Link zu http://www.diabetesde.org/fileadmin/users/Patientenseite/PDFs_und_TEXTE/Stellungnahmen_Positionspapiere/2010/diabetesDE_DDG_Stellungnahme_HbA1c_Biomarker_10.2010.pdf

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Stellungnahme der Deutschen Diabetes Gesellschaft, diabetesDE und des Kompetenznetzes
Diabetes mellitus zur Verwendung des HbA1c-Wertes als Biomarker zur Diabetesdiagnose
Die American Diabetes Association (ADA) veröffentlichte zum Jahresbeginn 2010 eine
Überarbeitung der Praxisempfehlungen für die Definition, Klassifikation und Diagnostik des
Diabetes mellitus (1). Die markanteste Neuerung ist die Empfehlung, neben den bisher
verwendeten oralen Glukosetoleranztests (OGTT) und den nüchternen Plasmaglukosewerten,
zusätzlich das glykierte Hämoglobin A1c (HbA1c) zur Diabetesdiagnose (HbA1c ≥6,5%) und zur
Identifizierung von Personen mit erhöhtem Diabetesrisiko (HbA1c zwischen 5,7 und 6,4%) zu
verwenden. Die WHO bereitet ebenfalls eine neue Empfehlung zur Definition, Diagnose und
Klassifikation des Diabetes mellitus vor, die allerdings noch nicht veröffentlicht ist.
Der HbA1c-Wert reflektiert die mittleren Plasmaglukosespiegel der vorhergegangenen 8 bis 12
Wochen (2) und dient bereits seit drei Jahrzehnten als Qualitätskontrolle der Blutzuckereinstellung
in der Diabetestherapie. Ein besonderer Vorteil der zukünftigen Verwendung des HbA1c-Wertes
zur Diabetesdiagnosik ist, dass dieser in einer einzigen Blutprobe und unabhängig von der
Tageszeit bestimmt werden kann und keinen Nüchternzustand des Patienten verlangt. Außerdem
haben intraindividuelle Schwankungen, denen die Plasmaglukosekonzentration unterliegt und die
häufig eine Diagnosestellung erschweren, auf den HbA1c-Wert keine Auswirkung. Hinzu kommt
die bessere präanalytische Stabilität des HbA1c im Vergleich zu Glukose. Daher ist besonders für
eine routinemäßige Untersuchung von älteren Menschen, die häufig undiagnostiziert und folglich
unbehandelt an Typ 2 Diabetes erkrankt sind, die Messung des HbA1c zur Diabetesdiagnose und
zur Einleitung einer entsprechenden Therapie gut geeignet.
Allerdings ist es essentiell, dass die verwendeten Testverfahren zur HbA1c-Bestimmung nach
internationalen Standards zertifiziert sind. Das verlangt auch die ADA in ihren Empfehlungen,
indem sie ausschließlich HbA1c-Werte zur Diagnose und Risikoeinschätzung zulässt, die mittels
zertifizierten (durch das National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (3)) und
standardisierten (im Bezug zur chromatografischen Methode die im Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT) angewendet wurde) Messverfahren bestimmt werden. Nur so sind
diagnostische Aussagen in Bezug auf die angegebenen Grenzwerte zulässig. Eine internationale
Arbeitsgruppe arbeitet an der weltweiten Standardisierung von HbA1c-Messverfahren durch die
Einführung einer Referenzmethode (4). Zur Verwendung dieser Methode wurde 2009 eine
gemeinsame Empfehlung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft, diabetesDE und der Deutschen
Vereinten Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin veröffentlicht (5) auf die an
dieser Stelle verwiesen wird. Obwohl sich die Verwendung von zertifizierten und standardisierten
1
Messverfahren zur HbA1c-Bestimmung fortlaufend verbreitet, ist deren Anwendung noch nicht
überall der Standard.
Darüber hinaus sind genetische, hämatologische und mit Erkrankungen einhergehende Faktoren
bekannt, die das HbA1c beeinflussen (6, 7) (Tab. 1). Zu den verbreitesten dieser Faktoren zählen
Hämoglobinopathien, Anämien und Erkrankungen bei denen ein beschleunigter Umsatz der roten
Blutkörperchen auftritt. Folglich ist beim Vorliegen solcher Faktoren die Verwendung des HbA1cWertes für Diabetes-bezogene Diagnosen kritisch. Aufgrund einer veränderten Umsatzrate der
roten Blutkörperchen und der Blutverdünnung während der Schwangerschaft ist die Verwendung
des HbA1c-Wertes zur Diagnose von Gestationsdiabetes ungeeignet. Zudem gibt es Hinweise, dass
HbA1c-Spiegel mit steigendem Alter ansteigen (8). Allerdings sind die Ursachen dafür und der
tatsächliche Ausmaß des Anstiegs momentan nicht ausreichend untersucht, sodass sich die
aktuellen Empfehlungen keine Altersabhängigkeiten beinhalten.
Im Kindes- und Jugendalter sind die vorliegenden epidemiologischen Daten bezüglich des HbA1c
sehr begrenzt. Obwohl aktuelle Trends die Zunahme von Übergewicht, Typ 2 Diabetes und
Diabetesmischformen im Kindesalter aufzeigen, erkranken Kinder vor allem an Typ 1 Diabetes. Die
Manifestation von Typ 1 Diabetes präsentiert sich üblicherweise mit akuten Symptomen
(Gewichtsverlust, Ketonurie, hohe Serumglukosespiegel), die keiner zusätzlichen Absicherung der
Diagnose durch HbA1c- oder OGTT-Messungen bedarf.
Eine Arbeitsgruppe der DDG hat die Anwendbarkeit des HbA1c-Wertes zur Diagnose des Diabetes
geprüft. Trotz der offensichtlichen methodischen Vorteile des HbA1c-Wertes konnte sich die
Arbeitsgruppe zum jetzigen Zeitpunkt nicht entschließen, die ADA-Empfehlung in vollem Ausmaß
zu übernehmen. Grund hierfür ist hauptsächlich die Tatsache, dass die Schnittmengen zwischen
Patienten, deren Diabetes in verschiedenen Populationen mit Glukose bzw. mit HbA1c
diagnostiziert wird sehr variabel und zum Teil erstaunlich gering sind (9-11). Der Bedarf an
epidemiologischer Forschung zu diesem Thema ist, vor allem in der deutschen Bevölkerung, noch
erheblich.
1. Aus den vorliegenden Daten lassen sich jedoch mit ausreichender Sicherheit zwei
Aussagen ableiten: (1) Die Spezifität eines HbA1c ≥ 6,5% groß genug, dass damit die
Diagnose Diabetes gestellt werden kann. (2) Die Sensitivität eines HbA1c < 5,7% ist groß
genug, dass damit der Ausschluss der Diagnose Diabetes möglich ist. Damit eignet sich
HbA1c als primäres Diagnostikum um einen Diabetes mit großer Sicherheit auszuschließen
und die Diagnose bei einem Teil der Patienten zu stellen.
2
2. Bei
Patienten
mit
HbA1c
5,7-6,4
empfiehlt
die
Arbeitsgruppe, den Diabetes und seine Vorstadien durch Messung der Glukose nach
herkömmlichen Kriterien zu stellen (Abb.1, Abb. 2).
3. Der HbA1c-Wert kann zur Diabetesdiagnose nur verwendet werden, sofern standardisierte
Messverfahren und eine angemessene Qualitätskontrolle verwendet werden.
4. Die HbA1c-Messung zur Diagnose des Diabetes sollte bei allen Personen erfolgen, die im
Deutschen Diabetes-Risiko-Test ein erhöhtes Diabetesrisiko haben. Dieser Test wurde an
einer deutschen Population entwickelt und validiert (12-14).
5. Bei Vorliegen von Diabetes-Symptomen (Gewichtsverlust, Polyurie, Polydipsie) ist die
Diabetesdiagnose primär durch Glukosemessung zu stellen.
6. Auch bei Zuständen, die zur Verfälschung der HbA1c-Werte führen, ist die
Diabetesdiagnose primär durch Glukosemessung zu stellen (Tab. 1).
3
Tab. 1 : Zustände, die zu einer Verfälschung des HbA1c-Wertes führen
1.
Hämoglobinvarianten (HbS, HbE, HbF, HbC, HbD u.a.)
Das jeweilige Ausmaß der Störung ist abhängig von der verwendeten Methode zur
Bestimmung von HbA1c
2.
Zustände mit erhöhter oder erniedrigter Lebensdauer der Erythrocyten (hämolytische
Anämie, Eisenmangelanämie, Blutneubildung in Rahmen der Anämiebehandlung,
Lebererkrankungen, Nierenerkrankungen)
3.
Chemische Modifikationen von Hämoglobin
Urämie (carbamyliertes Hb), hochdosierte Dauertherapie mit Acetylsalicylsäure (acetyliertes
Hb)
4.
Hemmung der Glykierung (z.B. Dauertherapie mit Ascobinsäure oder Vitamin E)
Die klinische Bedeutung dieses Phänomens ist nicht gut untersucht.
5.
Schwangerschaft
4
Literatur
1
American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care
33, S62-S69, 2010
2
Nathan DM, Turgeon H, Regan S. Relationship between glycated haemoglobin levels and mean
glucose levels over time. Diabetologia 50(11):2239-44, 2007
3
Little RR, Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Myers GL, Sacks DB, Goldstein DE. The national
glycohemoglobin standardization program: a five-year progress report. Clin.Chem 47(11),
1985-1992, 2001
4
Hoelzel W, Weykamp C, Jeppsson JO, Miedema K, Barr JR, Goodall I et al. IFCC reference system
for measurement of hemoglobin A1c in human blood and the national standardization
schemes in the United States, Japan, and Sweden: a method-comparison study. Clin Chem
50(1), 166-174, 2004
5
Danne T, Mueller-Wieland D, Lackner K, Schleicher E. HbA1c – bisher übliche Einheiten können
neben den neuen weiterverwendet werden. Empfehlung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft,
diabetesDE und der Deutschen Vereinten Gesellschaft für Klinische Chemie und
Laboratoriumsmedizin. Dtsch Arztebl 106(33), 2009
6
Gallagher EJ, Bloomgarden ZT, Le Roith D. Review of hemoglobin A1c in the management of
diabetes. Journal of Diabetes 1, 9-17, 2009
7
International Expert Committee. International Expert Committee report on the role of the A1C
assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 32(7), 1327-1334, 2009
8
Pani LN, Korenda L, Meigs JB, Driver C, Chamany S, Fox CS, Sullivan L, D’Agostino RB, Nathan
DM. Effects of aging on A1C levels in individuals without diabetes. Diabetes Care 31, 1991-1996,
2008
9
Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD, Gregg EW, Ford ES, Geiss LS, Bainbridge KE, Fradkin JE.
Prevalence of diabetes and high risk for diabetes using A1C criteria in the U.S. population in
1988-2006. Diabetes Care 33, 562-8, 2010
10 Christensen DL, Witte DR, Kaduka L, Jørgensen ME, Borch-Johnsen K, Mohan V, Shaw JE, Tabák
AG, Vistisen D. Moving to an A1C-based diagnosis of diabetes has a different impact on
prevalence in different ethnic groups. Diabetes Care 33, 580-2, 2010
11 Lorenzo C, Haffner SM. Performance characteristics of the new definition of diabetes: the
insulin resistance atherosclerosis study. Diabetes Care 33, 335-7, 2010
5
12 Schulze MB, Hoffmann K, Boeing H, Linseisen J, Rohrmann S, Möhlig M, Pfeiffer AF, Spranger J,
Thamer C, Häring HU, Fritsche A, Joost HG. An accurate risk score based on anthropometric,
dietary, and lifestyle factors to predict the development of type 2 diabetes. Diabetes Care 30,
510-5, 2007
13 Schulze MB, Holmberg C, Hoffmann K, Boeing H, Joost HG. Kurzfragebogen zur Bestimmung
des Diabetesrisikos auf Grundlage des Deutschen Diabetes-Risiko-Scores. ErnährungsUmschau 698-703, 2007
14 PDF des Fragebogens:
http://www.dife.de/de/presse/Diabetes_Test_Fragebogen.pdf
Die Autoren dieser Stellungnahme:
Dr. J. Brückel, Isny
Prof. Dr. Dr. H.G. Joost, Nuthetal
Prof. Dr. W. Kerner, Karlsburg
Prof. Dr. U.A. Müller, Jena
Prof. Dr. E. Schleicher, Tübingen
Prof. Dr. M. Schulze, Nuthetal
Prof. Dr. A. Ziegler, München
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