CIRS AINS Spezial - Problemfelder bei Verwendung von Perfusoren

CIRS AINS Spezial - Problemfelder bei Verwendung von Perfusoren
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Berichten und Lernen
BDA und DGAI bieten ihren Mitgliedern im Berichts- und Lernsystem CIRS-AINS eine
neue Serviceleistung an: das „CIRS-AINS Spezial“.
CIRS
AINS
www.cirs-ains.de/publikationen/bda-und-dgai/spezial.html
Spezial
NACHDRUCK*
Autoren:
Ch. Hahnenkamp1, J. Rohe1, A. Schleppers2,
A. Sanguino H.1, M. St.Pierre3, T. Dichtjar2,
C. Thomeczek1, W. Heinrichs4
1 Ärztliches Zentrum für Qualität in der
Medizin, Gemeinsames Institut von BÄK
und KBV , TiergartenTower, Straße des
17. Juni 106-108, 10623 Berlin
Tel.: +49 (0)30 4005 2504
2 Berufsverband Deutscher Anästhesisten
e.V. (BDA), Deutsche Gesellschaft für
Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V.
(DGAI), Roritzerstraße 27,
90419 Nürnberg
Tel.: +49 (0)911 933 78 19
3 Anästhesiologische Klinik,
Universitätsklinikum Erlangen,
Krankenhausstraße 12,
91054 Erlangen
Tel.: +49 (0)9131 85 33676
4 AQAI GmbH,
Wörrstädterstraße 31, 55283 Nierstein
Tel.: +49 (0) 6133 5099103
* Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh.wesen
(ZEFQ) 106 (2012) 138-142
www.elsevier.de/zefq
1 Stand 9/2011
Die Verwendung von Perfusoren in der
Medizin ermöglicht die genaue Dosierung hochwirksamer Medikamente,
insbesondere
von
Katecholaminen
und von anderen kreislaufwirksamen
Pharmaka. Medikamente mit kurzer
Halbwertszeit können teilweise nur mit
Perfusoren appliziert werden, da andernfalls ein gleichmäßiger Wirkspiegel
nicht erreicht werden kann. Eine weitere
häufige Indikation ist die kontinuierliche
Verabreichung von Pharmaka über einen langen Zeitraum, z.B. von Heparin
oder Insulin. Perfusoren bergen aber
auch vielfältige Fehlerquellen, über die
in der Literatur und auch in CIRSmedical
Anästhesiologie berichtet wird.
In den 1.802 Fällen1 des CIRSmedical
Anästhesiologie – das bundesweite Erei­g­nis-Meldesystem
(Incident-ReportingSystem) von BDA und DGAI für die
anonyme Erfassung und Analyse von
sicherheitsrelevanten Ereignissen in der
Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie – lassen
sich mit einer Suche nach dem Wort
„Perfusor“ in den Titeln der Berichte 60
Fälle finden. Um diese Einzelberichte
systematisch auszuwerten, wurden die
Berichte nach den fünf Phasen des Medikationsprozesses nach MEDMARX [1]
klassifiziert und zu 13 Problemfeldern
gruppiert (Tab. 1 und 2).
Dabei finden sich Probleme in allen
Phasen des Medikationsprozesses. Ins­
be­sondere zeigt sich, dass in einer Mehr-
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heit der Berichte (37 Berichte) zu fünf der
13 Problemfelder berichtet wird. Hier
finden sich 6-11 Berichte pro Problemfeld, zu den übrigen 8 Problemfeldern
finden sich zwischen 1-5 Bericht/e. Um
den Umfang dieser Publikation kompakt
zu halten, werden im Weiteren die fünf
am häufigsten beschriebenen Problemfelder und Maßnahmen zu deren Abhilfe
exemplarisch näher beleuchtet. Die
übrigen acht Problemfelder können in
einer zukünftigen Publikation beleuchtet
werden.
Die fünf Hauptproblemfelder sind:
1. Vorbereitung der Perfusorspritze.
2. Programmierung/Beschriftung des
Perfusors.
3. Konnektion der Infusionsleitung.
4. Infusionsleitung technisch fehlerhaft.
5. Stromversorgung des Perfusors.
Das Problemfeld „Programmieren/Be­schriftung des Perfusors“ weist mit 11
Berichten die höchste Anzahl der gemeldeten Berichte auf. Die Verwendung
von unterschiedlichen Perfusorentypen,
Tabelle 1
Phasen des Medikationsprozesses.
A
Verschreibung
B
Dokumentation
C
Ausgabe
D
Gabe des Medikaments
E
Monitoring
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Tabelle 2
Phasen des Medikationsprozesses, identifizierte Problemfelder und Anzahl der
Berichte in den Problemfeldern.
5 Phasen des
Medikationsprozesses
Problemfeld
Anzahl der
Berichte
A Verschreibung
1. Absetzen des Medikaments nicht korrekt
3 Berichte
B Dokumentation
2. Kommunikation der Verschreibung
4 Berichte
C Ausgabe
D Gabe des Medikaments
E Monitoring
3. Vorbereitung der Perfusorspritze
6 Berichte
4. Programmierung / Beschriftung
des Perfusors
11 Berichte
5. Konnektion der Infusions­leitung
7 Berichte
6. Infusionsleitungen technisch fehlerhaft
6 Berichte
7. Stromversorgung des Perfusors
7 Berichte
8. Alarme des Perfusors
4 Berichte
9. Wechsel der Perfusorspritze
3 Berichte
10. Perfusor läuft nicht gemäß Verschreibung
5 Berichte
11. Perfusoren im MRT
2 Berichte
12.Perfusorhalterung
1 Bericht
13. Monitoring von Vitalparametern
1 Bericht
Summe
die Verwechslung von Heparin- und
Insulinspritzenpumpen oder die Fehlprogrammierung von Infusionsraten,
Fehlkalkulation und die Eingabe falscher
Dezimalstellen sowie die falsche Beschriftung von Perfusorspritzen führten
zu Medikationsfehlern. Ein Bericht
dieses Problemfelds, Fall 19086, ist im
Kasten 1 dargestellt.
In der Literatur ist die fehlerhafte Pro­
grammie­
rung von Perfusoren, einer
der häufigsten Anwenderfehler, ebenso
ein wichtiges Thema. Unerwünschte
Arzneimittelschäden im Zusammenhang mit Spritzenpumpen werden
im Allgemeinen mit den Folgen einer
falschen Programmierung durch das
Pflegepersonal assoziiert – auch wenn
die epidemiologische Datenlage hier­
für dünn ist [2-4]. Zudem werden
Todes­fälle, zum Beispiel durch die falsche Infusionsrate (Morphin 90 ml/h statt
9.0 ml/h) oder die falsche Programmiervariante (Nitroglycerin in mcg/kg/min
statt mcg/min führten zu einer 60-fach
erhöhten Dosis), in einem Newsletter
der Anesthesia Patient Safety Foundation
berichtet [3].
Als beitragende Faktoren zur Entstehung
von Anwenderfehlern in der Infusi-
60 Berichte
onstherapie werden die komplexen
Anforderungen des Klinikalltags [5] oder
die fehlende Ausbildung der Mitarbeiter
[6] angesehen. Auch dem Design von
Perfusoren wird Bedeutung zugemessen.
Im Ratgeber der National Patient Safety
Agency „A guide to the design of electronic infusion devices“ ist detailliert
illustriert, wie Design zu mehr Sicherheit in der Verwendung von Perfusoren
beitragen könnte: So wird etwa dem
Gewicht und der Größe von Perfusoren
und Infusionspumpen Beachtung geschenkt oder etwa auch der Ergonomie
von Infusionsständern wie auch zum
Beispiel der Anordnung von elektrischen
Anschlüssen der Geräte. Die National
Patient Safety Agency regt in ihrem Ratgeber an, in der Entwicklung von Perfusoren die Anwender einzubeziehen. Aus
der Zusammenarbeit von Anwendern
und Herstellern sollen so technische
Barrieren geschaffen werden, die die
Anwenderfehler reduzieren [7].
Ein weiterer beitragender Faktor ist,
dass herkömmliche Perfusoren zwar die
genaue Dosierung von Medikamenten
ermöglichen, aber keine inhaltliche
Hilfe bieten. In dem Bestreben, Medikationsfehler aufgrund einer fehlerhaften
Programmierung von Perfusoren zu
reduzieren, wurde daher eine neue
Generation von Spritzenpumpen ent­
wickelt, sogenannte „smart pumps“
oder auch „intelligente Pumpen“. Dabei
unterstützt eine elektronisch hinterlegte
Medikamentenbibliothek mit definierten
Grenzwerten und anderen Werkzeugen
zur Entscheidungsunterstützung, die
Verabreichung von intravenös zu applizierenden Medikamenten. Auch wenn
diese „smart pumps“ nachweislich dazu
beitragen können, Medikationsfehler
zu reduzieren [5], gibt die Einführung
neuer technischer Funktionen zusätzlich zur herausfordernden Praxis der
Verabreichung auch Anlass zu Zweifeln
[8]. Oftmals ist die Bedienung der
Systeme durch die vielen zusätzlichen
Funktionen so komplex geworden, dass
Fehldosierungen von Medikamenten
aufgrund von Anwenderfehlern zunehmen. Schließlich limitieren medizinische Anforderungen an die Förderrate
der Perfusoren den Versuch, durch
intelligente Bibliotheken Fehldosierungen zu vermeiden. So können z.B. Katecholamine durchaus in einem hohen
Bereich (z.B. 1:1000) dosiert werden
(Downregulation der Rezeptoren und
unterschiedliche Unterstützungsprofile).
Die Ratschläge von Berichtenden aus
verschiedenen Krankenhäusern, wie
man in Zukunft Medikationsfehler im
Problemfeld Programmieren/Beschriftung des Perfusors vermeiden könnte,
sind neben Sicherheitsempfehlungen
der Stiftung für Patientensicherheit [9]
in Kasten 2 festgehalten. Es handelt sich
ausnahmslos um Ratschläge aus der
Praxis für die Praxis!
Den beiden Problemfeldern „Konnektion der Infusionsleitung“ und „Infusionsleitungen technisch fehlerhaft“ sind
gemeinsam 13 Berichte zugeordnet.
Während im ersten Feld hauptsächlich
Berichte zu der Verwechslung von unterschiedlichen Kathetern (intravenöser
Katheter verwechselt mit Katheter zur
Regionalanästhesie) zu finden sind,
dominiert im zweiten Feld das Problem
der „defekten oder lockeren Leitungen“.
Ein Bericht dieses Problemfelds, Fall
12878, ist im Kasten 1 dargestellt. Die
bereits erschienene Publikation „Ach-
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Kasten 1:
Ausgewählte Fälle bei der Verwendung von Perfusoren
Fallnummer 19086
Problemfeld:
Programmierung / Beschriftung des Perfusors
Titel:
Verwechslung von Insulin- und Heparinperfusor
Zuständiges Fachgebiet:
Anästhesiologie
Wo ist das Ereignis eingetreten:
Krankenhaus
Wo ist das Ereignis eingetreten:
ITS/IMC
Tag des berichteten Ereignisses:
Wochentag
Welche Versorgungsart:
Routinebetrieb
ASA-Klassifizierung:
Wichtige Begleitumstände:
ASA III
Nachtschicht, schlafender Patient
Fallbeschreibung:
Es ist Nachtschicht auf der ITS, der Patient schläft, und die Lichter sind maximal gedimmt. Der Arzt stellt Heparin von
2 auf 3 ml/h, gibt diese Info jedoch nicht an die Pflegekraft weiter. Später kommt es zu einem leichten Blutzuckerabfall.
Die Pflegekraft will Insulin von 3 auf 2 ml/h stellen, verstellt aber Heparin. Der Irrtum klärt sich erst nach morgendlicher
PTT-Kontrolle. Der Vorfall hatte keine Konsequenz für den Patienten.
Was war besonders gut:
Schwere BZ-Entgleisungen werden auf dieser Station durch sehr engmaschige Kontrollen vermieden.
Was war besonders ungünstig:
Es bestand maximale Gefahr, da es sich um einen schlafenden Patienten handelte. Das Problem hier war v.a. die Bedienung der Pumpe bei Nacht. Der Patient sollte nicht gestört werden, und die Pflegekraft ging davon aus, dass die Pumpe,
die auf 3 ml/h lief, nur Insulin sein kann (da die Änderung nicht vom Arzt mit der Pflege kommuniziert wurde).
Eigener Ratschlag
(Take-home-message):
Verwechslungen von Heparin- und Insulin-Spritzenpumpen sind häufig, da beide oft ähnliche Laufraten haben und sehr
oft verstellt werden. Vorstellbar wäre eine feste Positionierung von Spritzenpumpen am Patienten (z.B. Insulin immer als
oberste Pumpe).
Wie häufig tritt ein Ereignis
dieser Art in Ihrer Abteilung auf?
Jeden Monat
Fallnummer 12878
Problemfeld
Konnektion der Infusionsleitung
Titel:
Akuter Blutdruckabfall aufgrund Leckage in der Katecholamin-Perfusorleitung
Zuständiges Fachgebiet:
Anästhesiologie
Wo ist das Ereignis eingetreten:
Krankenhaus
Tag des berichteten Ereignisses:
Wochenende
Welche Versorgungsart:
Routinebetrieb
ASA-Klassifizierung:
ASA III
Patientenzustand:
Intensivpflichtiger Patient
Fallbeschreibung:
Bei dem Patienten laufen Vasopressoren in hoher Dosierung während er transportiert wird. Direkt nach der Übergabe an
die Intensivstation kommt es zu einem massiven Blutdruckabfall. Eine Steigerung der Katecholamin-Dosierung ist
wirkungslos, so dass fraktioniert Adrenalin gegeben werden muss. Als Ursache für den Blutdruckabfall findet sich ein
Leck in der Perfusorleitung des Katecholamins. Es erfolgt ein sofortiger Austausch der Leitung.
Was war besonders gut:
Die betreuende Pflegekraft hat das Loch sofort entdeckt und komprimiert.
Eigener Ratschlag
(Take-home-message):
Daran denken
Wie häufig tritt ein Ereignis
dieser Art in Ihrer Abteilung auf?
Selten
tung LUER-Anschluss!“ geht detailliert
auf die „Risiko-Klassiker“ von Luer-An­
schluss-Verwechslungen und den damit
verbundenen Problemen ein [10]. Die
darin besprochenen Lösungsansätze
und Ratschläge von Berichtenden aus
der Praxis sind ebenfalls im Kasten 2
zusammengefasst.
Berichte, die dem Problemfeld „Stromversorgung des Perfusors“ zugeteilt
sind, handeln von einer fehlenden
Überprüfung der Akkukapazitäten von
Perfusoren, unregelmäßiger Wartung der
Geräte oder vermuteten Gerätefehlern
bei Perfusoren. In diesem Problemfeld
sammelten sich 7 Berichte. Zwei der
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Berichtenden geben an, dem Problem
Stromversorgung „jede Woche“ zu begegnen, die restlichen Berichtenden sind
eher „selten“ mit der unzureichenden
Stromversorgung von Perfusoren konfrontiert. An dieser Problematik lässt sich
sehr eindrucksvoll festmachen, dass auch
Faktoren der Anwender selbst zu mögli-
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chen Fehlfunktionen der Perfusoren beitragen. Wenn das Problem „Stromversorgung“ wöchentlich beobachtet wird, so
ist entweder der eingebaute Akku defekt
(dann ist der Hersteller für die Reparatur
verantwortlich) oder aber – wahrscheinlicher – die Anwender müssen dringend
überdenken, wie sie das Aufladen der
Akkus und den Betrieb nur während
der ausreichenden Ladung sicherstellen
können. Vermeidungsstrategien, wie
Problemen mit der Stromversorgung von
Spritzenpumpen vorgebeugt werden
kann, sind dem Kasten 2 zu entnehmen.
Die bislang erwähnten Problemfelder
sind im Medikationsprozess alle der
Phase „Gabe des Medikaments“ zuzu­ordnen. Das abschließend zu beleuchtende Problemfeld „Vorbereitung der
Perfusorspritze“ ist im Medikations­prozess eine Phase weiter vorne anzu­
siedeln – bei der Ausgabe des Medi­
ka­
ments. Hier sind die genannten
Probleme vor allem Gummipartikel in
Perfusorspritzen nach dem Aufziehen
eines Medikaments, Verwechslungen
von Medikamenten bei der Vorbereitung
der Perfusordosierung und falsche Beschriftungen von Perfusorspritzen. Eine
bekannte Gefahrenquelle stellen die
beiden Zubereitungen Propofol 1% und
Propofol 2% dar. Wenn auch die beiden
Ampullentypen selbst deutlich farblich
gekennzeichnet sind, so kann man die
einmal aufgezogene Lösung nicht mehr
unterscheiden. So kann es ungewollt
und unbemerkt zur Verdopplung der
Propofoldosis kommen – mit den zu erwartenden Konsequenzen für den Patienten. Eine einfache Vermeidungsstrategie
hierzu besteht in der Beschränkung auf
die eine oder andere Zubereitung. Somit
weiß das gesamte Personal der Intensivstation, dass Propofol z.B. immer nur
als 2%ige Emulsion zur Verfügung steht.
Auf die Gefahrenquelle „Gummipartikel
in Perfusospritze“ wurde bereits im
ersten Alert des Krankenhaus-CIRS-Netz
Deutschlands hingewiesen. Maßnahmen zur Vermeidung dieses Ereignisses
finden Sie online unter: http://www.
kh-cirs.de/alerts/index.html.
Die systematische Auswertung von
CIRSmedical
Anästhesiologie
zum
Thema Perfusoren zeigt unterschiedliche
Problemfelder bei deren Verwendung.
Um die Patientensicherheit in diesem
Bereich zu stärken, kann ein Bündel ver­schiedener Maßnahmen angewendet
werden (siehe Kasten 2). Diese Maßnahmen zielen vor allen darauf ab, diejenigen, die mit Perfusoren arbeiten, bei dieser komplexen Tätigkeit zu unterstützen.
Außerdem können prozessorientierte
Schulungen zu den Problemfeldern und
die anwender- und sicherheitsorientierte
Weiterentwicklung von Perfusoren sinnvolle Möglichkeiten sein, um Probleme
bei der Anwendung von Perfusoren zu
verhindern.
Eine Auswertung der CIRSmedical Anästhesiologie Datenbank kann naturgemäß
nur Hinweise auf mögliche Gefahren
geben bzw. beschreibt konkrete Fälle,
bei denen entsprechende Probleme aufgetreten sind. Eine solche Auswertung
sagt jedoch nur wenig über die Epide-
Kasten 2:
Vermeidungsstrategien (Quellen: Stiftung Patientensicherheit [9] und Ratschläge aus der Praxis von Berichtenden [10]).
Verschreibung und Dokumentation
• Exakte Dosis bzw. Menge pro Zeiteinheit in der ärztlichen Verordnung für Infusionen vermerken; ärztliche Verordnung sollte bevorzugt schriftlich sein
• Kurzzusammenfassung der Bedienungsanleitung bzw. einer Checkliste an jedem Perfusor befestigen
• Übergabe von laufenden Perfusoren in Checklisten organisieren
Programmierung des Perfusors
• Angezeigte Werte am Perfusor und Werte der Verordnung müssen überprüft werden;
Start des Perfusors erfolgt nur bei Übereinstimmung
• Plausibilitätscheck; überschlagmässig die Menge des Medikaments pro 24 h berechnen und abgleichen mit Dosisempfehlung für Behandlung;
Rücksprache bei Unstimmigkeiten
• Maximaldosen für Perfusoren durch Ärzte festlegen und durch den medizin-technischen Dienst programmieren lassen
• Intelligente Pumpen“ bei Hochrisikomedikamenten verwenden
Infusionsleitungen
• Zurückverfolgen der Zugänge bis zum Patienten bei jeder Übergabe im Behandlungsablauf
• Einheitliche Markierung von verschiedenen Zugängen, Kathetern und Perfusoren
• Einheitliche Führung/Lagerung von Infusionsschläuchen und Kathetern je nach Funktion
• Einheitliche Verwendung der Perfusoren für bestimmte Anwendungen (ein Perfusortyp immer für intravenöse, nie für peridurale Gaben)
• Zurückverfolgen des Katheters bis zum Patienten vor jedem Anschluss eines Medikaments
• Kontrolle, ob Infusions-Perfusorleitungen ausreichend fest verschraubt sind
• So wenig Konnektionsstellen wie möglich
• Bei Unsicherheiten Rücksprache halten
Medizintechnik
• Kontrolle der Perfusoren in regelmäßigen Abständen durch den medizin-technischen Dienst
• Mögliche Kopplung des Alarms der Perfusoren mit der Patientenklingel
• Auf der Station (idealerweise im ganzen Krankenhaus) nur einen Gerätetyp verwenden. Idealerweise Geräte desselben Herstellers mit dazugehörigem
Zubehör (Spritzen, Infusionsbesteck)
• Anschaffung neuer Gerätetypen durch den medizin-technischen Dienst in Absprache mit den Anwendern. → Alle Geräte erfassen, Sicherheitscheck
durchführen und erst dann auf Stationen bringen lassen
• Perfusoren-Geräteschulung für alle Mitarbeiter. Die Teilnahme ist zu dokumentieren, ebenso die Hinweise auf poten­tielle Gefahren bei der Anwendung von Perfusoren.
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miologie dieser Fehler aus. Durch die
Beschreibung konkreter Einzelfälle aus
einem CIRS können jedoch die Sinne
für bestimmte Problemfelder geschärft
werden. Dies resultiert in Vermeidungsstrategien und damit in einer höheren
Anwendersicherheit.
Literatur
und weiterführende Links
1. Hicks RW, Cousins DD, Williams RL:
Selected medication-error data from
USP‘s MEDMARX program for 2002.
Am J Health Syst Pharm 2004 May
15;61(10):993-1000.
2. Adachi W, Lodolce AE: Use of failure
mode and effects analysis in improving
the safety of i.v. drug administration.
Am J Health Syst Pharm 2005 May
1;62(9):917-20.
3. Reves, J. G: „Smart Pump“ Technology
Reduces Errors. 2003 [cited: 2011 Okt
4. 5. 6. 7. 19]. Available from: http://www.apsf.
org/newsletters/html/2003/spring/smartpump.htm
Rothschild JM, Keohane CA, Cook EF,
Orav EJ, Burdick E, Thompson S, Hayes
J, Bates DW: A controlled trial of smart
infusion pumps to improve medication
safety in critically ill patients. Crit Care
Med 2005 Mar;33(3):533-40.
Keohane CA, Hayes J, Saniuk C,
Rothschild JM, Bates DW: Intravenous
medication safety and smart infusion
systems: lessons learned and future
opportunities. J Infus Nurs 2005
Sep;28(5):321-8.
Steffen M, von HU, Obermayer A:
Infusionszwischenfall durch fehlerhafte
Anwendung einer PCA-Pumpe.
Anaesthesiol Reanim 2002;27(4):107-10.
National Patient Safety Agency (NPSA).
Design for patient safety: A guide to the
design of electronic infusion devices.
2010 [cited: 2011 Okt 19]. Available
from: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/
resources/?EntryId45=68534
8. Healthcare Human Factors Group
(HHFG). Smart Medication Delivery
Systems: Infusion Pumps. 2009 [cited:
2011 Okt 25]. Available from: http://
www.health.gov.on.ca/english/providers/program/mas/tech/reviews/pdf/
rev_smd_20090401.pdf
9. Stiftung für Patientensicherheit.
Dosierungsfehler trotz Infusionspumpen
und Infusionsspritzenpumpen. 2010
[cited: 2011 Okt 19]. Available from:
http://www.patientensicherheit.ch/dms/
de/themen/quick-alerts/3315_QuickAlert_Nr15_Infusionspumpen_und_
Infusionsspritzenpumpen_d.pdf
10. Rohe J, Schleppers A, Sanguino
Heinrich A, St.Pierre M, Dichtjar T,
Thomeczek C, Heinrichs W: CIRS-AINS
Spezial: „Achtung LUER-Anschluss!“
Das Problem der Luer-AnschlussVerwechslungen im Spiegel des
CIRSmedical Anästhesiologie.
Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes
2011;105(1):67-9.
Zertifizierte Fortbildungsreihe „Patientensicherheit Anästhesiologie“ 2012
Wann? Modul 1: 18. - 19.06.2012
Modul 2: 05. - 06.11.2012
Wo? Holiday Inn Nürnberg City Centre
Engelhardsgasse 12 · 90402 Nürnberg
Weitere Informationen im Internet unter:
www.patientensicherheit-ains.de/veranstaltungen/seminare.html
© Anästh Intensivmed 2012;53:243-247 Aktiv Druck & Verlag GmbH
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