des sujets présentant un CCIS.
Conclusions : Le risque de transformation maligne d’une
mastopathie bénigne chez la femme semble être associé à
l’accumulation de la protéine p53, mais non à la surexpression
de la protéine c-erbB-2.
Maintenant disponible
Faits saillants de l’Enquête nationale
sur la santé de la population
No1 : Le tabagisme au Canada
Cette publication fournit des informations descriptives sur plusieurs questions reliées au tabagisme au Canada. La
plupart des résultats rapportés sont basés sur l’Enquête nationale sur la santé de la population réalisée en 1996-1997,
bien qu’on discute également des changements liés au tabagisme entre 1994-1995 et 1996-1997.
Avec ce numéro de Maladies chroniques au Canada, nos abonnés recevront les deux premiers de onze rapports
Faits saillants sur le tabagisme au Canada. Si vous désirez recevoir l’ensemble au complet, veuillez vous adresser au :
BUREAU DU CANCER
Laboratoire de lutte contre la maladie
Santé Canada, pré Tunney
Indice de l’adresse: 0602E2
Ottawa ( Ontario) K1A 0L2
La première série des Faits saillants ainsi que les tableaux supplémentaires sont également
disponibles via le Web au site <www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/bc/nphs/index_f.html>.
1998
207
Calendrier des événements
«Putting Health Research to Work»
4e conférence annuelle de
HEALNet/RELAIS
RELAIS (Le Réseau de liaison et
d’application de l’information sur la
santé) est un membre du programme
fédéral de Réseaux de centres
d’excellence
Golden Planners Inc.
Tél. :
(613) 241-9333
Téléc. : (613) 565-2173
Courriel : [email protected]
XVe congrès mondial sur la sécurité et la
santé au travail
Thème : «Sécurité, santé et environnement :
un défi global»
Organisé par le Ministère brésilien du
travail, le Bureau international du travail
et l’Association internationale de la
sécurité
Secretaria do XV Congresso Mundial
Rua Capote Valente, 710
05409-002 - São Paulo - SP
BRASIL
du 17 au 20 avril 1999
Milwaukee, Wisconsin
États-Unis
3rd International Symposium on Functional
Gastrointestinal Disorders
Parrain : International Foundation for
Functional GI Disorders (IFFGD)
Cathy Means
CME, University of Wisconsin
2715 Marshall Court
Madison, WI
USA 53705
Tél. :
(608) 263-6637 ou
Jill Hart, IFFGD
Courriel : [email protected]
du 26 au 29 avril 1999
Albuquerque, NouveauMexique
États-Unis
1999 CDC – Diabetes Translation
Conference
Centers for Disease Control and
Prevention
Margaret R Hurd
CDC, NCCDPHP, DDT
4770 Buford Hwy NE, Mailstop K-10
Atlanta, Georgia
USA 30341-3724
Tél. :
(770) 488-5505
Téléc. : (770) 488-5966
Courriel : [email protected]
du 8 au 9 mai 1999
Toronto (Ontario)
«Healthy People and Healthy
Communities: A Canada–United States
Dialogue on Best Practices in Public
Health»
Carey Hill, Conference Organizer
Healthy People and Healthy
Communities
The Canada West Foundation
550 – 630 3rd Avenue SW
Calgary, Alberta T2P 4L4
Tél. :
(403) 264-9535
Téléc. : (403) 269-4776
Courriel : [email protected]
du 28 au 30 mars 1999
Calgary (Alberta)
du 12 au 16 avril 1999
Sao Paulo
Brésil
208
Maladies chroniques au Canada
<http://hiru.mcmaster.ca/nce>
<www.fundacentro.gov.br>
Vol. 19, no 4
du 19 au 23 mai 1999
Atlanta, Géorgie
États-Unis
2e conférence mondiale pour les
organisations du cancer
Hôte : American Cancer Society, sous
les auspices de l’UICC
Lee DeSandre
American Cancer Society, Inc.
1599 Clifton Road NE
Atlanta, GA
USA 30329
Tél. :
(404) 329-7659
Téléc. : (404) 728-0133
Courriel : [email protected]
<http://www.uicc.org/calendars>
du 5 au 9 juin 1999
Toronto (Ontario)
AIHCCE 1999: l’American Industrial
Hygiene Conference & Exposition
«goes global»
Dr Ugis Bickis
Consultants in Occupational and
Environmental Health
500 – 837 Princess Street
Kingston (Ontario) K7L 1G8
Tél. :
(613) 544-1740
Téléc. : (613) 544-3104
Courriel : [email protected]
<www.aiha.org/aihce99/info.html>
du 6 au 9 juin 1999
Winnipeg (Manitoba)
«La santé publique au prochain millénaire»
90e conférence annuelle de l’Association
canadienne de santé publique
Co-parrainée par la Manitoba Public
Health Association
Services des conférences de l’ACSP
400—1565, avenue Carling
Ottawa (Ontario) K1Z 8R1
Tél. :
(613) 725-3769
Téléc. : (613) 725-9826
Courriel : [email protected]
<www.cpha.ca>
du 26 au 29 juin 1999
Moncton
(Nouveau-Brunswick)
du 26 au 31 juillet 1999
Ottawa (Ontario)
«La pratique et la formation des
professionnels de la santé en réponse aux
besoins des individus et des
communautés»
Conférence internationale francophone en
sciences de la santé
Co-parrainée par l’Organisation mondiale
de la Santé
Organisée en marge du Sommet de la
Francophonie 1999
Secrétariat
Conférence Acadie-Sherbrooke 1999
C.P. 946
Moncton (N.-B.) E1C 8N8
Tél. :
(506) 861-6341 ou
1-800-964-7070
Téléc. : (506) 855-1646
Courriel : [email protected]
2e conférence mondiale sur le cancer
des seins
World Conference on Breast Cancer
841 Princess Street
Kingston (Ontario) K7L 1G7
Tél. :
(613) 549-1118
Téléc. : (613) 549-1146
Courriel : [email protected]
< www.confacadie-sherbrooke.org><>
<www.brcancerconf.kos.net>
du 31 août au 4 sept. 1999
Florence
Italie
«Epidemiology for Sustainable Health»
15e réunion scientifique internationale de
l’International Epidemiological
Association
Organizing Secretariat
IEA Florence ‘99
c/o SINEDRION
Via G. Marconi, 27
50131 Firenze, Italy
Tél. :
39-55-570502
Téléc. : 39-55-575679
Courriel : [email protected]
<http://iea99ds.unifi.it>
1998
209
du 1 au 3 octobre 1999
Toronto (Ontario)
«Boucler la boucle ... dans la pratique,
l’organisation et la politique de la santé»
e
3 conférence internationale sur les
fondements scientifiques des services
de santé
Parrains : Canadian Foundation for Health
Services Research, Santé Canada et
Conseil de recherches médicales du
Canada
3rd Intl Conference on the Scientific
Basis of Health Services
c/o Alysone Will, CMP
The Paragon Conference & Event Group
Inc.
704 – 205 Richmond Street West
Toronto (Ontario) M5V 1V3
Tél. :
(416) 979-1300
Téléc. : (416) 979-1819
Courriel : [email protected]
<www.paragon-conferences.on.ca/
fhealth99.html>
du 18 au 20 octobre 1999
Chilton, Oxfordshire
Royaume-Uni
International Workshop on UV Exposure,
Measurement and Protection
Parrains : National Radiological Protection
Board (NRPB), Organisation mondiale
de la Santé et International Commission
on Non-Ionizing Radiation Protection
Dr. Colin Driscoll
NRPB (UV Workshop)
Chilton, Didcot, OX11 0RQ
United Kingdom
Tél. :
44-1235-822724
Téléc. : 44-1235-831600
Courriel : [email protected]
<http://www.nrpb.org.uk/WHO-uv.htm>
210
Maladies chroniques au Canada
Vol. 19, no 4
MCC : Information à l'intention des auteurs
Maladies chroniques au Canada (MCC) est une revue scientifique
trimestrielle dont les articles sont soumis à un examen par les pairs.
Nous publions aussi bien des textes soumis par des collaborateurs de
Santé Canada que de l'extérieur de ce ministère. La revue s'intéresse
particulièrement à la prévention et la lutte contre les maladies non
transmissibles et des blessures au Canada. Ce champ d'intérêt peut
englober les recherches effectuées dans des domaines tels que
l'épidémiologie, la santé publique ou communautaire, la biostatistique,
les sciences du comportement ou les services de santé. La revue
s'efforce de stimuler la communication entre les professionnels en
santé publique, les épidémiologistes et chercheurs du domaine des
maladies chroniques, et les personnes qui participent à la planification
de politiques en matière de santé et à l'éducation à la santé. Le choix
des articles repose sur les critères suivants : valeur scientifique,
pertinence sur le plan de la santé publique, clarté, concision et
exactitude technique. Bien que MCC soit une publication de Santé
Canada, les auteurs demeurent responsables du contenu de leurs
articles, et les opinions exprimées ne sont pas nécessairement celles du
Comité de rédaction de MCC ni celles de Santé Canada.
Articles de fond
Les articles de fond ne devraient pas, généralement, compter plus de
3 500 mots de texte. Il peut s'agir de travaux de recherche originaux,
de rapports de surveillance, de méta-analyses, de documents de
méthodologie ou d'examens de la littérature. Les articles courts ne
devraient pas excéder 1 500 mots, les exposés de position devraient se
limiter à 3 000 mots.
De façon générale, on n'envisagera de publier deux autres types
d'articles de fond (maximum 3 000 mots, chacun) que s'ils sont soumis
par des auteurs de Santé Canada : des rapports de situation décrivant
des programmes, des études ou des systèmes d'information nationaux
existants qui présentent un intérêt pour les chercheurs dans le domaine
des maladies chroniques ou pour les intervenants en santé publique et
des rapports d'ateliers ou de conférences faisant état des sujets
appropriés, organisés ou financés par Santé Canada.
Les auteurs de l'extérieur de Santé Canada peuvent soumettre des
rapports pour notre Forum national (maximum 3 000 mots). Ce forum
permet d'échanger de l'information et des opinions dans le domaine de
la prévention et du contrôle des maladies chroniques et des blessures,
en se fondant sur les résultats de recherche ou de surveillance, les
programmes en cours d'élaboration ou les évaluations de programmes.
Autres types d'articles
L'on envisage la publication de lettres à la rédactrice (maximum 500
mots) comportant des observations au sujet d'articles récemment parus
dans MCC. La rédaction sollicitera d'habitude les recensions de livres
ou de logiciels (maximum 1 300 mots). De plus, la rédaction
sollicitera occasionnellement des éditoriaux invités.
Présentation des manuscrits
Les manuscrits doivent être adressés à la rédactrice en chef, Maladies
chroniques au Canada, Laboratoire de lutte contre la maladie, Santé
Canada, pré Tunney, Indice de l'adresse (MCC) : 0602C3, Ottawa
(Ontario) K1A 0L2.
Maladies chroniques au Canada suit en général (à l'exception de la
section sur les illustrations) les «Exigences uniformes pour les
manuscrits présentés aux revues biomédicales», approuvées par le
Comité international des rédacteurs de revues médicales. Pour plus de
précisions, les auteurs sont priés de consulter le Journal de
l'Association médicale canadienne du 15 janvier 1997;156(2):278–85
(ou au site <www.cma.ca/publications-f/mwc/uniform.htm>.
Il faut joindre à tous les articles une lettre d'accompagnement signée
par tous les auteurs. On doit y préciser le nom de l'auteur-expéditeur
(ainsi que son numéro de télécopieur) et indiquer que tous les auteurs
ont pris connaissance du manuscrit final, l'ont approuvé et ont satisfait
aux critères applicables à la paternité de l'oeuvre figurant dans les
Exigences uniformes. La lettre d'accompagnement doit également
comporter un énoncé en bonne et due forme faisant état de toute
publication (ou présentation pour publication) antérieure ou
supplémentaire. Il importe de joindre une autorisation écrite de toute
personne dont le nom figure dans les remerciements. Nous
apprécierions également que l'expéditeur propose des personnes
compétentes qui pourraient procéder à l'examen par les pairs.
Les manuscrits peuvent être soumis en français ou en anglais et, s'ils
sont acceptés, ils seront publiés dans les deux langues. Veuillez
présenter quatre copies exhaustives du manuscrit, imprimées à double
interligne, sur une feuille de format courant, avec une marge d'un
pouce. Chaque section (c.-à-d. la page titre, le résumé et les mots clés,
le texte, les remerciements, les références et les tableaux et les figures)
devrait occuper une page distincte, numérotée.
Lorsqu'un manuscrit est accepté pour publication, veuillez joindre à la
dernière version imprimée le fichier concomitant en WordPerfect ou
en ASCII, en format compatible IBM et en précisant la version du
logiciel.
Résumé et mots clés
Tout manuscrit doit être accompagné d'un résumé non structuré de
moins de 150 mots (100, seulement si le texte est un article court),
suivi de trois à huit mots clés, de préférence choisis parmi les mots
clés MeSH (Medical Subject Headings) de l'Index Medicus.
Tableaux et figures
Les tableaux et figures devraient être le plus explicites et le plus
succincts possible. Ils ne devraient pas faire double emploi avec le
texte, mais plutôt faciliter la compréhension de ce dernier et le
compléter. Ils ne devraient pas non plus être trop nombreux. Il est
recommandé de mettre les tableaux et les figures sur des pages
distinctes, après les références, et de les numéroter dans l'ordre de leur
apparition dans le texte.
Les renseignements complémentaires pour les tableaux devraient
figurer dans des notes au bas du tableau; ces notes devraient être
identifiées par des lettres minuscules, en exposant, selon l'ordre
alphabétique.
En ce qui concerne les figures, on ne devrait présenter que des
graphiques ou des diagrammes de flux ou modèles; nous ne sommes
pas en mesure, pour l'instant, de publier des images photographiques.
On recommande de préciser le logiciel utilisé (de préférence Harvard
Graphics) et de fournir les données brutes (copie papier) pour tous les
graphiques. N'intégrez pas les figures dans le texte d'un manuscrit.
Les auteurs doivent obtenir l'autorisation écrite du détenteur d'un droit
d'auteur pour reproduire ou adapter les tableaux ou figures publiés
antérieurement.
Références
Les références devraient être conformes au «code de style de
Vancouver», numérotées à la suite, dans l'ordre où elles apparaissent
pour la première fois dans le texte (avoir recours, de préférence, à des
chiffres en exposant ou entre parenthèses) et présentées par ordre
numérique dans la liste de références. Les références citées
exclusivement dans les tableaux ou les figures devraient être
numérotées de la façon susmentionnée, en fonction de la première
mention du tableau ou de la figure en question dans le texte. Enlevez
toute fonction note de fin de document/note de bas de page du
traitement de texte employée pour créer une liste de références.
Il incombe aux auteurs de veiller à l'exactitude de leurs références. Il
n'est pas recommandé de citer en référence des observations ou des
données inédites ou des communications personnelles. Le cas échéant,
ces références ne devraient pas figurer parmi les références
numérotées, mais plutôt être intégrées au texte, entre parenthèses,
après que l'autorisation requise aura été obtenue.
Maladies chroniques au Canada
une publication du
Laboratoire de lutte contre la maladie
Direction générale de la protection de la santé
Santé Canada
Rédactrice en chef :
Rédactrice scientifique :
Rédacteur scientifique associé :
Rédacteur scientifique associé :
Éditique :
Comité de rédaction de MCC
Donald T Wigle, président du comité
Laboratoire de lutte contre la maladie
Santé Canada
Jean-François Boivin
McGill University
Jacques Brisson
Université Laval
Neil E. Collishaw
Organisation mondiale de la Santé
James A. Hanley
McGill University
Maladies chroniques au Canada (MCC) est une revue scientifique
trimestrielle axée sur les données à jour sur la prévention et la lutte contre
les maladies chroniques (c.-à-d. non transmissibles) et des blessures au
Canada. Les articles de fond peuvent comprendre les recherches effectuées
dans des domaines tels que l’épidémiologie, la santé publique ou
communautaire, la biostatistique, les sciences du comportement et les
services de santé. Les articles scientifiques sont soumis à l'examen par les
pairs. La revue a un formule unique qui fait appel à des auteurs des
secteurs tant public que privé, et chaque numéro offre de l’information à
l’intention des auteurs. La revue est diffusée gratuitement sur demande.
Les auteurs demeurent responsables du contenu de leurs articles, et les
opinions exprimées ne sont pas nécessairement celles du Comité de
rédaction de MCC, ni celles de Santé Canada..
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d'inclure l'ancienne étiquette-adresse.
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Direction des produits thérapeutiques
Santé Canada
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Christina J. Mills
Gerry B. Hill
Stephen B. Hotz
Doris Dupuis
Téléphone :
Rédactrice en chef
Rédactrice scientifique
Diffusion
Télécopieur
(613) 957-1767
(613) 957-2624
(613) 941-1291
(613) 952-7009
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(Public Affairs Information Service)
On peut consulter cette publication aussi par voie électronique
à l'adresse <http://www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc>,
le site Web du Laboratoire de lutte contre la maladie.
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