Dokument_2.

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Aus dem Institut für Medizininformatik, Biometrie und Epidemiologie
Lehrstuhl für Medizinische Informatik
der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Lehrstuhlinhaber: Prof. Dr. biol. hom. Hans-Ulrich Prokosch
Durchgeführt am
Exzellenzzentrum Hochfeld-Magnetresonanz der
Univ. Klinik für Radiodiagnostik
der
Medizinischen Universität Wien
Ärztlicher Leiter: Univ. Prof. Dr. med. Siegfried Trattnig
Optimierung des klinischen Prozesses „MR-Sicherheit“
am Allgemeinen Krankenhaus in Wien
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Martin Mühlenweg
aus
Wesel am Niederrhein
Korrespondenzadresse: martin [at] muehlenweg.eu
Version: 1.3.1.ub
Gedruckt mit der Erlaubnis
der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan:
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jürgen Schüttler
Referent:
Prof. Dr. biol. hom. Hans-Ulrich Prokosch
1. Korreferent:
Prof. Dr. med. Arnd Dörfler
2. Korreferent:
Prof. Dr. med. Siegfried Trattnig
Tag der mündlichen Prüfung: 20.12.2012
In großer Dankbarkeit für ihre stetige Liebe, Unterstützung sowie Kritik widme
ich diese Arbeit meinen Eltern Monika und Bernd Mühlenweg.
Inhalt
Inhaltsverzeichnis
1
ZUSAMMENFASSUNG / SUMMARY.................................................................................................. - 1 1.1
1.1.1
Hintergrund und Ziele ...............................................................................................................- 1 -
1.1.2
Methoden .................................................................................................................................- 2 -
1.1.3
Erkenntnisse und Beobachtungen ............................................................................................- 2 -
1.1.4
Praktische Schlussfolgerungen .................................................................................................- 4 -
1.2
2
3
DEUTSCH............................................................................................................................................... - 1 -
ENGLISH................................................................................................................................................ - 4 -
EINLEITUNG ..................................................................................................................................... - 8 2.1
EINFÜHRUNG IN DIE PROBLEMSTELLUNG ..................................................................................................... - 8 -
2.2
ZIELE DIESER ARBEIT .............................................................................................................................. - 11 -
2.3
HISTORIE DER ARBEIT ............................................................................................................................ - 14 -
DER KLINISCHE PROZESS „MR-SICHERHEIT“ AM AKH-WIEN .......................................................... - 17 3.1
METHODEN UND VERWENDETE WERKZEUGE FÜR DIE FORMALE DARSTELLUNG ................................................. - 18 -
3.2
MANAGEMENT DER GEFAHREN DES STATISCHEN MAGNETFELDES B0 .............................................................. - 20 -
3.2.1
Gliederung einer MR-Einheit in Sicherheitszonen ...................................................................- 20 -
3.2.2
Mitarbeiterunterweisung .......................................................................................................- 23 -
3.2.3
Zugangskontrolle ....................................................................................................................- 24 -
3.3
MANAGEMENT DER GEFAHREN DURCH IMPLANTATE IN EINER MR-UMGEBUNG ............................................... - 24 -
3.3.1
Die Akteure und ihre Nachrichten bei einer MR-Sicherheitsabklärung ..................................- 25 -
3.3.2
Übersicht aller Prozesse und Subprozesse des Vorgangs „Implantatabklärung“ ...................- 28 -
3.3.3
Mantelprozess „Terminanfrage“ ............................................................................................- 30 -
3.3.4
Subprozess „RT bearbeitet eine Terminanfrage“ ...................................................................- 31 -
3.3.5
Subprozess „RT prüft MR-Sicherheit“ .....................................................................................- 34 -
3.3.6
Subprozess „RT prüft Zuweiser-/Patienteninformationen“ ....................................................- 36 -
3.3.7
Subprozess „Implantatrecherche RT“ .....................................................................................- 39 -
3.3.8
Mantelprozess „Patient kommt zur Untersuchung“ ...............................................................- 41 -
i
Inhalt
4
DIE PHYSIKALISCHEN HINTERGRÜNDE VON WECHSELWIRKUNGEN IN DER MRT MIT GESONDERTER
BETRACHTUNG DER UNTERSCHIEDE ZWISCHEN 1,5T UND 3T ................................................................. - 44 4.1
4.1.1
Prinzip .....................................................................................................................................- 45 -
4.1.2
Unterschiede zum 1,5T-Standard in Bezug auf B0 ..................................................................- 45 -
4.1.3
Auswirkungen des statischen Magnetfeldes B0 auf den Menschen .......................................- 45 -
4.1.4
Wechselwirkungen des statischen Magnetfeldes B0 mit metallischen Objekten ...................- 47 -
4.1.5
Die Technik der Supraleitung und ihre potentiellen Risiken ...................................................- 52 -
4.1.6
Richtlinien und Sicherheitsstandards bezüglich B 0 .................................................................- 53 -
4.2
GRADIENTENFELDER DB/DT .................................................................................................................... - 54 -
4.2.1
Prinzip .....................................................................................................................................- 54 -
4.2.2
Unterschiede zum 1,5T-Standard in Bezug auf Gradientenfelder ..........................................- 55 -
4.2.3
Auswirkungen der Gradientenfelder auf den Menschen ........................................................- 56 -
4.2.4
Lärm........................................................................................................................................- 57 -
4.2.5
Auswirkungen der Gradientenfelder auf metallische Implantate ..........................................- 58 -
4.2.6
Richtlinien und Sicherheitsstandards (Gradienten) ................................................................- 59 -
4.3
HF-FELDER .......................................................................................................................................... - 60 -
4.3.1
Prinzip .....................................................................................................................................- 60 -
4.3.2
Unterschiede zum 1,5T-Standard bezüglich HF-Felder ...........................................................- 61 -
4.3.3
Auswirkungen der HF-Felder auf den Menschen ....................................................................- 62 -
4.3.4
Auswirkungen der HF-Felder auf metallische Implantate und körpernahe Leiter ..................- 63 -
4.3.5
Richtlinien und Sicherheitsstandards (HF-Felder) ...................................................................- 65 -
4.4
5
DAS STATISCHE MAGNETFELD B0 ............................................................................................................. - 45 -
MR-KONTRASTMITTEL........................................................................................................................... - 67 -
IMPLANTATSTUDIE 2008 ANALYSE DES IST-ZUSTANDES VOR JEGLICHER OPTIMIERUNG ............... - 68 5.1
ZUSAMMENFASSUNG ............................................................................................................................. - 68 -
5.2
FORMALIA ........................................................................................................................................... - 69 -
5.2.1
Ziele der Studie .......................................................................................................................- 69 -
5.2.2
Durchführung .........................................................................................................................- 70 -
5.2.3
Güte der Repräsentativität des Erhebungszeitraumes ...........................................................- 72 -
5.3
ERGEBNISSE ......................................................................................................................................... - 74 -
5.3.1
Anteil der Messungen von Patienten mit Implantaten ...........................................................- 74 -
5.3.2
Evaluation der Messabbrüche wegen Implantatuntauglichkeit .............................................- 75 -
5.3.3
Hochrechnung der finanziellen Konsequenzen für die Klinik ..................................................- 76 -
5.3.4
Analyse der vorkommenden Implantatklassen ......................................................................- 79 -
5.3.5
Zusätzlicher Zeitaufwand des Bedienpersonals ......................................................................- 80 -
5.3.6
Aufschlüsselung des Zeitaufwands nach Implantatklassen ....................................................- 81 -
ii
Inhalt
6
5.3.7
Problemindex Implantatklassen .............................................................................................- 83 -
5.3.8
Recherchewege zur Abklärung der MR-Tauglichkeit ..............................................................- 85 -
5.3.9
Analyse der verwendeten MR-Recherchen .............................................................................- 85 -
5.3.10
Problemindex Recherchewegkombinationen ....................................................................- 89 -
5.3.11
Problemindex Informationsquelle ......................................................................................- 90 -
PROZESSOPTIMIERUNG ................................................................................................................. - 93 6.1
FESTSTELLUNG DES OPTIMIERUNGSPOTENTIALS .......................................................................................... - 93 -
6.1.1
6.2
MANAGEMENT DER GEFAHREN DES STATISCHEN MAGNETFELDES B0 .............................................................. - 98 -
6.2.1
Automatische Zugangskontrolle ...........................................................................................- 101 -
6.2.2
Verbesserte Zugangskontrolle durch das Bedienerpersonal ................................................- 102 -
6.2.3
Kennzeichnung von Gegenständen in einer MR-Umgebung ................................................- 104 -
6.3
PROZESS „TERMINVERGABE“ ................................................................................................................ - 108 -
6.4
PROZESS „PATIENT KOMMT ZUR UNTERSUCHUNG“ ................................................................................... - 110 -
6.5
PROZESS „IMPLANTATRECHERCHE“ ........................................................................................................ - 111 -
6.5.1
Recherche des Implantat-Typs .............................................................................................- 111 -
6.5.2
Recherche der MR-Tauglichkeit ............................................................................................- 112 -
6.5.3
Problemfelder der Implantatrecherche zusammengefasst ..................................................- 113 -
6.5.4
Prozessoptimierung durch Implantatdatenbanken ..............................................................- 114 -
6.5.5
Abklärungsperformance und Zeitlimit für die Recherche .....................................................- 116 -
6.6
PROJEKT „NATIONALES IMPLANTATREGISTER“ .......................................................................................... - 119 -
6.6.1
Historie des Projektes ...........................................................................................................- 119 -
6.6.2
Konzept 2008 ........................................................................................................................- 120 -
6.6.3
Analyse der Systembenutzer ................................................................................................- 126 -
6.7
7
Optimierungsebenen ..............................................................................................................- 96 -
LEHRGANG „MR-SICHERHEITSBEAUFTRAGTER“ ........................................................................................ - 132 -
6.7.1
Auftrag und Rahmenbedingungen .......................................................................................- 132 -
6.7.2
Zielgruppe .............................................................................................................................- 133 -
6.7.3
Lehrinhalte............................................................................................................................- 134 -
6.7.4
Lehrplan ................................................................................................................................- 138 -
„IMPLANTATSTUDIE 2010“ ZWEITE ERHEBUNG DES IST-ZUSTANDES UND VERGLEICH ............... - 140 7.1
ZUSAMMENFASSUNG ........................................................................................................................... - 140 -
7.2
FORMALIA ......................................................................................................................................... - 141 -
7.2.1
Ziele der Studie .....................................................................................................................- 141 -
7.2.2
Durchführung .......................................................................................................................- 141 -
7.2.3
Güte der Repräsentativität des Erhebungszeitraumes .........................................................- 143 -
iii
Inhalt
7.3
8
7.3.1
Anteil der Messungen von Patienten mit Implantaten .........................................................- 145 -
7.3.2
Analyse der vorkommenden Implantatklassen ....................................................................- 149 -
7.3.3
Evaluation der Messabbrüche wegen Implantatuntauglichkeit ...........................................- 151 -
7.3.4
Hochrechnung der finanziellen Konsequenzen für die Klinik ................................................- 154 -
7.3.5
Zusätzlicher Zeitaufwand des Bedienpersonals ....................................................................- 156 -
7.3.6
Aufschlüsselung des Zeitaufwands nach Implantatklassen ..................................................- 157 -
7.3.7
Analyse der verwendeten Informationsquellen ....................................................................- 159 -
7.3.8
Analyse und Vergleich der verwendeten Recherchewege 2010 ...........................................- 162 -
DISKUSSION UND AUSBLICK ......................................................................................................... - 166 8.1
WICHTIGE ERKENNTNISSE IN KÜRZE........................................................................................................ - 167 -
8.2
EVALUATION DER BISHERIGEN OPTIMIERUNGSMAßNAHMEN........................................................................ - 170 -
8.2.1
Management der Gefahren durch das statische Magnetfeld B0 ..........................................- 170 -
8.2.2
Prozess „Terminvergabe“ / Prozess „Patient kommt zur Untersuchung“ ............................- 173 -
8.2.3
Prozess „Implantatrecherche“ ..............................................................................................- 175 -
8.3
9
10
11
ERGEBNISSE ....................................................................................................................................... - 145 -
AUSBLICK .......................................................................................................................................... - 176 -
VERZEICHNISSE ............................................................................................................................ - 177 9.1
LITERATURVERZEICHNIS ........................................................................................................................ - 177 -
9.2
VERZEICHNIS DER VERÖFFENTLICHUNGEN ................................................................................................ - 182 -
9.3
ABBILDUNGSVERZEICHNIS ..................................................................................................................... - 183 -
9.4
VERZEICHNIS DER TABELLEN .................................................................................................................. - 185 -
9.5
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS .................................................................................................................... - 188 -
ANHANG ...................................................................................................................................... - 190 10.1
LEGENDE DER BUSINESS PROCESS MODELING NOTATION (BPMN) ......................................................... - 190 -
10.2
HÄUFIGKEIT IMPLANTATE IM EZ 2010 ............................................................................................... - 191 -
10.3
MESSABBRÜCHE WEGEN IMPLANTATUNTAUGLICHKEIT 2008 .................................................................. - 192 -
10.4
ERFASSUNGSBOGEN 2008 ............................................................................................................... - 193 -
10.5
KASUISTIK DER MESSABBRÜCHE 2010 ............................................................................................... - 194 -
DANKSAGUNG ............................................................................................................................. - 196 -
iv
1.1 Deutsch
1 Zusammenfassung / Summary
1.1 Deutsch
1.1.1 Hintergrund und Ziele
Der komplexe klinische Betrieb eines Magnetresonanztomographie(MRT)-Scanners
erfordert neben Anderem die Sicherstellung, dass keine ferromagnetischen Gegenstände
in den Scannerraum gelangen und dass die MR-Tauglichkeit von implantierten
Gegenständen in kurzer Zeit überprüft wird. Gelingt eines von beiden nicht, entstehen
Brüche im Untersuchungsworkflow mit Verzögerungen und Risiken für Patienten und
Mitarbeiter sowie finanzielle Ausfälle für die Klinik. Es ist hinreichend bekannt, dass es
diese Workflowbrüche und Unfälle mit zum Teil erheblichen Personen- und
Sachschäden in der klinischen Routine gibt, aber welche Dimensionen sie zahlenmäßig
und finanziell einnehmen, ist weithin unbekannt.
Es bedarf eines größeren Aufwandes, das nötige Spezialwissen im Bereich der MRSicherheit mit stetigen Neuentwicklungen sachgerecht und effizient in die klinische
Routine integrieren zu können. Dieser Aufwand wird weitgehend gescheut und der
Betrieb, insbesondere, was die Implantatsicherheit und die Mitarbeiterunterweisung
angeht, oft sehr blauäugig geführt. Dabei wird das Risiko schwerer und kostenintensiver
Zwischenfälle oft unterschätzt.
Diese Arbeit hat sich zum Ziel gesetzt, den klinischen Prozess MR-Sicherheit am Beispiel
einer großen universitären Klinik für Radiodiagnostik (Allgemeines Krankenhaus Wien)
in seiner Komplexität umfassend zu analysieren, seine finanziellen Dimensionen zu
erfassen und wenn möglich, diesen Prozess zu optimieren.
-1-
Kapitel 1 - Zusammenfassung / Summary
1.1.2 Methoden
Um diese Ziele zu erreichen, waren mehrere Schritte notwendig:
1. Analyse und formale Beschreibung des klinischen Prozesses MR-Sicherheit mittels
Beobachtung
und
Interviews
mit
allen
beteiligten
Personengruppen.
Visualisierung der Ergebnisse in einer graphischen Notation der Business Process
Modeling Notation (BPMN), sowie Diagrammformen der Unified Modeling
Language (UML).
2. Darstellung der physikalischen Hintergründe und Wechselwirkungen in der MRT
mit Schwerpunkt auf Hochfeldgeräten (3T) anhand einer Übersichtsarbeit der
aktuellen
Literatur
als
unabdingbare
Verständnisgrundlage,
die
2008
veröffentlicht wurde[32].
3. Evaluation des Status-Quo 2008 mittels einer zweiwöchigen Stichprobe an den
sechs klinischen Scannern der Klinik. Zum Einsatz kamen ein neu entwickelter
Fragebogen und Daten aus der Klinikbuchhaltung. Ermittelt wurden anhand von
deskriptiver Statistik prozessentscheidende Größen.
4. Prozessoptimierung in Zusammenschau mit den bisher gewonnen Daten.
Ermittlung des Optimierungspotentiales der problematischen Teilprozesse. In
diesem Rahmen Entwicklung des Konzeptes eines nationalen Implantatregisters,
das auf dem umfangreichen Datenbestand der Hausapotheke fußt (ca. 20.000
Implantate). Entwicklung eines Lehrganges zum sog. MR-Sicherheitsbeauftagten.
5. Wiederholung der Stichprobe 2010 (dreiwöchig) und Vergleich der gewonnenen
Daten.
1.1.3 Erkenntnisse und Beobachtungen
Die Komplexität des klinischen Prozesses MR-Sicherheit hat alle Beteiligten überrascht.
Es wurde ein teils erhebliches Optimierungspotential durch finanzielle Verluste aufgrund
von Messabbrüchen, erhöhtem Zeitaufwand durch ineffiziente Implantatrecherche und
vermeidbaren Schäden an den Scannern festgestellt, die ebenso die Patienten- und
Mitarbeitersicherheit betreffen.
-2-
1.1 Deutsch
Die wichtigsten Daten der beiden Implantatstudien aus den Jahren 2008 und 2010 sind
in folgender Tabelle aufgelistet:
Erhebungszeitraum (EZ):
Anzahl an Pat. im EZ gesamt:
Anzahl Pat. im EZ mit Implantaten:
Anteil von Implantatpatienten:
Anzahl identifizierter Implantatklassen:
Messabbruchquote (wg. MR-Untauglichkeit):
Verlorene Erstsequenzen EZ/Jahr* :
Verlorene Folgesequenzen EZ /Jahr*:
Geschätzter finanzieller Verlust für die Klinik
durch die Messausfälle EZ /Jahr*:
Wiedervorstellungsquote mit erfolgtem Scan:
Zeitaufwand für Abklärung der MR-Tauglichkeit
an den sechs klinischen MR-Scannern:
Mittelwert je Abklärung:
Mittelwert je Implantatrecherche:
2008
2010
2 Wochen
(30.06.-11.07.2008)
556
117
21%
28
2,9 %
16 / 420*
106 / 2.844*
14.000 / 375.000*
(EUR)
62,5%
EZ (2W): 1503 h
Jahr: 80 Arbeitstage*
12,8 Min.
16,0 Min.
3 Wochen
(01.03.-21.03.2010)
937
150
16%
19
2,2%
21 / 287*
182 / 2.488*
21.500 / 300.000*
(EUR)
71,4%
EZ (3W): 1221 h
Jahr: 40 Arbeitstage*
8,1 Min.
12,1 Min.
Tabelle 1: Die wichtigsten quantifizierten Prozessdaten der Implantatstudien 2008 und 2010,
fettgedruckte Werte sind direkt vergleichbar, *: schätzende Hochrechnung auf ein Jahr
Die
größten
Fortschritte
sind
auf
dem
Gebiet
der
Effizienzsteigerung
der
Implantataufklärung zu verzeichnen. Einfache, aber effiziente Maßnahmen hierbei sind:
Konsequente Aufzeichnung der einmal geleisteten Rechercheergebnisse in der
elektronischen Patientenakte zur Vermeidung von Redundanzen, verstärktes Einfordern
und Aufkommen von Implantatpässen (2008: 0,5%, 2010: 5,3%), Anlage einer kleinen
Datenbank mit den 40 häufigsten Implantaten im Haus.
Die aktive Miteinbeziehung der Zuweiser in den Prozess MR-Sicherheit durch
Kurzschulungen in den Themen MR-Wechselwirkungen und effiziente Implantatrecherche als
Fortbildungsangebot zeigt sich als ebenso hilfreich.
Kritische
Evaluation
einer
neuen
externen
Implantatdatenbank
sowie
eines
Metalldetektors in der klinischen Praxis waren weitere wichtige Punkte.
Ohne das vertiefte Wissen um die physikalischen Wechselwirkungen, können die
potentiellen Gefahren nicht richtig eingeschätzt und bewertet werden. Praktisches
Training von Notfallsituationen und das Begreifen der Mitarbeiterschulung als
-3-
Kapitel 1 - Zusammenfassung / Summary
kontinuierlichen Prozess und nicht als einmaliges Ereignis sind weitere wichtige
Erkenntnisse dieser Arbeit.
1.1.4 Praktische Schlussfolgerungen
Die klinikübergreifende Schulung aller beteiligten Personalgruppen ist der eindeutig
bedeutsamste Optimierungsweg. Nur so kann die Klinik durch Bewusstmachung der
Risiken, Belastungsverteilung der Implantatrecherche und eigene Effizienzsteigerung
Brüche im Untersuchungsworkflow verringern und die Patientenversorgung optimieren.
Da bisher noch keine einheitliche Ausbildung in diesem Bereich verfügbar war, ist das
wichtigste Ergebnis dieser Arbeit die Schaffung eines mittlerweile normierten
Ausbildungsstandards
(ÖNORM
S1125,
Austrian
Standards
Institute)
zum
MR-Sicherheitsbeauftragten als vernetzte fachkundige Person und Wissensmultiplikator in
den Kliniken. Dieser Standard dient als Leitfaden zur strukturierten Schulung und soll
durch ein intensives zweitägiges
Programm dazu beitragen, eine einheitliche und
fundierte Wissensbasis in den Kliniken zu etablieren und so die Patientenversorgung zu
optimieren.
1.2 English
Background and aims:
The complex operation of clinical MRI units implies, besides other facts, that
ferromagnetic objects must not be allowed inside the scanner room and the evaluation of
the MRI-compatibility of implants has to be performed in a very short period of time. Is
one of these conditions not fulfilled interruptions in workflow will occur and cause delay
of diagnostics and security risks for patients and staff as well as financial losses for the
clinic. It is well known that these interruptions of workflow and accidents with
substantial damage for persons, equipment and the clinic finances do happen but to what
extend these events occur and to what financial dimensions they lead is widely
unknown.
-4-
1.2 English
Greater effort is needed to acquire and implement the necessary special knowledge in
the field of MRI safety appropriately and efficiently into clinical routine.
Often this effort is avoided and the scanners are occasionally operated naively in respect
of safety of implants and staff training. Under these conditions the risk of severe damage
to patients, staff and hardware is often underestimated.
This work is dedicated to perform a profound analysis of the clinical process mri-safety by
example of a mayor university clinic for radio diagnostic (General Hospital Vienna),
particularly to evaluate its financial dimensions and try to optimize the clinical process.
Methods:
1. Formal analysis and description of the process MRI-safety with interviews and
visualizing in Business Process Modeling Notation (BPMN) and Unified Modeling
Language (UML).
2. Literature survey of MRI interactions as necessary foundation which was
published in 2008 [32].
3. Implant study 2008. Taking samples by questionnaire for two weeks including six
clinical MRI scanners and generating the first important parameters for the
process.
4. Optimization of the process in synopsis with all generated data so far. Identifying
potential of optimization of problematic process parts. Development of a
database concept called National Implant Register and a two-day workshop to
qualify for a so called MRI safety specialist.
5. Repetition of the implant study in 2010 (three weeks) and comparison of the
results.
Findings:
The complexity of the clinical process MRI safety was a surprise to all participants. A
significant potential of optimization in respect to loss of income was discovered and
caused by cancelled scans (due to MRI incompatibility), inefficient research of implants
and avoidable costly damage to MRI-scanners. Potential of optimization was also found
in aspects of safety of patients and staff.
-5-
Kapitel 1 - Zusammenfassung / Summary
Excerpt of findings of the two implant studies in 2008 and 2010:
Survey period (SP):
Number of patients in SP:
Number of Patients in SP with implants:
Proportion of patients with implants:
Number of identified classes of implants:
Proportion of cancelled scans
(not MRI compatible implants):
Lost primary sequences SP/year* :
Lost following sequences SP /year*:
Estimated financially loss for the clinic due to
cancelled scans SP /year*:
Percentage of a successful re-referral after a
cancelled scan:
Time needed for evaluating MRI compatibility
of six clinical MRI-scanners:
Average time of evaluation of implants:
Average time of research of implants:
2008
2010
2 weeks
(30.06.-11.07.2008)
556
117
21%
28
3 weeks
(01.03.-21.03.2010)
937
150
16%
19
2.9 %
16 / 420*
106 / 2,844*
2.2%
21 / 287*
182 / 2,488*
14,000 / 375,000* (EUR)
21,500 / 300,000* (EUR)
62.5%
SP (2W): 1503 h
year: 80 work days*
12.8 Min.
16.0 Min.
71.4%
SP (3W): 1221 h
year: 40 work days*
8.1 Min.
12.1 Min.
Table 2: Excerpt of important process data of implant study 2008 and 2010, figures in bold are directly
comparable, *: extrapolation for one year.
The best progresses could be achieved in the field of efficacy of implant evaluation.
Simple but effective measures in this respect are: consistent recording of research results
in the electronic patient file to avoid redundant researches, increased use of implant
passes (2008: 0.5%, 2010: 5.3%), and implementation of a small database with the 40
most common implants in the hospital. Active introduction of the referrers into the
process of MRI safety by short in-house trainings with topics like physical MRI interactions
and efficient implant research proved also to be very helpful. Furthermore a new internet
based database of MRI conditions for implants and a metal detector were evaluated
critically in clinical practice.
Without the advanced knowledge of physical MRI interactions it is not possible to assess
the potential of a dangerous situation in clinical routine sufficiently. Moreover the need
-6-
1.2 English
of practical training of emergency situations and the understanding of staff training as a
continuous process and not as a single event are also important findings in this work.
Conclusions:
The most effective way of optimization is the training of all participating groups of staff
including anaesthetists, surgeons, janitors, cleaners, the fire department etc. This is the
only way to develop the awareness of the risks, share the workload of researching
implant safety and increase own efficiency to avoid interruptions in workflow for the
benefit of the clinic and the patient.
Since no standardized training has been defined so far the most important result of this
work is the creation of a standardized training program (ÖNORM S1125, Austrian
Standards Institute). The attendees of this two-day course become MRI safety specialists
who are well connected, up-to-date and able to act as centre of knowledge inside the
clinic. Since 2010 this national standard is the basis for courses in Austria and is going to
be implemented in a workshop of the European School of Radiology by the ESMRMB
and so available in the English language, too (Vienna, Oct. 1012).
-7-
Kapitel 2 - Einleitung
2 Einleitung
2.1 Einführung in die Problemstellung
Das Thema Sicherheit nimmt im klinischen MR-Betrieb einen immer größeren Raum
ein. Allein die Anwesenheit eines starken statischen Magnetfeldes zwingt die Bediener
zu ständiger Wachsamkeit. Aber so klar, wie die Problematik des statischen
Magnetfeldes in Bezug auf den Missile-Effekt1 ist, so komplex und aufwändig wird die
Lage, wenn wir uns der Implantat-Problematik nähern. Fest steht in diesem
Zusammenhang eigentlich nur, dass die Hersteller von MR-Systemen unisono, eben
aufgrund dieser Komplexität, jegliche Untersuchung mit Implantaten als unsicher
betrachten und für kontraindiziert erklären. Das bedeutet, dass die Verantwortung der
untersuchende Arzt trägt, wenn er trotzdem einen Patienten mit Implantat einer MRUntersuchung unterzieht. Dies ist gängige klinische Praxis und die Erfahrung zeigt, dass
bei einer wohlüberlegten Risiko-Nutzen-Abwägung einem großen Teil der Patienten mit
Implantaten die Vorteile der MRT zugänglich gemacht werden können. Ein Hinweis
darauf ist die im Vergleich zu der großen Anzahl an Untersuchungen (>500.000.000 bis
2005, 41,3 MRT-Untersuchungen je 1000 Einwohner (OECD Durchschnitt 2009) [36])
nur sehr geringe Anzahl an (dokumentierten) Zwischenfällen [13, 14, 15]. Ein sehr
deutlicher Hinweis auf die Zunahme der Wichtigkeit ist die Anzahl an Patienten mit
Implantaten. Dies sei exemplarisch an der Anzahl der Neuimplantationen von Hüftund Knie TEPs in Deutschland gezeigt. Die BAMER KV schreibt 2010 in ihrem
jährlichen „Report Krankenhaus“: Die Fallzahlen der Hüft-Operationen sind seit 2003 um 18
Prozent gestiegen, die altersbereinigte Zunahme liegt bei plus 9 Prozent. Die Zahl der KnieOperationen hat um rund 52 Prozent zugenommen und beträgt altersbereinigt 43 Prozent.[5]
1
Missile-Effekt:= Anziehung von ferromagnetischen Gegenständen durch das statische Magnetfeld B 0 des
MR-Scanners, näheres siehe Kapitel 4.1
-8-
2.1 Einführung in die Problemstellung
Um die Risikoabwägung bestmöglich im Sinne der Patienten-Sicherheit durchführen zu
können, muss der behandelnde Arzt und das radiologisch-technische Assistenzpersonal
umfassend über das physikalische Gefährdungspotential der Methode MRT informiert
sein, möglichst viel über das/die Implantat(e) des Patienten in Erfahrung bringen und
den adäquaten Umgang mit ihnen in der vorgesehenen MR-Umgebung kennen. Zudem
müssen in der klinischen Routine oft die Entscheidungen, ob und wie Patienten mit
Implantaten untersucht werden, in verhältnismäßig kurzer Zeit gefällt werden.
Diese Aufgabe ist für das MR-Team eine erhebliche Herausforderung, besonders, wenn
die zuweisenden Ärzte nicht für das Thema MR-Sicherheit sensibilisiert sind oder nicht
sensibilisiert sein wollen, da sie Angaben zur Metallfreiheit ihrer Patienten machen
müssen, wenn sie einen MR-Termin im AKH haben möchten. Nicht selten resultiert aus
dieser Verpflichtung eine Falschaussage, die entweder eine Gefährdung des Patienten
durch eine vernachlässigte MR-Sicherheitsabklärung oder erhebliche Verzögerungen im
klinischen Workflow bis hin zu Messausfällen an den MR-Scannern mit erheblichen
Kosten für die Klinik mit sich bringen kann.
Ein weiterer Faktor ist das schon erwähnte statische Magnetfeld B0, was besonders in
Ausnahmesituationen (z.B. Herzalarm, sedierter Patient, Mütter, die ihre kranken
Kinder begleiten etc.) zu Unachtsamkeiten führt. Durch den o.g. Missile-Effekt kommt
es dann zu kritischen, teils lebensgefährlichen Situationen [24], mit hohem
Schadenspotential für Mensch und Maschine (s. Kap. 2.3).
Welche Personengruppen in einer radiologischen Klinik betrifft das Problem? In erster
Linie ist das MR-Bedienerpersonal betroffen, welches sich aus Radiotechnologinnen2
(RT) in Österreich und medizinisch technische Assistentinnen (MTA) in Deutschland
zusammen setzt. Ebenfalls sehen sich Radiologen mit der Problematik konfrontiert, da
sie die letztendliche Entscheidung treffen müssen und zu verantworten haben. Die
Klinikleitung steht ebenso in der Verantwortung und hat für die Gesundheit ihrer
2
In dieser Arbeit wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit auf die Nennung von beiden
Geschlechtsformen in den Tätigkeitsbezeichnungen verzichtet. Selbstverständlich sind immer beide
gleichermaßen gemeint.
-9-
Kapitel 2 - Einleitung
Patienten und Mitarbeiter Sorge zu tragen und zudem ein erhebliches Interesse an der
effizienten und damit kostenoptimierten Gestaltung der klinischen Prozesse.
Es ist also leicht einzusehen, dass der Prozess MR-Sicherheit eine zentrale Rolle im
klinischen Ablauf einer MR-Abteilung spielt und sich durch alle Personalgruppen der
Klinik zieht. Letztendlich betrifft der Prozess alle Personengruppen, die irgendwie mit
dem Scannerraum in Berührung kommen, und das sind, gesehen im Kontext einer
Universitätsklinik, noch einige mehr als die bisher aufgezählten, wie die folgende
Abbildung 1 illustriert:
Abbildung 1: Personenkreise, die mit dem Prozess MR-Sicherheit in Berührung kommen
Gerade diese heterogene Personengruppe mit ihren unterschiedlichen Interessen macht
die Zugangskontrolle zu den MR-Scannern und die Sicherheitsunterweisungen zu einer
besonderen Herausforderung und bedarf der genauen Regelung.
- 10 -
2.2 Ziele dieser Arbeit
Prinzipiell haben wir es also mit zwei Hauptproblemfeldern3 im klinischen Prozess MRSicherheit zu tun, die jeweils eine sicherheitstechnische und eine ökonomische
Komponente in sich tragen:
a) Gefahren, die von dem statischen Magnetfeld B0 ausgehen und ihr Management
b) Gefahren, die durch die Wechselwirkungen von Implantaten mit den
verschiedenen Feldtypen des MR-Scanners (B0, Gradienten, HF-Felder)
entstehen können und ihr Management
Beide Komponenten werden auf Klinikebene geregelt und müssen an die örtlichen
Gegebenheiten angepasst werden. Es gibt z.Z. keine allgemeinen hospitalübergreifenden
Leitlinien oder Empfehlungen im deutschsprachigen Raum zu diesen Problemfeldern,
sondern nur ein Stückwerk von einzelnen Normen und Artikeln. In Europa hat die
Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA), das Britische Pendant zur
Food and Drug Adminstration (FDA) der USA ein gut sortiertes Device Bulletin [30]
herausgebracht, das sich des Themas annimmt.
2.2 Ziele dieser Arbeit
Übergeordnetes Ziel dieser Arbeit ist die umfassende Darstellung und Analyse aller
wesentlichen
Sicherheitsbelange
rund
um
die
MR-Einheit
einer
großen
Universitätsklinik im klinischen Betrieb und die Beschreibung und Evaluation der
daraus folgenden Optimierungsmaßnahmen. Die Untersuchungen fanden alle an der
Universitätsklinik für Radiodiagnostik des Allgemeinen Krankenhauses in Wien statt.
Die Klinik betreibt fünf klinische MR-Scanner (zwei 1,5T
u. drei 3T) und drei
Forschungsscanner (zwei 3T und einen 7T). Im Jahr 2008 wurden 14.674 Patienten
(23.974 Untersuchungen) und 2010 12.705 Patienten (26.596 Untersuchungen) auf den
klinischen Scannern untersucht.
3
Hauptproblemfelder daher, da es noch weitere sicherheitsrelevante Bereiche im Komplex MR-Sicherheit
gibt, wie. z.B. Lärm, Klaustrophobie oder Quench. Diese sind aber alle recht gut durch etablierte
Maßnahmen in der klinischen Routine abgedeckt, so dass wir uns hier auf die o.g. Hauptmerkmale
konzentrieren können.
- 11 -
Kapitel 2 - Einleitung
Der Prozess MR-Sicherheit betrifft alle diagnostischen Klinik-, Praxis- oder Forschungseinheiten, die einen MR-Scanner betreiben. Die allgenmeinen Erkenntnisse können
direkt und die absoluten, nach entsprechender Skalierung, auch auf kleinere Einheiten
angewendet werden. Die Arbeit umfasst einen Zeitraum von drei Jahren (2007-2010).
Näheres zur Historie, ist im Kapitel 2.3 aufgeführt.
Formale Beschreibung des Prozesses „MR-Sicherheit“
Im ersten Teil (Kapitel 3) wird versucht, den Prozess MR-Sicherheit am AKH-Wien in
seiner Komplexität zu erfassen und mit Hilfe grafischer Prozessbeschreibungssprachen
überwiegend in Form von Flussdiagrammen darzustellen. Die Vorteile dieser Methode
sind die leichtere Lesbarkeit von komplexen Zusammenhängen im Vergleich zu einer
Algorithmusbeschreibung in Textform mit vielen „wenn..dann-Beziehungen“. Da wir
den Prozess nicht programmieren wollen, genügt eine Beschreibung in der recht intuitiv
zugänglichen Business Process Modeling Notation (BPMN). Zusätzlich wurden auch
Diagrammformen aus der Unified Modeling Language (UML) genutzt, da sich
besonders mit dem Klassendiagramm sehr kompakt Objektbeschreibungen zur
Darstellung bringen lassen. Die UML ist ein häufig angewandter Definitionsstandard in
der objektorientierten Softwareentwicklung und bedarf zur vollständigen Interpretation
Programmierkenntnisse. Dieses Kapitel soll den Grund bereiten, auf den sich die
folgenden Analysen und Optimierungsversuche gründen.
Darstellung der physikalischen Hintergründe und Wechselwirkungen in der MRT
Ein sicheres und ökonomisches Arbeiten in der MRT setzt das Wissen über die
physikalischen Hintergründe der Gefahrenquellen in der MR-Bildgebung voraus. Im
folgenden Kapitel 4 geht es um die ausführliche Darstellung der MR-Physik mit Fokus
auf Wechselwirkungen mit Implantaten und anderen Gegenständen, die den Feldern
eines MR-Scanners ausgesetzt sind. Es wird dabei explizit auf die Unterschiede des
klinischen 1.5-Tesla-Standards zu den 3-Tesla-Maschinen eingegangen, die mehr und
mehr Verbreitung in der klinischen Routine finden. Ebenso werden die potentiellen
Gefahren, die von den Geräten und ihren Komponenten ausgehen, erläutert. Ein
weiterer Schwerpunkt ist die Einführung des Lesers in die aktuelle Normenlandschaft,
die die MR-Sicherheitsbelange international regelt. Um den Rahmen der Arbeit nicht zu
- 12 -
2.2 Ziele dieser Arbeit
sprengen und einen hohen Grad an Allgemeinverständlichkeit zu bewahren, sind die
Ausführungen mit Kenntnissen der normalen Schulphysik zugänglich.
Evaluation des Status-Quo 2008
Wir wissen, dass es Behinderungen der täglichen Routine durch Implantate an den MRScannern der Universitätsklinik für Radiodiagnostik des AKH-Wien gibt, und wir sehen,
dass sie nicht unerhebliche Probleme mit sich bringen, wie z.B. Messausfälle,
zusätzlicher Zeitaufwand einer Tauglichkeitsabklärung, die damit verbundenen Kosten
bzw. Einnahmeausfälle etc.
Wie hoch der Aufwand aber tatsächlich ist, wissen wir nicht. Und in welcher Form
können wir ihn, wenn überhaupt, adäquat quantifizieren? Wie effizient sind unsere
jetzigen und zukünftigen Optimierungsmaßnahmen? Wie viele und welche Implantate
verursachen überhaupt die Probleme usw.?
Das sind alles Fragen, über die wir bisher nur spekulieren konnten. Es ist aber dringend
angezeigt, über die tatsächlichen Dimensionen klare Aussagen treffen zu können, wenn
wir zum einen den sinnvollen Einsatz der Mittel zur Optimierung des Problems
abschätzen und diese zum anderen auch rechtfertigen wollen.
Zur Erhebung dieser Basisdaten wurde im Jahr 2008 eine erste zweiwöchige Studie an
allen fünf klinisch eingesetzten Scannern und einem Forschungsscanner der
Universitätsklinik durchgeführt. Die Daten wurden mittels eines Erfassungsbogens, der
von den diensthabenden RT ausgefüllt wurde, gewonnen und statistisch ausgewertet.
Näheres dazu steht im Kapitel 5.
Optimierung des Prozesses MR-Sicherheit
Nach den ersten drei Schritten Prozessbeschreibung, Einführung in die MR-Physik und
Erhebung des Ist-Zustandes an der Klinik 2008 werden die unterschiedlichen
Optimierungsansätze in Kapitel 6
erörtert und die zwei wichtigsten Optimierungs-
projekte näher vorgestellt. Das erste ist die Implementierung einer Implantatdatenbank
auf der Basis der umfangreichen Produktdatenbank der Anstaltsapotheke des AKHs (ca.
20.000 eingetragene Implantate), die für die zentrale Materialbeschaffung im Haus
zuständig ist. Es wurden alle Implantathersteller angeschrieben und mit den erhaltenen
- 13 -
Kapitel 2 - Einleitung
Informationen die einzelnen Einträge mit MR-sicherheitsrelevanten Daten angereichert
(bisher ca. 5000). Diese Datenbank ist den RT nun seit zwei Jahren zugänglich. Kapitel
6.6 beschreibt das Konzept, analysiert die Benutzergruppen und berichtet kritisch über
die bisherigen Erfahrungen.
Ein weiteres Kernprojekt ist der Lehrgang zum sog. MR-Sicherheitsbeauftragten. In diesem
freiwilligen und mittlerweile Ö-Norm-zertifizierten Lehrgang sollen den Teilnehmern in
einem 20-stündigen Kurs essentielle Kompetenzen in Sachen MR-Sicherheit vermittelt
werden, so dass sie nach erfolgreich abgelegter Prüfung in der Lage sind, als zentraler
Ansprechpartner rund um den Themenkomplex MR-Sicherheit in ihrer Klinik wirken
und unterweisen zu können. In Kapitel 6.7 werden das Konzept und die Inhalte des
Lehrgangs beschrieben, der nun schon zum dritten Mal erfolgreich in Wien stattfand.
Mit dieser Maßnahme soll ein wichtiger Know-How-Transfer in die Kliniken geleistet
werden.
Evaluation der bisherigen Optimierung des Prozesses im Jahr 2010
Kapitel 7 berichtet über eine zweite Implantatstudie, die analog zur ersten im Jahre 2010
durchgeführt wurde, um zum einen die bisherigen Maßnahmen zu evaluieren und zum
anderen einen aktuellen Ist-Zustand zu erhalten. Es werden die Ergebnisse beider
Studien miteinander verglichen und kritisch diskutiert.
Abschließende Diskussion und Ausblick
Das letzte Textkapitel 8 fasst noch einmal die vergangenen drei Jahre zusammen und
diskutiert das Erreichte und Nichterreichte. Es werden die Dimensionen für zukünftige
Optimierungsmaßnahmen dargestellt und ihre Räume an Hand von Beispielen
aufgezogen.
2.3 Historie der Arbeit
Bei einem Zwischenfall durch ungesicherte Metallteile (Sauerstoffflasche) ohne
Patientenschaden wurde am 8.12.2005 ein MR-Scanner der Klinik für Radiodiagnostik
der Medizinischen Universität Wien soweit beschädigt, dass er als Totalschaden
abgeschrieben und ausgetauscht werden musste. Dieser Vorfall gab der Klinik den
- 14 -
2.3 Historie der Arbeit
Anlass, das bisherige Konzept für MR-Sicherheit zu analysieren und zu optimieren. Zu
diesem Zweck wurde die „MR-Safety-Group“ ins Leben gerufen. Der Autor stieß im
April 2007 zu dieser Gruppe als Doktorand hinzu. Die Folgende Tabelle 3 zeigt einen
zusammenfassenden
zeitlichen
Überblick
der
bisher
vier
Jahre
währenden
Zusammenarbeit mit dem Exzellenz-Zentrum Hochfeld-MR der Univ. Klinik für
Radiodiagnostik.
Datum
01.04.31.10.2007
Art
Meduni Wien,
7 Monate
01.11.2007- Studium
30.04.2008
01.06.31.07.2008
Meduni Wien,
2 Monate
18.08.2008- Studium
19.07.2009
Inhalte





Erarbeitung neuer MR-Aufklärungsbögen
Analyse des klinischen Prozesses „MR-Sicherheit“
Schaffung einer DB zur Archivierung von Patientenstudien
Konzept „Intranetplattform MR-Sicherheit“
Publikation „Sicherheitsaspekte in der Hochfeld-MR“
9., 10. Semester
 Drittmittelantrag
„MR Safety of Implants at ultra high-field 7T”
 Konzept “Nationales Implantatregister”
 Erste “Implantatstudie 2008”
Praktisches Jahr
06.11.2009
Vortrag
27.11.2009
Approbation
18.01.17.03.2010
Meduni Wien,
2 Monate
 Konzept „MR-Sicherheitsbeauftragter“
 WebEx-Vortrag vor der „CDRH MR Working Group“,
FDA Washington, USA, Thema: „Implantstudy 2008“
 Zweite „Implantatstudie 2010“
09/201008/2011
Radiologie
Uniklinik Jena
 Beginn der radiologischen Weiterbildung
 Verantwortlicher für die MR-Sicherheitseinweisungen
04.-05.
11.2010
Lehrgang
 Ausrichtung des 1. Lehrgangs zum
„MR-Sicherheitsbeauftragten“ in Wien
24.-25.
03.2011
Lehrgang
 Ausrichtung des 2. Lehrgangs zum
„MR-Sicherheitsbeauftragten“ in Wien
13.-14.
11.2011
Lehrgang
 Ausrichtung des 3. Lehrgangs zum
„MR-Sicherheitsbeauftragten“ in Wien
 Nationaler Strahlenschutzkongress in Wien Thema:
„Implantatstudie 2008“
Tabelle 3: Zeitlicher Überblick der Arbeit von 2007-2011
- 15 -
Kapitel 2 - Einleitung
In den intermittierenden Studienphasen in Erlangen oder Magdeburg bestand stets reger
Kontakt zum Institutsleiter Prof. Siegfried Trattnig und seinem Team.
Zu Beginn der Arbeit im Jahr 2007 wurden neue Aufklärungsbögen [45] für Patienten
und technisches Personal der Österreichischen Röntgengesellschaft und ein Handbuch
MR-Sicherheit erstellt, an dem der Autor zwar aktiv mitwirkte, die aber nicht Teil dieser
Schrift sind, da hier kein eigenständiger Arbeitsanteil sicher abgrenzbar ist.
Im Rahmen meiner radiologischen Facharztausbildung am Institut für Diagnostische
und Interventionelle Radiologie (IDIR) des Universitätsklinikums Jena wurde mir im
September 2010 die Aufgabe des MRT-Sicherheitsbeauftragten anvertraut. Von mir
wurde ein Konzept zur Einweisung in die MR-Sicherheit aller Mitarbeiter, Studenten
und Schüler des Universitätsklinikums neu organisieren und durchgeführt. Bedingt
durch das Fehlverhalten von institutsfremden Personal ereignete sich in der Zeit meiner
Tätigkeit als MRT-Sicherheitsbeauftragter ein unerwünschter Zwischenfall.
Eine
Anästhesieschwester hat einen nicht-MRT-sicheren Patientenmonitor mit in den MRUntersuchungsraum gebracht, der vom statischen B0-Feld erfasst wurde. Dies führte zur
Zerstörung der bereitgelegten Kopfspule, in dem ein Kind in Narkose gemessen werden
sollte. Das Kind befand sich zu dem Zeitpunkt noch nicht im MR-Scanner. Die MRSpule ist zerstört worden. Darüber hinaus ist kein Schaden am MRT oder ein
Personenschaden entstanden.
Die organisatorischen Konsequenzen, die aus diesem Vorfall gezogen wurden, fließen
als zusätzliche Erfahrung in diese Arbeit mit ein (s. Abschnitt 6.2.2).
Dieser und andere (bekanntgewordene) Zwischenfälle (z.B. 30.03.2011, Uniklinik
Frankfurt [47]) zeigen, dass das Thema MR-Sicherheit auch nach vier Jahren intensiver
Arbeit nicht an Relevanz verloren hat und weitere Anstrengungen nötig sein werden, um
diesem Problem Herr zu werden.
- 16 -
3 Der klinische Prozess
„MR-Sicherheit“ am AKH-Wien
In diesem Kapitel werden die Komponenten des klinischen Prozesses MR-Sicherheit
analysiert und formal dargestellt, so wie sie in der Zeit nach der ersten
Prozessoptimierung 2009 in der Univ. Klinik für Radiodiagnostik am Allgemeinen
Krankenhaus der Stadt Wien implementiert waren. Die eingeführten Neuerungen
werden an entsprechender Stelle erläutert. Mit dieser formalen Darstellung wurde die
Grundlage für die später folgenden Optimierungsbemühungen gelegt. Ziel der
überwiegend grafischen Beschreibungsform ist, die Lesbarkeit zu erhöhen und mehr
Übersicht zu generieren, als es eine textliche Darstellung mit vielen „wenn..dannBeziehungen“ vermag. Dieses Vorgehen hat sich auch in den zahlreichen Diskussionen
zur Verbesserung des überraschend komplexen Prozesses MR-Sicherheit als recht hilfreich
erwiesen.
Im Folgenden beschreibt das Kapitel die beiden Hauptkomponenten des Prozesses:
a) Gefahren, die von dem statischen Magnetfeld B0 ausgehen und ihr Management
b) Gefahren, die durch die Wechselwirkungen von Implantaten mit MR-Scannern
entstehen können und ihr Management
Die Betrachtungen umfassen vor allem das klinische Szenario, in dem die MR-Scanner
zum Einsatz kommen, da hier durch die höhere Anzahl von anwesenden Personen,
größerem Personenfluss und dem erhöhten Risiko von Patientenzwischenfällen ein
deutlich größerer Unsicherheitsfaktor zum Tragen kommt, als es z.B. in einem
kontrollierten wissenschaftlichen Setting der Fall ist.
Das Hauptaugenmerk liegt dabei auf dem Prozessteil, der die Gefahren durch
Implantate in einer MR-Umgebung regelt, da er der wesentlich komplexere Part ist.
- 17 -
Kapitel 3 - Der klinische Prozess „MR-Sicherheit“ am AKW-Wien
Im klinischen Alltag finden wir den Prozess MR-Sicherheit nicht isoliert als
alleinstehenden Arbeitsvorgang, er ist vielmehr eingebettet in den Gesamtvorgang einer
MR-Planung u. –Untersuchung. Diese Prozessdarstellung beleuchtet herausgehoben nur
die sicherheitsrelevanten Elemente, deutet aber auch den umgebenden Kontext an, um
eine einwandfreie Einordnung in den Gesamtprozess zu gewährleisten.
3.1 Methoden und verwendete Werkzeuge für die formale Darstellung
Methode der Informationsgewinnung
Die Informationsgewinnung über den klinischen Prozesses MR-Sicherheit erfolgte im
Wesentlichen durch eigene protokollierte Beobachtungen im direkten klinischen Umfeld
und durch Interviews mit den RT vor Ort. Insbesondere wurden die RT befragt, die
hauptsächlich für die Terminvergabe verantwortlich sind, da in diesem Teilprozess
intensiv das Thema Implantatsicherheit behandelt wird. Diese RT sind eindeutig die
erfahrensten Mitarbeiter auf dem Gebiet der MR-Tauglichkeitsrecherche und waren somit
eine ergiebige Informationsquelle für die Prozessrecherche. Im weiteren Verlauf der
Arbeit hat der Autor selber viele Implantate recherchiert und so zusätzlich eigene
Erfahrung sammeln können.
Die Klinik ist ISO
9001:2008 zertifiziert und verfügt im Rahmen des Qualitäts-
managements (QM) über ein eigenes Prozessmanagement. Die QM-Abteilung hat in
ihrer Prozessbeschreibung
den gesamten Ablauf von der Terminvergabe bis zum
fertigen Befund darzustellen, so dass die Kernelemente für die Darstellung des Prozesses
MR-Sicherheit, nämlich Terminvereinbarung und Abklärung zwar als Prozess genannt,
aber nicht ausformuliert werden [29]. Für Teilbereiche des Prozesses MR-Sicherheit gibt
es allgemeinverbindliche Arbeitsanweisungen, wie z.B. eine Telefoncheckliste, die bei
einer telefonischen Terminvergabe abgearbeitet werden soll. Erschwerend kam im Zuge
der Recherche die Tatsache hinzu, dass das Regelungsniveau an den einzelnen
klinischen MR-Scannern nicht einheitlich ist, da die MR-Einheiten hier eine gewisse
Autarkie besitzen. Diese mag ihren Ursprung in der historisch gewachsenen
- 18 -
3.1 Methoden und verwendete Werkzeuge für die formale Darstellung
Klinikstruktur haben, aber auch den unterschiedlichen Spezialisierungen und
entsprechend unterschiedlichen Patientenprofilen der einzelnen Scanner geschuldet sein.
Soweit es sinnvoll erschien, wurden die bestehenden Arbeitsanweisungen aufgegriffen
und in den Prozess MR-Sicherheit eingearbeitet, so dass eine Prozess-beschreibung
entsteht, die für alle untersuchten Scanner der Klinik gültig ist. Der Prozess MRSicherheit ist bis dato kein Bestandteil des offiziellen QM-Managements der Klinik.
Grafische Werkzeuge
Die Business Process Modeling Notation (BPMN) ist ein grafischer Standard zur
Erstellung von flussdiagrammähnlichen Prozessabbildern. Die Prozessabbilder sind
recht intuitiv erfassbar und benötigen keine besonderen Vorkenntnisse. Eine Legende
der verwendeten Symbole befindet sich im Anhang 10.1. Der BPMN-Standard wird von
der Object Management Group (OMG) [38] aktualisiert.
Zusätzlich wurden auch Diagrammformen aus der Unified Modeling Language (UML)
genutzt, da sich besonders mit dem Klassendiagramm sehr kompakt komplexe
Zusammenhänge zur Darstellung bringen lassen. Die UML ist ein häufig angewendeter
Beschreibungsstandard in der objektorientierten Softwareentwicklung und bedarf zur
vollständigen Interpretation Programmierkenntnisse. Die OMG ist dieselbe Gruppe, die
auch für die UML zuständig ist. Es wurden die aktuellen Spezifikationen von UML in
der Version 2.3 (veröffentlicht Mai 2010) [39] und BPMN im der Version 1.0
(veröffentlicht Juni 2008) [37] verwendet. Die Diagramme wurden mit Hilfe der
Modellierungssoftware Umodel 2010® der Firma Altova® erstellt, die beide grafischen
Notationen unterstützt.
- 19 -
Kapitel 3 - Der klinische Prozess „MR-Sicherheit“ am AKW-Wien
3.2 Management der Gefahren des statischen Magnetfeldes B0
Der kleinere der beiden Prozessteile bildet das Gefahrenmanagement ab, welches durch
das statische Magnetfeld B0 entsteht. Er besteht aus den Teilkomponenten
Zonengliederung
der
MR-Einheit,
Zugangskontrolle
mit
Patientenhandling
und
Mitarbeiterunterweisung in die Besonderheiten einer MR-Umgebung.
3.2.1 Gliederung einer MR-Einheit in Sicherheitszonen
Anerkannte Sicherheitskonzepte
Ziel der Gliederung einer MR-Einheit in Sicherheitszonen ist die Vermeidung von
Unfällen durch ungeschulte/unachtsame Personen auf der baulichen Ebene einer MREinheit. Das Sicherheitszonenkonzept limitiert und kontrolliert den Zugang zum
Scannerraum.
Die Norm der International Electrotechnical Commission IEC-60601-2-33 3 Ed.3 regelt unter
anderem die Sicherheitsbereiche innerhalb einer MR-Einheit. Sowohl Österreich mit der
Austrian Standards (ON) und Deutschland mit dem Deutschen Institut für Normungen
(DIN) haben die Norm in ihren nationalen Normenkanon aufgenommen. Die IEC
60601-2-33 sieht eine Controlled Access Area vor und definiert sie wie folgt:
For MR EQUIPMENT that generates a stray field exceeding 0,5 mT outside its permanently
attached cover, […] [22]
Die Norm empfiehlt die Einrichtung einer solchen Controlled Access Area unter den oben
zitierten Konditionen. Die Einrichtung einer solchen Zone sieht die klare Markierung
durch Warnschilder und einer Bodenmarkierung des 0,5 mT Bereiches (alte
Bezeichnung: 5-Gauß-Linie), sowie eine Zugangskontrolle vor. Die Verantwortung für
die Einhaltung der Sicherheitseinrichtung trägt der Betreiber der MR-Einheit.
Emanuel Kanal et al. gehen im sog. ACR Whitepaper 2007 [24] noch weiter und schlagen
ein Vierzonenkonzept der baulichen Gestaltung einer MR-Einheit vor. Die Zone IV
- 20 -
3.2 Management der Gefahren des statischen Magnetfeldes B0
entspricht hierbei im Wesentlichen der oben beschriebenen Controlled Access Area.
Abbildung 2 zeigt einen idealisierten Grundriss einer MR-Einheit.
Abbildung 2: Idealisierte Sicherheitszonengliederung einer MR-Einheit [24]
Die einzelnen Zonen werden im folgenden Auszug näher erläutert.
Zone I
This region includes all areas that are freely accessible to the general public. This area is
typically outside the MR environment itself and is the area through which patients, health care
personnel, and other employees of the MR site access the MR environment.
Zone II
This area is the interface between the publicly accessible uncontrolled Zone I and the strictly
controlled Zone III (see below). Typically, the patients are greeted in Zone II and are not free to
- 21 -
Kapitel 3 - Der klinische Prozess „MR-Sicherheit“ am AKW-Wien
move throughout Zone II at will, but rather are under the supervision of MR personnel. It is in
Zone II that the answers to MR screening questions, patient histories, medical insurance
questions, etc. are typically obtained.
Zone III
This area is the region in which free access by unscreened non-MR personnel or ferromagnetic
objects or equipment can result in serious injury or death as a result of interactions between the
individuals or equipment and the particular environment of the MR scanner. These interactions
include, but are not limited to, those with the MR scanner’s static and time-varying magnetic
fields. All access to Zone III is to be strictly restricted, with access to regions within it (including
Zone IV, see below) controlled by, and entirely under the supervision of, MR personnel.
Zone IV
This area is synonymous with the MR scanner magnet room itself. Zone IV, by definition, will
always be located within Zone III as it is the MR magnet and its associated magnetic field
which generates the existence of Zone III. Non-MR personnel should be accompanied by, or
under the immediate supervision of and visual contact with, one specifically identified level 2
MR person for the entirety of their duration within Zone III or Zone IV restricted regions.
[…][24]
Situation in der Klinik
Die Mindeststandards, die die IEC-60601-2-33 vorgibt, sind an sämtlichen Scannern der
Klinik erfüllt. Das Raumkonzept von Kanal et al. ist ebenfalls weitestgehend umgesetzt,
mit der Ausnahme, dass alle Zone-III-Räume der klinisch eingesetzten Scanner von
mehreren
Eingängen
Klinikräumlichkeiten
zugänglich
stammen
sind.
aus
Die
den
Baukonzepte
70er-Jahren,
in
der
beherbergenden
denen
die
MR-
Sicherheitskonzepte noch weniger weit ausgereift waren. Die einzige bauliche
Ausnahme bildet der 7T-Neubau von 2009 mit einem klaren Zugang zu Zone III. Die
durch diese veraltete offenere Bauweise entstehenden Gefährdungspotentiale werden in
der Optimierungsanalyse (Kapitel 6.2) dargelegt.
- 22 -
3.2 Management der Gefahren des statischen Magnetfeldes B0
3.2.2 Mitarbeiterunterweisung
Anerkannte Sicherheitskonzepte
Die IEC 60601-2-33 definiert einen sog. Magnetic Resonance Worker wie folgt:
MR WORKER
person that because of his/her profession has to enter the CONTROLLED ACCESS AREA or
equivalent of the MAGNETIC RESONANCE SYSTEM
NOTE Other persons, such as MR volunteers and PATIENT carers, are not covered by this
definition. However, OPERATORS and staff are included in this definition. [22]
Die Norm verlangt von den Herstellern der MR-Scanner in den Gebrauchsanweisungen
der Geräte die Betreiber dazu aufzufordern, ihr MR-Personal bezüglich der Gefahren
des statischen Magnetfeldes B0 zu trainieren:
Explain that adequate training shall be given to MR WORKERS to minimise adverse health
effects arising from the high static magnetic field.[22]
Sowohl in Österreich als auch in Deutschland setzt die MedizinprodukteBetreiberverordnung (MPBetreibV) die gesetzlichen Rahmenbedingungen für den
Betrieb von MR-Scannern. In der deutschen Verordnung von 2009 steht:
§2 Abs.2:
Medizinprodukte dürfen nur von Personen errichtet, betrieben, angewendet und in Stand
gehalten werden, die dafür die erforderliche Ausbildung oder Kenntnis und Erfahrung besitzen.
§2 Abs.5:
Der Anwender hat sich vor der Anwendung eines Medizinproduktes von der Funktionsfähigkeit
und dem ordnungsgemäßen Zustand des Medizinproduktes zu überzeugen und die
Gebrauchsanweisung sowie die sonstigen beigefügten sicherheitsbezogenen Informationen und
Instandhaltungshinweise zu beachten. [1]
Zum einen fordert der Gesetzgeber erforderliche Ausbildung und Kenntnis der Betreiber,
zum anderen betont er die Beachtung der Gebrauchsanweisungen der Geräte. Dies stellt
die gesetzliche Brücke zur den Empfehlungen der IEC 60601-2-33 her.
- 23 -
Kapitel 3 - Der klinische Prozess „MR-Sicherheit“ am AKW-Wien
Situation in der Klinik
Für alle Personen, die in den Zonen III und IV tätig werden, sieht das Klinikreglement
eine einmalige MR-Sicherheitsunterweisung vor. Die entscheidenden Arbeitsanweisungen
sind an jedem Scanner in einem einheitlichen Ordner hinterlegt und einsehbar.
3.2.3 Zugangskontrolle
Die Zugangskontrolle zu den sensiblen Zonen III und VI (Def. s. Kapitel 3.2.1) leisten in
der Klinik die RT. Freien Zugang haben Klinikmitarbeiter, die eine MR-Unterweisung
absolviert haben. Fußläufige Patienten betreten die Zone III aus dem Wartebereich
(Zone I/II) nach namentlicher Aufforderung durch spezielle Patentenschleusen, die
zugleich als Umkleidekabinen dienen. Unbegleitete bettlägerige Patienten werden selber
von den RT aus der Wartezone abgeholt und in die Zone III gebracht. Wenn der
Scanner
aus
irgendeinem
Grund
unbeaufsichtigt
sein
sollte,
besteht
die
Arbeitsanweisung, den leeren Scannerraum abzuschließen. Durch diese Maßnahmen
soll gewährleistet werden, dass im klinischen Normalbetrieb keine ungeschulten
Personen unkontrolliert in die sensiblen Zonen gelangen können. Warum das nicht
immer funktioniert und welche Optimierungsmaßnahmen denkbar sind, ist im Kapitel
6.2 dargelegt.
3.3 Management der Gefahren durch Implantate in einer MRUmgebung
In diesem Abschnitt werden die klinischen Prozesse beleuchtet, die sich mit dem Thema
Implantatsicherheit in einer MR-Umgebung befassen. Die Sicherheit der Implantate
wird an zwei Punkten von den RT im Gesamtprozess überprüft:
1. Bei der Terminvergabe
2. Wenn der Patient zur Untersuchung kommt
- 24 -
3.3 Management der Gefahren durch Implantate in einer MR-Umgebung
Beide Situationen sind durch sog. Mantelprozesse abgebildet, die wiederum Subprozesse
enthalten. Die Akteure und ihre Nachrichten sind in einem UML Use-Case-Diagramm
und einem Klassendiagramm definiert und abgebildet.
3.3.1 Die Akteure und ihre Nachrichten bei einer MR-Sicherheitsabklärung
Zu Beginn dieses Abschnitts sollen kurz die Hauptakteure eingeführt und näher definiert
werden. Abbildung 3 zeigt die beteiligten Akteure im Rahmen einer MRSicherheitsabklärung (hier Anwendungsfall: Terminanfrage).
Abbildung 3: Akteure bei einer MR-Sicherheitsabklärung (Anwendungsfall: Terminanfrage)
Der Vollständigkeit halber seien an dieser Stelle auch noch weitere Akteure genannt, die
aber in weit nachgeschalteten Prozessen vorkommen: Implantathersteller, MRScannerhersteller, Datenbankadministratoren, MR-Safety-Group, interessierte Öffentlichkeit.
Diese
Personengruppen
werden
ausführlich
im
Zusammenhang
mit
dem
Optimierungskonzept Nationales Implantatregister analysiert (s. Kap.6.6).
Für die Kernprozesse Terminvergabe und Patient kommt zur Untersuchung können wir uns
auf die oben abgebildeten Hauptakteure konzentrieren. Das folgende UML-
- 25 -
Kapitel 3 - Der klinische Prozess „MR-Sicherheit“ am AKW-Wien
Klassendiagramm (Abbildung 4) zeigt in seiner Kompaktheit die betrachteten
Eigenschaften und Methoden der einzelnen Akteure RT, Zuweiser, Patient, Radiologe und
ihrer Nachrichten Termin und Terminwunsch. Die gemeinsamen Eigenschaften sind in
der Klasse Person zusammengefasst, von der alle Akteure erben. Auf den ersten Blick
fällt die Klasse RT auf, da sie augenscheinlich über die größte Anzahl Methoden verfügt,
was gut ihre zentrale Stellung in der Prozessbetrachtung widerspiegelt. Die
Nachrichtenklassen Termin und Terminwunsch dienen in dieser Modellierung als reine
Eigenschaftencontainer ohne eigene Funktionalität.
Wie die hier dargestellten Akteure im Detail interagieren, ist Gegenstand der folgenden
Kapitel.
- 26 -
3.3 Management der Gefahren durch Implantate in einer MR-Umgebung
Abbildung 4: UML Klassendiagramm Akteure u. Nachrichten
- 27 -
Kapitel 3 - Der klinische Prozess „MR-Sicherheit“ am AKW-Wien
3.3.2 Übersicht aller Prozesse und Subprozesse des Vorgangs „Implantatabklärung“
Da der Vorgang Implantatabklärung recht komplex ist, war es nötig, die einzelnen
Aktionen in sinnvolle Subprozesse zusammenzufassen. Diese Modularisierung
erleichtert zudem die spätere Optimierungsanalyse, da einige Subprozesse von beiden
Hauptprozessen gemeinsam verwendet werden. Die beiden Hauptprozesse (hier auch
Mantelprozesse genannt) formen die Startknoten und führen auch zu den jeweiligen
Endergebnissen, nachdem eine Reihe von Subprozessen sequenziell hierarchisch
durchlaufen wurde. Eine Parallelisierung des Objektflusses findet nur an einer Stelle
innerhalb
eines
Subprozesses
statt.
Die
Mantelprozesse
bilden
die
oberste
Hierarchieebene. Abbildung 5 zeigt eine Komplettübersicht über die Prozessarchitektur
in der BPMN. Eine Legende der Symbole ist im Anhang (Kapitel 10.1) hinterlegt.
Die Prozessübersicht enthält alle Aktionen (grün) und Subprozesse (rot) ohne
detailliertere Handlungslogik. Es werden nur die Wege durch die Subprozesse und
zurück
zum
Mantelprozess
illustriert.
Gemeinsame
Endstrecke
der
beiden
Mantelprozesse Terminanfrage und Patient kommt zur Untersuchung bilden die Subprozesse
RT prüft MR-Sicherheit, RT prüft Zuweiser-/Patienteninformationen und Implantatrecherche.
Es war für die Prozessdarstellung nicht notwendig, alle angelegten roten Subprozesse
auszuformulieren.
In den folgenden Abschnitten werden nun sukzessive alle Prozesse im Detail bebildert
und erläutert. Die Schilderung beginnt mit einer Terminanfrage, durchläuft dabei alle
Subprozesse und endet mit der Erklärung des zweiten Mantelprozesses Patient kommt zur
Untersuchung.
- 28 -
3.3 Management der Gefahren durch Implantate in einer MR-Umgebung
Abbildung 5: Prozessübersicht des Vorgangs Implantatabklärung
- 29 -
Kapitel 3 - Der klinische Prozess „MR-Sicherheit“ am AKW-Wien
3.3.3 Mantelprozess „Terminanfrage“
Eine Terminanfrage für eine MR-Untersuchung beginnt in der Regel mit einer
Indikation und der Fragestellung eines Zuweisers. Diese findet sich auch, als
Datenobjekt Indikation MR-Scan symbolisiert, oben links in der sog. swimm lane wieder,
welche die Aktionen des Akteurs Zuweiser beschreibt (s. Abbildung 6). Diese Indikation ist
assoziiert mit dem Startknoten des Mantelprozesses und stellt die Hauptmotivation für
eine Terminanfrage dar. Neben dem Akteur Zuweiser sehen wir auch die Akteure RT
und Radiologe. Der besseren Übersicht geschuldet ist die Auslassung des Akteurs Patient,
der natürlich auch von sich aus, ohne Zuweiser, eine MR-Untersuchung anstreben kann.
Der entsprechende Teilprozess würde aber, bis auf einige Details, dem Zuweiser soweit
gleichen, dass er hier ausgelassen wurde. Diese Details bestünden aus einer anderen
Bezeichnung für die Motivation einer Terminanfrage und einem neuen Subprozess
Patient prüft MR-Sicherheit. Beide Subprozesse sind somit angelegt, aber nicht
ausformuliert, was in einem späteren Optimierungsschritt durchaus noch Sinn ergeben
kann, da ein großer Teil des Problems auf Seiten der Zuweiser zu finden ist. Der
Gesamtvorgang Implantatabklärung berücksichtigt aber die Patientenanfrage sehr wohl im
nachgelagerten Subprozess RT prüft MR-Sicherheit (s. Kapitel 3.3.5).
Die gestellte Terminanfrage wird durch die RT bearbeitet (nächster Subprozess s.
folgendes Kapitel) und zur Entscheidung gebracht. Entweder es wird ein Termin
vergeben oder eine Terminabsage erteilt. In diesem Modell ist eine Terminabsage ein
Termin mit einem gesetzten Flag bei terminwunschAbgelehnt (s. UML-Klassendiagramm).
Wenn Fragen seitens der RT bezüglich MR-Sicherheit bestehen, welche zu einem
überwiegenden Teil Implantateigenschaften betreffen werden, dann wird primär der
Subprozess Zuweiser prüft MR-Sicherheit angestoßen. Dies geschieht aus dem Subprozess
RT bearbeite Terminanfrage heraus.
Der Radiologe wird in der Regel nur dann hinzugezogen, wenn es Probleme mit der MRSicherheitsabklärung gibt und wenn er verfügbar ist. Prinzipiell muss er bei
Problemfällen
sein
O.K.
geben.
Die
Ergebnisdatenklasse
von
einer
MR-
Sicherheitsprüfung ist in diesem Modell ein MRsafetyStatement (s. UML-Klassendiagramm), welches nicht näher definiert ist.
- 30 -
3.3 Management der Gefahren durch Implantate in einer MR-Umgebung
Abbildung 6: Mantelprozess Terminanfrage
3.3.4 Subprozess „RT bearbeitet eine Terminanfrage“
Die erste Station im Subprozess RT bearbeitet eine Terminanfrage (s. Abbildung 7) ist die
Prüfung der Berechtigung der Anfrage, da es strikte Reglements gibt, die verhindern
sollen, dass wertvolle Messzeit vergeudet wird und den Patienten zugutekommt, die
auch die Expertise einer Universitätsklinik benötigen. Als Beispiel mag die Regel dienen,
dass auf den Scannern A und B primär stationäre und keine ambulanten Patienten
- 31 -
Kapitel 3 - Der klinische Prozess „MR-Sicherheit“ am AKW-Wien
untersucht werden, es sei denn, sie kommen von den Hauptzuweisern dieser Scanner,
der Neurologie oder der Neurochirurgie. Patienten, die eigenständig ohne Zuweiser
anrufen, bekommen nur in seltenen Ausnahmefällen einen Termin. Der nächste Schritt
ist die Auswahl eines der Fragestellung entsprechenden Scanners. Dieser Subprozess ist
nicht weiter ausformuliert.
Nun folgt die Frage nach der sog. Metallfreiheit, was im klinischen Sprachgebrauch als
Synonym für MR-Sicher und implantatfrei gebraucht wird. Behauptet der Zuweiser, sein
Patient sei metallfrei, dann bekommt dieser einen Termin. Intern wird der Termin mit
dem Hinweis metallfrei in den Terminkalender eingetragen.
- 32 -
3.3 Management der Gefahren durch Implantate in einer MR-Umgebung
Abbildung 7: Subprozess RT bearbeitet eine Terminanfrage
Wenn die Antwort nein lautet oder die Metallfreiheit nicht sofort eindeutig geklärt
werden kann, dann wird der Subprozess RT prüft MR-Sicherheit angestoßen (s. nächstes
Kapitel). Dieser Subprozess kann mit drei Ergebnissen terminieren a) ist MR-sicher, b) ist
MR-unsicher und c) MR-Sicherheit unklar.
- 33 -
Kapitel 3 - Der klinische Prozess „MR-Sicherheit“ am AKW-Wien
Bei Ergebnis a) wird ein Termin metallfrei vergeben, bei Ergebnis b) eine Terminabsage
erteilt und bei c) zuerst die Sondersituation geklärt, ob ein Röntgen mit Maßstab
angeordnet werden muss, um vorab zu klären, ob das Implantat eventuell feldkritische
Abmessungen aufweist4. Wenn diese Frage verneint wird, wird geprüft, ob der Zuweiser
neue Informationen beibringen kann. Ist das der Fall, erfolgt ein erneuter
Subprozessaufruf von RT prüft MR-Sicherheit. In jedem Fall bekommt der Patient einen
MR-Termin, aber mit der Kalendernotiz MR-unklar & Prüfen, und der Patient/Zuweiser
wird gebeten, zum MR-Termin fehlendes Informationsmaterial zu beschaffen. Dass die
Zuweiser nun mehr in den Prozess der Implantatabklärung mit einbezogen werden, ist
ein weiteres Ergebnis der Optimierungsbemühungen.
3.3.5 Subprozess „RT prüft MR-Sicherheit“
In diesem Subprozess RT prüft MR-Sicherheit (s. Abbildung 8) werden die Prozessstränge
beider Mantelprozesse zusammengeführt, so dass zu Beginn entschieden werden muss,
aus welchem Handlungsarm der Prozess initiiert wurde. Dies geschieht mit der Frage
hat Termin? Wenn noch kein Termin vergeben wurde, befinden wir uns klar in dem
Prozessarm Terminvergabe und können nun zwischen dem Gesprächspartner Patient
oder Zuweiser differenzieren. In den überwiegenden Fällen wird der dann folgende
Subprozess RT prüft (nur) Zuweiserinformationen zum Zuge kommen. Alle vier
abgebildeten Subprozesse sind eigentlich identisch und heißen später RT prüft
Zuweiser/Patienteninformationen (s. nächstes Kapitel), nur der besseren Verständlichkeit
wegen wurden sie hier sinntragend leicht abweichend benannt. Dieser nachgeschaltete
Subprozess kehrt mit den gleichen drei Ergebnismöglichkeiten a) ist MR-sicher, b) ist MRunsicher und c) MR-Sicherheit unklar zurück.
4
Manche elektrisch leitende Implantate können in Bezug zur Scannerfeldstärke Längsausdehnungen
aufweisen, die im ungünstigen Resonanzfall dazu führen, dass diese sich sehr stark aufheizen können
und zu hochgradigen Verbrennungen führen. Siehe hierzu auch Kapitel 4.3.4.
- 34 -
3.3 Management der Gefahren durch Implantate in einer MR-Umgebung
Abbildung 8: Subprozess RT prüft MR-Sicherheit
Nun zum zweiten Handlungsarm Patient kommt zur Untersuchung (s. Kap. 3.3.8), der hier
in die Situation vor Scan einmündet und auf der linken Seite des Diagramms dargestellt
ist. Dort ist die zweite Hauptfunktion dieses Subprozesses, nämlich der Vergleich
zwischen Patientenangaben in der Selbstauskunft und den Zuweiserangaben abgebildet.
Die Selbstauskunft füllt jeder Patient (der dazu in der Lage ist) in der Wartezone vor dem
anberaumten Scantermin aus. Leider kommt es nicht selten vor, dass diese
Informationen nicht überein stimmen, und zwar in der Form, dass der Zuweiser zwar
einen metallfreien Patienten angekündigt hat, der Patient hingegen das Vorhandensein
von Implantaten angibt. Dieses Verhalten von Seiten der Zuweiser ist dadurch zu
erklären, dass metallfreie Patienten schneller einen Termin auf einem der drei klinischen
Hochfeldscanner (3T) bekommen, da hier z.Z. am ehesten Vakanzen zu erwarten sind.
Letztendlich ist das aber ein Trugschluss, da die Klinikmitarbeiter nun in der
unangenehmen Situation sind, in kürzester Zeit entweder die MR-Sicherheit für 3T zu
- 35 -
Kapitel 3 - Der klinische Prozess „MR-Sicherheit“ am AKW-Wien
bestätigen oder den Patienten mit einem neuen Termin für eine 1,5T-Untersuchung nach
Hause zu schicken (wahrscheinliche Konsequenz) oder dem Patienten sogar wegen MRUntauglichkeit die Methode MRT ganz versagen zu müssen. Oft hat der Patient sich
extra für die Untersuchung von seinem Arbeitgeber frei stellen lassen, was er nun im
ungünstigen Fall ein weiteres Mal erwirken muss. Dieser Komplex ist ein wichtiger, aber
auch herausfordernder Ansatzpunkt für eine spätere Optimierung, da er außerhalb der
Klinik in den Prozessen der Zuweiser erfolgen muss.
Formal wird der Objektpfad an der Entscheidung [Zuweiserinformation vorhanden?
Antwort: ja] aufgesplittet und parallel die Subprozesse RT prüft Zuweiserinformation und
RT prüft Patienteninformation initiiert. Da in der realen Situation selten zwei RT mit einer
Patientenrecherche betraut werden können, findet eine sequentielle Abarbeitung der
Aufgaben statt. Dennoch kann so im Modell übersichtlich gezeigt werden, dass der
Patient bzw. das Implantat nur dann als MR-sicher eingestuft wird, wenn sowohl die
Prüfung von Patienten- als auch von Zuweiserinformationen übereinstimmend zum
Ergebnis MR-sicher gekommen sind.
Zusätzlich
werden
die
Informationsquellen
Patienteninformationen
und
Zuweiserinformationen für die Entscheidungsfindung in den Subprozessen näher definiert
und verortet. Das Objekt geplante Untersuchung als Initiator des Subprozesses ist im
UML-Klassendiagramm mit der Nachrichtenklasse Untersuchung beschrieben.
3.3.6 Subprozess „RT prüft Zuweiser-/Patienteninformationen“
Nachdem in den vorangegangenen Prozessen vor allem organisatorische Aufgaben
geregelt wurden, werden in diesem Subprozess RT prüft Zuweiser- /Patienteninformationen
(s. Abbildung 9) die zentralen Entscheidungen getroffen, sofern die nötigen
Informationen verfügbar sind und nicht im nächsten und letzten Subprozess
Implantatrecherche (s. folgendes Kapitel) ausfindig gemacht werden müssen.
Wenn der Patient keine Implantate oder andere metallische, magnetische oder elektrisch
leitende Fremdkörper in oder an sich trägt, kann der Entscheidungsprozess in der Regel
gleich mit einem MR-sicher 3T abgeschlossen werden. In der Klinik bedeutet sicher für 3T
- 36 -
3.3 Management der Gefahren durch Implantate in einer MR-Umgebung
gleichzeitig auch sicher für 1,5T. Aus physikalischer Sicht ist die Einstufung
MR-sicher 3T > MR-sicher 1,5T wegen der höheren SAR-Werte5 zu begründen, aber
prinzipiell sind auch Konstellationen möglich, bei denen stärkere Wechselwirkungen in
einem 1,5T-Scanner auf das Patientengewebe einwirken! Die MR-Wechselwirkungen
können nur vollständig eingeschätzt werden, wenn alle infrage kommenden Parameter6,
und nicht nur die Feldstärke des Scanners berücksichtigt werden!
5
SAR= spezifische Energieabsorptionsrate, s. Kapitel 4.3 HF-Felder
6
Z.B. Garadientenstärke, Untersuchungssequenz, Lokalisation der Felder etc. s. Kapitel 4 MR-Physik
- 37 -
Kapitel 3 - Der klinische Prozess „MR-Sicherheit“ am AKW-Wien
Abbildung 9: Subprozess RT prüft Zuweiser-/Patienteninformationen
Dies ist aber eine sehr komplexe Aufgabe und ohne umfangreiche Kenntnisse in MRPhysik und in der kurzen zur Verfügung stehenden Zeit im klinischen Alltag von den RT
nicht zu leisten. Daher mag die oben getroffene Vereinfachung einen Großteil der
Situationen in erster Näherung suffizient beschreiben.
Von den gängigen Implantaten, wie z.B. Rahmen für Gamma-Knife ist die MR-Sicherheit
den Scannerteams bekannt und kann direkt zur Entscheidung gebracht werden. Andere
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3.3 Management der Gefahren durch Implantate in einer MR-Umgebung
Implantate oder andere Implantatklassen sind dagegen nicht bekannt und müssen
recherchiert werden. Hierzu ist aber die genaue Bezeichnung von Nöten, da sonst die
verfügbaren Datenbanken keine sichere Auskunft geben können. An dieser Stelle taucht
auch schon der nächste Optimierungsansatz auf, da in den wenigsten Fällen eine
eindeutige Implantatbezeichnung zur Verfügung steht. Wenn diese Bezeichnung aber
vorhanden ist, kann eine Implantatrecherche initiiert werden, die hoffentlich das
gewünschte Ergebnis zu Tage fördert. Damit der getätigte Rechercheaufwand bei einer
Untersuchungswiederholung nicht ein weiteres Mal aufgebracht werden muss, soll das
Rechercheergebnis in das elektronische patientenbezogene Abrechnungssystem (MagicSAS) und in die Patientenakte eingetragen werden. Dies geschieht leider noch nicht
konsequent genug. Wenn kein eindeutiges Ergebnis gefunden werden konnte, terminiert
der Prozess mit MR-Sicherheit unklar.
3.3.7 Subprozess „Implantatrecherche RT“
Dieser letzte Subprozess Implantatrecherche RT (s. Abbildung 10) ist das Arbeitspferd der
MR-Sicherheitsabklärung, da er alle Möglichkeiten der zusätzlichen Informationsgewinnung beinhaltet und dementsprechend häufig durchlaufen wird. In diesem
Subprozess sind bisher die meisten Optimierungsversuche unternommen worden.
Zu ihnen gehört das 2008 neu implementierte Modul Recherche in der DB der Apotheke,
die verbesserte Recherche in den Vorbefunden durch verstärktes Bewusstsein für MRSicherheit bei den Mitarbeitern, die recherchierten Daten auch dort zu hinterlegen und
so wiederverwerten zu können, eine bessere Pflege des Implantatordners mit MRSicherheitsinformationen aus demselben Grund und ganz neu und noch in der
Einführungsphase: die zusätzliche DB von www.magresource.com (Einzelheiten s. Kap.
6.5.4 Prozessoptimierung durch Implantatdatenbanken) .
- 39 -
Kapitel 3 - Der klinische Prozess „MR-Sicherheit“ am AKW-Wien
Abbildung 10: Subprozess Implantatrecherche RT
- 40 -
3.3 Management der Gefahren durch Implantate in einer MR-Umgebung
Je nach Situation, Präferenz der RT und Implantateigenschaften, werden die einzelnen
Rechercheaktionen in abgewandelter Reihenfolge durchlaufen. Der zu betreibende
Aufwand an Zeit und Mühe nimmt in dieser Darstellung laut Nachfrage bei den RT von
oben nach unten zu und wird dementsprechend häufig und gerne benutzt. Das
implementierte Zeitlimit ist keine offizielle Arbeitsanweisung, sondern eine vom Autor
eingeführte Größe, für die im Laufe der Prozessevaluation eine geeignete Größe
gefunden werden soll (z.B. 15 Min., s. Kapitel 6.5.5).
Am rechten Seitenrand sind noch einmal alle Informationsobjekte, die für die
Implantatrecherche benutzt werden können, aufgeführt.
3.3.8 Mantelprozess „Patient kommt zur Untersuchung“
Der Mantelprozess Patient kommt zur Untersuchung (s. Abbildung 11) bildet das zweite
Eingangsszenario
für
die
oben
geschilderte
Prozesskette
im
Gesamtvorgang
Implantatabklärung.
Nach erfolgreicher Terminvergabe erscheint der Patient zur geplanten Untersuchung in
der Klinik. Der erste Schritt besteht in der Identifikation des Patienten und der
anschließenden Aushändigung des Patientenaufklärungsblattes [45], aus dem er
grundlegende sicherheitsrelevante Informationen entnehmen kann und zu persönlichen
Sicherheitsrisiken, wie z.B. Implantaten befragt wird. Das Ausfüllen der Selbstauskunft
geschieht in der Regel in der Wartezone, aus der der Patient dann namentlich zur
Untersuchung abgerufen wird. Die Einbestellung des Patienten erfolgt in der Regel 1530 Minuten vor dem eigentlichen Termin, damit Verspätungen aufgefangen werden
können und der Patient genügend Zeit hat, die Selbstauskunft auszufüllen. Diese
Selbstauskunft bringt der Patient mit in den Umkleideraum, wo erst unmittelbar vor der
geplanten Untersuchung die patientenseitigen Angaben zur Metallfreiheit eingesehen
werden, d.h. alle eventualigen Verzögerungen wegen pot. Implantatuntauglichkeiten
gehen direkt zu Lasten der geplanten Scanzeit.
Nun prüft die RT die MR-Sicherheit (s. Kapitel 3.3.5) jedes einzelnen Implantates und
bedient sich all der dargestellten Informationsquellen. Kommt sie zu dem Schluss, dass
die Informationen für eine sachgerechte Abklärung nicht ausreichend sind, hat sie noch
die Möglichkeit, einen kurzfristigen Röntgentermin zu vergeben, der Aufschluss über die
- 41 -
Kapitel 3 - Der klinische Prozess „MR-Sicherheit“ am AKW-Wien
Implantatgeometrie geben kann, wenn dies von Nöten sein sollte. Dieser Röntgentermin
kann in der Regel ohne nennenswerte Wartezeit in der Klinik durchgeführt werden,
sodass kein neuer MR-Termin vergeben werden muss. Ansonsten bleibt nur noch das
Telefonat mit dem Zuweiser, um zusätzliche relevante MR-Sicherheitsinformationen
über die Implantate des Patienten zu bekommen. Dazu wird ein Zeitfenster von ca. 15
Minuten eingeräumt7. Wenn der Zuweiser keine neuen Informationen beschaffen kann,
dann erfolgen der Terminabbruch und die Eintragung in das Scanner-Journal. Die
Bewertung, ob ein neuer Termin vergeben werden kann, ist nur nach der Vorlage neuer
relevanter Informationen durch den Zuweiser möglich. Nicht selten reagiert der
Zuweiser oder sein Stellvertreter (z.B. Stationspersonal) mit großem Unverständnis auf
die Bitte, zusätzliches Informationsmaterial zu beschaffen. In diesem Fall wird der
Vorgang an den diensthabenden Oberarzt weitergeleitet, der noch einmal motivierend
auf den Zuweiser einwirkt, was auch eine Neuerung ist.
Wenn sich nach der MR-Tauglichkeitsüberprüfung eine Inkompatibilität mit dem
geplanten MR-Scanner (z.B. zu hohe Feldstärke) ergeben sollte, dann erfolgt ebenfalls
der Abbruch des Termins und der Patient erhält einen neuen Termin auf einem anderen
(meist schwächeren) Gerät.
Sind die Informationen für die Bewertung ausreichend und der Patient konnte als MRsicher für die geplante Untersuchung eingestuft werden, dann erfolgen die Standard PreScan-Sicherheitsprozeduren. Darunter sind alle Maßnahmen zusammengefasst, die
sicherstellen sollen, dass der Patient, das Personal und das Gerät keinen Schaden
während der Untersuchung nehmen. Darunter fällt z.B. das Ablegen aller losen
Metallgegenstände etc. Nach diesem Subprozess wird der MR-Scan durchgeführt, der
entweder störungsfrei verlaufen oder durch ein Zwischenereignis (z.B. Patientenalarm
etc.) gestört werden kann. Wenn der Störungsfall gravierend ist, wird die Untersuchung
abgebrochen und laut Arbeitsanweisung ein Fehlerprotokoll im Scannerjournal angelegt.
7
An manchen Scannern (z.B. Scanner C) wird für eine Untersuchung mehr Zeit eingeplant (1 Stunde), so
dass hier mehr Spielraum für eigene Recherchen seitens der RT ist, was aber auch zu größeren
Verzögerungen führt und nicht so starke Außenwirkung auf die Zuweiser hat.
- 42 -
3.3 Management der Gefahren durch Implantate in einer MR-Umgebung
In der ganz überwiegenden Zahl der Fälle ist das Ergebnis des Mantelprozesses eine
normale Serie von MR-Sequenzen.
Abbildung 11: Matelprozess Patient kommt zur Untersuchung
- 43 -
4 Die physikalischen Hintergründe von
Wechselwirkungen in der MRT
mit gesonderter Betrachtung der Unterschiede zwischen 1,5T und 3T
Mit dem verstärkten Einzug von 3 Tesla Hochfeld-MR-Scannern in die klinische
Routine bekommt auch der Sicherheitsbegriff in der MR-Bildgebung eine neue
Dimension. Um die Vorteile des höheren statischen Magnetfeldes gefahrlos anwenden
zu können, muss den veränderten physikalischen Bedingungen im Vergleich zum
herkömmlichen klinischen 1,5 Tesla-Standard Rechnung getragen werden. Dies betrifft
nicht nur die größeren Energien, die auf das Patientengewebe einwirken, sondern
insbesondere auch die Problematik von metallischen Implantaten und aller sich daraus
für den Untersuchungsablauf ergebenden Konsequenzen, die sich in der oft
zeitaufwändigen Abklärung der MR-Eignung niederschlagen oder Messzeitausfälle zur
Folge haben.
Ein sicheres und ökonomisches Arbeiten in der MRT setzt das Wissen über die
physikalischen Hintergründe der Gefahrenquellen in der MR-Bildgebung voraus. Mit
einem soliden Überblick in diesem Bereich bieten sich bessere Ansätze, um schneller
Entscheidungen über die MR-Sicherheit eines Implantates aus den oft dürftigen
Zuweiser- oder Patienteninformationen treffen zu können. Die prinzipiellen Gefahren
der Methode MRT finden im Zuge dessen in diesem Kapitel ebenso ihren Raum. Der
Vollständigkeit halber ist am Ende dieses Abschnitts noch ein kurzer Absatz über die
Nebenwirkungen von MR-Kontrastmittel angefügt.
- 44 -
4.1 Das statische Magnetfeld B0
4.1 Das statische Magnetfeld B0
4.1.1 Prinzip
Ein wichtiges Charakteristikum der Hochfeld-Magnetresonanztomographie (MRT) ist
das starke statische Magnetfeld B0. B0 kennzeichnet die magnetische Flussdichte des
Feldes und wird in der Einheit Tesla (T, 1T = 104 Gauß) angegeben. Typischerweise
haben Hochfeld-MR-Scanner eine magnetische Flussdichte von 3 Tesla. Das
Erdmagnetfeld hat zum Vergleich eine magnetische Flussdichte von 5x10-5 T. Oft wird
auch der Begriff „Magnetische Feldstärke“ benutzt, welche die Einheit Henry (H, A/m)
trägt und linear über B0 = µ0 * H mit der magnetischen Flussdichte B zusammenhängt
(µ0 = Permeabilitätskonstante von Vakuum).
Das starke statische Magnetfeld eines MR-Scanners wird benötigt, um die
Protonenspinachsen des untersuchten Gewebes entlang der Körperachse des Patienten
auszurichten (z-Richtung). Durch diese Ausrichtung werden zwei wichtige Ziele
erreicht, die für das Verfahren grundlegend sind:
1. Es wird eine Längsmagnetisierung Mz aufgebaut und
2. alle Protonen taumeln (präzessieren) mit der gleichen Frequenz (Lamorfrequenz)
um ihre Spinnachse in z-Richtung.
4.1.2 Unterschiede zum 1,5T-Standard in Bezug auf B0
Der Vorteil einer Erhöhung des statischen Magnetfeldes vom bisherigen klinischen 1,5
T-Standard auf 3T beruht auf einem theoretisch doppelt so großen Signal-zu-RauschenVerhältnis (engl. signal to noise ratio, SNR), da das MR-Signal etwa proportional mit
der Flussdichte B0 des statischen Magnetfeldes ansteigt. Den Zugewinn an SNR kann
entweder in eine schnellere Messzeit oder in eine höhere Auflösung investiert werden.
Ebenso profitieren Techniken der funktionellen und metabolischen Bildgebung (z.B.
Perfusionsbildgebung, Spektroskopie).
4.1.3 Auswirkungen des statischen Magnetfeldes B0 auf den Menschen
Seit der Einführung der MRT in den späten 1970ern hat man sich über die
Auswirkungen und potentiellen Gefahren eines starken magnetischen Feldes auf
Lebewesen Gedanken gemacht. Heutige MR-Scanner, die zu Untersuchungszwecken
- 45 -
Kapitel 4 - Physikalische Wechselwirkungen der Hochfeld-MRT
am Menschen eingesetzt werden, operieren bis zu magnetischen Flussdichten von 9,4T.
Das bisher größte stabile Magnetfeld der Welt wird im National High Field Laboratory
der State University von Florida erzeugt und verfügt über eine Flussdichte von 45T.
Man kann sagen, dass in den vielen Millionen MR-Untersuchungen, die bis dato
durchgeführt wurden, noch kein Fall einer persistierenden Pathologie beschrieben
wurde, die auf die reine Einwirkung eines statischen Magnetfeldes zurückgeführt werden
konnte.
Relevante pathophysiologische Effekte innerhalb eines starken Magnetfeldes sind
Schwindel,
Übelkeit,
Magnetophosphenen
(visuelle
Sinneseindrücke
wie
z.B.
Lichtblitze) und metallischer Geschmack. Sie werden sehr wahrscheinlich durch Effekte
bewegter Ladung im Magnetfeld verursacht. Des Weiteren wird über eine
Einschränkung des auditorischen- u. Arbeitsgedächtnisses sowie eine Verlangsamung
der Augen-Hand-Koordination und visueller Verfolgungsaufgaben im magnetischen
Streufeld berichtet [9]. Ausführliche Informationen zu biologischen Wechselwirkungen
sind im Report 2008 Static Magnetic Field der UK Health Protection Agency
zusammengetragen [51].
Vertigo und Nausea
Die so genannte magnetohydrodynamische Kraft (MHDK), die auf bewegte
Flüssigkeiten im Magnetfeld einwirkt, wird für Schwindel und Übelkeit verantwortlich
gemacht, die manchmal von Personen beschrieben werden, die sich in größeren (3T
aufwärts) magnetischen Feldern bewegen [44]. Sehr kleine MHD Kräfte, die auf die
endolymphatischen Gewebe des Mittelohres wirken, sollen die Auslöser für diese
Schwindelanfälle sein. Eine adäquate Gegenmaßnahme ist die langsame Bewegung
(z.B. langsames Einfahren in den Scanner, keine schnellen Kopfbewegungen) im
statischen Magnetfeld B0.
Limitierende Faktoren
Welcher Effekt in der Zukunft für eine Limitierung der für den Menschen tolerierbaren
Magnetfelder verantwortlich sein wird, ist Gegenstand von Spekulationen. Schenk und
Mitarbeiter führen hierzu den Effekt der sog. elektromotorischen Kraft (EMK) ins Feld.
- 46 -
4.1 Das statische Magnetfeld B0
Der Fluss einer elektrisch leitenden Flüssigkeit (hier Blut) in einem starken
magnetischen Feld induziert über den Mechanismus der EMK eine Spannung entlang
der Gefäße in das Gewebe. Diese Spannungen könnten, ähnlich der Gradientenfelder
(s.u.), Nerven oder Muskeln stimulieren und eventuell zu diesem limitierenden Faktor
werden [44].
4.1.4 Wechselwirkungen des statischen Magnetfeldes B0 mit metallischen Objekten
Die mitunter tödlichen Gefahren des statischen Magnetfeldes B0 gehen von der Wirkung
auf magnetische oder magnetisierbare Objekte innerhalb oder außerhalb von Personen
im Einzugsbereich des Magneten aus.
Missile-Effekt
Die meisten modernen Hochfeldmagnete verfügen über eine aktive magnetische
Abschirmung, so dass das Streufeld innerhalb von weniger als 6 Metern (vom
Magnetzentrum aus gemessen) auf einen Wert von 0,5 mT (= 5 Gauß) abfällt. Der
Bereich innerhalb dieser „0,5 mT-Linie“ ist der Kontrollbereich und sollte durch eine z.B.
rote Linie auf dem Fußboden sichtbar markiert sein (s. auch Kap. 3.2 Management der
Gefahren des statischen Magnetfeldes B0).
- 47 -
Kapitel 4 - Physikalische Wechselwirkungen der Hochfeld-MRT
Abbildung 12: Seitenansicht des magnetischen Streufeldes eines Siemens Trio 3T Scanners. Zusätzlich
wurden die typischen Positionen eines MR-Bedieners (rot) und eines MR-Interventionalisten (blau)
markiert.
Oft ist dieser Bereich identisch mit dem Scannerraum. In Richtung der Magnetöffnung
nimmt das Feld rasch zu und erreicht seinen Spitzenwert dort, wo die Feldlinien am
dichtesten verlaufen.
- 48 -
4.1 Das statische Magnetfeld B0
MR- Bediener
MR- Interventionalist
Abbildung 13: Räumliche verteilung der Gradienten von B0. Schematischer Schnitt durch den
Kryostaten eines Siemens Syra 3T-Scanners, der Koordinatenursprung bezeichnet die Magnetmitte. Man
sieht eine starke Zunahme der Anziehungskräfte am Tunneleingang (mit freundlicher Genehmigung).
Zusätzlich wurden die typischen Positionen eines MR-Bedieners und eines MR-Interventionalisten
markiert.
Magnetische oder magnetisierbare Gegenstände, oberflächlich prüfbar mit einem starken
Handmagneten, können vom Feld angezogen und mit einer sehr starken Beschleunigung
in die Bohrung gezogen werden und u.U. tödliche Verletzungen oder irreparable
Schäden am MR-Gerät hervorrufen [7]. Dieser Effekt wird Missile-Effekt oder ProjektilEffekt genannt. Typischerweise wechseln die angezogenen Gegenstände, bevor sie
endgültig an einer Stelle in der Bohrung haften bleiben, mehrfach sehr schnell die
Position in der x-,y-Ebene. Faktoren für die Stärke der Anziehung von Objekten sind:
Stärke des lokalen Magnetfeld, Magnetisierbarkeit des Objektes, magnetisierbare Masse
und
Entfernung vom Magneten. Mitunter hat es tödliche Zwischenfälle mit
Gegenständen
wie
Gasflaschen,
Stühlen,
Scheren,
Putzwagen,
Gewichten,
Infusionsständern etc. gegeben. Daher ist es essentiell, alle nicht-gekennzeichneten und
nicht-geprüften
metallischen Gegenstände vor Betreten des Gefahrenbereiches
- 49 -
Kapitel 4 - Physikalische Wechselwirkungen der Hochfeld-MRT
(Scannerraumes)
(Zugangskontrolle
abzulegen
s.
Kap.
und
3.2.3).
dieses
auch
Besondere
wirkungsvoll
Vorsicht
gilt
zu
kontrollieren
grundsätzlich
allen
Gegenständen, aber speziell denen, die außen aus nicht-magnetisierbare Materialien
bestehen und denen daher nicht anzusehen ist, dass sie ggf. ferromagnetische
Bestandteile im Inneren besitzen (z.B. Teddybär mit Eisenschrotfüllung). Der MRUntersuchung muss eine ausführliche Fremdkörperanamnese vorausgehen. Fragebögen
zum Patientenscreening halten die nationalen Röntgengesellschaften bereit. Ebenso
müssen Mitarbeiter über die Gefahren des permanenten magnetischen Feldes und
andere Gefahrensituationen, z.B. Magnetquench (s.u.), Verhalten im Brandfall,
Verhalten bei medizinischen Notfällen im Kontrollbereich etc. nachprüfbar aufgeklärt
und geschult werden. Dies betrifft insbesondere auch klinikexterne Servicekräfte und die
lokalen Feuerwehren!
Abbildung 14: Versuch einen angezogenen Stuhl mit fünf Helfern ohne Quench vom Magneten zu
lösen. [Videoausschnitt, anonyme Quelle]
Implantate, metallische Fremdkörper
Prinzipiell besteht die Gefahr einer Verschiebung und der Wirkung von Drehmomenten
auf magnetische oder magnetisierbare Objekte im Körper des Untersuchten durch das
statische Magnetfeld B0. Die Stärke der wirkenden Kräfte steigt teilweise proportional
mit der Stärke des Magnetfeldes und ist ferner abhängig von der Magnetisierbarkeit des
Materials (ausgedrückt durch die Suszeptibilität χ), der Masse, der Position im
- 50 -
4.1 Das statische Magnetfeld B0
Magnetfeld und der Objektgeometrie. Langgestreckte Objekte richten sich mit ihrer
magnetischen Längsachse parallel zu den Feldlinien des Magnetischen Feldes aus und
können so, je nach Winkel zum Magnetfeld, erhebliche Drehmomente auf das
umliegende Gewebe ausüben. Schenck und Mitarbeiter zeigen, dass von diesen
Drehmomenten in den überwiegenden Fällen die größte Gefahr ausgeht [44]. U.U.
lebensgefährlich sind besonders ältere (grob vor 1995) implantierte Aneurysmaclips,
Stents, Thrombenfilter und hämostatische Clips aus magnetisierbarem Material.
Cave:
Generell bedeutet eine komplikationslose MR-Untersuchung nicht, dass alle folgenden
ebenso komplikationslos bleiben müssen!
Verschiebung spielt insbesondere bei spitzen oder scharfen Objekten wie Eisenspänen
oder
Schrapnellen
eine
Hauptrolle,
da
sie
durch
die
Bewegung
wichtige
Gewebsstrukturen (z.B. Sehnerv) verletzen können. Bei Verdacht auf unklare
metallische Gegenstände muss vorher die Position durch konventionelles Röntgen, CT
(evtl. vorhandene Voraufnahmen) abgeklärt und für unkritisch befunden worden sein.
Ebenso
verursachen
metallische
Objekte
ungewollte
Bildartefakte,
die
zu
Fehlinterpretationen führen können. Im Falle von sog. aktiven Implantaten, also
Implantaten mit einer eigenen Stromversorgung und Schaltlogik, beeinflussen starke
magnetische Kräfte die Schaltungen von Relais (z.B. Herzschrittmacher) und
Elektromotoren (z.B. Insulinpumpen) und können so massive Fehlfunktionen und
Fehldosierungen
hervorrufen.
Auch
bei
passiven
Implantaten
können
Funktionsstörungen auftreten (z.B. Ventile, bestehend aus Federn oder Hebeln).
Materialien mit einer Suszeptibilität von χ ≤ 0,001 werden als unkritisch angesehen, da
ihre magnetischen Eigenschaften sehr schwach sind [44]. Zu ihnen gehören Metalle wie
Kupfer, Aluminium und Titan. Unsicher sind besonders die ferromagnetischen Metalle
Eisen, Kobalt und Nickel mit hohen Suszeptibilitäten (χFe ≈ 105). Ebenso sind ihre
Legierungen und viele Stahlsorten ohne genaue Kenntnis der MR-Eignung kritisch zu
beurteilen.
- 51 -
Kapitel 4 - Physikalische Wechselwirkungen der Hochfeld-MRT
Cave:
Metallische Implantate aus Materialien wie z.B. Titan (Hüftendoprothesen, mehrere
leitend verbundene Stents, etc.) wechselwirken zwar nur gering mit dem statischen
Magnetfeld, sind aber unter Umständen sehr empfänglich für eine Kopplung mit HFFeldern oder geschalteten Gradientenfeldern, sodass es zur Erhitzung der Implantate
und/oder zur Induktion von elektrischen Spannungen kommen kann (s.u.)!
4.1.5 Die Technik der Supraleitung und ihre potentiellen Risiken
Um das starke statische Magnetfeld eines Hochfeld-MR-Scanners zu erzeugen, bedient
man sich der Technik der Supraleitung. Die felderzeugenden Spulen des statischen
Magnetfeldes sind aus einer Niob-Titan-Legierung gefertigt, die bei 4,2 Kelvin (-269°C)
supraleitend sind, also keinen elektrischen Widerstand mehr haben. Um diese extremen
Temperaturen aufrecht zu erhalten, wird die 3T-Spule mit ca. 1700-2100 Litern
flüssigem Helium gekühlt. Im Normalbetrieb fließt ein Strom von etwa 480 Ampère
durch mehr als 100 Kilometer haarfeinen, supraleitenden Draht. Dieser Strom wird nur
einmal während der Hochfahrprozedur (Ramp-Vorgang) in die Spule eingebracht und
fließt
dort
verlustfrei,
solange
der
Magnet
ausreichend
gekühlt
ist.
D.h.
auch bei Stromausfällen oder Stomabschaltungen der Feuerwehr ist das Magnetfeld
immer noch aktiv!
Abbildung 15: Nachstellung einer realen Situation, in der bei einem Brand in einem MR-Raum zwar der
Strom durch die Feuerwehr ausgeschaltet wurde, aber die Einsatzkräfte nicht über das persistierende
Magnetfeld informiert waren. [Siemens Lehrvideo]
- 52 -
4.1 Das statische Magnetfeld B0
Magnetquench
Erst, wenn das Helium erwärmt, abgelassen oder das isolierende Vakuum im Kyostat
aufgehoben wird (z.B. manuelle Notabschaltung), erwärmt sich der Magnet und verliert
seine Supraleitfähigkeit. Dieser Vorgang nennt sich Magnetquench. Das flüssige Helium
verdampft während eines Quenches in kurzer Zeit und vervielfacht sein Volumen
(1:760). Normalerweise wird das verdampfende Helium über ein Rohr aus dem
Gebäude geleitet. Falls dieser Mechanismus gestört sein sollte und ein Teil des Gases in
den Scannerraum freigesetzt wird, besteht u.U. akute Lebensgefahr, da das Helium den
Luftsauerstoff in Sekunden verdrängen kann und extrem kalt ist. Der durch die Kälte
verflüssigte Luftsauerstoff tropft vom Gerät, erhöht die Brandgefahr und führt bei
Kontakt zu Erfrierungen. Theoretisch ist auch ein spontaner Quench, verursacht durch
technische Gründe oder Einwirkungen von außen (z.B. Erdbeben, zu niedriger
Heliumstand) in seltenen Fällen möglich. Daher ist es wichtig, dass die Anwender durch
Schulung mit den entsprechenden Verhaltensempfehlungen der Hersteller und der
Klinik eingehend vertraut gemacht worden sind.
4.1.6
Richtlinien und Sicherheitsstandards bezüglich B0
Die IEC Norm 60601-2-33 [22] der International Electrotechnical Comission
unterscheidet drei Betriebsarten (Tabelle 4). Der Hochfeldbereich (3T) befindet sich nach
Herausgabe der aktuellen Norm (Edition 3) nicht mehr ad definitionem in der
kontrollierten Betriebsart 1. Stufe, sondern im normalen Betriebsmodus. Damit trägt man
der immer stärkeren Verbreitung von Hochfeldgeräten Rechnung und erleichtert die
klinische Routiene. Die U.S. Food and Drug Administration (FDA) empfiehlt z.Z., eine
maximale Flussdichte von 8T für Erwachsene und Kinder mit einem Mindestalter von
einem Monat nicht zu überschreiten [12].
- 53 -
Kapitel 4 - Physikalische Wechselwirkungen der Hochfeld-MRT
Betriebsart
Magnetische
Flussdichte B0 [T]
Beschreibung

Normal
≤3


Kontrolliert
1. Stufe
>3
<4



Kontrolliert
2. Stufe
>4


Exposition, bei der eine physiologische Belastung
des Patienten ausgeschlossen werden kann
routinemäßige Überwachung des Patienten ist
angemessen
Exposition, bei der es zu einer physiologischen
Belastung des Patienten kommen kann
der Patient muss medizinisch angemessen betreut
werden (z.B. Überwachung div. physiologischer
Parameter)
das System muss den Übergang in den höheren
Betriebsmodus
anzeigen
und
wird
vom
Bedienpersonal bestätigt
Exposition, bei der ein signifikantes Risiko für den
Patienten bestehen kann
Anwendung bei klinischer Prüfung; Zustimmung
durch die Ethikkommission.
System darf nicht unabsichtlich in diese
Betriebsart wechseln
Tabelle 4: Drei Betriebsarten der IEC 60601-2-33 [22], aufgeteilt nach Flussdichte des statischen
Magnetfeldes B0
4.2 Gradientenfelder dB/dt
4.2.1 Prinzip
Das Gradientensystem eines MR-Scanners dient der Ortsauflösung des MR-Signals.
Drei zusätzliche Spulensysteme erzeugen Magnetfelder in x-,y- und z-Richtung des zu
untersuchenden Volumens. Diese Felder überlagern das homogene statische Magnetfeld
B0. Die Gradientenfelder sind um ein Vielfaches schwächer als das statische Magnetfeld
B0, und die von ihnen verursachten physiologischen Effekte (bis auf den Lärm und die
Vibrationen) von B0 unabhängig. Das resultierende Gesamtfeld ist nun nicht mehr
homogen, sondern weist einen Gradienten auf allen drei Achsen auf, daher der Name.
Um eine bestimmte Schicht zu messen, müssen die Gradientenspulen viele Male einund wieder ausgeschaltet werden. Hierbei gilt vereinfacht:
- 54 -
4.2 Gradientenfelder dB/dt

Je dünner die zu messende Schicht ist, umso stärker ist der entsprechende
Gradient.

Je schneller das Gradientenfeld aufgebaut und die Spulen geschaltet werden
können, desto kürzer ist die Messzeit.

Beide Parameter halten Einzug in den Quotienten dB/dt, dem sog.
„Gradientenhub“ (in T/s), der das Maß für die Änderung des Magnetfeldes pro
Zeiteinheit ist. Die Änderungsrate (engl. slew rate, in mT/m/ms) ist der
Maximalwert
dieses
Quotienten
(dB/dt)max.
und
zusammen
mit
dem
Gradientenhub ein gängiger Parameter zur Beschreibung von Gradientenpulsen.
Die Stärke des Magnetfeldgradienten wird in mT/m angegeben.
Abbildung 16: Felderzeugende Spulensysteme [46]
4.2.2 Unterschiede zum 1,5T-Standard in Bezug auf Gradientenfelder
Eine zurzeit typische Gradientenstärke eines modernen 3T-Systems beträgt 40 mT/m.
Sie ist prinzipiell vom statischen Magnetfeld B0 unabhängig. 1,5T- Geräte verfügen
heutzutage über ähnlich starke Gradienten, wie 3T-Systeme. In den letzten 20 Jahren
haben sich Gradientenfeldstärke und Änderungsraten verzehnfacht. Die Vorteile eines
stärkeren und schnelleren Gradientensystems sind neben der schnelleren Messzeit eine
Reduzierung von Artefakten, kürzere Atempausen, höhere örtliche Auflösungen oder
erhöhte Abdeckung bei gleicher Messzeit [53].
- 55 -
Kapitel 4 - Physikalische Wechselwirkungen der Hochfeld-MRT
4.2.3 Auswirkungen der Gradientenfelder auf den Menschen
Die zeitlich variablen magnetischen Gradientenfelder induzieren elektrische Felder in
das ruhende Patientengewebe (Transformatorprinzip). Wenn die Amplituden der von
den Gradienten induzierten Feldern hoch genug ist, können Nerven oder Muskeln des
Patienten stimuliert werden. Je nach Höhe der Anstiegsrate und anderen Faktoren
(Pulsdauer, -Form, -Anzahl innerhalb eines Pulszuges und Gradientenorientierung)
können Auswirkungen von leichten kribbelnden Sensationen und Muskelzuckungen
über Schmerzen und Magnetophosphenen (visuelle Sinneseindrücke wie z.B.
Lichtblitze) bis zu kardialen Stimulationen auftreten. Letztere treten allerdings nur bei
extrem hohen Gradientenfeldern auf, die in heutigen kommerziellen MRT-Systemen
nicht erreicht werden [48]. Schaefer und Mitarbeiter schätzen die Wahrscheinlichkeit
einer kardialen Stimulation beim
Erreichen der Reizschwelle für periphere
Nervenstimulation (PNS) und einem langsamen Gradientenaufbau (1000 µs) als sehr
gering ein (p= 10-10). Für einen 10 mal schnelleren Gradientenaufbau (100 µs) und
beginnender PNS sinkt die Wahrscheinlichkeit einer kardialen Stimulation sogar noch
weiter (p=2x10-29) [42].
- 56 -
Mittlere Erregungsschwellwerte dB/dt [T/s]
4.2 Gradientenfelder dB/dt
Effektive Stimulationsdauer ts,eff [ms]
Abbildung 17: Grenzwerte der Gardientenleistungs-Parameter für periphere Nervenstimulation in der
normalen Betriebsart (L01) und in der kontrollierten Betriebsart erster Stufe (L12) für GanzkörperGradientensysteme, ausgedrückt in dB/dt (T/s) als Funktion von ts (ms). Zum Vergleich ist die Grenze
für Herzstimulation dargestellt. ÖVE/ÖNORM EN 60601-2-33+A1:2006-10-01, mit freundlicher
Genehmigung.
4.2.4 Lärm
Die Gradienten verursachen in Verbindung mit dem statischen Magnetfeld B0 den
typischen Lärm eines MRT-Scanners. Verantwortlich für dieses Phänomen ist die
Lorenzkraft. Sie wird erzeugt, wenn eine elektrische Ladung in einem Magnetfeld
bewegt wird und entsteht, wenn der Strom durch die Gradientenspulen innerhalb des
statischen Magnetfeldes B0 fließt. Der Betrag der dabei entstehenden Kraft errechnet sich
vereinfacht aus: F = I * l * B, wobei I die Stromstärke, l die Leiterlänge der Spule und B
die Stärke des statischen Magnetfeldes B0 ist. Es ist leicht zu sehen, dass die Lorenzkraft
F linear mit der Stärke von B0 steigt. Das bedeutet, dass der Lärm (im Sinne des
Schalldruckes), den der Bewegungsimpuls auf die Gradientenspulen verursacht und das
ganze Gerät, ähnlich einem Lautsprecher, in Schwingungen versetzt, in etwa linear mit
der Feldstärke des statischen Magnetfeldes (bei gleichen Gradienten) ansteigt.
- 57 -
Kapitel 4 - Physikalische Wechselwirkungen der Hochfeld-MRT
Entscheidend hierbei ist die Wechselfrequenz der Gradientenfelder, die sich im hörbaren
unteren kHz-Bereich (bis 2kHz) befindet. Das bedeutet aber auch, dass die Sequenzen,
die schnelle oder starke Gradienten benutzen, auch besonders laut sind. Echo-PlanarImaging (EPI) Sequenzen, Turbo-Spinn-Echo (TSE) Sequenzen und Parameter wie
dünne Schichten, kleines „Field of View“ (FoV), kurze TR und TE beispielsweise sind
hiervon besonders betroffen. In einem 3 Tesla-Scanner können leicht Schalldruckpegel
von 123-132 dB(A) entstehen [16]. Die Hersteller bemühen sich, diesem Phänomen
durch die Konstruktion von besonders leisen Gradientensystemen entgegen zu wirken.
Da aber trotzdem der maximale effektive Schalldruckpegel für den Patienten von
99dB(A) nicht überschritten werden darf [22], ist ein adäquater Gehörschutz
verpflichtend. Ohrstöpsel reduzieren den Schalldruck um ca. 10-30 dB. Besser ist
natürlich eine Kombination aus Ohrstöpseln und Kopfhörern für Messungen ohne
zwingende Bediener-Patienten-Kommunikation. Für Situationen, in denen die typischen
Gehörschutzmaßnahmen nicht angewendet werden können, z.B. Untersuchung von
Neonaten oder Feten im Mutterleib, stellen die Hersteller extraleise Sequenzen mit
längeren Gradientenschaltzeiten zur Verfügung.
4.2.5 Auswirkungen der Gradientenfelder auf metallische Implantate
Magnetische Wechselfelder induzieren elektrische Felder und damit zirkulierende
Ströme in metallische Implantate. Der Induktionsmechanismus ist im Wesentlichen
identisch mit dem der Hochfrequenz(HF)-Felder (s.u.). Der Hauptunterschied besteht
jedoch in der Frequenz der Felder. Gradientenfelder wechseln im kHz-Bereich, während
die HF-Felder im MHz-Bereich schwingen. In gut leitenden Implantaten induziert das
wechselnde Magnetfeld Spannungen, die mit den betroffenen umliegenden Geweben
wechselwirken. Die relevanten Folgen sind weniger eine Erwärmung durch
Widerstandsverluste, wie sie bei den HF-Feldern auftreten, sondern Gewebestimulation.
Implantierte Elektroden von aktiven Stimulatoren in funktionell sensitiven Strukturen,
wie z.B. Epi-, Myokard oder Gehirn, sind hier besonders empfänglich. Fehlfunktionen
von Schaltungen aktiver Implantate sind ebenso möglich.
- 58 -
4.2 Gradientenfelder dB/dt
4.2.6 Richtlinien und Sicherheitsstandards (Gradienten)
Die Sicherheitsstandards bezüglich der wechselnden Gradientenfelder richten sich nach
der schon erwähnten mittleren PNS-Reizschwelle. In der Untersuchung von Bourland
und Mitarbeiten an 84 gesunden Probanden 1999 wurde eine mittlere PNSReizschwelle, also die Schwelle, wo die meisten Untersuchten die ersten Sensationen
durch die Gradientenfelder wahrnehmen konnten, ermittelt. 2%-5% der Probanden
empfanden die Gradientenaktivität an der mittleren PNS als unangenehm [6]. Die
Federal Drug Administration (FDA) und die International Electrotechnical Commission
(IEC) stützten sich auf dieses Ergebnis und definierten die beobachtete mittlere
Reizschwelle als 100% PNS.
Im Konzept der drei Betriebsarten der IEC Norm 60601-2-33 (aktuelle Fassung: 3, 2010)
[22] dürfen nur bestimmte PNS-Niveaus in den jeweiligen Betriebsarten erreicht werden
(Tab.1). Den Werten gegenübergestellt ist der Standardwert von dB/dt bei einer 2 ms.
andauernden effektiven Stimulationszeit eines Gradientenhubes (ts,eff ) nach Vogt und
Mitarbeitern [53]:
Betriebsart
PNS [%] nach IEC
dB/dt [T/s] bei einer ts,eff von
2 ms
Normal
80
44
Kontrolliert 1. Stufe
100
56
Kontrolliert 2. Stufe
>100
>56
Tabelle 5: Grenzwerte der Peripheren Nervenstimulation (PNS)
Die IEC verlangt einen in das MR-System eingebauten Kontrollmechanismus, der
sicherstellt, dass die Limits für den normalen oder den ersten kontrollierten
Betriebsmodus
nicht
ungewollt
überschritten
werden
können.
Für
jede
Parameteränderung einer Sequenz wird das 100%-PNS-Niveau nach dem SAFE-Model
neu angepasst. Das 100%-PNS-Niveau limitiert insbesondere die Änderungsrate der
Gadientenpulse nach oben.
Vogt und Mitarbeiter haben 2004 eine Arbeit veröffentlicht, in der sie zeigen können,
dass eine Anhebung der mittleren PNS-Schwelle von 100% auf 120% in der klinischen
Routinebildgebung nur 2,9% der 210 untersuchten Patienten als unangenehm
- 59 -
Kapitel 4 - Physikalische Wechselwirkungen der Hochfeld-MRT
empfanden [53]. Inwieweit diese Erkenntnisse in einer neuen Version des IEC
Sicherheitsstandards IEC 60601-2-33 Einzug halten wird, bleibt abzuwarten.
Umstrittene EU-Direktive 2004/EC/40 „Physical Agents (EMF)“
Der Schutz der beruflich durch elektromagnetische Felder (EMF) exponierten
Bevölkerung sollte in 2004 durch eine EU-Direktive (2004/EC/40 „Physical Agents
(EMF)“ [10]) verbessert werden. Für alle EMF geltenden Grenzwerte, die in dieser
verpflichtenden Direktive aufgenommen wurden, stammen von der
International
Commission on Non-Ionizing Radiation Protection (ICNIRP). Durch die damals
gesetzten Höchstgrenzen [20] wäre allerdings (ganz unbeabsichtigt von der ICNIRP) ein
konventioneller MR-Betrieb nur noch schwerlich möglich gewesen. Sie hätte auch der
neuen aufstrebenden Disziplin der „interventionellen MRT“ ein jähes Ende bereiten
können [25]. Ausführliche Informationen über die aktuelle Studienlage sind im ICNIRP
Report 2009 Exposure to high frequency electromagnetic fields, biological effects and health
consequences (100 kHz-300 GHz) zu finden [52].
Aus den Reihen der Radiologenverbände Europas, namentlich der Europäischen
Gesellschaft für Radiologie (ESR) und die European Federation of Neurological
Associations (EFNA), wurde eine Alliance for MRI ins Leben gerufen, die bestrebt ist,
das drohende Unheil durch Publikmachung und Eingaben an das Europäische
Parlament abzuwenden. Der Arbeit dieser Alliance for MRI ist es letztendlich zu
verdanken, dass die geplante nationale Umsetzung EU-Direktive am 23.04.2008 durch
die EU-Direktive 2008/46/EC auf das Jahr 2012 verschoben wurde.
4.3 HF-Felder
4.3.1 Prinzip
Die durch das statische Magnetfeld B0 in z-Richtung ausgerichteten Protonen taumeln
(präzessieren) in der ihr eigenen Lamorfrequenz ω0 um ihre Spinachse. Die
Lamorfrequenz ist direkt proportional zur Flussdichte B0 des äußeren Magnetfeldes und
beträgt für Protonen 42,85 MHz pro Tesla. Für einen 3T-Scanner beträgt die
Lamorfrequenz ω0 128,55 MHz, also nur 20 MHz über dem FM-Radioband.
- 60 -
4.3 HF-Felder
Wenn nun in dieses stabile System ein elektromagnetischer Hochfrequenz(HF)-Puls
über eine Sendespule mit der Lamorfrequenz eingestrahlt wird, entsteht ein
Resonanzeffekt, der die präzessierenden Protonen aus der z-Richtung in die x-y-Ebene
heraus kippen lässt. Dieser Auslenkungswinkel (engl. flip angle) lässt sich über die
Stärke des HF-Pulses genau steuern. Durch die Auslenkung der Protonen, die man auch
einfach Anregung nennt, entsteht ein magnetischer Summenvektor Mxy in der xy-Ebene.
Mxy rotiert um die z-Achse und induziert so, ähnlich einem Generator, eine sehr
schwache
Wechselspannung
in
der
Empfangsspule.
Diese
empfangene
Wechselspannung schwingt mit der Lamorfrequenz und ist das informationstragende
MR-Signal des untersuchten Gewebes. Nach dem Empfang wird das Signal verstärkt
und von Bildgebungssoftware weiterverarbeitet.
4.3.2 Unterschiede zum 1,5T-Standard bezüglich HF-Felder
Um den Resonanzeffekt bei der Protonenanregung hervorzurufen, ist der HF-Puls genau
auf die Lamorfrequenz f0 eingestellt. Das bedeutet, dass ein 3T-Scanner mit einer
doppelt so hohen HF-Frequenz (ca. 128 MHz) wie ein 1,5T-Gerät arbeitet (ca. 64 MHz).
Elektromagnetische Wechselfelder mit Frequenzen über 10 MHz werden zum Großteil
aufgrund von Widerstandsverlusten des Gewebes in Wärme umgewandelt. Da eine
Temperaturerhöhung während einer normalen MR-Messung schwer zu messen ist,
bedient man sich der sog. „spezifischen Energieabsorptionsrate“ (SAR), welche ein Maß
für die aufgenommene HF-Energie pro Kilogramm Körpergewicht darstellt [21]. Die
Berechnung des SAR-Wertes ist eine komplexe Funktion aus der Pulsfrequenz (linear
abhängig von B0), der Pulsamplitude, der Gewebemasse, der Leitfähigkeit des
Patientengewebes (incl. der anatomischen Gewebeinhomogenitäten), der relativen
Position zur HF-Sendespule und einigen anderen Faktoren. Hierbei ist wichtig, dass die
Pulsfrequenz
etwa
quadratisch
in
die
SAR-Funktion
eingeht,
bei Verdopplung des statischen Magnetfeldes B0 vervierfacht sich der SAR-Wert.
- 61 -
d.h.
Kapitel 4 - Physikalische Wechselwirkungen der Hochfeld-MRT
4.3.3 Auswirkungen der HF-Felder auf den Menschen
Die Gewebeerwärmung resultiert im Wesentlichen aus Induktionseffekten des
magnetischen
Anteils
der
HF-Felder
(B1
Feld).
Das
elektrische
Feld
der
elektromagnetischen HF-Strahlung steuert nur einen geringen Teil zur Erwärmung des
Gewebes bei [22]. Der Abtransport der entstandenen Wärme geschieht durch die
Konvektion des Blutes und durch Transpiration [21]. Da bei einer MR-Untersuchung
selten alle Körperpartien gleich intensiv untersucht werden, gibt es nicht nur den
Ganzkörper-SAR-Wert (engl. whole body SAR), sondern auch Teilkörper-SAR-Werte
(engl. partial body SAR) für den Kopf, den Rumpf und die Extremitäten. Ein
Hauptproblem der intensiven HF-Exposition liegt in der Gefahr einer Hyperthermie und
ihrer physiologischen Folgen. Um möglichst viel Wärme abzuführen, erhöht der Körper
die Durchblutung der Haut und verstärkt die Schweißproduktion. Relevante Folgen
dessen sind eine erhöhte Auswurfleistung des Herzens und mögliche Dehydration.
Patienten mit einer kardio-vaskulären Vorschädigung, Medikationen, die die (periphere)
Durchblutung
beeinflussen
und
Patienten
mit
gestörter
oder
eingeschränkter
Thermoregulation (fiebernde Patienten, Feten im Mutterleib, ältere Patienten,
Krebspatienten) sind hiervon besonders betroffen. Auf eine gute Belüftung und leichte
Kleidung
sollte
geachtet
werden.
Des
Weiteren
können
lokale
HF-
Energiekonzentrationen, sog. „hot spots“, durch Inhomogenitäten der Leitfähigkeit in
kleinen untersuchten Gewebevolumina entstehen [21].
Eine andere mögliche Ursache für Erwärmungen und Verbrennungen sind induzierte
Stromschleifen in Körperteile, die entstehen können, wenn sich die Extremitäten
während einer Messung berühren. Hand-Körperkontakte sind ebenso zu vermeiden.
Ito und Mitarbeiter berichten von einem Fall in 2007, bei dem ein Patient tiefe
Verbrennungen 2. Grades an den Berührungspunkten beider Waden nach einem 20minütigen MR-Scan des rechten Oberschenkels erlitt [23] (s. Abbildung 18). Wichtig ist,
dass der Patient während der Untersuchung zwar ein lokales Wärmegefühl an den
Waden verspürte, welches aber nicht schmerzhaft war und ihn zur Unterbrechung der
Untersuchung veranlasste. Erst am Abend bemerkte der Patient die tiefen Brandblasen.
Diese Gefahr kann sicher durch entsprechende isolierende Lagerung und Instruktion des
Patienten auch auf „geringe“ lokale Wärmegefühle zu achten vermieden werden.
Besonders bedacht werden müssen Personen, die in der Kommunikation oder
- 62 -
4.3 HF-Felder
Empfindung eingeschränkt sind (z.B. Bewusstlose, schwer Sedierte, Intensivpatienten),
da sie den MR-Anwender bei ungewöhnlichen
Vorkommnissen nicht alarmieren
können.
Abbildung 18: Tiefe symmetrische Ulzerationen von 15x5 mm Durchmesser an den Waden nach einer
Standard-MR-Untersuchung auf einem 1,5T-Scanner [23].
4.3.4 Auswirkungen der HF-Felder auf metallische Implantate und körpernahe
Leiter
Die Größe des vom HF-Feld induzierten elektrischen Feldes hängt u.a. von der
Leitfähigkeit und der geometrischen Form der exponierten Struktur ab. Metallische
Implantate besitzen eine sehr gute Leitfähigkeit im Vergleich zum Körpergewebe, was
eine Konzentration des HF-Feldes im Implantat zur Folge hat. Es wirkt wie eine
Antenne auf die Radiofrequenzen. Eine ideale Antenne für magnetische Felder ist
kreisförmig. Die induzierte Spannung steigt proportional zur umschlossenen Fläche der
Antenne. Elektrodenkabel können z.B. in Schleifen auf der Patientenhaut liegen und
sich so stark erhitzen, dass sie zu Verbrennungen 2.Grades führen. Hier helfen eine
schleifenfreie Kabelführung und eine wärmeisolierende Unterlage zwischen Kabel und
Hautoberfläche. Generell darf nur mit MR-sicheren Komponenten gearbeitet und
gemessen werden. Ein lang gestreckter Leiter kann ebenso verstärkt elektromagnetische
- 63 -
Kapitel 4 - Physikalische Wechselwirkungen der Hochfeld-MRT
Wellen „empfangen“ und sich dadurch erwärmen (z.B. implantierte Elektroden,
Prothesen, Fixateure etc.). Die HF-Einstrahlung ist in der Nähe der Sendespule am
größten.
Die
SAR-Verteilung
innerhalb
des
Patientengewebes und innerhalb eines
Implantates ist inhomogen [49], sodass
lokale Wärmekonzentrationen auftreten
können. Diese treten bevorzugt an
spitzen
Enden
von
metallischen
Implantaten auf. Das betrifft nicht nur
implantierte Elektroden von aktiven
Implantaten, wie Herzschrittmachern
und Neurostimulatoren, sondern auch
passive Implantate, wie z.B. Schrauben
und Hüftprothesen (siehe Abb. 2).
Besonders
beidseitige
Hüftprothesen
stehen im Verdacht, Verbrennungen bei
Hautkontakt im Oberschenkelbereich
auslösen zu können [17].
Abbildung
19:
SAR-Verteilung
einer
Titanhüftprothese im Gelphantom bei einer
simulierten
1,5T-Umgebung.
Mit
freundlicher
Genehmigung von W. Zylka, Fachhochschule
Gelsenkirchen. Siehe auch [18]
Ob diese Implantate tatsächlich zu signifikanter Erwärmung führen, hängt von vielen
Faktoren ab. Einer der wichtigsten ist der kritische Fall einer Stimulation mit
Resonanzbedingungen.
Resonanzbedingungen
treten
bevorzugt
auf,
wenn
die
Längsausdehnung des Implantates nahe an die halbe Wellenlänge der Frequenz des HFPulses herankommt. Diese beträgt theoretisch innerhalb von Gewebe bei 1.5T ca. 26 cm
(λ/2 in Wasser), aber nur ca. 13 cm bei 3.0T [35]. Auch mehrere leitend verbundene
Einzelimplantate, wie z.B. hintereinander platzierte Stents, können so in kritische
- 64 -
4.3 HF-Felder
Bereiche kommen. In einem Resonanzfall kann sich nicht nur die Spitze des
Implantates, sondern auch im worst-case das ganze Implantat auf kritische
Temperaturen erwärmen und so zu ausgeprägten inneren Verbrennungen führen [2]. Ein
weiterer wichtiger Punkt besteht darin, dass das Einhalten der von der Scannersoftware
berechneten whole-body-SAR nicht dafür geeignet ist, lokale Erwärmung durch leitende
Implantate und Elektroden zu verhindern [35]. Erwärmungen und Verbrennungen
können darüber hinaus durch transdermale Medikationsapplikationssysteme (z.B.
Hormonpflaster) mit metalliner Beschichtung und durch große, schleifenförmig
angeordnete Tätowierungen mit metallhaltiger Tinte hervorgerufen werden.
4.3.5 Richtlinien und Sicherheitsstandards (HF-Felder)
Die IEC schreibt in ihrer Richtlinie 60601-2-33 folgende SAR-Werte für den Patienten
vor (Tabelle 6):
Normal Mode
[W/kg]
Kontrolliert 1. Stufe
[W/kg]
Kontrolliert 2. Stufe
[W/kg]
Körperspule:
Whole Body
2
4
>4
Partial Body
2-10*
4-10*
> 4-10*
Kopf
3,2
3,2
> 3,2
Lokale Sendespulen:
Kopf, Rumpf
10
20
> 20
Rumpf
10
20
>20
Extremitäten
20
40
> 40
0,5 °C
1,0°C
> 1,0°C
39°C
40°C
>40°C
Körperregion
Temperaturerhöhung
des Körperkernes
Maximale Temperatur
des Körperkerns
Tabelle 6: SAR-Werte aus IEC 60601-2-33. [22]* Werte in Einheiten „exponierte Patientenmasse zu
Gesamtkörpermasse“, Mittlere Scan-Zeit: 6 Min.
- 65 -
Kapitel 4 - Physikalische Wechselwirkungen der Hochfeld-MRT
Übersicht über die Wechselwirkung und Gefahrenquellen der MRT
Statisches Magnetfeld B0
Missile-Effekt
statische und dynamische Kräfte und Drehmomente auf Implantate
Störungen von z.B. elektr. Geräten
Krafteinwirkungen auf stromdurchflossene Leiter
potentielle physiologische Effekte ab 3T (Schwindel, Nausea…)
Gradientenfelder B/dT
extremer Lärm
periphere Nervenstimulation
Induktion von elektrischen Spannungen in Implantate
Herzmuskelstimulation
HF-Felder
Erwärmung, Verbrennungen von Gewebe durch elektrisch leitende
Materialien in Implantaten: Metalle, Kohlefaser
Wechselwirkung (Verbrennungen, Messfehler) mit Zubehör
(Elektroden, etc.)
kryogene Flüssigkeiten
und Gase
(Magnetquench)
Verdrängung von Sauerstoff durch Helium
extrem kalte Temperaturen
Erhöhte Brandgefahr durch Verflüssigung des Luftsauerstoffes
Laser
Schädigung der Netzhaut durch Laservisier
Tabelle 7: Zusammenfassung und Aufschlüsselung der prinzipiellen Gefahren der MRT nach ihrer
physikalischen Ursache
- 66 -
4.4 MR-Kontrastmittel
4.4 MR-Kontrastmittel
MR-Kontrastmittel sind seit 1988 in Gebrauch und seit dem ein häufig genutztes
Hilfsmittel in der MRT. Akute schwere Reaktionen nach einmaliger intravenöser
Injektion von Gd-basierten Kontrastmitteln sind selten [41]. Zwei große mehrjährige
Studien, die mehr als 21.000 und 9.000 Untersuchungen umfassen, berichten über ein
Auftreten von akuten schweren Zwischenfällen zwischen 0,17 und 0,48% [19, 27]. Die
Schwere dieser Reaktionen wurde als mild (75-96%), moderat (2-20%) und schwer (25%) klassifiziert.
Typische
nichtallergische
Reaktionen
beinhalten
Übelkeit,
Kopfschmerz,
Geschmacksveränderungen und Erbrechen typische allergische Reaktionen dagegen
Ausschlag, diffuse Rötungen und Atemprobleme. Die Inzidenz von schweren
anaphylatoiden Reaktionen ist mit 0,0003 und 0,01% sehr gering [19, 27, 33].
Bekannte Dispositionen für eine schwere allergische Reaktion auf Gd-haltige
Kontrastmittel sind frühere Reaktionen auf iodidhaltige oder Gd-haltige Kontrastmittel,
Asthma und bekannte andere Medikamenten- und Lebensmittelallergien [41].
Ein vieldiskutiertes weiteres Risiko durch Kontrastmittelgabe ist die nephrogene
systemische Fibrose (NSF), die ebenfalls sehr selten ist. Eine ausführliche Beleuchtung
des NSF würde aber den Rahmen dieser Arbeit sprengen und daher sei zu diesem
Thema auf den Artikel von Michaely und Mitarbeitern verwiesen [31].
- 67 -
Kapitel 5 - Implantatstudie 2008
5 Implantatstudie 2008
Analyse des Ist-Zustandes vor jeglicher Optimierung
5.1 Zusammenfassung
Die zweiwöchige Implantatstudie 2008 (30.06.-11.07.2008) sollte erstmals einen
quantitativen Aufschluss über die bestehende Implantatproblematik am AKH geben.
Ebenso sollte das Optimierungspotential des klinischen Prozesses MR-Sicherheit ermittelt
und ein Messinstrument für die Wirksamkeit der eingeleiteten und zukünftigen
Optimierungsmaßnahmen geschaffen werden.
Zur Datenerhebung wurde ein tabellarischer Erfassungsbogen konzipiert und im
Erfassungszeitraum mit den entsprechenden Arbeitsanweisungen für das Bedienpersonal
an den Scannern ausgelegt. Desweiteren wurde Datenmaterial aus dem Radiologischen
Informationssystem (RIS) SIENET MagicSAS hinzugezogen und alles zusammen mittels
Tabellenkalkulation und deskriptiven Statistiken ausgewertet.
Es konnte ein detaillierter Einblick in das Aufkommen von Patienten mit Implantaten
(117 Patienten, 21% des Gesamtaufkommens), und die Art der betroffenen Implantate
(28 Implantatklassen) gewonnen werden. Ebenso wurden die Messausfälle (2,9% des
Gesamtaufkommens) analysiert und die finanziellen Konsequenzen abgeleitet (rund
375.000,- Euro Einnahmeausfall pro Jahr). Der zeitliche Mehraufwand für die MRSicherheitsabklärungen beträgt etwa 80 Arbeitstage pro Jahr. Hinsichtlich der
Optimierungsmaßnahmen wurden die Recherchewege und Informationsflüsse der MRBediener analysiert und eine Performanceklassifikation definiert. Alle Ergebnisse sind
für jeden einzelnen Scanner aufgeschlüsselt, so dass hier Ansatzpunkte für gezielte
Analysen entstehen und Optimierungsschritte erfolgen können.
- 68 -
5.2 Formalia
5.2 Formalia
5.2.1 Ziele der Studie
Allgemein
Quantifizierung der Implantatproblematik und Entwicklung eines Messinstrumentes zur
Evaluation von Optimierungsmaßnahmen. Feststellung des Ausgangszustandes vor
jeglicher Optimierung. Abschätzung des Optimierungspotentials.
Fragen im Einzelnen
Zuverlässigkeit des Messinstruments:

Wie repräsentativ ist eine zweiwöchige Datenerhebung für den Zeitraum eines
ganzen Jahres?

Wie hoch ist die Datengüte der Erhebung?

Wie genau sind die Angaben der RT?
Allgemein:

Wie hoch ist der Anteil der Patienten mit Implantaten am Gesamtpatientenaufkommen?

Welche Implantate kommen überhaupt vor und mit welcher Häufigkeit?

Welche verursachen davon die meisten Probleme?
Kosten:

Wie hoch ist der Anteil der Messausfälle durch MR-Inkompatibilität?

Wie viele Sequenzen gehen der Klinik dadurch verloren, und wie hoch ist der
entsprechende Einnahmeausfall?
MR-Tauglichkeitsrecherche:

Wieviel Zeit wird für die Feststellung der MR-Tauglichkeit im klinischen
Workflow benötigt?

Wie sind die Recherchewege der RT, um die MR-Tauglichkeit zu evaluieren?
Welche
Recherchewege
sind
besonders
effizient,
wo
gibt
es
Optimierungspotential?

Gibt es Unterschiede zwischen den erfassten Scannern in den Kategorien
Rechercheschnelligkeit, Problemlösungskompetenz, Schulungsbedarf?

Wie gut ist der Informationsfluss zwischen Überweiser und MR-Abteilung?
- 69 -
Kapitel 5 - Implantatstudie 2008
5.2.2 Durchführung
Mangels automatischer Erfassung der Zeiten (z.B. durch ein Patientenmanagementsystem) zwischen den einzelnen Betriebsschritten Ankunft in der Klinik, Terminbeginn,
Scanbeginn, Ende der Untersuchung, blieb nur die Methode Fragebogen oder Eigene
Beobachtung als Messinstrument übrig.
Eigene Beobachtung scheidet für eine Erfassung der sechs klinisch eingesetzten Scanne
aus, da eine Person nicht sechs Scanner zugleich erfasse kann und die Mittel für sechs
Beobachter
nicht
zur
Verfügung
standen.
Ebenso
ist
ein
zweiwöchiges
Beobachtetwerden mit der Stoppuhr für keinen Mitarbeiter angenehm. Wie sich in den
Fehlerfassungen der Studie 2010 zeigen wird, ist es dennoch
überlegenswert den
Kostenaufwand für sechs objektive Beobachter zu investieren. Als Kompromiss könnte
ein Kontrolleur die Ergebnisse an einem Arbeitsplatz protokollieren und dann täglich
wechseln.
Die gewählte Methode der strukturierten Selbstprotokollierung durch
Fragebogen ist im Vergleich zu einer automatisierten Methode weniger präzise und
subjektiven Einflüssen ausgesetzt, verursacht aber nur einen kleinen Zusatzaufwand, der
keine Zusatzkosten produziert und dennoch zu aussagekräftigen Ergebnissen kommt.
Für einige wichtige Daten (z.B. die Recherchemethode) hätte aber ohnehin ein Fragebogen
(Erfassungsbogen) konzipiert werden müssen, so dass es sich anbot, für den
Gesamtvorgang Implantatabklärung einen gemeinsamen Bogen zu entwickeln.
Die Erfassungsbögen (siehe Anhang 10.4) wurden an den Messplätzen der Scanner A-E
u. G, mit der Anweisung ausgelegt, jeden Patienten, der mit Implantat zur Messung
kommt, darin aufzuführen. Die Bögen wurden in ausreichender Menge zur Verfügung
gestellt. Der Erhebungszeitraum (EZ) hatte eine Länge von zwei Wochen (30.06.11.07.2008). In den Erfassungsbögen werden folgende Punkte erfasst:
-
Messdatum
-
Patientenstammdaten (Aufkleber): Name, Vorname, Geb.Dat., PatID
-
Untersuchte Körperregion
-
Implantattyp u. -lokation
-
Wege der Informationsrecherche
-
Zeitaufwand der Recherche
-
Ergebnis der Recherche: Patient tauglich /nicht tauglich für 3T, tauglich für 1,5T,
nicht tauglich, unklar tauglich.
- 70 -
5.2 Formalia
-
Neuer Termin erforderlich? Wann u. warum?
-
Anzahl der gemessenen Sequenzen; wenn keine Messung stattfinden konnte,
Anzahl der voraussichtlich gemessenen Sequenzen.
-
Anmerkungen
Diese erste Erhebung fand vor jeglicher Optimierung des klinischen Prozesses MRSicherheit am AKH statt, so dass hier der Ausgangszustand des klinischen Alltages
erfasst wird.
Zusätzliches Datenmaterial

Daten aus dem Abrechnungssystem RIS MagicSAS: Anzahl der Anforderungen,
der Untersuchungen und der Sequenzen für den Erhebungszeitraum und für das
ganze Jahr 2008 (aufgesplittet für die einzelnen Scanner A-G).

Angaben aus dem Verrechnungsbüro: Kostenangaben für die Erstsequenz
(Leistung ASZ 2436 KAV) und Folgesequenz (Leistung ASZ 2436 KAV).
Methoden
1. Übertragung der 117 auf den Fragebögen erfassten Fälle in SPSS
2. Abbildung der Implantate auf 28 Implantatklassen
3. Statistische Auswertung mit Mitteln der deskriptiven Statistik in SPSS.
4. Zuführung des zusätzlichen Datenmaterials und Darstellung der Daten mit Hilfe
div. Excel-Tabellen und Diagrammen.
- 71 -
Kapitel 5 - Implantatstudie 2008
5.2.3 Güte der Repräsentativität des Erhebungszeitraumes
117 Patienten mit Implantaten wurden an sechs MR-Scannern (A-E u. G) im
Erhebungszeitraum erfasst. Der Vergleich der Patientenzahlen, die insgesamt im
Erhebungszeitraum gemessen wurden (Daten aus dem Magic-SAS), mit einem
arithmetisch
gemittelten
2-Wochen-Jahresdurchschnitt
von
2008,
ergibt
eine
Übereinstimmung von 99%. Damit können wir die Zeitdauer des Erhebungszeitraumes
als repräsentativ annehmen und z.B. eine Ungleichverteilung durch die Ferienzeit
ausschließen. Ferner konnte so ein Ausgleichfaktor pro Scanner ermittelt werden, der
eine bessere Hochrechnung der Ergebnisse des Erhebungszeitraumes (EZ) auf ein Jahr
erlaubt.
Scanner
Anzahl MR-Patienten
Bezeichnung
Feldstärke
[T]
Insgesamt
2008
2 WochenJahresDurchschnitt
Tatsächlich
im
Erhebungszeitraum
A
B
C
D
E
G
3
1,5
3
3
1,5
3
2534
3860
2538
2393
2596
753
97,46
148,46
97,62
92,04
99,85
28,96
102
127
96
103
111
17
Summe
14674
564,38
556
Mittelwert (Spalte)
2445,7
94,1
92,7
Neuro
Neuro
Konservativ
Osteo
Angio
Forschung
Vergleich :
Erhebungszeitraum
mit Durchschnitt
(Ausgleichfaktor)
1,05
0,86
0,98
1,12
1,11
0,59
0,95
Güte der Repräsentativität des
Erhebungszeitraumes (Vergleich der Summen): 0,99
Tabelle 8: Gesamtanzahl der Messungen im Jahr 2008 und im EZ
Dieser Ausgleichfaktor ist schlicht das Verhältnis zwischen der Anzahl der im EZ
gemessenen Patienten und dem Jahresdurchschnitt. Er gibt ebenso Aufschluss über die
Repräsentativität des im EZ ermittelten Patientenaufkommens. Einem Wert mit der
Zahl 1 würde eine 100%ige Übereinstimmung mit dem Jahresdurchschnitt entsprechen.
Im vorliegenden Fall variieren die Faktorwerte von 0,59 – 1,12 (s=0,2). Bis auf den
Forschungs-Scanner G (3T) liegen die Faktorwerte innerhalb einer Standardabweichung nach oben oder unten um den Mittelwert 0,95 (s. Abbildung 20).
- 72 -
5.2 Formalia
Das lässt sich leicht mit der großen Variabilität der Forschungsaufgaben im
Excellenzzentrum erklären. Je nach Studienbedarf laufen mehr oder weniger klinische
Fälle, die auch in der Abrechnungsstatistik mit den Krankenversicherungen (KVn)
auftauchen,
über
den
Forschungsscanner
im
sog.
Holzhaus
(Gebäude
des
Exzellenzzentrums). Im EZ waren das nur 59% des Jahresdurchschnitts.
Dementsprechend liegt die Überlegung nahe, die Messwerte des Forschungsscanners G
für einige Fragestellungen aus der statistischen Betrachtung auszuschließen, da sie nicht
repräsentativ erscheinen. Für grobe Abschätzungen, wie die Kostenbilanzierung, können
die Fehler aber mit dem Ausgleichfaktor ausgeglichen werden.
Abbildung 20: Vergleich der Anzahl der Patienten im EZ 2008 mit dem 2-Wochen-Durchschnitt 2008
Die Erfassungsbögen wurden an den einzelnen Scannern unterschiedlich gut geführt, so
dass eine gewisse Abweichung der tatsächlichen Patientenzahlen mit Implantat nach
OBEN wahrscheinlich ist, da davon auszugehen ist, dass nicht alle Patienten mit
Implantat erfasst wurden. Die vorhandene Datenqualität ist aber von mehr als
ausreichender Güte, so dass wir definitiv einen sehr soliden Eindruck über die
Dimensionen des Problems bekommen können.
- 73 -
Kapitel 5 - Implantatstudie 2008
5.3 Ergebnisse
5.3.1 Anteil der Messungen von Patienten mit Implantaten
Von 556 Patienten im Erhebungszeitraum (EZ) hatten 117 Patienten ein oder mehrere
Implantate. Die Anwendung des Ausgleichfaktors auf die Hochrechnung der
Messzahlen mit Implantaten für das ganze Jahr setzt die Annahme voraus, dass der
Anteil an Implantatmessungen pro Zeiteinheit in etwa konstant ist.
Der
Anteil
der
Messungen
von
Patienten
mit
Implantaten
am
Gesamtpatientenaufkommen im EZ betrug im Durchschnitt über die sechs Scanner
gemittelt 21,0% (s=11,7%: 1s [37,8-8,8]). Also rund 1/5 aller Messungen sind
Messungen mit Implantaten am AKH-Wien. Dies ist eine wichtige Größenordnung für
weitere Betrachtungen.
Scanner
MR-Patienten mit Implantaten
Bezeichnung
Feldstärke
[T]
im
Erhebungszeitraum
auf ein Jahr
Anteil der Messungen mit
hochgerechnet (mit Implantaten im EZ (ohne
Ausgleichfaktor)
Ausgleichfaktor) [%]
A
B
C
D
E
G
3
1,5
3
3
1,5
3
9
41
11
12
42
2
224
1246
291
279
982
89
8,8
32,3
11,5
11,7
37,8
11,8
117
19,5
3110
518,4
21,0
Neuro
Neuro
Konservativ
Osteo
Angio
Forschung
Summe
Mittelwert
Tabelle 9: Anteil der Messungen mit Implantaten 2008
An dieser Aufstellung kann auch die Verteilung der Patienten mit Implantaten über die
einzelnen Scanner gezeigt werden. Während die 3T-Scanner ein durchschnittliches
Implantataufkommen
von
knappen
11%
haben,
sind
die
1,5T-Scanner
mit
durchschnittlichen 35% gut dreimal so stark frequentiert. Das ist nach eigener Recherche
eindeutig der Tatsache geschuldet, dass z.Z. weniger Implantate für 3T geeignet sind
bzw. (noch) nicht auf 3T-Tauglichkeit untersucht wurden. Die oben gezeigte
Konstellation, also das Verhältnis von 1,5T zu 3T-Scannern, führt zu deutlich längeren
Wartezeiten auf den 1,5T-Scannern, während die 3T-Scanner eher Vakanzen aufweisen.
Dieser Faktor mag bei einer neuen Geräteanschaffung berücksichtigt werden.
- 74 -
5.3 Ergebnisse
5.3.2 Evaluation der Messabbrüche wegen Implantatuntauglichkeit
Von den 117 Patienten mit Implantaten im Erhebungszeitraum konnten 16 auf dem für
sie vorgesehenen Gerät nicht gemessen werden. Das entspricht einer Messabbruchquote
von 2,9% der Gesamtheit aller 556 Messungen im EZ. Auf ein Jahr hochgerechnet
wären das 420 Patienten, die zwar einbestellt, aber auf Grund von Implantatuntauglichkeiten nicht gemessen werden können. Diese Patienten sind entweder völlig MRuntauglich, MR-unklar oder müssen wieder einbestellt werden, um mit einer niedrigeren
Flussdichte gemessen zu werden.
Scanner
Bezeichnung
Feldstärke
[T]
Messabbrüche wegen Implantatuntauglichkeit
Hochrechnung 2008:
Abbrüche absolut (mit Abbruchrate
Insgesamt
im EZ
Ausgleichfaktor)
[%]
A
B
C
D
E
G
3
1,5
3
3
1,5
3
2
2
3
7
1
1
50
61
79
163
23
44
16
420
Neuro
Neuro
Konservativ
Osteo
Angio
Forschung
Summe
Mittelwert
2,0
1,6
3,1
6,8
0,9
(5,9)
2,9
Tabelle 10: Abbruchrate wegen Implantatuntauglichkeit 2008
Es erstaunt nicht, dass die beiden klinischen 3T-Geräte C und D die jeweils höchsten
registrierten Abbruchraten mit 3,1% und 6,8% aufweisen, wobei der Scanner D mit einer
gut doppelt so hohen Abbruchquote deutlich heraussticht. Dieses Faktum erklärt sich
nach genauerer Nachfrage durch die unterschiedliche Implantatpolitik der zuständigen
Oberärzte. Mit nur 0,9% ist der 1,5T Angio-Scanner das Gerät mit den wenigsten
erfassten Messabbrüchen. Tabelle 49 im Anhang 10.3 erläutert weitere Details zur
Einstufung der Untauglichkeit in die Tauglichkeitskategorien.
Tabelle 11 zeigt noch einmal die 16 Messabbrüche, nun aber aufgeschlüsselt nach
Implantatklassen.
- 75 -
Kapitel 5 - Implantatstudie 2008
Anzahl Implantate, die zu Messabbrüchen führten und
ihr Tauglichkeitsgrad
Implantatklassen
nicht tauglich für unklar tauglich
3T
für 1,5T
Unklar
Coil
Clip
Shunt
Drainage
Nagel
Zahnspange
Fixateur Interene
Stent
ThoraxOsteosynthesesystem
Fixateur Externe
Kapsel mit Kamera
1
1
2
1
1
1
1
Summe
8
Summe
nicht MRtauglich
1
1
3
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
6
1
1
2
1
2
16
Tabelle 11: Messabbrüche nach Implantatklassen 2008
Alle Fälle, die als nicht-3T-geeignet klassifiziert wurden, waren 1,5T tauglich. Diese acht
Fälle
(50%)
hätten
mit
einer
rechtzeitigen
Abklärung
vor
der
Einplanung
komplikationslos untersucht werden können. Die sechs unklaren Fälle und der Fall
Kapsel mit Kamera zeigen, wo Schulungsbedarf der Gerätebediener und der Überweiser
besteht.
Der
nicht-MR-taugliche
Fall
mit
dem
Clip
entstand
durch
einen
Bildgebungsartefakt, da der Clip in der zu beurteilenden Region (Hals) eingesetzt war.
Hier konnte keine eindeutige vorzeitige MR-Tauglichkeitsevaluation vorgenommen
werden.
5.3.3 Hochrechnung der finanziellen Konsequenzen für die Klinik
Da die Auslastung der MR-Scanner und besonders der 1,5T-Scanner hoch ist, können
wir annehmen, dass jeder Patient, der einbestellt, aber nicht gemessen wird (auch bei
späterer Wiedereinbestellung), einen wertvollen Messtermin blockiert, der von einem
MR-tauglichen Patienten hätte belegt werden können.
- 76 -
5.3 Ergebnisse
Tabelle 49 im Anhang 10.3 zeigt, dass 62,5%, der im EZ wegen Implantatuntauglichkeit
nicht gemessenen Patienten auf einem Gerät mit schwächerer Flussdichte (1,5T) wieder
vorstellig werden konnten (10 von 16 Messabbrüchen im EZ). Durch sie wurde „nur“
ein Scannerleerlauf mit den dazugehörigen Kosten erzeugt. Die restlichen sechs
Patienten mit Messabbrüchen konnten nicht mehr wieder vorgestellt werden und
schlagen so mit den kompletten Bruttokosten für die entgangenen Sequenzen zu Buche.
Eine Nettosequenz bildet die reinen laufenden Kosten ab, wohingegen der KV
eine
regulär gemessene Sequenz mit einem Aufschlag von 11,1% in Rechnung gestellt wird
(=Bruttosequenz).
Für die Kostenhochrechnung bedeutet das, dass 62,5% der Messausfälle mit den Sätzen
für Nettosequenzen (=Leerlaufkosten) und die restlichen 37,5% mit den vollen
Bruttosequenzsätzen
abgeschätzt
werden
können.
Die
so
verlorenen
Erst-
u.
Folgesequenzen und die damit verlorenen Einnahmen bzw. entstandenen Kosten für die
Klinik lassen sich, sofern sie nicht schon von den RT auf dem Erfassungsbogen
angegeben wurden, gut durch eine scannereigene Durchschnittssequenz annähern. Die
Ergebnisse dieser Rechnung werden schrittweise in Tabelle 12 für den EZ dargestellt.
Finanzielle Konsequenzen im Erhebungszeitraum bei Nutzung noch freier
Kapazitäten
Scanner
Bezeichnung
Feldstärke Sequenzen
[T]
insgesamt
entgangene entgangene Anteil entgangener
ErstFolgeseSequenzen an der
Sequenzen quenzen
Gesamtzahl [%]
entgangene
Einnahmen netto
[EUR]
A
B
C
D
E
G
3
1,5
3
3
1,5
3
2
2
3
7
1
1
1.349,92
2.301,50
2.976,46
5.200,51
1.014,81
810,90
Neuro
Neuro
Konservativ
Osteo
Angio
Forschung
687
1135
1011
698
1594
174
8
22
26
35
9
6
1,5
2,1
2,9
6,0
0,6
4,0
(Nettosequenzen)
Summe aller Sequenzen
5299
16
106
2,3
13.654,10
3312
10
66
1,44
8533,81
Nettoanteil = 62,50%
Anteil Nettosequenzen
Bruttoanteil = 37,50%
Anteil Bruttosequenzen
Bruttoanteil plus 11,1%
1987
6
40
0,86
Gesamtkosten = Brutto + Nettosequenzen
Tabelle 12: Finanzielle Konsequenzen durch Messausfall im EZ 2008
- 77 -
5688,64
14.222,45
Kapitel 5 - Implantatstudie 2008
Hochgerechnet auf ein Jahr ergeben die 16 verlorenen Erst- u. 106 Folgesequenzen im
Erhebungszeitraum 420 verlorene Erst- und 2844 Folgesequenzen. Die Hochrechnung
auf ein Jahr erfolgt durch Multiplikation mit dem Faktor 26, da der Erhebungszeitraum
zwei Wochen beträgt und durch die oben gemachten Annahmen als repräsentativ
eingeschätzt wird (s. Tabelle 13).
Bei den Kosten für eine Nettosequenz (Leistung ASZ 2436 ZAV) von EUR 403,03 und
EUR 67,97 für eine Nettofolgesequenz (Leistung ASZ 2437 ZAV), ergibt sich ein
geschätzter Jahresverlust von rund EUR 375.000,-. Diese Zahl kann natürlich nur ein
grober Richtwert sein, verdeutlicht aber eindrucksvoll die finanzielle Größenordnung
des Problems und damit einen wichtigen Teil des Optimierungspotentials.
Der Rechnung liegt die Annahme zu Grunde, dass pro Anforderung auch nur eine
Erstsequenz anfällt.
Bezeichnung
Finanzielle Konsequenzen auf ein Jahr hochgerechnet
(faktorkorrigiert)
Feldentgangene
stärke entgangene
entgangene
Einnahmen netto
[T]
Erstsequenzen
Folgesequenzen
[EUR]
A
B
C
D
E
G
3
1,5
3
3
1,5
3
Scanner
Neuro
Neuro
Konservativ
Osteo
Angio
Forschung
50
61
79
163
23
44
Summe aller Sequenzen 420
199
669
687
813
210
266
33.536,25
69.951,10
78.690,16
120.823,50
23.733,75
35.918,10
2844
362.652,87 (netto)
1778
226.658,04
Nettoanteil = 62,5%
Anteil Nettosequenzen
263
Bruttoanteil = 37,5%
Anteil Bruttosequenzen
Bruttoanteil plus 11,1%
158
1067
151.090,25
Gesamtkosten = Brutto + Nettosequenzen 377.748,29
Tabelle 13: Finanzielle Konsequenzen 2008 durch Messausfall auf ein Jahr hochgerechnet
- 78 -
5.3 Ergebnisse
5.3.4 Analyse der vorkommenden Implantatklassen
Ein weiteres wichtiges Element zum Verständnis des Prozesses Implantatabklärung am
AKH-Wien ist die Kenntnis über die vorkommenden Implantatklassen an den Geräten
und ihre Häufigkeiten.
Implantatklassen
Summiertes Vorkommen einer Implantatklasse pro Scanner
Summe
im EZ, geordnet nach Häufigkeit
A (3T) B (1,5T)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
7.
9.
9.
11.
11.
11.
11.
11.
11.
11.
18.
18.
18.
18.
18.
18.
18.
18.
18.
18.
18.
Stent
Rahmen für Gamma-Knife
Platte
Schraube
Clip
unklar
Shunt
TEP
Fixateur Interne
Nagel
Cerclage
Coil
Fixateur externe
Herzklappe
Spirale
Thorax-Osteosynthesesystem
Zahnspange
Bandscheibenersatz
Elektroden
Kapsel mit Kamera
Metallsplitter
Pflaster (metalline Beschichtung)
Piercing
Port-A-Cath
Temperatursonde
Tricuspidalring
Ventrikeldrainage
Verband (metalline Beschichtung)
Summe
2
1
2
1
C (3T) D (3T) E (1,5T)
4
21
7
3
2
2
3
1
1
2
2
1
3
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
G (3T)
23
4
4
1
4
1
4
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
9
51
11
12
50
2
31
21
12
12
8
9
5
6
3
3
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
135
Tabelle 14: Vorkommen einer Implantatklasse pro Scanner im EZ, geordnet nach Häufigkeit 2008
Die Tabelle 14 zeigt das Vorkommen von 28 ermittelten Implantatklassen
aufgeschlüsselt für jeden Scanner. Die Summe von 135 gelisteten Implantaten im EZ
- 79 -
Kapitel 5 - Implantatstudie 2008
übersteigt die Gesamtpatientenzahl mit Implantaten von 117, da in dieser Auflistung 18
Doppelnennungen enthalten sind. Zehn Doppelnennungen bei Scanner B und acht bei
Scanner E. Diese begründen sich in der Tatsache, dass einige Patienten mit mehr als
einem Implantat zur Untersuchung kamen und die Fragestellung der Studie einen
Überblick über alle vorkommenden Implantate schaffen sollte.
5.3.5 Zusätzlicher Zeitaufwand des Bedienpersonals
In den Erfassungsbögen (s. Anhang 10.4) wurde nach der Zeit gefragt, die der MRBediener benötigte, um die MR-Tauglichkeit des aktuellen Patienten zu ermitteln. Diese
Zeiten sind in der Tabelle 15 für den EZ nach Scannern geordnet aufgelistet und auf ein
Arbeitsjahr (260 Arbeitstage) hochgerechnet. Die Abklärung der MR-Tauglichkeit,
zusammengerechnet an allen Geräten, benötigte allein rund 80 Arbeitstage im Jahr
2008. Auch hier werden die Dimension und das Optimierungspotential des Prozesses
MR-Sicherheit im klinischen Alltag sichtbar.
Scanner
Bezeichnung
Feldstärke
[T]
A
B
C
D
E
G
3
1,5
3
3
1,5
3
Neuro
Neuro
Konservativ
Osteo
Angio
Forschung
Summe
Zeitaufwand für die Abklärung der MR-Tauglichkeit
Stunden pro
Erhebungszeitraum
Minuten pro
Arbeitsjahr
insgesamt [Min.]
Arbeitstag
(260d)
Arbeitstage
á 8h
215
315
181
305
477
10
21,5
31,5
18,1
30,5
47,7
1
89:01:16
159:34:01
79:45:11
118:06:04
185:55:47
7:22:56
11,1
19,9
10,0
14,8
23,2
0,9
1503
150,3
639:45:16
80,0
Tabelle 15: Zeitaufwand des Bedienpersonals zur Feststellung der MR-Tauglichkeit 2008
- 80 -
5.3 Ergebnisse
5.3.6 Aufschlüsselung des Zeitaufwands nach Implantatklassen
Die nachstehende Tabelle 16 gibt Aufschluss über die aufgewendeten Abklärungszeiten
an den einzelnen Scannern.
Implantatklassen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
10.
12.
13.
14.
14.
16.
17.
17.
19.
19.
19.
22.
22.
22.
22.
22.
27.
28.
Stent
Clip
Thorax-Osteosynthesesystem
Shunt
Nagel
unklar
Schraube
Platte
Bandscheibenersatz
Coil
Fixateur externe
Fixateur Interne
Kapsel mit Kamera
TEP
Ventrikeldrainage
Pflaster (metalline Beschichtung)
Zahnspange
Verband (metalline Beschichtung)
Cerclage
Elektroden
Metallsplitter
Rahmen für Gamma-Knife
Herzklappe
Spirale
Port-A-Cath
Temperatursonde
Piercing
Tricuspidalring
Summe [Min.]
Summierte Zeit aller Abklärungen im EZ einer
Implantatklasse pro Scanner, geordnet nach
Summe
Zeitmaximum [Min.]
[Min.]
A (3T) B (1,5T) C (3T) D (3T) E (1,5T) G (3T)
75
50
75
15
30
30
20
20
10
20
45
21
45
5
60
75
15
10
10
187
20
60
60
20
25
30
40
5
65
60
10
60
0
20
10
5
15
35
10
30
20
10
5
15
10
10
10
5
5
0
0
5
5
5
0
215
315
181
305
477
10
327
196
120
105
95
90
75
70
65
60
60
40
35
30
30
20
15
15
10
10
10
5
5
5
5
5
0
0
1503
Tabelle 16: Aufschlüsselung des Zeitaufwandes für die MR-Tauglichkeitsabklärung im EZ 2008
- 81 -
Kapitel 5 - Implantatstudie 2008
Hier sehen wir in aufsummierten absoluten Zahlen, welche Implantatklassen wieviel
Abklärungszeit in Anspruch nahmen. Lesebeispiel (1. Zeile 2. Spalte): Der Wert 50
besagt, dass an Scanner B insgesamt 50 Minuten für die Abklärung aller Stents im EZ
aufgewendet wurden.
Die Tabelle ist nach Zeitmaxima sortiert und
die 18 Doppelnennungen sind
berücksichtigt. Für einen Patienten mit zwei Implantaten wird die erfasste
Abklärungszeit auf beide Implantate zu gleichen Teilen aufgeteilt. So haben die
Spaltensummen die gleichen Werte wie die Zeitangaben in Tabelle 15 Zeitaufwand
Bedienpersonal. Welchen genauen Anteil ein Implantat an dieser gemeinsamen
Abklärungszeit in Anspruch nahm, lässt sich im Nachhinein nicht sagen. Natürlich
könnte man vermuten, dass z.B. bei einer Konstellation Stent + Fixateur externe der
Stent den Hauptanteil hatte.
Solche Gewichtungen könnten leicht durch einen Faktor in der Berechnung
berücksichtigt werden, müssten aber extra von den Bedienern erfragt werden. Das
Gerechteste erscheint dem Autor hier das arithmetische Mittel.
In dieser Tabelle spielt auch die Häufigkeit des Vorkommens einer Implantatklasse eine
Rolle. Häufige Implantate mit Recherchebedarf fallen besonders ins Gewicht.
- 82 -
5.3 Ergebnisse
5.3.7 Problemindex Implantatklassen
Mit den Daten aus der Tabelle 14 Anzahl Implantate und den summierten Zeiten pro
Implantatklasse und Scanner aus der Tabelle 16 können wir eine durchschnittliche
Abklärungszeit pro Implantatklasse an allen Scannern ableiten. Diese, dargestellt in der
Tabelle 17, geben die durchschnittlich benötigte Zeit eines Abklärungsvorganges einer
Implantatklasse je Scanner an.
Implantatklassen
Durchschnittlich benötigte Zeit pro Abklärungsvorgang
einer Implantatklasse an jedem Scanner [Min.]
A (3T)
1. Bandscheibenersatz
Thorax2. Osteosynthesesystem
3. Kapsel mit Kamera
4. Nagel
5. Coil
5. Fixateur externe
5. Ventrikeldrainage
8. Clip
9. Shunt
Pflaster (metalline
10. Beschichtung)
Verband (metalline
11. Beschichtung)
12. Fixateur Interne
13. Stent
14. Unklar
14. Elektroden
14. Metallsplitter
17. Zahnspange
18. Schraube
19. Platte
20. TEP
20. Cerclage
20. Port-A-Cath
20. Temperatursonde
24. Herzklappe
24. Spirale
26. Rahmen für Gamma-Knife
27. Piercing
27. Tricuspidalring
65,0
Mittelwert [Min.]
23,9
B (1,5T)
C (3T)
D (3T)
E (1,5T)
G (3T)
65,0
60,0
60,0
75,0
60,0
10,0
0,0
5,0
20,0
60,0
60,0
35,0
31,7
30,0
30,0
30,0
24,5
21,0
35,0
30,0
75,0
15,0
15,0
37,5
10,0
10,0
12,5
10,0
10,0
30,0
7,0
20,0
20,0
15,0
15,0
13,3
10,5
10,0
10,0
10,0
7,5
6,3
5,8
5,0
5,0
5,0
5,0
2,5
2,5
0,2
0,0
0,0
22,5
20,0
22,5
15,0
10,0
8,1
6,3
10,0
10,0
Mittelwert
[Min.]
3,3
2,9
10,0
10,0
5,0
10,0
5,0
5,0
5,0
5,0
7,5
10,0
3,8
5,0
5,0
5,0
0,0
0,0
5,0
0,2
0,0
0,0
6,2
16,5
Tabelle 17: Problemindex Implantatklassen 2008
- 83 -
25,4
9,5
5,0
11,1
Kapitel 5 - Implantatstudie 2008
Mittelwerte:
Die
aufgeführten
Gesamtmittelwerte
für
jede
Implantatklasse
bzw.
Scanner
(Randspalte/Abschlusszeile) sind nicht die Zeilen- /Spaltenmittelwerte der einzelnen
Mittelwerte der Implantatklassen je Scanner, sondern das arithmetische Mittel aus den
korrespondierenden Gesamtsummen der Tabelle 14 und Tabelle 15. Das gilt sinngemäß
für alle weiteren folgenden Tabellen dieser Art.
Die Tabelle zeigt am deutlichsten, welche Implantatklassen besondere Probleme
bereiten und welche Scannerteams wie schnell damit umgehen können. Die
Abklärungszeiten pro Implantatklasse sind, neben der Anzahl der Messabbrüche, der
Benchmark des Prozesses
MR-Sicherheit und werden hier als
Problemindex
Implantatklassen bezeichnet. Die Sortierung nach gemittelter Zeit pro Implantatklasse
ergibt eine klare Rangliste des Problemwertes der Implantate. Sie zeigt deutlich, wo
welcher Optimierungsbedarf (z.B. Schulungsbedarf) des MR-Personals bzw. der
Überweiser besteht. Die farblichen Kodierungen der Rangnummern entsprechen der
Klassifizierung in der Tabelle 28, Kapitel 6.5.4 Performance. Unzweifelhaft haben es die
Teams an den 1,5T-Scannern auch leichter, da zum einen die physikalischen Kräfte
geringer sind und zum anderen mehr Informationen für Implantate bei 1,5T vorliegen.
Alle Werte ab 20 Minuten sind entsprechend ihrer Performance farblich hervorgehoben.
Die Gesamtmittelwerte für die Scanner B und E weichen von denen des Problemindex
Recherchewegkombinationen (Tabelle 20) nach unten ab, da hier die Doppelnennung der
Implantate berücksichtigt wurden. Die längsten Einzelabklärungen betrugen 75 Minuten
(2 mal).
Beispielsweise beschreibt Punkt 1 in der Liste mit 65 Min. Abklärungszeit die Abklärung
von einem Patienten (LfNr.1 in den Rohdaten) mit Bandscheibenersatz. Da es dieses
Implantat nur an einem Scanner gab und die Abklärungszeit zudem zur Spitzengruppe
der Abklärungszeiten gehört, findet es sich auf Platz eins der Liste wieder. Aus den
Angaben der RT ist kein besonderer Grund für die lange Dauer der Abklärung zu
entnehmen, einzig, dass die Informationen von der Station des Patienten eingeholt
werden mussten. Sehr wahrscheinlich ist hier die Ursache für die Verzögerung zu
suchen.
- 84 -
5.3 Ergebnisse
5.3.8 Recherchewege zur Abklärung der MR-Tauglichkeit
Nachdem wir uns ausführlich mit den MR-Abklärungszeiten der Implantatklassen
beschäftigt haben, sollen nun die Recherchewege untersucht werden, die von den
Gerätebedienern gewählt wurden, um die MR-Tauglichkeit der Implantate festzustellen.
Festhalten sollten wir hier noch einmal, dass die Recherche im Wesentlichen aus den
zwei Teilen
a) Implantattyprecherche und
b) MR-Tauglichkeits-Abklärung dieses Typs besteht.
In einigen Fällen kann es noch eine weitere Komponente
c) die exakte „Lokalisation“ (z.B. Eisensplitter) geben.
Begriffsdefinition MR-Abklärung und MR-Recherche:
Die MR-Recherchen sind eine Teilmenge der MR-Abklärungen. Bei einer MR-Recherche
wird definitiv Zeit zur Feststellung der MR-Tauglichkeit verwendet, wo hingegen die
Menge der MR-Abklärungen auch diejenigen Vorgänge beinhaltet, die keine Zeit
benötigen, da die MR-Tauglichkeit schon bekannt ist. Diese Unterscheidung macht sich
in den Mittelwerten der beiden Klassen bemerkbar.
Der Vorgang einer durchschnittlichen MR-Abklärung dauert 12,8 Min. und eine
durchschnittliche MR-Recherche benötigt 16,0 Min. (s.u. Tabelle 20). Wenn wir noch über
die zusätzlichen 18 Doppelnennungen mitteln, dauert eine durchschnittliche MRAbklärung 11,1 Min. (s.o. Tabelle 17).
5.3.9 Analyse der verwendeten MR-Recherchen
Die RT hatten die Aufgabe, zu jedem Patienten mit Implantat die gewählte(n)
Recherchemethode(n) oder Informationsquelle(n), in der Spalte „Implantatrecherche“
des Erfassungsbogens zu notieren. Dabei wurden folgende Recherchemethoden und
ihre Kombinationen verwendet:
- 85 -
Kapitel 5 - Implantatstudie 2008
1. s
=
Patientenselbstauskunft
2. st
=
Auskunft von Station bei stationären Patienten
3. ü
=
Überweiser
4. v
=
Vorbefund
5. i
=
Internet
6. r
=
Radiologe
7. p
=
Implantatpass
Bei der Möglichkeit zur Mehrfachnennung ergaben sich die folgenden Gruppierungen
der Recherchemethoden im EZ 2008 (Tabelle 18):
Anzahl der benutzten Recherchemethoden je Scanner
RechercheMethode
1. S
3. s, v
4. ü, i
5. s, ü
5. St
5. V
8. Ü
9. s, r
10. ü, v
10. v, i
10. s, v, ü
13. s, v, st
13. s, ü, i
13. s, st
13. ü, p
A (3T)
B (1,5T)
C (3T) D (3T)
5
5
3
1
2
1
1
1
2
1
3
2
2
1
E (1,5T)
6
24
7
1
G (3T)
1
1
3
2
1
1
3
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Summe
44
12
6
5
5
5
4
3
2
2
2
1
1
1
1
Anteil an der
Gesamtheit der
Implantatmessungen im EZ
[%]
37,6
10,3
5,1
4,3
4,3
4,3
3,4
2,6
1,7
1,7
1,7
0,9
0,9
0,9
0,9
Spaltensumme
Summe
8
21
11
12
40
2
94
2.
1
20
-
-
2
-
23
80,3
Anteil Nullzeit
Nullzeit
19,7
Gesamtsumme
Gesamtsumme
9
41
11
12
42
2
117
Tabelle 18: Anzahl der benutzten Recherchewegkombinationen je Scanner 2008
- 86 -
100,0
5.3 Ergebnisse
Nicht immer war es möglich, die Informationen nur aus einer Datenquelle zu beziehen,
daher finden sich Recherchewegkombinationen wie z.B. s, ü, bei denen neben der
Patientenselbstauskunft auch der Überweiser kontaktiert wurde.
Jeder Patient erhält eine Patientenselbstauskunft, die vom diensthabenden Radiologen
und den RT gesehen wird, aber nicht alle Recherchemethodenvarianten weisen ein s für
Selbstauskunft
auf.
Das
rührt daher, dass
nur
die entscheidungsbringenden
Recherchewege von den RT erfasst wurden.
Eine wichtige Vorgangsgruppe sind die Abklärungen, die keine Zeit verbrauchen, also
sog. Nullzeitabklärungen, die in der Spalte Nullzeit aufgeführt sind. Sie sind die
zweithäufigste Abklärungsgruppe mit 19,7%. Die separate Erfassung ermöglicht die
Differenzierung zw. Abklärungszeit und reiner Recherchezeit.
Mit der Patientenselbstauskunft (37,6%) und den Vorbefunden (s,v: 10,3% plus v: 4,3%)
werden gut die Hälfte (51,2%) aller Abklärungsvorgänge erfolgreich bestritten. Nimmt
man noch die Nullzeiten (19,7%) dazu, bleibt noch ca. ein knappes Drittel (29,1%) an
Fällen übrig, zu deren Abklärung andere Recherchemethoden zum Einsatz kommen.
Um eine Aussage über die Effizienz oder den Problemwert einer Recherchemethode zu
gewinnen, ist die Zeitdauer von Interesse, die die Recherche mit den gewählten
Methoden beanspruchte. Analog zur Tabelle 16 zeigt die folgende Tabelle 19
akkumulierte Zeiten. Es wird einer Recherchemethode die jeweils verbrauchte Zeit pro
Scanner zugeordnet. Die Tabelle ist sortiert nach der Summe, den der jeweilige
Rechercheweg im gesamten EZ benötigt hat.
- 87 -
Kapitel 5 - Implantatstudie 2008
RechercheMethode
1. s
2. s, v
3. s, v, st
4. s, ü
5. s, ü, i
6. s, r
7. s, st
12. ü
12. ü, p
14. ü, v
15. ü, i
16. st
16. v
16. v, i
16. s, v, ü
Summe
[Min.]
Summierter Zeitauwand für einen Rechercheweg je
Scanner [Min.]
A (3T) B (1,5T)
C (3T)
D (3T)
E (1,5T)
110
50
36
130
197
75
20
15
125
10
10
G (3T)
5
5
30
15
35
10
20
10
30
20
15
5
60
10
5
60
35
125
35
15
15
15
60
30
20
20
20
Summe
[Min.]
528
240
30
35
35
30
10
50
15
65
110
160
105
50
40
Anteil an der
Gesamtheit der
Implantatmessungen
im EZ [%]
35,1
16,0
10,6
7,3
7,0
4,3
3,3
3,3
2,7
2,3
2,3
2,0
2,0
1,0
0,7
Spaltensumme
215
315
181
305
477
10
1503
Tabelle 19: Zeitaufwand der einzelnen Recherchewegkombinationen je Scanner 2008
- 88 -
100,0
5.3 Ergebnisse
5.3.10 Problemindex Recherchewegkombinationen
Aus
den
Informationen
beider
Tabellen
ergibt
sich
der
Problemindex
Recherchewegkombinationen (Tabelle 20). Hier sehen wir die durchschnittliche Zeit, die
benötigt wird, um eine Recherche der gewählten Art durchzuführen. Die farblichen
Kodierungen
der
Rangnummern
entsprechen
der
Klassifizierung
in
der
Performancetabelle (Tabelle 28, Kap. 6.5.4) .
Die letzte Zeile Mittelwert je Abklärung mittelt durch die gesamte Zahl der erfolgten
Abklärungen je Scanner inklusive der Anzahl der Nullzeitabklärungen. So ergeben sich
unterschiedliche Werte bei den Scannern A, B und E im Vergleich zu den reinen
Recherchewerten der vorletzten Zeile des Problemindex Recherchewegkombinationen.
RechercheMethode
1. s, ü, i
2. ü, v
3. St
4. s, v, st
5. v, i
6. V
7. s, v
7. s, v, ü
9. ü, i
10. ü, p
11. Ü
12. S
13. s, r
13. s, st
15. s, ü
Mittelwert je
Recherche [Min.]
Mittelwert je
Abklärung [Min.]
Benötigte Zeit pro Recherche je Scanner [Min.]
Mittelwert
A (3T) B (1,5T) C (3T) D (3T) E (1,5T) G (3T) [Min.]
35
35,0
5
60
32,5
42
18
32,0
30
30,0
30
20
25,0
8
15
15
60
21,0
75
10
15
18
5
20,0
20
20
20,0
10
5
60
12
18,3
15
15,0
10
20
12,5
22
10
12
22
8
5
12,0
10
10
10,0
10
10,0
8
10
5
7,0
26,9
15,0
16,5
25,4
11,9
5,0
16,0
23,9
7,7
16,5
25,4
11,4
5,0
12,8
Tabelle 20: Problemindex Recherchewegkombinationen 2008
- 89 -
Kapitel 5 - Implantatstudie 2008
5.3.11 Problemindex Informationsquelle
Tabelle 20 ist besonders für die Ermittlung der Mittelwerte für Implantatrecherchen und
Abklärungen geeignet, da durch die Clusterung der einzelnen Recherchewegkombinationen Doppelnennungen ausgeschlossen sind. Sie gibt uns aber nur sehr
eingeschränkten Aufschluss über die einzelnen Informationsquellen an sich. Die
nachfolgenden drei Tabellen behandeln die sieben Informationsquellen gesondert. In
Tabelle 21 werden alle MR-Abklärungen gezählt, in denen die behandelte
Informationsquelle (neben anderen) benutzt wurde. Doppelnennungen sind bei dieser
Zählart häufig, aber dennoch lässt sich so ein Problemindex Informationsquelle erarbeiten,
der Aufschlüsse über den Problemwert einer einzelnen Informationsquelle gibt.
Häufigkeit der benutzten Informationsquellen je
Scanner
Informationsquelle
A (3T)
Anteil an der
Gesamtheit der
Implantatmessungen
B (1,5T) C (3T) D (3T) E (1,5T) G (3T) Summe im EZ [%]
1. s
9
31
keine
2. Recherche
1
20
2
1
2
6
7
2
4
3.
4.
5.
6.
7.
8.
v
ü
r
station
i
p
7
7
36
2
2
3
2
3
2
2
2
2
2
2
8
7
1
1
2
1
92
78,6
23
19,7
22
19
9
7
6
1
18,8
16,2
7,7
6,0
5,1
0,9
Spaltensumme
Summe
15
71
19
15
56
3
179
Tabelle 21: Häufigkeit der benutzten Informationsquellen je Scanner 2008
- 90 -
153,0
5.3 Ergebnisse
Aus Tabelle 21 sind einige wichtige Informationen zu entnehmen:
 Im gesamten EZ 2008 wurde ein einiges Mal ein Implantatpass vorgelegt
 Die Informationsquelle Internet hat bisher nur einen Anteil von 5,1% an der
Gesamtheit aller Abklärungen. Insbesondere hier sollen Prozessoptimierungen
ansetzen (s. Kap. 6.6).
Die folgende Tabelle 22 wird als wichtiger Zwischenschritt für die Indexbildung
benötigt.
Summierter Zeitaufwand für eine
Informationsquelle je Scanner [Min.]
Informationsquelle
A (3T)
B (1,5T) C (3T) D (3T) E (1,5T) G (3T)
Anteil an der
Gesamtheit der
Summe Implantatmessungen
[Min.] im EZ [%]
1. s
215
120
101
135
367
10
948
63,1
2. v
95
70
45
75
100
5
390
25,9
3. ü
4. i
5. station
20
65
45
65
35
120
80
80
80
10
330
225
140
22,0
15,0
9,3
66
15
4,4
1,0
0,0
95
6. r
20
7. p
keine
8. Recherche 0
15
15
11
20
0
0
0
0
0
0
Summe [Min.] 350
380
302
430
637
15
2114
Spaltensumme
140,7
Tabelle 22: Summierter Zeitaufwand je Informationsquelle im EZ 2008
Schlussendlich erfolgt die Berechnung des Problemindex Informationsquelle in Tabelle 23
durch felderweiser Division der kummulierten Zeiten aus Tabelle 22 durch die
korrespondierenden
Häufigkeiten
aus
Tabelle
21.
Hier
sticht
besonders
der
Rechercheweg Internet mit einer durchschnittlichen Recherchedauer von 37,5 Min.
heraus. Wenn wir eine gewisse Eskalation der Recherchemethoden zu Grunde legen (s.
Kap. 3.3.7), dann kommt die Informationsquelle Internet erst dann zum Einsatz, wenn
ein Rechercheproblem mit allen „Hausmitteln“ (Selbstauskunft, Vorbefund, Überweiser
etc.) nicht lösbar scheint.
- 91 -
Kapitel 5 - Implantatstudie 2008
Die kommende Implantatstudie 2010 wird in diesem Punkt zeigen, ob die mittlerweile
eingerichtete Direktzugriffsmöglichkeit der MR-Bediener auf die SAP-Datenbank der
Anstaltsapotheke im Juli 2008 mit den dort hinterlegten MR-Tauglichkeitsinformationen
der hausinternen Implantate eine Verbesserung erbracht hat. Die durchschnittlichen 16
Minuten (s. Tabelle 20) für eine begonnene Recherche sind für den klinischen Betrieb zu
lang. Hier ist eindeutig Optimierungsbedarf zu verzeichnen.
Benötigte Zeit pro Recherche und
Informationsquelle je Scanner [Min.]
Informationsquelle
1.
Internet
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Station
Vorbefund
Überweiser
Pass
Selbstausk.
Radiologe
keine
Recherche
8.
Mittelwert
[Min.]
Mittellwert
Zeitaufwand
A (3T) B (1,5T) C (3T) D (3T) E (1,5T) G (3T) [Min.]
32,5
23,9
10,0
23,8
11,7
9,3
15,0
3,9
7,5
0,0
0,0
23,3
5,4
47,5
20,0
40,0
40,0
37,5
17,5
15,0
22,5
37,5
60,0
10,0
12,5
11,4
5,0
14,4
3,7
19,3
10,0
10,2
5,0
20,0
17,7
17,4
15,0
10,3
7,3
0,0
15,9
28,7
11,4
Tabelle 23: Problemindex Informationsquelle 2008
- 92 -
0,0
5,0
11,8
6.1 Feststellung des Optimierungspotentials
6 Prozessoptimierung
Nachdem in den vorangegangenen Kapiteln die Teile Prozessdarstellung, MR-Physik und
Messung des Ist-Zustandes 2008 dargelegt wurden, sind nun alle nötigen Komponenten
beisammen, um den nächsten Schritt, die Optimierung der Prozesse, zu versuchen.
Zuerst soll die Höhe des Optimierungspotentials festgestellt werden und aus welchen
Maßzahlen sich diese begründen. Darauf folgt eine kurze Schilderung der Ebenen, auf
denen eine Optimierung in der Klinik stattfinden kann. Im Anschluss daran werden die
Prozesse
mit
Optimierungspotential
analysiert
und
konkrete
Vorschläge
zur
Verbesserung gemacht. Die letzten beiden Teile des Kapitels beschreiben zwei
übergeordnete Optimierungsprojekte, die mittlerweile schon über die Klinikgrenzen
hinaus gewachsen sind. Die Evaluation der teilweise eingeleiteten Maßnahmen und
Aussagen zu Trends liefert die in Kap. 7 beschriebene Follow-Up-Studie aus dem Jahr
2010.
6.1 Feststellung des Optimierungspotentials
Grundlegend
für
die
Initiierung
einer
mehr
oder
weniger
aufwändigen
Prozessoptimierung ist die Feststellung des Optimierungspotentials, damit der Aufwand
für die gewählten Maßnahmen angemessen ist und den erhofften späteren Nutzen nicht
übersteigt.
Ebenso
sind
diese
Maßzahlen
wichtig,
um
den
Erfolg
einer
Prozessoptimierung evaluieren zu können. Die Datenbasis für die folgenden Maßzahlen
stammt aus der Implantatstudie 2008 (s. Kap. 5), sie gelten für das Jahr 2008 und für alle
beobachteten Scanner A-E u. G zusammen.
Messabbrüche und resultierender Verlust für die Klinik
Die Anzahl Messabbrüche und der resultierende entstehende Verlust sind durch die
Implantatstudie 2008 gut belegte Benchmarkkriterien des Prozesses MR-Sicherheit und
- 93 -
Kapitel 6 - Prozessoptimierung
symbolisieren das wirtschaftliche Hauptoptimierungspotential des Prozesses MRSicherheit.
Bezeichnung
Anzahl
Messabbrüche
Messabbruchrate
Relevanz
hoch
hoch
Wert 2008
EZ: 16
Jahr*: 420
2,9%
Beschreibung
Absolute Anzahl der Messabbrüche
durch Implantatuntauglichkeit
Wiedervorstellungsrate
mittel
62,5%
Entstehender Verlust
hoch
EZ: EUR 14.000,Jahr*: EUR 375.000,-
Anteil des Verlustes
am Umsatz
hoch
Daten nicht freigegeben
Anteil der Messabbrüche an der
Gesamtzahl der Messungen
Anteil der Patienten, die wegen
Implantatuntauglichkeit nicht
gemessen, aber an einem anderen
Scanner wiedervorgestellt werden
konnten. Diese Pat. verursachen
Leerlaufzeiten am Gerät
(Nettosequenzen, s. Kap. 5.3.3).
Gerundete Summe der verlorenen
Netto- und Bruttosequenzen durch
Implantatuntauglichkeit, s. Kap. 5.3.3
Relation des Verlustes zum BruttoGesamtjahresumsatz der Klinik
Tabelle 24: Messabbrüche und resultierender Verlust für die Klinik, * = Hochrechnung
Implantataufkommen und Zeitaufwand für Implantatabklärung
Die Implantatquote und besonders ihr Trend ist eine deutliche Maßzahl für die zu- oder
abnehmende Wichtigkeit der Implantatproblematik in einer radiologischen Klinik. Sie
hat einen eher allgemeinen prädiktiven Charakter, während die durchschnittliche
Abklärungszeit ganz konkret der Benchmarkwert für den Subprozess Implantatrecherche ist.
Bezeichnung
Pat. mit Implantaten
Relevanz
Implantataufkomen
hoch
Gesamtzeit
Implantatabklärung
hoch
Wert 2008
EZ: 117
Jahr*: 3110
19%
Beschreibung
Anzahl der Patienten mit einem oder
mehr Implantaten
EZ: 25 Stunden
Jahr*: 79,9 Tage
Durchschnittszeit pro
Abklärung
12,8 Min./Patient
Durchschnittszeit pro
Recherche
16,0 Min./Patient
Anteil der Patienten mit einem oder
mehr Implantaten am
Gesamtaufkommen
Arbeitszeit exklusiv für die MRSicherheitsabklärung; die Kosten
hierfür sind schon in der Zahl
entstehender Verlust enthalten
Durchschnittliche Arbeitszeit der RT
für eine Implantatabklärung,
Definition s. Kap. 5.3.9
Durchschnittliche Arbeitszeit der RT
pro Implantatrecherche,
Definition s. Kap. 5.3.9
Tabelle 25: Implantataufkommen und Zeitaufwand für Implantatabklärung, *= Hochrechnung
- 94 -
6.1 Feststellung des Optimierungspotentials
Personen- und Hardwareschäden durch Anwenderfehler im Prozess MR-Sicherheit
von 12/2005 bis 08/2010:
Diese Rubrik ist die wichtigste, da das Hauptziel des Prozesses MR-Sicherheit die
Patientensicherheit ist. Zeitliche Optimierungen in der Implantatrecherche auf Kosten
der Positionen in dieser Rubrik sind fahrlässig. Diese Rubrik ist für jede Klinik ein
heikles Thema, da sie bei Veröffentlichung direkt auf das Ansehen der Klinik einwirkt
und u. U. massive finanzielle Konsequenzen in Form von Patientenklagen,
Hardwarekosten und Messzeitausfällen in sich bergen kann. Zwischenfälle und BeinaheZwischenfälle müssen lt. Arbeitsanweisung gemeldet werden.
Bezeichnung
MR-Zwischenfälle mit
Personenschaden
MR-BeinaheZwischenfälle ohne
Personenschaden
Relevanz
hoch
Wert
Null
mittel
Fremd verursacht:
Nicht erhoben
Selbst verursacht:
Nicht erhoben
Relevante
Hardwareschäden
hoch
Knapp 2 Mio. EUR
Beschreibung
Personenschäden, die durch MRZwischenfälle entstanden sind
Situationen, bei denen es beinahe zu
einem MR-Zwischenfall gekommen wäre,
der aber durch das Personal abgewendet
werden konnte.
Bsp. fremdverursacht: Zuweiser schickt
Patient mit Herzschrittmacher, dieser wird
aber noch rechtzeitig von RT entdeckt.
Totalverlust eines 1,5T Scanners durch
Missile-Effekt 2005
Tabelle 26: Personen- und Hardwareschäden durch Anwenderfehler im Prozess MR-Sicherheit von
12/2005 bis 08/2010
Mitarbeiterfaktoren
Dies ist ein wichtiges Thema, das noch weiterer Evaluation bedarf. Hier sind nur einige
Beispiele aufgeführt, die bei einer repräsentativen Befragung vertreten sein sollten und
sinnvoll erweitert werden können. Die angegebenen Werte entstammen der Erfahrung,
die der Autor aus zahlreichen Gesprächen mit den Mitarbeitern gewinnen konnte. Sie
sind nicht repräsentativ, mögen aber eine Tendenz anzeigen. Die Werte sind ein
weiterer Indikator für weiterführende Mitarbeiterschulungen.
- 95 -
Kapitel 6 - Prozessoptimierung
Bezeichnung
Mitarbeiterkompetenz in Sachen MRSicherheit
Relevanz
Hoch
Wert
Sehr inhomogen,
von schwach bis gut
Mitarbeiterzufriedenheit mit dem Prozess
Implantatrecherche
Mittelfristig
hoch
Eher unzufrieden
Beschreibung
Dieser Faktor betrifft vor allem das
Wissen über Wechselwirkungen
mit Implantaten und Recherchemethoden (insbesondere SAP-DB)
Zufriedenheit der Mitarbeiter mit
den vorhandenen Kompetenzen
und Hilfsmitteln zur
Implantatrecherche
Tabelle 27: Mitarbeiterfaktoren Die Werte sind nicht durch repräsentative Studien belegt, sondern aus
eigener Anschauung gewonnen.
6.1.1 Optimierungsebenen
Das Konzept der Optimierungsebenen bietet noch einmal eine andere Sicht auf den
Gesamtvorgang Prozessoptimierung, als es die reine prozessuale Sicht vermag. Sie sind
die Kategorien der Stellhebel, die in diesem Fall eine Rolle spielen und können
prinzipiell in jedem Prozess zur Anwendung kommen oder prozessübergreifend wirken.
Ebene „Mitarbeiterschulung“
Das Wissen um die physikalischen Gefahren und der Umgang mit div. ImplantatKlassen in der MRT unterliegen einer eher geringen Neuerungsrate und fallen so in den
Bereich der Mitarbeiterschulung. Es kann durch adäquate Fortbildungsmaßnahmen
verbessert und aktualisiert werden. An dieser Stelle sei auch noch einmal betont, dass
theoretische Unterweisung ohne praktisches Training und Verfestigung nur eine geringe
Halbwertszeit hat.
Dieser prozessübergreifenden Ebene widmet sich sehr intensiv der mittlerweile ÖNormzertifizierte Lehrgang zum MR-Sicherheitsbeauftragten. Ausführliche Informationen über
dieses Projekt sind im Kapitel 6.7 zu finden.
Ebene „Infrastruktur“
Optimierungen auf dieser Ebene betreffen vor allem den verbesserten Zugang zu
Informationen
durch
die
Implementierung
neuer
technischer
Hilfsmittel
wie
Datenbanken o.Ä. Desweiteren fallen zusätzliche Hardwareinstallationen in diese
Ebene, wie z.B. stationäre Metalldetektoren vor den Scannerräumen. Ebenso gehören
- 96 -
6.1 Feststellung des Optimierungspotentials
die baulichen Gegebenheiten zur Ebene Infrastruktur. Alle vorgenannten Punkte finden
ihre Berücksichtigung in diesem Kapitel.
Ebene „Organisation“
Änderungen am Prozessablauf, Personalschlüssel sowie der Bereich Terminvergabepolitik
finden auf dieser Ebene statt. Modifikationen auf dieser Ebene bergen in der Regel die
größten Herausforderungen, da unter Umständen jahrelang eingeübte Handlungsabläufe
in der eigenen Klinik und z.T. in externen zuweisenden Einrichtungen umgestaltet
werden müssen. Hier bedarf es einer guten Motivation und Rückhalt für die Mitarbeiter
durch die Klinikleitung, klarer Richtlinien und verlässlicher Begleitung durch den
verantwortlichen Qualitätsmanager.
- 97 -
Kapitel 6 - Prozessoptimierung
6.2 Management der Gefahren des statischen Magnetfeldes B0
Unfälle, wie sie 2005 an der Klinik durch eine Sauerstoffflasche geschahen und zu einem
Totalschaden eines 1,5T-Scanners führten, sind keine Seltenheit in klinischen MREinheiten, wie Challjub und Mitarbeiter [7, 8] eindrucksvoll belegen. Zudem wird eine
hohe Dunkelziffer von nichtpublizierten /-gemeldeten Zwischenfällen vermutet. Dass
im vorliegenden Schadensfall kein Patient verletzt wurde, war reiner Zufall. Die gute
Nachricht ist, dass dieser und ähnliche andere Vorfälle [34], die durch den Missile-Effekt
verursacht wurden, mit Hilfe der folgenden Optimierungsmaßnahmen effektiv
angegangen werden können.
Die Situation an den Scannern 2008
Wie die Abbildung 21 und Abbildung 1, Kap. 2.1 zeigen, ist die Gruppe der Personen, die
mit den MR-Scannern in Berührung kommen, sehr heterogen. Das bedeutet, dass
Personen, die nicht den täglichen Umgang mit einem starken Magnetfeld gewohnt sind,
instruiert werden müssen und besondere Aufmerksamkeit beanspruchen. Der
Personenfluss von nichttrainiertem MR-Personal wird daher auf ein nötiges Minimum
reduziert. Abbildung 21 zeigt, dass die letztendliche Kontrolle des Zugangs zum MRRaum an der Personengruppe der RT hängen bleibt. Die RT haben aber auch noch viele
weitere Aufgaben zu erfüllen, die meist parallel erledigt werden müssen (Schulung,
Terminvergabe,…),
Aufmerksamkeit
beanspruchen
und
zu
Fehlern
in
der
Zugangskontrolle führen können. Je nach Klinikgröße wird der Scanner von einer oder
mehreren RT betreut, die sich im günstigen Falle die Arbeit teilen können. Verschärft
wird die Situation durch einen niedrigen RT-Personalstand (Sparmaßnahmen, Urlaub,
Krankheit,…), der schneller zu einer Überforderung des diensthabenden Personals führt
und zusätzliche Lücken in der Zugangskontrolle entstehen lässt.
- 98 -
6.2 Management der Gefahren des statischen Magnetfeldes B0
Abbildung 21: MR-Zugangskontrolle der Zonen III und IV im klinischen Betrieb
Fehler in der Zugangskontrolle passieren gehäuft in Ausnahmesituationen, in denen
mehrere unglückliche Umstände aufeinander treffen. Die Wahrscheinlichkeit, dass so
eine Situation eintrifft, ist erhöht, wenn wenige RT vor Ort sind, also in Spät- u.
Nachtdiensten, bei Personalengpässen sowie in besonderen Situationen und in der
Kombination aller Umstände. Besondere Situationen können z.B. sein: der
sedierte
Patient (klinikfremde Ärzte, Pfleger und Material), Patienten in Begleitung (Mutter und
Kind), technische Wartung des Scanner-Raumes (Haustechniker und Material), Ausbildung
(Studenten, Schüler), Patientennotfall (Rettungsteam und Material) oder Brand
(Feuerwehr und Material) etc. Gerade, wenn eigentlich geschultes „Fremdpersonal“ wie
Anästhesiepersonal,
begleitende
Kinderärzte
usw.
Aufgaben
im
Scannerraum
übernehmen, wird nicht jeder Handgriff der Kollegen durch Radiologiepersonal
überwacht (was auch nicht erstrebenswert ist).
- 99 -
Kapitel 6 - Prozessoptimierung
Bauliche Gegebenheiten einer MR-Einheit beeinflussen die Zugangskontrolle zum MRRaum ebenfalls. In der Klinik ist die Zone III (s. Kap. 3.2.1) in der Regel durch zwei
unkontrollierte Zugänge begehbar, was eine effiziente Zugangskontrolle erschwert. So
kam es z.B. zu der Situation, dass bei einem Herzalarm im Scannerbereich die
diensthabende RT (Spätschicht) dem klinikfremden Notfallteam entgegen eilen wollte,
damit es schneller den Weg durch das recht unübersichtliche Gangsystem zum
entsprechenden MR-Scanner finden könne. Diese gutgemeinte Aktion führte aber dazu,
dass die RT das Eintreffen des Notfallteams durch die zweite Tür zu Zone III nicht
bemerkte und das Notfallteam mitsamt der kompletten nicht-MR-tauglichen Ausrüstung
direkt in den Scannerraum eilte. Durch die Geistesgegenwart der anwesenden RTSchülerin konnte in letzter Sekunde ein folgenreicher Zwischenfall verhindert werden.
An diesem Beispiel können gut die drei oben besprochenen Optimierungseben Schulung,
Infrastruktur und Organisation angesetzt und verdeutlicht werden.
1. Schulung. Die gute Schulung der RT-Schülerin hat letztendlich den Zwischenfall
verhindert, die durch die mangelnde Schulung/Praxis des Notfallteams
entstanden ist. Desweiteren sollte dieser Vorfall im Rahmen einer klinikinternen
Mitarbeiterfortbildung angesprochen werden, so dass die nicht beteiligte
Belegschaft aus den neu gewonnen Erkenntnissen lernen kann.
2. Infrastruktur. Die baulichen Gegebenheiten wurden schon besprochen. Hinzu
kommen die Möglichkeiten, ortsfeste Metalldetektoren anzubringen, die den
Zugang zum Scannerraum kontinuierlich überwachen und die Einführung von
elektronischen Zugangssperren, die nur nachweislich trainiertem Personal den
Zugang zur Zone III ermöglichen (s. nächstes Kapitel 6.2.1). Ein weiterer
wichtiger Faktor ist die Kenntlichmachung von MR-sicheren und MR-unsicheren
Gegenständen. Näheres hierzu steht in Kap. 6.2.3.
3. Organisation. Auf der organisatorischen Ebene muss das Verhalten der RT, den
Scannerraum zu verlassen, überprüft werden um gegebenenfalls noch einmal
deutlich zu machen, dass der Scannerraum nicht unbeaufsichtigt sein darf und
der Patient, wenn irgend möglich, aus der Gefahrenzone zu bringen ist. Zudem
ist die Personalsituation kritisch zu beleuchten und gegebenenfalls zu verändern.
- 100 -
6.2 Management der Gefahren des statischen Magnetfeldes B0
6.2.1 Automatische Zugangskontrolle
Die automatische Zugangskontrolle besteht aus zwei Modulen, die die RT in ihrer
Aufgabe der Zugangskontrolle unterstützen.
a) Begrenzung des Zugangs zur Zone III durch einen zusätzlichen personalisierten
(elektronischen) Schlüssel, der nur an nachweislich eingewiesenes Personal
ausgegeben wird
b) Automatische Kontrolle von magnetischem Material durch ortsfeste Detektoren
Beide Verfahren haben ihre Vor- u. Nachteile und wirken am effektivsten, wenn sie
kombiniert werden.
Begrenzung des Zugangs zur Zone III durch einen (elektronischen) Schlüssel
Vorteile des Systems sind:
 Effektive Kontrolle mehrer Zugänge zur Zone III
 Relativ kostengünstige Installation
Nachteile:
 Zusätzlicher organisatorischer Aufwand der Schlüsselverwaltung
 Keine sichere Kontrolle von ferromagnetischen Gegenständen (z.B. Gasflaschen
in Anästhesiegeräten)
Automatische Kontrolle magnetischer Objekten durch Detektoren
Es sind mittlerweile einige Geräte auf dem Markt erhältlich, die mobil oder ortsständig
Änderungen im lokalen Magnetfeld detektieren können (s. Abbildung 22). Diese können
zum einen den Eingang zum Scannerraum überwachen und so verhindern, dass größere
magnetische Gegenstände, die die Hauptgefahr für die Projektil-Zwischenfälle bilden,
ohne Alarm in den Scannerraum gelangen können. Zum anderen sind diese Systeme in
einer anderen, meist freistehenden Konfiguration dazu entwickelt, Personen auch auf
kleinere magnetische/magnetisierbare Gegenstände zu überprüfen (Patienten Pre-Scan).
Diese Geräte erkennen keine nicht-ferromagnetischen Gegenstände, wie z.B. TEPs aus
Titan. Sie sind generell nicht zur Detektion von Implantaten zugelassen.
- 101 -
Kapitel 6 - Prozessoptimierung
Vorteile dieser Systeme:
 Automatische kontinuierliche Überwachung des Scannerraums, unabhängig von
der Anwesenheit der Gerätebediener
 Zuverlässige Unterbindung von schweren Projektil-Zwischenfällen, wenn die
baulichen Gegebenheiten geeignet sind. Ausführliche Diskussion der praktischen
Erfahrungen siehe Kap. 8.2.1.
Nachteile:
 Kostenintensiv, teilw. Neuanschaffungen (z.B. Spezialliegen, -Rollstühle)
 Kompromiss muss gefunden werden aus hoher Sensitivität (z.B. Detektion von
BH-Metallbügeln), was zu häufigen Fehlalarmen führt, und geringerer
Detektionsrate. Umstellung der klinischen Prozesse (Kleiderordnung etc.).
Abbildung 22: Beispiele von ortsständigen Detektoren ferromagnetischer Objekte
Linkes Bild: FerrAlert™ HALO ENTRY der Firma Kopp Devellopment Inc. [26]
Rechtes Bild: FerroGuard® Wall Mounted System von der Firma Metrasens Ltd. [28]
6.2.2 Verbesserte Zugangskontrolle durch das Bedienerpersonal
Der im Abschnitt 2.3 beschriebene Zwischenfall am IDIR der Uniklinik Jena, bei dem der
Autor zugegen war, hat die Medizinische Direktion des Universitätsklinikums dazu
- 102 -
6.2 Management der Gefahren des statischen Magnetfeldes B0
veranlasst per Dienstanweisung nur noch denjenigen Zutritt zum MR-Raum zu
gewähren, die nachweisbar in die MR-Sicherheit eingewiesen wurde. Damit die
diensthabenden MTAs schnell an allen Standorten Zugang zu der sich nun stetig
erweiternden Liste der Eingewiesenen haben, wurde diese Liste in das Wikipediasystem
des Qualitätsmanagements der Klinik aufgenommen. Dies sichert die stete Aktualität
der dynamischen Liste und ist schnell und papierlos an allen Arbeitsplätzen mit der
entsprechenden Berechtigung einsehbar.
Dieses Verfahren hat mehrere Vorteile, bei aufwandarmer Umsetzung:
 Die Kontrolle über die schneller wechselnden, z.T. studentischen Hilfskräfte im
wissenschaftlichen Bereich
 Das
Signal
der
Ernsthaftigkeit
des
Themas
MR-Sicherheit
an
das
(institutsfremde) Personal und die erneute Erinnerung an die Thematik
 Summa summarum eine erhöhte Sicherheit für Mensch und Maschine durch
leichter Verfügbarkeit von Wissen für die Mitarbeiter
 Bessere rechtliche Absicherung des Instituts im Schadenfall
- 103 -
Kapitel 6 - Prozessoptimierung
6.2.3 Kennzeichnung von Gegenständen in einer MR-Umgebung
Ist ein Gerät oder Implantat nun MR-tauglich oder nicht? Das ist eine Frage, die unter
Umständen sehr schnell beantwortet werden muss. Daher ist die einheitliche
Kennzeichnung von Gegenständen, die in einer MR-Umgebung zum Einsatz kommen,
eine wichtige Optimierungsmaßnahme. Im Idealfall genügt ein Blick auf die
Kennzeichnung und auch neue Mitarbeiter wissen sofort, ob sie dieses Gerät mit in den
Scannerraum nehmen dürfen oder nicht. Besonders alle großen Hilfsmittel und Geräte,
wie z.B. Rollstühle, Feuerlöscher, Spritzenpumpen, Anästhesiegeräte, Gasflaschen,
Defibrillatoren, Notfallkoffer usw. sollten eine Kennzeichnung erhalten.
In Deutschland wurde 2007 ein Vorschlag für eine Kennzeichnungsnorm (DIN 6877-1,
Magnetresonanz-einrichtungen für die Anwendung am Menschen — Teil 1:
Kennzeichnungsvorschriften für Gegenstände im Kontrollbereich) veröffentlicht. Sie
enthält die gleiche technische Basis des ASTM Standards F2503 [4]. Des Weiteren sind
durch den Normenausschuss Radiologie NA 080-00-08 AA Magnetresonanzverfahren
weitere Punkte hinzugefügt. Einige wichtige Punkte sind z. B. die Gruppierung von
Gegenständen nach ihrer Verwendung und die Begrenzung des Anwendungsbereiches
auf MR-Systeme, deren Betriebsparameter die kontrollierte Betriebsart erster Stufe nicht
überschreiten.
Der Kennzeichnungsstandard ASTM F2503
ASTM F2503 “Standard Practice for Marking Medical Devices and Other Items for
Safety in the MR Environment” enthält Begriffe, Definitionen und Symbole für die
Kennzeichnung von Gegenständen (einschließlich Medizinprodukten), die in MRUmgebungen verwendet werden. ASTM F2503-05 ersetzt die früheren Definitionen MR
safe und MR compatible aus den Prüfstandards (z.B. ASTM F2052-02 [3]), die nicht mehr
verwendet werden. Der Begriff MR compatible wurde oft missverstanden und falsch
verwendet, um ein Medizinprodukt zu kennzeichnen. Im ASTM Unterausschuss
F04.15.11 MR Standards wurde beschlossen, den Begriff im Jahr 2005 durch die Ausgabe
des Kennzeichnungsstandards ASTM F2503-05 zurückzuziehen. MR compatible ist bis
heute nicht neu definiert worden und wird nicht mehr in aktuellen Normen verwendet.
- 104 -
6.2 Management der Gefahren des statischen Magnetfeldes B0
Die aktuellen Begriffe MR Safe, MR Conditional und MR Unsafe des Standards ASTM
F2503-05 decken die möglichen MR-sicherheitsrelevanten Wechselwirkungen von
Medizinprodukten mit der MR-Umgebung ab. Abbildung 23 zeigt die drei Symbole der
MR-Sicherheit für die direkte Kennzeichnung auf Produkten und zusammen mit
weiteren Informationen in der Gebrauchsanleitung. Die Definitionen der Begriffe lauten
wie folgt:
MR Conditional:
An item that has been demonstrated to pose no known hazards in a
specified MR environment with specified conditions of use. Field
conditions that define the specified MR environment include field
strength, spatial gradient, dB/dt (time rate of change of the
magnetic field), radio frequency (RF) fields, and specific absorption
rate (SAR). Additional conditions, including specific configurations
of the item, may be required.
MR Safe:
An item that poses no known hazards in all MR environments
NOTE 1—MR Safe items include nonconducting, nonmagnetic
items such as a plastic Petri dish. An item may be determined to be
MR Safe by providing a scientifically based rationale rather than
test data.
MR Unsafe:
An item that is known to pose hazards in all MR environments
NOTE 2—MR Unsafe items include magnetic items such as a pair
of ferromagnetic scissors.
Obige Definitionen sind mit Genehmigung zitiert aus “ASTM F2503-05, Standard Practice for Marking Medical Devices and
Other Items for Safety in the MR Environment”, copyright ASTM International, 100 Barr Harbor Drive, West Conshohocken, PA
19428. Eine Kopie des vollständigen Standards kann bei [email protected], website: www.astm.org erworben werden.
- 105 -
Kapitel 6 - Prozessoptimierung
Abbildung 23: Symbole zur Kennzeichnung von Geräten und Gegenständen, die in der MR-Umgebung
eingesetzt werden. Mit freundlicher Genehmigung zitiert aus ASTM F2503-05 [4]
Abbildung 24: Beispiele einer Gegenstandkennzeichung in einem MR-Vorraum (Zone III)
- 106 -
6.2 Management der Gefahren des statischen Magnetfeldes B0
Alle Gegenstände, inklusive Medizinprodukte, die nicht als MR Safe oder MR Conditional
gekennzeichnet werden können, sollen als MR Unsafe gekennzeichnet werden. MR
Unsafe markierte Gegenstände dürfen nicht in den Kontrollbereich (Definition in Kap.
3.2.1) gebracht werden. Gegenstände bzw. Medizinprodukte, die aus Metall oder
anderen elektrisch leitenden Materialien sind, können nicht als MR Safe gekennzeichnet
werden, es sei denn, MR-Prüfungen haben gezeigt, dass „keine Gefahren in allen MR
Umgebungen" bestehen [4]. Diese strenge Forderung wird hauptsächlich durch Produkte
erfüllt, die ausschließlich aus Kunststoff, Holz, Glas oder anderen nicht-metallischen
und nicht elektrisch leitfähigen Materialien sind.
Abbildung 25: Beispiele einer Gegenstandkennzeichung in einem Vorbereitungsraum
der Anästhesie (Zone III)
Anmerkung zur Kennzeichnung der Liege:
Formal hätte die Patientenliege mit einem MR Conditional gekennzeichnet werden
müssen, da theoretisch Spannungen in die leitfähigen Teile bei Messbetrieb induziert
werden könnten. Diese gelten aber lt. Hersteller als unbedenklich, da die Liege aufgrund
ihrer Größe nicht in den Patiententunnel eingebracht werden kann und damit keiner
signifikanten HF-Strahlung ausgesetzt würde. Praktisch („bei bestimmungsgemäßem
- 107 -
Kapitel 6 - Prozessoptimierung
Gebrauch“) ist sie also MR Safe und wir wollten diesen Aspekt durch die
Kennzeichnung unterstreichen. Ein ähnliches Problem zeigt sich bei der Kennzeichnung
von MR-tauglichen Feuerlöschern. Bezüglich dieses Problems und möglicher
Anwenderverwirrung ist die Kennzeichnungsnorm durchaus überdenkenswert.
Angesichts der Begriffsdefinitionen werden die meisten Gegenstände als MR Conditional
gekennzeichnet werden. Grundsätzlich sind dies Gegenstände, die entweder vollständig
aus Metall bestehen, Metallkomponenten besitzen oder andere leitende Materialien
aufweisen,
wie
z.B.
Kohlefaserverbundwerkstoffe
(CFK).
Sie
können
außer
Verschiebekräften und Drehmomenten (ausgenommen CFK) auch die Möglichkeit von
induzierten Spannungen und HF-induzierter Erwärmung aufgrund der elektrischen
Leitfähigkeit der Materialien mit sich führen. Andere Wechselwirkungen, die für den
sicheren Betrieb des MR-Systems relevant sind, müssen erfasst und beschrieben werden.
Die ASTM-Prüfmethoden beschreiben Schaefers und Melzer in [43].
6.3 Prozess „Terminvergabe“
Der Prozess Terminvergabe (s. Kap. 3.3.3) wird nur durch die Klärung der MRTauglichkeit eines Patientenimplantates wesentlich gestört. Hier ist oft die Kenntnis /
Kooperationsbereitschaft des Zuweisers der limitierende Faktor. Viele Zuweiser wissen
schlicht nicht, welche Probleme metallische Implantate bei einer MR-Untersuchung
verursachen
und/oder
sehen
es
einfach
nicht
ein,
eine
z.T.
aufwändige
Implantatrecherche vor der Terminanfrage durchzuführen. Das geht sogar soweit, dass
einige Zuweiser wissentlich falsche Angaben machen, um schneller einen Termin zu
bekommen. Dass dieses potentiell patientengefährdende Verhalten in der Regel
spätestens bei der Patientenselbstauskunft am Termin auffällt, machen sich die
wenigsten klar. Um dieses anspruchsvolle Problem anzugehen, werden noch einmal die
drei Optimierungsebenen beleuchtet.
Schulung/Information
Diese Ebene ist in diesem Fall elementar wichtig. Dem Zuweiser muss die
Notwendigkeit einer vollständigen und korrekten Metallanamnese nahe gebracht
- 108 -
6.3 Prozess „Terminvergabe“
werden. Dies geschieht am leichtesten durch einen informativen Internetauftritt der
Klinik
mit
allen
relevanten
Informationen
zum
Thema
MR-Sicherheit
und
Terminwunsch. Es besteht zudem die Möglichkeit, die Zuweiser zu einer eigenen
Veranstaltung einzuladen, in der mit praktischen Beispielen am Scanner die Thematik
plastisch erfahrbar vermittelt werden kann. Desweiteren hat sich auch eine kurze
Präsentation des Themas (10 Min.) im Rahmen der morgendlichen Frühbesprechungen
und radiologischen Visiten in den Kliniken der Zuweiser als erfolgreich erwiesen. So
können die Zuweiser direkt aus erster Hand für das Thema sensibilisiert werden und
Fragen stellen. Hier können dann auch klare Ankündigungen, wie z.B. die Ablehnung
eines Patienten bei unvollständiger oder fehlerhafter „Metallanamnese“ erfolgen. Im
niedergelassenen Bereich ist diese scharfe Konsequenz sicherlich nur eingeschränkt
durchsetzbar. Hier steht die informative Komponente im Vordergrund.
Infrastruktur
Um dem Zuweiser die Implantatrecherche zu erleichtern, ist es sinnvoll, ihn mit
Suchstrategien und Datenbankadressen über die Institutsseite im Internet zu versorgen.
Desweiteren kann eine zentral für alle Scanner eingesetzte zusätzliche und gut geschulte
RT die Zuweiser bei ihren Implantatanfragen unterstützen. Eine große Erleichterung in
Sachen
Informationsverfügbarkeit
wird
die
Einführung
einer
elektronischen
Patientenakte mit sich bringen, die in Wien schon teilweise realisiert ist [11, 54]. Wichtig
ist dabei, dass die Patienten und Operateure darauf achten, dass die verfügbaren MRsicherheitsrelevanten Informationen dort hinterlegt werden. Damit sind sie im ganzen
Krankenhausverbund der Stadt Wien einsehbar.
Organisation
Hier spielt die Terminvergabepolitik der Klinik eine Rolle. Prinzipiell ist zu klären und
festzulegen, auf welcher Seite (Zuweiser /Patient / radiologische Klinik) und zu
welchen Ausmaßen die Lösung von MR-Tauglichkeitsfragen erledigt werden soll. Dabei
muss besonders die Frage geklärt werden, was dem Zuweiser an dieser Aufgabe
zugemutet werden kann und muss und welche Hilfen ihm angeboten werden können.
Wenn diese Entscheidung gefallen ist, sollten alle Scanner eine einheitliche
Terminvergabepolitik
betreiben.
Auf
jeden
Fall
sollte
die
Klinikorganisation
dahingehend wirken, dass möglichst alle Fragen bez. MR-Tauglichkeit vor dem
- 109 -
Kapitel 6 - Prozessoptimierung
eigentlichen Termin geklärt sind und der Patient die vollständigen Unterlagen bei sich
hat. Das bedeutet auch, dass der Patient um die Bedeutung dieser Unterlagen kennt,
damit er sie einfordert, aufhebt und zur Untersuchung mitbringt.
6.4 Prozess „Patient kommt zur Untersuchung“
Eine Verbesserungsmöglichkeit der Zeitknappheit bei der Entscheidungsfindung, ob und
wie der Patient untersucht werden kann, liegt im organisatorischen Bereich der
klinischen Routine. In der Regel wird die Fremdkörperanamnese sehr zeitnah, wenn der
Patient zum geplanten Untersuchungstermin erscheint, durch Fragebogen und ärztliches
Gespräch durchgeführt. Für die Abklärung eines problematischen Implantates mit
Herstellerrückfrage etc. bleibt im geplanten Untersuchungszeitraum nur wenig Zeit.
Die daraus resultierenden Messzeitausfälle mit allen Konsequenzen für den Patienten
(meist neuer Termin) sind dann kaum noch zu verhindern.
Wenn bei der Terminvergabe klar ist, dass der Patient ein abklärungsbedürftiges
Implantat hat, aber noch Informationen fehlen, die bis zum Termin beschafft und dem
Patienten zum Termin mitgegeben werden sollen (Kalendervermerk MR-unklar + prüfen,
s. Kap. 3.3.4), dann macht es Sinn, den Patienten anstelle der 30 Min. schon z.B. 45
Minuten vorher einzubestellen, um noch genügend Zeit für eine entsprechende
Abklärung zu haben. Diese Fälle könnten von einer speziell geschulten RT bearbeitet
werden, die zentral für alle Scanner nur für diese Aufgabe eingesetzt ist. Ersatztermine
am gleichen Tag auf einem 1.5T-Gerät (z.B. bei MR-Untauglichkeit auf 3T), können
aber so spontan in der Regel nicht vergeben werden. Durch eine Abklärung stationärer
Patienten am Vortag der Untersuchung, könnten die sonst unumgänglichen
Messzeitausfälle weitestgehend verhindert werden.
- 110 -
6.5 Prozess „Implantatrecherche“
6.5 Prozess „Implantatrecherche“
Dieser Prozess ist, wie schon in Kap. 3.3.7 angedeutet, das Arbeitspferd im
Gesamtvorgang
Abklärung
MR-Sicherheit.
Ein
gut
funktionierender
Recherche-
algorithmus hat sofort erhebliche Auswirkungen auf die Abklärungszeiten und damit auf
die Zahl der Messabbrüche. Leider ist die Recherche der Implantattauglichkeit bis heute
ein mühsames Geschäft.
Im Idealfall trägt der Patient ein Implantat, welches nach ASTM-Standard [43] getestet,
dokumentiert und nach DIN 6877-1 gekennzeichnet wurde. Zudem bringt er die
Testdokumentation, die ihm im Rahmen einer Patienteninformation oder eines
Implantat-Passes ausgehändigt wurde, gleich zur Untersuchung mit. Mit diesen
Angaben
wäre
das
MR-Team
nach
heutigem
Stand
der
Technik
zum
Untersuchungszeitpunkt bestmöglich mit Informationen versorgt. Es könnte mit ihnen
eine adäquate Risiko-Nutzen-Abwägung und MR-Untersuchung im Sinne des Patienten
durchführen. Leider ist dieser Fall auch in der großen radiologischen Klinik des AKHWien eine Rarität.
6.5.1 Recherche des Implantat-Typs
In der heutigen Realität ist ein mitgebrachter Implantat-Pass mit folgenden Angaben
sehr hilfreich:












Implantationsdatum (Klinikeintrag)
Implantationsort (Klinikeintrag)
Art des Implantates
Hersteller
Produktbezeichnung (Hersteller)
Artikelnummer (Hersteller)
Produktnummer
Chargennummer
Material
ISO-Norm
Teileskizze mit Maßen
Kennzeichnung nach DIN 6877-1 oder ASTM F2503-05 (s. Kap. 6.2.3)
- 111 -
Kapitel 6 - Prozessoptimierung
Oft kann das MR-Team mit diesen Informationen und guten Kenntnissen der MRPhysik zu einer tragfähigen Entscheidung kommen. Generell wäre ein genormter und
verpflichtend auszustellender Implantat-Pass mit einer einheitlichen Datenerfassung sehr
wünschenswert.
Wenn
der
Patient
zum
Untersuchungstermin
über
keine
aussagekräftigen Informationen verfügt (Implantat-Pass verloren etc.), hilft oft nur noch
die aufwändige Recherche beim Zuweiser oder Operateur. Eine konsequente Lösung
dieses Problems wäre die flächendeckende Verfügbarkeit der einrichtungsübergreifenden
elektronischen Patientenakte. In ihr könnten alle hinterlegten relevanten ImplantatInformationen dezentral eingesehen werden, wie es in Wien schon z.T. Realität ist [54],
wenn sie denn hinterlegt werden.
Ein großes Problem ist die eindeutige Identifizierung eines Implantates. Besonders
kompliziert wird die Implantatrecherche, wenn Hersteller ihre Firmennamen ändern
oder ihre Produkte über andere Firmen (Importeure) verkaufen, die sie wieder anders
benennen, wenn Hersteller vom Markt verschwinden, die Produktion einstellen oder mit
andern Firmen zusammen gehen etc. Manche dieser Benennungsprobleme sind auch
hausgemacht, wenn der Materialeinkauf interne Bezeichnungen vergibt, die sich nicht
mit den offiziellen decken, die aber in den Patientenakten und OP-Listen auftauchen,
nach denen die RT oder Zuweiser versuchen, die MR-Tauglichkeit zu recherchieren.
Die Ergebnisse dieser oft sehr zeitintensiven Recherchen landen dann (im besten Fall) in
einem mehr oder weniger gut gepflegten Implantatordner am Scanner und/oder werden
in der Patientenakte vermerkt. Da es keinen besonders großen Austausch zwischen den
Scannern gibt, ist es gut möglich, dass diese Arbeit doppelt anfällt. Kurz - in diesem
Prozess steckt einiges an Optimierungspotential.
6.5.2 Recherche der MR-Tauglichkeit
Wenn nun der genaue Implantat-Typ und der Implantat-Hersteller vorliegt, kann die
Recherche der MR-Tauglichkeit bzw. der Einschränkung der MR-Verwendbarkeit
angegangen werden. Hier sind die Hersteller gefragt. Leider ist der überwiegende Teil
der Hersteller für das Thema MR-Sicherheit entweder nicht sensibilisiert oder nur
eingeschränkt
auskunftsfähig.
Internetrecherchen
auf
der
Herstellerseite
oder
telefonische Anfragen enden oft mit Aussagen wie (sinngemäß): „Das Implantat besteht
- 112 -
6.5 Prozess „Implantatrecherche“
aus einer nicht-ferromagnetischen Legierung mit ausgezeichneter MR-Kompatibilität“.
Diese Aussage ist für MR-Sicherheitszwecke nutzlos, da das Implantat zwar nichtferromagnetisch, aber elektrisch leitfähig ist (z. B. Nitinol, Titanlegierungen, etc.). Sie
enthält keine Informationen zur HF- u. Gradienten-Eignung und ggf. zu weiteren
sicherheitsrelevanten Wechselwirkungen. Zudem wurden keinerlei Angaben über die
Prüfungsumgebung und den Prüfungsstandard gemacht. Das MR-Team sollte bei dieser
Art von Aussagen bedenken, dass die Untersuchung in ihrer Verantwortung liegt und
daher exakte Informationen verlangen. Ein weiterer häufiger Fall ist, dass sich die
Hersteller
auf
Testreihen
von
ähnlichen
Produkten
berufen
und
so
ihre
Implantattauglichkeit „belegen“, anstatt eigene Materialprüfungen (auch für 3T)
durchzuführen.
Die derzeit einzigen Prüfstandards für Objekte in MR-Umgebungen sind die vier
ASTM-Standards F2052, F2213, F2182 und F2119 (www.astm.org). Sie bilden eine
technische Basis, müssen jedoch durch Input aus der aktuell stattfindenden Forschung
weiterentwickelt werden. Es gibt bisher keine gesetzliche Verpflichtung der Firmen, ihre
Produkte nach ASTM-Standards prüfen zu lassen. Laut Medical Device Directive in der
EU sind jedoch bestmögliche Methoden mit höchstverfügbarer Qualität für die
Abklärung anzuwenden. Die US-FDA fragt darüber hinaus mindestens nach Prüfungen
entsprechend der ASTM-Prüfmethoden.
6.5.3 Problemfelder der Implantatrecherche zusammengefasst
Es gibt im Wesentlichen drei Problemfelder bei der Implantatabklärung:
1. Der Untersucher muss wissen, um welche Implantate es sich in welcher
Lokalisation handelt.
2. Der Untersucher muss möglichst viel über die Implantate und ihr Verhalten in
den verfügbaren MR-Umgebungen wissen.
3. Der Untersucher hat nur sehr wenig Zeit, die relevanten Informationen zu
recherchieren und auszuwerten.
- 113 -
Kapitel 6 - Prozessoptimierung
1. Feststellung des Implantattyps und der Lokalisation im Patienten
Probleme:

Unzureichende Informationen von Zuweiser und Patient

Teilweise sehr geringes Verständnis für die Problematik bei den Zuweisern, was
nicht selten zu wissentlichen Falschaussagen bezüglich der Metallfreiheit des
Patienten führt, um schneller einen Termin auf einem der 3T-Scanner zu
bekommen

Identifizierungsproblematik der Implantate
2. Feststellung der MR-Tauglichkeit des Implantates
Probleme:
 Fundiertes Wissen über physikalische Wechselwirkungen (B0, Gradienten, HFFelder) beim Untersucher nötig
 Keine einheitlichen und erschöpfenden Informationen bezüglich MR-Sicherheit
in den verschiedenen radiodiagnostischen Kliniken des Landes und an den
Arbeitsplätzen direkt verfügbar
 Herstellerinformationen oft nur unter großen Mühen sicher recherchierbar
6.5.4 Prozessoptimierung durch Implantatdatenbanken
Die Wunschvorstellung wäre eine große Datenbank (DB), in der alle Hersteller ihre
Implantate registrieren und die MR-Sicherheitsinformationen hinterlegen und die leicht
durch gute Tools von den RT oder Zuweisern zu durchsuchen ist. Mit Beginn der Arbeit
im Jahr 2007 gab es eine Datenbank, die so etwas versucht hat (mrisafety.com).
mrisafety.com
Shellock bietet eine Bewertungssammlung aus der Literatur und aus eigenen Prüfungen
von ca. 1500 Implantaten auf seiner Seite www.mrisafety.com an. Eine Stichprobe bei
der Implantat-Klasse „Aneurysm Clips“ (durchgeführt im Oktober 2008) ergab eine
Treffermenge von 196 Einträgen. Von diesen hatten 60 Produkte Testreferenzen aus
insgesamt acht Studien, davon 28 aus Studien, die aus dem Jahr 1986 stammen oder
- 114 -
6.5 Prozess „Implantatrecherche“
älter waren. Die restlichen 32 stammen aus einer Studie von 2003. Der größte Teil der
Implantate wurde nur in einer Testumgebung von 1,5T gemessen. Angaben über das
Prüfungsverfahren sind mühsam und nur indirekt über eine Literaturangabe und den
referenzierten Artikeln zu recherchieren.
Wenn es eine Klassifizierung wie z.B. „Conditional 6“ gibt (diese Klassifizierung
entspricht nicht der Klassifizierung nach ASTM F2503-05), wird in den Erläuterungen
dringend
geraten
den
Hersteller
zu
kontaktieren,
womit
man
in
seiner
Entscheidungsfindung kein Stück weiter gekommen ist und eigentlich gleich den
Hersteller anschreiben kann.
Magressource.com
Die RT Jan Gardner hat 2007 die Internetplattform www.magresource.com ins Leben
gerufen und geht mit Ihrem Team einen anderen Weg indem Sie direkt
Herstellerinformationen mit den Implantaten verknüpft und dies auch in der aktuellen
Kennzeichnungsnorm, soweit die Produkte schon so klassifiziert worden sind. Ist ein
Implantat nicht gelistet, kann eine E-Mail geschrieben werden und ein Mitarbeiter
übernimmt die Recherche. 2011 waren 6.500 Implantate gelistet. Ein guter, allerdings
kostenpflichtiger Service (1. Scanner 240$/Jahr, jeder weitere 60$) [18].
SAP-Datenbank der Anstaltsapotheke
Da in unserer Klinik die größte Zahl der Untersuchungen auf 3T-Geräten läuft (Klinik:
zwei 1,5T, vier 3,0T Geräte; Forschung: ein 3T, ein 7T Gerät), wurde, in Kooperation
mit der Anstaltsapotheke des AKH-Wien, eine eigene Initiative gestartet. Auf der
Implantat-Liste der Apotheke sind knapp 20.000 Implantate von ca. 200 Herstellern
verzeichnet. Diese Hersteller wurden Mitte des Jahres 2008 angeschrieben und um
relevante Informationen bezüglich MR-Sicherheit gebeten. Die Liste sollte vorerst
hausintern zugänglich gemacht werden und nach einer positiven Testphase und Klärung
der Rechtslage auch für die allgemeine Fachöffentlichkeit erreichbar sein. Das sich
daraus ergebende eigenständige Projekt ist im Kapitel 6.6 ausführlich beschrieben.
- 115 -
Kapitel 6 - Prozessoptimierung
6.5.5 Abklärungsperformance und Zeitlimit für die Recherche
Im Kapitel 3.3.7 Subprozess Implantatrecherche wurde ein Zeitlimit eingeführt, das nach
Erreichen zum Abbruch der Recherche führen sollte, da zum einen irgendwann der
Tagesplan gefährdet wird und zum anderen die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass
besonders lange Recherchen nicht zwangsläufig zu besseren Ergebnissen im Sinne von
weniger Messabbrüchen führen, eher im Gegenteil.
Wie kann also ein Wert für ein Zeitlimit gefunden werden, das
a) möglichst viele Abklärungen erlaubt und
b) nicht den Tagesplan sprengt?
Als Einstieg in dieses Thema und erste Suche mag die Visualisierung der
Häufigkeitsverteilung der aufgewendeten MR-Abklärungszeiten im EZ dienen (s.
Abbildung 26). Hier können wir spontan drei Häufigkeitscluster erkennen:
1. Dieser Cluster beinhaltet Abklärungen, die keine Zeit benötigen, da die MRTauglichkeit der Implantatklasse den MR-Bedienern bekannt ist. Häufigkeit: 23,
Anteil am Gesamtvorkommen: 19,7%.
2. Der nächste Häufigkeitscluster weist eine Normalverteilung auf und rankt sich
um den Durchschnittswert 12,9 Min. pro Abklärung. Hier ist er eingeteilt von
1,5 bis 35 Min. Kumulierte Häufigkeit: 78 Abklärungen, Anteil am
Gesamtvorkommen: 72,6%.
3. Die letzte abgrenzbare Gruppe von Abklärungen weist eine Abklärungszeit von
60 Min. und mehr auf. Kumulierte Häufigkeit: 9 Abklärungen, Anteil am
Gesamtvorkommen: 7,7%. Sechs Abklärungen aus dieser Gruppe führten zu
Messabbrüchen.
- 116 -
6.5 Prozess „Implantatrecherche“
Häufigkeitsverteilung der Recherchezeiten
40
1. Cluster
2. Cluster
3. Cluster
Häufigkeit
30
20
10
0
,00
1,50
3,00
5,00
10,00
15,00
20,00
30,00
35,00
60,00
65,00
75,00
Abklärungsaufwand [Min.]
Abbildung 26: Häufigkeitsverteilung der MR-Abklärungszeiten 2008
Die vier Farben grün, gelb, orange und rot symbolisieren vier frei festgelegte
Performancebereiche der MR-Tauglichkeitsabklärungen (s. Tabelle 28). Die Einteilung
gilt für die Vorgehensweise, dass ein Patient zuerst auf MR-Tauglichkeit geprüft und
dann in den Scanner gelegt und die Untersuchung geplant wird. Dieses Vorgehen ist das
korrekte,
da
eine
Parallelisierung
der
Aufgaben
MR-Sicherheitsabklärung
und
Untersuchungsplanung im Scannerraum zwar prinzipiell möglich ist, aber den nicht
endgültig MR-klaren Patienten schon dem Risiko des statischen Magnetfeldes aussetzen
würde, was eindeutig nicht vertretbar wäre.
- 117 -
Kapitel 6 - Prozessoptimierung
Farbe
kumulative
Zeitintervall
Anteil an der
Häufigkeit
[Min.]
Gesamtheit [%]
im EZ
grün
0-5
50
42,7
gelb
6-10
37
31,6
orange
11-24
16
13,7
Abklärungen, die bei mehrfachem
Vorkommen den Tagesplan sprengen.
12
Abklärungen, die nicht mehr aufgeholt
werden können und den Tagesplan
sprengen.
rot
25-75
14
Eigenschaft
Abklärungen, die zu keiner
nennenswerten Verzögerung des MRTermins führen.
Abklärungen, die den Messtermin zwar
verzögern, aber nicht den Tageszeitplan
sprengen und wieder aufgeholt werden
können.
Tabelle 28: Performancetabelle
74,3%, also fast ¾ der Implantate ließen sich innerhalb von 10 Minuten abklären. Das
restliche Viertel, besonders die letzten 12% scheinen den Anteil auszumachen, der
überproportional problembehaftet ist. Aus dieser Aufstellung kann man entnehmen, dass
eine Implantatabklärung nicht länger als 10-15 Minuten dauern und nach Überschreiten
des Zeitlimits abgebrochen werden sollte, um den Tagesplan nicht zu sprengen.
Was geschieht aber mit den aus Zeitmangel nicht abklärbaren Patienten? Dieses
Kollektiv muss leider unverrichteter Dinge einen neuen Termin bekommen und wieder
vorstellig werden.
- 118 -
6.6 Projekt „Nationales Implantatregister“
6.6 Projekt „Nationales Implantatregister“
6.6.1 Historie des Projektes
Um den Mitarbeitern einen verbesserten Zugang zu MR-sicherheitsrelevanten
Informationen bieten zu können, wurde im Auftrag der Klinik das Konzept einer
Intranetplattform MR-Sicherheit entwickelt und 8/2007 erstmalig vorgestellt. Die
Intranetplattform sollte vorerst als Teil des Webauftrittes der Klinik zum Thema MRSicherheit realisiert werden. Die Weiterführung des Studiums (9.,10. Semester) in
Erlangen verursachte eine Unterbrechung der Arbeit in Wien und somit eine
Verzögerung in der Projektumsetzung. Bei der Fortführung der Arbeit Mitte 2008 wurde
das Konzept ebenfalls wieder aufgegriffen und am 05.06.2008 bei der Sitzung der
Kommission für Strategische Planung und Qualitätsmanagement am AKH vorgestellt. Prof.
Trattnig erläuterte hierbei die bisherige Arbeit der MR-Safety-Group, wobei das Konzept
der Intranetplattform auf eine sehr positive Resonanz unter den Klinikleitern stieß.
Abschließend empfahl der ärztliche Direktor des AKHs Wien Prof. Krepler, das
Vorhaben auf eine nationale Ebene zu bringen, damit andere Hospitäler ebenso von den
zusammengetragenen Informationen und Erfahrungen der MR-Safery-Group profitieren
können.
Daraufhin fand am 08.07.2008 eine erste Sitzung im Bundesministerium für Gesundheit
Familie und Jugend, Abteilung III/A/2 statt. Am Ende dieser Sitzung wurde angeregt
ein Konzept für ein Nationales Implantatregister zu erstellen, welches im Folgenden
dargelegt ist.
Das Projekt ist bis heute nur teilrealisiert, da insbesondere haftungsrechtliche Gründe
der Rechtsabteilung des AKHs eine Öffnung nach außen verhindert haben.
- 119 -
Kapitel 6 - Prozessoptimierung
6.6.2 Konzept 2008
Wünschenswerte Inhalte einer Internetplattform „MR-Sicherheit“
 Zugriff auf das zentrale Implantatregister mit komfortabler Suchmöglichkeit
 Datenbank mit Kontakten zu Implantatherstellern
 Hintergrundinformationen zu physikalischen Wechselwirkungen
 Relevante wiss. Literatur
 Leitlinien der Radiologischen Gesellschaften
 relevante Internetlinks
 Zugangspunkt für Implantathersteller und andere Informationsgeber
 Wichtige Hinweise für Zuweiser von Patienten zu MR-Untersuchungen
Weitere Ziele im Überblick
Unabhängigkeit:
Öffentlicher Träger der Plattform, keine Sponsoren
Umfassend:
Jeder, der relevante Inhalte zur Verfügung stellen möchte, soll sie in
geeigneter Form einbringen dürfen.
Offen:
Das Einbringen und die Aktualisierung der Information geschieht
durch
die
Informationsgeber
selbstständig
und
auf
eigene
Verantwortung.
Kostenlos:
Für den User und den Informationsgeber entstehen keine
Gebühren, es sei denn, es werden Zusatzdienste angeboten.
Sicher:
 Genaue Zugangskontrolle zu den einzelnen Services
 Genaue
Herkunftsverfolgung
und
Protokollierung
der
eingebrachten Informationen
 Regelmäßige Datensicherung
Geringe
Geringer Pflegeaufwand und einfache Erweiterbarkeit ohne
Betriebskosten:
Programmierkenntnisse durch ein Contentmanagementsystem
Gute
Ansprechendes,
Bedienbarkeit:
Datenschnittstelle für die Informationsgeber (i.d.R. Hersteller)
International:
Zwei- bis Dreisprachigkeit (DE, EN, (ES))
klares
Design;
- 120 -
einfach
zu
bedienende
6.6 Projekt „Nationales Implantatregister“
Lokale Umsetzung und Testphase im AKH Wien
Die SAP-Liste der im AKH verwendeten Implantate umfasst ca. 20.000 Produkte von
ca. 200 Herstellern und wird von der Anstaltsapotheke geführt. Die Apotheke hat im
Juni 2007 alle Implantathersteller dazu aufgefordert, die MR-Eignung ihrer Produkte in
fünf Kategorien einzuteilen und der Apotheke bekannt zu geben. Anfang Juni 2008
umfasste die Liste der klassifizierten Implantate ca. 5500 Stück. Dies ist im Jahr 2008 die
weltweit größte Datensammlung, gemessen in klassifizierten Implantaten, die MRsicherheitsrelevante Informationen mit Implantaten verknüpft. Diese wertvollen
Informationen sollen nun
a) den MR-Anwendern über die Intranetplattform zugänglich gemacht und
b) zusätzlich mit wichtigen erweiterten MR-Informationen angereichert werden.
Die jetzige Entwicklungsstufe sieht erst einmal eine Beschränkung auf AKH-interne
User vor.
Optionale „Offene Datenbank“
Da wir mit der Apothekenliste nur die Hersteller und Artikel der im AKH Verwendung
findenden Implantate erfassen, kann das Konzept durch eine offene Datenbank erweitert
werden. Hier bekommen die Hersteller selber die Möglichkeit, eigenverantwortlich ihre
Artikel, in einer sehr einfachen aber kontrollierten Art, in eine zweite DB einzupflegen
oder zu verlinken.
Technische Umsetzung im AKH Wien
Aktuelle Verortung der Daten und Dienste
Die Daten der Anstaltsapotheke befinden sich im SAP-System des AKHs, welches auf
Servern der Gemeinde Wien innerhalb der akhwien.at-Domain lokalisiert ist. Die
Radiotechnologen
können
ab
dem
14.07.2008
auf
die
gespeicherten
Sicherheitsinformationen über einen eigens angelegten sog. SAP-User hausintern
zugreifen. Bis zur Schaffung einer Intranetplattform MR-Sicherheit ist das eine
Kompromisslösung aus einer schnellen Verfügbarkeit der schon erfassten Daten und
dem umfassenden Angebot einer Intranetplattform.
Zudem wird eine Messung der Effizienz des klinischen Prozesses vor und nach
Einführung dieser Maßnahme anhand einer jeweils 14-tägigen „Praxisstudie“ im
laufenden Betrieb an den sechs klinischen MR-Scannern im Haus erfolgen.
- 121 -
Kapitel 6 - Prozessoptimierung
Weiterentwicklung des Dienstangebotes zu einer Intranetplattform „MR-Sicherheit“
Der Zugang zu dieser Intranetplattform würde über einen sog. Webservice hergestellt
werden. Die geplante offene Liste und der Webserver könnten auf Rechnern der
meduniwien.ac.at untergebracht werden. Von dieser Domain aus würde der SAPWebsevice serverseitig angefragt, um auf die Apothekenliste zuzugreifen.
akhwien.at
meduniwien.ac.at
www-Interface
AKH-User
www
SAP-Webservice
SAP-Apothekenliste
Abbildung 27: Geplante Verortung der Daten und Services
Geplante Funktionalität
Gespeicherte Datenklassen
Grunddaten, die auch auf einem Implantatpass stehen:
 Art des Implantates
 Hersteller
 Produktbezeichnung (Hersteller)
 Artikelnummer (Hersteller)
 Produktnummer
 Haltbarkeitsdatum
- 122 -
Server
MR-Sicherheit
„offene“ Liste
6.6 Projekt „Nationales Implantatregister“
 Chargennummer
 Material
 ISO-Norm
 Teileskizze
Angaben zum Hersteller:

Adresse

Kontaktdaten
Eventuell auch Informationen zu den Lieferanten, aber primär zum Hersteller, da die
Lieferanten dort in der Regel nachfragen.
MR-Sicherheitskateogorie
Eine Einteilung der Implantate in verschiedene MR-Sicherheitskategorien, wie z.B.
„Sicher bis 1,5 Tesla“ oder „Sicher erst 6 Monate nach Implantation“, wäre zwar im
Hinblick auf eine leichtere Handhabung im klinischen Alltag wünschenswert, aber die
Realität zeigt, dass die Untersuchungsmodalitäten so heterogen sind, dass wesentlich
mehr Parameter (Lokalisation FoV, Sequenz, etc.) in die MR-Tauglichkeitsevaluation
des Implantates eingehen müssen.
Zumindest sollte die neue Kennzeichnungsnorm für Geräte, die in MR-Umgebungen
zum Einsatz kommen (DIN 6877-1 „Magnetresonanzeinrichtungen für die Anwendung
am
Menschen
–
Teil
1:
Kennzeichnungsvorschriften
für
Gegenstände
im
Kontrollbereich“), angewendet werden.
Prüfberichte und zusätzliche Informationen
Die MR-Sicherheitskategorien bieten zwar einen schnellen orientierten Überblick, sind
aber für eine fundierte Risiko-Nutzen-Abwägung nicht detailliert genug. Daher ist es
von entscheidender Bedeutung, dass weiterführende Ergebnisse aus den MRMaterialprüfungen erfasst und mit dem jeweiligen Implantat im Register verknüpft
werden. Diese Materialprüfungen finden in der Regel von zertifizierten Laboren nach
ASTM-Prüfstandards (American Society for Testing and Materials) statt und sind für die
Hersteller recht kostenintensiv. Diese Informationen geben den ausführlichsten
Aufschluss über das Materialverhalten in einer MR-Umgebung wieder. Die Hersteller
sollten das relevante Datenmaterial z.B. in Form eines PDF-Files in der Datenbank
- 123 -
Kapitel 6 - Prozessoptimierung
hinterlegen, damit es für die MR-Untersucher einsehbar wird. Um eine korrekte
Zuordnung von Datei und Implantat zu gewährleisten, sollte die Verknüpfung durch die
Hersteller geschehen.
Sehr wünschenswert wäre hier ein standardisiertes Datenblatt, das dem MR-Bediener
einen zügigen Überblick verschaffen soll.
Schnittstellen
Zum Datenabfragenden
Vorteilhafte Eigenschaften:

Plattformunabhängigkeit, browsergestützt

ansprechender und klarer Aufbau mit komfortabler Suchfunktionalität
Zum Dateneingebenden
Um den Arbeitsaufwand und auch die Datenintegrität bei der Dateneingabe der
Hersteller zu optimieren, soll die Schnittstelle zu den Dateneingebenden möglichst
einfach und automatisiert funktionieren können. Die Hersteller sehen sich mit der
Aufgabe konfrontiert, die entsprechenden Produktdatensätze - oft eine beträchtliche
Anzahl - in die Registerdatenbank eingeben zu müssen.
Bei diesem Vorgang wird allergrößte Sorgfalt auf die Datenintegrität und Datenherkunft
gelegt werden. Den Herstellern wird die Möglichkeit gegeben, über ein nur ihnen
bekanntes Passwort ihre Produktdaten in das System einzustellen und zu pflegen. Jeder
Dateneintrag wird protokolliert und ist somit bis zur IP-Adresse und Userkennung
zurückzuführen.
Rechtliche Aspekte
Urheberrecht: Die von den Herstellern in das nationale Implantatregister eingebrachten
Daten sind für das Fachpublikum frei verfügbar. Die Hersteller selber publizieren ihre
Daten auf unterschiedlichen Zugriffsleveln. Damit
wird ein
höchstmöglicher
Datenschutz gewährleistet. Die Protokollierung erlaubt weiterhin eine Rückverfolgung
bis zur konkreten Person.
Haftung: Für den Inhalt der Daten ist allein der Hersteller verantwortlich. Insbesondere
die
Aussage
über
die
MR-Tauglichkeit
eines
- 124 -
Implantates
ist
ein
reines
6.6 Projekt „Nationales Implantatregister“
Herstellerstatement. Der Rechercheservice der Internetplattform „MR-Sicherheit“ stellt
lediglich eine direkte Verbindung zwischen nachfragendem radiologischen Personal und
den Herstellerinformationen her. Plattforminterne Datenzuordnungsfehler können mit
hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden, sind aber prinzipiell nicht unmöglich.
Daher erfolgen alle Auskünfte ohne Gewähr. Die letztendliche Verantwortung für die
Patientensicherheit trägt der untersuchende Arzt.
Diese Informationen und andere rechtliche Hinweise werden dem User im Impressum
der Plattform bekannt gegeben.
- 125 -
Kapitel 6 - Prozessoptimierung
6.6.3 Analyse der Systembenutzer
Hersteller
Definition
Ein Hersteller ist eine Person oder eine Firma, die MR-relevante Produkte
herstellt und MR-relevante Sicherheitsinformationen zu ihren Produkten
erhebt.
Bedürfnis
1.
2.
3.
4.
5.
Maßnahmen, um
dem Bedürfnis
gerecht zu werden
1. Zentrale Publikationsmöglichkeit MR-sicherheitsrelevanter
Produktinformationen
2. Entlastung des Kundendienstes von Useranfragen durch die Datenbank
3. Workflowbeschleunigungen und mehr Untersuchungen in den MRAbteilungen durch performante Recherche der MR-Bediener und
Zuweiser und damit eine höhere Kundenzufriedenheit
4. Ansprechende Präsentation ihrer Marken auf einer frequentierten
Fachsite unter dem Aspekt der MR-Sicherheit
Aufwand
1. Ermittlung, Zertifizierung und Kennzeichnung der MR- Eigenschaften
ihrer Produkte
2. Zusammenstellen der MR-Eigenschaften ihrer Produkte
3. Übertragung der Daten auf die Plattform
4. Aktualisierung der Daten auf der Plattform
Maßnahmen, um
dem Aufwand zu
begegnen

Vorantreiben einer Vorschrift zur MR-Sicherheitsdeklaration seitens des
Gesetzgebers; Vermittlung von Instituten zur Zertifizierung; Marketing

Möglichst komfortable Datenschnittstelle z.B. über ein Excell Sheet und
XML

Unabhänigkeit der Plattform

Marketing (Erinnerungsmail, Meetings, etc.)

Kostenfreier Service

Einfacher Zugang über Internet und Browser

Authentifizierung im System

Daten Hochladen/Aktualisieren

Bedienungsanleitung / FAQ

Kontakt zur MR-Safety-Group
Benötigte
Funktionalität
Beitrag zur Patientensicherheit
Effizienter Kundendienst
Zufriedene Kunden und Dritte (wie MR-Personal)
Vermarktung ihrer Produkte unter dem Aspekt der MR-Sicherheit
Eventuell erzwungene Publikation der MR-Sichrerheitsdaten durch den
Gesetzgeber und Bedürfnis nach einem zentralen Publikationsorgan
- 126 -
6.6 Projekt „Nationales Implantatregister“
MR-Safety-Group
Definition
Die Mitglieder der MR-Safety-Group sind Experten, die sich lokal am AKH
und auf internationaler Ebene mit dem Thema MR-Sicherheit beschäftigen
und Vorschläge für Richtlinien erarbeiten.
Bedürfnis
1. Einfache Möglichkeit, Formulare und Dokumente zentral online
stellen zu können und diese zu verwalten
2. Redakteure erstellen Artikel mit MR-Sicherheitsinformationen zu den
Warengruppen der Hersteller
3. Überprüfung von Herstelleridentität und Vergabe von Zugangsdaten
4. Zugriff auf die Herstellerstammdaten und Produktangaben
5. Auswertung von Onlineformularen
Aufwand

Umgang mit CMS
Maßnahmen, um

Einfach zu bedienendes und genau auf die Bedürfnisse abgestimmtes
dem Aufwand zu
Content-Management-System (CMS)
begegnen

Einfacher Zugang über Internet und Browser
Benötigte

Authentifizierung am System
Funktionalität

Informationsgebermanagement

CMS: Dokumente online stellen

CMS: Warengruppen verwalten

CMS: Artikel zu Warengruppen erstellen

CMS: einfache Funktionen zur Auswertung von Onlineformularen(
Mailbenachrichtigung, Auflistung)

CMS: Kontaktdaten und Kontaktformular

CMS: Selbstpräsentation
- 127 -
Kapitel 6 - Prozessoptimierung
MR-Bediener
Definition
MR-Bediener sind Personen, die im direkten Patientenkontakt entscheiden
müssen, ob ein Patient gescannt werden kann oder nicht.
Bedürfnis
1. Schnelle Klärung der MR-Tauglichkeit der Patienten
2. Schneller und umfassender Zugang zu Richtlinien und Formularen
3. Nur intern: Aktuelle Informationen über Schulungen etc. und
Ansprechpartnern im Haus
Maßnahmen, um

Komfortable Suchmöglichkeit auf dem Implantatregister
dem Bedürfnis

Direkte Kontaktdaten zu den Herstellern
gerecht zu werden

Zugriff auf Artikel der MR-Safety-Group zu den einzelnen
Produktgruppen

Downloadmöglichkeit von relevanten Publikationen, Formularen
aller Art

Onlineformular zur Erfassung von sicherheitsrelevanten
Zwischenfällen
Aufwand

Registrierung (entfällt eventuell bei Mitarbeitern, die aus dem AKHNetz heraus anfragen)

Recherche
Maßnahmen, um

Kostenfreier Service
dem Aufwand zu

Einfacher Zugang über Internet und Browser
begegnen

Übersichtliche Suchfunktionalität

Marketing
Benötigte

Authentifizierung am System
Funktionalität

Suchfunktionalität

Seiten mit Dokumenten zum Download

Linkliste

Seite „Aktuelles“

Bedienungsanleitung / FAQ
- 128 -
6.6 Projekt „Nationales Implantatregister“
Zuweiser
Definition
Bedürfnis/
Zuweiser sind Personen, die eine MR-Untersuchung in Auftrag geben.
1. Klärung und - soweit möglich - Herstellung der MRUntersuchungstauglichkeit seiner Patienten
Aufgaben
2. Ist Ansprechpartner zum Thema MR-Sicherheit seiner Patienten
Maßnahmen, um

Allgemeine Informationen zum Thema MR und MR-Sicherheit
dem Bedürfnis

Komfortable Suchmöglichkeit auf beiden Listen
gerecht zu werden

Direkte Kontaktdaten zu den Herstellern

Zugriff auf Artikel der MR-Safety-Group zu den einzelnen
Produktgruppen

Downloadmöglichkeit von relevanten Publikationen, Formularen
aller Art

Registrierung

Recherche
Maßnahmen, um

Kostenfreier Service
dem Aufwand zu

Einfacher Zugang über Internet und Browser
begegnen

Übersichtliche Suchfunktionalität

Marketing
Benötigte

Authentifizierung am System
Funktionalität

Suchfunktionalität

Seiten mit Dokumenten zum Download

Linkliste
Aufwand
- 129 -
Kapitel 6 - Prozessoptimierung
Patienten, interessierte Öffentlichkeit
Definition
Personen, die kein Fachpersonal sind und sich für das Thema MR-Sicherheit
interessieren.
Bedürfnis/
Allgemeine und speziellere Informationen zum Thema MR und MR-Sicherheit
Aufgaben
Maßnahmen, um

dem Bedürfnis
Zugriff auf Artikel der MR-Safety-Group zu den einzelnen
Produktgruppen
gerecht zu werden

Download von MR-sicherheitsrelevanten Dokumenten
Aufwand

Registrierung
Maßnahmen, um

Kostenloser Service
dem Aufwand zu

Einfacher Zugang über Internet und Browser
Benötigte

Authentifizierung am System
Funktionalität

Seiten mit Dokumenten zum Download

Linkliste

Kontakt zur MR-Safety-Group
begegnen
- 130 -
6.6 Projekt „Nationales Implantatregister“
Administrator
Definition
Der Administrator verwaltet die Plattform und stellt ihre Funktionalität
sicher.
Bedürfnis/
Erstellt User Accounts und vergibt Rechte
Aufgaben
Überwacht den Traffic
Passt die Plattform neuen Anforderungen an
Sichert die Daten der Datenbanken
Maßnahmen, um
Content-Management-System
dem Bedürfnis
Auswertung von Nutzungsstatistiken
gerecht zu werden
Aufwand
Maßnahmen, um
dem Aufwand zu
begegnen
Benötigte
CMS: Userverwaltung
Funktionalität
CMS: Plattformanpassung
DB-Dump
Nutzungsstatistiken
- 131 -
Kapitel 6 - Prozessoptimierung
6.7 Lehrgang „MR-Sicherheitsbeauftragter“
Auf Grund der Komplexität einer MR-Sicherheitsabklärung, ist es sinnvoll einen
Mitarbeiter im ärztlichen und einen im RT-Dienst mit dem geforderten Spezial-KnowHow auszustatten. Der MR-Sicherheitsbeauftragte ist somit ein Wissensmultiplikator
innerhalb der Klinik. Er ist Ansprechpartner für alle unten genannten Belange und schult
die Mitarbeiter seiner Klinik.
Im belastungsintensiven Arbeitsalltag ist es dennoch oft nur schwerlich möglich, einen
kompletten Überblick über alle aktuellen Entwicklungen in den geforderten Bereichen
zu haben. Hier soll der Lehrgang zum ÖNORM zertifizierten MR-Sicherheitsbeauftragten
erstmalig einen intensiven und strukturierten Wissenstransfer ermöglichen, der die
Teilnehmer nachweislich dazu befähigt, ihrer verantwortungsvollen Aufgabe gerecht
werden zu können. Der erste Lehrgang dieser Form fand vom 4-5.11.2010 am
Exzellenzentrum Hochfeld-Magnetresonanz der Meduni Wien statt. Träger der
Veranstaltung ist der
Verband für medizinischen Strahlenschutz in Österreich und
Vereinigung Deutscher Strahlenschutzärzte e.V. (VMSÖ). Diese Promotionsschrift in
ihren Vorstufen war die Arbeitsgrundlage des ON-Komitees ON-K 186 „Schutz gegen
nichtionisierende
Strahlen“,
welches
die
Schulungsnorm
ÖNORM
S-1125
„Sicherheitsbeauftragter für Magnetresonanz-Tomographiegeräte in der medizinischen
Diagnostik“ entworfen hat. Das Konzept des daraus resultierenden Lehrgangs ist durch
den Autor im Rahmen dieser Arbeit entwickelt worden und wird im folgenden Teil
umrissen.
6.7.1 Auftrag und Rahmenbedingungen
Grundlage
Die allgemeine Verantwortung für die Sicherheit von MRT liegt beim Betreiber. Dieser muss
sicherstellen, dass Personen, die zum MR-Sicherheitsbeauftragten ernannt werden, die Kompetenz
sowie die notwendige Autorität haben, um diese Aufgabe wirksam durchzuführen. Für jede MREinrichtung (diese kann aus mehreren MRT bestehen) muss es mindestens einen MR-Sicherheitsbeauftragten geben. [40] (ÖNORM S-1125-1, 2009)
- 132 -
6.7 Lehrgang „MR-Sicherheitsbeauftragter“
Richtziel des Lehrgangs
Die Ausbildung als geprüfter MR-Sicherheitsbeauftragte gemäß dieser ÖNORM qualifiziert eine
Person dazu, aufgrund des erlernten Fachwissens Gefährdungen durch Magnetresonanzgeräte in
der medizinischen Diagnostik abzuschätzen und zu lenken sowie die ihr vom Betreiber übertragene
Verantwortung für die Überwachung der Schutzmaßnahmen gegen Gefährdungen, die von
Magnetresonanzgeräte in der medizinischen Diagnostik ausgehen können, zu übernehmen. [40]
(ÖNORM S-1125-1, 2009)
Zeitlicher Umfang:
20 Unterrichtseinheiten á 45 Min., davon sechs praktische Einheiten und eine
abschließende
multiple-choice-Klausur.
Der
Lehrgang
findet
an
zwei
aufeinanderfolgenden Tagen statt.
6.7.2 Zielgruppe
Dieser Lehrgang richtet sich an alle Personen, die vom Betreiber eines MR-Standortes
für die Sicherheit der Anlage bestellt sind oder bestellt werden sollen und über eine
entsprechende Qualifikation zur Erfüllung dieser Aufgabe verfügen. Dies sind in der
Regel erfahrene Radiologen und Radiologietechnologen (RT), aber auch Ingenieure und
Physiker von Forschungs- oder Industrieeinrichtungen.
Bedürfnisse der Teilnehmer:
Der österreichische Gesetzgeber schreibt die Benennung einer für die Sicherheit
verantwortlichen Person in jeder Einrichtung, die MR-Scanner betreibt, vor. Dies ist in
jedem Fall der Betreiber selber, der aber auch Verantwortung an qualifizierte Mitarbeiter
delegieren kann. Das Aufgabenfeld dieser Person hat ein recht umfangreiches Spektrum:
 Gewährleistung eines sicheren Betriebes aller MR-Scanner in der Klinik inkl.
Veranlassung der vorgeschriebenen Gerätewartung
 Gewährleistung der Patientensicherheit
 Ansprechpartner für Fragen bez. Implantate und wissen um weiterführende
Problemlösungsstrategien
- 133 -
Kapitel 6 - Prozessoptimierung
 Gewährleistung der Mitarbeitersicherheit durch Einhaltung der aktuellen
Grenzwerte für elektromagnetische Strahlung
 Überprüfen von lokalen Sicherheitseinrichtungen
 Einweisung und Schulung von lokalem medizinischen und technischen Personal
und der Feuerwehr in Sachen MR-Sicherheit
 Definition von klinikinternen Leitlinien und Dokumentation der Maßnahmen
6.7.3 Lehrinhalte
Das Aufgabenspektrum des MR-Sicherheitsbeauftragten erfordert sowohl tiefere
Kenntnisse der komplexen physikalischen MR-Wechselwirkungen und ihrer Gefahren,
als auch detaillierte Kenntnisse aktueller Gesetze und Normen. Zudem sind praktische
Fertigkeiten wie Personenrettung aus der kontrollierten Zone und Verhalten bei Brand
und magnetischem Notfall eine wichtige Voraussetzung, um für alle Fälle gerüstet zu
sein und dieses Wissen auch weitergeben zu können. Zusätzliche praktische
Kompetenzen und klinische Strategien im Umgang mit Implantaten im MR-Bereich
steigern die Patientensicherheit und helfen, den Alltag an den Scannern zu erleichtern
und unnötigen Messzeitausfällen und organisatorischem Aufwand vorzubeugen.
Rechtliche und normative Grundlagen
 Verantwortlichkeiten, Aufgabenspektrum des MR-Sicherheitsbeauftragten
 EU-Richtlinien zum Arbeitnehmerschutz und ihre nationale Umsetzung
 Schnittstellen zu Sicherheitsfachkräften und anderen relevanten Beauftragten
(z.B. für Brandschutz, Hygiene, Laserschutz)
 Insbesondere Teile der ÖNORM EN 60601-2-33
 IEC 62570 Instructions for marking items within controlled access area
 EU Direktive 2004_40_EC und ihre Entwicklung
 Elektromagnetische Felder (VORNORM ÖVE/ÖNORM E 8850, Grenzwerte)
 MPBetreibV
 MPG
 Relevante Unfallverhütungsvorschriften
 Kenntnis der jeweiligen Bedienungsanleitungen
- 134 -
6.7 Lehrgang „MR-Sicherheitsbeauftragter“
MR-Scanner Hardware, Zubehör
 Baugruppen eins Scanners
 Physikalisches Prinzip der MR-Bildgewinnung
 Technik der Supraleitung und potentielle Risiken der Kryogene
 Laser
 MR-Phantome (Handling, Gefahren bei Leckage u. Brand)
Gefahrenquellen des statischen Magnetfeldes
 Physikalische Prinzipien
 Unterschiede in der Wirkung verschiedener Feldstärken in Bezug auf das
statische Magnetfeld (B0) auf Objekte im Raum
 Wechselwirkungen des statischen Magnetfeldes mit metallischen Objekten,
insbesondere
Implantate,
metallische
Fremdkörper,
Magnetisierbarkeit,
Suszeptibilität, Drehmomente, Verschiebung
 Physiologische Auswirkungen auf den Menschen, insbesondere Schwindel,
Übelkeit, Magnetophosphenen
Gefahrenquellen des Hochfrequenzfeldes (HF-Feld)
 Physikalische Prinzipien
 Unterschiede in der Wirkung verschiedener Feldstärken in Bezug auf HF-Felder
 Auswirkungen auf den Menschen, insbesondere SAR
 Auswirkungen auf metallische Implantate und körpernahe Leiter, insbesondere
Implantaterwärmung
 Resonanzeffekte,
kritische
Implantatgeometrien,
ungleichmäßige
SAR-
Verteilungen und SAR-Konzentrationen
Gefahrenquellen der Gradientenfelder
 Physikalische Prinzipien
 Unterschiede in der Wirkung verschiedener Feldstärken in Bezug auf
Gradientenfelder
 Auswirkungen auf den Menschen, insbesondere periphere Nervenstimulation,
Lärm
 Auswirkungen auf metallische Implantate und körpernahe Leiter
- 135 -
Kapitel 6 - Prozessoptimierung
MR-Kontrastmittelnebenwirkungen
 Risiken durch Kontrastmittelgabe und die nephrogene systemische Fibrose (NSF)
Verhaltensmaßnahmen bei möglichen Notfallsituationen
 Medizinischer Notfall
 Magnetischer Notfall
 Brand
 Stromausfall
 Berücksichtigung in den Leitlinien
Verhaltensmaßnahmen im Normalfall
 Patientenlagerung
 Vermeidung von Stromschleifen
 Gehörschutz
 Lichtvisier
 Klaustrophobie
MR-Management
 Zugangskontrolle zum Scannerraum
 Raumzonenkonzept des „ACR-Whitepapers“
 Aufklärung von Patienten und Mitarbeitern
 Mitarbeiterschulung
 Gravidität von Patienten und Mitarbeitern
 Warn- und Verbotszeichen
 Einsatz von stationären und mobilen Metalldetektoren
 Materialkennzeichnung für Objekte, die in den Scannerraum gebracht werden,
insbesondere Hinweise zu ASTM F2503 und DIN 6877-1
 Regelmäßig durchzuführende Wartungs- und Reinigungsarbeiten
Dokumentation
 Führen des Medizinproduktebuches (§7 MPBetreibV DE)
 Einweisung und Fortbildung der Mitarbeiter
 Meldung von Vorkommnissen (§3 MPBetreibV DE)
 Leitlinienerstellung für die verschiedenen Berufsgruppen (Ärzte, RT, technisches
Personal, Rettungskräfte)
- 136 -
6.7 Lehrgang „MR-Sicherheitsbeauftragter“
Implantatproblem
 Auswirkungen auf die Klinik
 Optimierung des klinischen Workflows
 (Optimierung der Bildqualität bei Implantatartefakten)
Fallbeispiele, praktische Demonstrationen und Übungen
 Systematische Begehung und Überprüfung der Sicherheitsvorrichtungen einer
MR-Site (z.B. Notentriegelung des Patiententisches, Entlüftung, Feuerlöscher,
Tür, Rettungseinrichtungen, Kennzeichnungen etc.)
 Erleben der MR-Physik, insbesondere von Anziehungskräften, dynamischen
Effekten
durch
Induktion,
physiologische
Effekte
von
Hochfeld-
u.
Ultrahochfeldsystemen, Lärm
 Patientenlagerung
 Notfallübungen:
Medizinischer
Notfall,
Stromausfall, Quench
 Implantatrecherche
- 137 -
magnetischer
Notfall,
Brand,
Kapitel 6 - Prozessoptimierung
6.7.4 Lehrplan
Ü B E R S I C H T L E HR P L A N MR-S I C HE R H E I T S B E A U F TR A G T E R V 1.1.1 2011
NR. Tag
Zeit
Ort
Titel Lerneinheit (LE)
Typ
Seminarleiter
Tag 1
1
A
2
A
3
A
4
A
5
A
Beginn:
6
A
7
A
9:00
9:40
9:45
11:15
11:30
S
Begrüßung, Einführung, Überblick
Kennenlernen, Ziele
p
MM, ST
S
Gefahren durch stat. Magnetfeld Bo,
Supraleitung
v
ST
v
ST
Gefahren durch Gradienten und HFPulse, KM, Schwangerschaft
15 Min. Pause
S
S
Sicherheitsaspekte nach
kardiovaskulären Eingriffen
v
CL
S
Sicherheitsaspekte bei MRInterventionen
v
GS
v
KG
v
KG
13:00
13:00 60 Min. Mittagspause
14:00
Rechtsgrundlagen, Normen,
S
Verantwortlichkeiten
15:30
S
Rechtsgrundlagen, Normen
15 Min. Pause (Kaffee, Kuchen)
15:45
8
A
S
Analyse bekannter Zwischenfälle,
Implantattestung, Zugangssicherung
v/p GS
9
A
S
Implantatproblem und Optimierung /
Implantatrecherche
g/p MM/GS
17:15
15 Min. Pause
10
A
17:30
18:15
S
Tagesabschluss, Blitzlichtrunde
Abbildung 28: Inhalt des ersten Lehrgangstages
- 138 -
p
MM
6.7 Lehrgang „MR-Sicherheitsbeauftragter“
NR. Tag
Zeit
Ort
Titel Lerneinheit (LE)
Typ
Seminarleiter
v
(MM), PB
Tag 2
9:00
11
B
Begrüßung Tag 2,
Grundlagen Sicherheits - und
Qualitätsmanagement
S
9:40
15 Min. Pause(Belegte Brötchen, Kaffee)
9:45
12
B
S
MR-Arbeiterschulung,
Dokumentationsaufgaben
g/p KH
13
B
S
Verhaltensmaßnahmen im
Normalbetrieb und im Notfall
g/p KH
11:15
15 Min. Pause
14
B
15
B
11:30 Bruker,
Demo Wechselwirkungen
7T
16
B
3T, 7T Systematische Begehung
13:00
13:00 60 Min. Mittagspause
14:00
3T, 7T Patientenlagerung, Brand
17
B
15:30
Beginn:
3T, 7T
Medizinischer Notfall, Quench
ü
MM
ü/p MM
ü
MM, PB, KH
ü
MM, PB, KH
15 Min. Pause (Kaffee, Kuchen)
18
B
19
B
15:45
17:15
S
Wiederholung und Fragen
p
MM, ST, PB
S
Klausur, Klausurbesprechung
k
MM, ST
p
MM, ST
15 Min. Pause
20
B
17:30
18:15
S
Lehrgangsabschluss, Feedback,
Verteilung der Urkunden
Abbildung 29: Inhalt des zweiten Lehrgangstages
Art der LE
Ort der LE
v = Vortrag
p = Plenum
g = Gruppenarbeit
k = Klausur
d = Demonstration
ü = Übung
S = Seminarraum
3T = Siemens 3T Trio
Bruker = 3T Bruker-Scanner
7T = 7T Forschungsscanner
- 139 -
Kapitel 7 – Implantatstudie 2010
7 „Implantatstudie 2010“
Zweite Erhebung des Ist-Zustandes und
Vergleich
7.1 Zusammenfassung
Die Implantatstudie 2010 ist als Folgestudie zur Implantatstudie 2008 angelegt und soll zum
einen die Ergebnisse aus dem Jahr 2008 verifizieren und zum anderen durch methodisch
gleichwertig erhobene Daten Vergleichswerte und Trends liefern.
Der Erfassungszeitraum (EZ) (01.03.-21.03.2010) wurde um eine Woche auf drei
Wochen verlängert, um zu sehen, wie sich eine höhere Fallzahl auf die Repräsentativität
auswirkt. Die Übereinstimmung der Untersuchungszahlen des EZ 2010 mit dem
Jahresdurchschnitt beträgt 101% (2008: 99%) und zeigt somit eine ähnlich hohe
Repräsentativität wie der EZ 2008. Im EZ 2010 wurden 937 Patienten gemessen, davon
hatten 150 Patienten Implantate (Implantatquote 16%, 2008: 21%), d.h. die
durchschnittliche Implantatquote verdichtet sich bei 1/5 bis 1/6 aller gemessenen
Patienten.
Stents sind mit 26% (2008: 26,5%) unverändert die häufigste Implantatklasse. TEPs sind
mit 23 % (2008: 5,1%) auf den 2. Platz gestiegen.
21 Messungen wurden im EZ 2010 wegen MR-Untauglichkeit abgebrochen. Die
durchschnittliche Abbruchrate von Messungen liegt bei 2,3% (2008: 2,9%), so dass sich
ein Mittelwert bei 2,5% verdichtet. Wieder sind deutlich mehr Messabbrüche an den 3TScannern zu verzeichnen (bis 6,6%). Die Implantatklasse mit den meisten
Messabbrüchen war im EZ 2010 der Stent. 20 der 21 Messabbrüche hätten bei vorheriger
Abklärung durch Nichtterminierung (5 Messungen) oder Messung auf einem geeigneten
- 140 -
7.2 Formalia
MR-Scanner (15 Messungen) verhindert werden können. Hier konnten die klinischen
Prozesse nicht entscheidend optimiert werden.
Der hochgerechnete Jahresverlust durch Messabbrüche wegen mangelnder MRTauglichkeit betrug 2010 ca. EUR 300.000 (2008: EUR 375.000). Der geschätzte
Zeitaufwand für alle MR-Abklärungen belief sich 2010 auf ca. 34 Arbeitstage (2008:
80d), was einer zeitlichen Effizienzsteigerung von 57% im Vergleich zu 2008
gleichkommt. Die durchschnittliche Abklärungszeit betrug 8,1 Min. (2008: 12,8 Min.),
die durchschnittliche Recherchezeit 12,1 Min. (2008: 16 Min.). Diese Steigerung der
Zeiteffizienz ist eine sehr erfreuliche Entwicklung und wird u. a. auf veränderte
Schulungsinhalte für die Personaleinweisung zurückgeführt. Das zusätzliche Angebot
der SAP-Implantatdatenbank wurde im EZ 2010 nicht in Anspruch genommen.
7.2 Formalia
Die hier angeführten Ergebnisse der Implantatstudie 2010 orientieren sich eng in
Struktur und Aufbau an der Initialstudie aus dem Jahr 2008. Um unnötige
Redundanzen zu vermeiden, setzt der Textteil die Kenntnisse aus dem Kapitel 5 voraus
und beschränkt sich auf die Nennung von neuen Daten und Erkenntnissen.
7.2.1 Ziele der Studie
Die formalen Basisziele der Follow-Up-Studie 2010 unterscheiden sich nicht von den
Zielen der initialen Studie 2008 (s. Kap. 5.2.1 ), nur dass jetzt die Resultate im Verlauf
beurteilt werden können. Damit das möglich ist, wurde großer Wert auf die
Vergleichbarkeit der Studie gelegt. Wo es möglich war, sollten zusätzliche Parameter
(z.B. stationär /ambulant) erhoben und die Repräsentativität erhöht werden (längerer
Messzeitraum).
7.2.2 Durchführung
An
den
infrastrukturellen
Gegebenheiten,
wie
RIS,
PACS
und
Magic-SAS
(Abrechnungssystem) gab es keine Veränderungen in der Zwischenzeit, so dass nach wie
- 141 -
Kapitel 7 – Implantatstudie 2010
vor keine automatisierte Datenerhebung und Zeiterfassung möglich war und die
Fragebogenmethode auch aus Gründen der Vergleichbarkeit wieder zum Einsatz kam.
Um die Vergleichbarkeit mit der ersten Studie 2008 zu gewährleisten und dem
mittlerweile eingeführten hausinternen Implantatregister (s. Kap. 6.6) Rechnung zu
tragen, wurde der Fragebogen aus dem Jahr 2008 verwendet und nur um das Item
stationär/ambulant und den Rechercheweg SAP ergänzt. Der einzige größere Unterschied
war die Wahl eines verlängerten Erfassungszeitraumes (01.03-21.03.2010) von drei
anstelle von zwei Wochen, um zu evaluieren, ob sich eine weitere Verbesserung der
Repräsentativität des Erfassungszeitraumes erreichen lässt.
Es wurde wie 2008 zusätzliches Datenmaterial aus dem Verrechnungssystem MagicSAS herangezogen:
 Anzahl der Untersuchungen im Erhebungszeitraum (EZ) und im ganzen Jahr
2010
 Aus Gründen der Vergleichbarkeit wird für die Abschätzung der finanziellen
Konsequenzen der gleiche Abrechnungssatz für die Erst- u. Folgesequenz
gewählt.
Auswertung
Die Datenerfassung und statistische Auswertung wurde unverändert vollständig mit
SPSS 18 durchgeführt. Zur Darstellung der Daten und Berechnung der Indices kamen
die alten und mittlerweile optimierten MS Excel-Tabellen zum Einsatz.
Zum direkten Vergleich der Zahlen mit der ersten Studie sind in einigen
Tabellenspalten die Messwerte aus dem Jahr 2008 rechtsbündig, kursiv hinzugefügt
und grau hinterlegt. Bei den Vergleichen sind die unterschiedlichen Längen der
Erfassungszeiträume zu berücksichtigen.
- 142 -
7.2 Formalia
7.2.3 Güte der Repräsentativität des Erhebungszeitraumes
In diesem EZ stellt sich eine ähnlich gute Repräsentativität (Übereinstimmung des 3Wochendurchschnitts mit den tatsächlichen Patientenzahlen im EZ) der Daten von
101% her (99% in der Voruntersuchung, VU). Die geringeren Fallzahlen des EZ 2010 im
Vergleich zur VU 2008 korrespondieren mit den insgesamt geringeren Patientenzahlen
im Jahr 2010. Absolut macht das ein Weniger von 2063 MR-Patienten im Vergleich zu
2008 aus, was einem Rückgang von 13,9% entspricht. Dies bedeutet aber nicht, dass
weniger Untersuchungen und Sequenzen durchgeführt wurden:
2010
12.749
26.596
19.5860
Patienten
Untersuchungen
Sequenzen
2008
14.812
24.121
14.974
Tabelle 29: Vergleich von Anzahl Patienten,
Untersuchungen, Sequenzen aus 2008 und 2010
Scanner
Bezeichnung
Anzahl MR-Patienten
Feldstärke
[T]
Insgesamt 2010
A
B
C
D
E
Neuro
Neuro
Konservativ
Osteo
Angio
3
1,5
3
3
1,5
2012
3234
2155
2100
2269
2534
3860
2538
2393
2596
G
Forschung
3
935
753
Summe
Mittelwert (Spalte)
12705
14674
3-Wochen- Tatsächlich im
Vergleich (Faktor):
JahresErhebungsErhebungszeitraum
Durchschnitt zeitraum
mit Durchschnitt
2 Wo.!
102
1,05
137,81
148
1,07
127
0,86
248,09
258
1,04
96
0,98
153,51
137
0,89
103
1,12
149,59
147
0,98
111
1,11
170,95
166
0,97
17
0,59
71,73
81
1,13
931,67
937
556
2445,7
92,7
2117,5
155,3
156,2
Güte der Repräsentativität des
Erhebungszeitraumes (Vergleich der Summen):
-
-
1,01
0,95
1,01
0,99
Tabelle 30: Gesamtanzahl der Messungen im Jahr 2010 und im EZ 2010, kursiv die Zahlen aus 2008
Da auch bei Mehrfachuntersuchungen eines Patienten an einem Termin, z.B. MRSchädel und MR-Knie die Sicherheitsabklärung nur einmal durchgeführt wird, ist es
sinnvoll, aus Gründen der besseren Vergleichbarkeit weiterhin die Patientenzahlen zu
betrachten. Insgesamt lässt sich ein Trend zu einer höheren Sequenzzahl pro Patient
ablesen.
- 143 -
Kapitel 7 – Implantatstudie 2010
Der EZ 2010 zeigte allerdings ein anderes Auslastungsmuster der sechs beobachteten
Scanner, wie das folgende Diagramm illustriert:
Abbildung 30: Vergleich der Patientenzahlen im EZ 2010 mit dem 3-Wochendurchschnitt, ermittelt
aus dem Jahresaufkommen 2010
Die Scanner A und B sowie der Forschungsscanner G sind in diesem EZ
überdurchschnittlich frequentiert (Faktor > 1) und die Scanner C, D und E
unterdurchschnittlich (Faktor < 1) im Vergleich zum 3-Wochen-Jahresdurchschnitt.
Scanner C und G fallen leicht aus der ersten Standardabweichung heraus, werden aber
voll in die Bewertung mit eingebracht.
Auch hier gilt die Annahme, dass auf Grund der Messmethode und partiell mangelnder
Bereitschaft zur Mitwirkung der RT eher zu wenig Patienten mit Implantaten erfasst
wurden. Dies trifft insbesondere für den Scanner B zu, wie im folgenden Kapitel
erläutert wird.
- 144 -
7.3 Ergebnisse
7.3 Ergebnisse
7.3.1 Anteil der Messungen von Patienten mit Implantaten
Neuerhebung der Werte an Scanner B
Wie schon im Rahmen der Studie 2008 vermutet, bestätigte sich nun der Verdacht, dass
die erfassten Werte eher falsch negativ sind, da es an den Scannern scheinbar
unterschiedlich motivierte RT gab, die zum Teil deutlich zu wenig Implantatpatienten
erfasst haben. Dies zeigt sich eklatant an den abgelieferten Werten des Scanners B
(1,5T), der sich 2008 als eines der beiden stark frequentierten Geräte für Patienten mit
Implantaten
erwies
(41
Implantatpatienten
in
zwei
Wochen;
32%
des
Gesamtaufkommens). Nach Beendigung der dreiwöchigen Studie 2010 wurden
insgesamt nur vier Implantatpatienten notiert, trotz der um eine Woche verlängerten
Messzeit. Das was statistisch so auffällig (-95% des Anteiles an Implantataufkommen
von 2008), dass eine anschließende aufwändige Rekonstruktion der Messwerte anhand
der Logbucheinträge durchgeführt wurde.
Es wurde eine korrigierte Zahl von 60
Implantatpatienten ermittelt. Die Differenz hätte den Wert für das Gesamtimplantataufkommen um 4,2% vermindert.
Diese eindeutige Fehlleistung wirft natürlich sofort methodische Fragen der
Studienführung auf, die in erster Linie die
(1) Einweisung des Personals, die
(2) zwischenzeitliche Betreuung und
(3) zwischenzeitliche Kontrolle betreffen.
Ad (1): Die Einweisung des Personals fand an allen Geräten in gleicher Weise statt.
Insbesondere die betreffenden RT des Scanners B waren erfahren und haben auch schon
an der ersten Studie 2008 teilgenommen. Die Anweisung „Alle Patienten mit jeglicher
Art von implantiertem Fremdkörper außer zentral- u. periphervenösen Zugängen in den
Listen zu erfassen“ ist eindeutig.
Ad (2): Um der wechselnden Schichtbesetzung Rechnung zu tragen und für Fragen im
Verlauf zur Verfügung zu stehen, fand ein regelmäßiger Rundgang an allen Geräten
- 145 -
Kapitel 7 – Implantatstudie 2010
etwa zwei Mal in der Woche statt. Es konnten so einige Detailfragen geklärt werden,
aber generell war die Aufgabenstellung klar.
Ad (3): Die Kontrolle der Zwischenergebnisse fand statt und der augenscheinliche
Rückgang von Implantatpatienten bei Scanner B wurde mit der Belegschaft thematisiert,
aber als gegeben behauptet. Eine Überprüfung mit den parallel geführten Logbüchern
fand nicht statt. Das hat sich im Nachhinein als ungünstig herausgestellt, da die
retrograde Rekonstruktion naturgemäß lückenhaft und für alle Beteiligten mit einem
höheren Aufwand verbunden ist. Dennoch enthalten die rekonstruierten Daten genug
Potential, um hier Verwendung zu finden, insbesondere da es keine implantatbedingten
Messabbrüche an Scanner B gegeben hat und der überwiegende Teil der
Implantattauglichkeiten als bekannt angenommen werden darf (z.B. „Rahmen für
Gamma-Knife“).
Tabelle 31 gibt hier einen ersten Überblick:
Scanner
Bezeichnung
Feldstärke
[T]
MR-Patienten mit Implantaten nach Korrektur Scanner B
Anteil der Messungen
mit Implantaten im EZ
im
auf ein Jahr
Erhebungs- hochgerechnet (mit (ohne Ausgleichfaktor)
zeitraum
Ausgleichfaktor)
[%]
A
B
C
D
E
G
3
1,5
3
3
1,5
3
5
60
20
15
50
(0)
Neuro
Neuro
Konservativ
Osteo
Angio
Forschung
Summe
Mittelwert (Spalte)
150
30
9
41
11
12
42
2
117
19,5
68
752
315
214
683
(0)
224
1246
291
279
982
89
2032
406,5
3110
518,4
Durchschnittlicher Anteil an
Messungen mit Implantaten:
Abweichung zu
2008 [%]
3,1
23,3
16,4
10,4
31,0
(0,0)
8,8
32,3
11,5
11,7
37,8
11,8
-61,6
-28,0
26,9
-12,8
-23,3
-
16,0
21,0
-23,8
Tabelle 31: Anteil der Messungen mit Implantaten 2010 nach Korrektur Scanner B, kursiv und grau
unterlegt die Zahlen aus 2008
Die Standardabweichung (SD) der Unterschiede des Implantataufkommens von 2010 zu
2008 beträgt 28,8%. Die Abbildung 31 illustriert noch einmal die letze Spalte von
Tabelle 31 und setzt ebenso die zuerst gemeldete Abweichung von Scanner B mit -95%
- 146 -
7.3 Ergebnisse
(32% Implantatpatienten 2008 zu 1,5% 2010; 2,7 SD) vergleichend ins Bild. Es werden
in diesem Fall die Verhältnisse zum Gesamtaufkommen betrachtet, da ein direkter
Vergleich der absoluten Häufigkeiten auf Grund der verlängerten Messzeit von einer
Woche nicht möglich ist.
1 SD
1 SD
Abbildung 31: Änderung des Implantataufkommens 2010 je Scanner in Bezug auf 2008, „B alt“
kennzeichnet die Veränderung hinsichtlich der vorerst inkorrekt abgelieferten Zahlen von Scanner B.
„SD“ kennzeichnet die Standardabweichung von 34,8%.
Scanner A überschreitet mit – 61,6% (1,8 SD) ebenso auffällig die Grenze von einer SD
nach unten, wurde aber auf Grund der geringen absoluten Patientenzahlen (5
Messungen mit Implantaten) als mögliche Schwankung interpretiert.
In den drei Wochen des EZ wurden am AKH insgesamt 931 Patienten mit dem MRT
untersucht, wovon 150 ein oder mehrere Implantate trugen. Das ergibt einen Anteil von
16,0% (SD=11% [3,4-30,1]) Patienten mit Implantaten am Gesamtaufkommen (2008:
21%). Der mittlere Trend liegt also bei 23,8% weniger Implantatpatienten. Der ermittelte
Anteil von 16% liegt in der Nähe der vormals ermittelten 21% und die Differenz bewegt
sich knapp bei der Hälfte einer SD, so dass wir trotz der relativen Messungenauigkeit der
Methode von einer Bestätigung des Patientenkollektives mit Implantaten bei MR-
- 147 -
Kapitel 7 – Implantatstudie 2010
Untersuchungen von rund einem Fünftel bis einem Sechstel der Gesamtheit ausgehen
können.
Wie und ob der Rückgang des Implantataufkommens mit dem insgesamt geringeren
Patientenaufkommen von 13,9% (s.o. Kap. 7.2.3) korrespondiert und welche
Mechanismen
sich hinter diesem Sachverhalt verbergen, können in diesem
Studiensetting nicht beantwortet werden und bleiben somit Gegenstand zukünftiger
Untersuchungen.
- 148 -
7.3 Ergebnisse
7.3.2 Analyse der vorkommenden Implantatklassen
Implantatklassen
Relatives Vorkommen der Implantatklassen, bezogen auf
die Gesamtzahl der Implantatuntersuchungen 2008 je
Scanner [%] (Mehrfachnennung pro Patient möglich)
A (3T)
B (1,5T)
20,0
C (3T)
30,0
D (3T)
13,3
E (1,5T)
38,0
30,0
20,0
38,0
26,5
23,3
5,1
14,7
17,9
12,0
12,7
10,3
4,0
20,0
8,7
6,7
6,0
10,3
1,7
4,3
6,7
6,7
6,0
6,0
4,0
3,3
6,8
0,9
13,3
2,0
2,0
3,3
2,7
7,7
1,7
2,7
1,7
2,0
2,0
2,6
1,7
2,0
1,3
0,9
-
1.
Stent
2.
7.
TEP
11,7
3.
4.
2.
4.
Rahmen für Gamma-Knife
Platte
36,7
20,0
13,3
20,0
5.
6.
7.
3.
11.
7.
Schraube
Cerclage
Shunt
80,0
6,7
10,0
6,7
8.
9.
6.
18.
Clip
Port-A-Cath
20,0
5,0
9.
11.
5.
6.
unklar
Coil
20,0
15,0
13.
13.
9.
11.
Nagel
Herzklappe
13.
16.
18.
-
Metallsplitter
Paukenröhrchen
16.
18.
-
Tracheostoma
Stimmbandplättchen
18.
-
Seeds
Gesamtanteil 2010 [%]
5,0
5,0
11. 11. Zahnspange
6,7
20,0
1,7
6,7
6,7
10,0
2,0
1,3
0,7
6,7
23,3
20,0
Thorax-Osteosynthese-System
2,4
Fixateur interne
-
2,0
0,7
15,0
50,0
16,0
8,3
2,4
1,7
8,3
2,4
2,4
2,6
9,1
Spirale
Piercing
4,0
6,7
13,3
1,7
3,4
2008
G (3T)
26,0
1.
1,7
Gesamtanteil
[%]
1,7
0,9
11,1
Pflaster (beschichtet)
9,1
0,9
Verband (beschichtet)
9,1
0,9
Temperatursonde
Kapsel mit Kamera
Bandscheibenersatz
0,9
2,4
0,9
9,1
0,9
11,1
Tricuspidalring
2,4
0,9
Fixateur externe
4,9
1,7
Elektroden
2,4
0,9
Ventrikeldrainage
Gesamtanteil 2008 [%]
0,9
9,1
8,8
32,3
11,5
11,7
37,8
11,8
Tabelle 32: Relatives Vorkommen der Implantatklassen, bezogen auf die Gesamtzahl der
Implantatuntersuchungen 2008 je Scanner [%] (Mehrfachnennung pro Patient möglich), kursiv die
Zahlen aus 2008 und der graue Teil beinhaltet die Implantatklassen aus 2008, die 2010 nicht vorkamen
- 149 -
21,0
Kapitel 7 – Implantatstudie 2010
Die vorstehende Tabelle 32 zeigt die vorkommenden Implantatklassen 2010 und
vergleicht sie mit den Messwerten aus dem EZ 2008. Auf Grund der unterschiedlichen
Länge der Erfassungszeiträume wurden die absoluten Werte auf die jeweilige Anzahl
der Implantatpatienten je Scanner des EZ bezogen und so vergleichbar gemacht. Die
ermittelten absoluten Zahlen sind im Anhang Kap. 10.2 in einer korrespondierenden
Tabelle aufgeführt.
Der Vergleich des EZ 2010 mit 2008 zeigt erst einmal, dass insgesamt deutlich weniger
Implantatklassen verzeichnet wurden (2010: 19; 2008: 28; Änderungsrate: -32%).
Eine Gemeinsamkeit der 13 im EZ 2010 nicht vorkommenden Implantatklassen ist, dass
sie alle bei einem niedrigen Gesamtanteil liegen (0,9%-2,6%) und somit eine geringere
Wahrscheinlichkeit aufweisen, in einer dreiwöchigen Stichprobe aufzutauchen. Durch
den vorgenannten Sachverhalt sind ebenso vier neue Implantatklassen zum bisherigen
Kanon hinzugekommen. Explizite Ausschlüsse einzelner Implantatklassen von MRTUntersuchungen wurden nicht vorgenommen.
Unangefochtene Nummer eins ist nach wie vor der Stent mit einem fast unveränderten
Anteil von 26% am Gesamtaufkommen aller Implantatpatienten, wobei die Möglichkeit
zur Mehrfachnennung ins Gewicht fällt, da viele Patienten mit mehr als einem Stent
untersucht wurden (23% aller Stentpatienten):
23 Patienten kamen mit einem Stent, fünf Patienten mit zweien und zwei Patienten mit
drei Stents oder mehr.
Auffallend ist auch der deutlich gestiegene Anteil von TEP-Implantaten im Vergleich
zum EZ 2008 von 23,3% (2008: 4,3%). Generell ist eine Interpretation der veränderten
Verhältnisse nicht trivial und von vielen Randbedingungen abhängig. Daher wird sich
hier in erster Linie nur auf die Nennung der Sachverhalte beschränkt, damit diese
vielleicht als Datengrundlage für weitere Fragestellungen dienen können.
- 150 -
7.3 Ergebnisse
7.3.3 Evaluation der Messabbrüche wegen Implantatuntauglichkeit
Auch im Messzeitraum 2010 fanden Abbrüche von fest eingeplanten MR-Messungen
wegen unklarer MR-Tauglichkeit, Nichttauglichkeit, zu langer Recherchedauer oder
fehlerhaft erfolgter Aufklärung statt. Messabbrüche, die aus anderen nicht MRsicherheitsrelevanten Ursachen stattfanden, wurden nicht mit in die Statistik
aufgenommen. Eine detaillierte Kasuistik der 21 Messabbrüche im EZ 2010 befindet
sich im Anhang Kap. 10.5.
Tabelle 33 zeigt eine der wichtigsten Erkenntnisse dieser Arbeit, nämlich die
Messabruchrate wegen MR-Inkompatibilität, die sich in der Erhebung 2010 bei 2,24%
aller MR-Messungen zeigte. Mit diesem Messwert verdichtet sich die Annahme, dass
von einem stetigen Verlust von rund 2,5% der Messungen wegen MR-Inkompatibilität
ausgegangen werden kann. Auch die 14% der Messausfälle bezogen auf die Anzahl der
Messungen mit Implantaten bestätigt sich eindrücklich.
Abbruchrate im EZ [%]
2010
2008
Bezogen auf alle Messungen mit Implantaten
14
13,7
Bezogen auf die Gesamtheit der Messungen
im EZ
2,24
2,87
Tabelle 33: Abbruchraten wegen MR-Untauglichkeit 2010 und 2008
Die Tabelle 34 bildet die Abbruchraten auf die einzelnen Scanner ab und zeigt, dass
analog zu den Erkenntnissen der Studie 2008 die 3T-Maschinen die höchsten
Abbruchquoten aufweisen und die 1,5T Scanner, bei wesentlich höherem Durchsatz,
kaum mit 3 der 21 Messabbrüchen ins Gewicht fallen. Die Gründe hierfür sind
unverändert zur Voruntersuchung aus dem Jahr 2008: Die größere Gefahr von
physikalischen Wechselwirkungen, die immer noch geringere Informationsdichte bez.
3T-Kompatibilitätsaussagen seitens der Implantathersteller und die prophylaktisch
konservativere Evaluation der MR-Kompatibilität bei unklarer Datenlage.
- 151 -
Kapitel 7 – Implantatstudie 2010
Messabbrüche wegen
Implantatuntauglichkeit pro
Scanner 2010
Scanner
Bezeichnung
A
B
Neuro
Neuro
Feldstärke
[T]
Insgesamt
im EZ
3
4
1,5
0
C
Konservativ
3
9
D
Osteo
3
7
1,5
1
E
Angio
G Forschung
Summe
(0)
3
21
Abbruchrate [%]
2,7
2
2,0
0,0
2
1,6
6,6
3
3,1
4,8
7
2,0
0,6
1
0,9
(0,0)
1
(5,9)
16
Tabelle 34: Abbruchrate wegen Implantatuntauglichkeit 2010,
kursiv Werte aus 2008, Absolute Werte nicht direkt vergleichbar, da
EZ-Länge unterschiedlich.
Implantatklassen, die 2010 zu Messabbrüchen geführt haben, fasst die Tabelle 35 mit
den entsprechenden Zahlen aus dem Jahr 2008 zusammen. Auch hier gilt eine
eingeschränkte direkte Vergleichbarkeit der Absolutwerte aus dem Jahr 2008 aufgrund
der unterschiedlichen EZ-Längen.
Anzahl Implantate 2010 mit Messabbruch und Tauglichkeitsgrad
geordnet nach Häufigkeit
Implantatklassen unklar nicht
tauglich tauglich
für 3T
für 3T
1. Stent
3
2. Clip
1
3. Zahnspange
2
3. Marknagel
1
1
4. OP-Clips
4. Unklar
4. Schraube
1
4. Metallsplitter
4. Platte
1
Pauken4. röhrchen
Stimmband4. plättchen
Summe
1
9
unklar
Rechernicht MR fehlerhafte chedauer
MR
tauglich tauglich Aufklärung zu lang
3
1
1
1
1
1
1
Summe
2008
7
3
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
6
3
1
1
21
1
3
2
1
1
16*
Tabelle 35: Messabbrüche nach Implantatklassen 2010, grau und kursiv: Daten aus 2008, eingeschränkte
Vergleichbarkeit, da der EZ 2008 2 Wochen und EZ 2010 3 Wochen lang war. *: nicht alle
Implantatkategorien aus 2008 aufgeführt; vollständige Tabelle s. Kap.: 5.3.2.
- 152 -
7.3 Ergebnisse
Wir sehen auch hier ganz klar die Stents an erster Stelle der Messabbrüche mit sieben
Abbrüchen in drei Wochen; eine deutliche Veränderung zur Voruntersuchung mit einem
Messabbruch in zwei Wochen.
16 Abbrüche auf den 3T-Maschinen (20 insg.) führten zu einer neuen Terminvergabe
entweder auf einem der 1,5T-Scanner oder zur erneuten Wiedervorstellung nach
abgeschlossener Recherche (1) oder einwandfreier Aufklärung (1). Ein Messabbruch auf
dem 1,5T-Scanner E wegen unklarer MR-Tauglichkeit eines Aneurysmaclips führte zur
endgültigen Ablehnung.
Aus prozessorientierter Sicht wären 20 der 21 Abbrüche mit einer vorgelagerten
Abklärung verhindert worden und 15 davon hätten erfolgreich gemessen werden können
(s. folgendes Kapitel).
- 153 -
Kapitel 7 – Implantatstudie 2010
7.3.4 Hochrechnung der finanziellen Konsequenzen für die Klinik
Analog zur Studie 2008 wurden die finanziellen Dimensionen der Messabbrüche für die
Klinik im Jahr 2010 abgeschätzt. Tabelle 36 stellt nach dem gleichen Muster und
gleichen Annahmen für die Kosten einer Nettosequenz (=Leerlaufkosten) sowie den
Abrechnungssätzen für die Kostenträger (Definitionen s. Kap.5.3.3) die Verluste in den
jeweiligen Erfassungszeiträumen dar. Auch bei dieser Tabelle gilt die Einschränkung,
dass die absoluten Werte aus 2008 nur bedingt mit denen aus 2010 auf Grund des
längeren EZ 2010 vergleichbar sind. Zum direkten Vergleich dient die Tabelle 37, in der
die Zahlen auf das jeweilige Jahr hochgerechnet sind.
Finanzielle Konsequenzen im Erhebungszeitraum 2010
bei Nutzung noch freier Kapazitäten
Scanner
Bezeichnung
Feldstärke
[T]
Sequenzen
insgesamt
entgangene
ErstSequenzen
A
Neuro
3
1153
687
4
B
Neuro
1,5
2063
1135
0
1011
9
C
Konservativ
3
1462
D
Osteo
3
1256
698
7
E
Angio
1,5
2984
1594
1
3
1403
174
0
G
Forschung
2
entgangene
Folgesequenzen
24
0
2
3
7
106
48
4
1
0
1
Anteil entgangener
Sequenzen an der
Gesamtzahl [%]
8
22
26
35
9
6
2,4
0,0
7,9
4,4
0,2
0,0
1,5
2,1
2,9
6,0
0,6
4,0
entgangene
Einnahmen netto
[EUR]
3.243,60
0,00
10.832,54
6.084,12
674,96
1.349,92
2.301,50
2.976,46
5.200,51
1.014,81
0,00
810,90
(Nettosequenzen)
Summe aller Sequenzen
10321
Nettoanteil =71,4%
Anteil Nettosequenzen
21
16
182
106
2,0
2,3
20.835,22
13.654,10
62,5%
2949
Bruttoanteil = 28,6%
Anteil Bruttosequenzen
5299
3312
15
10
130
66
1,40
37,5%
2949
1987
1,44
14882,30
8533,81
Bruttoanteil plus 11,1%
6
6
52
Gesamtkosten = Brutto + Nettosequenzen
40
0,56
6613,69
0,86
21.495,99
5688,64
14.222,45
Tabelle 36: Finanzielle Konsequenzen durch Messausfall im EZ 2010, kursiv
und grau unterlegt: Daten aus 2008
Ein wichtiger Unterschied zeigt sich schon in Tabelle 36: Es traten weniger
Komplettausfälle (Bruttoanteil) auf und demensprechend mehr Patienten konnten
wiedereinbestellt werden, so dass in diesen Fällen die 11,1% Differenz zw. Brutto- u.
Nettosequenz weniger negativ zu Buche schlägt.
- 154 -
7.3 Ergebnisse
Auf das Jahr hochgerechnet sehen wir in der geringeren Messabbruchquote von
2,24% (2008: 2,87%) entsprechend auch einen geringeren finanziellen Verlust von rund
EUR 300.000,- (2008: EUR 375.000,-).
Scanner
Bezeichnung
Finanzielle Konsequenzen 2010 auf ein Jahr hochgerechnet (faktorkorrigiert)
Feldstärke
[T]
entgangene Erstsequenzen
entgangene Folgesequenzen
A
Neuro
3
55
50
328
B
Neuro
1,5
0
61
0
C
Konservativ
3
123
79
D
Osteo
3
96
E
Angio
1,5
G
Forschung
3
entgangene Einnahmen netto
[EUR]
199 44.340,60
33.536,25
669 0,00
69.951,10
1449
687 148.082,77
78.690,16
163
656
813 83.171,01
120.823,50
14
23
55
210 9.226,82
23.733,75
0
44
0
266 0,00
35.918,10
Nettosequenzen
Summe aller Sequenzen
Nettoanteil =71,4%
Anteil Nettosequenzen
Bruttoanteil = 28,6%
Anteil Bruttosequenzen
287
420
2488
2844 284.821,20
362.652,87
263
1777
1778 203.443,72
226.658,04
62,5%
205
37,5%
82
Bruttoanteil plus 11,1%
158
711
Gesamtkosten = Brutto + Nettosequenzen
1067 90.410,39
293.854,11
Tabelle 37: Finanzielle Konsequenzen durch Messausfall auf ein Jahr hochgerechnet,
kursiv und grau unterlegt: Daten aus 2008
- 155 -
151.090,25
377.748,29
Kapitel 7 – Implantatstudie 2010
7.3.5 Zusätzlicher Zeitaufwand des Bedienpersonals
Im Bereich Zeiteinsatz für die MR-Abklärung sind die deutlichsten Fortschritte erzielt
worden. Hier sehen wir eine überproportional starke Abnahme des Zeiteinsatzes des
Bedienpersonals in Tabelle 38.
Scanner
Bezeichnung
Zeitaufwand für die Abklärung der MR-Tauglichkeit 2010
Feldstärke
[T]
ErhebungsMinuten pro
zeitraum
Arbeitstag
insgesamt [Min.]
80
4
215
16:08:23
89:01:16
2,0
11,1
7,6
31,5
31:40:06
159:34:01
4,0
19,9
181
15,5
18,1
75:15:34
79:45:11
9,4
10,0
415
305
20,75
30,5
91:30:01
118:06:04 11,4
14,8
254
477
12,7
47,7
56:40:30
185:55:47
7,1
23,2
0
10
0
1
0:00:00
7:22:56
0,0
0,9
1221
1503
60,55
150,3
271:14:33
639:45:16 33,9
80,0
Neuro
3
B
Neuro
1,5
152
315
C
Konservativ
3
310
D
Osteo
3
E
Angio
1,5
G
Forschung
Summe
Arbeitstage
á 8h
21,5
A
3
Stunden pro Arbeitsjahr
(260d)
Tabelle 38: Zeitaufwand des Bedienpersonals zur Feststellung der MR-Tauglichkeit 2010,
kursiv und grau unterlegt: Daten aus 2008
57,5% weniger Zeiteinsatz bei ähnlicher Implantatquote zeigt eine deutliche
Effizienzsteigerung des Personals im Rahmen der Implantatabklärungen- und
recherchen. Dies wird u.a. auf die optimierten Schulungsinhalte des Personals im
Rahmen des hausinternen Lehrgangs zum „MR-Sicherheitsbeauftragten“ (s. Kap. 6.7)
zurückgeführt, an dem einige Oberärzte und RT teilnahmen.
- 156 -
7.3 Ergebnisse
7.3.6 Aufschlüsselung des Zeitaufwands nach Implantatklassen
Wie in der Implantatstudie 2008 wurden die Gesamtabklärungszeiten je Implantatklasse
und Scanner erfasst und nach maximaler Klassensumme sortiert. Die Ergebnisse zeigt
Tabelle 39 mit den Platzierungen der Voruntersuchung grau unterlegt und kursiv.
Implantatklassen
Summierte Zeit aller Recherchen einer Implantatklasse2010
Summe
pro Scanner, geordnet nach Zeitmaximum [Min.]
[Min.]
A (3T) B (1,5T) C (3T) D (3T) E (1,5T) G (3T)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
14.
8.
2.
5.
-
Stent
55
115
170
73
413
TEP
25
65
45
45
180
30
60
27
132
20
75
6.
8.
8.
10.
11.
12.
13.
17.
7.
22.
19.
19.
22.
6.
Platte
15
Clip
15
Nagel
20
15
25
30
50
Paukenröhrchen
50
50
Zahnspange
10
35
5
7
42
15
25
40
Schraube
20
Port-A-Cath
0
0
10
0
Metallsplitter
35
15
Unklar
Stimmbandplättchen
10
13. 15. 16. Shunt
10
32
32
15
30
0
5
17
17
10
0
20
5
5
Rahmen für
Summe [Min.]
0
0
80
152
10
10
10
19. 19. Gammaknife
20
20
20
16. Tracheostoma
16. 17. Seeds
18. 18. Coil
45
40
5
Cerclage
Herzklappe
0
310
415
254
0
1211
Tabelle 39: Aufschlüsselung des Zeitaufwandes für die MR-Tauglichkeitsabklärung im EZ 2010,
kursiv und grau unterlegt: Platzierungen 2008
Den größten Platzierungsunterschied im Gesamtzeitbedarf zu 2008 sehen wir
interessanterweise bei den TEP (von 14. Auf 2.), die aber auch deutlich an Häufigkeit
zugenommen haben (von 5,1% 2008 auf 23,3% 2010, s. Tabelle 32). Den tatsächlichen
Problemwert zeigt die folgende Tabelle 40 Problemindex Implantatklassen.
- 157 -
Kapitel 7 – Implantatstudie 2010
Implantatklassen
Durchschnittlich benötigte Zeit pro Abklärungsvorgang einer Implantatklasse an jedem Scanner
2010 [Min.]
A (3T)
1.
-
Paukenröhrchen
2.
-
Stimmbandplättchen
3.
6.
Nagel
4.
5.
16. Metallsplitter
14. Clip
6.
19. Zahnspange
7.
-
8.
25. Herzklappe
Seeds
8.
2008
25,0
25,0
-
20,0
20,0
-
30,0
16,7
31,7
17,5
5,0
13,3
10,0
15,0
25,0
6,7
12,5
11,6
10,0
17,5
0,0
11,3
7,5
19,2
85,0
3,8
10,6
-
15,0
7,5
10,0
2,5
10,0
10,0
-
8,3
8,0
17,5
4,5
6,9
24,5
2,4
5,1
5,0
10,0
0,0
5,0
9,5
10,0
3,3
0,0
4,0
6,0
5,0
0,0
3,5
3,2
11,1
3,2
3,2
5,0
20,0
15,0
4,6
0,0
15,0
12. 21. TEP
13. 18. Tracheostoma
14. 20. unklar
15. 15. Schraube
C (3T) D (3T) E (1,5T) G (3T)
0,0
Stent
10. 11. Port-A-Cath
11. 8. Platte
B (1,5T)
Mittelwert [Min.]
15,0
3,8
15,0
3,6
10,8
5,0
15,0
5,0
16. 21. Cerclage
17. 9. Shunt
1,9
1,9
21,0
18. 4.
1,3
1,3
35,0
0,0
0,0
0,2
Coil
Rahmen für
19. 27. Gammaknife
Mittelwert [Min.]
23,9
6,2
16,5
25,4
9,5
(5,0)
10,0
2,1
14,1
25,9
3,7
-
6,5
11,1
Tabelle 40: Problemindex Implantatklassen, grau und kursiv: Daten aus 2008
Hier zeigen sich die TEP als eine unkomplizierte Implantatklasse mit einem
durchschnittlichen Abklärungszeitaufwand von gut fünf Minuten (5,1 Min.), und damit
sind sie nur knapp in die gelbe Performancekategorie (Definition s. Kap. 6.5.5 ) gerutscht.
Die beiden erstplatzierten Implantate sind eher exotisch und selten und daher potentiell
problembehafteter. Nägel zur Osteosynthese können schon in mittleren Längen auf 3T
kritische Maße bezüglich Resonanzverhalten aufweisen (näherungsweise 13 cm und
Vielfache), daher wurden z.T. die Maße der Implantate aus Voruntersuchungen
- 158 -
7.3 Ergebnisse
bestimmt oder eine Röntgenaufnahme zur Längenbestimmung angefertigt. Auch in
dieser Aufstellung spiegelt sich natürlich die allgemeine Tendenz zur schnellen
Implantatabklärung wieder. Insbesondere scheint sich der Umgang mit den häufigen
Implantatklassen Shunt und Coil deutlich verbessert zu haben.
7.3.7 Analyse der verwendeten Informationsquellen
Wie auch 2008 wurden die verwendeten Informationsquellen in der Befragung erfasst
und
nach
dem
vorbeschriebenen
Schema
ausgewertet.
Neu
wurden
die
Informationsquellen Hersteller und SAP auf dem Fragebogen angeboten. Drei Mal wurde
eine relativ aufwändige Herstellerauskunft eingeholt und kein Mal die hausinterne
Datenbank (SAP) mit Informationen zu Implantattauglichkeiten befragt.
Anzahl der benutzten Informationsquellen je
Scanner
Informationsquelle A (3T) B (1,5T) C (3T)
1. 1.
Selbstauskunft
2. 3.
Anteil an der
Gesamtheit der
ImplantatmesD (3T) E (1,5T) G (3T) Summe sungen im EZ [%]
2008
4
51
12
Vorbefund
6
8
3. 4.
Überweiser
10
3
5
4. 6.
Station
6
2
1
5. 8.
Pass
3
2
1
6. 5.
Radiologe
7. 7.
Internet
8. -
Hersteller
8. -
unklar
1
2
2
48
127
84,7
78,6
24
38
25,3
18,8
3
21
14,0
16,2
10
6,7
6,0
8
5,3
0,9
6
4,0
7,7
2
2
2
1
12
2
1
5
3,3
5,1
1
2
3
2,0
-
1
3
2,0
-
1
Spaltensumme
Summe [Min.]
8
78
30
24
81
0
221
147,3
153,0
Tabelle 41: Häufigkeit der benutzen Informationsquellen 2010, Doppelnennungen möglich, kursiv und
grau unterlegt: Werte aus 2008
Dies erzeugte natürlich Nachfragen des Autors bei den Gerätebedienern, die ergaben,
dass Recherchen in der SAP-Datenbank oft frustran seien, da:
- 159 -
Kapitel 7 – Implantatstudie 2010
 Die Implantate oft nicht anhand der hinterlegten Bezeichnungen zu recherchieren
seien
 Die SAP-Bedienung der Abfragemaske bei den RT weitgehend nicht eingeübt
genug ist, so dass häufig hier schon bei der Initialisierung einer Abfrage größere
Probleme auftauchen. Dies führte des Öfteren zu einer wiederholten Fehleingabe
des Zugangspassworts für den extra eingerichteten SAP-User, dessen Konto dann
immer mühsam über den Administrator mit neuem Passwort zurückgesetzt
werden musste.
 MR-Sicherheitsinformationen nicht der neuen Klassifizierung nach DIN 6877-1
mit Angaben zu den MR-Conditional-Informationen entsprechen.
Der Umgang mit diesem Umstand wird in Kap. 8 Diskussion und Ausblick behandelt.
Erfreulich ist ein höheres Vorkommen von Implantatpässen, welches eine vom
Optimierungsprozess initiierte und auch im Haus durch die implantierenden
Abteilungen mitgetragene Verbesserung darstellt.
Die folgende Tabelle 42 ist ein nötiger Zwischenschritt zur Berechnung des
Problemindex´ Informationsquelle in der anschließenden Tabelle 43.
Summierter Zeitaufwand für Benutzung einer
Informationsquelle je Scanner [Min.]
Informationsquelle
Selbst1. auskunft
Anteil an der
Gesamtheit der
Summe Implantatmessungen
A (3T) B (1,5T) C (3T) D (3T) E (1,5T) G (3T) [Min.] im EZ [%]
2008
70
92
180
325
244
911
75,2
63,1
2. Überweiser
55
70
3. Vorbefund
25
65
4. Internet
50
5. Hersteller
6. Station
20
47
7. Radiologe
8. Pass
9. Unklar
35
30
25
10
40
50
20
135
25
285
23,5
22,0
153
243
20,1
25,9
165
10
225
18,6
15,0
150
10
160
13,2
-
25
132
10,9
9,3
45
15
110
100
35
9,1
8,3
2,9
4,4
1,0
-
10
5
Spaltensumme
Summe [Min.]
135
274
475
860
457
0
2201
181,8
Tabelle 42: Summierter Zeitaufwand für die Benutzung einer Informationsquelle je Scanner 2010,
Doppelnennungen möglich, kursiv und grau unterlegt: Werte aus 2008
- 160 -
140,7
7.3 Ergebnisse
Wie auch in der Studie 2008 sind die Implantatrecherchen besonders zeitaufwändig,
wenn der Hersteller (53,3 Min.) oder das Internet (45,0 Min.) konsultiert werden muss.
Die Internetrecherche ist sogar gegen den Trend zeitaufwändiger geworden und bleibt
somit eindeutig Gegenstand der zukünftigen Optimierungsbestrebungen.
Informationsquelle
Benötigte Zeit pro Informationsquelle je Scanner
2010 [Min.]
Mittellwert
A (3T) B (1,5T) C (3T) D (3T) E (1,5T) G (3T) Zeitaufwand [Min.]
2008
1.
-
Hersteller
2.
1.
Internet
3.
7.
Radiologe
4.
4.
Überweiser
5.
2.
Station
6.
5.
Pass
7.
-
unklar
10,0
8.
6.
Selbstauskunft
17,5
9.
3.
Vorbefund
Mittelwert [Min.]
25,0
17,5
20,0
23,3
16,9
15,0
150,0 5,0
53,3
-
82,5
45,0
37,5
18,3
7,3
13,6
17,4
13,2
20,0
5,0
12,5
15,0
5,0
11,7
-
5,1
7,2
10,3
6,4
6,4
17,7
10,0
11,8
10,0
22,5
5,5
23,3
27,0
7,8
20,0
25,0
8,3
25,0
15,0
20,0
1,8
15,0
4,2
8,1
5,4
3,5
15,9
15,8
27,1
28,7
35,8
8,3
11,4
5,6
5,0
-
Tabelle 43: Problemindex Informationsquelle 2010, Doppelnennungen möglich, kursiv und grau
unterlegt: Platzierungen und Werte aus 2008
Zur
Bewertung
der
Scannerteams
in
Sachen
Effizienz
sollte
die
folgende
Tabellensequenz (Recherchewege) herangezogen werden, da hier keine Doppelnennungen
vorkommen. Dennoch kann ein relativ guter Trend bei den anderen Indices abgelesen
werden, bei dem Scanner D, ähnlich zur Untersuchung 2008, mit einem deutlich
höheren Zeitbedarf heraussticht.
- 161 -
Kapitel 7 – Implantatstudie 2010
7.3.8 Analyse und Vergleich der verwendeten Recherchewege 2010
Die Tabelle 44 führt die vorgenannten Informationsquellen analog zur Studie 2008 in
der Häufigkeit der verwendeten Recherchewegkombinationen zusammen. In dieser
Tabellensequenz, die mit dem Index Recherchewegkombinationen endet, sind
naturgemäß keine Doppelnennungen aufgeführt, was uns am Ende die beste zeitliche
Aufschlüsselung bezüglich Scannerteam-Effizienzen geben wird.
Anzahl der benutzten Recherchemethoden je Scanner
2010
RechercheMethode
2.
3.
4.
5.
6.
6.
8.
8.
8.
11.
11.
11.
11.
11.
16.
16.
16.
16.
16.
16.
16.
16.
s
s, v
s, ü
ü
s, p
v
s, v, ü
st
unklar
s, r
s, p, i
ü, r
ü, st
s, st
s, v, h
s, st, r
s, ü, r
s, h
s, i
s, i, h
p, i
s, st, p
A (3T)
2
1
1
B (1,5T)
C (3T) D (3T) E (1,5T)
1
1
4
2
2
0
5
5
1
1
2
1
1
7
G (3T)
15
18
1
2
2
1
3
3
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Anteil an der
Gesamtheit der
Implantatmessungen im
Summe EZ [%]
2008
30
24
6
5
4
4
3
3
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
20,0
16,0
4,0
3,3
2,7
2,7
2,0
2,0
2,0
1,3
1,3
1,3
1,3
1,3
0,7
0,7
0,7
0,7
0,7
0,7
0,7
0,7
100
66,7
37,6
10,3
3,4
4,3
1,7
4,3
2,6
0,9
-
Spaltensumme
Summe
2.
1.
Nullzeit
2008
Nullzeit
2010
5
17
1
0
20
20
43
15
-
0
43
-
0
0
2
7
0
23
50
80,3
Anteil Nullzeit [%]
33,3
19,7
Gesamtsumme
Gesamtsumme
5
60
20
15
50
0
150
100,0
Tabelle 44: Anzahl der benutzten Recherchewegkombinationen 2010, keine Doppelnennungen,
grau und kursiv: Daten aus 2008
- 162 -
7.3 Ergebnisse
Die Abkürzungen in den Zeilen stehen für:
1. s
=
Patientenselbstauskunft
2. st
=
Auskunft von Station bei stationären Patienten
3. ü
=
Überweiser
4. v
=
Vorbefund
5. i
=
Internet
6. r
=
Radiologe
7. p
=
Implantatpass
8. h
=
Hersteller
Neuer Spitzenreiter ist die Nullzeit (2. Platz 2008) mit 50 Abklärungen. Sie erlaubt uns
die Unterscheidung zwischen Recherchen und Abklärungen (Definition s. Kap. 5.3.8).
Dies ist schon ein deutlicher Hinweis auf die signifikante Verkürzung der
durchschnittlichen Abklärungszeiten 2010.
Dass es bei den komplexeren Kombinationen der Informationsquellen zu keinen
Wiederholungen
in
diesem
EZ
kommt,
ist
auf
Grund
der
vielen
Kombinationsmöglichkeiten nicht weiter verwunderlich. Das Gros der Abklärungen
geschieht immer noch mit der Selbstauskunft (s) und den Vorbefunden (v, sv).
Die folgende Tabelle 45 stellt wieder den üblichen Berechnungszwischenschritt für die
Erstellung des Problemindex´ Recherchewegkombinationen in Tabelle 46 dar. Die
Hauptinformationen, die aus diesem Problemindex extrahiert werden können, sind die
Gesamtabklärungs- und Recherchezeiten der einzelnen Scannerteams und der gesamten
Modalität MRT am AKH Wien. Wie auch schon 2008 ergaben sich die
Nullzeitabklärungen nur bei den Scannern B und E, so dass sich auch die Zeile Mittelwert je
Abklärung nur bei diesen Scannern und im Gesamtmittelwert unterscheidet.
- 163 -
Kapitel 7 – Implantatstudie 2010
Summierter Zeitaufwand für einen Rechercheweg je
Scanner 2010 [Min.]
RechercheMethode
A (3T) B (1,5T)
1.
s
2.
s, v
3.
s, i, h
4.
ü
10
5.
s, ü
6.
st
7.
s, p, i
7.
ü, r
9.
s, r
15
9.
unklar
10
35
C (3T) D (3T) E (1,5T)
10
75
5
45
76
286
113
163
150
30
60
100
35
30
30
95
20
30
50
15
45
45
45
35
20
20
7
35
5
32
25
11. s, v, ü
11. s, p
15
11. v
0
14. s, st, r
Summe
150
30
10. s, st
90
G (3T)
20
25
25
10
25
5
25
20
20
14. ü, st
10
14. p, i
17. s, ü, r
10
20
20
20
10
10
17. s, i
10
10
17. s, st, p
Anteil an der
Gesamtheit
der Implantatmessungen im
EZ 2010 [%]
10
10
20. s, v, h
5
5
20. s, h
5
5
23,6
13,5
12,4
8,3
7,8
4,1
3,7
3,7
2,9
2,9
2,6
2,1
2,1
2,1
1,7
1,7
1,7
0,8
0,8
0,8
0,4
0,4
Spaltensumme
Summe
80
152
310
415
254
0
1211
Tabelle 45: Summierter Zeitaufwand für eine Recherchewegkombination 2010, keine
Doppelnennungen
- 164 -
100,0
7.3 Ergebnisse
RechercheMethode
Benötigte Zeit pro Recherche je Scanner [Min.]
A (3T) B (1,5T) C (3T) D (3T) E (1,5T) G (3T) Mittelwert [Min.]
2008
1.
2.
2.
4.
4.
4.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
12.
12.
12.
16.
17.
18.
19.
19.
21.
21.
11.
13.
3.
13.
7.
12.
7.
6.
-
s, i, h
s, p, i
ü, r
s, st, r 20
ü
p, i
15
s, r
st
s, st
s, ü
30
23
5
30
20
10
30
7
25
9
30
30
20
s, ü, r
s, i
ü, st
10
s, st, p
10
5
10
10
s, v, ü
18
s
s, v
s, p
v
s, v, h
s, h
Mittelwert je
Abklärung
[Min.]
30
20
unklar 10
Mittelwert je
Recherche
[Min.]
150
15
26,9
16,0
10
8
10
15
5
9
5
6
8
5
7
5
5
5
15,0
8,9
23,9
16,0
13
15,5
7,7
2,5
16,5
16,5
15,5
25,4
27,7
11,9
5,9
25,4
27,7
12,5
10,0
32,0
10,0
20,0
12,0
20,0
21,0
-
12,1
16,0
8,1
12,8
5,0
-
11,4
5,1
150,0
22,5
22,5
20,0
20,0
20,0
17,5
16,7
16,0
15,8
11,7
10,0
10,0
10,0
10,0
9,5
8,3
6,8
6,3
6,3
5,0
5,0
5,0
-
Tabelle 46: Problemindex Recherchewegkombination 2010, grau und kursiv: Daten aus 2008,
keine Doppelnennungen
- 165 -
Kapitel 8 - Diskussion und Ausblick
8 Diskussion und Ausblick
Abschließend sollen in diesem Kapitel die wichtigsten Ergebnisse der einzelnen Schritte
zusammenfassend benannt, die Erfahrungen in der klinischen Routine mit dieser
Optimierung mitgeteilt und kritisch diskutiert werden. Ein Ausblick auf die zukünftigen
Maßnahmen und wichtigen zu erwartenden Neuerungen im Bereich MR-Sicherheit
beendet diese Arbeit.
Das
übergeordnete
Ziel
dieser
Arbeit
ist
die
„Analyse
aller
wesentlichen
Sicherheitsbelange rund um die MR-Einheit einer großen Universitätsklinik im
klinischen Betrieb und die Beschreibung und Evaluation der daraus folgenden
Optimierungsmaßnahmen“ [Kap. 2.2].
Die bisher durchgeführten Maßnahmen waren:
1. Formale Beschreibung des Prozesses „MR-Sicherheit“ als Grundlage der
Optimierung (Kap. 3).
2. Darstellung der physikalischen Hintergründe und Wechselwirkungen der MRT
mit besonderer Beachtung der Unterschiede zw. 1,5T und 3T (Kap. 4).
3. „Implantatstudie 2008“, Evaluation des Status quo (Kap. 5).
4. Optimierung des Prozesses „MR-Sicherheit“ anhand der bisher gewonnenen
Daten und Benennung von Kriterien zur Messung des Erfolges (Kap. 6).
5. „Implantatstudie 2010“, erneute Evaluation des Status quo nach Initialisierung
der Optimierungsmaßnahmen (Kap. 7).
- 166 -
8.1 Wichtige Erkenntnisse in Kürze
8.1 Wichtige Erkenntnisse in Kürze
Es folgen die wichtigsten Fakten und Erkenntnisse, die für unsere Arbeit einen
praktischen Nutzen bedeuten, nach Arbeitsabschnitten geordnet. Die beiden Studien
und ihre Optimierung sind Gegenstand des darauffolgenden Kapitels.
Formale Prozessdarstellung
Die formale, insbesondere grafische Prozessdarstellung hat sich im Nachhinein aus
mehreren Gründen als sehr wichtig und effizient erwiesen:
1. Die formale Ausformulierung dieses Prozesses war für die Arbeit eminent wichtig
und hat alle Beteiligten in ihrer Komplexität überrascht und das Fundament für
die folgenden Schritte gelegt.
2. Die
grafische
Prozessdarstellung
ist
ein
intuitives
und
kompaktes
Kommunikationsmittel, einsetzbar auf allen Mitarbeiterebenen.
3. Die modularisierte Betrachtung des klinischen Prozesses lässt Zusammenhänge
besser erkennen und bietet Ansatzpunkte für überschaubare Problemstrecken.
Physikalische Hintergründe und Wechselwirkungen der MRT
Ohne das Wissen um die physikalischen Wechselwirkungen können die potentiellen
Gefahren nicht richtig eingeschätzt und bewertet werden. Insbesondere in den
Lehrgängen zum „MR-Sicherheitsbeauftragten“ stellten wir häufig fest, dass auf diesem
Gebiet deutliche Defizite auch bei den durchweg klinisch erfahrenen Teilnehmern
bestanden. Insbesondere das Thema Induktion und Hitzeentwicklung wird unterschätzt.
Wer einen 3T-Scanner oder/und ein System mit starken Gradienten betreibt, sollte
wissen, mit welchen höheren Energien er dort operiert und welche Unterschiede es bei
fraglichen Implantaten macht, einen Patienten auf 3T oder 1,5T zu untersuchen oder
eben auch nicht macht, wie suffizient die SAR-Limitierer in den Scannern sind und
welche potentiellen Fehlerquellen sie besitzen etc.
Auch
die
Themenbereiche
des
B0-Managements
wie
Missile-Effekt,
Scannerraumsicherung, Quench, Brand, Patientennotfall etc. sind ohne erweiterte
physikalische Kenntnisse nicht in der nötigen Tiefe nachvollziehbar. Für die Klinik
bedarf es hierzu nicht der Detailkenntnisse eines MR-Physikers, aber eines um die
- 167 -
Kapitel 8 - Diskussion und Ausblick
Wechselwirkungen erweiterten Grundlagenwissens. Eine exakte Vorhersage der
Wechselwirkungen eines Implantates mit den MR-Feldern ist unter klinischen
Bedingungen per se nicht möglich, Ziel aber sollte es sein, grobe Havarien sicher
vermeiden zu können.
Eine besondere Empfehlung für alle Interessierten ist die Lektüre der DIN EN 60601-233 „ Medizinische elektrische Geräte - 2-33: Besondere Festlegungen für die Sicherheit
von
Magnetresonanzgeräten
für
die
medizinische
Diagnostik“,
die
aktueller
gemeinsamer Konsens von MR-Herstellern und beteiligten Interessengruppen ist.
Implantatstudie 2008 und 2010
In der Implantatstudie von 2008 erfolgte der erste Versuch einer Standortbestimmung
durch Quantifizierung der Rahmenbedingungen des klinischen Prozesses MR-Sicherheit.
Hierzu war die Schaffung eines geeigneten Messinstrumentes von Nöten. Da keine
vollständig objektive Datenerfassung durch die gegebene Infrastruktur möglich war,
musste zu einem teilsubjektiven Messinstrument, wie in diesem Fall ein Fragebogen mit
seinen Vor- und Nachteilen, gegriffen werden. Vorteile sind eindeutig die schnelle,
kostengünstige und universelle Einsetzbarkeit, Nachteile die Abhängigkeit vom
Kooperationswillen der Beteiligten RT und Subjektivität. Diskutiert werden könnte in
Zukunft eine exakte Zeiterfassung der einzelnen Arbeitsschritte mit der Stoppuhr,
zumindest stichprobenartig, wie bei Teichgräber et al. [50], um exakte Zeitverhältnisse
zu bekommen. Soweit es eben ging, wurden die Daten durch objektive Größen wie z.B.
Anzahl der Patienten im EZ / Bezugsjahr oder Anzahl der abgerechneten Sequenzen etc. durch
die Buchhaltung der Klinik ergänzt. Mangelnde Kooperation hat zu einer aufwändigen
Neuerhebung der Daten an einem Scanner im Jahr 2010 geführt, die durch ein
ungewöhnliches Datenverhalten im Vergleich zu den Zahlen von 2008 auffiel. Dieser
Missstand konnte daraufhin durch retrograde Aufarbeitung der Tagesjournale korrigiert
werden. Insgesamt vermindert diese Situation die Datengüte und erlaubt nur
Hochrechnungen mit Schätzwertcharakter. Dennoch konnten Daten akquiriert werden,
die eine solide Standortbestimmung ermöglichen, das Optimierungspotential abschätzen
lassen und Veränderungen sichtbar machen.
- 168 -
8.1 Wichtige Erkenntnisse in Kürze
Die wichtigsten Maßzahlen des Prozesses MR-Sicherheit, die in den Implantatstudien
2008 und 2010 ermittelt wurden, sind in Tabelle 47 vergleichend zusammengefasst. Um
die Messgenauigkeit weiter zu erhöhen, wurde 2010 der Erfassungszeitraum um eine
Woche auf 3 Wochen erweitert. Hierdurch sind einige Daten nicht direkt vergleichbar,
wurden aber durch Normierung auf eine gemeinsame Größe vergleichbar gemacht. Für
die genauen Details wird auf die jeweiligen Kapitel verwiesen.
Kernergebnisse der Implantatstudien 2008 und 2010:
2008
Datenquellen:
Erhebungszeitraum:
Übereinstimmung der Patientenzahlen mit dem Jahresdurchschnitt:
Anzahl an Pat. im EZ gesamt:
Anzahl Pat. im EZ mit Implantaten:
Anteil von Implantatpatienten am
Gesamtaufkommen:
Anzahl identifizierter
Implantatklassen:
Messabbrüche von anberaumten
Untersuchungen wegen MRUntauglichkeit im EZ:
Messabbruchquote:
Verlorene Erstsequenzen EZ/Jahr* :
Verlorene Folgesequenzen EZ /Jahr*:
Geschätzter finanzieller Verlust für
die Klinik durch die Messausfälle
EZ /Jahr*:
Wiedervorstellungsquote
Gesamtzeitaufwand für die Abklärung
der MR-Tauglichkeit an den sechs
klinischen Scannern:
Mittelwert je Abklärung:
Mittelwert je Implantatrecherche:
2010
Fragebogen und Statistiken der Abrechnungsabteilung
2 Wochen
3 Wochen
(30.06.-11.07.2008)
(01.03.-21.03.2010)
99%
556
117
101%
937
150
21%
16%
28
19
16
2,9 %
16 / 420*
106 / 2.844*
21
2,2%
21 / 287*
182 / 2.488*
14.000 / 375.000* (EUR)
62,5%
21.500 / 300.000* (EUR)
71,4%
EZ (2W): 1503 Stunden
Jahr: 80 Arbeitstage*
12,8 Min.
16,0 Min.
EZ (3W): 1221 Stunden
Jahr: 40 Arbeitstage*
8,1 Min.
12,1 Min.
Tabelle 47: Zusammenfassung der wichtigsten quantifizierten Prozessdaten der Implantatstudien 2008
und 2010, fettgedruckte Werte sind direkt vergleichbar, *: schätzende Hochrechnung auf ein Jahr
- 169 -
Kapitel 8 - Diskussion und Ausblick
8.2 Evaluation der bisherigen Optimierungsmaßnahmen
Analog zum Kapitel 6 Prozessoptimierung werden im Folgenden die Optimierungsmaßnahmen in den Bereichen der einzelnen identifizierten Problemfelder evaluiert.
8.2.1 Management der Gefahren durch das statische Magnetfeld B0
Unfällen durch das Einbringen von ferromagnetischen Gegenständen in den
Scannerraum werden immer noch das größte finanzielle und auch personelle
Schadenspotential zugeschrieben. So sind auch im Zeitraum 2008-2011 zwei größere
Sachschäden
durch
metallische
Fremdkörper
(Tritthocker
und
Bodenreinigungsmaschine) entstanden, die jeweils am Wochenende in einen der
Scannerräume gelangten. Bei der Bodenreinigungsmaschine musste das Feld herunter
gefahren werden, mit den entsprechenden Kosten für Wartung, Helium und
Messzeitausfall.
Ebene Mitarbeiterschulung
Hier ist eine eindeutige Schwachstelle zu identifizieren, da es immer noch keine
einheitliche und regelmäßige Einweisung in die MR-Sicherheit gibt. Die Informationen
werden nach wie vor nicht standardisiert, sondern nur mündlich weiter gegeben, und
diese
„Einweisungen“
nicht
nachprüfbar
durchgeführt.
Das
betrifft
alle
Personalgruppen. Hier ist dringender Handlungsbedarf indiziert!
Um klinikfremdes Personal, wie Anästhesiemitarbeiter (Ärzte und Pfleger) zu einer
Einschulung zu verpflichten, sollte eine entsprechende Dienstanweisung auf der Ebene
des ärztlichen Direktors erfolgen, wie z.B. 2011 an der Universitätsklinik Jena erfolgt,
die besagt, dass nur noch eingewiesenes Personal die Scannerräumlichkeiten betreten
darf. Nur durch diese (Zwangs)Maßnahme konnte klinikfremdes Personal dazu bewegt
werden, die schon vorher bestehenden Einschulungstermine auch in Anspruch zu
nehmen. Wie wichtig diese Wissensvermittlung war, konnte der Autor selber erleben, da
er für diese initiale Aufgabe in Jena bestellt wurde. Es wurden in 45-minütigen
Veranstaltungen Grundlagen zu den Wechselwirkungen und die potentiellen Gefahren
vermittelt. Ebenso wurden die denkbaren Situationen Magnetischer Unfall, Medizinischer
- 170 -
8.2 Evaluation der bisherigen Optimierungsmaßnahmen
Notfall, Brand und Quench anhand der lokalen Gegebenheiten besprochen und
Verhaltensanweisungen gegeben. Eine kurze Wissensüberprüfung mit 5 MC-Fragen, die
vor allem aktivierenden Charakter hatte, schloss jeweils die Veranstaltung.
Ebene Infrastruktur
Es wurde ein Testbetrieb eines Metalldetektors von FerroGuard® (s. Abbildung 22) bei
einem
der
3T-Scanner
zur
Vermeidung
von
Unfällen
durch
angezogene
ferromagnetische Gegenstände durchgeführt. Dieses System ist wie auf der Abbildung
direkt außen vor der Scannertür angebracht, da es wie schon beschrieben mehrere
Zugänge zur Zone drei gibt und die Tür der letzte Ort ist, der immer passiert werden
muss. Im klinischen Betrieb haben sich nun folgende Erkenntnisse gezeigt:
Da das System passiv das lokale Magnetfeld analysiert und auf Änderungen reagiert,
werden keine Störungen in der Bildgebung verzeichnet (anders als bei aktiven
Metalldetektoren, wie sie z.B. an Flughäfen benutzt werden). Daher kann der Detektor
problemlos direkt an der Scannertür angebracht werden.
Problematisch hingegen sind die häufigen Fehlalarme, die das Gerät auslöst und die
Tatsache, dass es im zügigen klinischen Alltag auf Grund der Positionierung und
natürlichen menschlichen Reaktionszeit nicht verhindert, dass eine Person mit
metallischem Gegenstand den Scannerraum betritt. Die Fehlalarme betreffen in erster
Linie die Metallbügel der BHs der weiblichen RT. Diese Metallbügel verursachen
weniger wegen ihrer Masse, sondern mehr wegen ihres Formfaktors größere Störungen
des lokalen Magnetfeldes, die vom Gerät erfasst werden. Eine Verringerung der
Empfindlichkeit unter die Schwelle, die BH-Bügel detektiert, hätte zur Folge, dass
andere mittelgroße Gegenstände (z.B. Scheren) auch nicht mehr zuverlässig detektiert
würden (Aussage lt. Firmenvertreter). Der, wie es scheint, z.Z. einzige Ausweg aus
dieser Situation, ohne das Sicherungsprinzip aufzuweichen, ist die Benutzung von
bügelfreien
BHs,
Raumpflegekräfte
was
etc.)
der
weiblichen
insgesamt
Belegschaft
schwer
zu
(Radiologie,
vermitteln
ist.
Anästhesie,
Eine
weitere
kompromissbehaftete Möglichkeit, die sog. Torlösung, wird weiter unten beschrieben.
- 171 -
Kapitel 8 - Diskussion und Ausblick
Ein anderes Problem sind Liegen und Rollstühle, die zwar als MR-sicher gekennzeichnet
sind, in denen aber dennoch kleine ferromagnetische Gegenstände (z.B. Radlager)
verbaut sind. Diese stellen aufgrund ihrer geringen Masse und fester Montage keine
direkte Gefährdung im Magnetfeld dar, werden aber dennoch vom Metalldetektor
erfasst und lösen einen Fehlalarm aus. Gegenstände, die aber tatsächlich gefährlich sind
und zusätzlich mit in den Scannerraum gelangen, werden somit nicht wahrgenommen.
Die Lösung für dieses Problem sieht eine Neuanschaffung von Liegen und Rollstühlen
vor, die vollständig ohne ferromagnetische Materialien gebaut sind.
Das dritte Problem der Positionierung des Detektors direkt vor dem Scannerraum und
der quasi nicht vorhandenen Reaktionszeit ist den baulichen Gegebenheiten mit
mehreren Zugängen zur Zone 3 geschuldet. Bei nur einem Zugang könnte der Detektor
dort platziert werden und beließe somit genug ungefährliche Wegstrecke zur Reaktion.
Eine Kompromisslösung für diese (nicht seltenen) baulichen Situationen mit mehreren
Zugängen zur Zone 3 ist die sog. Torlösung, die die Montage der Detektorstelen in Zone
3 von der Decke hängend und in einiger Entfernung von der Tür entfernt vorsieht. Das
hätte den Vorteil, dass genug Reaktionszeit verbliebe, bis die Scannerraumtür erreicht
wird.
Mit dieser Lösung wird natürlich eine Lücke im Sicherungssystem geschaffen, die den
Gesamtansatz infrage stellt. Auch mit dieser Lösung verbleibt das Problem des BügelBH-tragenden Personals (z.B. Anästhesieschwestern). Kurz, wenn man sich für eine
Detektorlösung entscheidet, müssten alle, also nicht nur Patientinnen, ihre Bügel-BHs
ablegen. Zu diesem Zweck müsste konsequenterweise eine Umkleidegelegenheit für das
klinikfremde Personal eingerichtet werden, was ohnehin sinnvoll wäre, da dieses
Personal auch andere z.T. wertvolle persönliche/dienstliche Gegenstände mit sich führt,
welche vor der Untersuchung sicher deponiert werden müssen.
Prinzipiell wird eine Detektorlösung für erstrebenswert gehalten, erfordert aber weitere
Anschaffungen (spezielle Liegen, etc.), Umstellungen des klinischen Workflows und der
Kleiderordnung. Insbesondere die baulichen Gegebenheiten der Zugänge zur Zone 3
und 4 müssen beachtet werden. Ein Detektorbetrieb ist demzufolge nicht in jeder
klinischen Umgebung umsetzbar. Eine Prüfung und Probebetrieb kann aber empfohlen
werden.
- 172 -
8.2 Evaluation der bisherigen Optimierungsmaßnahmen
8.2.2 Prozess „Terminvergabe“ / Prozess „Patient kommt zur Untersuchung“
Diese beiden Prozesse werden im folgenden Abschnitt zusammen betrachtet, da die
gewonnenen Erkenntnisse beide gleichermaßen betreffen.
Ebene Mitarbeiterschulung
Es stellt sich immer wieder heraus, dass es kaum möglich ist, die Zuweiser in dem
nötigen Maß zu sensibilisieren, eine suffiziente Implantatabklärung durchzuführen.
Vorrangig die implantierenden/operativen Abteilungen versuchen verständlicherweise,
den Mehraufwand einer solchen Abklärung auf die MR-Abteilung abzuwälzen, die
diesen aber bei den hohen geforderten Untersuchungszahlen nicht leisten kann. Um aber
eine sichere Abklärung durchführen zu können, bedarf es eines gewissen Grundwissens,
das in der Regel auf den Stationen nur sehr eingeschränkt vorhanden ist. Was sich hier
als sehr hilfreich erwiesen hat, ist schlicht konstruktiver Dialog und Wissensvermittlung.
Je mehr der Zuweiser die Problematik versteht, desto besser kann er in diese Aufgabe
eingebunden werden. Das bedeutet aber in der Regel auch, dass die Radiologie den
ersten Schritt tun und Fortbildungsangebote schaffen muss. Der Autor hat sehr gute
Erfahrungen mit ca. 10-minütigen Kurzvorträgen gemacht, die in den morgendlichen
Frühbesprechungen der Zuweiser als Gastvorträge eingebunden wurden. Hier konnten
die wichtigsten Fakten zusammenfassend erläutert und Hilfe zur Selbsthilfe gegeben
werden. Schwerpunkte sind:
 Physikalische Wechselwirkungen
 Recherchemethoden
 Dringende Bitte um Ausstattung der Patienten mit Implantatpässen! Diese liegen
in der Regel den zu implantierenden Produkten bei, werden aber oft nicht weiter
beachtet.
 Bitte um Sammlung von Produktdokumentationen der wichtigsten Implantate
mit Informationen zur MR-Sicherheit und mit der Aufforderung, diese
Sammlung
sowohl
den
Stationen,
als
Recherchezwecke zur Verfügung zu stellen.
- 173 -
auch
der
MR-Abteilung
für
Kapitel 8 - Diskussion und Ausblick
 Erläuterung der engen terminlichen Situation an den Scannern und Bitte um
Mitarbeit.
 Die Zuweiser müssen damit rechnen, dass ein Patient mit unklarem Implantat,
das sich kurzfristig nicht abklären lässt, wieder auf die Station zurückgeschickt
wird, damit der Termin schnellstmöglich mit einem anderen MR-tauglichen
Patienten belegt werden kann.
 Natürlich steht die MR-Abteilung weiterhin für Fragen, die im Vorfeld gestellt
werden, zur Verfügung.
 Von dieser Praxis könnten letztendlich alle, Zuweiser und Patienten, profitieren,
da ein höherer und störungsfreier Untersuchungsdurchsatz realisiert werden
kann.
Oft entstehen bei diesen Vorträgen interessante Diskussionen, in denen schon viele der
genannten Punkte behandelt werden können. Entscheidend bei diesem Vorgehen ist,
dass eine konstruktive Atmosphäre geschaffen wird und die Zuweiser als Partner
begriffen werden. Der hohe Personaldurchsatz an den Kliniken macht dieses Vorhaben
zu einem Dauerthema, welches am besten gleich als solches begriffen und eingeplant
wird; eine eindeutig lohnende Investition in vielerlei Hinsicht.
Ebene Organisation
Die Patienten werden unverändert 15-30 Min. vor dem geplanten Termin einbestellt,
aber - wie oben beschrieben - bei unvollständigen Unterlagen oder Fehlschlag einer
kurzfristigen Abklärung strikter wieder zurück geschickt. Alternativ wird bei 3TUntauglichkeit versucht, sie auf eines der 1,5T Geräte umzuleiten. Der frei gewordene
Termin wird idealerweise kurzfristig mit einem anderen bereits wartenden Patienten
belegt. Dies ist aber in der Praxis nicht immer möglich, variiert zudem von Scanner zu
Scanner und führt immer noch zu einer Messabbruchquote von 2,2% im Jahr 2010
(2008: 2,9%). Hier ist weiterhin Raum für Optimierung.
- 174 -
8.2 Evaluation der bisherigen Optimierungsmaßnahmen
8.2.3 Prozess „Implantatrecherche“
Ebene Mitarbeiterschulung und Organisation
Der Anteil von Abklärungsvorgängen, bei denen Implantatpässe erfolgreich zum Einsatz
kamen, ist erfreulicherweise von 0,5% (2008) auf 5,3% (2010) gestiegen (s. Tabelle 41).
Ebenso wurde mehr auf schon erfasste Informationen in Vorbefunden zurück gegriffen
(2010: 25%, 2008: 18,8%) und so eine redundante Recherche vermieden.
Eindeutige
Defizite
herrschen
allerdings
bei
der
Interpretation
der
MR-
Kompatibilitätsinformationen der Implantathersteller. Dies konnte wiederholt in den
Lehrgängen zum MR-Sicherheitsbeauftragten festgestellt werden, in denen konkrete
Rechercheübungen zum Lehrplan gehören. Nahezu keiner der MR-erfahrenen
Teilnehmer konnte den Begriff spacial gradient field (Gradientenfeld des statischen
Magnetfeldes B0) richtig zuordnen und in den Betriebshandbüchern recherchieren, ob
ihre Scannerumgebung die Messung dieses Implantates zulässt oder nicht. Hier ist
Schulungsarbeit von Nöten.
Ebene Infrastruktur
Die hauseigene Implantatdatenbank, in die große Erwartungen gesetzt wurde (s. Kap.
6.6 „Nationales Implantatregister“), hat sich bisher nicht erfüllt. Die Gründe hierfür sind
folgende:
 Zu geringe Erfolgsquote der Recherchen durch oftmals unterschiedliche
Benennung der Implantate in der SAP-Datenbank durch die Materialwirtschaft,
im Vergleich zum offiziellen Handelsnamen, der zudem auch noch je nach
Region (Europa, USA, etc.) und Distributor variieren kann.
 Die
hinterlegten
Informationen
genügen
nicht
mehr
den
aktuellen
Kennzeichnungsstandards, und eine Pflege der 20.000 erfassten Implantate kann
die Apotheke nicht leisten. Zusätzliches Budget wurde sich durch das Projekt
„Nationales Implantatregister“ erhofft, welches aber an der Rechtsauffassung der
juristischen
Abteilung
des
Hauses
scheiterte,
die
das
Risiko
einer
Falschzuordnung von Information und Implantat und den eventuell dadurch
entstehende Schäden an externen Patienten nicht tragen wollte.
- 175 -
Kapitel 8 - Diskussion und Ausblick
 Nicht bedienerfreundliche SAP-Suchmaske und die Tatsache, dass bei
dreimaliger Falscheingabe des Passwortes allen Usern des Probezugangs der
Zugang gesperrt wurde und umständlich wieder freigeschaltet werden musste.
Insgesamt wurden durch dieses Tool trotz Schulung und schriftlicher Anleitung nur die
sehr erfahrenen RTs erreicht. Zur Reaktivierung dieses Projektes müsste ein erheblicher
Aufwand betrieben werden, der nur mit der entsprechenden Finanzierung und stetiger
personeller Betreuung zu schaffen ist. Dann ließe sich eine hohe Datengüte und
Funktionalität gewährleisten.
Mittlerweile ist aber auch die DB von www.magresource.com mit 6.500 Implantaten
(Stand 2011) [18] und gutem Service so weit, dass der Einkauf dieser Leistung
überlegenswert ist, da einer internen Umfrage zufolge ein stetiger Bedarf an schnell
verfügbaren Informationen gegeben ist.
Die Anlage einer kleinen Handbibliothek von häufig vorkommenden Implantaten
(Größenordnung etwa 40) und die Verfügbarmachung dieser Dokumente über das
klinikeigene Intranet ist eine lohnende und kostengünstige Maßnahme, die mittlerweile
implementiert ist und regen Zuspruch findet.
8.3 Ausblick
Fixed Parameter Mode
Eine Möglichkeit, die Anzahl der Unbekannten in der langen Gleichung zur MRSicherheit zu reduzieren, ist die Einführung eines einheitlichen Betriebsmodus, der es
ermöglicht, herstellerübergreifend vergleichbare Untersuchungssequenzen mit ähnlichen
physikalischen Parametern zur Anwendung kommen zu lassen. So können z.B. gezielt
Implantate für diese Einsatzumgebung entwickelt werden. Diese Entwicklung ist bereits
initiiert und wird vom TC 62/SC 62B/MT 40 - Magnetic resonance equipment for medical
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Wiener Krankenanstaltenverbund (2010) Elektronische Patientenakte erspart
Doppeluntersuchungen, http://www.wien.gv.at/rk/msg/2002/0521/015.html,
26.08.2010
9.2 Verzeichnis der Veröffentlichungen
Erstautorenschaften:
Mühlenweg M., Schaefers G., Trattnig S. (2008) Sicherheitsaspekte in der HochfeldMRT, Radiologe 48:258-267
- 182 -
9.3 Abbildungsverzeichnis
9.3 Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Personenkreise, die mit dem Prozess MR-Sicherheit in Berührung kommen .....................- 10 Abbildung 2: Idealisierte Sicherheitszonengliederung einer MR-Einheit [24] .......................................- 21 Abbildung 3: Akteure bei einer MR-Sicherheitsabklärung (Anwendungsfall: Terminanfrage) ..............- 25 Abbildung 4: UML Klassendiagramm Akteure u. Nachrichten ...........................................................- 27 Abbildung 5: Prozessübersicht des Vorgangs Implantatabklärung ..........................................................- 29 Abbildung 6: Mantelprozess Terminanfrage ..........................................................................................- 31 Abbildung 7: Subprozess RT bearbeitet eine Terminanfrage .....................................................................- 33 Abbildung 8: Subprozess RT prüft MR-Sicherheit ..................................................................................- 35 Abbildung 9: Subprozess RT prüft Zuweiser-/Patienteninformationen.......................................................- 38 Abbildung 10: Subprozess Implantatrecherche RT ..................................................................................- 40 Abbildung 11: Matelprozess Patient kommt zur Untersuchung .................................................................- 43 Abbildung 12: Seitenansicht des magnetischen Streufeldes eines Siemens Trio 3T Scanners. Zusätzlich
wurden die typischen Positionen eines MR-Bedieners (rot) und eines MR-Interventionalisten (blau)
markiert. ....................................................................................................................................- 48 Abbildung 13: Räumliche verteilung der Gradienten von B 0. Schematischer Schnitt durch den Kryostaten
eines Siemens Syra 3T-Scanners, der Koordinatenursprung bezeichnet die Magnetmitte. Man sieht
eine starke Zunahme der Anziehungskräfte am Tunneleingang (mit freundlicher Genehmigung).
Zusätzlich wurden die typischen Positionen eines MR-Bedieners und eines MR-Interventionalisten
markiert. ....................................................................................................................................- 49 Abbildung 14: Versuch einen angezogenen Stuhl mit fünf Helfern ohne Quench vom Magneten zu lösen.
[Videoausschnitt, anonyme Quelle] ............................................................................................- 50 Abbildung 15: Nachstellung einer realen Situation, in der bei einem Brand in einem MR-Raum zwar der
Strom durch die Feuerwehr ausgeschaltet wurde, aber die Einsatzkräfte nicht über das persistierende
Magnetfeld informiert waren. [Siemens Lehrvideo] ....................................................................- 52 Abbildung 16: Felderzeugende Spulensysteme [46] .............................................................................- 55 Abbildung 17: Grenzwerte der Gardientenleistungs-Parameter für periphere Nervenstimulation in der
normalen Betriebsart (L01) und in der kontrollierten Betriebsart erster Stufe (L12) für GanzkörperGradientensysteme, ausgedrückt in dB/dt (T/s) als Funktion von ts (ms). Zum Vergleich ist die
Grenze für Herzstimulation dargestellt. ÖVE/ÖNORM EN 60601-2-33+A1:2006-10-01, mit
freundlicher Genehmigung. ........................................................................................................- 57 -
- 183 -
Kapitel 9 - Verzeichnisse
Abbildung 18: Tiefe symmetrische Ulzerationen von 15x5 mm Durchmesser an den Waden nach einer
Standard-MR-Untersuchung auf einem 1,5T-Scanner [23]. .........................................................- 63 Abbildung 19: SAR-Verteilung einer Titanhüftprothese im Gelphantom bei einer simulierten 1,5TUmgebung. Mit freundlicher Genehmigung von W. Zylka, Fachhochschule Gelsenkirchen. Siehe
auch [18] ....................................................................................................................................- 64 Abbildung 20: Vergleich der Anzahl der Patienten im EZ 2008 mit dem 2-Wochen-Durchschnitt 2008 .- 73
Abbildung 21: MR-Zugangskontrolle der Zonen III und IV im klinischen Betrieb ...............................- 99 Abbildung 22: Beispiele von ortsständigen Detektoren ferromagnetischer Objekte Linkes Bild: FerrAlert™
HALO ENTRY der Firma Kopp Devellopment Inc. [26] Rechtes Bild: FerroGuard® Wall Mounted
System von der Firma Metrasens Ltd. [28] ............................................................................... - 102 Abbildung 23: Symbole zur Kennzeichnung von Geräten und Gegenständen, die in der MR-Umgebung
eingesetzt werden. Mit freundlicher Genehmigung zitiert aus ASTM F2503-05 [4] ................... - 106 Abbildung 24: Beispiele einer Gegenstandkennzeichung in einem MR-Vorraum (Zone III) ............... - 106 Abbildung 25: Beispiele einer Gegenstandkennzeichung in einem Vorbereitungsraum der Anästhesie
(Zone III) ................................................................................................................................. - 107 Abbildung 26: Häufigkeitsverteilung der MR-Abklärungszeiten 2008 ................................................ - 117 Abbildung 27: Geplante Verortung der Daten und Services ............................................................... - 122 Abbildung 28: Inhalt des ersten Lehrgangstages ................................................................................ - 138 Abbildung 29: Inhalt des zweiten Lehrgangstages ............................................................................. - 139 Abbildung 30: Vergleich der Patientenzahlen im EZ 2010 mit dem 3-Wochendurchschnitt, ermittelt aus
dem Jahresaufkommen 2010 .................................................................................................... - 144 Abbildung 31: Änderung des Implantataufkommens 2010 je Scanner in Bezug auf 2008, „B alt“
kennzeichnet die Veränderung hinsichtlich der vorerst inkorrekt abgelieferten Zahlen von Scanner B.
„SD“ kennzeichnet die Standardabweichung von 34,8%. ......................................................... - 147 Abbildung 32: Legende der verwendeten Business Porocess Modeling Notation (BPMN) ................. - 190 -
- 184 -
9.4 Verzeichnis der Tabellen
9.4 Verzeichnis der Tabellen
Tabelle 1: Die wichtigsten quantifizierten Prozessdaten der Implantatstudien 2008 und 2010, fettgedruckte
Werte sind direkt vergleichbar, *: schätzende Hochrechnung auf ein Jahr .................................... - 3 Table 2: Excerpt of important process data of implant study 2008 and 2010, figures in bold are directly
comparable, *: extrapolation for one year. ................................................................................... - 6 Tabelle 3: Zeitlicher Überblick der Arbeit von 2007-2011 ....................................................................- 15 Tabelle 4: Drei Betriebsarten der IEC 60601-2-33 [22], aufgeteilt nach Flussdichte des statischen
Magnetfeldes B0 .........................................................................................................................- 54 Tabelle 5: Grenzwerte der Peripheren Nervenstimulation (PNS) .........................................................- 59 Tabelle 6: SAR-Werte aus IEC 60601-2-33. [22]* Werte in Einheiten „exponierte Patientenmasse zu
Gesamtkörpermasse“, Mittlere Scan-Zeit: 6 Min. .......................................................................- 65 Tabelle 7: Zusammenfassung und Aufschlüsselung der prinzipiellen Gefahren der MRT nach ihrer
physikalischen Ursache ..............................................................................................................- 66 Tabelle 8: Gesamtanzahl der Messungen im Jahr 2008 und im EZ ......................................................- 72 Tabelle 9: Anteil der Messungen mit Implantaten 2008 .......................................................................- 74 Tabelle 10: Abbruchrate wegen Implantatuntauglichkeit 2008 .............................................................- 75 Tabelle 11: Messabbrüche nach Implantatklassen 2008 .......................................................................- 76 Tabelle 12: Finanzielle Konsequenzen durch Messausfall im EZ 2008 ................................................- 77 Tabelle 13: Finanzielle Konsequenzen 2008 durch Messausfall auf ein Jahr hochgerechnet .................- 78 Tabelle 14: Vorkommen einer Implantatklasse pro Scanner im EZ, geordnet nach Häufigkeit 2008 .....- 79 Tabelle 15: Zeitaufwand des Bedienpersonals zur Feststellung der MR-Tauglichkeit 2008 ...................- 80 Tabelle 16: Aufschlüsselung des Zeitaufwandes für die MR-Tauglichkeitsabklärung im EZ 2008 .........- 81 Tabelle 17: Problemindex Implantatklassen 2008 ................................................................................- 83 Tabelle 18: Anzahl der benutzten Recherchewegkombinationen je Scanner 2008 ................................- 86 Tabelle 19: Zeitaufwand der einzelnen Recherchewegkombinationen je Scanner 2008 ........................- 88 Tabelle 20: Problemindex Recherchewegkombinationen 2008 .............................................................- 89 Tabelle 21: Häufigkeit der benutzten Informationsquellen je Scanner 2008 ..........................................- 90 Tabelle 22: Summierter Zeitaufwand je Informationsquelle im EZ 2008 ..............................................- 91 Tabelle 23: Problemindex Informationsquelle 2008 .............................................................................- 92 -
- 185 -
Kapitel 9 - Verzeichnisse
Tabelle 24: Messabbrüche und resultierender Verlust für die Klinik, * = Hochrechnung ......................- 94 Tabelle 25: Implantataufkommen und Zeitaufwand für Implantatabklärung, *= Hochrechnung ..........- 94 Tabelle 26: Personen- und Hardwareschäden durch Anwenderfehler im Prozess MR-Sicherheit von
12/2005 bis 08/2010 ..................................................................................................................- 95 Tabelle 27: Mitarbeiterfaktoren Die Werte sind nicht durch repräsentative Studien belegt, sondern aus
eigener Anschauung gewonnen. .................................................................................................- 96 Tabelle 28: Performancetabelle ......................................................................................................... - 118 Tabelle 29: Vergleich von Anzahl Patienten, Untersuchungen, Sequenzen aus 2008 und 2010 .......... - 143 Tabelle 30: Gesamtanzahl der Messungen im Jahr 2010 und im EZ 2010, kursiv die Zahlen aus 2008 . - 143
Tabelle 31: Anteil der Messungen mit Implantaten 2010 nach Korrektur Scanner B, kursiv und grau
unterlegt die Zahlen aus 2008 ................................................................................................... - 146 Tabelle 32: Relatives Vorkommen der Implantatklassen, bezogen auf die Gesamtzahl der
Implantatuntersuchungen 2008 je Scanner [%] (Mehrfachnennung pro Patient möglich), kursiv die
Zahlen aus 2008 und der graue Teil beinhaltet die Implantatklassen aus 2008, die 2010 nicht
vorkamen ................................................................................................................................. - 149 Tabelle 33: Abbruchraten wegen MR-Untauglichkeit 2010 und 2008................................................. - 151 Tabelle 34: Abbruchrate wegen Implantatuntauglichkeit 2010, kursiv Werte aus 2008, Absolute Werte
nicht direkt vergleichbar, da EZ-Länge unterschiedlich. ........................................................... - 152 Tabelle 35: Messabbrüche nach Implantatklassen 2010, grau und kursiv: Daten aus 2008, eingeschränkte
Vergleichbarkeit, da der EZ 2008 2 Wochen und EZ 2010 3 Wochen lang war. *: nicht alle
Implantatkategorien aus 2008 aufgeführt; vollständige Tabelle s. Kap.: 5.3.2. ............................ - 152 Tabelle 36: Finanzielle Konsequenzen durch Messausfall im EZ 2010, kursiv und grau unterlegt: Daten
aus 2008................................................................................................................................... - 154 Tabelle 37: Finanzielle Konsequenzen durch Messausfall auf ein Jahr hochgerechnet, kursiv und grau
unterlegt: Daten aus 2008 ......................................................................................................... - 155 Tabelle 38: Zeitaufwand des Bedienpersonals zur Feststellung der MR-Tauglichkeit 2010, kursiv und grau
unterlegt: Daten aus 2008 ......................................................................................................... - 156 Tabelle 39: Aufschlüsselung des Zeitaufwandes für die MR-Tauglichkeitsabklärung im EZ 2010, kursiv
und grau unterlegt: Platzierungen 2008 .................................................................................... - 157 Tabelle 40: Problemindex Implantatklassen, grau und kursiv: Daten aus 2008 ................................... - 158 Tabelle 41: Häufigkeit der benutzen Informationsquellen 2010, Doppelnennungen möglich, kursiv und
grau unterlegt: Werte aus 2008 ................................................................................................. - 159 -
- 186 -
9.4 Verzeichnis der Tabellen
Tabelle 42: Summierter Zeitaufwand für die Benutzung einer Informationsquelle je Scanner 2010,
Doppelnennungen möglich, kursiv und grau unterlegt: Werte aus 2008 .................................... - 160 Tabelle 43: Problemindex Informationsquelle 2010, Doppelnennungen möglich, kursiv und grau unterlegt:
Platzierungen und Werte aus 2008 ........................................................................................... - 161 Tabelle 44: Anzahl der benutzten Recherchewegkombinationen 2010, keine Doppelnennungen, grau und
kursiv: Daten aus 2008 ............................................................................................................. - 162 Tabelle 45: Summierter Zeitaufwand für eine Recherchewegkombination 2010, keine Doppelnennungen . 164 Tabelle 46: Problemindex Recherchewegkombination 2010, grau und kursiv: Daten aus 2008, keine
Doppelnennungen.................................................................................................................... - 165 Tabelle 47: Zusammenfassung der wichtigsten quantifizierten Prozessdaten der Implantatstudien 2008
und 2010, fettgedruckte Werte sind direkt vergleichbar, *: schätzende Hochrechnung auf ein Jahr .... 169 Tabelle 48: Vorkommen einer Implantatklasse pro Scanner im dreiwöchigen EZ 2010, geordnet nach
Häufigkeit, absolute Zahlen nur eingeschränkt vergleichbar wegen des nur zweiwöchigen EZ 2008
kursiv die Zahlen aus 2008 und der graue Teil beinhaltet die Implantatklassen aus 2008, die 2010
nicht vorkamen ........................................................................................................................ - 191 Tabelle 49: Messabbrüche wegen Implantatuntauglichkeit ................................................................ - 192 Tabelle 50: Kasuistik der Messabbrüche 2010, Scanner A und C ....................................................... - 194 Tabelle 51: Fortsetzung Kasuistik der Messabbrüche 2010, Scanner D und E .................................... - 195 -
- 187 -
Kapitel 9 - Verzeichnisse
9.5 Abkürzungsverzeichnis
ACR
American College of Radiology, http://www.acr.org
AKH
Allgemeines Krankenhaus in Wien
ASTM
BPMN
ASTM International, Amerikanisches Normungsinstitut,
http://www.astm.org/
Symbol für das statische Magnetfeld eines MR-Scanners und
Kennzeichnet die magnetische Flussdichte SI Einheit: T, s.
Kapitel 4.1
Symbol für die magnetische Komponente der dynamischen
Gradientenfelder, s. Kapitel 4.2
Business Process Modeling Notation
DB
Datenbank
DIN
Deutsches Institut für Normungen , www.din.de
EMF
Elektromagnetisches Feld
EMK
Elektromotorische Kraft
EZ
Erfassungszeitraum (der Implantatstudien)
ESMRMB
FDA
European Society for Magnetic resonance in Medicine and
Biology
Food and Drug Administration, US, http://www.fda.gov
ESOR
European School of Radiology
HF
Symbol für das Hochfrequenzfeld zur Anregung der
Protonenspins, s. Kapitel 4.3
International Commission on non-ionizing radiation
B0
B1
ICNIRP
protection, http://www.icnirp.de
IEC
International Electrotechnical Commision, http://www.iec.ch
KV
Krankenversicherung
MC
Multiple choice
MHDK
Magnetohydrodynamische Kraft
MHRA
Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, UK
http://www.mhra.gov.uk
MPBetreibV
Medizinprodukte-Betreiberverordnung
- 188 -
9.5 Abkürzungsverzeichnis
MR
Kurzform von MRT
MRT
Magnetresonanztomographie, engl.: Magnet Resonanz
Imaging (MRI)
MT
Maintenance Team der IEC
MTA(R)
Medizinisch-Technischer-Assistent Radiologie, auch MTRA
NSF
Nephrogene systemische Fibrose
OMG
Object Management Group, http://www.omg.org
ON
Austrian Standards, Österreichisches Normungsinstitut,
www.on-norm.at
PACS
Picture Archiving and Communication System
PNS
periphere Nervenstimulation
QM
Qualitätsmanagement
RIS
Radiologisches Informationssystem
RT
Radiotechnologe, österr. Fochhochschulstudiengang und
Berufsbezeichnung für das Personal, welches die Geräte in der
Radiologie bedient. Deutsche Entsprechung: MTA(R)
SAR
spezifische Energieabsorptionsrate [W/kg KG]
SNR
signal to noise ratio
SD
Standardabweichung (eng. Standard Deviation)
SP
Survay period, dt. Erfassungszeitraum (EZ)
T
Tesla, physikalische Maßeinheit der magnetischen Flussdichte,
s. Kapitel 4.1
TEP
Totale Endo Prothese
UML
Unified Modeling Language
VU
Voruntersuchung, gemeint ist die Implantatstudie 2008
- 189 -
10 Anhang
10.1 Legende der Business Process Modeling Notation (BPMN)
Abbildung 32: Legende der verwendeten Business Porocess Modeling Notation (BPMN)
- 190 -
10.2 Anhang
10.2 Häufigkeit Implantate im EZ 2010
Implantatklassen
Summiertes Vorkommen einer Implantatklasse im
dreiwöchigen EZ 2010 pro Scanner, geordnet nach
Häufigkeit (Mehrfachnennung pro Patient möglich)
A (3T)
B (1,5T)
12
C (3T)
6
D (3T)
2
E (1,5T)
19
6
3
19
1
7
22
8
4
2
1
1
1
1
1.
Stent
2.
3.
4.
TEP
Rahmen für Gamma-Knife
Platte
5.
6.
7.
Schraube
Cerclage
Shunt
4
8.
9.
Clip
Port-A-Cath
1
9.
11.
11.
Unklar
Coil
Zahnspange
1
13.
13.
Nagel
Herzklappe
1
13.
16.
16.
Metallsplitter
Paukenröhrchen
Tracheostoma
18.
Stimmbandplättchen
18.
Seeds
4
Summe
39
31
35
22
19
5
21
2
10
13
10
9
12
2
5
3
3
6
5
8
1
1
9
2
2
6
9
1
3
4
1
1
2
2
1
1
1
2
3
3
3
2
1
3
2
2
1
-
1
-
1
-
1
2
1
1
8
72
22
1
Fixateur interne
Thorax-OsteosyntheseSystem
16
68
1
1
1
1
1
Spirale
12
5
4
4
1
Summe 2010
2008
G (3T)
0
3 Wochen
186
3
2
1
2
2
Fixateur externe
2
Pflaster (beschichtet)
1
1
Verband (beschichtet)
1
1
1
Temperatursonde
1
1
Kapsel mit Kamera
1
1
Bandscheibenersatz
1
1
Tricuspidalring
1
1
Piercing
1
1
Elektroden
1
1
Ventrikeldrainage
1
2 Wo.
Summe 2008
9
51
11
12
50
2
135
Tabelle 48: Vorkommen einer Implantatklasse pro Scanner im dreiwöchigen EZ 2010, geordnet nach
Häufigkeit, absolute Zahlen nur eingeschränkt vergleichbar wegen des nur zweiwöchigen EZ 2008
kursiv die Zahlen aus 2008 und der graue Teil beinhaltet die Implantatklassen aus 2008, die 2010 nicht
vorkamen
- 191 -
Kapitel 10 - Anhang
10.3 Messabbrüche wegen Implantatuntauglichkeit 2008
Scanner
A
B
C
D
E
G
Messabbrüche im Erhebungszeitraum wg. Implantatuntauglichkeit
Bezeichnung
Feldstärke
[T]
Insgesamt
Hochrechnung
2008: Abbrüche
in einem Jahr
Einstufung:
davon
nicht tauglich tauglich auf
für 3T
1,5T
davon
neuer
Termin
Neuro
Neuro
Konservativ
Osteo
Angio
Forschung
3
1,5
3
3
1,5
3
50
61
79
163
23
44
2
(3)
2
4
2
Summe
2
2
3
7
1
1
16
420
2
(3)
2
4
2
4
davon
MRneuer MRuntauglich Termin unklar
1
1
(11)
8
11
8 (100%) 2
davon
neuer
Termin
2
2
3
0
1
0
2,0
1,6
3,1
6,8
0,9
5,9
2 (33%)
Mittelwert
2,9
0
0
0 (0%)
Abbruchrate
insgesamt [%]
6
Tabelle 49: Messabbrüche wegen Implantatuntauglichkeit
Die rot-kursiv gedruckten Ziffern in den Einstufungen waren jeweils ausschlaggebend für den Messabbruch. 100% der nicht 3T-Tauglichen
Patienten bekommt einen neuen Termin, keiner der MR-Untauglichen und 33% der MR-Unklaren. Das bedeutet, dass 10 der 16 Messabbrüche
(62,5%) wieder vorstellig werden und somit abgerechnet werden können.
- 192 -
10.4 Anhang
10.4 Erfassungsbogen 2008
Betrifft nur Patienten mit Implantaten oder anderen Fremdkörpern
Liste für MR C (3T)
Datum
Patientenaufkleber
unters.
Körperregion(en)
z.B. Sc, HWS,
etc.
Implantattyp(en)
und
Lokalisation(en)
z.B. Stent Sc, Knie
TEP re.
Implantatrecherche z.B.
Vorbefund, Pass,
Selbstauskunft,
Apotheke, Internet,
Hersteller,
Überweiser
Fragen gerne an [email protected] oder -3771
Bitte benutzen Sie die Rückseite für weitere Anmerkungen Ihrerseits.
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!
ZeitPatient MR-tauglich für
Neuer
Anzahl
aufwand
Termin
Sequenzen
die gemes-sen
Recherche
erforderlich?
3T 1,5T nicht
un(Min.)
Scanner,
worden wären,
tauglic klar
Grund
und
wenn MRh
tauglich
Datum!
(Schätzwert)
- 193 -
Kapitel 10 - Anhang
10.5 Kasuistik der Messabbrüche 2010
Kasuistiken der Messabbrücche 2010
Gesch.
m
Implantatklasse
Marknagel
Untersuchte
Körperregion
Schädel
Lokalisation
RecherImplantat
cheweg
Oberschenkel s,st,r
Recherchedauer
20
s
w
OP-Clips
Schädel
k.A.
s,r
15
15
68
77
55
76
s
s
s
s
s
m
m
m
m
m
Unklar
Schraube
Stent
Stent
Stent
Schädel
Schädel
Fuß
BWS
Leber
unklar
Knie
Herz
Herz
Herz
unklar
s
ü,st
st
s,v
10
20
10
30
15
3
90
s
w
Metallsplitter Leber
Herz
ü
30
3
3
3
3
3
65
9
72
32
77
a
a
a
a
s
m
m
m
w
m
Clip
Zahnspange
Platte
Stent
Stent
Schädel
Schädel
unklar
Leber
Herz
s
s
s
s,p,i
s
15
10
10
30
10
Scann
Nr. er
T
1. A
3
Patientenalter
77
sationär /
ambulant
s
2.
A
3
50
3.
4.
5.
6.
7.
A
A
C
C
C
3
3
3
3
3
8.
C
9.
10.
11.
12.
13.
C
C
C
C
C
Hüfte
Schädel
Leber
Leber
Fuß
Tabelle 50: Kasuistik der Messabbrüche 2010, Scanner A und C
- 194 -
MRTauglichkeit
unklar
nich MRtauglich
fehlerhafte
Auflärung
1,5
unklar
unklar
1,5
nich MRtauglich
nich MRtauglich
1,5
1,5
unklar
1,5
NT
ja
Anmerkung
Entgangene
Sequenzen
7
ja
7
ja
ja
ja
8
6
6
6
15
25
ja
ja
6 Stents
ja
10
10
12
25
6
10.5 Anhang
Fortsetzung:
Scanne
Nr. r
T
14. D
3
Patientenalter
77
sationär /
ambulant
s
Gesch.
m
15. D
16. D
17. D
3
3
3
68
13
69
s
a
s
m
m
w
18. D
3
68
s
w
19. D
3
76
a
w
20. D
21. E
3
60
1,5 46
s
a
w
w
s= 14
m= 13
a= 7
w= 8
Mittelwert Alter: 59,0
Implantatklasse
Clip
Nagel
Zahnspange
Stent
Paukenröhrchen
Untersuchte
Körperregion
Schädel
Lokalisation
Implantat
Gallenblase
Rechercheweg
s,st
Recher- MR-Tauglichche-dauer keit
NT
25
1,5
ja
LWS
Schädel
Knie
Oberschenkel ü
Schädel
s
Herz
s
30
5
20
1,5
1,5
1,5
Schädel
Schädel
20
unklar
Stent
Knie
Stimmbandplät
tchen
Schädel
Clip
Schulter
s
ja
ja
ja
Anmerkung
Nagel
krische
Länge
6
6
6
6
Herz
s,i,h
150
unklar
ja
Hals
unklar
s
s,v
20
20
unklar
unklar
ja
Recherche
dauer zu
15
lang
Summe Dauer: 515 Min Summe 1. Sequenzen:
Summe 2. Sequenzen:
Tabelle 51: Fortsetzung Kasuistik der Messabbrüche 2010, Scanner D und E
NT=neuer Termin
Recherchewege:
s=Selbstauskunft, st= Station, ü= Überweiser, i=Internetrecherche, h=Herstellerkontakt, v=Voruntersuchung, p= Implantatpass
- 195 -
Entgangene
Sequenzen
6
10
5
21
182
11 Danksagung
An erster Stelle möchte ich mich ganz besonders bei Herrn Univ. Prof. Dr. med.
Trattnig bedanken, durch dessen Engagement auf dem Feld der MR-Sicherheit diese
Arbeit maßgeblich ermöglicht wurde und er mir stets mit hilfreicher Hand in Wien zur
Seite stand. Desweiteren habe ich entscheidenden Hinweise aus der klinischen Routine
von den RT Mag. Bauer, Markusch, Kaderk, Kurz und Brezowar erhalten, die die
Arbeit wesentlich geprägt haben. Herzlichen Dank für die Mühe und Geduld meine
langen Fragenkataloge und Rechercheaufgaben zu beantworten.
Für ihre stete Bereitschaft meinen Fragen bezüglich MR-Physik, Implantattestung,
Gremienarbeit des DIN und der IEC ein offenes Ohr zu leihen und für ihre kritischen
Kommentare danke ich sehr herzlich den Herren Gregor Schaefers (MR:comp GmbH),
Georg Frese (Siemens AG) und Dr. Wolfgang Kainz (FDA).
Mit Prof. Dr. biol. hom. Prokosch bin ich für die komplikationslose und kompetente
Betreuung in Dankbarkeit verbunden, ebenso danke ich Prof. Dr. med. Dörfler für die
kritische Durchsicht der Arbeit.
PD Dr. med. Teichgräber hat meine Arbeit in seiner Funktion als kommissarischer
Leiter des Institutes für Interventionelle und Diagnostische Radiologie des Uniklinikums
Jena während meiner Weiterbildungszeit sehr unterstützt, wofür ich mich hier herzlich
bedanken möchte.
Insbesondere gilt mein Dank Nicoline Schubert, die in liebevoller Akribie das Lektorat
übernahm und Susan Hildebrandt für die Durchsicht der englischen Einleitung.
Abschließend gilt mein großer Dank all jenen Ungenannten Freunden und Kollegen, die
mir in den vergangenen Jahren treu mit Rat und Tat zur Seite standen und ohne die ich
diese Arbeit nicht hätte erstellen können.
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* Your assessment is very important for improving the work of artificial intelligence, which forms the content of this project

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