Einweisebestätigung

Einweisebestätigung
Bedienungsanleitung NJ1 & FREAK Kompaktbike
34 Anhang: Medizinproduktepass/ Einweisebestätigung
Produktdaten:
Seriennummer:
Kundendaten:
Name, Vorname:
Straße:
PLZ, Ort:
Telefon:
Kostenträger:
Einweisung erfolgte durch:
Sanitätsfachhandel
PRO ACTIV Außendienst
Stempel / Datum / Unterschrift des Fachhändlers
Einweisebestätigung
Ich wurde/ wir wurden entsprechend des zugehörigen Übergabeprotokolls in die Bedienung des aufgeführten Produkts eingewiesen und auf mögliche Bedienfehler aufmerksam gemacht. Auf Situationen, bei denen die Hilfe einer Sicherungsperson notwendig ist, wurde ich/ wurden wir hingewiesen.
Die Bedienungsanleitung wurde mir/ uns ausgehändigt.
Einweisende Person
Name, Datum, Unterschrift
1. Eingewiesene Person
Name, Datum, Unterschrift
2. Eingewiesene Person
Name, Datum, Unterschrift
3. Eingewiesene Person
Name, Datum, Unterschrift
Bei minderjährigen oder nicht eigenverantwortlich handelnden Nutzern sind erziehungsberechtigte/ betreuende/ verantwortliche
Personen in die Nutzung einzuweisen, dies ist durch deren Unterschrift zu bestätigen. Die Daten werden in das Rückmeldesystem der PRO ACTIV Reha-Technik GmbH, als Hersteller des oben genannten Produktes, aufgenommen und gemäß §16 BDSG
verwaltet.
36
Bedienungsanleitung NJ1 & FREAK Kompaktbike
35 Anhang: Übergabeprotokoll
35.1 Erforderliche Erfüllungskriterien zur Nutzungsberechtigung
Themen
Aufgrund eigener Einschätzung und erhaltenen
Kundeninformationen bzgl. der behinderungsbedingten Einschränkungen ist das Produkt für den
Kunden geeignet.
Die vom Kunden beabsichtigte Nutzung ist in
vollem Umfang mit dem in der Bedienungsanleitung beschriebenen bestimmungsgemäßen Gebrauch konform (s. Kapitel Produktbeschreibung/
Zweckbestimmung).
Die Ausstattung des Produktes ist geeignet, um
dem Kunden eine sichere Nutzung mit maximaler
Risikominimierung zu ermöglichen (s. Checkliste
folgende Seite).
Auf die geltenden/ zu beachtenden Vorschriften
gemäß StVO wurde der Kunde hingewiesen.
Die Fahrtüchtigkeit des Kunden wurde im Rahmen einer Probefahrt mit schwierigen Fahrsituationen erprobt und für gegeben befunden (s.
Checkliste folgende Seite).
Der Nutzer ist nach eigenen Angaben oder der
des gesetzlichen Vertreters oder Erziehungsberechtigten und nach Einschätzung der autorisierten einweisenden Person in der Lage, den Anforderungen des öffentlichen Straßenverkehrs in
vollem Umfang gerecht zu werden und entsprechend zu handeln. Diese Handlungsfähigkeit, die
auch Grundlage dafür ist, das Risiko für den Nutzer und andere Verkehrsteilnehmer auf ein vertretbares Maß zu beschränken, ist auch unter
Berücksichtigung der z. Zt. vorliegenden Erkrankung/ Behinderung uneingeschränkt vorhanden.
Die Bedienungsanleitung, explizit alle darin enthaltenen Warn- und Sicherheitshinweise, wurde
im Rahmen der Einweisung ausführlich besprochen, vom Nutzer verstanden und diesem dann
ausgehändigt.
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erledigt/
erfüllt
Bemerkungen
Bedienungsanleitung NJ1 & FREAK Kompaktbike
35.2 Checkliste für die Einweisung des Anwenders
Themen
erledigt/
erfüllt
Auf zu beachtende gesetzliche Regelungen bei der Teilnahme am öffentlichen Straßenverkehr
hingewiesen (www.stvzo.de).
Alle mechanischen Funktions-Bedienelemente erklärt und Funktion demonstriert.
Adaptieren und Abkoppeln der Antriebseinheit am/ vom Chassis wurde demonstriert und danach
vom Nutzer selbst und/ oder Hilfsperson durchgeführt.
Bedienung der Feststellbremse wurde demonstriert und danach vom Nutzer selbst und/ oder
Hilfsperson getestet.
Bedienung der Betriebsbremsen wurde demonstriert und danach vom Nutzer selbst und/ oder
Hilfsperson getestet.
Bedienung und Funktionsweise der Schaltung wurden demonstriert und danach vom Nutzer selbst
und/ oder Hilfsperson getestet.
Bedienung der Beleuchtung – falls vorhanden – wurde demonstriert und danach vom Nutzer
selbst und/ oder Hilfsperson getestet.
Einstellung der Rückenlehne, des Sitzsystems und der Nackenstütze wurde demonstriert und
danach vom Nutzer selbst und/ oder Hilfsperson getestet.
Abnehmen und Anbringen des Auffahrschutzes – falls vorhanden – wurde demonstriert und danach vom Nutzer selbst und/ oder Hilfsperson getestet.
Abnehmen und Anbringen der Laufräder wurde demonstriert und danach vom Nutzer selbst und/
oder Hilfsperson getestet.
Testfahrt: Vorwärts- und ggf. Rückwärtsfahrt durch 4 Pylonen mit einem Abstand 1,5 m bzw. 2 m
Testfahrt: Anfahren auf der horizontalen und in Fahrtrichtung bergauf und bergab
Testfahrt: Vollbremsung aus voller Fahrtgeschwindigkeit
Hinweise zu Pflege, Reinigung und Wartung des Produkts wurden gegeben und vom Nutzer und/
oder Hilfsperson verstanden.
Hinweise zu den Rädern bzgl. Reifendruck und Profiltiefe und zur Überprüfung der Steckachsen
wurden gegeben und vom Nutzer und/ oder Hilfsperson verstanden.
Hinweise zur regelmäßigen Überprüfung der Bremsen wurden gegeben und vom Nutzer und/ oder
Hilfsperson verstanden.
Hinweise zur Überprüfung der Schaltung inkl. Züge, Leitungen und Kabel und zur Wartung der
Kette wurden gegeben und vom Nutzer und/ oder Hilfsperson verstanden.
Inhalt der Bedienungsanleitungen von PRO ACTIV und der sonstigen Komponentenhersteller
wurden anhand der Produkteinweisung komplett durchgearbeitet und vom Nutzer und/ oder Hilfsperson verstanden.
Eine Nutzung des Produkts ist nur erlaubt, wenn alle unter „Erforderliche Erfüllungskriterien zur Nutzungsberechtigung“ aufgeführten Themenpunkte vom Nutzer erfüllt sowie alle unter „Checkliste für die
Einweisung des Anwenders“ aufgeführten Punkte abgehakt sind.
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