4 Diabetes 2014 Deutscher Gesundheitsbericht Wissen ist die beste Medizin

4 Diabetes 2014 Deutscher  Gesundheitsbericht Wissen ist die beste Medizin
Deutscher Gesundheitsbericht
Wissen ist die beste Medizin
Jeden Tag werden 1 000 neue Diabetes-Fälle diagnostiziert.
Was wir tun:
Wir tragen durch breite Aufklärung zur Vorbeugung bei.
So können Neuerkrankungen und Folgekrankheiten vermieden werden.
Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2014
Diabetes 2014
Was Sie tun können:
Unterstützen Sie unsere Arbeit mit Ihrer Spende!
4
Die Bestandsaufnahme
Spendenkonto 60 60
Bank für Sozialwirtschaft
(BLZ 100 205 00)
Vorgelegt von der
Deutschen Diabetes-Union
zum Weltdiabetestag
im November 2006.
Herzlichen Dank!
Die Bestandsaufnahme
Mehr erfahren: Tel.: 030 201 677-0
www.diabetesde.org
Vorgelegt zum Weltdiabetestag
von diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe
www.diabetesde.org
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Impressum
Herausgeber:
Vorstandsvorsitzender:
Stellv. Vorsitzende:
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Geschäftsstelle:
Redaktion:
diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe
Prof. Dr. Thomas Danne
Dr. Nicola Haller,
Dr. Christian Berg
Nicole Mattig-Fabian
Lars Hecht M. Sc., Dr. Jens Kröger, Alois Michel,
Albert Pollack, Michaela Berger, Prof. Thomas Haak,
Prof. Dr. Dr. Hans-Georg Joost, Andrea Witt
diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe
Reinhardtstraße 31
10117 Berlin
Tel.: 030 / 2 01 67 70
E-Mail: [email protected]
Internet: www.diabetesde.org
Günter Nuber (Redaktion Diabetes-Journal, Mainz)
E-Mail: [email protected]
Der „Deutsche Gesundheitsbericht Diabetes 2014” wird von folgenden Verbänden
und Institutionen unterstützt und mitgetragen:
diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe
Verband der Diabetes-Beratungs- und
Schulungsberufe in Deutschland (VDBD)
Deutsche Diabetes-Hilfe – Menschen mit
Diabetes (DDH-M)
Deutscher Diabetiker Bund (DDB)
Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG)
Bundesgeschäftsstelle in Berlin
sowie die DDG-Regionalgesellschaften:
Bund diabetischer Kinder und
Jugendlicher (BdKJ)
Arbeitsgemeinschaft Diabetologie
Baden-Württemberg
Deutsche Diabetes-Stiftung (DDS)
sowie deren Stiftungen „Der herzkranke
Diabetiker“ und „Das zuckerkranke Kind“
Fachkommission Diabetes in Bayern
(FKDB) e. V.
Berliner Diabetes-Gesellschaft e. V.
Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin
(DGIM)
Interessengemeinschaft der Diabetologen
des Landes Brandenburg e. V.
Berufsverband Deutscher Internisten (BDI)
Hamburger Gesellschaft für Diabetes e. V.
Verlag:
Kirchheim + Co GmbH,
Kaiserstraße 41, 55116 Mainz
Tel.: 0 61 31 / 9 60 70 0
E-Mail: [email protected]
Internet: www.kirchheim-verlag.de
Mit Beiträgen von: Dr. Wolfgang Rathmann, Dr. Teresa Tamayo, Prof. Rüdiger
Landgraf, Reinhart Hoffmann, Prof. Peter E. H. Schwarz, Dr. Erhard G. Siegel,
Prof. Eberhard Siegel, Elisabeth Schnellbächer, Claudia Leippert, Eric Risch, Dipl.Psych. Berthold Maier, Prof. Diethelm Tschöpe, Prof. Curt Diehm, Dr. Holger Lawall,
Prof. Gunter Wolf, Prof. Hans-Peter Hammes, Prof. Prof. Dan Ziegler, Prof. Peter
Eickholz, Prof. Thomas Kocher, Prof. Thomas Danne, Dr. Ralph Ziegler, Prof. Reinhard
Holl, Matthias Grabert, Dr. Hermann Finck, Oliver Ebert, Dr. Andrej Zeyfang, Dr. Helmut
Kleinwechter, Dr. Ute Schäfer-Graf, Dr. Nikolaus Scheper, Dipl.-Med. Ingrid Dänschel,
Dr. Uta Müller, Dr. Alexander Risse, Prof. Andrea Icks, Prof. Anette-Gabriele Ziegler,
Prof. Hans-Ulrich Häring, Prof. Martin Hrabé de Angelis, Prof. Michael Roden,
Manfred Krüger, Dr. Bernhard Kulzer, Jan Twachtmann.
ISSN 1614-824X
Hessische Fachvereinigung für Diabetes
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK)
Verein der Diabetologen MecklenburgVorpommern e. V.
Deutsche Gesellschaft für Angiologie (DGA)
Nordrhein-Westfälische Gesellschaft für
Endokrinologie & Diabetologie e. V.
Deutscher Hausärzteverband
Regionalgesellschaft Niedersachsen/Bremen
der DDG
Gesellschaft für Nephrologie (GfN)
Arbeitsgemeinschaft Diabetologie und
Endokrinologie Rheinland-Pfalz e. V.
Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft
e. V. (DOG)
Arbeitskreis „Diabetes“ im Saarländischen
Ärzteverband
Berufsverband der Augenärzte (BVA)
Sächsische Gesellschaft für Stoffwechselkrankheiten und Endokrinopathien e. V.
Zentralinstitut für die Kassenärztliche
Versorgung in der BRD (ZI)
Diabetesgesellschaft Sachsen-Anhalt e. V.
Schleswig-Holsteinische Gesellschaft
für Diabetes
Thüringer Gesellschaft für Diabetes
und Stoffwechselkrankheiten e. V.
Arbeitsgemeinschaft Niedergelassener
Diabetologen (AND)
Berufsverband Deutscher Diabetologen (BDD)
Bundesverband der Niedergelassenen
Diabetologen (BVND)
Berufsverband Klinischer DiabetesEinrichtungen e. V. (BVKD)
Inhaltsverzeichnis
5
Vorwort
Thomas Danne, Nicole Mattig-Fabian
8
Epidemiologie des Diabetes in Deutschland
Wolfgang Rathmann, Teresa Tamayo
16
Prävention des Typ-2-Diabetes
Peter E. H. Schwarz, Reinhart Hoffmann,
Rüdiger Landgraf
34
Versorgungsstrukturen, Berufsbilder und professionelle
Diabetesorganisationen in Deutschland
Erhard G. Siegel, Eberhard Siegel
45
Qualitätsprozesse in der Diabetesschulung
Elisabeth Schnellbächer
50
Die Bedeutung der Diabetesberaterin in der Akutklinik
Claudia Leippert, Eric Risch
54
Psychologische Aspekte des Diabetes: Lebensqualität,
Risikokommunikation und Lebensstiländerung
Berthold Maier
61
Diabetes mellitus und Herzerkrankungen
Diethelm Tschöpe
73
Schlaganfall bei Diabetes
Curt Diehm
83
Diabetisches Fuß-Syndrom
Holger Lawall
96
Diabetes und Nierenerkrankungen
Gunter Wolf
103
Diabetes und Augenerkrankungen
Hans-Peter Hammes
113
Diabetes und Nervenerkrankungen
Dan Ziegler
120
Gesundheit beginnt im Mund – Diabetes und Parodontitis
Thomas Kocher, Peter Eickholz
3
4
Inhaltsverzeichnis
126
Diabetes bei Kindern und Jugendlichen
Thomas Danne, Ralph Ziegler
136
Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes –
Entwicklungen der letzten 18 Jahre
Reinhard W. Holl, Matthias Grabert
146
Die soziale Dimension des Diabetes mellitus
Hermann Finck, Reinhard W. Holl, Oliver Ebert
157
Diabetes und Geriatrie – umdenken erforderlich
Andrej Zeyfang
163
Diabetes und Schwangerschaft
Helmut Kleinwechter, Ute Schäfer-Graf
172
Strukturen in der ambulanten Diabetologie –
„Versorgungsebene 2“
Nikolaus Scheper
179
Hausärztliche Betreuung der Menschen mit Diabetes
in Deutschland
Ingrid Dänschel
186
Betreuung von Menschen mit Diabetes in Apotheken
Uta Müller, Manfred Krüger, Alexander Risse
192
Gesundheitsökonomische Aspekte des Diabetes
Andrea Icks
198
Kompetenznetz Diabetes mellitus:
Aktuelle Forschungsergebnisse
Anette-Gabriele Ziegler, Wolfgang Rathmann
205
Das Deutsche Zentrum für Diabetesforschung –
Aktuelles aus der Wissenschaft
Hans-Ulrich Häring, Martin Hrabé de Angelis,
Michael Roden
212
Nationaler Diabetesplan
Bernhard Kulzer
220
Selbsthilfe und Ehrenamt
Jan Twachtmann
Vorwort
Diabetes STOPPEN – jetzt!
Thomas Danne, Nicole Mattig-Fabian
Diabetes ist eine der größten Volkskrankheiten Deutschlands. 6 Millionen Menschen sind betroffen, die Folgeerkrankungen wie Herzinfarkt,
Schlaganfall, Nierenversagen oder Amputation sind schwerwiegend –
und doch wird Diabetes in der Gesellschaft als bedrohliche Krankheit
kaum wahrgenommen. Warum ist das so?
Vor Ihnen liegt der Deutsche Gesundheitsbericht Diabetes, den diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe einmal im Jahr herausgibt, um umfassend über die Volkskrankheit zu informieren. Diejenigen unter Ihnen,
die regelmäßig in den Gesundheitsbericht schauen, möchte ich auf
völlig neue und die überarbeiteten, bewährten Zusammenfassungen
hinweisen, die dazu dienen sollen, Ihnen ein vollständiges aktuelles
Bild des Diabetes zu zeichnen, seiner Begleit- und Folgeerkrankungen
sowie gesellschaftlichen und wissenschaftlichen Aspekte.
Neue Zahlen, neue Themen, neue Aspekte
Völlig neu aufgenommen haben wir die Themen der Zahngesundheit
bei Diabetes (Parodontitis, Prof. Eickholz), der gesundheitsökonomischen Aspekte von Prof. Icks, die Darstellung der wichtigen Tätigkeit einer Diabetesberaterin in der Akutklinik von Frau Leippert und
Dr. Risch sowie die exzellente Übersicht über Strukturen in der ambulanten Diabetologie von Dr. Scheper. Auch möchte ich Ihre Aufmerksamkeit auf die Beiträge zur Psychologie (B. Maier) und des Diabetes
Zentrum Deutschland (DZD) lenken, die gegenüber dem Vorjahr stark
überarbeitet sind und viele neue Aspekte bieten. Auch der Beitrag
zum Diabetischen Fuß-Syndrom hat viele aktuelle Informationen zur
Situation in Deutschland.
Selbsthilfe als Komplement zur Therapie
Besonders hervorheben möchte ich den Beitrag von Jan Twachtmann,
dem Vorsitzenden der Selbsthilfeorganisation Deutsche Diabetes-Hilfe –
Menschen mit Diabetes zum Thema Selbsthilfe. Selbsthilfe ist keine
Institution, die die ärztliche Versorgung ersetzt, sondern sich komplementär zur ärztlichen Versorgung versteht. Unsere Therapien und
5
6
Vorwort
unsere Beratung können noch so modern und progressiv sein, wenn
es uns nicht gelingt, die Betroffenen zu einem guten Selbstmanagement der Krankheit zu führen. Über 99 Prozent der Therapiezeit sind
Menschen mit Diabetes auf sich allein gestellt. Dies zu bewältigen ist
leichter, wenn man sich innerhalb der Selbsthilfe mit anderen Menschen austauscht. Welche Vorteile sich aus der Selbsthilfe auch für
junge Menschen ergeben und warum es trotzdem so schwer ist, Ehrenamtliche zu finden, darüber gibt der Artikel eindrucksvoll Aufschluss.
Dramatik der Krankheit sichtbar machen
Für diejenigen unter Ihnen, die bislang mit dem Thema nicht so vertraut sind, ist Diabetes eine Erkrankung ohne sichtbare Dramatik: Man
sieht Betroffenen ihr persönliches Leid nicht an. Dennoch bedeutet
die Diagnose einen tiefen Einschnitt in das tägliche Leben Betroffener.
Die Erkrankung wird als empfindliche Einschränkung der persönlichen
Freiheit und damit auch der Lebensqualität erlebt. Sie geht mit Ängsten
(z. B. vor Spritzen und Folgeerkrankungen) sowie depressiven Verstimmungen einher (bei 30 Prozent der Betroffenen mit ausgewachsenen
Depressionen). Die Krankheit ist „progredient“, d. h. sie schreitet weiter
voran – insbesondere, wenn sie schlecht gemanagt wird. Es gibt keinen
Urlaub vom Diabetes. Für viele Betroffene bedeutet dies, 6-mal am
Tag den Blutzucker zu messen, den Medikations- oder Insulinbedarf
darauf abzustellen und den Lebensstil mit gesunder Ernährung und
ausreichender Bewegung anzupassen. Das gilt sowohl für die 300.000
Typ-1-Erkrankten, deren Bauchspeicheldrüse gar kein Insulin mehr
produziert, als auch für die knapp 6 Mio. an Typ 2 Erkrankten, deren
körpereigene Insulinproduktion nicht mehr ausreicht. Häufig sind hier
Übergewicht, ungesunde Ernährung und mangelnde Bewegung die
Hauptrisikofaktoren.
Aber das ist eben nicht der alleinige Grund: Ein Tabu in der Gesellschaft
ist, dass viele Menschen mit Diabetes durch ihre familiäre Disposition
kaum eine Chance haben, dem Diabetes zu entkommen. Haben beispielsweise beide Elternteile Diabetes, erhöht sich das Risiko für die
Kinder, ebenfalls zu erkranken, um das Dreifache.
Mit Vorurteilen aufräumen
Mit Vorurteilen, der im Alter auftretende Typ-2-Diabetes wäre immer
selbst verschuldet, müssen wir in der Gesellschaft aufräumen. Umso
wichtiger ist es, Öffentlichkeit für die Krankheit zu schaffen. diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe setzt sich für eine breite Aufklärung
Vorwort
über Diabetes ein und vertritt die politischen Interessen der Menschen
mit Diabetes. Aus diesem Grund haben wir 2013 die Kampagne „Diabetes STOPPEN – jetzt!“ ins Leben gerufen. Nach dem großen Erfolg
der Kampagnenstrategie, Diabetes im Gespräch mit Politikern zum
Wahlkampfthema zu machen, gehen wir 2014 in eine neue Runde:
Es gilt, Kontakte und Gespräche mit der neuen Bundesregierung und
dem neuen Parlament der 18. Legislaturperiode zu vertiefen und die
Kampagne auch im Wahlkampf auf Länderebene fortzusetzen. Wir
fordern von der Politik, dass eine bestmögliche Versorgung der Menschen mit Diabetes gesichert wird, ein gesunder Lebensstil gefördert
wird und die Selbsthilfe gestärkt wird. Kurzum: Wir fordern einen Nationalen Diabetes-Plan – die von uns empfohlenen Handlungsfelder
nennt Ihnen Bernhard Kulzer in seinem Beitrag.
Für das Erreichen dieses Zieles sind wir auf eine breite Unterstützung
und auf Spenden angewiesen. Lassen Sie uns die Wende zum Positiven gemeinsam erreichen! Die Einzelheiten finden Sie im Deutschen
Gesundheitsbericht Diabetes 2014.
Viel Spaß beim Lesen,
Ihr / Ihre
Prof. Thomas Danne
Vorstandsvorsitzender
diabetesDE –
Deutsche Diabetes-Hilfe
Nicole Mattig-Fabian
Geschäftsführerin
diabetesDE –
Deutsche Diabetes-Hilfe
7
8
Epidemiologie des Diabetes in Deutschland
Epidemiologie des Diabetes
in Deutschland
Wolfgang Rathmann1, Teresa Tamayo1
1
6 Mio. Menschen in
Deutschland
geben an, dass
sie Diabetes
haben. 95 Prozent davon haben einen Typ2-Diabetes.
Deutsches Diabetes Zentrum, Düsseldorf
Etwa 6 Millionen Menschen in Deutschland geben derzeit an, dass bei
ihnen ein Diabetes diagnostiziert wurde. Mit einem Anteil von etwa 95
Prozent sind die meisten Menschen an einem Typ-2-Diabetes erkrankt,
der zumeist im höheren Lebensalter auftritt und mit Übergewicht und
mangelnder Bewegung assoziiert ist. Anders als der autoimmunbedingte Typ-1-Diabetes bleibt der Typ-2-Diabetes aufgrund unspezifischer
oder fehlender Symptome häufig lange unerkannt. Die Dunkelziffer
ist beim Typ-2-Diabetes daher hoch und wird auf 20 bis 50 Prozent
der Gesamtprävalenz geschätzt. Das bedeutet, dass je nach Untersuchungsmethode (HbA1c, Nüchternglukose, oGTT) weitere 2 bis 5 Mio.
Menschen in Deutschland an Diabetes erkrankt sind, aber noch keine
ärztliche Diagnose erhalten haben.
Von besonderer Relevanz ist, dass nicht nur der diagnostizierte, sondern auch der unentdeckte Diabetes bereits mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden ist.
Schätzungen zur Häufigkeit des Typ-2-Diabetes –
Ergebnisse aus verschiedenen Studientypen
Weitere 2 bis 5
Mio. Menschen
haben Diabetes
– ohne ärztliche
Diagnose!
Aktuelle Schätzungen aus bevölkerungsbezogenen Surveys gehen
davon aus, dass bei etwa 7 bis 8 Prozent der erwachsenen Bevölkerung ein Typ-2-Diabetes diagnostiziert wurde [1]. Je nachdem, welche
Altersgruppe untersucht wird und welche Datenbasis herangezogen
wird, können die Ergebnisse unterschiedlich ausfallen (siehe Tabelle).
So gaben in der bundesweit angelegten Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS 1) des Robert Koch-Instituts (RKI)
7,2 Prozent der Bevölkerung zwischen 18 und 79 Jahren an, dass bei
ihnen ein ärztlich diagnostizierter Typ-2-Diabetes vorliegt [2]. In dieser
Studie stieg die Diabetesprävalenz wie erwartet ab dem 50. Lebensjahr sprunghaft an und betrug in der Altersgruppe zwischen 70 und
79 Jahren über 20 Prozent. In der Altersgruppe ab 80 Jahren ist von
Epidemiologie des Diabetes in Deutschland
einer gleichbleibend hohen Diabetesprävalenz von über 20 Prozent
auszugehen, wie eine aktuelle Untersuchung der Techniker Krankenkasse bestätigen konnte [3].
Für die Beurteilung von Veränderungen der Diabetesprävalenz innerhalb der letzten Jahre ist ein Vergleich der Schätzungen aus der
DEGS 1-Studie mit dem methodengleichen Bundesgesundheitssurvey
von 1998 des RKI von besonderem Interesse. Hiernach ist die Diabetesprävalenz innerhalb der letzten Dekade von 5,2 auf 7,2 Prozent an-
9
Tabelle 1:
Übersicht Diabetesprävalenz je
nach Studientyp.
Prävalenz des Typ-2-Diabetes in unterschiedlichen Studientypen
Studie
Zeitraum
Kennzeichen
Altersgruppe
(Jahre)
N
Diabetesprävalenz
DEGS 1
2012
Nationale Bevölkerungsstichprobe. Ärztl.
Diabetesdiagnose oder
Antidiabetika (Selbstangaben); HbA1c
18 – 79
7.080
7,2 %*
bekannter DM
2,1 %
unbekannter DM
DIAB-CORE
2012
Metaanalyse bevölkerungsbezogener
Regionalstudien
45 – 74
11.082
8,6 %*
GEDA
2010
Nationaler Telefonsurvey
18+
22.050
8,6 %
TK
2013
Alle zwischen 2006
und 2008 durchgängig Versicherten der
Techniker Krankenkasse
0+
5,34
Mio.
4,7 % zwei Diagnosen in mind.
zwei Quartalen
(5,8 % im Alter
ab 20)
6,5 % mind. eine
Diagnose
KORA (S4)
Region
Augsburg
1999 –
2001
Regionale Bevölkerungsstichprobe.
Validierte Diabetesdiagnose oder Antidiabetika, Untersuchung mit oGTT
55 – 75
1.353
8,4 %
bekannter DM
(8,7 %*)
Regionale Bevölkerungsstichprobe.
Validierte Diabetesdiagnose oder Antidiabetika, Untersuchung mit oGTT
35 – 59
KORA (F4)
Region
Augsburg
2006 –
2008
8,2 %
unbekannter DM
1.653
2,2 %
bekannter
2,0 %
unbekannter DM
Abkürzungen: DEGS = Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland; KORA = Kooperative Gesundheitsforschung in der Region Augsburg; DIAB-CORE = Diabetes Collaborative Research of Epidemiologic
Studies; TK = Techniker Krankenkasse; GEDA = Gesundheit in Deutschland aktuell (RKI); DM = Diabetes
mellitus; oGTT = oraler Glukosetoleranztest.
*Diabetesprävalenz standardisiert auf die deutsche Standardbevölkerung.
10
Robert KochInstitut: In den
letzten 14 Jahren ist die Prävalenz von 5,2
auf 7,2 Prozent
gestiegen.
Epidemiologie des Diabetes in Deutschland
gestiegen [2]. Hochgerechnet auf die deutsche Bevölkerung bedeutet
dies, dass im Laufe der letzten Jahre die Anzahl der Betroffenen um
1,3 Mio. auf 4,6 Mio. angestiegen ist – entsprechend einem relativen
Anstieg um 38 Prozent. Die relative Zunahme der Diabetesprävalenz
fiel bei den Männern mit 49 Prozent stärker aus als bei den Frauen mit
30 Prozent. Insgesamt sind etwa 14 Prozent der relativen Zunahme auf
die demographische Alterung der Bevölkerung zurückzuführen. Der
größere Teil des relativen Anstiegs (24 Prozent) ist über die demographische Alterung nicht zu erklären und muss daher mit veränderten
Faktoren der letzte Jahre in Verbindung stehen: wie Veränderungen
des Lebensstils (Ernährung, körperliche Aktivität), des Wohn- und Arbeitsumfelds (z. B. Freizeit- und Erholungsmöglichkeiten, Verfügbarkeit
gesunder Lebensmittel, Arbeitslosigkeit) oder mit anderen Veränderungen der Lebensbedingungen (z. B. Umweltschadstoffe).
Dunkelziffer des Typ-2-Diabetes
Die Schätzung
der DiabetesDunkelziffer
kann nur erfolgen über eine
Analyse von
Blutglukosewerten.
Zwar ist die Erfassung der Diabetesdiagnose über Selbstangaben mit
relativ geringem Kosten- und Personalaufwand verbunden und erlaubt für den bekannten Diabetes aussagefähige Schätzungen (hohe
Spezifität) – die Schätzung der Dunkelziffer kann jedoch nur über eine
Analyse von Blutwerten erfolgen. Im DEGS 1 wurde die Prävalenz des
unbekannten Diabetes über den HbA1c-Wert und die Nüchtern- bzw.
Gelegenheitsglukose in einer Teilstichprobe ermittelt und auf etwa
2,0 Prozent (Männer 3,1 Prozent, Frauen 1,1 Prozent) in der Bevölkerung zwischen 20 und 79 Jahren geschätzt, entsprechend einem Anteil des unbekannten Diabetes an der Gesamtprävalenz von über 20
Prozent [2, 4]. Schätzungen anhand von oralen Glukosetoleranztests
(oGTT) liegen bislang nur aus den bevölkerungsbezogenen KORASurveys (S4 und F4) aus der Region Augsburg in Bayern vor [5]. Unter
Nutzung des oGTT betrug der Anteil des unbekannten Diabetes an
der Gesamtprävalenz knapp 50 Prozent (Altersgruppe 55 bis 74 Jahre). Im Follow-up nach 7 Jahren wurde in der KORA-F4-Studie eine
Dunkelziffer von 50 Prozent der Gesamtprävalenz auch für die jüngere
Bevölkerung (35 bis 59 Jahre) ermittelt [6]. Diese Ergebnisse stimmen
mit Untersuchungen aus anderen europäischen Ländern überein, die
sich ebenfalls auf oGTT stützen [5].
Auf der Basis von oGTTs jeweils zur Erstuntersuchung und im Follow-up
nach 7 Jahren ließ sich in der KORA-Studie darüber hinaus erstmals die
populationsbasierte Inzidenz (Neuerkrankungsrate) für den Typ-2-Diabetes in der älteren Bevölkerung schätzen. Mit 15 Neuerkrankungen
pro 1.000 Personenjahre in der Altersgruppe 55 bis 74 Jahre zählt die
Epidemiologie des Diabetes in Deutschland
11
Inzidenzrate zu einer der höchsten in Europa [7]. Dies bedeutet, dass
etwa 270.000 Neuerkrankungen pro Jahr in der älteren deutschen
Bevölkerung auftreten.
15 Neuerkrankungen
pro 1.000 Personenjahre in der
Altersgruppe
55 bis 74 Jahre:
Das ist eine der
höchsten Inzidenzraten in
Europa.
Regionale Unterschiede der Diabetesprävalenz
Seit kurzem wissen wir, dass sich bundesweite Daten nicht auf alle
Regionen Deutschlands übertragen lassen. Im DIAB-CORE-Verbund
des BMBF Kompetenznetz Diabetes – einem Zusammenschluss von
5 bevölkerungsbezogenen regionalen Surveys und dem Bundesgesundheitssurvey von 1998 – wurden erhebliche regionale Unterschiede beschrieben in der altersstandardisierten Prävalenz des
selbstberichteten Typ-2-Diabetes in der Altersgruppe zwischen 45
und 74 Jahren, vor allem im Vergleich des Nordostens (Halle: 12
Prozent, Vorpommern: 10,9 Prozent) mit dem Süden Deutschlands
(Augsburg: 5,8 Prozent) [8]. Der Telefonsurvey des RKI (GEDA) und
die Daten der Techniker Krankenkasse bestätigen diese Unterschiede
zwischen Nordosten und Bayern und weisen auf weitere Regionen
mit möglicherweise hoher Diabetesprävalenz hin wie etwa Sachsen
oder das Saarland [9, 3]. Erhärtet werden die Befunde dadurch, dass
auch die Inzidenz des selbstberichteten Typ-2-Diabetes, die anhand
der Follow-up-Untersuchungen der Regionalstudien im DIAB-COREVerbund ermittelt wurde, ein ähnliches Verteilungsmuster aufwies
[10]. Insgesamt scheint die gesundheitliche Situation der Menschen
im Nordosten und Osten schlechter auszufallen als jene der Menschen im Süden Deutschlands, was sich auch in einer höheren Mortalität, höheren Blutdruckwerten und einem größeren Anteil stark
übergewichtiger Menschen im Nordosten und Osten als im Süden
Deutschlands zeigt [11 – 14].
Arbeitslosenquote und finanzielle Situation: Bedeutung!
Neben einer unterschiedlichen Verteilung von individuellen Risikofaktoren wie Übergewicht, Bewegungsmangel und Tabakkonsum
in den untersuchten Regionen wurde im DIAB-CORE-Verbund die
besondere Bedeutung von strukturellen Faktoren wie der Arbeitslosenquote oder der finanziellen Situation der Region bzw. Gemeinde
für die Diabetes-prävalenz untersucht [15]. In den Gemeinden mit
der höchsten strukturellen Benachteiligung war unabhängig von
der individuellen sozialen Lage der Studienteilnehmer das Chancenverhältnis (Odds Ratio) für Diabetes mehr als doppelt so hoch wie in
den besonders gutgestellten Gemeinden [15]. Auch auf kleinräumi-
12
Epidemiologie des Diabetes in Deutschland
ger Stadtteilebene erklärte die Arbeitslosenquote unabhängig von
der persönlichen Arbeitssituation einen Teil der Unterschiede in der
Diabeteshäufigkeit [16].
Diabetes im Kindes- und Jugendalter
Neuerkrankungen: In
NRW nahm die
Inzidenz des
Typ-1-Diabetes
im Alter unter
14 Jahren im
Vergleich der
Zeiträume 1996
bis 2002 und
2003 bis 2010
um 28 Prozent
zu.
Zwar sind Vorstufen des Typ-2-Diabetes (gestörte Glukosetoleranz) bereits bei Jugendlichen nachweisbar [17], dennoch ist die Diagnosestellung eines Typ-2-Diabetes in Deutschland mit derzeit schätzungsweise
etwa 800 Kindern und Jugendlichen extrem selten – selbst wenn eine
Dunkelziffer in ähnlicher Größenordnung hinzugerechnet wird [18].
Bei Kindern und Jugendlichen steht daher der autoimmunbedingte
Typ-1-Diabetes im Vordergrund. Für diese Erkrankung werden in vier
Bundesländern (Nordrhein-Westfalen/NRW, Baden-Württemberg,
Sachsen, Bremen) bevölkerungsbezogene Register geführt, die valide
Schätzungen zum Typ-1-Diabetes zulassen. So waren im Jahr 2010
schätzungsweise 162 von 100.000 Kindern unter 14 Jahren und 328
von 100.000 zwischen 15 und 19 Jahren in NRW an Typ-1-Diabetes erkrankt [19]. Bei Jugendlichen zwischen 15 und 19 Jahren waren Jungen etwas häufiger betroffen als Mädchen (356 vs. 299 pro
100.000 Personenjahre), während bei Kindern unter 15 Jahren kein
Geschlechtsunterschied festzustellen war [19]. Nach Hochrechnung
auf die deutsche Bevölkerung zwischen 0 und 19 Jahren sind derzeit
schätzungsweise 30.000 Kinder und Jugendliche in dieser Altersgruppe von einem Typ-1-Diabetes betroffen.
Insgesamt ist ein Anstieg der Inzidenz des Typ-1-Diabetes zu verzeichnen. In NRW nahm die Inzidenz im Alter unter 14 Jahren im Vergleich
der Zeiträume 1996 bis 2002 und 2003 bis 2010 um 28 Prozent zu,
nämlich von 19,1 pro 100.000 Personenjahre (PJ) auf 24,4 pro 100.000
PJ [20].
Die Lebenserwartung bei Diabetes
Die Lebenserwartung von Menschen mit Diabetes wird maßgeblich
davon beeinflusst, ob schwerwiegende Komplikationen wie ein Myokardinfarkt, ein Apoplex oder eine Niereninsuffizienz auftreten. Ferner
ist das Krebsrisiko bei Typ-2-Diabetes erhöht [21]. Aktuell ist davon
auszugehen, dass ein 50-jähriger männlicher Diabetespatient im Vergleich zu einem altersgleichen Mann ohne Diabetes eine um 5,8 Jahre
reduzierte Lebenserwartung hat, bei einem 60-jährigen Diabetespatienten beträgt diese 4,5 Jahre. Bei Frauen gehen die Schätzungen von
einer Reduktion um 6,5 bzw. 4,5 Jahre aus [22].
Epidemiologie des Diabetes in Deutschland
13
Auswirkungen auf die Mortalität sind auch für den unentdeckten Diabetes beobachtet worden. So war die Mortalität bei Personen mit unentdecktem Diabetes in der KORA-Studie auch nach Adjustierung für
andere Risikofaktoren um den Faktor 2,4 im Vergleich zu Personen mit
normalen Glukosewerten erhöht. Die Mortalität lag damit in ähnlicher
Größenordnung wie beim bekannten Diabetes und unterstreicht die
klinische Relevanz des unentdeckten Diabetes [23].
Typ-1-Diabetes: Daten aus den USA geben Anhaltspunkt
Bei der Lebenserwartung beim Typ-1-Diabetes sind wir auf Daten aus
den USA angewiesen, die sich zwar nicht direkt übertragen lassen,
jedoch einen Anhaltspunkt für die Auswirkungen einer verbesserten
Therapie bieten, die auch in Deutschland innerhalb der letzten Jahre
für Menschen mit Typ-1-Diabetes zur Verfügung stand. Im Vergleich zu
Personen mit einer Diagnosestellung zwischen 1950 und 1964 nahm die
Lebenserwartung in den USA bei den Menschen, bei denen zwischen
1965 und 1980 ein Typ-1-Diabetes diagnostiziert worden ist, um etwa
15 Jahre zu [24]. Insgesamt lag die Lebenserwartung für die Gruppe mit
Diagnose nach 1964 nur noch knapp 4 Jahre niedriger als die geschätzte
Lebenserwartung von 72 Jahren für die amerikanische Geburtskohorte von 1972. Die Lebenserwartung bei Typ-1-Diabetes hat sich daher
sehr wahrscheinlich auch in Deutschland aufgrund der verbesserten
Betreuung und Therapie in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert.
Literatur
1. Stellungnahme der AG Epidemiologie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft zum
IDF Diabetes Atlas: Wie häufig ist Typ-2-Diabetes in Deutschland? Vom 17.8.2011.
Internetabruf unter: http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/
Stellungnahmen/Stellungnahme_AG_EPI_310511.pdf
2. Heidemann C, Du Y, Schubert I, Rathmann W, Scheidt-Nave C. Prevalence and temporal trend of known diabetes mellitus: results of the German Health Interview and
Examination Survey for Adults (DEGS 1). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung
Gesundheitsschutz. 2013; 56: 668-77
3. Wilke T, Ahrendt P, Schwartz D, Linder R, Ahrens S, Verheyen F. Incidence and prevalence of type 2 diabetes mellitus in Germany: an analysis based on 5,43 Million patients. DMW 2013; 138: 69-75
4. Rathmann W, Scheidt-Nave C, Roden M, Herder C. Type 2 diabetes: prevalence and relevance of genetic and acquired factors for its prediction. Dtsch Arztebl Int. 2013; 110: 331-7
5. Rathmann W, Haastert B, Icks A, Löwel H, Meisinger C, Holle R, Giani G. High prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in Southern Germany: target populations for efficient screening. The KORA survey 2000. Diabetologia 2003; 46: 182-9
6. Meisinger C, Strassburger K, Heier M, Thorand B, Baumeister SE, Giani G, Rathmann
W. Prevalence of undiagnosed diabetes and impaired glucose regulation in 35 – 59 years
old individuals in Southern Germany: the KORA F4 Study. Diabet Med 2010; 27: 360-2
Typ-1-Diabetes:
Die Lebenserwartung hat
sich sehr wahrscheinlich auch
in Deutschland
aufgrund der
verbesserten
Betreuung und
Therapie deutlich verbessert.
14
Epidemiologie des Diabetes in Deutschland
7. Rathmann W, Strassburger K, Heier M, Holle R, Thorand B, Giani G, Meisinger C.
Incidence of type 2 diabetes in the elderly German population and the effect of clinical and lifestyle risk factors: KORA S4/F4 cohort study. Diabet Med 2009; 26: 1212-9
8. Schipf S, Werner A, Tamayo T, Holle R, Schunk M, Maier W, Meisinger C, Thorand B,
Berger K, Mueller G, Moebus S, Bokhof B, Kluttig A, Greiser KH, Neuhauser H, Ellert U,
Icks A, Rathmann W, Völzke H. Regional differences in the prevalence of known type 2
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Dr. med. Teresa Tamayo, M. A. Soz.
PD Dr. med. Wolfgang Rathmann MSPH (USA)
Deutsches Diabetes Zentrum
Institut für Biometrie und Epidemiologie
Auf‘m Hennekamp 65
40225 Düsseldorf
E-Mail: [email protected]
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ 6 Mio. Menschen in Deutschland geben an, dass sie Diabetes haben. 95 Prozent davon
haben einen Typ-2-Diabetes.
▸ In der bundesweit angelegten Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland
(DEGS 1) des Robert-Koch-Instituts (RKI) gaben 7,2 Prozent der Bevölkerung zwischen
18 und 79 Jahren an, dass bei ihnen ein ärztlich diagnostizierter Typ-2-Diabetes vorliegt.
▸ Relativer Diabetes-Anstieg: Der Großteil ist über die demographische Alterung nicht zu
erklären – eher mit anderen Faktoren: Veränderungen des Lebensstils, des Wohn- und
Arbeitsumfelds oder weiteren Veränderungen der Lebensbedingungen.
▸ Vieles deutet hin auf eine Diabetes-Dunkelziffer von mindestens 2 Prozent.
▸ Regionen mit hoher Diabetesprävalenz liegen vermutlich im Nord-Osten Deutschlands
und im Saarland.
16
Prävention des Typ-2-Diabetes
Prävention
des Typ-2-Diabetes
Peter E. H. Schwarz1, Reinhart Hoffmann2, Rüdiger Landgraf2
1
2
Am 27.6.2013
hat der Bundestag nun endlich
das Gesetz zur
Förderung der
Prävention
beschlossen.
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der Technischen Universität Dresden
Deutsche Diabetes Stiftung, München
In Deutschland wird seit der St. Vincent Deklaration 1989 über einen
nationalen Diabetesplan diskutiert, in dem auch Prävention eine wichtige Rolle spielt. Seit 1996 wartet unser Gesundheitssystem auf ein
Präventionsgesetz. Am 27.6.2013 hat der Bundestag nun endlich das
Gesetz zur Förderung der Prävention beschlossen. Die Ausgaben der
Krankenkassen für die Gesundheitsförderungs- und Präventionsleistungen sollen ab 2014 von derzeit etwa 205 Mio. Euro auf fast 500
Mio. Euro steigen. Ob die Umsetzung dieses Gesetzes überhaupt und
wenn zügig stattfinden wird, entscheiden die Machtverhältnisse nach
der Bundestagswahl Ende 2013.
Wesentliche Eckpunkte des Präventionsgesetzes der schwarz-gelben
Koalition sind:
1. Neustrukturierung der Finanzierung und Zertifizierung
primärpräventiver Leistungen
Erhöhung der Ausgaben der Krankenkassen für Leistungen zur primären Prävention gemäß §§ 20, 20a und b SGB V: 2,86 € derzeit,
6,00 € ab 2014 mit entsprechenden fortschreitenden Anpassungen.
2. Erweiterung der Früherkennungsuntersuchungen
Gesundheitsuntersuchung nach § 25 Abs.1 SGB V sowie die Früherkennungsuntersuchungen für Kinder nach § 26 Abs.1 SGB V: Erfassung und Bewertung gesundheitlicher Risiken und Belastungen,
präventionsorientierte Beratung, ärztliche Präventionsempfehlungen.
3. Betriebliche Gesundheitsförderung
Die Vorsorge mit den Mitteln der Primärprävention (Schadensverhütung), Sekundärprävention (Früherkennung) und Tertiärprävention (berufliche Wiedereingliederung). Gesundheitsgerechte,
salutogenetische Arbeitsbedingungen (Verhältnisprävention) und
Befähigung der Beschäftigten, mögliche Eigenverantwortung für
ihre Gesundheit zu übernehmen (Verhaltensprävention).
4. Schutzimpfungen
Prävention des Typ-2-Diabetes
17
5. Orientierung der Leistungen zur primären Prävention an den
Zielen
Nach § 20 Abs. 1 des Referentenentwurfs sollen sich die Leistungen
der Krankenkassen im Bereich der primären Prävention zukünftig
an den Gesundheitsförderungs- und Präventionszielen des Kooperationsverbundes „gesundheitsziele.de“ ausrichten.
6. Neugestaltung der Krankenkassen-Bonusregelungen
In § 65a ist die Koppelung der Bonusregelungen der Krankenkassen
an den Erfolg der jeweiligen Maßnahme vorgesehen.
7. Einrichtung einer „Ständigen Präventionskonferenz“ beim
Bundesministerium für Gesundheit
Allgemeine Aussage über die Teilnehmer dieser Konferenz: „Vertreter der für die Gesundheitsförderung und Prävention maßgeblichen
Organisationen und Verbände“.
„Tatsächlich entbehrt das 16-seitige Papier fast alles, was eine Strategie ausmacht: neben dem Wollen oder Wünschen auch das Können,
das Machen und das Erreichen. Also den Weg zu definierten Zielen
hinreichend präzise und operational zu beschreiben“ (Helmut Laschet,
Ärzte Zeitung).
Was kann ein Präventionsgesetz bringen?
Brauchen wir also überhaupt ein Präventionsgesetz? Die Antwort darauf lautet „Ja“ und „Nein“. Ob jedoch ein Präventionsgesetz einen
Mehrwert darstellt, gezielte Präventionsmaßnahmen besser umzusetzen, darf bezweifelt werden. Es kann vermutlich sogar dazu führen,
dass aus dem Budget der Krankenkassen für Präventionsmaßnahmen
Mittel abfließen, um nationale Maßnahmen zu finanzieren. Damit
könnte das Präventionsgesetz sogar kontraproduktiv für die Umsetzung von Maßnahmen nach §§ 20 und 43 SGB V sein.
Andererseits gibt es auch ein klares „Ja“. Denn durch das Präventionsgesetz werden sicherlich viele Gesundheitsanbieter aufmerksam und
beschäftigen sich vermehrt mit der Frage Prävention. Das wird hoffentlich dazu führen, dass Initiativen auf lokaler und regionaler Ebene,
insbesondere auch in der betrieblichen Gesundheitsförderung, initiiert
und umgesetzt werden. Eine Konkurrenz von Aktivitäten innerhalb
unseres Gesundheitssystems zwischen Versorgung und Prävention
wäre aber sicherlich kontraproduktiv; denn viele Primärpräventionsmaßnahmen sind als Sekundärprävention vergleichbar wichtig und entscheidend – nicht nur auf diabetologischem Gebiet, sondern auch bei
vielen anderen chronischen Erkrankungen (u. a. arterielle Hypertonie,
Adipositas, kardiovaskuläre Erkrankungen, COPD, neurodegenerative
Ein neues Präventionsgesetz
wird vermutlich
dazu führen,
dass aus dem
Präventionsbudget der
Krankenkassen
Mittel abfließen, um
nationale Maßnahmen zu
finanzieren.
18
Die Unterschiede und Maßnahmen zwischen Primär-,
Sekundär- und
Tertiärprävention sind
fließend.
Prävention des Typ-2-Diabetes
Erkrankungen, Neoplasien): Man denke an Schulung/Training, Empowerment der Betroffenen, ausgewogene energieärmere Ernährung,
Gewichtsabnahme, Steigerung der körperlichen Bewegung, Nikotinverzicht und Stressbewältigung. Die Unterschiede und Maßnahmen
zwischen Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention sind dabei fließend.
1. Primärprävention
Einflussnahme auf Lebensweise der gesunden Bevölkerung oder
speziell ausgewählter Risikogruppen.
2. Sekundärprävention
Früherkennung der Krankheit bei allen von Diabetes betroffenen
Personen in der Bevölkerung.
3a. Tertiärprävention
Vorbeugung von Folgekrankheiten und Verhütung der Verschlimmerung des Diabetes und seiner Folgeerkrankungen und daraus
resultierender Behinderungen.
3b. Krankenbehandlung/Rehabilitation
Frühzeitiger Einbezug von Reha-Maßnahmen zum Erhalt der Arbeitsfähigkeit sowie zur Wiederherstellung der durch Folgeerkrankungen eingetretenen Funktionseinbuße.
Hier erfolgt derzeit eine bedeutsame Diskussion innerhalb der großen
Krankenkassen. Es macht keinen Sinn, gute Präventionsprogramme
bei Risikopersonen anzuwenden und in dem Moment, wo diese eine
ICD-10-Diagnose (nach WHO-Klassifikation) erhalten, sie von aktiven
Präventionsmaßnahmen auszuschließen. Dies ist aber auch heute noch
Alltag bei vielen Kostenträgern. Vereinzelte große Krankenkassen versuchen die Verknüpfung von Vorsorge und Versorgung umzusetzen.
Gemeinsam mit der AOK PLUS konnte in Sachsen erreicht werden, dass
unter dem Dach der §§ 20 und 43 SGB V Programme zur Sekundärprävention realisiert werden. Hierbei wird häufig die Kompetenz aus
dem Bereich Primärprävention genutzt und in Interventionskonzepte
umgesetzt, die bei Patienten implementiert werden. Diese Maßnahmen müssen durch ein Qualitätsmanagement begleitet und evaluiert
werden. Entsprechende Qualitätsindikatoren wurden international
konsentiert publiziert [1].
Verknüpfung von Prävention und Versorgung
Eine sehr lange Zeit gab es ein Dilemma in der Diskussion mit Krankenkassen, wenn es um das Umsetzen von Präventionsprogrammen
ging. Natürlich gibt es den § 20 SGB V, der die Durchführung von
Prävention des Typ-2-Diabetes
Präventionsmaßnahmen ermöglicht. Hierbei wurde aber in der Vergangenheit – ob mit oder ohne Evaluation – häufig ein Programmkonzept ermöglicht, welches viele Kuriositäten im Bereich der Prävention
zugelassen hat. Allerdings bemerken die Krankenkassen nach und
nach, dass die Zunahme der Adipositas und anderer chronischer Erkrankungsrisiken sukzessive zu einer signifikanten finanziellen Belastung wird. So gibt es bereits Hochrechnungen, die die Adipositas als
entscheidenden Kostentreiber im Gesundheitssystem darstellen, der
durch keine Gegenfinanzierung im Rahmen des Risikostrukturausgleiches (RSA) abgebildet ist.
Jetzt befinden sich auf einmal die Krankenkassen in dem Dilemma,
dass die Adipositas als Determinante gebraucht wird, um Personen
für Präventionsmaßnahmen zu identifizieren – die Krankenkassen aber
genau dies in der Vergangenheit bekämpft haben. In diesem Kontext
gibt es derzeit bei verschiedenen Krankenkassen Diskussionen darüber,
wie nachhaltig und zielführend Präventionsprogramme zur Adipositasoder Diabetes-Prävention eingeführt werden können.
19
Es gibt Hochrechnungen, die
die Adipositas
als entscheidenden Kostentreiber im Gesundheitssystem
darstellen.
Vorreiter in Sachsen und Thüringen
Ein Vorreiter hierbei ist sicherlich die AOK PLUS in Sachsen und Thüringen, die die Chance in der Verknüpfung von Präventions- und Versorgungsmaßnahmen sieht. Dabei soll die gute Expertise im Rahmen
der Durchführung von Präventionsmaßnahmen (hier hat die AOK in
Sachsen und Thüringen eine klare Strategie mit Qualitätsmanagement in den letzten Jahren umgesetzt) genutzt werden, um auch im
Versorgungssektor in der Behandlung von Patienten einen Mehrwert
zu erzielen. Ein strategischer Schritt hierbei ist, den Check-up 35 zu
nutzen und deutlich zu erweitern, sodass zum Beispiel der FINDRISKFragebogen kombiniert mit einer erweiterten Laborpalette zur Anwendung kommen soll.
In den Modellüberlegungen, die derzeit mit der Kassenärztlichen
Vereinigung diskutiert werden, gibt es dann klare Ablaufschemata,
die Patienten sowohl in den Sektor Primärprävention als auch in den
Sektor Sekundärprävention überführen können und eine Inklusion in
bestehende Disease-Management-Programme ermöglichen. Diese Diskussionen stocken momentan aufgrund der Honorierungsüberlegung,
weil auch das für die beteiligten Partner neues Feld ist. Wie soll der
Arzt für Screening-Maßnahmen im Bereich Prävention vergütet werden, wenn wir genau wissen, dass das Screening alleine keinen Effekt
hat, sondern nur die erfolgreiche Überführung in ein Präventionsprogramm? Sicherlich wären hier erfolgsabhängige Honorierungsmodelle
Verknüpfung
von Präventions- und
Versorgungsmaßnahmen:
Vorreiter ist
die AOK PLUS
in Sachsen und
Thüringen.
20
Check-up 35:
19 Prozent der
Männer und
immerhin 46
Prozent der
Frauen nutzen
diese Art
Vorsorge.
Check-up 35+:
Risikopersonen
identifizieren,
die man
dann gezielt
Interventionsmaßnahmen
zuführt.
Prävention des Typ-2-Diabetes
die beste Möglichkeit, adäquat zu honorieren – was für einige ärztliche
Partner aber einem Dammbruch gleichkäme. Sicherlich werden wir
aber in Zukunft um moderne Präventions-Management-Programme,
kombiniert mit Chronic Care Management in der Versorgung und erfolgsabhängiger Honorierung, nicht herumkommen.
Elemente der Prävention – Check-up 35+
Wir alle kennen den Check-up 35, der seit langem als 2-jährliche Vorsorgeuntersuchung mit Kassenleistung existiert. Es gibt keinen Zweifel,
dass dieser zu wenig in Anspruch genommen wird: Nur 19 Prozent der
Männer, aber immerhin 46 Prozent der Frauen nehmen mindestens
einmal diese Check-up-Untersuchung wahr. Gemeinsam mit der AOK
PLUS (Sachsen, Thüringen) wurde vor 2 Jahren eine Initiative gestartet,
die gemeinsam mit Diabetologen, Hausärzten und Wissenschaftlern
die Erweiterung des Check-up 35 zu einem Check-up 35+ diskutieren sollte. Ziel dabei war, primär Risikopersonen zu identifizieren, die
dann gezielt Interventionsmaßnahmen zugeführt werden sollen. Dabei ist daran gedacht, sowohl den FINDRISK-Fragebogen als auch ein
Lipid-Profil, HbA1c bei erhöhtem Risiko und Kreatinin zusammen mit
der Messung des Taillenumfangs zu inkludieren. Dieses Anliegen mag
simpel erscheinen, ist aber eine logistische Herausforderung für die
Arztpraxis, für die Abrechnung und auch die Krankenkasse, wenn damit Hunderttausende von Personen gescreent werden sollen.
AOK-PLUS-Modell: bei Risiko in das nächste Programm
Das Modell der AOK PLUS sieht so aus, dass die Personen mit einem
erhöhten FINDRISK-Score von 12 bis 15 Punkten direkt ohne weiteren Test an einem Primärpräventionsprogramm teilnehmen. Ist der
Taillenumfang deutlich erhöht oder kommt ein Risikofaktor aus dem
Lipid-Profil hinzu, können die Personen – zu Lasten der Krankenkasse
– in ein Sekundärpräventionsprogramm eingeschrieben werden. Bei
diesen Personen wird gleichzeitig auch ein HbA1c bestimmt. Liegt dieses zwischen 5,7 und 6,5 Prozent, wird ein oraler Glukosetoleranztest
(oGTT) beim behandelnden Arzt durchgeführt. Ist dieser auffällig, wird
der Patient in das DMP eingeschrieben. Ergibt der oGTT Normalwerte,
kann der Patient weiter am Sekundärpräventionsprogramm teilnehmen.
Die Kreatinin-Bestimmung wurde inkludiert, um frühe Nierenschäden
zu identifizieren und gezielt zu behandeln.
Insbesondere die Inklusion des FINDRISK-Fragebogens ist für eine Krankenkasse ein enormer Schritt nach vorne. Hiermit wird der FINDRISK
Prävention des Typ-2-Diabetes
als ärztliche Leistung abrechenbar und als diagnostisches Instrument
eingesetzt; auch um Menschen zu motivieren, an Präventionsmaßnahmen teilzunehmen. Das ist das, was wir in der Vergangenheit immer wieder gefordert haben. Im Moment wird dieses Vorgehen mit
den Kassenärztlichen Vereinigungen diskutiert. Inhaltlich gab es sehr
schnell eine Übereinstimmung hinsichtlich der Sinnhaftigkeit des Vorgehens. Die Budget-Diskussionen stehen an und gestalten sich positiv.
Wir können also davon ausgehen, dass noch 2014 ein solcher erweiterter Check-up 35+ realisiert wird und damit erstmalig ScreeningMaßnahmen zur Prävention des Typ-2-Diabetes im Leistungsspektrum
einer großen deutschen Krankenkasse verankert werden. Dabei soll
im Präventionsgesetz als erster Schritt auch das Alter von 35 Jahren
gestrichen werden.
21
Wir können
also davon
ausgehen, dass
noch 2014 ein
erweiterter
Check-up 35+
realisiert wird.
Elemente der Prävention – der Präventionsmanager
In Deutschland ist der Präventionsmanager im Gegensatz zu vielen
anderen EU-Ländern bisher auf verhaltenes Interesse gestoßen. Allerdings scheiterte die Umsetzung bisher auch daran, dass der Präventionsmanager nicht als zertifizierte Qualifikation anerkannt werden
konnte – eine wesentliche Voraussetzung für die Leistungsvergütung
nach §§ 20 und 43 SGB V.
In dem EU-Projekt IMAGE wurde ein umfangreiches, international
konsentiertes Curriculum für Präventionsmanager entwickelt [2] und
in einigen Ländern implementiert; ein erster Pilotversuch mit dem Curriculum wurde in Portugal gestartet. Hierfür lud die Portugiesische Diabetes Gesellschaft fast alle Politiker aus dem Gesundheitsministerium
ein, um eine Weiterbildung zum Präventionsmanager zu absolvieren.
Das war für die portugiesischen Kollegen der entscheidende Schritt,
weil das Gesundheitsministerium im Anschluss daran die Weiterbildung
zum Präventionsmanager deutlich unterstützte.
Projekte in Portugal, Finnland ... und in Deutschland
Ähnliche Projekte starteten in Polen, Finnland, Österreich und England
und mit einer Förderung über den Europäischen Sozialfonds (ESF) nun
auch in Deutschland. Im Rahmen der jeweiligen Pilotphasen wurde das
Curriculum auf die regionalen Gegebenheiten angepasst. Zielgruppen
für die Weiterbildung zum Präventionsmanager sollen alle Berufstätigen sein, die in der Primärprävention tätig sind oder tätig werden
wollen und eine Grundqualifikation in relevanten Themenschwerpunkten wie Ernährung oder Bewegung vorweisen können. Auch andere
Der Präventionsmanager:
in Deutschland
bisher verhaltenes Interesse.
22
Präventionsmanager:
Eine wichtige
Ausbildungsinitiative aus
Sachsen finden
Sie unter:
http://nebel.
tumainiserver.
de/tumaini.
Prävention des Typ-2-Diabetes
qualifizierte Personen wie Mediziner, Apotheker, Diabetesberaterinnen,
Psychologen, Soziologen u. a. sollten von einer PräventionsmanagerAusbildung nicht ausgeschlossen werden; denn man benötigt eine
ausreichende Zahl qualifizierter Präventionsmanager auf lokaler, regionaler und nationaler Ebene (Strukturqualität) – und ebenso muss
man die Vielfältigkeit und Komplexität der Interventionen optimal
abdecken können. Eine wichtige Ausbildungsinitiative aus Sachsen
finden Sie unter: http://nebel.tumainiserver.de/tumaini.
Aufgaben des Präventionsmanagers
In erster Linie ist der Präventionsmanager die Person, die ein Interventionsprogramm mit den zu betreuenden Risikopersonen in Gruppen durchführt. Darüber hinaus liegt es in der Verantwortung des
Präventionsmanagers, die Kommunikation mit anderen Teilnehmern
in Netzwerkstrukturen aufzubauen und aufrechtzuerhalten. Ein entscheidender Teil besteht in der Organisation der Durchführung von
Interventionsprogrammen und deren Evaluation zur Qualitätssicherung. Im Rahmen der Intervention liegt der Schwerpunkt bezüglich
der Befähigung des Präventionsmanagers im Motivationsaufbau und
Coaching der Risikopersonen, bei einer langfristig stabilen Änderung
des Lebensstils [4].
Übergeordnete Ziele der Weiterbildung:
▸ Befähigung zur Organisation und Durchführung einer Präventionsmaßnahme, vorrangig für Menschen mit einem DiabetesRisiko – anhand europaweiter, einheitlicher Standards.
▸ Umsetzung eines Qualitätsmanagements zu den durchgeführten
Präventionsmaßnahmen.
▸ Integration der Präventionsmanager in ein bestehendes Netzwerk
„Präventionsmanagement“.
Die Weiterbildung „Präventionsmanager“ umfasst vier wesentliche
Bestandteile:
1. Vorbereitendes Selbststudium mit Eingangstest.
2. Sieben Präsenztage einschließlich Lernkontrolle zur Schulung der
Inhalte des europaweit einheitlichen Curriculums mit anschließender Abschlussprüfung.
3. Weiterbildungsbegleitende Supervision bis hin zur Implementierung
des ersten Präventionskurses.
4. Interaktion im Präventionsnetzwerk mit vierteljährlichen Qualitätszirkeln.
Prävention des Typ-2-Diabetes
Das vorbereitende Selbststudium dient dazu, die Kursteilnehmer auf die
anstehenden Präsenzveranstaltungen vorzubereiten. Da die Teilnehmer
aus unterschiedlichen Expertenkreisen stammen, soll eine Wissensannäherung erreicht werden, die es für die Präsenzveranstaltung ermöglicht, ein entsprechendes Grundlagenwissen voraussetzen zu können.
Die gesamten Materialien sind nach Themenschwerpunkten sortiert
und bestehen teils aus originalen Publikationsauszügen und teils aus
Zusammenfassungen wissenschaftlicher Literatur.
Vor Beginn der Präsenzveranstaltung wird von jedem Teilnehmer die
erfolgreiche Absolvierung des Online-Eingangstests (Multiple Choice)
gefordert, um das durchgeführte Selbststudium überprüfen zu können.
Dieser besteht aus insgesamt 50 Fragen, mit jeweils mehreren Fragen
aus jedem Themenschwerpunkt. Der Test kann innerhalb einer festgelegten Zeit online beantwortet werden. Die Fragen für jeden Test
werden aus einem Pool von ca. 300 Fragen stets neu generiert. Eine
mehrmalige Wiederholung des Eingangstests ist möglich.
23
Selbststudium:
Kursteilnehmer
werden so
vorbereitet auf
die anstehende
Präsenzveranstaltung.
Themenschwerpunkte:
▸ Medizinischer und epidemiologischer Hintergrund
von Diabetes mellitus
▸ Studien(-ergebnisse)
▸ Grundlagen Risikoerkennung/Prävention
▸ Grundlagen Verhalten/Motivation
▸ Ernährung
▸ Bewegung
▸ Ökonomie
Supervision und Präventionsnetzwerk
Ziel der Weiterbildung ist es, dem zukünftigen Präventionsmanager einen qualifizierten Kurs anzubieten und ihm auch bei der Durchführung
seines eigenen Präventionskurses beratend zur Seite zu stehen. Dafür
stehen dem Teilnehmer die Referenten der Weiterbildung außerhalb
der Schulungstage für Konsultationen zur Verfügung. Gleichzeitig ermöglicht das gesamte Weiterbildungsteam eine kontinuierliche Supervision, sodass fachspezifische Fragen kurzfristig adäquat beantwortet
werden können. Gleichzeitig kann durch die Supervision, verbunden
mit dem Qualitätsmanagement, auch sichergestellt werden, dass die
Qualität der Präventionskurse im Anschluss an die Weiterbildung steigt
und dass diese Qualität auch transparent kommuniziert wird.
Das Online-Netzwerk stellt für den Präventionsmanager sowohl eine
Informations- als auch eine Kommunikationsplattform dar. Über eine
Online-Netzwerk: eine
Informationsund Kommunikationsplattform für den
Präventionsmanager.
24
Kontaktaufnahme: Jeder
Präventionsmanager legt
sich ein eigenes Profil mit
persönlichen
und fachlichen
Informationen
über seine
Person an.
Prävention des Typ-2-Diabetes
Online-Bibliothek kann er über Materialien zum Selbststudium, für die
Schulungstage und für die praktische Arbeit verfügen. Der Eingangstest
und die Lernkontrollen können ebenfalls über diesen Zugang realisiert
werden. Der Schwerpunkt der Kommunikation und Vernetzung wird
in der Schulung aufgegriffen und den Teilnehmern praxisnah erklärt.
Ziel ist es, dass die Teilnehmer während und im Anschluss an die Weiterbildung das Netzwerk nutzen, um sich miteinander über fachliche
Themen auszutauschen, Präventionsteams zu bilden und Qualitätszirkel
zu organisieren. Jeder Präventionsmanager legt sich ein eigenes Profil mit persönlichen und fachlichen Informationen über seine Person
an. Darüber kann jederzeit mit ihm Kontakt aufgenommen werden.
Über einen Expertenaustausch können, für jedes Mitglied ersichtlich,
Diskussionen über bestimmte Fachthemen geführt werden.
Evaluation und Ausblick
Diese enormen
Aufgaben in
der Prävention
sind nicht in
Konkurrenz,
sondern nur im
Miteinander
erfolgreich
umzusetzen.
Im Rahmen eines vom Europäischen Sozialfonds geförderten Projektes
konnte in Dresden über 2 Jahre die Weiterbildung zum Präventionsmanager aufgebaut werden und auch intensiv evaluiert werden. Seit
Anfang 2013 gibt es nun ein evaluiertes Curriculum zur Präventionsmanager-Ausbildung. Derzeit ist das Teilnehmerspektrum sehr variabel
– von einfach interessierten Personen über Diabetesassistenten und
Diabetesberater bis hin zu Physiotherapeuten, Diätassistenten und Ärzten. Die Weiterbildung zum Präventionsmanager wird im Moment von
vielen Fachverbänden attraktiv mit Fortbildungspunkten unterstützt.
Die von den Teilnehmern verfassten Hausarbeiten sind nicht nur eine
Möglichkeit, das eigene „Geschäftsmodell“ zu formulieren, sondern
auch individuelle Präventionsprogramme zu entwickeln oder vorhandene lokal zu implementieren. Mehr als 100 solcher Hausarbeiten liegen
derzeit vor. Sie sind eine wichtige Quelle innovativer Ideen zur Umsetzung von Präventionsmaßnahmen. Das große Manko ist (noch), dass
der Präventionsmanager von den Krankenkassen nicht als Ausbildung
anerkannt wird. Dazu laufen im Moment Gespräche mit Verbänden,
auch unterstützt von diabetesDE, um die Anerkennung zu realisieren.
Strategisches Ziel ist, nach und nach Präventionsmanager in unserem
Gesundheitssystem zu etablieren. Da Prävention eine gesamtgesellschaftliche, inter- und multidisziplinäre Aufgabe ist, kann eine nachhaltige Prävention nur dann erfolgreich sein, wenn sich möglichst viele
Spezialisten an der Komplexität der Prävention beteiligen (Abb. 1).
Es gelingt selten, gesünderes Verhalten von Hochrisikopersonen dauerhaft zu erreichen. Deshalb ist es unabdingbar, die Verhältnisse im
Arbeits-, Ausbildungs- und Sozialbereich so zu gestalten, dass die Men-
Prävention des Typ-2-Diabetes
Einbinden der gesamten Gesellschaft
SettingAnsatz
Gesundheitliche
Chancengleichheit
Versorgungsforschung
Zielgruppenansprache
Anreizsysteme
Kosten-NutzenAnalyse
25
Abbildung 1:
Komplexität der
Prävention.
psychologisch – soziologisch – ökonomisch – politisch
Präventions-Plattform
Responder / Non-Responder
medizinisch – biochemisch – molekulargenetisch
Klinisches
Outcome
Metabolische
Phänotypisierung
Prädiktiver
Algorithmus
Genetischer
Polymorphismus
Pharmacogenomics
Nutrigenomics
schen, die Verhaltensänderungen planen und/oder bereits eingeleitet
haben, tatkräftig und langfristig unterstützt werden. Dies bedeutet
insbesondere, dass die enormen Aufgaben in der Prävention nicht in
Konkurrenz, sondern nur im Miteinander erfolgreich umzusetzen sind.
In der Diabetologie wird daher z. B. versucht, Präventionsaktivitäten in
den Organisationen Deutsche Diabetes Stiftung (DDS), Arbeitsgemeinschaft Prävention Typ-2-Diabetes (AGP2) und der Präventionsgruppe
innerhalb diabetesDE – DDH-M zu koordinieren.
Prävention hat viele Facetten ... wie Verhaltenstherapie!
Prävention ist nicht primär auf Vermittlung von evidenzbasierter, ernährungs- und/oder bewegungsspezifischer Information ausgelegt.
Prävention hat viel mehr Facetten, insbesondere aber die Einbeziehung verhaltenstherapeutischer Aspekte [3]. Präventionsmaßnahmen
sind pleiotrop und nicht erkrankungsentitätenspezifisch. Der Präventionsmanager soll eine integrative Person sein, die diese Maßnahmen
individualisiert und personalisiert hilft umzusetzen. Der Präventionsmanager soll auch begleitend zu seinen Maßnahmen ein Qualitätsmanagement durchführen. In Sachsen wurde ein solches Modell bereits
Abbildung 2:
Prävention koordinieren über
verschiedene
Organisationen
hinweg.
26
Prävention des Typ-2-Diabetes
landesweit eingeführt, und die Deutsche Diabetes Stiftung hat ein
umfangreiches Qualitätsmanagement-System entwickelt (KoQuaP;
s. u.), das sich hervorragend eignet, Präventionsprojekte qualitätsgesichert zu begleiten.
Abbildung 3:
Mit FINDRISK die
Gesundheit checken: in Deutschland auch als App
und online!
Abbildung 4:
Umsetzung von
Lebensstilmodifikationen: Viele
Einsatzmittel wurden entwickelt!
Instrumente zur Einleitung und Durchführung von
Präventionsmaßnahmen
Risk Scores /Risiko-Fragebögen
Eine ausführlichere Beschreibung der beiden in Deutschland evaluierten
nichtinvasiven Instrumente zur Bestimmung des Risikos für Typ-2-Diabetes erfolgte im Deutschen Gesundheitsbericht Diabetes 2013: nämlich
die Fragebögen FINDRISK (www.diabetes-risiko.de; nebel.tumainiserver.
de/tumaini/) und der Deutsche Diabetes-Risiko-Tests® (DRT; drs.dife.
de). Beide Fragebögen sind für Menschen im Alter zwischen 35 und 65
Jahren evaluiert und erkennen mit ausreichender Spezifität und Sensitivität (AROC: FINDRISK 082 und DRT 0,75 – 0,83) das Diabetes-Risiko.
Beide sind online verfügbar und berechnen unmittelbar das individuelle
Risiko anhand eines Scores. Der GesundheitsCheck DIABETES (FINDRISK) – Fragebogen zum Diabetes-Risiko – ist in 9 Sprachen verfügbar
(Englisch, Französisch, Griechisch, Italienisch, Russisch, Serbo-Kroatisch,
Spanisch, Türkisch), in Deutsch auch als App (iPhone + Android) und
online (www.diabetesstiftung.de).
Kowall B et al. [4] haben für ältere Menschen (55 bis 74 Jahre) ein Prognosemodell entwickelt, wobei die Autoren neben den klassischen
Risiken auch Blutwerte wie HbA1c, Fastenglukose, Harnsäure und den
2-Stunden-Glukosewert nach oGTT in verschiedenen Modellrechnungen evaluierten. Der beste AROC-Wert mit 0,89 wurde erreicht,
wenn alle genannten Parameter in die Berechnung einflossen. Die
zusätzliche Einbindung von Insulin und Adiponektin erbrachte keine
bessere Prädiktion [4].
Einsatzmittel für Präventionsprojekte und Initiativen
Zur Umsetzung von Lebensstilmodifikationen wurden eine Reihe von
Einsatzmitteln entwickelt und/oder publiziert:
▸ Präventions-Broschüre: „Was tun, damit ich gesund bleibe?“
(www.diabetesstiftung.de)
▸ Wegweiser-Broschüre: „Was tun, wenn der Verdacht auf
Diabetes besteht?“ (www.diabetesstiftung.de)
▸ Kurzfilme zur Diabetes-Aufklärung (DiabetesTV der DDS)
(www.diabetesstiftung.de)
▸ „Leitfaden für Betriebliche Gesundheitstage“
Prävention des Typ-2-Diabetes
Bücher
▸ Diabetes in Deutschland – Zahlen, Fakten und Prävention
Unter dem Titel „Diabetes in Deutschland“ wurde von der DDS ein
aktuelles Sachbuch für Experten und von Experten geschaffen, mit
wesentlichen neuen Fakten auch für die ärztliche Praxis. Vor dem
Hintergrund der auch perspektivisch überwiegend unerfreulichen
epidemiologischen Zahlen liegt der Fokus des Buchs auf einer Umorientierung zu einem nachhaltigen Gesundheitssystem – „Prävention
vor Kuration“ (www.diabetesstiftung.de).
▸ Europäische Leitlinie – evidenzbasiert
Informationen zu Public-Health-Strategien und zur Primärprävention des Typ-2-Diabetes und seiner Folgekomplikationen (www.
diabetesstiftung.de):
– Wirksamkeit der Interventions-Komponenten in der Prävention
Ernährung und Bewegung: Systematische Überprüfung von Reviews.
– Europäische Praxis-Leitlinie („Toolkit“)
Hinweise für die Implementierung zu Public-Health-Strategien
und zur Primärprävention des Typ-2-Diabetes.
– Curriculum für die Ausbildung von Präventionsmanagern
Vereinheitlichung der Ausbildung von Gesundheitsexperten auf
Basis der neuesten Erkenntnisse in der Präventionsforschung.
– Qualitätsindikatoren in der Prävention
Systematische Erfassung und Dokumentation sowie Evaluation
bis hin zu Benchmarking.
– E-Learning-Portal für Präventions-Aktivitäten
Verfügbarkeit von evidenzbasierten Informationen für Gesundheitsexperten, Umsetzung und Verbreitung der Curricula für
Präventionsmanager.
▸ Metabolisches Syndrom – Diabetes mellitus
Dokumentation, LGA-Symposium, Stuttgart, Oktober 2011
Die Prävention chronischer Volkskrankheiten wie Diabetes und
Metabolisches Syndrom stellt eine ständige Herausforderung dar.
Das LGA-Symposium mit aktuellen Aspekten zu Primärprävention
und Früherkennung vom Oktober 2011 gab hierzu einen zusammenfassenden Überblick über den aktuellen Wissensstand sowie
zahlreiche Anregungen. Die Dokumentationen der Vorträge sollen
ein vertieftes Nachlesen für alle Interessierten ermöglichen und
sind als Materialiensammlung gedacht (www.diabetesstiftung.de).
▸ Schulungsprogramm Prädias
Das evaluierte Schulungsprogramm richtet sich an Menschen, bei
denen bereits die Vorstufe einer Diabeteserkrankung, ein Prädiabe-
27
Abbildung 5:
Diabetes in
Deutschland –
Zahlen, Fakten,
Prävention.
Abbildung 6:
Europäische
Leitlinie – evidenzbasiert.
Abbildung 7:
Metabolisches
Syndrom – Diabetes mellitus.
28
Prävention des Typ-2-Diabetes
tes, diagnostiziert wurde. Im ersten Teil des Programms findet über
einen Zeitraum von acht Wochen wöchentlich eine Gruppenstunde
statt. Danach folgt die Nachbetreuung über ein Jahr mit vier Gruppentreffen zum Motivationserhalt [5].
Präventionskurse und
Anbieter von
Präventionskursen sollen
ab Januar 2014
bundesweit
zentral und
kassenübergreifend auf
Qualität
geprüft werden.
Initiativen und Projekte
▸ KoQuaP der DDS – Koordinierung und Qualität in der
Diabetes-Prävention
Erstes Qualitätsmanagement-System für die Prävention
Um die Finanzierung der Prävention zu sichern, ist es notwendig, kontinuierlich überzeugende Belege der Wirksamkeit und Nachhaltigkeit
von Präventionsprogrammen und -projekten zu schaffen. Gleichzeitig
gilt es, wissenschaftlich nachvollziehbare und akzeptierte Qualitätskriterien der Prävention zu erarbeiten. Die Kriterien der Kostenträger
sind aufgrund der starken Fokussierung auf die Berufsqualifikation
der Kursleiter (ausschließlich Struktur- und Prozessqualität) und der
Vernachlässigung der Ergebnisqualität sehr umstritten.
Präventionskurse und Anbieter von Präventionskursen sollen ab
Januar 2014 bundesweit zentral und kassenübergreifend auf
Qualität geprüft werden: www.bvpraevention.de/cms/index.asp?
inst=bvpg&snr=9455.
KoQuaP wäre damit eine ideale QM-Ergänzung für die Initiative
der GKVen mit Fokus auf die Ergebnisqualität. Internationale Qualitätskriterien der Diabetes-Prävention, die von den Experten der
IMAGE-Projektgruppe erarbeitet wurden [1, 2], sind bei der Entwicklung des internetbasierten Qualitätsmanagement-Systems KoQuaP
– Koordinierung und Qualität in der Prävention – berücksichtigt und
in die Anwendung implementiert.
Durch den Aufbau einer adäquaten datenschutzgarantierten Management-Struktur innerhalb des KoQuaP kann zukünftig ein objektiver
Vergleich der Wirksamkeit verschiedener Interventionen angestellt
werden. Dies auch bei sehr heterogenen Gruppen von Menschen,
die aktiv an einer Präventionsmaßnahme teilnehmen. Auch die für die
Prävention verantwortlichen Akteure können mit KoQuaP evaluiert
werden. Die hierdurch geschaffene Transparenz bildet die Grundlage
dafür, Qualität zu sichern, zu entwickeln und neue Erkenntnisse zur
Ausgestaltung erfolgreicher Präventionsprogramme zu gewinnen.
KoQuaP ist inzwischen implementiert und steht allen am QM bei
der Prävention Interessierten zur Verfügung: www.koquap.de.
▸ Initiative Xund in BaWü der DDS
Die Initiative „Xund in BaWü“ der DDS wurde bereits 2011 ins Leben gerufen. Kooperationspartner der Initiative „Xund in BaWü“
Prävention des Typ-2-Diabetes
sind das Ministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen
und Senioren (auch für Gesundheit verantwortlich), dort besonders
die Referate für Arbeit und Gesundheit und Gesundheitspolitik,
Gesundheitsdialog sowie die Stiftung für gesundheitliche Prävention Baden-Württemberg und das Landesgesundheitsamt (LGA) in
Stuttgart. Ebenfalls von Anfang an mit dabei ist die Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg: www.xund-in-bawue.de.
Initial soll in dieser Initiative die betriebliche Gesundheitsförderung
im Fokus stehen, und zwar nicht nur Großbetriebe, sondern besonders auch die kleinen und mittleren Betriebe (KMU). Das Angebot
„Gesund im Betrieb“ umfasst eine Fülle von Maßnahmen und Einsatzmitteln für die Unterstützung des Betrieblichen Gesundheitsmanagements wie auch der Unternehmens-Verantwortlichen und
Eigentümer kleinerer Betriebe. Besonders geht es um Know-how
und hilfreiche Materialien zur Durchführung von präventiven und
gesundheitsfördernden Aktionen, einschließlich Informationsmaterial zum Komplex der metabolisch-vaskulären Erkrankungen in
Verbindung mit Diabetes.
▸ GLICEMIA-Studie
Früherkennung und Präventionsbegleitung von Personen mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung eines Diabetes mellitus Typ 2
in öffentlichen Apotheken in Bayern, Untertitel: Das Leben ist süß
... so soll es bleiben! Diabetes erkennen und vermeiden. In dieser
prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie (offen, multizentrisch) soll erstmals eine strukturierte Präventionsbegleitung von
Personen mit erhöhtem Diabetes-Risiko durch öffentliche Apotheken in Bayern hinsichtlich der Durchführbarkeit untersucht sowie
der Nutzen der Präventionsbegleitung durch öffentliche Apotheken quantitativ analysiert werden. Dabei werden folgende Ziele in
dieser Studie verfolgt:
– Identifikation von Personen mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes in öffentlichen Apotheken.
– Frühzeitige Zuführung besonders gefährdeter Personen in eine
ärztliche Diagnostik und Therapie.
– Überprüfung, inwiefern das Risiko, an einem Diabetes mellitus
zu erkranken, durch eine strukturierte Präventionsbegleitung reduziert werden kann.
– Analyse der Umsetzbarkeit einer strukturierten Präventionsbegleitung in öffentlichen Apotheken in Zusammenarbeit mit dem
Arzt. Studiendauer ein Jahr.
Verantwortliche der Studie: WIPIG – Wissenschaftliches Institut für
Prävention im Gesundheitswesen der Bayerischen Landesapothe-
29
Abbildung 8:
Initiative „Xund
in BaWü“ –
die Kooperationspartner.
Glicemia-Studie
in öffentlichen
Apotheken:
„Das Leben ist
süß ...so soll es
bleiben!“
30
Abbildung 9:
Interventionsstudie
zur DiabetesPrävention bei
Frauen mit
Gestationsdiabetes
in Deutschland.
SweetSmartKonzept: Sind
die strukturierten Schulungsprogramme
effektiv und
effizient?
Prävention des Typ-2-Diabetes
kerkammer (www.wipig.de), Dr. Helmut Schlager (Geschäftsführer
WIPIG), Karin Schmiedel (Wissenschaftliche Mitarbeiterin, Studienmonitoring) und Prof. Dr. Kristina Leuner (Studienleiterin), FriedrichAlexander-Universität Erlangen-Nürnberg.
▸ PINGUIN-Studie
Erste Interventionsstudie zur Diabetes-Prävention bei Frauen mit
Gestationsdiabetes in Deutschland
Gestationsdiabetes (GDM) ist eine Glukosetoleranzstörung während
der Schwangerschaft. Die Prävalenz des Gestationsdiabetes liegt
in Deutschland bei 3,7 Prozent und wird weltweit ansteigen. Da
Übergewicht und Adipositas in der Weltbevölkerung stark zunehmen, ist mit einer hohen Dunkelziffer zu rechnen. Die Entwicklung
effektiver Maßnahmen zur Prävention eines Typ-2-Diabetes nach
GDM ist ein wichtiges medizinisches, aber auch volkswirtschaftliches Ziel. Aus diesem Grund wurde zur Sekundärprävention einer
Progression zum Typ-2-Diabetes hin vom Institut für Diabetesforschung die PINGUIN-Studie (postpartale Intervention bei Gestationsdiabetikerinnen unter Insulintherapie) unter der Leitung von Prof.
Anette-Gabriele Ziegler initiiert. Die Studie soll zeigen, dass eine
Veränderung des Lebensstils in Verbindung mit einer vorbeugenden
Einnahme des Medikaments Vildagliptin die Erkrankung verhindern
oder verzögern kann: E-Mail: [email protected] und
www.pinguin-studie.de.
▸ SweetSmart-Konzept
Individualisierte Intervention/Prävention
Diese wichtige Frage ist bisher unbeantwortet: ob die strukturierten Schulungsprogramme für Menschen mit Diabetes, die in der
Praxis angewendet werden, effektiv und effizient sind. Lassen sich
damit die Erfolge erzielen, die dem Einzelnen optimale Hilfestellungen im Umgang mit seiner Krankheit bieten? Häufig ist es so,
dass nur ein Teil der Patienten von Schulung und Training so profitiert, dass diese Lebensstiländerungen und Selbstmanagement
gut umsetzen können. Ein großer Teil der Betroffenen wird mit
der praktisch angebotenen Schulung nur ungenügend erreicht.
Ursache ist das häufig standardisierte Vorgehen in der Anwendung
vieler Schulungsprogramme, die der Individualität der Teilnehmer
nur punktuell gerecht werden. Der Patient benötigt aber ein Schulungsangebot, das in sein Leben passt. Diese Schulung muss sich an
seinen Bedürfnissen und ebenso an der Realität der nachhaltigen
Lebensstiländerung orientieren.
Gemeinsam mit der Technischen Universität Dresden hat sich die
Arbeitsgruppe vom Tumaini-Institut für Präventionsmanagement
Prävention des Typ-2-Diabetes
dieser Herausforderung gestellt. Mit dem SweetSmart-Konzept
haben die Projektpartner ein Gesamtkonzept entwickelt, das die
Individualität der Teilnehmer hinsichtlich drei verschiedener Dimensionen berücksichtigt: Erkrankungsstadium, individuelle Bereitschaft
zur Lebensstiländerung und Präferenzen der Patienten bezüglich der
Intervention. Die Kategorisierung dieser Präferenzen basiert auf den
Ergebnissen einer Online-Befragung im DiabetesNetzwerk Sachsen
(n = 439). Anhand eines Online-Assessments werden die individuellen Dimensionen erfasst, die zu einer genauen „Platzierung“ des
Patienten in einem dreidimensionalen Patientenraum führen. Für
jeden Koordinatenschnittpunkt gibt es dann einen „Würfel“, der die
adäquaten, bereits etablierten Interventionsangebote beinhaltet. Im
Ergebnis erhält der Patient also eine Auflistung von verschiedensten Interventionsformen, die für seine individuelle Lebenssituation
am ehesten passen. Das Spektrum reicht dabei von strukturierten
Schulungsprogrammen über Newsletter und Online-Coaches bis
hin zur Einzelschulung. Eine detaillierte Beschreibung der Konzeptentwicklung von SweetSmart wurde bereits veröffentlicht [6].
Kürzlich wurde das Online-Assessment als ein Kernbestandteil des
Gesamtkonzepts validiert [7].
▸ Diabetes-Champion
Der aktuelle Stiftungsrats-Vorsitzende der Deutschen Diabetes Stiftung und Vorsitzende der Stiftung „Chance bei Diabetes – Motivation zur Lebensstil-Änderung“ in der DDS, Prof. Dr. med. Stephan
Martin, hat die Aktion Diabetes-Champion initiiert. Mit Abnehmen,
einer gesunden Ernährung und erhöhter Bewegung kann ein Typ2-Diabetes in vielen Fällen wieder verschwinden. Mediziner sprechen dann von einer Remission (= normale Blutglukosewerte). Die
Stiftung sucht gemeinsam mit dem Westdeutschen Diabetes- und
Gesundheitszentrum (WDGZ) Menschen, denen dieses Kunststück
gelungen ist. Mit den Erfahrungen dieser „Champions“ sollen neue
Strategien zur Lebensstiländerung und damit auch zur individualisierten Prävention entwickelt werden.
▸ Optimal fiber trial for diabetes prevention – OptiFit
OptiFit ist eine kontrollierte, randomisierte, multizentrische Parallelgruppen-Intervention über 24 Monate. Primäre Zielsetzung ist die
Frage, ob eine Ergänzung der Standardernährung mit unlöslichen
Ballaststoffen die Progression einer gestörten Glukosetoleranz zum
Diabetes mellitus verhindern kann. Primärer Endpunkt sind die Änderungen des 120-min-Glukosewertes im oralen Glukosetoleranztest (oGTT) zusammen mit der Reduktion der Progression von der
gestörten Glukosetoleranz zum Diabetes mellitus bzw. der Konver-
31
3 Dimensionen
der Individualität: Erkrankungsstadium;
Bereitschaft,
den Lebensstil
zu ändern;
Interventionspräferenzen.
Aktion „Diabetes-Champion“:
die Suche nach
Champions,
die ihre Blutzuckerwerte
wieder in den
Griff bekommen
haben.
32
„OptiFit“: Kann
eine Ergänzung
der Standardernährung mit
unlöslichen
Ballaststoffen
die Progression
einer gestörten
Glukosetoleranz zum Diabetes mellitus
verhindern?
Abbildung 10:
„PreventionParcours“: Wie
kann gesunder
Lebensstil in den
Alltag integriert
werden?
Prävention des Typ-2-Diabetes
sion von gestörter Glukosetoleranz zu normaler Glukosetoleranz.
Sekundäre Endpunkte sind die Verbesserung der Insulinsensitivität,
die Verbesserung von Stoffwechselparametern, die Senkung des
Körpergewichts, die Reduktion der abdominellen Fettakkumulation, die Effektivität des Lifestyle-Interventionsprogramms Prädias in der Verbesserung metabolischer und anthropometrischer
Parameter zur Prävention von neuen Fällen von Typ-2-Diabetes.
Wissenschaftliche Endpunkte sind Veränderungen von Biomarkern
des Stoffwechsels und der Inflammation sowie Veränderung des
Leberfettgehaltes.
Initiator und Studienleiter: Prof. Dr. med. Andreas F. H. Pfeiffer,
Abteilung Klinische Ernährung, Deutsches Institut für Ernährungsforschung – Potsdam – Rehbrücke und Abt. Endokrinologie, Diabetes und Ernährungsmedizin, Charité Universitätsmedizin Berlin.
▸ PreventionParcours
Lebensstiländerung und Prävention sind häufig und überall verwendete Schlagworte, die selten mit Inhalt gefüllt werden. Was
verbirgt sich genau dahinter, und wie kann gesunder Lebensstil in
den Alltag integriert werden?
Der von der DDS (www.diabetesstiftung.de) entwickelte und bei
inzwischen einer Reihe von Kongressen implementierte PreventionParcours hat das Ziel, den Teilnehmern die wesentlichen Instrumente
und Methoden der Diabetes-Prävention zu zeigen und erlebbar zu
machen. Zudem werden Methoden und Systeme zur Früherkennung von Menschen mit hohem Diabetes-Risiko angeboten (vom
Risiko-Fragebogen über Blutglukose-, HbA1c-, Blutdruck-Messung
bis hin zum „Cardioscan“). In einer ganzen Serie von Stationen des
PParcours wird aufgezeigt, welche Instrumente und Methoden eine Lebensstiländerung nachhaltig unterstützen können. Die häufig
einfach umsetzbaren praktischen Übungen (gesunderhaltende Ernährung, vermehrte körperliche Alltagsaktivität, Stressbewältigung)
werden veranschaulichen, dass Prävention niedrigschwellig und auch
kostengünstig in die Praxis umgesetzt werden kann.
▸ Projektdatenbank
Alle oben kurz skizzierten Präventionsaktivitäten sind sicherlich
nur ein Bruchteil von Präventionsprojekten in Deutschland. Um
eine Übersicht darüber zu erhalten und endlich Transparenz zu
schaffen in der „Präventionslandschaft“, hat die DDS zusammen
mit diabetesDE und der AGP2 der DDG eine Projektdatenbank geschaffen. Diese lebt jedoch von der Kooperation mit Studien- und
Projektleitern von Präventionsprojekten und -initiativen (www.ddsprojektdatenbank.de).
Prävention des Typ-2-Diabetes
33
Literatur
1. Pajunen P, Landgraf R, Muylle F, Neumann A, Lindström J, Schwarz P. E., Peltonen M,
for the IMAGE Study Group Quality Indicators for the Prevention of Type 2 Diabetes in
Europe – IMAGE. Horm Metab Res 2010; 42 (Suppl. 1): S56-S63
2. Leitfaden Prävention Diabetes. EU-Projekt IMAGE: Deutsche Fassung. Hoffmann R,
Landgraf R (Hrsg). Edition Lipp Verlagsgesellschaft, München 2011
3. Greaves CJ, Sheppard KE, Abraham C, Hardeman W, Roden M, Evans PH, Schwarz
P; IMAGE Study Group. Systematic review of reviews of intervention components associated with increased effectiveness in dietary and physical activity interventions. BMC
Public Health. 2011 Feb 18; 11: 119
4. Rathmann W, Kowall B, Heier M, Herder C, Holle R, Thorand B, Strassburger K, Peters A,
Wichmann HE, Giani G, Meisinger C. Prediction models for incident type 2 diabetes mellitus
in the older population: KORA S4/F4 cohort study. Diabet Med. 2010 Oct; 27 (10): 1116-23
5. Kulzer B, Hermanns N, Gorges D, Schwarz P, Haak T. Prevention of diabetes self-management program (PREDIAS): effects on weight, metabolic risk factors, and behavioral
outcomes. Diabetes Care 2009; 32: 1143-6
6. Schwarz J, Weser G, Lindner A, Schlimpert M, Ruch C, Gallein G, Schwarz P. Prävention
und Diabetestherapie – Entwicklung eines innovativen Konzeptes als Orientierungshilfe.
Diabetes aktuell 2012;10 (6): 270-276
7. Schwarz P. Das SweetSmart-Konzept. Diabetologe 2013; 9: 492-494
Prof. Dr. Peter E. H. Schwarz
Abteilung Prävention und Versorgung des Diabetes
Medizinische Klinik III, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
der Technischen Universität Dresden
Fetscherstraße 74
01307 Dresden
Tel.: 0351 / 458-2715
Fax: 0351 / 458-7319
E-Mail: [email protected]
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ Präventionsprojekte und -Initiativen sollen immer qualitätsgesichert stattfinden.
▸ Die Unterschiede und Maßnahmen zwischen Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention
sind fließend.
▸ Die enormen Aufgaben in der Prävention sind nicht in Konkurrenz, sondern nur im Miteinander erfolgreich umzusetzen!
34
Versorgungsstrukturen, Berufsbilder und Diabetesorganisationen
Versorgungsstrukturen,
Berufsbilder und professionelle Diabetesorganisationen
in Deutschland
Erhard G. Siegel1, Eberhard Siegel2
1
2
Versorgungsstrukturen und
Organisationen
sind notwendig, die jedem
Diabetiker die
qualifizierte
Betreuung
wohnortnah
zukommen lassen – auch bei
Folgeerkrankungen!
St. Josefskrankenhaus, Heidelberg
St. Vincentius-Kliniken Karlsruhe
Die erfolgreiche Behandlung des Diabetes bedeutet, dass die Betroffenen ihre Therapie weitgehend selbst in die Hand nehmen, unterstützt
durch gute Schulung und Betreuung. Selbstbestimmung und PatientenAutonomie sind wesentlich in der Therapie chronischer Erkrankungen
und bei einer intensivierten Insulintherapie oder Insulinpumpentherapie
Grundvoraussetzung für den langfristigen Therapieerfolg!
Es geht vor allem darum, Folgeerkrankungen langfristig zu verhindern:
▸ Makroangiopathie (KHK, Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit)
▸ Mikroangiopathie (Augen und Niere)
▸ Neuropathie (Erkrankung der Nervenleitbahnen)
▸ Diabetisches Fußsyndrom (Neuropathie und Gefäße)
Zur flächendeckenden Umsetzung einer qualitativ hochstehenden
Betreuung sind Versorgungsstrukturen und Organisationen notwendig, die jedem Diabetiker die qualifizierte Betreuung wohnortnah zukommen lassen – auch bei Folgeerkrankungen und Problemen in der
Einstellung. Die Bemühungen der letzten Jahre haben zu wichtigen
Entwicklungen und zur Schaffung neuer Berufsbilder und Organisationen geführt – wesentlich auf Initiative der Deutschen Diabetes
Gesellschaft (DDG).
Diabetes: die Versorgungszahlen
Man rechnet mit ca. 6 Mio. Menschen mit Diabetes in Deutschland und
einer Dunkelziffer. Somit haben ca. 7 Prozent der Bevölkerung einen Diabetes – über 90 Prozent Typ-2-Diabetes, ca. 5 Prozent Typ-1-Diabetes.
Versorgungsstrukturen, Berufsbilder und Diabetesorganisationen
Bei 50.000 bis 60.000 Hausärzten (ca. ein Arzt pro 1.500 Einwohner)
betreut dann ein Hausarzt ca. 100 Patienten mit Diabetes. Die Zahl der
Typ-1-Diabetiker liegt bei 2 bis 5 pro Hausarzt; deren diabetologische
Betreuung erfolgt großenteils über Diabetologen in Schwerpunktpraxen und Krankenhausambulanzen. Bei den über 70-Jährigen haben
25 bis 30 Prozent einen Typ-2-Diabetes, d. h. das Lebenszeitrisiko, an
einem Diabetes zu erkranken, liegt bei ca. 30 Prozent.
35
Ein Hausarzt
betreut ca.
100 Patienten
mit Diabetes.
Berufsbilder in der Diabetikerversorgung
Zusätzlich zu den Hausärzten sind die hauptsächlich in der Versorgung
der Patienten mit Diabetes befassten Berufsgruppen:
▸ Diabetologen DDG (ca. 4.000, Stand Sommer 2013)
▸ Diabetesberaterinnen DDG (ca. 3.300)
▸ Diabetesassistentinnen DDG (über 7.000)
Diese qualifizierten Ausbildungen wurden von der DDG neu geschaffen, da eine staatlich anerkannte Berufsausbildung bisher noch nicht
umgesetzt wurde.
a) Diabetologen und Endokrinologen
Die Versorgung aufwendig einzustellender Diabetiker machte die
Schaffung einer fundierten Ausbildung für Diabetologie notwendig,
denn die kleine Zahl der rund 150 niedergelassenen Endokrinologen
ist hierfür nicht ausreichend. Von der DDG wurde vor 17 Jahren auf
Initiative von Prof. Willms, Bad Lauterberg, die Weiterbildung zum Diabetologen DDG definiert. Sie beinhaltet auf der Basis des Internisten,
Allgemeinmediziners oder Kinderarztes
▸ eine 2-jährige Weiterbildung im Schwerpunkt an einer anerkannten Einrichtung der DDG,
▸ einen 80-stündigen theoretischen Kurs mit Abschlussprüfung,
▸ eine 40-stündige Weiterbildung in Kommunikation, patientenorientierter Gesprächsführung und Didaktik,
▸ Hospitationen an anderen Einrichtungen.
Von den ca. 4.000 Diabetologen/innen DDG arbeiten ca. 1.300 im
niedergelassenen Bereich, ca. 2.400 in Kliniken (August 2013).
Die Bezeichnung Diabetologe DDG ist offiziell führbar. Von den Ärztekammern ist inzwischen die Zusatzbezeichnung Diabetologie eingeführt mit einer 1 ½-jährigen Weiterbildung. Die eigentlich höherwertige Bezeichnung Diabetologe DDG konnte auf Antrag und meist mit
Prüfung in die Bezeichnung Diabetologie (nach Arztrecht der jeweiligen Landesärztekammer) überführt werden. Gute Diabetestherapie
erfordert spezielle Weiterbildung auch bei Assistenzberufen.
Das Lebenszeitrisiko, einen
Diabetes zu bekommen, liegt
bei 30 Prozent.
Es gibt ca. 4.000
Diabetologen
DDG, 3.300
Diabetesberaterinnen und
7.000 Diabetesassistentinnen.
36
Diabetesberaterinnen und
-assistentinnen
übernehmen
kompetent
Schulung und
Therapie.
Versorgungsstrukturen, Berufsbilder und Diabetesorganisationen
b) Diabetesberaterin DDG
Wesentliche Teile der Therapie und Schulung werden kompetent von
Nichtmedizinern wahrgenommen. Dies führte zur Schaffung des/der
qualifizierten Diabetesberater/in DDG mit einjähriger Weiterbildung in
Theorie und Praxis. Basis ist z. B. eine Ausbildung zur Diätassistentin,
Krankenschwester oder ein Studium der Ernährungswissenschaft. Diabetesberater/innen übernehmen wesentliche Teile der Therapie und
Schulung; es gibt ca. 3.300, pro Jahr werden ca. 200 ausgebildet.
c) Diabetesassistent/in DDG
Dieses Berufsbild richtet sich an Absolventen aus medizinischen oder
pädagogischen Grundberufen. Neben der 4-wöchigen theoretischen
Ausbildung mit Abschlussprüfung ist eine 40-stündige Hospitation in
einer diabetologischen Einrichtung erforderlich. Diabetesassistentinnen
arbeiten in Hausarztpraxen, Schwerpunktpraxen und Kliniken. Es besteht
dann auch die Möglichkeit der Weiterbildung zum/zur Diabetesberater/
in DDG (2-stufiger Ausbildungsgang).
Weitere Experten: 160 Fachpsychologen,
2.000 Wundassistenten sowie
Podologen,
Apotheker, Pflegefachkräfte.
d) Weitere Berufsbilder
Viele Patienten mit Diabetes benötigen eine besondere psychologische Betreuung; dies führte zur Schaffung der/des Fachpsychologin/
Fachpsychologen DDG mit entsprechendem Curriculum (über 160).
Das seit rund 7 Jahren neu geschaffene Berufsbild der/des Podologin/
Podologen mit 2-jähriger Ausbildung beinhaltet eine spezielle Weiterbildung in der Behandlung des diabetischen Fußsyndroms. Auch mit
den Apothekerkammern wurde eine strukturierte Weiterbildung geschaffen, die bisher ca. 5.000 Teilnehmer absolviert haben. Die Ausbildung zur/zum Wundassistentin/Wundassistenten DDG wurde 2005
neu eingeführt (bisher über 2.000 ausgebildete Fachkräfte).
Außerdem versorgen über 600 Diabetes-Pflegefachkräfte in ambulanten Pflegediensten und stationären Einrichtungen der Altenpflege die
wachsende Zahl der dort betreuten hilfsbedürftigen Diabetes-Patienten. Die Fortbildung zur Diabetes-Pflegefachkraft wird vom Institut für
Innovatives Gesundheitsmanagement GmbH (IIGM) in Kooperation mit
dem Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e. V. (bpa) durchgeführt und ist von der Deutschen Diabetes Gesellschaft anerkannt.
Schulung als Therapiebestandteil unverzichtbar
Rund 50 Prozent der Typ-2-Diabetiker könnten ohne Medikamente gut
behandelt werden, d. h. mit Ernährungsumstellung, Gewichtsabnahme, spezieller Schulung und Bewegung. Die Inhalte sollten möglichst
Versorgungsstrukturen, Berufsbilder und Diabetesorganisationen
in strukturierten Programmen durch qualifiziertes Personal vermittelt
werden. Ca. 40 bis 50 Prozent der Diabetiker erhalten blutzuckersenkende Tabletten, über 1,5 Mio. werden mit Insulin behandelt – sei es
als kombinierte Therapie mit Tabletten, konventionelle Zweispritzentherapie oder intensivierte Insulintherapie ähnlich wie Typ-1-Diabetiker. Diese Therapie bedarf einer speziellen Unterweisung im Rahmen
strukturierter Behandlungs- und Schulungsprogramme. Von den ca.
300.000 bis 400.000 Typ-1-Diabetikern wurden bisher über 40.000
in der Insulinpumpentherapie unterwiesen.
Genauso wichtig ist die zielorientierte Behandlung der bei über 70 Prozent bestehenden arteriellen Hypertonie, der Fettstoffwechselstörung
und ggf. die Raucherentwöhnung. Ziel ist auch hier, Schäden an den
großen Gefäßen (KHK, AVK, Schlaganfall), an den kleinen Gefäßen
(Augen, Niere) sowie an Nerven und Füßen zu verhindern.
Zum Einsatz der unterschiedlichen Behandlungsformen sind wissenschaftlich basierte (EBM-basierte) Leitlinien erstellt worden. Diese fließen in die Nationalen Versorgungsleitlinien ein.
37
Insulinbehandlung, Therapie
mit blutzuckersenkenden
Medikamenten:
Millionen Diabetiker benötigen spezielle
Unterweisung!
Versorgung der Patienten mit Diabetes: auf 3 Ebenen
Dies erfolgt in Deutschland im Wesentlichen auf 3 Ebenen:
Ebene 1: Hausärzte (einschließlich hausärztlich niedergelassene Internisten, ca. 50.000 bis 60.000):
Diese versorgen 80 bis 90 Prozent der Diabetiker permanent. Die Möglichkeit einer Weiterbildung ist gegeben, insbesondere im Rahmen der
strukturierten Therapie- und Schulungsprogramme für Typ-2-Diabetiker
und Hypertonie. In manchen Bundesländern gibt es eine Weiterbildung
zum diabetologisch qualifizierten Hausarzt. Nicht wenige Hausärzte
beschäftigen eine Diabetesassistentin.
Ebene 2: Diabetes-Schwerpunktpraxen (ca. 1.100):
10 bis 20 Prozent der Diabetiker bedürfen permanent oder vorübergehend einer Versorgung in einer Schwerpunktpraxis (SPP) oder
Krankenhausambulanz. Es gibt ca. 1.100 SPP, meist von einem Diabetologen DDG geführt (siehe Tabelle). Eine SPP betreut durchschnittlich ca. 600 Diabetiker (400 bis 1.000). Auf 100.000 Einwohner ist
mit 6.000 bis 8.000 Diabetikern zu rechnen, davon ca. 1.500 insulinspritzende. Wenn 10 Prozent der Patienten die Inanspruchnahme
einer SPP brauchen, errechnet sich ein Bedarf von einer SPP auf ca.
50.000 bis 100.000 Einwohner für eine gute wohnortnahe Versorgung – in Kooperation mit den Hausärzten. Dies entspricht in etwa
der Zahl von 1.100 SPP für 80 Mio. Einwohner. Allerdings bestehen
Diabetikerversorgung über
Hausärzte,
Schwerpunktpraxen und
Kliniken.
1.100 DiabetesSchwerpunktpraxen in
Deutschland
stehen einem
Bedarf von
1.100 gegenüber – allerdings
mit erheblichen
regionalen
Unterschieden!
38
Versorgungsstrukturen, Berufsbilder und Diabetesorganisationen
regional erhebliche Unterschiede (s. u.) und teilweise auch deutliche
Versorgungsdefizite.
Über 300
Kliniken und
Praxen mit
spezieller Qualifikation (DDG).
Ebene 3: Stationäre Versorgung:
Bei Notfällen, Einstellungsproblemen ambulant, schweren Komplikationen ist eine stationäre Aufnahme notwendig. Diese sollte in Kliniken
mit entsprechender Qualifikation erfolgen: Diabetologe/in, Diabetesberaterin, strukturierte Schulung, Behandlung der Komplikationen,
spezielle Einrichtung für die Behandlung des Fußsyndroms und andere.
Eine entsprechend qualifizierte Klinik sollte für 200.000 bis 400.000
Einwohner zur Verfügung stehen.
Die Qualitätskriterien der DDG für Typ-1- und Typ-2-Diabetiker erfüllen (Stand August 2013) 133 stationäre Einrichtungen (zusätzlich 91
ambulante Einrichtungen). Ausschließlich für Typ 2 sind es 55 Einrichtungen, für Pädiatrie über 50 (Basisanerkennung). Zusätzlich haben die
Kriterien der DDG für die weiterführende Qualifikation mit obligatem
Qualitätsmanagement (Diabetologikum DDG) bislang 102 erworben,
davon 54 ambulante Einrichtungen (August 2013), für Pädiatrie 10.
Für die Versorgung der Fußprobleme (ca. 240.000 Patienten mit FußVerletzungen in Deutschland) und zur Verhinderung von Amputationen (über 30.000/Jahr) wurden von der DDG die Qualitätsstandards
für die Einrichtungen neu definiert.
Wenn eine angemessene wohnortnahe Versorgung nicht möglich ist,
ist auch die Einweisung in eine Diabetes-Spezialklinik oder Rehaklinik
sinnvoll (ca. 15 in Deutschland).
Wer betreut die Diabetiker? Auf einen Blick
Hausärzte
ca. 60.000
Schwerpunktpraxen mit Diabetologen
ca. 1.100
Spezielle Kliniken
ca. 350
Diabetesberaterinnen
Tabelle 1:
Wer betreut die
Diabetiker in
Deutschland?
ca. 3.300
Diabetesassistentinnen
über 7.000
Diabetespflegefachkräfte
über
600
sowie Fachärzte, Psychologen, Podologen, Apotheker,
Wundassistenten u. a.
Regionale Unterschiede, Strukturverträge, DMP
Hinsichtlich der Versorgung bestehen erhebliche regionale Unterschiede: Zur Verbesserung und Absicherung der Diabetikerversorgung
waren mit den Kassen unterschiedliche flächendeckende Strukturver-
Versorgungsstrukturen, Berufsbilder und Diabetesorganisationen
Bundesland
EW (Mio.)
SPP
EW (in 1.000)
pro SPP
Bayern
12,0
ca. 200
60
Baden-Württemberg
10,8
ca. 60
ca. 200
3,2
56
60
Brandenburg
2,6
44
60
Bremen
0,5
6
80
Berlin
Hessen
6,2
81
75
Hamburg
1,7
16
100
Mecklenburg-Vorpommern
1,8
43
40
Niedersachsen
7,9
121
80
Rheinland-Pfalz
3,8
108
40
Saarland
1,0
26
40
Sachsen
4,0
100
40
Sachsen-Anhalt
2,5
46
55
Schleswig-Holstein
2,8
30
90
Thüringen
2,4
37
60
Nordrhein (KV-Bezirk)
9,0
ca. 110
80
Westfalen (KV-Bezirk)
8,5
100
85
ca. 80
ca. 1.100
ca. 70
BRD
39
Tabelle 2:
Diabetes-Schwerpunktpraxen in
den Bundesländern. Die Mehrzahl der Patienten wird auf der
Hausarztebene
betreut.
Diese Zahlen differenzieren nicht zwischen hausärztlichen SPP und reinen
Überweisungspraxen. Die Zahlen unterliegen geringen Änderungen.
träge in den Bundesländern abgeschlossen worden – mit Ausnahme
von Baden-Württemberg, wo daher auch die Zahl der echten SPP am
niedrigsten ist (siehe Tabelle).
Seit 1.3.2003 sind unterschiedliche Disease-Management-Programme
(DMP) in allen Bundesländern eingeführt; an diesen nehmen inzwischen über 2 Mio. Diabetiker teil, also ca. 30 Prozent, davon 1,2 Mio.
AOK-Versicherte. In Baden-Württemberg gibt es zwar weniger echte
SPP, dafür im Rahmen des DMP über 600 „Ebene-2-Ärzte“.
Die Versorgung von Kindern mit Diabetes
Besondere Versorgungsstrukturen sind für die ca. 15.000 Kinder unter 14 Jahren notwendig, da nur wenige niedergelassene Kinderärzte
einen Diabetesschwerpunkt haben. Die Versorgung erfolgt meist über
Krankenhäuser, möglichst mit spezieller Qualifikation. Die Anerkennung
nach Richtlinien der DDG liegt bei ca. 60 Kinderkliniken vor.
An den DMP
Diabetes nehmen über 2 Mio.
Diabetiker teil,
davon 1,2 Mio.
AOK-Versicherte.
40
Versorgungsstrukturen, Berufsbilder und Diabetesorganisationen
Wichtige Organisationen in der Diabetologie
DDG: Die jährlichen wissenschaftlichen
Tagungen mit
7.000 bis 8.000
Teilnehmern
haben ein hohes
Niveau.
a) Wissenschaftliche Fachgesellschaft DDG (Gründung 1964)
Die wissenschaftliche Fachgesellschaft ist die Deutsche Diabetes Gesellschaft mit über 6.700 akademischen Mitgliedern und 1.800 assoziierten Mitgliedern (Diabetesberaterinnen und Diabetesassistentinnen).
Aufgaben: Förderung und Vertretung der Wissenschaft, wissenschaftliche Studien, Veranstaltung von Kongressen, Erstellung von Leitlinien
(EBM-basiert), Aus- und Weiterbildung, Vorgabe von Qualitätskriterien
für die Anerkennung von Behandlungseinrichtungen und Berufsbildern.
Eine Vielzahl von Ausschüssen und Arbeitsgemeinschaften beschäftigt
sich mit konkreten und spezialisierten Aspekten des Diabetes, seiner
Erforschung, Behandlung und der Verhinderung der Erkrankung (siehe Tabelle). Die jährlichen wissenschaftlichen Tagungen mit 7.000 bis
8.000 Teilnehmern haben ein hohes Niveau.
Ausschüsse und Kommissionen
▸ Ausschuss Soziales
▸ Ausschuss Qualitätssicherung, Schulung und Weiterbildung und
Informationstechnologie
▸ Ausschuss Pharmakotherapie des Diabetes
▸ Ausschuss Diabetologe DDG
▸ Ausschuss Ernährung
▸ Ausschuss ‚Conflict of interest‘
▸ Leitlinien-Kommission der DDG
▸ Kommission Einbindung der Apotheker in die Diabetikerversorgung
▸ Kommission Wissenschaftliche Stellungnahmen
▸ Jury der Deutschen Diabetes Gesellschaft zur Förderung
wissenschaftlicher Projekte
Arbeitsgemeinschaften
▸
▸
▸
▸
▸
▸
▸
▸
Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Schwangerschaft
Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Psychologie
Arbeitsgemeinschaft niedergelassener diabetologisch tätiger Ärzte
Arbeitsgemeinschaft für Strukturierte Diabetestherapie (ASD)
Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß
Arbeitsgemeinschaft Molekularbiologie und Genetik des Diabetes
Arbeitsgemeinschaft Epidemiologie
Arbeitsgemeinschaft pädiatrische Diabetologie
Versorgungsstrukturen, Berufsbilder und Diabetesorganisationen
▸
▸
▸
▸
▸
▸
▸
▸
▸
41
Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Auge
Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Herz
Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Nervensystem
Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Niere
Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Sport
Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Geriatrie
Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Migranten
Arbeitsgemeinschaft Prävention des Diabetes mellitus Typ 2
Arbeitsgemeinschaft Diabetologische Technologie
b) Regionalgesellschaften der DDG (RGG)
Zur Versorgung der Diabetiker in den einzelnen Bundesländern sind
regionale kompetente Ansprechpartner notwendig. Bis 2000 erfolgte
die Gründung der entsprechenden Regionalgesellschaften als eigene
eingetragene Vereine. Es gibt 15 RGGs (Niedersachsen und Bremen
bilden eine RGG), siehe Tabelle. Hauptaufgabe ist die Vertretung ge-
Tabelle 3:
Die Regionalgesellschaften
der DDG.
Regionalgesellschaften
Arbeitsgemeinschaft Diabetologie BadenWürttemberg
[email protected]
Brandenburger Diabetes Gesellschaft e.V.
Herr Dr. med. Christian Franke,
Havelplatz 2 – 10, 16761 Hennigsdorf
Fachkommission Diabetes in Bayern (FKDB) e.V.
andreas.l[email protected]
BDG Berliner Diabetes Gesellschaft e. V.
[email protected]
Hamburger Gesellschaft für Diabetes e. V.
[email protected]
Hessische Fachvereinigung für Diabetes e. V.
[email protected]
Verein der Diabetologen MecklenburgVorpommern e. V.
[email protected]
Regionalgesellschaft Niedersachsen-Bremen
der DDG
[email protected]
Nordrh.-westf. Gesellschaft für Endokrinologie
und Diabetologie
[email protected]
AG Diabetologie und Endokrinologie Rheinland-Pfalz
[email protected]
Arbeitskreis Diabetes im Ärzteverband Saarland
[email protected]
Sächsische Gesellschaft für Stoffwechselkrankheiten
[email protected]
Diabetes-Gesellschaft Sachsen-Anhalt
[email protected]
Schleswig-holsteinische Gesellschaft f. Diabetes
[email protected]
Thüringer Gesellschaft f. Diabetes und
Stoffwechselkrankheiten e. V.
[email protected]
42
Hauptaufgaben
der DDG-Regionalgesellschaften: Sie vertreten gegenüber
Körperschaften
und regionalenKostenträgern.
Hilfe durch
Selbsthilfe ist
ein unschätzbares Gut in unserer Gesellschaft.
Versorgungsstrukturen, Berufsbilder und Diabetesorganisationen
genüber Körperschaften und regionalen Kostenträgern (Kassenärztliche Vereinigung, Krankenkassen, Sozialministerium, Ärztekammern
u. a.). Sie übernehmen Aktivitäten zur regionalen Weiterbildung in der
Diabetologie im Sinne der DDG. 2- bis 3-mal pro Jahr finden Treffen
der RGGs statt, insbesondere auch der Austausch mit der DDG und
deren Präsident und Vorstand. Sprecher der RGGs war von 2000 bis
2010 Prof. Siegel, Karlsruhe, jetzt PD Dr. Lundershausen, Erfurt. Auch
Nichtmitglieder der DDG sind willkommen.
c) Selbsthilfegruppen DDB und BdKJ
Die wichtigsten sind der Deutsche Diabetiker Bund DDB mit rund
30.000 Mitgliedern sowie der Bund Diabetischer Kinder und Jugendlicher BdKJ mit rund 6.000 Mitgliedern. Der DDB besteht vorwiegend
aus rechtlich selbständigen Landesverbänden (e. V.) und ist die größte
Selbsthilfeorganisation in der BRD. Er veranstaltet den jährlichen Deutschen Diabetiker Tag und ist in vielen Aufklärungskampagnen tätig.
Hilfe durch Selbsthilfe ist ein unschätzbares Gut in unserer Gesellschaft.
Der BdKJ nimmt entsprechende Aufgaben bei Kindern mit Diabetes
wahr (siehe auch Punkt h).
d) Berufspolitische Vertretung BDD
Berufsverband der Diabetologen mit den Untergruppen BVND (niedergelassene Diabetologen) und BVDK (Diabetologen in Kliniken).
Der BVND engagiert sich intensiv in der Berufspolitik für die Existenzgrundlagen der SPP, insbesondere unter den geänderten politischen
Rahmenbedingungen. Ein weiteres Anliegen ist neben der Qualitätssicherung die Sicherstellung der Versorgungsaufträge.
Die Ziele des BVDK sind, neben der Sicherstellung einer adäquaten
Vergütung im DRG-System, eine korrekte Abbildung und die damit
verbundene Verbesserung der Nebendiagnose Diabetes mellitus im
Krankenhaus. Darüber hinaus ist die Entwicklung eines Modells zur
integrierten Versorgung für Menschen mit Diabetes über alle Ebenen erklärtes Ziel. Eine weitere Aufgabe liegt in der Verbesserung
der Qualität der Ausbildung von Ärzten im Krankenhaus in der Diabetologie.
e) Vertretung der Krankenhausträger BVKD
Bundesverband Klinischer Diabetes-Einrichtungen; in diesem sind die
meisten der Krankenhäuser mit Diabetesschwerpunkt vertreten (über
150). Hier sind sowohl die Geschäftsführer als auch die Mediziner vertreten. Der BVKD engagiert sich im Qualitätsmanagement, in Fragen
der Abrechnung (DRG) und Strukturen.
Versorgungsstrukturen, Berufsbilder und Diabetesorganisationen
43
f) Vertretung der Diabetesberatungsberufe VDBD
Verband der Diabetesberatungs- und Schulungsberufe in Deutschland;
in diesem sind Diabetesberaterinnen und Diabetesassistentinnen DDG
organisiert mit über 2.500 Mitgliedern.
g) Weitere wichtige Gruppierungen und Organisationen
Hier sei die Deutsche Diabetes-Stiftung DDS erwähnt mit der Aufgabe, die Bevölkerung aufzuklären und Projekte zur Versorgung zu
entwickeln. Der Dachverband Endokrinologie/Diabetologie DVED soll
der wissenschaftliche Verbund beider Gebiete sein und diesen politisch repräsentieren. Eine vollständige Aufstellung dieser und anderer
Gruppierungen würde den Rahmen sprengen. Lediglich die wichtigsten wurden aufgeführt.
h) diabetesDE
diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe ist eine gemeinnützige und
unabhängige Organisation, die Patienten, Diabetesberater, Ärzte und
Forscher vereint. Gegründet wurde diabetesDE – Deutsche DiabetesHilfe von der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), www.ddg.info,
und dem Verband der Diabetesberatungs- und Schulungsberufe in
Deutschland (VDBD), www.vdbd.info.
Die Selbsthilfe ist innerhalb von diabetesDE durch die selbständige
Selbsthilfeorganisation Deutsche Diabetes-Hilfe – Menschen mit Diabetes (DDH-M), www.ddh-m.de, vertreten. diabetesDE setzt sich mit
breiter Öffentlichkeitsarbeit und politischer Interessenvertretung für
eine bessere Prävention, Versorgung und Forschung im Kampf gegen
die Volkskrankheit Diabetes ein. Hauptforderung an die Politik ist das
Umsetzen eines Nationalen Diabetes-Plans. Näheres unter www.diabetesde.org.
Fazit und Ausblick
Von den 6 Mio. Diabetikern (plus Dunkelziffer) in der Bevölkerung sind
ca. 5 Prozent Typ-1-Diabetiker. Rund 90 Prozent der Typ-2-Diabetiker
werden auf der Hausarztebene (Ebene 1) versorgt, ca. 10 Prozent (vorwiegend die aufwendiger zu versorgenden Patienten) in Schwerpunktpraxen (ca. 1.100) oder in Krankenhausambulanzen, ebenso ein Großteil der Typ-1-Diabetiker (Ebene 2). Im stationären Bereich (Ebene 3)
gibt es knapp 170 Kliniken mit der DDG-Anerkennung für Typ-1- und
Typ-2-Diabetes und rund 60 für Typ-2-Diabetes.
Sinnvoll wäre eine SPP pro 50.000 bis 100.000 Einwohner und eine
qualifizierte Klinik pro 200.000 bis 400.000. Dies entspricht in etwa
Die Deutsche
DiabetesStiftung: Aufklärung der Bevölkerung und
Projekte zur
Versorgung.
diabetesDE
vereint Ärzte,
Beraterinnen,
Patienten,
Forscher.
Die Selbsthilfe
innerhalb
diabetesDE:
www.ddh-m.de
44
Alle, die an der
Versorgung von
Menschen mit
Diabetes beteiligt sind, sollten
diabetesDE
beitreten, um
die politische
Einflussnahme
zu verbessern.
Versorgungsstrukturen, Berufsbilder und Diabetesorganisationen
den tatsächlichen Zahlen, mit großen regionalen Unterschieden. Die
von der DDG geschaffenen Qualifikationsanforderungen und die Berufsbilder Diabetologe DDG (ca. 4.000), Diabetesberater/in DDG (ca.
3.300) und Diabetesassistentin DDG (über 7.000) tragen wesentlich
zur Verbesserung bei und werden bei den DMP Diabetes mellitus Typ
2 und Typ 1 in den Strukturvoraussetzungen berücksichtigt. Ziel ist
die bestmögliche wohnortnahe Versorgung – mit einer guten Basisbetreuung im Hausarztbereich und einem Netz qualifizierter Schwerpunkteinrichtungen und Krankenhäuser. Alle, die an der Versorgung
von Menschen mit Diabetes beteiligt sind, sollten diabetesDE beitreten,
um die politische Einflussnahme zu verbessern.
Die Ermutigung zur aktiven Mitarbeit in Organisationen zur Diabetikerversorgung ist den Autoren ein persönliches Anliegen.
PD Dr. Erhard G. Siegel
Präsident der DDG
– Stellvertr. Sprecher der Regionalgesellschaften der DDG –
– Vorsitzender des BVDK –
St. Josefskrankenhaus
Landhausstraße 25
69115 Heidelberg
E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. med. Eberhard Siegel
– Sprecher der Regionalgesellschaften der DDG
von 2000 – 2010
Direktor Medizinische Klinik 1
St. Vincentius-Kliniken Karlsruhe
Südendstraße 32
76137 Karlsruhe
E-Mail: [email protected]
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ Jeder Diabetiker in Deutschland sollte qualifiziert und wohnortnah behandelt werden
können – auch mit Folgeerkrankungen!
▸ Die Zahl erforderlichen qualifizierten Personals trifft in Deutschland in etwa den Bedarf
– aber es gibt große regionale Unterschiede!
▸ Ideal: Hausarztbereich als Basis plus ein Netz qualifizierter Schwerpunkteinrichtungen.
▸ Alle, die an der Versorgung von Menschen mit Diabetes beteiligt sind, sollten diabetesDE
beitreten, um die politische Einflussnahme zu verbessern.
Qualitätsprozesse in der Diabetesschulung
45
Qualitätsprozesse in der
Diabetesschulung
Elisabeth Schnellbächer1
1
Verband der Diabetes-Beratungs- und Schulungsberufe in Deutschland e.V.
(VDBD)
Die Beurteilung der Qualität durch Patienten erfolgt nach objektiven
und nach subjektiven Kriterien. Um die Qualität der Leistungserbringung im Sinne von Qualitätsmanagement beeinflussen zu können, ist
es einerseits erforderlich, die unterschiedlichen Anforderungen genau
zu definieren – und andererseits die tatsächlich erbrachte Qualität
möglichst exakt zu messen. Dies ist die zwingende Voraussetzung,
um Verbesserungspotentiale zu identifizieren und die Qualität nachweislich zu verbessern.
Die vorhandenen Strukturen und Ressourcen
beeinflussen die Prozesse
Eine im Sozial- und Gesundheitswesen seit vielen Jahren propagierte
Möglichkeit, Qualität zu operationalisieren und damit für das Qualitätsmanagement fassbar zu machen, sind die Qualitätsdimensionen nach
Donabedian. Der Nestor der Qualitätsforschung im Gesundheitswesen
unterscheidet drei Kategorien:
1. Strukturqualität: Die Strukturkategorie umfasst die strukturellen
Charakteristika einer Einrichtung, d. h. die Qualifikation der behandelnden Ärzte und ihrer nichtärztlichen Mitarbeiter sowie Qualität
und Quantität der Ressourcen, die zur Leistungserbringung notwendig sind (Organisation, finanzielle Ausstattung, Infrastruktur,
Gebäude, Zugangsmöglichkeiten für die Patienten etc.).
2. Prozessqualität: Unter einem Prozess versteht man eine logisch
aufeinanderfolgende Reihe von wiederkehrenden Handlungen
mit messbarer Eingabe, messbarem Wertzuwachs und messbarer Ausgabe. Die Dienstleistungen einer Einrichtung entstehen in
einer verzahnten Ablaufkette, welche sich aus unterschiedlichen
Teilprozessen zusammensetzt. Alle Teilprozesse tragen zum Erfolg
der Einrichtung bei. Sie müssen deshalb möglichst effektiv und effizient ablaufen. Unterschieden werden kann zwischen Kernpro-
Qualität der
Leistungserbringer: Anforderungen genau definieren
– und tatsächlich erbrachte
Qualität exakt
messen.
46
Qualitätsprozesse in der Diabetesschulung
zessen, die direkt dem Einrichtungszweck und der Wertschöpfung
dienen (z. B. Diagnostik, Therapie, Beratung), Hilfsprozessen, die
die Kernprozesse unterstützen (z. B. Verwaltung, Laborleistungen,
Hygiene, Wartung), und Führungsprozessen, die auf Praxisleitung,
strategisches Handeln und Qualitätsverbesserung ausgerichtet sind
(Praxisführung, Finanzmanagement, Personalentwicklung). Dementsprechend umfasst die Prozessqualität alle Aspekte der Leistungserbringung einer Einrichtung. Diese lässt sich nur definieren, wenn
ein ausführliches Therapie- bzw. Arbeitskonzept der Einrichtung
vorliegt, das die notwendigen Prozesse messbar beschreibt (Ablaufpläne, Verfahrensanweisungen, Kennzahlen). Die Prozessgestaltung
ist das zentrale Instrument des Qualitätsmanagements.
3. Ergebnisqualität: Die Ergebniskategorie bildet die wichtigste
Grundlage für die Evaluation der erbrachten Leistungen in einer
Einrichtung. Sie kann sowohl anhand objektiver Veränderungen
(z. B. Verbesserung des Krankheitszustandes, Komplikationsraten,
Zunahme der Patientenzahl) als auch anhand subjektiver Kriterien
(z. B. Patientenzufriedenheit) gemessen werden.
Dem Denkmodell von Donabedian liegt zugrunde, dass sich die Qualitätsdimensionen untereinander beeinflussen. Die vorhandenen Strukturen und Ressourcen beeinflussen die Prozesse, die wiederum die
gemessene Ergebnisqualität mitbestimmen.
Gute Schulung ist ein komplexes Geschehen
Ziel ist es, die
Teilnehmer zu
befähigen, mit
den sich ihnen
stellenden
jetzigen und
zukünftigen
Problemen
besser umgehen
zu können.
Qualitätssicherung von Schulung ist ein systematisches und gemeinsames Anstrengen aller an der Schulung Beteiligten. Dies trägt zur Verbesserung des Lehrens und Lernens bei. Diese Definition stammt zwar
aus dem Bereich der Schule, ist aber auf den Bereich der Schulung von
Menschen mit chronischen Erkrankungen übertragbar. Ziel ist es, die
Teilnehmer zu befähigen, mit den sich ihnen stellenden jetzigen und
zukünftigen Problemen besser umgehen zu können.
Gute Schulung ist ein komplexes Geschehen, das idealerweise folgende Forderungen erfüllt:
▸ Zielgruppenorientierung,
▸ Individualisierung,
▸ Methodenvielfalt,
▸ Strukturiertheit,
▸ Handlungsrelevanz,
▸ Emotionalität,
▸ Effektivität.
Qualitätsprozesse in der Diabetesschulung
Zielgruppenorientierung wird zumindest teilweise gewährleistet durch
die Vorgaben der einzelnen Schulungsprogramme. Diese differenzieren
nach den Diabetes-Typen 1 und 2 sowie auch nach Therapieoptionen.
Einige Krankenkassen bieten die Möglichkeit modularer Schulungen.
Dadurch sind die Gruppen eher inhomogen zusammengesetzt. Dies
stellt höhere Anforderungen an die Schulenden. Wichtig dabei ist,
dass die Schulungsinhalte den Bedürfnissen der einzelnen Schulungsmitglieder angepasst werden. Auf diese Weise ist eine stärkere Gruppendynamik zu erwarten, was sich durchaus positiv auf den Lernerfolg
auswirken kann.
47
Modulare Schulungen und
inhomogene
Gruppen stellen
höhere Anforderungen an
die Schulenden.
Mit allen Sinnen lernen
Diese Individualisierung hat auch Auswirkungen auf die Prozessqualität.
Diese zeichnet sich in Schulung und Beratung insbesondere dadurch
aus, dass der oder die Schulende jeden einzelnen Teilnehmer annimmt,
jeden einzelnen Teilnehmer mit seinen Bedürfnissen akzeptiert und
in den Schulungsprozess integriert. Dies gelingt auch durch den Einsatz verschiedener methodischer Ansätze. So ist gewährleistet, dass
für jeden der unterschiedlichen Lerntypen (visuell, haptisch, auditiv,
verbal abstrakt) Lernangebote gemacht werden. Natürlich kommen
die verschiedenen Lerntypen nicht in reiner Form vor, es wird immer
Mischbilder geben. Die einzelnen Lerntypen sind unterschiedlich verbreitet. Der Lernerfolg bei allen Teilnehmern ist dann höher, wenn
mehrere Sinne in den Prozess mit einbezogen werden – etwa wenn
mündliche Erläuterungen durch Anschauungsmaterial ergänzt werden.
Gesehenes wird durch manuell Praktiziertes verfestigt.
Unser Gehirn speichert Informationen nicht einfach in Schubladen ab.
Informationen werden netzwerkartig geordnet und zu Komplexen zusammengefügt. Wichtig für eine solche netzartige Verarbeitung und
eine entsprechend vielfältige spätere Abrufbarkeit ist, dass motiviert
und interessiert Aufgenommenes in seinen Tiefenmerkmalen gespeichert wird. Anderes dagegen kann sich an der Oberflächenstruktur
ansiedeln. Ein mehrschichtiges Eincodieren, also die Verbindung verschiedener Eingangskanäle, wird erreicht durch den Tun-Effekt, also
die Unterstützung des Lernens durch Handeln.
Ziel: Erhalt von Lebensqualität jetzt und in Zukunft
Ziel professioneller Schulung ist das Erlangen von Handlungskompetenz. Diese ist notwendig, um mit der eigenen chronischen Erkrankung gut umgehen zu können. Übergeordnetes Ziel ist stets: Erhalt
Der Lernerfolg
bei allen Teilnehmern ist
dann höher,
wenn mehrere
Sinne in den
Prozess mit
einbezogen
werden.
48
Emotional
wichtige
Informationen
werden besser
behalten.
Qualitätsprozesse in der Diabetesschulung
von Lebensqualität jetzt und in Zukunft. Die Teilnehmer sollen befähigt
werden, ihre individuellen und ureigenen Probleme möglichst eigenständig zu meistern und in den Griff zu bekommen. Dazu müssen sie
Gelegenheit erhalten, zu forschen, zu entdecken, zu erkunden, was
gut für sie ist, und daraus lernen. Es leuchtet ein, dass derartige handlungsorientierte Lernprozesse den Betroffenen Spaß machen – was
zum Lernerfolg beiträgt.
Das inzwischen gut erforschte Zusammenspiel von Emotion und Kognition fördert ein solches Vorgehen. Emotional wichtige Informationen werden besser behalten. Das limbische System sorgt für ständige
emotionale Tönung von Denkprozessen. Sinngebung und subjektive
Bedeutungszumessung sind stark motivierende Kräfte. Hat Schulung
für die Teilnehmer einen starken subjektiven Sinn, ist diese persönlich
sehr bedeutsam. Im Bestreben nach Kompetenzerweiterung erlangen
die Schulungsteilnehmer hohe Befriedigung durch gelungene Handlungserfahrung. Erreichter Erfolg dient der Motivation und steigert
Lerninteresse und -eifer. Ein Beispiel aus dem Praxisalltag mag das
verdeutlichen: Ich habe x Einheiten Insulin pro BE gespritzt, und der
anschließend gemessene Blutzucker liegt im Zielbereich.
Eigenverantwortung einüben
Schulung wandelt sich von
reiner Wissensvermittlung
zum Raum, in
dem Erfahrungen gesammelt
und Dinge ausprobiert werden können.
Die Umsetzung der Idee von guter Schulung fordert, dass die Lernumgebung entsprechend gestaltet wird. Dazu zählt ein positiv entspanntes Klima. Das Abholen der Teilnehmer – entsprechend ihren Lernvoraussetzungen und Lernvorerfahrungen – sollte selbstverständlich sein.
Hierzu gehören ein vielfältiges und variables Lernangebot sowie die
kundige und stützende Begleitung der Teilnehmer bei ihren Lernprozessen. Schulung wandelt sich damit von reiner Wissensvermittlung
zum Raum, in dem Erfahrungen gesammelt und Dinge (geschützt)
ausprobiert werden können.
Der Schulende begleitet die Betroffenen und ihre Angehörigen bei
ihrem Prozess der Selbstfindung. Die Betroffenen erhalten die Möglichkeit, Eigenverantwortung einzuüben. Sie erhalten die Gelegenheit,
ihr Urteilsvermögen sowie ihr Differenzierungsvermögen zu schärfen.
So erfüllt die Schulung den Auftrag theoretischer Wissensvermittlung;
und der Schulungsteilnehmer hat die Möglichkeit, aktiv und lebensnah Erfahrungen zu sammeln, was wesentlich für eine nachhaltige
Festigung des Gehörten und Gesehenen ist. Der Schulungsteilnehmer
erreicht so das Ziel einer Handlungskompetenz im Umgang mit der
eigenen chronischen Erkrankung. Wesentlich ist auch die Reflexion
über persönliche Eindrücke und über Eindrücke des Teams am Ende
Qualitätsprozesse in der Diabetesschulung
der Schulung. Wichtig ist ebenfalls die Beantwortung der Frage, welche persönlichen Konsequenzen der Schulende aus diesen Rückblicken
für seine nächste Schulung zieht.
Die abschließende Evaluation ist ein systematisches Sammeln, Analysieren und Bewerten von Informationen mit dem Ziel, daraus für
die Weiterarbeit begründete und hilfreiche Konsequenzen zu ziehen.
Das Fazit
49
Wichtig: Welche
persönlichen
Konsequenzen
zieht der
Schulende für
seine nächste
Schulung?
Eine Möglichkeit, Qualität fassbar zu machen, sind die Qualitätsdimensionen nach Donabedian. Die drei zentralen Begriffe eines professionellen Qualitätskonzepts lauten demnach: Strukturqualität, Prozessqualität, Ergebnisqualität. Diese Dreiteilung des Qualitätsbegriffs hat
sich im gesamten Dienstleistungssektor durchgesetzt. Die Strukturen
wirken auf die Prozesse und diese bestimmen die Ergebnisqualität. Das
gilt auch und insbesondere für die Diabetesschulung. Qualitätssicherung von Diabetesschulung ist ein systematisches und gemeinsames
Anstrengen aller an der Schulung Beteiligten. Für den Menschen mit
Diabetes gilt es, sichere Handlungskompetenz im Umgang mit der
eigenen chronischen Erkrankung zu erlangen. Ziel ist der Erhalt von
Lebensqualität jetzt und in Zukunft.
Literatur bei der Verfasserin
Elisabeth Schnellbächer
1. Vorsitzende des VDBD e.V.
Bertramstraße 12
55765 Birkenfeld
E-Mail: schnellba[email protected]
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ Die drei zentralen Begriffe eines professionellen Qualitätskonzepts lauten: Strukturqualität, Prozessqualität, Ergebnisqualität.
▸ Qualitätssicherung von Schulung ist ein systematisches und gemeinsames Anstrengen
aller an der Schulung Beteiligten.
▸ Der Schulende begleitet die Betroffenen und ihre Angehörigen bei ihrem Prozess der
Selbstfindung. Die Betroffenen erhalten die Möglichkeit, Eigenverantwortung einzuüben.
50
Die Bedeutung der Diabetesberaterin in der Akutklinik
Die Bedeutung der Diabetesberaterin in der Akutklinik
Claudia Leippert1, Eric Risch1
1
Man geht
davon aus,
dass 30 Prozent
der Patienten
in Akutkliniken
Diabetes haben.
Verband der Diabetes-Beratungs- und Schulungsberufe in Deutschland e.V.
(VDBD)
Aktuell wird von einem zirka 30-prozentigen Anteil von Patienten mit
Diabetes in Akutkliniken ausgegangen [2]. Fast die Hälfte der Patienten (46 Prozent) in deutschen Kliniken ist dabei über 65 Jahre alt [4].
Der Aufenthalt in der Klinik wird auch bei Menschen mit Diabetes
meist aus einem akuten Geschehen heraus, etwa einer Infektion, der
Notwendigkeit einer Operation oder der Verschlechterung des Allgemeinzustandes, notwendig. Dieser Kontext tangiert zwangsläufig
den Glukosestoffwechsel und führt nicht selten zu hyperglykämischen
Episoden [2, 3].
Viele Faktoren beeinflussen den Allgemeinzustand
Der Glukosestoffwechsel
wird beeinflusst durch
Medikamente,
Stress, Nahrungsentzug.
Hinzu kommen für die Patienten mit Diabetes weitere Faktoren wie
veränderte Medikamentengaben, Stresssituationen, Nahrungsentzug
und/oder parenterale Ernährung (Erhalt von Nährstoffen per Infusion),
die den Glukosestoffwechsel beeinflussen und die Blutglukose ansteigen lassen. Nicht selten folgen auf die entstandenen Hyperglykämien
(Überzuckerungen) Symptome wie Polydipsie (krankhaft gesteigerter
Durst), Polyurie (krankhaft gesteigerte Urinausscheidung), Schläfrigkeit bis hin zu Verwirrtheit und eingeschränkter Kognition, eine gesteigerte osmotische Diurese (erhöhte Harnproduktion infolge eines
erhöhten Druckes in den harnableitenden Wegen der Nieren) mit der
Gefahr der Exsikkose (Austrocknung durch negative Flüssigkeitsbilanz),
Verschiebungen im Elektrolythaushalt sowie eine gestörte MagenDarm-Motilität.
All die Symptome können den Allgemeinzustand der Patienten stark
beeinträchtigen. Daraus ergibt sich: Die Patienten brauchen unbedingt
eine besondere Aufmerksamkeit – und eine klinikinterne Versorgungsstruktur für eine Klientel mit der Kombination aus zunehmendem Alter,
Diabetes und Hyperglykämie [1, 2, 3, 5].
Die Bedeutung der Diabetesberaterin in der Akutklinik
51
Expertise der Diabetesberaterin für Schulung, Beratung –
und auch für Stoffwechsel-Management
Das Handlungsfeld der Diabetesberaterin* in der Klinik bezieht sich
daher nicht nur auf die klassische Schulung und Beratung der Diabetespatienten, sondern aktuell überwiegend auf das Stoffwechsel-Management der Patienten während ihres Klinikaufenthalts. Diese Aufgabe erfordert fundierte Fachexpertise und langjährige Berufserfahrung.
Da es sich bei dem genannten Tätigkeitsfeld um ein interdisziplinäres
Arbeitsfeld handelt, ist eine gute Zusammenarbeit und Wertschätzung
der gegenseitigen Kompetenzen unabdingbar.
Struktur der Klinik bestimmt Kompetenzen
Gleichwohl bestimmen die Kompetenzen der Diabetesberaterin und
die Struktur der Klinik das Handlungsfeld maßgeblich. Es kann möglich
sein, dass die Beraterin eigenverantwortlich unter Supervision eines
Diabetologen die Blutzuckerkorrekturen mit Insulin und/oder Veränderung der Medikation bei akuten Blutzuckerentgleisungen einleitet
und betreut. Ebenso ist es möglich, dass ein Diabetologe diese Korrekturen selbst anordnet und sich die Umsetzung der Anordnungen
in der Peripherie als Aufgabe der Beraterin darstellt.
Prokura des Chefarztes
Im Falle der Autorin ist ein Diabetesteam unter Leitung einer berufserfahrenen Diabetesberaterin autark tätig. Dringende Therapieentscheidungen (Insulinkorrektur, Absetzen von Medikamenten bei
Kontraindikationen und/oder diagnostischen Interventionen) werden
im akuten Fall von der Diabetesberaterin vorgenommen (Prokura des
Chefarztes). Bei der alltäglichen Mittagsbesprechung werden diese
Therapieentscheidungen mit einem der Diabetologen diskutiert und
anschließend endgültig in Form eines ärztlich unterschriebenen Konsilbogens entweder verifiziert oder entsprechend verändert und an
die jeweiligen Abteilungen weitergeleitet. Konsilbögen, Korrekturschemata sowie Dokumentationsbögen sind gelenkte Dokumente
im etablierten Qualitätsmanagement der Klinik, die ein einheitliches
Vorgehen erleichtern.
Die Blutzuckermessung erfolgt via POCT (Point-of-Care-Testing meint
eine patientennahe Labordiagnostik), so dass für die Stationsärzte aller
Disziplinen die Stoffwechselsituation der einzelnen Patienten jederzeit
ersichtlich ist.
Die Beraterin
leitet auch BZKorrekturen
mit Insulin oder
Veränderung
der Medikation
ein – unter Supervision eines
Diabetologen.
52
Die Beraterin
begleitet Patienten und Angehörige – sie
sorgt für Transparenz und für
das Einhalten
der Absprachen.
Die Bedeutung der Diabetesberaterin in der Akutklinik
Im weiteren Verlauf werden in Kooperation mit den jeweiligen Stationsärzten die Blutzuckerwerte der Patienten in besonderen Situationen mit der veränderten Medikation zusammengeführt und entweder
bei guter Stoffwechsellage in die Ausgangsmedikation zurückgeführt
oder die veränderte Medikation endgültig etabliert. Die Diabetesberaterin begleitet Patienten sowie Angehörige in diesem Prozess und
sorgt bezüglich der diabetischen Stoffwechsellage für Transparenz und
Adhärenz (Einhalten der Therapieabsprachen). Der Prozess der Veränderung und/oder Rückführung der Diabetestherapie insbesondere
auf nichtinternistischen Stationen und die Initialisierung einer neuen
Therapieform gehören damit zum Aufgabenspektrum einer Diabetesberaterin in der Klinik. Ein optimales Entlassmanagement hinsichtlich
der Diabetestherapie wird dadurch gewährleistet.
Das Fazit
Für Patienten mit Erstdiagnose Diabetes ist in der Klinik die Diabetesberaterin erster Ansprechpartner für die Umsetzung einer neuen (ärztlich)
angeordneten Therapie. Die Schulungs- und Beratungskompetenz der
Diabetesberaterin wirkt sich hierbei besonders aus. Werden doch in
dieser Situation richtungsweisende Weichen für das Selbstvertrauen
der Patienten und die Therapieadhärenz gestellt. Patienten mit Diabetes
profitieren sowohl in ihrem akuten Stoffwechselgeschehen als auch
durch die professionelle Begleitung im Klinikalltag von einer Versorgungsstruktur mit Diabetesberaterin. Die Diabetesberaterin stellt den
Transfer der ärztlichen Anordnung zum Patienten sicher und entlastet
den Arzt wesentlich, indem sie das Stoffwechselmanagement, die Koordination und die Umsetzung der Therapieänderungen bis hin zum
Entlassmanagement übernimmt.
* Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in diesem Beitrag die feminine Form „Diabetesberaterin“ verwendet. Diese Form versteht sich
explizit als geschlechtsneutral. Gemeint sind selbstverständlich immer
beide Geschlechter.
Literatur
1. McDonough K, DeWitt DE (2003) Inpatient management of diabetes. In: Primary
Care, 30 (3), 557-567
2. Siegel E (2011) Diabetesversorgung im Krankenhaus. In: Der Diabetologe, 7 (7), 471
3. Siegel E (2012) Diabetesversorgung im Krankenhaus. In: Der Diabetologe, 8 (2), 153-156
4. Statistisches Bundesamt (2010) Behandlungsfälle über 65 Jahre in Kliniken. https://www.
destatis.de/Kontaktdaten/Adressen/StatistischesBundesamt.html?nn=68748 (27.03.2012)
Die Bedeutung der Diabetesberaterin in der Akutklinik
53
5. Tafel J et al. (2011) Diabetesmanagement in der Klinik. Nutzen, Kosten und Erlöse. In:
Der Diabetologe 7 (7), 472-479
Für die Autoren:
Claudia Leippert
Stellvertretende Vorsitzende des VDBD e. V.
Diabetesberaterin DDG
B. Sc. Diabetes- und Gesundheitsmanagement
Main-Taunus Kliniken
Medizinische Klinik II
Prof. Dr. med. C. Jaeger
Kronbergerstraße 36
65812 Bad Soden/Ts
E-Mail: [email protected]
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ Man geht davon aus, dass 30 Prozent der Patienten in Akutkliniken Diabetes haben.
▸ Die Patienten brauchen unbedingt eine besondere Aufmerksamkeit – und eine entsprechende klinikinterne Versorgungsstruktur.
▸ Das Handlungsfeld der Diabetesberaterin in der Klinik bezieht sich nicht nur auf die
klassische Schulung und Beratung der Diabetespatienten, sondern aktuell überwiegend
auf das Stoffwechsel-Management der Patienten während ihres Klinikaufenthalts.
54
Psychologische Aspekte des Diabetes
Psychologische Aspekte des
Diabetes: Lebensqualität,
Risikokommunikation und
Lebensstiländerung
Berthold Maier1
1
2012 und 2013
finden sich vielversprechende
Publikationen
zu Effekten von
Maßnahmen
zur Lebensstiländerung.
FIDAM Forschungsinstitut Diabetes-Akademie Bad Mergentheim
In den zurückliegenden Jahren wurden in breit angelegten Studien die
Auswirkungen des Diabetes mellitus und der Einfluss der Behandlung
auf die Lebensqualität Betroffener und deren Angehöriger untersucht.
Darüber hinaus finden sich 2012 und 2013 vielversprechende Publikationen zur Risikokommunikation mit Patienten sowie neuere Ergebnisse
zu Effekten von Maßnahmen zur Lebensstiländerung.
DAWN2: Weltweite Erhebung zu psychosozialen Aspekten
bei Menschen mit Diabetes
Im Rahmen der DAWN2-Studie („Diabetes Attitudes, Wishes and
Needs“) wurden in 17 Ländern jeweils 900 Patienten, Angehörige
und medizinische Fachkräfte zu den Auswirkungen des Diabetes auf
die Lebensqualität von Betroffenen und des Umfelds befragt. Anlässlich der Jahrestagung 2013 der Deutschen Diabetes Gesellschaft
wurden erstmals die in Deutschland gewonnenen Daten vorgestellt.
Hoher Anteil geschulter Patienten in Deutschland
Von den in Deutschland befragten Patienten gaben 79 Prozent an,
an einer Diabetesschulung teilgenommen zu haben, während in den
übrigen 16 Ländern ein Anteil von 59 Prozent geschulten Patienten
ermittelt wurde. Den Zahlen zufolge findet die Mehrzahl der Schulungen im Einzelkontakt statt: Mehr als 8 von 10 Typ-1-Diabetikern
und nahezu zwei Drittel der Typ-2-Diabetiker berichteten, dass sie
eine Einzelschulung absolviert hatten. Etwa die Hälfte aller Befrag-
Psychologische Aspekte des Diabetes
55
ten nahm an Gruppenschulungen teil (Typ 1: 49 Prozent; Typ 2: 58
Prozent). Menschen mit Typ-2-Diabetes berichteten häufiger als Typ1-Diabetiker, dass sie diese Kurse hilfreich fanden (74 vs. 49 Prozent).
Der hohe Anteil geschulter Patienten demonstriert ein bundesweit
gut etabliertes Versorgungsangebot mit einer Diabetesschulung,
welche vom überwiegenden Anteil der Patienten auch in Anspruch
genommen wird.
Untergruppe von Patienten: hoch belastet und überfordert
Weitere Fragestellungen der DAWN2-Studie untersuchten die Auswirkungen des Diabetes und seiner Behandlung auf die Lebensqualität und das Wohlbefinden von Betroffenen und deren Angehörigen.
Dabei zeigte sich, dass der Diabetes für einen bedeutsamen Anteil
der Betroffenen eine beträchtliche Belastung darstellt. 27 Prozent
der Befragten zeigten sich infolge der Erkrankung und der Therapieanforderungen hoch belastet. Zu den bedeutsamsten Belastungen
zählten Befürchtungen zu möglichen Unterzuckerungen: 53 Prozent
der Typ-1-Diabetiker und 38 Prozent der Typ-2-Diabetiker beschrieben
eine stark ausgeprägte Sorge bezüglich möglicher Unterzuckerungen.
Weiterhin gaben mehr als die Hälfte der Befragten an, sich beim Essen eingeschränkt zu fühlen (Typ 1: 53 Prozent, Typ 2: 54 Prozent).
Ein hoher Anteil Betroffener äußerte darüber hinaus Sorgen bezüglich des Gewichts (Typ 1: 39 Prozent, Typ 2: 53 Prozent). Im Hinblick
auf die Umsetzung der Therapieempfehlungen im Alltag fühlt sich
etwa ein Drittel der Menschen mit Typ-1-Diabetes und jeder fünfte
Mensch mit Typ-2-Diabetes überfordert. Die DAWN2-Studie förderte eine weitere, bisher kaum thematisierte Belastungsquelle zutage:
Etwa jeder 4. Mensch mit Typ-1-Diabetes sowie ca. jeder 10. Mensch
mit Typ-2-Diabetes gab an, sich wegen des Diabetes diskriminiert
gefühlt zu haben.
Diabetesbezogene Belastungen und beeinträchtigte
Lebensqualität
Mehr als die Hälfte der Patienten beschrieben, dass ihre Lebensqualität
aufgrund des Diabetes „eingeschränkt“ oder gar „schlecht“ sei. Bei
genauerer Betrachtung der Daten zeigt sich jedoch, dass wohl nicht
der Diabetes alleine die Lebensqualität einschränkt, sondern bestehende Folgekomplikationen oder Befürchtungen, an diesen zu erkranken.
Bereits frühere Publikationen verweisen auf die engen Wechselwirkungen erhöhter diabetesbezogener Belastungen, einer reduzierten
Diabetiker und
Angehörige:
Der Diabetes
ist für einen
bedeutsamen
Anteil eine
beträchtliche
Belastung.
Belastungsquelle: bestehende
Folgekomplikationen oder
Befürchtungen,
an diesen zu
erkranken.
56
Den DAWN2Daten zufolge
fühlt sich etwa
jeder dritte
Angehörige
aufgrund des
Diabetes eines
Familienmitglieds in seiner
eigenen
Lebensqualität
eingeschränkt.
Psychologische Aspekte des Diabetes
Lebensqualität und Depressivität. Tatsächlich ist der Anteil von Menschen mit Diabetes, die wahrscheinlich an einer Depression leiden,
im Vergleich zu einer deutschen Normstichprobe deutlich erhöht. Im
Vergleich zu Stoffwechselgesunden mit einer Depressionsrate von ca.
5 bis 8 Prozent stellte die DAWN2-Studie bei 14 Prozent der befragten
Diabetiker Anzeichen einer wahrscheinlichen Depression fest.
Psychische Verfassung von Patienten: wenig erfragt
Im Kontrast zur Häufigkeit erlebter Belastungen wurden Patienten
vergleichsweise wenig danach befragt, wie sich der Diabetes auf das
Leben und das Wohlbefinden auswirkt (nur bei 25 Prozent der Typ1-Diabetiker/bei 15 Prozent der Typ-2-Diabetiker). Bei weniger als einem
Drittel der Patienten erkundigte sich das Diabetesteam nach depressiven Symptomen oder Angstzuständen, die vielfach die Umsetzung
von Therapieempfehlungen im Alltag erschweren (bei 28 Prozent der
Typ-1- und 30 Prozent der Typ-2-Diabetiker).
Mitbetroffene Angehörige
Die Daten
zeigen, dass
Angehörige vor
allem von einer
vermehrten
Teilnahme an
Schulungskursen profitieren
könnten.
Nach den DAWN2-Daten fühlt sich etwa jeder dritte Angehörige aufgrund des Diabetes eines Familienmitglieds in seiner eigenen Lebensqualität eingeschränkt und empfindet dessen Diabetes als „sehr starke“ Belastung. Ein großer Teil der Angehörigen wünscht sich, stärker
in die Betreuung des Diabeteserkrankten einbezogen zu werden. Die
Daten zeigen, dass Angehörige insbesondere von einer vermehrten
Teilnahme an Schulungskursen profitieren könnten: Während nur 27
Prozent der befragten Familienangehörigen an einer Schulung teilnahmen, beurteilten 78 Prozent der teilnehmenden Angehörigen diese
als „sehr hilfreich“.
Effekte der Darstellung gesundheitlicher Risiken in der
Schulung und Beratung
Eine Reihe von jüngst publizierten Untersuchungen beschäftigte sich
mit den Effekten der Kommunikation möglicher gesundheitlicher
Folgen auf das Erleben von Risikopatienten und auf deren Gesundheitsverhalten. Die nachfolgend dargestellten Studien gingen von der
Hypothese aus, dass verständliche Informationen zu den langfristigen
Auswirkungen kardiovaskulärer Risikofaktoren das Krankheitserleben
verändern und damit Betroffene zu einem achtsameren Gesundheitsverhalten motivieren.
Psychologische Aspekte des Diabetes
57
Kommunikation des kardiovaskulären Risikos bei
Typ-2-Diabetikern
Eine niederländische Studie der Arbeitsgruppe um Welschen et al.
untersuchte die Effekte einer Intervention bei Typ-2-Diabetikern, die
darauf ausgerichtet war, das 10-Jahres-Risiko der Entwicklung einer
kardiovaskulären Erkrankung zu veranschaulichen. Dabei wurden 261
Typ-2-Patienten, die in ein niederländisches Hausarztmodell eingeschlossen wurden, per Zufall entweder einer 6-stufigen Intervention
zur Veranschaulichung des kardiovaskulären Risikos oder einer Standardbehandlung zugewiesen. Die Zielvariable war die Angemessenheit
der subjektiven Einschätzung für ein kardiovaskuläres Risiko in einem
Zeitraum von 10 Jahren. Diese „Risikogenauigkeit“ wurde errechnet
als Differenz zwischen dem aus den UKPDS-Daten ermittelten Risiko
und dem individuell geschätzten Risiko. Weitere Variablen waren Maße des Krankheitserlebens, Einstellungen zur Erkrankung, die Absicht
zur Verhaltensänderung, die Zufriedenheit mit der Arzt-PatientenKommunikation sowie die Angst und Sorge über das kardiovaskuläre
Risiko. Messzeitpunkte waren zu Beginn, nach der Intervention (nach
zwei Wochen) sowie nach 12 Wochen. Die Kernaussagen der Intervention waren:
▸ „Von 100 Personen desselben Geschlechts, desselben Alters, mit
denselben Laborparametern und desselben Raucherstatus würden x Personen im Laufe der nächsten 10 Jahre eine koronare
Herzerkrankung entwickeln.“
▸ „Durch die Veränderung des Lebensstils (gesündere Ernährung,
mehr körperliche Bewegung und Rauchstopp) könnte das Risiko
auf x % gesenkt werden.“
Die Studienergebnisse zeigten, dass nach zwei Wochen die Teilnehmer der Interventionsgruppe ihr Risiko, eine KHK zu entwickeln, im
Vergleich zu Patienten der Kontrollgruppe genauer einschätzen konnten. Allerdings war dieser Effekt bereits nach 12 Wochen nicht mehr
festzustellen. Weiterhin konnten nach 12 Wochen keine signifikanten
Auswirkungen der Risikokommunikation auf die Bereitschaft zu Verhaltensänderungen zwischen der Interventions- und Kontrollbedingung
festgestellt werden.
Die Autoren erklären die mangelnde Wirkung einer Risikokommunikation auf das Krankheit erleben vor allem damit, dass mehr als die Hälfte
der Teilnehmer ihr KHK-Risiko vorab höher als das tatsächliche Risiko
einschätzten. Sie folgern daraus, dass die verständliche und einfache
Darstellung des KHK-Risikos vor allem für Patienten mit einem ausgeprägten sorglosen Umgang mit dem Diabetes nützlich sein könnte.
Risikokommunikation: nach 12
Wochen keine
Effekte mehr
feststellbar.
58
Psychologische Aspekte des Diabetes
Prädiabetes: Kommunikation des personalisierten
Diabetesrisikos
Die Kommunikation eines
genetischen
Typ-2-Risikos
hat keine signifikanten
Effekte auf die
Motivation von
Betroffenen zur
Veränderung
des Lebensstils.
Eine Studie der kalifornischen Arbeitsgruppe um Grant et al. ging der
Frage nach, inwieweit eine genetische Testung und Beratung bei übergewichtigen Erwachsenen mit einem erhöhten Diabetes-Typ-2-Risiko
geeignet ist, Einstellungen zur Gesundheit zu verändern und Betroffene zur Teilnahme an einem Programm zur Lebensstiländerung zu
bewegen, um Gewicht abzunehmen. Dazu wurden bei der Hälfte der
eingeschlossenen 108 Patienten jeweils 36 Einzelnukleotid-Polymorphismen in der DNA getestet, die eine Assoziation mit einem erhöhten
Diabetes-Typ-2-Risiko aufweisen. Teilnehmer mit einem ausgeprägten
hohen oder sehr geringen Typ-2-Risiko wurden anschließend über ihr
Gefährdungspotential informiert. Anschließend nahmen sie an einem
12-stündigen Programm zur Lebensstiländerung teil, das sich über
3 Monate erstreckte.
Die Autoren stellten in ihren Ergebnissen fest, dass die Kommunikation eines genetischen Typ-2-Risikos keine signifikanten Effekte auf
die Motivation von Betroffenen zur Veränderung des Lebensstils, der
Teilnahmebereitschaft an einem Trainingsprogramm sowie auf das
Ausmaß der Gewichtsabnahme hatte.
Effekte von Lebensstiländerung in der Primär- und
Sekundärprävention
Weitere jüngst publizierte Untersuchungen konnten die Wirksamkeit
von Trainingsmaßnahmen zur Lebensstiländerung sowohl bei Menschen mit Prädiabetes als auch bei Menschen mit einem manifesten
Typ-2-Diabetes demonstrieren.
Effektivität von Maßnahmen zur Diabetesprävention in
der Primärversorgung
Mehrere Studien wie etwa das Diabetes Prevention Program (DPP)
konnten zeigen, dass der wichtigste Prädiktor für die Reduktion des
Erkrankungsrisikos eine Gewichtsreduktion darstellt. In einer jüngst
veröffentlichten kalifornischen Untersuchung der Arbeitsgruppe um
Ma et al. wurde die Wirksamkeit zweier Modifikationen des DPP in
der Primärversorgung unter Praxisbedingungen getestet.
Dazu wurden 241 übergewichtige Patienten mit Prädiabetes und
einem metabolischen Syndrom auf zwei Behandlungsarme und einer Kontrollbedingung randomisiert. Patienten der ersten Interven-
Psychologische Aspekte des Diabetes
tionsbedingung nahmen an einem dreimonatigen Gruppentraining
zur Veränderung des Lebensstils teil, während Patienten im zweiten
Behandlungsarm eine DVD erhielten, nach welcher sie, gestützt auf
dasselbe Curriculum, zu einer Lebensstiländerung angeleitet wurden.
In der Erhaltungsphase wurden die Teilnehmer der Interventionsarme
mit regelmäßigen E-Mails kontaktiert und auf webgestützte Angebote
der American Heart Association (www.heart360.com) hingewiesen.
Nach 15 Monaten verzeichneten die Teilnehmer des Gruppenprogramms die stärkste BMI-Absenkung (im Mittel -2,2 kg/m2), gefolgt
von den DVD-angeleiteten Patienten (im Mittel -1,6 kg/m2) und den
Teilnehmern der Standardbehandlung (-0,9 kg/m2). Das angepeilte Ziel
einer Gewichtsreduktion von mindestens 7 Prozent gelang häufiger den
Teilnehmern beider Interventionsarme (37,0 Prozent, 35,9 Prozent) im
Vergleich zur Kontrollgruppe (14,4 Prozent). Weiterhin erzielten die Teilnehmer beider Behandlungsarme signifikant geringere Hüftumfänge
und bessere Nüchternblutzuckerwerte. Die Untersuchung zeigte zum
einen, dass Risikopatienten bei Teilnahme an einem DPP-gestützten
Interventionsprogramm im Vergleich zu einer Standardversorgung stärker in Bezug auf eine Gewichtsreduktion profitieren konnten. Auf der
anderen Seite gelang den Autoren der Nachweis, dass DPP-gestützte
Interventionsprogramme auch in der Primärversorgung praktikabel
und effektiv umgesetzt werden können.
59
Vorsorge:
DPP-gestützte
Interventionsprogramme
können in der
Primärversorgung praktikabel und effektiv
umgesetzt
werden.
Lebensstiländerung: Grundlegende Therapie bei
Typ-2-Diabetes
Die Look AHEAD-Studie (Action for Health for Diabetes) untersuchte die Effekte eines Trainingsprogramms zur Lebensstiländerung bei
Typ-2-Diabetikern (BMI > 25 kg/m2) im Hinblick auf eine partielle oder
komplette Remission der Erkrankung.
Dazu wurden 4.503 Typ-2-Diabetiker im Alter von 45 bis 76 Jahren
entweder einer Standardintervention im Gruppensetting (3 Informationstreffen) oder der Experimentalbedingung (halbjährlich wöchentliche Treffen, erste 6 Monate: 3 Treffen pro Monat, zweite 6 Monate:
2 Treffen pro Monat, Jahr 2 bis 4 regelmäßige Auffrischungstermine
und Erinnerungsschreiben) zugewiesen. Ziel der Experimentalbedingung war eine Reduktion der Gesamtkalorienmenge auf 1.200 bis
1.800 kcal täglich und 175 Minuten Bewegung pro Woche. Eine teilweise Remission des Typ-2-Diabetes war definiert als Erreichen eines
Nüchternblutzuckers (NBZ) von 100 bis 126 mg/dl und ein HbA1c von
5,7 bis 6,5 Prozent. Eine komplette Remission war charakterisiert
durch einen NBZ von < 100 mg/dl und ein HbA1c < 5,7 Prozent; beide
„Look AHEAD“:
Kann ein Trainingsprogramm
zur Lebensstiländerung eine
Remission
bewirken?
60
Psychologische Aspekte des Diabetes
Vom Lebensstiländerungsprogramm
profitierten vor
allem Teilnehmer mit kurzer
Erkrankungsdauer und
einem geringen
AusgangsHbA1c.
Arten der Remission ohne begleitende Einnahme von Antidiabetika.
Die Patienten in der Lebensstiländerungsgruppe nahmen im Vergleich
zur Standardintervention signifikant mehr Gewicht ab (-7,9 Prozent im
1. Jahr, 3,9 Prozent nach 4 Jahren) und wiesen eine höhere körperliche
Fitness auf. Nach einem Jahr hatten 11,5 Prozent der Teilnehmer der
Lebensstiländerungsgruppe (Standardversorgung: 2,0 Prozent) eine
partielle oder komplette Remission. Bei 6,4 Prozent der Teilnehmer
hielt die Remission im dritten Jahr, bei 3,5 Prozent der Teilnehmer im
vierten Jahr an.
Vom Lebensstiländerungsprogramm profitierten insbesondere Teilnehmer mit kurzer Erkrankungsdauer, einer ausgeprägten Gewichtsabnahme und einem geringen Ausgangs-HbA1c. Nach der Schlussfolgerung
der Autoren lassen Interventionsprogramme zur Lebensstiländerung
bei einer frühzeitigen Erkennung und Diagnosestellung besonders
gute Effekte erwarten.
Dipl.-Psych. Berthold Maier
FIDAM Forschungsinstitut Diabetes-Akademie
Bad Mergentheim
Johann-Hammer-Straße 24
97980 Bad Mergentheim
E-Mail: [email protected]
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ Im Vergleich zu Stoffwechselgesunden mit einer Depressionsrate von ca. 5 bis 8 Prozent
stellte die DAWN2-Studie bei 14 Prozent der befragten Diabetiker Anzeichen einer
wahrscheinlichen Depression fest.
▸ Die Kommunikation eines genetischen Typ-2-Diabetes-Risikos hatte keine signifikanten
Effekte auf die Motivation von Prädiabetikern zur Veränderung des Lebensstils. In ähnlicher Weise hatte die Kommunikation des KHK-Risikos bei Typ-2-Diabetikern keine nachhaltige Wirkung auf die Bereitschaft zur Änderung des Gesundheitsverhaltens.
▸ Typ-2-Diabetesrisikopatienten profitieren stärker in Bezug auf eine Gewichtsabnahme
bei Interventionsprogrammen, die sich auf das Curriculum des Diabetes Prevention
Program (DPP) stützen.
▸ Nach den Ergebnissen der Look AHEAD-Studie sind Programme zur Lebensstiländerung
besonders effektiv bei einer frühzeitigen Erkennung des Typ-2-Diabetes.
Diabetes mellitus und Herzerkrankungen
61
Diabetes mellitus und
Herzerkrankungen
Diethelm Tschöpe1, 2, 3
1
2
3
Direktor des Diabeteszentrums am Herz- und Diabeteszentrum
Nordrhein-Westfalen
Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum
Vorsitzender der Stiftung DHD (Der herzkranke Diabetiker) in der
Deutschen Diabetes-Stiftung
Herz-, Kreislauferkrankungen und zerebrovaskuläre Komplikationen
sind im Wesentlichen verantwortlich für Morbidität und Mortalität
unserer Gesellschaft; Diabetes mellitus gilt als kardiovaskulärer Risikofaktor und ist somit an Ausbildung und Ausmaß der Erkrankungen
besonders beteiligt. Das kardiovaskuläre Risiko ist für Diabetiker 2- bis
4fach erhöht, bei Frauen bis 6fach; unverändert sterben drei Viertel aller
Diabetiker an akuten Gefäßverschlüssen, zumeist am Myokardinfarkt,
gefolgt von Schlaganfall. Makroangiopathische Probleme wie koronare Herzkrankheit (KHK) und periphere arterielle Verschlusskrankheit
(PAVK) treten vor allem bei Diabetes mellitus Typ 2 auf.
Prävention vor Intervention
Die Mehrzahl der Patienten weist eine ungünstige Risikokonstellation
auf, häufig liegen Bluthochdruck, Dyslipoproteinämie und eine diabetische Stoffwechsellage parallel vor (Metabolisches Syndrom), was
zu einer Potenzierung des Risikos führt. Das Metabolische Syndrom
prädisponiert nicht nur zur Diabetesmanifestation, sondern steigert
auch das Risiko für kardiale Erkrankungen. Das Problem zeigt sich in
späterer Diagnosestellung und Behandlung. Das betrifft einerseits den
Diabetes selbst, andererseits die mit der Stoffwechselerkrankung assoziierten Probleme am Herz- und Gefäßsystem, die oft schon vor der
Diagnose präsent sind. Ein hoher Anteil der Bevölkerung über 55 Jahre
ist vom Typ-2-Diabetes oder seinen Vorstufen betroffen, aber nicht
diagnostiziert. Umgekehrt sind Störungen des Glukosestoffwechsels
bei über der Hälfte der Herzkranken die Regel. In beiden Patientengruppen fehlt die rechtzeitige Behandlungsstrategie und Therapie.
Die Forderung nach einer verbesserten Versorgung für Patienten mit
Ein hoher
Anteil der Bevölkerung über
55 Jahre ist
vom Typ-2-Diabetes oder seinen Vorstufen
betroffen, aber
nicht diagnostiziert.
62
Diabetes mellitus und Herzerkrankungen
Typ-1-Diabetes:
Mehr und mehr
tritt hier eine
Gefäßpathologie wie beim
Typ 2 auf – mit
vergleichbaren
klinischen Komplikationen.
Stoffwechsel- und Gefäßproblematik durch alle beteiligten Fächer hat
deshalb uneingeschränkt Gültigkeit, ebenso der Gedanke, dass „Prävention vor Intervention“ die leitende Strategie sein muss.
Abbildung 1:
Diagnostischer
Algorithmus
Diabetes mellitus
und KHK
Anfälliges Herz beim Diabetiker
Die Lebenszeitprognose bei Patienten mit Diabetes wird vor allem durch
die kardiovaskuläre Leistungsfähigkeit bestimmt. Während Typ-2-Diabetiker von Beginn der Stoffwechselstörung an durch makrovaskuläre
und auch mikrovaskuläre Veränderungen gefährdet sind, entwickeln
sich bei Typ-1-Diabetikern zunächst mikrovaskuläre Probleme (Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie). Zunehmend tritt aber auch hier
eine Gefäßpathologie wie beim Typ-2-Diabetes auf, so dass vergleichbare klinische Komplikationsmuster auftreten.
Mikroangiopathische Begleiterkrankungen wie Retinopathie besitzen
einen hohen Indikatorwert für die künftige Prognose von Herzpatienten, dies gilt nicht nur für diabetische Patienten. Aus klinischen Befunden und pathophysiologischen Ergebnissen leitet sich das Krankheitsbild der diabetischen Kardiopathie als Summe verschiedener Schädi-
Koronare Herzkrankheit (KHK) und Diabetes mellitus (DM)
Hauptdiagnose DM ± KHK
KHK unbekannt
EKG,
Echokardiographie,
Belastungstest
KHK bekannt
EKG,
Echokardiographie,
Belastungstest
bei positivem Befund:
kardiologisches Konsil
Unauffällig
Auffällig
kardiologisches Konsil,
Ischämiebehandlung
(nichtinvasiv oder
invasiv)
Hauptdiagnose KHK ± DM
DM unbekannt
oGTT,
Lipidprofil,
Blutglukosemessung,
HbA1c
bei MI oder ACS:
Normoglykämie als
Therapieziel
Unauffällig
DM bekannt
Nephropathiescreening
bei schlechter
Stoffwechselsituation
(HbA1c > 7 %):
diabetologisches
Konsil
Neu diagnostiziert
DM oder IGT ±
Metabolisches
Syndrom,
diabetologisches
Konsil
Diabetes mellitus und Herzerkrankungen
63
gungsebenen ab. Dafür charakteristisch sind endotheliale Dysfunktion
als Vorstufe der Arteriosklerose, Mikro- und Makroangiopathie, periphere Insulinresistenz, linksventrikuläre Hypertrophie, myokardiale Fibrose, beschleunigte Koronarsklerose, elektrophysiologische Defekte,
Kalziumüberladung, Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems und
Sympathikus-Aktivierung.
3 Schädigungskategorien
Grob lassen sich die Veränderungen des Diabetikerherzens in drei
Schädigungskategorien einteilen:
1. Durch Fixierung auf Fettsäuresubstrate und unzureichende Anpassung des Substratflusses verringert sich die Bandbreite der
Stoffwechselanpassung an die Bedarfssituation, was insbesondere
unter Belastungsbedingungen einen relativen Energiemangel (gestörten Energiestoffwechsel) zur Folge hat. Die Akkumulation von
Produkten aus dem Lipid- und Glukosestoffwechsel verschlechtert
die Energiesituation des Herzens, sie trägt auch direkt zu einem
strukturellen Umbau des Herzens bei („Steatosis cordis“, beschleunigte Koronarsklerose).
2. Durch Veränderungen des vegetativen Nervensystems besteht
eine erhöhte Anfälligkeit gegenüber bösartigen Rhythmusstörungen und veränderte Symptomwahrnehmung bis hin zur kardialen
autonomen Neuropathie, bei der stumme Myokardinfarkte auftreten, die in Bezug auf das Folgeereignis als genauso schwer zu
bewerten sind wie fulminante Infarkte.
3. Durch den Umbau der Herzstruktur wird auch die hämodynamische Leistungsfähigkeit eingeschränkt. Die Arteriosklerose der großen Herzkranzgefäße steht dabei im Vordergrund, meist sind mehrere Gefäße gleichzeitig und längerstreckig befallen. Blutgerinnsel
lösen das eigentliche Infarktereignis aus (Atherothrombose), wobei
Glukosespitzen nachweislich förderlich wirken. Die Kombination
mit einer chronifizierten Mikroangiopathie erklärt die besonders
schlechte funktionelle Reserve ischämischer Myokardabschnitte.
Herzinsuffizienz: früher Beginn – schlechte Prognose
Eine Herzinsuffizienz tritt bei etwa 40 Prozent aller Typ-2-Diabetiker
auf; im Vergleich zu Nichtdiabetikern ist das Risiko 2- bis 6fach erhöht.
Auch das Ausmaß der Hyperglykämie korreliert mit der Zunahme von
Herzinsuffizienz. Schon hohe Nüchternglukosespiegel sind mit einem
erhöhten Risiko für einen kardiogenen Schock (akutes Pumpversagen
Die Veränderungen des Diabetikerherzens
lassen sich grob
in 3 Schädigungskategorien einteilen.
Das Diabetikerherz ist anfälliger gegenüber
bösartigen
Rhythmusstörungen.
Diabetes mellitus und Herzerkrankungen
64
Definition und Punkteverteilung CHA2DS2-VASc-Score
Risikofaktor Score
Punkte
C
Chronische Herzinsuffizienz oder linksventrikuläre Dysfunktion*
1
H
Hypertonie (Bluthochdruck)
1
A2
Alter ≥ 75 Jahre
2
D
Diabetes mellitus
1
S2
Schlaganfall/TIA*/Thrombembolie
2
V
Vaskuläre Vorerkrankung*
1
A
Alter 65 – 74 Jahre
1
S
Weibliches Geschlecht
1
Maximaler Score (Alter wird mit 0, 1 oder 2 Punkten bewertet, deshalb
beträgt der maximale Score 9)
9
* Herzinsuffizienz oder mittelschwere und schwere linksventrikuläre systolische Dysfunktion (z. B. EF
≤ 40 %); EF = Ejektionsfraktion (echokardiographisch, durch Radionuklidventrikulographie, mittels Herzkatheter, kardialer MRT o. Ä. bestimmt); TIA = transitorische ischämische Attacke; vorausgegangener
Herzinfarkt, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Aortenplaques
* nach Leitlinien Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK Pocket-Guidelines VHF)
Abbildung 2:
CHA2DS2VASc-Score
Die Prognose
herzinsuffizienter Patienten
mit Diabetes
ist äußerst
ungünstig. Bei
über 65-Jährigen konnten
Mortalitätsraten von 80 %
nach drei Jahren beobachtet
werden.
des Herzens) bei Patienten nach Myokardinfarkt auf der Intensivstation verbunden. Aus frühen Störungen der Pumpfunktion entwickelt
sich häufiger eine Herzschwäche.
Das Problem zeigt sich spätestens dann, wenn echokardiographisch
eine Füllungsstörung belegt werden kann, die von klinischen Zeichen
einer Herzinsuffizienz begleitet wird. Bei asymptomatischen Diabetespatienten können szintigraphisch in bis zu 40 Prozent relevante Durchblutungsstörungen des Herzens („stumme Ischämien“) nachgewiesen
werden. Der Gefäßbefall stellt sich dann häufig diffus und fortgeschritten dar, die Behandlungsansätze sind komplizierter und weniger effektiv. Eine diastolische Dysfunktion mit erhaltener linksventrikulärer
Auswurfleistung (HFPEF: heart failure with preserved ejection fraction)
ist meist noch klinisch unauffällig und geht der systolischen Herzinsuffizienz (HFREF: heart failure with reduced ejection fraction) oft voraus.
Dabei handelt es sich am ehesten um eine subklinische Störung der
Herzbeweglichkeit, mit der Folge einer gestörten Relaxation und im
Resultat suboptimaler linksventrikulärer Füllung. Solche frühen Stadien
können über echokardiographische Gewebe-Doppler nachgewiesen
werden. Dies ermöglicht eine rechtzeitige Frühdiagnostik, die durch
Bestimmung von (NT-pro) BNP und invasive Hämodynamik ergänzt
werden kann.
Die Prognose herzinsuffizienter Patienten mit Diabetes ist äußerst ungünstig. Bei über 65-Jährigen konnten Mortalitätsraten von 80 Prozent
nach drei Jahren beobachtet werden. Die Hälfte der diabetischen Pati-
Diabetes mellitus und Herzerkrankungen
65
enten mit Herzinsuffizienz weist parallel eine gestörte Nierenfunktion
auf (niedrige GFR: 50 Prozent < 60 ml/min und 10 Prozent < 30 ml/min).
Unklar ist bislang, inwieweit eine normnahe Blutzuckereinstellung die
klinische Prognose der Herzinsuffizienz positiv beeinflusst. Es fehlen
derzeit auch Belege, ob die Prinzipien der Herzinsuffizienztherapie
(β-Blocker, RAAS-Blocker) in den präsymptomatischen Stadien eingesetzt werden können, um die Prognose zu optimieren.
Neu ist die Erkenntnis, dass ein höherer BMI bei Herzinsuffizienz die
Gesamtprognose positiv zu beeinflussen scheint (Adipositas-Paradox).
Bei der Diabetesbehandlung sind Sulfonylharnstoffe mit einem höheren
Herzinsuffizienzrisiko assoziiert, auch Glitazone sind kontraindiziert.
Die Verordnung für Metformin bedarf der Einzelbegründung und muss
gegen eventuelle Risiken für Komplikationen abgewogen werden. Bei
neueren Substanzen wie den Inkretin-basierten Medikamenten werden kardioprotektive Effekte vermutet. Es gibt Hinweise, dass damit
z. B. die Endothelfunktion und die Ejektionsfraktion verbessert werden können. Unabhängig von der Pharmakotherapie hilft bei Linksschenkelblock eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT), um zu
einer besseren Befindlichkeit herzinsuffizienter Patienten beizutragen.
Unklar ist bislang, inwieweit
eine normnahe
Blutzuckereinstellung die klinische Prognose
der Herzinsuffizienz positiv
beeinflusst.
Schlafapnoe und Depression erhöhen Gefahr
Das Auftreten kardiovaskulärer Erkrankungen, insbesondere der Herzinsuffizienz, wird durch obstruktive und zentrale Atemstörungen gefördert. Über 75 Prozent der Diabetiker mit Herzinsuffizienz leiden unter
polysomnographisch nachweisbaren Atemstörungen. Das obstruktive
Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) tritt bei Patienten mit Metabolischem
Syndrom gehäuft auf, gut ein Drittel der OSAS-Erkrankten ist vom
Typ-2-Diabetes betroffen. Neben multiplen Assoziationen zu bekannten Risikofaktoren wie Adipositas und Hypertonie sowie atherogenen
Mediatoren (inflammatorische Zyto- bzw. Chemokine) scheint eine
unabhängige Beziehung zum Metabolischen Syndrom zu bestehen,
vor allem zur Insulinresistenz.
Bei den pathophysiologischen Mechanismen spielt die tonische Aktivierung des Sympathikus eine besondere Rolle. Sie ist unmittelbar
hämodynamisch wirksam und trägt über eine endokrinologische Aktivierung von Stresshormonen (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-System) zu veränderten proatherogenen, metabolischen
Flüssen bei. Das Zusammenspiel ist komplex: Herzinsuffizienz ist mit
Atemstörungen assoziiert, diese wiederum fördern die Insulinresistenz,
also auch das Metabolische Syndrom und die Entstehung des Diabetes
mellitus. Durch kontinuierliche CPAP-Therapie (Überdruckbeatmung)
Herzinsuffizienz ist mit
Atemstörungen
assoziiert, diese wiederum
fördern die
Insulinresistenz,
also auch das
Metabolische
Syndrom und
die Entstehung
des Diabetes
mellitus.
66
Diabetes mellitus und Herzerkrankungen
Depressionen
sind eine zusätzliche Risikokategorie für
Diabetes mellitus und Herzinsuffizienz.
können Abweichungen korrigiert und ebenso die Blutzuckereinstellung optimiert werden.
Depressionen sind eine zusätzliche Risikokategorie für Diabetes mellitus
und Herzinsuffizienz. Menschen mit klinisch manifester Depression haben ein bis zu 4fach höheres Risiko für kardiale Erkrankungen. Ähnlich
hoch ist auch die Wahrscheinlichkeit, infolge einer KHK zu versterben.
Bei Diabetes bzw. Metabolischem Syndrom sind depressive Störungen
im Vergleich zur Bevölkerung ohne Stoffwechselproblem doppelt so
häufig. Das Risiko dafür steigt durch die chronische Erkrankung und
durch bestehende Risikofaktoren. Neben verhaltensbezogenen Variablen scheinen auch neuroendokrinologische, inflammatorische und
immunologische Prozesse bedeutsam zu sein, die quasi eine Schnittstelle zu den kardiovaskulären Endpunkten bilden. Für die Praxis ist
wichtig, dass eine vorhandene Depression rechtzeitig diagnostiziert
und im weiteren Verlauf angemessen, gegebenenfalls medikamentös
behandelt wird, um ihre negative Auswirkung auf die Entstehung kardiovaskulärer Krankheitsbilder zu neutralisieren.
Vorhofflimmern – das unterschätzte Risiko
Vorhofflimmern
ist die häufigste
Herzrhythmusstörung in der
Allgemeinbevölkerung. Die
Auftrittswahrscheinlichkeit
steigt mit dem
Alter.
Vorhofflimmern (VHF) ist mit einer Prävalenz von 1 bis 2 Prozent die
häufigste Herzrhythmusstörung in der Allgemeinbevölkerung. Die
Auftrittswahrscheinlichkeit steigt mit zunehmendem Alter (70-Jährige
5 bis 8 Prozent, 80-Jährige 10 Prozent). Patienten mit VHF haben ein
5fach höheres Risiko für thromboembolische Schlaganfälle. Die Risiken
für Apoplex lassen sich zurückführen auf Faktoren wie Hypertonus,
Hyperlipidämie, kardiale Vorerkrankungen (VHF, Myokardinfarkt), Diabetes, Übergewicht, körperliche Inaktivität, Alkoholkonsum und Rauchen (INTERSTROKE-Studie). Zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos
bei Patienten mit VHF wurde der CHA 2DS2-VASc-Score eingeführt,
der im Vergleich zum CHADS2-Score bestehende Gefäßerkrankungen, weibliches Geschlecht und das Altersspektrum zwischen 65 und
74 Jahren zusätzlich berücksichtigt. Der Diabetes mellitus gilt hier als
Standardrisiko.
Morphologische Veränderungen des Vorhofmyokards mit Apoptose
und Fibrosierung werden durch Diabetes gefördert. Zur Prävalenz von
Vorhofflimmern im Kontext Diabetes existieren bislang kaum Daten.
Allerdings brachte die ADVANCE-Studie neben dem Erfolg von frühestmöglicher kombinierter Blutdruckintervention und intensivierter
glykämischer Kontrolle auf die Nephropathie bei Typ-2-Diabetes auch
den überraschenden Befund, dass die Inzidenz von VHF ein starker
Prädiktor für die Prognose dieser Patienten ist. Weitgehend unbemerkt
Diabetes mellitus und Herzerkrankungen
67
geblieben ist die Tatsache, dass schon der UKPDS-Risikorechner die
Präsenz von Vorhofflimmern gewichtig berücksichtigt. Durch VHF wird
die kardio- und zerebrovaskuläre Prognose stark beeinflusst. Die Mortalität bei VHF-Patienten ist etwa doppelt so hoch wie bei Patienten im
Sinusrhythmus, was mit der Schwere der Grunderkrankung korreliert.
Bei Typ-2-Diabetes und/oder Vorliegen des Metabolischen Syndroms,
ebenso bei OSAS, besteht eine höhergradige Disposition zum Vorhofflimmern. Bereits im Vorfeld struktureller Herzerkrankungen sollte
deshalb bei vorhandenen Risikofaktoren nach Vorhofflimmern gesucht
werden. Bestenfalls ist zu überlegen, wie eine elektrische Stabilisierung
des Herzens präventiv erreicht werden kann. Die Katheterablation gilt
als interventioneller Eingriff. Beim Einsatz neuer Substanzen zur oralen
Antikoagulation (direkte Thrombin-Inhibitoren, Faktor-Xa-Inhibitor) ist
auf das Blutungsrisiko zu achten.
Bei Typ-2-Diabetes und/oder
Vorliegen des
Metabolischen
Syndroms
besteht eine
höhergradige
Disposition zum
Vorhofflimmern.
Behandlung bestimmt die Prognose
Die Praxis zeigt: Bei Diabetikern besteht eine Unterversorgung mit lebensrettenden Medikamenten zur Thrombolyse (Gerinnselauflösung)
und Hemmung der Thrombozytenfunktion, aber auch mit „revaskularisierenden Verfahren“ zur Wiederherstellung (bzw. Öffnung oder Ersatz) von Gefäßen (perkutane Koronarintervention, Stent oder Bypass).
In der Akutsituation von Myokardinfarkt bzw. Koronarsyndrom ist das
Vorgehen mit invasiven Verfahren relativ eindeutig. Bei der Behandlung des stabil herzkranken Diabetikers gibt es auf der Basis evidenzbasierter Daten keine Präferenzen zwischen intensiviert-konservativem
Vorgehen einerseits und Katheterintervention oder Bypass-Operation
andererseits.
Der besondere Erkrankungstyp der Herzkranzarterien bei Diabetes
erfordert häufiger den chirurgischen Eingriff, von dem Patienten signifikant in Bezug auf den kombinierten Endpunkt Tod, Myokardinfarkt
oder Schlaganfall profitieren (FREEDOM-TRIAL). Die Prognose steht
auch in Abhängigkeit zu Komorbidität, individuellem Risikoprofil und
Koronarmorphologie.
Die Frage „PCI oder Bypass“ lässt sich inzwischen angiographisch mit
dem SYNTAX-Score und/oder mit nuklearmedizinischen IschämieScores differenzieren. Bei Vergleichbarkeit der Behandlungsoptionen
muss der Patient über Risiken wie Nutzen aufgeklärt und seine Entscheidung berücksichtigt werden. Weniger invasive Eingriffe wie „off
pump“-chirurgische Verfahren eröffnen der Herzchirurgie bei Diabetikern neue Einsatzfelder, die auch älteren Patienten nachteilsfrei
angeboten werden können. Koronarverfahren wie medikamenten-
Bei Diabetikern
besteht eine
Unterversorgung mit lebensrettenden
Medikamenten
zur Gerinnselauflösung
und Hemmung
der Thrombozytenfunktion.
Diabetes mellitus und Herzerkrankungen
68
Multimodale Therapieziele
Blutzucker
nüchtern präprandial
nach dem Essen postprandial
Langzeitblutzuckerwert HbA1c
< 100 mg/dl (5,5 mmol/l)
< 140 mg/dl (7,7 mmol/l)
< 7 % (53 mmol/mol)
Körpergewicht / Bauchumfang
Body-Mass-Index (BMI)
Bauchumfang
Frauen
19 – 24
< 88 cm
Blutfette / Triglyceride
< 150 mg/dl
Cholesterin
HDL-Cholesterin
LDL-Cholesterin
LDL-Cholesterin (Herzkranke Diabetiker)
Frauen
> 45 mg/dl
< 100 mg/dl
< 70 mg/dl
Blutdruck
systolisch/diastolisch
systolisch/diastolisch (bei Nephropathie)
140/85 mmHg
130/85 mmHg
Männer
20 – 25
< 102 cm
Männer
> 35 mg/dl
< 100 mg/dl
< 70 mg/dl
Zielwerte variieren nach Geschlecht, Alter und Krankheitsbild
Abbildung 3:
Therapieziele
bei Diabetikern
beschichtete Stents (Drug-eluting-stents, auch neue resorbierbare
Stents) sollten sich im Sinne einer individualisierten Indikationsstellung
mit der Bypass-Chirurgie ergänzen. Die Therapie muss unter allen Beteiligten abgestimmt werden. Der Behandlungserfolg hängt auch von
der Blutzuckereinstellung des Koronarpatienten mit Diabetes ab. Hier
werden Werte nahe der Normoglykämie angestrebt, vor, in jedem Fall
aber während des Eingriffs und danach. Hypoglykämien sind zu vermeiden, weil sie das Risiko für perioperative Komplikationen erhöhen.
Glukoseeinstellung – individuelle Therapieziele
Tödliche und
nichttödliche
Infarkte sowie
die koronare
Ereignisrate lassen sich durch
intensivierte
Glukosekontrolle um etwa 20
Prozent reduzieren.
Epidemiologisch betrachtet ist die Hyperglykämie mit der kardiovaskulären Prognose assoziiert. Nach Auswertung der großen Studien in
Metaanalysen lassen sich tödliche und nichttödliche Infarkte sowie die
koronare Ereignisrate durch intensivierte Glukosekontrolle um etwa
20 % reduzieren. Schlaganfall und Gesamtsterblichkeit werden allerdings nicht signifikant reduziert. Mit Ausnahme der UKPDS-Nachbeobachtung fehlt aus interventioneller Sicht der prospektive Nachweis,
dass eine intensive, normnahe Blutzuckereinstellung Nutzen bringt.
An der präventiven Wirksamkeit der intensiven Stoffwechseleinstellung auch bei Typ-2-Diabetikern bestehen wenig Zweifel. Bei der
Anpassung von Therapiealgorithmen kommt es auf den einzelnen
Patienten und sein Komorbiditätsprofil (bereits eingetretener ischämischer Endorganschaden) an. Hinsichtlich der Wahl der Wirkstoffe
ist der Blick auf potentielle Nebenwirkungen der Therapie zu richten,
Diabetes mellitus und Herzerkrankungen
insbesondere auf induzierte Hypoglykämien. Hier gibt es den Befund,
dass Hypoglykämien kurzfristige Prodromalfaktoren für künftige Gefäßereignisse sein können. Die Nutzen-Risiko-Relation eines gewählten Medikaments in Bezug auf das individuelle Krankheitsprofil beim
Patienten ist entscheidend.
Große Studien der Vergangenheit haben gezeigt, dass eine strikte
HbA1c-Zielwerterreichung < 6,5 Prozent keinen Überlebensvorteil sichert. Für herzkranke Diabetiker scheint ein HbA1c-Fenster von 7 bis
7,5 Prozent angemessen zu sein, bei älteren Patienten um 8 Prozent.
Therapieziele müssen für jeden Patienten einzeln formuliert werden.
Fachgesellschaften wie ADA (American Diabetes Association) und
EASD (European Association for the Study of Diabetes) fordern für
die Mehrheit der Patienten mit Typ-2-Diabetes ein HbA1c-Ziel von < 7
Prozent, auch mehr Individualisierung bei der blutzuckersenkenden
Therapie. Die ESC (European Society of Cardiology) schließt sich in
ihrer neuesten Empfehlung von 2013 diesem Ziel an, sie betont auch
die individuelle Definition der Therapieziele. Zusätzlich werden bei
Risikopatienten eine aggressive Absenkung des LDL-Cholesterins auf
< 70 mg/dl und eine Blutdruckeinstellung < 140/85 mmHg gefordert.
Nach Lifestyle-Interventionen bleibt Metformin das Mittel der Wahl,
weitere Medikamente können hinzugezogen werden. Eine abschließende Beurteilung zum kardiovaskulären Risiko unter Insulindauerbehandlung ist zum aktuellen Zeitpunkt nicht möglich.
Nicht immer überlegen: Insulin
Nach Post-hoc-Analysen ist die Insulintherapie im Vergleich zur oralen
antidiabetischen Medikation nicht immer überlegen. Andererseits gibt
es solche Daten auch zur oralen Standardmedikation. Ein Fazit aus der
2012 publizierten ORIGIN-Studie lautet: Insulin hat hinsichtlich des kardiovaskulären Risikos keine schädlichen Effekte, eine frühe Insulintherapie bringt aber auch keinen Nutzen in Form von Mortalitätssenkung.
Forderung: konsequente Behandlung!
Um die Prognose bei Diabetikern effektiv zu verbessern, ist ein konsequent individualisierter Behandlungsansatz zu fordern. Dies gilt erst
recht, wenn ein Metabolisches Syndrom und weitere Risikofaktoren
vorliegen. Zur frühen Abschätzung der Organgefährdung sollte eine
angemessene Diagnostik vorrangig mit nichtinvasiven Verfahren erfolgen, damit das Globalrisiko, die Gefahr für Gefäßereignisse beim
Patienten, bestimmt werden kann.
69
Insulin hat hinsichtlich des
kardiovaskulären Risikos keine schädlichen
Effekte – eine
frühe Insulintherapie bringt
aber auch keinen Nutzen in
Form von Mortalitätssenkung.
70
Die normnahe
Blutzuckereinstellung ist
Bestandteil der
initialen Basistherapie.
Der Behandlungserfolg mit
Lipidsenkern,
Antihypertensiva und Thrombozyten-Funktionshemmern ist
bei herzkranken Diabetikern
generell besser
als bei NichtDiabetikern.
Diabetes mellitus und Herzerkrankungen
In der Behandlung des Diabetikers mit Koronarproblem kommt es
auf ein stadiengerechtes Management der Risikofaktoren an. Dies
beginnt in der Primärprävention (mit Gefäßbefall) und reicht bis zur
Tertiärprävention (Erhaltung der Gefäßoffenheit) nach Revaskularisation. Die normnahe Blutzuckereinstellung ist Bestandteil der initialen
Basistherapie. Beim akuten Infarktpatienten gehört die Optimierung
der myokardialen Substratfluss-Steuerung durch strenge Normoglykämie zur Intensivbehandlung. Durch hinreichende Überwachung muss
gewährleistet sein, dass Hypoglykämien vermieden werden. In der
Intensivbehandlung ist eine messwertgesteuerte parenterale Insulintherapie aus logistischen Gründen zu bevorzugen.
In der Dauerbehandlung müssen die Betroffenen auch ihren Lebensstil
modifizieren (mehr Bewegung, gesündere und ausgewogene Ernährung,
Nikotinverzicht) – ergänzend kommt die pharmakologische Korrektur der
Risikofaktoren in einem integrierten Therapiekonzept dazu. Der Behandlungserfolg mit Lipidsenkern, Antihypertensiva und Thrombozytenfunktionshemmern ist bei herzkranken Diabetikern generell besser als bei
Nichtdiabetikern. Zum präventiven Einsatz von Acetylsalicylsäure (ASS)
raten die AHA (American Heart Association) und die ADA (American Diabetes Association) erst ab einer jährlichen Ereignisrate von 1 bis 2 Prozent.
Die antithrombotische Therapie nach einem vaskulären Erstereignis bzw.
während des Ereignisses ist obligat. Hier stehen inzwischen wirkstärkere
Medikamente mit geringerem Blutungsrisiko (ADP-Rezeptorantagonisten)
und höherer pharmakologischer Wirkung zur Verfügung.
Generell ist bei Patienten mit Diabetes die Indikation zu einem früheren Einsatz von Medikamenten mit organschützenden Eigenschaften
gegeben. Die kardiovaskuläre Prognose des Diabetikers gleicht der
des Nicht-Diabetikers nach durchlebtem Herzinfarkt. Die optimale
Behandlung dieser Patienten kann nicht durch ein Therapieprinzip
allein erreicht werden. Die blutzuckersenkende Therapie bleibt aber
unverzichtbarer Baustein.
Versorgungsoptimierung als Auftrag
Wichtig ist,
dass Patienten
von Diabetologen und
Kardiologen
gemeinsam
behandelt werden.
Wichtig ist, dass Patienten von Diabetologen und Kardiologen gemeinsam behandelt werden, das empfehlen die Fachgesellschaften
(ESC/EASD „Guidelines on prediabetes, diabetes and cardiovascular
diseases“) seit 2007. Sechs Jahre später wird diese Forderung nach
interdisziplinärer Versorgung erneut bekräftigt, die gemeinsame Leitlinie wurde kürzlich in modifizierter Form vorgestellt. Dabei steht der
Patientenbezug von der Diagnostik bis zur Therapie im Vordergrund.
Erstmals werden auch Erkenntnisdefizite angesprochen. Noch immer
Diabetes mellitus und Herzerkrankungen
werden Patienten zu spät diagnostiziert und behandelt. Selbst bei Vorliegen eines Stoffwechsel- und/oder Herzproblems fehlt die Konsultation des entsprechenden Experten. Die Umsetzung scheitert vor allem
an strukturellen Defiziten: Allein der Symptomatik folgend werden die
Patienten unterschiedlichen Spezialisten vorgestellt. Diese behandeln
das jeweils erscheinende Krankheitsbild. Die Abfolge der Ereignisse
im Einzelfall ist häufig unbekannt. Das erforderliche Diagnostik- und
Therapiespektrum kann oft nicht vorgehalten werden. Die gegenseitige Vernetzung der etablierten strukturierten Behandlungsprogramme
(DMP Diabetes-KHK) könnte zur Lösung des Versorgungsproblems
beitragen. Die Verbesserung der Versorgungssituation gefäßkranker
Diabetiker bleibt eine interdisziplinäre Herausforderung, dafür setzt
sich auch die Stiftung „Der herzkranke Diabetiker“ ein. Sie fördert die
Vernetzung und den Dialog zwischen den Fachdisziplinen.
Fazit
▸ Für die eingeschränkte Prognose bei Patienten mit Diabetes sind
Herz- und Gefäßkomplikationen verantwortlich. Drei Viertel aller
Patienten sterben letztlich an Herzinfarkt oder Schlaganfall.
▸ Diabetes ist von Beginn an Stoffwechsel- und Gefäßerkrankung
zugleich. Bei Diagnosestellung des Diabetes mellitus Typ 2 sind
oft makrovaskuläre Veränderungen vorhanden.
▸ Beim Typ-1-Diabetes entwickelt sich im Laufe der Erkrankungsdauer eine dem Typ-2-Diabetes vergleichbare Gefäßpathologie
mit ähnlichen Komplikationsmustern.
▸ Risikofaktoren wie Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen und
Metabolisches Syndrom sind eine ungünstige Kombination. Sie
verschlechtern die Prognose und schädigen Herz und Gefäße zusätzlich.
▸ Typ-2-Diabetiker entwickeln häufig eine Herzinsuffizienz, die sich
ungünstig auf den Krankheitsverlauf auswirkt und rechtzeitig diagnostiziert werden muss. Auf die erniedrigte Nierenfunktion ist
zu achten.
▸ Obstruktive Atemstörungen und Depression erhöhen das kardiovaskuläre Risiko. Beide Erkrankungen müssen berücksichtigt und
angemessen therapiert werden.
▸ Vorhofflimmern als Risikoindikator für den Schlaganfall darf nicht
unterschätzt werden. Bei Typ-2-Diabetes, Metabolischem Syndrom und Schlafapnoe besteht eine höhere Disposition.
▸ Für den interventionellen Koronareingriff (Stent oder Bypass) gilt
keine starre Therapieempfehlung. Nutzen und Risiken sind abzu-
71
Die Stiftung
„Der herzkranke Diabetiker“
setzt sich ein
für eine Verbesserung der
Versorgung
gefäßkranker
Diabetiker.
72
Behandlungsziele müssen
individuell
zusammen mit
dem Patienten
definiert werden, sie stehen
in Abhängigkeit
zu Alter und
Komorbiditätsprofil des Betroffenen.
Diabetes mellitus und Herzerkrankungen
▸
▸
▸
▸
▸
wägen, der Patient sollte in die Entscheidung einbezogen werden. Zur Einschätzung dient der SYNTAX-Score.
Beim akuten Koronarsyndrom besteht unmittelbar die Notwendigkeit zur schnellstmöglichen Revaskularisierung mittels Stent.
Eine frühzeitige Abschätzung der Organgefährdung bei Diabetikern ist erforderlich. Die Therapie des herzkranken Diabetikers sollte unter Stoffwechsel- und Gefäßmedizinern abgestimmt werden.
Die Blutzuckereinstellung ist für die kardiovaskuläre Prognose von
Bedeutung. Sie ist neben der Behandlung aller anderen Risikofaktoren unverzichtbarer Bestandteil der Therapie.
Behandlungsziele müssen individuell zusammen mit dem Patienten definiert werden, sie stehen in Abhängigkeit zu Alter und Komorbiditätsprofil des Betroffenen.
Die Versorgung von herzkranken Diabetikern ist eine Herausforderung. Fachdisziplinen sollten eng zusammenarbeiten und sich
stärker vernetzen.
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Diethelm Tschöpe, FESC
Direktor des Diabeteszentrums am Herz- und
Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen,
Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum
Vorsitzender der Stiftung DHD (Der herzkranke Diabetiker)
in der Deutschen Diabetes-Stiftung
Georgstraße 11
32545 Bad Oeynhausen
Tel.: 05731-972292
Fax: 05731-971967
E-Mail: [email protected]
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ Das kardiovaskuläre Risiko ist für Diabetiker 2- bis 4fach erhöht, bei Frauen bis 6fach;
drei Viertel aller Diabetiker sterben an akuten Gefäßverschlüssen, zumeist am Myokardinfarkt, gefolgt von Schlaganfall.
▸ Eine Herzinsuffizienz tritt bei etwa 40 Prozent aller Typ-2-Diabetiker auf; im Vergleich zu
Nichtdiabetikern ist das Risiko 2- bis 6fach erhöht.
▸ Die Prognose herzinsuffizienter Patienten mit Diabetes ist äußerst ungünstig. Bei über
65-Jährigen konnten Mortalitätsraten von 80 % nach drei Jahren beobachtet werden.
Schlaganfall bei Diabetes
73
Schlaganfall bei Diabetes
Curt Diehm1
1
SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach, Abteilung Innere Medizin/
Gefäßmedizin, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Heidelberg
Ein Schlaganfall ist die dritthäufigste Todesursache in Deutschland.
Unter den Herz- und Gefäßerkrankungen tritt der Schlaganfall aber
zunehmend ganz weit in den Vordergrund. In einer bevölkerungsbasierten Versorgungsstudie im englischen Oxford war der Schlaganfall bereits die Nummer 1 der akuten Herz-Kreislauf-Komplikationen [1]. Grundsätzlich ist der Schlaganfall keine Krankheit, die nur
die Alten betrifft. Jeder zweite Betroffene ist im erwerbsfähigen
Alter, schätzungsweise 5 Prozent von ihnen sind sogar jünger als
40 Jahre. Dennoch sind es die Alten, die es hauptsächlich treffen wird. Die Zahl der Schlaganfälle nimmt mit dem Alter linear
zu.
Das aktuelle landesweite Register von Schlaganfällen und den Vorausberechnungen der Bevölkerungszahlen bis 2050 vom Statistischen
Landesamt Hessen berechnete auf der Basis des Jahres 2005, wie
sich die Bevölkerung bis 2050 entwickeln wird. Danach könnte die
Zahl der Schlaganfälle bei Menschen ab 84 Jahren um mehr als 260
Prozent steigen. Dabei spielen Risikofaktoren wie Diabetes mellitus
und Bluthochdruck eine zentrale Rolle.
Unter den Herzund Gefäßerkrankungen
tritt der Schlaganfall zunehmend in den
Vordergrund.
Herzinfarkt, Schlaganfall:
vorzeitige Gefäßschädigungen
Diabetes nimmt weltweit zu. Nach Angaben von HARVARD-Forschern sind weltweit mehr als 360 Millionen an Diabetes erkrankt.
Rund 80 Prozent aller Typ-2-Diabetiker sterben an den Folgen einer
Herz-Gefäß-Erkrankung. Neben dem Herzinfarkt ist auch der Schlaganfall eine bedrohliche und häufige Form der vorzeitigen Gefäßschädigung. Die Hochrechnungen der Frankfurter Wissenschaftler
gleichen denen aus dem Ausland: Eine 2003 publizierte US-Studie
hatte eine Zunahme der Todesfälle durch Schlaganfall um 98 Prozent (von 2002 bis 2032) berechnet. Schwedische Epidemiologen
gehen von einem Anstieg der Schlaganfallrate um 59 Prozent bis
zum Jahre 2050 aus [2].
Rund 80 Prozent der Typ2-Diabetiker
sterben an den
Folgen einer
Herz-GefäßErkrankung.
74
Schlaganfall bei Diabetes
Wie kommt es zu einem Schlaganfall?
Statt Schlaganfall: Heute
spricht man
präziser von
einem „Hirninfarkt“ oder
von einer
„Hirnblutung“.
Unter einem Schlaganfall versteht man einen unvermittelt (schlagartig)
einsetzenden Ausfall bestimmter Funktionen des Gehirns. Verantwortlich dafür ist in den meisten Fällen eine Gehirndurchblutungsstörung.
Der Schlaganfall ist keine einheitliche Erkrankung; der Oberbegriff
„Schlaganfall“, auch Apoplex oder Hirninsult genannt, wird vielmehr
für eine Vielzahl unterschiedlicher Erkrankungen mit verschiedenen
Ursachen verwendet, die somit auch unterschiedliche Therapien erfordern. Der Begriff wurde geprägt, als es noch nicht möglich war, die
verschiedenen Formen und Ursachen dieser Erkrankung so zuverlässig
festzustellen, wie es heute der Fall ist – aufgrund der modernen Medizintechnik, insbesondere der Fortschritte bei der Bildgebung. Je nach
Ursache sprechen Ärzte daher heute z. B. präziser vom Hirninfarkt,
wenn der Schlaganfall durch eine Mangeldurchblutung des Gehirns
hervorgerufen wurde (z. B. durch eine Verengung der Halsschlagader),
oder von einer Hirnblutung, wenn der Schlaganfall durch den Austritt
von Blut in das Hirngewebe verursacht wurde – zum Beispiel durch den
Riss eines Hirngefäßes im Rahmen eines krisenhaften hohen Blutdrucks.
Welche typischen Symptome treten auf?
Ein Schlaganfall kann sich durch Lähmungserscheinungen und/oder
Taubheitsgefühl äußern (z. B. in einer Körperseite). Auch plötzliche
Sehstörungen sind typisch (z. B. plötzliches Auftreten von Doppelbildern, Gesichtsfeldausfälle oder ein kompletter Sehverlust auf einem
Auge). Weitere typische Symptome sind plötzliche Sprachstörungen
oder Verständnisschwierigkeiten.
Risikofaktoren
Prävention: Ziel
ist es, Durchblutungsstörungen
des Gehirns zu
vermeiden bei
Menschen ohne
Symptome.
Der Schlaganfall kommt meist nicht wie ein Blitz aus heiterem Himmel.
Oft liegen vor dem Ereignis klassische Risikofaktoren vor. Das Ziel der
primären Prävention ist die Vermeidung von Durchblutungsstörungen
des Gehirns bei Menschen, die bislang noch keinerlei Symptome hatten.
Das Ziel einer sekundären Prävention ist die Vermeidung einer erneuten Hirndurchblutungsstörung bei bereits abgelaufenem Schlaganfall.
Für den Schlaganfall gibt es nichtbeeinflussbare und beeinflussbare
Risikofaktoren. Zu ersteren gehören Alter, Geschlecht und erbliche
Voraussetzungen.
Zu den klassischen beeinflussbaren Risikofaktoren gehören vor allem:
Bluthochdruck (wichtig: Dauer des Bluthochdrucks), Rauchen, zu viel
Schlaganfall bei Diabetes
75
Alkohol, Fettstoffwechselstörungen (Quotient Gesamtcholesterin/
HDL-Cholesterin), Herzrhythmusstörungen (vor allem Vorhofflimmern), Einnahme von Antikonzeptiva, Übergewicht, Nierenkrankheit, Herz-Kreislauf-Krankheiten in der Vorgeschichte (insbesondere
periphere arterielle Verschlusskrankheit), Hyperhomozysteinämie,
Bewegungsmangel und vor allem die Zuckerkrankheit (vor allem die
Dauer der bestehenden Zuckerkrankheit und interessanterweise bei
Patienten unter 65 Jahren) [3]. Gemeinsamer Nenner der meisten
Risikofaktoren und die Ursache für die meisten Schlaganfälle ist die
Atherosklerose (Einlagerung von Cholesterin, Blutzellen, Bindegewebe und Kalksalzen). Da meist auch eine Gerinnselbildung die Gefäßlichtung endgültig verlegt (Thrombose), spricht man heute auch
von einer Atherothrombose.
Die Atherosklerose: gemeinsamer Nenner
der meisten
Risikofaktoren
und die Ursache
für die meisten
Schlaganfälle!
Zwei- bis vierfach erhöhtes Schlaganfallrisiko bei
Diabetikern
Das Risiko für zerebrovaskuläre Morbidität und Mortalität ist bei Diabetes erhöht. Mindestens 20 Prozent aller Schlaganfallpatienten in
Deutschland sind zuckerkrank. Generell ist bei Diabetes das Risiko für
eine Apoplexie zwei- bis viermal erhöht, wobei das Risiko für ischämische Insulte stärker erhöht ist als für zerebrale Blutungen. Insbesondere das Risiko für lakunäre Infarkte ist erhöht. Die Ursache dieser
lakunären Hirninfarkte ist eine Mikroangiopathie; diese Infarkte liegen
meist subkortikal, d. h. überwiegend in tiefer gelegenen Strukturen
(Basalganglien, Thalamus, Marklager, Hirnstamm). Kritisch muss man
anmerken, dass gerade aktuell die Bedeutung des Risikofaktors Diabetes für lakunäre Infarkte unterschiedlich diskutiert wird [4].
Kommen neben der Zuckerkrankheit weitere Risikofaktoren wie Nikotinabusus, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen hinzu, potenziert
sich die Gefahr: So haben Diabetiker mit ausgeprägtem Bluthochdruck
ein zehnfaches Schlaganfallrisiko.
Diabetes ist immer auch eine Erkrankung der Gefäße. Diabetiker haben
meist nicht nur hohen Blutzucker, sondern auch Bluthochdruck und
Fettstoffwechselstörungen. Das Risiko von Herzinfarkt und Schlaganfall ist hoch. Drei von vier Diabetiker sterben an Herz-Kreislauf-Leiden
wie Herzinfarkt und Schlaganfall.
Der Diabetes ist ein unabhängiger Risikofaktor für den Schlaganfall:
Diabetiker leiden häufig auch unter Übergewicht. Der Diabetes erhöht
aber nicht nur auf dem Umweg über andere Diabetesfolgen wie Bluthochdruck und Arteriosklerose das Schlaganfallrisiko, sondern scheint
auch unabhängig davon ein eigenständiger Risikofaktor zu sein.
Mindestens
20 Prozent aller
Schlaganfallpatienten in
Deutschland
sind zuckerkrank.
Diabetiker mit
ausgeprägtem
Bluthochdruck
haben zehnfaches Schlaganfallrisiko.
76
Auch Typ-1-Diabetiker haben
offenbar ein erhöhtes Schlaganfallrisiko.
Schlaganfall bei Diabetes
Bei Diabetikern entwickelt sich die Arteriosklerose bekanntermaßen
früher und ausgeprägter als bei Stoffwechselgesunden. Diabetiker haben nicht nur häufiger Schlaganfälle und Herzinfarkte sowie
eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK), sondern sie
haben auch eine deutlich schlechtere Prognose als vergleichbar Erkrankte.
Risiko bei Typ-1-Diabetes
Auch Typ-1-Diabetiker haben offenbar ein erhöhtes Schlaganfallrisiko,
wie zwei prospektive Kohortenstudien in Dänemark und in England
gezeigt haben. Bei 7 Prozent der Typ-1-Diabetiker waren Schlaganfälle
die Todesursache. In Deutschland gibt es rund 250.000 Menschen mit
Typ-1-Diabetes. Diese Erkrankung wurde früher als „jugendlicher Diabetes“ bezeichnet. Heute wissen wir, dass ein Diabetes-Typ in jedem
Lebensalter – auch noch mit 88 Jahren – auftreten kann.
Die Zuckerkrankheit begünstigt alle Schlaganfalltypen
Bereits die
gestörte Glukosetoleranz
verdoppelt das
Risiko für die
Entstehung
eines Hirninfarktes.
Bei nicht weniger als 20 bis 50 Prozent aller Schlaganfälle infolge
von Durchblutungsstörungen liegen „zerebrale Mikroangiopathien“
zugrunde, die sich typischerweise durch multiple umgewandelte
Totalinfarkte manifestieren: die „Lakunen“. Diese zerebralen Mikroangiopathien sind degenerativ bedingt, also Folge eines Bluthochdrucks, einer Zuckerkrankheit und einer früher zu wenig beachteten
Stoffwechselerkrankung – der „Hyperhomozysteinämie“. Nur selten
sind diese zerebralen Mikroangiopathien bedingt durch eine genetische Störung.
Die meisten großen Studien zeigen zumindest eine Verdoppelung des
Schlaganfallrisikos bei Patienten mit einer Zuckerkrankheit. Nicht nur
die manifeste Zuckerkrankheit ist ein wichtiger Risikofaktor, bereits die
gestörte Glukosetoleranz verdoppelt das Risiko für die Entstehung eines Hirninfarktes; dies hat bereits die Framingham-Studie in den USA
gezeigt. Das Ausmaß der gestörten Glukosetoleranz korreliert direkt
mit der Höhe des Schlaganfallrisikos [5].
In der amerikanischen Nurses Health Study war bei Frauen mit einem Diabetes mellitus die Schlaganfallhäufigkeit in einem Beobachtungszeitraum von 8 Jahren vierfach höher als bei Frauen ohne Diabetes.
Zerebrovaskuläre Ereignisse sind vor allem bei Patienten mit Typ-2-Diabetes häufig. Inzidenz und Schweregrad zerebrovaskulärer Ereignisse
sind bei Typ-2-Diabetikern höher als bei Typ-1-Diabetikern; wahrschein-
Schlaganfall bei Diabetes
lich, weil multiple kardiovaskuläre Risikofaktoren vorhanden sind wie
Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörung und Übergewicht.
Frauen mit diabetischer Stoffwechsellage haben gegenüber Männern
ein höheres Schlaganfallrisiko.
Eine ganz aktuelle Untersuchung/Metaanalyse aus England zeigt in 5
prospektiv randomisierten Untersuchungen (33.040 Patienten), dass
eine intensive Blutzuckereinstellung gegenüber einer „Standard-CareEinstellung“ die Schlaganfallrate nicht signifikant beeinflusste (Odds
Ratio 0,93, 95 % Konfidenzintervall 0,81 – 1,06) [6].
Die intensivierte Zuckereinstellung senkte dagegen die nichttödlichen
Herzinfarkte um 17 Prozent und jegliche koronare Ereignisse um 15 Prozent. Eine mögliche Erklärung für diese Befunde ist die Tatsache, dass
bei den aggressiv eingestellten Patientengruppen Hypoglykämien/Unterzuckerungen doppelt so häufig auftraten wie in der Vergleichsgruppe.
Vor allem Ältere haben ein großes Risiko!
Besonders ältere Diabetiker haben ein 3- bis 5fach erhöhtes Schlaganfallrisiko. Dieses hohe Risiko älterer zuckerkranker Patienten beruht
vielfach auf der Assoziation mit Bluthochdruck sowie mit Fettstoffwechselstörungen im Rahmen eines Metabolischen Syndroms – ein
Symptomenkomplex mit
▸ Bauchfettsucht,
▸ gestörtem Kohlenhydratstoffwechsel (hier Insulinresistenz oder
pathologischer oraler Glukosetoleranztest oder manifester Diabetes mellitus),
▸ erhöhten Triglyzeriden und
▸ Bluthochdruck.
Wegen der Bedeutung als Risikofaktor für eine hohe Sterblichkeit
wurde dieser Symptomenkomplex auch als deadly quartet/tödliches
Quartett bezeichnet.
Auch Adipositas erhöht Schlaganfallrisiko
Eine aktuelle finnische Megastudie mit 50.000 Männern und Frauen
ergab, dass ein hoher Body-Mass-Index (BMI) das zerebrovaskuläre Risiko erhöht. Ärzte der Universität Helsinki haben zeigen können, dass
ein BMI zwischen 25 und 30 das Gesamtrisiko für hämorrhagische
und ischämische Schlaganfälle um das 1,2fache und bei Adipositas
(BMI größer als 30) sogar um das 1,6fache erhöht. Die abdominelle
Adipositas korrelierte aber nur bei Männern mit dem Schlaganfallrisiko, nicht aber bei Frauen [7].
77
Ganz aktuell:
Eine intensive
Blutzuckereinstellung
beeinflusst die
Schlaganfallrate nicht signifikant.
78
Schlaganfall bei Diabetes
Bereits Prädiabetes/Frühdiabetes erhöht
Schlaganfallrisiko
Prädiabetiker
haben tendenzmässig dasselbe
kardiovaskuläre
Risikofaktorenprofil wie Typ2-Diabetiker.
Ärzte sollten
Prädiabetiker
mit Nachdruck
auf ihr erhöhtes
Schlaganfallrisiko hinweisen.
„Prädiabetes“, definiert als gestörte Glukosetoleranz oder als eine
Kombination aus abnormer Nüchternglukose von 100 bis 125 mg/
dl (5,6 bis 6,9 mmol/l), ist bereits mit einem höheren Schlaganfallrisiko assoziiert, wie ein aktueller Review bzw. eine Metaanalyse
ergab [8]. Bei BZ-Nüchternwerten zwischen 100 und 112 mg/dl (5,6
bis 6,2 mmol/l) lag allerdings kein erhöhtes Risiko vor. Bei BZ-Nüchternwerten zwischen 110 und 125 mg/dl (6,1 und 6,9 mmol/l) war
das adjustierte Relativrisiko ca. 21 Prozent gegenüber Probanden
ohne Prädiabetes erhöht. Ein Schwellenwert war nicht erkennbar.
Wenn Frühdiabetes/Prädiabetes als Störung der Glukosetoleranz
und erhöhter BZ-Nüchternwert definiert wurde, war das adjustierte
Schlaganfallrisiko um 26 Prozent erhöht. Das zeigt, dass Prädiabetiker
tendenzmäßig dasselbe kardiovaskuläre Risikofaktorenprofil haben
wie Typ-2-Diabetiker.
Die Autoren betonen als klinisches Fazit der Studie, dass Ärzte Prädiabetiker mit Nachdruck auf ihr erhöhtes Schlaganfallrisiko hinweisen
sollten, um sie zu einer Änderung ihres riskanten Lebensstils zu bewegen. Oft sind Prädiabetiker nämlich übergewichtig, und oftmals
haben sie einen erhöhten Blutdruck sowie zusätzlich eine Fettstoffwechselstörung.
Schon bei Diabetes-Diagnose: hohe Schlaganfallgefahr!
Neue Studien zeigen, dass das Schlaganfallrisiko nicht erst mit zunehmender Diabetesdauer steigt: Es ist bereits bei der Diagnosestellung
stark erhöht. Das wurde in einer kanadischen Studie eindrucksvoll gezeigt [9]. Zur Auswertung kamen die Daten von 12.272 Diabetikern,
denen erstmals ein orales Antidiabetikum verordnet worden war. Im
Verlauf von 5 Jahren mussten etwa 9 Prozent dieser Patienten wegen
eines Schlaganfalls in eine Klinik aufgenommen werden. Die Schlaganfallrate der Diabetiker war dabei mit 642 pro 100.000 mehr als doppelt
so hoch wie in der Normalbevölkerung (313 pro 100.000). Bereits in
den ersten 5 Jahren hatten die Patienten dabei ein Schlaganfallrisiko,
das einem 10 Jahre älteren Menschen aus der Normalbevölkerung
entspricht. Am stärksten betroffen waren die jüngeren Typ-2-Diabetiker. In der Altersgruppe zwischen 30 und 44 Jahren lag die Schlaganfallhäufigkeit um das 5,6fache höher als bei gleichaltrigen Nichtdiabetikern. Bei Personen über 75 Jahre war die Schlaganfallhäufigkeit
immer noch um das 1,8fache erhöht. Neue Zahlen aus Deutschland
Schlaganfall bei Diabetes
zeigen ein erschreckend hohes Risiko bei jungen Diabetikern. Bei 35bis 54-jährigen Typ-2-Diabetikern ist das Schlaganfallrisiko 4,7fach und
bei Frauen sogar 8,2fach erhöht [10]. Schlechte Blutzuckereinstellung
sowie erhöhter Blutdruck potenzieren das Risiko: Besonders riskant ist
die Kombination von HbA1c-Werten über 8 Prozent und systolischen
Blutdruckwerten über 150 mmHg und mehr. Diese Diabetiker haben
ein fast 13fach erhöhtes Schlaganfallrisiko.
79
Neue Zahlen
aus Deutschland zeigen ein
erschreckend
hohes Risiko
bei jungen Diabetikern.
Schlaganfallrisiko steigt mit Diabetesdauer
Zur Quantifizierung des Schlaganfallrisikos mit zunehmender Dauer
der Zuckerkrankheit untersuchte Mitchell Elkind die Daten von 3.300
Probanden der Northern Manhattan Studie (NOMAS) über einen Zeitraum von neun Jahren. Die Daten, die in STROKE publiziert wurden,
ergaben, dass das Risiko für Patienten, deren Diabetes seit 5 Jahren
bekannt ist, um 70 Prozent steigt. Bei einer Diabetesdauer von 5 bis
10 Jahren ist das Schlaganfallrisiko um 80 Prozent erhöht [11]. Über
10 Jahre Diabetes war mit einer Verdreifachung des Schlaganfallrisikos vergesellschaftet. Wenn man die Daten hochrechnet, ergibt sich
ein jährlicher Risikoanstieg für einen Schlaganfall von etwa 3 Prozent.
Riskant ist die
Kombination
von HbA1cWerten über
8 Prozent und
systolischen
Blutdruckwerten über
150 mmHg.
Diabetes: Hauptrisikofaktor für tödlichen Schlaganfall!
Nach den Ergebnissen einer großen prospektiven finnischen Studie
(Nord Karelien und Kuopio) an 8.077 Männern und 8.572 Frauen wurde
die Forderung aufgestellt, die Reihenfolge der Hauptrisikofaktoren für
einen Schlaganfall neu zu ordnen: Die Zuckerkrankheit erwies sich in
der Studie als stärkster Risikofaktor eines tödlich verlaufenden Schlaganfalls. Dies galt für Frauen noch wesentlich stärker als für Männer. In
der Untersuchung nahm bei beiden Geschlechtern der medikamentös behandelte Bluthochdruck nur Platz zwei ein. Allgemein war das
Schlaganfallrisiko bei Männern doppelt so hoch wie bei Frauen. In der
Gothenburg-Prospective-Cohort-Studie hatten Diabetiker 6- bis 13fach
erhöhte Schlaganfallraten im Vergleich zu Nichtdiabetikern.
Diabetes verschlechtert die Prognose
Die Prognose bei einem akuten Schlaganfall bei Diabetikern ist eindeutig schlechter als bei Nichtdiabetikern. Es besteht eine fast lineare
Beziehung zwischen der Erhöhung des Blutzuckerspiegels bei akutem
Schlaganfall und der Prognose. Schlaganfallpatienten mit Diabetes oder
erhöhtem Blutzucker während der Akutphase eines Schlaganfalls wei-
Es ergibt sich
ein jährlicher
Risikoanstieg
für Schlaganfall
von 3 Prozent.
80
Schlaganfall bei Diabetes
sen eine höhere Mortalität, ein schlechteres neurologisches Outcome
und höhergradige Behinderungen auf als Patienten ohne gestörten
Zuckerstoffwechsel [12]. Bei Diabetes mellitus verdreifacht sich das
Risiko der Entwicklung einer schlaganfallassoziierten Demenz [13].
Ausblick ... und was wir noch nicht ganz genau wissen
Es besteht
eine fast lineare Beziehung
zwischen der
Erhöhung des
Blutzuckerspiegels bei akutem
Schlaganfall
und der Prognose.
Diabetes ist anerkanntermaßen ein ganz wichtiger Risikofaktor für den
Schlaganfall. Interventionsstudien sind allerdings rar. Die konsequente
Therapie der Zuckerstoffwechselstörung (bessere Blutzuckereinstellung) führt zu einer deutlichen Senkung mikrovaskulärer Komplikationen in Niere, Netzhaut, peripheren Nerven. Der günstige Effekt auf
die Schlaganfallentstehung muss dagegen noch nachgewiesen werden. Es ist jedoch bewiesen, dass die gute Blutdruckeinstellung bei
Diabetikern zur Vorbeugung von Gefäßschäden in den großen und
kleinen Hirngefäßen extrem wichtig ist (UKPDS-Studie). Zunehmend
wird die Hyperhomozysteinämie als bedeutender Risikoindikator für
die Schlaganfallentstehung bei Diabetikern in Verbindung gebracht,
vor allem wenn zusätzlich eine eingeschränkte Nierenfunktion vorliegt.
Die therapeutischen Konsequenzen: Fazit für die Praxis
Es gibt in der großen britischen Studie UKPDS (UK-Prospective-Diabetes-Study) klare Hinweise dafür, dass eine Reduktion des HbA1c-Wertes
(Blutzuckererinnerungswert) das Schlaganfallrisiko im gleichen Maße
wie eine suffiziente Blutdruckeinstellung senkt. Durch eine gute Blutdruckeinstellung kann also das Schlaganfallrisiko bei Diabetikern gesenkt werden. Studien im Rahmen der Primär- und Sekundärprävention bei Patienten mit Diabetes und Bluthochdruck zeigen, dass eine
optimale Behandlung des Hochdrucks bei Diabetikern noch wichtiger
ist als bei Nichtdiabetikern. Interessanterweise sind sehr wahrscheinlich ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten bei Diabetikern wirksamer
als bei Nichtdiabetikern.
In der HOT-Studie führte die Reduktion des diastolischen Blutdrucks
um 10 mmHg bei Diabetikern zu einer Halbierung der kardiovaskulären Ereignisrate im Vergleich zur Kontrollgruppe.
In der HOPE-Studie führte die Einnahme des ACE-Hemmers Ramipril
zu einer 40-prozentigen relativen Risikoreduktion für kardiovaskuläre
Todesfälle. Das Blutdruckziel bei Diabetikern lautet: < 120/80 mmHg!
Patienten mit Typ-2-Diabetes haben Vorteile, wenn sie den Insulinsensitizer Pioglitazon statt einer anderen Diabetestherapie oder Placebo
erhalten. Sie haben ein signifikant geringeres Risiko (- 16 Prozent) zu
Schlaganfall bei Diabetes
81
sterben, einen Myokardinfarkt oder einen Schlaganfall zu erleiden.
Die Rate der Reinsulte war nahezu halbiert. Dies hat eine große Metaanalyse bestätigt [14].
Therapie mit Blutfettsenkern scheint bedeutend
Darüber hinaus scheint bei Diabetikern die Behandlung mit Blutfettsenkern wie Statinen (LDL-Zielwert: 70 mg/dl) und Thrombozytenfunktionshemmern von großer Bedeutung zu sein. Das findet seinen
Niederschlag in aktuellen weltweit akzeptierten Leitlinien.
Durch die obigen Maßnahmen kann das Schlaganfallrisiko drastisch
reduziert werden. Man schätzt, dass in Deutschland durch konsequente Primär- und Sekundärprävention etwa die Hälfte aller Schlaganfälle
verhindert werden könnte.
Eine frühe konsequente Prävention von Schlaganfall ist insbesondere
bei Diabetikern besonders wichtig. Das gilt in vollem Umfang auch für
die Sekundärprävention, wie die EXPRESS-Studie in Großbritannien bei
Patienten mit transienten ischämischen Attacken (TIA) gezeigt hat. Es
zeigte sich, dass eine konsequente Sekundärprävention mit Thrombozytenfunktionshemmern, Statinen und Blutdrucksenkung die Rate der
Reinsulte und erneuten TIAs signifikant senken kann [15].
Wichtige Websites
▸ Deutsche Gefäßliga e. V.: www.deutsche-gefaessliga.de
▸ Stiftung Deutsche Schlaganfallhilfe: www.schlaganfall-hilfe.de
▸ Deutsche Gesellschaft Neurologie: www.dgn.org
▸ The Brain Attack Coalition Page: www.stroke-site.org
▸ The American Heart Association Website: www.americanheart.org
▸ The National Stroke Association Homepage: www.stroke.org
▸ The Website of the European Stroke Initiative: www.EUSI-stroke.com
▸ www.schlaganfall.de
▸ www.schlaganfallpatienten.de
▸ www.schlaganfallinfo.de
▸ www.schlaganfall-erkennen.de
Literatur
1. Oxford Vascular Study von PM Rothwell, LANCET 2005
2. www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=suche&id=60665
3. Sue Hughes, published online April 25 in STROKE
4. Hankey GJ et al., J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2013;84 (3)281 – 287
Schätzung:
Etwa die Hälfte
aller Schlaganfälle könnte
in Deutschland
verhindert
werden.
82
Schlaganfall bei Diabetes
5. Burchfiel 1994
6. Kausik et al., LANCET 373, 1765-1771,2009)
7. Arch Intern Med 167, 2007, 1420
8. Lee M. et al., Effect of pre-diabetes on future risk of stroke: Metaanalysis. BMJ 2012
Jun7; e3564
9. Stroke 38, 2007, 1739
10. Diabetologe 5, 2009, 611
11. Elkind M et al., STROKE; 101161/STROKEAHA, 111.641381
12. Longstreth WI et al., 2002, Vermaer SE et al, 2002
13. Luchsinger et al., 2001
14. Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events : JAMA 298, 2007, 1180
15. Lancet 370, 2007, 1432
Prof. Dr. med. Curt Diehm
SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach
Abteilung Innere Medizin/Gefäßmedizin
Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Heidelberg
Guttmannstraße 1
76307 Karlsbad
E-Mail: [email protected]
www.curt-diehm.de
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ Mindestens 20 Prozent aller Schlaganfallpatienten in Deutschland sind zuckerkrank.
▸ 80 Prozent der Typ-2-Diabetiker sterben an den Folgen einer Herz-Gefäß-Erkrankung.
▸ Ganz aktuell: Eine intensive Blutzuckereinstellung beeinflusst die Schlaganfallrate nicht
signifikant im Vergleich zu einer „Standard-Care-Einstellung“.
▸ Man schätzt, dass in Deutschland durch konsequente Primär- und Sekundärprävention
etwa die Hälfte aller Schlaganfälle verhindert werden könnte.
Diabetisches Fuß-Syndrom
83
Diabetisches Fuß-Syndrom
Holger Lawall 1
1
Abteilung Angiologie/Diabetologie, Gefäßzentrum, Asklepios Westklinikum
Hamburg
Was ist neu ?
Rückgang der Zahl von Majoramputationen in Deutschland
trotz steigender Inzidenz des DFS: Bezüglich des diabetischen
Fußulkus liegt die Prävalenz bei ca. 2 bis 10 Prozent der diabetischen
Gesamtbevölkerung. Die jährliche Inzidenz liegt bei 2 bis 6 Prozent
aller Diabetiker. Trotz sinkender Majoramputationszahlen ist das Risiko
einer hohen Amputation für Diabetiker um das ca. 20fache erhöht.
Neuropathie: 2 von 3 Diabetikern in westl. Industrieländern haben
eine Neuropathie und jeder vierte eine Polyneuropathie. Diabetiker mit
Neuropathie sind kränker, weisen häufig eine PAVK auf und haben
ein hohes Amputationsrisiko. Mittels des Semmes-Weinstein-Monofilaments kann eine wirksame Risikodetektion erfolgen.
Diagnostik der PAVK: Als nichtinvasive hämodynamische Funktionsuntersuchungen werden Knöchel- und Zehendruckmessungen (ABI
bzw. TBI), die Doppler-Pulskurvenanalyse, Duplexsonographie und die
transkutane Sauerstoffdruckmessung (tcPO2) empfohlen. Die Palpation
der Fußpulse ist alleine nicht aussagekräftig.
Revaskularisation bei ischämischem DFS: Multimorbide diabetische Patienten mit kritischer Extremitätenischämie sollen, sofern
möglich und bei geeigneter Expertise, zunächst endovaskulär revaskularisiert werden. Neue technische Entwicklungen (DES, DEB)
verbessern die Offenheitsraten weiter. Trotz etwas schlechterer Offenheitsrate nach endovaskulärem Eingriff ist die Beinerhaltungsrate
vergleichbar dem Ergebnis nach Bypassanlage. Diabetiker mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz haben dabei eine deutlich schlechtere
Prognose hinsichtlich technischem Erfolg, Offenheitsrate, Beinerhalt
und Überleben.
Wundbehandlung bei DFS: Unverändert wenig Evidenz für bestimmte Wundauflagen oder Methoden.
Charcot-Fuß: Wichtig ist die Unterscheidung in aktive und inaktive
Phase, wobei hier das klinische Bild und die Temperaturdifferenz von
Bedeutung sind.
Trotz sinkender
Majoramputationszahlen
ist das Risiko
einer hohen
Amputation für
Diabetiker um
das ca. 20fache
erhöht.
84
Diabetisches Fuß-Syndrom
Diabetisches
Fuß-Syndrom:
Der Begriff
umfasst Verletzungen am Fuß
bei Patienten
mit Diabetes
mellitus, unabhängig vom
Diabetestyp
und von der Art
der Verletzung.
Infektionen: Die Einteilung erfolgt nach den IDSA-Kriterien in leichte,
mittelschwere und schwere Infektionen und erfordert eine der klinischen
Situation angepasste antibiotische Therapie. Staph.-aureus-Infektionen
sind noch vorherrschend.
Das Diabetische Fuß-Syndrom (DFS) ist eine der Hauptkomplikationen
von Patienten mit Diabetes mellitus. Der Begriff umfasst Verletzungen
am Fuß bei Patienten mit Diabetes mellitus, unabhängig vom Diabetestyp
und von der Art der Verletzung. Die bedeutendsten Konsequenzen diabetischer Fußprobleme sind Ulzerationen und kleine (Minor-) und hohe
(Major-) Amputationen. In der Bundesrepublik haben schätzungsweise
250.000 Menschen mit Diabetes eine Fußläsion und etwa 1 Million Diabetiker haben ein erhöhtes Risiko, eine Fußverletzung zu erleiden. Die
Neuerkrankungsrate liegt jährlich unverändert bei 2,2 bis 5,9 Prozent.
Die Prävalenz nimmt mit steigendem Lebensalter zu, sie liegt bei den
über 50-jährigen Patienten zwischen 5 und 10 Prozent. Jeder vierte
Diabetiker erleidet im Laufe seines Lebens ein DFS!
Neue Erkenntnisse und Entwicklungen
Fußverletzungen bei Diabetikern sind ein
weltweites Problem besonders
für Menschen
mit niedrigem
Sozialstatus.
Risikofaktoren des DFS und Inzidenz von Amputationen
Fußläsionen bei Diabetikern sind ein weltweites Problem besonders
für Menschen mit niedrigem Sozialstatus. In einer populationsbasierten Kohortenstudie aus UK entwickelten 670 Diabetiker von 15.983
Diabetikern ein neues Fußulkus im Verlauf von 3 Jahren. Niedriger Sozialstatus ging mit einem 1,7fach erhöhten Risiko für ein DFS einher
(OR 1,7; 95% KI 1,2 – 2,3) [1].
Eine aktuelle deutsche Langzeitbeobachtung bei 3.892 Typ-2-Diabetikern mit einem mittl. Lebensalter von 66 Jahren ergab im Follow-up
von 5 Jahren nach Erstdiagnose eines DFS im Zeitraum von 2000 bis
2004 eine erschreckend hohe Amputationsrate der unteren Extremitäten von 18,2 Prozent [2]. In der multivariaten Regressionsanalyse waren
höheres Lebensalter, männliches Geschlecht, höhere HbA1c-Werte und
lange Diabetesdauer unabhängig mit der Amputationsrate assoziert.
Eine britische Studie im hausärztlichen Bereich analysierte auf der Datenbasis von 4,2 Millionen Patienten die Prävalenz des DFS bei 2.576
Typ-1- und 34.198 Typ-2-Diabetikern. Nach einer mittl. Diabetesdauer von 11 Jahren entwickelten 7,6 Prozent der Typ-1-Diabetiker (mittl.
Alter 39 Jahre) und nach 7,6 Jahren Diabetesdauer 8,5 Prozent der
Typ-2-Diabetiker (mittl. Alter 66 Jahre) eine Fußläsion [3].
Der Qualitätsbericht des Disease-Management-Programms Diabetes
mellitus Typ 2 der KV Nordrhein weist für 2009 bei 424.000 einge-
Diabetisches Fuß-Syndrom
85
schlossenen Patienten bei 3,4 Prozent ein Diabetisches Fuß-Syndrom
und bei 0,8 Prozent eine stattgehabte Amputation aus [4].
Die bislang größte aktuelle Untersuchung zur Amputation bei Diabetikern stammt aus Großbritannien: Auf der Datenbasis des National
Health Service (NHS) wurden die absolute Zahl und die Inzidenz von Major- und Minoramputationen bei Diabetikern zwischen 2004 und 2008
erfasst. Während die absolute Anzahl der diabetesassoziierten Amputationen um 14,7 Prozent anstieg, blieb die Inzidenz der Major- und
Minoramputationen in diesem Zeitraum konstant (11,8 bis 10,2/100.000
bzw. 15,7 bis 14,9/100.000) [5]. Auch hier war die Inzidenz der Majoramputationen bei Männern signifikant höher als bei Frauen (p < 0,001)
(OR 2,7 95% KI 1,7 – 3,7). Die Inzidenz war Geschlechter unabhängig
bei steigendem Lebensalter (> 65 J.) erwartungsgemäß erhöht.
Die Inzidenz der nicht durch Diabetes verursachten Amputationen sank
von 2004 bis 2008 in UK signifikant (13,6/100.000 auf 11.9/100.000).
Das relative Risiko einer Amputation war bei Diabetikern etwa 20fach
erhöht und blieb bis 2008 trotz steigender Anzahl therapeutischer Interventionen unverändert.
Eine aktuelle amerikanische Untersuchung unterstreicht geschlechtsspezifische Unterschiede: Unabhängig von ethischer Herkunft haben
Männer mit Diabetes ein höheres Amputationsrisiko als Frauen, wohingegen Frauen eine signifikant erhöhte peri- und postoperative
Mortalität nach Amputationen aufweisen [6].
Interessanterweise ist die Amputationsrate bei Männern trotz häufigerer medizinischer Eingriffe gegenüber Frauen erhöht. Als Ursachen
dafür werden v. a. frühere Ulzerationen, die PAVK, Nikotin und die
PNP aufgeführt. Die schmerzlose periphere Polyneuropathie (PNP)
ist zweimal häufiger bei Männern, schwerer ausgeprägt, und biomechanische Veränderungen (eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit mit
Unabhängig
von ethnischer
Herkunft haben
Männer mit
Diabetes ein
höheres Amputationsrisiko als
Frauen.
140
◼ men ◼ women
Mortality Rate
(number of men and women)
LEA incidence
(number of men and women)
160
120
100
80
60
40
20
0
non
non
hispanic
hispanic hispanic
white
black
total
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Frauen haben
eine signifikant
erhöhte periund postoperative Mortalität
nach Amputationen.
Abbildung 1
zeigt die
geschlechtsspezifischen
Unterschiede.
◼ men ◼ women
hispanic
non
Africanhispanic American
white
total
86
Diabetisches Fuß-Syndrom
Kontrolluntersuchungen beim Diabetischen Fuß-Syndrom
Risikoprofil
Untersuchung
Keine sensorische Neuropathie
1 x jährlich
Sensorische Neuropathie
1 x alle 6 Monate
Sensorische Neuropathie und/oder PAVK und/oder Fußdeformität
1 x alle 3 Monate
Früheres Ulkus
alle 3 Monate
Doppler Knöcheldruckmessung (ABI)
1 x jährlich
Tabelle 1:
Empfohlene Kontrollintervalle
des Diabetikers
mit Fußbefund
in Abhängigkeit
des individuellen
Risikoprofils.
Statistisches
Bundesamt: Die
Zahl von Majoramputationen
sank bei Männern von 27,0
pro 100.000 im
Jahr 2005 auf
22,9/100.000 im
Jahr 2010.
Druckbelastung) finden sich häufiger. Die erhöhte peri-/postoperative
Mortalität bei Frauen mit Diabetes wird auf die schwere kardiovaskuläre Komorbidität zurückgeführt.
Diese Befunde spiegeln auch die Daten zur gesamten Amputationshäufigkeit in Deutschland wider. Nach Angaben des Statistischen
Bundesamtes, die auf DRG-Daten beruhen, sank die Zahl von Majoramputationen bei Männern von 27,0 pro 100.000 im Jahr 2005 auf
22,9/100.000 im Jahr 2010. Dies entspricht einem Rückgang um 15,2
Prozent. Noch ausgeprägter war der Rückgang bei Frauen, wo eine
Reduktion von 26,9 Prozent (19,7/100.000 auf 14,4/100.000 im Jahr
2010) beobachtet werden konnte [7].
Der Rückgang der Majoramputationen geht mit einer gleichbleibenden
Rate an Minoramputationen bei Frauen (23,1/100.000 im Jahr 2005 und
23,9/100.000 im Jahr 2010) und einer deutlichen Steigerung der Minoramputationen bei Männern (47,4/100.000 auf 57,8/100.000) einher.
Nach den Ergebnissen der Eurodiale-Studie, einer prospektiven europäischen Kohortenstudie an 1.232 Patienten mit Diabetes mellitus,
erfuhren 18 Prozent der Patienten innerhalb eines Jahres eine Minoramputation [8]. Wundtiefe, PAVK, männliches Geschlecht und Infektion sind Determinanten der Minoramputation.
Klinische Relevanz: Die Prävalenz und Inzidenz des DFS beträgt etwa
8 bzw. 3 Prozent aller Patienten mit Diabetes mellitus. Betroffen sind
in erster Linie Patienten mit einem niedrigen sozialen Status. Die Rate
an Minoramputationen ist unverändert hoch, die gesamte Anzahl der
Majoramputationen ist in Deutschland rückläufig. Das relative Risiko
einer hohen Amputation ist ca. 20fach erhöht. Männer und ältere
Patienten (> 65 Lj.) haben ein signifikant erhöhtes Amputationsrisiko.
Diabetische Neuropathie
Die Prävalenz von PAVK, Hautläsionen und Amputationen ist bei Diabetikern mit peripherer Polyneuropathie signifikant höher als bei Diabetikern ohne PNP [9].
Diabetisches Fuß-Syndrom
87
Aktuelle Angaben zur Prävalenz der Neuropathie von Typ2-Diabetikern wurden jetzt erstmals in einer repräsentativen populationsbasierten Querschnittsuntersuchung in Schweden erhoben
[10]. Die Prävalenz eines akuten oder früheren Diabetischen Fuß-Syndroms betrug in dieser Studienpopulation 7 Prozent, 26 Prozent der
untersuchten Diabetiker hatten eine PAVK. Bei 66 Prozent aller Typ2-Diabetiker fand sich eine Form einer Nervenfunktionsstörung, und
23 Prozent aller untersuchten Diabetiker wiesen eine Polyneuropathie
auf (27 Prozent der Männer, 23 Prozent der Frauen).
Schwedische
Studie:
23 Prozent aller
untersuchten
Diabetiker hatten eine Polyneuropathie.
Bedeutung des Monofilaments zur Risiko-Vorhersage
Eine weitere Untersuchung ging der Frage nach, welche Bedeutung
die klinische Untersuchung mit dem Semmes-Weinstein-Monofilament
zur Vorhersage des Risikos von neuen Fußläsionen und der Majoramputation bei Diabetikern hat [11]. In der Metaanalyse konnten in neun
qualitativ hochwertige Studien 11.007 Patienten eingeschlossen werden. Das relative Risiko mit einem pathologischen Testbefund lag in
dem Beobachtungszeitraum von 1 bis 4 Jahren zwischen 2,5 (95% KI
2 – 3,2) und 7,9 (95% KI 4,4 – 14,3) für die Ulkusentstehung (n = 6 Studien) und reichte von 1,7 (95% KI 1,1 – 2,6) bis 15,1 (95% KI 4,3-52,6)
für eine Majoramputation (n = 3 Studien) gegenüber einem unauffälligem Testergebnis. Empfohlen ist die Bestimmung an mindestens 3
plantaren Fußzonen und am Fußrücken.
Diese Metaanalyse belegt eindrücklich die Wertigkeit zur Vorhersage
des Risikos einer neuen Fußläsion und einer möglichen Majoramputation bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2. Die Autoren folgern,
dass mit dieser einfachen evidenzbasierten Methode die Prognose
von Patienten mit DFS besser vorhergesagt werden kann und man auf
diese Weise eine verbesserte Patientenselektion für frühe Intervention
und Behandlungsstrategien treffen kann [11].
Zur Risikostratifikation der verschiedenen Risikoparameter zur Entstehung eines DFS eignen sich besonders die diabetische Neuropathie,
die PAVK, Fußdeformitäten und anamnestisch frühere Fußläsion und
stattgehabte Amputation [12]. Demgegenüber spielen Kallusbildung,
physische Beeinträchtigung, Sehstörungen, Höhe des HbA1c und Pilzinfektionen nur eine untergeordnete Rolle.
Klinische Relevanz: Die diabetische Neuropathie ist häufig und findet sich bei 2/3 aller Typ-2-Diabetiker in den westlichen Industrienationen. Etwa 1/4 der Betroffenen hat eine PNP. Diese ist ein bedeutsamer Risikofaktor für die Entstehung einer diabetischen Fußläsion
und erlaubt Aussagen zur Prognose. Ein geeignetes, einfaches und
Monofilament:
Mit dieser
einfachen evidenzbasierten
Methode kann
die Prognose
von Patienten
mit DFS besser
vorhergesagt
werden.
Diabetisches Fuß-Syndrom
88
Behandlungskonzept in Abhängigkeit von der Genese
des Diabetischen Fuß-Syndroms (DFS)
DFS
Diabeteseinstellung
Therapie der Begleiterkrankungen: z. B. arterielle Hypertonie
Infekt: Antibiose nach Resistogramm, Wunddébridement
Stadienorientierte Wundbehandlung
Neuropathie
Neuroangiopathie
Angiopathie
Osteoarthropathie
PNP
PNP / PAVK
PAVK
DOAP
Druckentlastung
Druckentlastung
Druckentlastung
Druckentlastung
Revaskularisation
Gefäßchirurgische OP
Interventionelle Therapie
Abbildung 2:
Behandlungsempfehlung
beim DFS.
Nichtinvasive
diagnostische
Verfahren
großzügig anwenden, wenn
der Verdacht
auf eine PAVK
besteht oder
eine Fußläsion
vorliegt bzw.
nicht heilt.
Nach Abklingen des
akuten Schubes evtl.
fußchirurgische OP
nichtinvasives Messinstrument ist zu diesem Zweck das SemmesWeinstein-Monofilament.
Diagnostik der peripheren Durchblutung
Die nichtinvasive hämodynamische Funktionsdiagnostik in Gefäßen
bei Diabetikern erlaubt die Aussage zur Schwere der Durchblutungsstörung, gibt prognostische Hinweise zum Spontanverlauf oder zur
Wundheilung, erleichtert die Wahl der geeigneten Therapie und ermöglicht eine Verlaufsbeobachtung unter und nach gefäßmedizinischer Behandlung.
Gefäßdiagnostik bei DFS:
▸ Ultraschall Knöchel- oder Zehendruckmessung (ABI; TBI)
▸ Farbkodierte Duplexsonographie mit Pulskurvenanalyse
▸ Transkutane Sauerstoffdruckmessung (tcPO2)
Bei Diabetikern sollten diese nichtinvasiven diagnostischen Verfahren
großzügig angewandt werden, wenn der Verdacht auf eine PAVK besteht oder eine Fußläsion vorliegt bzw. nicht heilt. Ein Gefäßmediziner
Diabetisches Fuß-Syndrom
89
muss konsultiert werden, wenn bei Patienten mit Diabetes mellitus ein
ABI < 0,7, systolische Zehendrücke < 40 mmHg oder ein tcPO2-Wert
< 30 mmHg ermittelt werden.
Eine regionale Fußischämie kann auch bei palpablen Fußpulsen oder
annähernd normalen Zehendruckwerten vorliegen (Beispiel: Fersenläsion bei dialysepflichtigen Diabetikern). Die Wundheilung ist gestört,
wenn der Zehendruck unter 30 mmHg liegt oder der tcPO2 kleiner
30 mmHg beträgt [13].
Klinische Relevanz: Nichtinvasive hämodynamische Funktionsuntersuchungen der Beingefäße sind erforderlich zur Beurteilung des Schweregrades, des Verlaufs und zur Therapiestratifikation bei Patienten mit
DFS. Auch bei Risikopatienten für die Entstehung einer Fußläsion kann
so frühzeitig eine geeignete Behandlung ins Auge gefasst werden.
Revaskularisation bei ischämischem DFS
Unstrittig ist die Rolle der schnellen arteriellen Revaskularisation bei Patienten mit ischämischem oder neuroischämischem DFS. Vergleichende
Untersuchungen zur endovaskulären und operativen Revaskularisation
bei Patienten mit DFS gibt es nicht, größere Fallkontrollserien bei Patienten mit kritischer Ischämie haben einen Diabetikeranteil von etwa
50 Prozent. Bei insgesamt limitierter Studienlage nach erfolgreicher
Rekanalisation beträgt die Wundheilung nach endovaskulären Eingriffen im Mittel 7 Monate, nach offener Bypasschirurgie etwa 4 Monate.
Re-Interventionen sind nach endovaskulären Verfahren innerhalb 2
Jahren in etwa 38 Prozent der Eingriffe notwendig [14].
Für endovaskuläre Verfahren im cruralen Bereich gibt es heute keine
morphologischen Einschränkungen – allerdings gibt es Hinweise, dass
das Ergebnis nach PTA mehrerer Unterschenkelarterien besser ist.
Empfohlen werden primär lange 3-mm-Ballons, ergänzt durch medikamentenbeschichtete Ballons (DEB) und ggf. beschichtete Stents bei
Verschlüssen bzw. unzureichendem Primärergebnis [15].
Die Komplikationsraten liegen bei 7 bis 17 Prozent, vornehmlich Leistenhämatome. Die Rate für Wundheilung und Beinerhalt liegt bei ca.
80 Prozent und damit vergleichbar zur offenen Bypasschirurgie, obwohl
die Gefäßoffenheitsrate deutlich geringer ist (im Mittel 60 Prozent).
In einer großen prospektiven multizentrischen Beobachtungsstudie
wurden die Einflussgrößen und die Behandlungsarten bei Patienten
mit neuroischämischem diabetischen Fuß-Syndrom analysiert [16].
Mortalität und Majoramputationsrate unterschieden sich in der offen
chirurgisch oder endovaskulär behandelten Patientengruppe nicht,
die Mortalität war im Nachbeobachtungszeitraum von 2 Jahren in
Unstrittig ist
die Rolle der
schnellen arteriellen Revaskularisation bei
Patienten mit
ischämischem
oder neuroischämischem
DFS.
90
Diabetisches Fuß-Syndrom
Endovaskulär
oder offen operiert? Falls technisch möglich
sollte zunächst
ein endovaskuläres Verfahren
aufgrund geringeren Risikos
angewandt
werden.
beiden revaskularisierten Gruppen gegenüber den nur medikamentös behandelten Patienten signifikant geringer. Die Komplikationsrate
nach Gefäßeingriffen betrug 16 Prozent in beiden Gruppen, die periprozedurale Mortalität war in der endovaskulären Gruppe signifikant
geringer (1 vs. 2,6 Prozent). Die Gesamtheilungsrate bei DFS innerhalb
eines Jahres betrug 72 Prozent.
Die relevanten klinischen Ergebnisse unterscheiden sich nicht wesentlich
zwischen endovaskulär und offen operierten diabetischen Patienten.
Die 1-Jahres-Beinerhaltungsraten liegen nach chirurgischem Vorgehen
im Mittel bei 85 Prozent, nach endovaskulärer Therapie bei 78 Prozent.
Nach 1 Jahr waren etwa 60 Prozent der Ulzera unabhängig von der
Methode abgeheilt. Eine klare Präferenz für eine Methode kann man
aufgrund fehlender Vergleichsdaten nicht geben. Die Komplikationsrate für endovaskuläres und operatives Vorgehen beträgt 10 Prozent.
Aufgrund der geringeren Invasivität ist bei technischer Machbarkeit
die endovaskuläre Behandlung zu bevorzugen.
Problem: PAVK bei niereninsuffizienten Diabetikern
Die Prävalenz
der PAVK bei
diabetischen
Patienten mit
terminaler Niereninsuffizienz
liegt bei 77 Prozent.
Ein großes Problem ist die PAVK bei niereninsuffizienten Diabetikern
[17]. Die Prävalenz der PAVK bei diabetischen Patienten mit terminaler
Niereninsuffizienz liegt bei 77 Prozent. Das Amputationsrisiko bzw.
das Risiko für nichtheilende Wunden ist signifikant erhöht (OR 2.5 – 3),
und die niereninsuffizienten Patienten weisen eine Exzessmortalität
auf. Die perioperative Mortalität bei primärer Amputation beträgt 17
bis 20 Prozent, die perioperative Mortalität nach Bypassanlage liegt
in dieser Hochrisikogruppe zwischen 3 und 17 Prozent.
Bemerkenswerterweise muss trotz offenem Bypass bei 26 bis 59 Prozent der operierten Patienten letztendlich eine Majoramputation durchgeführt werden. Gründe dafür sind persistierende Ischämie, fortgeschrittener Gewebeverlust, nicht beherrschbare Infektion, Fersenulkus,
schlechte linksventrikuläre Ejektionsfraktion und schlechter Run-off
der distalen Gefäße.
Prädiktor für ein Therapieversagen bei niereninsuffizienten Diabetikern
mit DFS ist der Grad der Nierenschädigung [18]. Je höher der Grad
der Nierenschädigung, umso schlechter ist das Ergebnis (Beinerhalt,
Offenheitsrate, Gesamtüberleben).
Klinische Relevanz: Die Bedeutung der Revaskularisation zum Beinerhalt und zur Wundheilung ist unstrittig. Es ist weiterhin unklar, ob
endovaskulär oder operativ die Behandlungsmethode erster Wahl ist.
Aufgrund geringerer Invasivität wird bei technischer Machbarkeit das
endovaskuläre Vorgehen zunächst angestrebt. Diabetiker mit fortge-
Diabetisches Fuß-Syndrom
91
schrittener Niereninsuffizienz und/oder ausgedehnten Defekten haben trotz erfolgreicher Revaskularisation eine schlechtere Prognose.
Wundbehandlung und Einlagenversorgung
Die Datenlage für einzelne Produkte zur Wundheilung ist schlecht und
die Evidenz für den klinischen Nutzen bestimmter Behandlungsverfahren (z.B. Wunddébridement, Hydrotherapie, Fliegenlarvenbehandlung,
Applikation von Antiseptika, Wundverbandsmittel, Einsatz von silberhaltigen Präparaten) bei Patienten mit chronischem DFS nicht gegeben.
Dies spiegelt sich auch in den aktuellen britischen und deutschen
Leitlinienempfehlungen zur Wundbehandlung und in einer Cochrane
Database Analyse wider [19].
In der Nachbehandlung nach Teilresektion (Minoramputation) bei
DFS wurde in einer Studie die Wirksamkeit der Einlagenversorgung
untersucht. Verglichen wurde die Druckbelastung beim Stehen und
Gehen in herkömmlichen Schuhen, mit Einlagen zur Teilentlastung
und mit kompletter Weichschaumbettung. Es zeigte sich dabei eine
hochsignifikante Druckentlastung für die komplette Weichschaumbettung im Vergleich zu Schuhen ohne Bettung oder nur mit Teilbettung. Zur Rezidivprophylaxe ist dies von besonderer Bedeutung [20].
Bei knöcherner Deformierung heilt trotz bestmöglicher Standardtherapie nur etwa ein Viertel aller Wunden innerhalb von 12 Wochen.
Die Rezidivrate liegt zwischen 30 und 87 Prozent. Eine angepasste Einlagenversorgung kann die Rezidivrate von 87 auf 42 Prozent
verringern.
Klinische Relevanz: Die Datenlage zur Wundbehandlung bei DFS ist
weiterhin spärlich und die Evidenz zum Nutzen für bestimmte Produkte
oder Methoden gering. Angepasste Einlagen führen zur Druckumverteilung und verhindern Rezidive.
Charcot-Fuß
Die Definition umfasst die Entzündung in der frühen Phase mit Beteiligung von Knochen, Bindegewebe und Weichteilen, wobei der diabetischen Neuropathie (sensomotorisch und autonom) eine Schlüsselrolle
zukommt. Die abakterielle lokalisierte Entzündung führt zu unterschiedlichen Ausprägungen der Knochendestruktion und Fehlstellung. Akut
bzw. aktiv und chronisch bzw. inaktiv beschreiben den Charcot-Fuß in
der Entzündungsphase oder der stabilen Phase. Leider gibt es bislang
keine Parameter oder Indikatoren außer dem klinischen Bild, die eine
eindeutige Zuordnung erlauben.
Die Datenlage
für einzelne
Produkte zur
Wundheilung
ist schlecht. Die
Evidenz für den
klinischen Nutzen bestimmter
Behandlungsverfahren bei
chronischem
DFS ist nicht
gegeben.
Angepasste
Einlagen führen
zur Druckumverteilung und
verhindern Rezidive.
92
Diabetisches Fuß-Syndrom
Das Auftreten
von Frakturen, Fissuren,
Infraktionen
und Knochendislokationen
bei neuropathischen Patienten
ist Zeichen des
akuten CharcotFußes.
Wegen fehlender Studien sind die Behandlungsempfehlungen zur
Diagnostik und Therapie nur von geringer Evidenz und in aller Regel
Expertenmeinungen [21].
Diagnostische Empfehlungen bei Charcot-Fuß
1. Die Diagnose des aktiven Charcot-Fußes erfolgt primär klinisch
(Rötung, Schwellung, Temperaturdifferenz > 2 °C gegenüber dem
nicht betroffenen Fuß) und anamnestisch und wird durch Bildgebung bestätigt.
2. Das Auftreten von Frakturen, Fissuren, Infraktionen und Knochendislokationen bei neuropathischen Patienten ist Zeichen des
akuten Charcot-Fußes.
3. Die Basisbildgebung ist die native Röntgenaufnahme des Fußes.
4. MRT oder Szintigraphie können bei lokalisierten Knochenveränderungen die klinische Verdachtsdiagnose bestätigen, sind jedoch
alleine nie beweisend. Die dynamische MRT-Untersuchung erlaubt
objektive Aussagen zur Aktivität und zum Krankheitsverlauf bei
Patienten mit akutem Charcot-Fuß.
Behandlungsempfehlungen:
1. Primäre und wichtigste initiale Maßnahme ist die Druckentlastung
und Ruhigstellung. Dies erfolgt in Abhängigkeit von Ödem, Hautstruktur und Vorhandensein von Ödemen mittels Total Contact
Cast (TCC) oder 2-Schalen-Gießharzorthese.
2. Für die medikamentöse Therapie mit Bisphosphonaten und Calcitonin gibt es nur wenig Evidenz.
3. Nach der Akutphase (klin. Einschätzung, v. a. Temperaturnormalisierung im Seitenvergleich) ist angepasstes Schuhwerk vordringlich.
Bei Therapieversagen nach
Druckentlastung und Ruhigstellung ist
die chirurgische
Behandlung
sinnvoll.
Chirurgische Therapie:
1. Bei Therapieversagen nach Druckentlastung und Ruhigstellung ist
die chirurgische Behandlung sinnvoll.
2. In der Akutphase unterscheidet sich die chirugische Therapie
nicht von der Operationstechnik von Frakturen anderer Genese.
Die Indikation zur Behandlung in der aktiven Phase ist streng zu
stellen, möglicherweise bei ausgedehnten Frakturen. Der Nutzen
ist noch nicht geklärt.
Infektion bei DFS
Die Existenz einer nicht beherrschbaren oder übersehenen Fußinfektion
verschlechtert die Prognose entscheidend. Die medikamentöse Therapie
Diabetisches Fuß-Syndrom
der bakteriellen Infektion richtet sich nach dem klinischen Bild und dem
Erregerstatus. Bei leichter Infektion wird eine orale Therapie empfohlen,
bei schwerer eine zunächst intravenöse Applikation der Antibiose. Im
Verlauf kann dann nach Erregerbestimmung und Verlauf deeskaliert
und eine orale antibiotische Therapie fortgeführt werden.
Bei mittelschweren Infektionen soll anhand des klinischen Gesamteindrucks festgelegt werden, ob zunächst oral oder intravenös begonnen
werden soll.
Aerobe grampositive Keime sind am meisten pathogen für die Entzündungsreaktion beim DFS. Hier ist vordringlich Staph. aureus zu nennen.
Eine Wundkultur ist aussagekräftiger als ein oberflächlicher Wundabstrich. Bei chronischen Wunden und antibiotischer Vorbehandlung
findet man zudem häufig gramnegative Keime.
Von großer Bedeutung ist unverändert die Resistenzentwicklung und
das Auftreten multiresistenter Keime (MRSA, MRGN). Die Diagnose
der Infektion erfolgt immer klinisch. Klinisch reizlose Wunden sollen
nicht antibiotisch anbehandelt werden. Bei infizierten Wunden erfolgt
die antibiotische Therapie zunächst empirisch [22]. Die Leukozytenzahl
über 11.000/ul ist der wichtigste Indikator für ein Ansprechen der Antibiose und mit Wundheilungsstörung und Amputation assoziiert [23].
Die Bedeutung der Temperaturmessung und Thermographie zum
Nachweis akuter Entzündungen beim DFS ist evident [24].
Mittlerweile belegen 3 randomisierte Studien über 6 bis 15 Monate
Nachbeobachtung, dass die Temperaturdifferenz (i. d. R. 2 °C Unterschied)
zwischen akut infizierten und reizlosen Wunden zur Unterscheidung
beitragen kann. Statt aufwendiger Infrarot-Thermographie kann dies
auch durch eine manuelle Oberflächentemperaturmessung geschehen.
Klinische Relevanz: Die Einteilung der bakteriellen Infektion beim DFS
erfolgt nach den IDSA-Kriterien und unterscheidet zwischen leichter,
mittelgradiger und schwerer Infektion. Die Diagnose erfolgt primär
klinisch und die Behandlung beginnt empirisch. Dabei spielt die lokale
Temperaturerhöhung bei der akuten Entzündung eine wichtige Rolle.
In der Regel finden sich bei chronischen Wunden gehäuft grampositive Erreger, wobei Staph. aureus dominiert.
Fazit
Amputationen bei Diabetikern in Deutschland sind immer noch zu
häufig. Die Voraussetzung einer zielgerichteten interdisziplinären Behandlung ist das Erkennen der Hauptursache. Daraus folgt, dass zur
Reduktion der Amputation die Diagnostik und spezialisierte Therapie
von peripheren Durchblutungsstörungen von herausragender Bedeu-
93
Eine Wundkultur ist aussagekräftiger als ein
oberflächlicher
Wundabstrich.
Die Voraussetzung einer zielgerichteten interdisziplinären
Behandlung ist
das Erkennen
der Hauptursache.
94
DFS: Präventiv ist die
Schulung von
Diabetikern,
das Screening
von peripheren
Durchblutungsstörungen und
die regelmäßige Fußinspektion.
Diabetisches Fuß-Syndrom
tung sind. Die Therapie beinhaltet die Druckentlastung, Wundsäuberung und stadiengerechte lokale Wundbehandlung, Verbesserung
der Durchblutung und die sachgerechte Behandlung von bakteriellen
Infektionen.
Präventiv ist die Schulung von Diabetikern, das Screening von peripheren Durchblutungsstörungen mittels einfacher und kostengünstiger Bestimmung des Knöchel-Arm-Index und die regelmäßige Fußinspektion.
Durch Vernetzung der ambulanten und stationären Versorgungseinrichtungen, Implementierung und Anwendung von definierten Behandlungspfaden ist eine Reduktion der hohen Amputationsrate bei
Diabetikern möglich.
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Dr. Holger Lawall
Abteilung Angiologie / Diabetologie
Leiter Gefäßzentrum des Asklepios Westklinikum Hamburg
Akad. Lehrkrankenhaus der Universität Kiel
Suurheid 20
22559 Hamburg
E-Mail: [email protected]
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ In der Bundesrepublik haben ca. 250.000 Menschen mit Diabetes eine Fußläsion, und etwa 1 Million Diabetiker haben ein erhöhtes Risiko, eine Fußverletzung zu erleiden.
▸ Jeder vierte Diabetiker erleidet ein Diabetisches Fuß-Syndrom (DFS).
▸ Die Prävalenz und Inzidenz des DFS beträgt etwa 8 bzw. 3 Prozent aller Patienten mit
Diabetes mellitus. Betroffen sind in erster Linie Patienten mit niedrigem sozialen Status.
▸ Statistisches Bundesamt: Die Zahl von Majoramputationen sank bei Männern von 27,0
pro 100.000 im Jahr 2005 auf 22,9/100.000 im Jahr 2010.
▸ Zur Reduktion der Amputation ist die Diagnostik und spezialisierte Therapie von peripheren Durchblutungsstörungen von herausragender Bedeutung.
96
Diabetes und Nierenerkrankung
Diabetes und
Nierenerkrankung
Gunter Wolf1
1
Klinik für Innere Medizin III, Universitätsklinikum Jena
Neue pathologische Klassifikation der diabetischen
Nephropathie
Problem: In der
Frühphase der
diabetischen
Nephropathie
lassen sich oft
nur sehr diskrete morphologische Veränderungen finden.
Traditionell wurde als morphologisches Korrelat der diabetischen Nephropathie die Kimmelstiel-Wilson noduläre Glomerulosklerose gesehen. Allerdings tritt diese Form nur bei Patienten mit langjährigem
Typ-1-Diabetes auf und ist keineswegs spezifisch für eine diabetische
Nephropathie, da ähnliche morphologische Erscheinungen auch bei
Leichtkettenerkrankungen assoziiert mit einem Myelom auftreten
können. Darüber hinaus treten insbesondere bei Typ-2-Diabetes und
bei Mischformen aus diabetischer Nephropathie und hypertensivem
Nierenschaden zunehmend diffuse Glomerulosklerosen auf.
Ein weiteres Problem ist, dass sich in der Frühphase der diabetischen
Nephropathie, wenn sich klinisch schon eine Mikroalbuminurie nachweisen lässt, oft nur sehr diskrete morphologische Veränderungen wie
eine Verdickung der Basalmembran oder diskrete Podozytenschäden
finden lassen. Im Gegensatz hierzu sind die fortschreitenden Veränderungen der diabetischen Nephropathie, die zu einer Einschränkung der
Nierenfunktion führen, eher mit tubulointerstitiellen Veränderungen
wie tubulärer Atrophie und interstitieller Fibrose als mit der Glomerulosklerose assoziiert.
Glomeruläre Veränderungen in 4 Klassen eingeteilt
Um diesen Problemen und der Heterogenität der morphologischen
Veränderungen bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes in der Niere gerecht zu
werden, wurde eine neue internationale Klassifikation mit Hilfe der
Renal Pathology Society erstellt [1]. Hierbei wurden die glomerulären
Veränderungen der diabetischen Nephropathie in 4 Klassen eingeteilt
[1]. Davon unabhängig werden in den Nierenbiopsien die interstitiellen
und vaskulären Veränderungen beurteilt [1]. Für die glomerulären Ver-
Diabetes und Nierenerkrankung
änderungen der diabetischen Nephropathie wurden folgende Klassen
unterschieden: Die Klasse I zeichnet sich primär durch eine Verdickung
der glomerulären Basalmembran sowie unspezifische geringe Veränderungen der lichten Mikroskopie aus. Die Klasse II enthält die mesangiale Expansion, und es wird unterschieden zwischen IIa mild und
IIb schwer. Die Klasse III beinhaltet die noduläre Sklerose KimmelstielWilson, wenn zumindest ein Glomerulus mit nodulärer Sklerose und
Vermehrung der mesangialen Matrix in der Biopsie nachgewiesen
wird. Die Klasse IV weist eine fortgeschrittene diabetische Glomerulosklerose mit mehr als 50 % einer globalen Glomerulosklerose auf.
Diese Klassifikation wurde von unterschiedlichen Nephropathologen
beurteilt und zeigt eine sehr gute Interobserver-Reproduzierbarkeit
auf [1]. Allerdings fehlt der neuen pathologischen Klassifikation noch
die Korrelation mit klinischen Befunden wie Schwere der Albuminurie
bzw. Proteinurie und der Nierenfunktion.
Neue KDIGO-Klassifikation
Nach der alten Einteilung lag eine chronische Nierenerkrankung vor
bei einer Reduktion der glomerulären Filtrationsrate auf weniger als
60 ml/min/1,73 m² Körperoberfläche für länger als drei Monate (CKDStadien 3 – 5) oder es lag ein Zeichen eines Nierenschadens vor wie
97
Abbildung 1:
Neue Einteilung
chronischer Nierenerkrankungen
basierend auf der
geschätzten GFR
und dem Grad der
Albuminurie [3].
Patienten in den
kräftig beigen
Feldern haben ein
hohes Risiko zur
Progression der Erkrankung sowie zur
Entwicklung von
kardiovaskulären
Komplikationen.
Albuminurie-Stadium (mg/g)
A1
A2
A3
optimal und
hoch
sehr hoch und
hochnormal
nephrotisch
< 10
10 – 29
30 – 299 300 – 1.999 ≥ 2.000
G1
hoch und
optimal
> 105
90 – 104
75 – 89
GFRStadium
(ml/min/
1,73 m2)
G2
mild
60 – 74
G3a
G3b
mildmoderat
moderatschwer
G4
schwer
G5
Nierenversagen
45 – 59
30 – 44
15 – 29
< 15
98
Diabetes und Nierenerkrankung
Neue Klassifikation chronischer
Nierenerkrankungen 2011:
Sie schließt die
Abschätzung
der glomerulären Filtrationsrate und den
Grad der Albuminurie mit ein.
pathologische Veränderungen im Serum und/oder Urin oder auffällige
Befunde bei der Bildgebung bzw. ein auffälliger Nierenhistologiebefund, unabhängig von einer Einschränkung der Nierenfunktion (bezeichnet CKD-Stadien 1 und 2) für länger als drei Monate. Die klinische Relevanz dieser Einteilung war in der einheitlichen Definition der
chronischen Nierenerkrankung bzw. des chronischen Nierenversagens
zu sehen und vereinfachte damit die vergleichende Beurteilung der
Prognose sowie die Wirksamkeit von prognostischen und progressionsverzögernden therapeutischen Maßnahmen.
Glomeruläre Filtrationsrate plus Grad der Albuminurie
Im Jahr 2011 wurde eine neue Klassifikation chronischer Nierenerkrankungen publiziert [2], die neben der Abschätzung der glomerulären
Filtrationsrate mit einer neuen Formel auch den Grad der Albuminurie
mit einschließt. Die früher verwendete MDRD-Formel (Modification
of Diet in Renal Disease) wurde bei Patienten mit einer GFR < 60 ml/
min/1,73 m² Körperoberfläche erstellt und validiert. In der neuen Klassifikation wird die CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) Formel
verwendet, die auch bei einer GFR > 60 ml/min/1,73m² geeignet ist [2].
Die neue, 2011 publizierte Einteilung chronischer Nierenerkrankungen
weist im Vergleich zu der Vorgängereinteilung neben der geschätzten
glomerulären Filtrationsrate auch eine Matrix auf, mit der der Grad
der Albuminurie einhergeht. Diese Einteilung ist ähnlich wie eine Einteilung des Hypertonus mit entsprechenden Risikofaktoren von hoher
klinischer Relevanz, da entsprechenden Stadien direkte Therapiemaßnahmen zugeordnet werden können.
.
Enttäuschende Ergebnisse klinischer Studien zur Therapie
der diabetischen Nephropathie
In einer doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten PhaseII-Studie wurden 227 Patienten mit Typ-2-Diabetes und chronischer
Niereninsuffizienz (definiert als eine GFR von 20 – 45 ml/min/1,72 m²
Körperoberfläche) eingeschlossen. Im gleichen Verhältnis wurde Placebo oder 25, 75 und 150 mg Bardoxolone-Methyl 1x täglich verabreicht; eine Substanz mit antioxidativen und anti-inflammatorischen
Effekten, die hauptsächlich durch eine Hemmung des Transkriptionsfaktors NF-κB vermittelt wird [4]. Primärer Endpunkt war die Veränderung der geschätzten GFR (MDRD-Formel) gegenüber Studienbeginn
nach 24 Wochen, sekundärer Endpunkt war die GFR-Veränderung
nach 52 Wochen.
Diabetes und Nierenerkrankung
Wie im Bericht 2013 beschrieben [4], zeigten Patienten, die BardoxoloneMethyl erhielten, einen signifikanten Anstieg der mittleren GFR im
Vergleich zu Placebo nach 24 Wochen. Diese Verbesserung der GFR
war auch noch nach 52 Wochen signifikant und war am höchsten in
der Gruppe von Patienten, die mit 100 mg/Tag Bardoxolone-Methyl
behandelt wurden [4]. Inzwischen wurde die Studie 2012 wegen
schwerster kardiovaskulärer Nebenwirkungen beendet [5].
Auch zeigten leider die Daten der ALTITUDE-Studie mit Aliskiren (einem
oralen direkten Renininhibitor) trotz einer vielversprechenden Reduktion der Proteinurie nach 6 Monaten [6] in der Auswertung nach 33
Monaten keine Verbesserung der Nierenfunktion bei Patienten mit
Typ-2-Diabetes und Nephropathie [7] und die Studie wurde beendet.
Möglicherweise erhöhte die zusätzliche Gabe von 300 mg Aliskiren
zu der Standardtherapie mit einem ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorantagonisten sogar noch das kardiovaskuläre Risiko [7]. Unklar bleibt,
ob diese Patienten eventuell intrarenale Gefäßstenosen aufwiesen,
die unter der Doppelblockade mit Aliskiren und ACE-Hemmern bzw.
Sartanen ähnlich wie in der ONTARGET-Studie zum Auftreten eines
akuten Nierenversagens führten. Die Gabe des Medikamentes wird
99
Tabelle 1:
Antidiabetika bei
eingeschränkter
Nierenfunktion.
Therapieempfehlungen und Kontraindikationen (KI) von Antidiabetika bei eingeschränkter
Nierenfunktion (nach 12)
Substanz
Therapieempfehlung bei Niereninsuffizienz
Metformin
KI bei mäßiggradiger Niereninsuffizienz (ab GFR < 60)
Glukosidasehemmer
Keine Empfehlung wegen fehlender Studien
KI bei hochgradiger Niereninsuffizienz
Sulfonylharnstoffe
In der Regel Dosisreduktion (Ausnahme Gliquidon)
KI bei hochgradiger Niereninsuffizienz
Repaglinid
Kann bei allen Stadien der Niereninsuffizienz gegeben werden
Nateglinid
Keine Empfehlung bei Niereninsuffizienz
Rosiglitazon
Vertriebseinstellung 2010 durch das Bundesinstitut für Arzneimittel
und Medizinprodukte
Pioglitazon
Anwendung möglich, cave: Herzinsuffizienz, Leberinsuffizienz
KI bei terminaler Niereninsuffizienz
Exenatid
Liraglutid
Kontraindikation für Liraglutid im Stadium 2b und für Exenatid im
Stadium 2c der Niereninsuffizienz
Insulin
Anwendung in allen Stadien der Niereninsuffizienz
Dosisanpassung bei zunehmender Niereninsuffizienz unbedingt
notwendig (Gefahr der Hypoglykämie durch fehlende renale
Glukoneogenese und Akkumulation von Insulin)
100
Terminale Niereninsuffizienz:
Lichtpunkt war
eine Publikation zu renalen
Endpunkten
der ADVANCEStudie!
Diabetes und Nierenerkrankung
inzwischen für Patienten mit Typ-2-Diabetes und Nephropathie nicht
mehr empfohlen.
Enttäuschend war auch eine größere Studie an 1.248 Patienten mit
Typ-2-Diabetes und manifester Nephropathie mit der Sulodexide [SunMACRO, 8]. Diese Substanz, ein Gemisch aus verschiedenen Glukosaminpolysacchariden, zeigte in kleineren Studien eine positive Wirkung
auf die Proteinurie (vermutlich durch Modifikation der glomerulären
Ultrafiltrationsbarriere). Diese Effekte konnten in der größeren SunMACRO-Studie jedoch nicht nachgewiesen werden, und die Studie
wurde konsequenterweise gestoppt [8].
Ein Lichtpunkt war allerdings eine Publikation zu renalen Endpunkten
der ADVANCE-Studie [9]. Eine Senkung des HbA1c-Wertes auf 6,5 %
im Vergleich zu 7,3 % konnte das Auftreten einer terminalen Niereninsuffizienz bei Typ-2-Diabetikern um bis zu 65 % reduzieren [9]. Allerdings ist eine solche Therapie sicherlich nicht für jeden geeignet und gerade bei älteren Patienten muss der Ziel-HbA1C-Wert individuell
bestimmt werden [10].
Anpassung antidiabetischer Medikamente an die Nierenfunktion:
Grundsätzlich wichtig ist eine Anpassung der Dosis antidiabetischer
Medikamente bei Niereninsuffizienz [11, 12, siehe Tabelle 1].
Das Fazit
▸ Die neue Klassifikation der diabetischen Nephropathie, bei der
sowohl glomeruläre Läsionen wie auch tubulointerstitielle und
vaskuläre Veränderungen klassifiziert werden können, weist eine
gute Reproduzierbarkeit zwischen unterschiedlichen Nephropathologen auf. Grundsätzlich werden die glomerulären Veränderungen in vier Klassen eingeteilt. Es wird nicht zwischen Veränderungen bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes unterschieden. Allerdings
fehlt der neuen pathologisch-anatomischen Klassifikation noch
die Korrelation mit klinischen Befunden und der Prognose bzw.
Progression der diabetischen Nephropathie.
▸ Die neue, 2011 publizierte Einteilung chronischer Nierenerkrankungen weist im Vergleich zu der Vorgängereinteilung neben der
geschätzten glomerulären Filtrationsrate auch eine Matrix auf,
mit der der Grad der Albuminurie einhergeht. Diese Einteilung ist
ähnlich wie eine Einteilung des Hypertonus mit entsprechenden
Risikofaktoren von hoher klinischer Relevanz, da entsprechenden
Stadien direkte Therapiemaßnahmen zugeordnet werden können.
▸ Die Medikation mit Bardoxolone-Methyl war nach 24 Wochen
mit einer Verbesserung der geschätzten GFR bei Patienten mit
Diabetes und Nierenerkrankung
fortgeschrittener Nierenschädigung und Typ-2-Diabetes assoziiert. Leider zeigten längerfristige Beobachtungen, dass dieses
Medikament eine erhebliche Toxizität aufweist, und alle laufenden Studien wurden gestoppt. Auch zeigten die 2-Jahres-Daten
der Therapie mit Aliskiren bei Typ-2-Diabetikern zusätzlich zur
Gabe eines ACE-Hemmers oder Sartans eine Verschlechterung
der Nierenfunktion und eine Tendenz zu erhöhter kardiovaskulärer Mortalität. Die Ursachen hierfür sind nicht völlig geklärt. Aliskiren kann daher zur Therapie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes
nicht mehr empfohlen werden (Rote-Hand-Brief der Firma).
▸ Daten der ADVANCE-Studie zeigen eine signifikante Reduktion des Auftretens einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz bei
sehr guter HbA1c-Kontrolle von 6,6 % versus 7,3 % in der Kontrollgruppe. Allerdings muss diese Therapie individuell angepasst
werden. Insbesondere ältere, adipöse Patienten mit schon eingeschränkter Nierenfunktion und kardiovaskulären Begleiterkrankungen profitieren möglicherweise nicht und haben ein stark erhöhtes Hypoglykämierisiko.
▸ Antidiabetische Medikamente müssen grundsätzlich der Nierenfunktion angepasst werden.
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101
Antidiabetische
Medikamente
müssen grundsätzlich der
Nierenfunktion
angepasst werden.
102
Diabetes und Nierenerkrankung
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11. Matthaei S: Therapieoptionen zur Behandlung des Typ-2-Diabetes – Limitierung der
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12. Sämann A, Wolf G: CME-Fortbildung-Diabetische Nephropathie. Der Nephrologe
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Prof. Dr. med. Gunter Wolf, MHBA
Klinik für Innere Medizin III
Universitätsklinikum Jena
Erlanger Allee 101
07740 Jena
E-Mail: [email protected]
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ In der Frühphase der diabetischen Nephropathie lassen sich oft nur sehr diskrete morphologische Veränderungen finden.
▸ Die neue Klassifikation chronischer Nierenerkrankungen schließt die Abschätzung der
glomerulären Filtrationsrate und den Grad der Albuminurie mit ein.
▸ Klinische Studien zur Therapie der diabetischen Nephropathie zeigen zum Teil enttäuschende Ergebnisse.
Diabetes und Augenerkrankungen
103
Diabetes und
Augenerkrankungen
Hans-Peter Hammes1
1
Sektion Endokrinologie, Universitätsmedizin Mannheim, Universität
Heidelberg
Zuerst die erfreuliche Nachricht: Die Erblindungsraten bei Menschen
mit Typ-1-Diabetes scheinen abzunehmen. Blutzuckerkontrollen, konsequente Anwendung leitliniengerechter ophthalmologischer Behandlung (Laser, Vitrektomie) und die multimodalen diabetologischen Behandlungsformen zeigen ihre Wirkung. Auch insgesamt rangiert die
diabetesbedingte Erblindung in Deutschland nicht (mehr) auf Platz 1:
Hier spielen die altersabhängige Makuladegeneration und der grüne
Star die größere Rolle. Das heißt aber keineswegs, dass Entwarnung
gegeben werden kann; dafür sind die stark steigenden Zahlen von Neuerkrankten mit Diabetes zu hoch – und die Erkenntnis, dass eine frühe
Retinopathie-Manifestation ein kardiovaskulärer Risikomarker ist, ist zu
wichtig, als dass man die etablierten Screeningstrategien ändern sollte.
Zuerst die erfreuliche Nachricht: Die Erblindungsraten bei
Menschen mit
Typ-1-Diabetes
scheinen abzunehmen.
Angst vor der Erblindung führt zu Veränderung
Die Angst vor der Erblindung führt bei vielen Menschen zu einer nachhaltigen Änderung im Lebensstil. Allerdings spielen gerade zu Erkrankungsbeginn, insbesondere bei Menschen mit Typ-2-Diabetes, Verdrängung und Leugnung der möglichen Komplikationen eine große Rolle.
Dabei hat bereits bis zu ein Drittel aller Menschen mit Typ-2-Diabetes
zum Zeitpunkt der Diagnosestellung milde Retinopathie-Formen, die
wahrscheinlich prognostische Bedeutung haben. Die Informations- und
Beratungsangebote durch Ärzte, DiabetesberaterInnen, Betroffenenverbände und Gesundheitsorganisationen sind umfassend und lassen
keine relevante Frage unbeantwortet. Dieses Beratungsangebot kann
auch verhindern, dass unnütze, kostenträchtige und möglicherweise
schädliche Diagnostik- und Therapiekonzepte die Menschen unnötig
belasten.
Eine Bedrohung der Sehkraft kann bei Menschen mit Diabetes im
Wesentlichen durch zwei Mechanismen vorkommen: 1. durch eine
irreguläre Neubildung von Blutgefäßen als Versuch, zerstörte Gefäße
Die Informations- und Beratungsangebote
lassen keine
relevante Frage
unbeantwortet.
104
Diabetes: Die
Sehkraft wird
bedroht durch
irreguläre Neubildung von
Blutgefäßen
und durch
diabetisches
Makulaödem.
Diabetes und Augenerkrankungen
zu ersetzen (proliferative diabetische Retinopathie), und 2. durch eine
Ödembildung im Bereich der Stelle des schärfsten Sehens (diabetisches
Makulaödem). Beide Prozesse werden nach bisherigen Erkenntnissen
angeregt durch einen zunehmenden Sauerstoffmangel und eine damit verbundene Ausschüttung gefäßwachstumsstimulierender Faktoren. Neue Gefäße brauchen eine provisorische Unterlage, die über
die verstärkte Gefäßdurchlässigkeit für Bluteiweiße zur Verfügung
gestellt wird. Die gemeinsame Grundlage von proliferativer Retinopathie und diabetischem Makulaödem ist der Sauerstoffmangel, der
durch den progressiven Ausfall von Blutgefäßen im Verlauf des Diabetes bedingt ist.
Am Anfang von Diagnostik und Therapie steht aber eine angemessene
interdisziplinäre Kommunikation zwischen Hausarzt, Diabetologen und
Augenarzt – besonders im Hinblick auf Güte der Stoffwechselkontrolle,
das gleichzeitige Vorliegen einer diabetischen Nephropathie, Begleiterkrankungen sowie die derzeitige Therapie und den Optimierungsspielraum (z. B. Gefährdung durch Hypoglykämien).
Regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen sind entscheidend
Die weltweite Prävalenz der diabetischen Retinopathie beträgt 35
Prozent. 7 Prozent für die proliferative diabetische Retinopathie, 6,8
Prozent für ein diabetisches Makulaödem und 10,2 Prozent für eine
visusbedrohende Retinopathie. Die vergleichbaren Daten aus Deutschland von ca. 68.000 Menschen mit Typ-2-Diabetes zeigen allerdings,
dass ein Makulaödem, das den Visus bedroht, nur bei 0,8 Prozent aller
Patienten vorliegt, also ein ein relativ seltenes Krankheitsbild ist. Die
offensichtliche Diskrepanz wird einerseits über die unterschiedliche
Diagnostik (Funduskopie versus Fundusfotografie) erklärt, andererseits
sind wichtige Eckdaten wie glykämische Kontrolle und Blutdruck im
weltweiten Vergleich in Deutschland relativ günstig.
Abbildung 1:
Beispiel einer
diabetischen
Retinopathie mit
Mikroaneurysmen,
Blutungen und
Exsudaten.
Frühformen mindern die Sehkraft nicht
Die Frühformen der diabetischen Retinopathie verursachen keine Minderung der Sehstärke. Die mögliche Veränderung der Nervenzellfunktion während der sehr frühen Phasen einer Diabeteserkrankung macht
sich nicht symptomatisch bemerkbar, sondern kann nur mit aufwendigen, in der Routinediagnostik nicht angewendeten Tests gemessen
werden. Ihre Wertigkeit für die Vorhersage des Retinopathieverlaufs
muss auch erst in Studien etabliert werden. Also ist ein regelmäßiges
Screening erforderlich, das rechtzeitig auf behandlungsbedürftige
Diabetes und Augenerkrankungen
105
Netzhautveränderungen hinweisen soll. Die Einteilung der diabetischen
Retinopathie und Makulopathie ist in Leitlinien zusammengefasst. Diabetologisch sind Informationen über frühe Veränderungen wertvoll,
da sie Biomarker eines beschleunigten Krankheitsverlaufs sein können.
Patienten profitieren von einer sorgfältigen Informationsweitergabe
und therapeutischen Umsetzung dieser Warnhinweise, da es inzwischen geeignete Behandlungen gibt. Wenn Sehstörungen eingetreten
sind, müssen weit fortgeschrittene Schäden der Netzhaut angenommen werden. Jeder Mensch mit Typ-1-Diabetes sollte daher ab seinem
5. Erkrankungsjahr eine Netzhautuntersuchung nach vorheriger Pupillenerweiterung erhalten. Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes geht die
Empfehlung noch weiter:
▸ Sofort nach Erkennen der Erkrankung soll man die Netzhaut untersuchen lassen.
▸ Bei fehlender Retinopathie empfiehlt sich eine jährliche Kontrolle
der Netzhaut, Netzhautuntersuchung in Mydriasis. Sollten Netzhautveränderungen eingetreten sein, besteht noch keine unmittelbare Bedrohung der Sehkraft bei den milderen Formen; es sind
aber sorgfältige Wiederholungsuntersuchungen nach 6-, bei höheren Graden der Netzhautschädigung auch nach 3-monatigen
Intervallen sinnvoll.
Es wird diskutiert, ob die Untersuchungsintervalle bei Patienten ohne
Retinopathie und mit guter Stoffwechsel- und Blutdruckkontrolle und
bei Fehlen einer Nephropathie auch auf längere Intervalle ausgedehnt
werden können, da es vor allem in Ländern mit unzureichender Zahl
von „Retinaspezialisten“ keine Kapazitäten gibt, flächendeckend die
rechtzeitige Diagnose einer (visusbedrohenden) Retinopathie zu stellen und Maßnahmen zu ergreifen. In einem Land mit hoher Zahl von
Augenärzten scheint die Intervallverlängerung aus Kapazitätsgründen
nicht zwingend erforderlich. Man kann aber in Einzelfällen entscheiden, das Kontrollintervall zu verlängern, wobei ein Restrisiko bleibt,
dass sich in der Zwischenzeit eine Retinopathie entwickelt.
Diabetologisch
sind Informationen über frühe
Veränderungen
wertvoll, da sie
Biomarker eines
beschleunigten
Krankheitsverlaufs sein
können.
Vorsicht, wenn auch die Niere betroffen ist!
Lange bekannt ist, dass das gleichzeitige Vorliegen einer diabetischen
Nephropathie den Verlauf der Retinopathie ungünstig beeinflusst.
Dabei handelt es sich sowohl bei Typ-1- als auch bei Typ-2-Diabetes
um eine besondere Subgruppe von Patienten, die einen ungünstigen
Krankheitsverlauf nehmen. Wenn sich also eine Nephropathie entwickelt, erkennbar an einer neu aufgetretenen, progredienten Albuminurie oder einer Proteinurie, ist eine sorgfältige Überwachung der
In einem Land
mit hoher Zahl
von Augenärzten scheint
die Intervallverlängerung
aus Kapazitätsgründen
nicht zwingend
erforderlich.
106
Im Regelfall
wird man eine
diabetische Retinopathie VOR
einer Nephropathie feststellen.
Diabetes und Augenerkrankungen
Retinopathie in kürzeren Abständen als die jährlichen Kontrollintervalle erforderlich. Vor allem wenn sich eine renale Anämie hinzugesellt
oder der Patient eine therapierefraktäre Hypertonie entwickelt, ist die
Funduskontrolle wichtig. Vor Einleitung einer Nierenersatztherapie ist
wegen der Antikoagulation eine ophthalmologische Kontrolle auch außerhalb der Intervalluntersuchungen angeraten. Im Regelfall wird man
eine diabetische Retinopathie VOR einer Nephropathie feststellen. Vor
allem bei Patienten mit einer Diabetesdauer von > 10 Jahren, bei denen
sich eine Proteinurie oder eine Funktionsverschlechterung entwickelt
hat, sollte man besonders sorgfältig nach retinalen Mikroaneurysmen
oder Punktblutungen fahnden, da sich ansonsten der Verdacht auf eine diabetesunabhängige Nierenerkrankung ergibt, die ggf. nach einer
Nierenbiopsie verlangt. Hier ist die ophthalmologisch-diabetologischnephrologische Kommunikation sehr bedeutsam.
Diagnosemöglichkeiten bei Makulaödem
Hat in letzter
Zeit eine vom
Augenarzt dokumentierte
Sehverschlechterung stattgefunden, die in
Zusammenhang
steht mit einem
zentralen Netzhautödem?
Die Diagnostik der diabetischen Retinopathie erfolgt leitliniengerecht
durch Biomikroskopie in Mydriasis. Dies erlaubt in der Hand des Geübten und Interessierten eine sichere Diagnose aller relevanten Retinopathiestadien einschließlich der diabetischen Makulopathie. Ophthalmologisch besteht die Möglichkeit, die Dicke der Netzhaut, die
bei diabetischem Makulaödem zunimmt, präzise zu messen, und zwar
mit der optischen Kohärenzmethode. Diese Methode soll früher und
exakter ein Makulaödem erkennen lassen. Dem widerspricht eine
kürzlich veröffentlichte Metaanalyse der Studien, die das OCT mit der
Biomikroskopie und Fundusfotografie verglichen haben. Sie kommt
zum Ergebnis, dass durch die Verwendung des OCTs von 1.000 Patienten 105 verpasst und 75 übertherapiert worden wären. Daher
ist zu schlussfolgern, dass ein klinisch signifikantes Makulaödem mit
zentraler Beteiligung nicht allein durch ein OCT festgestellt werden
kann. Die Diskrepanz zu Biomikroskopie und Fundusfotografie wird als
beträchtlich eingestuft. Da dieses Verfahren auch nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen ist, wird man
nicht generell empfehlen können, diese Methode bei allen Diabetikern
anzuwenden. Eine Vorverlegung des Diagnosezeitpunktes diabetisches
Makulaödem wäre auch nicht möglich, da keine Intervention existiert,
die bei fokalem Makulaödem sinnvoll eingesetzt werden könnte. Eine einfache Entscheidungshilfe, wer von einer solchen Zusatzleistung
profitiert, ist es, ob in der letzten Zeit eine im Verlauf vom Augenarzt
dokumentierte Sehverschlechterung stattgefunden hat, die im Zusammenhang mit einem zentralen Netzhautödem steht.
Diabetes und Augenerkrankungen
107
Verhinderung der diabetischen Retinopathie – wie?
Die chronische Hyperglykämie ist wichtigster Faktor der Retinopathie,
also ist die möglichst normnahe Blutzuckereinstellung der bestverfügbare Schutz. Jedoch ist dieser Schutz nicht 100-prozentig, er wurde in
der Vergangenheit in seiner Wertigkeit überschätzt. Beim Typ 1 wie
beim Typ 2 mehren sich die Hinweise, dass die normnahe Blutzuckereinstellung in einem fortgeschrittenen Stadium der Retinopathie nicht
mehr für die Verhinderung eines Fortschreitens tauglich ist und besonders bei Menschen, die zu schweren Hypoglykämien neigen, hier die
Die chronische
Hyperglykämie
ist identifiziert
als wichtigster
Faktor der
Retinopathie.
Abbildung 2:
Dokumentationsbogen für diabetische Retinopathie und Makulopathie.
108
Grundsätzlich ist
eine dauerhafte
normnahe Einstellung des Blutzuckers auf einen HbA1c-Wert
unter 7 Prozent
eine geeignete
Maßnahme.
Diabetes und Augenerkrankungen
Therapie überdacht werden muss. Grundsätzlich ist eine dauerhafte
normnahe Einstellung des Blutzuckers auf einen HbA1c Wert unter 7
Prozent eine geeignete Maßnahme zur Verhinderung von Entstehung
und Fortschreiten einer diabetischen Retinopathie (und Makulopathie).
Vorsicht ist aber geboten, diese Zielsetzung zu übertreiben, z. B. durch
ein Absenken des HbA1c auf wesentlich tiefere Werte. Damit steigt das
Hypoglykämierisiko, das vor allem bei Menschen mit Typ-2-Diabetes
und bestehenden Schäden an den großen Blutgefäßen ungünstig ist.
Blutdruck, Retinopathie und Nephropathie beim Typ 1 ...
Menschen mit
Typ-1-Diabetes
entwickeln in ca.
30 Prozent eine
Retinopathie
und eine Nephropathie.
In solchen Fällen sind andere Behandlungsaspekte sehr bedeutsam, vor
allem die der Blutdruckeinstellung. Hier unterscheiden sich Typ-1- und
Typ-2-Diabetiker sehr: Rascheres Fortschreiten und Entwicklung visusbedrohender Stadien sind vor allem bei Menschen mit Typ-1-Diabetes
gegeben, wenn gleichzeitig eine diabetische Nierenerkrankung besteht.
Menschen mit Typ-1-Diabetes entwickeln in ca. 30 Prozent eine Retinopathie und eine Nephropathie. Hier gewinnt die Bedeutung der
Blutdruckeinstellung für die Begrenzung des Nierenschadens und auch
des Netzhautschadens eine vorrangige Stellung. Der Augenarzt muss
unbedingt wissen, dass gleichzeitig eine Nephropathie vorliegt! Daher
wurde der Dokumentationsbogen für die diabetische Retinopathie und
Makulopathie vor längerem entsprechend modifiziert (Abbildung 2).
... und beim Typ 2
Etabliertes
Prinzip zur Verhinderung bzw.
Progressionsverzögerung einer
diabetischen
Retinopathie:
die Gabe eines
ACE-Hemmers.
Beim Typ-2-Diabetes ist die Berücksichtigung von Blutdruck und Nierenschädigung bereits bei erster Erkennung der Retinopathie vonnöten:
Das hat zum einen damit zu tun, dass Patienten mit Retinopathie ein
erhöhtes kardiovaskuläres Risiko haben, zum anderen, dass ein mehr
als 30 Jahre älteres Gefäßsystem auf eine gute Blutdruckeinstellung
zusätzlich günstig reagiert. Es gibt auch bei Typ-2-Diabetes keinen
Grund, HbA1c auf Werte weit unter 7 Prozent zu senken, da keine
Studie einen zusätzlichen Benefit ergeben hätte. Die Blutdruckgrenze,
die es einzuhalten gilt, liegt nach neuester Leitlinie bei 140/80 mmHg.
Das einzig bisher etablierte Prinzip zur Verhinderung bzw. Progressionsverzögerung einer diabetischen Retinopathie ist neben der Blutzuckeroptimierung die Gabe eines ACE-Hemmers. Zwar wird heute in
aller Regel ein ACE-Hemmer bei Menschen mit Hochdruck und Diabetes
eingesetzt, aber im Einzelfall kann ein ACE-Hemmer sich auch günstig
auf den Retinopathieverlauf auswirken, wenn kein Hochdruck vorliegt.
In jüngster Zeit wird die Gabe von Lipidsenkern, den Fibraten, bei dia-
Diabetes und Augenerkrankungen
109
betischer Retinopathie favorisiert. Tatsächlich hat sich in zwei großen,
unabhängig voneinander durchgeführten Studien bei Menschen mit
Typ-2-Diabetes ein moderater Effekt auf die Verhinderung der Progression der Retinopathie herausgestellt. Dieser Effekt war aber unabhängig vom Effekt auf die Blutfette, so dass die Vermutung naheliegt,
dass nicht die Fettsenkung an sich, sondern ein medikamentenspezifischer Effekt für das Ergebnis verantwortlich ist. Von einer Verallgemeinerung dieses sehr speziellen Ergebnisses, das streng genommen
nur für einen kleinen Teil von Menschen mit Typ-2-Diabetes zutrifft,
wird aber abgeraten. Eine klare Empfehlung, welchem Patienten die
ZUSÄTZLICHE Gabe eines Lipidsenkers bzw. einer Kombination aus
Fibraten und Statinen nützt, gibt es derzeit nicht.
Allerdings kann festgestellt werden, dass Menschen mit Typ-2-Diabetes
UND bestehender diabetischer Nierenschädigung von einer intensivierten Kombinationsbehandlung von Blutzucker, Blutdruck, Lipiden und
Plättchenaggregationshemmung zusätzlich zu Lebensstilintervention
eindeutig und nachhaltig profitieren. Diese Therapie ist angelehnt an
die Sekundärintervention nach Herzinfarkt.
Viele weitere Therapiekonzepte wurden in verschiedenen, zumeist kurzen Studien untersucht und als unwirksam befunden. Dazu gehören
Calciumdobesilat, Aspirin in niedriger bis mittlerer Dosierung, Statine
als Monotherapie, Antioxidantien, Vitaminpräparate und Mineralien.
Fibrate: Vermutung liegt nahe,
dass nicht die
Fettsenkung an
sich, sondern
ein medikamentenspezifischer
Effekt für das
Ergebnis verantwortlich ist.
Fortgeschrittene (visusbedrohende) Stadien: Therapie?
Der Goldstandard bei proliferativer diabetischer Retinopathie ist die
panretinale Laserkoagulation. Das Verfahren ist etabliert, an der Wirksamkeit gibt es keine Zweifel. Die ophthalmologischen Nebenwirkungen
(Nachtblindheit, vermindertes peripheres Gesichtsfeld etc.) sind zu berücksichtigen. Bei fortgeschrittener diabetischer Augenerkrankung mit
drohender Netzhautablösung, blutungsbedingten Visusverlusten und
bestimmten Glaukomformen ist die Pars Plana Vitrektomie die etablierte
Therapie. Bei bestimmten Formen der diabetischen Makulopathie (i. e.
der klinisch signifikanten Makulopathie) ist die Grid-Lasertherapie anzubieten, erreicht aber hinsichtlich des Visuserhalts nicht die Effizienz der
panretinalen Laserkoagulation bei proliferativer diabetischer Retinopathie.
Diabetische Makulopathie: intravitreale Injektionen zur
Behandlung visusbedrohender Formen
Lucentis™ (Ranibizumab) ist zur intravitrealen Therapie (intravitreale okuläre Medikamentenapplikation – IVOM) des visusmindernden
Diabetes und Augenerkrankungen
110
Klinisch signifikantes diabetisches Makulaödem
MIT fovealer Beteiligung
OHNE foveale Beteiligung
Entscheidung
über IVOM oder
Lasertherapie
IVOM: drei Injektionen,
monatliches Intervall
Laserkoagulation
focal/grid
Stabilisierung? 1
Stabilisierung? 4
ja
nein
nein
ja
Aussetzen der
Therapie, zunächst
monatliche
Kontrollen
Kriterien für
Therapieabbruch erfüllt? 3
Rezidiv? 2
ja
Kontrolle
nein
ja
Therapieabbruch/
Therapiewechsel
Abbildung 3:
Behandlungsalgorhythmus für
das klinisch signifikante Makulaödem (nach BVA).
nein
eine weitere IVOM
1) Kriterien für Stabilisierung: Das Kriterium für eine Stabilisierung ist erfüllt, wenn bei drei aufeinanderfolgenden monatlichen
Kontrollen eine der folgenden Bedingungen zutrifft:
- kein weiterer Visusanstieg um mindestens eine Zeile
- keine mit einem SD-OCT gemessene Abnahme der Netzhautdicke in der Fovea um mindestens 10 %
- kein Ödem mit fovealer Beteiligung in SD-OCT oder Fluoreszeinangiographie
- ein Visus von 1,0 oder besser
2) Kriterien für Rezidiv (erneute Aktivität):
- signifikante Zunahme des Makulaödems mit fovealer Beteiligung im OCT
- signifikante Zunahme der angiographischen Leckage im Bereich der Fovea
- ein klinisch relevanter Visusverlust
3) Kriterien für optionalen Therapieabbruch:
- fehlendes Ansprechen der Therapie
- fehlende Aussicht auf relevante Besserung durch die Therapie
4) Kriterien für eine erneute „focal/grid“-Laserbehandlung:
- Zeitabstand zur vorherigen „focal/grid“-Behandlung mindestens 13 – 16 Wochen
- Kriterien für ausreichende Laserbehandlung nicht erfüllt: noch keine fokale Laserkoagulation
(„focal“) aller Mikroaneurysmen, noch keine „gittrige“ Laserkoagulation („grid“-Herdabstand von
mindestens zwei Spotgrößen) aller verdickten bzw. nicht perfundierten Netzhaut-Areale (Aussparung Fovea zentral 500 μm)
Diabetes und Augenerkrankungen
diabetischen Makulaödems seit 2011 zugelassen. Das Medikament
ist teuer, die Injektionsfrequenz hoch. Da das Makulaödem aber insgesamt selten ist, Menschen mit Diabetes – insbesondere wenn sie
zu Komplikationen neigen – aber multimorbide sind, ist besondere
interdisziplinäre Kooperation zwischen Hausärzten, Diabetologen und
Ophthalmologen gefragt, um unsinnige, nicht aussichtsreiche und ggf.
auch unsachgemäße Therapien zu vermeiden. Nur in Kenntnis aller
erforderlichen Befunde von internistisch-diabetologischer als auch von
ophthalmologischer Seite kann eine sachgerechte Empfehlung erfolgen. Lücken in diesem Behandlungskonzept bestehen darin, dass nicht
klar ist, inwieweit sich auch Patienten mit Nephropathie für die Behandlung eignen, und ob diese bei der Therapie über längere Zeit nicht
durch Eigenwirkung des Medikamentes an Sehkraft verlieren können.
Es müssen bestimmte Eckbedingungen erfüllt sein, dass eine IVOM
einen Nutzen bringt (s. u.).
Grundsätzlich ist das visusmindernde Makulaödem mit zentraler subfovealer Beteiligung ein seltenes Krankheitsbild. Sorgfältige Eingangsdiagnostik in Mydriasis und Beachtung wichtiger klinischer Eingangskriterien (v. a. Visusverlust unter bestimmte Grenzen) dienen der effizienten und kostengünstigen Versorgung. Eine besondere Hilfestellung
bei der Beratung in Frage kommender Patienten ist der von der DOG
vorgeschlagene Behandlungsalgorithmus (Abbildung 1) (http://www.
google.de/url?sa=t&source= web&cd=1&ved=0CBkQFjAA&url=http
%3A%2F%2Fcms.augeninfo.de%2Ffileadmin%2Fstellungnahmen%
2F17_01_2011_diabet_makulopathie.pdf&ei=eQlWTuaxEsOu8gOWn
YW4DA&usg=AFQjCNEGjbv_Z0v8MAtJckNVwNzgVaF5nA).
Grundlage der Kommunikation zwischen Augenarzt und internistischdiabetologisch betreuendem Arzt ist der Augenbefundbogen (http://
www.diabetes-auge.de/user_doc/1194348252_Diabetiker_Bogen_
PDM.pdf).
Die britische Gesundheitsbehörde NICE hat sich der Frage der Effektivität von Lucentis™ erneut ausführlich gewidmet und einer begrenzten
Zahl von Behandlungen zugestimmt, wobei der Preis für das Medikament verhandelt, aber nicht publiziert wurde.
Das Fazit
Augenkomplikationen bei Menschen mit Diabetes sind nach wie vor
nicht selten und betreffen die gesamte Retina als auch die Makula.
Das Bemühen um eine möglichst normnahe Blutzucker- und Blutdruckeinstellung steht diabetologisch im Vordergrund, wobei das
Gefährdungspotential und der Nutzen bei fortgeschrittenen Stadien
111
Nur in Kenntnis
aller erforderlicher Befunde
von internistisch-diabetologischer sowie
von ophthalmologischer
Seite kann eine
sachgerechte
Empfehlung
erfolgen.
112
Diabetes und Augenerkrankungen
individualisiert betrachtet werden müssen. Die Symptomlosigkeit der
Erkrankung verpflichtet zu Screeninguntersuchungen. Goldstandard
der fortgeschrittenen Stadien ist die Laserkoagulation. Die IVOM für
das visusbedrohende Makulaödem ist inzwischen etabliert, bedarf
aber weiterer Klärung in speziellen Fragen.
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Leiter der Sektion Endokrinologie
Universitätsmedizin Mannheim
Universität Heidelberg
Theodor-Kutzer-Ufer 1 – 3
68167 Mannheim
E-Mail: [email protected]
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ Die Erblindungsraten bei Menschen mit Typ-1-Diabetes scheinen abzunehmen.
▸ Bis zu ein Drittel aller Menschen mit Typ-2-Diabetes haben zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits milde Retinopathie-Formen.
▸ Beim Typ 1 wie beim Typ 2 mehren sich die Hinweise, dass die normnahe Blutzuckereinstellung in einem fortgeschrittenen Stadium der Retinopathie nicht mehr für die
Verhinderung eines weiteren Fortschreitens tauglich ist.
▸ Etablierte Therapieprinzipien: Optimierung von Blutzucker und Blutdruck.
Diabetes und Nervenerkrankungen
113
Diabetes und
Nervenerkrankungen
Dan Ziegler1
1
Institut für Klinische Diabetologie, Deutsches Diabetes-Zentrum, LeibnizZentrum an der Heinrich-Heine-Universität; Klinik für Stoffwechselkrankheiten, Universitätsklinikum Düsseldorf
Was sind die diabetischen Nervenerkrankungen?
Neben den Veränderungen an den Blutgefäßen, der Netzhaut des
Auges und der Nieren können im Rahmen des Diabetes mellitus als
weitere wichtige Folgeerkrankungen die diabetischen Nervenerkrankungen (diabetische Neuropathien) entstehen. Sie entwickeln sich im
Durchschnitt bei mehr als jedem dritten Menschen mit Diabetes und
verursachen vielfältige, zum Teil sehr unangenehme und schwerwiegende Beschwerden. Ihre Entstehung wird durch eine jahrelang bestehende unzureichende Diabeteseinstellung entscheidend begünstigt.
Die Nervenschädigung beginnt jedoch nicht erst dann, wenn der Patient die ersten Beschwerden verspürt, sondern sozusagen unbemerkt
bereits in einer frühen Phase des Diabetes, in der sie aber durch besondere Nervenuntersuchungen durch den Arzt erfasst werden kann.
Durch eine gute Diabeteseinstellung wird der Entwicklung der diabetischen Neuropathien vorgebeugt. Gleichzeitig ist die gute Diabeteseinstellung die erste Maßnahme bei der Behandlung der diabetischen
Nervenstörungen.
Die Hauptformen
Die diabetischen Neuropathien führen zu einer Vielfalt unterschiedlicher Störungen, die im Prinzip alle Organsysteme des menschlichen
Körpers betreffen können. Allgemein lassen sich zwei Hauptformen
unterscheiden:
▸ Erkrankungen des willkürlichen Nervensystems (periphere Neuropathie),
▸ Erkrankungen des vegetativen Nervensystems (autonome Neuropathie).
Nervenerkrankungen
entwickeln sich
bei mehr als
jedem dritten
Menschen mit
Diabetes.
114
Diabetes und Nervenerkrankungen
Welche Beschwerden bestehen bei den Erkrankungen des
willkürlichen Nervensystems?
Die Beschwerden werden
in der Tiefe
empfunden
– sie treten
typischerweise
in Ruhe auf.
Hierbei handelt es sich um eine Schädigung der Nerven vor allem im
Bereich der Füße und Beine, aber auch manchmal der Hände und Arme. Die Beschwerden äußern sich als brennende, reißende, stechende,
aber auch bohrende, dumpfe, in der Tiefe empfundene Schmerzen, die
typischerweise in Ruhe auftreten. Nachts erweisen sie sich häufig als
besonders stark und im Gegensatz zu Durchblutungsstörungen kommt
es beim Gehen teilweise zur Besserung. Weiterhin treten Missempfindungen, Kribbeln wie „Ameisenlaufen“, Wadenkrämpfe und manchmal Muskelschwäche und Gangunsicherheit auf. Diese Beschwerden
können zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität führen
und einhergehen mit weiteren Begleitsymptomen wie Schlafstörungen
oder Depressionen.
Von besonderer Bedeutung ist, dass es infolge abgeschwächter oder
fehlender Gefühlsempfindung für Druck, Berührung, Schmerz und
Temperatur im Bereich der Füße zu Druckstellen kommen kann – mit
Ausbildung eines Geschwürs (Ulkus), starker Hornhautbildung – und
zu unbemerkten Verletzungen oder Verbrennungen. Verstärkt trockene Haut und herabgesetzte oder fehlende Schweißbildung führen
zu kleinen Rissen, die als Eintrittspforten für Haut- und sogar Knocheninfektionen anzusehen sind. Diabetische Fußgeschwüre können
insbesondere bei zu später oder unsachgemäßer Behandlung so weit
fortschreiten, dass eine Amputation notwendig wird.
Beschwerden treten meist beidseitig auf
Beschwerden
treten bevorzugt in den am
weitesten vom
Körperstamm
entfernten
Regionen auf
(Zehen, Füße,
Finger).
Die genannten Beschwerden treten in der Regel symmetrisch, d. h.
beidseitig und bevorzugt in den am weitesten vom Körperstamm
entfernten Nervenabschnitten auf (Zehen, Füße, Finger). Daher wird
diese Form als distale symmetrische Neuropathie bezeichnet. Sie kann
schmerzhaft oder völlig schmerzlos verlaufen und ist bei ca. 30 Prozent aller Menschen mit Diabetes anzutreffen, von denen jeweils ca. 15
Prozent die schmerzhafte bzw. schmerzlose Form haben. Bei einer
Vorstufe des Diabetes (gestörte Glukosetoleranz) ist insbesondere die
schmerzhafte Neuropathie mit 9 Prozent relativ häufig anzutreffen.
Dies unterstreicht, dass bereits ein geringer Blutzuckeranstieg noch
vor dem Auftreten eines Diabetes eine Neuropathie verursachen kann.
Wenn also bei einem Menschen ohne Diabetes eine Neuropathie
vorliegt, deren Ursache unklar ist, sollte stets ein Glukosetoleranztest
(Zuckerbelastungstest) durchgeführt werden, um eine gestörte Gluko-
Diabetes und Nervenerkrankungen
115
setoleranz als mögliche Ursache nachzuweisen oder auszuschließen.
Seltener kommt es zu Ausfällen einzelner Nerven, die zu Schmerzen
und Muskelschwäche bis hin zur Lähmung einzelner Muskeln oder
Muskelgruppen im Bein-, Schulter-, Bauch-, Rücken- und Brustbereich
führen können. Auch Hirnnerven können betroffen sein, vor allem der
die Augenmuskeln versorgende Nerv, dessen Schädigung Doppelbilder
und Fehlstellungen der Lider und des Augapfels zur Folge haben kann.
Welche Beschwerden bestehen bei den Erkrankungen des
vegetativen Nervensystems?
Die autonome Neuropathie kann nahezu jedes Organsystem befallen
und zeichnet sich durch ein buntes Bild an Störungen aus. Glücklicherweise treten ausgeprägte Beschwerden bei diesen Erkrankungen
relativ selten und in der Regel erst nach langer Diabetesdauer auf.
Eine Übersicht der wichtigsten Beschwerden an den verschiedenen
Organen zeigt Tabelle 1.
Viele der genannten Symptome können auch bei anderen Erkrankungen der betroffenen Organe auftreten, die der Arzt ausschließen
muss. Die Veränderungen am autonomen Nervensystem entwickeln
sich langsam und schleichend. Durch den Einsatz neuer Untersuchungsmethoden ist es heute jedoch möglich, Funktionsstörungen noch vor
Tabelle 1:
Wie man anhand
von Beschwerden
eine (autonome)
Neuropathie
erkennen kann:
Manifestationen und Beschwerdebilder der vegetativen (autonomen) diabetischen
Nervenerkrankung
Organ bzw. Organsystem
Typisches Beschwerdebild
Herz-Kreislauf-System
Ständig erhöhter Herzschlag in Ruhe, Blutdruckabfall und
Schwindel beim Aufstehen
Speiseröhre, Magen
Schluckstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl, Unterzuckerung nach Mahlzeiten
Dünndarm
Durchfälle, vorwiegend nachts
Dickdarm
Verstopfung, Blähungen, Völlegefühl
Harnwege und
Geschlechtsorgane
Verlust des Blasenempfindens mit spätem Einsetzen des Harndrangs, Blasenüberfüllung, schwacher Urinstrahl, Potenzstörungen, Sexualstörungen der Frau
Hormonhaushalt
Verminderte oder fehlende Wahrnehmung der Unterzuckerung durch fehlende Gegenregulation
Pupille
Gestörte Pupillenreflexe
Schweißdrüsen
Trockene, rissige Haut im Fuß-/Unterschenkelbereich,
vermehrtes Schwitzen während der Mahlzeiten
Fuß
Neuropathisches Geschwür (Ulkus), Schwellung, Fehlstellungen
und Schwund der Knochen
116
Die Veränderungen entwickeln sich
langsam und
schleichend.
Diabetes und Nervenerkrankungen
der Ausbildung von Beschwerden zu erfassen. Dies ist vor allem für die
autonomen Nervenstörungen am Herz-Kreislauf-System wichtig, da
Diabetiker mit solchen nachgewiesenen Veränderungen beispielsweise
ein erhöhtes Risiko tragen, während der Narkose stärkere Blutdruckabfälle zu erleiden und einen stummen (beschwerdefreien) Herzinfarkt
durchzumachen. Leider ist auch die Lebenserwartung der Patienten
mit erheblichen Beschwerden im Rahmen der autonomen Nervenerkrankung etwa um das Fünffache herabgesetzt. Umso wichtiger ist
die Früherkennung dieser Störungen, um rechtzeitig das weitere Fortschreiten zu verhindern.
Mit welchen Untersuchungsmethoden kann man die
diabetischen Neuropathien nachweisen?
Diagnose:
Man misst
das Vibrationsempfinden der
dick bemarkten
Nerven.
Neben der neurologischen Untersuchung und Erfassung der einzelnen
Beschwerden hat der Arzt die Möglichkeit, die verschiedenen Veränderungen am Nervensystem mit Hilfe zuverlässiger Methoden nachzuweisen. Die willkürlichen, schnell leitenden, dick bemarkten Nerven werden
untersucht durch Messung der Vibrationsempfindung – z. B. mit einer
Stimmgabel und durch Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit, d. h.
der elektrischen Leitfähigkeit der Nervenfasern. Mindestens einmal im
Jahr sollte der Arzt neben den Muskeleigenreflexen auch die Hautempfindung durch den Stimmgabeltest oder den Nylonfaden prüfen. Die
Funktion der kleinen, markarmen und marklosen Nerven wird durch
Messung der Schwellen für die Kälte- und Wärmeempfindung geprüft,
die bei der diabetischen Nervenerkrankung im Bereich der Beine ebenfalls erhöht sind. Als Hinweis für eine periphere Neuropathie ist z. B. das
Vibrations-, Temperatur-, Schmerz-, Druck- oder Berührungsempfinden
herabgesetzt und die Nervenleitgeschwindigkeit verlangsamt.
Bei der Untersuchung der vegetativen Funktion am Herzen wird ein EKG
durchgeführt und am einfachsten mit Hilfe eines Computers ausgewertet. Von Bedeutung sind dabei Änderungen der Herzschlagfolge und
des Blutdrucks unter unterschiedlichen Atem- und Lagebedingungen.
Eine verminderte Schwankungsbreite der Herzschlagfolge oder ein
starker Blutdruckabfall nach dem Aufstehen werden als Hinweise auf
eine autonome Nervenerkrankung am Herz-Kreislauf-System gewertet.
Die Behandlungsmöglichkeiten
Diabeteseinstellung, Vorbeugung, Schulung
Die wichtigste Maßnahme gegen die diabetischen Nervenerkrankungen besteht darin, ihnen vorzubeugen. Je früher der Patient nach
Diabetes und Nervenerkrankungen
der Feststellung seines Diabetes langfristig eine möglichst optimale
Diabeteseinstellung erreicht, umso größer ist seine Chance, dass er
diesen Folgeerkrankungen im Laufe seines Lebens nicht begegnen wird.
Es gibt aber neben der langfristig unzureichenden Diabeteseinstellung
weitere Faktoren, die eine wichtige Rolle bei der Entwicklung der diabetischen Nervenerkrankungen spielen: Zur Schädigung tragen auch
ein übermäßiger Alkoholkonsum und Rauchen sowie Übergewicht
bei – so dass diesen Risikofaktoren vorzubeugen ist.
117
Gute Blutzuckerwerte,
wenig Alkohol,
kein Übergewicht, nicht
rauchen – dann
hat es eine
Neuropathie
schwer.
Besonders wichtig ist die Fußpflege
Besonders wichtig für Patienten mit einer Nervenerkrankung ist die
richtige Fußpflege. Die Anleitung hierzu ist fester Bestandteil jeder
Diabetesschulung. Die Füße sollten jeden Abend kontrolliert werden,
wobei insbesondere auf kleine Verletzungen, Wunden, Hautverfärbungen, Hornhaut, rissige Haut, Schwielen, Blasen, Fußpilz und eingewachsene Nägel zu achten ist. Als Grundregel bei der Fußpflege ist
die Vermeidung von Verletzungen anzusehen, so dass die Benutzung
von scharfen Gegenständen hierbei ungeeignet ist.
Von einer Arbeitsgruppe der Diabetes-Akademie Mergentheim und
Prof. Ziegler (Deutsches Diabetes-Zentrum, Düsseldorf) wurde ein
Schulungs- und Behandlungsprogramm für Menschen mit diabetischer
Neuropathie (NEUROS) entwickelt, das bundesweit eingesetzt wird.
Das Programm entspricht den Standards einer modernen, patientenorientierten Schulung und soll Ärzten, Diabetesberatern und qualifizierten Schulungskräften eine Hilfe sein, um den Patienten Wissen und
Fertigkeiten zu vermitteln, wie sie bestmöglich mit ihrer Neuropathie
umgehen können. Ziel von NEUROS ist es, Menschen mit Diabetes
und einer Neuropathie
▸ mehr Wissen über das Krankheitsbild der Neuropathie zu vermitteln,
▸ frühzeitig für erste Anzeichen und Risiken der Neuropathie zu
sensibilisieren,
▸ zeitgemäße Diagnostik- und Behandlungsmöglichkeiten der Neuropathie aufzuzeigen,
▸ Prinzipien einer modernen Schmerztherapie (medikamentös,
psychologisch) darzulegen,
▸ vor einer Chronifizierung ihrer Schmerzen zu bewahren,
▸ Strategien zum besseren Umgang mit Missempfindungen,
Schmerzen zu vermitteln,
▸ Hilfestellungen anzubieten, eine Dominanz des Schmerzerlebens
im Alltag sowie depressive Reaktionen zu vermeiden,
Achten Sie
auf kleine
Verletzungen,
Risse, Verfärbungen, Hornhaut etc. – am
besten täglich!
118
Diabetes und Nervenerkrankungen
▸ Möglichkeiten aufzuzeigen, trotz neuropathischer Beschwerden
ihre Lebensqualität zu erhalten.
Häufig ist
zusätzlich eine
Behandlung mit
Medikamenten
erforderlich.
Es gibt nicht
DIE Schmerzbehandlung
für alle.
Medikamentöse Behandlung
Insbesondere bei Schmerzen oder unangenehmen Missempfindungen
ist neben der guten Diabeteseinstellung häufig eine zusätzliche Behandlung erforderlich, um die Lebensqualität der Betroffenen zu erhalten.
In Betracht kommen in erster Linie „Antidepressiva“ wie Duloxetin
oder „Antiepileptika“ wie Pregabalin. Sehr starke Schmerzen erfordern eine Kombinationstherapie unter Umständen mit einem „Opiat“.
Unangenehme Missempfindungen und Taubheitsgefühl sprechen vor
allem auf intravenöse Infusionen von „α-Liponsäure“ (Thioctsäure)
über 3 Wochen an.
Die Ergebnisse der modernen Schmerzforschung legen nahe, den
Schmerz rasch und wirkungsvoll zu behandeln, damit sich die Schmerzerfahrung nicht zu lange im „Schmerzgedächtnis“ festsetzt und damit eine Chronifizierung der Schmerzen vermieden wird. Moderne
Schmerzmittel wirken auf der Ebene des Gehirns – also an dem Ort,
an dem der Schmerz seine Schmerzempfindung erhält („zentralnervöse Ebene“). Dies erklärt, warum diese Medikamente, die das Leben
durch Schmerzlinderung und Schlafverbesserung wieder erträglicher
machen, auch bei anderen Erkrankungen wie Depressionen oder Epilepsie eingesetzt werden. Allerdings gibt es leider nicht DIE Schmerzbehandlung, die bei allen Menschen mit Diabetes gleichermaßen wirkt;
denn es gibt viel zu viele verschiedene Schädigungsmuster, die der
Neuropathie zugrunde liegen. Zudem wirken die eingesetzten Medikamente bei jedem Menschen etwas anders. Daher ist eine aktive
Mitarbeit des Patienten gefragt, wenn es darum geht, den Schmerz zu
lokalisieren, die Qualität des Schmerzes festzustellen und das richtige
Medikament und die richtige Dosis festzulegen.
Nichtmedikamentöse Verfahren
Darüber hinaus gibt es eine Reihe nichtmedikamentöser Therapieverfahren, die im Gegensatz zu Medikamenten kaum Nebenwirkungen
verursachen: Hierzu zählen die psychologische Schmerzbehandlung
oder physiotherapeutische Anwendungen. Mit Hilfe der elektrischen
Nerven- (TENS) oder mittelfrequenten Muskelstimulation (Hochtontherapie mit HiToP-Gerät) können neuropathische Schmerzen und
Beschwerden behandelt werden. Durch diese Impulse können die
Schmerzweiterleitung und -wahrnehmung unterdrückt werden.
Die Schmerzen können aber auch besser bewältigt werden durch eigene aktive Maßnahmen wie die gezielte Ablenkung vom Schmerz und
Diabetes und Nervenerkrankungen
Umlenkung der Aufmerksamkeit weg von belastenden Gedanken hin
zu angenehmen Dingen des Alltags, Führen eines Schmerztagebuchs,
Pflegen sozialer Kontakte, körperliche Aktivität im richtigen Maß und
sinnvolle Alltagsgestaltung. Aufgrund bislang unzureichender Daten ist
die operative Nervendekompression (-entlastung) an den unteren Extremitäten, bei der an bestimmten Engstellen Gewebe durchtrennt wird,
um den Nerven wieder mehr Platz zu verschaffen, nicht zu empfehlen.
Krankengymnastik, Bettruhe, orthopädisches Schuhwerk
119
Die Schmerzen
können aber
auch besser
bewältigt
werden durch
eigene aktive
Maßnahmen!
Die vielfältigen Beschwerden seitens der vegetativen Nervenerkrankungen (siehe Tabelle 1) können ebenfalls nichtmedikamentös und,
falls dies nicht ausreicht, medikamentös behandelt werden. Bei Patienten mit Muskelschwäche oder Lähmungen hilft eine regelmäßige
krankengymnastische Betreuung. Druckgeschwüre können nur abheilen, wenn sie konsequent durch Bettruhe und anschließend durch
Vorfußentlastungsschuhe (Fersensandalen) entlastet und sachgemäß
lokal durch regelmäßige Abtragung von Hornhaut- und Geschwürsgewebe sowie antibiotisch behandelt werden. Nach Abheilung erfolgt in
Zusammenarbeit mit einem qualifizierten orthopädischen Schuhmacher
die Anpassung von orthopädischem Schuhwerk, um damit einer erneuten Ausbildung von Geschwüren vorzubeugen. Zur Behandlung von
Fußgeschwüren bei Diabetikern stehen hierfür spezialisierte DiabetesSchwerpunktpraxen und Fußambulanzen an Kliniken zur Verfügung.
Prof. Dr. med. Dan Ziegler, FRCPE
Institut für Klinische Diabetologie
Deutsches Diabetes-Zentrum an der Heinrich-Heine-Universität
Leibniz-Zentrum für Diabetesforschung
Klinik für Stoffwechselkrankheiten
Universitätsklinikum Düsseldorf
E-Mail: [email protected]
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ Nervenerkrankungen entwickeln sich bei mehr als jedem dritten Diabetiker und verursachen vielfältige, zum Teil sehr unangenehme und schwerwiegende Beschwerden.
▸ Bei einer Vorstufe des Diabetes (gestörte Glukosetoleranz) ist insbesondere die schmerzhafte Neuropathie mit 9 Prozent relativ häufig anzutreffen.
▸ Gute Diabeteseinstellung, kein Alkohol, keine Zigaretten: die wichtigsten Maßnahmen!
120
Gesundheit beginnt im Mund – Diabetes und Parodontitis
Gesundheit beginnt im
Mund – Diabetes und
Parodontitis
Thomas Kocher1, Peter Eickholz2
1
2
Ca. 15 bis 20
Prozent der
deutschen
Bevölkerung
sind parodontal
schwer erkrankt.
Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DGParo)
Präsident DGParo
Diabetes und Parodontitis: Wie können die schwerwiegenden Folgen
dieser beiden chronischen Volkskrankheiten bei frühzeitiger Diagnose
verhindert bzw. gemindert werden?
Parodontitis ist eine chronische multifaktorielle Infektionserkrankung
mit hoher Prävalenz, ca. 15 bis 20 Prozent der deutschen Bevölkerung sind parodontal schwer erkrankt. Diese Infektion geht einher
mit einer Entzündung des Zahnhalteapparates und progressivem
Verlust von Geweben, die den Zahn im Kiefer verankern (Bindegewebe und Alveolarknochen). Parodontitis ist gekennzeichnet durch
Zahnfleischbluten, Mundgeruch (Foetor ex ore), Zahnfleischtaschen,
Zahnfleischrückgang, Zahnlockerung und Zahnwanderung und kann
unbehandelt letztlich zu Zahnverlust führen. Auslöser sind verschiedene, vor allem gramnegative anaerobe Bakterien im Zahnbelag (Plaque).
Neben dem Mundhygieneverhalten beeinflussen angeborene oder
erworbene Risikofaktoren – genetische Prädisposition, sozioökonomisch ungünstige Bedingungen, Rauchen oder Allgemeinerkrankungen wie Diabetes mellitus – die Krankheitsentstehung und erhöhen
das Erkrankungsrisiko.
Wechselwirkungen zwischen Parodontitis und Diabetes
Prävalenz,
Schweregrad
und Progression
der Parodontitis
und des Zahnverlustes sind
mit Diabetes
assoziiert.
Parodontitis gilt heute als eine weitverbreitete und nicht zu unterschätzende Diabetesfolgeerkrankung [1]. Prävalenz, Schweregrad und
Progression der Parodontitis und des Zahnverlustes sind mit Diabetes
mellitus assoziiert [2, 3], wobei Diabetes nachweislich als Risikofaktor
für Parodontitis gilt [4]. Das erhöhte Risiko, bei Vorliegen eines Diabetes
mellitus an Parodontitis zu erkranken, steht im direkten Zusammenhang
mit der glykämischen Kontrolle: Ist der Diabetespatient gut eingestellt,
Gesundheit beginnt im Mund – Diabetes und Parodontitis
weist er kein erhöhtes Risiko auf, wohingegen mit schlechterer glykämischer Kontrolle das Risiko für eine parodontale Destruktion und
Zahnverlust zunimmt [5 – 7, 9].
Umgekehrt weisen Diabetiker mit einer Parodontitis eine schlechtere glykämische Einstellung als parodontal gesunde Diabetespatienten auf [8]. Das Vorhandensein schwerer Parodontitiden erhöht
die Insulinresistenz der Gewebe und erschwert so die Einstellung
des Blutzuckers [13]. Aber auch bei Nichtdiabetikern ist das Risiko für die Entstehung einer gestörten Glukosetoleranz bzw. eines
Diabetes mellitus als Folge der parodontalen Erkrankung erhöht
[10 – 12]. Darüber hinaus haben Studien bei Pima-Indianern, die unter einer hohen Prävalenz des Typ-2-Diabetes leiden, gezeigt, dass
Parodontitis das Risiko für mit Diabetes assoziierte Komplikationen
steigert [11, 14 – 16]. Bei diesen indianischen Typ-2-Diabetikern mit
schwerer Parodontitis war im Vergleich mit parodontal gesunden
oder parodontal leicht erkrankten Diabetikern die Sterblichkeit aufgrund einer ischämischen Herzkrankheit 2,3fach erhöht, mit einer
diabetischen Nephropathie 8,5fach [14] sowie die Inzidenz von Makroalbuminurie 2,1fach und die einer terminalen Niereninsuffizienz
3,5fach [15].
In einer Reihe von Metaanalysen wurde nachgewiesen, dass durch
eine effektive Parodontitistherapie die glykämische Einstellung bei parodontal erkrankten Diabetikern verbessert werden kann [17, 18]. Die
Senkung des HbA1c-Wertes bei Typ-2-Diabetes lag drei Monate nach
nichtchirurgischer Parodontitistherapie zwischen 0,4 und 0,5 Prozent.
Bezüglich der klinischen Bedeutung entspricht dies dem Hinzufügen
eines zweiten Medikaments zu einer pharmakologischen Therapie
bei Diabetes.
121
Abbildung 1:
Das Logo der
Deutschen Gesellschaft für
Parodontologie
(DGParo).
Diabetiker
mit einer Parodontitis haben
eine schlechtere
glykämische
Einstellung als
parodontal gesunde Diabetespatienten.
Regelmäßige Kontrolle der Mundgesundheit als Teil des
erfolgreichen Diabetesmanagements
Was können Diabetologen tun, um zu einer wirksamen Kontrolle der
Mundgesundheit beizutragen? Alle Diabetespatienten sollten bei der
routinemäßigen Untersuchung nach Parodontalerkrankungen befragt,
über Möglichkeiten zur oralen Prävention und Behandlung von Parodontalerkrankungen aufgeklärt und zu einer jährlichen zahnärztlichen
Untersuchung angehalten werden. Ferner ist bei offenkundigen Symptomen wie Foetor ex ore, Zahnfleischbluten, gelockerten Zähnen,
Zahnwanderungen und/oder Zahnfleischabszessen, die auf eine manifeste Parodontalerkrankung hinweisen, eine zeitnahe Überweisung
zum Zahnarzt indiziert.
Alle Diabetespatienten
sollten bei der
routinemäßigen
Untersuchung
nach Parodontalerkrankungen befragt
werden.
122
Gesundheit beginnt im Mund – Diabetes und Parodontitis
Die Parodontitistherapie beeinflusst den Status des
Diabetes positiv
Bei neu diagnostizierten
Diabetikern
sollten parodontale Untersuchungen
durch den
Zahnarzt als Teil
der laufenden
Behandlung
ihres Diabetes
ausgeführt
werden.
Kinder/Jugendliche mit Diabetes sollten ab
dem Alter von
6 bis 7 Jahren
jährlich von
einem Zahnarzt
untersucht
werden.
Eine erfolgreiche Behandlung der parodontalen Infektion reduziert
nicht nur die lokalen Symptome der Erkrankung des Parodonts (Zahnhalteapparat), sondern verbessert auch den Status des Diabetes. Im
Rahmen einer systematischen Parodontitisbehandlung wird zunächst
die Mundhygiene des Patienten optimiert, Reizfaktoren beseitigt (Zahnstein, überstehende Füllungsränder) und pathogene Biofilme (Zahnbelag) professionell entfernt (Hygienephase). Es folgen das subgingivale
Débridement (mechanische Reinigung der Wurzeloberflächen) sowie
ggf. korrektive chirurgische Maßnahmen mit dem Ziel, entzündungsfreie Verhältnisse zu schaffen. Die sich anschließende, (bedarfsorientiert) regelmäßig durchzuführende, unterstützende Parodontitistherapie (UPT) soll das erreichte Behandlungsergebnis aufrechterhalten und
ist damit ein wesentlicher Schlüssel zum langfristigen Therapieerfolg.
Bei über 90 Prozent aller parodontal erkrankten Patienten ist keine
chirurgische Behandlung nötig.
Zahnärzte können die Diabetesbehandlung unterstützen
Bei allen neu diagnostizierten Typ-1- und Typ-2-Diabetikern sollten parodontale Untersuchungen durch den Zahnarzt als Teil der laufenden
Behandlung ihres Diabetes ausgeführt werden. Kinder und Jugendliche mit der Diagnose Diabetes sollten ab dem Alter von 6 bis 7 Jahren jährlich von einem Zahnarzt untersucht werden. Im Rahmen der
Anamneseerhebung sollte erfragt werden, an welchem Diabetestyp
der Patient leidet, seit wann der Diabetes mellitus besteht, ob und welche diabetesassoziierten Komplikationen vorliegen, wie der Diabetes
augenblicklich therapiert wird und wie er eingestellt ist (HbA1c-Wert).
Auch Patienten, die sich ohne Diabetesdiagnose, aber mit offensichtlichen Risikofaktoren für einen Typ-2-Diabetes (Übergewicht, Bluthochdruck, positive Diabetes-Familienanamnese) und Zeichen einer
Parodontitis beim Zahnarzt vorstellen, sollten über ihr Diabetesrisiko
informiert und anhand eines am Behandlungsstuhl durchgeführten
Blutzuckertests gescreent und/oder zu ihrem Hausarzt für eine entsprechende Diabetesdiagnostik überwiesen werden [19].
Patientenaufklärung in der Praxis
Patienten mit Diabetes sollten wissen, dass das Parodontitis- und Zahnverlustrisiko durch einen Diabetes erhöht wird. Sie sollten zudem darauf
Gesundheit beginnt im Mund – Diabetes und Parodontitis
123
hingewiesen werden, dass in der Folge des Diabetes Mundtrockenheit
und Mundbrennen auftreten können, sie einem erhöhten Risiko für
orale Pilzinfektionen und für Schleimhautveränderungen ausgesetzt
sind und eine schlechtere Wundheilung als Nichtdiabetiker haben. Im
Zusammenhang mit dem erhöhten parodontalen Erkrankungsrisiko
und den damit verbundenen Komplikationen müssen Diabetiker besonders über die Bedeutung der täglichen häuslichen Mundhygiene
wie auch über die notwendige lebenslange Betreuung durch ihren
Zahnarzt aufgeklärt werden. Neben der regelmäßigen täglichen Entfernung der Plaque (Zahnbelag) mit Hilfe einer Zahnbürste gehört
hierzu auch die regelmäßige Anwendung von Zahnseide oder Zahnzwischenraumbürsten [20, 21].
Diabetiker
sollten über
die Bedeutung
der täglichen
Mundhygiene
und über die
notwendige
lebenslange Betreuung durch
den Zahnarzt
aufgeklärt werden.
Fazit für den diabetologisch tätigen Arzt
Studien haben gezeigt, dass eine gute glykämische Einstellung den
Langzeiterfolg der parodontalen Therapie sichert und sich andererseits eine optimale Behandlung von Parodontopathien günstig auf
die Blutzuckerkontrolle von Diabetes-Patienten auswirkt – und sogar
langfristig zur Senkung des HbA1c-Wertes beitragen kann. Das setzt
eine enge und vertrauensvolle fachübergreifende Kooperation zwischen behandelndem Hausarzt bzw. Diabetologen und dem Zahnarzt
voraus sowie eine sehr gute Patientencompliance. Durch verbesserte
Prävention und rechtzeitige Therapie können Entzündungsprozesse, Insulinresistenz und daraus resultierende Probleme aufgehalten
werden. Daher kann die praktische Empfehlung von heute nur lauten: „Jeder Diabetiker sollte zum Zahnarzt überwiesen werden, wie
auch umgekehrt die Zahnarztpraxis ein Screeningort für Diabetes
sein könnte.“
Aufklärungskampagne für ein besseres
Mundgesundheitsbewusstsein
Eine stärkere interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Zahn- und
Allgemeinmedizinern ist daher die zentrale Botschaft der Aufklärungskampagne für ein besseres Mundgesundheitsbewusstsein, die von der
European Federation of Periodontology (EFP) und der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DGParo) Ende 2012 mit Unterstützung
von Colgate-Palmolive und GABA eingeleitet wurde. Die breit angelegte Kampagne hat zum Ziel, Zahnärzteschaft, Allgemeinmediziner
und die breite Öffentlichkeit für dieses Thema zu sensibilisieren und
darüber hinaus in Richtung Patienten aufzuklären.
„Jeder Diabetiker sollte zum
Zahnarzt überwiesen werden,
wie auch umgekehrt die Zahnarztpraxis ein
Screeningort
für Diabetes
sein könnte.“
124
Gesundheit beginnt im Mund – Diabetes und Parodontitis
Eine breit angelegte Kampagne
hat zum Ziel,
Zahnärzteschaft,
Allgemeinmediziner und
die breite Öffentlichkeit für
dieses Thema zu
sensibilisieren.
Im interdisziplinären Dialog ist Deutschland bereits einen großen Schritt
vorangekommen. Die DGParo und die Deutsche Diabetes Gesellschaft
(DDG) sind dabei, eine gemeinsame Leitlinie für eine frühzeitige und
disziplinübergreifende Diagnostik und Behandlung der Parodontalerkrankung zu erarbeiten und bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) einzureichen.
Darin sind konkrete Empfehlungen für ein abgestimmtes Vorgehen
unter behandelnden Ärzten enthalten.
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Gesundheit beginnt im Mund – Diabetes und Parodontitis
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Deutsche Gesellschaft für Parodontologie e.V.
Neufferstraße 1
93055 Regensburg
Tel.: 0941 – 94 27 99 0
Fax: 0941 – 94 27 99 22
E-Mail: [email protected]
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ Der Zusammenhang zwischen Parodontitis und Diabetes mellitus ist bidirektional.
▸ Parodontitis gilt heute als eine weitere wichtige Diabetesfolgeerkrankung. Mit schlechterer glykämischer Kontrolle nimmt das Risiko für eine parodontale Destruktion zu.
▸ Eine manifeste Parodontitis verschlechtert bei Diabetikern die Stoffwechselkontrolle und
erhöht auch bei Nichtdiabetikern das Risiko für die Entstehung einer gestörten Glukosetoleranz. Darüber hinaus steigern parodontale Erkrankungen das Risiko für diabetesassoziierte Komplikationen.
▸ Eine effektive Parodontitistherapie führt zur Senkung des HBA1c-Wertes bei Typ-2-Diabetes.
▸ Die Behandlung einer Parodontitis muss integraler Bestandteil des Diabetesmanagements sein, wie auch eine gute glykämische Kontrolle eine erfolgreiche Parodontitistherapie sichert.
126
Diabetes bei Kindern und Jugendlichen
Diabetes bei
Kindern und Jugendlichen
Thomas Danne1, Ralph Ziegler2
1
2
Diabetes im
Kindes- und
Jugendalter: Im
Raum steht
eine Verdopplung der Prävalenz binnen
20 Jahren.
Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Diabetologie:
www.diabeteskinder.de
Diabeteszentrum für Kinder und Jugendliche, Kinderkrankenhaus auf der
Bult, Hannover
Diabetologische Schwerpunktpraxis für Kinder und Jugendliche, Münster
Diabetes mellitus ist die häufigste Stoffwechselerkrankung im Kindesund Jugendalter in Deutschland. Im renommierten Fachblatt Lancet
wurden kürzlich erschreckende Daten veröffentlicht: In der letzten Zeit
hat sich die Zunahme des Auftretens von Typ-1-Diabetes (Inzidenz) in
Europa über die zuletzt im Jahr 2003 veröffentlichten Erwartungen
beschleunigt (Abbildung 1). Besonders jüngere Kinder sind zunehmend betroffen. Nach aktuellen Schätzungen leben in Deutschland
ca. 17.500 Kinder und Jugendliche im Alter von 0 bis 14 Jahren mit
einem Typ-1-Diabetes. In der Altersgruppe von 0 bis 19 Jahren sind
etwa 30.500 Kinder und Jugendliche von einem Typ-1-Diabetes betroffen. Die Prävalenz des Typ-1-Diabetes im Kindes- und Jugendalter
(0 bis 14 Jahre) liegt nach Ergebnissen der Baden-Württemberger Diabetes-Inzidenz-Register-Gruppe (DIARY) bei 0,126 Prozent (95 %-CI
0,121 – 0,132; Zeitpunkt 31.12.2006). Die vorhergesagte Prävalenz zum
31.12.2026 liegt bei 0,27 Prozent. Dies entspricht einer Verdopplung
der Prävalenz binnen 20 Jahren.
Vor 15 Jahren wurde die Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Diabetologie
(AGPD) in der Deutschen Diabetes Gesellschaft sowie der Deutschen
Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin gegründet. Dies
vor allem, um fundiertes Wissen zu vermitteln: in der Ärzteschaft, bei
Kindern und Jugendlichen mit Diabetes sowie deren Familien und Bezugspersonen – und in der Öffentlichkeit! Wissen über Diabetes mellitus und seine Behandlung und alle damit zusammenhängenden medizinischen, pädagogischen, sozialen und psychologischen Probleme.
Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes in Deutschland
– die Fakten
▸ häufigste Stoffwechselerkrankung bei Kindern und Jugendlichen;
▸ Verdopplung der Erkrankungsfälle bei Kindern unter 5 Jahren bis
2020 erwartet;
Diabetes bei Kindern und Jugendlichen
Mädchen
3,3
Abbildung 1:
Typ-1-DiabetesHäufigkeit bei
Kindern nimmt
zu. Verdoppelung
bei den unter
5-Jährigen bis
2020 in Europa.
2,1
2,6
3,0
3,2
2,8
2,7
2,7
2,4
3,3
3,9
4,3
3,6
3,7
3,9
4,2
1,6
2
2,6
3
3,1
3,1
3,5
4
1,9
Anzahl der Fälle (Tausende)
5
4,8
4,9
Jungen
127
1
0
2005
◼ 0 – 4 Jahre
2010
◼ 5 – 9 Jahre
2015
2020
◼ 10– 14 Jahre
2005
2010
2015
2020
Patterson et al. Lancet 2009; 373:2027-33
▸ 30.500 Kinder und Jugendliche unter 20 Jahren betroffen;
▸ 1 Kind von 670 an Typ-1-Diabetes erkrankt;
▸ Prävalenz bei Kindern unter 15 Jahren wird bis 2020 um 70
Prozent steigen;
▸ nur 60 Prozent in spezialisierten Kinderdiabeteseinrichtungen
behandelt;
Abbildung 2:
Bei Jugendlichen steigt die
Inzidenz des Typ2-Diabetes an.
Japan, Tokio
Montana, Wyoming
Taiwan, Taipei
New York
South Carolina
Ventura, CA
Neuseeland
Cincinnati, OH
Chennai, Indien
Florida
Thailand, Bangkok
Philadelphia
Vereinigte Arabische Emirate
Singapur
Australien
San Diego, CA
Hong Kong
Argentinien, Buenos Aires
Indien
China, Shanghai
Großbritannien
Frankreich
Österreich
Deutschland
Schweden
Spanien
Ansteigende Inzidenz des Typ2-Diabetes bei Adoleszenten
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Veröffentlichter prozentualer Anteil neudiagnostizierter
Diabetespatienten im Kindes- und Jugendalter mit Typ-2-Diabetes
Pinhas-Hamiel & Zeitler. J Pediatr 2005; 146 : 693 – 700. Aschemeier et al. Pract Diab Int September 2008; Vol. 25 No. 7
128
Diabetes bei Kindern und Jugendlichen
▸ 12.000 mit modernen Insulinen behandelt (Insulinanaloga);
▸ über 5.000 Kinder mit Insulinpumpen behandelt;
▸ finanzielle Nachteile durch Diabetes bei Kindern: 47 Prozent
der Familien betroffen.
Kinder und Jugendliche mit Adipositas
und Typ-2-Diabetes in Deutschland – die Fakten
6 Prozent der
deutschen Kinder sind adipös
und 13 Prozent
übergewichtig.
▸ 6 Prozent der deutschen Kinder sind adipös und 13 Prozent
übergewichtig;
▸ mehr als doppelt so viel wie vor 10 Jahren;
▸ ca. 10 Prozent sehr adipöser Jugendlicher haben eine Störung
der Glukosetoleranz;
▸ Verfünffachung der Typ-2-Diabetes-Neuerkrankungen in den
letzten 10 Jahren bei Jugendlichen;
▸ ca. 200 Neuerkrankungen jährlich.
Übergewicht und Typ-2-Diabetes
Es erkranken
gegenwärtig
ca. 200 Kinder
und Jugendliche im Alter
von 12 bis
19 Jahren in
Deutschland
jährlich an Typ2-Diabetes.
Aber nicht nur der Typ-1-Diabetes, sondern auch der Typ-2-Diabetes
wird auch in Deutschland durch die Zunahme von Übergewicht und
Fehlernährung immer häufiger diagnostiziert. Die Adipositas (krankhaftes Übergewicht, Fettleibigkeit) ist die häufigste chronische Erkrankung
im Kindes- und Jugendalter geworden. Insbesondere das Ausmaß an
Übergewicht bei den betroffenen Kindern und Jugendlichen ist massiv
angestiegen. Da ein Typ-2-Diabetes mellitus als Folge der Adipositas
im Erwachsenenalter sehr häufig auftritt, ist mit einer hohen Zahl zusätzlich an Diabetes erkrankter Jugendlicher mit Typ-2-Diabetes auch
in Deutschland zu rechnen.
In den USA sind bereits je nach geographischer Lokalisation zwischen
8 und 45 Prozent der Diabetesmanifestationen im Kindesalter dem
Typ-2-Diabetes zuzurechnen.
Eine erste populationsgestützte Schätzung des Typ-2-Diabetes bei
Kindern und Jugendlichen in Deutschland ergibt derzeit eine Inzidenz
von ca. 2 pro 100.000. Bei adipösen Jugendlichen tritt in ca. 1 bis 2
Prozent ein Typ-2-Diabetes und bei bis zu 10 Prozent eine Störung des
Glukosestoffwechsels auf. Demnach erkranken gegenwärtig ca. 200
Kinder und Jugendliche im Alter von 12 bis 19 Jahren in Deutschland
jährlich an Typ-2-Diabetes. Die Anzahl der in der DPV-Datenbank erfassten Typ-2-Diabetes-Neuerkrankungen hat sich in den letzten 10
Jahren verfünffacht. Dennoch bleibt in Europa der Typ-1-Diabetes
der weitaus größere Anteil der kindlichen Diabeteserkrankungen und
Diabetes bei Kindern und Jugendlichen
129
steht somit im Fokus der Bemühungen von Forschung, Prävention und
Krankenversorgung in der Kinderdiabetologie.
Rate der Ketoazidose bei Kindern verringern
Bei Krankheitsbeginn kommt es zu einem raschen Verlauf zwischen
ersten Symptomen und Entwicklung einer diabetischen Ketoazidose.
Diese potentiell lebensbedrohliche Blutübersäuerung durch Insulinmangel kann sowohl bei nicht rechtzeitig diagnostiziertem, neu aufgetretenem Diabetes wie auch bei nicht ausreichender Behandlung
und bereits bekanntem Diabetes auftreten. Weltweit ist die Ketoazidose bei Kindern als Ursache für eine erhöhte Sterblichkeit identifiziert
worden. Frühzeitiges Erkennen der typischen Diabetessymptome wie
häufiges Wasserlassen, Gewichtsabnahme und großer Durst lässt bei
rechtzeitig erfolgter Insulinbehandlung die Entstehung einer Ketoazidose mit Austrocknung, vertiefter Atmung, Erbrechen und Bewusstlosigkeit verhindern. Daher sollte bei Kindern mit diesen Symptomen
ein Kinderarzt konsultiert und unverzüglich eine Behandlung in einem
Kinderkrankenhaus veranlasst werden.
Jüngere Kinder sind wegen der zu erwartenden langen Krankheitsdauer besonders vom Auftreten von Folgeerkrankungen bedroht. Deshalb
muss eine möglichst optimale, normnahe Stoffwechseleinstellung in
allen Lebenssituationen angestrebt werden.
Jüngere Kinder
sind wegen
der zu erwartenden langen
Krankheitsdauer besonders
vom Auftreten
von Folgeerkrankungen
bedroht.
Wichtige Unterschiede zwischen Kinder- und
Erwachsenendiabetes
Die Besonderheiten des Kindes- und Jugendalters machen eine stark
individualisierte Behandlung erforderlich. So ändert sich die Insulinempfindlichkeit ständig durch Einflüsse des Wachstums und der hormonellen Veränderungen sowie der besonders bei Kleinkindern häufig auftretenden
Infektionskrankheiten. Die Unvorhersehbarkeit von
körperlicher Aktivität und Nahrungsaufnahme bei Kindern macht eine
besonders flexible
Behandlung erforderlich. Die gesam-
Neue Broschüren
für Kinder mit
Diabetes in der
Schule und im
Kindergarten.
130
Diabetes bei Kindern und Jugendlichen
Die moderne
Diabetesschulung verfolgt
das Ziel, die
Selbstmanagement-Fähigkeit
der betroffenen
Kinder und
Jugendlichen
sowie ihrer
Familien zu fördern.
te Familie und alle Betreuer müssen je nach Alter und Reife des
Kindes in die Behandlung eingewiesen und einbezogen werden.
Erforderlich sind unterschiedliche Schulungsangebote (Struktur, Inhalte, didaktisches Konzept) für Vorschulkinder, Grundschulkinder,
Jugendliche in der Pubertät und Adoleszenten beim Übergang in die
internistische Betreuung. Die moderne Diabetesschulung verfolgt das
Ziel, die Selbstmanagement-Fähigkeit der betroffenen Kinder und
Jugendlichen sowie ihrer Familien zu fördern. Dabei hat sich eine
zu frühe alleinige Verantwortung von Jugendlichen mit Diabetes als
ungünstig erwiesen.
Soziale Integration der Kinder von Anfang an fördern
Kinder mit Diabetes sollten wie alle anderen einen Kindergarten oder
die Schule besuchen. Zur Information der Erzieher und Lehrer hat die
AGPD Informationsbroschüren aufgelegt (www.diabetes-kinder.de),
die ein gegenseitiges Verständnis und die Abstimmung mit den Betreuern unterstützen sollen. Dem guten Willen der meisten Erzieher
und Lehrer steht aber leider bis heute eine unzureichende gesetzliche
Regelung der notwendigen Unterstützung der chronisch kranken Kinder in öffentlichen Institutionen gegenüber. Hier besteht dringender
Handlungsbedarf.
Evidenzbasierte Leitlinien und Neuauflage des
Jugendschulungsprogramms
Kürzlich sind mit methodischer Begleitung, Redaktion und Organisation durch das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin, Berlin
und Literaturrecherche mittels der Cochrane Metabolic and Endocrine
Disorders Review Group, Düsseldorf, die neu aufgelegten evidenzbasierten S3-Leitlinien zur Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle
des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter erschienen. Darauf
abgestimmt richtet sich das in der 2. Auflage von der AGPD herausgegebene Schulungs- und Behandlungsprogramm speziell an Jugendliche
und junge Leute mit Typ-1-Diabetes. Die schriftlichen Unterlagen für
die Jugendlichen sind in 4 Readern modular aufgebaut und inhaltlich
eng miteinander verzahnt. So werden die relevanten Grundlagen direkt
nach der Manifestation vermittelt, und im 2. Reader die differenzierte
intensivierte Insulintherapie. Beide sind als Leitlinie einer Initialschulung gedacht. Der 3. Reader setzt sich mit diversen jugendtypischen
Alltagsthemen auseinander (Reisen, Sport, Gewichtsregulation, Feiern,
Krankheit, körperliche Entwicklung, Vermeidung von Folgekomplika-
Diabetes bei Kindern und Jugendlichen
131
Wie behandelt man Kinder
und Jugendliche mit Diabetes richtig? Das steht im
Schulungs- und Behandlungsprogramm und in der
evidenzbasierten Leitlinie.
tionen, Partnerschaft, Berufswahl und Führerscheine), zusammen mit
den Readern 1 und 2 skizziert er die Themen der Folgeschulungen.
Reader 4 stellt die wichtigsten Informationen zur Pumpentherapie zusammen und dient als Leitfaden einer entsprechenden Schulung zu
Beginn der Insulinpumpentherapie.
Versorgungssituation von Kindern in Deutschland in
einigen Bereichen verbessert
Seit 1993 führt die Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Diabetologie
(AGPD) alle fünf Jahre eine Umfrage zur Versorgungssituation im
stationären und ambulanten Bereich durch. Erfreulicherweise werden nach der im Jahre 2010 veröffentlichten Umfrage, in der 2.274
Diabetesneuerkrankungen im Jahr bei Kindern erfasst wurden, immer mehr Kinder durch ein kinderdiabetologisches Team mit einem
diabetologisch spezialisierten Kinderarzt und einer Diabetesberaterin betreut (43 Prozent der Kliniken und 63 Prozent der Patienten;
zum Vergleich 1998: 26 Prozent der Kliniken und 46 Prozent der
Patienten).
Gleichzeitig lässt sich auch in der ambulanten Weiterbehandlung ein
Trend zur Zentralisierung erkennen: Waren es 1993 noch 74 Prozent
der Kinder, die in Zentren mit mehr als 60 Kinderdiabetespatienten
betreut wurden, waren es jetzt von 14.198 erfassten pädiatrischen
Patienten 83 Prozent.
Immer mehr
Kinder werden
betreut durch
ein kinderdiabetologisches
Team – mit
einem diabetologisch spezialisierten Kinderarzt und einer
Diabetesberaterin.
132
Es zeigt sich
beim Blick auf
die Landkarte
ein regionales
Ungleichgewicht in der
Betreuung in
Deutschland
– mit weniger
Kinder-Diabeteszentren in
den Flächenstaaten.
Diabetes bei Kindern und Jugendlichen
Es zeigen sich aber auch bedenkliche Folgen des Kostendrucks im Gesundheitswesen: Hatten 1998 noch 96 Prozent der Kinder mit Diabetes
Zugang zu einer Diätberatung oder 81 Prozent zu einem Sozialarbeiter,
so waren es bei der letzten Umfrage nur noch 76 bzw. 74 Prozent.
Trotz eines Anstiegs spezialisierter Kinderdiabeteseinrichtungen von
52 im Jahre 1998 auf zuletzt 94, zeigt ein Blick auf die Landkarte auch
das regionale Ungleichgewicht in der Betreuung in Deutschland mit
weniger Kinder-Diabeteszentren in den Flächenstaaten.
Im Jahr 2005 wurde in der Ärztlichen Weiterbildungsordnung für Kinderärzte sowohl eine Zusatzweiterbildung zum Kinderendokrinologen
und -diabetologen sowie ausschließlich zum Diabetologen verankert.
Es bleibt zu hoffen, dass bundesweit ausreichend Weiterbildungsstellen
und Konzepte zur wohnortnahen integrierten Versorgung von Kindern
nach den Empfehlungen des Disease-Management-Programms Typ1-Diabetes geschaffen werden, damit sich die Versorgungssituation
von Kindern mit Diabetes weiter verbessert.
Diabetes-Kids-Adressbuch im Internet
Bei Kleinkindern, Vorschulkindern oder
jungen Schulkindern liegt
ein entscheidender Vorteil
der kontinuierlichen Glukosemessung in der
HypoglykämieErkennung.
Als neuer Service für Eltern werden auf den Webseiten von www.
diabeteskids.de und www.diabetesde.org die Inhalte des DiabetesKids-Adressbuchs dargestellt – mit allen wichtigen Adressen für Kinder und Jugendliche mit Diabetes; dies auch auf einer interaktiven
Landkarte. Das ermöglicht zum Beispiel eine komfortable Umkreissuche um den eigenen Wohnort. Neben Kliniken, Kinderdiabetologen
und Schulungsstätten finden sich dort auch Selbsthilfegruppen und
Babysitter mit Diabetes-Erfahrung.
Kontinuierliche Glukosemessung im Kindes- und
Jugendalter
Die kontinuierliche Glukosemessung ist bereits seit etlichen Jahren
verfügbar und wird auch von vielen Kinderdiabetologen als Hilfsmittel in der Diagnostik oder Therapiesteuerung eingesetzt. Im
vergangenen Jahr hat das oberste Gremium im Gesundheitswesen, der Gemeinsame Bundesausschuss G-BA, die kontinuierliche
Glukosemessung als „neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode“ eingestuft. Um die Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit
dieses Verfahrens zu prüfen, wurde im Oktober 2012 ein Verfahren
eingeleitet, das Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der
kontinuierlichen Glukosemessung bewerten soll. Die Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Diabetologie (AGPD) hat gemeinsam mit der
Diabetes bei Kindern und Jugendlichen
133
Deutschen Diabetes Gesellschaft und diabetesDE im Dezember 2012
eine ausführliche Stellungnahme abgegeben und an dem Anhörungsverfahren teilgenommen. Die AGPD vertritt die Auffassung, dass die
kontinuierliche Glukosemessung für zahlreiche Patienten im Kindesund Jugendalter sowie deren Familien zukunftsweisend sein kann.
Bei Kleinkindern, Vorschulkindern oder jungen Schulkindern liegt
ein entscheidender Vorteil der kontinuierlichen Glukosemessung in
der Hypoglykämie-Erkennung. Insbesondere Kleinkinder, die Hypoglykämie-Symptome nicht ausreichend benennen können, können
von dieser Technologie profitieren. Bei älteren Schulkindern und Jugendlichen könnte die CGM dazu dienen, starke Blutzuckerschwankungen sichtbar zu machen, um entsprechend darauf reagieren zu
können und eine schlechte oder unbefriedigende Stoffwechsellage
zu verbessern. Das vom G-BA angestoßene Bewertungsverfahren
ist derzeit noch offen.
Es bleibt zu hoffen, dass die Erstattungsfähigkeit zumindest für bestimmte Altersgruppen oder für bestimmte Situationen anerkannt
wird. Kurzfristig wäre damit für viele Betroffene und ihre Familien
eine Erleichterung geschaffen und eine Perspektive im Umgang mit
ihrem Diabetes aufgezeigt. Mittel- und langfristig ist die kontinuierliche Glukosemessung ein wichtiger Baustein für die Fortentwicklung
eines geschlossenen Systems (closed loop), das in seiner Funktion einer
künstlichen Bauchspeicheldrüse entspricht und Blutzuckermessung
sowie Insulinabgabe eigenständig steuert.
CGM: Es bleibt
zu hoffen, dass
die Erstattungsfähigkeit zumindest für bestimmte Altersgruppen oder
für bestimmte
Situationen
anerkannt wird.
Patientenportal für Studien
Im Rahmen des BMBF-Kompetenznetzes Diabetes wurde ein Portal
für Familien entwickelt, die Interesse haben, an Studien über Diabetes mellitus bei Kindern teilzunehmen (www.diabetes-kind-studien.
de).Das können einfache Fragebogenuntersuchungen sein, genauso
wie genetische Untersuchungen oder auch Interventionsstudien. Familien können ihre Kontaktdaten hinterlegen und werden dann bei
geeigneten Studien kontaktiert.
Eltern tragen große Verantwortung
Bis weit in das Jugendalter hinein tragen Eltern die Verantwortung
für die tägliche Diabetestherapie ihres Kindes. Dabei müssen sie der
schwierigen Doppelaufgabe als liebevolle Erzieher einerseits und
konsequente Therapeuten andererseits gerecht werden. Besonders
fordernd ist dabei die Situation für Mütter und Väter sehr junger Kin-
www.diabeteskind-studien.de:
Portal für Familien, die Interesse haben, an
Studien über
Diabetes mellitus bei Kindern
teilzunehmen.
134
Besorgniserregend ist
der Anteil der
Mütter, die so
überfordert
sind, dass ihre
seelische
Gesundheit
bedroht ist.
Diabetes bei Kindern und Jugendlichen
der – Kinder, die den Sinn der vielen therapeutischen Maßnahmen
noch nicht verstehen können und sich ihnen deshalb oft mit aller
Kraft widersetzen.
Eine aktuelle Umfrage bei über 500 Familien zur Auswirkung der
Diabeteserkrankung eines Kindes zeigte, dass nahezu alle Mütter der
jüngeren Kinder und die Hälfte der älteren Kinder ihre Berufstätigkeit
nach der Diagnose eines Diabetes aufgeben oder nicht wieder aufnehmen. Nicht unerwartet berichteten daher 47 Prozent von negativen
finanziellen Folgen der Diabeteserkrankung des Kindes für die Familie.
4 Prozent der Mütter gaben an, dass sie aus finanziellen Gründen weiterarbeiten mussten, obwohl nach ihrer Einschätzung die Gesundheit
des Kindes dadurch vernachlässigt wird. Besorgniserregend ist der
Anteil der Mütter, die in dieser Situation so überfordert sind, dass ihre
seelische Gesundheit bedroht ist, vor allem durch depressive Störungen.
Fazit
▸ Der Diabetes mellitus ist im Kindes- und Jugendalter eine der
häufigsten chronischen Erkrankungen. Die im Kindesalter häufigste Diabetesform, der Typ-1-Diabetes, ist auch heute noch
nicht heilbar.
▸ Immer mehr Kinder und Jugendliche mit Diabetes und ihre Familien müssen Zugang zu spezialisierten Kinderdiabetesbehandlungseinrichtungen mit den neuentwickelten, anerkannten Schulungs- und Behandlungsprogrammen erhalten.
▸ Die Etablierung solcher Kinderdiabetesbehandlungszentren im
Rahmen integrierter Versorgungsmodelle muss bundesweit gefördert werden.
▸ Mit intensiven modernen Therapieverfahren im Rahmen multidisziplinärer Therapiekonzepte und strukturierter Betreuungsstrategien lässt sich die Erkrankung gerade auch im jungen Alter gut
behandeln.
▸ Vorrangige Therapieziele sind die Vermeidung akuter Komplikationen sowie die Vermeidung oder zeitliche Verschiebung von
Folgeerkrankungen sowie die Vermeidung psychosozialer Folgen
der chronischen Erkrankung.
▸ Gesetzliche Regelungen zur notwendigen Unterstützung der chronisch kranken Kinder in öffentlichen Institutionen sind insbesondere
im Hinblick auf die familiären Belastungen dringend erforderlich.
▸ Angesichts der anstehenden Einführung mehrer neuer Behandlungsverfahren muss der Prozess der Nutzenbewertung innovativer Therapien im Kindesalter beschleunigt werden.
Diabetes bei Kindern und Jugendlichen
135
Prof. Dr. Thomas Danne
Vorstandsvorsitzender diabetesDE
Kinder- und Jugendkrankenhaus „Auf der Bult“
Janusz-Korczak-Allee 12
30173 Hannover
E-Mail: [email protected]
Dr. med. Ralph Ziegler
Sprecher der AGPD
Diabetologische Schwerpunktpraxis für Kinder
und Jugendliche
Mondstraße 148
48155 Münster
E-Mail: [email protected]
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ In der Altersgruppe von 0 bis 19 Jahren sind etwa 30.500 Kinder und Jugendliche von
einem Typ-1-Diabetes betroffen.
▸ Es erkranken gegenwärtig ca. 200 Kinder und Jugendliche im Alter von 12 bis 19 Jahren
in Deutschland jährlich an Typ-2-Diabetes.
▸ Jüngere Kinder sind wegen der zu erwartenden langen Krankheitsdauer besonders vom
Auftreten von Folgeerkrankungen bedroht.
▸ Immer mehr Kinder werden betreut durch ein kinderdiabetologisches Team – mit einem
diabetologisch spezialisierten Kinderarzt und einer Diabetesberaterin.
▸ Es zeigt sich beim Blick auf die Landkarte ein regionales Ungleichgewicht in der Betreuung in Deutschland – mit weniger Kinder-Diabeteszentren in den Flächenstaaten.
136
Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes
Versorgung von Kindern
und Jugendlichen mit
Diabetes – Entwicklungen
der letzten 18 Jahre
Reinhard W. Holl1, Matthias Grabert1
für die DPV-Initiative der pädiatrischen Diabetologie
1
Universität Ulm, Institut für Epidemiologie und Medizinische Biometrie,
ZIBMT
Die DPV-Initiative
„DPV-Initiative“:
Fast alle pädiatrischen und viele internistische
Diabeteszentren
beteiligen sich
an dieser Initiative.
In vielen Bereichen fehlen in Deutschland aktuelle, verlässliche Zahlen
über die reale Versorgung von Menschen mit Diabetes. Für den Bereich „Kinder und Jugendliche“ besteht seit 1995 eine bundesweite
Initiative zur Qualitätssicherung, welche Daten über Patientencharakteristika (Geschlecht, Manifestationsalter, Diabetestyp), über die
medizinische Behandlung (Insulintherapie, Schulung, stationäre und
ambulante Betreuung) sowie über die Therapieergebnisse multizentrisch erfasst und in anonymisierter Form gemeinsam auswertet. Fast
alle pädiatrischen und viele internistische Diabeteszentren beteiligen
sich an dieser Initiative, so dass für die Pädiatrie ein sehr zuverlässiges
Bild über die aktuelle Situation, aber auch über Veränderungen in den
letzten 18 Jahren verfügbar ist. 237 pädiatrische (218 aus Deutschland,
19 aus Österreich) und 153 internistische Einrichtungen tragen zu den
Daten bei (Abbildung 1).
In diesem Beitrag werden einige wichtige pädiatrische Aspekte der
aktuellen Diabetesversorgung bei jungen Patienten zusammengefasst.
Eine komplette Liste aller bisherigen Publikationen der DPV-Initiative
findet sich auf der Homepage http://www.d-p-v.eu. Die vorliegenden
Auswertungen beziehen sich auf Kinder und Jugendliche bis zum 18.
Lebensjahr aus Deutschland, die seit einem Jahr oder länger erkrankt
sind – mittlerweile sind zusätzlich 259.480 erwachsene Diabetespatienten in der DPV-Datenbank erfasst. Anhand dieser Daten werden
zunehmend auch internistische Themen der diabetologischen Ver-
Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes
137
sorgungsforschung bearbeitet, auch
fließen diese Daten in die Metadatenbank des Kompetenznetzes Diabetes
mellitus ein. Die DPV-Initiative wird
u. a. vom Bundesforschungsministerium im Rahmen des Kompetenznetzes Diabetes mellitus unterstützt,
außerdem von der Bundesärztekammer, dem Nationalen Aktionsforum
Diabetes und dem Bund diabetischer
Kinder und Jugendlicher/Dr. BürgerBüsing-Stiftung.
Erkrankungsbeginn
In der DPV-Datenbank wurden für
das Behandlungsjahr 2012 insgesamt
3.356 Patienten mit Manifestation
eines Typ-1-Diabetes vor dem 18. Lebensjahr dokumentiert. 608 Patienten (18,1 Prozent) waren bei Manifestation jünger als 5 Jahre – mehrere epidemiologische Studien haben
in den letzten Jahren eine Vorverlagerung des Manifestationsalters
beschrieben [1]. Bei 1.059 Patienten (31,5 Prozent) trat der Diabetes
zwischen dem 5. und 10. Geburtstag auf, bei 1.267 Patienten (37,3
Prozent) zwischen dem 10. und 15. Geburtstag. Bei 422 Patienten
(12,6 Prozent) trat der Diabetes zwischen dem 15. und dem 18. Geburtstag auf.
Die Rate der Patienten mit einer Ketoazidose bei Manifestation (pHWert unter 7,3) liegt aktuell bei 19 Prozent. Eine schwere Ketoazidose mit einem pH-Wert unter 7,1 haben circa 5 Prozent der Patienten.
Die Ketoazidoserate bei Manifestation blieb in den letzten Jahren
weitgehend konstant [2]. Die Mehrzahl pädiatrischer Patienten mit
Typ-1-Diabetes wird in Deutschland nach Manifestation stationär aufgenommen, wobei sich die mittlere Liegedauer in den letzten Jahren
reduziert hat: Im Jahr 1995 dauerte der Aufenthalt im Mittel 17 Tage,
im Jahr 2012 dagegen lediglich 12,8 Tage [3].
Insulintherapie
Beim Typ-1-Diabetes stellt die Insulinsubstitution zweifellos die zentrale
Therapiekomponente dar. Wie hat sich die Insulintherapie bei pädiatri-
Abbildung 1:
Teilnehmer der
DPV-Wiss-Initiative
von pädiatrischen
und internistischen
Einrichtungen im
Jahr 2012.
Jahr 2012: Bei
1.059 Patienten
trat der Diabetes zwischen
dem 5. und 10.
Geburtstag auf.
Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes
Insulintherapieschema (%)
138
100
80
60
40
20
0
1995 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 2012
■ 1 – 2 Inj./Tag
Abbildung 2:
Veränderung der
Insulintherapie
bei Kindern und
Jugendlichen in
Deutschland ab
dem zweiten Diabetesjahr.
77 Prozent aller
Diabetespatienten, die im Jahr
2011 jünger als
5 Jahre waren,
verwendeten
eine Insulinpumpe.
■ 3 Inj./Tag
■ 4 – 6 Inj./Tag
■ Pumpentherapie
schen Patienten in den letzten Jahren im Mittel verändert? Bei jungen
Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes ist die intensivierte Insulintherapie seit
vielen Jahren Standard. Wie in Abbildung 2 zu sehen, wurde Mitte der
90er Jahre die Mehrheit der Kinder und Jugendlichen mit einfacheren
Behandlungsschemata (eine bis drei tägliche Insulininjektionen) behandelt. Rasch setzte sich aber die intensivierte Therapie mit 4, 5 oder 6
Injektionen auch in der Pädiatrie durch; nur noch einzelne Patienten
werden heute mittels konventioneller Insulintherapie behandelt (Patienten im ersten Jahr der Diabetesbehandlung sind in der Abbildung
nicht eingeschlossen, da während der Remissionsphase oft weniger
Insulin notwendig ist) [4, 5]. Seit etwa dem Jahr 2000 zeigt sich ein
neuer Trend: Immer mehr Kinder und Jugendliche werden mit einer
Insulinpumpe behandelt, im Jahr 2012 waren es insgesamt 45 Prozent.
Während zunächst vor allem Jugendliche eine Insulinpumpe einsetzten, hat sich die Pumpe in den letzten drei Jahren ganz vorrangig bei
der Behandlung sehr junger Patienten durchgesetzt: 77 Prozent aller
Diabetespatienten, die im Jahr 2011 jünger als 5 Jahre waren, verwendeten eine Insulinpumpe [6 – 8]. Bei den älteren Jugendlichen (15 bis
18 Jahre) waren es lediglich 36 Prozent.
Die Einführung schnell- und langwirkender Insulinanaloga hat in den
letzten Jahren die Insulintherapie verändert, auch wenn dies in Deutschland kontrovers diskutiert wurde. Andere Insuline wie die gerade beim
Dawn-Phänomen in der Pubertät häufiger eingesetzten Zinkinsuline
sind dagegen weggefallen. Im Behandlungsjahr 2012 verwendeten
71 Prozent der pädiatrischen Patienten mindestens einmal täglich ein
schnellwirkendes Analoginsulin. Junge Kinder ohne Insulinpumpe setzen Insulinanaloga bisher seltener ein als Jugendliche – wobei hier zum
einen Zulassungsregelungen eine Rolle spielen, zum anderen unterschiedliche Anforderungen an die Flexibilität im Tagesablauf und die
Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes
139
Tatsache, dass auch stoffwechselgesunde junge Kinder häufigere Mahlzeiten einnehmen verglichen mit Jugendlichen und Erwachsenen [1].
Blutzucker-Selbstkontrolle
Eine moderne, flexible Insulintherapie ist nur mit häufigen BlutzuckerSelbstmessungen des Patienten (bei kleinen Kindern der Eltern) durchführbar. Wie in Abbildung 3 zu sehen, hat die Häufigkeit der Blutzuckermessungen bei Kindern und Jugendlichen in den letzten Jahren
deutlich zugenommen [9]. Im Mittel waren es im Behandlungsjahr
2012 fünf Messungen am Tag. Vergleicht man Kinder unterschiedlichen
Alters, so wurde bei jungen Kindern (Alter < 5 Jahren) der Blutzucker
Abbildung 3:
Mittlere Häufigkeit täglicher
BlutzuckerSelbstkontrollen
bei Kindern und
Jugendlichen mit
Typ-1-Diabetes in
Deutschland.
BZ-Messungen pro Tag
6
77.723 Patienten
(Alter < 18 J.,
5
Diab.-Dauer >1 J.)
4
3
2
1
0
1995 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 2012
Behandlungsjahr
am häufigsten gemessen (im Mittel 6,3 Messungen pro Tag), bei älteren Jugendlichen dagegen nur 4,1 mal pro Tag. Urinzuckerkontrollen
erlauben keine direkte Anpassung der Insulindosis und werden heute
kaum noch durchgeführt.
Stoffwechselergebnisse bei Kindern und Jugendlichen
Eine gute, stabile Stoffwechsellage sollte sich zeigen im weitgehenden Fehlen akuter Stoffwechselentgleisungen (schwere Hypoglykämien, diabetische Ketoazidose) sowie in möglichst normnahen HbA1cWerten [10]. Aufgrund der ausgeprägteren Neigung zu Blutzuckerschwankungen und der größeren Gefahr von Hypoglykämien gerade
bei jungen Patienten wird nach internationaler Übereinkunft in der
Pädiatrie ein HbA1c-Wert unter 7,5 Prozent als „gute Stoffwechselein-
BlutzuckerSelbstmessungen bei Kindern
und Jugendlichen: Im Mittel
waren es im
Behandlungsjahr
2012 fünf Messungen am Tag.
Abbildung 4:
Mittlerer HbA1cWert bei Typ1-Diabetes nach
mindestens 1 Jahr
Diabetesdauer. Um
den Effekt der
Pubertät klarer
darzustellen, sind
auch Daten von
jungen Erwachsenen bis zum 30.
Lebensjahr mit
aufgenommen. Die
HbA1c-Werte wurden rechnerisch
auf den DCCT-Standard (Normalbereich 4,05 – 6,05 %)
korrigiert.
Etwa ab 10 Jahren steigen die
HbA1c-Werte
zunehmend an,
mit 16 Jahren
wird ein Maximum mit einem
mittleren HbA1c
von 8,4 Prozent
erreicht.
Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes
stellung“, ein Wert über 9 Prozent dagegen als „ungenügende Stoffwechseleinstellung“ eingestuft. Abbildung 4 zeigt die durchschnittlich in Deutschland erzielten HbA1c-Werte nach mindestens 1 Jahr
Diabetesdauer, in Abhängigkeit vom Alter des Patienten. Bei jungen
Kindern im Kindergarten- und Vorschulalter sind die durchschnittli-
10
Mittleres HbA1c (%)
140
Typ-1-Diabetes
Diabetesdauer > 1 Jahr
9
8
7
0
Mittelwert und Standardabweichung
5
10
15
20
25
30
Alter, Jahre
chen Werte am niedrigsten, über die Hälfte der Patienten erreicht in
dieser Altersgruppe einen „guten“ HbA1c-Wert. Ab Beginn der Pubertät, etwa ab 10 Jahren, steigen die HbA1c-Werte zunehmend an,
mit 16 Jahren wird ein Maximum mit einem mittleren HbA1c von 8,4
Prozent erreicht [11]. Die Streuung nach oben und unten ist in der
Pubertät deutlich größer. Viele Faktoren tragen zu dieser Stoffwechselverschlechterung in der Pubertät bei: vermehrte Insulinresistenz
und Dawn-Phänomen u. a. durch gesteigerte Wachstumshormonsekretion, Sexualsteroide, veränderte Körperzusammensetzung, aber
auch gehäufte Therapiefehler, Wunsch nach uneingeschränkter Flexibilität ohne die dafür notwendige Dosisanpassung oder Probleme
beim Übergang der Verantwortung für die Diabetestherapie von den
Eltern auf die Jugendlichen. Auch psychiatrische Begleiterkrankungen wie Depression, Psychose, ADHS oder Essstörung sind mit deutlich höheren HbA1c-Werten assoziiert. In der Abbildung 4 sind auch
mittlere HbA1c-Werte junger Erwachsener aus der DPV-Datenbank
aufgeführt: Nach Pubertätsende bessert sich die durchschnittliche
Stoffwechsellage deutlich, so dass im 3. Lebensjahrzehnt die mittleren HbA1c-Werte wieder unterhalb von 8 Prozent liegen. Über die
letzten Jahre hat sich die durchschnittliche Stoffwechseleinstellung
pädiatrischer Typ-1-Patienten in Deutschland und Österreich erfreulicherweise verbessert, und zwar sowohl der mittlere HbA1c-Wert als
auch die Rate schwerer Hypoglykämien [12].
Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes
141
Andere Diabetesformen bei Kindern und Jugendlichen
In der Kinderheilkunde wird bei Diabetes immer zuerst an den Typ1-Diabetes gedacht, der in Europa auch mit Abstand die häufigste
Diabetesform darstellt. Aber auch andere Formen des Diabetes kommen bei jungen Patienten (0 bis 18 Jahre) vor, wie in Tabelle 1 für das
Behandlungsjahr 2012 dargestellt [13, 14]:
Das neue Phänomen „Altersdiabetes im Kindesalter“, konkreter der
Typ-2-Diabetes bei Jugendlichen, wird in der internistischen und der
pädiatrischen Medizin, aber auch in Medien, Politik und Gesellschaft
mit besonderer Aufmerksamkeit verfolgt. Abbildung 5 zeigt den Anteil
der Jugendlichen mit Diabetesmanifestation im jeweiligen Behandlungsjahr, die als Typ-2-Diabetes kategorisiert wurden. Es sind meist
schwer adipöse Jugendliche, das weibliche Geschlecht überwiegt mit
65 Prozent. Gerade bei Jugendlichen am Beginn des Diabetes ist es
nicht immer ganz einfach, zwischen Typ 1 und Typ 2 definitiv zu unterscheiden. Circa 5 Prozent der Manifestationen im Alter 11 bis 18 Jahre
werden aktuell dem Typ-2-Diabetes zugeordnet – absolut entspricht
dies 45 bis 50 Patienten pro Jahr in der DPV-Datenbank. Da diese Diabetesform vor der Pubertät nahezu nie auftritt, wurde als Bezugsgröße
bewusst das Jugendalter gewählt. Zwischen 1995 und 2005 wurde
die Diagnose „Typ-2-Diabetes“ bei Jugendlichen zunehmend häufiger
gestellt – seither hat sich dieser Trend aber nicht fortgesetzt. Jugendliche mit Typ-2-Diabetes sind in Deutschland – wie auch in vielen anderen europäischen Ländern – klar eine Minderheit der pädiatrischen
Typ-1-Diabetes
24. 700
Typ-2-Diabetes
239
MODY-Diabetes
273
Konnataler Diabetes (< 6 Monate)
Diabetes bei Mukoviszidose
28
113
Diabetes bei anderen Pankreaserkrankungen
41
Diabetes bei Trisomie 21
83
Diabetes bei anderen genet. Syndromen
31
Mitochondrialer Diabetes
7
Insulinrezeptormutationen
5
Andere sekundäre Diabetesformen
61
Nicht definitiv zuordenbare Diabetesformen
80
Jugendliche mit
Typ-2-Diabetes
sind eine Minderheit in der
Pädiatrie – aber
ohne Zweifel
beunruhigend.
Tabelle 1:
Ausgewählte
Diabetesformen
bei Kindern und
Jugendlichen in
Deutschland: Anzahl der jeweils
im Jahr 2012 innerhalb der DPVInitiative betreuten pädiatrischen
Patienten (Alter
< 18 Jahre).
Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes
142
7
Anteil der Patienten (%)
6
Manifestationsalter
11 – 18 Jahre
5
4
3
2
1
0
1995 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 2012
Manifestationsjahr
Abbildung 5:
Anteil der Jugendlichen mit Diabetesmanifestation
im jeweiligen Behandlungsjahr, die
vom betreuenden
Diabetesteam als
Typ 2 klassifiziert
wurden.
Die Betreuung
pädiatrischer
Patienten unterscheidet sich
deutlich von
der Betreuung
Erwachsener
mit Diabetes.
Diabetespatienten. Das Auftreten dieses Diabetestyps schon bei Jugendlichen ist aber ohne Zweifel beunruhigend [15].
Fazit
Im Rahmen dieser kurzen Zusammenstellung konnten nur wenige Aspekte des Diabetes bei Kindern und Jugendlichen beleuchtet werden.
Insbesondere auf Fakten zu sozialen und psychologischen Aspekten
der Erkrankung junger Patienten im Kontext von Familie, Kindergarten
und Schule musste verzichtet werden. Eine umfassende Behandlung
von Kindern und Jugendlichen begrenzt sich keineswegs nur auf Insulininjektion und Blutzuckermessung: Alters- und stadiengerechte Diabetesschulung mit Information zu Bewegung und Ernährung, Prävention von Akut- und Langzeitkomplikationen der Diabeteserkrankung,
Umgang mit der Erkrankung in Beruf und Freizeit sowie Informationen
über Versicherungsaspekte oder Schwerbehindertengesetz gehören
genauso zu einer umfassenden Diabetesbetreuung, auf die jeder Patient und seine Familie ein Anrecht haben.
Die Betreuung pädiatrischer Patienten unterscheidet sich deutlich von
der Betreuung Erwachsener mit Diabetes, aber auch innerhalb der
pädiatrischen Altersgruppe ist je nach Alter und Entwicklungsstand
ein differenziertes Konzept notwendig [16]. Diabetes bei Säuglingen,
Kleinkindern, Schulkindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen
stellt jeweils spezifische Herausforderungen, und die Wünsche der
Patienten und ihrer Eltern an die bestmögliche Behandlung unterscheiden sich dramatisch.
Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes
143
Begleitrisiken: hohe Rate bei Typ-1-Diabetes
Die Daten der DPV-Initiative zeigen eine hohe Rate an kardiovaskulären Begleitrisiken bei Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes mellitus: Bei 30
Prozent finden sich erhöhte Blutdruckwerte, bei 37 Prozent Hinweise
auf eine Fettstoffwechselstörung. Hierzu trägt auch die Gewichtszunahme unter der Insulinbehandlung bei, ausgeprägter bei Mädchen.
Eine konsequentere Behandlung dieser Risikofaktoren ist bereits bei
Jugendlichen eine wichtige Aufgabe für pädiatrische wie für internistische Diabetologen, gerade in der Transitionsphase zwischen beiden
Betreuungsangeboten [17]. Auch die Sicherstellung bestmöglicher
Therapieangebote für alle Patienten ist ein wichtiges und heute noch
nicht vollständig erreichtes Therapieziel [18].
Die DPV-Wiss-Gruppe arbeitet nun seit fast 20 Jahren gemeinsam
an einer Verbesserung der Ergebnisse pädiatrisch-diabetologischer
Behandlung. Als erfolgreich hat sich der Weg erwiesen über eine
standardisierte longitudinale Dokumentation, regelmäßige externe
Qualitätsvergleiche und Diskussion der Ergebnisse in nationalen und
regionalen Qualitätszirkeln sowie die Auswertung eines gemeinsamen
Datenpools zum objektiven Erkenntnisgewinn. Versorgungsforschung
wird zunehmend auch in Deutschland für notwendig erachtet und
gefördert [19]. Die DPV-Initiative nahm ihren Ursprung in der pädiatrischen Diabetologie, mittlerweile beteiligen sich zusätzlich auch 153
spezialisierte internistische Behandlungseinrichtungen – mittlerweile
sind über 242.481 erwachsene Diabetespatienten standardisiert und
longitudinal mit der DPV-Software der Uni Ulm dokumentiert (darunter 38.738 Patienten mit Typ-1-DM, 199.188 Patienten mit Typ-2-DM
und 9.675 Patientinnen mit Gestationsdiabetes). Langfristig angelegte
Strukturen, die als Plattform für patientennahe, versorgungsorientierte
Forschung dienen können, sowie die notwendige Finanzierung fehlen
bisher in Deutschland.
Literatur
Das Kapitel enthält aktualisierte Daten u. a. aus folgenden Publikationen:
1. Karges B, Meissner T, Icks A, Kapellen T, Holl RW: Management of diabetes mellitus in infants
2. Karges B, Neu A, Hofer SE, Rosenbauer J, Kiess W, Rütschle H, Dost A, Kentrup H, Holl
RW für die DPV Initiative und das BMBF Kompetenznetz Diabetes mellitus: Häufigkeit und
Einflussfaktoren der Ketoazidose bei Diabetes Manifestation im Kindes- und Jugendalter.
Klinische Pädiatrie 223, 70-73, 2011
3. Hilgard D, Johannsen C, Herbst A, Oeverink R, Mix M, Holl RW für die DPVStudiengruppe: Entwicklung von Hospitalisierung und durchschnittlicher stationärer
Verweildauer bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ 1 in der Zeit von
1995 bis 2005. Diabetologie und Stoffwechsel, 2, 153-160, 2007
Versorgungsforschung
wird zunehmend auch in
Deutschland
für notwendig
erachtet und
gefördert.
Langfristig angelegte Strukturen sowie die
notwendige
Finanzierung
fehlen bisher in
Deutschland.
144
Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes
4. Dost A, Herbst A, Kintzel K, Haberland H, Roth C, Gortner L, Holl RW: Shorter remission period in younger versus older children with diabetes mellitus type 1. Exp Clin
Endocrinol Diab, 115, 33-37, 2007
5. Wiegand S, Raile K, Reinehr T, Hofer A, Näke A, Rabl W, Holl RW on behalf of the
DPV-Wiss Study Group: Daily insulin requirement of children and adolescents with
type 1 diabetes – Effect of age, gender, BMI and mode of therapy. Europ. J Endocrinol
158, 543-549, 2008
6. Kapellen TM, Klinkert C, Heidtmann B, Haberland H, Hofer SE, Jakisch B, Holl RW
for the DPV-Science-Initiative and the German working Group for Pediatric pump treatment and the Competence Network Diabetes: Insulin pump treatment in children and
adolescents. Experiences of the German Working group for Pediatric pump treatment.
Postgraduate Medicine 122 (3), 98-105, 2010
7. Ludwig-Seibold CU, Holder M, Rami B, Raile K, Heidtmann B, Holl RW for the DPV
Science Initiative, the German Working Group for insulin pump treatment in pediatric
patients and the German BMBF competence network diabetes: Continuous glucose monitoring in children, adolescents and adults with type 1 diabetes mellitus: analysis from
the prospective DPV diabetes documentation and quality management system from
Germany and Austria. Pediatric Diabetes 13, 12-14, 2012
8. Bachran R, Beyer P, Klinkert C, Heidtmann B, Rosenbauer J, Holl RW, for the German/
Austrian DPV Initiative, the German Pediatric CSII Working Group and the BMBF competence network diabetes: Basal rates and circadian profiles in continuous subcutaneous
insulin infusion (CSII) differ for pre-school children, pre-pubertal children, adolescents
and young adults. Pediatric Diabetes 13, 1-5, 2012
9. Ziegler R, Heidtmann B, Hilgard D, Hofer S, Rosenbauer J, Holl RW for the DPV-WissInitiative: Frequency of SMBG correlates with HbA1c and acute complications in children
and adolescents with type 1 diabetes. Pediatric Diabetes 2011 Feb; 12 (1): 11-17
10. Holterhus PM, Beyer P, Bürger-Büsing J, Danne T, Etspüler J, Heidtmann B, Holl RW,
Karges B, Kiess W, Knerr I, Kordonouri O, Lange K, Lepler R, Marg W, Näke A, Neu A,
Petersen M, Podeswik A, Stachow R, von Sengbusch S, Wagner V, Ziegler R: Diagnostik,
Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter. Haak
T, Kellerer M (Hrsg.): Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie DDG. http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/leitlinien/EBL_Kindesalter_2009.pdf
11. Dost A, Rosenbauer J, Rohrer T, Knerr I, Gerstl EM, Holl RW for the Initiative DPV
Science and the Competence Network Diabetes: Metabolic control in children with diabetes mellitus type 1. European Endocrinology 6, 35-38, 2010
12. Rosenbauer J, Dost A, Karges B, Hungele A, Stahl A, Bächle C, Gerstl EM, Kastendieck
C, Hofer SE, Holl RW: Pädiatrische Diabetestherapie: Haben sich die Ergebnisse in den
letzten 15 Jahren verbessert? Pädiatrische Praxis 79, 91-106, 2012
13. Meissner T, Karges B, Rosenbauer J, Kapellen T, Holl RW, Diabetes bei Kindern und
Jugendlichen: Nicht immer Typ-1-Diabetes, Die Medizinische Welt 2012, 63, 5: 251-258
14. Konrad K, Thon A, Fritsch M, Fröhlich-Reiterer E, Lilienthal E, Wudy SA, Holl RW for
the German/Austrian DPV Initiative: Comparison of Cystic Fibrosis-related diabetes with
type-1 diabetes based on a German/Austrian pediatric diabetes registry. Diabetes Care
36, 879-886, 2013
15. Awa WL, Fach E, Krakow D, Welp R, Kunder J, Voll A, Zeyfang A, Wagner C, Schütt
M, Boehm B, de Souza M and Holl RW, on behalf of the DPV Initiative and the German
BMBF Competence Networks Diabetes mellitus and Obesity: Type 2 diabetes from pediatric to geriatric age: Analysis of gender and obesity among 120.183 patients from the
German / Austrian DPV database. Eur J Endocrinol. 167, 245-254, 2012
16. Neu A: Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter. In: Häring, Gallwitz, MüllerWieland, Usadel, Mehnert: Diabetologie in Klinik und Praxis. 6. Auflage, Thieme, 2011
17. Kapellen TM, Busse-Voigt FP, Holl RW für das Kompetenznetz Diabetes (2012):
Übergang von Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit Diabetes mellitus Typ 1 von
Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes
145
der Pädiatrie in die Erwachsenenmedizin. In: Reincke M / Zepp F (Hrsg.): Medizinische
Versorgung in der Transition. Spezielle Anforderungen beim Übergang vom Kindes- und
Jugendalter zum Erwachsenenalter. Fuchs C, Kurth B-M, Scriba PC (Reihen-Herausg):
Report Versorgungsforschung, Band 5, Deutscher Ärzte-Verlag Köln, 117-122
18. Icks A, Razum O, Rosenbauer J, Bächle C, Hungele A, Mönkemöller K, MüllerGodeffroy E, Heidtmann B, Kapellen T, Scheuing N, Holl RW for the DPV initiative and
the German Federal Ministry for Education and Research (BMBF) competence network
Diabetes mellitus: Lower Frequency of insulin pump treatment in children and adolescents
of Turkish background with type 1 diabetes. Analysis of 21.497 patients in Germany.
Diabetes Technology and Therapeutics 14, 1105-1109, 2012
19. Müller U, Holl R, Müller N, Müller-Wieland D: Diabetologie. In: Lehrbuch
Versorgungsforschung: Systematik – Methodik – Anwendung, Ed: Pfaff; Neugebauer,
Glaeske, Schrappe. Schattauer, 2011
Finanzielle Unterstützung:
Die DPV-Initiative wird seit 2008 durch das BMBF im Rahmen des
Kompetenznetzes Diabetes mellitus unterstützt, außerdem durch die
European Foundation for the Study of Diabetes (EFSD), den Mukoviszidose e. V. und die Dr. Bürger-Büsing-Stiftung.
Prof. Dr. med. Reinhard Holl
Universität Ulm
Institut für Epidemiologie
Albert-Einstein-Allee 41
89081 Ulm
E-Mail: [email protected]
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ In der DPV-Datenbank wurden für das Behandlungsjahr 2012 insgesamt 3.356 Patienten
mit Manifestation eines Typ-1-Diabetes vor dem 18. Lebensjahr dokumentiert.
▸ Immer mehr Kinder und Jugendliche werden mit einer Insulinpumpe behandelt, im Jahr
2012 waren es insgesamt 45 Prozent.
▸ Ab Beginn der Pubertät, etwa ab 10 Jahren, steigen die HbA1c-Werte zunehmend an, mit
16 Jahren wird ein Maximum mit einem mittleren HbA1c von 8,4 Prozent erreicht.
146
Die soziale Dimension des Diabetes mellitus
Die soziale Dimension des
Diabetes mellitus
Hermann Finck1, Reinhard W. Holl2, Oliver Ebert3
1
2
3
Diabetesschwerpunktpraxis Schenklengsfeld
Universität Ulm, Institut für Epidemiologie
REK Rechtsanwälte Stuttgart, Balingen
Der Diabetes mellitus, die Zuckerkrankheit, ist eine der häufigsten
chronischen Erkrankungen in allen Lebensaltern. Folgeerkrankungen
betreffen die Nieren, die Augen und das Nervensystem. Kardiovaskuläre Komplikationen umfassen Herzinfarkt, Schlaganfall oder Durchblutungsstörungen der Beine. Die dramatische Zunahme des Diabetes in den vergangenen Jahren hat wegen der beachtlichen direkten
Krankheitskosten, aber auch wegen der indirekten Folgekosten eine
enorme sozioökonomische Bedeutung. Mögliche Auswirkungen der
chronischen Stoffwechselerkrankung auf das Leistungsvermögen, die
Lebensqualität und die Lebensdauer der betroffenen Menschen haben
darüber hinaus eine überragende soziale Dimension. Die soziale Stellung des Menschen in der Gesellschaft ist in hohem Maße abhängig
von der Leistungsfähigkeit und der Leistungsbereitschaft des Einzelnen im Erwerbsleben, um daraus Arbeitslohn, Einkommen und soziales Prestige zu erwerben. Wird die Leistungsfähigkeit des Einzelnen
durch Krankheit, insbesondere durch chronische Leiden, dauerhaft
beeinträchtigt, resultiert daraus eine erhebliche Beeinträchtigung des
Sozialstatus.
Die sozialen Auswirkungen
Der Diabetes
hat soziale Auswirkungen auf
viele Bereiche
des Lebens.
Die sozialen Auswirkungen des Diabetes mellitus sind in folgenden
Bereichen erkennbar:
▸ Sonderstellung und Sonderbehandlung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus in Familie, Schule und Freizeit
▸ Diskriminierung bei der Bewerbung sowie beim Erhalt eines Arbeitsplatzes
▸ Diskriminierung bei der Erteilung oder Verlängerung der Fahrerlaubnis
▸ Schlechterstellung der Menschen mit Diabetes beim Abschluss
Die soziale Dimension des Diabetes mellitus
147
von Versicherungen (z. B. Kranken-, Lebens- und Unfallversicherung)
▸ Sozioökonomische Belastungen
▸ Negatives Image in den Medien und Fehlinformationen in der
Öffentlichkeit mit Beeinträchtigung des Selbstwertgefühls der
Betroffenen
Kinder und Jugendliche mit Diabetes in Kindergärten,
Vorschulen und Schulen
Kinder und Jugendliche mit Diabetes mellitus erfahren in Schulen,
Vorschulen, Kindergärten und Kinderhorten häufig eine Sonderbehandlung bzw. eine Schlechterstellung, wenn sie von schulischen
Aktivitäten wie der Teilnahme am Sportunterricht, an Wettkämpfen,
Wandertagen oder mehrtägigen Ausflügen sowie an Klassenfahrten ausgeschlossen werden. Erzieherinnen und Lehrer sehen sich oft
außerstande, die Verantwortung beim Auftreten etwaiger Gesundheitsprobleme ihrer Schüler bzw. Kinder zu übernehmen. Viele Lehrer
empfinden die Rechtslage als unklar, sie versuchen deshalb, potentiell
schwierige Situationen von vornherein zu vermeiden, und schließen
Kinder und Jugendliche mit Diabetes offen oder versteckt von solchen
Unternehmungen aus.
Nicht nur mangelnde Verantwortungsbereitschaft der Lehrer und/
oder Erzieherinnen, sondern auch fehlende oder falsche Informationen über Diabetes mellitus tragen zu dieser bedauerlichen Situation
bei. Klare Erlasse der Kultusminister und entsprechende Information
der Schulen sind notwendig, um die Teilnahme von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus am kompletten Unterrichtsangebot
und an allen sonstigen schulischen Aktivitäten zu gewährleisten. Dies
gilt auch im außerschulischen Bereich in Vereinen, Sportgruppen und
anderen Gemeinschaftseinrichtungen.
Klare Erlasse
der Kultusminister und
entsprechende
Information der
Schulen sind
notwendig.
Psychische und finanzielle Belastungen in Familien
Familien mit betroffenen Kindern sind in vielfältiger Hinsicht belastet:
Bei jungen Kindern müssen viele Maßnahmen nahezu ausschließlich
durch die Eltern geleistet werden, wie Insulininjektionen, Stoffwechselkontrollen, Berechnung des Kohlenhydratgehaltes der Mahlzeiten
sowie Therapieanpassung bei Sport/Bewegung, Erkrankung. Oft bedeutet dies, dass ein Elternteil (meist die Mutter) eine Berufstätigkeit
aufgeben muss bzw. nicht aufnehmen kann. Hierfür gibt es in Form
von Steuererleichterungen nur einen partiellen Ausgleich, der auch
Oft muss ein
Elternteil eine
Berufstätigkeit aufgeben.
Meist ist es
die Mutter.
148
Viele Eltern
stehen auch
psychisch unter Druck, z. B.
wegen der Geschwisterkinder
und wegen der
Pubertät.
Im Berufs- und
Arbeitsleben
müssen Menschen mit Diabetes mellitus
mit vielfältigen
Diskriminierungen rechnen.
Die soziale Dimension des Diabetes mellitus
nicht allen betroffenen Familien in gleicher Weise zugutekommt. Es
ist für viele Familien unverständlich, warum bei manchen Krankheitsbildern (z. B. Mukoviszidose) Pflegegeld gewährt wird, während bei
Diabetes mellitus trotz vergleichbarer Therapieintensität und eher
größerem Überwachungsaufwand (Hypoglykämierisiko insbesondere bei jungen Kindern) meist kein Pflegegeld gewährt wird. Nicht nur
finanziell, auch psychisch stehen Eltern oft unter Druck, wie folgende
Aspekte exemplarisch aufzeigen:
▸ die Herausforderung der Erziehung eines chronisch kranken Kindes verbunden mit der Verpflichtung, stoffwechselgesunde Geschwisterkinder nicht zu vernachlässigen;
▸ die besondere Schwierigkeit in der Pubertät mit dem Übergang
der Verantwortung für die Diabeteserkrankung auf den Jugendlichen/die Jugendliche und
▸ die besondere Sorge um eine adäquate Berufsausbildung. Zurzeit
werden in unserer Gesellschaft wirksame Hilfen in diesem Bereich nicht in ausreichendem Umfang angeboten.
Die Genehmigungsverfahren für Insulinpumpe und kontinuierliche
Blutzuckermessung werden von vielen Familien als bürokratisch und
teilweise intransparent erlebt.
Die Situation wird zusätzlich erschwert durch den Trend zur Kleinfamilie und zur vermehrten Mobilität (nur selten können Großeltern oder
andere Verwandte die Eltern unterstützen) sowie durch die Zunahme
Alleinerziehender und von Familien mit Migrationshintergrund. Hier
besteht ein dringender Bedarf für wirksame Hilfen einschließlich finanzieller Unterstützung der betroffenen Familien.
Diabetes im Berufs- und Arbeitsleben
Im Berufs- und Arbeitsleben müssen Menschen mit Diabetes mellitus mit vielfältigen Diskriminierungen rechnen: Einige Berufe sind aus
Haftungsgründen oder aufgrund erhöhter Gefahr für den Betroffenen selbst oder für Dritte grundsätzlich oder bedingt ausgeschlossen.
Oft werden von Arbeits- und Betriebsmedizinern veraltete Eignungsrichtlinien zur Beurteilung der Einsatzfähigkeit von Menschen mit
Diabetes zugrunde gelegt, welche die Möglichkeiten der modernen
Diabetestherapie nicht berücksichtigen. Dies führt auch heute noch
dazu, dass Menschen mit Diabetes von vielen Berufen und Tätigkeiten ausgeschlossen werden, obwohl dieser Ausschluss bei Würdigung
der individuellen Situation medizinisch nicht gerechtfertigt ist. Bei der
Beurteilung werden Ermessensspielräume oft nicht genutzt, und die
gebotene Einzelfallprüfung unterbleibt häufig.
Die soziale Dimension des Diabetes mellitus
149
Arbeitsmedizinische Empfehlungen müssen überprüft und aktualisiert werden
Richtlinien und Verordnungen zur Einstellung und Beschäftigung von
Menschen mit Diabetes, arbeitsmedizinische Empfehlungen und berufsgenossenschaftliche Grundsätze müssen überarbeitet werden,
um diese an die Möglichkeiten der modernen Diabetestherapie anzupassen. Die Deutsche Diabetes Gesellschaft hat „Empfehlungen zur
Beurteilung beruflicher Möglichkeiten von Personen mit Diabetes“ erarbeitet, in denen der Paradigmenwechsel weg von der Defizitorientierung hin zur Ressourcenorientierung bei der arbeitsmedizinischen
Begutachtung von Menschen mit Diabetes deutlich wird.
Von der Deutschen Diabetes
Gesellschaft
gibt es „Empfehlungen zur
Beurteilung beruflicher Möglichkeiten von
Personen mit
Diabetes“.
Wandel in der Begutachtung
Die neue Betrachtungsweise bedeutet einen Wandel in der Begutachtung der Menschen mit Diabetes im Hinblick auf ihre berufliche
Eignung und Einsatzfähigkeit: weg von der pauschalen und verengten
Beurteilung nach Diagnoselisten oder Therapieschema hin zu einer
individuellen Beurteilung; neben der Analyse der tatsächlichen Gefährdung durch die Tätigkeit sollte insbesondere die individuelle Leistungsfähigkeit berücksichtigt und beides miteinander in Beziehung
gesetzt werden.
Bei der gutachterlichen Beurteilung der Einsatzfähigkeit von Personen
mit Diabetes sollte der Fokus nicht allein auf die gesundheitlichen Einschränkungen gerichtet werden (z. B. Diabetestyp und -verlauf, Therapie und mögliche Komplikationen), sondern im Sinne des ressourcenorientierten Ansatzes sollten insbesondere auch alle Kompensationsmöglichkeiten von Eignungsmängeln mit einbezogen werden. Aktuelle
statistische Daten der Unfallversicherer sowie auch verkehrsmedizinische Daten belegen deutlich, dass Menschen mit Diabetes in der Verkehrs- und Arbeitsunfallstatistik keine häufigeren Unfallzahlen haben.
Wie die Arbeitsfähigkeit von Diabetespatienten erhalten werden kann,
welche Berufe besondere Risiken bergen können und wie Arbeitgeber
zu einer sachgerechten Bewertung kommen, schildert der „Leitfaden
für Betriebsärzte zu Diabetes und Beruf“. Die Broschüre ist in Zusammenarbeit von Deutscher Diabetes Gesellschaft (DDG) und Deutscher
Gesetzlicher Unfallversicherung e. V. (DGUV) entstanden und bietet
eine konkrete Orientierungshilfe für Arbeitgeber.
Verbeamtung und Diabetes
Nach einer aktuellen Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts
(Urteil vom 25.07.2013, AZ 2 C 12.11) kann die Verbeamtung verwei-
Wandel in der
Begutachtung:
weg von der
pauschalen Beurteilung nach
Diagnoselisten/
Therapieschemata hin zu einer individuellen Beurteilung.
150
Die soziale Dimension des Diabetes mellitus
Eine Verbeamtung für
Menschen mit
chronischen
Krankheiten
wie Diabetes
könnte sich
künftig erheblich schwieriger
gestalten.
gert werden, wenn aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen eine
vorzeitige Pensionierung vor Erreichen der gesetzlichen Altersgrenze
überwiegend wahrscheinlich ist. Dies gilt auch für Bewerber, die einer
Risikogruppe angehören oder an einer chronischen Erkrankung leiden.
Weitere Erleichterungen hat der Gesetzgeber nur für schwerbehinderte Bewerber vorgesehen. Dies bedeutet, dass sich eine Verbeamtung
für Menschen mit chronischen Krankheiten wie Diabetes künftig erheblich schwieriger gestalten kann, soweit nicht zusätzlich auch eine
Schwerbehinderung festgestellt ist.
Die Fahrerlaubnis bei Diabetes
Der Erwerb der
Fahrerlaubnis
zum Führen von
Fahrzeugen im
Straßenverkehr
ist ein wichtiges Grundrecht
auch für
Menschen mit
Diabetes.
Ein weiteres, immer wieder beklagtes Problem ist die Diskriminierung
von Menschen mit Diabetes im Zusammenhang mit der Erteilung
oder der Verlängerung der Fahrerlaubnis zum Führen von Kraftfahrzeugen. Der Erwerb der Fahrerlaubnis zum Führen von Fahrzeugen
im Straßenverkehr ist ein wichtiges Grundrecht auch für Menschen
mit Diabetes, denn Mobilität und Flexibilität sind Grundbedürfnisse in
unserer Gesellschaft, und zwar sowohl im privaten als auch im beruflichen Bereich. Ein Verlust der Fahrerlaubnis führt häufig zum Verlust
des Arbeitsplatzes, etwa bei einem Bus- oder LKW-Fahrer, der eine
Insulintherapie benötigt.
Der Gesetzgeber ist verpflichtet, den modernen Straßenverkehr mit
seinem hohen Gefährdungspotential für Gesundheit, Leben und Gut
durch entsprechende gesetzliche und normative Regelungen so sicher
wie möglich zu machen. Bei begründeten Zweifeln an der Fahrtauglichkeit oder der Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen bestimmter
Fahrzeugklassen kann von den Verkehrsbehörden die Vorlage fachärztlicher, amtsärztlicher o. a. Gutachten angeordnet werden.
Für die meisten Diabetiker: keine Einschränkung
Beim Diabetes können sowohl krankheitsbedingte Komplikationen als
auch therapiebedingte Nebenwirkungen zu einer Beeinträchtigung der
Fahrtauglichkeit bis hin zur Fahruntauglichkeit führen. Beim größten
Teil der Menschen mit Diabetes, die am Straßenverkehr teilnehmen,
liegen jedoch keine Eignungseinschränkungen vor.
Wissenschaftliche Untersuchungen legen nahe, dass Verkehrsteilnehmer mit Diabetes nicht häufiger, sondern eher seltener im Straßenverkehr auffällig werden oder Verkehrsunfälle verursachen. Eine Diskriminierung für viele Fahrerlaubnisbewerber oder Fahrerlaubnisinhaber
mit Diabetes mellitus kann es bedeuten, wenn mitunter bereits allein
aufgrund der Diabeteserkrankung eine kostenaufwendige Begutach-
Die soziale Dimension des Diabetes mellitus
151
tung auferlegt wird, obwohl keine konkreten Zweifel an ihrer Eignung
zum Führen von Kraftfahrzeugen vorliegen. Hier ist eine Änderung der
Vorschriften zu fordern.
Bei der Umsetzung der EU-Richtlinie zum Führerschein in nationales
Recht werden deutlichere Eignungseinschränkungen oder Auflagen
bei hypoglykämiebedingten Fahrtauglichkeitseinschränkungen und
bei Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen zu erwarten sein. Die
Kompensation von Fahrtauglichkeits- und Kraftfahrereignungsmängeln
ist auch dabei durch geeignete Maßnahmen wie ein HypoglykämieWahrnehmungstraining oder durch Therapieänderungen sowie durch
vermehrte Blutzuckerselbstkontrollen möglich.
Die Anerkennung einer Behinderung/Schwerbehinderung
bei Diabetes mellitus
Die im Jahr 2010 vom Gesetzgeber veranlasste Überarbeitung der
Versorgungsmedizinischen Grundsätze hat Auswirkungen auf die Anerkennung einer Behinderung/Schwerbehinderung bei Diabetes. Eine
Schwerbehinderung mit einem GdB von 50 wird festgestellt bei Menschen mit Diabetes mit einer Insulintherapie, die täglich mindestens
vier Insulininjektionen umfasst – wobei die Insulindosis in Abhängigkeit
vom aktuellen Blutzucker, der folgenden Mahlzeit und der körperlichen
Belastung selbständig variiert werden muss. Darüber hinaus müssen
die Betroffenen nachweisen, dass sie durch erhebliche Einschnitte
gravierend in ihrer Lebensführung beeinträchtigt sind.
Die Blutzuckerselbstmessungen und Insulininjektionen (bzw. Insulingaben über die Insulinpumpe) müssen dokumentiert sein. Es
ist seither ein zunehmender Trend der Ämter zu beobachten, einen Grad der Behinderung (GdB) von 50 und somit eine Schwerbehinderung noch restriktiver als bisher festzustellen. Der mit der
Krankheit einhergehende, erhebliche Therapieaufwand sowie die
gesundheitlichen Einschränkungen allein werden oftmals nicht als
ausreichend für einen GdB 50 angesehen. Zusätzlich muss von den
Betroffenen umfassend belegt und begründet werden, warum und
inwieweit sie Einschränkungen und Einschnitte in der Lebensführung
erleiden. Erschwert wird das Antragsverfahren auch durch einen
wenig glücklichen Wortlaut der Rechtsnorm (hier: Versorgungsmedizinverordnung), welche durch unbestimmte und undefinierte
Rechtsbegriffe einen weiten Auslegungsspielraum zum Nachteil der
Betroffenen eröffnet.
Zwischenzeitlich hat das Bundessozialgericht in mehreren Entscheidungen klargestellt, dass allein der Umstand einer intensivierten Insulinthe-
Schwerbehinderung: Wann
ist ein Grad der
Behinderung
(GdB) von 50
vorgesehen?
Erschwert wird
das Antragsverfahren auch
durch einen
wenig glücklichen Wortlaut
der Rechtsnorm.
152
Die soziale Dimension des Diabetes mellitus
Bei Kindern und
Jugendlichen
mit Diabetes
wird das Merkzeichen „H“
(Hilflosigkeit)
nur noch bis
zum vollendeten 16. Lebensjahr gewährt.
rapie bzw. einer Pumpentherapie oder häufige Blutzuckermessungen
die Voraussetzungen noch nicht erfüllen können. Es müsse zusätzlich
nachgewiesen werden, dass der Therapieaufwand tatsächlich auch
eine erhebliche Teilhabestörung bedinge. Eine derartige Begründung
überfordert jedoch nicht wenige Betroffene.
Bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes wird das Merkzeichen „H“
(Hilflosigkeit) nur noch bis zum vollendeten 16. Lebensjahr gewährt.
Zusatz-/Ergänzungsversicherungen: Chronisch Kranke
können sich
häufig nur mit
hohen Risikozuschlägen
versichern.
Schlechterstellung von Versicherten mit Diabetes
Die häufig zu beobachtende Schlechterstellung von Menschen mit
Diabetes beim Abschluss von Kranken-, Unfall-, Berufsunfähigkeitsund Lebensversicherungen ist häufig darauf zurückzuführen, dass
versicherungsmathematische Modelle oder versicherungsstatistische
Erhebungen zugrunde gelegt werden, ohne die Ergebnisse der modernen Diabetestherapie zu berücksichtigen. Für den einzelnen Menschen mit Diabetes kann der fehlende Versicherungsschutz – und damit
nicht versicherbare Risiken wie Unfall, Krankheit oder Tod – enorme
soziale Folgen nach sich ziehen: Konkret kann es beispielsweise um
die Voraussetzungen für eine Firmengründung oder eine Berufsausübung gehen, im privaten Bereich um das Darlehen für den Hausbau,
die finanzielle Absicherung der Familie oder die private Altersvorsorge:
Häufig wird betroffenen Menschen aufgrund der Diagnose „Diabetes
mellitus“ ein bezahlbarer Versicherungsschutz verwehrt.
Bei den im Gefolge der Gesundheitsreform notwendig werdenden
Zusatz- oder Ergänzungsversicherungen zur Risikoabsicherung privater Unfälle – Sport-, Freizeit-, Haushalts- oder Verkehrsunfälle –
sowie auch bei der Zahnersatzversicherung ist festzustellen, dass
chronisch Kranke wie Menschen mit Diabetes sich häufig nur mit
hohen Risikozuschlägen versichern können oder gar nicht von privaten Versicherern akzeptiert werden. Hier besteht Handlungsbedarf
zur Gewährleistung eines bezahlbaren Versicherungsschutzes für
Menschen mit Diabetes.
Sozioökonomische Bedeutung
Die sozioökonomische Bedeutung des Diabetes mellitus wird deutlich
angesichts der erheblichen Gesamtkosten für die Behandlung des
Diabetes und der diabetesbedingten Komplikationen in Höhe von
ca. 20 Prozent der gesamten Leistungsausgaben der gesetzlichen
Krankenversicherung bei einer Prävalenz von bis zu 10 Prozent der
Gesamtbevölkerung. Verantwortlich für die hohen Kosten sind in
Die soziale Dimension des Diabetes mellitus
erster Linie diabetesbedingte Komplikationen und Folgeerkrankungen; hier steigen die Kosten auf über das Vierfache der durchschnittlichen Ausgaben für gesetzlich Krankenversicherte. Die Kostenträger
müssen sicherstellen, dass ausreichend Ressourcen verfügbar sind für
eine adäquate Stoffwechsel-Selbstkontrolle als Basis für Selbständigkeit und Eigenverantwortlichkeit. Die Therapiequalität der Diabetespatienten darf keinesfalls einem ökonomischen Diktat zum Opfer
fallen.
153
Die Therapiequalität der
Diabetespatienten darf keinesfalls einem
ökonomischen
Diktat zum
Opfer fallen.
Selbsthilfe – wichtiger Bestandteil der Diabetestherapie
Selbsthilfe ist für viele Menschen mit Diabetes und ihre Angehörigen
ein wichtiges Angebot, um mit den vielfältigen Belastungen der Erkrankung im täglichen Leben besser umzugehen.
Die Selbsthilfe ist bei vielen chronischen Erkrankungen zur unverzichtbaren Ergänzung der medizinischen Betreuung geworden: Hier
kann man Adressen und Kontaktstellen in der Gruppe austauschen,
verständliche Informationen zum Krankheitsbild und zu den Therapiemöglichkeiten erhalten, gemeinsame Freizeitaktivitäten planen und
sich am Beispiel von Mitbetroffenen aufbauen.
In Deutschland sind als große Selbsthilfeorganisationen für Menschen
mit Diabetes der Deutsche Diabetiker Bund (DDB) und der Bund diabetischer Kinder und Jugendlicher (BdKJ) mit dem Deutschen Diabetiker
Verband tätig. Dennoch wird dem Bereich der Patienten-Selbsthilfe
sowohl von Ärzten, von Kostenträgern als auch von politisch Verantwortlichen immer noch zu wenig Aufmerksamkeit gewidmet. Trotz
großer Anstrengungen der Selbsthilfeorganisationen und von diabetesDE wird dieses Potential bisher nur unzureichend genutzt. Die
Patienten-Selbsthilfe muss wirksamer unterstützt werden.
Schlechtes Image in der Öffentlichkeit
Die Darstellung von Menschen mit Diabetes in der Öffentlichkeit trägt
zur Diskriminierung bei. Eine Diabeteserkrankung wird in Deutschland
häufig verschwiegen, im Gegensatz z. B. zu den USA, wo mehrere
Hochleistungssportler sich zum Diabetes bekennen und öffentlich
die Leistungsfähigkeit trotz Zuckerkrankheit demonstrieren. Auch
Politiker oder andere Personen des öffentlichen Lebens machen
hierzulande nur selten ihren Diabetes publik. Das Thema „Diabetes“ wird – anders als z. B. Mukoviszidose, Krebserkrankungen oder
Frühgeburt – kaum als Betätigungsfeld für sozial engagierte Personen und für Spendeninitiativen wahrgenommen. Dieses Fehlen
Die PatientenSelbsthilfe
muss wirksamer
unterstützt
werden.
154
Die soziale Dimension des Diabetes mellitus
Politik und
Forschungsförderung sind
aufgerufen,
über Forschungsschwerpunkte neu
nachzudenken.
von Identifikationsfiguren, das „Verschweigen der Erkrankung“, hat
immense Auswirkungen auf Betroffene. Hier sind (betroffene und
nicht betroffene) Politiker, Ärzte und Behandlungsteams, Betroffenenverbände sowie Journalisten und Medien gemeinsam gefordert,
für eine realistische Darstellung der Diabeteserkrankung zu sorgen
und einen positiven, offenen Umgang mit dieser häufigsten Stoffwechselerkrankung zu propagieren.
Neue Forschungsschwerpunkte unabdingbar
Bei der aktuellen Forschung über Diabetes mellitus stehen medizinische
Fragestellungen sowie Projekte aus der Grundlagenforschung im Vordergrund mit dem Ziel einer zukünftigen Heilung der Erkrankung. Mit
wesentlich geringerer Intensität werden die dargelegten psychosozialen
Auswirkungen der Erkrankung für Menschen unterschiedlichen Alters
und in unterschiedlichen Lebenssituationen sowie die versorgungsepidemiologischen Fragen einschließlich der Prävention in Anbetracht
der epidemieartigen Zunahme des Diabetes untersucht. Gerade diese
Fragen sind aber aktuell für die Betroffenen von ungleich größerer
Relevanz. Politik und Forschungsförderung sind deshalb aufgerufen,
über Forschungsschwerpunkte neu nachzudenken.
Fazit und Handlungsbedarf
Finanziell und
psychologisch
unterstützt
werden müssen
vor allem
alleinerziehende
Eltern und nicht
deutschsprachige Eltern
aus anderen
Kulturkreisen.
▸ Aus diabetologischer und aus gesundheitsökonomischer Sicht ist
dringend eine verstärkte Prävention des Diabetes und der Folgeerkrankungen geboten. Dies schließt eine moderne StoffwechselSelbstkontrolle für alle Betroffenen ein.
▸ Familien von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes müssen
wirksam unterstützt werden, sowohl finanziell als auch psychologisch und pädagogisch. Dies gilt in besonderem Maße für alleinerziehende Eltern und für nicht deutschsprachige Eltern aus
anderen Kulturkreisen.
▸ Es muss sichergestellt werden, dass Kinder und Jugendliche mit
Diabetes in alle schulischen und außerschulischen Aktivitäten integriert werden, einschließlich Angeboten der Ganztagesbetreuung; dazu bedarf es klarer Verordnungen und Information von
Erzieherinnen, Lehrern und Betreuern – unabhängig vom Alter
der Patienten.
▸ Zur Verbesserung der Integration von Menschen mit Diabetes
mellitus im Berufs- und Arbeitsleben müssen arbeitsmedizinische
Die soziale Dimension des Diabetes mellitus
▸
▸
▸
▸
▸
▸
▸
Richtlinien, Verordnungen und berufsgenossenschaftliche Grundsätze aktualisiert werden, um Hindernisse bei der Einstellung und
Beschäftigung von Menschen mit Diabetes abzubauen.
Die Möglichkeiten der modernen Diabetestherapie einschließlich der Stoffwechsel-Selbstkontrolle und der Patientenschulung
müssen als Basis für diese Empfehlungen dienen; diese müssen
engmaschig an den medizinischen Fortschritt angepasst werden.
Die vom Ausschuss Soziales der Deutschen Diabetes Gesellschaft
erarbeiteten „Empfehlungen zur Beurteilung beruflicher Möglichkeiten von Personen mit Diabetes“ müssen berücksichtigt und
umgesetzt werden.
Mobilitätshindernisse für Menschen mit Diabetes müssen soweit
irgend möglich abgebaut werden.
Diskriminierende Auflagen für Menschen mit Diabetes bei der Erteilung oder Verlängerung der Fahrerlaubnis durch die Verkehrsbehörden müssen beseitigt werden.
Beseitigt werden muss eine Schlechterstellung der Menschen mit
Diabetes beim Abschluss von Versicherungen (Kranken-, Unfall-,
Berufsunfähigkeits- oder Lebensversicherung). Ein ausreichender und bezahlbarer Versicherungsschutz, der in der Folge der
Gesundheitsreform für alle Versicherten als Zusatz- oder Ergänzungsversicherung zur Risikoabsicherung von privaten Unfällen
sowie als Zahnersatzversicherung notwendig wird, muss auch für
Menschen mit Diabetes gewährleistet sein.
Die Patienten-Selbsthilfe muss wirksamer unterstützt und als unverzichtbarer Bestandteil einer zeitgemäßen Diabetestherapie mit
den medizinischen, psychologischen und sozialen Aspekten der
Behandlung verzahnt werden.
Die Darstellung der Diabeteserkrankung in der Öffentlichkeit
muss intensiviert werden – entsprechend der gesellschaftlichen
Bedeutung der Erkrankung.
Zukünftige Forschung sollte neben dem grundlegenden Verständnis der Erkrankung und medizinischen Fragestellungen vermehrt die psychosozialen Bedürfnisse und die aktuelle Behandlung von Menschen mit Diabetes in den Vordergrund stellen.
Dr. med. Hermann Finck
Diabetesschwerpunktpraxis
Theodor-Heuss-Straße 4
36088 Hünfeld
E-Mail: [email protected]
155
Mobilitätshindernisse
für Menschen
mit Diabetes
müssen soweit
irgend möglich
abgebaut
werden.
Zukünftige
Forschung sollte
vermehrt die
psychosozialen
Bedürfnisse
und die aktuelle
Behandlung
von Menschen
mit Diabetes
in den Vordergrund stellen.
156
Die soziale Dimension des Diabetes mellitus
Prof. Dr. med. Reinhard Holl
Universität Ulm
Institut für Epidemiologie und medizinische Biometrie
Albert-Einstein-Allee 41
89081 Ulm
E-Mail: [email protected]
RA Oliver Ebert
REK Rechtsanwälte Stuttgart / Balingen
Nägelestraße 6a
70597 Stuttgart
Tel.: 0711 / 7676 591
E-Mail: [email protected]
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ Kinder und Jugendliche mit Diabetes mellitus erfahren in Schulen, Vorschulen, Kindergärten und Kinderhorten häufig eine Sonderbehandlung bzw. eine Schlechterstellung.
▸ Familien mit betroffenen Kindern sind in vielfältiger Hinsicht belastet.
▸ Im Berufsleben müssen Menschen mit Diabetes mit vielen Diskriminierungen rechnen.
▸ Großes Problem ist die Diskriminierung von Diabetikern im Zusammenhang mit der
Erteilung oder der Verlängerung der Fahrerlaubnis zum Führen von Kfz.
Diabetes und Geriatrie – umdenken erforderlich
157
Diabetes und Geriatrie –
umdenken erforderlich
Andrej Zeyfang1
Vorsitzender der AG Diabetes und Geriatrie der DDG
1
AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Stuttgart
In Deutschland leidet ein Viertel der über 75-Jährigen unter einem Diabetes mellitus. Biologisch ältere, multimorbide und in ihren Funktionen
beeinträchtigte geriatrische Patienten benötigen spezielle Vorgehensweisen bei Zielplanung, Allgemeinmaßnahmen und Pharmakotherapie. Es handelt sich um ca. 3 Mio. Menschen in Deutschland – doch
niemand will sich dieser vermeintlich „teuren“ oder „uninteressanten“
Patientengruppe wirklich annehmen.
Diabetes im Alter ist sehr problematisch
Multimorbidität und ein biologisch hohes Lebensalter (70 Jahre oder
älter) mit Funktionseinschränkungen und erhöhter Vulnerabilität (Verwundbarkeit, Verletzbarkeit) definieren diese Patientengruppe. Für die
funktionelle Einschätzung älterer Menschen hilfreich ist ein geriatrisches
Assessment zur Erfassung von Selbsthilfefähigkeit, der Ernährung, des
Sozialstatus, der Mobilität, der Kognition und spezieller geriatrischer
Syndrome wie Schluckstörungen, Schmerzen oder Sprachstörungen.
Diese geriatrischen Syndrome zeigen eine deutliche Wechselwirkung
mit der Stoffwechselqualität bei Diabetes mellitus und sollten daher
auch in die Therapieplanung mit einbezogen werden. Doch werden
geriatrische Syndrome wie Hirnleistungsstörung oder Mobilitätsstörungen mit Sturzgefahr oft nicht erkannt oder ihre Bedeutung nicht
richtig eingeschätzt. Dies führt zu weiteren Folgeproblemen, z. B.
durch Überforderung bei der Therapieplanung, oder zur Schädigung
des Betroffenen (z. B. Unterzuckerung) und macht letztlich den „Diabetes im Alter“ sehr problematisch.
Erschwerend kommt hinzu, dass ältere, immobile Patienten nur eingeschränkt Zugang zu den üblichen ambulanten Settings (Diabetologische Schwerpunktpraxis) bekommen. Fachärzte führen in den
Pflegeheimen praktisch keine Hausbesuche durch. Für Krankenkassen
Geriatrische
Patienten: Niemand will sich
einer teuren
oder uninteressanten Patientengruppe
wirklich
annehmen.
Biologisch
hohes Lebensalter: 70 Jahre
oder älter.
Geriatrische
Syndrome
werden oft
nicht erkannt.
158
Diabetes und Geriatrie – umdenken erforderlich
und MDKs ist der Diabetes im Alter weiterhin eine „ambulant zu behandelnde“ Erkrankung.
Funktionseinschränkungen sind relevant für die
Therapieplanung und die Lebensqualität
Bei Erstdiagnose des Diabetes
mellitus beim
Älteren liegen
oft bereits arteriosklerotische
Veränderungen
vor.
Bei Erstdiagnose des Diabetes mellitus beim Älteren liegen oft bereits
arteriosklerotische Veränderungen vor, bei vielen Menschen wird
erst im Rahmen eines Schlaganfalls oder Herzinfarkts ein Diabetes
mellitus neu festgestellt. Die Funktionseinschränkungen nach diesen
makrovaskulären Ereignissen sind z. B. Lähmungen, Inkontinenz oder
kognitive Einschränkungen nach einem Schlaganfall. Diese reduzieren
die Lebensqualität Älterer erheblich. Die Zielrichtung des HbA1c hängt
stark ab von der Diabetesdauer, der vorangegangenen Einstellungsgüte und vor allem von den vorhandenen kardiovaskulären Folgen. Bei
neu manifestiertem DM im Alter kann durchaus noch ein HbA1c-Ziel
in Richtung 7 Prozent sinnvoll geplant werden, während dies bei langjährig bekanntem, schlecht vorbehandeltem Diabetes mit erheblichen
makrovaskulären Folgen eher gefährlich ist.
Da der Alterungsprozess individuell sehr unterschiedlich verläuft, werden auch ältere Menschen mit Diabetes je nach Ausmaß ihrer funktionellen Defizite in unterschiedliche Gruppen eingeteilt (siehe Tabelle
1): Patienten mit gutem („Go-Gos“), eingeschränktem („Slow-Gos“)
und schlechtem funktionellen Status („No-Gos“).
Motorisch-funktioneller Zustand
Plakative
Bezeichnung
HbA1c-Ziel
Schulungen
1. mobil-gut
Go-Go
(6,5 bis) 7%
alle möglich
2. gehandicapt-eingeschränkt
Slow-Go
7 bis 8 (8,5)%
SGS
3. immobil-extrem eingeschränkt
No-Go
weniger relevant
FoDiAl, DPFK
Tabelle 1:
Einteilung älterer
Menschen mit
Diabetes mellitus
Es gibt starke wechselseitige Beziehungen zwischen geriatrischen Syndromen und Diabetes betreffend v. a. die Bereiche Kontinenz, Mobilität, Demenz und Depression. Ein wichtiges Therapieziel ist deshalb die
Verbesserung geriatrischer Syndrome durch verbesserte Diabeteseinstellung. Die vorliegenden Daten sind dabei teilweise widersprüchlich,
insgesamt scheint jedoch die relativ normnahe Blutzuckereinstellung
das Vorliegen dieser geriatrischen Syndrome zu verbessern und somit
die Lebensqualität zu erhöhen.
Es ist wissenschaftlich belegt, dass durch ein geriatrisches Assessment
nicht nur Pflegeheimeinweisungen, sondern auch die Mortalität der
Patienten reduziert werden können. Aus der Vielzahl der möglichen
Diabetes und Geriatrie – umdenken erforderlich
159
Testverfahren sollte heute jeder niedergelassene Arzt, der ältere Menschen mit Diabetes behandelt, zumindest die Tests durchführen können, die die globale Funktionsfähigkeit im Alltag abbilden (z. B. Aktivitäten des täglichen Lebens = ADL) und das Vorliegen einer Demenz,
einer Depression oder von Gangstörungen mit Sturzgefahr überprüfen.
Eine Auswahl der wichtigsten Testverfahren findet sich beispielsweise
unter http://www.bethesda-stuttgart.de (Downloads).
Eine Auswahl
der wichtigsten
Testverfahren
findet sich
unter http://
www.bethesdastuttgart.de
(Downloads).
Therapieprinzipien ändern sich
Die Praxisleitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft berücksichtigt
bei der Therapieplanung des Diabetes den funktionellen Status älterer
Menschen. Während sich die Diabetestherapie funktionell und geistig
fitter älterer Menschen (Go-Go) mit Diabetes kritisch an nichtgeriatrischen Leitlinien mit einem strengeren HbA1c- Ziel zwischen 6,5 und 7
Prozent orientiert, rücken bei gebrechlichen älteren Menschen zunehmend rehabilitative oder symptomorientierte Therapieprinzipien in den
Vordergrund wie Vermeidung einer eingeschränkten Leistungsfähigkeit
oder diabetes- oder therapiebedingter Komplikationen.
Nach den aktuellen Leitlinien hat bei älteren Menschen mit Diabetes
die Vermeidung von therapiebedingten Hypoglykämien höchste Priorität. Zudem müssen bei älteren multimorbiden Menschen mit Diabetes
(Slow-Go, No-Go) alltagsrelevante Behandlungsziele besonders berücksichtigt werden, wie der Erhalt bzw. die Steigerung der Selbständigkeit
und der Lebensqualität. Die Patienten sollen nicht an den Symptomen
eines schlecht eingestellten Diabetes leiden, wie Durst, eingeschränkte
Leistungsfähigkeit oder diabetisches Fußsyndrom.
Bei gebrechlichen älteren Menschen mit Diabetes ist ein HbA1c-Ziel
unter 8 Prozent sinnvoll, da bei einem HbA1c- Wert über 8 Prozent hyperglykämiebedingte Symptome wie Kraftlosigkeit, Müdigkeit, Konzentrationsschwäche oder die Verschlechterung einer bestehenden
Inkontinenz die Lebensqualität älterer Menschen erheblich beeinträchtigen können. Neueren Studienergebnissen zufolge scheint ein
HbA1c- Wert um 7,5 Prozent günstig zu sein, da dieser auch mit der
niedrigsten Mortalität verbunden ist.
Allgemeinmaßnahmen helfen auch im Alter
In verschiedenen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass konventionelle Schulungsprogramme bei geriatrischen Patienten in aller
Regel nicht sehr effektiv sind. Spezielle Schulungen für ältere bzw. kognitiv leicht eingeschränkte Menschen mit Diabetes mellitus wurden
Höchste Priorität hat die Vermeidung von
therapiebedingten Hypoglykämien.
160
Neu ist eine
Übertragung in
den türkischen
Kulturkreis, um
die große Zahl
von alt gewordenen Migranten zielgruppenorientiert
zu schulen.
Diabetes und Geriatrie – umdenken erforderlich
daher neu entwickelt. Die strukturierte geriatrische Schulung (SGS)
ist mit altengerechter Didaktik und auf den geriatrischen Patienten
bezogenen alltagsorientierten Inhalten für den Einsatz beim alten
Menschen konzipiert. Neu ist auch eine Übertragung in den türkischen Kulturkreis, um die große Zahl von alt gewordenen Migranten
zielgruppenorientiert zu schulen.
Bei höhergradigen kognitiven oder physischen Funktionseinschränkungen, speziell bei Pflegeheimbewohnern, ist es aufgrund der vorhandenen Defizite oft nicht mehr möglich oder nicht mehr sinnvoll,
eine Schulung am Patienten durchzuführen. Hier müssen die sie versorgenden professionellen Kräfte aus der Altenhilfe entsprechend
instruiert werden. Auch hierzu gibt es seit 2006 ein entsprechendes
Curriculum Fortbildung Diabetes für Altenpflegekräfte (FoDiAl). Eine
tiefergehende Schulung für Pflegende ist u. a. die Fortbildung zur
Diabetes-Pflege-Fachkraft (DPFK).
Sehr häufig: Erkrankungen des Bewegungsapparates
Kraft- und Balance-Training
ist für ältere
Menschen mit
Diabetes äußerst sinnvoll.
Weiteres
Problem der
Älteren: viele
Medikamente und hohe
Empfindlichkeit
bezüglich der
Medikamente.
Unabhängig vom Vorliegen eines Diabetes mellitus sind Erkrankungen
des Bewegungsapparates (Osteoarthrose) im Alter sehr häufig. Diese
führen oft zu einer erheblichen Einschränkung der Beweglichkeit. Dennoch ist Kraft- und Balance-Training für ältere Menschen mit Diabetes
äußerst sinnvoll. Niedrigschwellige Angebote zum Bewegungstraining
in der Gruppe sind erforderlich und müssen auch entsprechend von
den Krankenkassen übernommen werden.
Bei älteren Menschen mit Diabetes mellitus gibt es auch Besonderheiten
bei der Ernährung zu beachten. Von besonderer Bedeutung ist dabei
das häufige Vorliegen von Fehl- und Mangelernährung (zwischen 17
und 65 Prozent der älteren Patienten, je nach Studie). Leider finden
sich allzu oft Menschen, bei denen aufgrund von Übergewicht bereits
vor Jahrzehnten eine kalorien- und kohlenhydratarme „strenge“ Diät
vorgegeben wurde, diese aber im weiteren Verlauf trotz Abnahme der
Muskelmasse und Kachexie nicht mehr modifiziert wurde.
Große Zahl verschiedener Medikamente
Die Tablettentherapie des älteren Menschen mit Diabetes wird oft
dadurch schwierig, dass zum einen eine große Zahl verschiedener
Medikamente eingenommen werden muss (Diabetes, Bluthochdruck,
hohe Blutfette), zum anderen eine höhere Empfindlichkeit des Älteren
bezüglich Medikamenten besteht. Leider werden in Studien nach wie
vor zu selten ältere Menschen mit Diabetes eingeschlossen, besonders
Diabetes und Geriatrie – umdenken erforderlich
161
bei Neuentwicklungen muss daher abgewartet werden, bis entsprechende Ergebnisse auch für betagte Patienten vorliegen.
Neue Aufgaben und Herausforderungen
Bei derzeit ca. 8 Mio. Menschen mit Diabetes in Deutschland sind ca. 3
Mio. ältere, in ihren Funktionen eingeschränkte Menschen – also vorwiegend „geriatrische“ Menschen mit Typ-2-Diabetes. Gebrechlichkeit
als Altersproblem ist stark mit dem Vorliegen des metabolischen Syndroms verknüpft. Für die Erforschung dieser Zusammenhänge wurden
2012 erstmalig EU-Mittel für die „MID-FRAIL-Study“ zur Verfügung
gestellt. In dieser europaweiten Studie an 1.700 Patienten über 70 Jahre
mit Diabetes soll die Auswirkung einer multimodalen Intervention mit
spezieller Schulung, Ernährungsberatung und physischem Krafttraining
in Bezug auf die Funktion und die Lebensqualität im Vergleich mit der
üblichen klinischen Praxis untersucht werden. Dabei werden auch diabetesbezogene Gesundheitskosten, Inzidenzraten von Hypoglykämien, Krankenhauseinweisungen, dauerhafte Institutionalisierung oder
Belastung der Pflege erfasst. Vielleicht kann diese Studie zeigen, dass
es nicht nur ethisch und moralisch wichtig ist, den „geriatrischen Patienten“ mit Diabetes optimal zu behandeln, sondern es auch finanziell
und gesamtvolkswirtschaftlich unumgänglich sein wird.
Für die Versorgung hochbetagter, multimorbider Patienten sind die
bisherigen Strukturen nicht geeignet. Weder das DMP Typ-2-Diabetes
noch die klassische Diabetes-Klinik oder das Akutkrankenhaus bieten
den richtigen Rahmen, um akut erkrankte geriatrische Patienten mit
Diabetes adäquat zu versorgen.
Die Einbettung der Schulung von älteren Menschen mit Diabetes in
eine sowieso erforderliche stationäre Behandlung oder das Akzeptieren einer etwas längeren Verweildauer im Krankenhaus eines Älteren
mit Schenkelhalsfraktur, Demenz und Diabetes ist im DRG-System mit
routinemäßigen MDK-Anfragen praktisch nicht mehr möglich. Durch
das Vergütungssystem wird somit die Versorgung älterer Menschen
mit Diabetes verschlechtert – und das ist schlimm!
Fazit
▸ Ca. 3 Mio. Menschen in Deutschland sind „geriatrische Diabetiker“.
▸ Wechselwirkungen zwischen Diabetes und den geriatrischen Syndromen (z. B. Demenz, Stürze, Gebrechlichkeit) sind häufig und
haben Auswirkungen auf Lebensqualität und Krankheitskosten
Gebrechlichkeit als Altersproblem ist
stark mit dem
Vorliegen des
metabolischen
Syndroms verknüpft.
Für die Versorgung
hochbetagter,
multimorbider
Patienten sind
die bisherigen
Strukturen
nicht geeignet.
162
Diabetes und Geriatrie – umdenken erforderlich
▸
Zwischen fatalistisch schlechter und übertrieben scharfer
Blutzuckereinstellung gilt es
mit Augenmaß
zu handeln.
▸
▸
▸
– und werden im sektoralen System oft nicht genügend berücksichtigt.
Therapieziele sind individuell und berücksichtigen vorwiegend
makrovaskuläre Komplikationen, beeinflussbare geriatrische Syndrome, Lebensqualität und Vermeidung von Pflegebedürftigkeit.
Eine Einteilung in funktionelle Kategorien (Go-Go bis No-Go)
kann hilfreich sein.
Therapieziele müssen individuell und angepasst an den Älteren
sein, zwischen fatalistisch schlechter und übertrieben scharfer
Blutzuckereinstellung gilt es mit Augenmaß zu handeln.
Weiterer Forschungs- und Entwicklungsbedarf besteht bei den
Zusammenhängen zwischen Altersproblemen und Diabetes, bei
Versorgungsformen und Hilfsmittelentwicklung, um optimale Behandlungsmöglichkeiten für ältere Diabetiker zu garantieren.
Dr. med. Dr. Univ. Rom Andrej Zeyfang
AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Stuttgart
Hohenheimerstraße 21
70184 Stuttgart
E-Mail: [email protected]
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ In Deutschland leidet ein Viertel der über 75-Jährigen unter einem Diabetes mellitus.
▸ Geriatrische Syndrome wie Hirnleistungsstörung oder Mobilitätsstörungen mit Sturzgefahr werden oft nicht erkannt oder ihre Bedeutung nicht richtig eingeschätzt.
▸ Nach den aktuellen Leitlinien hat bei älteren Menschen mit Diabetes die Vermeidung
therapiebedingter Hypoglykämien höchste Priorität.
▸ In Studien werden zu selten ältere Menschen mit Diabetes eingeschlossen.
Diabetes und Schwangerschaft
163
Diabetes und
Schwangerschaft
Helmut Kleinwechter1, Ute Schäfer-Graf2
1
2
diabetologikum kiel, Diabetes-Schwerpunktpraxis und Schulungszentrum,
Kiel
Berliner Diabeteszentrum für Schwangere, Klinik für Gynäkologie und
Geburtshilfe, St. Joseph Krankenhaus, Berlin
Abbildung 1:
Perinatalstatistik
2002 – 2012. 2012:
652.000 Geburten
(99,9 % der erwarteten). Prozentuale
Häufigkeiten des
präkonzeptionell
bekannten Diabetes und des
Gestationsdiabetes
(GDM). 2002 – 2008:
BQS-Auswertung;
2009 – 2012: AQUAAuswertung.
Zur Situation 2012/2013
Im Jahr 2012 wurden in Deutschland rund 652.000 Neugeborene von
der Perinatalstatistik beim Institut für angewandte Qualitätsförderung
und Forschung im Gesundheitswesen GmbH (AQUA) erfasst. Die ausgewerteten Daten repräsentieren 99,9 Prozent der erwarteten Geburten aus 764 Kliniken. Von den Müttern hatten 6.400 (0,98 Prozent)
einen bereits vor der Schwangerschaft bekannten Diabetes, in rund
27.700 Fällen (4,3 Prozent) wurde ein Schwangerschaftsdiabetes (Ge-
5
4,5
◼ GDM
◼ Präkonz. DM
4,4
4
3,7
3,4
3,5
%
3
3,4
2,7
2,5
2,15
2
1,5
4,3
2,29
2,37
1,77
1,47
1
0,55
0,62
0,69
0,75
0,76
0,8
0,9
0,86
0,89
1,0
0,98
0,5
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Jahrgang
2008
2009
2010
2011
2012
Diabetes und Schwangerschaft
164
30.000
25.000
20.000
Anzahl
GDM
15.000
10.000
T1 + T2DM
5.000
0
Jahrgang
GDM
Präkonz.
DM
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
8.806 10.347 14.276 15.074 15.317 17.669 22.169 21.953 23.872 28.177 27.717
3.287 3.598 4.557 4.920 4.921 5.230 5.781 5.467 5.813 6.500 6.386
Abbildung 2:
Perinatalstatistik
2002 – 2012. Absolute Häufigkeiten
des präkonzeptionell bekannten Diabetes
(T1+T2DM) und
des Gestationsdiabetes (GDM).
2002 – 2008:
BQS-Auswertung;
2009 – 2012:
AQUA-Auswertung.
stationsdiabetes = GDM) festgestellt (Abb. 1 u. 2). Schwangerschaften
bei Frauen mit bekanntem Diabetes sind aber noch selten und gleichzeitig mit einem hohen Risiko behaftet. Sie bedürfen einer gemeinsamen
Betreuung durch spezialisierte Diabetologen, Geburtsmediziner und
Neugeborenenärzte in enger Kooperation mit Hebammen, Augenärzten und anderen Experten. Der Schwangerschaftsdiabetes wird in
Deutschland im europäischen Vergleich häufig übersehen. Die aktuell
dokumentierte, leicht rückläufige Häufigkeit von 4,3 Prozent stellt eine
erhebliche Unterdiagnostik der erwarteten Fälle dar. Ursache hierfür
war 2012 die geänderte Mutterschaftsrichtlinie: Vor dem Diagnosetest
wird nun ein Screening (Suchtest) zwingend vorgeschrieben. Hierdurch
hat die Anzahl der entdeckten Fälle abgenommen (s. u.).
Der Gesetzgeber hat für die Entbindung von Risikoschwangerschaften
seit 2006 verbindliche Richtlinien geschaffen. Alle insulinbehandelten
Frauen sollen danach in Perinatalzentren der Stufen 1 und 2, alle anderen Frauen mit Diabetes mindestens in einer Geburtsklinik mit angeschlossenem Kinderkrankenhaus entbunden werden. Hausgeburten,
Entbindungen in Geburtshäusern und Kliniken ohne Kinderabteilung
scheiden damit aus. Das Neugeborene soll geplant in einem gut ausgestatteten Zentrum das Licht der Welt erblicken und nicht erst als
Notfall nach der Geburt dorthin transportiert werden müssen. Notfalltransporte mit dem Baby-Notarzt gefährden besonders Frühgebo-
Diabetes und Schwangerschaft
165
rene. Eine Klinik mit 1.000 Geburten pro Jahr betreute im Jahr 2012
durchschnittlich 53-mal eine Mutter mit einer Diabeteserkrankung.
Problem
Häufigkeit
Risiko-Steigerung im Vergleich zu
nichtdiabetischen Schwangerschaften
Neugeborenen-Sterblichkeit
(tot geboren oder innerhalb von
7 Tagen nach der Geburt verstorben)
2 – 4%
5fach
Große Fehlbildungen (z. B. Herz,
herznahe Gefäße, Neuralrohr)
8,8 %
4fach
Frühgeburten (Geburt vor vollendeten 37 Schwangerschaftswochen)*
25 – 58 %
5fach
Schwangerschaftsvergiftung
(Präeklampsie)*
11 – 66 %
2 bis 10fach
*Die höheren Risiken bestehen bei Diabetes-Folgekrankheiten wie Nephropathie und Bluthochdruck
(Präeklampsie = Blutdruckanstieg und Eiweißausscheidung im Urin nach 20 Schwangerschaftswochen)
Typ-1-Diabetes: nach wie vor hohe Risiken ...
Die Hauptprobleme des Typ-1-Diabetes sind im Vergleich zu nichtdiabetischen Müttern erhöhte Raten an Sterblichkeit der Kinder vor,
während und kurz nach der Geburt, vermehrt große Fehlbildungen
besonders am Herzen, den herznahen großen Blutgefäßen und dem
knöchernen Rückenmarksrohr/Nervensystem, außerdem Frühgeburten und die „Schwangerschaftsvergiftung“ (Präeklampsie), siehe Tabelle 1. Hinzu kommen als mütterliche Risiken eine höhere Zahl an
Kaiserschnitt-Entbindungen und ein gesteigertes Risiko für schwere
Unterzuckerungen mit der Notwendigkeit von Fremdhilfe – besonders
in der ersten Schwangerschaftshälfte.
Tabelle 1:
Hauptprobleme
von Schwangerschaften bei
Typ-1-Diabetes
im Vergleich zu
nichtdiabetischen
Schwangerschaften.
... und teils lebensbedrohlich!
Bei jeder 200. Frau mit Typ-1-Diabetes ist eine Schwangerschaft durch
einen lebensbedrohlichen Verlauf gekennzeichnet. Frauen mit Typ1-Diabetes rauchen immer noch häufiger als nichtdiabetische Frauen
– dieser Trend nimmt aber ständig ab. Kinder von rauchenden Frauen
haben ein niedrigeres Geburtsgewicht, dieses wiederum kann zu erhöhter Insulinresistenz im Erwachsenenalter führen. Von besonderer
Bedeutung sind die Planung der Schwangerschaft bei sicherer Verhütung, die Einstellung des HbA1c-Wertes auf unter 7 Prozent mindestens
drei Monate vor der Empfängnis und die ausreichend lange, mindestens
4 Wochen vor der Schwangerschaft beginnende Einnahme von Folsäure
Bei jeder 200.
Frau mit Typ1-Diabetes ist
eine Schwangerschaft durch
einen lebensbedrohlichen
Verlauf gekennzeichnet.
166
Diabetes und Schwangerschaft
zur Vorbeugung von Fehlbildungen an der Wirbelsäule (Spaltbildungen), im Bereich der Lippen-Kiefer-Gaumen-Region und des Herzens.
Typ-1-, Typ-2-Diabetes: Risiken bei Schwangerschaft
gleich hoch
In deutschsprachigen Ländern
wird der Anteil
der Schwangerschaften bei
Typ-2-Diabetes
auf mehr als
20 Prozent
geschätzt.
Schwangerschaften bei Typ-2-Diabetes werden in steigender Zahl
betreut. In den deutschsprachigen Ländern wird der Anteil auf mehr
als 20 Prozent geschätzt. In England, Wales und Nordirland wurde
schon 2002 eine Häufigkeit von 28 Prozent ermittelt, in den USA
und Australien macht der Anteil in Zentren schon mehr als die Hälfte aus. Die Schwangerschaften dieser Frauen bereiten große Sorgen.
Typ-2-Diabetes wird heute schon in den empfängnisbereiten Jahren
diagnostiziert. Risiken hierfür sind Übergewicht, Bewegungsmangel,
ungünstige Lebensweise mit zu kalorienreicher Nahrung und vorangehender Gestationsdiabetes der Mutter.
Typ-2-Diabetes: mehr Begleitrisiken
Die Risiken bei Schwangeren mit Typ-2-Diabetes sind genauso hoch
wie bei Typ-1-Diabetes, obwohl ihre Diabetesdauer deutlich kürzer
ist. Hinzu kommen bei ihnen mehr Begleitrisiken im Bereich HerzKreislauf und daher zusätzliche Medikamente (z. B. Blutdruckmittel,
Blutfettsenker, Blutverdünner); die Schwangeren sind älter als Frauen
3,5
3,3
GDM
3
2,5
2,5
%
Abbildung 3:
GDM und Alter
der Schwangeren.
Je älter die Mütter, desto höher
ist das Risiko
eines Gestationsdiabetes in der
Schwangerschaft.
Geburtsjahrgang
2006 (668.000
Neugeborene).
MIPH (Mannheimer Institute of
Public Health).
2
2
1,4
1,5
1
0,7
0,5
0
< 20
20 – < 25
25 – < 30
Alter (Jahre)
30 – < 35
≥ 35
MIPH 2009
Diabetes und Schwangerschaft
9
GDM
8
7,7
7
%
6
4,9
5
4
3
3
2
1
1,7
1,1
0
< 20
20 – < 25
167
25 – < 30
BMI
(kg/m2)
30 – < 35
> 35
MIPH 2009
Abbildung 4:
GDM und BMI der
Schwangeren.
Auch ein hoher
BMI-Wert nimmt
Einfluss und erhöht das Risiko
eines Gestationsdiabetes. Geburtsjahrgang 2006
(668.000 Neugeborene). MIPH
(Mannheimer
Institute of Public
Health).
mit Typ-1-Diabetes und gehören nicht selten zu einer Gruppe von Eingewanderten mit Sprach- und Verständigungsproblemen – und häufig
ganz anderen, eher repressiven Wertvorstellungen zur gesellschaftlichen Frauenrolle. Sie befinden sich meist nicht in diabetologischer
Betreuung, werden ungeplant oder ungewollt durch unzureichende
Kontrazeption schwanger, nehmen fast nie Folsäure ein und stellen
sich meist erst nach Ende des ersten Schwangerschaftsdrittels zur
Spezialbetreuung vor. Zu dem Zeitpunkt nehmen sie häufig noch ihre
Diabetes-Tabletten ein, die gegen Insulin getauscht werden müssten.
Typ-2-Diabetes und Schwangerschaft darf nicht verharmlost werden.
Wichtige Zielgruppe zur Information dieser Frauen sind die betreuenden
Hausärzte in diabetologischen Qualitätszirkeln. Sie können in erster
Linie eine rechtzeitige Überweisung zur Spezialbetreuung veranlassen.
Jede Schwangere hat gesetzlichen Anspruch auf einen
Blutzuckertest
Der Gestationsdiabetes (GDM) ist definiert als eine Glukosetoleranzstörung, die erstmals während einer Schwangerschaft mit einem
75-Gramm-Glukose-Belastungstest unter Standardbedingungen festgestellt wird. GDM zählt zu den häufigsten Schwangerschaftskomplikationen und ist nach den Forschungsergebnissen des Mannheimer
Institute of Public Health (MIPH, Prof. Sven Schneider) abhängig vom
Alter und dem Körpergewicht der Schwangeren (Abb. 3 u. 4).
Nach 20 Jahren:
Seit 2012 ist
die blutzuckergestützte Diagnostik des
Gestationsdiabetes Bestandteil der Mutterschaftsrichtlinien.
168
Diabetes und Schwangerschaft
GDM macht keine Beschwerden, man muss daher gezielt danach
suchen. Nach einer 20 Jahre anhaltenden Initiative von Diabetologen, Gynäkologen und Neonatologen wurde ab 3. März 2012 die
blutzuckergestützte Diagnostik des GDM Bestandteil der Mutterschaftsrichtlinie – ein historisches Datum der Schwangerenvorsorge.
Allen gesetzlich versicherten Schwangeren steht der Test mit 24+0
bis 27+6 Schwangerschaftswochen verbindlich ohne Zuzahlung
zur Verfügung. Einziger Wermutstropfen: Dem 75-g-Test wird ein
50-g-Suchtest im nicht-nüchternen Zustand vorgeschaltet, wodurch
leider ein erheblicher Teil der GDM-Diagnosen übersehen wird. Der
größte Anteil an Diagnosen wird nämlich allein mit dem Nüchternwert ermittelt.
Gehäuft: Kaiserschnitt, vorzeitige Geburtseinleitungen
Kinder von
Müttern, die
erhöhte Blutzuckerwerte in
der Schwangerschaft hatten,
erleiden als
Erwachsene
4-mal häufiger
ein Nierenversagen!
GDM kann bei den Müttern gehäuft zu Kaiserschnittentbindungen
und vorzeitigen Geburtseinleitungen führen. Außerdem neigen besonders sozial schwache Mütter nach GDM gehäuft zu Depressionen
in den Wochen nach der Geburt. Hauptproblem ist aber aus mütterlicher Sicht, dass rund 50 Prozent der Mütter in den ersten 10 Jahren
nach der Geburt einen Diabetes entwickeln. Bereits in den ersten drei
Monaten kommt es nach der Schwangerschaft in rund 6 Prozent zu
Diabetes – und insgesamt haben 20 Prozent der Frauen Glukosetoleranzstörungen verschiedener Ausprägung, die durch Präventionsmaßnahmen angegangen werden können. Unbehandelter GDM führt bei
den Kindern 5-mal häufiger zu Geburtsproblemen als bei gesunden
Müttern und 3-mal häufiger als bei behandelten Fällen. Kinder von
Müttern mit GDM neigen schon früh in der Jugend und im jungen
Erwachsenenalter zu Übergewicht, Fettsucht, Diabetes oder seinen
Vorstadien und zum Metabolischen Syndrom. Außerdem erleiden
Kinder von Müttern, die erhöhte Blutzuckerwerte in der Schwangerschaft hatten, als Erwachsene bis zu einem Alter von 45 Jahren 4-mal
häufiger ein Nierenversagen als Kinder von Müttern mit normalen
Blutzuckerwerten in der Schwangerschaft – bedingt durch das frühere
Auftreten der Diabeteserkrankung.
Bedeutsame Senkung schwerwiegender Komplikationen
durch Behandlung eines GDM!
In den Jahren 2005 und 2010 konnte durch randomisierte Studien (Australien: ACHOIS; Nordamerika: Mild-GDM) nachgewiesen
werden, dass durch Behandlung eines GDM – nachdem gezielt
Diabetes und Schwangerschaft
mit Blutzucker-Screening und -Diagnostik danach gesucht wurde
– die Rate an Neugeborenen-Todesfällen, Steckenbleiben der Kinder im Geburtskanal sowie damit zusammenhängenden Knochenbrüchen und Armnervenlähmungen bedeutsam gesenkt werden
konnte.
Seit dem Jahr 2008 liegen die Ergebnisse der internationalen HAPO
(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes)-Studie vor, die einen kontinuierlichen Zusammenhang zwischen ansteigenden Blutzuckerwerten in der Schwangerschaft und ungünstigen Ergebnissen bei
den Neugeborenen zeigte, ohne dass ein Schwellenwert erkennbar
wäre. Auf der Grundlage der HAPO-Daten wurden neue diagnostische
Grenzwerte für den GDM international vereinbart, die auch in die im
August 2011 veröffentlichte, gemeinsame evidenzbasierte Leitlinie
der Deutschen Diabetes Gesellschaft und der Deutschen Gesellschaft
für Gynäkologie und Geburtshilfe eingegangen sind und sich in der
Mutterschaftsrichtlinie wiederfinden.
169
Tabelle 2:
Leitlinien und
Empfehlungen
zu den Themen
um Diabetes
und Schwangerschaft und
Gestationsdiabetes.
Leitlinie/Empfehlung
Jahr
Quelle
„Diabetes und Schwangerschaft“
Praxisleitlinie (4. Update)
2011
http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/redaktion/mitteilungen/leitlinien/PL_DDG2010_Schwangerschaft.pdf
„Diabetes und Schwangerschaft“
Evidenzbasierte Leitlinie
2008
http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/redaktion/mitteilungen/leitlinien/EBL_Schwangerschaft_2008.pdf
„Diabetes und Schwangerschaft“
Patientenversion
2008
http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/redaktion/mitteilungen/leitlinien/PatL_Schwangerschaft_2008.pdf
„Gestationsdiabetes mellitus“
Praxisleitlinie
2011
http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Leitlinien/
Praxisleitlinien/PL_DDG2011_Gestationsdiabetes.pdf
„Gestationsdiabetes mellitus“
Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik,
Therapie u. Nachsorge
2011
http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/redaktion/mitteilungen/leitlinien/Gestationsdiabetes_EbLL_Endfassung_2011_08_11.pdf
„Gestationsdiabetes mellitus“
Patienten- u. Laienversion
2012
http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Leitlinien/
Patientenleitlinien/GDM_Patienten_LL_
END_2012_04_17.pdf
Empfehlung zur Kontrazeption bei
Frauen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes
sowie Frauen nach Gestationsdiabetes
2004
Frauenarzt 2004; 45: 769
Betreuung Neugeborener diabetischer
Mütter
2010
http://www.awmf.de
Leitlinien-Nr. 024/006
170
Diabetes und Schwangerschaft
Die Ziele
Häufigkeit von
Schwangerschaftskomplikationen bei
diabetischen
Frauen bis zum
Jahr 2020 um
ein Drittel reduzieren.
IDF und WHO Europa forderten im Jahr 1989 in der St.-Vincent-Deklaration als fünftes Hauptziel, das Schwangerschaftsergebnis von
Müttern mit Diabetes dem nicht-diabetischer Mütter anzugleichen.
Dieses Ziel wurde bisher nicht erreicht. Bescheidener (und realistischer) hat die WHO Europa in ihrem Programm GESUNDHEIT21 („Gesundheit für alle“) formuliert, die Häufigkeit von Schwangerschaftskomplikationen bei diabetischen Frauen bis zum Jahr 2020 um ein
Drittel zu reduzieren. Offen ist allerdings, von welchem Ist-Zustand
ausgegangen werden soll. Die Fachgesellschaften sind entschlossen,
eine bundesweit einheitliche Dokumentation des Schwangerschaftsverlaufes in einem Register auf den Weg zu bringen, um zu den gesundheitspolitischen Vorgaben in den nächsten Jahren verbindliche
Aussagen treffen zu können.
Retrospektive und prospektive Versorgungsdaten liegen aus Bayern,
Nordrhein-Westfalen und Schleswig-Holstein vor, außerdem hat das
MIPH den gesamten deutschen Geburtsjahrgang 2006 retrospektiv
analysiert. Die Orientierung für Ärzte bei der Versorgung diabetischer
Schwangerer im Einzelfall bieten Leitlinien und Empfehlungen, die
in aktualisierten Versionen seit 2001 von der Deutschen Diabetes
Gesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und
Geburtshilfe gemeinsam herausgegeben werden und ständig aktualisiert werden (Tab. 2). Die Fachgesellschaften bieten außerdem
für alle Probleme der Schwangerschaft auch Laienversionen der
Leitlinien an.
Das Fazit
▸ Schwangeren mit Diabetes soll empfohlen werden, mit dem Rauchen aufzuhören. Sie sollten Folsäuretabletten einnehmen: schon
4 Wochen vor einer gewünschten Schwangerschaft bis zum Ende
des dritten Schwangerschaftsmonats.
▸ Die Beratung und Betreuung von Frauen mit Typ-1- und Typ-2Diabetes und Schwangerschaft soll unbedingt schon mit der Planung einer Schwangerschaft beginnen und von spezialisierten Diabetesärzten und Frauenärzten wahrgenommen werden.
▸ Der Gestationsdiabetes ist häufig und wird häufig übersehen,
unbehandelt bestehen für die Mütter und Kinder erhöhte Kurzund Langzeitrisiken.
▸ Ein Blutzucker-Suchtest auf Gestationsdiabetes ist seit 3. März
2012 Bestandteil der Schwangerenvorsorge.
Diabetes und Schwangerschaft
171
▸ Mütter mit Gestationsdiabetes haben nach der Geburt ein sehr
hohes Diabetesrisiko und bedürfen einer regelmäßigen Nachsorge, sie sind eine ideale Zielgruppe für Präventionsmaßnahmen
zur Diabetesvorbeugung.
▸ Diabetische Schwangere sollen in spezialisierten Geburtszentren
ihre Kinder zur Welt bringen.
Dr. med. Helmut Kleinwechter
2003 – 2013 Sprecher der Leitlinien-Expertengruppe
„Diabetes und Schwangerschaft“ der DDG
diabetologikum kiel
Diabetes-Schwerpunktpraxis u. Schulungszentrum
Alter Markt 11 und 14
24103 Kiel
E-Mail: [email protected]
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ Im Jahr 2012 wurden in Deutschland 652.000 Neugeborene von der Perinatalstatistik
erfasst. Von den Müttern hatten 6.000 (0,98 Prozent) einen bereits vor der Schwangerschaft bekannten Diabetes, in 27.700 Fällen (4,3 Prozent) wurde ein Schwangerschaftsdiabetes festgestellt.
▸ Verbindliche Richtlinien: Neugeborene insulinbehandelter Mütter sollen geplant in einem
gut ausgestatteten Zentrum das Licht der Welt erblicken.
▸ In Studien konnte 2005 und 2010 gezeigt werden, dass durch die Behandlung eines
Gestationsdiabetes schwere Geburtskomplikationen deutlich gesenkt werden können.
172
Strukturen in der ambulanten Diabetologie
Strukturen in der
ambulanten Diabetologie –
„Versorgungsebene 2“
Nikolaus Scheper1
1
Bundesverband Niedergelassener Diabetologen (BVND), Diabetesschwerpunktpraxis Marl
Die in den letzten Jahren zunehmende Anzahl von Erkrankten mit
Diabetes mellitus – sowohl Typ 1 als auch Typ 2 sowie Sonderformen
– erfordert auf allen Ebenen des Gesundheitswesens in Deutschland
(natürlich auch weltweit) ein immer aufwendigeres Management dieser
im Wesentlichen ambulant zu betreuenden Erkrankung. In Deutschland
geht man von einer Inzidenz von ca. 10 Prozent der Bevölkerung aus,
d. h. 7 bis 9 Millionen Menschen sind an Diabetes erkrankt.
Nur zu leisten mit ambulanten Strukturen
Genaue Erkrankungszahlen
sind sekundär
– das DiabetesProblem wird
unsere Volkswirtschaft
nachhaltig belasten.
Wenn die Annahme richtig ist, dass ein hinreichend gutes Verständnis
für diese Erkrankung bei den Betroffenen die Grundlage für eine gute,
Folgeerkrankungen reduzierende Therapie ist, dann ist allein aus Mengengründen dieses nur unter Einbeziehung ambulanter Strukturen zu
leisten. Alleine die in den Diabetologischen Schwerpunktpraxen jährlich
erbrachten und abgeleisteten Schulungsstunden sind im stationären Bereich nicht nur neben dem aufwendigen Betreuungsalltag in der Klinik
nicht leistbar – sie sind auch aufgrund der dort mangelnden Ressourcen
nicht ausreichend verfügbar. Dabei sind die genauen Erkranktenzahlen
(s. o.), die wir in Deutschland in Ermangelung eines entsprechenden Registers nicht kennen, sekundär: Die Anzahl der Menschen mit Diabetes
in Deutschland ist unabhängig vom jeweiligen politischen Blickwinkel so
groß, dass dieses Problem unsere Volkswirtschaft allein aus Mengengründen in nicht unerheblichem Maße weiter und nachhaltig belasten wird.
Grundlage jeder ambulanten Betreuung – also auch beim Diabetes
– ist in unserem Gesundheitssystem die Basisversorgung durch den
hausärztlichen Bereich. Diesem Umstand geschuldet sind die Chronikerprogramme (DMP) für Menschen mit Diabetes im Jahr 2003 ein-
Strukturen in der ambulanten Diabetologie
173
geführt worden, die sich entgegen vieler anderslautender Einzelkommentare und sicher auch bestehendem Nachbesserungsbedarf zu einer
Erfolgsgeschichte entwickelt haben: Mehr als 3 Millionen Menschen
mit Diabetes sind in diese strukturierten Betreuungs- und Behandlungsprogramme eingeschrieben, deren Ziel es einerseits ist, mittels
Schulungen ein Grundverständnis für diese Erkrankung zu erreichen
bis hin zum Selbstmanagement; und andererseits die gefürchteten
Folgen dieser Erkrankung früh- und damit rechtzeitig zu detektieren.
Auch die Anzahl der Betroffenen mit einem höheren Betreuungsund Behandlungsbedarf hat in den letzten beiden Jahrzehnten weiter
zugenommen – immer mehr auch jüngere Menschen erkranken an
Diabetes und immer mehr Menschen mit Diabetes werden immer älter und haben komplexere Krankheitsbilder. Also haben sich seit den
1990er Jahren Diabetologische Schwerpunktpraxen (DSP) entwickelt,
die aufgrund ihrer speziellen Strukturen personell, räumlich, inhaltlich
ein auf diese Patientenklientel zugeschnittenes Angebot vorhalten (s.
auch Positionspapier des Bundesverbandes der Niedergelassenen Diabetologen in Deutschland/BVND).
Die Chronikerprogramme
sind eine Erfolgsgeschichte
– mit mehr als
3 Mio. Eingeschriebenen.
Unterschied Hausarzt – Schwerpunktpraxis
Wesentliche Unterscheidungsmerkmale zu den in der Basisversorgung
unverzichtbaren Hausärzten sind zum einen das Vorhalten besonderer
Strukturen (personell, räumlich), zum anderen das Einhalten klinischer
Entscheidungswege, die sich an den Leitlinien der nationalen und internationalen Fachgesellschaften orientieren. Darüber hinaus soll die DSP
auch ein fachspezifisches Qualitätsmanagement (QM) einführen, wie
es von der Deutschen Diabetes Gesellschaft im Rahmen ihrer Zertifizierungsverfahren vorgegeben ist: 93 DSP haben bisher die Basisanerkennung und 54 das Diabetologikum DDG erreicht (Stand September
2013). Aktuell geht der 2002 gegründete BVND davon aus, dass es
deutschlandweit ca. 1.100 bis 1.200 dieser Schwerpunkte gibt – genauere Zahlen sind nicht bekannt. Der Organisationsgrad dieser Schwerpunktpraxen in diesem Verband beträgt im Jahr 2013 ca. 55 Prozent.
DSP – Patienten mit folgenden Fragen und Problemstellungen flächendeckend versorgen:
Diabetes mellitus Typ 1
Diabetes mellitus Typ 1 (Insulinmangeldiabetes aufgrund einer Zerstörung der Betazellen in der Regel im Rahmen eines Autoimmungesche-
93 DSP haben
bisher die Basisanerkennung
und 54 das Diabetologikum
DDG erreicht.
174
Die Behandlung eines Typ1-Diabetes ist
grundsätzlich
Aufgabe der
DSP.
Strukturen in der ambulanten Diabetologie
hens) verläuft akut (z. B. Ketoazidose, Hypoglykämie) als auch chronisch. Eine hohe Versorgungsqualität ist hier erforderlich, um den oft
noch jungen Menschen ein möglichst normales Leben mit normaler
Leistungsfähigkeit und Lebenserwartung zu ermöglichen.
Da Patienten mit Typ-1-Diabetes eine erhebliche Blutzuckerschwankungsbreite mit der Gefahr von Entgleisungen haben, bedarf es im
Umgang mit der Erkrankung eines Mindestmaßes an Erfahrung, weshalb die Behandlung eines Diabetes mellitus Typ 1 grundsätzlich Aufgabe der DSP ist.
Diabetes mellitus Typ 2
Typ-2-Diabetes:
Die Erstschulung sollte in
einer DiabetesSchwerpunktpraxis erfolgen.
Regelhafte Mitbehandlung bei
wiederholtem
Nichterreichen
der Ziele.
Als Diabetes mellitus Typ 2 wird die Form des Diabetes bezeichnet, die
mit einer Insulinresistenz und einem relativen Insulinmangel einhergeht. Ca. 90 Prozent der Diabetiker in Deutschland leiden an einem
Diabetes mellitus Typ 2. Die Erkrankung ist chronisch fortschreitend.
Nicht zuletzt aufgrund der stetig steigenden Patientenzahlen wird
der Verbesserung der Versorgung von Menschen mit Typ-2-Diabetes
von den Vertragspartnern ein hoher Stellenwert beigemessen (z. B.
im Rahmen von DMP, s. o.).
Wesentliche Aufgabe von DSP ist es, neben den wenigen hochspezialisierten stationären Diabeteseinrichtungen Menschen mit Typ-2-Diabetes bei Bekanntwerden der Erkrankung angemessen zu schulen, um
ihnen damit von Beginn der Erkrankung an ein Höchstmaß an sinnvollem Umgang mit ihrer Erkrankung zu ermöglichen. Die Erstschulung
sollte deswegen in einer DSP erfolgen, da Qualität der Schulung neben
der Qualifikation der Schulenden maßgeblich abhängt von der Regelmäßigkeit der Durchführung, der Gruppengröße und der Gesamtzahl
der an einer Einrichtung Geschulten.
Eine regelhafte Mitbehandlung von Menschen mit Typ-2-Diabetes
in der DSP ist ebenfalls medizinisch geboten bei wiederholtem (zwei
aufeinanderfolgende Quartale) Nichterreichen der Einstellungsziele
(z. B. Lebensqualität, Unterzuckerungsvermeidung, HBA1c) sowie insbesondere bei einer notwendigen Insulineinstellung, -umstellung und
-ersteinstellung.
Aufgrund der multifaktoriellen Ursachen dieser Erkrankung einerseits
und der heute verfügbaren Behandlungsstrategien und -optionen sollten Patienten mit neu aufgetretenen Folgeerkrankungen ebenfalls in
einer Schwerpunktpraxis vorgestellt werden. Bei Auftreten multipler
Folgeerkrankungen sollte auch hier eine kontinuierliche Mitbetreuung
in der Schwerpunktpraxis erfolgen, da in diesen Fällen eine multimodale
Vorgehensweise mit Erreichung normnaher Einstellungsziele angezeigt
Strukturen in der ambulanten Diabetologie
175
ist, um eine weitere Einschränkung der Leistungsfähigkeit und Lebenserwartung sowie Zunahme der Pflegebedürftigkeit zu reduzieren.
Folgeerkrankungen, assoziierte Erkrankungen und
wesentliche Begleiterkrankungen
Neu aufgetretene Folgeerkrankungen bedürfen in der Regel Therapieänderungen, respektive -intensivierungen: Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie. Neben einer notwendigen Therapieoptimierung
beim Auftreten dieser diabetestypischen Folgeerkrankungen sind die
exakten Differentialdiagnosen und die darauf folgende therapeutische multimodale Intervention für die Prognose von entscheidender
Bedeutung. Die diagnostischen Möglichkeiten hierfür gehören zur
Standardausrüstung einer DSP.
Diabetisches Fußsyndrom
Menschen mit diabetischem Fußsyndrom stellen eine besondere Gruppe von Diabetespatienten mit besonderen Herausforderungen dar.
Sie haben schon Folgeschäden erworben: periphere Polyneuropathie
und/oder periphere Angiopathie sowie ein akutes oder chronisches
Fußulkus oder Epithelläsionen, die unmittelbar ulkusgefährdet sind;
sie sind überhäufig von Amputationen betroffen, verbunden mit dem
Verlust an Lebensqualität, der Zunahme an Pflegebedürftigkeit und
einer überdeutlich erhöhten Letalität.
Seit der St.-Vincent-Deklaration ist die Halbierung der Amputationszahlen bei Menschen mit Diabetes mellitus verschriftetes Ziel. In einzelnen
regionalen Vereinbarungen konnte gezeigt werden, dass dieses Ziel
bei entsprechenden Versorgungsstrukturen zu erreichen ist.
Zur Versorgung von Menschen mit diabetischem Fußsyndrom sind
besondere Struktur- und Prozessqualifikationen vorzuhalten. Die Versorgung dieser Patienten ist daher Aufgabe von darauf besonders spezialisierten Einrichtungen: Zertifizierte ambulante Fußbehandlungseinrichtungen (ZAFE). Aktuell (Stand September 2013) gibt es in Deutschland 189 solcher von der AG Fuß der DDG zertifizierten Einrichtungen.
Diabetes und Schwangerschaft
Bei Frauen mit vorbestehendem Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2
sind Schwangerschaften immer als Risikoschwangerschaften zu werten. Es bestehen erhöhte Risiken für Missbildungen der Kinder, für
Komplikationen im Schwangerschaftsverlauf und bei der Geburt.
Diabetisches
Fußsyndrom:
Die Versorgung
dieser Patienten ist Aufgabe
von darauf
besonders
spezialisierten
Einrichtungen.
Aktuell gibt es
in Deutschland
189 von der
DDG (Arbeitsgemeinschaft
Fuß) zertifizierte Einrichtungen.
176
Strukturen in der ambulanten Diabetologie
Eine normnahe
Blutzuckereinstellung
ist auch für
Frauen, die
während der
Schwangerschaft an einem
Gestationsdiabetes (GDM)
erkranken,
unbedingt zu
erreichen.
Diese Fragen bedürfen daher der besonderen gezielten Betreuung
spezialisierter Diabetologen in enger Kooperation mit Geburtsmedizinern, Neonatologen, Hebammen, Augenärzten und gegebenenfalls
weiteren Fachdisziplinen.
Sowohl die Missbildungs- als auch die Komplikationsrate lässt sich
durch eine normnahe Blutzuckereinstellung – möglichst bereits präkonzeptionell – normalisieren.
Eine normnahe Blutzuckereinstellung ist auch für Frauen, die während
der Schwangerschaft an einem Gestationsdiabetes (GDM) erkranken,
unbedingt zu erreichen. Die Risiken für Mutter und Kind sind mittels
der HAPO-Studie gut belegt. Diesem Umstand wurde seitens der Bundesregierung mittels eines in Deutschland flächendeckend seit März
2012 eingeführten Screenings auf Gestationsdiabetes in der 24. – 28.
SSW Rechnung getragen. Erste Erfahrungen und Berichte aus DSP
zeigen, dass wir in Deutschland zukünftig wohl von einer höheren
Inzidenzrate für GDM auszugehen haben. Darüber hinaus konnte im
GestDiab-Projekt vom Wissenschaftlichen Institut der Niedergelassenen
Diabetologen in Deutschland (winDiab) gezeigt werden, dass Frauen
nach einem GDM bei Folgekontrollen nur in der Hälfte der Fälle eine
normale Glukosetoleranz aufwiesen und sie somit einer regelmäßigen
weiteren Kontrolle zur rechtzeitigen Diagnostik eines Diabetes mellitus
Typ 2 bedürfen: Für diese Frauen scheint das regelhafte Screening auf
GDM ein hochwirksames Primärpräventionskonzept zur Detektion von
Diabetes darzustellen.
Da die Diagnose Gestationsdiabetes sofortiges Handeln erfordert, sind
hierfür besondere Betreuungsstrukturen und Schulungskonzepte zu
fordern (s. Strukturanforderungen an eine DSP), die nur bei entsprechender Strukturqualität einer Einrichtung zu gewährleisten sind (z. B.
Zahl und Erfahrung der Diabetesberater/innen, qualitätsgesicherte
Glukosebestimmung aufgrund der niedrigen Grenzwerte).
Versorgung von Kindern mit Diabetes mellitus
Kinder sind keine kleinen Erwachsenen! Eine flächendeckende Versorgung ist aufgrund der verhältnismäßig geringen Anzahl der Erkrankten rein pädiatrisch nur schwer sicherzustellen. Eine rein pädiatrische Einrichtung hat aufgrund der Erkranktenzahlen große
Probleme, die erforderliche Strukturqualität bereitzustellen. Daher
sind auch hier DSP erforderlich, die ein hohes Maß an Erfahrung
im Umgang mit Typ-1-Diabetes haben und sich gleichzeitig intensiv
um die Betreuung diabetischer Kinder als zusätzliche Spezialisierung bemühen.
Strukturen in der ambulanten Diabetologie
Insulinpumpenversorgung
Die Insulinpumpentherapie (kontinuierliche subcutane Insulininfusion/CSII) ist eine besondere Behandlungsform, die in Frage kommt,
wenn der Blutzucker mit einer konventionellen Insulintherapie nicht
ausreichend einstellbar ist. Es handelt sich dabei im Regelfall um
Patienten, bei denen ein besonders labiler Stoffwechsel besteht
sowie weitere Begleiterkrankungen wie Unterzuckerungs-Wahrnehmungsstörungen vorliegen. Aktuell gibt es in Deutschland etwa
40.000 Insulinpumpenträger. Eine Insulinpumpenbehandlung ist
dauerhaft von einer dafür besonders spezialisierten Einrichtung zu
erbringen, da nur dadurch ein langfristiger Therapieerfolg zu sichern
ist.
177
Aktuell gibt es
in Deutschland
etwa 40.000
Insulinpumpenträger.
Beratungsintensive Sonderprobleme
Menschen mit Migrationshintergrund sind in zunehmender Zahl an
Diabetes mellitus Typ 2 erkrankt. Aufgrund der häufigen Sprachbarriere, aber besonders auch aufgrund des anderen kulturellen Hintergrunds ergeben sich besondere Probleme bei der Einstellung und
Schulung, für deren Lösung es besonderer Konzepte in spezialisierten
Einrichtungen bedarf.
Menschen mit kognitiven und intellektuellen Einschränkungen haben
besondere Probleme, das Selbstmanagement bei der Behandlung der
Diabeteserkrankung zu übernehmen. Hier sind angepasste Schulungskonzepte oder auch Einzelschulungen erforderlich, um diesen Menschen ein individuelles Maß an Selbständigkeit zu ermöglichen, aber
auch um Risiken zu erkennen und geeignete Maßnahmen einzuleiten.
Dazu ist das besonders ausgebildete Personal von Schwerpunktpraxen gut geeignet.
Weiteres Arbeitsgebiet der Diabetologischen Schwerpunktpraxis ist
die Behandlung von immer mehr Menschen mit Diabetes mit Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen. Hier sind besondere Diagnostik
und Schulungen sowie zahlreiche therapeutische Einzelgespräche erforderlich, um rezidivierende Hypoglykämien und deren in den letzten Jahren zunehmend bekannter gewordene Folgen zu verhindern.
Aufgrund der vielfältigen Folgen des Diabetes und der dadurch großen Zahl an benötigten Spezialisten in verschiedenen Fachgebieten ist
besondere Aufgabe der Schwerpunktpraxen der Aufbau zahlreicher
vernetzter Kooperationen, um auch Patienten mit multiplen Komplikationen einen auf sie abgestimmten Behandlungsplan mit einheitlicher
Linie zu ermöglichen.
Beratungsintensiv: Menschen
mit Migrationshintergrund,
Menschen mit
Einschränkungen und
Menschen, die
Unterzuckerungen nicht
mehr richtig
wahrnehmen
können.
178
Strukturen in der ambulanten Diabetologie
Literatur
1. Positionspapier des BVND
2. GestDiab-Project
Dr. Nikolaus Scheper
Arzt f. Allgemeinmedizin
Diabetologe DDG / Diabetologische SP /
Diabetologikum DDG/ ZAFE-DDG
Vorstandsmitglied des BVND – Pressesprecher
Bergstraße 167
45770 Marl
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ Die in Diabetologischen Schwerpunktpraxen jährlich erbrachten und abgeleisteten Schulungsstunden sind im stationären Bereich nicht leistbar.
▸ Wesentliche Unterscheidungsmerkmale zu den in der Basisversorgung unverzichtbaren
Hausärzten sind das Vorhalten besonderer Strukturen (personell, räumlich) sowie das
Einhalten klinischer Entscheidungswege.
▸ Aufgabe von Diabetes-Schwerpunktpraxen ist es, neben den wenigen hochspezialisierten stationären Diabeteseinrichtungen Menschen mit Typ-2-Diabetes bei Bekanntwerden der Erkrankung angemessen zu schulen.
Hausärztliche Betreuung der Menschen mit Diabetes in Deutschland
179
Hausärztliche Betreuung
der Menschen mit Diabetes
in Deutschland
Ingrid Dänschel1
1
Fachärztin für Allgemeinmedizin, Akademische Lehrpraxis der TU Dresden
Ein Diabetespatient ist ein Hochrisikopatient für kardiovaskuläre Folgeerkrankungen und bedarf einer wohnortnahen, ambulanten Langzeitbetreuung. Das kontinuierliche hausärztliche Monitoring ist dabei
zentraler Bestandteil der Versorgung. Im Hinblick auf das nicht medikamentöse sekundärpräventive Vorgehen basieren die derzeitigen
Empfehlungen auf einer Reduktion von Risikofaktoren durch eine Modifikation des Lebensstils. Zu diesen Maßnahmen gehören:
▸ Körperliche Aktivität
▸ Raucherentwöhnung
▸ Ernährungsumstellung und Gewichtsreduktion
▸ Blutdruckkontrolle
▸ Diabetesmanagement
Die erfolgreiche Umsetzung dieser Behandlungsstrategien stellt das
Team der Hausarztpraxis vor täglich neue Herausforderungen.
Eine Analyse von Daten einer großen gesetzlichen Krankenkasse zeigt,
dass eine Patientenschulung durch den Hausarzt, respektive das hausärztliche Praxisteam, zeitnah nach Diagnosestellung und bestenfalls
unter Einbeziehung von Angehörigen erfolgen sollte.
Diabetiker sind
Hochrisikopatienten für
kardiovaskuläre
Folgeerkrankungen und bedürfen wohnortnaher, ambulanter Langzeitbetreuung.
Zeitnah schulen!
Die zeitnahe Schulung ist umso wichtiger, da sich in den meisten Fällen im 1. Jahr nach Diagnosestellung entscheidet, ob die begonnene
Therapie abgesetzt oder fortgeführt wird. Dabei muss der Fokus auf
die Krankheitsbewältigung und den Erhalt der Funktionalität im Alltag
des Patienten gerichtet sein. Kritisch zu bewerten ist, dass derzeit von
den Krankenkassen keine Bonussysteme für Patienten, die an solchen
Schulungen teilnehmen, geschaffen wurden. Gerade Patienten mit
hohem Risiko fehlt so der Anreiz.
Gerade Patienten mit hohem
Risiko fehlt der
Anreiz.
180
Hausärztliche Betreuung der Menschen mit Diabetes in Deutschland
Der Betreuungserfolg
hängt entscheidend ab von
der Versorgungsqualität
der Hausarztpraxis.
Die effektive und erfolgreiche ambulante Langzeitbetreuung hängt
neben der Therapietreue von seiten der Patienten entscheidend ab
von der Versorgungsqualität durch die betreuende Hausarztpraxis.
Grundlage dafür sollte ein sektorübergreifendes Versorgungskonzept
sein, welches auf die Versorgung des chronisch kranken Diabetikers
mit zunehmender Multimorbidität ausgerichtet sein muss. Grundlage
dafür ist auch die Kenntnis aktueller Leitlinien – sowohl beim Haus- als
auch beim mitbehandelnden Facharzt.
Die Bedeutung von Leitlinien
Leitlinienkenntnis in Deutschland: Verbesserungspotential
bei Fach- wie
Hausärzten!
Verschiedene Studien, u. a. eine Befragung in fünf europäischen Ländern per Telefon, verweisen darauf, dass die Leitlinienkenntnis in
Deutschland bei Fach- und Hausärzten ein erhebliches Verbesserungspotential aufweist. Die Bedeutung von Leitlinien wird in diesen Studien
von ärztlicher Seite sehr verschieden eingeschätzt:
▸ Über 80 Prozent der Ärzte bewerten Leitlinien als wichtiges Instrument für eine evidenzbasierte Versorgung.
▸ Ca. ein Viertel empfand Leitlinien als zu strikte Vorgaben, teilweise sahen sie ihre ärztliche Behandlungsfreiheit eingeschränkt.
▸ Ein Fünftel gab an, die Leitlinien würden der Senkung der Kosten
im Gesundheitswesen dienen.
Abweichungen von einer leitliniengerechten Versorgung wurden mit
fehlender Patientencompliance (70 Prozent), mit Komplikationen bei
der vergütungsrelevanten Abrechnung (84 Prozent) sowie mit einem
Mangel an Zeit für die Patientenbetreuung begründet.
Die Leitlinienkenntnis der in Deutschland befragten Ärzte war, und
das wissen wir bereits aus früheren Berichten, gut, jedoch werden
sie in einem Viertel der Praxen nicht angewendet. Auch hier wurden Abrechnungsprobleme und Zeitmangel als primäre Hindernisse genannt. Die Auswirkungen sind alarmierend. So gaben in der
genannten europäischen Studie lediglich 63 Prozent der befragten
Ärzte an, dass sie bei einem Blutdruck von 140 bis 150 mmHg mit
der indizierten antihypertensiven Therapie beginnen würden. In
regionalen Qualitätszirkeln engagierte Ärzte besaßen bessere Leitlinienkenntnisse.
Damit kommt der Fortbildung eine herausragende Bedeutung zu.
Diesem Umstand hat der Deutsche Hausärzteverband Rechnung getragen und mit dem Institut für Hausärztliche Fortbildung (IhF) eine
Einrichtung geschaffen, die mit fachlicher Unterstützung der DEGAM
qualitätsgesicherte und wohnortnahe Fortbildung für die hausärztlichen Kolleginnen und Kollegen organisiert. Die Einführung eines
Hausärztliche Betreuung der Menschen mit Diabetes in Deutschland
bundesweit einsetzbaren Fortbildungsausweises mit Führung eines
elektronischen Fortbildungskontos zunächst in Baden-Württemberg
und Sachsen, im kommenden Jahr in allen Landesverbänden, wird
eine noch verbesserte Strukturierung hausärztlicher Fortbildung ermöglichen.
Disease-Management-Programme
Gemäß Definition des Bundesversicherungsamtes (BVA) sind DiseaseManagement-Programme (DMP) strukturierte Behandlungsprogramme für Personen mit chronischen Erkrankungen. Trotz aller Forderung nach einem integrierten, einheitlichen DMP für kardiovaskuläre
Erkrankungen existieren die DMP für Diabetes mellitus und Koronare
Herzkrankheit (KHK) weiter parallel nebeneinander. Dies führt in der
Praxis dazu, dass Patienten nicht umfassend bezüglich aller Risikofaktoren stratifiziert werden oder dass sie mit unsinnigem bürokratischem
Aufwand parallel in zwei DMP geführt werden.
Die vom BVA im Januar 2012 veröffentlichten Daten zur Teilnehmerzahl bezüglich laufender DMP für unterschiedliche Indikationen zeigen,
dass rund 6 Mio. Versicherte in mindestens einem DMP der 10.618 (in
Worten zehntausendsechshundertachtzehn) unterschiedlichen DMP
eingeschrieben sind. Das DMP Diabetes mellitus Typ 2 ist das mit n =
3.600.092 am häufigsten frequentierte DMP.
Aus den Ergebnissen der Evaluation lassen sich (noch?) keine Aussagen zu patientenrelevanten Endpunkten wie Lebensqualität, Mortalität
oder kardiovaskulären Ereignissen ablesen, ebenso fehlt ein Vergleich
mit Nichtteilnehmern vollkommen.
181
Bundesweit
einsetzbarer
Fortbildungsausweis wird
die hausärztliche Fortbildung
noch besser
strukturieren.
Forderung nach einer Versorgungsforschung
Die Forderung nach einer nicht von Krankenkassen organisierten, sondern als gesamtgesellschaftliche Aufgabe zu sehenden Versorgungsforschung muss an dieser Stelle ebenso dringlich wiederholt werden
wie die Forderung, den Blick weg von den verursachten Kosten und
der Qualität der Leistungserbringer und hin zum Nutzen, dem Wert
(Value) für den Patienten zu richten.
Auch das sei wiederholt: Chronic Care Management (CCM) oder, wie
es der Sachverständigenrat zur Beurteilung der Entwicklung im Gesundheitswesen in seinem Sondergutachten beschreibt, eine sektorübergreifende populationsbezogene, integrierte Versorgung ist die
derzeit beste Option, die Versorgung chronisch Kranker zu organisieren.
Dazu aber braucht es neben der Bereitstellung finanzieller Ressourcen
Der politische
Wille scheint
in den letzten
beiden Jahren
verlorengegangen zu sein.
182
Hausärztliche Betreuung der Menschen mit Diabetes in Deutschland
auch den nötigen politischen Willen, der in den letzten beiden Jahren
völlig verlorengegangen zu sein scheint.
Hausarztmedizin – eine Frage der Organisation
Demenz, das
große Vergessen, wird zur
Zivilisationskrankheit unserer Zeit.
Eklatanter
Hausärztemangel: Wir werden
um neue Organisationsformen nicht umhinkommen.
Die Schlagworte Demographie und Multimorbidität sind unterdessen in jedem gesundheitspolitischen Papier zu finden. Aber: Demenz, das große Vergessen, wird zur Zivilisationskrankheit unserer
Zeit: Weil die meisten von uns – dank besserer medizinischer Versorgung, dank besserer Lebensverhältnisse – viel älter werden als
noch die Generation unserer Eltern und Großeltern, wird die Zahl
der Demenzkranken sprunghaft ansteigen. Was bedeutet all dies in
Zukunft für die Organisation der Primärbetreuung? Wie gehen wir
mit fortgeschrittenen Krankheitsstadien um, welche Entscheidungen müssen Angehörige treffen? Was bedeutet dies für die Zukunft
unserer Sozialsysteme?
Vor dem Hintergrund eines sich abzeichnenden eklatanten Hausärztemangels, der sich auf Dauer auch nicht durch eine beschönigende
neue Bedarfsplanung kleinreden lassen wird, und vor dem Hintergrund eines noch viel eklatanteren Fachkräftemangels im mittleren
medizinischen Bereich werden wir um neue Organisationsformen
nicht umhinkommen.
Hohe Verantwortung der Mitarbeiterinnen
Schon heute tragen in unseren Hausarztpraxen Diabetesassistentinnen
und Diabetesberaterinnen hohe Verantwortung – unterstützt von Versorgungsassistentinnen (VERAH©) mit u. a. der weisungsgebundenen
Kompetenz, Hausbesuche im Delegationsverfahren eigenständig bei
immobilen Patienten durchzuführen. Doch auch dafür müssen finanzielle Mittel in ausreichendem Maße und verlässlicher Höhe bereitgestellt
werden, sonst wird eben dieser dringend benötigte Personalnachwuchs
lieber in die Industrie abwandern.
Ebenso ist schon heute für viele Hausärzte im ländlichen Raum das
Betreiben einer Zweigstelle eine aus dem Mangel geborene Notwendigkeit, um dem Anspruch einer wohnortnahen und qualitativ hochstehenden Versorgung der ihnen anvertrauten Patienten überhaupt
noch Rechnung tragen zu können. Finanzielle Unterstützung in Hinsicht auf die dadurch anfallenden höheren Praxis- und Personalkosten
sind bisher nicht geregelt und der Eigeninitiative einzelner engagierter
Kommunalpolitiker anheimgestellt. Die Gemeinsame Selbstverwaltung,
insbesondere die für die Sicherstellung der ambulanten Versorgung zu-
Hausärztliche Betreuung der Menschen mit Diabetes in Deutschland
183
ständigen KVen sind offensichtlich an die Grenzen ihrer Möglichkeiten
gestoßen, die hausärztliche Versorgung zu organisieren.
Fortschritte in der Medizin brauchen Fortschritte in der
Gesundheitspolitik
Hausarztzentrierte Versorgung (HzV)
Zum Berichtsstichtag des Institutes des Bewertungsausschusses (InBA)
für das 1. Quartal 2013 liegen der Transparenzstelle 200 Vertragsmeldungen vor. Dabei handelt es sich um 111 Verträge nach 73b SGB V
und 89 Verträge nach § 73c SGB V. Mehr als die Hälfte der Verträge
sind für die Versorgungsregionen der KV-Bezirke Baden-Württemberg,
Bayern, Bremen, Hessen und Schleswig-Holstein geschlossen worden.
Die Mehrzahl der Verträge sind als Vollversorgungsverträge mit teilweise ersetzender Regelversorgung abgeschlossen worden.
Evidenzbasierte Medizin ist in den teilnehmenden Hausarztpraxen zunehmend gelebte Realität – sie haben online Zugang zu einem Informationssystem, das Verweise auf den Evidenzgrad liefert, Interaktionen von
Medikamenten prüft, patientengerechte Informationsblätter bereitstellt
und Kriterien für die Überweisung an den Facharzt vorschlägt.
Nach Wegfall der Praxisgebühr ist das derzeitige Überweisungsverhalten mehr denn je durch mangelnden Informationsfluss gekennzeichnet. Einzig steuernde Funktion hat derzeit nur die HzV außerhalb des
Kollektivvertrages: Mit dem Hausarzt in der Rolle des GateKeepers
kann sie dazu beitragen, den Überweisungsfluss zu steuern. Doppelgleisigkeiten sowie unnötige (teure und gefährliche) diagnostische und
Quartal
Anzahl
Anteil
1/2011
103
59 %
2/2011
104
56 %
3/2011
102
55 %
4/2011
99
54 %
1/2012
103
54 %
2/2012
105
55 %
3/2012
109
55 %
4/2012
109
55 %
1/2013
111
56 %
Die Anzahl der HzV-Verträge in Deutschland steigt stetig. Problematisch ist
der Rückgang der prozentualen Abdeckung durch eine doch noch zögerliche
Einschreibung von Patienten. (Quelle: InBA)
Evidenzbasierte Medizin
ist in den teilnehmenden
Hausarztpraxen
zunehmend gelebte Realität.
Tabelle 1:
HzV-Verträge
nach § 73 b SGB V.
184
Die Hausarztzentrierte
Versorgung
kann dazu
beitragen, den
Überweisungsfluss zu steuern.
Hausärztliche Betreuung der Menschen mit Diabetes in Deutschland
therapeutische Maßnahmen können so vermieden werden. Haus- und
Fachärzte verpflichten sich zu strukturiertem Befundaustausch und sie
verwenden die gleiche Medikamentenliste. Ein weiterer Vorteil ist die
schnellere Terminvergabe, in dringlichen Fällen noch am gleichen Tag.
Nach der Wahl 2013
Am 22. September 2013 war die Wahl zum 18. Deutschen Bundestag. Traditionsgemäß spielte die Gesundheitspolitik in der öffentlichen
Wahlkampfdiskussion eine eher untergeordnete Rolle – getreu der Erkenntnis, dass man „mit Gesundheitspolitik jede Wahl verlieren, aber
keine Wahl gewinnen kann“.
Immerhin war in den Wahlprogrammen über alle Fraktionen hinweg zu
erkennen: Telematik und Vernetzung sind in der Politik angekommen
– allein es fehlt die Umsetzung. Deshalb bedarf es dringend gesetzlicher Freiräume für Selektivverträge, um Innovationen zu ermöglichen.
Die Versorgungslandschaft Diabetes
Versorgungslandschaft
Diabetes: Krankenkassen sind
sehr zögerlich,
sich auf solche
Vertragsstrukturen einzulassen.
Die Versorgungslandschaft Diabetes, welche vom Deutschen Hausärzteverband gemeinsam mit dem Bundesverband Niedergelassener
Diabetologen e. V. und dem Bundesverband Diabetologen in Kliniken e. V. entwickelt wurde, stellt derzeit das einzige flächendeckende, integrative, sektorübergreifende Konzept für die Versorgung von
Menschen mit Diabetes mellitus in Deutschland dar. Krankenkassen
sind nach wie vor sehr zögerlich, sich auf solche Vertragsstrukturen
einzulassen – hier fehlt noch einmal ein Hinweis der Politik, dass diese
Versorgungsformen ausdrücklich gewünscht sind. Im Gegensatz dazu
hat der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen bereits in seinem
Sondergutachten von 2009 deutliche Worte gefunden.
Was bringt die neue Bundesregierung? George Bernard Shaw soll gesagt haben: „Demokratie ist ein Verfahren, das garantiert, dass wir
nicht besser regiert werden, als wir es verdienen.“
Literatur beim Verfasser
Dipl.-Med. Ingrid Dänschel
FÄ für Allgemeinmedizin
Akademische Lehrpraxis der TU Dresden
Vorsitzende Sächsischer Hausärzteverband i. Dt. Hausärzteverband e.V.
stellv. Bundesvorsitzende
E-Mail: [email protected]
Hausärztliche Betreuung der Menschen mit Diabetes in Deutschland
185
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ Diabetiker bedürfen einer wohnortnahen, ambulanten Langzeitbetreuung. Das kontinuierliche hausärztliche Monitoring ist dabei zentraler Bestandteil der Versorgung.
▸ Die effektive und erfolgreiche ambulante Langzeitbetreuung hängt auch entscheidend
ab von der Versorgungsqualität durch die betreuende Hausarztpraxis.
▸ Hausärztemangel, eklatanter Fachkräftemangel: Im mittleren medizinischen Bereich
werden wir um neue Organisationsformen nicht umhinkommen.
186
Betreuung von Menschen mit Diabetes in Apotheken
Betreuung von Menschen
mit Diabetes in Apotheken
Uta Müller1, Manfred Krüger2, Alexander Risse3
1
2
3
Die Diabetikerversorgung ist
so komplex wie
kaum ein anderer Bereich.
Zwingend ist,
dass Experten
fachübergreifend erfolgreich
zusammenarbeiten.
ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände, Berlin
Landesbeauftragter für Pharmazeutische Betreuung und AMTS, NRW
Diabeteszentrum, Klinikum Dortmund gGmbH
Die Betreuung, Beratung und Behandlung von Menschen mit Diabetes ist aufgrund der hohen Komplexität wie kaum ein anderer
Bereich auf die erfolgreiche, interdisziplinäre Zusammenarbeit aller
Professionen und Sektoren angewiesen. An der gesundheitlichen
Versorgung einschließlich der medikamentösen Behandlung wirken
mit: Ärzte, Apotheker, Diabetesberaterinnen, das Pflegepersonal in
Krankenhäusern, ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen, die
Krankenkassen sowie pflegende Angehörige und nicht zuletzt die
Patientinnen und Patienten selbst.
Sektorenübergreifende Medikation erfordert Teamwork
Zur Vermeidung arzneimittelbezogener Probleme vor allem in der sektorenübergreifenden Medikation ist eine enge, vertrauensvolle und
wechselseitige Kommunikation aller Beteiligten auf Augenhöhe notwendig – so, wie es auch der Sachverständigenrat zur Begutachtung
der Entwicklung im Gesundheitswesen in seinen letzten Gutachten
wiederholt gefordert hat. Interdisziplinäre und multiprofessionelle Zusammenarbeit ist somit eine notwendige Voraussetzung für den Therapieerfolg und die Patientenzufriedenheit. Um reibungslose Abläufe und
produktive Zusammenarbeit zu gewährleisten, ist es wesentlich, dass
die einzelnen Berufsgruppen ihre Zuständigkeiten und Rollen kennen
und diese aufeinander abgestimmt sind; nur so kann ein größtmöglicher Nutzen für die Patienten erzielt werden.
Definition der Aufgaben von Ärzten und Apothekern in
der Patientenbetreuung
Die Kommission EADV (Einbindung der Apotheker in die DiabetikerVersorgung) ist eine gemeinsame Kommission von Vertretern der Deut-
Betreuung von Menschen mit Diabetes in Apotheken
187
schen Diabetes Gesellschaft (DDG) und der Bundesapothekerkammer
(BAK) (siehe Info-Kasten unten).
In dieser Arzt-Apotheker-Kooperation haben die Berufsgruppen gemeinsam die Rollen der Professionen abgestimmt, um die Zuständigkeiten abzugrenzen und um Apotheker verstärkt in die Betreuung von
Menschen mit Diabetes einzubinden und dafür Qualitätsanforderungen
festzulegen. Ein mit den Vorständen von DDG und BAK abgestimmtes
Konsensuspapier fasst dies zusammen (siehe Info-Kasten). Außerdem
werden von der Kommission kontinuierlich Standards, Empfehlungen
und Arbeitsmaterialien erarbeitet.
Arzt-ApothekerKooperation:
Rollen abgestimmt, Zuständigkeiten
abgegrenzt.
Hauptziele sind Qualität und Therapietreue
Hauptziele der angestrebten, qualitätsgesicherten Patientenbetreuung
sind die Verbesserung der Therapietreue sowie die Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit. Wesentliches Instrument zur Erreichung
dieser Ziele ist das Medikationsmanagement. Dabei wird die gesamte
Medikation eines Patienten, einschließlich der Selbstmedikation, wiederholt analysiert. Dadurch sollen arzneimittelbezogene Probleme
erkannt und gelöst werden und die Arzneimitteltherapiesicherheit
(AMTS) sowie die Therapietreue verbessert werden.
Zentral: Arzneimitteltherapiesicherheit, Therapietreue
Medikationsmanagement:
Die gesamte
Medikation
eines Patienten
wird wiederholt analysiert.
Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) „ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung des bestimmungsgemäßen Gebrauchs
eines Arzneimittels. Damit wird eine optimale Organisation des Medikationsprozesses mit dem Ziel angestrebt, unerwünschte Arzneimittelereignisse insbesondere durch Medikationsfehler zu vermeiden und
damit das Risiko für den Patienten bei einer Arzneimitteltherapie zu
minimieren“ (Memorandum AMTS-Forschung 2011).
In den vergangenen Jahren wurde immer deutlicher, dass die mit der
Anwendung von Arzneimitteln einhergehenden Risiken nicht allein
durch Maßnahmen der Pharmakovigilanz einzudämmen sind. Das BunWeiterführende Informationen
▸ http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/Über uns/Ausschüsse und Kommissionen/
Kommission zur Einbindung der Apotheker in die Diabetikerversorgung
▸ http://www.abda.de/kommission-eadv.html/Downloads/Konsensusvereinbarungen/Konsensusvereinbarung.pdf
▸ http://www.abda.de/kommission-eadv.html/Downloads
▸ http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/weiterbildung/apotheker.html
188
Betreuung von Menschen mit Diabetes in Apotheken
desministerium für Gesundheit veröffentlicht daher seit 2007 regelmäßig Aktionspläne zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit
in Deutschland, die das Ziel verfolgen, die Sicherheit der Arzneimitteltherapie zu optimieren und verbesserte therapeutische Ergebnisse
zu erreichen (vgl. www.ap-amts.de). Mit den Aktionsplänen werden
zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit in Deutschland
notwendige Aktivitäten zusammengefasst. Besonderes Augenmerk
liegt hierbei auf den Voraussetzungen für die bestimmungsgemäße
Anwendung von Arzneimitteln.
Verordnete Arzneimitteltherapie optimal umsetzen
Besonders ältere Menschen
mit Diabetes
leiden häufig
gleichzeitig
an mehreren
verschiedenen
Erkrankungen,
die leitliniengerecht mit
Arzneimitteln
behandelt werden sollen.
Arzneimitteltherapiesicherheit: multiprofessionelle
Modelle!
Hauptziel einer Betreuung von Patienten in Apotheken ist eine möglichst optimale Umsetzung der ärztlich verordneten und der vom Patienten selbst gekauften Arzneimitteltherapien. Besonders ältere Menschen
mit Diabetes leiden häufig gleichzeitig an mehreren verschiedenen Erkrankungen, die leitliniengerecht mit Arzneimitteln behandelt werden
sollen. Leitlinien berücksichtigen meistens nicht ausreichend mögliche
Interaktionen der Arzneimittel bei verschiedenen Erkrankungen oder
die Bioverfügbarkeit. Sie sind oft nur für ein Krankheitsbild bzw. eine
Symptomatik entwickelt worden. Die Orientierung an einzelnen Leitlinien kann daher z. B. bei multimorbiden Patienten zu unerwünschten
Arzneimittelwirkungen führen.
Aktueller Überblick über Verordnungen:
Zurzeit gibt es noch kein flächendeckendes System
Die Arzneimittelverordnung für Patienten wird in der Regel von mehreren beteiligten Ärzten – oft unterschiedlicher Fachgruppen – sichergestellt. Zudem spielen auch diejenigen Arzneimittel eine wichtige Rolle,
die zusätzlich ohne Rezept in der Apotheke erworben und eingenommen werden (etwa 40 % aller in Apotheken abgegebenen Packungen). Zurzeit existiert noch kein flächendeckendes und standardisiertes System, über das sich die behandelnden Ärzte oder in Anspruch
genommene Apotheker automatisch einen aktuellen Überblick über
die Verordnungen anderer Fachdisziplinen verschaffen können, um in
notwendigen Fällen eine interdisziplinäre Abstimmung vorzunehmen.
Deshalb sollen auf der Basis eines vollständigen Medikationsplans und
eines klar umrissenen Rollenverständnisses multiprofessionelle Modelle
zur Gewährleistung der Arzneimitteltherapiesicherheit implementiert
und evaluiert werden. Dies gilt insbesondere bei Polymedikation – bei
vielen Diabetikern ist sie tägliche Realität.
Betreuung von Menschen mit Diabetes in Apotheken
189
Eine klare Aufgabenteilung und vereinbarte Kommunikationswege
zwischen allen am Prozess beteiligten Gesundheitsberufen sind notwendige Grundlagen.
Apotheken
beteiligen sich
an der Risikoerhebung – und
sind wichtige
Partner im
nationalen
Präventionskonzept.
Wichtige Partner in der Diabetes-Prävention
Apotheken sind wichtige Partner im nationalen Präventionskonzept.
Sie beteiligen sich an der Risikoerhebung von interessierten Personen. Dies erfolgt mit Instrumenten wie evaluierten Risikofragebögen,
der Messung verschiedener Parameter wie Taillenumfang, Blutdruck
und Blutglukose oder anderen geeigneten Verfahren. Dabei wird
unterschieden zwischen Personen ohne ausgeprägtes Risiko, Risiko- und Hochrisikopersonen sowie Hochrisikopersonen mit hoher
Wahrscheinlichkeit eines unerkannten Diabetes mellitus. Alle Teilnehmer sollen auf die Möglichkeit zur Inanspruchnahme routinemäßig angebotener, ärztlicher Vorsorgemaßnahmen hingewiesen
werden.
Je nach ermitteltem Risiko werden unterschiedliche Präventionsmaßnahmen empfohlen: Diese umfassen die Abgabe allgemeiner Informationen, die Motivation zur Teilnahme an strukturierten, definierten
Präventionsangeboten (auch in Zusammenarbeit mit den örtlichen
Krankenkassen) oder die Empfehlung, zeitnah einen Arzt aufzusuchen.
Grundsätzlich sollen alle Teilnehmer ihren Arzt über das Ergebnis der
Risikobestimmung informieren. Die in den letzten Jahren mit dem
Deutschen Präventionspreis des WIPIG (Wissenschaftliches Institut
für Prävention im Gesundheitswesen) gewürdigten Aktivitäten verschiedener Apotheker vor allem auch im Bereich Diabetes zeigen das
gestiegene Interesse und Engagement.
Patientenzentriertes Lernen auch nach dem Studium
Die Neufassung der Weiterbildungsordnung für Apotheker im Bereich
Offizinpharmazie legt sehr bewusst erweiterte Standards für die Betreuung von Menschen mit Diabetes fest.
Der Fachapotheker wird befähigt:
▸ typische arzneimittelbezogene Probleme von Diabetespatienten
zu erkennen und Strategien zu deren Lösung zu entwickeln und
mit Arzt, Diabetesberater, Pflegekräften etc. im Sinne und mit
Einverständnis des Patienten zu besprechen;
▸ unterschiedliche Messgeräte für die Blutzuckermessung zu bewerten und mögliche Fehlerquellen bei Messungen zu erklären
(Stärkung des Selbstmanagements);
Die Neufassung
der Weiterbildungsordnung
für Apotheker
legt bewusst
erweiterte
Standards für
die Betreuung
von Menschen
mit Diabetes
fest.
190
Betreuung von Menschen mit Diabetes in Apotheken
„Diabetologisch
qualifizierter
Apotheker“:
über 5.000!
▸ psychologische Probleme und Aspekte der Arzneimitteltherapie
zu erkennen und durch gezielte, individuelle Beratung des Patienten die Therapietreue zu fördern und
▸ Patienten über nichtmedikamentöse Maßnahmen zur Begleitung
und Unterstützung der Arzneimitteltherapie zu beraten.
Zudem haben alle Apotheker die zusätzliche Möglichkeit, sich im Rahmen der zertifizierten Fortbildung zum „diabetologisch qualifizierten
Apotheker“ DDG/BAK ausbilden zu lassen. (Bundesweit verfügen
schon mehr als 5.000 Apothekerinnen und Apotheker über diese
Qualifikation, siehe Info-Kasten.)
Fazit
Am besten werden Menschen mit Diabetes sicherlich dann betreut, wenn
möglichst alle Berufsgruppen optimal, d. h. vorbehaltlos, zusammenarbeiten. Dabei spielen die verschiedenen Heil- und Heilhilfsberufe eine
unterschiedliche, sich gegenseitig ergänzende Rolle. Im Rahmen eines
Medikationsmanagements und zum Erreichen einer guten Therapietreue
der Patienten kommt der engen Abstimmung zwischen behandelndem
Arzt und betreuendem Apotheker eine entscheidende Bedeutung zu.
Aktuell testen die beteiligten Berufsgruppen in verschiedenen Modellvorhaben sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich
Konzepte, die den Forderungen einer immer größer und komplexer
werdenden Versorgungsrealität Rechnung tragen. Es gilt im Hinblick
auf die demographische Entwicklung, begrenzte finanzielle Ressourcen
und vor allem die soziale, medizinische und pharmazeutische Verantwortung gegenüber den Patienten diese Potentiale stärker als bisher
zu nutzen. Hier kommt es nicht nur auf klare und finanzierte Rahmenbedingungen und Versorgungsverträge an, sondern vor allem auf das
Engagement der Diabetologen, Hausärzte und der Apotheker sowie
aller anderen medizinischen Berufe auf regionaler und lokaler Ebene.
Die Kommission EADV der Deutschen Diabetes Gesellschaft bietet hier
eine zukunftsweisende Plattform für alle engagierten Berufsgruppen.
Dr. Uta Müller, MPH
Mitglied der Kommission EADV
ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände
Geschäftsbereich Arzneimittel
Abteilung Wissenschaftliche Entwicklung
Jägerstraße 49/50
10117 Berlin
E-Mail: [email protected]
Betreuung von Menschen mit Diabetes in Apotheken
191
Manfred Krüger
Mitglied der Kommission EADV
ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände
Landesbeauftragter für Pharmazeutische Betreuung und
AMTS, NRW
Linner Apotheken
Rheinbabenstraße 170
47809 Krefeld
E-Mail: [email protected]
Dr. Alexander Risse
Vorsitzender der Kommission EADV
Diabeteszentrum, Klinikum Dortmund gGmbH
Münsterstraße 240
44145 Dortmund
E-Mail: [email protected]
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ Die Betreuung, Beratung und Behandlung von Menschen mit Diabetes ist aufgrund der
hohen Komplexität wie kaum ein anderer Bereich auf die erfolgreiche, interdisziplinäre
Zusammenarbeit aller Professionen und Sektoren angewiesen.
▸ Hauptziele der angestrebten, qualitätsgesicherten Patientenbetreuung sind die Verbesserung der Therapietreue sowie die Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit.
▸ Apotheken sind wichtige Partner im nationalen Präventionskonzept.
▸ Die Neufassung der Weiterbildungsordnung für Apotheker legt bewusst erweiterte
Standards für die Betreuung von Menschen mit Diabetes fest.
192
Gesundheitsökonomische Aspekte des Diabetes
Gesundheitsökonomische
Aspekte des Diabetes
Andrea Icks1
1
Public Health Unit, Centre for Health and Society, Medizinische Fakultät
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf und Arbeitsgruppe Versorgungsforschung und Gesundheitsökonomie, Institut für Biometrie und Epidemiologie, Deutsches Diabetes-Zentrum, Leibniz-Institut für Diabetes-Forschung,
Düsseldorf
Direkte Kosten des Diabetes mellitus
Die diagnosebezogene Krankheitskostenrechnungen des
Statistischen
Bundesamts unterschätzen, die
Abrechnungsdaten überschätzen die tatsächlichen Kosten
vermutlich.
Für die Schätzung der direkten medizinischen Kosten des Diabetes
liegen für Deutschland verschiedene Datenquellen vor. Zum einen
können aus Abrechnungsstatistiken diejenigen identifiziert werden,
die die Diagnose „Diabetes“ tragen. Zum anderen können Patienten
mit Diabetes identifiziert und deren Kosten dann erfasst werden. Eine
Hochrechnung auf alle Menschen mit Diabetes in Deutschland ergibt
die geschätzten Gesamtkosten für Diabetes. Die detailliertesten Kostendaten zum Diabetes beruhen auf Auswertungen der Abrechnungsdaten der AOK Hessen, die auch Grundlage für Prävalenzschätzungen
des Diabetes sind. Hier wurde ein Exzess-Kostenansatz gewählt, d. h.
es wurden Personen mit Diabetes und ähnliche Personen ohne Diabetes verglichen und die Mehrkosten dem Diabetes zugeschrieben.
◾ Stationäre Versorgung
572 €
20 %
781 €
27 %
◾ Antidiabetika
278 €
10 %
Abbildung 1:
Exzess-Kosten
eines Diabetikers
nach Versorgungsbereich.
614 €
21 %
364 €
12 %
303 €
10 %
Köster 2012
◾ Arzneimittel
(exkl. Antidiabetika)
◾ Vertragsärztliche Leistungen
◾ Pflegeleistungen
◾ Sonstige Leistungen
Gesundheitsökonomische Aspekte des Diabetes
Demnach hatten Versicherte mit Diabetes im Jahr 2009 1,8fach höhere
Kosten als vergleichbare Versicherte ohne Diabetes [1]. Die dem Diabetes zuschreibbaren Kosten pro Versicherten betrugen 2.608 Euro.
Unterstellt man, dass man die AOK-Auswertungen auf alle Menschen
in Deutschland übertragen kann, würden insgesamt 21 Milliarden Euro an diabetesbezogenen Kosten anfallen, das entspricht 11 Prozent
der Krankenversicherungsausgaben. Der Anteil liegt deutlich höher
als derjenige, den man durch die diagnosebezogene Krankheitskostenrechnung des Statistischen Bundesamts ermittelt (im Jahr 2008
rund 2,5 Prozent der Gesamtausgaben). Die Krankheitskostenrechnung unterschätzt die diabetesbezogenen Kosten vermutlich, da diabetesassoziierte Folgeerkrankungen oft nicht einbezogen sind. Die
AOK-Daten überschätzen die Kosten vermutlich, da die Prävalenz des
Diabetes bei AOK-Versicherten höher ist als bei Versicherten anderer
Krankenkassen [2].
Direkte medizinische Kosten nach Alter, Sektoren und
Behandlungsanlass
Insbesondere die jungen Diabetespatienten unter 40 Jahren verursachen viel höhere Kosten als die Kontrollgruppe (3.946 Euro), vermutlich da es sich überwiegend um Patienten mit Typ-1-Diabetes handelt,
die Insulin und Selbstkontrollmaterialien benötigen. Bei Patienten über
80 Jahren verursacht der Diabetes Exzess-Kosten in Höhe von 2.917
Euro, bei 60- bis 79-Jährigen 2.511 Euro und bei 40- bis 59-Jährigen
2.419 Euro [1].
Betrachtet man die jährlichen Pro-Kopf-Exzess-Kosten nach Leistungsbereichen, so hatte 2009 die stationäre Versorgung mit 781 Euro einen
Anteil von 29,9 Prozent an dem Gesamtbetrag von 2.608 Euro. Auf
von Ferber 2007
3.946 € pro Jahr:
Vor allem Diabetespatienten
unter 40 Jahren
verursachen
deutlich höhere
Kosten als
Personen ohne
Diabetes, da in
dieser Gruppe
der Anteil an
Typ-1-Diabetes
höher ist.
◾ Metabolische
Komplikationen
542 €
25 %
◾ Augen- und
Nierenkomplikationen
88 €
4%
430 €
20 %
Die dem Diabetes zuschreibbaren Kosten pro
Versicherten betrugen im Jahr
2009: 2.608 €.
◾ Management der
Hyperglykämie
32 €
1%
643 €
29 %
193
458 €
21 %
◾ Fußkomplikationen
◾ Makrovaskuläre
Komplikationen
◾ Sonstige diabetesabhängige Kosten
Abbildung 2:
Exzess-Kosten
eines Diabetikers
nach Behandlungsanlass (2001).
194
Die höchsten
Zusatzkosten
zeigten sich
bei schwerwiegenden
Komplikationen
wie Dialyse/
Transplantation
(47.068 Euro)
und Amputation/Fußerkrankungen.
Gesundheitsökonomische Aspekte des Diabetes
Arzneimittel und die darin enthaltenen Antidiabetika entfielen 614
Euro (23,5 Prozent), davon 303 Euro für Antidiabetika (11,6 Prozent),
auf die sonstigen Leistungen 572 Euro (21,9 Prozent), die vertragsärztlichen Leistungen 364 Euro (14,0 Prozent) und die Pflegeleistungen
278 Euro (10,7 Prozent) (Abbildung 1).
Exzess-Kosten des Diabetes differenziert nach Behandlungsanlass stehen aus dem Jahr 2000 zur Verfügung [3]. Deutlich wird, dass der größte Teil der Kosten auf die Behandlung diabetischer Folgeerkrankungen
entfällt (Abbildung 2). Sie machen rund zwei Drittel der Kosten aus.
Ein Viertel der Exzess-Kosten fällt für das Management von Hyperglykämie an. Die jährlichen Kosten pro Diabetiker ohne Komplikationen
lagen lediglich um 469 Euro höher als bei entsprechenden Personen
ohne Diabetes (1,2fache Kosten). Hatte ein Patient Folgeschäden aus
drei Krankheitsbereichen, betrugen die Exzess-Kosten mit 9.483 Euro
das 3,7fache der Pro-Kopf-Kosten der Kontrollpersonen.
Die höchsten Zusatzkosten des Diabetes zeigten sich bei schwerwiegenden Komplikationen wie Dialyse/Transplantation (47.068 Euro),
Amputation (16.585 Euro), zerebralem Insult (9.371 Euro), Gangrän/
Ulkus (8.169 Euro) und Glaskörperblutung (8.481 Euro). Diese Patienten hatten aber häufig weitere Komplikationen, so dass in den
Exzess-Kosten auch die Kosten dieser Komorbiditäten enthalten
sind.
Indirekte Kosten des Diabetes mellitus
Die indirekten Kosten des Diabetes durch Arbeitsunfähigkeit und
Frührente wurden durch einen Exzess-Kostenansatz auf Basis der Abrechnungsdaten der AOK Hessen für das Jahr 2001 geschätzt [4]: Sie
betrugen bei Erkrankten 5.019 Euro, was dem 1,4fachen Betrag von
nicht erkrankten Personen entspricht. Der Großteil wurde durch einen
frühzeitigen Renteneintritt verursacht. Eine andere Studie auf Basis
von Krankenkassendaten schloss zusätzlich den Produktivitätsverlust
durch frühzeitigen Tod von Diabetikern ein [5]. Die indirekten Kosten
des Diabetes in Deutschland im Jahr 1999 wurden auf 2,4 Milliarden
Euro geschätzt, wovon die Ausgaben für Krankengeld nur 4,4 Millionen Euro ausmachten.
Die Trends
Die Pro-Kopf-Exzess-Kosten des Diabetes stiegen von 2000 bis 2009
um 8,7 Prozent an [1]. Dieser Anstieg entstand durch die Veränderung
der Altersstruktur und der Preise. Werden beide Effekte berücksich-
Gesundheitsökonomische Aspekte des Diabetes
tigt, fielen die Exzess-Kosten sogar um 6 Prozent. Bei den Frauen war
der Rückgang wesentlich deutlicher zu sehen als bei den Männern.
Bei den unter 40-Jährigen stiegen die Pro-Kopf-Exzess-Kosten um 25
Prozent. Im ambulanten Bereich, bei den Arzneimitteln und den darin enthaltenen Antidiabetika stiegen die bereinigten Exzess-Kosten
von 2000 bis 2009. Die Kosten für Pflegeleistungen und stationäre
Aufenthalte sanken.
Auf Deutschland hochgerechnet sind die Exzess-Kosten des Diabetes
von 13 Milliarden Euro im Jahr 2000 bis 2009 um 60,5 Prozent gestiegen. Rechnet man den Effekt der Alterung der Bevölkerung heraus,
beträgt der Anstieg 42,9 Prozent. Wenn zusätzlich der Inflationseffekt
berücksichtigt wird, liegt die Steigerung bei 23,5 Prozent. Sie ergibt
sich vor allem aus dem Anstieg der Prävalenz.
195
Die Steigerung
der ExzessKosten seit
dem Jahr 2000
ergeben sich
vor allem aus
dem Anstieg
der Prävalenz.
Kosten bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes
mellitus
Bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes lagen die mittleren,
direkt dem Diabetes zuzuschreibenden Pro-Kopf-Kosten im Jahr 2007
bei 3.524 Euro [6]. Ein Drittel entstand durch Krankenhausaufenthalte,
ein weiteres Drittel durch die Selbstkontrolle des Blutzuckerwertes.
Die Behandlung mit Insulinpumpen verursachte 18 Prozent und das
Insulin 15 Prozent der Kosten. Auf dieser Basis schätzt man die Kosten
der diabetesbezogenen Behandlung von Kindern und Jugendlichen in
Deutschland auf etwa 110 Millionen Euro.
Internationaler Vergleich der Diabeteskosten
Internationale Vergleiche bestätigen, dass die Kosten eines diagnostizierten Diabetespatienten in etwa doppelt so hoch sind wie die einer
nicht erkrankten Person. Die internationalen Schätzungen der diabetesbezogenen Kosten des Weltdiabetesverbandes IDF (International
Diabetes Federation) liegen deutlich über den oben beschriebenen
Ergebnissen der AOK Hessen, unter anderem, weil auch die Kosten
unentdeckter Fälle einbezogen wurden [7]. Die Berechnungsmethodik der IDF ist stark vereinfacht, da die Ergebnisse umfassend für alle
Länder weltweit angegeben werden. Die Ergebnisse sind daher nur
als grobe Anhaltspunkte zu sehen.
Die IDF schätzt die diabetesbezogenen Kosten auf etwa 11 Prozent
der gesamten Gesundheitsausgaben weltweit. Etwa 80 Prozent der
Länder geben 5 bis 18 Prozent der Gesundheitsausgaben für Diabetes
aus. Weltweit betragen die Kosten zur Behandlung von Diabetes und
Internationale
Vergleiche bestätigen, dass
die Kosten
eines diagnostizierten Diabetespatienten
auch in anderen
Ländern in
etwa doppelt
so hoch sind
wie die einer
nichterkrankten
Person.
196
IDF: Mehr als
drei Viertel
der Ausgaben
verursachen
Erkrankte
zwischen 50
und 79 Jahren.
Gesundheitsökonomische Aspekte des Diabetes
Prävention von Folgeerkrankungen laut Schätzungen der IDF mindestens 379 Milliarden Euro. Durchschnittlich werden jährlich 1.038 Euro
pro erkrankter Person ausgegeben. Mehr als drei Viertel der Ausgaben
verursachen Erkrankte zwischen 50 und 79 Jahren.
Diabetesbezogene Kosten sehr unterschiedlich
Die diabetesbezogenen Kosten sind international sehr unterschiedlich.
Nur 20 Prozent der Kosten fallen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen an, obwohl dort 80 Prozent der erkrankten Menschen leben. In den USA fallen 43 Prozent der gesamten weltweiten
Diabetesausgaben an (164 Mrd. Dollar). In China leben die meisten
Menschen mit Diabetes, aber dort werden nur 10 Milliarden Euro (entspricht 4 Prozent der weltweiten Kosten) ausgegeben. In Nordkorea
oder Myanmar liegen die Ausgaben bei weniger als 16 Euro pro Jahr
pro Erkranktem.
Die Pro-Kopf-Kosten des Typ-1-Diabetes in Deutschland ähneln denen
in den USA und Schweden [6]. In Mexiko sind die Ausgaben wesentlich niedriger. Die Verteilung der einzelnen Kostenkomponenten ist
in Schweden ähnlich wie in Deutschland (Krankenhausaufenthalte,
Blutzuckerselbstkontrolle, Insulin). In den USA hingegen waren die
Insulinpumpen und Medikamente die größten Kostentreiber. Ursache
dieses Unterschieds sind die verschiedenen Behandlungsstrukturen des
Diabetes in verschiedenen Gesundheitssystemen. In Deutschland sind
zum Beispiel Schulungsprogramme der Anlass für einen Großteil der
Krankenhausaufenthalte.
Fazit
Die diabetesbezogenen
Kosten sind international sehr
unterschiedlich.
Die Gesundheitskosten einer Person mit diagnostiziertem Diabetes
sind etwa doppelt so hoch wie die ähnlicher Personen ohne die Erkrankung. Die medizinische Behandlung des Diabetes verursacht in
Deutschland Kosten in Höhe von 21 Milliarden Euro, was 11 Prozent
der gesamten Ausgaben der Krankenversicherungen entspricht. Etwa
zwei Drittel davon werden für die Behandlung von Folgeerkrankungen
des Diabetes ausgegeben. Im weltweiten Vergleich variieren die ProKopf-Ausgaben für an Diabetes erkrankte Personen stark.
Literatur
1. Köster I, Schubert I, Huppertz E. Fortschreibung der KoDiM-Studie: Kosten des Diabetes
mellitus 2000 – 2009. Dtsch Med Wochenschr 2012; 137: 1013-1016
Gesundheitsökonomische Aspekte des Diabetes
2. Hoffmann F, Icks A. Diabetes prevalence based on health insurance claims: large differences between companies. Diabetic Medicine 2011 28(8): 919-923
3. von Ferber L, Köster I, Hauner H. Medical costs of diabetic complications total costs
and excess costs by age and type of treatment results of the German CoDiM Study. Exp
Clin Endocrinol Diabetes. 2007 Feb; 115(2): 97-104
4. Köster I, von Ferber L, Ihle P, Schubert I, Hauner H. The cost burden of diabetes mellitus: the evidence from Germany – the CoDiM Study. Diabetologia (2006) 49: 1498-1504
5. Stock SAK, Redaelli M, Wendland G, Civello D, Lauterbach KW. Diabetes-prevalence
and cost of illness in Germany: a study evaluating data from the statutory health insurance in Germany. Diabet Med 2006; 23: 299-305
6. Bächle CC, Holl RW, Straßburger K, Molz E, Chernyak N, Beyer P, Schimmel U, Rütschle
H, Seidel J, Lepler R, Holder M, Rosenbauer J, Icks A. Costs of paediatric diabetes care
in Germany: current situation and comparison with the year 2000. Diabet Med. 2012
(Epub ahead of print)
7. International Diabetes Federation: Diabetes Atlas. 5th Edition. Brussels: International
Diabetes Federation 2011
Prof. Dr. Dr. Andrea Icks, MBA
Funktionsbereich Public Health, Centre for Health and Society,
Medizinische Fakultät Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
und Arbeitsgruppe Versorgungsforschung und Gesundheitsökonomie, Institut für Biometrie und Epidemiologie,
Deutsches Diabetes-Zentrum, Leibniz-Institut für DiabetesForschung, Düsseldorf
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ Menschen mit diagnostiziertem Diabetes verursachen etwa doppelt so hohe Gesundheitskosten wie vergleichbare Menschen ohne Diabetes.
▸ In Deutschland kostet die Behandlung des Diabetes aktuell 21 Milliarden Euro, das
entspricht 11 Prozent der Krankenversicherungsausgaben.
▸ Die Behandlung diabetischer Folgeerkrankungen verursacht zwei Drittel der Kosten.
▸ Die Gesundheitsausgaben für Diabetes variieren international stark.
197
198
Kompetenznetz Diabetes mellitus: Aktuelle Forschungsergebnisse
Kompetenznetz Diabetes
mellitus: Aktuelle
Forschungsergebnisse
Anette-Gabriele Ziegler1, Wolfgang Rathmann2
1
2
Kompetenznetz Diabetes mellitus, Helmholtz Zentrum München
Deutsches Diabetes-Zentrum, Leibniz-Institut für Diabetesforschung an der
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Einleitung
Seit vier Jahren erforschen über 60 Wissenschaftler aus fünf Themenbereichen in 24 Einzelprojekten bundesweit die Volkskrankheit Diabetes mellitus. Anhand von Studien aus der Grundlagenforschung über
klinische Studien bis hin zur Epidemiologie, Versorgungsforschung
und Gesundheitsökonomie will das Forschungsnetzwerk mehr Klarheit über die Entstehungsbedingungen, Prävention und Behandlung
von Typ-1- und Typ-2-Diabetes mellitus gewinnen.
Prä-Klinik: Betazellen überleben länger dank
GLP-1-vermittelter, protektiver Wirkung von Linagliptin
Abbildung 1:
Linagliptin
verbessert die
Betazell-Funktion
sowie deren
Überlebensrate.
In einer kürzlich veröffentlichten Studie der Arbeitsgruppe um Kathrin
Mädler (Universität Bremen) wurde untersucht, ob DPP-4-Inhibitoren
auch direkte Auswirkungen auf humane Betazellen haben. Dafür wurden menschliche Inselzellen in der Zellkultur einem komplexen diabetischen Milieu ausgesetzt und gleichzeitig mit den DPP-4-Inhibitoren
Linagliptin oder Sitagliptin behandelt.
Linagliptin verbessert sowohl die Betazell-Funktion als auch die Überlebensrate der Betazellen unter diabetischen Bedingungen (erhöhte
Glukosekonzentration, Fettsäure, entzündliche Faktoren; Abb. 1 und
2). Unter physiologischen Bedingungen hatte Linagliptin keinen Einfluss auf die Proliferationsrate der Betazellen, im diabetischen Milieu
wurde diese jedoch normalisiert.
Die mit Linagliptin behandelten Inselzellen wiesen niedrigere NitrotyrosinKonzentrationen als Indikator für oxidativen Stress sowie eine reduzierte Zytokinfreisetzung als Marker für entzündliche Vorgänge auf. In den
Kompetenznetz Diabetes mellitus: Aktuelle Forschungsergebnisse
6
*
◼ vehicle ◼ Linagliptin ◼ Sitagliptin
%TUNEL + β-cells, to control
5
*
**
4
**
3
*
*
*
2
**
**
Abbildung 2:
Linagliptin verbessert sowohl
die Betazell-Funktion als auch die
Überlebensrate
der Betazellen
unter diabetischen Bedingungen.
** **
**
**
199
*
1
**
0
active GLP-1 (pg/ml)
3.000
2.000
1.000
◼ 5,5 mM Glukose
◼ 5,5 mM + Linagliptin
● 11,1 mM Glukose
● 11,1 mM + Linagliptin
◆ 33,3 mM Glukose
◆ 33,3 mM + Linagliptin
▲ ILIF Glukose
▲ ILIF + Linagliptin
0
1
2
7
18
25
49
73
97
Time (h)
Überständen wurden relativ hohe Konzentrationen von GLP-1, das von
den Inseln innerhalb der 4-tägigen Beobachtungszeit produziert wurde,
gemessen; dies konnte jedoch in den unbehandelten Inselzellüberständen kaum detektiert werden. Kathrin Mädler und Kollegen konnten
erstmals eine GLP-1-vermittelte protektive Wirkung von Linagliptin auf
die Betazell-Funktion und das Überleben in humanen Inselzellen zeigen.
Kohorten/Biobank:
Typ-1-Diabetes – wer erkrankt schneller, wer langsamer?
Die Entwicklung eines Typ-1-Diabetes verläuft unterschiedlich schnell.
Einige Menschen erkranken innerhalb weniger Monate, andere erst
Erstmals konnte
eine GLP-1-vermittelte protektive Wirkung
von Linagliptin
auf die BetazellFunktion und
das Überleben
in humanen Inselzellen gezeigt
werden.
200
Kompetenznetz Diabetes mellitus: Aktuelle Forschungsergebnisse
Entwicklung
eines Typ-1-Diabetes: Welche
Faktoren beeinflussen den Verlauf in welcher
Geschwindigkeit?
nach vielen Jahren. Dabei wusste man bis vor kurzem noch nicht, welche Faktoren diesen Verlauf beeinflussen und wer in welcher Geschwindigkeit erkrankt. Dr. Peter Achenbach, Wissenschaftler der Gruppe um
Prof. Anette-Gabriele Ziegler (Helmholtz Zentrum München), brachte
anhand neuer Studienergebnisse nun Licht ins Dunkel:
Eine Kombination bestimmter Risikogene, das frühe Auftreten von
Autoantikörpern gegen das Inselzell-Antigen-2 (IA-2A) sowie eine
Entbindung per Kaiserschnitt begünstigen ein rasches Fortschreiten
der Autoimmunerkrankung signifikant.
Die BABYDIAB-Studie
Grundlage für diese Erkenntnis waren Daten der BABYDIAB-Studie:
Diese schließt Menschen bereits ab Geburt ein, die mindestens einen Verwandten mit Typ-1-Diabetes haben, und beobachtet diese
inzwischen seit 20 Jahren. Die lange Beobachtungszeit ermöglichte
es, zwei Extremgruppen zu identifizieren und zu vergleichen. Das
Ergebnis: Kinder, die erst mindestens 10 Jahre nach dem erstmaligen
Auftreten von Autoantikörpern Typ-1-Diabetes bekamen, wurden
als „Slow Progressors“ gekennzeichnet. Kinder, die bereits nach
spätestens 3 Jahren erkrankten, kamen in die Gruppe der „Rapid
Progressors“.
Zwei Extremgruppen – große Unterschiede
Obwohl sich die Kinder mit mehreren Autoantikörpern in ihrer Immunantwort ähneln, schreitet bei ihnen die Phase der Autoimmunität bis
zu den ersten klinischen Symptomen unterschiedlich schnell voran. Sie
entwickeln also grundsätzlich dieselben Autoantikörper, jedoch zum
Teil unterschiedlich schnell. Die größten Unterschiede beider Gruppen
zeigen sich bei der Entwicklung des Autoantikörpers IA-2A, welcher
in der Regel für ein hohes Diabetesrisiko steht: Die Slow Progressors
wiesen hier eine verzögerte Entwicklung von IA-2A auf. Interessanterweise zeigten die Rapid Progressors zusätzlich einen höheren Anteil an
Risikovarianten von Genen, die, treten sie in Kombination auf, einen
frühen Krankheitsausbruch begünstigen.
Daneben unterschieden sich beide Gruppen auch in der Art ihrer Geburt: Kinder der Rapid Progressors wurden etwa dreimal so häufig per
Kaiserschnitt geboren wie die der Slow-Progressors-Gruppe.
Diese neuen Erkenntnisse können zukünftig dazu genutzt werden,
geeignete Studienteilnehmer für Immuninterventionsstudien gezielter zu identifizieren.
Kompetenznetz Diabetes mellitus: Aktuelle Forschungsergebnisse
201
Typ-2-Diabetes: Migrationskinder erkranken häufiger
Eine neue Studie von Prof. Reinhard Holl am Institut für Epidemiologie
und Medizinische Biometrie der Universität Ulm untersuchte demographische, biometrische, klinische, immunologische und genetische
Daten von 107 jungen Patienten mit Typ-2-Diabetes.
Dabei zeigte sich, dass Kinder und Jugendliche mit Migrationshintergrund deutlich häufiger an Typ-2-Diabetes erkranken. Mit 40 Prozent
sind die Erkrankungszahlen mehr als doppelt so hoch wie der Anteil
an der Gesamtbevölkerung. Dabei scheint die genaue Herkunft einen starken Einfluss zu haben: Kinder mit türkischer, osteuropäischer
oder russischer Abstammung sind überdurchschnittlich häufiger davon betroffen.
Dr. Wendy Awa, Mitarbeiterin des Instituts und federführende Autorin
der Studie, stellt zudem fest, dass die meisten jungen Typ-2-DiabetesErkrankten an starkem Übergewicht litten. Auch tritt die Kombination von Typ-2-Diabetes und dem metabolischen Syndrom bei jungen
männlichen Betroffenen wesentlich öfter auf.
Die Studie deutet zudem auf eine familiäre Veranlagung hin: 80 Prozent der Eltern oder Großeltern der jungen Patienten litten ebenfalls
an Typ-2-Diabetes. Nicht weniger interessant erscheint die Tatsache,
dass Mütter von stark übergewichtigen Kindern auch deutlich häufiger
stark übergewichtig bis adipös sind als die Väter. Demnach scheinen
Kinder mit
türkischer, osteuropäischer
oder russischer
Abstammung
sind überdurchschnittlich häufiger betroffen.
Abbildung 3:
Lebensqualität
von Kindern und
Jugendlichen
mit Diabetes vergleichbar mit Gesunden (KiGGS).
KINDL-Scores (Selbsteinschätzung)
100
80
60
40
20
0
Körperliches
Psychisches
Wohlbefinden Wohlbefinden
Selbstwertgefühl
Familie
Freunde
Schule
Gesamtscore
T1DM
69,4
80,0
63,4
78,7
77,6
69,6
73,1
KiGGS
70,6
81,1
58,3
81,9
77,4
66,1
72,6
202
Die mütterlichen Gene
scheinen einen
konkreten
Einfluss auf
die Gewichtsentwicklung
ihrer Kinder zu
haben.
Kompetenznetz Diabetes mellitus: Aktuelle Forschungsergebnisse
die mütterlichen Gene einen konkreten Einfluss auf die Gewichtsentwicklung ihrer Kinder zu haben.
Als Basis dieser Studie diente die von Prof. Holl initiierte und durch
das Kompetenznetz Diabetes mellitus geförderte Diabetes-PatientenVerlaufsdokumentation (DPV), zu der auch die Ulmer Kinder-DiabetesBiobank (paedBMB) gehört. In dieser lagern inzwischen über 2.000
Blut- und Serumproben aus 150 pädiatrischen Diabetes-Einrichtungen.
Die Adipositas-Patienten-Verlaufsdokumentation (APV), welche Daten
von stark übergewichtigen Kindern erfasst, steuerte der Studie ebenfalls wichtige Daten bei.
Beurteilen Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes
ihre Lebensqualität anders als Gleichaltrige in der
Allgemeinbevölkerung?
Ein bedeutendes Behandlungsziel in der
Diabetestherapie ist die uneingeschränkte
Lebensqualität
der Betroffenen.
Ein bedeutendes Behandlungsziel in der Diabetestherapie ist die uneingeschränkte Lebensqualität der Betroffenen. In einer am Deutschen
Diabetes Zentrum (DDZ) in Düsseldorf durchgeführten Fragebogenstudie haben mehr als 600 Kinder und Jugendliche mit Diabetesbeginn
im Alter von 0 bis 4 Jahren und mindestens 10-jähriger Diabetesdauer sowie ihre Eltern Auskunft über den Diabetesverlauf gegeben. Die
Kinder und Jugendlichen beantworteten unter anderem 24 Fragen
zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität (Fragebogen KINDL-R).
Daraus wurden Punktwerte für sechs Dimensionen der Lebensqualität
berechnet sowie ein Gesamtwert für die Lebensqualität. Die erzielten
Werte wurden mit den Angaben verglichen, die Gleichaltrige in der
repräsentativen KiGGS-Studie (Basiserhebung 2003 bis 2006, Robert
Koch-Institut, Berlin) gemacht haben.
Kinder mit Diabetes: normale Lebensqualität
Im Vergleich der beiden Gruppen zeigte sich, dass die Kinder und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes im Durchschnitt ganz ähnliche Werte wie die
Gleichaltrigen erreicht haben. Ihre Lebensqualität insgesamt war normal.
Auch im körperlichen und psychischen Wohlbefinden sowie bezogen auf
die Lebensqualität in der Dimension „Freunde“ unterschieden sich die
beiden Gruppen nicht. Das Wohlbefinden in der Familie wurde von den
Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes etwas schlechter eingeschätzt als von den Gleichaltrigen der Allgemeinbevölkerung, aber ihr
Selbstwertgefühl sowie das Wohlbefinden in der Schule waren besser.
Aufbauend auf diesen Erkenntnissen wird die Studiengruppe um Dr. Joachim Rosenbauer der Frage nachgehen, welche Faktoren sich ungünstig
Kompetenznetz Diabetes mellitus: Aktuelle Forschungsergebnisse
auf die Lebensqualität der Kinder und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes
auswirken. Das Ziel der vom Kompetenznetz Diabetes mellitus geförderten Langzeitstudie ist, Faktoren zu beschreiben, die einen Einfluss auf
den Diabetesverlauf haben. Dies wird die Entwicklung zielgerichteter
Empfehlungen über den bereits bekannten Bereich hinaus ermöglichen
und kann so zu einer Verbesserung des Managements des Typ-1-Diabetes bei Kindern führen.
Fazit
Dieser kleine Ausschnitt der projektbezogenen Arbeiten im Kompetenznetz Diabetes ist das Resultat vernetzter Strukturen, die eine enge Kooperation in verschiedenen Bereichen der Diabetesforschung in
Deutschland ermöglichten. Neben der Projektarbeit gehört zur Vernetzung unter anderem auch die Etablierung einer Laborplattform
zur Standardisierung von Labormesswerten, um eine hohe Vergleichbarkeit von Ergebnissen zwischen einzelnen Studien zu ermöglichen.
Hieraus ergeben sich wiederum Kooperationsmöglichkeiten zur gemeinsamen Auswertung verschiedener Studien (Homogenisierung
individueller Daten).
Um thematische Überschneidungen von Studien und Kooperationsmöglichkeiten aufzuzeigen, wurde darüber hinaus eine Meta-Datenbank etabliert, aus der die Studienstandorte, Fragestellungen, Untersuchungsmethoden, Labormesswerte usw. ersichtlich sind. Darüber
hinaus bietet das Kompetenznetz wissenschaftlichen Nachwuchsforschern ein vielfältiges Workshop- und Fortbildungsangebot in unterschiedlichen Bereichen, das die individuelle methodische oder fachspezifische Beratung ergänzt.
Literatur
1. Butler PC, Elashoff M, Elashoff R, Gale EA: A Critical Analysis of the Clinical Use of
Incretin-Based Therapies: Are the GLP-1 therapies safe? Diabetes Care 2013
1. Shah P, Ardestani A, Dharmadhikari G, Laue S, Schumann DM et al.: The DPP-4 inhibitor linagliptin restores beta-cell function & survival in human isolated islets through
GLP-1 stabilization. J Clin Endocrinol Metab. 2013
3. Achenbach P, Hummel M, Thümer L, Boerschmann H, Höfelmann D, Ziegler AG:
Characteristics of rapid vs. slow progression to type 1 diabetes in multiple islet autoantibody-positive children. Diabetologia 2013
4. Awa WL, Boehm BO, Rosinger S, Achenbach P, Ziegler AG, Krause S, Meissner T,
Wiegand S, Reinehr T, Kapellen T, Karges B, Eiermann T, Schober E, Holl RW; on behalf
of the DPV Initiative and the German BMBF Competence Networks Diabetes Mellitus
and Obesity: HLA-typing, clinical and immunological characterization of youth with
type 2 diabetes mellitus phenotype from the German/Austrian DPV database. Pediatric
Diabetes 2013
203
Studie: Welche
Faktoren wirken ungünstig
auf die Lebensqualität von
Kindern und
Jugendlichen?
204
Kompetenznetz Diabetes mellitus: Aktuelle Forschungsergebnisse
5. Stahl A, Straßburger K, Lange K, Bächle C, Holl RW, Giani G, Rosenbauer J: HealthRelated Quality of Life Among German Youths With Early-Onset and Long-Duration Type
1 Diabetes. Diabetes Care 2012
Prof. Dr. med. Anette-Gabriele Ziegler
Kompetenznetz Diabetes mellitus
Helmholtz Zentrum München
Ingolstädter Landstraße 1
85764 Neuherberg
PD Dr. med. Wolfgang Rathmann
Deutsches Diabetes-Zentrum
Leibniz-Institut für Diabetesforschung an
der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Auf´m Hennekamp 65
40225 Düsseldorf
E-Mail: [email protected]
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ Seit vier Jahren erforschen über 60 Wissenschaftler aus fünf Themenbereichen in
24 Einzelprojekten bundesweit die Volkskrankheit Diabetes mellitus.
▸ Typ-1-Diabetes: Eine Kombination bestimmter Risikogene, das frühe Auftreten von Autoantikörpern gegen das Inselzell-Antigen-2 (IA-2A) sowie eine Entbindung per Kaiserschnitt begünstigen ein rasches Fortschreiten der Autoimmunerkrankung signifikant.
▸ Vernetzte Strukturen ermöglichen eine enge Kooperation in verschiedenen Bereichen
der Diabetesforschung in Deutschland.
DZD – Aktuelles aus der Wissenschaft
205
Das Deutsche Zentrum für
Diabetesforschung –
Aktuelles aus der Wissenschaft
Hans-Ulrich Häring1, 4, Martin Hrabé de Angelis2, 4, Michael Roden3, 4
1
2
3
4
Institut für Diabetesforschung und Metabolische Erkrankungen des
Helmholtz Zentrums München an der Universität Tübingen
Helmholtz Zentrum München – Deutsches Forschungszentrum für
Gesundheit und Umwelt
Deutsches Diabetes-Zentrum in Düsseldorf
Deutsches Zentrum für Diabetesforschung (DZD)
Mit dem Deutschen Zentrum für Diabetesforschung (DZD) hat die
Bundesregierung 2009 einen nationalen Forschungsverbund gegründet – mit dem Ziel, zukünftig Forschungsergebnisse schneller in die
klinische Praxis zu bringen. Die starke
Zunahme der an Diabetes erkrankten
Personen in der Bevölkerung bringt
das deutsche Gesundheitssystem an
die Grenzen seiner Belastbarkeit. Umso wichtiger ist es, durch erfolgreiche
Forschung wirksame Präventions- und
Behandlungsmaßnahmen zu entwickeln. So soll der Entstehung bzw.
dem Fortschreiten des Diabetes Einhalt geboten werden. Im DZD bündeln
fünf führende deutsche Forschungseinrichtungen ihre Kräfte:
Helmholtz Zentrum München – Deutsches Forschungszentrum für Gesundheit und Umwelt; Deutsches Diabetes-Zentrum in Düsseldorf; Deutsches
Institut für Ernährungsforschung Potsdam-Rehbrücke; die Universitäten Tübingen und Dresden.
Abbildung 1:
Partner des DZD
mit jeweiligen
Standortsprechern.
DZD – Aktuelles aus der Wissenschaft
206
Interdisziplinäre Diabetesforschung
Nur ein Forschungsansatz,
der verschiedene Disziplinen
vereint, vermag
das komplexe
Geschehen im
Körper zu entschlüsseln.
Wie entsteht Diabetes mellitus, welche Faktoren tragen dazu bei?
Wie kann man die Erkrankung verhindern, therapieren oder gar heilen? Die Antworten auf diese Fragen kann kein einzelner Wissenschaftler, keine Arbeitsgruppe, keine Institution alleine finden. Nur ein
Forschungsansatz, der verschiedene Disziplinen vereint, vermag das
komplexe Geschehen im Körper zu entschlüsseln. Unter dieser Prämisse arbeiten DZD-Forscher an Projekten in den Bereichen Klinische
Studien, in vivo Studien und Molekulare Mechanismen, Epidemiologie, Langerhans’sche Inseln und Betazellen und an neuen Wirkstoffen.
Dabei soll ein enger Austausch zwischen Grundlagenforschern und
klinisch tätigen Ärzten die Entwicklung völlig neuer personalisierter
Präventions- und Therapiekonzepte anregen, die zum Wohle der Patienten möglichst zeitnah zur Anwendung gelangen.
Abbildung 2:
Forschungsschwerpunkte
des DZD.
Personalisierte Diabetesprävention
Eine gezielte Vorsorge gewinnt aufgrund der stetig steigenden Zahl
von Menschen, die an Diabetes erkranken, zunehmend an Bedeutung.
Mit dem Deutschen Diabetes-Risiko-Test® kann jeder Erwachsene selbständig sein individuelles Risiko für eine Typ-2-Diabetes-Erkrankung
bestimmen. Eine weitere Version, die dank der Berücksichtigung von
Laborwerten noch präzisere Ergebnisse erzielt, steht Ärzten zur Verfügung. Der Test wurde basierend auf Daten aus der EPIC-Potsdam-Studie
(European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) am Deutschen Institut für Ernährungsforschung Potsdam-Rehbrücke entwickelt.
DZD – Aktuelles aus der Wissenschaft
Bei einem erhöhten Risiko bringt laut aktueller Studien eine Lebensstilintervention mit mehr Bewegung und gesünderer Ernährung den
größten Nutzen zur Prävention des Typ-2-Diabetes. Langfristig profitiert
jedoch nicht mal jeder Dritte davon. Eine mögliche Erklärung lieferten
die Tübinger Kollegen des DZD mit der Identifizierung verschiedener
Subtypen des Prädiabetes – also den Vorstufen einer Diabeteserkrankung: Die gewonnenen Erkenntnisse weisen darauf hin, dass nur
individuell abgestimmte Präventionsmaßnahmen zu einer erfolgreichen Vorsorge führen können. Die Entwicklung solch personalisierter
Präventionsstrategien setzen sich die Ärzte des DZD bei der Prädiabetes-Lebensstil-Interventionsstudie (PLIS) zum Ziel. Unter Leitung des
Instituts für Diabetesforschung und Metabolische Erkrankungen des
Helmholtz Zentrums München an der Universität Tübingen soll Menschen geholfen werden, bei denen eine Lebensstilintervention die Diabeteserkrankung nicht erfolgreich verhindern kann. Alle DZD-Standorte
schließen Personen mit einem erhöhten Typ-2-Diabetes-Risiko in die
Studie ein. Zu Beginn steht eine umfangreiche Phänotypisierung auf
dem Programm, bei der u. a. die Körperfettkompartimente mit Ganzkörper-Kernspintomographie erfasst und individuelle Stoffwechselprofile erstellt werden. Anschließend nehmen die Studienteilnehmer
an mehrjährigen unterschiedlichen Lebensstilprogrammen mit Ernährungsberatung und überwachter körperlicher Aktivität teil.
207
Langfristig profitiert nicht mal
jeder Dritte mit
erhöhtem Diabetesrisiko von
einer Lebensstilintervention.
Risiko Schwangerschaftsdiabetes
Eine rechtzeitige Behandlung eines Gestationsdiabetes kann Komplikationen für die Mutter und das Baby während Schwangerschaft und
Geburt erfolgreich verhindern. Die Gefahr von Langzeitfolgen bleibt
allerdings unverändert groß. Mutter und Kind haben ein vielfach erhöhtes Risiko für eine spätere Typ-2-Diabetes-Erkrankung. Neben den
genetischen Voraussetzungen scheinen auch Faktoren wie Hormone
aus dem Fettgewebe oder Fette aus der Nahrung der Mutter eine
besondere Rolle für das Risiko des Kindes zu spielen. Der Frage nach
Risikofaktoren und geeigneten Präventionsmaßnahmen für Mutter
und Kind soll in der PREG-Studie des DZD auf den Grund gegangen
werden. Aufgenommen werden sowohl Schwangere als auch Frauen, die bis vor maximal zehn Jahren einen Gestationsdiabetes hatten.
Diabetes-Folgeerkrankungen verhindern
Neue Erkenntnisse zur Vorbeugung schwerwiegender Folgeerkrankungen eines unzureichend behandelten Diabetes erwarten sich
Erfolgreich
vorsorgen –
nur möglich
mit individuell
abgestimmten
Präventionsmaßnahmen!
208
Schwerwiegende Folgeerkrankungen: Neue
Erkenntnisse
soll die Deutsche DiabetesStudie (DDS)
bringen.
DZD – Aktuelles aus der Wissenschaft
die Wissenschaftler von der Deutschen Diabetes-Studie (DDS): Die
Studie wurde vom Deutschen Diabetes-Zentrum in Düsseldorf initiiert und wird an allen DZD-Standorten als multizentrische Studie
durchgeführt. Bei Patienten mit einem neu manifestierten Diabetes,
Typ 1 oder Typ 2, wird der Krankheitsverlauf über einen Zeitraum
von zehn Jahren beobachtet. Das Hauptaugenmerk liegt auf der
Entwicklung von Folgeerkrankungen durch den Einfluss einzelner
Faktoren wie Lebensstil, Begleiterkrankungen oder genetische und
metabolische Parameter.
Darüber hinaus soll in der DDIET-Studie der Effekt einer Ernährungsumstellung auf den Stoffwechsel bei Typ-2-Diabetes untersucht werden, der an der Entstehung der Erkrankung wesentlich beteiligt ist.
So wollen die Ärzte zukünftig Risiken einzelner Patientengruppen
besser bestimmen und rechtzeitig Vorsorge treffen.
Grundlagenforschung als Basis für Diabetestherapien
Tabelle 1:
Multicenterstudien des DZD.
Die Entstehung von Diabetes ist ein komplexer Prozess, der durch ein
vielschichtiges Zusammenspiel von Genen, Lebensstil und Umweltfaktoren über Jahre zu der Erkrankung führt. Das Verständnis dieser
Zusammenhänge ist Voraussetzung, um innovative Angriffspunkte für
Medikamente zu identifizieren bzw. mit Hilfe regenerativer Therapien
den Diabetes in Zukunft vielleicht zu heilen.
DZD-Studie:
Gestationsdiabetes
(PREG)
Studie
Prädiabetes-Lebensstil- Deutsche
Diabetes-Studie
Interventionsstudie
(DDS)
(PLIS)
Gesuchte
Probanden
Personen mit erhöhtem Typ-2-DiabetesRisiko
Diabetespatienten
(alle Formen) bis zu
ein Jahr nach der
Diagnose
Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes
(24. bis 27. Schwangerschaftswoche) und
bis zehn Jahre nach
der Diagnose
Koordinierendes
Institut
Institut für Diabetesforschung und Metabolische Erkrankungen des Helmholtz
Zentrums München
an der Universität
Tübingen (IDM)
Deutsches DiabetesZentrum (DDZ) in
Düsseldorf
Institut für Diabetesforschung und Metabolische Erkrankungen des Helmholtz
Zentrums München
an der Universität
Tübingen (IDM)
Studienstandorte
Tübingen, Düsseldorf,
München, Berlin/
Potsdam, Dresden,
Heidelberg
Düsseldorf, Tübingen,
München, Berlin/Potsdam, Dresden, Heidelberg, Lübeck
Tübingen, München,
Düsseldorf, Dresden
DZD – Aktuelles aus der Wissenschaft
Genetisches
Risiko
Umwelt &
Lebensstil
Mechanismen der
Krankheitsentstehung
aufklären
Betazelle
Wirkung des
Insulins
Organ cross talk
Gehirn
209
Abbildung 3:
Forschungskonzept des DZD.
Personalisierte
Medizin
Individuum
Früherkennung
Prävention
Therapie
Translationaler
Forschungsansatz
▸ Diabetesrisiko in den Genen?
Bekannt ist, dass bei Typ-2-Diabetes eine genetische Veranlagung
in Kombination mit einem ungesunden Lebensstil zur Erkrankung
führt. DZD-Wissenschaftler waren an der Entdeckung einer Vielzahl
der knapp 100 bekannten Risikogene beteiligt. Kürzlich gelang es
DZD-Forschern, Genvarianten zu identifizieren, die an der Entstehung von vermehrtem Bauchfett beteiligt sind, welches mit einem
erhöhten Diabetesrisiko einhergeht.
▸ Ist Diabetes (auch) Kopfsache?
Die Erforschung der Bedeutung des Gehirns als Steuerzentrale des
menschlichen Stoffwechsels bildet einen Schwerpunkt im DZD. Sowohl Insulin als auch Ernährungsbestandteile wirken auf Hirnregionen, die den Stoffwechsel und auch das menschliche Verhalten
steuern. Wie DZD-Wissenschaftler zeigen konnten, verringert Leptin, ein Hormon, das vom Fettgewebe gebildet wird, die Aktivität
von Insulin im Gehirn – mit dramatischen Auswirkungen. Die Bewegungslust nimmt ab und das Sättigungsgefühl wird gestört. Durch
ein verbessertes Verständnis dieser Zusammenhänge hoffen die
DZD-Wissenschaftler, weiteren Ursachen von Stoffwechselerkrankungen auf die Spur zu kommen. Möglicherweise liegen die Ziele
zukünftiger Therapien ja im Kopf.
▸ Biomarker geben dem Diabetesrisiko ein Gesicht
Große epidemiologische Studien im DZD wie KORA oder EPICPotsdam liefern Daten zu den Risikofaktoren, die für die Entstehung
Grundlagenforschung: die
Basis für Diabetestherapien.
Womöglich
liegen die Ziele
künftiger Therapien im Kopf.
210
Erhöhtes
Diabetesrisiko:
Besonderes
Augenmerk
legen die DZDWissenschaftler
auf die Identifizierung von
Biomarkern.
Transplantation
verbessern: Um
die knappen
Spenderorgane
optimal zu
nutzen, versuchen die DZDWissenschaftler,
die Präparationstechniken
zu optimieren.
DZD – Aktuelles aus der Wissenschaft
eines Typ-2-Diabetes eine Rolle spielen. So konnten die Forscher
zeigen, dass bestimmte Verhaltensweisen wie Rauchen, mangelnde Bewegung oder häufiger Fleischkonsum eindeutig ein erhöhtes
Risiko für Diabetes bedeuten. Aber auch Merkmale wie ein großer
Taillenumfang spielen eine Rolle, und nicht wie häufig vermutet
generelles Übergewicht.
Besonderes Augenmerk legen die DZD-Wissenschaftler aber auf
die Identifizierung von Biomarkern, die bereits frühzeitig vor dem
Auftreten der Erkrankung ein erhöhtes Diabetesrisiko anzeigen –
wie Fetuin-A: Kommt dieses vermehrt im Blut vor, so begünstigt es
in Kombination mit erhöhten Blutfettwerten das Entstehen einer
Insulinresistenz.
▸ Erhalt der Betazelle
Jeden Tag produzieren die Betazellen in unserer Bauchspeicheldrüse rund zwei Gramm Insulin – wenn alles gut läuft. Bei Menschen
mit fortgeschrittenem Typ-2-Diabetes versiegt diese Quelle. Für die
DZD-Forscher ein Grund, sich der Erforschung der Biologie und
Genetik der Betazellen im Detail zu widmen.
Sind die Betazellen unwiederbringlich zerstört, und kann der Arzt
den Patienten mit den bisher etablierten Therapien nicht zufriedenstellend versorgen, so kann nur noch eine Transplantation von
Langerhans‘schen Inseln die Behandlung des Diabetes entscheidend
verbessern. Aktuell werden solche Eingriffe deutschlandweit nur
am Paul-Langerhans-Institut in Dresden vorgenommen. Um die
knappen Spenderorgane optimal zu nutzen, versuchen die DZDWissenschaftler, die Präparationstechniken zu optimieren, um so
diese Therapie für mehr Patienten zu ermöglichen.
▸ Ausblick Stammzelltherapie?
Optimal wäre es, zerstörte Betazellen aus einem körpereigenen
„Ersatzteillager“, den Stammzellen, herzustellen. Momentan gibt
es im DZD zwei Ansätze:
1. Körpereigene Vorläufer- oder Stammzellen sollen im Körper durch
geeignete Medikamente angeregt werden, sich zu vermehren und
Betazellen zu bilden.
2. Verschiedene Typen von Stammzellen werden aus dem Patienten
isoliert und im Labor zu Betazellen differenziert und anschließend
transplantiert.
Während sich der erste Ansatz noch im Anfangsstadium befindet,
können schon jetzt transplantierte, speziell behandelte Stammzellen
zumindest Mäuse vom Diabetes heilen.
DZD – Aktuelles aus der Wissenschaft
211
Wissen ist die beste Vorsorge
Nach dem Motto „Jeder soll wissen, dass ein gesunder Lebensstil das
Auftreten eines Typ-2-Diabetes verzögern oder gar verhindern kann“,
liegt es dem DZD sehr am Herzen, die Bevölkerung zu informieren.
Daher präsentiert das DZD auf seiner Homepage nicht nur neueste
Forschungsergebnisse, sondern auch allgemeine Informationen zur Erkrankung und zu einfachen Präventionsmaßnahmen. Auf zahlreichen
Wegen suchen die DZD-Wissenschaftler zudem den direkten Kontakt
zur Öffentlichkeit und vermitteln in Vorträgen oder Einzelgesprächen
Wissen über Diabetes und seine Folgeerkrankungen.
Probanden und Patienten für Diabetesstudien gesucht!
Die DZD-Studien werden an den Standorten München, Tübingen,
Düsseldorf, Berlin/Potsdam, Dresden, Heidelberg und Lübeck
durchgeführt. Wer Interesse an einer Studienteilnahme hat, kann
sich bei der DZD-Geschäftsstelle melden: [email protected], Tel.:
089/31874718.
Prof. Dr. Dr. h.c. Hans-Ulrich Häring
Prof. Dr. Martin Hrabé de Angelis
Prof. Dr. Michael Roden
Deutsches Zentrum für Diabetesforschung (DZD)
Geschäftsstelle am Helmholtz Zentrum München
Ingolstädter Landstraße 1
85764 Neuherberg
www.dzd-ev.de
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ DZD: fünf führende deutsche Forschungseinrichtungen bündeln ihre Kräfte in der der
Diabetesforschung, um zu einer „Zukunft ohne Diabetes“ beizutragen.
▸ Diabetesrisiko vorhersagen – mit dem Deutschen Diabetes-Risiko-Test.
▸ Deutsche Diabetes-Studie: den Erkrankungsverlauf besser verstehen und so Folgeerkrankungen verhindern.
▸ Erfolgreiche Grundlagenforschung als Basis für neue wirksame Therapien.
212
Nationaler Diabetesplan
Nationaler Diabetesplan
Bernhard Kulzer1
1
Diabetes-Zentrum Mergentheim
Notwendigkeit eines nationalen Diabetesplanes
Nationaler
Diabetesplan:
Federführend
soll das Bundesministerium
für Gesundheit
sein.
Angesichts der großen Zahl von Menschen, die in Deutschland an Diabetes erkrankt sind oder künftig erkranken werden, und der bisher
fehlenden Möglichkeit, die Krankheit Diabetes zu heilen, sind strukturierte Maßnahmen dringend notwendig, um
▸ den Ausbruch der Erkrankung zu verhindern,
▸ die frühe Diagnose des Diabetes zu verbessern,
▸ sekundär- und tertiärpräventive Maßnahmen zu entwickeln, um
erfolgreich Folgekomplikationen zu verhindern,
▸ die Lebensqualität von Menschen mit Diabetes und deren Angehörigen zu verbessern,
▸ soziale Folgen der Erkrankung zu vermeiden,
▸ bessere, sektorenübergreifende Versorgungsstrukturen zu entwickeln,
▸ die Forschungsbemühungen zu intensivieren.
Um diese Ziele zu erreichen, fordern die Deutsche Diabetes Gesellschaft
(DDG), diabetesDE, der Verband der Diabetesberatungs- und Schulungsberufe in Deutschland e. V. (VDBD), der Berufsverband der niedergelassenen Diabetologen (BVND), der Deutsche Hausärzteverband e. V.,
die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin
(DEGAM) und weitere Verbände die Etablierung eines nationalen Diabetesplans. Unter Federführung des Bundesministeriums für Gesundheit
(BMG) sollen die wichtigsten Organisationen, Institutionen und Patientenverbände eingebunden werden, die für die Prävention, Versorgung
und Forschung bei Diabetes in Deutschland verantwortlich sind. Damit
sollen die Koordination und Kooperation dieser Organisationen, Institutionen und Verbände gefördert werden, um gemeinsam die Versorgung
von Menschen mit Diabetes in Deutschland zu verbessern.
Nationale Diabetesstrategie: weltweite Forderungen
Angesichts der steigenden Diabeteszahlen und der damit verbundenen
finanziellen Belastungen für die nationalen Gesundheitssysteme gibt
Nationaler Diabetesplan
213
es weltweit Bemühungen und Forderungen nach einem koordinierten Vorgehen bei der Prävention, Behandlung und Erforschung des
Diabetes. Mittlerweile gibt es zahlreiche Vorbilder für nationale Diabetesstrategien (z. B. Finnland), an denen sich Deutschland, das bisher
noch keine solche Initiative hat, orientieren kann [1].
„To do nothing is no longer an option“
Diabetologische Fachverbände und Patientenorganisationen fordern
schon seit langem, dass mit einem nationalen Diabetesplan auch in
Deutschland die Voraussetzungen geschaffen werden sollen, um den
Tabelle 1:
Weltweite Initiativen zur Etablierung nationaler
Diabetespläne.
Weltweite Initiativen zur Etablierung nationaler Diabetespläne
„St. Vincent Deklaration“: Schon 1989 forderten die Teilnehmer einer Tagung in St. Vincent/Italien, die unter der Schirmherrschaft des europäischen Regionalbüros der Weltgesundheitsorganisation (WHO-Euro) und der Internationalen Diabetesvereinigung (IDF)
stattfand, einen nationalen Strategieplan für alle europäischen Länder [2].
„Diabetes: Call for action-Statement“: 2002 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO)
gemeinsam mit der Internationalen Diabetesvereinigung (IDF) verabschiedete Erklärung,
in der alle Regierungen aufgefordert wurden, nationale Programme zur Primärprävention
des Diabetes zu entwickeln [3].
„UN-Resolution Unite for diabetes“: In der weltweit ersten UN-Resolution für nichtübertragbare Krankheiten zur weltweiten Bedrohung durch eine Diabetes-Pandemie wurden
2006 alle Mitgliedstaaten aufgefordert, nationale Maßnahmen zur Prävention, Behandlung und Versorgung von Diabetes zu entwickeln [4].
„Declaration of Diabetes“: Auch die EU forderte 2006 nachdrücklich alle Mitgliedsländer
auf, nationale Diabetespläne zu initiieren [5]. Diese Empfehlungen wurden bereits in zahlreichen Ländern der EU umgesetzt, bisher allerdings nicht in Deutschland [6, 7].
„Deklaration gegen nichtübertragbare Krankheiten“: Die Vereinten Nationen fordern in
ihrer 2011 verabschiedeten Deklaration, an der auch maßgeblich nationale (diabetesDE)
wie internationale Diabetesvereinigungen (IDF) beteiligt waren, dass bis Ende 2013 alle Regierungen nationale Aktionspläne gegen nichtübertragbare Krankheiten entwickeln sollen
[8]. Für 2014 ist ein Zwischenbericht über den Stand der Umsetzung geplant. Zurzeit wird
zudem geprüft, ob nichtübertragbare Krankheiten wie Diabetes ab 2015 in die „Millennium-Entwicklungsziele“ der Vereinten Nationen integriert werden sollen.
„Copenhagen Roadmap“: In einer EU-Resolution, die im Anschluss an das European Diabetes Leadership Forum 2012 in Kopenhagen verabschiedet wurde, steht die Forderung
nach strukturierten nationalen und europäischen Strategien zur Diabetesprävention im
Mittelpunkt [9].
„Joint Action on Chronic Diseases“: In der von der Exekutivagentur für Gesundheit und
Verbraucher der EU-Kommission (EAHC) 2013 entwickelten Gesundheitsstrategie für Europa [10] wird ausdrücklich der Diabetes als Modellerkrankung für die Entwicklung koordinierter nationaler Strategien genannt: Das Arbeitspaket 2 des Maßnahmenkataloges ist
speziell dem Typ-2-Diabetes gewidmet. Als wichtigstes Ziel wird darin die Entwicklung und
Implementierung nationaler Diabetespläne in den Mitgliedstaaten sowie der Austausch
von „Good Practise“ definiert.
214
Nationaler Diabetesplan
aktuellen Versorgungsstand des Diabetes zu analysieren, Schwachstellen und Versorgungslücken zu identifizieren und Lösungsmöglichkeiten
für eine verbesserte Prävention, Versorgung und Forschung des Diabetes zu entwickeln. Die Worte des ehemaligen UN-Generalsekretärs
Kofi Annan bei der Vorstellung der UN-Resolution „To do nothing is
no longer an option“ können auch als Motto für die Bestrebungen in
Deutschland gelten, eine nationale Diabetesstrategie zu entwickeln:
▸ Diabetes ist mit ca. 7 Millionen betroffenen Menschen und einer
Dunkelziffer von weiteren mindestens 2 bis 3 Millionen Personen
eine der häufigsten Volkskrankheiten in Deutschland.
▸ Menschen mit Diabetes haben ein erhöhtes Risiko für Akut- und
Folgeerkrankungen wie Herzinfarkte und Schlaganfälle, Nierenund Augenerkrankungen, Durchblutungs- und Wundheilungsstörungen.
▸ Die Lebenserwartung und Lebensqualität von Personen mit Diabetes ist reduziert, soziale Einschränkungen aufgrund der Erkrankung treten häufig auf.
Fortschritte der Diabetestherapie
Große
Fortschritte:
Schwerwiegende gesundheitliche Ereignisse
wie Amputationen, Erblindungen treten
seltener auf.
Unbestritten hat es in den letzten Jahren große Fortschritte bei der
Diagnostik und Therapie von Menschen mit Diabetes gegeben. Beispiele hierfür sind innovative Arzneimittel und Diagnostika wie auch
strukturierte Verbesserungen der Versorgungsqualität etwa durch die
Einführung der Disease-Management-Programme (DMPs). Schwerwiegende gesundheitliche Ereignisse wie Amputationen, Erblindungen,
terminale Niereninsuffizienz mit Nierenersatztherapie, Schlaganfälle,
Herzinfarkte und Schwangerschaftskomplikationen treten in den letzten Jahren seltener auf, obgleich die Anzahl noch deutlich höher liegt
als bei Menschen ohne Diabetes [11]. Auch die nationale Forschung
hat in den letzten Jahren durch die Etablierung des Kompetenznetzes
Diabetes wie auch die Gründung des Deutschen Zentrums für Diabetesforschung e.V. durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) wichtige Impulse bekommen.
Viele ungelöste Probleme
Dennoch gibt es große Herausforderungen, für die bisher noch keine
Lösungen in Sicht sind. Die Zahl der Neuerkrankungen steigt konstant,
pro Jahr nimmt die Zahl der Menschen mit Typ-2-Diabetes um ca.
270.000 zu [12, 13]. Bereits heute ist in Deutschland fast jeder dritte über
70-Jährige Diabetiker. Zudem tritt der Typ-2-Diabetes immer häufiger
Pro-Kopf-Kosten (Euro)
Nationaler Diabetesplan
◼ bis 39 Jahre ◼ 40 – 59 Jahre ◼ 60 – 79 Jahre ◼ > 80 Jahre
4.500
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Jahr
in früherem Lebensalter auf. Zunehmend sind davon auch Kinder und
Jugendliche betroffen. Durch steigende Neuerkrankungsraten sind somit mehr und mehr Personen und deren Angehörige von individuellem
Leid betroffen [14]. Auch das Gesundheitssystem steht hierdurch vor
einer großen Herausforderung, da die Behandlung des Diabetes und
der damit einhergehenden Folgekomplikationen sehr teuer ist. Schon
heute belastet Diabetes das Gesundheitssystem mit jährlich 25 Mrd. €
direkten Kosten im Bereich der Kranken- und Pflegeversicherung und
mit 13 Mrd. € indirekten Kosten. Anhand der Daten der KoDiM-Studie
(Kosten des Diabetes mellitus in Deutschland) für 2000 bis 2007 wird
deutlich, dass die direkten Kosten jährlich um ca. 2 Mrd. € steigen: von
28,3 Mrd. im Jahr 2000 auf 42 Mrd. € im Jahr 2007 [13].
Bisher gibt es nur unzureichende Strategien, wie die Pandemie Diabetes
aufgehalten werden kann. Zudem fehlen verlässliche Daten zur Prävalenz und Inzidenz des Diabetes und seiner Vorstufen (metabolisches
215
Abbildung 1:
Pro-Kopf-Kosten
des Diabetes nach
Alter.
Die direkten
Kosten des Diabetes steigen
jährlich um
2 Mrd. €.
Kosten des Diabetes in Deutschland (13)
Die direkten Kosten eines Menschen mit Diabetes liegen insgesamt ca. 1,8 fach höher als
bei Menschen ohne Diabetes:
▸ 2000: 5.197 €; 2009: 5.958 €
▸ Inflationsbereinigt: 2000: 6.168 €; 2009: 5.982 € (-3 %)
Die mittleren Exzess-Kosten (Kosten, die zusätzlich durch die Behandlung des Diabetes
auftreten) reduzierten sich:
▸ 2000: 2.400 €; 2009: 2.608 €
▸ Inflationsbereinigt: 2000: 2.779 €; 2009: 2.611 € (-6 %)
Abschätzung der direkten Kosten für Diabetes in Deutschland
▸ 2000: 32,6 Mrd. €; 2009: 48,2 Mrd. € > STEIGERUNG: 47,9 %
▸ Inflationsbereinigt: 2000: 37,7 Mrd. €; 2009: 48,2 Mrd. € > STEIGERUNG: 27,9 %
Pro Jahr Steigerung der Ausgaben für die direkten Kosten des Diabetes (ohne Einbezug
der indirekten Kosten!): ca. 1.800.000.000 €
216
Tabelle 2:
Forderungen der
Kampagne „Diabetes STOPPEN
– jetzt“.
Nationaler Diabetesplan
Syndrom) ebenso wie ein nationales Diabetesregister. Dies wäre zur
Planung und Steuerung gezielter Maßnahmen zur Prävention und besseren Versorgung der Menschen mit Diabetes jedoch eine wesentliche
Voraussetzung [15]. Trotz erster guter Ansätze gibt es zudem massive
Defizite in der Versorgungsforschung; diese wäre eine wichtige Voraussetzung für die Verbesserung der Versorgung und die Etablierung
effektiver und effizienter Qualitätssicherungsmaßnahmen. Die Stärkung
der Rolle der Patienten ist ein weiteres wichtiges Handlungsfeld für eine Verbesserung der Versorgungssituation, da der Patient im Rahmen
der Therapie eine bedeutsame Rolle einnimmt [16]. Noch immer ist
die Lebensqualität von Menschen mit Diabetes reduziert, psychische
Bestmögliche Versorgung sichern
1. Die Forschung zugunsten einer Vermeidung und Heilung von Diabetes in Deutschland
mehr fördern.
2. Früherkennung ausbauen – Untersuchung auf Diabetes bei Personen mit hohem Diabetesrisiko.
3. Der Patient steht im Mittelpunkt! Lebensqualität erhalten durch Beratung, Schulung,
Empowerment sowie angemessene Honorierung der „sprechenden Medizin“.
4. Diabetologische Versorgung und Versorgungsforschung ausbauen, um Ressourcen effektiver einzusetzen.
5. Qualifikation der Diabetesberufe stärken: Facharzt „Innere Medizin und Diabetologie“,
staatliche Anerkennung der Diabetesberater/in in allen Bundesländern.
6. Erstattung von Leistungen nur für qualitätsgesicherte Behandlung.
7. Erstattung von Glukose-Mess-Systemen (CGM), wenn ärztlich empfohlen.
Gesunden Lebensstil fördern
1. Einrichtung einer Fett- und Zuckersteuer gegen Übergewicht.
2. Jeden Tag eine volle Stunde Sport in der Schule.
3. Kein Verkauf von Süßigkeiten und zuckerhaltigen Getränken an Schulen, Trinkwasserstationen an allen Schulen und Betrieben.
4. Ausweisung von Broteinheiten (BE) auf verpackten Lebensmitteln.
5. Nährwertkennzeichnung in Kettenrestaurants, direkt neben der Preisauszeichnung.
6. Ampelkennzeichnung auf der Vorderseite der Verpackung.
7. Keine Werbung für übergewichtsfördernde Lebensmittel und Getränke (zu fett, zu süß,
zu salzig), die sich an Kinder und Jugendliche wendet.
8. Einhaltung von Qualitätsstandards für die Schulverpflegung und in Betriebskantinen.
9. Betriebliche Gesundheitsförderung stärken.
Selbsthilfe stärken
1. Stimmrecht für Patienten im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA).
2. Kassen-Boni für Betroffene, die in der Selbsthilfe aktiv sind.
3. Stärkere Einbindung der Selbsthilfe im Gesundheitswesen als bürgerschaftliches Engagement.
4. Für Kinder mit Typ-1-Diabetes so früh wie möglich Selbstmanagement durch Sportangebote und Freizeiten fördern.
Nationaler Diabetesplan
217
Erkrankungen wie Depressionen treten im Zusammenhang mit Diabetes etwa doppelt so häufig auf wie in der Normalbevölkerung [14].
Notwendigkeit eines strukturierten nationalen
Vorgehens
In einem gemeinsamen Dokument fordern die oben genannten Verbände Verbesserungen in folgenden Bereichen:
▸ Primäre Prävention des Diabetes
▸ Früherkennung des Typ-2-Diabetes
▸ Epidemiologie, Diabetesregister
▸ Versorgungsforschung, Versorgungsstrukturen und Qualitätssicherung
▸ Patienteninformation, -schulung und -empowerment
Neben der Stärkung der Forschung und Verbesserung der Versorgung
sind konkrete gesetzliche Rahmenbedingungen und ein koordiniertes
gesundheitspolitisches Vorgehen für sowohl die Verhaltens- wie auch
die Verhältnisprävention des Diabetes entscheidende Determinanten
für Erfolge bei der Prävention des Diabetes [17].
Ein koordiniertes gesundheitspolitisches
Vorgehen ist
bei der Prävention des Diabetes äußerst
wichtig!
Kampagne „Diabetes STOPPEN – jetzt!“
Gespräche mit Politikern haben erkennen lassen, dass die Politik im
Moment diese Zielrichtung nicht als eine vordringliche Maßnahme ansieht. Die schon länger andauernde Diskussion um ein mögliches Präventionsgesetz führte dazu, dass bezüglich des Anliegens eines nationalen Diabetesplans seitens der Politik eher eine abwartende Haltung
eingenommen wurde. Dies ist angesichts der wachsenden Anzahl von
Menschen mit Diabetes, dessen Manifestation durch geeignete Maßnahmen zu einem hohen Prozentsatz vermeidbar wäre, jedoch ein nicht
hinzunehmender Umstand. Um diese Situation mehr ins öffentliche
Bewusstsein zu bringen und der Forderung nach einem nationalen Diabetesplan Nachdruck zu verleihen, startete die gemeinnützige Organisation diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe Anfang 2013 die Kampagne
„Diabetes STOPPEN – jetzt!“ [18]. Diese Kampagne hat das Ziel, die
Versorgung zu verbessern, die Prävention des Diabetes voranzutreiben
und die Rechte von Patienten zu stärken. Diese Ziele sollen im Rahmen
eines nationalen Diabetesplans verwirklicht werden.
Es bleibt zu hoffen, dass die künftige Bundesregierung die berechtigte Forderung nach einem nationalen Diabetesplan in die Koalitionsverhandlungen aufnimmt. Auch ein Präventionsgesetz könnte
dazu führen, dass eines der drängenden Probleme des Diabetes, die
Gespräche mit
Politikern haben erkennen
lassen, dass die
Politik im Moment diese Zielrichtung nicht
als vordringlich
ansieht.
218
Nationaler Diabetesplan
Epidemiologische Daten zum
Diabetes sowie
Daten aus Diabetesregistern
schaffen die
Voraussetzung
für eine bessere
Planung strukturierter Maßnahmen.
fehlenden Präventionsbemühungen, strukturiert angegangen wird.
In einem nationalen Diabetesplan sollen konkrete, umsetzbare Empfehlungen für die Verbesserung der Versorgung von Menschen mit
Diabetes erarbeitet werden. Epidemiologische Daten zum Diabetes
sowie Daten aus Diabetesregistern schaffen die Voraussetzung für
eine bessere Planung strukturierter Maßnahmen zur Optimierung der
Diagnostik, Therapie und Qualitätssicherung. Konkrete gesetzliche
Rahmenbedingungen und ein koordiniertes gesundheitspolitisches
Vorgehen für sowohl die Verhaltens wie auch die Verhältnisprävention des Diabetes sind entscheidende Determinanten für Erfolge
bei der Prävention des Diabetes. Da der Patient bei der Prävention
und Therapie des Diabetes eine entscheidende Rolle einnimmt, sollen durch geeignete Maßnahmen das Selbstmanagement und die
Selbsthilfe des Patienten gestärkt, die Verfügbarkeit und der Zugang zu qualitätsgesicherten, patientenorientierten Informationen
erleichtert sowie die Lebensqualität der Menschen mit Diabetes
verbessert werden.
Literatur
1. Finnish Diabetes Association. Programme for the Prevention of Type 2 Diabetes in
Finland (DEHKO). http://www.diabetes.fi/files/1108/Programme_for_the_Prevention_
of_Type_2_Diabetes_in_Finland_2003-2010.pdf (zuletzt aufgerufen am 13.09.2013).
2003. Finnish Diabetes Association.
2. Felton AM, Hall MS (2009). Diabetes – from St. Vincent to Glasgow, have we progressed in 20 years? British Journal of Diabetes and Vascular Disease, 9 (4), 142-44.
3. Call for Action Statement – Primary Prevention of Type 2 Diabetes – Setting up the
International and National Action Plans. IDF, W.C.o.D.P.i.H.K. 2002.
4. United Nations. UN Resolution 61/225. World Diabetes Day.
5. European Parliament. Written Declaration on Diabetes (0001/2006).
6. Gollmer A, Haas S, Kopp K et al. Diabetes mellitus als gesundheitspolitische
Herausforderung. Bestandsaufnahme und Analyse von Maßnahmen in Österreich und
Europa. Wien, Bundesministerium für Gesundheit und Frauen. 2005.
7. United Nations. Political declaration of the High-level Meeting of the General Assembly
on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases. 2011.
8. IDF. Global Diabetes Plan 2011-2021. 2011.
9. Copenhagen Roadmap. Outcomes of the European Diabetes Leadership Forum.
Kopenhagen, 2012 (http://diabetesleadershipforum.eu/).
10. EAHC. Joint Action addressing chronic diseases and promoting healthy ageing across
the life cycle, 2013 (http://ec.europa.eu/eahc/health/JA_2013_chronic_diseases.html).
11. Icks A. Epidemiologie des Diabetes. Diabetische Folgeerkrankungen – Stand der
Umsetzungen der St. Vincent Ziele. In: Deutsche Diabetes-Stiftung, editor. Diabetes in
Deutschland. 2010. p. 23-33.
12. Rathmann W, Scheidt-Nave C, Roden M, Herder C (2013) Type 2 diabetes: prevalence and relevance of genetic and acquired factors for its prediction. Dtsch Arztebl Int;
110 (19): 331-7.
Nationaler Diabetesplan
219
13. Köster I, Schubert I, Huppertz E (2012). Fortschreibung der KoDiM-Studie: Kosten
des Diabetes mellitus 2000–2009. Deutsche Medizinische Wochenschrift 2012; 137: 1-4.
14. Kulzer B, Albus C, Herpertz S, Kruse J, Lange K, Lederbogen F et al. (2013). Psychosoziales
und Diabetes (Teil 1). S2-Leitlinie Psychosoziales und Diabetes - Langfassung. Diabetologie
und Stoffwechsel, 8, 198-242.
15. NICE (2011). Preventing type 2 diabetes – population and community interventions:
NICE public health guidance 35 [Available online: http://www.nice.org.uk/nicemedia/
live/13472/54345/54345.pdf].
16. Nicolucci A, Kovacs Burns K, Holt RI, Comaschi M, Hermanns N, Ishii H et al. (2013).
Diabetes Attitudes, Wishes and Needs second study (DAWN2): Cross-national benchmarking of diabetes-related psychosocial outcomes for people with diabetes. Diabet.
Med, 30, 767-777.
17. Kulzer B, Reuter HM (2012). Nationaler Diabetesplan. Deutsche Medizinische
Wochenschrift 137(19): 1009-12.
18. Kampagne „Diabetes-stoppen-jetzt“(http://). http:// www.diabetes-stoppen.de (zuletzt aufgerufen am 17.09.2013). DiabetesDE
PD Dr. Bernhard Kulzer
Diabetes-Zentrum Mergentheim
Forschungsinstitut Diabetes-Akademie
Bad Mergentheim (FIDAM)
Theodor-Klotzbücher-Straße 12
97980 Bad Mergentheim
E-Mail: [email protected]
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ Nationaler Diabetesplan: Unter Federführung des Bundesministeriums für Gesundheit
sollen Organisationen, Institutionen und Patientenverbände eingebunden werden, die
für die Diabetesprävention, -versorgung und -forschung in Deutschland verantwortlich
sind.
▸ Die Zahl der Neuerkrankungen steigt konstant, pro Jahr nimmt die Zahl der Menschen
mit Typ-2-Diabetes um ca. 270.000 zu.
▸ Aufgrund der hohen Kosten des Diabetes und seiner Folgeerkrankungen steht das Gesundheitssystem vor einer großen Herausforderung.
220
Selbsthilfe und Ehrenamt
Selbsthilfe und Ehrenamt
Jan Twachtmann1
1
Es wäre höchst
falsch zu glauben, wir könnten uns auf
dem Erreichten
ausruhen.
Deutsche Diabetes-Hilfe – Menschen mit Diabetes e. V. (DDH-M)
Man könnte auf die Idee kommen, die Selbsthilfe sei heutzutage obsolet; wir verfügen in Deutschland über ein Versorgungssystem für
Betroffene, das grundsätzlich ordentlich und zuverlässig funktioniert.
Insbesondere war der medizinische Fortschritt wohl noch nie so hoch
wie jetzt – und in vielen Aspekten können sich andere Staaten viel von
uns abschauen. Es wäre aber höchst falsch zu glauben, wir könnten uns
auf dem Erreichten ausruhen oder bräuchten keine Selbsthilfe mehr.
Ganz im Gegenteil: Die Selbsthilfe war noch nie so wichtig wie jetzt.
Die Notwendigkeit der Selbsthilfe
Selbsthilfe ist
eine Gruppentherapieform,
die eine ärztliche Behandlung
ergänzt.
Selbsthilfe ist keine Institution, die die ärztliche Versorgung ersetzen
kann, soll oder will. Selbsthilfe ist vielmehr komplementär zur ärztlichen Versorgung zu verstehen; sie ist eine Gruppentherapieform, die
eine ärztliche Behandlung ergänzt.
Diabetes – und hierbei kommt es nicht auf die Unterscheidung zwischen Typ 1 und Typ 2 an – ist eine Krankheit, die den Betroffenen
sieben Tage die Woche 24 Stunden täglich begleitet. Im Schnitt erhält
ein Diabetiker zwei Stunden (!) ambulante Behandlung jährlich, dazu
kommen bei Typ-1-Diabetikern noch circa zwölf Stunden Schulung
im Jahr (vgl. Prof. Karin Lange, Der Diabetologe 1.2012, S. 3). Folglich
findet eine ambulante Behandlung lediglich in 0,023 Prozent der Zeit
mit der Krankheit statt – d. h. im Umkehrschluss, dass ein Diabetiker
in 99,98 Prozent seines Lebens mit der Krankheit alleine ist. Aufgrund
des Kostendrucks auf das deutsche Gesundheitssystem wird sich diese
Quote in absehbarer Zeit nicht bessern, sondern eher noch weiter in
Richtung Selbsttherapie und vor allem Selbsthilfe ausschlagen.
Um diese Lücke aufzufangen, wird eine starke Selbsthilfe benötigt. Abgesehen von dem Mehr an Zeit und der besseren Erreichbarkeit verfügt
die Selbsthilfe gegenüber Ärzten und auch Diabetologen über einen anderen Erfahrungsschatz, der sich gerade im Diabetesbereich sehr gut mit
der professionellen ärztlichen Ebene ergänzt. Diabetiker, die sich in der
Selbsthilfe engagieren, verfügen über ein Erfahrungswissen, das Ärzte, die
Selbsthilfe und Ehrenamt
nicht selber betroffen sind, auch durch eine lange Berufstätigkeit mit der
Spezialisierung auf die Krankheit Diabetes nicht erwerben können. Dies
beinhaltet sowohl die physische Seite, aber auch die psychische Dimension. Das Leben mit der sehr komplexen und anspruchsvollen Krankheit
Diabetes ist für viele Menschen eine Herausforderung; das Meistern dieser Hürde bringt viele Betroffene an ihre persönlichen Grenzen. Hiermit
sind nicht nur die Betroffenen selber angesprochen, vielmehr betrifft die
alltägliche Belastung auch enge Angehörige, Familie und Partner. Insbesondere Eltern von Kindern mit Typ-1-Diabetes müssen ihren Alltag der
Krankheit des Kindes unterordnen. Hinzu kommt, dass deren natürliche
Angst um Wohl und Wehe des Sprösslings sich häufig mit der Manifestation des Diabetes um ein Vielfaches multipliziert.
In der Selbsthilfe findet man den nötigen, geduldigen, einfühlsamen
Ansprechpartner, um alle Sorgen und Nöte zu besprechen und Erfahrungen auszutauschen. Erfahrungen sind gerade bei der Krankheit
Diabetes ein wertvoller Schatz, der den Betroffenen dazu verhelfen
kann, weitgehend ohne Einschränkungen leben zu können. Selbsthilfe
kann Eltern helfen, loszulassen und einen Umgang mit dem Diabetes
zu entwickeln, der es Kindern erlaubt, trotz der berechtigten Ängste
ein ganz normales Leben zu leben.
221
Erfahrungen
sind gerade
bei der Krankheit Diabetes
ein wertvoller
Schatz.
Wo stehen wir – wo wollen wir hin
Selbsthilfe ist aber auch mehr als Hilfe zur Selbsthilfe, Selbsthilfe ist
auch ein Anwalt für die Rechte von Menschen mit Diabetes. Wir
Cirka 2 h
ambulante
Behandlung
Cirka 12 h
ambulante
Schulung
Das „Patientenjahr“
mit Typ-1-Diabetes:
→ 2.190 BG-Messungen
→ 1.825 Injektionen/Boli
365 Tage Reflexion aller
relevanten Aktivitäten
(Ernährung, Bewegung,
Stress ...)
Cirka 8.745 h
eigenverantwortliche
Therapie jährlich
Konkurrierende
Alltagsanforderungen,
Stress, psychische
Belastungen
Abbildung 1:
Beratungs- und
Schulungszeit bei
Typ-1-Diabetes
im Verhältnis zu
der Zeit pro Jahr,
in der ein Patient
seine Therapie
eigenverantwortlich steuern muss.
222
Die Selbsthilfe
in Deutschland
muss stark sein
– insbesondere
mitgliederstark!
Selbsthilfe und Ehrenamt
dürfen eine ordentliche Versorgung nicht als Selbstverständlichkeit
hinnehmen, auch wenn die meisten von uns in eine Gesellschaft hineingeboren wurden, in der man meinen könnte, dass der derzeitige
Stand der Versorgung selbstverständlich und unumstößlich vorhanden
wäre. Dies wird jedoch nicht der Fall sein, vielmehr führt der steigende
Kostendruck dazu, dass Kürzungen stattfinden und möglicherweise
bahnbrechende Innovationen wie ein kontinuierliches Glukosemesssystem (CGMS) für Typ-1- oder neue Antidiabetika für Typ-2-Diabetiker,
nicht oder erst nach Jahrzehnten zugelassen werden. Dabei könnte
man die Behandlung mit neuen Medikationen und Hilfsmitteln mitunter revolutionär verbessern. Hier kann nur eine starke Selbsthilfe als
Anwalt der Betroffenen klare Forderungen an die Politik formulieren.
Um hierzu in der Lage zu sein, muss die Selbsthilfe jedoch stark sein.
Stark bedeutet in diesem Zusammenhang insbesondere mitgliederstark
zu sein. Denn nur wenn der Druck auf die Politik von vielen ausgeht,
wird sich die Politik zum Handeln gezwungen sehen. Mitglieder von
Selbsthilfeorganisationen sind alle potentielle Wähler.
DDB und DDH-M
Wir müssen
uns in Deutschland substantiell verbessern, wenn
wir zukünftig
mehr Einfluss
zugunsten der
Patienten nehmen wollen.
Seit Juni 2012 ist die deutsche Diabetes-Selbsthilfe in einem noch
nie dagewesenen Umbruch: Neben dem seit 60 Jahren bestehenden
Deutschen Diabetiker Bund gibt es eine neue selbständige Selbsthilfeorganisation, die Deutsche Diabetes-Hilfe– Menschen mit Diabetes
(DDH-M), die mit knapp 15.000 Mitgliedern (Stand Juli 2013) schnell
gewachsen ist. Dieser Umbruch war u. a. deswegen notwendig, weil
die in der Selbsthilfe organisierten Mitglieder stetig älter wurden und
deren Anzahl stetig sank. In Deutschland sind circa 0,6 Prozent aller
Diabetiker in der Selbsthilfe organisiert. Die Niederlande (Diabetesvereniging Nederland) haben einen Organisationsgrad der Betroffenen
von rund 7 Prozent (vgl. Dr. Lederle, Diabetes-Forum 10/2012, S. 50
f.), Dänemark sogar von rund 25 Prozent (vgl. Angaben der diabetes
foreningen, http://www.diabetes.dk). An diesen Daten erkennt man
schnell, wie weit Deutschland hinterherhinkt. Wir müssen uns hier
substantiell verbessern, wenn wir zukünftig mehr Einfluss zugunsten der Patienten nehmen wollen. Dabei dürfen wir uns nicht darauf
ausruhen, Patientenrechte im Gemeinsamen Bundesausschuss zu
vertreten, sondern müssen neue Wege gehen, um die Menschen mit
Diabetes und deren Angehörige für die Selbsthilfe zu gewinnen; dies
beinhaltet, sie aktiv und passiv zu gewinnen. Ein „passives“ Mitglied,
das die Werte und Ziele als Mitglied unterstützt, ohne selber aktiv zu
werden, ist genauso wichtig und wertvoll, um unsere gemeinsamen
Selbsthilfe und Ehrenamt
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Ziele zu erreichen, wie ein aktives Mitglied. Gleichwohl bedarf es aber
auch einer großen Zahl aktiver Mitglieder: Mitglieder, die sich ehrenamtlich aktiv einbringen. Wenn man die dänischen Verhältnisse auf
Deutschland hochrechnet, müssten in Deutschland rund 1,4 Millionen
Diabetiker der Selbsthilfe als Mitglieder zur Verfügung stehen. Dies ist
eine unglaubliche Zahl, die die Selbsthilfe einerseits zu einer schlagkräftigen Lobby werden ließe, führte andererseits aber auch dazu, dass
der Selbsthilfe die Mittel zur Verfügung stünden, die man benötigt,
um eine gute und intensive Selbsthilfearbeit zu verrichten – und somit
den Menschen vor Ort weiter substantiell zu helfen. Derzeit sind in
Deutschland insgesamt nur rund 35.000 bis 40.000 Menschen in der
Selbsthilfe organisiert (geschätzt).
Wenn man die
dänischen Verhältnisse auf
Deutschland
hochrechnet,
müssten hier
1,4 Mio. Diabetiker Mitglieder
der Selbsthilfe
sein.
Ehrenamt geht jeden an
Jeder Bundesbürger kann dazu beitragen, die soziale Situation in unserer Gesellschaft zu verbessern. Das Ehrenamt ist eine wichtige Errungenschaft unserer Gesellschaft. Ursprünglich bedeutete das Wort
„Ehrenamt“, ein öffentliches Amt auszuüben, ohne hierfür entlohnt
zu werden; solche Ämter bestehen bis heute (u. a. Schöffen, Laienrichter, ...). Heute hat sich die Bedeutung dahingehend gewandelt,
dass das Ehrenamt solche Personen meint, die sich gesellschaftlich
oder politisch engagieren, ohne hierfür eine Vergütung zu verlangen.
Der Sozialstaat würde in eine mächtige Schieflage geraten, wenn das
bürgerschaftliche Engagement nicht so ausgeprägt in Deutschland
wäre, wie es aktuell ist: 36 Prozent aller Bürger im Alter ab 14 Jahren
engagieren sich in Deutschland freiwillig in Verbänden, Initiativen oder
Projekten (Freiwilligensurvey 2009). Schon jetzt verfügt die DiabetesSelbsthilfe über eine große Anzahl von Menschen, die außerordentlich engagiert auf regionaler Ebene oder bundesweit für die Ziele der
Selbsthilfe kämpfen. Um aber die Schritte vorwärtszugehen, die wir
nach vorne machen wollen, benötigen wir viel mehr aktive Ehrenamtliche, insbesondere auch in der jungen Zielgruppe unter 30 Jahren.
Warum sollte man sich engagieren?
Aus welchem Grund sollte man sich also ehrenamtlich, gesellschaftlich
engagieren? Schließlich verbringt man schon für die tägliche Erwerbsarbeit genügend Zeit außer Haus und bekommt für die Selbsthilfe-Arbeit
keinerlei Vergütung. Sicherlich ist es richtig, dass die ehrenamtliche
Tätigkeit nicht finanziell entlohnt wird – das Ehrenamt bietet aber eine Vielzahl an Möglichkeiten, von denen man persönlich profitiert.
Wir benötigen
viel mehr aktive
Ehrenamtliche,
insbesondere
auch in der jungen Zielgruppe
unter 30 Jahren.
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Selbsthilfe und Ehrenamt
Die Übernahme
von Funktionen
in der Selbsthilfe wirkt in
hohem Maße
persönlichkeitsbildend.
Man lernt viele interessante Menschen kennen und beschäftigt sich
ernsthafter mit seinem Diabetes und lernt dadurch viele Kniffe dazu,
die man für die Selbsttherapie nutzen kann. Vor allem bleibt man
wissenstechnisch auf dem neusten Stand. Außerdem wirkt die Übernahme von Funktionen in der Selbsthilfe auch in hohem Maße persönlichkeitsbildend. Dadurch, dass man Vorträge auf Diabetiker- oder
Gesundheitstagen hält, sich an Meetings/Strategietagungen beteiligt
und Führungsfunktionen wahrnimmt, lernt man vieles hinzu, was gerade bei jungen Menschen für eine weitere berufliche Tätigkeit eine
sehr fördernde Auswirkung haben kann. Dabei ist es wichtig, dass
man sich nicht gezwungen fühlt, sich zu engagieren, sondern vielmehr
Dinge verwirklichen kann, die man für richtig und wichtig hält und die
einem Spaß machen und Freude bringen.
Einfluss auf die Versorgungsqualität
Neben diesem persönlichen „Gewinn“ profitiert man auch dadurch,
dass man positiv Einfluss auf die Versorgungsqualität nehmen kann,
denn jedes Engagement in der Diabetes-Selbsthilfe ist ein Baustein für
eine eigene bessere Versorgung. Durch den engen Kontakt mit anderen Betroffenen lernt man Therapien, die man sonst nicht gelernt
hätte. Obsolet wird die Selbsthilfe in Bezug auf den Diabetes auch in
den nächsten Jahren nicht sein.
Ihr
Jan Twachtmann, LL. M., mr.
Vorstandsvorsitzender
Deutsche Diabetes-Hilfe –
Menschen mit Diabetes e. V. (DDH-M)
Wichtige Aussagen und Fakten
▸ Selbsthilfe ist komplementär zur ärztlichen Versorgung zu verstehen; sie ist eine Gruppentherapieform, die eine ärztliche Behandlung ergänzt.
▸ In Deutschland sind circa 0,6 Prozent aller Diabetiker in der Selbsthilfe organisiert.
▸ Nur eine starke Selbsthilfe kann klare Forderungen an die Politik formulieren.
▸ Nie dagewesener Umbruch: Neben dem Deutschen Diabetiker Bund (DDB) gibt es eine
neue selbständige Selbsthilfeorganisation, die Deutsche Diabetes-Hilfe – Menschen mit
Diabetes (DDH-M).
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