Après l’arrêt complet 7.625” 8.375” 8.5”

Après l’arrêt complet 7.625” 8.375” 8.5”
La réglemenation et vous
Transports
Canada
Transport
Canada
Après l'arrêt complet
Le gouvernement du Canada vise à fournir des services de la plus haute qualité au public, et a décidé de moderniser
la gestion au sein du gouvernement pour y arriver. Pour ce faire, Des résultats pour les Canadiens et les Canadiennes
— Un cadre de gestion pour le gouvernement du Canada qui a été publié en mars 2000, explique que notre philosophie
de la gestion gouvernementale devrait se fonder sur quatre engagements : accent sur les citoyens, valeurs, résultats
et dépenses judicieuses. Pour tenir ces engagements, il est indispensable que tous les employés et organismes de
la fonction publique accordent la priorité aux intérêts des Canadiens et des Canadiennes et prêtent une attention
soutenue aux valeurs et aux résultats.
Afin de satisfaire à ces engagements, l’Aviation civile de Transports Canada (TCAC) est en train de mettre en œuvre
un Système de gestion intégrée (SGI) afin de promouvoir le bon fonctionnement du secteur public au service des
Canadiens et des Canadiennes. Il est important de mentionner que les principes du SGI sont identiques à ceux
du système de gestion de la sécurité (SGS); par exemple, une culture de communication de l’information efficace
constitue un élément nécessaire du SGI ainsi que du SGS. Par l’intermédiaire du SGI, TCAC se préoccupera de sa
priorité de longue date consistant à améliorer l’accès aux services et la satisfaction des intervenants.
Consciente des bienfaits de la rétroaction des intervenants, TCAC avait déjà mis en vigueur le document Politique
et procédures de traitement des plaintes en 1997, visant à améliorer les relations des intervenants en tenant compte des
problèmes déterminés et en les résolvant. Toutefois, cette politique avait ses limites, y compris l’absence de méthodes
de suivi pour surveiller les possibilités d’amélioration et la communication avec les correspondants. C’est donc pour
remédier à ces limites et assumer ses engagements en vertu Des résultats pour les Canadiens et les Canadiennes que
l’Aviation civile a remplacé le document Politique et procédures de traitement des plaintes par le Système de signalement
des questions de l’Aviation civile (SSQAC).
Le SSQAC, qui a été lancé le 3 mai 2005, permet aux intervenants internes de TCAC et aux intervenants externes de
soulever un plus grand éventail de questions (préoccupations, plaintes, compliments ou suggestions d’amélioration)
auprès de la direction. Les principes clés du SSQAC consistent à favoriser la création d’un milieu de travail
respectueux grâce à la prévention, à la gestion efficace et à la résolution rapide des problèmes au niveau hiérarchique
le plus bas possible dans l’organisation, ainsi que de fournir une base pour une culture de communication de
l’information dans le milieu de l’aviation. Un tel système de signalement crée un milieu de travail où les problèmes
sont perçus comme des occasions d’améliorer continuellement la façon dont TCAC mène ses activités.
Le SSQAC cherche à résoudre les questions au niveau hiérarchique le plus bas possible avant d’enclencher des
mécanismes de recours officiels ou établis. Néanmoins, ce système n’est pas destiné à signaler des dangers immédiats
relatifs à la sécurité ni à remplacer les consultations formelles, comme le processus du Conseil consultatif de la
réglementation aérienne canadienne (CCRAC). En outre, les questions relatives au milieu de l’aviation devraient être
signalées et traitées par l’entremise du SGS des compagnies aériennes, avant d’être soumises au SSQAC. Ce système
permettra également à TCAC de répondre à d’autres formes d’exigences législatives.
Le SSQAC permet de faire le suivi des questions et de faire en sorte que chaque question sans exception soit étudiée.
Toutes les questions devraient être traitées en temps utile. Des normes de service pour traiter les questions soumises
par l’intermédiaire du SSQAC ont été établies et fournissent une approche structurée et cohérente pour le traitement
de toutes les questions.
Après l'arrêt complet
Les étapes suivantes constituent un rappel pour les techniciens d’entretien d’aéronefs (TEA) avant qu’ils n’effectuent
des vérifications d’état de marche ou de fonctionnement d’un aéronef. Il importe de souligner qu’elles ne remplacent ni
ne visent à remplacer le manuel de vol de l’aéronef, ou la liste des vérifications des opérations figurant dans le manuel
d’utilisation du pilote. Préparé par le bureau de la Sécurité du système, Région de l’Atlantique.
8. Placer un extincteur tout près et, au besoin, affecter du
Avant d’effectuer la tâche :
personnel formé à la surveillance visuelle.
1. S’assurer que les fiches documents d’inspection sont
9. Connaître l’emplacement des extincteurs à bord dûment remplis et signés.
de l’aéronef.
2. Vérifier les dossiers/feuilles de travail afin d’être
10. Vérifier le fonctionnement des freins.
au courant de tout point devant faire l’objet d’une
11. Bien connaître l’équipement et les fréquences de
attention particulière pendant l’utilisation de
communication de l’aéronef ainsi que les exigences
l’aéronef.
relatives à la licence radio.
3. S’assurer que le personnel est formé, compétent
12. Toujours porter sur soi une lampe de poche fiable si
et titulaire de l’annotation concernant le type
l’on procède à des vérifications de fonctionnement
d’aéronef visé.
la nuit.
4. Connaître les politiques, les procédures et les
13. Bien connaître la liste de vérifications des
pratiques de l’exploitant d’aéroport, les aires de
procédures d’urgence pour les aéronefs.
trafic, la signalisation, les pistes et les zones de
point fixe désignées.
Pendant l’utilisation et le roulage au sol :
5. Emporter une copie du diagramme d’aérodrome
1. Toujours demeurer en communication avec le
à titre de référence [provenant de la publication
contrôleur sol ou avec le régulateur d’aire de trafic
Cartes des aéroports canadiens qui se trouve sur le
et signaler ses intentions avant de se déplacer.
site Web de NAV CANADA, ou dans le Canada
2.
Placer
l’aéronef face au vent pour optimiser le
Air Pilot (CAP)].
refroidissement du moteur.
3. Surveiller constamment les paramètres moteur de
Avant de commencer :
gauche à droite et de haut en bas pour déceler toute
1. Toujours consulter la liste de vérifications
anomalie.
opérationnelles figurant dans le manuel d’utilisation du
4.
Toujours respecter les limites d’utilisation de
pilote. Ne jamais se fier à sa mémoire.
l’aéronef. 2. Effectuer une inspection extérieure de l’aéronef et
5.
Faire
preuve de professionnalisme dans le poste de
des abords afin de déceler tout dommage par corps
pilotage.
étranger, tout élément desserré, verrouillage des
gouvernes, obturateur d’entrée, capuchon, cale, barre 6. Ne pas SE PRESSER!
7. Garder une vitesse minimale de roulage au sol.
de remorquage et dispositif d’arrimage.
8. Pendant le roulage, garder en tout temps mains et
3. Vérifier s’il y a des membres du personnel, ou des
pieds sur les commandes.
aéronefs stationnés à proximité. Repositionner
9.
Être
prêt à couper les moteurs.
l’aéronef afin de prévenir les dommages ou les
blessures.
Immobilisation de l’aéronef :
4. Vérifier si le dispositif de fixation du compas du
1. Encore une fois, consulter la liste de vérifications
train avant est bien fixé.
des opérations figurant dans le manuel d’utilisation
5. Vérifier le niveau de tous les liquides de l’aéronef.
du pilote. Ne jamais se fier à sa mémoire.
Au besoin, prendre des échantillons de carburant.
2.
Respecter
la période de refroidissement moteur
6. S’assurer que tous les panneaux et les capots
recommandée.
moteurs sont en place et fixés comme ils doivent
3. S’assurer que tous les interrupteurs sont en position
l’être pendant le fonctionnement des moteurs.
arrêt et que les disjoncteurs sont vérifiés.
7. Vérifier si tous les disjoncteurs et les fusibles sont
4.
Vérifier
visuellement le niveau des liquides ainsi que
enclenchés.
les environs afin de déceler toute fuite de liquide.
5. Bien immobiliser l’aéronef.
Système de signalement des questions de l’Aviation civile —
L’Aviation civile de Transports Canada veut connaître votre opinion!
La réglemenation et vous
Vérifications d’état de marche et de fonctionnement liées à la maintenance des aéronefs
Après l’arrêt complet
Transports
Canada
Transport
Canada
TP 185F
Numéro 1/2007
sécurité aérienne — nouvelles
Dans ce numéro...
Mise à jour de Transports Canada relative au
carnet de licence du personnel
Réflexions sur le nouveau concept de l’erreur humaine, partie II :
Biaisement du jugement rétrospectif
Le coin de la COPA — Un regard différent sur les accidents
Rôle des pilotes en matière de gestion de la faune
Retour sur les vols transfrontaliers sans plan de vol
Prévention des accidents sur les aires de trafic et au sol
Les effets nuisibles du givre en vol sur l’aérodynamisme
et le pilotage des avions
Vérification indépendante des commandes de vol
Les dangers de l’essence automobile qui contient de l’éthanol
Recevoir de la rétroaction sur les façons d’améliorer des services est beaucoup plus important que l’attribution
du blâme. Il est recommandé aux personnes d’utiliser le SSQAC puisque celui-ci permet à TCAC de s’améliorer
continuellement tout en répondant aux intervenants et à leurs besoins.
Il est recommandé que toute personne désirant faire part d’une préoccupation, d’une plainte, d’un compliment ou
d’une suggestion remplisse le formulaire de demande d’examen, disponible en ligne à : www.tc.gc.ca/AviationCivile/
AssuranceQualite/AQ/ssqac.htm.
De plus amples renseignements sont disponibles auprès de TCAC en téléphonant au
1-800-305-2059 ou en envoyant un courriel à : services@tc.gc.ca.
40
Nouvelles 1/2007
Apprenez des erreurs des autres;
votre vie sera trop courte pour les faire toutes vous-même…
*TC-1002093*
TC-1002093
Pour plus de renseignements sur le droit de propriété des
droits d’auteur et les restrictions sur la reproduction des
documents, veuillez communiquer avec le rédacteur.
Aviation Safety Letter is the English version of this
publication.
© Sa Majesté la Reine du chef du Canada, représentée
par le ministre des Transports (2007).
ISSN : 0709-812X
TP 185F
En gros titre
Maintenance et certification
Note : Certains des articles, des photographies et des
graphiques qu’on retrouve dans la publication Sécurité
aérienne — Nouvelles sont soumis à des droits d’auteur
détenus par d’autres individus et organismes. Dans de
tels cas, certaines restrictions pourraient s’appliquer à leur
reproduction, et il pourrait s’avérer nécessaire de solliciter
auparavant la permission des détenteurs des droits d’auteur.
sur la poignée associée. Il a été prévu de remplacer les
deux biellettes de commande de pas, le plateau oscillant et le mât. Dossier n° A06W0108 du BST.
page
Éditorial – collaboration spéciale....................................................................................................................................3
À la lettre............................................................................................................................................................................4
— Le 17 juillet 2006, un hélicoptère Eurocopter AS350 B- 2
a décollé d’une clairière située à quelque 35 NM au
nord-ouest de Slave Lake (Alberta) pour effectuer un vol
local. Une élingue longue de 100 pieds, qui était fixée à
l’hélicoptère, s’est prise momentanément dans des arbres
et elle a reculé au point d’atteindre le rotor de queue.
En réduisant le pas collectif, le pilote a réussi à atténuer
le lacet qui était apparu, et il a atterri d’aplomb dans la
— Le 20 juillet 2006, deux Cessna 182 circulaient sur la
voie de circulation Delta à l’aéroport de Baie-Comeau en
vue de décoller pour effectuer une patrouille de feux de
forêt. Alors que l’attention du pilote du deuxième Cessna
était portée vers le manche à vent, il n’a pas remarqué
que le premier Cessna s’était immobilisé devant lui avant
de prendre position sur la piste. Il n’a pu freiner à temps
et les deux appareils sont entrés en collision. Le premier
appareil a subi des dommages importants à la gouverne de
direction et à la gouverne de profondeur. Le second a subi
des dommages à l’hélice. Personne n’a été blessé. Dossier n° A06Q0127 du BST.
— Le 22 juillet 2006, un hélicoptère Hughes 369D s’était
posé sur un versant montagneux de la région de Bonnet
Plume (Yukon) pour prendre deux géologues. Un passager
est monté sur le patin droit et l’autre personne, qui devait
être le deuxième passager et qui était accroupie sur le relief
légèrement en pente, en avant et à droite de l’hélicoptère,
s’est levée et a été heurtée par le rotor principal. La
personne qui a été heurtée a subi des blessures mortelles,
mais l’autre passager et le pilote s’en sont tirés indemnes.
L’hélicoptère a subi des dommages mineurs et a pu rentrer
à son camp de base situé à quelque 6 NM des lieux de
l’accident. Dossier n° A06W0122 du BST.
Commentaires reçus sur le numéro 4/2006 de Sécurité aérienne — Nouvelles (SA-N)
Nous avons reçu plusieurs courriels à la suite de la publication du dernier numéro (4/2006) de Sécurité aérienne — Nouvelles (SA-N).
•
Une erreur s’est glissée, à la page 39, dans les réponses du programme d’autoformation destiné à la mise à jour
des connaissances des équipages de conduite. La réponse correcte à la question no 1 est 30,14.
En gros titre : Les effets nuisibles du givre en vol.........................................................................................................19
•
La réponse à la question n 24 du même programme, stipule qu’il faut aviser les douanes américaines au moins
une heure avant l’arrivée aux États-Unis. D’après un lecteur, ce préavis est trop court, et certains aéroports
américains exigent un préavis de deux heures. Un préavis d’au moins deux heures nous semble approprié, mais il
est toujours mieux de vérifier directement auprès du port d’entrée avant le vol.
•
Quelques lecteurs nous ont reproché la publication d’une lettre au rédacteur qui critiquait les équipages de
conduite d’un CL-215 et d’un hélicoptère Astar, pour n’être apparemment pas resté à l’écoute comme il se doit
de la fréquence de trafic d’aérodrome (ATF) de l’aéroport de Lac La Biche (Alb.). Nous avons ultérieurement
découvert que les faits rapportés étaient inexacts, et que les équipages en question n’avaient jamais manqué de
professionnalisme. La rédaction de SA-N désire présenter ses excuses aux personnes concernées.
Accidents en bref . ............................................................................................................................................................36
Après l’arrêt complet : Système de signalement des questions de l’Aviation civile.....................................................40
Un instant! : Vérifications d’état de marche... ..............................................................................................................feuillet
Un instant! : Le Vol VFR en montagne.........................................................................................................................feuillet
Nouvelles 1/2007
Le Vol VFR en montagne
Le vol VFR en montagne exige quelques précautions additionnelles…
o
Merci à tous nos lecteurs. Votre rétroaction est importante et toujours appréciée. Nouvelles 1/2007
39
Accidents en bref
Rapports du BST publiés récemment............................................................................................................................30
Accidents en bref
Pré-vol................................................................................................................................................................................5
Opérations.........................................................................................................................................................................14
La réglementation et vous : L’ application de la loi dans le cadre des SGS.................................................................25
Maintenance et certification.............................................................................................................................................26
2
— Le 7 juillet 2006, le pilote d’un Nordic II qui
recherchait les causes de la perte de puissance moteur (un
Continental 0-200) l’ayant mené à faire un atterrissage
de précaution la veille a débranché le fil haute tension de
la bougie supérieure du cylindre avant gauche (no 4) et l’a
rebranché à une bougie de rechange pour vérifier le calage
au moment de l’étincelle. Il a demandé à sa conjointe de
tenir la bougie contre le cylindre pour observer l’étincelle
pendant qu’il tournait l’hélice à la main. Comme ce
moteur est équipé de 2 magnétos et que le pilote n’avait
pas débranché les fils des autres cylindres, ni coupé l’autre
magnéto, le moteur a fini par démarrer. Sa conjointe
a avancé le bras gauche par inadvertance et intercepté
l’arc de l’hélice. Elle a été frappée à l’avant bras et subi
une lacération profonde du muscle qui lui a fait passer
plusieurs jours à l’hôpital. Dossier n° A06Q0116 du BST.
— Le 19 juillet 2006, un Cessna A185F sur flotteurs
effectuait un vol local. Peu après le décollage, un flotteur
de l’appareil a heurté le passager d’une embarcation qui
se trouvait sur le lac. Le blessé a été hospitalisé trois
jours. Au moment de l’accident, le vent était nul et la
visibilité était illimitée. Le décollage s’est effectué dans
des conditions d’eau miroitante. Dossier n° A06Q0128 du BST.
Rapports du BST publiés récemment
Table des matières
section
Rapports du BST publiés récemment
Numéro de convention de la Poste-publications 40063845
— Le 2 juillet 2006, un parapente Wakerjet Spider volait
le long de la côte de Crescent Beach (Nouvelle-Écosse).
Le vol s’était déroulé sans incident jusqu’à ce que le vent
du large ne souffle en rafales, ce qui a fait dériver l’aéronef
vers des lignes électriques toutes proches. Le pilote a
amorcé un virage à basse altitude pour s’éloigner des
lignes électriques, puis l’aéronef est descendu jusqu’à ce
qu’il heurte des rochers le long de la côte. Le pilote a été
grièvement blessé. Dossier n° A06A0069 du BST.
clairière. Le pilote s’en est tiré indemne, mais l’hélicoptère
a subi des dommages importants au niveau de la partie
arrière et du train d’atterrissage à patins. Dossier n° A06W0115 du BST.
Maintenance et certification
Veuillez faire parvenir votre correspondance à l’adresse
suivante :
Paul Marquis, rédacteur
Sécurité aérienne — Nouvelles
Transports Canada (AARQ)
Place de Ville, Tour C
Ottawa (Ontario) K1A 0N8
Courriel : marqupj@tc.gc.ca
Tél. :
613-990-1289
Téléc. : 613-991-4280
Internet : www.tc.gc.ca/ASL-SAN
Nous encourageons les lecteurs à reproduire le contenu de
la publication originale, pourvu que pleine reconnaissance
soit accordée à Transports Canada, Sécurité aérienne
— Nouvelles. Nous les prions d’envoyer une copie de tout
article reproduit au rédacteur.
En gros titre
Sécurité aérienne — Nouvelles est publiée trimestriellement
par l’Aviation civile de Transports Canada et est
distribuée à tous les titulaires d’une licence ou d’un
permis canadien valide de pilote et à tous les titulaires
d’une licence canadienne valide de technicien d’entretien
d’aéronefs (TEA). Le contenu de cette publication
ne reflète pas nécessairement la politique officielle du
gouvernement et, sauf indication contraire, ne devrait
pas être considéré comme ayant force de règlement ou
de directive. Les lecteurs sont invités à envoyer leurs
observations et leurs suggestions. Ils sont priés d’inclure
dans leur correspondance leur nom, leur adresse et leur
numéro de téléphone. La rédaction se réserve le droit de
modifier tout article publié. Ceux qui désirent conserver
l’anonymat verront leur volonté respectée.
Préparez votre vol en prévoyant qu’aux altitudes auxquelles vous volerez en montagne, vous aurez moins de puissance, moins de portance et moins de rendement de l’hélice :
• L’altitude densité est le secret.
• Un aéronef peu chargé est l’idéal — prévoyez cependant suffisamment de carburant.
Étudiez soigneusement la topographie pour savoir à quoi vous attendre.
• Utilisez toujours des cartes à jour et le Supplément de vol — Canada (CFS) en vigueur.
• Empruntez les parcours VFR très fréquentés.
• Dans une vallée, volez à droite pour respecter l’espacement et donnez-vous assez de champ pour les virages.
• En route, consultez vos cartes de manière à toujours connaître votre position.
• Ne vous fiez pas uniquement au GPS pour votre navigation.
Prenez connaissance de la météo.
• Prévoyez des retards; un pilote pressé est enclin à vouloir décoller à tout prix.
• N’oubliez pas les PIREP.
Établissez vos propres limites de visibilité, bien au-dessus du minimum requis, et soyez toujours prêt à rebrousser chemin si la visibilité passe en-dessous.
Repérez les lieux où risquent de sévir des rabattants et évitez-les :
• Les turbulences sont un bon signe avant-coureur.
• La puissance de l’air descendant sur une pente peut être supérieure à la puissance ascensionnelle d’un aéronef.
• Le réchauffement diurne de la paroi d’une vallée peut créer un rabattant sur la pente à l’ombre.
• Surveillez constamment votre altimètre.
• Restez à l’écart des violentes turbulences créées par les ondes orographiques et par la couche sous-ondulatoire — apprenez à reconnaître les genres de nuages suspects.
Attention au piège que peut présenter une vallée :
• Étudiez vos cartes à l’avance.
• Atteignez une altitude suffisante avant de vous engager dans une vallée.
• Maintenez une altitude de sécurité et évitez de voler trop bas.
• Dès que la vallée rétrécit ou que le relief s’élève, rebroussez chemin avant que votre vitesse ne chute.
Attention à l’illusion du faux horizon :
• Surveillez constamment vos instruments.
• Pressentez une illusion visuelle dès que vous êtes entouré d’un terrain en pente, c’est-à-dire lorsque l’horizon est caché.
Transports
Canada
Transport
Canada
Éditorial – Collaboration spéciale
Le système de la navigation aérienne (SNA) est une association complexe d’éléments, tels
que les procédures, l’équipement, les critères, les installations, et surtout, les personnes. Quand
tout fonctionne comme sur des roulettes, le SNA est invisible, et c’est dans cette optique qu’il
a été conçu. Le SNA couvre tout ce dont un pilote a besoin pour se rendre du point A au
point B, du refoulement de l’aéronef au départ jusqu’à l’immobilisation de l’aéronef aux portes
de débarquement à l’arrivée. Le SNA implique l’élaboration des procédures des règles de vol aux instruments (IFR),
l’attribution des voies aériennes, l’emplacement des aides à la navigation (NAVAID), les fréquences, la classification de
l’espace aérien, les procédures de contrôle de la circulation aérienne (ATC), les services météorologiques et la distribution
de l’information aéronautique.
Éditorial – Collaboration spéciale
éditorial – collaboration spéciale
La Direction des Opérations nationales de Transports Canada (TC) est responsable de la surveillance de la sécurité
auprès de tous les fournisseurs de services de navigation aérienne. Pour cela TC effectue des activités de surveillance, des
inspections et des vérifications visant à vérifier la conformité avec les parties VIII, IV et VI du Règlement de l’aviation
canadien (RAC). Au début de 2007, la surveillance de la sécurité comprendra également l’évaluation et la validation des
systèmes de gestion de la sécurité (SGS) des fournisseurs de services de navigation aérienne.
À la lettre
À la lettre
Bien que la responsabilité de la prestation des services de la navigation aérienne ait été transférée à NAV CANADA en 1996, le ministre des Transports reste responsable de la surveillance de la sécurité du SNA.
NAV CANADA est chef de file mondial dans les domaines de la navigation par satellite, de la gestion du cycle de
vie des systèmes Communications, Navigation, Surveillance (CNS)/Gestion de la circulation aérienne (ATM), de la
reconnaissance des facteurs humains dans l’exécution de l’ATC et du processus non punitif de comptes rendus des
événements, aussi dans le domaine de l’ATC.
Le SNA dont jouit le Canada a un dossier de sécurité qui est l’un des meilleurs au monde, ce qui ne se fait pas du jour
au lendemain, ni sans travail acharné, ni conscience professionnelle, ni engagement de la part des fournisseurs de services
et de l’organisme de réglementation. Étant donné que NAV CANADA a célébré récemment son 10e anniversaire, il est
de mise de les féliciter et de leur dire que nous entrevoyons avec enthousiasme une collaboration avec eux pendant la
prochaine décennie ainsi qu’une amélioration des SGS dans l’exploitation du SNA.
Pré-vol
Pré-vol
En plus d’effectuer des inspections réglementaires, la Direction participe également, en collaboration avec NAV CANADA,
à un comité sur la surveillance de la sécurité dans la cadre duquel nous faisons la détection rapide de tout problème
potentiel en matière de sécurité. Quand NAV CANADA prévoit réduire un niveau de service ou éliminer les services
à un emplacement, le comité mène une étude aéronautique qui est ensuite examinée par TC pour vérifier qu’aucune
augmentation inacceptable des risques n’est encourue en raison de la mesure. La classification et la structure de l’espace
aérien canadien sont réglementées, toutefois, NAV CANADA est responsable de la planification et de la gestion de
cet espace aérien. Par conséquent, si NAV CANADA a besoin d’apporter des modifications à la classification ou à la
structure d’un segment donné de l’espace aérien, le ministre doit approuver cette mesure.
Jennifer J. Taylor
Opérations
Opérations
La directrice,
Opérations nationales Nouvelles 1/2007
Éditorial – Collaboration spéciale
À la lettre
Bien que je lise immanquablement Sécurité aérienne —
Nouvelles dont j’estime fort le contenu, je n’ai jamais envoyé
d’article. Au moment où j’écris ces lignes, cela fait environ
6 heures que j’ai entendu les dernières paroles frénétiques
d’un pilote avant que son aéronef ne plonge vers un pré,
après avoir décollé de la piste 35 de l’aéroport de Brantford
en Ontario. Je venais de quitter l’aéroport de Grimsby à 12 h 30, j’étais en route vers une piste privée, près de Delhi,
et je prévoyais ensuite prendre mon repas à Brantford. J’ai
sélectionné la fréquence de Brantford afin de connaître la
piste en service pour le retour de Delhi et, après quelque
10 minutes de « bavardage », j’ai entendu : « Mayday,
Mayday... », puis le silence. L’UNICOM de Brantford a
répondu, mais plus de message de l’aéronef en détresse.
Je suis passé sur 121,5 espérant en savoir davantage sur
l’appel d’urgence et, peut-être, pour offrir mon aide (un
Maule à train classique peut se poser presque n’importe
où), mais silence complet.
Peu après, l’UNICOM de Brantford a répondu à la
demande d’un aéronef à l’arrivée et confirmé que l’on
connaissait le lieu de l’écrasement de l’autre aéronef et
que de l’aide avait été déployée. Au moment de l’appel de
détresse, je me trouvais probablement à moins de 20 mi de
Brantford. Quelque 30 minutes plus tard, je suis retourné
à l’aéroport de Brantford et j’ai appris que l’avion en cause
était un Ryan Aeronautical Navion avec un homme et une
femme à bord. J’ai également appris qu’un témoin avait
déclaré avoir constaté que le pilote avait perdu la maîtrise
de l’aéronef après une panne moteur et que l’aéronef s’était
ensuite écrasé en piqué dans le champ. La possibilité que
le pilote ait tenté de retourner vers la piste a été évoquée.
Étant donné le peu de renseignements disponibles, je ne
peux pour l’instant qu’émettre une opinion. Je présente
mes sincères condoléances aux familles, aux amis et aux
connaissances du milieu aéronautique qui seront touchés
par la disparition de ces personnes. Je ne les connaissais
pas, mais je leur dois une immense reconnaissance. Je ne
remettrai plus jamais en question mes propres habitudes
de prudence. J’espère que d’autres pilotes feront de même.
Dans le cas contraire, qu’ils sachent qu’ils seraient bien
intentionnés de le faire.
Greg Wallis
Caledon (Ontario)
NDLR : Merci beaucoup d’avoir écrit. Votre convaincant
témoignage est très apprécié, et votre analyse de cet accident,
certes basée sur des renseignements préliminaires, reflète la
façon dont le malheur des autres sert de leçon à nombre d’entre
nous. Le Bureau de la sécurité des transports (BST) achève
son enquête sur cet accident (dossier n° A05O0258) et, une
fois le rapport final publié, Sécurité aérienne — Nouvelles
communiquera les faits qu’il aura établis. Le BST m’a autorisé
à dire que l’enquête n’a pu établir avec certitude si le pilote
avait tenté de retourner à l’aéroport. Je prête néanmoins
depuis longtemps une grande attention à ce sujet controversé.
La plupart conviennent qu’il s’agit d’une manœuvre très
dangereuse, mais certains maintiennent qu’elle est possible.
Je voudrais renvoyer tous nos lecteurs au numéro 1/2005
de Sécurité aérienne — Nouvelles, dont l’article-vedette
traitait du virage à 180 degrés.
Faites-nous parvenir vos histoires…
Sécurité aérienne — Nouvelles est à la recherche d’histoires personnelles et enrichissantes comme celle présentée ci-dessus.
Racontez-nous des situations ou événements — qu’ils semblent remarquables ou non — qui vous ont servi de leçon.
Faites-nous part de vos erreurs ou de celles dont vous avez été témoin, et vous permettrez ainsi aux autres de bénéficier des
leçons apprises.
Nouvelles 1/2007
Opérations
Mon départ de Brantford m’a amené, par hasard, près des
lieux de l’écrasement, et j’ai compris que les chances de
survie étaient nulles. Ces lieux m’ont également perturbé.
Ils se trouvaient à environ un demi mille de l’extrémité
de la piste et dans le premier quart ou tiers d’un pré, dans
le prolongement de la piste 35. La plupart du temps, ça
ferait un endroit parfait pour un atterrissage d’urgence.
Un vent de 10 à 12 kt soufflait presque directement dans
l’axe du champ. La formation élémentaire au pilotage
insiste et s’attarde sur les risques que pose une tentative
de retour vers la piste après une panne moteur; cependant,
des pilotes de tous niveaux d’expérience se font prendre à
essayer, souvent avec des conséquences tragiques.
Tôt dans ma formation au pilotage et grâce à d’excellents
instructeurs, j’ai pris l’habitude d’inclure dans ma liste
de vérifications au décollage une préparation en cas
d’atterrissage d’urgence. Je parcours la piste du regard,
je décide quels arbres ou obstacles nécessiteront que
je dévie de l’axe d’atterrissage, ou si le vent permet un
virage à gauche ou à droite vers une autre piste qui
serait disponible. Puis, je me dis que je ne tenterais pas
de retourner vers la piste si le moteur tombait en panne
— j’amènerais l’avion là où un atterrissage forcé serait
le moins risqué et j’assumerais les conséquences de mes
actes. Je me préoccuperais de ma propre vie et de celle
de mes passagers, et non de l’avion. Au fil des ans et de
l’expérience, j’ai parfois eu l’impression d’être trop prudent
et de trop m’inquiéter.
Pré-vol
Pré-vol
Monsieur le rédacteur,
À la lettre
Opérations
Retour vers la piste
Éditorial – Collaboration spéciale
à la lettre
Éditorial – Collaboration spéciale
À la lettre
Billet de l’Association canadienne de l’aviation d’affaires — SGS et communication
Parmi les nombreuses facettes d’un système de gestion
de la sécurité (SGS) qui est à la fois judicieux, pertinent
et efficace pour son organisation, la communication
sera toujours la clé du succès. En effet, les exigences
relatives à un SGS générique sont d’abord et avant tout
respectées si le plan de communication résume le concept
suivant : dites ce que vous faites, faites ce que vous dites et
documentez ce que vous dites et ce que vous faites.
Au sein de nombreux systèmes de gestion intégrée
(SGI), comme les systèmes de gestion de la qualité et
l’Organisation internationale de normalisation (ISO),
on mise énormément sur la communication; il en est
de même pour le SGS. L’application des techniques
du SGS varie de simple à complexe. Au fil du temps,
les techniques simples évoluent et s’épanouissent afin
de refléter les facettes en constante évolution d’une
organisation. Peu importe sa complexité, un SGS est
censé être basé sur des directives claires.
Une communication bien documentée peut permettre de
garantir que les techniques menant traditionnellement
au succès continueront de le faire et permettront
l’épanouissement continu du service, à mesure que de
nouveaux employés seront initiés aux procédures et
systèmes éprouvés. Les leçons tirées seront enregistrées,
ce qui permettra de faire ressortir les améliorations et de
réduire le rendement négatif.
Un SGS est une entité en évolution recherchant toujours
l’amélioration par l’évaluation et l’examen réguliers des
systèmes et processus. La documentation des procédures,
et la communication de ces dernières à l’ensemble du
personnel, constituent l’un des meilleurs moyens de
garantir que tout le personnel comprenne comment cerner
les risques potentiels et limiter les risques d’incidents
dangereux avant que ceux-ci ne se produisent.
Nouvelles 1/2007
Opérations
Ce n’est pas parce que l’on procède d’une certaine
façon depuis longtemps sans qu’aucun incident ne soit
survenu que l’on procède de la meilleure façon; le fait de
documenter la méthode actuelle suivie permet de discuter
de cette méthode, de l’évaluer et de l’améliorer. L’important
est que l’ensemble du personnel comprenne et suive une
routine quotidienne pouvant être observée et quantifiée.
Sous ses nombreuses formes, la communication s’est
avérée la base de la réussite pour de nombreuses
entreprises qui arrivent à conserver un équilibre en
matière de compréhension des activités quotidiennes, et
chez qui tous les problèmes qui existent sont compris
et rapidement réglés. Le SGS assure le maintien d’une
communication efficace dont les améliorations régulières
contribuent à l’efficacité, à la sécurité et à la santé globale
de l’organisation.
Pré-vol
Une fois que tout le personnel de l’organisation comprend
le SGS et ses principes de base, il est possible d’établir
un échange ouvert d’idées, plutôt que d’imposer
unilatéralement des directives. Le SGS dépend de ce
dialogue bidirectionnel pour assurer la mise en œuvre des
meilleures idées possibles.
Prenons par exemple un nouveau
pilote qui ignore les risques
inhérents à une opération
spécifique. Même si l’on a
toujours réussi à atténuer une
situation potentiellement à risque
d’une façon précise, à moins que
la technique d’atténuation utilisée ne soit clairement
documentée et communiquée à tout le personnel, y
compris au nouveau pilote, l’opération comporte un
risque inutile. Pour être efficace, la documentation doit
illustrer les moyens permettant d’empêcher la récurrence
d’incidents dangereux. Elle peut également démontrer
l’intention explicite qu’a l’entreprise d’assurer une
opération sûre et sans danger.
À la lettre
Pré-vol
Billet de l’Association canadienne de l’aviation d’affaires — SGS et communication ................................................... page 5
Mise à jour de Transports Canada relative au carnet de licence du personnel.............................................................. page 6
Réflexions sur le nouveau concept de l’erreur humaine, partie II : Biaisement du jugement rétrospectif..................... page 7
Le coin de la COPA — Un regard différent sur les accidents ....................................................................................... page 8
Air Mites sur le développement de la flotte...................................................................................................................... page 10
Nouvelle technologie de surveillance dans le Nord .......................................................................................................... page 11
M. Simon Garrett reçoit le Prix DCAM........................................................................................................................ page 11
Rôle des pilotes en matière de gestion de la faune............................................................................................................. page 12
Jusqu’à maintenant, les petites organisations ont dirigé leurs
activités en se basant sur les succès passés ou simplement
sur la tradition (p. ex., « nous avons toujours procédé de
cette façon, et cela fonctionne »). Cependant, ces approches
peuvent se révéler inefficaces devant des difficultés qu’elles
n’ont jamais rencontrées. Il est clair que les gros exploitants
sont avantagés par rapport aux petits, car ils disposent
généralement de temps et de ressources potentielles pour
mettre en place les processus nécessaires afin de composer
avec les nouveaux problèmes qui surviennent.
Opérations
Éditorial – Collaboration spéciale
pré-vol
Éditorial – Collaboration spéciale
Introduction
Une étude de cinquante documents fédéraux effectuée par
l’Agence des services frontaliers du Canada (ASFC) pour
évaluer les risques en matière de sécurité de tels documents a
démontré que les documents d’aviation canadiens (licences et
certificats médicaux) faisaient partie d’une catégorie à risque
élevé. L’ASFC a formulé des recommandations visant à réduire
le risque en matière de sécurité inhérent à ces documents.
À la lumière de ces recommandations, l’Aviation civile de
Transports Canada a approuvé la conception et la mise en
œuvre d’un nouveau format de licence pour les équipages et
Un carnet de licence conforme aux normes internationales
sera délivré à tous les titulaires actuels d’une licence.
Transports Canada prévoit une distribution graduelle de ce
nouveau carnet, en commençant par les pilotes de ligne et les
contrôleurs de la circulation aérienne. Le processus complet
de distribution devrait être terminé au printemps 2008. En
consultation avec ses partenaires du milieu de l’aviation,
Transports Canada a déterminé que les titulaires n’auront
aucun frais à débourser.
Le carnet de licence
4. Vignette médicale
Le nouveau carnet de licence regroupera tous les
documents canadiens de licence du personnel de
l’aviation. Il contiendra de plus une photographie et la
signature du titulaire, une vignette de la licence et du
certificat médical, le niveau de compétences linguistiques,
des notes pertinentes à la compétence professionnelle
ainsi que des éléments de sécurité permettant une
identification formelle du titulaire.
Il comprendra quatre parties :
1. Administration
Cette partie contiendra les instructions relatives
au carnet de licence, ses abréviations et ses
définitions.
Note : Dorénavant, le certificat médical ne sera plus un
document indépendant; il sera joint en vignette au carnet de licence.
La vignette médicale fera mention du numéro de licence
et de la catégorie médicale du titulaire, ainsi que des
restrictions ou conditions applicables en raison de l’état de
santé du titulaire.
• Cette partie contiendra aussi un espace en blanc
pour les renouvellements de certificats médicaux.
• Un carnet de licence sans vignette médicale en
règle ne sera pas valide.
Exemple du format proposé de carnet de licence du personnel
Pré-vol
Pré-vol
•
2. Données personnelles
•
•
•
Cette partie contiendra la photographie et la
signature du titulaire.
Elle contiendra aussi les renseignements
personnels figurant sur la licence actuelle du
titulaire : nom, adresse, numéro de licence,
numéro de certificat d’opérateur radio et
citoyenneté.
Conformément aux recommandations de l’ASFC,
le carnet de licence portera une date d’expiration.
3. Vignette de licence
Prochaines étapes
Note : Dorénavant, la licence ne sera plus un document
indépendant; elle sera jointe en vignette au carnet de licence.
•
La vignette de licence indiquera le type de licence
et les qualifications du titulaire, ainsi que ses
compétences linguistiques.
(non à l’échelle)
L’information relative au nouveau carnet de licence du
personnel sera mise à jour sur le site Web de l’Aviation
générale de Transports Canada ainsi que dans les
publications de divers organismes aéronautiques.
Un dépliant contenant toutes les instructions utiles sera
posté aux titulaires en même temps que leur nouveau
carnet de licence.
Nouvelles 1/2007
Opérations
Opérations
les contrôleurs de la circulation aérienne. Le carnet de licence
ressemblera au passeport canadien actuel.
À la lettre
À la lettre
par la Division de la délivrance des licences du personnel, Aviation générale, Aviation civile, Transports Canada
Éditorial – Collaboration spéciale
Mise à jour de Transports Canada relative au carnet de licence du personnel
Éditorial – Collaboration spéciale
par Heather Parker, spécialiste des facteurs humains, Sécurité du système, Aviation civile, Transports Canada
L’article suivant est le deuxième d’une série de trois décrivant certains aspects du « nouveau concept » de l’erreur humaine (Dekker, 2002).
Ce « nouveau concept » vous a été présenté dans le numéro 3/2006 de Sécurité aérienne — Nouvelles (SA-N), et plus précisément dans
une entrevue avec Sidney Dekker. Cette série de trois articles traite des sujets suivants :
Réflexions sur le nouveau concept de l’erreur humaine, partie I : Les pommes pourries existent-elles?
(publiée dans le numéro 4/2006 de SA-N)
Réflexions sur le nouveau concept de l’erreur humaine, partie II : Biaisement du jugement rétrospectif
Réflexions sur le nouveau concept de l’erreur humaine, partie III : Rapports ayant trait au « nouveau concept » de l’erreur humaine
(apparaîtra dans le numéro 2/2007 de SA-N)
En réfléchissant davantage au cas mentionné ci-dessus,
remettez-vous en situation et tentez de comprendre
pourquoi vous avez éprouvé de la difficulté à sortir. Dans
Pré-vol
D’après Dekker (2002), le jugement rétrospectif peut
biaiser une enquête et mener l’enquêteur à des conclusions
dont il sait maintenant qu’elles étaient importantes (étant
donné le dénouement); par conséquent, l’enquêteur
peut juger les décisions et les actions des personnes en
se fondant principalement sur le fait que ces personnes
n’ont pas été en mesure de se servir de renseignements
critiques à la prévention du dénouement. Sous l’effet du
biaisement du jugement rétrospectif, un enquêteur regarde
une séquence d’événements de l’extérieur en connaissant
l’ensemble des événements et des actions ainsi que leur
lien avec le dénouement (Dekker, 2002).
La première étape pour réduire le biaisement du jugement
rétrospectif consiste à s’efforcer de tirer les leçons de
l’expérience des autres pour empêcher toute récidive.
Si l’objectif d’une enquête est de tirer des leçons, il faut
chercher à comprendre et à expliquer. Dekker (2002)
recommande d’examiner la perspective à partir de Nouvelles 1/2007
Opérations
Dans cet exemple, l’enquêteur est victime du biaisement
du jugement rétrospectif. Disposant d’une vue d’ensemble
de vos actions et des événements, il voit, après coup,
l’information à laquelle vous auriez dû prêter attention et
l’expérience dont vous auriez dû vous inspirer. Il regarde
le scénario de l’extérieur, en connaissant le dénouement
de la situation. Le jugement rétrospectif est la capacité
d’examiner de l’extérieur une série d’événements passés
menant à un dénouement connu; il permet un accès
presque illimité à la nature véritable de la situation
à laquelle les personnes ont été confrontées lors des
événements; il permet également de déterminer avec
précision ce qui a échappé aux personnes et n’aurait pas
dû leur échapper, ainsi que ce qu’elles n’ont pas fait et
auraient dû faire (Dekker, 2002).
Pré-vol
Vous est-il déjà arrivé de pousser une porte que vous
auriez dû tirer ou de tirer une porte que vous auriez dû
pousser, et ce malgré la signalisation qui vous indiquait
quoi faire? Maintenant, envisagez cette même situation
pendant un incendie, alors que la fumée gêne votre vision
et votre respiration. Pourquoi n’avez-vous pas su s’il fallait
pousser ou tirer cette porte? Il y avait une affiche et vous
étiez déjà passé par cette porte. Pourquoi n’avez-vous
pas été en mesure de l’ouvrir? Supposez qu’en raison de
ces difficultés à ouvrir la porte, vous avez inhalé une trop
grande quantité de fumée et avez été hospitalisé pendant
quelques jours. Pendant votre séjour à l’hôpital, un
enquêteur d’accident vous rend visite pour vous interroger.
Il conclut que vous deviez être distrait pour ne pas avoir
fait attention à l’affiche qui se trouvait sur la porte.
Supposez qu’il ne comprend pas pourquoi vous n’avez pas
ouvert la porte dans le bon sens alors que vous étiez déjà
passé par là. En fin de compte, il conclut que cette porte
ne posait pas de problème, mais que c’était plutôt votre
comportement inadapté et inexplicable. Autrement dit,
c’était de votre faute.
ce cas en particulier, il fallait tirer la porte pour sortir,
car il s’agissait d’une porte intérieure de couloir. Malgré
la présence d’une affiche indiquant qu’il fallait tirer
cette porte pour l’ouvrir (affiche qui avait probablement
été apposée une fois la porte installée), les poignées de
cette porte étaient conçues pour qu’on les pousse (barre
horizontale en travers de la porte). De plus, comme les
portes étaient en temps normal bloquées en position
ouverte grâce à des butées pour faciliter la circulation
des personnes, vous aviez rarement à ouvrir cette porte
au cours de vos va-et-vient quotidiens. Dans ce cas
en particulier, il s’agissait d’une situation d’urgence, la
fumée réduisait votre visibilité et il est probable que vous
étiez quelque peu agité en raison de l’urgence réelle.
En regardant la séquence d’actions et d’événements de
l’intérieur même de la situation, on comprend pourquoi
vous avez éprouvé de la difficulté à sortir en toute sécurité :
a) la conception de la porte; b) l’habitude de laisser les
portes coupe-feu ouvertes en les bloquant au moyen de
butées; c) la visibilité réduite; d) l’urgence réelle. Ces
facteurs sont autant de facteurs contributifs et sous-jacents
qui nous aident à comprendre pourquoi vous avez éprouvé
de la difficulté.
À la lettre
À la lettre
Biaisement du jugement rétrospectif
Opérations
Éditorial – Collaboration spéciale
Réflexions sur le nouveau concept de l’erreur humaine, partie II :
Biaisement du jugement rétrospectif
Éditorial – Collaboration spéciale
À la lettre
De plus, lors de la rédaction du rapport d’enquête, toute
conclusion pouvant être interprétée comme découlant
d’un jugement rétrospectif doit être étayée par une analyse
et des données; le lecteur du rapport doit être en mesure
de suivre la logique qui a mené l’enquêteur à tirer les
conclusions qui figurent dans ce rapport. Dans un autre
rapport d’accident très médiatisé, un autre enquêteur a
demandé sur un ton emphatique : [TRADUCTION]
« Étant donné la formation, l’expérience, les mesures de
protection, les dispositifs électroniques et le matériel
technique sophistiqués redondants ainsi que les conditions
relativement inoffensives qui prévalaient alors, comment
un tel accident a-t-il bien pu se produire? » (2000).
Pour réduire la tendance à soumettre les événements au
Dekker, S. The Field Guide to Human Error Investigations,
Ashgate (Angleterre), 2002
Dekker, S. The Field Guide to Understanding Human Error,
Ashgate (Angleterre), 2006
Hidden, A. Investigation into the Clapham Junction
Railway Accident, Her Majesty’s Stationery Office, Londres
(Angleterre), 1989
À la lettre
jugement rétrospectif, cet enquêteur a fait en sorte que
tous les témoignages qui figuraient dans son rapport
stipulent clairement l’objectif des analyses : comprendre
pourquoi les personnes avaient porté les jugements
qu’elles avaient portés ou pris les décisions qu’elles avaient
prises; pourquoi ces jugements ou ces décisions étaient
logiques du point de vue des personnes se trouvant dans
la situation en question. Les enquêtes sont menées pour
pouvoir tirer les leçons des erreurs commises et mettre
en place les mesures de prévention et d’atténuation
nécessaires. Le jour où tous les intervenants s’entendront
pour dire que tels sont les objectifs des enquêtes, le
jugement rétrospectif sera beaucoup plus impartial.
Éditorial – Collaboration spéciale
« l’intérieur du tunnel », d’examiner le point de vue des
personnes se trouvant dans le feu de l’action. L’enquêteur
doit se garder de mélanger sa réalité à celle des personnes
sur lesquelles il enquête (Dekker, 2002). Voici ce qu’a
déclaré un enquêteur dans le cadre d’une enquête sur un
accident très médiatisé : [TRADUCTION] « …J’ai tenté
de garder à l’esprit les dangers que représente l’utilisation
du puissant faisceau du jugement rétrospectif pour
éclairer les situations décrites par la preuve. Le jugement
rétrospectif est également pourvu d’une lentille pouvant
déformer et, donc, présenter une image trompeuse : il faut
alors l’éviter si l’on veut que le jugement soit équitable et
exact. » (Hidden, 1989)
Snook, S. A. Friendly Fire: The Accidental Shootdown of
U.S. Black Hawks over Northern Iraq, Princeton University
Press, New Jersey, 2000
Le coin de la COPA — Un regard différent sur les accidents
Opérations
moitié des aéronefs privés immatriculés qui sont assurés
au Canada, et plus de 300 réclamations ont été déclarées
pendant la période de temps mentionnée ci-dessus, ce qui
correspond à un taux d’environ 1 % des aéronefs assurés
par année. Cela signifie que 99 % des pilotes n’ont pas
produit de réclamation pendant cette période, ce qui
constitue un bon point.
À de nombreux égards, les rapports d’assurance sont
différents des rapports du BST. Par exemple, certains
accidents donnant lieu à des réclamations d’assurance
ne respectent les critères relatifs aux rapports du BST,
et c’est pourquoi ce dernier n’en entend pas parler. Les
rapports d’assurance ne devraient pas être perçus comme
étant meilleurs que les rapports du BST, mais ils font
état de ce qu’il en coûte aux compagnies d’assurance et,
donc, de ce qui aura des répercussions sur les futures
primes d’assurance.
Tous ces rapports n’ont pas nécessairement donné lieu
à des prestations d’assurance, car, dans certains cas, les
incidents n’étaient pas couverts, certaines réclamations
avaient été retirées et d’autres étaient toujours à l’étude
ou étaient devant les tribunaux. Beaucoup d’entre elles
n’étaient que pour de très petits montants; quelquesunes seulement concernaient des accidents importants.
Néanmoins, tous ces rapports résultent d’un type
d’accident d’aéronefs, et le tableau dressé lors de
l’analyse des données donne une nouvelle perspective
quant à la nature des risques liés de nos jours aux vols
personnels et à ce qu’il en coûte en primes d’assurance
aux propriétaires d’aéronefs.
On m’a récemment envoyé des statistiques concernant
toutes les réclamations d’assurance soumises dans le cadre
du programme d’assurance aviation offert par la COPA de
2002 au milieu de 2006. Le programme couvre plus de la
Nouvelles 1/2007
Opérations
Depuis toujours, lorsqu’une personne au Canada est à la
recherche de tendances en matière d’accidents d’aéronefs,
elle utilise les données recueillies par le Bureau de la
sécurité des transports du Canada (BST). Les données
du BST sont très utiles, mais elles ne sont pas les seules
dont on dispose; les compagnies d’assurance aviation
constituent une autre source de rapports d’accidents.
Pré-vol
Pré-vol
par Adam Hunt, Canadian Owners and Pilots Association (COPA)
Éditorial – Collaboration spéciale
À la lettre
Pré-vol
Opérations
3. Environnement technologique — Panne moteur : 10 %. Ce pourcentage est étonnamment élevé.
4. Environnement physique — Dommages causés par la
grêle : 9,4 %. Encore une fois, il s’agit uniquement de
dommages au sol et il n’y a eu aucun blessé.
8. Environnement humain — Vols, 3,9 %. La plupart
étaient des introductions par effraction pour voler des
radios et de l’équipement non fixé, bien qu’on ait noté
quelques tentatives de vols de moteurs, d’hélices et
même d’aéronefs au complet.
9. Erreurs de compétence — Mauvaise technique
— Décrochages : 3,2 %. Tout comme les accidents
au décollage et à l’atterrissage, les décrochages
semblent pour la plupart causés par un manque de
compétences et de pratique. Les accidents résultant de
décrochages sont souvent mortels, car ils surviennent
à faible altitude, sinon ils ne feraient pas l’objet de
réclamations d’assurance.
10. Erreurs de compétence — Omission d’une étape
d’une procédure — Atterrissages train rentré : 3,2 %.
L’utilisation appropriée et uniforme des listes de
vérifications permet habituellement d’éviter ces
incidents très coûteux.
11. Environnement humain — Vandalisme : 3,2 %.
Dommages causés intentionnellement à un aéronef en
stationnement.
12. Environnement physique — Dommages attribuables
à une surcharge de neige : 2,6 %. Étonnamment,
bon nombre de ces dommages avaient été causés à
des hydravions, lesquels étaient ensevelis sous des
surcharges de neige alors qu’ils se trouvaient toujours
sur l’eau. Allez comprendre!
Une mention honorable est de mise pour les accidents
faisant suite au démarrage du moteur alors que la barre de
remorquage est toujours fixée. Ils comptent pour 1 % des
réclamations.
De nettes tendances se dessinent ici! D’abord, 33,9 %
des accidents résultaient d’erreurs de compétence,
comparativement à seulement 6,5 % qui étaient
attribuables à une mauvaise prise de décision. En
Nouvelles 1/2007
Opérations
2. Erreurs de compétence — Mauvaise technique — Perte
de maîtrise à l’atterrissage : 11,9 %. Tous ces accidents
ont probablement été causés par un manque de
compétences ou de pratique récente, et non par un
manque de formation initiale, car, au moment du
test en vol pour l’obtention de leur licence, les pilotes
possédaient les compétences requises pour atterrir en
toute sécurité. Dans beaucoup de ces accidents, des
vents de travers et l’inaptitude apparente du pilote à
composer avec ces derniers étaient en cause.
7. Erreurs de décision — Manœuvre ou procédure
inappropriée : 4,2 %. Pour la plupart, de mauvaises
décisions liées à la circulation au sol sur des surfaces
inappropriées, de telle sorte que l’hélice a heurté le sol.
Pré-vol
1. Environnement physique — Tempête de vent :
12,6 %. Les tempêtes de vent sont responsables du
plus grand nombre de réclamations et ont toutes
causé des dommages à des aéronefs au sol. La bonne
nouvelle, c’est que ces accidents n’ont fait aucun blessé.
6. Erreurs de compétence — Mauvaise technique — Perte
de maîtrise au décollage : 4,5 %. Ces accidents sont
semblables aux accidents à l’atterrissage décrits cidessus et sont probablement attribuables à un manque
de compétence et de pratique récente.
À la lettre
Chaque rapport d’assurance a été classé au moyen
du système HFACS, puis des calculs ont été faits
pour découvrir les tendances. Les accidents qu’il était
impossible de classer avec quasi-certitude étaient désignés
comme étant « indéterminés » et représentaient un
pourcentage de 7,7. Le reste des accidents a été réparti
en 42 classifications et voici, succinctement, les douze
principaux facteurs en cause :
5. Erreurs de perception — Mauvaise évaluation de la
distance ou de l’espacement, 5,8 %. Il s’agissait pour
la plupart d’accidents de circulation au sol survenus
lorsque l’aéronef se trouvait trop près d’un autre avion
ou d’un autre objet et l’a heurté, bien que dans un cas
il s’agissait d’une collision avec des fils à l’atterrissage.
Éditorial – Collaboration spéciale
Ces rapports d’accidents ont tous été analysés au moyen
du Human Factors Analysis and Classification System
(HFACS) conçu par Douglas A. Wiegmann et Scott
Shappell, comme le décrit leur livre intitulé A Human
Error Approach to Aviation Accident Analysis (Ashgate
Publishing, 2003). Ce système utilise le modèle « du
fromage suisse » de James Reason concernant l’erreur
humaine et le transforme en un outil utile pour la
classification des accidents. D’une façon générale, le
HFACS classe les accidents par couches. La première
couche est constituée des « actes dangereux des
exploitants » et elle inclut les erreurs et les infractions
directement responsables des accidents. La deuxième
couche est constituée de « conditions préalables aux
actes dangereux » et elle inclut des états mentaux et
physiologiques défavorables ainsi que des facteurs
personnels et environnementaux. La troisième couche
correspond à une « mauvaise supervision ». La quatrième
couche est constituée des « influences organisationnelles »
et elle inclut les problèmes liés à la mauvaise conception
des aéronefs, au contrôle réglementaire et à la culture
d’entreprise. Le système HFACS constitue la norme
mondiale actuelle en matière de classification des
accidents et il est utilisé par les Forces canadiennes.
Éditorial – Collaboration spéciale
À la lettre
Pré-vol
Il y a toujours de l’action à Air Mites! Il semble que
rien ne puisse arrêter cette entreprise qui vient d’ajouter
à sa flotte un tout nouveau type d’aéronef en raison de
la demande du marché. Pour une entreprise, s’agrandir
est à la fois stimulant et passionnant, mais la transition
peut être périlleuse si elle n’est pas planifiée et exécutée
méthodiquement. Si c’est ce qui attend votre entreprise,
par où allez-vous commencer?
Les problèmes de réglementation à résoudre sont très
nombreux, notamment la certification et l’immatriculation
du nouvel aéronef, le besoin de personnel naviguant et de
maintenance qualifié, et le certificat d’exploitation. Votre
inspecteur principal de l’exploitation (IPE) de Transports
Canada est la personne à appeler pour passer en revue
et coordonner les exigences réglementaires liées au
développement de la flotte.
Il se pourrait fort bien qu’un jour, un client important
vous sollicite pour différents services que vous n’êtes pas
en mesure de fournir avec la flotte dont vous disposez.
Est-ce là une occasion de développement ou une perte
éventuelle de contrats? Une telle initiative serait-elle
viable? Des exploitants de toute taille ont déjà fait face à
ce genre de situation dans leur développement. Alors qu’à
l’origine la décision est commerciale, elle ne tarde pas à
toucher également le domaine de l’exploitation.
Le processus d’acquisition et de mise en service d’un
nouveau type d’aéronef dans une entreprise, qu’il s’agisse
d’un aéronef permanent ou saisonnier, gagnera à être
convenablement consigné dans le cadre du système de
gestion de la sécurité (SGS) global de l’entreprise. Si la
diversification de la flotte constitue un choix avantageux
pour l’avenir de votre entreprise, pourquoi ne pas étudier
et documenter le processus dès maintenant, et l’incorporer
dans votre SGS. Ainsi, quand le temps de développer votre
flotte sera venu, les choses se feront plus en douceur.
10
Nouvelles 1/2007
Opérations
Opérations
Pour terminer, il serait facile de prévenir certains accidents
(atterrissages train rentré, démarrage du moteur alors
que la barre de remorquage est toujours fixée), si nous
suivions attentivement nos listes de vérifications. Il s’agit
d’accidents faciles à prévenir, mais il nous faut ralentir
notre rythme et ne pas nous sentir pressés par le temps.
« Barre de remorquage vérifiée — arrimée », n’est-ce pas
le premier élément de votre liste de vérifications avant le démarrage?
Pré-vol
Air Mites sur le développement de la flotte
Une troisième tendance à signaler tient au nombre élevé
de pannes moteur. La plupart d’entre elles ne sont pas
survenues sur des ultralégers propulsés par des moteurs
à deux temps, mais sur des aéronefs certifiés. Les
propriétaires s’occupent-ils de faire faire l’entretien de
leurs avions en temps opportun?
À la lettre
La deuxième tendance, c’est que beaucoup de dommages
sont causés à des aéronefs au sol et arrimés — les
tempêtes de vent, la grêle, le vol, le vandalisme et les
surcharges de neige sont des facteurs importants. La
plupart de ces aéronefs ont été endommagés alors qu’ils
étaient stationnés à l’extérieur; leur entreposage dans un
hangar protégé contribuerait donc de façon importante à
résoudre la majeure partie de ces problèmes. Des accidents
sont survenus alors que l’on plaçait des aéronefs dans des
hangars — les portes de ces derniers ont été refermées sur
des aéronefs, et un raton laveur est même tombé
des chevrons et a endommagé assez gravement une aile.
Cependant, règle générale, les aéronefs sont beaucoup
mieux garés à l’intérieur qu’à l’extérieur. Dans de
nombreuses régions du Canada, on utilise peu les hangars
— il s’agit d’un problème qui doit être réglé localement aux
aéroports canadiens — Plaçons ces aéronefs à l’intérieur!
Éditorial – Collaboration spéciale
supposant que ces pilotes possédaient les compétences
nécessaires au moment de passer leurs tests en vol, il
semble que ces compétences se soient détériorées à un
point tel que les atterrissages et même les décollages
n’ont pu être assurés. Pour maintenir leurs compétences,
ces pilotes ont besoin de davantage de pratique. Alors
si vous êtes rouillé, investissez judicieusement dans une
vérification de vos compétences auprès d’un instructeur, et
assurez-vous de voler régulièrement afin de maintenir vos
compétences à jour.
Éditorial – Collaboration spéciale
NAV CANADA vient d’amorcer la transition du radar
conventionnel à la surveillance dépendante automatique
en mode diffusion (ADS-B), la nouvelle génération de
technologie satellitaire de positionnement.
L’ADS-B sera déployé initialement dans l’espace aérien de
250 000 NM2 au-dessus de la baie d’Hudson au coût de
10 M$ en services de surveillance et de communications.
L’équipement ADS-B se compose d’une antenne, d’un
récepteur et d’un processeur cible et de liaisons de
télécommunications transmettant les données au centre
de contrôle régional (ACC) approprié. Cette technologie
numérique à semi-conducteurs sans aucune pièce mobile
nécessite une infrastructure de soutien minimale — à
un coût bien moindre qu’un emplacement radar type.
Elle produit aussi des signaux plus précis que ceux du
radar conventionnel, dont la précision diminue selon la
distance de la source radar.
L’absence de couverture radar au-dessus de la baie d’Hudson
oblige les aéronefs à se conformer à l’espacement non radar
de 10 min (soit environ 80 NM). L’ADS-B permettra
l’espacement minimum de 5 NM pour les aéronefs équipés.
À la lettre
À la lettre
Offrant des routes plus flexibles et économiques en
carburant, l’ADS-B permettra dès le départ à nos clients
d’économiser plus de 200 M$ en carburant sur 15 ans
et de tirer d’autres économies et avantages au fil de son
déploiement dans le reste du Canada.
identification, leur altitude et d’autres renseignements
pouvant être codés dans un message cible. Une fois
traités et affichés aux postes des contrôleurs, ces messages
présentent un tableau complet de tous les aéronefs dans
un secteur donné.
Éditorial – Collaboration spéciale
Nouvelle technologie de surveillance dans le Nord
Quelque 35 000 vols par année empruntant des routes
orthodromiques entre l’Amérique du Nord et l’Europe ou
l’Asie survolent la baie d’Hudson et l’île de Baffin.
Un ADS-B au sol, à peine de la taille d’un classeur
Le 6 novembre 2006, lors de l’assemblée générale annuelle
de l’Association du transport aérien du Canada (ATAC) qui
s’est tenue à Victoria (C.-B.), Jane et Rikki Abramson ont
remis à M. Simon Garrett le Prix DCAM de l’année 2006
sur la sécurité dans le domaine de l’entraînement en
vol. M. Garrett est gestionnaire des opérations et chefinstructeur de vol à l’Aéroclub Rockcliffe, et directeur
de l’aéroport Rockcliffe, Ottawa (Ont.). Prêchant
par l’exemple, il est un ardent défenseur de la sécurité
en aviation au Canada et a beaucoup contribué à
l’avancement de cette cause. Aviateur accompli, M. Garrett
est membre de la Canadian Precision Flying Association et
a décroché une médaille d’argent au championnat national
de 1999, et une de bronze en 2000. Il a aussi participé au
championnat du monde qui s’est tenu en Suède en 2000.
Vous avez jusqu’au 14 septembre 2007 pour soumettre une
candidature au prix 2007. Pour en savoir plus, visitez le
www.dcamaward.com.
De gauche à droite :
Rikki Abramson, Wayne Gouveia (vice-président, aviation
générale commerciale, ATAC), Simon Garrett, Jane Abramson.
Nouvelles 1/2007
11
Opérations
Opérations
M. Simon Garrett reçoit le Prix David Charles Abramson Memorial (DCAM)
sur la sécurité dans le domaine de l’entraînement en vol
Pré-vol
Pré-vol
Les stations au sol ADS-B reçoivent des aéronefs équipés
des signaux indiquant leur position GPS, leur
L’ADS-B sera déployé dans le bassin de la baie d’Hudson
en 2007-2008, puis dans le reste du Nunavut, dans
les T.N-O. et dans le Nord de la C.-B., où il n’y a
actuellement aucune couverture radar, et éventuellement
dans le reste du pays en vue de remplacer ou de soutenir le
radar conventionnel.
Les pilotes peuvent contribuer à réduire la probabilité
et la gravité des impacts d’oiseaux et de mammifères
en établissant des plans prudents et en utilisant des
techniques opérationnelles appropriées. En observant
les mouvements de la faune et en les signalant aux
fournisseurs d’ATS et au personnel de gestion de la
faune, les pilotes peuvent également contribuer à protéger
d’autres exploitants d’aéronefs.
Principes généraux de planification des vols et
d’utilisation des aéronefs
2. La réduction de la vitesse limite également la gravité
des impacts d’oiseaux — la force de choc augmente
selon l’indice carré de la vitesse (voir le chapitre 12,
Tableau 12.1).
Éditorial – Collaboration spéciale
3. Éviter les routes suivantes :
•
•
•
12
5. Les oiseaux ont tendance à être plus actifs au lever
et au coucher du soleil. De nombreuses espèces se
déplacent à des heures prévisibles chaque jour; elles se
rendent aux aires d’alimentation à l’aube et retournent
se poser au crépuscule.
6. Au Canada, le risque d’impact d’oiseaux atteint un
point culminant trois fois par an :
pendant la migration de printemps de mars et avril;
• en juillet et août, lorsque les oisillons s’entraînent
à voler et les aptitudes de vol des oiseaux adultes
peuvent être gênées par la perte des plumes de
leurs ailes;
• pendant la migration d’automne, en septembre et octobre.
7. Soyez conscient que 40 % de la population des
bernaches du Canada habite certaines parties de
l’Amérique du Nord et peut présenter un risque
durant toute l’année.
•
8. Pendant les chaudes journées d’été, de nombreuses
espèces d’oiseaux — comme les rapaces et les goélands — utilisent les courants thermiques et
s’élèvent à haute altitude.
9. On a déjà vu des oiseaux de proie attaquer un aéronef.
10. On peut estimer la taille des oiseaux en observant le
rythme de battement des ailes; plus le battement est
lent, plus l’oiseau est gros — et plus les dommages
peuvent être importants. Les gros oiseaux et les
envolées représentent un risque considérable pour
les aéronefs; les gros oiseaux en groupes sont
extrêmement dangereux.
11. Sachez que les oiseaux peuvent ne pas entendre un
aéronef silencieux à temps pour éviter la collision.
12. Si vous voyez des oiseaux devant vous, essayez
de les survoler tout en maintenant une vitesse
prudente. Les biologistes ont observé que les oiseaux
plongent habituellement lorsqu’ils sont menacés.
D’autres études récentes indiquent que certains
oiseaux peuvent voir les aéronefs comme des objets
immobiles et s’en détourner lentement jusqu’à une
distance suffisante.
Nouvelles 1/2007
Opérations
Opérations
•
Au-dessus de régions connues pour attirer les
oiseaux, comme les refuges, les décharges et les
usines d’emballage de poisson;
Le long des rivières ou des littoraux des lacs et
océans, particulièrement à basse altitude. Les
oiseaux, aussi bien que les pilotes, se guident sur
ces aides pour naviguer;
À une altitude minimale, au-dessus des eaux
intérieures et les estuaires peu profonds, qui
peuvent abriter de grands nombres de goélands,
d’échassiers et d’oiseaux aquatiques qui s’envolent
régulièrement au lever et au coucher du soleil tout
au long de l’année.
À une altitude minimale au-dessus des îles, des
promontoires et des falaises. Ces zones sont
4. Bien que la plupart des espèces d’oiseaux soient
surtout actives pendant la journée, de nombreux
oiseaux comme les hiboux et les oiseaux aquatiques
migrateurs se déplacent normalement la nuit.
Pré-vol
Pré-vol
Tous les pilotes doivent planifier les vols et utiliser les
aéronefs conformément aux techniques d’atténuation
des risques de collision avec la faune. Les stratégies et
observations suivantes s’appliquent :
1. Planifier le vol de manière à évoluer à l’altitude la plus haute possible; la probabilité des impacts
d’oiseaux diminue considérablement au-dessus de
3 000 pi AGL et les situations d’urgence sont plus
difficiles à gérer à basse altitude.
fréquemment utilisées comme aires de nidification
par des colonies d’oiseaux.
À la lettre
À la lettre
Cet extrait du chapitre 10 du manuel « Un ciel à partager »
(TP 13549F) porte sur la contribution des pilotes en
matière de gestion de la faune. Il contient de l’information
visant à sensibiliser les pilotes ainsi que les mesures à
prendre dans le cadre d’une stratégie d’ensemble de
réduction des risques d’impact. Bien que l’information
fournie ici s’appuie sur des pratiques exemplaires bien
connues, ce chapitre ne vient en aucune façon remplacer
les procédures contenues dans les manuels de vol ou les
manuels d’utilisation approuvés.
Éditorial – Collaboration spéciale
Rôle des pilotes en matière de gestion de la faune
Éditorial – Collaboration spéciale
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vérifiez que la collision n’a pas endommagé ou
bloqué l’entrée d’air des réacteurs, l’échappement
et les conduits de ventilation et d’aération.
Vérifiez le train d’atterrissage, les conduits
hydrauliques des freins, le verrou train sorti et les
interrupteurs du train d’atterrissage.
Si vous croyez qu’il y a des dommages à la cellule
ou à la gouverne, le personnel de la maintenance
doit effectuer des inspections très approfondies
pour vérifier l’intégrité structurelle; des
dommages extérieurs mineurs peuvent cacher des
dommages structuraux importants.
Les turbomoteurs qui ont subi des collisions
avec des oiseaux doivent être vérifiés avec soin.
Dans plusieurs incidents, des inspections visuelles
superficielles n’ont pas décelé des dommages qui
ont eu des effets sur les vols ultérieurs.
NDLR : Il se peut que les besoins opérationnels excluent
certaines des meilleures pratiques recommandées ci-dessus. En
fait, il se trouve que, comme bon nombre d’entre vous, j’aime
survoler les rivières ou le littoral des lacs et océans! Alors quelle
est la réponse? Sensibilisation et préparation. Pour obtenir de
plus amples renseignements, y compris la version intégrale de
Un ciel à partager disponible en ligne, veuillez consulter le
site Web du Contrôle de la faune à : www.tc.gc.ca/aviationcivile/
AerodromeNavAer/Normes/ControleFaune.
Pré-vol
Pré-vol
•
•
À la lettre
À la lettre
•
Gardez le contrôle de l’aéronef. Le bruit de
l’impact avec un oiseau peut sembler pire que les
dommages réellement infligés.
Consultez la liste de vérification et appliquez les
procédures d’urgence applicables.
Évaluez les dommages et ses effets sur les
capacités d’atterrissage de l’aéronef.
Atterrissez à l’aéroport le plus proche qui
convient le mieux.
Demandez l’aide des ATS et du personnel affecté
aux urgences aéroportuaires.
Si vous croyez qu’il y a des dommages structuraux
ou au système de commandes, une vérification de
maîtrise de l’appareil pourrait être de mise avant
de tenter l’atterrissage.
Les problèmes de gouverne et de flottement
n’apparaissent pas nécessairement sur un appareil
à commandes électriques sur lequel il n’y a pas
de lien entre la gouverne et le pilote. Il n’y a
donc pas d’indication physique d’un flottement
aérodynamique, alors que les indicateurs
électroniques de position de commandes ne
sont pas suffisamment fiables pour montrer un
flottement de la gouverne.
Si le pare-brise est brisé ou fracturé, suivez les
procédures approuvées contenues dans le manuel
de vol.
Si le pare-brise est fracassé, ralentissez l’aéronef pour
réduire le souffle aérodynamique. Pensez à porter des
lunettes de soleil ou protectrices pour réduire l’effet
du vent, des précipitations ou des débris.
14. À la suite d’une collision avec des oiseaux ou un
mammifère — et avant de reprendre l’air — faites
vérifier soigneusement l’aéronef, de préférence par
un technicien d’entretien d’aéronefs (TEA). Prêtez
particulièrement attention aux éléments suivants :
Éditorial – Collaboration spéciale
13. En cas d’impact :
Rappel! SSAC 2007
On mesure trop souvent la sécurité en comptant seulement les accidents. Toutefois, ces
derniers sont rares, et ils ne constituent qu’un morceau du casse-tête. L’ensemble est
beaucoup plus complexe. En reliant le rendement en matière de sécurité aux mesures des résultats, comme les statistiques
sur les accidents, nous adoptons une approche réactive plutôt que préventive. Grâce à une série d’ateliers interactifs et
à une séance plénière, le SSAC 2007 permettra d’étudier des moyens d’évaluer le rendement en matière de sécurité, y
compris les risques, les facteurs humains et organisationnels, l’efficacité des systèmes et la culture de la sécurité. Notre
objectif consiste à approfondir notre connaissance de cet aspect essentiel de la gestion de la sécurité et à déterminer
comment le mettre en pratique dans le monde réel. Pour de plus amples renseignements sur le SSAC 2007, veuillez
visiter le site Web www.tc.gc.ca/SSAC.
Nouvelles 1/2007
13
Opérations
Opérations
La 19e édition du Séminaire sur la sécurité aérienne au Canada (SSAC 2007) se
tiendra à l’hôtel Hilton Lac-Leamy, à Gatineau (Québec), du 30 avril au 2 mai 2007,
et aura pour thème « Qu’en est-il des accidents qui ont été évités… Comment évaluer le
rendement en matière de sécurité dans un cadre de gestion des risques ».
Éditorial – Collaboration spéciale
Retour sur les vols transfrontaliers sans plan de vol
par Edgar Allain, inspecteur de la sécurité de l’aviation civile, Sécurité du système, Région de l’Atlantique, Transports Canada
un changement de comportement dans nos populations
respectives de pilotes.
Les articles déjà parus sur ce sujet semblent suggérer
que, puisque la majorité de ces incidents impliquent des
aéronefs en provenance des États-Unis, le manque de
sensibilisation est un problème qui sévit avant tout au sud
de la frontière. Bien qu’un plus grand nombre d’avions et
de visiteurs proviennent des États-Unis, je suis d’avis qu’il
existe des deux côtés de la frontière des faiblesses latentes
et actives pouvant contribuer à ce problème persistant.
Avant de revoir les procédures relatives aux vols
transfrontaliers entre le Canada et les États-Unis, je crois
qu’il est important d’étudier les pratiques de chacun de
ces deux pays concernant les vols intérieurs. Je fournirai
par la suite un résumé de textes de différentes sources de
renseignements portant sur les vols transfrontaliers.
Aux États-Unis, bien que fortement recommandé, le
dépôt de plans de vol n’est pas exigé pour les vols VFR
intérieurs par les Federal Aviation Regulations. Le manuel
d’information aéronautique (AIM) de la FAA fait
référence aux plans de vols VFR comme suit :
[Traduction]
AIM de la FAA, 5-1-4
Plans de vol — Vols VFR
a. Sauf en cas de vol ou d’entrée à l’intérieur d’une
ADIZ ou d’une DEWIZ côtière ou intérieure,
le dépôt d’un plan de vol n’est pas nécessaire s’il
s’agit d’un vol VFR.
Pré-vol
Pré-vol
La dernière fois que nous avons traité des exigences
relatives au dépôt d’un plan de vol pour les vols
transfrontaliers, c’était dans le numéro 3/2004 de la
publication Sécurité aérienne — Nouvelles. On y signalait
que, sur une période de deux ans, environ 82 infractions
présumées avaient été constatées à l’échelle nationale,
lesquelles concernaient des aéronefs qui avaient traversé
la frontière alors que leurs plans de vol étaient inactifs ou
n’avaient tout simplement pas été déposés. Environ 20
de ces infractions avaient été commises dans la Région
de l’Atlantique, tandis que la vaste majorité avait eu lieu
dans la Région du Pacifique. Une recherche à l’échelle
nationale dans le Système de compte rendu quotidien
des événements de l’aviation civile (CADORS) a révélé
que 76 incidents similaires s’étaient produits entre
septembre 2000 et septembre 2003, et que la plupart
des vols en question provenaient des États-Unis. Il est
également intéressant de constater que dans la plupart
des cas, des dispositions avaient été prises avec les
douanes avant le vol.
À la lettre
À la lettre
Retour sur les vols transfrontaliers sans plan de vol......................................................................................................... page 14
Prévention des accidents sur les aires de trafic et au sol................................................................................................... page 16
Éditorial – Collaboration spéciale
opérations
Une recherche plus récente dans la base de données de
l’Application de la loi en aviation de l’Aviation civile de
Transports Canada a démontré qu’à l’échelle nationale
environ 157 incidents étaient survenus entre janvier 2003 et juin 2006, ce qui correspond à une moyenne annuelle
nationale d’environ 80 incidents, et que le plus grand
nombre de ceux-ci s’étaient produits dans la Région de
l’Atlantique. Dans cette région, la moyenne annuelle
est d’environ 23 incidents. Il semble que, malgré les
meilleures intentions pour sensibiliser les intéressés
à ce problème, peu de progrès ont été réalisés en la
matière. Il faut se demander pourquoi il en est ainsi, et
de quelle façon il faudrait s’y prendre pour que s’opère
14
AIM de la FAA, 5-1-4
e. On encourage les pilotes à transmettre leur
heure de départ directement à la FSS qui dessert
l’aéroport de départ ou à suivre toute autre
indication transmise à cet égard par la FSS
lorsque le plan de vol est déposé. Ces mesures
permettront d’assurer un service plus efficace de
planification des vols, en plus de permettre à la
FSS de vous aviser des modifications importantes
concernant les installations aéronautiques ou les
conditions météorologiques. Lorsqu’un plan de
vol est déposé, la FSS le conserve jusqu’à 1 heure
après l’heure de départ proposée, à moins :
Nouvelles 1/2007
Opérations
Opérations
Si un plan de vol VFR est déposé :
Éditorial – Collaboration spéciale
3. qu’au moment du dépôt, la FSS ne soit informée
que l’heure de départ proposée sera respectée, mais
que l’heure réelle ne peut être transmise en raison de
mauvaises communications (départs présumés).
f. À la demande du pilote, à un emplacement où
une tour est en service, la tour transmettra à la
FSS l’identification de l’aéronef afin de signaler
l’heure réelle de départ. On doit éviter d’utiliser
cette procédure aux aéroports achalandés.
Autrement dit, un plan de vol VFR doit être activé avant
son entrée en vigueur ou, du moins, on doit établir un
contact avec l’ATS pour l’aviser d’un départ présumé.
Après avoir discuté avec la FAA et avec des pilotes du
milieu aéronautique aux États-Unis, je comprends qu’aux
États-Unis, il n’est pas rare que des vols VFR soient effectués sans que des plans de vol ne soient déposés, en particulier lorsque les conditions suivantes prévalent : régions
à forte densité de trafic; aéroports nombreux; suivi de vol
disponible avec contrôle de la circulation aérienne; vols de
durée relativement courte. Dans ces conditions, on peut
comprendre que le degré d’importance accordé au plan
de vol VFR soit moindre, sans vraiment tenir compte des
répercussions au niveau des recherches et du sauvetage.
Exigences relatives au dépôt du plan de vol
ou de l’itinéraire de vol
602.73(1) Sous réserve du paragraphe (3), il est interdit au
commandant de bord d’utiliser un aéronef en vol IFR, à
moins qu’un plan de vol IFR n’ait été déposé.
(2) Il est interdit au commandant de bord d’utiliser un
aéronef en vol VFR à moins qu’un plan de vol VFR
ou un itinéraire de vol VFR n’ait été déposé, sauf
lorsque le vol est effectué à une distance de 25 milles
marins ou moins de l’aérodrome de départ.
602.75(1) Le plan de vol doit être déposé auprès d’une
unité de contrôle de la circulation aérienne, d’une station
d’information de vol ou d’une station radio d’aérodrome
communautaire.
(2) L’itinéraire de vol doit être déposé auprès d’une
personne de confiance, d’une unité de contrôle de la
On peut donc conclure que, même si le Canada et les
États-Unis utilisent tous deux des procédures similaires,
le mélange de procédures obligatoires et de procédures
non obligatoires relatives au dépôt de plans de vol ainsi
que celles portant sur les départs présumés et les activations requises a créé un environnement propice à une
certaine confusion, comme en fait foi la répétition continue
d’incidents reliés aux plans de vols transfrontaliers.
Il semble y avoir deux types de défaillances : la défaillance
latente et la défaillance active. La défaillance latente tient
au fait que les systèmes aéronautiques des deux pays sont
très similaires, mais sont différents quant à l’activation des
plans de vol VFR. Cette différence fait partie intégrante
des documents et des procédures et, sans une recherche
minutieuse, elle peut nous échapper. La défaillance active
peut s’expliquer de deux façons : les pilotes ne connaissent
pas bien les plans de vol VFR, parce qu’ils ne les utilisent
pas assez souvent, ou ont une opinion préconçue selon
laquelle, aux États-Unis, les plans de vol sont automatiquement activés, comme ils le sont au Canada. Dans un cas
comme dans l’autre, il incombe aux pilotes volant dans ces
deux pays de se familiariser avec la réglementation propre à
chaque pays en matière de vol VFR.
Les exigences réglementaires sont claires. Le paragraphe
602.73(4) du RAC stipule ceci : « Malgré toute disposition
contraire de la présente section, il est interdit au commandant de bord d’utiliser un aéronef pour un vol entre le
Canada et un État étranger à moins qu’un plan de vol n’ait
été déposé. » L’article 91.707 du Federal Aviation Regulations (FAR) des États-Unis stipule qu’à moins d’avoir une
autorisation de l’ATC, il est interdit d’utiliser un aéronef
civil entre le Mexique ou le Canada et les États-Unis sans
déposer un plan de vol IFR ou VFR, selon le cas.
Quatre sources additionnelles offrent divers renseignements pratiques en la matière : le Manuel
d’information aéronautique de Transports Canada (AIM
de TC), le Supplément de vol — Canada (CFS), le
International Flight Information Manual de la FAA ainsi qu’une publication produite conjointement par la
Canadian Owners and Pilots Association (COPA) et
Nouvelles 1/2007
Opérations
Opérations
Dépôt du plan de vol ou de l’itinéraire de vol
(a) en envoyant, en remettant ou en communiquant
de toute autre façon le plan de vol ou l’itinéraire
de vol, ou les renseignements qu’il contient; et
(b) en obtenant un accusé de réception du plan de vol
ou de l’itinéraire de vol, ou des renseignements
qu’il contient.
Pré-vol
Pré-vol
Au Canada, le dépôt d’un plan de vol ou d’un itinéraire de
vol est obligatoire. Son activation est automatique et basée
sur un départ présumé, tel que cela est indiqué dans le
Règlement de l’aviation canadien (RAC) :
(3) Le plan de vol ou l’itinéraire de vol doit être déposé
de la façon suivante :
À la lettre
À la lettre
2. de recevoir une heure de départ proposée modifiée;
circulation aérienne, d’une station d’information de vol
ou d’une station radio d’aérodrome communautaire.
Éditorial – Collaboration spéciale
1. de recevoir l’heure réelle de départ;
15
Éditorial – Collaboration spéciale
•
Pré-vol
•
La section Flight Planning Notes du document
International Flight Information Manual de la
FAA comporte des renseignements précis sur
le but des plans de vols internationaux et sur
le processus de dépôt de plans de vol. On n’a
cependant pu trouver aucun renseignement
concernant la façon d’activer et de clore les plans
de vols internationaux.
•
Le AOPA/COPA Guide to Cross Border Operations
(United States/Canada) est un guide exhaustif
qui comprend 5 chapitres, 4 appendices et une
liste de vérifications applicable aux opérations
On doit également tenir compte des préoccupations
actuelles concernant la sécurité frontalière. En qualité
d’aviateurs et de citoyens responsables, nous devons
contribuer au maintien des libertés dont nous jouissons
entre les deux pays en fournissant les renseignements
nécessaires et en appliquant les procédures appropriées
pour assurer l’efficacité du système homogène que nous
tenons parfois pour acquis. Nous devrions évaluer les
coûts de la mobilisation inutile des services de recherche
et sauvetage, des spécialistes de la station d’information
de vol, des contrôleurs ainsi que des inspecteurs de la
FAA et de Transports Canada avant de planifier notre
prochain vol. Effectuez de bonnes recherches et planifiez
en conséquence. N’oubliez pas qu’une bonne planification profite à tous.
Prévention des accidents sur les aires de trafic et au sol
par Tony Pringle. Tony a travaillé en tant qu’agent de la sécurité aérienne pour plusieurs transporteurs canadiens. Actuellement, il travaille
comme pilote de ligne, expert-conseil en matière de sécurité ainsi que rédacteur, et est installé à Hong Kong.
16
Coûts pour l’industries
En l’an 2000, le Conseil international des aéroports (ACI)
a signalé des pertes de 3 milliards de dollars américains
dues à des collisions entre aéronefs et véhicules de piste
d’aéroport ainsi que d’autres collisions, sur l’aéroport,
avec des objets qui ne pardonnent pas. Au début de
2003, la FSF a estimé que les pertes mondiales dans
l’industrie du transport aérien dues à des accidents sur
les aires de trafic s’étaient accrues démesurément pour
atteindre 5 milliards de dollars américains! John Goglia,
un ancien membre du National Transportation Safety
Board des États-Unis qui ne mâche pas ses mots, a déclaré
que le meilleur investissement que pouvaient faire les
principaux transporteurs aériens pour améliorer leur
manque chronique de profits consistait à réduire de façon
importante le nombre d’accidents sur les aires de trafic.
Nouvelles 1/2007
Opérations
Au cours des dernières décennies, la sécurité aérienne
s’est beaucoup améliorée. Vers 1960, au début de l’ère de
l’aviation à réaction, le parc aérien mondial des avions
à réaction commerciaux subissait annuellement plus de
2,6 accidents par million de décollages. Ce nombre a
maintenant chuté pour passer à 1,3 accident par million
de décollages dans le monde entier (aux États-Unis et
au Canada, le taux d’accidents n’est que d’environ 0,5
par million de décollages). Cependant, au cours des
dernières décennies, la valeur annuelle de tout le matériel
endommagé dans le domaine de l’aviation commerciale et
générale a augmenté. Comment cela a-t-il pu se produire,
si le nombre d’accidents d’aéronefs n’a cessé de diminuer?
Selon la Fondation pour la sécurité aérienne (FSF), c’est
parce que la plupart des accidents surviennent au sol, et
non dans les airs.
Pré-vol
Opérations
Le CFS comporte des renseignements sur la
façon de déposer un plan de vol et un compte
rendu d’arrivée, mais pas sur la façon d’activer un
plan de vol.
Pour terminer, ces incidents sont assez fréquents et
aucune tendance à la baisse importante ne semble se
manifester. De précieuses ressources de l’application de
la loi sont mobilisées pour enquêter sur de nombreux cas,
alors que les règlements qu’elles appliquent ont un impact
minimal sur la sécurité aérienne (même si l’activation
d’un service d’alerte constitue une caractéristique de
sécurité importante d’un plan de vol).
À la lettre
À la lettre
•
Les articles 3.6.1 à 3.6.4 de la section RAC de
l’AIM de TC précisent dans quelles circonstances
un plan de vol est requis, comment le déposer et
les moyens de le mettre en vigueur. Les renvois
aux dispositions pertinentes du Règlement de
l’aviation canadien sont fournis sous forme de
liste
transfrontalières. On y traite de sujets très variés :
de la planification avant vol aux procédures
relatives aux douanes. Le chapitre 5 traite des
plans de vol, de l’information requise, du dépôt et
de la fermeture des plans de vol VFR, mais ne fait
aucune mention de l’activation des plans de vol et
des différences à cet égard entre les États-Unis et
le Canada.
Éditorial – Collaboration spéciale
la Aircraft Owners and Pilots Association (AOPA) qui
s’intitule The AOPA/COPA Guide to Cross Border Operations (United States/Canada). Ce guide de l’AOPA et de
la COPA est disponible pour les membres de ces deux
associations. Voici un court résumé du contenu de ces
quatre sources :
Éditorial – Collaboration spéciale
Risques de blessures
Pré-vol
Opérations
(Cas d’absence et nombre de jours d’absence)
Toutes les industries
Finance, assurance, immobilier
Exploitation minière
Fabrication
Agriculture, forêt, pêche
Transports – tous
Transport aérien régulier
1,9
0,5
2,1
2,1
3,1
3,1
8,2
Source : U.S. Department of Labor Statistics
Dupont, compagnie de produits chimiques souvent citée
comme chef de file en matière de sécurité au travail
malgré les risques associés à la fabrication de produits
chimiques, s’en tire avec un faible taux d’incidents
entraînant une absence de 0,03 jour pour 100 employés,
et ce, grâce à un programme complet de gestion de la
sécurité (voir les principes de sécurité au travail de cette
entreprise dans l’encadré à la page suivante).
La FSF reconnaît depuis longtemps que la sécurité
aérienne n’est pas simplement question de sécurité dans
les airs, mais qu’elle englobe également la sécurité des
déplacements au sol des aéronefs et des véhicules de
piste, et des pilotes et conducteurs. En d’autres termes,
la sécurité aérienne commence au sol. Un transporteur
aérien qui dispose de procédures et d’une culture lui
permettant d’éliminer les incidents et les accidents au sol
peut aller loin quant à leur élimination dans les airs.
Nouvelles 1/2007
17
Opérations
Il est intéressant de constater que ces accidents qui
surviennent au sol ne sont pas considérés comme des
accidents liés à la sécurité aérienne, mais plutôt comme
des accidents du travail. Il est souvent difficile d’obtenir
des données sur de tels incidents et, dans nombre de cas,
le personnel touché dans ces incidents n’est pas employé
par un transporteur aérien, mais il travaille plutôt pour
l’aéroport ou pour des entrepreneurs de l’aéroport.
Incidence des blessures non mortelles au travail
par industrie – Nombre de blessures pour
100 travailleurs à temps complet
Pré-vol
Le tarmac est une zone à risque élevé. On y trouve
une multitude de sources de haute énergie pouvant
occasionner un désastre si elles ne sont pas respectées
et régulées. Parmi ces sources, on compte les hélices, le
souffle des hélices, les carburants, les produits chimiques,
l’électricité, les véhicules de piste et les combinaisons
de ces divers éléments. Dans la plupart des cas, le
personnel de piste doit composer avec les ailes basses et
les protubérances, comme les déperditeurs d’électricité
statique pointus, les antennes sabres, les tubes de Pitot
pointus, les longues pales d’hélice et les extensions de
bord d’attaque, le tout dans un environnement bruyant,
dans n’importe quelles conditions météorologiques
et d’éclairage, le jour et la nuit. Ce personnel est mis
sous pression pour accomplir des tâches souvent
exigeantes physiquement dans un délai serré, souvent
avec une communication limitée avec les autres groupes
participant aux opérations sur les aires de trafic, comme
les pilotes, les préposés à l’avitaillement, les agents du
service à la clientèle, etc. Dans l’industrie du transport
aérien, nous catégorisons souvent les accidents selon
qu’ils se produisent « en vol » ou « au sol ». Ceux qui
surviennent dans les airs font l’objet d’enquêtes et de
rapports complets, alors que ceux qui surviennent au sol
sont rarement signalés à l’extérieur de la compagnie, à
moins qu’ils occasionnent des blessures graves ou des
décès. Ils peuvent faire ou non l’objet d’une enquête, et
on les considère souvent simplement comme la « rançon
des affaires ».
À la lettre
À la lettre
Même à l’échelle mondiale, les coûts des dommages sur
les aires de trafic sont élevés, mais les risques de blessures
graves ou de décès le sont beaucoup plus.
Cependant, les données qui existent brossent un tableau
désastreux. En fait, comparativement aux autres industries,
celle du transport aérien régulier ne se porte pas bien
si l’on en juge par les incidents reliés à la sécurité.
Examinons les statistiques sur la sécurité au travail aux
États-Unis : en 1998, le taux d’incidence moyen de
journées d’absence pour 100 employés était de 1,9 jour
pour l’ensemble de toutes les industries. Les chiffres
correspondants étaient de 3,2 jours pour l’industrie de la
construction, laquelle est considérée comme une industrie
à risque élevé, et de 8,2 jours (un chiffre stupéfiant) pour
le secteur du transport aérien régulier (voir tableau, cidessous). Des données publiées récemment aux États- Unis
pour l’année 2004 indiquent un taux d’absentéisme au
travail de 8,0 jours pour 100 employés. Par conséquent,
au cours des huit dernières années, même si l’industrie de
l’aéronautique a connu d’importants gains de productivité,
en plus de voir l’avènement d’aéronefs de technologie
avancée et celui de nouveaux transporteurs aériens, il n’y a
eu absolument aucune amélioration importante au niveau
des taux d’accidents causant des blessures!
Éditorial – Collaboration spéciale
Les coûts directs sont ceux reliés au coût réel de la
réparation des dommages causés aux équipements et aux
biens. Les coûts indirects englobent la perte de revenus,
la perte de temps de travail, les changements d’horaires
de vol et la réaction négative des clients aux accidents.
Le coût direct des dommages aux biens et des blessures
sont beaucoup plus évidents que les coûts indirects reliés
à chaque incident, mais la FSF a calculé que les coûts
indirects atteignaient habituellement quatre fois la valeur
des coûts directs initiaux.
Éditorial – Collaboration spéciale
À la lettre
Pré-vol
Ce concept doit être mis en valeur dans l’énoncé de la
politique de sécurité, d’où l’obligation qu’ont les employés
de travailler en fonction de leurs procédures respectives
et de signaler tous les incidents, sans oublier l’assurance
qu’ils n’auront pas à subir de mesures disciplinaires pour
avoir soulevé des problèmes de sécurité.
Le personnel au sol est fortement encouragé à communiquer
avec ses gestionnaires ou avec le comité de sécurité pour
exprimer toute préoccupation qu’il pourrait avoir.
Il est inquiétant de constater que les aéronefs de la plupart
des exploitants ont subi à un moment ou à un autre des
dommages qui n’ont pas été signalés et qui n’ont été décelés
que lors de vérifications prévol. Ces événements causent
aux entreprises des pertes financières importantes ainsi que
des dérangements inacceptables dans l’exploitation pour les
passagers et les équipages, mais, qui plus est, constituent
une menace à la sécurité aérienne. Un système efficace de
gestion de la sécurité comprendra un programme détaillé
et complet de sécurité sur les aires de trafic, programme
qui, s’il est compris et appliqué par tous, assurera le
signalement et la prévention des incidents et accidents sur
les aires de trafic.
Pré-vol
Comme pour les accidents en vol, l’analyse des accidents
d’aéronefs au sol par la FSF a démontré que ces
accidents résultaient presque toujours d’un enchaînement
d’événements qui, plus souvent qu’autrement, provenait
d’erreurs humaines. Ces erreurs humaines ne sont pas
seulement celles que commet le personnel d’exécution
et qui entraînent des accidents. Elles peuvent également
englober des défaillances causées par la conception
organisationnelle d’une entreprise, notamment une
formation inadaptée et des installations, du matériel et
d’autres ressources inappropriés.
Cependant, la sécurité sur les aires de trafic doit dépasser
le simple respect des procédures d’utilisation normalisées.
Elle doit faire partie de la culture d’entreprise. Les
employés doivent savoir qu’ils ne seront pas ridiculisés ni
blâmés pour avoir soulevé des problèmes de sécurité.
À la lettre
1. Tous les accidents, toutes les blessures et toutes
les maladies professionnelles sont évitables.
2. La direction est directement responsable de
prévenir les blessures et les maladies.
3. Le respect des règles de sécurité constitue une
exigence de base en matière de relations entre les
travailleurs et l’employeur.
4. La prévention de blessures ainsi que les soins de
santé préventifs augmentent la réussite en affaires.
5. La sécurité pendant les temps libres est aussi
importante que la sécurité au travail.
6. Les personnes constituent l’élément clé de la
réussite d’un programme de sécurité.
7. La formation est un élément important de la
sécurité au travail.
8. Des inspections de sécurité doivent être effectuées.
9. On doit prévenir ou éliminer immédiatement
toute anomalie menaçant la sécurité.
10. On doit enquêter sur tous les gestes et incidents
non sécuritaires.
Éditorial – Collaboration spéciale
Principes de sécurité industrielle
de la société Dupont
L’une des façons de composer avec les erreurs humaines
consiste à mettre en œuvre des procédures d’utilisation
normalisées semblables à celles en place pour les
équipages de conduite. Une fois que des procédures
sécuritaires ont été déterminées, il faut faire preuve de
discipline et les suivre à chaque vol et chaque jour.
Nouvelle vidéo maintenant sur le Web: Gardez un oeil sur le crochet!
Opérations
Opérations
La vidéo récente de Transports Canada intitulée « Gardez un oeil sur le crochet! Transport de charges externes par
hélicoptère — Sécurité de l’équipe » (TP 14334) peut maintenant être visionnée sur le Web au www.tc.gc.ca/AviationCivile/
SecuriteDuSysteme/Videos/tp14334.htm..
18
Nouvelles 1/2007
Maintenance et certification
Malgré les efforts déployés pour améliorer la sécurité des avions, des accidents en vol causés par le givre
se produisent encore sur des avions pourtant certifiés
pour les vols dans des conditions de givrage. Grâce à
une bonne connaissance des effets aérodynamiques de
la glace s’accumulant sur les surfaces portantes et des
limites inhérentes aux systèmes de protection contre le
givrage, il est possible d’avoir une meilleure compréhension des accidents causés par le givre. Cette connaissance
et cette compréhension sont essentielles pour améliorer
les pratiques liées à la conception des avions et les normes
de certification menant à l’approbation des vols dans des
conditions de givrage.
Les principales surfaces portantes des avions de conception
classique sont les ailes, le stabilisateur et la dérive. Pour
une plus grande efficacité, le bord d’attaque des sections
transversales des surfaces portantes est relativement
arrondi tandis que le bord de fuite est plutôt effilé. En vol,
l’écoulement d’air glisse sur le dessus et le dessous de l’aile.
Il y a cependant un point précis, sur le bord d’attaque, appelé le point d’arrêt, que l’air heurte directement (voir la Figure 1).
Figure 1 : Choc de l’air sur le point d’arrêt
b) Sections et dimensions du profil aérodynamique.
L’accumulation de la glace varie en fonction de la
section et des dimensions du profil aérodynamique.
À cause des effets d’accélération de l’écoulement d’air
qui fait chuter la température sur le bord d’attaque
du profil aérodynamique, la température à la surface
de celui-ci peut être inférieure à la température
ambiante. Il est donc possible d’observer une
accumulation de glace à des températures ambiantes
supérieures à 0 oC. C’est l’une des raisons pour
lesquelles les conditions de givrage sont définies
dans le manuel de vol de certains aéronefs pour des
températures de l’air statique allant jusqu’à +5 oC en
présence visible d’humidité.
c) Conditions de vol. L’angle d’attaque, la vitesse
anémométrique et la durée du vol dans des conditions
de givrage sont particulièrement importants. L’angle
d’attaque de l’aile de l’avion dépend de la masse de
celui-ci, du facteur de charge, de la poussée ou de
la puissance, de la vitesse anémométrique et de la
position des becs de bord d’attaque et des volets.
L’angle d’attaque du stabilisateur, qui est négatif,
varie selon l’angle d’attaque de l’aile, mais dépend
aussi de manière significative de la position des becs
de bord d’attaque et des volets à cause de la déflexion
vers le bas de l’empennage causée par l’écoulement
d’air (voir la Figure 3).
Accidents en bref
Dans des conditions de givrage, l’air contient des gouttelettes d’eau qui, malgré une température égale ou inférieure
au point de congélation, demeurent liquides. Ces gouttelettes surfondues ont une masse supérieure aux particules
d’air et sont plus difficiles à faire dévier quand les surfaces
portantes traversent un nuage givrant. Les gouttelettes
heurtent la surface non seulement sur le point d’arrêt,
mais également de part et d’autre de celui-ci. Quand ces
gouttelettes d’eau entrent en contact avec la surface, une
partie d’entre elles se transforment en glace et y adhèrent.
L’accumulation initiale de glace se fait autour du point
d’arrêt, où elle devient plus importante. Comme le profil
aérodynamique change, l’écoulement d’air ne se fait plus
de la même façon et a une incidence sur l’accumulation de
glace (voir la Figure 2).
Nombre de facteurs, dont les suivants, influent sur la taille
et la forme de l’accumulation de glace :
a) Atmosphère givrante. Pour les besoins de la
certification, on définit l’atmosphère givrante en
termes d’altitude, de température, de contenu en eau
à l’état liquide, de taille des gouttelettes et d’extension
horizontale des nuages. Il convient de souligner que,
bien que ces domaines regroupent la presque totalité
des conditions de givrage possibles, l’avion peut
traverser des conditions de givrage qui excèdent le
domaine de certification.
Figure 3 : Angle d’attaque de l’aile et du stabilisateur
Figure 2 : Gouttelettes de givre heurtant le
point d’arrêt et s’y accumulant
Nouvelles 1/2007
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
par J.C.T. Martin, ingénieur d’essais en vol, Certification des aéronefs, Aviation civile, Transports Canada
Maintenance et certification
Accidents en bref
Les effets nuisibles du givre en vol sur l’aérodynamisme et le pilotage des avions
En gros titre
En gros titre
en gros titre
19
La Figure 6 montre le rapport entre une épaisseur accrue
de glace et la baisse du coefficient de portance maximal.
Bien qu’il ne s’agisse que d’une illustration, il convient de
remarquer que la diminution de la portance causée par la
glace n’est pas linéaire. Les effets nuisibles se manifestent
surtout avec une faible épaisseur de glace. En fait, la
perte de performances aérodynamiques peut s’avérer
très importante malgré une faible accumulation de glace
granulaire. La Figure 7 montre qu’une épaisseur accrue de
glace augmente le coefficient de traînée. Ce phénomène
est naturellement plus linéaire, l’augmentation de la
traînée étant proportionnelle à l’épaisseur de la glace.
Figure 6 : Rapport entre l’accumulation de la glace et
la baisse du coefficient de portance maximal
Figure 4 : Coefficient de portance par rapport
à l’angle d’attaque au décrochage
20
Nouvelles 1/2007
Accidents en bref
En gros titre
Maintenance et certification
Accidents en bref
On peut quantifier les caractéristiques de portance et de
traînée d’un profil aérodynamique à l’aide de coefficients
non dimensionnels dépendant de l’angle d’attaque. Le
coefficient de portance est le rapport entre la force de
sustentation et la pression dynamique de l’air multiplié
par la surface de l’aile. La Figure 4 illustre un rapport
classique entre le coefficient de portance et l’angle
d’attaque d’un profil aérodynamique sans accumulation
de glace. Le décrochage aérodynamique est illustré
par la diminution du coefficient de portance avec une
augmentation de l’angle d’attaque. Le coefficient de
portance de l’aile est le principal élément du coefficient
de portance de l’avion.
La Figure 5 montre l’incidence de l’accumulation
de glace sur le bord d’attaque. Non seulement le
coefficient de portance maximal est-il moindre, mais
l’angle d’attaque de décrochage l’est également. Cette
baisse du coefficient de portance et de l’angle d’attaque
de décrochage dépend de la profondeur, de la forme et
de la texture de l’accumulation de glace en fonction du
profil aérodynamique.
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
Différents profils aérodynamiques et différentes
formes en plan auront différentes caractéristiques
aérodynamiques. Toutefois, l’effet de l’accumulation
de glace y sera toujours nuisible. On remarquera
notamment une baisse de la portance maximale, une
réduction de l’angle d’attaque en portée maximale et une
augmentation de la traînée.
Figure 5 : Incidence de la glace sur le coefficient maximal
de portance et sur l’angle d’attaque au décrochage
Maintenance et certification
Les caractéristiques fondamentales d’un profil
aérodynamique sont la portance, la traînée et le moment
de tangage. Étant donné que les gouvernes classiques
(gouvernes de profondeur et de direction, ailerons, etc.) se trouvent sur le bord de fuite des surfaces portantes, les caractéristiques de leur moment de charnière (c’est-à-dire le moment ou le couple nécessaire pour
déplacer une gouverne de sa position neutre) sont tout
aussi importantes.
En gros titre
Sachant ce qui précède, il ne fait aucun doute que pour
tout vol dans des conditions de givrage, la plupart des
paramètres indiqués précédemment varient constamment.
On ne peut donc aisément prévoir la taille et la forme
de l’accumulation de glace sur les surfaces portantes
durant les vols. Néanmoins, en simplifiant les hypothèses
et en utilisant des codes de givrage en dynamique
computationnelle des fluides ou des souffleries de givrage,
il est possible d’obtenir des estimations prudentes des
accumulations possibles de glace.
En gros titre
Rapports du BST publiés récemment
f ) L’accumulation de glace sur les pales des hélices
augmente la traînée et risque d’en réduire la portance.
Le pilote devra donc augmenter la puissance pour
maintenir la vitesse de rotation des hélices. Tôt
ou tard, la poussée diminuera quand les moteurs
atteindront leur limite de puissance ou que les pales
perdront de leur capacité de portance.
b) À cause d’une accumulation de glace sur le bord
d’attaque du stabilisateur, la force compensatrice
maximale vers le bas ainsi que l’angle d’attaque de
décrochage sont réduits. Ce phénomène entraîne un
risque de décrochage du stabilisateur, connu sous le
nom de décrochage de l’empennage.
Tel que cela a été mentionné précédemment, la taille et
la forme de l’accumulation de glace sur le bord d’attaque
d’une surface portante dépendent d’un grand nombre de
facteurs, notamment de la section transversale de cette
surface portante. Toutefois, même si toutes les autres
conditions demeurent les mêmes, une aile plus petite
tend à accumuler la glace plus rapidement qu’une aile
plus grande disposant d’une section identique. En outre,
les effets nuisibles d’une accumulation égale de glace sont
pires sur les plus petites ailes. De telles caractéristiques
dimensionnelles expliquent pour une part pourquoi les
gros avions ont peu d’accidents causés par l’accumulation
de glace.
c) À cause d’une accumulation de glace sur le bord
d’attaque des ailes, du stabilisateur et de la dérive,
la traînée de l’avion augmente. Elle augmente aussi
avec l’accumulation de glace sur les autres surfaces
orientées vers l’avant telles que le radôme, les mâts
réacteurs et les jambes de train d’atterrissage. L’avion
subit alors une perte de sa capacité de montée, de
maintien de sa plage de vitesse et de sa capacité de
contrôle en descente et à l’atterrissage.
En termes clairs, le risque dans des conditions de givrage
dépend de la durée d’exposition. En général, les conditions
de givrage sont plus fréquentes à basse altitude. Les avions
à hélice volent généralement à des altitudes favorables
aux conditions de givrage. De plus, ils jouissent d’une
puissance excédentaire limitée pour monter au-dessus des conditions de givrage en cas de besoin. Ce problème
est d’ailleurs plus aigu pour les monomoteurs que pour les multimoteurs.
Par contre, les avions multimoteurs à turboréacteurs
prennent moins de temps à traverser les conditions de
givrage et volent à des altitudes bien supérieures à celles-ci. Les avions à hélice sont beaucoup plus exposés
à ces conditions.
Étant donné les effets aérodynamiques nuisibles de
l’accumulation de glace, il est nécessaire de protéger
les surfaces critiques pour que, dans des conditions de
Nouvelles 1/2007
21
Accidents en bref
d) À cause d’une accumulation de glace sur le bord
d’attaque des ailes et des stabilisateurs, lesquels logent
les gouvernes à leur bord de fuite, on risque d’observer
des discontinuités dans le moment de charnière de
ces gouvernes. Dans le cas de commandes de vol
entièrement assistées, la force que le pilote doit y
exercer dépend des caractéristiques du mécanisme
de sensation artificielle. Pour les commandes non
assistées, la force que doit exercer le pilote est
Rapports du BST publiés récemment
Accidents en bref
Si l’on considère l’ensemble de l’avion, les effets
aérodynamiques nuisibles de l’accumulation de glace sur
les surfaces portantes peuvent se résumer comme suit :
a) À cause d’une accumulation de glace sur le bord
d’attaque de l’aile, le coefficient de portance maximal
diminue ainsi que l’angle d’attaque de décrochage. La
baisse du coefficient de portance maximal entraîne
une augmentation de la vitesse de décrochage.
À cause de la diminution de l’angle d’attaque de
décrochage, les systèmes avertisseur de décrochage et
antidécrochage, dont le déclenchement est réglé à des
valeurs précises pour des conditions non givrantes, ne
fonctionneront pas correctement s’il y a accumulation
de glace.
e) L’accumulation de glace sur les surfaces portantes
et les autres surfaces ajoute au poids de l’avion,
augmentant du coup la vitesse de décrochage et la
traînée à une vitesse donnée.
Maintenance et certification
Maintenance et certification
Figure 7 : Rapport entre l’accumulation de la glace et
l’augmentation du coefficient de traînée
En gros titre
proportionnelle au moment de charnière de la surface.
Les anomalies touchant le moment de charnière d’une
gouverne peuvent entraîner un effet de pulsation
dans les commandes du pilote et, dans certaines
situations extrêmes, une inversion de la force exercée
par le pilote. Autrement dit, la gouverne va se braquer
automatiquement à fond et le pilote devra lutter pour
la ramener à sa position neutre. C’est ce qu’on appelle
un effet de contrepoids excessif des commandes.
La protection des surfaces dépend de nombreux facteurs
liés à la conception. Par exemple, un avionneur peut
choisir de protéger le bord d’attaque du stabilisateur tout
en sachant que cela engage des frais d’exploitation et de
conception du système de protection. Mais l’avionneur
peut aussi décider de simplement agrandir ou modifier
la surface du stabilisateur, ce qui permettra d’obtenir un
angle de décrochage moindre pour équilibrer l’avion qui,
par voie de conséquence, décrochera moins facilement.
En gros titre
Rapports du BST publiés récemment
22
Bien que conçus pour être efficaces dans une plage bien
définie, les systèmes antigivrage thermiques risquent de ne
pas être réellement efficaces dans des conditions réelles de
givrage qui débordent du domaine de certification.
Sur certains éléments, tels que les prises Pitot et statiques
et le pare-brise, les systèmes de protection contre le
givrage fonctionnent en permanence en vol. Par contre,
pour des raisons économiques et autres, les systèmes de
Nouvelles 1/2007
Accidents en bref
Les systèmes de dégivrage par gaine pneumatique
devraient prévenir les importantes accumulations de glace sur les surfaces protégées. Cependant, la glace réussit toujours à s’accumuler entre les cycles de
fonctionnement des gaines lorsque l’avion traverse des
conditions de givrage. En outre, une élimination totale
de la glace n’est généralement possible qu’après plusieurs
cycles de gonflage des gaines. En fait, en fonctionnement
normal des gaines, une légère accumulation de glace
persiste sur les surfaces protégées : c’est ce qu’on appelle le givre résiduel.
Le système de protection le plus répandu sur les avions
à turboréacteurs est le système de dégivrage thermique
qui utilise l’air prélevé du compresseur moteur. L’air de
prélèvement est amené aux ailes et soufflé à l’intérieur
du bord d’attaque par des orifices pratiqués dans les
gaines. Il est ensuite évacué à l’extérieur. La température
du bord d’attaque est régulée pour assurer un rendement
thermique adéquat sans compromettre la résistance
structurale de l’aile. La surface ainsi chauffée prévient
l’accumulation de glace : les gouttelettes surfondues sont
vaporisées ou sont réchauffées à une température qui les
empêche de geler. Dans ce dernier cas, les gouttelettes
sont projetées vers l’arrière du bord d’attaque par
l’écoulement d’air. Une fois derrière la surface chauffée, ces gouttelettes peuvent geler sur l’extrados et l’intrados
froids des surfaces portantes. En général, cette eau
se transforme en arêtes de glace dans le sens de la
corde. Elles ne sont pas aussi menaçantes pour les
caractéristiques de vol que l’arête qui se forme juste
derrière les gaines de dégivrage pneumatiques.
Rapports du BST publiés récemment
Le système de dégivrage le plus courant, notamment sur
les avions à hélice et les petits avions à turboréacteurs, est
la gaine de dégivrage pneumatique. La gaine, étendue sur
le bord d’attaque, est constituée de plusieurs chambres à
air maintenues bien à plat par effet de succion. La gaine
est gonflée à l’air haute pression. En se dilatant, elle
épouse la forme du bord d’attaque et casse la glace. Sa
pression dynamique vient à bout de tout pont de glace
entre les petits fragments et la surface. La plupart de ces
systèmes fonctionnent avec une minuterie et agissent
cycliquement sur les différentes surfaces ou les différentes
sections d’une surface.
Accidents en bref
Il y a deux catégories de systèmes de protection contre le
givrage : les systèmes de dégivrage et les systèmes antigivrage.
Le système de dégivrage élimine la glace déjà accumulée; le
système antigivrage prévient son accumulation.
Figure 8 : Arête de givre résiduel derrière la gaine
causée par le gonflement de celle-ci
Maintenance et certification
Maintenance et certification
Un problème a cependant été observé avec ce type de
protection : La protection assurée par la gaine dans le
sens de la corde n’est pas toujours fonction de la portée
opérationnelle du vol ni des variables de l’atmosphère
givrante de telle sorte que la glace s’accumule à l’arrière
de la surface protégée. Cette situation peut s’avérer
très dangereuse quand une arête de glace persiste sur
l’extrados, derrière la gaine, malgré le gonflage de celle-ci
(voir la Figure 8).
En gros titre
givrage, le vol se déroule en toute sécurité. Cependant,
comme il a été mentionné, il n’est pas toujours nécessaire
de protéger les surfaces portantes; cela dépend de la taille
et du modèle de l’avion. Sur bon nombre de petits avions
à turboréacteurs (le Cessna Citation II, par exemple) et
la plupart des avions à hélice (tels que le Bombardier
DHC-8), le bord d’attaque des ailes, du stabilisateur et
de la dérive sont entièrement protégés. Sur les plus gros
jets d’affaires (par exemple, le Bombardier Challenger
CL-604), il n’est pas nécessaire de protéger le stabilisateur.
Quant aux gros avions à turboréacteurs (comme l’Airbus
A320), il est courant de ne pas protéger la section du bord
d’attaque se trouvant à l’intérieur des mâts réacteurs fixés
à la voilure.
En gros titre
Maintenance et certification
Rapports du BST publiés récemment
La glace peut également s’accumuler sur les surfaces
protégées à cause d’une panne de système. Selon la
complexité du système, certaines pannes peuvent ne pas
être signalées à l’équipage ni être détectées rapidement. La
surface protégée la plus importante que l’équipage ne peut
pas voir du poste de pilotage est le bord d’attaque du stabilisateur.
En résumé, même si les surfaces critiques d’un avion sont
dotées d’un système de protection contre le givrage, la
glace peut malgré tout s’y accumuler pour diverses raisons
et nuire à la sécurité du vol.
Grâce à une bonne compréhension des effets nuisibles de
l’accumulation de glace et des raisons qui la provoquent,
non seulement sur les surfaces non protégées mais
également sur celles qui le sont, les causes techniques des
accidents attribuables au givrage deviennent manifestes. En
général, on observe quatre types d’accidents : décrochage
des ailes, décrochage de l’empennage, effet de contrepoids
excessif des commandes de roulis et descente et atterrissage
non contrôlés.
Avec l’accumulation de glace sur la cellule et, le cas
échéant, sur les pales des hélices, l’avion commence
à ralentir par rapport à son régime normal continu.
Le décrochage survient à une vitesse beaucoup plus
Ce type d’accident est causé par une accumulation de
glace sur le bord d’attaque du stabilisateur. Sur un avion
classique, le stabilisateur imprime une force nette vers
le bas pour assurer l’équilibre longitudinal de l’avion, en
ayant un angle d’attaque négatif. L’angle d’attaque du
stabilisateur dépend de différents facteurs, dont les suivants :
a) Plus les volets sont sortis, plus l’angle d’attaque
négatif de l’empennage est important.
b) Plus la vitesse de l’avion est élevée, plus l’angle
d’attaque négatif de l’empennage est élevé.
c) Un mouvement de piqué entraîne également
une augmentation de l’angle d’attaque négatif de
l’empennage.
d) Les effets de la poussée (des hélices) sont également à
considérer, car une puissance accrue augmente l’effet
du souffle de l’hélice sur l’empennage.
Nouvelles 1/2007
23
Accidents en bref
Décrochage des ailes
Décrochage de l’empennage
Rapports du BST publiés récemment
Accidents en bref
Sur les avions sans système de détection de givrage, une
importante couche de glace risque de s’accumuler avant
le déclenchement des systèmes de protection contre le
givrage, soit parce que l’équipage ignore les conditions de givrage (par exemple, au cours de la nuit), soit parce
qu’il ne se conforme pas aux procédures du manuel de vol de l’aéronef.
Ce type d’accident se produit souvent quand l’avion est en
montée alors que le pilote automatique est réglé en mode
de tangage ou de vitesse verticale, ou que l’avion vient
tout juste de se mettre en palier après une descente alors
que le pilote automatique est réglé en mode de maintien
d’altitude. Sans commande automatique de poussée, la
vitesse anémométrique n’est pas contrôlée et l’équipage ne
se rend pas compte facilement que la vitesse diminue. En
ralentissant, l’avion finit par amorcer une glissade et est
déséquilibré. L’enfoncement de l’aile est un indicateur de
décrochage imminent. En général, le pilote automatique
débraye quand l’avion sort de son domaine de vol contrôlé
et les alarmes sonores retentissent; il est possible que
l’avertisseur de décrochage retentisse et que le pousseur de
manche, le cas échéant, entre en action. C’est une situation
qui prend de court l’équipage de conduite; quelques
instants plus tôt, l’avion volait sans problème en pilotage
automatique et soudainement, il n’est plus en vol contrôlé.
Lors de certains incidents, l’équipage a réussi à reprendre
le contrôle, mais avec une importante perte d’altitude.
Malheureusement, dans bon nombre de cas, l’équipage n’a
pu redresser l’appareil et ce dernier s’est écrasé.
Maintenance et certification
À cet égard, l’ajout de systèmes de détection de givrage
a permis de réduire ce délai d’exposition et, par voie de
conséquence, l’accumulation de glace durant l’intervalle de
transition. Selon le système, une alarme signale la présence
de glace à l’équipage qui actionne alors les systèmes de
protection contre le givrage. Certains systèmes sont
déclenchés automatiquement par le système de détection
de givrage.
élevée que prévue à cause du poids et de la diminution
du coefficient de portance maximal de l’avion. Le
décrochage aérodynamique risque de se produire avant le
déclenchement des systèmes antidécrochage à cause de
la réduction de l’angle d’attaque de décrochage. Si cette
réduction est relativement importante, le décrochage
risque de survenir avant le déclenchement de l’avertisseur
de décrochage, et ce, sans signes naturels ou presque
annonçant le décrochage.
En gros titre
protection contre le givrage de la cellule et des moteurs ne sont activés que dans des conditions de givrage. C’est
ainsi que la glace peut s’accumuler entre le moment où
l’avion pénètre dans les conditions de givrage et celui
où les pilotes observent ces conditions et activent les
systèmes, lesquels prennent un certain temps avant de
donner des résultats.
En gros titre
Maintenance et certification
Rapports du BST publiés récemment
Accidents en bref
Effet de contrepoids excessif des commandes de roulis
Ce type d’accident est moins fréquent que les deux autres.
Il est causé par une accumulation de glace sur l’extrados de
24
Descente et atterrissage non contrôlés
Quand la traînée augmente ou que la poussée diminue
à cause d’une accumulation excessive de glace, il devient
impossible de maintenir le vol en palier et il faut amorcer
une descente pour conserver la vitesse anémométrique.
En zones montagneuses, cela provoque des accidents de
type impact sans perte de contrôle (CFIT). Certaines
données récentes suggèrent que l’incapacité à maintenir
l’alignement de descente en approche à l’atterrissage soit
également une cause d’accident. En général, on a enregistré
des accidents en descente et atterrissage non contrôlés
surtout avec des avions n’appartenant pas à la catégorie
transport, notamment avec des bimoteurs à pistons.
Conclusion
Les dangers du vol dans des conditions de givrage
sont complexes et comportent nombre de variables
indépendantes. L’accumulation de glace sur les surfaces
critiques d’un avion, protégées ou non, demeure un
Nouvelles 1/2007
Accidents en bref
Bien que les accidents causés par un décrochage de
l’empennage touchent des avions sans gouvernes de
profondeur assistées, on a déjà observé des incidents sur
des avions dotés d’un stabilisateur réglable et de gouvernes
de profondeur entièrement assistées. En général, l’équipage
de conduite a signalé qu’il lui était impossible de maintenir
l’assiette en approche ou de conserver le contrôle en cabré
de l’appareil.
Il convient de souligner que dans ce scénario, le pilote
automatique n’a jamais fourni aucune indication
sur l’imminence de cet effet de contrepoids excessif.
Autrement dit, jusqu’au décollement aérodynamique en
extrémité d’aile, les ailerons demeurent raisonnablement
compensés et le pilote automatique ne corrige aucun
déséquilibre en la matière.
Rapports du BST publiés récemment
Aujourd’hui, les données abondent sur ce phénomène
dans les cours de formation et les équipages apprennent
comment l’identifier et reprendre le contrôle de l’appareil
en cas de décrochage de l’empennage. En général, on
recommande de rentrer les volets, de réduire la puissance
et de cabrer l’avion à fond. Malheureusement, il s’agit
de manœuvres parfaites pour provoquer ou empirer
le décrochage. Étant donné que certaines de ces
caractéristiques sont communes aux deux types d’écart, on peut comprendre pourquoi certains équipages sont
parfois déconcertés.
Dans le cas d’un accident de ce type, l’avion se maintenait
en attente sur le pilote automatique avec les volets
partiellement braqués. On a ensuite rentré les volets.
L’augmentation de l’angle d’attaque des ailes causée
par la rentrée des volets a provoqué un décollement
aérodynamique à l’extrémité de l’aile compte tenu de
l’accumulation de glace. Sans doute y avait-il déjà un
décrochage partiel en extrémité d’aile. Ce décollement
aérodynamique a rompu le moment de charnière de
l’aileron et les ailerons se sont braqués à fond. Le pilote
automatique n’a pas été en mesure de corriger cet effet
de contrepoids excessif, l’avion s’est incliné sur le côté et
l’équipage n’a jamais été capable d’en reprendre la maîtrise.
Maintenance et certification
Un scénario typique de ce genre d’accident survient quand
l’équipage de conduite braque les volets d’atterrissage
au maximum en fin d’approche, généralement près de la
vitesse maximale volets sortis, tout en corrigeant l’angle
de piqué pour reprendre le contrôle de l’alignement de
descente du système d’atterrissage aux instruments (ILS).
Il se produit alors des impulsions dans la commande de
profondeur et l’avion continue à piquer du nez malgré
les corrections des commandes. Le manche s’arrache
soudainement des mains du pilote et s’incline à fond vers
l’avant. L’équipage est incapable de reprendre le contrôle
de l’appareil et celui-ci s’écrase.
l’aile derrière le bord d’attaque et devant les ailerons (sur
le bord de fuite). Les ailerons classiques sont compensés,
c’est-à-dire qu’en vol normal avec le contrôle en roulis
bien centré, le moment de charnière dans une direction,
sur un aileron, est compensé par le moment de charnière
de l’aileron opposé. La pression nette sur le volant de
commande de gauchissement du pilote n’est que très
faible. Toutefois, si le moment de charnière compensé
change de façon significative sur un des ailerons, les
ailerons vont se braquer automatiquement et l’avion va
faire un tonneau.
En gros titre
Une accumulation de glace sur le stabilisateur risque
de provoquer un décrochage de l’empennage, son angle
d’attaque risquant de dépasser l’angle d’attaque de
décrochage. On note alors deux effets immédiats. En
premier lieu, le décrochage de l’empennage réduit la
force nette vers le bas qui y est appliquée et l’aéronef
pique du nez. Cela amplifie le décrochage et la position
de piqué augmente davantage l’angle d’attaque négatif
du stabilisateur. En second lieu, un stabilisateur qui a
décroché cause des anomalies au niveau du moment de
charnière des gouvernes de profondeur logées au bord de
fuite. Dans un tel cas, des gouvernes de profondeur non
assistées risquent d’aller se mettre en limite de piqué de
l’avion (bord de fuite des gouvernes vers le bas). Une telle
situation augmente également l’angle d’attaque négatif du stabilisateur.
facteur contributif de nombreux accidents. En acquérant
une meilleure connaissance de ces effets nuisibles et en
améliorant les méthodes de conception, les systèmes de
protection contre le givrage, les systèmes de détection
de givrage et les critères de certification, nous pourrons
mieux équiper les avions contre les conditions de givrage en vol.
la réglementation et vous
L’application de la loi dans le cadre des SGS
par Franz Reinhardt, directeur, Services de réglementation, Aviation civile, Transports Canada
Alors que Transports Canada et le milieu aéronautique
se lancent dans la mise en œuvre des systèmes de
gestion de la sécurité (SGS), l’Aviation civile doit
faire preuve d’anticipation dans l’élaboration d’une
procédure d’application de la loi souple et adaptée à
ce cadre de sécurité évolutif. Cette politique fournira
les moyens d’encourager le respect volontaire des
exigences réglementaires sans que Transports Canada ait
nécessairement recours à des mesures disciplinaires. Ceci
peut se faire en donnant la possibilité aux titulaires de
certificats assujettis à un SGS de proposer eux-mêmes des
mesures correctives visant à empêcher la répétition de la
contravention, ainsi que la meilleure ligne de conduite à
adopter pour encourager le respect futur des règlements.
Toutefois, les contraventions intentionnelles à la Loi sur
l’aéronautique et au Règlement de l’aviation canadien feront
toujours l’objet d’enquêtes et pourraient être soumises à
des mesures d’application de la loi.
Lorsque le titulaire d’un certificat assujetti à un
SGS est présumé avoir commis une contravention
non intentionnelle, des procédures d’analyse
préliminaire spécifiques seront adoptées. Celles-ci
fourniront au gestionnaire de Transports Canada
responsable du contrôle de la sécurité du détenteur de
certificat la possibilité de dialoguer avec l’organisme.
Conséquemment, celui-ci disposera d’un délai
raisonnable pour élaborer des propositions de mesures
correctives et un plan d’action qui permettront de
corriger adéquatement les défaillances ayant mené à
la contravention. Cette méthode vise à favoriser et à
entretenir une culture de la sécurité grâce à laquelle les
employés peuvent signaler en toute confidentialité les
manquements à la sécurité sans crainte des mesures
disciplinaires. Le titulaire de certificat peut alors, sans
attribuer de tort ni craindre des mesures d’application
de la loi, analyser l’incident et les facteurs humains
et organisationnels qui l’ont causé afin de prendre les
mesures correctives qui conviennent le mieux pour en
empêcher la répétition.
Grâce à l’interaction avec le titulaire du certificat,
Transports Canada évaluera alors les mesures correctives
proposées, ou les systèmes en place pour corriger
la défaillance. Si le Ministère les juge appropriés et
susceptibles d’empêcher la répétition de la contravention
et d’assurer la conformité future, l’analyse préliminaire de
l’allégation de contravention se terminera sans qu’aucune
mesure d’application de la loi ne soit prise. Dans les cas
où il estime que les mesures correctives ou les systèmes en
place ne sont pas appropriés, il poursuivra son interaction
avec le titulaire du certificat pour trouver une solution
satisfaisante qui évite les mesures d’application de la loi.
Toutefois, dans les cas où l’organisme refuse de s’employer
à résoudre le problème et de fournir des mesures
correctives efficaces, Transports Canada envisagera de
prendre des mesures d’application de la loi ou d’autres
mesures administratives concernant le certificat.
Pour soutenir la mise en œuvre des SGS, les inspecteurs
de l’Aviation civile maintiendront la communication
ouverte avec les titulaires de certificats qui s’engagent de
manière proactive dans les SGS.
Transports Canada ne compromettra pas la sécurité et ne
laissera passer aucune contravention aux règlements, mais
encouragera l’établissement d’une culture de la sécurité
comme élément essentiel du cadre des SGS.
Nouvelles 1/2007
25
Après l'arrêt complet
Après l'arrêt complet
Les équipages de conduite devraient tout particulièrement
essayer de respecter les vitesses opérationnelles minimales
recommandées dans des conditions de givrage, éviter les
montées avec le pilote automatique en mode de vitesse
verticale ou de tangage, surveiller de près la vitesse de
l’appareil quand le pilote automatique fonctionne en
mode de maintien d’altitude, éviter les manœuvres
brusques de piqué en configurations d’approche et
d’atterrissage et, règle générale, connaître les dangers que
constituent les vols dans des conditions de givrage.
La réglemenation et vous
La réglemenation et vous
Il ne serait cependant pas raisonnable de revoir la
conception et de recertifier les avions actuels. Les
équipages de conduite, notamment ceux des avions
à hélice dotés de gaines de dégivrage pneumatiques,
devraient toujours tenter d’éviter le plus possible les
conditions de givrage ou en sortir le plus rapidement
possible, et toujours piloter leur avion conformément aux procédures de vol dans des conditions de givrage
décrites dans le manuel de vol de l’aéronef.
Vérification indépendante des commandes de vol............................................................................................................ page 26
Révision de printemps — Commandes de vol mal réglées, danger!................................................................................ page 27
Les dangers de l’essence automobile qui contient de l’éthanol........................................................................................... page 28
Oh! Mais qu’en est-il des joints toriques? . ....................................................................................................................... page 29
Vérification indépendante des commandes de vol
En gros titre
En gros titre
maintenance et certification
visés par les travaux de maintenance pourront
plus facilement gérer les observations imprévues
lors de vols ultérieurs. Cette pratique s’impose
au nom de la discipline aéronautique, que la
réglementation l’exige ou non.
•
Le sens de l’expression « potentiellement visés »
est subtil mais important. Le personnel de
maintenance reconnaît généralement la nécessité
d’une vérification indépendante lorsqu’il dérange
une commande. Le problème se pose quand
il dérange un système de commande qui ne
faisait pas directement l’objet de la tâche de
maintenance, oublie plus tard qu’il l’a dérangé, et
qu’aucune vérification indépendante appropriée
n’est effectuée. Cela peut être le cas par exemple,
lorsque le personnel installe des broches de réglage,
des verrous de gouverne ou des colliers pour
faciliter les travaux; ou qu’il pousse des faisceaux
de fils et des tuyaux flexibles dans les commandes
pour pouvoir effectuer une tâche bien précise
et oublie de les remettre dans la configuration
appropriée à la fin des travaux; ou enfin lorsque le
personnel oublie des outils et des matériaux.
•
Si un système de commande a dû être dérangé
pendant les travaux de maintenance ou a pu être
dérangé pour dégager un accès ou pour refermer
le tout, l’équipage de conduite se doit d’être
particulièrement vigilant lorsqu’il vérifie si les
commandes fonctionnent de façon satisfaisante.
•
Le relâchement de la vigilance est le piège à
éviter; les aéronefs modernes offrent un niveau de
fiabilité tel qu’il est facile de penser que les vols à
venir se dérouleront sans incident...
Nous devrions tous prendre note des divers éléments suivants :
La certification après maintenance ne peut être signée
tant que la vérification indépendante requise n’a pas été
effectuée et que le dossier technique ne contient pas les
signatures des deux personnes qui ont procédé à cette
vérification indépendante. La voie réglementaire à suivre
est claire à cet effet :
• Le paragraphe 571.10(1) du RAC exige que
toutes les exigences figurant à l’article 571.10 du
Manuel de navigabilité soient respectées avant
qu’une certification après maintenance soit signée.
•
•
26
Tout système de remise en service technique
devrait permettre aux équipages de savoir si des
travaux de maintenance ont été effectués et, le
cas échéant, d’en avoir un aperçu raisonnable.
Le carnet de route constitue, pour les équipages
de conduite, la source la plus courante de
renseignements en matière de maintenance. Peu
importe le degré de complexité du système de
remise en service technique, le carnet de route
permet aux équipages de conduite d’avoir ces
renseignements à leur disposition et de satisfaire
ainsi aux exigences réglementaires.
Les équipages de conduite ont l’obligation de
noter les travaux de maintenance effectués,
tout comme ils ont l’obligation de noter les
défectuosités reportées. Ceux qui comprennent les
travaux effectués et sont au courant des systèmes
de commande directement ou potentiellement
Par conséquent, le présent article est un rappel qui
s’adresse au personnel de maintenance des aéronefs et qui
incite ce personnel à continuer de souligner l’importance
des dossiers techniques tenus à jour, des vérifications
indépendantes et des certifications après maintenance.
De plus, cet article vise à rappeler aux pilotes de passer en
revue les travaux de maintenance récents, les défectuosités
reportées et les éléments de la MEL, et d’intégrer cette
pratique à la préparation avant vol habituelle. Un jour,
quelqu’un sera content de l’avoir fait.
Nouvelles 1/2007
Accidents en bref
Accidents en bref
•
L’élément d) du tableau intitulé « Types de
travail » du paragraphe 571.10(4) de la norme
exige une vérification indépendante et que le
dossier technique soit rempli et contienne les
deux signatures.
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
De récentes activités de surveillance effectuées chez des
exploitants d’aéronefs et des organismes de maintenance
d’aéronefs ont fait ressortir une augmentation du
nombre de constatations portant sur les vérifications
indépendantes des commandes de vol et des commandes
moteur. D’après l’étude des dossiers, il existe une certaine
incohérence dans l’exécution de ces vérifications, ainsi que
des erreurs dans la façon de les documenter.
Maintenance et certification
Maintenance et certification
par Steve MacNab, Gestionnaire régional, Maintenance et construction des aéronefs, Région des Prairies et du Nord, Transports Canada
Maintenance et certification
Le pilote qui effectuera le vol d’essai doit également
décider s’il possède les qualifications et les compétences
pour s’acquitter de la tâche à exécuter. En cas de doute,
un autre pilote qui possède l’expérience appropriée doit
effectuer le vol. Ce pilote doit être informé en détail de
tous les travaux effectués sur l’aéronef.
Cela est non seulement important pour les pilotes privés
et les TEA qui effectuent des travaux à l’extérieur du cadre
d’un organisme de maintenance agréé (OMA), mais aussi
pour les pilotes professionnels et les TEA travaillant au
sein d’un OMA. Au cours des dernières années, plusieurs
accidents et incidents sont survenus à la suite d’inspections
avant vol inadéquates effectuées après des travaux de
maintenance. Au moment des inspections, tout semblait
avoir été effectué au meilleur des capacités du personnel de
maintenance et du personnel navigant. Cependant, après
coup, en étudiant ces accidents il a été possible de constater
où des erreurs et quelles erreurs avaient été commises, ce
qui nous a permis d’intégrer certaines suggestions à nos
propres techniques d’inspection avant vol — tant au niveau
de la maintenance qu’au niveau du pilotage.
Dans le numéro 4/1997 de la publication Sécurité aérienne
— Mainteneur, l’auteur de l’article intitulé « Au pays des
commandes mal raccordées » utilise les circonstances
entourant l’incident d’un DHC-2 Beaver pour s’interroger
sur la raison pour laquelle autant de gens oublient un
élément aussi important que l’intégrité des commandes de
vol. L’auteur conclut en incitant le lecteur à élaborer une
technique faisant appel à tous les outils à sa disposition
pour éviter les erreurs qui pourraient provoquer un
mauvais réglage des commandes.
Voici quelques exemples de ce que nous, les TEA et les
pilotes, pouvons faire pour gérer certains risques :
• être intransigeants quant aux inscriptions et aux
signatures exigées dans les livrets techniques;
• effectuer des inspections visuelles complètes;
• suivre à la lettre toutes les procédures
recommandées par le constructeur;
• établir et étudier les procédures d’urgence avant de décoller.
Tout comme conduire une automobile, piloter un aéronef
est une activité qui comporte des risques bien précis. De
la préparation d’un aéronef pour un vol jusqu’au moment
où le pilote descend de l’avion à destination, le contrôle du
risque (ou la gestion du risque) doit toujours être notre
priorité absolue.
Nouvelles 1/2007
27
Accidents en bref
Les trois événements suivants étaient liés à un mauvais
réglage des commandes de vol et sont documentés sur
le site Web du Bureau de la sécurité des transports du
Canada (BST) à l’adresse www.tsb.gc.ca : un Convair
340/580 (rapport no A97O0077 du BST) à Hamilton,
ON; un Cessna 172 (rapport no A00Q0043 du BST)
à Maniwaki, QC; et un Piper Cherokee (rapport
no A01Q0009 du BST) à Mascouche, QC. Les
incidents de cette nature ne sont pas rares et risquent
malheureusement de continuer à se produire.
Transports Canada a publié le 10 octobre 2001 l’avis de
navigabilité n° C010, édition 2, intitulé « Inspection des
systèmes de commandes », dans lequel sont expliquées
la réglementation applicable à la maintenance des
commandes de vol et des commandes moteur et les
normes applicables à la maintenance des systèmes
de commandes (voir l’avis à l’adresse www.tc.gc.ca/
AviationCivile/maintenance/AARPC/ANs/C010.htm). Ce
document insiste sur le fait qu’une seconde inspection
indépendante doit être effectuée par une personne
différente de celle qui a exécuté les travaux d’origine et
que cette inspection doit comporter une vérification de la
plage de fonctionnement du système de commandes.
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
Les techniciens d’entretien d’aéronefs (TEA), ou les
personnes effectuant l’entretien des aéronefs devant
faire l’objet d’essais en vol, doivent prendre le temps de s’assurer que les inscriptions effectuées dans les dossiers
et les livrets techniques sont rédigées de façon claire et
concise. Avant le vol d’essai, ils devraient déployer tous les
efforts nécessaires pour passer en revue avec le pilote les
travaux effectués sur l’aéronef visé.
Qu’est-ce qui cloche dans cette photo?
Aimeriez-vous voir ceci lors de votre point fixe?
Maintenance et certification
Accidents en bref
Avec l’arrivée prochaine des saisons de vol du printemps
et de l’été, il faut s’attendre à ce que de nombreux
aéroports et de nombreuses installations pour hydravions
s’affairent aux inspections annuelles, au remplacement de
flotteurs et aux travaux de maintenance sur des aéronefs
commerciaux. Après que des travaux de maintenance
ont été effectués sur un aéronef, il peut être nécessaire de
faire un vol d’essai pour s’assurer que le ou les systèmes
fonctionnent conformément aux spécifications requises.
Il est à souhaiter que sous la pression engendrée par un
vol d’essai et en raison de leur manque d’entraînement, les
pilotes saisonniers n’aient pas à faire des essais allant audelà de leurs propres compétences.
En gros titre
En gros titre
Révision de printemps — Commandes de vol mal réglées, danger!
Les dangers de l’essence automobile qui contient de l’éthanol
Maintenance et certification
Rapports du BST publiés récemment
Accidents en bref
Avant d’expliquer pourquoi il peut être dangereux
d’utiliser de l’essence à l’éthanol, j’aimerais mentionner
28
Quels sont les risques? Je ne peux pas vous dire avec
certitude quels sont les risques potentiels pour chaque
aéronef. Toujours est-il que j’aimerais faire une analogie
avec la conduite en état d’ébriété. On peut s’en tirer une
fois ou deux, certains peuvent s’en tirer à chaque fois, mais
tôt ou tard, la plupart finissent par être aux prises avec
de graves problèmes. Ce n’est qu’une question de temps.
C’est simplement un risque à ne pas courir, en raison des
dangers qu’il comporte.
Je ne vous énumérerai pas dans cet article tous les
problèmes potentiels, ni ne vous expliquerai comment
modifier votre aéronef de construction amateur afin
qu’il puisse fonctionner à l’essence éthanolée, mais voici
ce que vous devriez savoir sur l’éthanol si vous décidez
de refuser mon conseil et d’utiliser tout de même de
l’essence en contenant.
•
L’éthanol est un excellent solvant qui attaque les
élastomères, dissout les mastics et les composés
anti-ballottement. Il dissout les vieilles gommes
d’essence, qui peuvent bloquer ensuite les
crépines ou les filtres. Il peut donc interrompre
l’alimentation en carburant de votre aéronef de
plusieurs façons, mais ce à condition que votre
réservoir ne se soit pas tout de suite mis à fuir.
L’un de mes amis pourrait vous le confirmer :
environ une heure après avoir mis de l’essence
éthanolée dans son aéronef de construction
amateur, il a constaté que le réservoir de
carburant fuyait.
•
Si les conditions sont propices, l’éthanol est
corrosif pour l’aluminium, la tôle plombée
et l’acier galvanisé. Pour ne pas se corroder,
l’aluminium doit être anodisé.
•
L’éthanol contient de l’oxygène et appauvrit
ainsi le mélange du moteur, ce qui peut
brûler des soupapes, faire sauter des pistons
Nouvelles 1/2007
Accidents en bref
Comme l’utilisation de l’essence automobile est
économique, certains auront tendance à continuer
à l’utiliser quand-même. Dans le cas d’aéronefs de
construction amateur, l’essence automobile n’est pas
illégale. Dans les deux cas, le pilote utilisant de l’essence
éthanolée risque de faire partie des statistiques sur les
accidents.
Alors, quels sont les dangers?
1. Panne d’alimentation en carburant
2. Fuite de carburant/incendie
3. Perte de puissance ou panne
4. Diminution de la durabilité de l’aéronef
Rapports du BST publiés récemment
Les fournisseurs de carburant n’ont pas encore décidé
si l’essence sans éthanol restera disponible dans toutes
les régions. Ce n’est pas certain et, dans le pire des cas, il
pourrait être impossible d’acheter de l’essence sans éthanol
dans des régions entières du pays, ce qui mettrait fin à la
pratique selon laquelle de nombreux pilotes achètent de
l’essence à des stations-service locales pour l’apporter à
l’aéroport et ravitailler leurs aéronefs. Les propriétaires
d’aéronefs certifiés, qui ont recours à un certificat de
type supplémentaire (CTS) leur permettant d’utiliser
de l’essence automobile sans plomb, se retrouveraient
aussi dans une situation problématique. La plupart
des CTS, sinon tous, interdisent l’utilisation d’éthanol
dans l’essence. Dans certaines régions du Canada, une
telle mesure ferait en fait du carburant 100LL le seul
carburant légal pour les aéronefs.
qu’il est possible de concevoir un aéronef parfaitement
sûr fonctionnant à ce type d’essence. Le problème, c’est
qu’à l’heure actuelle, aucun aéronef ou presque n’est
conçu pour utiliser ce genre d’essence, contrairement aux
voitures que conçoivent les constructeurs automobiles
depuis plusieurs années.
Maintenance et certification
Cet article n’a d’autre but que de mettre en garde les
pilotes qui utilisent de l’essence automobile contre
les changements qui s’opèrent dans le domaine des
carburants. L’utilisation de l’éthanol est en train de se
généraliser et sera bientôt obligatoire dans certaines
provinces, comme cela sera le cas en Saskatchewan, à
partir de cet automne. Par conséquent, à compter du
mois d’octobre ou autour de cette date, les stationsservice, qui antérieurement distribuaient de l’essence
à base d’hydrocarbures seulement, pourraient être
contraintes de distribuer de l’essence éthanolée. Il faudra
compter environ 6 mois pour que cette mesure soit en
place. L’Ontario caresse des projets semblables pour
2007. Au Québec, grâce à l’aide du gouvernement,
l’utilisation d’éthanol augmente également, et au moins
une compagnie pétrolière majeure commencera à vendre
de l’essence éthanolée à 10 % en 2006. Ces nouvelles
initiatives viennent s’ajouter à l’utilisation actuelle
d’éthanol au Canada. En Ontario, une compagnie
pétrolière régionale et de nombreuses compagnies
indépendantes vendent déjà de l’essence à l’éthanol. Il
en est de même dans l’Ouest. Le gouvernement fédéral
a pour objectif de faire en sorte que d’ici 2010, 35 % de
l’essence au Canada contienne 10 % d’éthanol.
En gros titre
En gros titre
par Brian Kenney, conseiller principal en qualité des carburants et additifs, Petro-Canada
Cet article a paru dans le numéro de juin 2006 du bulletin COPA Flight.
En gros titre
•
J’espère avoir réussi à vous convaincre que le danger est
réel… Maintenant, que faire si vous n’êtes pas sûr que
l’essence soit éthanolée ou non? Certaines compagnies,
notamment celle pour laquelle je travaille, apposent une
étiquette sur les pompes qui distribuent de l’essence
éthanolée. Ce n’est pas toujours le cas néanmoins. Vous
devriez donc trouver une station fiable qui, à votre
connaissance, ne distribue pas d’essence éthanolée ou
une station qui indique clairement sur les pompes le type
d’essence distribué. Si vous vous trouvez dans une région
où la plupart des stations-service vendent de l’essence à
l’éthanol, vous pouvez en déduire que les autres stations en
vendent aussi probablement.
Le plus sûr est de tester votre essence pour vérifier si elle
contient de l’éthanol ou non. Ce test est facile à faire, car
l’ajout d’eau à un échantillon d’essence aura pour effet
d’extraire l’éthanol et d’augmenter le volume de la phase
aqueuse. Vous trouverez les détails relatifs à ce test dans la
rubrique à droite. Il ne me reste plus qu’à vous souhaiter
un vol agréable et en toute sécurité!
(Réf. : Circulaire consultative au Manuel de navigabilité 549.9)
Les deux méthodes suivantes sont équivalentes et se basent sur la propriété qu’a l’alcool de se combiner à l’eau ou à l’éthylène glycol et de décanter dans le
carburant.
Un carburant contenant de l’alcool risque d’endommager le circuit de carburant et le groupe
motopropulseur; il ne doit donc pas être employé.
(a) Méthode de l’eau
(1) Dans une éprouvette cylindrique transparente
de petit diamètre, versez 10 ml d’eau et marquez
soigneusement le niveau.
(2) Ajoutez environ 100 ml de carburant.
(3) Agitez fortement puis laissez le liquide reposer.
(4) Après décantation, si vous constatez que le volume
d’eau au bas de l’éprouvette a augmenté, c’est qu’il y a de l’alcool dans le carburant.
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
Lorsque l’on mélange de l’essence éthanolée à une
autre essence sans éthanol, la pression de vapeur
augmente et devient supérieure à la pression
des essences prises individuellement. Même
si pris séparément ces produits respectent la
spécification, une fois mélangés, ils ne la respectent
pas forcément. C’est pourquoi certaines voitures
peuvent connaître des problèmes d’agrément de
conduite si vous changez le type d’essence. Dans le
cas d’un aéronef, cela peut contribuer à créer des
problèmes de bouchon de vapeur.
Méthodes pour déterminer la présence
d'alcool dans le carburant
Maintenance et certification
Maintenance et certification
•
L’éthanol peut être extrait au moyen d’eau, ce qui
entraîne alors une perte d’octane. En pareil cas, il se
peut que le moteur détone ou s’arrête brusquement.
Brian Kenney est un expert en qualité des carburants qui travaille
pour une importante compagnie pétrolière. Il est responsable
des spécifications des carburants pour les automobiles et les
aéronefs. Il est propriétaire et pilote d’un aéronef de construction
amateur ainsi que d’un aéronef certifié possédant un CTS
permettant l’utilisation d’essence automobile
En gros titre
et provoquer une perte de puissance. Comme
l’essence éthanolée produit moins d’énergie, le
moteur nécessite une alimentation supérieure en
carburant pour la même puissance et, donc, des
modifications au circuit carburant.
(b) Méthode de l’éthylène glycol
(1) Dans une éprouvette cylindrique transparente de petit diamètre, versez 100 ml de carburant et marquez soigneusement le niveau.
(2) Ajoutez environ 10 ml d’éthylène glycol.
(3) Agitez fortement puis laissez le liquide reposer.
(4) Après décantation, si vous constatez que le volume de carburant au bas de l’éprouvette a diminué, c’est
qu’il y a de l’alcool dans le carburant.
Le 8 août 2006, un Cessna 170 effectuait un atterrissage avec arrêt complet à Fort McMurray, en Alberta, lorsque le
moteur s’est arrêté net. L’aéronef a dû être poussé manuellement de la piste. Le propriétaire de l’aéronef avait rempli les
réservoirs environ trois semaines avant l’incident. Il les avait aussi vidés et avait trouvé un peu d’eau dans le réservoir
gauche. Lorsqu’il avait vidé le réservoir droit il n’avait pas réalisé que le contenu dans le tube de prélèvement n’était que
de l’eau. Lors de l’inspection, on a découvert que le réservoir droit contenait environ un gallon d’eau. On a déterminé que
les joints toriques dans les bouchons de remplissage étaient en mauvais état. Il est fort probable que l’eau de pluie avait
déplacé le carburant. Cet incident permet de rappeler aux techniciens d’entretien d’aéronefs (TEA) de bien vérifier l’état
du joint d’étanchéité des bouchons de carburant chaque fois qu’ils effectuent une inspection et aux pilotes de bien vider
toute l’eau des réservoirs lorsqu’ils effectuent leur inspection extérieure.
Nouvelles 1/2007
29
Accidents en bref
Accidents en bref
Oh! Mais qu’en est-il des joints toriques?
NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada
(BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains
cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples
renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse www.tsb.gc.ca.
Rapports du BST publiés récemment
2. La combinaison d’altitude, de caractéristiques du
relief et de la présence d’une élingue traînante
a compromis la capacité du pilote à réussir un
atterrissage d’urgence en autorotation.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Certaines procédures utilisées dans le processus de
révision du moteur n’étaient pas conformes au manuel
de révision du motoriste; l’omission de suivre les
instructions du motoriste pourrait compromettre
l’intégrité de l’ensemble et provoquer une panne.
2. Les réglages sur place de la compensation de
décollage du régulateur carburant du moteur sans
la confirmation d’une vérification de rendement
maximal N1 entraînent le risque d’une utilisation
fréquente ou continue à des régimes de générateur
de gaz et à des températures internes supérieures aux
limites prescrites.
3. Le fait que l’interrupteur de largage de charge
externe n’est pas placé toujours au même endroit
augmente le risque de confusion du pilote dans
une situation d’urgence lorsqu’il tente d’actionner
le mécanisme d’ouverture du crochet de charge
externe, ce qui pourrait rendre plus compliqué un
atterrissage d’urgence.
4. Le dispositif de largage rapide de charge externe
à pédale de secours est un système approuvé, mais
son efficacité est réduite, car le pilote doit lever le
pied d’une commande de vol primaire dans une
situation d’urgence.
Rapports du BST publiés récemment
Le 17 août 2003, un hélicoptère Bell 204B participe à
des opérations de lutte contre les incendies de forêts à
Bonaparte Lake (Colombie-Britannique). Vers 11 h 05,
heure avancée du Pacifique, l’hélicoptère décolle de l’aire
de rassemblement, en direction est, en transportant
un réservoir à eau vide à l’aide d’une élingue de 100 pi
de longueur. Peu après le décollage, l’hélicoptère fait
entendre un son aigu oscillant. La trajectoire de vol et le
comportement de l’hélicoptère sont normaux jusqu’au
moment où l’appareil disparaît de la vue à cause des
arbres. Tout de suite après, on entend le bruit prononcé
du claquement des pales du rotor principal, suivi de bruits
de collision avec les arbres. L’hélicoptère s’est écrasé
au sol juste avant d’atteindre une petite clairière située
à proximité d’un chemin forestier à environ un quart
de mille marin au sud-est de l’aire de rassemblement.
L’écrasement est suivi d’un incendie qui détruit
l’hélicoptère. L’arbre de transmission principal demeure
fixé au moteur et à l’arbre creux d’entrée transmission.
On a trouvé le réservoir à eau dans un arbre, détaché
de l’élingue, sur la trajectoire d’approche vers le lieu de
l’accident. L’élingue était enroulée autour d’un autre arbre
et reposait en ligne directe avec l’hélicoptère. Le pilote a
subi des blessures mortelles.
destruction de l’ensemble rotor du compresseur et la
panne totale du moteur. Aucune conclusion n’a pu
être tirée sur le mode de défaillance qui a causé le
déséquilibre.
Maintenance et certification
Maintenance et certification
Rapport final A03P0247 du BST —
Perte de puissance et collision avec le sol
En gros titre
En gros titre
rapports du bst publiés récemment
Le cercle indique l’endroit ou le réservoir à eau est resté accroché
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Un déséquilibre de l’ensemble rotor du compresseur
du moteur s’est produit pendant l’utilisation du
moteur, ce qui a provoqué un contact entre les
ensembles rotor et stator. Ce contact a provoqué la
30
Le 9 décembre 2003, la Federal Aviation Administration
(FAA) a effectué une inspection des installations et
des procédures de l’atelier de réparation et de révision
du moteur mis en cause dans cet accident. La FAA a
déterminé que, au moment de l’inspection, les inspecteurs
étaient convaincus que cette firme possédait les données,
l’expérience et les connaissances nécessaires pour effectuer
correctement la révision des moteurs pour lesquels elle
était qualifiée.
Nouvelles 1/2007
Accidents en bref
Accidents en bref
Mesures de sécurité
En gros titre
Maintenance et certification
Rapports du BST publiés récemment
Le 18 mai 2004, vers 17 h, heure avancée de l’Est, un
de Havilland DHC-2 Beaver quitte l’hydrobase de
l’entreprise, située à quelque 22 km au sud de Sioux
Lookout (Ontario), avec un pilote et trois clients à bord
pour effectuer un vol de jour selon les règles de vol à vue
à destination d’un camp de pêche au lac Fawcett. Un peu
plus tard un second DHC-2 Beaver du même exploitant
arrive avec d’autres clients, et ceux-ci constatent que le
premier groupe n’est pas arrivé. L’avion accidenté fut
retrouvé, reposant sur le dos dans le lac. Les plongeurs de
la Police provinciale de l’Ontario récupèrent les corps du
pilote et des trois passagers. L’avion a subi des dommages
considérables. Il n’y a pas eu d’incendie.
2. Il est probable que le pilote a laissé la vitesse diminuer
jusqu’au point où l’avion a décroché en approche, à
une altitude à laquelle une sortie était peu probable.
3. Il n’était pas possible de survivre à cet accident en
raison des forces d’impact élevées.
Faits établis quant aux risques
1. Le pilote n’a pas arrimé le fret avant le vol, ce qui a
permis au fret de se déplacer vers l’avant au moment
de l’impact.
2. La masse et la position du centre de gravité n’étaient
pas indiquées dans le plan de vol opérationnel ni dans
le dossier de chargement, et on n’a pu qu’estimer la
position du centre de gravité de l’avion. Rapport final A04W0114 du BST —
Déséquilibre à l’amerrissage
Le 7 juin 2004, un hydravion Cessna A185F quitte le
lac Four Mile (Alberta) pour se rendre, selon les règles
de vol à vue, à la rivière Taltson (Territoires du NordOuest). L’hydravion transporte trois passagers jusqu’à
un endroit au bord de la rivière connu sous le nom de
Ferguson’s Cabin. Vers 17 h, heure avancée des Rocheuses,
alors que l’appareil amerri près de Ferguson’s Cabin, le
flotteur gauche s’enfonce dans l’eau et l’aile gauche percute
la surface de l’eau. L’appareil part immédiatement en
tonneau et finit par s’immobiliser en flottant à l’envers sur
les eaux de la rivière, seule la partie inférieure des flotteurs
étant visible à la surface. Le pilote et le passager assis à
l’avant sont grièvement blessés mais réussissent à sortir
de l’hydravion immergé et endommagé en passant par
la fenêtre cassée de la porte gauche de la cabine. Quatre
pêcheurs qui se trouvent dans des embarcations se rendent
sur les lieux de l’accident, extraient les survivants des eaux
froides et les transportent jusqu’à un abri chauffé. Quant
aux occupants des places arrière, ils périssent noyés. L’une
des victimes est retrouvée à l’intérieur de l’appareil, tandis
que l’autre est découverte deux jours après l’accident par
55 pi de fond, à l’extérieur de l’hydravion, près de l’endroit
où celui-ci s’est abîmé.
Accidents en bref
Vue de l’épave lors de l’opération de renflouage
Rapports du BST publiés récemment
Accidents en bref
Rapport final A04C0098 du BST —
Perte de maîtrise et collision avec le relief
1. Le pilote a effectué une approche en configuration de
traînée élevée pour laquelle ses compétences n’avaient
pas été établies.
Maintenance et certification
L’exploitant d’hélicoptères a normalisé les poignées de
manche de pas cyclique de tous ses aéronefs (à l’exception
des Robinson 44, qui ne sont pas compatibles pour
une telle modification) afin que les interrupteurs soient
dans la même position sur chaque type d’appareil. Il a
également installé la commande de largage d’urgence
(manuelle) sur le manche de pas collectif dans ses
Eurocopter AS350 et il est présentement à la recherche
de certificats de type supplémentaires applicables
aux autres appareils de sa flotte. La raison de cette
modification est que l’actionnement des systèmes de
largage d’urgence (poignées ou pédales distinctes)
installés dans les autres aéronefs nécessite également
l’utilisation de la main ou du pied, ce qui oblige le
pilote à lâcher une commande de vol pour larguer la
charge externe à l’aide du dispositif manuel. Lorsque la
commande est placée sur le collectif, il devient possible
de l’actionner sans que le pilote doive retirer ses mains ou
ses pieds des commandes de vol primaires.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
En gros titre
Tous les utilisateurs canadiens du moteur T5311B ont
été informés des préoccupations reliées à la sécurité
identifiées au cours du processus de révision dans les
ateliers de cette firme.
Nouvelles 1/2007
31
Mesures de sécurité
En gros titre
En gros titre
Transports Canada a publié un article majeur sur
l’évacuation sous l’eau dans le numéro 1/2005 de
Sécurité aérienne — Nouvelles et a révisé ses documents
promotionnels. Le Ministère a également fait savoir que
les renseignements figurant sur les cartes de consignes de
sécurité ou les affichettes qu’exige l’article 703.39 du RAC,
étaient jugés pertinents à l’exploitation des hydravions.
Questions liées à la sécurité
Rapports du BST publiés récemment
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Pour des raisons indéterminées, l’hydravion a amerri
en piqué ou a pris une assiette en piqué peu après
s’être posé. Le flotteur gauche s’est alors enfoncé dans
l’eau et l’hydravion est parti en tonneau.
2. Une fois l’hydravion renversé sur le dos et immergé
dans l’eau, les survivants ont été incapables de localiser
les poignées de porte intérieures, ce qui les a empêchés
d’utiliser les portes comme issues de secours.
Faits établis quant aux risques
1. Les passagers d’hydravion qui ne reçoivent aucun
renseignement propre à une évacuation sous l’eau
au moment de l’exposé avant le vol ou grâce aux
cartes de consignes de sécurité, risquent de ne pas
être préparés mentalement à sortir d’urgence d’un
hydravion immergé.
Les pilotes doivent donner des instructions précises sur l’endroit
et l’utilisation de toutes les poignées de portes et sorties d’urgence.
Rapport final A04Q0089 du BST —
Risque de collision
3. À l’amerrissage, le pilote et le passager avant ne
portaient pas la ceinture-baudrier dont ils disposaient,
ce qui contrevenait à la réglementation.
Le 13 juin 2004, à 9 h 33 min 44 s, heure avancée de
l’Est, un aéronef Airbus A320 est autorisé à décoller de
la piste 24 de l’aéroport international de Québec/JeanLesage (Québec). Seize secondes plus tard, le contrôleur
demande à un Cessna 172 de s’aligner sur la piste 30.
À 9 h 34 min 50 s, le contrôleur aperçoit le Cessna 172
rouler, puis décoller en direction de l’intersection des
pistes 30 et 24. Sans délai, le contrôleur ordonne à deux
reprises à l’Airbus A320 d’interrompre le décollage.
Voyant que l’Airbus A320 poursuit sa course au décollage,
il ordonne à trois reprises au Cessna 172 de virer à gauche.
Aucune de ces tentatives de communication avec les
pilotes ne réussit, car le contrôleur a au préalable désactivé
4. Les bagages n’étaient pas arrimés dans le
compartiment à bagages, ce qui a augmenté les
risques que les occupants soient blessés au moment de
l’accident ou qu’ils aient du mal à sortir de l’hydravion.
5. La masse des bagages dans la zone de fret numéro 1
dépassait probablement la limite structurale de ce
compartiment tout en augmentant les risques de
dommages à l’hydravion.
32
Nouvelles 1/2007
Accidents en bref
2. Les gilets de sauvetage n’étaient pas rangés dans un
endroit auquel les occupants avaient facilement accès.
Rapports du BST publiés récemment
Accidents en bref
Aire d’amerrissage à Ferguson’s Cabin
L’examen des données historiques montre que les
occupants d’hydravion qui survivent à un accident
continuent d’être exposés au risque de périr noyés à
l’intérieur de l’aéronef. Il se pourrait que les moyens de
défense actuellement prévus dans de telles circonstances
ne soient pas suffisants. Compte tenu du risque potentiel
de décès inhérent aux accidents d’hydravion sur l’eau,
le BST est préoccupé par le fait que les occupants des
hydravions ne sont peut-être pas bien préparés à évacuer
un hydravion immergé. Le Bureau est aussi préoccupé par
le fait que les hydravions, en raison de leur conception,
ne permettent peut-être pas aux passagers d’évacuer
facilement l’appareil sous l’eau.
Maintenance et certification
Maintenance et certification
Risque de noyade dans des accidents d’hydravion auxquels
il est possible de survivre.
En gros titre
engendrer une interprétation erronée de la part des
équipages et avoir des conséquences catastrophiques.
Autres faits établis
1. L’absence de simulation de situations d’urgence
et de pannes d’équipement dans le cadre d’une
formation continue a contribué au fait que le
contrôleur a été incapable de résoudre le problème
auquel il était confronté.
En gros titre
la fonction d’émission de la radio de contrôle de l’aéroport
en tentant d’améliorer la qualité de la réception radio. À
environ 1000 pi de l’intersection, à la vitesse de cabrage,
le commandant de bord de l’Airbus A320 voit le Cessna;
il ordonne aussitôt au copilote de ne pas décoller avant
d’avoir franchi la piste 30. Le Cessna passe à environ
200 pi au-dessus de l’Airbus A320, à la verticale de
l’intersection des pistes. L’incident ne fait aucun blessé.
2. L’examen par le BST des évaluations de
NAV CANADA a révélé que la division responsable
des évaluations de NAV CANADA ne s’était pas
rendu compte que certains contrôleurs ne respectaient
pas les pratiques et les procédures normalisées.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
3. Vu que le contrôleur avait désactivé le bouton
d’émission de la fréquence air, ni l’Airbus A320 ni le
Cessna 172 ne pouvaient entendre les consignes du
contrôleur concernant l’interruption du décollage.
Faits établis quant aux risques
1. Le Manuel d’exploitation du contrôle de la circulation
aérienne (MANOPS ATC) ne définit pas clairement
les critères de numérotation des appareils dans la
séquence de départ.
2. Certains contrôleurs de la tour de Québec
comprenaient mal certaines fonctions de la console radio.
3. Le libellé de la phraséologie qu’utilisent le Canada
et les États-Unis pour autoriser un aéronef à entrer
sur une piste ressemble à celui de la phraséologie
qu’utilise l’Organisation de l’aviation civile
internationale (OACI) pour placer un aéronef en
attente à l’écart d’une piste. Cette ressemblance peut
2. À la suite d’une évaluation de l’unité du bureau
principal de NAV CANADA, le gestionnaire de la
tour de Québec a publié le bulletin d’exploitation
numéro 04 40, en date du 15 juillet 2004, pour
décrire les résultats de la récente évaluation du bureau
principal concernant les anomalies identifiées dans la
phraséologie. De plus, on a demandé aux surveillants
de la tour de contrôle d’accroître leur surveillance
et de procéder à des interventions directes lorsqu’ils
constatent que les contrôleurs ne se conforment
pas à la phraséologie approuvée. On a également
demandé aux surveillants d’être plus rigoureux dans
l’évaluation des compétences en communication, et
on a mis en œuvre une grille pour faciliter l’évaluation
du rendement individuel en la matière ainsi que
l’établissement de mesures correctives, au besoin.
3. Grâce aux récentes modifications mises en œuvre
relativement au processus de déclaration en matière
Nouvelles 1/2007
33
Accidents en bref
Accidents en bref
2. Le contrôleur a donné pour consigne au Cessna 172
de s’aligner sur la piste 30 sans lui demander
d’attendre et sans lui signaler que l’Airbus A320
décollait de la piste 24. Le contrôleur n’a pas
anticipé la possibilité que le Cessna 172 décolle sans
autorisation, ce qui a causé un risque de collision avec
l’Airbus A320.
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
1. Le Cessna 172 a décollé sans autorisation de la piste 30,
entraînant un risque de collision avec l’Airbus A320.
NAV CANADA a mentionné que les mesures de sécurité
suivantes avaient été prises depuis cet incident :
1. Au cours de la dernière année, des améliorations
ont été apportées en matière de vérification des
compétences individuelles à la tour de Québec.
D’après les principales fonctions opérationnelles
conformes à l’analyse des tâches de l’unité, les
observations relatives à l’application des compétences
opérationnelles doivent durer au moins quatre
heures. Toute anomalie jugée critique entraîne un
retrait des fonctions opérationnelles suivi, au besoin,
d’une formation de recyclage. Les activités liées
à la surveillance de l’application des compétences
opérationnelles en communication ont également été
renforcées, et les résultats sont mathématiquement
calculés conformément à une grille basée sur les
erreurs décelées et sur la gravité relative de chacune
de ces erreurs. Dans tous les cas où des contrôleurs
ne respectent pas les normes de l’unité, on leur retire
leurs fonctions opérationnelles et on leur donne, au
besoin, une formation corrective.
Maintenance et certification
Maintenance et certification
Mesures de sécurité prises
En gros titre
Maintenance et certification
Rapports du BST publiés récemment
Le 14 octobre 2004, un Boeing 747-244SF effectue un
vol international non régulier de transport de fret entre
Halifax (Nouvelle-Écosse) et Saragosse en Espagne. Vers 6 h 54, temps universel coordonné, soit 3 h 54, heure
avancée de l’Atlantique, l’équipage entreprend la course
au décollage sur la piste 24 de l’aéroport international de
Halifax. L’avion franchit l’extrémité de piste, parcourt 825 pi supplémentaires, quitte le sol sur 325 pi et percute
un monticule de terre. La partie arrière de l’avion se
sépare du fuselage. L’avion poursuit sa course en vol sur
une distance de 1200 pi avant de percuter le relief et
de prendre feu. L’avion est détruit sous le choc et par
le violent incendie qui s’est déclaré. Les sept membres
d’équipage perdent la vie dans l’accident.
2. Les vitesses V et le réglage de poussée incorrects
étaient trop faibles pour que l’avion puisse décoller en
toute sécurité, compte tenu de la masse réelle de l’avion.
3. Il est probable que le membre d’équipage de conduite
qui s’est servi du logiciel pour ordinateur portable
de Boeing (BLT) pour calculer les données de
performance au décollage ne s’est pas rendu compte
que la masse au décollage prévue à l’aéroport
international de Halifax était incorrecte. Il est
fort probable que l’équipage n’a pas respecté les
procédures du transporteur prévoyant une vérification
indépendante de la carte des paramètres de décollage.
4. Les pilotes n’ont pas effectué la vérification des
erreurs grossières prévue dans les procédures
d’utilisation normalisées (SOP) de la compagnie, et
les données de performance au décollage incorrectes
n’ont pas été décelées.
5. La fatigue de l’équipage a probablement augmenté les
risques d’erreur de calcul des données de performance
au décollage, en plus de nuire aux capacités de
l’équipage de conduite de déceler cette erreur.
6. La fatigue de l’équipage, combinée à un décollage
dans la pénombre, a probablement contribué à la
perte de conscience de la situation pendant la course
au décollage. En conséquence, l’équipage ne s’est
pas rendu compte des performances insuffisantes au
décollage avant que l’avion ait dépassé le point où un
décollage ou une interruption de décollage en toute
sécurité aurait encore été possible.
7. La partie inférieure du fuselage arrière de l’avion a
percuté un monticule où était fixée une antenne de
radiophare d’alignement de piste; l’empennage s’est
détaché de l’avion qui est alors devenu ingouvernable.
8. La compagnie n’avait aucun programme de formation
et de tests en bonne et due forme sur le BLT, et il est
probable que l’utilisateur du BLT dans le cas qui nous
occupe ne connaissait pas très bien le fonctionnement
de ce logiciel.
1. Il est probable que la masse au décollage à l’aéroport
international Bradley a été utilisée pour calculer les
données de performance au décollage à l’aéroport
34
reports/air/2004/a04H0004/a04H0004.asp.
Nouvelles 1/2007
Accidents en bref
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
NDLR : Bien que nous aurions aimé publier tous les autres
faits établis ainsi que les mesures de sécurité prises à la suite
de cette enquête majeure du BST, le manque d’espace nous
en empêche; nous encourageons donc tous nos lecteurs à lire ce
rapport en entier sur le site Web du BST, à : www.tsb.gc.ca/fr/
Rapports du BST publiés récemment
Accidents en bref
Rapport final A04H0004 du BST — Décollage à
puissance réduite et collision avec le relief
international de Halifax, ce qui s’est traduit
par la transcription de mauvaises vitesses V et
d’un mauvais réglage de poussée sur la carte des
paramètres de décollage.
Maintenance et certification
NAV CANADA a entrepris une réécriture majeure du
cours de formation de base sur le vol selon les règles de
vol à vue (VFR) de l’ATC donné à son installation de
formation et il a mis en œuvre le nouveau programme
de ce cours en juin 2004. Les procédures d’urgence
sont enseignées dans le cadre d’activités en classe avec
instructeur au cours desquelles la phraséologie connexe
est utilisée. On enseigne en classe les situations de nonconformité auxquelles un pilote peut être confronté, et
on s’y exerce dans le cadre de nombreux exercices sur le
simulateur dynamique d’aéroport de 360 degrés pendant
toute la durée du cours.
En gros titre
d’enquêtes sur la sécurité de l’exploitation concernant
l’utilisation du personnel, NAV CANADA évaluera
plus en détail les processus de prise de décision des
surveillants des opérations et mettra en œuvre des
modifications, au besoin.
En gros titre
Maintenance et certification
Rapports du BST publiés récemment
1. Le commandant de bord n’a pas consulté les
renseignements sur les conditions météorologiques
que renfermaient les prévisions de zone graphique
disponibles, et il n’était pas suffisamment informé
pour éviter les conditions de givrage prévues.
2. En vol, les conditions de givrage fort ont provoqué
une accumulation de givre que les systèmes de
protection contre le givrage de l’avion n’ont pas été
en mesure d’empêcher ou de déloger. Cela a entraîné
un décrochage au moteur et une descente impossible
à maîtriser.
3. Le commandant de bord n’a pas décelé l’importante
accumulation de givre suffisamment tôt pour
modifier l’itinéraire de vol et ainsi éviter les
conditions de givrage.
Mesures de sécurité prises
À la suite d’une enquête interne sur cet incident, la
compagnie a distribué, à titre de mesure de sécurité
temporaire, une note de service avisant les équipages de
conduite de consulter toutes les données météorologiques
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Pour une raison qui n’a pas été déterminée, le Cessna
sur flotteurs s’est renversé après avoir percuté la
surface de l’eau, et a fini sa course sur le dos.
2. Le pilote n’a pas réussi à évacuer l’avion et s’est noyé.
Nouvelles 1/2007
35
Accidents en bref
Accidents en bref
Le 18 juillet 2005, le pilote d’un Cessna A185F sur
flotteurs effectue son premier vol de retour de la saison
entre sa cabine située au lac Norcan (Ontario) et sa
résidence située près du lac Constance (Ontario). Le
vol se déroule selon les règles de vol à vue (VFR) et
comprend une escale de ravitaillement en carburant au lac
Centennial/Black Donald (Ontario). Après avoir ravitaillé
l’avion en carburant, le pilote décolle du lac, et vers 10 h 45, heure avancée de l’Est (HAE), l’avion se trouve
à une centaine de pieds à la verticale de la rive nord de la
partie est du lac Constance et se dirige vers le sud.
Vers 10 h 50 HAE, l’appareil fait la roue sur le lac, en
direction nord, à proximité de la rive nord de la partie
est du lac. L’appareil finit sa course sur le dos dans le lac;
presque tout l’avion est alors visible. L’appareil dérive
ensuite à environ 500 pi à l’est avant de couler au fond
du lac, seuls les flotteurs sont alors visibles. Des riverains
tentent de porter secours au pilote, mais ils n’arrivent pas à
le sortir de l’avion. Le pilote réussit à se déplacer en place
droite, mais n’arrive pas à évacuer l’avion et se noie.
Rapports du BST publiés récemment
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Rapport final A05O0147 du BST —
Collision avec la surface de l’eau
Maintenance et certification
Le 19 janvier 2005, à 12 h 28, heure normale du Pacifique,
un Beechcraft King Air 200 ayant à son bord deux pilotes et
deux techniciens médicaux d’urgence décolle de l’aéroport
de Prince George (Colombie-Britannique) pour effectuer
un vol d’évacuation médicale selon les règles de vol aux
instruments à destination de Cranbrook (ColombieBritannique). Le vol a été autorisé pour le transport de deux
patients de Cranbrook à Kelowna. Pendant la croisière, à 15 000 pi au-dessus du niveau de la mer, l’avion se trouve
dans des conditions de givrage. Le système de protection
contre le givrage de l’avion est efficace jusqu’à environ
45 minutes après le décollage. L’avion commence alors à
accumuler du givre à un taux qui excède les capacités du
système de protection contre le givrage. La vitesse de l’avion
diminue à un point tel qu’une descente s’impose et, même si
l’équipage choisit la puissance moteur maximale disponible,
l’avion passe de 15 000 à 10 800 pi, une altitude inférieure
à l’altitude minimale de franchissement d’obstacles de la
région. Le contrôle de la circulation aérienne de Vancouver
transmet des vecteurs radar d’urgence pour guider l’avion en
descente vers la région des lacs Arrow, afin que ce dernier
évite le relief élevé. Quelques minutes plus tard, les pilotes
affirment qu’ils sont sortis des nuages et qu’ils se dirigent
vers Kelowna. Le givre accumulé, dont l’épaisseur atteint
jusqu’à six pouces, se détache de l’avion pendant l’approche
vers Kelowna, où l’atterrissage se déroule sans incident.
En gros titre
Rapport final A05P0018 du BST —
Maîtrise difficile en vol en raison
du givrage de la cellule
mises à leur disposition avant d’effectuer un vol. La
compagnie a depuis élaboré un plan de cours, un examen
et une liste de vérifications en cas d’urgence concernant
le givrage fort, et elle les a mis en œuvre dans le cadre
de son programme de formation, le but étant de fournir
à ses équipages de conduite des connaissances plus
approfondies sur les conditions de givrage fort et sur les
stratégies pour en sortir.
Maintenance et certification
3. Le mécanisme de verrouillage des portes est conçu
de telle sorte qu’on ne peut pas ouvrir les portes de
l’extérieur si elles sont verrouillées de l’intérieur. Ce
type de verrou est utilisé sur tous les nouveaux avions
monomoteurs de série de Cessna.
4. Les poignées de porte extérieures ne sont pas
facilement visibles quand les poignées sont fermées et
que la visibilité est mauvaise.
5. Le pilote ne portait pas ses verres correcteurs lors du
vol ayant mené à l’accident.
1. L’enquête n’a pas révélé si le pilote s’était conformé
aux exigences de mise à jour des connaissances
des pilotes spécifiées au paragraphe 401.05(2) du
Règlement de l’aviation canadien.
Préoccupations liées à la sécurité
La préoccupation ci-après est semblable à celle qui a été
publiée dans le rapport A04W0114 du BST mentionné
précédemment. Les données historiques révèlent que les
personnes qui se trouvent dans un hydravion submergé
après un accident risquent de se noyer à l’intérieur de
l’appareil. Les moyens actuels pour prévenir une noyade
dans ces circonstances pourraient ne pas être suffisants.
Compte tenu des risques de pertes de vie associés aux
accidents d’hydravion sur l’eau, le BST est préoccupé
par le fait que les occupants d’un hydravion pourraient
ne pas être suffisamment préparés à évacuer un appareil
submergé. Le BST trouve également préoccupant le fait
que les sauveteurs, dans le présent accident, ne pouvaient
accéder à la cabine de l’extérieur.
Accidents en bref
Remarque : tous les accidents aériens font l’objet d’une enquête menée par le Bureau de la sécurité des transports du Canada
(BST).Chaque événement se voit attribuer un numéro de 1 à 5 qui fixe le niveau d’enquête à effectuer. Les interventions de
classe 5 se limitent à la consignation des données entourant les événements qui ne satisfont pas aux critères des classes 1 à 4,
données qui serviront éventuellement à des analyses de sécurité ou à des fins statistiques ou qui seront simplement archivées.
Par conséquent, les incidents ou accidents suivants qui appartiennent à la classe 5 et qui ont eu lieu entre les mois de mai et
juillet 2006, ne feront probablement pas l’objet d’un rapport final du BST.
Le 1er mai 2006, un hélicoptère Robinson R-44 Raven II
immatriculé au Canada et ayant à son bord le pilote
et un passager se rendait de Torrence (Californie) à
Blenheim (Ontario) lorsqu’il s’est écrasé, près de Desert
Center (Californie). Le jour de l’accident, le pilote
en question dans cet accident avait pris livraison du
nouvel hélicoptère à l’usine de la Robinson Helicopter
Company, à Torrence. Le pilote ainsi que le passager ont
subi des blessures mortelles, et l’hélicoptère a été détruit.
D’après les rapports préliminaires, la poutre de queue
se serait détachée du fuselage. Le NTSB enquête sur
cet accident (et lui a attribué le numéro d’identification
LAX06FA156). Dossier n° A06F0072 du BST.
36
— Le 6 mai 2006, un Piper PA-18 Super Cub privé ayant
à son bord le pilote et un passager a décollé en direction
sud depuis une plage longue de 900 pieds située sur la
rive ouest du lac Dillberry (Alberta). Après avoir roulé au
sol plus longtemps que prévu, l’appareil s’est envolé et il a
immédiatement amorcé un virage à gauche afin d’éviter de
grands arbres à l’extrémité de la plage. Pendant le virage,
l’appareil s’est trouvé dans des courants descendants ainsi
que dans des conditions de vent arrière, et l’aile droite
a heurté un poteau. L’appareil a viré à droite avant de
descendre dans des broussailles, et le train principal s’est
affaissé. Le pilote et le passager s’en sont tirés indemnes,
Nouvelles 1/2007
Accidents en bref
— Le 4 mai 2006, un Piper PA18-150 monté sur flotteurs
a effectué un amerrissage dur sur le lac Canim (C.-B.),
ce qui a causé des dommages importants à l’appareil.
L’accident n’a fait aucun blessé, et l’appareil n’a pas été
submergé. Au moment de l’accident, le ciel était dégagé
et il n’y avait pas de vent. On a signalé que la surface des
eaux du lac était sans vague (miroitante). Dossier n° A06P0072 du BST.
— Le 6 mai 2006, un Piper PA-28-161 piloté par le
pilote qui l’avait loué effectuait un atterrissage par vent
de travers sur la piste 24, à Hamilton (CYHM). Pendant
l’arrondi, l’appareil a dévié à gauche avant de se poser sur
le gazon, à côté de la piste. L’appareil a ensuite heurté
un panneau d’attente à l’écart et il a subi des dommages
importants. L’accident n’a fait aucun blessé. Dossier n° A06O0109 du BST.
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
2. Les exigences actuelles de mise à jour des
connaissances des pilotes au Canada permettent aux
pilotes de passer de longues périodes sans rafraîchir
leurs compétences de vol jugées essentielles; de ce
fait, les pilotes risquent de ne pas être préparés à
intervenir dans certaines situations critiques ou
inhabituelles en vol.
Autre fait établi
Maintenance et certification
Accidents en bref
1. Le pilote n’avait pas effectué de vol d’entraînement en
présence d’un instructeur depuis plus de quatre ans,
ce qui a probablement dégradé ses compétences et l’a
rendu moins efficace dans sa prise de décisions.
6. Le sélecteur de la radiobalise de repérage d’urgence
(ELT) n’était pas en position armée (ARM), ce qui
empêchait la radiobalise de se déclencher à l’impact.
En gros titre
En gros titre
Faits établis quant aux risques
En gros titre
Maintenance et certification
— Le 21 mai 2006, un hélicoptère Bell 206B effectuait un
vol de convoyage de Slave Lake vers Wabasca (Alberta).
En route, le pilote s’est trouvé dans des conditions
météorologiques qui se détérioraient et il a effectué un
atterrissage de précaution. Au toucher des roues, les
pales du rotor principal ont heurté un arbre. Lorsque
les conditions météorologiques se sont améliorées,
l’hélicoptère a été ramené à Slave Lake afin d’y subir des
travaux de maintenance visant à déterminer l’étendue des
dommages. Par la suite, l’exploitant a déclaré que, même
si le mât avait réussi les essais de cession en torsion, il
fallait remplacer une pale du rotor principal et réparer
l’autre. La chaîne dynamique devra également être révisée,
conformément aux directives du constructeur. Dossier n° A06W0066 du BST.
— Le 29 mai 2006, un hélicoptère Eurocopter AS 350 BA
immatriculé au Canada effectuait un vol VFR de retour
de la Floride vers le Québec. Alors qu’il effectuait une
étape entre Camden (New Jersey) et Glen Falls (New
York), pendant la phase de croisière en palier, la pompe
du circuit hydraulique est tombée en panne et le pilote
— Le 7 juin 2006, un hélicoptère Bell 206L-3 effectuait
un vol selon les règles de vol à vue (VFR) entre La Tuque
(Québec) et Val d’Or (Québec). Environ trente minutes
après le décollage, alors qu’il était en croisière à 2 000 pi
ASL, le pilote a reçu une indication de fluctuation de
la pression d’huile moteur (un Rolls Royce 250 c-30).
Le pilote a posé l’appareil dans un terrain marécageux.
Après vérification de l’appareil et consultation avec un
technicien, il a redémarré le moteur et effectué un vol
stationnaire, et la pression était normale. Il a alors décidé
de se rendre sur la route principale à environ 1 km de là.
La pression d’huile s’est de nouveau mise à osciller, et le
pilote a entendu une explosion. Une autorotation a été
exécutée. Le pilote n’a pas été blessé, mais l’appareil a subi
des dommages importants. Dossier n° A06Q0091 du BST
— Le 11 juin 2006, le pilote d’un Cessna 170B avait
atterri sur une piste gazonnée privée située à l’ouest de
Bowden (Alberta) afin d’y prendre des passagers. Comme
le terrain était mou, l’avion a décollé à partir d’une route
bitumée qui se trouvait près de la piste. Pendant la course
au décollage, le pilote a perdu la maîtrise de l’appareil et
ce dernier a quitté la route avant d’entrer dans le fossé.
L’appareil a subi des dommages importants au train et
Nouvelles 1/2007
37
Accidents en bref
— Le 27 mai 2006, un Seawind 3000 amphibie de
construction amateur effectuait des circuits à partir
du lac Sainte-Claire, à quelque 15 NM au nord-est de
Windsor (Ontario). Après un toucher normal, l’appareil
a heurté le sillage d’une embarcation, ce qui a arraché
les deux nageoires des ailes. L’appareil n’a pas chaviré et
il est demeuré à flot. L’accident n’a fait aucun blessé, et
l’appareil a été remorqué en toute sécurité jusqu’à une
marina toute proche. Dossier n° A06O0125 du BST.
— Le 5 juin 2006, un pilote seul à bord d’un Cessna 172P
effectuait un vol selon les règles de vol à vue (VFR) entre
l’aéroport Macdonald-Cartier à Ottawa et Mansonville
(Québec). Lors de la phase d’atterrissage, l’appareil s’est
posé trop loin sur la piste (d’une longueur de 2 800 pi). Le
pilote n’a pas été en mesure de s’arrêter, et l’appareil a fini
sa course dans un ravin, en bout de piste. Le pilote n’a pas
été blessé. L’appareil a subi des dommages à l’hélice, au
capot moteur et à la roue de nez. Dossier n° A06Q0089 du BST.
Rapports du BST publiés récemment
Rapports du BST publiés récemment
— Le 18 mai 2006, un M18A Dromader épandait
de l’herbicide dans un champ. L’appareil a heurté le
relief pendant une manœuvre de positionnement pour
une passe d’épandage. L’appareil a subi des dommages
importants mais le pilote n’a été que légèrement blessé.
Aucun incendie après impact ne s’est déclaré. Dossier n° A06C0069 du BST.
— Le 5 juin 2006, le moteur (un Rotax 277) d’un ultra
léger Chinook II qui venait de décoller de la piste 36
de l’aéroport de La Sarre (Québec) s’est arrêté alors que
l’appareil se trouvait à une altitude d’environ 200 pi AGL.
Le pilote a effectué un atterrissage d’urgence dans un
bois. L’aile droite a percuté un arbre, et l’appareil s’est
immobilisé. Le pilote a été en mesure d’évacuer l’appareil.
À l’arrivée des secours, il a été immédiatement transporté
à l’hôpital. L’appareil n’a pas pris feu, mais a subi des
dommages importants. Dossier n° A06Q0088 du BST.
Maintenance et certification
Accidents en bref
— Le 14 mai 2006, un ultra-léger de type évolué Rans S9
Chaos était en approche finale de la bande d’atterrissage
de Glen Valley lorsque son train principal s’est pris dans
une ligne de transport d’énergie. L’appareil a culbuté et il
a atterri dans un fossé, sur le côté gauche. Le pilote s’en
est tiré indemne, à part une ecchymose due à sa ceinturebaudrier, et l’appareil a subi des dommages importants. La
ligne de transport d’énergie s’est rompue et a déclenché
plusieurs incendies au sol. Dossier n° A06P0084 du BST.
a tenté d’atterrir en plein champ, près de Goshen
(New York). À quelque 30 pieds AGL, le pilote a perdu la
maîtrise de l’hélicoptère et a effectué un atterrissage dur.
Au toucher, l’hélicoptère a subi des dommages importants,
mais les deux occupants s’en sont tirés indemnes. Le
NTSB enquête sur cet accident et lui a attribué le numéro
d’identification NYC06LA121. Dossier n° A06F0084 du BST.
En gros titre
mais l’appareil a subi des dommages importants. Au début
de l’aire de décollage, on a estimé que le vent de surface
soufflait du sud-ouest à 5 noeuds; on a également estimé
qu’au-dessus des arbres, le vent soufflait de l’ouest entre 25 et 30 noeuds. Dossier n° A06W0060 du BST.
En gros titre
Maintenance et certification
Rapports du BST publiés récemment
— Le 17 juin 2006, un hélicoptère Eurocopter AS 350 B
transportait, à une vitesse de quelque 35 nœuds, une
charge de contreplaqué placée dans un filet accroché à
l’extrémité d’une élingue en kevlar longue de 50 pieds,
lorsque le pilote a senti que quelque chose s’était passé
et a constaté que l’élingue s’était coupée presque à milongueur. Après avoir atterri, le pilote a constaté que le
stabilisateur droit et une pale du rotor principal avaient
subi des dommages importants; il a également remarqué
la présence de traces de contact avec une pale du rotor
de queue. L’examen de l’émerillon électronique a permis
d’établir que ce dernier était grippé. L’élingue s’était
coupée au moins en 4 endroits, et une longueur de 9 pieds
n’a pas été récupérée. Le BST et les constructeurs doivent
examiner l’émerillon et l’élingue. Dossier n° A06P0109 du BST.
38
Nouvelles 1/2007
Accidents en bref
— Le 19 juin 2006, deux pilotes à bord d’un Cessna 180H
décollaient du lac à la Tortue à destination du lac à Beauce
lorsque l’aile droite s’est soudainement levée. L’aéronef
s’est incliné vers la gauche, l’aile gauche a touché à l’eau,
et l’aéronef s’est renversé. Les deux pilotes sont sortis
indemnes de l’aéronef et ont pu être évacués par bateau
jusqu’à la rive du lac. L’aéronef a subi des dommages
importants. Dossier n° A06Q0097 du BST.
— Le 1er juillet 2006, un hélicoptère Bell 206L1
participait à un défilé aérien de la Fête du Canada, à
Fort Simpson (Territoires du Nord-Ouest). Lors de
manœuvres après le premier passage, l’hélicoptère a heurté
une ligne électrique débranchée dont l’extrémité libre était
fixée à un poteau électrique. La ligne électrique a heurté
une antenne VHF ainsi que la biellette de commande
de pas. Il y a eu d’importantes vibrations verticales, et le
pilote a immédiatement atterri sur un terrain de baseball
adjacent. Le personnel de maintenance a retrouvé la
biellette de commande de pas rouge détruite, et il a
constaté la présence d’égratignures sur le mât ainsi que des dommages au plateau oscillant et de petites
égratignures sur la pale rouge du rotor principal ainsi que
Rapports du BST publiés récemment
Accidents en bref
— Le 14 juin 2006, le pilote d’un Piper J-3 Cub procédait
à l’atterrissage de son appareil dans un champ d’herbes,
lorsque la traînée du train d’atterrissage principal dans
les hautes herbes a fait culbuter l’appareil. Le pilote et le
passager ont subi des blessures mineures, mais l’appareil a
été considérablement endommagé. Dossier n° A06Q0095 du BST.
— Le 30 juin 2006, une montgolfière Sundance Balloons
International SBA210 a décollé de Saskatoon avec à son
bord un pilote et huit passagers. Après une excursion
aérienne d’une durée d’une heure, la montgolfière se
trouvait au-dessus de terres agricoles, à quelque 15 milles
au sud-ouest de son point de départ. Le pilote a amorcé
une descente en vue d’atterrir dans un grand champ plat
recouvert d’herbe. La montgolfière se déplaçait lentement
et elle s’est posée doucement sur l’herbe. Au toucher, il y
a eu début d’infiltration d’un ou deux pouces d’eau dans
le fond de la nacelle. Le pilote a actionné le brûleur, puis
la nacelle a été soulevée hors de l’eau et elle a glissé sur la
surface herbeuse humide en descendant plus loin dans le
champ. La nacelle rectangulaire a pivoté lentement jusqu’à
ce qu’elle semble s’immobiliser, puis elle s’est trouvée
dans une région où l’herbe et le sol étaient secs. Le pilote
a décidé d’atterrir et il a libéré l’air de l’enveloppe de
la montgolfière. Pendant que l’enveloppe se dégonflait,
la nacelle a traîné sur le sol, elle a basculé et elle s’est
légèrement renversée. Le cadre du brûleur est entré en
contact avec le sol, et l’un des brûleurs a craché une courte
rafale de flammes. Le pilote et trois des passagers se sont
rendus à l’hôpital, car ils avaient subi des brûlures ou des
blessures en raison de l’impact. Ils ont tous les quatre reçu
leur congé après avoir été traités. Les cinq autres passagers
s’en sont tirés indemnes. Le cadre du brûleur a été
déformé et a dû être remplacé. Le reste de la montgolfière
n’a pas été endommagé. Dossier n° A06C0097 du BST.
Maintenance et certification
— Le 13 juin 2006, un hélicoptère Eurocopter AS 350 B2
effectuait une manœuvre en stationnaire pour atterrir
dans une zone exiguë, afin de faire descendre une équipe
d’étude de l’environnement. Il s’agissait de la cinquième
et dernière escale de la journée en une zone de toucher
différente de celle choisie à l’origine. Lorsque l’appareil a
reculé, le rotor de queue a heurté un objet et il s’est mis
à vibrer. L’hélicoptère a atterri sur un sol raboteux et il
a roulé sur le côté droit. L’accident n’a fait aucun blessé,
mais l’hélicoptère a été détruit. Le pilote a déclenché
l’ELT et il a utilisé un téléphone satellitaire pour avertir
la compagnie, laquelle a envoyé un autre hélicoptère pour
prendre les passagers et le pilote. Dossier n° A06P0104 du BST.
— Le 24 juin 2006, un élève-pilote aux commandes d’un
Cessna 172L atterrissait à l’aéroport de Cooking Lake
(Alberta) lorsqu’il a dû composer avec le vent. Il a effectué
trois tentatives d’atterrissage et, au cours de la troisième,
pendant la décélération, il a perdu la maîtrise en direction
de l’appareil et a tenté de remettre les gaz. L’appareil s’est
alors dirigé vers des broussailles peu épaisses que le pilote
a tenté d’éviter en tirant sur le manche, ce qui a provoqué
le décrochage de l’appareil et son capotage dans les
broussailles. Le pilote s’en est tiré indemne, mais l’appareil
a subi des dommages importants. Dossier n° A06W0097 du BST.
En gros titre
aux ailes, mais le pilote et les trois passagers s’en sont tirés
indemnes. Un vent de travers soufflait en rafales et des
arbres qui se trouvaient à côté de la route ont fait varier la
vitesse du vent pendant la course au décollage. Dossier n° A06W0082 du BST.
Pour plus de renseignements sur le droit de propriété des
droits d’auteur et les restrictions sur la reproduction des
documents, veuillez communiquer avec le rédacteur.
Aviation Safety Letter is the English version of this
publication.
© Sa Majesté la Reine du chef du Canada, représentée
par le ministre des Transports (2007).
ISSN : 0709-812X
TP 185F
En gros titre
Maintenance et certification
Note : Certains des articles, des photographies et des
graphiques qu’on retrouve dans la publication Sécurité
aérienne — Nouvelles sont soumis à des droits d’auteur
détenus par d’autres individus et organismes. Dans de
tels cas, certaines restrictions pourraient s’appliquer à leur
reproduction, et il pourrait s’avérer nécessaire de solliciter
auparavant la permission des détenteurs des droits d’auteur.
sur la poignée associée. Il a été prévu de remplacer les
deux biellettes de commande de pas, le plateau oscillant et le mât. Dossier n° A06W0108 du BST.
page
Éditorial – collaboration spéciale....................................................................................................................................3
À la lettre............................................................................................................................................................................4
— Le 17 juillet 2006, un hélicoptère Eurocopter AS350 B- 2
a décollé d’une clairière située à quelque 35 NM au
nord-ouest de Slave Lake (Alberta) pour effectuer un vol
local. Une élingue longue de 100 pieds, qui était fixée à
l’hélicoptère, s’est prise momentanément dans des arbres
et elle a reculé au point d’atteindre le rotor de queue.
En réduisant le pas collectif, le pilote a réussi à atténuer
le lacet qui était apparu, et il a atterri d’aplomb dans la
— Le 20 juillet 2006, deux Cessna 182 circulaient sur la
voie de circulation Delta à l’aéroport de Baie-Comeau en
vue de décoller pour effectuer une patrouille de feux de
forêt. Alors que l’attention du pilote du deuxième Cessna
était portée vers le manche à vent, il n’a pas remarqué
que le premier Cessna s’était immobilisé devant lui avant
de prendre position sur la piste. Il n’a pu freiner à temps
et les deux appareils sont entrés en collision. Le premier
appareil a subi des dommages importants à la gouverne de
direction et à la gouverne de profondeur. Le second a subi
des dommages à l’hélice. Personne n’a été blessé. Dossier n° A06Q0127 du BST.
— Le 22 juillet 2006, un hélicoptère Hughes 369D s’était
posé sur un versant montagneux de la région de Bonnet
Plume (Yukon) pour prendre deux géologues. Un passager
est monté sur le patin droit et l’autre personne, qui devait
être le deuxième passager et qui était accroupie sur le relief
légèrement en pente, en avant et à droite de l’hélicoptère,
s’est levée et a été heurtée par le rotor principal. La
personne qui a été heurtée a subi des blessures mortelles,
mais l’autre passager et le pilote s’en sont tirés indemnes.
L’hélicoptère a subi des dommages mineurs et a pu rentrer
à son camp de base situé à quelque 6 NM des lieux de
l’accident. Dossier n° A06W0122 du BST.
Commentaires reçus sur le numéro 4/2006 de Sécurité aérienne — Nouvelles (SA-N)
Nous avons reçu plusieurs courriels à la suite de la publication du dernier numéro (4/2006) de Sécurité aérienne — Nouvelles (SA-N).
•
Une erreur s’est glissée, à la page 39, dans les réponses du programme d’autoformation destiné à la mise à jour
des connaissances des équipages de conduite. La réponse correcte à la question no 1 est 30,14.
En gros titre : Les effets nuisibles du givre en vol.........................................................................................................19
•
La réponse à la question n 24 du même programme, stipule qu’il faut aviser les douanes américaines au moins
une heure avant l’arrivée aux États-Unis. D’après un lecteur, ce préavis est trop court, et certains aéroports
américains exigent un préavis de deux heures. Un préavis d’au moins deux heures nous semble approprié, mais il
est toujours mieux de vérifier directement auprès du port d’entrée avant le vol.
•
Quelques lecteurs nous ont reproché la publication d’une lettre au rédacteur qui critiquait les équipages de
conduite d’un CL-215 et d’un hélicoptère Astar, pour n’être apparemment pas resté à l’écoute comme il se doit
de la fréquence de trafic d’aérodrome (ATF) de l’aéroport de Lac La Biche (Alb.). Nous avons ultérieurement
découvert que les faits rapportés étaient inexacts, et que les équipages en question n’avaient jamais manqué de
professionnalisme. La rédaction de SA-N désire présenter ses excuses aux personnes concernées.
Accidents en bref . ............................................................................................................................................................36
Après l’arrêt complet : Système de signalement des questions de l’Aviation civile.....................................................40
Un instant! : Vérifications d’état de marche... ..............................................................................................................feuillet
Un instant! : Le Vol VFR en montagne.........................................................................................................................feuillet
Nouvelles 1/2007
Le Vol VFR en montagne
Le vol VFR en montagne exige quelques précautions additionnelles…
o
Merci à tous nos lecteurs. Votre rétroaction est importante et toujours appréciée. Nouvelles 1/2007
39
Accidents en bref
Rapports du BST publiés récemment............................................................................................................................30
Accidents en bref
Pré-vol................................................................................................................................................................................5
Opérations.........................................................................................................................................................................14
La réglementation et vous : L’ application de la loi dans le cadre des SGS.................................................................25
Maintenance et certification.............................................................................................................................................26
2
— Le 7 juillet 2006, le pilote d’un Nordic II qui
recherchait les causes de la perte de puissance moteur (un
Continental 0-200) l’ayant mené à faire un atterrissage
de précaution la veille a débranché le fil haute tension de
la bougie supérieure du cylindre avant gauche (no 4) et l’a
rebranché à une bougie de rechange pour vérifier le calage
au moment de l’étincelle. Il a demandé à sa conjointe de
tenir la bougie contre le cylindre pour observer l’étincelle
pendant qu’il tournait l’hélice à la main. Comme ce
moteur est équipé de 2 magnétos et que le pilote n’avait
pas débranché les fils des autres cylindres, ni coupé l’autre
magnéto, le moteur a fini par démarrer. Sa conjointe
a avancé le bras gauche par inadvertance et intercepté
l’arc de l’hélice. Elle a été frappée à l’avant bras et subi
une lacération profonde du muscle qui lui a fait passer
plusieurs jours à l’hôpital. Dossier n° A06Q0116 du BST.
— Le 19 juillet 2006, un Cessna A185F sur flotteurs
effectuait un vol local. Peu après le décollage, un flotteur
de l’appareil a heurté le passager d’une embarcation qui
se trouvait sur le lac. Le blessé a été hospitalisé trois
jours. Au moment de l’accident, le vent était nul et la
visibilité était illimitée. Le décollage s’est effectué dans
des conditions d’eau miroitante. Dossier n° A06Q0128 du BST.
Rapports du BST publiés récemment
Table des matières
section
Rapports du BST publiés récemment
Numéro de convention de la Poste-publications 40063845
— Le 2 juillet 2006, un parapente Wakerjet Spider volait
le long de la côte de Crescent Beach (Nouvelle-Écosse).
Le vol s’était déroulé sans incident jusqu’à ce que le vent
du large ne souffle en rafales, ce qui a fait dériver l’aéronef
vers des lignes électriques toutes proches. Le pilote a
amorcé un virage à basse altitude pour s’éloigner des
lignes électriques, puis l’aéronef est descendu jusqu’à ce
qu’il heurte des rochers le long de la côte. Le pilote a été
grièvement blessé. Dossier n° A06A0069 du BST.
clairière. Le pilote s’en est tiré indemne, mais l’hélicoptère
a subi des dommages importants au niveau de la partie
arrière et du train d’atterrissage à patins. Dossier n° A06W0115 du BST.
Maintenance et certification
Veuillez faire parvenir votre correspondance à l’adresse
suivante :
Paul Marquis, rédacteur
Sécurité aérienne — Nouvelles
Transports Canada (AARQ)
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la publication originale, pourvu que pleine reconnaissance
soit accordée à Transports Canada, Sécurité aérienne
— Nouvelles. Nous les prions d’envoyer une copie de tout
article reproduit au rédacteur.
En gros titre
Sécurité aérienne — Nouvelles est publiée trimestriellement
par l’Aviation civile de Transports Canada et est
distribuée à tous les titulaires d’une licence ou d’un
permis canadien valide de pilote et à tous les titulaires
d’une licence canadienne valide de technicien d’entretien
d’aéronefs (TEA). Le contenu de cette publication
ne reflète pas nécessairement la politique officielle du
gouvernement et, sauf indication contraire, ne devrait
pas être considéré comme ayant force de règlement ou
de directive. Les lecteurs sont invités à envoyer leurs
observations et leurs suggestions. Ils sont priés d’inclure
dans leur correspondance leur nom, leur adresse et leur
numéro de téléphone. La rédaction se réserve le droit de
modifier tout article publié. Ceux qui désirent conserver
l’anonymat verront leur volonté respectée.
Préparez votre vol en prévoyant qu’aux altitudes auxquelles vous volerez en montagne, vous aurez moins de puissance, moins de portance et moins de rendement de l’hélice :
• L’altitude densité est le secret.
• Un aéronef peu chargé est l’idéal — prévoyez cependant suffisamment de carburant.
Étudiez soigneusement la topographie pour savoir à quoi vous attendre.
• Utilisez toujours des cartes à jour et le Supplément de vol — Canada (CFS) en vigueur.
• Empruntez les parcours VFR très fréquentés.
• Dans une vallée, volez à droite pour respecter l’espacement et donnez-vous assez de champ pour les virages.
• En route, consultez vos cartes de manière à toujours connaître votre position.
• Ne vous fiez pas uniquement au GPS pour votre navigation.
Prenez connaissance de la météo.
• Prévoyez des retards; un pilote pressé est enclin à vouloir décoller à tout prix.
• N’oubliez pas les PIREP.
Établissez vos propres limites de visibilité, bien au-dessus du minimum requis, et soyez toujours prêt à rebrousser chemin si la visibilité passe en-dessous.
Repérez les lieux où risquent de sévir des rabattants et évitez-les :
• Les turbulences sont un bon signe avant-coureur.
• La puissance de l’air descendant sur une pente peut être supérieure à la puissance ascensionnelle d’un aéronef.
• Le réchauffement diurne de la paroi d’une vallée peut créer un rabattant sur la pente à l’ombre.
• Surveillez constamment votre altimètre.
• Restez à l’écart des violentes turbulences créées par les ondes orographiques et par la couche sous-ondulatoire — apprenez à reconnaître les genres de nuages suspects.
Attention au piège que peut présenter une vallée :
• Étudiez vos cartes à l’avance.
• Atteignez une altitude suffisante avant de vous engager dans une vallée.
• Maintenez une altitude de sécurité et évitez de voler trop bas.
• Dès que la vallée rétrécit ou que le relief s’élève, rebroussez chemin avant que votre vitesse ne chute.
Attention à l’illusion du faux horizon :
• Surveillez constamment vos instruments.
• Pressentez une illusion visuelle dès que vous êtes entouré d’un terrain en pente, c’est-à-dire lorsque l’horizon est caché.
Transports
Canada
Transport
Canada
La réglemenation et vous
Transports
Canada
Transport
Canada
Après l'arrêt complet
Le gouvernement du Canada vise à fournir des services de la plus haute qualité au public, et a décidé de moderniser
la gestion au sein du gouvernement pour y arriver. Pour ce faire, Des résultats pour les Canadiens et les Canadiennes
— Un cadre de gestion pour le gouvernement du Canada qui a été publié en mars 2000, explique que notre philosophie
de la gestion gouvernementale devrait se fonder sur quatre engagements : accent sur les citoyens, valeurs, résultats
et dépenses judicieuses. Pour tenir ces engagements, il est indispensable que tous les employés et organismes de
la fonction publique accordent la priorité aux intérêts des Canadiens et des Canadiennes et prêtent une attention
soutenue aux valeurs et aux résultats.
Afin de satisfaire à ces engagements, l’Aviation civile de Transports Canada (TCAC) est en train de mettre en œuvre
un Système de gestion intégrée (SGI) afin de promouvoir le bon fonctionnement du secteur public au service des
Canadiens et des Canadiennes. Il est important de mentionner que les principes du SGI sont identiques à ceux
du système de gestion de la sécurité (SGS); par exemple, une culture de communication de l’information efficace
constitue un élément nécessaire du SGI ainsi que du SGS. Par l’intermédiaire du SGI, TCAC se préoccupera de sa
priorité de longue date consistant à améliorer l’accès aux services et la satisfaction des intervenants.
Consciente des bienfaits de la rétroaction des intervenants, TCAC avait déjà mis en vigueur le document Politique
et procédures de traitement des plaintes en 1997, visant à améliorer les relations des intervenants en tenant compte des
problèmes déterminés et en les résolvant. Toutefois, cette politique avait ses limites, y compris l’absence de méthodes
de suivi pour surveiller les possibilités d’amélioration et la communication avec les correspondants. C’est donc pour
remédier à ces limites et assumer ses engagements en vertu Des résultats pour les Canadiens et les Canadiennes que
l’Aviation civile a remplacé le document Politique et procédures de traitement des plaintes par le Système de signalement
des questions de l’Aviation civile (SSQAC).
Le SSQAC, qui a été lancé le 3 mai 2005, permet aux intervenants internes de TCAC et aux intervenants externes de
soulever un plus grand éventail de questions (préoccupations, plaintes, compliments ou suggestions d’amélioration)
auprès de la direction. Les principes clés du SSQAC consistent à favoriser la création d’un milieu de travail
respectueux grâce à la prévention, à la gestion efficace et à la résolution rapide des problèmes au niveau hiérarchique
le plus bas possible dans l’organisation, ainsi que de fournir une base pour une culture de communication de
l’information dans le milieu de l’aviation. Un tel système de signalement crée un milieu de travail où les problèmes
sont perçus comme des occasions d’améliorer continuellement la façon dont TCAC mène ses activités.
Le SSQAC cherche à résoudre les questions au niveau hiérarchique le plus bas possible avant d’enclencher des
mécanismes de recours officiels ou établis. Néanmoins, ce système n’est pas destiné à signaler des dangers immédiats
relatifs à la sécurité ni à remplacer les consultations formelles, comme le processus du Conseil consultatif de la
réglementation aérienne canadienne (CCRAC). En outre, les questions relatives au milieu de l’aviation devraient être
signalées et traitées par l’entremise du SGS des compagnies aériennes, avant d’être soumises au SSQAC. Ce système
permettra également à TCAC de répondre à d’autres formes d’exigences législatives.
Le SSQAC permet de faire le suivi des questions et de faire en sorte que chaque question sans exception soit étudiée.
Toutes les questions devraient être traitées en temps utile. Des normes de service pour traiter les questions soumises
par l’intermédiaire du SSQAC ont été établies et fournissent une approche structurée et cohérente pour le traitement
de toutes les questions.
Après l'arrêt complet
Les étapes suivantes constituent un rappel pour les techniciens d’entretien d’aéronefs (TEA) avant qu’ils n’effectuent
des vérifications d’état de marche ou de fonctionnement d’un aéronef. Il importe de souligner qu’elles ne remplacent ni
ne visent à remplacer le manuel de vol de l’aéronef, ou la liste des vérifications des opérations figurant dans le manuel
d’utilisation du pilote. Préparé par le bureau de la Sécurité du système, Région de l’Atlantique.
8. Placer un extincteur tout près et, au besoin, affecter du
Avant d’effectuer la tâche :
personnel formé à la surveillance visuelle.
1. S’assurer que les fiches documents d’inspection sont
9. Connaître l’emplacement des extincteurs à bord dûment remplis et signés.
de l’aéronef.
2. Vérifier les dossiers/feuilles de travail afin d’être
10. Vérifier le fonctionnement des freins.
au courant de tout point devant faire l’objet d’une
11. Bien connaître l’équipement et les fréquences de
attention particulière pendant l’utilisation de
communication de l’aéronef ainsi que les exigences
l’aéronef.
relatives à la licence radio.
3. S’assurer que le personnel est formé, compétent
12. Toujours porter sur soi une lampe de poche fiable si
et titulaire de l’annotation concernant le type
l’on procède à des vérifications de fonctionnement
d’aéronef visé.
la nuit.
4. Connaître les politiques, les procédures et les
13. Bien connaître la liste de vérifications des
pratiques de l’exploitant d’aéroport, les aires de
procédures d’urgence pour les aéronefs.
trafic, la signalisation, les pistes et les zones de
point fixe désignées.
Pendant l’utilisation et le roulage au sol :
5. Emporter une copie du diagramme d’aérodrome
1. Toujours demeurer en communication avec le
à titre de référence [provenant de la publication
contrôleur sol ou avec le régulateur d’aire de trafic
Cartes des aéroports canadiens qui se trouve sur le
et signaler ses intentions avant de se déplacer.
site Web de NAV CANADA, ou dans le Canada
2.
Placer
l’aéronef face au vent pour optimiser le
Air Pilot (CAP)].
refroidissement du moteur.
3. Surveiller constamment les paramètres moteur de
Avant de commencer :
gauche à droite et de haut en bas pour déceler toute
1. Toujours consulter la liste de vérifications
anomalie.
opérationnelles figurant dans le manuel d’utilisation du
4.
Toujours respecter les limites d’utilisation de
pilote. Ne jamais se fier à sa mémoire.
l’aéronef. 2. Effectuer une inspection extérieure de l’aéronef et
5.
Faire
preuve de professionnalisme dans le poste de
des abords afin de déceler tout dommage par corps
pilotage.
étranger, tout élément desserré, verrouillage des
gouvernes, obturateur d’entrée, capuchon, cale, barre 6. Ne pas SE PRESSER!
7. Garder une vitesse minimale de roulage au sol.
de remorquage et dispositif d’arrimage.
8. Pendant le roulage, garder en tout temps mains et
3. Vérifier s’il y a des membres du personnel, ou des
pieds sur les commandes.
aéronefs stationnés à proximité. Repositionner
9.
Être
prêt à couper les moteurs.
l’aéronef afin de prévenir les dommages ou les
blessures.
Immobilisation de l’aéronef :
4. Vérifier si le dispositif de fixation du compas du
1. Encore une fois, consulter la liste de vérifications
train avant est bien fixé.
des opérations figurant dans le manuel d’utilisation
5. Vérifier le niveau de tous les liquides de l’aéronef.
du pilote. Ne jamais se fier à sa mémoire.
Au besoin, prendre des échantillons de carburant.
2.
Respecter
la période de refroidissement moteur
6. S’assurer que tous les panneaux et les capots
recommandée.
moteurs sont en place et fixés comme ils doivent
3. S’assurer que tous les interrupteurs sont en position
l’être pendant le fonctionnement des moteurs.
arrêt et que les disjoncteurs sont vérifiés.
7. Vérifier si tous les disjoncteurs et les fusibles sont
4.
Vérifier
visuellement le niveau des liquides ainsi que
enclenchés.
les environs afin de déceler toute fuite de liquide.
5. Bien immobiliser l’aéronef.
Système de signalement des questions de l’Aviation civile —
L’Aviation civile de Transports Canada veut connaître votre opinion!
La réglemenation et vous
Vérifications d’état de marche et de fonctionnement liées à la maintenance des aéronefs
Après l’arrêt complet
Transports
Canada
Transport
Canada
TP 185F
Numéro 1/2007
sécurité aérienne — nouvelles
Dans ce numéro...
Mise à jour de Transports Canada relative au
carnet de licence du personnel
Réflexions sur le nouveau concept de l’erreur humaine, partie II :
Biaisement du jugement rétrospectif
Le coin de la COPA — Un regard différent sur les accidents
Rôle des pilotes en matière de gestion de la faune
Retour sur les vols transfrontaliers sans plan de vol
Prévention des accidents sur les aires de trafic et au sol
Les effets nuisibles du givre en vol sur l’aérodynamisme
et le pilotage des avions
Vérification indépendante des commandes de vol
Les dangers de l’essence automobile qui contient de l’éthanol
Recevoir de la rétroaction sur les façons d’améliorer des services est beaucoup plus important que l’attribution
du blâme. Il est recommandé aux personnes d’utiliser le SSQAC puisque celui-ci permet à TCAC de s’améliorer
continuellement tout en répondant aux intervenants et à leurs besoins.
Il est recommandé que toute personne désirant faire part d’une préoccupation, d’une plainte, d’un compliment ou
d’une suggestion remplisse le formulaire de demande d’examen, disponible en ligne à : www.tc.gc.ca/AviationCivile/
AssuranceQualite/AQ/ssqac.htm.
De plus amples renseignements sont disponibles auprès de TCAC en téléphonant au
1-800-305-2059 ou en envoyant un courriel à : services@tc.gc.ca.
40
Nouvelles 1/2007
Apprenez des erreurs des autres;
votre vie sera trop courte pour les faire toutes vous-même…
*TC-1002093*
TC-1002093
La réglemenation et vous
Transports
Canada
Transport
Canada
Après l'arrêt complet
Le gouvernement du Canada vise à fournir des services de la plus haute qualité au public, et a décidé de moderniser
la gestion au sein du gouvernement pour y arriver. Pour ce faire, Des résultats pour les Canadiens et les Canadiennes
— Un cadre de gestion pour le gouvernement du Canada qui a été publié en mars 2000, explique que notre philosophie
de la gestion gouvernementale devrait se fonder sur quatre engagements : accent sur les citoyens, valeurs, résultats
et dépenses judicieuses. Pour tenir ces engagements, il est indispensable que tous les employés et organismes de
la fonction publique accordent la priorité aux intérêts des Canadiens et des Canadiennes et prêtent une attention
soutenue aux valeurs et aux résultats.
Afin de satisfaire à ces engagements, l’Aviation civile de Transports Canada (TCAC) est en train de mettre en œuvre
un Système de gestion intégrée (SGI) afin de promouvoir le bon fonctionnement du secteur public au service des
Canadiens et des Canadiennes. Il est important de mentionner que les principes du SGI sont identiques à ceux
du système de gestion de la sécurité (SGS); par exemple, une culture de communication de l’information efficace
constitue un élément nécessaire du SGI ainsi que du SGS. Par l’intermédiaire du SGI, TCAC se préoccupera de sa
priorité de longue date consistant à améliorer l’accès aux services et la satisfaction des intervenants.
Consciente des bienfaits de la rétroaction des intervenants, TCAC avait déjà mis en vigueur le document Politique
et procédures de traitement des plaintes en 1997, visant à améliorer les relations des intervenants en tenant compte des
problèmes déterminés et en les résolvant. Toutefois, cette politique avait ses limites, y compris l’absence de méthodes
de suivi pour surveiller les possibilités d’amélioration et la communication avec les correspondants. C’est donc pour
remédier à ces limites et assumer ses engagements en vertu Des résultats pour les Canadiens et les Canadiennes que
l’Aviation civile a remplacé le document Politique et procédures de traitement des plaintes par le Système de signalement
des questions de l’Aviation civile (SSQAC).
Le SSQAC, qui a été lancé le 3 mai 2005, permet aux intervenants internes de TCAC et aux intervenants externes de
soulever un plus grand éventail de questions (préoccupations, plaintes, compliments ou suggestions d’amélioration)
auprès de la direction. Les principes clés du SSQAC consistent à favoriser la création d’un milieu de travail
respectueux grâce à la prévention, à la gestion efficace et à la résolution rapide des problèmes au niveau hiérarchique
le plus bas possible dans l’organisation, ainsi que de fournir une base pour une culture de communication de
l’information dans le milieu de l’aviation. Un tel système de signalement crée un milieu de travail où les problèmes
sont perçus comme des occasions d’améliorer continuellement la façon dont TCAC mène ses activités.
Le SSQAC cherche à résoudre les questions au niveau hiérarchique le plus bas possible avant d’enclencher des
mécanismes de recours officiels ou établis. Néanmoins, ce système n’est pas destiné à signaler des dangers immédiats
relatifs à la sécurité ni à remplacer les consultations formelles, comme le processus du Conseil consultatif de la
réglementation aérienne canadienne (CCRAC). En outre, les questions relatives au milieu de l’aviation devraient être
signalées et traitées par l’entremise du SGS des compagnies aériennes, avant d’être soumises au SSQAC. Ce système
permettra également à TCAC de répondre à d’autres formes d’exigences législatives.
Le SSQAC permet de faire le suivi des questions et de faire en sorte que chaque question sans exception soit étudiée.
Toutes les questions devraient être traitées en temps utile. Des normes de service pour traiter les questions soumises
par l’intermédiaire du SSQAC ont été établies et fournissent une approche structurée et cohérente pour le traitement
de toutes les questions.
Après l'arrêt complet
Les étapes suivantes constituent un rappel pour les techniciens d’entretien d’aéronefs (TEA) avant qu’ils n’effectuent
des vérifications d’état de marche ou de fonctionnement d’un aéronef. Il importe de souligner qu’elles ne remplacent ni
ne visent à remplacer le manuel de vol de l’aéronef, ou la liste des vérifications des opérations figurant dans le manuel
d’utilisation du pilote. Préparé par le bureau de la Sécurité du système, Région de l’Atlantique.
8. Placer un extincteur tout près et, au besoin, affecter du
Avant d’effectuer la tâche :
personnel formé à la surveillance visuelle.
1. S’assurer que les fiches documents d’inspection sont
9. Connaître l’emplacement des extincteurs à bord dûment remplis et signés.
de l’aéronef.
2. Vérifier les dossiers/feuilles de travail afin d’être
10. Vérifier le fonctionnement des freins.
au courant de tout point devant faire l’objet d’une
11. Bien connaître l’équipement et les fréquences de
attention particulière pendant l’utilisation de
communication de l’aéronef ainsi que les exigences
l’aéronef.
relatives à la licence radio.
3. S’assurer que le personnel est formé, compétent
12. Toujours porter sur soi une lampe de poche fiable si
et titulaire de l’annotation concernant le type
l’on procède à des vérifications de fonctionnement
d’aéronef visé.
la nuit.
4. Connaître les politiques, les procédures et les
13. Bien connaître la liste de vérifications des
pratiques de l’exploitant d’aéroport, les aires de
procédures d’urgence pour les aéronefs.
trafic, la signalisation, les pistes et les zones de
point fixe désignées.
Pendant l’utilisation et le roulage au sol :
5. Emporter une copie du diagramme d’aérodrome
1. Toujours demeurer en communication avec le
à titre de référence [provenant de la publication
contrôleur sol ou avec le régulateur d’aire de trafic
Cartes des aéroports canadiens qui se trouve sur le
et signaler ses intentions avant de se déplacer.
site Web de NAV CANADA, ou dans le Canada
2.
Placer
l’aéronef face au vent pour optimiser le
Air Pilot (CAP)].
refroidissement du moteur.
3. Surveiller constamment les paramètres moteur de
Avant de commencer :
gauche à droite et de haut en bas pour déceler toute
1. Toujours consulter la liste de vérifications
anomalie.
opérationnelles figurant dans le manuel d’utilisation du
4.
Toujours respecter les limites d’utilisation de
pilote. Ne jamais se fier à sa mémoire.
l’aéronef. 2. Effectuer une inspection extérieure de l’aéronef et
5.
Faire
preuve de professionnalisme dans le poste de
des abords afin de déceler tout dommage par corps
pilotage.
étranger, tout élément desserré, verrouillage des
gouvernes, obturateur d’entrée, capuchon, cale, barre 6. Ne pas SE PRESSER!
7. Garder une vitesse minimale de roulage au sol.
de remorquage et dispositif d’arrimage.
8. Pendant le roulage, garder en tout temps mains et
3. Vérifier s’il y a des membres du personnel, ou des
pieds sur les commandes.
aéronefs stationnés à proximité. Repositionner
9.
Être
prêt à couper les moteurs.
l’aéronef afin de prévenir les dommages ou les
blessures.
Immobilisation de l’aéronef :
4. Vérifier si le dispositif de fixation du compas du
1. Encore une fois, consulter la liste de vérifications
train avant est bien fixé.
des opérations figurant dans le manuel d’utilisation
5. Vérifier le niveau de tous les liquides de l’aéronef.
du pilote. Ne jamais se fier à sa mémoire.
Au besoin, prendre des échantillons de carburant.
2.
Respecter
la période de refroidissement moteur
6. S’assurer que tous les panneaux et les capots
recommandée.
moteurs sont en place et fixés comme ils doivent
3. S’assurer que tous les interrupteurs sont en position
l’être pendant le fonctionnement des moteurs.
arrêt et que les disjoncteurs sont vérifiés.
7. Vérifier si tous les disjoncteurs et les fusibles sont
4.
Vérifier
visuellement le niveau des liquides ainsi que
enclenchés.
les environs afin de déceler toute fuite de liquide.
5. Bien immobiliser l’aéronef.
Système de signalement des questions de l’Aviation civile —
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carnet de licence du personnel
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Biaisement du jugement rétrospectif
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Rôle des pilotes en matière de gestion de la faune
Retour sur les vols transfrontaliers sans plan de vol
Prévention des accidents sur les aires de trafic et au sol
Les effets nuisibles du givre en vol sur l’aérodynamisme
et le pilotage des avions
Vérification indépendante des commandes de vol
Les dangers de l’essence automobile qui contient de l’éthanol
Recevoir de la rétroaction sur les façons d’améliorer des services est beaucoup plus important que l’attribution
du blâme. Il est recommandé aux personnes d’utiliser le SSQAC puisque celui-ci permet à TCAC de s’améliorer
continuellement tout en répondant aux intervenants et à leurs besoins.
Il est recommandé que toute personne désirant faire part d’une préoccupation, d’une plainte, d’un compliment ou
d’une suggestion remplisse le formulaire de demande d’examen, disponible en ligne à : www.tc.gc.ca/AviationCivile/
AssuranceQualite/AQ/ssqac.htm.
De plus amples renseignements sont disponibles auprès de TCAC en téléphonant au
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Pour plus de renseignements sur le droit de propriété des
droits d’auteur et les restrictions sur la reproduction des
documents, veuillez communiquer avec le rédacteur.
Aviation Safety Letter is the English version of this
publication.
© Sa Majesté la Reine du chef du Canada, représentée
par le ministre des Transports (2007).
ISSN : 0709-812X
TP 185F
En gros titre
Maintenance et certification
Note : Certains des articles, des photographies et des
graphiques qu’on retrouve dans la publication Sécurité
aérienne — Nouvelles sont soumis à des droits d’auteur
détenus par d’autres individus et organismes. Dans de
tels cas, certaines restrictions pourraient s’appliquer à leur
reproduction, et il pourrait s’avérer nécessaire de solliciter
auparavant la permission des détenteurs des droits d’auteur.
sur la poignée associée. Il a été prévu de remplacer les
deux biellettes de commande de pas, le plateau oscillant et le mât. Dossier n° A06W0108 du BST.
page
Éditorial – collaboration spéciale....................................................................................................................................3
À la lettre............................................................................................................................................................................4
— Le 17 juillet 2006, un hélicoptère Eurocopter AS350 B- 2
a décollé d’une clairière située à quelque 35 NM au
nord-ouest de Slave Lake (Alberta) pour effectuer un vol
local. Une élingue longue de 100 pieds, qui était fixée à
l’hélicoptère, s’est prise momentanément dans des arbres
et elle a reculé au point d’atteindre le rotor de queue.
En réduisant le pas collectif, le pilote a réussi à atténuer
le lacet qui était apparu, et il a atterri d’aplomb dans la
— Le 20 juillet 2006, deux Cessna 182 circulaient sur la
voie de circulation Delta à l’aéroport de Baie-Comeau en
vue de décoller pour effectuer une patrouille de feux de
forêt. Alors que l’attention du pilote du deuxième Cessna
était portée vers le manche à vent, il n’a pas remarqué
que le premier Cessna s’était immobilisé devant lui avant
de prendre position sur la piste. Il n’a pu freiner à temps
et les deux appareils sont entrés en collision. Le premier
appareil a subi des dommages importants à la gouverne de
direction et à la gouverne de profondeur. Le second a subi
des dommages à l’hélice. Personne n’a été blessé. Dossier n° A06Q0127 du BST.
— Le 22 juillet 2006, un hélicoptère Hughes 369D s’était
posé sur un versant montagneux de la région de Bonnet
Plume (Yukon) pour prendre deux géologues. Un passager
est monté sur le patin droit et l’autre personne, qui devait
être le deuxième passager et qui était accroupie sur le relief
légèrement en pente, en avant et à droite de l’hélicoptère,
s’est levée et a été heurtée par le rotor principal. La
personne qui a été heurtée a subi des blessures mortelles,
mais l’autre passager et le pilote s’en sont tirés indemnes.
L’hélicoptère a subi des dommages mineurs et a pu rentrer
à son camp de base situé à quelque 6 NM des lieux de
l’accident. Dossier n° A06W0122 du BST.
Commentaires reçus sur le numéro 4/2006 de Sécurité aérienne — Nouvelles (SA-N)
Nous avons reçu plusieurs courriels à la suite de la publication du dernier numéro (4/2006) de Sécurité aérienne — Nouvelles (SA-N).
•
Une erreur s’est glissée, à la page 39, dans les réponses du programme d’autoformation destiné à la mise à jour
des connaissances des équipages de conduite. La réponse correcte à la question no 1 est 30,14.
En gros titre : Les effets nuisibles du givre en vol.........................................................................................................19
•
La réponse à la question n 24 du même programme, stipule qu’il faut aviser les douanes américaines au moins
une heure avant l’arrivée aux États-Unis. D’après un lecteur, ce préavis est trop court, et certains aéroports
américains exigent un préavis de deux heures. Un préavis d’au moins deux heures nous semble approprié, mais il
est toujours mieux de vérifier directement auprès du port d’entrée avant le vol.
•
Quelques lecteurs nous ont reproché la publication d’une lettre au rédacteur qui critiquait les équipages de
conduite d’un CL-215 et d’un hélicoptère Astar, pour n’être apparemment pas resté à l’écoute comme il se doit
de la fréquence de trafic d’aérodrome (ATF) de l’aéroport de Lac La Biche (Alb.). Nous avons ultérieurement
découvert que les faits rapportés étaient inexacts, et que les équipages en question n’avaient jamais manqué de
professionnalisme. La rédaction de SA-N désire présenter ses excuses aux personnes concernées.
Accidents en bref . ............................................................................................................................................................36
Après l’arrêt complet : Système de signalement des questions de l’Aviation civile.....................................................40
Un instant! : Vérifications d’état de marche... ..............................................................................................................feuillet
Un instant! : Le Vol VFR en montagne.........................................................................................................................feuillet
Nouvelles 1/2007
Le Vol VFR en montagne
Le vol VFR en montagne exige quelques précautions additionnelles…
o
Merci à tous nos lecteurs. Votre rétroaction est importante et toujours appréciée. Nouvelles 1/2007
39
Accidents en bref
Rapports du BST publiés récemment............................................................................................................................30
Accidents en bref
Pré-vol................................................................................................................................................................................5
Opérations.........................................................................................................................................................................14
La réglementation et vous : L’ application de la loi dans le cadre des SGS.................................................................25
Maintenance et certification.............................................................................................................................................26
2
— Le 7 juillet 2006, le pilote d’un Nordic II qui
recherchait les causes de la perte de puissance moteur (un
Continental 0-200) l’ayant mené à faire un atterrissage
de précaution la veille a débranché le fil haute tension de
la bougie supérieure du cylindre avant gauche (no 4) et l’a
rebranché à une bougie de rechange pour vérifier le calage
au moment de l’étincelle. Il a demandé à sa conjointe de
tenir la bougie contre le cylindre pour observer l’étincelle
pendant qu’il tournait l’hélice à la main. Comme ce
moteur est équipé de 2 magnétos et que le pilote n’avait
pas débranché les fils des autres cylindres, ni coupé l’autre
magnéto, le moteur a fini par démarrer. Sa conjointe
a avancé le bras gauche par inadvertance et intercepté
l’arc de l’hélice. Elle a été frappée à l’avant bras et subi
une lacération profonde du muscle qui lui a fait passer
plusieurs jours à l’hôpital. Dossier n° A06Q0116 du BST.
— Le 19 juillet 2006, un Cessna A185F sur flotteurs
effectuait un vol local. Peu après le décollage, un flotteur
de l’appareil a heurté le passager d’une embarcation qui
se trouvait sur le lac. Le blessé a été hospitalisé trois
jours. Au moment de l’accident, le vent était nul et la
visibilité était illimitée. Le décollage s’est effectué dans
des conditions d’eau miroitante. Dossier n° A06Q0128 du BST.
Rapports du BST publiés récemment
Table des matières
section
Rapports du BST publiés récemment
Numéro de convention de la Poste-publications 40063845
— Le 2 juillet 2006, un parapente Wakerjet Spider volait
le long de la côte de Crescent Beach (Nouvelle-Écosse).
Le vol s’était déroulé sans incident jusqu’à ce que le vent
du large ne souffle en rafales, ce qui a fait dériver l’aéronef
vers des lignes électriques toutes proches. Le pilote a
amorcé un virage à basse altitude pour s’éloigner des
lignes électriques, puis l’aéronef est descendu jusqu’à ce
qu’il heurte des rochers le long de la côte. Le pilote a été
grièvement blessé. Dossier n° A06A0069 du BST.
clairière. Le pilote s’en est tiré indemne, mais l’hélicoptère
a subi des dommages importants au niveau de la partie
arrière et du train d’atterrissage à patins. Dossier n° A06W0115 du BST.
Maintenance et certification
Veuillez faire parvenir votre correspondance à l’adresse
suivante :
Paul Marquis, rédacteur
Sécurité aérienne — Nouvelles
Transports Canada (AARQ)
Place de Ville, Tour C
Ottawa (Ontario) K1A 0N8
Courriel : marqupj@tc.gc.ca
Tél. :
613-990-1289
Téléc. : 613-991-4280
Internet : www.tc.gc.ca/ASL-SAN
Nous encourageons les lecteurs à reproduire le contenu de
la publication originale, pourvu que pleine reconnaissance
soit accordée à Transports Canada, Sécurité aérienne
— Nouvelles. Nous les prions d’envoyer une copie de tout
article reproduit au rédacteur.
En gros titre
Sécurité aérienne — Nouvelles est publiée trimestriellement
par l’Aviation civile de Transports Canada et est
distribuée à tous les titulaires d’une licence ou d’un
permis canadien valide de pilote et à tous les titulaires
d’une licence canadienne valide de technicien d’entretien
d’aéronefs (TEA). Le contenu de cette publication
ne reflète pas nécessairement la politique officielle du
gouvernement et, sauf indication contraire, ne devrait
pas être considéré comme ayant force de règlement ou
de directive. Les lecteurs sont invités à envoyer leurs
observations et leurs suggestions. Ils sont priés d’inclure
dans leur correspondance leur nom, leur adresse et leur
numéro de téléphone. La rédaction se réserve le droit de
modifier tout article publié. Ceux qui désirent conserver
l’anonymat verront leur volonté respectée.
Préparez votre vol en prévoyant qu’aux altitudes auxquelles vous volerez en montagne, vous aurez moins de puissance, moins de portance et moins de rendement de l’hélice :
• L’altitude densité est le secret.
• Un aéronef peu chargé est l’idéal — prévoyez cependant suffisamment de carburant.
Étudiez soigneusement la topographie pour savoir à quoi vous attendre.
• Utilisez toujours des cartes à jour et le Supplément de vol — Canada (CFS) en vigueur.
• Empruntez les parcours VFR très fréquentés.
• Dans une vallée, volez à droite pour respecter l’espacement et donnez-vous assez de champ pour les virages.
• En route, consultez vos cartes de manière à toujours connaître votre position.
• Ne vous fiez pas uniquement au GPS pour votre navigation.
Prenez connaissance de la météo.
• Prévoyez des retards; un pilote pressé est enclin à vouloir décoller à tout prix.
• N’oubliez pas les PIREP.
Établissez vos propres limites de visibilité, bien au-dessus du minimum requis, et soyez toujours prêt à rebrousser chemin si la visibilité passe en-dessous.
Repérez les lieux où risquent de sévir des rabattants et évitez-les :
• Les turbulences sont un bon signe avant-coureur.
• La puissance de l’air descendant sur une pente peut être supérieure à la puissance ascensionnelle d’un aéronef.
• Le réchauffement diurne de la paroi d’une vallée peut créer un rabattant sur la pente à l’ombre.
• Surveillez constamment votre altimètre.
• Restez à l’écart des violentes turbulences créées par les ondes orographiques et par la couche sous-ondulatoire — apprenez à reconnaître les genres de nuages suspects.
Attention au piège que peut présenter une vallée :
• Étudiez vos cartes à l’avance.
• Atteignez une altitude suffisante avant de vous engager dans une vallée.
• Maintenez une altitude de sécurité et évitez de voler trop bas.
• Dès que la vallée rétrécit ou que le relief s’élève, rebroussez chemin avant que votre vitesse ne chute.
Attention à l’illusion du faux horizon :
• Surveillez constamment vos instruments.
• Pressentez une illusion visuelle dès que vous êtes entouré d’un terrain en pente, c’est-à-dire lorsque l’horizon est caché.
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