Vertrag - AOK-Gesundheitspartner

Vertrag - AOK-Gesundheitspartner
2014
Vertrag
über die Versorgung mit Hilfsmitteln
zur insulinpflichtigen Diabetes-Therapie
(Insulinpumpentherapie)
zwischen
AOK – Die Gesundheitskasse in Hessen
Basler Straße 2
61352 Bad Homburg v. d. H.
(nachfolgend AOK Hessen genannt)
und
(nachfolgend: Leistungserbringer genannt)
wird folgender Vertrag gemäß § 127 Absatz 2 SGB V geschlossen:
Anmerkung:
Soweit in dieser Vereinbarung personenbezogene Bezeichnungen im Maskulin stehen, wird
diese Form verallgemeinernd verwendet und bezieht sich auf beide Geschlechter.
AOK Hessen
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Präambel
Eine Insulinpumpenbehandlung erfordert vom Versicherten ein hohes Maß an Kenntnis, Motivation und Zuverlässigkeit. Ferner muss die Bereitschaft zu einer langfristigen BlutzuckerSelbstkontrolle mit adäquater Protokollierung bestehen.
Eine Insulinpumpentherapie ist nur indiziert, bei
-
-
-
Diabetikern, die trotz intensivierter konventioneller Insulintherapie bei mehreren Insulininjektionen täglich keine stabile nomoglykämische Blutzuckereinstellung erreichen können (z. B. wegen einer hohen Stoffwechsellabilität),
Diabetikern mit Neigung zu schweren Hypolykämien, insbesondere wenn diese nachts
auftreten,
Diabetikern mit deutlich erhöhtem Insulinbedarf in den Morgenstunden (z. B. ausgeprägtes Dawn-Phänomen),
Diabetikern mit einem sehr unregelmäßigen Lebensrhythmus, insbesondere häufig
wechselndem Tag-/Nachtrhythmus, z. B. bedingt durch Schichtarbeit, die mit konventioneller Insulin-Applikation nicht eingestellt werden können.
Diabetikerinnen vor (mit aktuellem Kinderwunsch) und während der Schwangerschaft,
insbesondere bei schwierig einzustellendem Stoffwechsel (der Pumpeneinsatz kann auf
die Schwangerschaft begrenzt sein).
Gleichfalls erfordert dies vom Leistungserbringer eine erhebliche Kompetenz in der Versorgung und Betreuung dieser Patienten.
§1
Gegenstand des Vertrages
(1)
Gegenstand des Vertrages ist die aufzahlungsfreie Versorgung von insulinpflichtigen
Versicherten der AOK Hessen mit Insulinpumpen und notwendigem Zubehör- und Verbrauchsmaterial (§ 33 SGB V), soweit die vorgenannten Leistungen nicht nach § 34
SGB V oder § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V ausgeschlossen sind.
(2)
Der Vertrag gilt für die Präqualifizierungsbereiche 03B, 03E.
§2
Voraussetzungen des Leistungserbringers
(1)
Jeder Leistungserbringer sowie dessen weitere Betriebsstätten (Filialen) haben die Voraussetzungen des § 126 SGB V für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel entsprechend den Empfehlungen des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen für eine einheitliche Anwendung der Anforderungen nach § 126 Abs. 1 Satz 2 SGB V in der jeweils geltenden
Fassung zu erfüllen. Sie haben diese Grundeignung zur Abgabe von Hilfsmitteln im
Rahmen des sogenannten Präqualifizierungsverfahrens gemäß § 126 Abs. 1a SGB V
in der Fassung ab 01.01.2009 sowie entsprechender Nachträge nach den hierfür geltenden Vorschriften durch Vorlage einer Bestätigung einer nach diesen Vorschriften
geeigneten Stelle gegenüber den Kostenträgern nachzuweisen.
(2)
Der Leistungserbringer ist verpflichtet, der AOK Hessen jede Änderung bei den nachgewiesenen Voraussetzungen nach § 2 Abs. 1 unverzüglich schriftlich mitzuteilen. Endet der Präqualifizierungsnachweis ersatzlos oder fällt eine der Voraussetzungen nach
Anlage 1 weg, ist ein Anspruch auf Vergütung weiterer Leistungen - auch gegenüber
dem Versicherten - ausgeschlossen. Kommt der Leistungserbringer seiner Mitteilungspflicht nicht nach, gilt dies als Vertragsverstoß nach § 16 dieses Vertrages.
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(3)
Werden höhere Qualitätsstandards durch Gesetzgebung, Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses oder weitere Vorschriften bestimmt, verpflichten sich die AOK Hessen und der Leistungserbringer, den Vertrag innerhalb von drei Monaten anzupassen.
§3
Grundsätze der Leistungserbringung
(1)
Versicherte der AOK Hessen haben die freie Wahl unter den Vertragspartnern der
AOK Hessen. Das freie Wahlrecht der Versicherten ist zu beachten. Ergeben sich infolge Nichtbeachtung Doppelversorgungen, ist der Verursacher der Doppellieferung
gegenüber dem Leistungserbringer schadenersatzpflichtig. Hat der Leistungserbringer
die Doppellieferung zu verantworten, besteht kein Vergütungsanspruch gegenüber der
AOK Hessen oder dem Versicherten.
(2)
Grundlage der Leistungspflicht der AOK Hessen ist eine vertragsärztliche Verordnung
im Original, wobei die Erstverordnung immer durch einen Diabetologen auszustellen
ist. Dies kann z. B. auch ein Kinderarzt oder ein Facharzt für Innere Medizin mit
Schwerpunkt Diabetologie/Endokrinologie sein. Ebenfalls zählt hierzu die Entlassungsverordnung aus stationärer Behandlung. Die Hilfsmittelverordnung hat den Angaben
der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (§ 92 Abs. 1 Nr. 6 SGB V) in der jeweils
gültigen Fassung zu entsprechen. Die vertragsärztliche Verordnung verliert ihre Gültigkeit, wenn der Leistungserbringer nicht innerhalb von 28 Tagen die Versorgung vorgenommen oder bei der AOK Hessen mittels Anlage 6 angezeigt hat. Werden vom Arzt
Mehrmonatsverordnungen (maximal sechs Monate) ausgestellt, ist die Verordnung bei
der ersten Abrechnung im Original beizufügen. Für die weiteren monatlichen Abrechnungen reichen Kopien dieser Verordnung aus.
(3)
Der Leistungserbringer liefert entsprechend der vertragsärztlichen Verordnung die zur
Therapie erforderlichen Hilfsmittel. Eine Versorgung ist ausgeschlossen, solange sich
der Patient mindestens einen vollen Monat in stationärer Behandlung befindet.
(4)
Der Leistungserbringer verpflichtet sich, die Versicherten der AOK Hessen entsprechend den gesetzlichen Vorschriften und den Bestimmungen dieses Vertrages zu versorgen und dabei das Wirtschaftlichkeitsgebot nach §§ 12 und 70 SGB V zu beachten.
(5)
Kann der Leistungserbringer die Versorgung des Versicherten nicht sicherstellen, hat
er dies der AOK Hessen unverzüglich mitzuteilen, um unter Mitwirkung der AOK Hessen die Weiterführung der Versorgung durch einen anderen am Vertrag beteiligten
Leistungserbringer der AOK Hessen sicher zu stellen.
(6)
Die nach diesem Vertrag zum Einsatz kommenden Hilfsmittel haben den Anforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses in der jeweils gültigen Fassung zu entsprechen.
(7)
Der Leistungserbringer gewährleistet, dass die von ihm gelieferten Produkte und Hilfsmittel alle Anforderungen nach Maßgabe des Medizinprodukte-Gesetzes, der Medizinprodukte-Betreiber-Verordnung und die Hygienevorgaben des Robert-Koch-Institutes
(RKI) sowie die Herstellervorgaben erfüllen. Rechtsansprüche von Versicherten aufgrund von Verstößen des Leistungserbringers gegen vorgenannte Vorschriften gehen
zu Lasten des Leistungserbringers.
(8)
Arzneimittel und Hilfsmittel sind jeweils getrennt zu verordnen. Mischverordnungen
sind zur Korrektur an den verordnenden Vertragsarzt zurückzugeben.
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(9)
Die AOK Hessen ist jederzeit berechtigt, die Versorgung in der ihr geeignet erscheinenden Form innerhalb des gesetzlichen Rahmens nachzuprüfen oder nachprüfen zu
lassen.
(10) Der Versicherte ist im Falle der Auftragserteilung durch die AOK Hessen innerhalb von
24 Stunden zu informieren und die weitere Versorgung abzustimmen. Ist die Kontaktaufnahme innerhalb der vorgenannten Zeit nicht möglich, informiert der Leistungserbringer umgehend die AOK Hessen.
(11) Der Leistungserbringer liefert das Hilfsmittel an den Versicherten aus, überlässt es ihm
zur unentgeltlichen Nutzung und gewährleistet für die gesamte Zeit der Versorgung eine einwandfreie Beschaffenheit, sowie Betriebs- und Funktionsfähigkeit des Hilfsmittels. Die 24-Stunden-Notdienst-Telefonnummer ist gut sichtbar auf dem Hilfsmittel anzubringen.
(12) Der Leistungserbringer hat die Versorgung inklusive aller Dienst- und Serviceleistungen bis zum Ablauf der Versorgungspauschale sicherzustellen, auch wenn der Vertrag
durch Kündigung oder aus sonstigen Gründen endet. Dies gilt auch bei Betriebsaufgabe / -veräußerung.
(13) Bei Beginn der Versorgung ist eine eventuelle Vorversorgung durch einen anderen
Leistungserbringer abzuklären, schriftlich zu dokumentieren und auf Verlangen der
AOK Hessen nachzuweisen. Fehlende Abklärungen gehen zu Lasten des Leistungserbringers.
(14) Eine Weitergabe von Verordnungen an andere Leistungserbringer ist nicht gestattet. Ist
der Leistungserbringer nicht in der Lage, eine Versorgung umgehend zu erbringen, hat
er die Verordnung an den Versicherten zurück zu geben.
§4
Leistungsbeschreibung
(1)
Die Versorgungspauschale umfasst neben den erforderlichen Hilfsmitteln sämtliche für
die Dauer der Versorgung notwendigen Dienst- und Serviceleistungen, Zubehörteile,
Zurüstungen und Verbrauchsmaterialien. Näheres ist in den Anlagen 3.1 und 3.2 geregelt.
(2)
Die Um- beziehungsweise Aufrüstung, die Ersatzbeschaffung und die Umversorgung
mit einem gleichen oder gleichartigen Hilfsmittel sind während der Versorgungsdauer
ohne zusätzliche Kosten sicher zu stellen.
(3)
Die im Rahmen der Hilfsmittelversorgung zu erbringenden Leistungen beinhalten neben der fachgerechten Versorgung mit dem Hilfsmittel alle damit im Zusammenhang
stehenden Dienst- und Serviceleistungen. Hierzu zählen insbesondere Beratung, Erarbeitung eines Versorgungskonzeptes, Hausbesuch, Anlieferung, Montage, Anpassung,
Notdienst, Erprobung, Wartung, Reparatur inklusive Ersatzteile etc. Sofern eine notwendige Reparatur oder Wartung eines Hilfsmittels nicht unmittelbar durchgeführt werden kann, stellt der Leistungserbringer ein Ersatzgerät unentgeltlich zur Verfügung.
(4)
Der Leistungserbringer ist verpflichtet, die Versicherten und gegebenenfalls sonstige
Betreuungsperson/en umfassend in der Anwendung des Hilfsmittels (Anlage 5) zu beraten sowie in die Bedienung und Pflege des Hilfsmittels einzuweisen. Falls erforderlich, ist die Beratung und Einweisung auch an anderen Örtlichkeiten (z. B. Pflegeeinrichtung) durchzuführen. Ferner muss vom Leistungserbringer eine persönliche Betreuung des Versicherten beziehungsweise der betreuenden Person/en bei Bedarf sichergestellt werden.
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(5)
Der Leistungserbringer informiert den Versicherten beziehungsweise den gesetzlichen
Vertreter über seinen Eigentumsvorbehalt an den gelieferten Hilfsmitteln sowie die leistungsrechtlichen Modalitäten gemäß der Anlage 4 und lässt sich den Empfang des gebrauchs- und funktionsfähigen Hilfsmittels bei der Erstversorgung vom Versicherten
oder einer von ihm beauftragten Person schriftlich bestätigen.
Zudem hat der Leistungserbringer zur Sicherstellung einer ständigen Betreuung der
Versicherten einen 24-Stunden-Notdienst, auch an Sonn- und Feiertagen, zu gewährleisten. Der Notdienst steht für Rückfragen und zur Komplikationsbehebung jederzeit
zur Verfügung und wird bei Anforderung durch den Arzt, den Versicherten oder dessen
Betreuungsperson/en sofort tätig.
(6)
Es ist nur fachlich qualifiziertes Personal (Anlage 1) bei der Durchführung der Pflichten
aus diesem Vertrag einzusetzen. Der Leistungserbringer hat zudem dafür Sorge zu
tragen, dass er, sowie seine Mitarbeiter, regelmäßig an Fortbildungslehrgängen teilnehmen, um so stets auf dem neuesten Stand der Erkenntnisse seines Arbeitsgebietes
zu sein. Auf Verlangen der AOK Hessen ist ein Nachweis über die berufliche Fortbildung vorzulegen.
§5
Kostenvoranschlag
(1)
Die Versorgung mit Hilfsmitteln ist grundsätzlich zustimmungspflichtig. Vor der Versorgung hat der Leistungserbringer einen Kostenvoranschlag zu erstellen und der AOK
Hessen zu übermitteln. Der Kostenvoranschlag hat folgende Angaben zu enthalten:
Angaben zum Leistungserbringer (Institutionskennzeichen der abgebenden Filiale, Name, Anschrift etc.),
Angaben zum Versicherten (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Krankenversichertennummer etc.),
10-stellige Hilfsmittelpositionsnummer beziehungsweise kassenspezifische Positionsnummer,
Vertragspreis laut Anlage 3.1 beziehungsweise Anlage 3.2,
AC/TK (Abrechnungscode/Tarifkennzeichen), Verwendungskennzeichen.
Änderungen und Ergänzungen der vertragsärztlichen Verordnung sind durch den
Arzt mit Name und Datum erneut abzuzeichnen.
Eine vertragsärztliche Verordnung inkl. Indikation und Versorgungszeitraum im
Original ist als Anlage dem Kostenvoranschlag beizufügen.
(2)
Die Übermittlung der zur Genehmigung erforderlichen leistungsrechtlichen Daten und
Unterlagen an die AOK Hessen sollte grundsätzlich auf dem elektronischen Weg mittels Datenaustausch erfolgen (elektronischer Kostenvoranschlag). Hierbei sind die entsprechenden Vorgaben der AOK Hessen einzuhalten:
zu verwenden sind nur die 10-stelligen Hilfsmittelnummern entsprechend dem
Hilfsmittelverzeichnis, beziehungsweise die vertraglichen Positionsnummern. Sofern keine gültigen Hilfsmittel- oder Positionsnummern existieren, ist der 7-Steller
aus dem Hilfsmittelverzeichnis mit den Ziffern 900 aufzufüllen,
die Verordnung und sonstige vertraglich geforderten Unterlagen sind in Form einer PDF-Datei mitzuliefern,
bei Nichteinhaltung der korrekten Datenanlieferung ist die AOK Hessen berechtigt, den Kostenvoranschlag abzuweisen. Die Erstellung und Übermittlung des
Kostenvoranschlages hat für die AOK Hessen kostenfrei zu erfolgen. Anfragen
werden durch den Leistungserbringer zeitnah beantwortet.
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§6
Vergütung
(1)
Die Vergütung richtet sich nach den in den Anlagen 3.1 und 3.2 vereinbarten Versorgungspauschalen beziehungsweise Einzelpreisen. Die vereinbarten Preise und Pauschalen beinhalten alle Dienst- und Sachleistungen, wie z.B. Lieferung, Beratung und
Einweisung, sowie Porto-, Versand- und Verpackungskosten.
(2)
Die Preise verstehen sich exklusive der jeweils gültigen Mehrwertsteuer.
(3)
Die Versorgungspauschale für Verbrauchsmittel kann pro Versichertem nur einmal
monatlich abgerechnet werden. Die Versorgung der Patienten richtet sich nach dem
Bedarf und ist mit der Monatspauschale abgegolten. Mit dem Monat der Erstlieferung
beginnt die Versorgung und setzt sich monatlich fort.
(4)
Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des
Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere
Folgekosten, selbst zu tragen (§ 33 Abs. 1, Satz 5). Dazu hat der Leistungserbringer
nachfolgende Erklärung vom Versicherten, beziehungsweise dessen Bevollmächtigten
unterzeichnen zu lassen, zu archivieren und der AOK Hessen auf Verlangen umgehend per Fax vorzulegen (Anlage 7)
„Ich bin über die Möglichkeit einer aufzahlungsfreien Versorgung, die der
vertragsvertragsärztlichen Verordnung entspricht, medizinisch ausreichend
und zweckmäßig ist, informiert worden. Ich habe eine aufzahlungspflichtige
Ausführung der ärztlich verordneten Versorgung gewünscht. Mit der von mir
gewählten Versorgung und den eventuell entstehenden Mehrkosten bin ich
einverstanden. Mir ist bekannt, dass ich für meine freiwillige Aufzahlung keinen Erstattungsanspruch gegenüber meiner Krankenkasse habe.“
§7
Haftung / Gewährleistung
(1)
Der Leistungserbringer hat gemäß den Vorschriften des Produkthaftungsgesetzes und
der in § 3 Absatz 7 dieses Vertrages genannten Vorgaben zu handeln. Er übernimmt
die uneingeschränkte Gewähr für eine einwandfreie Ausrüstung, Betriebs- und Funktionsfähigkeit des Hilfsmittels nebst Zubehör, Zurüstungen und Verbrauchsmaterial bei
Auslieferung, sowie für die Zeit des gesamten Versorgungszeitraums.
(2)
Der Leistungserbringer haftet für alle schuldhaft verursachten Schäden, die dem Versicherten oder Dritten durch das Hilfsmittel, das Zubehör, die Zurüstungen oder das Verbrauchsmaterial bei deren Auslieferung und während der Zeit der Nutzung entstehen.
Ausgenommen davon ist die Haftung für Schäden und Verlust, die auf ein Verschulden
des Versicherten zurückzuführen sind.
(3)
Bei Verlust, Beschädigung oder Zerstörung des Hilfsmittels, des Zubehörs oder der Zurüstungen durch den Versicherten oder Dritte ist jegliche Haftung der AOK Hessen
ausgeschlossen. Das Recht, den Versicherten oder den Dritten in Regress zu nehmen,
obliegt dem Leistungserbringer.
(4)
Der Leistungserbringer haftet gegenüber der AOK Hessen für vorsätzliches und grob
fahrlässiges Verhalten seiner eigenen Mitarbeiter und der ggf. beauftragten Mitarbeiter
anderer Firmen oder Einrichtungen. Haftungsansprüche des Versicherten bleiben unberührt.
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§8
Ende der Insulintherapie
(1)
Der Versorgungsrhythmus schließt mit dem Ende der Insulinpumpentherapie ab.
Gründe für eine vorzeitige Beendigung können sein:
medizinische Gründe, (in diesem Fall erfolgt umgehend eine Information der AOK
Hessen an den Leistungserbringer),
Wechsel des Leistungserbringers,
Ende der Mitgliedschaft, z. B. Kassenwechsel, (auch in diesem Fall erfolgt umgehend eine Information der AOK Hessen an den Leistungserbringer),
Tod des Versicherten,
Betriebsaufgabe.
(2)
Endet die Nutzung vor dem Ende des Pauschalzeitraumes, so erfolgt durch den Leistungserbringer eine Rückerstattung für alle nicht genutzten vollen Monate des Pauschalzeitraums bei der Insulinpumpenpauschale. Dies gilt auch für Versorgungen bei
Schwangerschaftsdiabetes und wenn eine Weiterversorgung nach der Erprobungsphase nicht mehr erforderlich ist.
(3)
Auf Wunsch des Versicherten werden alle Hilfsmittel ebenfalls vom Leistungserbringer
abgeholt.
§9
Abrechnung der Leistungen
(1)
Jede versorgungsberechtigte Betriebsstätte des Leistungserbringers muss über ein eigenes Institutionskennzeichen (IK) verfügen, das bei der Abrechnung zu verwenden
ist. Ein Leistungserbringer, der über mehrere Betriebsstätten (Filialen) verfügt, kann eine zentrale Abrechnung für seine Betriebsstätten vornehmen (analog eines externen
Rechenzentrums). Er muss jedoch für diese zentrale Abrechnungsstelle ein von der
fachlichen Zulassung/Versorgungsberechtigung oder der zugelassenen/versorgungsberechtigten Betriebsstätte unabhängiges, gesondertes IK verwenden.
Änderungen der unter dem IK gespeicherten Daten, einschließlich der aktuellen Bankverbindung sind ausschließlich der SVI (Sammel- und Verteil-Stelle IK der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen – SVI -, Alte Heerstraße 111, 53757 St. Augustin)
mitzuteilen. Mitteilungen an den mit der Abrechnungsprüfung beauftragten Dienstleister
werden nicht berücksichtigt
(2)
Der Leistungserbringer stellt, unter Angabe des Institutionskennzeichens, versicherten
bezogen die Hilfsmittel in Rechnung. Die Abrechnung erfolgt zentral über die von der
AOK Hessen benannte Abrechnungsstelle.
(3)
Abrechnungen, die diesen Anforderungen nicht entsprechen, können zurückgewiesen
werden. Der Abrechnung ist immer eine Auslieferungsbestätigung (z.B. Lieferschein)
beizulegen.
(4)
Die Rechnungen für Hilfsmittel müssen, soweit § 302 SGB V nichts Abweichendes vorsieht, folgende Angaben enthalten:
das Institutionskennzeichen der AOK Hessen (Kassennummer),
die Krankenversichertennummer (vgl. § 5 Abs. 1 Buchstabe C der Richtlinien der
Spitzenverbände der Krankenkassen nach § 302 Abs. 2 SGB V über Form und
Inhalt des Abrechnungsverfahrens mit "Sonstigen Leistungserbringern"),
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den Namen und Vornamen sowie das Geburtsdatum des Versicherten,
den Versichertenstatus,
die Rechnungsnummer oder Genehmigungsnummer der AOK Hessen,
die Gesamtsumme (brutto) je Versicherten,
das Institutionskennzeichen des Leistungserbringers,
die vertragsärztliche Verordnung und den genehmigten Kostenvoranschlag der
AOK Hessen,
die Art der abgegebenen Leistung - bundeseinheitliche Hilfsmittelpositionsnummer beziehungsweise kassenspezifische Positionsnummer,
Anzahl/Menge der abgegebenen Leistungen (Faktor),
Einzelbetrag der Leistung,
Datum/Daten der Leistungserbringung (Angabe des Leistungszeitraums,
Gesamtsumme netto/brutto,
AC/TK (Abrechnungscode/Tarifkennzeichen/Verwendungszweck),
Institutionskennzeichen des Arztes (Angabe im Segment „EHI“, Textfeld „TXT“)
LANR und BSNR ,
Diagnose (Verordnungsdiagnose mit Angabe des ICD-Schlüssels oder des Klartextes).
Für die Abrechnung gelten die Richtlinien des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens mit sonstigen Leistungserbringern nach § 302 Abs. 2 SGB V in der jeweils gültigen Fassung sowie § 303 Abs. 3
SGB V und hierauf basierende Vereinbarungen oder Verträge. Abrechnungen, die diesen Anforderungen nicht entsprechen, können von der AOK Hessen zurückgewiesen
werden. In diesem Fall tritt kein Verzug der Krankenkasse ein. Der Nachweis des vollständigen Eingangs der Abrechnungsunterlagen obliegt dem Leistungserbringer oder
dessen Abrechnungsstelle. Leistungen, für welche die Unterschrift des Empfangsberechtigten gemäß der Anlage 4 fehlt, werden nicht vergütet. Die Unterlagen werden
dann dem Leistungserbringer zurückgegeben.
Sollte das Verbrauchsmaterial mittels eines Paketdienstes versandt werden, ist eine
Versandbestätigung inklusive der Empfängerangaben sowie der Empfangsbestätigung
(Rückmeldung des Paketdienstes) der Abrechnung beizufügen.
(5)
Der Kostenträger überweist den Rechnungsbetrag innerhalb der in den Richtlinien zu §
302 SGB V genannten Frist. Als Eingangstag der Rechnungsunterlagen gilt bei persönlicher Übergabe oder bei Datenfernübertragung der Tag der Ablieferung, bei Übersendung durch die Post der Eingangsstempel der von dem Kostenträger benannten Stelle.
Bei Rechnungsbegleichung durch Überweisung gilt die Frist als gewahrt, wenn der Auftrag innerhalb der Zahlungsfrist dem Geldinstitut erteilt wurde. Fällt der Zahlbetrag auf
einen Sonnabend, einen Sonntag oder einen gesetzlichen Feiertag, so verschiebt sich
die Frist auf den nächstfolgenden Arbeitstag.
(6)
Sachliche, rechnerische und sonstige Unrichtigkeiten müssen innerhalb von 12 Monaten nach Eingang der Rechnung geltend gemacht werden. Differenzen werden dabei
zwischen den Vertragsparteien verrechnet oder können zurückgefordert werden. Sie
sind dem Leistungserbringer schriftlich mitzuteilen.
(7)
Forderungen aus Vertragsleistungen können nach Ablauf von zwölf Monaten, gerechnet vom Ende des Monats, in dem die Leistungen erbracht wurden, nicht mehr geltend
gemacht werden.
(8)
Die Versichertenerklärung zum Verbrauchsmaterial (Anlage 8) stellt neben der ärztlichen Verordnung durch die Krankenkasse die Grundlage der Versorgung dar. Sie gilt
bis auf Widerruf durch den Versicherten und ist durch den Leistungserbringer auf Verlangen der Krankenkasse zu übermitteln. Ein Widerruf der Versichertenerklärung be-
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darf der Schriftform und ist durch den Leistungserbringer gegenüber dem Versicherten
schriftlich zu bestätigen.
(9)
Eine vertragsärztliche Verordnung für Zubehör oder Verbrauchsmaterialien berechtigt
zur Abgabe aller im Vertrag definierten Verbrauchsmaterialien und Zubehörprodukte im
Portfolio des Leistungserbringers – wenn kein kürzerer Zeitraum vermerkt ist - maximal
für sechs Monate im Rahmen der Versorgungspauschale.
(10) Die erste Verordnung innerhalb von sechs Monaten ist demnach der monatlichen Abrechnung im Original bzw. für die weiteren fünf Monate in Kopie beizufügen. Die Verordnung stellt ungeachtet der verordneten Produkte und Mengen neben der Versichertenerklärung (Anlage 4) die Grundlage der Abrechnung dar.
§ 10
Datenschutz
(1)
Der Leistungserbringer verpflichtet sich, die Bestimmungen über den Schutz der Sozialdaten nach §§ 67 – 85 SGB X und die übrigen datenschutzrechtlichen Regelungen
zu beachten. Der Leistungserbringer stellt sicher, dass diese Bestimmungen seinem
Personal bekannt gegeben werden und überwacht deren Beachtung in geeigneter
Weise. Dies gilt auch gegenüber einer von ihm beauftragten Abrechnungsstelle.
(2)
Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten ist nach Maßgabe der gesetzlichen Regelungen nur zur Erfüllung der sich aus diesem Vertrag ergebenden Aufgaben gestattet.
(3)
Der Leistungserbringer, seine Mitarbeiter, sowie die von ihm beauftragte Abrechnungsstelle unterliegen hinsichtlich der Person des Versicherten und dessen Krankheiten der Schweigepflicht. Ausgenommen hiervon sind Angaben gegenüber den behandelnden Ärzten, dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen und der AOK Hessen, soweit diese zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der AOK Hessen erforderlich sind.
§ 11
Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Leistungserbringer
(1)
Hilfsmitteldepots von Leistungserbringern in Arztpraxen, Krankenhäusern, RehaKliniken oder sonstigen Einrichtungen sind nicht zulässig. Leistungserbringer dürfen
nur Leistungen abrechnen, die sie selbst erbracht und abgegeben haben. Im begründeten Einzelfall sind in Arztpraxen und stationären Einrichtungen Einzelversorgungen
sowie Notfallversorgungen mit sonstigen Hilfsmitteln zulässig. Werden diese von Dritten erbracht ist ein Abschlag von 20 v. H. bei der Abrechnung einzuräumen.
(2)
Eine Vergütung von Dienstleistungen oder Gewährung anderer Vorteile an niedergelassene Ärzte, stationäre Einrichtungen, beziehungsweise deren Mitarbeiter durch den
Leistungserbringer im Zusammenhang mit der Leistung ist unzulässig. Unzulässig ist
darüber hinaus die Gewährung von Vergütungen, Provisionen oder anderen Vorteilen
für die Zuweisung von Patienten oder Verordnungen.
(3)
Eine Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Ärzten mit dem Ziel, eine
Ausweitung der Verordnungen beziehungsweise die Inanspruchnahme von Hilfsmitteln
zu erzielen, oder dergestalt, dass die freie Wahl der Versicherten unter den zugelassenen/versorgungsberechtigten Leistungserbringern beeinflusst wird, ist nicht zulässig.
Davon nicht betroffen ist die technische Einweisung in die Insulinpumpe.
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(4)
Im Übrigen gilt § 128 SGB V in der jeweils geltenden Fassung - „Unzulässige Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten“ - sowie eventuell dazu
ergangene Richtlinien.
§ 12
Werbung
(1)
Werbemaßnahmen des Leistungserbringers dürfen sich nicht auf die Leistungspflicht
der GKV beziehen.
(2)
Versicherte dürfen nicht motiviert oder beeinflusst werden, bestimmte Verordnungen
von Vertragsärzten zu fordern. Gleichfalls darf der Leistungserbringer von sich aus den
Vertragsarzt in seiner Verordnungsweise dahingehend nicht beeinflussen.
(3)
Fachliche Klärungen mit dem Vertragsarzt und/oder fachkundige Beratung des Versicherten sind nicht ausgeschlossen. Sie sollen sich auf das vorhandene Marktangebot,
nicht jedoch auf z.B. nur ein Produkt beziehen.
(4)
Es gelten hier die von den Spitzenverbänden der Gesetzlichen Krankenkassen und
dem Bundesfachverband BVMed im Kodex „Medizinprodukte“ vom Mai 1997 verankerten Verhaltensregeln.
§ 13
Wechsel des Versicherten zu einem anderen Leistungserbringer
(1)
Möchte ein Versicherter (gesetzlicher Vertreter) den Leistungserbringer wechseln, wird
dieser von der AOK Hessen über alle am Vertrag beteiligten Vertragspartner informiert.
(2)
Erfolgt ein Wechsel im laufenden Kalendermonat, so hat der bisherige Leistungserbringer die Versorgung bis zum Ende dieses Monats sicherzustellen. Für den folgenden
Monat wird der Versorgungsauftrag an den gewählten neuen Leistungserbringer erteilt.
(3)
Dabei ist sicherzustellen, dass es beim Wechsel des Leistungserbringers zu keiner Zeit
zu einer Unterversorgung des Versicherten kommt. Gegebenenfalls ist mit Zustimmung
des Versicherten eine Absprache des neuen Leistungserbringers mit dem bisherigen
Leistungserbringer erforderlich. Die Aktivitäten hierzu sind mit einem Aufnahme- oder
Beratungsprotokoll zu dokumentieren.
(4)
Für einen Wechsel des Leistungserbringers im Rahmen des Bezugs von Verbrauchsmaterial gilt Anlage 8 (insbesondere Punkt 3) entsprechend.
§ 14
Insolvenz / Betriebsaufgabe
(1)
Über eine Geschäftsaufgabe ist die AOK Hessen unverzüglich zu informieren. Gleiches
gilt auch, wenn für das Unternehmen Insolvenz beantragt wurde.
(2)
Ist eine Unternehmensfortführung durch einen Käufer beabsichtigt und beabsichtigt der
Käufer die Versicherten der AOK Hessen auch weiterhin mit Hilfsmitteln nach dieser
Vereinbarung zu versorgen, ist ein neuer Vertragsbeitritt notwendig. Bei einer Zuwiderhandlung des Leistungserbringers gegen diese Regelung ist dies eine grobe Pflichtverletzung gemäß § 16 dieses Vertrages. Hierbei ist der Datenschutz zu beachten.
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§ 15
Vertragserfüllung / Vertragsverstöße
(1)
Der Leistungserbringer verpflichtet sich, mit allen ihm zu Gebote stehenden Mitteln für
eine gewissenhafte Durchführung dieses Vertrages Sorge zu tragen. Der Leistungserbringer hat alle Veränderungen, die das Vertragsverhältnis und die Versorgungsberechtigung betreffen, der AOK Hessen unverzüglich mitzuteilen.
(2)
Grobe Pflichtverletzungen stellen Vertragsverstöße dar, die nach Abs. 3, geahndet
werden können.
Als grobe Pflichtverletzungen sind insbesondere anzusehen:
(3)
1.
Depothaltungen bei Ärzten, außer zu Notfallzwecken gemäß § 128 Abs. 5 SGB
V. Verstöße hiergegen führen zum sofortigen Verlust der Versorgungsberechtigung. Die Regelungen des § 128 bleiben unberührt,
2.
Abrechnungsmanipulationen, die wissentlich im Zusammenhang mit Falschabrechnungen getätigt werden. Dies betrifft insbesondere die Berechnung von
Hilfsmitteln, die nicht geliefert oder Leistungen, die nicht erbracht wurden, beziehungsweise die Abrechnung von Hilfsmitteln, die nicht der vertragsärztlichen
Verordnung entsprechen,
3.
die Abrechnung einer verordnungsgemäßen Leistung, die aber auf einer bewussten Fehlinformation an den verordnenden Arzt durch den Leistungserbringer über
den Versicherten beruht. Dies ist insbesondere der Fall, wenn der Leistungserbringer falsche Angaben über den Versicherten übermittelt, die eine vertragsärztliche Verordnung zur Folge haben, die eine nicht notwendige Leistung betrifft,
4.
die Nichterfüllung der fachlichen, personellen und / oder räumlichen Voraussetzungen gemäß Anlage 1,
5.
schuldhaft herbeigeführte oder zu verantwortende Qualitätsmängel des Hilfsmittels, die eine Gefährdung des Versicherten zur Folge haben können,
6.
die Forderung beziehungsweise Annahme von Aufzahlungen zu Vertragsleistungen von Versicherten, die nicht den gesetzlichen beziehungsweise vertraglichen
Regelungen entsprechen,
7.
die Annahme von Aufträgen und deren Weitergabe (Vermittlung) an Dritte, auch
gegen Entgelt oder das Erlangen anderer geldwerter Vorteile,
8.
Werbung in unzulässiger Weise nach § 13 dieses Vertrages.
Bei Verstößen gegen diesen Vertrag - dazu gehören auch die Meldepflichten - kann die
AOK Hessen nachfolgende Maßnahmen beschließen. Der Leistungserbringer kann zu
den Verstößen in angemessener Frist Stellung nehmen. Er hat das Recht, seinen Berufsverband oder einen sonstigen Vertreter beizuziehen.
a)
Verwarnung,
b)
eine Vertragsstrafe bei Erstverstoß gegen:
die Melde- und Mitwirkungspflichten (§ 2),
dazu zählt sowohl das Nichtmelden des fachlichen Leiters, sofern dieser
länger als sechs Wochen nicht zur Verfügung steht, als auch der Umzug
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oder die Schließung der Betriebsstätte oder einer Filiale, sowie die Aufklärung zu Festbeträgen und wirtschaftlichen Aufzahlungen nach § 33 As. 1
Satz 5 SGB V, sowie
Werbemaßnahmen (§ 13)
jeweils in Höhe von 1.000.00 €,
bei fehlender Aufklärung zu Aufzahlungen (dreimalig), eine Vertragsstrafe
in Höhe von 500,00 €.
(4)
c)
in anderen Fällen eine Vertragsstrafe in einer Höhe bis zu 50.000,00 €,
d)
fristlose Kündigung durch die AOK Hessen.
Unabhängig von den Maßnahmen nach Abs. 3, ist der durch die Vertragsverletzung
entstandene Schaden zu ersetzen.
§ 16
Inkrafttreten
(1)
Dieser Vertrag tritt am 01.03.2014 in Kraft.
(2)
Die nachfolgend benannten Anlagen sind Bestandteil dieses Vertrages.
Anlage 1
Anlage 2
Anlage 3
Anlage 4
Anlage 5
Anlage 6
Anlage 7
Anlage 8
(3)
Teilnahmevoraussetzung
Ablauf der Versorgung
Preisvereinbarung
Erklärung zum Erhalt einer Insulinpumpe
Service-Umfang durch den Leistungserbringer
Versorgungsanzeige
Mehrkostenerklärung
Versichertenerklärung zur Verbrauchsmaterialversorgung
Abweichende Absprachen sind zwischen den vertragsschließenden Parteien möglich;
sie bedürfen jedoch der Schriftform.
§ 17
Kündigung
(1)
Dieser Vertrag kann von jeder Vertragspartei ordentlich mit einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende, frühestens zum 28.02.2016, ohne Angabe von Gründen schriftlich gekündigt werden. Laufende und bereits mit einer Versorgungspauschale bezahlte
Versorgungen sind noch bis zum Ende des vergüteten Versorgungszeitraums auf Basis des Vertrages fortzuführen.
(2)
Im Falle eines bevorstehenden Vertragsschlusses nach § 127 Abs. 1 SGB V besteht
zugunsten der AOK Hessen ein Sonderkündigungsrecht mit einer Frist von fünf Wochen zum vorgesehenen Inkrafttreten des Ausschreibungsvertrages beziehungsweise
zum tatsächlichen Inkrafttreten des Vertrags nach § 127 Abs. 1 SGB V, sofern der
Ausschreibungsvertrag wegen eines vergaberechtlichen Nachprüfungsverfahrens nicht
zum vorgesehenen Termin in Kraft treten kann.
(3)
Der Vertrag kann auch aus wichtigem Grund ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist
außerordentlich gekündigt werden. Wichtige Gründe sind insbesondere der Wegfall der
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Vertrag Insulinpumpentherapie
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Geeignetheit nach § 2 i. V. m. Anlage 1, eine nachhaltige Nicht- oder Schlechtleistung
des Leistungserbringers, gerichtliche Entscheidungen und/oder aufsichtsrechtliche
Maßnahmen, die diesem Vertrag die rechtliche oder tatsächliche Grundlage entziehen.
Die Kündigung bedarf der Schriftform.
(4)
Das Vertragsverhältnis endet, ohne dass es einer separaten Kündigung bedarf, bei
Widerruf der Präqualifizierung gemäß § 126 SGB V, Aufgabe, Übergabe oder dem
Verkauf des Betriebes.
(5)
Der Leistungserbringer verzichtet auf die Geltendmachung von Ansprüchen gegen die
AOK Hessen, insbesondere Schadensersatzansprüchen, wegen etwaiger durch eine
solche Kündigung eintretende Schäden.
(6)
Werden vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Inkrafttreten dieses Vertrages gemäß § 36 SGB V Festbeträge festgesetzt, die unterhalb der vereinbarten
Preise liegen, treten die Festbeträge einschließlich der Leistungsinhalte anstelle der
Vertragspreise. § 127 Abs. 4 SGB V gilt entsprechend.
§ 18
Salvatorische Klausel
Sollte eine Bestimmung des vorstehenden Vertrages ganz oder teilweise nichtig/rechtswidrig
sein oder werden – insbesondere durch Rechtsprechung - , so soll davon die Wirksamkeit
des übrigen Vertrages nicht betroffen sein. Die Parteien sind in einem solchen Fall dazu verpflichtet, eine Bestimmung oder Regelung zu treffen, mit der der gewollte Zweck erreicht
wird.
Bad Homburg, den ________________
________________________________
AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen
_________________________________________
IK-Nummer
AOK Hessen
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Anlage 1 Teilnahmevoraussetzung
Vorlage der Bestätigung einer geeigneten Stelle nach § 126 Abs. 1a SGB V (Präqualifizierungsnachweis 03B, 03E) oder folgende Nachweise der Geeignetheitskriterien aus den Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes nach § 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V.
Anforderungen an den fachlichen Leiter/die verantwortliche Person:
OTM
IOTR
IMED
BMT
APO
GKA
TMED
- Orthopädietechnikermeister/-in
- Dipl. Ing.-in der Fachrichtung Orthopädie- und Rehatechnik
- Dipl. Ing.-in der Fachrichtung Medizintechnik
- Biomedizinische Technik B. Sc.
- Apotheker/-in
- Gesundheits- und Krankenpfleger/-in, Altenpfleger/-in, Gesundheitsund Kinderkrankenpfleger/-in
- Techniker/-in Fachrichtung Medizintechnik
Nachweise zu den Versorgungsteilbereichen:
berufsrechtliche Voraussetzungen sind erfüllt (Präqualifizierungsurkunde),
Sicherstellung, dass eine fachliche Leitung während der üblichen Betriebszeiten erreichbar ist,
Abschluss einer Betriebshaftpflicht (siehe vertragsbezogene Nachweise),
Insolvenzfreiheit,
Zahlung von Steuern und Sozialversicherungsbeiträgen,
Erfüllung der gewerberechtlichen Voraussetzungen,
Beachtung des Datenschutzes,
Einhaltung der Voraussetzungen nach § 128 SGB V,
Angabe des Institutionskennzeichens (IK),
technischer Notdienst mit täglich 24 Stunden telefonischer Erreichbarkeit von qualifiziertem Personal,
Sicherstellung der zeitnahen Verfügbarkeit von Produkten und ggf. Zubehör sowie Ersatzteilen,
Sicherstellung der sachgerechten Durchführung von Instandhaltungen und Reparaturen,
für wieder einsetzbare Produkte die Sicherstellung einer fachgerechten und produktgeeigneten Reinigungs- und Desinfektionsmöglichkeit sowie Wiederaufarbeitung,
Vorhaltung von Vorführ- und gegebenenfalls Testmustern (konfektionierte Produkte),
Sicherstellung einer zeitnahen Versorgung vor Ort, d. h. im allgemeinen Lebensbereich/der häuslichen Umgebung des Versicherten
transportables, ausreichendes Produktsortiment für die Auswahl des geeigneten und
wirtschaftlichen Produktes im Rahmen der Vor-Ort-Versorgung, d. h. im allgemeinen
Lebensbereich/der häuslichen Umgebung des Versicherten,
Sicherstellung der Beratung und Einweisung im allgemeinen Lebensbereich des Versicherten,
Lagermöglichkeiten unter Umgebungsbedingungen gemäß den in den Produktunterlagen des Herstellers vorgegebenen Spezifikationen,
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für wiedereinsetzbare Produkte räumlich getrennte Lagerfläche für hygienisch bereits
aufbereitete und nicht aufbereitete Produkte.
Vertragsbezogene Nachweise
Ein Nachweis über eine abgeschlossene Betriebshaftpflichtversicherung für Personen-,
Sach- und Vermögensschäden in angemessener Höhe für die Laufzeit der Versorgungsberechtigung ist vorzuhalten. Angemessen für den Versicherungsfall sind mindestens 2.000.000,00 € pauschal für Personen- und 1.000.000,00 € pauschal für
Sachschäden sowie 100.000,00 € für mitversicherte Vermögensschäden für jeden Versicherungsfall.
Eigenes technisches Fachpersonal für die Einweisung, Überprüfung, Reparatur und
Wartung nach den Vorschriften des Herstellers beziehungsweise des MPG beziehungsweise eigene Lagerhaltung von ausreichenden Austauschgeräten ist vorzuhalten.
Weiterhin ist ein Diabetes-Berater nach DDG oder vergleichbar vorzuhalten.
Alle am Versicherten tätigen Personen sind auf die eingesetzten Produkte durch den
Hersteller beziehungsweise durch den Hersteller autorisierte Firmen entsprechend zu
schulen und haben dies auf Verlangen der AOK Hessen mittels Schulungszertifikat
nachzuweisen.
Ebenfalls ist eine 24-Stunden-Rufbereitschaft durch einen bei der Firma angestellten
und geschulten Mitarbeiter sicherzustellen. Die Notdienstnummer ist der AOK Hessen
nachzuweisen. Sollte ein Anrufbeantworter eingesetzt werden, hat ein entsprechender
Rückruf innerhalb von einer Stunde zu erfolgen.
Service-Nummer:
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Anlage 2 Ablauf der Versorgung
Insulinpumpen sind sowohl in der Erst- als auch in der Folgeversorgung zustimmungspflichtig*. Die Verordnungen von Erstversorgungen sind ausschließlich vom
Diabetologen (Dies kann z. B. auch ein Kinderarzt oder ein Facharzt für Innere Medizin
mit Schwerpunkt Diabetologie/Endokrinologie sein.) auszustellen.
Ablauf der Versorgung / Genehmigungspflicht
Zur Genehmigung wird sowohl eine Versorgungsanzeige als auch ein Kostenvoranschlag
benötigt.

Die Versorgungsanzeige muss folgende Inhalte aufweisen:
Angaben zum Versicherten:
- Name, Krankenversichertennummer, Geburtsdatum und Anschrift des Patienten
Angaben zum verordnenden Arzt:
- Name, Anschrift, Arztnummer
Angaben zum Hilfsmittel:
- Beginn der Insulinpumpentherapie
- Benennung des Hilfsmittels
- Angabe der Verordnungsdiagnose

Dem Kostenvoranschlag sind
1. die Verordnung eines Diabetologen (Dies kann z. B. auch ein Kinderarzt oder ein
Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Diabetologie/Endokrinologie sein.),
2. eine Angabe des Diabetes-Typs,
3. der Bericht des Diabetologen (inklusive der Entwicklung des HbA1c-Wertes - mindestens vier Werte),
4. eine Angabe der Häufigkeit von Hypoglykämien mit Fremdhilfe unter ICT mit Datum
der letzten 12 Monate,
5. das Blutzuckertagebuch
beizufügen, sofern dem Leistungserbringer die Dokumente vorliegen.
Der Leistungserbringer übersendet die ihm vom Versicherten freiwillig überlassenen
Dokumente an die AOK Hessen.

Das erforderliche Zubehör während der Erprobungsphase (vier Monate) unterliegt
ebenfalls der Zustimmungspflicht*.

Die Zustimmung ist vor Einsatz der Insulinpumpe bei der AOK Hessen einzuholen*.
Nach der Erprobungsphase

Nach Abschluss der Erprobungsphase sind vom Leistungserbringer (sofern vorliegend)
folgende Unterlagen zur weiteren Zustimmung der Versorgung mit einer Insulinpumpe
einzureichen*:
diabetologisch erweiterte Begründung
Angabe des Diabetes-Typs,
der Bericht des Diabetologen (inklusive der Entwicklung des HbA1c-Wertes - mindestens vier Werte),
diabetologische Darstellung der Pumpenerprobung,
HbA1c-Wert am Ende der Erprobung,
das Blutzuckertagebuch.
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Fortführung der Versorgung*


Versorgung mit der genehmigten Insulinpumpe einschließlich des erforderlichen Zubehörs und Verbrauchsmaterials,
Nachbetreuung des Versicherten im Rahmen des Erforderlichen:
-

Pflege- und Hygienemaßnahmen,
bei Bedarf Informationen oder Schulungen zur Sicherung der Compliance in Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt,
Nachschulungen, gegebenenfalls auch im häuslichen Bereich,
bei Auffälligkeiten (Komplikationen) Hinweis, den Vertragsarzt aufzusuchen.
Die Monatspauschale für das Verbrauchsmaterial umfasst alle zum Betrieb der Insulinpumpe erforderlichen Zubehörteile und Verbrauchsmaterialien für den jeweiligen Versorgungsmonat,. wie z. B. Batterien, Servicepacks, Akkus, Infusionssets, Tragegurte
nach Bedarf, Adaptersets, Einführhilfen, Clip Case, Schutzhüllen, Fillsets InsulinReservoire.
Folgeversorgungen*

Nachbetreuung des Versicherten im Rahmen des Erforderlichen:
-
Pflege- und Hygienemaßnahmen,
bei Bedarf Informationen oder Schulungen zur Sicherung der Compliance in Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt,
Nachschulungen, gegebenenfalls auch im häuslichen Bereich,
bei Auffälligkeiten (Komplikationen) Hinweis, den Vertragsarzt aufzusuchen.
werden z.B. vom Arzt Quartalsverordnungen (maximal sechs Monate) ausgestellt, ist
spätestens nach sechs Monaten eine neue Verordnung erforderlich.
Abrechnung der Verordnung - bei der ersten Abrechnung im Original beizufügen, für
die weiteren monatlichen Abrechnungen reichen Kopien dieser Verordnung.
jeweils nach 12 Monaten
-
Mitteilung des Diabetologen zu den individuell vereinbarten Therapiezielen,
Angabe der Häufigkeit von Hypoglykämien mit Fremdhilfe in den letzten 12 Monaten Pumpentherapie (auch als Kopie der ärztlichen Praxis-Dokumentation),
Mitteilung der letzten 4 HbA1c-Werte mit Datum und Normbereich unter Insulinpumpentherapie.
*Die AOK Hessen verzichtet bis auf Widerruf auf eine vorhergehende Zustimmung zur Abrechnung von Hilfsmitteln der Anlage 3 ohne dass der Widerruf der Zustimmung des Leistungserbringers bedarf.
Umversorgungen während der Laufzeit der Fallpauschale bedürfen einer ausführlichen ärztlichen Begründung und Vorlage beim Medizinischen Dienst der Krankenkassen.
Eine Versorgungsanzeige ist jedoch in jedem Fall zu Beginn der Versorgung erforderlich.
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Anlage 3.1
Preisvereinbarung Hilfsmittel
________________________________________________________________________
Tarifkennzeichen:19 06 245
notwendig für die Abrechnung nach dem DTA
Der Leistungserbringer erhält für alle im Zusammenhang mit der Versorgung des Versicherten notwendigen Leistungen gemäß dem Vertrag je Versorgungsfall für jeden begonnenen
Monat die nachstehend genannten Versorgungspauschalen. Die Versorgungspauschale gilt
für den gesamten Versorgungszeitraum eines Versicherten. Die Preise verstehen sich jeweils zuzüglich der gesetzlich gültigen Mehrwertsteuer.
Insulinpumpe
(Versorgungspauschale*)
Kennzeichen Hilfsmittel
(Anlage 3 zum DTA) in der
Abrechnung anzugeben
HilfsmittelBezeichnung
positionsnummer
Versorgungspauschale netto
Versorgungspauschale 08
Versorgungspauschale 09
03.99.05.0
03.99.05.1
03.99.12.1
Jahrespauschale bei
Versorgung mit einer
Insulinpumpe
810,00 €
Versorgungspauschale 08
Versorgungspauschale 09
03.99.12.2
Jahrespauschale bei
Versorgung mit einer
Insulinpumpe
n. n. €
*Die Versorgungspauschale beinhaltet u.a. Insulinpumpe, Software,
Updates, Gebrauchsanweisung
in deutscher Sprache, Kurzbedienanweisung, Fernbedienung, alle erforderlichen Serviceleistungen,
Wartungen, sicherheitstechnische und messtechnische Kontrollen (soweit vom Hersteller vorgegeben)
Rückholung, Entsorgung, Ersatzbeschaffung usw.
Erfolgt während der Laufzeit der Jahrespauschale ein Pumpenwechsel, so ist dieser mit der bereits
gezahlten Pauschale abgegolten. Dies gilt jedoch nicht bei Wechsel des Leistungserbringers (siehe
§ 9 Abs. 2).
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Anlage 3.2
Preisvereinbarung Hilfsmittel
Tarifkennzeichen :19 06 245
notwendig für die Abrechnung nach dem DTA
Hilfsmittel zum Verbrauch *
Kennzeichen Hilfsmittel
(Anlage 3 zum DTA) in der
Abrechnung anzugeben
Versorgungspauschale 08
Versorgungspauschale 09
HilfsmittelBezeichnung
positionsnummer
03.99.99.0
03.99.99.0
Pumpenzubehör
Versorgungspauschale netto
160,00 €
*Die Monatspauschale umfasst alle zum Betrieb der Insulinpumpe erforderlichen Zubehörteile und
Verbrauchsmaterialien wie z. B. Batterien, Servicepacks, Akkus, Infusionssets, Tragegurte nach Bedarf, Adaptersets, Einführhilfen, Clip Case, Schutzhüllen, FillSets, Insulin-Reservoire für den jeweiligen Versorgungsmonat. Die Pauschalen beinhalten keine Teststreifen.
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Anlage 4 Erklärung zum Erhalt einer Insulinpumpe
Erklärung zum Erhalt einer Insulinpumpe
Die Firma ________________________________________ stellt Service - Nr.
_______________
Herrn / Frau _______________________________ Geburtsdatum: ______________
folgendes Hilfsmittel:
__________________________________________________
Modell: ________________________
Hersteller: ___________________________
als Sachleistung zur Verfügung und die AOK Hessen übernimmt die Kosten für diese Versorgung.
Ich habe das o.g. Hilfsmittel heute in gebrauchsfähigem Zustand erhalten und wurde in den
Gebrauch eingewiesen. Eine Bedienungsanleitung in deutscher Sprache wurde übergeben.
Das Hilfsmittel bleibt Eigentum des oben genannten Leistungserbringers.
Ich verpflichte mich
-
das Hilfsmittel nur bestimmungsgemäß zu verwenden und für eine pflegliche sowie
schonende Behandlung zu sorgen,
-
Schäden an dem Hilfsmittel, die durch grobe Fahrlässigkeit oder Vorsatz des Benutzers entstanden sind, auf eigene Rechnung beheben zu lassen,
-
das Hilfsmittel gegen Beschädigungen durch Dritte und gegen Diebstahl hinreichend
zu sichern,
-
das Hilfsmittel nicht zu übereignen oder zu verpfänden,
-
das Hilfsmittel dem Leistungserbringer zurückzugeben, wenn die Gründe für die Verwendung entfallen,
-
ausschließlich den genannten Leistungserbringer zu informieren und zu beauftragen,
wenn Reparaturen, Wartungen, Zubehörmaterialien sowie sonstige Service- und Dienstleistungen notwendig werden,
-
den Leistungserbringer über einen Kassenwechsel zu informieren, dies gilt auch bei
Wechsel des Leistungserbringers,
-
alles Zubehör nur über den oben genannten Leistungserbringer zu beziehen.
___________________________
___________________________
Ort, Datum
Unterschrift des Versicherten
oder dessen gesetzlichen Vertreters
Das Hilfsmittel wurde mir ausgeliefert von:
_______________
___________
Stempel und Unterschrift
des Leistungserbringers
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Anlage 5 Service-Umfang durch den Leistungserbringer
Die Einweisung beziehungsweise Ausbildung der Versicherten findet ausschließlich
durch Fachpersonal statt.
Sofern erforderlich, erstellt der Leistungserbringer ein Versorgungskonzept.
Der Leistungserbringer informiert den Versicherten, gegebenenfalls auch die betreuenden Personen, kostenfrei über die Handhabung und Pflege der Hilfsmittel.
Für den Versicherten steht ein kostenfreies Service-Telefon zur Verfügung. Die Service-Nummer ist deutlich sichtbar am Hilfsmittel anzubringen beziehungsweise in geeigneter Form dem Versicherten zur Verfügung zu stellen.
Bei Bedarf ist auch ein Hausbesuch durchzuführen.
Der Leistungserbringer verfügt über ein umfangreiches Diabetes-Produktsortiment mit
ausreichend erprobten Hilfsmitteln (Qualitätskriterien nach dem Hilfsmittelkatalog, CEKennzeichen, 10-stellige Hilfsmittelpositionsnummer).
Der Versicherte erhält Hinweise auf die Reinigung, die Wartung, soweit sie vom Hersteller vorgesehen ist, und die Gebrauchsanweisung in deutscher Sprache. Er ist auf
die Verfahrensweisen bei Garantie und Gewährleistung zu informieren.
Für die Bestellung des Verbrauchsmaterials stehen dem Versicherten Telefon, Onlineshop, Email, Telefax sowie Brief (Freibriefe) offen.
Bei Ausfall der Insulinpumpe erhält der Versicherte innerhalb von 24 Stunden Ersatz.
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Anlage 6 Versorgungsanzeige
Versorgungsanzeige zur Versorgung
mit Hilfsmitteln zur Diabetes-Therapie
1. Personendaten
Vorname:
____________________________________________________
Zuname
____________________________________________________
Geb. Datum
_________________________
Adresse des Versicherten:
Straße
_____________________________________________________
PLZ/Ort
_____________________________________________________
Krankenversichertennummer:
__________________________
2. Verordner
Name des Arztes/Krankenhauses: _______________________________________
Arztnummer:
_______________________________________
3. Angaben zu den Hilfsmitteln
Versorgungsdatum:
________________________________________
Bezeichnung:
________________________________________
Hilfsmittelnummer:
________________________________________
Seriennummer:
________________________________________
Verordnungsdiagnose:
________________________________________
Ihr Versicherter wird von unserem Haus im Rahmen des Vertrages versorgt.
______________________
Datum
_______________________________
Stempel und Unterschrift
_______________________________
Institutionskennzeichen
AOK Hessen
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Anlage 7 Mehrkostenerklärung
Mehrkostenerklärung des Versicherten
Datenfeld Versicherter
Angaben Krankenversichertenkarte
Datenfeld Leistungserbringer (Absender)
Name – Adresse - IK
Ich bin über die Möglichkeit einer aufzahlungsfreien Versorgung, die der vertragsvertragsärztlichen Verordnung entspricht, medizinisch ausreichend und zweckmäßig ist, informiert
worden. Ich habe eine aufzahlungspflichtige Ausführung der ärztlich verordneten Versorgung gewünscht. Mit der von mir gewählten Versorgung und den eventuell entstehenden
Mehrkosten bin ich einverstanden. Mir ist bekannt, dass ich für meine freiwillige Aufzahlung
keinen Erstattungsanspruch gegenüber meiner Krankenkasse habe.
________________________
Datum
AOK Hessen
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_____________________________________________
Unterschrift des Versicherten
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Anlage 8 Versichertenerklärung zur Verbrauchsmaterialversorgung
VERSICHERTENERKLÄRUNG
zur Verbrauchsmaterialversorgung
Die / der unten genannte Versicherte wurde von unten benanntem Hilfsmittellieferanten heute persönlich / schriftlich über folgende Punkte aufgeklärt:
1. Alle Hilfsmittel, die im Zusammenhang mit der Insulinpumpenversorgung benötigt
werden, dürfen nur von dem unten genannten Hilfsmittellieferanten bezogen werden.
Der unten genannte Hilfsmittellieferant ist Vertragspartner der AOK Hessen und die
Lieferung der Hilfsmittel einschließlich der Vergütung ist zwischen dem Hilfsmittellieferanten und der AOK Hessen vertraglich geregelt.
2. Dies schließt auch alle damit im Zusammenhang stehenden Servicedienste ein.
3. Der Wechsel zu einem anderen Hilfsmittellieferanten ist möglich und bedarf der
Schriftform. Bei einem Versorgungszeitraum von einem Monat, einem Quartal oder
einem Halbjahr kann ein Wechsel des Hilfsmittellieferanten erst nach Beendigung
des Versorgungszeitraumes erfolgen und ist mit dem Hilfsmittellieferanten abzustimmen. Andernfalls können dem Versicherten Mehrkosten entstehen.
4. Zur Beantwortung der im Zusammenhang mit der Versorgung auftretenden Fragen
steht sowohl die AOK Hessen als auch der unten genannte Hilfsmittellieferant gerne
zur Verfügung.
*Beginn:_______________________________________________________________
*Der Beginn der Versorgung mit Verbrauchsmaterial wird vom Hilfsmittellieferanten datiert.
Zusätzliche Bemerkungen:__________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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Name und Anschrift des Hilfsmittellieferanten:
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Versichertenerklärung zur Verbrauchsmaterialversorgung
Anschrift des Versicherten:
Anschrift der Krankenkasse:
Name____________________________
___________________________
Straße___________________________
___________________________
PLZ_____________________________
___________________________
Ort______________________________
___________________________
Krankenversichertennummer:_________________________________
Kundennummer:___________________________________________
Geburtsdatum Versicherter:__________________________________
Ein Exemplar dieser Information habe ich erhalten.
Der unten aufgeführte Hilfsmittellieferant darf mich als Versicherten im Rahmen der
Versorgung telefonisch und/oder schriftlich kontaktieren.
_________________________
Ort, Datum
___________________________
Unterschrift Patient/gesetzl. Betreuer
Daten Ihres Hilfsmittellieferanten:
______________________________
Name des Hilfsmittellieferanten
___________________________
Service-Telefonnummer
________________________________________
Straße, Hausnummer
________________________________________
Postleitzahl, Ort
AOK Hessen
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Thank you for your participation!

* Your assessment is very important for improving the work of artificial intelligence, which forms the content of this project

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