Manual de Procedimientos Manual
A continuación, encontrará información breve para los procedimientos técnicos. Estos procedimientos brindan una guía para el personal de enfermería en la prestación de cuidados a los pacientes, asegurando la calidad y la seguridad de la atención.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS TECNICOS DEL
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
Lima - Perú
2010
- 1 -
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS TECNICOS DE
ENFERMERIA DEL DEPARTAMENTO DE
ENFERMERIA
- 2 -
Autoras: Enfermeras del Hospital
María Auxiliadora.
Asesorado: Lic. Berna Gonzales Meza
Directora del PS I del Departamento de
Enfermería
Revisión: Dra. Nancy Huamán Salazar
- 3 -
- 4 -
INDICE
Pág.
CAPITULO I
Introducción
CAPITULO II
Objetivo del Manual
CAPITULO III
Base Legal
CAPITULO IV
Inventario de Procedimientos
CAPITULO V
Desarrollo de las Guías Procedimientos Técnicos.
5.1. Procedimientos Básicos
Guía de Procedimiento de Enfermería en el Control de Temperatura Corporal-------------------- 11
Guía de Procedimiento de Enfermería en el Control de Pulso-------------------------------------------16
Guía de Procedimiento de Enfermería en el Control de Respiración-------------------------------- 18
Guía de Procedimiento de Enfermería en el Control de Presión Arterial---------------------------- 19
Guía de Procedimiento de Enfermería en Baño de paciente------------------------------------------ 21
Guía de Procedimientos de Enfermería en la Higiene perineal---------------------------------------- 25
Guía de Procedimientos de Enfermería en Vendajes----------------------------------------------------- 27
Guía de Procedimiento Preparación de la Cama de Anestesia o Quirúrgica------------------------ 29
Guía de Procedimientos de Enfermería en la Administración de Psicofármacos------------------ 31
Guía de Procedimientos de Enfermería en Insulinoterapia---------------------------------------------- 33
Guía de Procedimientos de Enfermería en el Manejo y Administración de Surfactante.------- 38
5.2. Procedimientos de Enfermería en el Sistema respiratorio
Guía de Procedimientos de Enfermería en Oxigenoterapia-------------------------------------------- 42
Guía de Procedimientos de Enfermería en Nebulizaciones------------------------------------------- 43
Guía de Procedimientos de Enfermería en Fisioterapia Respiratoria-------------------------------- 46
Guía de Procedimientos de Enfermería en Ejercicios Respiratorios--------------------------------- 49
Guía de Procedimientos de Enfermería en la Aspiración de Secreciones.-------------------------- 52
Guía de Procedimientos de Enfermería en Intubación Endo traqueal------------------------------- 55
Guía de Procedimientos de Enfermería en Traqueostomia.------------------------------------------- 58
Guía de Procedimiento de Enfermería en la toma de muestra de sangre para AGA------------- 62
Guía de Procedimiento de Enfermería en Ventilo terapia----------------------------------------------- 66
Guía de Procedimientos de enfermería en drenaje torácico------------------------------------------- 69
5.3. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Cardiovascular
5
7
8
10
11
Guía de Procedimientos de Enfermería en Acceso Venoso Central.------------------------------- 72
Guía de Procedimientos de Enfermería en Técnica de Instalación del Catéter Central por Vía
Percutánea.-------------------------------------------------------------------------------------------------------- 76
Guía de Procedimientos de Enfermería en la Monitorización de la Arteria Pulmonar Catéter de
Swan Ganz-------------------------------------------------------------------------------------------------------- 82
Guía de Procedimientos de Enfermería en la Presión Arterial Media.----------------------------- 86
Guía de Procedimientos de Enfermería en la Medición de la Presión Venosa Central (PVC-- 88
Guía de Procedimientos de Enfermería en el Manejo del Recién Nacido sometido a
Exanguineo – Transfusión -------------------------------------------------------------------------------------- 90
Guía de Procedimientos de Enfermería en Electrocardiograma -------------------------------------- 95
- 5 -
5.4. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Gastrointestinal
Guía de Procedimientos de Enfermería en Sonda Naso Gástrica y Sonda Oro gástrica-------- 97
Guía de Procedimientos de Enfermería en el Lavado Gástrico--------------------------------------- 101
Guía de Procedimiento de Enfermería en la Nutrición Prenteral------------------------------------- 103
Guía de Procedimientos de Enfermería en Nutrición Enteral por Sonda Nasoastrica ------- 106
Guía de Procedimiento de Enfermería en Nutrición Enteral por Yeyunostomia -------------- 108
Guía de Procedimientos de Enfermería en Colostomías-------------------------------------------- 110
Guía de Procedimientos de Enfermería en aplicación de Enema.--------------------------------- 113
Guía de procedimientos de enfermería en el manejo del drenaje de Kher------ ---------------- 116
5.5. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Genito Urinario
Guía de Procedimiento de Enfermería en colocación de sonda vesical.--------------------------- 119
Guía de Procedimientos de Enfermería en la Irrigación Vesical Continua --------------------- 125
5.6. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Neurológico
Procedimientos de Enfermería en la Monitorización de la Presión Intracraneal.--------------- 127
Cuidados de Enfermería en la asistencia de la Punción Lumbar------------------------------------ 114
5.7. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Tegumentario
Cuidados de Enfermería de Recién Nacido en Fototerapia----------------------------------------- 141
5.8. Procedimientos de Enfermería en la Resucitación Cardio Pulmonar
Guía de Procedimiento de Enfermería en la Reanimación Cardiopulmonar ------------------- 138
5.9. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Musculo esquelético
Guía de Procedimiento de Enfermería en la Sujeción Mecánica------------------------------------ 146
Guía de Procedimiento de Enfermería en la Tracción Mecánica------------------------------------ 148
BIBLIOGRAFIA
- 6 -
CAPITULO I:
INTRODUCION
El Manual de Procesos y Procedimientos del Departamento de
Enfermería del Hospital María Auxiliadora, es un documento técnico de sistematización normativa que contiene la descripción detallada de la secuencia de acciones de ejecución de los procedimientos técnicos basados por Sistemas, que rigen el accionar del personal de enfermería.
Los Procedimientos de Enfermería tienen como propósito unificar los criterios y la secuencia de los pasos que deben seguirse, el personal y material necesario para llevarlo a cabo, impulsar la calidad asistencial y científica de los cuidados de enfermería; Además, ofrecer el conocimiento de las actividades que se debe realizar y garantizar la correcta ejecución de las mismas, facilitar el trabajo al personal de nueva incorporación y ayudar a los profesionales a decidir las medidas más eficaces y satisfactorias frente a problemas de salud.
La metodología utilizada para la elaboración del Manual, fue determinar el mapeo y caracterización de los procedimientos por sistemas del ser humano, contienen la descripción de las acciones y tareas que deben seguirse en la atención que brinda la enfermera (o) al paciente, indica el recurso humano responsable de las actividades a realizarse. Es importante porque permite uniformizar y controlar el cumplimiento de las acciones, aumentando la eficiencia del personal, indicándoles lo que deben hacer y cómo deben hacerlo, mejora la coordinación de actividades, evitando duplicidades.
Se ha determinado el inventario de procedimientos de acuerdo al nivel de complejidad del procedimiento y cada procedimiento comprende la descripción, objetivos o indicaciones, contraindicaciones, complicaciones, personal responsable, recurso humano, equipos y materiales y procedimiento.
- 7 -
Finalmente se ha elaborado el presente manual por áreas de atención de atención de acuerdo al nivel de complejidad, comprende: Las guías de procedimientos básicos, las guías de los procedimientos del Sistema
Respiratorio, las guías de los procedimientos del Sistema Cardiovascular, guías de los procedimientos del sistema Gastro intestinal
El Segundo Capítulo, presenta El Tercer Capítulo, enmarca las guías de los procedimientos del Sistema Cardiovascular.
El Cuarto Capítulo, incluye las guías de los procedimientos del Sistema
Gastrointestinal.
El Quinto Capítulo, describe las guías de los procedimientos del Sistema
Genitourinario.
El Sexto Capítulo, muestra las guías de los procedimientos del Sistema
Neurológico.
El Séptimo Capítulo, presenta las guías de los procedimientos del Sistema
Tegumentario de la piel.
El Octavo Capítulo, describe las guías de los procedimientos de la
Resucitación Cardiovascular.
El Noveno Capítulo, describe las guías de los procedimientos de la
Resucitación Cardiovascular.
- 8 -
CAPITULO II:
OBJETIVOS del MANUAL de PROCEDIMIENTOS TECNICOS
En el Hospital María Auxiliadora el Departamento de Enfermería es un órgano de línea que depende directamente de la Dirección General, es la Unidad Orgánica encargada de planificar, organizar, dirigir y evaluar los aspectos técnicos administrativos en el área asistencial, docente, investigación y administración del Departamento de Enfermería para alcanzar los objetivos de la institución.
1. OBJETIVO DEL MANUAL
El Manual de Procedimientos técnicos es un documento técnico normativo de gestión
Institucional, tiene los siguientes objetivos: a.- Gestionar toda la organización basándose en la interrelación de procesos mediante vínculos causa - efecto para cumplir con la misión y objetivos institucionales establecidos contribuyendo conjuntamente a incrementar la satisfacción del paciente. b.- Incrementar la eficiencia y eficacia, reducir costos, mejorar la calidad de los servicios, reducir los tiempos de su prestación, definiendo objetivos en términos de una mejor atención a los usuarios internos y externos del hospital. c.- Reducción y eliminación de actividades sin valor añadido a través de la reducción d.- Determinar métodos para asegurar que la operación y control de procesos sean eficaces través de su seguimiento, medición, análisis y mejora continua de etapas y tiempos de ciclo de las actividades, que permita la ampliación de las funciones y responsabilidades del personal
- 9 -
CAPITULO III:
BASE LEGAL
1 Norma Legal :
2 Norma Legal :
3 Norma Legal :
4 Norma Legal :
5 Norma Legal :
6 Norma Legal :
7 Norma Legal :
8 Norma Legal :
9 Norma Legal :
Denominación :
Denominación :
Denominación :
Denominación :
Denominación :
10 Norma Legal :
11 Norma Legal :
El presente Manual se formula en base a los siguientes dispositivos legales.
Denominación :
Denominación :
Denominación :
Denominación :
Denominación :
Denominación :
Ley Nº 27657
Ley del Ministerio de Salud
29 de Enero del 2002
Decreto Supremo Nº 013-2002-SA
Aprueba el Reglamento de la Ley 27657-Ley del Ministerio de Salud
Ley Nº 27658
Ley Marco de Modernización de Gestión del Estado
Ley 27444
Ley del Procedimiento Administrativo General
R.M. Nº 860-2003-SA /DM
Aprueba Reglamento de Organización y Funciones y el Cuadro de
Asignaciónde Personal del Hospital María
Auxiliadora.
Directiva Nº 007-MINSA / OGPP-V.02
Directiva para la formulación de Documentos Técnicos Normativos de
Gestión Institucional.
DS Nº 166-2005-EF
Medidas complementarias para la aplicación de la Ley Nº 27072.
Decreto Supremo Nº 043-2006-PCM
Lineamientos para la elaboración y aprobación del Reglamento de
Organización y Funciones - ROF por parte de las entidades de la
Administración Pública.
Resolución de Contraloría Nº 072 – 98 – CG
Normas Técnicas de Control Interno para el Sector Público.
Resolución Jefatural Nº 095 – 95 – INAP / DNR
“aprueba la directiva Nº 001-95- INAP/DNR (Normas para la formulación del manual de organización y funciones)”, del 10 de julio de 1995.
Resolución Directoral 306-2005-HMA-DG
Aprueba el Manual de Organización y Funciones del Departamento de Enfermería del Hospital María Auxiliadora
- 10 -
12 Norma Legal :
Decreto Legislativo Nº 1029
Denominación : modifica la Ley 27444 y la Ley 29060.
REVISION Y APROBACION
Elaboración: Octubre del 2010
Luego de aprobado por la Dirección del Hospital, tendrá una vigencia de dos años, luego de los cuales será revisado y actualizado.
- 11 -
CAPITULO IV:
INVENTARIO DE PROCEDIMIENTOS POR SISTEMAS
Procedimientos Básicos
Procedimientos de Enfermería en el Sistema respiratorio
Procedimientos de Enfermería en el Sistema Cardiovascular
Procedimientos de Enfermería en el Sistema Gastrointestinal
Procedimientos de Enfermería en el Sistema Genito Urinario
Procedimientos de Enfermería en el Sistema Neurológico
Procedimientos de Enfermería en el Sistema Tegumentario
Procedimientos de Enfermería en la Resucitación Cardio Pulmonar
Procedimientos de Enfermería en el Sistema Musculo esquelético
- 12 -
CAPITULO V:
DESARROLLO DE GUIAS DE PROCEDIMIENTOS TECNICOS
5.1. PROCEDIMIENTOS BASICOS
U
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE
TEMPERATURA CORPORAL
1.
U
DESCRIPCION:
Es la medición del grado de calor del cuerpo humano a nivel axilar, bucal y rectal a través de un termómetro de acuerdo a la zona.
2.
U
OBJETIVOS
U
:
-
Medir con exactitud el grado de temperatura corporal del paciente.
-
Registrar en formatos pertinentes los resultados obtenidos del paciente.
3.
U
PRECAUCIONES
U
:
En el Control de temperatura oral: No tomar la temperatura en caso de vómitos, ingestión de frió o caliente, niños menores de 6 años, enfermos mentales, infecciones e intervención quirúrgica en la boca, pacientes inconscientes.
En el control de temperatura axilar, no frote la axila antes de tomar la temperatura.
En el Control de temperatura rectal, mantener la región perineal libre de materiales fecales, Usar solamente termómetro rectal y no tomar temperatura rectal a pacientes con diarreas, ulceraciones o intervenciones quirúrgicas del recto.
4.
U
PERSONAL RESPONSABLE
U
: Licenciada en enfermería.
5.
U
RECURSO HUMANO
U
: Enfermera (o), técnica de enfermería.
6.
U
EQUIPO Y MATERIAL
U
:
- 13 -
PARA CONTROL DE TEMPERATURA ORAL Y AXILAR:
-
Bandeja
-
Termómetros orales
-
Porta-termómetros
-
Riñorera de solución jabonosa
-
Toallas de papel
-
Reloj con segundero
-
Libreta y lapicero.
PARA EL CONTROL DE TEMPERATURA RECTAL:
-
Bandeja.
-
Termómetros réctales.
-
Porta-termómetros o riñonera.
-
Toallas de papel o torunda.
-
Reloj.
-
Libreta y lapicero.
-
Guantes.
7.
U
PROCEDIMIENTO SEGÚN TIPOS DE TEMPERATURA:
ACCIONES FUNDAMENTOS
U
TEMPERATURA ORAL Es el nivel de temperatura corporal en la región oral por medio de un termómetro clínico.
1.
Lávese las manos con Reduce la transmisión de técnica normada. microorganismos.
2.
Prepare el equipo colocándolo en la bandeja y ahorra tiempo.
3.
Identifique al paciente Reduce la ansiedad y por nombre y explique el favorece la colaboración procedimiento que se le va del procedimiento. a realizar.
4.
Lleve el equipo completo
4.
Ahorra tiempo y facilita junto a la cama del la rapidez del paciente.
5.
Acomode al paciente en Facilita la realización posición correcta de procedimiento. del procedimiento acuerdo a la técnica obteniendo los datos elegida. exactos.
6.
Sostenga el termómetro a
6.
Prevee la visualización la altura de los ojos y integral del objeto. gírelo lentamente hasta hacer visible la columna de mercurio.
7.
Tome el termómetro y Sacudir permite que por el sacúdalo hacia abajo con Principio de gravedad el
- 14 -
8.
descenso.
Sacuda el termómetro hasta que se encuentre en el
8.
El sacudimiento permite que por el principio de nivel de menor de 35° C. gravedad el mercurio descienda a la graduación
9.
Coloque el termómetro en
9.
La presión excesiva con la boca del paciente de deseada. los dientes puede quebrar manera que el tubo quede debajo y aun lado de la termómetro. lengua.
10.
Oriente al paciente a
10.
La comunicación evita que sostenga el termómetro suavemente con los labios la confusión y proporciona confianza al paciente. cerrados.
11.
Deje el termómetro en
11.
Este tiempo es la boca del paciente necesario para obtener un durante tres minutos. dato exacto a través del ascenso de la columna de mercurio al límite alcanzado.
12.
Lea el termómetro Visualiza con sosteniéndolo a la altura veracidad. de los ojos.
13.
Realice la desinfección
13.
Evita diseminación de termómetros con agua y jabón una vez que haya finalizado la toma de temperatura de los pacientes a su cargo.
14.
Deje al paciente cómodo
14.
Una posición adecuada y seguro. permite la comodidad del paciente la realización segura de la técnica y la obtención de datos
15.
Seque los termómetros y
15.
El mercurio tiene la baje las escalas de exactos. propiedad de dilatarse con mercurio. el calor la columna de mercurio sube a nivel que
16.
Coloque el termómetro El termómetro está en el porta termómetro del cuerpo. construido de manera que debe estar seco. corresponda con el valor la parte delantera sirve como lente de aumento para poder ver el fino conducto por donde sube el mercurio.
- 15 -
17.
Lávese las manos Evita infecciones utilizando la técnica.
18.
Realice anotaciones en hoja de enfermería.
18.
cruzadas.
El registro sistemático de los datos permite valorar las variaciones de las cifras obtenidas y proporcionara una mejor
U
TEMPERATURA AXILAR
atención a las necesidades del paciente.
Es el nivel de temperatura corporal en la región axilar por medio de un termómetro
1. Lávese las manos con técnica normada. clínico. microorganismos. colocándolo en la bandeja. y ahorra tiempo.
3. Identifique al paciente 3. Reduce la ansiedad y por nombre y explique el favorece la colaboración del procedimiento que se le va a procedimiento. realizar.
4. Lleve el equipo completo 4. Ahorra tiempo y facilita paciente. procedimiento.
5. Los números 5, 6, 7, 8 5. Los mismos fundamentos temperatura oral.
6. La humedad por el sudor
6. Seque la axila con toalla altera el dato. de papel.
7. Esta posición favorece el termómetro en el centro de piel y reduce la exposición antebrazo sobre el tórax y enfrían el termómetro. la mano apoyada sobre el hombro puesto. 8. El tiempo para tomar la durante cinco minutos. porque el termómetro no queda encerrado en una cavidad natural como la boca.
9. El termómetro está sosteniendo a la altura de parte que sirve como lente los ojos. de aumento para poder ver por donde sube el mercurio.
10. Los mismos que los
10. Los puntos 13, 14, 15, puntos anteriores.
16, 17 y 18 son los mismos que la temperatura oral.
- 16 -
Es la medición de la temperatura corporal en el
U
TEMPERATURA RECTAL
recto por medio de un
1.
Lávese las manos con termómetro clínico.
1. Reduce la transmisión de técnica normada.
2.
Identifique al paciente por nombre y explique el microorganismos. evita la confusión procedimiento que se le va proporciona confianza al a realizar. paciente.
3.
Prepare el equipo completo
3. El equipo completo ahorra en la bandeja y coloque tiempo y energía. sobre la mesa de noche.
4.
Acomode al paciente de cubito prona si en niño o esfínter anal facilita la en cubito lateral si es adulto. introducción del termómetro y la ejecución de la
Técnica.
5.
Los números 6, 7, 8, son
5. Los mismos fundamentos de temperatura oral.
6.
Protéjase los dedos, las manos con guantes y separe
6. Protéjase los dedos evita el contacto directo con el visualizar el recto. termómetro en el recto de 1 un dato exacto y evita a 2 cm. en el niño y de 2 a lesiones internas de la
3cm en el adulto. mucosa rectal.
8. Presione suavemente los 8. Al presionar los glúteos glúteos del paciente por un evita que el termómetro sea termómetro. introduzca totalmente.
9. Retire el termómetro y 9. Limpiarlo evita límpielo de forma rotatoria Contaminación. de la parte distal hacia el bulbo. 10. El registro de los datos sosteniéndolo a la altura de variaciones de las cifras los ojos. obtenidas y proporciona mejor atención a las necesidades del paciente.
11. Los puntos 14, 15, 16, 11. los mismos fundamentos
17 y 18 son los mismos que la temperatura oral.
- 17 -
U
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DEL
PULSO
1.
U
DESCRIPCION
Es la medición de las vibraciones que ejerce el paso de la sangre bombeada por la contracción ventricular, al palpar las paredes de una arteria.
2.
U
OBJETIVOS
-
Contar el número de veces que el corazón se contrae en un minuto.
-
Detectar las alteraciones que pueda presentar el paciente en las pulsaciones.
-
Contribuir al diagnostico del paciente de datos exactos.
-
Registrar los hallazgos correctamente.
3.
U
EQUIPO:
-
Reloj con segundero.
-
Libreta y lapicero.
4.
U
PRECAUCIONES
U
:
-
Realice la palpación sobre plano resistente.
-
Nunca utilice su dedo pulgar porque este tiene su propia pulsación.
-
No tome el pulso al paciente después que este haya realizado algún ejercicio porque la arteria alterara el ritmo normal.
5.
U
PERSONAL RESPONSABLE
U
: Licenciada en Enfermería.
6.
U
RECURSO HUMANO
U
: Enfermera (o), técnica de enfermería
7.
U
PROCEDIMIENTOS
U
:
ACCIONES FUNDAMENTOS
1.
Converse con el paciente de las acciones que se le procedimiento que no se va a realizar. conoce.
2.
Coloque al paciente en su
2. La posición anatómica
- 18 -
posición adecuada (supina, sentado, semisentado). correcta asegura datos exactos.
3.
Ponga el brazo del paciente
3. El paciente se siente descansado sobre el tórax o seguro y confiado. abdomen con la palma de la mano situada hacia abajo.
4.
Con los dedos índices, medio, anular presione con obstruir el flujo sanguíneo suavidad la arteria radial y alterar los datos. situada en la parte extrema de la muñeca en dirección del pulgar.
5.
Localice el pulso y cuente
5. Al contar durante un frecuencia valorando ritmo valoración y detección de e intensidad. irregularidades.
6.
Efectúe las anotaciones de
6. El registro sistemático enfermería. de los datos durante un periodo determinado permite valorar las variaciones de las cifras obtenidas.
- 19 -
U
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE
U
RESPIRACION
1.
U
DESCRIPCION
U
:
Es la medición de los movimientos torácicoabdominales del paciente a través de la observación.
2.
U
OBJETIVOS:
-
Identificar las características de la respiración.
-
Contribuir al diagnostico del paciente por medio de datos exactos.
-
Registrar correctamente los datos observados.
3.
U
EQUIPO Y MATERIAL
U
:
-
Reloj y segundero
-
Libreta y lapicero.
4.
U
PRECAUCIONES
U
:
-
Tome la respiración cuando el paciente se encuentra en estado de reposo.
5.
U
PERSONAL RESPONSABLE
U
: Lic. Enfermera.
6.
U
RECURSO HUMANO
U
: Enfermera
7.
U
PROCEDIMIENTO
U
:
ACCIONES FUNDAMENTOS
1. Obsérvese los movimientos 1. El paciente no debe saber ascendentes y descendentes del que se le controla la tórax o abdomen del paciente reparación porque podría con estrategia simulada que modificarla voluntariamente. aun continua contando el pulso.
2. Cuente las respiraciones 2. Al contar durante un durante un minuto observando minuto permite la valoración sus características. y detección de irregularidades.
3. Haga las anotaciones enfermería. permite valorar las variaciones de las cifras obtenidas.
- 20 -
U
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE LA
PRESION ARTERIAL
1.
U
DESCRIPCION
U
:
Es la medición de la fuerza que la Sangre ejerce sobre las paredes arteriales a través de un esfigmomanómetro.
2.
U
OBJETIVOS
U
:
-
Valorar los niveles de presión sistólica y diastólica del paciente.
-
Contribuir al diagnostico del paciente por medio de datos exactos.
-
Registrar correctamente la información.
3.
U
EQUIPOS Y MATERIALES
U
:
-
Bandeja.
-
Estetoscopio.
-
Esfigmanometro.
-
torunda de algodón.
-
Solución desinfectante (alcohol al 70%).
-
Libreta y lapicero.
4.
U
PRECAUCIONES
U
:
-
No tomar la presión arterial sobre zonas lesionadas.
-
Comprobar el funcionamiento del equipo antes de instalarlo.
5.
U
PERSONAL RESPONSABLE
U
: Lic. Enfermera.
6.
U
RECURSO HUMANO
U
: Enfermera
7.
U
PROCEDIMIENTO
U
:
ACCIONES FUNDAMENTOS
1.
Coloque al paciente en posición adecuada (supina, la colocación del esfigmanometro sentado, semisentado). y la lectura exacta de los datos.
2.
Ponga el brazo del paciente descansado con la 2. Esta operación permite arriba.
3.
Incorpore el brazalete de
3. permite la palpación de la
3 a 4 cm. por encima del arteria humeral.
- 21 -
despliegue del codo.
4.
Escuche con atención el primer latido que indica presión máxima ejercida por la sistólica. ventrículo izquierdo.
5.
Deje escapar el aire escuche el último latido relaja después de una que indica la cifra de la contracción. presión arterial.
6.
Retire el esfigmanometro
El equipo limpio y bien limpie el equipo y déjelo cuidado garantiza su en su lugar.
7.
Lávese las manos.
8.
Realice las anotaciones en la hoja de enfermería.
Conservación en buen estado.
7. Evita infecciones cruzadas.
8. El registro sistemático de datos permite valorar las variaciones de las cifras obtenidas.
- 22 -
U
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL BAÑO DE ESPONJA
1.
U
DESCRIPCION:
Es la limpieza del cuerpo de paciente incapacitado que se encuentra en cama.
2.
U
OBJETIVO:
-
Promover y mantener hábitos de higiene personal.
-
Observar cualquier signo patológico en la piel y estado general del paciente.
-
Activar la circulación periférica y la ejercitación de los músculos y extremidades.
-
Brindar comodidad y bienestar.
-
Fortalecer una buena relación con el paciente que le permita exteriorizar sus precauciones.
-
Eliminar residuos de solución, secreciones, microbios y desechos.
3.
U
INDICACIONES
U
:
-
Paciente hospitalizado que pueda movilizarse solo en cama.
-
Los pacientes debilitados por enfermedad.
-
Pacientes Post operatorio inmediato.
-
Pacientes en reposo absoluto.
-
Pacientes con tercer y cuarto grado de dependencia
4.
U
CONTRAINDICACIONES
-
Inestabilidad hemodinámica.
-
Paciente con patología dérmica que requiere baño indicado.
5.
U
EQUIPO
-
02 Toallas
-
02 juegos de sábanas
-
01 Bata limpia
-
04 Torundas de gasa estéril.
-
O1 Jabón
-
01 solera
-
01 Hule
-
02 Esponjas
-
01 Bolsa de desechos
-
01 Lavatorio
-
Dos recipientes (uno con agua tibia y otro con agua caliente) y un recipiente para agua sucia.
- 23 -
-
01 Corta uñas
01 par de Guantes desechables y/o manoplas (dos pares para el cuerpo y otro para la cara).
-
01 Crema hidratante
-
01 Colonia
-
01 Shampoo
-
01 peine o cepillo para cabello
-
01 Biombo y / o cortina
6.
U
PERSONAL RESPONSABLE
U
: Lic. Enfermería.
7.
U
RECURSO HUMANO
U
: Enfermera, técnica de enfermería.
8.
U
PROCEDIMIENTO
U
:
ACCIONES FUNDAMENTOS
1.
Explique el procedimiento
Promueve la cooperación al paciente. y participación del paciente.
2.
Baje la baranda de la cama
2.
Facilita el acceso del y coloque al paciente en personal de enfermería y posición cómoda. la posición del
3.
Afloje la ropa de cama desde los pies retire la paciente.
3.
Evita que se manchen o humedezcan durante el ropa de cama, colcha, baño y favorece el baño. frazada, sábanas.
4.
Quite la bata o pijama al paciente (Si la extremidad 4.
Evita los movimientos y está lesionada o la exposiciones movilidad reducida empiece a quitar la ropa por el innecesarias. lado no afectado, si el usuario tiene una vía endovenosa, quite primero la manga del brazo sin la vía y cubra con la sábana del baño.
5.
Quite la almohada, coloque
5.
Mantiene comodidad del la toalla sobre el pecho paciente. del paciente
6.
Lave los ojos humedeciendo
6.
Permite un lavado la gasa con agua, realice meticuloso. movimientos del borde interior al exterior.
Utilice una gasa diferente para cada ojo. Seque bien la frente, las mejillas, la nariz, el cuello y las
- 24 -
orejas.
7.
Lave, enjuague y seque bien
7.
El jabón tiende a la frente, las mejillas, la resecar la cara. nariz, el cuello y las orejas.
8.
Coloque la cabeza dentro
Evita pérdida de calor enjuague y seque bien.
9.
Coloque la toalla debajo
Facilita el del brazo y lave con agua y procedimiento. jabón el brazo, desde el
área distal a la proximal con movimientos circulares.
Levante y mantenga el brazo elevado mientras lava las axilas.
10.
Enjuague y seque el brazo y axila completamente.
10.
Evita restos de jabón en el cuerpo y mantiene
11.
Sumerja la mano en el agua, lave la mano y uñas. la temperatura corporal.
11.
Permite frescura y adaptación del baño.
Retire el lavatorio y seque la mano
12.
Levante la baranda y
Completa una parte realice igual procedimiento regional del cuerpo. con el otro lado.
13.
Cubra el pecho del
Cubrir al paciente paciente con la toalla y mantiene el calor doble la sábana por debajo corporal y la privacidad. del ombligo; Con una mano, levante la toalla en la zona del tórax, con la otra lave el pecho utilizando movimientos amplios y firmes.
14.
Mantenga el pecho del paciente cubierto entre el
14.
Evita enfriamientos innecesarios. lavado y el enjuague, seque completamente.
15.
Coloque la toalla a lo
15.
Mantiene temperatura largo del tórax y abdomen, corporal y privacidad. doble la sábana por encima de la región púbica, Con una mano levante la toalla, con la otra lave el abdomen con atención al ombligo y pliegues abdominales, enjuague y seque abdomen.
16.
Cubra el tórax y el
La toalla evita abdomen con la sábana de manchar la ropa,
- 25 -
baño, exponga la pierna sostener la articulación
Flexione la pierna del paciente, deslice la toalla por debajo, lave, enjuague y seque las rodillas,
17.
tobillos y los muslos.
Lave, enjuague y seque el pie, asegurándose de lavar
17.
Entre los dedos puede haber secreciones y entre los dedos, lave y humedad. recorte las uñas.
18.
Trasládese al otro lado
18.
Evita desgaste de de la cama y repita los pasos anteriores. energía y mantiene posición corporal del personal.
19.
Cubra al paciente con la sábana de baño, cambie el 19.
Mantiene el calor y agua y coloque la toalla a evita exposiciones lo largo del paciente.
20.
Lave, enjuague y seque innecesarias. la espalda desde el cuello 20.
Completa el hasta la nalga. Frote la procedimiento totalmente espalda. Utilice gasa y y evita la transmisión realice la higiene del ano, luego descarte guantes y gasa. Continúe higiene de infecciones. perineal.
21.
Aplique loción corporal.
21.
La loción corporal evita sequedad de la
22.
Ayude a vestir al piel. paciente. 22.
Promueve la auto
23.
Realice el tendido de
Proporciona un cama. imagen del paciente. ambiente limpio.
24.
Lávese las manos.
24.
Reduce la transmisión de microorganismos.
- 26 -
U
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA HIGIENE
PERINEAL
1.
U
DESCRIPCION
U
:
Es la irrigación de la vulva y perineo mediante el lavado con torundas de la válvula y el perineo que se practica después de la micción durante determinados períodos después del parto o de algunas intervenciones quirúrgicas.
2.
U
OBJETIVOS
U
:
-
Limpiar el área perineal en condiciones asépticas.
-
Impedir el desarrollo de bacterias y/o complicaciones.
-
Estimular la cicatrización con sustancias protectoras.
-
Favorecer los hábitos higiénicos.
3.
U
EQUIPO Y MATERIAL
U
:
-
Cubierta con pinzas y torunda de gasa estériles.
-
Jarra con solución especial o agua tibia.
-
Jabón – solera.
-
Bolsa de papel.
-
Lienzo que cubra el equipo al ser trasladado de la estación a la unidad del paciente.
4.
U
PERSONAL RESPONSABLE
U
: Lic. en enfermería
5.
U
RECURSO HUMANO
U
: Enfermera y Personal Técnico en Enf.
6.
U
PROCEDIMIENTO
U
:
ACCIONES
1. Explique a la paciente el
FUNDAMENTOS
1. Una previa explicación procedimiento a realizar y la necesidad del mismo. promueve la aceptación y colaboración del paciente. colóquese la mascarilla, antes de preparar el equipo contaminadas. en pacientes infectados. biombos. el respeto del paciente. interiores de la cama, se movimientos hay que eliminar las doblan las superiores hacia sustancias que se encuentran. abajo cubriéndolo la parte superior con una sábana.
5. Coloque la chata y hacer 5. Uno de los medios que se que micciones la paciente. dispone para estimular la micción consiste en hacer caer
- 27 -
sobre la vulva un chorro de agua.
6. Exponga la región púbica y anal.
6. La región anal está altamente contaminada. solución jabonosa sobre los débil, una lesión constituye genitales de arriba abajo con una puerta de entrada a los pinza, mojar las torundas en Micro-organismos. El jabón es la solución jabonosa frotando de arriba hacia abajo y de la irritante de la piel y mucosa. línea media hacia afuera, haciendo la menor presión sobre los tejidos.
8. Coloque el agua y solución 8. La piel húmeda en constante suavemente con torunda estéril.
9. Retire la chata haciendo 9. El procedimiento a veces que la paciente se ponga de resulta vergonzoso, para la lado. paciente.
10. Observe el contenido de 10. El balance hídrico es el la chata y calcule la orina equilibrio entre líquidos votando la solución empleada ingeridos y eliminados por en el lavado. diferentes vías.
11. Deje cómoda a la La paciente vivencia paciente, después lave y equipo esterilice el equipo preparado dispone a la enfermera a realizar el procedimiento sin
Contracciones.
- 28 -
U
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN VENDAJES
1.
U
DESCRIPCION:
Es la aplicación de una banda elástica de gasa o tela a fin de proporcionar protección, seguridad, inmovilidad del paciente que requiere.
Los vendajes pueden ser de diferentes tipos: circular, espiral, espiral cruzado, en ocho y recurrente, el vendaje mamario, abdominal y en T son los llamados vendajes especiales.
2.
U
INDICACIONES
U
:
-
Presión en región corporal.
-
Inmovilización de una región corporal.
-
Protegen una herida.
-
Reducción o prevención de un edema.
-
Fijación de una férula o apósito.
3.
U
CONTRAINDICACIONES:
-
Abrasiones de piel.
4.
U
PERSONA RESPONSABLE
U
: Lic. en Enfermería.
5.
U
RECURSOS HUMANOS
U
: Enfermera y Técnica de Enfermería.
6.
U
EQUIPO Y MATERIAL:
-
Vendas de acuerdo al tipo de vendaje.
7.
U
PROCEDIMIENTO
U
:
ACCIONES FUNDAMENTOS
alteraciones de la coloración, de un vendaje elástico. rozaduras o edemas. sensibilidad de la parte del colateral, cianosis o cuerpo que se va a tapar. palidez de la piel.
3. Compruebe las indicaciones
3. Se verifica según la médicas y especificaciones. individualidad del
- 29 -
paciente en la realización del procedimiento.
4. Tenga el equipo necesario
4. El tamaño y ancho de paciente puede reutilizable o es necesario un cambio; tamaño y número de vendas. hincapié en la presión que va a sentir.
6. Lávese las manos. 6. Reduce la transmisión de infecciones.
7. Mantenga la individualidad del paciente.
7. Disminuye la inquietud del paciente.
8. Sostenga el rollo de venda 8. Permite mayor precisión elástica con la mano dominante en el procedimiento. y utilice la otra para sujetar con suavidad al comienzo de la venda en la zona distal de la región a vendar, pase siempre el rollo a la mano dominante a medida que se venda la zona.
9. Aplique el vendaje desde la 9. Mantener una tensión vueltas necesarias para cubrir varias zonas de partes del cuerpo. interponiendo las vueltas. de forma que se adapta uniformemente a la zona y favorece el retorno venoso.
11.
Fije la primera venda antes de aplicar más rollos. uniforme del vendaje; evita que la tensión sea desigual y que la circulación resulte obstaculizada; evita que el final de la venda se suelte y se arrugue.
12.
Evalúe la circulación aplicación del vendaje, mínimo circulatorias asegura una dos horas durante las primeras función neurovascular ocho horas. correcta
13. Registre la aplicación y
13. Mantener informado paciente. paciente.
- 30 -
U
GUIA DE PROCEDIMIENTO PREPARACION DE LA CAMA DE ANESTESIA
O QUIRURGICA
1.
U
DESCRIPCION:
Pasos secuenciales para preparar una cama de anestesia o quirúrgica y recibir al paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente.
2.
U
OBJETIVO:
-
Brindar un medio favorable al paciente sometido a intervención.
3.
U
EQUIPO:
-
01 sabana inferior
-
01 hule
-
01 solera
-
01 sábana superior
-
01 frazada
-
01 colcha
4.
U
PERSONAL RESPONSABLE
U
: Enfermera y técnica de enfermería.
5.
U
RECURSO HUMANO
U
: Enfermera técnica de enfermería
6.
U
PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
1.
Retire la ropa de cama que
1. Facilita el dejó el paciente. procedimiento.
2.
Coloque la sábana inferior
2. contacto con el paciente según técnica. sin riesgo.
3.
Ponga transversalmente el hule grande, liso y estirado paciente con seguridad. en la parte media de la cama y replegar sus extremos bajo el colchón. Colocar la solera sobre el hule en igual forma.
4.
Coloque a la cabecera de la
25.
Brinda protección a la cama el hule pequeño de modo cabecera de la cama. que quede hasta el borde del
- 31 -
anterior.
5.
Coloque la segunda solera Mejora el doblada en dos sobre este desplazamiento en caso hule, haciendo en las necesario. esquinas los repliegues acostumbrados.
6.
Incorpore las sábanas superior, frazadas y colcha 27.
Facilita la ocupación según técnica con la de la cama por el diferencia de dejar todos los extremos libres y paciente. doblados hacia arriba sobre la cama. Formando un
“muñequito”.
- 32 -
U
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA ADMINISTRACIÓN
DE PSICOFÁRMACOS
1.
U
DESCRIPCION
U
:
Es la aplicación de psicofármacos con un constante monitoreo por la enfermera a fin de controlar la conducta agresiva del paciente e identificar complicaciones de los efectos depresores de éstos fármacos.
2.
U
INDICACIONES:
-
Intento o agresión física a familiares, equipo de salud u otras personas que se encuentren alrededor del paciente.
-
Intento de auto agresión del paciente, que puede ser con objetos a su alcance.
3.
U
CONTRAINDICACIONES:
- Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios.
- Pacientes con efectos de consumo de alcohol y/o drogas.
- Pacientes con signos de sedación por intoxicación con fármacos.
- Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en anterior oportunidad.
4.
U
PERSONAL RESPONSABLE
U
: Licenciada en enfermería.
5.
U
RECURSO HUMANO
U
: Médico, enfermera.
6.
U
EQUIPO Y MATERIALES:
-
Riñonera.
-
Liga para torniquete.
-
Alcohol.
-
Algodón.
-
Jeringas.
-
Agujas.
-
Psicofármaco (según indicación médica).
7.
U
PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
1. Recepcione la indicación
1.
Es importante la médica para la administración prescripción médica en
- 33 -
del Psicofármaco. caso de medicamentos controlados. vitales del paciente. del estado hemodinámica, ofrece seguridad en la administración de medicamentos.
3. Verifique nombre, fecha de
3.
Los cinco correctos solución. en las intervenciones.
4. Cargue el fármaco en la
4. Permite la liberación jeringa teniendo en cuenta las de riesgos a problemas de medidas de bioseguridad. salud sobre agregados.
5. Elija una vena de mayor
5.
Permite una mejor miembro que esté más fijo a la administración de cama. medicamentos.
6. Administre el fármaco lentamente, que en la mayoría al paciente, en caso que benzodiacepina. notoria dilatación venosa, y el estado de agitación sea incontrolable, se puede obviar el torniquete con la liga.
7. Dialogue durante el proceso 7. Disminuye los temores. con el paciente.
8. Informe al paciente las 8. Incentiva al paciente fármaco en su organismo. aceptación de efectos del medicamento.
9. Controle funciones vitales
9.
Evaluar el efecto post administración. sedativo, muchos de estos fármacos tienen un efecto
10. Controle periódicamente al hipotensor.
10. Permite monitorear la paciente en especial durante evolución del paciente la primera hora luego de la durante la administración medicamento.
- 34 -
U
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN INSULINOTERAPIA
1.
U
DESCRIPCION
U
:
Es la administración de insulina por la enfermera. La insulina es una hormona producida en las células Beta del páncreas; Su función es permitir la entrada de glucosa en las células, y obtener así la energía o el combustible suficiente para que el organismo pueda trabajar.
2.
U
INDICACIONES:
U
Diabetes Tipo 1
U
:
-
Situaciones de Emergencias, tales como Cetoacidosis o
Coma Hiperosmolar, cualquiera sea el tipo de Diabetes.
-
Diabetes Gestacional (aparece la diabetes durante el embarazo y finaliza después del parto).
U
Diabetes tipo 2
U
:
-
En el tratamiento habitual con los antidiabéticos orales, pueden necesitar de la insulina, ya sea:
U
En forma Transitoria
U
:
-
Infarto Agudo de Miocardio (mínimo tres meses después del infarto).
-
Cirugías.
-
Traumatismos severos.
-
Infecciones.
-
Enfermedades del aparato digestivo.
-
Quemados Severos.
-
Desnutrición.
U
En forma Permanente
U
:
-
En aquellos pacientes que ya no logran con los antidiabéticos orales buen control metabólico
-
Insuficiencia Renal Crónica
-
Insuficiencia Hepática
3.
U
CLASIFICACION DE LAS INSULINAS
U
:
3.1.
U
SEGÚN SU ESPECIE
U
:
-
Bovina.
-
Porcina.
-
Humana.
- 35 -
Las insulinas de origen Bovino y Porcino se extraen del páncreas de dichos animales. Las insulinas humanas pueden obtenerse de dos maneras: introdujo información, comienzan a producir insulina humana: son insulinas humanas biosintéticas.
3.2
U
SEGÚN TIEMPO DE ACCIÓN
U
:
-
Por modificación de la insulina porcina: son insulinas humanas semisintéticas.
-
Por ingeniería genética. A partir de cultivos de bacterias u hongos, a los cuales previamente se les
A.
U
ACCIÓN RÁPIDA
U
: Análogos - Aspártica – Lispro
Solución clara como el agua. Se inyectan por vía subcutánea y comienzan a actuar a los 15 min., por eso se pueden inyectar en el momento, durante y después de la comida. La acción máxima es entre los 30 min., y 60 min., para finalizar en menos de 5 horas.
Estas insulinas de acción tan rápida, son ideales para el tratamiento intensificado, se logra mejores controles glucémicos dos horas después de comer y se reduce el riesgo de hipoglucemias lejanas a las mismas.
B.
U
ACCIÓN CORTA
U
: Insulina Corriente
Conocida como Regular o Cristalina (en el pasado, antes de la creación de los análogos, se la denominaba
Rápida). Es una solución clara como el agua. Inyectada por vía subcutánea comienza actuar a los 30 min., su acción máxima es alrededor de las 2 horas, para finalizar aproximadamente entre las 6 y 8 horas.
Puede también aplicarse por otras vías de administración tales como la intramuscular o la endovenosa, según prescripción médica y en situaciones especiales de emergencias como la cetoacidosis.
C.
U
ACCIÓN INTERMEDIA
U
: Insulina NPH
Estas insulinas son suspensiones turbias (aspecto lechoso). Por vía subcutánea comienzan su acción entre
1a 2 horas de ser inyectadas, sus efectos máximos, en un tiempo variable según cada paciente, son alrededor de las 6 a 12 horas, para finalizar entre las 18 a 22 horas de ser aplicada. También pueden administrarse por vía intramuscular.
D.
U
ACCIÓN PROLONGADA
U
:
- 36 -
-
U
INSULINA ULTRALENTA
U
:
Es una suspensión turbia (aspecto lechoso).Por vía subcutánea comienza su acción entre las 3 a 4 horas sus
Son soluciones claras como el agua. Por vía subcutánea tienen una duración de 24 horas. Son de lenta y constante absorción. Son las que mejor imitan a la secreción basal del páncreas de insulina. Son ideales para el tratamiento intensificado con insulina, acompañadas con las insulinas rápidas, brindando menor riesgo de hipoglucemia.
3.3
U
SEGÚN SU CONCENTRACIÓN
U
:
1.
U
U 40
U
: En 1cm cúbico hay 40 Unidades de insulina.
Necesita utilizar una jeringa de insulina con escala de U 40.
2.
U
U 80
U
: En 1cm cúbico hay 80 Unidades de insulina
Necesita utilizar una jeringa de insulina con escala de U 80.
3.
U
U 100
U
: En 1cm cúbico hay 100 Unidades de insulina.
3.4
U
INSULINAS PREMEZCLADAS
U
:
Necesita utilizar una jeringa de insulina con escala de U 100.
Son insulinas de doble liberación, porque tienen una acción rápida para controlar las hiperglucemias después de las comidas, y una acción intermedia para controlar las glucemias entre comidas a lo largo del día. Hay de dos tipos:
-
Las que incluyen en el mismo frasco o aplicador la insulina Corriente mas insulina NPH, en distintas concentraciones. Por ejemplo: 30% de Corriente + 70 %
NPH.
-
Las que incluyen en el aplicador una Insulina
Premezclada Análoga. Está constituida por una mezcla de insulina de acción rápida (30% Aspártica) que comienza a funcionar de inmediato controlando la hiperglucemia postprandial, con una insulina de acción intermedia (70% Aspártica retardada con protamina, similar a una NPH) que le brinda una protección a más largo plazo.
- 37 -
4.
C
U
ONTRAINDICACIONES:
4.1
U
Hipoglucemias
U
:
(Glucemias menores de 60 mg/ dl con o sin síntomas).
Pueden deberse a diferentes causas:
-
Dosis excesivas de insulina.
-
Error en la lectura de la insulina
-
Saltear los horarios de comidas
-
Prolongación de Actividad Física programada
-
Lipodistrofia.
4.2
U
Lipodistrofia
U
:
Lesión de los tejidos en los sitios de aplicación de la insulina debido a las inyecciones reiteradas en dichos lugares.
4.3
U
Alergias
U
:
Actualmente es una complicación rara debido a que hoy se obtienen insulinas muy purificadas.
4.4
U
Insulino-resistencia:
Requiere alta dosis de insulina diaria para lograr un buen control metabólico.
5.
U
PERSONA RESPONSABLE
U
: Licenciada en Enfermería.
6.
U
RECURSOS HUMANOS
U
: Enfermeras.
7.
U
EQUIPOS Y MATERIALES
U
:
- Insulina de acuerdo a la indicación médica.
- Jeringa de tuberculina.
- Algodón
- Alcohol yodado
- Riñonera.
8.
U
PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
1. Informe al paciente del procedimiento a realizar.
1.
Toda información disminuye el temor y el paciente se torna más colaborador.
2. Limpie la zona elegida para 2. Para evitar humedecido en alcohol yodada,
- 38 -
preferentemente la zona del deltoides y la zona peri umbilical.
3. previamente refrigerada, ya sea la de acción corta o lenta correcta evitara carge en la jeringa indicada metabólicas sin llevar al
(si no se cuenta con jeringa paciente a una de insulina puede usarse la de hipoglucemia o con dosis dosis indicada en UI. bajar la hiperglicemia.
4. Coger la zona donde se
4.
Para una mejor aplicara la inyección si es absorción y mejor efecto paciente obeso se hace en un esperado.
Angulo de 90 grados y si es paciente adelgazado se hace pliegue y se coloca en Angulo de 45 grados.
5. Aspire y si no hay retorno
5.
Para no lesionar y venoso se inyecta la solución coger los vasos lentamente.
6. Retire la aguja y presione. sanguíneos.
6. La presión evita la
7. Deje cómodo al paciente y 7. Para dar comodidad al retire todo el material usado. salida de sangre. paciente y mantener limpia la unidad del paciente.
8. Aplique la insulina rotando las zonas por vía Subcutánea.
8. Para evitar equimosis y necrosis tisular.
9. En caso de coincidencia de 9. Para evitar inyectar acción corta o R, cristalina y paciente tranquilo sin la lechosa o acción lenta NPH, mayores incomodidades. primero se cargara la R o de acción corta y después la NPH en una sola jeringa.
- 39 -
U
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL MANEJO
U
Y ADMINISTRACIÓN DE SURFACTANTE
1.
U
DESCRIPCION
U
:
Es la administración de un fosfolípidos natural o sintético, por vía endotraqueal por la enfermera, para suplir los surfactantes propios del pulmón que están disminuidos por distintas causas.
2.
U
INDICACIONES
U
:
-
Prematuros.
-
Tratamiento del SDR en prematuros, tan pronto como sea posible (antes de las 8 horas de vida).
-
Rofilaxis del SDR en prematuros.
-
Aspiración de meconio.
-
Neumonía.
-
Hemorragia pulmonar.
-
Síndrome de dificultad respiratoria aguda.
-
Hernia diafragmática congénita.
3.
U
COMPLICACIONES
U
:
-
Disminución de la oxigenación.
-
Disminución de la frecuencia cardiaca.
-
Signos clínicos de neumotórax.
-
Otra complicación difícil de prever es la hemorragia pulmonar que se presenta algo diferida a la administración y que ocurre principalmente en menores de 1.000 g.
4.
U
PERSONAL RESPONSABLE
U
: Licenciada en Enfermería.
5.
U
RECURSOS HUMANOS
U
: Enfermera
6.
U
INSUMOS
U
:
SINTETICOS: EXOSURF
-
Se mantiene a temperatura ambiente hasta su preparación, Luego de reconstituido tiene una duración de 12 h a temperatura entre 2º C a 30º C.
-
Se debe reconstituir con 8 cm
3
de agua bidestilada, aspirar y vaciar el frasco por lo menos unas cuatro veces para lograr una buena mezcla, antes de ser administrada. Debe tener una consistencia lechosa al ser reconstituido.
- Cargar la jeringa sólo con la dosis a administrar.
- 40 -
NATURALES: SURVANTA
- Debe guardarse refrigerado entre 2° C y 8º C, protegido de la luz, no se debe agitar. Su color normal es blanco a café claro (crema).
- Antes de su uso se debe entibiar a temperatura ambiente por 20 minutos o en la mano por 8 minutos
(no usar medios artificiales).
- Cargar la jeringa con la dosis a administrar, duración 8 h, una vez sacado de su envase original.
- El resto de la dosis se puede volver a refrigerar, sólo por una vez.
7.
U
PROCEDIMIENTO DE ADMINISTRACIÓN:
ACCIONES FUNDAMENTOS
U
PREVIO AL PROCEDIMIENTO
1. Mantenga al recién nacido 1. Los recién nacidos corporal y con catéter artificial, con Tubo
Endotraqueal (TET) de calibre sistema inmunológico adecuado de acuerdo al peso inmaduro. del niño, conectado a ventilación mecánica, con adecuada expansión torácica.
2. Tome exámenes solicitados y según indicaciones médicas.
2. Facilita la identificación de problemas adicionales.
3. Monitorice signos vitales, 3. Identifica alteraciones sistema cardio-respiratorio y no cuantificadas. oximetría de pulso.
4. Verificar posición del tubo, idealmente con Rayos X.
El TET puede desplazarse y alterar el buen funcionamiento del sistema.
5. Auscultación previa a la 5. Los ruidos instilación del surfactante, respiratorios son los aspirar secreciones del TET, pulmones durante la según norma. respiración y al auscultar los ruidos normales pueden dividirse en ruidos traqueal, bronquial, broncovesicular y murmullo pulmonar.
6. Instalar adaptador en TET 6. Facilita la entrada del
- 41 -
para administración del surfactante a cavidad surfactante si es que no se pulmonar. está utilizando un tubo
Asegura la corriente. administración de la
7. Fijación adecuada del Tubo solución en la zona
Endotraqueal. indicada.
U
DURANTE LA ADMINISTRACIÓN
25.
Traslade la jeringa con 2.
La dosis de Survanta, la dosis requerida. Según peso nacimiento menor 1200 g es 4 ml por
26.
Coloque radiante para calentar la solución. dosis y Peso nacimiento mayor 1200 g es 4 ml por kg por dosis. recuerde que la T° interna del paciente asciende a 37º C por lo cual la solución debe estar lo más cercano posible a esta T°.
4.
Evita infecciones
27.
Lavado de manos del cruzadas. personal involucrado.
28.
Coloque el cuerpo y la
5.
Facilita el procedimiento cabeza del niño en línea media.
29.
Monitorice la frecuencia cardiaca (FC) y saturación
6.
Identifica alteraciones producidas durante el acto. de Oxígeno (O
2
).
30.
Conecte la jeringa en el
7.
Actúa como vía de acceso a la cavidad pulmonar. adaptador o catéter del
El surfactante permite
TET.
31.
Administre el surfactante mantener baja la tensión superficial, y prevenir en forma gradual en el colapso alveolar; suficientes para que entren en forma homogénea a cada campo pulmonar, vigilando en forma constante los parámetros del paciente, en resistencia mecánica a los cambios de volumen de gas durante los ciclos respiratorios, permite que las deterioro de los signos la vía aérea y los administración, aumentar flujo de oxígeno (fiO
2
) y frecuencia respiratoria para favorecer la pronta recuperación hemodinámica
Mantener vida y evitar
- 42 -
del paciente. complicaciones
32.
Continúe con la neurológicas. ventilación durante el
Por la fuerza del procedimiento. flujo de ingreso del
33.
El surfactante debe aire, se expande en toda administrarse durante la inspiración. la cavidad pulmonar.
11.
Para mantener la ventilación y saturación
34.
Evalúe al recién nacido en cada una de las adecuadas. alícuotas de surfactante.
12.
Identifica parámetros
U
DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN
U
:
35.
Verifique posición del
TET y monitorice frecuencia de alterados. ventilación cardiaca (FC), frecuencia
Saturación de oxígeno (O
2
). procedimientos
36.
Registro del procedimiento. 14.
Detecta
37.
Tome los exámenes indicados y control de
Para comunicar gases arteriales y rayos X. complicaciones. oportunamente
38.
Vigile constantemente los cambios de parámetros de ventilación indicados por
Los parámetros el médico.
39.
Disminuya cuidadosamente la presión inspiratoria alterados son relativamente rápidos por los cambios máxima, luego FiO
2
y por producidos por el
último FR manteniendo surfactante, debiendo proporción gradual de la realizar baja gradual y disminución entre ellos. progresiva de los parámetros en conjunto con el médico.
17.
Permite que el sufartante logre su
40.
Evite aspirar el TET efecto deseado. hasta por lo menos 2 h de surfactante. de la administración de
41.
Observación de signos de surfactante que son de alarma por la atribuidas a distribución administración de asimétrica del medicamento surfactante. y administración de alícuotas que obstruyan prolongadamente la vía aérea.
- 43 -
5.2. PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA SISTEMA RESPIRATORIO
U
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN OXIGENOTERAPIA
1.
U
DESCRIPCION
U
:
Es la administración de oxigeno como medida terapéutica utilizando diferentes sistemas.
2.
U
INDICACIONES:
- Disnea: Hipo ventilación, taquipnea y polipnea.
- Ansiedad:
Intranquilidad, temor, confusión, desorientación.
- Diaforesis: Taquicardia, bradicardia.
- Cianosis.
3.
U
PRECAUCIONES
U
:
- Coloque un letrero visible de no fumar.
- Verifique la regularidad de la cantidad de oxigeno existente en el tanque y el nivel de agua en el humidificador.
4.
U
EQUIPOS Y MATERIALES
U
:
- Cilindro de oxigeno de no tener sistema empotrado.
- Manómetro con humidificador.
- Agua estéril.
- Cánulas nasales o bigoteras.
- Mascarillas o equipo de sistema ventura.
5.
U
PERSONA RESPONSABLE
U
: Licenciada en Enfermería
6.
U
RECURSOS HUMANOS
U
: Enfermera y técnica de enfermería.
7.
U
PROCEDIMIENTO
U
:
ACCIONES FUNDAMENTOS
1.
Verifique orden médica.
2.
Lávese las manos.
1.
Evita errores en la administración del oxígeno.
2.
Reduce la transmisión de microorganismos.
3.
Prepare el equipo y lleve al cuarto al paciente.
3.
Facilita el procedimiento y ahorra tiempo.
- 44 -
4.
Compruebe el manómetro y la limpieza del humidificador. energía la limpieza evita deterioro e infecciones
5.
Llene el frasco humidificador con agua cruzadas. y el agua evita que aquel estéril hasta los dos tercios.
6.
Explique el procedimiento al paciente. fluya dirección retrograda hacia el medidor.
6.
Permite la colaboración del paciente y disminuye la
7.
Ponga al paciente en Esta posición permite la posición semi sentado. ansiedad. expansión pulmonar.
8.
Conecte el medidor de Asegura que el equipo flujo con una fuente de funcione. oxigeno (O2), seleccione el flujo de O2 prescrito.
9.
Abra la llave de oxigeno
9.
Inicia flujo de oxigeno. y ajuste al unir el adaptador a la cánula de el flujo adecuadamente antes del paciente.
10.
Ajuste la cánula sin
10.
Permite seguimiento obstruir los orificios sistemático y oportuno de nasales y fíjela antes de la atención del paciente. insertar la cánula. examinar que los orificios este fosas nasales.
11.
Coloque la conexión
Fija la cánula para que detrás del pabellón de no se deslice por los las orejas y debajo del movimientos del paciente. mentón.
12.
Coloque la mascarilla
12.
Mantiene la sobre la nariz boca y mentón ajustando la banda elástica alrededor de la concentración de oxígeno evitando la fuga por los bordes de la mascarilla. cabeza.
13.
Deje abierto los La acumulación del agujeros de la oxigenó de carbono puede mascarilla. conducir a la sofocación
14.
Explique al paciente el manejo del equipó
15.
Haga las anotaciones del paciente.
14.
Permite una información oportuna sobre la evolución del paciente. expediente. la continuidad del estado del paciente.
- 45 -
U
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN NEBULIZACIONES
1. DESCRIPCION:
Es la administración terapéutica de finas partículas de agua o medicamento a la presión de oxígeno ó aire en forma de vapor a través de las vías respiratorias.
2. INDICACIONES:
- En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias, con respiraciones profundas ineficaces y tos o intentos no exitosos con métodos mas simples.
3. CONTRAINDICACIONES:
- Pacientes con insuficiencia cardiaca.
4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada de Enfermería.
5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y técnica de enfermería
6. EQUIPO Y MATERIALES:
- Fuente de oxigeno.
- Conexión de oxigeno.
- Flujometro.
- Oxímetro de pulso.
- Set de nebulizaciones.
- Suero fisiológico.
- Jeringa de 5, 10 o 20cc.
- Medicamento.
7. PROCEDIMIENTO:
1.
ACCIONES
Explique al paciente sobre el procedimiento a realizar.
FUNDAMENTOS
1.
Reduce la ansiedad y favorece la colaboración del procedimiento.
2.
Tenga el equipo listo y Ahorra tiempo y facilita la verifique el funcionamiento rapidez del procedimiento del equipo de oxigeno.
3.
Lávese las manos
4.
Mida la saturación de oxígeno y flujometría inicial.
3.
Reduce la transmisión de microorganismos.
4.
Detecta alteración del intercambio gaseoso
5.
Coloque el nebulizador y El nebulizador ayuda a administrar el oxigeno a una pulmonar. vehiculizar un medicamento
- 46 -
presión de 5 a 6lts x min. que se aspira y se esparce en todo en el sistema respiratorio, el oxígeno favorece la evaporación para que sea inhalado por el paciente.
6.
Coloque al paciente en
Favorece la expansión de posición semisentado. los pulmones.
7.
Repita el procedimiento si es
7.
Facilita la movilización de necesario con un intervalo de secreciones y su eliminaron
20 minutos e inicie la fisioterapia respiratoria.
8.
Brinde agua tibia para que
8.
Fluidifica las secreciones permitiendo su eliminación beba el paciente en el intervalo señalado. pulmonar.
9.
Espere 20 minutos para su
9.
Valora la saturación de evaluación terminada la oxígeno evidenciando la nebulización, finalmente tome saturación de oxígeno y efectividad de la nebulización. flujometría.
10.
Registre el procedimiento
10.
Mantiene informado al en la hoja de enfermería de equipo de salud. la Historia Clínica.
- 47 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA
1.
DESCRIPCION:
Conjunto de técnicas físicas manuales o instrumentales, que se aplican al paciente para prevenir, curar y/o estabilizar patologías que afectan al sistema respiratorio; Las técnicas para favorecer la eliminación de secreciones pulmonares son Drenaje postural, percusión torácica y la vibración.
2.
INDICACIONES:
- Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes.
- Dificultad por si mismo del paciente en la expectoración de las secreciones.
3.
CONTRAINDICACIONES:
- Pacientes con trastornos hemorrágicos, osteoporosis fracturas de costillas (Percusión torácica).
- Lactantes y niños pequeños (Vibración)
4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en enfermería.
5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y técnica en enfermería.
6. EQUIPOS Y METERIALES:
- Almohadillas.
- Soluciones oleosas.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
PERCUSION TORACICA:
1.
Coloque la mano de forma que el dedo pulgar y el
1.
La percusión sobre la resto de los dedos se superficie de la pared torácica envía onda de toquen y que la mano quede amplitud y frecuencia de superficie de la piel. ondas de puede modificar la consistencia del esputo o desprenderlo de las paredes de las vías aéreas.
- 48 -
2.
Alterne el movimiento de
2.
Permite desconectar la las manos contra la pared percusión en una zona torácica sobre una tela sencilla, no sobre botones corchetes o cremalleras. permitiendo mayor campo de acción.
3.
Tenga percutir zonas pulmonares y no las regiones exhalado. escapulares. turbulencia del aire
VIBRACION:
1.
Aplique compresión y
Facilita la eliminación de vibración en la pared secreciones incremente la torácica, durante la espiración del aire espiración. atrapado y puede facilitar el desprendimiento de la mucosidad e inducir a la tos.
2.
Coloque al paciente en posición de drenaje postural, tense los gravedad para el músculos de los brazos y desprendimiento de las manos y utilice las palmas secreciones siendo para hacer vibrar la pared facilitada por la tos y la torácica. aspiración de secreciones.
3.
Interrumpir la vibración
3.En las Vibraciones hay durante la exhalación. intercambio entre energía cinética y energía potencial elástica.
4.
Después de cada vibración
4. Las vibraciones al ser animar la paciente a toser movimientos periódicos de secreciones generar ondas sonoras lo cual constituye un proceso
DRENAJE POSTURAL:
disipativo.
1.
Coloque al paciente en posiciones específicas de
4.
Permite drenar y eliminar las secreciones de los acuerdo a la eliminación de secreciones que se diversos segmentos afectados, puede abarca la requiere. mayoría de los segmentos pulmonares.
2. Sentado en un lado de la cama o en posición supino
2.
Elimina secreciones del
Lóbulo superior derecho: con la cabeza levantada. segmento anterior.
3. Decúbito supino con la
3.
Elimina secreciones del cabeza elevada.
- 49 -
4.
Decúbito lateral con el lado derecho del tórax segmento anterior.
4.
Elimina secreciones del elevado con una almohada.
Lóbulo superior izquierdo:
Lóbulo superior derecho : segmento posterior.
5.
Decúbito lateral con el lado izquierdo del tórax
5.
Elimina secreciones del elevado en almohadas.
Lóbulo superior izquierdo:
6.
Decúbito supino tres segmento posterior. cuartas partes junto con
6.
Elimina secreciones del
Lóbulo medio: segmento el trendelemburg. anterior.
7.
Decúbito prono con el
Elimina secreciones en el tórax y el abdomen
Lóbulo medio: segmento elevados. posterior.
8.
Decúbito supino en posición de trendelemburg. ambos lóbulos inferiores:
9.
Decúbito lateral derecho segmentos anteriores.
9.
Elimina secreciones del
Lóbulo inferior izquierdo: trendelemburg. segmento lateral.
10.
Decúbito prono con el
10. Elimina secreciones del lado derecho del tórax
Lóbulo inferior derecho: elevado y en posición segmento posterior. trendelemburg.
11.
Decúbito prono en trendelemburg. ambos lóbulos inferiores: segmentos posteriores
- 50 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EJERCICIOS
RESPIRATORIOS
1.
DESCRIPCIÓN:
Son ejercicios en el que se realiza inspiraciones profundas hará expandirle pulmón alternándose con expiraciones prolongadas.
2.
INDICACIONES:
- Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes.
- Dificultad por si mismo del paciente en la expectoración de las Secreciones.
3.
CONTRAINDICACIONES:
- En caso de TBC.
4.
PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en enfermería.
5.
RECURSOS HUMANOS: Enfermera y técnica de enfermería.
6.
EQUIPO Y MATERIAL
- Almohadillas.
7.
PROCEDIMIENTO
ACCIONES
1.
Informe al paciente sobre los ejercicios que le van a realizar. Indicando:
FUNDAMENTOS
1.
Motiva al paciente para que colabore.
TIPOS DE RESPIRACION:
2.
Aumente la relación inspiración espiración carbono (CO2) de forma que
Ejemplo: Contar hasta cinco en la inspiración y hasta la respiración sea el doble de la inspiración diez en la espiración.
3.
Respire con los labios Este tipo de respiración fruncidos. prolonga la exhalación esto puede ayudar a
Ejemplo:
Realizar una inspiración lenta por la nariz y espira luego mas prevenir el colapso bronquiolar y el
- 51 -
lentamente y prolongado la espiración a través de los labios fruncidos. atropamiento de aire.
4.
Incline hacia delante
El diafragma no puede entre 30 a 40 grados. colaborar en la espiración en estos pacientes en
Ejemplo:
El paciente se sienta en el borde de la cambio la inclinación hacia delante permite que cama con los brazos alga mas aire de los flexionados y apoyados en pulmones durante la una almohada colocada en una mesita levantada. espiración. En esta postura el paciente no puede usar los músculos accesorios de la respiración v mejora la acción de elevación del diafragma.
5.
Realice respiración abdominal o diafragmática.
5.
Mejora la eficacia respiratoria de las
Ejemplo:
acostada se colocan las ayuda al paciente a elevar manos sobre el abdomen y se el diafragma. Este tipo de pide al paciente que hinche el abdomen tato como le sea posible a continuación respiración incrementa la expansión pulmonar. espira lentamente con los labios fruncidos al mismo tiempo que mete los músculos abdominales el mismo ejercicio que el anterior pero sentado al borde de la cama y ejecutado por le mismo y apoyado en el abdomen una almohada.
6.
Realice respiración profunda y tos. con restricción de la expansión torácica y los
Ejercicios de expansión
que se recuperan de una
apical:
intervención quirúrgica de cirugía torácica abdominal
Colocar las manos por debajo de ambas clavículas del paciente y ejercer presión moderada se instruye al paciente para que se concentre para expandir la parte superior del tórax esto ayuda a airear los arcos apicales de los
- 52 -
lóbulos superiores de los pulmones y por tanto a re expandir el tejido pulmonar y movilizar las secreciones para favorecer la eliminación eficaz.
La expiración se realizara de forma suave con los labios fruncidos intentando expulsar todo el aire posteriormente se le estimulara al paciente para que tosa.
Ejercicios de expansión
basal:
El paciente en posición semisentado,se colocan las palmas de la mano en el área inferior de las costillas sobre la línea media axilar y se ejerce presión moderada se le instruye al paciente para que se concentre en expandir la parte inferior torácica durante la inspiración y luego expandir despacio y suave con los labios fruncidos hasta expulsar todo el aire posteriormente se le estimulara al paciente para que tosa.
- 53 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA ASPIRACION DE
SECRECIONES
1.
DESCRIPCION:
Es la extracción de secreciones de traquea y bronquios por medio de un catéter de aspiración a nivel de oro faríngeo.
2.
INDICACIONES:
- Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser.
- En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilación (TET), TUBO DE MAYO.
3.
PRECAUCIÓN:
- Utilice equipo estéril para aspirar.
- Enjuague la sonda con solución estéril antes de aspirar al paciente.
- Cambie la sonda y soluciones en cada turno y cuando sea necesario.
- Si hay necesidad de aspirar al paciente por diferentes vías (nasal, oral), utilice soluciones y sondas para cada vía y rotúlela.
- Administre oxigeno al paciente antes y después de aspirarlo si el paciente no, lo puede hacer por si mismo.
4.
PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en enfermería.
5.
RECURSOS HUMANOS: Enfermera y técnica de enfermería
6.
EQUIPOS Y MATERIALES:
- Un equipo de aspiración.
- Dos frascos de litro de agua estéril (uno solo y el otro con desinfectante).
- Sondas de aspiración.
- Guantes estériles.
- Gasa estéril.
- Mascarillas.
7.
PROCEDIMIENTO:
- 54 -
ACCIONES FUNDAMENTOS
1.
Revise la historia clínica y verifique las
1.
Previene los errores en la ejecución del procedimiento indicaciones.
2.
Identifique y explique el procedimiento al paciente.
2.
Permite la colaboración, reduce ansiedad y fomenta
3.
Prepare el equipo,
3.
Facilita la aspiración, llévelo al cuarto y la relajación del paciente. ahorrando tiempo y energía. póngalo cerca al paciente.
4.
Verifique el funcionamiento del equipo, funcionamiento. a una presión no mayor de
120mmHg.
5.
Realice lavado de manos y
5.
Evita infecciones cruzadas. colóquese guantes estériles.
6.
Abra, saque la sonda
Protege al paciente de la estéril de su envoltorio, entrada de bacterias a las y enróllelo en la mano vías respiratorias. enguantada.
7.
Inserte la sonda estéril
7.Un objeto estéril deja de sosteniendo la sonda con Estéril. la mano enguantada.
8.
Encienda el aspirador y
8. Permite probar el aspirador sumerja la punta de la enjuagar y lubricar la sonda y estéril y aspire una pequeña cantidad de solución.
9.
Pinze la sonda ejerciendo presión con el dedo índice
9. Evita la perdida de oxigeno y traumatismo tisular. y pulgar de la mano enguantada e insértala con suavidad en región profunda de traquea a través del tubo endotraqueal.
10.
Aplique aspiración durante 5 a 10 segundos impide que la sonda se adhiera el catéter en la medida que lo haga girar entre el momento que sale y evita traumatismo tisular. pulgar e índice.
11.
Extraiga la sonda por
11.Lava la sonda y el tubo solución salina aspirando
- 55 -
rápidamente.
12.
Apague el aspirador e
12. La desinfección puede introduzca la sonda en el lograrse por tratamiento con frasco desinfectante.
13.
Observe al paciente y
13. El momento de cada algunos minutos antes de reposo determinar la la aspiración siguiente. tolerancia a esto y la inexistencia de complicaciones.
14.
Tome la jeringa e
Ayuda a aflojar las instale de 3 a 5ml de secreciones. solución salina estéril en la traque así hay orden medica.
15.
Repita la aspiración hasta que la respiración sin esfuerzo, indica buen se vuelva tranquila y sin funcionamiento de la capacidad esfuerzo.
16.
Empuje la sonda, apague el aspirador introduzca la respiratoria.
16.
Mantiene la sonda permeable y desinfectada. sonda en solución desinfectante.
17.
Quítese el guante.
17.
Evita contaminarse.
18.
Observe características
18.
Para valorar la evolución aspiradas.
19.
Revise el equipo límpielo y déjelo en
Evita el deterioro del equipo. orden.
20.
Lávese las manos.
20.
Evita infecciones
21.
Cambie los equipos Facilita su uso en caso utilizados y déjelo en la cruzadas. de urgencias. mesa del paciente.
22.
Haga anotaciones expediente clínico. la atención del paciente.
- 56 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN INTUBACION ENDO
TRAQUEAL
1. DESCRIPCION:
Es la introducción ó inserción de un tubo por la boca o fosas nasales hasta la traquea, con la finalidad de facilitar la ventilación y oxigenación del paciente.
2.
INDICACIONES:
- Proteger la vía aérea. Incluye pacientes con compromiso del sensorio, en coma con un Glasgow menor de
8 puntos o que requieran anestesia general.
- Permeabilizar la vía aérea. Incluye eliminación de obstrucción mecánica y facilitar el manejo de secreciones.
- Requerir de asistencia ventilatoria controlada, sea para disminuir el trabajo respiratorio en pacientes hemodinámicamente inestable, por insuficiencia respiratoria o para controlar en nivel de la presión de oxígeno (PCO2) en pacientes con hipertensión endocraneana.
3.
CONTRAINDICACIONES:
- Trauma severo de la vía aérea u obstrucción que impide el pasaje seguro de un tubo oro traqueal. En estos casos se indica cricotirotomìa de emergencia.
4. PERSONA RESPONSABLE: Médico Intensivista
.
5.
RECURSOS HUMANOS:
- Médico Intensivista.
- Licenciada en Enfermera.
- Técnica de Enfermería.
6.
EQUIPO Y MATERIAL:
- Laringoscopio con hoja curva de diferentes tamaños.
- Tubos traqueales del tamaño adecuado. En adulto normal es N° 8, 8.5 ó 9.
- Tubo oro faríngeo.
- Fijador o guía.
- Lubricante hidrosoluble.
- Guantes estériles.
- Mascarilla.
- Sonda rígida para aspiración faringe.
- Jeringa de 10cc o 20cc
- Pinza acodada (Magill).
- Sondas de aspiración.
- 57 -
- Cinta adhesiva.
- Estetoscopio.
- Fuentes de oxigeno.
- Resucitador manual.
- Coche de paro.
7.
PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
Preparación del Equipo:
1.
Seleccione el numero del
1.
Mayor accesibilidad de
Tubo Oro-Traqueal según los diferentes calibres las características del paciente, contar con tubo de mayor y menor del tubo en caso de ser necesario. calibre.
2.
Compruebe la luz del foco
2.
El laringoscopio debe del laringoscopio. contar con luz potente para visualizar las vías aéreas altas y facilitar el procedimiento.
3.
Compruebe la integridad
Asegura el buen estrado del CAFF del tubo mediante la insuflación. del tubo.
Preparación del paciente:
4.
Lavado de manos.
4.
Reduce la transmisión de infecciones.
5.
Explique el procedimiento
5.
Disminuye la ansiedad. al paciente.
6.
Coloque al paciente en La alineación de los ejes posición supina, sin anatómico de las vías almohada y con la cabeza respiratorias altas, en hiper extensión. facilita la intubación.
7.
Monitorice funciones vitales y saturación de
7.
Permite evaluar la hemodinamia y oxigenación oxigeno. del paciente e
8.
Conecte el resucitador
Mejora la oxigenación a manual a la fuente de complicaciones. nivel tisular. oxigeno e hiper oxigenar identificar al paciente al 100 %.
9.
Aspire las secreciones buco faringeas de ser
9.
Evita micro aspiración de secreciones. necesario.
10.
Administre la medicación que se indique
10.
Facilita el procedimiento, disminuye para sedar y/o relajar al paciente. la ansiedad.
- 58 -
11.
Proporcione el tubo
La guía mantendrá la lubricado con spray de curva anatómica de la vía xilocaina o agua con la guía insertada. aérea y el lubricante facilitara el
12.
Insufle el balón una La presión del CAFF de 20 vez colocado el tubo, con deslizamiento del tubo. a 22 mmhg permite una una jeringa con aire hasta alcanzar una presión de adecuada perfusión a nivel de la traquea.
20 – 22 mmHg.
13.
Retire la mascarilla Favorece la oxigenación del resucitador manual y tisular. ventile al paciente hasta que quede bien fijado el tubo endo-traqueal.
14.
Ausculte ambos campos El paso de aire en ambos pulmonares y valore la campos pulmonares indica expansión una posición correcta del tubo.
15.
Fije el tubo a la piel
15.
Evita desplazamientos y con cinta adhesiva o de tela, teniendo como salida del tubo. referencia los centímetros del tubo en comisura labial.
16.
Conecte el sistema de
16.Asegura una adecuada ventilación mecánica según los requerimientos del según parámetros indicados paciente. y vigile la adaptación del paciente. 17.Permite una mejor
17.
Coloque al paciente en expansión pulmonar y confort posición cómoda, elevando del paciente. la cabecera de la cama en
30 grados, si no existe contraindicación.
18.
Registre el labial, presión del CAFF y medicamentos administrados.
19.
Solicite radiografía de
19.
Permite evaluar la tórax. posición del tubo, que se encuentre 2 cm. por encima de la carina traqueal.
- 59 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN TRAQUEOSTOMIA
1.
DESCRIPCION:
Son las medidas especiales que realiza el personal de enfermería en la abertura que comunica el árbol bronco pulmonar y el ambiente a través de la traquea, a fin de disminuir el riesgo de adquirir una infección sobre agregada, debido a que este medio no reemplaza las vías nasales y la orofaringe que normalmente actúan como defensas contra invasión de microorganismos.
2.
INDICACIONES:
- Ventilación mecánica prolongada. Mayor de 15 días con intubación oro traqueal, Destete ineficaz.
- Dificultad para la eliminación de secreciones bronquéales, en enfermedades como: Miopatías (enfermedad muscular) enfermedades neurológicas, traumatismos. etc.
- Intubación dificultosa por vía oral y nasal:
Obstrucción de la vía aérea superior, edema laringeo, neoplasias, etc.
- Patología pulmonar crónica.
3.
CONTRAINDICACIONES:
- En caso de Hipoxia no prolongarse más de tres minutos.
- No exacerbar la hipoxia.
4.
EQUIPOS Y MATERIALES:
- Bata estéril
- Gorro
- Mascarilla
- 1 campos estéril.
- 1 par de guantes quirúrgicos.
- 1 par de guantes de barrera.
- 2 riñoneras estériles.
- 2 gasas de 7 x 7cm. (estériles).
- Agua oxigenada.
- Yodopovidona
- Suero fisiológico
- Cepillo para higiene de tubo de traqueotomía.
- Equipo de curación.
- Cinta de sujeción de cánula.
- Mesa de mayo.
5.
PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería.
- 60 -
6.
RECURSOS HUMANOS: Enfermera y técnica de enfermería.
7.
PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
CURACION DE ESTOMA
1. Realice curación cada 24 1. Mantiene la zona limpia y horas y cuando sea necesaria. seca, con el fin de evitar irritación local e infección.
2. Compruebe y registre la 2. Detecta complicaciones. presión del tubo una vez por turno.
3. Lávese las manos. 3. Elimina los Microorganismos transitorios.
4. Prepare todo el equipo 4. Ahorra tiempo y facilita el unidad del paciente.
5.
Coloque al paciente en
Mantiene comodidad y confort. posición adecuada.
6.
Explique el procedimiento
6.
Alivia el temor y ansiedad. al paciente conciente.
7.
Utilice aséptica abriendo el campo la posibilidad de infección. estéril, sobre la mesa de mayo y coloque el material estéril.
8.
Colóquese barrera y quite los infecciones nosocomiales. apósitos de la traqueotomía contaminados.
9.
Descarte contaminado en el depósito zona afectada. adecuado.
10.
Lavarse las manos otra
10.
Evita diseminación de vez y ponerse guantes microorganismos. estériles.
11.
Limpie cuidadosamente Elimina desechos y con suero fisiológico y desinfecta la piel. desinfecte con yodopovidona la piel que circunda la zona del ostoma utilizando pinzas estériles.
12.
Observe signos de Permite tratamiento hemorragia, secreciones, signo de infección local, oportuno. si hubiera exudado recoja muestra para cultivo
- 61 -
13.
Coloque el nuevo apósito
13. El apósito nuevo de gasa y cintas estériles. plegada en tercios está íntegra, lo que evita enredarse en la tráquea y producirse aspiración
14.
Coloque las cintas de
14. Asegura la estabilidad de la anúdela.
15.
Registre los cuidados
15. Mantiene continuidad de la encontrados.
LIMPIEZA DE LA CANULA INTERNA
16.
17.
lávese las manos.
Llene la riñonera con agua oxigenada y la otra con solución salina.
16.
Reduce la transmisión de microorganismos.
17.
El agua oxigenada es un oxidante, causa combustión espontánea, cuando entra en contacto con materia orgánica. La solución salina son compuestos iónicos que forman cristales. estériles
18.
Evita diseminación de infecciones nosocomiales.
19. Sujete la cánula externa
19.
Para impedir la dislocación mientras se afloje la cánula de cánula externa y la irritación de la mucosa. interna y extráigala girando en sentido contrario de las agujas del reloj tirando de ella hacia fuera y hacia abajo.
20. Observe al paciente y
20.
Las secreciones pueden aspire la cánula externa acumularse y ocluir la según lo necesite. cánula externa.
21.Sumerja la cánula interna
21. Ablanda y quita las oxigenada por algunos minutos y frotar con un cepillo o limpiador de tubos.
22. Retire la cánula del
22. Prevenir la obstrucción y desinfectante y enjuagar bien aspirado de material extraño. con solución salina e inspecciona la cánula por si hay partículas extrañas.
23. Sujete la cánula externa
23. Los intervalos largos pueden e inserte la cánula interna llevar a que se hagan costras en limpia con la porción curva la cánula externa dificultando hacia abajo. la reinserción de la cánula interna.
- 62 -
24. Fije la cánula girando el 24. Para facilitar el rodete en el sentido de las procedimiento. agujas del reloj.
25. Continuidad en el
25. Coloque la cánula interna procedimiento, evita rápidamente. complicaciones.
CUIDADO DEL TUBO DE
TRAQUEOSTOMIA CON CUFF
26. Explique el procedimiento
26. Alivia el temor e integra al paciente. acciones de cuidado en el paciente.
27. Aspire al paciente
27. Para sellar adecuadamente la utilizando la menor cantidad tráquea y prevenir la necrosis de aire según lo necesite. por presión de la mucosa traqueal.
28. Introduzca aire en el
28. Permite fijar en el área globito (cuff) (con jeringa), colocada. insuflando 1cc por vez hasta que no se oiga fuga del aire.
29. Mida la presión del CUFF
29. La presión debe mantenerse después de haberlo inflado. por debajo de 15 mmHg, por que impide el flujo linfático venoso o arterial que puede dar como resultado presiones excesivas.
30. Aspire la orofaringe
30. El árbol traqueobronquial antes de desinflar el cuff, y debe aspirase primero, luego se luego a través de la cánula aspira la orofaringe, antes que de traqueostomía desinfle el se desinfle el globo. No aspire globo lentamente y aspire la las secreciones que se orofaringe según lo necesite coleccionan por encima del cuff. el paciente.
31. El paciente con una
Cualquier zona que traqueostomía necesita un cuidado de boca meticuloso alimentación para los junto con los cuidados de microorganismos constituye una traqueostomía. amenaza de infección para el paciente traqueostomizado.
32. Registre en las notas de
32. Permite el seguimiento enfermería la cantidad de aire que se necesita para atención del paciente insuflar adecuadamente el
CUFF.
- 63 -
GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA TOMA DE MUESTRA
DE SANGRE PARA AGA
1.
DESCRIPCION:
Es la extracción de sangre arterial que permite medir el pH (acidez) y el contenido de oxígeno, de dióxido de carbono en la sangre. Denominada gasometría arterial o la prueba de gases arteriales que evalúa el equilibrio acido base de los pacientes.
2.
INDICACIONES:
- Enfermedades respiratorias y condiciones que afectan el buen funcionamiento de los pulmones.
- Enfermedades de compromiso acido básico en pacientes
Críticos.
- Hipoxemia.
3.
CONTRAINDICACIONES:
- Defectos de coagulación.
- Compromiso circulatorio en la extremidad.
- Colaterales inadecuados al aplicar el test de Allen
- Infección local o hematomas en el sitio de puntuación.
4.
PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería
5.
RECURSOS HUMANOS: Enfermera y Técnica de enfermería.
6.
EQUIPOS Y MATERIALES:
- Bandeja estéril.
- Jeringa de gasometria o jeringa de 1cc.
- Aguja N°23-25.
- Heparina.
- Torundas de algodón secas.
- Solución anticéptica (alcohol yodado).
- Tela adhesiva.
- Guantes de procedimiento.
- Deposito para desechos.
- Rotulo par identificar.
- Cubeta de hielo.
- Almohadilla.
- Guantes desechables.
- Tapones para jeringa.
7.
PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
1.
Lleva el equipo al lado
1.
Ahorra tiempo y energía. del paciente.
2.
Identifique el paciente Disminuye el riesgo de verbalmente o en ficha errores.
- 64 -
clínica.
3.
Revise la indicación médica. indicados.
4.
Verifique en que condiciones debe ser base de dato para manejar la
5.
Cumpla en el paciente con
5.
Garantiza un aporte de esas consideraciones por Oxígeno adecuado. lo menos durante media hora.
6.
Lávese las manos y Evita la proliferación de colóquese los guantes. microorganismos.
7.
Explique al niño la
Permite la colaboraron del técnica, si tiene edad paciente y disminuye su obtener mayor colaboración a la madre.
8.
Lleve todo el cuerpo de la jeringa con 0.1cc de heparina, retirando el
8.
La heparina desarrolla una potente actividad antitrombotica, pero también exceso de este, Luego cambie la aguja. ejerce un efecto anticoagulante, cuyo principal inconveniente es la capacidad de producir hemorragias, lo que limita en algunas medidas los referidos
9.
Coloque al paciente con la
9.
Permite palmar mejor la extremidad a funcionar beneficios. arteria. sobre la almohadilla, no ligue la extremidad.
10.
Seleccione el sitio de
10.
Si se produce una lesión en punción distal proximal en la vena la zona proximal de la extremidad elegida la misma vena todavía es palpando la arteria.
11.
Aplique el test de La finalidad del test de
Allen. utilizable.
Allen es determinar si las arterias radial y cubital del
12. Desinfecte un área de la paciente son permeables.
12.
La desinfección elimina piel de 5 cm. con solución células muertas. La técnica antiséptica. es aséptica mas no estéril, es decir debe limpiarse adecuadamente el sitio de la punción con una sustancia antiséptica (alcohol).
13. Desinfecte la punta de 13.
No contaminara el área sus dedos del índice y medios los cuales se fijaran la arteria y definirán la zona seleccionada para la puntuación Arterial.
- 65 -
de punción. Si elige la artera palpar la radial hiper extienda a la arteria.
14. Introduzca la aguja con 14.
Disminuye el riesgo de la bisel hacia arriba entre perforar la arteria. El al punta de dos dedos formando un ángulo de 45° y
90° el ángulo varia de acuerdo a la contextura del
ángulo entre la arteria y la aguja debe ser lo menor posible para que el orificio en la pared de la arteria sea arteria.
15. Verifique Si la punción es femoral, el ángulo es de
90°.Si la punción es radial o humeral el ángulo es de 45º mas. liso lo cierran al retirar la aguja.
15.
La punción arterial puede ocasionar espasmo, coagulación intraluminal o hemorragia y hematoma. Estos factores pueden interrumpir o reducir el aporte sanguíneo, por tanto es importante elegir un sito de punción rico en circulación colateral y un adecuado ángulo por si esto llega a ocurrir.
16.
Aplique presión negativa
16.
con jeringa y aspirar
La presión negativa favorece la salida de la lentamente (la entrada de sangre arterial. la aguja a la luz arterial se vera por la salida de la sangre pulsátil por el cañón de la aguja).
17.
Tome la cantidad de Por lo general (0,3- sangre necesaria (en el 0,5cc), con la jeringa apenas caso de gases arteriales y impregnada de heparina es
PH).
18.
Retire aguja y proceder
18.
La presión es la zona de a una firme compresión de de sangre arterial. punción arterial disminuye la la arteria puncionada por suficiente una muestra de 1cc formación de hematomas. dependiendo de la arteria la jeringa. puncionada.
19.
Retire todo aire que La presencia de aire o contenga la jeringa. restos de heparina altera los resultados de gases arteriales.
20.
Retire con cuidado la
20.
Es un procedimiento y aguja y ocluir la boca de la jeringa con una tapa. medida de bioseguridad que protege al personal de accidentes por punción.
- 66 -
21.
Identifique la jeringa Evita confusión con otras con el nombre, edad, FiO2 pruebas afines. y T, dejar en hielo para trasladar lo antes posible.
22.
Recolecte todo material
22.
Mantiene el área libre de contaminantes y materiales no utilizado.
23.
Deje al paciente en
23.
Brinda comodidad y confort. posición confortable. usados.
24.
Retírese los guantes y
24.
Evita la contaminación con microorganismos. lávese las manos.
25.
Registra fecha, hora y
25.
Anote el procedimiento. características para una valoración de los pacientes.
26.
Observe y detecte los
26.
La identificación de las características es parte de signos de sangrado o la valoración de los deterioro de la pacientes. circulación una vez tomada la muestra.
27.
27.
Anote el patrón función respiratoria es el respiratorio: respiración elemento clave del examen que tranquila superficial taquipnea o polipnea permite apreciar simple y rápidamente la tolerancia
(dolor, ansiedad, funcional y reunir los trastorno del estado de elementos diagnosticados de conciencia) (FR).
28.
Cuando la paciente tiene
28.
Anote la temperatura fiebre o hipotermia es más corporal en el momento de la patología respiratoria. conveniente llevarlo a una la toma de la muestra y la temperatura normal antes de hemoglobina. tomarle la muestra pues puede
29.
Verifique
29.
El registro de FIO2 es una que la base de dato para manejar la concentración de oxígeno concentración de O
2
. sea constante 20 minutos, falsear el resultado. antes del procedimiento
Si el examen debe tomarse sin la administración de oxigeno, este debe apagarse 20 minutos antes
30.
de tomar la muestra para asegurar resultados confiables.
Lleve inmediatamente a
30.
El examen debe enviarse inmediatamente al laboratorio la máquina de gases o para su análisis de lo transporte en bolsa con contrario la exactitud de los hielo que dura entre 1 a 2 resultados no se puede horas. garantizar.
- 67 -
GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN VENTILOTERAPIA
1.
DESCRIPCION:
Es el tratamiento de soporte vial especializado que mantiene el intercambio gaseoso pulmonar mientras se soluciona el problema que ha ocasionado la falta respiratoria; Se utiliza la ventilación mecánica como técnica. La ventilación es el proceso mecánico de intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre la atmósfera exterior y las células del cuerpo.
2.
INDICACIONES:
- Hipoxemia y/o hipercapnia (aumento de la presión parcial de dióxido de carbono, medida en sangre arterial, por encima de 46 mmHg), que persisten tras la administración de oxigeno y permeabilidad de la vía aérea.
- Situaciones clínicas de origen pulmonar o extrapulmonar en la que existe trabajo respiratorio muy aumentado con riesgo de fatiga y apnea.
- Intercambio gaseoso o comprometido por falta de estimulo central o capacidad muscular disminuida.
3.
CONTRAINDICACIONES DE LA VAF:
- La ventilación de alta frecuencia (VAF):
En las enfermedades obstructivas del pulmón: la aspiración meconial ligera o moderada sin hipertensión pulmonar asociada, la displasia fibrosa broncopulmonar y bronquiolítis que puede ser causada en neonatos y lactantes por el virus sincitial respiratorio. El riesgo es una sobre distensión pulmonar que agravaría más al paciente.
En malformaciones incompatibles con la vida y en recién nacidos de muy bajo peso con hemorragias intraventricular grado 4 (reportan elevadas tasas de letalidad y secuelas neurológicas), ambos por el análisis ético.
4.
COMPLICACIONES DE LA VENTILOTERAPIA:
- ATELECTASIA:
Se da por el desplazamiento del tubo traqueal al bronquio derecho ocasionando hipoventilacion del hemotórax izquierdo lo que amerita retirar la cánula traqueal auscultando el pasaje similar en ambos campos pulmonares.
- OBSTRUCCION DE LA CANULA TRAQUEAL:
- 68 -
Por tapón mucoso o sangre. Realizar la fluidificación de la secreción con suero fisiológico y aspirar, será necesario el recambio de la cánula traqueal.
- ENFISEMA, INTERSTICIAl, NEUMOTORAX, NEUMOMEDIASTINO,
ENFISEMA SUBCUTANEO:
Debido al escape aéreo por la ubicación inadecuada de la cánula traqueal ocasionando que el niño “luche” con el respirador falta de sincronización y sedación necesaria. Se tratara con las medidas terapéuticas habituales (tratamiento postural, alta frecuencia, toracocentesis con aspiración).
- BRONCONEUMONÍA:
Su prevención no se basa en la profilaxis antibiótica sino en procurar la máxima asepsia en el manejo
(aspiración endotraqueal aséptica cambio de corrugados y humidificador), y en un seguimiento clínico, radiológico y analítico (pauta de “riesgo de infección y cultivo de aspirado endotraqueal).
- ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA(EPC):
Enfermedad relacionada con la inmadurez pulmonar y otros factores (Oxigenoterapia, barotrauma, Volutrauma
(El volumen pulmonar y/o el estrés teleinspiratorio origina lesión pulmonar caracterizada por aumento de la permeabilidad que a su vez origina un incremento en el agua intrapulmonar), infección persistencia del conducto arterioso), desencadenantes de una respuesta pulmonar inflamatoria anómala. Su profilaxis estriba en líneas generales en acortar al máximo posible la duración de la VMC y prevenir o tratar de manera precoz los factores desencadenantes.
5.
PERSONA RESPÓNSABLE: Licenciada en enfermería
6.
RECURSOS HUMANOS: Médico, Enfermera y Técnica de enfermería.
7.
EQUIPO Y MATERIAL:
- Resucitador manual.
- Fluente de oxigeno con manómetro y humidificador.
- Ventilador mecánico de acuerdo a la patología del niño
- Equipo de intubación: Laringoscopio
- Equipo de succión.
- Sondas de succión de acuerdo al tubo del paciente.
- Agua destilada.
- Frasco estéril.
- 69 -
- Gasa estéril (paquete).
- Esparadrapo de cinta
- Sedantes y relajantes
- Jeringa de 1 ml, 5 ml, 10 ml.
- Tubos traqueales de acuerdo a la edad del paciente:
. Uno de calibre menor al tubo indicado.
. Uno de calibre indicado.
. Uno de calibre mayor que el indicado.
8.
PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
1. Lávese las manos. 1. Reduce la transmisión de los
2. Prepare del equipo de la microorganismos. programación del ventilador. procedimiento y pérdida de
3. Coloque al paciente en tiempo. posición supina, cuello en 3. Favorece la visualización de extensión. la glotis.
4. Prepare los sedantes y 4. Disminuye el riesgo de una relajantes de acuerdo a la intubación traumática y/o edad y peso del paciente. fallida.
5. Prepare el equipo de Prevenir la contaminación succión con el frasco para durante el procedimiento. boca y otro para tráquea.
6. Hiperventile al paciente 6. Proporciona un aporte mayor de 95 %. esperando el efecto deseado.
8.
intubación.
9. Verifique la posición del
9.
Evitar complicaciones tubo traqueal auscultando ambos campos pulmonares para
(Atelectasia, enfisema subcutáneo). fijar el tubo.
10. Aspire secreciones por
10.
Mantener vía aérea permeabilizar la vía aérea.
11. Control radiológico del
11.
Verifique la posición del tubo traqueal. tórax.
12. Registre y controle los
12.
Permite evaluar la dinámica parámetros programados en la respiratoria del paciente. hoja de monitoreo.
13.
Control de gases
Ayuda evaluar el equilibrio arteriales. de la ventilación perfusión del paciente.
- 70 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN DRENAJE TORAXICO
1.
DESCRIPCION:
Es la aspiración o extracción de aire o líquido que se realiza por medio de tubos de drenaje colocados en el espacio pleural y unido a un sistema de drenaje hermético, con el fin de permitir la expansión del pulmón afectado y restablecer la presión sanguínea.
2.
INDICACIONES:
- Neumotórax.
- Hemotórax.
- Derrame pleural.
- Toracotomía postoperatoria
3.
COMPLICACIONES:
Durante la inserción del catéter o tubo torácico:
- Neumotórax, por la punción accidental del pulmón.
Ocurre en un 11-30% de los casos. Su incidencia disminuye si lo efectúa un médico experto, el paciente está sedado y si se realiza bajo control ecográfico o bajo escopia.
- HemotÓrax, por la laceración de los vasos intercostales.
- Lesión del nervio intercostal, con dolor local persistente.
- Laceración de órganos abdominales (hígado, estómago o bazo) o torácicos (aorta torácica, arteria o vena pulmonar o diafragma). Poco frecuente, factible cuando se necesita la inserción baja del tubo torácico y en niños de más corta edad.
- Reacción vaso-vagal, por sedo-analgesia insuficiente.
- Enfisema subcutáneo, si parte de los orificios del catéter de drenaje quedan fuera del espacio pleural o si la piel no queda bien alrededor del punto de inserción.
Una vez instaurado el sistema cerrado o unidad descartable de drenaje torácico:
- Edema pulmonar e hipotensión grave: se produce por reexpansión excesivamente rápida del pulmón colapsado o la extracción de grandes volúmenes de derrame pleural, líquido o sangre en un corto período de tiempo.
- 71 -
- Neumotórax a tensión: por la entrada masiva de aire exterior a la cavidad torácica en caso de desconexión accidental o ruptura de la unidad; o por una fuga de aire interna excesiva que no es liberada debido a un funcionamiento incorrecto u oclusión del sistema.
- Atelectasias o Neumonía: secundarias a la inmovilidad del paciente y/o respiraciones superficiales con escasa expansión torácica y acumulo consecuente de secreciones debido al temor, al dolor o analgesia insuficiente.
- Infección: por falta de asepsia alrededor del punto de inserción o permanencia excesiva del drenaje
(superior a los 7 días).
4.
PERSONAL RESPONSABLE: Médico
5.
RECURSO HUMANO: Médico, Licenciada en enfermería
6.
PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
1.
Coloque al paciente Lograr un mejor drenaje de sobre el lado afectado secreciones. con la cabecera de la cama elevada 45 a 60º después de la introducción del tubo de tórax.
2.
Explique el objetivo de
2.
Ayuda a disminuir la tubo de tórax. ansiedad del paciente.
3. Controle y anote
Las características del líquido obtenido cada DOS evolución de la patología.
(2) a CUATRO (4) horas y según necesidades.
4. Controle el dolor según indicaciones.
4.
El dolor es una sensación que altera el bienestar del paciente la administración de analgésicos brindara alivio del malestar.
5. Controle el punto de 5. Busca y detecta crepitación introducción del tubo y la o fístula aéreas. zona adyacente cada 2 a 4 horas.
6. Ayude y enseñe al paciente a volverse, toser pulmonar. y respirar profundamente cada 2 horas.
- 72 -
7.
Almohadille la zona que
7. Evita laceraciones en piel rodea el tubo de tórax y zonas de presión. cuando se vuelve al paciente sobre el lado operado.
8.
Ayude y enseñe al Mejora la circulación paciente a llevar a cabo sanguínea. los ejercicios activos y pasivos en las extremidades cada 2 hrs.
9.
Haga deambular al paciente según indicaciones.
10.
Ausculte ruidos respiratorios cada 2 a 4 de ruidos respiratorios en el horas
11.
Cambie los apósitos según necesidad. pulmón no afectado.
11. Evita proliferación de microorganismos.
MANEJO DE EQUIPO
1.
Brindar seguridad y
1.
Fije con esparadrapos comodidad al paciente. los tubos de conexión y fije el tubo de tórax sobre la pared torácica. 2. Detecta si el tubo esta
2.
Examine los tubos para obstruido o acodado y no hará detectar obstrucción y un buen drenaje toráxico. acodamiento. 3. Evita retorno del contenido
3.
Mantenga el sistema de del drenaje hermético. drenaje hermético y más bajo que el tórax sobre la pared torácica del paciente en todo momento. 4. Evita tensión y permite
4.
Fije los tubos de conexión y el tubo de tórax. 5.
Visualiza si el paciente
5.
Observe la fluctuación respira espontáneamente de agua en el sistema de donde el nivel de líquido drenaje hermético. sube durante la inspiración.
6.
Nunca permita que el líquido
6.
Cambie el sistema de obtenido llene el drenaje hermético según indicaciones. recipiente recolector.
7.
Una rotura de tubo puede
7.
Verifique el sistema de producir un neumotórax a drenaje hermético, se tensión; Si se rompe el cambia el tubo por sistema sumerja el extremo rotura. del tubo en una taza de agua estéril hasta prepararse un nuevo sistema.
- 73 -
5.3. PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA SISTEMA
C O SC
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN ACCESO VENOSO
CENTRAL
1.
DESCRIPCION:
Es el abordaje de una vena de buen calibre (yugular o subclavia), mediante la introducción de un catéter hasta la aurícula derecha, a través de la vena cava superior, con fines diagnósticos o terapéuticos. Los valores normales están entre 0 a 7mmHg y entre 0 a 8 cmH20.
2.
INDICACIONES:
- Reposición, reto de fluidos.
- Evaluar la función cardiaca derecha.
- Nutrición parenteral.
- Hemodiálisis.
- Quimioterapia prolongada.
- Administración rápida de sangre y líquidos.
- Administración de medicamentos vasoactivos, irritantes, de mezclas de alta osmolaridad, de medicamentos incompatibles.
- Colocación de marcapasos y procedimiento de diálisis.
- Fines diagnósticos y de monitoria: para medir la presión venosa central, para determinar presiones y concentraciones de oxígeno en las cavidades cardiacas (cateterismo Cardiaco).
3.
CONTRAINDICACIONES:
- Alteración de la coagulación.
- Lesiones cutáneas infecciosas en el sitio de la punción.
- Hernia inguinal en accesos femorales.
- Alteraciones carotídeas cuando se piensa en accesos yugulares.
- Paciente inquieto y que no colabora.
- Cuando no es posible una técnica estéril.
- Cuadros diarreicos cuando se considere el cateterismo de venas femorales.
- Traqueostomía con abundantes secreciones en abordajes yugulares.
- 74 -
- Punción de la subclavia y yugular izquierdas en pacientes cirróticos.
- Hipertensión arterial severa en accesos yugulares y subclavios.
4.
COMPLICACIONES:
- Embolismo aéreo.
- Coágulos en el sistema.
- Hemorragias.
- Flebitis
- Trombosis venosa
- Infecciones a través de la sonda
- Neumotórax
- Lesión venosa
- Quilotórax .
- Embolia pulmonar, por sonda
- Perforación del miocardio o de la pared venosa.
- Fístula arteriovenosa y seduoaneurismas
- Edema pulmonar unilateral y trastornos cerebrales hiperosmorales.
5.
PERSONA RESPONSABLE:
Médico intensivista
6.
RECURSOS HUMANOS:
Médico Intensivista, Licenciada en
Enfermería, Técnica de Enfermería.
7.
EQUIPO Y MATERIAL:
CATETERIZACIÓN:
- 2 pares de guantes estériles.
- Un equipo de sutura c/aguja é hilo N°40.
- Riñonera estéril.
- Jeringa descartable de 5cm. c/aguja N°23 x 1.
- Jeringa descartable de 10cm. c/ aguja N° 21 x ½.
- Xilocaina al 2% sin epinefrina (s/e.)
- Cateter venoso central N°14 ó 16.
- Guía de catéter venoso central.
- Bisturí (Opcional).
CURACIÓN
- Gasas estériles.
- Soluciones desinfectantes (Bencina, Alcohol
Yodado, etc.)
- Cinta adhesiva (esparadrapo).
- 75 -
PAQUETE DE ROPA ESTERIL
- Mandilón.
- Mascarilla.
- Gorro.
- Campos grandes simples.
- Campo fenestrado.
EQUIPO DE INFUSIÓN
- Solución Salina al 9 º/00.
- Equipo para PVC.
- Llave de triple vía o extensión DIS.
8.
PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
1.
Explique al paciente el Disminuye la ansiedad. procedimiento a realizar en caso que se encuentre consciente).
2.
Lávese las manos. microorganismos.
3.
Prepare el material y equipo necesario.
4.
Proporcione al médico la
4.
complicaciones.
Normas de bioseguridad y
ropa estéril guantes invertido.
6.
Instrumente desinfección de la zona y asepsia.
estériles, mascara facial
5.
Coloque al paciente, en Aumenta el retorno venoso. posición de Trendelemburg asepsia durante El venoso.
7.
Instale el equipo y compruebe
7.
El purgado adecuado del el retorno circuito evita venoso una vez colocado el complicaciones. catéter.
8.
Regule la velocidad del Evidencia permeabilidad del flujo intravenoso.
9.
Verifique que la vía quede totalmente sellada con gasa
9.
catéter.
Prevenir la colonización de gérmenes. estéril y cinta adhesiva.
10. Retire todo el material 10. Mantiene orden y limpieza. utilizado, y dejar cómodo al paciente. radiológico, vigile signos Colocación del catéter y
- 76 -
y síntomas de infección en descartar complicaciones. cada curación.
12. Efectúe la curación cada
72 horas con técnica
12. La curación es un procedimiento que permite aséptica y siempre que valorar los signos de infección. la gasa este manchada, mojada o despegada.
13.
Retire el catéter en 13. Evita complicaciones condiciones estériles asegurando su extraída en totalidad.
14.
Cambie el catéter cada 7 días.
14. Mantiene buena evolución del estado del catéter.
- 77 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA TECNICA DE
INSTALACION DEL CATETER CENTRAL POR VIA PERCUTANEA
1.
DESCRIPCION:
Es la instalación de un acceso venoso en vaso de grueso calibre, a través de la canalización de una vena periférica preferentemente la vena cefálica, basílicas o basílica media de la fosa ante cubital, axilar y yugular externa, utilizando un catéter intravascular de material radiopaco.
2.
INDICACIONES:
- Recién nacido prematuro con peso igual a 1800 g.
- Recién nacido que requiere un cuidado intensivo por su estado crítico.
- Cuando se requiere un aporte hídrico con infusión en vaso de alto flujo y de electrólitos con fluidos hiperosmolares , drogas vasoactivas, y/o soporte nutricional prolongado con concentraciones mayores de
13%.
3.
CONTRAINDICACIONES:
- Infecciones de piel cerca o en el sitio de inserción.
- Daño o lesión cercana al sitio de punción, que puedan impedir o dificultar su cuidado, observación o limpieza posterior.
- Alteraciones anatómicas, estructurales o vasculares adyacentes o cercanas al sitio de inserción.
- Trastorno de coagulación.
4.
COMPLICACIONES:
- Neumotórax: a tensión, tardío.
- Hidrotórax, hidromediastino.
- Hemotórax
- Punción, laceración arterial.
- Sangrado, hematoma, sangrado venoso o arterial.
- Arritmias cardiacas.
- Embolia aérea
- Mala posición del catéter
- Embolia del catéter.
- Taponamiento pericárdico
- Lesión traqueal
- Lesión de nervios
- Tromboflebitis estéril
- Embolia pulmonar.
- 78 -
5.
PERSONAL RESPONSABLE:
Licenciada en Enfermería.
6.
RECURSOS HUMANOS: Enfermera
7.
EQUIPO Y MATERIALES:
- Paquete de ropa estéril que incluya: 2 delantales quirúrgicos, 3 paños para campo, 1 compresa, 1 paño perforado.
- Caja de instrumental estéril que incluya: 2 pinzas de campo, 2 pinzas iris: una curva y una recta, tijeras.
- Centímetro de medir estéril.
- Instrumento de medir limpia.
- 1 ampolla suero fisiológico (20 ml).
- Stri-Strip.
- Parche adhesivo transparente.
- Catéter percutáneo de 2 french radiopaco.
- Jeringa de 5mL.
- Gasa estéril.
- Venoflex N° 19, con la tubuladura cortada para ser utilizado como trocar o guía de canalización.
- Ligadura estéril
- Antiséptico (ideal clorhexidina tópica).
- Gorro, mascarilla, guantes estériles.
8.
PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
PREVIAS AL PROCEDIMIENTO
(En caso de niños)
1. Prepare una cuna radiante
1. Prevee el instrumento o incubadora con acceso de adecuado para pacientes panel lateral.
2. Controle la temperatura labiles.
2. Asegura la termorregulación axilar. del recién nacido.
3. Realice monitorización saturación.
4. Prepare el ambiente en 4. Evita infecciones del personal.
5. Identifique las medidas 5. Medir distancia desde el de colocación del catéter. punto de inserción de la aguja hasta la vena cava superior a la entrada a aurícula derecha que corresponde al cruce del punto medio del esternón y línea media clavicular derecha.
6. Evalúe las necesidades 6. Determina una sedación y/o
- 79 -
del niño para enfrentar el analgesia del recién nacido. procedimiento.
7. Inmovilice al recién extremidad a intervenir.
8. Prepare material y quipo necesario.
8. Ahorro de tiempo y evita complicaciones.
DURANTE EL PROCEDIMIENTO
9.
Realice lavado de manos quirúrgico y prepare su
8. El lavado correcto de las manos evita la transmisión de campo estéril.
infecciones.
10.
Use gorro, guantes y El uso de una técnica mascarilla. aséptica adecuada evita aparición de infecciones.
11.
Identifique la vena a
10. Ubica la zona: puncionar:
- Acomode al paciente en decúbito dorsal
- Esta posición disminuye la con el brazo extendido en un resistencia para la introducción del
ángulo de 90 grados con relación al tronco.
- Acomode al paciente en decúbito dorsal con un rollo en los hombros y la cabeza catéter, hasta llegar a nivel de la aurícula.
- Si se punciona vena yugular externa. girada hacia el sitio de punción.
12.
Abra el equipo y deposite con técnica aséptica, cada elemento que se va a utilizar. 12. F acilita la inserción del
13.
Corte completamente el catéter percutáneo a la aguja
Conecte percutáneo. del vaso sanguíneo.
14.
Precise la conexión
La conexión permite el entre el calibre interno paso de soluciones del catéter de silastic endovenosas. Se precisa la que es menor que el catéter intervenoso. silastic.
15.
Pase la solución percutáneo.
- 80 -
16.
Realice la antisepsia
Su potencial germicida con alcohol yodado al 70%, elimina microorganismos en el área que se va a patógenos de la superficie de puncionar, del centro a la la piel. periferia, en tres oportunidades.
17.
C oloque el paño 16. Se aísla el área, facilita extremidad. estériles.
18.
Solicite a otra aséptica, que ligue el brazo, cuidando de no contaminar e inmovilizando correctamente la extremidad.
19.
U tilice el venoflex N° 18. Facilita el paso del puncionar en dirección de ubicación a nivel central. la vena en un ángulo de 15 a 25 grados de acuerdo al tipo de paciente (EG) avanzando aproximadamente
1/3 de la aguja.
20.
Desligue u na vez que se 19. El reflujo de sangre a obtenga reflujo sanguíneo través del catéter permite adecuado e introduzca el verificar que se halla en la medido, correspondiente a extravasado. la vena cava superior a la entrada a aurícula derecha, ayudándose con la pinza anatómica o iris.
21.
Desconecte el catéter
La presión por encima del percutáneo; hacer presión desplazamiento del catéter punción con un dedo y, muy hemostasia. El retiro suave suavemente, retirar con la del pericraneal evita que el otra mano el pericraneal bisel de la aguja del pericraneal perfore el
21. Verifique nuevamente el silastic. flujo y permeabilidad
21. Detecta alteraciones. utilizando la jeringa con solución fisiológica.
22. Coloque los líquidos verificada la ubicación del
CVP evita complicaciones como catéter (vena cava superior arritmias, taponamientos,
- 81 -
o subclavia). edema, etc.
23. Cubra el sitio de emoverá el microcoágulo inserción con una gasa cuadrada de 1 por 1cm, luego que ya se formó en el sitio de punción y puede volver a inmovilice con 2 steri-strip sangrar. en forma de cruz sobre la gasa, cuidando de no comprimir en forma excesiva el sitio de punción.
24. V erifica la posición del
24. Coloque un steri-strip catéter. que sirva como guía y último steri-strip a 1cm del steristrip guía, fijándolo en la piel.
25. Coloque transitoriamente
25. Este procedimiento es una gasa o apósito delgado importancia cuando se trata de que cubra toda el área del prematuros con piel muy fina catéter, fije con tela vez corroborada la posición, adherencia que tiene el realizar la fijación definitiva con apósito transparente.
26. I dentifica al personal que
26. Coloque el catéter sobrante en forma circular y cubra el apósito transparente, sobre éste colocar adhesivo y fecha de instalación.
27.
Permite evaluar la
27. Registre el dinámica respiratoria del enfermería.
MANTENCIÓN DEL CATÉTER
PERCUTÁNEO
28. Identifica presencia de: eritema, edema, dolor,
28. Valore periódicamente el induración, secreción, catéter percutáneo. flebitis, cordón venoso palpable, fiebre y filtración.
29. Identifique la necesidad
29. Esta indicado la curación punción. presenta: sangrado, d errame
(filtraciones), perdida del sello oclusivo, Steri-Strip suelto, contaminación de la
- 82 -
gasa de punción, entre otros.
30. Evalúe todas las 30. Los catéteres centrales indicaciones de retiro. pueden permanecer por tiempo indefinido.
31 Observe el adaptador azul
31.
Puede presentar signos de de la conexión al alargador. obstrucción se debe cambiar por un kit de repuesto para catéter percutáneo.
32. Realice el cultivo de de infección, laboratorio en un tubo estéril inmediatamente al retirar.
- 83 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA MONITORIZACIÓN
DE LA ARTERIA PULMONAR CATETER DE SWAN GANZ
1.
DESCRIPCION:
El catéter de Swan Ganz permite obtener datos hemodinámicas de la presión de aurícula derecha (PVC), del ventrículo derecho (PVD), de la arteria pulmonar
(PAP), la presión capilar enclavada (PCP) y permite medir también el gasto cardiaco (GC), extraer muestras de sangre para analítica y gases venosos mixtos y medir la temperatura central.
2.
INDICACIONES:
- Hipertensión pulmonar.
- Edema pulmonar.
- Síndrome de Distrés Respiratorio del adulto.
- Shock.
- Insuficiencia mitral aguda
- Trastornos hemodinámicas.
3.
COMPLICACIONES:
3.1.
INSERCION:
- Trauma neumotórax
- Punción con ruptura de vasos
- Anudamiento y doblado del catéter.
3.2. CATETER:
- Arritmia: taqui arritmia bradi arritmia.
- Ruptura del balon
- Microshock eléctrico
- Trombos.
- Infección
- Ruptura de la arteria pulmonar
- Infarto pulmonar
3.3. SITIOS DE INSERCIÓN:
- Vena yugular interna.
- Vena subclavia.
- Vena basílica.
- Vena femoral.
3.4 VALOR NORMAL DE LAS PRESIONES:
- PAD de 0 a 6 mmHg.
- 84 -
- PVDS de 20 a 30 mmHg.
- PVDD de 0 a 5 mmHg.
4.
PERSONA RESPONSABLE: Médico Intensivista
5.
RECURSOS HUMANOS: Médico intensivista, Lic. Enfermería,
Técnica de enfermería.
6.
EQUIPO Y MATERIAL:
6.1
. CATERIZACIÓN:
- Catéter de Swan Ganz N°6-7 french (de 3 ó 4 lúmenes)
- Dilatador venoso N° 8 - 9 fresch.
- Introductor y guía de metal.
- Jeringa descartable c/aguja de 1cc, 5cc y 10cc.
- Xilocaina al 2% sin epinefrina (s/e.)
- Bisturí N° 11 (Opcional).
6.2. PAQUETE DE ROPA ESTERIL:
Para el medico:
- Mandilón.
- Mascarilla.
- Gorro.
Para la enfermera:
- Gorro.
- Mascarilla.
Para el paciente:
- Gorro.
- Campos estériles grandes (4).
- Campo fenestrado (1).
6.3. CURACIÓN:
Coche de curación conteniendo:
- Soluciones desinfectantes (Bencina, Alcohol Yodado,
Yodopovidona).
- Paquetes de Gasas estériles.
- Guantes quirúrgicos.
- Riñonera estéril.
- Equipo de sutura con aguja e hilo.
- Cinta adhesiva (esparadrapo).
6.4. EQUIPO DE INFUSIÓN:
- 85 -
- Solución fisiológica al 9º/oo 1 litro.
- Jeringa de 1cc c/a y heparina 5,000 UI.
- Bolsa infusota a presión.
- Llave de triple vía.
- Set de alta presión y porta suero.
6.5. SISTEMA DE MONITOREO:
- Transductor de presión para monitor.
- Monitor cardíaco invasivo.
6.6. OTROS
- Desfibrilador.
- Medicamentos de urgencias.
7.
PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTO
1.
Explique al paciente el procedimiento a realizar (en caso que se encuentre conciente).
2.
Lávese las manos.
2.
Reduce la transmisión de infecciones.
3.
Prepare el material y equipo necesario (El catéter de
3.
Ahorro de tiempo. Evitar complicaciones.
Swan-Ganz, el introductor de
French).
4.
Prepare y calibre el monitor
4.
Para obtener datos reales. y el transductor de presión.
5.
Proporcione al médico la Normas de bioseguridad y estériles, mascara facial.
6.
Coloque al paciente, en
6.
Para aumentar el retorno posición de Trendelemburg.
7.
Asista durante la colocación venoso.
7.
Para mantener una estricta del catéter.
8.
Prepare el sistema:
Heparinizar la solución IV 8.
La solución heparinizada
(ClNa 9º/oo y 5000 UI de asepsia durante el mantiene la vía permeable y
Heparina) y coloque el frasco en la bolsa de el sistema de flujo continuo y de lavado rápido. presión.
9.
Revise todo el set con la
9.
Se verificará el estado solución heparinizada. del set preparado y se eliminara la presencia de burbujas.
- 86 -
10.
Coloque el trasductor en
10.
Un indicador desnivel el brazo a la altura de la flebostatico. aurícula derecha (en la línea media axilar a nivel del 4° espacio intercostal).
11.
Insufle la bolsa de
Identifica valores en lo presión hasta 300mmHg. sucesivo.
12.
Coloque el transductor en
12.
El ajuste del “0” y la el catéter, pero antes debe calibración se realizarán determinar el cero. siempre que se movilice al paciente.
13.
Observe la morfología de
13.
Detecta fallas. las curvas de presión (AD,
VD, AP, PCP).
14.
Registre los valores
Detalla la evolución de los encontrados según recorrido datos. del catéter.
15. Enrolle cuidadosamente el 15.
Verifica la adecuada extremo, terminada la fijación colocación del catéter. del catéter, y fije la piel con esparadrapo protegiendo la camisa del catéter del contacto directo con la cinta adhesiva.
16. Realice el control
Radiológico.
16.
Detecta la ubicación adecuada o no del catéter.
- 87 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA PRESION ARTERIAL
MEDIA
1.
DESCRIPCIÓN:
Es el promedio de presiones, a través de todo un ciclo cardíaco, debido a que la sístole es más corta que la diástole. El Valor Normal: PAM 70 - 100mm Hg
2.
INDICACIONES:
- Proporciona datos precisos y continuos de la presiones.
- Valora la hemodinamia del paciente
- Obtiene un registro continuo de la PAM durante la administración de drogas vasoactivas o vasodilatadores.
3.
PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería.
4.
RECURSOS HUMANOS: Licenciada en Enfermería, Técnica de enfermería.
5.
EQUIPO Y MATERIAL:
- El mismo para cateterizar arteria.
6.
PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTO
del sitio de inserción.
2. Permeabiliza
2. Vigile en forma continua periódicamente con la la permeabilidad de la línea solución heparinizada y morfología de la onda. sangre.
3. Evalúe la calidad de la 3. Evita burbujas en el onda arterial y sus acodamientos, y amortiguada.
4. Compruebe el inflado a 4. Asegura un flujo continuo
300 mmHg. En el manguito de de 3ml por hora presión de la bolsa percusora al menos una vez por turno.
- 88 -
cero y calibración cada 24 horas y siempre que sea necesario.
6. Ayuda a prevenir posibles aparición de signos de infección y extravasación.
7.
Vigile la circulación distal de la extremidad isquemia. punzada.
8.
Observe las tendencias a
8. Describe la evidencia de desviarse de las cifras la monitorización y permite registrar y comunicar.
RETIRO DE CATETER
equipo de salud. La duración de la línea arterial no debe exceder de las 72 horas.
9.
Lávese las manos y calzarse guantes estériles. contaminación. apósito.
11. Suelte el punto y retire el catéter con suavidad.
11. Evita diseminación.
12. Comprima fuertemente 1cm por encima de la zona de
12.
Evita la formación de hematoma o hemorragia. punción durante 5 minutos.
13. Coloque un apósito o 13.
Mantener asepsia y vendaje compresivo. hemostasia.
14. Vigile periódicamente la 14.
Detecta complicaciones. zona y regístrelo en la historia.
- 89 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA MEDICION DE
LA PRESION VENOSA CENTRAL
1.
DESCRIPCIÓN:
La monitorización de la presión venosa central a la presión en el interior de la derecha. Esto puede ofrecer una estimación del estado de volumen en el corazón derecho. El intervalo normal es de 3 a 10cc de H20.
2.
INDICACIONES:
- Alteraciones del estado del volumen de líquidos.
- Para dirigir la reposición de líquidos en la hipovolemia.
- Para valorar la eficiencia de la administración de diuréticos.
- Para valorar la función del corazón derecho.
3.
PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en enfermería
4.
RECURSOS HUMANOS: Enfermera
5.
EQUIPOS Y MATERIALES:
- Equipo de presión venosa central
- Manómetro con una llave de tres vías graduado en cm. de H2O
- Tubos de extensión
- Equipo de venoclisis y de administración de líquidos
- Palo de gotero
- Marcador indeleble.
6.
PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
1. Explique al paciente sobre 1. Permite la colaboración el procedimiento. del paciente.
2. Coloque al paciente en la 2. Permite disminuir los posición adecuada de cubito supino. riesgos.
3. Coloque el manómetro de
3.
Permite una valoración mas manera que el punto cero, exacta. coincida con la línea media auxiliar que corresponda con la aurícula derecha.
4. Utilice un catéter que
4.
El suero fisiológico no canalice una vena basílica o causara alteración yugular externa. hemodinámica.
5. Conecte el equipo de
- 90 -
presión venosa central al suero fisiológico y llenado 5.
Es parte de la se conecta al catéter bioseguridad requerida. central de forma que la llave de tres vías de la base del manómetro permita el paso de suero fisiológico hacia el catéter manteniendo permeabilidad.
6.
Lávese las manos y colóquese guantes.
7. Coloque el manómetro verticalmente en el pie del
6.
Reduce la transmisión de gotero, recuerde que el microorganismos. punto cero debe coincidir
7.
Permite cerrar el con la línea axilar media circuito en preparación de del paciente. la medición de la PVC.
8. Gire la llave de tres
8.
Para obtener datos exactos vías de forma que el suero de medición. fisiológico llene la columna del manómetro.
9. Gire la llave de tres
9.
Mide la presión
.
vías de forma que se abra la conexión entre el manómetro y el catéter.
10. Observe el descenso de
10. Es un indicador del la columna de líquido en el nivel flebostatico. manómetro.
11. La columna de líquido
11. Es el indicador que será del manómetro comenzara a registrado y analizado .
descender fluctuando con las respiraciones del paciente.
12. Realice la lectura de
12. Para registro de datos
PVC en el manómetro una vez precisos. estabilizado el líquido durante un mínimo de 2-3, movimientos respiratorios, colocando a la altura de la columna.
13. Gire la llave de tres
13. Permite limpiar el vías de forma que permita el catéter y su permeabilidad. flujo de suero fisiológico hacia el catéter.
14. Registre la cifra de PVC
14. Permite evaluar la en la hoja de enfermería. dinámica de la presión venosa en el paciente.
- 91 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL MANEJO DEL
RECIEN NACIDO SOMETIDO A EXANGUINOTRANSFUSIÓN
1.
DESCRIPCIÓN:
Procedimiento que consiste en reemplazar la sangre del neonato por sangre libre de sustancias que motiva el procedimiento.
2.
INDICACIONES:
- Policitemia neonatal (conteo de glóbulos rojos alto en un recién nacido).
- Enfermedad hemolítica del recién nacido inducida por Rh.
- Alteraciones severas en la química corporal.
- Ictericia severa del recién nacido que no responde a la fototerapia con luces azules o bililuces.
- Crisis drepanocítica severa.
- Efectos tóxicos de ciertos fármacos
3. COMPLICACIONES:
- Vasculares: embolias aéreas o de coágulos que condicionan trombosis o infartos.
- Cardiacas: arritmias, sobrecarga o depleción sanguínea condicionando paro cardiaco.
- Electrolíticas: hipercalemia, hipoglicemia, hipernatremia, hipocalcemia, hipercalcemia y acidosis.
- Hemorrágicas: trombocitopenia, déficit de factores de coagulación.
- Infecciosas: bacteriemias o virales.
- Hipotermia
- Incompatibilidad sanguínea
-
Perforación de vasos, enterocolitis necrotizante, hemoglobinuria.
4.
PERSONAL RESPONSABLE: Licenciada en enfermería.
5.
RECURSOS HUMANOS:
Médico, Enfermera, técnico de enfermería.
6.
EQUIPOS Y MATERIALES:
- Paquete de ropa estéril (delantal, paños clínicos, compresas)
- 01 caja de cateterismo umbilical.
- catéter umbilical venoso Nº4,6 u 8 según el tamaño del niño.
- 92 -
- catéter umbilical arterial. Utilizado en caso de recambio isovolumetrico.
- 01frasco de heparina
- Jeringas desechables 20, 5,10 y 1 ml.
- 2 llaves de 3 pasos.
- Solución fisiológica.
- Conexión de infusión para transfusión con filtro.
- Conexión de infusión para desecho de sangre.
- Frasco de vidrio o plástico vacío para desecho.
- Antiséptico de elección, se recomienda clorohex.
- Guantes quirúrgicos estériles.
- Mascarilla.
- Gluconato de calcio al 10%, 3 a 4 ampollas.
- Bolsa de sangre para recambio.
7.
PROCEDIMIENTO
ACCIONES FUNDAMENTOS
PREVIAS AL PROCEDIMIENTO
1. Coordine la toma de pruebas cruzadas. el grupo sanguíneo.
2. Prevea el tiempo de ejecución del procedimiento. una duración de 60 a 90 minutos.
FUNCIONAMIENTO DEL CIRCUITO
PARA RECAMBIO CON UNA VÍA
CENTRAL:
3.
Conecte en forma seriada
3. La llave proximal al
2 llaves de 3 vías, una paciente se usara por un vez cateterizada la vena lado para conectar la umbilical. bajada de la bolsa de sangre y por otro lado se conecta la jeringa para extraer e infundir la sangre y medicamentos.
4.
Saque un volumen de sangre del paciente luego sangre extraída. eliminarlo hacia el frasco de desecho y después sacar el mismo volumen de sangre de la bolsa por medio de jeringa y proceder a infundirla en el paciente.
5.
Verifique el tiempo
La velocidad de extracción e ingreso de debe mantener la sangre. estabilidad hemodinámica y
- 93 -
no ser tan lenta para no sobrepasar los 90 minutos de procedimiento.
FUNCIONAMIENTO DEL CIRCUITO
PARA RECAMBIO CON 2 VÍAS O
VOLUMEN ISOMÉTRICO:
6. La llave del catéter
6.
Cateterice una arteria y arterial tendrá 2 vena umbilical y conecte funciones, se usara para una llave de tres vías. conectar por un lado la jeringa para extraer la sangre del paciente y por otro lado se conecta a la conexión de infusión para desecho de la sangre. La llave de 3 pasos del catéter venoso se usara por un lado para conectar la jeringa para extraer la sangre de la bolsa e infundirla al paciente y por otro lado se conecta a la bajada de la bolsa de sangre.
7.
Prevea el apoyo de otro infusión de sangre se personal
7. La extracción e extracción e infusión de simultánea por lo cual sangre. requiere de 2 personas.
- La extracción e infusión simultáneas la catéter arterial y elimina procedimiento está dada en el frasco de desecho, por la estabilidad girando la llave de acuerdo hemodinámica del paciente. a la operación.
- El recambio
-El personal de apoyo del isovolumetrico se realiza catéter venoso saca sangre por la gravedad o de la bolsa y la infunde al labilidad hemodinámica del velocidad que se realiza la extracción.
MANEJO DE EXANGUINEO
8.
Prepare todo el material
8.
Facilita la realización a utilizar. del procedimiento y
9.
Entibie la bolsa de
Evita hipotermia en el sangre en un recipiente ahorra el tiempo. niño. con agua termorregulada.
- 94 -
10.
Coloque en servocuna e
10.
Identifica parámetro instale sensor cutáneo de de temperatura alterado. temperatura.
11.
Conecte la fuente de
11.
Previene aspiración y realice complicaciones por aspiración orofaringea y vómitos y nauseas. gástrica según necesidad.
12.
Realice aseo con Es la Zona de punción antiséptico de nivel para el exanguineo intermedio de la zona umbilical.
- Deje remojar el cordón seco con una transfusión. torunda en solución fisiológica hasta comenzar el procedimiento.
13.
Mantiene equilibrio
13.
Instale vía endovenosa para infusión. hidroelectrolítico.
14.
Detecta alteraciones
14.
Instale monitor multiparámetro para vigilancia permanente de
15.
VC, FR, saturación de oxigeno y Presión
Arterial.
15.
Detecta fallas y
Verifique y controle el correcto estado de los deterioro. monitores y establezca rangos de alarmas.
16.
Evita el movimiento
16.
Inmovilice al niño con un de extremidades durante pañal, guardando el procedimiento. brazos y fijando con tela adhesiva.
17.
Inmovilice
17.
Para vigilancia del color y espasmos extremidades inferiores vasculares. dejando al descubierto los pies.
18.
La duración del
18.
Coloque en posición de procedimiento mayor de comodidad al paciente.
19.
una hora.
Visualiza mejor la
19.
Coloque fuente de luz zona de procedimiento. directa sobre región
El procedimiento umbilical
20.
Prepare y revise equipo puede generar reacciones adversas en el paciente de reanimación que requiera cardiopulmonar. reanimación.
21.
Realice control
completo
22.
vitales antes de comenzar el procedimiento.
22.
Cumplimiento de
Verifique el lavado medidas de bioseguridad
- 95 -
correcto de manos y el por el contacto uso adecuado de con fluidos personal. 23.
Evita las infecciones
23.
Prepare mesa de intervención con material y equipo necesario, conservando las medidas de asepsia. 24.
El campo estéril
24.
Pincele con antiséptico ubica material estéril y el área umbilical y forme evita contaminación en campo estéril en área de operación. 25.
El uso de una vía o
25.
Conecte el circuito dos vías depende de la para recambio con una vía el procedimiento. decisión médica. o dos vías. 26.
Evidencia evolución
26.
Registre en documento del procedimiento. correspondiente inicio del procedimiento y detalles.
- Hoja de recambio.
- Hora de inicio
- Personal
- Registro de volúmenes extraídos e ingresados.
- Medicamentos
- Control de funciones vitales.
- Observaciones.
27.
Realice el control de
27.
Detecta extravasación de líquidos. buen funcionamiento de la infusión del niño, evaluando sitio de punción y volumen
28.
infundido.
28.
Detecta alteraciones y/o complicaciones. completo de funciones vitales al término del procedimiento.
29.
Retire todo aditamento
29.
El procedimiento implica desgaste de y deje cómodo al paciente energía, la comodidad reconforta y recupera energía perdida.
- 96 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN ELECTROCARDIOGRAMA
1.
DESCRIPCIÓN:
Es el registro gráfico de la actividad eléctrica cardiaca, cada onda (EKG) representa un impulso eléctrico mientras se desplaza a través del corazón.
2.
INDICACIONES:
- Como medio diagnóstico.
- Monitoreo en pacientes con problemas coronarios.
3.
CONTRAINDICACIONES: No existen.
4.
PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería.
5.
RECURSOS HUMANOS: Enfermera, técnico de enfermería.
6.
EQUIPO Y MATERIAL:
- Electrocardiógrafo.
- Pasta o gel conductor.
- Torundas de algodón.
- Alcohol puro.
- Papel toalla o sanitario
- Sábana, mandil y/o solera.
7.
PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
1. Lávese las manos. 1. Reduce la transmisión de
2. Prepare el material infecciones.
2. Ahorra tiempo y evita completo y equipo Necesario. complicaciones.
3. Explique al paciente el 3. Disminuye la ansiedad y procedimiento a realizar (en se obtiene su colaboración. caso que se encuentre consciente).
4. Coloque al paciente en 4. Favorece un adecuado dorsal con el tórax y extremidades descubiertas.
Retire sortijas, aretes, cadenas, etc.
5. Limpie con torundas de La piel limpia evita donde se colocaran los s electrodos.
- 97 -
colocaran los electrodos. corazón. como corresponde:
- Cara interna de ambos antebrazos.
- Cara interna inferior de ambas piernas.
- Precordiales en la parte anterior del los electrodos nos permitirá visualizar el corazón en diferentes dimensiones. tórax.
8.
Active el electrocardiógrafo con los parámetros: Amplitud 25 minivoltios, filtros, centrar la aguja. cardiacas.
9.
Grafique por lo menos 4 complejos de cada derivación, excepto en la derivación II que será de 6
– 8 complejos.
10.
Explique al paciente el
Evita interferencias o procedimiento y colaborar distorsiones en el registro. evitando moverse y estar relajado.
11.
Retire los electrodos y la pasta conductora una
Mantiene la piel vez terminado el procedimiento.
12.
Deje cómodo y confortable al paciente implica desgaste de energía, la comodidad reconforta y recupera
13.
Registre nombre y energía perdida. apellidos del paciente,
Continuidad en la edad, fecha, hora y P. A. evolución del paciente.
- 98 -
5.4. PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN SISTEMA
GASTROINTESTINAL
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN SONDA NASOGASTRICA
Y SONDA OROGASTRICA
1.
DESCRIPCION:
Técnica consistente en la introducción de un tubo flexible (silicona, poliuretano o teflón), en el estomago a través de las fosas nasales (sonda nasogástrica) o través de la boca (sonda gástrica).
2.
INDICACIONES:
-
Para vaciar o descomprimir extrayendo el gas o el contenido del estomago por medio de succión especialmente en casos de obstrucción intestinal.
-
Para diagnosticar ciertas enfermedades mediante el análisis de material aspirado.
-
Para lavar el estomago después de la ingestión de sustancias toxicas o para obtener una contracción de los vasos sanguíneos del estomago en caso de hemorragia gastrointestinal.
-
Para administración de alimentación enteral.
3.
CONTRAIDICACIONES:
- Ileo seudo obstrucción intestinal grave.
- Obstrucción nasofaríngea o esofágica.
- Traumatismo maxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del cráneo.
- Sospecha de perforación esofágica.
- Coagulopatia severa no controlada.
- En caso de ingestión de ácidos, álcalis, otras sustancias cáustica o derivado del petróleo.
4.
PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en enfermería.
5.
RECURSOS HUMANOS:
Enfermera, Técnica de enfermería.
6.
EQUIPOS Y MATERIALES:
- Sonda gástrica del calibre y longitud adecuada.
- Guantes limpios.
- Gasas.
- Esparadrapo hipoalergénico.
- Lubricante hidrosoluble.
- 99 -
- Linterna.
- Depresor lingual.
- Jeringa de alimentación
- Estetoscopio.
- Bolsa de drenaje.
- Aspirador.
- Vaso con agua.
7.
PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
1.
Explique el procedimiento en caso el niño esta de realizar, requiere la consiente y con capacidad de colaboración del niño. compresión.
2. Se facilita la capacidad
2.
Coloque a la paciente en de tragar y la fuerza de posición de sentado elevado gravedad ayuda a pasar la cabeza y hombros, en caso de intoxicación se pone en decúbito lateral izquierdo en trendelenburg.
3.
Elija sonda de calibre y
3. El calibre de la sonda procedimiento a realizar. cuenta el peso de los neonatos al menor de 1,3 kg se usa la sonda N° 5 O la
N° 6 y en los de mayor peso usar la sonda N° 8. La sonda debe ser de material blando y flexible con
4.
Lávese las manos y colóquese los guantes. graduación en centímetro. microorganismos.
5.
Realice la medición correcta, desde el puente de aproximadamente a la la nariz y el lóbulo de la longitud de sonda que debe oreja al extremo del apéndice introducirse para alcanzar xifoides en caso de SNG; En el estomago. La colocación comisura bucal y la apófisis, recomienda en el periodo lóbulo de la oreja. respira por la nariz y la sonda podría interferir con
6.
Marque la longitud obtenida la respiración.
- 100 -
rotulador.
7.
Prepare el tipo de sujeción de la sonda.
7. Fija sonda y evita retiradas accidentales.
8.
Enrolle la parte final de
8. Ayuda a la inserción y mano.
9.
Lubrique la sonda con lubricante hidrosoluble. tubo. sonda con la mucosa nasal.
10.
Introduzca suavemente la
10. Disminuye el malestar orificio nasal hacia abajo cornetes. y hacia la oreja de ese lado.
11.
Aplique una ligera
Al introducir con presión hacia abajo para fuerza una sonda se puede hacer avanzar la sonda, si lesionar las mucosas no se avanza rotar la SNG y nasales. si aun así persiste no forzar y retire la sonda.
12.
Flexione la cabeza del
12. Reduce la posibilidad paciente hacia el pecho y que la sonda penetre en dejar que el paciente se tráquea, facilita el paso relaje un momento. hacia la faringe posterior pues cierra la glotis.
13.
Estimule al paciente para que se trague sorbos la sonda al deglutir. de agua, saliva, avanzando la sonda a medida que el paciente traga.
14.
Retire la sonda si
Accidentalmente se aparece tos. habrá introducido en la tráquea.
15.
Inspeccione la garganta
15. La sonda al estar en la linterna cuando exista reflejo nauseoso. nauseas repetidas y la sonda no avanza con la deglución.
16.
Aspire el contenido gástrico e identifique las verde turbio, blanquecino o características. de color marrón.
17.
Insufle aire por la
Se oirá un ruido
- 101 -
epigástrico. La cantidad de tráquea. aire insuflado variara con la edad del niño.
18.
Coloque el extremo de la
18. Es un método fiable de sonda nasogástrica en un comprobación. Si hay vaso de agua. burbujas es que esta colocada en el árbol
19.
Limpie y seque la nariz
19. Para que la fijación no del paciente bronquial. se afloje.
20.
Fije la sonda con una
20. No debe fijarse en la dependiendo de la edad del sobre la nariz. niño y de la zona de introducción.
21.
Mantenga al niño con el
21. Previene la neumonía tórax elevado de 30 a 45º. por aspiración.
Conecte el extremo de la sonda de drenaje, aspiración, nutrición o
Pinzarla. Quítese los guantes y lavarse las
Manos.
22.
Registre la técnica en
22. En este registro se la hoja de enfermería. debe anotar el tipo de sonda y las posibles complicaciones surgidas durante la técnica
- 102 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL LAVADO GASTRICO
1.
DESCRIPCION:
Es la introducción de líquidos en el estomago y la extracción de sustancias ingeridas por le mismo utilizando sonda naso gástrica.
2.
INDICACIONES
- Vaciamiento del contenido gástrico y suspensión del vomito causado por íleo o una obstrucción mecánica.
- Eliminación de sustancias toxicas.
- Prevención de la limitación gástrica y la aspiración en pacientes con traumatismos grandes
- Realización del lavado gástrico terapéutico o diagnostico.
3.
CONTRAINDICACIONES:
- En pacientes que haya ingerido sustancias como: acido, lejía.
- En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de cráneo debe realizarse por vía oral.
- Ingestión de hidrocarburos.
4.
PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en enfermería.
5.
RECURSOS HUMANOS:
6.
PRECAUCIONES Y/O RECOMENDACIONES:
- Nunca deje solo al paciente durante el lavado gástrico
- Mantenga la sonda gástrica permeable
- Tenga a mano el equipo para aspiración traqueal
- En pacientes inconscientes aspire con frecuencia la cavidad oral durante el procedimiento para prevenir la bronco aspiración.
- Drene el contenido gástrico en su totalidad antes de administrar cualquier solución irrigatoria.
7.
PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
1. Revise el expediente y 1. Evita errores de verifique la orden médica. trascripción.
2. Identifique al paciente y 2. Permite la colaboración explíquele el procedimiento del paciente y disminuye la y su objetivo. ansiedad.
- 103 -
3. Lávese las manos. 3. Evita infecciones paciente. energía y tiempo.
5. Proteja la intimidad del 5. La privacidad proporciona paciente (cortina, lámpara).
6. Póngase los guantes. seguridad al paciente.
6. El uso de guantes protege al paciente y al trabajador de la salud al evitar el contacto directo con bacterias y sustancias.
7. Coloque al paciente en 7. Esto permite que los posición semi sentado. líquidos bajen por la gravedad
8. Introduzca la sonda naso 8. Permite el drenaje del gástrica y ponga el extremo contenido gástrico esto colgante de la sonda dentro confirma la colocación salir el contenido gástrico. disminuye el riesgo de llenar en exceso el estomago.
9. Llene la jeringa hasta 9. La aplicación de líquido completar 250ml y coloque al de manera lenta y en poca extremo libre de la sonda cantidad evita la distensión lentamente.
10. Aspire suavemente con la 10. Facilita la salida del jeringa cuando el líquido no líquido. regresa por gravedad. drenando en la riñonera y todos sus pliegues. repita el procedimiento aumentado el volumen de irrigación a 300ml, repita el ciclo hasta que la solución salga limpia.
12. Retire la sonda si esta 12.
Indica que le estomago ordenado o conéctela al se ha vaciado de toda aparato de aspiración o al recipiente para drenaje nociva o que la hemorragia libre. sustancia venenosa o
13. Deje cómodo al Paciente. ceso.
13.
La comodidad contribuye al bienestar físico y
14.
Recoja el equipo lávelo recuperación del paciente.
14.Protege el equipo y déjelo en orden.
15.
Lávese las manos. evitando su deterioro
15. Evita infecciones cruzadas.
16.
Haga las anotaciones expediente clínico. atención del paciente.
- 104 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN NUTRICION
PARENTERAL
1. DESCRIPCION:
Es el suministro de nutrientes como: Carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos que se aportan al paciente por vía intravenosa; cuando por sus condiciones de salud no es posible utilizar las vías digestivas normales.
2. INDICACIONES:
-
Estados de malnutrición pre y post-operatorias, íleo, fístulas entéricas, síndrome de malabsorción, enfermedad inflamatoria del intestino, disminución del intestino delgado, pancreatitis, etc.
-
Pacientes con grandes pérdidas de nitrógeno, quemaduras severas y pacientes que están bajo tratamiento de quimioterapia y radioterapia.
-
Pacientes con sepsis, trauma múltiple e insuficiencia renal.
-
Pacientes con más de 5 días de ayuno o con problemas neurológicos con impedimento para utilizar el tubo digestivo.
-
Pacientes con problemas durante el embarazo
(hiperemesis gravídica).
-
Prematuros y lactantes con impedimentos para la ingestión adecuada de nutrientes, bajo peso. En estos pacientes el ayuno debe ser máximo de 24-48 horas.
3. CONTRAINDICACIONES:
-
Tracto gastrointestinal funcionante.
-
Shock.
-
No definición de los objetivos.
-
Prolongación de la vida en paciente terminal.
-
Hiperglicemia mayor de 200 mg/dl
-
Hiperazoemia mayor a 100 mg/dl
-
Hiperosmolalidad mayor a 350 mOsm/kg
-
Hipernatremia mayor a 150 mEq/L
-
Hipopotasemia menor a 3 mEq/L
-
Acidosis y alcalosis metabólica
-
Hipofosfasemia menor de 2 mg/dl
4. COMPLICACIONES:
-
Metabólicas: Hipervolemia. Deshidratación,
Hiperglicemia, Hipoglicemia, Hipernatremia,
Hiponatremia, Hiperkalemia, Hipocalemia, acidosis hiperclorémica, acidosis Hipoclorémica, Hipercalcemia,
Hipocalcemia, Hiperfosfatemia. Hipofosfatemia,
Hiperazoemia, Hiperamonemia. Hipertrigliceridemia,
- 105 -
Hipercolesterolemia, Colestasis función Hepática anormal acidosis. Osteopenia.
-
Mecánicas: Salida del catéter Mal funcionamiento del catéter Infiltración subcutánea, Necrosis de piel.
Neumotórax, Hemotórax, Lesión arterial, Lesión nerviosa, Embolismo aéreo, Embolismo del catéter
Trombosis, Trombo embolismo pulmonar, Fuga a pericardio Fuga a pleura. Fuga a mediastino, Fuga a retroperitoneo.
-
Infecciones: Infección, sepsis.
5. PERSONA RESPONSABLE:
Enfermera intensivista
6. RECURSOS HUMANOS:
Licenciada en Enfermería, Técnica de Enfermería.
7. EQUIPO Y MATERIAL:
-
Material para catéter venoso central.
-
Soluciones parenterales.
-
Bombas infusoras.
-
Líneas para bombas infusoras.
8. PROCEDIMIENTO:
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTOS
1. Explique al paciente sobre el 1. Todo procedimiento causa procedimiento. ansiedad, al explicarle obtenemos su colaboración.
2. Aplique las normas de barreras de protección. de infecciones.
3. Prepare el equipo o material 3. Ahorro de tiempo y para el abordaje venoso central evitaremos complicaciones. y/o periférico, ver guía de procedimientos.
- Ayude al paciente a adoptar
- Favorecer la comodidad del paciente y facilitar la una posición cómoda, casi colocación del tubo. siempre semi fauwler
4. Valore las funciones vitales
(PA, Tº, FC, FR).
4. Los cambios hemodinámicos nos indican infecciones
5. Valore los signos y síntomas de alarma
5. Nos indicaran sobrecarga de líquidos, glucemia alta o
6. Conecte los equipos a las baja, desequilibrio
- 106 -
soluciones a administrar en electrolítico, etc. bombas infusoras. manteniendo
6. Es muy importante porque la asepsia e iniciarle las las soluciones se infusiones a goteo regulable. administraran a los volúmenes
7. Realice las curaciones del requeridos por el paciente. acceso venoso, según necesidad.
7. La curación del sitio de
Proteja las conexiones con entrada del CVC nos permite gasas, no usar llaves de triple evaluar si hay presencia vía. de flogosis. El uso de llaves acumula residuos de la
8.
Use la vía central exclusivo mezclas infundidas. para NPT.
8.
Al interactuar con otros medicamentos se inactivan o precipitan.
9.
Realice el balance hídrico
9.
Mantener el equilibrio estricto. hidro electrolítico.
10.
Controle la glicemia
10.
Es importante para evitar capilar, densidad urinaria. complicaciones
Valore el resultado de
(insuficiencia renal, laboratorio: G.U.C., hepática, plaquetopenia. hemograma, perfil lipidico, electrolitos, perfil hepático.
11.
Mantenga las soluciones a una temperatura adecuada, en
11.
Para que la mezcla caso de nutrición parcial alcance una temperatura del ambiente. guardar las soluciones en la refrigeradora y retirar 15 minutos antes de su administración.
12.
Administre solución dextrosa al 10%, si se hipoglucemia. interrumpe la NPT.
13.
Deseche la NPT no administrada en 24 horas.
14.
13.
Conservarla podría propiciar a desarrollo
Cambie el equipo de bacteriano. infusión de la NP y filtro
14.
Evitar la contaminación cada 24 horas.
y/o infecciones.
- 107 -
GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA NUTRICION ENTERAL
1.
DESCRIPCION:
Es la administración de nutrientes por el tracto gastrointestinal en cantidades suficientes para cubrir los requerimientos calóricos y lograr un balance nitrogenado positivo en pacientes con aumento de los requerimientos nutricionales durante largos periodos. a) Método preferido de alimentación; mas fisiológico, menos costo, menos complicaciones. b) Sondas para alimentación temporal (Naso entéricas:
Naso gástrico, Naso duodenal y Nasoyeyunal. c) Sondas para alimentación a largo plazo.
GASTROSTOMIA:
Indica cuando se espera que la alimentación enteral dure más de tres meses.
YEYUNAL:
Indicando en pacientes con obstrucción del tracto gastrointestinal alto o cuando el riesgo de aspiración es alto.
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA NUTRICION
ENTERAL POR SONDA NASOGASTRICA
1.
DESCRIPCION:
Es la administración de nutrientes en el tracto gastrointestinal a través de una sonda nasogástrica, en cantidades suficientes para cubrir los requerimientos calóricos y lograr un balance nitrogenado positivo en pacientes con aumento de los requerimientos nutricionales durante largos periodos.
2.
INDICACIONES:
- Pacientes, que no son capaces de ingerir adecuadamente los nutrientes por vía oral, por alteración de su nivel de conciencia o que no logra comer la cantidad suficiente de alimentos como para satisfacer sus necesidades proteicas, calóricos.
- Pacientes con tracto gastrointestinal funcionante, se utiliza para nutrición de corta duración.
- Pacientes que requieren suministros de nutrientes calculados.
- 108 -
3.
PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en enfermería.
4.
RECURSOS HUMANOS:
Enfermera, Técnica de enfermería.
5.
EQUIPO:
- Asepto jeringa.
- Vaso de agua.
- Estetoscopio.
- Riñonera.
- Guantes no estériles.
- Bolsa de alimentación enteral.
- Bomba de infusión.
6.
PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
Medico para alimentación por
SNG, debe incluir tipo de formula, volumen, Velocidad y tiempo.
2. Lávese las manos.
3. Colóquese los guantes de barreras.
4. Eleve la cabecera a 30ºC si no hay contraindicación.
2. Reduce la transmisión de microorganismo.
3. Precauciones universales.
4. Reduce la posibilidad de aspiración del contenido gástrico durante la alimentación. la Sonsa, aspirando el sonda en el del estomago. contenido gástrico estomago, verificando con el estetoscopio.
6. Administre la dieta a
Es más funcional y gastroclisis.
7.
Administre agua post - dieta por la SNG. la SNG.
8.
Deje al paciente en Evita el reflujo posición ángulo de 30º por gástrico. espacio de media hora.
9.
Registre el procedimiento en la hoja de enfermería,
16.
Permite el seguimiento controle los ingresos y sistemático y oportuno de egresos del paciente. la atención del paciente
- 109 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN NUTRICION ENTERAL
POR YEYUNOSTOMIA
1.
DESCRIPCION:
Es la colocación quirúrgica de una sonda para nutrición enteral en yeyuno.
2.
INDICACIONES:
- Pacientes con imposibilidad de acceso supra pilórico en casos de nutrición enteral prolongado o indefinido.
- Pacientes que requieren nutrientes a largo plazo que reduzcan el riesgo de aspiración y necrosis del tejido nasal.
3.
CONTRAINDICACIONES:
-
Obstrucción intestinal completa
- Ileo prolongado
- Enfermedades que requieran reposo intestinal
- Fístulas gastrointestinales
- Enfermedades inflamatorias del colon.
4.
PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en enfermería.
5.
RECURSOS HUMANOS:
6.
EQUIPOS Y MATERIALES:
- Bolsa para la alimentación enteral.
- Una bomba de infusión.
- Jeringa de 60cc.
- Coche de curaciones.
- Riñoneras.
- La formula enteral indicada.
7.
PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
1. Lávese las manos. 1. Reduce la transmisión microorganismo.
2. Verifique la orden del médico que debe incluir tipo 2. Evita errores. de formula, volumen y tiempo. permeabilidad de la sonda.
- 110 -
4. Coloque en posición semi
4. Para evitar regurgitació sentado al paciente.
5. Administre la formu estomago, esófago y boca.
5.
Mejora la absor enteral en forma continuada. denutrientes, por yeyuno tolera volúmenes grandes por ser equivalente a la capac gástrica.
6. Permeabilice la sonda cad
ò horas durante la infusión. solidificarse causan obstrucci
7. Permeabilice la sonda 7. Para evitar la obstrucción agua al término de la NET. la sonda.
8. Realice la Curación de estoma diaria.
9. Fije la sonda a la piel.
Microorganismos sobre la piel
Previene infecciones.
9. Reduce la tensión aplicada sobre la sonda de
ENFERMERIA
10. Mantenga la sonda de
17.
Evita fuga en el sitio permeable.
11. Vigile las respuestas
18.
Detecta desequilibrio fisiológicas del paciente y sonda. electrolítico, su tolerancia al regimen de sonda, obstrucción de la
Deshidratación,
Hiperglucemia, alimentación enteral. hipoglucemia, infeccion, demoras en el vaseamiento gastroyeyunal, vómito,
12. Realice el Peso diario. aspiración, diarrea, estreñimiento.
12. Verifica el incremento o disminución de peso.
13. Realice cuidados de la 13. La Sonda es un aditivo piel en los sitios de salida que puede ocasionar de la sonda. laceración en la piel del paciente.
- 111 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN COLOSTOMIAS
1.
DESCRIPCION:
Es la exteriorización del colon a través de la abdominal abocándola a la piel cuando una persona tiene una colostomia las heces fecales dejan de evacuarse por el ano en ves de eso se eliminan a través de la colostomia.
La colostomia carece de músculo esfinger por lo que las personas no puede controlar la evacuación voluntaria.
2.
INDICACIONES:
- La obstrucción de colon por patología maligna o benigna (enfermedad diverticular obstructiva, enfermedades inflamatorias del intestino grueso, estenosis del colon post-radioterapia o de origen isquémico).
- La perforación de colon como resultado de patología benigna o maligna (se acompaña de peritonitis localizada o generalizada).
- Los traumatismos de colon (Exteriorización del segmento lesionado a modo de colostomía., reparación primaria de la lesión y colostomía proximal, resección del segmento de colon lesionado, con colostomía proximal y fístula mucosa, resección del segmento de colon lesionado)
- Otras: son intervenciones quirúrgicas (resección del recto en su totalidad en continuidad con el aparato esfinteriano, resección anterior de recto baja o una anastómosis coloanal)
3.
CONTRAINDICACIONES:
Urostomías, ileostomías, colostomías derecha o transversa, en pacientes con metástasis, en pacientes con complicaciones en el estoma, en pacientes con senilidad, alteraciones visuales.
4.
PERSONA RESPONSABLE: Licenciadas en enfermería.
5.
RECURSOS HUMANOS:
Enfermera, Técnica de enfermería.
6.
EQUIPOS Y MATERIALES:
- Toalla o solera.
- Gasa.
- Guantes estériles.
- Riñonera.
- Equipo de curación.
- Bolsas de colostomia.
- Bolsa colectora para irrigación.
- 112 -
- Agua estéril.
- Jabón liquido.
7.
PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
AREA FISICA
1.
Monitorice funciones La visualización vitales. cardiovascular (La Presión
Arterial y la Frecuencia
Cardiaca) vigila la apariencia de choque y hemorragia la variación de la amplitud de la frecuencia respiratoria indican que hay compromiso del S. N. C.
2. Mantenga asepsia en el procedimiento y proteja la colostomia contra la posible contaminación evitando su
2. Evita la diseminación de microorganismos patógenos contacto con todo lo que no sea estéril.
3.
Realice diariamente
3. Permite una perfecta utilice agua y jabón además de secar la piel con suavidad.
4.
Valore las 4. La piel que rodea al características del estoma, estoma debe ser rosada sin drenaje. ubicación del estoma.
5. Vacié el contenido de la 5. Para evitar acumulación bolsa de drenaje y cambiar de heces y separarse o necesario.
6. Realice irrigaciones. del dispositivo.
6. Método mecánico que ayuda a regular la actividad intestinal permite que el vertido de las heces no sea continuo durante el día controlando una vez al DIA disminuye la capacidad de
- 113 -
formación de gases.
7.
Proporcione una dieta adecuada. intestinal es el objetivo de una correcta dieta su fin es evitar diarreas, estreñimiento flatos casi conseguir un optimo estado de nutrición y un correcto funcionamiento el estoma.
AREA PSICOLOGICA
8. Brinde apoyo emocional e 8. El impacto emocional de información adecuada de los un cuerpo de ostomia es procedimientos a realizase devastador la sensación de desadaptación y depresión resultan comunes.
9. Ayude al paciente a que 9. La imagen de un cuerpo acepte su imagen corporal. perfecto es componente principal del concepto del yo y del autoestima del paciente.
AREA SOCIAL
10. Favorezca la visita de los familiares
10. El apoyo social facilita las conductas de reducción de estrés en las personas.
- 114 -
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA APLICACIÓN DE
ENEMA
1.
DESCRIPCIÓN:
Es la instilación de una preparación en el recto y el colón sigmoideo. Se administra para favorecer la defecación mediante la estimulación del peristaltismo.
El volumen del líquido instilado disuelve la masa fecal, distiende la pared rectal e inicia el reflejo defecación.
También se administran como vehículo para sustancias que ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal.
2.
INDICACIONES:
- Alivio temporal del estreñimiento.
- Eliminación de heces impactadas.
- Vaciamiento del intestino antes de la realización de pruebas diagnósticas.
- Intervenciones quirúrgicas o de parto.
- Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal.
3.
CONTRAINDICACIONES:
- Sospecha de cuadro obstructivo.
- Pacientes cardiacos.
- Desequilibrios hidroelectrolíticos.
- Dolor abdominal agudo.
4.
PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería.
5.
RECURSOS HUMANOS:
6.
EQUIPOS Y MATERIALES:
- Recipiente con la solución a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc).
- Sonda rectal número con tamaño adecuado.
- Guantes desechables y soleras.
- Jaleas lubricantes y papel higiénico.
7.
PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
control del externo del ano. esfínter
2. Revise las indicaciones.
3.
Prepare el material necesario.
2. Otorga seguridad de que
3. Organiza la actividad,
- 115 -
4. Explique el procedimiento por lo tanto la eficacia al paciente. del procedimiento.
5.
Lávese las manos y
Reduce la ansiedad y colóquese los guantes. estimula la cooperación.
5. Disminuye los riesgos de
6.
Contaminación. individualidad del paciente. del paciente.
7. Asegúrese que el paciente 7. Brinda seguridad al posición lateralizada. De ser necesario levante la baranda opuesta.
8.
Coloque al paciente decúbito lateral, al niño del enema fluya hacia atrás se le colocara decúbito por la gravedad a lo largo supino. de la curva natural del colón sigmoide y recto, aumentando la retención de la solución.
9.
Los pacientes que tienen
9. En el caso de que el un control inadecuado de paciente no retenga la los esfínteres deben colocarse de forma cómoda sobre una cuña decúbito supino.
10.
Coloque una solera Evita mojar las sábanas impermeable sobre las en caso de derrame de la nalgas.
11.
Cubra al paciente con
11.
Reduce la inquietud del una Sabana dejando al solución paciente. descubierto solo la región rectal.
12.
Coloque lubricante en Disminuye la la punta del dispensador. posibilidad de trauma y
13.
Separe suavemente las
13.
nalgas y localice el dolor.
Visualiza la zona del ano. recto.
14.
Pida al paciente que se
14.
La expiración favorece la relajación del esfínter lentamente a través de la boca.
15.
Introduzca el dispositivo lentamente. En de la mucosa rectal. el adulto de 7.5 a 10cm;
En niños de 5 a 7.5 cm; En lactante de 2.5 a 3.75cm
16.
Presione el dispensador
16.
Ayuda a manejar la hasta que toda la solución gravedad. entre en el recto y el
- 116 -
colón (250CC). En caso sea con dispensador no comercial, se utiliza sonda rectal la cual debe ser introducida de acuerdo a la medida mencionada.
17.
Eleve el envase del Incrementa la fuerza de enema lentamente a nivel desplazamiento del fluido. adecuado por encima del ano. Enema alto 45 cm;
Enema bajo 30cm. Si el paciente se queja de calambres descender el envase o pince la sonda.
Evalúe la fluidez de la
Solución administrada por el enema y si se pierde por el lugar de la cánula de inserción.
18.
Explique al paciente experimente una sensación retención varía con el tipo de distensión. Pídale que de enema y con la capacidad retenga la solución de 10 del paciente para contraer a 15 minutos o cuanto le el esfínter anal. Una sea posible. retención mayor favorece una estimulación más eficaz del
19.
Retire la cánula o higiénico en forma lenta. interferencias.
20.
Deseche todo lo utilizado y ayude al paciente a ir al baño. 20. Brinda seguridad.
21.
Observe las características de las heces y de la solución. 22.
Permite verificar el
22.
Realice higiene de la efecto del enema. zona afectada, cuando sea necesario. 23.
El contenido fecal
23.
Anote los hallazgos: puede irritar la piel. tipo y volumen del enema cantidad y consistencia de pertinente a todos los las heces. miembros del equipo de
24.
Evalúe al paciente asistencia. luego de haber eliminado los efectos del enema. 25.
La seguridad de
Equilibrio hemodinámico beneficia al paciente.
- 117 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL MANEJO DEL
DRENAJE DE KHER
1.
DESCRIPCION:
Es un tubo que tiene forma de T constituye una válvula de seguridad que permite mantener descomprimida la vía biliar los dos extremos cortos de la T, se insertan en el colédoco y el conducto hepático asegura el paso de bilis al colédoco y así evita que se produzcan un incremento de la presión de las vías biliares, si se produce alguna complicaciones post-operatoria una parte de secreciones atraviesa el tubo en dirección al duodeno mientras que el resto sale al exterior.
2.
INDICACIONES:
- Cirugía biliar.
- Realizar estudios radiológicos anteriores mediante la introducción de medios de contraste.
- Cirugía contaminada.
- Posibilidad de acumulos de líquidos intraabdominales.
- Anastomosis digestivas.
- Posibilidad de hemorragias post-cirugía.
- Fistulas digestivas.
- Colecciones serosas o purulentas.
- Peritonitis difusas.
- Ppancreatitis aguda.
- Cirugía torácica.
3.
COMPLICACIONES:
- Infecciones de la herida quirúrgica
- Infecciones en el trayecto del dren
- Necrosis de órgano por presión
- Ruptura de parte de un tubo al retirarlo (quedando en cavidad)
4.
PERSONAL RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería.
5.
RECURSOS HUMANOS:
6.
MATERIAL Y EQUIPO:
- Guantes.
- Gasa estéril.
- Bolas colectoras de 500ml.
- 118 -
- Conexión.
- Esparadrapo.
7.
PROCEDIMIENTO.
ACCIONES FUNDAMENTOS
1.
Lávese las manos.
1.
Reduce la transmisión microorganismo.
2.
Explique al paciente la
2. Permite la colaboración del procedimiento. posteriores.
3.
Coloque al paciente en
3.
Favorece la exploración posición adecuada curación y colocación del
4.
Retire los apósitos de
4. Una tracción sin cuidado la sonda. drenaje. tendría repercusiones que ocasionaría peritonitis biliar.
5.
Observe la piel y buscar
5. Todo procedimiento invasivo obstrucción rebosamiento ocasionar cuadros febriles al dehiscencia.
6.
Limpie con gasa estéril la bilis que se colesterol nitrados pigmentos encuentra adherida a la biliares que producen piel. irritación de la piel.
7.
Cubra con gas estéril el
7. Reduce la proliferación de borde del drenaje kher y gérmenes la gasa absorbe la observar que este fijo a secreción biliar si no está la piel. fija el drenaje puede deslizarse hacia el exterior y causar peritonitis biliar.
8.
Conecte el drenaje de
La producción de bilis circuito cerrado (bolsa a 1200m, si la producción es de colectora. mayor de 600 de bilis en 24 horas significa que toda la bilis pasa por el tubo y no al duodeno.
9.
Controle la cerrar con ampollas. rebosamiento excesivo de bilis por la herida operatoria
- 119 -
indican obstrucción presentando el paciente escalofríos fiebre cólico abdominal.
10.
Empiece cerrando la 10. Para evitar el paro de pinza una hora antes y bilis en el duodeno en el una hora después de cada momento de la digestión si operatorio. inmediatamente indica obstrucción distal.
11.
Deje cerrado la pinza
11. La bilis pasa el duodeno y durante el día para las favorece al progreso de comidas y abrir por las digestión. noches, al cuarto día de post operatorio.
12.
Mantenga cerrado el tubo cuando la evolución más tiempo se debe de realizar es favorable, a partir lavado con solución salina del quinto día. tibia y jeringa dejando que caiga por gravedad.
13.
Verifique las colangiografía. un tracto fistuloso el cual ocurre después de 12 a 14 días.
14.
Realice anotaciones de
14. Mantiene información enfermería con fecha de cuantificada y la evolución del graficar su curvatura de disminución en hoja adicional.
- 120 -
5.5. PROCEDIMIENTO ENFERMERIA EN SISTEMA GENITOURINARIO
GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA COLOCACION DE
SONDA VESICAL
1.
DESCRIPCION:
Es un procedimiento donde se introduce un catéter vesical a través de la uretra hasta la vejiga a fin de drenar de manera temporal o permanente.
2.
INDICACIONES:
- Irrigación vesical en caso de hematuria o administrar medicamentos.
- Retención urinaria.
- Fines de diagnostico: Exploración uretral o vesical, Obtención de muestras de orina, Medición del residuo postmiccional, control de la diuresis.
- Intervención quirúrgica (cesárea).
- Cicatrización de vías urinarias tras la cirugía.
- Mantener seca la zona genital en pacientes incontinencia urinaria.
- Pielonefrítis de riñón.
3.
CONTRAINDICACIONES:
- Prostatitis aguda.
- Uretritis aguda, flemones y abscesos peri uretrales.
- Estenosis o rigidez uretral(valorar individualmente).
- Sospecha de rotura uretral traumática.
- Alergia conocida a los anestésicos locales o al látex
4.
PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería.
5.
RECURSOS HUMANOS:
Enfermera, Técnica de enfermería.
6.
EQUIPOS Y MATERIALES:
- Sonda vesical: la calidad (*) y el tipo (**) depende del paciente.
- Guantes estriles Nº 7 1/2.
- Riñones estériles Nº 01.
- Lubricantes estériles (vaselina).
- 121 -
- Agua destilada y/o suero fisiológico estéril.
- Solución antiséptica.
- Paquete de gasa y/o torundas estériles.
- Equipo de dos pinzas (una de ellas kocher).
- Lámpara de pie.
- Sonda a permanencia.
- Jeringa 20cc.
- Tela adhesiva.
- Bolsa colectora.
ACCIONES
(*) La Sonda vesical puede ser Foley (con dos o tres luces), french (utilizado en sondaje momentáneo), Coude
(sonda rígida con el extremo curvado).
(**) Las medidas de la sonda varían: Mujer adulta Nº14-16,
Varón adulto Nº16-18; Niños mujer Nº 8-6, Niños varón Nº8.
7.
PROCEDIMIENTO:
FUNDAMENTOS
PREVIO AL PROCEDIMIENTO
clínica del paciente. uretrales (estenosis, fístulas).
2.
Explique el procedimiento
2. Disminuye la ansiedad y al paciente.
3.
Seleccione el tipo y calibre. obtiene su colaboración. distintos tipos de sonda depende de la patología del paciente y de sus
4.
Prepare todo el material y características físicas.
4. Ahorra tiempo y energía. equipo, colóquelo cerca a la unidad del paciente.
5.
Propicie la privacidad del
5. Un ambiente adecuado permite la individualización paciente. del paciente.
6.
Asegúrese que la adecuada.
EJECUCION (SEXO FEMENINO)
7.
Coloque al paciente en decúbito supino con las de la sonda vesical al rodillas flexionadas y las momento del paso por la
(Posición Ginecológica).
8.
Lávese las manos y según el procedimiento. microorganismos por la
9.
Abra la bandeja estéril y uretra. añada la sonda jeringa y 9. Facilita el procedimiento
- 122 -
solución antiséptica.
10. Cargue la jeringa con 5-
10ml de agua estéril y verificar la integridad del balón de la sonda.
11. Prepare los labios mayores y menores y evita pérdida de tiempo
10. Debe comprobarse la estanqueidad del balón.
11. Para exponer el meato urinario externo. ampliamente con los dedos pulgar índice, y medio de la mano no dominante.
12. Limpie un lado del meato 12. Es muy importante dominante una torunda con las, mujeres porque son más solución antiséptica en la propensas a desarrollar pinza estéril. infecciones de la vejiga debido a lo corto de la uretra femenina y su proximidad anatómica con la página glándulas peri uretrales recto.
8.
Coger otra torunda meato.
14. Cámbiese los guantes por
(estenosis, fístulas).
14.
Para lograr disminuir las infecciones un par estéril. intrahospitalarias.
15.Para disminuir la
15. Coloque un paño estéril en región genital. ansiedad y obtener su consentimiento y colaboración .
16. Solicite al personal de 16. Visualizar la estructura apoyo que dirija una luz morfológica, evitando fuerte al meato y ex ponga el yatrogenias.. meato uretral separando los labios con el pulgar y el
índice.
17. Lubrique la punta de la 17. Facilita el sonda con vaselina estéril. procedimiento por el deslizamiento.
18. Avance el catéter aproximadamente de 5 a 7cm
18. El reflujo de orina en el paciente, evidencia la hasta que comience a fluir buena colocación de la la orina. sonda.
19. Insufle con agua estéril
19. Para fijar la sonda en y/o suero fisiológico, el el cuerpo del paciente evita balón de la sonda, cuando el retorno de esta por
- 123 -
deje de fluir la orina. presión de la orina.
20. Tracciones suavemente la sonda.
20. Para verificar inclemnidad y posición del balón.
21.
Conecte la sonda al debajo del nivel de la vejiga puede producir vejiga. infecciones por reflujo.
22. Retírese los guantes y 22. Para evitar que la sonda fije la sonda al muslo con se retire, ni este en tela adhesiva. contacto directo con la piel.
23. Fije el recolector de 23. Para que el paciente se orina a 20cm de lado de la pueda movilizarse sin cama, sin tocar el suelo. problema y prevenir la obstrucción del tubo.
24. Deje cómodo al paciente 24. Disminuye las molestias y el equipo limpio y en su ocasionadas. lugar.
25. Lávese las manos. 25. Evita la contaminación.
26.Registre el procedimiento 26. Permite conocer el en la hoja de enfermería avance y los detalles del cantidad color y olor de la orina. procedimiento.
EJECUCUION (SEXO MASCULINO)
1.
Coloque al paciente en decúbito supino.
1. Facilita la introducción de la sonda vesical al momento del paso por la uretra.
2. Lávese las manos y procedimiento.
3. Abra la bandeja estéril añada la sonda.
4. Cargue la jeringa 5-10ml de agua estéril y verifique la integridad del balón de la sonda.
(disminuye la flora transitoria)
3.Para facilitar el procedimiento
4. Debe comprobarse la integridad del balón de la sonda.
5. Coger el pene con la mano 5. Reduce la probabilidad de dominante (entre el pulgar-
índice), retraer el prepucio contaminación del aparato urinario. y con una torunda con solución antiséptica limpie el glande con movimientos circulares, comenzando por meato urinario siguiendo la
- 124 -
dirección extrema.
6. Cámbiese los guantes a un par estériles y coloque sobre el pene un paño estéril ejerciendo presión suave elevar el pene hasta colocarlo perpendicular al cuerpo (60 a 90°).
7. Lubrique la punta de la sonda con vaselina estéril.
6.
enderece tanto como anatómicamente sea posible y facilita la introducción de la sonda vesical.
Esto hace que la uretra se
7. La lubricación disminuye fricción y el traumatismo.
8. Introduzca la sonda hasta 8.Cuando la sonda atraviesa encontrar resistencia, pedir el esfínter uretral interno profundamente y retraer mas la presión debe ser el pene bajarlo ligeramente constante y suave nunca debe e introducir la sonda impulsándola con movimientos podríamos producir un trauma leves.
9. Avance el catéter aprox. 9. Cuando fluye la orina de 15 a 18cm, hasta que estamos en la vejiga se debe comience a fluir la orina, inflar el balón de la sonda inflar el balón de la sonda para poder fijarla. con 3 a 10cc de agua destilada o suero fisiológico.
10.Traccione suavemente la
Sonda.
10.Para verificar indemnidad y posición del balón. vejiga. vejiga para evitar el reflujo la cual producirá una infección.
12. Retírese los guantes y 12.Siempre se coloca el pene fije la sonda al muslo o en lateral o hacia arriba bien en el abdomen con tela para prevenir la formación adhesiva. de fístulas o abscesos entre la base del pene y el escroto y asegurándose de que la sonda no quede tirante entre el punto de fijación y el punto de penetración .
13. El recolector de orina 13. Para que el paciente se fija a un lado de la pueda movilizarse y/o girar
- 125 -
cama sin que toque el suelo cuando yace sobre la espalda y sin acordar la sonda o el sin sufrir estiramiento. tubo de recolector.
14. Deje cómodo al paciente. 14. Disminuye las molestias
15.
Deje el equipo limpio y 15. Evita la contaminación. en su lugar.
16 .
Lávese las manos. ocasionando por procedimiento realizado.
16 . Es una norma de
Bioseguridad.
17.
Registre en la hoja de 17. Todo procedimiento
Enfermería. realizado debe ser registrado en las hojas de enfermería para identificar los problemas del paciente.
- 126 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA IRRIGACION
VESICAL CONTINUA
1.
DESCRIPCION:
La irrigación vesical es un proceso que consiste en introducir una solución en la vejiga a través de un catéter para después extraerla espontáneamente o por medios artificiales.
2.
INDICACIONES:
El lavado vesical está indicado en niños que presentan:
- Hematuria moderada o severa (cirugía genitourinaria, trasplante renal, traumatismo renal cerrado, contusión vesical, etc.).
- Obstrucción de la sonda urinaria.
3.
CONTRAINDICACIONES:
Además de las contraindicaciones del sondaje vesical, podemos destacar como propias del lavado vesical:
- Sospecha de perforación o rotura vesical.
- Reflujo besico - ureteral.
4.
COMPLICACIONES:
- Infección urinaria: es la más importante y la más frecuente.
- Rotura de la sutura de unión entre el uréter y la vejiga en niños transplantados de riñón
- Atonía de la vejiga.
- Rotura de la pared de la vejiga.
5.
PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería.
6. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, Técnica de enfermería.
7. EQUIPO Y MATERIALES:
- Solución fisiológica.
- Soporte.
- Equipo de venoclisis.
- Frascos para drenaje.
- Tubos para drenaje.
8.
PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
- 127 -
1. Disponga de todo equipo 1. Ahorra tiempo y energía. indispensable en la unidad del paciente.
2.
Conecte el frasco de Para tratamientos solución fisiológica a la vesicales se utiliza una tercera vía de una sonda presión baja por las foley por encima de 75-90cm desnivel de la cama. características del muslo vesical.
3. Llene la cámara de goteo 3. Para evitar introducir promedio de 80 gotas por distensión dolorosa. minuto.
4. Conecte un tubo de drenaje.
4.
El goteo frecuente previene la obstrucción de coágulos de sangre
5. Conecte un tubo de Para observar las debajo del nivel de la cama. irrigación que egresa de la vedija y cuantificar su egreso. el fluido continuo de la permeabilidad del sistema de cama. doblez de un tubo influye en el efecto de la gravedad.
7.
Anote la cantidad de ingreso egreso de líquidos implica una comunicación al como la diuresis de igual equipo de salud. formas sus características color aspecto.
8. Se reducen las
8.
El paciente debe turno. infección.
- 128 -
5.6. PROCEDIMIENTO ENFERMERIA SISTEMA
NEUROLOGICO
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA MONITORIZACIÓN DE LA
PRESION INTRACRANEAL
1.
DESCRIPCION:
La monitorización de la presión intracraneal ofrece datos continuos referentes a la presión ejercida en el interior de la bóveda craneana. La medición directa se realiza mediante un dispositivo situado en el sistema ventricular.
2.
INDICACIONES:
- Traumatismo encéfalo craneano.
- Hematoma intracraneal.
- Hemorragia subaracnoidea.
- Infecciones del sistema nervioso central.
- Edema cerebral e hidrocefalia.
- Lesiones isquémicas y lesiones que ocupan el espacio
(tumores).
- Encefalopatías toxicas o metabólicas.
El sistema de acceso de la PIC permite:
- Acceso para el drenaje y obtención de muestra para el LCR.
- Medida directa de la presión intracraneal.
- Acceso para la determinación de la curva volumen presión.
- Acceso para la instalación de medicación.
3.
PERSONA RESPONSABLE: Licenciada de enfermería.
4.
RECURSOS HUMANOS: Enfermera.
5.
EQUIPOS Y MATERIALES:
- Rasurado.
- Solución antiséptica (yodopovidona).
- Lidocaina c/s epineferina.
- Jeringas de 5 y 10ccy agujas numero 23, 22, 21.
- Llave de tres vías y soporte para sueros.
- Catéter intraventricular de acuerdo a la edad.
- Transductor.
- Modulo y monitor de presión (si no hay).
- 129 -
- Escala graduada e cm de agua para medir PVC.
- Equipo de venoclisis.
- Frasco estéril para drenaje.
- Guantes y gasas estériles.
- Cinta adhesiva.
6.
PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
1. Lávese las manos.
2. Prepare psicológicamente al niño (si las condiciones lo requieren).
3. Cargue la jeringa con 10 ml con solución fisiológica estéril
1. Remueve y elimina gérmenes y suciedad de las manos.
2. Para obtener su colaboración.
3. Para realizar el preparado del sistema intraventricular y evitar
4.Conecte el extremo abierto presencia de aire en el circuito. del transductor al orifico 4. Permite el llenado de los lateral de la llave, conecte tubos conectados. el sistema de presión al otro orificio de la llave, conecte la jeringa al orificio vertical de la lleve.
5. Cierre la llave hacia el transductor y purgue el tubo 5. Mantiene el líquido de presión, Cierre la llave purgado. que va hacia el tubo de presión y purgue el transductor, abra la llave hacia el transductor y hacia el tubo.
6. Retire la jeringa del orificio vertical y coloque 6. Evita contaminación. la conexión de la bolsa de drenaje manteniendo el sistema cerrado.
7. Conecte el transductor al cable de presión.
8. Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada.
7. El cable de presión debe conectarse al modulo de presión del monitor.
8. Para mantenerlo en la posición y nivel correcto.
- 130 -
9. Eleve la cabecera de la en neutro con una barrera venoso cerebral y evitar protectora bajo la cabeza. zonas de presión.
10. Afeite el cabello inserción y desinfectar la inserción libre de zona con yodopovidona. gérmenes.
11. El medico realizara el coronal e insertara el catéter.
12. Conecte el transductor y al otro extremo de la Queda conectado al llave el tubo de presión el sistema de monitorización y extremo distal del catéter se evita la salida del quedara suturado en el catéter. cuero cabelludo.
13. Registre la presión de apertura. 13. Permitir conocer el
14. Cubra el lugar de inserción con gasa estéril y 14. Para evitar el ingreso esparadrapo. infección.
15. Drene el LCR de manera intermitente o continua la 15. Para disminuir la PIC
PIC supera el valor normal mantenerlo dentro de los
(> de 15mmHg en niños y > valores normales y evitar de 20mmHg adultos). complicaciones.
16. Cierre el sistema de drenaje cuando la lectura 16. Evita la salida continua de la PIC se obtiene para de1 LCR disminución brusca registro. de la PIC y colapso
17. Evite obstrucción del sistema de drenaje. ventricular.
17. Por las complicaciones.
18. Evalúe y registre las características del LCR 18.
Detecta signos de alarma. drenado.
19. Asegúrese la integridad del sistema de drenaje y manipulación con técnica
Para evitar el ingreso aséptica estricta. de aire y de microorganismos por ser
20. Calibrar el transductor un medio favorable para el desarrollo de gérmenes. a cero en cada turno después 20. Se obtiene datos
- 131 -
de los cambios de posición y exactos. cuando existe un cambio súbito en la lectura de la
PCI o en la forma de la onda.
21. Monitorice la forma de la onda en el monitor. 21. Permite detectar signos de alarma.
22. Comunique al medico
. cualquier alteración de las 22. Para una evaluación ondas. oportuna eficaz al paciente
- 132 -
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA ASISTENCIA DE LA PUNCIÓN
LUMBAR
1.
DESCRIPCIÓN:
Es un procedimiento que consiste en la introducción de una aguja de punción lumbar en el espacio sub aracnoides de la columna vertebral.
2.
INDICACIONES:
- La finalidad de la punción lumbar es medir la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) en le espacio subaracnoideo para su examen visual y de laboratorio, o inyectar un agente anestésico, diagnóstico o terapéutico. La punción lumbar resulta útil en el diagnóstico de meningitis, encefalitis, tumores cerebrales o medulares y hemorragias cerebrales.
3.
CONTRAINDICACIONES:
- Está contraindicada si existen evidencias de un gran aumento de la presión intracraneal, ya que se podría producir una herniación de las estructuras cerebrales.
4.
COMPLICACIONES:
- Cefalea post-punción: Se desarrolla en las primeras 72 horas y termina a los 3–5 días, se debe a la pérdida excesiva de LCR en los espacios paraespinosos lo que ocasiona una hipotensión intracraneal con distensión y expansión de las venas intracerebrales sensibles al dolor. Se manifiesta como cefalea fronto-occipital de intensidad variable que aumenta al elevar la cabeza y también con el decúbito horizontal, se suele acompañar de nauseas, vómitos, vértigos y rigidez de nuca.
- Radiculalgia
- Dolor lumbar: frecuentemente temporal.
- Dilopia. por parálisis del VI par, es infrecuente.
- Hemorragia (epidural, subdural y subaracnoidea)
- Neumoencefalo: si se deja libremente la aguja y si el
L.C.R. no fluye puede, por presión negativa, entrar aire en el sistema subaracnoideo.
- Meningitis: por técnica no aséptica o si existe infección en zona próxima a la punción.
- Tumor epidermoide intraespinal: se produce como consecuencia de practicar una punción lumbar con una aguja sin fiador, la causa es un desplazamiento de un tapón de tejido epitelial hacia la duramadre.
- Herminación cerebral: en casos de HTIC, complicación más grave y poco frecuente.
- 133 -
- Lesión en médula espinal y nerviosa: para evitar esta complicación usar espacios por debajo de L4.
Reacción alérgica a la anestesia.
- Pérdida auditiva: la disminución de la PIC ocasionada por el drenaje se transmite a la perilinfa a través de la cóclea y puede causar un empeoramiento de la audición.
5.
PERSONAL RESPONSABLE: Médico
6.
RECURSOS HUMANOS:
Medico, Enfermera.
7.
EQUIPOS Y MATERIALES:
- Equipo de punción lumbar:
.Solución antiséptica
. Gasas de 10 x 10
. Toallas estériles
. Tres agujas para punción lumbar
. Torundas con alcohol
. Agente anestésico
. Jeringas
. Dos toallas de baño enrolladas
- Guantes estériles
- Mascarilla
- Protector ocular
- Manómetro de cristal o de plástico con llave de tres vías.
- Cuatro frascos estériles para recoger muestras
- Pomada antiséptica
- Apósito adhesivo o gasas de 5x5
8.
PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
1. Explique al paciente si 1. Disminuye el temor y realizar. ahorra tiempo y energía.
2. Valore el grado de cooperación del usuario para producir una lesión debido a permanecer en la posición la aguja. adecuada sin moverse demasiado. 3. El aumento de la presión
3. Compruebe en la historia intracraneal puede producir contraindicaciones por aumento de la presión intracraneal.
- 134 -
4. Determine si el paciente 4. Las alergias previas a es alérgico a la medicación los anestésicos deben anestésico local. médico evite su administración.
5. Haga firmar la hoja de 5. Para las pruebas consentimiento informado por invasivas se requiere padres o tutores. consentimiento informado.
6. Valore los signos vitales 6. Proporciona una base para y el estado neurológico de comparar los valores las extremidades inferiores: postexploración. movimiento, sensibilidad y fuerza muscular.
7. Coloque al paciente en 7. La flexión de la columna escolar. medular.
8. Coloque una almohada entre las rodilla, si el vertebral, esta debe niño es lactante flexionarse todo lo que se
9. Prevenga al paciente para pueda, para abrir al máximo el espacio entre las profunda y lentamente. 9. La tos o los cambios de respiración aumentan la
10. Póngase los guantes y presión del LCR, lo que laboratorio con el LCR. 10. Reduce la transmisión de
11. Marque los frascos con microorganismos. los datos del paciente y el 11. Los tubos se enumeran nombre de la prueba deseada. según el orden de recogida
12. Ejerza una presión directa y coloque una gasa 12. La presión contribuye a sobre el punto de punción minimizar la pérdida de LCR una vez que se ha retirado y de sangre. la aguja. 13. Evita transmisión de
13. Quítese los guantes y microorganismos. lávese las manos. 14. la posición en supino o
14. Pida al paciente o los decúbito dorsal reduce el sobre la espalda o de lado usuario estuviera en de 8 a 12 horas. El paciente puede cambiar de costado. posición erecta.
- 135 -
5.7. PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN SISTEMA
G O
CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE RECIÉN NACIDO EN FOTOTERAPIA
1. DESCRIPCION:
Es la terapia utilizada para tratar una elevación de la concentración de la bilirrubina sérica en la sangre lo que origina la ictericia.
2. INDICACIONES:
- Hemólisis por incompatibilidad de grupo sanguíneo.
- Enfermedad Hemolítica por Incompatibilidad Rho.
- Disminuir la bilirrubina sérica y prevenir su acumulación tóxica en el cerebro
- Cuando la bilirrubina indirecta aumente patológicamente en un tiempo determinado:
> de 5 mg% en menos de 24 horas
> de 7 a 8 mg% a las 24 horas
> de 12 a 13 mg% a las 48 horas
> de 17 a 18 mg% a las 72 horas
- Casos de ictericia precoz (menos de 24 horas) y tardías
(después del 5to día) siempre y cuando las cifras de bilirrubina directa estén por debajo de 2 mg%.
- En pre términos menores de 1300 gr. se debe iniciar si la cifra de bilirrubina es mayor de 8 mg% en los primeros 3 días de vida ó 10 mg% posteriormente.
- En pequeños para edad gestacional y prematuros verdaderos con enfermedad si la bilirrubina indirecta es mayor de 6 mg%.
- Como coadyuvante en la exanguinotransfusión (antes y después del procedimiento).
3. COMPLICACIONES:
- Inducción de síntesis de melanina y/o dispersión por luz ultravioleta: Tinción
- Reducción de excreción hepática del fotoproducto de bilirrubina: Bebé bronceado
- Secreción intestinal inducida por la bilirrubina:
Diarrea
- Lesión mucosa del epitelio velloso: Intolerancia a la lactosa.
- Lesión fotosensibilizada de los eritrocitos circulantes: Hemólisis
- 136 -
- Exposición excesiva a emisiones de onda corta de lámparas fluorescentes: Quemaduras
- Aumento de pérdidas insensibles de agua por la energía fotónica absorbida: Deshidratación.
- Lesión fotosensibilizada de los mastocitos cutáneos con liberación de histamina: Erupciones cutáneas
Otras complicaciones:
Efecto adverso sobre el crecimiento celular.
Daño de las membranas celulares.
Rotura de las cadenas de ADN.
Oxidación de ácidos grasos y vitaminas.
Aumento de la resistencia bacteriana a la acción de los antibióticos por modificaciones de la molécula de ADN.
Aumenta la actividad de la sintetasa de prostaglandinas, lo que induce al aumento de los niveles de prostaglandina E2 y uno de sus efectos es contribuir a la persistencia del conducto arterioso, en especial en el recién nacido de bajo peso.
Cefaleas y mareos en el personal que labora en el servicio
4. PERSONAL RESPONSABLE: Enfermera.
5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, Técnica de enfermería.
6. EQUIPOS Y MATERIALES:
- Materiales necesarios para la atención de enfermería de rutina del RN.
- Equipo de fototerapia.
- Antifaz.
- Suero fisiológico.
- En caso de cunas con barrotes usar protecciones.
7.
PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
CONSIDERACIONES DURANTE EL
PROCEDIMIENTO
- Control de temperatura cada 2 horas.
- Realizar atención de enfermería habitual.
- Realizar aseo ocular con suero fisiológico cada 4 horas.
- Realizar cambio de
- 137 -
antifaz cada 12 horas.
CONSIDERACIONES GENERALES
• El RN sometido a fototerapia es termolábil, por lo tanto el control de temperatura debe ser riguroso.
• El equipo de fototerapia debe estar a una distancia de 50 a 60 cm sobre la piel del niño, para asegurar un buen flujo radiante y evitar quemaduras.
• Evaluar signos de infección ocular, estado de las conjuntivas y presencia de secreciones en cada atención.
• En prematuros medir los aportes y pérdidas en forma diaria. En los recién nacidos sometidos a la fototerapia existe un aumento importante de las pérdidas insensibles de agua, en un recién nacido prematuro las pérdidas vasodilatación de capilares cutáneos.
• Se debe considerar un aumento de un 20 a 25% el aporte de líquidos del niño, favoreciendo la lactancia materna o alimentación artificial según indicación médica. pueden llegar a un 80% y en un niño de término hasta un 40%, esto principalmente por piel, pulmón y por
- 138 -
• Evaluar signos de deshidratación como turgencia cutánea, hidratación de mucosas, características de las fontanelas.
• Se deben cubrir cuidadosamente los ojos con un antifaz de tamaño adecuado para evitar la sobreexposición luminosa.
• El pañal debe permanecer abierto procurando exponer a la luz la mayor superficie corporal.
• En caso de hipotermia se debe colocar un calefactor radiante y lateralizar el equipo de fototerapia.
Este mismo procedimiento se realiza en RN en cuna radiante. Si este procedimiento no permite corregir hipotermia debe suspenderse transitoriamente la fototerapia y manejar según norma de hipotermia.
Una adecuada alternativa es administrar fototerapia en RN en incubadora.
• El aseo de la piel debe realizarse con agua templad o sal fisiológica si presenta eritema. Evite lubricar la piel con aceite u otros por riesgo de quemaduras.
• Facilitar el ingreso de los padres para mantener el vínculo afectivo con su hijo, especialmente la madre para mantener la lactancia materna durante la hospitalización.
- 139 -
• Durante la alimentación debe quitarse el antifaz, ya que éste es un momento propicio para establecer vínculos afectivos tanto de los padres como del personal que lo atiende, evitando así la deprivación de estímulos sensoriales.
• Valorar conciencia, signos de letargia, irritabilidad, hipotonía muscular, enlentecimiento de los reflejos, dificultades en la alimentación, llanto agudo, posición opistótonos, ya que éstos pueden ser sugerentes de
Kernieterus.
FOTOTERARIA EN INCUBADORA
- El RN sometido a fototerapia en incubadora puede sobrecalentarse o enfriarse, por lo tanto es importante contar con sensores de piel para la monitorización continua de la T° del niño.
- Colocar un sensor de temperatura cutánea, en el abdomen en distancia equidistante entre el apéndice xifoides y el ombligo una vez instalado mantener la incubadora en sistema manual comandado por
- 140 -
la T° establecida por el ATN durante un tiempo que le permita evaluar la diferencia que hay entre la temperatura axilar y la temperatura cutánea.
- Una vez que usted conozca la diferencia, establezca la T° cutánea que requiere el niño, considerando el delta. Ej.: si el requerimiento de un prematuro en la incubadora es de 36º
C y con esta T° mantiene una T° axilar de 36,8º C; al colocar el sensor marcará dentro de unos minutos la T° cutánea que tiene, si es de 36,6º C; usted sabrá que la diferencia que tiene este paciente es de
0,2º C de diferencia entre la T° cutánea y la axilar, por lo cual ahora está en condiciones de pasar la incubadora a sistema servo controlado estableciendo una T° inicial de 36,6 ó
36,7º C y de acuerdo a este parámetro se modificará la T° de acuerdo al requerimiento del niño.
- Es importante considerar los cuidados del sensor de T° el que debe
- 141 -
permanecer con una buena fijación a la piel del niño y evitar mojar por riesgo de producir accidentes graves en niños prematuros, en quienes principalmente la hipertermia puede provocar el desarrollo de una hemorragia intracraneana.
- El monitoreo de la temperatura cutánea debe ser continuo y su registro puede ser cada 1 ó 2 h. El control de T° axilar debe establecerse igual cada 3 ó 4 h de acuerdo a las necesidades del paciente y para evaluar el monitoreo de temperatura a través del sensor.
- 142 -
GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA REANIMACION
5.8. GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA
CARDIOPULMONAR
REANIMACION CARDIOPULMONAR
1. DESCRIPCIÓN:
La reanimación cardiopulmonar (RCP) es el conjunto de actividades y maniobras estandarizadas, necesarias para revertir el estado cardiorrespiratorio, estableciendo sus funciones cerebrales:
A) OXIGENACION DE URGENCIA
La RCP básica es la primera fase de la RCP y se realiza sin la necesidad del equipo médico.
B) RESTAURAR LA CIRCULACION Y ESTABILIZACION DEL SISTEMA
CARDIOPULMONAR CEREBRAL
La RCP avanzada de la vida es la segunda fase de la RCP e incluye el conocimiento y el uso de equipos necesarios para una apropiada terapia después de una RCP satisfactoria
C) RECUPERACION Y PRESERVACION CEREBRAL
La RCP prolongada es la tercera fase de la RCP que va encaminada al tratamiento, atenuar las alteraciones orgánicas secundarias que se producen sobre órganos vitales.
2. INDICACIONES
En casos de PCR con necesidades básicas de oxígeno y que tienen mayor posibilidad de supervivencia como en;
- Ahogamientos
- Intoxicaciones por drogas que deprimen el SNC
- Hipotermia
3. CONTRAINDICACIONES
- Signos de muerte biológica
- Enfermedad Terminal o incurable
- PCR de más de 10 minutos de duración
- Pacientes críticos suelen tener mala perfusión periférica, alteraciones de la hemoglobina (MetHb o
COHb)
4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería.
5. RECURSOS HUMANOS:
6. EQUIPOS Y MATERIALES:
Enfermera, Técnica de Enfermería
RCP BASICO:
- Maletín de Emergencia
- Bolsa de Reanimación
- Laringoscopio Pediátrico
- 143 -
- Tubos traqueales Pediátricas
- Tubos de mayo Pediátricos
- Aspirador de secreciones
- Sondas de aspiración pediátricas
- Guantes Quirúrgicos
- Fuente de Oxígeno
- Cubeta estéril
- Jeringas 1ml, 5ml, 10ml, 20ml
RCP AVANZADO
- Desfibrilador
- Coche de paro equipado
- Laringoscopio pediátrico
- Bolsa de reanimación
- Tubos traqueales pediátricos
- Tubos de mayo pediátricos
- Fuente de oxígeno
- Cubeta estéril
- Guante s quirúrgicos
- campo estéril
- Paquetes de gasas
- Electrodos pediátricos
- Monitor multiparámetros
- Gel hipoalergénico
- Jeringas 1ml, 5ml, 10ml, 20ml.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES FUNDAMENTOS
RCP BASICO
1. Evalúe estado de conciencia 1. Guía las intervenciones de la víctima.
2. Realice el ABC primario de enfermería.
2. Permite iniciar las
VIA AEREA Soporte básico de la maniobra de reanimación vida.
3. Realice maniobra frente valorando la del paciente ventilación
3. La maniobra frente - mentón, levante la barbilla y sostenga la frente. mentón facilita la circulación del aire por la vía aérea pequeña en el niño hay resistencia de aire y se inicia la presión
4. Realice limpieza manual de en base del tórax
índice a manera de gancho. evita una ventilación
5. Evalúe la respiración, espontánea. mira, escucha, siente. Si el 5. Respiración boca a boca
- 144 -
paciente no respira inicie suministra fracción de respiración de apoyo con una oxígeno porque el aire que inspiración profunda ocluyendo respiramos contiene lentamente por 3seg y satisfacer necesidades de verifique expansión torácica. soporte
6. Programe una ventilación de
4 a 5seg, Cumpliendo con 10 a
12 respiraciones por minuto.
6. Considere las cinco ventilaciones lentas sin dejar la apertura de la vía aérea; lactante: bocaboca/nariz, niño mayor:
7. Coloque de 8 a 12 litros boca a boca/boca-nariz. por minuto, Si disponemos de 7. Permite asegurar una oxígeno suplementario. adecuada fracción inspirada
8. Verifique el pulso palpando de oxígeno arteria carotidea y en caso 8. La ausencia de pulso de ausencia inicie masaje indica PCR y necesidad de cardiaco.
9. Aplique comprensiones a profundidad: Frecuencia de la
compresión
masaje. En niños críticos los pulsos carotideo y femoral se palpan mejor.
9. Las compresiones torácicas generan un flujo sanguíneo adecuado debido al aumento de la presión intratoráxica asegurando el bombeo de sangre a los pulmones acompañado de soporte ventilatorio y suministro de oxígeno hacía los órganos vitales hasta que se inicie maniobras
10. Verifique resultado de avanzadas intubación; ausculte 10. Técnica para asegurar epigastrio y observe que el nivel de fijación del tubo tórax se expanda al insuflar a traqueal. través del T.T. con la bolsa de reanimación. Si la intubación falla, cambie el tubo para prevenir infección del árbol traqueo bronquial.
11. Verifique por auscultación el pasaje de aire en ambos 11. Asegura la oxigenación base.
12. Monitorice hemodinámica del paciente sensibles del organismo.
12. El monitoreo permite la valoración más exacta de los procesos vitales y detecta signos de alarma y brinde tratamiento adecuado y oportuno. Identificando:
- 145 -
RCP AVANZADO
Hipoxemia, Hipovolemia,
Hipo/Hipercalemia y trastornos metabólicos, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, toxina/veneno/drogas, trombo embolismo.
13. Repita adrenalina EV La ausencia de
O.01Mg/Kg.(1/10,000=0.1cc/Kg.) actividad cardiaca requiere cada 3 a 5 seg. * megadosis soporte inotrópico para
*hasta 6 veces, si no hay reiniciar la función respuesta del paciente a pesar cardiaca. de maniobras de ABC primario y desfibrinación el paciente puede continuar en paro.
14. Desfibrinar 4 joules/Kg., 14. La desfibrinación después de 30 seg. A 60 seg. produce un contra choque en
De cada medicación. el corazón , en la parte del ciclo cardiaco interrumpido al momento del paro cardiaco , permite restablecer el ritmo sinusal y elimina la
15. Intubación, canalización arritmia
15. Permite disponer de una de vía periférica, monitoreo continuó, antiarrítmicos: vía aérea artificial para administrar oxígeno al 100% e impedir la aspiración.
- Amiodarona: 5mg/kg en bolo EV
- Lidocaína: 1 mg/kg en bolo EV
- Atropina:0.02 mg/kg EV
16. Asegure la Vía Aérea. 16. Asegurar el tratamiento farmacológico
17. Verifique la acción de 17. Asegurar el soporte de bolsa de reanimación, utilizar oxigenación del paciente. cánula oro faringe, presión cricoides y frecuencia correcta.
18. Preoxigenar al paciente por 20 a 30 seg. Con la bolsa
18. Adecuado manejo y tratamiento para evitar de reanimación y procederá a intubar. secuelas
19. Si hay respiración
Se asegura la administrando alto flujo de células más sensibles del
- 146 -
tratamiento adecuado oxígeno por 3 minutos. organismo
20. Se aspira en caso necesario 10 seg. Y se oxigena respiratorio continuamente. nuevamente.
21. Proceda a intubar 21. Facilita permeabilidad utilizando laringoscopio con de la vía aérea mano izquierda y manipulando el tubo traqueal con la derecha
Buena Ventilación Se confirma siempre la correcta posición del tubo traqueal
22.
Verifique el resultado de
22. Técnica para asegurar epigastrio y ver que el traqueal. tórax se expanda al insuflar a través del T:T con la bolsa de reanimación: si la intubación falló, cambiar el tubo para prevenir infección del árbol traqueo bronquial.
23. Verifique por auscultación el pasaje de aire en ambos
23. Se asegura la oxigenación hacia las campos pulmonares; ápice y células más sensibles del base. Circulación Canalización organismo
de vena y monitoreo continuo
24. Monitoreo de signos vitales no invasivo a través permite la valoración más tratamiento adecuado y oportuno. Identificando:
Hipoxemia, Hipovolemia,
Hipo/Hipercalemia y trastornos metabólicos, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, toxina/veneno/drogas, tromboembolimo.
- 147 -
5.9. GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN EL
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA SUJECIÓN MECÁNICA
1.
DESCRIPCIÓN
La seguridad es muy importante en la atención de un paciente violento, por ello, cuando éste pierde el control, no colabora o intenta agredir o auto agredirse, se hace indispensable la restricción física a través de la sujeción mecánica, que se define como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina físicamente e inmoviliza al paciente.
1.
INDICACIONES
• Agresión física a familiares, equipo de salud u otras personas que se encuentren alrededor del paciente.
• Intento de auto agresión del paciente que puede ser con objetos a su alcance.
2.
CONTRAINDICACIONES
• Pacientes que presenten complicaciones físicas osteoarticulares que le dificulten la marcha o la manipulación de objetos.
• Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores y/o inferiores.
• Pacientes con signos de sedación parcial o profunda.
3.
PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería.
4.
RECURSOS HUMANOS:
Enfermera, Técnica de Enfermería
5.
MATERIAL
• Muñequeras de tela o algún material no abrasivo.
• Sábanas o frazadas.
6.
PROCEDIMIENTO
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Coordine con el médico de 1. El trabajo coordinado guardia la necesidad de la mejora las condiciones de sujeción física en instantes tratamiento del paciente. que el paciente pierde el control.
2. Evalúe el número de
- 148 -
personas que serán persona es insuficiente, necesarias para la reducción dependerá de las del paciente según su contextura física. En paciente (fuerza, estatura). ocasiones, la sola presencia del personal de apoyo puede calmar al paciente lo suficiente como para hacerlo colaborar.
3. Inicie una acción rápida 3. El factor sorpresa no y coordinada, una vez tomada permitirá que el paciente la decisión de realizar este adopte nuevas formas de procedimiento.
4. Explique al paciente sobre el procedimiento y la forma que va a colaborar.
5. Proceda a realizar el procedimiento. evitar el tratamiento.
4. Aporta en la colaboración del paciente
5. Las condiciones del paciente no le permiten entender y tomar decisiones acertadas.
6. Conduzca al paciente a un ambiente más seguro cama o cuarto de aislamiento.
7. Coloque al paciente con la cara hacia el suelo de tal forma que no pueda morder o dañar a alguien.
6. Evita daños sobre agregados
7. Evita que el personal sufra agresiones
8. Asegure al paciente, se 8. Los aditamentos no deben usan sábanas o muñequeras, sujetando al paciente ser filudos, ásperos, de manera que no lesionen la inmovilizando las cuatro extremidades. En caso de ser necesario se puede utilizar una sábana alrededor del tórax del paciente para evitar movimientos que podrían causar lesiones.
9. Inmovilizado el paciente, se debe hacer revisiones
9. Permite regular la fuerza de la sujeción, evitar garantizar una posición respuesta del paciente al cómoda y funcional, tratamiento. manteniendo una adecuada circulación sanguínea en cada una de las extremidades.
- 149 -
GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA TRACCION MECANICA
1.
DESCRIPCION
Es la aplicación de una fuerza con que se tira de una parte del cuerpo. La tracción debe aplicarse en la dirección y magnitud deseadas para lograr efectos terapéuticos. Es imperativo eliminar los factores que reduzcan el efecto real de la fuerza aplicada.
2.
OBJETIVO
Garantizar la reducción, alineación e inmovilización de fracturas.
3. TIPOS DE TRACCION
- Tracción Recta: se aplica la fuerza en línea recta con la parte corporal apoyada en la cama.
- Tracción Equilibrada en suspensión: Consiste en suspender la extremidad correspondiente por arriba de la cama y permitir cierta movilidad al paciente sin que se perturbe la línea de tracción.
- Tracción Cutánea: Tracción que puede aplicarse a la piel.
- Tracción Esquelética: Tracción que puede aplicarse a los huesos.
4. INDICACIONES
- REDUCCION DE FRACTURAS
- Inmovilización de fracturas
- Espasmos musculares.
5. RECURSOS HUMANOS
- Medico cirujano o residente del ultimo año
- Enfermera responsable del servicio
- Personal técnico de enfermería
6. EQUIPO
- Contrapeso: bolsa de 2,.3. o 4 kilos.
- Yeso.
- Guantes de barrera.
- cables o Cordones
- Gasas y apósitos estériles
- Cinta adhesiva
7. PROCEDIMIENTO
ACCIONES FUNDAMENTOS
CONSIDERACIONES GENERALES
- 150 -
Es un procedimiento que realiza el médico.
Se centra el cuerpo del paciente en la cama y se alinea cuando se aplica la tracción.
Los contrapesos deben estar suspendidos libremente y no apoyarse en el suelo.
Los nudos de los cordones deben tocar la polea o la parte de la cama que corresponde a los pies.
EJECUCION
1. Motive al paciente sobre la importancia del procedimiento.
2. Fomente las actividades de distracción y auto cuidado en el paciente.
3. Fomente la movilidad información y reforzarla con frecuencia.
2. Después de estar sometido a tracción durante cierto periodo, es factible que reaccione a la reclusión en un espacio limitado. Es importante fomentar las actividades de distracción.
3.
Es necesario que el paciente ejercite los músculos y articulaciones no
- 151 -
- Función alterada de la sensación o función motora. 6. La compresión de la
6. Valorar daño circulatorio pocos minutos después de tracción puede generar alteración de la circulación periférica e hipoxia en los colocada la tracción.
• Pulso
• Color
• Llenado capilar y temperatura de los dedos manos o pies tejidos sometidos a tracción
7. Valore la presencia de complicaciones.
- Ulceras por presión
- Congestión pulmonar y neumonía
7.Permite evitar deterioros orgánicos
- Estreñimiento y anorexia
- Estasis e infección urinaria
8. Registre en las notas de enfermería la hora y fecha de la atracción zona de colocación y funcionamiento.
- 152 -
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- 153 -
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- 154 -
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