sÉcuritÉ aÉrienne - Dans ce numéro...

sÉcuritÉ aÉrienne - Dans ce numéro...
TP 185F
Numéro 4/2011
sÉcuritÉ aÉrienne - nouvelles
Dans ce numéro...
Le cycle d’amélioration sur le plan de la sécurité aérienne
Mise à jour sur la Floatplane Operators Association de la Colombie-Britannique
Réduire le risque de sortie de piste
Rapport d’accident majeur : le CFIT du parc Algonquin fut-il un cas
de « syndrome du retour au bercail? »
La technologie et la sécurité dans le domaine des giravions
Dangers liés à la faune : mises à jour et conseils
« Faire ce que doit »
Délivrance d’autorisations d’effectuer de la maintenance
Fausses déclarations et inscriptions
Apprenez des erreurs des autres;
votre vie sera trop courte pour les faire toutes vous-même…
TC-1004404
*TC-1004404*
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le ministre des Transports (2011).
ISSN : 0709-812X
TP 185F
Numéro de convention de la Poste-publications 40063845
Table des matières
sectionpage
Éditorial — Collaboration spéciale.................................................................................................................................3
Pré-vol................................................................................................................................................................................5
Opérations de vol..............................................................................................................................................................12
Maintenance et certification.............................................................................................................................................20
Rapports du BST publiés récemment............................................................................................................................25
Accidents en bref...............................................................................................................................................................34
La réglementation et vous................................................................................................................................................37
Après l’arrêt complet : Avitaillement de 3 Robinson R44 II avec le mauvais type de carburant!.............................40
Programme d’autoformation de 2011.............................................................................................................................feuillet
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Nouvelles 4/2011
Éditorial – Collaboration spéciale
Éditorial – Collaboration spéciale
éditorial — collaboration spéciale
Le cycle d’amélioration sur le plan de la sécurité aérienne
Le 3 juin 2011, près de Bedwell Harbour (C.-B.), un aéronef Cessna 180 privé a fait un
mouvement de lacet lors du décollage, et une des ailes a touché l’eau, ce qui a renversé l’aéronef et
ses passagers dans la mer.
Selon le rapport d’enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST), « le pilote
et le seul autre occupant avaient lu et utilisé les documents sur la sécurité des hydravions. Ils ont
évacué l’aéronef avec peu ou pas de blessures. » [Traduction]
Gerard McDonald
L’an dernier, en juillet, après un accident d’hydravion, deux passagers ont déclaré avoir survécu uniquement grâce
à l’exposé avant vol sur les mesures de sécurité qu’ils avaient reçu. C-FAX 1070, une des stations de nouvelles à
prépondérance verbale les mieux cotées de la Colombie-Britannique, a diffusé un segment mettant en vedette
Nicole Girard, notre directrice des Politiques et Services de réglementation, pour discuter de cet accident et du rôle que
TC a joué pour assurer le bien-être de ces passagers.
À la lettre
À la lettre
Les employés de Transports Canada (TC) se sont réjouis de cette nouvelle qui confirme que le travail de collaboration
entre TC et le milieu aéronautique joue un rôle important dans la vie des Canadiens.
« C’est pour cette raison que Transports Canada a récemment amélioré sa sensibilisation à cet égard », a dit Nicole.
« Comme vous le voyez, un bon exposé avant vol sur les mesures de sécurité peut sauver des vies. » [Traduction]
Les incidents ci-dessus représentent le résultat final des efforts collectifs déployés par nos employés et ceux du BST.
Notre objectif collectif est de réduire au minimum le nombre d’incidents et de maximiser la capacité de survie dans le cas
d'un accident.
C’est ce qui justifie la relation d’interdépendance entre TC et le BST.
Il s’agit d’une question de résultats concrets pour les Canadiens et de progrès constants dans le domaine de la sécurité
des transports.
TC et le BST partagent un objectif commun : maintenir et améliorer la sécurité des transports pour les Canadiens.
Le BST mène des enquêtes sur les incidents aériens, maritimes, ferroviaires et de pipeline. Il détermine ensuite les causes
et recommande des améliorations afin d’éviter d’autres incidents. TC utilise ces recommandations et les données d’autres
sources pour trouver des moyens d’améliorer le programme de sécurité aérienne.
Pré-vol
Pré-vol
La relation entre TC et le BST
Le 16 mars 2010, le BST a publié une liste de surveillance des recommandations de sécurité visant à améliorer la sécurité
des transports. Dans cette liste, le BST a souligné le risque de collision d’un aéronef en vol contrôlé avec le relief ou l’eau.
En juin de cette année-là, nos employés de l’Aviation civile ont lancé une campagne de sensibilisation sur la sécurité des
hydravions à l’intention des passagers et des exploitants aériens commerciaux. Grâce à cette campagne, nos employés ont
produit des documents sur la sécurité des hydravions que le pilote et le passager du Cessna ont lus avant de décoller.
Ce cycle — de la recommandation initiale du BST, à la mise en œuvre des initiatives de sécurité sur les hydravions, en
passant par le travail effectué par nos employés — représente le processus qui nous permet collectivement d’améliorer
la sécurité aérienne au Canada. C’est la façon dont nous réalisons notre vision partagée d’un système de sécurité des
transports en évolution et en amélioration constante pour les Canadiens.
Nouvelles 4/2011
3
Opérations en hiver
Opérations en hiver
Peu après, le ministre des Transports, de l’Infrastructure et des Collectivités s’est engagé dans une série d’initiatives visant
non seulement à éviter le type d’accident qui a causé la collision du Cessna avec l’eau, mais aussi à augmenter les chances
de survie des passagers.
Éditorial – Collaboration spéciale
Comment nous espérons renforcer la relation entre TC et le BST
Au cours de la prochaine année, TC procèdera à la modernisation de son processus de réponse aux recommandations
du BST. Notre approche consultative et transparente à l’élaboration des règlements est parmi les meilleures. Pourtant, il
faut accélérer ce processus. Nous voulons aussi accélérer le cycle recommandation-consultation-action afin de mettre en
œuvre plus rapidement des initiatives en matière de sécurité et d’éviter les accidents potentiels.
Éditorial – Collaboration spéciale
TC en est également aux dernières étapes de la mise en œuvre de règlements qui exigeraient l’installation et l’utilisation
de systèmes d’avertissement et d’alarme d’impact (TAWS) pour les aéronefs effectuant des activités de taxi aérien, de
navette et de transport aérien. Si ces systèmes sont mis en œuvre, le risque de collision d’un aéronef en vol contrôlé avec
le relief ou l’eau serait considérablement réduit.
Dès la fin de ce processus, nous viserons à rendre le processus d’élaboration des règlements plus efficient, plus efficace et
mieux adapté aux priorités en matière de sécurité. Nous y arriverons en regroupant les bonnes personnes au bon moment
pour aborder les bonnes questions, et ce, par l'intermédiaire d’un groupe de discussion. Ce groupe déterminera ensuite
la meilleure marche à suivre pour une recommandation formulée par le BST. Les mesures proposées par le groupe de
discussion seront ensuite transmises au milieu aéronautique.
Un regard plus approfondi sur le projet de modernisation de la réglementation de TC
Le 12 mars 2009, un aéronef Sikorsky S-92A qui effectuait un vol à destination de la plateforme de forage Hibernia a
percuté la surface de l’eau à une vitesse de descente élevée après une perte totale d’huile dans la boîte de transmission
principale. Deux ans après, le BST a terminé son enquête et a publié son rapport d’accident, lequel comprend quatre
recommandations visant à améliorer la sécurité.
À la lettre
À la lettre
Ce modèle fait l’objet d’un essai pour un ensemble de recommandations publiées par le BST en février 2011.
Cet été, TC a créé un petit groupe spécialisé d’intervenants qui participent directement aux opérations des hélicoptères
utilisés au large des côtes dans le but d’examiner les recommandations du BST. Ce groupe produira un ensemble complet
de mesures proposées. Si une mesure proposée doit faire l’objet d’une modification au règlement, TC mènera une
consultation auprès du milieu aéronautique.
Notre travail porte sur la gestion des risques et sur les pourcentages. Un accident est le résultat d’un facteur unique
ou d’une combinaison de facteurs — habituellement, cette dernière. Ces facteurs augmentent le risque qu’un incident
se produise. Par conséquent, notre mandat est de trouver ces facteurs contributifs et de les éliminer afin de réduire la
possibilité qu’un incident indésirable se produise. Les recommandations du BST appuient ce processus. Les enquêtes
du BST donnent un aperçu des sources des risques. Nous mettons en œuvre le cadre réglementaire et la structure de
surveillance afin d’éliminer ces risques.
Pré-vol
Pré-vol
À l’avant-garde de la sécurité aérienne
C’est ainsi que nous gérons les risques et les pourcentages, et que nous améliorons la sécurité aérienne.
Le sous-ministre adjoint,
Sécurité et sûreté
Transports Canada, Aviation civile
Gerard McDonald
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Nouvelles 4/2011
Opérations en hiver
Opérations en hiver
Le Canada possède l’un des réseaux de transport aérien les plus sûrs au monde. Ensemble, TC, le BST et vous pourrez
l’améliorer davantage.
Éditorial – Collaboration spéciale
À la lettre
Mise à jour sur la Floatplane Operators Association de la Colombie-Britannique
par Lyle Soetaert, président, Floatplane Operators Association de la Colombie-Britannique
La Floatplane Operators Association (FOA) de la
Colombie‑Britannique (C.-B.) est désormais une réalité!
La FOA a été reconnue en tant qu’organisme à but non
lucratif en mars 2011 et a tenu sa première assemblée
générale annuelle le 12 avril de la même année. Notre
mandat consiste à établir des pratiques exemplaires de
même qu’une culture de la sécurité à laquelle adhérera
tout le milieu aéronautique. Notre existence a été rendue
possible grâce à l’appui extraordinaire du milieu de
l’aviation, de Transports Canada (TC) et du Bureau de la
sécurité des transports du Canada.
Sont membres de notre Association tous les exploitants
d’hydravions commerciaux en C.-B., des organismes
ayant un intérêt direct dans le secteur de l’hydravion en
C.-B. (membres associés) et des particuliers provenant des
quatre coins de la province. Neuf membres élus forment
notre conseil d’administration et représentent tant les
exploitants d’entreprises de toute taille que le secteur lié à
l’exploitation des hydravions dans toute la province. Un des
membres du conseil agit comme représentant des membres
associés, ce qui lui donne plein droit de participation aux
discussions et aux processus de prise de décisions. Nous
sommes fiers d’annoncer que nos membres associés ont
choisi la Viking Air Ltd. de Victoria (C.-B.) pour remplir
ce rôle.
Nous avons consacré également beaucoup de temps
à établir des liens avec d’autres organismes similaires
au Canada et aux États-Unis et avec nos partenaires
gouvernementaux. Nous avons assisté au Sommet sur
l’aviation transfrontalière organisé par TC et la Federal
Aviation Administration (FAA) à Anchorage (AK), auquel
participait pour la première fois le secteur de l’hydravion de
la C.-B. Nous avons pu partager nos pratiques exemplaires
avec nos voisins du Nord et discuter de problèmes
communs liés à la sécurité et aux opérations. Nous avons
communiqué avec la Medallion Foundation of Alaska afin
de déterminer comment collaborer ensemble à réduire le
nombre d’accidents d’aviation et à améliorer la sécurité.
Nous avons ensuite participé à la réunion sur le partenariat
des agents de sécurité de l’aviation civile organisée
par NAV CANADA. Des exploitants, des directeurs
d’aéroports et des spécialistes de NAV CANADA y ont
échangé des renseignements sur la sécurité et ont discuté de
méthodes à des fins d’amélioration. Nous y avons exprimé
nos préoccupations à l’égard de la pose et de l’utilisation de
caméras Web, la turbulence de sillage près des aéroports
et notre capacité de fournir de la rétroaction sur les
changements proposés. Ce forum s’est révélé très fructueux;
nous avons obtenu des commentaires sur des problèmes qui
nous concernent directement et maintenons des contacts
réguliers avec NAV CANADA.
Ayant entendu parler de nous, l’Association du transport
aérien du Canada (ATAC) nous a invités à participer
à la réunion de son comité sur les opérations aériennes
Nouvelles 4/2011
5
Opérations en hiver
Comme tout nouvel organisme, nous devons faire nos
preuves et démontrer à nos membres la pertinence de notre
Association. Qu’avons-nous réalisé jusqu’à maintenant?
Nous avons tout d’abord mis sur pied plusieurs comités
responsables de faire de la recherche et de fournir des
recommandations au conseil. Sans tarder, nous avons créé
notre comité sur la sécurité et l’avons chargé de trouver des
options et de recommander des pratiques exemplaires quant
à l’utilisation de gilets de sauvetage par les passagers. Nous
sommes heureux de souligner que ce comité nous a déjà
suggéré plusieurs options, lesquelles sont toutes conformes
aux normes existantes et peuvent être adoptées d’emblée par
nos membres (veuillez consulter notre site Web à cet égard).
Ce comité poursuit ses recherches sur ce sujet et travaille à
améliorer les recommandations existantes afin d’assurer la
sécurité de nos passagers.
La compagnie Viking Air Ltd. a présenté cette porte avec sortie
d’urgence lors de la rencontre à Richmond.
Pré-vol
Pré-vol
Mise à jour sur la Floatplane Operators Association de la Colombie-Britannique....................................................... page 5
Le coin de la COPA : Piloter un aéronef est agréable, mais pas un aéronef transformé en glaçon!.............................. page 6
Réduire le risque de sortie de piste..................................................................................................................................... page 8
Système de carburant de soute dans un aéronef canadien............................................................................................... page 10
À la lettre
Opérations en hiver
Éditorial – Collaboration spéciale
prÉ-vol
Éditorial – Collaboration spéciale
À la lettre
Coordonnées : Floatplane Operators Association of
British Columbia
C.P. 32366, YVR Domestic Terminal RPO
Richmond (BC) V7B 1W2
www.floatplaneoperators.org À la lettre
La dernière réunion, mais non pas la moindre, à laquelle
nous avons participé était celle du Réseau des cadres
supérieurs sur la sécurité aérienne au Canada organisée par
TC. Plus de 100 personnes issues de tous les secteurs de
l’aviation et de l’aérospatiale étaient présentes. Le thème,
Ensemble vers l’avenir : Prenons les devants pour mettre le
cap sur l’aviation au Canada, a suscité une discussion très
intéressante sur la façon dont le milieu aéronautique et TC
peuvent collaborer pour assurer un avenir dynamique et
durable. Nous avons fait part des préoccupations qui sont
uniques à notre secteur et établi des priorités pour TC et le
secteur de l’aviation et de l’aérospatiale.
L’information partagée et les liens créés lors de ces
rencontres sont inestimables. Nous travaillons sans relâche
à tisser de nouveaux liens et à élargir notre compétence
afin de rendre le transport de passagers à bord d’hydravions
le plus sécuritaire possible. Nous continuerons à faire en
sorte que notre intervention soit la plus profitable qui
soit, tant pour nos membres que pour le public voyageur.
Nous sommes en pleine campagne de recrutement et nous
invitons toutes les personnes intéressées à communiquer
avec nous. Le conseil est très motivé et souhaite avant tout
que l’Association devienne un organisme prospère et de
premier plan qui se consacre à la sécurité des hydravions
commerciaux. Pour de plus amples renseignements, nous
vous invitons à visiter notre site Web ou à communiquer
directement avec nous. Nous tenons également à remercier
le British Columbia Aviation Council pour son appui et
notre prochain partenariat. Au plaisir de vous servir lors de
votre prochain déplacement sur les eaux de la C.-B.!
Éditorial – Collaboration spéciale
spécialisées, afin de déterminer la pertinence des activités
du groupe de travail de TC sur le temps de service de
vol et la gestion de la fatigue. En tant qu’exploitants régis
par la sous-partie 703 et 704 du Règlement de l’aviation
canadien, nous avons été en mesure de fournir une
perspective différente et d’exprimer nos préoccupations sur
cette question très importante qui est d’ailleurs toujours
à l’étude. À la suite de cette réunion, nous avons participé
au symposium du milieu aéronautique sur les services
réglementaires organisé par l’ATAC. Nos inquiétudes
à l’égard du niveau de service offert par l’organisme de
réglementation rejoignaient celles exprimées par le milieu.
Le coin de la COPA : Piloter un aéronef est agréable, mais pas un aéronef transformé en glaçon!
Le givrage de la cellule
peut se produire dès
qu’il y a une inversion de
température, que l’air dans lequel vous évoluez est froid et
se situe sous un creux d’air chaud en altitude et qu’il y a des
nuages au-dessus de vous.
Accompagné d’un étudiant, j’étais aux commandes d’un
C-170 dans une zone d’entraînement. C’était vers la fin
octobre. La pluie s’est mise à tomber et s’est transformée en
couche de glace sur tout l’aéronef. Nous sommes descendus
à une altitude inférieure et avons rebroussé chemin en
direction de l’aéroport. La glace continuait de s’accumuler.
Il nous restait environ 4 mi à parcourir avant d’atterrir,
lorsque la pluie a cessé.
Le givre blanc est causé par des gouttelettes d’eau qui
gèlent sans se répandre dès qu’elles se déposent, ce qui les
fait paraître opaques, laiteuses et rugueuses. Lorsque cela
se produit, l’écoulement aérodynamique est perturbé et il
en résulte aussitôt une perte de portance. Heureusement, le
givre blanc est perceptible dès qu’il commence à se former.
Nous nous sommes trouvés en présence d’un front chaud
en hiver; la température de l’air au-dessus de nous étant
supérieure au point de congélation et celle sous nous
inférieure au point de congélation, cela a donné lieu à de la
pluie verglaçante.
Le verglas est causé par des gouttelettes d’eau en surfusion
qui s’étendent dès qu’elles se déposent et forment une
couche épaisse et vitreuse sur les bords d’attaque de
l’aéronef et assez loin sur l’extrados de l’aile. Le verglas est
lourd et difficile à déceler lorsqu’il se forme. Il finit par
changer la forme de l’aile, ce qui entraîne une perte de
portance et une augmentation de la traînée.
Celle-ci tombait sous forme de glace mixte (givre blanc et
verglas), ce qui a passablement alourdi l’aéronef et engendré
une traînée considérable. Notre pare-brise était couvert de
glace, ce qui réduisait à zéro notre visibilité vers l’avant.
En cas de givrage de la cellule, il est impératif de quitter
immédiatement la zone dans laquelle vous vous trouvez
et de mettre en marche le réchauffage pitot et le circuit
de réchauffage de la cabine ou du pare-brise. Si cela est
6
Nouvelles 4/2011
Opérations en hiver
Opérations en hiver
Que vous le vouliez ou non, il fera bientôt froid et les
cellules des aéronefs (pas seulement celles des aéronefs
IFR qui volent dans les nuages) auront tendance à givrer.
Dans mon cas, cela s’est produit en air limpide alors que
la couverture nuageuse au-dessus de moi était d’au moins
3 000 pi. Cela pourrait fort bien vous arriver.
Pré-vol
Pré-vol
par Dale Nielsen. Cet article a été publié en anglais dans la rubrique « Chock to Chock » du numéro du COPA Flight paru en octobre 2009.
Éditorial – Collaboration spéciale
À la lettre
SN
SN
SN
Formation de givre dans les nuages
SN
SN
SN
SN
0 ˚C
RA
RA
RA
RA
RA
RA
SN
SN
FZRA
SN
PL
Nouvelles 4/2011
7
Opérations en hiver
Selon le supplément relatif aux petits
Masse
Masse
d’air chaud
d’air froid
Cessna, si la visibilité est mauvaise,
FZRA
FZRA
FZRA
PL
vous devez tenter d’effectuer une
glissade dans l’axe pour avoir une
meilleure visibilité. Il y est aussi
Le fait de baisser les volets change la cambrure de l’aile et
mentionné que l’approche devrait se faire sans volets
l’angle d’attaque. Cette modification de l’angle d’attaque
à une vitesse de 70 mi/h. Piper n’a formulé aucune
combinée à l’accumulation de glace sur l’aile peut
recommandation en cas de givrage de la cellule en vol, et il
immédiatement causer un décrochage.
est possible que d’autres constructeurs d’aéronefs légers n’en
fournissent pas également.
À l’atterrissage, j’ai relevé le nez de l’appareil juste assez
pour éviter un atterrissage train avant. J’ai réduit la
J’agirais avec prudence si je choisissais d’effectuer une
puissance très graduellement, juste ce qu’il faut pour passer
glissade en présence de givrage sur la cellule, puisque
au régime de ralenti. Le fait d’avoir exécuté un arrondi à
celui-ci contribue à augmenter la traînée dans une mesure
l’atterrissage peut accroître l’angle d’attaque au-delà de
impossible à déterminer. Une glissade dans l’axe est
l’angle d’attaque critique en raison de l’accumulation de
normalement effectuée pour augmenter la traînée et ainsi
glace. Une réduction rapide de puissance lorsque l’aéronef
perdre de l’altitude. Il faut se demander si l’effet recherché
approche du sol peut aussi provoquer un décrochage.
est bien celui d’augmenter encore plus la traînée! Même
en augmentant la puissance afin de maintenir la vitesse,
Si vous atterrissez sur une piste courte ou glacée, vous
il est possible qu’un décrochage se produise à la vitesse
devrez peut-être modifier quelque peu cette procédure,
d’approche.
mais en étant très prudent. Il est préférable d’utiliser toute
la piste ou même de faire une sortie en bout de piste que de
Une approche à 70 mi/h avec les volets rentrés peut ne
voir un décrochage se produire avant le seuil de la piste ou
pas être adéquate. Alors que je faisais partie de la Force
au-dessus de celle-ci.
aérienne, j’ai constaté qu’un décrochage peut survenir à une
vitesse-air de 20 kt au-dessus de la vitesse de décrochage
Attention aux fronts chauds en hiver et aux inversions
indiquée. La marge de manœuvre à 70 mi/h avec les volets
accompagnées d’une couverture nuageuse. Aux premiers
rentrés serait donc très mince.
signes de givrage de la cellule, éloignez-vous de cette
zone. Piloter un aéronef devrait être agréable, mais ne
En ouvrant une fenêtre latérale ou en entrouvrant la
l’est définitivement pas lorsque l’aéronef s’est transformé
verrière, vous arriverez peut-être à enlever suffisamment
en glaçon!
de glace du pare-brise pour voir devant. Je n’ai
malheureusement pas été en mesure de le faire. J’ai donc
Dale Nielsen est un ancien pilote des forces armées et un pilote
choisi de longer la trajectoire d’approche et d’incliner ma
de photographie aérienne. Il vit à Abbotsford (C.-B.) et utilise
tête le plus possible vers la gauche, ce qui m’a permis de
actuellement un Lear 25 pour effectuer des vols MEDEVAC à
voir suffisamment devant pour effectuer une approche.
partir de Victoria. Il est également l’auteur de sept manuels de
À l’approche de la piste, j’ai dirigé l’aéronef vers la gauche
formation au pilotage publiés par Canuck West Holdings. Son
et utilisé ma vision périphérique pour rester au centre de
adresse courriel est la suivante : dale@flighttrainingmanuals.com.
la piste.
Pour en apprendre davantage sur la COPA, visiter le site
www.copanational.org. J’ai exécuté l’approche à 80 mi/h avec les volets rentrés.
Je disposais de 5 000 pi de piste et je ne voulais même pas
envisager la possibilité d’un décrochage.
Pré-vol
Pré-vol
Front chaud en hiver
À la lettre
Opérations en hiver
Éditorial – Collaboration spéciale
possible, descendez à une altitude
où l’air est plus chaud et où la glace
fondra rapidement. Si cela n’est pas
une option, faites demi-tour. Avec
un peu de chance, la glace fondra. Je
n’ai pas eu cette chance. Nous avons
continué à évoluer dans l’air froid,
et la glace était trop épaisse pour
que le réchauffage de la cabine la
fasse fondre.
Éditorial – Collaboration spéciale
par Monica Mullane, Analyste d’indicateurs de rendement, NAV CANADA
Dans son rapport intitulé Reducing the Risk of Runway
Excursions publié en mai 2009, la Flight Safety
Foundation (FSF) nous apprend que de 1995 à 2008 :
•
•
les aéronefs de transport commercial ont été associés à
1 429 accidents;
un total de 30 % (431) de ces accidents sont survenus
sur des pistes;
un total de 97 % de ces accidents sur piste étaient des
sorties de piste.
Statistiques canadiennes
Une sortie de piste survient quand un aéronef ne réussit
pas à rester sur la piste désignée durant le décollage
ou l’atterrissage. Une sortie de piste peut désigner un
atterrissage trop court ou trop long, un aéronef qui
ne réussit pas à prendre son envol avant d’atteindre
l’extrémité de la piste désignée, ou une perte de maîtrise
directionnelle au décollage ou à l’atterrissage.
Les graphiques suivants rendent compte des sorties
de piste et des incursions sur piste au Canada, tel
que déterminé au moyen du processus de rapports
d’événement d’aviation de NAV CANADA.
Contrairement aux données précédentes sur les accidents
mettant en cause des aéronefs commerciaux, ces données
regroupent tous les types d’aéronefs dans tous les types
d’exploitation privée et commerciale. De plus, certaines
sorties de piste ne correspondent pas à la définition
d’accident d’aviation.
L’accident de l’appareil d’Air France à l’aéroport
international Pearson en août 2005 et l’incident mettant
en cause un Antonov à l’aéroport de Windsor en
décembre 2000 en sont des exemples.
À la lettre
À la lettre
•
Si les incursions
sur piste sont
depuis longtemps
reconnues comme un risque pour la sécurité aérienne,
les sorties de piste ne reçoivent pas autant d’attention.
Ni Transports Canada ni NAV CANADA ne l’abordaient
dans le rapport final (TP 13795) publié par le sous-comité
mixte créé en 1999 et chargé de prévenir les incursions sur
piste et d’améliorer la sécurité sur les pistes.
Éditorial – Collaboration spéciale
Réduire le risque de sortie de piste
Le premier graphique compare les sorties de piste aux
incursions sur piste survenus depuis dix ans.
compte
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Pré-vol
Pré-vol
Sorties de piste et Incursions sur piste
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
année
Incursions
Graphique 1. Sorties de piste et incursions sur piste
Le deuxième graphique compare les types de sorties de
piste observées en 2010. Puisque ces données portent
sur tous les types d’opérations et ne se limitent pas
qu’aux accidents, il n’est pas surprenant de constater
8
que la tendance diffère un peu de celle des statistiques
mondiales. Le rapport de mai 2009 de la Flight Safety
Foundation (FSF) démontre un nombre à peu près égal de
sorties de piste latérales et de sorties de piste longitudinales.
Nouvelles 4/2011
Opérations en hiver
Opérations en hiver
Sorties
Éditorial – Collaboration spéciale
Éditorial – Collaboration spéciale
Sorties de piste au Canada
2010
70
60
50
40
30
20
10
0
Perte de maîtrise
directionnelle
Dépassement de piste
à l’atterrissage
À l’atterrissage
Graphique 2. Sorties de pistes au Canada
Mesures de prévention
Les quatre principales recommandations de la FSF aux
exploitants aériens sont :
•
•
Critères d’approche stabilisée;
Politique de remise des gaz sans égard à
la faute;
Formation des équipages de conduite
sur les facteurs de risque liés aux sorties
de piste;
Politiques, procédures et connaissances
visant à faciliter la prise de décisions
dans le poste de pilotage.
NAV CANADA échange de l’information avec les
agents de la sécurité des lignes aériennes afin d’améliorer
la sécurité. Parmi les questions soulevées, on voulait
savoir pourquoi les conditions à l’atterrissage semblaient
différer de celles attendues par le pilote en fonction de son
interprétation du compte rendu RSC. Les comptes rendus
RSC sont limités et ce fait doit être pris en considération
au moment de planifier son approche et son atterrissage.
Le rapport EASA 2008-4 de l’Agence Européenne de la
Sécurité Aérienne indique ce qui suit :
« La quantité et le type d’information
dans les comptes rendus RSC varient d’un
NAV CANADA a
•
pays à l’autre et même d’un aéroport à
davantage développé
l’autre. Un des problèmes majeurs dans ces
le site Web sur la
comptes rendus est le manque d’uniformité
sécurité des pistes
•
qui s’explique par les diverses méthodes
afin d’y inclure de
d’inspection et procédures d’indice de
l’information sur les
freinage non standardisées utilisées par les
sorties de pistes.
aéroports pour fournir de l’information sur
Le rôle de NAV CANADA dans la
Vous pouvez le
les conditions de surface aux transporteurs
réduction des risques pour les sorties de piste
consulter à l’adresse
aériens et aux aviateurs. Les fabricants
comporte deux principaux éléments :
www.navcanada.ca.
d’aéronefs et les transporteurs aériens sont
donc limités dans leur capacité à fournir des
• Assurer des services de gestion de la
instructions de performance au décollage
circulation aérienne (ATS) qui facilitent
et à l’atterrissage aux pilotes qui utilisent des pistes
l’exécution d’approches stables;
contaminées. Ce problème pourrait mener à des
• Établir des procédures selon lesquelles les contrôleurs
marges de sécurité plus élevées que nécessaire
et les spécialistes doivent fournir des comptes
qui pénalisent financièrement les exploitants en
rendus sur l’état de la surface de piste (RSC)
raison des limites opérationnelles imposées, ou
et sur le coefficient canadien de frottement sur
encore à une fausse interprétation des rapports de
piste (CRFI) aux aéronefs au départ et à l’arrivée,
condition, ce qui pourrait compromettre la sécurité. »
permettant aux équipages de conduite de prendre des
[TRADUCTION]
décisions éclairées.
Nouvelles 4/2011
Opérations en hiver
Pré-vol
Pré-vol
Indéterminé
Indéterminé : Cette manœuvre est prise en compte lorsque le rapport ne fournit pas suffisamment de
renseignements pour déterminer à quel moment de la séquence de décollage ou d’atterrissage la sortie
de piste a eu lieu.
Dans son rapport, la FSF identifie cinq groupes qui
peuvent aider à réduire les risques de sorties de piste :
les Opérations aériennes, la Gestion de la circulation
aérienne; les aéroports; les avionneurs; les organismes
de réglementation.
Opérations en hiver
Atterrissage
trop court
À la lettre
À la lettre
Au décollage
Dépassement de piste
au décollage
9
Éditorial – Collaboration spéciale
À la lettre
par Roger Lessard, inspecteur de la sécurité de l’aviation civile, Normes relatives aux marchandises dangereuses, Transports Canada,
Aviation civile
Durant une inspection de validation de programme, un
inspecteur de la sécurité de l’aviation civile — marchandises
dangereuses (ISAC-MD) a constaté qu’un exploitant aérien
titulaire d’un certificat d’exploitation aérienne (CEA)
valide délivré par la Région des Prairies et du Nord
utilisait un aéronef pour transporter des marchandises
dangereuses dans de grands contenants, sans
suivre les procédures appropriées relatives aux
marchandises dangereuses et sans approbations
de programme de formation. L’aéronef s’était vu
délivrer par la Région de l’Ontario un certificat de
type supplémentaire (CTS) à l’égard d’un système
de carburant de soute logé dans un compartiment
cargo de classe E existant. Le système est
composé de douze (12) réservoirs carburant
pouvant contenir chacun 202 gal US (environ
780 L chacun).
En 2004, Transports Canada a publié
l’édition no 01 de la Circulaire consultative (CC)
no 500-013, Transport de liquides en vrac dans les aéronefs.
Cette CC résume les critères de certification de la
conception et de l’installation des systèmes de transport
de liquides en vrac dans les aéronefs, y compris les liquides
classés comme étant des marchandises dangereuses. La
CC est disponible en ligne à l’adresse www.tc.gc.ca/fra/
aviationcivile/certification/reference-500-500-013-899.htm#5_0.
L’article 9.3 de la CC indique que chaque limite
opérationnelle résultant de l’installation d’un système
de transport des liquides en vrac dans un aéronef et tout
renseignement additionnel nécessaire à une exploitation
10
Règlement sur le TMD
La manutention, la demande de transport et le transport
des marchandises dangereuses à destination, en
provenance ou à l’intérieur du Canada, doivent se faire
conformément à la partie 12 du Règlement sur le transport
des marchandises dangereuses (Règlement sur le TMD) et aux
Instructions techniques pour la sécurité du transport aérien des
marchandises dangereuses de l’Organisation de l’aviation
civile internationale (OACI). Ces documents traitent de
la classification, de l’emballage, de la documentation, des
indications de danger et des exigences de formation. Le
Règlement sur le TMD utilise le terme « contenant » plutôt
qu’emballage. Un petit contenant a une capacité d’au plus
450 L, alors que celle d’un grand contenant est supérieure
à 450 L.
Chacun des réservoirs installés en vertu du CTS est un
grand contenant. Les grands contenants d’une capacité
égale ou inférieure à 3 000 L sont des « grands récipients
pour vrac ». Toutefois, les instructions techniques de
l’OACI interdisent le transport aérien de liquides
inflammables dans des grands contenants, y compris les
grands récipients pour vrac, à moins que l’autorité d’État
ne délivre une exemption locale. Une telle exemption existe
Nouvelles 4/2011
Opérations en hiver
En ce qui a trait aux systèmes de carburant de soute,
l’article 5.0 de la CC indique qu’en plus de devoir respecter
les critères de la CC, les systèmes de transport de liquides
en vrac conçus pour le transport de liquides classés comme
étant des marchandises dangereuses doivent respecter les
exigences du Règlement sur le transport des marchandises
dangereuses. Elle ne mentionne aucunement la section IX,
Manuels, qui porte sur les « exigences relatives au
manuel d’exploitation de la compagnie » de la partie VII,
Services aériens commerciaux du Règlement de l’aviation
canadien (RAC).
sans danger doivent être élaborés et intégrés au supplément
au manuel de vol. Pour le transport des liquides classés
comme marchandises dangereuses, le supplément au
manuel de vol doit limiter l’exploitation de l’aéronef à
l’équipage essentiel seulement et interdire la présence
de passagers.
Pré-vol
Pré-vol
Système de carburant de soute dans un aéronef canadien
À la lettre
Opérations en hiver
Les sorties de piste représentent un défi pour l’industrie
de l’aviation puisqu’elles exigent une coordination
et une collaboration aux paliers régional, national et
international. La FSF estime que tous les intéressés de
l’industrie ont une responsabilité égale dans la mise en
œuvre des mesures d’atténuation qui contribueront à des
atterrissages et décollages sécuritaires. Éditorial – Collaboration spéciale
Les efforts actuellement déployés au Canada et à l’échelle
internationale visent la normalisation des renseignements
compris dans les comptes rendus RSC.
Éditorial – Collaboration spéciale
« Lorsque les liquides inclus dans la classe 3, Liquides
inflammables […] sont placés dans un grand
contenant, celui-ci doit être […] une citerne, un
conteneur ou un dispositif qui fait partie intégrante de
l’aéronef ou qui y est fixé conformément au certificat
de navigabilité délivré en vertu du Règlement de
l’aviation canadien. »
L’article 12.12 du Règlement sur le TMD prévoit une
exemption semblable dans le cas des marchandises
dangereuses liquides qui sont ou seront utilisées à l’endroit
où des opérations de travail aérien sont effectuées.
Dans tous les autres cas, le transport aérien de
marchandises dangereuses dans des grands
contenants est interdit. Un certificat d’équivalence
délivré en vertu de la partie 14 du Règlement sur le
TMD peut toutefois le permettre (y compris pour les
grands récipients pour vrac). À la lettre
À la lettre
Au Canada, l’article 12.9 du Règlement sur le TMD prévoit
une exemption pour les exploitants aériens titulaires
d’un CEA valide conformément aux sous-parties 702,
703 ou 704 du RAC ou à la sous-partie 604 du RAC
relativement au transport de liquides inflammables de la
classe 3. Le paragraphe 12.9(5) indique ceci :
Un exploitant aérien titulaire d’un CEA valide délivré
en vertu des sous-parties 702, 703 ou 704 du RAC
peut transporter des marchandises dangereuses dans un
système de carburant de soute, conformément aux articles
12.9 et 12.12 du Règlement sur le TMD. L’exploitant
aérien doit soumettre à l’examen et à l’approbation des
procédures de transport des marchandises dangereuses
qui feront partie du manuel d’exploitation de compagnie
ainsi que le programme de formation sur les marchandises
dangereuses correspondant. Un exploitant aérien titulaire
d’un certificat d’exploitation privée délivré en vertu de la
sous-partie 604 du RAC doit se conformer à l’article 12.9
du Règlement sur le TMD.
Éditorial – Collaboration spéciale
pour le réservoir dont le carburant sert à la propulsion
de l’aéronef.
19. 2 000 pi, mesurée horizontalement et 500 pi,
mesurée verticalement
20. obtenant un accusé de réception
21. Voir le Supplément de vol — Canada.
22. 5; 6; 2; 5
23. 21 mars 2011, à 23 h 59 UTC
24.NAV CANADA
25. 2 à 4 inclusivement
26.élevée
27.contraste
28. 48 heures
29. Miroir, feu, fumée, pyrotechnie, etc., selon
l’Annexe 1.0
30. plus grande; plus faible
31. plus faible
32.123,4
33. 80; 200
34. la tendance à ce que la vitesse diminue, entraînant
ainsi une perte de sustentation de translation
35. taux de descente
36. Des perturbations tourbillonnaires causées par
le rotor principal.
37. Une diminution du taux de montée à moins qu’il
n’augmente la chaleur.
38. fermer le robinet commandant la conduite
de carburant qui fuit ou qui brûle
Opérations en hiver
1. Il offre aux personnes le moyen de signaler au Bureau
de la sécurité des transports des incidents, des actes
et des conditions qui menacent la sécurité du réseau
canadien de transport.
2. 50
3. transpondeur codeur d’altitude
4. en usage au moment de l’appel
5. 24; 1-866-WXBRIEF
6. zones hachurées entourées d’une ligne verte pointillée
7. 6; ligne orange pointillée
8. Ciel couvert à 200 pi
9. Après 1300Z
10. d’une heure, d’une heure, FM, BECMG
11. Degrés vrais
12. Un message « SPECI » est transmis lorsqu’est
observée une variation des paramètres
météorologiques entre les heures de
transmission régulières.
13.SIGMET
14. quatre; trop rapidement ou trop lentement
15. Sur des cartes de navigation, dans le Supplément
de vol — Canada et dans les NOTAM.
16. Les planeurs et les ballons; 10 000; 12 500
17. atterrit ou qui est sur le point d’atterrir
18. 2 000 pi AGL
Nouvelles 4/2011
11
Opérations en hiver
Pré-vol
Pré-vol
Réponses du Programme d’autoformation de 2011
Rapport d’accident majeur : le CFIT du parc Algonquin fut-il un cas de « syndrome du retour au bercail? »........... page 12
La technologie et la sécurité dans le domaine des giravions............................................................................................. page 16
Dangers liés à la faune : mises à jour et conseils............................................................................................................... page 17
Restrictions visant les hydravions...................................................................................................................................... page 19
Rapport d’accident majeur : le CFIT du parc Algonquin fut-il un cas de « syndrome du retour
au bercail? »
L’article qui suit est une version abrégée du rapport final nº A09O0217 du Bureau de la sécurité des transports du
Canada (BST). Il concerne un accident d’aviation tragique qui est survenu à une famille retournant à leur demeure,
à bord d’un aéronef privé lors d’un vol VFR de nuit dans des conditions météorologiques se détériorant, vers un relief
ascendant et sans aucun repère, et avec un pilote peu expérimenté. Il y a plusieurs leçons à retenir dans ce récit. Le
rapport complet est disponible sur le site Web du BST au www.bst.gc.ca.
La journée même de l’accident, le pilote avait
communiqué avec le centre d’information de vol (FIC)
de London afin d’obtenir un exposé météorologique
pour un vol selon les règles de vol à vue (VFR) de
Sudbury à Kingston; son intention était de revenir à
Sudbury en soirée. Le pilote a été informé pendant
l’exposé qu’un front froid en provenance de l’ouest
s’approchait en s’étendant vers le nord et le sud et qu’il
atteindrait Sudbury vers 20 h. On prévoyait de la pluie
au-delà du front et un plafond à 3 000 pi au-dessus du
niveau de la mer (ASL). Le pilote a également été avisé
au cours de l’exposé que s’il arrivait à Sudbury avant
le soir, les conditions météorologiques demeureraient
acceptables pour un vol VFR. Toutefois, les prévisions
12
À 16 h 55, le pilote a appelé le FIC de London pour
obtenir un exposé météorologique pour le vol de retour
de Kingston à Sudbury. Le pilote avait prévu quitter
Kingston à 18 h et arriver à Sudbury entre 20 h et
20 h 30. À 17 h 55, le pilote a appelé pour une deuxième
fois le FIC de London afin de déposer un plan de
vol VFR. Le plan de vol stipulait un temps de vol de
2 heures et 15 minutes pour un vol VFR direct vers
Sudbury à une vitesse de 135 kt. L’heure d’arrivée prévue
à Sudbury était 20 h 42 avec suffisamment de carburant
pour effectuer 3,5 heures de vol. L’avion a quitté Kingston
à 18 h 27. La dernière communication radio a eu lieu
quand l’avion quittait la zone de contrôle de Kingston.
Le système de radar employé par le centre de contrôle
régional (ACC) de Montréal a enregistré les 30 premières
minutes du vol, et la dernière indication radar enregistrée
était à 18 h 52. L’avion suivait une route directe en
direction de Sudbury à 3 000 pi ASL.
L’appareil est apparu d’abord sur le radar de North Bay
à 19 h 37. Il était à environ 30 NM au nord de la route
directe vers Sudbury à 2 400 pi ASL. Le dernier contact
radar a eu lieu à 19 h 41. L’avion était situé à quelque
3 NM au sud-est du lieu de l’accident à 2 100 pi ASL.
Pendant les quatre dernières minutes de la couverture
radar, il y a eu plusieurs changements de cap, la plupart
étant des changements de direction allant de l’ouest vers le
nord-ouest.
Nouvelles 4/2011
Clin d’œil sur le passé
Clin d’œil sur le passé
Le 10 octobre 2009, un Piper PA-28R-180 quitte
Kingston (Ont.) à 18 h 27, heure avancée de l’Est, pour
effectuer un vol de nuit selon les règles de vol à vue à
destination de Sudbury (Ont.). Le pilote et trois passagers
sont à bord de l’avion. L’heure d’arrivée prévue à Sudbury
est 20 h 42. À 20 h 52, un aéronef qui survole la région
communique la capture d’un signal d’une radiobalise de
repérage d’urgence. L’appareil est repéré le lendemain à
3 h 02, à environ 22 SM à l’est de South River (Ont.). Les
quatre occupants de l’avion ont perdu la vie.
météorologiques indiquaient la présence de cumulus
bourgeonnants isolés et une visibilité de 3 mi dans des
averses de neige de faible intensité après la tombée du
jour. Le coucher du soleil à Sudbury était prévu pour
18 h 47, et le crépuscule, pour 19 h 17. À 11 h 32, le
pilote a communiqué avec le FIC de London pour une
deuxième fois, a déposé un plan de vol pour Kingston et
a obtenu la modification des prévisions météorologiques
en vue du vol de retour vers Sudbury. L’avion a quitté
Sudbury à 12 h 08 et est arrivé à Kingston à 13 h 57.
Opérations de vol
Opérations de vol
Sommaire
Après l'arrêt complet
Après l'arrêt complet
opérations de vol
Après l'arrêt complet
Opérations de vol
Le pilote était titulaire d’une licence de pilote privé valide
pour les avions terrestres et les hydravions monomoteurs.
La dernière inscription consignée dans le carnet de vol
était en date du 23 août 2009. Le pilote avait à son actif
205,4 heures de vol qui se répartissent comme suit :
Jour/CdB
79,9
Nuit/Double
commande
17,2
Nuit/CdB
5,5
Conditions météorologiques
À 16 h 55, le pilote a téléphoné au FIC de London pour
vérifier si les prévisions des conditions météorologiques
de Sudbury indiqueraient une amélioration. Le FIC
de London a fourni des renseignements extraits de la
prévision de zone graphique (GFA) de la région de
l’Ontario et du Québec à 13 h 41, valide à partir de
20 h (voir la figure 1).
À l’est du front froid, dans la zone qui s’étend du
parc Algonquin vers le sud-est en direction de Kingston,
la GFA indiquait :
•
•
des nuages épars à partir de 4 000 pi dont le sommet
se situait entre 6 000 et 7 000 pi ASL;
une visibilité de plus de 6 mi.
La GFA indiquait, immédiatement à l’est du front froid :
•
•
•
•
un plafond de 800 pi au-dessus du sol (AGL);
une visibilité de 4 SM dans des averses de pluie de
faible intensité et de la brume;
des cumulus épars et bourgeonnants dont le sommet
était de 18 000 pi ASL;
une visibilité intermittente allant de 5 SM à plus de
6 SM dans des averses de pluie de faible intensité et
de la brume.
La GFA indiquait immédiatement à l’ouest du
front froid :
•
•
•
•
•
un plafond de 500 pi AGL;
une visibilité de ¾ SM dans des averses de neige de
faible intensité;
des cumulus épars et bourgeonnants dont le sommet
était de 18 000 pi ASL;
une visibilité intermittente allant de 3 SM à 6 SM
dans de la faible neige;
une couche de nuages fragmentés dont la
base se situait à 3 000 pi ASL, et le sommet, à
16 000 pi ASL.
Nouvelles 4/2011
13
Clin d’œil sur le passé
Le pilote avait suivi la formation obligatoire et avait fait
une demande de qualification de vol de nuit. Cependant,
rien n’indique que Transports Canada avait reçu la
demande. La qualification n’avait pas été délivrée non
plus. La formation en vol de nuit comprenait un vol
voyage de nuit de Sudbury à Kingston avec un instructeur.
Ce vol a été effectué le 5 juin 2009, soit la dernière fois
que le pilote avait piloté de nuit avant l’accident. Selon les
inscriptions du carnet de vol, cet événement représentait
la première fois que le pilote exécutait un vol de nuit en
tant que commandant de bord. Il n’était pas titulaire d’une
qualification de vol aux instruments (IFR).
Figure 1. La GFA indiquant la route prévue et le point de
départ. L’extrémité de la ligne correspond à la destination.
Opérations de vol
L’avion était certifié, équipé et entretenu conformément
aux règlements en vigueur et aux procédures approuvées.
L’équipement d’aide à la navigation comprenait un
Garmin GPSMAP 696. Ce modèle comportait l’option
satellite météo (laquelle exige un délai de 15 min) ainsi
qu’une carte mobile topographique. Le téléchargement
des données du GPS n’a pas pu être exécuté parce que
le GPS avait été endommagé. Il est donc impossible de
savoir si ces fonctionnalités ont été utilisées.
Jour/Double
commande
102,8
Clin d’œil sur le passé
Un front froid qui s’étendait de l’est de Sault Ste. Marie
vers le nord en direction de Timmins représentait
l’élément météorologique principal.
Après l'arrêt complet
L’avion a été repéré le 11 octobre à 3 h 02 près de la
frontière ouest du parc Algonquin. Le terrain était
montagneux et son élévation atteignait jusqu’à 1 750 pi
ASL. Les collines étaient couvertes de feuillus d’une
hauteur comprise entre 80 et 100 pi. L’épave principale
se situait environ à mi-chemin d’une colline couverte
d’arbres, à 1 600 pi ASL d’élévation. L’assiette de l’avion
était presque horizontale quand l’appareil a commencé à
heurter le sommet des arbres situés au fond d’une ravine,
avant la portion ascendante du relief.
Après l'arrêt complet
•
•
•
•
une visibilité de 3 SM dans des averses de neige de
faible intensité;
des cumulus bourgeonnants isolés dont le sommet se
situait à 8 000 pi ASL;
ailleurs, une visibilité de plus de 6 SM;
une couche de nuages fragmentés dont la base se
situait à 3 000 pi ASL, et le sommet, à 8 000 pi ASL.
À 17 h 55, le pilote a téléphoné une deuxième fois au FIC
de London pour déposer un plan de vol VFR. Quand
on lui a demandé s’il avait besoin de renseignements
sur les conditions météorologiques ou autre, le pilote a
mentionné l’exposé qu’il avait obtenu au préalable. Étant
donné qu’il possédait déjà des renseignements sur les
conditions météorologiques et qu’il avait décidé d’aller de
l’avant avec le vol, le pilote a demandé s’il y avait eu des
modifications pour Sudbury. L’information en provenance
de la prévision d’aérodrome (TAF) de Sudbury et du radar
météorologique lui a été fournie.
La TAF de Sudbury, dans le cadre du vol, indiquait ce
qui suit :
•
•
à partir de 18 h, vent de 220º vrai à 12 kt avec rafales
pouvant atteindre 22 kt, visibilité de plus de 6 SM et
nuages fragmentés à 5 000 pi;
fluctuations temporaires entre 18 h et 22 h, visibilité
de 5 SM avec des averses de pluie de faible intensité
et de la brume ainsi qu’une couche de nuages
fragmentés à 2 000 pi.
Le radar météorologique de Sudbury affichait de faibles
signaux vers l’ouest, ce qui indiquait des averses de
pluie isolées. Le FIC de London a également fourni
l’observation météorologique abrégée de Gore Bay
et de divers aéroports situés à l’ouest de Sudbury. Le
FIC de London avait mentionné que les conditions
météorologiques de Sudbury à l’arrivée s’annonçaient
favorables, et les précipitations, s’il y en avait, seraient
très faibles.
14
Au moment de l’incident, les conditions météorologiques
aux alentours du lieu de l’accident comprenaient un
mélange de pluie et de neige ainsi que des rafales estimées
à plus de 25 kt.
Renseignements sur l’itinéraire
Le pilote avait planifié une route directe de Kingston à
Sudbury. Les premiers signaux radar indiquent que le
pilote suivait la route prévue, et avec une précision telle
que tout porte à croire qu’il utilisait le GPS de bord
comme aide primaire à la navigation.
L’avion a quitté Kingston à 18 h 27. Selon les calculs, le
crépuscule civil du soir pour la région de Kingston devait
se terminer à 18 h 59. Le vol a été effectué la nuit, à
l’exception des 32 premières minutes.
L’itinéraire de vol choisi présentait de moins en moins
de repères géographiques au fur et à mesure que l’avion
avançait vers le nord-ouest de Kingston. La navigation
à vue la nuit aurait été difficile. Les lumières au sol qui
auraient pu aider le pilote à naviguer auraient été rares
et, selon les prévisions et les conditions météorologiques
établies, elles n’auraient peut être pas été visibles.
L’itinéraire de vol prévu aurait amené l’avion à survoler
un relief surélevé. L’élévation de l’aéroport de Kingston
est de 303 pi ASL. L’avion aurait survolé des régions dont
les indications d’élévation maximale (MEF) auraient été
comprises entre 1 700 et 2 400 pi ASL. Si le pilote avait
emprunté une route directe, l’avion aurait survolé des
points d’élévation du parc Algonquin pouvant atteindre
jusqu’à 1 875 pi ASL.
Nouvelles 4/2011
Clin d’œil sur le passé
Clin d’œil sur le passé
Le pilote et le FIC de London ont discuté de la
possibilité de quitter Kingston pour arriver à Sudbury
avant le front froid et ont envisagé de choisir North Bay,
qui se situait à 59 NM à l’est de Sudbury, comme aéroport
de dégagement.
Opérations de vol
Opérations de vol
Le front froid se déplaçait vers l’est à 30 kt, en doublant
sa vitesse mentionnée dans la GFA précédente. On avait
estimé qu’il arriverait dans la région de Sudbury à peu
près en même temps que l’avion. Le front froid ayant déjà
traversé Sault Ste. Marie, on avait relevé l’information
suivante : un plafond à 800 pi AGL et une visibilité de
3 SM dans des averses de neige.
Le Manuel d’exploitation des services de vol (MANOPS FS)
de NAV CANADA exige que les spécialistes de
l’information de vol fassent preuve de perspicacité
quant aux intentions et aux besoins d’un pilote et qu’ils
fournissent les exposés pertinents. Le pilote n’avait pas
demandé de message d’observation météorologique
régulière pour l’aviation (METAR), ni de message
d’observation météorologique spéciale sélectionné pour
l’aviation (SPECI) détaillé pour diverses stations à
proximité de l’itinéraire de vol, y compris les calages
altimétriques établis et les vents en altitude. Les
spécialistes de l’information de vol doivent fournir, aux
termes de l’alinéa 305.4E du MANOPS FS, « le détail des
observations météorologiques de surface, les prévisions
d’aérodrome, les vents prévus et les températures ».
Toutefois, les spécialistes peuvent fournir à bon escient
des renseignements supplémentaires sur les conditions
météorologiques, même si ces renseignements ne cadrent
pas tout à fait avec les besoins énoncés par le pilote.
Aucun renseignement supplémentaire n’a été fourni.
Après l'arrêt complet
La GFA indiquait qu’il y aurait plus à l’ouest :
Après l'arrêt complet
Si l’avion avait maintenu une altitude de 3 000 pi ASL,
la portée radio théorique aurait été une entrave aux
communications à la fois avec North Bay, située à 50 NM
au nord-ouest du lieu de l’accident, et avec Muskoka,
située à 65 NM au sud-ouest du lieu de l’accident.
Kingston jouissait de conditions météorologiques
favorables au vol VFR toute la journée du
10 octobre 2009. Avant de téléphoner au FIC de London
pour obtenir un exposé météorologique avant son départ
de Kingston, le pilote avait déjà conclu que les prévisions
locales à Sudbury s’amélioraient.
Le premier appel que le pilote a fait au FIC de London
afin d’obtenir un exposé météorologique a eu lieu une
heure et demie avant le départ de Kingston. La personne
qui lui faisait l’exposé a informé le pilote sur les prévisions
locales devant et derrière le front froid et elle lui a
également mentionné que le front froid devait atteindre
la région de Sudbury à peu près au même moment où il
prévoyait arriver.
Le pilote a obtenu un exposé météorologique par
téléphone et il est fort probable qu’il n’avait pas en sa
possession la GFA et, en conséquence, il n’avait pas
d’outil lui permettant de visualiser l’état des conditions
météorologiques. Sinon, le pilote se serait aperçu qu’il
allait faire face aux conditions météorologiques créées par
le front froid que les prévisions locales avaient annoncées
bien avant d’atteindre la surface frontale et sa destination.
Le pilote a probablement présumé que les conditions
météorologiques étaient strictement liées au passage du
front froid, d’où sa décision de partir dès que possible afin
d’arriver à Sudbury avant le front froid. De plus, selon
L’altitude de l’avion pendant la durée du vol ne dépassait
probablement pas 3 000 pi ASL. Il aurait été difficile,
sinon impossible, d’établir une communication radio
avec les stations au sol sur sa route à une telle altitude. Et
même s’il avait été possible d’établir une communication
radio, il y avait peu de stations d’observation
météorologique avec l’aide desquelles le pilote aurait pu
réévaluer de façon raisonnable les conditions et revoir sa
décision de poursuivre jusqu’à sa destination.
La première partie du vol s’était effectuée en suivant
une ligne directe de Kingston à Sudbury, démontrant
que le pilote naviguait probablement à l’aide du GPS de
bord. Quand, par la suite, l’avion a été capté par le radar
de North Bay, il était bien au nord de la route voulue.
L’appareil était également en descente et effectuait des
changements de cap fréquents. Ce comportement porte
à croire que le pilote contournait des nuages et/ou le
relief dans l’espoir de trouver un passage dégagé entre les
nuages et les collines. Bien que l’appareil ait été au nord
de la route initiale vers Sudbury, il se dirigeait vers l’ouest
au moment où il a heurté des arbres au lieu de se diriger
vers le nord en direction de l’aéroport de dégagement à
North Bay, ce qui donne à entendre que le pilote essayait
encore de se rendre à sa destination.
Quoique le système météorologique formait initialement
une ligne qui se prolongeait du nord au sud, il se déplaçait
de l’ouest vers l’est. Il s’étendait à partir d’un endroit du
sud-ouest de l’Ontario jusqu’au nord de Sudbury. La
plus forte concentration de précipitations se trouvait
en avant, là où il n’y avait pas de station d’observation
météorologique. Un mélange de pluie, de neige et de
vents forts s’ajoutait aux conditions. Pendant que le front
se déplaçait vers l’est, il a commencé à changer de forme
et semblait plus convexe. Cela signifie que les conditions
météorologiques aux extrémités n’étaient pas aussi sévères
et que tout bulletin d’information météorologique ne
reflétait pas les conditions réelles auxquelles le pilote a
probablement fait face.
Nouvelles 4/2011
15
Clin d’œil sur le passé
Clin d’œil sur le passé
La majeure partie du vol en question devait avoir lieu la
nuit. Bien que les documents fassent état du fait que le
pilote avait suivi la formation nécessaire pour obtenir une
qualification de vol de nuit, sa licence n’avait pas encore
été annotée. Le pilote ne possédait qu’une expérience
minimale à l’égard du vol de nuit. Il avait déjà effectué
ce voyage avec son instructeur et l’aéronef était pourvu
d’un GPS. Le pilote s’est probablement senti capable
d’entreprendre ce vol en dépit des difficultés que présente
la navigation de nuit dans des régions où il y a peu de
références visuelles utilisables.
Le pilote s’étant fait une idée des conditions
météorologiques une heure plus tôt, sa conversation
subséquente avec le FIC de London a laissé entendre que
les prévisions pour Sudbury seraient plus favorables. Le
pilote s’est peut-être servi de ces renseignements pour
valider sa décision initiale. Une fois de plus, les échanges
entre le pilote et la personne qui lui transmettait l’exposé
portaient exclusivement sur les prévisions à destination et
non sur les prévisions en route.
Opérations de vol
Opérations de vol
Analyse
l’exposé, le pilote s’était concentré sur les prévisions locales
de la destination, au point où il avait presque exclu les
prévisions locales d’autres endroits qu’il aurait survolés.
Après l'arrêt complet
Peu de stations au sol, auprès desquelles le pilote aurait
pu obtenir la modification des prévisions météorologiques
ou demander de l’aide, se trouvaient sur l’itinéraire de vol
prévu. Les quelques stations au sol sur le trajet étaient :
Kingston, North Bay, Muskoka et Sudbury. La réussite
des communications radio aurait été fonction de la
visibilité entre les émetteurs récepteurs.
Après l'arrêt complet
Opérations de vol
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
3. Le pilote a probablement connu des conditions
où il aurait perdu tout point de référence au sol. Il
n’aurait pas maintenu son altitude et ainsi, l’avion
aurait heurté des arbres dans un endroit où le relief
était ascendant.
Faits établis quant aux risques
1. L’altitude à laquelle l’avion volait aurait empêché
toute communication radio avec des stations au
sol situées le long de l’itinéraire de vol. Ce type
de situation augmente le risque que les pilotes ne
puissent pas obtenir d’information de vol essentielle
en temps opportun.
2. Le fait de ne pas prendre soin de caler l’altimètre
tout au long de l’itinéraire de vol en fonction des
données actuelles, surtout si l’on passe d’une zone de
haute pression à une zone de basse pression, réduit la
possibilité d’éviter des obstacles.
Autre fait établi
1. Malgré que le pilote ait suivi la formation nécessaire
pour obtenir une qualification de vol de nuit, aucun
document ne faisait mention de la délivrance de la
qualification de vol de nuit par Transports Canada. La technologie et la sécurité dans le domaine des giravions
par Stéphane Demers, inspecteur de la sécurité de l’aviation civile, Normes relatives aux giravions, Normes, Aviation civile,
Transports Canada
Le printemps dernier, les membres du secteur du giravion
se sont rencontrés à Vancouver à l’occasion de leur
salon professionnel annuel et ont assisté par la suite à
un sommet sur la sécurité. L’Helicopter Association of
Canada (HAC) organisait ce salon alors que la Canadian
Helicopter Corporation (CHC) était l’instigatrice et
l’hôte du sommet sur la sécurité.
Lors de ces rencontres, il a clairement été établi que
le secteur de l’hélicoptère est centré sur deux aspects :
la technologie et la sécurité. Pendant le salon, j’ai pu
constater que les postes de pilotage modernes, les logiciels
de maintenance et d’exploitation de pointe et les systèmes
de gestion de la sécurité (SGS) sont au cœur des activités
des exploitants d’aujourd’hui.
s’implantent et évoluent au sein du milieu aéronautique,
ils constituent un atout que les clients exigent, au même
titre que la nouvelle technologie. Il n’y a pas si longtemps,
vous ne pouviez même pas imaginer qu’un ancien modèle
d’hélicoptère léger puisse être équipé d’écrans cathodiques,
mais cette pratique est de plus en plus courante puisque
les clients l’exigent. Il arrive très rarement que les
nouveaux appareils provenant directement du constructeur
ne soient pas équipés de ces écrans et ne soient pas
compatibles avec des lunettes de vision nocturne (NVG).
De plus, les clients s’attendent à ce que les niveaux de
sécurité, améliorés depuis la mise en œuvre de SGS,
s’appliquent non seulement aux exploitants opérant au
large des côtes, mais aussi aux exploitants de travail aérien
et de taxi aérien.
Les demandes des clients et les conséquences directes
sur les marges de profit poussent ce secteur à adopter
ces changements. Au fur et à mesure que les SGS
Du point de vue des autorités de réglementation, cela
pose de nouveaux défis pour Transports Canada (TC).
Ces tendances démontrent toutefois clairement une
16
Nouvelles 4/2011
Clin d’œil sur le passé
Clin d’œil sur le passé
1. Le pilote, qui ne possédait qu’une expérience
minimale à l’égard du vol de nuit, a décollé la nuit
2. Le pilote avait planifié son vol de sorte qu’il
survolerait des régions inhospitalières où il y aurait
peu de repères visuels nécessaires à la navigation à vue.
Il a continué sa route en dépit de la dégradation des
conditions météorologiques.
Opérations de vol
Le pilote n’avait pas obtenu les calages altimétriques des
stations qui se trouvaient sur l’itinéraire de vol pendant les
exposés météorologiques. Selon l’itinéraire prévu, l’avion
aurait survolé un relief ascendant vers une zone de plus
basse pression. Aussi, les températures auraient été au
dessous de l’atmosphère type internationale (ISA). Par
conséquent, si le calage de l’altimètre était resté le même,
l’altimètre aurait affiché une altitude d’environ 130 pi plus
haute que l’altitude réelle de l’avion.
sans se rendre pleinement compte des mauvaises
conditions météorologiques prévues en route.
Après l'arrêt complet
Le front changeait de forme tandis que l’avion était
en route et le pilote n’avait aucune modification des
prévisions à sa disposition pour l’amener à réévaluer
sa décision. Le vol avait débuté dans des conditions
météorologiques favorables au vol VFR de nuit, mais se
poursuivait dans des conditions qui se dégradaient. La
visibilité aurait diminué au fur et à mesure que baissait le
couvert nuageux et que les précipitations augmentaient.
On peut conclure que le pilote aurait eu de la difficulté
à avoir des repères visuels au sol si l’on tient compte de
la visibilité réduite et du fait que le parc Algonquin ne
comporte que très peu de sources lumineuses qui auraient
pu servir de repères. Le pilote n’était pas titulaire de la
qualification de vol aux instruments, c’est pourquoi il
n’avait pas l’option de monter dans les nuages et peut‑être
même au‑dessus des nuages afin de se dérouter vers
North Bay.
Après l'arrêt complet
Opérations de vol
Clin d’œil sur le passé
Il est clair que la technologie façonne la sécurité et viceversa. Le nouvel équipement sur le marché rend les vols
plus sécuritaires et moins coûteux; les systèmes de sécurité
assurent un environnement plus sécuritaire pour tous
et une productivité accrue qui, à son tour, augmente les
profits. Indéniablement, sécurité, technologique et profits
forment une boucle continue où chacun de ces éléments
est intimement lié au suivant. Dangers liés à la faune : mises à jour et conseils
par Adrienne Labrosse, spécialiste du contrôle de la faune, Normes relatives aux aérodromes, Normes, Aviation civile, Transports Canada
Le milieu aéronautique comprend les risques en matière
de sécurité aérienne liés à la présence de la faune tant aux
aéroports que dans leurs environs et en est très conscient.
Par contre, avant le « miracle sur la rivière Hudson »
survenu le 15 janvier 2009, le grand public était peu au
courant des dangers potentiels causés par des populations
croissantes d’espèces qui posent problème, telles les
outardes. Ce jour-là, peu après le décollage du vol 1549
de la US Airways de l’aéroport LaGuardia (N.Y.), des
outardes ont été aspirées dans les moteurs de l’Airbus 320
assurant le vol, obligeant les pilotes à amerrir en urgence
dans la rivière Hudson. Par miracle, tous les passagers ont
Nouvelles 4/2011
17
Clin d’œil sur le passé
Lors du sommet sur la sécurité du CHC, il a été agréable
de constater que divers secteurs de l’aviation étaient bien
représentés. La participation sans cesse croissante à cet
événement confirme que la sécurité est non seulement
importante, mais qu’elle permet aussi d’augmenter
les recettes. En tant qu’hôte, le CHC a fait un travail
remarquable; de tous les événements auxquels j’ai
assisté au cours de ma carrière en aviation, il s’agit sans
contredit du mieux organisé. Les sujets traités étaient
variés et portaient, entre autres, sur les SMS, la nouvelle
technologie à bord des postes de pilotage, les enquêtes
sur les accidents, la gestion de la fatigue et les facteurs
humains. Ce rassemblement doit être un incontournable
pour les pilotes, les régulateurs de vols, les responsables de
la maintenance et les gestionnaires. J’ai été agréablement
surpris de rencontrer sur place autant d’experts en
aéronautique que je n’avais vus qu’à la télé ou dans des
films de formation.
Opérations de vol
L’HAC a fourni l’occasion rêvée pour rencontrer les
exploitants et les constructeurs et pour constater toute
la gamme des nouvelles technologies offertes. Bien sûr,
il y avait de nouveaux aéronefs et moteurs en montre,
mais aussi de nombreuses solutions logicielles pour
assurer la localisation d’aéronefs en service et le suivi en
matière de maintenance et de logistique. Tous ces facteurs
contribuent à l’efficacité des entreprises et à l’utilisation
d’outils qui complètent bien le SGS d’une entreprise.
D’excellentes séances sur la sécurité, l’exploitation et
la réglementation gouvernementale ont également été
offertes. La question relative à la nécessité de disposer
d’une réglementation appropriée régissant l’utilisation
des systèmes d’imagerie de vision nocturne (SIVN) au
Canada s’est avérée être un sujet très intéressant. Bien
des exploitants utilisent déjà les NVG, et la demande à
cet égard ne cesse de croître, tout comme celle pour les
systèmes d’accroissement de la vision (EVS) utilisant
l’imagerie infrarouge. L’apparition de ces nouveaux
systèmes optiques a mis en évidence une lacune au sein de
notre réglementation, lacune que TC veut corriger avec
la participation enthousiaste du milieu aéronautique. TC
travaille assidûment avec les exploitants, les fournisseurs
de formation et le Conseil national de recherches du
Canada (CNRC) à l’élaboration d’une réglementation
qui tiendra compte des capacités améliorées des NVG et
des EVS. Il est fort possible que d’ici 5 à 10 ans, les NVG
et les EVS soient installés dans presque tous les postes
de pilotage, comme le sont actuellement les systèmes de
positionnement global (GPS). Ces solutions d’imagerie
étant de plus en plus acceptées et accessibles, cela pourrait
permettre d’effectuer des opérations la nuit, ce qui
générerait des revenus, tout en contribuant à accroître la
sécurité des opérations nocturnes menées actuellement,
surtout dans l’Arctique. Avec le temps, ces systèmes
d’imagerie se perfectionneront et qui sait, mettront peutêtre fin aux vols de nuit effectués sans aides visuelles.
Le forum de l’HAC a permis aux membres d’organismes,
tel l’Airborne Law Enforcement Association (ALEA),
d’exprimer leurs inquiétudes concernant les changements
réglementaires apportés à la sous-partie 4 du Règlement
de l’aviation canadien (RAC) sur le transport de passagers
par un exploitant privé. Ils considèrent que le mandat
renouvelé de TC en matière de surveillance à l’égard
des exploitants régis par la sous-partie 4 ne tient pas
entièrement compte des opérations de giravions privés
dans le cadre de l’application de la loi, ni de celles de
certains ministères responsables des forêts et de la
faune. TC a pris note de ces inquiétudes et continuera
de travailler avec les exploitants privés de giravions afin
qu’une surveillance réglementaire appropriée puisse être
assurée au sein de ce créneau spécialisé.
Après l'arrêt complet
volonté d’améliorer la sécurité du public voyageur et
pour TC, celle des équipes évoluant à bord ou autour
de ces hélicoptères également. Bien que le récent
ralentissement économique connu à l’échelle mondiale
ait indéniablement eu des répercussions sur l’aviation,
la demande relative aux nouvelles technologies et à la
sécurité des opérations est forte et se maintient.
En octobre 2010, à l’aéroport international d’Edmonton,
un ERJ 190 en montée à 2 000 pi au-dessus du sol (AGL)
a dû déclarer une situation d’urgence à la suite d’un
impact avec de nombreuses outardes, et il a dû revenir
pour atterrir. Les moteurs, les capots, les ailettes de
soufflante et les ailes de l’aéronef avaient subi des
dommages importants.
O’Malley
Les oiseaux ne constituent pas la seule menace pour la sécurité
aérienne, comme le démontre cette illustration.
La gestion efficace de la faune à un aéroport contribue
Deer Incursion on Runway
grandement à réduire les risques d’impacts avec la faune et
constitue une exigence réglementaire à certains aéroports.
De plus, en prenant les mesures appropriées, les pilotes
peuvent réduire davantage ces risques ou être en mesure
de réagir efficacement si un tel impact se produit.
18
En collaboration avec la Federal Aviation Administration,
TC a produit un DVD et un CD interactif (Trajectoire
de collision) qui fournissent des renseignements détaillés
sur les dangers liés à la faune pour les pilotes de l’aviation
commerciale et générale, ceux aux commandes de
giravions et d’hélicoptères et pour les instructeurs aux
écoles de formation en pilotage. Pour obtenir ces outils
pédagogiques, il suffit de communiquer avec le spécialiste
du contrôle de la faune à WildlifeControl-Controledelafaune@
tc.gc.ca ou au 613-990-4869. Nouvelles 4/2011
Clin d’œil sur le passé
Après l'arrêt complet
Clin d’œil sur le passé
Les oiseaux ne constituent pas la seule menace pour la
sécurité aérienne, surtout aux petits aéroports dont les
terrains avoisinants ne sont pas clôturés. En octobre, à
Steinbach (Man.), un Cessna 152 a percuté un chevreuil
pendant l’atterrissage. Personne n’a été blessé, mais l’hélice
et le support moteur ont été lourdement endommagés.
En cas d’impact d’oiseaux, il faut garder la maîtrise de
l’aéronef. Les pilotes devraient consulter les listes de
vérification et appliquer les procédures prescrites. Une
évaluation des dommages et de leurs répercussions sur les
performances d’atterrissage est nécessaire. Une vérification
de maîtrise de l’appareil devrait être envisagée avant
toute tentative d’atterrissage. Si le pare-brise est troué, la
vitesse de l’aéronef doit être réduite afin de minimiser le
souffle du vent. Les pilotes devraient porter des lunettes
de soleil ou de sécurité pour se protéger des débris
ou des précipitations, et si la traînée générée devient
problématique, une fenêtre arrière ou latérale devrait être
ouverte. Avant d’être remis en service, l’aéronef doit être
inspecté par un technicien d’entretien d’aéronefs agréé.
L’impact doit être signalé au moyen du rapport d’impact
d’oiseau/de mammifère de Transports Canada (TC)
disponible à l’adresse suivante : wwwapps.tc.gc.ca/Saf-SecSur/2/bsis/s_r.aspx?lang=fra. Les données ainsi recueillies
permettent de générer des analyses de tendances,
lesquelles permettent de cibler les secteurs, les espèces et
les temps de l’année et de la journée qui posent problème.
Opérations de vol
Opérations de vol
Moins connus du public mais tout aussi sérieux, des
impacts d’oiseaux sont survenus au Canada au cours
de la dernière année. En septembre 2010, à l’aéroport
de Montmagny (Qc), un Beech King Air est entré en
collision avec 15 mouettes pendant sa montée, après
quoi les deux moteurs sont tombés en panne. L’aéronef a
atterri à environ 1 000 pi au-delà de l’extrémité de piste;
les personnes à bord ont été évacuées en toute sécurité et
personne n’a été blessé.
Près de 75 % de tous les impacts d’oiseaux surviennent à
moins de 500 pi AGL, où se déroulent les étapes les plus
critiques du vol et où les pertes de contrôle sont le plus
susceptibles de se produire. Au-delà de 3 000 pi AGL, la
probabilité d’impacts d’oiseaux diminue considérablement.
Les pilotes devraient donc tenter d’atteindre l’altitude de
croisière le plus rapidement possible, à un taux de montée
optimal. Les vols effectués au-dessus de décharges, de
littoraux et de refuges fauniques qui attirent généralement
les oiseaux devraient être évités. Il est important de se
rappeler que l’activité aviaire est plus prononcée à l’aube
et à la brunante et pendant la migration printanière et
automnale. Si une volée d’oiseaux apparaît pendant un vol,
et qu’il est possible de le faire, les pilotes devraient tenter
de les éviter en les survolant puisque, selon des données
non empiriques, les oiseaux auraient tendance à se diriger
vers le bas ou le côté.
Après l'arrêt complet
pu être évacués. Cet événement a été très médiatisé, ce
qui a contribué à sensibiliser les personnes qui, jusqu’alors,
ne l’étaient pas aux risques que pose la faune pour la
sécurité aérienne.
par Mark Laurence, inspecteur de la sécurité de l’aviation civile, Normes, Aviation civile, Transports Canada
Si vous êtes l’un de ceux qui ont la chance de piloter
un hydravion, vous vous êtes peut-être posé la question
suivante : « Est-ce que je peux atterrir ici? ». Le présent
article contient plusieurs renseignements qui pourront
vous aider à trouver la réponse.
Par l’entremise de ses règlements, la Loi sur les parcs
nationaux du Canada impose des restrictions sur
l’utilisation d’aéronefs à l’intérieur des parcs nationaux.
Avant d’effectuer un vol au lac Louise, par exemple,
vérifiez si les autorités du parc national Banff le
permettent. J’ai l’impression que cela ne leur conviendrait
pas, et par « convenir » j’entends qu’elles confisqueraient
probablement votre hydravion ou vous donneraient une
contravention. Il vous faut communiquer avec le bureau
de Parcs Canada approprié.
Comme un hydravion est considéré comme un bâtiment
lorsqu’il est exploité sur un plan d’eau, le Règlement sur
les restrictions visant l’utilisation des bâtiments s’applique.
Le Règlement est publié en vertu de la Loi de 2001 sur la
marine marchande du Canada.
Connaissez-vous les voies navigables suivantes : Rideau,
Tay, Trent‑Severn, Murray, Sault Ste. Marie, Saint‑Ours,
Chambly, Sainte‑Anne‑de‑Bellevue, Carillon, Lachine
ou St. Peters? Avant d’utiliser un hydravion sur ces
voies, veuillez d’abord consulter le Règlement sur les
canaux historiques. Certaines restrictions que vous devriez
connaître peuvent exister.
Une nouvelle section intitulée Restrictions visant les
hydravions a été ajoutée récemment au CFS et au CWAS.
Elle vise à sensibiliser les pilotes d’hydravions aux
restrictions à l’égard de certains plans d’eau.
Ma recommandation est simple : vérifiez avant de partir. Qu’en est-il des lacs? Comment savoir si l’eau d’un lac est
utilisée comme source d’eau potable par une ville, et que
Nouvelles 4/2011
19
Clin d’œil sur le passé
Clin d’œil sur le passé
Si l’endroit n’est pas mentionné dans ces deux
publications, mais qu’il est facile de déterminer qui en
est responsable — un port, une voie maritime ou un
parc national, vous devriez communiquer avec l’autorité
pertinente et vous renseigner. La Loi maritime du Canada
et les règlements connexes peuvent limiter (autorisation
requise) ou interdire l’utilisation d’hydravions dans les
ports et les voies maritimes. Il vous faut communiquer
avec l’autorité portuaire pertinente.
laws-lois.justice.gc.ca/fra/reglements/DORS-2008-120/?showto
c=&instrumentnumber=DORS-2008-120.
Opérations de vol
Opérations de vol
Si l’endroit est mentionné dans le Supplément de vol
— Canada (CFS) ou le Supplément hydroaérodromes —
Canada (CWAS), il ne faut pas chercher plus loin. Les
restrictions y sont indiquées, et si vous devez obtenir
au préalable une autorisation, le nom d’une personneressource et un numéro de téléphone sont fournis.
les bâtiments n’ont pas le droit d’y naviguer? Sur certains
lacs, les bâtiments à propulsion mécanique sont interdits
et des restrictions en matière de puissance motrice ou des
limites de vitesse sont imposées. Où pouvez-vous trouver
ces renseignements? Dans les annexes au Règlement
sur les restrictions visant l’utilisation des bâtiments
qui énumèrent, par province, les différents types de
restrictions (restrictions visant les bâtiments, restrictions
de puissance motrice, limites de vitesse, etc.) et les plans
d’eau concernés. Vous pouvez les consulter à l’adresse :
Après l'arrêt complet
Après l'arrêt complet
Restrictions visant les hydravions
« Faire ce que doit »........................................................................................................................................................... page 20
Délivrance d’autorisations d’effectuer de la maintenance................................................................................................. page 22
Système de gestion des risques liés à la fatigue pour le milieu aéronautique canadien :
Manuel du formateur (TP 14578F)....................................................................................................................... page 24
« Faire ce que doit »
par Robert I. Baron. Cet article, a été publié en anglais dans le numéro de février 2011 du magazine AeroSafety World et est reproduit avec
l’autorisation de la Flight Safety Foundation.
Par la suite, la porte s’est ouverte en vol et l’équipage a
dû faire un atterrissage d’urgence. Le TEA, qui tentait
de remettre l’avion en service dans les délais prescrits
pour satisfaire aux exigences de l’entreprise de transport
aérien, a commis ce qu’on appelle une infraction liée à la
situation. Une telle infraction est commise lorsqu’un TEA,
généralement avec de bonnes intentions, ne suit pas une
procédure pour accomplir le travail.
Un écart de procédure peut être attribuable à des
contraintes de temps, aux conditions de travail ou à un
manque de ressources. L’exemple susmentionné n’est
pas uniquement un cas classique d’erreur humaine en
matière de maintenance, car il soulève aussi la question du
professionnalisme et de l’intégrité, qui ne vont pas toujours
de pair avec l’efficacité.
La réglementation fournit certaines lignes directrices sur
la formation en matière de professionnalisme et d’intégrité
dans le domaine de l’aviation. Par exemple, une petite
section de la Civil Aviation Publication (CAP) 716,
Aviation Maintenance Human Factors (AESA Partie 145),
de la Civil Aviation Authority du Royaume-Uni traite de
cette question. Les deux principaux points soulevés sont les
suivants : d’abord, les employés savent fondamentalement
comment agir de façon professionnelle, mais ils ne peuvent
pas toujours le faire pour des raisons organisationnelles
comme la pression, le manque de ressources, une mauvaise
formation, etc.; ensuite, dans un cours de formation sur les
facteurs humains, il incombe à l’instructeur de déterminer
si les problèmes en matière de professionnalisme se situent
au niveau individuel ou organisationnel, et d’adapter la
formation en conséquence.
Accidents en bref
Accidents en bref
Un technicien d’entretien d’aéronefs (TEA) expérimenté et
qualifié qui devait composer avec un délai serré a découvert
qu’il avait besoin d’une perceuse spéciale pour percer des
trous dans la nouvelle barre de torsion d’une porte de
Boeing 747. Comme la perceuse n’était pas disponible, il a
décidé de percer les trous manuellement avec une perceuse
à colonne (perceuse d’atelier fixe). Cette procédure n’était
pas approuvée.
maintenance, propose comme sujets de formation le
professionnalisme et l’intégrité. Mais qu’est-ce que
le professionnalisme et l’intégrité, et peuvent-ils être
enseignés? Selon le Petit Robert, le professionnalisme
est la « qualité d’une personne qui exerce une activité, un
métier en tant que professionnel expérimenté » et l’intégrité
est synonyme de probité, qui est la « vertu qui consiste à
observer scrupuleusement les règles de la morale sociale ».
Il s’agit de sujets nébuleux à partir desquels il n’est pas
facile de concevoir un module de formation, mais qui sont
sans aucun doute essentiels au développement d’une saine
culture de la sécurité.
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
Professionnalisme et intégrité : dernières barrières contre
les raccourcis non approuvés ou hasardeux.
Maintenance et certification
Maintenance et certification
maintenance et certification
Vue d’artiste d’une porte qui s’est ouverte en vol parce qu’un TEA
avait tenté de remettre l’avion en service dans les délais prescrits.
747 Cargo Door Opening in Flight
L’Agence Européenne de la Sécurité Aérienne (AESA),
dans son plan de cours sur les facteurs humains en
20
C’est lorsqu’on part du sens d’intégrité, qui signifie
observer scrupuleusement les règles de la morale sociale,
que les choses peuvent devenir intéressantes. Comment
un employé peut-il respecter un code de valeurs morales
qui n’est pas écrit, du moins en grande partie, et auquel il
ne peut se référer en consultant son manuel de l’employé?
Un code de valeurs, c’est quelque chose qui s’acquiert
par l’éducation et l’expérience. Au moment d’entrer sur le
marché du travail, une personne devrait avoir une bonne
Nouvelles 4/2011
La réglementation et vous
La réglementation et vous
La CAP 716 ne traite pas aussi en profondeur de l’intégrité
que du professionnalisme, peut-être parce que ces deux
notions semblent se chevaucher. C’est partiellement vrai,
mais quelques éclaircissements sur l’intégrité ne seraient
pas superflus.
Maintenance et certification
Rapports du BST publiés récemment
[TRADUCTION]
Les transporteurs peuvent élaborer leurs propres
procédures de maintenance détaillées pour une
tâche donnée sans obtenir l’approbation du
constructeur de l’aéronef ou de la Federal Aviation
Administration (FAA) des États-Unis. Il n’est pas
inhabituel qu’un transporteur élabore des procédures
qui ne sont pas conformes à celles prescrites par
le constructeur si son personnel technique et de
maintenance croit que la tâche peut être accomplie de
façon plus efficace en utilisant une autre méthode.
Par conséquent, pour des questions, semblet-il, d’efficacité, de sécurité et d’économie, trois
transporteurs importants ont élaboré des procédures
pour retirer le moteur et le mât d’un seul bloc afin de
respecter les modifications exigées par les bulletins de
service. […] American Airlines et Continental Airlines
utilisaient une procédure qui endommageait un
élément de structure essentiel de l’avion. […]
L’écrasement du vol 191 d’American Airlines peut être cité
comme exemple d’écart en matière d’intégrité sur au moins
un point. La procédure faisant appel à un chariot élévateur
à fourche a été élaborée de façon que l’aéronef passe moins
de temps à la maintenance et plus de temps à générer
des revenus. Par contre, lorsque la direction a modifié la
procédure sans effectuer une bonne analyse de la sécurité, le
personnel subalterne l’a adoptée sans rien dire.
L’intégrité englobe aussi la surveillance par l’entreprise et la
surveillance réglementaire des procédures de maintenance.
L’écrasement du vol 2574 de Continental Express en
1991 est un bon exemple de manque de surveillance, car
on a oublié de reposer 47 vis sur le stabilisateur à la suite
d’un changement de quart. Selon le NTSB, cet accident
est probablement imputable au fait que le personnel de
maintenance et d’inspection de Continental Express n’a
pas respecté les procédures de maintenance et d’assurance
de la qualité relatives aux boudins de dégivrage du
stabilisateur de l’aéronef, ce qui a entraîné la perte soudaine
en vol du bord d’attaque du stabilisateur gauche qui était
partiellement fixé. L’aéronef a alors effectué un piqué
prononcé et s’est désintégré. Parmi les facteurs contributifs à
l’accident, on compte le fait que la direction de Continental
Express ne s’est pas assurée du respect des procédures
de maintenance approuvées et le fait que les services de
surveillance de la FAA n’ont pas vérifié que les procédures
approuvées avaient été respectées.
Ces défaillances nous ramènent à une question
fondamentale relative à l’intégrité personnelle. Pourquoi
Nouvelles 4/2011
21
La réglementation et vous
Selon les preuves, le personnel technique et de
maintenance d’American Airlines avait instauré la
procédure sans en faire une évaluation approfondie
pour déterminer si elle pouvait être appliquée sans
difficulté et sans risque d’endommager la structure
du mât. Le NTSB croit qu’un examen détaillé de la
procédure aurait pu alerter le personnel technique de
certains problèmes. Afin de réduire la charge exercée
simultanément sur les joints sphériques des cloisons
avant et arrière, les fourches de levage devaient être
placées avec précision et de façon que la répartition de
la charge sur chaque fourche soit telle que la charge
résultante exercée sur le chariot soit située sous le
La Direction de la maintenance n’avait pas découvert
qu’en utilisant un chariot élévateur à fourche, une
crique se formait sur le mât du moteur de l’aéronef.
Cette crique s’est propagée et le moteur gauche a fini
par se détacher de l’aéronef au moment de la rotation
au décollage. L’aéronef s’est écrasé peu de temps
après avoir pris son envol. Deux cent cinquante-huit
personnes (y compris treize membres d’équipage) à
bord de l’aéronef et deux personnes au sol ont été tuées.
Accidents en bref
Accidents en bref
La direction avait accepté que des chariots élévateurs
à fourche soient utilisés pour remplacer les moteurs de
l’aéronef. Par contre, le National Transportation Safety
Board (NTSB) des États-Unis a fait état de sérieuses
lacunes dans son rapport final sur l’accident.
Rapports du BST publiés récemment
La réglementation et vous
Même si les scandales financiers au niveau d’entreprises
du domaine de l’aviation sont rares, des événements
importants ont parfois entraîné des écarts en
matière d’intégrité, généralement dans le but, bien
légitime, de réaliser des économies et d’augmenter
l’efficacité. Par exemple, l’écrasement du vol 191
d’American Airlines (McDonnell Douglas DC‑10‑10) à
l’aéroport international O’Hare de Chicago, le 25 mai 1979,
s’est produit en raison des procédures mises en place par la
Direction de la maintenance de l’entreprise.
centre de gravité de l’ensemble moteur et mât. Pour y
arriver, le conducteur du chariot devait contrôler les
mouvements horizontaux, verticaux et d’inclinaison
des fourches avec beaucoup de précision. Puisque
le personnel technique n’a pas insisté sur le degré
de précision requis par cette opération, cela indique
qu’il n’a pas tenu compte du degré de difficulté ni des
conséquences d’une mauvaise disposition des fourches.
Il semblerait que les conducteurs de chariots élévateurs
à fourche n’aient pas reçu d’instructions sur la nécessité
de manœuvrer avec précision et que le personnel
technique et de maintenance n’ait pas bien évalué le
chariot afin de s’assurer qu’il pouvait fournir le degré de
précision requis.
Maintenance et certification
idée de ce qui est moralement ou éthiquement correct. Par
contre, les ambitions de pouvoir et d’argent des entreprises
peuvent amener une personne honnête à franchir la ligne,
parfois floue, entre ce qui est correct et ce qui ne l’est pas.
On ne parle pas beaucoup de professionnalisme et
d’intégrité dans les facteurs humains en aviation,
probablement parce qu’il s’agit de sujets délicats sur lesquels
les opinions varient et que les expériences de travail de
chacun sont différentes. Les instructeurs vous diront qu’il
n’est pas facile de donner de la formation sur ces sujets,
car il y a peu de renseignements pertinents disponibles.
Dans l’ensemble, il y a beaucoup moins de données sur le
Maintenance et certification
Rapports du BST publiés récemment
Que devrait-on exiger des TEA en matière de
professionnalisme et d’intégrité? Je propose de commencer
par les principes de base suivants, qui reposent sur le fruit
de mes recherches :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Arriver au travail à temps et être prêt à travailler.
Se tenir à jour en ce qui a trait aux procédures et viser à
améliorer ses connaissances.
Respecter ses pairs, même si l’on s’entend plus ou moins
bien avec eux.
Collaborer au travail d’équipe visant à faire de la
sécurité la priorité numéro un.
Insister auprès des gestionnaires lorsque cela est
nécessaire pour assurer la sécurité.
Profiter des occasions offertes de tracer la ligne entre ce
qui est bien et ce qui ne l’est pas.
Être à l’affût des décisions d’entreprise qui influent sur
la sécurité en modifiant les procédures approuvées.
Ne pas « suivre le courant » lorsque celui-ci va dans le
mauvais sens.
Se demander si des mesures jugées légales ou
techniquement acceptables pourraient être
moralement mauvaises.
Robert I. Baron, Ph. D., est président et consultant principal de
The Aviation Consulting Group. Il possède plus de 23 années
d’expérience dans le domaine de l’aviation et est professeur
auxiliaire à l’Université d’aéronautique Embry‑Riddle et à
l’Université d’Everglades. Délivrance d’autorisations d’effectuer de la maintenance
Accidents en bref
Accidents en bref
Le conformisme est aussi un phénomène psychologique
social très fort qui se produit lorsqu’un employé décide de
faire comme les autres plutôt que de s’exprimer et de passer
pour un critiqueur, un individualiste, etc. Ce phénomène
peut être aggravé par l’énorme pression souvent exercée
par les pairs au sein de certains groupes. Les employés
doivent être conscients que même si cette pression est
courante et même inévitable, elle ne les décharge pas de
la responsabilité de donner leur opinion et de remettre en
question les instructions non sécuritaires. S’ils le ne font
pas, ils dépassent les limites de l’intégrité d’un point de
vue personnel, et leurs actions peuvent devenir un facteur
contributif à un accident ou un incident d’aéronef.
Donc, peut-on enseigner le professionnalisme et l’intégrité?
Peut-être, en principe, mais il revient à chacun d’en faire
preuve dans son milieu de travail, puisque ces notions sont
basées sur les valeurs et non sur un processus technique qui
peut être mesuré et supervisé.
Rapports du BST publiés récemment
Les phénomènes psychologiques sociaux comme la
dissonance cognitive et le conformisme peuvent aussi
entrer en ligne de compte. Il y a dissonance cognitive
lorsque le raisonnement est à la fois concordant (en
accord) et discordant (incongru). Cela peut se produire
lorsqu’un employé sait qu’une procédure incorrecte est
utilisée partout, mais qu’il n’ose pas en parler par peur
des représailles.
professionnalisme et l’intégrité que sur d’autres sujets liés
aux facteurs humains.
Maintenance et certification
est-ce que des employés, en tant que professionnels,
sanctionnent ces manques d’intégrité s’ils savent qu’ils ne
respectent pas les procédures approuvées? Parfois, c’est
une question de normes de la culture de sécurité ou de
façon « normale » d’effectuer les travaux, qu’elle soit bonne
ou mauvaise.
L’article 571.05 du Règlement de l’aviation canadien (RAC)
exige que la maintenance des aéronefs commerciaux soit
effectuée et certifiée par un organisme de maintenance
agréé (OMA) ou son équivalent étranger dûment qualifié
pour exécuter le travail. De plus, que ce soit pour un
aéronef commercial ou privé, toutes les tâches spécialisées
doivent aussi être effectuées par un OMA titulaire de la
qualification propre aux travaux spécialisés à exécuter.
Le paragraphe 573.05(1) de la norme du RAC stipule
qu’un OMA doit accorder une autorisation aux personnes
qui doivent signer une certification après maintenance
afin de certifier un travail effectué sur un aéronef.
Cette autorisation, connue sous le nom de pouvoir de
22
certification — aéronef, peut être accordée à un technicien
d’entretien d’aéronefs (TEA). Comme il est mentionné à
l’article 571.11 du RAC, le travail exécuté sur un aéronef
doit avoir été certifié au moyen d’une autorisation de remise
en service délivrée par un TEA titulaire d’un pouvoir de
certification — aéronef.
Il incombe à l’OMA de veiller à ce que la personne
choisie pour obtenir un pouvoir de certification —
aéronef soit titulaire d’une licence de TEA valide
comportant une qualification appropriée au type d’aéronef
(article 571.11 du RAC) et satisfasse aux exigences en
matière de formation initiale et de mise à jour applicable
au type d’aéronef. Veuillez vous référer à l’article 573.06
Nouvelles 4/2011
La réglementation et vous
La réglementation et vous
par Joel Virtanen, inspecteur de la sécurité de l’aviation civile, Navigabilité opérationnelle, Normes, Aviation civile, Transports Canada
Maintenance et certification
Rapports du BST publiés récemment
Accidents en bref
Certains exploitants canadiens font affaire avec des pays qui
n’ont pas signé d’ententes en matière de sécurité aérienne
avec le Canada. Dans de telles situations, l’OMA peut
utiliser à ces emplacements son propre système d’assurance
de la qualité et accorder un pouvoir de certification —
aéronef fondé sur la licence étrangère, en limitant les
avantages aux activités de maintenance en ligne telles
qu’elles sont décrites à l’article 573.02 de la norme du
RAC. La Circulaire d’information (CI) no 573-002 fournit
aux OMA des directives pour accorder des pouvoirs de
certification — aéronef fondés sur des licences étrangères.
Cela rend possible l’octroi de tels pouvoirs à l’extérieur
du Canada, lesquels sont fondés sur les qualifications
étrangères qui correspondent à une licence de TEA au
Canada, conformément au sous-alinéa 571.11(2)a)(ii)
du RAC.
Il est important de se rappeler qu’à la suite de toute
certification découlant d’un pouvoir de certification —
atelier, une certification après maintenance doit être signée
par le titulaire d’un pouvoir de certification — aéronef
au sein de l’organisme dès que les articles provenant
d’un entrepôt ou d’un atelier ont été installés sur un
aéronef. Si l’article est acheminé ailleurs pour être utilisé,
la responsabilité de la certification après maintenance
incombera à une tierce partie dès qu’il aura été installé. De
cette façon, l’intégrité des systèmes est assurée et confirmée
par le titulaire de la licence relative aux travaux effectués sur
l’aéronef et dont les avantages sont plus étendus.
Avant de délivrer un pouvoir de certification — atelier,
l’OMA doit s’assurer que le titulaire de la qualification
comprend les responsabilités qui lui incombent selon la
réglementation applicable et qu’il a démontré des niveaux
de connaissance et d’expérience qui satisfont aux exigences
pertinentes énoncées au paragraphe 573.05(2) de la norme
du RAC.
Nouvelles 4/2011
23
La réglementation et vous
Les pouvoirs de certification — aéronef à l’étranger ne
peuvent être accordés qu’aux personnes travaillant sous
la supervision directe de l’organisme accordant lesdits
pouvoirs. Un OMA ne saurait en aucun cas déléguer un
pouvoir de certification — aéronef à un employé d’un
organisme sous-traitant qui effectue des travaux en vertu
de son propre agrément interne. Cependant, un pouvoir
de certification — aéronef peut être accordé à condition
que le titulaire travaille dans un organisme sous-traitant.
Si tel est le cas (lorsque le pouvoir de certification —
aéronef dépend en partie de la supervision ou des services
de soutien offerts par un organisme étranger), l’OMA
Examinons maintenant le pouvoir de certification —
atelier afin de voir en quoi il consiste et comment il diffère
du pouvoir de certification — aéronef. En premier lieu,
les deux ont en commun le fait de constituer un outil de
contrôle dans le cadre du processus utilisé par un OMA.
Toutefois, contrairement au pouvoir de certification —
aéronef qui est associé à la certification après maintenance
pour les travaux effectués sur l’aéronef, le pouvoir de
certification — atelier se limite à la certification de la
maintenance effectuée en atelier. En d’autres mots, une
personne qualifiée peut certifier un produit aéronautique
pour lequel un pouvoir de certification — atelier a été
délivré, mais l’avantage accordé se limitera aux travaux
effectués en atelier. Cette personne est hautement
spécialisée et délivre des certifications à la suite de la
réparation ou de la révision majeure en atelier de pièces
durables, d’appareillage et de composants.
Accidents en bref
De plus, un organisme peut décider de restreindre encore
plus les avantages de certification après maintenance
accordés à une personne, ou l’étendue du travail exécuté sur
un circuit d’aéronef, un sous-système ou lié à un processus.
Cela se produit souvent dans les grandes entreprises où
le contrôle en matière de certification après maintenance
est possible grâce à une main-d’œuvre ultraspécialisée.
Malgré les avantages de base que confère la licence, dans
un environnement commercial, c’est à l’OMA qu’il revient
de déterminer qui peut délivrer une certification après
maintenance et dans quelle mesure le titulaire d’un pouvoir
de certification — aéronef peut le faire.
Rapports du BST publiés récemment
La réglementation et vous
Lorsque l’OMA juge que le candidat au pouvoir de
certification — aéronef satisfait à toutes les exigences, il est
alors en mesure d’accorder ce pouvoir au TEA. Cependant,
il faut noter que ce ne sont pas forcément tous les TEA
qualifiés qui se verront déléguer un tel pouvoir par un
OMA. En vertu de l’alinéa 573.07(1)a) du RAC, l’OMA
doit consigner dans un dossier le nom des TEA qualifiés
qui se sont vus accorder ce pouvoir.
canadien peut assurer la supervision directe nécessaire en
adoptant (avec l’approbation de Transports Canada) les
sections pertinentes des procédures utilisées par l’organisme
étranger applicables à la maintenance exécutée sur la base
située à l’étranger. Le pouvoir de certification — aéronef
ne sera alors valide que tant que le titulaire du pouvoir de
certification — aéronef étranger jouira des avantages du
pouvoir de certification — aéronef accordé par l’organisme
sous-traitant. L’étendue des avantages accordés par les
licences étrangères peut varier considérablement. Certaines
licences, comme la licence de TEA canadienne, peuvent
s’accompagner d’un large éventail d’avantages. D’autres
peuvent se limiter à certains systèmes ou composants d’un
aéronef.
Maintenance et certification
de la norme du RAC pour obtenir de plus amples
renseignements sur les exigences de formation relatives au
pouvoir de certification — aéronef.
Maintenance et certification
Rapports du BST publiés récemment
NDLR : Cet article est le septième et dernier d’une série de sept publiés afin de souligner le travail accompli par
Transports Canada et l’équipe de recherche Edu.au d’Adeliade (Australie). Cette septième partie présente le Manuel du
formateur (TP 14578F). En plus de contenir un diaporama sur les causes et conséquences de la fatigue, la gestion des risques liés
à la fatigue, et les contre-mesures individuelles à la fatigue, la présentation contient une information complémentaire pour les
responsables des ateliers de formation des employés, soit la description des techniques de formation, les objectifs d’apprentissage et
les questions fréquemment posées par les participants. Vous pouvez consulter le programme complet en visitant le site Web suivant :
www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/normes/sgs-sgrf-menu-634.htm.
Objet du Manuel du formateur
Un élément important d’un système de gestion des
risques liés à la fatigue (SGRF) est la formation donnée
aux employés concernant la gestion de la fatigue en tant
que risque pour la sécurité. Du matériel de formation
a été élaboré, qui tient compte à la fois des impératifs
commerciaux des entreprises et de la nécessité de
développer les compétences de leurs employés dans le
domaine de la gestion des risques liés à la fatigue.
Le présent manuel fournit aux formateurs des outils
et des stratégies qui les aideront à préparer et à donner
l’atelier Stratégies de gestion de la fatigue pour les employés. Il
comprend ce qui suit :
• un diaporama
• des notes d’accompagnement
• des conseils pour la préparation de l’atelier
• un échantillon de questions souvent posées
• des références
Consignes générales
La séance de formation a été conçue pour pouvoir être
adaptée à différents groupes d’employés (p. ex., techniciens
d’entretien, équipages de conduite, personnel de cabine,
etc.). Elle donne un bon aperçu de la gestion des risques
liés à la fatigue et doit être offerte en complément des
documents de formation ou de la formation sur le Web.
Une évaluation doit aussi être prévue pour vérifier que les
participants ont compris les notions présentées à l’atelier
et sont en mesure de les mettre en pratique.
Diaporama
Ce guide porte essentiellement sur un diaporama (voir
l’annexe A). D’une durée approximative de 180 minutes,
le diaporama comprend trois modules :
24
2. Gestion des risques liés à la fatigue
3. Contre-mesures individuelles à la fatigue
La présentation doit être informelle et les participants
doivent être encouragés à poser des questions et/ou à faire
part d’anecdotes personnelles. Des activités de groupe
sont proposées pour favoriser les interactions. Ayez sous
la main un tableau blanc ou un tableau de papier où vous
pourrez inscrire les réponses des participants lors des
activités de groupe.
Notes d’accompagnement
Chaque diapositive est associée à une page de
commentaires. Ceux-ci sont donnés à titre indicatif.
Adaptez les termes, la formulation et les exemples à votre
style et à votre expérience personnels.
Préparez-vous pour l’atelier
Vous devez connaître à fond le SGRF de l’entreprise.
Passez en revue le matériel de formation et adaptez-le :
le contenu des diapositives doit refléter les politiques
de l’entreprise. Accordez une attention particulière aux
diapositives 19 et 20, qui décrivent les responsabilités
de l’employé et de l’employeur en vertu du SGRF de
l’entreprise.
Familiarisez-vous avec le matériel de formation — lisez,
notamment, la section des questions souvent posées, plus
loin dans ce guide. Il est bon, aussi, de se familiariser avec
les autres manuels, guides et cahiers de la série. Si vous
désirez approfondir certains sujets, reportez-vous à la liste
des références.
Nous terminons notre survol du TP 14578F en encourageant
nos lecteurs à lire le document complet en ligne. Pour ce faire,
visitez le site Web suivant : www.tc.gc.ca/media/documents/
ac-normes/14578f.pdf. Nouvelles 4/2011
La réglementation et vous
Idéalement, la formation devrait être donnée à des
groupes de 10 à 20 personnes, afin de favoriser les
interactions. Dans des groupes de cette taille, les
participants ont tendance à mieux retenir la matière et à
tirer davantage profit de la formation.
1. Causes et conséquences de la fatigue
Accidents en bref
Accidents en bref
Système de gestion des risques liés à la fatigue pour le milieu aéronautique canadien :
Manuel du formateur (TP 14578F)
Rapports du BST publiés récemment
La réglementation et vous
certification après maintenance contribuent à parts égales
à faire du milieu de la maintenance d’aéronefs un milieu
axé sur la sécurité. Maintenance et certification
Le pouvoir de certification — aéronef et le pouvoir
de certification — atelier servent des fins différentes,
mais sont tout de même complémentaires au sein d’un
environnement commercial où le travail effectué et la
Rapports du BST publiés récemment
Rapport final no A07P0209 du BST — Rupture
de l’arbre de transmission du rotor de queue
Épave du Bell 214B1
frottement contre la poutre de queue engendré par la
déformation de cette dernière.
4. L’arbre no 3 s’est également tordu en vol, ce qui a
exacerbé l’intensité du frottement contre la poutre de
queue déformée.
5. Si le commandant de bord avait porté le système de
retenue du haut du corps disponible à bord (bretelles
de sécurité), ses blessures auraient été moins graves.
Faits établis quant aux risques
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. L’absence d’un suivi documenté de l’utilisation
de l’arbre du rotor de queue n’a pas permis de
reconstituer les antécédents de cette pièce soumise
à une vérification selon état pourtant essentielle au
maintien de la navigabilité de l’hélicoptère.
2. La réduction de la résistance et de la rigidité du
revêtement de la poutre de queue aux endroits
endommagés par la chaleur a vraisemblablement
permis à la poutre de queue de se déformer de façon
trop importante à haute puissance moteur.
3. La majorité des hélicoptères ne sont pas conçus pour
les techniques de vol par référence verticale, et la
certification des opérations de transport de charges
externes ne les prend pas en compte, ce qui augmente
ainsi le risque de blessures en cas d’impact.
2. Le vol par référence verticale exige la liberté de
mouvement du haut du corps, éliminant de fait
l’utilisation des bretelles de sécurité. Le pilote se
trouve ainsi exposé à des blessures plus graves en cas
d’impact au sol.
4. La non-divulgation de renseignements et d’essais
techniques par les constructeurs nuit à l’établissement
en temps opportun des causes d’un accident, en plus
Nouvelles 4/2011
25
La réglementation et vous
3. L’arbre no 3 du rotor de queue s’est rompu à la suite
de profondes rayures causées par un important
Accidents en bref
Le 2 juillet 2007, un hélicoptère Bell 214B1 effectue des
opérations d’hélidébardage depuis Ramsay Arm (C.‑B.).
Vers 8 h, heure avancée du Pacifique, l’hélicoptère se
trouve en stationnaire à 200 pieds-sol et commence
à soulever la onzième charge lorsque les deux pilotes
entendent un grondement sourd venant de l’intérieur
de l’appareil. Le pilote aux commandes interrompt
immédiatement la manœuvre et largue la charge
accrochée à l’élingue. Il repart ensuite en direction de l’aire
de service située à proximité afin de faire rechercher la
source du bruit. Quelque 20 secondes plus tard, alors que
l’appareil se met en stationnaire haut à la verticale de l’aire
de service, le grondement cesse, les voyants d’alarme de
basse pression d’huile des deux boîtes de transmission du
rotor de queue s’allument, et l’hélicoptère part rapidement
en rotation à droite. Le pilote ne peut arrêter la rotation
au palonnier et l’appareil effectue deux ou trois tours
complets vers la droite. Le pilote ferme la poignée des
gaz placée sur le collectif et essaie de se poser dans les
arbres à proximité de l’aire de service. L’hélicoptère
descend à la verticale et heurte plusieurs arbres avant de
se poser brutalement sur le relief accidenté. Le pilote aux
commandes, qui est assis en place gauche, est gravement
blessé, tandis que le copilote ne subit que des blessures
légères. L’hélicoptère est lourdement endommagé à
l’atterrissage, mais il n’y a pas d’incendie. La radiobalise
de repérage d’urgence se déclenche à l’impact et résiste
à l’écrasement.
Rapports du BST publiés récemment
Accidents en bref
NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du
Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans
certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples
renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse www.bst.gc.ca.
1. La poutre de queue a été soumise à la chaleur intense
des gaz d’échappement pendant toute sa durée
de vie en service et, au fil du temps, des faiblesses
structurales sont apparues dans certaines feuilles de
son revêtement.
La réglementation et vous
Maintenance et certification
Maintenance et certification
rapports du bst publiés récemment
Maintenance et certification
Rapports du BST publiés récemment
1. Le casque de vol du pilote l’a protégé contre des
blessures mortelles lors de l’impact. Au Canada,
bon nombre d’exploitants d’hélicoptère incitent
leurs pilotes à porter un casque, quel que soit le type
d’exploitation.
Mesures de sécurité prises
À la suite de l’enquête sur l’accident de ce Bell 214B1,
l’exploitant a volontairement choisi de remplacer les
revêtements des poutres de queue de ses Bell 214B1
toutes les 5 000 heures de vol. De la même façon, un
autre exploitant, qui se trouve aussi à être un atelier de
maintenance, de réparation et de révision (MRO) autorisé
et qualifié pour le Bell 214, remplacera les revêtements de
la poutre de queue de ses appareils toutes les 3 000 heures.
Rapport final no A07W0128 du BST — Collision
au décollage
Facteurs liés à l’organisation et à la gestion
Les procédures de contrôle d’exploitation et de gestion
des risques de l’exploitant n’ont pas permis de reconnaître,
de réduire, ni d’éliminer les risques liés aux décollages de
la piste de l’hôtel. Au moment de l’accident, l’exploitant
était en période de transition en raison des différents
changements apportés récemment au sein de son
personnel administratif. Les opérations du Twin Otter
étaient les plus touchées par cette transition.
Certaines politiques et procédures organisationnelles
qui auraient pu prévenir l’accident ont été enfreintes ou
ignorées ou étaient inexistantes. Le manuel d’exploitation
de l’exploitant visait à assurer la sécurité des opérations
aériennes et à éliminer les risques d’erreurs de jugement
de la part des équipages de conduite. Même si un calcul
de la masse et du centrage a été effectué avant le vol en
question, la masse de l’avion n’a pas été utilisée pour
calculer les performances au décollage, comme le requiert
le manuel d’exploitation. Les décollages de la piste de
l’hôtel étaient devenus assez habituels pour que l’on ne
ressente pas le besoin de déterminer les performances
au décollage avant chaque départ et que l’on se fie
principalement à l’intuition et au jugement du propriétaire
et/ou des équipages de conduite pour les questions liées
au chargement de l’avion.
La réglementation et vous
26
Nouvelles 4/2011
La réglementation et vous
L’exploitant avait comme politique non écrite que la
piste de l’hôtel devait être utilisée principalement pour
stationner le Twin Otter et que ce dernier ne devait
décoller de la piste qu’avec à son bord l’équipage et une
charge de carburant minimale. Selon les registres des
décollages, la politique voulant qu’aucun vol avec passagers
ne décolle de la piste de l’hôtel a rarement été enfreinte et
il est arrivé à l’occasion que des décollages avec une charge
élevée de carburant soient effectués. Le jour de l’accident,
on a enfreint cette politique deux fois plutôt qu’une en
décollant avec trois passagers à bord et avec une pleine
charge de carburant. Dans la formation qu’il a donnée au
Accidents en bref
Le 8 juillet 2007, vers 12 h 35, heure avancée du
Pacifique, le de Havilland DHC 6 100 Twin Otter
décolle d’une piste gravelée près de l’hôtel pavillonnaire
Northern Rockies Lodge, à Muncho Lake, pour effectuer
un vol selon les règles de vol à vue à destination de
Prince George (C.‑B.). Une fois en vol, l’avion vire sur
la droite et le support de volet externe droit heurte la
chaussée de la route de l’Alaska. Par la suite, l’avion
heurte un poteau puis un câble téléphonique ainsi que le
bord de la route une seconde fois, et s’écrase sur la berge
rocheuse d’un ruisseau asséché. L’avion s’immobilise à
plat à environ 600 pi de l’extrémité de départ de la piste.
Un violent incendie après impact se déclare et l’avion est
entièrement détruit. Un des passagers subit des brûlures
mortelles, un des pilotes est grièvement brûlé tandis que
l’autre subit de graves blessures à l’impact et les deux
autres passagers sont légèrement blessés.
Les conditions météorologiques étaient propices à un
vol selon les règles de vol à vue, et l’examen de l’épave
sur les lieux n’a révélé la présence d’aucun problème
mécanique préexistant qui aurait contribué à l’accident.
Même si le rendement du moteur gauche était légèrement
inférieur à celui du moteur droit pendant la course au
décollage, le couple des deux moteurs était supérieur au
réglage de puissance au décollage prévu en fonction de
la température et de l’altitude-pression (39,5 lb/po2),
et le régime des hélices respectait les valeurs normales
au décollage. L’analyse traitera donc des facteurs liés à
l’organisation et à la gestion qui ont amené l’avion a être
exploité à l’extérieur de ses capacités de performances
au décollage.
Rapports du BST publiés récemment
Accidents en bref
Autre fait établi
Analyse
Maintenance et certification
de priver les exploitants de renseignements vitaux et
d’écarter tout risque de récidive.
Maintenance et certification
Rapports du BST publiés récemment
Accidents en bref
La réglementation et vous
Le copilote était plus au courant des circonstances
immédiates menant au vol que le commandant de bord,
car il avait passé une grande partie de la matinée à
préparer l’avion. Les conversations qu’il avait eues avec
le propriétaire et le commandant de bord ne lui faisaient
entrevoir aucun problème avec le décollage. Même s’il
avait fourni verbalement au commandant de bord les
renseignements sur la masse et le centrage, il semblait
avoir laissé l’entière responsabilité de décider ou non
de décoller au commandant de bord, lequel n’avait pas
participé activement à la planification du vol.
Nouvelles 4/2011
La réglementation et vous
Le commandant de bord et le copilote constituaient la
dernière ligne de défense du système. Ils travaillaient
depuis peu pour l’exploitant et ils n’avaient pas beaucoup
d’expérience des décollages de la piste de l’hôtel. Le
commandant de bord avait été embauché et nommé
pilote en chef environ cinq semaines avant l’accident.
Il se peut que les lourdes tâches administratives qu’il a
dû prendre en charge en tant que pilote en chef ainsi
que les heures de vol qu’il devait effectuer ne lui aient
pas laissé le temps de reconnaître et d’évaluer les risques
liés aux vols effectués à partir de la piste de l’hôtel. Les
renseignements importants relatifs au vol en question ont
été fournis au commandant de bord de façon fragmentée
entre la première discussion à propos du vol, qui a eu
lieu tôt le matin, et le moment du départ. Par contre, le
commandant de bord s’attendait à ce que le décollage se
fasse sans encombre, car il croyait que le propriétaire et
le copilote avaient discuté de la masse au décollage et en
avaient tenu compte.
Accidents en bref
Piste de l’hôtel dans le sens du décollage
L’équipage de conduite
Rapports du BST publiés récemment
Au sein de l’exploitation, le propriétaire prenait la
plupart des décisions. Il était bien au fait des opérations
quotidiennes de la compagnie, il avait une idée bien
arrêtée de la façon dont les vols devaient être effectués
et il avait une bonne expérience des décollages à bord du
Twin Otter sur la piste de l’hôtel. En tenant compte de
ces éléments et du fait que le propriétaire avait participé
à l’étape de planification avant le vol, l’équipage de
conduite croyait que le décollage pouvait être effectué
sans problème. De plus, la surveillance directe que
le propriétaire exerçait régulièrement sur les vols du
Twin Otter a pu créer une ambiguïté au niveau des
fonctions et des responsabilités des personnes chargées de
l’exploitation du Twin Otter. Même si la piste de l’hôtel
était utilisée régulièrement et que le propriétaire savait
que les masses au décollage étaient importantes pour les
décollages sur piste courte, il n’y avait aucune procédure
d’exploitation normalisée pour le Twin Otter. Une telle
procédure aurait établi les limites pour les décollages
sur piste courte qui n’entrent pas dans la catégorie des
décollages ADAC à performances maximales, ce qui
aurait réduit les risque liés aux décollages de la piste
de l’hôtel.
Le cadre de travail
Le cadre de travail et les attentes liées au travail chez
l’exploitant différaient grandement de ce qu’avaient
connu le commandant de bord et le copilote au sein
des entreprises d’aviation commerciales et d’affaires
pour lesquelles ils avaient travaillé. Il est très rare de
retrouver le soutien opérationnel offert par l’aviation
commerciale et d’affaires (répartiteurs, équipes au sol,
personnel de maintenance disponible localement et
procédures d’exploitation très formelles) au sein de petites
compagnies d’aviation de brousse. Par conséquent, les
équipages de conduite des compagnies d’aviation de
brousse qui offrent des services saisonniers se fient donc
souvent aux connaissances de l’exploitant, généralement
acquises sur place par expérience, et ils sont généralement
plus autonomes quand vient le temps de prendre des
décisions opérationnelles courantes. De plus, les défis sur
le plan de l’exploitation posés par l’utilisation de pistes
courtes peuvent être très différents de ceux posés au sein
de compagnies aériennes commerciales ou d’affaires qui
utilisent de longues pistes avec des zones de montée
exemptes d’obstacles.
Maintenance et certification
commandant de bord, le propriétaire préconisait de sortir
les volets à 30° pour les décollages sur piste courte, même
si en sortant les volets à 10° l’avion aurait besoin d’une
moins longue distance pour monter à 50 pi. Compte
tenu de l’élévation, de la longueur, de la pente et de la
surface gravelée de la piste de l’hôtel, des procédures de
décollage ADAC (autorisation d’effectuer des décollages
et atterrissages courts) à performances maximales auraient
peut-être été nécessaires à certains moments alors que la
masse de l’avion était très élevée, mais ni la compagnie
ni l’avion n’étaient certifiés pour des décollages ADAC à
performances maximales, et aucun membre de l’équipage
de conduite n’avait suivi de formation appropriée pour ce
type de décollage.
27
Maintenance et certification
Accidents en bref
Le propriétaire et le copilote se sont chargés de la
planification du chargement avant le vol en question. Le
commandant de bord a accepté de décoller de la piste de
l’hôtel avec un passager à bord. Peu de temps après, il a
effectué un autre vol et il n’a pas participé directement
aux décisions prises ultérieurement, soit de faire le plein
de carburant et d’ajouter deux passagers. Le propriétaire
est aussi parti sur un autre vol, et il n’était donc plus en
mesure de surveiller les préparatifs avant vol ni de donner
son avis sur l’ajout d’un troisième passager. Même si
le copilote a passé presque toute la matinée à préparer
l’avion, il n’a rédigé qu’un rapport de masse et de centrage
et il n’a pas fait de calculs de performances au décollage.
Le décollage
Avant de commencer le décollage, l’avion n’était pas placé
de façon à pouvoir utiliser toute la longueur de la piste.
28
Compte tenu de la longueur et de la pente de la piste, des
conditions de vent, de la température, de l’emplacement
du câble téléphonique et des procédures de décollage
utilisées, le pilote a décollé alors que la masse de l’avion
était supérieure à ses capacités de franchissement
d’obstacles. Un calcul des performances de décollage
effectué avant le décollage aurait permis de déterminer
que la distance disponible n’était pas suffisante.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Le pilote a tenté de décoller alors que la masse
de l’avion ne respectait pas les capacités de
franchissement d’obstacles de l’avion. Par conséquent,
l’avion a heurté un poteau et un câble téléphoniques
pendant la montée initiale.
2. Aucun calcul de performances pour un décollage et
une montée à 50 pi n’a été effectué avant le décollage.
L’équipage de conduite ne connaissait donc pas la
distance requise pour franchir le câble téléphonique.
3. L’extrémité sud-est de la piste n’était pas clairement
indiquée. Le décollage a donc été entrepris alors qu’il
y avait environ 86 pi de piste utilisable derrière l’avion.
4. Le décollage a été entrepris sur une pente ascendante
avec un léger vent arrière, deux facteurs qui faisaient
augmenter la distance totale requise pour franchir les
obstacles existants.
Mesures de sécurité prises
À la suite de cet accident, Transports Canada a procédé
à une vérification réglementaire de la compagnie. Le
Twin Otter n’a pas été remplacé et l’exploitant a décidé
volontairement de ne plus se prévaloir des avantages qui
Nouvelles 4/2011
La réglementation et vous
Il se peut que l’équipage de conduite n’ait pas été informé
des renseignements essentiels relatifs aux opérations
effectuées sur la piste de l’hôtel, comme l’importance
du vent de surface, de la température et de la masse
de l’avion. Malgré les changements au niveau du vent
et de la température et malgré le fait que la masse au
décollage était de beaucoup supérieure à la normale pour
un décollage de la piste de l’hôtel, aucun des pilotes n’a
senti le besoin de revoir la masse au décollage. Le fait
que la décision de décoller ait été prise démontre que le
propriétaire, le commandant de bord et le copilote n’ont
pas été en mesure de reconnaître et de gérer les risques liés
aux opérations sur la piste de l’hôtel.
L’avion a parcouru presque toute la longueur de piste
disponible et, pour une raison inconnue, il a dérivé
d’environ 20° sur la gauche au cours de la dernière partie
du décollage. Le pilote a donc dû lui donner un angle
d’inclinaison prononcé afin de demeurer au-dessus du
corridor de la route pendant la montée initiale, réduisant
ainsi ses performances de montée et augmentant les
risques de contact avec le câble téléphonique.
Accidents en bref
La réglementation et vous
La planification avant le vol est un élément essentiel de
tout vol, et la réglementation exige que les équipages de
conduite tiennent compte de tous les renseignements
pertinents sur un vol avant le départ. Puisque le DHC 6
Twin Otter est un avion à décollage court très performant,
il est souvent utilisé sur des pistes courtes sommairement
aménagées où la marge d’erreur en matière de jugement
ou de rendement de l’équipage de conduite est très faible.
Dans tous les cas, lorsqu’ils utilisent des pistes courtes,
les équipages de conduite doivent connaître les limites de
performances au décollage de l’avion et les respecter.
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
Planification avant le vol
De plus, les freins ont été desserrés avant que les moteurs
atteignent la puissance de décollage. Ces deux éléments
ont réduit les chances que l’avion atteigne l’altitude de
franchissement d’obstacles voulue. La décision d’utiliser la
piste de l’hôtel ne laissait aucune marge d’erreur, et après
le début de la course au décollage, l’équipage ne disposait
que de très peu de temps pour évaluer les performances
de l’avion et, au besoin, interrompre le décollage. Si
l’équipage de vol avait déterminé un point d’interruption
de décollage adéquat, et s’il avait interrompu le décollage
en atteignant ce point puisque l’avion n’avait pas encore
pris l’air, les risques d’accident auraient été réduits.
Maintenance et certification
Le commandant de bord avait piloté récemment
des avions DHC 6 300 aux Maldives. Même si cette
expérience se limitait à des Twin Otter équipés de
flotteurs, sa connaissance des performances élevées des
avions DHC 6 300 l’a peut être porté à croire que l’avion
DHC 6 100 de l’exploitant était capable de performances
semblables. De plus, les deux pilotes savaient que la piste
de l’hôtel était utilisée depuis de nombreuses années. C’est
pourquoi ils s’attendaient à ce que le décollage se fasse
sans problème.
Maintenance et certification
Maintenance et certification
lui étaient octroyés par la sous-partie 704 du Règlement de
l’aviation canadien et qui étaient inscrits sur le certificat
d’exploitation aérienne de la compagnie.
À la suite de cet accident, le propriétaire a appliqué les
mesures correctives suivantes au sein de sa compagnie :
1. Tous les pilotes à l’emploi de l’exploitation devront lire
et signer une lettre qui explique les responsabilités des
pilotes qui exploitent les avions de l’exploitation.
3. Le manuel de contrôle de maintenance de
l’exploitation a été modifié afin d’exiger que toutes
les ceintures de sécurité à bord des appareils de la
compagnie soient remplacées après 10 ans, même si
aucune durée de vie n’est précisée par le fabricant.
4. Des calculs de masse et de centrage pour différentes
configurations de masse à bord des avions de la
compagnie ont été effectués, et un programme
informatique est maintenant utilisé pour calculer la
masse et le centrage à la base principale. Les seules
formules de calcul de masse et de centrage utilisées
seront celles fournies par le constructeur de l’avion.
Le AS350 au sol dans le champ, suite à l’autorotation réussie,
et sans aucun dommage. Quelle prestation du pilote!
à la base de nombreuses dents. Des criques de fatigue
circulaires ont également été découvertes en bordure de
la roue. Celle-ci ne présentait aucun défaut de fabrication
qui aurait pu véritablement contribuer à sa défaillance.
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
2. L’exploitant a installé des téléphones satellites dans
tous ses hydravions afin que les pilotes puissent
communiquer directement entre eux.
Un examen du moteur a permis de déterminer que la
roue conique à 41 dents (référence 0292127330) s’était
brisée à cause d’un criquage de fatigue polycyclique.
La roue avait été posée au moment de la fabrication du
moteur, et elle totalisait 1 644 heures de vol depuis sa
mise en service initiale. L’examen métallurgique de la
roue (rapport LP 005/2008 du Laboratoire du BST) a
révélé nombre de criques de fatigue prenant naissance
La roue conique à 41 dents fracturée, vue avec d’autres pièces
du boîtier d’entraînement des accessoires
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. La roue conique à 41 dents faisant partie du module 1
d’entraînement des accessoires (MO1) a subi une
rupture de fatigue polycyclique, ce qui a causé un arrêt
non sollicité du moteur en vol.
2. Il s’est avéré que l’écrou de calage du dispositif
d’amortissement de la génératrice-démarreur était
trop serré, ce qui a causé des vibrations de torsion
dans certaines conditions de fonctionnement. Ce fait
a fort probablement contribué à la rupture de fatigue
polycyclique de la roue conique à 41 dents.
Mesures de sécurité prises
Eurocopter a publié les deux bulletins de service d’alerte
portant sur la vérification du calage du dispositif
d’amortissement de couple des génératrices-démarreurs
d’Unison équipant la flotte d’hélicoptères d’Eurocopter :
•
AS 350, Bulletin de service d’alerte no 80.00.07, rév. 0,
daté du 19 décembre 2008
Nouvelles 4/2011
29
La réglementation et vous
La réglementation et vous
Le 23 novembre 2007, un hélicoptère
Aerospatiale AS 350 B3 est en route de London (Ont.)
à Windsor (Ont.) à 2 000 pi au-dessus du niveau de la
mer. Vers 7 h 55, heure normale de l’Est, l’hélicoptère
effectue un brusque mouvement de lacet vers la droite; le
régime rotor chute, les voyants du détecteur de particules
du moteur et du régulateur s’allument, et le klaxon se fait
entendre. Le moteur (Turbomeca Arriel 2B) étant tombé
en panne, le pilote amorce un atterrissage en autorotation
dans un champ. Durant la descente, le pilote envoie
un message de détresse MAYDAY, et il déclenche la
radiobalise de repérage d’urgence. L’hélicoptère atterrit
sans autre incident. Personne n’est blessé, et l’hélicoptère
ne subit aucun dommage. Le pilote exécute la liste de
vérifications d’arrêt, et il met la batterie hors tension.
Accidents en bref
Accidents en bref
Rapport final no A07O0314 du BST — Panne
moteur en vol
Maintenance et certification
Rapports du BST publiés récemment
En juillet 2008, Turbomeca a publié les bulletins de
service no 292 72 0325 et no 292 72 2090 traitant
respectivement de la modification TU 325 du moteur
Arriel 1 et de la modification TU 90 du moteur Arriel 2.
Selon Turbomeca, ces modifications visent la pose d’une
roue conique à 41 dents dont la bordure est épaissie,
afin d’accroître sa tolérance aux contraintes dynamiques
causées par le courant élevé ou excessif produit par la
génératrice. Les bulletins de service doivent ainsi être mis
en application :
•
•
•
de façon systématique pour tous les nouveaux
moteurs du Sikorsky S76 et des hélicoptères
monomoteurs Eurocopter;
à la demande des exploitants pour tous les moteurs
déjà mis en service;
lors du remplacement de la roue conique à 41 dents
pendant la réparation du module 1.
Toutefois, compte tenu des constatations issues de
la présente enquête, Turbomeca a conclu que les
modifications TU 90 et TU 325 ne règlent pas la rupture
de la roue conique à 41 dents qui a causé les deux derniers
événements ou les autres situations où le calage du
dispositif d’amortissement n’a pas été bien effectué lors
de la pose de la génératrice-démarreur. Turbomeca peut
seulement confirmer que la nouvelle conception est, à tout
le moins, aussi solide que la conception courante, pour ce
qui est de la résistance à des vibrations anormales ou à des
vibrations de torsion.
De plus, l’Agence Européenne de la Sécurité Aérienne a
publié la Consigne de navigabilité no 2009‑0004 imposant
la conformité aux bulletins de service susmentionnés.
Rapport final no A08A0095 du BST — Panne
moteur et collision avec le relief
30
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Les bouchons des axes de liaison n’avaient pas été
installés sur le moteur récemment révisé, ce qui
s’est traduit par une lubrification insuffisante des
manchons des axes de liaison, par une augmentation
de la chaleur et, finalement, par une brusque
panne moteur.
2. Immédiatement après la panne moteur, alors que le
pilote manœuvrait pour faire un atterrissage forcé,
l’hydravion est entré en décrochage aérodynamique
à une hauteur insuffisante pour permettre une sortie
de décrochage.
Fait établi quant aux risques
1. La non-utilisation des ceintures-baudriers disponibles
augmente le risque de blessures et la gravité
des blessures.
Rapport final no A09C0017 du BST — Collision
avec le relief au décollage
Le 4 février 2009, un de Havilland DHC-6 de
la série 100 monté sur skis décolle d’une piste sur neige
située sur le côté est et en parallèle avec la piste 36 de
l’aéroport de La Ronge (Sask.). Dès l’instant où le ski
du train avant ne touche plus à la neige, l’aile gauche
se soulève et l’aéronef se déporte vers la droite. Le
commandant de bord, qui est le pilote aux commandes,
poursuit le décollage. Toutefois, le ski droit demeure
en contact avec la neige. L’avion décolle brièvement et
évite une ravine profonde à droite de la piste. L’appareil
demeure fortement incliné à droite et l’aile droite touche
le sol recouvert de neige. Il passe au travers d’une clôture
à mailles losangées et, vers 9 h 15, heure normale du
Centre, il s’écrase dans des arbres qui encerclent l’aéroport.
Les cinq passagers et les deux membres d’équipage
sont légèrement blessés, mais sortent d’eux-mêmes de
Nouvelles 4/2011
La réglementation et vous
Le 14 juillet 2008, vers 8 h 13, heure avancée de
l’Atlantique, un de Havilland DHC-2 (Beaver) sur
flotteurs décolle du lac Crossroads (T.-N.-L.) avec à son
bord le pilote et six passagers. Quelque trois minutes après
le décollage, pendant la montée initiale, le moteur tombe
brusquement en panne alors que l’appareil se trouve à
quelque 350 pi au-dessus du sol et vole à une vitesse-sol
d’environ 85 mi/h. Le pilote amorce un virage à gauche
et, peu après, l’hydravion s’écrase dans une tourbière.
Le pilote et quatre des passagers subissent des blessures
graves; les deux autres passagers subissent des blessures
légères. L’hydravion subit des dommages importants, mais
aucun incendie ne se déclare après l’impact. Les forces
Vue de l’avion après l’accident
Accidents en bref
Accidents en bref
d’impact entraînent le déclenchement de la radiobalise de
repérage d’urgence (ELT).
Rapports du BST publiés récemment
La réglementation et vous
EC 130, Bulletin de service d’alerte no 80A003, rév. 0,
daté du 19 décembre 2008
Maintenance et certification
•
Maintenance et certification
1. L’enregistreur de la parole dans le poste de
pilotage (CVR) contenait des données audio d’un
vol antérieur et n’était pas en marche lors du vol en
question. Les procédures de la liste d’équipement
minimal (MEL) relatives aux inscriptions dans le
carnet de route et celles relatives aux affichettes n’ont
pas été suivies.
2. Le système de gestion de la sécurité (SGS) de
l’exploitant n’a pas décelé les écarts commis à l’égard
des procédures d’utilisation normalisées.
Mesures de sécurité prises
L’exploitant a pris les mesures suivantes :
•
•
•
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
2. Même si l’exploitant n’avait pas l’autorisation
d’effectuer des décollages et atterrissages
courts (ADAC) avec cet appareil, l’équipage a exécuté
un décollage à performances maximales ADAC,
réduisant la marge de sécurité de l’avion en ce qui
a trait à sa vitesse de décrochage et à sa vitesse
minimale de contrôle.
3. À cause de la perte de contrôle latéral, de la faible
vitesse utilisée pour le décollage à performances
maximales ADAC et de la sollicitation des volets,
l’avion n’est pas demeuré en vol et s’est déporté vers la
droite, heurtant des obstacles qui se trouvaient à côté
de la piste sur neige.
1. Les exigences relatives aux tâches hors calendrier qui
touchent les dispositifs anti-vibrateurs des moteurs
répertoriées dans le calendrier de maintenance de
l’exploitant approuvé conduisent à des exigences
en termes d’inspection qui sont moins strictes,
augmentant ainsi la probabilité que des criques de
fatigue ne soient pas détectées.
Rapport final no A09Q0181 du BST — Panne
d’alimentation carburant
Le 11 octobre 2009, un Piper PA-34-200T
en exploitation privée décolle de l’aéroport de
Saint‑Georges (Qc) à destination de Gatineau (Qc) selon
un plan de vol aux instruments. Alors que l’appareil est
en croisière à une altitude de 10 000 pi, à 7,4 NM au
sud-ouest de l’aéroport de Mirabel (Qc), les deux moteurs
perdent simultanément leur puissance. L’appareil entame
un virage de 180° par la droite. Le pilote avise le contrôle
de la circulation aérienne qu’il a des problèmes de moteur
mais ne déclare pas d’urgence. Des guidages radar sont
fournis au pilote afin de le diriger vers l’aéroport de
Mirabel. En descente, l’appareil dévie vers le sud avant de
revenir vers l’aéroport. L’altitude restante ne permet pas
de planer jusqu’à l’aéroport, et l’appareil s’écrase dans une
érablière à 1,2 NM du seuil de la piste 06 de l’aéroport
de Mirabel à 17 h 32, heure avancée de l’Est. Quelques
minutes plus tard, l’appareil est localisé par un hélicoptère.
Le pilote, seul à bord, est grièvement blessé.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Probablement dû à une distraction et/ou à un
manque de suivi de la liste de vérification, le sélecteur
d’essence droit a été laissé à la position XFEED. En
conséquence, les deux moteurs n’ont été alimentés
Nouvelles 4/2011
31
La réglementation et vous
Faits établis quant aux risques
Tous les bâtis moteur du DHC-6 ont été inspectés.
Le programme d’inspection de l’exploitant a été
modifié afin d’y inclure la recommandation du
constructeur de réviser ou de remplacer les bâtis
moteur toutes les 3 000 heures.
L’utilisation des procédures de décollages
et atterrissages courts (ADAC) a été
interrompue provisoirement.
Accidents en bref
Accidents en bref
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
Autres faits établis
1. La contamination sur les ailes de l’avion n’a pas
été complètement enlevée avant le décollage. Il est
probable qu’une contamination asymétrique des ailes
ait créé un différentiel de portance et une perte de
contrôle latéral.
La réglementation et vous
2. Les bâtis intérieur et supérieur du moteur droit
présentaient des criques de fatigue pré-existantes
susceptibles de causer une défaillance catastrophique.
Maintenance et certification
l’appareil. Un petit incendie se déclare près de la tuyère
d’échappement du moteur droit et il est immédiatement
éteint par l’équipage.
Maintenance et certification
Maintenance et certification
À 15 h 22, à un quart de mille au sud de la piste, l’aéronef
percute un monticule de pierres et de terre situé dans un
champ avant de s’écraser et de prendre feu. L’avion est
en partie consumé par l’incendie. Les quatre occupants
meurent des suites de l’accident. La radiobalise de
repérage d’urgence (ELT) s’est déclenchée à l’impact; les
satellites ont capté un signal dans les secondes qui ont
suivi l’accident et le service de recherche et de sauvetage
du Canada a été avisé.
qu’à partir du réservoir gauche jusqu’à épuisement
de ce réservoir, ce qui a provoqué l’arrêt simultané
des moteurs.
2. Le pilote s’est fié à un système d’indication de
quantité d’essence basé sur la consommation d’essence
du moteur et non sur la quantité d’essence restante
indiquée par les jauges.
3. Le pilote n’a pas identifié la perte de puissance
comme étant une panne des moteurs. La liste de
vérification d’urgence en cas de panne moteur n’a pas
été exécutée.
1. La radiobalise de repérage d’urgence (ELT) de
l’appareil émettait sur 121,5 MHz et 406 MHz; elle
n’a pas été endommagée au moment de l’impact, mais
son antenne a été cisaillée, ce qui n’a pas favorisé la
captation des signaux.
2. Le pilote n’a pas déclaré une situation d’urgence et
n’a pas signalé clairement la nature du problème.
Par conséquent, le contrôle de la circulation
aérienne (ATC) ne pouvait pas prévoir les besoins
du pilote.
Le 19 mai 2010, le pilote loue un Cessna 172 pour une
période de 2 heures, soit de 14 h à 16 h, afin d’effectuer
un vol de plaisance selon les règles de vol à vue à partir de
l’aéroport international Jean‑Lesage de Québec jusqu’à
l’Isle‑aux‑Grues (Qc). L’avion transporte le pilote et
3 passagers. Vers 15 h 18, heure avancée de l’Est, l’appareil
effectue un posé-décollé sur la piste 25 de l’aéroport de
l’Isle-aux-Grues. Lors de la remontée, l’avion interrompt
son ascension et poursuit un tour de l’île à basse altitude.
32
Voler à basse altitude est généralement considéré comme
une activité dangereuse. En vol à basse altitude, le champ
visuel est plus limité et le paysage en arrière-plan peut
cacher de nombreux obstacles s’il n’offre pas suffisamment
de contraste. Dans le cas qui nous concerne, le vol à basse
altitude s’est déroulé au-dessus d’une zone non bâtie et
en grande partie au-dessus de l’eau. Juste avant l’accident,
l’appareil a survolé un petit boisé à basse altitude puis a
descendu à ras du sol au-dessus d’un champ cultivé.
L’article 602.14 du Règlement de l’aviation canadien (RAC)
sur le vol à basse altitude précise notamment, au sujet de
vols au-dessus d’une zone non bâtie, que :
Sauf s’il s’agit d’effectuer le décollage, l’approche ou
l’atterrissage d’un aéronef ou lorsque la personne y est
autorisée en application de l’article 602.15, il est interdit
d’utiliser un aéronef […] à une distance inférieure à
500 pieds de toute personne, tout navire, tout véhicule ou
toute structure.
Analyse
L’accident est survenu parce que l’appareil, évoluant à
ras du sol, a percuté un monticule d’une hauteur de 8 pi.
Faute de données, l’enquête n’a pu établir les raisons qui
ont incité le pilote à interrompre la montée après le posé-
Nouvelles 4/2011
La réglementation et vous
La réglementation et vous
Rapport final no A10Q0070 du BST —
Collision avec le sol
Vol à basse altitude
Accidents en bref
Accidents en bref
Autres faits établis
Peu de temps après son posé-décollé sur la piste 25,
le Cessna arrête sa montée et continue son vol à basse
altitude. L’appareil disparaît derrière les arbres de la pointe
ouest de l’île et revient vers l’est en suivant le littoral sud
de l’île à moins de 200 pi du sol. Alors qu’il arrive à la
hauteur de l’aéroport, l’avion vire à gauche et emprunte
un cap nord-ouest perpendiculaire à l’axe de la piste.
L’appareil survole un petit boisé, puis descend à quelques
pieds au-dessus d’un champ. L’appareil vole à rase-mottes
sur une distance de 350 pi avant de percuter un monticule
de pierres et de terre. L’avion se disloque en partie et est
emporté dans son élan avant de s’écraser et de prendre feu.
L’impact final se produit dans un champ à quelque 255 pi
du monticule. Le pilote et deux passagers périssent dans
l’accident. L’autre passager décède à l’hôpital quelques
heures plus tard.
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
Déroulement du vol après le posé-décollé
Maintenance et certification
Vol de plaisance à ras du sol sans intention d’atterrir
décollé et à poursuivre le vol à basse altitude. On n’a pas
pu déterminer non plus pourquoi l’appareil est descendu
à quelques pieds au-dessus d’un terrain non aménagé et
défavorable à un atterrissage, juste avant l’impact initial.
On peut énoncer deux hypothèses pour tenter d’expliquer
pourquoi le pilote a effectué un vol à basse altitude qui a
mené à la collision avec le relief.
Défectuosité technique de l’appareil
On peut penser qu’à la suite d’un ennui mécanique, le
pilote tentait d’effectuer un atterrissage d’urgence lorsque
l’appareil a percuté le monticule. Les éléments qui
militent en ce sens sont :
•
•
voler à basse altitude ne correspond pas du tout aux
habitudes du pilote;
les marques sur le cadran du tachymètre moteur
indiquent que le régime était entre 1 800 rpm et
1 900 rpm au moment de la frappe, soit un régime
inférieur au régime normal de croisière;
le pilote a effectué une transmission radio
inintelligible peu de temps avant la collision.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. L’appareil volait à ras du sol lorsqu’il a percuté un
monticule d’une hauteur de 8 pi situé dans un champ
cultivé, pour ensuite s’écraser. Cependant, l’enquête n’a
pu établir la raison du vol à basse altitude. La réglementation et vous
La réglementation et vous
Cependant, l’analyse des données observables ne peut
valider cette thèse. Aucune défectuosité mécanique ayant
pu provoquer une perte de puissance moteur ou une perte
de maîtrise en vol n’a été notée ou découverte avant le vol
ni pendant l’examen de l’appareil. En fait, les dommages
subis par l’hélice indiquent que le moteur fournissait de la
puissance au moment de l’impact.
Il est raisonnable de penser que le pilote regardait droit
devant lors de la descente au-dessus du champ, et que le
pilote n’ait probablement pas repéré le monticule lors de
l’arrondi en vue de la mise en palier.
AVIS : Manuel de vol aux instruments (TP 2076)
Le Manuel de vol aux instruments (TP 2076) n’est plus produit par Transports Canada. Les droits sur le
document ont été cédés à Aviation Publishers (www.aviationpublishers.com), la maison d’édition qui publie Entre
ciel et terre. Les instructeurs et les élèves seront heureux d’apprendre qu’Aviation Publishers a procédé à la mise à
jour du manuel et que la nouvelle version est maintenant en vente en librairie.
Nouvelles 4/2011
Accidents en bref
Accidents en bref
•
Les occupants de l’avion avaient prévu atterrir à
l’aéroport de l’Isle-aux-Grues dans le but d’y faire une
escale touristique d’une heure. Le pilote avait donc loué
l’appareil pour 2 heures (de 14 h à 16 h) étant donné que
l’allée et le retour prenaient une heure. Comme l’avion
n’avait décollé de Québec qu’à 14 h 47, il était impossible
de faire l’escale prévue et de revenir à temps. En fait, le
pilote disposait de moins de 10 min dans la région avant
d’entreprendre le vol de retour. Il est possible qu’en guise
d’escale, le pilote ait décidé de survoler l’île dans le but de
faire découvrir aux passagers les paysages du haut des airs.
Selon une telle hypothèse, un vol à basse altitude offrait
une vue exceptionnelle. Il convient toutefois de bien
préciser qu’à cause du manque de données réelles, cette
hypothèse demeure invérifiable.
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
À la lumière de ce qui précède, on peut conclure que
l’aiguille du tachymètre moteur a laissé les empreintes sur
la face du cadran lors de la diminution du régime moteur,
entraînée par la collision de l’hélice avec le sol.
Maintenance et certification
D’après les dommages qu’a subis l’avion, les marques
laissées par l’impact dans le monticule ainsi que
l’orientation du sillon laissé par les débris, tout indique
que l’avion était configuré pour un vol de croisière et que
le pilote a conservé la maîtrise de l’avion jusqu’à l’impact.
Dans ces conditions, l’appareil n’a pas décroché. On peut
donc affirmer que l’avion volait à plus de 57 mi/h au
moment de l’impact initial.
33
Rapports du BST publiés récemment
— Le 4 février 2011, un Piper PA20X (Pacer) équipé de
skis, en exploitation privée, effectuait des posés-décollés
depuis le lac Otis (Qc), avec deux personnes à bord.
Après un décollage, le ski gauche a percuté une lame
de neige et s’est brisé. L’aile gauche a touché la neige et
l’appareil a effectué un cheval de bois. Personne n’a été
blessé, mais l’hélice et le fuselage ont subi des dommages
importants. Il n’y a pas eu de feu suivant l’impact.
Dossier no A11Q0027 du BST.
— Le 8 février 2011, un Found Brothers FBA-2C1
effectuait une approche de la piste 34 de l’aéroport
de Sioux Lookout. Immédiatement après le toucher
des roues, l’avion a viré vers la gauche et a piqué du
nez. L’avion n’a pas capoté, et il s’est immobilisé le nez
sur la piste. Personne n’a été blessé, mais l’avion a été
lourdement endommagé. La piste a été fermée pendant
environ 15 min, le temps de remorquer l’avion. La piste
était propre et sèche. Le vent soufflait du 270°, à 12 kt
avec des rafales à 17 kt. Dossier no A11C0016 du BST.
34
— Le 18 février 2011, un Piper PA28-140 a atterri sur la
piste 15 de l’aéroport international John G. Diefenbaker
de Saskatoon (Sask.), à la fin d’un vol local. Le vent
soufflait du 340° à 2 kt. L’avion s’est posé à plat sur ses
trois roues, mais il a commencé à virer vers le côté de la
piste immédiatement après le toucher des roues. Par la
suite, l’avion a fait une sortie de l’autre côté de la piste et
a piqué du nez en entrant dans de la neige. L’hélice et la
jambe du train avant ont été déformées. Le pilote n’a pas
été blessé. Dossier no A11C0024 du BST.
— Le 22 février 2011, un avion privé Cessna 310 est
arrivé à Peterborough (Ont.) après avoir effectué un
vol VFR en provenance de Goderich (Ont.). Au toucher
des roues, le pneu du train avant a éclaté, et après un fort
shimmy, l’avion s’est immobilisé sur la piste, à 700 pi
du seuil. La jante du pneu avant a été endommagée et
plusieurs gros plis se sont formés dans la zone du fuselage
adjacente au train avant. Les deux occupants n’ont pas été
blessés. Dossier no A11O0021 du BST.
— Le 24 février 2011, un Cessna U206G était utilisé
pour effectuer des relevés télémétriques de la faune à
proximité de Wabasca (Alb.). Le pilote a décidé d’atterrir
à l’aérodrome de Buffalo Creek (désaffecté) et, pendant
l’atterrissage, l’avion a traversé de la neige profonde, et
les deux extrémités d’ailes ainsi que l’hélice ont touché
le sol. La piste était recouverte d’environ 24 po de neige.
La radiobalise de repérage d’urgence (ELT) émettant
sur 406 MHz s’est déclenchée, et le pilote a également
décidé de composer le 911 à l’aide du dispositif SPOT.
De plus, l’avion était équipé d’un système de repérage
assisté par satellites, lequel a communiqué l’emplacement
de l’accident au centre de suivi des vols de l’Alberta
Sustainable Resources. Un hélicoptère affecté aux
opérations de protection de la faune a recueilli le pilote
dans les 30 min qui ont suivi. Le pilote a été légèrement
blessé et a été transporté à un établissement sanitaire
de Wabasca. Le fuselage et les ailes de l’avion ont été
lourdement endommagés. Dossier no A11W0026 du BST.
Nouvelles 4/2011
La réglementation et vous
— Le 9 février 2011, un Van’s RV-4 de
construction amateur a décollé de la piste 13 du
Courtenay Airpark (C.-B.). Peu après le décollage, à
environ 50 pi d’altitude, le moteur (Lycoming O-320D2A)
s’est arrêté. Le pilote a maintenu le cap droit devant, et
il a fait un atterrissage dur le long du rivage. Le train
d’atterrissage principal a été endommagé, et l’hélice a
heurté le sol. La marée était basse à ce moment-là, et
l’avion n’était pas dans l’eau. La Gendarmerie Royale du
Canada (GRC) et les pompiers sont arrivés sur place.
L’avion a été déplacé pour éviter qu’il ne soit dans l’eau
à marée haute. Le pilote avait remarqué la présence de
cristaux blancs en suspension dans le carburant lorsqu’il
avait fait une escale à Port Alberni plus tôt et jaugé les
réservoirs; il avait également remarqué que le carburant
était teinté d’un bleu relativement foncé à cet endroit.
Le moteur et le circuit carburant seront examinés
pour vérifier toute possibilité d’obstruction ou de
contamination du carburant. Dossier no A11P0028 du BST.
Accidents en bref
Accidents en bref
— Le 3 février 2011, un hélicoptère Bell 206B était utilisé
pour la cueillette de cônes de conifères, et il descendait
pour décharger sa cargaison. À environ 100 pi au-dessus
du sol (AGL), comme le pilote vérifiait sa descente et
tournait l’appareil face au vent, il a perdu la maîtrise du
rotor de queue, et l’hélicoptère s’est mis à tourner. Le
rotor principal a touché des arbres, et l’hélicoptère s’est
écrasé sur son côté gauche. Le pilote, seul à bord, a été
légèrement blessé. Une ambulance terrestre l’a transporté
à Peace River. Le vent d’environ 5 à 10 kt soufflait du
nord-ouest. Dossier no A11W0018 du BST.
Rapports du BST publiés récemment
La réglementation et vous
Remarque : Les résumés d’accidents qui suivent sont des interventions de classe 5 du Bureau de la sécurité des transports du
Canada (BST). Ces événements ont eu lieu entre les mois de février et avril 2011. Ils ne satisfont pas aux critères des classes 1
à 4, et se limitent à la consignation des données qui serviront éventuellement à des analyses de sécurité ou à des fins statistiques
ou qui seront simplement archivées. Les résumés peuvent avoir été mis-à-jour depuis la production de cette rubrique. Pour toute
information concernant ces événements, veuillez communiquer avec le BST.
Maintenance et certification
Maintenance et certification
accidents en bref
Maintenance et certification
Rapports du BST publiés récemment
Accidents en bref
La réglementation et vous
— Le 29 mars 2011, un aéronef Rockwell International
Aero Commander 112 privé devait effectuer un vol
d’entraînement avec un instructeur et un élève-pilote à
son bord. L’aéronef s’apprêtait à circuler lorsque l’alarme
sonore du train d’atterrissage a retenti. L’instructeur a
effectué une rétraction du train d’atterrissage en vue
de régler le problème. La roue de nez est rentrée et
l’appareil est tombé sur le nez. L’hélice, le moteur et la
porte du train avant ont subi des dommages importants.
L’instructeur et l’élève-pilote sont sortis indemnes.
Dossier no A11Q0062 du BST.
Nouvelles 4/2011
La réglementation et vous
— Le 13 mars 2011, un hélicoptère McDonnell Douglas
369D a atterri sur une concession éloignée, située à
environ 15 NM au sud-est de Conklin (Alb.) pour
embarquer une équipe de prospection géosismique.
— Le 20 mars 2011, un ultra-léger de type évolué
Rand-Kar avait volé environ six heures tout au long de la
journée. À environ 5 NM de sa destination, le pilote s’est
rendu compte du bas niveau de carburant. Il a effectué
un atterrissage de précaution dans un champ. Pendant
le début de la course à l’atterrissage, les skis avant ont
heurté un sillon creusé par une motoneige. La jambe
des skis avant s’est affaissée, et l’avion a fait un tonneau.
Les deux occupants à bord n’ont pas été blessés. Les
skis avant et l’hélice de l’avion ont été endommagés.
L’avion a une autonomie de six à sept heures de vol.
Dossier no A11Q0057 du BST.
Accidents en bref
— Le 8 mars 2011, un hélicoptère Eurocopter AS350 B2
était utilisé pour effectuer des travaux de levé près du
lac Pellet (T.N.-O.). Le vol se déroulait à une altitude
d’environ 150 pi AGL, et le pilote suivait une ligne de levé
qui se trouvait près de la surface enneigée du lac Pellet.
L’hélicoptère s’est trouvé dans des conditions de voile
blanc, et le pilote a perdu toute référence visuelle avec la
surface du lac. Peu après, l’hélicoptère a touché la surface
du lac et a fait un tonneau. Le pilote et les deux passagers
ont pu évacuer l’hélicoptère sans aucune blessure, mais un
incendie a éclaté après l’impact, ce qui a détruit presque
tout le fuselage et tout le matériel de survie à bord de
l’appareil. La radiobalise de repérage d’urgence (ELT)
émettant sur 406 MHz s’est déclenchée au moment
de l’impact, signalant ainsi la position de l’hélicoptère
au centre de recherche et de sauvetage. Le pilote a
communiqué avec l’exploitant par téléphone satellite.
L’entreprise, ayant obtenu les coordonnées de l’accident
du centre de coordination de recherche et de sauvetage, a
été en mesure d’envoyer un avion Twin Otter qui a quitté
Yellowknife pour secourir le pilote et les deux passagers.
Dossier no A11C0038 du BST.
— Le 15 mars 2011, un aéronef Piper PA-18-150
Super Cub opérant sur skis, décollait du lac des
Trois Caribous (Qc), sur une section de neige damée
faisant partie d’un sentier de motoneige. La destination
de l’appareil était St-Mathieu de Beloeil (CSB3). Le
sentier longeait le bord du lac. Immédiatement après le
décollage, l’appareil a été déporté vers la droite vers la
forêt et l’appareil s’est écrasé dans les arbres. L’appareil
a subi des dommages importants. Le pilote, seul à bord,
a pu s’extirper de l’appareil par le pare-brise cassé et n’a
subi que de légères blessures. La radiobalise de repérage
d’urgence émettant sur 406 MHz a émis un premier
signal à 13 h 24 et a indiqué le site d’écrasement à
13 h 30. Dossier no A11Q0054 du BST.
Rapports du BST publiés récemment
— Le 8 mars 2011, un Cessna 185 monté sur skis
effectuait sa course au décollage d’une bande d’atterrissage
privée à Scroggie Creek (Yn), lorsque le pilote a perdu
la maîtrise de l’appareil. L’avion a fait une sortie du
côté gauche de la piste, puis il a franchi un fossé. Le
train principal, l’empennage et l’hélice de l’avion ont été
lourdement endommagés. Le pilote, seul à bord, n’a pas
été blessé. Dossier no A11W0034 du BST.
Le ciel était dégagé, la visibilité bonne et le vent était de
léger à calme. La dimension de la concession était environ
la même qu’un terrain de football, mais presque toute la
surface de la zone défrichée était très accidentée, et seule
la zone en périphérie, adjacente aux arbres, convenait à
l’atterrissage. En courte finale de la zone habituellement
utilisée pour l’atterrissage, le pilote a décidé de se poser
ailleurs. Comme l’hélicoptère se dirigeait vers le nouveau
point de poser, le rotor de queue a heurté une grosse
pierre. L’arbre de transmission de rotor de queue s’est
cisaillé, et le rotor de queue a été lourdement endommagé.
L’hélicoptère s’est toutefois posé, mais est demeuré
à l’endroit. Le pilote, seul à bord, n’a pas été blessé.
Dossier no A11W0037 du BST.
Maintenance et certification
— Le 7 mars 2011, un Diamond DA40 se trouvait en
route de Halifax (N.-É.) à Québec (Qc). Alors qu’il
évoluait dans l’espace aérien des États-Unis, survolant
l’État du Maine, l’avion s’est trouvé dans des conditions
de givrage, et le pilote a déclaré une urgence. L’avion est
finalement descendu au-dessous de l’altitude minimale de
guidage (MVA). Après avoir perdu toute communication,
le centre de Montréal a tenté de communiquer avec le
pilote au moyen d’un relais, mais en vain. Les centres de
recherche et de sauvetage du Canada et des États-Unis
ont été avisés. L’avion a été retrouvé par 46° 45’ 4” N,
69° 5’ 3” O (Maine, États-Unis), à 2 mi de la frontière du
Québec. L’avion a été détruit lorsqu’il a heurté une colline.
Un occupant a perdu la vie, et l’autre a été grièvement
blessé. Le National Transportation Safety Board (NTSB)
des États-Unis mène une enquête, et un représentant
accrédité du Bureau de la sécurité des transports (BST) a
été nommé. Dossier no A11F0038 du BST.
35
Maintenance et certification
Rapports du BST publiés récemment
Accidents en bref
La réglementation et vous
— Le 30 avril 2011, un Beech BE24 Super Musketeer
venait de se poser et circulait au sol à l’aérodrome de
St-Hyacinthe (Qc) pour sortir de la piste, lorsque la roue
de nez s’est affaissée. L’appareil a été immobilisé pendant
un certain temps sur la piste et a subi des dommages
importants. Le BST est en attente d’information
supplémentaire. Dossier no A11Q0081 du BST.
— Le 30 avril 2011, un Piper PA18 attendait que la
piste de l’aérodrome de St Hyacinthe (Qc) se libère
pour pouvoir atterrir. La piste était encombrée par un
Beech BE24 (voir le dossier no A11Q0081 ci-dessus)
qui venait d’avoir un affaissement de la roue de nez au
roulage. Le pilote du Piper a signalé que son passager était
malade et qu’il avait opté pour se poser sur le gazon à côté
de la piste. Le Piper a capoté à l’atterrissage. L’appareil
a subi des dommages importants, mais personne n’a été
blessé. Dossier no A11Q0082 du BST. — Le 23 avril 2011, un hélicoptère Hughes 500 effectuait
des travaux d’épandage lorsqu’il a heurté la cime d’un
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Nouvelles 4/2011
La réglementation et vous
— Le 19 avril 2011, un Cessna 310K effectuait une
envolée selon les règles de vol aux instruments entre
l’aéroport de Toronto/Buttonville municipal (CYKZ) en
Ontario et l’aéroport international de Mirabel (CYMX)
au Québec. En courte finale, le centre de contrôle a
été avisé que l’appareil avait un problème avec le train
d’atterrissage avant. Le pilote a confirmé son intention
de se poser sur la piste 06. À l’atterrissage, le train
avant s’est replié et l’appareil a glissé sur la piste avant
de s’immobiliser. Personne n’a été blessé. L’appareil a
subi des dommages à la roue de nez et aux deux hélices.
Dossier no A11Q0075 du BST.
— Le 27 avril 2011, un Cessna 180 a quitté Vulcan (Alb.)
en direction de Springhouse (C.-B.). L’arrivée était
prévue à 9 h, heure avancée du Pacifique (HAP). L’avion
ayant été signalé en retard, le centre de coordination de
sauvetage a été avisé et des recherches ont été amorcées.
Avec l’aide du détachement de la Gendarmerie royale
du Canada (GRC) de Golden (C.-B.), du signal émis
par la radiobalise de repérage d’urgence (ELT) émettant
sur 406 MHz, des renseignements transmis par le
dispositif SPOT, d’un aéronef SAR et d’un hélicoptère
de Parcs Canada, l’épave a été localisée à environ
5 000 pi ASL, dans une zone où le risque d’avalanche
était élevé. Aucun incendie n’avait éclaté, mais le pilote a
été tué. Le Bureau de la sécurité des transports (BST) a
offert son aide au coroner. Dossier no A11P0077 du BST.
Accidents en bref
— Le 12 avril 2011, un avion privé Cessna 182 était
stationné dans un hangar ouvert aux extrémités, sur une
bande d’atterrissage privée près de Williams Lake (C.‑B.).
On a tenté un démarrage, mais l’hélice ne voulait pas
tourner. L’interrupteur principal était hors tension, et le
pilote a tenté de tourner l’hélice manuellement pour faire
circuler l’huile. Les magnétos n’étaient pas coupées, la
manette des gaz était réglée à la puissance maximale, le
mélange de carburant était riche, le frein de stationnement
était desserré et les cales étaient enlevées. Lorsqu’on
a tourné l’hélice, le moteur a démarré et l’avion, sans
occupant à bord, est sorti en trombe du hangar, a fait un
saut sur une distance de 400 pi, tentant de prendre l’air, et
a heurté une berme. Le pilote n’a pas été blessé. L’avion a
été lourdement endommagé. Dossier no A11P0067 du BST.
— Le 24 avril 2011, le train d’atterrissage principal
droit d’un Cessna 210H n’est pas sorti alors que l’avion
était en approche finale de Cochrane (Ont.). L’avion a
poursuivi son atterrissage et s’est posé sur son train avant
et son train d’atterrissage principal gauche. L’extrémité
de l’aile droite et le stabilisateur droit touchaient le sol
lorsque l’avion s’est immobilisé. Le service de maintenance
a constaté que la conduite hydraulique du frein droit
s’était dégagée de la jambe de train et qu’elle bloquait le
mécanisme de déverrouillage du train, empêchant ainsi la
sortie du train. Dossier no A11O0053 du BST.
Rapports du BST publiés récemment
— Le 8 avril 2011, un Cessna 172S revenait à l’aéroport
de Cooking Lake après un vol d’entraînement en solo.
L’élève-pilote a tenté une approche initiale de la piste 28,
mais il semblait préférable d’utiliser la piste 10 en
raison de la direction du vent. L’élève-pilote a effectué
une remise des gaz et a tenté à quelques reprises
d’atterrir sur la piste 28 en présence d’un fort vent
traversier. Lors de la dernière tentative d’atterrissage
sur la piste 10, l’élève-pilote a perdu la maîtrise de
l’avion, lequel a viré sur la gauche. Presque à mi-piste,
l’avion a fait une sortie de piste et a heurté un amas de
neige. L’avion a capoté. L’élève-pilote n’a pas été blessé.
Dossier no A11W0053 du BST.
arbre durant un virage. Le soleil levant se reflétant dans le
pare-brise avait ébloui le pilote. La partie inférieure avant
du pare-brise concave a éclaté, et le support du palonnier
s’est brisé. L’hélicoptère s’est posé sans autre incident.
Dossier no A11P0081 du BST.
Maintenance et certification
— Le 1er avril 2011, un Cessna 177 en exploitation
privée effectuait un vol selon les règles de vol à vue depuis
l’aéroport Claxton-Evans County Airport (KCWV) à
destination de Columbia Metropolitan Airport (KCAE)
aux États-Unis avec deux personnes à bord. Lors de
l’atterrissage dur sur la piste 29, la roue de nez s’est
affaissée et l’hélice a touché la surface de la piste. Il n’y
a eu aucun blessé, mais l’appareil a subi des dommages
importants au fuselage. Dossier no A11F0069 du BST.
Rapports du BST publiés récemment
par Jean-François Mathieu, LL. B., chef, Application de la loi en aviation, Normes, Aviation civile, Transports Canada
Plusieurs des articles soumis par la Division de
l’application de la loi en aviation et publiés dans la
présente publication traitaient de l’application du
Règlement de l’aviation canadien (RAC). La Loi sur
l’aéronautique autorise la création de ce règlement et
établit de façon précise les interdictions et les infractions
importantes et graves, de même que les peines associées
aux infractions. Le présent article vise à mettre l’accent
sur le paragraphe 7.3(1) de la Loi, et plus particulièrement
sur les alinéas 7.3(1)a) et 7.3(1)c) qui se rapportent aux
infractions très graves liées aux fausses déclarations et aux
fausses inscriptions. L’alinéa 7.3(1)a) de la Loi stipule qu’il
est interdit de faire sciemment une fausse déclaration pour
obtenir un document d’aviation canadien ou tout avantage
qu’il octroie. Quant à l’alinéa 7.3(1)c), il y est stipulé qu’il
est interdit de faire, ou faire faire, de fausses inscriptions
dans les registres dont la tenue est exigée sous le régime
de la présente partie, dans le dessein d’induire en erreur,
ou d’omettre délibérément d’y faire une inscription. En
vertu de cet article de la Loi, les infractions sont commises
volontairement; le contrevenant pose un acte ou omet
délibérément de le poser.
Bien que l’acte puisse paraître inoffensif lorsqu’il est
commis, le fait de commettre de telles infractions peut
au bout du compte entraîner de sérieuses conséquences.
En effet, sur déclaration de culpabilité, les peines peuvent
aller de l’enregistrement de l’infraction dans le dossier
du contrevenant, à une peine d’emprisonnement, à une
amende, à une suspension de licence et même à des
restrictions affectant les possibilités d’emploi futures.
L’article 8.4 de la Loi stipule qu’une autre personne qui
est responsable d’une personne ou exerce une influence
sur une personne ayant contrevenu à l’article 7.3(1) peut
également être poursuivie en raison d’une infraction à cet
article en vertu de la doctrine de la responsabilité du fait
d’autrui.
En vertu de l’article 7.31 de la Loi, pour chaque vol
ou partie de vol au cours duquel une infraction est
commise ou continue de l’être, chacune de ces infractions
Nouvelles 4/2011
37
La réglementation et vous
En d’autres mots, il s’agit d’actes commis délibérément
par une personne physique et qui pourraient être perçus
comme frauduleux. La fraude est communément définie
comme étant de la malhonnêteté exercée pour en tirer un
gain personnel. Les infractions mentionnées aux alinéas
7.3(1)a) et 7.3(1)c) de la Loi entraînent des conséquences
graves; une personne qui commet ces infractions est
coupable d’une infraction punissable sur déclaration de
culpabilité soit par mise en accusation, soit par procédure
sommaire. Cette personne pourrait faire l’objet d’une
enquête détaillée menée par Transports Canada (TC) qui
pourrait entraîner une comparution en cour. Une personne
reconnue coupable de telles infractions punissables par
procédure sommaire encourt une amende maximale de
5 000 $ ou un emprisonnement n’excédant pas un an, ou
les deux. Une personne morale déclarée coupable de telles
infractions punissables par procédure sommaire encourt
une amende maximale de 25 000 $. L’Application de la loi
en aviation peut également évaluer si la suspension d’un
document d’aviation canadien s’applique comme mesure
punitive plutôt qu’une déclaration de culpabilité par
procédure sommaire ou par voie de mise en accusation,
selon les circonstances et les facteurs liés à l’infraction, et
peut avoir recours à cette mesure.
La plupart des cas se rapportant à des infractions au
paragraphe 7.3(1) de la Loi impliquent généralement des
pilotes, des élèves-pilotes et des techniciens d’entretien
d’aéronefs (TEA). Certains pilotes et élèves-pilotes ont
sciemment falsifié des dossiers de vol et de formation
afin d’obtenir des qualifications ou un reclassement
de leur permis ou licence. Ces personnes enjolivent en
toute connaissance de cause les données relatives à leur
temps de vol pour simplifier les choses ou en raison de
contraintes de temps. Quelques pilotes ont consciemment
fait de fausses déclarations ou ont volontairement
omis des renseignements cruciaux dans leur demande
d’examen médical afin de ne pas révéler certaines
conditions médicales. Certains mécaniciens d’aéronefs ont
délibérément fait de fausses déclarations sur leur demande
dans le but d’obtenir une licence ou une qualification.
Des TEA ont apposé un nom autre que le leur sur une
certification après maintenance lors d’une inspection
indépendante, bien que le travail n’ait pas été effectué
ou l’ait été sans être conforme à la norme applicable.
Certaines personnes morales ont également falsifié les
dossiers de formation d’équipages non qualifiés pour que
ceux-ci puissent exécuter leur service en vol; elles évitaient
ainsi de subir des frais de formation. Il s’agit d’infractions
graves commises volontairement et sciemment par le
contrevenant dans le but d’en tirer, dans une certaine
mesure, un gain ou un avantage personnel.
Accidents en bref
Accidents en bref
Fausses déclarations et inscriptions
Rapports du BST publiés récemment
La réglementation et vous
Fausses déclarations et inscriptions................................................................................................................................... page 37
Examen d’une cause présentée devant le TATC : Responsabilité de l’équipage quant à la quantité
de carburant dans les réservoirs.................................................................................................................................. page 38
Maintenance et certification
Maintenance et certification
la réglementation et vous
Maintenance et certification
Rapports du BST publiés récemment
Examen d’une cause présentée devant le TATC : Responsabilité de l’équipage quant à la quantité
de carburant dans les réservoirs
par Beverlie Caminsky, chef, Conseils et Appels, Politiques et Services de réglementation, Aviation civile, Transports Canada
Dans la décision qu’il rendait le 28 mars 2008, le Tribunal
d’appel des transports du Canada (TATC) a souligné
l’importance du bon fonctionnement de l’équipement de
vol à bord d’un aéronef. Dans le cas présenté ci-dessous,
il était précisé dans le manuel du propriétaire de l’aéronef
que le Cessna 172 était équipé de deux réservoirs de
carburant, chacun situé dans une aile. Les témoins du
ministre des Transports ont confirmé qu’au moment
de l’infraction, la jauge de carburant gauche était hors
d’usage, mais que celle de droite fonctionnait.
605.14 Il est interdit d’effectuer le décollage
d’un aéronef entraîné par moteur en vol VFR
de jour, à moins que l’aéronef ne soit muni de
l’équipement suivant :
[…]
(i) la quantité de carburant dans chaque réservoir
de carburant principal
Le commandant de bord a soutenu qu’il n’y avait qu’un
réservoir de carburant. Selon lui, le circuit de carburant,
tel qu’il apparaît dans le manuel du propriétaire de
l’aéronef, ne comprend pas deux réservoirs, mais bien
un seul dont la partie du haut et du bas sont reliées.
Au moment de l’audience en révision initiale du
28 janvier 2008, le conseiller chargé de la révision a établi
38
Le Cessna 172 en cause avait été obligé d’atterrir
d’urgence sur une rue très achalandée en ville, peut-être en
raison d’une panne sèche.
Au moment de l’atterrissage forcé, le commandant de
bord occupait les postes de gestionnaire des opérations,
Nouvelles 4/2011
La réglementation et vous
La réglementation et vous
j) un dispositif permettant aux membres d’équipage
de conduite se trouvant aux commandes de vol de
déterminer :
Le commandant de bord a fait appel de la décision du
conseiller chargé de la révision devant le comité d’appel
du TATC. Il a fait valoir que la décision du conseiller au
moment de la révision était fondée sur des renseignements
inexacts relatifs au Cessna 172. Les trois conseillers
formant le comité d’appel ont précisé que, la journée où
l’infraction a été commise, le fait que l’une des deux jauges
de carburant ne fonctionnait pas n’avait pas été contesté.
Ce comité a également fait observer qu’au sous-alinéa
605.14j)(i) du RAC, la nécessité de disposer d’une jauge
de carburant qui permet de déterminer la quantité de
carburant dans chaque réservoir est clairement établie. Le
comité d’appel a jugé que la conclusion de fait établie par
le conseiller chargé de la révision était raisonnable et a
entériné la décision de celui-ci.
Accidents en bref
Le ministre a imposé une amende de 750 $ au
commandant de bord pour avoir contrevenu au
sous-alinéa 605.14j)(i) du Règlement de l’aviation
canadien (RAC) qui stipule ceci :
qu’il y avait bien deux réservoirs de carburant distincts,
que chacun d’eux était relié à sa propre jauge de carburant
et que cette information était clairement énoncée dans
le manuel du propriétaire de l’aéronef, lequel comprenait
une description du CIRCUIT DE CARBURANT. Ni
le ministre des Transports ni le commandant de bord
n’avaient fait appel à un témoin expert relativement à
la conception et au fonctionnement des réservoirs et
du système de carburant de l’aéronef. Au moment de
l’audience en révision, le conseiller a confirmé qu’une
amende de 750 $ s’appliquait, car n’étant pas en mesure
de déterminer la quantité de carburant dans l’un des
réservoirs de carburant principal, le commandant de bord
avait contrevenu au sous-alinéa 605.14j)(i) du RAC.
Rapports du BST publiés récemment
Accidents en bref
L’Application de la loi en aviation continue de mener
des enquêtes rigoureuses dans le cadre de ces allégations
sérieuses et établit les peines qui doivent être appliquées
et qui auront un effet dissuasif sur les contrevenants
potentiels. Les personnes qui font fi de la loi risquent
non seulement de voir cette infraction consignée dans
leur dossier personnel, mais également de nuire à leurs
possibilités d’emploi ou d’avancement futures avec les
répercussions que cela pourrait avoir sur leurs revenus.
Nous reconnaissons que le respect volontaire des
règlements constitue la meilleure façon d’assurer la
sécurité aérienne. Nous partons du principe que le milieu
aéronautique partage le même intérêt, engagement et
la même responsabilité à l’égard de la sécurité aérienne,
et que ses membres sont des personnes raisonnables et
responsables qui font preuve de respect envers autrui.
Lorsque des membres ne respectent pas leurs obligations
et qu’ils contreviennent à la Loi, l’Application de la loi
en aviation voit à ce que la législation aéronautique au
Canada soit appliquée équitablement et fermement.
Maintenance et certification
sera considérée comme une infraction distincte. Par
conséquent, pour un seul acte qu’elle a commis, une
personne pourrait être accusée de plusieurs infractions.
Maintenance et certification
Dans le contexte ci-dessus, même si le haut et le bas des
réservoirs de carburant avaient été reliés, il incombait aux
membres d’équipage de pouvoir déterminer la quantité
de carburant dans chaque réservoir. Comme la jauge de
carburant gauche ne fonctionnait pas, il était impossible
pour les membres d’équipage de conduite de déterminer
la quantité de carburant dans le réservoir de l’aile gauche;
le fait de continuer à utiliser l’aéronef en dépit de cette
condition posait un risque tout à fait inacceptable. Mise à jour 2011 — 2012 sur le givrage au sol des aéronefs
En juillet 2011, Transports Canada a publié les Tableaux des durées d'efficacité. Comme par le passé, le document
TP 14052, Lignes directrices pour les aéronefs — Lors de givrage au sol, doit toujours être utilisé conjointement
avec les Tableaux des durées d'efficacité. Ces deux documents peuvent être téléchargés du site Web suivant de
Transports Canada : www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/normes/commerce-delaisdefficacite-menu-1877.htm. Pour toute
question ou commentaire concernant le présent sujet, veuillez communiquer avec Doug Ingold par courriel
à douglas.ingold@tc.gc.ca.
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
L’importance de la sécurité aérienne sur le plan de la
protection du public ne doit pas être sous-estimée. Il est
primordial qu’un aéronef puisse être utilisé sans danger, ce
qui n’était pas le cas dans l’exemple fourni ci-dessus.
Maintenance et certification
pilote en chef et coordinateur de la maintenance au sein
de la société au nom de laquelle l’aéronef était enregistré.
Selon les preuves fournies par les témoins du ministre
lors de l’audience en révision, la jauge de carburant
gauche ne fonctionnait pas depuis presque un an avant
l’atterrissage forcé. Un de ces témoins a fait remarquer
qu’étant donné qu’une seule jauge fonctionnait, il était
impossible pour l’équipage de conduite de savoir si le
poids était mal réparti ou si l’alimentation en carburant
provenait davantage d’une aile que de l’autre. Le
commandant de bord avait eu amplement de temps
pour prendre les mesures nécessaires et veiller à ce que la
jauge de carburant gauche soit réparée avant d’effectuer
un décollage.
Veuillez prendre note qu’à partir du numéro 1/2012, la publication Sécurité aérienne - Nouvelles (SA-N) ne sera
offerte qu'en version électronique. Cette décision de ne plus imprimer et distribuer la version papier de SA-N ne
fut pas prise à la légère, et elle est devenue nécessaire afin de réduire notre empreinte environnementale et afin de
mieux gérer les fonds publics.
Accidents en bref
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AVIS IMPORTANT : Sécurité aérienne — Nouvelles passe en ligne!
La bonne nouvelle est que cette approche sera pour nous source de possibilités nouvelles et intéressantes, en
éliminant toute restriction quant au choix de couleurs, au nombre de pages, et aussi sur le plan de l'interactivité et
de l'utilisation de médias sociaux. Afin d'être le plus efficaces possible, les activités de sensibilisation à la sécurité
doivent être adaptées aux tendances actuelles du milieu aéronautique. Ce changement constitue un pas dans la
bonne direction et témoigne de l'évolution continue de la stratégie du Ministère en matière de sensibilisation à
la sécurité.
Des milliers de lecteurs et lectrices de SA-N sont déjà inscrits à notre service de bulletin électronique, et nous
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pourront en obtenir une (en noir et blanc), en soumettant une demande d'impression sur demande soit auprès
du Bureau de commandes de publications de Transports Canada (TC) au 1 888 830 4911, soit par courriel
à MPS1@tc.gc.ca.
La réglementation et vous
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Nouvelles 4/2011
39
Opérations de vol
Le présent article est tiré d’un avis de sécurité aérienne émis par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST), et du
résumé de classe 5 du BST no A11Q0036.
alors que pour les avions à turbine, le diamètre intérieur
de l’orifice de remplissage ne doit pas être inférieur à
2,95 po. Cependant, il n’existe aucune norme concernant
les hélicoptères.
Lors de l’avitaillement, les pilotes étaient présents et
ont assisté le préposé, sans toutefois s’apercevoir qu’il
utilisait la pompe du carburant identifiée au Jet A‑1. Par
la suite, ils ont apposé leur signature sur le bordereau de
remplissage, bien que ce dernier indiquait clairement
que du carburant Jet A‑1 avait été pompé dans les
réservoirs. Les trois appareils étaient munis d’une affiche
près des réservoirs, indiquant leur quantité maximale
et le grade d’essence à employer. Ces mesures de
défenses n’ont pas suffi à éviter l’erreur. À noter que le
préposé à l’avitaillement était un nouvel employé depuis
décembre 2010 et sa formation était limitée.
Le R44 II, qui requiert du AVGAS, est équipé d’un
orifice de remplissage de 1 ½ po. Le Bell 206 à turbine
quant à lui possède un orifice de remplissage de 3 ¼ po.
Cependant, le modèle d’hélicoptère Aérospatiale AS350
possède un orifice de remplissage de 2,28 po. Donc, pour
qu’il soit possible d’avitailler un AS350 en Jet A‑1, la buse
de 3 po doit être modifiée ou changée pour une buse de
plus petite dimension. Considérant qu’il existe plus de
450 appareils AS350 enregistrés au Canada, il est permis
de croire qu’un grand nombre de stations d’avitaillement
canadiennes ont dû modifier les buses de remplissage tout
comme à l’aéroport de Forestville, afin de pouvoir être en
mesure d’accommoder ces hélicoptères.
La buse du carburant Jet A‑1 servant à l’avitaillement
avait un diamètre de 1 po, ce qui permettait au préposé
de l’insérer dans l’orifice de remplissage des réservoirs
d’AVGAS des trois R44.
Bien qu'il n’existe pas de normes sur la dimension
des buses servant à l’avitaillement des appareils aux
aéroports canadiens, il existe des normes de navigabilité
pour la délivrance des homologations de type et des
changements à ces certificats de type pour les avions de
la catégorie normale, utilitaire, acrobatique et navette. Le
sous‑chapitre 523.973 du Règlement de l’aviation canadien
précise que, pour les avions dotés de moteurs pour lesquels
l’essence est le seul carburant autorisé, le diamètre de
l’orifice de remplissage ne doit pas dépasser 2,36 po
40
Lors de l’installation initiale des équipements aux
aérodromes et aéroports, plusieurs fournisseurs d’essence
et de carburant équipent les stations d'avitaillement de
buses d’avitaillement de dimensions différentes afin
d’éviter de telles erreurs. Normalement, les buses utilisées
pour l’essence AVGAS ont un diamètre de 1 po alors
que les buses pour l’avitaillement de Jet A‑1 sont de 3 po
de diamètre au minimum. Donc, même si l’avitailleur
commet l’erreur de ne pas choisir le type de carburant
approprié, la buse d’avitaillement de 3 po ne peut pas
s’insérer dans l’orifice plus petit des réservoirs dont sont
munis la majorité des avions équipés de moteur à pistons.
Des événements similaires se sont produits au cours des
dernières années, non seulement sur des hélicoptères
mais aussi sur des avions équipés de moteur à piston. Ce
dernier événement démontre donc que malgré les mesures
de défenses en place, il existe toujours un risque potentiel
que le mauvais type de carburant soit pompé dans les
réservoirs. Nous rappelons donc aux fournisseurs de
carburant et aux responsables des stations d’avitaillement
du risque associé à la dimension de buses d’avitaillement
ainsi que l’importance de la formation des préposés à
l’avitaillement. Finalement nous rappelons à tous les
pilotes de porter une attention particulière au type de
carburant lors de l’avitaillement de leurs appareils. Nouvelles 4/2011
Clin d’œil sur le passé
Le 1er mars 2011, un hélicoptère Robinson R44 II avec
deux personnes à bord, effectuait un vol VFR de l'aéroport
de Port‑Menier à destination de l'aéroport international
Jean‑Lesage de Québec avec une escale à l'aéroport
de Forestville (Qc) (CYFE) pour avitaillement. Le R44 II
était accompagné par deux autres Robinson R44 II.
Lors de l'escale à CYFE, les trois appareils ont été
avitaillés par erreur avec du carburant Jet A‑1 alors que
du carburant AVGAS 100LL était requis. Au départ de
CYFE, lors de la montée initiale, le moteur du R44 II a
perdu de la puissance et le pilote a effectué un atterrissage
forcé dans un quartier résidentiel. Les deux personnes à
bord ont subi des blessures nécessitant leur transport à
l'hôpital. L'appareil n'a pas pris feu mais a été lourdement
endommagé. Les deux autres appareils se sont posés et
n'ont subi aucun dommage structural, néanmoins une
inspection a dû être effectuée sur ces appareils.
Opérations de vol
Clin d’œil sur le passé
Avitaillement de 3 Robinson R44 II avec le mauvais type de carburant!
Après l'arrêt complet
Après l'arrêt complet
après l’arrêt complet
Programme d’autoformation de 2011
destiné à la mise à jour des connaissances des équipages de conduite
Consulter l’alinéa 421.05(2)d) du Règlement de l’aviation canadien (RAC).
Le présent questionnaire d’autoformation est valide pour la période allant du 1er novembre 2011 au 31 octobre 2012. Une
fois rempli, il permet à l’intéressé de satisfaire aux exigences de la formation périodique qui doit être suivie tous les 24 mois
conformément à l’alinéa 401.05(2)a) du RAC. Il doit être conservé par le pilote.
Tous les pilotes doivent répondre aux questions 1 à 29. De plus, les pilotes d’avions et d’avions ultra-légers doivent répondre aux
questions 30 et 31; les pilotes de planeurs aux questions 32 et 33; les pilotes d’autogires à la question 34; les pilotes d’hélicoptères
aux questions 35 et 36 et les pilotes de ballons aux questions 37 et 38.
Note : Bon nombre de réponses se trouvent dans le Manuel d’information aéronautique de Transports Canada (AIM de TC).
Les références se trouvent à la fin de chaque question. Certaines modifications peuvent entraîner des changements aux réponses
ou aux références, ou aux deux. L’AIM de TC est disponible en ligne au
www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/publications/tp14371-menu-3092.htm.
1. Quel est le programme SECURITAS? ________________________________________________ (GEN 3.5)
2. À une altitude de 1 500 pi AGL, les signaux VOR/VHF peuvent être captés jusqu’à une distance
d’environ _____________________________________________________________________NM.(COM 3.5)
3. Le radar secondaire de surveillance peut seulement donner l’identification positive et l’altitude de l’aéronef si cet
aéronef possède un ______________________________________________________________. (COM 3.14)
4. La première transmission d’un appel de détresse devrait se faire sur la fréquence ______________. (COM 5.11)
5. Tous les centres d’information de vol (FIC) offrent un service _________ heures et vous pouvez communiquer avec
eux en composant le numéro _______________________________________________________. (MET 1.3.2)
6. Sur une carte nuages et temps GFA, les zones de précipitations intermittentes ou d’averses sont représentées par des
______________________________________________________________________________.(MET 3.3.11)
7. Sur une carte nuages et temps GFA, les zones d’obstacles à la vue qui ne sont pas liées à des précipitations, lorsque la
visibilité est inférieure ou égale à _______ SM, sont entourées d’une _______________________. (MET 3.3.11)
TAF CYJT 041136Z 0412/0512 24010KT ½ SM -SHRA -DZ FG OVC002 TEMPO
0412/0413 3SM BR OVC008 FM1300 29012G22KT P6SM SCT006 BKN015
BECMG 0422/0500 30010KT SCT020 RMK NXT FCST BY 18Z=
8. Dans la prévision d’aérodrome (TAF) ci-dessus, quelle est la prévision de plafond la moins élevée pour CYJT?
_______________________________________________________________________________ (MET 3.9.3)
9. Dans la TAF ci-dessus, à quelle heure pourriez-vous vous attendre à obtenir les premières conditions
atmosphériques VFR dans la zone de contrôle de CYJT? ________________________ (MET 3.9.3, RAC 2.7.3)
10. Dans une TAF, « TEMPO » est utilisé seulement lorsque le changement prévu doit durer moins ______________
dans chaque cas. Lorsque l’on s’attend à ce que le changement prévu dure plus ________________, on doit utiliser
le groupe _______________________ ou _____________________________________________. (MET 3.9.3)
11. Dans les GFA, TAF, METAR et FD, la direction du vent est-elle donnée en degrés vrais ou magnétiques? ______
________________________________________________ (MET 3.3.11; MET 3.9.3; MET 3.11; MET 3.15.3)
12. Pour quelle raison un message d’observation météorologique spéciale (SPECI) est-il transmis? ________________
_____________________________________________________________________________ (MET 3.15.4)
13. Le message ayant pour but de fournir des alertes à court terme sur certains phénomènes météorologiques
potentiellement dangereux se nomme un ______________________________________________. (MET 3.18)
14. Lors de l’utilisation d’une installation radio télécommandée à composition (DRCO), lorsque vous enfoncez le
bouton du microphone plus de ______ fois, ou ____________________, le système ne s’activera pas. (RAC 1.1.3)
15. Outre le Manuel des espaces aériens désignés, quels autres documents pouvez-vous consulter pour vérifier si l’utilisation
d’un transpondeur est obligatoire dans certains espaces aériens? ______________________________
16. Quels aéronefs ne sont pas tenus d’utiliser un transpondeur dans un espace aérien désigné à utilisation de
transpondeur? ________________________________________. L’espace aérien à utilisation de transpondeur
comprend tous les espaces aériens de classe E à partir de _______________ pi ASL jusqu’à ____________ pi ASL
inclusivement à l’intérieur de la couverture radar.
(Article 605.35 du RAC et RAC 1.9.2)
17. Selon la réglementation régissant la priorité de passage (article 602.19 du RAC), le commandant de bord d’un
aéronef en vol ou qui manœuvre à la surface doit céder le passage à un aéronef qui ___________________________
____________________________________________________.(RAC 1.10 et article 602.19 du RAC)
Transports
Canada
Transport
Canada
18. Afin de préserver l’environnement naturel des parcs, des réserves et des refuges nationaux, provinciaux et municipaux
et pour réduire au minimum les perturbations pouvant toucher les habitats naturels, les aéronefs ne devraient pas
survoler ces endroits à une altitude inférieure à _________________________________________. (RAC 1.14.5)
19. Quelle est la distance minimale par rapport aux nuages que doit respecter un aéronef évoluant en vol VFR à
1 000 pi AGL ou plus dans un espace aérien non contrôlé? _________(RAC Figure 2.7 et article 602.115 du RAC)
20. Il faut déposer un plan de vol ou un itinéraire de vol en l’envoyant, en le remettant ou en le communiquant à tout
organisme ou personne pertinents et en ____________________________.(RAC 3.6.2 et article 602.75 du RAC)
21. Trouvez un exemplaire du Supplément de vol — Canada et ouvrez-le à la partie C, Planification. Sous la rubrique
Données de mise à jour des cartes VFR, lisez les renseignements sur la préservation de la faune ou les fréquences d’avis
de la circulation aérienne de votre région. Indiquer un des sujets : ________________________________________
_____________________________________________________________(Supplément de vol — Canada)
22. Les cartes topographiques des régions moins peuplées sont révisées tous les _____________ ou ____________ ans,
tandis que les cartes aéronautiques sont révisées tous les ______________ ou _____________ ans.
(MAP 2.3)
110052 CYUL MONTREAL/MASCOUCHE
CSK3 OBST LGT U/S TOWER 454352N 732712W (APRX 6 NM E AD)
205 FT AGL 245 MSL
TIL 1103212359.
23. Le NOTAM ci-dessus était en vigueur jusqu’au ________________________________________.
(MAP 5.6)
24. Un sommaire des circulaires d’information aéronautique courantes est tenu à jour sur le site Web de ____________
________________________________________________________________________________.(MAP 6.1)
25. Les extincteurs portatifs qui contiennent un agent extincteur dont le taux de toxicité répertorié par les Underwriters’
Laboratories se trouve dans les groupes ____________ ne devraient pas être installés dans les aéronefs. (AIR 1.4.1)
26. Un calage trop élevé de l’altimètre donnera une indication trop ______________________________. (AIR 1.5.3)
27. Lorsqu’un aéronef vole près des lignes haute tension, le pilote ne verra pas les fils ou les câbles si le paysage en
arrière-plan ne fournit pas suffisamment de _____________________________________________. (AIR 2.4.1)
28. Un pilote devrait s’abstenir de voler pendant au moins ________________ après avoir donné du sang. (AIR 3.12)
29. Selon l’information relative à la survie figurant dans l’Annexe 1.0 du module AIR de l’AIM de TC, quel est
l’équipement recommandé dans votre région géographique pour la signalisation? ____________________________
_____________________________________________________________________________(AIR Annexe 1.0)
Questions spécifiques aux avions
30. Un avion dont le centre de gravité se trouve à l’avant du point de référence atteindra l’angle de décrochage à une
vitesse ______________, tandis qu’un avion dont le centre de gravité se trouve à l’arrière du point de référence
atteindra l’angle de décrochage à une vitesse _____________________________. (Références relatives aux avions)
31. Pour effectuer un virage au plus petit rayon et au plus fort taux à un angle d’inclinaison donné, il faut voler à la plus
faible vitesse possible en fonction de l’angle d’inclinaison en question. (Références relatives aux avions)
Questions spécifiques aux planeurs
32. La fréquence ________________________________ MHz est réservée aux activités de vol à voile. (COM 5.13.2)
33. La résistance à la rupture du câble de remorquage d’un planeur doit être supérieure à ____ % et inférieure à ____ %
de la masse brute du planeur qui est remorqué.
(Références relatives aux planeurs)
Question spécifique aux autogires
34. En vol à basse altitude par fort vent debout et à vitesse réduite, un virage de 180º pour placer l’autogire en vent
arrière pourrait être dangereux, à cause de ____________________________. (Références relatives aux autogires)
Questions spécifiques aux hélicoptères
35. Un enfoncement avec moteur se produira fort probablement à cause d’une mauvaise gestion du ________________
_____________________________________________ de l’hélicoptère.
(Références relatives aux hélicoptères)
36. Quel type d’interférence aérodynamique pouvant entraîner une perte d’efficacité du rotor de queue est susceptible
de se produire lorsque le vent souffle d’un angle relatif entre 285° et 315°? _________________________________
___________________________________________________________(Références relatives aux hélicoptères)
Questions spécifiques aux ballons
37. À quelles performances le pilote doit-il s’attendre si un ballon en montée passe de l’air froid et calme à une inversion
de température? ________________________________________________
(Références relatives aux ballons)
38. La première mesure à prendre pour arrêter une fuite de carburant ou un incendie non maîtrisé devrait être de ____
______________________________________________________________.(Références relatives aux ballons)
Les réponses au questionnaire se trouvent à la page 11 de ce numéro (4/2011).
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