概要 - 消費者庁

概要 - 消費者庁
消費者安全法第23条第1項に基づく
事故等原因調査報告書【概要】
機械式立体駐車場(二段・多段方式、エレベータ方式)で発生した事故
(消費者安全調査委員会)
事故調査の概要
■
事故等原因調査を行うこととした理由
機械式駐車装置(以下「駐車装置」という。)は、昭和30年代に国内で初めて設置されて
から、大規模商業施設を中心に導入されてきた。昭和60年代以降になると、マンション等の
消費者の日常生活空間においても駐車装置が急速に普及し、平成25年3月末時点の駐車装置
の設置実績は、累計約54万基(車の収容台数にすると約287万台分)となっている。
機械式立体駐車場における利用者等の死亡・重傷事故は、平成19年度以降少なくとも26
件(うち死亡事故は10件)発生しており、その中には子どもの死亡事故も3件含まれている。
このような状況を受け、機械式立体駐車場で発生した事故は、平成25年7月19日に開催
された第10回消費者安全調査委員会(以下「調査委員会」という。)において、「事故等原
因調査等の対象の選定指針」(平成24年10月3日調査委員会決定)のうち、次の要素を重
視し、事故等原因調査等を行う事故として選定された。
(a) 広く消費者の利用に供されていて「公共性」が高いこと。
(b) 死亡事故が発生しており「被害の程度」が重大であること。
(c) 「多発性」があること。
(d) 「消費者自身による回避可能性」が低いこと。
駐車装置は、用地の形状、面積、収容台数や予算等、利用者の様々なニーズに応じるため、
多様な方式が開発されている。調査に当たっては、採用されている基数の多い二段・多段方
式及びエレベータ方式について、申出のあった事故1件を含む計6件の事故に関する情報収
集を行った。
現行制度の概要
■
駐車場法の大臣認定制度の概要
機械式立体駐車場に関連する法律の1つとして駐車場法(昭和32年法律第106号)がある。
駐車場法は、駐車面積が500㎡以上の路外駐車場(一般公共の用に供する駐車場)の構造
及び設備について、駐車場法施行令(昭和32年政令第340号)で定める技術的基準への適合
を要求している(駐車場法第11条)。
駐車場法施行令は、主として自走式駐車場を想定して基準を定めているため、機械式立体駐
車場については、国土交通大臣が、駐車装置の構造及び設備について特殊の装置として型式ご
との認定(以下「大臣認定」という)を行っている(駐車場法施行令第15条)。
■
立体駐車場工業会の認定制度の概要
公益社団法人立体駐車場工業会(以下「工業会」という。)は、駐車装置の型式ごとに安全
性等に関する自主的な審査を実施し、業界団体として認定している。この認定審査は、「機械
式駐車場技術基準」(工業会発行)(以下「技術基準」という。)に基づいて実施されている。
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調査対象とした駐車装置の概要
■ 二段・多段方式
○ 昇降式
○ 昇降横行式
パレットが一段のみで昇降するもの
と、二段又は三段以上で昇降するもの。
操作盤
パレットが昇降及び横行する組合せ
によるもの。
操作盤
乗降室
前面の出入口扉
歩廊
乗降室
パレット
前面空地
パレット
前面空地
地下ピット
■ エレベータ方式
○ 横式(タワー型)
○ 横式
昇降装置、搬送装置等の組合せで立
体的に構成される方式であり、そのう
ち、昇降装置の左右方向に駐車室を設
けるものを横式といい、天井と四方が
壁で覆われた高さのあるタイプのもの
を一般的にタワー型という。
エレベータ方式の中には、天井と四
方が壁で覆われていない装置もある。
出入口扉
操作盤
操作盤
乗降室
前面空地
駐車室
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事例1 二段・多段方式で発生した事故1 (死亡事故)
■事故概要
■本件事故に関する分析
利用者は、車で外出するため、子ども2人(幼児、児童)と共に
駐車装置(三段方式昇降式)の前面空地に来た。利用者は、下段パ
レットに駐車してある車の出庫操作を行った。幼児は、下段パレッ
トが上昇している間に駐車装置内に立ち入り、体勢を崩して転倒し、
歩廊(下部)と上昇してきた下段パレットの間に挟まれた。
利用者は、操作盤に移動し、下段パレットを停止・下降させ、挟
まれた幼児を地表に引き上げた。
その後、幼児は病院に搬送されたが、間もなく死亡が確認された。
上段パレット
中段パレット
操作盤
下段パレット
歩廊
事故発生箇所
前面空地
■調査で明らかとなった事実
・ 駐車装置の制御の方式はホールド・ツゥ・ランによる制御方式が
採用されており、パレットを最下段(地下ピット)から呼び出す
とき、利用者は下段呼出しボタンを約90秒間押し続ける必要があ
る。
・ 駐車装置には、停止ボタン及び非常停止ボタンが設置されていな
い。
・ 三列で一組の駐車装置が二組隣接して設置されており、それぞれ
の装置には一つの操作盤が設置されている(1つの操作盤で三列
の駐車装置を操作することになる)。二組を一括して覆う形状で
側面・背面の三方に高さ1.8mの柵が設置されている。
・ 駐車装置前面には出入口扉は設置されていない。駐車装置の設置
当初は、手動でかける前面くさりが設置されていたが、事故当時
には撤去されていた。
・ 事故発生時、利用者によりパレットの呼出しボタンを押した状態
を保持する固定具(以下「固定具」という。)が使用されていた。
この固定具はマンション住民から利用者が譲り受けたものであっ
たと認められる。
(1)同伴する幼児の安全確保策について
本件駐車装置では、利用者が駐車装置内の安全確認、幼児の安全確保、機械の操作及び車の出庫を自
ら行うこととなる。
駐車装置の取扱説明書及び掲示された操作時の注意事項では「運転者以外は装置内立入禁止」とされ
ているが、本件事故では、駐車装置の稼動中に幼児が装置内に立ち入り、事故に至ったと認められる。
一般に幼児は自由に動き回ることが多く、動く装置に興味を示すことも考えられる。さらに、駐車場周
辺は車の出入りがあること、駐車装置外に幼児等を安全に待機させる場所がないこと等を踏まえれば、
駐車装置外に幼児等を待機させつつ、安全確認、安全確保、車の出庫操作等の一連の動作を行うことが
困難な状況が発生し得ると考えられる。
本件駐車装置には、人の立入りを防ぐための出入口扉は設置されておらず、事故当時は、竣(しゅ
ん)工時に設置されていた前面くさりが撤去されていたことが認められた。出入口扉が設置されていれ
ば、幼児の立入りを防ぐことができたと考えられる。
(2)ホールド・ツゥ・ランによる制御方式について
本件駐車装置の制御方式として、ホールド・ツゥ・ランによる制御方式が採用されていた。この制御
方式は、駐車装置から安全距離が確保された操作盤の位置に利用者を固定することにより、押しボタン
を押している間、利用者本人が駐車装置に巻き込まれることを防ぐものであるが、同伴する幼児のよう
に利用者以外の人の安全まで確保しているものではない。
また、この制御方式は、ボタンを離すことで駐車装置が停止するものであるが、出庫操作時に下段呼
出しボタンを約90秒間押し続けなければならないという仕様は、利用者が自由に動き回る幼児等を連れ
て操作盤の前から動けずに長い時間ボタンを押し続けることについて不都合を感じさせるものと考えら
れる。
このほか、多くの荷物を持っている場合や、雨天時に傘を差している場合など、マンションで使用す
るような生活環境においては、同様に不都合を感じさせるものと考えられる。
本件事故時も含め、他の居住者もボタンの固定具を使用していたことが認められるが、上記のような
不都合感が固定具の使用を誘発した可能性が考えられる。
(3)緊急事態発生時の対処について
工業会が発行している技術基準では、ホールド・ツゥ・ランによる制御方式が採用されている場合、
非常停止ボタンの設置が免除されており、本件駐車装置にも非常停止ボタンは設置されていなかった。
本件事故においては、幼児が転倒した後、パレットの上昇が続く中で、利用者が操作盤に移動し、下段
パレットを停止・下降させ、挟まれた幼児を地表に引き上げたと認められるが、パレットの近くに非常
停止ボタンが設置されていれば、たとえ固定具が使用されていたとしても、瞬時に駐車装置を停止させ
ることができたものと考えられる。
(4)利用者への情報提供について
駐車装置の稼働中に、人が駐車装置内に進入すると、昇降するパレットによって挟まれる等、重大な
事故が発生するおそれがある。本件事故は駐車装置の稼働中に生じたが、駐車装置内への進入抑止を目
的とした前面くさりが住民により撤去されていた状況等から、稼働中に駐車装置内へ進入することの危
険性が利用する者に十分に伝わっていなかったと推定される。
また、緊急時にはパレットの呼出しボタンを離すことで駐車装置を停止させることができる。これは
本件駐車装置に備わっている唯一の安全機能である。しかし、事前に明示的な説明を受けていない者に
とっては、固定具の使用により、その安全機能が失われるという認識がなかったものと考えられる。
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事例2 二段・多段方式で発生した事故2 (物損事故)
■事故概要
利用者は、外出先から車で帰宅し、マンション付設の駐車装置(三段方式
昇降式)の前面空地で同乗していた児童と荷物を降ろした。
利用者は入庫のため、下段パレット(地下ピット)の呼出し操作を行い、
呼び出したパレット上に車を駐車した。利用者は、車外に出たところで車の
キーを車内に忘れたことに気付き、ドアを開けた状態で車のキーを取ろうと
したところ、パレットが下降を開始した。
利用者は急いで駐車装置の歩廊から前面空地に出たが、ドアが開いた状態
の車が駐車装置の歩廊と中段パレットの間に挟まれて大破した。なお、利用
者に怪我はなかった。
■調査で明らかとなった事実
・ 駐車装置の制御の方式はホールド・ツゥ・ランによる制御方式が採用され
ており、パレットを最下段(地下ピット)から呼び出すとき、利用者は下
段呼出しボタンを約60秒間押し続ける必要がある。
・ 駐車装置には、停止ボタン及び非常停止ボタンが設置されていない。
・ 三列で一組の駐車装置と二列で一組の駐車装置が隣接して設置されており、
それぞれの駐車装置には1つの操作盤が設置されている。二組の駐車装置
を一括して覆う形状で側面・背面の三方に高さ1.8mの柵が設置されてい
る。
・ 駐車装置前面には、手動でかける前面くさりが設置されている。
・ 事故発生当時、下降ボタンのボタントップは正規位置から90度回転して
装着されていた。ボタントップは手で外れ、正しい方向でなくても装着が
可能であった。
■本件事故に関する分析
(1)誤動作について
本件駐車装置は、操作にホールド・ツゥ・ランによる制御方式を採用しており、パ
レットを昇降させるためには、上昇押ボタン又は下降押ボタンを押し続ける必要があ
る。
しかし、本件事故は人がボタンを押し続けていないにもかかわらず、パレットが下
降し続けたことにより発生している。
本件駐車装置の押ボタンは手で外すことができ、正しい方向でなくとも装着できる
ものであった。
事故当時は下降押ボタンのボタントップが正しい方向から90度回転して装着され
ていた。このように誤った方向にボタントップが装着された場合、一定の頻度(調査
時の確認では10回に1回程度)でボタンの接点が閉じたまま(ボタンが押された状
態のまま)となることが認められた。本件においても、ボタンの接点が閉じたままの
状態になり、パレットが下降を続けたものと推定される。
(2)緊急事態発生時の対処について
工業会が発行している技術基準では、ホールド・ツゥ・ランによる制御方式が採用
されている場合、非常停止ボタンの設置が免除されており、本件駐車装置にも非常停
止ボタンは設置されていなかった。
本件事故のようにボタンの不具合による誤動作が生じた場合に、駐車装置の稼動を
完全に停止する方法は、操作盤にある操作キースイッチを「入」から「切」に切り替
え、駐車装置の電源そのものを遮断する以外になかった。
(3)駐車装置の操作手順について
人が駐車作業中(パレットに車を駐車しているとき)に駐車装置が起動すると、昇
降するパレットによって挟まれる等、重大な事故が発生するおそれがある。
本件駐車装置の操作手順によれば、車をパレットに駐車する際は操作キースイッチ
を一旦「入」から「切」に切り替えることとされているが、本件事故では、利用者は
操作キースイッチを「切」に切り替えることなく「入」のまま駐車作業を行っている。
車を入庫する前に一旦「切」にし、入庫後、再度「入」に回す操作は、切忘れや手順
の省略を誘発し得るものと考えられる。
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事例3 二段・多段方式で発生した事故3 (物損事故)
■事故概要
被災者は、幼児と共にマンション付設の駐車装置(三段方式昇降横行式)の前面
空地に到着後、降車し、駐車装置Aに車を入庫するため、操作盤により自車用のパ
レットを呼び出した。
被災者は、幼児を同乗させたままパレットに車を駐車し、車のドアを開けて荷物
を降ろしていた。そのとき、別の利用者が、隣接する駐車装置Bに駐車している車
の呼出し操作を行ったところ、被災者がいるパレットのすぐ隣にある駐車装置Bの
パレットが上昇を始め、開いていた被災者の車のドアに接触した。被災者が、急ぎ
車のドアを閉めたが、車のドアには、軽微な損傷が発生した。なお、被災者に怪我
はなかった。
■本件事故に関する分析
(1)隣接する駐車装置内の安全確保について
駐車装置AとBは相互間のインターロックがないため、同時に操作すること
ができる。また、駐車装置間には柵がなく、利用者は駐車装置間を自由に行き
来することができる状況にあった。そのため、利用者が駐車装置内にいる間に、
他の利用者が隣接する駐車装置を操作した場合、事故が発生するリスクがあり、
本件事故もこのときに発生した。
本件駐車装置のパレットは複雑な動きをするが、取扱説明書や駐車場内の掲
示等には、隣接する駐車装置に対する注意や警告の記載がなく、隣接する駐車
装置の危険性が利用する者に十分に伝わっていなかったと推定される。
なお、本件駐車装置の設計時の図面には、駐車装置AとBの間に柵が記され
ていた。これは、柵の設置が駐車装置の製造者ではなく、マンションの建築の
施工範囲にあり、双方の連携が十分ではなったことから、駐車装置間の柵の設
置が見落とされたと考えられる。
■調査で明らかとなった事実
・ 利用者自らが操作盤で操作して車を入出庫させる仕組みとなっているが、駐車
装置の稼働時に、パレットは複雑な動きをする。
・ 駐車装置前面には、可動式の出入口扉が設置されている。駐車装置AとBの周
囲は1.8mの高さの柵で囲われている。駐車装置AとBの間には柵がない。なお、
製造者が作成した設計図面には、駐車装置間に柵が記されていた。
・ 駐車装置AとBは相互間のインターロックがないため、同時に操作することが
できる。
・ 駐車装置の安全確認は、利用者の目視のみで行う仕組みとなっている。
・ 非常停止ボタンは、操作盤上に配置されているが、操作盤は、利用時以外は蓋
が閉められている。また、非常停止ボタンには、駐車装置AとBの相互間の連
動はなく、それぞれの駐車装置に対してのみ作動する。
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事例4 エレベータ方式で発生した事故1 (死亡事故)
■事故概要
■本件事故に関する分析
利用者は車の助手席に幼児を乗せ、マンション付設の駐車装置(エレベータ方式横式
(タワー型))の前面空地に到着した。
利用者は前面空地で降車し、操作盤で所定の操作を行って駐車装置の出入口扉を開け
た。
利用者は、駐車装置内のターンテーブル上にあるパレットに車を駐車した後、同乗し
ていた幼児を乗降室に降ろした。続いて後部座席から荷物を降ろすとき、乗降室の奥に
設置されたミラーを通して幼児が乗降室の外に向かって歩いていく姿が見えたため、利
用者は急いで駐車装置から外に出て出入口扉を閉める操作を行ったものと推定される。
上記操作の直後に、利用者は駐車装置内に幼児がいることに気付いた。
利用者は出入口扉を開けて幼児を救出しようと、様々なボタン操作を試みた。その操
作の一つとして出庫操作ボタンを押したところ、駐車装置内で車を載せたターンテーブ
ルが回転し、出入口扉が開いた。幼児は回転したターンテーブル上のパレットと乗降室
奥の壁の間に挟まれた状態で発見され、病院に搬送されたが死亡が確認された。
事故発生箇所
ミラー
5.8m
非常口
5.14m
2.2m
1.7m
のぞき窓
2.05m
0.8m
4.0m
操作盤
1.2m
6.6m
■調査で明らかとなった事実
・ 駐車装置内には、格納する車及び駐車装置本体を破損させないことを目的
とした数十本の光軸センサー等があり、センサーが障害物等を検知すると、
駐車装置は停止して、起動しないように制御されている。また、乗降室内の
左右にも1本ずつ床面から65㎝の高さに障害物検知用の光軸センサーが設
置されているが、乗降室の広さに対して検知範囲が限定的であるため、駐車
装置内の人を検知するには十分とはいえない。
・ 非常停止ボタンは、一般的な押しボタンタイプのものである。非常停止ボ
タンは、操作盤上に配置されているが、操作盤は、利用時以外は蓋が閉めら
れている。
・ 駐車装置内の照明は出入口扉が開いている間のみ点灯し、出入口扉が閉じ
ている間は常時消灯状態となる。出入口扉には、駐車装置内を視認すること
を目的としたのぞき窓(幅40㎝、高さ25㎝)があるが、大きな柱がのぞき
窓からの視野の約半分を遮っていること、出入口扉が閉まっている間は照明
が消灯していることから、駐車装置内の視認性は極めて悪い。
(1)同乗の幼児の安全確保について
本件駐車装置では、利用者が駐車装置内の安全確認、幼児の安全確保、機械の操作、車
の入庫を自ら行うこととなる。
駐車場内に掲示されている注意標識では、駐車装置内には「ドライバー以外立入禁止」
とされているが、本件事故では、利用者は幼児を同乗させたまま入庫している。しかし、
本件駐車場が人や車の交通量の多い主要道路に面していること、駐車装置外に幼児を安全
に待機させる場所がないことなどを踏まえれば、駐車装置外に幼児を待機させつつ、車の
入庫作業を行うには困難な環境にあったと認められる。
(2)入庫操作時の駐車装置内の安全確認について
入庫操作の最後に出入口扉を閉める際には、乗降室内の無人確認が求められている。実
際には、幼児は利用者からは見えない車の反対側にいたと推定されるが、利用者がミラー
を見て、幼児が乗降室の外に向かって歩いていると思ったとすれば、幼児の安全確保のた
めに、慌てて扉を閉める操作を行い、幼児を追いかけようとすることは、十分に考えられ
る。
本件駐車装置には、駐車装置内の無人を検知するのに十分なセンサーは設置されておら
ず、安全確認は利用者に依存するものであった。しかし、自由に動き回る幼児の行動特性
を踏まえれば、駐車装置内の安全確認、駐車装置外も含めた幼児の安全確保の両方を同時
に行うことが困難な状況が発生し得ると考えられる。
(3)乗降室に人が残された場合の対処について
①駐車装置内の状況確認について
駐車装置の出入口扉に設置されたのぞき窓の前にある大きな柱が視野の約半分を
遮った状態となっていること、出入口扉が閉まっている間は照明が消灯状態であるこ
とから、利用者は、出入口扉が閉まった後、のぞき窓から内部の状況を確認すること
はできなかったと認められる。
②対処の方法について
本件事故では、利用者は、出入口扉が閉まった後、様々な操作を試みた後、出庫操
作ボタンを押したものと推定される。駐車装置内に残された幼児を救出するために出
入口扉を開けようとして出庫操作を行うと、直ちに回転するターンテーブルにより重
大な事故が発生するおそれがある。本件事故はこのときに生じたものであるが、本件
駐車場内に上記のような危険を警告する掲示はなかった。
また、エレベータ方式横式の駐車装置には、ターンテーブルが出庫操作時に回転す
るものと、入庫操作の完了時に回転するものとがあり、利用者には分かり難いもので
あるが、この点についても注意を促すような掲示等はなかった。
さらに、本件駐車装置には非常停止ボタンが設置されているが、本件事故では非常
停止ボタンは押されていない。これは、操作盤上に設置されている非常停止ボタンの
位置が分かり難く、加えて保護カバーを強く押し破るタイプであることから、ボタン
を押すことを利用者に躊躇(ちゅうちょ)させるものであった可能性が考えられる。
したがって、操作盤などに人が駐車装置内に残された場合の対処方法についての具
体的な掲示等がなされるべきである。
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事例5 エレベータ方式で発生した事故2 (死亡事故)
■事故概要
利用者は車の後部座席に幼児を乗せてマンション付設の駐車装置(エレベー
タ方式横式(タワー型))の前面空地に到着した。
利用者は前面空地で降車し、操作盤で入庫操作を行って駐車装置の出入口扉
を開けた。
利用者は、駐車装置内のターンテーブル上のパレットに車を駐車した後、荷
物を持って運転席(右側)から降車した。幼児は後部左側のドアから降車した。
利用者が駐車装置の外にある操作盤で出入口扉を閉める操作を行い、出入口扉
が閉まったところで駐車装置内から幼児の声が聞こえた。利用者は非常停止ボ
タンを押して駐車装置を停止させ、マンション管理人を呼び、マンション管理
人と共に、非常扉から装置内に入ったところ、幼児が回転したターンテーブル
と壁に接する支柱の間に挟まれているのを発見した。
幼児は駆け付けた消防隊員により救助されたが、現場で医師により死亡が確
認された。
■本件事故に関する分析
(1)同乗の幼児の安全確保について
本件駐車装置では、利用者が駐車装置内の安全確認、幼児の安全確保、機械の操
作、車の入庫を自ら行うこととなる。
駐車装置の取扱説明書では、「運転者以外は駐車場の外で車から降りて下さ
い。」とされているが、本件事故では、利用者は幼児を同乗させたまま入庫してい
る。しかし、本件駐車場周辺は車の出入りがあること、駐車装置外に幼児を安全に
待機させる場所がないこと、自由に動き回るといった幼児の行動特性を踏まえれば、
駐車装置外に幼児を待機させつつ、車の入庫作業を行うことには困難な環境にあっ
たと認められる。
(2)入庫操作時の駐車装置内の安全確認について
入庫操作の最後に出入口扉を閉める際には、乗降室内の無人確認が求められてい
る。幼児は自ら助手席側後部ドアから下車した後、乗降室内に駐車した車の死角
(操作盤にいる利用者からみて車の反対側)にいたと推定されるが、利用者は、ド
アが閉まる音を聞き、幼児が見えなかったことから、幼児が駐車装置の外に出たと
思い、入庫作業を完了させるため、出入口扉を閉じる操作を行ったと考えられる。
本件駐車装置には、事故当時、駐車装置内の無人を検知するセンサーは設置され
ておらず、安全確認は利用者に依存するものであった。しかし、自由に動き回る幼
児の行動特性を踏まえれば、駐車装置内の安全確認、駐車装置外も含めた幼児の安
全確保の両方を同時に行うことが困難な状況が発生し得ると考えられる。
なお、利用者は駐車装置の操作前に安全確認ボタンを押すことが求められている。
しかし、安全確認ボタンには、駐車装置内の無人を検知する等の機械的な制御機能
は備わっておらず、利用者が駐車装置内を目視で確認したことを利用者自らに
チェックさせるためだけのボタンである。つまり、安全確認ボタンがあっても安全
確認を利用者に依存している状況に変わりはない。
■調査で明らかとなった事実
・ 駐車装置内には、格納する車及び駐車装置本体を破損させないことを目的と
した数十本の光軸センサー等があり、センサーが障害物等を検知すると、駐
車装置は停止して、起動しないように制御されている。一方、人を検知する
ためのセンサーは設置されていなかった。
・ 非常停止ボタンは、一般的な押しボタンタイプのものである。非常停止ボタ
ンは、操作盤上に配置されているが、操作盤は、利用時以外は蓋が閉められ
ている。
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事例6 エレベータ方式で発生した事故3 (死亡事故)
■事故概要
■本件事故に関する分析
平日の深夜、利用者は車を運転し、駐車装置(エレベータ方式横式)の操作
盤付近の路上に到着後、降車した。
利用者は、操作盤で入庫操作を行ってから車内に戻り、駐車装置の出入口扉
が開くのを待っていたが、駐車装置が異常停止したことに気付き、保守点検事
業者に連絡した。
保守点検事業者が現場に到着し、駐車装置を点検したところ、パレットを載
せたエレベータと車路の間に挟まれた被災者を発見した。被災者は、救急搬送
されたが死亡が確認された。
なお、被災者は、当該駐車場の裏手にあるブロック塀を乗り越えて場内に入
り、三列目のエレベータの車路(出入口扉から約18m)に横たわっていたもの
と推定される。
幅7m
奥行き18m
3列目
2列目
1列目
4段
3段
1段
事故発生箇所
ミラー
操作盤
操作盤
乗降室
監視窓
(2)入庫操作時の安全確認について
被災者は、駐車場の奥(出入口扉から約18mの位置)に横たわっていたと認め
られる。一方、利用者は、駐車装置を作動させるにあたり、目視で駐車場内が無人
であることを確認し、駐車装置の作動中は操作盤から離れずに安全を確認すること
を求められている。しかし、本件事故発生当時は深夜時間帯であり、かつ照明設備
の照度が低いため、出入口扉から18m先に横たわっていた被災者を発見すること
は困難であったと推定される。
また、入庫操作時に出入口扉が閉まっていたことから、利用者としては駐車装置
内に人が立ち入る可能性があることには思い至らなかったものと考えられる。
2段
出入口扉
出入口扉
(1)駐車装置内への人の立入りについて
被災者は駐車場の裏手からブロック塀を越えて駐車装置内に入ったものと推定さ
れる。このブロック塀はテナントビル等との境界となるものであるが、駐車場の施
設としての柵等は設置されていない。また、ブロック塀は駐車場内の床面からみれ
ば約200cmの高さとなるが、駐車装置の外側からみれば約120cmの高さとなっ
ており、駐車場の裏手から駐車場内への立入りを防ぐには十分な高さとはいえない。
高さ
8.2m
パレット
機械がパレットを上
下左右に移動させて
格納する。
入庫する車両
(パレット上まで自力走行)
被災者が横たわってい
たと推定される場所に
人が横たわり(黄色円
内)
、監視窓から視認で
きるか否かを確認した。
8ルクスの照度では事
■調査で明らかとなった事実
・ 出入口には、駐車装置が作動している間に人が立ち入らないよう、上下方向
に作動する出入口扉が設けられている。利用者は、入庫のときに操作盤付近
の路上で降車し、操作盤を操作して自車用のパレットを呼び出すことになる。
パレットが到着すると、駐車装置の出入口扉が開き、入庫できる。
・ 当該駐車場には蛍光灯の場内照明があり、事故発生場所における床上30cm
の照度は約8ルクス(測定値)である。
・ 駐車装置内には、格納する車及び駐車装置本体を破損させないことを目的と
した数十本の光軸センサー等があり、センサーが障害物等を検知すると、駐
車装置は停止して、起動しないように制御されているが、検知範囲が限定的
であるため、駐車装置内の人を検知するには十分とはいえない。
故発生箇所に人がいる
ことは分からなかった。
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結論
■
事故等原因
調査を行った機械式立体駐車場の事故に共通した原因として、マンション等の日常の生活空間における
実際の利用環境や人の行動特性が、設計段階で十分に考慮されてこなかったため、人と機械の動きを隔離
する機能、緊急時に装置を停止できる機能など、駐車装置が有するリスクを低減させる安全策が十分でな
かったことが挙げられる。
上記リスク低減の取組が遅れた背景的要因の1つとして、製造者等において、事故が発生しても利用者
の不注意や誤使用が原因とされてきたことがあると考えられる。
調査した6件の事故事例から、事故等原因について抽出した具体的な問題点を次に示す。
■ 設計時の想定と実際の利用環境の相違
マンション等に設置された駐車装置を操作する利用者は、駐車装置の構造や危険性を十分に知る機会が
与えられないままに、利用者自らが、駐車装置内の無人確認、機械操作、車の入出庫、同伴者の安全確保
を行うこととなっている。
また、駐車装置は運転者以外の者が駐車装置内に立ち入らないことを前提として設計されているが、実
際の利用環境では、幼児を連れて利用する場合に駐車装置内に幼児も入れざるを得ないなど、設計時の想
定と実際の利用環境が大きく異なっていることが明らかとなった。
■ 人の行動特性への考慮不足(安全確保に対する利用者への過度の依存)
駐車場の掲示や取扱説明書が示している操作手順と、実際の利用者の操作との間に齟齬(そご)があった。
この齟齬(そご)の背後には、設計時の想定と実際の利用環境の相違や、視認性の悪さ、自由に動き回る幼
児の特性、表示内容の不明確さなどにより、利用者にとって製造者の想定どおりの操作が困難である状況
や、想定とは異なる操作を誘発する状況があった。
■ 安全対策の取組の遅れ
機械設備の安全性について、広く活用されている「3ステップメソッド」と呼ばれる考え方に従って、
事故事例を分析すると、
①駐車装置内の視認性、制御方式、停止機能などの本質的安全設計方策
②隔離と停止による安全などの安全防護と非常停止などの付加保護方策
③使用上の情報(利用方法、駐車装置に潜むリスク、緊急時の具体的な対処方法等についての利用者への
情報提供)
等において、安全対策の取組の遅れがあった。
製造者の設計におけるリスク低減の3ステップ
ステップ1 本質的安全設計方策
視認性、制御方式、形状、動力、自動化、等
隔離
安全防護
付加保護方策
ステップ3
可動式ガード(扉)、等
停止
ステップ2
使用上の情報
固定式ガード(柵、密閉空間)、等
保護装置(インターロック)、等
非常停止装置、脱出口(非常扉)、等
残留リスク情報の提供、等
取扱説明書、掲示、説明会、等
9
再発防止策
これまでは、駐車装置の設計時に日常の生活空間における実際の利用環境や人の行動特性が十分に考慮
されていなかった。現在、工業会は駐車装置の安全対策について検討を行っているところであるが、駐車
装置のリスクを知る工業会及び製造者は、このような設計時における従前の意識や発想を改め、適切にリ
スクアセスメントを行った上で、本項で例示する方策を含め、あらゆる事故等防止策を検討すべきである。
その上で、製造者、保守点検事業者、マンション管理組合も含めた所有者・管理者、利用者は、駐車装
置が長期にわたって使用されることを踏まえ、協議の場を設けて、安全対策を検討すべきである。
■
具体的なリスク低減方策
(1)危険源を除去した機構設計(本質的安全設計方策)
二段・多段方式におけるパレットへの挟まれ事故を防ぐには、パレットの上昇時には地下ピット壁面
とパレットとの隙間を無くす、パレットの下降時にはパレット周囲の下部にセンサーを付け、歩廊とパ
レットの間にある物体の有無を検知するなどの方法が考えられる。
エレベータ方式におけるターンテーブル回転時の挟まれ事故に対しては、ターンテーブルと壁との間
の隙間の安全距離を保つこと、ターンテーブルを持ち上げず、地表面で回転させることで危険源を無く
す方法などが考えられる。
(2)駐車装置内の視認性の確保(本質的安全設計方策)
①二段・多段方式
・操作盤を駐車装置の列ごと、又は隣り合う二列の間に設置すること。
②エレベータ方式
・視認性の高いのぞき窓を増設すること。
・照明や配色の工夫により駐車装置内の視認性を高めること。
・駐車装置内の柱、のぞき窓の直下、車の反対側などの死角に対応すること。
(3)制御方式の見直し(本質的安全設計方策)
ホールド・ツゥ・ランによる制御方式での操作は、入出庫のために押しボタンを数十秒間押し続ける
必要があり、子ども連れ等の利用者の利用実態に合っていない。
同伴者を伴う場合等の利用者の負担を低減するためには、パレットの呼出し又は格納を自動運転とす
ることが必要であるが、そのためには駐車装置と人との隔離を他の安全方策によって確保することが必
要である。
(4)操作者を限定する機能の付加(本質的安全設計方策)
利用者ごとに異なるキーで作動する等の機能とするべきである。
(5)隔離と停止の原則の確保(安全防護)
・屋外の駐車装置については、両側面及び背面の固定柵に加えて、駐車装置の出入口に可動式の扉を設
置し、車の入出庫のとき以外には人が駐車装置内に立ち入れないようにする。なお、両側面及び背面
の固定柵の高さは、駐車装置外からの進入防止を目的とするため、駐車装置外の地表面からの高さと
する。
・人が駐車装置内に存在せず、出入口扉が閉まっているときにのみ駐車装置が作動するものとする(イ
ンターロック)。
・駐車装置が隣接する場合には、駐車装置間に柵を設置する、又は隣接する駐車装置が稼動していない
ときのみ駐車装置が作動するよう制御する(インターロック)。
(6)駐車装置内の無人を確認するセンサーの設置(安全防護)
エレベータ方式については、既に人感センサーの設置が技術基準に定められているが、駐車装置の起
動時に装置内の無人を機械的に確認するなどの安全確認の条件などについても、技術基準に取り入れる
べきである。
(7)非常停止ボタンの設置(付加保護方策)
・非常停止ボタンを操作盤の外側及び駐車装置内に、利用者が発見しやすく、操作しやすい位置に設置
し、JIS規格にあった機能、形状及び色のボタンを取り付ける。
・緊急時に躊躇(ちゅうちょ)することなく非常停止ボタンを使用するように注意書きに明示する。
10
再発防止策
(8)利用者への残留リスクの説明(使用上の情報)
駐車装置は、最大限実施可能な安全対策を実施した後にも、利用者が駐車装置内に入らざるを得ない
など、一定のリスクが残る。そのため、製造者は、利用者に対して残留リスクを明らかにし、安全な利
用方法、緊急時の対処方法、禁止事項等について説明すべきである。
特に、人が駐車装置内に取り残された場合など、緊急時には冷静な対処を行えるよう、平時から具体
的な操作方法や緊急時の連絡先の確認等の周知を図るとともに、駐車装置内に取り残された者に向けた
注意表示 )等を操作盤上だけでなく駐車装置内にも掲示する等の工夫をすることが重要である。
なお、製造者は、残留リスクへの対応を利用者に対する説明のみで済ませるのではなく、リスク低減
に向けた検討を継続的に行うべきである。
■
既存の駐車装置への対応
既存の駐車装置に対して特に重要と考える具体的な安全対策について、次に例示する。
(1)二段・多段方式
事故の再発防止には、駐車装置と人を隔離するため、前面には出入口扉、両側面と背面には固定式の
柵の設置が必要となる。加えて、緊急時に瞬時に駐車装置を停止させるため、非常停止ボタンを設置す
べきである。
敷地面積等の問題で、既存の駐車装置に前面の出入口扉を設置することが不可能である場合は、駐車
装置と人の隔離が不十分とならざるを得ないが、現状保有しているリスクを少しでも低減させるための
対策を検討・実施すべきである。
例えば、視認性を高めることを目的として、隣り合う二列のパレットの間に操作盤を設置するという
方策が考えられる。
そのほか、リスクに関する技術的な検証が必要となるが、現行のホールド・ツゥ・ランによる制御方
式から、挟まれの発生し得る距離までパレットが移動したときに、一旦駐車装置の動作を停止させ、利
用者が安全確認後、再度操作を行うことでパレットが所定の位置に到着する「二段階操作」となる新た
な制御方式等に変更することなどの方策も考えられる。
両側面と
背面に柵
を設置す
る
パレット
操作盤
パレット
パレット
パレット
操作盤は隣り
合う2列の間
に1台設置す
る
操作盤
二段階操作:パ
レット上昇・下降
操作時に、地表面
から50cmの地点で
パレットを一旦停
止させる。再度操
作することで所定
の位置に到着する。
50cm
地表面
50cm
(2)エレベータ方式
事故の再発防止のためには、利用者が確実かつ容易に人がいないことを目視確認できるよう、乗降室
内の照度、配色を工夫する等して視認性を高めることが必要である。また、安全装置として、機械が作
動する範囲内に人がいないことを検出するセンサーを設置し、駐車装置内が無人であることを確認でき
なければ出入口扉は閉まらない、ターンテーブルが回転しない等の制御(インターロック)をすること
などが考えられる。
11
再発防止策
■
制度の見直し等
(1)認定制度面の見直し
現在、駐車場法の対象となる路外駐車場(500㎡以上の一般公共の用に供する駐車場)に設置される
駐車装置の構造・設備については、国土交通大臣による認定制度と工業会による任意の審査・認定が併
存しており、機械装置の安全性については工業会の審査・認定に委ねられている。国土交通省は、駐車
装置の安全性を確保するため、従来から大臣認定制度の下で義務付けられている構造・設備に加え、安
全性の審査についても一体的に審査・認定を行うべく、駐車場法施行規則(平成12年運輸省・建設省
令第12号)の改正を予定している。
今後の大臣認定制度の運用に当たっては、過去に大臣認定又は工業会の認定を受けた型式の駐車装置
であっても、新たに設置する場合には、改正後の大臣認定制度における安全基準に基づき、必要な設計
変更等を行った上で、改めて認定を受けることとするなど、利用者の安全に十分に配慮したものとすべ
きである。
(2)技術基準の内容の見直し等
リスクアセスメントを実施し、工業会の技術基準を機械安全の原則に沿ったものへと全面的に見直す
必要がある。
また、駐車装置の安全性に関する基準について、国際的な機械安全の考え方に基づき質的向上を図り、
業界全体に適用させるため、JIS規格化について早急に検討を進めるべきである。
併せて、製造者は、技術基準を参考に技術開発等も含めた安全対策に積極的、継続的に取り組むため、
安全性に関する設計基準を整備し、有効な設計審査を行うべきである。
(3)法的整備の実施
国土交通省は、駐車装置で発生する事故の重大性に鑑み、現在の駐車場法が駐車場法施行令において
技術的基準への適合を要求している駐車面積が500㎡以上の一般公共の用に供する駐車場だけでなく、
マンション居住者用の駐車場等に設置されている駐車装置など、当該要件に該当しない駐車装置を規制
するような法的整備を早急に行うべきである。
(4)事故情報の活用
国土交通省は、事故の再発防止及び駐車装置の安全性の向上を図るため、駐車装置で発生した事故情
報の継続的な収集・分析を行い、その結果を適切に公開するとともに、事故の再発防止及び駐車装置の
安全性の向上を図るための仕組みの構築についても検討すべきである。
(5)安全訓練の実施
製造者及び保守点検事業者は、利用者に対して駐車装置の安全な使用方法、緊急時の具体的な対処方
法等について、教育訓練を実施することが重要となる。
(6)施策の推進に当たっての留意事項
「機械式立体駐車場の安全対策に関するガイドライン」 (平成26年3月、国土交通省)(以下「安
全対策ガイドライン」という。)には、製造者、設置者、管理者、利用者が最低限遵守すべき事項が示
されている。今後、これら関係主体において安全対策ガイドラインに基づく対策等を講じていくに当
たっては、次のような点に留意する必要がある。
・駐車装置の特性・危険性として、「利用者が自ら操作する際、乗降室内に人がいることの確認が不足
していたことなどを要因とする重大事故が多く発生」とされている。しかし、調査した6件の事例か
ら、駐車装置は人と機械の動きを隔離する機能、緊急時に装置を停止できる機能など、駐車装置が有
するリスクを低減させる安全策が十分に講じられていないことが明らかとなった。製造者は、事故発
生の要因を利用者の確認不足として済ませるのではなく、設計段階から実際の利用環境や人の行動特
性等を勘案することで、事故の再発防止に努めるべきである。
・安全対策の考え方として、「機械には『絶対安全』はない」とされている。これは機械安全の原則で
はあるが、まずは製造者が、「人は誤る、機械は壊れる」ことを前提とした十分な安全設計を行い、
利用者にとって許容可能な程度までリスクを低減させていることが上記原則の前提である。上記原則
が、製造者の安全設計の不足に対する言い訳とならないようにすべきである。
・安全対策の考え方として、「製造者、設置者、管理者、利用者の各主体がそれぞれ真摯に協力して安
全確保と安全利用に取り組むこと」とされている。ただし、この4主体は同格で取り組むものではな
く、駐車装置の安全確保に関して、装置のリスクを最もよく知る製造者が駐車装置自体の安全性を高
める役割を担い、設備の安全化を推進する第一の責任(事故の責任主体という趣旨ではない)がある
ため、管理者、利用者に対して残留リスクや使用方法について周知する主体的な役割を果たすべきで
ある。
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意見
駐車装置は、実際の日常生活において、幼児を連れて多くの荷物を車で運んでいるなど、利用者に様々
な状況で使用されている。しかし、現在稼動している駐車装置は、装置内に運転者以外の者が立ち入らな
いことを前提に設計されている。このような設計は、日常の生活空間における実際の利用環境や人の行動
特性を十分に考慮したとはいい難いものであり、その結果として、駐車装置の利用には、多くの重大なリ
スクが伴うこととなっている。駐車装置の安全確保に関しては、駐車装置のリスクを最もよく知る製造者
が、装置自体のリスク低減を図るとともに、利用者等に対してリスクや使用方法について周知する等、主
体的な役割を果たすべきである。
他方で、事故の発生を防止するためには、実際に駐車装置を操作する利用者自らもリスクを認識し利用
することが重要である。
上記を踏まえ、国土交通省及び消費者庁は、機械式立体駐車場の安全性を高めるための施策を進めるに
当たり、特に次の点について取り組むべきである。
1 国土交通大臣への意見
(1)制度面等の見直し
①現在、国土交通省において検討が進められている、安全性審査に係る大臣認定制度の見直しに当たっ
ては、過去に大臣認定又は工業会の認定を受けた型式の駐車装置であっても、新たに設置する場合に
は、改正後の大臣認定制度における安全基準に基づき、必要な設計変更等を行った上で、改めて認定
を受けることとするなど、利用者の安全に十分に配慮した制度とすること。
②工業会に対して、技術基準の全面的な見直しを行う際、実際の利用環境や人の行動特性も考慮したリ
スクの分析、評価など十分なリスクアセスメントを行い、平成26年度中に改定するよう促すこと。ま
た、製造者に対しても、上記技術基準の見直しに併せて、各社の設計基準の整備、見直しを促すこと。
③駐車装置の安全性に関する基準について、国際的な機械安全の考え方に基づき質的向上を図り、業界
全体に適用させるため、JIS規格化について早急に検討を進めること。
④駐車場法は、駐車面積が500㎡以上の一般公共の用に供する駐車場のみに政令で定める技術的基準へ
の適合を求めているため、マンション居住者用の駐車場等に設置されている駐車装置には適用されな
い。これらの駐車装置についても、その安全性を確保するための法的な整備の検討を早急に進めるこ
と。
⑤製造者から利用者への安全に関する情報提供を確実にするための仕組みの検討を早急に行うこと。
上記③、④及び⑤については、平成26年度中に検討結果を明らかにすること。
(2)既存の設備への対応
工業会によるリスクアセスメントの結果判明した、重大な事故につながる高いリスクについては、本
調査報告書にある再発防止策等を参考に、目標年限を区切る等して既存駐車装置の改善を促進するため
の施策を講ずること。また、後述の2(1)に記載のある関係者間の連携による安全対策の検討・実施
を促すこと。
(3)事故情報収集の仕組みの構築
駐車装置で発生した事故情報の継続的な収集・分析を行い、その結果を適切に公開するとともに、安
全対策ガイドライン及び技術基準の見直し、製造者への情報のフィードバックを行うなど、事故の再発
防止及び駐車装置の安全性の向上を図るための仕組みを構築すること。
2 国土交通大臣及び消費者庁長官への意見
(1)安全対策の検討・実施の推進
駐車装置は一度事故が起きれば重大な被害の発生につながること及び長期にわたって使用されることを
踏まえ、目標年限を区切る等して、製造者、保守点検事業者、所有者・管理者(マンション管理組合を
含む。)、利用者に対して、協議の場を設置し、連携した安全対策の検討・実施を促すこと。
(2)安全利用の推進
製造者、設置者及び所有者・管理者に対して、駐車装置の安全な使用方法、緊急時の具体的な対処方法
等について、利用者に向けた説明の徹底を促すこと。また、製造者及び保守点検事業者等に対して、所
有者・管理者と協力して利用者に向けた教育訓練の実施を促すとともに、利用者に対して参加を促すこ
と。
(3)注意喚起の実施
具体的な事故事例等を基にするなど、駐車装置が有する危険性及び駐車装置を利用するに当たっての注
意点を取りまとめ、利用者に対して継続的な注意喚起を実施すること。
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