après l’arrêt complet

après l’arrêt complet
Transport
Canada
Demande de communications — SSAC 2008
L’appareil était équipé d’un moteur à pistons de quatre
cylindres Lycoming O-360-A1F6D. Il avait été construit
en 1972 et le pilote en était propriétaire depuis 1997.
Les plus récents travaux de maintenance qui étaient
consignés dans les dossiers de Transports Canada
remontaient à février 2000, pour effectuer des réparations
à la suite d’un accident survenu sur la bande d’atterrissage
de la ferme du pilote, en août 1999. Aucune activité
de maintenance ultérieure, y compris les inspections
annuelles requises ou des rapports annuels envoyés à
Transports Canada, n’a pu être documentée ou confirmée
auprès des organismes de maintenance régionaux.
Le pilote était titulaire d’une licence canadienne de pilote
privé depuis 1993. Son dernier examen médical remontait
au 22 mai 2003, et son certificat médical était valide
44
Au moment de l’accident, le ciel était dégagé, les vents
étaient calmes et des conditions de crépuscule prévalaient.
Il a été conclu que les conditions météorologiques
n’avaient pas été un facteur contributif à cet accident.
Le comportement observé de l’appareil ainsi que l’angle
d’impact correspondaient à ceux d’un décrochage
aérodynamique, suivi d’une vrille. Si on laisse une vrille
se produire à la suite d’un décrochage, l’appareil peut
perdre une altitude considérable avant de sortir de la
vrille. Au cours des 10 années précédant l’accident en
question ici, plusieurs autres accidents survenus pendant
des manœuvres à basse altitude ont été enregistrés, et la
basse altitude des appareils a à chaque fois empêché la
sortie d’un décrochage ou d’une vrille avant l’impact au
sol. En raison des forces en jeu dans ce type d’accidents,
ces derniers font souvent des victimes.
Les caractéristiques de manœuvrabilité à basse vitesse
font partie du programme de formation des pilotes
privés canadiens. De plus, Transports Canada fournit
des documents de promotion de la sécurité mettant en
garde contre les dangers que comporte le vol à basse
vitesse. Le Règlement de l’aviation canadien (RAC)
interdit l’utilisation d’un aéronef à une altitude
inférieure à 1 000 pi au-dessus d’un rassemblement
de personnes. Nous espérons que la publication dans
Sécurité aérienne — Nouvelles de ces faits obtenus par le
BST permettra aux lecteurs de vraiment réaliser combien
il est important de bien gérer sa puissance à basse altitude.
NDLR : Merci au bureau régional du BST de la Région de
l’Ouest de nous avoir fourni cet abrégé.
Nouvelles 3/2007
Transport
Canada
TP 185F
Numéro 3/2007
sécurité aérienne — nouvelles
Dans ce numéro...
Quelles leçons pouvons-nous tirer des rapports d’accident?
Forums de NAV CANADA sur la sécurité axés sur le partage
de l’information en matière de sécurité
Le coin de la COPA — Piloter plus souvent présente des avantages
Soyez prêts : vous ne connaissez ni le jour, ni l’heure…(Partie I)
Évaluation — Avions monomoteurs à turbine transportant des passagers
dans le cadre de vols IFR ou de vols VFR de nuit
Manque d’uniformité des mécanismes de largage des crochets de charge
Qu’est-ce qu’un CEM?
Est-il resté des pièces?
Une passe suivie d’un décrochage tourne généralement au tragique
Apprenez des erreurs des autres;
votre vie sera trop courte pour les faire toutes vous-même…
Debrief
Debrief
Tous les résumés reçus feront l’objet d’un accusé de réception par courriel dans les 48 heures. Si vous ne
recevez pas d’accusé de réception, veuillez soumettre votre résumé de nouveau ou communiquer avec
nous par courriel (ssinfo@tc.gc.ca), par téléphone (613-991-0373) ou par télécopieur (613-991-4280).
L’inspection de l’épave sur les lieux de l’accident par des
enquêteurs du Bureau de la sécurité des transports (BST)
du Canada n’a permis de déceler aucune défaillance avant
l’impact qui aurait pu contribuer à cet accident. On avait
entendu le moteur fonctionner jusqu’à ce que l’appareil
heurte le sol, et l’examen de l’épave a permis de confirmer
que le moteur produisait vraisemblablement de la
puissance au moment de l’impact. Toutes les commandes
de vol étaient fonctionnelles, et les volets étaient rentrés.
Le réservoir alaire gauche renfermait du carburant et
le réservoir alaire droit, qui avait subi des dommages
importants, était vide. Peu après l’accident, on avait vu du
carburant fuir de l’épave. Il a été établi que la masse et le
centrage de l’appareil étaient dans les limites certifiées.
jusqu’au 1er juin 2005. À l’occasion de son dernier examen
médical, le pilote avait déclaré un nombre total d’heures
de vol de 218 heures, et il a été impossible d’établir son
expérience récente.
Debrief
Les résumés, qui seront acceptés jusqu’au 18 septembre 2007, doivent contenir 200 mots au maximum et
être accompagnés du curriculum vitæ du présentateur. Ils doivent être envoyés en pièce jointe par courrier
électronique à l’adresse ssinfo@tc.gc.ca ou par l’entremise du formulaire en ligne à www.tc.gc.ca/SSAC.
Assurez-vous de fournir votre adresse postale complète, vos numéros de téléphone et de télécopieur ainsi
que votre adresse électronique pour que nous puissions communiquer avec vous. Votre soumission sera
étudiée en fonction de son contenu et de sa pertinence par rapport au sujet mentionné ci-dessus et au
milieu aéronautique.
Debrief
Le milieu de l’aviation civile au Canada reconnaît depuis longtemps l’avantage que représentent les
compétences multidisciplinaires pour sa prochaine génération de personnel aéronautique et la nécessité
d’établir des processus organisationnels bien rodés. Le SSAC 2008 constituera une excellente occasion
de discuter des meilleurs moyens d’y parvenir. Grâce à des ateliers interactifs auxquels participeront
collègues et spécialistes, suivis de présentations données par des professionnels de l’aviation dans
le cadre de plénières, les délégués seront exposés à des stratégies et à des idées qu’ils pourront
communiquer à leurs organismes respectifs afin de continuer d’améliorer la sécurité.
Le 19 août 2006, vers 21 h 25, heure avancée des
Rocheuses (HAR), un Cessna 177B Cardinal avec à son
bord trois passagers a décollé de la bande d’atterrissage
de la ferme du pilote, à 5 NM à l’est de Manning (Alb.),
pour effectuer une excursion aérienne. À 21 h 35, on a vu
l’appareil s’approcher d’un centre communautaire situé
à 5 NM au sud du point de décollage et où un événement
sportif était en cours. L’appareil est arrivé par le nordest et est passé à basse vitesse à une altitude estimée
entre 150 et 500 pi au-dessus du niveau du sol (AGL).
Il a ensuite effectué un virage serré à gauche, suivi d’un
virage en montée en flèche vers la droite. Il a ensuite
piqué du nez brusquement et est parti en vrille et a fait
deux révolutions. La vitesse de la vrille a diminué avant
que l’appareil ne percute le sol dans un piqué presque
vertical au milieu de broussailles. Aucun incendie après
l’impact ne s’est déclaré, et les quatre occupants ont subi
des blessures mortelles. D’après la nature des dommages
et des traces laissées au sol, il s’est produit une décélération
très rapide, et la force d’impact était très élevée.
Après l’arrêt complet
L’aviation commerciale au Canada maintient un excellent dossier en matière de sécurité.
Afin de conserver ou d’améliorer un tel dossier, les répercussions entraînées par des changements
organisationnels constants doivent être prévues, planifiées et gérées de façon efficace. Or, pour y arriver
dans un contexte de système de gestion de la sécurité, de taux d’attrition accélérés et d’exigences
croissantes en matière de circulation aérienne, le milieu de l’aviation doit s’efforcer de combler ses
besoins en matière de personnel et de processus clés, ce qui devrait contribuer à la prise de meilleures
décisions, tant sur le plan stratégique que sur le plan opérationnel.
Après l’arrêt complet
Nous vous invitons à soumettre des résumés d’exposés en vue des séances plénières et des ateliers du
20e Séminaire annuel sur la sécurité aérienne au Canada, soit le SSAC 2008. Le thème de ce dernier
sera « La gestion du changement : répercussions des décisions stratégiques sur le personnel et les
processus ». Le SSAC 2008 se tiendra du 28 au 30 avril 2008 à l’hôtel Hyatt Regency à Calgary (Alb.).
Une passe suivie d’un décrochage tourne généralement au tragique
Transports
Canada
Accidents en bref
Séminaire sur la sécurité aérienne au Canada (SSAC)
après l’arrêt complet
Accidents en bref
Transports
Canada
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à la distribution (exemplaires en double, retrait de la liste de
distribution, modification du profil linguisitique, etc.), veuillez
communiquer avec :
Le Bureau de Commandes
Transports Canada
Sans frais (Amérique du Nord) : 1-888-830-4911
Numéro local : 613-991-4071
Courriel : MPS@tc.gc.ca
Téléc. : 613-991-2081
Internet : www.tc.gc.ca/Transact
Accidents en bref
Aviation Safety Letter is the English version of this publication.
Table des matières
section
Nouvelles 3/2007
Debrief
page
Éditorial — Collaboration spéciale.................................................................................................................................3
À la lettre............................................................................................................................................................................4
Pré-vol................................................................................................................................................................................7
Opérations de vol..............................................................................................................................................................15
La réglementation et vous................................................................................................................................................21
En gros titre : Évaluation — Avions monomoteurs à turbine transportant des passagers…...................................22
Bryan Webster reçoit le Prix de la sécurité aérienne de Transports Canada..............................................................31
Maintenance et certification.............................................................................................................................................32
Rapports du BST publiés récemment............................................................................................................................36
Accidents en bref...............................................................................................................................................................41
Après l’arrêt complet : Une passe suivie d’un décrochage tourne généralement au tragique ...................................44
Séminaire sur la sécurité aérienne au Canada (SSAC) — Demande de communications — SSAC 2008...........feuillet
Autorisation reçue? Soyez-en sûr! Une incursion sur piste est si vite arrivée! (affiche)............................................feuillet
Le 24 décembre 2006, un Cessna T182T a décollé de la
piste 33 à Buttonville (Ont.), pour effectuer un vol local.
Au moment du décollage, le pilote a perdu la maîtrise de
l’aéronef qui a décollé momentanément avant de retomber
sur la piste selon un angle de crabe de 30°. L’appareil a
quitté la piste vers l’ouest, le train avant s’est enfoncé dans
le gazon mou et l’appareil s’est renversé. L’avion a été
lourdement endommagé, mais aucun des trois occupants
n’a été blessé. L’aéronef était doté de coussins gonflables,
mais aucun ne s’est déployé. Dossier no A06C0321 du BST.
Le 28 décembre 2006, le pilote d’un PA-22-108 Colt a
quitté Lyncrest (Man.) pour effectuer un vol de tourisme
dans les environs. En revenant vers l’aéroport, le pilote a
décidé d’effectuer un posé-décollé sur une piste gazonnée
recouverte de neige située près d’Oakbank (Man.). Le
pilote connaissait bien la piste, car il l’avait déjà utilisée à
l’occasion de vols de formation précédents. Les vents étaient
calmes et le pilote avait survolé la piste avant d’atterrir. Le
train principal a touché la piste en premier, mais lorsque le
train avant s’est posé, le pneu a traversé la croûte de neige et
l’avion a capoté. Le pilote n’a pas été blessé, mais l’extrémité
de l’aile gauche, l’hélice et le pare-brise de l’avion ont été
endommagés. Dossier no A06C0209 du BST.
Le 10 janvier 2007, un hélicoptère Eurocopter AS 350 B-2
était déplacé d’une plate-forme d’atterrissage à la base de
l’entreprise à Grande Cache (Alb.) vers un stationnement
situé à proximité. La visibilité était d’environ 0,7 SM,
il neigeait et il y avait environ 4 po de neige sèche au
sol. Après le décollage, le pilote a placé l’hélicoptère en
vol stationnaire entre 15 et 20 pi au-dessus du niveau
du sol (AGL). Évoluant dans la poudrerie, l’hélicoptère
s’est déplacé vers l’avant puis vers la droite et est ensuite
descendu. Il a alors heurté un amoncellement de neige
de 4 pi de hauteur et les pales du rotor principal ont frappé
le sol. L’hélicoptère s’est immobilisé d’aplomb, mais il a été
Le 10 janvier 2007, en entrant dans la zone de contrôle
d’Abbotsford (C.-B.) en provenance de la zone
d’entraînement de l’est (Sumas), un hélicoptère Bell 47 avec
à son bord un instructeur et un étudiant a dû faire face à de
fortes chutes de neige et à un givrage rapide en vol des pales
du rotor. L’instructeur a décidé de se poser immédiatement
dans une zone dégagée près d’une autoroute, mais il a été
incapable de maintenir l’altitude à l’aide de la puissance
et du régime de rotor disponibles. L’hélicoptère s’est posé
sur le haut du terre-plein central de l’autoroute, a rebondi,
s’est posé de nouveau et a viré de 180° sur la droite avant
de s’immobiliser d’aplomb près de la route. Les occupants
n’ont pas été blessés, et aucun incendie ne s’est déclaré. Les
patins, la poutre de queue et les pales du rotor de queue
ont été endommagés. Le rotor principal n’a pas touché
la poutre de queue et n’a pas été endommagé. L’examen
de l’hélicoptère n’a révélé aucun problème mécanique.
Un examen des conditions météorologiques locales au
moment de l’accident a révélé qu’une forte bourrasque de
neige contenant un mélange de pluie, de neige mouillée et
peut-être même de pluie verglaçante avait frappé le secteur.
Dossier no A07P0018 du BST.
Le 12 janvier 2007, pendant la tentative de démarrage du
moteur imprégné par le froid d’un Cessna 185F monté
sur skis, le mélange de carburant a été trop enrichi. Le
moteur a alors démarré à un régime anormalement élevé,
et l’appareil a quitté son espace de stationnement pour
aller frapper un amoncellement de neige. L’aile droite, la
jambe droite du train d’atterrissage et le stabilisateur ont
été endommagés. Dossier no A07C0006 du BST.
Le 24 janvier 2007, un Cessna 401B atterrissait sur la
piste 22 à Swift Current (Sask.). Après le toucher des
roues, le train d’atterrissage principal droit s’est affaissé.
L’aile droite a heurté la surface de la piste et l’aéronef
a viré à droite et a quitté la piste. Personne n’a été
blessé. Selon les renseignements fournis, les trois roues
avaient bien été sorties et verrouillées avant l’atterrissage
et l’avertisseur n’a retenti qu’au moment où le train
d’atterrissage principal droit a commencé à s’affaisser.
Le personnel de maintenance de l’entreprise a examiné
l’appareil et a découvert qu’une vis de réglage double
(filetage à gauche et à droite) s’était brisée au niveau de
l’embout, déverrouillant ainsi la contrefiche latérale de sa
position d’arc-boutement. Dossier no A07C0016 du BST.
Le 28 janvier 2007, un Cessna 172H était en approche pour
la piste 33 de l’aérodrome de St-Mathieu-de-Beloeil (Qc).
L’appareil s’est posé à environ 200 pi avant le seuil de piste
sur une surface enneigée puis a basculé pour se retrouver sur
le dos. Le pilote est sorti indemne de l’accident. Dossier no A07Q0023 du BST.
Debrief
Numéro de convention de la Poste-publications 40063845
Le 9 décembre 2006, un hélicoptère Bell 206L-3
effectuait des opérations d’héliski à Trout Lake (C.-B.),
près de Revelstoke (C.-B.). Il balisait les endroits où un
autre hélicoptère devait déposer les skieurs. L’hélicoptère
était en vol stationnaire stabilisé et en train de se poser
sur un dôme de 7 500 pi lorsqu’il s’est soudainement cabré
puis s’est renversé. Il a été lourdement endommagé. Il
neigeait abondamment au moment de l’accident. Aucun
incendie ne s’est déclaré. Aucun des trois occupants n’a été
blessé. Dossier no A06P0263 du BST.
lourdement endommagé. Le pilote a été légèrement blessé.
Aucun problème de fonctionnement du système n’a été
rapporté. Dossier no A07W0006 du BST.
Debrief
© Sa Majesté la Reine du chef du Canada, représentée par
le ministre des Transports (2007).
ISSN : 0709-812X
TP 185F
2
Après l’arrêt complet
Droits d’auteur
Certains des articles, des photographies et des graphiques qu’on
retrouve dans la publication Sécurité aérienne — Nouvelles sont
soumis à des droits d’auteur détenus par d’autres individus et
organismes. Dans de tels cas, certaines restrictions pourraient
s’appliquer à leur reproduction, et il pourrait s’avérer nécessaire
de solliciter auparavant la permission des détenteurs des
droits d’auteur.
Note : Nous encourageons les lecteurs à reproduire le contenu
original de la publication, pourvu que pleine reconnaissance soit
accordée à Transports Canada, Sécurité aérienne — Nouvelles. Nous
les prions d’envoyer une copie de tout article reproduit au rédacteur.
principal a heurté une ligne électrique et l’hélicoptère
s’est écrasé. Personne n’a été blessé, mais l’hélicoptère a
été lourdement endommagé. Les deux occupants ont été
en mesure de communiquer par radio et par téléphone
satellite, puis ils ont marché sur une distance de deux
milles pour atteindre une route où les attendaient des
agents de la Gendarmerie royale du Canada (GRC).
Dossier no A06C0200 du BST.
Après l’arrêt complet
Paul Marquis, rédacteur
Sécurité aérienne — Nouvelles
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Les lecteurs sont invités à envoyer leurs observations et leurs
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Accidents en bref
Sécurité aérienne — Nouvelles est publiée trimestriellement par
l’Aviation civile de Transports Canada et est distribuée à tous
les titulaires d’une licence ou d’un permis canadien valide de
pilote et à tous les titulaires d’une licence canadienne valide de
technicien d’entretien d’aéronefs (TEA). Le contenu de cette
publication ne reflète pas nécessairement la politique officielle
du gouvernement et, sauf indication contraire, ne devrait pas être
considéré comme ayant force de règlement ou de directive.
Nouvelles 3/2007
43
Éditorial — Collaboration spéciale
À la lettre
Afin de s’assurer que la sécurité des licences aéronautiques
canadiennes n’est pas compromise et d’éviter leur
utilisation frauduleuse, la Division de la délivrance des
licences du personnel et de l’immatriculation des aéronefs
a décidé d’adopter un nouveau format pour les licences
de pilote et de contrôleur de la circulation aérienne.
La nouvelle licence assurera une identification certaine
du propriétaire et regroupera tous les renseignements
de la licence, y compris le certificat médical, en un
document. De plus, cette Division met également en
œuvre l’amendement no 164 apportée à l’Annexe 1 de
l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI)
concernant les exigences en matière de compétences
linguistiques, afin de s’assurer que les pilotes et les
contrôleurs sol peuvent comprendre les messages qu’ils
s’échangent, et ainsi mener des opérations en toute
sécurité. Le nouveau format proposé pour la licence
indiquera également la qualification relative aux
compétences linguistiques du détenteur.
La Division des systèmes de l’Aviation générale doit
gérer différents systèmes de données pour assurer un
suivi et surveiller divers dossiers utilisés dans le cadre
des différentes fonctions de la Direction. Par exemple,
la base de données sur la formation de vol et l’éducation
aéronautique (FVEA) stocke les résultats des examens
écrits et pratiques des pilotes pour la délivrance des
licences de pilote. Le Système décentralisé des licences
du personnel de l’air (SDLPA) regroupe et conserve
les renseignements sur les pilotes tels que l’âge, les
connaissances et les compétences en ce qui concerne la
ou les licences et les qualifications détenues. Le Registre
d’immatriculation des aéronefs civils canadiens contient
des renseignements concernant plus de 30 000 aéronefs
immatriculés au Canada. Enfin, grâce à l’appui de cette
Division, il est maintenant possible de passer tous les
examens écrits en ligne.
Pour finir, la Direction a récemment conclu
avec succès une entente avec la Federal Aviation
Administration (FAA) américaine concernant les
procédures de mise en œuvre de délivrance des
licences (PDL), qui permettent une conversion mutuelle
des licences de pilote (avion)/certificats (avion).
Ce processus est entré en vigueur le 1er décembre 2006.
L’Aviation générale est également responsable de
l’aviation personnelle, qui comprend les aéronefs privés
utilisés pour le transport et le loisir personnel, et les cas
où l’utilisation d’un aéronef n’exige pas une licence de
pilote commerciale ou de qualification plus élevée pour
Nouvelles 3/2007
Le directeur,
Aviation générale
Opérations de vol
La Division de formation au pilotage et des examens a
joué un rôle-clé en dirigeant une initiative de l’OACI,
à savoir le Comité de formation au pilotage et de
délivrance des licences, qui a examiné les exigences futures
du milieu aéronautique en matière de qualification et de
formation du pilote. Par conséquent, une nouvelle licence,
la licence de pilote en équipage multiple (MPL), ainsi que
les exigences requises d’un nouvel organisme de formation
agréé (OFA), fondées sur un système de qualité, ont
été créées. La mise en œuvre de ces deux dispositions
de l’OACI au cours de l’année à venir sera une tâche
significative pour cette division.
entreprendre des voyages personnels et d’autres vols de
loisir. La Direction est également responsable d’établir les
exigences relatives aux lancements de fusées, y compris les
lancements orbitaux et suborbitaux effectués au Canada.
La Direction assure également les normes de sécurité aux
quelque 70 spectacles aériens qui ont lieu chaque année au
Canada. Avec l’augmentation de l’activité dans le secteur
des véhicules aériens non habités (UAV), la Direction de
l’aviation générale essaie de trouver de façon active des
approches efficaces en matière de contrôle de la sécurité
de ce segment en émergence de l’aviation internationale.
Pré-vol
Pré-vol
Le secteur de l’aviation générale du milieu aéronautique
compte 24 360 des 30 954 aéronefs au pays (données
de novembre 2006), ce qui représente 78 % des aéronefs
au Canada. L’aviation générale compte également plus des
39 000 des 62 211 licences canadiennes valides (dont plus
de 4 600 ont été délivrées au cours de la dernière année),
ce qui représente plus des deux tiers des pilotes au Canada.
À la lettre
Opérations de vol
J’ai le plaisir de pouvoir vous informer des rôles et des responsabilités de la Direction de
l’aviation générale, qui consistent à assurer un niveau élevé de sécurité aérienne au Canada,
ainsi qu’un niveau de confiance élevé dans notre programme de l’Aviation civile. L’Aviation
générale a choisi la devise « Le vol sécuritaire, c’est notre affaire! » pour refléter son rôle
fondamental, qui consiste à établir une base solide en matière de sécurité des vols, en élaborant
des exigences sécuritaires relatives à l’entraînement des pilotes et à la discipline aéronautique et
en s’assurant que les aéronefs sont immatriculés seulement lorsqu’ils sont jugés sûrs.
Éditorial — Collaboration spéciale
éditorial — collaboration spéciale
Manzur Huq
Éditorial — Collaboration spéciale
Atterrissage forcé droit devant
Monsieur le rédacteur,
À la lecture d’un article sur l’écrasement d’un avion léger
à Brantford (Ont.), dans le numéro 1/2007 de Sécurité
aérienne — Nouvelles, je me suis rappelé ma propre aventure.
La voici en quelques mots. Mon intention est de partager
avec les autres pilotes ces moments cruciaux qui peuvent
nous permettre de sauver des vies.
Plusieurs facteurs sont toujours présents lors d’un
tel événement. Dans un premier temps, l’appareil,
un Cherokee 6-260, était chargé presque au maximum
de sa capacité, soit 3 360 lb (le poids maximum autorisé
au décollage est de 3 400 lb). De plus, le centre de gravité
était près de sa position arrière maximale autorisée.
Pourtant, même si les limites inscrites dans le manuel
d’utilisation de l’appareil m’autorisaient à décoller, j’ai été
confronté à une situation anormale suite à une perte de
puissance empêchant l’appareil de sortir de l’effet de sol.
La piste en sable et terre battue se terminait par un mur
d’arbres en bout de piste.
Sachez que j’ai eu un pincement au cœur en réalisant
que mon appareil ne serait plus qu’une épave après
cet événement. Ce qui nous a sauvés, moi et mes cinq
passagers, c’est que je n’ai tenté aucun virage, aucune
manœuvre pour essayer de rester dans les airs. Je me suis
contenté de faire planer l’appareil droit devant en gardant
les ailes bien horizontales et en surveillant attentivement
la vitesse afin de ne pas décrocher.
Selon les observations faites sur les débris de l’appareil,
la cause de la perte de puissance était apparemment un
incendie qui s’était déclaré dans le compartiment moteur
lors du roulage au sol durant le décollage. L’appareil a été
complètement détruit par le feu, mais les six occupants
sont sains et saufs.
Michel Perrier
Montréal, Qc
Petite vis, gros problème
Monsieur le rédacteur,
Je suis un pilote professionnel qui travaille pour une
compagnie privée sur un Cessna 206 (configuration
hydravion). Je voudrais partager avec vos lecteurs mon
expérience de quelque chose qui m’est arrivée au cours de
la saison estivale 2006, afin de sensibiliser les pilotes et les
techniciens d’entretien d’aéronefs (TEA) à l’importance
des petits détails.
Après avoir fait effectuer des changements majeurs au
niveau de l’avionique, le propriétaire du Cessna 206
retourne l’appareil en service. Trois mois d’opération
et une centaine d’heures de vol plus tard, l’inspection
annuelle est à faire. On découvre alors que le câble d’acier
(inoxydable, 1/8), câble relié aux commandes de vol qui
passe ensuite par une poulie sous la console pour aller
s’attacher au gouvernail de profondeur, est à moitié coupé
au niveau de ladite poulie.
Le TEA pousse son investigation et découvre qu’une
petite vis provenant des équipements avioniques était
Nouvelles 3/2007
Opérations de vol
Opérations de vol
La perte de puissance s’étant produite après le décollé des
roues, je n’avais pas assez de distance pour interrompre le
décollage sans heurter violemment le mur que constituait la forêt approchant à toute vitesse. J’ai donc décidé de
faire un atterrissage forcé dans la forêt droit devant.
Je suis convaincu que d’avoir gardé l’appareil en vol
horizontal lors de la descente nous a tous sauvés. Un
décrochage à basse altitude est fatal dans la très grande
majorité des cas.
Pré-vol
Pré-vol
Dans des circonstances normales, l’appareil avait la
puissance et la capacité de s’envoler avec une telle charge.
Il m’est d’ailleurs déjà arrivé de le faire en d’autres
circonstances sans problème.
Heureusement, mon exposé pré-vol aux passagers a
permis une évacuation très rapide de l’appareil. Un
incendie s’est déclaré dans le compartiment moteur dans
la seconde suivant l’écrasement, mais toutes les personnes
à bord étaient saines et sauves avant que le feu n’atteigne
l’habitacle.
À la lettre
À la lettre
En août 2001, lors d’un décollage sur une piste
privée appartenant à la pourvoirie l’Escapade au
Réservoir Gouin, j’ai connu une perte de puissance
suffisamment importante pour m’obliger à me poser en
pleine forêt en bout de piste.
L’appareil s’est posé dans un boisé de conifères, ce qui
a probablement aidé à limiter les dégâts, et personne
n’a été blessé, malgré quelques égratignures et
quelques ecchymoses.
Éditorial — Collaboration spéciale
à la lettre
Éditorial — Collaboration spéciale
N’eût été de la vigilance du TEA, et aussi de la courte
période entre l’installation avionique et l’inspection
annuelle, les conséquences de cet incident auraient pu
être dramatiques.
Anonymat demandé
Panne moteur
Monsieur le rédacteur,
Même si j’avais à mon actif plus de 100 heures aux
commandes du Skymaster, je ne l’avais pas piloté aux cours
des six mois précédents, et mon degré d’assurance n’était
pas à son meilleur. Il s’agissait aussi de ma première mission
de relevé de la faune. Je ne connaissais pas la région où nous
volions et je n’avais jamais piloté avec les trois membres
d’équipage qui se trouvaient à bord ce jour-là.
De plus, il n’y avait pas de jauge carburant graduée
amovible pour cet avion, ce qui nous aurait permis de
vérifier la quantité de carburant que renfermaient les
réservoirs pendant l’inspection pré-vol. On m’avait dit
qu’en raison de la forme des réservoirs du Skymaster,
Mon employeur avait autorisé l’avion à se rendre jusqu’à
la base d’exploitation sans que les réservoirs auxiliaires
ne soient pleins. On m’avait prévenu qu’ils n’étaient pas
pleins, mais j’ignorais qu’ils étaient complètement vides,
surtout que la jauge indiquait qu’ils étaient pleins aux 3/8.
On m’avait dit de ramener l’avion les réservoirs pleins
et que le client devait payer tout le carburant nécessaire
à la base d’exploitation. En laissant partir un avion les
réservoirs partiellement pleins, mais en le récupérant les
réservoirs complètement pleins, mon employeur réaliserait
probablement une bonne opération. Cependant, il s’avère
que cette pratique a contribué à ma panne moteur.
En définitive, en qualité de commandant de bord de cet
avion, j’accepte toute la responsabilité de ma panne moteur
et je me considère très chanceux de ne pas faire partie des
statistiques. J’ai appris ma leçon. J’ai appris qu’on ne doit
jamais se limiter à des suppositions et qu’on n’est jamais
trop prudent en matière de gestion du carburant.
Anonymat demandé
Perte de réception satellite
Monsieur le rédacteur,
Opérations de vol
Opérations de vol
Après avoir rempli les réservoirs carburant, j’ai découvert
que le réservoir principal du moteur avant s’était vidé
complètement. Comment cela avait-il pu m’arriver, moi
qui suis toujours prêt à faire un effort supplémentaire pour
m’assurer de gérer mon carburant avec précaution. C’est
le genre d’incident qui n’arrive qu’aux pilotes négligents,
n’est-ce pas? Et bien, regardons de plus près certains des
facteurs en jeu ici.
Après l’atterrissage, il a été établi qu’un fil de masse des
jauges électriques s’était brisé, ce qui avait produit des
indications très supérieures à ce qu’elles auraient dû être.
De plus, on a remarqué que des stries bleues s’étendaient
derrière le bouchon d’avitaillement de l’un des réservoirs,
mais on ignorait quelle quantité de carburant s’était
évaporée au cours de la mission.
Pré-vol
Pré-vol
Après une mission de relevé de la faune d’une durée
de quatre heures à bord d’un C-337 Skymaster, je me
trouvais en approche finale pour atterrir lorsque, à ma
grande surprise, le moteur avant s’est soudainement éteint,
même si d’après les jauges carburant il restait bien assez
de carburant. Après avoir atterri en toute sécurité, j’ai
libéré la piste, j’ai coupé le moteur arrière et j’ai réfléchi à
ce qu’il venait de se passer.
Le relevé de la faune qui devait durer trois heures en avait
en réalité pris presque quatre. Comme je n’avais pas été
le dernier à avitailler l’avion en carburant, je n’étais pas
certain de la quantité totale de carburant à bord. J’estimais
que la quantité de carburant à bord indiquée par mon
employeur était exacte et suffisante pour cette mission
d’une durée de quatre heures. Je me fiais également trop
aux jauges pour m’indiquer la quantité exacte de carburant
à bord. Par conséquent, je n’étais pas aussi préoccupé par la
durée de la mission que j’aurais dû l’être.
À la lettre
À la lettre
Morale de l’histoire : il est de première importance de
serrer soigneusement toutes les vis, tous les écrous, boulons,
etc. et si, par mégarde, une pièce (vis, écrou ou autre) est
échappée lors de travaux, il est primordial de la retrouver
pour éviter qu’elle ne cause des dommages ailleurs.
il était impossible d’obtenir une indication fiable de la
quantité de carburant au moyen d’une jauge graduée.
La compagnie n’en utilisait donc pas.
Éditorial — Collaboration spéciale
tombée et s’était logée entre la poulie et le câble. Comme
ce genre de poulie est dotée d’une « encavure » pour éviter
que le câble en sorte, la vis s’y trouvait prisonnière, et à
chaque fois que le pilote actionnait les commandes de
vol, le câble roulait sur la vis, ce qui a eu pour effet de le
couper lentement mais sûrement.
Les GPS portatifs sont merveilleux, et il est certain qu’ils
facilitent énormément le pilotage et la navigation. En
fait, de nombreux aéronefs de l’aviation générale sont
maintenant équipés à la fois de GPS intégrés au tableau
de bord et de GPS portatifs, dont certains offrent même
les images satellite-météo ainsi que la radio.
Nouvelles 3/2007
Éditorial — Collaboration spéciale
À la lettre
Pré-vol
Opérations de vol
La leçon que j’ai tirée de cet incident, c’est que
l’interférence entre les fréquences perturbe réellement
les GPS portatifs. Ces appareils sont merveilleux et vous
pouvez les utiliser pour des vols VFR ou, avec prudence,
comme aides à la navigation complémentaires pour les
vols IFR. Soyez cependant toujours prêt à poursuivre la
navigation au moyen d’instruments conventionnels de
navigation, et ce, au pire moment envisageable.
Nouvelles 3/2007
Franz Reinhardt
Ottawa, Ont.
Opérations de vol
J’ai depuis décidé d’installer un GPS monté sur le tableau
de bord et approuvé pour le vol IFR, ce qui devrait
éliminer le problème mentionné ci-dessus. Bien sûr, les
GPS approuvés en vertu d’une norme TSO pour les
vols IFR ne connaissent pas ce problème d’interférence
entre les fréquences et peuvent être utilisés pour
effectuer des approches en IMC. Ils doivent néanmoins
être munis du contrôle autonome de l’intégrité par
le récepteur (RAIM) requis pour garantir aussi une
réception satellite acceptable pour une navigation précise.
Pré-vol
Quelques mois plus tard, j’effectuais des exercices
d’approches aux instruments en régime VFR à mon
aéroport d’attache. Après avoir effectué une approche
au radiophare d’alignement de piste vers une piste,
j’ai réglé mes radios pour une approche différente au
radiophare d’alignement de piste vers une piste sécante,
quand soudain j’ai reçu le même message : « LOST
J’ai appelé le fabricant du GPS pour lui demander
si d’autres utilisateurs avaient signalé des problèmes
similaires. Il m’a répondu que oui, et que la fréquence
que je mentionnais était l’une des fréquences qui pouvait
avoir un effet sur le GPS de temps à autre. Pour remédier
à ce problème, il m’a suggéré de modifier l’emplacement
de l’antenne satellite déportée placée sur le dessus du
tableau de bord. J’ai procédé par tâtonnements pendant
des vols VFR et ai finalement trouvé, sur le dessus du
tableau de bord, un endroit loin des autres radios qui ne
produisait aucune interférence sur cette fréquence. Le
fabricant s’est également fait un devoir de me rappeler
clairement que, même s’ils sont merveilleux pour fournir
facilement des renseignements de navigation précis, ces
GPS portatifs sont strictement destinés à être utilisés
pour des vols VFR, et que c’est pourquoi les utilisateurs
doivent accepter un avertissement à ce sujet à chaque fois
qu’ils mettent leur GPS en marche.
À la lettre
Il y a plus d’un an, alors que j’effectuais un vol IFR
dans des conditions météorologiques de vol aux
instruments (IMC), je me préparais à effectuer
une approche à l’aide du système d’atterrissage aux
instruments (ILS) à mon aéroport d’attache. Dans de
telles circonstances, j’utilise toujours le GPS comme
appareil complémentaire pour conserver une conscience
de la situation, je charge l’approche dans le plan de vol
actif, et j’utilise la configuration Vecteurs/OBS pour
projeter une trajectoire de prolongement d’axe de piste
en rapprochement de la piste vers laquelle j’effectue
l’approche. Bien sûr, j’utilise l’ADF ainsi que le radiophare
d’alignement de piste et celui d’alignement de descente de
mes radios de navigation (NAV) pour effectuer l’approche
légalement. Cependant la carte mobile du GPS fournit
une représentation visuelle de ma progression au moment
où j’intercepte le faisceau du radiophare d’alignement
de piste. Ce jour-là, j’ai commencé à régler mes radios
NAV/COM pour l’approche à environ 10 mi de la piste,
et je surveillais tranquillement ma progression vers
l’aéroport sur la carte mobile, lorsque j’ai soudain reçu le
message : « LOST SATELLITE RECEPTION » (perte
de réception satellite). J’ai poursuivi l’approche au moyen
de mes radios NAV en me disant que le moment était
mal venu pour perdre la réception GPS. Comme je n’avais
jamais perdu la réception en des centaines d’heures de
vol et d’utilisation de ce fidèle GPS, je me suis dit que le
problème ne devait pas être dû à ce GPS portatif, mais
plutôt aux satellites.
SATELLITE RECEPTION ». Je me suis dit qu’il
s’agissait d’une coïncidence intéressante d’avoir perdu
la réception satellite en effectuant exactement le même
type d’approche et au même endroit que la première fois
en régime IMC. À titre d’essai, j’ai changé rapidement
un chiffre de la fréquence radio NAV utilisée pour
le radiophare d’alignement de piste, et le GPS s’est
immédiatement remis à fonctionner correctement.
Dans mon cas, la fréquence qui posait problème
était 109,5; elle produisait de l’interférence avec le GPS.
Éditorial — Collaboration spéciale
Je possède un GPS portatif haut de gamme d’une
marque connue monté sur le volant de mon avion et je
l’utilise continuellement. Comme tous les GPS portatifs,
il s’agit d’un GPS pour le vol VFR seulement, mais
il est doté du système de renforcement à couverture
étendue (WAAS), d’une carte mobile en couleur ainsi que
d’un indicateur de situation horizontale (HSI) intégré,
et selon moi, constitue un outil très utile au maintien
de la conscience de la situation pendant la navigation.
On ne peut légalement l’utiliser en vol IFR, mais on peut
certainement l’utiliser comme équipement de navigation
de secours, en cas de panne d’électricité, ainsi que pour
obtenir une vue globale de sa position par rapport à
d’autres NAVAID utilisées pour effectuer, en toute
légalité, des vols IFR.
Éditorial — Collaboration spéciale
À la lettre
Forums de NAV CANADA sur la sécurité axés sur le partage de l’information en matière de sécurité.................... page 7
Le coin de la COPA — Piloter plus souvent présente des avantages............................................................................. page 8
Quelles leçons pouvons-nous tirer des rapports d’accident?.............................................................................................. page 9
Une façon de voler pas comme les autres.......................................................................................................................... page 10
Facteurs humains en vol à voile......................................................................................................................................... page 13
Forums de NAV CANADA sur la sécurité axés sur le partage de l’information en matière
de sécurité
par Ann Lindeis, gestionnaire, Planification et analyse, Sécurité et performance des systèmes, NAV CANADA
Le partage par les organismes de données relatives à la
sécurité est reconnu à l’échelle mondiale comme l’un
des éléments essentiels à l’amélioration de la sécurité
au sein du milieu aéronautique. Ce partage contribue à
réduire le problème du « transfert de risque », c’est-àdire le transfert involontaire de risque d’un secteur du
réseau de transport aérien à un autre. Par exemple, il est
possible que les procédures de contrôle de la circulation
aérienne (ATC) existantes conviennent moins aux
aéronefs très automatisés qu’aux aéronefs conventionnels.
La participation de tous les intervenants concernés à des
discussions sur les problèmes courants, tels que ceux liés
à la relecture/réécoute, aux dépassements d’altitude et
aux incursions sur piste, permet également de trouver des
solutions ingénieuses qui sont avantageuses pour tous. La rétroaction très positive des participants a incité
NAV CANADA à prévoir une série de réunions
similaires en 2007. Afin de favoriser un échange encore
plus profitable des données, il a été décidé de modifier
le format des réunions en 2007 : quelques mois avant la
tenue de chaque réunion, les participants devront proposer
des sujets de discussion. Ces suggestions serviront à
rédiger l’ordre du jour afin que celui-ci tienne compte de
préoccupations précises. Les participants disposeront ainsi
de suffisamment de temps pour recueillir les données ou
la documentation relative à ces questions qui reflètera
le point de vue de leur organisation. NAV CANADA
prévoit également inviter à ces forums davantage de
contrôleurs et de spécialistes de l’information de vol pour
s’assurer d’obtenir leur point de vue à titre de personnes
assumant des fonctions de première ligne. Pré-vol
Si vous désirez obtenir plus de renseignements sur ces
forums, veuillez communiquer avec Larry Lachance,
directeur, Sécurité et performance des systèmes,
NAV CANADA à l’adresse électronique lachanl@navcanada.ca ou par téléphone au 613-563-5426.
Opérations de vol
Opérations de vol
En 2006, le Groupe sur la sécurité et la performance
des systèmes relevant du Service d’exploitation de
NAV CANADA a organisé une série de forums
visant expressément à permettre le partage de
données et de préoccupations relatives à la sécurité.
Les gestionnaires régionaux de la sécurité suivants :
Lana Graham (Vancouver), Larry Ellis (Edmonton/
Winnipeg), Jeffrey Wearn (Toronto) et Serge Thibeault
(Montréal/Moncton/Gander) ont tenus des forums
dans leur Région respective, auxquels ont été convié les
représentants locaux de l’aviation privée et de l’aviation
commerciale et d’affaires; de constructeurs d’aéronefs;
d’aéroports; de la Garde côtière canadienne; des Forces
canadiennes; du Bureau de la sécurité des transports du
Canada (BST) et de Transports Canada.
Les participants ont eu un aperçu des données
opérationnelles recueillies et analysées par le Groupe
sur la sécurité et la performance des systèmes, lesquelles
portaient avant tout sur les événements déclarés par
les contrôleurs et les spécialistes de l’information de
vol au moyen du Système de rapport d’événement
d’aviation (SREA), ainsi que sur les facteurs relevés au
moment des enquêtes sur la sécurité de l’exploitation. À
la fin de l’exposé, les participants ont été invités à donner
leur opinion sur les différents sujets abordés.
À la lettre
Pré-vol
Éditorial — Collaboration spéciale
pré-vol
TP 10063F
Nouvelles 3/2007
Éditorial — Collaboration spéciale
Le fait de piloter plus souvent fait-il de vous un meilleur
pilote? La majorité des personnes le croient, mais est-ce
vraiment le cas?
L’équivalent de notre Association aux États-Unis, la
Aircraft Owners and Pilots Association (AOPA), a publié
récemment un rapport sur les pilotes et le vieillissement,
qui évaluait les accidents en fonction des heures de vol
récentes, afin de déterminer si le vieillissement constituait
un facteur contributif. L’examen des rapports d’accidents
a permis à l’AOPA de conclure que [traduction] « les
heures de vol sur type ou les heures de vol accumulées au
cours des 90 derniers jours par chaque groupe d’âge de
pilotes ne donnaient lieu à aucun écart important entre
ces groupes. Par contre, la constatation suivante s’applique
à tous les groupes d’âge : moins il y a d’heures de vol
accumulées, plus il y a d’accidents. »
Cette information est intéressante pour plusieurs
raisons. Elle démontre que les pilotes peuvent réduire les
risques d’accidents en pilotant plus souvent. Elle permet
également de constater que cela est vrai pour tous les
pilotes quel que soit leur âge ou leur expérience.
Opérations de vol
ainsi que les habiletés intellectuelles, telle la prise de
décisions en fonction des conditions météorologiques,
diminuent au fil du temps. Toutefois plus les habiletés
sont utilisées fréquemment, plus elles demeurent intactes,
et les risques d’accidents sont, par conséquent, moindres.
Plus un pilote est expérimenté, plus il peut se concentrer
Il y a lieu de se demander si ce secteur de l’aviation doit
être davantage réglementé; p. ex., faudrait-il exiger d’un
pilote qu’il accumule « X » heures de vol par année, sans
quoi il se verrait imposer une interdiction de vol jusqu’à
ce qu’il effectue un vol de contrôle de la compétence?
Assurément pas! Le temps de vol requis pour réduire les
risques varie énormément selon les circonstances, et il
n’existe pas de façon précise de déterminer le nombre idéal
d’heures applicables à tous les genres de vols et à tous les
pilotes. Il s’agit sans contredit d’un secteur de l’aviation
où les pilotes doivent agir dans leur propre intérêt. Si un
pilote n’a pas piloté depuis un certain temps et ne croit
pas être en mesure d’effectuer des atterrissages par vent
de travers, il devrait probablement retourner suivre une
formation afin d’atteindre de nouveau un niveau adéquat
de compétences. Alors, combien d’heures de vol un pilote
doit-il accumuler? Peut-être juste un peu plus que l’année précédente.
Nouvelles 3/2007
Opérations de vol
Être pilote, c’est aussi se plonger dans les livres, rencontrer d’autres
pilotes et discuter de questions sur un sujet d’intérêt commun,
ce qui contribue à améliorer la sécurité de l’activité.
La question clé est sûrement la suivante : « Combien
d’heures de vol un pilote doit-il accumuler pour voler
en toute sécurité? » Il est difficile de répondre à cette
question car bien des facteurs entrent en ligne de compte :
le type de vol, le type d’aéronef, si le pilote fait partie d’un
équipage de conduite, les conditions météorologiques.
Rien ne prouve qu’il est risqué de piloter moins de « X »
heures par période de 30 jours. Il est manifeste qu’un
pilote requiert davantage d’expérience récente de vol pour
se sentir à l’aise lorsqu’il effectue un vol IFR de nuit par
mauvais temps que lorsqu’il effectue un vol VFR par vent
faible et ciel bleu. Il va sans dire qu’un pilote qui effectue
un vol aux commandes d’un monomoteur la nuit dans des
conditions IFR doit répéter cette expérience plus souvent
afin de maintenir ses compétences à un niveau élevé
et le risque d’accident à un faible niveau. Moins il y a
d’accidents, moins il y a de demandes d’indemnité et donc
moins de raisons d’augmenter les primes d’assurance.
Tout ce qui contribue à diminuer les coûts liés au pilotage
ne peut que faire le bonheur de tous les pilotes. Pré-vol
Pré-vol
Pourquoi le fait de piloter plus souvent contribue-t-il à réduire les accidents? Il ressort clairement de la
documentation sur la psychologie de l’apprentissage que
les habiletés physiques, telles les manœuvres aériennes,
sur les conditions de vol et mieux réagir si ces conditions
se détériorent. Si un pilote n’est pas uniquement
préoccupé par ses tâches de pilotage, il peut être plus
sensible aux événements extérieurs susceptibles d’avoir des
répercussions sur le vol, telle que l’apparition d’un autre
aéronef dans le circuit. Plus un pilote prend rapidement
conscience des changements qui surviennent, plus il est
en mesure d’agir promptement plutôt que de simplement
réagir, que ce soit en faisant demi-tour par mauvais temps
ou en prolongeant son parcours vent arrière en raison de
la présence d’un autre aéronef.
À la lettre
À la lettre
par Adam Hunt, Canadian Owners and Pilots Association (COPA)
Éditorial — Collaboration spéciale
Le coin de la COPA — Piloter plus souvent présente des avantages
Éditorial — Collaboration spéciale
À la lettre
Notre cerveau traite et organise l’information avant
qu’elle ne soit présentée à notre attention consciente.
Ce traitement suit certains modèles relativement
prévisibles, qui nous aident à comprendre le monde qui
nous entoure, mais il peut également déformer notre
propre vision des événements, car l’information est traitée
de façon à protéger notre estime de nous-mêmes et notre
confiance. Le biaisement du jugement rétrospectif, l’erreur
d’attribution et l’invulnérabilité constituent des modèles
de traitement très pertinents pour notre compréhension
des rapports d’accident.
L’erreur d’attribution désigne notre tendance à surestimer la
contribution des facteurs personnels lorsque nous observons
les erreurs des autres personnes. Cela signifie que lorsque
L’invulnérabilité désigne notre tendance à croire que rien de
mal ne peut nous arriver. Bien-sûr, nous sommes entourés
de dangers. Si nous voulons profiter de la vie, nous devons
réprimer nos peurs et nier la possibilité qu’un événement
malheureux se produise. Cependant, cette attitude irréaliste
d’invulnérabilité nous met en fait en danger. Les jeunes,
plus particulièrement ceux du sexe masculin, présentent des
niveaux supérieurs d’invulnérabilité, ce qui se remarque dans
le nombre de blessures et de morts accidentelles chez les
jeunes du sexe masculin. Un fort sentiment d’invulnérabilité
nous empêche de prendre à cœur les leçons que nous
pourrions tirer d’un rapport d’accident.
Ensemble, ces trois facteurs permettent de lire un rapport
d’accident facilement et d’en tirer très peu. Il serait
presque naturel de penser que le pilote aurait dû faire
attention, que ses erreurs ont été causées par sa propre
ignorance ou sa propre incompétence et que ce genre
d’incident ne pourrait jamais nous arriver.
J’ai récemment eu l’occasion d’effectuer des recherches
visant à savoir si les rapports d’accident avaient un impact
sur les lecteurs. Quatre vingt-neuf étudiants collégiaux
en aéronautique ont participé à une étude qui consistait à
remplir deux questionnaires à six semaines d’intervalle, un
avant et un après la lecture d’un rapport d’accident, et ce,
pour mesurer l’invulnérabilité et l’erreur d’attribution.
Les réponses des participants aux questions sur
l’invulnérabilité ont montré très clairement qu’ils ne
croyaient pas qu’ils pourraient être victimes d’un accident.
Les participants ont également clairement démontré leur
empressement à attribuer toute la responsabilité d’un
accident au pilote, et ce, même lorsque de nombreux
facteurs conjoncturels avaient contribué à cet accident.
Cependant, la constatation la plus intéressante a été qu’il
y avait eu une diminution remarquablement constante,
mais faible, de l’invulnérabilité mesurée immédiatement
après la lecture d’un rapport d’accident. Cela signifie
que la lecture d’un rapport d’accident a effectivement un
impact sur les lecteurs et aide effectivement les pilotes à
penser à leur vulnérabilité aux accidents.
Les participants ont lu l’un de deux rapports d’accident.
L’un était rédigé dans un format de rapport d’accident
typique, alors que l’autre était rédigé dans un format
Nouvelles 3/2007
Opérations de vol
Les lecteurs se souviendront de la série d’articles de
Heather Parker traitant de la « nouvelle conception »
et qui ont été publiés dans les trois derniers numéros
de Sécurité aérienne — Nouvelles. Dans ces articles, elle
décrivait le biaisement du jugement rétrospectif et l’erreur
d’attribution. Ces concepts s’appliquent également
lorsque nous lisons des rapports d’accident. Pour résumer
brièvement, le biaisement du jugement rétrospectif désigne
notre tendance à nous pencher sur des événements passés
et à croire que ces derniers auraient dû être prévisibles.
L’exemple classique de biaisement du jugement rétrospectif
est le sportif du dimanche qui, le lundi matin, fait sa
critique des événements sportifs du week-end, vue de son
fauteuil. L’entraîneur aurait dû prévoir la stratégie de l’autre
équipe. Il aurait dû savoir que le gardien serait de nouveau
blessé s’il le refaisait jouer si tôt. En réalité, lorsque nous
tentons d’anticiper ce qui va se produire ensuite, parmi les
nombreux résultats différents, nous prenons la meilleure
décision possible en se basant sur l’information à notre
disposition. Lorsque nous lisons un rapport d’accident,
nous connaissons déjà le dénouement du vol et avons
donc tendance à juger toutes les décisions qui ont mené à
l’accident, alors que notre jugement rétrospectif est biaisé,
et pensons que le pilote aurait dû faire attention.
nous voyons d’autres personnes commettre une erreur,
nous avons tendance à croire que leur erreur est le résultat
de leurs propres insuffisances (ignorance, incompétence,
paresse), plutôt que de facteurs conjoncturels. Même
lorsque survient une situation sur laquelle le pilote n’a aucun
contrôle, nous avons tendance à croire qu’il est coupable de
s’être laissé entraîner dans une telle situation.
Pré-vol
Pré-vol
Nombreuses sont les personnes travaillant en aéronautique
qui aiment lire les rapports d’accident. Ces rapports sont très
utiles pour nous rappeler que l’aéronautique peut être un
domaine dangereux et qu’il faut toujours être vigilant. Pour
être parfaitement honnêtes, nous devrions admettre que nous
les lisons aussi parfois parce que nous nous sentons alors
bien supérieurs aux gens qui ont commis des gaffes. Nous
pouvons donc nous demander dans quelle mesure la lecture
de ces rapports nous est vraiment bénéfique. Étonnamment,
très peu de recherches ont été faites pour le savoir, et même
s’il paraît très évident que les rapports d’accident peuvent
être utiles, nombreux sont les phénomènes qui nuisent à
notre capacité d’en tirer des leçons.
À la lettre
Opérations de vol
par Gerry Binnema, inspecteur de la sécurité de l’aviation civile, Sécurité du système, Région du Pacifique, Aviation civile, Transports Canada
Éditorial — Collaboration spéciale
Quelles leçons pouvons-nous tirer des rapports d’accident?
Éditorial — Collaboration spéciale
C’est une bonne nouvelle pour ceux d’entre nous qui lisent
beaucoup de rapports d’accident, car nous sommes ainsi
plus sensibles au fait que nous pourrions être victimes
d’un accident si les conditions sont réunies. De plus, une
recherche antérieure (voir le site Web à l’adresse : •
•
au Canada, démontre que nous nous rappelons en vol des
leçons tirées des rapports d’accident. Cependant, pour
tirer meilleur profit de ces leçons, nous devons garder à
l’esprit certains éléments. Voici des suggestions pratiques
concernant la lecture des rapports d’accident :
• Nous devons être conscients du fait que le
biaisement du jugement rétrospectif et l’erreur
d’attribution modifient notre point de vue sur un
accident. En lisant un rapport, nous devons penser
à la façon dont le déroulement des événements
a pu apparaître aux yeux du pilote. Nous devons
penser aux décisions que le pilote a prises et
essayer de faire abstraction du fait qu’elles ont
mené à un accident. Pourrions-nous avoir pris les
Si nous adoptons tous ce genre de stratégie en lisant
ces rapports d’accident, nous aurons plus de chance
d’en tirer des leçons constructives, leçons qui pourraient
s’avérer critiques ultérieurement dans des décisions que
nous devrons prendre. Dans le prochain numéro, je me
pencherai sur la façon d’appliquer ces mêmes idées au
mode de pensée des organismes.
À la lettre
À la lettre
http://psy.otago.ac.nz/cogerg/Remembrance%20of%20Cases
%20Past.pdf) menée en Nouvelle-Zélande, et répétée ici
mêmes décisions? Quelles circonstances auraient
pu nous conduire à prendre ces décisions?
Nous devons être conscients du fait que la
majorité des gens entretiennent une croyance
optimiste et irréaliste quant à la probabilité
d’être victimes d’un accident. Nous devons
nous demander si nous sommes vraiment aussi
prudents que nous devrions l’être.
Pour terminer, en lisant un rapport d’accident,
nous devons nous rappeler que les mesures
prises par le pilote étaient logiques à ses yeux
au moment où il les a prises. Si nous n’arrivons
pas à en trouver la logique, c’est que nous ne
comprenons pas la situation telle que le pilote
l’a comprise. Nous devons tenter de nous mettre
dans la peau du pilote et de voir s’il nous est
possible de ressentir de la sympathie envers lui
en raison de la situation difficile dans laquelle
il s’est trouvé. Pourrions-nous tomber dans le
même piège? Des pressions ou des contraintes
extérieures pourraient-elles nous faire adopter un
comportement similaire?
Éditorial — Collaboration spéciale
narratif décrivant le déroulement des événements du
point de vue du pilote. Ces deux formats ont donné le
même degré de modification en matière d’invulnérabilité.
Cependant, le rapport rédigé dans le second format a
permis aux lecteurs d’éprouver de la sympathie envers les
pilotes, et donc d’être davantage susceptibles de croire
qu’ils pouvaient eux-mêmes commettre ces mêmes erreurs
et être victimes d’un accident semblable.
Une façon de voler pas comme les autres
Dieter était un élève-pilote timide mais amical.
Les premières leçons avec lui avaient été captivantes.
Ce célibataire trapu d’âge moyen pilotait notre Cessna
comme s’il s’agissait du chargeur à direction articulée
qu’il conduisait au dépotoir municipal. À la longue, il avait
réussi à maîtriser les commandes du Cessna et à passer
son test en vol. Il a mis plus de temps pour l’examen écrit,
mais il l’a réussi.
C’est ce dont rêvent de nombreux nouveaux pilotes,
mais je ne l’en ai pas découragé. « Nous pouvons t’aider
à trouver celui qui te conviendra quand le moment sera
venu », lui ai-je répondu.
Dieter était de retour au bureau quatre jours plus tard.
« J’ai acheté un avion de construction amateur », a-t-il
annoncé. « Je l’ai acheté du constructeur. Il l’utilise à partir
d’une bande gazonnée sur sa ferme. »
« Dis, Dieter, l’as-tu d’abord fait vérifier par un
mécanicien? »
10
Dieter a décrit l’avion : un monoplace à voilure basse
et à habitacle ouvert construit à partir des plans. « Il est
essentiellement en bois et en toile », a-t-il déclaré. « Je
pourrai effectuer moi-même les travaux nécessaires. »
J’avais des réserves. « Quand conclus-tu l’affaire? », lui ai-je demandé.
« C’est fait! », m’a-t-il répondu avec enthousiasme. « J’ai
simplement besoin d’aide pour le transfert de propriété. »
« Dieter, tu achètes un avion « fait maison », entretenu et
inspecté par celui qui l’a construit. Ce serait vraiment une
bonne idée de le faire vérifier par un mécanicien. »
Le nouveau pilote a froncé les sourcils. « Le gars m’a dit
qu’il avait été inspecté par le gouvernement lorsqu’il était
neuf », a-t-il répliqué avec espoir.
Nouvelles 3/2007
Opérations de vol
Opérations de vol
« Je vais acheter un avion! », a-t-il déclaré.
« Non, il vient de passer l’inspection annuelle. Le
propriétaire l’a faite lui-même. Il a dit que tout était prêt
pour le vol. »
Pré-vol
Pré-vol
par Garth Wallace
Éditorial — Collaboration spéciale
À la lettre
« Je vais t’aider pour les papiers, mais ça me rassurerait si
notre mécanicien le vérifiait. C’est le seul moyen de savoir
si la structure interne et le moteur sont en bon état. »
« Je vais y réfléchir. »
« Quoi!? Que pensez-vous des plis dans la toile? »
Nous avons rempli la demande d’immatriculation. Dieter
m’a dit que ce petit avion lui avait coûté 8 000 $. « Ça
inclut l’utilisation pendant un an du hangar se trouvant
sur la ferme du gars », a-t-il ajouté. Il a également
mentionné que l’avion qu’il venait d’acheter était équipé
d’une roulette de queue.
« Ils ne posent pas problème. La toile recouvre
simplement le contreplaqué. À une vitesse de Mach élevé,
ils pourraient peut-être constituer un problème, mais je ne
pense pas qu’on passe le mur du son avec un avion comme
celui-là. »
« Tu vas avoir besoin de leçons aux commandes d’un
avion à train classique. Ces avions peuvent être difficiles à
piloter au décollage et à l’atterrissage. On pourra prendre
le Super Cub de l’école. »
« Et la compression du moteur? »
« Quelle compression? C’est un moteur de 65 chevaux,
ce qui est suffisant pour faire tourner l’hélice. Il n’y a pas
de postcombustion. »
« D’accord. »
« Et les pneus usés? »
Nous avons volé à bord du Cub le temps d’une leçon et
en avons profité pour aller voir l’avion de construction
artisanale. Nous avons atterri sur la bande d’atterrissage et
avons stationné le Cub à côté d’un hangar en bois délabré.
Dieter regardait mon expression alors que je m’approchais
de l’avion. Le bleu décoloré semblait avoir été passé au
rouleau. La toile était plissée par endroits. Les pneus
étaient usés. Le moteur était petit. Les quatre cylindres
dépassaient du capot.
« Si votre homme reste sur le gazon, il est bon pour
cinq ans. »
Dieter m’a aidé à retirer la bâche recouvrant l’habitacle.
Il n’y avait pas grand chose à voir. Le manche consistait
en un bout de tuyau qui sortait du plancher et qui se
terminait par une poignée de bicyclette. On pouvait
compter les instruments du tableau de bord sur les doigts
de la main. Il n’y avait aucun équipement électrique.
« Il est bien, mais je ne sais pas s’il est bien en état de
navigabilité! Je ne le piloterais pas sans faire faire une
inspection par une tierce partie. »
« Je les ai resserrés. » Mes commentaires commençaient
à l’irriter.
« Écoutez, ce n’est pas un Cessna, mais un gros cerf-volant,
un avion capable de flotter dans les airs quand il fait beau.
La finition laisse à désirer, mais la structure est en bon état,
et le moteur tourne. Il n’y a rien d’autre à vérifier. Votre
homme devrait bien s’amuser avec cet avion. »
J’ai annoncé la bonne nouvelle à Dieter. « Faisons quand-même une autre leçon aux commandes du Super Cub avant. »
« On a un gros problème », a-t-il répliqué. « Il n’y a pas de
manuel pour cet avion. »
« C’est un avion de construction artisanale, Dieter.
Chaque appareil est différent, selon le moteur, les
matériaux utilisés et sa construction. »
« Qu’est-ce que je fais de tous les chiffres et tableaux du
manuel du Cessna que j’ai appris à utiliser? »
C’était maintenant à moi de présenter des excuses.
Sa formation en pilotage de loisir avait été axée sur la
connaissance du manuel d’utilisation de l’avion et sur une
planification de vol détaillée.
Nouvelles 3/2007
11
Opérations de vol
J’ai déplacé le manche. Les câbles de commande ont
claqué sur les parois intérieures. J’ai vérifié que l’allumage
était bien éteint, puis j’ai fait tourner l’hélice en bois. Le
moteur a sifflé pendant deux tours complets.
« Avez-vous vérifié le jeu dans les câbles de commande? »
Pré-vol
« Eh bien, c’est un avion de construction artisanale! », ai-je
déclaré, en cherchant quelque chose de positif à dire.
Dieter dansait comme un enfant qui vient de recevoir un
nouveau vélo. « Il est bien, tu ne trouves pas? », a-t-il dit.
Opérations de vol
« Il est bien », a-t-il déclaré.
À la lettre
Pré-vol
Il a souri nerveusement. « En 1978, mais il affirme qu’il l’a
toujours gardé dans un hangar. »
J’ai réussi à le convaincre. La semaine suivante, le
mécanicien de l’école de pilotage est allé à la ferme
pour vérifier l’avion. Je m’attendais à ce qu’il condamne
ce vieil avion de construction artisanale. L’approche
« navigabilité aérienne domestique » de cet homme m’a
pris au dépourvu.
Éditorial — Collaboration spéciale
« Quand ça? »
Éditorial — Collaboration spéciale
« Pas beaucoup. »
« Amène ce que tu as, et on en parlera
avant d’aller voler avec le Cub. »
« D’accord. »
Nous nous sommes installés dans
le bureau. Dieter a sorti un bout de
papier : « Montée 60 mi/h, croisière
80, approche 60 et décrochage 45. Le propriétaire a dit qu’il consommait
environ quatre gallons à l’heure. La capacité du réservoir est de 16 gallons. C’est tout. »
« Tu as les distances de décollage et
d’atterrissage? »
« Il a dit qu’il franchissait toujours
les arbres en décollant de sa piste, qui fait 2 500 pieds de
long. »
« Je crois que tu as toute l’information qu’il te faut », ai-je dit.
« Et tous les renseignements donnés dans le manuel de
Cessna? Les performances en fonction de l’altitudedensité, la masse et le centrage, les listes de vérifications et les procédures d’urgence? »
Il a alors froncé les sourcils et s’est mis à agiter le morceau
de papier devant moi. « Aussi simple que ça? »
« Et la distance d’atterrissage? »
« C’est simple : elle est de 2 500 pieds. N’atterris pas où tu
ne pourrais pas décoller. »
Dieter s’est alors gratté la tête.
J’ai poursuivi. « Toutes les vitesses sont comprises entre
45 et 80 mi/h. La montée s’effectue à 60 mi/h. Considère
12
« Et pour les hautes altitudes? »
« Oublie ça! Il n’y a pas de chauffage. Même si ce moteur
te permettait d’aller à quelques milliers de pieds d’altitude,
tu mourrais de froid. »
« Alors, l’autonomie est toujours de quatre heures? »,
a demandé Dieter.
« Presque. Son endurance est de trois heures, mais avec
une heure de réserve. Par vent de face de 20 mi/h, à une
vitesse sol de 60 mi/h, utilise 180 milles comme distance
jusqu’à ce que tu connaisses mieux l’avion. Si le vent est de
plus de 20 mi/h, ne décolle pas. »
« Masse et centrage? »
« Il n’y a de place ni pour des passagers ni pour des
bagages. Si tu gardes le réservoir de carburant plein, la
masse et le centrage ne changent pas. Il serait utile de
Nouvelles 3/2007
Opérations de vol
Opérations de vol
« Presque. Le propriétaire t’a donné la distance de
décollage dans les circonstances les plus défavorables.
Elle est de 2 500 pieds, dans le gazon, à la masse brute,
l’été, au-dessus d’un obstacle et, parfois, par vent léger.
Dans toutes les autres conditions, cette distance sera plus
courte. Si tu n’essaies pas de décoller par vent arrière,
sur une piste en montée ou une piste qui fait moins de
2 500 pieds de long, tout ira bien. »
« Croisière à 80 mi/h, ce qui se fera aux environs de
2 200 tr/min. Même si le moteur peut faire tourner
l’hélice plus rapidement, ça ne vaut pas la peine. Tu feras
plus de bruit, mais tu n’iras pas plus vite. Tu peux voler
plus lentement si tu veux par contre, mais ça m’étonnerait
de toi! À un régime de 2 200 tr/min, la consommation en
carburant restera à quatre gallons par heure. Il n’y a pas de
commande de mélange. »
Pré-vol
Pré-vol
« Ils s’appliquent tous, », ai-je répondu, « mais ils sont
simplifiés étant donné que l’avion est élémentaire. »
cette vitesse comme la vitesse optimale de montée et la
vitesse au meilleur angle, volets sortis ou rentrés. Il n’y a
pas de volets, et ces deux vitesses ne différeront que de
quelques milles/heure, alors limite-toi à 60. Idem pour
les vitesses d’approche et de descente en plané. »
À la lettre
À la lettre
Éditorial — Collaboration spéciale
« L’ancien propriétaire t’a-t-il fourni
des renseignements? »
Éditorial — Collaboration spéciale
Le visage de Dieter s’est illuminé. « Pas de problème. La
voilure est pliable. On a une bascule routière au dépotoir.
Je vais le remorquer jusqu’à là-bas et je pourrai le montrer
aux gars. »
« Bonne idée. Maintenant, tout ce que tu as appris sur
les inspections avant vol, sur les listes de vérifications et
sur les procédures d’urgence s’applique, mais de façon
plus simple. Il n’y a pas d’antenne à vérifier, ni de capot à
ouvrir. Il n’y a qu’un purgeur. Il n’y a pas de trappe ni de
verrou, pas d’interrupteur principal à actionner ni de radio
à régler. Sers-toi du manuel du Cessna comme guide pour
écrire ton propre manuel d’utilisation. »
« Bon, allons faire un tour de Super Cub à présent. Notre
régime sera de 1 900 tr/min pour la puissance maximale
et de 1 750 pour le vol de croisière, et on ne sortira pas
les volets. »
J’ai montré à Dieter comment démarrer le Cub
manuellement en se plaçant derrière l’hélice, et je l’ai
fait s’exercer.
Sur la piste, je lui ai dit : « Le régime de décollage est de
1 900 tr/min. Monte dans un cabré habituel et dis-moi la
vitesse qui en résulte. »
Il a souri. « D’accord. »
« Pour terminer, effectue ton premier vol quand l’ancien
propriétaire peut être présent. Je viendrai aussi et on
s’arrangera pour que tu t’amuses! »
Garth Wallace est pilote, conférencier et journaliste
indépendant. Il demeure près d’Ottawa (Ont.). Il a jusqu’ici
écrit dix livres sur l’aviation qui ont été publiés chez
Happy Landings (www.happylandings.com). Le plus récent
s’intitule Wing Nuts. Vous pouvez lui écrire à l’adresse
suivante : garth@happylandings.com.
Facteurs humains en vol à voile
par Ian Oldaker, directeur des opérations, Association canadienne de vol à voile (ACVV)
L’étude des facteurs humains (FH) constitue une partie
importante de l’apprentissage du pilotage. Nous savons
que dans presque 80 % des accidents, les pilotes
contribuent davantage au problème qu’à la solution.
Par ailleurs, les 20 % restants comportent habituellement
une composante FH, comme par exemple, quand le pilote
a la pression d’effectuer un vol alors qu’il sait qu’il n’est pas
sage de le faire. Nous pouvons tous trouver des exemples
typiques, mais une chose est sûre, nous pouvons tous tirer
profit d’une révision des FH.
Les FH sont l’étude de la façon dont les êtres humains
réagissent à leur environnement et fonctionnent au
sein de cet environnement, dans tous les sens du
terme. L’environnement désigne généralement l’air et
l’espace dans lesquels nous vivons. En aéronautique,
nous le décrivons de façon plus large, afin d’inclure
l’environnement du poste de pilotage où la température,
les conditions de luminosité et l’altitude varient; sans
oublier l’environnement humain de l’aéroclub, les
opérations sur l’aire de trafic, et ainsi de suite. Les FH
incluent la façon dont nous réagissons aux procédures
d’exploitation et à la conception des systèmes (en
particulier, des postes de pilotage), le fonctionnement
du corps humain et ses réactions à de nombreux
stimuli différents et la façon dont nous interagissons ou
communiquons avec les autres êtres humains et dont nous
sommes influencés par ces derniers, ainsi que la façon
dont nous prenons des décisions.
En définitive, la sécurité de nos vols repose essentiellement
sur la façon dont nous, en qualité de pilotes et d’opérateurs
Nouvelles 3/2007
13
Opérations de vol
Opérations de vol
« J’ai trois autres suggestions à te faire », ai-je dit.
« Premièrement, insiste s’il le faut, mais demande à
l’ancien propriétaire de te donner des renseignements
sur le fonctionnement et sur la maintenance de l’avion.
Deuxièmement, inscris-toi à l’association locale des
constructeurs d’avions amateurs, assiste à leur prochaine
réunion, plaide la folie et dis-leur ce que tu as acheté.
Ils t’accueilleront comme un confrère égaré. »
Pré-vol
Pré-vol
Le Cub a quitté le sol à 1 000 pi. Il est monté à 50 pi
dans les 1 000 pi suivants, à une vitesse de 65 mi/h.
On a effectué quelques circuits, avant de retourner au bureau.
À la lettre
À la lettre
« D’accord…enfin, je crois. »
On a effectué un vol local. Notre régime de croisière
de 1 750 tr/min nous a permis de faire du 70 mi/h. J’ai
demandé à Dieter d’effectuer des virages, des montées et
des descentes. Il a piloté le Cub mieux que jamais. Le Cub
se comportait davantage comme le chargeur à direction
articulée à puissance et à vitesse réduites.
« C’est bon, retourne à l’aéroport à une vitesse de 65 mi/h,
mais les volets rentrés pendant l’approche. »
Éditorial — Collaboration spéciale
savoir si la masse à vide de l’avion est proche de la masse à
vide normale de ce modèle. »
Éditorial — Collaboration spéciale
À la lettre
Pré-vol
Opérations de vol
Les influences psychologiques sont très importantes :
• Venons-nous juste de participer à une dispute
entraînant un stress émotionnel?
• Sommes-nous de bonne humeur et positifs, et sommes-nous en mesure de prendre des
décisions éclairées?
14
Les FH englobent également la gestion des risques.
Établissez votre propre zone de confort. Cela revient à
trouver votre niveau personnel de satisfaction malgré les
risques que comporte le vol à voile en déterminant les
éléments qui vous protègent et vous rassurent. Apprenez
les causes des accidents typiques et la façon de reconnaître
les écarts par rapport à votre comportement habituel
en étant conscient de vos limites. Établissez votre
discipline personnelle et incluez-y des éléments comme
les listes de vérifications, les minima météorologiques,
les routines personnelles, etc. Vous devez vous discipliner
si vous voulez prendre les mesures qui s’imposent pour
interrompre une séquence pouvant mener à un accident
(réaction en chaîne) ou corriger un circuit mal exécuté.
C’est pour cela que vos instructeurs vous exposeront
aux listes de vérifications, comme IM-SAFE, SOAR
et CISTRSC-O, et vous expliqueront quoi faire au cas
où l’une de ces dernières serait interrompue. L’important
consiste à apprendre les bonnes pratiques de pilotage, à
être cohérent, à suivre une discipline personnelle ainsi qu’à
établir et à respecter des normes rigoureuses dans votre
façon de piloter.
Pour de plus amples renseignements sur les facteurs
humains, veuillez consulter la publication suivante de
Transports Canada : Facteurs humains en aviation —
Manuel de base, TP 12863 (F) (09/2003).
Nouvelles 3/2007
Opérations de vol
Nous évaluons la situation en rassemblant des
renseignements qui nous indiquent de quelle façon le vol
évolue; quelle est la situation actuelle :
• Y a-t-il d’autres planeurs en vue à proximité, et
comprenons-nous bien l’œil et ses limites?
• Est-ce que la sensation et le son que produit ce
déplacement de commande semblent normaux?
• Que nous révèlent les mouvements de l’appareil
et les forces de gravité? Avons-nous ingéré une
quantité appropriée de nourriture et d’eau?
• Comment nous sentons-nous? Avons-nous
chaud, froid?
Le jugement est la capacité de cerner les options
utilisables et de prendre de bonnes décisions en utilisant
son expérience. Que savez-vous de vous-même et des
FH? Par exemple, quel sera votre comportement dans des
situations à faible ou forte intensité? Cela peut expliquer
notre réaction à combattre ou à renoncer et notre capacité
à réagir à des événements inhabituels à risque élevé.
L’expérience démontre que le rendement de certaines
personnes est supérieur dans les situations d’urgence
lorsqu’elles ont été exposées à des situations similaires
pendant leur formation. D’autres peuvent éprouver de la
difficulté à réfléchir ou avoir tendance à se paralyser.
Pré-vol
Nous, les êtres humains, recevons de nombreux stimuli à
partir desquels nous basons nos décisions. Nous recevons
des données, nous les évaluons ou les traitons, nous
prenons une décision, puis nous agissons en fonction de
cette décision. Cela vous dit quelque chose, n’est-ce pas?
Le procédé mnémonique SOAR, que vous avez appris
en début de formation, correspond exactement à cela.
En effet, voici la signification des quatre lettres composant
le nom SOAR : S pour constater la situation, O pour les
options dont nous disposons, A pour agir en fonction de
l’option la meilleure et la plus sécuritaire et R pour la
répétition de la séquence.
Une attitude négative ou indifférente ne favorisera
pas un bon jugement ni, par le fait même, la sécurité.
La discipline personnelle inclut tout, de l’utilisation des
listes de vérifications au respect des règles et des pratiques
sécuritaires, en passant par le fait de renoncer à la
tentation d’adopter un comportement dangereux en vol.
À la lettre
Les trois principales sources de préoccupation propres aux
planeurs dans le monde sont le jugement ou la prise de
décisions, les décrochages/les vrilles et les abordages en
vol. Les deux premiers peuvent découler de problèmes de
planification des circuits, en particulier dans le cadre de
vols-voyages, et si l’on tente d’effectuer un atterrissage en
toute sécurité après une situation d’urgence au cours du
lancement. L’inattention et la distraction, peut-être dues
aux nouveaux appareils électroniques du poste de pilotage,
ont contribué à des abordages en vol. De quelle façon
pouvons-nous éviter ces dangers et réduire les risques?
De quelle façon se comporte le planeur — altitude, en
montée ou en descente, quelle est sa position par rapport à
notre objectif et qu’en est-il des conditions météorologiques
changeantes? Nous évaluons constamment toutes les
données, afin de pouvoir prendre les meilleures décisions
pour poursuivre le vol en toute sécurité.
Éditorial — Collaboration spéciale
d’équipement, nous fions à notre équipement, à nos
procédures, à d’autres personnes et à l’environnement.
Les statistiques sur les accidents recueillies au cours de
nombreuses années montrent que les plus grands risques
sont encourus au décollage et à l’atterrissage, lorsque
la charge de travail dans le poste de pilotage est élevée.
Ajoutez à cette charge de travail un long vol, et la phase
d’atterrissage est considérée comme celle qui exige le plus
d’attention de la part du pilote fatigué.
Éditorial — Collaboration spéciale
À la lettre
par John Lorenz. Cet article provient du numéro de janvier-février 2005 de la revue Southwest Aviator (reproduction autorisée).
Vous trouverez d’autres articles sur le site www.swaviator.com.
Notre formation IFR nous montre très bien comment
vérifier nos instruments en vol normal et comment vérifier
un tableau partiel, ce qui est plus exigeant. Toutefois,
presque toutes les formations IFR présentent des lacunes
graves lorsqu’il s’agit de l’étape de transition importante
entre les deux, la technique du balayage visuel des
instruments qui permet à un pilote de reconnaître une
défaillance d’instrument et de passer du vol avec tableau
normal au vol avec tableau partiel. Le concept du balayage est enseigné, mais on n’insiste pas
toujours sur son importance et son application pendant
l’instruction au sol où nous apprenons qu’il fait partie des
trois principes « fondamentaux » du vol aux instruments,
les deux autres étant l’interprétation des instruments et la
maîtrise de l’aéronef. Nous subissons aussi des examens de
connaissances sur les instruments principaux par rapport
aux instruments secondaires pour diverses configurations
de vol. Le système est cohérent, même s’il n’est pas très
intuitif, mais l’importance du lien entre ce système à
double sens et son application comme balayage visuel
des instruments est rarement soulignée. Combien ont
réellement appris à exécuter ce balayage quand ça compte,
c’est-à-dire en vol? On peut classer les instruments de vol selon qu’ils
indiquent un mouvement de tangage, de roulis ou de
lacet et, théoriquement, vous devriez confirmer par
balayage visuel les indications de vol dans les trois axes.
Toutefois, les mouvements de roulis et de lacet en vol se
produisent presque toujours simultanément, et on peut
les regrouper, pour simplifier. Pour confirmer l’exactitude
des indications de roulis et de lacet, il faut comparer
l’indicateur d’assiette/conservateur de cap (commandés
par dépression) avec le contrôleur de virage (électrique).
Le compas magnétique peut aussi être utile malgré
son imprécision en ce que, s’il est relativement stable, il
montre que l’aéronef ne vire pas même si l’un des autres
instruments indique le contraire. Vérifiez l’assiette en tangage sur 1) l’indicateur d’assiette
(dépression), 2) l’altimètre, l’anémomètre et le variomètre
(instruments anémobarométriques), et 3) le réglage de
Nouvelles 3/2007
15
Opérations de vol
En fait, nous avons plutôt l’habitude de voler joyeusement
sous capote ou dans un banc de brouillard en utilisant nos
instruments primaires sans pratiquer le balayage visuel,
c’est-à-dire sans nous assurer de leur exactitude. C’est en
partie dû à la technique d’enseignement : le vol normal aux
instruments se déroule suffisamment bien sans balayage
visuel des instruments. Les instructeurs ne peuvent donc
dire si les stagiaires balayent du regard leurs instruments
primaires, alors ils ont tendance à laisser la question de
côté. Le balayage visuel ajoute aussi au travail dans un
environnement où il y a déjà saturation des tâches; voilà
pourquoi on omet cette opération, habituellement sans
grandes conséquences. Néanmoins, le balayage visuel des
instruments est une mesure de sécurité importante qui
prévient les catastrophes causées par une désorientation
spatiale ou une assiette inhabituelle en augmentant les
chances de détection précoce des pannes d’instruments.
Son importance ne se révèle qu’après la panne.
Les défaillances qu’un balayage visuel des instruments
est censé déceler ne peuvent être démontrées en
vol. Les simulateurs et les dispositifs de formation
informatisés offrent sans doute la seule occasion de
s’entraîner de façon réaliste aux défaillances graduelles
ou subites des instruments. Les risques en matière de
responsabilité civile empêchent de monter un clapet
qui bloquerait les conduites de dépression pour simuler
une perte de dépression et, habituellement, il n’y a pas
d’interrupteur à actionner furtivement pour rendre
inopérant un instrument électrique. Néanmoins,
l’importance de bien maîtriser cette transition ressort de
plusieurs études qui ont montré que : 1) il faut beaucoup
de temps, exprimé en minutes, pour que les pilotes
s’aperçoivent simplement d’une défaillance d’instrument,
et 2) que cette période de temps est amplement suffisante
pour se retrouver dans une situation vraiment précaire.
Réagir à une défaillance d’instrument en consultant un
tableau partiel est un problème tout différent de celui
de reconnaître la défaillance : les mêmes pilotes s’en
sortaient suffisamment bien en mode tableau partiel une
fois la défaillance connue, ce qui laisse croire que c’est la
détection de la défaillance qui cause de la confusion, et
que la formation est difficile ou déficiente, ou les deux.
Pré-vol
Pré-vol
Balayage visuel des instruments
À la lettre
Opérations de vol
Balayage visuel des instruments........................................................................................................................................ page 15
Détachement des ceintures de sécurité de leur point d’ancrage........................................................................................ page 16
Soyez prêts : vous ne connaissez ni le jour, ni l’heure…(Partie I).................................................................................. page 18
Vol-voyage à bord d’un aéronef à court rayon d’action : l’utilité d’une bonne planification........................................... page 19
Éditorial — Collaboration spéciale
opérations de vol
Éditorial — Collaboration spéciale
À la lettre
De même, si l’indicateur d’assiette affiche une descente
non désirée, exécutez un balayage visuel de l’anémomètre,
du variomètre ou de l’altimètre avant de tirer sur le
manche. Si vous désirez monter ou descendre, agissez sur
la puissance et l’indicateur d’assiette, puis assurez-vous
que l’avion fait bien ce que vous lui avez dit de faire en
balayant du regard les mêmes instruments. Habituellement, l’instructeur intervient en masquant
un instrument sur le tableau de bord pour simuler une
défaillance : aussi bien planter une enseigne lumineuse
rouge « Passez au tableau partiel MAINTENANT! »
Il est beaucoup plus difficile de déceler les indications
subtiles et équivoques d’un instrument vraiment
défectueux, mais il est essentiel de pouvoir le faire car
les occasions de démontrer une habileté tout à fait
remarquable en tableau partiel ne se produisent jamais
si le pilote ne reconnaît pas d’abord à quel moment ces
occasions se manifestent.
À la lettre
L’article de Michael Church paru dans Private Pilot
constitue l’une des rares références qui décrive la
mécanique du balayage visuel des instruments. M. Church
propose que les virages, établis d’après l’indicateur
d’assiette, doivent être confirmés avec le contrôleur de
virage pour s’assurer que l’aéronef est bien en virage et
dans la bonne direction. Jusque là, c’est assez simple :
nous le faisons déjà pour établir le taux de virage après
avoir établi l’inclinaison voulue. Ce qui est moins courant,
c’est que lorsque l’indicateur d’assiette montre un virage
non désiré, il faudrait vérifier le contrôleur de virage pour
voir s’il confirme l’existence du virage avant toute tentative
de remise en palier et de reprise de cap. Tenez compte
avec prudence de l’indicateur de cap dans ces cas, car cet
instrument et l’indicateur d’assiette sont commandés par
dépression, et leurs données pourraient être erronées si
le circuit de dépression était défectueux. Vérifiez alors
l’indicateur de dépression. S’il y a désaccord entre les
instruments, prenez le temps de déterminer lesquels
fonctionnent mal avant de prendre une décision lourde
de conséquences. Éditorial — Collaboration spéciale
la puissance. Attention au variomètre : le retard dans
l’indication peut donner une information erronnée et, par
exemple, indiquer une montée pendant une descente à un
taux de descente élevé. De même, le retard par rapport à la
situation du moment est particulièrement important à la
sortie d’une descente en piqué, il peut dériver suffisamment
loin pour donner une information erronée et créer de
la confusion à des taux de descente élevés. De plus, ses
indications sont considérablement en retard par rapport
aux conditions réelles lorsqu’on sort d’un piqué accentué. Détachement des ceintures de sécurité de leur point d’ancrage
16
Opérations de vol
corps au moment de la turbulence. Les passagers dont la
ceinture de sécurité s’était détachée ont été installés dans
d’autres sièges, et leurs blessures examinées. À l’atterrissage
à Winnipeg, tous les passagers ont été transportés à
l’hôpital où ils ont été pris en charge, puis libérés après
avoir subi les examens de routine.
Les deux ceintures de sécurité qui ont cédé étaient fixées
aux sièges situés côté couloir. Les ceintures de sécurité en
question, qui portent la référence 502745-E-2847 et le
numéro de modèle 502751, sont fabriquées par la société
AmSafe Inc. de Phoenix (Arizona). Les ceintures viennent
s’enclencher dans le point de fixation du siège à l’aide
d’un crochet qui comporte une gâche à ressort permettant
une installation et un retrait rapides. Le siège portant la
référence 8S0151-1/-2 est fabriqué par la société PTC
Aerospace (qui appartient désormais à B/E Aerospace). Le siège est muni d’un étrier de fixation qui est boulonné à
la structure du siège, et sur laquelle vient se fixer le crochet
de la ceinture de sécurité.
Les deux ceintures de sécurité qui ont cédé lors de
l’incident avaient pivoté autour de l’étrier et s’étaient
coincées sous une garniture moulée en plastique située sur
le flanc du siège, côté couloir. Une traction franche sur la
ceinture a fait fléchir la gâche à ressort sur le côté, ce qui a
libéré la ceinture, alors que le crochet, lui, est resté intact.
Nouvelles 3/2007
Opérations de vol
Le 25 juillet 2006, un appareil de Havilland DHC-8-100 a décollé de St. Theresa Point (Man., CYST) pour
rejoindre Winnipeg (Man., CYWG) avec à son bord trois
membres d’équipage et quatorze passagers. En route au
niveau de vol FL 200, l’équipage a remarqué la présence
d’un orage sur son itinéraire, mais celui-ci sévissait bien
au-dessous de la trajectoire de vol de l’appareil. L’équipage
a allumé la consigne des ceintures de sécurité, et l’agent de
bord s’est assuré que tous les passagers étaient assis et que
leur ceinture de sécurité était attachée. Alors que l’appareil
s’approchait de la masse nuageuse, l’équipage a constaté
que la perturbation se propageait rapidement sur le plan
vertical; les pilotes ont viré vers l’ouest afin de la contourner,
mais l’avion a alors traversé une zone de turbulences. Une
forte secousse s’est fait sentir alors que l’aéronef a perdu de
l’altitude rapidement, ce qui a projeté au plafond tous les
articles non arrimés du poste de pilotage et de la cabine.
Deux ceintures de sécurité passagers se sont détachées de
leur point d’ancrage, et les occupants ont été éjectés de leur
siège. L’un des deux passagers en question tenait un bébé
de cinq mois dans ses bras au moment de la turbulence.
Ils ont tous les deux subi de légères bosses en se cognant
la tête au plafond. Le second passager était visiblement
secoué et ne pouvait plus bouger, mais l’examen ultérieur
dont il a fait l’objet n’a révélé que des blessures légères.
Plusieurs autres passagers ont subi des blessures sans
gravité causées par les mouvements désordonnés de leur
Pré-vol
Pré-vol
Avis sur la sécurité aérienne émis par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST)
Éditorial — Collaboration spéciale
Éditorial — Collaboration spéciale
Figure 2 : Le crochet est coincé sous la garniture moulée
en plastique. La traction s’exerce sur la gâche à ressort
Figure 3 : Gâche à ressort voilée
Figure 4 : Plaque signalétique de la ceinture de sécurité
La gâche à ressort des ceintures de sécurité est usinée
avec un trou destiné à recevoir une goupille fendue qui
permet de verrouiller la gâche en position. Le dispositif de
verrouillage est conçu pour empêcher tout détachement
indésirable des ceintures de sécurité. Ni le fabricant des
sièges, ni le fabricant des ceintures de sécurité n’ont publié
de Technical Standard Order (TSO) exigeant l’installation
d’une goupille fendue; l’installation de cette pièce est
laissée à la discrétion de l’exploitant. Lorsque les fermoirs
de la ceinture de sécurité sont mal alignés, et que la
goupille fendue n’est pas installée, la moindre force de
traction suffit à libérer la ceinture de sécurité de la ferrure
d’attache du siège. Lorsque la goupille fendue est en place,
la ceinture qui est mal alignée a plus de chances de se
réaligner toute seule avant qu’une ouverture se produise.
Les ceintures de sécurité qui ont cédé étaient pourtant
munies de cette goupille fendue facultative.
Information Bulletin (SAIB) NM-04-37, publié le 22 décembre 2003 par la Federal Aviation
Administration (FAA). Ce bulletin indique que les
ceintures de sécurité se sont libérées d’une ferrure d’attache
à chape, que l’on appelle « ferrure avec anneau en D ». En
date du 12 février 2004, Transports Canada a publié l’Avis
de difficultés en service AV-2004-02, qui fait référence
au SAIB de la FAA. Le bulletin SAIB NM-04-37, tout
comme l’Avis de difficultés en service AV-2004-02,
répertorie plus de 20 avionneurs et indique de nombreux
types de modèles d’aéronefs susceptibles d’être touchés par
un incident similaire.
Nouvelles 3/2007
17
Opérations de vol
Opérations de vol
Des défaillances similaires de ceintures de sécurité
provenant du même fabricant mais dotées d’une gâche à
ressort sans goupille fendue ont été signalées à l’occasion
de deux accidents cités dans le Special Airworthiness
Bien que le bulletin de la FAA n’ait pas décrit de manière
détaillée les blessures subies par les occupants des sièges
défectueux, la FAA et le BST s’accordent à dire qu’une
telle défectuosité pourrait entraîner des blessures graves,
voire mortelles, si les ceintures de sécurité devaient se
détacher en cas d’accident, de turbulences ou d’atterrissage
dur. Cet incident a démontré le problème d’alignement/de
coincement potentiel lié à cette configuration particulière
de siège et de ceinture de sécurité; il importe toutefois
Pré-vol
Pré-vol
À la lettre
À la lettre
Figure 1 : Le crochet de la ceinture de sécurité s’enclenche
dans l’étrier. La traction s’exerce sur le crochet
Éditorial — Collaboration spéciale
Soyez prêts : vous ne connaissez ni le jour, ni l’heure…(Partie I)
par Karen Smith, inspecteur, Normes de la sécurité des cabines, Aviation civile, Transports Canada
Urgence! Urgence!
Voilà quelque chose que vous ne voulez pas entendre
quand vous vous trouvez à bord d’un avion. Si la situation
se présentait, seriez-vous en mesure de passer en mode
d’urgence en quelques instants? Les agents de bord sont
entraînés à réagir rapidement à des situations d’urgence,
mais c’est la préparation préalable qui permet d’assurer
une heureuse issue à ces situations. Cette préparation se
présente sous plusieurs formes : de l’exposé de sécurité
fait aux passagers avant le décollage à la vérification
de l’équipement de secours à bord avant le vol, à la
formation annuelle. Les agents de bord doivent trouver
un juste équilibre entre l’utilisation des procédures et
de l’équipement de bord et les réactions imprévisibles
de passagers — un défi intimidant en temps normal
mais encore plus difficile dans le chaos potentiel d’une
évacuation. Comment les agents de bord, passés maîtres
dans la planification et le contrôle des foules, y arriventils? En s’y préparant.
sont constamment à la recherche de nouveaux moyens
pour attirer l’attention des passagers sur cet exposé vital
puisqu’ils comprennent l’importance de l’information
communiquée. Les agents de bord s’occupent aussi des
passagers ayant des besoins spéciaux et qui pourraient
nécessiter un exposé individuel. Tous les passagers
doivent recevoir de l’information sur l’emplacement des
sorties, des cartes de sécurité et de l’éclairage de secours,
le bouclage des ceintures de sécurité et, le cas échéant,
sur l’utilisation et l’emplacement des masques à oxygène
ou des gilets de sauvetage. La prochaine fois que vous
prendrez l’avion, écoutez bien l’exposé, consultez la carte
des caractéristiques de sécurité qui se trouve devant vous,
prenez en main votre propre sécurité et soyez prêts.
À la lettre
À la lettre
En conséquence, Transports Canada devrait peut
être informer les autres exploitants commerciaux
des circonstances entourant ce problème. Il est
également suggéré aux organismes de réglementation
et aux constructeurs de mettre en place une inspection
spéciale qui permettrait de s’assurer que les problèmes
d’alignement ou de coincement liés à ce type de ceinture
de sécurité sont résolus, et que la goupille fendue
facultative est installée de façon permanente.
Éditorial — Collaboration spéciale
de noter que ce type de problème peut toucher n’importe
quel autre siège équipé de cette ceinture de sécurité à
dégagement rapide.
L’exposé aux passagers avant le décollage fait partie
intégrante de la préparation du vol. La réglementation
exige que les passagers reçoivent un exposé dans les
deux langues officielles au début du vol et que tous les
renseignements pertinents, nécessaires pour « survivre à
un écrasement », se trouvent dans cet exposé et sur la carte
des caractéristiques de sécurité qui se trouve devant le
siège de chaque passager. Trop souvent, bien des passagers
ne portent pas suffisamment (si ce n’est aucunement)
attention à l’exposé de sécurité. Des études montrent
que des passagers mal préparés peuvent représenter
des obstacles lors d’une évacuation. Les agents de bord
18
Préparez la cabine
Une fois les passagers informés, le ou les agents de bord
s’assurent que la cabine est prête pour le décollage. Ils
inspectent visuellement la cabine pour vérifier que tout
bagage à main est rangé en toute sécurité dans les portebagages ou sous les sièges, que les bébés sont dans des
sièges d’auto ou tenus sur les genoux de façon sûre, que
les ceintures sont bouclées sur les hanches des passagers,
que les dossiers sont redressés, que les portes de la cabine
sont armées et que l’équipement et les compartiments
de l’office sont verrouillés. Les sacs et les articles mal
rangés peuvent devenir des projectiles et des obstacles
qui risquent de blesser ou d’entraver les passagers
et l’équipage. Une cabine bien préparée permet une
Nouvelles 3/2007
Opérations de vol
Opérations de vol
La bonne planification d’un vol commence par l’exposé
obligatoire de l’équipage entre les pilotes et les agents de
bord. C’est l’occasion de poser des questions et d’avoir une
bonne idée du vol qui s’annonce. Les membres d’équipage
doivent prendre le temps de faire un exposé complet, de
définir les rôles et responsabilités, de parler des conditions
météo en route, du nombre de passagers et des besoins
spéciaux, de l’équipement de secours, des procédures de
sécurité et d’urgence ainsi que de tout sujet nécessaire au
vol. Une bonne communication, comme nous le savons
tous, est essentielle à un vol efficace et réussi, mais elle est
encore plus cruciale en cas d’évacuation.
Pré-vol
Pré-vol
Un bon exposé vaut son pesant d’or
Éditorial — Collaboration spéciale
fonctionnement des sorties, les chemins d’évacuation, les
commandements à donner aux passagers et les passagers
sélectionnés pour aider en cas d’évacuation. Vous pourriez
avoir l’impression que les agents de bord font comme
si vous n’existiez pas, mais en utilisant cette technique
ils s’assurent que les procédures sont les bonnes, surtout
s’ils sont appelés à travailler à bord de nombreux types
d’aéronefs dont l’équipement, l’aménagement de la cabine,
le fonctionnement des sorties et les procédures diffèrent
les uns des autres. Vous aussi en tant que passagers, vous
pouvez aussi faire une revue mentale : où se trouve la
sortie la plus proche, combien de rangées pour l’atteindre
et comment fonctionne-t-elle? Soyez prêts.
Éditorial — Collaboration spéciale
évacuation plus efficace qu’une cabine qui ne l’est pas. La
prochaine fois que vous prendrez l’avion, faites votre part
pour préparer la cabine avant le décollage en suivant les
instructions et en rangeant vos effets. Soyez prêts.
Non, je ne suis pas dans la lune
Lorsque la cabine est prête pour le décollage, le ou les
agents de bord avisent le commandant de bord puis
prennent leur place et, comme pour chaque décollage
et atterrissage, font une revue silencieuse. Vous êtesvous déjà demandé à quoi songeaient les agents bord
lorsqu’ils sont assis sur leur strapontin? Ils repassent
mentalement la liste des vérifications : c’est la revue
silencieuse. Il s’agit de passer en revue l’emplacement et le
Une situation d’urgence peut survenir au décollage ou
à l’atterrissage. Pour certaines urgences, l’équipage a
été averti d’un problème et a le temps de préparer les
passagers. Dans certains cas par contre, il n’y a aucun
avertissement préalable, ni de temps pour se préparer.
Les agents de bord doivent utiliser les procédures pour
lesquelles ils sont entraînés afin de contrôler, de diriger
et d’aider les passagers à évacuer l’appareil. Si la situation
se présentait, seriez-vous en mesure de passer au mode
d’urgence en quelques instants?...
À la lettre
À la lettre
Évacuation préparée et non préparée
Rendez-vous dans le prochain numéro de
Sécurité aérienne — Nouvelles où nous parlerons de la
dynamique d’une évacuation du point de vue de la sécurité
des cabines.
Vol-voyage à bord d’un aéronef à court rayon d’action : l’utilité d’une bonne planification
Ces articles ont comme dénominateur commun la
planification avant vol qui est nécessaire, mais pas le
genre de planification au cours de laquelle le pilote se
dit : « je vais suivre ce cap pendant un moment, jusqu’à
ce que j’atteigne N’importe-où Est, puis prendre le cap
de 285 °M, ce qui me mènera jusqu’à Quelquepart ».
Ce genre de planification est vital, nous n’en doutons pas,
en particulier le jour de l’excursion, mais cela ne convient
que pour une distance relativement courte.
La plupart des pilotes qui préparent des vols prolongés à
bord d’aéronefs à court rayon d’action commencent leur
planification bien avant la date de départ prévue. Certains
commencent par examiner leurs qualifications de pilote :
Mon expérience est-elle récente? Dois-je remettre à
niveau mes compétences (et mes connaissances) qui se
sont peut-être atrophiées depuis la saison de pilotage
précédente? Les écoles de pilotage locales et leurs
instructeurs sont en général assez enthousiastes à l’idée de
redonner tout leur lustre à des compétences un peu ternies
par le manque de pratique.
D’autres commencent par l’aéronef. Même si les
appareils modernes sont beaucoup plus fiables que leurs
ancêtres, leurs moteurs peuvent quand même se mettre
à fonctionner de travers lorsque leur utilisation sort de
l’ordinaire. Où en est mon aéronef dans son cycle de
Nouvelles 3/2007
19
Opérations de vol
Opérations de vol
Même s’il est difficile de trouver des statistiques précises
à ce sujet, il semblerait que les aéronefs légers soient de
plus en plus utilisés pour de longs voyages. D’ailleurs,
COPA Flight, journal publié mensuellement par la
Canadian Owners and Pilots Association (COPA)
à l’intention de ses 17 000 adhérents de l’aviation
générale, relate régulièrement des odyssées au cours
desquelles les membres de cette association sont portés
loin de leur point de départ, survolent souvent des
reliefs inhospitaliers ou traversent des régions où le
réchauffement de la planète n’a encore eu aucun effet sur
le climat.
Pré-vol
Pré-vol
par Bob Merrick. Bob est un ancien employé de la Sécurité du système qui ne rate aucune occasion de promouvoir la sécurité aérienne.
Il écrit régulièrement pour COPA Flight.
Beaucoup de gens emportent un GPS portatif en pensant
qu’ils conserveront en tout temps la bonne trajectoire.
Cela fonctionne, du moins, jusqu’à ce que les piles de ce
GPS soient à plat. Même si les piles ne lâchent pas, on
court toujours le risque de faire ce qu’un pilote a fait il
y a une dizaine d’années : il a suivi fidèlement son GPS
jusqu’à ce qu’il entre de plein fouet dans une montagne qui
se trouvait là, au beau milieu de la trajectoire, bien avant
l’existence du GPS. Des cartes à jour sont essentielles.
Si votre route vous amène aux États-Unis, un passeport
est nécessaire. Depuis le 23 janvier 2007, toute personne
(pilotes et passagers) qui arrive aux États-Unis par la
voie des airs doit avoir en sa possession un passeport
valide. S’il est probable que vous soyez encore à l’étranger
à la date d’expiration de votre passeport, renouvelez-le
immédiatement. Puisqu’au moment d’écrire ces lignes
(février 2007), il faut compter environ 40 jours pour
obtenir un nouveau passeport, prenez vos dispositions
en conséquence sinon vos vacances risqueraient d’être
complètement gâchées.
20
Que pouvez-vous bien faire d’autre? Demandez de
l’aide, bien sûr! Comment? Au moyen de votre ELT,
voilà comment! Actionnez-la et laissez-la fonctionner.
Jusqu’en 2009, les satellites COSPAS-SARSAT
recevront les tonalités émises et les transmettront au
réseau de recherche et sauvetage (SAR), et un aéronef
SAR ne tardera pas à arriver. Après 2009, ces satellites
ne « resteront plus à l’écoute » des fréquences vocales
de détresse à usage aéronautique, à savoir 121,5 et
243,0 MHz. Enfin, les téléphones cellulaires ou
satellitaires peuvent servir de complément à l’ELT pour
entrer en communication avec quelqu’un.
Il ne s’agit cependant pas d’une « trousse SAR
instantanée ». Le système peut prendre environ 90 min
pour localiser votre position et, selon les conditions
météorologiques, l’endroit où vous vous trouvez et d’autres
facteurs, l’aéronef SAR mettra peut-être plusieurs heures
avant d’arriver sur les lieux.
Vous devez donc vous imposer une planification de ce
genre avant de traverser des régions éloignées. Risquezvous d’en avoir besoin? En fait, non; mais si vous
n’envisagez pas ce genre d’incidents au moment de la
planification, vous devrez le faire quand tout ira mal. Ce sera alors trop tard pour vous dire que vous auriez
dû emporter un blouson, des allumettes et quelques
pintes d’insectifuge.
Nouvelles 3/2007
Opérations de vol
Toutes les choses hors de tout contrôle sont autant
d’éléments qui pourraient aussi jouer les trouble-fêtes.
Un peu plus haut, nous vantions les qualités des aéronefs
modernes, qui tombent rarement en panne en plein vol.
Nous n’avons donc pas à nous inquiéter de ce problème,
n’est-ce pas? Malheureusement, ce n’est pas le cas. Les
aéronefs modernes peuvent se fatiguer de voler et, quand
Éditorial — Collaboration spéciale
À la lettre
La réponse à cette question dépend de la gravité de
l’atterrissage forcé. Est-ce que vos passagers et vousmême êtes prêts à passer une nuit en forêt, ou est-ce
que vous arborez tous une élégante collection de shorts,
de t-shirts et de sandales? Même si David Suzuki vous
dirait probablement le contraire, vous ne pourrez, et ce
pendant encore un bon nombre d’années, compter sur
le réchauffement de la planète pour vous garder bien au
chaud pendant un séjour imprévu de plus de 24 heures
dans la nature sauvage canadienne. La planification de
votre vol avant votre odyssée doit tenir compte de détails
comme l’entretien et l’alimentation de votre radiobalise
de repérage d’urgence (ELT), ainsi que l’emport d’une
trousse de survie pour vos nuits de camping impromptues.
Pré-vol
Pré-vol
La plupart de nos lecteurs savent que nous vivons
aujourd’hui à une époque où il existe des règles pour
tout. Pour mettre davantage de piquant dans notre vie,
ces règles changent continuellement, et les changements
qu’elles subissent sont publiés dans différentes
publications datées. Qu’elles soient électroniques, sur
papier ou gravées sur des blocs de pierre, elles sont
toutes datées, et malheur à ceux qui prennent leurs
renseignements dans des éditions qui ne sont plus
en vigueur. Des publications à jour, quelle que soit la
forme sous laquelle vous décidez de les transporter, sont
indispensables. Ne partez pas sans elles, car vous pourriez
ne pas revenir.
Si vous vous êtes empressés de suivre le cours de
perfectionnement destinés aux pilotes, c’était justement
pour être en mesure de composer avec une telle situation.
Après avoir mis à l’épreuve vos compétences nouvellement
améliorées pour poser l’aéronef en un seul morceau (plus
ou moins), vous vous posez alors la question suivante :
« Qu’est-ce que je fais maintenant? »
À la lettre
Opérations de vol
Les dispositifs mécaniques ont cette manie d’avoir des
faiblesses de temps en temps. Une consultation auprès de
votre technicien d’entretien d’aéronef (TEA) préféré vous
aidera peut-être à déceler des problèmes naissants qui, en
général, surviennent ironiquement au pire moment et au
pire endroit possibles.
cela leur arrive, ils se dirigent vers la première parcelle de
terre ferme qu’ils trouvent.
Éditorial — Collaboration spéciale
maintenance? Il est bon jusqu’à votre retour, dites-vous?
Une vérification avant de partir ne serait peut-être pas une
mauvaise idée.
La réglementation et vous
Quel est le fruit de tout ce labeur? Et bien, d’après
les articles plein d’enthousiasme de COPA Flight, les
pilotes et leurs passagers peuvent admirer des paysages
magnifiques que voit rarement le commun des mortels
contraint de voler à bord « d’Air Touriste » à quelque sept
milles au-dessus des paysages les plus pittoresques de la
planète. Ils sont privés de l’émotion que procure la vue des
montagnes, des prairies, des lacs ainsi que le changement
et la danse des couleurs, et des joies que procure le vol à
bord d’un aéronef léger. La traversée d’un pays magnifique
à bord d’un aéronef léger est une odysée que peu de
gens ont la chance de faire. C’est un privilège et, comme
tout privilège, il faut le mériter. Une planification avant
vol rigoureuse fait partie du prix à payer pour vivre une
expérience aussi remarquable, et cela en vaut la chandelle.
Sur ce, je vous souhaite un merveilleux voyage!
La réglementation et vous
Les améliorations apportées continuellement aux aéronefs,
aux moteurs d’aéronef ainsi qu’à l’équipement électronique
et à l’équipement de télécommunication ont beaucoup
contribué à réduire les risques en aéronautique, mais ne les
ont pas éliminés complètement. Une planification avant
vol rigoureuse peut cependant réduire encore davantage
ces risques.
Maintenance et certification
par Jean-François Mathieu, chef, Application de la loi en aviation, Normes, Aviation civile, Transports Canada
La Division de l’application de la loi en aviation reçoit
régulièrement des questions sur l’applicabilité du RAC
relativement à des infractions possibles ou présumées
commises dans diverses circonstances. Afin de répondre
à toutes ces questions, voici un bref aperçu des règles
d’applicabilité du RAC au Canada et à l’étranger.
Toutes les réponses se trouvent en fait dans la Loi sur
l’aéronautique. En termes simples, le RAC s’applique non
seulement à tous les titulaires de documents d’aviation
canadiens au Canada, mais aussi à toute personne,
étrangère ou non, exerçant des activités liées à l’aviation
dans l’espace aérien canadien, de même qu’aux passagers,
aux produits aéronautiques et aux autres activités ou objets
liés à l’aviation. Par exemple, le RAC ne s’applique pas
qu’aux exploitants canadiens, mais aussi aux titulaires
de certificat canadien d’exploitant aérien étranger et aux
pilotes privés étrangers qui exercent des activités dans
l’espace aérien canadien.
Tout fait — acte ou omission — commis à l’extérieur
de l’espace aérien canadien et qui aurait constitué une
infraction à la Loi sur l’aéronautique s’il avait été commis
au Canada peut faire l’objet d’accusations en vertu de
la législation canadienne en aviation, à moins que ce
fait ait été commis dans le but de se conformer aux lois
aéronautiques de l’État où il se produit.
Ce bref aperçu des règles d’applicabilité du RAC
englobe les situations les plus simples (qui représentent
la majorité), mais ne couvrent pas les cas particuliers.
Vous trouverez des renseignements supplémentaires à
l’article 4 de la partie I de la Loi sur l’aéronautique, ou en
communiquant avec la Division de l’application de la loi
en aviation de votre Région.
Apprendre à piloter prend des heures...
Apprendre quand ne pas piloter
prend des années...
Nouvelles 3/2007
21
Rapports du BST publiés récemment
En outre, le RAC s’applique aux titulaires de documents
d’aviation canadiens et aux aéronefs canadiens (et
passagers et membres d’équipage à bord) évoluant à
l’extérieur de l’espace aérien canadien, sauf quand il y a
conflit entre le RAC et le règlement d’aviation du pays
dans lequel sont exercées les activités. Cependant, les
activités exercées dans un espace aérien étranger doivent
toujours respecter les dispositions les plus strictes entre
celles du règlement étranger et du RAC. Ainsi, les
exploitants aériens commerciaux canadiens ne devraient
pas présumer que les spécifications d’exploitation qui leur
sont fournies pour leurs activités au Canada sont valides
dans tous les pays étrangers.
Maintenance et certification
Rapports du BST publiés récemment
L’applicabilité du Règlement de l’aviation canadien (RAC) à l’intérieur et à l’extérieur de l’espace
aérien canadien
En gros titre
En gros titre
la réglementation et vous
La réglementation et vous
En gros titre
En 1996, le Règlement de l’aviation canadien (RAC) a
été modifié afin de permettre aux exploitants aériens de
transporter des passagers à bord d’avions monomoteurs
approuvés pour le vol selon les règles de vol aux
instruments (SEIFR). Cette modification apportée à la
réglementation n’a encore fait l’objet d’aucune évaluation
pour savoir si elle avait contribué à réduire les risques pour
le public voyageur. Le présent document vise donc :
a. à évaluer dans quelle mesure cette modification à la
réglementation a atteint son objectif, à savoir, réduire
les risques pour le public voyageur;
b. à déterminer et à analyser les risques résiduels
inhérents aux SEIFR.
Aux fins du présent rapport, SEIFR désigne les opérations
aériennes d’un aéronef monomoteur commercial à turbine
transportant des passagers en vertu de la spécification
d’exploitation 001-703. Les incidents concernant des
aéronefs non exploités en vertu de cette spécification,
comme les vols de transport de marchandises, sont
mentionnés parce qu’ils constituent des données sur
des aéronefs essentiellement semblables et sont donc
utiles à l’évaluation.
Contexte
Dans les années 1990, les exploitants et les constructeurs
d’aéronefs demandaient à Transports Canada (TC) de
permettre aux aéronefs monomoteurs à turbine d’effectuer
des opérations de transport de passagers. Ils soutenaient
qu’une telle mesure améliorerait la sécurité du public
voyageur en s’attaquant à trois dangers ou sources
de risques :
1
Avant de modifier la réglementation, TC a évalué les
dossiers sur les accidents et sur les victimes ainsi que
la fiabilité des moteurs et des aéronefs potentiels et
a déterminé les facteurs de risque connexes. Dans les
années 1990, les impacts sans perte de contrôle (CFIT)
constituaient une préoccupation majeure pour le Bureau
de la sécurité des transports du Canada (BST) et TC.
Ces accidents font plus de victimes que tout autre type
d’accident d’aéronef. Ils surviennent habituellement dans
des conditions de mauvaise visibilité ou la nuit, lorsque
les aéronefs risquent d’entrer en collision avec un obstacle
avant que le pilote ne puisse réagir et éviter ce dernier. Si
la modification de la réglementation relative aux SEIFR
amène les pilotes à choisir des options moins risquées que
le vol VFR dans des mauvaises conditions, il se peut qu’au
fil du temps le nombre d’accidents CFIT impliquant
des taxis aériens ayant des passagers à leur bord diminue.
Dossier d’accidents avant la mise en œuvre
Le personnel de TC a effectué une analyse rétrospective
de 129 accidents CFIT1 et accidents causés par une
perte de maîtrise, tous survenus entre 1984 et 1995.
Ces accidents ont été examinés et classés selon diverses
catégories, dont le vol VFR dans des conditions
météorologiques de vol aux instruments (IMC) et le vol
VFR de nuit.
Trente-sept accidents mettaient en cause des aéronefs à
voilure fixe entrés en IMC pendant des vols VFR. Quinze
de ces aéronefs étaient sous immatriculation privée et ne
sont donc pas visés par la modification à la réglementation
relative aux SEIFR. Les vols commerciaux assurés par des
aéronefs à voilure fixe ont fait l’objet de 21 accidents qui
se sont traduits par 27 morts et 10 blessés graves.
Vingt-sept accidents ont mis en cause des vols VFR de
nuit, dont 18 dans le cadre d’opérations effectuées avec
des aéronefs commerciaux à voilure fixe. Ces accidents de
l’aviation commerciale ont fait 21 morts et 5 blessés graves.
Étude sur la sécurité des vols en condition de visibilité limitée, Transports Canada, 1997.
22
Nouvelles 3/2007
Rapports du BST publiés récemment
a. le fait de permettre les vols SEIFR dans des
conditions contrôlées offrirait aux pilotes rencontrant
des conditions marginales ou se détériorant, ou
envisageant de voler dans de telles conditions, une
option sécuritaire au lieu de tenter de maintenir
le vol VFR dans des conditions difficiles;
b. la plus grande fiabilité des moteurs des aéronefs SEIFR
potentiels se traduirait par un niveau de risque inférieur
à celui associé aux moteurs à piston, notamment au
niveau de la plupart des bimoteurs légers;
c. l’existence d’aéronefs capables d’effectuer des
opérations de transport de passagers SEIFR
accroîtrait l’utilisation potentielle d’une telle
flotte, d’où une éventuelle influence sur le choix
de l’équipement au profit d’aéronefs à turbine plus
fiables, plus performants et plus sécuritaires.
Maintenance et certification
Maintenance et certification
par Jim McMenemy, gestionnaire de projet, Politiques et services de règlementation, Aviation civile, Transports Canada
En gros titre
Rapports du BST publiés récemment
Évaluation — Avions monomoteurs à turbine transportant des passagers dans le cadre
de vols IFR ou de vols VFR de nuit
La réglementation et vous
en gros titre
La réglementation et vous
Composition de la flotte
Le choix de l’équipement constitue une décision complexe
qui est influencée par des considérations stratégiques et
économiques (notamment le coût d’achat, le financement,
les coûts d’exploitation, les conditions du marché, etc.)
ainsi que par les occasions d’affaires.
La flotte utilisée pour les SEIFR est presque entièrement
constituée de Cessna 208 et de Pilatus PC-12. En 1995,
l’année précédant la modification à la réglementation
relative aux SEIFR, on comptait huit C208 immatriculés
au Canada, et aucun PC-12.
La réglementation et vous
Ce nombre total d’accidents et de morts représente un
niveau de risque inacceptable qui, si toutes les autres
choses étaient identiques, pourrait être réduit de façon
importante, voire éliminé, si les pilotes pouvaient voler
en IFR. Cependant, en aéronautique, le risque n’est pas
unidimensionnel. La réduction du risque associé à un
danger peut créer de nouveaux dangers ou aggraver des
dangers qui existent déjà. Le personnel de TC a étudié la
question sous tous ses angles, afin de déterminer de quelle
façon une modification à la réglementation pourrait avoir
une incidence sur le profil de risque global.
La réglementation
En gros titre
L’enquête sur l’accident de Clarenville a donné lieu
à six recommandations de sécurité visant à améliorer
la sécurité des SEIFR.
Rapports du BST publiés récemment
Le PT6 est beaucoup plus fiable que les moteurs à piston
qui prédominaient au sein de la flotte de taxis aériens.
Le PT6 comporte un avantage en matière de sécurité par
rapport aux moteurs à piston des monomoteurs. 2
Évaluation après la mise en œuvre
Tel que mentionné ci-dessus, il a été pris comme
hypothèse que les SEIFR amélioreraient de trois façons
principales la sécurité du domaine du taxi aérien et du
public utilisant les services de taxis aériens, à savoir :
a. le nombre d’accidents CFIT (type d’accidents aériens
le plus grave) diminuerait grâce à l’existence d’une
solution de rechange sécuritaire au vol VFR en cas de
conditions marginales ou se détériorant;
b. la fiabilité élevée des moteurs à turbine des
aéronefs SEIFR se traduirait par un niveau de risque
inférieur à celui associé aux moteurs à piston;
c. les SEIFR pourraient inciter les exploitants à
remplacer leurs anciens aéronefs par d’autres plus
récents, plus fiables et plus performants.
Dossier d’accidents après la mise en œuvre
Incidents d’aéronefs SEIFR approuvés
Tous les accidents et les incidents pertinents mettant en
cause des aéronefs approuvés pour le vol en vertu de la
spécification d’exploitation relative aux SEIFR ont été
tirés de la base de données du Système d’information sur
Exposé de position : Service de transport commercial aux passagers — Conditions météorologiques de vol aux instruments durant la nuit à bord
d’avions monomoteurs.
Nouvelles 3/2007
23
Rapports du BST publiés récemment
Les partisans des SEIFR prétendaient que les aéronefs
monomoteurs à turbine représentaient, pour le
public voyageur, un niveau de risque inférieur à celui
que constituait l’ensemble des appareils à moteurs à
piston de la flotte existante de taxis aériens dans une
configuration monomoteur ou bimoteur léger [dont la
certification relève de la partie 23 des Federal Aviation
Regulations (FAR) des États-Unis]. Tous les aéronefs
susceptibles de devenir des aéronefs SEIFR sont équipés
de variantes du PT6 de Pratt & Whitney Canada. Le
PT6 s’est taillé une réputation d’excellence en matière
de fiabilité. Un exposé de position2 de TC intitulé
Service de transport commercial aux passagers – Conditions
météorologiques de vol aux instruments durant la nuit à
bord d’avions monomoteurs mentionne un taux optimiste
de pannes moteur de 1/200 000 heures pour le PT6 de
Pratt & Whitney. La source d’où proviennent ces données
n’est cependant pas indiquée.
Maintenance et certification
Maintenance et certification
Fiabilité du système
En gros titre
Le RAC est agencé de manière à ce que l’on traite des
différents aspects d’une activité, comme le transport de
passagers, l’équipement d’aéronef requis, les qualifications
des équipages et les exigences en matière de maintenance,
dans différents articles et paragraphes. Le transport
de passagers selon un régime SEIFR requiert qu’un
exploitant obtienne l’approbation d’une spécification
d’exploitation. La spécification d’exploitation est ajoutée
au manuel d’exploitation et elle a ensuite force de loi.
L’approbation de la spécification d’exploitation oblige
l’exploitant à se conformer aux exigences de normes plus
élevées en matière d’expérience des pilotes, de formation,
d’équipement des aéronefs et de maintenance.
La réglementation et vous
L’accident du C208 survenu sur l’île Pelée (Ont.) en 2004 est la conséquence d’une tentative de décollage en surcharge
avec du givre sur les ailes. Le problème des SEIFR n’était pas en cause dans cet accident, qui a fait 10 morts. Enfin, dans
le cas de l’accident du C208 survenu à Summer Beaver (Ont.) en 2003, le BST n’a pas été en mesure de déterminer la ou
les causes probables, mais n’a décelé aucun signe de panne mécanique ni de défaillance d’un système de l’aéronef. Il n’a
pas écarté la possibilité qu’il y ait eu désorientation spatiale pendant ce vol VFR de nuit, et aucun signe ne laisse croire
que le nombre de moteurs de l’aéronef ait été un facteur.
La réglementation et vous
la sécurité aérienne (SISA) du BST. Vingt-et-un accidents et un incident ont été relevés. Trois accidents ont été mortels
et ont fait au total 21 morts. Le BST enquête toujours sur l’accident du C208 survenu près de Port Alberni (C.-B.) en
janvier 2006 et qui a été provoqué par une panne moteur pendant un vol IFR. Les renseignements de base publiés par le
BST sur cet accident indiquent que d’importants facteurs autres que la réglementation sur les SEIFR ont probablement
contribué à cet accident.
Numéro de
rapport du
BST
Inuvik (T.N.-O)
A03C0302
C208
Brochet (Man.)
A98Q0117
C208
Quyon (Qc)
A06P0010
C208
Port Alberni (C.-B.)
A99C0237
C208
A98W0014
C208
Hoar Frost River
(T.N.-O )
A03H0002
C208
Summer Beaver (Ont.)
A97O0001
C208
Nakina (Ont.)
A03C0111
C208
Nanuk Camp (Nt)
A99C0260
C208
Red Lake (Ont.)
A98C0068
C208
Pickle Lake (Ont.)
24
C208
Lake Joseph (Ont.)
Edmonton (Alb.)
Commentaires
S/O
1 passager et 1 pilote :
blessures légères
VFR. Entrée en IMC. Le pilote a demandé
et reçu une autorisation d’approche IFR. Piètre exécution. Collision avec le relief.
S/O
VFR. Amerrissage train sorti.
S/O
1 passager : blessures légères
0
Pilote, seul occupant :
aucun blessé
VFR. Volets non sortis au décollage. Sortie en bout de piste. Un passager a subi des blessures légères.
VFR. Amerrissage train sorti.
7
2 passagers et 1 pilote :
blessures mortelles
5 passagers : blessures
IFR. Toujours sous enquête.
S/O
Aucun blessé
VFR. Écrasement après décollage. Aucun renseignement du BST, mais la
désorientation du pilote a probablement
constitué un facteur central, d’après les
renseignements fournis par l’exploitant.
2
Aucun blessé
7
7 passagers et 1 pilote :
blessures mortelles
S/O
Aucun blessé
S/O
Aucun blessé
S/O
Pilote : blessures légères
0
Pilote, seul occupant :
aucun blessé
Nouvelles 3/2007
VFR. Accident à l’amerrissage sur un plan
d’eau agitée.
Vol VFR de nuit. Désorientation probable.
Mauvais réglage du compensateur de direction.
Indicateur imprécis. Perte de maîtrise
au décollage.
VFR. Piste non entretenue. Le sol meuble
a brisé le train avant.
Vol VFR spécial. A manœuvré pour éviter
les oiseaux. A heurté la surface de l’eau.
VFR. Vol à basse altitude. A heurté la cime
des arbres.
Rapports du BST publiés récemment
C208
Nombre de passagers
et blessures
Maintenance et certification
Maintenance et certification
Lieu
A01W0269
A05O0131
Rapports du BST publiés récemment
Aéronef
En gros titre
En gros titre
Tableau 1 : Accidents d’aéronefs SEIFR (1996–2006)
La réglementation et vous
En gros titre
Nombre de passagers
et blessures
A01C0217
PC-12
Red Lake (Ont.)
S/O
A01C0160
PC-12
Sioux Lookout (Ont.)
S/O
A99C0019
PC-12
Churchill (Man.)
A00C0170
PC-12
Thunder Bay (Ont.)
S/O
Aucun blessé
A98W0240
PC-12
Yellowknife (T.N.-O.)
S/O
A04H0001
C208
Île Pelée (Ont.)
A01Q0151
C208
La Grande-4 (Qc)
9
9 passagers et 1 pilote :
blessures mortelles
A98A0067
PC-12
Clarenville (T.-N.-L.)
A05O0131
C208
Lake Joseph (Ont.)
A98O0082
PC-12
Kingston (Ont.)
Ennui moteur constaté avant le décollage.
Remplacement du régulateur carburant (FCU)
et, par la suite, du moteur.
S/O
Aucun blessé
0
Pilote, seul occupant :
blessures légères
Fluctuation du couple moteur pendant
la montée. L’appareil a fait demi-tour
pour atterrir.
L’appareil a heurté un bâtiment en circulant
au sol.
Ennui de puissance en vol. Défectuosité du
FCU soupçonnée. L’équipage a utilisé le
système de contournement manuel du FCU.
Atterrissage en toute sécurité.
Panne moteur peu après le décollage. Rupture de canalisation de transfert carburant.
Déclaration d’une situation d’urgence.
Atterrissage.
Décollage en surcharge. Givre sur l’appareil.
VFR. Perte de puissance après un transfert au
réservoir carburant gauche.
8
1 passager, 1 pilote et
1 autre : blessures graves
7 passagers : blessures légères
Panne moteur. A mené à 6 recommandations
en matière de sécurité aéronautique de la part
du BST.
S/O
Prises de mise à l’air libre des réservoirs
carburant souples bloquées. Réservoirs affaissés.
0
Pilote, seul occupant :
aucun blessé
VFR. Amerrissage train amphibie sorti.
aux SEIFR. Dans un autre cas, l’anomalie a été découverte
avant le décollage et, dans le troisième cas, l’équipage n’a
pas été en mesure de revenir sur l’aire de trafic. Le dossier d’accidents après la mise en œuvre fait état
de deux accidents dans lesquels le vol en monomoteur
et le vol IFR sont pertinents : ceux de Port Alberni et
de Clarenville. Dans les deux autres accidents mortels, le
fait qu’il s’agisse d’un monomoteur n’a pas été un facteur
contributif. Dans l’accident de l’île Pelée, le décollage a été
effectué alors que l’aéronef était en surcharge et avait du
givre sur les ailes; dans celui de Summer Beaver, il semble
que l’appareil ait fonctionné comme prévu.
Nouvelles 3/2007
25
Rapports du BST publiés récemment
Des 22 incidents mentionnés ci-dessus, trois ont été
occasionnés par des pertes de puissance, notamment
l’accident mortel survenu près de Port Alberni. La perte
de puissance d’un PC-12 près de Clarenville (T.N.-L.) a
donné lieu à un atterrissage forcé qui n’a fait aucun mort.
Un PC-12 a subi une perte de puissance peu après avoir
décollé de Yellowknife (T.N.-O.) et a dû faire demi-tour
pour atterrir à l’aéroport. Trois autres incidents ont été
causés par des ennuis de moteur. Dans un cas, l’équipage
a soupçonné une défectuosité d’un régulateur carburant
et a conservé la puissance et la maîtrise en utilisant le
système de contournement manuel, comme le prévoit la
conception du moteur et l’exige la réglementation relative
Commentaires
Maintenance et certification
Maintenance et certification
Lieu
En gros titre
Rapports du BST publiés récemment
Aéronef
La réglementation et vous
Numéro de
rapport du
BST
La réglementation et vous
En gros titre
Maintenance et certification
On a recensé vingt-deux accidents, dont quatre étaient
des accidents de vols VFR de nuit et 18, des accidents
de vols VFR en IMC. Un accident d’aéronef SEIFR
(voir le tableau 1) est également compris dans ce groupe.
L’appareil de l’accident de Summer Beaver (A03H0002)
effectuait un vol VFR de nuit. Entre 1996 et 2006, on
compte au total 23 accidents de vols VFR en IMC et
VFR de nuit mettant en cause des aéronefs à voilure fixe
sous immatriculation commerciale exploités en vertu de
la partie VII du RAC. Ces 23 accidents ont fait 44 morts.
Au cours des 11 ans entre 1984 et 1995, 48 accidents de
vols IFR en IMC et VFR de nuit se sont produits, ce qui
correspond à une moyenne annuelle de 4,3. Depuis 1996,
le taux d’accidents a diminué pour atteindre une moyenne
annuelle de 2,1.
Ces vols n’étaient pas tous des vols de transport de
passagers. Les 22 accidents survenus depuis 1996 incluent
les accidents pendant des vols de convoyage et des vols de
transport de marchandises. Il faut également remarquer
que, dans certains cas, l’équipage de conduite n’a pas tiré
profit de l’option SEIFR, même si cette dernière était
disponible. En 1998, un vol de transport de marchandises
à destination de Victoria (C.-B.) assuré par un C208 a
été effectué dans des conditions VFR de nuit même si,
on le sait à présent, les conditions étaient telles qu’un
vol IFR aurait été plus sécuritaire, ce que l’équipage était
en mesure de faire.
Nouvelles 3/2007
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
Pour comparer le taux d’accidents de vols VFR en IMC
et VFR de nuit après la mise en œuvre au taux signalé
dans l’étude rétrospective de 1997, des critères semblables
ont été utilisés pour recenser les accidents au cours de
la période qui a suivi 1996. Les accidents qui ont été
repérés mettaient en cause des aéronefs monomoteurs et
multimoteurs. Certains effectuaient des vols de transport
de passagers, mais il y avait aussi des vols de transport
de marchandises et des vols dont la raison n’était pas
mentionnée. Ce groupe d’accidents incluant les accidents
de différente nature permet de comparer les données avec
celles sur les accidents similaires analysés en 1996.
Maintenance et certification
26
Sur une période d’environ 10 ans, deux accidents qui
ont fait trois morts sont attribuables à des opérations
SEIFR. La plupart des autres accidents d’aéronefs SEIFR
approuvés sont survenus dans le cadre de vols VFR ou
dans d’autres circonstances pour lesquelles le fait qu’il
s’agisse d’un monomoteur ou d’un multimoteur n’a pas été
un facteur dans les vols VFR en IMC et VFR de nuit.
En gros titre
TC a accepté toutes ces recommandations, et des
améliorations en matière de sécurité ont été introduites.
L’évaluation par le BST des réponses et du suivi de TC
relativement à ces recommandations, sauf la dernière, est
satisfaisante et le dossier concernant ces recommandations
est clos. La dernière, celle qui concerne la formation sur
la prise de décisions destinée aux pilotes, fait actuellement
l’objet d’une intention jugée satisfaisante, et le BST
continue d’évaluer la progression de ce dossier auprès
de TC.
La réglementation et vous
L’enquête sur l’accident de Clarenville a donné lieu à six recommandations de sécurité visant à améliorer
la sécurité des SEIFR. Le BST a donc formulé les
recommandations suivantes :
• que le ministère des Transports exige que les
aéronefs pressurisés effectuant des vols selon les
règles de vol aux instruments applicables aux
monomoteurs (SEIFR) disposent d’une réserve
d’oxygène suffisante pour pouvoir adopter un
profil de plané optimal pendant une descente sans
moteur, de l’altitude d’exploitation maximale de
l’aéronef à une altitude cabine de 13 000 pi;
• que le ministère des Transports exige que les
aéronefs effectuant des vols SEIFR disposent
d’une alimentation électrique de secours suffisante
pour alimenter les circuits électriques essentiels
après une panne moteur, tout au long d’une
descente effectuée à la vitesse et en configuration
optimales de plané, à partir de l’altitude
d’exploitation maximale jusqu’au sol;
• que le ministère des Transports exige que les
détecteurs de limaille montés sur des aéronefs
monomoteurs équipés d’un moteur PT6 soient
modifiés de façon à pouvoir aviser le pilote qu’il y
a une quantité excessive de matériaux ferreux dans
le circuit de lubrification du moteur;
• que le ministère des Transports exige que les
exploitants effectuant des vols SEIFR soient
tenus d’avoir un système automatique, ou un
programme homologué, leur permettant de
surveiller et d’enregistrer les paramètres moteur
relatifs aux éléments indispensables au bon
fonctionnement du moteur;
• que le ministère des Transports examine la norme
relative à l’équipement des aéronefs effectuant des
vols SEIFR et ajoute les moyens technologiques
susceptibles de minimiser les dangers associés à ce
type de vol;
• que le ministère des Transports établisse
des normes de formation pour les membres
d’équipage en vue d’améliorer la qualité de la
formation sur la prise de décisions destinée aux
pilotes de l’aviation commerciale.
La réglementation et vous
En gros titre
Nombre de
passagers et
blessures
A05W0199
C172
Norman Wells (T.N.-O.)
3
A96P0082
DHC-3
Terrace (C.-B.)
A96P0178
DHC-3
Alliford Bay (C.-B.)
1
1 passager et 1 pilote :
blessures mortelles
A96W0183
DHC-2
Watson Lake (Yn)
A98P0194
DHC-2
Samuel Island (C.-B.)
A98Q0154
C172
Mont-Joli (Qc)
A98Q0159
DHC-2
Rivière Duhamel (Qc)
A98P0303
C208
A99O0242
Commentaires
VFR. Détérioration de la météo. A dû
attendre SVFR pendant 20 min. Est tombé en
panne sèche.
Apparence de CFIT. L’appareil a heurté
une montagne à 30 mi de sa destination.
Aucun survivant.
2
2 passagers et un
pilote : blessures
mortelles
Hydravion. Erreur de navigation probable.
L’appareil a heurté un relief ascendant après
s’être retrouvé en IMC.
4
Hydravion. 2 appareils volant ensemble dans
des conditions VFR marginales. Préparation
à un atterrissage de précaution. Amélioration
de la visibilité et décrochage pendant la remise
des gaz.
Hydravion. L’appareil a heurté le relief et
s’est enflammé.
S/O
Aucun mort
VFR. S’est retrouvé en IMC. A tenté de faire
demi-tour. A heurté une montagne.
Victoria (C.-B.)
0
2 pilotes : blessures mortelles
C172
Bancroft (Ont.)
2
Blessures légères
VFR de nuit. Capacité IFR. Plafond plus bas
que prévu. L’appareil a dévié de la trajectoire
prévue en naviguant au moyen de références
visuelles. A heurté une montagne.
A00P0092
C285
Moose Lake (C.-B.)
0
A01W0304
C172
A02C0191
DHC-2
Fort Good Hope (T.N.-O.) 3
Tous les passagers et 1 pilote : blessures mortelles
Kashishabog Lake (Ont.)
S/O
4
1 passager : blessures mortelles
Nouvelles 3/2007
Hydravion. Conditions VFR marginales au
décollage. La visibilité a chuté à ¼ mi; plafond
à 400 pi. A viré et effectué un décrochage en
approche. A piqué du nez et heurté des arbres
avant de s’écraser.
Excursion aérienne. N’a pas obtenu tous les
renseignements météorologiques importants.
S’est retrouvé en IMC. Est monté et a maintenu
son altitude. N’ayant pas beaucoup de carburant,
a utilisé une station de radio locale comme
NAVAID pour traverser les nuages. A heurté
des arbres en tentant une approche.
Hydravion. S’est retrouvé en IMC.
Atterrissage de précaution à un endroit situé à 4 500 pi d’altitude.
VFR. A volé dans des conditions givrantes
connues et en IMC.
Hydravion. S’est retrouvé en IMC. A trouvé sa
destination. En finale, a heurté la surface de l’eau
avec un flotteur. Tous les occupants ont survécu
à l’impact. Un passager est mort noyé.
27
Rapports du BST publiés récemment
0
Pilote : blessures
mortelles
Maintenance et certification
Maintenance et certification
Lieu
En gros titre
Rapports du BST publiés récemment
Numéro de
rapport du Aéronef
BST
La réglementation et vous
Tableau 2 : Accidents d’aéronefs effectuant des vols VFR en IMC/des vols VFR de nuit
1996–2006
La réglementation et vous
En gros titre
A05P0039
DHC-2
Campbell River (C.-B.)
4
Hydravion. L’appareil a été porté disparu en
4 passagers et 1 pilote : route. On a signalé du brouillard dans la région.
blessures mortelles
On a retrouvé l’épave sous l’eau.
A05Q0116
C206
La Tuque (Qc)
A06P0157
C185
Mount Downton (C.-B.)
A96Q0076
PA-31
Cratère Chubb (Qc)
A97C0215
PA-34200T
La Loche (Sask.)
A97P0351
C402
Mackenzie (C.-B.)
A99C0266
Beech 58
La Ronge (Sask.)
A00P0019
PA-31350
Williston Lake (C.-B.)
0
A03W0202
C414
Calgary (Alb.)
0
A06W0139
C337
Fort Good Hope (T.N.-O.) 5
VFR. Enquête du BST en cours. Apparence de
5 passagers et 1 pilote : CFIT.
blessures mortelles
2
1
Hydravion. Météo. Nombreux échos radar dans
1 passager et 1 pilote : la région. Erreur de navigation possible. N’a pas
blessures mortelles
survolé la bonne vallée.
4
Détour probable pour excursion aérienne.
4 passagers et 1 pilote : Détérioration de la météo. Mauvaise
blessures mortelles
programmation du GPS. A heurté le relief.
Capacité IFR.
5
3 passagers : blessures mortelles
1
VFR de nuit. Détérioration de la météo. Le
pilote a demandé un SVFR pour l’arrivée. A dû
attendre le trafic IFR. Le vol IFR a effectué une
approche interrompue avant d’atterrir. L’appareil
a heurté la surface de l’eau.
Seul le vol VFR était possible, car aucune
approche IFR n’était disponible dans la région.
A perdu toute référence visuelle dans une
tempête de neige. A heurté la surface d’un lac
gelé.
VFR de nuit. Approche IFR disponible. A
heurté un sommet montagneux. A amorcé la
descente trop tôt.
Pratt & Whitney relativement au PT6A-67B/D indiquent
1 275 600 heures d’exploitation au sein de la flotte en 2005.
Il y a eu 10 extinctions de moteur en vol, ce qui donne
un taux de 0,008 pour 1 000 heures et ce qui correspond
à un taux supérieur à l’estimation présentée dans l’exposé
de position mais néanmoins bien inférieur à celui accepté
internationalement pour de telles applications. Composition de la flotte après la mise en œuvre
Depuis 1995, les exploitants canadiens achètent de plus
en plus d’aéronefs SEIFR. On compte actuellement
96 Cessna 208 et 64 Pilatus PC-12 immatriculés.
La figure 1 illustre le changement d’année en année
en matière d’immatriculation des PC-12 et des C208.
Nouvelles 3/2007
Rapports du BST publiés récemment
Le moteur PT6 a su maintenir un excellent dossier et une
excellente réputation en matière de fiabilité. Les données de
28
VFR de nuit. Capacité IFR de l’appareil et du
pilote mais, en raison du givrage dans les nuages,
l’appareil n’était pas équipé pour traverser les
nuages pendant ce vol. A heurté le relief dans une région boisée.
2
Compagnie restreinte au vol VFR. Météo
2 passagers et 1 pilote : complexe. S’est probablement retrouvé blessures mortelles
en IMC et a heurté la surface de l’eau.
Neuf des aéronefs en cause dans ces accidents étaient
montés sur flotteurs. Le vol IFR ne convient pas à la
plupart des opérations en hydravions, qui vont dans des
régions éloignées, dans des espaces aériens non contrôlés,
sans les aides électroniques à la navigation utilisées par
les équipages survolant des régions plus peuplées. Ces
aéronefs desservaient de petites communautés ou des
camps forestiers, à l’exception de deux qui sont survenus
en région montagneuse : le C208, près de Victoria, et
le C414 au sud-ouest de Calgary (Alb.).
Fiabilité du système après la mise en œuvre
Hydravion. A décollé dans le brouillard.
A perdu toute référence. A percuté des arbres
sur le flanc d’une colline.
Maintenance et certification
Maintenance et certification
Commentaires
En gros titre
Rapports du BST publiés récemment
Nombre de
passagers et
blessures
Lieu
La réglementation et vous
Numéro de
rapport du Aéronef
BST
La réglementation et vous
La réglementation et vous
Il existe un troisième type d’aéronef, le Socata TBM 700, mais qui est beaucoup moins utilisé que le C208 et le PC-12, comme le montre le tableau 3.
Figure 1 : Aéronefs SEIFR immatriculés entre 1994 et 2006
100
80
60
40
20
0
1994
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Cessna 208
Comme le tableau 3 l’indique, même si la plupart des Cessna et des Pilatus sont des aéronefs commerciaux, un nombre
non négligeable sont des aéronefs d’État ou privés. Des 164 aéronefs SEIFR, 127 sont sous immatriculation
commerciale tandis que 17 autres appartiennent à des organismes gouvernementaux et 20 sont sous immatriculation
privée. Les PC-12 sous immatriculation privée doivent être exploités en vertu de la sous partie 604 du RAC, et
le pouvoir de surveillance est délégué à l’Association canadienne de l’aviation d’affaires (ACAA).
En gros titre
En gros titre
Pilatus PC - 12
2002 2003 2004 2005 2006
Cessna 208
Privés
D’État
Commerciaux
TOTAL
12
3
81
96
Pilatus PC-12
Privés
D’État
Commerciaux
TOTAL
Le nombre absolu de monomoteurs à turbine très fiables
a augmenté, mais cette augmentation doit être interprétée
par rapport à la totalité de la flotte. En 1995, les aéronefs
SEIFR constituaient un pourcentage négligeable (moins
de 1 pour cent) de la flotte de taxis aériens. En 2006,
les aéronefs SEIFR sous immatriculation commerciale
représentaient presque 10 pour cent de la flotte de taxis
aériens.
Fiabilité des moteurs
Tout comme Transports Canada, l’Australian Civil
Aviation Safety Authority (CASA) et la Federal Aviation
Administration (FAA) des États-Unis ont approuvé les
SEIFR dans les opérations commerciales, contrairement
aux Joint Aviation Authorities européennes, maintenant
l’Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA).
L’article 723.22 des Normes de service aérien
commercial (NSAC) précise les taux minimaux de fiabilité
3
3
0
1
4
des moteurs : 723.22(1)b) « la moyenne des temps de bon
fonctionnement (MTBF) démontrée du moteur à turbine
du type d’avion en cause doit être de 0,01/1 000 (1/100 000)
ou moins établie sur 100 000 heures de service ».
La réglementation ne stipule pas s’il s’agit d’une
extinction en vol élémentaire ou non du moteur.
La réglementation canadienne ne stipule pas qui
surveillera le taux « 0,01/1 000 » ou quelles mesures
doivent être prises si ce taux MTBF est dépassé.
Cependant, en Australie, le taux de fiabilité des moteurs
d’un type d’avion approuvé est surveillé par la division
des normes de la direction des normes de certification de
la CASA. Si le taux d’extinctions en vol d’un moteur se
détériore et atteint un taux de 0,0125 pour 1 000 heures,
l’homologation de type de l’avion doit être révisée.
Le paragraphe 726.07(2) des NSAC, Programme d’assurance
de la qualité, traite de la surveillance des tendances du
moteur : « Si l’exploitant aérien transporte des passagers
dans un aéronef monomoteur en IFR ou en VFR de nuit
À l’exclusion des aéronefs de construction amateur
Nouvelles 3/2007
29
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
Réglementation des autorités canadiennes et étrangères
5
14
45
64
Socata TBM 700
Privés
D’État
Commerciaux
TOTAL
Maintenance et certification
Maintenance et certification
Tableau 3 : Flotte de monomoteurs à turbine3
La réglementation et vous
La CASA exige que l’avion soit équipé d’un dispositif
d’enregistrement électronique automatique de surveillance
des tendances de l’état du moteur (ECTM). Un tel
dispositif doit enregistrer les paramètres du moteur
mentionnés dans les procédures de surveillance des
tendances du moteur publiées par le motoriste.
Maintenance et certification
Évitement du relief
Depuis le 29 mars 2005, la FAA des États-Unis exige
qu’un avion à turbine dont la configuration prévoit
de 6 à 9 sièges passagers soit équipé d’un système
d’avertissement et d’alarme d’impact (TAWS) approuvé
respectant les exigences de la Technical Standard Order
(TSO)-C151. TC a déposé une exigence semblable dans
les avis de proposition de modification (APM) suivants :
APM 2003-095, APM 2003-302 et APM 2003-304.
Ces trois APM sont en attente de publication à la Partie I
de la Gazette du Canada.
La FAA et la CASA sont toutes deux plus spécifiques
lorsqu’elles définissent la surveillance des tendances des
moteurs que requièrent les aéronefs SEIFR.
30
•
•
la réduction des accidents CFIT et VFR de nuit
pendant des opérations de taxis aériens;
une fiabilité plus élevée des aéronefs à turbine par rapport aux aéronefs à moteurs à piston devait procurer un niveau de risque inférieur
à celui que constitue le vol VFR dans des
conditions marginales;
une approbation des SEIFR devait influencer
les décisions relatives aux achats en orientant les
intéressés vers des aéronefs à turbine plus fiables
et plus sécuritaires.
Il n’est survenu que deux accidents de vols SEIFR et un
accident mortel au cours d’un vol VFR de nuit mettant
en cause des aéronefs exploités en vertu de la spécification
d’exploitation 001-703. Dans le cas de l’accident survenu
au cours du vol VFR de nuit, la cause n’a pas été établie,
mais rien ne permet de croire que le fait qu’il s’agissait
d’un monomoteur a été un facteur.
Le taux moyen annuel d’accidents CFIT et pendant les
vols VFR de nuit dans le cadre d’opérations commerciales
de taxis aériens à voilure fixe est passé de 4,3 entre 1984 et
1995 à 2,1 entre 1996 et 2006. La fiabilité du moteur PT6
(0,008 extinction en vol pour 100 000 heures de vol) est
bien dans la norme acceptée internationalement pour de
telles applications. Il semble que le risque que constitue
la possibilité d’une panne moteur en IMC soit inférieur
à celui que constitue un vol VFR dans des conditions
visuelles marginales.
La composition de la flotte de taxis aériens a changé
depuis 1996 et continue de changer. Chaque année, un
nombre sans cesse croissant d’aéronefs monomoteurs à
turbine plus fiables apparaît dans le registre des aéronefs
civils canadiens.
De par sa conception, la présente évaluation ne prétend
pas que la modification à la réglementation qui visait
à permettre les SEIFR en 1996 est à l’origine de tous
ces effets positifs. Cependant, la preuve ne suggère
aucunement que l’approbation SEIFR devrait être
révoquée. Si l’incidence d’accidents CFIT a diminué de
façon marquée, il faudrait toutefois envisager des mesures
pour réduire davantage les risques.
Nouvelles 3/2007
Rapports du BST publiés récemment
Facteurs de risques additionnels
L’approbation de la spécification d’exploitation relative
aux SEIFR n’exige pas que les exploitants indiquent dans
leur manuel de contrôle de la maintenance (MCM), ou
dans leurs calendriers de maintenance approuvés, qu’ils se
conforment à la spécification d’exploitation relative aux
vols IFR pour les monomoteurs ayant des passagers à bord.
Il n’existe aucun moyen normalisé garanti d’informer un
inspecteur de la maintenance de TC que la compagnie doit
se conformer au paragraphe 726.07(2). Par conséquent,
les inspecteurs de TC effectuant des inspections et des
vérifications risquent de mal évaluer jusqu’à quel point un
exploitant ou un organisme de maintenance agréé (OMA)
se conforment à la réglementation et aux normes associées
au manuel d’exploitation de la compagnie. •
Maintenance et certification
Rapports du BST publiés récemment
(1) soit le programme de surveillance des tendances du
moteur recommandé par le motoriste, programme qui
inclut au besoin une analyse des huiles,
(2) soit un programme de surveillance des tendances du
moteur approuvé par la FAA qui inclut une analyse des
huiles toutes les 100 heures ou à un intervalle proposé par
le motoriste, selon l’intervalle le plus court.
La présente évaluation a permis l’étude de données et
d’autres renseignements importants sur les événements
aéronautiques dans le but de déterminer l’effet qu’ont
eu sur la sécurité les modifications apportées au RAC
en 1996 et visant à permettre le transport de passagers
à bord d’aéronefs monomoteurs à turbine. L’étude de la
documentation antérieure à la mise en œuvre de cette
modification a permis d’établir que trois principaux effets
positifs avaient été escomptés, à savoir :
En gros titre
En gros titre
En vertu de la disposition 135.421(c) du Code of Federal
Regulations (CFR), la FAA exige que, pour chaque aéronef
monomoteur utilisé dans le cadre d’opérations IFR de
transport de passagers, le titulaire du certificat incorpore à
son programme de maintenance :
Conclusion
La réglementation et vous
en vertu des dispositions du paragraphe 703.22(2), le
programme doit inclure une surveillance des tendances du
moteur ou des procédures équivalentes capables d’identifier
toute baisse du rendement ou de la fiabilité du moteur. »
M. Bryan Webster (à gauche) recevant le prix
de M. Marc Grégoire, sous-ministre adjoint, Sécurité et sûreté.
Ayant lu les comptes rendus d’une série d’amerrissages
accidentels survenus au Canada au milieu des années 90
et constaté que nombre de personnes ayant survécu
à l’impact initial étaient par la suite mortes noyées,
M. Webster a entrepris de créer un programme de
formation en évacuation sub-aquatique abordable visant à
améliorer les chances de survie des pilotes et des passagers
lorsque survient un événement aussi traumatisant. Il a
conçu un matériel spécialisé efficace et portatif qui lui a
permis de se déplacer partout au Canada, et d’offrir cette
formation aux personnes qui n’étaient pas en mesure de se
rendre à Victoria pour y assister.
La formation relative à l’évacuation d’urgence sous l’eau
a contribué à améliorer de façon considérable le taux
de survie, et le programme conçu par M. Webster a
fait l’objet d’articles dans de nombreux magazines
d’aéronautique prestigieux. La publication récente de son
livre Survival Guide to Ditching an Aircraft et sa chronique
mensuelle dans le magazine COPA Flight lui ont permis
de promouvoir et de démystifier avec tellement de succès
ce domaine, que de nombreuses entreprises ont suivi
son exemple et ont commencé à offrir cette formation
essentielle à encore plus de personnes. Les innombrables
témoignages de passionnés de l’aviation, provenant autant
du secteur privé que commercial, sont des gages bien
mérités de reconnaissance à son égard, qui confirment
la contribution remarquable de « Bry The Dunker Guy »
à la sécurité aérienne au Canada.
Nouvelles 3/2007
31
Rapports du BST publiés récemment
M. Webster a accumulé plus de 11 000 heures de vol à bord
de 35 types d’aéronefs au cours de ses 25 années de carrière
à titre de pilote professionnel, laquelle comprend des vols
en tant que pilote de brousse, pilote d’ambulance aérienne,
pilote travaillant pour le compte d’une compagnie, ainsi
que des vols IFR n’exigeant qu’un seul pilote et servant
au transport de marchandises. En 1997, alors qu’il était
passager à bord d’un Cessna 150, M. Webster a survécu à
un amerrissage forcé. Ce n’est que grâce à son intervention
judicieuse qu’il a pu assurer sa survie et celle du pilote qui
avait perdu connaissance. Il a très vite pris conscience des
dangers associés à une situation de vie et de mort, ayant luimême fait l’expérience d’un amerrissage raté : jaillissement
de l’eau froide; panique engendrée par la désorientation,
ainsi que difficulté extrême à s’extirper, dans la noirceur,
d’un aéronef qui est renversé et en train de sombrer.
Maintenance et certification
La réglementation et vous
En gros titre
Maintenance et certification
La publication, dans le RAC, de dispositions exigeant
que les aéronefs SEIFR transportant 6 passagers ou plus
soient équipés d’un TAWS atténuera davantage les risques
associés aux vols SEIFR. Les TAWS aident les pilotes
à conserver une conscience d’ensemble de la situation
et les avertissent lorsqu’ils s’approchent d’un relief dont,
pour une raison quelconque, ils ignorent la présence.
Les TAWS peuvent aussi aider les pilotes aux prises avec
une panne moteur, comme cela a été le cas dans l’accident
du C208, près de Port Alberni, en 2006.
Bryan Webster reçoit le Prix de la sécurité aérienne de Transports Canada
M. Bryan Webster de Victoria (C.-B.) a reçu le Prix de
la sécurité aérienne 2007 de Transports Canada pour son
engagement exceptionnel au chapitre de la formation
en évacuation sub-aquatique offerte aux pilotes et aux
passagers. M. Webster a reçu ce prix le 1er mai dans
le cadre du 19e Séminaire sur la sécurité aérienne au
Canada (SSAC) tenu à Gatineau (Qc).
Rapports du BST publiés récemment
La CASA et la FAA prévoient des pratiques de
surveillance des tendances des moteurs plus rigoureuses
que le RAC. TC devrait envisager une évaluation
comparative des exigences du point de vue du risque, afin
de déterminer si les intérêts du public seraient mieux
protégés par l’adoption d’exigences plus contraignantes
qui, peut-être, s’harmoniseraient à celles de la FAA.
En gros titre
Même si la fiabilité du moteur PT6 n’est aucunement
remise en question, il est possible que l’utilisation
d’aéronefs équipés d’autres moteurs soit envisagée dans
le cadre d’opérations SEIFR. Pour garantir que, quels
que soient le moteur et le motoriste, le public canadien
bénéficie assurément du même niveau de sécurité, il
faudrait assigner à quelqu’un la responsabilité d’évaluer
régulièrement la fiabilité des moteurs d’aéronefs SEIFR.
Si de telles dispositions s’imposent, elles devront inclure
des mesures à prendre quand les moteurs de différents
types sont inférieures à la norme acceptable.
La réglementation et vous
Les procédures de TC sont conçues de façon telle que les
inspecteurs de la maintenance risquent de ne pas savoir
que la spécification d’exploitation relative aux SEIFR a
été approuvée. En l’absence de mécanisme pour avertir
les inspecteurs de la maintenance des procédures de
maintenance plus rigoureuses en cas d’utilisation de la
spécification d’exploitation 001-703, il se pourrait que
ceux-ci appliquent des critères moins stricts pendant
l’évaluation d’un OMA. Toute modification à un manuel
d’exploitation qui pourrait avoir un effet sur les pratiques
de maintenance doit être signalée aux inspecteurs de la
maintenance responsables de cet OMA.
En gros titre
par Serge Massicotte, pilote d’essai technique, Essais en vol, Certification des aéronefs, Aviation civile, Transports Canada
Les hélicoptères sont depuis longtemps reconnus dans
le monde entier pour leur capacité à effectuer différents
types d’opérations. Compte tenu de leurs caractéristiques
de base de conception et de fonctionnement, ces véhicules
aériens sont particulièrement adaptés à toutes sortes
de travaux qui exigent des références verticales. Les
opérations avec référence verticale, plus souvent connues
sous le nom « d’élingage » ou « de manœuvre à longue
élingue », impliquent des risques spécifiques en raison
de leur nature même. Malheureusement, l’industrie a par
le passé été témoin de nombreux accidents et incidents
d’élingage pour lesquels différentes causes et différents
facteurs contributifs ont été découverts. Un facteur
de risque particulier qui n’arrête pas de refaire surface
est l’emplacement ou la disposition du mécanisme de
largage du crochet de charge ou, plus spécifiquement,
de l’interrupteur électrique de largage de l’élingue.
L’emplacement de cet interrupteur critique varie beaucoup,
non seulement entre les différents types d’appareils, mais
aussi souvent au sein de la flotte d’un même exploitant.
Il se pourrait que ce manque d’uniformité ait contribué
à de nombreux incidents de largage involontaire de
charges, ou pire encore, ait empêché des pilotes de larguer
rapidement une charge dans une situation critique.
Durant des décennies, les pilotes ont composé avec ce
problème du mieux qu’ils ont pu. Le temps est venu de
réévaluer le bien-fondé de cette préoccupation.
Jusqu’à présent, aucune norme ni aucune directive
d’orientation précisant qu’un interrupteur en particulier
devrait être assigné à la fonction d’ouverture rapide
32
Du point de vue de la certification, une conception
« acceptable » est une conception qui respecte
les articles 527.865 et 529.865 du Manuel de
navigabilité (MN), lesquels exigent l’installation d’un
système de largage rapide principal et d’un système de
largage rapide de secours (des exigences plus strictes
s’appliquent dans le cas d’opérations avec des charges
externes composées de personnes, mais il n’en sera pas
question ici). Les articles 527.777 et 529.777 du MN
stipulent également que de telles commandes dans le
poste de pilotage doivent être situées de façon à en
permettre l’utilisation commode et à empêcher toute
confusion et toute utilisation par inadvertance. Les
systèmes principaux de largage rapide approuvés par
Transports Canada comportent habituellement un
interrupteur indiqué clairement et facilement distinguable
des autres interrupteurs et bien situé, pour que le pilote
puisse l’actionner facilement tout en gardant les deux
mains sur les commandes principales de vol. Ces exigences
s’avèrent particulièrement importantes quand les
conditions de vol se détériorent, comme à l’occasion d’une
perte de puissance ou d’une panne du circuit hydraulique,
au cours desquelles le largage rapide de la charge peut être
des plus critiques. Même si les petits hélicoptères ne sont
pas toujours munis d’interrupteurs à cet effet sur leurs
commandes de vol principales, la même philosophie est
généralement appliquée aux fins de certification. Du point de vue opérationnel, il n’est pas rare que
des pilotes professionnels utilisent différents types ou
modèles d’aéronefs dans des configurations différentes.
Certains contrats et certains exploitants ne sont que
saisonniers, situation qui a tendance à réduire davantage
l’exposition des pilotes à des systèmes spécifiques et leur
familiarisation avec ces systèmes. Même si les exploitants
des compagnies doivent s’assurer que les compétences
des pilotes sont à jour et que ces derniers ont suivi une
formation suffisante sur les aéronefs qu’ils piloteront, des
configurations différentes entre les types, ou même
Nouvelles 3/2007
Rapports du BST publiés récemment
Le processus de certification des aéronefs canadiens est en
place depuis de nombreuses années afin de garantir que
tous les aéronefs neufs et modifiés respectent la norme
en matière de sécurité. La conformité à la réglementation
fédérale [le Règlement de l’aviation canadien (RAC)],
l’application des documents d’orientation [les circulaires
consultatives] ainsi que l’expérience du personnel de
certification et le bon sens sont autant d’éléments qui
contribuent à atteindre cet objectif très important.
Considérés habituellement comme de l’équipement
facultatif, les systèmes de crochet de charge sont souvent
installés et approuvés en vertu du processus du certificat
de type supplémentaire (CTS), une fois la certification
initiale terminée. Les options de conception sont donc
souvent limitées par les configurations existantes des
aéronefs et par les autres CTS mis en œuvre.
du crochet de charge externe n’a été publiée, ce qui se
traduit par les différentes configurations de commandes
de vol offertes par les constructeurs d’aéronefs dans le
monde. En l’absence de norme ou de directive spécifique
à appliquer, l’autorité responsable de la certification doit
souvent approuver une conception « acceptable » plutôt
que de veiller à l’application d’une configuration « idéale »
ou « standard ».
Maintenance et certification
Maintenance et certification
Manque d’uniformité des mécanismes de largage des crochets de charge
En gros titre
Rapports du BST publiés récemment
Manque d’uniformité des mécanismes de largage des crochets de charge........................................................................ page 32
Qu’est-ce qu’un CEM?....................................................................................................................................................... page 34
Est-il resté des pièces?......................................................................................................................................................... page 35
La réglementation et vous
La réglementation et vous
maintenance et certification
La réglementation et vous
En gros titre
Maintenance et certification
entre des aéronefs de même modèle au sein de la flotte
de l’exploitant, peuvent être source de confusion dans
des situations d’urgence. D’après W. James, auteur de
la publication Principles of Psychology, « des études sur le
comportement humain laissent croire que, parmi d’autres
variables, la quantité relative et finie de pratique a une
influence sur le comportement automatique qui sera
utilisé dans une situation d’urgence. Le comportement
ayant fait l’objet du plus grand nombre de répétitions
(pratiques) sera généralement le comportement par
défaut (automatique). Selon les conclusions de ces
études, pour que le pilote ait pu acquérir un nouveau
comportement automatique à la place de l’ancien, il aurait
fallu qu’il puisse pratiquer avec la nouvelle configuration
d’interrupteurs pendant 30 jours, 85 heures ou
1 000 répétitions de plus qu’avec l’ancienne configuration.
Sans une telle somme de pratique, il serait difficile pour
le pilote de choisir automatiquement l’interrupteur
approprié pour larguer la charge externe de l’hélicoptère. »
(Extrait du rapport n° A03P0247 du Bureau de la
sécurité des transports (BST) du Canada). Évidemment,
des pilotes qui utilisent des types ou des configurations
similaires d’aéronefs pendant des périodes prolongées sont
plus susceptibles de réagir correctement à une situation
d’urgence critique où chaque seconde compte.
installations faites au Canada, ce qui ne changerait en
fait que peu la situation, car les installations approuvées
par des autorités étrangères ne seraient pas concernées, et ce qui ne réglerait donc pas le problème. Pour le
moment, on a adopté une approche plus pratique qui
consiste à encourager fortement les exploitants dont la
flotte se compose de différents aéronefs à tout faire pour
uniformiser le plus possible la configuration des postes
de pilotage de leurs appareils. Les exploitants devraient
envisager l’excellente proposition qui a été faite récemment
dans un article du bulletin de l’Helicopter Association of
Canada (HAC) d’utiliser l’interrupteur inférieur/le plus
bas sur le manche cyclique pour larguer la charge.
La Certification des aéronefs de Transports Canada est
toujours ouverte à tout commentaire et toute suggestion.
Vous pouvez transmettre les vôtres directement à l’auteur,
par courriel (massics@tc.gc.ca), ou au téléphone (613-941-6212). Volez prudemment!
Nouvelles 3/2007
33
Rapports du BST publiés récemment
Comme nous l’avons mentionné plus tôt, il est évident que
la question de l’emplacement de l’interrupteur principal de
largage de la charge demande une attention particulière.
Une possibilité serait de modifier la réglementation
actuelle et d’obliger tous les exploitants à adopter une
« nouvelle norme ». Néanmoins, nous sommes tous
d’accord pour dire qu’il ne s’agit pas d’une approche
viable pour le moment. Une autre possibilité serait
d’appliquer cette « nouvelle norme » à toutes les nouvelles
Il faudra probablement un certain temps avant de
s’entendre sur la solution parfaite et de pouvoir la mettre
en œuvre. Il n’empêche que des mesures peuvent être
prises dès maintenant pour atténuer certains des risques
inhérents à cette situation comme le repositionnement
de l’interrupteur de largage en un emplacement commun,
une formation sur la sensibilisation à ce problème donnée
par la compagnie ou la modification des procédures
d’utilisation normalisées (SOP) de la compagnie visant à
corriger la situation. Le simple fait d’imposer aux pilotes
une vérification quotidienne des dispositifs électriques
et mécaniques de largage avant le premier vol renforcera
l’importance de savoir où se trouve cet interrupteur. Après
tout, toute confusion ou toute incapacité à larguer la charge
dans une situation d’urgence pourrait être catastrophique.
Maintenance et certification
Exemple d’un interrupteur électrique de largage de charge
externe, situé sur la commande de pas cyclique
En gros titre
Rapports du BST publiés récemment
La réglementation et vous
Exemple d’une poignée mécanique de largage
de charge externe, située sur le plancher du poste de pilotage
Qu’est-ce qu’un CEM?
Même s’il est maintenant clair qu’un CEM est un comité
(de réglementation), cet acronyme peut néanmoins
être source de confusion dans des conversations, et ce,
parce qu’il est aussi utilisé pour décrire un processus,
notamment celui qui consiste à mettre sur pied les
groupes de travail susmentionnés et un comité permanent
de l’industrie, à faire l’analyse, à compiler les résultats dans
une proposition (appelé un rapport CEM), à terminer
l’examen réglementaire et à faire approuver ce rapport.
34
Une fois qu’un fabricant a choisi d’utiliser le processus
du CEM pour produire un calendrier de maintenance,
il se voit automatiquement obligé de recueillir de
l’information en service auprès des exploitants d’aéronefs
et d’analyser cette information. Cet exercice vise à
déterminer quels ajustements doivent être apportés aux
tâches et intervalles d’inspection dans un rapport CEM
au cours de la vie de l’aéronef. Le processus du CEM
est donc décrit comme un processus « vivant » qui fait
continuellement l’objet d’examens et de changements.
Notez que le contenu d’un rapport CEM ne constitue
pas automatiquement le contenu du programme de
maintenance d’un exploitant. Les exploitants d’un aéronef
nouvellement acheté ayant un rapport du CEM doivent
seulement incorporer les tâches et intervalles dans ce
rapport de leur programme de maintenance approuvé
lorsque l’aéronef entre en service. Ils peuvent ensuite
apporter des changements à leur programme individuel
de maintenance, selon la justification qui appuie leurs
autorités réglementaires locales et qui sont approuvées par
ces dernières. Inversement, les changements apportés à un
rapport CEM sont effectués par le fabricant, approuvés
par le CEM et publiés sous forme de révisions aux
instructions de maintenance.
Nouvelles 3/2007
Rapports du BST publiés récemment
Penchons-nous à présent sur l’analyse puisque celle-ci constitue l’activité principale du processus. Comme
nous l’avons dit précédemment, l’analyse est basée sur
les principes de maintenance axée sur la fiabilité. Ces
principes peuvent s’appliquer à presque toute sorte
de situation complexe (centrales nucléaires, hôpitaux,
installations de transformation des produits alimentaires,
etc.), mais pour la maintenance des aéronefs, ils sont
appliqués en utilisant un ensemble de règles appelées
MSG-3 [Maintenance Steering Group-3, groupe
directeur de maintenance qui provient de l’Air Transport
Association of America (ATA)]. L’analyse divise
habituellement un aéronef en unités précises : chacune est
analysée conformément à son propre ensemble de règles,
et gérée par son groupe de travail respectif, qui se compose
En gros titre
L’ATA a aussi eu la bonne idée de fournir une norme
(iSpec 2200) sur le format de manuel de maintenance,
qui comprend, vous l’aurez deviné, le chapitre 5. C’est dans
ce chapitre intitulé Time Limits/Maintenance Checks qu’un
calendrier de maintenance (tâches et intervalles) s’insère
dans les instructions de maintenance. Actuellement, pour
les aéronefs qui ont fait l’objet d’une analyse MSG-3,
le chapitre 5 contient souvent le rapport CEM au complet.
Notez que le chapitre 5 peut aussi contenir des tâches
et des intervalles de maintenance qui ne sont pas tirées
de l’analyse MSG-3, et ce, parce que l’application des
MSG-3 n’est pas obligatoire afin d’élaborer un calendrier
de maintenance, et la mise en forme d’un manuel de
maintenance d’aéronef ne doit pas non plus obligatoirement
se conformer aux normes de l’ATA. Par conséquent, les
divers manuels ne seront pas tous identiques. Il est donc
évident que si un rapport CEM existe, il est inclus dans le
chapitre 5 puisqu’il est logique d’utiliser ces deux normes
ATA ensemble.
Maintenance et certification
Maintenance et certification
D’un point de vue purement théorique, l’acronyme
« CEM » signifie « Comité d’étude de la maintenance ».
Ce terme est en fait clair puisqu’il désigne un comité qui
examine les calendriers de maintenance. Ce comité est
composé de personnel chargé de la réglementation, dont
la fonction est d’examiner le calendrier de maintenance
recommandé par le fabricant de l’aéronef et de l’approuver
afin que les exploitants l’utilisent. Le calendrier de
maintenance qui est examiné est celui que le fabricant
a créé grâce à des groupes de travail, qui effectuent une
analyse basée sur des concepts de maintenance axée sur
la fiabilité, afin de calculer un calendrier de maintenance
minimal requis pour s’assurer qu’un aéronef pourra voler
en toute sécurité. Le but de cet exercice est de pouvoir
commercialiser un produit (aéronef ) qui nécessite moins
de maintenance.
du fabricant de l’aéronef, de l’exploitant et des participants
en matière de réglementation. Pour un gros aéronef de
transport, ce processus peut prendre jusqu’à deux ans et
est effectué avant la certification de type de l’aéronef. Les
résultats de l’analyse sont donnés à un comité permanent
de l’industrie qui finalise la proposition du rapport CEM,
qui est ensuite approuvée par le CEM et publiée dans le
manuel de maintenance de l’aéronef.
En gros titre
Rapports du BST publiés récemment
L’acronyme « CEM » est largement utilisé dans le
domaine des calendriers de maintenance pour les
aéronefs de transport, mais il est souvent mystérieux
pour beaucoup. Cela est dû en partie au fait que, comme
nombre d’acronymes, celui-ci est utilisé (et mal utilisé)
dans des conversations et n’est pas souvent expliqué
dans les documents de maintenance. Pour compliquer la
situation davantage, il est aussi souvent utilisé avec des
références au « chapitre 5 » (nous y reviendrons plus tard).
Laissez-nous vous fournir des précisions afin de mettre ce
jargon en contexte.
La réglementation et vous
La réglementation et vous
par John Tasseron, inspecteur de la sécurité de l’aviation civile, Normes, Aviation civile, Transports Canada
La réglementation et vous
En gros titre
par John Tasseron, inspecteur de la sécurité de l’aviation civile, Normes, Aviation civile, Transports Canada
Oui, cela arrive à l’occasion. Un composant complexe
d’aéronef a été remonté, et une pièce qui aurait dû faire
partie du remontage a été miraculeusement retrouvée sur
l’établi! Deux pensées viennent immédiatement à l’esprit :
« Il ne reste plus qu’à démonter et remonter le composant
de nouveau. » et « Heureusement que l’aéronef n’a pas
décollé sans cette pièce! ».
C’est un scénario possible. Un autre scénario peut être que la pièce n’a pas été montée, mais n’a pas été retrouvée
sur l’établi, et que l’aéronef a décollé sans la pièce! Dans un tel cas, l’aéronef pourrait être gravement
endommagé ou des personnes pourraient être blessées
ou tuées. Dans de rares cas, le composant en question
peut fonctionner sans problème et pourrait continuer à le
faire pendant une période étonnamment longue. Mais ne
comptez pas là-dessus!
L’erreur humaine est une réalité profondément ancrée
dans les activités de maintenance de l’aviation, et les
exemples illustrant comment des erreurs peuvent être
commises en maintenance sont légion. Aussi nombreuses
sont les raisons pour rappeler à chacun d’entre nous que
le problème persiste. Il est tellement persistant qu’il existe
des règlements destinés à le combattre. Ces règlements
traitent de la nécessité d’avoir des instructions sur le
maintien de la navigabilité (ICA) qui expliquent comment
éviter les problèmes causés par la maintenance. En d’autres
mots, les ICA sont tout simplement les instructions de
maintenance à suivre pour assurer la sécurité. L’organisme de maintenance a indiqué qu’il avait démonté
le composant et l’avait remonté par la suite sans remettre
les pièces manquantes parce que les pièces n’étaient pas
présentes avant le démontage et que les instructions de
remontage n’en faisaient pas mention. Comme toutes les
pièces avaient été remontées, l’avion a été remis en service.
L’examen réglementaire des instructions de maintenance
en vigueur au moment du remontage a révélé trois
choses. Tout d’abord, les pièces manquantes n’étaient
Alors, qu’est-ce qui a mal fonctionné? On se sait pas si
les pièces qui auraient dû être montées par le fabricant
d’origine ont été montées ou non au moment de
l’assemblage initial du composant. On ne sait pas non plus
si les pièces qui auraient dû être montées au moment du
remontage du composant par l’organisme de maintenance
et qui n’ont pas été remontées ont été perdues ou non. Les
spécialistes de l’organisme de maintenance effectuant le
remontage n’ont pas respecté toutes les instructions de
maintenance figurant dans le manuel. Dans ce cas, ils se
seraient rendu compte que des pièces étaient manquantes
à partir des illustrations et de la liste des pièces s’ils
avaient lu soigneusement les instructions de remontage,
puisque le montage en bonne et due forme de l’une des
autres pièces montées exigeait d’abord la confirmation du
montage des pièces manquantes. Par ailleurs, ils n’ont pas
consulté la bonne illustration et la bonne liste de pièces, et
n’ont pas non plus lu toutes les instructions de remontage
accompagnant l’illustration!
Le message est clair : considérez le texte d’une instruction
de maintenance comme étant le texte à suivre. Toutes les
illustrations ou tous les tableaux accompagnant le texte
devraient être référencés dans le texte et traités comme
des instructions secondaires destinées à renforcer ce texte
principal. Soyez toujours à l’affût d’erreurs qui auraient
pu se glisser dans le texte, les illustrations ou les tableaux
(dans le cas présent, quelqu’un a découvert les erreurs dans
le manuel et les a fait corriger). Pour finir, contre-vérifiez
les faits venant justifier toute déclaration faite dans un
rapport résultant de difficultés en service.
À toute chose, malheur est bon : les spécialistes de la
maintenance ont fait une découverte permettant d’éviter
un accident potentiel; cette découverte a été signalée;
tout le monde s’est vu rappeler l’importance des contrevérifications; pour finir des mesures ont été prises pour
évaluer les conséquences sur la flotte.
Nouvelles 3/2007
35
Rapports du BST publiés récemment
Récemment, la découverte d’une pièce qui n’avait pas
été remontée par erreur dans un composant a donné lieu
à un scénario intéressant. L’organisme de maintenance
ayant fait la découverte l’a signalée à l’autorité de
réglementation la régissant. Le rapport contenait des
déclarations qui ont déclenché un examen réglementaire
détaillé des instructions de maintenance référencées,
examen visant à vérifier si les déclarations contenues
dans le rapport sur des lacunes dans les instructions de
maintenance étaient fondées.
pas illustrées sur le schéma de montage de l’ensemble;
ensuite, les pièces manquantes ne figuraient pas dans la
liste des pièces associée au schéma; et enfin, l’explication
écrite des étapes du remontage faisait mention des pièces
manquantes. Il était aussi évident que dans les instructions
de maintenance en vigueur au moment de la découverte
des pièces manquantes, ces pièces étaient illustrées,
figuraient dans la liste des pièces, et étaient signalées
beaucoup plus clairement alors dans les instructions de
remontage. De toute évidence, quelqu’un s’était aperçu des
erreurs et les avait corrigées. Maintenance et certification
Maintenance et certification
Est-il resté des pièces?
En gros titre
Rapports du BST publiés récemment
qui s’en suit. Espérons que le présent article aura contribué
à clarifier tout cela.
La réglementation et vous
L’acronyme « CEM » doit donc être utilisé avec prudence
afin d’éviter les mauvaises interprétations et la confusion
La réglementation et vous
Rapport final A04O0016 du BST —
Rupture de l’essieu du train avant
Rapports du BST publiés récemment
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Le roulement à rouleaux intérieur droit de la roue
avant s’est rompu. Il est probable que le manque de
lubrifiant provoqué par le détachement du graisseur
de sa position normale a été un facteur contributif.
2. Les températures de frottement produites par la
rupture du roulement à rouleaux ont dépassé le point
36
1. Le graisseur détaché du roulement interne a permis
à de la graisse de migrer du roulement à rouleaux
interne de la roue avant droite vers l’intérieur du train
avant. Une diminution de la lubrification augmente
les charges que subit la cage et peut entraîner des
ruptures du roulement.
Mesures de sécurité prises
L’exploitant a pris des mesures pour que les essieux
des trains avant de ses appareils soient recouverts de
SermeTel®, afin de réduire les risques d’une rupture
des essieux qui résulterait d’une infusion de cadmium
provoquée par une température de frottement élevée due à des ruptures de roulements. Le SermeTel® est une
base anticorrosive résistant aux produits chimiques qui est appliquée comme premier revêtement avant
l’application de revêtements décoratifs constitués de
peinture à la résine époxyde et au polyuréthane. Il s’agit
d’un composé inorganique constitué d’un milieu de
suspension aqueux renfermant un mélange de chromate
de magnésium, de phosphates et de silicates ainsi que de
la poudre d’aluminium.
L’exploitant a également publié une alerte à la
maintenance et modifié sa fiche de travail d’installation
des trains, afin d’insister sur l’importance de l’inspection
des trains avant une installation et de s’assurer que
les outils et les couples de serrage recommandés pour
l’installation sont utilisés conformément au Manuel
d’entretien de l’aéronef. On a modifié les manuels de
réparation des trains de l’exploitant, afin de sensibiliser les
techniciens à l’importance de l’installation des graisseurs
et des joints.
En mai 2004, Goodrich a publié la lettre de service no 1991
qui recommande l’utilisation de la graisse Mobil SHC-100
pour les roulements des roues, en raison de ses meilleures
propriétés d’adhérence, et aussi parce qu’elle augmente la
protection contre le corrosion et accroît la lubrification
des roulements. En juillet 2004, Goodrich a également
publié le bulletin de service 3-1531-32-3, lequel comporte
Nouvelles 3/2007
Rapports du BST publiés récemment
Appareil à la porte, peu après son arrivée
Fait établi quant aux risques
Maintenance et certification
Maintenance et certification
Le 19 janvier 2004, vers 14 h 10, heure normale de
l’Est (HNE), un Airbus A321 atterrit sur la piste
06L de l’aéroport international Leaster B. Pearson à
Toronto (Ont.). Il arrive de Montréal (Qc). Pendant le
roulage jusqu’à la porte 209 de l’aérogare 2, l’équipage de
conduite entend un bruit provenant de la région du train
avant. Au moment où l’appareil vire sur la ligne d’entrée
de la porte, les signaleurs au sol constatent que la roue
droite du train avant est absente et ils font immédiatement
arrêter l’appareil. Le personnel de maintenance inspecte le
train avant et établit que l’appareil peut se rendre jusqu’à
la porte en toute sécurité. L’administration aéroportuaire
ferme la piste 06L pour vérifier s’il y a des composants
de l’appareil sur cette piste et des dommages à la surface
d’atterrissage. La roue avant est par la suite retrouvée
sur l’aire de trafic. L’incident ne fait aucun blessé et
les dommages à l’appareil se limitent au train avant.
Les composants endommagés sont déposés de l’appareil et
envoyés au Laboratoire technique du Bureau de la sécurité
des transports à des fins d’inspection.
de fusion du cadmium. Le cadmium a pénétré dans la
structure intergranulaire de l’essieu du train avant et
l’a affaiblie, ce qui a entraîné la rupture de cet essieu à
cause de la fragilisation provoquée par le métal liquide.
En gros titre
En gros titre
NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du
Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans
certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples
renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse www.tsb.gc.ca.
La réglementation et vous
rapports du bst publiés récemment
La réglementation et vous
Airbus a conçu et intégré une bague et un joint de retenue
qui font actuellement l’objet d’essais de qualification,
notamment pendant le roulage et l’atterrissage sous
différentes charges, ainsi que d’essais utilisant de l’eau
sous forte pression visant à démontrer l’amélioration
des performances de la nouvelle conception en matière
de protection du joint et du roulement contre les
contaminants externes.
Maintenance et certification
Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs
Autre fait établi
1. L’enquête du BST a révélé trois manquements
opérationnels que Transports Canada avait
préalablement constatés en août 2002 puis signalés
à la compagnie. Ces lacunes concernaient le suivi
des horaires des pilotes, l’utilisation des baudriers et
l’exposé de sécurité pré-vol.
Rapport final A05C0187 du BST —
Perte de maîtrise et collision avec le relief
Le 6 octobre 2005, un Cessna 208B Caravan effectue
un vol de transport de fret entre Winnipeg (Man.)
et Thunder Bay (Ont.). Le pilote seul à bord décolle
à 5 h 37, heure avancée du Centre (HAC). Peu après le
décollage, il est autorisé à monter à 9000 pi au-dessus
du niveau de la mer (ASL) et à procéder directement sur
Thunder Bay. Quelques minutes plus tard, l’avion se met
en descente. Le pilote demande l’autorisation de revenir
immédiatement à l’aéroport international de Winnipeg.
L’appareil vire à droite sur un cap sud-ouest, puis la
descente se poursuit au-dessous de la couverture radar.
Après une descente très prononcée, l’avion s’écrase sur des
voies de chemin de fer dans la ville de Winnipeg. Le pilote
subit des blessures mortelles; l’avion est détruit par le choc
et par le violent incendie qui éclate après l’accident.
1. Les effets combinés du vent, des forces centrifuges, de
la résistance de l’eau, du début du décollage par vent
de travers et de la tentative pour reprendre le contrôle
de l’appareil en mettant pleins gaz et palonnier à fond
ont contribué au chavirement de l’hydravion.
Maintenance et certification
Le 29 septembre 2005, un Cessna 185 sur flotteurs
devait effectuer un vol panoramique selon les règles de
vol à vue (VFR) avec un pilote et cinq passagers à son
bord. L’hydravion quitte le quai de la compagnie situé
au lac Ouimet (Qc), puis circule sur la surface du lac sur
une distance d’environ 500 m. Rendu à l’aire de décollage,
l’hydravion fait un virage à gauche pour se mettre face
au vent en vue du décollage. Vers 15 h 10, heure avancée
de l’Est (HAE), lorsque le pilote met les gaz, l’avion
gîte à droite, la partie avant du flotteur droit s’enfonce
dans l’eau, l’hélice percute la surface du lac puis l’appareil
chavire. Le pilote et quatre passagers évacuent la cabine.
Un hydravion de la compagnie et un riverain dans une
embarcation se dirigent aussitôt vers les survivants. Ils
sont secourus dans les sept minutes qui suivent l’accident.
Le passager assis à droite du pilote ne réussit pas à sortir
de la cabine immergée et meurt noyé.
4. Du fait que ni le pilote ni le passager avant ne portait
leur baudrier comme l’exige la réglementation, les
risques de blessures étaient plus grands.
En gros titre
En gros titre
Rapport final A05Q0178 du BST —
Chavirement au décollage
pas au gestionnaire de la compagnie d’exercer une
surveillance des horaires du pilote.
La réglementation et vous
de nouvelles procédures d’inspection des joints de retenue
de graisse à roulements des Airbus A318, A319, A320
et A321.
Faits établis quant aux risques
2. Les instructions imprimées sur la carte de mesures
de sécurité de l’appareil concernant l’ouverture de
la porte passager étaient incorrectes, ce qui aurait
pu compromettre l’évacuation en toute sécurité
des occupants.
3. Le formulaire servant à consigner les temps de vol et
de service et des périodes de repos du pilote n’était
pas à jour depuis près d’un mois, ce qui ne permettait
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Au décollage, la masse de l’avion était supérieure
à la masse maximale autorisée au décollage et à
la masse maximale autorisée pour le vol dans des
conditions givrantes.
Nouvelles 3/2007
37
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
1. Les passagers n’ont pas reçu d’exposé de sécurité avant
le vol. En conséquence, les passagers ne connaissaient
pas l’emplacement des gilets de sauvetage.
La réglementation et vous
3. Pendant qu’il tentait de revenir sur l’aéroport
international de Winnipeg, le pilote a perdu le
contrôle de l’avion, probablement avec peu ou pas
d’avertissement, alors que l’altitude disponible était
insuffisante pour effectuer un redressement.
2. Le chargement en vrac ne permettait pas de
déterminer la masse du fret dans chaque zone, et il
y avait un risque que les limites de masse d’une zone
spécifique aient été dépassées.
3. La position du centre de gravité de l’avion ne pouvait
pas être établie avec précision. Le centre de gravité
se trouvait peut-être dans la zone d’avertissement
ombrée indiquée par extrapolation dans le graphique
des limites de centrage. L’enquête a établi que le
centre de gravité se trouvait probablement en avant de
sa limite arrière permise; toutefois, le chargement en
vrac augmentait le risque que le centre de gravité de
l’avion dépasse sa limite arrière permise.
4. Le poids à vide incorrect indiqué sur le conteneur
de fret utilisé à Toronto faisait courir le risque que
d’autres aéronefs transportant du fret provenant de ce
conteneur se trouvent par inadvertance en surcharge.
Autres faits établis
2. Aucune pression n’était exercée sur les pilotes au
service de l’exploitant aérien leur laissant entendre
de ne pas utiliser les installations de dégivrage des
aéronefs ou les incitant à décoller avec un aéronef
présentant un non-fonctionnement.
3. Au décollage de Winnipeg, il n’y avait pas de
contamination importante des surfaces critiques
de l’avion.
38
NDLR : La section des mesures de sécurité prises à
la suite de cette enquête est malheureusement trop
longue pour en faire la description complète dans cette
édition de Sécurité aérienne — Nouvelles (SA-N).
Nous recommandons donc à tous nos lecteurs de lire le rapport
complet du BST à l’adresse :
www.tsb.gc.ca/en/reports/air/2005/a05c0187/a05c0187.asp.
L’emphase est mise sur le vol du Cessna 208 dans des conditions
givrantes et sur les calculs de masse et centrage. Plusieurs des
mesures de sécurité dont il est question dans ce rapport sont
reliées à l’enquête entourant l’écrasement d’un Cessna 208
survenu à l’île Pelée (Ont.) le 17 janvier 2004 (Rapport du
BST no A04H0001). Le résumé de ce dernier rapport a été
publié dans le numéro 4/2006 de SA-N.
Rapport final A05A0155 du BST —
Collision avec un plan d’eau
Le 7 décembre 2005, un hélicoptère MessershmittBolkow-Blohm (MBB) BO-105 effectue des tâches
reliées à l’entretien et à l’exploitation d’un phare et de
diverses installations de navigation côtière sur la péninsule
de Burin (T.-N.-L.). Alors qu’il revient à Marystown
en fin d’après-midi, avec à son bord un pilote et un
passager, l’hélicoptère rencontre de fortes averses de neige.
Vers 16 h 28, heure normale de Terre-Neuve (HNT),
il s’abîme dans les eaux de la baie Mortier, à l’est de
Marystown. Le pilote et le passager survivent tous deux
à l’impact avec le plan d’eau et réussissent à évacuer
l’hélicoptère, mais le pilote meurt d’hypothermie et le
passager se noie.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. L’hélicoptère s’est retrouvé dans une forte averse
de neige et, en tentant de sortir de ces conditions,
le pilote est probablement devenu désorienté.
2. Le pilote a perdu la maîtrise de l’appareil lorsque la
queue de l’hélicoptère s’est rompue après avoir percuté
le plan d’eau à la suite d’un arrondi rapide.
Nouvelles 3/2007
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
1. Le dossier météorologique remis au pilote était
incomplet et un exposé téléphonique a été nécessaire
pour actualiser l’information.
Mesures de sécurité prises
Maintenance et certification
Maintenance et certification
1. Les prévisions météorologiques comprennent des
prévisions de givrage génériques susceptibles de ne
pas prévoir avec précision les effets du givrage sur un
type d’aéronef spécifique. De ce fait, il se peut que, sur
certains types d’aéronefs spécifiques, le givrage puisse
entraîner des effets plus importants que ceux indiqués
dans les prévisions.
5. L’absence d’enregistreur de données de vol (FDR)
et d’enregistreur de la parole dans le poste de pilotage
(CVR) à bord de l’avion a limité les renseignements
disponibles pendant l’enquête, ce qui a limité la portée
de l’enquête.
En gros titre
En gros titre
Faits établis quant aux risques
4. Les matières biologiques à bord de l’avion ont
été récupérées après l’accident et les mesures
nécessaires ont été prises à cet égard; rien n’indique
qu’elles se soient répandues en partie sur le sol ou
dans l’atmosphère.
La réglementation et vous
2. Après le décollage de Winnipeg, l’avion a rencontré
des conditions givrantes en vol qui ont provoqué une
dégradation de ses performances au point où il n’a plus
été en mesure de maintenir son altitude.
La réglementation et vous
8. Au jour de l’accident, l’exploitant n’avait pas encore
pris de mesures appropriées pour corriger plusieurs
lacunes opérationnelles connues.
Récupération de l’aéronef, dont la cabine est presque intacte.
Autre fait établi
4. Les occupants de l’hélicoptère ne portaient pas un
équipement de survie suffisant pour augmenter leurs
chances de survie en eau glacée.
Faits établis quant aux risques
3. La fixation du radeau de sauvetage s’est rompue, et
le radeau s’est retrouvé coincé contre le siège passager
central de la banquette arrière.
4. Les radiobalises de repérage d’urgence (ELT) ont
coulé au fond de l’eau avec l’hélicoptère et n’ont
pas émis de signal pour prévenir les services de
recherche et sauvetage (SAR); en conséquence, les
opérations SAR n’ont commencé qu’une heure après
l’heure d’arrivée prévue de l’hélicoptère.
5. Le pilote a eu du mal à évacuer l’hélicoptère parce
que le cordon de son casque de vol était raccordé
directement à la cellule de l’hélicoptère.
6. Aucun des passagers transportés à bord de
l’hélicoptère le jour de l’accident ne disposait de
combinaisons d’immersion, et ces combinaisons
n’étaient pas requises par Transports Canada (TC)
ou l’exploitant.
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Le 20 mars 2006, le BST a envoyé une lettre
d’information sur la sécurité à TC et à l’exploitant au sujet
de la défaillance du signal de l’ULB.
Le 28 mars 2006, le BST a envoyé un avis de sécurité à
l’exploitant pour lui suggérer de revoir les exigences de
son manuel d’exploitation relatives aux combinaisons
d’immersion afin d’y inclure des facteurs de risque plus
pertinents liés aux caractéristiques de performances de ses
hélicoptères et à l’environnement opérationnel.
L’équipement de survie à bord de l’hélicoptère avait été
installé conformément aux exigences de la réglementation,
mais il n’était plus à la disposition des survivants après
l’accident. Le 9 mai 2006, le BST a envoyé un avis
de sécurité à l’exploitant pour lui suggérer d’évaluer
l’installation de l’équipement de survie à bord de ses
hélicoptères en vue d’améliorer les chances de survie des
occupants en cas de chavirement.
Pour ce qui est des raccords de casque reliés directement
à la cellule, il se peut que d’autres exploitants utilisent des
aéronefs munis de ces types de raccords et ne soient pas
au courant que ces raccords peuvent gêner une évacuation
d’urgence. Le 9 mai 2006, le BST a envoyé un avis de
sécurité à TC lui suggérant d’aviser la communauté
aéronautique que ces types de raccords peuvent gêner
une évacuation d’urgence et qu’un cordon intermédiaire
peut aider à réduire ce risque. En réponse à cet avis de
sécurité, TC a publié un article dans le numéro 4/2006
Nouvelles 3/2007
39
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
2. Au jour de l’accident, l’exploitant n’avait pas pris de
mesures pour réduire le risque d’impact pour la tête
lié à la fixation du radeau de sauvetage.
Mesures de sécurité prises
Maintenance et certification
Maintenance et certification
1. Bien que la fixation du radeau de sauvetage ait déjà
été reconnue comme un risque d’impact pour la
tête, le passager en place avant ne portait pas de
casque protecteur.
1. La radiobalise sous-marine de détresse (ULB) n’a pas
émis de signal acoustique détectable.
En gros titre
En gros titre
3. L’équipement de survie a coulé avec l’hélicoptère
et il n’était plus à la disposition des survivants
après l’accident.
9. La fréquence des accidents et des incidents graves,
la récurrence de lacunes opérationnelles connues et
le manque de progrès dans la réduction de plusieurs
des lacunes connues sont des sujets de préoccupation
qui laissent croire qu’il existe des lacunes au sein de
l’organisation de l’exploitant.
La réglementation et vous
7. Aucune des personnes qui étaient à bord de
l’hélicoptère le jour de l’accident n’avait reçu de
formation sur l’évacuation d’urgence d’un hélicoptère
ou sur la survie dans l’eau, et cette formation n’était
pas requise par TC ou l’exploitant.
Groupe de travail sur la sécurité des opérations
d’hélicoptères
L’exploitant et la Garde côtière canadienne (GCC) ont
créé un groupe de travail sur la sécurité des opérations
d’hélicoptères afin de revoir l’équipement de sécurité,
la formation et les procédures, et de formuler des
recommandations d’amélioration. Le groupe de travail
a pris des mesures concernant les casques des passagers
et l’équipement de survie, et il est en train de revoir la
politique relative au port des combinaisons d’immersion
ainsi que la formation à l’évacuation d’un hélicoptère. À la suite des travaux du groupe de travail mixte, les
mesures suivantes ont été prises :
La réglementation et vous
En gros titre
•
L’exploitant
L’exploitant est en train de mettre en œuvre un système
de gestion de la sécurité en créant un poste d’adjoint au
chef pilote d’hélicoptère et un poste d’assurance qualité
des opérations de vol visant tous deux à améliorer,
le cas échéant, les pratiques existantes en matière de
communication, de documentation et d’évaluation des
risques. Des propositions de modification ont été rédigées
pour modifier le support de montage du radeau de
sauvetage afin de prévenir les blessures à la tête.
Radiobalise sous-marine de détresse (ULB)
Toutes les ULB de l’exploitant faisant partie du lot de
numéros de série touché par le rappel Dukane ont été
remplacées. Pour déterminer l’ampleur du problème de
décollement, le fabricant a testé à basse température les
11 radiobalises retournées par l’exploitant. On a trouvé
une autre radiobalise ayant subi la même défectuosité.
Le fabricant tente de déterminer la cause du décollement
du métal et la portée potentielle de la défectuosité.
Une fois cette étape accomplie, il envisagera un plan
d’action approprié.
Nouvelles 3/2007
Rapports du BST publiés récemment
40
•
Maintenance et certification
Maintenance et certification
Le 2 juin 2006, le BST a envoyé un avis de sécurité à
l’exploitant lui suggérant de réévaluer tous les niveaux de
son organisation pour les rendre plus proactifs dans la
détermination des risques et des lacunes, et plus aptes à
réagir en communiquant et en réduisant les risques déjà
repérés comme étant associés à ses opérations.
•
Les gilets de sauvetage ont été standardisés pour
les membres d’équipage et les passagers, du ruban
réfléchissant doit être ajouté aux contours des gilets,
et une grande pièce orange doit être ajoutée au dos.
Des lampes à faisceau laser ont été achetées
et envoyées à toutes les bases de la GCC pour
être insérées dans une pochette spéciale et être
fixées par un cordon et des anneaux à chacun
des gilets de sauvetage haute visibilité Switlik de
modèle HV-35C aussi identifiés S7200-2.
Des casques ont été achetés et distribués pour les
passagers occupant les places avant à bord de tous
les hélicoptères, et leur utilisation est obligatoire à
bord de tous les hélicoptères de la GCC.
L’installation d’un cordon intermédiaire fixe de
casque pour les deux places avant sur tous les
hélicoptères BO105 est sur le point d’être terminée.
En gros titre
Rapports du BST publiés récemment
Le 9 mai 2006, le BST a envoyé un avis de sécurité à
l’exploitant lui suggérant, dans le cadre de son examen du
certificat de type supplémentaire restreint du support de
montage du radeau de sauvetage, d’effectuer une analyse
de la structure en vue d’améliorer sa capacité à résister
à des forces d’impact qui ne dépassent pas les limites de
la résistance humaine, et surtout sa capacité à résister
à un impact arrière. Aussi, l’avis de sécurité suggérait
à l’exploitant de prendre des mesures pour éviter que
le support de montage et le radeau de sauvetage ne se
coincent contre les boulons de fixation de la ceinture de
sécurité passager en cas de défaillance.
•
La réglementation et vous
du bulletin Sécurité aérienne — Nouvelles expliquant le
risque pour l’évacuation lié aux raccords de casque reliés
directement à la cellule et suggérant l’utilisation de
cordons intermédiaires pour réduire ce risque.
Après l’arrêt complet
Le 11 novembre 2006, un hélicoptère Robinson R-22B
privé revenait vers l’aéroport de Boundary Bay (C.-B.)
en provenance de Harrison Lake. En route, le pilote a
décidé de pratiquer certaines manœuvres (arrêts rapides
et descentes avec réduction de puissance). Pendant une
manœuvre, le régime du rotor principal est descendu
légèrement sous l’arc vert et l’avertisseur a retenti. Le
pilote a effectué un arrondi pour augmenter le régime
du rotor et a augmenté la puissance. Pendant l’arrondi,
le rotor de queue a percuté le sol et l’hélicoptère s’est
écrasé. Les deux occupants ont été grièvement blessés.
L’hélicoptère a été détruit. Dossier no A06P0240 du BST.
Le 12 novembre 2006, un Cessna 150G privé circulait au
sol pour se rendre de la cour d’une église de campagne à
la piste gazonnée personnelle du propriétaire. Le pilote
a stoppé l’avion pour permettre de déplacer un véhicule.
Le conducteur du véhicule était chargé de contrôler la
circulation. Il a été frappé par l’hélice en passant devant
l’avion pour se rendre à son véhicule. Le conducteur a
été grièvement blessé du côté droit et a été transporté à
l’hôpital en ambulance. Dossier no A06C0183 du BST.
Le 20 novembre 2006, un hélicoptère Schweizer 269C
décollait de l’hélisurface avec à son bord un pilote et
un passager pour effectuer un vol récréatif. Lors de la
mise en vol stationnaire, l’appareil s’est mis à tournoyer
sur lui-même vers la droite. Le pilote a tenté en vain de
reprendre le contrôle de l’appareil en appuyant à fond sur
la pédale gauche. La puissance moteur n’a pas été réduite
Le 24 novembre 2006, un Falco F8L de construction
amateur était en approche pour se poser sur la piste 06
de l’aéroport de Hamilton (Ont.). Les vérifications avant
l’atterrissage avaient été effectuées et le levier de commande
du train d’atterrissage avait été abaissé. Au moment de
l’atterrissage, le train était partiellement sorti et l’avion a
dérapé sur la piste jusqu’à ce qu’il s’immobilise. Le pilote
a quitté l’avion et n’a pas été blessé. L’aéronef a été
lourdement endommagé. Il a été transporté à un hangar
Nouvelles 3/2007
41
Debrief
Debrief
Le 18 novembre 2006, un ultra-léger Hummelbird
s’est écrasé dans un champ au sud de Plattsville (Ont.).
Il semble que le moteur (1/2 VW) se soit arrêté
subitement. L’appareil a décroché, s’est écrasé et a subi
des dommages importants. Le pilote a été grièvement
blessé et a été transporté par les airs vers l’hôpital de
Hamilton (Ont.). Dossier no A06O0290 du BST.
Debrief
Le 14 novembre 2006, un hélicoptère Bell 206L effectuait
un mouvement de translation peu après le décollage
lorsque le moteur (Rolls Royce Allison 250 C20R)
a subi une perte de puissance. Le pilote a effectué une
autorotation. Au moment de l’atterrissage, l’arbre du
rotor de queue et les ailettes verticales ont été lourdement
endommagés. Le pilote n’a pas été blessé. Dossier no A06C0188 du BST.
et après plusieurs girations, l’hélicoptère s’est écrasé sur
l’hélisurface avant de s’immobiliser sur le côté gauche.
Les masses d’équilibrage à l’extrémité des trois pales du
rotor principal se sont détachées lors du chavirement.
L’une d’elles a traversé la cabine d’un hélicoptère de
type R22 stationné sur l’hélisurface puis s’est logée dans
un contenant de plastique situé à une centaine de pieds de
là. Une autre a traversé le mur du hangar de la compagnie.
La troisième n’a pas été retrouvée. Personne au sol n’a
été blessé, et les deux occupants sont sortis indemnes
de l’accident. L’examen des commandes de l’appareil n’a
révélé aucune anomalie avant l’accident. L’interrupteur
de l’embrayage était en position « HOLD » et le tendeur
de courroies transmettant la puissance motrice à la
transmission était en position « mi-tendu ». L’appareil a
décollé alors que l’interrupteur de l’embrayage n’était pas
en position « ENGAGED » et que la phase d’embrayage
n’était pas terminée. En vol stationnaire, les tours du rotor
principal et du rotor anticouple ont diminué. Cette baisse
des tours a entraîné la perte de contrôle en lacet. Dans le
cas d’une perte de contrôle en lacet en vol stationnaire,
il est recommandé de couper les gaz et d’exécuter une
autorotation. Dossier no A06Q0187 du BST.
Après l’arrêt complet
Debrief
Remarque : tous les accidents aériens font l’objet d’une enquête menée par le Bureau de la sécurité des transports du
Canada(BST).Chaque événement se voit attribuer un numéro de 1 à 5 qui fixe le niveau d’enquête à effectuer. Les interventions
de classe 5 se limitent à la consignation des données entourant les événements qui ne satisfont pas aux critères des classes 1 à 4,
données qui serviront éventuellement à des analyses de sécurité ou à des fins statistiques ou qui seront simplement archivées. Par
conséquent, les incidents ou accidents suivants qui appartiennent à la classe 5 et qui ont eu lieu entre les mois de novembre 2006 et
janvier 2007, ne feront probablement pas l’objet d’un rapport final du BST.
Accidents en bref
Accidents en bref
accidents en bref
Accidents en bref
Après l’arrêt complet
Debrief
Le 5 décembre 2006, un hélicoptère Bell 206B était au
travail à environ 30 NM au sud-est de Chetwynd (C.-B.)
par temps clair et calme. En prévision de l’atterrissage,
l’hélicoptère s’est approché d’une clairière qui se trouvait
dans un secteur où la couverture de neige atteignait 2 à
3 pi d’épaisseur. Le pilote a comprimé la neige plusieurs
fois avec les patins et lorsqu’il a jugé que la neige était
bien tassée, il a abaissé le collectif avant de couper le
moteur. Lorsqu’il a ouvert la porte de droite pour vérifier
le dégagement du rotor de queue, l’hélicoptère a basculé
sur la gauche. Les pales du rotor principal ont heurté le
sol et l’hélicoptère s’est immobilisé sur le côté gauche. Le
nez, le plancher moteur, la poutre de queue et les pales du
rotor principal ont subi de graves dommages. Le pilote
et les deux passagers, qui étaient assis dans les sièges
avant et arrière gauche, n’ont pas été blessés. Le pilote a
communiqué avec l’entreprise à l’aide de son téléphone
satellite, et une fois les dispositions prises pour qu’on
vienne les récupérer, il a arrêté le signal de la radiobalise
de repérage d’urgence (ELT). Aucun incendie ne s’est
déclaré après l’impact. Dossier no A06P0265 du BST.
Le 24 novembre 2006, un Piper PA-31-350 effectuait
un vol IFR entre Edmonton (Alb.; CYXD) et
Valleyview (Alb.; CEL5). Après avoir effectué une
approche à vue vers une piste que le pilote croyait être
la piste de CEL5, l’avion a atterri sur une piste de
développement forestier abandonnée recouverte de neige,
située à environ 1,5 NM au sud de CEL5 et qui servait
d’escale aux hélicoptères en été. Pendant la course à
l’atterrissage, l’aéronef a traversé deux cordons de neige
situés de chaque côté d’une route déneigée qui croise l’aire
d’atterrissage et s’est immobilisé perpendiculairement à la
trajectoire d’atterrissage. Il a subi différents dommages : le
train avant s’est affaissé, les hélices ont été endommagées
et la structure avant a été froissée. Le pilote et les cinq
passagers n’ont subi aucune blessure grave. Ils ont quitté
l’avion et se sont rendus à pied jusqu’à un bâtiment forestier
situé à proximité. La radiobalise de repérage d’urgence
(ELT) s’était déclenchée automatiquement à l’atterrissage.
La visibilité en vol à Valleyview était d’environ 4 SM
sous de la neige légère. Le pilote naviguait à l’aide d’un
GPS, et il s’agissait de son premier vol à destination
de CEL5. L’exposé avant vol donné par l’exploitant de
l’entreprise avait couvert les altitudes minimales IFR et
les plans de déroutement en cas de mauvaises conditions
météorologiques. L’entreprise a communiqué avec
l’exploitant de l’aéroport afin d’obtenir les conditions de la
piste. Le déneigement était en cours. Lorsque l’avion a été à
la portée de CEL5, le pilote a actionné le balisage lumineux
d’aérodrome télécommandé (ARCAL) et le personnel de
maintenance de l’aéroport a confirmé que les feux s’étaient
allumés. La piste abandonnée n’était pas éclairée. Dossier no A06W0214 du BST.
42
Le 8 décembre 2006, un Cessna 172N effectuait un
vol local de formation au pilotage à Steinbach (Sud)
(Man., CKK7). L’instructeur a pris les commandes
avec l’intention de démontrer comment effectuer un
redressement après un rebond à l’atterrissage. Au moment
où l’avion effectuait un arrondi à environ 15 à 20 pi
au-dessus de la piste 18, l’instructeur a augmenté les gaz
pour effectuer le redressement, l’avion a décroché et l’aile
gauche s’est enfoncée. L’aéronef a heurté violemment
la piste, et les ailes, le train avant et l’hélice ont été
endommagés. Personne n’a été blessé. L’école de pilotage
a signalé qu’il y avait un vent du 180° à 8 kt. Dossier no A06C0199 du BST.
Le 8 décembre 2006, un hélicoptère Robinson R44
quittait une zone à accès difficile située à environ 5 NM
de Cranberry Portage (Man.). Au décollage, le rotor
Nouvelles 3/2007
Debrief
Le 27 novembre 2006, un avion SOCATA TB 21 Trinidad,
avec uniquement un pilote à bord, a décollé de la piste 23
de l’aéroport de Brantford (Ont.) pour effectuer un vol
local. Le moteur AVCO Lycoming TIO-540-AB1AD a
subi une perte de puissance lorsque le pilote a réduit les
gaz au sommet de la montée, à quelques milles au sudouest de l’aéroport. Le moteur a repris de la puissance
lorsque le pilote a augmenté les gaz. Le pilote est revenu
vers l’aéroport et est entré en vent arrière à droite pour
atterrir sur la piste 23. Le moteur a encore subi une perte de
puissance totale lorsque le pilote a réduit les gaz. Le pilote
Le 6 décembre 2006, un Cessna 152 effectuait un vol
aller-retour sans escale pour prendre des photographies
à partir de Saskatoon (Sask.) jusqu’à l’aéroparc de
Candle Lake (Sask.). À environ 20 NM au nord-est
de Prince Albert (Sask.), l’aéronef a heurté des lignes
de haute tension situées le long d’une route. La dérive
et le gouvernail de direction ont été en partie arrachés.
Le pilote a dérouté l’avion sur Prince Albert, où il a
atterri sans encombre. Le personnel de sécurité était prêt
à intervenir, mais personne n’a été blessé. L’aéronef a
été lourdement endommagé et a été démonté pour être
retourné à sa base. Dossier no A06C0195 du BST.
Debrief
Debrief
Le 24 novembre 2006, un ultra-léger Spectrum Beaver,
avec deux pilotes à bord, effectuait des manœuvres à basse
altitude au-dessus d’un champ lorsqu’une aile a heurté une
clôture. Le pilote a perdu la maîtrise de l’appareil, qui a
heurté le sol. L’appareil a subi des dommages importants
et les deux occupants ont été grièvement blessés. Dossier no A06O0297 du BST.
Après l’arrêt complet
a réussi à poser l’avion sur la piste sans aucune puissance
motrice. Le train d’atterrissage n’étant pas sorti, le dessous
et l’hélice de l’avion ont été endommagés. Le pilote n’a pas
été blessé. Dossier no A06O0298 du BST.
Accidents en bref
où il a été monté sur vérins. Le personnel de maintenance
a découvert que le disjoncteur du train d’atterrissage s’était
déclenché. Une fois réenclenché, le train fonctionnait
correctement. Dossier no A06O0296 du BST.
Changement d’adresse ou de format
Pour nous aviser d’un changement d’adresse, ou pour recevoir
Sécurité aérienne — Nouvelles par notification électronique au
lieu d’une copie papier, ou pour tout autre commentaire lié
à la distribution (exemplaires en double, retrait de la liste de
distribution, modification du profil linguisitique, etc.), veuillez
communiquer avec :
Le Bureau de Commandes
Transports Canada
Sans frais (Amérique du Nord) : 1-888-830-4911
Numéro local : 613-991-4071
Courriel : MPS@tc.gc.ca
Téléc. : 613-991-2081
Internet : www.tc.gc.ca/Transact
Accidents en bref
Aviation Safety Letter is the English version of this publication.
Table des matières
section
Nouvelles 3/2007
Debrief
page
Éditorial — Collaboration spéciale.................................................................................................................................3
À la lettre............................................................................................................................................................................4
Pré-vol................................................................................................................................................................................7
Opérations de vol..............................................................................................................................................................15
La réglementation et vous................................................................................................................................................21
En gros titre : Évaluation — Avions monomoteurs à turbine transportant des passagers…...................................22
Bryan Webster reçoit le Prix de la sécurité aérienne de Transports Canada..............................................................31
Maintenance et certification.............................................................................................................................................32
Rapports du BST publiés récemment............................................................................................................................36
Accidents en bref...............................................................................................................................................................41
Après l’arrêt complet : Une passe suivie d’un décrochage tourne généralement au tragique ...................................44
Séminaire sur la sécurité aérienne au Canada (SSAC) — Demande de communications — SSAC 2008...........feuillet
Autorisation reçue? Soyez-en sûr! Une incursion sur piste est si vite arrivée! (affiche)............................................feuillet
Le 24 décembre 2006, un Cessna T182T a décollé de la
piste 33 à Buttonville (Ont.), pour effectuer un vol local.
Au moment du décollage, le pilote a perdu la maîtrise de
l’aéronef qui a décollé momentanément avant de retomber
sur la piste selon un angle de crabe de 30°. L’appareil a
quitté la piste vers l’ouest, le train avant s’est enfoncé dans
le gazon mou et l’appareil s’est renversé. L’avion a été
lourdement endommagé, mais aucun des trois occupants
n’a été blessé. L’aéronef était doté de coussins gonflables,
mais aucun ne s’est déployé. Dossier no A06C0321 du BST.
Le 28 décembre 2006, le pilote d’un PA-22-108 Colt a
quitté Lyncrest (Man.) pour effectuer un vol de tourisme
dans les environs. En revenant vers l’aéroport, le pilote a
décidé d’effectuer un posé-décollé sur une piste gazonnée
recouverte de neige située près d’Oakbank (Man.). Le
pilote connaissait bien la piste, car il l’avait déjà utilisée à
l’occasion de vols de formation précédents. Les vents étaient
calmes et le pilote avait survolé la piste avant d’atterrir. Le
train principal a touché la piste en premier, mais lorsque le
train avant s’est posé, le pneu a traversé la croûte de neige et
l’avion a capoté. Le pilote n’a pas été blessé, mais l’extrémité
de l’aile gauche, l’hélice et le pare-brise de l’avion ont été
endommagés. Dossier no A06C0209 du BST.
Le 10 janvier 2007, un hélicoptère Eurocopter AS 350 B-2
était déplacé d’une plate-forme d’atterrissage à la base de
l’entreprise à Grande Cache (Alb.) vers un stationnement
situé à proximité. La visibilité était d’environ 0,7 SM,
il neigeait et il y avait environ 4 po de neige sèche au
sol. Après le décollage, le pilote a placé l’hélicoptère en
vol stationnaire entre 15 et 20 pi au-dessus du niveau
du sol (AGL). Évoluant dans la poudrerie, l’hélicoptère
s’est déplacé vers l’avant puis vers la droite et est ensuite
descendu. Il a alors heurté un amoncellement de neige
de 4 pi de hauteur et les pales du rotor principal ont frappé
le sol. L’hélicoptère s’est immobilisé d’aplomb, mais il a été
Le 10 janvier 2007, en entrant dans la zone de contrôle
d’Abbotsford (C.-B.) en provenance de la zone
d’entraînement de l’est (Sumas), un hélicoptère Bell 47 avec
à son bord un instructeur et un étudiant a dû faire face à de
fortes chutes de neige et à un givrage rapide en vol des pales
du rotor. L’instructeur a décidé de se poser immédiatement
dans une zone dégagée près d’une autoroute, mais il a été
incapable de maintenir l’altitude à l’aide de la puissance
et du régime de rotor disponibles. L’hélicoptère s’est posé
sur le haut du terre-plein central de l’autoroute, a rebondi,
s’est posé de nouveau et a viré de 180° sur la droite avant
de s’immobiliser d’aplomb près de la route. Les occupants
n’ont pas été blessés, et aucun incendie ne s’est déclaré. Les
patins, la poutre de queue et les pales du rotor de queue
ont été endommagés. Le rotor principal n’a pas touché
la poutre de queue et n’a pas été endommagé. L’examen
de l’hélicoptère n’a révélé aucun problème mécanique.
Un examen des conditions météorologiques locales au
moment de l’accident a révélé qu’une forte bourrasque de
neige contenant un mélange de pluie, de neige mouillée et
peut-être même de pluie verglaçante avait frappé le secteur.
Dossier no A07P0018 du BST.
Le 12 janvier 2007, pendant la tentative de démarrage du
moteur imprégné par le froid d’un Cessna 185F monté
sur skis, le mélange de carburant a été trop enrichi. Le
moteur a alors démarré à un régime anormalement élevé,
et l’appareil a quitté son espace de stationnement pour
aller frapper un amoncellement de neige. L’aile droite, la
jambe droite du train d’atterrissage et le stabilisateur ont
été endommagés. Dossier no A07C0006 du BST.
Le 24 janvier 2007, un Cessna 401B atterrissait sur la
piste 22 à Swift Current (Sask.). Après le toucher des
roues, le train d’atterrissage principal droit s’est affaissé.
L’aile droite a heurté la surface de la piste et l’aéronef
a viré à droite et a quitté la piste. Personne n’a été
blessé. Selon les renseignements fournis, les trois roues
avaient bien été sorties et verrouillées avant l’atterrissage
et l’avertisseur n’a retenti qu’au moment où le train
d’atterrissage principal droit a commencé à s’affaisser.
Le personnel de maintenance de l’entreprise a examiné
l’appareil et a découvert qu’une vis de réglage double
(filetage à gauche et à droite) s’était brisée au niveau de
l’embout, déverrouillant ainsi la contrefiche latérale de sa
position d’arc-boutement. Dossier no A07C0016 du BST.
Le 28 janvier 2007, un Cessna 172H était en approche pour
la piste 33 de l’aérodrome de St-Mathieu-de-Beloeil (Qc).
L’appareil s’est posé à environ 200 pi avant le seuil de piste
sur une surface enneigée puis a basculé pour se retrouver sur
le dos. Le pilote est sorti indemne de l’accident. Dossier no A07Q0023 du BST.
Debrief
Numéro de convention de la Poste-publications 40063845
Le 9 décembre 2006, un hélicoptère Bell 206L-3
effectuait des opérations d’héliski à Trout Lake (C.-B.),
près de Revelstoke (C.-B.). Il balisait les endroits où un
autre hélicoptère devait déposer les skieurs. L’hélicoptère
était en vol stationnaire stabilisé et en train de se poser
sur un dôme de 7 500 pi lorsqu’il s’est soudainement cabré
puis s’est renversé. Il a été lourdement endommagé. Il
neigeait abondamment au moment de l’accident. Aucun
incendie ne s’est déclaré. Aucun des trois occupants n’a été
blessé. Dossier no A06P0263 du BST.
lourdement endommagé. Le pilote a été légèrement blessé.
Aucun problème de fonctionnement du système n’a été
rapporté. Dossier no A07W0006 du BST.
Debrief
© Sa Majesté la Reine du chef du Canada, représentée par
le ministre des Transports (2007).
ISSN : 0709-812X
TP 185F
2
Après l’arrêt complet
Droits d’auteur
Certains des articles, des photographies et des graphiques qu’on
retrouve dans la publication Sécurité aérienne — Nouvelles sont
soumis à des droits d’auteur détenus par d’autres individus et
organismes. Dans de tels cas, certaines restrictions pourraient
s’appliquer à leur reproduction, et il pourrait s’avérer nécessaire
de solliciter auparavant la permission des détenteurs des
droits d’auteur.
Note : Nous encourageons les lecteurs à reproduire le contenu
original de la publication, pourvu que pleine reconnaissance soit
accordée à Transports Canada, Sécurité aérienne — Nouvelles. Nous
les prions d’envoyer une copie de tout article reproduit au rédacteur.
principal a heurté une ligne électrique et l’hélicoptère
s’est écrasé. Personne n’a été blessé, mais l’hélicoptère a
été lourdement endommagé. Les deux occupants ont été
en mesure de communiquer par radio et par téléphone
satellite, puis ils ont marché sur une distance de deux
milles pour atteindre une route où les attendaient des
agents de la Gendarmerie royale du Canada (GRC).
Dossier no A06C0200 du BST.
Après l’arrêt complet
Paul Marquis, rédacteur
Sécurité aérienne — Nouvelles
Transports Canada (AART)
330, rue Sparks, Ottawa ON K1A 0N8
Courriel : marqupj@tc.gc.ca
Tél. : 613-990-1289 / Téléc. : 613-991-4280
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Travaux publics et Services gouvernementaux Canada
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Debrief
Les lecteurs sont invités à envoyer leurs observations et leurs
suggestions. Ils sont priés d’inclure dans leur correspondance
leur nom, leur adresse et leur numéro de téléphone. La rédaction
se réserve le droit de modifier tout article publié. Ceux qui
désirent conserver l’anonymat verront leur volonté respectée.
Veuillez faire parvenir votre correspondance à l’adresse suivante :
Pour plus de renseignements sur le droit de propriété des droits
d’auteur et les restrictions sur la reproduction des documents,
veuillez communiquer avec :
Accidents en bref
Sécurité aérienne — Nouvelles est publiée trimestriellement par
l’Aviation civile de Transports Canada et est distribuée à tous
les titulaires d’une licence ou d’un permis canadien valide de
pilote et à tous les titulaires d’une licence canadienne valide de
technicien d’entretien d’aéronefs (TEA). Le contenu de cette
publication ne reflète pas nécessairement la politique officielle
du gouvernement et, sauf indication contraire, ne devrait pas être
considéré comme ayant force de règlement ou de directive.
Nouvelles 3/2007
43
Transport
Canada
Demande de communications — SSAC 2008
L’appareil était équipé d’un moteur à pistons de quatre
cylindres Lycoming O-360-A1F6D. Il avait été construit
en 1972 et le pilote en était propriétaire depuis 1997.
Les plus récents travaux de maintenance qui étaient
consignés dans les dossiers de Transports Canada
remontaient à février 2000, pour effectuer des réparations
à la suite d’un accident survenu sur la bande d’atterrissage
de la ferme du pilote, en août 1999. Aucune activité
de maintenance ultérieure, y compris les inspections
annuelles requises ou des rapports annuels envoyés à
Transports Canada, n’a pu être documentée ou confirmée
auprès des organismes de maintenance régionaux.
Le pilote était titulaire d’une licence canadienne de pilote
privé depuis 1993. Son dernier examen médical remontait
au 22 mai 2003, et son certificat médical était valide
44
Au moment de l’accident, le ciel était dégagé, les vents
étaient calmes et des conditions de crépuscule prévalaient.
Il a été conclu que les conditions météorologiques
n’avaient pas été un facteur contributif à cet accident.
Le comportement observé de l’appareil ainsi que l’angle
d’impact correspondaient à ceux d’un décrochage
aérodynamique, suivi d’une vrille. Si on laisse une vrille
se produire à la suite d’un décrochage, l’appareil peut
perdre une altitude considérable avant de sortir de la
vrille. Au cours des 10 années précédant l’accident en
question ici, plusieurs autres accidents survenus pendant
des manœuvres à basse altitude ont été enregistrés, et la
basse altitude des appareils a à chaque fois empêché la
sortie d’un décrochage ou d’une vrille avant l’impact au
sol. En raison des forces en jeu dans ce type d’accidents,
ces derniers font souvent des victimes.
Les caractéristiques de manœuvrabilité à basse vitesse
font partie du programme de formation des pilotes
privés canadiens. De plus, Transports Canada fournit
des documents de promotion de la sécurité mettant en
garde contre les dangers que comporte le vol à basse
vitesse. Le Règlement de l’aviation canadien (RAC)
interdit l’utilisation d’un aéronef à une altitude
inférieure à 1 000 pi au-dessus d’un rassemblement
de personnes. Nous espérons que la publication dans
Sécurité aérienne — Nouvelles de ces faits obtenus par le
BST permettra aux lecteurs de vraiment réaliser combien
il est important de bien gérer sa puissance à basse altitude.
NDLR : Merci au bureau régional du BST de la Région de
l’Ouest de nous avoir fourni cet abrégé.
Nouvelles 3/2007
Transport
Canada
TP 185F
Numéro 3/2007
sécurité aérienne — nouvelles
Dans ce numéro...
Quelles leçons pouvons-nous tirer des rapports d’accident?
Forums de NAV CANADA sur la sécurité axés sur le partage
de l’information en matière de sécurité
Le coin de la COPA — Piloter plus souvent présente des avantages
Soyez prêts : vous ne connaissez ni le jour, ni l’heure…(Partie I)
Évaluation — Avions monomoteurs à turbine transportant des passagers
dans le cadre de vols IFR ou de vols VFR de nuit
Manque d’uniformité des mécanismes de largage des crochets de charge
Qu’est-ce qu’un CEM?
Est-il resté des pièces?
Une passe suivie d’un décrochage tourne généralement au tragique
Apprenez des erreurs des autres;
votre vie sera trop courte pour les faire toutes vous-même…
Debrief
Debrief
Tous les résumés reçus feront l’objet d’un accusé de réception par courriel dans les 48 heures. Si vous ne
recevez pas d’accusé de réception, veuillez soumettre votre résumé de nouveau ou communiquer avec
nous par courriel (ssinfo@tc.gc.ca), par téléphone (613-991-0373) ou par télécopieur (613-991-4280).
L’inspection de l’épave sur les lieux de l’accident par des
enquêteurs du Bureau de la sécurité des transports (BST)
du Canada n’a permis de déceler aucune défaillance avant
l’impact qui aurait pu contribuer à cet accident. On avait
entendu le moteur fonctionner jusqu’à ce que l’appareil
heurte le sol, et l’examen de l’épave a permis de confirmer
que le moteur produisait vraisemblablement de la
puissance au moment de l’impact. Toutes les commandes
de vol étaient fonctionnelles, et les volets étaient rentrés.
Le réservoir alaire gauche renfermait du carburant et
le réservoir alaire droit, qui avait subi des dommages
importants, était vide. Peu après l’accident, on avait vu du
carburant fuir de l’épave. Il a été établi que la masse et le
centrage de l’appareil étaient dans les limites certifiées.
jusqu’au 1er juin 2005. À l’occasion de son dernier examen
médical, le pilote avait déclaré un nombre total d’heures
de vol de 218 heures, et il a été impossible d’établir son
expérience récente.
Debrief
Les résumés, qui seront acceptés jusqu’au 18 septembre 2007, doivent contenir 200 mots au maximum et
être accompagnés du curriculum vitæ du présentateur. Ils doivent être envoyés en pièce jointe par courrier
électronique à l’adresse ssinfo@tc.gc.ca ou par l’entremise du formulaire en ligne à www.tc.gc.ca/SSAC.
Assurez-vous de fournir votre adresse postale complète, vos numéros de téléphone et de télécopieur ainsi
que votre adresse électronique pour que nous puissions communiquer avec vous. Votre soumission sera
étudiée en fonction de son contenu et de sa pertinence par rapport au sujet mentionné ci-dessus et au
milieu aéronautique.
Debrief
Le milieu de l’aviation civile au Canada reconnaît depuis longtemps l’avantage que représentent les
compétences multidisciplinaires pour sa prochaine génération de personnel aéronautique et la nécessité
d’établir des processus organisationnels bien rodés. Le SSAC 2008 constituera une excellente occasion
de discuter des meilleurs moyens d’y parvenir. Grâce à des ateliers interactifs auxquels participeront
collègues et spécialistes, suivis de présentations données par des professionnels de l’aviation dans
le cadre de plénières, les délégués seront exposés à des stratégies et à des idées qu’ils pourront
communiquer à leurs organismes respectifs afin de continuer d’améliorer la sécurité.
Le 19 août 2006, vers 21 h 25, heure avancée des
Rocheuses (HAR), un Cessna 177B Cardinal avec à son
bord trois passagers a décollé de la bande d’atterrissage
de la ferme du pilote, à 5 NM à l’est de Manning (Alb.),
pour effectuer une excursion aérienne. À 21 h 35, on a vu
l’appareil s’approcher d’un centre communautaire situé
à 5 NM au sud du point de décollage et où un événement
sportif était en cours. L’appareil est arrivé par le nordest et est passé à basse vitesse à une altitude estimée
entre 150 et 500 pi au-dessus du niveau du sol (AGL).
Il a ensuite effectué un virage serré à gauche, suivi d’un
virage en montée en flèche vers la droite. Il a ensuite
piqué du nez brusquement et est parti en vrille et a fait
deux révolutions. La vitesse de la vrille a diminué avant
que l’appareil ne percute le sol dans un piqué presque
vertical au milieu de broussailles. Aucun incendie après
l’impact ne s’est déclaré, et les quatre occupants ont subi
des blessures mortelles. D’après la nature des dommages
et des traces laissées au sol, il s’est produit une décélération
très rapide, et la force d’impact était très élevée.
Après l’arrêt complet
L’aviation commerciale au Canada maintient un excellent dossier en matière de sécurité.
Afin de conserver ou d’améliorer un tel dossier, les répercussions entraînées par des changements
organisationnels constants doivent être prévues, planifiées et gérées de façon efficace. Or, pour y arriver
dans un contexte de système de gestion de la sécurité, de taux d’attrition accélérés et d’exigences
croissantes en matière de circulation aérienne, le milieu de l’aviation doit s’efforcer de combler ses
besoins en matière de personnel et de processus clés, ce qui devrait contribuer à la prise de meilleures
décisions, tant sur le plan stratégique que sur le plan opérationnel.
Après l’arrêt complet
Nous vous invitons à soumettre des résumés d’exposés en vue des séances plénières et des ateliers du
20e Séminaire annuel sur la sécurité aérienne au Canada, soit le SSAC 2008. Le thème de ce dernier
sera « La gestion du changement : répercussions des décisions stratégiques sur le personnel et les
processus ». Le SSAC 2008 se tiendra du 28 au 30 avril 2008 à l’hôtel Hyatt Regency à Calgary (Alb.).
Une passe suivie d’un décrochage tourne généralement au tragique
Transports
Canada
Accidents en bref
Séminaire sur la sécurité aérienne au Canada (SSAC)
après l’arrêt complet
Accidents en bref
Transports
Canada
*TC-1002293*
TC-1002293
Transport
Canada
Demande de communications — SSAC 2008
L’appareil était équipé d’un moteur à pistons de quatre
cylindres Lycoming O-360-A1F6D. Il avait été construit
en 1972 et le pilote en était propriétaire depuis 1997.
Les plus récents travaux de maintenance qui étaient
consignés dans les dossiers de Transports Canada
remontaient à février 2000, pour effectuer des réparations
à la suite d’un accident survenu sur la bande d’atterrissage
de la ferme du pilote, en août 1999. Aucune activité
de maintenance ultérieure, y compris les inspections
annuelles requises ou des rapports annuels envoyés à
Transports Canada, n’a pu être documentée ou confirmée
auprès des organismes de maintenance régionaux.
Le pilote était titulaire d’une licence canadienne de pilote
privé depuis 1993. Son dernier examen médical remontait
au 22 mai 2003, et son certificat médical était valide
44
Au moment de l’accident, le ciel était dégagé, les vents
étaient calmes et des conditions de crépuscule prévalaient.
Il a été conclu que les conditions météorologiques
n’avaient pas été un facteur contributif à cet accident.
Le comportement observé de l’appareil ainsi que l’angle
d’impact correspondaient à ceux d’un décrochage
aérodynamique, suivi d’une vrille. Si on laisse une vrille
se produire à la suite d’un décrochage, l’appareil peut
perdre une altitude considérable avant de sortir de la
vrille. Au cours des 10 années précédant l’accident en
question ici, plusieurs autres accidents survenus pendant
des manœuvres à basse altitude ont été enregistrés, et la
basse altitude des appareils a à chaque fois empêché la
sortie d’un décrochage ou d’une vrille avant l’impact au
sol. En raison des forces en jeu dans ce type d’accidents,
ces derniers font souvent des victimes.
Les caractéristiques de manœuvrabilité à basse vitesse
font partie du programme de formation des pilotes
privés canadiens. De plus, Transports Canada fournit
des documents de promotion de la sécurité mettant en
garde contre les dangers que comporte le vol à basse
vitesse. Le Règlement de l’aviation canadien (RAC)
interdit l’utilisation d’un aéronef à une altitude
inférieure à 1 000 pi au-dessus d’un rassemblement
de personnes. Nous espérons que la publication dans
Sécurité aérienne — Nouvelles de ces faits obtenus par le
BST permettra aux lecteurs de vraiment réaliser combien
il est important de bien gérer sa puissance à basse altitude.
NDLR : Merci au bureau régional du BST de la Région de
l’Ouest de nous avoir fourni cet abrégé.
Nouvelles 3/2007
Transport
Canada
TP 185F
Numéro 3/2007
sécurité aérienne — nouvelles
Dans ce numéro...
Quelles leçons pouvons-nous tirer des rapports d’accident?
Forums de NAV CANADA sur la sécurité axés sur le partage
de l’information en matière de sécurité
Le coin de la COPA — Piloter plus souvent présente des avantages
Soyez prêts : vous ne connaissez ni le jour, ni l’heure…(Partie I)
Évaluation — Avions monomoteurs à turbine transportant des passagers
dans le cadre de vols IFR ou de vols VFR de nuit
Manque d’uniformité des mécanismes de largage des crochets de charge
Qu’est-ce qu’un CEM?
Est-il resté des pièces?
Une passe suivie d’un décrochage tourne généralement au tragique
Apprenez des erreurs des autres;
votre vie sera trop courte pour les faire toutes vous-même…
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Tous les résumés reçus feront l’objet d’un accusé de réception par courriel dans les 48 heures. Si vous ne
recevez pas d’accusé de réception, veuillez soumettre votre résumé de nouveau ou communiquer avec
nous par courriel (ssinfo@tc.gc.ca), par téléphone (613-991-0373) ou par télécopieur (613-991-4280).
L’inspection de l’épave sur les lieux de l’accident par des
enquêteurs du Bureau de la sécurité des transports (BST)
du Canada n’a permis de déceler aucune défaillance avant
l’impact qui aurait pu contribuer à cet accident. On avait
entendu le moteur fonctionner jusqu’à ce que l’appareil
heurte le sol, et l’examen de l’épave a permis de confirmer
que le moteur produisait vraisemblablement de la
puissance au moment de l’impact. Toutes les commandes
de vol étaient fonctionnelles, et les volets étaient rentrés.
Le réservoir alaire gauche renfermait du carburant et
le réservoir alaire droit, qui avait subi des dommages
importants, était vide. Peu après l’accident, on avait vu du
carburant fuir de l’épave. Il a été établi que la masse et le
centrage de l’appareil étaient dans les limites certifiées.
jusqu’au 1er juin 2005. À l’occasion de son dernier examen
médical, le pilote avait déclaré un nombre total d’heures
de vol de 218 heures, et il a été impossible d’établir son
expérience récente.
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Les résumés, qui seront acceptés jusqu’au 18 septembre 2007, doivent contenir 200 mots au maximum et
être accompagnés du curriculum vitæ du présentateur. Ils doivent être envoyés en pièce jointe par courrier
électronique à l’adresse ssinfo@tc.gc.ca ou par l’entremise du formulaire en ligne à www.tc.gc.ca/SSAC.
Assurez-vous de fournir votre adresse postale complète, vos numéros de téléphone et de télécopieur ainsi
que votre adresse électronique pour que nous puissions communiquer avec vous. Votre soumission sera
étudiée en fonction de son contenu et de sa pertinence par rapport au sujet mentionné ci-dessus et au
milieu aéronautique.
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Le milieu de l’aviation civile au Canada reconnaît depuis longtemps l’avantage que représentent les
compétences multidisciplinaires pour sa prochaine génération de personnel aéronautique et la nécessité
d’établir des processus organisationnels bien rodés. Le SSAC 2008 constituera une excellente occasion
de discuter des meilleurs moyens d’y parvenir. Grâce à des ateliers interactifs auxquels participeront
collègues et spécialistes, suivis de présentations données par des professionnels de l’aviation dans
le cadre de plénières, les délégués seront exposés à des stratégies et à des idées qu’ils pourront
communiquer à leurs organismes respectifs afin de continuer d’améliorer la sécurité.
Le 19 août 2006, vers 21 h 25, heure avancée des
Rocheuses (HAR), un Cessna 177B Cardinal avec à son
bord trois passagers a décollé de la bande d’atterrissage
de la ferme du pilote, à 5 NM à l’est de Manning (Alb.),
pour effectuer une excursion aérienne. À 21 h 35, on a vu
l’appareil s’approcher d’un centre communautaire situé
à 5 NM au sud du point de décollage et où un événement
sportif était en cours. L’appareil est arrivé par le nordest et est passé à basse vitesse à une altitude estimée
entre 150 et 500 pi au-dessus du niveau du sol (AGL).
Il a ensuite effectué un virage serré à gauche, suivi d’un
virage en montée en flèche vers la droite. Il a ensuite
piqué du nez brusquement et est parti en vrille et a fait
deux révolutions. La vitesse de la vrille a diminué avant
que l’appareil ne percute le sol dans un piqué presque
vertical au milieu de broussailles. Aucun incendie après
l’impact ne s’est déclaré, et les quatre occupants ont subi
des blessures mortelles. D’après la nature des dommages
et des traces laissées au sol, il s’est produit une décélération
très rapide, et la force d’impact était très élevée.
Après l’arrêt complet
L’aviation commerciale au Canada maintient un excellent dossier en matière de sécurité.
Afin de conserver ou d’améliorer un tel dossier, les répercussions entraînées par des changements
organisationnels constants doivent être prévues, planifiées et gérées de façon efficace. Or, pour y arriver
dans un contexte de système de gestion de la sécurité, de taux d’attrition accélérés et d’exigences
croissantes en matière de circulation aérienne, le milieu de l’aviation doit s’efforcer de combler ses
besoins en matière de personnel et de processus clés, ce qui devrait contribuer à la prise de meilleures
décisions, tant sur le plan stratégique que sur le plan opérationnel.
Après l’arrêt complet
Nous vous invitons à soumettre des résumés d’exposés en vue des séances plénières et des ateliers du
20e Séminaire annuel sur la sécurité aérienne au Canada, soit le SSAC 2008. Le thème de ce dernier
sera « La gestion du changement : répercussions des décisions stratégiques sur le personnel et les
processus ». Le SSAC 2008 se tiendra du 28 au 30 avril 2008 à l’hôtel Hyatt Regency à Calgary (Alb.).
Une passe suivie d’un décrochage tourne généralement au tragique
Transports
Canada
Accidents en bref
Séminaire sur la sécurité aérienne au Canada (SSAC)
après l’arrêt complet
Accidents en bref
Transports
Canada
*TC-1002293*
TC-1002293
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lieu d’une copie papier, ou pour tout autre commentaire lié
à la distribution (exemplaires en double, retrait de la liste de
distribution, modification du profil linguisitique, etc.), veuillez
communiquer avec :
Le Bureau de Commandes
Transports Canada
Sans frais (Amérique du Nord) : 1-888-830-4911
Numéro local : 613-991-4071
Courriel : MPS@tc.gc.ca
Téléc. : 613-991-2081
Internet : www.tc.gc.ca/Transact
Accidents en bref
Aviation Safety Letter is the English version of this publication.
Table des matières
section
Nouvelles 3/2007
Debrief
page
Éditorial — Collaboration spéciale.................................................................................................................................3
À la lettre............................................................................................................................................................................4
Pré-vol................................................................................................................................................................................7
Opérations de vol..............................................................................................................................................................15
La réglementation et vous................................................................................................................................................21
En gros titre : Évaluation — Avions monomoteurs à turbine transportant des passagers…...................................22
Bryan Webster reçoit le Prix de la sécurité aérienne de Transports Canada..............................................................31
Maintenance et certification.............................................................................................................................................32
Rapports du BST publiés récemment............................................................................................................................36
Accidents en bref...............................................................................................................................................................41
Après l’arrêt complet : Une passe suivie d’un décrochage tourne généralement au tragique ...................................44
Séminaire sur la sécurité aérienne au Canada (SSAC) — Demande de communications — SSAC 2008...........feuillet
Autorisation reçue? Soyez-en sûr! Une incursion sur piste est si vite arrivée! (affiche)............................................feuillet
Le 24 décembre 2006, un Cessna T182T a décollé de la
piste 33 à Buttonville (Ont.), pour effectuer un vol local.
Au moment du décollage, le pilote a perdu la maîtrise de
l’aéronef qui a décollé momentanément avant de retomber
sur la piste selon un angle de crabe de 30°. L’appareil a
quitté la piste vers l’ouest, le train avant s’est enfoncé dans
le gazon mou et l’appareil s’est renversé. L’avion a été
lourdement endommagé, mais aucun des trois occupants
n’a été blessé. L’aéronef était doté de coussins gonflables,
mais aucun ne s’est déployé. Dossier no A06C0321 du BST.
Le 28 décembre 2006, le pilote d’un PA-22-108 Colt a
quitté Lyncrest (Man.) pour effectuer un vol de tourisme
dans les environs. En revenant vers l’aéroport, le pilote a
décidé d’effectuer un posé-décollé sur une piste gazonnée
recouverte de neige située près d’Oakbank (Man.). Le
pilote connaissait bien la piste, car il l’avait déjà utilisée à
l’occasion de vols de formation précédents. Les vents étaient
calmes et le pilote avait survolé la piste avant d’atterrir. Le
train principal a touché la piste en premier, mais lorsque le
train avant s’est posé, le pneu a traversé la croûte de neige et
l’avion a capoté. Le pilote n’a pas été blessé, mais l’extrémité
de l’aile gauche, l’hélice et le pare-brise de l’avion ont été
endommagés. Dossier no A06C0209 du BST.
Le 10 janvier 2007, un hélicoptère Eurocopter AS 350 B-2
était déplacé d’une plate-forme d’atterrissage à la base de
l’entreprise à Grande Cache (Alb.) vers un stationnement
situé à proximité. La visibilité était d’environ 0,7 SM,
il neigeait et il y avait environ 4 po de neige sèche au
sol. Après le décollage, le pilote a placé l’hélicoptère en
vol stationnaire entre 15 et 20 pi au-dessus du niveau
du sol (AGL). Évoluant dans la poudrerie, l’hélicoptère
s’est déplacé vers l’avant puis vers la droite et est ensuite
descendu. Il a alors heurté un amoncellement de neige
de 4 pi de hauteur et les pales du rotor principal ont frappé
le sol. L’hélicoptère s’est immobilisé d’aplomb, mais il a été
Le 10 janvier 2007, en entrant dans la zone de contrôle
d’Abbotsford (C.-B.) en provenance de la zone
d’entraînement de l’est (Sumas), un hélicoptère Bell 47 avec
à son bord un instructeur et un étudiant a dû faire face à de
fortes chutes de neige et à un givrage rapide en vol des pales
du rotor. L’instructeur a décidé de se poser immédiatement
dans une zone dégagée près d’une autoroute, mais il a été
incapable de maintenir l’altitude à l’aide de la puissance
et du régime de rotor disponibles. L’hélicoptère s’est posé
sur le haut du terre-plein central de l’autoroute, a rebondi,
s’est posé de nouveau et a viré de 180° sur la droite avant
de s’immobiliser d’aplomb près de la route. Les occupants
n’ont pas été blessés, et aucun incendie ne s’est déclaré. Les
patins, la poutre de queue et les pales du rotor de queue
ont été endommagés. Le rotor principal n’a pas touché
la poutre de queue et n’a pas été endommagé. L’examen
de l’hélicoptère n’a révélé aucun problème mécanique.
Un examen des conditions météorologiques locales au
moment de l’accident a révélé qu’une forte bourrasque de
neige contenant un mélange de pluie, de neige mouillée et
peut-être même de pluie verglaçante avait frappé le secteur.
Dossier no A07P0018 du BST.
Le 12 janvier 2007, pendant la tentative de démarrage du
moteur imprégné par le froid d’un Cessna 185F monté
sur skis, le mélange de carburant a été trop enrichi. Le
moteur a alors démarré à un régime anormalement élevé,
et l’appareil a quitté son espace de stationnement pour
aller frapper un amoncellement de neige. L’aile droite, la
jambe droite du train d’atterrissage et le stabilisateur ont
été endommagés. Dossier no A07C0006 du BST.
Le 24 janvier 2007, un Cessna 401B atterrissait sur la
piste 22 à Swift Current (Sask.). Après le toucher des
roues, le train d’atterrissage principal droit s’est affaissé.
L’aile droite a heurté la surface de la piste et l’aéronef
a viré à droite et a quitté la piste. Personne n’a été
blessé. Selon les renseignements fournis, les trois roues
avaient bien été sorties et verrouillées avant l’atterrissage
et l’avertisseur n’a retenti qu’au moment où le train
d’atterrissage principal droit a commencé à s’affaisser.
Le personnel de maintenance de l’entreprise a examiné
l’appareil et a découvert qu’une vis de réglage double
(filetage à gauche et à droite) s’était brisée au niveau de
l’embout, déverrouillant ainsi la contrefiche latérale de sa
position d’arc-boutement. Dossier no A07C0016 du BST.
Le 28 janvier 2007, un Cessna 172H était en approche pour
la piste 33 de l’aérodrome de St-Mathieu-de-Beloeil (Qc).
L’appareil s’est posé à environ 200 pi avant le seuil de piste
sur une surface enneigée puis a basculé pour se retrouver sur
le dos. Le pilote est sorti indemne de l’accident. Dossier no A07Q0023 du BST.
Debrief
Numéro de convention de la Poste-publications 40063845
Le 9 décembre 2006, un hélicoptère Bell 206L-3
effectuait des opérations d’héliski à Trout Lake (C.-B.),
près de Revelstoke (C.-B.). Il balisait les endroits où un
autre hélicoptère devait déposer les skieurs. L’hélicoptère
était en vol stationnaire stabilisé et en train de se poser
sur un dôme de 7 500 pi lorsqu’il s’est soudainement cabré
puis s’est renversé. Il a été lourdement endommagé. Il
neigeait abondamment au moment de l’accident. Aucun
incendie ne s’est déclaré. Aucun des trois occupants n’a été
blessé. Dossier no A06P0263 du BST.
lourdement endommagé. Le pilote a été légèrement blessé.
Aucun problème de fonctionnement du système n’a été
rapporté. Dossier no A07W0006 du BST.
Debrief
© Sa Majesté la Reine du chef du Canada, représentée par
le ministre des Transports (2007).
ISSN : 0709-812X
TP 185F
2
Après l’arrêt complet
Droits d’auteur
Certains des articles, des photographies et des graphiques qu’on
retrouve dans la publication Sécurité aérienne — Nouvelles sont
soumis à des droits d’auteur détenus par d’autres individus et
organismes. Dans de tels cas, certaines restrictions pourraient
s’appliquer à leur reproduction, et il pourrait s’avérer nécessaire
de solliciter auparavant la permission des détenteurs des
droits d’auteur.
Note : Nous encourageons les lecteurs à reproduire le contenu
original de la publication, pourvu que pleine reconnaissance soit
accordée à Transports Canada, Sécurité aérienne — Nouvelles. Nous
les prions d’envoyer une copie de tout article reproduit au rédacteur.
principal a heurté une ligne électrique et l’hélicoptère
s’est écrasé. Personne n’a été blessé, mais l’hélicoptère a
été lourdement endommagé. Les deux occupants ont été
en mesure de communiquer par radio et par téléphone
satellite, puis ils ont marché sur une distance de deux
milles pour atteindre une route où les attendaient des
agents de la Gendarmerie royale du Canada (GRC).
Dossier no A06C0200 du BST.
Après l’arrêt complet
Paul Marquis, rédacteur
Sécurité aérienne — Nouvelles
Transports Canada (AART)
330, rue Sparks, Ottawa ON K1A 0N8
Courriel : marqupj@tc.gc.ca
Tél. : 613-990-1289 / Téléc. : 613-991-4280
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Travaux publics et Services gouvernementaux Canada
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Debrief
Les lecteurs sont invités à envoyer leurs observations et leurs
suggestions. Ils sont priés d’inclure dans leur correspondance
leur nom, leur adresse et leur numéro de téléphone. La rédaction
se réserve le droit de modifier tout article publié. Ceux qui
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Accidents en bref
Sécurité aérienne — Nouvelles est publiée trimestriellement par
l’Aviation civile de Transports Canada et est distribuée à tous
les titulaires d’une licence ou d’un permis canadien valide de
pilote et à tous les titulaires d’une licence canadienne valide de
technicien d’entretien d’aéronefs (TEA). Le contenu de cette
publication ne reflète pas nécessairement la politique officielle
du gouvernement et, sauf indication contraire, ne devrait pas être
considéré comme ayant force de règlement ou de directive.
Nouvelles 3/2007
43
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