NITE原稿

NITE原稿
Product Safety
Safety
Product
Technology
Technology Center
Center
Ⅰ 消安法による製品事故情報報告
・公表制度の概要
事故収集制度の概要と活用について
2008年11月18日・21日
独立行政法人製品評価技術基盤機構
生活・福祉技術センター 長田 敏
1
2
1 製品安全におけるNITEの役割
事故の未然防止、再発防止を目的として、私たちの身近
な製品に関する事故情報を、関係省庁・機関の協力を得
つつ収集・調査し、その結果を情報提供。
製造事業者
輸入事業者
重大事故
消防、警察、
消費者センター、新聞 等
東北支所
食器洗い乾燥器現場調査
高齢者・障害者配慮、消費者安
全等の分野を重点に調査研究、
国内外の規格作成に貢献。
事故情報の提供
公表
情報の提供
インターネット等
による情報の提供
①ガス・石油機器の場合は、直ちに事業者
名、機種・型式名、事故内容等を記者発
表及びウェブサイトで公表。
②ガス・石油機器以外の製品の場合は、
ア)製品起因の事故の場合は上記①と同様、
北関東支所
中国支所
情報
原因究明
第三者委員会 等 消安法第36条
データベース化
第2項の調査依頼
海外情報調査
北海道支所
九州支所
◆消費生活用製品安全法
情報収集
調査
北陸支所
経済産業大臣の指示を受けて、
製造事業者等への立入検査を
実施。
重大/非重大事故 ◆電気用品安全法 等
非重大事故
情報
METI
2 NITEの組織
◆消費者保護分野のWG議長等
(ISO/TC61/SC2/WG7)
◆福祉用具標準化体系案策定
自転車フレーム耐振性試験
本所
四国支所
センター大阪
センター大阪本部
本部
共通規格(機能別試験方法)の開発
中部支所
発火燃焼実験と消防機関との連携
のため、調査及び研究を実施
転倒防止機能
ブレーキ機能 すべり止め機能
・・・他全79機能
イ)製品起因か不明な場合は1週間以内に発
生の事実を公表。
焼損したテレビの分解調査 アレルギー原因物質の特定
平成19年5月14日、改正消費生活用製品安全法が施行され、大臣に
報告があった重大事故についてNITEが調査を行うことが法定化。
製品規格(JIS/ISO規格)
3
3 事故情報の報告及び収集
シュレッダー吸い込み実験
4
4 事故情報収集件数の推移
消費生活用製品安全法改正(平成19年5月)
重大製品事故発生
製造事業者・輸入事業者の事故報告義務
①消費生活用製品の名称及び型式、②重大製品事故の内
容、③製造・輸入・販売数量、他
(重大事故を知った日から
10日以内)
主務大臣(経済産業大臣)による公表
製品起因であると疑われる事故は、直ちに①事業者名、②機種・
型式名、③事故内容等を記者発表し、ウェブサイトでも公表 等。
(必要に応じて)
主務大臣(経済産業大臣)による命令
報告徴収や立入検査を行い、危害の発生及び拡大を防止するため特に必要があ
ると認めるときは、製品回収等の危害防止命令等を、報告義務不履行に関しては
体制整備命令を発動。
5
6
1
5 情報源別事故情報収集件数の推移
6 製品区分別事故情報収集件数の推移
平成19年度に収集した事故情報のうち、製品が事故発生に関係していないもの、事故品が経済
産業省所管物資以外の製品、および重複して収集されたものを除いた件数は、6,371件であり、
前年度に比べ約2倍増加した。家庭用電気製品と燃焼器具で約65%を占めている。家電製品は
約2.1倍の増加、燃焼器具は、約1.4倍の増加。家具・住宅用品は、約1.8倍の増加。身の回り
品うち約1,000件がデスクマットによるもの。
平成19年度に収集した事故件数は、重複を含み、7,298件であり、前年度に比べ約1.8倍と大
幅に増加した。特に、製造事業者等約2.4倍、消費者約2.8倍、消費者センター約2.1倍、自治体約
1.5倍と新聞を除いてほとんどの情報源で増加した。 経済産業省へ報告された重大製品事故情報についても、1,126件受け付けた。
平成17年度
平成18年度
平成19年度
件数及び割合 件数及び割合 件数及び割合
575 19.5% 1235 30.2% 2948 40.4%
196
6.6%
268
6.6%
408
5.6%
135
4.6%
379
9.3%
783 10.7%
−
−
−
− 1126 15.4%
46
1.6%
219
5.3%
252
3.5%
42
1.4%
102
2.5%
281
3.8%
42
1.4%
60
1.5%
84
1.2%
1036 35.1% 2263 55.4% 5882 80.6%
1916 64.9% 1821 44.6% 1416 19.4%
2952 100.0% 4084 100.0% 7298 100.0%
情報源
製造事業者等
自治体
消費生活センター等
国の 重大製品事故情報
機関 その他
消費者
その他
小計
新聞情報等
合計
*重複情報を含みます。
家庭用電気製品
台所・食卓用品
燃焼器具
家具・住宅用品
乗物・乗物用品
平成17年度
平成18年度
平成19年度
件数及び割合
件数及び割合
件数及び割合
748 22
853
73
187
36.4%
1.1%
41.5%
3.6%
9.1%
1,221
71
1,144
155
194
83
4.0%
220
17
59
6
7
0
2,055
0.8%
2.9%
0.3%
0.3%
0.0%
100.0%
身のまわり品
保健衛生用品
レジャー用品
乳幼児用品
繊維製品
その他
総 計
平成20年度生活・福祉技術センター製品安全業務報告会
品目
件数
317
228
154
108
47
854
46
45
44
42
41
割合%
品目
15.4
11.1
7.5
5.3
2.3
41.6
2.2
2.2
2.1
2.0
ガスこんろ
電気ストーブ
石油ストーブ
四輪自動車
石油給湯器
小 計
ゆたんぽ
ガスふろがま
エアコン
配線器具(延長コード)
件数
386
194
181
125
94
980
88
77
73
63
2.0 バッテリー
218
1072
10.5
52.1
59
小 計
合 計
360
1340
品目
12.4
6.3
5.8
4.0
3.0
31.5
2.8
2.5
2.4
2.0
デスクマット
ガスこんろ
電気ストーブ
石油ストーブ
電気衣類乾燥機
小 計
ガスふろがま
照明器具
エアコン
カラーテレビ
自転車(電動アシスト車
1.9
含む)
11.6
小 計
43.1
合 計
死亡
製品区分
01.家庭用電気製品
件数
割合%
1010( 45)
511( 61)
353( 37)
233( 38)
179( 6)
2286(187)
128( 35)
113( 24)
108( 68)
104( 27)
15.9
8.0
5.5
3.7
2.8
35.9
2.0
1.8
1.7
1.6
102( 41)
1.6
555(195)
2841(382)
8.7
44.6
人的被害の発生した事故
重傷
軽傷
合計
76
(7%)
0
50
(43%)
9
(50%)
45
(▲2%)
64
(220%)
56
(250%)
66
(230%)
9
(200%)
16
(220%)
7
(600%)
3
(200%)
0
325
(112%)
03.燃焼器具
150
(106%)
16
(60%)
13
(0%)
5
(67%)
2
(0%)
12
(71%)
1
04.家具・住宅用品
05.乗物・乗物用品
06.身のまわり品
07.保健衛生用品
08.レジャー用品
09.乳幼児用品
10.繊維製品
3
(▲25%)
1
279
(53%)
11.その他
合計
223
(41%)
51
(31%)
293
(17%)
81
(98%)
46
(15%)
1043
(1072%)
76
(591%)
30
(131%)
41
(273%)
10
(▲29%)
1
1895
(184%)
9 事故原因区分別割合の推移
人的被害の発生しなかった事故
合計
拡大被害 製品破損 被害なし
349
979
1191
36
(32%)
(57%)
(291%)
(24%)
60
18
36
8
(33%)
(200%)
(140%)
(60%)
488
734
352
39
(32%)
(30%)
(133%) (▲35%)
161
14
107
3
(127%) (▲65%)
(161%)
(0%)
115
5
31
3
(67%) (▲82%) (▲68%)
(200%)
1,114
55
78
14
(895%) (▲15%)
(111%)
(133%)
87
14
9
7
(444%)
(75%)
(350%) 58
4
49
2
(132%)
(100%) (1533%)
(100%)
49
25
19
38
(308%) (2400%)
(280%) (1167%)
16
0
0
2
(▲16%) (100%)
2
0
0
0
2499
1848
1872
152
(149%)
(38%)
(185%)
(39%)
平成20年度生活・福祉技術センター製品安全業務報告会
18.4%
24.2%
1,960件
41.0%
23.9%
51.5%
11.8%
2,472 件
8.7%
19.1%
平成 19年度
2,789件
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
10
平成20年度生活・福祉技術センター製品安全業務報告会
件数の最も多い家庭用電気製品では製品に起因する事故と重大製品事故を合わせると、約71
%を占め、製品に起因しない事故は17%である。一方、燃焼器具をみると製品に起因する事故と
重大製品事故を合わせると22%程度であるが、製品に起因しない事故は約65%を占める。
事故原因区分
年度別 事故原因区分割合(調査終了分)
平成 17年度
平成 18年度
2555
(109%)
122
(72%)
1613
(41%)
285
(84%)
154
(▲21%)
1261
(473%)
117
(350%)
113
(265%)
131
(524%)
18
(▲10%)
2
6371
(105%)
10 製品区分別事故原因(平成19年度収集分)
平成17∼18年度は、製品に起因する事故が20∼30%程度であり、製品に起因しない事故は、
47%∼55%を占めたが、平成19年度についてみると、調査終了したものが44%ほどであるもの
の製品に起因する事故と重大製品事故を合わせると約68%を占める。
50.8%
8
(前年度比) (前年度比) (前年度比) (前年度比) (前年度比) (前年度比) (前年度比) (前年度比)
02.台所・食卓用品
※:本表の件数は、平成20年3月31日現在で、重複情報や収集対象外情報であることが判明したものを除いたものです。 また、平成19年度の括弧内件数は、経済産業省に報告され、公表された重大製品事故情報を平成20年3月31日までにNITEが
受け付けたものであり、内数です。
9
15.3%
1.8%
1.8%
2.1%
0.3%
0.0%
100.0%
8 製品区分別被害状況(平成19年度分)
平成19年度
(情報収集件数 6,371)
割合%
19.8%
重複や対象外を除いた6,371件に関する事故情報の被害状況を表した。製品区分別
で人的被害が発生した事故は、収集件数の大幅な増加に伴い、繊維製品を除き、全て
の製品区分で増加した。
被害状況
ガスこんろ
石油ストーブ
電気ストーブ
四輪自動車
配線器具(延長コード)
小 計
エアコン
直流電源装置
まきふろがま
まきストーブ
自転車(電動アシスト車
含む)
小 計
合 計
73)
(
9)
(
11)
(
4)
(
2)
(
0)
( 1,126)
平成20年度生活・福祉技術センター製品安全業務報告会
7 年度別事故件数の多い10品目
重複や対象外を除いた、収集件数の多い10品目の年度別推移を表した。
過去3年間をみると平成19年度のデスクマットを除くと、ガスこんろ、石油ストーブ、電気ストーブが
常に事故報告の多い製品になっている。その他には、エアコン、自転車が多い。
平成18年度
(情報収集件数 3,103)
7.1% 1,261 (
26
0.8%
117
31
1.0%
113
21
0.7%
131
20
0.6%
18
0
0.0%
2
3,103 100.0% 6,371
40.1%
1.9%
25.3%
4.5%
2.4%
*括弧内件数は、経済産業省に報告され、公表された重大製品事故情報について、平成20年3月31日までに
NITEが受け付けを行ったものであり、内数です。
(平成20年3月31日現在) 7
平成17年度
(情報収集件数 2,055件)
39.3% 2,555 ( 582)
2.3%
122 (
7)
( 319) 36.9% 1,613
5.0%
285 (
60)
6.3% 154 (
59)
A
B
C
重大製品事故
D
E
F
G
100%
(事故原因区分)
A:専ら設計上、製造上又は表示等に問題があったと考えられるもの。
B:製品自体に問題があり、使い方も事故発生に影響したと考えられもの。
C:製造後長期間経過したり、長期間の使用により製品が劣化したもの。
D:業者による工事、修理又は輸送中の取り扱い等に問題があったと考えられるもの。
E:専ら誤使用や不注意な使い方によると考えられるもの。
F:その他製品に起因しないと考えられるもの。
G:原因不明のもの。
重大製品事故:重大製品事故のうち、経済産業省が製品に起因する事故及び原因不明
であると判断したもの。
11
製品に起因しない事故
原因不明
の事故 非重大製 重大製品
総合計
品事故計 事故
G
A
B
C
小計
D
E
F
小計
01.家庭用電気製品
429
29
44
502
25
121
23
169
110
781
193
02.台所・食卓用品
16
1
2
19
0
7
1
8
9
36
2
38
03.燃焼器具
43
1
14
58
20
336
11
367
78
503
65
568
6
139
製品区分
974
04.家具・住宅用品
78
1
4
83
6
20
1
27
116
23
05.乗物・乗物用品
10
3
1
14
0
11
8
19
3
36
26
62
06.身のまわり品
811
3
1
815
0
14
3
17
17
849
8
857
2
25
0
27
0
11
1
12
11
50
6
56
08.レジャー用品
37
3
1
41
0
6
13
19
7
67
4
71
09.乳幼児用品
8
2
0
10
0
3
0
3
2
15
2
17
10.繊維製品
2
0
0
2
0
3
0
3
1
6
0
6
11.その他
0
0
0
0
1
0
0
1
0
1
0
1
総 計
1,436
68
67
1,571
52
532
61
645
244
2,460
329
2,789
07.保健衛生用品
平成20年度生活・福祉技術センター製品安全業務報告会
製品に起因する事故
12
平成20年度生活・福祉技術センター製品安全業務報告会
2
11 「製品に起因する事故」の多い5品目
12 「誤使用や不注意による事故」の多い5品目
平成18年度は前年度比で80%増加。ゆたんぽ、石油給湯器、いす等に多数通知があった。平
成 19年度についても大幅に増加しているが、デスクマット、電気衣類乾燥機、洗面化粧台等、そ
の多くが特定の事業者による特 定の製品によるもの。電気こんろはその多くが、飛び出たスイッチ
によるものであり、例年多数発 生している。
平成17年度( 401件)
平成18年度( 724件)
割
合
%
件
数
品目名
45 11.2 ゆたんぽ
35
8.7 石油給湯器
直流電源装置
電気ストーブ
割
合
%
非重大製品事故(1571件)
重大製品事故(329件)
件 割合
品目名
数 %
品目名
平成18年度の四輪自動車を除くと、全て、燃焼器具や暖房器具である。
・ガスこんろは、天ぷら油過熱事故が多い。→ 2008年10月に液石法・ガス事法の製品指定。
こんろの全口に調理油過熱防止装置や立ち消え
安全装置の設置等を義務付け。
・石油燃焼機器 (石油給湯機 、石油ふろがま 、石油ストーブ )
→ 平成21年4月から消安法の特定製品指定へ。
平成19年度( 1900件)
件
数
品目名
過去3年間、ガスこんろ、石油ストーブ、電気ストーブが常に事故の多い品目となっている。
割合
件
数
%
平成17年度( 995件)
85
11.7 デスクマット
66
9.1
799
電気衣類乾燥機 171
50.9 電気こんろ
10.9 石油給湯器
41
割合
%
ガスこんろ
291
29.2
石油ストーブ
181
18.2
12.5
28
平成19年度( 532件)
件数
割合
%
326
32.2
石油ストーブ
139
13.7
電気ストーブ
品目名
ガスこんろ
品目名
件数
ガスこんろ
割合
%
197
37
石油ストーブ 33
6.2
8.5
自転車
23
5.7
いす
46
6.4
草刈機
56
3.6 扇風機
25
7.6
電気こんろ
18
4.5
ガスふろがま
42
5.8
洗面化粧台
53
3.4 自転車
20
6.1
履物
16
4.0
電気こんろ
35
4.8
電気ストーブ 39
2.5 石油ふろがま
19
5.8
合 計
137
34.1 合 計
274
37.8 合計
133
40.5
1118 71.3 合 計
平成18年度( 1013件)
件数
品目名
電気ストーブ
83
8.3
70
6.9
まきふろがま 16
3.0
まきふろがま
36
3.6
四輪自動車
37
3.7
電気ストーブ
15
2.8
まきストーブ
36
3.6
石油ふろがま
31
3.1
ガスふろがま
14
2.6
合 計
627
62.9
合 計
603
59.6
合 計
275
51.6
13
14
平成20年度生活・福祉技術センター製品安全業務報告会
13 事故原因別被害状況(平成19年度収集分)
例年NITEの調査では、人的被害の死亡・重傷のほとんどは、製品に起因しない事故で発生し
ている。平成19年度も同様の傾向を示しているが、新たに重大製品事故が加わった。製品に
起因しない事故と重大製品事故と同程度の死亡・重傷事故が発生している。
A
0
10
B
0
0
製品破損
被害
なし
合計
863
90
460
13
1436
32
11
21
4
事故原因 製品に起因する事故
22
18
3
52
E
24
34
127
269
61
17
532
F
11
10
11
24
3
2
61
小計
35
46
145
315
82
22
645
10
6
55
42
26
244
非重大製品事故計
45
63
1099
543
645
65
2460
重大製品事故
15
58
20
134
102
0
329
合計
60
121
1119
677
747
65
2789
原因不明
G
105
平成17年度
※:表に示す件数は平成19年度に収集した事故情報6,371件のうち、平成20年3月31日までに調査が終了し、事故原因が
確定した2,789件に関するものです。
15
平成18年度
長期使用製品安全点検制度
特定保守製品の点検その他の保守の促進
主要な流れ
①製品への表示等の義務付け
②重要事項等の説明の義務付け
取引事業者(販売事業者等)に対して、
経年劣化によるリスクと適切な保守の必
要性について取得者に説明することを義
務付け。
③消費者による所有者票の返送と
販売事業者の協力
消費者は所有者票を製造・輸入事業者
に返送。その際、販売事業者等は、返
送を代行する等により協力。
①
②
説明
表示
書面(所有
者票等)添
付
製造・輸入事業者に対して、点検期間の前
に消費者へ点検の必要性等につき通知す
ることを義務付け。
⑤点検実施の責務
所有者は、点検期間に点検を行う等保守
に努める必要。 ④
点検通
知
販売事業者
等
③
⑤
所有者票
に所有者
情報を記
入
⑥
消費者
製造・輸入事業者に対し、点検期間中
に点検要請を受けたときの点検実施を
義務付け。また、既販品を含め、点検
その他の保守を適切に行うために必要
な体制を整備する必要。 また、経年
劣化情報の収集、消費者への提供とと
もに、設計、部材の工夫等により経年
劣化危害の発生防止に努力。
⑦国による情報の収集・公表
特定保守製品等の経年劣化に関する情報の収集・公表及び点検事業者に関する情報の収集・公表。
・屋内式液化石油ガス用ガス瞬間湯沸器
液化石油ガスの消費量が70キロワット以下のものに限る。
・屋内式ガスバーナー付ふろがま
ガスの消費量が21キロワット(専用の給湯部を有するものにあつては、91キロワット)以下のものに限る。
・屋内式液化石油ガス用ガスバーナー付ふろがま
液化石油ガスの消費量が21キロワット(専用の給湯部を有するものにあつては、91キロワット)以下のものに限る。
・石油給湯器
灯油の消費量が70キロワット以下のものであつて、熱交換器容量が50リットル以下のものに限る。
⑥点検実施の義務付け及び
点検実施体制整備等
点検 点検
要請 実施
対象製品については、経年劣化に係る重大事故の発生確率が
1PPM以上の以下の9製品とする。
・屋内式ガス瞬間湯沸器
ガスの消費量が70キロワット以下のものに限る。
④点検の必要性等に関する
通知の義務付け
製造・輸入事業者
16
平成20年度生活・福祉技術センター製品安全業務報告会
16 長期使用製品安全点検制度の対象製品
消費者自身による保守が難しく、経年劣化による重大事故の発生のおそれが高いもの(特定保守製品)
について、消費者に保守情報を適切に提供するとともに、点検の通知や応諾を製造・輸入事業者に求
める制度。(平成21年4月1日施行)
製造・輸入事業者に対して、設計標準使
用期間、点検期間等の製品への表示、所
有者情報を製造・輸入事業者に提供する
ための書面(所有者票等)の添付を義務
付け。
平成19年度
*石油温風暖房機、ガス瞬間湯沸かし器及び扇風機等で重大事故が発生し、定期的に社告等を行っているものについて
は、再社告・リコールは含みません。
平成20年度生活・福祉技術センター製品安全業務報告会
15 長期使用製品安全点検制度
計
7
そ の 他
2
繊 維 製 品
0
乳 幼 児 用 品
D
レ ジ ャ ー 用
品
67
1571
保 健 衛 生 用
品
0
17
身 の ま わ り
品
40
521
乗 物
乗 物
用 品
22
123
住 宅
家 具
用 品
4
899
燃 焼 器 具
1
11
食 卓
台 所
用 品
0
0
家 庭 用 電 気
製 品
製品に起因しない事故
68
C
小計
合
250
200
150
100
50
0
物的被害
拡大被害
軽傷
・
重傷
・
人的被害
死亡
14 社告・リコール情報収集件数製品区分別推移
(再社告含む)
・
被害状況
平成20年度生活・福祉技術センター製品安全業務報告会
17
・石油ふろがま
灯油の消費量が39キロワット以下のものに限る。
・石油温風暖房機
定格電圧100∼300ボルト、定格消費電力が500ワット以下のものであつて、かつ、密閉燃焼式のものであつて、灯
油の消費量が12キロワット以下のものに限る。
・電気食器洗機
定格電圧100∼300ボルト、定格消費電力が500ワット以下の電動機を使用するものであつて、かつ、システムキッ
チンに組み込むことができるように設計されたものであつて、熱源として電気を使用するものに限る。
・浴室用電気乾燥機
定格電圧100∼300ボルト、定格消費電力が10キロワット以下のものであつて、かつ、電熱装置を有するものに限る。
18
3
17 長期使用製品安全表示制度の対象製品
経年劣化に係る重大事故の発生率が高くなくとも、経年劣化に係る重大事故件数が一定件数
以上の製品(施行日以降製造・輸入される製品)については、消費者に対する注意喚起のため、
製造・輸入事業者に対し、経年劣化リスクに係る表示を義務付ける。具体的には、製品安全4法
の技術基準により規定する。 (平成21年4月1日施行)
Ⅱ 自転車等の事故事例
対象製品(案) 扇風機、換気扇、ブラウン管テレビ、エアコン、洗濯機
予定されている表示イメージ:
この製品の設計上の標準使用期間は○○年です。
この期間を超えてお使いいただいた場合は、経年劣化による発火・け
が等の事故に至るおそれがあります。
改正消費生活用製品安全法
(事業者の責務)
第三十二条の二十二 特定保守製品等の製造又は輸入の事業を行う者は、前条第一項の規
定により公表された特定保守製品等の経年劣化に関する情報を活用し、設計及び部品又は材
料の選択の工夫、経年劣化に関する情報の製品への表示又はその改善等を行うことにより、
当該特定保守製品等の経年劣化による危害の発生を防止するよう努めなければならない。
2 特定保守製品等の製造、輸入又は小売販売(一般消費者に対する販売をいう。以下この項
及び第三十四条において同じ。)の事業を行う者は、その製造、輸入又は小売販売に係る特定
保守製品等の経年劣化による危害の発生の防止に資する情報を収集し、当該情報を一般消費
者に対し適切に提供するよう努めなければならない。
○施行日以降製造・輸入される製
品については、電気用品安全法に
より、当該製品に対応した技術基
準において、製品への表示を義務
付け
○既販品については、情報提供や
19
相談体制の整備を行うことを求め
る予定
20
1 事故事例(電動アシスト自転車ーバッテリー)
2 事故事例(自転車ー錠)
充電後、バッテリーを自転車にセットしてスイッチを入れると、バッ
テリーから出火したため消火した。
(2007/8/24 事故発生地:東京都)
(事故原因)
事故原因は、雨等の水分がバッテリーケース内部に侵入する
ことで結露が発生し、基板の電気腐食が進み短絡して発火に
至ったと思われる。
(再発防止措置)
対象製品について無償改修を実施
自転車の後輪の錠をロックするとハンドル部の錠もロック
される方式の錠が装着された自転車で、錠を解錠したが、
ハンドルがロックされたように重かったため、近隣の自転
車店に見て貰おうと自転車に乗車した際、転倒し、骨折及
び打撲の怪我を負った。
(2007/8/4 事故発生地:大阪府)
(事故原因)
事故原因は、施錠中にハンドルに過大な力が掛かり、ハンドル
錠内部のギヤの歯が欠け、回転摺動部に噛み込み、ハンドル
操作が重くなったと思われる。
(再発防止措置)
対象製品について無償改修を実施
21
22
3 事故事例(電動アシスト自転車)
4 事故事例(空気入れ)
交差点で電動アシスト自転車を押して横断してから、当該自
転車に乗ろうとした(ケンケン乗りをした)ところ、飛び出
すように加速したため、驚き転倒して左大腿骨を骨折した。
(2005/2/12 事故発生地:福岡県)
空気入れで、自転車のタイヤに空気を注入中、蓄圧タンクが空
気入れ本体から外れ、指を強打した。(2007/8/4)
(事故原因)
(事故原因)事故品の電動アシスト機構部品やハンドル等
部品に異常はなかった。急加速した原因は、片足乗り(ケ
ンケン乗り)の際、ペダルに強い踏み込み力が加わったこ
とにより強いアシスト力が発生したためと考えられ、取扱
説明書でも禁止されている乗り方をした使用者の誤使用と
みられることから、製品に起因する事故ではないと判断し
た。E1
台座側(蓄圧タンクのはめ込み先)雌ねじ部の寸法が、設計値(31.
2mm)よりも約0.9mm大きかった(32.1mm)ため、蓄圧
タンクと台座のネジ山のかみ合いが不十分となり、蓄圧タンクが台座
から抜けたものと推定される。当該ネジ部の寸法管理が不十分であっ
たことが原因と考えられる。
(再発防止措置)
当該商品は既に輸入を中止しており、他に同種事故はなく、
単品不良とみられる事故であるが、後継品について、中国工
場への指導・監督を強化し品質の向上を図る。
(再発防止措置)
23
24
4
5 事故事例(自転車ーペタル)
6 事故事例(自転車ークランク)
平坦な道路を走行中いきなりペダルが折れてはずれ自転車が
転倒し、右足に擦過傷を負った。
( 2005/1/13 )
自転車で走行中、突然左クランクが外れて転倒し、前歯3本の
先端角が欠けた。( 2007/6/12 )
(事故原因)
工場での組み立て工程において、クランクを締め付けるフ
ランジナットの締付不足があったこと、及び事故品に認め
られる外傷の痕跡等から、転倒衝撃等の繰り返し負荷によ
り緩みが徐々に進行したため、クランクが走行中に外れた
ものと推定される。B2
(事故原因)
ペダル製造時の成形機械の管理不足により製品にバラツキ
が生じ、強度の弱いペダルが生産され、そのまま出荷され
たものと推定される。A3
(再発防止措置)
他に同種事故が発生しておらず単品不良に起因する事故で
あるため既販品について措置はとれなかった。なお、事故発
生日の翌日から出荷を一時停止し、可動部にアルミ板を補強
した強度の高いペダルに変更するとともに、品質管理の強化
を図った。
(再発防止措置)
他に同種事故は発生しておらず、単品不良とみられる事故であるこ
とから、措置はとらなかった。なお、組立工場において、エアーツー
ルによる締め付け後、トルク付きプレセットレンチによる締め付け、
ライン検査係員による全数再検査を追加し、その後、確認のペイン
ト表示を実施することとした。
25
26
7 事故事例(自転車ースポーク)
8 事故事例(自転車ースポーク)
中学3年生の息子が走行中、突然前車輪が湾曲して転倒し、
側頭部及び両手を負傷した。( 2004/9/25 )
折り畳み式自転車で走行中、車体が真ん中で折れて前方に
転倒し、けがを負った。(平成19年6月大阪府)
(事故原因)
走行中に段差乗り越えや旋回時に前車輪に過大な応力が加
わったところ、スポークの張りが左右不均一であったため
歪みが生じていたリムが更に変形したことから、リム接合
部の接合ピンが抜けたため、リムが大きく湾曲し転倒に至っ
たものと推定される。A3
(再発防止措置)
輸入業者の協力を得られず、措置はとれなかった。
とけ込み部
前部ヒンジ板
とは融合して
いない
外 観
【調査結果】
前パイプと前部ヒンジ板との溶接部において、
溶け込み不良及び融合不良の溶接欠陥があり
強度が不足していたため、使用に伴って生じる
応力により、当該溶接部の溶接金属が前部ヒン
ジ部母材の境界部分から、剥離するように破
断したものと推定される。
【再発防止措置】
購入者全員(6台)
に連絡し、注意喚起
を行った。
また、当該品は既に
輸入を中止している。
27
28
1 誤使用事故の発生状況
NITE事故情報収集制度より
100%
90%
370
484
407
749
448
192
286
257
985
488
80%
70%
Ⅲ 誤使用事故防止の考え方
60%
50%
40%
30%
20%
637
10%
660
0%
平成15年度
29
平成16年度
平成17年度
平成18年度
G:原因不明のもの
F:その他製品に起因しないと考えられるもの
D:業者による工事、修理又は輸送中の取り扱い等に問題があったと考えられるもの
C:製造後長期間経過したり、長期間の使用により性能が劣化したと考えられるもの
B:製品自体に問題があり、使い方も事故発生に事故発生に影響したと考えられるもの
A:専ら設計上、製造上又は表示等に問題があったと考えられるもの(個別不良も含む。)
E:専ら誤使用や不注意な使い方によると考えられるもの
30
5
2 事故情報収集結果
3 正しい使用方法とは
「誤使用や不注意による事故」の多い5品目
平成17年度( 995件)
平成18年度( 1013件)
件数
割合
%
ガスこんろ
291
29.2
石油ストーブ
181
18.2
電気ストーブ
83
8.3
まきふろがま
36
3.6
まきストーブ
36
合 計
627
品名
割合
%
件数
割合
%
326
32.2
197(22)
37
石油ストーブ
139
13.7
石油ストーブ 33( 3)
6.2
電気ストーブ
70
6.9
まきふろがま 16( 0)
3.0
四輪自動車
37
3.7
電気ストーブ
15( 0)
2.8
3.6
石油ふろがま
31
3.1
ガスふろがま
14( 3)
2.6
62.9
合 計
603
59.6
合 計
275(28)
51.6
ガスこんろ
事故が起こると、
事業者は、「まさかそんな使い方をするとは。」
消費者は、「特別変わった使い方をしたつもりはない。
メーカーはその程度のことは考慮に入れて
作ってもらわないと困る」
平成19年度( 532件)
件数
品名
品名
ガスこんろ
消費者が正しいと
考え行う使用方法
この認識の差は事業者と消費者のもつ知識や情報の差や、事業者による消
費者 の使用状況調査の不足による。
31
4 ISO/IECガイド51
事業者は、自ら想定した正しい使用方法以外の使用方法を「誤使用」と判断
し、対策を取らないことも見受けられる。
32
5 5 事業者が行った誤使用対策の例(1)
1990年 ISO/IECガイド51(JIS Z 8051)
人間は高い能力を有するにも係わらず、忘れる・気付
かない・勘違いなどのヒューマンエラーから逃れられな
いこと、また、機械も必ず故障するため、人間に規則を
守らせる対応だけでは、安全を確保することに限界が
ある。
・リスクアセスメントの導入
「合理的に予見可能な使用」を明確に見積る
・階層的規格体系の導入
・スリーステップメソッドの導入
事業者の想定した
正しい使用方法
製品の名称:ガスこんろ
事故の概要:被害者が天ぷら鍋を火にかけたまま、客接待をしていたため、
天ぷら油が過熱し、出火に至った。
改 善 内 容:天ぷら油の温度が上昇して起こる自然発火を防止するために、
サーミスタが内部に組み込まれた鍋底温度センサーとガス流路
の遮断装置を取り付け、天ぷら油の自然発火温度である250
℃付近に達する前に、ガスを遮断するようにした。
●ガスこんろの過熱防止装置(サーミスタ式)
業界基準として、
2008年4月投入分より全口に組み
込むとに。
平成20年10月1日より、
ガス消費量の総和14kw以下で、バーナー
1個当たり5.8kw以下のガスこんろが、ガ
ス事業法、液化石油ガス法の規制対象製
品に指定。全口に調理油加熱防止装置
及び立ち消え安全装置の設置が義務づ
け。
33
6 事業者が行った誤使用対策の例(2)
34
7 事業者が行った誤使用対策の例(3)
製品の名称:アルカリ電池
事故の概要:アルカリ電池を交換したところ、玩具等の本体が熱くなり、電
池の中から液漏れし、化学火傷を負う事故が多発。事故原因は
電池を交換した際に、誤って数本の電池のうち1本の電池を逆
に装填したため電池が充電される状態となり発熱し、液漏れし
たものと判明。
改 善 内 容:アルカリ電池の負極端子に絶縁突起を設ける方法 、又はアルカ
リ電池の負極端子と外装の間に絶縁リングを入れる方法により、
電池を逆装填しても通電されないよう対策を行った。
製品の名称:電気こんろ
事故の概要:使用者が意図せずに身体の一部等が電気こんろのスイッチに触れ
たことにより、電気こんろが作動し、電気こんろの上に置いてい
たプラスチック製容器が燃え、電気こんろ周辺が焼損した。
改 善 内 容:(A)及び(B)のスイッチを、凹み型((C)及びガード付き(D))のもの
にあらためることにより、電気こんろの飛び出したスイッチのつ
まみに、身体の一部やバック等が当たった程度で電源が入らない
よう改善を行った。
35
電池本体の逆装填通電防止対策の外観
36
6
8 その他誤使用対策例
9 誤使用への対応(対応すべき主体)
石油燃焼機器
改正消費生活用製品安全法の施行(平成21年4月1日)
・危険性を消費者に知らせる
・消費者教育
非常識な
石油燃焼機器(石油給湯機・石油ふろがま・石油ファンヒー
ターを含む石油ストーブ)が、消費生活用製品安全法の特
定製品に指定。
事業者
使用上の注意を
知らせる義務
消費者
使用上の注意を
守る義務
使用
消費者の属性、
環境、使用状況
等により、変動
誤使用に係る対策
・空焚き防止装置
・カートリッジタンクのふたの改善
・カートリッジ給油式に給油時消火装置
・不完全燃焼防止装置
予見可能な
誤使用
事業者
製品で安全を
確保する義務
・製品で安全を確保
事業者
製品で安全を
確保する義務
正常使用
義務づけ
37
38
10 10 使用方法の定義
11 11 予見可能性
●製造物責任法における「欠陥」(製造物責任法第二条第2項)
この法律において「欠陥」とは、製造物の特性、その通常予見される使
用形態、その製造業者等が当該製造物を引き渡した時期その他の当該
製造物に係る事情を考慮して、当該製造物が通常有すべき安全性を欠
いていることをいう。
正常使用
事業者及び消費者のどちらもが「正常使用」と理解する使用
非常識な使用
予見可能性
事業者だけでなく、一般常識を持つ消費者も不適切な使用
であるとするもの
欠陥の判断基準の一つが、「その通常予見される使用形態」である。
これは、社会通念上、一般に想定される合理的な使用形態とされてい
る。
*製品本来の使用方法とは異なる使用方法で使用していても、それ
が普通に予見できる使用方法であり、それによって事故が発生した場
合は、当該製品は欠陥があったと判断され、事業者の賠償責任に発
展する可能性がある。
予見可能な誤使用
「正常使用」と「非常識な使用」を除いた部分
予見可能な誤使用か非常識な使用かの判断は、個々の消
費者の属性、環境、使用状況等により、変動するもの。
39
12 裁判で敗訴した事例1)
12 予見可能性(事業者がPL
予見可能性(事業者がPL裁判で敗訴した事例1)
40
13 裁判で敗訴した事例2)
13 予見可能性(事業者がPL
予見可能性(事業者がPL裁判で敗訴した事例2)
(判例2)安全性をさらに向上させる他の仕組みはないかを十分に検討しなけ
ればならない
自動車のフロントガラス等を覆い、凍結防止カバーや日除けの用途で用いられる
カバー(フロント・サイドマスク)の購入者が、ゴムひもに接続された金属製のフック
の端をドア下のエッジに掛け、フロント・サイドマスクがきちんと装着されたかどうか
確かめようとしゃがんでゴムひもに触れたところ、フックが外れて跳ね上がり、左目
に突き刺さり左眼角膜裂傷、虹彩脱出、外傷性白内障の傷害を負った。
(判例1)危険の予見は製造事業者の義務
軽自動車の助手席に前倒れ防止機構がなかったため、後部座席に同乗
していた原告が、車両の急停車による衝撃で、手をかけていた助手席の背
もたれが前方に倒れて傷害を負った。
1.前部座席の背もたれに手をついて身体を支えることは経験上明らか。
2.助手席の前倒防止装置を設けないことによる危険を予見することができた。
3.注意義務を怠り、危険に対する安全対策を講ぜずに車両を製造した。
4.技術上可能であった。
予見可能であるかどうかは事業者としての判断ではなく、第三者的にみて予見で
きたかどうかである。つまり、予見は事業者の義務であり、予見できる対策、予見す
べき対策を怠ると、事業者の責任が問われることになる。
41
1.本件フックは寒い時期の夜などにかがみ込んで装着するものであること。
2. 1 回ではうまくいかない時などにフックを放すとゴムひもによって跳ね上が
り、使用者の身体に当たることが予想される
3.そうした事態に備えて「フックの材質・形状を工夫したり、ゴムひもの張力が
過大にならないようにするなどの配慮」がなされるべき
4.本件製品の設計に当たり・・・(そのような)配慮はほとんどなされていない
事業者は、誤使用も含めて危険を予見し、可能な限り設計方法を検討し、その中 42
から総合的な判断で製品化する仕様を決定すべきである。
7
14 14 危険の明白さ、耐用期間外・故障状態
15 15 技術的実現可能性、法令等との適合性との関係
(事業者がPL
裁判で敗訴した事例)
(事業者がPL裁判で敗訴した事例)
●(判例3)製造事業者には可能な限り製品の安全性を確保するための調
査研究が求められる
危険の明白さ
誰から見てもその製品の危険性が明白な場合には、その製品の予見可能な
誤使用に関連した危険性が存在した場合でも、社会的に許容される場合もある。
カラーテレビ付近から出火した火災により建物が全焼し、子どもが焼死し
た事故において製造物責任が問われた。
事業者は、電気用品取締法、通産省令の要請をみたしているから、当時
の最高の科学的水準に適応した製品が作られているはずと主張
耐用期間外・故障状態
耐用期間外、故障状態での使用は、事業者にとっては予見可能なものであ
ることから、可能な限りの対応をするべきである。
事業者は、安全性を確保するために可能な限りの調査研究を行うべき。
製品が法令による認可を受けていたとしても、それは最低限の安全基準
をみたしているだけであるということを、事業者は十分に認識し、危険を
予見し対策することに最大限つとめるべき。電気用品取締法に基づく型
式認可を受け、社内基準に合格したテレビであっても、製造過程の欠陥
による危険性がなくなるわけではない、として認められなかった。
製品においては、劣化(経年変化)は避けられず、しかも消費者の使用条件
や保守、保管条件によって製品の劣化速度が大きく影響される場合もある。
また、こうした劣化により、製品が故障状態になったにもかかわらず、消費者
がそれを気づかなかったり、気づいても、もうちょっと使えるなど、だましだまし
使用を続けるということもありうる。
43
16 PL裁判で敗訴した事例)
裁判で敗訴した事例)
16 製品の効用・有用性(事業者が
製品の効用・有用性(事業者がPL
44
17 PL裁判で敗訴した事例)
裁判で敗訴した事例)
17 価格対効果(事業者が
価格対効果(事業者がPL
●(判例5)安全性向上のオプションの存在は消費者に明示する ●(判例4)欠陥かどうかは危険性だけでなく有用性も考慮して判
断されるが、有用性が危険性を上回るか同等であることが必要 エレベーター方式の立体駐車場で、駐車場内に人がいるにも関わらず操作
員が装置を作動させたため、駐車場内の人が頭部を挟まれて死亡した事故で、
安全を確保するセンサーが設置されていなかったことについて設計上の欠陥が
問われた。
小学校の給食で使用される強化耐熱ガラス製の食器について、それ
が割れて飛び散った破片で発生した事故において製造物責任が問わ
れた。
事業者は、センサーをオプションとして用意していたことを主張
製造物にその設計上欠陥があるといえるか否かは、単に危険性
を有するかどうかではなく、製造物自体の有用性等も総合的に考
慮して判断すべきである。この食器には、大きな有用性がある反面、
割れた場合には細かく鋭利な破片が広範囲に飛散するという危険
性を有するが、割れにくさという有用性と表裏一体をなすものであ
るとして、製品の欠陥は認められなかった。しかし、商品カタログ、
取り扱い説明書に割れた場合の危険性についての記載がないな
どの事情から、表示上の欠陥を肯定した。 「安全性を更に向上させるために、オプションでどのようなセンサー
が用意されており、その価格はどの程度であるか等といったことを、
消費者に具体的に説明する義務が事業者にはある、と判断された。
45
*安全装置を組み込むことで、価格が高額になる場合などにはオプション
という選択肢は可能であるといえるが、安全装置を組み込むことが前提
である。 46
19 リスクアセスメント
19 リスクアセスメント
18 18 製品の欠陥に関する3つの分類
スタート
「製造上の欠陥」
どこに危険が
存在するのか?
設計上のミスは無かったが、その製造工程におけるいわゆる
「外れ玉」により例えば1 万個に1 個程度の確率で損害が発生す
るというような欠陥
①意図される使用及び合理的
に予見可能な使用の明確化
②ハザードの特定
被害の程度、
発生確率はど
れくらいか?
「設計上の欠陥」
設計そのものに問題があったため、できた製品がすべて一定の
瑕疵を帯びるに至るもの
③リスクの見積もり
⑤リスクの低減
④リスクの評価
リ
ス
ク
分
析
リ
ス
ク
・
ア
セ
ス
メ
ン
ト
「指示・警告上の欠陥」
できた製品の危険性について警告等の指示をすべき義務があっ
たのにこれを十分果たさなかったもの
No
許容可能なリスク
は達成されたか
Yes
47
ストップ
48
8
21 21 リスク評価
20 社会的許容度とリスク
20 社会的許容度とリスク
リスクを、危険が発生する頻度と発生した場合の被害の大きさとの関係で大きさを
求め、その大きさによって、安全確保のためにさらなる対策が必要か否かを判断する
もの。
発生確率が低くとも損害が大きい場合はもちろん、逆に、損害が小さくとも
発生確率が高い場合にも、確実に製品側で安全を確保する必要がある。
はくと誰
でも必ず
躓く靴(例)
など
発
生
確
率
(例)
リスク大
未対策時のリスクレベルに対して、受入れ可
能なリスクまで低減する。
R−Map手法より
リスク低減対象領域
社
会
的
に
許
容
さ
れ
る
範
囲
A領域
B領域
事業者はこの領域のリスクを
低減する必要がある
C領域
発
受け入れられないリスク領域
危険/効用基準あるいはコストを
含めてリスク低減策の実現性を考
慮しながらも、最小限のリスクまで
低減すべき領域
生
頻
5
(件/台・年)
10-4 超
C
B3
A1
A2
A3
4
10-4 以下
∼10-5
C
B2
B3
A1
A2
3
10-5 以下
∼10-6
C
B1
B2
B3
A1
2
10-6以下
∼10-7
C
C
B1
B2
B3
1
10-7以下
∼10-8
C
C
C
B1
B2
C
C
C
C
C
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
無視できると考えられるリスク領域
度
人は間
人は間
違える
違える
製品は
製品は
故障す
故障す
る
る
死亡!
0
リスク小
10-8 以下
損害の大きさ
49
危 害 の 程 度
22 リスク低減の順位
22 リスク低減の順位
50
23 リスク低減の方法
(1)
23 リスク低減の方法(
スリーステップ・メソッド
① 本質安全設計
・人が手を切る可能性がある鋭利な部分を安全に加工する。
・差し間違えによる危険性が存在する複数のコネクタについて、それぞれの差し込み
口の形状を変え、差し間違いが起こらないようにする。
・高温による火傷の可能性がある部位の温度を設計段階から下げる。
・手指が挟まる危険性がある箇所について、ユーザの手指の寸法を考慮した構造に
変更する。
リスクの
低減
② 保護装置による安全確保
・高温による火傷の可能性がある部位をユーザが直接触れないようカバーする。 被害や
損害の
大きさの
低減
ハザードの除去
事故の
発生確率
の低減
ハザードの隔離
ハザードの低減
偶発的事象の防止
Ⅵー2.
意図しない
誤使用の制約
行為の制約
・高速で回転するため手が巻き込まれる危険性がある製品(洗濯機等)について、蓋
を閉める等、ユーザがハザードに近づく可能性を除去する手順を踏まないと回転が
始まらない設計に変更する。
フェイル・セーフ
③ 消費者に対する情報による安全確保
①及び②の手段を講じることが困難な場合、又は、講じてもリスクが残る場合に対し
うっかりミス
勘違い
使いやすさの向上
エラー・プルーフ
Ⅵー3.
チャイルド・プルーフ
意図した
エキスパート・プルーフ
誤使用の制約
タンパー・プルーフ等
ては、本体表示、取扱説明書等により、製品のリスクに関する警告や注意の内容及び
リスクの回避策を消費者に伝達することとなる。
慣れ、手抜き、
いたずら
51
51
24 24 「意図しない誤使用」の防止策
52
25 25 フェール・セーフ
「エラー・プルーフ」をはじめとする安全対策を講じても、結果的に異常状態が発
生してしまう場合がある。異常状態が発生した場合であっても、製品を安全側(例え
ば、製品の機能が停止する)に保ち、最終的に大きな損害を生じさせないよう配慮
した設計を「フェイル・セーフ」と呼ぶ。 (1) 偶発的ハザードの防止 ・電気こんろに押し回し式(2アクション式)の点火スイッチ。
・湯沸かしポットで、電源コードと本体との接続部にマグネットを採用。 (2) 製品の使いやすさの向上
人間工学的な使いやすさの確保、向上による対策。
(例) ・鍋がふきこぼれて炎が消えても自動的にガスを止めるガスコンロ。
・振動を検知して自動消火する石油ストーブ。
・転倒すると電源が切れる電気スタンド。
・製品のボタンが小さく、隣接していたのでは、押し間違う。
・高齢者や障害のある方が使う場合、急いでいるときや暗くて見えにくい使用条件 では、押し間違う。
(どのような使い手によっても使いやすい製品開発 → ユニバーサルデザイン)
◆消費生活用製品の誤使用事故に関連するフェイル・セーフの主な方法
(1) 機能停止
・電気カーペットや電気アイロンのスイッチを切り忘れても一定時間が経過すると自動的に通電がとまる設計。
(3) エラー・プルーフ
人間が勘違いしたりうっかりミスをしても、その影響を防いで(プルーフして)製品
を安全に保つ仕組みを指す。 (2) 安全装置
消費者の誤使用や製品の故障によって異常な状態が発生した際に被害、損害が生じないよう
食い止める手立て。
・電子レンジや洗濯機の脱水槽のドアや蓋が開いていると作動しない。
・オートマチックの自動車がシフトレバーをPレンジで、かつブレーキを踏んでいな いとエンジンが始動できない(インターロック)
53
・電気的な安全装置として、ヒューズ、ブレーカ、温度過昇防止装置、転倒OFFスイッチ。故意かどうかを問わ
ずに、危険な過大な電流により回路を遮断する。
・機械的な安全装置として、安全弁。ガスボンベの取り扱いを誤り、内圧が高まったときには、爆発しないように
圧力を逃す。
・バイメタル(ヒーター等の温度が上昇すると、電流を遮断し温度上昇を止める。)
54
9
26 26 その他の誤使用防止策
27 消費者への注意喚起等
27 消費者への注意喚起等
(1)操作や手順の標準化
「操作や手順の標準化」を行うことによって、適切でない行動を防止
することが出来る場合がある。
取扱説明書
消費者に製品を正しく安全に使用してもらうための方法を伝え、安全
に使用してもらうように促すための重要な手段であり、正常使用やメン
テナンスの必要性とその方法等、安全を確保するために必要な情報も
知らせる。
・ドアは部屋の中側から外に開くことを原則とする。
(1) 製品を正しく安全に使用するための方法を伝え、事故の原因になる誤使用を回避するた
(2)寿命末期を安全に終息させる
事業者の想定する使用期間を超えて製品が使用される場合も多い。
設計開発段階で製品及びその構成部品などの寿命を設定し、その
「寿命末期」に至って製品を安全に機能停止させる設計が求められる。
めの手段でなければならない。
(2) 製品本体の設計上の欠陥を補うものであってはならない。
(3) 製品の使用者として、どのような消費者を想定しているかを示すことが望ましい。
(4) 消費者が、「合理的に予見できる誤使用」を起こさないよう、必要な情報を伝達することが
・家電製品においては、平均的な使用時間を記憶させておき、回路
内に寿命がくると機能停止する部品を直列に組み込み、寿命が来る
と製品全体が機能停 止してしまう設計がある。
好ましい。 (5) 一般的な操作方法とあわせて、「異常の際の対処方法」を示すことが望ましい。
(6) 十分な耐久性を有することが好ましい。 55
28 28 組織のあり方(1)
56
29 29 組織のあり方(2)
製品事故を防止するためには、経営トップが「消費者の生命・身体に
対する危害の防止は最も基本的かつ重要な課題」であることを強く認
識する 。
米国ジョンソン・エンド・ジョンソン社
「タイレノール事件」への対応 (その1)
●1982年、一般大衆向け主力商品である鎮痛薬「タイレノール」を服用したシカゴの7名
の消費者が相次いで死亡。
(1)経営者は組織全体の製品安全に対する姿勢を明確に示すこと
理念・哲学が、組織の文化・風土として定着するよう努める。
●ジョンソン・エンド・ジョンソン社は、
・事件発生後に経営委員会を招集し、経営トップが消費者の安全、拡大被害防止を
最優先することを確認。
・マスコミを通じた当時としては最大限とも思える積極的な情報公開を決定。
・衛生放送を使った30都市にわたる同時放送、専用フリーダイアルの設置
(事件後11日間で136,000件の電話)。
・新聞の一面広告、TV放映 (全米85%の世帯が2.5回見た計算)などの対応策を実施。
経営トップ自らもテレビ出演等を行い製品の使用中止・不買を呼びかけ。
・同時に、全社で製品の製造・販売を停止。
・市場の既販品3100万個を回収(広報・回収費用は当時で約1億ドル)。
(2)事故に関わる情報が組織全体に適切に受け入れられること
・消費者、行政機関等組織外にも適切に伝達・告知し、製品の安全性向上に誠実かつ
前向きに対応しうる体制・環境を整備する。
・犯人探しのように責任を問うのではなく、あくまでも事故の原因分析・改善を優先し、
失敗の知識はむしろ貴重な財産として組織内外で共有・ 伝承される環境。
・情報の管理や取り扱い、監査などの責任の所在を明確化。
(3)製品事故防止に向けた対応が円滑に行われること
社員教育・研修等を積極的に行うと共に、安全に関わる情報が社員間、部門間の的確
かつ誤解のないコミュニケーションにより共有される環境を整備。
●事故の原因は、第三者の毒物混入であることが判明。防ぎようのない「誤使用」に対する
対応として、製品パッケージを三層密閉構造に変更。事件後わずか数週間後には市場に
再投入。
57
●一時的に大きく落ち込んだ同社の売上げは、事故発生から2ヶ月後には事故 発生前の
58
80%にまで売上げが回復。
30 30 組織のあり方(3)
米国ジョンソン・エンド・ジョンソン社
「タイレノール事件」への対応 (その2)
●1986年、ニューヨークで2回目の毒物混入事件が発生し1名が死亡。
●直ちに販売を停止し市場の全製品を回収するとともに、抜本的な対策として、一般消
費者向けのカプセル薬の製造・販売自体を全面的に中止することを決定。製品面では
カプセルに模倣した新型の錠剤を開発・改良した上で市場に再投入。
●タイレノールは、その後も消費者からの信頼を失うことなく同社の主力商品として市場
からも 認められ現在に至る。
「我が信条(Our Credo)(抜粋)」
我々の第一の責任は、我々の製品およびサービスを使用してくれる医師、看護師、
患者、そして母親、父親をはじめとする、すべての顧客に対するものであると確信する。
顧客一人一人のニーズに応えるにあたり、我々の行なうすべての活動は質的に高い
水準のものでなければならない。
適正な価格を維持するため、我々は常に製品原価を引き下げる努力をしなければなら
ない。
顧客からの注文には、迅速、かつ正確に応えなければならない。
我々の取引先には、適正な利益をあげる機会を提供しなければならない。
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10
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Thank you for your participation!

* Your assessment is very important for improving the work of artificial intelligence, which forms the content of this project

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