B4218 G1 E0533 Satzdatei

B4218 G1 E0533 Satzdatei
Dade® Actin® Activated Cephaloplastin Reagent
Intended Use
Liquid rabbit brain cephalin with plasma activator for use in the determination of the activated partial thromboplastin time and other coagulation procedures requiring an activated partial thromboplastin reagent
Summary and Principle
The activated partial thromboplastin time (APTT), a global screening procedure1 used primarily to evaluate
coagulation abnormalities in the intrinsic pathway, will also detect severe functional deficiencies in factors
II, V, X, or fibrinogen. The APTT has also been widely advocated1-4 as a means to monitor the effectiveness
of heparin therapy where the clotting time is prolonged in proportion to the level of heparin. In patients
receiving oral anticoagulants, the circulating levels of factors II, VII, IX, and X are depressed, therefore the
APTT can be expected to be prolonged. The presence of non-specific inhibitors, such as the lupus-like
anticoagulant,5 may prolong the APTT but this effect is variable and generally recognized as being related
more to the nature of the APTT reagent employed. In summary, the APTT is a clinically important screening test with wide applicability for the diagnosis of coagulant disorders and therapeutic monitoring of both
hemorrhagic and thrombotic disease.
For in vitro diagnostic use
Actin® Activated Cephaloplastin Reagent: cephalin (extracted from dehydrated rabbit brain) in 1.0 x 10-4 M
ellagic acid with added buffer, stabilizers and preservative. No standard potency has been established and
accepted for rabbit brain cephalin. Store capped at 2-8°C when not in use. Stability after opening is 7 days at
2-15°C. Do not freeze. A green ellagic acid/lipid sediment may form upon standing. Mix by inversion immediately before use. Care should be exercised during multiple pipetting to avoid contamination with plasma.
Indication of deterioration: normal plasma or control will show deviations in results from the established
laboratory range.
Specimen Collection and Preparation
Mix nine parts of freshly collected patient blood with one part of 0.11 or 0.13 mol/L (3.2 or 3.8%) sodium
citrate. Evacuated tubes containing the desired anticoagulant are commercially available and may be
used with caution in blood coagulation studies. For special studies, syringe technique may be preferred.
Centrifuge the blood specimen for a minimum of 10 minutes at 1000 rcf as soon as possible after collection. For alternative blood collection procedure see the NCCLS document H21-A2.9 If immediate testing is
to be done, the plasma may remain on the packed cells or separated. To separate the plasma, use a
plastic transfer pipet, remove plasma to a plastic tube and keep refrigerated until ready to test. Do not store
on ice. Patient plasma should be tested within two hours of blood collection. Samples should not stand at
37°C for more than five minutes.
Reagent Provided
Actin® Activated Cephaloplastin Reagent
Materials Required but Not Provided
1. Dade® Calcium Chloride, 0.02M or Behring Calcium Chloride, 0.025 M*.
2. Control material: Ci-Trol® Coagulation Control, Levels 1, 2 and 3,
Ci-Trol® Heparin Controls, Low and High.
3. 0.11 or 0.13 mol/L (3.2 or 3.8%) sodium citrate for blood collection or commercially available evacuated tubes.
4. Preservative-free distilled or deionized water.
5. Plastic tubes.
6. Pipetting devices capable of accurately measuring 1.0 and 0.1 mL.
* Note: Use either concentration of CaCl2. Do not interchange concentrations once ranges are established.
Procedure For APTT
1. Semi- or fully automatic processing:
Full details can be found in the instrument instruction manual. Special assay protocols for running the
test on Dade Behring coagulation analyzers are available on request.
2. Manual Procedures:
Prewarm Calcium Chloride at 37°C
Prewarm 0.1 mL Actin® for one minute at 37°C. (Mix before use)
Pipet into coagulation tubes as follows
Test Sample
Control plasma
0.1 mL
0.1 mL
Actin® (prewarmed)
0.1 mL
Control Plasma
0.1 mL
Mix well. Incubate at 37°C for 3 minutes.
0.1 mL
0.1 mL
simultaneously with addition of CaCl2 start stopwatch, mix well.
Calcium Chloride
After 20 secs. start to observe for clot formation.
Note: Incubation times exceeding 5 minutes may cause loss of factors V and VIII and are not recommended.
Each laboratory should determine the optimal heating-activation time for its particular assay system.
Heparin Monitoring with APTT
When using the APTT for this purpose, the factors influencing the test should be kept in mind. General
considerations are listed below.
(A) Time of collection is important since the in vivo half-life of heparin is approximately 1.5 hours.6 When it
is administered, it has an immediate anticoagulant effect but the degree of this effect decreases rapidly
with time. This is especially apparent with intermittent single intravenous injections.
(B) The anticoagulant used for sample collection can alter test results.
(C) Platelet factor 4, a heparin neutralizing factor in platelet alpha-granules, can be released by platelet
aggregation or damage. To prevent this occurrence in vitro, the specimen should be collected with a
minimum of trauma. Cold temperatures are known to induce platelet aggregation and release PF-4;
therefore, centrifugation at room temperature is recommended for heparin studies.
(D) Using APTT to monitor heparin is time-dependent. Delay in testing samples will result in prolonged APTT
determinations. Therefore, it is imperative that the testing on all samples be performed as soon as possible.
(E) Increased contact activation times may result in prolonged APTT in plasma containing heparin. It is
imperative that the optimal heating-activation time of the cephaloplastin-plasma mixture be rigidly standardized.18
(F) Different test systems (i.e. manual, photo-optical, etc.) will exhibit variable heparin sensitivity. Interchanging of test systems should be avoided.
(G)Baseline data on the APTT of each patient before the start of therapy should be established where
feasible to determine the respective patient APTT as it relates to the normal range established for the
test in that laboratory.
(H) Studies7 have shown variability in original estimates of heparin quality from different sources and different manufacturers. In vivo reactivity varies with the type of heparin administered, the metabolism of
the individual and other co-administrated medications.
Quality Control
Controls such as Ci-Trol® Coagulation Control (Levels 1, 2 and 3) and, when monitoring heparin, Ci-Trol®
Heparin Controls, Low and High, should be tested at the initiation of testing, upon reagent changes, and at
least once each 8 hour shift. The control material should be run in the same manner as the test sample.
Each laboratory should establish a range for control values. This range is usually based on ±2.0 to ±2.5
standard deviations (SD) from the mean control value. If control values are outside of determined range
check controls, reagents and instrument. It is recommended before reporting any patient data to document
any actions taken to identify and correct the problem. New control ranges should be established for each
lot of reagent or control material.
Results of the activated partial thromboplastin time testing should be reported as the APTT in seconds.
These results should be related to the normal range for APTT testing in each laboratory. It is suggested
that the patient results be reported to the clinician in conjunction with the normal range. Control values for
the reagent test system should never be used in place of a normal range. Furthermore, the reporting of
APTT results in terms of an upper normal only may result in incorrect interpretation. Shortened APTT
results may also indicate some abnormal condition in the patient’s coagulation system.
Edition March 1999
B4218 G1 E0533 (0450) H/W
Limitations of Procedure
APTT testing encompasses the entire clotting process from contact activation to fibrin formation and is
therefore more susceptible to variations than specific individual tests. The control and use of APTT is
therefore subject to inherent limitations. Control of plasma sample conditions is strictly emphasized. Studies in Dade Behring laboratories have shown that sample decomposition may occur more rapidly in
stored samples that are not refrigerated. Extremely small plasma volumes (prior to testing) are to be
avoided since pH changes in the plasma from physiological conditions may be encountered. Such changes may lead to the decomposition of plasma components of the blood coagulation system.
It should be noted that APTT time testing may be affected by a number of commonly administered drugs.
Decrease in time of APTT determination in conjugated estrogen therapy in males and oral contraceptive
administration in females has been reported.10,11 Increase in the APTT has been seen in diphenylhydantoin, heparin, warfarin, naloxone and radiographic agent administration.12-14 In addition, the choice of anticoagulant15,16 (i.e., citrate vs. oxalate) and the condition of the specimen17 (hemolyzed, lipemic, chromogenic, etc.) may affect results. The latter is particularly true of optical instrumentation measurements of the
Blood clotting factor deficiencies which should produce prolonged clotting times may be compensated for
or made to appear normal by elevated levels of one or more different clotting factors. Similarly, the
presence of active intermediates which would tend to reduce the clotting time may also mask conditions
that would normally lead to prolongation of the APTT. Mild or minor deficiencies in several factors may
have an additive effect on increasing the APTT. Unexpected abnormal APTT results should always be
followed by additional coagulation studies to determine the source of abnormal results.
Action of heparin as an anticoagulant is related to its ability in conjunction with a plasma cofactor to
interfere with several aspects of the coagulation mechanism, thus retarding the rate of fibrin formation.
See section “Heparin Monitoring with APTT”.
Select one concentration of CaCl2 to establish reference interval of normal population and control ranges.
Either concentration may be used, however, do not interchange concentration of CaCl2 once ranges are
Expected Values
Values for healthy individuals vary from laboratory to laboratory depending on the technique used. Each
laboratory must determine its own expected values based on the technique and instrumentation in use in
that laboratory.
To illustrate this procedure, typical mean and standard deviation values are shown in Table 1 as established on a group of apparently healthy individuals at Dade Behring and at a major clinical institution
using citrated plasmas. (Women on oral contraceptives included)
Table 1
Range for ± 2 SD
Manual Tilt Tube
25.5 - 34.7
23.4 - 30.6
19.1 - 26.3
Electra 600***
19.2 - 26.8
Electra 700 ◊
22.6 - 28.2
23.5 - 34.3
Dual Channel
◊ Samples were collected in evacuated tubes
Actin® Activated Cephaloplastin Reagent may also be used with other automated and semi-automated
coagulation instruments; however, normal ranges have not been established with these instruments.
Normal ranges for other populations such as pediatric groups should also be established where warranted. The normal range is usually set at ±2 or ±3 SD from the mean value obtained with APTT tests on
normal individuals under laboratory conditions.8
Ranges should be established in the user’s laboratory. It should be kept in mind that no two analysts
perform in exactly the same manner. Variations in technique and instrumentation may give somewhat
different results. The range, SD and related statistical calculations may be found in most commonly used
statistical analysis books.
Mean (secs.)
Specific Performance Characteristics
Actin® Activated Cephaloplastin Reagent has been carefully prepared to perform according to the results
and within the limits described when used in the determination of activated partial thromboplastin time and
in other coagulation procedures requiring an activated partial thromboplastin reagent.
Precision studies using the methodologies listed in this insert show that properly performed APTT tests
should result in a standard deviation (SD) which corresponds to a coefficient of variation (CV) of less than
5% in the normal range. Additional studies demonstrating reproducibility between duplicate determinations on the same sample indicate that the APTT should agree within 4% in the normal range when performed properly.
1. Basu, D.; Gallus, A.; Hirsh, J.; Cade, J. N. Engl. J. Med. 287: 324; 1972.
2. Deykin, D. N. Engl. J. Med. 287: 355; 1972.
3. Spector, I.; Corn, M. J.A.M.A. 201: 75; 1967.
4. Zucker, S.; Cathey, M. J. Lab. & Clin. Med. 73: 320; 1969.
5. Dombrose, F.A.; Brinkhous, K.M. Partial Thromboplastin Time. CRC Handbook Series in Clin. Lab.
Sci., Sec. I: Hem. 3: 221-246; 1980.
6. Estes, J.; Poulin, P. Thromb. Diath. Haemorrh. 33: 26; 1974.
7. Jacques, L. Thrombo. Res. 8: 115; 1976.
8. Penner, J. Am. J. Clin. Path. 61: 645; 1974.
9. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Collection, transport and processing of blood
specimens for coagulation testing and performance of coagulation assays. 2nd Edition. Approved Guideline. NCCLS Publication H21-A2. Villanova, PA. 1991.
Drug Interference and Influencing Factors on the APTT
10. Ambrus, J.; Schimert, G.; Lajos, T.; Ambrus, C.; Mink, I.; Lassman, H.; Moore, R.; Melzer, J. J. Med. 2:
65; 1971.
11. Crowell, E.; Clatanoff, D.; Kiekhofer, W. J. Lab. Clin. Med. 77: 551; 1971.
12. Solomon, G.; Hilgartner, M.; Kutt, H. Neurology 22: 1165; 1972.
13. Adams, R.; Harrison, J.; Scott, P. Quarterly Jour. of Medicine 38: 425; 1969.
14. Young, D.; Pestaner, L.; Gibberman, V. Clin. Chem. 21: 355 D; 1975.
15. Soloway, H.; Cox, S.; Donahoo, J. Am. J. Clin. Path. 59: 760; 1973.
16. O’Shea, M.; Flute, P.; Pannell, G. J. Clin. Path. 24: 542; 1971.
17. Garton, S.; Larsen, A. Amer. J. Med. Tech. 38: 408; 1972.
18. Hattersley, P.; Hayse, D. Am. J. Clin. Path. 66: 479; 1976.
This product is warranted to perform as described in the labeling and in the product literature, and Dade
Behring disclaims any implied warranty of merchantability or fitness for any other purpose, and in
no event shall Dade Behring be liable for any consequential damages arising out of the aforesaid
express warranty.
* Becton, Dickinson and Co., Rutherford, NJ 07070
** Sherwood Medical Industries, St. Louis, MO 63103
*** Medical Laboratory Automation, Pleasantville, NY 10570
**** Organon Teknika Corporation, Durham, NC 27704
Dade Behring Marburg GmbH
Emil-von-Behring-Str. 76
D-35041 Marburg/Germany
USA Distributor:
Dade Behring Inc.
Newark, DE 19714 U.S.A.
Dade® Actin® Aktiviertes
Kaninchenhirncephalin-Suspension mit Plasmaaktivator zur Bestimmung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) und für darauf basierende Gerinnungstests.
Zusammenfassung und Grundlagen
Die Bestimmung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) ist ein globaler Screening-Test1, der
primär zur Beurteilung des endogenen Gerinnungssystems eingesetzt wird, der jedoch ebenso einen
schweren funktionellen Mangel an Faktor II, V, X oder Fibrinogen anzeigt. Die Bestimmung der aPTT ist
darüber hinaus ein allgemein anerkannter Test1-4 zur Überwachung der Heparintherapie, wobei die Verlängerung der Gerinnungszeit proportional zum Heparinspiegel ist. Bei Patienten unter oraler Antikoagulation ist ebenfalls eine verlängerte aPTT zu erwarten, da bei diesen Patienten die zirkulierenden Faktoren
II, VII, IX und X erniedrigt sind. Das Vorhandensein unspezifischer Hemmstoffe, wie Lupus-antikoagulansähnlicher Substanzen5, kann zwar eine Verlängerung der aPTT bewirken, allerdings ist dieser Effekt variabel und wird in der Regel eher der Zusammensetzung des verwendeten aPTT-Reagenzes zugeschrieben.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, daß die aPTT-Bestimmung ein klinisch wertvoller Screening-Test mit breiten Anwendungsmöglichkeiten bei der Diagnose von Gerinnungsstörungen und bei der
Therapieüberwachung von Patienten mit Blutungs- oder Thromboseneigung ist.
Actin®Aktiviertes Cephaloplastinreagenz: Cephalin (Extrakt aus dehydriertem Kaninchenhirn) in 1,0 x
10-4 M Ellagsäure, gepuffert, stabilisiert und konserviert . Standardwerte für die Aktivität von Kaninchenhirncephalin stehen nicht zur Verfügung. Nach Gebrauch verschlossen bei +2 bis +8 °C lagern. Haltbarkeit
nach öffnen: 7 Tage bei 2-15°C. Nicht einfrieren. Wird das Reagenz stehen gelassen, kann es zur
Bildung eines grünen Niederschlags aus Ellagsäure und Lipiden kommen. Vor der Anwendung durch
Umdrehen mischen. Kontamination mit Plasma vermeiden.
Hinweis auf Verfall: Abweichungen vom Labornormalwert bei der Bestimmung von Normalplasma oder
Probenabnahme und -vorbereitung
Das Testergebnis sollte als aPTT in Sekunden ausgegeben werden und mit dem laboreigenen Normalbereich für aPTT-Bestimmungen verglichen werden. Es wird empfohlen, dem behandelnden Arzt die aPTT
zusammen mit dem Normalbereich zu übermitteln. Für das Reagenzientestsystem ermittelte Kontrollwerte dürfen nicht als Normalbereich für Patientenproben verwendet werden. Darüber hinaus sind Fehlinterpretationen möglich, wenn lediglich erhöhte aPTT-Werte als auffällig ausgegeben werden, da auch eine
zu kurze aPTT auf Anomalien im Gerinnungssystem hinweisen kann.
Grenzen des Verfahrens
Die Bestimmung der aPTT umfaßt den gesamten Gerinnungsprozeß von der Kontaktaktivierung bis hin
zur Fibrinbildung und ist daher gegenüber modifizierten Arbeitstechniken empfindlicher als spezifische
Einzeltests, weshalb die Kontrolle und Bestimmung der aPTT speziellen Einschränkungen unterliegt. Von
besonderer Bedeutung sind die Lagerungsbedingungen der Plasmaproben. Untersuchungen in Dade
Behring Labors ergaben, daß ungekühlte Proben einer rascheren Zersetzung unterliegen. Da es bei extrem geringen Plasmavolumina zu physiologisch-bedingten Veränderungen des pH-Werts und infolge
dessen zur Zersetzung der Plasmabestandteile des Blutgerinnungssystems kommen kann, ist von einer
Portionierung in sehr kleine Volumina vor der Testung abzuraten.
Zu beachten ist, daß das aPTT-Testergebnis durch eine Reihe häufig verordneter Medikamente beeinflußt
werden kann. Laut Veröffentlichungen führen die Therapie mit konjugiertem Östrogen bei Männern und
die Einnahme oraler Kontrazeptiva bei Frauen zu einer Verkürzung der aPTT .10,11 Eine Verlängerung der
aPTT wurde bei der Verabreichung von Diphenylhydantoin, Heparin, Warfarin, Naxolon und Röntgenkontrastmitteln beobachtet.12-14 Die Ergebnisse können außerdem durch das gewählte Antikoagulans15,16 (z.B.
Oxalat anstelle von Citrat) beeinflußt werden sowie durch die Beschaffenheit der Probe17 (hämolytisch,
lipämisch, usw.), welche insbesondere bei der optischen Bestimmung der aPTT von Bedeutung ist.
Ein Mangel an Blutgerinnungsfaktoren, der eine Verlängerung der Gerinnungszeit bewirken würde, kann
durch einen erhöhten Spiegel eines oder mehrerer anderer Gerinnungsfaktoren teilweise oder sogar vollständig überlagert werden, sodaß u.U. normale Werte gemessen werden. Ebenso können durch das
Vorliegen aktiver Intermediate, welche tendenziell die Gerinnungszeit verkürzen, Zustände überlagert
werden, die sonst zu einer Verlängerung der aPTT führen würden. Ein leichter oder mäßiggradiger Mangel verschiedener Faktoren kann additiv eine Verlängerung der aPTT bewirken. Bei fragwürdigen aPTTWerten sollten diese stets durch weitere Gerinnungstests überprüft und die Ursache hierfür ermittelt werden.
Die Wirkung von Heparin als Antikoagulans hängt mit dessen Eigenschaft zusammen, in Verbindung mit
Plasmakofaktoren auf verschiedene Teilbereiche des Gerinnungssystems einzuwirken, was letztlich zur
einer verzögerten Fibrinbildung führt (siehe Abschnitt "Heparinüberwachung mittels aPTT-Bestimmung").
Für die Bestimmung des Referenzbereiches und der Sollwerte darf nur eine Calciumchlorid-Konzentration
ausgewählt werden. Jede der beiden Konzentrationen kann verwendet werden. Nach Erstellung der Referenzbereiche darf die Konzentration jedoch nicht mehr gewechselt werden.
Neun Teile frisch abgenommenes Patientenblut mit einem Teil Natriumcitrat (0,11 oder 0,13 M bzw. 3,2
oder 3,8 %ig) mischen. Handelsübliche Blutentnahmesysteme für Gerinnungstests mit dem gewünschten
Antikoagulans können verwendet werden. Für spezielle Studienreihen kann die Abnahme in der Spritzentechnik vorteilhaft sein.
Die Blutprobe möglichst rasch nach der Abnahme mindestens 10 Minuten bei RZB 1000 zentrifugieren.
Alternativ kann die Blutabnahme nach dem NCCLS-Dokument H21-A2 durchgeführt werden.9 Erfolgt die
Analyse sofort, kann das Plasma auf dem Erythrozytensediment verbleiben oder separiert werden. Zum
Separieren das Plasma mit einer Kunststoffpipette in ein Kunststoffröhrchen geben und bis zur Durchführung des Tests im Kühlschrank aufbewahren. Nicht auf Eis lagern. Das Patientenplasma sollte innerhalb
von 2 Stunden nach der Blutabnahme verarbeitet werden. Bei 37 °C dürfen die Proben nicht länger als 5
Minuten stehen bleiben.
Zu erwartende Werte
Gelieferte Reagenzien
Actin® Aktiviertes Cephaloplastinreagenz
Manuelle Methode nach Lee-White
Fibrometer *
Coagulyzer **
Electra 600 ***
Electra 700◊
Erforderliche, jedoch nicht mitgelieferte Materialien
1. Dade® Calciumchlorid, 0,02M oder Calciumchlorid-Lösung 0,025 mol/l (Behring)*.
2. Kontrollen: Ci-Trol® Gerinnungskontrollen, Bereich 1, 2 und 3; Ci-Trol® Heparinkontrolle, Konzentrationsbereich niedrig und hoch.
3. Zur Blutabnahme Natriumcitrat (0,11 oder 0,13 M bzw. 3,2 oder 3,8 %ig) oder handelsübliche Blutentnahmesysteme verwenden.
4. Destilliertes oder entionisiertes Wasser ohne Konservierungsstoffe.
5. Kunststoffröhrchen.
6. Pipetten für das genaue Abmessen von 0,1 ml.
* Hinweis: Nur eine von beiden Calciumchlorid-Konzentrationen verwenden. Nach der Erstellung der
Referenzbereiche darf die Konzentration nicht mehr gewechselt werden.
1. Halb- oder vollautomatische Verfahren:
Ausführliche Hinweise sind in der Bedienungsanleitung zum Gerät enthalten.
Spezielle Vorschriften für die Abarbeitung an Gerinnungsanalzyern von Dade Behring sind auf Anfrage
2. Manuelles Verfahren:
Calciumchlorid auf 37 °C vorwärmen
0,1 ml Actin® pro Teströhrchen auf 37 °C vorwärmen (vor Gebrauch mischen)
In Kunststoffröhrchen wie folgt pipettieren:
Zu untersuchende Probe
0,1 ml
0,1 ml
0,1 ml
0,1 ml
Gut mischen und 180 Sekunden bei 37°C inkubieren.
0,1 ml
0,1 ml
Bei Zugabe des CaCl2 die Stoppuhr starten, gut mischen.
Nach 20 Sekunden erstmals die Gerinnung überprüfen.
Hinweis: Eine Inkubationszeit von über 5 Minuten ist nicht zu empfehlen, da es sonst zu einem Faktor-Vund Faktor-VIII-Verlust kommen kann.
Die optimale Vorwärmzeit für die Aktivierung sollte von jedem Labor in Abhängigkeit vom verwendeten
Testsystem festgelegt werden.
Heparinüberwachung mittels aPTT-Bestimmung
Bei der Überwachung der Heparintherapie mittels aPTT-Bestimmung sind die Faktoren zu berücksichtigen, die Einfluß auf das Testergebnis haben können. Im folgenden sind einige allgemeine Hinweise zusammengefaßt:
A) Da die Halbwertszeit von Heparin in vivo ca. 1,5 Stunden beträgt, ist der Zeitpunkt der Blutentnahme
von entscheidender Bedeutung.6 Verabreichtes Heparin besitzt eine sofort einsetzende gerinnungshemmende Wirkung, die rasch wieder abnimmt. Dieser Effekt ist besonders deutlich bei intermittierend
verabreichten Einzelinjektionen i.v. zu beobachten.
B) Das zur Blutabnahme verwendete Antikoagulans kann die Testergebnisse beeinflussen.
C) Durch Aggregation bzw. Beschädigung der Plättchen kann der Heparin- neutralisierende Plättchenfaktor 4 aus den Alpha-Granula der Plättchen freigesetzt werden. Um derartige Prozesse in vitro zu
vermeiden, sollten die Proben möglichst vorsichtig abgenommen werden. Da niedrige Temperatur
bekanntlich die Plättchenaggregation und damit die Freisetzung von Plättchenfaktor 4 auslöst, sollten
Proben für Heparintests bei Raumtemperatur zentrifugiert werden.
D) Die Heparinüberwachung mittels aPTT-Bestimmung ist zeitabhängig. Verzögerungen bei der Probenbearbeitung können eine Verlängerung der aPTT bewirken. Die Proben müssen daher so bald wie
möglich untersucht werden.
E) Eine verlängerte Kontaktaktivierung kann bei heparinhaltigem Plasma zur Verlängerung der aPTT
führen. Die optimale Inkubationszeit des Cephaloplastin-Plasma-Gemischs ist daher einzuhalten.18
F) Da verschiedene Testmethoden (z.B. manuell, photo-optisch) eine unterschiedliche Heparinempfindlichkeit besitzen, sollte ein Wechsel der angewendeten Methode vermieden werden.
G) Zur Ermittlung der patientenspezifischen aPTT sollte der aPTT-Basiswert des Patienten möglichst vor
Therapiebeginn bestimmt werden und mit dem laboreigenen Normalbereich verglichen werden.
H) Untersuchungen7 ergaben, daß die Eigenschaften von Heparinen verschiedener Hersteller bzw. aus
unterschiedlichem Ausgangsmaterial von den ursprünglich angenommenen Spezifikationen abwichen. In vivo hängt die Reaktivität vom Typ des verabreichten Heparins, vom Stoffwechsel des Patienten und von anderen, gleichzeitig angewendeten Arzneimitteln ab.
Kontrollen, wie Ci-Trol® Gerinnungskontrolle (Bereich 1, 2 und 3) und bei der Heparinüberwachung CiTrol® Heparinkontrolle, Konzentrationsbereich niedrig und hoch, sollten zu Beginn eines Testlaufs, bei
jedem Reagenzienwechsel und mindestens einmal während einer 8-Stunden-Schicht analysiert werden.
Das Kontrollmaterial wie Patientenproben behandeln. Jedes Labor sollte seinen eigenen Vertrauensbereich für die Kontrollen ermitteln. Dieser beträgt in der Regel ± 2 bis ± 2,5 Standardabweichungen (s) vom
mittleren Kontrollwert. Liegen die Kontrollwerte außerhalb des Vertrauensbereichs, sind die Kontrollen,
Reagenzien und das Gerät zu überprüfen. Es wird empfohlen, vor der Ausgabe von Patientenwerten alle
Maßnahmen zu dokumentieren, die zur Feststellung und Behebung des Problems ergriffen wurden. Bei
jeder neuen Reagenzien- oder Kontrollencharge sollten neue Kontrollbereiche definiert werden.
B4218 G1 E0533 (0450) H/W
Ausgabe März 1999
Die Werte gesunder Personen variieren von Labor zu Labor in Abhängigkeit von der angewendeten Methode. Daher sollte jedes Labor auf der Grundlage der jeweils angewendeten Methoden und Geräte eigene Normalbereiche ermitteln.
Um das Vorgehen zu verdeutlichen, werden in Tabelle 1 typische Mittelwerte und 2s-Bereiche aufgelistet.
Diese wurden von Dade International und von einer größeren Klinik aus Citratplasmen offenbar gesunder
Menschen ermittelt. (Frauen, die orale Kontrazeptiva einnehmen, wurden nicht ausgeschlossen).
Tabelle 1
Mittelwert (Sek.)
Bereich ± 2 s
25,5 - 34,7
23,4 - 30,6
19,1 - 26,3
19,2 - 26,8
22,6 - 28,2
23,5 - 34,3
◊ Die Proben wurden mit Blutentnahmesystemen gewonnen.
Actin® Aktiviertes Cephaloplastinreagenz ist auch für andere halb- oder vollautomatische Gerinnungstestsysteme geeignet; allerdings wurden für diese Geräte noch keine Normalbereiche ermittelt.
Für andere Patientengruppen, wie z.B. pädiatrische Patienten, sollten gegebenenfalls eigene Normalbereiche ermittelt werden. Als Normalbereich wird in der Regel eine Standardabweichung von ±2s oder ±3s
von einem Mittelwert angesehen, der durch aPTT-Tests an gesunden Personen unter Laborbedingungen
ermittelt wurde.8
Jedes Labor sollte eigene Normalbereiche ermitteln, wobei zu berücksichtigen ist, daß wechselnde Untersucher sowie unterschiedliche Methoden und Geräte gegebenenfalls differierende Werte zur Folge haben können. Normalbereiche, Standardabweichungen und diesbezügliche statistische Berechnungen
können einschlägigen statistischen Fachbüchern entnommen werden.
Spezifische Testcharakteristika
Actin® Aktiviertes Cephaloplastinreagenz wurde sorgfältig hergestellt, sodaß es bei der Bestimmung der
aPTT und der darauf basierenden Gerinnungsfaktoren innerhalb der Grenzen des Verfahrens die beschriebenen Ergebnisse liefert.
Untersuchungen der Präzision mit den aufgeführten Methoden ergeben im Normalbereich eine Standardabweichung (s), die einem Variationskoeffizienten (VK) von weniger als 5 % entspricht. Aus weiteren
klinischen Studien zur Reproduzierbarkeit von Doppelbestimmungen geht hervor, daß im Normalbereich
der VK unter 4 % liegt.
Allgemeine Literatur
Basu, D., Gallus, A., Hirsh, J., Cade, J.; N. Engl. J. Med. 287 (1972), 324.
Deykin, D.; N. Engl. J. Med. 287 (1972), 355.
Spector, I., Corn, M.; J.A.M.A. 201 (1967), 75.
Zucker, S., Cathey, M.; Lab. Clin. Med. 73 (1969), 320.
Dombrose, F.A., Brinkhous, K.M.; Partial Thromboplastin Time. CRC Handbook Series in Clin. Lab.
Sci., I: Hem. 3 (1980), 221-246.
Estes, J., Poulin, P.; Thromb. Diath. Haemorrh. 33 (1974), 26.
Jacques, L.; Thrombo. Res. 8 (1976), 115.
Penner, J.; Am. J. Clin. Path. 61 (1974), 645.
National Committee for Clinical Laboratory Standards. Collection, transport and processing of blood
specimens for coagulation testing and performance of coagulation assays. 2. Auflage. Approved Guideline. NCCLS Publication H21-A2. Villanova, PA. 1991.
Literatur zur Interferenz von Arzneimitteln und Einflußfaktoren auf die aPTT
10. Ambrus, J., Schimert, G., Lajos, T., Ambrus, C., Mink, I., Lassman, H., Moore, R., Melzer, J.; J. Med. 2
(1971), 65.
11. Crowell, E., Clatanoff, D., Kiekhofer, W.; J. Lab. Clin. Med. 77 (1971), 551.
12. Solomon, G., Hilgartner, M., Kutt, H.; Neurology 22 (1972), 1165.
13. Adams, R., Harrison, J., Scott, P.; Quarterly Jour. of Medicine 38 (1969), 425.
14. Young, D., Pestaner, L., Gibberman, V.; Clin. Chem. 21 (1975), 355 D.
15. Soloway, H., Cox, S., Donahoo, J.; Am. J. Clin. Path. 59 (1973), 760.
16. O’Shea, M., Flute, P., Pannell, G.; J. Clin. Path. 24 (1971), 542.
17. Garton, S., Larsen, A.; Am. J. Med. Tech. 38 (1972), 408.
18. Hattersley, P., Hayse, D.; Am. J. Clin. Path. 66 (1976), 479.
Es wird garantiert, daß die Wirkungsweise dieses Produkts den Angaben auf der Packung und in der
Produktliteratur entspricht. Dade Behring haftet nicht für die handelsübliche Qualität oder die Eignung des Produkts, falls dieses für irgendwelche anderen als die angegebenen Zwecke verwendet
wird, noch für irgendwelche Folgeschäden, die sich aus den vorstehenden vertraglichen Gewährleistungen ergeben.
* Becton, Dickinson and Co., Rutherford, NJ 07070, USA
** Sherwood Medical Industries, St. Louis, MO 63103, USA
*** Medical Laboratory Automation Inc., Pleasantville, NY 10570, USA
**** Organon Teknika Corporation, Durham, NC 27704, USA
Dade Behring Marburg GmbH
Emil-von-Behring-Str. 76
D-35041 Marburg
Actin® Réactif Céphaline
activée Dade®
Céphaline liquide de cerveau de lapin avec activateur plasmatique à utiliser pour la détermination du
temps de céphaline activée et dans les autres tests d’hémostase nécessitant un réactif céphaline activée.
Résumé et principe
Le temps de céphaline activée (TCA), test global de dépistage1 utilisé principalement pour évaluer les
anomalies de la voie intrinsèque de la coagulation permet également de détecter les déficits fonctionnels
sévères en facteur II, V, X ou en fibrinogène. Le TCA a également été largement préconisé1-4 comme outil
de surveillance de l’efficacité des traitements par l’héparine au cours desquels le temps de coagulation est
allongé de façon proportionnelle au taux d’héparine. Chez les patients sous traitement anticoagulant par
voie orale, les taux circulants de facteur II, VII, IX et X sont diminués, donc le TCA peut être allongé. La
présence d’inhibiteurs non spécifiques, tels que les anticoagulants de type lupique,5 peut allonger le TCA
mais cet effet est variable et généralement reconnu pour être plus en relation avec la nature du réactif TCA
utilisé. En résumé, le TCA est un test de dépistage important sur le plan clinique, ayant de très larges
applications dans le diagnostic des désordres de la coagulation et dans la surveillance thérapeutique des
maladies thromboemboliques et des hémorragies.
Diagnostic in-vitro
Actin® Réactif céphaline activée: céphaline (extraite de cerveau de lapin déshydraté) en acide ellagique
1,0 x 10-4 M additionnée d’un tampon, d’agents stabilisants et d’un conservateur. Aucun titre standard n’a
été déterminé et accepté pour la céphaline de cerveau de lapin. Conserver fermé à 2-8°C hors utilisation.
La stabilité est de 7 jours à 2-15°C. Ne pas congeler. Un précipité vert d’acide ellagique/lipides peut se
former lors de la conservation. Mélanger par inversion juste avant utilisation. Prendre soin de ne pas
contaminer le réactif avec du plasma lors du pipetage.
Signe de détérioration: déviation des résultats obtenus pour un plasma normal ou un contrôle par rapport au domaine des valeurs établies par le laboratoire.
Recueil et préparation des échantillons
Mélanger neuf volumes de sang fraîchement prélevé avec un volume de citrate de sodium 0,11 ou 0,13
mol/l (3,2 ou 3,8%). Des tubes sous vide contenant un anticoagulant approprié sont disponibles sur le
marché et peuvent être utilisés avec précaution dans les études d’hémostase. Pour les études spéciales,
utiliser de préférence la technique à la seringue.
Centrifuger l’échantillon sanguin pendant 10 minutes minimum à 1000 rcf aussitôt que possible après le
prélèvement. Consulter le document H21-A2 pour une autre technique de prélèvement.9 Si le test est
réalisé immédiatement, le plasma peut resté au contact du culot globulaire ou être séparé. Pour séparer le
plasma, utiliser une pipette en plastique, transférer le plasma dans un tube en plastique et le conserver
réfrigéré jusqu’au moment du dosage. Ne pas le conserver dans la glace. Le plasma du patient doit être
testé dans les 2 heures suivant le prélèvement. Les échantillons ne doivent pas rester plus de 5 minutes
à 37°C.
Réactif fourni
Actin® Réactif céphaline activée
Matériel nécessaire mais non fourni
1. Chlorure de calcium Dade®, 0,02 M ou Chlorure de calcium Behring, 0,025 M*.
2. Matériel de contrôle: Ci-Trol® Contrôle de coagulation, Niveaux 1, 2 et 3, Contrôles Héparine Ci-Trol®,
faible et élevé.
3. Citrate de sodium 0,11 ou 0,13 mol/l (3,2 ou 3,8%) pour prélèvement sanguin ou tubes sous vide
disponible sur le marché.
4. Eau distillée ou désionisée sans conservateur.
5. Tubes en plastique
6. Pipettes de précision de 1,0 et 0,1 ml.
* Remarque: Soit utiliser la concentration de CaCl2. Ne pas modifier la concentration une fois que les
limites de mesure ont été établies.
Procédure pour TCA
1. Protocole semi ou entièrement automatique :
Se reporter à la notice d’utilisation de l’automate utilisé. Les protocoles spécifiques aux automates de
coagulation Dade Behring sont envoyés sur demande.
2. Procédures manuelles:
Préchauffer le chlorure de calcium à 37°C.
Préchauffer 0,1 ml d'Actin® 1 minute à 37°C (mélanger avant utilisation).
Distribuer les réactifs dans les tubes de coagulation de la façon suivante:
Echantillon testé
Plasma contrôle
0,1 ml
0,1 ml
Actin® (préchauffé)
0,1 ml
Plasma contrôle
0,1 ml
Bien mélanger. Incuber 3 minutes à 37°C.
Chlorure de calcium
0,1 ml
0,1 ml
Déclencher le chronomètre en même temps que l’addition
de CaCl2 bien mélanger. Après 20 secondes, commencer à
observer la formation du caillot.
Note: il n’est pas recommandé que les temps d’incubation soient supérieurs à 5 minutes car cela peut
entraîner la perte des facteurs V et VIII.
Chaque laboratoire doit déterminer le temps optimal d’activation-chauffage pour son propre système de
Surveillance des héparinothérapies par TCA
Lors de l’utilisation du TCA dans ce contexte, il faut prendre en compte les facteurs influençant le test. La
liste des considérations générales à prendre en compte est donnée ci-dessous.
A) L’heure du prélèvement est importante car la demi-vie de l’héparine in-vivo est d’environ 1 heure 1/2.6
Lors de son administration, l’héparine a un effet anticoagulant immédiat mais cet effet diminue rapidement dans le temps. Ceci est particulièrement évident avec les injections intraveineuses intermittentes.
B) L’anticoagulant utilisé pour le prélèvement peut fausser les résultats.
C) Le Facteur 4 plaquetaire, facteur neutralisant de l’héparine contenu dans les granules alpha des plaquettes, peut être libéré s’il y a agrégation plaquetaire ou lésion. Pour éviter son apparition in-vitro, le
prélèvement de l’échantillon doit être fait de façon non traumatique. Le froid est connu pour induire
l’agrégation plaquetaire et la libération du FP-4; donc il est recommandé de centrifuger les échantillons
pour dosage de l’héparine à température ambiante.
D) L’utilisation du TCA pour la surveillance des héparinothérapies dépend du temps. Un délai entre le
prélèvement et le dosage entraînera un allongement du TCA. Il est donc impératif de tester les échantillons le plus rapidement possible.
E) Un allongement du temps d’activation peut provoquer un allongement du TCA sur les plasmas contenant de l’héparine. Il est impératif de standardiser très rigoureusement le temps d’activation-incubation
du mélange céphaline-plasma.18
F) La sensibilité à l’héparine est variable suivant les différents systèmes de test utilisés (manuel, photooptique, etc.). Le changement entre ces différents systèmes doit être évité.
G) Le TCA de base doit être établi chez chaque patient avant le début d’une héparinothérapie si possible
pour déterminer si la valeur de TCA du patient est située à l’intérieur des valeurs normales du laboratoire.
H) Des études7 ont montré que la qualité de l’héparine variait suivant l’origine et le fabricant. La réactivité
in-vivo varie suivant le type d’héparine administrée, le métabolisme de l’individu et les autres médicaments associés.
Contrôle de qualité
Des contrôles tels que le contrôle de coagulation Ci-Trol® (Niveaux 1, 2 et 3) et des Contrôles Héparine CiTrol® faible et élevé, dans la surveillance de l’héparinothérapie, doivent être testés au début de chaque
série de tests, lors de changement de réactif et au moins une fois toutes les 8 heures. Le matériel de
contrôle doit être traité de la même manière que les échantillons cliniques. Chaque laboratoire doit établir
un intervalle de valeurs pour les contrôles. Ce domaine correspond généralement à ± 2,0 à ± 2,5 déviations standards (DS) par rapport à la valeur moyenne du contrôle. Si les valeurs des contrôles sont endehors des limites, vérifier les contrôles, les réactifs et l’appareil. Il est recommandé avant de rendre les
résultats des patients, de documenter toute action prise pour identifier et corriger le problème. De nouveaux intervalles de valeurs doivent être établis pour chaque nouveau numéro de lot de réactif ou de
B4218 G1 E0533 (0450) H/W
Edition Mars 1999
Les résultats des temps de céphaline activée doivent être rendus sous forme de TCA en secondes. Ces
résultats doivent être rendus par rapport à l’intervalle des valeurs normales de TCA déterminé dans chaque laboratoire. Il est suggéré de rendre à la fois la valeur de TCA du patient et le domaine des valeurs
normales. Les valeurs des contrôles pour le système de réactif utilisé ne doivent jamais être utilisées à la
place de l’intervalle des valeurs normales. De ce fait, le rendu des résultats sous forme de limite supérieure de la normale peut aboutir à une interprétation incorrecte. Des TCA raccourcis peuvent être aussi le
signe d’une atteinte du système de la coagulation chez le patient.
Limites de la technique
Le test TCA englobe tout le processus de la coagulation depuis l’activation par contact jusqu’à la fibrinoformation et est donc plus sensible aux variations qu’un test individuel spécifique. Le contrôle et l’utilisation
du TCA sont donc soumis à des limites, de par la nature de ce test. Il faut donc insister sur le contrôle des
conditions du prélèvement plasmatique. Des études réalisées par les laboratoires Dade Behring ont montré que la décomposition de l’échantillon pouvait apparaître plus rapidement dans les échantillons qui ne
sont pas conservés au réfrigérateur. Il faut éviter d’avoir de trop faibles échantillons (avant dosage) car il
peut y avoir des variations du pH par rapport aux valeurs physiologiques. De telles variations peuvent
provoquer la décomposition des composants plasmatiques du système de la coagulation sanguine.
Il faut noter que les temps de TCA peuvent être affectés par un certain nombre de médicaments couramment administrés. Une diminution des valeurs de TCA a été notée chez les hommes traités par des oestrogènes et chez les femmes sous contraception orale.10, 11 Une augmentation du TCA est notée lors de
l’administration de diphénylhydantoïne, d’héparine, de warfarine, de naloxone et d’opacifiants radiographiques.12-14 De plus, le choix de l’anticoagulant 15, 16(citrate versus oxalate) et l’apparence de
l’échantillon17 (hémolysé, hyperlipémique, chromogène, etc.) peuvent affecter les résultats. Ce dernier fait
est particulièrement vrai lors de l’utilisation des appareils photo-optiques pour la détermination du TCA.
Les déficits en facteur de coagulation qui doivent entraîner des allongements du temps de coagulation
peuvent être compensés ou donner des valeurs normales par la présence d’un taux élevé d’un ou plusieurs autres facteurs de la coagulation. De la même façon, la présence d’intermédiaires actifs qui tendraient à réduire le temps de coagulation peut aussi masquer des situations qui devraient entraîner un allongement du TCA. Des déficits modérés ou mineurs de nombreux facteurs peuvent avoir un effet additionnel sur l’allongement du TCA. Des résultats anormaux inattendus de TCA doivent toujours être suivis
par d’autres tests d’hémostase pour déterminer l’origine des résultats anormaux.
L’action de l’héparine comme anticoagulant est due à sa capacité de se lier à un cofacteur plasmatique et
d’interférer à différents niveaux du mécanisme de la coagulation, ce qui retarde la fibrinoformation. Voir le
paragraphe «Surveillance de l’héparinothérapie par le TCA».
Sélectionner une concentration de CaCl2 pour définir l'interval de référence d'une population normale et
les limites de mesure. Une concentration peut être utilisée, cependant, ne pas modifier la concentration de
CaCl2 une fois que les limites de mesure ont été établies.
Valeurs normales
Les valeurs obtenues chez les sujets sains varient d’un laboratoire à l’autre suivant la technique utilisée.
Chaque laboratoire doit déterminer ses propres valeurs normales suivant la technique et l’appareil utilisé
dans ce laboratoire.
Pour illustrer cette procédure, des valeurs types de moyenne et de déviation standard obtenues chez un
groupe de sujets apparemment sains chez Dade Behring et dans un important hôpital sur des plasmas
citratés sont données dans le Tableau 1. (Des femmes sous contraception orale ont été inclues)
Test manuel en tube
Electra 600***
Electra 700 ◊
Dual Channel ◊ ****
Tableau 1
Moyenne (secondes)
Intervalle (± 2 DS)
25,5 - 34,7
23,4 - 30,6
19,1 - 26,3
19,2 - 26,8
22,6 - 28,2
23,5 - 34,3
◊ Les échantillons ont été prélevés dans des tubes sous vide.
Le Réactif Céphaline activée Actin® peut aussi être utilisé avec d’autres appareils de coagulation automatiques ou semi-automatiques; donc, des valeurs normales ont été établies avec ces appareils.
Les valeurs normales pour d’autres populations telles que les enfants doivent également être déterminées. L’intervalle des valeurs normales correspond généralement à ± 2 ou ±3 DS par rapport à la valeur
moyenne obtenue pour les TCA réalisés chez des individus normaux dans les conditions du laboratoire.8
Les valeurs normales doivent être établies dans le laboratoire de l’utilisateur. Il faut garder en mémoire
que deux techniciens différents ne manipulent pas exactement de la même manière. Des variations de
l’appareillage et de la technique peuvent entraîner des résultats quelque peu différents. Le calcul de
l’intervalle des valeurs, de la DS et des autres données statistiques peuvent être trouvés dans la plupart
des livres de statistiques couramment utilisés.
Critères de qualité
Le Réactif Céphaline activée Actin® a été soigneusement préparé afin de donner des résultats se trouvant
à l’intérieur des limites établies lorsqu’il est utilisé pour les déterminations du temps de céphaline activée
et dans les autres tests d’hémostase nécessitant un réactif céphaline activée.
Des études de précision réalisées en utilisant les méthodes citées dans ce mode d’emploi montrent que
des tests TCA correctement réalisés doivent donner, à l’intérieur des valeurs normales, une déviation
standard (DS) correspondant à un coefficient de variation inférieur à 5%. D’autres études démontrant la
reproductibilité des dosages faits en plusieurs exemplaires indiquent que le TCA ne doit pas varier, à
l’intérieur des valeurs normales, de plus de 4% quand il est correctement réalisé.
1. Basu, D.; Gallus, A.; Hirsh, J.; Cade, J. N. Engl. J. Med. 287: 324; 1972.
2. Deykin, D. N. Engl. J. Med. 287: 355; 1972.
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Interférences médicamenteuse et facteurs influençant le TCA
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11. Crowell, E.; Clatanoff, D.; Kiekhofer, W. J. Lab. Clin. Med. 77: 551; 1971.
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16. O’Shea, M.; Flute, P.; Pannell, G. J. Clin. Path. 24: 542; 1971.
17. Garton, S.; Larsen, A. Amer. J. Med. Tech. 38: 408; 1972.
18. Hattersley, P.; Hayse, D. Am. J. Clin. Path. 66: 479; 1976.
Ce produit est garanti à condition de l’utiliser selon les indications des étiquettes et de la documentation
fournie par Dade Behring. Dade Behring décline toute garantie implicite de qualité marchande, ainsi
que toute garantie relative à un usage autre que celui mentionné sur l’étiquetage. Dade Behring ne
pourra en aucun cas être tenu pour responsable des dommages indirects qui pourraient survenir
dans le cadre de cette garantie.
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Fabriqué par Dade Behring Marburg GmbH, Marburg (Allemagne), et commercialisé en
France par Dade Behring S.A., Immeuble Berkeley, 19/29 rue du Capitaine Guynemer,
92081 Paris-La Défense
Ce test est enregistré auprès de l'Agence du Médicament
Dade® Actin® Reagente
Cefaloplastina Attivata
I risultati del tempo di tromboplastina parziale attivata devono essere espressi come APTT in secondi. Tali
risultati dovrebbero correlarsi con l’intervallo di normalità dell’APTT in ciascun laboratorio. Si suggerisce di
trasmettere al clinico i risultati del paziente insieme con l’intervallo di normalità. I valori dei controlli per lo
specifico sistema analitico non dovrebbero mai essere utilizzati in luogo dell’intervallo di normalità. Inoltre,
refertare i risultati dell’APTT solo nei riguardi del limite superiore normale può comportare errata interpretazione. Risultati di APTT accorciati possono indicare alcune condizioni anormali del sistema coagulativo
del paziente.
Uso Previsto
Limiti della Procedura
Il test APTT spazia sull’intero processo coagulativo dall’attivazione da contatto alla formazione di fibrina e
pertanto é più suscettibile di variazioni rispetto ai singoli test specifici. Quindi, il controllo e l’utilizzo
dell’APTT sono soggetti alle conseguenti limitazioni. Il controllo delle condizioni del campione di plasma é
vivamente raccomandato. Studi eseguiti nei laboratori Dade Behring hanno dimostrato che la degradazione del campione può verificarsi più rapidamente per i campioni conservati non in frigorifero. Bisogna
evitare l’utilizzo di campioni estremamente ridotti di plasma perché si potrebbero riscontrare variazioni del
pH del plasma rispetto alle condizioni fisiologiche. Tali variazioni possono portare al degrado dei componenti plasmatici del sistema della coagulazione.
È da notare che il test APTT può essere influenzato da una quantità di farmaci di uso comune. È stato
documentato un accorciamento del tempo di APTT nei maschi in terapia con estrogeni e nelle femmine in
terapia contraccettiva orale.10,11 Un incremento dell’APTT é stato osservato a seguito di somministrazione
di Difenilidantoina, Eparina, Warfarin, Naloxone e mezzi di contrasto radiografici.12-14 Inoltre, la scelta
dell’anticoagulante15,16 (es.: citrato versus ossalato) e le condizioni del campione17 (emolizzato, lipemico,
con presenza di colorazione, ecc.) possono influenzare i risultati. Quest’ultimo fatto é particolarmente vero
per le determinazioni di APTT eseguite con strumentazione ottica.
Le carenze di fattori della coagulazione che possono produrre tempi di coagulazione allungati possono
essere compensati o fatti apparire normali da livelli elevati di uno o più degli altri fattori coagulativi. In
maniera similare, la presenza di sostanze intermedie attive che tenderebbero ad accorciare il tempo di
coagulazione può mascherare condizioni che di norma porterebbero ad allungamento dell’APTT. Carenze
lievi o minime a carico di parecchi fattori possono avere un effetto di accumulo sull’allungamento
dell’APTT. Risultati di APTT inaspettatamente anormali dovrebbero sempre essere seguiti da ulteriori
studi della coagulazione per determinare la causa dell’anormalità dei risultati.
L’azione anticoagulante dell’Eparina é correlata alla sua capacità di interferire, in unione con un cofattore
plasmatico, in parecchi aspetti del meccanismo della coagulazione, diminuendo in tal modo la velocità di
formazione della fibrina. Vedere la Sezione «Monitoraggio dell’Eparina con APTT».
Scegliere la concentrazione di CaCl2 con cui definire gli intervalli di riferimento della popolazione normale
e gli intervalli dei controlli. Le due concentrazioni possono essere usate indifferentemente, tuttavia si
consiglia di non variare la concentrazione del CaCl2 dopo che gli intervalli siano stati definiti.
Cefalina liquida da cervello di coniglio con attivatore plasmatico, da utilizzare nella determinazione del
tempo di tromboplastina parziale attivata ed in altre procedure coagulative richiedenti come reagente
tromboplastina parziale attivata.
Generalità e Principio
Il tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT), una procedura di screening globale1 utilizzata principalmente per valutare anormalità della via intrinseca, può rilevare anche gravi carenze funzionali dei
fattori II, V e X oppure del fibrinogeno. L’APTT é stato ampiamente propugnato1-4 anche come mezzo per
monitorare l’efficacia della terapia eparinica in cui il tempo di coagulazione risulta allungato in proporzione
al livello di eparina. Nei pazienti trattati con anticoagulanti orali, i livelli circolanti dei fattori II, VII, IX e X
sono depressi, pertanto ci si può aspettare che l’APTT risulti prolungato. La presenza di inibitori non
specifici, come gli anticoagulanti di tipo lupus5, può prolungare l’APTT ma questo effetto é variabile ed in
genere ritenuto in maggiore correlazione con il tipo di reagente per APTT utilizzato. In sintesi, l’APTT é un
test di screening clinicamente importante con ampia applicabilità per la diagnosi dei disordini della coagulazione e per il monitoraggio terapeutico sia degli stati emorragici che di quelli trombotici.
Per uso diagnostico in vitro
Actin® Reagente Cefaloplastina Attivata: cefalina (estratta da cervello di coniglio disidratato) in acido
ellagico 1,0 x 10-4M con aggiunta di tampone, stabilizzanti e conservante. La potenza standard non é stata
definita né accettata per la cefalina da cervello di coniglio. Conservare chiuso a 2-8°C quando non in uso.
Stabilita' dopo apertura: 7 giorni a 2-15°C.
Non congelare. Durante la conservazione può formarsi un sedimento verde di acido ellagico e lipidi.
Mescolare per capovolgimento immediatamente prima dell’uso. Erogazioni ripetute devono essere attuate con cura per evitare la contaminazione con plasma.
Indice di deterioramento: il plasma normale o di controllo mostra deviazioni dei risultati rispetto
all’intervallo definito dal laboratorio.
Raccolta e Preparazione dei Campioni
Miscelare nove parti di sangue prelevato di fresco con una parte di sodio citrato 0,11 oppure 0,13 mol/l (3,2
oppure 3,8%). In commercio sono disponibili provette sottovuoto, contenenti l’opportuno anticoagulante,
che possono essere utilizzate con la dovuta cautela nello studio della coagulazione. Per studi particolari,
può essere preferibile la tecnica in siringa.
Centrifugare i campioni di sangue per un minimo di 10 minuti a 1000 rcf al più presto possibile dopo il
prelievo. Per procedure di prelievo alternative, fare riferimento al documento NCCLS H21-A2.9 Se l’analisi
deve essere eseguita immediatamente, il plasma può rimanere a contatto con le cellule oppure venirne
separato. Per separare il plasma, utilizzare una pipetta di plastica, trasferire il plasma in una provetta di
plastica e conservare in frigorifero fino al momento dell’esecuzione. Non conservare in ghiaccio. Il plasma
dei pazienti dovrebbe essere analizzato entro 2 ore dal prelievo. I campioni non devono stare a 37°C per
più di cinque minuti.
Reagente Fornito
Actin® Reagente Cefaloplastina Attivata
Materiali Richiesti ma non Forniti
1. Dade® Calcio Cloruro, 0,02M oppure Calcio Cloruro Behring, 0,025 M*.
2. Materiale di Controllo: Controlli Ci-Trol®, Livelli 1, 2 e 3; Controlli Ci-Trol® Heparin, Low e High.
3. Sodio citrato 0,11 oppure 0,13 mol/L (3,2 oppure 3,8%) per il prelievo del sangue oppure provette
sottovuoto disponibili in commercio.
4. Acqua distillata o deionizzata priva di conservanti.
5. Provette di plastica.
6. Sistemi di precisione capaci di dispensare con accuratezza volumi pari a 1,0 mL e 0,1 mL.
* Nota: Utilizzare indifferentemente le due concentrazioni di CaCl2. Non variare le concentrazioni dopo
definizione degli intervalli di riferimento.
Procedura per APTT
1. Procedure Automatiche o Semiautomatiche:
Fare riferimento al manuale operativo degli strumenti per istruzioni dettagliate.
Sono disponibili, su richiesta, protocolli speciali per gli analizzatori per coagulazione della Dade Behring.
2. Procedura Manuale:
Preriscaldare Calcio Cloruro a 37°C
Preriscaldare 0,1 mL di Actin® per 1 minuto a 37°C. (Mescolare prima dell'uso)
Pipettare in provette da coagulazione come indicato:
Campione in esame
Plasma di controllo
0,1 mL
0,1 mL
Actin® (preriscaldato)
0,1 mL
Plasma di controllo
0,1 mL
Mescolare bene. Incubare a 37°C per 3 minuti.
Calcio Cloruro
0,1 mL
0,1 mL
Contemporaneamente all’aggiunta di CaCl2 avviare il cronometro, mescolare bene. Dopo 20 sec. iniziare l’osservazione
della formazione del coagulo.
Nota: Tempi di incubazione superiori a 5 minuti possono causare diminuzione dei fattori V e VIII e non
sono consigliati.
Ogni laboratorio dovrebbe determinare il tempo ottimale di incubazione/attivazione per il proprio particolare sistema analitico.
Monitoraggio dell’Eparina con APTT
Quando si utilizza l’APTT per questo scopo, bisogna tenere presenti i fattori che influenzano il test. Le
considerazioni generali sono elencate di seguito.
(A) Il tempo di prelievo é importante perché l’emivita in vivo dell’Eparina é pari a circa 1,5 ore.6 Dopo
somministrazione, essa ha un immediato effetto anticoagulante ma l’entità di tale effetto diminuisce
rapidamente nel tempo. Questo é particolarmente evidente per iniezioni endovenose singole intervallate.
(B) L’anticoagulante utilizzato per il prelievo del campione può alterare i risultati del test.
(C) Il Fattore piastrinico 4, fattore neutralizzante l’Eparina contenuto negli alfa-granuli, può venire rilasciato
a seguito di aggregazione o danneggiamento delle piastrine. Per prevenire questa possibilità in vitro, i
campioni dovrebbero essere raccolti in maniera atraumatica. È noto che le basse temperature inducono aggregazione piastrinica e rilascio di PF-4; pertanto, si raccomanda la centrifugazione a temperatura ambiente per gli studi sull’Eparina.
(D) L’utilizzo dell’APTT per il monitoraggio dell’Eparina é tempo-dipendente. Un ritardo nell’esecuzione dei
test si traduce in un allungamento dell’APTT. Quindi, é fondamentale che tutte le analisi vengano
eseguite al più presto possibile.
(E) L’aumento dei tempi dell’attivazione da contatto può tradursi in un allungamento dell’APTT nei campioni di plasma contenenti Eparina. È imperativo che il tempo ottimale di incubazione/attivazione della
miscela cefaloplastina-plasma sia rigidamente standardizzato.18
(F) Sistemi analitici diversi (es., manuale, foto-ottico, ecc.) mostreranno variabilità della sensibilità
all’Eparina. L’interscambio tra sistemi analitici dovrebbe essere evitato.
(G)Prima dell’inizio della terapia, bisognerebbe definire i dati basali dell’APTT di ciascun paziente, ove
possibile, per determinare gli APTT individuali poiché tali valori si correlano con l’intervallo di normalità
definito dal laboratorio per quel test.
(H) Appositi studi7 hanno evidenziato variabilità delle valutazioni dell’Eparina in base alla fonte di origine
ed ai differenti produttori. La reattività in vivo varia a seconda del tipo di Eparina somministrato, del
metabolismo individuale e della somministrazione contemporanea di altri medicamenti.
Controllo di Qualità
Controlli, come ad esempio i Controlli per Coagulazione Ci-Trol® (Livelli 1, 2 e 3), ed i Controlli Ci-Trol®
Heparin Low e High per il monitoraggio dell’Eparina, dovrebbero essere analizzati all’inizio del ciclo operativo, quando cambia il lotto di reagente ed almeno una volta ogni 8 ore. Il materiale di controllo deve
essere trattato con le medesime modalità dei campioni in esame. Ogni laboratorio deve definire l’intervallo
di accettabilità per i valori di controllo. Tale intervallo é generalmente pari a ± 2,0 fino a ± 2,5 deviazioni
standard (DS) rispetto al valore medio del controllo. Se i valori di controllo sono al di fuori dell’intervallo
predefinito, verificare i controlli, i reagenti e lo strumento. Si raccomanda di documentare ogni azione
effettuata per identificare e correggere i problemi prima di refertare i dati dei pazienti. Per ogni lotto di
reagente o di materiale di controllo bisognerebbe definire i nuovi intervalli di accettabilità.
B4218 G1 E0533 (0450) H/W
Edizione Marzo 1999
Valori Attesi
I valori per i soggetti sani variano da laboratorio a laboratorio a seconda della tecnica impiegata. Ogni
laboratorio deve determinare i propri valori attesi in base alla tecnica ed alla strumentazione in uso.
Per illustrare questa procedura, in Tabella 1 sono riportati i valori tipici di media e di deviazione standard
determinati per un gruppo di volontari apparentemente sani della Dade Behring e di un’importante istituzione clinica che utilizza plasmi citratati (incluse donne in terapia contraccettiva orale).
Metodica Manuale
Electra 600***
Electra 700◊
Dual Channel
Tabella 1
Media (sec.)
Intervallo per ± 2 DS
25,5 - 34,7
23,4 - 30,6
19,1 - 26,3
19,2 - 26,8
22,6 - 28,2
23,5 - 34,3
◊ I campioni sono stati raccolti in provette sottovuoto.
Actin® Reagente Cefaloplastina Attivata può essere utilizzato con altri strumenti per coagulazione automatici e semiautomatici; tuttavia, gli intervalli normali per tali strumenti non sono stati definiti.
Ove necessario, devono essere definiti anche gli intervalli di normalità per altre popolazioni quali i gruppi
pediatrici. L’intervallo di normalità é solitamente impostato a ± 2 o ± 3 DS rispetto al valore medio ottenuto
con l’APTT su individui normali nelle consuete condizioni del laboratorio.8
Gli intervalli devono essere definiti nei singoli laboratori. Bisogna tenere presente che due diversi Operatori non agiranno mai nella stessa, identica maniera. Variazioni nella tecnica e nella strumentazione possono dare risultati differenti. Gli intervalli, la DS ed i calcoli statistici correlati sono reperibili nella maggior
parte dei testi di analisi statistica.
Caratteristiche Analitiche
Actin® Reagente Cefaloplastina Attivata é stato preparato per comportarsi secondo i risultati ed entro i
limiti descritti quando venga utilizzato per la determinazione del tempo di tromboplastina parziale attivata
ed in altre procedure coagulative che utilizzino come reagente tromboplastina parziale attivata.
Studi di precisione eseguiti con l’impiego delle metodologie elencate nel presente documento mostrano
che i test APTT correttamente eseguiti dovrebbero dare una deviazione standard (DS) corrispondente ad
un coefficiente di variazione (CV) inferiore al 5% nell’intervallo normale. Ulteriori studi di dimostrazione
della riproducibilità tra determinazioni in duplicato dello stesso campione hanno indicato che i valori
dell’APTT dovrebbero variare entro il 4% se correttamente eseguiti.
1. Basu, D.; Gallus, A.; Hirsch, J.; Cade, J. N. Engl. J. Med. 287:324;1972.
2. Deykin, D. N. Engl. J. Med. 287:355;1972.
3. Spector, I.; Corn, M. J.A.M.A. 201:75;1967.
4. Zucker, S.; Cathey, M.J. Lab. & Clin. Med., 73:320;1969.
5. Brinkhous, K.M.; Dombrose, F.A. Partial Thromboplastin Time, CRC Handbook Series in Clin. Lab.
Sci., I: Hem. 3:221-246;1980.
6. Estes, J.; Poulin, P. Thromb. Diath. Haemorrh. 33:26;1974.
7. Jacques, L. Thromb. Res. 8:115;1976.
8. Penner, J. Am. J. Clin. Path. 61:645;1974.
9. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Collection, transport and processing of blood
specimens for coagulation testing and performance of coagulation assays. 2nd Edition. Approved Guideline. NCCLS Publication H21-A2. Villanova, PA. 1991.
Interferenze Farmacologiche e Fattori Influenzanti l’APTT
10. Ambrus, J.; Schimert, G.; Lajos, T.; Ambrus, C.; Mink. I.; Lassman, H.; Moore, R.; Melzer, J. J. Med.
11. Crowell, E.; Clatanoff, D.; Kiekhofer, W. J. Lab. Clin. Med. 77:551;1971.
12. Solomon, J.; Hilgartner. M.; Kutt, H. Neurology 22:1165;1972.
13. Adams, R.; Harrison, J.; Scott, P. Quarterly Jour. of Medicine 38:425;1969.
14. Young, D.; Pestaner, L.; Gibberman, V. Clin. Chem. 21:355 D;1975.
15. Soloway, H.; Cox, S.; Donahoo, J. Am. J. Clin. Path. 59:760;1973.
16. O’Shea, M.; Flute, P.; Pannell, G. J. Clin. Path. 24:542;1971.
17. Garton, S.; Larsen, A. Am. J. Med. Tech. 38:408;1972.
18. Hattersley, P.; Hayse, D. Am. J. Clin. Path. 66:479;1976.
Dade Behring garantisce che questo prodotto é conforme alle caratteristiche riportate sulla etichetta e nel
materiale bibliografico relativo al prodotto stesso, e declina ogni responsabilità per la commercializzazione
o utilizzo del prodotto per scopi diversi da quelli dichiarati; Dade Behring non potrà in nessun caso
essere ritenuta responsabile di alcun danno che possa eventualmente verificarsi al di fuori di
questa forma di garanzia.
* Becton, Dickinson and Co., Rutherford, NJ 07070
** Sherwood Medical Industries, St. Louis, MO 63103
*** Medical Laboratory Automation Inc., Pleasantville, NY 10570
**** Organon Teknika Corporation, Durham, NC 27704
Confezioni originali:
Dade Behring Marburg GmbH
Emil-von-Behring-Str. 76
D-35041 Marburg
Rappresentante per l'Italia:
Dade Behring SPA
Via Lampedusa 11/A
20141 Milano/Italy
Dade® Actin® Reactivo de
Cefaloplastina Activada
Producto para la determinación del tiempo de tromboplastina parcial activada y otros procedimientos de
coagulación que requieren un reactivo para tromboplastina parcial activada, que contenga cefalina líquida
de cerebro de conejo y activador del plasma.
Resumen y fundamento
El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), un método de discrimi-nación global1 empleado
principalmente para evaluar las anormalidades de la coagulación en la vía intrínseca, puede detectar
asimismo deficiencias funciona-les graves de los factores II, V, X o del fibrinógeno. El TTPA se ha defendido también ampliamente1-4 como un medio de controlar la efectividad de la terapia con heparina, en la
que el tiempo de coagulación se prolonga en proporción al nivel de heparina. En los pacientes que reciben
anticoagulantes orales, los niveles circulantes de los factores II, VII, IX y X están disminuidos, por lo que
se espera que se alargue el TTPA. La presencia de inhibidores no específicos, tales como el anticoagulante tipo lupus5, puede prolongar el TTPA, aunque este efecto es variable y en general se coincide en que
está más bien relacionado con el tipo de reactivo empleado para la determinación del TTPA. En resumen,
el TTPA es una prueba de discriminación importante en la clínica, con una amplia aplicación en el diagnóstico de las alteraciones de la coagulación y para el control terapéutico de las enfermedades tanto hemorrágicas como trombóticas.
Para uso diagnóstico in vitro
Actin® Reactivo de Cefaloplastina Activada: Cefalina (extraída de cerebro de conejo deshidratado) en
ácido elágico 1,0 x 10-4 M, con tampón, estabilizantes y conservante añadidos. No se ha establecido ni
aceptado una potencia estándar para la cefalina de cerebro de conejo. Se ha de conservar cerrado a 28°C cuando no se use. La estabilidad una vez abierto es de 7 dias a 2-15°C. No congelar. Puede formarse un sedimento verdoso de ácido elágico / lípidos cuando está en reposo. Mezclar por inversión inmediatamente antes de su uso. Debe extremarse el cuidado durante el pipeteo múltiple para evitar la contaminación con plasma.
Indicaciones de deterioro: El plasma normal o el control muestran desviaciones en los resultados fuera
del intervalo establecido por el laboratorio.
Extracción y preparación de las muestras
Mezclar nueve partes de sangre del paciente recién extraída con una parte de citrato sódico 0,11 o 0,13
mol/l (3,2% ó 3,8%). Los tubos de extracción con vacío que contienen el anticoagulante deseado están
disponibles comercial-mente y pueden ser empleados con precaución en los estudios de coagulación
sanguínea. Para estudios especiales es preferible una extracción con jeringa.
Centrifugar la muestra de sangre durante un mínimo de 10 minutos a 1000 g lo más pronto posible tras la
extracción. Si se desea conocer los métodos de extracción de sangre alternativos, consultar el documento H21-A2 del NCCLS.9 Si se va a realizar la determinación inmediatamente, puede dejarse el plasma
sobre el sedimento de células o bien separarse. Para separar el plasma, utilizar una pipeta de plástico,
trasvasar el plasma a un tubo de plástico y mantenerlo refrigerado hasta el momento de la prueba. No
conservarlo en hielo. El plasma del paciente debe analizarse en el plazo de dos horas tras la extracción de
san-gre. Las muestras no deben permanecer a 37°C durante más de cinco minutos.
dar (SD). Si los valores del control se hallan fuera de un determinado intervalo, es necesario revisar los
controles, los reactivos y los instrumentos. Se recomienda que antes de informar acerca de cualquier dato
sobre un paciente se documenten las acciones encaminadas a identificar y corregir el problema. Deben
establecerse nuevos intervalos para los controles para cada lote de reactivo o de control.
Los resultados de la prueba del tiempo de tromboplastina parcial activada deben comunicarse como TTPA
en segundos. Estos resultados deben referirse al intervalo normal de la prueba de TTPA en cada laboratorio.
Es conveniente comunicar al médico los resultados de cada paciente junto con los valores del intervalo
normal. Los valores del control para el sistema de reactivos de análisis no deben utilizarse nunca en lugar
del intervalo normal. Además, el informe de los resultados del TTPA expresado únicamente como «por
encima de lo normal» puede inducir a una interpretación incorrecta. Los resultados del TTPA más cortos que
el normal pueden indicar asimismo algún tipo de estado anormal en el sistema de coagulación del paciente.
Limitaciones del método
La prueba de TTPA abarca todo el proceso de coagulación desde la activación por contacto hasta la
formación de fibrina, y es por lo tanto más susceptible a variaciones que las pruebas individuales específicas. El control y el empleo del TTPA está, por consiguiente, sujeto a limitaciones inherentes a esta
prueba. Se pone especial énfasis en el control de las condiciones de la muestra de plasma. Estudios
realizados en los laboratorios de Dade Behring han mostrado que la descomposición del plasma puede
producirse más rápidamente en las muestras conservadas que no han sido refrigeradas. Debe evitarse la
utilización de volúmenes de plasma excesivamente pequeños (antes del análisis) dado que pueden producirse variaciones en el pH que se alejen del pH fisiológico. Tales variaciones pueden producir descomposición de los componentes del plasma implicados en la coagulación sanguínea.
Debe destacarse que la prueba del TTPA puede resultar afectada por diversos fármacos de administración habitual. Ha sido descrita10,11 una reducción en el TTPA en la terapia conjugada con estrógenos en
varones y en la administración de contraceptivos en mujeres. Se ha observado un aumento en el TTPA
con la administración de difenilhidantoína, heparina, warfarina, naloxona y agentes de contraste radiográficos.12-14 Por otro lado, la elección del anticoagulante (citrato u oxalato)15,16 y el estado de la muestra17
(hemolizada, lipémica, cromogénica, etc.) pueden afectar a los resultados. Esto es particularmente aplicable a las mediciones del TTPA con instrumentos de detección óptica.
Las deficiencias en factores de coagulación que deben producir tiempos de coagulación más prolongados pueden resultar compensadas por niveles más elevados de uno o varios factores de coagulación o
aparecer como normales debido a estos. De un modo similar, la presencia de intermediarios activos con
tendencia a reducir el tiempo de coagulación pueden asimismo enmascarar trastornos de coagulación
que en condiciones normales producirían un aumento en el TTPA. Las deficiencias leves o moderadas en
diversos factores pueden ejercer un efecto aditivo en el aumento del TTPA. Los resultados anor-males
inesperados de la prueba del TTPA deben ir acompañados siempre por estudios de coagulación adicionales para determinar el origen de la anormalidad.
La acción de la heparina como anticoagulante está relacionada con su capaci-dad de interferir, en conjunción
con un cofactor plasmático, en diversas fases del mecanismo de la coagulación, retardando de este modo la
velocidad de for-mación de fibrina. Consultar la sección «Control de la Heparina mediante el TTPA».
Seleccionar una concentración de CaCl2 para establecer los intervalos de referencia de la población
normal y controles. Se puede utilizar cualquiera de las dos concentraciones de CaCl2, sin embargo no
deben intercambiarse una vez establecidos los intervalos de referencia.
Valores previstos
Los valores para individuos sanos varían en función del laboratorio dependiendo de la técnica empleada. Cada
laboratorio debe determinar sus propios valores previstos a partir de las técnicas e instrumental empleados.
Para ilustrar este procedimiento, en la Tabla 1 se muestran valores típicos de la media y de la desviación
estándar establecidos en un grupo de individuos aparentemente sanos en Dade Behring y en una institución clínica importante, empleando plasmas citratados (se incluyen mujeres con anticonceptivos orales).
Reactivos que se suministran
Actin® Reactivo de Cefaloplastina Activada
Material necesario que no se suministra
1. Cloruro Cálcico Dade® 0,02 M o Cloruro Cálcico Behring 0,025 M*.
2. Productos de control: Ci-Trol® Control de Coagulación, Niveles 1, 2 y 3. Ci-Trol® Controles de Heparina,
alto y bajo.
3. Citrato sódico 0,11 o 0,13 mol/l (3,2% o 3,8%) para extracción de sangre, o tubos de extracción con
vacío comerciales.
4. Agua destilada o desionizada sin conservantes.
5. Tubos de plástico.
6. Pipetas con capacidad de medir exactamente 1,0 ml y 0,1 ml.
* Nota: Se puede utilizar una concentración u otra de CaCl2. No intercambiar las concentraciones una vez
establecidos los intervalos de referencia.
Método para el TTPA
1. Método automatizado o semiautomatizado:
Consultar el manual de instrucciones del aparato si desea recibir instrucciones detalladas.
Instrucciones especiales para el trabajo en el analizador de la coagulación de Dade Behring se pueden obtener sobre consulta.
2. Método manual:
Preincubar a 37°C, el Cloruro Cálcico
Incubar 0,1 ml de Actin® durante 1 minuto a 37°C. (Mezclar antes de usar)
Pipetear en los tubos de coagulación como sigue:
Plasma problema
Plasma control
0,1 ml
0,1 ml
Actin® (preincubado)
0,1 ml
Plasma Control
0,1 ml
Mezclar bien, incubar a 37°C durante 3 minutos
Cloruro Cálcico
0,1 ml
0,1 ml
A la vez que se añade el CaCl2 poner en marcha el cronómetro, mezclar bien. Tras 20 segundos, iniciar la observación
de la formación de coágulo
Nota: Los tiempos de incubación superiores a los 5 minutos pueden ocasionar la pérdida de los factores
V y VIII, por lo que no se recomiendan.
Cada laboratorio debe determinar los tiempos óptimos de incubación-activación para su propio sistema
de análisis.
Control de la heparina mediante el TTPA
Cuando se emplee el TTPA para este propósito, se ha de ser consciente de los factores que influyen en
esta prueba, los cuales se enumeran a continuación:
(A) El momento de la extracción es importante puesto que la vida media de la heparina in vivo es de
aproximadamente 1,5 horas.6 Cuando se administra, presenta un efecto anticoagulante inmediato,
pero este efecto disminuye rápidamente con el tiempo. Esto se observa especialmente con la inyección intravenosa única intermitente.
(B) Los anticoagulantes empleados para la obtención de la muestra pueden alterar los resultados.
(C) El factor plaquetario 4, un factor plaquetario neutralizante de heparina que se halla en los gránulos alfa
de las plaquetas, puede ser liberado por daño o agregación de las plaquetas. Para evitar que esto
ocurra in vitro, la muestra debe extraerse con una lesión mínima. Se sabe que las temperaturas bajas
pueden inducir la agregación plaquetaria y la liberación del PF-4; por consiguiente, para los estudios
de heparina se recomienda realizar las centrifugaciones a temperatura ambiente.
(D) El resultado de la prueba del TTPA para controlar la heparina es función del tiempo. Un retraso en el
análisis de las muestras producirá un TTPA más prolongado. Por consiguiente, es necesario que el
análisis de todas las muestras se realice lo más pronto posible.
(E) El aumento en los tiempos de activación por contacto puede producir una prolongación del TTPA en
los plasmas que contienen heparina. Es necesario que se estandarice rígidamente el tiempo óptimo
de activación por calor de la mezcla de cefaloplastina y plasma.18
(F) Los sistemas de análisis diferentes (es decir, manuales, foto-ópticos, etc) muestran una sensibilidad
variable a la heparina. Debe evitarse el intercambio entre los sistemas de análisis.
(G)Siempre que sea posible, deben valorarse los datos basales del TTPA para cada paciente, antes del
inicio de la terapia, con el objeto de determinar la relación del TTPA de cada paciente con el intervalo
normal establecido para la prueba en cada laboratorio.
(H) Diversos estudios7 han demostrado la existencia de variabilidad en las estimaciones originales de la
calidad de la heparina según su origen y fabricación. La reactividad in vivo varía con el tipo de heparina administrada, el metabolismo del individuo y con la coadministración de otras medicaciones.
Control de Calidad
Los controles tales como el Ci-Trol® Control de Coagulación (Niveles 1, 2 y 3) y, cuando se controle la
heparina, los Ci-Trol® Controles de Heparina bajo y alto deben ser analizados al inicio de la prueba, tras
el cambio de reactivos, y al menos una vez cada 8 horas de trabajo. El control debe procesarse del mismo
modo que la muestra a analizar. Cada laboratorio deberá establecer un intervalo para los valores del
control. Este intervalo se basa habitualmente en el valor medio del control ±2 a ±2,5 desviaciones estánB4218 G1 E0533 (0450) H/W
Edición Marzo 1999
Tubo inclinado manual
Electra 600***
Electra 700◊
Dual Channel
Tabla 1
Media (seg.)
Intervalo para ± 2 SD
25,5 - 34,7
23,4 - 30,6
19,1 - 26,3
19,2 - 26,8
22,6 - 28,2
23,5 - 34,3
◊ Se recogieron las muestras en tubos de extracción con vacío
El Actin® Reactivo de Cefaloplastina Activada puede emplearse asimismo con otros instrumentos para
análisis de la coagulación automáticos o semiautomáticos; no obstante, no se han establecido los intervalos normales con tales instrumentos.
Los intervalos normales para otras poblaciones tales como grupos pediátricos deben establecerse también con todas las garantías. El intervalo normal se establece habitualmente a ±2 o ±3 SD respecto al
valor medio obtenido con las pruebas de TTPA en individuos normales en condiciones de laboratorio.8
Los intervalos deben ser establecidos en el propio laboratorio. Debe tenerse en cuenta que no hay dos
analistas que realicen el método exactamente de la misma forma. Las variaciones en la técnica y en el
instrumental pueden producir resultados algo diferentes. En los libros de análisis estadístico habitualmente
utilizados pueden encontrarse los cálculos estadísticos de los intervalos de la SD y otros datos relacionados.
Características específicas
El Actin® Reactivo de Cefaloplastina Activada ha sido preparado con todas las garantías para actuar de
conformidad con los resultados y dentro de los límites descritos cuando se usa en la determinación del
tiempo de tromboplastina parcial activada y en otros métodos de coagulación que requieren un reactivo
de tromboplastina parcial activada.
Los estudios de precisión que emplean las metodologías indicadas en el presente folleto muestran que
las pruebas de TTPA realizadas correctamente deben presentar una desviación estándar (SD) que corresponda a un coeficiente de variación (CV) de menos del 5% en el intervalo normal. En estudios adicionales que demuestran la reproducibilidad entre determinaciones duplicadas de la misma muestra, los resultados indican que el TTPA debe cumplir con un CV del 4% en el intervalo normal cuando se realiza la
prueba correctamente.
1. Basu, D.; Gallus, A.; Hirsh. J.; Cade. J. N. Engl. J. Med. 287: 324; 1972.
2. Deykin, D. N. Engl. J. Med. 287: 355; 1972.
3. Spector, I.; Corn, M. J.A.M.A. 201: 75; 1967.
4. Zucker, S.; Cathey, M. J. Lab. & Clin. Med. 73: 320; 1969.
5. Dombrose, F. A.; Brinkhous, K.M. Partial Thromboplastin Time, CRC Handbook Series in Clin. Lab.
Sci., Sec. I: Hem. 3: 221-246; 1980.
6. Estes, J.; Poulin, P. Thromb. Diath. Haemorrh. 33: 26; 1974.
7. Jacques, L. Thrombo. Res. 8: 115; 1976.
8. Penner, J. Am. J. Clin. Path. 61: 645; 1974.
9. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Collection, transport and processing of blood
specimens for coagulation testing and performance of coagulation assays. 2nd Edition. Approved Guideline. NCCLS Publication H21-A2. Villanova, PA. 1991.
Interferencias de los fármacos y los factores que influyen en el TTPA
10. Ambrus, J.; Schimert, G.; Lajos. T.; Ambrus, C.; Mink, I.; Lassman, H.; Moore, R.; Melzer, J. J. Med. 2:
65; 1971.
11. Crowell, E.; Clatanoff, D.; Kiekhofer, W. J. Lab. Clin. Med. 77: 551; 1971.
12. Solomon, G.; Hilgartner, M.; Kutt, H. Neurology 22: 1165; 1972.
13. Adams, R.; Harrison, J.; Scott, P. Quarterly Jour. of Medicine 38: 425; 1969.
14. Young, D.; Pestaner, L.; Gibberman, V. Clin. Chem. 21: 355 D; 1975.
15. Soloway, H.; Cox, S.; Donahoo, J. Am. J. Clin. Path. 59: 760; 1973.
16. O’Shea, M.; Flute, P.; Pannell, G. J. Clin. Path. 24: 542; 1971.
17. Garton, S.; Larsen, A. Amer. J. Med. Tech. 38: 408; 1972.
18. Hattersley, P.; Hayse, D. Am. J. Clin. Path. 66: 479; 1976.
Este producto está garantizado para realizar las funciones descritas en su etiqueta y en la literatura sobre
el producto. Dade Behring declina cualquier garantía implícita de venta o de adecuación a cualquier
otro propósito, y en ningún caso Dade Behring será responsable de daños derivados fuera de la
mencionada garantía expresa.
* Becton, Dickinson and Co., Rutherford, NJ 07070
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Dade Behring Marburg GmbH
Emil-von-Behring-Str. 76
D-35041 Marburg/Germany
B4218 G1 E0533 (0450)
Dade® Actina® Reagente
activado de cefaloplastina
Os resultados devem ser expressos sob a forma de TTPa em segundos e comparados com o escalão
normal estabelecido pelo laboratório para a determinação de TTPa. Recomenda-se dar a conhecer ao
médico assistente do paciente o TTPa juntamente com os valores do escalão normal. Valores de controlo
determinados para o sistema de teste dos reagentes não devem ser utilizados como escalão normal para
amostras de paciente. Além disso: facilmente se é induzido a interpretações incorrectas, se somente os
valores elevados de TTPa são dados como anómalos, pois também um TTPa demasiado curto pode
indiciar anomalias no sistema de coagulação.
Campo de aplicação
Limites do método
A determinação do TTPa engloba todo o processo da coagulação, desde a activação de contacto até à
formação de fibrina e é por isso mais sensível a técnicas de trabalho modificadas do que testes singulares
específicos, razão por que o controlo e determinação do TTPa são condicionados por limitações especiais. De importância primordial são as condições de conservação das amostras de plasma. Investigações
feitas a este respeito nos laboratórios de Dade Marburg mostraram que amostras não congeladas mais
rapidamente se deterioram. Por razões fisiológicas, o valor pH de volumes de plasma extremamente
pequenos é mais facilmente alterável, o que pode ter por consequência a decomposição dos componentes plasmáticos do sistema da coagulação sangu’nea; deve-se por isso evitar uma partição prévia em
volumes muito pequenos.
Tenha-se em mente que os resultados do teste do TTPa podem ser influenciados por numerosos medicamentos frequentemente receitados. Segundo dados publicados, a terapia com estrogénio conjugado nos
homens e os contraceptivos orais nas mulheres levam a uma diminuição dos valores TTPa10, 11. Um
aumento desses valores foi observado na administração de difenilidantoína, heparina, warfarina, naxolona e meios de contraste roentgenológicos12-14. Os resultados podem ser influenciados, além disso, pelo
anticoagulante escolhido15, 16,(p. ex. oxalato em vez de citrato), assim como pela espécie da amostra17
(hemolítica, lipémica, etc.), relevante sobretudo na determinação óptica do TTPa.
Uma deficiência de factores da coagulação sanguínea, que levaria a um prolongamento do tempo de
coagulação, pode ser compensada parcial ou até totalmente por um nível elevado de um ou vários outros
factores, de modo que é eventualmente possível, em tais casos, obter valores normais. Também a presença de intermediários activos, que tenderiam a reduzir o tempo de coagulação, pode sobrepor-se a
estados que, em outras circunstâncias, prolongariam o TTPa. Uma deficiência menor ou moderada de
vários factores pode somar-se num prolongamento do TTPa. Sempre que os valores obtidos pareçam
duvidosos, devem ser verificados com outros testes e investigadas as suas causas.
A acção da heparina como anticoagulante é devida à sua capacidade para actuar, conjuntamente com
cofactores plasmáticos, a vários níveis do sistema da coagulação, produzindo um retardamento da fibrinogénese (v. supra “Vigilância das heparinoterapias”).
Para a determinação do escalão de referência e dos valores teóricos só se pode escolher uma concentração de cloreto de cálcio. Cada uma das duas concentrações pode ser empregada. Mas, depois de
estabelecidos os escalões de referência, não se pode mudar de concentração.
Suspensão de cefalina de cérebro de coelho com activador plasmático para determinação do tempo de
tromboplastina parcial activado (TTPa) e testes da coagulação neste baseados.
Resumo e princípio
A determinação do tempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), teste global de triagem1 destinado
em primeiro lugar à verificação do sistema intrínseco da coagulação, permite detectar igualmente deficiências funcionais graves dos factores II, V, X ou de fibrinogénio. A determinação do TTPa constitui,
além disso, um teste com aceitação geral1-4 para vigilância da eficácia da terapia pela heparina, em que o
aumento do tempo de coagulação é proporcional ao nível de heparina. Também em pacientes sob terapia
anticoagulante oral é de esperar um TTPa prolongado, pois estes pacientes acusam uma diminuição dos
valores dos factores circulantes II, VII, IX e X. A presença de substâncias inibidoras inespecíficas, como
os anticoagulantes do tipo lúpico5, pode prolongar o TTPa, mas tal efeito é variável e, em regra, mais
imputável à composição do reagente TTPa empregado. Em resumo: a determinação do TTPa é um teste
de triagem com um largo espectro de aplicação no diagnóstico de distúrbios da coagulação e na monitoração terapêutica de pacientes com tendência hemorrágica ou trombótica.
Para uso diagnóstico in vitro
Actina® Reagente activado de cefaloplastina: cefalina (extracto de cérebro desidratado de coelho) em
1,0 x 10-4 M de ácido elágico, tamponada, estabilizada e conservada. Não se dispõe de valores standard
para a actividade de cefalina do cérebro de coelho. Conservar fechado depois do uso entre +2 e +8 °C.
Estabilidade do reagente depois de aberto: 7 dias a 2-15 °C. Não congelar! Em repouso, o reagente
pode ganhar um precipitado verde de ácido elágico e l’pidos. Misturar por inversão antes de usar. Evitar
contaminação com plasma.
Sinal de deterioração: Desvios do valor normal do laboratório na determinação de plasma normal ou de
Colheita e preparação da amostra
Misturar 9 partes de sangue fresco de paciente com 1 parte de citrato de sódio (0,11 ou 0,13 M - 3,2% ou
3,8%). O sangue pode ser colhido com qualquer dos sistemas para testes da coagulação disponíveis no
mercado, com o anticoagulante desejado. Para estudos especiais, pode ser vantajoso dar preferência à
técnica da seringa.
Centrifugar as amostras tão cedo quanto possível depois de colhidas, durante um mínimo de 10 min, a
1000 rcf. Para uma técnica alternativa de obtenção do sangue, v. documento NCCLS H21-A29. Se a
análise é feita imediatamente, o plasma pode permanecer sobre o sedimento eritrocítico ou ser separado.
Para o separar, transferi-lo com uma pipeta de plástico para um tubo também de plástico. Conservar no
frigorífico até à análise. Não colocar sobre gelo. A amostra deve ser analisada dentro de 2 horas depois de
colhida e não deve permanecer mais de 5 min a 37 °C.
Valores a esperar
Os valores de indivíduos sãos variam de laboratório para laboratório, dependendo do método empregado. Por isso, cada laboratório deverá determinar os seus próprios escalões de referência na base do
método e instrumentos empregados.
Para ilustrar o modo de proceder, apresentam-se na Tabela 1 valores médios típicos e âmbitos de desviopadrão (dp) obtidos por Dade International e uma clínica importante a partir do plasma citratado de indivíduos com toda a evidência sãos (sem exclusão de mulheres sob contracepção oral):
Reagentes fornecidos
Dade® Actina® Reagente activado de cefaloplastina
Materiais necessários, mas não fornecidos
1. Dade® Cloreto de cálcio 0,02 M ou solução de cloreto de cálcio 0,025 mol/l (Behring)*.
2. Controlos: Ci-Trol® - Controlos de coagulação, níveis 1 e 2 e 3; Ci-Trol® - Controlo de heparina, concentrações: baixa e alta.
3. Para a colheita do sangue: citrato de sódio (0,11 ou 0,13 M - 3,2% ou 3,8%) ou sistemas usuais
disponíveis no mercado.
4. Água destilada ou desionizada, sem agentes de conservação.
5. Tubos de plástico.
6. Pipetas para distribuição exacta de 0,1 ml.
Nota: Empregar só uma das duas concentrações de cloreto de cálcio. Uma vez determinados os escalões de referência, a concentração não pode ser mais usada.
Técnica do teste
1. Métodos semi-automáticos ou inteiramente automáticos.
Indicações pormenorizadas no manual de utilização do instrumento. Fornecem-se, a pedido, protocolos especiais para analisadores da coagulação Dade Behring.
2. Método manual:
Levar o cloreto de cálcio a 37 °C
Levar 0,1 ml por tubo de teste de Actina® a 37 °C (misturar antes de usar)
Pipetar para os tubos de plástico segundo o esquem a seguinte:
Amostras ob teste
Plasma controlo
0,1 ml
0,1 ml
Actina® (pré-aquecida)
0,1 ml
Plasma de controlo
0,1 ml
misturar e deixar incubar 180 segundos a 37 °C
Cloreto de cálcio
0,1 ml
0,1 ml
Com a adição de CaCl2, accionar o cronómetro, misturar
bem. 20 segundos depois, verificar pela primeira vez a
Nota: Um tempo de incubação de mais de 5 minutos não é de aconselhar, pois caso contrário pode haver
perda de factores V e VIII.
Cada laboratório deve determinar o tempo de pré-aquecimento ideal para a activação em função do
sistema de teste utilizado.
Vigilância das heparinoterapias pela determinação do TTPa:
Na vigilância da heparinoterapia por determinação do TTPa há que ter em conta os factores que possam
influir nos resultados. Seguem-se algumas observações gerais a este respeito:
A) Sendo a semi-vida de heparina in vivo de aprox. 1,5 horas, o momento da colheita do sangue é de
primordial importância6. Uma vez administrada, a heparina tem um efeito anticoagulante imediato mas
que rapidamente diminui. Este efeito faz-se sentir particularmente se a administração se faz por injecções intravenosas intermitentes.
B) O anticoagulante utilizado para a colheita pode influenciar os resultados do teste.
C) O factor 4 das plaquetas, neutralizante da heparina contido nos grânulos alfa das plaquetas, pode ser
libertado por agregação ou lesão das plaquetas. Para evitar tais processos in vitro, as amostras devem ser colhidas com a maior precaução. Sabe-se que uma temperatura baixa induz a agregação das
plaquetas e, consequentemente, do factor 4, por isso as amostras para teste de heparina devem ser
centrifugadas à temperatura ambiente.
D) A vigilância da terapêutica pela heparina mediante determinação do TTPa depende do tempo. Uma
retardação na preparação das amostras pode conduzir a um prolongamento do TTPa. Por isso as
amostras têm de ser determinadas tão cedo quanto possível.
E) Em plasmas com teor de heparina, uma activação de contacto prolongada pode levar a um prolongamento do TTPa. Respeitar por isso o tempo óptimo de incubação da mistura cefaloplastina/plasma18.
F) Como os diferentes métodos de teste (p. ex. manual, foto-óptico) têm diferentes graus de sensibilidade
à heparina, deve evitar-se mudar de método.
G) Para a determinação do TTPa específico do paciente, deve ter-se determinado primeiramente, sempre que possível antes de iniciar a terapêutica, o valor-base de TTPa do paciente e compará-lo com o
escalão normal próprio do laboratório.
H) Foi demonstrado7 que as propriedades da heparina de diferentes fabricantes ou fabricada a partir de
diferentes materiais de origem não correspondem às especificações originariamente admitidas. A reactividade in vivo depende do tipo de heparina administrada, do metabolismo do paciente e de outros
medicamentos simultaneamente administrados.
Controlo de qualidade
Os controlos, como Ci-Trol® Controlo da coagulação (níveis 1, 2 e 3), e na vigilância da heparina Ci-Trol®
Controlo de heparina (concentrações: baixa e alta) devem ser analisados no começo de cada teste, antes
de usar um novo reagente e, pelo menos, 1 vez em cada turno de 8 horas. São tratados tal como as
amostras a analisar. Cada laboratório deve determinar o seu próprio escalão de confiança para os controlos. Ele corresponde, em regra, a um desvio-padrão (dp) de ±2 a ±2,5 do valor médio do controlo.
Se um valor está fora do escalão de confiança, verificar as condições de funcionamento do instrumento
de análise, assim como os controlos e reagentes. Recomenda-se documentar, antes de dar a conhecer
os valores do paciente, todas as medidas tomadas para identificar e resolver eventuais problemas técnicos. Se se utiliza um novo lote de reagente ou de controlo, há que definir um novo escalão de confiança.
B4218 G1 E0533 (0450) H/W
Edição Março 1999
Método manual segundo Lee-White
Fibrometer *
Coagulyzer **
Electra 600 ***
Electra 700◊
Dual Channel
Tabela 1
Valor médio (seg.)
Âmbito ± 2 dp
25,5 - 34,7
23,4 - 30,6
19,1 - 26,3
19,2 - 26,8
22,6 - 28,2
23,5 - 34,3
◊ Amostras obtidas com sistemas de colheita de sangue.
Actina® Reagente activado de cefaloplastina é também apropriado para outros sistemas de teste da
coagulação automáticos e semi-automáticos; mas para estes instrumentos não há ainda escalões normais.
Para outros pacientes, na pediatria, p. ex., devem ser determinados, caso necessário, escalões normais
próprios. Como escalão normal considera-se, em regra, um desvio-padrão de ±2 dp ou ±3 dp de um valor
médio definido mediante testes de TTPa realizados com indiv’duos sãos em condições de laboratório8 .
Cada laboratório deve definir os seus próprios escalões normais, tendo em conta que técnicos diferentes,
bem como métodos diferentes e diferentes instrumentos constituem circunstâncias que poderão levar a
diferentes valores. Dados sobre escalões normais, desvios-padrões e cálculos estatísticos a este respeito encontram-se na literatura da especialidade.
Características específicas do teste
Actina® Reagente activado de cefaloplastina é um reagente fabricado com o maior cuidado, apto a fornecer, na determinação do TTPa e de factores da coagulação nele baseados, e dentro dos limites do método, os resultados descritos.
Análises de precisão efectuadas com os métodos aqui apresentados acusaram, no escalão normal, um
desvio-padrão (dp) correspondente a um coeficiente de variação (CV) inferior a 5%. Outros estudos clínicos sobre a reprodutibilidade de duplas determinações indicaram um CV, no escalão normal, inferior a
Bibliografia Geral
Basu, D., Gallus, A., Hirsh, J., Cade, J.; N. Engl. J. Med. 287 (1972), 324.
Deykin, D.; N. Engl. J. Med. 287 (1972), 355.
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Zucker, S., Cathey, M.; Lab. Clin. Med. 73 (1969), 320.
Dombrose, F.A., Brinkhous, K.M.; Partial Thromboplastin Time. CRC Handbook Series in Clin. Lab.
Sci., I: Hem. 3 (1980), 221-246.
Estes, J., Poulin, P.; Thromb. Diath. Haemorrh. 33 (1974), 26.
Jacques, L.; Thrombo. Res. 8 (1976), 115.
Penner, J.; Am. J. Clin. Path. 61 (1974), 645.
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10. Ambrus, J., Schimert, G., Lajos, T., Ambrus, C., Mink, I., Lassman, H., Moore, R., Melzer, J.; J. Med. 2
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11. Crowell, E., Clatanoff, D., Kiekhofer, W.; J. Lab. Clin. Med. 77 (1971), 551.
12. Solomon, G., Hilgartner, M., Kutt, H.; Neurology 22 (1972), 1165.
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16. O’Shea, M., Flute, P., Pannell, G.; J. Clin. Path. 24 (1971), 542.
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18. Hattersley, P., Hayse, D.; Am. J. Clin. Path. 66 (1976), 479.
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