sÉcuritÉ aÉrienne - Dans ce numéro...

sÉcuritÉ aÉrienne - Dans ce numéro...
TP 185F
Numéro 4/2013
sÉcuritÉ aÉrienne - nouvelles
Dans ce numéro...
Une courte histoire de « saute-mouton dans le ciel »
Ceintures‑baudriers et ceintures de sécurité — Cliquez deux fois pour sécurité
Dangers liés à l’augmentation de la puissance des lasers et de la fréquence
des frappes lasers
Ligne hiérarchique floue
Voler sous le radar — Hélicoptères privés
Le givrage du carburateur serait la cause probable de l’écrasement d’un
hélicoptère à moteur à pistons
À propos des erreurs de maintenance
Conseils sur la maintenance de FAAST — Aéronefs de l’aviation
générale plus anciens
Résumés de rapports finaux du BST
Apprenez des erreurs des autres;
votre vie sera trop courte pour les faire toutes vous-même…
Sécurité aérienne — Nouvelles est publiée trimestriellement
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©Sa Majesté la Reine du chef du Canada, représentée
par le ministre des Transports (2013).
ISSN : 0709-812X
TP 185F
Table des matières
sectionpage
Éditorial — Collaboration spéciale.............................................................................................................................................3
À la lettre........................................................................................................................................................................................4
Pré-vol............................................................................................................................................................................................6
Maintenance et certification.......................................................................................................................................................22
Résumés de rapports finaux du BST........................................................................................................................................25
Accidents en bref.........................................................................................................................................................................43
C’est la fin!.............................................................................................................................................................................affiche
Un instant! PIREP............................................................................................................................................................. feuillet
2
Table des matières
Nouvelles 4/2013
Éditorial — Collaboration spéciale
Initiatives réglementaires à venir
En tant qu’organisme de réglementation, nous essayons continuellement de mettre en
avant le programme de sécurité aérienne. Pour cette raison, le travail effectué sur les dossiers
réglementaires se poursuit sans cesse, et l’Aviation civile cherche continuellement à trouver
des moyens d’améliorer le processus d’élaboration des règlements. Voilà le but du projet de
modernisation du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) :
faire progresser le processus d’élaboration des règlements afin d’apporter des gains d’efficience
par la simplification, l’allègement du processus, ainsi que l’établissement précoce de priorités
et l’analyse ciblée des enjeux. Ce processus modernisé a déjà été mis à l’essai pour des dossiers
réglementaires, y compris les règlements proposés relatifs à l’utilisation extracôtière
d’hélicoptères, et ce, à la suite d’un accident impliquant un hélicoptère Sikorsky S-92A.
Vous trouverez ci-dessous les initiatives réglementaires dont la publication dans les
Parties I et II de la Gazette du Canada est prévue d’ici la fin de 2014.
Utilisation d’hélicoptères pour des vols d’exploitation extracôtière
Martin J. Eley
Cette proposition de modification met en place des règlements qui interdiraient l’utilisation d’hélicoptères pour effectuer
des vols d’exploitation extracôtière lorsque les conditions météorologiques ou marines rendent un amerrissage non sécuritaire,
exige que les exploitants transportent des dispositifs respiratoires submersibles de secours (EUBA) pour tous les occupants
à bord de vols au large des côtes et exige que tous les membres d’équipage portent une combinaison d’immersion conçue
spécialement pour eux. Cette proposition de modification fait suite aux recommandations formulées par le Bureau de la
sécurité des transports (BST) à la suite de l’accident survenu le 12 mars 2009 impliquant un hélicoptère Sikorsky S-92A
qui s’est écrasé dans l’océan Atlantique près de Terre‑Neuve. Licence de pilote en équipage multiple (MPL)
Cette modification prévoit la création de la licence de pilote en équipage multiple (MPL), une nouvelle licence de pilote
fondée sur les compétences et qui est reconnue à l’échelle internationale. Les titulaires de cette licence pourront agir comme
copilote pour les transporteurs aériens qui exploitent des aéronefs modernes complexes de catégorie transport. Actuellement,
les pilotes qui veulent travailler comme copilote à bord d’aéronefs de catégorie transport doivent obtenir une licence de pilote
de ligne particulière et acquérir une vaste expérience de pilotage de petits aéronefs multimoteurs. La formation nécessaire pour
l’obtention d’une MPL comprend un programme novateur structuré et fondé sur les compétences qui vise expressément
l’acquisition des compétences et des connaissances requises pour devenir copilote de ligne. Un transporteur aérien pourrait
embaucher le titulaire de cette nouvelle licence
comme copilote, second officier ou pilote de
relève en croisière en ayant l’assurance que
celui-ci aura reçu la formation nécessaire.
Exploitants privés — Sous-partie 604 du
Règlement de l’aviation canadien (RAC)
Hydroaérodrome de Vancouver, Vancouver, Colombie-Britannique
Les modifications proposées restitueraient à
Transports Canada l’entière responsabilité de
l’immatriculation des exploitants privés et
d’évaluer la conformité aux normes. Ces
modifications comprennent des exigences
concernant l’immatriculation, les opérations
aériennes (minimums pour les décollages, les
approches et les atterrissages), le personnel et
les programmes de formation, l’équipement de
secours, la maintenance et les systèmes de gestion
de la sécurité (SGS).
Nouvelles 4/2013
Éditorial — Collaboration spéciale
3
Hydroaérodromes
La nouvelle sous-partie 306 établit les critères de sécurité minimums requis afin qu’un hydroaérodrome soit certifié en
tant qu’hydroaéroport. La réglementation proposée souligne les exigences en matière de sécurité aux hydroaéroports et les
responsabilités et obligations des exploitants d’hydroaéroports. Cette réglementation proposée est axée sur le rendement
(p. ex., niveau de service, heures d’exploitation) et de nature normative (p. ex., caractéristiques physiques des aires
d’atterrissage, dimensions des surfaces de limitation d’obstacles).
Mot de la fin
Deux directions de l’Aviation civile, Politiques et Services de réglementation d’un côté, et Normes de l’autre, collaborent pour
offrir les meilleurs textes de loi et le meilleur processus d’élaboration des règlements pour le Canada et les Canadiens et pour
promouvoir la sécurité aérienne en assurant la conformité au Règlement de l’aviation canadien et à la Loi sur l’aéronautique.
De nombreuses initiatives réglementaires concernant l’aviation civile sont en cours, ce qui signifie que ces directions travaillent
fort pour s’assurer de l’avancement de ces dossiers.
Le directeur général,
Transports Canada, Aviation civile
Martin J. Eley
À la lettre
Une courte histoire de « saute-mouton dans le ciel »
C’était une journée d’été ensoleillée. Mon amie, sa fille et
moi avions décidé de faire un tour d’avion, dans un appareil
à voilure haute de quatre places. Après avoir passé quelques
heures à notre destination, nous avons décidé de rentrer à la
maison, car une perturbation s’approchait de la région.
La station d’information m’informe des conditions de vol VFR
marginales à la base d’attache, avec une faible pluie. Cela
ne me pose pas de problème, car je passe par un aérodrome
de dégagement, dans des conditions de vol VFR, à moins
d’une demi-heure de la base d’attache. Je vole à une altitude
de 3500 pi AGL, sous un couvert nuageux à 4 000 pi. Il n’y a
aucune précipitation et la visibilité est bonne.
Nous nous trouvons à 15 minutes de vol de la base. Devant
nous, la visibilité est réduite à cause d’une faible pluie et d’une
mince couche nuageuse à 3 000 pi. Pour passer sous cette
couche, il faudrait contourner un obstacle, ce qui rallongerait le
vol d’une demi-heure. Cependant, si cette couche nuageuse à
3 000 pi est clairsemée, il ne me faudra que cinq minutes pour
la survoler. De mon point de vue presque rasant, la couche
me semble fragmentée. J’ai survolé des nuages fragmentés
dans le passé pour diverses raisons en ne perdant jamais de vue
une « ouverture de sécurité ». Je continue ma route. Quinze
secondes après, je passe au-dessus d’une ouverture assez grande
pour y descendre. Je vois la zone de visibilité réduite. J’ai une
mauvaise intuition.
4
À la lettre
Vingt secondes plus tard, je ne distingue plus les deux couches
de nuages. Mon intuition se fait plus vive et je fais un virage
de 180° vers mon « ouverture de sécurité ». Une fois dans cet
espace, je sors les volets à moitié, réduis les gaz et effectue un
piqué serré en spirale. Les nuages remplissent maintenant
l’ouverture et je ne vais pas m’en sortir. Je redresse l’appareil.
La peur m’envahit. J’aperçois au loin et au-dessus de moi le
contour de nuages. Même avec les volets rentrés et en montée
à pleine puissance, je ne peux sortir du nuage qui se forme
autour de moi. Mon cœur s’affole.
Je replace l’appareil en position horizontale et amorce un
virage. Je suis entraîné de force dans un virage de plus en plus
serré. À ce point, l’avertisseur de décrochage retentit sans
interruption. Les instruments ne signifient plus rien pour moi.
Je panique intérieurement et je m’efforce désespérément de
ne pas perdre de vue si peu que ce soit le contour des nuages.
Enfin, droit devant, des nuages au contour défini! Je me dirige
vers eux, toujours en vol lent. Je ne les vois plus! Le nuage se
forme autour de moi! Une fois de plus, je suis forcé d’effectuer
un virage serré.
Alors que le nuage continue de se former, je distingue à peine
un contour, ce qui me permet de savoir où est le haut. Je suis
maintenant complètement piégé et coincé dans un virage
serré et l’avertisseur de décrochage retentit de plus belle. C’est
affreux! Je suis terrifié et, certain de me faire engloutir dans le
Nouvelles 4/2013
nuage, je me dis : « Je me suis vraiment planté cette fois-ci!
Encore deux minutes et tout sera fini. Je vais tomber en vrille
ou faire un piqué en spirale ». Puis, le voile blanc! Je suis dans
un nuage! À ce moment précis, j’ai l’impression d’être en vol
rectiligne en palier. C’est comme si j’étais devenu la proie du
piège mortel que fait ce nuage. Alors j’éprouve un sentiment
d’abandon et ma panique s’estompe quelque peu.
C’est alors que mon regard se pose sur les instruments.
Le bleu vif de l’horizon artificiel a attiré mon attention et
confirme une inclinaison à gauche, d’environ 60°. Soudain,
tel un éclair, un nuage défini se dessine sur la fenêtre à 60°.
Instinctivement, l’avion se replace en position horizontale.
Nous sortons du nuage! J’abaisse le nez et l’avertisseur de
décrochage s’éteint.
Je descends sous le nuage et rentre à la base sans autre
incident. Je suis mal à l’aise et silencieux. Je me sens
honteux d’avoir mis mes amies en danger de mort et
je tente de cacher ce sentiment.
Je raconte cette histoire non pour un éventuel lecteur, mais
plutôt pour moi-même. Cette histoire ne sauvera peut-être
pas de vie parce que, il y a quelques années, j’avais été invité
à une réunion privée de partage d’expériences, par un pilote
qui avait fait la même chose. Son histoire s’est terminée par
un écrasement. Les larmes aux yeux et la voix tremblante,
il a raconté le moment de terreur qu’il avait vécu un mois
auparavant. À travers l’émotion qu’il montrait, je pouvais
revivre ce moment avec lui et je lui étais reconnaissant d’avoir
partagé son expérience, pensant que son erreur m’avait appris
quelque chose. D’après son récit, je m’étais imaginé que la
couche de nuage sous son appareil était ininterrompue, car il
n’avait pas dit le contraire. Alors, dans mon esprit, il n’y avait
aucun danger à jouer à « saute-mouton » au-dessus d’une
couche de nuages fragmentés. L’est-ce vraiment?
Anonyme
Mais comment y arriver? Je me rappelle monter à bord de
l’avion alors que le mauvais temps approchait, que la fille
de mon amie exprimait sa peur et que sa mère lui disait
« ne t’en fais pas, car il (moi) ne ferait jamais quoi que ce
soit qui nous mette en danger ». Cet incident s’est déroulé
en moins de trois minutes et sur une superficie d’un mille
carré (les données ont été enregistrées dans le GPS).
NDLR : Merci beaucoup. L’image qui suit, tirée d’une de nos
populaires affiches sur la sécurité, illustre bien la morale de
votre histoire!
Lorsque je repense à cet incident, je n’aurais jamais pensé
que cela puisse m’arriver. Qu’est-ce qui nous a sauvés?
a) La voilure haute ne s’est pas décrochée (je ne pouvais pas
éteindre l’avertisseur de décrochage parce que j’étais dans
un état de panique et que je me concentrais sur ma perte
de référence visuelle).
b) Nous sommes sortis du nuage avant que l’appareil
n’adopte une assiette anormale.
J’ai toujours cru que je pouvais aller plus vite que les nuages.
Bien que cela puisse être vrai, je sais maintenant que je ne
peux pas aller plus vite qu’un nuage qui se forme. Je crois que
c’est là le piège : de loin, on ne remarque pas bien un nuage qui
se forme. C’est pourquoi je me suis laissé piéger en pensant que
ce processus se faisait lentement et en douceur. Cependant, après
avoir volé dans un nuage qui se formait autour de moi, je sais
maintenant qu’on ne peut pas aller plus vite que ce phénomène!
Faites un investissement judicieux...
... en prenant quelques minutes pour examiner l’Alerte à la sécurité de l’Aviation civile (ASAC) 2011-01, intitulée
« RENSEIGNEMENTS DE SÉCURITÉ RELATIFS AU GIVRAGE AU SOL ET EN VOL ». Cette ASAC vise à
informer tous les intervenants sur le givrage au sol et en vol, et a pour objet de mettre en relief le fait que le maintien des
opérations aériennes dans des conditions givrantes engendre des risques additionnels. C’est du temps bien rempli!
Nouvelles 4/2013
À la lettre
5
Pré-vol
Ceintures‑baudriers et ceintures de sécurité — Cliquez deux fois pour sécurité...............................................................................6
Dangers liés à l’augmentation de la puissance des lasers et de la fréquence des frappes lasers............................................................8
Les risques..................................................................................................................................................................................9
Ceintures‑baudriers et ceintures de sécurité — Cliquez deux fois pour sécurité
par Rob Freeman, inspecteur de la sécurité de l’aviation civile, Normes de l’aviation commerciale, Normes, Aviation civile, Transports Canada
Extrait d’un récent rapport du Bureau de la sécurité des
transports : « Après l’accident, on a retrouvé la ceinture‑baudrier
du pilote dissimulée dans une poche de rangement, derrière le siège. »
Si vous êtes comme la plupart d’entre nous, vous ne pensez
même pas à boucler votre ceinture de sécurité et votre
ceinture‑baudrier lorsque vous montez dans votre voiture.
Vous le faites simplement. Il y a longtemps que les gens ne
se battent plus activement contre la loi rendant obligatoire
le port de la ceinture de sécurité au Canada. Toutefois, il y a
des années, nous croyions généralement être plus en sécurité
si nous étions éjectés d’un véhicule lors d’une collision! Nous
nous sentons maintenant inconfortables de nous déplacer
en voiture, même sur une courte distance, sans être attachés
avec une ceinture de sécurité. Il est donc un peu surprenant
de constater que bon nombre de pilotes conduisant leur
véhicule jusqu’à l’aéroport, ceinture bouclée et en sécurité,
ne bouclent pas leur ceinture‑baudrier lorsqu’ils pilotent
un aéronef.
Nous savons que cela est vrai, car des enquêtes sur les
accidents d’aéronefs révèlent souvent la triste réalité — nous
ne survivons pas aux accidents offrant des chances de survie,
et les ceintures‑baudriers omniprésentes qui doivent être
installées sur tous les aéronefs construits après les dates
mentionnées ci‑dessous ont été soigneusement dissimulées
ou bouclées derrière le siège du pilote maintenant décédé. La
Federal Aviation Administration (FAA) a estimé qu’il aurait
été possible de survivre environ au tiers de tous les accidents
mortels dans le secteur de l’aviation générale si les pilotes
avaient bouclé leur ceinture‑baudrier. www.faa.gov/aircraft/
gen_av/harness_kits/system_accidents/
Dans le cas des voitures et des aéronefs, c’est la collision
secondaire qui tue. La dynamique de la séquence de
décélération lors d’un accident avec arrêt soudain est directe
et elle est bien comprise depuis longtemps. Le véhicule (qu’il
s’agisse d’une voiture ou d’un aéronef ) subit une décélération
soudaine et complète au contact d’une surface immobile
(le sol ou l’eau). Le conducteur ou le pilote continue de se
déplacer vers l’avant à la vitesse originale, et il pivote alors à
partir de la taille, endroit où il n’est attaché qu’au moyen de
la ceinture sous-abdominale. Comme personne n’est assez
fort physiquement pour se retenir contre la décélération
à force g élevée pouvant survenir lors d’une séquence
6
Pré-vol
d’accident, la tête et les bras heurtent violemment
le tableau de bord.
De nos jours, les conducteurs et leurs passagers peuvent avoir
la vie sauve grâce au déploiement de coussins gonflables,
mais cela n’est pas le cas dans la plupart des aéronefs. Les
pilotes sont souvent inconscients ou incapables de s’extirper
de l’épave en raison de blessures graves ou d’un choc.
L’hypothermie, la noyade ou l’incendie constituent souvent la
deuxième et dernière complication de l’équipage frappé d’une
incapacité ainsi que de ses passagers piégés et paniqués.
Le Règlement de l’aviation canadien (RAC) vise à ce
que les pilotes portent leur ceinture sous‑abdominale
et leur ceinture‑baudrier lorsque ces dernières sont
installées. Lorsqu’il y a deux pilotes, au moins un d’entre
eux doit toujours porter la ceinture de sécurité (ceinture
sous‑abdominale et ceinture‑baudrier) pendant le vol.
Voici des extraits du RAC concernant l’utilisation des
ceintures de sécurité qui s’appliquent spécifiquement aux
pilotes. Aux fins de clarté et de concision, les articles traitant
des autres systèmes de retenue des occupants ont été exclus.
Règlement de l’aviation canadien (RAC)
Définitions
101.01 (1) Les définitions qui suivent s’appliquent au
présent règlement :
« ceinture de sécurité » Dispositif de retenue individuel
qui se compose soit d’une ceinture sous‑abdominale, soit
d’une ceinture sous-abdominale et d’une ceinture-baudrier.
(safety belt)
« membre d’équipage » Personne qui est chargée de fonctions
à bord d’un aéronef pendant le temps de vol.
(crew member)
« membre d’équipage de conduite » Membre d’équipage
chargé d’agir à titre de pilote ou de mécanicien navigant à
bord d’un aéronef pendant le temps de vol. (flight crew member)
Exigences relatives aux sièges et aux ceintures de sécurité
605.22 (1) […] il est interdit d’utiliser un aéronef autre
qu’un ballon, à moins que celui-ci ne soit muni, pour chaque
personne à bord autre qu’un enfant en bas âge, d’un siège
comprenant une ceinture de sécurité.
Nouvelles 4/2013
Exigences relatives à la ceinture‑baudrier
605.24 (1) Il est interdit d’utiliser un avion, autre qu’un petit
avion construit avant le 18 juillet 1978, à moins que chaque
siège avant ou, dans le cas d’un avion ayant un poste de
pilotage, chaque siège de ce poste ne soit muni d’une
ceinture de sécurité comprenant une ceinture‑baudrier. […]
(4) Il est interdit d’utiliser un hélicoptère construit après
le 16 septembre 1992 dont le certificat de type initial
précise qu’il s’agit d’un hélicoptère de catégorie normale
ou de catégorie transport, à moins que chaque siège ne
soit muni d’une ceinture de sécurité comprenant une
ceinture‑baudrier.
(5) Il est interdit d’utiliser un aéronef pour effectuer les
opérations aériennes suivantes à moins que l’aéronef ne
soit muni, pour chaque personne à bord, d’un siège et d’une
ceinture de sécurité comprenant une ceinture‑baudrier :
a) une acrobatie aérienne;
b) le transport d’une charge externe de classe B, C ou D
effectué par hélicoptère;
c) le traitement aérien ou l’inspection aérienne, autre que
l’inspection aérienne effectuée pour l’étalonnage des
aides à la navigation aérienne électroniques, effectué
à une altitude inférieure à 500 pieds AGL.
Utilisation des ceintures de sécurité des membres d’équipage
605.27 (1) Sous réserve du paragraphe (2), les membres
d’équipage à bord d’un aéronef doivent être assis à leur poste
et avoir bouclé leur ceinture de sécurité dans les cas suivants :
a) pendant le décollage et l’atterrissage;
b) chaque fois que le commandant de bord en donne l’ordre;
[…]
(2) Dans les cas où le commandant de bord donne l’ordre
de boucler la ceinture de sécurité au moyen de l’enseigne
lumineuse, le membre d’équipage n’est pas tenu de se
conformer à l’alinéa (1)b) dans les cas suivants : […]
c) lorsqu’il est dans le poste de repos d’équipage au cours
du vol de croisière et que l’ensemble de retenue dont est
muni ce poste est réglé et bouclé de façon sécuritaire.
(3) Le commandant de bord doit s’assurer qu’au moins un
des pilotes est assis aux commandes de vol et a bouclé
sa ceinture de sécurité durant le temps de vol.
Il est à remarquer que la définition de ceinture de sécurité
inclut une ceinture sous‑abdominale OU une ceinture
sous‑abdominale ET une ceinture‑baudrier, afin de porter
sur tous les aéronefs, y compris ceux visés par une exemption
de comporter des ceintures‑baudriers en raison de leur âge et
de leur base de certification d’origine.
Cette définition ne visait pas à offrir un choix à l’équipage
de conduite. Malheureusement, ce choix est devenu une
interprétation courante. Cela n’aide pas que, contrairement
aux automobiles, dans lesquelles la ceinture sous‑abdominale
et la ceinture‑baudrier constituent généralement une unité
combinée inséparable, les systèmes des aéronefs permettent
habituellement un verrouillage individuel des ceintures
sous‑abdominales et des ceintures‑baudriers, ce qui a
tendance à renforcer le malentendu généralisé quant au
choix d’être attaché au moyen de sangles à l’intérieur.
Le paragraphe 605.27(3) du RAC requiert qu’un pilote soit
complètement attaché en tout temps lorsque l’aéronef est
en vol. Lorsque l’aéronef est piloté par un seul pilote, cette
obligation ne s’applique qu’à lui, sans exception.
Les pilotes de certains avions ont signalé que la disposition du
tableau de bord et des commandes rend impossible l’atteinte de
ces commandes lorsque les ceintures‑baudriers sont bouclées.
De même, les pilotes d’hélicoptère participant à des opérations
de transport sous élingue se plaignent du fait que de se tordre
de côté pour surveiller la charge est très inconfortable ou
ingérable lorsque la ceinture‑baudrier est bouclée.
Dans le cadre de leurs programmes des systèmes de gestion
de la sécurité (SGS) pour l’identification des dangers et
l’amélioration continue, les exploitants doivent régler ces
problèmes au sein de leurs organismes afin de déterminer
ce qui peut être fait. Très peu d’améliorations à faible coût
peuvent être mises en œuvre si simplement et permettre
une amélioration de la sécurité ainsi qu’une capacité de
survie de l’équipage si marquées que l’utilisation régulière
des ceintures‑baudriers des pilotes.
L’installation après fabrication de baudriers à enrouleur à
inertie peut constituer une solution pour les aéronefs non
munis de ces dispositifs; la relocalisation des interrupteurs
ou des boîtiers de commandes avioniques peut en constituer
une autre. Il est maintenant possible de moderniser certains
modèles d’hélicoptères munis de sièges pivotants, en
particulier pour les opérations de transport sous élingue.
Pour débuter, nous vous recommandons fortement
d’inclure une ligne « ceinture‑baudrier – bouclée » sur votre
liste de vérifications prévol et préatterrissage, et de la garder
bouclée lorsque l’aéronef est en mouvement, en particulier
au décollage et à l’atterrissage. Si vous devez détacher votre
ceinture‑baudrier parce que cette dernière nuit aux tâches
dans le poste de pilotage, prenez l’habitude de la reboucler
dès que possible.
Ne pas boucler ou enlever sa ceinture‑baudrier, pour quelque
raison que ce soit, et continuer de voler sans elle multiplie la
gravité de tout écrasement, ce qui, et c’est là le plus triste, peut
aller jusqu’à éliminer toute possibilité de survie.
Nouvelles 4/2013
Pré-vol
7
Dangers liés à l’augmentation de la puissance des lasers et de la fréquence des frappes lasers
par NAV CANADA
Voici quelques exemples concrets de l’augmentation de la
puissance des lasers et de la fréquence des frappes lasers
contre des aéronefs :
• Le 18 avril 2013, à 0323Z, un C‑17 de la Force aérienne
des États‑Unis a été illuminé par un laser. Compte tenu
qu’il s’agit d’un avion d’appui au combat sur les théâtres
d’opérations extérieurs, on pourrait croire que cela n’est
pas inhabituel, mais au moment de l’incident l’avion
survolait la ville de Rivière‑du‑Loup (Québec) à une
altitude de 31 000 pi.
Les lasers portatifs
peuvent être utiles
dans certains
domaines, comme en astronomie, mais il n’est pas nécessaire
qu’ils soient aussi puissants que les lasers portatifs offerts
actuellement. De fait, certains pilotes transportent avec
eux des fusées lasers, mais ces dispositifs ne produisent
pas de faisceau concentré et sont spécialement conçus
pour la recherche et le sauvetage et approuvés à ces fins.
• Le 30 mars 2013, un Boeing 777 de Cathay Pacific
a dû effectuer une approche interrompue à l’aéroport
international de Vancouver en raison d’une distraction
causée par une frappe laser.
Total des attaques lasers signalées
et % d’augmentation
400
+34 %
350
300
Nombre
• Des reportages dans les médias ont révélé que le pilote du
Boeing 777 d’Asiana Airlines qui s’est écrasé à San Francisco
le 6 juillet 2013 avait été aveuglé par une lumière intense.
Même si ce fait n’a pas été confirmé, et pourrait ne jamais
l’être, le rapport d’accident illustre clairement les dangers
potentiels que présentent les frappes lasers contre des
aéronefs, et plus particulièrement en courte finale.
365
+46 %
273
250
200
187
150
Augmentation de la puissance des lasers portatifs
100
De nombreux avantages ont découlé du perfectionnement
50
de la technologie laser, mais le plus grand danger que ce
perfectionnement présente pour les aéronefs est probablement
0
le manque de compréhension du grand public à l’égard de la
10-11
11-12 12-13
puissance des lasers portatifs et de l’impact que
ceux‑ci peuvent avoir sur le travail des pilotes.
Principaux aéroports touchés par des attaques lasers
La plupart des gens croient encore que tous
1er juin 2012 au 31 mai 2013
les lasers portatifs sont des jouets et associent
120
toujours ces dispositifs aux pointeurs lasers
L’emplacement a été compté si l’AOR a déterminé le lieu de provenance
rouges de 1 milliwatt (mW) qu’ils avaient
de l’attaque ou si l’aéronef se trouvait à une distance approximative de
20 NM de l’aéroport, à l’arrivée ou au départ.
jadis sur leur porte‑clés.
100
80
Nombre
La réalité est tout autre aujourd’hui, puisqu’il
est possible de se procurer un laser portatif de
1,4 W de classe IV (1 400 fois plus brillant
que votre vieux pointeur de porte‑clés de
1 mW) pour moins de 400 $. Le faisceau
de ce laser est visible jusqu’à une distance de
100 mi en plein jour, et on peut littéralement
le voir de l’espace. Dans sa description, le
fabricant précise que ce laser est suffisamment
puissant pour percer des trous, faire éclater des
ballons et déclencher des incendies du fond
d’une pièce. Ces dispositifs sont beaucoup
plus que des pointeurs.
60
40
20
0
Toronto
101
Toronto Montréal Vancouver
centre-ville
43
37
29
Ottawa
Québec
Calgary
18
10
9
Aéroports
8
Pré-vol
Nouvelles 4/2013
Winnipeg St-Hubert Hamilton
8
6
3
Augmentation de la fréquence des frappes lasers
L’augmentation rapide du nombre de frappes lasers contre
les aéronefs est en partie attribuable au faible coût des
lasers portatifs et à la plus grande disponibilité de ceux-ci.
Mesures prises par divers organismes d’aviation
Afin d’atténuer les risques accrus pour les aéronefs, de
nombreuses unités ATS de NAV CANADA et différents
organismes d’application de la loi, répartiteurs de la police et
responsables de l’application de la loi de Transports Canada
se sont entendus pour prendre des mesures coordonnées afin
de réagir rapidement aux frappes lasers contre des aéronefs.
À titre d’exemple, dans la FIR de Vancouver, le processus
suivant a été mis en place :
-- Un pilote signale une illumination laser au personnel
de l’ATS.
-- Le personnel de l’ATS informe le répartiteur de la police
et, lorsque cela est possible, fournit des mises à jour sur la
provenance des émissions lasers.
-- Des agents de police sont déployés rapidement, en faisant
appel à des services aériens lorsque ceux‑ci sont disponibles,
afin de tenter de repérer la source de l’émission et
d’appréhender la ou les personnes impliquées.
-- En ce qui concerne l’aéroport de Vancouver (CYVR),
la GRC s’efforce de rencontrer les membres d’équipage
de conduite des aéronefs visés et de recueillir leurs
déclarations afin d’étayer sa poursuite.
Jusqu’à maintenant, les résultats sont encourageants.
En date de mai 2013 (soit 10 mois après le début des
mesures coordonnées), on compte :
-- 16 frappes lasers signalées;
-- 13 interventions des policiers;
-- 4 arrestations;
-- 1 condamnation (d’autres poursuites ont été engagées
devant les tribunaux).
Mesures à prendre par les pilotes victimes d’une
illumination laser
-- En cas de frappe laser, ne paniquez pas : pilotez, naviguez
et communiquez.
-- Laissez le temps à votre vision de se rétablir et suivez les
procédures de la compagnie.
-- Si vous êtes en mesure de repérer la source du laser sans
mettre votre sécurité en danger, transmettez l’information
au personnel de l’ATS qui se chargera de la coordination
avec l’organisme d’application de la loi.
Visitez la page Web de Transports Canada intitulée
« Pour une utilisation sécuritaire et légale des pointeurs lasers »
où vous trouverez l’information requise afin de soumettre
un formulaire de rapport d’incident lié à l’exposition à une
source lumineuse dirigée de forte intensité.
Enfin, Transports Canada a produit un excellent guide sur la
façon de se préparer en cas de frappe laser, qui comprend les
mesures à prendre à la suite d’une illumination laser. Il est
possible de le consulter à l’adresse suivante : www.tc.gc.ca/fra/
aviationcivile/publications/tp202-1-00-530-3984.htm
Les risques
par Jean-Gabriel Charrier.
Le texte qui suit est une reproduction autorisée du chapitre sur les risques, dans l’excellent manuel « L’intelligence du pilote » de
Jean-Gabriel Charrier. Plusieurs autres extraits suivront dans de prochains numéros de Sécurité aérienne — Nouvelles.
Les risques en aéronautique, une réalité
En tant que pilote, vous êtes plus vulnérable si vous n’êtes
pas conscient des dangers qui vous menacent, et la prévention
commence par l’information. Nous allons nous répéter :
ramenée à l’heure d’activité, l’aviation légère est environ
50 fois plus dangereuse que l’automobile et suivant les pays,
le nombre de décès en aviation légère varie d’environ 2 à 5
pour 100 000 heures de vol. Certaines familles de machines
sont plus accidentogènes que les autres, comme les hélicoptères
ou les avions de collection.
Si la dimension du risque n’est pas intégrée dans votre esprit,
alors le bien-fondé des règlements, des formations, des
consignes… et de tout ce qui concourt à votre sécurité
sera peut-être remis en question. Et il est probable que
votre comportement de prudence ne sera pas à la
hauteur des enjeux de sécurité.
Il n’y a pas de fatalité
Voici un extrait d’un texte de Bruno Gantenbrink, pilote
allemand, ancien champion du monde de vol à voile au
milieu des années 90. Son analyse, que tout pilote devrait
méditer, est le fruit d’une réflexion basée sur de nombreuses
années d’expérience. Toutes les activités en aviation légère
sont concernées par ce qui suit :
Le vol à voile est plus dangereux que n’importe quoi d’autre que je
fais ou connais dans ma vie. Pourquoi est-ce que je n’arrête pas?
Bonne question. Je n’arrête pas, parce que cela me procure plus
de plaisir et de joie que n’importe quoi d’autre que je pourrais
envisager comme alternative.
Il y a cependant une deuxième raison déterminante, la plus
décisive, et c’est la raison de cet exposé : je crois que le vol à
voile n’est pas intrinsèquement si dangereux. Il pourrait être
Nouvelles 4/2013
Pré-vol
9
beaucoup moins dangereux si nous étions plus conscients de ses
dangers et si nous nous comportions en conséquence. Ce que
nous ne faisons malheureusement pas. Pour ma part, je suis très
conscient des dangers que comporte le vol à voile et je prends
soin d’agir en conséquence. Grâce à cela, j’ai l’espoir de pouvoir,
individuellement, battre les statistiques. Si je n’avais pas cet
espoir, si le vol à voile était aussi dangereux pour moi que les
statistiques semblent le dire, j’arrêterais immédiatement. Presque tous les amis que j’ai perdus en vol ont succombé à une
erreur humaine ou à une erreur de pilotage. Il y eut des choses
en soi ridiculement insignifiantes, des négligences les plus simples
aux conséquences fatales. Ils sont morts parce que, au moment
décisif, quelque chose d’autre était plus important à leurs yeux
que la sécurité. Si le vol à voile doit devenir moins dangereux
qu’il ne l’est, cela ne suffira pas de prendre l’une ou l’autre mesure.
L’attitude de base doit changer. Et l’attitude de base ne peut
changer que si nous évaluons de manière réaliste le danger
dans lequel nous nous plongeons presque quotidiennement.
Votre sécurité dépend principalement de vous,
de votre attitude.
Quelques généralités sur les risques
L’accident c’est une confrontation à un risque qui s’est mal
terminée : un atterrissage vent de travers mal négocié, une
perte de contrôle dans des conditions de vol exigeantes...
Pilotes, vous devez éviter ces situations accidentogènes. Une
meilleure perception des risques liés à la pratique de votre
activité est un des moyens pour y parvenir. Voici quelques
connaissances destinées à améliorer la compréhension de
votre activité sous l’angle des risques.
Risque ou danger?
Avant d’aborder la notion de risque, il nous faut parler des
dangers, puisqu’en aéronautique, c’est la confrontation ou
l’exposition aux phénomènes dangereux, c’est-à-dire à
une menace physique, qui devient un risque.
Danger
conditionnée par sa maîtrise : le risque de givrage du
carburateur sera maîtrisé par la connaissance de son
domaine d’apparition et la technique d’utilisation du
réchauffage carburateur.
Gravité et probabilité
Le risque c’est donc la confrontation à un danger qui ne
serait pas maîtrisé et qui serait susceptible (probabilité)
de provoquer un événement (accident) plus ou moins
important (gravité). Partir en vol sans effectuer certaines
vérifications d’usage est susceptible d’entraîner un risque :
ne pas lire les NOTAM provoque une augmentation de la
probabilité d’accident, mais peut s’avérer moins grave que
d’omettre un complément de plein. Ainsi, plus le risque est
probable et plus il est grave, plus il devient critique. Si vous
volez systématiquement (forte probabilité) sans vérifier un
élément vital de votre machine (forte gravité), la criticité du
risque est importante.
Le risque : l’éviter, l’atténuer ou l’accepter
Quand vous apercevez un grain important sur votre route,
vous identifiez un danger et vous avez trois solutions :
l’évitement, la réduction, ou l’acceptation du risque. Si vous
le contournez, vous ne serez pas confronté au danger, donc
vous ne prendrez pas de risques. Mais vous pouvez aussi
décider de ne pas passer sous le grain, mais plutôt du côté
où il vous semble le moins actif pour atténuer les risques.
Enfin, vous pouvez également continuer à votre cap sans
rien changer, car vous considérez que le risque est acceptable.
L’évitement des dangers est le premier outil de gestion
des risques chez les pilotes, et particulièrement chez les
pilotes de loisir.
La méconnaissance des dangers est un facteur de risque
On mesure donc le niveau du risque en multipliant sa gravité
par sa probabilité, mais il est courant d’utiliser un troisième
facteur qui est sa non-détection. Si, par méconnaissance,
le danger n’est pas identifié, alors la probabilité d’y être
confronté devient beaucoup plus importante. Le pilote
va s’engager dans une vallée sans s’apercevoir qu’elle remonte
et se rétrécit, il va poursuivre sa navigation malgré des signes
précurseurs de dégradation météo qui n’ont pas de sens pour lui.
L’expérience et la gestion des risques
La confrontation au danger entraîne un risque
Donc, si vous connaissez les dangers, vous pourrez déjà les
éviter, comme le survol montagneux avec du vent fort qui va
générer des rabattants, alors que cette aérologie particulière
vous est étrangère. Dans certains cas, la confrontation au
danger est possible, mais elle doit alors toujours être
10
Pré-vol
La perception des risques va augmenter avec votre
expérience et ainsi améliorer votre jugement et la qualité
de vos décisions. Vous serez alors capable de percevoir des
combinaisons à risques comme la brume lors d’un survol
maritime qui pourra occulter l’horizon face au soleil, ou
l’arrivée sur un aérodrome inconnu à une heure de pointe…
Vous êtes capable d’identifier ces contextes particuliers qui
auparavant n’avaient pas de sens pour vous. Néanmoins,
Nouvelles 4/2013
votre expérience ne doit pas vous amener à prendre d’autres
risques, à « pousser le bouchon un peu plus loin », sous
prétexte que vous maîtrisez la situation. Cette tendance à
aller toujours plus loin, largement partagée, est contraire à
l’objectif de tout vol qui est de ramener l’avion, ses passagers
et son équipage à bon (aéro)port.
La prévention et la précaution, deux approches
différentes et complémentaires
La prévention des risques se base sur les connaissances :
celles de l’environnement (phénomènes dangereux, marge
de pétrole réduite, trafic dense), de votre machine et celles qui
se rapportent à vos propres limites. Alors que la précaution
consiste à adopter un comportement de prudence en
l’absence de connaissances précises des dangers ou des
risques suspectés, ou d’un doute quant à leur maîtrise. Cela
consiste par exemple à augmenter vos marges de sécurité par
rapport au danger perçu ou probable : attendre que la visibilité
augmente, contourner la TMA avec un cheminement plus
long, mais plus aisé, demander une autre piste, annuler
son vol… Vous ne sentez pas trop la situation et vous
préférez « assurer »!
Le risque objectif ou subjectif?
Il existe un écart entre le risque réel ou objectif et le risque
perçu ou subjectif. La méconnaissance, l’inexpérience,
la surconfiance sont des éléments qui sont logiquement
la cause de ce décalage. Une autre composante de la
perception subjective du risque est la sous-évaluation
des risques pris par soi-même, contrairement à ceux pris
au travers d’un tiers, la peur dans un avion de ligne est
le plus souvent subjective. L’individu effectuant lui-même
l’activité ressent (subjectivement) un sentiment de
maîtrise des risques ce qui n’est pas forcément le cas.
Beaucoup de formations, d’informations visent à réduire
l’écart entre le risque subjectif et le risque objectif.
Le risque et le règlement
En aéronautique, la règlementation est principalement un
outil de gestion des risques. Or, celle-ci doit s’adapter à de
nombreux cas de figure pour éviter de bloquer le système.
Cette nécessité est souvent traduite en compromis qui vont
laisser la porte ouverte à certains risques si l’on n’y prend
pas garde. Au coucher du soleil plus 15 min, au fond d’une
vallée par temps couvert, il fait nuit alors qu’en plaine par
beau temps il fait grand jour. Contrairement au transport
public où rien n’est laissé au hasard, en aviation de loisirs
le domaine est beaucoup plus « ouvert », beaucoup moins
« prescrit ». Vous devez en être conscient dans la mesure où
les dangers sont par conséquent beaucoup plus nombreux;
leur connaissance, associée à une évaluation la plus objective
possible des risques, devient alors essentielle. La plupart des
accidents se produisent alors que les règlements sont
parfaitement respectés.
Il existe autant de niveaux d’acceptabilité des risques
que de pilotes
Chaque pilote possède sa propre perception des risques
qui va déterminer son niveau d’acceptabilité. Perception et
acceptation vont être conditionnées par : votre formation,
votre expérience, votre éducation, votre personnalité, vos
croyances (culture). Autant de facteurs qui vont influer
sur vos raisonnements et votre attitude. On doit évoquer
également les comportements téméraires, plus particulièrement
chez certains jeunes pilotes à la recherche de leurs limites.
La gestion des risques en aviation de loisirs
En tant que pilote, vous devez raisonner, non pas par rapport
à vos seules connaissances, mais devez admettre qu’il peut
y avoir des situations qui vous échappent. Il y a beaucoup
de choses que vous ignorez, vous devez en être conscient et
cela doit vous encourager à être vigilant. L’humilité est une
qualité essentielle chez un pilote.
L’essentiel
99 La plupart des accidents en aviation légère sont dus
à un manque de prudence. Méfiez-vous du sentiment
d’invulnérabilité, il est dangereux et insidieux.
99 La méconnaissance ou la sous-évaluation des risques
conduit beaucoup de pilotes à dépasser leurs limites
(et à accroître délibérément ou inconsciemment la
criticité de cette activité).
99 Les règlements évitent certains risques, mais ne
garantissent pas une sécurité absolue.
99 L’aviation légère, même si c’est une activité de loisir,
nécessite en permanence de la rigueur.
99 L’accident n’arrive pas par hasard. En analysant, avant
le vol, les facteurs pouvant conduire à un accident, il
est possible d’en réduire fortement la probabilité. De
nombreux accidents résultent de l’ignorance et parfois
du mépris de règles élémentaires.
99 Si vous avez un doute sur vos capacités à gérer une
situation, faites profil bas : il vaut mieux faire demi-tour
ou annuler un vol plutôt que de prendre de risques inutiles.
Si votre ego est atteint, vous vous en remettrez.
Nouvelles 4/2013
Pré-vol
11
Opérations de vol
Ligne hiérarchique floue............................................................................................................................................................12
Voler sous le radar — Hélicoptères privés.................................................................................................................................... 14
Le givrage du carburateur serait la cause probable de l’écrasement d’un hélicoptère à moteur à pistons ...........................................17
Ligne hiérarchique floue
Résumé du rapport ERA11FA182 du National Transportation Safety Board (NTSB).
Au début de 2011, un homme d’affaires influent de Toronto, bâtisseur et leader de sa communauté, a perdu la vie dans un accident
d’aviation survenu dans la partie nord-est des États-Unis. Désigné dans le rapport du NTSB sous le qualificatif de « passager titulaire
d’une licence de pilote », l’homme d’affaires effectuait un vol de retour depuis Halifax à destination de Toronto à bord de son propre
appareil, un Diamond DA-40, dont il avait confié les commandes à un pilote professionnel engagé pour ce vol. L’itinéraire prévu
devait suivre un trajet très fréquenté entre les Maritimes et le sud de l’Ontario ou du Québec, au-dessus de la région montagneuse peu
peuplée dans l’État du Maine. Même un appareil de technologie avancée et la ferme volonté des pilotes de rentrer à la maison n’étaient
pas de taille à vaincre les terribles conditions météorologiques qui les attendaient en route. Il incombe aux lecteurs de tirer leurs propres
conclusions et leçons de ce récit.
Déroulement du vol
Le 7 mars 2011, vers 13 h 45 HNE, un Diamond DA-40
immatriculé au Canada a été lourdement endommagé
lorsqu’il s’est écrasé dans une zone boisée à proximité
d’Allagash dans l’État du Maine. Le pilote professionnel
certifié a subi des blessures graves et le passager titulaire
d’une licence de pilote privé a été mortellement blessé.
Des conditions météorologiques de vol aux instruments
prévalaient au moment de l’événement et un plan de vol
IFR avait été déposé pour le vol de l’aéroport international
d’Halifax (CYHZ), Nouvelle‑Écosse, à l’aéroport
international Jean-Lesage de Québec (CYQB), Québec.
Selon le témoignage du commandant de bord (CdB), le
matin de l’accident, il a étudié les conditions météorologiques
en compagnie du passager titulaire d’une licence de pilote
privé (PTLP). Il a conclu qu’il était impossible de se rendre
à la destination finale [l’aéroport de Toronto/Buttonville
(CYKZ)] à cause de la zone de basse pression présente sur
la route. Le CdB a décidé d’attendre jusqu’à midi avant de
réévaluer les options. À midi, le CdB a déterminé que la
zone de basse pression se déplacerait le lendemain vers
la région d’Halifax. Les pilotes ont décidé de quitter
Halifax à destination de l’aéroport de Saint John (CYSJ),
Nouveau-Brunswick, pour y attendre que les conditions
s’améliorent avec le passage du front. Ils ont estimé que
cette solution accélérerait le retour à CYKZ.
Le CdB a appelé la station d’information de vol (FSS) de
l’aéroport international de London (CYXU) pour déposer son
plan de vol. Lorsque la FSS a demandé au pilote s’il souhaitait
recevoir un exposé météorologique et les avis aux navigants
(NOTAM), ce dernier a refusé. L’appareil a quitté l’aéroport
d’Halifax dans des conditions de vol aux instruments et a
atteint une altitude de croisière de 6 000 pi. Le CdB a déclaré
qu’au départ d’Halifax il pleuvait et qu’il y avait des vents
de travers. Il se souvient d’avoir reçu l’autorisation de voler
directement jusqu’au VOR de Saint John.
12
Opérations de vol
Le CdB a déclaré qu’ils surveillaient de près la météo
pendant le vol et que l’imagerie radar de la météo affichait
surtout des zones de pluie. Il s’est souvenu que les conditions
météorologiques étaient meilleures que prévu et qu’il
pleuvait de nouveau à l’approche du VOR de Saint John.
Le PTLP a demandé au CdB la possibilité de poursuivre
le vol jusqu’à CYQB puisque le message d’observation
météorologique régulière pour l’aviation (METAR) et la
prévision d’aérodrome (TAF) semblaient favorables. Le CdB a
examiné les METAR et les TAF en vigueur pour la zone, qui
signalaient des plafonds bas et des visibilités réduites dans la
neige. Le CdB a déclaré que les conditions météorologiques
semblaient être plus favorables à CYQB et c’est pourquoi il a
déposé auprès du centre de contrôle de Moncton un nouveau
plan de vol avec CYQB comme destination, une altitude de
croisière de 6 000 pi et l’aéroport de Saint-Georges (CYSG),
Québec, comme nouvel aéroport de dégagement. Pendant
qu’ils survolaient le VOR de Saint John, les pilotes ont
noté qu’il faisait +6 °C. Le vol s’est poursuivi dans la zone
où l’imagerie radar de la météo affichait de la pluie. L’écran
d’affichage multifonction indiquait un niveau de congélation
à 6 000 pi AGL droit devant et une autre zone plus loin
devant où la congélation commençait à 4 000 pi AGL.
Pendant le vol, le PTLP a informé le CdB de la
formation de givrage sur l’aile gauche, et le CdB a observé
le même phénomène sur l’aile droite. Le CdB a décrit que
l’accumulation n’était pas plus épaisse qu’une pièce de cinq
cents. Le CdB a demandé au PTLP la température extérieure
et ce dernier a répondu qu’il faisait alors +1 °C. Ils ont ensuite
discuté des conditions météorologiques et ont tous deux
convenu que la situation était devenue défavorable, car ils
se trouvaient dans une zone aux conditions invisibles à l’écran
et la température avait chuté à + 1 °C. Ils ont discuté de leurs
options et ont décidé de descendre à une altitude inférieure.
Le CdB a demandé au centre de contrôle régional de Montréal
(CZUL) l’autorisation de voler à une altitude inférieure et ce
Nouvelles 4/2013
dernier a autorisé une altitude de 5 200 pi. Le CdB a signalé
au contrôleur de la circulation aérienne la formation de givrage
et par conséquent, la nécessité d’évoluer à une altitude encore
plus basse. Le CdB a déclaré qu’ il n’avait jamais subi un givrage
aussi intense; les ailes et la partie avant de la verrière étaient
complètement recouvertes de glace. Il a comparé l’épaisseur
du givre sur le bord d’attaque à celle d’une brique qui se
prolongeait vers l’arrière de l’aile sur une longueur de 1 pi,
avec une épaisseur de 1 à 2 po environ.
Dès qu’ils ont mis l’avion en palier à 4 000 pi, la vitesse a
immédiatement chuté. La pleine puissance a été appliquée
et le CdB a demandé au PTLP de l’avertir si la vitesse
passait sous les 80 kt. La vitesse avait atteint 84 kt, et des
tremblements sont apparus en vol rectiligne en palier.
Conscient du progrès continu du givre sur l’avion, le CdB
a demandé au PTLP de commencer à chercher un endroit
où atterrir. L’avion a continué à trembler et le pilote a estimé
qu’ils se trouvaient alors à environ 1 000 pi AGL. Le CdB
s’est ensuite souvenu d’avoir repris connaissance dans l’avion
près du passager, sans savoir combien de temps il était
demeuré inconscient. La neige recouvrait ses pieds. L’avion
avait perdu sa verrière, son moteur et son tableau de bord.
Le CdB a déclaré avoir tout de suite compris que le PTLP
était décédé.
Renseignements sur le personnel
Le pilote était un instructeur de vol certifié, son certificat
médical était à jour et il totaliserait 3 000 heures de vol, dont
plus de 1 500 heures sur le DA40. Il avait totalisé environ
20 heures de vol durant les 90 jours avant l’accident. Il était
également titulaire d’une qualification de vol aux instruments
et d’un certificat de pilote professionnel multimoteur de la
Federal Aviation Administration.
Le PTLP était le propriétaire de l’aéronef. Il était titulaire
d’une licence de pilote privé avec qualification de vol au-dessus
de la couche (VFR OTT). Il totalisait environ 400 heures
de vol. Les deux pilotes auraient planifié et exécuté le vol
comme un équipage, et ils se seraient partagé la charge de
travail. Le PTLP gérait les communications radio et surveillait
la température extérieure pendant la plus grande partie du vol.
Renseignements météorologiques
La station d’observation de surface non officielle la plus
proche se trouvait à Clayton Lake, Maine, à 17 mi à l’estsud-est du lieu de l’accident et elle a rapporté les conditions
suivantes : vents du 010° pour 7 kt avec des rafales à 14 kt,
température et point de rosée de -7 °C et calage altimétrique
de 29,75 po de mercure. La station d’observation de surface
officielle la plus proche qui fournissait des renseignements
sur le plafond et les conditions météorologiques se trouvait
à Frenchville, Maine, à 72 mi à l’est-nord-est du lieu de
l’accident et elle rapportait les conditions suivantes : vents
du 020° pour 18 kt avec des rafales à 30 kt, visibilité de 1 mi,
précipitations givrantes modérées, plafond fragmenté à
900 pi AGL, température de -7 °C, point de rosée de -9 °C
et calage altimétrique de 29,77 po de mercure.
La TAF pour l’aéroport de destination (CYQB), ainsi que
celle de la station d’observation la plus proche du lieu de
l’accident, était la suivante : vents prévus du 050° pour 6 kt,
visibilité de 1 mi dans de la neige faible et visibilité verticale
de 1 000 pi AGL. Les conditions temporaires prévues pour la
période de 13 h à 16 h HNE étaient les suivantes : visibilité
de 3 mi dans de la neige faible et plafond couvert à 2 500 pi.
Le National Weather Service Area Forecast Discussion (bulletin
de prévision régionale du service météorologique national
des États-Unis), publié à 12 h 49 HNE, signalait la présence
d’une bande de pluie verglaçante stationnaire, causée par un
secteur d’air chaud en altitude, couvrant le centre-nord du
Maine. On prévoyait une diminution du secteur d’air chaud
au cours de l’après-midi. La neige était toujours prévue pour
le nord-ouest du Maine, les accumulations les plus élevées se
situant sur les hautes terres.
Deux comptes rendus météorologiques de pilote (PIREP)
signalant des conditions de givrage modéré sur le
New Hampshire et le Maine ont été consignés avant le
moment de l’accident. Les deux aéronefs ayant signalé des
conditions de givrage modéré étaient équipés de dispositifs
de dégivrage et d’antigivrage.
Renseignements sur l’épave et sur l’impact
Des débris de l’épave et des branches cassées étaient éparpillés
sur environ 300 pi le long d’un cap magnétique d’environ 200°
à partir d’un arbre brisé. L’avion s’est immobilisé dans une
épaisseur de neige d’environ 6 pi. La partie avant et le moteur
de l’avion se sont séparés du fuselage et se sont ensevelis
dans la neige. Le poste de pilotage était visible et la verrière
s’était détachée et avait été projetée sur la trajectoire des
débris. L’aile droite était toujours attachée au fuselage, mais
fragmentée. L’empennage s’est séparé du fuselage et
s’est enfoncé dans la neige sur la trajectoire des débris.
Nouvelles 4/2013
Opérations de vol
13
L’aile gauche s’est séparée du fuselage à l’endroit de
l’emplanture et s’est fragmentée sur la trajectoire des débris.
L’examen de la cellule, du moteur, du circuit de commandes de
vol et des composants connexes récupérés de l’épave n’a révélé
aucun signe de défaillance mécanique antérieure à l’impact.
Il a été impossible de mettre en marche le moteur en raison
des dommages externes subis par le moteur. Au cours de
l’examen de ce dernier, le vilebrequin a été tourné à la main,
et la continuité du dispositif de commande des soupapes
ainsi que la compression des cylindres ont été vérifiées.
Renseignements supplémentaires
Selon NAV CANADA, le vol qui a traversé la zone contrôlée
par le centre de contrôle des routes aériennes de Boston (ZBW),
situé à Nashua, New Hampshire, consistait en un survol en
direction ouest à 6 000 pi. Un message de renseignements
météorologiques à l’intention des aviateurs (AIRMET) avait
été publié deux heures auparavant pour signaler du givrage
d’intensité faible à modérée en-dessous de 14 000 pi. À la
demande du pilote, des vecteurs autour du relief montagneux
ont été fournis à l’aéronef afin qu’il puisse évoluer à basse
altitude en raison du risque de givrage. Les procédures en
cas de perte de communication ont été appliquées, ce qui
était pratique courante pour la zone et l’altitude de l’aéronef.
Le pilote est passé de sa propre initiative sur la fréquence
de CZUL conformément aux procédures en cas de perte
de communication émises précédemment. Le pilote est
ensuite revenu sur la fréquence de ZBW, mais le contrôleur
de ZBW n’a pu entrer en contact avec lui. Le contrôleur de
CZUL assurait le guidage radar de l’avion lorsqu’il a perdu
tout contact radar et radio. Le contrôleur de ZBW a tenté de
rejoindre le pilote par l’intermédiaire d’autres aéronefs, mais
sans succès. Une opération de recherche et sauvetage a été
lancée dans les 30 minutes suivantes.
Le NTSB a déterminé que la cause probable de cet
accident était la rencontre fortuite du pilote avec des
conditions de givrage, ce qui a provoqué le décrochage
aérodynamique et la perte de contrôle de l’appareil. La
mauvaise planification météorologique par le pilote avant
le vol y aurait également contribué.
Matière à réflexion
NDLR : Le rapport du NTSB examine en profondeur les aspects
météorologiques sans explorer la ligne hiérarchique floue entre le
CdB et le passager titulaire d’une licence de pilote qui
était également le propriétaire de l’aéronef et son employeur.
Une telle situation n’est pas rare, mais elle peut s’avérer difficile et
engendrer un stress supplémentaire. Même si le rapport mentionne
que les deux pilotes formaient un équipage, ce vol était placé sous
l’unique responsabilité du CdB. Un CdB qui doit piloter avec son
patron agissant à titre de copilote non officiel à bord d’un appareil
appartenant à ce dernier peut se retrouver dans une position très
inconfortable et très stressante quand vient le moment de discuter
de conditions météorologiques difficiles et de prendre la décision
d’effectuer ou non le vol. Une importante prise de décision cruciale
entre alors en jeu, particulièrement de la part du CdB, mais
également de la part du PTLP propriétaire de l’appareil. Ce récit
mérite une deuxième lecture, surtout par toute personne susceptible
de se retrouver dans une pareille situation, soit à titre de CdB
engagé, soit à titre de propriétaire d’un aéronef qui délègue les
tâches de CdB à une autre personne.
Voler sous le radar — Hélicoptères privés
par Rob Freeman, inspecteur de la sécurité de l’aviation civile, Normes de l’aviation commerciale, Normes, Aviation civile, Transports Canada
Je crois que tous conviendront que l’hélicoptère est une
invention remarquable. Cet appareil peut se mettre en
vol stationnaire, être exploité presque partout et peut
atterrir sur un terrain non aménagé d’une taille à peine
supérieure à la machine elle-même. Ces caractéristiques
uniques font qu’un nombre croissant de particuliers
achètent maintenant ces machines alors que, il n’y a pas si
longtemps, les hélicoptères étaient l’apanage presque exclusif
des exploitants commerciaux. Toutefois, les différences
en matière de réglementation qui s’appliquent à ces deux
groupes sont significatives, alors que les compétences de
vol et l’environnement pour l’exploitation commerciale ou
privée sont les mêmes. Les règlements et les normes qui
s’appliquent au secteur commercial englobent tout, tandis
que les exigences en matière de formation et de vérification
qui s’appliquent aux exploitants et aux pilotes privés
sont minimales. En fait, on s’attend à ce que ces derniers
prennent les mesures nécessaires pour assurer leurs propres
compétences et pour les maintenir à jour. La situation est
14
Opérations de vol
pareille dans le cas des petits avions exploités en vertu du
Règlement de l’aviation canadien (RAC).
L’extrait qui suit, tiré du rapport final nº A09Q0131 du
illustre bien notre discussion. Cet accident, présenté
également dans le numéro 1/2013 de Sécurité aérienne —
Nouvelles, avait mis en cause un hélicoptère en exploitation
privée qui s’est écrasé le 5 août 2009 à Mont Laurier, Québec.
BST,
L’enquête n’a pas permis de confirmer l’expérience du pilote sur
les hélicoptères, mais d’après le carnet de bord de l’Enstrom, il
totalisait quelque 300 heures de vol sur le C-GVQQ depuis son
acquisition en 1986. Le pilote avait reçu 2 heures de formation
sur EN28 en juillet 1986 et 5 heures sur BH06 en avril 2006
afin d’obtenir les annotations sur ces types d’hélicoptère. Le
Règlement de l’aviation canadien (RAC) n’exige pas la tenue
de dossier de formation pour les pilotes en exploitation privée.
Par conséquent, l’enquête n’a pas permis d’établir si le pilote
avait reçu de la formation en vol supplémentaire sur l’EN28
depuis juillet 1986.
Nouvelles 4/2013
Mise à jour des connaissances
Afin de pouvoir continuer à exercer les avantages de ses licences, le
pilote doit satisfaire aux exigences de mise à jour des connaissances
stipulées dans le RAC. Le pilote du C-GVQQ se conformait à ces
exigences comme suit :
1. il avait agi en qualité de commandant de bord d’un aéronef
dans les 5 années qui ont précédé le vol;
2. il avait terminé avec succès un programme de formation
périodique dans les 24 mois qui ont précédé le vol.
la qualification requise ou l’équipement obligatoire, ou encore
nous omettons de mettre en œuvre les procédures d’urgence
appropriées lorsque des problèmes surviennent.
Par exemple, deux pilotes privés en cause dans deux incidents
distincts ont tenté de revenir à leur aérodrome de départ
lorsqu’il est devenu évident qu’ils avaient des problèmes
mécaniques (retours de flamme et perte de puissance du
moteur), plutôt que d’amorcer immédiatement les procédures
d’atterrissage d’urgence. Lorsque le régime rotor diminue,
que le pilote intervienne ou non, le contact avec le sol est
imminent. Dans les cas présents, aucun des deux pilotes n’est
parvenu à poursuivre le vol, et les conséquences des accidents
qui ont suivi ont été beaucoup plus graves, car il y a eu en
définitive perte de maîtrise de l’aéronef.
Les pilotes qui volent peu souvent ou qui possèdent
relativement peu d’expérience sur le type d’appareil utilisé
auront tout intérêt à tenir compte des faits indéniables
suivants qui découlent de divers rapports du BST :
Épave de l’hélicoptère privé Enstrom F-28C
Malheureusement, les tendances récentes indiquent une
augmentation des accidents mettant en cause des pilotes
privés ayant des niveaux d’expérience relativement faibles
ou dont les compétences n’étaient pas à jour. Ainsi, ces pilotes
ont manqué de jugement lorsqu’ils ont décidé d’effectuer le
vol, ou n’ont pas disposé des habiletés nécessaires pour se
sortir d’une situation difficile en vol.
Les exploitants commerciaux disposent d’un avantage certain
à cet égard. La pratique courante consiste à superviser les
pilotes comptant peu d’heures de vol et à restreindre les vols
qui leur sont confiés. Lorsque j’étais pilote en chef, j’évaluais
tous les vols effectués par nos pilotes peu expérimentés afin
de les protéger ainsi que nos clients et de faire en sorte que
notre entreprise conserve son bon dossier de sécurité. Aucune
tâche n’était confiée à un pilote s’il y avait le moindre doute
quant à ses compétences ou au maintien de celles-ci ou à
la validité de sa licence. Malheureusement, aucun filet de
sécurité semblable n’existe pour empêcher un pilote privé non
qualifié pour le vol de nuit de décoller après le crépuscule, ou
de faire de l’épate en se posant dans le stationnement d’un
restaurant achalandé ou au chalet d’un ami.
Certains rapports d’accident pertinents révèlent une
mauvaise prise de décisions. Nous choisissons de voler
dans de mauvaises conditions météorologiques, dont des
conditions givrantes prévues, de voler la nuit sans posséder
• La plupart des hélicoptères légers sont approuvés pour
le vol VFR seulement, de jour ou de nuit, car ils ne
possèdent pas la stabilité inhérente requise pour le pilotage
aux instruments sans l’aide d’un pilote automatique et
leurs rotors principal et de queue n’ont pas de protection
antigivrage. Tout givrage des rotors peut rapidement
rendre l’appareil ingouvernable. Je vous rappelle également
que tout vol de nuit au-dessus d’un sol non éclairé, ce
qui est le cas dans la plus grande partie du Canada, est
fondamentalement un vol aux instruments. L’appareil
lui‑même est peut-être certifié pour le vol, mais se retrouver
dans une nuit très sombre sans horizon visible peut être
aussi terrifiant et mortel que de se retrouver par inadvertance
dans des conditions de vol aux instruments dans les nuages
ou le brouillard. La désorientation peut se manifester dès le
premier virage en éloignement de l’aéroport ou de la source
d’éclairage au sol alors que tout devient soudainement noir.
• Solution : Lorsque les prévisions météorologiques ou le
moment de la journée n’offrent pas les conditions requises
pour respecter les limites de certification de l’hélicoptère,
vos propres limites de compétences ou les privilèges de
votre licence — ne partez pas. Ceci exige la capacité de
bien exercer le jugement et la prise de décision.
• Contrairement aux avions légers où le biais de masse
avant du moteur et du fuselage peut faciliter la sortie
d’un décrochage, puisque le nez a tendance à piquer
(si l’altitude le permet), lorsque le rotor principal d’un
hélicoptère décroche complètement à la suite d’une panne
moteur, il ne sortira pas du décrochage et il ne réagira plus
aux sollicitations des commandes. Dans les hélicoptères
dont les rotors ont peu d’inertie (ce qui inclut la plupart
des modèles récents), un décrochage irrécupérable du rotor
principal peut survenir environ une seconde après une
panne moteur. Par conséquent, pour maintenir le régime
Nouvelles 4/2013
Opérations de vol
15
rotor et éviter un écrasement après perte de maîtrise,
vous ne disposez que de ce court délai pour réduire le
pas collectif au minimum et passer en autorotation.
Hélicoptères privés immatriculés au Canada ­— accidents et
taux d’accidents entre 2008 et 2012
• Question : Vos compétences relatives aux procédures de
mise en autorotation de votre hélicoptère sont-elles à jour
et avez-vous confiance en vos capacités à faire face à une
panne moteur? Les facteurs importants dont il faut tenir
compte comprennent notamment les vitesses optimales,
les limites, les distances franchissables en vol plané et
la hauteur d’arrondi. Ceci exige de l’entraînement
périodique et de la pratique, afin de maintenir vos
compétences en vol.
• Il faut posséder de très bonnes habiletés de pilotage pour
poser un hélicoptère dans une petite clairière, en régions
montagneuses ou en tout autre endroit où la puissance et
la portance disponibles peuvent être réduites en raison de
l’altitude-densité réduite ou de forts vents descendants.
Les rotors principal et de queue des hélicoptères actuels
sont construits de matériaux légers et résistants, mais qui ne
supportent aucun contact. Un rotor principal ou de queue
qui frôle, ne serait-ce que très légèrement, un arbre ou un
rocher peut provoquer une perte de maîtrise complète de
l’appareil. Dans de tels scénarios, une parfaite maîtrise du
vol stationnaire de précision est essentielle pour prévenir
les collisions ou les basculements dynamiques.
• Attention : Avant d’amorcer un atterrissage en altitude
ou dans une zone exiguë, vous devez tenir compte du fait
qu’après le début de la manœuvre d’atterrissage, vous ne
disposerez peut-être pas de suffisamment de puissance
pour interrompre la procédure ou pour vous en sortir si
les choses tournent mal. Savez-vous comment calculer
les performances de votre appareil pour vous assurer
de disposer d’une marge de puissance suffisante pour
exécuter la manœuvre prévue? Ceci exige de bien
exercer le jugement et de maintenir vos compétences.
Vous pouvez rétorquer que des accidents de ce genre se
produisent également souvent dans le secteur commercial, et
c’est vrai. Malheureusement, ils sont plus susceptibles de se
produire et d’avoir des conséquences plus graves si le pilote
possède relativement peu d’expérience ou n’a qu’une formation
limitée, ou si ses compétences ne sont pas à jour. Le pilotage
d’un hélicoptère léger demande de nombreuses habiletés qui
se dégradent à moins de suivre un programme structuré de
formation et de s’exercer à appliquer les procédures d’urgence
régulièrement. Ces habiletés sont précaires et elles se dégradent
plus rapidement dans le cas des hélicoptères, en raison du
nombre élevé et de la complexité des situations d’urgence
propres à ces appareils et de la rapidité avec lesquelles elles
peuvent s’aggraver en vol.
16
Opérations de vol
2008
2009
2010
2011
2012
9
8
2
9
12
Hélicoptères privés
immatriculés au Registre
d’immatriculation des
aéronefs civils canadiens2
741
809
851
866
880
Taux d’accidents par
1 000 hélicoptères
privés canadiens
12,1
9,9
2,4
10,4
13,6
Accidents d’hélicoptères
privés immatriculés
au Canada1
La moyenne des accidents sur 5 ans est de 9,68 ou environ 10
par an.
Hélicoptères commerciaux immatriculés au Canada —
accidents et taux d’accidents entre 2008 et 2012
Accidents d’hélicoptères
commerciaux
immatriculés au
Canada (703)1
Hélicoptères
commerciaux
immatriculés au Registre
d’immatriculation des
aéronefs civils canadiens2
Taux d’accidents par
1 000 hélicoptères
commerciaux canadiens
2008
2009
2010
2011
2012
15
7
14
10
6
1696
1701
1739
1790
1829
8,8
4,1
8,1
5,6
3,3
La moyenne des accidents sur 5 ans est de 5,82 ou environ
6 par an.
• Au cours des 5 dernières années, les pilotes d’hélicoptères
privés ont été impliqués dans 40 % plus d’accidents par millier
en moyenne que les pilotes professionnels comparables qui
exploitent leurs appareils en vertu de la sous-partie 703
du RAC.
Source : Transports Canada, adapté de données préliminaires du Bureau
de la sécurité des transports du Canada en date du 25 juillet 2013.
1
Source : Transports Canada, Registre d’immatriculation des aéronefs
civils canadiens.
2
Lors des nombreux vols de contrôle de la compétence que
j’ai eu l’occasion de mener au cours des années, j’ai constaté
que la plupart des pilotes professionnels ayant suivi une
formation récente et à jour dans leurs connaissances pilotent
leurs hélicoptères de façon compétente et sûre. Selon mes
observations personnelles, il y a toutefois deux domaines
qui semblent constamment être problématiques :
Nouvelles 4/2013
• non-respect des limites du manuel de vol de l’hélicoptère
en raison du manque de connaissances;
• méconnaissance ou manque de capacité de réalisation
des techniques de pilotage de l’hélicoptère, en particulier
pendant la démonstration des procédures d’urgence.
Ces deux problèmes découlent d’un manque de formation
ou de pratique. Selon les renseignements contenus dans les
rapports d’accidents cités, il s’agit des mêmes éléments dont
devrait se préoccuper un pilote privé ayant peu d’expérience.
La solution est bien simple : trouver une personne qualifiée
disposée à vous offrir de la formation sur votre hélicoptère
ou un appareil de même modèle (idéalement muni d’un
équipement similaire) et qui mettra l’accent sur la gestion
des ressources en équipe (ce que l’on appelait autrefois la
discipline aéronautique), la prise de décisions, la connaissance
des systèmes et, en particulier, des procédures inhabituelles et
d’urgence. Certains exploitants commerciaux, établissements
de formation et constructeurs offrent des forfaits de
formation personnalisés en fonction des besoins de leurs
clients. Un court vol d’évaluation et quelques questions bien
ciblées pourront servir de données de départ pour déterminer
les besoins de formation spécifiques.
La formation coûte cher, c’est entendu, mais quel prix
accordez-vous à votre propre vie et à celle de vos passagers?
Si vous ne suivez pas de formation périodique au moins
une fois par année, vous n’avez peut-être pas les capacités,
les connaissances ou le jugement nécessaires pour réagir
correctement à un problème grave en vol. Ce qu’il faut
surtout retenir, c’est que les hélicoptères sont des appareils
plus complexes et plus exigeants à piloter que les avions
légers, et les compétences spécialisées requises ont une
date de péremption. Le fil conducteur commun à bon
nombre des accidents d’hélicoptères du secteur privé
est un pilote qui n’avait pas utilisé un hélicoptère
depuis quelque temps et qui n’avait pas suivi de
formation périodique.
En plus du rapport mis en hyperlien précédemment
(A09Q0131), le lecteur consultera avec intérêt les trois
rapports du BST qui suivent : A09Q0210, A05P0154 et
A09O0207. Ces rapports d’accidents d’hélicoptères privés
illustrent bien les faits présentés ci-dessus.
Le givrage du carburateur serait la cause probable de l’écrasement d’un hélicoptère à
moteur à pistons
L’article qui suit est fondé sur le rapport final du BST no A11O0222 — Collision avec le relief et il est présenté pour souligner
les dangers du givrage du carburateur dans les hélicoptères à moteur à pistons.
Sommaire
Le 28 novembre 2011, un hélicoptère Robinson R22 quitte
l’aéroport international de la région de Waterloo (CYKF)
(Ont.), pour un vol d’entraînement local avec à son bord
un élève et un instructeur. La vérification avant le vol, le
démarrage et le point fixe sont effectués près du hangar de
la compagnie et l’équipage déplace le R22 (taxi aérien) sur
une aire de départ gazonnée située au sud de la trajectoire
d’approche de la piste 08. Un encombrement des fréquences
à la tour de contrôle entraîne un court retard. L’équipage
profite de cette période de 5 minutes pour s’exercer à
décoller et à atterrir en vol stationnaire. À 11 h 30 HNE,
le contrôleur aérien autorise les membres de l’équipage à
décoller et à contourner la tour de contrôle pour partir en
direction sud. Approximativement une minute après le
décollage, l’hélicoptère s’écrase dans un bassin de drainage
sur la propriété de l’aéroport, infligeant des blessures
mortelles à l’instructeur et de graves blessures à l’élève.
L’hélicoptère est détruit sous la force de l’impact, et
aucun incendie ne se déclare après l’impact.
Séquence de l’accident
L’aéronef a décollé de la surface gazonnée alors que l’élève
était aux commandes selon une trajectoire conforme aux
instructions du contrôleur aérien. Ayant atteint une altitude
d’environ 200 pi au-dessus du sol (AGL), alors qu’il volait
à une vitesse de départ normale, en direction sud au-dessus
d’une zone occupée par de nombreux hangars et surplombée
par des câbles aériens, l’instructeur a demandé à l’élève de
mettre en marche le réchauffeur du carburateur. Il n’est pas
certain que cette instruction a été suivie, mais, peu de temps
après, le moteur s’est mis à vibrer, le régime du moteur (rpm)
a baissé, et l’instructeur a pris les commandes. L’hélicoptère a
fait un mouvement en lacet vers la gauche, puis vers la droite
et s’est mis à descendre. À 11 h 31 HNA, le R22 a percuté le
sol en maintenant une assiette en tangage nulle et une vitesse
de translation vers l’avant faible.
Nouvelles 4/2013
Opérations de vol
17
Le site de l’écrasement est un bassin de drainage d’une
profondeur de 4 pi qui se trouve le long du terrain de
l’aéroport du côté sud, à environ 60 pi d’un champ libre.
L’hélicoptère a été détruit. L’instructeur a subi des blessures
mortelles en raison de la force de l’impact sur le plan vertical
et l’élève a subi des blessures graves.
commande de mélange air/carburant, un réchauffeur de
carburateur et un régulateur de régime (rpm). Les jauges
suivantes servent à vérifier le rendement du moteur : un
tachymètre double pour le moteur et le rotor, un indicateur
de pression d’admission, un ampèremètre, un indicateur
de pression et de température d’huile, et une jauge de
température du carburateur.
La commande de mélange air/carburant et celle du
réchauffeur du carburateur sont situées sur la console
centrale à proximité l’une de l’autre. Afin de les distinguer
plus facilement, les manettes de commande ont une forme
différente. De plus, la manette de commande de mélange
air/carburant est rouge tandis que la commande du
réchauffeur du carburateur est noire (Photo 1).
Trajectoire de vol
Autres renseignements
Les conditions météorologiques étaient propices au vol selon
les règles de vol à vue (VFR). Le vent était léger et variable,
la visibilité était supérieure à 9 milles terrestres (SM), le ciel
était couvert à 1 300 pi AGL, la température était de 4 °C
et le point de rosée était de 1 °C. Il avait plu presque toute la
journée la veille et au moment de l’accident, le sol, y compris
le gazon, était très mouillé.
L’instructeur était titulaire d’un brevet de pilotage et avait les
qualifications nécessaires conformément à la réglementation.
En plus de la formation obligatoire, il avait suivi un cours
sur le pilotage sécuritaire, offert par la compagnie Robinson
Helicopter, qui portait surtout sur les procédures d’urgence,
notamment l’autorotation, en décembre 2008. Au moment de
l’accident, l’instructeur avait accumulé environ 1 040 heures
de vol en tout, surtout aux commandes d’hélicoptères
Robinson. L’instructeur était en congé au cours des deux
jours précédents et l’accident est survenu lors du deuxième
vol de la journée. L’élève-pilote avait accumulé environ
18 heures de vol au total et son vol le plus récent avait
été effectué une semaine plus tôt.
Photo 1. Commande de mélange air/carburant en haut à droite et
commande du réchauffeur du carburateur en bas à droite
L’aéronef était équipé et entretenu conformément à la
réglementation en vigueur et était exploité conformément
à ses limites de masse et de centrage. L’appareil était équipé
d’un moteur Lycoming O320-B2C. Il s’agit d’un moteur
à 4 cylindres, à carburateur, normalement alimenté en air
et produisant 160 chevaux. Les commandes du moteur
comprennent un accélérateur à poignée tournante, une
18
Opérations de vol
Nouvelles 4/2013
Photo 2. Commande de mélange air/carburant avec
protecteur en place
Afin d’éviter qu’il soit actionné par inadvertance en vol, la
liste de vérification du fabricant recommande fortement au
pilote de placer un protecteur cylindrique en plastique amovible
sur la manette de commande de mélange air/carburant
(Photo 2) avant de lancer le moteur. Ce protecteur ne doit
pas être retiré avant de procéder à l’arrêt du moteur en tirant
sur la manette de commande de mélange air/carburant
jusqu’en position étouffoir (Photo 3). Ce protecteur en
plastique n’est pas fixé en permanence au panneau de contrôle.
Photo 3. Commande de mélange air/carburant en position étouffoir
Examen de l’épave
Le site de l’écrasement est un bassin de drainage qui se trouve
le long du terrain de l’aéroport. Ce bassin est recouvert de
minces fils métalliques joints les uns aux autres de manière
à former un damier afin d’empêcher les oiseaux de s’y
poser. Selon la position de l’hélicoptère par rapport aux fils
métalliques, la descente de l’aéronef a été quasi verticale. Les
dommages et la déformation que l’hélicoptère a subis étaient,
en grande partie, localisés sous le châssis, ce qui indique que
l’impact s’est produit en descente quasi verticale à une vitesse
de translation vers l’avant faible. La manière dont l’une
des pales principales du rotor était pliée rappelle le type de
dommages normalement associés à la conicité des pales, ce
qui peut avoir été causé par le faible régime de rpm en vol ou
le contact entre les pales et l’eau. Rien ne permet de conclure
qu’il y ait eu cognement du mât ou contact entre une des
pales principales du rotor et la poutre de queue.
Rien n’indique qu’il y ait eu une défaillance mécanique
ou une défaillance du système avant l’impact qui aurait
pu contribuer à l’accident. Le démontage du moteur et du
boîtier d’entraînement des accessoires moteur a révélé qu’ils
étaient utilisables, mais qu’ils ne tournaient pas au moment
de l’impact. Le protecteur en plastique de la commande
de mélange air/carburant n’a pas été trouvé sur les lieux
de l’accident. La commande de mélange air/carburant
était en position plein riche. La manette de commande
du réchauffeur du carburateur était en position froide.
Un examen du robinet-vanne à guillotine actionné par
câble du carburateur confirme que le réchauffeur du
carburateur a été mis en position froide avant l’impact.
Givrage du carburateur
Le givrage du carburateur se produit lorsque la température
de l’air entrant dans le carburateur est réduite en raison de
l’évaporation du carburant et de la diminution de la pression
d’air provoquée par l’effet Venturi. Si la vapeur d’eau contenue
dans l’air se condense lorsque la température du carburateur
est égale ou inférieure au point de congélation, il peut se
former de la glace sur les surfaces internes du carburateur,
notamment la soupape de la manette de commande des gaz.
La formation de glace accentue le refroidissement causé
par l’effet Venturi en raison du rétrécissement de la cavité
du carburateur; ce rétrécissement entraîne également une
réduction de la puissance de sortie. Si rien n’est fait, la glace
peut rapidement causer une panne complète du moteur. Pour
éviter le problème de givrage du carburateur, les fabricants
installent un système visant à réchauffer l’air entrant et à
prévenir l’accumulation de glace.
Contrairement aux avions équipés de moteur à pistons qui,
normalement, décollent à plein régime, les hélicoptères
n’utilisent que la puissance nécessaire lors du décollage.
En raison de cette activation partielle de la manette de
commande des gaz, l’aéronef est plus susceptible de subir
un givrage du carburateur, surtout lorsque le moteur et
le dispositif d’admission sont encore froids. L’aéronef
Robinson R22 est équipé d’un régulateur des gaz qui
peut facilement masquer le givrage du carburateur en
actionnant automatiquement la manette de commande
des gaz afin de maintenir constants le régime moteur et la
pression d’admission. Afin de prévenir les pilotes du risque
de givrage du carburateur, l’hélicoptère est également doté
d’un indicateur de température du carburateur affichant
un arc jaune qui représente la plage des températures à
éviter dans des conditions où le givrage du carburateur est
susceptible de se produire. Il est fortement recommandé aux
pilotes de l’aéronef Robinson R22 d’activer le réchauffeur du
carburateur au besoin pour que l’aiguille de l’indicateur de
température demeure en dehors de la plage représentée par
l’arc jaune lorsque la pression d’admission est supérieure à
18 po et de le faire fonctionner à plein régime lorsque
la pression d’admission est inférieure à 18 po.
Si une couche de glace importante se forme dans le
carburateur et que le réchauffeur est réglé au maximum pour
la faire fondre, la quantité d’eau entrant dans le moteur qui
en résulte provoque un fonctionnement irrégulier du moteur
pendant un certain temps et donne lieu à une réduction
supplémentaire de la puissance.
Un graphique aidant à déterminer si les conditions de vol
risquent ou non d’engendrer un givrage du carburateur,
en fonction de la température de l’air sec (ambiante) et
Nouvelles 4/2013
Opérations de vol
19
de l’humidité (point
de rosée), a été créé.
Les conditions de
température ambiante
et de point de rosée au
moment de l’accident
sont définies, selon ce
graphique, comme étant
les plus défavorables,
soit « Givrage important
— quelle que soit la
puissance ». En outre,
la probabilité que de
la glace se forme peut
augmenter lorsque
l’aéronef est piloté dans
les nuages, le brouillard,
la pluie ou des zones
Diagramme des probabilités de givrage du carburateur
de forte humidité, ou
Analyse
dans ce cas-ci, lorsque
l’aéronef fonctionne au sol lorsque la surface est humide,
Le moteur de l’hélicoptère n’était pas en marche au moment
particulièrement sur du gazon mouillé.
de l’impact même si aucune défaillance mécanique ne
l’empêchait de fonctionner.
Décrochage du rotor à bas régime
Le fabricant indique qu’une des principales causes d’accident
impliquant des hélicoptères légers est le décrochage du rotor
à bas régime (consulter les avis de sécurité SN-10 et SN-24
cités au prochain paragraphe). Ce risque est plus élevé pour
les petits hélicoptères, comme le R22, dotés d’un rotor à
faible inertie. Lorsque le moteur subit une perte de puissance,
le levier de pas collectif doit être abaissé immédiatement, ce
qui amorce la descente. Si le taux de descente est réduit en
relevant le levier de pas collectif, le régime du rotor diminue.
Si la baisse de régime est excessive, le rotor décroche et ne
fournit plus la portance nécessaire pour soutenir le poids de
l’hélicoptère.
Avis de sécurité de l’entreprise Robinson Helicopter
Après que se soient produits plusieurs accidents et incidents,
l’entreprise Robinson Helicopter a émis des avis de sécurité
(SN) à l’intention des exploitants de ses aéronefs en vue
d’atténuer ces risques. Ils sont publiés sur son site Internet
et à la fin du manuel d’utilisation de l’aéronef. Les avis de
sécurité suivants sont particulièrement pertinents :
· SN-01 — Activation involontaire de la commande de
·
·
·
·
mélange air/carburant en vol
SN-10 — Accidents mortels provoqués par un décrochage
du rotor à bas régime
SN-24 — Le décrochage du rotor à bas régime peut être fatal
SN-25 — Givrage du carburateur
SN-31 — Le régulateur des gaz peut masquer le givrage
du carburateur
20
Opérations de vol
Les conditions météorologiques à CYKF étaient très
propices à la formation de glace dans le carburateur. En
plus des conditions de température et de point de rosée,
les manœuvres effectuées sur le gazon mouillé peuvent
avoir accéléré le givrage.
L’enquête n’a pas permis de déterminer si la commande du
réchauffeur du carburateur avait été réglée comme il se doit
pour maintenir l’aiguille de l’indicateur de température en
dehors de la plage représentée par l’arc jaune pendant que
l’hélicoptère était en vol stationnaire au-dessus du gazon
mouillé ou au moment du décollage; cependant, lorsque
l’hélicoptère a percuté le sol, le réchauffeur du carburateur
était en position froide. Cela est peut-être attribuable au
fait que le réchauffeur du carburateur n’a pas été actionné;
par contre, il est également possible qu’il ait été actionné
après que de la glace s’est formée et qu’en raison du
fonctionnement irrégulier du moteur qui s’en est suivi,
le pilote ait décidé de le désactiver. Dans les deux cas,
le moteur s’est probablement arrêté en raison de la glace
qui bloquait l’arrivée d’air dans le carburateur.
Un instructeur de vol en compagnie d’un élève ayant
relativement peu d’expérience surveillerait probablement
de près tous ses gestes, en particulier durant la phase critique
du décollage. La possibilité que la commande de mélange
air/carburant ait été mise en position étouffoir par
inadvertance est jugée peu probable puisqu’il aurait fallu
que l’élève enlève le protecteur de la commande, tire sur la
manette jusqu’en position étouffoir et qu’il le remette en
Nouvelles 4/2013
position plein riche, sans que l’instructeur intervienne. En
outre, le fait que le réchauffeur du carburateur, normalement
actionné dans ces conditions, a été trouvé dans la position
froide vient appuyer le raisonnement selon lequel ce scénario
est improbable.
Au moment de la panne du moteur, en raison de la position
de l’hélicoptère, il aurait été très difficile de réussir la procédure
d’autorotation; l’aéronef volait à basse altitude au-dessus d’un
groupe de hangars et de nombreux poteaux auxquels étaient
suspendus plusieurs câbles. L’endroit libre de tout obstacle
le plus près était le champ situé à 60 pieds au-delà du lieu
de l’accident.
Le mouvement rapide en lacet suivant la panne du moteur est
fort probablement attribuable au changement de couple causé
par la perte de puissance. Ce mouvement a probablement
contribué à diminuer la vitesse de translation vers l’avant, et à
augmenter l’angle de descente. En tentant de diminuer l’angle
de descente et d’atteindre le champ, le pilote a probablement
relevé le levier de pas collectif ce qui a entraîné une baisse du
régime du rotor au point où il n’était plus en mesure d’assurer
la sustentation de l’aéronef. L’hélicoptère est ensuite tombé
presque verticalement dans le bassin situé avant le champ.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Les conditions météorologiques étaient propices au
givrage du carburateur. Il n’a pas été possible de déterminer
si le réchauffeur du carburateur avait été actionné.
2. Le moteur de l’hélicoptère s’est arrêté lors du décollage,
fort probablement en raison d’une accumulation de glace
dans le carburateur.
3. En raison de la trajectoire de départ, qui a amené
l’hélicoptère à survoler une zone où se trouvaient des
bâtiments et des obstacles, il aurait été très difficile de
réussir la procédure d’autorotation.
4. Le pilote a probablement relevé le levier de pas collectif
en tentant d’atteindre un terrain propice, ce qui a causé
une baisse de régime du rotor suffisante pour qu’il ne
soit plus en mesure d’assurer la sustentation de l’aéronef.
L’hélicoptère est ensuite tombé, presque verticalement,
dans le bassin.
Clin d’oeil dans l’AIM de TC : Utilisation de pistes contaminées
Aux aérodromes civils canadiens où ont lieu des opérations de déneigement et de déglaçage, on a recours dans la mesure
du possible à des procédures d’évaluation et d’intervention permettant d’offrir des surfaces au sol sur lesquelles les
déplacements peuvent se faire en toute sécurité.
Afin de pouvoir prendre les mesures correctives qu’ils jugent nécessaires à la sécurité des vols, les pilotes qui sont
confrontés aux conditions pour le moins changeantes du climat canadien doivent très bien connaître et prévoir les effets
globaux que les pistes contaminées risquent d’avoir sur le comportement de leurs aéronefs.
En général, dès qu’un contaminant comme l’eau, la neige ou la glace se retrouve sur le revêtement d’une piste, il y a
diminution du coefficient de frottement réel entre les pneus de l’appareil et la piste. Toutefois, les limitations en matière
de distance accélération-arrêt, de distance d’atterrissage et de vent de travers qui figurent dans les manuels de vol sont
recueillies, dans le cadre du programme d’essais en vol précédant la certification de l’aéronef, en fonction de critères de
performances bien précis sur des pistes complètement dégagées et sèches, ce qui veut donc dire que ces limitations ne sont
valides que si la piste est complètement dégagée et sèche.
Par conséquent, la partie arrêt de la distance accélération-arrêt va augmenter, tout comme la distance d’atterrissage, et la
présence d’un vent de travers va rendre la maîtrise directionnelle plus difficile.
On s’attend donc à ce que les pilotes prennent les mesures qui pourraient s’avérer indispensables, y compris l’utilisation des
facteurs de correction pertinents pour calculer les distances d’arrêt de leurs aéronefs, en fonction des renseignements sur
l’état de la surface de la piste et du CRFI.
(Source : article 1.1.5 de la section AGA du Manuel d’information aéronautique de Transports Canada [AIM de TC])
Nouvelles 4/2013
Opérations de vol
21
Maintenance et certification
À propos des erreurs de maintenance .......................................................................................................................................... 22
Conseils sur la maintenance de FAAST — Aéronefs de l’aviation générale plus anciens................................................................23
À propos des erreurs de maintenance
par Joe Scoles ( JS). L’article qui suit fut publié originalement dans le numéro 4/1998 de Sécurité aérienne — Mainteneur, et il est
repris ici dû à sa valeur perpétuelle comme outil de prévention.
Voici une liste de huit erreurs de maintenance
qui a été compilée par M. Robert Sargent,
un spécialiste des facteurs humains liés à la
maintenance qui travaille pour le constructeur
Boeing. Après avoir lu cette liste, j’ai passé en
revue les types d’erreurs que l’on a soulignés
dans les articles de Mainteneur depuis 1982
et j’ai constaté que la liste de M. Sargent était
tout à fait exacte et presque complète. M. Sargent
a fait un excellent travail de recherche qui a
également le mérite de mettre en lumière certains éléments
de maintenance tout simples qui peuvent néanmoins causer
de gros ennuis. Les changements de quart et les pratiques
de travail sont souvent des facteurs dont il faut tenir compte.
Voici ce que l’on retrouve dans cette liste :
1. mauvaise installation de composants;
2. défectuosités du câblage électrique;
3. mauvaise lubrification;
4. bouchons de carburant ou d’huile et panneaux carburant
mal refermés;
5. pose de pièces non conformes;
6. objets libres oubliés dans l’aéronef;
7. éléments de carénage ou de capotage et panneaux d’accès
mal fixés;
8. goupilles de sécurité du train non retirées avant le départ.
Permettez-moi d’ajouter les éléments suivants à la liste originale :
9. couvercles ou rubans de protection des tubes de Pitot ou des
prises statiques non retirés après les travaux de maintenance;
10. inspections déficientes ou anomalies non découvertes pendant
les inspections;
11. travail non conforme aux normes ou aux pratiques acceptées.
— ( JS)
Même si les techniciens d’entretien d’aéronefs (TEA)
connaissent bien ces manquements humains très communs,
il arrive néanmoins parfois qu’ils s’y laissent prendre.
Maintenant, en lisant les exemples d’incidents ci-après,
pensez à ce qui aurait pu être évité si ces erreurs typiques
avaient été fixées à l’extrémité d’une corde dont l’autre
extrémité, terminée en noeud coulant, se serait resserrée
autour du cou de la personne à chaque fois que celle-ci se
22
Maintenance et certification
serait éloignée d’un aéronef après avoir omis certains éléments
simples, mais importants, au cours de l’inspection ou des
travaux de maintenance.
Boeing B737 — L’équipage a déclaré une situation
d’urgence lorsque le moteur no 1 est tombé en panne peu
après le décollage et il est retourné atterrir en toute sécurité.
L’équipage a coupé le moteur après l’atterrissage et, pendant
la circulation au sol, il a constaté que du carburant s’écoulait
par le capotage du moteur. L’équipe de maintenance a déclaré
que le moteur avait décéléré à cause d’une importante fuite
de carburant au niveau du robinet vide-vite. Un examen plus
poussé a révélé que la fuite avait été causée par l’absence d’une
bague du raccord qui reliait une conduite de carburant haute
pression au robinet vide-vite. L’équipe de maintenance a posé
la bague manquante, elle a mis en place le raccord de la
conduite carburant et elle a remis l’avion en service.
McDonnell Douglas DC-10 — Peu après le décollage, des
passagers ont signalé que du carburant s’écoulait du panneau
carburant extérieur de l’aile. Après avoir vérifié l’anomalie,
le pilote a décidé de larguer du carburant et de retourner à
l’aéroport. L’équipe de maintenance a découvert que la fuite
de carburant avait été provoquée par deux grosses vis qui
avaient été installées par erreur dans le bord d’attaque de
l’aile et qui avaient perforé le réservoir de carburant. Au
moment de l’installation de ces vis, un exploitant étranger
louait l’avion en cause. L’équipe de maintenance a posé des
vis de dimensions appropriées, a bouché les perforations du
réservoir et a remis l’avion en service.
Cessna A-185F — Pendant le vol de croisière, le moteur
(Continental IO-520-D) s’est arrêté. Le pilote est parvenu
à effectuer un atterrissage forcé sur un étang sans se blesser
et sans endommager l’appareil. L’inspection a révélé que
le boulon qui reliait le câble de la manette des gaz à la
Nouvelles 4/2013
manette des gaz s’était libéré. Le rapport mentionnait que
la goupille fendue s’était brisée, ce qui avait permis à l’écrou
de se desserrer. Le rapport ne précisait pas comment il avait été
déterminé que la goupille fendue s’était brisée. — ( JS)
Cessna 337 — Le pilote a déclaré au contrôle de la circulation
aérienne que les deux moteurs s’étaient arrêtés, mais il a indiqué
un peu plus tard qu’il était parvenu à les faire redémarrer. Le
pilote s’est posé sans encombre à un aéroport voisin. L’enquête
a révélé que les deux moteurs étaient alimentés par le même
réservoir. Au moment de l’arrêt des moteurs, l’indicateur de
quantité carburant de ce réservoir indiquait qu’il était plus qu’à
moitié plein. Une inspection a révélé que le réservoir en cause
était vide et que l’indicateur était défectueux. Le moment où un
indicateur de quantité carburant devrait théoriquement être précis
est lorsque le réservoir est vide. — ( JS)
Cessna 172 — L’avion venait de décoller pour effectuer un
vol d’entraînement local selon les règles de vol à vue (VFR)
lorsque le pilote a signalé que le moteur tournait de façon très
irrégulière et il est retourné atterrir à l’aéroport de départ en
toute sécurité. L’équipe de maintenance a déclaré que l’avion
ne présentait aucune anomalie et le point fixe moteur n’a
révélé aucun problème. L’équipe de maintenance pense que
le sélecteur carburant pouvait être légèrement à côté du cran
de positionnement de l’un ou l’autre des réservoirs, ce qui
pourrait avoir interrompu le débit de carburant. Elle a ajouté
que le sélecteur présentait un certain « jeu », c’est pourquoi il
n’était peut-être pas correctement positionné.
Selon ma propre expérience des appareils Cessna, je vois mal
comment un sélecteur correctement monté et en bon état pourrait
présenter du « jeu ». Il s’agit probablement d’un cas d’usure excessive
du robinet de commande carburant. L’élève peu expérimenté a sans
doute porté toute son attention sur l’aiguille du sélecteur sans se
rendre compte qu’il n’était pas sur le cran. — ( JS)
de Havilland DHC-8-102 — L’avion a dû se dérouter vers
un aéroport de dégagement à cause d’une panne du radar.
Avant l’atterrissage, l’équipage a signalé la présence d’une
odeur inhabituelle dans le poste de pilotage, ce qui pouvait
indiquer un problème d’origine électrique. La firme de
maintenance a découvert un court-circuit dans le panneau
d’affichage et d’indication no 1. Elle a remplacé le panneau,
elle a vérifié le système et elle a remis l’avion en service.
Cet incident soulève une question plus générale : est-ce que les
dispositifs de protection du circuit ont bien fait leur travail, ou
est-ce que le panneau d’affichage et d’indication s’est mis de
lui-même hors circuit en brûlant ses fils? Le rapport d’incident ne
traite pas de ce point, mais il est important de se rappeler que les
circuits électriques devraient toujours interrompre immédiatement
le passage du courant lorsqu’un court-circuit se produit. — ( JS)
Je conclurai cet article par deux incidents classiques de
pilotes qui ont omis des éléments au cours de leur visite
pré-vol. Le personnel de maintenance peut aider à prévenir
de tels incidents en incitant les pilotes à faire preuve d’une
plus grande vigilance.
Cessna 421 — L’avion a décollé de Thompson (Man.) pour
un vol d’évacuation sanitaire avec à son bord deux pilotes et
une infirmière navigante. Peu après le départ, les pilotes ont
noté la présence d’huile sur le capotage du moteur gauche.
L’équipage a coupé le moteur en cause, a déclaré une situation
d’urgence et est retourné à Thompson. L’examen de l’avion a
révélé que l’huile s’était échappée par l’orifice de remplissage
d’huile du moteur gauche, le mauvais serrage du bouchon
n’ayant pas été détecté par les pilotes lors de leur visite pré-vol.
Cessna 310 — L’équipage a décollé de Sioux Lookout (Ont.),
mais a peu après lancé un Mayday et a fait demi-tour à cause
d’une porte de sortie ouverte. L’inspection après l’atterrissage
a révélé qu’on avait omis de verrouiller correctement la porte
avant le départ.
Conseils sur la maintenance de FAAST — Aéronefs de l’aviation générale plus anciens
La Federal Aviation Administration (FAA) Safety Team (FAASTeam) publie une série de conseils sur la maintenance chaque mois.
Ceux-ci comprennent des renvois à la FAA et à d’autres associations américaines, comme l’AOPA, l’EAA, etc. Étant donné que la
structure de l’industrie de l’aviation générale au Canada est inextricablement liée au régime et aux constructeurs de l’aviation générale
des États-Unis, les conseils sont universels et s’appliquent aux aéronefs canadiens. Les conseils ne sont ni des dispositions réglementaires
ni des directives, mais ils servent à faire de la sensibilisation et de l’éducation. Si vous avez des questions sur le contenu présenté ci-dessous,
n’hésitez pas à communiquer avec nous. Les conseils de maintenance en ligne de la FAASTeam sont republiés avec leur gracieuse permission.
Aéronefs vieillissants dans l’aviation générale —
pratiques exemplaires
Partie 1 : Introduction
que la circulaire d’information 43-13 (CI 43-13) de la FAA
ne sont simplement plus fournis par des constructeurs qui
n’existent plus.
Travaillez-vous parfois sur des aéronefs vieux ou vieillissants
toujours en service? Malheureusement, les constructeurs
des aéronefs ont peut-être cessé leurs activités, et ceux qui
sont toujours en affaires ne sont peut-être plus capables de
fournir du soutien sur le terrain. Des dessins techniques, des
procédures de maintenance et des données techniques autres
Avant d’effectuer des travaux sur un vieil aéronef, demandez
au propriétaire tous les renseignements obtenus, organisés
ou conservés relatifs à l’aéronef. Évaluer ces renseignements
augmente considérablement la probabilité d’améliorer les
pratiques de maintenance et l’exploitation en sécurité d’un
aéronef donné. Ces mesures peuvent avoir un impact énorme
Nouvelles 4/2013
Maintenance et certification
23
sur le maintien de la navigabilité d’un aéronef vieillissant
lorsque vous approuvez sa remise en service.
Ensuite, nous traiterons de deux pratiques exemplaires qui
peuvent avoir une incidence fondamentale sur votre approche
de la maintenance et de l’inspection des aéronefs vieillissants.
Il s’agit de la recherche dans les dossiers et des inspections
à attention particulière liées aux aéronefs vieillissants. L’une
ou l’autre de ces pratiques aident à évaluer l’état d’un aéronef,
mais il faut utiliser les deux pour bien évaluer les effets
du vieillissement (corrosion, fatigue du métal, techniques
d’inspection, détérioration du câblage, etc.) sur l’aéronef
et pour contrôler son état durant les futures opérations.
Partie 2 : Recherche dans les dossiers
Que devrait être la première étape pour déterminer l’état d’un
aéronef vieillissant? La recherche dans les dossiers! Les dossiers
vous aideront à déterminer le degré d’inspection nécessaire,
ainsi que les éléments qui ont déjà été inspectés. Votre recherche
vous aidera à déterminer la maintenance qui a été effectuée sur
un aéronef donné, ainsi que les caractéristiques d’utilisation et
les régions d’un modèle ou une classe d’aéronef qui pourraient
nécessiter une attention particulière.
Il se peut que les recommandations d’inspection et de
révision figurant dans les instructions de maintenance
des vieux aéronefs ne fournissent pas suffisamment de
renseignements sur les questions de vieillissement. Ainsi,
il est important d’évaluer la qualité de la maintenance et des
inspections effectuées durant la vie utile d’un aéronef afin de
déterminer les pièces qui ont été remplacées, si la corrosion
a déjà posé problème et si d’autres facteurs de maintenance
pourraient devenir une préoccupation avec l’âge.
Si vous allez effectuer des travaux sur un vieil aéronef,
demandez au propriétaire tous les renseignements
disponibles pour que vous puissiez déterminer l’historique
de maintenance. Vos connaissances et votre expérience vous
permettront de relever les omissions ou les renseignements
manquants. Interrogez le propriétaire sur ces anomalies et
proposez-lui de l’aider à trouver les renseignements.
Vous pouvez comparer les résultats de la recherche sur les
questions liées aux modèles généraux avec les renseignements
de l’aéronef en tant que tel pour relever les similitudes et les
différences. En effet, cette comparaison aide à répondre à la
question suivante : les renseignements qui sont devant moi
sur cet aéronef correspondent-ils à l’historique des dossiers
de l’aéronef ?
Une fois les renseignements recueillis, vous et le propriétaire
pourrez établir une base de référence pour déterminer les
travaux de maintenance, les réparations et les modifications
qui ont été effectuées, et dans quelle mesure l’aéronef a été
bien entretenu.
24
Maintenance et certification
Partie 3 : Inspections à attention particulière
L’évaluation des documents liés à l’aéronef constitue un
simple prélude à une évaluation complète du vieillissement.
Dans le cas d’un aéronef vieillissant, les exigences minimales
d’une inspection annuelle précisées à l’article 43.15 du Title
14 du CFR, Annexe D, ou les exigences recommandées
par le constructeur ne sont peut-être pas suffisantes. Vous
devrez peut-être effectuer une inspection détaillée, une série
d’inspection, des modifications, des remplacements de pièce ou
une combinaison de ces mesures pour maintenir la navigabilité
et continuer à utiliser un aéronef vieillissant en sécurité.
À mesure qu’un aéronef vieillit, les méthodes et les techniques
d’inspection peuvent avoir changé par rapport aux anciennes
exigences. Beaucoup d’heures de vol pour l’aéronef, des
conditions d’utilisation exigeantes, l’inactivité, l’entreposage
à l’extérieur, des modifications ou une mauvaise maintenance
peuvent justifier une inspection spéciale. La recherche dans
les dossiers fournira des renseignements qui permettront
aux propriétaires et aux techniciens de cerner les besoins
d’un aéronef ou d’un type d’aéronef.
Les critères des inspections spéciales peuvent être formulés
de manière à viser un aéronef particulier ou un type d’aéronef.
Dans la référence citée ci-dessous, vous trouverez une
« Aging Airplane Inspection and Maintenance Baseline
Checklist » (liste de vérifications de l’inspection et de la
maintenance d’un avion vieillissant). Vous pouvez utiliser
cette liste de vérifications comme point de départ pour
établir votre propre liste d’inspection et de maintenance
propre à un modèle ou à un avion.
Les principes de conception des systèmes (systèmes
mécaniques, circuits électriques et commandes de vol) et
structures (disposition et matériaux) sont semblables parmi
les modèles et les constructeurs chez la plupart des aéronefs
vieillissants de l’aviation générale. Les endroits habituellement
vulnérables au vieillissement ont été déterminés.
Ceci conclut la série sur les conseils de maintenance
et de sécurité concernant les aéronefs vieillissants de
l’aviation générale. Cet article devrait également vous aider
à commencer à modifier ou à améliorer vos techniques de
maintenance lorsque vous travaillez sur un aéronef vieillissant.
Nous vous recommandons fortement d’examiner la publication
intitulée « Best Practices Guide for Maintaining Aging General
Aviation Airplanes », qui se trouve à l’adresse suivante :
www.faa.gov/aircraft/air_cert/design_approvals/small_airplanes/
cos/aging_aircraft/media/aging_aircraft_best_practices.pdf
Vous pouvez faire découvrir le guide à vos collègues
de maintenance et les pilotes que vous connaissez qui
travaillent sur ces vieux aéronefs ou qui les utilisent.
Nouvelles 4/2013
Résumés de rapports finaux du BST
NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils
ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse
du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou
visiter son site Web à l’adresse www.bst.gc.ca.
Rapport final no A10A0041 du BST — Perte
de maîtrise et collision avec le relief
Le 23 avril 2010, un bombardier d’eau Grumman TBM-3E
quitte l’aéroport de Miramichi (N.-B.) pour un exercice de
largage d’eau vers 13 h 38, heure avancée de l’Atlantique
(HAA). Environ 2 minutes plus tard, l’avion heurte le relief
tout juste au sud de l’aéroport. Les intervenants d’urgence
et les travailleurs des entreprises avoisinantes interviennent
immédiatement. L’avion est détruit par la force de l’impact.
Aucun signal de la radiobalise de repérage d’urgence n’est
détecté. Un examen médical permet de déterminer que
le pilote a subi une crise cardiaque avant que l’avion ne
heurte le relief. Le BST a autorisé la publication du
rapport le 4 juillet 2011.
Bombardier d’eau TBM
Analyse
Rien n’indique qu’il y ait eu défectuosité de la cellule ou d’un
système avant ou durant le vol. Il a également été déterminé
que les conditions météorologiques n’ont pas joué un rôle
dans le présent événement. L’autopsie du pilote a permis
de déterminer que ce dernier a subi une crise cardiaque, à
la suite de quoi l’avion a quitté le vol stabilisé et a heurté
le relief. Par conséquent, l’analyse sera axée sur les aspects
médicaux de l’enquête.
L’état de santé du pilote était suivi par le même médecin de
famille qui lui avait posé un diagnostic d’hypertension en 1998.
Le pilote prenait des médicaments pour traiter son état.
Cependant, ce renseignement n’a pas été indiqué sur le
rapport d’examen médical de l’aviation civile avant 2008
parce que le pilote ne l’a pas révélé au médecin-examinateur
de l’aviation civile (MEAC) et que le médecin de famille
n’a pas rapporté les renseignements pertinents à
Transports Canada (TC). La réglementation actuelle
donne aux MEAC le pouvoir et les moyens d’obtenir tous
les renseignements médicaux nécessaires leur permettant de
déterminer si un pilote respecte les exigences médicales de
leur licence. Cependant, sans justification pour le faire parce
qu’un pilote n’a pas signalé de symptômes ou n’a pas indiqué
son état de santé à son MEAC, il n’y a pas d’enquête médicale
plus poussée. La non-divulgation de symptômes ou d’un
état de santé particulier à un MEAC annule les avantages
sur le plan de la sécurité que l’on peut tirer des examens et
augmente le risque que des pilotes puissent voler alors que
leur état de santé constitue un risque pour la sécurité.
De plus, même si le médecin de famille savait que le pilote
était titulaire d’une licence de pilote, il ne savait pas qu’il
devait déclarer à TC les états susceptibles de constituer un
risque pour la sécurité aérienne. Les discussions du Bureau
de la sécurité des transports du Canada (BST) avec d’autres
MEAC et médecins de famille reflètent cette réalité; les
omnipraticiens canadiens ne connaissent peut-être pas
l’obligation qu’ils ont de signaler les états susceptibles de
compromettre la sécurité aérienne. Ainsi, il est possible qu’un
MEAC n’ait pas tous les renseignements nécessaires pour
déterminer avec précision l’aptitude au vol d’un pilote.
Les lignes directrices contenues dans la publication TP 13312
indiquent que si le risque sur 10 ans, déterminé à l’aide du
système de quantification du risque, est de 20 % ou plus, il
faudrait effectuer une évaluation cardiovasculaire. Lorsque le
système de quantification du risque est utilisé, le risque sur
10 ans ne peut être déterminé avec précision que si le taux
de cholestérol est connu. Cependant, l’évaluation du taux de
cholestérol n’est pas exigée dans la norme actuelle, donc les
taux ne sont fournis que sur une base volontaire, s’ils sont
connus. Parce que la norme 424 du Règlement de l’aviation
canadien (RAC) n’exige pas qu’un candidat fournisse les
résultats d’une évaluation du taux de cholestérol, il se
peut que les MEAC ne disposent pas des renseignements
nécessaires pour déterminer avec précision le risque sur
10 ans qu’un candidat subisse un trouble cardiovasculaire.
Le système de quantification du risque et le taux de
cholestérol du pilote indiquent un risque de 16 %, soit un
niveau de risque moyen qui ne nécessite pas une évaluation
plus poussée. Si le pilote avait signalé ses taux élevés de
Nouvelles 4/2013
Résumés de rapports finaux du BST
25
glycémie à jeun et de triglycéride sérique au MEAC, selon
les protocoles médicaux canadiens, il aurait fallu réévaluer le
profil des facteurs de risque du pilote et effectuer des tests
additionnels afin de s’assurer de son état de santé. D’autres
tests, comme une épreuve d’effort sur tapis roulant, auraient
probablement fourni des indications sur sa cardiopathie
latente. Malgré les nombreux facteurs de risque de maladie
cardiaque, l’ensemble du système de la Médecine aéronautique
civile (MAC) [c.-à-d. le pilote, le médecin de famille, le
MEAC et l’agent médical régional de l’aviation (AMRA)]
n’a pas permis de détecter la maladie.
Dans le cas présent, ni le MEAC ni l’AMRA n’ont coché
les cases sur le formulaire médical ou utilisé le système de
quantification du risque contenu dans les lignes directrices
pour regrouper les données et évaluer le niveau de risque
du candidat. Étant donné que les lignes directrices de
TC font référence au système de quantification du risque,
il est raisonnable de s’attendre à ce que le formulaire du
rapport d’examen médical de TC comprenne un tableau
correspondant à ce qui est publié dans les lignes directrices
et à ce que celles-ci indiquent comment utiliser ce tableau. Le
rapport d’examen médical de l’aviation civile ne comprenant
pas de tableau sur le système de quantification du risque, il
est possible de ne pas consigner les renseignements de facteur
de risque de maladie cardiovasculaire ou de ne pas les utiliser
efficacement lorsqu’il faut déterminer le risque qu’un candidat
subisse un ennui cardiovasculaire. Le risque est d’autant
plus grand puisqu’il n’y a aucune instruction dans les lignes
directrices sur l’utilisation du tableau.
2. La non-divulgation de symptômes ou d’un état de santé
particulier à un MEAC annule les avantages sur le plan
de la sécurité que l’on peut tirer des examens et augmente
le risque que des pilotes puissent voler alors que leur état
de santé constitue un risque pour la sécurité.
3. Les lignes directrices de TC que doivent suivre les
MEAC n’évaluent ni ne documentent suffisamment
bien tous les facteurs de risque de maladie
cardiovasculaire des pilotes, ce qui augmente la
probabilité que ces risques passent inaperçus.
4. Les pilotes qui ne portent pas de ceinture-baudrier
risquent davantage d’être blessés en vol.
Rapport final no A10H0004 du BST — Sortie
en bout de piste
NDLR : L’enquête du BST sur cet accident a produit un
rapport majeur, avec de nombreuses discussions et analyses sur
des sujets tels que les pneus, les freins, le coefficient de freinage, les
précipitations, les aires de sécurité d’extrémité de piste (RESA),
l’entretien des pistes, la texture superficielle des pistes, l’état de la
surface de la piste, la pente transversale de la piste, le rainurage
des pistes, les opérations sur piste mouillée, l’hydroplanage
(aussi appelé l’aquaplanage), etc. Nous ne présentons donc que
le résumé, les faits établis et certaines des mesures de sécurité
prises. Nous encourageons nos lecteurs à lire le rapport complet,
qui est accessible par hyperlien dans le titre ci-dessus.
Un profil des facteurs de risque complet du pilote aurait
pris en compte son âge, son obésité, son indice de masse
corporelle (IMC), son tabagisme, son hypertension, ses taux
élevés de triglycérides et de glycémie, et il aurait justifié
des enquêtes plus poussées afin de déterminer le risque
de cardiopathie latente. Ces enquêtes détaillées auraient
probablement permis d’établir qu’il présentait un haut
risque de problème cardiovasculaire.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. La cardiopathie latente du pilote n’a pas été détectée
malgré les mécanismes de défense prévus dans le
système de la Médecine aéronautique civile.
2. L’avion a quitté le vol stabilisé et a heurté le relief
parce que le pilote a subi une crise cardiaque.
Faits établis quant aux risques
1. Le manque de connaissances des omnipraticiens canadiens
sur l’obligation de signaler les états susceptibles de
constituer un risque pour la sécurité aérienne peut
faire en sorte que TC ne dispose pas de tous les
renseignements nécessaires pour déterminer avec
précision l’aptitude au vol des pilotes.
26
Résumés de rapports finaux du BST
L’aéronef EMB-145LR après l’événement
Le 16 juin 2010, un Embraer EMB-145LR, en provenance
de l’aéroport international Washington Dulles, se pose sur
la piste 07 de l’aéroport international Macdonald-Cartier
d’Ottawa (Ont.) à 14 h 30, heure avancée de l’Est (HAE),
et sort en bout de piste. L’aéronef s’immobilise à 550 pi
au-delà de la fin de la piste 07 et à 220 pi à gauche de
l’axe de la piste. Le nez et le poste de pilotage sont
endommagés lorsque la roue avant s’affaisse. Il y a
33 passagers et 3 membres d’équipage à bord.
Deux membres d’équipage et 1 passager subissent
Nouvelles 4/2013
des blessures légères. Le BST a autorisé la publication
du rapport le 17 avril 2013.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. L’équipage a calculé une vitesse d’approche visée (VAPP)
incorrecte et a effectué l’approche à une vitesse supérieure
à celle recommandée.
2. L’aéronef a franchi le seuil à une vitesse de 8 kt supérieure
à la vitesse de référence d’atterrissage (VREF ), ce qui a
entraîné un arrondi prolongé pour un atterrissage à
2 270 pi, soit 770 pi au-delà du point de toucher voulu
de l’exploitant, qui se situe entre 800 et 1 500 pi, mais
dans le premier tiers de la distance d’atterrissage
disponible selon les procédures d’utilisation
normalisées de l’exploitant.
3. L’atterrissage en douceur sur une piste mouillée a engendré
un hydroplanage visqueux, ce qui a entraîné un mauvais
freinage et réduit la vitesse de décélération de l’aéronef,
contribuant ainsi à la sortie en bout de piste.
4. L’eau de pluie s’est accumulée sur la piste 07/25 en
raison du vent de travers et de la conception de la
pente transversale, ce qui a entraîné une diminution
supplémentaire du coefficient de frottement pour le
vol en question.
5. L’équipage n’a pas choisi un réglage des volets à 45°,
comme les procédures d’utilisation normalisées de
l’exploitant l’encouragent pour un atterrissage sur une
piste non rainurée mouillée, ce qui a entraîné une vitesse
d’atterrissage plus élevée et une distance d’atterrissage
plus longue.
6. L’équipage n’a pas remis les gaz lorsque la VREF a été
dépassée de plus de 5 kt la vitesse indiquée.
7. Le dispositif de freinage antipatinage a fonctionné
comme prévu en empêchant les pressions de freinage
de monter aux valeurs commandées après le serrage
des freins, et ce, afin d’empêcher le blocage des roues.
En raison du freinage insuffisant pendant la course
à l’atterrissage, l’aéronef est sorti en bout de piste.
8. L’aéronef a dépassé le seuil et la bande de piste pour
ensuite rencontrer une importante dépression, où le
train avant s’est affaissé vers l’arrière, ce qui a causé
des dommages considérables au nez de l’aéronef.
Mesures de sécurité prises
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Le 2 mars 2011, le BST a envoyé à l’Administration de
l’aéroport international d’Ottawa un avis de sécurité aérienne
désignant la piste 07/25 de CYOW comme « glissante
lorsque mouillée ». Cette lettre contenait un examen des
exigences d’essais de frottement et les mesures à prendre
subséquemment si les valeurs relevées sont inférieures aux
limites prescrites. On y mentionne aussi que l’aéroport doit
Marques de chauffage à la vapeur observées à l’extrémité
départ de la piste 07
fournir une piste qui est « [traduction] construite de manière
à fournir de bonnes caractéristiques de frottement lorsque
cette piste est mouillée ». Cette exigence comprendrait un
profil de piste approprié pour assurer « [traduction] un
écoulement d’eau aussi rapide que possible ». Un examen
du profil de la piste 07/25 en ce qui concerne la pente
transversale a révélé que cette piste ne satisfaisait pas
aux recommandations minimales de 1 % précisées dans
la publication TP 312. En conclusion, l’avis suggérait à
l’Administration de l’aéroport international d’Ottawa
d’examiner ses procédures opérationnelles conjointement
avec les directives contenues dans la publication TP 312
pour envisager de désigner la piste 07/25 comme
« glissante lorsque mouillée ».
Administration de l’aéroport international d’Ottawa
L’Administration de l’aéroport international d’Ottawa a
effectué des essais de frottement en avril 2011. Même si
les essais révélaient des valeurs de frottement supérieures
au niveau où des mesures correctives seraient requises,
certaines valeurs le long de la piste 07/25 étaient rendues à
un niveau à partir duquel des mesures d’entretien doivent
être prises. En attendant l’enlèvement du caoutchouc de la
piste 07/25 prévu en mai 2011, l’Administration de l’aéroport
international d’Ottawa a envoyé un NOTAM indiquant
qu’il se peut que la piste 07/25 soit glissante lorsqu’elle est
mouillée. Ce NOTAM devait arriver à échéance le 15 juin
2011. L’Administration de l’aéroport international d’Ottawa
effectue des essais de frottement tous les mois depuis avril
2011. Ces essais comprenaient non seulement l’exigence de
la publication TP 312 d’une couche d’eau d’une profondeur
de 0,5 mm, mais des essais ont aussi été effectués selon la
norme internationale de 1 mm. En outre, des essais ont été
effectués dans des conditions réelles de pluie. En raison des
niveaux de frottement considérablement plus élevés obtenus
après l’enlèvement du caoutchouc, le NOTAM a été annulé.
L’enlèvement du caoutchouc a aussi été effectué à 2 reprises
Nouvelles 4/2013
Résumés de rapports finaux du BST
27
durant cette période. De plus, en octobre 2011, un appareil
Skidabrader a été utilisé pour augmenter les niveaux de
frottement des pistes 07/25 et 14/32.
En 2012, l’Administration de l’aéroport international
d’Ottawa a repavé la piste 07/25 en plus d’en corriger le
bombé et la pente transversale. En même temps, en tenant
compte des pratiques recommandées de l’OACI, elle a
construit une aire de sécurité d’extrémité de piste (RESA)
de 300 m à chaque extrémité, le premier aéroport du Canada
qui l’a fait.
Environnement Canada
Environnement Canada a publié la modification 18 de la
7e édition, du Manuel d’observations météorologiques de surface
(MANOBS), entrant en vigueur en janvier 2013. Les
critères de l’alinéa 10.3.5.6[c] du MANOBS pour l’émission
d’une observation SPECI ont été modifiés pour exiger le
signalement de changements d’intensité des précipitations
(p. ex., de LGT [léger] à MDT [modéré] ou HVY [fort];
MDT ou HVY à LGT; MDT à HVY; ou HVY à MDT).
Transports Canada
Transports Canada a publié la Circulaire d’information (CI)
n° 300-008 — Rainurage des pistes, en vigueur le 8 avril 2013.
Ce document a pour objet de fournir des renseignements et
des conseils concernant le rainurage
des revêtements de piste.
Rapport final no A10O0125 du BST —
Décrochage, vrille et collision avec le relief
Le 20 juin 2010, un Cessna 172K retourne à l’aéroport
municipal de Toronto/Buttonville après un vol de publicité
aérienne sous la forme d’un remorquage de banderole. Il
effectue une approche basse parallèle à la piste 33, largue la
banderole sur l’herbe et commence à remettre les gaz pour
atterrir sur la piste 33. Peu après, l’avion décroche et s’écrase
au sol en vrille. Le pilote périt dans l’accident et l’avion est
détruit par l’impact et l’incendie qui suit. La radiobalise
de repérage d’urgence fonctionne jusqu’à ce que le feu la
détruise. L’accident se produit à 17 h 28 HAE. Le BST
a autorisé la publication du rapport le 13 avril 2011.
Analyse
Les opérations à l’aéroport, les services de contrôle de la
circulation aérienne et les conditions météorologiques ne
sont pas en cause dans cet accident. Rien n’indique qu’il y a
eu des difficultés de maîtrise de l’avion lorsqu’il remorquait
la banderole et celle-ci a été larguée sans problème.
Les dossiers indiquent que l’avion était certifié, équipé et
entretenu conformément à la réglementation en vigueur et
aux procédures approuvées. Il n’y a pas eu de communication
du pilote indiquant des difficultés. Le pilote était certifié
et qualifié pour effectuer le vol, conformément à la
28
Résumés de rapports finaux du BST
réglementation en vigueur. La fatigue n’a pas été considérée
comme un facteur contributif.
Pour trouver une explication plausible du décrochage de l’avion
et de sa vrille jusqu’au sol, plusieurs scénarios ont été étudiés :
• les commandes étaient bloquées ou coincées;
• l’avion n’avait pas la bonne configuration;
• le pilote a éprouvé un malaise ou a perdu la capacité de
maîtriser l’avion;
• le siège du pilote n’était pas verrouillé en position et il a
glissé sur les rails;
• le pilote a tenté de retourner à la piste de toute urgence;
• le pilote a cabré l’appareil pour une autre raison.
Les câbles de commandes de vol de l’épave étaient intacts
et les gouvernes pouvaient bouger. Les manœuvres de
l’avion durant l’approche basse, le largage de la banderole et
la remise des gaz initiale étaient normales. Rien n’indique
que les commandes étaient bloquées ou coincées au point
de provoquer un cabré brusque de l’avion qu’il aurait été
impossible de contrer.
Les volets étaient rentrés et la compensation en tangage était
en position neutre, ce qui est normal pour le décollage, la
séquence de largage de la banderole et la montée qui s’ensuit
à la vitesse indiquée de montée habituelle. Dans une telle
configuration et sans intervention du pilote, l’avion n’aurait
pas pu adopter de lui-même l’assiette ou l’angle d’attaque
qu’il a adopté dans le présent accident.
Dans le cas de certains aéronefs, y compris des appareils
Cessna, il est arrivé qu’un siège mal fixé glisse vers l’arrière
par inadvertance sur les rails à cause de la force d’accélération
durant la partie initiale du décollage, ou parce que le pilote
pousse sur les commandes pour contrer la compensation
lorsque la puissance est appliquée pour une remise des gaz,
volets sortis. Il n’y a pas de cas connu de sièges glissant
vers l’arrière dans un avion Cessna équipé de fixations
secondaires de siège de 2007. À cause de l’impact et de
l’incendie qui a suivi, il a été impossible de déterminer
Nouvelles 4/2013
avec certitude si le siège était bien verrouillé
en place avant l’impact ou de déterminer sa
position au moment de l’impact.
L’enquête a considéré la possibilité d’une
panne de moteur ou d’une autre défaillance
qui aurait poussé le pilote à tenter de retourner
immédiatement au terrain d’aviation. Il a été
déterminé que l’hélice tournait au moment de
l’impact, mais pas à pleine puissance. L’examen
du moteur, de ses composants et des commandes
auxiliaires n’a pas révélé d’anomalies qui
auraient empêché leur bon fonctionnement.
Le scénario d’une panne moteur à la suite
d’une panne d’alimentation causée par le
choix inhabituel du réservoir droit a été
jugé peu probable.
À la remise des gaz, l’avion était à la gauche
de la piste. En cas de perte de puissance du
Photos du site de l’accident montrant l’épave et la trajectoire de désintégration
moteur, il est peu probable que le pilote aurait
viré à gauche, s’éloignant ainsi du terrain
sujets tels que la compétence du pilote, le poids et centrage, la
d’aviation; il aurait été plus logique de virer à droite. De plus,
météo, la gestion de l’exploitation, la surveillance réglementaire,
ayant été formé à Buttonville, le pilote aurait probablement
la désorientation spatiale, la prise de décision du pilote, la pression
connu les surfaces d’atterrissage convenables en cas d’urgence
et bien plus. La rubrique de SA — N ne peut donc présenter que
aux abords de l’extrémité départ de la piste 33.
certains passages sélectionnés. Nous encourageons nos lecteurs à
lire le rapport complet, qui est accessible par hyperlien dans le
Après avoir largué la banderole, le pilote aurait pu tenter
titre ci-dessus.
de vérifier la zone de largage en regardant par la fenêtre
arrière. Il aurait alors fallu délibérément cabrer l’avion et
Le 17 août 2010, un hélicoptère Eurocopter AS350-BA
se retourner. En supposant que la main gauche du pilote
effectue un vol selon les règles de vol à vue de Sept-Îles (Qc)
était sur le manche et sa main droite sur la manette des
à destination du Poste Montagnais (Qc), situé à quelque
gaz, son mouvement de torsion aurait causé une réduction
100 NM au nord. Il décolle à 11 h 11, heure avancée de l’Est,
de la puissance par inadvertance et une pression vers le bas
et 50 min après le décollage, le système de suivi des vols par
sur le côté gauche du manche, inclinant ainsi l’appareil à
satellite de la compagnie indique que l’appareil se trouve à
gauche. On ne sait pas comment ce changement accidentel
22 NM au nord de Sept-Îles et qu’il ne se déplace pas. On
de puissance et d’assiette aurait pu se poursuivre aussi
effectue des recherches et l’épave est retrouvée sur un plateau.
longtemps sans que le pilote le remarque et réagisse pour
Aucun incendie ne s’est déclaré, mais l’appareil a été détruit
corriger la situation.
par la force de l’impact. Le pilote ainsi que les 3 passagers ont
péri. Aucun signal de détresse n’a été reçu de la radiobalise de
Aucun des scénarios n’a pu être validé.
repérage d’urgence. Le BST a autorisé la publication du rapport
le 23 janvier 2013.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Pour des raisons indéterminées, durant une remise des
gaz intentionnelle, l’avion est parti en montée, s’est cabré
abruptement avant de décrocher et de se mettre dans une
vrille qui n’a pas pu être arrêtée.
2. Personne n’aurait pu survivre à l’impact.
Rapport final no A10Q0132 du BST — Perte
de repères visuels au sol, perte de la maîtrise
de l’appareil et collision avec le relief
NDLR : L’enquête du BST sur cet accident a produit un rapport
important, avec de nombreuses discussions et analyses sur des
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Pour des raisons inconnues, le pilote n’a pas pris
l’embranchement de la rivière Nipissis, mais a dû
éventuellement rebrousser chemin en raison des
nuages qui couvraient le relief. Ce prolongement
du vol a réduit l’autonomie en carburant disponible
pour se rendre à destination.
2. Le pilote avait réduit la charge de carburant pour
accommoder la quantité importante de bagages, réduisant
ainsi son autonomie en cas d’imprévu pendant le vol.
Cette autonomie réduite a probablement incité le pilote
Nouvelles 4/2013
Résumés de rapports finaux du BST
29
à prendre un raccourci en direction des montagnes pour
regagner la route de vol initialement prévue.
3. Le pilote a poursuivi le vol selon les règles de vol à vue
en conditions météorologiques inférieures aux minimums
des règles de vol à vue prescrits au Règlement de l’aviation
canadien, ce qui a augmenté le risque de perdre ses
références visuelles avec le terrain.
4. Alors que l’appareil survolait le plateau en conditions
météorologiques limites, le pilote a perdu le contact
visuel avec le relief et, ensuite, la maîtrise de l’appareil,
menant à l’impact avec le sol.
Faits établis quant aux risques
1. Lorsqu’un client, grand utilisateur de services héliportés,
demande un affrètement qui ne peut être effectué en
conformité au Règlement de l’aviation canadien et que le
transporteur l’accepte, le pilote est soumis à une pression
tacite de décoller en surcharge.
2. Les passagers d’un grand utilisateur de services héliportés
qui se présentent avec un excédent de bagages exercent
une pression implicite qui pourrait inciter le transporteur
et le pilote à effectuer un vol en surcharge.
3. Lorsque les bagages ne sont pas pesés, le calcul précis
de la masse au décollage est impossible, et l’hélicoptère
risque de décoller avec une masse supérieure à la limite
autorisée, augmentant ainsi le risque d’accident lié au
vol en surcharge.
4. Lorsque des pilotes inexpérimentés sont confrontés aux
pressions opérationnelles seuls et sans soutien particulier
de la part de la compagnie, ils peuvent être influencés à
prendre des décisions les mettant à risque ainsi que
leurs passagers.
5. Transports Canada fait peu de surveillance réglementaire
des opérations héliportées sur le terrain, et le détail des
charges transportées n’est pas consigné aux livres de
bord. Il n’est donc pas possible d’être au fait des
décollages en surcharge.
6. Malgré son déclenchement, le système international
de satellites pour les recherches et le sauvetage
(COSPAS-SARSAT) n’a pas détecté le signal de la
radiobalise de repérage d’urgence (ELT) sur la
fréquence 406 MHz puisque l’antenne a été sectionnée.
Par conséquent, les efforts de recherches et de sauvetage
auraient pu être retardés et ainsi, avoir une influence
sur la survie de ceux qui ont survécu à l’accident.
7. Les pilotes commerciaux d’hélicoptères ne pratiquent
pas régulièrement le vol aux instruments ni la façon
de reprendre la maîtrise de l’hélicoptère en assiette
inhabituelle, uniquement par vol aux instruments. Par
conséquent, ils courent un plus grand risque de perdre
30
Résumés de rapports finaux du BST
la maîtrise de l’hélicoptère s’ils perdent le contact visuel
avec le sol.
Autre fait établi
1. Les programmes de sensibilisation destinés aux
passagers, quant aux conditions de vol permises
par la réglementation, pourraient inciter ces derniers
à questionner la décision du pilote à poursuivre un
vol à vue sous les limites météorologiques prescrites
par la réglementation.
Mesures de sécurité prises
Exploitant
Voici les mesures correctives ayant été instaurées chez
l’exploitant depuis l’accident du 17 août 2010 :
• Le directeur de maintenance, le technicien en avionique
ainsi qu’une firme spécialisée travaillent sur un Limited
Supplemental Type Certificate (LSTC) afin d’équiper toute la
flotte d’instruments de vol (Horizon et DG) digitaux, plus
fiables que les instruments mécaniques.
• L’embauche de personnel de gestion supplémentaire a
été réalisée afin d’augmenter l’encadrement des pilotes.
• Un poste de gestionnaire du système de sécurité qui ne
dépend pas du directeur des opérations a été créé.
• La formation initiale des nouveaux pilotes est maintenant
beaucoup plus poussée. Celle-ci comporte environ de 20 à
25 h de formation en double commande.
• Une formation au sol et en vol a été établie afin de
réduire les risques liés au vol en conditions de mauvaises
conditions météorologiques.
• Un cours de prise de décisions et d’évitement de CFIT a
été mis sur pied. Celui-ci, d’une durée de 8 h, est dispensé
par un pilote expérimenté.
• L’exploitant a procédé à la construction d’une balance
extérieure située sur l’aire d’envol afin de mieux contrôler
le poids réel des marchandises embarquées.
• Des balances portatives (de type peson à ressort) sont
maintenant à bord de chaque appareil.
• Des balances (de type pèse-personne) sont disponibles
également à la demande des pilotes.
• Plusieurs demandes ont été faites à la Société de protection
des forêts contre le feu et à Hydro-Québec afin que ceux-ci
installent des balances permanentes à leurs bases d’opérations.
• Lors de la prise d’affrètement, l’exploitant essaie de cerner
le mieux possible les besoins réels d’un client afin de lui
recommander l’hélicoptère approprié.
• La compagnie a mis à la disposition de ses pilotes divers
outils afin de procéder aux calculs de masse et centrage,
tels qu’une feuille de calcul Excel, le remboursement pour
Nouvelles 4/2013
l’achat de iBal et d’AppVentive (applications spécifiques
au calcul de masse et centrage).
• La compagnie procède à des vérifications surprises afin de
s’assurer que les pilotes effectuent et respectent les devis de
masse et centrage et que les pilotes volent selon les normes
de la compagnie.
Hydro-Québec
• Le 10 novembre 2010, il y a resserrement de la surveillance
et validation des heures d’expérience et du programme de
formation spécifique des pilotes d’hélicoptères pour les
missions d’affrètement d’Hydro-Québec.
• Le 25 novembre 2010, lors de la rencontre annuelle des
membres de l’Association québécoise du transport aérien
(AQTA), Hydro-Québec a présenté à ses fournisseurs
d’hélicoptères les éléments de son programme de
sensibilisation de ses employés, « La sécurité aérienne
passe par le respect de certaines limites », et a annoncé
également des changements à ses exigences contractuelles
pour obtenir l’engagement de ses fournisseurs face aux
préoccupations soulevées par les derniers incidents de
l’année 2010 :
vol par mauvais temps (limite VFR);
décollage en surcharge (limite de poids selon le manuel
de vol de l’appareil);
vol à l’intérieur de la courbe hauteur-vélocité
(altitude-vitesse);
exploitation à moins de 11 m de structures de lignes
de transport et tours de communication.
• En janvier 2011, Hydro-Québec ajoute à sa méthode
d’évaluation de ses fournisseurs d’hélicoptères les éléments
de préoccupation ciblés en matière de sécurité aérienne
(limites opérationnelles à respecter).
• Avril 2011 marque le début de la campagne de
sensibilisation des employés d’Hydro-Québec.
Jusqu’à présent, plus de 20 séances de sensibilisation
ont été offertes aux principaux groupes d’utilisateurs
à travers l’organisation.
• En janvier 2012, Hydro-Québec ajoute à sa méthode
d’évaluation de ses fournisseurs d’hélicoptères les visites
de vérification qui seront effectuées « sans avis au préalable »,
notamment sur un site de travail, dans le cadre d’un
affrètement et de s’assurer, entre autres, que la charge
transportée respecte les limites de poids de l’aéronef.
De plus, Hydro-Québec exige de ses fournisseurs qu’ils
mettent en œuvre un système de gestion de la sécurité.
• En juin 2012, Hydro-Québec lance son programme
de surveillance sur le terrain en organisant des visites
de vérification « surprises » lors des affrètements
d’hélicoptères de l’entreprise en mettant l’accent
sur les préoccupations ciblées.
• On procède à la modification des clauses contractuelles
pour s’assurer que les documents de poids et centrage sont
complétés pour tous les vols effectués pour Hydro-Québec.
Cette mesure est validée lors des visites d’audits sans avis
au préalable.
Rapport final no A11C0152 du BST —
Défectuosité de la roue libre durant un
exercice d’atterrissage en autorotation
Le 13 septembre 2011, à bord d’un hélicoptère Bell 206B,
un élève-pilote et un instructeur de vol effectuent un vol
de formation local à l’aéroport international de Thunder Bay.
L’équipage utilise le seuil de la piste d’atterrissage 30 comme
zone d’atterrissage désignée. À environ 16 h 30 HAE,
l’élève-pilote amorce un exercice d’autorotation à 180° avec
reprise moteur planifiée. Le régime du rotor diminue dès que
l’élève-pilote amorce la reprise moteur. L’instructeur prend
les commandes et effectue une autorotation. L’avertisseur
de bas régime rotor retentit et continue de retentir durant
l’autorotation. L’hélicoptère atterrit durement, mais pas
assez pour déclencher la radiobalise de repérage d’urgence.
Le rotor heurte alors la poutre de queue et le mât se rompt
tout juste en dessous de la tête du rotor. L’équipage coupe le
moteur de l’hélicoptère et sort de l’aéronef indemne. Il n’y
a pas eu d’incendie. L’accident s’est produit le jour dans des
conditions météorologiques de vol à vue. Le BST a autorisé la
publication du rapport le 12 décembre 2012.
Analyse
L’équipage a réagi sans hésitation à une situation d’urgence
durant une étape critique du vol à proximité du sol et a
exécuté avec succès un atterrissage en autorotation. Aucun
facteur environnemental ni opérationnel n’a eu d’incidence
sur les événements ayant mené à l’événement. L’analyse
portera sur les aspects techniques liés à la chaîne dynamique
de l’hélicoptère.
Le bulletin technique 206-79-31 de Bell propose la
pose d’un filtre à la sortie d’huile de la transmission afin
d’empêcher la contamination du restricteur. Bien que le filtre
ait été proposé à l’origine pour empêcher des particules de
joints toriques coupés de contaminer le restricteur, il y a lieu
de croire que le filtre pourrait également intercepter d’autres
types de débris. Ce bulletin était facultatif et il n’a pas été
incorporé dans la procédure, ce qui a accru le risque de
contamination du restricteur. La réduction du débit d’huile
qui en résulte peut entraîner des dommages à la roue libre.
Depuis la pose de la roue libre en mars 2004, l’aéronef avait
cumulé relativement peu d’heures de vol annuellement, en
moyenne 145 heures entrecoupées de périodes d’inactivité.
Le chapitre 10 du Manuel des pratiques standards de Bell
Nouvelles 4/2013
Résumés de rapports finaux du BST
31
de la transmission. L’alimentation d’huile comprimée entre la
transmission du rotor principal et la roue libre était réduite
à la hauteur du restricteur (numéro de pièce 206-040-254-001)
en raison de la présence de débris consistant en des produits
de corrosion d’aluminium et de magnésium issus du raccord
union et de la conduite du refroidisseur d’huile de la
transmission. Le débit d’huile vers la roue libre était
considérablement réduit. Le fonctionnement sans
lubrification appropriée a causé des dommages et une
surchauffe des composants internes déjà corrodés.
Mât et biellette de commande de pas
fournit la procédure à suivre quant à la préservation en
entreposage et à la remise en marche de l’aéronef. Cependant,
rien n’indique que ces procédures aient été appliquées. La
corrosion interne du raccord union du refroidisseur d’huile
de la transmission, du tube et des éléments de la roue libre
était antérieure à l’accident et révèle la présence d’eau dans
le circuit d’huile de la transmission. La transmission, le
refroidisseur d’huile et les conduites ont été installés en
février 2002. Entre cette date et mars 2004, l’aéronef avait
cumulé environ 722 heures de vol, de sorte que la corrosion
s’est vraisemblablement développée ultérieurement. L’enquête
n’a pu permettre de déterminer la source de la contamination
par l’eau.
Il est vraisemblable que l’humidité présente dans la
transmission et le circuit d’huile de la roue libre se soit
développée par condensation durant les périodes d’inactivité.
La présence d’humidité dans le circuit d’huile aurait
entraîné le développement de corrosion dans la roue libre
et les raccords du refroidisseur d’huile de la transmission.
Ce fait est étayé par la présence d’un résidu pâteux d’oxyde
de fer enduisant les composants internes de la roue libre et
de piqûres sur les surfaces de l’embrayage, de même que de
corrosion sur le raccord union d’entrée en aluminium et la
conduite de sortie en magnésium reliés au refroidisseur d’huile
32
Résumés de rapports finaux du BST
La roue libre n’est pas entrée en prise lorsque l’équipage a
mis les gaz durant une reprise moteur avec autorotation.
Au moment de positionner l’hélicoptère à l’horizontale en
tirant le manche cyclique vers l’arrière, le régime du rotor
a commencé à diminuer même si le moteur commençait
à accélérer. Les essais au banc du moteur ont indiqué
qu’un régime N1 de 75 % (12 % supérieur au ralenti) était
suffisant pour faire accélérer un train d’entrainement N2
non chargé à un régime N2 d’environ 104 %. La baisse du
régime du rotor indique que la puissance du moteur n’était
pas transmise au rotor. Lorsque l’embrayage à roue libre est
soudainement entré en prise, l’inertie accumulée dans le train
d’entrainement N2 s’est heurtée à la masse du rotor principal
qui décélérait, provoquant ainsi la rupture du mât sous l’effet
d’un effort excessif. L’accélération de la portion inférieure du
mât a instantanément provoqué le contact entre les biellettes
de commande de pas et la biellette d’entraînement du plateau
oscillant et la rupture du collier du mât. La bague extérieure
du plateau oscillant a été tirée par le rotor principal par
l’intermédiaire des biellettes de commande de pas jusqu’à ce
que la biellette d’entraînement s’enroule et se bloque contre
la bague intérieure (fixée) du plateau oscillant. Le rotor
principal a continué de décélérer, les bielles de commande
de pas se sont enroulées sur le mât inférieur en mouvement
et les pales du rotor ont été amenées à un pas négatif de
près de 90° avant que le mât cède sous la tension. Lorsqu’il
s’est arrêté, le rotor principal s’est renversé sur un côté et une
pale a heurté la poutre de queue. Les particules métalliques
trouvées dans la zone du support de roulement de mât
inférieur de transmission étaient attribuables au frottement
du mât inférieur contre le bout du mât supérieur. Le mât
inférieur s’est arrêté lorsque l’équipage a coupé le moteur.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. À un certain moment, de l’humidité s’est infiltrée dans
l’huile de la transmission, entraînant la contamination et
la corrosion des composants internes de la roue libre et
du circuit d’huile.
2. L’obstruction du raccord du restricteur par des produits
de corrosion dans la conduite d’alimentation d’huile a
provoqué une réduction du débit d’huile.
Nouvelles 4/2013
3. Le fonctionnement de la roue libre a
été compromis
par l’absence de lubrification
appropriée qui a causé
des dommages et une surchauffe.
4. À défaut pour la roue libre de se mettre
en prise, la puissance du moteur n’a pu
être transmise au train d’engrenages
du rotor lors d’une tentative de reprise
moteur avec autorotation.
5. Après la pose de l’aéronef, la roue
libre est entrée en prise et la torsion
excessive inhérente a provoqué la
rupture du mât du rotor principal et
endommagé en torsion tout le train
d’entrainement.
Faits établis quant aux risques
1. À défaut d’incorporer le bulletin
technique facultatif 206-79-31 de
Bell Helicopter, il existe un risque
de contamination du restricteur. La
réduction du débit d’huile qui s’ensuit
peut entraîner des dommages à la roue
libre.
2. La non-observation des procédures
énoncées au chapitre 10 du Manuel des
pratiques standards de Bell entraîne un
risque de développement de la corrosion
dans les composants de l’aéronef durant les
périodes d’inactivité.
Hydroaérodrome de Yellowknife
Rapport final no A11W0144 du BST — Perte
de maîtrise et collision avec un immeuble
Le 22 septembre 2011, un de Havilland DHC-6-300
Twin Otter monté sur flotteurs était en train d’amerrir à
l’hydroaérodrome (CEN9) de Yellowknife (T.-N.-O.), le
long de la côte ouest du Grand lac des Esclaves, près du
secteur connu sous le nom d’Old Town. L’appareil avait à
son bord 2 membres d’équipage et 7 passagers, et le copilote
était le pilote aux commandes. À l’amerrissage, l’aéronef
a rebondi, puis a marsouiné et a atterri brutalement sur le
flotteur droit. L’équipage a alors remis les gaz; l’aéronef a
décollé à basse vitesse dans une assiette de cabré prononcée,
incliné à droite, et a amorcé un virage à droite en direction
de la rive. Au cours du virage, l’aile droite de l’aéronef a
heurté des lignes et des câbles électriques avant que la partie
inférieure des flotteurs ne percute le côté d’un immeuble de
bureaux. L’appareil a alors heurté le sol sur le nez et a fait la
roue jusqu’au stationnement adjacent. Les deux membres
d’équipage ont subi des blessures mortelles, 4 des passagers
ont été grièvement blessés et les 3 autres ont subi des
blessures mineures. L’aéronef a été gravement endommagé.
La radiobalise de repérage d’urgence de 406 mégahertz s’est
activée. Il n’y a pas eu d’incendie. L’accident s’est produit
à 13 h 18, heure avancée des Rocheuses (HAR). Le BST
a autorisé la publication du rapport le 12 décembre 2012.
Analyse
Aucun élément n’indique que l’événement a pu être causé par
une défaillance d’un système de l’aéronef. L’analyse portera
principalement sur la coordination de l’équipage et sur la
technique de pilotage durant l’amerrissage et la tentative de
remise des gaz.
Lorsque les membres de l’équipage ont discuté de leur
approche, ils étaient au courant des forts vents du sud qui
produisaient des rouleaux sur le lac. Ils ont décidé d’adopter
une vitesse d’approche supérieure à 80 kt, soit 10 kt
au-dessus de la vitesse d’approche normale à pleins volets,
afin de compenser les conditions de vent. La vitesse indiquée
avant l’amerrissage était égale ou inférieure à 80 kt, comme
l’indiquent les deux avertissements du commandant de bord.
Les forts vents de l’ouest présents juste avant l’amerrissage
ont créé des conditions de vent de travers et de cisaillement
du vent dans la zone d’amerrissage prévue, conditions qui
ont probablement été aggravées par la turbulence présente
Nouvelles 4/2013
Résumés de rapports finaux du BST
33
autour du secteur The Rock1 immédiatement en amont de
la zone d’amerrissage. Cette combinaison aurait produit
des fluctuations de la vitesse indiquée et causé le premier
amerrissage brutal et le premier rebond au moment où le
copilote effectuait l’arrondi pour l’amerrissage.
Après le premier rebond, l’aéronef se serait alors trouvé
en vol lent. Le fort vent de travers de droite ainsi que la
compensation aux ailerons qu’a effectuée le pilote ont
probablement causé la prise de contact du flotteur droit
avec l’eau avant le flotteur gauche lorsque l’aéronef a touché
l’eau une deuxième fois. L’aéronef a alors fait un mouvement
de lacet vers la droite et a piqué du nez. La commande
de profondeur vers l’arrière a été utilisée pour corriger le
mouvement en piqué et remettre les gaz. Cette manœuvre,
combinée à l’effet de cabré produit par le passage en
puissance maximale, a fait décoller l’aéronef de la surface de
l’eau dans une assiette de cabré prononcée, incliné à droite.
Les volets étant complètement sortis et les deux ailes se
trouvant en décrochage ou en quasi-décrochage, l’aéronef
n’a pas pu accélérer ni reprendre de l’altitude pour le reste
du vol. Étant donné que le commandant de bord a pris les
commandes sans déclarer qu’il était aux commandes, il est
possible que les deux pilotes aient manipulé les commandes
durant la remise des gaz.
Du fait que les pilotes ont relevé le nez de l’aéronef, ou ont
laissé l’aéronef prendre cette assiette en cabré au moment de
remettre les gaz à pleine puissance, la vitesse indiquée n’a pas
pu augmenter. Ceci a provoqué le décrochage des ailes et la
perte de maîtrise.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Les fluctuations de la vitesse indiquée au contact de l’eau,
combinées aux vents en rafales, ont provoqué un rebond
à l’amerrissage.
2. Les techniques de remise des gaz inadéquates employées
durant la sortie du rebond à l’amerrissage ont provoqué
une perte de maîtrise.
Le DHC-6 survolant les quais durant la remise des gaz
3. Il est possible que la confusion dans la coordination entre
les membres de l’équipage durant la tentative de remise
des gaz ait contribué à la perte de maîtrise.
Rapport final no A10W0155 du BST — Perte
de maîtrise et collision au sol
Le 24 septembre 2010, un aéronef privé Cirrus Design
Corporation SR22 effectue un vol aller-retour sans escale
à vue en provenance de l’aéroport de Calgary/Springbank
(Alb.) à destination de la région de Sundre (Alb.) avec à
son bord 3 personnes. À environ 5 NM au nord-ouest de
Sundre, l’aéronef amorce une descente avec virage serré à
partir d’une altitude approximative de 1 600 pi au-dessus
du sol et il percute ce dernier dans un champ à 13 h 47,
heure avancée des Rocheuses. L’aéronef est détruit par la
force de l’impact et l’important incendie qui s’ensuit. Aucun
signal de radiobalise de repérage d’urgence n’est détecté. Les
3 occupants sont mortellement blessés. Le BST a autorisé la
publication du rapport le 24 novembre 2011.
Déroulement du vol
L’aéronef a quitté Springbank (CYBW) à 13 h 19, pour un
vol d’une durée prévue de 1,5 h. L’aéronef s’est dirigé vers le
nord-ouest, à destination de l’aéroport de Sundre (CFN7),
à 40 NM au nord de Springbank, à une altitude maximale
de 6 500 pi ASL, et à une vitesse sol maximale de 160 kt.
L’aéronef a survolé CFN7 et a effectué un circuit à droite,
suivi d’un posé-décollé sur la piste 32 à 13 h 41. Après le
posé-décollé, alors que l’aéronef franchissait l’extrémité
de départ de la piste, il a oscillé légèrement en tangage.
1 Au sud-ouest de la zone d’amerrissage et du lieu de l’accident,
dans le secteur Old Town, se trouve un affleurement rocheux appelé
The Rock qui culmine à 70 pi environ au-dessus du niveau du lac
et à 60 pi environ au-dessus du niveau de la rue. Au sommet, on trouve
un belvédère public, une station météorologique privée et le monument
aux pilotes. L’aéronef a été photographié depuis le belvédère durant
l’approche, l’amerrissage, la remise des gaz (Photo) et l’impact avec
l’immeuble.
34
Résumés de rapports finaux du BST
L’aéronef a ensuite grimpé jusqu’à environ 5 600 pi ASL, en
cap nord-ouest, à une vitesse indiquée se situant entre 105 kt
et 109 kt (KIAS). À 13 h 43 min 50 s, l’aéronef a tourné vers
la gauche, à un cap variant entre 220° et 227° magnétique (M).
L’aéronef a maintenu une assiette relativement stable, son
angle d’inclinaison variant entre 5° à gauche et à droite,
et un angle de cabré d’environ 5°. À 13 h 44 min 21 s,
l’aéronef a commencé à tanguer jusqu’à un angle maximal
de 15° en cabré, sans augmentation de la vitesse verticale ou
Nouvelles 4/2013
ainsi que des annotations
multimoteurs et vol de nuit.
Les dossiers disponibles
indiquent qu’au moment de
l’événement le pilote avait
à son actif environ 567 h
de vol au total, dont 448 h
à bord du Cirrus Design
Corporation SR22. Avant de
recevoir le SR22 en 2005, il
était inscrit à un programme
de formation de transition
sur le SR22, qui comprend
normalement de 7 à 10 h
d’instruction au sol et de
10 à 15 h d’instruction en
vol. Après 5,5 h d’instruction
au sol et 3,9 h d’instruction
en vol, il a fallu mettre fin à
la formation en raison des
Carte des neuf dernières minutes de vol
conditions météorologiques.
Il a reçu par la suite au moins
de l’accélération normale, et il est graduellement descendu
50 h d’instruction double sur son aéronef et, plus tard, il a
à 5 500 pi ASL, ou 1 650 AGL. Durant ce temps, la vitesse
volé avec l’instructeur pendant environ 150 h pour améliorer
indiquée a baissé graduellement de 130 kt à 67 kt.
ses aptitudes et se tenir à jour. Le pilote était reconnu pour sa
À 13 h 45 min 35 s, l’aéronef a entamé un virage par la droite compétence et son approche fondée sur la prudence en vol.
qui a augmenté à une cadence maximale de 11° par seconde.
Les 2 autres occupants étaient des pilotes qui avaient acheté
La vitesse indiquée est passée à 98 kt, accompagnée d’un
l’aéronef le matin de l’accident. L’un était titulaire d’un permis
angle de piqué de 80° et d’un taux de descente augmentant à
de pilote privé pour les aéronefs à voilure fixe depuis 1985 et
une cadence rapide. Les caractéristiques de ce virage laissent
d’un permis de pilote de planeur depuis 1984. Son temps de
croire qu’il s’agissait des premiers stades d’une vrille. Lorsque
vol total à bord d’aéronefs motorisés était d’environ 165 h;
le virage a atteint 329° M à 1 100 pi AGL, l’aéronef est entré
il n’avait à son actif aucune heure à bord du SR22. L’autre
dans un mouvement de roulis à gauche. À 13 h 45 min 48 s,
était un élève‑pilote d’aéronefs à voilure fixe. Il avait fait la
la qualité des enregistrements de bord s’est détériorée en
majeure partie du programme de formation de pilote privé
raison d’assiettes extrêmes; cela a entraîné la perte de
et avait, à son actif, 63 h de vol au total. Son expérience à
données valides sur le tangage et le roulis.
bord du SR22 se limitait à un vol de 2 h au cours duquel il
À ce moment, le cap diminuait en passant par 120° M,
avait accompagné le propriétaire de l’appareil, soit un vol
la vitesse indiquée était de 103 kt et l’aéronef affichait un
aller-retour Springbank-Edmonton, ainsi qu’à un vol de
taux de descente verticale de plus de 5 000 pi par minute
(pi/min), les charges positives dans l’axe vertical étant
alors de 2,4 g. À 13 h 45 min 51 s, les dernières données
enregistrées indiquaient que l’aéronef se trouvait à 160 pi,
sur le plan latéral, du point d’impact. La vitesse indiquée
augmentait à 132 kt tandis que le taux de descente verticale
augmentait à 6 900 pi/min et l’accélération verticale atteignait
approximativement 3,5 g. Le moteur tournait tout au long
de la descente vers le sol.
Renseignements sur le pilote et les passagers
Le pilote aux commandes, qui occupait le siège avant gauche,
avait reçu un permis de pilote privé au début de 2005, à la
suite d’une formation à bord du Cessna 172. Il était titulaire
d’une qualification de vol aux instruments du groupe 3 valide,
Nouvelles 4/2013
Résumés de rapports finaux du BST
35
familiarisation de 1 h avec un instructeur à Springbank.
Le BST n’a pas été en mesure de déterminer quel occupant
était assis dans le siège avant droit au moment de l’accident.
grande partie, arrêtée, et qu’une remontée avait été amorcée
immédiatement avant que l’aéronef percute le sol à vitesse
élevée, en piqué, l’aile gauche légèrement basse.
Manœuvre de l’aéronef par un passager/pilote
Poste de pilotage et commandes de vol d’un SR22
Commandes de vol
Le SR22 est pourvu de commandes doubles qui se
composent de manches simples ressortant des extrémités
gauche et droite du tableau de bord. Pour la commande
en tangage, il faut pousser et tirer le manche du tableau.
Pour la commande en roulis, il faut déplacer le manche
d’un côté à l’autre. Les forces de rappel exercées dans le
système centralisent le manche en position neutre pour la
commande en tangage et en roulis, et compensent les forces
de réaction accrues auxquelles est soumis le pilote alors que
la vitesse indiquée augmente. Les principes de commande
sont semblables à ceux de la plupart des autres aéronefs de
l’aviation générale légère. Toutefois, compte tenu de certaines
différences au chapitre des forces d’action et de réaction, les
nouveaux pilotes ont habituellement besoin d’une courte
période de familiarisation.
Analyse
La décélération du SR22 après son virage vers le sud-ouest,
accompagnée d’une légère descente, laisse croire que le moteur
fonctionnait à puissance réduite, et que le pilote a tenté de
maintenir une altitude plus ou moins constante. La légère
perte d’altitude et la variation du cap font supposer que le
pilote automatique n’était pas activé.
La vitesse indiquée s’est détériorée jusqu’à ce que survienne
un décrochage aérodynamique, lequel a été suivi d’une entrée
dans une vrille à droite avec un changement de cap de 90°. Le
comportement de l’aéronef au cours de la descente continue
indique un redressement excessif de l’appareil, qui a entraîné
un piqué en spirale dans le sens opposé, lequel se caractérisait
par une rotation rapide, un accroissement de la vitesse et
une augmentation de la charge g verticale positive. L’altitude
restante était insuffisante pour la sortie. Les débris et les
traces d’impact au sol indiquent que la rotation s’était, en
36
Résumés de rapports finaux du BST
Comme il avait à son actif près de 500 h de vol à bord
du SR22, le pilote qui occupait le siège gauche, considéré
comme le pilote aux commandes, aurait été au fait du
fonctionnement et des caractéristiques de manœuvre du
SR22. Les passagers, qui étaient également pilotes, ne
connaissaient pas bien la façon dont fonctionnaient les
systèmes d’affichage et de commande de l’aéronef. En plus,
ils avaient à leur actif peu ou pas d’expérience en pilotage au
siège droit. Comme le type et l’emplacement des instruments
de vol et des commandes de vol à manche latéral étaient
différents de ce à quoi les propriétaires potentiels étaient
habitués, le maintien d’une maîtrise précise de l’aéronef
depuis le siège droit aurait présenté des difficultés. Comme
le vol avait vraisemblablement pour objet de permettre aux
nouveaux propriétaires de se familiariser avec leur aéronef,
il est raisonnable de supposer que l’occupant du siège droit
était autorisé à manipuler les commandes. Le comportement
de l’aéronef durant le départ, à la suite du posé-décollé à
CFN7, laisse croire que le pilote éprouvait de la difficulté à
maîtriser l’aéronef de manière précise dans l’axe de tangage.
Cela suggérerait que l’un des acheteurs, qui occupait le siège
droit, était aux commandes à ce moment. La décélération
graduelle pendant le maintien d’une altitude constante laisse
penser que l’aéronef s’est engagé dans un vol lent. Comme la
vitesse indiquée s’est détériorée au point d’atteindre la vitesse
de décrochage, une mauvaise manipulation des commandes
a pu causer un engagement en roulis et une perte de maîtrise
du vol.
Non-déploiement du CAPS
La reconnaissance précoce des situations justifiant le recours
au Cirrus Airframe Parachute System (CAPS) et son activation
subséquente ont été très efficaces dans la réduction de la
gravité des blessures et de l’endommagement de l’aéronef.
Lorsque le SR22 est entré dans la vrille initiale à au moins
1 600 pi AGL, l’altitude était suffisante pour déployer avec
succès le parachute, comme le démontrent les recherches
menées par Cirrus et les événements passés. Dans cet
événement, l’état du support de la poignée en T ainsi que
l’emplacement et l’état du parachute déployé au site de
l’épave indiquent que l’activation du système n’a eu lieu
qu’au moment de l’impact avec le sol. Il n’a pas été possible
de déterminer la raison pour laquelle l’activation du système
n’a pas eu lieu.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Pour des raisons indéterminées, l’aéronef a décéléré au
point où un décrochage aérodynamique s’est produit,
suivi d’une entrée dans une vrille.
Nouvelles 4/2013
2. L’aéronef est sorti de la vrille initiale et est entré dans un
piqué en spirale, dont il n’a pu sortir avant l’impact avec
le sol.
3. Pour des raisons indéterminées, l’activation du CAPS n’a
pas eu lieu après
la perte de maîtrise de l’aéronef.
Fait établi quant aux risques
1. La liste des consignes de navigabilité figurant dans le
SWIMN de TC qui s’appliquent aux aéronefs SR22
immatriculés au Canada renfermait des références
incomplètes aux bulletins de service. Ainsi, la liste des
consignes de navigabilité applicables au SR22 était, par
conséquent, elle aussi incomplète. Même si ce site ne
représente pas la source officielle de listes de consignesn
de navigabilité, il est possible que les propriétaires
aient été induits en erreur par lui en ce qui concerne
les exigences courantes en matière d’entretien.
Autres faits établis
1. Le SR22 avait été récemment piloté dans des conditions
de vol aux instruments et en « espace aérien à usage
obligatoire du transpondeur », alors que les activités
d’entretien qui avaient été effectuées étaient incomplètes.
2. Une consigne de navigabilité qui s’appliquait aux
commandes de vol n’a pas été observée à bord du
SR22. Bien que l’on n’ait pas déterminé que cela a joué
un rôle dans l’accident, la sécurité n’a pas été assurée.
3. Il n’a pas été possible de déterminer qui pilotait
l’aéronef au moment de la perte de maîtrise.
Mesures de sécurité prises
Après cet événement, Transports Canada a révisé la liste
des consignes de navigabilité applicables aux SR20/SR22
et a inclus les références aux bulletins de service Cirrus pour
refléter de manière précise l’information à jour figurant dans
le SWIMN.
Rapport final no A11P0149 du BST — Perte de
maîtrise et collision au sol
Le 27 octobre 2011, un Beechcraft King Air 100 décolle
de l’aéroport international de Vancouver en direction de
Kelowna (C.-B.), avec à son bord 7 passagers et 2 pilotes.
Environ 15 min après le décollage, l’appareil fait demitour pour revenir à Vancouver en raison d’une fuite d’huile.
Aucune urgence n’est déclarée. À 16 h 11, heure avancée du
Pacifique (HAP), alors qu’il est à environ 300 pi au-dessus
du sol et à environ 0,5 SM de la piste, l’aéronef s’incline
brusquement sur la gauche et pique du nez. L’aéronef heurte
le sol et prend feu avant de s’immobiliser sur la chaussée juste
à l’extérieur de la clôture de l’aéroport. Des passants aident à
l’évacuation de 6 passagers, tandis que le personnel du service
de sauvetage et de lutte contre les incendies vient au secours
de l’autre passager et des pilotes. L’aéronef est détruit, et
tous les passagers sont grièvement blessés. Les deux pilotes
succombent à leurs blessures à l’hôpital. La radiobalise de
repérage d’urgence avait été retirée de l’aéronef. Le BST
a autorisé la publication du rapport le 17 avril 2013.
Déroulement du vol
L’aéronef avait été entreposé dans le hangar pendant la nuit,
où il a été inspecté par le personnel de maintenance de
l’exploitant. Un litre d’huile a été ajouté au moteur gauche,
et on a indiqué que tous les éléments de l’inspection avaient
été vérifiés.
Le commandant de bord s’est présenté au hangar vers
14 h 20, a passé environ 2 min près de l’aéronef, puis a sorti
l’aéronef du hangar pour le ravitailler en carburant. Le
copilote a rejoint le commandant de bord devant le hangar
pendant le ravitaillement de l’aéronef. Une inspection
pré-vol complète de l’aéronef n’a pas été effectuée.
Les moteurs de l’aéronef ont été démarrés, et l’aéronef a
roulé jusqu’à l’autre concessionnaire de services aéronautiques
afin de faire monter les passagers. Pendant que les passagers
montaient à bord, une petite flaque d’huile sous le moteur
gauche a été signalée aux pilotes. Le commandant de bord
a confirmé la présence de l’huile, mais aucune autre mesure
n’a été prise. Le copilote a présenté l’exposé sur les mesures
de sécurité à l’intention des passagers, qui comprenait une
démonstration du fonctionnement de la porte principale.
L’avion a quitté le concessionnaire de services aéronautiques
vers 15 h 35.
L’aéronef a décollé de CYVR à 15 h 41 en direction de
Kelowna (C.-B.), en vertu d’un plan de vol selon les règles
de vol aux instruments (IFR). Le commandant de bord était
le pilote aux commandes. Le vol s’est déroulé sans incident
au départ et durant la montée jusqu’à une altitude d’environ
16 000 pi ASL. Environ 15 minutes après le décollage,
l’équipage a constaté qu’il y avait un problème d’huile,
puisque de l’huile s’échappait du moteur gauche. Le copilote
a communiqué avec le contrôle de la circulation aérienne
(ATC) et a reçu l’autorisation de retourner à CYVR. Le
commandant de bord a amorcé un virage vers CYVR et a
réduit la puissance pour la descente. Environ 5 min après
le virage, la liste de vérifications en situation anormale liée
à une faible pression d’huile a été consultée.
Les pilotes ont décidé d’effectuer l’approche normalement,
à moins que la pression d’huile chute sous les 40 lb/po²;
le cas échéant, ils suivraient la liste de vérifications en cas
d’urgence ainsi que les procédures de vol sur un seul moteur.
Ces procédures exigent notamment d’augmenter la vitesse
VREF de 10 kt et de mettre l’hélice en drapeau.
Nouvelles 4/2013
Résumés de rapports finaux du BST
37
Poussée asymétrique
Représentation agrandie de la trajectoire de l’approche finale
L’équipage a reçu l’autorisation d’effectuer une approche
à vue sur la piste 26 gauche (26L) par l’interception du
radiophare d’alignement de piste. À environ 7 NM de la
piste, à 1500 pi ASL, l’ATC a interrogé l’équipage sur la
nécessité de déployer les services d’urgence. L’équipage a
refusé l’offre de déploiement, en précisant que tout allait
bien pour le moment. À 3,8 NM, avec la piste en vue,
l’équipage a reçu l’autorisation d’atterrir.
Le vol s’est déroulé sans incident durant l’approche initiale.
Les appels standards ont été effectués, y compris la mention
de la vitesse VREF de 99 kt. À 3 NM de la zone de toucher
des roues, les volets ont été abaissés à 30 %. Par la suite,
le train d’atterrissage a été abaissé en position sortie et
verrouillée. Environ 45 s avant la perte de maîtrise, l’équipage
s’est activé. Les volets ont été abaissés à 60 %. Le système
d’avertissement de proximité du sol (GPWS) a signalé que
l’altitude au-dessus du sol en pieds était de « 500 ».
La vitesse signalée était de 105 kt, puis de VREF (99 kt),
puis enfin de VREF moins 5. Le bruit de l’hélice a changé,
ce qui a immédiatement été suivi d’une perte de maîtrise
de l’appareil. L’aéronef a fait un mouvement de lacet vers la
gauche, a effectué un mouvement de roulis d’environ 80° vers
la gauche, puis a piqué du nez à un angle d’environ 50°. Alors
que l’aéronef plongeait vers le sol, les ailes sont revenues à
l’horizontale et le nez s’est relevé, réduisant l’angle de piqué à
30°. C’est à ce moment que l’aéronef a heurté le sol.
38
Résumés de rapports finaux du BST
Sur les bimoteurs où les
deux moteurs tournent dans
le sens horaire, comme le
Beechcraft King Air 100, le
moteur gauche est considéré
comme le moteur critique2.
Lorsqu’un moteur tombe en
panne, un effet de lacet se
produit. L’effet de lacet varie
selon la distance latérale entre
l’axe central de l’aéronef et le
vecteur poussée du moteur
qui fonctionne. Cet effet
est accentué par la poussée
produite par le moteur qui
fonctionne. En raison du
facteur P, le vecteur poussée du
moteur droit est plus éloigné
de l’axe central de l’aéronef
que celui du moteur gauche.
En conséquence, si le moteur
gauche tombe en panne, l’effet
de lacet causé par le moteur
droit qui fonctionne sera plus
important.
Maîtrise avec un seul moteur
Lorsque la poussée des moteurs, décentrés par rapport à
l’axe central d’un aéronef, diffère l’un de l’autre, la maîtrise
de l’effet de lacet repose principalement sur le stabilisateur
vertical et la gouverne de direction de la queue et, dans une
moindre mesure, les ailerons. L’efficacité de ces surfaces
augmente avec la vitesse.
La plupart des aéronefs multimoteurs à voilure fixe ont une
vitesse minimale de contrôle (VMC), qui est la vitesse
minimale à laquelle la direction de l’aéronef peut être
maîtrisée lorsque le moteur critique est en panne. Si la vitesse
est inférieure à la VMC, le pilote risque de ne pas pouvoir
maîtriser l’appareil. La VMC de l’aéronef en cause était
de 85 kt, compte tenu de l’hélice du moteur en panne qui
tournait en moulinet, d’une inclinaison latérale de 5° vers le
moteur en marche, de la puissance de décollage du moteur en
marche, du train d’atterrissage rentré, des volets en position
de décollage et d’un centre de gravité vers la limite arrière.
Les renseignements sur la vitesse minimale à laquelle la
direction peut être assurée lorsque les hélices ne sont pas
mises en drapeau et qu’elles tournent à régime normal ne
sont pas normalement fournis aux équipages de conduite.
Toutefois, le fabricant de l’hélice a calculé que la traînée
2 Le facteur P est un phénomène aérodynamique subi par une hélice en
mouvement qui entraîne une asymétrie de la poussée de l’hélice lorsque
l’angle d’attaque de l’aéronef est élevé.
Nouvelles 4/2013
produite par
l’hélice à 4 pales
de l’appareil,
tournant à
environ
1 900 rpm, était
d’environ 300 lb.
L’application
d’une poussée
asymétrique à
basse vitesse
lorsque les
deux moteurs
fonctionnent peut
entraîner
une perte
de maîtrise
directionnelle.
Poussée asymétrique : adaptation de la figure 12-19, Airplane Flying Handbook, FAA-H-8083-3A
(US Government Printing Office, Washington D.C., 2004), page 12-28. Modifications apportées par le BST
En août 2012,
AvioConsult, une
entreprise spécialisée dans les essais expérimentaux en vol, a
publié une étude et a formulé des recommandations en vue
d’améliorer l’Airplane Flying Handbook de la FAA (FAAH-8083-3A). L’étude aborde particulièrement le chapitre 12
(« Transition to Multiengine Airplanes ») et recommande de
fournir aux pilotes des renseignements plus complets pour
les aider à comprendre les risques liés à la poussée asymétrique
qui peuvent entraîner une perte de maîtrise. Les publications
canadiennes sont également dépourvues de ces précieux
renseignements.
Décrochage aérodynamique
Un décrochage aérodynamique survient lorsque l’angle
d’attaque de l’aile excède l’angle critique où l’écoulement
de l’air commence à se décoller. Lorsqu’il y a décrochage de
l’aile, l’écoulement de l’air décolle de l’extrados, et la portance
diminue au point de ne plus supporter l’aéronef. Même si
le décrochage survient à angle d’attaque précis, il peut se
produire à toutes les vitesses. Toutefois, ces vitesses
peuvent être estimées pour des conditions données.
Selon les renseignements extraits des données radars de
l’ATC et de l’enregistreur de la parole dans le poste du
pilotage (CVR), l’aéronef volait à environ 20 kt au-dessus de
la vitesse de décrochage, ce qui était d’environ 72 kt compte
tenu des facteurs de charge. De plus, puisque la perte de
maîtrise a été accompagnée, semble-t-il, d’une augmentation
de puissance, il a été déterminé que le décrochage n’a pas été
l’événement déclencheur.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Durant la maintenance habituelle, il est probable que le
bouchon du réservoir d’huile du moteur gauche n’a pas
été verrouillé.
2. L’aéronef n’a pas été soumis à une inspection pré-vol
complète; par conséquent, le bouchon non verrouillé
du réservoir d’huile moteur n’a pas été détecté, et une
quantité importante d’huile s’est échappée du moteur
gauche pendant le vol.
3. Une modification non obligatoire visant à limiter la perte
d’huile lorsque le bouchon d’huile du moteur n’est pas
verrouillé n’avait pas été effectuée sur les moteurs.
4. Après que l’aéronef a été déplacé, une fuite d’huile du
moteur gauche a été signalée à l’équipage, qui n’en a pas
déterminé la source avant le décollage.
5. Durant l’approche finale, l’aéronef a ralenti pour atteindre
une vitesse inférieure à la vitesse VREF. Lorsque la puissance
a été appliquée, probablement seulement au moteur
droit, la vitesse de l’aéronef n’était pas suffisante pour
maintenir le contrôle directionnel; l’aéronef a donc fait
des mouvements de lacet et de roulis vers la gauche et
a piqué du nez.
6. Une manœuvre de reprise, qui n’a été efficace qu’en
partie, a probablement été tentée en réduisant la
puissance du moteur droit; toutefois, l’altitude était
insuffisante pour redresser l’aéronef complètement,
et l’aéronef a heurté le sol.
7. Le circuit carburant a été endommagé par l’impact.
La friction avec le métal et possiblement le circuit
électrique de l’aéronef ont déclenché des incendies.
Nouvelles 4/2013
Résumés de rapports finaux du BST
39
8. Le circuit électrique endommagé a continué d’être
alimenté par la batterie, ce qui a entraîné la formation
d’arcs électriques qui ont déclenché des incendies,
dont celui dans le poste de pilotage.
9. Les blessures subies par les pilotes et la plupart des
passagers au moment de l’impact ont limité leur
capacité de sortir de l’aéronef.
Faits établis quant aux risques
1. Les manuels de vol des aéronefs multimoteurs et les
programmes de formation sur ces aéronefs ne font
aucune mise en garde et n’indiquent pas les vitesses
minimales de contrôle concernant le recours à la poussée
asymétrique dans les situations où un moteur fonctionne
à faible puissance ou l’hélice n’est pas mise en drapeau.
Les pilotes risquent de ne pas anticiper le comportement
d’un aéronef lorsque la poussée asymétrique est appliquée
à une vitesse avoisinant la vitesse critique non publiée ou
à une vitesse inférieure à cette dernière, et de perdre la
maîtrise de l’avion.
2. Les procédures d’utilisation normalisées de l’entreprise
étaient dépourvues de directives claires quant à la façon
dont l’aéronef doit être configuré pour les 500 derniers
pi, ou sur ce qu’il faut faire lorsqu’une approche est
encore instable lorsqu’il reste 500 pi à parcourir,
en particulier en situation anormale. Le risque que
se produisent des accidents durant les approches
non stabilisées à une altitude inférieure à 500 pi
au-dessus du niveau du sol a été démontré.
3. Si la batterie n’est pas isolée après que l’aéronef
a été endommagé, la batterie sous tension risque
de déclencher des incendies en raison des arcs
électriques qu’elle produit.
4. Lorsque l’équipage utilise des données erronées
pour calculer la masse et le centrage, il risque, par
inadvertance, de piloter l’aéronef avec un centre
de gravité qui est en dehors des limites permises.
Rapport final no A12C0053 du BST —
Collision en vol
Le 12 mai 2012, un Piper PA-28R-200 Arrow approche
St. Brieux (Sask.), en route depuis Nanton (Alb.), avec un pilote
et 2 passagers à bord. Un avion amphibie Lake LA-4-200
Buccaneer fait route de Regina vers La Ronge (Sask.), avec
un pilote et 1 passager à bord. Vers 8 h 41, heure normale
du Centre (HNC), les deux aéronefs entrent en collision
à environ 8 NM à l’ouest de St. Brieux et chutent au sol
à deux principaux sites, à environ 0,5 NM l’un de l’autre.
Les deux aéronefs, qui sont exploités conformément aux
règles de vol à vue, sont détruits, et il n’y a aucun survivant.
Il n’y a pas d’incendie après impact, et les radiobalises de
repérage d’urgence ne sont pas activées. Le BST a autorisé
la publication du rapport le 11 juin 2013.
40
Résumés de rapports finaux du BST
Épave du LA-4 dans un marais
Analyse
Rien ne porte à croire qu’une anomalie liée à un aéronef
ou les conditions météorologiques sont en cause dans cet
événement. Dans cet événement, les deux aéronefs suivaient
des trajectoires sécantes. Ainsi, il y avait toujours un risque
qu’ils atteignent le même point dans le ciel au même
moment. Le PA-28 a amorcé sa descente près de Saskatoon.
Pour arriver à l’élévation de St. Brieux, soit 1 780 pi ASL, le
pilote a dû descendre à 4 500 pi ASL (l’altitude du LA-4).
Les deux aéronefs sont arrivés au même point et à la même
altitude au même moment, ce qui a entraîné la collision en
vol. Le reste de la présente section vise à expliquer comment
deux aéronefs peuvent entrer en collision lorsqu’ils volent
selon les règles de vol à vue.
La position relative de chacun des aéronefs en cause juste
avant la collision aurait rendu tout contact visuel difficile.
Le PA-28 descendait depuis une altitude plus élevée que
celle du LA-4. Ainsi, l’aile gauche du LA-4 aurait pu
empêcher son pilote d’apercevoir le PA-28. Dans un
même ordre d’idées, le nez du PA-28 a peut-être obstrué
la vue de son pilote et l’a peut-être empêché d’apercevoir
le LA-4. Les deux diagrammes indiquent la position
des aéronefs l’un par rapport à l’autre ainsi que la structure
des postes de pilotage.
Les deux aéronefs étaient munis d’un transpondeur et d’un
système d’évitement des collisions. Les deux aéronefs se
trouvaient à la limite de la couverture radar nécessaire au
fonctionnement de ces systèmes d’évitement des collisions,
ou tout juste hors de portée de celle‑ci. Il se peut que l’un
des systèmes, sinon les deux, ait sonné l’alarme lorsque
les deux aéronefs se sont trouvés à proximité l’un de l’autre
pour avertir l’un des pilotes ou les deux qu’une collision
était imminente. Selon le réglage de portée de détection
du système PCAS à bord du PA-28, le délai disponible
pour exécuter une manœuvre d’évitement aurait varié de
2 min à aussi peu que 4 s.
Nouvelles 4/2013
Vue depuis le poste de pilotage du PA-28 montrant que la vision du pilote était partiellement obstruée
par le nez de l’aéronef (Remarque : l’image n’est pas à l’échelle.)
Vue depuis le poste de pilotage du LA-4 montrant que la vision du pilote était partiellement obstruée
par la structure de l’aéronef (Remarque : l’image n’est pas à l’échelle.)
Étant donné le peu d’expérience du pilote du LA-4 et
la complexité de l’affichage du système TCAD qui se
trouvait à bord, il est peu probable que le pilote ait maîtrisé
l’utilisation de celui-ci et les procédures d’évitement même
si le système s’était activé. En outre, il se peut que les facteurs
physiologiques concernant la vision aient réduit encore
davantage le temps de réaction des pilotes, ce qui les
aurait empêchés de s’éviter l’un l’autre.
Il ressort de l’inspection des dommages aux ailes et aux
ailerons gauches des deux aéronefs que le pilote du PA-28
a peut-être incliné l’appareil vers la gauche, amorçant un
virage vers le nord pour s’éloigner du LA-4. Une telle
manœuvre d’évitement aurait fait en sorte que l’aile gauche
du PA-28 pointe vers le bas, de manière à ce qu’elle n’ait
pu que percuter l’aile gauche du LA-4. Voir ci-après une
reconstitution de la position probable des aéronefs au
moment de l’impact. Les sections extrêmes des ailes
gauches sont tombées au sol très près l’une de l’autre,
mais à une certaine distance des deux principaux sites
des épaves. Ce fait indique que :
• ces sections ont été arrachées dans les airs au moment
de la collision;
• une quelconque manœuvre d’évitement a été amorcée
par l’un des aéronefs ou par les deux;
• les deux aéronefs auraient été impossibles à maîtriser après la
collision en raison des dommages structuraux qu’ils ont subis.
L’échec du principe voir et éviter dans le cas de cet
événement illustre le risque résiduel que comporte ce
Nouvelles 4/2013
Résumés de rapports finaux du BST
41
Position relative des aéronefs au moment de l’impact
principe lorsqu’il constitue le seul moyen d’évitement
des collisions en vol.
La force de l’impact a écrasé les cabines des deux aéronefs
lorsque ceux-ci ont percuté leur plan d’eau respectif, ce qui
indique que l’accident n’offrait aucune chance de survie aux
occupants des deux aéronefs.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Les 2 aéronefs sont arrivés au même point et à la même
altitude au même moment, ce qui a entraîné la collision
en vol.
2. La position convergente relative des deux aéronefs, à
laquelle s’ajoutent les limites physiologiques de la vision,
a vraisemblablement rendu extrêmement difficile toute
détection visuelle. Ainsi, le temps de réaction a été réduit
à tel point qu’il était impossible d’éviter une collision.
3. Les ailerons gauches ainsi qu’une partie des ailes des
deux aéronefs ont été arrachés durant la collision en vol.
Ces dommages auraient rendu les 2 aéronefs impossibles
à maîtriser et auraient empêché l’un et l’autre de se
rétablir après la collision.
Fait établi quant aux risques
1. Les vols effectués selon les règles de vol à vue posent
des risques continus de collision lorsque les pilotes
emploient le principe voir et éviter comme unique
moyen d’évitement des collisions.
Autre fait établi
1. La conception et les caractéristiques de fonctionnement
des systèmes d’évitement des collisions à bord des
aéronefs en cause dans cet événement sont telles qu’il
est possible de régler par inadvertance les paramètres
de détection de manière à ce qu’ils offrent un délai
d’avertissement insuffisant aux pilotes.
Nouvelle circulaire d’information : Utilisation du poids pondéré
des passagers par les transporteurs de la sous-partie 703
Saviez-vous que...
…depuis l’entrée en vigueur du paragraphe 723.37(3) des Normes de service aérien commercial (NSAC) le 30 juillet 2012,
il n’est plus possible de calculer la masse et le centrage pour les avions exploités en vertu de la sous-partie 703 du RAC à
l’aide des poids normalisés des passagers publiés à l’article 3.5 de la section RAC du Manuel d’information aéronautique
de Transports Canada (AIM de TC)? Selon la norme modifiée, les exploitants d’avions visés par la sous-partie 703 du
Règlement de l’aviation canadien sont appelés à déterminer le poids des passagers à l’aide des poids réels ou des poids
pondérés (publiés par TCAC ou générés par l’exploitant aérien), comme le décrit la Circulaire d’information (CI) nº 703-004,
intitulée « Utilisation du poids pondéré des passagers par les transporteurs aériens commerciaux relevant de la sous-partie
703 du Règlement de l’aviation canadien ». Pour tous les détails, veuillez consulter la CI 703-004 en hyperlien ci-dessus,
ainsi que l’article 3.5 de la section RAC de l’AIM de TC.
42
Résumés de rapports finaux du BST
Nouvelles 4/2013
Accidents en bref
Remarque : Les résumés d’accidents qui suivent sont des interventions de classe 5 du Bureau de la sécurité des transports du
Canada (BST). Ces événements ont eu lieu entre les mois de février et avril 2013. Ils ne satisfont pas aux critères des classes 1 à 4,
et se limitent à la consignation des données qui serviront éventuellement à des analyses de sécurité ou à des fins statistiques ou qui
seront simplement archivées. Les résumés peuvent avoir été mis à jour depuis la production de cette rubrique. Pour toute information
concernant ces événements, veuillez communiquer avec le BST.
— Le 2 février 2013, un Cessna 180E équipé de skis
atterrissait dans un champ près de Sudbury (Ont.). Au
contact avec le sol, l’aéronef a rebondi, prolongeant ainsi
sa course à l’atterrissage, et a heurté une clôture située
à l’extrémité du champ. L’aéronef s’est renversé et a été
lourdement endommagé. Personne n’a été blessé. Dossier
no A13O0015 du BST.
— Le 3 février 2013, un Cessna 140 a décollé de
St-André-Avelin (Qc), à destination du lac Agile
(CSA2) (Qc). L’avion a atterri sur la piste 03 au lac Agile.
Après s’être arrêté, le pilote a tenté d’effectuer un demi-tour
sur la piste glacée. Lors de la manœuvre, l’appareil n’était
pas en mesure de rester sur la piste et le pilote a coupé les
gaz. L’avion ne s’est pas arrêté sur la surface glacée et est
sorti de piste. L’avion a percuté des arbres. Les ailes ont
subi des dommages importants. Le pilote n’a pas été blessé.
Dossier nº A13Q0024 du BST.
— Le 5 février 2013, un Mooney M20K de propriété privée
a atterri train rentré à l’aéroport de Rockcliffe (CYRO)
d’Ottawa (Ont.). L’hélice et le ventre de l’avion ont été
endommagés. Aucun incendie ne s’est déclaré et aucun des
quatre occupants n’a été blessé. Dossier no A13O0020 du BST.
— Le 9 février 2013, un Beech 1900C effectuait un vol
IFR entre Vancouver et Blue River (CYCP) (C.–B.).
L’autorisation IFR a été annulée à 9 000 pi ASL au-dessus
de l’aéroport et on a procédé à une approche VFR vers la
piste 19. Après le toucher des roues sur la piste de 60 pi de
largeur, le pilote a perdu la maîtrise de l’aéronef. L’aéronef
a dérapé latéralement avant de quitter la piste du côté
gauche et de percuter un gros banc de neige le nez en
premier. Le train avant s’est affaissé, les deux hélices ont
été endommagées et le train principal droit a sans doute
également subi des dommages. L’enregistreur de la parole
dans le poste de pilotage (CVR) a été envoyé au laboratoire
du BST aux fins de téléchargement des données. Personne
n’a été blessé. Dossier no A13P0014 du BST.
— Le 9 février 2013, un Beech 76 Duchess a décollé de
l’aéroport international McDonald-Cartier (CYOW)
d’Ottawa (Ont.) pour effectuer un vol d’entraînement local.
Après le départ, alors que l’aéronef était en palier à 1 500 pi
ASL, la pression carburant du moteur gauche a chuté
complètement. La mise en marche des pompes d’appoint
n’a pas permis de rétablir la pression carburant du moteur
gauche. Peu après, le moteur gauche (AVCO LYCOMING,
O-360-A1G6D) s’est mis à tourner de façon irrégulière et à
pomper avant de s’arrêter complètement. Le pilote a lancé le
message PAN PAN PAN et s’est dirigé vers l’aéroport. Peu
de temps après, le moteur droit s’est également mis à tourner
de façon irrégulière et à pomper comme le moteur gauche.
Le pilote a alors décidé d’effectuer un atterrissage forcé dans
un champ situé à l’intérieur des limites de la ville d’Ottawa.
L’aéronef s’est posé train rentré sur la neige fraîche et a glissé
sur une distance de quelque 650 pi avant de s’immobiliser.
Aucun des deux occupants n’a été blessé. Le BST a envoyé
deux enquêteurs sur les lieux. L’aéronef sera récupéré en vue
de procéder à un examen plus approfondi.
Dossier no A13O0023 du BST.
— Le 10 février 2013, un Cessna 172M a décollé de
l’aéroport d’Orillia (CNJ4) (Ont.) pour procéder à un vol
d’essai à la suite de récents travaux de maintenance. Pendant
le vol, il y a eu une perte de pression d’huile de moteur
suivie d’une panne moteur. Le pilote a alors tenté d’atterrir
sur un lac gelé. En courte finale, l’avion a heurté des arbres
ce qui l’a fait pivoter de 180° par rapport à la direction du
vol. L’aéronef a été lourdement endommagé, mais il s’est
néanmoins immobilisé à l’endroit sur la glace. Aucun des
deux occupants n’a été blessé. Le BST s’est rendu sur les
lieux et a constaté que la perte d’huile avait été causée
par le desserrement du bouchon d’orifice d’huile.
Dossier no A13O0024 du BST.
— Le 14 février 2013, un Stinson 108-2 a décollé d’une piste
privée pour aller se ravitailler en carburant à l’aéroport de
Waterville (CCW3) (N.–É.) située à environ 10 NM plus au
sud. L’aéronef s’est ravitaillé à CCW3 et le pilote, seul à bord,
est retourné atterrir sur la piste privée. Pendant l’atterrissage
avec un léger vent arrière, le train principal droit a heurté
un banc de neige situé au bord de la piste. L’aéronef a tiré
vers la droite et a capoté avant de s’immobiliser sur le dos.
Le pilote est sorti indemne de l’aéronef. Aucun déversement
de carburant n’a été rapporté. Le pilote a remis l’aéronef
à l’endroit à l’aide d’un tracteur de ferme et l’a remorqué
jusqu’au hangar du propriétaire. L’aéronef maintenu par
le propriétaire a été lourdement endommagé.
Dossier no A13A0013 du BST.
Nouvelles 4/2013
Accidents en bref
43
— Le 16 février 2013, une montgolfière Cameron A180
était utilisée pour effectuer une visite touristique de
Kananaskis Country, situé à 28 NM à l’ouest-sud-ouest de
Calgary (Alb.). Pendant le vol, la montgolfière a rencontré
des vents violents et de fortes turbulences qui ont déchiré
son enveloppe. Le pilote est parvenu à diriger le ballon afin
d’effectuer une descente contrôlée et un atterrissage forcé
dans les arbres. Aucun des quatre occupants n’a été blessé.
Dossier no A13W0018 du BST.
— Le 20 février 2013, un hélicoptère Aerospatiale
AS350-B3 venait de déposer des skieurs au sommet d’une
pente de ski située à environ 50 NM au nord de Stewart (C.–B.)
lorsqu’au décollage, le pilote a perdu ses repères visuels dans
la poudrerie. Les rotors ont heurté le sol et l’hélicoptère
a basculé. Personne n’a été blessé, mais l’hélicoptère a été
lourdement endommagé. Dossier no A13P0018 du BST.
— Le 22 février 2013, un avion de construction amateur
Murphy Rebel effectuait un décollage de l’aérodrome de
Joliette (CSG3) (Qc) lorsqu’il a frappé une lumière de
bord de piste avec le ski droit. L’appareil a poursuivi son
vol à destination de l’aéroparc Île-Perrot (PSC6) (Qc). À
l’atterrissage, le train droit (skis/roues) s’est rompu. Le pilote
a immédiatement coupé le moteur et l’appareil a glissé
sur l’aile droite et s’est immobilisé. Personne n’a été blessé.
L’examen de l’appareil a révélé que les dommages encourus
lors du décollage de CSG3 seraient à l’origine de sa rupture
à l’atterrissage. Dossier nº A13Q0033 du BST.
— Le 23 février 2013, un Piper PA-46-310P de propriété
privée avait entrepris un vol VFR entre Venice (Floride)
(KVNC) et Fort Myers (Floride) (FL59). Le pilote a
fait tourner l’hélice à la main pour faciliter le démarrage
du moteur (Teledyne Continental TSIO‑550‑C1). Au
moment où le pilote s’éloignait du cercle de l’hélice pour
retourner dans l’aéronef, le moteur a démarré. L’aéronef
s’est mis à avancer de lui-même et s’est éloigné de l’aire de
stationnement pour rouler jusque dans un fossé. Le train
avant s’est affaissé, ce qui a lourdement endommagé la
partie avant et les ailes de l’avion. Le pilote n’a pas été
blessé. Dossier no A13F0029 du BST.
— Le 8 mars 2013, un Diamond DA-20-C1 a décollé de
l’aéroport international Jean-Lesage de Québec (CYQB)
(Qc), pour effectuer un vol local, avec seul le pilote à son
bord. Lors de l’atterrissage sur la piste 06, l’appareil a
rebondi, puis la roue de nez a percuté le sol brutalement
et s’est affaissée. L’appareil a subi des dommages importants.
Le pilote est sorti indemne de l’accident.
Dossier nº A13Q0039 du BST.
— Le 17 mars 2013, un Cessna 180K de propriété privée
a décollé de Digby (CYID) (N.–É.) pour effectuer un vol
circulaire VFR devant passer par Saint John (CYSJ) (N.
–B.) et Charlottetown (CYYG) (Î.‑P.‑É.). Pendant le vol de
retour en direction de Digby, les vents soufflaient du 310° à
27 kt. À la troisième tentative d’atterrissage sur la piste 26,
l’avion a exécuté un cheval de bois. Le nez de l’aéronef a
heurté la piste, ce qui a endommagé l’hélice, le moteur et
l’extrémité
de l’aile gauche. Le pilote, seul à bord, n’a pas été blessé.
Dossier no A13A0024 du BST.
— Le 29 mars 2013, un ultra-léger Birdman Chinook
équipé de skis a décollé d’une piste privée pour effectuer
un vol local. L’aéronef évoluait à une hauteur de 500 pi
AGL lorsqu’on l’a observé en train d’effectuer un virage en
direction ouest. Pendant le virage, l’angle d’inclinaison de
l’aéronef a augmenté, l’ultra-léger a fortement piqué du nez
et est demeuré dans cette assiette jusqu’à ce qu’il heurte la
surface gelée du lac Raven près d’Espanola (Ont.). Le pilote
a été mortellement blessé. L’ultra-léger a été retrouvé au
complet et ne semblait pas avoir laissé de sillon. L’examen
a révélé que toutes les commandes de vol avaient été reliées
par l’intermédiaire du système de câblage de commandes de
vol et que les câbles de commande déconnectés indiquaient
une rupture causée par une surcharge. Le revêtement en
Dacron qui recouvrait les ailes et l’empennage montrait
des signes de détérioration; des réparations au revêtement
avaient été faites à l’aide de ruban domestique, de silicone et
de coutures non conformes aux normes. Certains indices ont
indiqué que le moteur aurait fonctionné pendant une période
indéterminée avec un mélange trop riche, ce qui aurait pu
entraîner une baisse de rendement. L’unique carburateur
était fixé au moteur à l’aide d’une corde. Les dommages
relevés sur l’hélice ont indiqué que le moteur produisait peu
ou pas de puissance au moment de l’impact. Le pilote avait
acheté l’ultra-léger environ trois mois avant l’accident. Les
enquêteurs n’ont pas pu déterminer le nombre total d’heures
de vol du pilote sur cet ultra-léger. Le pilote ne portait pas de
casque de sécurité, seulement des protecteurs auditifs.
Dossier no A13O0053 du BST.
— Le 1er avril 2013, un ultra-léger Poisk 06 venait de
décoller de l’aéroparc de King George (CSK8), près de
Surrey (C.–B.), et franchissait les 300 pi en montée
lorsqu’un composant structural s’est rompu et que l’aéronef
est devenu incontrôlable. Le pilote a immédiatement déployé
44
Accidents en bref
Nouvelles 4/2013
un parachute balistique grâce auquel l’aéronef est descendu
atterrir dans un champ près de l’aéroparc. Le pilote, seul à
bord, a subi des blessures lors de l’atterrissage.
Dossier no A13P0049 du BST.
— Le 3 avril 2013, un Cessna 207 décollait de Island
Lake (Man.) pour effectuer un vol VFR d’environ 7 mi à
destination de St. Theresa Point (Man.). L’avion a décollé de
la piste 30 à 14 h 55 HAC et a amorcé un virage à gauche à
une hauteur d’environ 300 pi AGL en vue d’un atterrissage
sur la piste 22 à St. Theresa Point. Presque immédiatement
après le début du virage, l’avion s’est trouvé dans des
conditions de voile blanc dans de la neige et de la poudrerie.
Le pilote n’était pas titulaire d’une qualification IFR, mais
il a néanmoins tenté de freiner le taux de descente à l’aide
du variomètre (VSI). Au moment où le nez de l’aéronef
remontait, il a touché la surface du lac recouverte de neige.
Aucun incendie ne s’est déclaré et le pilote n’a pas été blessé.
Le pilote a tenté d’appeler la station d’information de vol
(FSS) à 14 h 58. Les communications n’ont pu être établies
entre le pilote et la FSS, mais cette dernière a capté le signal
d’une ELT en arrière-plan de la transmission. La GRC a été
alertée et le pilote a été secouru par motoneige à 15 h 37.
Dossier no A13C0032 du BST.
— Le 9 avril 2013, un hélicoptère Astar AS350B3 effectuait
une approche en vue d’atterrir dans une zone recouverte
de neige à Tenquille Lake (C.–B.) (14 NM au nord-ouest
de Pemberton (C.–B.)). Le pilote maintenait l’hélicoptère
en vol stationnaire lent dans de mauvaises conditions
d’éclairage lorsque le rotor principal a heurté quelque chose.
Le pilote a complété l’atterrissage et a coupé le moteur. Il a
ensuite constaté que les pales du rotor principal avaient été
lourdement endommagées. Dossier no A13P0055 du BST.
— Le 13 avril 2013, un hélicoptère Bell 206L1 transportait
cinq touristes pour un voyage de pêche à Homathko River
(C.–B.) à environ 60 NM au nord-est de Campbell River
(C.–B.). Le rotor principal a heurté le relief et s’est séparé
au niveau de son emplanture. L’hélicoptère s’est abîmé
dans la rivière. Le pilote et quatre des passagers ont subi
diverses blessures, mais sont néanmoins parvenus à sortir
de l’épave pour rejoindre la rive. Un passager a été retrouvé
mortellement blessé dans l’épave submergée.
Dossier no A13P0061 du BST.
— Le 14 avril 2013, un Cessna 177B a effectué un
atterrissage brutal à l’aéroport Midland/Huronia (CYEE)
(Ont.) si bien que l’hélice et la cellule de l’avion ont été
endommagées. Le pilote a décidé de redécoller et de
poursuivre le vol jusqu’à l’aérodrome d’Edenvale (CNV8)
(Ont.) où il a atterri sans incident. Le pilote n’a pas été
blessé. Dossier no A13O0063 du BST.
— Le 15 avril 2013, un Cessna 172 effectuait un vol VFR
d’entraînement depuis l’aéroport de Montréal/Mascouche
(CSK3) (Qc), avec un élève-pilote à bord. Lors de la
montée initiale après le décollage de la piste 11, le moteur
(Lycoming 0-320-E2D) a subi une perte de puissance avec
des retours de flamme, et le pilote a fait demi-tour pour
se poser sur la piste 29. L’appareil s’est retrouvé trop haut
au-dessus de la piste et s’est posé dans un terrain vague
au-delà du bout de la piste. L’appareil a subi des dommages
importants, et le pilote a été transporté à l’hôpital pour des
blessures légères. Le BST planifie participer à l’examen du
moteur lors d’un atelier de révision, afin de déterminer la
cause de la perte de puissance. Dossier nº A13Q0064 du BST.
— Le 17 avril 2013, un Cessna 180H équipé de skis s’est
posé sur une piste recouverte de boue et de sable située près
de Cochrane (Ont.). Les skis s’y sont enfoncés et l’aéronef a
piqué du nez tant et si bien que l’hélice a heurté la surface.
Lorsque l’empennage est retombé au sol, le contact avec la
piste a été suffisamment violent pour causer des dommages
structuraux à la queue. Le pilote n’a pas été blessé pendant
l’événement. Le vol avait pour but de remplacer les skis par
des flotteurs. Dossier no A13O0066 du BST.
— Le 24 avril 2013, un Grumman GA-7 effectuait un vol
VFR entre les aéroports de Grace Lake à The Pas (CJR3)
(Man.) et celui de Springbank à Calgary (CYBW) (Alb.).
Après environ 3 heures et 45 minutes de vol, le moteur droit
(Avco Lycoming O-320-D1D) a commencé à perdre de la
puissance. Le pilote a signalé à l’ATC qu’il éprouvait des
ennuis avec un moteur et a demandé la priorité à CYBW. Peu
après, le moteur gauche a également commencé à perdre de
la puissance. Le pilote n’a pas été en mesure de maintenir son
altitude et a effectué un atterrissage forcé à environ 9 NM
au nord de CYBW. Le pilote, seul à bord, n’a pas été blessé.
L’aéronef a été lourdement endommagé.
Dossier no A13W0050 du BST.
— Le 24 avril 2013, le pilote d’un Cessna C150 privé a
démarré le moteur à la main à l’aéroport de Sorel (CSY3),
Sorel (Qc). L’appareil, dont la queue était attachée à un bloc
de ciment, s’est mis à rouler. Le pilote a tenté en vain de
monter à bord, et l’avion a heurté un hangar quelque 200 pi
plus loin. L’aile droite et l’hélice de l’appareil ont subi des
dommages importants. Le pilote n’a pas été blessé.
Dossier nº A13Q0069 du BST.
— Le 25 avril 2013, un Cessna 140 avec deux pilotes à
son bord effectuait des vols locaux de familiarisation à partir
de l’aéroport de Guelph (CNC4) (Ont.). Ces vols avaient
pour but de convertir le pilote au pilotage des aéronefs
à atterrisseur à roulette de queue. Pendant la course à
l’atterrissage, le pilote a appliqué une force excessive sur
les freins si bien que l’aéronef a capoté et s’est retrouvé sur
le dos. Les dommages ont été importants, mais personne
n’a été blessé. Les deux occupants portaient leurs ceintures
diagonale et abdominale. L’ELT a émis un signal.
Dossier no A13O0075 du BST.
Nouvelles 4/2013
Accidents en bref
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Qui a fait ses preuves : le Simulateur de prise de décisions du pilote
En décembre 2009, après l’achèvement de l’Étude de sécurité portant sur l’établissement du
profil des risques pour le secteur du taxi aérien au Canada, nous avons rendu accessible sur le
site Web de Transports Canada le « Simulateur de prise de décisions du pilote », développé
par Gerry Binnema, spécialiste de la Sécurité du système de TC à l’époque.
Ce simulateur a été élaboré en utilisant des scénarios tirés de situations réelles, et repose
en grande partie sur des expériences personnelles de pilotes et sur des enquêtes du Bureau
de la sécurité des transports. Le simulateur expose les pilotes à des prises de décisions
difficiles et aux résultats de leur choix, en soulignant certains signaux qui auraient pu autrement passer inaperçus.
La conscience de la situation est cruciale pour le déroulement sécuritaire de tout vol. Le but d’un simulateur de prise
de décisions est d’aider les pilotes à élaborer des modèles mentaux utiles et ainsi à accroître leur capacité à développer
une bonne conscience de la situation. Même les équipages et les pilotes les mieux formés peuvent prendre de mauvaises
décisions s’ils n’ont pas une bonne conscience de la situation. Essayez-le !
46
Accidents en bref
Nouvelles 4/2013
C’EST LA FIN!
POUR ÉVITER LES SORTIES EN BOUT DE PISTE, IL FAUT :
1. Reconnaître les principaux facteurs suivants qui contribuent à augmenter
considérablement la distance d'atterrissage :
• Vitesse d’approche trop élevée
• Composante de vent arrière
• Altitude par rapport au seuil trop élevée • Surface mouillée et glissante
• Obstacles au moment de l’approche
• Mauvais freinage
2. Décider à l'avance s'il faut poursuivre ou interrompre l'approche ou l'atterrissage.
3. Effectuer immédiatement et correctement une remise des gaz, au besoin
(si les obstacles et le relief permettent cette manœuvre).
4. Éviter les bandes d'atterrissage qui dépassent vos compétences et qui ne sont
pas appropriées à votre type d'aéronef.
Promotion de la sécurité aérienne
par l'autorité de l'aviation civile
NOVEMBRE 1999
Affiche reproduite avec l’autorisation de l’autorité de l’aviation civile de la Nouvelle-Zélande.
TP 2228-9
(10/2013)
pour votre sécurité
Cinq minutes de lecture pourraient vous sauver la vie
PIREP
« Long River, ici Draveur 621. En vol VFR entre Centreville et
Blanktown. Je vous transmets un PIREP. La turbulence est assez
mauvaise, la visibilité diminue pas mal et les nuages sont assez
bas à certains endroits. J’aurai probablement du retard sur mon
heure estimée d’arrivée. »
Turbulence
Qu’essaye de dire ce pilote? On constate que malgré ses bonnes
intentions, il n’a donné que très peu de renseignements utiles.
Où est-il? Quel est son altitude? De quelle sorte de turbulence
s’agit-il? Quelle est la visibilité, la base des nuages? Pourquoi
ne pourra-t-il pas respecter son ETA?
Modérée — Turbulence semblable à la turbulence légère, mais
d’intensité accrue. Il se produit des changements d’altitude et/ou
d’assiette, mais le pilote peut maîtriser l’aéronef en tout temps.
Les occupants ressentent vraiment une pression des ceintures
ou des harnais de sécurité.
Entre les différentes stations météo et à certains aéroports, les
PIREPS sont la seule source d’information disponible informant
de la hauteur des nuages, de la turbulence, de la visibilité, des
vents, des conditions de givrage, etc. Ils sont particulièrement
importants pour les vols effectués au-dessous de 10 000 pieds.
Lorsque les renseignements qu’ils contiennent sont suffisammen
précis, ils sont d’une grande valeur pour les spécialistes
d’information de vol, les contrôleurs, les spécialistes de
la météo, et naturellement pour les autres pilotes.
Forte — Turbulence qui produit d’importants et brusques
changements d’altitude et/ou d’assiette. Elle produit
normalement de fortes variations de la vitesse indiquée.
Le pilote peut perdre momentanément la maîtrise de l’aéronef.
Les occupants ressentent de violentes pressions des ceintures
ou des harnais de sécurité.
Il y a plusieurs renseignements du PIREP, comme la température,
le type de nuages y compris leur base et leur sommet, la présence
d’orages, la visibilité, qui peuvent être très utiles à l’un d’entre
vous. Mais, plus importants encore sont les renseignements
concernant la détérioration des conditions météo prévues, et vous
devriez être capable de les décrire adéquatement. Par exemple,
voici quelques définitions de termes qui doivent être employés
pour décrire la turbulence et le givrage.
Légère — Turbulence qui produit momentanément de faibles
mais brusques changements d’altitude et d’assiette. Les
occupants peuvent ressentir une légère pression des ceintures
ou des harnais de sécurité.
Givrage
Léger — Le taux d’accumulation de la glace peut causer des
ennuis si le vol se poursuit dans de telles conditions.
Modéré — Le taux d’accumulation de la glace est tel que même
de courtes périodes d’exposition peuvent devenir dangereuses.
On doit alors utiliser un système de dégivrage ou d’antigivrage
ou encore changer de route.
Fort — Le taux d’accumulation de la glace est tel que les
systèmes de dégivrage ou d’antigivrage ne parviennent pas à
réduire ou à maîtriser le danger. Il faut immédiatement changer
de route.
Prenez un autre instant pour réviser les sections de l’AIM de TC
qui suivent : MET 1.1.6., MET 2.0 et MET 3.17. Comme
référence en vol, souvenez-vous que les renseignements que
doit contenir un PIREP sont stipulés à l’endos du Supplément
de vol ­— Canada (CFS).
Il se peut qu’un jour votre PIREP sauve une vie...
Pour voir la liste complète des feuillets « Un instant », veuillez cliquer ici.
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