Manual de Procedimientos básicos de

Manual de Procedimientos básicos de
Manual de Procedimientos
básicos de Enfermería
en Atención Primaria
2007
AUTORES
FERRER ABAD, GEMA
Coordinadora Enfermería C.S. La Bóvila de Vila-real. Departamento de salud 3
GARCÍA CARRASCOSA, EVA
Enfermera C.S. Manises. Departamento de salud 7
SAAVEDRA LLOBREGAT, DOLORES
Enfermera de Gestión Domiciliaria. C.S. Florida Alicante. Departamento de salud 19
BORT CUBERO, JOSÉ VICENTE
Coordinador Enfermería C.S. La Vall d’Uixó. Departamento de salud 3
ORTIZ SÁNCHEZ, POMPEYO
Coordinador Enfermería C.S. Buñol. Departamento de salud 7
MELIÁ BEIGBEDER, CECILIA
Enfermera C.S. Florida Alicante. Departamento de salud 19
BELLOT BERNABÉ, ANA MATILDE
Enfermera C.S. S. Vte del Raspeig II. Departamento de salud 19
MARTÍN IVORRA, ROSA
Enfermera. Sº Promoción de la Salud. D.G. Salud Pública
GUILLART CASTELLS, JOSÉ
Fisioterapeuta
ESCRIG GIL, MAGDALENA
Directora Enfermería Atención Primaria. Departamento de salud 3
DÍAZ RAMIRO, FRANCISCO
Director Enfermería Atención Primaria. Departamento de salud 6
RABADÁN BLAY, PILAR
Enfermera. Sº Recursos Asistenciales. D.G. Asistencia Sanitaria
SOLER LEYVA, PEPA
Enfermera. Sº de Protocolización e integración asistencial. D.G. Asistencia Sanitaria
SANCHEZ LORENTE, MONTSERRAT
Jefa Unidad Enfermería Atención Primaria. D.G. Asistencia Sanitaria
PERIS PIQUERAS, CONSUELO
Jefa Sº Desarrollo Herramientas Gestión. D.G. Asistencia Sanitaria
AGRADECIMIENTOS
Los autores quieren agradecer especialmente la iniciativa realizada por los miembros del Comité Asesor de la
“Guía de Actuación de Enfermería: Manual de Procedimientos” (2ª Edición 2007) para la elaboración de este
manual específico para el ámbito de la atención primaria.
Asimismo, agradecemos su aportación a este manual a:
-Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana (CECOVA).
-Asociación Nacional de Enfermería Dermatólógica e Investigación del Deterioro de la Integridad Cutánea
(ANEDIDIC).
-José Antonio Lluch Rodrigo. Servicio de Pomoción de Salud. D.G. Salud Pública.
-Eliseo Pastor Villalba. Servicio de Promoción de Salud. D.G. Salud Pública.
-Antonio Portero Alonso. Servicio de Promoción de Salud. D.G. Salud Pública.
Declarada obra de interés profesional por el Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana (CECOVA), por
la Asociación Nacional de Enfermería Dermatólogica e Investigación del Deterioro de la Integridad Cutánea
(ANEDIDIC) y por la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC).
Este MANUAL DE PROCEDIMIENTOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA ha sido evaluado por
la Comisión de Valoración de documentos de actuación clínica de la Conselleria de Sanitat, de acuerdo con los
criterios que se pueden consultar en http://www.san.gva.es/cas/prof/homeprof.html
Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat
© de la presente edición: Generalitat, 2007
© de los textos: los autores
Coordina: Secretaría Autonómica para la Agencia Valenciana de la Salud
Imprime: Gráficas Marí Montañana. Tel: 963 912 304*
ISBN: 978-84-482-4834-5
Depósito Legal: V-5308-2007
PRESENTACIÓN
La Conselleria de Sanitat tiene entre sus objetivos fundamentales prestar servicios sanitarios caracterizados por los conceptos de calidad y excelencia. Para ello es necesario,
entre otras medidas, incrementar la competencia de los profesionales y disminuir la
variabilidad en los procedimientos.
Con esta finalidad se trabaja, de forma permanente, en aquellos aspectos que favorecen la actualización de los conocimientos de los profesionales y la prestación de servicios basados en la evidencia científica publicada o en el consenso.
Se están desarrollando proyectos relacionados con el trabajo de enfermería en el ámbito de Atención Primaria, como el Plan para la Mejora de la Atención Domiciliaria, la mejora de la consulta programada a través de la adaptación de las guías de actuación clínica, la normalización de la consulta de enfermería a demanda y la elaboración de manuales de procedimientos básicos de enfermería.
En este contexto, agradezco el trabajo realizado por un grupo de expertos que, por primera vez en nuestra Comunitat, ha elaborado una obra de consulta sobre las prácticas
asistenciales de los profesionales de enfermería en el ámbito de atención primaria de
salud, basada en los últimos conocimientos técnicos y científicos y en la experiencia y
el consenso profesionales.
Por todo ello, felicito a este colectivo y siento una gran satisfacción al presentar este
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA, desde el convencimiento de que se convertirá en una herramienta muy útil para estos profesionales y en un incremento de la satisfacción por la eficacia de la atención recibida
por los usuarios de las instituciones sanitarias del ámbito de atención primaria de la
Comunitat.
Manuel Cervera Taulet
Conseller de Sanitat
PRÓLOGO
Esta primera edición del MANUAL DE PROCEDIMIENTOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA EN
ATENCIÓN PRIMARIA es una obra que ha nacido por el interés de los profesionales de
enfermería por disponer de un referente común que homogenice la manera de hacer en
este tipo de actuaciones.
Esta iniciativa de la Conselleria de Sanitat se enmarca en el compromiso permanente de
actualizar y validar los conocimientos utilizados por los profesionales de las instituciones sanitarias, en este caso de enfermería de atención primaria, en su quehacer diario,
a la vez que facilita la labor de los nuevos profesionales que se incorporan a este ámbito de atención sanitaria.
Tenemos la certeza de que la esperanza, el empeño y la experiencia que han mostrado
los autores en la elaboración de este manual convierten estas páginas en un apoyo efectivo para el conjunto de profesionales de enfermería de atención primaria en aras a la
mejora de la práctica enfermera. Asimismo, estamos convencidos de que esta mejora va
a contribuir a incrementar la satisfacción tanto de los profesionales como de la población atendida.
Luis Eduardo Rosado Bretón
Director Gerente de la Agencia Valenciana de Salud
INTRODUCCIÓN
Los servicios sanitarios están inmersos en un entorno de gran complejidad en el
que se producen constantes aportaciones científicas e importantes avances tecnológicos que hacen que los componentes del sistema sanitario, tanto usuarios
como profesionales, experimenten cambios en sus necesidades y expectativas.
En la búsqueda de la satisfacción de las necesidades de los usuarios y los requerimientos profesionales, los Servicios de Salud de nuestro medio incorporan cada
vez, de manera más extendida, un enfoque de calidad de la asistencia. Para su
consecución es necesaria la implicación activa de los actores mencionados y el
establecimiento de estrategias dirigidas a la mejora continua de la atención.
La Conselleria de Sanitat, consciente de este escenario, ha establecido un conjunto de líneas estratégicas para dar respuesta adecuada a las necesidades y expectativas de la población, propiciando proyectos encaminados a la mejora de la atención de salud.
El objetivo de este documento es contribuir a la disminución de la variabilidad
injustificada en la práctica profesional de enfermería, facilitando la normalización
de los servicios prestados, adecuándolos al mejor conocimiento disponible sobre
su eficacia para mejorar la calidad de la atención prestada.
Para la elaboración de este documento se constituyó un grupo de trabajo compuesto por enfermeras con responsabilidad en diversos ámbitos de atención primaria que han aportado sus conocimientos y su experiencia profesional para la
búsqueda y revisión de la mejor documentación disponible y para la redacción de
un manual claro, conciso y solidamente documentado. Dicho grupo está integrado
por enfermeras de Equipo de Atención Primaria (EAP), coordinadores de enfermería de EAP, directores de enfermería de atención primaria de departamento de
salud así como personal técnico y directivo de la Dirección General de Asistencia
Sanitaria.
La metodología empleada se ha basado en la evidencia científica publicada y el
recurso al consenso en los aspectos en que aquella resulta insuficiente o inconclusa.
Este manual se estructura en nueve apartados que recogen los procedimientos
más habituales de la práctica enfermera, así como aquellos que, por la naturaleza
del problema a tratar, puedan tener un mayor impacto tanto para el individuo, la
familia o el sistema sanitario.
La elaboración de este manual se ha realizado de manera independiente. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en dicha elaboración.
ÍNDICE
PRESENTACIÓN...................................................................................................
3
PRÓLOGO ............................................................................................................
5
INTRODUCCIÓN...................................................................................................
7
CAPÍTULO I. Medición y valoración de constantes vitales...............................
Medición y valoración de la temperatura corporal..........................................
Medición y valoración del latido cardiaco.......................................................
Medición y valoración de la frecuencia respiratoria........................................
Medición y valoración de la presión arterial ..................................................
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14
15
16
CAPÍTULO II. Recogida y toma de muestras.....................................................
Recogida de orina..........................................................................................
Análisis de orina mediante tira reactiva .........................................................
Extracciones de sangre..................................................................................
Obtención de muestra para detección de Metabolopatías ..............................
Recogida de exudados...................................................................................
19
21
22
23
25
26
CAPÍTULO III. Administración de medicamentos..............................................
Administración de medicamentos por vía oral................................................
Administración de medicamentos por vía sublingual......................................
Administración de medicamentos por vía intradérmica ..................................
Administración de medicamentos por vía subcutánea....................................
Administración de medicamentos en infusión continua por vía subcutánea ...
Administración de medicamentos por vía intramuscular ................................
Administración de medicamentos por vía endovenosa ...................................
Administración de medicamentos por vía rectal.............................................
Administración de medicamentos por vía oftálmica .......................................
Administración de medicamentos por vía respiratoria
(aerosolterapia e inhaladores)......................................................................
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31
33
33
35
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38
41
44
45
46
CAPÍTULO IV. Técnicas de apoyo al diagnóstico médico .................................
Determinación de glucemia capilar ................................................................
Electrocardiograma........................................................................................
Prueba de tuberculina mediante la Intradermorreacción de Mantoux .............
Pulsioximetría ................................................................................................
Determinación de INR en sangre a pacientes con tratamiento anticoagulante
oral (TAO) en atención primaria......................................................................
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51
52
53
55
CAPÍTULO V. Curas .............................................................................................
Cura de heridas .............................................................................................
Procedimiento de sutura ................................................................................
Procedimiento retirada de suturas .................................................................
Cura de quemaduras .....................................................................................
Cura del pie diabético ....................................................................................
Curas de las úlceras por presión (UPP) ..........................................................
Curas de úlceras en miembros inferiores de componente arterial..................
Curas de úlceras en miembros inferiores de componente venoso..................
Curas por mordedura.....................................................................................
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62
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68
71
75
79
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CAPÍTULO VI. Otros procedimientos..................................................................
Cuidados del estoma urinario.........................................................................
Cuidados en estoma intestinal .......................................................................
Cuidados de la traqueostomía y aspiración en pacientes traqueostomizados.....
Sondaje nasogástrico.....................................................................................
Lavado del sondaje gástrico y cuidados de la sonda......................................
Lavador ocular...............................................................................................
Sondaje vesical y retirada de la sonda ...........................................................
Lavado de la sonda vesical ............................................................................
Aspiración de secreciones .............................................................................
Inserción de catéteres intravenosos...............................................................
Extracción de sangre de un reservorio subcutáneo ........................................
Cuidados y mantenimiento de un reservorio subcutáneo ...............................
85
87
88
90
92
94
96
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99
101
103
105
107
CAPÍTULO VII. Vendajes .....................................................................................
111
CAPÍTULO VIII. Tratamientos específicos..........................................................
Oxigenoterapia...............................................................................................
131
133
CAPÍTULO IX. Vacunas .......................................................................................
137
Anexos vacunas.................................................................................................
143
Bibliografía
...................................................................................................
159
Enlaces de interés .............................................................................................
165
56
CAPÍTULO I
Medición y
valoración de
constantes vitales
MEDICIÓN Y VALORACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL
• Definición:
Medición de la temperatura corporal mediante un termómetro clínico
y valoración del resultado.
• Objetivo:
Conocer la temperatura corporal del usuario y detectar posibles alteraciones.
• Material:
- Termómetro
- Termómetro rectal
- Gasas no estériles
- Antiséptico
I
• Método:
- Informar al usuario del objetivo y el procedimiento a realizar buscando su colaboración.
- Delante del usuario limpiar el termómetro con una gasa impregnada de antiséptico antes de colocarlo.
- Colocar al paciente en posición adecuada.
- Colocar el termómetro en la zona de medición más adecuada, asegurándose de que está limpia y seca:
• Zona axilar o pliegue inguinal: es recomendable en adultos o
niños mayores de 6 años. Colocar el termómetro, en contacto
con la piel, mantener 5 minutos y leer temperatura
• Zona rectal: se recomienda en niños menores de 6 años, utilizando el termómetro de bulbo redondo. Situar al paciente en
decúbito lateral, separar las nalgas e introducir el termómetro hasta alcanzar el recto, 2,5 cm. en niños y 3-4 cm. en
adultos. Mantener 3 minutos, retirar y leer
- Limpiar y mantener de forma aséptica el termómetro hasta nuevo
uso.
- Registrar la temperatura.
13
• Educación al paciente y familia:
Explicar la necesidad de tener termómetro en casa y su uso correcto.
Explicar las medidas básicas para bajar la temperatura en caso de
que sea mayor de 38ºC.
• Observaciones:
Temperatura media normal:
• Axilar e inguinal: 36-37ºC
• Oral: 0.5ºC mayor que la axilar
• Rectal: 1ºC más que la temperatura axilar
Valoración de los resultados de la medición:
• Febrícula: entre 37ºC y 38ºC
• Fiebre moderada: entre 38ºC y 39ºC
• Fiebre alta: entre 39º y 40ºC
• Hipertermia: más de 40ºC
I
MEDICIÓN Y VALORACIÓN DEL LATIDO CARDIACO
• Definición:
Determinar y valorar la frecuencia, el ritmo y la amplitud del latido
cardiaco.
• Objetivo:
Conocer las características del latido cardiaco y detectar posibles
anomalías.
• Material:
- Reloj con segundero
- Fonendoscopio
14
• Método:
- Informar al usuario del procedimiento a seguir.
- Asegurarse de que antes de la medición la persona no ha realizado
ejercicio físico.
- Colocar al usuario en posición cómoda y en reposo.
- Proceder a realizar la técnica:
• Por palpación: apoyar la yema de los dedos índice, mediano y
anular sobre la arteria radial ejerciendo una ligera presión.
• Por auscultación: colocar el fonendoscopio entre el 4º y 5º espacio intercostal izquierdo.
En ambos casos contar el número de latidos por minuto y determinar su ritmo e intensidad.
- Registrar el nº de pulsaciones, ritmo e intensidad de los latidos así
como la técnica empleada para su medición.
- La limpieza de manos y de la membrana del fonendoscopio con
solución antiséptica debe realizarse antes y después de la aplicación de la técnica.
• Educación al paciente y familia:
Enseñar al usuario y/o familia el correcto procedimiento de la toma de
esta constante.
Informar de las medidas básicas a realizar ante posibles alteraciones.
• Observaciones:
Valores normales de frecuencia cardiaca:
• Recién nacido: 90-150 ppm
• Preescolar: 80-120 ppm
• Escolar: 70-110 ppm
• Adolescentes: 60-100 ppm
• Mayores de 14 años: 60-100 ppm
Alteraciones de la frecuencia cardiaca:
• Bradicardia: cuando el pulso está por debajo de 60 ppm
• Taquicardia: cuando el pulso está por encima de lo normal.
• Ritmo: anotar si el ritmo es regular, con pausas o con latidos adicionales.
I
MEDICIÓN Y VALORACIÓN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
• Definición:
Medición del número de respiraciones por minuto, así como las
características de las mismas.
• Objetivo:
Determinar el nº de respiraciones por minuto y la calidad de los movimientos respiratorios, a fin de detectar posibles alteraciones.
• Material:
- Fonendoscopio
- Reloj con segundero
15
• Método:
- Asegurarse de que el usuario no ha realizado actividad física y no
está alterado emocionalmente. En caso contrario esperar a que se
den estas condiciones.
- Contabilizar el número de respiraciones durante 1 minuto, mediante uno de los siguientes procedimientos:
• Observación de las elevaciones del tórax y abdomen.
• Colocación de la mano sobre el tórax o abdomen.
• Usar el fonendoscopio cuando las características de la respiración lo requieran.
- Observar la regularidad, tipo y características de la respiración.
- Registrar la información.
• Observaciones:
- Valores normales de frecuencia respiratoria:
• Recién nacido y lactante pequeño: 30-50 rpm
• Lactante grande: 20-40. Preescolar :15-25 rpm
• Escolar: 17-23 rpm
• Adolescente y adulto 13-18 rpm
- Hallazgos anormales:
• Bradipnea: frecuencia inferior a 12 respiraciones por minuto.
• Taquipnea: frecuencia superior a 20 respiraciones por minuto;
es una respiración superficial y rápida.
• Hiperpnea o Hiperventilación: respiración profunda y rápida de
frecuencia mayor a 20r/m.
• Apnea: ausencia de movimientos respiratorios.
• Disnea: sensación subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo para respirar.
• Ortopnea: es la incapacidad de respirar cómodamente en posición de decúbito.
I
MEDICIÓN Y VALORACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
• Definición:
Medición de la presión arterial, tanto sistólica como diastólica.
• Objetivo:
Conocer las cifras tensionales y detectar posibles alteraciones.
16
• Material:
- Esfingomanómetros de diferentes tamaños adecuados a la edad y
constitución física
- Fonendoscopio
• Método:
- Informar al usuario de la técnica y solicitar su colaboración
- Asegurarse de que está en reposo al menos 10 minutos antes de la
toma de la tensión arterial.
- En caso de que sean niños, explicar con lenguaje adecuado la técnica a realizar, dejar que vean el esfingomanómetro y se familiaricen con él.
- Colocar al usuario en posición cómoda y relajada, sentado o en
decúbito supino, con el brazo apoyado a la altura del corazón, en
posición extendida, palma de la mano en supinación y sin presión
en el brazo por la ropa.
- La primera toma se realizará en los dos brazos y se debe elegir
como brazo control aquel de los dos dónde la cifra sea más alta.
- Elegir el tamaño del manguito según la edad y la constitución física.
- El manguito se colocará 3 cm. por encima de la flexura del codo.
- Palpar la arteria braquial y colocar la membrana del fonendoscopio
sobre ella.
- Insuflar el manguito hasta que el esfingomanómetro alcance 20 ó
30 mm. Hg. por encima del último latido escuchado.
- Abrir la válvula ligeramente, descenderá lentamente la aguja del
manómetro, tomamos como valor de la tensión arterial sistólica el
marcado cuando el oído percibe el primer ruido arterial y como
diastólica cuando desaparece el ruido arterial.
- Retirar el manguito, vaciar completamente el aire y registrar.
- Limpiar el fonendoscopio con una gasa y solución antiséptica.
• Educación al paciente y familia:
Explicar la importancia de la toma y control de la tensión arterial ya
que la hipertensión es un factor importante de riesgo cardiovascular.
En caso de que las cifras sean elevadas remitir a su médico y recomendar, entre otras, las siguientes medidas higiénico-dietéticas:
• Disminución del sobrepeso si procede
• Consumo moderado de sal
• Realización de ejercicio físico adecuado
• Abandono del consumo de tabaco
• Abandono o disminución del consumo de alcohol
I
17
• Observaciones:
Calibrar el tensiómetro periódicamente.
No tomar la tensión en el brazo de una paciente mastectomizada, con
fístula arterio-venosa o amputación.
En caso de tener que medir la presión arterial en la pierna, se aplica
el manguito (se necesita de tamaño grande, como el que se utiliza para obesos) en el muslo y se registra el pulso en el hueco poplíteo.
- La OMS establece: HTA si TAS ≥140 mmHg y TAD ≥90.
HipoTA si TAS < 100 en adultos
I
18
II
CAPÍTULO II
Recogida y toma
de muestras
19
RECOGIDA DE ORINA
• Definición:
Obtención de muestra de orina con fines diagnósticos.
• Objetivo:
Obtener la muestra de una manera adecuada para la disponer de
resultados fiables.
• Material:
- Contenedores: estériles para cultivo; para orina de 24 horas; pequeños para sedimento
- Bolsas estériles (niños)
- Gasas estériles
- Jabón neutro y gasas
- Guantes
- Jeringa y aguja
- Etiquetas identificativas
III
II
• Método:
1. Recogida de orina para urocultivo en adultos:
• Informar al usuario de la necesidad de una adecuada higiene
previa a la recogida de orina, con agua y jabón, limpiando siempre de delante hacia detrás en dirección al ano.
• Recoger la orina de la primera micción del día, desechando la
primera y última parte de ésta, en un contenedor estéril, siendo
suficiente la cantidad de 5 a 10 cc.
• Tapar el bote sin tocar la parte interior.
2. Recogida de orina para urocultivo en niños:
• Informar a los padres sobre la higiene adecuada como en el
apartado anterior.
• Utilizar bolsas estériles adhesivas que se colocan alrededor de
la zona genital.
• Para evitar contaminación de la muestra, la bolsa no debe permanecer más de 20 minutos aproximadamente. En el caso de
no recoger en este tiempo la muestra se debe cambiar la bolsa
repitiendo el lavado de la zona.
• Una vez regida la muestra, retirar la bolsa y cerrarla adecuadamente, sin trasvasar la orina a otro recipiente.
21
3. Recogida de orina para urocultivo en usuarios con sonda vesical:
• Limpiar con antiséptico el extremo visible de la sonda, en dirección hacia la bolsa.
• Pinzar la sonda y cuando el paciente muestre necesidad de
miccionar, despinzar y recoger directamente la orina en el frasco estéril.
• En el caso de que la bolsa colectora sea de uso prolongado, pinchar en la zona de látex determinada para tal fin y extraer la orina.
4. Recogida de orina de 24 h:
• Informar al usuario de la necesidad de una adecuada higiene.
• Desechar la primera micción del día anterior a la entrega de la
muestra. Recogiendo todas las micciones incluyendo la primera
de la mañana del día de la entrega.
• Recoger la orina en contenedores para 24 horas y guardarlos en
la nevera (zona de verduras).
II
ANÁLISIS DE ORINA MEDIANTE TIRA REACTIVA
• Definición:
Actuaciones de enfermería para determinar algunos parámetros en la
orina, con fines diagnósticos, utilizando una tira reactiva específica.
• Objetivo:
Determinar la presencia de alteraciones en la composición y características de la orina (hematuria, glucosuria, cetonuria, proteinuria, etc.).
• Material:
- Tiras reactivas específicas
- Recipiente de orina
- Guantes
- Temporizador (reloj, cronómetro…)
22
• Método:
- Explicar al usuario la técnica que debe aplicar para la recogida de
orina y pedirle su colaboración.
- Una vez recogida la muestra se introduce la tira en el recipiente
durante dos segundos.
- Extraer la tira del recipiente, comprobando que está completamente humedecida y eliminar el exceso de orina golpeando suavemente la tira sobre el borde del recipiente. No limpiar ni secar. Empezar
a controlar el tiempo.
- Esperar el tiempo necesario indicado en las instrucciones del envase de las tiras reactivas.
- Comparar el color de la tira con la tabla de colores del frasco contenedor de las tiras.
- Registrar el procedimiento, fecha, hora, incidencias y resultado en la
historia de salud.
• Observaciones:
Comprobar la conservación y la fecha de caducidad de las tiras.
EXTRACCIONES DE SANGRE
• Definición:
Obtención de muestra de sangre venosa para su posterior análisis en
el laboratorio.
III
II
• Objetivo:
Obtener una muestra de sangre de manera adecuada para efectuar
los distintos análisis:
- Hematológico
- Bioquímico
- Microbiológico
• Material:
- Guantes
- Compresor de goma
- Alcohol de 70º
- Algodón
- Tubos y vacutainer
- Jeringas y agujas de seguridad
- Etiquetas identificativas
• Método:
- Lavado de manos y uso de guantes.
- Identificación del usuario y comprobación de los datos.
- Verificar que el usuario esté en ayunas si precisa.
- Identificar los tubos con la etiqueta del nº de registro y fecha de
extracción.
- Elección de la zona de punción más fácil, mediante la palpación de
la vena:
23
• Flexura del codo
• Dorso de la mano
En el caso de palpación deficitaria se aconseja:
• Dejar el brazo colgando e indicar el movimiento abrir y cerrar la
mano.
• Masaje de frotamiento, ayudando con la mano a la circulación
de retorno y/ o presión con los dedos en la zona de punción.
- Colocar el compresor de goma sin apretar en exceso.
- Desinfección de la zona de punción seleccionada.
- Fijar la vena mediante estiramiento de la piel y tejido subcutáneo.
- Realizar la punción con un ángulo de 30º – 40 º y con el bisel hacia
arriba utilizando:
• Sistema vacutainer. Fijar la campana para evitar que se mueva
en el intercambio de los tubos.
• Uso de palomilla o jeringa y aguja: con esta técnica conviene
dejar una pequeña separación entre el émbolo y el cuerpo de la
jeringa, la aspiración será lenta.
- Retirar el compresor e indicar al usuario que permanezca durante
3–5 minutos presionando en la zona de punción con el algodón y el
brazo estirado, para favorecer la hemostasia y evitar la aparición de
hematoma. En el caso de pacientes anticoagulados, aumentar el
tiempo de presión de 10 a 15 minutos.
- Colocar los tubos en la gradilla en posición vertical mezclando bien
la sangre en los tubos que contienen anticoagulante.
- Desechar el material utilizado en el contenedor adecuado.
II
• Educación al paciente y familia:
Informar sobre la importancia de presionar la zona de punción, para
evitar hematoma, y sangrado, con el brazo estirado. Se le informará cuándo
y dónde recoger los resultados.
• Observaciones:
-Aplicar a todos los usuarios las medidas específicas de prevención
de riesgos biológicos.
- No agitar los tubos secos.
- Cuando se realizan extracciones a domicilio mantener la verticalidad en el transporte de los tubos.
- Nunca encapsular las agujas.
24
OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA DETECCIÓN DE METABOLOPATÍAS
• Definición:
Obtención de muestra de sangre en los primeros días de vida con el
fin de detectar enfermedades metabólicas congénitas.
• Objetivo:
Obtener la muestra de sangre adecuada en los primeros días de vida
con el fin de realizar lo antes posible los cribados neonatales de las enfermedades metabólico-congénitas.
• Material:
- Lancetas estériles
- Papeles de filtro Wathman
- Alcohol de 70º
- Gasas estériles
- Guantes
- Suero fisiológico
• Método:
- Explicar a los padres el procedimiento que se va a llevar a cabo.
- Cumplimentar todos los datos de los formularios antes de realizar la
prueba.
- Activar la zona del talón con masaje, o bien con calor durante 3 a 5
minutos utilizando para ello un paño o compresa suave empapada
en agua tibia.
- Desinfectar el área con gasa empapada en alcohol de 70º, déjelo
secar al aire libre.
- Haga una punción en el talón con una lanceta estéril y desechable
en una de las caras laterales (evitando la zona central más próxima
al calcáneo y menos irrigada y la parte plantar del talón). Nunca utilizar una aguja por peligro de osteocondritis.
- Limpiar la primera gota de sangre con una gasa estéril. Dejar que
se forme otra gota grande de sangre (para aumentar el flujo de sangre, aplicar una presión muy leve de forma intermitente con nuestra mano en el área que rodea el sitio de punción). Tocar la gota
grande levemente con el papel de filtro. Dejar que la sangre se
absorba y que llene el círculo por completo con una sola aplicación
de la gota grande de sangre. Aplique la sangre solamente a uno de
los lados del papel de filtro. Llenar los círculos restantes de igual
forma.
III
II
25
- Dejar secar el papel Wathman a temperatura ambiente. Los papeles
se dejarán secar durante unas tres horas en posición horizontal y
sin apilarlos, no debe someterse a calor excesivo, y no debe colocarse sobre superficies húmedas. Después podrán ser enviados por
correo al laboratorio de referencia. Si se guardan se hará en lugar
seco y oscuro.
- Registrar en la historia de salud.
• Observaciones:
La primera muestra se recoge en la maternidad antes del alta y en
cuanto a la segunda, casi todos los autores proponen que el cribado se realice entre el 3º y el 5º día.
En cualquier caso, es necesario que haya trascurrido 48 horas desde
el inicio de la alimentación para la determinación de la fenilcetonuria.
Los profesionales de atención primaria deben identificar todos aquellos recién nacidos, no sometidos a tests de cribado para metabolopatías
congénitas, antes de los 10-15 días de vida:
- RN nacidos en el domicilio o con altas precoces
- RN pertenecientes a colectivos marginales
- RN pretérmino o con patología neonatal ingresados
En los recién nacidos prematuros de menos de 32 semanas de edad
gestacional se realizará una segunda determinación a los 7-14 días (o a las
32 semanas de edad corregida), así como a los recién nacidos que hayan
precisado cuidados intensivos.
II
RECOGIDA DE EXUDADOS
• Definición:
Obtención de muestra de un exudado corporal con fines diagnósticos.
• Objetivo:
Obtener la cantidad adecuada de muestra para ayudar al diagnóstico
y tratamiento.
• Material:
El específico para cada toma de exudado. Torundas específicas de
cultivo.
26
• Método:
Lavado de manos y uso de guantes.
Exudados faríngeos
• Confirmar que la persona no está tomando antibióticos.
• Informar al usuario sobre la técnica a realizar.
• Indicar que abra la boca, sujetar la lengua con un depresor.
• Extraer una torunda estéril y pasarla por varios puntos de la
faringe, evitando tocar otras zonas de la cavidad bucal.
• Introducir la torunda en la funda de protección, rotular la muestra y registrar.
Exudado umbilical
• Recoger exudado del ombligo, no del extremo del cordón, antes
de la aplicación de pomadas o antibióticos.
Exudado nasal
• Con una de torunda fina, para cada orificio nasal, recoger la
muestra del interior del orifico nasal.
Exudado ótico
• Tirar del lóbulo hacía abajo y atrás (niños), y arriba y atrás (adultos).
• Recoger la muestra de cada oído introduciendo la torunda y
girándola suavemente.
Exudado conjuntival
• Abrir el ojo con gasas estériles sujetando el párpado.
• Utilizando una torunda diferente para cada ojo, previamente
humedecida con suero fisiológico, se pasa varias veces por la
parte inferior de este, de ángulo interno a externo.
Exudado de heridas
• Humedecer la zona con suero fisiológico, antes de tomar la
muestra.
• Retirar la costra, si existe, para tomar la muestra del exudado de
debajo.
• Si existe ampolla, limpieza de la zona, pinchar la ampolla con
aguja y jeringa estéril y tomar la muestra de esa zona.
III
II
27
III
CAPÍTULO III
Administración
de medicamentos
29
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA ORAL
• Definición:
Toda actuación de enfermería llevada a cabo para administrar un fármaco por vía oral.
• Objetivo:
Administrar por vía oral un medicamento con fines diagnósticos, terapéuticos o preventivos.
• Material:
- Fármaco en sus distintas presentaciones (tabletas, grageas, cápsulas, gránulos, jarabes, etc.).
- Líquido adecuado según el tipo de fármaco.
• Método:
- Informar al paciente y familia de los efectos que tienen los fármacos que se van a administrar.
- Tener en cuenta las “5 premisas correctas” (descritas en observaciones).
- En caso de presentar dificultad para tragar la medicación indicar
que se la coloque en la parte posterior de la lengua donde se produce el reflejo de tragar.
- Valorar el estado de deglución del paciente, en caso de no poder tragar cambiar la medicación por otra presentación del mismo (jarabes, sobres...).
- En el caso de que deba continuar con la medicación, informar al
paciente del horario y la forma correcta de hacerlo.
- Registrar la actividad en la historia de salud del paciente
• Educación al paciente y familia:
Informar al paciente de las características generales de los fármacos
(para que sirven), de las reacciones adversas más frecuentes (efectos
secundarios más comunes).
Si la medicación puede dañar el esmalte de los dientes o irritar las
mucosas orales debe beber suficiente agua después de la medicación.
Si la medicación tiene mal sabor, se indicará al paciente que chupe
unos cubitos de hielo para enmascararlo.
Recordar que nunca deben vaciar el contenido de las cápsulas, partir
o masticar tabletas con protección entérica, ni los de absorción rápida, ya
que la acción del fármaco queda alterada.
III
31
III
32
Educar al paciente y a la familia para mantener la pauta prescrita sin
alterarla, así como el tiempo de duración de la misma, ya que su no cumplimiento puede alterar los resultados esperados de la terapia.
Informar al paciente que hacer si se salta una dosis o en que casos
puede decidir alterar el horario o la dosis.
Explicar que la medicación que provoca erosión de las mucosas gástricas se debe administrar con las comidas y nunca inmediatamente antes
de acostarse.
Informar sobre las consecuencias de no tomar o suspender de forma
brusca la medicación, así como las interacciones con las comidas, posibles
efectos secundarios y como actuar en consecuencia.
Recordar según que tipo de medicación a utilizar que es lo más
correcto en cuanto a almacenaje y conservación de los mismos.
Recordar que los fármacos no utilizados deben ser devueltos a la
Farmacia para su buena gestión como residuo peligroso y nunca deben ser
almacenados en casa o administrarlos a otras personas.
• Observaciones:
Como norma general, se debe tener presente y aplicar en todo tratamiento, las conocidas como las 5 premisas correctas:
1. - Administrar el fármaco correcto (comprobar que el fármaco es
el prescrito).
2. - Administrar el fármaco al paciente correcto (comprobar siempre
la identidad del paciente).
3. - Administrar la dosis correcta.
4. - Administrar el fármaco por la vía correcta.
5. - Administrar el fármaco a la hora correcta (para mantener las
concentraciones terapéuticas del fármaco en sangre).
Debemos tener presente según el tipo presentación las siguientes
consideraciones:
- Comprimidos: con recubrimiento entérico no se deben triturar ni
diluir. Los comprimidos efervescentes deben diluirse totalmente.
- Grageas y cápsulas: no se deben triturar, ni retirar la cápsula protectora. No deben administrarse con leche o alcalinos porque
disuelven la cobertura protectora. Administrar con el estómago
vacío y con abundante liquido para que llegue antes al intestino.
- Polvos: deben estar totalmente disueltos.
- Jarabes: si se toman con otros medicamentos éstos deben ser los
últimos.
- Suspensiones: agitarlas muy bien antes de administrarlas. Las suspensiones antiácidas no deben diluirse.
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBLINGUAL
• Definición:
Toda actuación de enfermería llevada a cabo para administrar un fármaco por vía sublingual.
• Objetivo:
Administrar un medicamento por vía sublingual con fines terapéuticos
de acción rápida.
• Material:
- Fármaco
- Guantes
- Gasas estériles
• Método:
- Informar al paciente de la actividad a realizar y posibles molestias.
- Tener en cuenta las “5 premisas correctas”.
- Colocar la medicación debajo de la lengua, donde permanecerá hasta su completa disolución.
- Registrar la actividad en la historia de salud del paciente.
III
• Educación al paciente y familia:
Enseñar al usuario y familia la técnica a emplear, que no debe masticar ni tragar la medicación y que debe mantenerla debajo de la lengua hasta que desaparezca.
Es conveniente pinchar las cápsulas sublinguales antes de administrarlas.
En caso necesario valorar irritación de la mucosa.
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA INTRADÉRMICA
• Definición:
Toda actuación de enfermería llevada a cabo para administrar un fármaco por vía parenteral intradérmica.
• Objetivo:
Administrar por vía intradérmica un medicamento con fines terapéuticos o diagnósticos.
33
• Material:
- Fármaco
- Guantes
- Algodón o gasas
- Jeringa de 1 o 0,5 cc
- Aguja hipodérmica
- Solución antiséptica
- Rotulador, si precisa
- Contenedor de agujas
III
• Método:
- Lavado de manos y uso de guantes.
- Informar al paciente de la actividad a realizar y de su colaboración
ante posibles molestias.
- Tener en cuenta las “5 premisas correctas”.
- Apoyar el brazo sobre una superficie plana.
- Seleccionar el punto de punción, habitualmente la elección es la
cara anterior del antebrazo, zona media antecubital, desprovista de
vello, de lesiones o manchas (en niños se utiliza la cara media del
muslo).
- Desinfectar la zona de punción de forma circular de dentro a fuera,
sin friccionar, en un radio de 5 cm. y dejar secar.
- Sujetar y tensar la piel de la zona de punción e introducir el bisel
casi paralelo a la piel (ángulo 5º – 15 º), por debajo de la epidermis
(3 mm).
- Inocular el fármaco hasta formar una pápula o vesícula.
- Retirar la aguja sin comprimir ni friccionar sobre la vesícula.
- En caso de realizar una prueba diagnóstica, identificar el punto de
punción para lecturas posteriores (hacer un círculo alrededor de la
vesícula).
- En caso de no aparecer la vesícula, por realizar la punción demasiado profunda, se repite la prueba.
- Registrar toda actividad en la historia de salud del paciente.
• Educación al paciente y familia:
Indicar que si es para prueba diagnóstica, puede lavarse la zona con
normalidad, es necesario que se identifique con un rotulador la zona de punción, para lecturas de los resultados por el personal sanitario.
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ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBCUTÁNEA
• Definición:
Toda actuación de enfermería llevada a cabo para administrar un fármaco por vía subcutánea.
• Objetivo:
Administrar por vía subcutánea un medicamento con fines terapéuticos, diagnósticos o preventivos.
• Material:
- Fármaco
- Guantes
- Algodón o gasas
- Jeringa de 0,5, 1 o 2 ml
- Agujas de 0,5 x 16 mm
- Solución antiséptica
• Método:
- Informar al paciente de la actividad a realizar y posibles reacciones
locales.
- Tener en cuenta las “5 premisas correctas”.
- Desinfectar el tapón del vial y cargar la dosis adecuada.
- Seleccionar la zona de punción (evitar zonas con cicatrices, heridas,
edemas, infección,...) según el fármaco a administrar (insulina,
heparina, vacunas antialérgicas,...).
- Desinfectar la zona de punción, desde el centro hacia la parte externa en un radio de 5 cm.
- Evitar la utilización de alcohol al 70% en caso de inyectar vacunas
antialérgicas o insulina.
- Formar un pliegue cutáneo bien definido con el primer y segundo
dedo sin presionar.
- Purgar la aguja y clavar con movimiento rápido y con el bisel hacia
arriba. Debe existir una inclinación entre 45º y 90º dependiendo del
grosor del tejido subcutáneo.
- Soltar el pliegue y aspirar antes de introducir el fármaco (en caso de
heparina no aspirar), evitando la punción de capilares. En caso de
no salir sangre se introduce el fármaco lentamente. Si sale sangre,
se desecha la aguja y se vuelve a puncionar en otro punto.
- Retirar la aguja con rapidez y aplicar una gasa en el punto de punción sin friccionar.
- Registrar la actividad en la historia de salud del paciente.
III
35
• Educación al paciente y familia:
Informar al paciente y familia sobre la técnica a emplear según tipo
de fármaco a administrar y sobre las posibles reacciones y alteraciones tales
como reacciones alérgicas, induraciones, eritemas, hinchazón, etc.
III
• Administración de inyección precargada de heparina:
Seleccionar el punto de punción alrededor del ombligo (por encima
del nivel de la espina ilíaca anterior).
Hacer un pliegue aproximadamente de 1,5 cm. (pellizcar el tejido adiposo).
Introducir la aguja en ángulo de 90º, y sin soltar ni aspirar, inyectar
lentamente el fármaco.
Sujetar con gasa el punto de punción sin realizar movimientos, ya que
pueden producir hematomas.
El punto de punción debe ser distinto cada vez para evitar la atrofia
de los tejidos subcutáneos y producir abscesos.
• Administración de insulina:
Dependiendo del tipo de aguja (jeringuilla con aguja o bolígrafo), se
realiza de la misma forma que lo indicado para la inyección subcutánea, pero
prestando atención a dos puntos fundamentales:
1. El cargado de la dosis debe ser exacto en cuanto al número de unidades a administrar, teniendo presente que si se utilizan dos preparados, se cargará primero la insulina rápida, y posteriormente la
lenta, no tardando más de 5 minutos en administrar la dosis, ya que
la insulina lenta disminuye la acción de la rápida.
2. Se debe de establecer un sistema de rotación en la zona de punción:
- la cara externa superior del brazo.
- La cara frontal y lateral de los muslos.
- La región glútea.
- El abdomen, evitando la región umbilical.
- La región escapular.
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN INFUSIÓN CONTINUA
POR VÍA SUBCUTÁNEA
• Definición:
Son todas las acciones llevadas a cabo para la administración de un
fármaco por vía subcutánea y de forma continua.
36
• Objetivo:
Administrar medicamentos en infusión continua por vía subcutánea
cuando se haya establecido esta forma de administración.
• Material:
- Fármacos
- Guantes
- Palomilla calibre pequeño (23G)
- Alargadera
- Apósito transparente
- Jeringa de 60ml de rosca
- Infusores elastoméricos desechables
- Funda de tela para el infusor
- Suero fisiológico
• Método:
- La técnica de punción está descrita en el apartado “administración
de medicación por vía subcutánea”.
- La palomilla se fija al lugar de punción con apósito transparente
para poder vigilar las reacciones locales o la salida accidental de la
palomilla.
- Cargar la jeringa con la medicación prescrita y terminar de rellenarla con suero fisiológico, según el tipo de infusor.
- Cargar el infusor con la medicación precargada en la jeringa.
- Purgar la alargadera con suero fisiológico antes de conectarla al
infusor.
- Registrar la actividad en la historia de salud del paciente.
Las zonas donde se puede administrar subcutáneamente los medicamentos son las siguientes:
• Cara anterior del abdomen.
• Tercio medio de la cara externa del muslo.
• Tercio medio de la cara externa del brazo.
• Zona superior de la espalda (escapular).
• Otros lugares que también se contemplan, según la bibliografía
consultada, son: el flanco del abdomen, la cresta iliaca y la zona
superior y lateral de la nalga.
• Educación al paciente y familia:
Informar al paciente y familia de las posibles reacciones de la medicación administrada y sobre las siguientes precauciones:
III
4.3
37
- Vigilar la zona de punción por si aparece irritación local o signos de
infección.
- Vigilar la salida accidental de la aguja.
- Evitar manipulaciones innecesarias.
• Observaciones:
Se aconseja cambiar el punto de punción cada tres o cuatro días.
Cuando no se cuente con infusores, la medicación se puede diluir con
suero fisiológico de 500ml que se conectará a la vía subcutánea, pues por
esta vía se pueden administrar entre 500 y 1500 ml/ día.
III
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA INTRAMUSCULAR
SUBCUTÁNEA
• Definición:
Todas las acciones llevadas a cabo para la administración de un fármaco en el tejido muscular.
• Objetivo:
Administrar por vía intramuscular un medicamento con fines terapéuticos, diagnósticos o preventivos.
• Material:
- Fármaco
- Guantes
- Algodón o gasas
- Solución antiséptica
- Jeringuilla de 2, 5, 10 ml
- Agujas de 40 x 08 (adultos) y 0,6 x 25 (en niños)
38
• Método:
- Informar al paciente de la actividad a realizar y posibles molestias.
- Tener en cuenta las “5 premisas correctas”.
- Desinfectar el tapón en caso de viales y preparar la medicación.
- Elección de la zona de punción, según características del fármaco a
administrar, edad y características físicas del paciente y posición
(encamados), así elegiremos: glúteos, deltoides, tríceps o muslo.
- Desinfectar la zona de punción en forma circular y de dentro hacia
fuera en una zona de radio 5 cm.
- Clavar la aguja con un golpe seco y en un ángulo de 90º respecto al
plano de la piel, conectando la jeringa con la medicación.
- Aspirar ligeramente, para comprobar que no sale sangre, en caso
contrario sacar la aguja y clavarla en otro punto o retirarla y cambiar de plano, volviendo a aspirar y comprobar que no sale sangre.
- Inyectar el fármaco lentamente, excepto en los fármacos que puedan cristalizar en cuyo caso se realizará de forma más rápida.
- Retirar la aguja de forma rápida, aplicando una gasa o algodón, que
deberá mantenerse unos segundos, en la zona de punción.
- Desechar la aguja y jeringa en el contenedor apropiado (grupo II y III).
- Registrar toda actividad en la historia de salud del paciente.
• Educación al paciente y familia:
Informar al paciente y familia de las posibles reacciones de la medicación administrada y sobre las siguientes precauciones:
- Vigilar la zona de punción por si aparece irritación local o signos de
infección.
- Vigilar la salida accidental de la aguja.
- Evitar manipulaciones innecesarias.
• Observaciones:
En caso de penicilinas no se debe usar alcohol como antiséptico ya
que favorece la cristalización. Debemos utilizar dos agujas, una para hacer
la mezcla del contenido del vial y la ampolla y otra para la punción.
No se elegirán las zonas con tejidos inflamados, edematosos, irritados, lunares, marcas de nacimiento, tejidos en periodo de cicatrización, etc.
No se usará esta vía en pacientes con procesos de coagulación alterados ni con tratamiento anticoagulante.
Se extremarán las precauciones por posible lesión de algún vaso sanguíneo, provocando una pequeña hemorragia y por posible lesión de nervios
importantes, llegando a la parálisis.
En caso de medicamentos irritantes o que tiñen la piel (inyecciones
de hierro), se usa la técnica de “Z”, que consiste en:
- Desplazar el tejido subcutáneo y la piel que hay sobre el músculo
antes de la inyección.
- Una vez inyectado el fármaco, antes de retirar la aguja, esperar 10
segundos.
- Una vez retirada la aguja soltar el tejido desplazado.
- No masajear el punto de punción.
En adultos encamados, en posición de decúbito lateral derecho o
izquierdo, se inyecta en la parte externa del glúteo. En caso de decúbito prono, se punciona la parte externa del glúteo con los pies dirigidos hacia la parte interna y flexionando la parte plantar.
III
39
En niños menores de 5 años se suele puncionar en el músculo vasto
externo, donde discurren pocos nervios y vasos importantes.
En adultos a ser posible, se punciona estando el paciente en posición
de pie, teniendo presente la localización de los puntos de punción.
Localización de los puntos de punción
III
A) Nalgas
Debemos tener en cuenta el riesgo de traumatismo del nervio ciático
y de las arterias glúteas superior e inferior.
1. El punto más frecuente es el cuadrante superior externo del área
glútea. A unos 5 – 8 cm., por debajo de la cresta ilíaca. Se localiza
trazando una línea desde la espina ilíaca postero-superior hasta el
trocánter mayor del fémur.
2. Se divide en cuatro cuadrantes la nalga. La línea vertical se extiende desde la cresta ilíaca hasta el pliegue medio, la línea horizontal
desde la parte interna hasta la parte lateral de la nalga siendo el
punto adecuado la parte superior externa del cuadrante superior
externo. Se debe palpar la cresta ilíaca, en caso contrario se puede
provocar la lesión del nervio ciático al puncionar más bajo.
3. Lugar “ventroglúteo”, situado en el músculo medio que está sobre
el glúteo menor, siendo muy segura ya que no hay nervios principales ni vasos y tiene menos grasa. El paciente puede situarse en
cualquier posición, poco probable que se contamine por heces y
orina en pacientes con incontinencia fecal.
B) Brazo
1. Deltoides, el punto de punción se localiza trazando un rectángulo
sobre la cara lateral superior del brazo, por arriba y termina en el
punto opuesto de la axila por debajo, a 5 cm, por debajo de la apófisis acromial. Suele utilizarse para la administración de vacunas
tanto en niños mayores de 5 años como en adultos.
2. Tríceps, punto de punción en la cabeza lateral del músculo tríceps,
en la parte lateral del brazo superior.
40
C) Muslo
Se localiza sobre la cara lateral del muslo, en el sitio latero femoral o
del vasto lateral o externo. En el cuadrante central entre el trocánter mayor
y la rodilla. Lo más importante es que no hay vasos o nervios profundos
importantes. La absorción es más lenta que en otros lugares. Se coloca al
paciente en posición prono o supino. Se utiliza en niños pequeños menores
de 5 años. Se realiza pellizcando el muslo antes de la punción.
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA ENDOVENOSA•
Definición:
Todas las acciones llevadas a cabo para la administración de un fármaco en el torrente sanguíneo por vía intravenosa.
• Objetivo:
Administrar por vía endovenosa un medicamento para obtener una
respuesta rápida o cuando los medicamentos a grandes dosis son muy irritativos para los tejidos.
A. - Administración de medicamento en bolo
• Material:
- Fármaco
- Guantes
- Gasas estériles
- Jeringas de 5 y 10 cc.
- Agujas de 25 x 0,8 o similares, o catéter nº 20, 18 o 16
- Compresor
- Solución antiséptica de acción rápida (clorhexidina)
- Esparadrapo antialérgico.
- Contenedor de agujas (grupo III)
• Método:
Existen algunos fármacos que por la gravedad de la situación deben
ser administrados directamente en el torrente sanguíneo sin ser diluidos previamente o para una exploración complementaria. En tal caso se procederá a:
- Informar al paciente de la actividad a realizar y posibles molestias,
preguntando si es alérgico a algún medicamento.
- Tener en cuenta las “5 premisas correctas”.
- Colocar al paciente en decúbito supino.
- Preparar la medicación.
- Elegir la mejor vena para el fármaco a administrar.
- Colocar el compresor de 10 a15 cm., por encima de la zona de punción.
- Desinfectar la zona con movimientos circulares y de dentro hacia
fuera en un radio de 5 cm.
- Estirar un poco la piel hacia abajo y con la jeringa acoplada a la aguja pinchar la vena con el bisel hacia arriba. Con una inclinación de
unos 45º respecto a la piel.
III
41
- Aspirar ligeramente para comprobar que está en la luz de la vena,
si es así, retirar el compresor.
- Introducir lentamente el medicamento, aspirando varias veces para
seguir comprobando que estamos en la luz de la vena.
- Preguntar al paciente si se encuentra bien o presenta algún malestar.
- Retirar la aguja y presionar algunos minutos con una gasa, posteriormente aplicar un apósito si fuera necesario.
- Recoger el material y eliminar las agujas y jeringuillas en el contenedor adecuado.
- Registrar la actividad en la historia de salud del paciente.
III
42
B. - Administración de medicamento en sistema de perfusión, sueroterapia
• Material:
En este caso además del material ya comentado, se necesita:
- Fármaco
- Pie de gotero, en caso de permanecer en un domicilio se utiliza o un
perchero o un clavo de un cuadro de la pared cercano al paciente.
- Sistema de perfusión
- Llave de tres pasos.
- Solución salina de 100 ml.
- Soluciones de mantenimiento.
- Catéter o abbocath de distinta numeración, los más utilizados son
los números 18 y 20.
• Método:
- Informar al paciente y familiar.
- Tener presente los 5 elementos básicos de administración de cualquier fármaco.
- Preparar la medicación utilizando, generalmente suero fisiológico
(SF) al 0,9% de 100 cc., para inyectar los fármacos prescritos, purgando previamente el sistema de perfusión. A continuación conectar un sistema de tres pasos.
- Utilizar la misma metodología que para la punción endovenosa (ver
apartado anterior).
- Una vez canalizada la vena se conecta el sistema de perfusión y se
comprueba si funciona abriendo la llave del sistema y observando
la caída de las gotas del recipiente.
- Etiquetar o señalizar el recipiente con los fármacos contenidos (en
caso de mezclar varios fármacos se comprueba que no hay interacciones).
- Ajustar, controlar y vigilar el ritmo de perfusión.
- Registrar en la historia de salud del paciente.
• Educación al paciente y familia:
A los familiares se le pedirá la colaboración para el control del ritmo
de perfusión y observación de posibles contratiempos o reacciones adversas.
Se les instruirá sobre las posibles reacciones adversas y cuando
deben avisar al profesional sanitario.
En el domicilio del paciente, se instruirá al familiar y/o cuidador de
cómo deben ser cambiadas las soluciones de mantenimiento.
• Observaciones:
Las zonas de punción venosa más adecuadas están en función de:
1. Duración del tratamiento:
- corto plazo: zona en dorso de la mano.
- medio plazo: zona en brazos alternando.
- largo plazo: alternando entre manos y brazos.
2. Tipo de solución endovenosa (soluciones muy ácidas, hipertónicas,
volúmenes importantes,..)
3. Tamaño del catéter o abbocath: diámetros más grandes en soluciones viscosas (nº 14 o 16).
4. Permeabilidad y flexibilidad de la vía: Debemos evitar las venas tortuosas, varicosas etc.
5. Edad del paciente:
- Adolescentes y adultos en mano o antebrazo.
- Lactantes en cuero cabelludo.
6.- Desechar las venas irritadas, duras, infectadas o lesionadas.
Tendremos presente el cálculo de dosis y ritmo en la administración endovenosa, sabiendo que 1 ml equivale:
- a 20 gotas de un sistema normal de perfusión.
- a 60 micro gotas en un micro gotero.
Posibles complicaciones en la administración endovenosa y
mantenimiento de un sistema de perfusión
Infiltración, tromboflebitis, sobrecarga circulatoria, embolismo gaseoso, embolismo por el catéter, infección del área de punción, infección sistémica, shock, reacciones alérgicas.
En caso de una reacción anafiláctica, los signos y síntomas más
destacados son; picor, erupción cutánea, dificultad respiratoria, edema
generalizado, aumento de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca, rubor
facial, dolor de cabeza, opresión torácica, disminución de la conciencia,
shock y paro cardíaco.
III
43
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA RECTAL
• Definición:
Acciones llevadas a cabo para la administración de un fármaco por el
recto del intestino grueso.
• Objetivo:
Administrar por vía rectal un medicamento con fines terapéuticos,
diagnósticos, preventivos y en pacientes que no toleran fármacos por vía oral
(náuseas, vómitos) incluyendo a pacientes inconscientes.
III
• Material:
- Fármacos (supositorios, pomadas y enemas)
- Guantes
- Gasas estériles
- Lubricante
- Material de higiene genital
• Método:
- Informar al paciente y tranquilizarlo para que esté relajado.
- Procurar que el recto esté vacío.
- Tener en cuenta las “5 premisas correctas”.
- Colocar al paciente en posición de decúbito lateral con la pierna
superior flexionada (posición de Sims).
- Limpiar la zona anal.
- Lubricar el fármaco.
- Introducir el fármaco por el ano, lenta y lo más profundamente, evitando lesionar la mucosa rectal.
- Mantener al paciente en esta posición unos minutos, y explicar la
necesidad de que retenga la medicación durante unos 20 minutos.
- Registrar la actividad en la historia de salud del paciente.
• Educación al paciente y familia:
Enseñar al cuidador principal cómo administrar este tipo de medicamento, manteniendo la intimidad del paciente.
Comunicar que puede provocar pequeñas molestias, irritación, y algunas complicaciones como rectorragia, hemorroides e infección.
Informar que los enemas o supositorios laxantes deben administrarse antes de las comidas con el fin de evitar un aumento del peristaltismo.
44
Si hay que dar menos dosis, el supositorio se debe cortar de forma
longitudinal.
Mantener los supositorios en zona fresca o frigorífico
• Observaciones:
No utilizar en pacientes cardiópatas porque se puede provocar una
reacción vagal por estimulación del sistema nervioso parasimpático.
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA OFTÁLMICA
• Definición:
Actuaciones de enfermería llevadas a cabo para la administración de
un fármaco por vía oftálmica.
• Objetivo:
Administrar por vía oftálmica un medicamento con fines terapéuticos
o preventivos.
III
• Material:
- Fármaco
- Guantes
- Gasas estériles
- Suero fisiológico (SF)
• Método instilación de gotas oftálmicas:
- Informar al paciente de la actividad a realizar y posibles molestias.
- Tener en cuenta las “5 premisas correctas”.
- Colocar al paciente en posición de decúbito supino o sentado con la
cabeza en ligera hiperextensión y ligeramente inclinada hacia el
lado del ojo afectado.
- Lavado minucioso de las manos.
- Separar suavemente los párpados con los dedos de la mano, o con
gasas estériles si es necesario.
- Lavar el ojo, de ángulo interno a externo con SF o limpiar con una
gasa empapada con SF eliminando posibles secreciones, utilizando
una gasa para cada ojo.
- Se tirará del párpado inferior con suavidad.
- Sin tocar la superficie del ojo o las pestañas, se acercará el frasco
del fármaco a la zona intermedia entre el párpado inferior y la
esclerótica del ojo.
45
- Instilar el número de gotas prescritas, desechando la primera gota,
en el saco ocular, nunca directamente sobre el glóbulo ocular.
- Pedir al paciente que permanezca unos segundos en la misma posición y a continuación secar el exceso de medicación con una gasa
estéril.
- Tapar el frasco anotando la fecha de apertura, resguardándolo de la
luz y calor excesivo.
- Registrar la actividad en la historia de salud del paciente.
III
• Método instilación de gotas oftálmicas:
- Los primeros pasos como en el caso anterior.
- Retirar el tapón procurando no contaminar el extremo del aplicador.
- Se estira el párpado inferior con un dedo o gasas estériles.
- Depositar la pomada en la parte inferior del párpado, aplicando desde el borde interno hacia el externo.
- Mantener los párpados cerrados un momento, para que se extienda
y absorba la medicación.
- Eliminar restos de medicación con una gasa estéril.
- Colocar un apósito oftálmico, en caso necesario.
- Registrar la actividad en la historia de salud del paciente.
• Educación al paciente y familia:
Explicar al paciente que pueden aparecer reacciones adversas como
visión borrosa, enrojecimiento inusual o irritación, en tal caso informar al
personal sanitario.
En caso de instilar gotas, el frasco nunca debe tocar el ojo o la pestaña.
La medicación debe mantenerse en un lugar seco y con baja iluminación.
Nunca utilizar el mismo frasco para distintos pacientes.
En caso de utilizar gasas, debe usarse una para cada ojo y desde el
ángulo interno hacia el externo.
En caso de gotas, desechar los frascos que presenten turbidez, residuos, etc.
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA RESPIRATORIA
(AEROSOLTERAPIA E INHALADORES)
46
• Definición:
Actuaciones de enfermería llevadas a cabo para la administración de
un fármaco por vía aérea e inhalado.
• Objetivo:
Administrar por vía respiratoria un medicamento con fines terapéuticos.
• Material:
- Fármaco
- Guantes
- Gasas estériles
- Equipo nebulizador (cubeta nebulizador, adaptador, boquilla y mascarilla).
- Bala de oxígeno
- Cámara de nebulización, si precisa.
• Método:
a) para inhalación
- Informar al paciente y familia de la actividad a realizar y posibles
molestias, así como solicitar su colaboración.
- Tener en cuenta las “5 premisas correctas”.
- Colocar al paciente sentado con la cabeza erguida o inclinada hacia
atrás.
- Agitar el inhalador para mezclar adecuadamente su contenido.
- Hacer que el paciente mantenga adecuadamente el recipiente entre
sus manos.
- Decir al paciente que espire la mayor cantidad de aire que pueda.
- Inmediatamente colocar el inhalador en posición invertida en la
boca, sellando con los labios, no con los dientes, e inspire profundamente por la boca al mismo tiempo que se introduce el fármaco.
- Limpiar el adaptador después del uso.
- Registrar la actividad en la historia de salud del paciente.
a) para aerosolterapia
- Los primeros pasos como el apartado anterior.
- Preparar la medicación en cubeta nebulizadora, con suero fisiológico según prescripción.
- Colocar al paciente en posición sentada.
- Conectar el sistema de nebulización a la bala de oxígeno y regular
el flujo y la presión, colocar la mascarilla al paciente observando
como sale el vaho por los agujeros de la mascarilla.
- El paciente debe respirar a un ritmo normal, haciendo alguna inspiración profunda por la boca.
- La duración de la sesión será de 10 minutos, aunque en casos de
urgencia hasta terminar la medicación de la cubeta.
- Registrar la actividad en la historia de salud del paciente.
III
47
• Educación al paciente y familia:
Informar al paciente de la importancia de que la aplicación se realice
correctamente, para que la dosis completa llegue a las vías respiratorias.
Enseñar al paciente y cuidador (en caso de niños) la técnica adecuadamente.
Indicar que pueden usarse cámaras de nebulización, siguiendo las
instrucciones del fabricante.
Comentar que si se usa más de un inhalador, se debe utilizar primero el broncodilatador, dejando para el final los corticoides.
En caso de niños, debemos informar a la madre/padre que al principio estará irritado por la colocación de la mascarilla con el nebulizador, pero
que poco a poco va tranquilizándose.
III
48
IV
CAPÍTULO IV
Técnicas de apoyo
al diagnóstico
médico
49
DETERMINACIÓN DE GLUCEMIA CAPILAR
• Definición:
Obtención de una muestra de sangre capilar para determinar la glucemia de forma inmediata.
• Objetivo:
Determinar la cantidad de glucosa en sangre capilar.
• Material:
- Tiras reactivas
- Medidor electrónico de glucemia capilar
- Lancetas o bolígrafo para realizar la punción
- Gasas
- Guantes
- Suero fisiológico
• Método:
- Explicar al usuario la técnica a aplicar y pedirle su colaboración.
- Limpiar la zona de punción con gasa y suero fisiológico, depués
secarla (no utilizar alcohol).
- Pinchar con la lanceta en la parte lateral del pulpejo del dedo o del
lóbulo de la oreja.
- Limpiar la primera gota de sangre.
- Presionar ligeramente el dedo hasta obtener una gota de sangre
suficiente.
- Aplicar la gota de sangre hasta cubrir el cuadro reactivo.
- Aplicar una gasa a la zona de punción presionando.
- Esperar el tiempo exacto de la determinación de la cantidad de glucemia.
- Registrar el procedimiento en la historia de salud, anotando el resultado, fecha, hora e incidencias.
IV
• Educación al paciente y familia:
En caso de indicación de autocontrol, se explicará la técnica de recogida de muestra para que sea el propio usuario quien la lleve a cabo.
• Observaciones:
Comprobar la conservación y la fecha de caducidad de las tiras.
Proteger el frasco de la luz, humedad y excesivo calor.
El frasco debe permanecer bien cerrado antes y después de sacar la
tira reactiva.
Comprobar que el medidor esté correctamente calibrado.
51
ELECTROCARDIOGRAMA
• Definición:
Obtención del registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón.
• Objetivo:
Obtener una representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón para la posterior evaluación de la función cardiaca.
• Material:
- Gel conductor, alcohol o suero salino
- Gasas o símil
- Rasuradora desechable
- Equipo electrocardiográfico
IV
52
• Método:
- Explicar al usuario la técnica a aplicar, pedir su colaboración y solicitar que permanezca lo más relajado posible.
- Colocar al usuario en decúbito supino, con el tórax y la zona distal
de los miembros descubiertos preservando su intimidad.
- Si fuera necesario, rasurar la zona de la piel donde se colocarán los
electrodos.
- Retirar objetos de metal del paciente, como reloj, pulseras...
- Humedecer con sustancia conductora la zona de la piel donde se
colocarán los electrodos.
- Colocar los electrodos en las zonas dístales de las extremidades evitando zonas óseas y pilosas ajustándolos a la piel del usuario, para
la obtención de las derivaciones bipolares:
• AR en muñeca derecha (rojo)
• AL en muñeca izquierda (amarillo)
• LR en tobillo derecho (negro)
• LL en tobillo izquierdo (verde)
- Colocar los seis electrodos en el tórax en el lugar correspondiente
para obtener las derivaciones precordiales:
• V1, en el 4º espacio intercostal a 2cm a la derecha del esternón
• V2, en el 4º espacio intercostal a 2cm a la izquierda del esternón
• V3, en el punto medio entre V2 y V4
• V4, en el 5º espacio intercostal izquierdo en la línea media clavicular
• V5, en el 5º espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar anterior
• V6, en el 5º espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar media
- Proceder a realizar el electrocardiograma de acuerdo con las instrucciones del electrocardiógrafo a utilizar.
- Si no hay otra indicación médica la impresión se realizará a 25
mm/s y a 1 milivoltio.
- Desconectar el aparato, retirar los electrodos y limpiar la piel si se
ha utilizado gel conductor.
- Registrar el procedimiento en la historia de salud, anotando fecha,
hora e incidencias.
• Educación al paciente y familia:
Se le pedirá al usuario que se relaje, permanezca quieto y respire
normalmente, evitando hablar durante el procedimiento.
• Observaciones:
El cuerpo del usuario no debe estar en contacto con superficies metálicas.
IV
PRUEBA DE TUBERCULINA MEDIANTE LA INTRADERMORREACCIÓN
DE MANTOUX
• Definición:
Inyección intradérmica de un derivado del antígeno proteico purificado (PPD) para la realización de la prueba tuberculínica con fines diagnósticos.
La PPD se basa en la capacidad de inducir una respuesta de hipersensibilidad celular, al contacto con el micobacterium tuberculosis produciendo reacciones locales epidérmicas.
• Objetivo:
Comprobar la respuesta del organismo ante la tuberculina.
• Material:
- Jeringa y aguja para tuberculina (1 cc milimetrada con aguja hipodérmica)
- 2 UI de PPD RT23 (derivado proteico purificado)
- Rotulador y regla flexible milimetrada
- Guantes y gasas
- Suero fisiológico
53
IV
• Método:
- Explicar al usuario la técnica a aplicar y pedirle su colaboración.
- Lavar las manos y poner los guantes.
- Estirar con la mano no dominante la piel de zona de punción (antebrazo, cara anterior).
- Limpiar la zona de punción sin friccionar ni utilizar alcohol.
- Introducir la aguja intradérmica con el bisel hacia arriba.
- Inyectar 0’1ml de tuberculina observando que se produce una pápula pálida de 6-10 mm. (si no ocurre así debe repetirse la administración en un lugar alejado varios cm. de la anterior).
- Retirar suavemente la aguja de forma que no salga el líquido inyectado.
- Rodear con un rotulador el punto de inyección.
- La lectura debe realizarse entre las 48 y 72 horas. El objeto de la
lectura es determinar, mediante palpación, la presencia o ausencia
de induración y medir el diámetro, transversal al antebrazo, de la
induración, si la hubiese, no se tomará en consideración el eritema.
Debe leerse con buena luz, con el codo ligeramente flexionado, utilizando una regleta transparente graduada en mm.
- Para la lectura y delimitación de los límites de la induración puede
utilizarse la técnica de Sokal: con un bolígrafo se traza una línea
desde la piel que rodea la induración hacia el centro de la misma,
la punta del bolígrafo ha de deslizarse lenta y suavemente mientras
se ejerce una tracción en la piel que se oponga a la dirección del
bolígrafo, lo suficiente para evitar el desplazamiento de la misma.
Cuando la punta del bolígrafo alcanza el margen de la induración se
aprecia un aumento de la resistencia y entonces se levanta el bolígrafo; se practica la misma maniobra en el lado opuesto.
- Lavarse las manos.
- Registra el procedimiento en la historia de salud anotando el resultado, fecha, hora e incidencias.
• Educación al paciente y familia:
Informar a la persona de que no debe rascarse, ni secar la zona de
inoculación.
La piel de la zona de inoculación debe estar libre de lesiones y se
debe evitar la inyección sobre una vena.
54
• Observaciones:
Para la limpieza no utilizar antisépticos.
Si la induración reactiva es significativa no indica enfermedad sino reac-
ción del organismo frente al bacilo de la tuberculosis, que también puede ser
debida a vacunación previa con BCG o a infección por microbacterias atípicas.
Para diagnosticar la enfermedad es necesario detectar la presencia
del bacilo en el individuo.
Si es negativa no excluye el diagnóstico de enfermedad o infección
(falsos negativos).
La tuberculina PPD debe conservarse entre 4-8º C y protegida de la luz.
Después de cargada la jeringa debe administrarse inmediatamente.
Desechar el vial después de 24h abierto.
Las vacunas de virus vivos atenuados administradas el mismo día o
en las seis semanas anteriores a la realización de la prueba podrían ocasionar falsos negativos.
Interpretación induración: se considera positivo el resultado y que por
lo tanto debe ser considerado infectado cuando aparece a las 72 h:
- una induración de un diámetro = ó > 5mm en individuos que no han
sido vacunados
- una induración de un diámetro = ó > 15mm en individuos que han
sido vacunados
- una induración de un diámetro = ó > 5mm en individuos vacunados
siempre que hayan estado expuestos a un riesgo de contagio alto
- una induración de cualquier tamaño en individuos infectados por el VIH
IV
PULSIOXIMETRÍA
• Definición:
La pulsioximetría es una técnica no invasiva, que permite medir la
saturación de oxígeno de la sangre (SaO2) y la frecuencia del pulso. Su fundamento es la medición de la absorción por la oxihemoglobina de un haz de
luz infrarroja, al atravesar un lecho vascular pulsátil.
• Objetivo:
Evaluar de forma inmediata la situación inicial en las personas con
patología respiratoria, tanto en la consulta normal como urgente y monitorizar la respuesta al tratamiento inicial y durante el transporte de los pacientes inestables por su situación respiratoria y/o hemodinámica.
• Material:
- Pulsioxímetro
55
IV
• Método:
- Preparación previa del pulsioxímetro conectándolo a la red o batería;
estabilización del mismo según el tiempo indicado; comprobación automática de rangos de temperatura y humedad ambiental correctos; calibrado, si precisa de gases y sensores, y por último verificación de
transductores.
- Explicar al usuario la técnica a aplicar y pedirle su colaboración (evitar
cambios posturales o movimientos).
- Selección de zona idónea de determinación, por grado de vascularización y accesibilidad:
• Niños mayores y adultos
– Sobre la 3ª falange
– Sobre dorso nasal o lóbulo de la oreja
• Lactantes, sobre el pie
- Limpieza y secado de la zona (suciedad, secreciones, esmaltes...)
- Aplicación del terminal adecuado de manera firme, sin dificultar el riego. Con oposición de los sensores sobre la zona elegida.
- Puesta en marcha y lectura del pulsioxímetro.
- Se registran los parámetros clínicos: pulso y saturación de oxígeno en la
historia de salud del paciente.
- Apagar el pulsioxímetro.
• Observaciones:
No realizar la prueba si la paciente lleva esmalte de uñas, porque puede
provocar errores en el resultado de la prueba.
Se evitarán las interferencias posibles que pueda haber con otros aparatos eléctricos cercanos.
No colocar el manguito de la tensión en el mismo lado que el transductor
Los movimientos del transductor, que se suele colocar en un dedo de la
mano, afectan a la fiabilidad. Para conseguir la mayor fiabilidad se debe explicar
al usuario la importancia de permanecer quieto, en caso de dificultad colocándolo el transductor en el lóbulo de la oreja o en el dedo del pie, también se puede fijar con esparadrapo.
DETERMINACIÓN DE INR EN SANGRE A PACIENTES CON TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE ORAL (TAO) EN ATENCIÓN PRIMARIA
56
• Definición:
Determinación del INR (cociente internacional normalizado) en
pacientes con tratamiento oral anticoagulante (Sintrom) en el ámbito ambu-
latorio, tanto en el centro de salud como en el domicilio para la prevención
de la trombosis y de la embolia.
El resultado obtenido en la prueba del tiempo de protrombina se
expresa como un cociente: tiempo de coagulación del plasma del paciente
en relación al tiempo de coagulación del plasma de control; se aplica un factor de corrección, ISI (índice internacional de sensibilidad) al cociente,
dependiente de la sensibilidad de los diferentes reactivos comerciales. El
resultado es el INR.
ISI
Tiempo de protrombina del paciente
INR =
Tiempo de protrombina normal
[
]
El intervalo de referencia es el intervalo terapéutico para un tratamiento anticoagulante oral con INR de 2,0 a 4,5. Dentro de este intervalo se
especifica el rango de cada paciente según su patología.
Interpretación: los rangos terapéuticos representan los intervalos en
los que el tratamiento anticoagulante es eficaz sin un excesivo riesgo de
sangrado. A pesar del factor de corrección ISI no siempre los valores del INR
son comparables entre laboratorios.
IV
• Objetivo:
Realizar la determinación de INR para la interpretación del resultado
y para la aplicación de la pauta de tratamiento a seguir, ajustada por el facultativo o por el hematólogo, en su caso, para cada paciente.
Conocer la adhesión del paciente al tratamiento anticoagulante y su respuesta al mismo.
• Método:
La determinación de INR se realiza con el coagulómetro
1. Preparación del aparato
- Conexión a red o batería.
- Seguir instrucciones de funcionamiento del aparato.
2. Preparación del paciente
- Informar al paciente o al cuidador de la prueba que se le va a realizar.
- Selección de la zona idónea para la toma de muestra capilar de
sangre.
3. Realización de la prueba y lectura
- La toma de muestra se realiza cuando el aparato está preparado e
indica el momento exacto de la recogida.
- Se recoge la muestra de sangre capilar.
- Se espera a la lectura.
57
- Se introduce el dato del resultado en el programa informático para
su inmediata interpretación, por parte del médico de familia o del
hematólogo según el caso.
- Se anota el resultado en el volante que lleve el paciente (para las
situaciones en que así se requiera).
- Se registran los datos en la historia de salud del paciente.
• Observaciones:
- Recordar al paciente que cuando tenga prevista una intervención
quirúrgica, lo debe comunicar con antelación al hematólogo o facultativo para que paute el tratamiento.
IV
58
V
CAPÍTULO V
Curas
59
CURA DE HERIDAS
• Definición:
Actuaciones de enfermería encaminadas a mantener unas condiciones fisiológicas y de higiene en la herida que favorezcan y aceleren el proceso de cicatrización.
• Objetivo:
Recuperar el deterioro de la integridad cutánea, evitar la infección,
controlar la hemorragia y disminuir el tiempo de cicatrización.
• Material:
- Material básico de curas: pinzas y tijeras de distintos tipos
- Paño estéril
- Solución salina
- Solución antiséptica de clorhexidina al 2% o solución de povidona
yodada al 10%
- Apósito estéril
- Guantes y gasas estériles
- Vendas de gasa, de crepe, adhesivas, de algodón, etc.
- Jeringas de distinta capacidad
- Fármacos tópicos
- Esparadrapo hipoalérgico
- Tiras adhesivas para aproximación de bordes
- Equipo para toma de cultivo
- Férulas de metal-goma espuma
- Bateas de distinto tamaño y forma
- Gafas protectoras y mascarilla, si hubiese riesgo de aspersión
• Método:
- Informar al paciente sobre la técnica a realizar y pedir su colaboración.
- Preservar la intimidad del paciente y colocarlo en posición adecuada.
- Constatar si el paciente tiene algún tipo de alergia.
- Valorar la herida para establecer el tipo de tratamiento a aplicar.
- Preparar el material necesario para la realización de la cura.
- Lavado de manos y colocación de guantes.
- Toma de muestras de exudado si existe sospecha o signos de infección de la herida.
- Limpieza de la herida con suero fisiológico y/o solución jabonosa.
- Desinfección de la herida con solución antiséptica si procede: digluconato de clorhexidina 2% o solución de povidona yodada al 10%.
V
61
- Secado de la herida con gasas estériles.
- Aplicar suturas según el tipo de herida, si fuese necesario.
- Aplicar drenaje en la herida, si ésta lo precisa.
- Aplicar fármacos tópicos según el tipo de herida y si se considera
necesario.
- Cubrir la herida con apósito estéril y/o vendaje adecuado según la
localización y características de la herida.
- Profilaxis antitetánica o actualización del calendario de vacunas
según proceda.
- Registrar en la historia de salud del paciente.
• Educación al paciente y familia:
Enseñar al paciente, familia o cuidador:
- a observar la evolución de la herida
- las medidas higiénicas adecuadas y la necesidad de mantener la
asepsia cuando se lleve a cabo el cuidado de la herida
- los signos de una mala evolución de la herida: inflamación, infección, cambios de color de la piel, calor local etc.
El paciente y/o familia debe comunicar al personal de enfermería
cualquier cambio que se produzca en la herida.
En atención domiciliaria, valorar el entorno y determinar la adecuación de sus condiciones físicas para llevar a cabo el correcto cuidado de la
herida; comprobar especialmente si existe una luz adecuada, agua corriente, limpieza etc.
Según las características de la herida se puede instruir a la familia o
cuidador para realizar el cuidado de la misma.
Enseñar al paciente y familia las medidas higiénicas y las recomendaciones adecuadas para el baño o la ducha.
Indicar la importancia de tomar/administrar correctamente la medicación prescrita y seguir la dieta adecuada.
El paciente debe mantener el reposo adecuado, si así se ha indicado,
y el cambio de posturas recomendadas.
V
PROCEDIMIENTO DE SUTURA
• Definición:
Técnica utilizada para la aproximación de los bordes de una herida
con el fin de conseguir un proceso de cicatrización por primera intención.
62
• Objetivo:
Cerrar la herida por aproximación de los bordes evitando dehiscencias, infecciones y malformaciones cicatriciales.
• Material:
- Material básico en el cuidado de las heridas
- Paño estéril
- Pinzas de disección con y sin dientes
- Porta-agujas
- Pinzas de mosquito rectas y curvas para hemostasia
- Tijeras recta y curva de punta fina
- Suturas con agujas atraumáticas triangulares curvadas
- Seda según el tipo de piel, la localización de la herida y la edad del
paciente
- Grapas disponibles en grapadoras desechables precargadas
- Suturas adhesivas: tiras de aproximación estériles
• Método:
- Informar al paciente sobre la técnica a realizar y pedir su colaboración.
- Constatar si el paciente tiene algún tipo de alergia o dolor.
- Información y preparación del paciente.
- Rasurado de la zona si procede.
- Preparación del campo e instrumental estéril.
- Lavado de manos.
- Colocación de guantes estériles.
- Lavado con solución salina de la lesión y zona perilesional.
- Lavado de la lesión y zona perilesional con solución de clorhexidina
al 2% o povidona yodada al 10%.
- Retirada de restos de antiséptico mediante lavado por arrastre con
solución salina.
- Desbridamiento de tejido desvitalizado y hemostasia, si procede.
- Comprobar la tensión existente entre los bordes.
V
63
V
- Sujetar el borde de la herida con la pinza de disección con dientes
y levantar unos milímetros.
- Con la aguja curva en el porta, en la mano dominante, y con la punta perpendicular a la piel y presión firme, introducirla a unos 3mm
del borde.
- Coger el porta con el dedo índice extendido para que sirva de apoyo. La mano debe girar a nivel de la muñeca siguiendo la dirección
de la aguja.
- Traspasada la aguja por todo el tejido, se quita el porta y con él se
estira desde la punta de la aguja haciendo pasar la sutura.
- Con la pinza de disección de dientes se sujeta el borde contrario de
la herida levantando éste unos milímetros del lecho de la lesión.
- Repetir la técnica de los 4 puntos anteriores, pero desde el interior
de la herida.
64
- Anudar:
• Coger con la mano izquierda el extremo distal de la sutura.
• Con la parte distal del porta-agujas, dar 2 ó 3 vueltas a la sutura y coger con el porta el extremo distal sujeto con la mano.
• Deslizar sobre este último el entrelazado del porta y tirar de
ambos extremos firmemente y hacia un lado de la unión de los
bordes, para que el nudo no quede sobre esta unión.
• Realizar la misma maniobra en sentido contrario, haciendo un
nudo inverso al anterior.
• Los nudos deben estar alineados en el mismo lado de la incisión.
V
65
- Limpiar la zona de restos de sangre.
- Limpiar con solución antiséptica.
- En caso de utilizar grapas aproximar y alinear los bordes de la heridas y grapar.
- En caso de heridas superficiales se utilizarán tiras adhesivas
- Colocar apósito.
- Valorar estado vacunal y administrar profilaxis antitetánica, si precisa.
- Registrar el procedimiento en la historia de salud del paciente.
V
• Educación al paciente y familia:
Informar sobre los cuidados diarios de la herida.
Todos los días después de la ducha:
- Secar la herida sin frotar.
- Desinfectar con solución antiséptica: digluconato de clorhexidina al
2% o povidona yodada al 10%.
- Esperar a que se seque el antiséptico.
- Cubrir con un apósito estéril.
- Vigilar signos de mala evolución de la cicatrización.
• Observaciones:
Se puede retirar algún punto y realizarlo de nuevo si, tras valorar el
resultado de la sutura, éste no es el adecuado.
PROCEDIMIENTO RETIRADA DE SUTURAS
• Definición:
Conjunto de actuaciones a realizar para la retirada de las suturas utilizadas en la aproximación de los bordes de una herida.
66
• Objetivo:
Retirar el material de sutura sin dolor y prevenir la formación de
dehiscencias.
• Material:
- Guantes y gasas estériles
- Paños estériles
- Batea
- Solución salina
- Solución antiséptica
- Pinzas de disección sin dientes
- Tijeras de punta recta y de punta curva
- Hoja de bisturí del nº 11
- Tiras de aproximación estériles
- Pinza quita agrafes
• Método:
- Informar al paciente sobre la técnica a realizar y pedir su colaboración.
- Valorar la cicatrización de la herida: comprobar que los márgenes
del la herida se han cerrado perfectamente y, en caso contrario, no
retirar los puntos o quitarlos de forma alterna.
- Si existen costras o restos de sangre, limpiar con suero fisiológico.
- Limpiar la herida con gasa empapada con solución antiséptica.
- En sutura con seda:
• Sujetar cada punto con las pinzas de disección, estirar hacia
arriba con cuidado separándolo ligeramente de la piel.
• Cortar con las tijeras o con la hoja de bisturí el extremo de la
sutura entre la piel y el nudo y lo más próximo a la piel.
• Estirar con la pinza ligeramente, conteniendo la piel desde la parte
en que se retira el punto para evitar la aparición de dehiscencias.
• Si existe el riesgo de una pequeña dehiscencia, poner tira de
aproximación estéril para contención de la tensión.
• Limpieza de restos en la zona con solución salina .
• Administrar antiséptico local si procede.
• Colocar apósito y sujeción del mismo con esparadrapo hipoalérgico, si está indicado.
- En sutura metálica (grapas):
• en la asepsia utilizar solución antiséptica.
• utilizar quita grapas estéril, introduciendo la parte cóncava
debajo del agrafe.
• cerrar la pinza para producir la abertura del agrafe y retirarlo.
- Aplicación de vendaje para sujetar el apósito si la localización de la
cicatriz lo requiere. Éste nunca debe ser compresivo, sólo de sujeción.
- Registrar en la historia todo los procesos realizados y concertar cita
para cambio de apósito y revisión de la cicatriz.
V
67
• Educación al paciente y familia:
Enseñar al paciente y familia:
- las medidas higiénicas adecuadas para proteger la cicatriz durante
el baño o la ducha si ésta, por sus características, no debe mojarse
- la forma de cambiar el apósito y las medidas de asepsia a utilizar
- los signos y síntomas que indican infección u otra complicación de
la cicatriz
- las medidas de fotoprotección en la cicatriz
• Observaciones:
El periodo de tiempo desde la sutura hasta su retirada será normalmente de 7 días (variando según la localización de la herida y del tipo de
sutura: en la cara 5 días, en espalda 10 días...).
CURA DE QUEMADURAS
V
• Definición:
Cuidados de enfermería realizados a pacientes con alteraciones de la
piel originadas por quemadura.
• Objetivo:
Restablecimiento de la integridad cutánea, prevención de infecciones
y evitación del dolor.
• Material:
- Paños, guantes, y gasas estériles
- Vendas
- Bata y mascarillas
- Solución jabonosa estéril
- Solución salina
- Instrumental de curas estéril
- Sustancias tópicas específicas para quemaduras:
• Apósitos de componente argéntico
• Apósitos de Hidrofibras
• Hidrocoloides en malla
• Hidrocoloide extrafino
• Corticoides de baja potencia
- Lociones hidratantes
68
• Método:
- Identificación agente causante
- Identificación del grado, extensión y localización de la quemadura.
Según la profundidad: clasificación quemaduras y según porcentaje
superficie corporal quemada: reglas de Wallace y Lund-Browder (Ver anexo).
-Retirar el agente causal o foco de calor:
- Quemaduras químicas:
• si no se conoce el agente causante aplicar agua
• no aplicar neutralizantes sobre la piel por peligro de reacción
exotérmica
• si existen dudas, llamar al centro nacional de información toxicológica 915620402
- Retirar objetos de las zonas afectadas (anillos, cadenas, pendientes,
relojes…).
- Informar al paciente sobre la técnica a realizar y pedir su colaboración.
- Lavado de manos.
- Utilizar medidas de asepsia generales.
- Limpieza de las lesiones con solución jabonosa.
- Retirada de restos jabonosos con solución salina.
- Limpieza y desbridamiento de las lesiones según grado:
• Grado I, hidratación abundante (cremas hidratantes, hidrogeles),
si eritema intenso y doloroso aplicación de loción de hidrocortisona unos 2 – 3 días tras indicación médica.
• Grado II superficial, hidrofibra o hidrocoloide fino.
• Grado II profundo, desbridamiento autolítico.
• Grado III, desbridamiento enzimático o cortante e incluso injertos (Realización en hospital).
- Protección local contra la infección.
- Colocación de apósitos y vendaje en extremidades.
- En el caso de quemaduras en los dedos vendar por separado, el brazo mantener en cabestrillo.
- Valorar estado vacunal y administrar profilaxis antitetánica, si precisa.
- Registrar el procedimiento en la historia de salud del paciente.
V
Criterios de traslado a un centro hospitalario
• Adultos con un 15-25% de la superficie corporal quemada.
• Niños con 10-20% de la superficie corporal quemada.
69
Criterios de traslado a una unidad de quemados
• Adultos con más del 25% de la superficie corporal quemada.
• Niños con el 20% de la superficie corporal quemada.
• Más del 10% de la superficie corporal afectada por quemaduras
subdérmicas.
• Toda lesión por inhalación, quemaduras químicas y quemaduras
eléctrica.
• Quemaduras asociadas a politraumatismos.
• Existencia de patología previa conocida (diabetes, inmunodeprimidos).
• Quemaduras de localización especial (cara, cuello, periné, manos…).
V
70
• Educación al paciente y familia:
Información sobre actuaciones ante una quemadura
- Alejar a la persona del agente causal y fuente de calor lo más rápidamente posible.
- Apagar las llamas de la ropa.
- Lavar con abundante agua fría (no agua helada).
- No poner cremas dentífricas.
- Si la quemadura está en una extremidad, debe elevar la zona afectada
para disminuir el edema y retirar anillos.
- En quemaduras eléctricas o químicas, aunque parezcan poco importantes, acudir inmediatamente a centro sanitario.
Educación para el cuidado de las quemaduras
- Debe mantener la lesión limpia y los apósitos secos.
- Acudir al centro de salud para controles según indicaciones de la enfermera.
Prevención de quemaduras más usuales
- Precaución con radiadores ya que suelen ser causa de quemaduras
domésticas, sobre todo en niños, ancianos y diabéticos.
- Proteger los enchufes o tomas eléctricos. Máximo cuidado con los niños.
- Máxima precaución en las cocinas:
• con los mangos de los utensilios puestos en el fuego y con sustancias calientes
• con el horno
- Los productos de limpieza y otros productos químicos irritantes deben
estar guardados en armarios y fuera del alcance de los niños.
- Prevención de las quemaduras solares, aplicación de protectores solares adecuados.
- Limitar el tiempo de exposición al sol. Aplicación de cremas hidratantes después de la exposición.
CURA DEL PIE DIABÉTICO
• Definición:
Actuaciones de enfermería ante un paciente diabético que presenta
lesiones neuropáticas y/ o neuroisquémicas en los pies.
• Objetivo:
Identificar el grado de la lesión y posibles complicaciones, tratamiento, cuidado y /o prevención del pie diabético.
• Material:
- Guantes y gasas estériles
- Paños estériles
- Instrumental de curas estéril
- Solución salina y solución antiséptica
- Apósitos de cura en ambiente húmedo
- Vendas
- Esparadrapo hipo alérgico
V
• Método:
- Informar al paciente sobre el procedimiento, posibles molestias y
solicitar su colaboración.
- Colocar al paciente en posición cómoda para él y para poder actuar.
- Utilizar medidas de asepsia generales.
- Lavado del pie.
- Valoración del grado de la lesión según la Clasificación de Wagner
(ver anexo).
- Lavado de la lesión con solución salina.
- Secado de la lesión.
- Valorar el desbridamiento del tejido no viable.
- Si se va a utilizar desbridamiento cortante: aplicar solución antiséptica pre y post intervención. Retirar restos de antiséptico con solución salina.
- Valorar los signos de infección local.
- Elección de apósito adecuado al nivel de exudado.
- Protección y secado de la piel perilesional.
- Colocación del apósito.
- Registrar la actividad en la historia de salud del paciente.
Se puede utilizar la tabla de recomendaciones, que se adjunta, para
realizar la cura del pie diabético.
71
ANEXO
CLASIFICACIÓN SEGÚN PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
V
CLASIFICACIÓN
ASPECTO CLÍNICO
SÍNTOMAS
PRONÓSTICO
1er Grado
(capa superficial)
- Edema
- No ampollas
- No exudado
- Hipersensibilidad
- Dolor mínimo
- Curación en
una semana,
sin cicatriz
2º Grado superficial - Eritema
(afecta a epidermis - Exudado
y dermis superficial - Ampollas
- Dolor intenso
- Hipersensibilidad
de la piel
- Curación
aproximada en
tres semanas,
sin cicatriz
2º Grado profundas - Alternan zonas
(afecta a dermis
inundadas,
profunda)
blanquecinas y
violáceas
- Puede haber
ampollas
- Poco dolor
- Zonas
anestésicas al
pinchazo
- Curación en más
de tres semanas,
con cicatriz
3er Grado
- Blanco nacarado
-Anestesia
- Curación
(subdérmicas)
y carbónico
mediante injerto
cutáneo
CLASIFICACIÓN SEGÚN % SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA:
REGLA DE LOS 9, WALLACE (DE APLICACIÓN EN ADULTOS)
REGLA DE LOS NUEVE DE WALLACE
Cabeza y cuello
9%
Tronco anterior
18 %
Tronco posterior
18 %
Extremidad superior (9 x 2) 18 %
Extremidad inferior (18 x 2) 36 %
Área genital
1%
REGLA DE LUND-BROWDER (DE APLICACIÓN EN PEDIATRÍA
EDAD EN AÑOS
72
0
1
5
10
15
ADULTO
Cabeza
9%
8%
6%
5%
4%
3%
Muslo
2%
4%
4%
4%
4%
4%
Pierna
2%
2%
2%
3%
3%
3%
• Derivación a atención especializada:
- Paciente no colaborador
- Mal estado general del paciente
- Falta de respuesta al tratamiento prescrito
- Celulitis ascendente
- Gran tumefacción y edema en los pies
- Osteomielitis
- Infección de la lesión en paciente con circulación comprometida:
riesgo de gangrena
• Educación al paciente y familia:
Informar al paciente y familia sobre la necesidad y la manera del cuidado de los pies.
Enseñar al paciente y familia los signos de alarma e informarles de
cuando deben consultar con los profesionales sanitarios.
Informar sobre la importancia de mantener niveles adecuados de glucemia.
Si la lesión fuera de origen neuropático: recomendar calzado adecuado de descarga.
Recomendar medidas de prevención como: promover el cuidado y
vigilancia diaria de los pies, no caminar descalzo y visitar al podólogo regularmente.
V
ANEXO
CLASIFICACIÓN DE GRADOS DE LESIONES EN EL PIE DIABÉTICO
SEGÚN WAGNER (1982)
GRADO TIPO DE LESIÓN
CERO
CARACTERÍSTICAS
Sin lesión, Pie en Riesgo
Callosidades, dedos en garra,
deformidades óseas
I
Úlcera superficial
Destrucción espesor total de la
piel
II
Úlcera profunda
Penetra en la piel, grasa,
ligamentos pero no en hueso.
Infectada
III
Úlcera profunda mas
Absceso y/o Osteomielitis
Amplia y profunda, secreción,
mal olor
IV
Gangrena Localizada
Necrosis de una parte del pie o
dedos, talón o planta
V
Gangrena extensa
Todo el pie afectado, afectación
sistémica
73
RECOMENDACIONES PARA CURAS DEL PIE DIABÉTICO
V
74
CURAS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
• Definición:
Conjunto de cuidados que práctica la enfermera para el restablecimiento de la integridad cutánea en los pacientes con UPP.
• Objetivo:
Recuperar la integridad cutánea y eliminar o minimizar las causas
que originan las UPP.
• Material:
- Instrumental de cura estéril
- Guantes y paños estériles
- Solución salina
- Sustancias tópicas específicas:
• Apósitos para cura en ambiente húmedo
• Ácidos Grasos Hiperoxigenados
• Productos enzimáticos para el desbridamiento
- Dispositivos para el manejo de la presión
• Método:
- Informar al paciente y familia sobre el procedimiento a realizar, las
posibles molestias y solicitar su colaboración.
- Inspeccionar la piel (sequedad, humedad, grietas...).
- Valoración de la úlcera por presión para lo que se puede utilizar la
tabla clasificación de grados de lesiones en las úlceras por presión
(ver anexo).
- Utilizar medidas de asepsia.
- Retirada de apósitos.
- Lavado con solución salina.
- Secado de la lesión.
- Valorar el desbridamiento del tejido no viable.
- Si se va a utilizar desbridamiento cortante: aplicar solución antiséptica pre y post intervención y retirar restos de antiséptico con solución salina.
- Valorar los signos de infección local.
- Elección de apósito adecuado al nivel de exudado.
- Protección y secado de la piel perilesional.
- Colocación del apósito.
- Instaurar dispositivos para el manejo de la presión.
- Registrar la actividad en la historia del salud del paciente.
V
75
Se puede utilizar la tabla de recomendaciones, que se adjunta a continuación como anexo para la cura de las úlceras.
• Educación al paciente y familia:
Informar al paciente y familia para que puedan participar en los
siguientes cuidados:
Alimentación
- Equilibrada.
- Ingesta abundante de líquidos.
Higiene
- Examinar el estado de la piel a diario.
- Usar jabones con bajo potencial irritativo.
- No utilizar sobre la piel alcohol, colonia, etc.
- Hidratación de la piel.
- No realizar masajes sobre prominencias óseas.
- Evitar el arrastre del paciente, al realizar las maniobras de higiene y
cambios posturales o movilizaciones.
- Asegurar que siempre estén las sábanas limpias y estiradas sin
arrugas.
V
Otros cuidados
- Controlar la incontinencia fecal o urinaria.
- Realizar cambios posturales según estrategia establecida.
- Colocar dispositivos de alivio de la presión.
- No permitir el contacto directo de las prominencias óseas entre si
(colocación de almohadas).
76
ANEXO
CLASIFICACIÓN DE GRADOS DE LESIONES EN LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
SEGÚN GNEAUPP
GRADO DESCRIPCIÓN
I
Alteración observable en la piel integra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece
al presionar, en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados.
En comparación con un área adyacente u opuesta del cuerpo no
sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los
siguientes aspectos:
Temperatura de la piel (caliente o fría)
II
Pérdida parcial del grosor de la piel, que afecta a la epidermis,
dermis o ambas.
Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial
III
Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis
del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no
por la fascia subyacente.
IV
Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén.
Puede presentar cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
V
77
RECOMENDACIONES PARA LA CURA DE ÚLCERAS POR PRESIÓN Y VASCULARES
V
78
CURAS DE ÚLCERAS EN MIEMBROS INFERIORES DE COMPONENTE
ARTERIAL
• Definición:
Actuaciones de enfermería encaminadas al cuidado de úlceras en
miembros inferiores ocasionadas por la obstrucción de la luz de una arteria,
dando lugar a hipoxia y ocasionando necrosis, con una solución de continuidad cutánea y dolor.
• Objetivo:
Recuperar la integridad cutánea y eliminar o minimizar las causas
que las originan.
• Material:
- Material para valoración del Índice Tobillo Brazo (ITB)
- Guantes, paños y gasas estériles
- Instrumental de cura estéril
- Vendas
- Solución salina
- Apósitos según fase de cicatrización
V
• Método:
- Información al paciente y familia del procedimiento a seguir, de las
posibles molestias y solicitar su colaboración.
- Colocación del paciente en posición adecuada.
- Valoración del paciente y la lesión.
- Lavado de manos y colocación de guantes.
- Limpieza de la lesión con solución salina.
- Realizar cura local según indicaciones (momificación, revascularización, paliativa o conservadora).
Se puede utilizar la tabla de recomendaciones para la cura de úlceras por presión y vasculares mencionada en el procedimiento de curas de las
upp.
Exploración del paciente
- Toma de pulsos: poplíteo, pedio, tibial posterior.
- Realizar Índice Tobillo Brazo o Índice de Yaoo.
- Procedimiento para el cálculo del ITB: posicionar al paciente en
decúbito supino durante 20 minutos, tomar la presión arterial en
ambos brazos y elegir la cifra sistólica mayor, repetir en ambos
tobillos. El índice será el resultado del cociente entre la cifra sis-
79
tólica del tobillo y la cifra sistólica del brazo. La valoración nos
indicará:
• Entre 0’9 y 1’2, normal
• De 0’7 a 0’8, componente arterial y venoso
• De 0’5 a 0’6, origen arterial control por Angiología Vascular
• Menor de 0’5, de origen arterial severa (remitir urgente a Cirugía
Vascular)
• Superior a 1’2, sospecha de calcificaciones arteriales (diabéticos)
Valoración de la lesión
- Morfología de la lesión.
- Tipo de bordes que presenta (romos, estrellados, fibrinosos, epitelizantes).
- Lecho de la lesión (fibrina, esfácelos, necrosis seca, granulación).
- Piel perilesional.
- Medidas de extensión y profundidad.
V
• Derivación a atención especializada:
- Detección y/o diagnóstico primario del paciente con úlceras arteriales.
- Paciente no colaborador.
- Mal estado general del paciente.
- Falta de respuesta al tratamiento prescrito.
- Celulitis ascendente u osteomielitis.
• Educación al paciente y familia:
Se recomendará al paciente las siguientes medidas preventivas:
- No fumar.
- No ingerir café ni bebidas alcohólicas durante el proceso.
- Usar medias o calcetines y calzado no compresivos.
- Alimentación adecuada.
- Realizar paseos moderados.
- Evitar traumatismos en miembros inferiores.
- Evitar contactos con fuentes de calor o frío en los miembros inferiores, la temperatura de contacto debe ser templada.
80
CURA DE ÚLCERAS EN MIEMBROS INFERIORES DE COMPONENTE
VENOSO
• Definición:
Actuaciones de enfermería encaminadas al cuidado de úlceras en
miembros inferiores de etiología venosa, ocasionadas bien por tromboflebitis o por una disfunción valvular, que da origen a las varices y éstas, por éxtasis, a una rotura de tejido subcutáneo cuyo proceso de cicatrización es por
segunda intención.
• Objetivo:
Recuperar la integridad cutánea y eliminar o minimizar las causas
que las originan.
• Material:
- Material para valoración del Índice Tobillo Brazo
- Guantes, paños y gasas estériles
- Instrumental de cura estéril
- Recipientes estériles para cultivos
- Solución salina
- Apósitos basados en la cura en ambiente húmedo
- Vendas compresivas
V
• Método:
- Información al paciente y familia del procedimiento a seguir, de las
posibles molestias y solicitar su colaboración.
- Colocación del paciente en posición adecuada.
- Valoración del paciente y la lesión.
- Lavado de manos y colocación de guantes.
- Limpieza de la lesión con solución salina.
- Realizar cura en ambiente húmedo.
- Aplicación de vendaje compresivo en el miembro afectado.
- Registro de las actividades en la historia de salud del paciente.
Se puede utilizar la tabla de recomendaciones para la cura de úlceras por presión y vasculares mencionada en el procedimiento de curas de las
upp.
Exploración del paciente
- Toma de pulsos: poplíteo, pedio, tibial posterior
- Realizar Índice Tobillo Brazo (ITB) o Índice de Yaoo
Procedimiento para el cálculo del ITB: posicionar al paciente en decú-
81
bito supino durante 20 minutos, tomar la presión arterial en ambos brazos y
elegir la cifra sistólica mayor, repetir en ambos tobillos. El índice será el
resultado del cociente entre la cifra sistólica del tobillo y la cifra sistólica del
brazo. La valoración nos indicará:
• Entre 0’9 y 1’2, normal
• De 0’7 a 0’8, componente arterial y venoso
• De 0’5 a 0’6, origen arterial control por Angiología Vascular
• Menor de 0’5, de origen arterial severa (remitir urgente a Cirugía
Vascular)
• Superior a 1’2, sospecha de calcificaciones arteriales (diabéticos)
Valoración de la lesión
- Morfología de la lesión.
- Tipo de bordes que presenta (romos, estrellados, fibrinosos, epitelizantes).
- Lecho de la lesión (fibrina, esfácelos, necrosis seca, granulación).
- Piel perilesional.
- Medidas de extensión y profundidad.
V
• Derivación a atención especializada:
- Mal estado general del paciente.
- Falta de respuesta al tratamiento prescrito.
- Celulitis ascendente u osteomielitis.
- Valoración de tratamiento quirúrgico.
• Educación al paciente y familia:
Se recomendará al paciente las siguientes medidas preventivas:
- Alimentación adecuada.
- Realizar ejercicio físico adecuado para favorecer el retorno venoso.
- No fumar.
- No permanecer estático.
- Utilizar medias de compresión sin ligas.
- En posición sentada mantener las piernas elevadas.
- Colocar alzas de 2 – 5 cm. en los pies de la cama.
82
CURAS POR MORDEDURAS
• Definición:
Conjunto de medidas realizadas por enfermería encaminadas a corregir y prevenir las lesiones traumáticas provocadas por una mordedura hasta
la restauración y cicatrización de las lesiones.
• Objetivo:
Restablecer la integridad cutánea y evitar la infección.
• Material:
- Material de curas estéril
- Guantes
- Suero fisiológico
- Soluciones antisépticas
- Apósitos y vendas
V
• Método:
- Averiguar el animal o persona responsable de la mordedura.
- Averiguar el intervalo de tiempo transcurrido desde la mordedura
hasta que la persona agredida es atendida.
- Averiguar el estado de vacunación tanto del paciente como del
agente que ha mordido.
- Evaluar el estado general de paciente.
- Lavado de manos y colocación de guantes.
- Lavado de la herida con suero fisiológico, método de irrigación a
presión para favorecer la limpieza de la misma.
- Limpieza y lavado abundante con soluciones antisépticas (povidona
yodada o solución de clorhexidina).
- Desbridamiento cuidadoso de tejidos desvitalizados.
- Extracción de cuerpos extraños.
- Si existe un gran desgarro remitir a un centro hospitalario.
- Cubrir la herida con apósito adecuado. Si está indicado, vendaje e
inmovilización.
- Profilaxis antitetánica y/o antirrábica si procede.
- Registrar las actividades en la historia de salud del paciente.
- Cumplimentar el parte de declaración de mordedura y, si se trata de
un animal doméstico, identificar a los dueños, ya que las mordeduras son de declaración obligatoria.
83
Mordedura de serpiente
- Identificar el tipo de serpiente.
- Desinfección de la herida con agua y jabón (no usar desinfectantes
colorantes).
- Colocar frío local moderado.
- No hacer incisiones, succiones, ni poner torniquetes.
- Inmovilizar y elevar el miembro afectado.
- Profilaxis antitetánica .
- Registrar en la historia de salud del paciente.
- Si se presenta reacción sistémica, traslado al hospital.
• Educación al paciente y familia:
Educar al paciente y familia en los signos y síntomas de alarma, en
los cuidados posteriores a la mordedura.
Identificar al animal agresor y las circunstancias bajo las que se produce el episodio.
Someter al animal agresor, si es posible, a un periodo de observación
tras la mordedura.
V
• Observaciones:
Nunca se efectuará una sutura primaria, ya que estas heridas se consideran infectadas a causa de la flora oral del animal.
84
CAPÍTULO VI
Otros
procedimientos
CUIDADOS DEL ESTOMA URINARIO
• Definición:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera a un paciente portador de estoma urinario
• Objetivo:
Promover los cuidados necesarios para la buena evacuación de residuos por el estoma urinario y prevenir lesiones de la zona periestomal.
• Material:
- Guantes no estériles
- Agua y jabón neutro.
- Batea
- Compresas o gasa estériles
- Solución salina al 0.9%
- Equipo de curas (pinas, tijeras…)
- Equipo de estoma urinario apropiado a las características de la
urostomía
- Bolsa de residuos y empapadores
VI
7.1
• Método:
- Informar al paciente o familiar de la técnica a emplear y como colaborar intentando relajarse.
- Colocar al paciente en decúbito supino.
- Colocar un empapador debajo del paciente.
- Despegar con mucho cuidado la bolsa sucia del estoma para evitar
lesiones en la piel circundante y valorar su aspecto.
- Limpiar el estoma y la piel periestomal con agua y jabón, eliminando las heces y mucosidades.
- Irrigar el estoma con solución salina, secando con gasas y. si aún
mantiene los puntos de sutura, con un antiséptico. No utilizar alcohol.
- Medir el estoma.
- Valorar el tamaño, tipo, aspecto, coloración y funcionamiento del
estoma y colocar la placa adhesiva adecuada a su alrededor y la
bolsa.
- Registrar la actividad en la historia de salud del paciente.
• Educación al paciente y familia:
Se instruirá a la familia sobre el correcto aspecto del estoma que
debe ser de color rojo rosado, como la mucosa oral. Explicar los signos alar-
87
ma que deben ser comunicados al personal sanitario: isquemia o necrosis,
esfacelos, estenosis, infección etc.
Explicación de la colocación correcta del adhesivo evitando arrugas y
pequeñas fugas, para lo que se situará el estoma en el centro del adhesivo
y se ajustará bien; las bolsas para urostomías, suelen ser abiertas para
vaciar la orina sin tener que cambiar la bolsa.
Si no existe contraindicación, aumentar la ingesta de líquidos, la orina debe ser lo menos concentrada posible.
Informar sobre la vestimenta más adecuada, la sexualidad y sobre
otros aspectos relacionados con la vida cotidiana.
En caso de dolor avisar al personal sanitario ya que el estoma es
insensible al dolor.
CUIDADOS EN ESTOMA INTESTINAL
VI
• Definición:
Cuidados de enfermería realizados a pacientes con estomas intestinales.
• Objetivo:
Promover los cuidados necesarios para la buena evacuación de residuos por el estoma intestinal y prevenir lesiones de la piel de la zona periestomal.
• Material:
- Agua y jabón neutro
- Batea
- Guantes
- Gasas estériles
- Solución salina al 0,9%
- Solución antiséptica
- Material de curas (pinza, tijeras, etc.)
- Dispositivos para ostomías del tamaño y tipo adecuado, bolsa de
ostomía
- Medidor de estomas
- Esparadrapo hipoalérgico
- Empapadores y bolsas de residuos
88
• Método:
- Informar al paciente o familiar de la técnica a emplear y como colaborar intentando relajarse.
- Colocar al paciente en decúbito supino.
- Colocar un empapador debajo del paciente.
- Despegar con mucho cuidado la bolsa sucia del estoma para evitar
lesiones en la piel circundante y valorar su aspecto.
- Limpiar el estoma y la piel periestomal con agua y jabón, eliminando las heces y mucosidades.
- Irrigar el estoma con solución salina, secando con gasas y si aún
mantiene los puntos de sutura, limpiar con un antiséptico. No utilizar alcohol.
- Medir el estoma.
- Valorar el tamaño, tipo, aspecto, coloración y funcionamiento del
estoma y colocar la placa adhesiva adecuada a su alrededor y la
bolsa.
- Registrar toda la actividad en la historia de salud del paciente.
VI
• Educación al paciente y familia:
Cuidados del estoma
Se instruirá a la familia sobre el aspecto correcto del estoma que
debe ser de color rojo rosado, como la mucosa oral.
Explicar los signos de alarma que deben ser comunicados al personal
sanitario: isquemia o necrosis, esfacelos, estenosis, etc.
Explicación de la colocación correcta del adhesivo evitando arrugas y
pequeñas fugas, para lo que se situará el estoma en el centro del adhesivo
y se ajustará bien.
En caso de utilizar el sistema doble, para evitar despegar la bolsa
continuamente y producir lesiones en la piel circundante, se debe recortar el
apósito realizando un agujero del tamaño del estoma. Se fijará el apósito
sobre el estoma haciéndolo coincidir con el agujero. Retirar el adhesivo de la
bolsa y aplicarla encima del apósito.
Debemos advertir de la aparición de posibles reacciones alérgicas a
los adhesivos y de que, en tal caso, se debe notificar al personal sanitario.
Enseñar al paciente o familia a hacer dilataciones periódicas del estoma con el dedo índice y lubricante.
Cuidados en la alimentación
Aconsejar una dieta rica en sodio y potasio, siempre que no exista
contraindicación, en el caso de ileostomías.
89
Reducir los alimentos flatulentos y las bebidas gaseosas, así como el
consumo de cerveza.
Beber unos 2 litros de agua al día fuera de las comidas principales.
Masticar bien la comida.
Mantener regularidad en el horario de comidas y en la cantidad.
Cuidados generales
Informar sobre la vestimenta más adecuada, la sexualidad y sobre
otros aspectos relacionados con la vida cotidiana.
En caso de dolor avisar al personal sanitario ya que el estoma es
insensible al dolor.
CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMÍA Y ASPIRACIÓN EN PACIENTES
TRAQUEOSTOMIZADOS
VI
• Definición:
Actuaciones de cuidados de enfermería realizadas en pacientes con
traqueotomía.
• Objetivo:
Mantener permeable las vías aéreas, eliminando las secreciones del
árbol bronquial y consiguiendo un intercambio gaseoso adecuado, así como
la prevención de posibles infecciones y otras complicaciones.
• Material:
- Batea
- Guantes estériles
- Lubricante
- Solución salina al 0,9%
- Gasas estériles
- Cánulas de traqueotomía del número y tipo adecuado
- Tijeras y pinzas de kocher
- Jeringuilla
- Cinta de tela, camisa o babero
- Empapadores y bolsas de residuos
- Equipo de aspiración de secreciones
90
• Método:
Cuidado de la traqueotomía y cambio de cánula
- Informar al paciente o familiar de la técnica a emplear.
- Preparar el equipo.
- Colocar al paciente con el cuello en hiperextensión con paño estéril
alrededor de la traqueotomía.
- Montar la nueva cánula sobre un paño estéril.
- Lubricar la cánula.
- Si la cánula lleva balón, ver si está en perfecto estado y lubricar el
balón antes de insertar la cánula.
- Cortar la cinta de sujeción de la cánula y desinflar el balón con la
jeringa (en caso que lleve este tipo de cánula).
- Aspirar detenidamente la tráquea y nasofaringe, retirando el macho
de la cánula en las de plata y eliminar el tapón de moco, en caso
de que exista.
- Retirar la cánula sucia y colocar la otra inmediatamente con la porción curva hacia abajo, limpiando la zona del estoma.
- Si sólo es necesario el cambio de la cánula interna sucia, se sujeta
la cánula de la traqueotomía y se sustituye por una cánula interna
limpia estéril. Esta maniobra se realizará diariamente.
- Fijar al cuello con la cinta, y colocar alrededor de la cánula gasas
estériles protegiendo el estoma, para evitar que las secreciones
maceren la piel circundante o produzcan irritaciones.
- Retirar el obturador y poner la camisa, inflar el balón y atar la cinta
de sujeción.
- Comprobar la permeabilidad de la vía aérea.
- Registrar toda la actividad en la historia de salud del paciente.
Aspiración de secreciones
- Preparar y comprobar el sistema de aspiración y conectar la sonda
estéril.
- Colocar al paciente en posición semi Fowler.
- Lubricar la parte distal de la sonda e introducirla lentamente (1 cm.
más de la longitud de la cánula) a través de la cánula hasta la tráquea sin aspirar.
- Retirar la sonda aspirando intermitentemente, con un movimiento
de rotación, no sobrepasando los 10 segundos de duración en el
proceso.
- En caso de secreciones muy espesas se instilara de 3 a 5 cc de
solución salina para humedecer y se estimulará la tos.
- Registrar toda la actividad en la historia de salud del paciente.
VI
91
• Educación al paciente y familia:
Enseñar al paciente o cuidador principal el uso de las cánulas y su
mantenimiento diario, limpieza e higiene.
Supervisar las habilidades empleadas en esta técnica.
• Observaciones:
Las aspiraciones repetidas pueden dañar la mucosa y producir ulceración y hemorragias.
En ocasiones se deberá oxigenar al paciente con ambú tras la aspiración.
SONDAJE NASOGÁSTRICO
VI
• Definición:
Todas las acciones y actuaciones de enfermería encaminadas a la
colocación de una sonda a través del orificio nasal hasta el estómago.
• Objetivo:
Colocar una sonda nasogástrica para administrar alimentos y/o fármacos a pacientes con dificultad en la deglución; evitar aspiraciones en
pacientes inconscientes o realizar un lavado gástrico en caso necesario.
• Material:
- Batea
- Guantes
- Lubricante anestésico hidrosoluble
- Gasas estériles
- Sonda nasogástrica de calibre estándar, tipo Levin (una sola vía) con
tapón o tipo Salem (dos vías) según necesidades.
- Jeringa de alimentación de 50 cc.
- Sistema de fijación (esparadrapo hipoalérgico)
- Fonendoscopio
- Pinzas para clampar (en caso de retirar la sonda)
- Empapadores y bolsas de residuos
• Método:
92
Sondaje
- Informar al paciente o familiar de la técnica a emplear y de cómo
colaborar.
- Asegurarnos de que el paciente no es alérgico al látex.
- Revisar las fosas nasales y retirar las prótesis dentales si procede.
- Colocar al paciente en posición de Fowler (una inclinación de unos
45º), con la cabeza ligeramente inclinada hacia delante.
- Realizar la medición de 50 cm. de la sonda a partir del extremo distal y hacer una marca. Medir la distancia entre la nariz, el lóbulo de
la oreja y el apéndice xifoides y hacer otra marca. En la mitad de
ambas marcas se sitúa el límite de la longitud de la sonda a introducir.
- Lubricar la sonda alrededor de 30 cm.
- Introducir el extremo distal de la sonda por uno de los orificios nasales, progresando lentamente hasta la hipo faringe.
- Pedir al paciente, según su estado de conciencia, que realice movimientos de deglución o que beba pequeños sorbos de agua para
facilitar el progreso de la sonda hacia el estómago.
- En el caso que el paciente tosa o aparezcan signos de hipoxia, debemos retirar la sonda rápidamente (es indicativo que la sonda se ha
desviado a la tráquea).
- Abrir la boca al paciente para determinar que la sonda no esté enrollada en la boca.
- Una vez se ha llegado a la marca de la sonda, se para y se comprueba si está en el estómago, por medio de:
• Aspiración del contenido gástrico con la jeringa (color blanquecino o verdoso).
• Insuflado de aire y comprobar su entrada por auscultación con
el fonendoscopio en la zona del epigastrio donde se oye un ruido característico.
• En caso necesario, se confirma la posición de la sonda con una
radiografía de tórax.
- Una vez comprobada que la sonda está en su sitio, se fija a la nariz
con esparadrapo hipoalérgico y se coloca el tapón o se pinza con el
clamp.
- Se debe colocar un apósito almohadillado alrededor de la sonda
para evitar úlceras por presión en la fosa nasal.
- Registrar toda la actividad en la historia de salud del paciente.
Retirada de la sonda nasogástrica
- Informar al paciente si está conciente y al cuidador principal de la
retirada de la sonda.
- Colocar al paciente en posición semi Fowler.
- Colocar un empapador sobre el tórax.
VI
93
- Introducir 10 cc de agua o aire para eliminar restos de jugos gástricos (en niños de 3 a 5 cc).
- Retirar la fijación de la sonda y pinzarla.
- Decir al paciente que no respire y retirar suavemente y sin pausa.
- Depositar la sonda en las bolsas de desecho.
- Mantener al paciente en esta posición durante 30 minutos.
- Registrar toda la actividad en la historia de salud del paciente.
VI
• Educación al paciente y familia:
Informar a la familia o cuidador principal de la necesidad del cambio
diario del punto de fijación de la sonda para evitar excoriaciones.
Enseñar a movilizar la sonda suavemente para cambiar los puntos de
apoyo en la mucosa gástrica y en la fosa nasal.
Hacer recomendaciones sobre el lavado de la sonda después de
administrar alimento o medicación, con una jeringa y unos 20 cc de agua.
Es conveniente realizar una limpieza diaria con solución salina de las
fosas nasales.
LAVADO DEL SONDAJE GÁSTRICO Y CUIDADOS DE LA SONDA
• Definición:
Lavado de la sonda nasogástrica y otras actuaciones de enfermería
orientadas al cuidado de ésta en pacientes sondados.
• Objetivo:
Mantener la permeabilidad de la sonda nasogástrica, evitar úlceras
por presión y proporcionar confort al paciente.
• Material:
- Batea
- Guantes
- Gasas estériles
- Jeringa de 50cc
- Solución salina al 0,9% o agua
- Sistema de fijación (esparadrapo hipoalérgico)
- Empapadores y bolsas de residuos
94
• Método:
- Informar al paciente o familiar de la técnica a emplear y como colaborar.
- Colocar al paciente en posición de Fowler.
- Colocar un empapador sobre el tórax.
- Comprobar la permeabilidad de la sonda y si se halla en el estómago.
- Retirar el tapón o conexión de la sonda.
- Introducir con la jeringa de 20 a 30 cc de agua o solución salina y
aspirar lentamente. Repetir la operación hasta que la sonda esté
permeable.
- Si es permeable conectar el tapón o al aspirador.
- Registrar toda la actividad en la historia de salud del paciente.
• Educación al paciente y familia:
Enseñar al cuidador principal de la técnica de lavado de la sonda.
Explicar al enfermo de cómo moverse en la cama para evitar tirones
de la sonda.
Informar de que después de cada administración de alimentos o de
fármacos debe inyectar unos 20 cc de agua con la jeringa.
Comentar a la familia que es conveniente mantener al paciente incorporado en la cama hasta 1 hora después de administrar el alimento y, en
caso de medicación, hasta unos 30 minutos.
El alimento debe estar a temperatura ambiente y debe administrarse
lentamente y muy bien triturado (sin grumos).
Suspender la administración de alimentos si se producen náuseas y
vómitos.
Hacer enjuagues bucales 3 veces/ día.
Lubricar los labios con vaselina, si precisa.
Realizar higiene nasal con bastoncitos humedecidos.
Cambiar el apósito de fijación cada 24 h. y movilizar la sonda para
evitar lesiones en la mucosa gástrica y nasal.
Cambiar la sonda de PVC o polietileno cada periodo de 7 a 14 días y
de silicona cada 2 o 3 meses.
VI
• Observaciones:
La sonda nasogástrica no se movilizará en caso de que el paciente
haya sido sometido a cirugía esofágica o gástrica.
95
LAVADO OCULAR
• Definición:
Actuaciones de enfermería llevadas a cabo en pacientes con problemas oculares con fines terapéuticos.
• Objetivo:
Eliminar cuerpos extraños y secreciones de los ojos, así como conseguir efectos antisépticos.
VI
• Material:
- Guantes
- Batea
- Gasas estériles
- Solución salina al 0,9%
- Jeringuillas de 10 o 20 cc
- Empapador, papel de celulosa y bolsas de desecho
• Método:
- Informar al paciente o familiar de la técnica a emplear y de las posibles molestias.
- Solicitar la colaboración del paciente.
- Colocar al paciente en un lugar con buena iluminación, pero evitando que la fuente de luz incida directamente en los ojos.
- Colocar al paciente en decúbito supino, con la cabeza inclinada
hacia el lado del ojo, donde hay que realizar la técnica.
- Colocar el empapador debajo de la cabeza y la batea en el lateral de
la cara.
- Separar los párpados con los dedos y/o ayudados de gasas estériles.
- Irrigar el ojo con la solución salina de la jeringa a presión baja pero suficiente para arrastrar las secreciones o cuerpos extraños (debe evitarse entrar en contacto con los párpados, pestañas y globo ocular).
- Secar el ojo, siempre en dirección del saco conjuntival hacia el
ángulo externo.
- Repetir la operación en caso necesario.
- Registrar toda la actividad en la historia de salud del paciente.
96
• Educación al paciente y familia:
Informar al paciente de que no debe frotarse o rascarse los ojos con
los dedos o las manos, ya que puede producir pequeñas lesiones.
SONDAJE VESICAL Y RETIRADA DE LA SONDA
• Definición:
Actuaciones de enfermería llevadas a cabo para colocar una sonda o
catéter a través de la uretra para drenar temporal o permanentemente la
vejiga de la orina.
• Objetivo:
Evacuar la vejiga por medio de una sonda vesical evitando la retención o la incontinencia urinaria.
• Material:
- Batea
- Paños estériles
- Guantes estériles
- Gasas estériles y no estériles
- Lubricante urológico
- Sonda vesical del número y tamaño adecuado, látex o de silicona
- Bolsas colectoras
- Jeringa 10 cc
- Solución salina al 0,9%
- Pinzas kocher rectas
- Tapón en caso de que el paciente deambule
- Esparadrapo hipoalérgico
- Empapador
- Material de higiene genital
VI
• Método:
Colocación de la sonda vesical
- Informar al paciente de la técnica a realizar y de los posibles síntomas molestos.
- Colocar al paciente en una zona bien iluminada.
- Lavar los genitales según la pauta para hombre y mujer.
- Delimitar la zona con un paño estéril mediante técnica aséptica,
para evitar provocar contaminación.
- Preparar el material estéril que vamos a utilizar.
- Colocar los guantes estériles.
- Comprobar el balón de la sonda.
- Lubricar la parte distal de la sonda ayudándonos con gasas estériles.
97
Dependiendo del sexo del paciente realizaremos una técnica u otra:
VI
Sondaje vesical en el hombre
- Retirada del prepucio y lubricar el glande y parte distal de la uretra.
- Coger con la mano el pene y colocarlo a 90º.
- Decir al paciente que respire profundamente.
- Con el glande descubierto introducir suavemente la sonda lubricada hasta encontrar un pequeño tope (pliegue de Guerin), en ese
momento poner el pene en horizontal y hacer tracción hacia delante siguiendo con la introducción de la sonda lentamente para evitar
la formación de falsas vías.
- Al penetrar en la vejiga, empezará a fluir orina indicando que estamos en la posición correcta.
- Conectar la sonda a la bolsa colectora.
- Inyectar solución salina en la vía inflando el balón de la sonda para
evitar que ésta se salga. En el momento de inyectar la solución, hay
que preguntar al paciente si nota dolor, en caso afirmativo hay que
parar y revisar la colocación de la sonda.
- Colocar el prepucio tapando el glande para evitar la formación de
una parafimosis yatrogénica.
- Fijar la sonda, con esparadrapo en la cara superior del muslo, para
evitar la formación de divertículos o fístulas en la uretra.
Sondaje vesical en la mujer
- Debemos usar la misma técnica inicial anteriormente comentada,
en lo referente a limpieza de genitales femeninos, campo estéril,
lubricación de la sonda, uretra, etc.
- Pedir a la paciente que abra las piernas o que nos ayude un familiar en caso necesario.
- Abrir la vulva con los dedos o ayudados con gasas estériles.
- Decir a la paciente que respire profundamente.
- Introducir la punta de la sonda en la uretra progresando lentamente.
- Cuando se observa que la orina fluye por la sonda conectamos la
bolsa colectora.
- Inflamos el balón de la forma ya comentada y fijamos la sonda en el
muslo con esparadrapo.
- Se recoge todo el material utilizado.
- Registrar toda la actividad en la historia de salud del paciente.
98
Retirada de la sonda vesical
Cuando sea necesario retirar la sonda vesical procederemos de la
siguiente forma:
- Informar al paciente de que vamos a retirarle la sonda.
- Colocar al enfermo en posición supina con las piernas separadas
ligeramente.
- Colocar un empapador debajo de los glúteos y muslos.
- Con los guantes puestos y con la jeringa extraeremos la solución
salina de dentro del balón de la sonda.
- Instar al paciente a que respire profundamente y con las gasas se
va retirando la sonda lentamente.
- Registrar toda la actividad en la historia de salud del paciente
• Educación al paciente y familia:
Informar y enseñar al paciente y familia los cuidados que hay que
tener con la sonda vesical:
- Cambios de la sonda según la composición de la misma:
• sonda de látex debe cambiarse cada 3 o 4 semanas
• sonda de silicona cada 8 semanas
- Higiene genital: debe realizarse diariamente evitando manipular la
sonda para evitar infecciones.
- Movimiento de la sonda: debe realizarse movimientos en sentido de
la rotación, muy suavemente para evitar la formación de adherencias.
- Mantenimiento de la sonda: evitar dobleces de la sonda y del tubo
colector.
- Observación del aspecto de la orina: en caso de que el aspecto sea
hemático o turbio hay que comunicarlo al personal sanitario.
- Consumo de agua: debe beber entre 2 y 3 l. de agua al día.
- Reeducación vesical: en todos los casos cuando se retira la sonda.
VI
LAVADO DE LA SONDA VESICAL
• Definición:
Todas las acciones y actuaciones de enfermería llevadas a cabo en
pacientes con sondaje vesical, por medio de la introducción de una solución
en la vejiga a través de la sonda.
• Objetivo:
Mantener permeable la sonda vesical para evitar retenciones urinarias, infecciones, coágulos sanguíneos, etc.
99
• Material:
- Cuña
- Solución antiséptica
- Gasas estériles
- Guantes
- Pinzas de kocher
- Solución salina al 0,9%
- Jeringuillas de 50 cc
- Empapador y bolsas de desecho
- Pueden utilizarse set de sondaje vesical
VI
100
• Método:
- Informar al paciente o familiar de la técnica a emplear, indicando
que puede ser molesta, así como que puede tener sensación de orinar durante el proceso.
- Colocar al paciente en una zona bien iluminada.
- Colocar al paciente en decúbito supino, con un empapador debajo
de los muslos y glúteos.
- Mantener el campo estéril por debajo de la conexión de la sonda con
la bolsa colectora, limpiar la conexión con un antiséptico.
- Colocar la cuña entre las piernas del paciente.
- Comprobar que la sonda está obstruida (rebosamiento, bolsa colectora sin orina, globo vesical,...).
- Pinzar y desconectar la sonda vesical de la bolsa colectora.
- Con la jeringa cargar de 30 a 40 cc. de suero fisiológico a temperatura ambiente.
- Despinzar la sonda e inyectar lentamente la solución salina por la
misma.
- Extraer suavemente el suero fisiológico introducido, sin obstáculo,
pudiendo realizar esta maniobra varias veces, observando que tanto la introducción como la extracción de la solución no presenta
resistencia.
- Introducir 40 cc de la solución salina y desconectar la jeringuilla de
la sonda, observando que sale espontáneamente en la cuña.
- Conectar la bolsa colectora.
- Registrar toda la actividad en la historia de salud del paciente.
• Educación al paciente y familia:
Informar y enseñar al paciente y familia los cuidados que hay que
tener con la sonda vesical:
- Cambios de la sonda según la composición de la misma:
• sonda de Foley debe cambiarse cada 3 o 4 semanas
• sonda de Silicona cada 8 semanas
- Higiene genital: debe realizarse diariamente evitando manipular la
sonda para evitar infecciones.
- Movimiento de la sonda: debe realizarse movimientos en sentido
de la rotación, muy suavemente para evitar la formación de adherencias.
- Mantenimiento de la sonda: evitar dobleces o pinzamientos de la
sonda y del tubo colector.
- En el cambio de bolsa tener precaución en la manipulación de ésta
y el tapón, evitando así posibles infecciones.
- Observación del aspecto de la orina: en caso de que el aspecto sea
hemático o turbio hay que comunicarlo al personal sanitario.
- Controlar la cantidad de la orina en la bolsa colectora que estará en
función de la ingesta de líquidos (normalmente entre 2 y 3 litros).
- Reeducación vesical: en todos los casos cuando se retira la sonda.
VI
• Observaciones:
En caso de retención urinaria, evitar el vaciamiento rápido de la vejiga, pinzando la sonda a intervalos de 100 a 200 ml de orina, para evitar descompresión brusca de la vejiga.
Ante la duda del número de sonda a colocar, siempre se optará por
una numeración baja.
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
• Definición:
Acciones de enfermería llevadas a cabo para facilitar la permeabilidad de las vías aéreas mediante la introducción de una sonda de aspiración
conectada a un sistema de aspiración al vacío.
• Objetivo:
Introducir una sonda de aspiración para la extracción de secreciones
acumuladas en la cavidad bucal, nasofaríngea, endotraqueal o bronquial,
mantener las vías respiratorias limpias, facilitar la ventilación y evitar procesos infecciosos respiratorios.
101
• Material:
- Guantes estériles
- Gasas estériles
- Sondas de aspiración de distintos calibres
- Aspirador (sistema de aspiración por vacío)
- Solución salina o agua bidestilada estéril
- Lubricante
- Tubo de Güedel, si se precisa
- Empapador y bolsa de residuos
VI
102
• Método:
- Informar al paciente o familiar de la técnica a emplear y solicitar su
colaboración.
- Comprobar el funcionamiento correcto, de forma aséptica, del aspirador con suero fisiológico o agua bidestilada.
- Preparar y conectar el sistema de aspiración a la sonda y al aspirador.
- Colocar al paciente sentado en un ángulo de 45º.
- Colocar un empapador debajo de la cabeza.
- Lubricar la parte distal de la sonda e introducirla lentamente por la
fosa nasal hasta llegar al punto de las secreciones.
- Aspirar colocando el dedo pulgar sobre el agujero de la entrada de
aspiración (conexión en Y o T).
- Retirar la sonda lentamente aspirando y girándola. El periodo de
aspiración no sobrepasará los 15 segundos en aspiraciones orofaríngeas o nasofaríngeas y 10 segundos en aspiraciones endotraqueales o en pacientes traqueotomizados (no repetir esta actividad
más de dos veces seguidas).
- Limpieza de la sonda con suero fisiológico y volver hacer la maniobra, si es necesario.
- Si se encuentra resistencia al paso de la sonda es conveniente retirarla y fluidificar las vías respiratorias con 5 cc, de suero fisiológico.
- Controlar la aparición de signos de dificultad respiratoria o cardiaca, en caso de que aparezcan detener el proceso.
- Registrar toda la actividad en la historia de salud del paciente.
• Observaciones:
Hay que tener presente que los calibres de las sondas de aspiración
más utilizados son:
- Adultos: 12 – 18 F
- Niños: 6 – 12 F
- Lactantes 5 – 6 F
También conocer que la posición y ángulo del paciente varía según:
- Aspiración por vía oral, la cabeza ladeada
- Aspiración por vía nasal, el cuello en hiperextensión
- En pacientes inconscientes, en decúbito lateral
Es conveniente que en casos de aspiraciones endotraqueales, hiperventilar con ambú antes y después de aspirar.
Debemos iniciar la educación sobre la rehabilitación funcional respiratoria o la fisioterapia respiratoria adecuada.
Debemos evitar las aspiraciones después de las comidas.
Utilizar una sonda cada vez que se realice la aspiración de secreciones.
INSERCIÓN DE CATÉTERES INTRAVENOSOS
• Definición:
Actuaciones de enfermería llevadas a cabo para la introducción de un
catéter en una vena periférica.
VI
• Objetivo:
Colocar un catéter en el sistema venoso periférico para la administración de fluidos o fármacos con fines terapéuticos, de urgencia o diagnósticos.
• Material:
- Batea
- Guantes estériles
- Abbocath o catéteres i.v. de distintos calibres (números más usados:
16, 18, 20)
- Gasas y paño estériles
- Solución antiséptica
- Soluciones de perfusión intravenosa
- Compresor
- Esparadrapo hipoalérgico o sistema de fijación
- Sistema de perfusión con llave de tres pasos
- Contenedor para agujas
• Método:
- Informar al paciente de la actividad a realizar y posibles molestias.
- Elegir la zona de punción más adecuada, teniendo en cuenta las
características y edad del paciente, así como el tipo de fluido a
transfundir.
103
VI
104
- La zona de punción se localiza por palpación de las venas. Utilizando
con prioridad las venas del dorso de la mano y del antebrazo, evitando las zonas de flexura.
- Colocar paño estéril debajo del brazo.
- Colocar el compresor de 10 a 15 cm., por encima del punto de
punción.
- Desinfectar la zona a puncionar con el antiséptico y de forma circular, desde dentro a fuera, en un radio de 5 cm.
- Dejar secar el antiséptico al menos 30 segundos.
- Se fija la piel estirándola hacia abajo y se introduce el catéter en una
inclinación de 30º respecto a la piel, con el bisel hacia arriba, canalizando la vena.
- Existen dos métodos de punción:
1.- El directo, que consiste en puncionar directamente sobre la
vena con un ángulo de 15º a 45º
2.- El indirecto que consiste en puncionar en la parte lateral de la
vena hasta canalizar la misma
- Si la punción es correcta se observa la sangre fluir por la parte posterior del catéter.
- Se retira muy despacio el fiador mientras que con la otra mano se
va introduciendo la cánula hasta canalizar totalmente la vena.
- Se retira el compresor, y una vez retirado el fiador se conecta al sistema de perfusión, observando si es permeable (caen gotas de la
solución).
- Se fija el catéter y el sistema de perfusión sobre la piel, mediante el
esparadrapo o sistema de fijación, para protegerlo de tirones accidentales.
- Colocar una gasa debajo del sistema de tres llaves para evitar
molestias al paciente.
- Se deposita el fiador en los contenedores correspondientes (grupo III)
- Registrar toda la actividad en la historia de salud del paciente.
Retirada del catéter periférico:
- Cerrar el equipo de perfusión si lo hubiera.
- Retirar el apósito y limpiar el punto de punción.
- Retirar el catéter.
- Colocar un apósito y presionar durante 5 minutos, si el paciente está
en tratamiento con anticoagulantes presionar unos 10 minutos.
- Depositar en el contenedor adecuado el catéter (grupo III) y el sistema de fluidos (grupo II).
• Educación al paciente y familia:
Informar a los familiares del correcto funcionamiento del sistema de
perfusión, indicando que el brazo afecto debe estar alineado con el catéter, ya que por posicionamiento de la mano o brazo puede interrumpirse el
flujo.
Evitar los dobleces del sistema de perfusión, ya que se interrumpe el
flujo.
Enseñar al cuidador principal a cambiar los distintos envases de solución y medicación en el domicilio, así como informarle de que debe avisar al
Centro de Salud en caso de ver anomalías, inflamación, extravasación en el
punto de punción, arrancamiento de la vía, etc.
• Observaciones:
Elección de una vena:
- Evitar las venas en las zonas de flexión, o con durezas, flebitis,
esclerosadas...
- No puncionar:
• en las venas de los miembros en que se ha hecho una mastectomía
• en las venas de los miembros con una fístula arterio-venosa
• en las extremidades afectadas por un accidente cerebro vascular
- En los niños pequeños suelen elegirse las venas del cuero cabelludo o de los pies.
Las cánulas colocadas en situaciones de emergencia (condiciones no
asépticas) deben retirarse lo más pronto posible y siempre antes de 48 h.
VI
EXTRACCIÓN DE SANGRE DE UN RESERVORIO SUBCUTÁNEO
• Definición:
Obtención de una muestra de sangre a través de un reservorio subcutáneo.
• Objetivo:
Obtener, de un reservorio subcutáneo, una cantidad suficiente de sangre para la determinación analítica solicitada.
• Material:
- Paño, gasas y guantes estériles
- 2 jeringas de 10cc
- 1 jeringa de 5cc
105
- Agujas
- Contenedor de material punzante
- Alargadera
- Obturador
- Solución antiséptica
- Suero fisiológico
- Heparina sódica al 1% ( se diluye 1cc de heparina, con 9cc de suero fisiológico) o heparina sódica diluida 20 UI/ml
- Vacutainer
- Tubos para muestras sanguíneas según el tipo de analíticas solicitadas
- Apósito estéril a ser posible transparente
VI
106
• Método:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Colocar al paciente en decúbito supino, con la cabeza girada hacia
el lado opuesto del que tiene implantado el reservorio.
- Valorar el aspecto de la piel que cubre la cámara subcutánea (asegurarse que no existe enrojecimiento, edema, infiltración subcutánea, ulceración o supuración).
- Colocarse guantes estériles.
- Crear el campo estéril y colocar todo el material necesario para la
punción.
- Cargar: 10cc de suero fisiológico o 5cc de heparina sódica diluida.
- Purgar la aguja y alargadera con suero fisiológico.
- Clampar el sistema.
- Limpiar la zona a pinchar con solución antiséptica, haciendo círculos concéntricos de dentro hacia fuera y un diámetro de unos
10cm.
- Localizar el dispositivo por palpación.
- Inmovilizar la cámara con los dedos pulgar e índice de la mano no
dominante.
- Insertar la aguja perpendicularmente a la membrana del reservorio
buscando el centro de la cámara y evitando puntos de inyecciones
anteriores, haciéndola avanzar firmemente hasta encontrar el tope.
- Desclampar el sistema.
- Inyectar 5cc de suero fisiológico para comprobar permeabilidad.
- Conectar la jeringa vacía y aspirar 10cc de sangre, que se desecha.
- Clampar el sistema.
- Conectar el vacutainer (en su defecto acoplar una jeringa de 10cc)
con el adaptador e ir llenando los tubos.
- Volver a clampar.
- Finalizada la extracción lavar la vía con 8-10cc de fisiológico.
- Sellar la vía con 5cc. de heparina sódica diluida, pinzar y poner el
tapón.
- Retirar la aguja del reservorio, sujetando con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante. Extraer la aguja realizando una fuerza perpendicular a la piel del usuario.
- Aplicar solución antiséptica y cubrir con un apósito.
- Desechar el material punzante en el contenedor.
- Realizar el registro de la actividad en la historia de salud del
paciente.
• Observaciones:
Si no es posible la obtención de sangre debemos comprobar que la
punta de la aguja no está en contacto con la pared del reservorio.
VI
CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE UN RESERVORIO SUBCUTÁNEO
• Definición:
Conjunto de actividades de enfermería que se realizan al paciente
portador de un reservorio subcutáneo.
• Objetivo:
Mantener el reservorio permeable y prevenir complicaciones como la
infección, extravasación…
• Material:
- Guantes estériles
- Gasas estériles
- Solución antiséptica
- Apósito estéril
- Suero fisiológico
- 2 Jeringas de 10ml
- Aguja intravenosa
- 1 obturador
- Heparina sódica diluida 20ui/ml o Heparina sódica al 1% diluida en
9cc de suero fisiológico
- Contenedor de material punzante
107
VI
108
• Método:
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Colocar al paciente en posición de decúbito supino, con la cabeza
girada hacia el lado opuesto donde tiene implantado el reservorio.
- Valorar el aspecto de la piel que cubre la cámara subcutánea.
- Colocarse guantes estériles.
- Crear el campo estéril y colocar en él todo el material para la
punción.
- Cargar una jeringa de 10cc con 5ml de heparina sódica diluida y
otra jeringa con suero fisiológico.
- Purgar el sistema con suero fisiológico.
- Limpiar la zona con solución antiséptica y dejar secar.
- Localizar el dispositivo por palpación.
- Inmovilizar la cámara con los dedos de la mano no dominante.
- Insertar la aguja perpendicularmente a la membrana del reservorio
buscando el centro de la cámara y evitando puntos de inyecciones
anteriores, haciéndola avanzar firmemente hasta encontrar el tope
metálico.
- Desclampar el sistema.
- Inyectar de 2 a 3cc de suero fisiológico y aspirar para comprobar
que refluye sangre.
- Clampar el sistema.
- Cambiar la jeringa de suero fisiológico por la de heparina sódica
diluida.
- Desclampar e introducir los 5ml de heparina sódica diluida.
- Retirar la aguja del reservorio, sujetando con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante. Extracción de la aguja realizando una
fuerza perpendicular a la piel del usuario.
- Enroscar el obturador en el extremo distal del sistema.
- Cubrir con apósito estéril, a ser posible transparente.
- Desechar el material punzante en el contenedor.
- Registrar la actividad en la historia de salud del paciente.
• Educación al paciente y familia:
Instruir al paciente y familia para que consulte a la enfermera si
observa desplazamiento del reservorio, hinchazón, hematoma, enrojecimiento o aumento de la sensibilidad.
Instruir al paciente y familia en la detección y comunicación de los
signos y síntomas de fragmentación o embolización del reservorio: disnea,
dolor pectoral o palpitaciones.
Instruir al paciente y familia en el mantenimiento del dispositivo.
Indicar al paciente la utilización de ropa interior cómoda que no produzca roces.
Indicar al paciente que coloque el cinturón de seguridad del coche de
forma que no ejerza fricción sobre la zona.
Informar al paciente de que no están contraindicadas: la ducha, el
baño o nadar.
Instruir al paciente que siempre lleve consigo la tarjeta que le identifica como portador de un reservorio, al ser un dispositivo metálico puede
detectarse con detectores de metal.
Indicar al paciente que consulte con su médico o enfermera antes de
realizar ejercicios físicos que puedan dañar el reservorio (natación, golf…)
• Observaciones:
Nunca inyectar líquidos a través del reservorio con jeringas de menos
de 10ml, ya que la silicona de la cámara se puede romper y por tanto existe el riesgo de que el líquido se extravase.
La heparinización se realizará cada cuatro semanas en reservorios
que no estén en uso.
VI
109
CAPÍTULO VII
Vendajes
111
VENDAJES FUNCIONALES
• Definición:
Actuaciones de enfermería encaminadas a disminuir la tensión en una
lesión de los distintos tejidos biológicos implicados (capsulo-ligamentosos,
tendinosos o musculares), mediante la realización de un vendaje funcional.
Para la elaboración de este procedimiento se han diferenciado los
vendajes funcionales adhesivos y no adhesivos.
A. VENDAJES FUNCIONALES ADHESIVOS
• Objetivo:
Mantener la posición anatomo-funcional de una zona lesionada con
inmovilización parcial, reduciendo las manifestaciones dolorosas y previniendo la formación de edemas.
• Material:
- Foam (goma-espuma)
- Venda de espuma elástica para pre-vendaje
- Vendas elásticas y vendas de tape (no elásticas)
- Tijeras
- Corta vendajes (Tape Cutter)
• Método:
- Elegir las vendas de tipo y tamaño adecuado, según la lesión y el
objetivo del vendaje.
- Informar al usuario de la técnica a realizar y de las posibles molestias.
- Colocar el miembro o región del cuerpo que se va a vendar en posición anatomo-funcional.
- Limpiar y secar la zona.
- Proteger pliegues cutáneos y prominencias óseas, mediante venda
algodonosa, si hay heridas curarlas previamente.
- En extremidades iniciar el vendaje desde la zona distal hacia la proximal, para facilitar al retorno venoso realizando una presión uniforme.
- Vendar de manera que la piel esté en contacto con la cara externa
del rollo de la venda.
- Continuar el vendaje de manera que cada vuelta de venda cubra la
mitad o los 2/3 de la vuelta anterior, evitando que quede demasiado apretado.
- Terminar el vendaje con unas vueltas circulares y fijarlo con esparadrapo.
- Se le informará cómo y cuando retirar el vendaje.
- Anotar en la historia de salud del paciente.
VIII
VII
113
Propiedades de los vendajes funcionales adhesivos
- Mecánicas
- Propioceptivas
- Exteroceptivas
- Psicológicas
Indicaciones
- Lesiones capsulo-ligamentosas
- Lesiones musculares y tendinosas
- Dolor de origen mecánico
- Lesiones líquidas
- Lesiones ortopédicas, reumáticas y neurológicas
VII
114
Contraindicaciones
- Lesiones graves
- Lesiones óseas: fracturas
- Trastornos neurosensitivos importantes
- Trastornos vasculares: arteriales, venosos,…
- Alergia al material (especialmente al pegamento de las vendas
adhesivas)
Elección del tipo de vendajes
a. Según el material empleado:
- Elástico
- No elástico: Anclajes y estribos con tape.
- Mixto: Base o anclajes elásticos y estribos con tape.
• Anclajes: su función no es la de inmovilizar, por lo que seremos prudentes a la hora de aplicar la presión de los mismos sobre la zona.
• Estribos: son las tiras de material (generalmente rígido), que
realmente van a impedir el movimiento. A la hora de aplicarlos
hemos de tener en cuenta que, para aumentar la fuerza de fijación, cuanto más crucemos los estribos donde nos interese,
más fuerza de fijación conseguiremos.
b. Según la articulación a inmovilizar:
- De gran amplitud articular: Podremos utilizar cualquiera de los 3
tipos, ya que el rango de movimiento nos permite una posibilidad
grande de inmovilización.
- De pequeña amplitud: Si el objetivo es inmovilizar para limitar el
movimiento, sólo podremos utilizar los tipos de vendaje que incluyan el uso de estribos rígidos, para asegurar la estabilidad de la
estructura dañada. Así pues los elásticos puros no serán efectivos
en este caso, y sí estarán indicados los mixtos (si hay edema) o los
rígidos (en ausencia de edema).
A.1. VENDAJES ADHESIVOS NO ELASTICOS
VENDAJE DE MUÑECA
• Método:
1.-Primero marcaremos la dirección en que aplicaremos las tiras del
vendaje.
1
- Línea roja perpendicular al eje del
antebrazo.
- Línea negra indica dirección de la
articulación radio-cubital inferior.
Seguiremos esta dirección para limitar de forma selectiva la movilidad
en flexo extensión. Todas las tiras
deben cumplir esta premisa
VIII
VII
2.-En estas fotografías vemos la dirección de los vendajes.
2
3
4
3.-Seguimos aplicando las tiras en la dirección que hemos marcado
con anterioridad.
Cada tira que apliquemos, debe cubrir la
mitad de la anterior. La primera debe colocarse de forma que englobe a los extremos
dístales de radio y cúbito, con lo que deben
quedar aproximadamente en la mitad de la
5
tira. Ver fotos 5 y 6. Las demás deben ir de
la mitad de ésta hacia craneal y otra de la
mitad hacia caudal. Con estas tres tiras
debe ser suficiente para limitar el movimiento. Si no se consigue, hemos de revisar los pasos anteriores. Ojo con apretar
1
6
demasiado la zona, y recordar que no por
más tiras es más efectivo.
115
4.-Por tratarse de una zona de pequeña amplitud, si el objetivo es
inmovilizar para limitar el movimiento, sólo podremos utilizar los tipos de
vendaje que incluyan el uso de estribos rígidos.
8
7
9
VENDAJE DE TOBILLO
• Material:
Foam (goma-espuma) y venda de Tape (no elástica)
VII
10
• Método:
Foam (goma-espuma) y venda de Tape (no elástica)
11
12
1. Cubrir toda la zona que va a estar en contacto con el tape
14
116
13
2.-Con el pie en posición de 90º, colocar ANCLAJES, siendo prudentes a la hora de aplicar la presión sobre la zona.
15
Anclaje proximal
Es conveniente coger un poco
de piel (1cm) sin foam, para
mejorar la adherencia y eficacia
del vendaje
16
Anclaje distal
No presionar en exceso par evitar dolor en zona de cabezas
metatarsianas.
VIII
VII
17
Aquí podemos observar las dos zonas de ANCLAJE que hemos
realizado.
18
19
3.-Continuamos en la posición de 90º para colocar los ESTRIBOS.
El primer ESTRIBO que irá de la cara interna a la externa, en función
de la zona lesionada. (En esguinces en inversión. Para esguinces en eversión
sería al contrario).
117
Primero medir la longitud del estribo y cortar la tira (foto 20)
Luego colocamos el tobillo en eversión de forma pasiva con el talón
de nuestra mano, y sin tirar de la tira de tape, la colocamos y la
pegamos en toda su longitud (fotos 21 y 22).
20
21
22
En la foto 23 vemos la posición del pie en la que resalta el ANCLAJE
que hemos realizado.
VII
23
24
El segundo ESTRIBO, situamos la venda desde el ANCLAJE DISTAL
cara externa, dando la vuelta al talón hasta la CARA INTERNA del mismo.
25
26
Repetimos esta acción con tantas tiras como necesitemos, recordando el principio fundamental de los menos estribos posibles para la máxima
funcionalidad. Habitualmente con 3 estribos es suficiente. Cada estibo lateral colocado, es reforzado con uno inferior como hemos visto anteriormente.
118
27
En la foto 27 observamos la disposición de forma cruzada de los
estribos en la cara externa. Esta disposición aumenta la resistencia a la tracción del vendaje, con lo que aumenta su eficacia. En la cara interna estará la
misma disposición, pero con el orden alterado, ya que si la tira 3 está en la
parte más posterior de la cara lateral, en la cara interna estará en la parte
más anterior. Es decir se cruza de forma oblicua en el recorrido. Así con
todas, excepto con el estribo 1, que va en dirección de maleolo interno a
maleolo externo
4.-Cerrar vendaje. En las fotos 28, 29 y 30 vemos como cerrar el vendaje de forma que haya la menos presión posible, para ello cerraremos la
mitad posterior del vendaje, y luego la mitad anterior. Así quedaría cerrado el
vendaje.
29
28
VII
30
5.- Confirmar que el vendaje está bien realizado. Para ello comprobar
que el paciente puede ponerse de pie, y que la flexión, extensión y eversión
son posibles, también que la inversión (mecanismo de lesión) está limitada.
Se le hace caminar y ponerse de puntillas. Debe ser libre e indoloro (foto31).
31
119
Para retirar el vendaje, se recomienda hacerlo por la cara interna del
tobillo de distal a proximal, con tijera punta roma o quitavendajes.
33
32
34
A.2. VENDAJE ADHESIVO MIXTO
VENDAJE DEL DEDO PULGAR
VII
• Material:
Vendas elásticas y tape de 2 cm.
35
• Método:
1.-Colocar anclaje adhesivo elástico en la muñeca.
36
37
Resultado del vendaje
de ANCLAJE
39
120
38
2.-Iniciamos la colocación de los ESTRIBOS con tape.
Medimos la longitud
del estribo y cortamos
40
En las fotografías 41 a 43 podemos ver progresivamente la aplicación
de los ESTRIBOS. Se colocarán de forma cruzada (más eficacia), y lo harán
en la articulación metacarpo falángica.
41
42
43
VIII
VII
La colocación de los ESTRIBOS sobre los ANCLAJES (fotos 44-46) se
realiza para la inmovilización del 1º dedo de la mano a nivel de la articulación metacarpofalángica.
44
45
46
De forma opcional, podemos si lo necesitamos, colocar estribos en
otras partes para aumentar la inmovilización en otros planos de movimiento.
En las fotos 47 - 49 vemos como colocar un estribo a lo largo del eje
del pulgar, que evitará el movimiento de flexión. Primero colocamos el dedo
en posición que queramos mantener y luego colocamos el estribo. Ponemos
tanto como se necesiten, para conseguir nuestro fin.
47
48
49
121
Procedemos a cerrar el vendaje.
Atención: no poner mucha tensión
en la parte distal que impida la
irrigación del dedo.
50
51
52
Atención: no
poner mucha
tensión en la
zona proximal.
Así quedaría el vendaje
VII
53
VENDAJE DE TOBILLO (para esguince de ligamento lateral externo)
• Material:
Venda de Tape 2 cm. (no elástica), venda elástica (de 5/6cm o de
7.5/8cm- según tamaño de la zona a cubrir) y tijeras punta roma.
54
• Método:
1.-Colocar el pie en posición anatomo-funcional, dibujado una línea
de 90º.
122
55
2.-Iniciamos el vendaje desde la cara externa del pie y la piel en contacto con la cara externa del rollo de la venda. Tratamos de mantener el pie a
90º ejerciendo una ligera presión para garantizar la posición correcta como la
flecha nos indica, y luego le damos la vuelta por la cara posterior del tobillo.
56
57
58
Vendar de manera que la piel esté en contacto con la cara externa del
rollo de la venda.
En la fotografía 59 vemos la indicación de la flecha en donde se esta
indicando la dirección correcta de la venda para poder dar la vuelta a nivel
superior sin arrugas.
59
VIII
VII
60
En las fotografías 61 y 62 vemos cómo se protege el vendaje, con el
fin de evitar posibles pliegues.
61
Atención: no
presionar el
tendón de
Aquiles
62
Continuamos con el vendaje
63
64
123
Cuidado con presionar la base del V
metatarsiano, y provocar compresión nerviosa.
65
68
67
66
Continuamos hasta completar la base elástica.
VII
Base elástica
completada
69
70
3.- Colocación de los estribos con tape de 2 cm. El primer estribo va
de maleolo interno a cara externa del pie, en dirección recta. No se cruza
maleolo interno
72
71
Medimos la longitud del estribo y cortamos
74
73
124
Cuidado con presionar la base del
V metatarsiano, y
provocar compresión nerviosa
Al corregir en eversión, no crear
tensión desde el estribo, corregir
con la mano y pegar la tira de tape
tensa pero sin tirar
75
El segundo estribo irá de la parte posterior del maleolo interno, cruzará el primer estribo por la planta del pie y acabará en la cara lateral y más
anterior externa.
Estribo número 1
Estribo número 2
76
VIII
VII
77
Repetimos el proceso con la tira 3, pero esta irá de cara interna de
maleolo interno y se cruzará a las anteriores en la planta, para acabar en la
parte externa más posterior de la cara lateral.
78
125
79
VII
80
4.-Colocar una tira propioceptiva sobre el vendaje, así evitaremos una
pronación excesiva del pie y nos sirve para equilibrar la mecánica del tobillo.
81
82
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126
5.-Cerramos el vendaje con venda elástica adhesiva. Sin tensión, simplemente despegar la venda e ir colocándola sobre la zona.
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VIII
VII
88
89
6.- Comprobar que el vendaje es funcional, poniendo de pie al paciente y haciendo que haga flexión y extensión de tobillo. Deben estar libres. Si el
paciente tolera la carga sin dolor, se le hace caminar para comprobar que es
efectivo.
7.- Retirar vendaje. Se inicia desde la parte distal y por la cara interna.
90
127
B.-VENDAJES NO ADHESIVOS ELÁSTICOS
Este tipo de vendaje no proporciona buena resistencia mecánica para
permitir una estabilización eficaz, por ello se utilizan combinados con otros
dispositivos como férulas.
Indicaciones
- acción compresiva (derrames líquidos, amputación de pierna,…)
- estabilización de la oposición y de la flexión del pulgar y de la flexión metacarpofalángica, con férula digital.
- subluxación glenohumeral inferior
- férula de descarga del miembro superior
- estabilización del miembro superior con una charpa
VENDAJE DE PIERNA
VII
• Material:
Venda algodonosa, venda de crepe, y vendas de tape
91
• Método:
1.-Colocar una venda algodonosa en la pierna para proteger los pliegues cutáneos.
92
2.- Iniciar el vendaje elástico, en las extremidades iniciamos el vendaje desde la zona distal hacia la proximal, para facilitar el retorno venoso
realizando una presión uniforme. Para eso realizaremos la técnica en ESPIGA, de forma que cada vuelta de venda cubra la mitad de la anterior.
128
93
94
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96
97
98
3.- Cerrar el vendaje. Para que el vendaje no se caiga, lo cerramos en
los extremos con tape de 3.75 cm., de forma que cojamos 1 cm. de
piel, en cada extremo.
VIII
VII
99
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4.- Retirar vendaje desde la zona distal y por la cara interna de la
pierna.
102
103
104
• Educación al paciente y familia:
Informar al paciente y familia que el vendaje que lleva sirve para la
curación de su problema, por ello debe ajustarse muy bien. Y no debe sentir
molestias adicionales.
La ventaja del vendaje funcional es el mantenimiento de la movilidad.
El movimiento, si no causa dolor, acelera la curación.
Realizar las siguientes recomendaciones:
- No llevar anillos en el caso de vendajes de brazo o mano. Si los
dedos se inflaman, es imposible quitarlos, y pueden producirse
trastornos de la circulación.
129
VII
130
- Colocar el miembro en cabestrillo (muñeca por encima del codo)
para que desaparezcan las inflamaciones leves.
- Proteger los vendajes elásticos de la humedad; cuando se mojan, se
encogen y pierden su capacidad de adhesión. Se pueden proteger
contra la suciedad y la humedad cubriéndolos suavemente con un
vendaje flojo o un calcetín grande.
- Durante el baño proteger el vendaje utilizando una bolsa de plástico desechable.
- Usar vestidos cómodos y en casos de vendajes del pie usar calzado
plano.
- Acudir a la consulta lo antes posible y cortar o quitar el vendaje
inmediatamente en caso de:
• aumento o aparición de dolor.
• acentuada inflamación, especialmente de los dedos de la mano
o del pie que no desaparece al elevar el miembro.
• coloración azulada o extremadamente pálida de los dedos de la
mano o del pie, aún con el miembro elevado.
• sensación de hormigueo o limitaciones de la movilidad.
• picor.
IX
CAPÍTULO VIII
Tratamientos
específicos
131
OXIGENOTERAPIA
• Definición:
Tratamiento basado en la administración por vía inhalatoria de aire
enriquecido con 02.
• Objetivo:
Administrar aire enriquecido con 02 para prevenir la hipoxemia y la
hipoxia tisular.
• Material:
- Agua destilada estéril
- Sistemas específicos:
> Gafas nasales: Sistemas de bajo flujo, para una Fi02 determinada, la cantidad de 02 es variable y depende en gran parte del
patrón ventilatorio. Son las más utilizadas en el ámbito domiciliario. Permiten hablar y comer mientras se recibe 02
> Mascarilla tipo Venturi: Sistema de alto flujo. Proporcionan para
cualquier Fi02 una cantidad de 02 fija, independiente del patrón
ventilatorio. Aportan una concentración exacta y constante de 02
(entre 24 y 50%). Se usan poco en el domicilio.
- Fuentes de oxígeno:
> Cilindros o bombonas de gas comprimido: 02 en forma gaseosa,
a una presión de 200 bares
> Concentradores: Funcionan conectados a la corriente eléctrica.
Tienen un peso de entre 20 y 30 Kg. La pureza del 02 obtenido oscila entre el 94-97%, siempre que el flujo usado sea inferior a 3 lpm.
> Oxígeno líquido: Se almacena en tanques de doble pared a 183ºC. Constan de un depósito nodriza que suele contener 30
litros de 02 y de un depósito portátil y recargable. Este pesa
entre 2,2 y 4,5 Kg. y tiene una autonomía de entre 3 y 7 h
- Caudalímetro
• Método:
- Informar al paciente o familia sobre el procedimiento a realizar y su
objetivo.
- Solicitar la colaboración del paciente e informarle de las posibles
molestias.
- El paciente se colocará en una posición cómoda.
- Conectar el sistema a la toma de oxígeno regulando la concentración y el flujo.
VIII
IX
133
- Ajustar el sistema al usuario.
- Anotar en la historia de salud del paciente la hora de inicio, la concentración de oxígeno y observaciones.
- En oxigenoterapia domiciliaria enseñar el procedimiento al paciente y familia, así como supervisar la realización correcta del mismo.
Dosis de oxígeno
- La dosis administrada debe mantener la Pa02 >60 mm. Hg ( Sat 02
en torno a 92-93%).
- El flujo debe ajustarse individualmente, y comprobarse mediante
gasometría arterial y/o pulsioximetría.
- En gafas nasales se suele iniciar con 1-2 lpm.
- Duración: > 18 horas, incluyendo el sueño.
• Observaciones:
VIII
Cuidados del sistema de administración
- Gafas nasales: limpiar todos los días.
- Tubos de conducción: longitud máxima 20 m, a ser posible de una
pieza.
- Lavado del material con agua y jabón al menos una vez por semana.
- Caudalímetro: ajustarlo al flujo prescrito, modificando el caudal en
situaciones especiales.
Precauciones generales
- Cerrar inmediatamente la fuente de 02 en caso de fuego.
- Mantener la fuente de 02 alejada del fuego, cuando se está usando.
- Si se usan cilindros de gas comprimidos, deben evitarse los golpes
a las llaves de paso.
- El sueño y el ejercicio aumentan la hipoxemia. Algunos autores
recomiendan aumentar en 1 lpm el flujo. Para mayor exactitud se
recomienda un test de la marcha de los 6 minutos o una oximetría
nocturna.
Conocimientos sobre el concentrador
- Tras conectarlo tarda entre 15 y 30 min. en funcionar correctamente.
- Al aumentar el flujo puede disminuir la pureza del 02.
- Se debe disponer de un pequeño cilindro de gas comprimido por si
falla la corriente eléctrica.
- Si se traslada nunca debe invertirse su posición.
134
Riesgos de la oxigenoterapia
- Toxicidad por 02. Con FIO2>50%, sobretodo si se prolonga en el
tiempo. Está en relación con la formación de radicales libres.
- Retención de C02. Si se aplica un flujo para mantener una Pa02 6065 mm. Hg se minimiza este efecto secundario. Siempre es más
importante corregir la hipoxemia que evitar el riesgo de la hipercapnia.
- Riesgos físicos:
• incendios y explosiones, sobretodo si se fuma o existe alguna
fuente de calor en las proximidades del 02.
• el 02 líquido puede ocasionar quemaduras.
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LAS DISTINTAS FUENTES DE OXIGENO
Fuente
Ventajas
Inconvenientes
Indicaciones
Cilindro de 02
comprimido
- Red comercial
extensa
- Pureza de 02
- Precio asequible
- Fuente fija
- Necesidad de
almacenamiento
- Duración corta
- Oxigenoterapia
domiciliaria en
pacientes
crónicos
Oxígeno líquido
- Silencioso
- Uso fácil
- Sistema portátil
- Permite la
rehabilitación
- Aspectos
psicosociales
- Elevado coste
- Pérdidas por
evaporación
- Uso poco
extendido
- Oxigenoterapia
en pacientes
crónicos con
vida activa
Concentrador
- Uso sencillo
- Semifijo
- No precisa red - Ruidoso
de distribución - Consumo
eléctrico
- Menor pureza
de 02
- Oxigenoterapia
domiciliaria en
pacientes
crónicos
VIII
IX
135
CAPÍTULO IX
Vacunas
ACTO VACUNAL
• Definición:
Se define el acto vacunal como aquel mediante el cual la persona
recibe una vacuna, administrada por un profesional con la finalidad de producir una inmunidad específica inducida por el producto administrado. En la
definición se incluyen aquellas actuaciones prevacunales y postvacunales
que tienen como objetivo garantizar la correcta realización y la calidad del
acto vacunal.
En el acto vacunal se distinguen tres fases:
A) Información a dar a la población sobre las ventajas e inconvenientes de la vacuna a administrar.
B) Procedimientos y técnicas vacunales.
C) Registro de la vacuna administrada y sus posibles reacciones
adversas.
IX
X
• Objetivo:
Realizar correctamente el acto vacunal, a toda la población susceptible, según protocolo y de acuerdo al calendario vacunal establecido.
• Material:
- Vacuna a administrar
- Algodón y agua estéril
- Clorhexidina al 20% o povidona yodada para la limpieza de la piel
- Material para el tratamiento de la anafilaxia
- Guantes
• Método:
A) Promoción de la Salud
Vacunación infantil: informar a los padres
Vacunación de adultos: informar al individuo a vacunar
La información debe incluir: los datos sobre la enfermedad a prevenir, seguridad de la vacuna, el número de dosis, posible efectos adversos,
inmunidad, etc.
B) Procedimientos y técnicas de administración de las vacunas
Antes de administrar la vacuna el personal sanitario realizará una
anamnesis de la persona para valorar si existe alguna contraindicación
absoluta para la vacunación.
Comprobar las características del producto: nombre comercial, presentación, vía de administración, fecha de caducidad.
139
Para evitar riesgos de transmisión o adquisición de infecciones es
necesario proceder al lavado de manos antes y después de vacunar, así
como el uso de guantes.
Evitar el uso del alcohol ya que puede inactivar las vacunas de virus
vivos.
Tras la vacunación desechar el material punzante siguiendo las normas establecidas para este tipo de residuos y vigilar durante 15-30 minutos
la aparición de efectos secundarios.
C) Vías de administración de las vacunas
IX
Vía intramuscular
Consiste en la administración de la vacuna en la masa muscular profunda. Esta vía es de elección para vacunas fraccionadas o con adyuvantes
ya que en ellas genera mejor respuesta inmunitaria y menos reacciones
locales que la vía subcutánea.
La técnica de inyección y el tamaño de la aguja son factores que tienen relación con la seguridad e inmunogenicidad.
Existen tres técnicas administración intramuscular que se describen
en la siguiente tabla:
Técnica
Ángulo
Descripción
Australiana
45-60º
Pellizcando el músculo
OMS
90º
Piel estirada
USA
45º
Pellizcando el músculo
Tabla 1. Tipos de técnicas de administración intramuscular.
La técnica de la OMS es la más recomendada ya que produce menos
irritabilidad y hematomas, garantiza la administración intramuscular, provoca menos efectos adversos y es más fácil de ejecutar.
Como toda inyección intramuscular una vez se ha introducido la aguja aspirar ligeramente si no sale sangre inyectar lentamente. En caso de salir
sangre modificar el plano de inyección o sacar la aguja y pinchar de nuevo.
Dependiendo del tipo de aguja se pueden producir más o menos
reacciones locales por lo que es muy importante seleccionar el tipo de aguja a utilizar en función del lugar de administración y la edad.
140
Edad
Lugar
Calibre
Longitud
Color
Vasto externo
23 G
22 G
25 mm.
30 mm.
Azul
Negra
Deltoides
25 G
23 G
22 G
16 mm.
25 mm.
30 mm.
Naranja
Azul
Negra
25 G
16 mm.
Naranja
23 G
21 G
25 mm.
40 mm.
Azul
Verde
Niño
Niño bajo peso Vasto externo
Adulto
Deltoides
Tabla 2. Lugar de administración y tipo de aguja.
Vía subcutánea
La vacuna se administra en el tejido conjuntivo, debajo de la piel. Este
tejido tiene menos canales de drenaje y retiene el material inyectado por
más tiempo, siendo más susceptible de presentar efectos adversos.
Las zonas recomendadas son las mismas que para la intramuscular
pero el ángulo de inyección de la aguja respecto a la piel es de 45º.
Vía intradérmica
La vacuna se aplica en la dermis. La zona de administración es la
cara anterolateral del antebrazo o la zona superior del deltoides. La inyección ha de ser lenta y si se realiza correctamente aparecerá una pequeña
ampolla en el punto de inyección que desaparece a los 10-30 minutos.
IX
X
• Educación al paciente y familia:
Si se pretende conseguir, una máxima adherencia a los programas de
vacunación tanto infantil como de adultos, es necesario abordar de forma
sistemática e individualizada una serie aspectos, tales como:
- El significado de las vacunas y las enfermedades que previenen.
- Seguridad, riesgos y beneficios de la vacunación.
- Información sobre las falsas contraindicaciones.
- Número de dosis y duración de la protección.
- Información sobre el calendario vacunal.
- Información sobre el registro vacunal y su objetivo.
• Observaciones y precauciones:
Antes de administrar una vacuna es necesario conocer si se trata de un
preparado de organismos vivos atenuados o de organismos inactivados (muertos),
a continuación se exponen las características de cada una de ellas. Ver Anexo.
141
XII
Anexos vacunas
143
ANEXO I. TIPOS DE VACUNAS
Vacuna de organismos vivos (atenuada)
- Se replican en el huésped pero con virulencia atenuada
- Induce una respuesta celular y humoral
- Se precisan menor número de dosis
- Mayor duración de la protección
- Pueden ser más reactógenas
- La infección puede ser transmisible desde la persona vacunada
Vacuna inactivada (organismos muertos)
- No se replican en el huésped
- No produce la enfermedad
- Menos reactógena
- No transmisible a otro sujeto no vacunado
- Necesidad de varias dosis iniciales y de refuerzo para conseguir una
protección completa y prolongada
También es necesario conocer las diferencias entre las vacunas de
polisacáridos simples y las conjugadas.
X
Vacunas de polisacáridos simples
Sólo producen respuesta inmunitaria humoral mediante anticuerpos
opsonizantes a partir de los dos años de edad, respuesta que es poco duradera y sin inducción de memoria inmunológica al revacunar.
Vacunas conjugadas
Con la conjugación se consigue una respuesta inmunitaria desde los
primeros meses de vida, confiriendo inmunidad duradera y generando
memoria inmunológica con las revacunaciones.
Otro aspecto que hay que tener en cuenta a la hora de administrar las
vacunas es el intervalo de tiempo entre vacunas y otros productos inmunobiológicos. A continuación se describen las situaciones más frecuentes:
Administración de diversas dosis del mismo antígeno
Los intervalos de tiempo superiores a lo establecido en el calendario
vacunal no reducen las concentraciones finales de los anticuerpos, por lo
que la interrupción del programa de vacunación no supone que se precise
reiniciar la pauta completa, ni que se administren dosis adicionales, simplemente se ha de completar la serie establecida.
La administración de vacunas a intervalos inferiores del mínimo recomendado puede disminuir la respuesta inmune, por lo que las dosis administradas en intervalos menores a los establecidos no se han de considerar
válidas.
145
Administración de vacunas y de productos con inmunoglobulinas:
Vacunas de microorganismos vivos: en general, no se deben administrar simultáneamente con inmunoglobulinas, las excepciones son (vacuna antipolio atenuada (VPO), fiebre amarilla, fiebre tifoidea inyectable Ty21a-).
El intervalo mínimo, que ha de transcurrir entre la administración de
una vacuna de antígeno vivo y una posterior inmunoglobulina es de dos
semanas.
Si primero se administra la inmunoglobulina (Ig) el tiempo que ha de
transcurrir hasta poder administrar una vacuna de microorganismos vivos
depende del virus contenido en la vacuna (tabla 3).
IGIM
Intervalo de Tiempo para Vacunar
Antitetánica
3 meses
Antihepatitis A
3 meses
Antihepatitis B
3 meses
Antivaricela
5 meses
Antisarampión
5 meses
Tabla 3. Intervalos de tiempo recomendados entre Ig y Vacunas
En el supuesto de la administración simultánea de vacunas de microorganismos inactivados y toxoides, no hay ninguna incompatibilidad, la única salvedad es que deben administrarse en lugares diferentes.
ANEXO II. SEGURIDAD. REACCIONES ADVERSAS.
CONTRAINDICACIONES DE LAS VACUNAS
146
Las vacunas utilizadas en la actualidad son eficaces y seguras, pero
como todo producto biológico no al 100%. Tras su administración pueden
aparecer reacciones adversas que el profesional sanitario debe conocer e
informar al Servicio de Fármacovigilancia.
En este apartado es necesario distinguir entre: precaución, contraindicación y falsas contraindicaciones.
- Precaución: son medidas de cautela que se deben adoptar al administrar una vacuna con el fin de no comprometer la inmunogenicidad, es decir, valorar si el beneficio es mayor que el riesgo.
- Contraindicación absoluta: son muy pocas las situaciones en que la
administración de una vacuna está contraindicada , reduciéndose a
tres situaciones:
• Reacción anafiláctica grave a dosis previas
• Reacción anafiláctica grave a alguno de los componentes
• Enfermedad aguda grave en el momento de la vacunación
acompañada o no de fiebre igual o superior a 38º C.
- Falsas contraindicaciones: las vacunas podrán administrarse en las
siguientes situaciones:
• Reacciones leves a dosis previas (dolor, enrojecimiento local,
fiebre menor de 40º C)
• Enfermedad aguda benigna: catarro, infección de las vías respiratorias sin fiebre
• Embarazo y lactancia (para determinadas vacunas)
• Prematuridad si el lactante tiene un peso igual o superior a los
2 Kg.
• Antecedentes de alergia no anafiláctica a proteínas del huevo
• Enfermedad neurológica, resuelta y estabilizada.
• Tratamiento antibiótico
• Hospitalización
• Enfermedades crónicas
- Reacción adversa: es una respuesta nociva y no intencionada
secundaria a la administración de una vacuna y cuya relación causal con la misma es una probabilidad razonable.
Todas las reacciones adversas deben ser declaradas al Servicio de
Fármaco-vigilancia a través de la Tarjeta Amarilla o del soporte informático
con la opción “declarar reacciones adversas” del Registro de Vacunas
Nominal (RVN).
Las reacciones adversas pueden ser declaradas tanto por el profesional de enfermería como por el facultativo.
X
ANEXO III. REGISTRO DE VACUNAS NOMINAL (RVN)
Para finalizar el acto vacunal es necesario realizar el registro del mismo. En la Comunidad Valenciana las vacunas administradas se declaran en
El Registro de Vacunas Nominal (RVN).
Los beneficios del registro son entre otros:
- beneficios para el individuo, pues recoge los datos del historial
vacunal en una base única.
147
- beneficios para la comunidad, ayuda a controlar enfermedades
inmunoprevenibles y a identificar población de riesgo.
- beneficios para Salud Pública, ya que genera datos que ayudan a la
elaboración de estrategias de vacunación.
- beneficios para el sistema sanitario y los profesionales, proporciona
datos para el cálculo de coberturas vacunales, conocer el historial
de vacunación de la persona antes de ser vacunada y proporciona
la emisión de certificados vacunales entre otros.
• Forma de acceso al (RVN):
La pantalla de acceso al portal del Sistema de Información Vacunal
(SIV) tiene el siguiente aspecto:
El usuario debe introducir su código de usuario y clave de acceso y
pulsar el botón siguiente. A continuación se muestra el portal del SIV donde
aparecen las aplicaciones a las cuales el profesional sanitario tiene acceso
según su perfil.
Colocando el puntero sobre cada una de las aplicaciones, aparece en
la parte derecha de la pantalla, una sección de Noticias para mantener informado a los usuarios de cambios, mejoras de la aplicación y otras noticias de
interés.
Una vez se ha accedido al Registro de Vacunas Nominal (RVN), en la
pantalla se muestran los centros o puntos de vacunación donde el profesional sanitario desarrolla su actividad habitualmente, comúnmente, se referirá
al centro/os de su zona de salud.
148
Si todo está correcto, el sistema mostrará la pantalla, donde se inicia
el proceso de registro, tal y como se detalla a continuación.
X
• Registro de un acto vacunal:
Los criterios de la búsqueda son:
- SIP
- NIF
- Nº de Seguridad Social (NSS)
Sólo es posible buscar por uno de los campos. La búsqueda es excluyente, eso significa que si se comienza a escribir el SIP de un paciente, el
resto de campos se deshabilitarán y no se permitirá introducir otro criterio
de búsqueda.
- Fecha de nacimiento y apellidos
149
Todos, los campos son obligatorios. En este caso los campos de NIF,
SIP y NSS se deshabilitarán.
La búsqueda en el SIP (Sistema de Información Poblacional) puede
devolver lo siguiente:
- No existe en SIP: es decir, no existe ninguna persona que cumpla las
condiciones de búsqueda. En este caso, se presenta la pantalla
“Nuevo Paciente” para dar de alta a la persona de forma local y
poder seguir con el registro.
Los campos requeridos para dar de alta a la persona en local son Nombre,
1 Apellido, 2 º Apellido, Provincia, Población, Fecha de Nacimiento y Sexo.
En caso de no desear darlo de alta como nuevo paciente en local es
posible volver a la pantalla anterior de búsqueda del paciente pulsando sobre
el botón Volver
- Si existe en SIP: es decir, existe uno o varios registros, que cumplen
los criterios especificados, en este caso se presenta una pantalla con
dichos registros, para que el usuario elija de ellos el que este activo.
er
150
Si en el listado aparece el mismo paciente varias veces y uno de ellos
su origen es Local se deberá seleccionar este paciente “local” y utilizar la
herramienta “Asignar SIP” situada en la ficha de edición del paciente. De
esta forma eliminará la duplicidad de paciente y se unificará el historial.
Esta pantalla también muestra información del estado del código SIP.
No registrar vacunas a pacientes con el SIP en estado de baja.
ANEXO IV. CALENDARIO DE VACUNACIÓN SISTEMÁTICA
EN LA COMUNIDAD VALENCIANA
• Programa de vacunación infantil:
Calendario de vacunaciones sistemáticas infantiles en la Comunidad
Valenciana, aprobado por orden del 14 de febrero del 2006 de la Conselleria
de Sanidad. DOGV num. 5.211 03/03/2006.
Varicela 2
Edad
Hepatitis Polio Inyectable DTPa
B1
(VPI)
Al nacer
1ª dosis
2 Meses
2ª dosis3 1ª dosis
1ª dosis
1ª dosis
4 Meses
2ª dosis
2ª dosis
2ª dosis
3ª dosis
3ª dosis
3ª dosis
6 Meses
3ª dosis
HIB
15 Meses
18 Meses
5-6 años
1ª dosis
2ª dosis
1ª dosis
4ª dosis
4ª dosis
3ª dosis4
4ª dosis
5ª dosis
11 años
14 años
Triple Vírica Meningococo
C
2ª dosis
1ª dosis
6ª dosis
(Td)5
DTPa: Difteria, tétanos, pertusi acelular.
Td: Tétanos difteria, presentación de adultos
1) Se completará la pauta de tres dosis en todos los menores de 20
años no vacunados.
2) Se administrará una sola dosis en niños/as sin antecedentes previos de enfermedad o vacunación.
3) Los hijos de madres portadoras del HBsAg deberán recibir la segunda dosis de vacuna frente a la hepatitis B al mes del nacimiento.
4) Se ofertará la dosis de recuerdo a los nacidos a partir del 1 de enero de 2005.
5) Vacuna Td: se recomienda una dosis de recuerdo cada 10 años.
151
• Programa de vacunación del adulto:
Los adultos son susceptibles a enfermedades prevenibles mediante la
vacunación frente a las que se supone protegidos debido a que en su
momento no recibieron algunas de las vacunas infantiles o no padecieron la
enfermedad.
Por otro lado, en el adulto se dan con mayor frecuencia que en el niño
factores de riesgo, como enfermedades crónicas, o situaciones especiales,
ciertas actividades profesionales o relacionadas con viajes a otros países,
que obligan a realizar recomendaciones especiales respecto a la vacunación
frente a determinadas enfermedades.
Por último, en algunas ocasiones es necesario administrar dosis de
recuerdo periódicas que garanticen una correcta protección frente a la
enfermedad.
Todo ello justifica la integración del adulto en el sistema de protección
frente a la enfermedad conferido por las vacunas, así como una mayor atención al perfil de protección inmunitario de la población adulta.
El Programa de Vacunación en el Adulto, se caracteriza por que la
prescripción ha de ser individualizada, ya que las indicaciones y las contraindicaciones de vacunación son mucho más heterogéneas en función de
criterios como la edad, sexo, ocupación, situaciones ambientales, circunstancias médicas y tratamientos, viajes internacionales, etc.
La Conselleria de Sanidad, publicó la Orden del 13 de abril del 2005,
que hace referencia al Programa de Vacunación en Adultos.
152
EDAD
VACUNA
18 - 49 AÑOS
TETANOS DIFTERIA
( Td )
50 - 59 AÑOS
60 - 64 AÑOS
65 O MAS AÑOS
1 dosis de refuerzo cada 10 años (1)
GRIPE
1 dosis anual
grupos de riesgo (2)
1 dosis anual
NEUMOCOCICA
de polisacáridos
1 dosis
grupos de riesgo (3)
1 dosis
HEPATITIS B
3 dosis ( 0 - 1- 6 meses )
grupos de riesgo (4)
HEPATITIS A
2 dosis ( 0 - 6 o 12 meses )
grupos de riesgo (5)
SARAMPIÓN,
RUBÉOLA Y
PAROTIDITIS
(TV)
1 dosis si no historia verificable
de sarampión o
vacunación (*).
2 dosis para
personas con
indicaciones
ocupacionales
(1) Si se ha completado la primovacunación con ( 3 ó más dosis) si
no, iniciar o completar.
(2) Adultos con procesos crónicos cardiorrespiratorios, enfermos crónicos residentes en instituciones cerradas, enfermos renales,
inmunodeprimidos, embarazadas de 2º o 3º trimestre, personal
sanitario, personas que cuidan a otros con riesgo, personas de
servicios especiales.
(3) Adultos con procesos crónicos cardiovasculares o respiratorios,
personas con asplenia funcional o anatómica, personas con VIH
sintomáticos y/o asintomático, personas con implante coclear o
que van a recibir uno.
(4) Personas sometidas a prediálisis y hemodialisis. Pacientes en programas de trasplantes. Hemofílicos y otros receptores habituales
de trasfusiones de sangre y hemoderivados. Personas con hepatopatías crónicas. Personas infectadas por VIH. Convivientes y
contactos sexuales de personas con infección aguda o crónica del
virus de la Hepatitis B. Población que cambia frecuentemente de
pareja. Discapacitados psíquicos acogidos en instituciones y personal de las mismas. Población de instituciones penitenciarias y
personal que trabaja en contacto con ella. Personas que por su
ocupación están expuestos frecuentemente a sangre o productos
sanguíneos o fluidos corporales que puedan contener el virus.
153
Personas que trabajan en cualquier técnica que implica punción
percutánea de mucosas o piel (desde acupuntura hasta trabajadores de servicios donde se realizan piercing o tatuajes). Viajeros
que se desplazan de zonas de baja incidencia a regiones hiperendémicas.
(5) Personas con trastornos de factores coagulantes o enfermedades hepáticas crónicas. Pacientes candidatos a trasplantes de
órganos. Familiares o cuidadores que tengan contacto directo
con pacientes con Hepatitis A. Personas con estilos de vida que
conllevan un mayor riesgo de infección (varones homosexuales
con contactos múltiples y usuarios de drogas por vía parenteral). Personal que con frecuencia se ve envuelto en situaciones
de catástrofe (policía, bomberos, fuerzas armadas, protección
civil). Trabajadores en contacto con aguas residuales no depuradas. Viajeros que se desplazan a zonas endémicas de
Hepatitis A.
(*) Poner una dosis en personas nacidas a partir de 1974 (en la
actualidad 30 años) y que no hayan pasado el sarampión.
ANEXO V. CADENA DE FRÍO
154
Las vacunas son medicamentos termolábiles que para garantizar su
inmunogenicidad y eficacia protectora, dentro de los programas de inmunización, precisan mantener la cadena de frío, y para ello, hay que impulsar y
garantizar los procesos que configuran ésta, prestando especial importancia
a los factores que pueden ocasionar su rotura.
El carácter termosensible de las vacunas, hace necesario su conservación entre +2 y +8 ºC, siendo la temperatura de +4º C, la ideal. La eficacia vacunal puede verse afectada, cuando se sobrepasan los límites de estabilidad mencionados tanto en el rango inferior (congelación) como en el
superior.
La complejidad en la planificación, la gestión y la ejecución de los
programas de inmunización, es cada vez mayor. El incremento de las vacunaciones infantiles, la potenciación de la vacunación de la población adulta
y la aparición de nuevas vacunas, son entre otras, las causas del incremento de los programas de vacunaciones, en los últimos años. Este incremento
hace cada vez más evidente la necesidad de adecuar los recursos humanos
a las nuevas características de estos programas. En este sentido, tanto
expertos en la cadena de frío como en la logística, coinciden en que un ele-
mento clave para el buen funcionamiento de los programas de vacunación
es la figura del responsable de vacunas en cada nivel de actuación, es decir,
contar con una cadena de responsables.
• Método:
Las funciones de la figura del responsable de vacunas en el centro
de salud serán:
- Asegurarse que las vacunas y otros productos biológicos sean almacenados y manejados cuidadosamente de forma correcta y segura.
- Detectar las vacunas que hayan sido expuestas a variaciones de
temperatura y pudieran haber modificado sus características físico
– químicas.
- Estar familiarizado con las normas de conservación y almacenamiento de las vacunas.
- Informar a los profesionales que administran las vacunas sobre las
necesidades de almacenamiento de cada una de ellas y los límites
en los que se conserva inalterada su estabilidad.
- Informar a los profesionales que vayan a realizar las sustituciones
en época vacacional de las normas de petición, recepción, almacenamiento, conservación, administración y declaración en el
Registro de Vacunas de Almacén (RVA).
- Poner las pegatinas de conservación de las vacunas y del protocolo de interrupción de la cadena de frío, en la puerta del frigorífico.
- Informar de las normas de manipulación de los residuos vacunales.
Al recibir las vacunas se llevaran a cabo las siguientes tareas:
- Comprobar las vacunas recibidas corresponden a las que se solicitaron.
- Remitir el albarán al Centro de Salud Pública del departamento de
salud, si las vacunas proceden directamente del laboratorio.
- Comprobar la fecha de caducidad y lote de las vacunas recibidas.
- Colocar las vacunas de caducidad más larga en la parte posterior
del frigorífico, con la finalidad de distribuir y/o administrar antes las
vacunas con una caducidad más próxima.
- Cualquier incidencia en la recepción de las vacunas deberá comunicarla, al suministrador o al Centro de Salud Pública del departamento correspondiente, inmediatamente.
- Registrar las incidencias de vacunas (movimientos, regularización,
peticiones, etc.) en el Registro de Vacunas de Almacén (RVA).
X
155
Las actividades a realizar para lograr mantener las vacunas entre
+ 2º y +8º C serán las siguientes:
- En los frigoríficos habrá un termómetro de máximas y mínimas.
- El termómetro estará colocado dentro del frigorífico, en la parte central y separado de las paredes.
- Controlar, dos veces al día, al comenzar y al terminar la jornada
laboral, las temperaturas máximas y mínimas y registrar la temperatura en el gráfico de control.
- Si el frigorífico, en la puerta, dispone de estantes, colocar botellas
de agua o de solución salina, a fin de estabilizar la temperatura del
interior cuando se abra la puerta.
- Poner acumuladores de frío en el congelador del frigorífico.
- Limpiar con regularidad la escarcha que se forma en el congelador,
que no debe alcanzar 5 mm. de grosor (la acumulación de escarcha disminuye la capacidad de enfriamiento del frigorífico).
- No poner las vacunas en los estantes de la puerta del frigorífico.
- Tener en cuenta que los factores que mayor influencia tienen en la
estabilidad de las vacunas son: la humedad que afecta a las vacunas liofilizadas y la luz que afecta a vacunas de microorganismos
vivos.
156
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE UNA INTERRUPCIÓN DE LA CADENA
DE FRÍO EN UN PUNTO DE VACUNACIÓN
ALGORITMO DE INTERRUPCIÓN DE LA CADENA DE FRÍO
EN UN PUNTO DE VACUNACIÓN
CORTE DE SUMINISTRO ELÉCTRICO
(OCHO HORAS Y/O ALTERACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO DEL FRIGORÍFICO)
Tª <25º
• DEJAR LAS VACUNAS EN LA
NEVERA Y NO ABRIR LA PUERTA
• ESTABILIZAR LA Tª INTERIOR
(BOTELLAS)
• PONER LOS ACUMULADORES
DONDE ESTÁN LAS VACUNAS
Tª >25º
COLOCAR LAS VACUNAS AFECTADAS EN
OTRO FRIGORÍFICO O NEVERA PORTÁTIL,
ESTABILIZAR LA SITUACIÓN, MARCA LAS
VACUNAS Y RECABAR INFORMACIÓN
COMUNICAR LA INCIDENCIA AL CENTRO
DE SALUD PÚBLICA DEL ÁREA
UTILIZAR LAS VACUNAS
SI LAS VACUNAS AFECTADAS
HAN SUPERADO EL RANGO SUPERIOR
DE TERMOESTABIILIDAD ÓPTIMA
CUMPLIMENTAR EL ACTA
DE INCIDENCIAS Y REMITIRLA AL C.S.P. PARA
SU REMISIÓN A LA UNIDAD DE
COORDINACIÓN
CUMPLIMENTAR EL ACTA
DE INCIDENCIAS Y REMITIRLA AL C.S.P.
PARA SU REMISIÓN A LA UNIDAD DE
COORDINACIÓN
X
SI EL NÚMERO DE VACUNAS AFECTADAS
ES GRANDE, LA UNIDAD DE
COORDINACIÓN CONECTARÁ CON EL
SERVICIO DE CALIDAD DEL LABORATORI0
CORRESPONDIENTE Y REMITIRÁ UNA
MUESTRA DE LAS VACUNAS AFECTADAS,
CONSERVANDO LA CADENA DEL FRÍO,
PARA EL ANÁLISIS DE SU EFICACIA
COMUNICACIÓN DEL RESULTADO DESDE EL LABORATORIO A LA UNIDAD DE COORDINACIÓN
SI LAS VACUNAS
HAN PERDIDO EFICACIA
SI LAS VACUNAS NO
HAN PERDIDO EFICACIA
EL C.S.P. LO COMUNICARÁ AL PUNTO DE
VACUNACIÓN PARA QUE SE DESECHEN
Y SE REGISTREN EN EL RVA
EL C.S.P. LO COMUNICARÁ
AL PUNTO DE VACUNACIÓN PARA
QUE SE ADMINISTREN A LA POBLACIÓN
157
ACTA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENCIA
DE LA CADENA DE FRÍO DE VACUNAS 2007
CENTRO DE SALUD
DEPARTAMENTO:
ZONA:
FECHA DE LA INCIDENCIA: _/_/2007
CAUSA/S DE LA ROTURA DE LA CADENA DEL FRÍO
Caída general del suministro eléctrico
Avería del frigorífico
La puerta del frigorífico se quedó abierta
Desconexión accidental del frigorífico
Otras causas
DURACIÓN DE LA
INCIDENCIA
----HORAS
Especificar:
Tª ACTUAL DEL
FRIGORÍFICO:
ºC
Tª MÁXIMA
REGISTRADA:
Tª MÍNIMA
REGISTRADA:
ºC
ºC
VACUNAS AFECTADAS
VACUNAS
Nº DOSIS
LOTE
CADUCIDAD
LABORATORIO
MARCAR CON
(*) LAS
INUTILIZADAS
Triple Vírica
BCG
Tétanos
Polio inyectable
DTPa
Td
Hepatitis B Pediátrica
Hepatitis B Adulto
Hepatitis A Pediátrica
Hepatitis A Adulto
Hepatitis B 40 mg.
Haemophilus Influenzae b
Meningococo C conjugada (Neiss-Vac®))
Meningococo C conjugada (Menjugate®))
Antirrábica
Neumococo 23 polisacáridos
Neumococo Conjugado Heptavalente
Tuberculina
Sarampión-Rubéola (Moruviraten®)
DTPa-Hib+Polio Iny (Pentavalente)
DTPa-Hib+Polio Iny +Hep B
(Hexavalente)
Gripe Fraccionada. Fluarix®)
Gripe adyuvantada con MF59. Chiromas®)
Gripe Adyuvantada con virosomas. InflexalV®)
Varicela
BREVE DESCRIPCIÓN DE LA INCIDENCIA:
MEDIDAS ADOPTADAS TRAS LA INCIDENCIA DE ROTURA DE LA CADENA DE FRÍO:
Fdo: Coordinador del Equipo de Atención Primaria o
Responsable de vacunas del Centro
Remitir una vez cumplimentada al Centro de Salud Pública y a la Dirección de Atención Primaria del Departamento
158
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XI
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http://www.cdc.gov/nip/publications/pink/prinvac.pdf
http://www.vho.int/vaccines-documents/DocsPDF/www9665.pdf
http://www.fisterra.com/Vacunas/intro.htm#tiempo
http://www.cdc.gov/nip/schedule_ler/default.asp
http://www.cdc.gov/nip/registry/
http://www.cdc.gov/nip/recs/contraindications.pdf
http://www.sp.san.gva.es/rvn/index.htm
http://193.145.164.73/publicaciones/documentos/V.4006-2002%20bis.pdf
http://www.fisterra.com/Salud/3proceDT/anticoagulacion.asp
http://www.udomfyc.org/descarga/sesiones/2003y4/sintrom%20(diap).PDF
http://www.svcardio.org/
167
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