après l’arrêt complet Collision avec une tour météorologique…

après l’arrêt complet Collision avec une tour météorologique…
TP 2228F-38
(04/2011)
Dans la plupart des accidents où le givrage du carburateur est en cause, le pilote n’a pas bien compris le
mécanisme de la formation du givre et ce qui se passe lorsqu’il met en marche le réchauffage du carburateur.
Par ailleurs, il lui est difficile de comprendre les mesures correctives s’il ne connaît pas le processus de givrage
du carburateur. On trouvera une description de ce processus dans la plupart des bons ouvrages aéronautiques
de référence et tout mécanicien travaillant sur le type d’aéronef peut expliquer le système de réchauffage du
carburateur. Les explications du mécanicien sont particulièrement utiles à cause des différences entre les
divers appareils. Le pilote doit apprendre à accepter de voir son moteur tourner de façon irrégulière pendant
une minute environ lorsque le réchauffeur fait fondre la glace dont les morceaux se détachent et passent dans
le moteur.
Après l’arrêt complet
L’épandage aérien effectué au moyen d’un aéronef
spécialement adapté est une activité courante en milieu
rural et pour ce faire le plus efficacement possible, l’aéronef
doit voler à une altitude de 3 à 4 m au-dessus du sol.
Lorsque la construction d’un parc éolien est envisagée,
une tour météorologique est érigée dans un champ afin
de recueillir, puis analyser des données sur la ressource
éolienne locale. Une telle tour est constituée d’un mât
tubulaire métallique qui est maintenu en place par
des haubans.
Mât
ID
0°
D
’H
U
M
Givrage intense — gaz réduits
(en descente)
10
0
%
-10°
Givrage faible — régime de croisière
ou gaz réduits (en descente)
-18°
-10°
0°
+10°
+20°
+30°
En gros titre
POINT DE ROSÉE EN DEGRÉS C
B
R
/N OU
U IL
A L
G A
ES RD
IT
É
+10°
L’emplacement des tours météorologiques, lesquelles
ne sont pas généralement installées à proximité d’un
aérodrome ou d’une route aérienne reconnue, ainsi que
leur hauteur, font en sorte qu’il n’est pas obligatoire
de les baliser ou de les éclairer, comme le prescrit la
norme 621.19 du Règlement de l’aviation canadien (RAC)
de Transports Canada. Pour cette même raison, elles ne
sont pas indiquées sur les cartes de navigation.
Le mât et les haubans peuvent être difficiles à voir, selon
les conditions de luminosité ambiante et la direction
de l’approche. La photo ci-dessous illustre bien ce
problème potentiel.
-18°
+40°
Dans ce numéro...
(Réf. : Manuel d’information aéronautique de Transports Canada [AIM de TC] article 2.3 de la section AIR.)
40
La photo ci-dessus illustrant les dommages au bord
d’attaque de l’aile montre clairement à quel point le pilote
a eu de la chance en ce qui concerne le point de contact
de l’aéronef avec le mât. En effet, si le point de contact
avait été plus loin sur le bord d’attaque, le pilote aurait
sans doute perdu la maîtrise de l’aéronef. Selon l’exploitant,
l’intégrité structurelle de la partie de l’aile de l’Air Tractor
près du fuselage est ce qui a permis à l’aéronef de maintenir
son état de navigabilité et sa pilotabilité. Le sommet
du mât a été endommagé et un hauban galvanisé d’un
diamètre de ⅜ po a été coupé. Le Bureau de la sécurité des
transports du Canada a publié un rapport de catégorie 5
sur l’événement (A10C0101).
Avant qu’un pilote ou un exploitant effectue un épandage
aérien, il devrait toujours s’informer directement
auprès du propriétaire du champ pour savoir s’il y a un
obstacle dont il devrait se méfier dans le champ. Si une
tour météorologique est difficile à voir dans certaines
conditions, il est fort probable qu’un vol de reconnaissance
ne suffise pas pour la repérer. Le pilote ou l’exploitant
devrait également demander au propriétaire du champ s’il
y a des tours météorologiques dans les champs avoisinants
au-dessus desquels l’aéronef d’épandage pourrait être
amené à effectuer les virages nécessaires. Nouvelles 2/2011
Les cours de recyclage pour les instructeurs : une façon d’améliorer
la sécurité aérienne tout en renouvelant une qualification
Le coin de la COPA : Effectuer des approches de précaution plus fréquemment
Validation du processus grâce à des témoignages d’évacuation sous l’eau
Rapport d’accident majeur : un vol VFR en IMC tue sept personnes
Biais d’optimisme et excès de confiance : « Un vol VFR dans des conditions IMC,
ça n’arrive qu’aux autres! Et de toute façon, je réussirais à m’en sortir! »
Réparation et modification des aéronefs de construction amateur
Collision avec une tour météorologique…
Apprenez des erreurs des autres;
votre vie sera trop courte pour les faire toutes vous-même…
"Debrief"
Debrief
TEMPÉRATURE EN DEGRÉS C
NOTE : Ce diagramme ne s’applique pas à l’essence automobile (MOGAS) parce que celle-ci est plus
volatile que les autres carburants; il est donc plus sujet au givrage de carburateur. Dans des cas extrêmes, du
givre peut se former à une température extérieure pouvant atteindre jusqu’à 20 °C de plus qu’avec l’essence
aviation (AVGAS).
sÉcuritÉ aÉrienne - nouvelles
La planification de vol — Une étape cruciale de la protection contre
la turbulence de sillage
En gros titre
Givrage modéré — régime de croisière
ou givrage intense — gaz réduits
(en descente)
+20°
TP 185F
Numéro 2/2011
Diminuer le risque des accidents à l’atterrissage et des sorties de piste
GIVRAGE DU CARBURATEUR
Givrage intense — à tout régime
Le 29 juin 2010, un Air Tractor 502B effectuait un
épandage aérien près de Portage la Prairie (Man.) lorsqu’il
a heurté le mât métallique d’une tour météorologique
d’environ 56 m de hauteur. Le pilote a effectué un
atterrissage de précaution dans un champ avoisinant.
L’inspection de l’aéronef a révélé des dommages à l’hélice,
au train d’atterrissage droit, ainsi qu’au volet et au bord
d’attaque de l’aile droite à environ 1,2 m du fuselage.
Hauban
Le tableau suivant décrit les différentes température et humidité relative qui peuvent produire le givrage
du carburateur.
+30°
Événement survenu en juin 2010
En gros titre
Le givrage du carburateur est une cause courante d’accidents d’aviation. Il est évident que les moteurs à
injection ont très peu d’accidents dus au givrage du système d’admission d’air mais, autrement, aucune
combinaison moteur et avion n’est favorisée. La plupart des accidents dus au givrage du carburateur sont
causés par la formation de glace en croisière normale. Il est possible que ce fait provienne d’un relâchement
de la vigilance du pilote qui pense moins au givrage aux régimes élevés que lors d’une descente à
puissance réduite.
par Eduard Alf, ingénieur, Service technique — Aides visuelles, Division des aérodromes et de la navigation aérienne, Normes,
Aviation civile, Transports Canada
En gros titre
Givrage du carburateur
Collision avec une tour météorologique…
Après l’arrêt complet
cinq minutes de lecture pourraient
sauver une vie
après l’arrêt complet
TC-1004094
*TC-1004094*
Le Bureau de commandes
Transports Canada
Sans frais (Amérique du Nord) : 1-888-830-4911
Numéro local : 613-991-4071
Courriel : MPS@tc.gc.ca
Téléc. : 613-991-2081
Internet : www.tc.gc.ca/Transact
Aviation Safety Letter is the English version of this publication.
© Sa Majesté la Reine du chef du Canada, représentée par
le ministre des Transports (2011).
ISSN : 0709-812X
TP 185F
Numéro de convention de la Poste-publications 40063845
Table des matières
section
Maintenance et certification
— Le 19 octobre 2010, un hélicoptère Hiller UH-12E a
décollé de Chetwynd (C.-B.) pour se rendre à un lieu de
travail situé à 20 NM au sud-ouest. Le travail consistait à
semer de l’herbe le long d’un pipeline. Pendant l’opération
menée à une altitude d’environ 150 pi, le moteur
(Lycoming IO-540) s’est arrêté. Le pilote est parti en
autorotation vers un endroit dégagé, où l’hélicoptère s’est
posé brutalement et a capoté. L’appareil a été lourdement
endommagé, mais le pilote s’est en tiré indemne. La
radiobalise de repérage d’urgence (ELT) émettant sur
406 MHz s’est déclenchée. Dossier n° A10P0337 du BST. Souris, tu m’inquiètes...
M. Paul Harrington de Cottam (Ont.) a jugé bon de partager avec les lecteurs de SA—N le fait suivant.
Après avoir effectué la maintenance d’un Cessna 172, M. Harrington a poussé l’aéronef à l’extérieur
du hangar pour procéder à un point fixe au cours duquel il a remarqué une chute soudaine de la
magnéto de droite. Voulant vérifier les bougies et les fils d’allumage, il a ramené l’aéronef à l’intérieur
du hangar, enlevé les capots moteur, pour finalement constater que le dessus de la gaine du câble no 5
de la magnéto de droite avait été complètement rongé et que les autres câbles portaient des marques de
dents. La magnéto de gauche par contre était intacte! Il a réglé le problème en remplaçant le faisceau
de la magnéto de droite. Au cours des 36 années qu’il a passé à effectuer des travaux sur des aéronefs,
M. Harrington n’avait jamais rien vu de tel! Il tenait donc à mentionner aux pilotes et aux techniciens
d’entretien d’aéronefs (TEA) de ne pas hésiter à vérifier de nouveau les fils d’allumage en cas de chute
des magnétos. Soyons vigilants!
Nouvelles 2/2011
La réglementation et vous
Nouvelles 2/2011
La réglementation et vous
page
Éditorial — Collaboration spéciale.................................................................................................................................3
Pré-vol................................................................................................................................................................................5
Opérations de vol..............................................................................................................................................................9
Maintenance et certification.............................................................................................................................................20
Rapports du BST publiés récemment............................................................................................................................24
Accidents en bref...............................................................................................................................................................36
Après l’arrêt complet : Collision avec une tour météorologique .................................................................................40
Le premier moyen de défense (affiche)............................................................................................................................feuillet
Un instant : Givrage du carburateur...............................................................................................................................feuillet
2
Accidents en bref
Changement d’adresse ou de format
Pour nous aviser d’un changement d’adresse, ou pour recevoir
Sécurité aérienne — Nouvelles par notification électronique au
lieu d’une copie papier, ou pour tout autre commentaire lié
à la distribution (exemplaires en double, retrait de la liste de
distribution, modification du profil linguistique, etc.), veuillez
communiquer avec :
une bourrasque de vent peu de temps avant l’évènement.
Dossier n° A10Q0183 du BST.
Rapports du BST publiés récemment
Droits d’auteur
Certains des articles, des photographies et des graphiques qu’on
retrouve dans la publication Sécurité aérienne — Nouvelles sont
soumis à des droits d’auteur détenus par d’autres individus et
organismes. Dans de tels cas, certaines restrictions pourraient
s’appliquer à leur reproduction, et il pourrait s’avérer nécessaire de
solliciter auparavant la permission des détenteurs des droits d’auteur.
Note : Nous encourageons les lecteurs à reproduire le contenu
original de la publication, pourvu que pleine reconnaissance soit
accordée à Transports Canada, Sécurité aérienne — Nouvelles. Nous
les prions d’envoyer une copie de tout article reproduit au rédacteur.
— Le 10 octobre 2010, un Piper PA28-140 effectuait une
envolée dans des conditions de vol à vue dans la région
de l’aéroport de St-Georges de Beauce (Qc). Lors de
la course à l’atterrissage, une bourrasque de vent aurait
déporté l’appareil vers la gauche de la piste 24. Le pilote,
seul à bord, a été incapable de rapporter l’appareil sur
la piste. La roue principale du côté gauche a heurté une
lumière de piste et l’aile gauche a percuté un panneau de
signalisation. L’appareil a continué sa course et a traversé
le fossé en bordure de la piste et s’est immobilisé à environ
100 pi plus loin. Le pilote n’a pas été blessé. L’appareil
a subi des dommages à la roue gauche, l’hélice, la roue
de nez a été arrachée et l’emplanture de l’aile gauche a
été enfoncée. Les conditions de vents rapportés étaient
du 270° à 8 kt. Plusieurs témoins sur place ont rapporté
Accidents en bref
Paul Marquis, rédacteur
Sécurité aérienne — Nouvelles
Transports Canada (AARTT)
330, rue Sparks, Ottawa (Ontario) K1A 0N8
Courriel : paul.marquis@tc.gc.ca
Tél. : 613-990-1289/Téléc. : 613-952-3298
Internet : www.tc.gc.ca/SAN
Travaux publics et Services gouvernementaux Canada
Éditions et Services de dépôt
350, rue Albert, 4e étage, Ottawa (Ontario) K1A 0S5
Téléc. : 613-998-1450 Courriel : copyright.droitdauteur@pwgsc.gc.ca
Rapports du BST publiés récemment
Les lecteurs sont invités à envoyer leurs observations et leurs
suggestions. Ils sont priés d’inclure dans leur correspondance
leur nom, leur adresse et leur numéro de téléphone. La rédaction
se réserve le droit de modifier tout article publié. Ceux qui
désirent conserver l’anonymat verront leur volonté respectée.
Veuillez faire parvenir votre correspondance à l’adresse suivante :
Pour plus de renseignements sur le droit de propriété des droits
d’auteur et les restrictions sur la reproduction des documents,
veuillez communiquer avec :
Maintenance et certification
Sécurité aérienne — Nouvelles est publiée trimestriellement par
l’Aviation civile de Transports Canada et est distribuée à tous
les titulaires d’une licence ou d’un permis canadien valide de
pilote et à tous les titulaires d’une licence canadienne valide de
technicien d’entretien d’aéronefs (TEA). Le contenu de cette
publication ne reflète pas nécessairement la politique officielle
du gouvernement et, sauf indication contraire, ne devrait pas être
considéré comme ayant force de règlement ou de directive.
39
Éditorial — Collaboration spéciale
À la lettre
Chaque projet de conception entrepris par un demandeur suit un processus unique, établi en fonction de la méthode
de conception propre à une entreprise. Par conséquent, chaque évaluation ou modification de la conception par rapport
aux normes est unique et nécessite des compétences et des connaissances spécialisées en essais en vol et en ingénierie,
normalement acquises grâce à une vaste expérience de l’évaluation des conceptions en fonction de normes internationales.
Le personnel de la CNA et des bureaux régionaux de la certification, de même que les délégués ministériels partout au pays
détiennent cette expertise, et les interactions continues avec les demandeurs et les délégués relativement à ces projets sont
essentielles pour demeurer au fait de l’évolution de la technologie et des méthodes utilisées pour la conception des aéronefs.
Au cours des dernières années, la surveillance du milieu aéronautique exercée par Transports Canada, Aviation
civile (TCAC) s’est progressivement transformée en une approche systémique axée sur les nouvelles dispositions
réglementaires établies nécessitant que certains secteurs du milieu mettent en place un système de gestion de la
sécurité (SGS) approuvé. Dernièrement, nous avons travaillé à déterminer comment le SGS d’une entreprise peut inclure
la conception, et comment notre approche en matière de surveillance peut se transformer en une approche systémique.
Cette démarche est conforme à la volonté de Transports Canada (TC) d’améliorer la surveillance qu’il exerce sur l’ensemble
du milieu aéronautique. Cela ajoute une certaine rigueur à la façon dont TC gère la sécurité et à son propre modèle
de surveillance.
Pour permettre cette évolution de la surveillance au sein du secteur de la conception des produits aéronautiques,
les organismes devront détenir un nouveau type de certificat d’exploitation, semblable au certificat d’exploitation
aérienne (CEA). Le SGS de l’entreprise devra comprendre un système d’assurance de la qualité de la conception qui permet
de s’assurer que les conceptions sont sécuritaires et que l’entreprise va déterminer de manière raisonnable et justifiable s’il y a
Nouvelles 2/2011
3
Opérations de vol
La surveillance, dans le contexte de la certification des aéronefs, est définie dans l’Architecture des activités de
programmes (AAP) de TC comme : les services et la surveillance assurés relativement au secteur de la conception des
produits aéronautiques. Les éléments du service liés à la certification des aéronefs (comme l’établissement de normes
appropriées, le consentement de moyens et de méthodes de conformité acceptables et la délivrance d’approbations) sont
essentiels et devront être maintenus après l’intégration du SGS à la conception. Actuellement, les éléments de surveillance
consistent en une politique sur le niveau de participation axé sur les risques, selon laquelle les ingénieurs de TCAC
interagissent avec les délégués ministériels au cours des projets de certification, des activités de vérification périodiques (à
l’extérieur du cadre de projets précis) des entités déléguées, et une surveillance du maintien de la navigabilité de la
flotte canadienne d’aéronefs. Lorsque le SGS d’un organisme englobe la composante « conception », il s’agit du volet
« vérification » du modèle de surveillance de la CNA, et de la façon dont les leçons tirées de la surveillance du maintien de
la navigabilité sont intégrées à la conception du SGS qui devra évoluer. Les services et la surveillance axés sur les projets
devront exister en parallèle et en équilibre avec un nouveau modèle de surveillance afférent aux nouveaux éléments de
conception du SGS de l’entreprise. Selon l’avis actuel, ni un modèle de surveillance strictement axé sur les systèmes ou sur
les projets ne sera suffisant.
Pré-vol
Pré-vol
La majeure partie du travail de la CNA porte sur les approbations relatives à la conception
et à la modification des produits aéronautiques et à leur évaluation en fonction de normes de
Dave Turnbull
conception prescrites par règlement. En cours d’exploitation, le maintien de la navigabilité de ces
produits est surveillé, et des mesures correctives sont prises pour combler les anomalies de conception observées en service
qui pourraient compromettre la sécurité. La CNA contribue activement à l’évolution de moyens et de méthodes appropriés
pour assurer la conformité aux normes de conception, tout en étant la principale source d’information technique nécessaire
à l’élaboration ou à la modification des normes de conception et des documents connexes. La CNA fait aussi partie d’une
communauté internationale et participe à divers groupes de travail et comités qui collaborent afin d’adapter continuellement
les normes de conception et l’interprétation qui en est faite, et d’en élaborer de nouvelles.
À la lettre
Opérations de vol
Étant l’un des directeurs nommés récemment au Conseil de la direction de la gestion de
l’Aviation civile (CDGAC), je suis heureux de contribuer à ce numéro de Sécurité aérienne —
Nouvelles (SA—N). Permettez-moi d’abord de vous expliquer un peu ce que fait la Direction
de la certification nationale des aéronefs (CNA). Dans ce contexte, je dresserai un portrait des
tâches principales des ingénieurs au sein des bureaux régionaux de la Certification des aéronefs.
Éditorial — Collaboration spéciale
éditorial — collaboration spéciale
Éditorial — Collaboration spéciale
De toute évidence, l’avenir nous réserve de nombreux défis, mais nous vivons aussi des moments passionnants, et je me
réjouis à l’idée qu’ensemble nous travaillerons à améliorer notre façon de faire. Il sera crucial d’établir un équilibre adéquat
entre la surveillance axée sur les systèmes et celle axée sur les projets, et d’y porter une attention particulière. Entre-temps,
la CNA continue de s’acquitter de son mandat en collaborant directement avec le milieu aéronautique et ses partenaires
internationaux afin de soutenir le secteur très solide et exigeant de la construction et de la conception aéronautiques au
Canada. Le Canada exporte plus de 80 % de ses produits aéronautiques, et ce secteur représente près de 5 % de notre
produit intérieur brut (source : Association des industries aérospatiales du Canada). L’obtention rapide de l’approbation de
nos marchés étrangers dépend directement de la qualité de notre propre processus d’approbation. Notre but ultime, que
nous partageons avec le milieu, est d’améliorer la sécurité.
Le directeur,
Certification nationale des aéronefs
Transports Canada, Aviation civile
À la lettre
À la lettre
La délivrance de ce nouveau type de certificat d’exploitation exigera que la CNA et les ingénieurs dans les Régions
fournissent des services et exercent une surveillance à l’égard du SGS d’une entreprise. Une partie de ces activités pourra être
établie à partir du système de délégation en place au Canada depuis 1968. Le reste découlera d’autres secteurs opérationnels
de l’aviation où les SGS ont déjà été mis en place. L’approche systémique relative aux activités de conception des organismes
vise à favoriser une solide culture de sécurité grâce à des processus rigoureux d’assurance de la qualité de la conception et à
une culture positive de communication de l’information.
Éditorial — Collaboration spéciale
conformité. Cela signifie aussi que le secteur de la conception devra rendre compte à TC du fondement de ces constatations
et du maintien de la navigabilité des produits approuvés.
Dave Turnbull
Prix commémoratif David Charles Abramson (DCAM) pour l’instructeur
de vol — Sécurité aérienne pour l’année 2010
Pré-vol
Opérations de vol
4
De gauche à droite : Wayne Gouveia du conseil d'administration
de l'ATAC, William Sutherland et Jane Abramson.
Le Prix DCAM, qui est remis annuellement, vise à
promouvoir la sécurité aérienne en soulignant le travail
exceptionnel d’instructeurs de vol au Canada. Il a ainsi
permis de faire valoir et de mieux connaître le travail des
instructeurs de vol. Le fait de reconnaître l’excellence
dans ce secteur du milieu aéronautique contribue à la
sensibilisation en matière de sécurité qui, espérons-le, fera
ressentir ses effets pendant de nombreuses années. Les
nominations pour le prix 2011 doivent être reçues d’ici le
13 septembre 2011. Pour de plus amples renseignements,
veuillez consulter le site www.dcamaward.com.
Nouvelles 2/2011
Opérations de vol
« Le prix va cette année à un jeune homme dont les
réalisations à ce jour et son potentiel pour l’avenir sont
très prometteurs et brillent comme un phare pour
l’avenir de la sécurité aérienne au Canada », a déclaré
Mme Abramson. « Son leadership, son intégrité, ses
compétences techniques et son engagement envers
l’excellence ont joué un rôle fondamental dans la réussite
du MFC à répondre aux critères de performance
exigés pour obtenir la certification comme organisme
de formation agréé (OFA) autorisé à effectuer une
formation au pilotage au Canada. L’obligation d’exploiter
un organisme de formation au pilotage dans le respect
des normes rigoureuses d’un OFA constitue un préalable
essentiel pour que le MFC et son partenaire, CAE,
puissent diriger le premier programme de formation
en Amérique du Nord menant à la licence de pilote en
équipage multiple (MPL). »
Pré-vol
M. William Sutherland, gestionnaire de la sécurité et
de la qualité au Moncton Flight College (MFC), à
Dieppe (N.-B.) est le récipiendaire du Prix DCAM
pour l’instructeur de vol — Sécurité aérienne pour
l’année 2010. Ce prix lui a été remis le 8 novembre 2010
par Jane et Rikki Abramson, fondateurs de ce prix, à
l’assemblée générale annuelle et salon des professionnels
de l'Association du transport aérien du Canada (ATAC),
à Vancouver (C.-B.).
Éditorial — Collaboration spéciale
À la lettre
Diminuer le risque des accidents à l’atterrissage et des sorties de piste
par Martin J. Eley, directeur général, Aviation civile, Transports Canada
Regs & you
Si, jour après jour et semaine après semaine, des milliers
d’aéronefs atterrissent en toute sécurité à des aérodromes
canadiens, ce n’est, hélas, pas toujours le cas. Le transport
aérien comporte une certaine complexité et poser un
aéronef n’est pas toujours chose facile. Des facteurs
imprévisibles comme les conditions météorologiques, le
Not used
terrain avoisinant et même l’erreur humaine font que des
accidents peuvent bel et bien se produire.
Le 2 août 2005, un Airbus A340 d’Air France est sorti
en bout de la piste 24L de l’Aéroport international
Lester B. Pearson à Toronto. Le temps était
particulièrement mauvais au moment de l’atterrissage :
vents violents, forte pluie et orages localisés. L’aéronef a
touché la piste plus loin que d’habitude, a fini sa course
dans un ravin peu profond situé à proximité, puis a pris
feu à environ 300 m au-delà de l’extrémité de la piste. Il y
avait 309 personnes à bord : 297 passagers, dont deux
bébés, et 9 membres d’équipage. Heureusement, il n’y a eu
aucune victime. Tous les passagers et membres d’équipage
ont pu évacuer l’appareil, mais 12 personnes ont été
grièvement blessées.
En réponse à la liste de surveillance du BST, TC a pris
diverses mesures pour diminuer les risques d’accidents à
l’atterrissage et de sorties de piste.
Des exigences régissant les atterrissages dans des conditions
de visibilité réduite sont en place depuis 2006. La
réglementation définit clairement les conditions minimales
applicables à ces atterrissages et interdit aux exploitants
aériens de tenter d’atterrir lorsque la visibilité est si
mauvaise que les probabilités de réussite sont très faibles.
TC convient que la RESA est un élément essentiel de
son plan de réduction des risques et s’est résolument
engagé en faveur d’une RESA normalisée de 150 m de
longueur conforme aux exigences de l’Organisation de
l’aviation civile internationale (OACI), tout en continuant
d’évaluer les avantages possibles qu’offrirait une RESA
de 300 m. TC a donc déposé des Avis de proposition
de modification (APM) au Règlement de l'aviation
canadien (RAC) visant l’adoption d’une exigence d’avoir
1
Un dispositif d’arrêt à matériau absorbant (EMAS) est un
exemple de dispositif d’arrêt au sol. Situé au-delà de l’extrémité
de la piste et dans son prolongement, ce dispositif est conçu pour
arrêter un aéronef qui effectue une sortie en bout de piste en
exerçant des forces de décélération sur son train d’atterrissage.
Son utilisation peut faire la différence entre un accident et un
incident mineur. L’EMAS est un dispositif d’arrêt sur sol mou
qui se déforme sous le poids d’un pneu d’aéronef qui roule dessus.
Lorsque les pneus déforment le matériau absorbant, les forces de
traînée font décélérer l’aéronef, l’amenant à s’immobiliser en toute
sécurité. L’EMAS est populaire aux États‑Unis aux aéroports
qui éprouvent des difficultés à se conformer aux règles de
sécurité applicables aux pistes et établies par la Federal Aviation
Administration (FAA).
Nouvelles 2/2011
5
Opérations de vol
Opérations de vol
Réglementation et normes
Le document Aérodromes — Normes et pratiques
recommandées (TP 312) fait actuellement l’objet d’une
révision effectuée en collaboration avec les experts
de l’industrie. Le document mis à jour traitera des
points suivants :
• la fourniture d’aides visuelles supplémentaires
pour aider les pilotes à mieux évaluer les distances
d’atterrissage;
• l’harmonisation des normes canadiennes et
internationales relatives aux aires de sécurité
d'extrémité de piste (RESA);
• la reconnaissance des dispositifs d’arrêt à
matériau absorbant (EMAS)1 comme mesure de
sécurité supplémentaire.
Pré-vol
Le Bureau de la sécurité des transports (BST) a lancé une
enquête sur cet accident, puis a publié, le 16 mars 2010, une
liste de surveillance qui met en évidence les préoccupations
et les recommandations en matière de sécurité qu’il
a soumises à Transports Canada (TC). Cette liste
mentionnait, entre autres, les accidents à l’atterrissage et
les sorties de piste. Une sortie de piste survient lorsqu’un
aéronef fait une sortie en bout ou sur le côté de la piste au
décollage ou à l’atterrissage.
Une modification réglementaire concernant l’exploitation
sécuritaire des pistes d’aéroports en hiver a été publiée dans
la Gazette du Canada, partie I, Avis et règlements projetés.
La proposition réglementaire obligera les exploitants
d’aéroport à préparer des procédures normalisées relatives à
l’entretien hivernal des pistes et à faire des comptes rendus
précis et en temps opportun sur l’état des surfaces aux
aéroports en hiver. Ces mesures permettront aux personnes
utilisant les aéroports canadiens durant l’hiver de disposer
de moyens de transport plus fiables et sûrs.
À la lettre
Pré-vol
Diminuer le risque des accidents à l’atterrissage et des sorties de piste........................................................................... page 5
La planification de vol — Une étape cruciale de la protection contre la turbulence de sillage...................................... page 6
Les cours de recyclage pour les instructeurs : une façon d’améliorer la sécurité aérienne
tout en renouvelant une qualification......................................................................................................................... page 7
Pre-flight
Éditorial — Collaboration spéciale
pré-vol
Éditorial — Collaboration spéciale
TC est un participant actif au sein de la Commission
de navigation aérienne, du Groupe d’experts sur les
aérodromes et du Groupe de travail sur la conception des
aérodromes de l’OACI. L’objectif de cette participation est
d’élaborer et d’harmoniser des normes internationales visant
à réduire les sorties de piste et les incidents d’atterrissage
trop court.
Lors de l’assemblée de l’OACI de 2010, TC a présenté
un document de travail sur la sécurité des pistes traitant
notamment des incursions et des sorties de piste. Par
ailleurs, l’OACI a soumis une proposition visant à établir
des programmes de sécurité des pistes dans le but de
prévenir et de limiter la gravité des accidents et des
incidents sur les pistes.
L’OACI organise également un Symposium mondial sur la
sécurité des pistes qui aura lieu en 2011, événement auquel
TC se réjouit de participer.
Les accidents à l’atterrissage et les sorties de piste sont
une réalité dans le monde de l’aviation. TC s’engage à
poursuivre des études et des analyses afin de cerner les
dangers et de mieux comprendre la dynamique à l’origine
de ces risques pour la sécurité et à continuer de prendre
les mesures nécessaires au maintien d’un haut niveau de
sécurité dans les airs et au sol. La planification de vol — Une étape cruciale de la protection contre la turbulence de sillage
À la lettre
À la lettre
Collaboration internationale
TC a appuyé la proposition et a souligné le fait qu’un
programme de sécurité des pistes devrait, autant que
possible, viser à examiner et à définir séparément les
incursions sur piste et les sorties de piste. Une telle
démarche favoriserait la mise en place de mesures les mieux
adaptées à chaque type d’événement.
Éditorial — Collaboration spéciale
une RESA de 150 m. Ces APM ont été examinés à la
réunion du comité technique du Conseil consultatif sur la
réglementation aérienne canadienne (CCRAC), qui a eu
lieu du 15 au 17 novembre 2010.
par Dave Rye, gestionnaire, Centre de contrôle régional de Moncton, NAV CANADA
Incidence d’une catégorie de masse incorrecte
Les contrôleurs de la circulation aérienne doivent
disposer de plans de vol ayant des données précises sur
la catégorie de masse pour assurer un espacement de
turbulence de sillage sécuritaire. La turbulence de sillage
est l’air turbulent derrière un aéronef causé par l’un des
phénomènes suivants :
tourbillons d’extrémité d’aile;
tourbillons causés par des pales de rotor;
jet de poussée d’un turboréacteur ou souffle réacteur;
déflexion de l’air vers le bas d’un rotor;
souffle d’une hélice.
La turbulence de sillage est en général invisible, ne donnant
aux pilotes aucun avertissement qu’ils sont sur le point d’y
pénétrer. C’est pourquoi au décollage et à l’atterrissage les
contrôleurs de la circulation aérienne assurent l’espacement
standard de tous les aéronefs au départ et des aéronefs IFR
en approche. Au Canada, les contrôleurs appliquent aussi
des normes de turbulence de sillage aux aéronefs en route.
6
Les caractéristiques d’un tourbillon engendré par
un aéronef donné peuvent aussi être modifiées par
l’extension des volets ou l’utilisation d’un autre dispositif
de configuration des ailes ainsi que par un changement
de vitesse. Cependant, comme le facteur fondamental
est la masse, la force des tourbillons augmente
proportionnellement à celle-ci.
Au Canada, le Doc 8643 de l’Organisation de l’aviation
civile internationale (OACI), intitulé Indicatifs de
type d’aéronef, est utilisé pour déterminer la catégorie
de turbulence de sillage et pour appliquer la norme
d’espacement appropriée précisée dans le Manuel
d’exploitation (MANOPS) de NAV CANADA. Cette
catégorie est déterminée en fonction de la masse maximale
homologuée au décollage de l’aéronef et non en fonction de
la masse réelle au décollage.
Sources des divergences
Le Doc 8643 de l’OACI est très détaillé, mais un
modèle donné d’aéronef peut présenter des variations
spécifiques sur le plan de la masse au décollage. Même
si la plupart de ces variations ne seraient pas discernées
par les contrôleurs, certains aéronefs peuvent passer d’une
catégorie de turbulence de sillage à une autre, comme
Nouvelles 2/2011
Opérations de vol
Opérations de vol
a)
b)
c)
d)
e)
Un certain nombre de
facteurs ont une incidence sur la puissance et la durée des
tourbillons. La force des tourbillons dépend de la masse
et de la vitesse de l’aéronef et de la forme de la voilure de
l’aéronef qui les engendre.
Pré-vol
Pré-vol
Au cours des dernières années, les contrôleurs de
NAV CANADA ont remarqué un certain nombre de
divergences entre les catégories de masse dans les plans de
vol déposés par les exploitants aériens et les catégories de
masse attendues. La plupart de ces divergences ne sont pas
des erreurs, mais même un petit nombre d’erreurs dans les
plans de vol déposés devraient éveiller la vigilance de tous
les pilotes, répartiteurs et exploitants aériens.
Éditorial — Collaboration spéciale
D’autres aéronefs peuvent changer de catégorie en
raison d’une augmentation de la masse homologuée
attribuable à des missions précises (AirTractor, modèle
AT8T – Épandage agricole ou lutte contre les incendies)
ou en raison d’une augmentation de masse homologuée
temporaire pour les vols de convoyage.
Un autre aéronef dont il faut tenir compte est le B757 qui,
bien qu’il appartienne à la catégorie « moyen », présente
des exigences d’espacement accrues précises découlant de
caractéristiques particulières de turbulence de sillage.
Que pouvez-vous faire?
Dans le cas des types d’aéronefs cités dans plus d’une
catégorie du Doc 8643 de l’OACI, les contrôleurs de
NAV CANADA ne peuvent modifier la catégorie de masse
à moins que le commandant de bord ne précise que son
aéronef tombe dans une autre catégorie de masse que celle
précisée dans le plan de vol.
Si vous remplissez un plan de vol, vérifiez bien la
catégorie de masse. Assurez-vous que la catégorie déposée
correspond bien au type de vol et au certificat ou permis
de vol en vertu duquel vous évoluez, et non pas à la masse
réelle au décollage de l’aéronef. Vous vous assurerez
ainsi que le critère d’espacement de turbulence de sillage
approprié est appliqué à votre aéronef. Éditorial — Collaboration spéciale
le KingAir Model 350 (B350) et le SW4, qui sont tous
deux des aéronefs appartenant à la catégorie « léger » et
« moyen » (L/M).
Les cours de recyclage pour les instructeurs : une façon d’améliorer la sécurité aérienne tout en
renouvelant une qualification
Bon nombre d’instructeurs choisissent de renouveler leur
qualification en subissant un test en vol, mais il existe
plusieurs autres options. Conformément à l’article 421.66
du Règlement de l’aviation canadien (RAC), il est possible,
entre autres, de renouveler une qualification en suivant des
cours de recyclage pour instructeurs de vol. Comme bien
des instructeurs ne sont pas au fait de cette possibilité ou
hésitent à y avoir recours, regardons d’un peu plus près en
quoi ils consistent.
Comme il est mentionné dans cette circulaire, « La sécurité
des vols au Canada dépend de la compétence des pilotes
et du système qui les encadre. La compétence des pilotes
dépend à son tour de la qualité du système qui les forme
[…] »2.
1
www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/normes/generale-personnel-statsstats-2300.htm
2
Circulaire d’information de l’Aviation générale no 421-001,
juin 2010
En plus de permettre le renouvellement d’une qualification
d’instructeur, ces cours constituent un excellent moyen
d’assurer une formation continue, laquelle vient contrer les
problèmes mentionnés ci-dessus. Ces cours rassemblent
des instructeurs de partout au Canada et peuvent accueillir
de 6 à 30 participants. Ils permettent à chaque participant
de tirer profit des techniques, des idées, des systèmes
de sécurité et des considérations liées aux opérations
présentés par d’autres personnes. Les antécédents et
l’expérience diversifiés des participants sont propices au
partage des connaissances et à la création d’un réseau de
soutien entre pairs. Les instructeurs peuvent transmettre
les connaissances acquises aux membres de leur unité
de formation au pilotage (FTU) et contribuer ainsi à
l’amélioration des opérations.
Le thème des pratiques exemplaires est au cœur du contenu
des cours de recyclage. Les participants peuvent prendre
part aux conférences, aux discussions ou exercices au sein
de petits ou de grands groupes, aux jeux de rôle, à l’analyse
Nouvelles 2/2011
7
Opérations de vol
Opérations de vol
Ces cours ont vu le jour en 1951 à la suite d’une initiative
de Transports Canada (TC). Au fil des ans, le programme a
été maintes fois modifié avant de prendre fin en 2007. Par
la suite, TC a autorisé le milieu de la formation au pilotage
à offrir de tels cours, selon la Circulaire d’information de
l’Aviation générale n° 421-001.
La communauté des instructeurs doit se poser la question
suivante : une fois la formation initiale offerte aux
instructeurs, dans quelle mesure leur permettons-nous de
continuer à apprendre? Dans bien des cas, un pilote titulaire
d’une licence qui obtient sa qualification d’instructeur
a été formé par un ou deux instructeurs possédant une
qualification de vol de classe 1, et continue d’assumer les
mêmes fonctions une fois sa qualification obtenue. Son
champ d’expérience est donc plutôt limité. Souvent, après
une année ou deux d’enseignement, les circonstances ne se
prêtent plus à l’apprentissage de nouvelles connaissances
et ne favorisent plus l’amélioration des techniques
d’enseignement. De plus, toute lacune sur le plan des
connaissances et toute mauvaise habitude acquise peuvent
ne pas être corrigées pendant des années.
Pré-vol
Pré-vol
En juin 2010, plus de 3 000 qualifications d’instructeur
de vol étaient en vigueur au Canada1. Tout comme les
qualifications aux instruments et les contrôles de la
compétence du pilote (CCP), la qualification d’instructeur
n’est pas valide indéfiniment et doit être renouvelée. Il existe
4 classes liées à cette qualification, chacune fournissant plus
de privilèges que la précédente, compte tenu de l’expérience
et des qualifications additionnelles qu’acquièrent les
inspecteurs avec les années.
À la lettre
À la lettre
par Michael Schuster, conseiller principal, Aviation Solutions
Éditorial — Collaboration spéciale
Pré-vol
Le contenu du cours est axé sur l’apprentissage de nouvelles
compétences et connaissances. Bien des instructeurs à qui
des propriétaires d’aéronefs privés avaient demandé de
leur enseigner à piloter en IFR ont constaté avec surprise
que ces aéronefs étaient équipés d’un système de poste
de pilotage intégré ou d’un cockpit à écrans cathodiques.
Il est aussi fort possible qu’au moment de leur formation
initiale, ils n’aient jamais reçu d’information sur la façon
d’utiliser cet équipement. Selon le National Transportation
Safety Board : [traduction] « Dans son ensemble, la
fiche de sécurité des monomoteurs avec cockpit à écrans
cathodiques n’est pas meilleure que celle des aéronefs
utilisant une avionique traditionnelle; par contre, le taux
d’accidents mortels lié à leur utilisation est plus élevé. »3
Le cours de recyclage vise à permettre aux instructeurs
non seulement de revoir certaines notions, mais également
d’acquérir de nouvelles connaissances et compétences.
Chaque cours comprend une série de sujets qui lui
sont propres, et des renseignements additionnels sont
disponibles sur les sites Web des prestataires de cours.
D’autres sujets sont communs, notamment les suivants :
3
8
Aviation International News, avril 2010
La formation au pilotage est une composante importante
du milieu aéronautique, et les instructeurs de vol sont
des professionnels dont l’apprentissage de connaissances
et compétences devrait être continu. Avant le prochain
renouvellement de votre qualification, vous voudrez peutêtre participer à l’un de ces cours de formation continue. Ils
constituent l’un des meilleurs moyens pour améliorer tant
la qualité que le niveau de la sécurité dans le milieu de la
formation au pilotage au Canada.
Michael Schuster est un instructeur de classe 1, titulaire d’une
licence de pilote de ligne et prestataire autorisé de cours de
recyclage pour les instructeurs de vol. Pour de plus amples
renseignements, consultez le site au
www.aviationsolutions.net/instructor.php ou envoyez un
courriel à mjs@aviationsolutions.net. 4
wwwapps.tc.gc.ca/Saf-Sec-Sur/2/FTAE-FVEA/TraWeb.aspx?l=F
Nouvelles 2/2011
Opérations de vol
Les modules du cours de recyclage sont enseignés par des
instructeurs de vols, des pilotes-examinateurs et des experts
du milieu aéronautique chevronnés. Ainsi, au cours des
séances portant sur l’espace aérien, l’ADS-B (surveillance
dépendante automatique en mode diffusion) et la
RNAV (navigation de surface), NAV CANADA peut
demander à un contrôleur de participer à la séance et TC
peut envoyer un représentant pour discuter de la mise
en œuvre de systèmes de gestion de la sécurité (SGS)
dans les FTU.
TC a établi des directives détaillées pour quiconque veut
devenir un fournisseur autorisé de cours de recyclage pour
les instructeurs. Tout comme pour les autres exploitants,
leurs documents et programmes de formation sont
examinés et leurs cours font l’objet de vérifications. Il
existe actuellement au Canada plusieurs prestataires de
cours approuvés.4
Pré-vol
Opérations de vol
de scénarios et peuvent préparer leurs propres exposés. Les
cours sont très interactifs et l’échange d’information ne se
veut pas à sens unique.
À la lettre
À la lettre
Instructeurs mettant en pratique de bonnes techniques d’exposés
avant vol au cours d’une séance de jeux de rôle.
Ainsi, le volet sur les facteurs humains peut traiter de la
formation offerte aux étudiants qui font l’apprentissage
de l’anglais comme langue seconde. Quelles sont les
statistiques relatives à leur dossier en matière de sécurité?
Quelles sont les pratiques qui se sont révélées efficaces
pour améliorer la sécurité dans cet environnement? Quelles
sont les techniques d’enseignement les plus efficaces? Ces
thèmes, bien qu’ils puissent paraître complexes, sont conçus
pour s’appliquer à toutes les qualifications d’instructeur,
même celles de classe 4. Ces cours sont parfaits pour les
instructeurs qui ne sont pas constamment actifs dans le
domaine mais qui désirent conserver leur qualification,
puisqu’ils leur permettent de se tenir au courant des
derniers changements et des dernières tendances et
innovations en formation au pilotage.
Éditorial — Collaboration spéciale
supervision des instructeurs; contrôle d’exploitation;
points faibles sur le plan des essais en vol; formation à l’aide
de scénarios. Le fil conducteur de tous ces modules est
de montrer aux instructeurs comment ils peuvent, en plus
d’améliorer la qualité de leur travail, accroître le niveau de
sécurité tant pour leurs élèves et eux-mêmes que pour le
milieu aéronautique dans son ensemble. Afin que la matière
enseignée demeure pertinente et d’actualité, le contenu du
cours comprend des exemples représentatifs de la réalité.
Recently released
TSB reports
opérations de vol
Le coin de la COPA : Effectuer des approches de précaution plus fréquemment........................................................... page 9
Maint. & Cert.
Validation
du processus grâce à des témoignages d’évacuation sous l’eau....................................................................... page 10
Rapport d’accident majeur : un vol VFR en IMC tue sept personnes........................................................................... page 12
Biais d’optimisme et excès de confiance : « Un vol VFR dans des conditions météorologiques de vol
aux instruments (IMC), ça n’arrive qu’aux autres! Et de toute façon, je réussirais à m’en sortir! »...................... page 18
Flt. Ops
Feature
Pre-flight
Le
coin de la COPA :
Effectuer des approches de précaution plus fréquemment
par Dale Nielsen. Le présent article a été publié à l’origine dans la chronique « Chock to Chock » du numéro de juillet 2010 de
COPA Flight et sa reproduction a été autorisée.
Un pilote voulait poser son Piper Seneca PA-24-200T
à Mont-Laurier. Il a atterri sur la piste 26, mais n’a pu
immobiliser l’avion sur la piste. L’avion a terminé sa course
dans la neige, à 200 pi de l’extrémité de la piste qui était
alors recouverte à 100 % de glace. Heureusement, personne
n’a été blessé et l’avion n’a été que légèrement endommagé.
Le pilote d’un Cessna C-180K a survolé une bande
d’atterrissage privée longue de 2 400 pi et a jugé que sa
surface était ferme et convenable. À l’atterrissage, l’avion
a dévié vers la droite. Le pilote a remis les gaz, et l’avion a
repris l’air sur quelque 100 pi avant de se poser de nouveau,
la roue droite sur un sol plus meuble. L’avion a continué
vers la droite jusqu’à ce que la roue droite heurte un
amas de neige et que l’avion se renverse. Le pilote n’a pas
été blessé.
Le pilote du C-172 n’a pas effectué une approche de
précaution, car il n’était parti que depuis 20 min. La
présence de neige fraîche et d’un vent de travers devrait
nous rappeler qu’il ne faut que quelques minutes pour que
des amas de neige se forment en travers d’une piste.
Nous devrions toujours être prêts à remettre les gaz. Trop
souvent, lorsque nous prévoyons qu’un lieu d’atterrissage
est sûr ou le jugeons ainsi, nous croyons alors que nous
allons atterrir.
Les aéroports sans tour de contrôle, station
d’information de vol (FSS) ou station radio d’aérodrome
communautaire (CARS) en exploitation ne produisent
pas de rapports sur l’état des pistes. De la neige ou de
la pluie récente ou des travaux de construction peuvent
créer des dangers de façon imprévisible. La neige sur les
pistes peut être dégagée par des pilotes locaux ou des
employés municipaux. Sans formation spécifique donnée
aux aéroports, des andains de neige ou des amoncellements
de neige dure peuvent être laissés à l’entrée de voies de
circulation ou à des intersections de pistes. Le vent peut
repousser la neige sur la piste, créant ainsi des amas de
neige durs. Les animaux peuvent également représenter des
dangers aux aéroports non contrôlés, les chevreuils, coyotes,
chiens et oiseaux étant les plus communs.
Nouvelles 2/2011
9
Opérations de vol
Un pilote d’un Cessna C-172 a quitté un aéroport dans
le Nord de l’Ontario pour effectuer une courte excursion
aérienne. Il y est retourné atterrir 20 min plus tard, et peu
après le toucher des roues, la roue droite a heurté de la
neige qui s’était accumulée par partie en travers de la piste.
L’aéronef a viré à droite et a frappé un amas de neige sur
le côté droit de la piste. Le pilote est sorti indemne, mais
l’avion a été endommagé.
Le pilote du C-180K a survolé la piste et a jugé qu’elle
était convenable. Il semble que seulement la partie centrale
convenait. Il a laissé l’avion dériver à droite, à l’extérieur de
la partie convenable de la piste, puis a remis les gaz pour
corriger la trajectoire, mais l’avion a touché le sol avant que
la correction ne joue son rôle. Le pilote aurait dû remettre
les gaz et tenter un autre atterrissage, ou simplement
changer de lieu d’atterrissage.
Pré-vol
Pré-vol
Pendant notre formation au pilotage, nous avons appris
les approches de précaution à effectuer à des lieux situés à
l’extérieur des aéroports. L’instructeur n’avait pas mentionné
la plupart
d’entre nous Not
d’eused
ffectuer ces approches chaque
CivAvàMed.
Exam.
fois que les conditions d’atterrissage au point de destination
prévu étaient incertaines, même s’il s’agissait d’un aéroport.
Nous sommes nombreux à parfois visiter des aéroports peu
connus et dans certains cas, l’état de la surface de la piste
nous est inconnu.
Le rapport de
l’accident du
PA-24‑200T n’indique pas si le pilote a effectué une
approche de précaution complète, simplement qu’il a
survolé l’aéroport. L’accident aurait pu être évité s’il avait
effectué toute l’approche.
À la lettre
À la lettre
La plupart d’entre nous ont seulement atterri à un
aéroport et n’atterriront probablement jamais ailleurs.
Nous
Not
used n’effectuons pas l’approche
Regs & you de précaution ou nous
n’y pensons pas, car nous croyons qu’elle ne nous est
d’aucune utilité.
Opérations de vol
Éditorial — Collaboration spéciale
Éditorial — Collaboration spéciale
Not used
Éditorial — Collaboration spéciale
À la lettre
Pré-vol
des amoncellements de glace laissés par un chasse-neige,
des amas de neige, des animaux ou des oiseaux. Lorsque
nous vérifions l’état de la surface de la piste, nous devons
être aux aguets au cas où des oiseaux ou un autre animal
seraient cachés dans l’herbe à proximité de la piste.
Nous pouvons parcourir toute la piste à pied, s’il est
possible de le faire légalement et sans danger, pour vérifier
l’état de la piste, ou le faire dans notre appareil. Le fait de
supposer que toute la piste est dans le même état que la
partie sur laquelle nous nous trouvons a été la cause de
plusieurs aéronefs endommagés.
Il ne faut pas tenir pour acquis que, parce que nous
atterrissons à un aéroport, les conditions soient adéquates,
ou qu’une piste puisse être utilisée en toute sécurité parce
qu’une personne l’a dit. Les quelques minutes que prend
une approche de précaution peuvent nous épargner
beaucoup de temps cloué au sol.
Dale Nielsen est un ancien pilote des forces armées et un pilote
de photographie aérienne. Il vit à Abbotsford (C.-B.) et utilise
actuellement un Lear 25 pour effectuer des vols MEDEVAC en
provenance de Victoria. Il est également l’auteur de sept manuels
de pilotage publiés par Canuck West Holdings.
Vous pouvez communiquer avec Dale par courriel à :
Pré-vol
À tout aéroport où nous envisageons d’effectuer une
approche de précaution avant d’atterrir, il est prudent de
vérifier l’état de la surface de la piste avant de décoller. Seule
une petite partie de la piste est bien visible à partir de l’aire
de trafic ou de l’extrémité de la piste, que nous soyons à
l’extérieur ou à l’intérieur de l’aéronef. Au-delà de notre
champ de vision pourraient se trouver des endroits mous,
des trous, des roches, des flaques d’eau, des plaques de glace,
Procédure d’approche de précaution
À la lettre
Dans la mesure du possible, un circuit normal devrait être
effectué avant d’atterrir, puisque nous y sommes habitués et
donc moins susceptibles de commettre des erreurs. Durant
une approche de précaution, il faut faire attention aux
erreurs importantes suivantes qui peuvent être commises :
faire le survol à haute altitude en piqué, à haute vitesse;
effectuer le survol à basse altitude alors que l’aéronef n’est
pas stabilisé à une vitesse et dans une configuration qui
conviennent; raccourcir le circuit et faire un atterrissage
long et à grande vitesse.
Survol à haute altitude
Survol à basse altitude
Approche finale
Éditorial — Collaboration spéciale
Lorsque les conditions au sol ne sont pas connues, un lieu
d’atterrissage, qu’il s’agisse d’un aéroport ou non, devrait
d’abord être survolé à environ 1 000 pi (survol à haute
altitude). Une vérification initiale de l’état de la piste et
du vent peut être effectuée. Après avoir choisi la piste, le
pilote devrait faire un survol à basse altitude, à 300 à 400 pi
le long de la piste et à sa droite, pour mieux évaluer l’état
du terrain. À cette altitude, il est possible de bien voir les
conditions au sol tout en évitant les obstacles. La vitesse du
survol ne devrait pas être inférieure à celle de l’approche en
finale volets rentrés. Un avion qui a les volets partiellement
sortis a une assiette longitudinale moindre et gagne en
stabilité. Le réglage de la vitesse, de l’altitude, des volets en
position partiellement sortis et de la compensation devrait
se faire avant que le pilote arrive au seuil de la piste, afin
qu’il n’ait plus qu’à regarder à gauche et à inspecter la piste.
Si le terrain semble convenable, le pilote peut effectuer un
atterrissage sur terrain court, mou ou normal à partir d’un
circuit normal.
dale@flighttrainingmanuals.com. Validation du processus grâce à des témoignages d’évacuation sous l’eau
Ma passion pour l’évacuation sous l’eau est née —
ironiquement — en 1977, après avoir été victime, en tant
que passager à bord d’un Cessna 150, d’un impact à haute
vitesse avec un plan d’eau. Malgré cet incident, j’ai obtenu
l’année suivante une annotation de vol sur hydravions, j’ai
poursuivi une carrière valorisante de pilote professionnel
et quelques années plus tard, en 1998, j’ai décidé de
devenir prestataire de cours sur les compétences en matière
d’évacuation sous l’eau et de survie. J’ai depuis observé plus
de 4 000 élèves, ainsi que leur comportement, pendant
leur formation en évacuation sous l’eau donnée à des
installations aquatiques.
10
Il est très difficile d’expliquer comment la désorientation et
la panique sont associées à la submersion dans un aéronef
renversé. Après un impact et une submersion, se retrouver
soudainement dans des eaux froides et un milieu étranger
sombre peut souvent être paralysant alors que le temps
presse; la plupart du temps, l’instinct de survie domine et
les personnes ont tendance à paniquer, ce qui limite leur
capacité de réussir à repérer les mécanismes d’ouverture des
portes, lesquels semblent introuvables, ou les autres issues
de secours.
À défaut d’assister en personne à une séance de formation,
les témoignages de faits vécus offrent une excellente
Nouvelles 2/2011
Opérations de vol
Opérations de vol
par Bryan Webster, Aviation Egress Systems, Victoria (Colombie-Britannique)
Éditorial — Collaboration spéciale
À la lettre
Pré-vol
Pour Brenda, c’était la fin de sa carrière de pilote et le
début d’un cauchemar. Tout a commencé par des rêves
angoissants dans lesquels elle se trouvait piégée sous l’eau
et cherchait en vain des passagers non existants, jusqu’à
ce qu’elle se réveille en tremblant, en sueurs et en pleurs.
Deux ans plus tard et, une fois leur aéronef réparé, elle a
tenté de remettre ses compétences à jour en volant avec
un instructeur expérimenté, mais comme le vol en solo lui
faisait revivre l’anxiété qu’elle avait vécue après l’écrasement,
Brenda et son mari ont sérieusement envisagé de cesser de
voler et de vendre leur aéronef.
[TRADUCTION]
Bryan savait ce que j’ignorais. Il savait que je devais
revivre cette expérience sous l’eau, et c’est pourquoi il m’a
très bien appuyée. J’ai finalement eu le courage de suivre le
cours, et j’en suis très heureuse. J’ai fait d’énormes progrès
depuis le sentiment d’appréhension que j’éprouvais à chaque
atterrissage, et j’ai maintenant la confiance nécessaire
pour pouvoir effectuer une évacuation sous l’eau. Je dors
maintenant bien la nuit et j’ai l’intention de reprendre
ce cours.
Merci.
Brenda Matas et son Super Bushmaster
Un deuxième témoignage sur la formation en évacuation
sous l’eau était celui d’une passagère et provenait d’un
événement plus récent. Il y a quelques années, un horrible
accident d’hydravion s’est produit dans les îles Gulf, près
de Victoria (C.-B.). J’ai reçu un appel d’une personne qui
voulait suivre une formation en évacuation sous l’eau, car
elle était dans les parages lorsque l’accident était survenu.
Après la formation, j’ai reçu de cette personne une lettre
décrivant l’événement et la façon dont il l’avait touchée.
Opérations de vol
C’est alors que Brenda a entendu parler de la formation
en évacuation sous l’eau et m’a téléphoné pour discuter
des choix qui s’offraient à elle. Après de nombreuses
discussions, elle a finalement décidé de participer au cours
et d’affronter ses peurs. Toutefois, lorsque Brenda est arrivée
à notre piscine, elle tremblait et avait de sérieux doutes
concernant sa participation au programme. Nous l’avons
assuré que la formation était donnée sous la supervision de
professionnels, qu’elle était sans danger, et qu’elle pouvait
d’abord suivre la séance en classe, puis voir comment elle
se sentirait. Elle a accepté et a participé aux discussions
en classe sur la façon d’agir et de penser en situation
Voici les mots de Brenda :
Pré-vol
Opérations de vol
Brenda a rapidement détaché sa ceinture et aidé son mari
inconscient qui avait subi de légères blessures à la tête.
Lorsque ce dernier a repris connaissance, ils ont rapidement
évacué l’aéronef par la fenêtre latérale, au moment où il
s’est renversé et s’est mis à couler. Peu après, ils ont recueilli
des pagaies et des gilets de sauvetage parmi les débris
qui flottaient librement autour de l’aéronef submergé.
Heureusement pour Brenda et son mari, une embarcation
de plaisance est arrivée peu après l’incident, ils ont été
secourus et ont reçu les premiers soins.
Dans la piscine, elle s’est montrée réticente de nouveau, et
la vue de notre équipement la terrifiait. C’est seulement
après avoir observé les autres participants exécuter l’exercice
plusieurs fois dans les simulateurs qu’elle a accepté de le
faire. À la fin de la journée, Brenda était calme et réagissait
de façon appropriée, ce qui l’a aidée à surmonter son
expérience négative antérieure.
À la lettre
Brenda avait été passagère, assise à côté de son mari qui
pilotait leur Super Bushmaster monté sur flotteurs. Peu
après le décollage, l’aéronef avait décroché et heurté la
surface d’un plan d’eau assez violemment pour que le
pare-brise éclate et que l’aéronef subisse des dommages
importants. Elle a raconté que lors de l’impact, une forte
pression d’eau l’avait violemment poussée vers l’arrière et
que ses seules pensées avaient été de rester immobilisée
jusqu’à ce que tout s’arrête. Heureusement, l’aéronef
est demeuré à l’endroit, mais l’eau a rapidement inondé
la cabine.
d’amerrissage forcé, et a partagé son récit avec son groupe
de soutien constitué de partenaires de classe.
Éditorial — Collaboration spéciale
perspective pédagogique en la matière. Il y a quelques
années, j’ai reçu un appel de Brenda Matas, qui, des
années auparavant, avait été traumatisée dans un accident
d’hydravion. Je lui ai expliqué le programme et ce qu’elle
pourrait en tirer. Elle a décidé d’assister à l’un de nos cours
et de tenter de revivre l’expérience, mais cette fois, avec un
dénouement positif.
[TRADUCTION]
Monsieur,
Je suis souvent passagère d’hydravions. J’ai travaillé
environ 5 ans dans le cadre d’un projet qui me forçait
à voyager chaque semaine en hydravion, de Seattle aux
San Juan Islands. J’ai toujours été préoccupée par le
fonctionnement des portes des hydravions. Même dans
Nouvelles 2/2011
11
Éditorial — Collaboration spéciale
Après l’accident, j’ai communiqué avec un pilote
professionnel d’hydravion qui m’a suggéré de suivre une
formation en évacuation sous l’eau. Je suis venue à votre
formation avec un désir intense d’apprendre comment
survivre à l’amerrissage d’un hydravion et de contribuer
à rendre plus sécuritaire le domaine des hydravions.
La formation a été excellente et m’a ouvert les yeux.
Cette expérience m’a démontré combien il est difficile
d’évacuer un aéronef renversé et submergé, même dans les
meilleures conditions.
À la lettre
Je vous prie d’accepter, Monsieur, l’expression de mes
sentiments distingués.
Bryan Webster est pilote professionnel, prestataire du cours sur
les compétences en matière d’évacuation sous l’eau et de survie,
et il a déjà été récipiendaire du Prix de la sécurité aérienne de
Transports Canada. On peut le joindre par courriel à :
info@dunkyou.com. À la lettre
Je recommanderais ce type de formation à quiconque survole
des plans d’eau. En fait, cette formation m’a fait voir d’un
nouvel œil la façon d’évacuer tout véhicule submergé.
Ces deux récits montrent jusqu’à quel point les accidents
d’aéronefs peuvent être dévastateurs et les répercussions
qu’ils peuvent avoir sur la vie des personnes. Au cours des
dernières années, de nombreuses initiatives en matière
de sécurité des hydravions ont été lancées, notamment
de nouvelles campagnes de promotion, des améliorations
aux issues et hublots de sortie de secours des aéronefs,
des exposés avant vol sur les mesures de sécurité plus
détaillés donnés par les exploitants, des réunions des
membres du milieu aéronautique pour discuter de la
sécurité des hydravions et, bien sûr, une forte incitation
à ce que les employés titulaires de licences, ainsi que les
passagers, suivent une formation en évacuation sous l’eau.
Non seulement cette formation présente les dangers et
comment les reconnaître, mais elle procure également les
connaissances et la confiance que requiert l’évacuation d’un
aéronef submergé, au cas où l’impensable surviendrait.
Éditorial — Collaboration spéciale
les meilleures conditions, les petites poignées en retrait
sont difficiles à utiliser. J’habite maintenant l’île Saturna
(C.‑B.). L’automne dernier, un hydravion s’est écrasé juste
au sud de notre domicile, et j’ai aidé des amis et des voisins
à trouver les survivants. Inutile de vous dire que ce terrible
accident m’a profondément touchée.
Priscilla
Rapport d’accident majeur : un vol VFR en IMC tue sept personnes
L’article qui suit résume le Rapport Final no A08P0353 du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST), se rapportant
à un accident majeur de type CFIT (impact sans perte de contrôle), qui a coûté la vie à sept personnes. Il en ressort une leçon
universelle pour nous tous.
Opérations de vol
Déroulement du vol
Le pilote et le régulateur de vol ont discuté du dossier
météo à 9 h 30, et le pilote a reçu comme consigne de se
diriger vers le bras de mer Toba si la météo ne permettait
pas d’atterrir à l’aéroport de Powell River (CYPW). Le
message d’observation météorologique régulière pour
12
Après avoir reçu l’exposé météo, le pilote s’est rendu
à son avion pour charger le matériel et s’occuper de
l’embarquement des passagers. Lors de son exposé aux
passagers, le pilote a avisé les passagers que le vol se
déroulerait à basse altitude et que ceux que cela préoccupait
pouvaient quitter l’appareil. Aucun des passagers n’est
débarqué. À 10 h 01, l’avion a été « autorisé à partir » par le
régulateur de vol.
Le message du service automatique d’information de
région terminale (ATIS) émis à 10 h 09 pour CYVR
indiquait que le vent avait faibli à 8 kt et que la visibilité
Nouvelles 2/2011
Opérations de vol
Le 16 novembre 2008, vers 10 h 13, heure normale du
Pacifique, un avion amphibie Grumman G‑21A décolle
de l’hydroaérodrome de l’aérogare sud de l’aéroport
international de Vancouver (C.‑B.) à destination de
Powell River (C.‑B.) avec le pilote et sept passagers à son
bord. Environ 19 min plus tard, l’avion s’écrase dans un
épais brouillard sur l’île South Thormanby, à peu près à
mi-chemin entre Vancouver et Powell River. Vers 14 h, une
équipe de recherche locale trouve un passager grièvement
blessé sur le rivage est de l’île. Environ 30 min plus tard,
l’épave de l’appareil est localisée sur un pic proche de
Spyglass Hill (C.‑B.). Le pilote et les six autres passagers
ont perdu la vie dans l’accident; l’appareil a été détruit
par l’impact et par l’incendie qui a suivi. La radiobalise de
repérage d’urgence (ELT) a été détruite dans l’accident et
n’a transmis aucun signal.
l’aviation (METAR) diffusé à 9 h pour Vancouver signalait
un vent du 110 °T à 10 kt et une visibilité de 2 ½ mi
terrestres (SM) dans la brume. Le plafond nuageux était
à 500 pi au dessus du sol (AGL). La température était de
10 °C et le point de rosée de 9 °C. La carte de pronostic
du temps d’Environnement Canada prévoyait des nuages
bas et une visibilité réduite le long de la côte, pour la zone
le long de la route du vol. Les observations signalées pour
la destination (bras de mer Toba) étaient au-dessus des
minimums VFR, mais celles de CYVR et de CYPW
étaient inférieures aux minimums VFR à l’heure prévue
du départ.
Pré-vol
Pré-vol
Sommaire
Éditorial — Collaboration spéciale
À la lettre
Environ 3 min après le décollage et à environ 2 SM à l’est
du point de contrôle VFR SALMON, l’ATC a autorisé le
pilote à virer à droite pour quitter la zone de contrôle de
CYVR (une modification par rapport à la route de départ
SALMON NORTH publiée). L’avion a alors effectué
un virage pour prendre un cap d’environ 308 °T. Il a fait
une légère correction vers l’ouest, puis il est revenu au cap
308 °T jusqu’à la fin de la couverture radar. Environ 4 min
après le décollage, le pilote a signalé à la tour de CYVR
que la visibilité était comprise entre 2 et 2 ½ SM et qu’il
pourrait probablement monter à une hauteur comprise
entre 200 et 300 pi au-dessus du niveau de la mer (ASL).
Après environ 6 min de vol et 2 min avant de quitter la
zone de contrôle de CYVR, le pilote a signalé sa position
à 7,5 NM de CYVR et a ajouté que la visibilité s’était
améliorée jusqu’à environ 4 SM. La plus grande partie
de la route se trouvait à plus de 4 NM de la terre ou
d’autres références visuelles pouvant aider à la navigation.
La dernière communication du pilote a eu lieu à 10 h 21
quand il a avisé l’ATC qu’il avait quitté la zone.
À 11 h 10, soit 15 min après l’heure prévue d’arrivée (ETA)
de l’aéronef à CYPW, les employés de l’exploitant à CYPW
ont appelé le centre de régulation de Vancouver pour
dire que le Grumman n’était pas arrivé. Les régulateurs
de vol ont déterminé que la dernière position enregistrée
remontait à 10 h 25, à proximité de Sechelt, soit à un peu
plus du tiers du trajet entre Vancouver et Powell River.
À 12 h 10, le régulateur de vol a prévenu le Centre
conjoint de coordination des opérations de sauvetage
de Victoria (CCCOS) que l’aéronef était en retard. La
mauvaise visibilité autour de l’île attribuable au brouillard et
aux nuages bas n’a pas permis de lancer immédiatement les
opérations de recherche et sauvetage (SAR).
L’épave de l’avion a été retrouvée à environ 350 pi ASL, sur
le versant nord-est d’un pic sans nom culminant à 400 pi,
à environ un tiers de mille au sud-sud-est de Spyglass Hill,
sur l’île South Thormanby. L’épave a été examinée dans
la mesure du possible, et aucune défaillance mécanique
antérieure à l’impact n’a été constatée.
Le pilote possédait la licence et les qualifications nécessaires
au vol et en vertu de la réglementation en vigueur. La
direction de l’exploitant avait rencontré le pilote trois
fois pour discuter de ses préoccupations à l’égard des
prises de décisions du pilote. La dernière rencontre avait
eu lieu environ trois mois avant l’accident parce que la
direction était inquiète de le voir effectuer des vols dans des
conditions de vent et de mer que les autres pilotes jugeaient
Nouvelles 2/2011
13
Opérations de vol
Les neuf premières minutes de vol figurent sur
l’enregistrement radar de CYVR qui se termine à 21 NM
au nord-ouest de CYVR, quelque 15 mi au sud-est du lieu
de l’accident. Le tracé radar montre que la vitesse sol de
l’avion est restée stable à quelque 140 kt, ce qui correspond
à la vitesse de croisière normale pour cet avion plus un
vent arrière de 8 à 15 kt soufflant dans la zone comprise
entre CYVR et l’île South Thormanby. Malgré l’absence
de relief entre la source radar et l’avion, la portée radar a
probablement été limitée à cause de la faible altitude de vol.
Sur 110 échos radar valides, 10 échos (9 %) montrent le
Grumman Goose à 0 pi ASL, 96 échos (87 %) le montrent
à 100 pi ASL, et 4 échos (4 %) le montrent à 200 pi ASL.
Aucun écho radar ne le montre à une altitude supérieure à
200 pi ASL.
Environ 12 min après le départ du Grumman, le régulateur
de vol de l’exploitant a tenté sans succès de contacter le
pilote pour l’avertir qu’une observation météorologique
spéciale à CYPW indiquait que la visibilité était tombée
à ⅜ SM dans le brouillard et qu’elle se maintenait sous les
limites VFR. Peu après 10 h 32, les autorités locales ont
appris qu’un aéronef s’était probablement écrasé sur l’île
South Thormanby dans un épais brouillard.
Pré-vol
Pré-vol
Carte de la région montrant l'emplacement des sources de renseignements
météorologiques mises à la disposition du pilote.
À la lettre
Opérations de vol
Éditorial — Collaboration spéciale
avait diminué à 2 SM. Le pilote a demandé au
contrôle de la circulation aérienne (ATC) de
Vancouver l’autorisation de décoller en VFR
spécial (SVFR) via SALMON NORTH, ce
qui lui a été accordé. Cette route publiée pour
les hydravions en VFR impose que l’appareil
soit équipé d’un système de navigation de
zone, comme un système de positionnement
mondial (GPS), lui permettant d’identifier le
point de compte rendu et de contrôle VFR
SALMON, situé à environ 6 NM au large.
Vers 10 h 13, l’avion a décollé de CAM9, cap à
l’ouest, en direction du point de contrôle VFR
SALMON. L’aéronef a été le seul appareil à
voilure fixe à effectuer un départ VFR de CAM9
ou de CYVR avant 10 h 49 ce jour-là, les autres
exploitants ayant annulé ou retardé leurs vols en
raison de la mauvaise visibilité.
Éditorial — Collaboration spéciale
À la lettre
La prise de décisions du pilote (PDP) est un aspect critique
de la sécurité des vols. La PDP peut être définie comme
une boucle à quatre étapes : recueillir l’information, traiter
l’information, prendre une décision en fonction des options
possibles, puis mettre en œuvre la décision. Une fois que la
décision est appliquée, le processus recommence dès que la
personne obtient des informations pour surveiller l’efficacité
de sa décision. Selon la manière dont l’information est
traitée, la personne effectue le reste du processus, et ainsi
de suite.
Les décisions du pilote peuvent être influencées par
un grand nombre de facteurs, comme la perception de
la situation, l’expérience, la formation, les capacités, les
attentes, les buts et les objectifs, les pressions sociales
14
Les données du BST démontrent que la poursuite d’un
vol VFR par mauvais temps constitue une menace sérieuse
pour la sécurité. Bien que les accidents VFR en IMC ne
représentent qu’une faible portion (moins de 10 %) de
tous les accidents signalés, environ 55 % de ces accidents
VFR en IMC sont mortels, par comparaison à seulement
10 % pour tous les autres accidents. Un volume énorme
de recherches et de nombreuses études ont été consacrées
à l’identification des causes qui poussent un pilote à
poursuivre un vol VFR en IMC jusqu’à l’accident. Voici
quelques-unes des principales causes d’accidents VFR
en IMC :
• Le pilote VFR peut être exagérément optimiste quant
à la probabilité de rencontrer des conditions IMC au
cours d’un vol VFR et aussi à propos de ses propres
capacités à s’en sortir (confiance excessive).
• Une mauvaise évaluation de la situation peut amener
le pilote à poursuivre le vol dans des conditions
météorologiques qui se dégradent, simplement parce
qu’il n’est pas conscient de la situation.
• Le cadre décisionnel peut jouer un rôle. Le pilote
qui oriente ses décisions en fonction de pertes
potentielles (perte de revenus, etc.) est plus susceptible
Nouvelles 2/2011
Opérations de vol
Chacune des quatre étapes du cycle PDP est cependant
sujette à des erreurs. Au cours de la collecte de
l’information, une attention mal dirigée peut empêcher de
détecter des indices critiques. De plus, des biais peuvent
empêcher le pilote de reconnaître des indices différents
de ceux auxquels il s’attend. L’étape de traitement de
l’information peut introduire des erreurs dans le processus
PDP si l’information est incorrecte, déformée, incomplète
ou mal interprétée. L’évaluation des options disponibles
comporte une évaluation des risques subjective basée
sur l’expérience et la connaissance. Les pilotes optent
généralement pour l’option qu’ils perçoivent comme la plus
susceptible de donner le meilleur résultat, compte tenu de
leur but. La dernière étape du processus consiste à appliquer
l’option choisie comme la plus appropriée. Les erreurs
à ce stade du processus sont généralement le résultat de
l’application d’une mesure inappropriée ou de l’application
inappropriée de l’action correcte.
Accidents VFR en conditions météorologiques de vol aux
instruments (IMC)
Pré-vol
Pré-vol
Prise de décisions
La réussite d’une expérience dans des conditions similaires
rend les pilotes très réticents à changer leur plan d’action.
Si le pilote est soudainement confronté à des indices
supplémentaires inattendus provenant de l’environnement,
il y a un risque réel qu’il les ignore. Cela peut se produire
dans les périodes de saturation des capacités mentales,
quand les informations sont en concurrence pour l’attention
du pilote. Des indices pertinents peuvent aussi être ignorés
par le pilote s’ils semblent moins importants que les autres,
ce qui amène le pilote à se focaliser sur des indices qu’il
interprète, de manière erronée, comme confirmant son plan
d’action privilégié. Dans le présent événement, les décisions
du pilote importantes pour la sécurité étaient la décision
de décoller ou non et la décision de poursuivre le vol par
mauvais temps.
À la lettre
Opérations de vol
La veille de l’accident, le pilote d’un avion sur flotteurs,
après avoir volé avec un plafond de 400 pi et estimé la
visibilité à 1 SM à proximité de Powell River, avait amerri
par mesure de précaution pour attendre une amélioration
de la météo. Il avait par la suite vu un Grumman Goose de
l’exploitant voler dans ces conditions. Les dossiers indiquent
que c’était le pilote en cause dans le présent accident qui
était aux commandes de ce Grumman Goose.
et organisationnelles, la pression du temps et divers
éléments contextuels. Les décisions des pilotes VFR sont
largement influencées par l’évaluation des informations
météorologiques existantes, la disponibilité d’autres aides
à la navigation et l’expérience antérieure de la route. Une
fois la décision prise de partir ou de continuer la route,
les pilotes ont tendance à s’accrocher au plan d’action
choisi, sauf si des raisons impérieuses les en dissuadent. De
plus, les pilotes ont souvent un préjugé favorable pour les
éléments qui confortent leur décision et une défiance pour
ceux qui la contredisent (c’est ce que l’on appelle le biais
de confirmation).
Éditorial — Collaboration spéciale
mauvaises. La compagnie estimait que son comportement
créait des pressions sur les autres pilotes et les incitait
à voler par mauvais temps et influençait également les
attentes des clients. Au moins un propriétaire de camp de
pêche avait déclaré avoir une préférence pour le pilote de
l’avion accidenté, car il acceptait de transporter ses clients à
l’aller et au retour alors que d’autres pilotes de l’exploitant
refusaient de le faire quand ils jugeaient les conditions
trop dangereuses.
Éditorial — Collaboration spéciale
Du fait des conditions météorologiques au décollage et
au lieu de l’accident, et des prévisions et des conditions
signalées pour la partie en route, il est probable que
la majeure partie du vol s’est déroulée au dessous des
minimums VFR obligatoires. Les conditions qui
prévalaient le jour de l’accident suggéraient une forte
probabilité de rencontrer des conditions IMC en route. La
photo prise au moment où l’avion descendait dans la rivière
à Vancouver (voir la photo 1) montre bien que la visibilité
était inférieure aux minimums SVFR pour les aéronefs à
voilure fixe.
Le bulletin supplémentaire émis par le gardien du phare
de l’île Merry faisait état de conditions météorologiques
de vol à vue (VMC) marginales. Les comptes rendus
météorologiques émis par le gardien du phare fournissent
habituellement des renseignements valables aux
pilotes VFR sur la côte, mais dans ce cas, les données
étaient inexactes. Cela peut avoir contribué à la conclusion
du pilote que la météo sur la route était acceptable.
Il y a des indications que le pilote de l’avion accidenté avait
tendance à défier la météo. Ainsi, lors du trajet de la veille,
le pilote avait volé dans des conditions inférieures aux
minimums VFR. Sa décision de décoller a probablement
été influencée par la confiance acquise lors de vols réussis
dans des conditions similaires.
Une fois en vol, les options qui s’offraient au pilote étaient
de continuer sur la route prévue, changer de route, revenir
à CYVR, se dérouter sur un autre aérodrome ou amerrir.
Toutes ces options comportaient des risques. Après
avoir navigué jusqu’à SALMON à l’aide du GPS, il est
probable que le pilote a continué à utiliser le GPS comme
moyen principal de navigation en l’absence de références
Nouvelles 2/2011
15
Opérations de vol
Opérations de vol
Photo 2. Photo prise au même endroit que la photo 1,
mais par beau temps.
Pré-vol
Pré-vol
Photo 1. Vue du Grumman Goose qui descend dans la rivière
pour décoller le jour de l’accident. (Cette photo est une courtoisie
de M. Rich Malone, qu’il a prise à l’aide
de son téléphone cellulaire)
La présence des passagers et des bagages à bord et la mise
en marche des moteurs doivent avoir raffermi la décision
du pilote de décoller. Après que l’ATC a approuvé la
demande de SVFR du pilote, c’est au pilote qu’il incombait
d’évaluer si la météo à l’extérieur de la zone de contrôle
permettrait de poursuivre le vol en VFR. Pour un départ
en SVFR, le pilote doit avoir un plan de rechange pour
le cas où les minimums VFR ne seraient pas respectés au
moment où il quitterait la zone de contrôle. Le pilote n’a
pas demandé les derniers comptes rendus météorologiques
disponibles (conditions réelles à 10 h) pour déterminer si
les conditions météorologiques s’amélioraient vraiment
le long de la route prévue. S’il l’avait fait, l’annonce de la
dégradation de la météo à Powell River lui aurait donné
l’occasion de reconsidérer sa décision de décoller. Quand
l’avion a quitté sa base, la visibilité sur la rivière était d’un
peu plus de ½ SM.
À la lettre
À la lettre
Analyse
Lors de son exposé aux passagers, le pilote a avisé les
passagers que le vol se déroulerait à basse altitude et que
ceux que cela préoccupait pouvaient quitter l’appareil.
Ce genre d’avertissement ne fait pas normalement partie
de l’exposé aux passagers et indique que le pilote était
conscient que les conditions de vol seraient sans doute
difficiles le long de la route au point que, pour conserver
des références visuelles au sol, il devrait voler à une altitude
plus basse. Cependant, le SPECI émis à 9 h 25 pour
Powell River annonçait une amélioration marginale que
le pilote peut avoir interprétée comme le début d’une
tendance. Ce raisonnement est risqué, car un seul bulletin
ne suffit pas à confirmer que la tendance au dégagement
avait commencé. Toutefois, même si la grande majorité des
renseignements météorologiques indiquait des nuages bas
et une mauvaise visibilité le long de la route, l’amélioration
marginale à Powell River et les informations erronées en
provenance du phare de l’île Merry peuvent avoir contribué
à la décision du pilote de considérer que les conditions
météorologiques seraient suffisantes pour voler en VFR à
basse altitude.
Éditorial — Collaboration spéciale
•
•
de poursuivre le vol dans des conditions qui
se dégradent.
Le pilote est motivé à accomplir le vol tel que prévu.
Le pilote qui investit beaucoup de temps et d’effort
dans un vol est plus susceptible de prendre des risques
pour accomplir ce vol.
Plusieurs des facteurs qui influencent la
décision d’un pilote de poursuivre son vol
VFR en IMC étaient présents lors de cet
accident : des vols antérieurs réussis par
mauvaise visibilité, la difficulté d’évaluer
la visibilité réelle, la réticence à changer
de plan d’action, les conséquences d’un tel
changement, et une confiance excessive dans
ses capacités.
Un enquêteur du BST examine l’épave du Grumman Goose.
Éditorial — Collaboration spéciale
Il est probable qu’un ou plusieurs de ces facteurs ont
contribué à l’accident.
Les dommages à l’avion et les traces relevées sur les
arbres après l’accident révèlent la vitesse et l’assiette de
l’avion immédiatement avant l’impact. La longue trouée
rectiligne et ascendante dans les arbres faite par l’avion,
et les dommages très importants à ces arbres et à l’avion
indiquent que la vitesse de l’avion était relativement élevée
et que l’avion était en montée rapide avant la collision
avec le relief. Les dommages très importants relevés sur
toutes les pales des hélices indiquent que les moteurs
tournaient à haut régime. Cette combinaison indique que
le pilote a réagi en voyant le sol quelques secondes avant
l’impact et a tiré sur le manche pour amorcer une montée
rapide. Cependant, cette manœuvre a été entreprise trop
tard pour éviter le relief en pente ascendante droit devant.
16
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Le pilote a probablement décollé dans des conditions
météorologiques inférieures aux minimums des
règles de vol à vue (VFR) et a poursuivi le vol dans
ces conditions.
2. Le pilote a poursuivi son vol VFR dans des conditions
météorologiques de vol aux instruments (IMC) et ce
n’est que quelques secondes avant l’impact de l’avion
sur l’île Thormanby (C.‑B.) qu’il s’est rendu compte
de la proximité du relief.
3. L’annonce d’une amélioration marginale des
conditions météorologiques à Powell River (C.‑B.)
ainsi que de l’information incorrecte en provenance
du phare de l’île Merry (C.‑B.) peuvent avoir
contribué à la conclusion du pilote que les conditions
météorologiques sur la route seraient suffisantes pour
voler à basse altitude.
Faits établis quant aux risques
1. La présence à bord d’une seule radio bande
aviation (VHF-AM) lors d’un vol commercial,
particulièrement en espace aérien encombré,
Nouvelles 2/2011
Opérations de vol
Opérations de vol
Le vol ayant mené à l’accident s’est déroulé dans des
conditions météorologiques inférieures aux minimums
VFR. Rien n’indique que le pilote ait tenté d’amerrir ou
de faire demi-tour quand il a été confronté à un plafond
très bas et une très faible visibilité. Il est fort probable
que le pilote se fiait à son GPS pour la navigation et qu’à
l’approche de l’île Thormanby, son attention est passée du
GPS à l’extérieur de l’avion. L’accident CFIT s’est produit
dans le brouillard alors que le pilote tentait d’éviter le
relief. Rien n’indique que le pilote ait perdu le contrôle de
l’avion avant l’impact.
Pré-vol
Pré-vol
Impact sans perte de contrôle (CFIT)
L’aéronef volait à grande vitesse et à basse altitude
par visibilité réduite, ce qui comporte des risques
importants, par exemple : les temps de réflexion et
de réaction à une urgence sont réduits, les options
disponibles en cas d’urgence sont limitées, la probabilité
de heurter la surface de l’eau ou le sol par inadvertance
augmente (particulièrement lors d’une manœuvre comme
un demi-tour), et les risques de collision avec des obstacles
au sol et des oiseaux sont accrus.
À la lettre
À la lettre
Éditorial — Collaboration spéciale
visuelles adéquates. En approchant de
l’île Thormanby, il est fort probable que le
pilote s’attendait à retrouver des références
visuelles suffisantes au sol. Il est difficile
d’évaluer la visibilité avec précision
au-dessus d’une surface sans relief comme
l’eau, et il est probable que le pilote n’a
pas réalisé que la visibilité était devenue
si mauvaise qu’il devait changer ses plans.
Lorsqu’il a finalement aperçu l’île de
Thormanby, il était trop proche du relief et
n’a pu l’éviter.
Éditorial — Collaboration spéciale
2. Lors d’un vol à basse altitude, la portée de
réception en VHF est réduite de façon importante,
de sorte qu’il peut être difficile de recevoir de
l’information (concernant la route) qui pourrait
menacer la sécurité du vol.
3. L’absence de formation en prise de décisions du
pilote (PDP) pour les exploitants de taxis aériens en
régime VFR expose les pilotes et les passagers à des
risques accrus en cas de mauvais temps.
5. Les clients qui exercent des pressions pour que les
vols soient assurés malgré le mauvais temps peuvent
avoir une influence néfaste sur les décisions des pilotes
et des exploitants.
8. Les discussions antérieures entre l’exploitant et
le pilote de l’avion accidenté à propos de sa prise
de décisions en matière de météo n’ont pas été
documentées dans le système de gestion de la
sécurité (SGS) de la compagnie. Si les dangers ne sont
pas documentés, il se peut qu’une analyse formelle des
risques ne soit pas effectuée pour identifier les risques
et prendre des mesures d’atténuation.
9. Il n’y avait pas de procédures de la compagnie ou
d’outils d’aide à la décision en place (comme un arbre
de décision, l’avis d’un second pilote ou une autorité
partagée avec le régulateur de vol pour les décisions
de départ) pour encadrer la décision d’un pilote de
décoller ou non.
10. Du fait que la radiobalise de repérage
d’urgence (ELT) n’a pas émis de signal après
l’écrasement, l’accident n’a pas été immédiatement
signalé, et la localisation de l’épave a été retardée.
Exploitant
Immédiatement après l’accident, l’exploitant a suspendu
ses opérations de taxi aérien et a pris plusieurs mesures
pour réduire les risques avant de reprendre ses activités.
Depuis lors, la compagnie a mis en œuvre plusieurs autres
mesures de sécurité volontaires qui dépassent les exigences
de TC pour les opérations de taxi aérien selon les règles
de vol à vue (VFR). Ces mesures supplémentaires sont
les suivantes :
•
Augmenter la visibilité minimale au décollage de
2 milles terrestres (SM) prescrite par TC à une limite
compagnie de 3 SM pour les avions qui décollent
d’une base d’exploitation en VFR.
•
Dispenser un cours sur la prise de décisions du
pilote (PDP), comprenant un volet sur l’influence
du système de positionnement mondial (GPS)
sur la prise de décisions, à tous les pilotes d’avions
amphibies volant en VFR, et ajouter une formation
PDP au programme d’entraînement VFR de
la compagnie.
•
Mettre en œuvre une procédure de régulation des vols
qui donne au régulateur de vol ou au préposé au suivi
des vols une autorité partagée avec le pilote pour les
décisions de départ.
•
Réaliser des évaluations des risques liés aux
routes VFR et aux opérations VFR (comprenant
l’examen des limitations des conditions
météorologiques, du vent et de l’état de la surface de
l’eau) et élaborer un système de notation des risques
spécifiques à chaque destination.
•
Faire des vérifications en ligne de chaque pilote VFR
au moins trois fois par année.
•
Vérifier régulièrement les données enregistrées dans le
GPS de bord pour s’assurer que les pilotes respectent
les limites du Règlement de l’aviation canadien (RAC)
et de la compagnie.
Nouvelles 2/2011
17
Opérations de vol
Opérations de vol
7. Les lignes directrices de Transports Canada (TC) sur
l’évaluation des risques ne traitent pas de la croissance
progressive des exploitants aériens. En conséquence,
il y a un risque accru que les exploitants n’effectuent
pas l’analyse des risques appropriée lorsque leurs
opérations prennent de l’ampleur.
Mesures de sécurité prises
Pré-vol
Pré-vol
6. La croissance progressive des services de transport
aérien fournis par l’exploitant au client n’a déclenché
aucune nouvelle analyse des risques chez l’une ou
l’autre des compagnies. En conséquence, les pilotes et
les passagers ont été exposés à des risques accrus qui
sont passés inaperçus.
12. Une confiance excessive dans le système de
positionnement mondial (GPS) quand la visibilité
est réduite et le plafond bas représente un risque de
sécurité important pour les pilotes et les passagers.
À la lettre
À la lettre
4. Certains exploitants et certains pilotes contournent
délibérément les règlements relatifs aux minimums
VFR, ce qui augmente les risques pour les passagers
et les pilotes de taxis aériens qui volent par
mauvais temps.
11. L’enquête a révélé que pour un certain nombre de
vols, les pilotes de la route entre Vancouver et le bras
de mer Toba (C.-B.) avaient décollé avec une masse
supérieure à la masse brute maximale autorisée, à
la suite d’erreurs de calcul dans le devis de masse et
centrage de ces vols. Les risques pour les pilotes et les
passagers sont accrus lorsqu’un aéronef est exploité en
dehors de ses limites approuvées.
Éditorial — Collaboration spéciale
augmente le risque que de l’information importante
ne soit pas reçue.
•
Réaliser des sondages annuels sur la culture de la
compagnie pour identifier les domaines qui ont
besoin d’être améliorés.
Dispenser une formation sur les enquêtes après
accident au personnel clé de la compagnie.
•
Réviser le manuel du système de gestion de la
sécurité (SGS) de la compagnie pour y inclure les
procédures révisées d’évaluation des risques et la
formation sur les enquêtes après accident.
•
Demander aux pilotes et aux régulateurs de vol de
documenter les circonstances où un vol a été affecté
par le mauvais temps et d’utiliser ces données pour
surveiller la route et pour déterminer l’exposition au
risque sur une longue période.
www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/servreg/renseignementssecurite-etudetaxiaerien-simulation-menu-1829.htm.
Toujours d’après M. Yearwood, « Selon les règles de
vol à vue, les pilotes doivent être en mesure de voir le
sol sous eux et devant eux en tout temps. Il est presque
impossible d’éviter les obstacles et le relief ascendant
lorsque le plafond est bas, que la visibilité est mauvaise et
que l’on se déplace à deux fois la vitesse permise sur les
grandes routes. »
Les accidents causés par une collision avec le relief ou
l’eau sans perte de maîtrise sont parmi les accidents
aéronautiques les plus meurtriers. Ils ne représentent que
5 pour cent des accidents, mais causent 25 % des décès
au Canada. Les risques sont encore plus grands lorsque
les aéronefs se retrouvent en terrain montagneux par
mauvais temps. C’est pour cette raison que les collisions
avec le relief ou l’eau font partie des neuf risques les plus
importants pour la sécurité sur la Liste de surveillance
hautement publicisée du BST.
M. Yearwood souligne que « la compétition est féroce et
qu’il arrive que les clients insistent auprès des entreprises
pour se rendre à destination. Les entreprises et les pilotes
se devront de prendre de meilleures décisions afin de
prévenir ce type d’accidents. »
Afin de lire le Rapport Final no A08P0353 complet, visitez le
site Web du BST au www.bst.gc.ca. Biais d’optimisme et excès de confiance : « Un vol VFR dans des conditions météorologiques
de vol aux instruments (IMC), ça n’arrive qu’aux autres! Et de toute façon, je réussirais à m’en
sortir! »
Pré-vol
Pré-vol
Transports Canada
En décembre 2009, après l’achèvement de l’Étude de
sécurité portant sur l’établissement du profil des risques pour
le secteur du taxi aérien au Canada, TC a rendu accessible
sur son site Web un simulateur de prise de décisions du
pilote développé par M. Gerry Binnema, spécialiste de
la Sécurité du système de TC à l’époque. Ce programme
permet aux pilotes de s’exercer à la prise de décisions dans
un environnement aérien à faible risque. Ce simulateur est
accessible sur le site Web de TC à l’adresse Bureau de la sécurité des transports du Canada
Lorsque le BST a rendu public ce rapport final, il a avertit
la communauté aéronautique que les vols effectués dans
des conditions de faible visibilité font beaucoup trop de
victimes au Canada. Selon Bill Yearwood, du BST, « il
faut parfois apprendre et apprendre encore de certaines
leçons aussi dures que celle-ci. »
À la lettre
•
À la lettre
Éditorial — Collaboration spéciale
Installer des dispositifs de suivi par satellite
spécialement conçus pour l’aviation à bord de tous
les avions VFR pour remplacer les dispositifs de
messagerie par satellite déjà installés à bord de ces
avions et afin d’éliminer le besoin de vérifier les
données GPS.
Éditorial — Collaboration spéciale
•
par Dale Wilson, professeur, Département de l’aviation, Université de Central Washington
Croyez-vous avoir moins de chances que d’autres pilotes
d’avoir un accident VFR en IMC? Croyez-vous pouvoir
mieux éviter cette situation ou pouvoir mieux vous en
sortir si par hasard vous deviez faire face à de telles
conditions? Ce sont là les questions auxquelles mon
collègue et moi avons tenté de répondre en examinant
la prépondérance des preuves scientifiques suggérant
que la plupart des gens ont un excès d’optimisme et de
confiance en leurs capacités. Par exemple, les étudiants
18
d’université à qui l’on a demandé d’évaluer les probabilités
qu’ils soient un jour propriétaires de leur maison, qu’ils
trouvent un bon emploi après leurs études ou qu’ils vivent
longtemps étaient presque tous convaincus qu’ils avaient de
meilleures chances d’y arriver que leurs condisciples. Par
contre, quand on leur a demandé d’évaluer les probabilités
qu’ils deviennent alcooliques, qu’ils divorcent peu après
leur mariage ou qu’ils perdent leur emploi, presque tous
ont affirmé qu’il était plus probable que cela arrive à leurs
Nouvelles 2/2011
Opérations de vol
Opérations de vol
L’article suivant s’inspire d’un mémoire de recherche publié par l’auteur et son collègue et présenté lors du 11e International
Symposium on Aviation Psychology, à Columbus (Ohio). Il fait suite à l’article qui traitait des biais, en particulier la
confiance excessive.
Éditorial — Collaboration spéciale
À la lettre
Pré-vol
Opérations de vol
Dale Wilson donne des cours sur la sécurité aérienne et les
facteurs humains à l’Université de Central Washington à
Ellensburg (Washington). Il est l’auteur de plusieurs articles
sur le vol de nuit, les illusions visuelles et le vol VFR en IMC.
Les liens vers ses travaux, dont le mémoire de recherche qui a
inspiré cet article et intitulé Optimistic and Ability Biases
in Pilots’ Decisions and Perceptions of Risk Regarding
VFR Flight Into IMC — se trouvent à
www.cwu.edu/~aviation/faculty_wilson.html. Nouvelles 2/2011
19
Opérations de vol
Il est clair que nous ne pouvons pas tous être supérieurs à
la moyenne, et que nous n’avons pas tous moins de chance
que la moyenne d’avoir un accident d’aéronef. Pourtant,
c’est ce que la plupart d’entre nous croient. Pour quelle
raison? Ces biais font partie de ce que nous appelons des
biais de complaisance, qui visent à protéger notre égo en
projetant une image positive irréaliste de soi. En fait, la
force de ces biais est considérablement atténuée chez les
personnes légèrement déprimées et celles qui ont une
faible estime de soi. Or, si l’on compare ces dernières aux
Les biais d’optimisme et l’excès de confiance ne sont que
deux des nombreux facteurs complexes et inconscients
qui contribuent à ce que le milieu aéronautique a depuis
longtemps considéré comme la principale cause de ces
accidents : le syndrome du retour au bercail. Ce trait maladif
est aggravé par la forte influence que peuvent exercer
d’autres personnes sur la prise de décision du pilote. En
effet, une étude récente comparant les différents accidents
d’aéronefs a révélé que le taux d’accident de vol VFR
en IMC était considérablement plus élevé lorsque des
passagers se trouvaient à bord. Il est donc très important
pour éviter le piège du vol VFR en IMC que vous soyez
conscient du fait que vos décisions ne sont pas toujours
prises de façon rationnelle, et que si vous n’êtes pas
prudents, les biais auxquels nous sommes tous vulnérables
pourraient vous inciter à aller là où vous ne devriez
pas aller.
Pré-vol
Nous avons fait remplir un questionnaire à 160 pilotes,
leur demandant de se comparer à d’autres pilotes VFR
ayant une expérience et des antécédents de pilotage
similaires et d’évaluer : leurs probabilités d’avoir un
accident s’ils devaient, par inadvertance, se retrouver
dans des conditions de vol IMC; leur capacité à éviter une
entrée en IMC ainsi que leur capacité à en sortir indemne.
Les résultats étaient sans équivoque. Chaque participant
croyait courir moins de risques que les autres d’avoir
un accident VFR en IMC, être mieux en mesure que la
moyenne d’éviter une entrée intempestive en IMC et avoir
plus de chances de réussir à en sortir.
Malgré une baisse du taux d’accidents liés aux conditions
météorologiques, les vols VFR en IMC demeurent
la principale cause des accidents mortels de l’aviation
générale et l’une des causes principales de tous les
accidents d’aéronefs mortels au Canada et aux États-Unis.
Bien que divers facteurs environnementaux comme les
terrains montagneux et l’obscurité constituent des facteurs
contributifs, les enquêteurs mentionnent régulièrement
que des lacunes au niveau de la planification, du jugement
et de la prise de décision de la part du pilote sont à
l’origine de sa décision de poursuivre un vol VFR dans de
mauvaises conditions météorologiques.
À la lettre
La plupart des gens sont également convaincus qu’ils sont
plus compétents et plus aptes que les autres. Par exemple,
une forte majorité de gestionnaires considèrent que leurs
compétences en gestion sont supérieures à celles de leurs
collègues. Aux États‑Unis, les professeurs d’université
pensent qu’ils font un travail nettement supérieur à la
moyenne que les autres professeurs, chaque Américain se
considère plus intelligent que ses concitoyens et chaque
conducteur automobile pense qu’il est meilleur et qu’il
prend moins de risques que les autres conducteurs.
Malheureusement, ce biais de supériorité ou confiance
excessive se trouve également chez les pilotes; des études
confirment que la plupart d’entre eux se jugent plus
prudents, sont moins portés à prendre des risques en vol
et se croient plus compétents que leurs collègues.
personnes que l’on considère comme saines d’esprit (sans
doute la plupart des pilotes), les études démontrent qu’en
fait, elles ont une perception plus juste et réaliste de la
réalité! De nombreuses études prouvent qu’un lien existe
entre une attitude positive et optimiste et une propension
à être moins vulnérable à la maladie. L’ironie réside dans
le fait que ces biais, qui semblent être bénéfiques pour
notre santé mentale et physique, peuvent également
susciter des comportements dangereux.
Éditorial — Collaboration spéciale
condisciples. Or, puisqu’il est impossible que la majorité
des personnes d’un groupe donné soit plus susceptible ou
non de vivre une expérience positive (ou négative) que la
médiane du groupe, il est clair qu’un biais d’optimisme est
à l’œuvre. Ce biais se retrouve chez la plupart des fumeurs,
chacun d’eux étant convaincu qu’il risque moins que
d’autres fumeurs de développer des problèmes de santé
liés au tabagisme. Même chose pour les conducteurs qui
croient que les accidents d’automobile n’arrivent qu’aux
autres et pour les pilotes de l’aviation générale qui croient
qu’ils risquent moins de subir un accident d’aéronef.
TSB reports
Accidents en bref
Réparation et modification des aéronefs de construction amateur
par Maurice Simoneau, inspecteur de la sécurité de l’aviation civile, Maintenance et construction des aéronefs, Normes, Aviation civile,
Pre-flight
Transports Canada
L’aviation de loisir
Les propriétaires d’aéronefs de loisir, en particulier les
propriétaires d’aéronefs de construction amateur, ont
parfois l’impression d’exercer leurs activités de loisir
aérien
Regs
& youen marge de l’ensemble de l’aviation civile, et par
conséquent, ont également l’impression que certaines
exigences du Règlement de l’aviation canadien (RAC) ne
s’appliquent pas ou peu à leur aéronef.
Au cours des dernières années, le fardeau réglementaire
s’appliquant à l’aviation de loisir a été quelque peu allégé
Notdes
usedprécisions ont été apportées lorsque cela s’avérait
et
nécessaire. À titre d’exemple, dans le cas des aéronefs
exploités en vertu d'un certificat spécial de navigabilité
de la catégorie de construction amateur, les inscriptions à
l'égard des dossiers techniques pour la cellule, le moteur
et l’hélice peuvent être effectuées dans le carnet de
route (voir le paragraphe 605.92(3) du RAC). Dans le cas
des consignes de navigabilité, l’exemption des propriétaires
d’aéronefs de la catégorie de construction amateur et de
la catégorie maintenance par le propriétaire de satisfaire
aux exigences a été précisée (voir l’alinéa 605.84(1)b)
du RAC).
Malgré ce qui précède, et à moins d’indication contraire
dans le RAC, les aéronefs de construction amateur sont
assujettis aux mêmes exigences de maintenance que les
aéronefs pour lesquels le ministre a délivré un certificat
de type.
modifications exécutées sur un aéronef de construction
amateur. Dans le cadre du présent article, les paragraphes
571.06(1) et (2) sont ceux qui nous intéressent
en particulier.
L’article 571.06 du RAC
Les exigences qui gouvernent les réparations et les
modifications exécutées sur les aéronefs se retrouvent à
l’article 571.06 du RAC.
Les deux premiers paragraphes de l’article 571.06 du
RAC stipulent ce qui suit :
« (1) Sous réserve du paragraphe (5) et dans le cas d'un
aéronef exploité en vertu d'un certificat spécial
de navigabilité de la catégorie de maintenance
par le propriétaire, toute personne qui signe une
certification après maintenance à l’égard d’une
réparation majeure ou modification majeure
exécutée sur un produit aéronautique doit
veiller à ce que cette réparation majeure ou cette
modification majeure soit conforme aux exigences
relatives aux données techniques pertinentes qui,
selon le cas :
a) ont été approuvées ou dont l’usage a été
approuvé au sens du terme « données
approuvées » à l’article 571.06 du Manuel
de navigabilité;
b) ont été établies au sens du terme « données
spécifiées » à l’article 571.06 du Manuel
de navigabilité.
Maintenance
Cette règle s’applique également aux réparations et aux
modifications apportées aux aéronefs de construction
amateur, le sujet de cet article. L’article 571.06 du RAC
décrit les conditions qui ont trait aux réparations et aux
20
(2)
Sous réserve du paragraphe (5), toute personne
qui signe une certification après maintenance à
l’égard d’une réparation ou modification, autre
qu’une réparation majeure ou une modification
majeure, doit veiller à ce que cette réparation ou
modification soit conforme aux exigences des
données techniques pertinentes au sens du terme
« données acceptables » à l'article 571.06 du Manuel
de navigabilité. »
Force est d’admettre que l’article 571.06 du RAC est
difficile à comprendre et que le libellé quelque peu
tortueux ne facilite pas la compréhension. Pour nous aider
Nouvelles 2/2011
La réglementation et vous
Toutes les tâches de maintenance et tous les travaux
élémentaires (voir l’appendice A de la norme 625 du
RAC) effectués sur un aéronef de construction amateur
doivent être consignés dans le dossier technique de
l’aéronef. À l’exception des travaux élémentaires, une
certification après maintenance relativement à toutes les
tâches de maintenance effectuées (voir l’article 571.10
du RAC) peut être signée par le propriétaire de l’aéronef
ou par un technicien d’entretien d’aéronefs (TEA) (voir
l’article 571.11 du RAC).
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
Réparation et modification des aéronefs de construction amateur.................................................................................. page 20
Système de gestion des risques liés à la fatigue pour le milieu aéronautique canadien :
outils de vérification de la fatigue (TP 14577F)...................................................................................................... page 22
Accidents en bref
La réglementation et vous
Maint. & Cert.
Maintenance et certification
Maintenance et certification
maintenance et certification
Maintenance et certification
Accidents en bref
Rapports du BST publiés récemment
L’alinéa a) mentionné ci-dessus : « toutes les réparations
et les modifications doivent être exécutées selon des
données techniques acceptables, au sens du terme
“données acceptables” à l'article 571.06 du Manuel de
navigabilité » constitue la règle générale qui s’applique
à tous les aéronefs, qu’ils soient certifiés ou non, qu’ils
soient utilisés en vertu d’un certificat de navigabilité ou
d’un certificat spécial de navigabilité, qu’ils soient utilisés
à des fins commerciales ou de loisir. La même règle
s’applique à tous les aéronefs, y compris les aéronefs de
construction amateur.
La règle générale précise qu’il faut avoir des données
techniques « acceptables » pour exécuter toute réparation
ou modification. Ces données comprennent, entre autres :
Cependant, il arrive parfois que les circulaires 43.13-1B
et 43.13-2B ne contiennent pas la réponse relativement
à une réparation ou à une modification particulière à
effectuer. Dans ce cas, un propriétaire d’aéronef peut soit
élaborer ses propres données pour exécuter une réparation
ou une modification, soit démontrer que ses données sont
conformes aux normes reconnues du milieu aéronautique
ou aux pratiques communément acceptées. Ces données
techniques n’ont pas à être approuvées par TC. Le
propriétaire doit s’assurer que les données techniques sont
appropriées à la réparation ou à la modification à exécuter.
Les données doivent être logiques, car il s’agit d’une
question de bon sens!
Nouvelles 2/2011
21
La réglementation et vous
La réglementation et vous
La règle générale
Les méthodes ou les dessins décrits ou mentionnés dans
les consignes de navigabilité peuvent aussi constituer des
données acceptables pour effectuer des réparations ou
des modifications. Bien que les propriétaires d’aéronefs
de construction amateur n’aient pas à se conformer
aux consignes de navigabilité, il leur est fortement
recommandé d’examiner les consignes de navigabilité
applicables afin de décider s’ils désirent s’y conformer
de façon volontaire afin d’améliorer la sécurité de
leur aéronef.
Rapports du BST publiés récemment
Après avoir lu le texte remanié, il est évident que seule
la règle générale contenue dans l’alinéa a) mentionné
ci-dessus s’applique aux aéronefs de construction amateur.
Les alinéas b) et c) sont de fait des exceptions à la règle;
l’alinéa b) est une exception à l’alinéa a) tandis que
l’alinéa c) est une exception à l’alinéa b).
Les circulaires d’information (Advisory Circular [AC])
n°s 43.13-1B et 43.13-2B de la FAA sont reconnues
comme étant « LA » référence de choix pour tous
les constructeurs et les propriétaires d’aéronefs de
construction amateur. Que ce soit pour une réparation
de la toile, la réfection de la structure tubulaire, le
remplacement d’une pièce de bois, la pose d’un renfort,
l’AC n° 43.13 est la source d’information privilégiée.
Accidents en bref
a) toutes les réparations et les modifications
doivent être exécutées selon des données
techniques acceptables, au sens du terme
« données acceptables » à l'article 571.06 du
Manuel de navigabilité;
b) toutes les réparations majeures et les
modifications majeures doivent être exécutées
sur un aéronef pour lequel un certificat de
type a été délivré ou accepté par le ministre
aux fins de délivrance d'un certificat de
navigabilité selon des données techniques, soit
« approuvées », au sens du terme « données
approuvées » à l’article 571.06 du Manuel de
navigabilité, soit « spécifiées », au sens du terme
« données spécifiées » à l’article 571.06 du
Manuel de navigabilité;
c) les aéronefs pour lesquels un certificat spécial
de navigabilité de la catégorie maintenance
par le propriétaire a été délivré sont exemptés
de l'obligation d'exécuter des réparations
majeures et des modifications majeures selon
des données techniques soit « approuvées »,
soit « spécifiées », au sens du terme « données
approuvées » ou « données spécifiées » à
l’article 571.06 du Manuel de navigabilité;
les réparations majeures et les modifications
majeures peuvent être exécutées selon des
données techniques « acceptables », c.-à-d.,
acceptables pour le ministre.
a) les méthodes et les dessins recommandés par
le constructeur de l’aéronef, des pièces ou de
l’appareillage (manuel de maintenance, manuel
de réparations structurales, manuel de révision,
bulletins de service, instructions techniques);
b) les documents consultatifs de
Transports Canada (TC);
c) les documents consultatifs publiés par les
autorités étrangères chargées de la navigabilité
avec lesquelles le Canada a conclu des
accords de navigabilité ou ententes, comme
les publications en vigueur des circulaires
consultatives 43.13-1 et -2 de la Federal
Aviation Administration (FAA) des États‑Unis,
les publications d’information de l’aviation
civile publiées par les autorités de l’aviation
civile (CAA) du Royaume‑Uni, les circulaires
d’information conjointes publiées par les Joint
Aviation Authorities ( JAA), ou les moyens
acceptables de conformité publiés par l’Agence
européenne de la sécurité aérienne (AESA).
Maintenance et certification
à mieux saisir, voici un texte simplifié des paragraphes (1)
et (2) de cet article :
Maintenance et certification
Accidents en bref
Rapports du BST publiés récemment
NDLR : Cet article est le sixième d’une série de sept publiés afin de souligner le travail accompli par le groupe de travail du
Système de gestion des risques liés à la fatigue (SGRF), et aussi afin de présenter les éléments variés de la boîte à outils du SGRF.
Cette sixième partie se réf ère aux outils de vérification de la fatigue (TP 14577F). Conçu à l’intention des employeurs, ce
document donne un aperçu des outils disponibles pour les aider à déterminer si les horaires de travail permettent aux employés de
dormir suffisamment. Vous pouvez consulter le programme complet en visitant le site Web suivant : www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/
normes/sgs-sgrf-menu-634.htm.
Introduction
L’objectif du présent guide est de donner un aperçu des
divers outils et techniques visant à assurer que les horaires
de travail satisfont aux exigences d’un système de gestion
des risques liés à la fatigue (SGRF). Un SGRF efficace
comprend plusieurs niveaux de contrôle des risques liés
à la fatigue (voir Élaboration et mise en œuvre d’un système
de gestion des risques liés à la fatigue (TP 14575F) pour
consulter une discussion détaillée). Un des premiers
éléments que les entreprises doivent déterminer est
22
si l’horaire donne aux employés une réelle possibilité
d’accumuler suffisamment de sommeil pour être apte au
travail (contrôle de niveau 1.)
Concevoir un horaire de travail
Dans le passé, on appliquait des règles relatives aux heures
de service pour veiller à ce qu’un horaire offre une réelle
possibilité de dormir entre les quarts et ne cause pas une
fatigue professionnelle importante. En principe, cela semble
une stratégie raisonnable, mais les règles sur les heures de
Nouvelles 2/2011
La réglementation et vous
La réglementation et vous
Système de gestion des risques liés à la fatigue pour le milieu aéronautique canadien : outils de
vérification de la fatigue (TP 14577F)
Rapports du BST publiés récemment
date
Accidents en bref
[signé] Yvon Gagné
Maintenance et certification
La règle générale qui précise que toute réparation
inférieur à « A »
I de la circonférence du tube (max.)
4
ou modification doit être exécutée selon des
2A
2A
données techniques « acceptables » est la seule
qui s’applique aux aéronefs de construction
A
amateur (et aux aéronefs de la classification
maintenance par le propriétaire), ce qui simplifie
grandement les choses pour le propriétaire.
DOMMAGE
Cependant, il ne faut surtout pas oublier qu’une
FIGURE 4-36.
modification peut avoir des répercussions sur
la résistance structurale, les performances, le
fonctionnement du groupe motopropulseur ou les
La certification après maintenance
caractéristiques de vol d’un aéronef. Une modification ne
Après une réparation ou une modification, il ne faut
doit pas être faite à la légère. Il faut prendre le temps de
surtout pas que les propriétaires oublient de faire la
bien réfléchir avant d’agir.
certification après maintenance, laquelle comporte
la déclaration suivante ou une déclaration similaire :
Les dossiers techniques
« Les travaux de maintenance indiqués ont été exécutés
Les détails ayant trait à la réparation ou à la modification
conformément aux exigences de navigabilité applicables. »
doivent être inscrits, selon le cas, dans le carnet de
route de l’aéronef ou dans le dossier technique, et être
Conclusion
accompagnés de la certification après maintenance. Il est
Toute réparation ou modification doit être effectuée selon
important d’inscrire les références des données; sans elles,
des données techniques acceptables. Ces données peuvent
les données ne valent pas grand chose. À titre d’exemple,
comprendre des analyses, des calculs, des références, des
l’inscription pourrait se lire ainsi :
dessins ou des croquis. Toute réparation ou modification
doit être inscrite dans le dossier technique pertinent et
Longeron inférieur droit du fuselage, à 20 po
faire l’objet d’une certification après maintenance.
de distance du bord d’attaque du stabilisateur
horizontal : Réparé par l’ajout d’un renfort, soudure
Après tout, s’il faut effectuer un travail, ne mérite-t-il pas
oxyacétylénique, repeint. Référence : AC 43.13.1B,
d’être bien fait?
chapitre 4, section 5, paragraphe 4.94 et figure 4-36.
Les travaux de maintenance indiqués ont
En tant que propriétaire d’un aéronef de construction
été exécutés conformément aux exigences de
amateur, ne méritez-vous pas que le travail soit bien fait? navigabilité applicables.
Erreurs latentes
Erreurs actives
Maintenance et certification
Accidents en bref
Trajectoire d’erreur
Temps disponible
pour le sommeil
1
Dispositions normatives
du RAC
Modèle de fatigue
Sommeil obtenu
2
Données sur le temps de
sommeil/veille antérieur
3
Liste de vérification
des symptômes
Échelles d’auto-évaluation
du comportement
Monitorage physiologique
Symptômes et
comportements
Erreurs reliées à la fatigue
4
Incidents reliés à la fatigue
5
service conçues pour être appliquées de façon générale au
sein d’une industrie complète peuvent s’avérer rigides et
inefficaces pour une entreprise. Il est possible que ces règles
ne garantissent pas suffisamment de sommeil.
Stratégies de prévention
des effets de la fatigue
Système d’analyse
des erreurs du SGS
Système d’analyse
des incidents du SGS
Offrir une réelle possibilité de dormir
Afin de déterminer si un horaire donné peut entraîner
de la fatigue professionnelle, il faut calculer la possibilité
de dormir qu’il offre. Il existe diverses façons d’effectuer
ce calcul. Le présent document décrit deux méthodes de
gestion de la possibilité de dormir :
•
Systèmes informatisés de vérification de la fatigue. Un
logiciel de modélisation biomathématique a été conçu
pour prévoir la quantité de sommeil dont un employé
est susceptible de bénéficier dans un horaire donné.
Le logiciel est en mesure de calculer le pointage
de probabilité de fatigue de chaque employé, à un
moment donné de l’horaire.
•
Systèmes manuels de vérification de la fatigue. En ce
qui concerne les entreprises dont les horaires sont
relativement simples ou qui ne souhaitent pas investir
dans un logiciel, il est également possible d’exécuter
des calculs manuels pour établir les pointages qui
indiquent la probabilité de fatigue.
Nous terminons notre survol du TP 14577F en encourageant
nos lecteurs à lire le document complet en ligne. Pour ce faire,
visitez le site Web suivant : www.tc.gc.ca/media/documents/
ac-normes/FRMS_14577-fra.pdf. Nouvelles 2/2011
23
La réglementation et vous
En concevant un SGRF, il importe de comprendre qu’il
n’existe aucun horaire parfait. Les horaires de travail doivent
être structurés autour de besoins concurrents, tels que ceux
liés à la sécurité opérationnelle et à la vie familiale et sociale
de l’employé. Par exemple, la « convivialité familiale » d’un
horaire de travail est susceptible d’être déterminée par la
quantité de temps de repos que cet horaire offre pendant
les temps à valeur sociale élevée (c.-à-d. après-midi, soirées
et fins de semaine). La « convivialité pour le sommeil »
d’un horaire de travail est fonction des pauses que l’horaire
offre pendant les temps à valeur de sommeil élevée (c.-à-d.
nuits entre 21 h et 9 h). Bien que le sommeil doive être la
principale préoccupation, d’autres facteurs doivent être pris
en compte, comme la vie familiale et sociale des employés,
car ils peuvent avoir une incidence directe sur la capacité
des employés d’utiliser le temps de repos pour dormir. La
consultation des employés pendant les premières étapes de
la mise en place d’un SGRF peut faciliter l’équilibre entre
ces besoins concurrents.
Mesures de maîtrise
des risques
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
Évaluation du danger
Accidents en bref
La réglementation et vous
Maintenance et certification
Modèle de maîtrise des risques pour la gestion des risques liés à la fatigue
Accidents en bref
NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du
Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans
certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples
renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse www.bst.gc.ca.
Maint. & Cert.
Rapport final no A07W0003 du BST — Perte de
maîtrise dans des conditions limites
On a déterminé que l’avion avait décroché alors qu’il virait
à gauche à basse altitude. Comme sa vision avant était
voilée par la glace qui recouvrait le pare-brise, le pilote se
fiait probablement aux références d’assiette qu’il apercevait
de la fenêtre latérale gauche. Pendant un virage à gauche,
l’aile gauche descendante aurait obstrué sa visibilité, ce qui
ne lui aurait laissé qu’une vue du lac recouvert de neige
sous lui. Les conditions pouvaient engendrer des voiles
blancs. Le lac recouvert de neige se serait alors confondu
24
Selon l’exemption accordée à l’exploitant par Transports
Canada pour des vols à moins de 1 000 pi AGL avec
moins de 2 mi de visibilité en vol, le pilote devait avoir été
formé pour utiliser un récepteur GPS. Aucun document
ne confirme que le pilote avait reçu une telle formation.
Les coordonnées entrées pour la position du pavillon
le situaient à environ 1 mi à l’est de sa position réelle, et
le pilote avait viré en direction nord-est (s’éloignant du
pavillon) avant d’atteindre ce point de cheminement. Le
pilote a probablement cessé d’utiliser le récepteur GPS
quand il a atteint la rive nord du lac, et il s’est dirigé vers la
gauche pour suivre la rive du lac qui lui servait de point de
navigation, puisqu’il devait observer les références visuelles
de sa fenêtre gauche, car le pare-brise était couvert de glace.
Par la suite, il a poursuivi sa trajectoire vers l’est, et il s’est
éloigné du pavillon et du point de cheminement donné par
le récepteur GPS jusqu’à ce que l’avion s’écrase.
Conformément à la sous-partie 700 du Règlement
de l’aviation canadien (RAC), le pilote devait avoir
effectué au moins 500 heures de vol ou l’équivalent, pour
pouvoir effectuer un vol à basse altitude et à visibilité
réduite. Le pilote avait cumulé environ 16 heures de
vol commercial (sous-partie 700 du RAC) et environ
1 500 heures de vol non commercial à bord d’un aéronef
monomoteur. Il avait suivi une formation de vol à basse
altitude, mais il n’a pas suivi les directives du manuel
d’exploitation, qui précisaient que l’avion doit voler à
80 KIAS (vitesse indiquée exprimée en nœuds) et que
Nouvelles 2/2011
La réglementation et vous
La réglementation et vous
Analyse
La masse calculée de l’avion au moment de l’impact se
situait juste sous la masse brute maximale. Toutefois, le
poids de la glace sur la cellule n’a pas été ajouté. Le centrage
se situait à la limite ou légèrement en arrière de la référence.
Cette configuration n’aurait pas engendré de problèmes
dans des conditions de vol normales, mais le centrage
arrière aurait rendu plus difficile une sortie de décrochage.
Rapports du BST publiés récemment
Le 3 janvier 2007, un Cessna A185F quitte
Yellowknife (T.N.-O.) à 10 h 19, heure normale des
Pre-flight
Rocheuses, avec à son bord le pilote et trois passagers, pour
effectuer un vol aller-retour vers Blatchford Lake Lodge,
qui est situé à environ 53 NM au sud-est. L’avion suit
l’itinéraire de vol de la compagnie pour une heure d’arrivée
prévue de 11 h. Comme aucun contact n’est reçu du pilote
à 13 h, la compagnie entreprend une recherche par moyens
& you
deRegs
communication,
et un aéronef de la compagnie effectue
un suivi de trajectoire à vue, mais on ne trouve pas l’avion.
Aucun signal de radiobalise de repérage d’urgence n’est
reçu. À 15 h 13, la compagnie signale le retard de l’avion
à la station d’information de vol. Un certain nombre
d’aéronefs participent à une recherche active lancée par
le Centre de coordination des opérations de sauvetage.
Not used le 4 janvier 2007, l’épave de l’avion est repérée
À 12 h 15,
sur la surface gelée du lac Blatchford. Le pilote et deux
passagers ont subi des blessures mortelles, un passager est
grièvement blessé, et l’avion est lourdement endommagé.
avec le plafond obscurci et enneigé, ce qui aurait désorienté
le pilote en éliminant de toute référence horizontale. La
vitesse de manœuvre du pilote n’était pas connue, mais
l’amorce d’un virage aurait fait augmenter la vitesse de
décrochage, tout comme la présence de glace sur les
ailes. L’utilisation des volets aurait fait décroître la vitesse
de décrochage, mais les volets n’avaient pas été sortis.
L’avertisseur de décrochage n’a pas fonctionné pour signaler
un décrochage imminent.
Accidents en bref
Rapports du BST publiés récemment
Recently released
TSB reports
Maintenance et certification
Maintenance et certification
RAPPORTS DU BST PUBLIÉS RÉCEMMENT
Maintenance et certification
3. La visibilité du pilote a été compromise par des
conditions météorologiques limites et le pare-brise
couvert de glace, et il est possible que le pilote soit entré
dans un voile blanc.
Faits établis quant aux risques
Rapports du BST publiés récemment
Le manuel d’exploitation de la compagnie indiquait
qu’un Cessna 185 ne doit pas décoller si l’on prévoit des
conditions givrantes. On prévoyait de la brume givrante et
du givrage modéré mixte épars dans la zone de destination
lorsque l’avion a décollé, et le rapport météo de pilote de
6 h 51 signalait du givre dans les nuages à 1 100 pi ASL.
Après son départ, le pilote a d’abord monté jusqu’à
1 400 pi ASL, puis il a amorcé une descente continue
jusqu’à 1 000 pi ASL, près de sa destination. Il a croisé des
conditions givrantes, comme l’indiquaient les prévisions
météorologiques et les rapports et comme en témoignait
la glace qui se trouvait toujours sur la cellule après
l’événement. L’avion n’était pas équipé ni homologué pour
voler dans des conditions givrantes.
Le fret et les bagages n’étaient pas arrimés, et il n’y
avait aucun moyen à bord de fixer ceux-ci aux anneaux
de fixation. Comme le premier choc était orienté
verticalement, les articles non arrimés n’ont probablement
pas été projetés dans la cabine et sur les passagers. Il n’a pas
été possible de déterminer si les bagages que les passagers
tenaient sur leurs genoux avaient contribué à aggraver leurs
blessures. Le survivant est le passager qui ne portait pas de
bagages sur ses genoux.
2. Les bagages et le fret n’étaient pas arrimés, et il n’y
avait aucun moyen à bord de les fixer aux anneaux
de fixation.
3. Deux des passagers tenaient sur leurs genoux des
bagages non arrimés.
Autre fait établi
1. Le pilote n’avait pas suivi une formation sur l’utilisation
du système mondial de localisation, conformément
au règlement sur le vol à basse altitude et le vol à
visibilité réduite.
Rapport final no A07W0099 du BST —
Déplacement de charge menant à une perte de
maîtrise au décollage
Le 2 juin 2007, un de Havilland DHC-3T Turbo Otter
reçoit un chargement de bois d’œuvre à Mayo (Yn). L’avion
roule jusqu’au seuil de la piste 06, et le pilote amorce la
course au décollage à 17 h 55, heure avancée du Pacifique.
Au déjaugeage, l’avion se cabre très fortement et commence
à pivoter sur la droite. Peu après, l’avion percute l’aire de
trafic de l’aéroport. Le pilote, seul occupant à bord, est
mortellement blessé. Les premiers intervenants éteignent
un petit incendie qui s’est déclaré après l’impact.
La réglementation et vous
Le travail de l’équipe de recherche et sauvetage a été
retardé de plusieurs heures parce que la radiobalise de
repérage d’urgence ne fonctionnait pas. Pourtant, elle
pouvait fonctionner, mais le contact de déclenchement à
l’impact (contact d’inertie) était orienté de façon à détecter
un choc vers l’avant et non un choc vertical (vers le bas).
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. L’avion a décroché alors que l’altitude était insuffisante
pour permettre au pilote d’effectuer une sortie
de décrochage.
Nouvelles 2/2011
Rapports du BST publiés récemment
La réglementation et vous
les volets doivent être réglés à 10 degrés. La vitesse de
l’avion a varié de 130 KIAS à 77 KIAS, et les volets
étaient rentrés.
1. Le pilote a préparé lui-même le vol qui n’était pas
conforme aux exigences énoncées dans le manuel
d’exploitation de la compagnie. Il a poursuivi son vol
après avoir fait face à des conditions allant au-delà
de ses compétences en ce qui a trait à sa formation, à
l’équipement ou aux conditions d’exploitation.
Accidents en bref
Accidents en bref
Carte de la région
Maintenance et certification
2. Le virage à gauche, le givrage de la cellule et la charge
se trouvant en centrage arrière ont eu une incidence sur
la vitesse de décrochage et les caractéristiques de sortie
de décrochage de l’avion.
25
Maintenance et certification
Accidents en bref
Rapports du BST publiés récemment
La réglementation et vous
Analyse
L’avion avait été chargé de sorte que le centre de gravité
s’est retrouvé derrière la limite arrière. La surface lisse de
la finition du bois d’œuvre offrait moins de friction contre
le contreplaqué du plancher de la cabine. La cargaison
26
Rapport final no A07W0150 du BST — Perte de
puissance
Le 12 août 2007, un hélicoptère Bell 206B Jet Ranger
survole le lac Abraham (Alb.) en approche finale de
l’héliport de Cline River (CCR5) vers 14 h 20, heure
avancée des Rocheuses, lorsque le turbomoteur (RollsRoyce/Allison 250-C20B) décélère et s’éteint en vol. Le
pilote entre en autorotation, et l’hélicoptère descend sur
le lac, bascule sur le côté droit et coule près de la rive. Le
pilote et le passager assis en place gauche dans la cabine
parviennent à sortir d’eux-mêmes de l’épave. La passagère
assise en place droite a besoin de l’aide du pilote pour
détacher sa ceinture de sécurité et quitter l’épave après que
la cabine est inondée. Les trois occupants sont légèrement
blessés. L’hélicoptère est lourdement endommagé, mais il
n’y a pas d’incendie après impact.
Analyse
Le moteur a perdu de la puissance et s’est éteint en vol
pour des raisons indéterminées. Même s’il n’a pas été
possible de découvrir des anomalies qui auraient pu
empêcher le fonctionnement normal du moteur lors des
essais au banc des composants de régulation de carburant
Nouvelles 2/2011
La réglementation et vous
A85Q0057 – Deux décès. Un Cessna 305C équipé
de flotteurs a décroché en centrage arrière alors que la
cargaison n’était pas arrimée.
A00C0059 – Deux décès. Un DC-3 est devenu
ingouvernable lors d’une procédure de remise des gaz.
Le centrage de l’avion se trouvait derrière la limite
arrière, et la cargaison était mal arrimée.
A01W0239 – Trois décès. Un Beech UC45-J est
devenu ingouvernable après le décollage à cause d’une
cargaison de viande d’orignal mal arrimée.
A06P0095 – Un blessé grave. Le centrage arrière d’un
Cessna 185B a été aggravé par le déplacement possible
de la charge dans des conditions turbulentes, ce qui a
causé une perte de maîtrise.
Le 30 août 2007, le BST a communiqué l’Avis de sécurité
A07W0099-D1-A1 (Arrimage inadéquat de la cargaison)
à l’intention de Transports Canada. L’Avis de sécurité
indiquait que Transports Canada pourrait vouloir informer
l’industrie de l’importance du déplacement d’une charge sur
les performances d’un aéronef, et de la nécessité d’arrimer
efficacement la cargaison pour réduire le risque de tout
déplacement de charge en vol. L’Avis de sécurité fut publié
dans le numéro 2/2008 de Sécurité aérienne — Nouvelles.
Rapports du BST publiés récemment
Plusieurs accidents ont été documentés dans la base de
données du BST qui font état d’un déplacement de la
cargaison ayant mené à des accidents résultant d’une perte
de maîtrise.
•
1. L’avion était chargé de sorte que le centre de gravité
s’est retrouvé derrière la limite arrière.
Mesure de sécurité
Le chargement avait été arrimé au moyen d’une seule
sangle de soute d’un pouce placée par-dessus le bois
d’œuvre. La sangle avait été fixée à des points d’arrimage
situés devant les portes de soute arrière. Le plancher de
l’avion était en contreplaqué. On a déterminé que la limite
maximale de centrage arrière se trouvait à 152,2 po. On
a calculé que le centrage de l’avion accidenté se situait à
154,8 po derrière le point de référence, soit 2,6 po derrière
la limite arrière.
•
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Accidents en bref
Figure 1: de Havilland DHC-3T Turbo Otter
•
Le déplacement du centre de gravité vers l’arrière pendant
le roulage et la course au décollage a fait cabrer l’avion,
l’a fait décrocher et amorcer une vrille dont le pilote ne
pouvait sortir.
2. La cargaison n’ayant pas été bien arrimée, elle s’est
déplacée vers l’arrière de l’avion, repoussant le centre de
gravité encore plus vers l’arrière, ce qui a fait cabrer et
décrocher l’avion.
9°
•
n’était arrimée qu’au moyen d’une seule sangle latérale,
et il est probable que les panneaux finis les plus courts se
sont déplacés vers l’arrière pendant le roulage et la course
au décollage, ce qui se serait traduit par un important
déplacement du centre de gravité vers l’arrière.
Maintenance et certification
L’aéronef avait été chargé d’un mélange de bois brut et
de bois d’œuvre pesant environ 2 213 lb. La cargaison se
composait de six poutres de bois brut d’une longueur de
16 pi mesurant 7 ½ po sur 7 ½ po, un choix de bois brut
de 16 pi et un choix de panneaux finis de 10, 12 et 14 pi.
Le bois d’œuvre avait été chargé de manière que tous
les panneaux affleurent le devant de la cabine. Au repos,
l’avion faisait un angle de 9° en cabré, ce qui faisait que le
bois d’œuvre se trouvait en pente lorsque l’avion était au
sol (voir la figure 1). Avant le vol en question, plusieurs
chargements de bois d’œuvre avaient été transportés à la
même destination.
Maintenance et certification
Accidents en bref
Bendix, de petites quantités d’un contaminant solide non
identifié ont été retrouvées dans plusieurs composants après
démontage. Même si de petites quantités de contaminant
solide étaient présentes, les composants du système
carburant ont fonctionné de façon satisfaisante pendant les
essais au banc; par conséquent, la possibilité selon laquelle
la contamination a contribué à la perte de puissance n’a pu
être prouvée ni écartée.
La charge de carburant à bord de l’hélicoptère au moment
de l’accident n’a pu être déterminée avec certitude, et de
l’eau était présente partout dans les circuits carburant du
moteur et de la cellule lorsque l’épave a été repêchée. Le
réservoir souple de carburant a été éventré lors de l’accident,
ce qui aurait permis à l’eau de pénétrer dans le réservoir une
fois l’épave inondée. La poignée tournante du levier de pas
collectif en position ralenti sol et le clapet de non-retour
de carburant fuyant à faible pression, de l’eau a pu être
distribuée dans tout le système carburant par les pompes
basse pression après que le réservoir souple de carburant
s’est rempli d’eau et avant que la batterie ne se décharge.
1. De petites quantités de contaminants solides non
identifiés ont été trouvées dans plusieurs composants
du système carburant après démontage, créant un
risque d’anomalies dans l’écoulement du carburant à
l’intérieur du circuit carburant du moteur.
2. Une petite fuite d’air était présente dans le tube Pc de
pression sortie compresseur situé entre le régulateur
de la turbine de travail et le régulateur de carburant, à
l’écrou « B », sur l’arrière du raccord en té du régulateur.
Si la fuite s’était accrue, il y aurait eu un risque de
décélération du moteur.
3. Il y avait une crique sur l’extrémité épanouie de la
conduite de carburant principale située dans le réservoir
souple de carburant, où la conduite est fixée au raccord
réducteur en té sur la pompe basse pression arrière. À
bas niveau de carburant, la pompe carburant entraînée
par moteur peut aspirer de l’air dans le système si les
pompes basse pression deviennent inopérantes.
4. Le mauvais régulateur de turbine de travail a été
installé sur le moteur, créant une situation risquant de
dégrader le rendement du moteur.
5. Le clapet de non-retour du moteur, situé dans la
conduite entre le régulateur de carburant et l’injecteur
de carburant, présentait une fuite interne importante,
ce qui augmentait le risque que du carburant se vide
dans le carter de combustion lorsque le moteur ne
fonctionnait pas.
6. La peinture-témoin de serrage sur les écrous « B » du
régulateur de turbine de travail n’était pas continue, ce
qui ne donnait aucun moyen de confirmer visuellement
tout desserrage des écrous « B ».
Autres faits établis
1. La compagnie n’a pas tenu à jour les dossiers
techniques du moteur, comme l’exigeait la
sous‑partie 605 du Règlement de l’aviation
canadien (RAC).
2. Chaque paramètre du module d’acquisition des
données (DAU) du moteur était moyenné et enregistré
une fois par minute, ce qui réduisait l’utilité des
données aux fins de l’enquête sur les accidents.
Nouvelles 2/2011
27
La réglementation et vous
Plusieurs anomalies liées à la maintenance ont été
relevées pendant l’examen du moteur et de la cellule. La
plaque signalétique manquante du moteur, l’absence d’un
carnet technique de moteur à jour et le montage d’un
mauvais régulateur de turbine de travail témoignent de
lacunes administratives, surtout en matière de suivi de
la maintenance et de tenue de dossiers, dans le cadre du
programme de maintenance de la compagnie. Le tube
pneumatique (Pc) fuyant, le manque de continuité de
la peinture-témoin de serrage sur les écrous « B » du
régulateur de la turbine de travail, la crique dans le raccord
réducteur en té du réservoir souple de carburant et la fuite
interne du clapet de non-retour dans la conduite reliant le
régulateur de carburant à l’injecteur de carburant étaient
d’autres indications de pratiques de maintenance laissant
à désirer. Si aucune de ces anomalies n’a pu être liée
directement à la perte de puissance moteur, leur présence
indiquait que la maintenance de l’hélicoptère n’était pas
exécutée entièrement selon le manuel de la politique de
maintenance (MPM) de l’organisme de maintenance
agréé (OMA), ou le MPM de contrôle de la maintenance
de l’exploitant.
Faits établis quant aux risques
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
2. L’approche a été exécutée au-dessus d’un plan d’eau,
vers une rive en pente qui exposait l’hélicoptère à un
milieu peu propice à un atterrissage forcé.
Accidents en bref
La réglementation et vous
1. Le moteur a perdu de la puissance et s’est éteint en
vol pour des raisons indéterminées lors de l’approche
de la plate-forme d’hélicoptère de Cline River, et
l’hélicoptère a effectué un amerrissage forcé dans le
lac Abraham.
Maintenance et certification
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Maintenance et certification
Accidents en bref
À la suite de l’accident, Transports Canada (TC) a
effectué une inspection réglementaire combinée limitée
de la base d’opérations sur le terrain de l’exploitant à
l’héliport de Cline River. Une inspection plus approfondie
a été effectuée par la suite par la division Maintenance
et construction des aéronefs de TC. Elle a donné lieu à
10 constations d’inspection en tout, la plupart cernant
des lacunes administratives. Les secteurs spécialisés
faisant l’objet des constatations étaient l’assurance qualité,
les dossiers techniques, des aéronefs témoins aux fins
de conformité, la planification de la maintenance, la
consignation des défectuosités, les procédures de correction,
de report et de contrôle ainsi que les procédures de remise
en service technique. L’exploitant a réagi immédiatement en
mettant en œuvre un plan d’action correctif complet. Une
firme de consultants en aviation a obtenu un contrat pour
aider à traiter et à corriger les lacunes.
•
•
•
Encourager le client à identifier le numéro de
pièce requise et fournir un bon de commande pour
commander des pièces.
S’assurer que les demandes de pièces sont inscrites
électroniquement pour disposer d’un suivi électronique
permettant de vérifier les pièces avant l’expédition.
S’assurer que les pièces sont correctement identifiées
avant de les retirer de l’inventaire.
Formation additionnelle en facteurs humains pour les
employés touchés.
Comme suivi au présent accident, l’OMA a donné au
besoin de la formation additionnelle individuelle au
personnel, conformément au manuel de la politique
de maintenance, pour améliorer les connaissances et la
compréhension relativement aux exigences du manuel sur la
réception des pièces. Aussi, une modification a été apportée
au manuel pour traiter de l’utilisation des pièces fournies
par le propriétaire.
28
Montgolfière soulevant la remorque
Renseignements sur la montgolfière
La montgolfière avait à l’origine été construite avec
deux brûleurs et trois bouteilles de propane de 23 gal
installées dans la nacelle. L’aérostier et propriétaire avait
remplacé ces deux brûleurs par une installation à trois
brûleurs qui avait été approuvée par le constructeur dans
Nouvelles 2/2011
La réglementation et vous
La réglementation et vous
•
Un violent incendie non maîtrisé et alimenté par du
propane se déclare. L’aérostier ordonne aux passagers
d’évacuer la nacelle, puis il évacue lui-même. La
montgolfière monte jusqu’à la limite que lui permet
d’atteindre sa sangle d’attache. Certains des passagers qui
se trouvent toujours à bord sautent de la nacelle qui brûle
pendant que la montgolfière monte. L’incendie abime la
sangle d’attache, cette dernière se rompt en raison d’une
traction excessive et la montgolfière monte sans être
maîtrisée. Elle continue de monter jusqu’à ce que son
enveloppe s’affaisse et que l’épave en flammes tombe sur un
terrain de caravaning situé à proximité, enflammant trois
maisons mobiles et deux véhicules. Deux passagers n’ayant
pas évacué la nacelle subissent des blessures mortelles.
Plusieurs autres passagers subissent des blessures graves,
dont certains, des brûlures graves. L’aérostier subit des
brûlures. Personne au sol n’est blessé. Trois maisons mobiles,
deux véhicules et la montgolfière sont détruits.
Rapports du BST publiés récemment
Comme suivi au présent accident, le distributeur agréé
de pièces aéronautiques a effectué un examen interne
des circonstances ayant mené à l’expédition du mauvais
régulateur de turbine de travail à l’exploitant. L’examen
a fait appel au processus Maintenance Decision
Error Aid (MEDA). L’examen a donné lieu à quatre
recommandations MEDA internes pour prévenir
les erreurs :
Le 24 août 2007, vers 19 h, heure avancée du Pacifique,
la montgolfière Aerostar S77A est préparée en vue de
son lancement dans le cadre d’une excursion aérienne
à partir d’un champ situé près du terrain de caravaning
Hazelmere, à Surrey (C.-B.). La montgolfière est exploitée
en vertu d’un certificat d’opérations aériennes spécialisées
de Transports Canada (TC), et elle transporte à bord de
sa nacelle un aérostier et 12 passagers. Elle est attachée
à sa remorque au moyen d’une sangle l’empêchant de
monter prématurément.
Accidents en bref
Rapports du BST publiés récemment
Mesures de sécurité prises
Rapport final no A07P0295 du BST — Accident
de montgolfière
Maintenance et certification
3. Un enregistreur vidéo numérique de poste de
pilotage (CVDR) résistant aux écrasements et en bon
état de service aurait pu permettre aux enquêteurs
de reconstituer le vol suffisamment pour mieux
comprendre les circonstances ayant mené à l’accident.
Maintenance et certification
Accidents en bref
Accidents en bref
Maintenance et certification
le cadre de la définition de type de l’aéronef. Il avait
également installé dans la nacelle une quatrième bouteille
de 15 gal, modification qui n’avait pas été approuvée par
le constructeur dans le cadre de la définition de type ni
par TC. L’exploitant n’a produit aucune documentation
attestant que cette installation avait été effectuée ou
approuvée par un technicien d’entretien d’aéronefs (TEA).
L’aérostier avait institué une pratique consistant à utiliser
une bouteille portative auxiliaire de 10 gal pour le gonflage
initial de l’enveloppe à l’air chaud. Cette bouteille n’était pas
installée à demeure, mais elle était placée dans la nacelle
pour le gonflage à l’air chaud et retirée de la nacelle, une
fois complètement vidée de son propane. Le constructeur
n’était pas au courant de cette pratique.
Le carnet de route de l’aéronef indiquait que la
montgolfière avait effectué environ 1 272 heures de vol
depuis sa construction. La montgolfière était entretenue par
un TEA qui avait effectué les inspections aux 100 heures
au cours des 14 années antérieures. Si la montgolfière
avait besoin d’entretien à la suite de ces inspections, on
l’envoyait à un atelier de réparation. Le TEA qui effectuait
les inspections aux 100 heures n’a été en mesure de fournir
aucun document sur les travaux effectués au cours des
14 années antérieures.
Analyse
La conduite de propane de la bouteille no 4 n’était pas
fixée, contrairement aux conduites de propane standard,
lesquelles étaient acheminées à la verticale le long de la
nacelle et placées à l’intérieur de manchons en cuir qui en
minimisaient l’exposition et les contraintes. Comme on a
établi que le robinet du réservoir de la bouteille no 4 était
le seul robinet de réservoir ouvert, on en a donc conclu
que la bouteille no 4 avait été la source de propane qui
avait causé l’incendie. Comme le brûleur C comportait
des restes métalliques de pleine longueur de la conduite de
propane no 4 à laquelle il était relié, cette dernière avait dû
se débrancher du robinet du réservoir de la bouteille no 4.
Le claquement et le sifflement qu’ont entendus l’aérostier
et l’équipier au sol s’expliquent par le débranchement de
la conduite de propane et l’expulsion de propane sous
pression. L’incendie a probablement été allumé par l’essai
de combustion qui venait d’être effectué ou par la veilleuse,
lorsque la conduite de propane desserrée est partie dans
tous les sens et qu’il y a eu vidage du propane sous pression
de la bouteille no 4.
L’aérostier avait pour habitude d’enrouler la conduite
de propane de la bouteille no 4 autour de cette dernière
lorsqu’elle n’était pas utilisée. Cette façon de faire et celle
consistant à brancher et à débrancher la conduite pendant
chaque vol ont probablement contribué à exercer une
Nouvelles 2/2011
29
La réglementation et vous
La réglementation et vous
Configuration à trois brûleurs du constructeur du S77A
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
Configuration modifiée du S77A
Contrairement à la limite de navigabilité figurant dans
les Instructions relatives au maintien de la navigabilité
du constructeur, les réparations effectuées à l’enveloppe
comptaient pour plus de 65 % de cette dernière.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. La conduite de propane reliant la bouteille no 4 au
brûleur C s’est débranchée du raccord du robinet du
réservoir, probablement en raison d’une combinaison
du vieillissement, de l’usure et de la manipulation,
30
Maintenance et certification
Accidents en bref
4. En raison des modifications apportées à la
configuration de la montgolfière, le vol à une masse
supérieure à la masse maximale autorisée au décollage
nécessitait davantage de propane.
5. Le manque de surveillance de la part de l’organisme
de réglementation a permis la non-remise en question
des modifications apportées à la configuration de la
montgolfière ainsi que des variantes par rapport aux
Instructions relatives au maintien de la navigabilité
du constructeur.
6. La sangle qui fixait la montgolfière à la remorque
était fabriquée d’un matériau synthétique sensible aux
dommages causés par la chaleur et elle s’est rompue
en raison d’une traction excessive, laissant monter
la montgolfière et deux passagers qui se trouvaient
toujours à bord.
7. Pendant le gonflage initial de l’enveloppe, on a attaché
la montgolfière à sa remorque, que l’on a elle-même
attachée à une camionnette. Lorsque l’incendie
s’est déclaré et que les gens se sont mis à évacuer la
nacelle, comme on n’avait pas actionné le système
de dégonflage d’urgence, la montgolfière s’est mise à
monter. Alors que les gens continuaient d’évacuer la
nacelle, ils ont dû sauter d’une hauteur considérable.
En heurtant la remorque, certains ont subi des blessures
plus graves.
8. L’exposé sur la sécurité donné aux passagers avant
leur embarquement à bord de la montgolfière n’a pas
expliqué suffisamment bien la façon d’évacuer la nacelle
de la montgolfière en cas d’urgence.
Fait établi quant aux risques
1. L’utilisation d’un collecteur d’alimentation de
fabrication artisanale pour remplir de propane les
cinq bouteilles en même temps a permis la fuite d’une
Nouvelles 2/2011
La réglementation et vous
Même si l’exploitant utilisait sa montgolfière en vertu d’un
certificat d’opérations aériennes spécialisées de TC qui
stipulait qu’il était équipé correctement et qu’il était en
mesure d’effectuer en toute sécurité des vols de transport
de passagers payants à bord de montgolfières, l’entreprise
n’avait jamais subi d’inspection visant à étayer cette
déclaration. Le certificat d’opérations aériennes spécialisées
ne comporte aucune date d’expiration, et les exploitants
de montgolfières ne sont pas assujettis à des vérifications.
Si TC avait procédé à des inspections périodiques, il
est possible que les modifications qu’avait apportées le
propriétaire à la configuration de la montgolfière ainsi
que les variantes par rapport aux Instructions relatives au
maintien de la navigabilité du constructeur auraient été
découvertes et auraient soulevées des préoccupations en
matière de sécurité.
3. La modification de la montgolfière par rapport à la
configuration d’origine du constructeur, et ce, par
l’ajout de la bouteille no 4 et par l’utilisation d’une
bouteille auxiliaire additionnelle (bouteille no 5)
pour le gonflage initial à l’air chaud de l’enveloppe,
a contribué à la probabilité de la perte de continuité
entre le tuyau et le robinet en raison de l’usure et des
manipulations additionnelles.
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
La nacelle était la plus grosse disponible pour cette
montgolfière et, d’après les calculs, tout indique que
la masse brute, avec douze passagers à bord, était de
beaucoup supérieure à la masse maximale autorisée au
décollage. Cette masse en surplus nécessitait une portance
supérieure. Il fallait alors consommer davantage de propane
pour générer l’air chaud que nécessitait cette portance
additionnelle. La configuration d’origine du circuit de
propane ne fournissait pas suffisamment de propane par
rapport à cette masse en surplus et à la durée moyenne du
vol. L’exploitant avait modifié la montgolfière en y ajoutant
une quatrième bouteille de propane, afin d’obtenir une
portance et une durée de vol supérieures.
2. Comme il n’y avait pas de dispositif d’arrêt d’urgence et
que le robinet du réservoir no 4 était ouvert, l’expulsion
du propane s’est poursuivie par le robinet du réservoir
no 4, phénomène qui a alors alimenté l’incendie.
Accidents en bref
La réglementation et vous
Comme la bouteille no 4 était la source d’alimentation en
propane de l’incendie, la fermeture du robinet du réservoir
de cette bouteille aurait éliminé la source de propane et,
probablement, éteint l’incendie. Cependant, étant donné
la violence de l’incendie, cette mesure était impossible à
prendre. Il n’y avait pas de dispositif d’arrêt d’urgence, du
genre de ceux que l’on trouve généralement dans les circuits
carburant des autres aéronefs.
et elle a permis l’expulsion de propane sous pression.
Le propane a été allumé soit par une flamme provenant
de l’essai de combustion que l’on venait d’effectuer à
partir du brûleur C, soit par la veilleuse.
Maintenance et certification
contrainte additionnelle sur le raccord entre le robinet
du réservoir et la conduite de propane. Cette usure
additionnelle a probablement fait sortir le tuyau de son
raccord d’extrémité.
Maintenance et certification
Accidents en bref
1. Contrairement à la limite de navigabilité figurant dans
les Instructions relatives au maintien de la navigabilité
du constructeur, les réparations effectuées au tissu de
l’enveloppe de la montgolfière comptaient pour plus de
65 % de celle-ci.
3. L’autorotation a été exécutée à une vitesse plus élevée
que celle qui est recommandée, ce qui, en plus d’un
virage serré, a entraîné une augmentation du taux de
descente. Ce taux de descente élevé n’a pas pu être
arrêté avant l’arrivée au sol en raison du bas régime du
rotor principal.
Rapport final no A08A0007 du BST —
Atterrissage dur après sortie au moteur d’une
autorotation
4. Les deux pilotes ont subi de graves blessures au dos
dues à l’atterrissage dur. Ni l’un ni l’autre ne portaient
leur harnais de sécurité, ce qui a probablement
contribué à la gravité de leurs blessures.
5. Le pilote instructeur a subi de graves blessures
au visage. Il ne portait pas de casque, ce qui a
probablement contribué à la gravité de ses blessures.
L’autre pilote portait un casque et il n’a pas subi de blessures à
la tête; des marques sur le casque montrent qu’il y a eu contact
avec la structure de l’hélicoptère pendant l’impact.
Fait établi quant aux risques
1. Les exercices d’autorotation au-dessus d’un relief
qui ne convient pas peuvent avoir pour résultat
des blessures et des dommages à un aéronef dans
l’éventualité d’un atterrissage forcé.
Rapports du BST publiés récemment
Le 10 janvier 2008, un hélicoptère Eurocopter AS 350 BA
à bord duquel se trouvent deux pilotes, décolle de l’aéroport
international de St. John’s (T.‑N.‑L.), dans le cadre d’un
entraînement périodique annuel. Lorsqu’il arrive dans
la zone d’entraînement à 14 h 33, heure normale de
Terre‑Neuve, à environ 600 pi au-dessus du sol (AGL), le
pilote instructeur tire sur la commande de débit carburant
afin de simuler une défaillance du moteur. Le pilote se
met en autorotation. Vers la fin de l’exercice, on pousse
sur la commande de débit carburant afin de rétablir la
puissance du moteur et d’effectuer une remise des gaz.
Le moteur (Turbomeca Arriel 1B portant le numéro de
série 4193) n’accélère pas comme prévu. Le pilote continue
l’autorotation pour finir par toucher le sol à un taux de
descente élevé. Les deux pilotes sont grièvement blessés et
l’hélicoptère est détruit.
Accidents en bref
Rapports du BST publiés récemment
Autre fait établi
2. Le pilote instructeur a tiré sur la FFCL dans le but
d’exécuter une autorotation avec sortie au moteur. Ce
dernier n’a pas réagi comme prévu lorsque la FFCL a
été poussée au moment de la remise des gaz et un taux
de descente élevé s’en est suivi.
Maintenance et certification
importante quantité de propane après la fermeture des
robinets des réservoirs, une fois ces derniers remplis.
Cette pratique a occasionné un risque d’incendie à la
station-service.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Étant donné l’absence d’instructions claires interdisant
la sortie au moteur d’une autorotation dans le
manuel de vol du giravion (RFM) de l’AS 350, les
pilotes instructeurs de l’exploitant ont adapté une
pratique faisant appel à la commande de débit
carburant (FFCL) qui était contraire à la procédure
du constructeur.
1. Le régime du rotor (NR) avait beau être dans la plage
d’autorotation, il n’était pas à sa valeur optimale et
l’énergie du rotor était donc basse.
Mesures de sécurité prises
L’exploitant a publié les messages suivants intéressant
la sécurité :
Nouvelles 2/2011
31
La réglementation et vous
La réglementation et vous
Autre fait établi
Maintenance et certification
•
•
Rapports du BST publiés récemment
La compagnie a mis en œuvre une politique de partage
des frais et de prêts à taux nul afin d’aider les pilotes de la
compagnie à acheter un casque. De nombreux pilotes ont
profité de cette politique et il y a plus de pilotes qu’avant
qui portent un casque en vol. Eurocopter a mis au point
une proposition de supplément concernant le manuel de vol
de giration (RFM) de l’AS 350 qui traite des procédures de
formation aux situations d’urgence moteur. La proposition
comprend des instructions claires sur la marche à suivre lors
des exercices d’autorotation à bord des appareils équipés
soit d’une commande de débit carburant (FFCL), soit
d’une poignée tournante contrôlant le régime du moteur.
L’approbation réglementaire n’a pas encore eu lieu.
Rapport final no A08H0002 du BST — Intrusion
sur la piste
Analyse
Lorsqu’un contrôleur tour est sur le point de commencer
à utiliser une autre piste, il y a demande de gestion et
de contrôle de cette piste, et lorsqu’un contrôleur tour a
fini d’utiliser une piste, sa gestion et son contrôle sont
32
généralement transférés au contrôleur sol. Dans le présent
événement, le contrôleur tour nord se devait d’assurer la
gestion et le contrôle de la piste 05 afin de s’occuper des
avions à l’arrivée, mais il devait toujours assurer la gestion et
le contrôle de la piste 33L afin de s’occuper du Boeing 737
dont le départ avait été retardé. La gestion et le contrôle de
la piste 05 avaient été transférés au contrôleur tour nord,
mais la gestion et le contrôle de la piste 33L n’avaient pas
été cédés au poste de contrôle sol nord.
Le contrôleur sol nord s’attendait à ce que la gestion et le
contrôle de la piste 33L soient cédés au poste de contrôle
sol nord au moment où la gestion et le contrôle de la
piste 05 ont été transférés au contrôleur tour nord. Quand
le contrôleur sol nord a vu Tech 37 sur la piste 33L, cela
a probablement confirmé son opinion comme quoi la
piste 33L ne servait plus aux départs et était bien sous la
gestion et le contrôle du contrôleur sol nord. Qui plus est,
l’emplacement du poste du contrôleur sol nord dans la tour
rendait problématique la surveillance de l’extrémité sud de
la piste 33L et a probablement empêché le contrôleur sol
nord de voir le Boeing 737 près du seuil.
Le transfert de la gestion et du contrôle d’une piste se
fait oralement. Il n’y a ni indication visuelle ni processus
informant les contrôleurs de qui gère une piste, pas plus
qu’aucune mesure physique n’est prise pour confirmer
Nouvelles 2/2011
La réglementation et vous
Le 28 juillet 2008, un Boeing 737-700 effectue un vol à
horaire fixe entre Toronto (Ont.) et Vancouver (C. B.),
à partir de l’aéroport international Lester B. Pearson.
Vers 11 h 41 min 50, heure avancée de l’Est, le
contrôleur sol nord, croyant que le contrôle de la piste 15
droite/33 gauche (15R/33L) est assuré par le poste de
contrôle sol nord, autorise trois véhicules des services
d’urgence à pénétrer sur la piste 15R/33L pour se rendre
à une aire d’entraînement à la lutte contre les incendies. À
11 h 42 min 27, le Boeing 737 est autorisé à décoller de
la piste 33L. L’avion a parcouru environ le tiers de la piste
lorsque les véhicules pénètrent sur la piste 15R. Quand
l’avion prend l’air, il se trouve approximativement à 2 500 pi
des véhicules.
Schéma de l’aéroport international Lester B. Pearson
Rapports du BST publiés récemment
La réglementation et vous
Harnais de sécurité — le port du harnais de sécurité
est obligatoire pour tous les pilotes.
Autorotation des hélicoptères AS 350 — tous les
pilotes, à moins qu’ils n’aient l’intention d’effectuer
des autorotations jusqu’au sol, doivent s’abstenir
de manipuler la manette des gaz. Cette directive
concerne également les sorties au moteur d’une
autorotation et les autorotations surprises.
Vérification du régime lors des autorotations — tous
les pilotes et les techniciens d’entretien doivent
consigner tous les paramètres requis, comme la masse,
l’altitude, la température, la vitesse et le NR [régime
du rotor], chaque fois qu’un vol de vérification du
régime en autorotation est effectué.
Accidents en bref
Accidents en bref
•
Maintenance et certification
[Traduction]
Maintenance et certification
Convaincu que le poste de contrôle sol nord assurait la
gestion et le contrôle de la piste 33L, le contrôleur sol nord
a autorisé des véhicules des services de sauvetage et de lutte
contre les incendies d’aéronefs (SLIA) à pénétrer sur cette
piste, ce qui a mené au conflit avec le Boeing 737.
La GTAA a tenu à réaffirmer que les consignes de
circulation sur l’aéroport ainsi que le programme de
formation relatif à l’exploitation de véhicules côté piste
(AVOP) qui s’y rattache indiquent aux demandeurs
d’AVOP que les routes de service devraient être utilisées à
chaque fois que cela est possible et qu’il faut qu’il y ait un
besoin opérationnel pour justifier toute présence sur l’aire
de manœuvre.
La route de service nord permet au poste d’incendie
nord d’avoir accès à l’aire d’entraînement à la lutte contre
les incendies ainsi qu’à de nombreux endroits autour de
l’aéroport sans que les véhicules aient à traverser les aires
de manœuvre utilisées par les avions. Dans le cas présent,
aucun besoin opérationnel ne justifiait la présence des
véhicules SLIA sur l’aire de manœuvre de l’aéroport
pendant qu’ils se rendaient à l’aire d’entraînement à la lutte
contre les incendies.
Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Croyant que la gestion et le contrôle de la piste 33L
étaient assurés par le poste de contrôle sol nord, le
contrôleur sol nord a autorisé des véhicules SLIA à
pénétrer sur cette piste, ce qui a mené au conflit avec le
Boeing 737 au départ.
2. Lorsque les véhicules SLIA n’ont pas à emprunter les
pistes, leur présence inutile sur une piste augmente
les risques d’intrusion, notamment pendant un
changement de pistes.
Mesures de sécurité prises
NAV CANADA a examiné ses procédures en matière de
gestion des pistes, à la suite de quoi un nouvel indicateur
de situation des pistes (RSI) a été conçu et mis en œuvre
au début de septembre 2008. Ce système est intégré à
l’EXCDS (système d’affichage amélioré), d’où une visibilité
depuis tous les postes de la tour de Toronto ainsi qu’un
enregistrement de toutes les mesures prises en rapport
avec cette application. Tant le manuel de l’EXCDS que le
manuel de phraséologie ont été mis à jour afin de refléter
les normes d’exploitation actuelles.
L’Autorité aéroportuaire du Grand Toronto (GTAA) a
mis en place un processus de communication pour aider à
atténuer les risques, lequel exige que les services d’urgence
avisent NAV CANADA avant d’effectuer des exercices
d’entraînement qui demandent de traverser l’aéroport.
La GTAA va surveiller ce processus afin de s’assurer
qu’il demeure efficace. Ces exercices d’entraînement sur
l’aéroport sont jugés essentiels pour les conducteurs de
Nouvelles 2/2011
La réglementation et vous
La réglementation et vous
1. L’absence d’une bonne méthode indiquant qui est
responsable de la gestion et du contrôle des pistes
augmente les risques d’intrusion.
Le 3 août 2008, un aéronef Beech 65-A90 King Air
portant une immatriculation américaine décolle de
l’aéroport de Pitt Meadows (C.-B.), avec à son bord le
pilote et sept parachutistes, pour effectuer un parachutage
dans les environs. À 15 h 21, heure avancée du Pacifique,
alors que l’avion passe en montant 3 900 pi au-dessus
du niveau de la me (ASL), le pilote signale une panne
moteur et retourne vers l’aéroport de Pitt Meadows
en vue d’atterrir sur la piste 08R. Il ne parvient pas à
atteindre l’aéroport et il effectue un atterrissage forcé dans
un champ de canneberges, à 400 m à l’ouest de l’aéroport.
Au toucher des roues, l’avion heurte un monticule de
terre, rebondit et heurte de nouveau le relief. Au moment
du deuxième impact, l’aile gauche s’enfonce dans la
tourbe molle, ce qui a pour effet de faire pivoter l’avion
sur 180°. Quatre des parachutistes subissent des blessures
graves, et l’avion subit des dommages importants. Aucun
incendie ne se déclare, et les occupants sont évacués.
La radiobalise de repérage d’urgence se déclenche au
moment de l’impact, avant d’être désactivée par les
premiers intervenants.
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
Faits établis quant aux risques
Rapport final no A08P0242 du BST — Perte de
puissance des deux moteurs et atterrissage
forcé
Accidents en bref
Accidents en bref
véhicule afin de garantir que ceux-ci conservent un niveau
de compétences minimisant les risques d’intrusion.
Maintenance et certification
la gestion de pistes par un contrôleur au moment d’un
changement de pistes.
Lieu de l’accident
33
Maintenance et certification
Accidents en bref
Analyse
On a conclu que la panne mécanique des cannelures
d’entraînement de la pompe carburant du moteur gauche
avait provoqué la perte de puissance de ce moteur. Il se peut
que le violent bruit, la vibration et mouvement de lacet à
droite aient été causés par le débrayage momentané et le
rembrayage des cannelures d’entraînement de la pompe
carburant du moteur gauche. Ce débrayage aurait donné
lieu à l’extinction du moteur, et ce rembrayage aurait donné
lieu au rallumage de ce moteur ainsi qu’au violent bruit
connexe. Ce phénomène aurait été accompagné d’une
augmentation de puissance qui aurait pu donner lieu à un
mouvement de lacet à droite de l’avion.
Un brusque mouvement de lacet à droite est habituellement
associé à une perte de puissance du moteur droit. Même
si le pilote a vérifié les instruments moteurs, il n’a pas
bien identifié le moteur gauche en tant que moteur en
panne, probablement en partie à cause de la disposition
horizontale des instruments moteurs, laquelle rend difficile
l’identification d’une panne moteur en temps opportun. De
plus, le pilote n’avait reçu aucune formation sur le King Air
depuis plus de deux ans, ce qui réduisait sa capacité de
réagir comme il le fallait. Par conséquent, le pilote a coupé
par erreur le moteur qui fonctionnait.
L’état général de l’avion, l’état des circuits carburant, le
dépassement de l’intervalle de révision du moteur et les
éléments d’inspection omis montraient que la maintenance
34
était insuffisante. Le contrôle réglementaire en vigueur a
été inadéquat, puisque l’inspection effectuée par la FAA en
avril 2008 n’avait permis de déceler aucun de ces problèmes.
De plus, TC n’avait procédé à aucune inspection dans le
cadre de cette opération.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. L’état général de l’avion, le dépassement de l’intervalle
de révision du moteur et les éléments d’inspection
omis montraient une maintenance insuffisante que le
contrôle réglementaire n’avait pas permis de déceler.
2. Le dépassement de l’intervalle de révision et les
inspections omises ont fait que l’usure excessive des
cannelures de la pompe carburant entraînée par le
moteur gauche n’a pas été décelée.
3. Il y eu perte de puissance du moteur gauche en
raison d’une anomalie mécanique des cannelures
d’entraînement de la pompe carburant entraînée par
le moteur.
4. La disposition horizontale des instruments moteurs
et le manque de formation récente sur les situations
d’urgence ont rendu difficile l’identification rapide de
la panne moteur, ce qui a fait que le pilote a coupé le
mauvais moteur, causant une perte de puissance des
deux moteurs et un atterrissage forcé.
5. La non-utilisation des dispositifs de retenue a
contribué à la gravité des blessures qu’ont subies
certains passagers.
Nouvelles 2/2011
La réglementation et vous
Comme les moteurs fonctionnaient « selon leur état »,
le moteur gauche avait fonctionné plus de 800 heures de
plus que l’intervalle de révision exigé par le motoriste. Si
la révision aux 3 600 heures ou l’inspection par phases
avaient été effectuées comme l’exigent les directives de
maintenance, l’usure et la corrosion des cannelures auraient
été décelées.
Gros plan de l'usure externe des cannelures
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
Cannelures d'entraînement du moteur gauche et accouplement
Accidents en bref
La réglementation et vous
Maintenance et certification
Renseignements sur l’aéronef et approbation de
l’exploitation
L’avion avait subi des modifications importantes,
conformément à une approbation de la Federal
Aviation Administration (FAA), visant à en permettre
l’utilisation dans le cadre d’opérations de parachutage.
Depuis février 2003, l’avion était immatriculé aux
États-Unis et il était exploité au Canada sur une
base saisonnière, en vertu de l’Accord de libre
échange (ALÉ) et d’un certificat canadien d’exploitant
aérien étranger‑ALÉ (CCEAE‑ALÉ), lequel était
délivré annuellement par Transports Canada (TC) pour
des opérations de parachutage, en reconnaissance du
certificat d’autorisation délivré par la FAA à l’exploitant.
Au moment de l’accident, la compagnie de parachutage
utilisait l’avion contre rémunération dans le cadre d’activités
de parachutage.
Fait établi quant aux risques
1. Il existe des risques pour les passagers si TC ne
s’assure pas que les titulaires de certificats canadiens
d’exploitant aérien étranger entrant dans le cadre de
l’Accord de libre-échange satisfont aux exigences en
matière de navigabilité aérienne et d’exploitation.
Mesures de sécurité prises
Propriétaire de l’avion
Après l’accident, le propriétaire de l’aéronef a demandé
qu’on inspecte le circuit carburant d’un avion jumeau
pendant qu’il subissait des travaux de maintenance dans un
organisme de maintenance agréé, à Calgary (Alb.). Cette
inspection a permis de déceler de nombreux composants
présentant une forte corrosion ainsi que la formation
de gelée attribuable à la prolifération microbienne. Le
carburant prélevé dans les réservoirs et le circuit carburant a
été qualifié de laiteux et il a été éliminé.
Transports Canada
La Division de l’inspection à l’étranger a pris des mesures
pour s’assurer que l’on mentionne aux régions le nom
des exploitants aériens étrangers auxquels on a délivré un
certificat canadien d’exploitant aérien étranger-accord de
libre-échange (CCEAE-ALÉ) pour des opérations au
Canada. Les procédures seront documentées dans son
manuel d’instruction visant le personnel, lequel manuel
indiquera si on doit aviser les régions par courriel, en
mentionnant le lieu et les dates, avant une opération ayant
trait au CCEAE-ALÉ. Clin d’œil dans l'AIM de TC : Procédure de navette
Une procédure de navette est définie comme étant une manœuvre comportant une descente ou une montée
dans un circuit qui ressemble à un circuit d’attente. Les procédures de navette sont généralement prescrites
pour les procédures aux instruments prévues dans des régions montagneuses. Pour la phase d’approche, on
indique où une descente de plus de 2 000 pi est nécessaire durant l’approche initiale ou intermédiaire. Ceci
peut aussi être exigé à certains aéroports, au cours d’une approche interrompue ou d’un départ. Une procédure
de navette doit être effectuée dans le circuit telle que publiée à moins d’instructions contraires contenues dans
l’autorisation de l’ATC.
Pour s’assurer que l’aéronef ne dépasse pas l’espace aérien protégé pour le franchissement d’obstacles lors
d’une descente ou d’une montée au cours d’une procédure de navette, l’aéronef ne doit pas dépasser une vitesse
indiquée de 200 kt au cours de la descente ou de la montée pendant l’exécution de la procédure ni ne pas
dépasser 1 minute en éloignement en conditions de vent nul. L’aéronef peut reprendre sa vitesse normale dès
qu’il a terminé la procédure de navette.
(Source : Manuel d’information aéronautique de Transports Canada (AIM de TC), section RAC 10.9)
Nouvelles 2/2011
35
Accidents en bref
— Le 6 août 2010, un Cessna 177B privé effectuait sa
course à l’atterrissage sur un chemin en gravier à quelque
10 NM à l’ouest de Shellbrook (Sask.) lorsque l’extrémité
de l’aile gauche a heurté des branches d’arbre sur la gauche
du chemin. Le pilote a perdu la maîtrise en direction de son
appareil, et celui-ci a viré à gauche avant de finir sa course
dans un fossé longeant la route. Le train avant s’est affaissé
et l’avion a été lourdement endommagé. Le pilote s’en est
tiré indemne. Dossier n° A10C0137 du BST.
— Le 13 août 2010, un ultra-léger de base Air
Creation GTE 582 S/MILD a décollé de l'aéroport de
Chambly (Qc) avec le pilote à son bord. Peu de temps
après, pour une raison indéterminée, le pilote a tenté
d'effectuer un atterrissage d'urgence sur l'autoroute 10. Lors
de l'approche finale, l'appareil a heurté des fils de haute
tension puis s'est écrasé sur l'autoroute 10. L'appareil a
subi des dommages importants. Le pilote a été gravement
blessé. Dossier n° A10Q0131 du BST.
— Le 15 août 2010, un Dassault Falcon 900 EX se
trouvait sur l’aire de trafic à Medicine Hat (Alb.). L’avion
avait commencé à rouler en direction de la piste quand
l’extrémité de l’aile gauche a heurté un poteau de clôture.
36
— Le 18 août 2010, un hélicoptère Bell 206B transportant
trois personnes volait en direction du lac Bischoff (C.‑B.).
Le pilote a choisi une aire d’atterrissage située sur la
rive sud-ouest du lac, lequel se trouve à une altitude de
6 500 pi ASL. La température ambiante était de 25 °C.
Alors que l’appareil était en approche de l’aire d’atterrissage
qui avait été choisie, le pilote a jugé que la vitesse était
trop élevée. Il a décidé d’interrompre l’atterrissage et de
remettre les gaz. Il a affiché la puissance de montée, mais
l’appareil s’est mis à descendre, même si le couple était
à 100 %. Le pilote a tiré sur le levier du collectif, mais
l’hélicoptère a poursuivi sa descente et est parti en lacet
vers la droite. L’appareil a continué à descendre et à tourner
plus vite, puis le klaxon de bas régime rotor a retenti. Le
régime rotor était à 90 %. Le pilote a dirigé son appareil
vers un endroit où il n’y avait presque pas de rochers.
L’hélicoptère a percuté le sol et s’est renversé sur le flanc
droit. Le pilote a coupé l’alimentation en carburant et la
batterie avant d’aider les passagers à évacuer. L’hélicoptère
a été lourdement endommagé, mais personne n’a été blessé.
Dossier n° A10P0273 du BST.
— Le 19 août 2010, un Cessna U206G effectuait
un vol VFR de Fort McMurray (Alb.) à destination de
Fort Chipewyan (Alb.). En cours de route, le pilote a
remarqué que la pression d’huile était basse. Après avoir
communiqué avec un appareil de la compagnie qui se
trouvait dans les parages, le pilote a décidé de se dérouter
vers l’aérodrome le plus proche, à Embarras (Alb.). La
pression d’huile a continué à diminuer, le régime de l’hélice
a augmenté soudainement et la pression du collecteur
a chuté. À 1 000 pi AGL, des projections d’huile ont
commencé à apparaître sous le capotage moteur, car la
bielle du cylindre n° 6 avait perforé le carter. Le pilote
a coupé le moteur (Teledyne Continental IO-520-F)
et a exécuté une approche forcée dans une zone boisée.
L’avion a été lourdement endommagé. Le pilote et les
quatre passagers n’ont pas été grièvement blessés et ont été
ramenés en hélicoptère à Fort McMurray un peu plus tard
en soirée. Dossier n° A10W0136 du BST.
— Le 29 août 2010, un Wag-Aero Sportsman 2+2,
avec un pilote et un passager à son bord, a quitté le
lac Sébastien (Qc) pour un voyage de pêche, sans plan
Nouvelles 2/2011
La réglementation et vous
— Le 14 août 2010, un Wag-Aero Cuby sur flotteurs
a décollé du lac Témiscouata (Qc) avec un pilote et un
passager à son bord. À environ 50 pi au-dessus de la surface
de l'eau, l'hydravion a amorcé un virage non sollicité vers
la gauche que le pilote n'a pu maîtriser. Dans les instants
suivants, l'appareil a piqué du nez. L'hydravion a heurté
la surface du lac, puis s'est immobilisé sur ses flotteurs.
L'appareil a subi des dommages importants. Les deux
occupants portaient chacun un gilet de sauvetage lors du
décollage. Ils ont été secourus par des plaisanciers qui
naviguaient sur le lac. Dossier n° A10Q0130 du BST.
L’avion a alors été interdit de vol dans l’attente des pièces
de rechange. Dossier n° A10W0135 du BST.
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
— Le 2 août 2010, un Cessna A185E privé monté sur
flotteurs amphibies décollait du lac Couchiching, près
d’Orillia (Ont.) pour effectuer un vol VFR à destination de
l’hydroaérodrome d’Orillia/Lake St. John. Une fois sur le
redan pendant la course au décollage, l’avion est passé dans
le sillage d’une embarcation et a capoté. La structure du
train d’atterrissage a été endommagée et l’hélice a heurté
un des flotteurs. L’appareil étant resté à l’endroit, il a pu être
remorqué jusqu’à un quai sans subir d’autres dommages.
Dossier n° A10O0160 du BST.
Accidents en bref
La réglementation et vous
Remarque : Les résumés d’accidents qui suivent sont des interventions de classe 5 du Bureau de la sécurité des transports du
Canada (BST). Ces événements ont eu lieu entre les mois d’août et octobre 2010. Ils ne satisfont pas aux critères des classes 1
à 4, et se limitent à la consignation des données qui serviront éventuellement à des analyses de sécurité ou à des fins statistiques
ou qui seront simplement archivées. Les résumés peuvent avoir été mis-à-jour depuis la production de cette rubrique. Pour toute
information concernant ces événements, veuillez contacter le BST.
Maintenance et certification
Maintenance et certification
ACCIDENTS EN BREF
Maintenance et certification
Accidents en bref
Vue d’artiste de l’impact du rotor avec un arbre
— Le 31 août 2010, un hélicoptère
Aerospatiale AS350 BA devait laisser descendre deux
arpenteurs dans la région du lac Namur (Alb.), et l’endroit
choisi pour l’atterrissage se trouvait dans une zone exigüe.
Le posé initial s’est bien déroulé, mais le pilote a légèrement
repositionné l’appareil afin de faciliter la sortie des deux
arpenteurs. Pendant la manœuvre, les pales du rotor
principal ont heurté un jeune arbre de 2 po de diamètre, ce
qui a occasionné d’importants dommages aux trois pales.
Dossier n° A10W0143 du BST.
— Le 5 septembre 2010, un Christavia Mark 1 de
construction amateur a décollé d’une piste privée située
près de Lumby (C.-B.) alors que le vent soufflait en
rafales. Peu après le décollage, l’appareil semble avoir
éprouvé des problèmes de maîtrise, et a décroché.
L’appareil a heurté le sol dans un champ à proximité de
la piste, et a pris feu. Le pilote et le passager ont été tués.
Dossier n° A10P0288 du BST.
— Le 12 septembre 2010, un Piper PA-36 effectuait un
épandage d’herbicide dans les environs de Milden (Sask.).
Le train d’atterrissage s’est pris dans une ligne électrique
à l’extrémité du champ, et l’avion s’est écrasé. Le pilote a
été grièvement blessé et l’avion, lourdement endommagé.
Dossier n° A10C0162 du BST.
— Le 12 septembre 2010, un de Havilland Dash 8-400
avait atterri, mais aucune porte d’embarquement n’était
libre. Le commandant de bord s’est rendu jusqu’au poste
de dégivrage et a coupé les deux moteurs. Une porte
d’embarquement s’étant libérée, le commandant a décidé
de ne mettre en marche que le moteur n° 2 pour se rendre
à la porte en question. Malgré le freinage, l'avion ne
s’est pas immobilisé et le cône avant et le train avant de
l’appareil ont heurté un tracteur, ce qui a provoqué des
dommages et une fuite hydraulique. L’hélice droite a heurté
un groupe auxiliaire de parc. L’extrémité de l’hélice s’est
détachée et a endommagé deux hublots de la cabine. Aucun
blessé n’a été signalé. Le moteur n° 1 contient la pompe
hydraulique entraînée par le moteur et, au moment de la
mise en route du moteur n° 2, la pompe hydraulique CA de
secours n’avait pas été sélectionnée, donc aucune pression
hydraulique n’était disponible pour le freinage. Le moteur
n° 2 et son hélice seront remplacés à cause de l’impact
d’hélice. L’exploitant effectuera une évaluation à l’aide de
son SGS. Dossier n° A10A0095 du BST.
Nouvelles 2/2011
37
La réglementation et vous
— Le 6 septembre 2010, un Schweizer G-164A
Ag-Cat effectuait un vol VFR de convoyage entre
Kapuskasing (Ont.) et Elliot Lake (Ont.). La météo
a commencé à se détériorer environ 20 NM au nord
d’Elliot Lake et le pilote a fait descendre l'avion afin de
garder le contact visuel. Alors qu’il essayait de survoler
une crête à quelque 3 NM au nord de l’aéroport, le pilote
a perdu le contact visuel et une aile de l'avion a heurté un
arbre. L’appareil a pivoté autour de cet arbre et est parti
en piqué vers le sol, où il s’est immobilisé intact, soutenu
principalement par des arbres et des souches. Après
avoir évacué l’avion, le pilote a constaté qu’il n’y avait
pas d’incendie et est retourné à l’avion afin de mettre le
circuit électrique en marche et de communiquer sur la
fréquence 121,5 MHz un appareil commercial qui survolait
l’endroit. La radiobalise de repérage d’urgence (ELT) ne
s’était pas déclenchée. L’endroit a été localisé par la suite
par un hélicoptère de la police. Le pilote n’a pas été blessé,
mais les ailes de l’avion étaient lourdement endommagées.
Il est apparu que, tant pendant le vol qu’au moment de sa
préparation, les bulletins météorologiques pour Elliot Lake
n’étaient pas disponibles. Dossier n° A10O0194 du BST.
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
— Le 31 août 2010, le propriétaire d’un
Aeronca 7EC voulait faire un essai au sol du
moteur de son appareil. Cependant, l'appareil
s'est envolé et s'est écrasé à environ un
demi-mille de la piste. L'appareil a subi des
dommages importants. Le propriétaire aux
commandes a été sérieusement blessé. Il avait
reconstruit l'appareil et les câbles de contrôles
auraient été intervertis. Il n'a pas de brevet de
pilote. Dossier n° A10Q0149 du BST.
Accidents en bref
La réglementation et vous
Maintenance et certification
de vol, ni de destination communiquée à qui
que ce soit. L'appareil et les occupants ont été
portés manquants le dimanche 29 août et ils
ont été retrouvés le 31 août au soir. L'avion a
été localisé avec les occupants à environ 78 NM
au nord-est du lac Sébastien dans la région
du réservoir Pipmuacan et du lac du Fakir.
Dossier n° A10Q0146 du BST.
38
Maintenance et certification
Accidents en bref
Rapports du BST publiés récemment
La réglementation et vous
— Le 30 septembre 2010, le pilote d’un
Piper PA-31T Cheyenne qui effectuait des circuits
à l’aéroport de Kamloops (C.-B.) s’est posé par
inadvertance avec le train rentré sur la piste 08. Le pilote
et le passager n’ont pas été blessés, mais l’avion a subi
des dommages importants. Il n’y a pas eu d’incendie.
Dossier n° A10P0312 du BST.
— Le 7 octobre 2010, le pilote d’un planeur Schleicher
ASW-15B évoluait dans des ondes orographiques près de
Cowley (Alb.). Il a été incapable de retourner à Cowley
après avoir manqué de courants portants, et il s’est posé sur
un relief montagneux à quelque 10 NM au sud-ouest de
Cowley. Le planeur a été lourdement endommagé, mais le
pilote s’en est tiré indemne. Dossier n° A10W0163 du BST.
Nouvelles 2/2011
La réglementation et vous
— Le 24 septembre 2010, l’équipage d’un Cessna C180J
effectuait des circuits d’entraînement sur les eaux
miroitantes du lac Little Chippewa, à environ 30 NM au
nord-ouest de South Indian Lake (Man.). Après plusieurs
circuits effectués sans problème, l’appareil a pivoté vers la
gauche au moment où les gaz ont été mis pour le décollage.
Le flotteur gauche s’est enfoncé dans l’eau, et l’hydravion
a capoté. La cabine s’est rapidement remplie d’eau par
le pare-brise qui s’était brisé. L’appareil a coulé dans
— Le 27 septembre 2010, le pilote d’un Cessna 152 se
rendait de Wawa (Ont.) à Sioux Lookout (Ont.). La
station d’information de vol (FSS) de Sioux Lookout a reçu
un appel du pilote lui disant qu’il manquait de carburant.
Le pilote a fait un atterrissage forcé dans un champ labouré,
6 NM à l’est de l’aéroport de Sioux Lookout. L’avion a
touché le sol à un fort angle et à basse vitesse. L’appareil
a été lourdement endommagé et le pilote, grièvement
blessé. Des aéronefs en survol ont signalé un signal
fort et continu provenant d’une radiobalise de repérage
d’urgence (ELT). Ils ont fourni les coordonnées de l’endroit
et ont pu y diriger le personnel de secours. Le pilote a
été extrait de l’épave avant d’être transporté à l’hôpital.
Dossier n° A10C0174 du BST.
Rapports du BST publiés récemment
— Le 22 septembre 2010, un Cessna 172 sur flotteurs avait
décollé du lac du Sapin Croche (Qc) pour un vol local.
Au retour, à la suite de l’amerrissage, alors que l'appareil
circulait en direction d'un chalet et était à environ 150 pi
du rivage, une bourrasque de vent a soulevé l'arrière de
l'hydravion et l'a retourné sur le dos. Le pilote, seul à
bord, n'a pas été blessé. Il portait une veste de flottaison
de type « Mustang » et a pu nager jusqu'au rivage sans
difficulté. L'hydravion est resté à flot suspendu aux flotteurs.
Dossier n° A10Q0161 du BST.
— Le 26 septembre 2010, un DHC-2 amphibie a décollé
de l’aérodrome de Port McNeill (C.-B.) pour effectuer un
vol VFR à destination de Rivers Inlet (C.-B.). Comme
les conditions météorologiques étaient tangentes, le pilote
était préoccupé par la réception radio de renseignements
météorologiques tout de suite après le décollage, et il n’a
pas rentré le train d’atterrissage. En arrivant à Rivers Inlet,
le pilote a vérifié la pression du train d’atterrissage sans
s’assurer visuellement de la position de celui-ci. Au moment
de l’amerrissage, l’appareil a capoté et coulé et la cabine s’est
remplie d’eau. Les quatre occupants ont réussi à évacuer
l’appareil, mais aucun ne portait de gilet de sauvetage.
Comme l’arrivée de l’avion était attendue, une embarcation
était sur place et a pu récupérer tous les occupants en moins
de cinq minutes. Personne n’a été blessé, mais l’appareil a
été lourdement endommagé. Dossier n° A10P0308 du BST.
Accidents en bref
— Le 19 septembre 2010, un ultra-léger évolué Explorer
sur flotteurs pneumatiques avait décollé de la rivière
St-François de l'hydrobase CSA7 à Drummondville (Qc)
pour un vol local. En vol, le pilote a soudainement senti
les deux pédales du palonnier aller en pleine déflexion.
Un lacet à droite en a résulté et malgré une application
d'aileron gauche, l'appareil est devenu difficile à contrôler.
Le pilote a effectué un atterrissage d'urgence sur un tronçon
d'autoroute en construction. Au contact avec le gravier,
l'appareil a rebondi et bifurqué vers le fossé. L'appareil a
été lourdement endommagé et l'aile droite s'est cassée.
Le pilote a subi des blessures légères et le passager n'a pas
été blessé. L'examen a révélé que le câble de gouverne de
direction gauche avait cassé à la suite d’une usure excessive
contre le plancher et le garde en acier sur une des poulies.
De la corrosion était également présente sur le câble au
niveau de la fracture. Le câble droit montrait également
des signes d'usure. Le diamètre des poulies (1 po) et celui
des deux câbles de direction étaient inférieurs à ce qui est
normalement utilisé pour la gouverne de direction. Comme
dans beaucoup d'installations, la tension des câbles sur cet
appareil est assurée par des ressorts de rappel. Lorsque le
câble de gauche s'est cassé, le ressort de droite a exercé une
traction sur le câble de droite et a provoqué un lacet vers la
droite. Dossier n° A10Q0159 du BST.
environ 10 pi d’eau. Les deux occupants, qui n’avaient pas
été blessés, ont été capables d’évacuer l’appareil en toute
sécurité. Le flotteur gauche s’était rompu et l’appareil avait
été lourdement endommagé. Le commandant de bord avait
suivi récemment un cours de formation en évacuation sous
l’eau. Dossier n° A10C0171 du BST.
Maintenance et certification
— Le 15 septembre 2010, un Taylorcraft BC12-D était
en approche finale pour atterrir sur la piste privée du pilote,
située à quelque 25 NM à l’est de Dorval (Qc) lorsque
l’appareil a heurté des fils. Il s’est alors renversé avant de
s’immobiliser sur le dos. Le passager a été grièvement blessé
et le pilote a subi des blessures mineures. L’avion a été
lourdement endommagé au cours de cet accident survenu
au crépuscule. Dossier n° A10Q0156 du BST.
Le Bureau de commandes
Transports Canada
Sans frais (Amérique du Nord) : 1-888-830-4911
Numéro local : 613-991-4071
Courriel : MPS@tc.gc.ca
Téléc. : 613-991-2081
Internet : www.tc.gc.ca/Transact
Aviation Safety Letter is the English version of this publication.
© Sa Majesté la Reine du chef du Canada, représentée par
le ministre des Transports (2011).
ISSN : 0709-812X
TP 185F
Numéro de convention de la Poste-publications 40063845
Table des matières
section
Maintenance et certification
— Le 19 octobre 2010, un hélicoptère Hiller UH-12E a
décollé de Chetwynd (C.-B.) pour se rendre à un lieu de
travail situé à 20 NM au sud-ouest. Le travail consistait à
semer de l’herbe le long d’un pipeline. Pendant l’opération
menée à une altitude d’environ 150 pi, le moteur
(Lycoming IO-540) s’est arrêté. Le pilote est parti en
autorotation vers un endroit dégagé, où l’hélicoptère s’est
posé brutalement et a capoté. L’appareil a été lourdement
endommagé, mais le pilote s’est en tiré indemne. La
radiobalise de repérage d’urgence (ELT) émettant sur
406 MHz s’est déclenchée. Dossier n° A10P0337 du BST. Souris, tu m’inquiètes...
M. Paul Harrington de Cottam (Ont.) a jugé bon de partager avec les lecteurs de SA—N le fait suivant.
Après avoir effectué la maintenance d’un Cessna 172, M. Harrington a poussé l’aéronef à l’extérieur
du hangar pour procéder à un point fixe au cours duquel il a remarqué une chute soudaine de la
magnéto de droite. Voulant vérifier les bougies et les fils d’allumage, il a ramené l’aéronef à l’intérieur
du hangar, enlevé les capots moteur, pour finalement constater que le dessus de la gaine du câble no 5
de la magnéto de droite avait été complètement rongé et que les autres câbles portaient des marques de
dents. La magnéto de gauche par contre était intacte! Il a réglé le problème en remplaçant le faisceau
de la magnéto de droite. Au cours des 36 années qu’il a passé à effectuer des travaux sur des aéronefs,
M. Harrington n’avait jamais rien vu de tel! Il tenait donc à mentionner aux pilotes et aux techniciens
d’entretien d’aéronefs (TEA) de ne pas hésiter à vérifier de nouveau les fils d’allumage en cas de chute
des magnétos. Soyons vigilants!
Nouvelles 2/2011
La réglementation et vous
Nouvelles 2/2011
La réglementation et vous
page
Éditorial — Collaboration spéciale.................................................................................................................................3
Pré-vol................................................................................................................................................................................5
Opérations de vol..............................................................................................................................................................9
Maintenance et certification.............................................................................................................................................20
Rapports du BST publiés récemment............................................................................................................................24
Accidents en bref...............................................................................................................................................................36
Après l’arrêt complet : Collision avec une tour météorologique .................................................................................40
Le premier moyen de défense (affiche)............................................................................................................................feuillet
Un instant : Givrage du carburateur...............................................................................................................................feuillet
2
Accidents en bref
Changement d’adresse ou de format
Pour nous aviser d’un changement d’adresse, ou pour recevoir
Sécurité aérienne — Nouvelles par notification électronique au
lieu d’une copie papier, ou pour tout autre commentaire lié
à la distribution (exemplaires en double, retrait de la liste de
distribution, modification du profil linguistique, etc.), veuillez
communiquer avec :
une bourrasque de vent peu de temps avant l’évènement.
Dossier n° A10Q0183 du BST.
Rapports du BST publiés récemment
Droits d’auteur
Certains des articles, des photographies et des graphiques qu’on
retrouve dans la publication Sécurité aérienne — Nouvelles sont
soumis à des droits d’auteur détenus par d’autres individus et
organismes. Dans de tels cas, certaines restrictions pourraient
s’appliquer à leur reproduction, et il pourrait s’avérer nécessaire de
solliciter auparavant la permission des détenteurs des droits d’auteur.
Note : Nous encourageons les lecteurs à reproduire le contenu
original de la publication, pourvu que pleine reconnaissance soit
accordée à Transports Canada, Sécurité aérienne — Nouvelles. Nous
les prions d’envoyer une copie de tout article reproduit au rédacteur.
— Le 10 octobre 2010, un Piper PA28-140 effectuait une
envolée dans des conditions de vol à vue dans la région
de l’aéroport de St-Georges de Beauce (Qc). Lors de
la course à l’atterrissage, une bourrasque de vent aurait
déporté l’appareil vers la gauche de la piste 24. Le pilote,
seul à bord, a été incapable de rapporter l’appareil sur
la piste. La roue principale du côté gauche a heurté une
lumière de piste et l’aile gauche a percuté un panneau de
signalisation. L’appareil a continué sa course et a traversé
le fossé en bordure de la piste et s’est immobilisé à environ
100 pi plus loin. Le pilote n’a pas été blessé. L’appareil
a subi des dommages à la roue gauche, l’hélice, la roue
de nez a été arrachée et l’emplanture de l’aile gauche a
été enfoncée. Les conditions de vents rapportés étaient
du 270° à 8 kt. Plusieurs témoins sur place ont rapporté
Accidents en bref
Paul Marquis, rédacteur
Sécurité aérienne — Nouvelles
Transports Canada (AARTT)
330, rue Sparks, Ottawa (Ontario) K1A 0N8
Courriel : paul.marquis@tc.gc.ca
Tél. : 613-990-1289/Téléc. : 613-952-3298
Internet : www.tc.gc.ca/SAN
Travaux publics et Services gouvernementaux Canada
Éditions et Services de dépôt
350, rue Albert, 4e étage, Ottawa (Ontario) K1A 0S5
Téléc. : 613-998-1450 Courriel : copyright.droitdauteur@pwgsc.gc.ca
Rapports du BST publiés récemment
Les lecteurs sont invités à envoyer leurs observations et leurs
suggestions. Ils sont priés d’inclure dans leur correspondance
leur nom, leur adresse et leur numéro de téléphone. La rédaction
se réserve le droit de modifier tout article publié. Ceux qui
désirent conserver l’anonymat verront leur volonté respectée.
Veuillez faire parvenir votre correspondance à l’adresse suivante :
Pour plus de renseignements sur le droit de propriété des droits
d’auteur et les restrictions sur la reproduction des documents,
veuillez communiquer avec :
Maintenance et certification
Sécurité aérienne — Nouvelles est publiée trimestriellement par
l’Aviation civile de Transports Canada et est distribuée à tous
les titulaires d’une licence ou d’un permis canadien valide de
pilote et à tous les titulaires d’une licence canadienne valide de
technicien d’entretien d’aéronefs (TEA). Le contenu de cette
publication ne reflète pas nécessairement la politique officielle
du gouvernement et, sauf indication contraire, ne devrait pas être
considéré comme ayant force de règlement ou de directive.
39
TP 2228F-38
(04/2011)
Dans la plupart des accidents où le givrage du carburateur est en cause, le pilote n’a pas bien compris le
mécanisme de la formation du givre et ce qui se passe lorsqu’il met en marche le réchauffage du carburateur.
Par ailleurs, il lui est difficile de comprendre les mesures correctives s’il ne connaît pas le processus de givrage
du carburateur. On trouvera une description de ce processus dans la plupart des bons ouvrages aéronautiques
de référence et tout mécanicien travaillant sur le type d’aéronef peut expliquer le système de réchauffage du
carburateur. Les explications du mécanicien sont particulièrement utiles à cause des différences entre les
divers appareils. Le pilote doit apprendre à accepter de voir son moteur tourner de façon irrégulière pendant
une minute environ lorsque le réchauffeur fait fondre la glace dont les morceaux se détachent et passent dans
le moteur.
Après l’arrêt complet
L’épandage aérien effectué au moyen d’un aéronef
spécialement adapté est une activité courante en milieu
rural et pour ce faire le plus efficacement possible, l’aéronef
doit voler à une altitude de 3 à 4 m au-dessus du sol.
Lorsque la construction d’un parc éolien est envisagée,
une tour météorologique est érigée dans un champ afin
de recueillir, puis analyser des données sur la ressource
éolienne locale. Une telle tour est constituée d’un mât
tubulaire métallique qui est maintenu en place par
des haubans.
Mât
ID
0°
D
’H
U
M
Givrage intense — gaz réduits
(en descente)
10
0
%
-10°
Givrage faible — régime de croisière
ou gaz réduits (en descente)
-18°
-10°
0°
+10°
+20°
+30°
En gros titre
POINT DE ROSÉE EN DEGRÉS C
B
R
/N OU
U IL
A L
G A
ES RD
IT
É
+10°
L’emplacement des tours météorologiques, lesquelles
ne sont pas généralement installées à proximité d’un
aérodrome ou d’une route aérienne reconnue, ainsi que
leur hauteur, font en sorte qu’il n’est pas obligatoire
de les baliser ou de les éclairer, comme le prescrit la
norme 621.19 du Règlement de l’aviation canadien (RAC)
de Transports Canada. Pour cette même raison, elles ne
sont pas indiquées sur les cartes de navigation.
Le mât et les haubans peuvent être difficiles à voir, selon
les conditions de luminosité ambiante et la direction
de l’approche. La photo ci-dessous illustre bien ce
problème potentiel.
-18°
+40°
Dans ce numéro...
(Réf. : Manuel d’information aéronautique de Transports Canada [AIM de TC] article 2.3 de la section AIR.)
40
La photo ci-dessus illustrant les dommages au bord
d’attaque de l’aile montre clairement à quel point le pilote
a eu de la chance en ce qui concerne le point de contact
de l’aéronef avec le mât. En effet, si le point de contact
avait été plus loin sur le bord d’attaque, le pilote aurait
sans doute perdu la maîtrise de l’aéronef. Selon l’exploitant,
l’intégrité structurelle de la partie de l’aile de l’Air Tractor
près du fuselage est ce qui a permis à l’aéronef de maintenir
son état de navigabilité et sa pilotabilité. Le sommet
du mât a été endommagé et un hauban galvanisé d’un
diamètre de ⅜ po a été coupé. Le Bureau de la sécurité des
transports du Canada a publié un rapport de catégorie 5
sur l’événement (A10C0101).
Avant qu’un pilote ou un exploitant effectue un épandage
aérien, il devrait toujours s’informer directement
auprès du propriétaire du champ pour savoir s’il y a un
obstacle dont il devrait se méfier dans le champ. Si une
tour météorologique est difficile à voir dans certaines
conditions, il est fort probable qu’un vol de reconnaissance
ne suffise pas pour la repérer. Le pilote ou l’exploitant
devrait également demander au propriétaire du champ s’il
y a des tours météorologiques dans les champs avoisinants
au-dessus desquels l’aéronef d’épandage pourrait être
amené à effectuer les virages nécessaires. Nouvelles 2/2011
Les cours de recyclage pour les instructeurs : une façon d’améliorer
la sécurité aérienne tout en renouvelant une qualification
Le coin de la COPA : Effectuer des approches de précaution plus fréquemment
Validation du processus grâce à des témoignages d’évacuation sous l’eau
Rapport d’accident majeur : un vol VFR en IMC tue sept personnes
Biais d’optimisme et excès de confiance : « Un vol VFR dans des conditions IMC,
ça n’arrive qu’aux autres! Et de toute façon, je réussirais à m’en sortir! »
Réparation et modification des aéronefs de construction amateur
Collision avec une tour météorologique…
Apprenez des erreurs des autres;
votre vie sera trop courte pour les faire toutes vous-même…
"Debrief"
Debrief
TEMPÉRATURE EN DEGRÉS C
NOTE : Ce diagramme ne s’applique pas à l’essence automobile (MOGAS) parce que celle-ci est plus
volatile que les autres carburants; il est donc plus sujet au givrage de carburateur. Dans des cas extrêmes, du
givre peut se former à une température extérieure pouvant atteindre jusqu’à 20 °C de plus qu’avec l’essence
aviation (AVGAS).
sÉcuritÉ aÉrienne - nouvelles
La planification de vol — Une étape cruciale de la protection contre
la turbulence de sillage
En gros titre
Givrage modéré — régime de croisière
ou givrage intense — gaz réduits
(en descente)
+20°
TP 185F
Numéro 2/2011
Diminuer le risque des accidents à l’atterrissage et des sorties de piste
GIVRAGE DU CARBURATEUR
Givrage intense — à tout régime
Le 29 juin 2010, un Air Tractor 502B effectuait un
épandage aérien près de Portage la Prairie (Man.) lorsqu’il
a heurté le mât métallique d’une tour météorologique
d’environ 56 m de hauteur. Le pilote a effectué un
atterrissage de précaution dans un champ avoisinant.
L’inspection de l’aéronef a révélé des dommages à l’hélice,
au train d’atterrissage droit, ainsi qu’au volet et au bord
d’attaque de l’aile droite à environ 1,2 m du fuselage.
Hauban
Le tableau suivant décrit les différentes température et humidité relative qui peuvent produire le givrage
du carburateur.
+30°
Événement survenu en juin 2010
En gros titre
Le givrage du carburateur est une cause courante d’accidents d’aviation. Il est évident que les moteurs à
injection ont très peu d’accidents dus au givrage du système d’admission d’air mais, autrement, aucune
combinaison moteur et avion n’est favorisée. La plupart des accidents dus au givrage du carburateur sont
causés par la formation de glace en croisière normale. Il est possible que ce fait provienne d’un relâchement
de la vigilance du pilote qui pense moins au givrage aux régimes élevés que lors d’une descente à
puissance réduite.
par Eduard Alf, ingénieur, Service technique — Aides visuelles, Division des aérodromes et de la navigation aérienne, Normes,
Aviation civile, Transports Canada
En gros titre
Givrage du carburateur
Collision avec une tour météorologique…
Après l’arrêt complet
cinq minutes de lecture pourraient
sauver une vie
après l’arrêt complet
TC-1004094
*TC-1004094*
Le Bureau de commandes
Transports Canada
Sans frais (Amérique du Nord) : 1-888-830-4911
Numéro local : 613-991-4071
Courriel : MPS@tc.gc.ca
Téléc. : 613-991-2081
Internet : www.tc.gc.ca/Transact
Aviation Safety Letter is the English version of this publication.
© Sa Majesté la Reine du chef du Canada, représentée par
le ministre des Transports (2011).
ISSN : 0709-812X
TP 185F
Numéro de convention de la Poste-publications 40063845
Table des matières
section
Maintenance et certification
— Le 19 octobre 2010, un hélicoptère Hiller UH-12E a
décollé de Chetwynd (C.-B.) pour se rendre à un lieu de
travail situé à 20 NM au sud-ouest. Le travail consistait à
semer de l’herbe le long d’un pipeline. Pendant l’opération
menée à une altitude d’environ 150 pi, le moteur
(Lycoming IO-540) s’est arrêté. Le pilote est parti en
autorotation vers un endroit dégagé, où l’hélicoptère s’est
posé brutalement et a capoté. L’appareil a été lourdement
endommagé, mais le pilote s’est en tiré indemne. La
radiobalise de repérage d’urgence (ELT) émettant sur
406 MHz s’est déclenchée. Dossier n° A10P0337 du BST. Souris, tu m’inquiètes...
M. Paul Harrington de Cottam (Ont.) a jugé bon de partager avec les lecteurs de SA—N le fait suivant.
Après avoir effectué la maintenance d’un Cessna 172, M. Harrington a poussé l’aéronef à l’extérieur
du hangar pour procéder à un point fixe au cours duquel il a remarqué une chute soudaine de la
magnéto de droite. Voulant vérifier les bougies et les fils d’allumage, il a ramené l’aéronef à l’intérieur
du hangar, enlevé les capots moteur, pour finalement constater que le dessus de la gaine du câble no 5
de la magnéto de droite avait été complètement rongé et que les autres câbles portaient des marques de
dents. La magnéto de gauche par contre était intacte! Il a réglé le problème en remplaçant le faisceau
de la magnéto de droite. Au cours des 36 années qu’il a passé à effectuer des travaux sur des aéronefs,
M. Harrington n’avait jamais rien vu de tel! Il tenait donc à mentionner aux pilotes et aux techniciens
d’entretien d’aéronefs (TEA) de ne pas hésiter à vérifier de nouveau les fils d’allumage en cas de chute
des magnétos. Soyons vigilants!
Nouvelles 2/2011
La réglementation et vous
Nouvelles 2/2011
La réglementation et vous
page
Éditorial — Collaboration spéciale.................................................................................................................................3
Pré-vol................................................................................................................................................................................5
Opérations de vol..............................................................................................................................................................9
Maintenance et certification.............................................................................................................................................20
Rapports du BST publiés récemment............................................................................................................................24
Accidents en bref...............................................................................................................................................................36
Après l’arrêt complet : Collision avec une tour météorologique .................................................................................40
Le premier moyen de défense (affiche)............................................................................................................................feuillet
Un instant : Givrage du carburateur...............................................................................................................................feuillet
2
Accidents en bref
Changement d’adresse ou de format
Pour nous aviser d’un changement d’adresse, ou pour recevoir
Sécurité aérienne — Nouvelles par notification électronique au
lieu d’une copie papier, ou pour tout autre commentaire lié
à la distribution (exemplaires en double, retrait de la liste de
distribution, modification du profil linguistique, etc.), veuillez
communiquer avec :
une bourrasque de vent peu de temps avant l’évènement.
Dossier n° A10Q0183 du BST.
Rapports du BST publiés récemment
Droits d’auteur
Certains des articles, des photographies et des graphiques qu’on
retrouve dans la publication Sécurité aérienne — Nouvelles sont
soumis à des droits d’auteur détenus par d’autres individus et
organismes. Dans de tels cas, certaines restrictions pourraient
s’appliquer à leur reproduction, et il pourrait s’avérer nécessaire de
solliciter auparavant la permission des détenteurs des droits d’auteur.
Note : Nous encourageons les lecteurs à reproduire le contenu
original de la publication, pourvu que pleine reconnaissance soit
accordée à Transports Canada, Sécurité aérienne — Nouvelles. Nous
les prions d’envoyer une copie de tout article reproduit au rédacteur.
— Le 10 octobre 2010, un Piper PA28-140 effectuait une
envolée dans des conditions de vol à vue dans la région
de l’aéroport de St-Georges de Beauce (Qc). Lors de
la course à l’atterrissage, une bourrasque de vent aurait
déporté l’appareil vers la gauche de la piste 24. Le pilote,
seul à bord, a été incapable de rapporter l’appareil sur
la piste. La roue principale du côté gauche a heurté une
lumière de piste et l’aile gauche a percuté un panneau de
signalisation. L’appareil a continué sa course et a traversé
le fossé en bordure de la piste et s’est immobilisé à environ
100 pi plus loin. Le pilote n’a pas été blessé. L’appareil
a subi des dommages à la roue gauche, l’hélice, la roue
de nez a été arrachée et l’emplanture de l’aile gauche a
été enfoncée. Les conditions de vents rapportés étaient
du 270° à 8 kt. Plusieurs témoins sur place ont rapporté
Accidents en bref
Paul Marquis, rédacteur
Sécurité aérienne — Nouvelles
Transports Canada (AARTT)
330, rue Sparks, Ottawa (Ontario) K1A 0N8
Courriel : paul.marquis@tc.gc.ca
Tél. : 613-990-1289/Téléc. : 613-952-3298
Internet : www.tc.gc.ca/SAN
Travaux publics et Services gouvernementaux Canada
Éditions et Services de dépôt
350, rue Albert, 4e étage, Ottawa (Ontario) K1A 0S5
Téléc. : 613-998-1450 Courriel : copyright.droitdauteur@pwgsc.gc.ca
Rapports du BST publiés récemment
Les lecteurs sont invités à envoyer leurs observations et leurs
suggestions. Ils sont priés d’inclure dans leur correspondance
leur nom, leur adresse et leur numéro de téléphone. La rédaction
se réserve le droit de modifier tout article publié. Ceux qui
désirent conserver l’anonymat verront leur volonté respectée.
Veuillez faire parvenir votre correspondance à l’adresse suivante :
Pour plus de renseignements sur le droit de propriété des droits
d’auteur et les restrictions sur la reproduction des documents,
veuillez communiquer avec :
Maintenance et certification
Sécurité aérienne — Nouvelles est publiée trimestriellement par
l’Aviation civile de Transports Canada et est distribuée à tous
les titulaires d’une licence ou d’un permis canadien valide de
pilote et à tous les titulaires d’une licence canadienne valide de
technicien d’entretien d’aéronefs (TEA). Le contenu de cette
publication ne reflète pas nécessairement la politique officielle
du gouvernement et, sauf indication contraire, ne devrait pas être
considéré comme ayant force de règlement ou de directive.
39
TP 2228F-38
(04/2011)
Dans la plupart des accidents où le givrage du carburateur est en cause, le pilote n’a pas bien compris le
mécanisme de la formation du givre et ce qui se passe lorsqu’il met en marche le réchauffage du carburateur.
Par ailleurs, il lui est difficile de comprendre les mesures correctives s’il ne connaît pas le processus de givrage
du carburateur. On trouvera une description de ce processus dans la plupart des bons ouvrages aéronautiques
de référence et tout mécanicien travaillant sur le type d’aéronef peut expliquer le système de réchauffage du
carburateur. Les explications du mécanicien sont particulièrement utiles à cause des différences entre les
divers appareils. Le pilote doit apprendre à accepter de voir son moteur tourner de façon irrégulière pendant
une minute environ lorsque le réchauffeur fait fondre la glace dont les morceaux se détachent et passent dans
le moteur.
Après l’arrêt complet
L’épandage aérien effectué au moyen d’un aéronef
spécialement adapté est une activité courante en milieu
rural et pour ce faire le plus efficacement possible, l’aéronef
doit voler à une altitude de 3 à 4 m au-dessus du sol.
Lorsque la construction d’un parc éolien est envisagée,
une tour météorologique est érigée dans un champ afin
de recueillir, puis analyser des données sur la ressource
éolienne locale. Une telle tour est constituée d’un mât
tubulaire métallique qui est maintenu en place par
des haubans.
Mât
ID
0°
D
’H
U
M
Givrage intense — gaz réduits
(en descente)
10
0
%
-10°
Givrage faible — régime de croisière
ou gaz réduits (en descente)
-18°
-10°
0°
+10°
+20°
+30°
En gros titre
POINT DE ROSÉE EN DEGRÉS C
B
R
/N OU
U IL
A L
G A
ES RD
IT
É
+10°
L’emplacement des tours météorologiques, lesquelles
ne sont pas généralement installées à proximité d’un
aérodrome ou d’une route aérienne reconnue, ainsi que
leur hauteur, font en sorte qu’il n’est pas obligatoire
de les baliser ou de les éclairer, comme le prescrit la
norme 621.19 du Règlement de l’aviation canadien (RAC)
de Transports Canada. Pour cette même raison, elles ne
sont pas indiquées sur les cartes de navigation.
Le mât et les haubans peuvent être difficiles à voir, selon
les conditions de luminosité ambiante et la direction
de l’approche. La photo ci-dessous illustre bien ce
problème potentiel.
-18°
+40°
Dans ce numéro...
(Réf. : Manuel d’information aéronautique de Transports Canada [AIM de TC] article 2.3 de la section AIR.)
40
La photo ci-dessus illustrant les dommages au bord
d’attaque de l’aile montre clairement à quel point le pilote
a eu de la chance en ce qui concerne le point de contact
de l’aéronef avec le mât. En effet, si le point de contact
avait été plus loin sur le bord d’attaque, le pilote aurait
sans doute perdu la maîtrise de l’aéronef. Selon l’exploitant,
l’intégrité structurelle de la partie de l’aile de l’Air Tractor
près du fuselage est ce qui a permis à l’aéronef de maintenir
son état de navigabilité et sa pilotabilité. Le sommet
du mât a été endommagé et un hauban galvanisé d’un
diamètre de ⅜ po a été coupé. Le Bureau de la sécurité des
transports du Canada a publié un rapport de catégorie 5
sur l’événement (A10C0101).
Avant qu’un pilote ou un exploitant effectue un épandage
aérien, il devrait toujours s’informer directement
auprès du propriétaire du champ pour savoir s’il y a un
obstacle dont il devrait se méfier dans le champ. Si une
tour météorologique est difficile à voir dans certaines
conditions, il est fort probable qu’un vol de reconnaissance
ne suffise pas pour la repérer. Le pilote ou l’exploitant
devrait également demander au propriétaire du champ s’il
y a des tours météorologiques dans les champs avoisinants
au-dessus desquels l’aéronef d’épandage pourrait être
amené à effectuer les virages nécessaires. Nouvelles 2/2011
Les cours de recyclage pour les instructeurs : une façon d’améliorer
la sécurité aérienne tout en renouvelant une qualification
Le coin de la COPA : Effectuer des approches de précaution plus fréquemment
Validation du processus grâce à des témoignages d’évacuation sous l’eau
Rapport d’accident majeur : un vol VFR en IMC tue sept personnes
Biais d’optimisme et excès de confiance : « Un vol VFR dans des conditions IMC,
ça n’arrive qu’aux autres! Et de toute façon, je réussirais à m’en sortir! »
Réparation et modification des aéronefs de construction amateur
Collision avec une tour météorologique…
Apprenez des erreurs des autres;
votre vie sera trop courte pour les faire toutes vous-même…
"Debrief"
Debrief
TEMPÉRATURE EN DEGRÉS C
NOTE : Ce diagramme ne s’applique pas à l’essence automobile (MOGAS) parce que celle-ci est plus
volatile que les autres carburants; il est donc plus sujet au givrage de carburateur. Dans des cas extrêmes, du
givre peut se former à une température extérieure pouvant atteindre jusqu’à 20 °C de plus qu’avec l’essence
aviation (AVGAS).
sÉcuritÉ aÉrienne - nouvelles
La planification de vol — Une étape cruciale de la protection contre
la turbulence de sillage
En gros titre
Givrage modéré — régime de croisière
ou givrage intense — gaz réduits
(en descente)
+20°
TP 185F
Numéro 2/2011
Diminuer le risque des accidents à l’atterrissage et des sorties de piste
GIVRAGE DU CARBURATEUR
Givrage intense — à tout régime
Le 29 juin 2010, un Air Tractor 502B effectuait un
épandage aérien près de Portage la Prairie (Man.) lorsqu’il
a heurté le mât métallique d’une tour météorologique
d’environ 56 m de hauteur. Le pilote a effectué un
atterrissage de précaution dans un champ avoisinant.
L’inspection de l’aéronef a révélé des dommages à l’hélice,
au train d’atterrissage droit, ainsi qu’au volet et au bord
d’attaque de l’aile droite à environ 1,2 m du fuselage.
Hauban
Le tableau suivant décrit les différentes température et humidité relative qui peuvent produire le givrage
du carburateur.
+30°
Événement survenu en juin 2010
En gros titre
Le givrage du carburateur est une cause courante d’accidents d’aviation. Il est évident que les moteurs à
injection ont très peu d’accidents dus au givrage du système d’admission d’air mais, autrement, aucune
combinaison moteur et avion n’est favorisée. La plupart des accidents dus au givrage du carburateur sont
causés par la formation de glace en croisière normale. Il est possible que ce fait provienne d’un relâchement
de la vigilance du pilote qui pense moins au givrage aux régimes élevés que lors d’une descente à
puissance réduite.
par Eduard Alf, ingénieur, Service technique — Aides visuelles, Division des aérodromes et de la navigation aérienne, Normes,
Aviation civile, Transports Canada
En gros titre
Givrage du carburateur
Collision avec une tour météorologique…
Après l’arrêt complet
cinq minutes de lecture pourraient
sauver une vie
après l’arrêt complet
TC-1004094
*TC-1004094*
Was this manual useful for you? yes no
Thank you for your participation!

* Your assessment is very important for improving the work of artificial intelligence, which forms the content of this project

Download PDF

advertising