Annexes du protocole BUD

Annexes du protocole BUD
Annexes
Annexe 1 :
Textes réglementaires et législatifs
Annexe 2 :
Fiche de prescription médicale (Médecin / IDE de programmation)
Annexe 3 :
Fiche d'information sur le BUD de l'Association Française d'Urologie
– comité d'Uro-pelvi-périnéologie à destination des patients
Annexe 4 :
Fiche d'information sur le BUD de l'Association Française d'Urologie
– comité de Neuro-Urologie à destination des patients
Annexe 5 :
Fiche d'information sur le BUD du service d'urologie du CHRU de ROUEN
Annexe 6 :
Fiche sur le matériel spécifique à la réalisation d'un BUD
Annexe 7 :
Fiche de signalement des événements indésirables au CHU de ROUEN
Annexe 8 :
Fiche de signalement à l'AFSSAPS
Annexe 9 :
Fiche de signalement à l'ARS
Annexe 10 : Fiche de signalement d'un événement indésirable au décours du BUD
Annexe 11 : Mesure de la satisfaction des usagers et appréciation de la qualité de
l'intervention de l'infirmière lors d'un BUD.
Annexe 12 : Note d'information destinée au patient concernant la réalisation de BUD dans
le cadre d'un protocole de coopération interprofessionnel.
Annexe 13 : Programme de formation du DIU Infirmière experte en urologie.
Annexe 14 : Exemple d'impression des résultats informatisés (dossier patient) d'un BUD
réalisé sur prescription médicale.
Annexe 1 :
Textes réglementaires et législatifs
Textes réglementaires et législatifs
Décret infirmier du 29 Juillet 2004
J.O n° 183 du 8 août 2004 page 37087 : texte n° 370 86
Décrets, arrêtés, circulaires Textes généraux
Ministère de la santé et de la protection sociale
Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux p arties IV et V (dispositions réglementaires)
du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code
NOR: SANP0422530D
Livre III Auxiliaires Médicaux Titre I Profession d'infirmier ou d'infirmière
Chapitre I Exercice de la profession
Article R. 4311-5
Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins
suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son
environnement et comprenant son information et celle de son entourage :
36. Participation à la réalisation d'explorations fonctionnelles, à l'exception de celles
mentionnées à l'article R. 4311-10 (Explorations fonctionnelles comportant des épreuves
pharmacodynamiques, d'effort, de stimulation ou des tests de provocation)
Article R. 4311-7
L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une
prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée,
soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et
signé par un médecin
15. Pose de sondes vésicales en vue de prélèvement d'urines, de lavage, d'instillation,
d'irrigation ou de drainage de la vessie, sous réserve des dispositions du troisième alinéa de
l'article R. 4311-10 ;
16. Instillation intra-urétrale ;
18. Pose de sondes rectales,
Article R. 4311-10
1. L'infirmier ou l'infirmière participe à la mise en oeuvre par le médecin des techniques suivantes :
3. Premier sondage vésical chez l'homme en cas de rétention ;
Annexe 2 :
Fiche de prescription médicale
( Médecin / IDE de programmation )
Mode d'emploi: cette fiche de prescription médicale est destinée à
l'infirmière de consultation qui va programmer le BUD.
SERVICE D’UROLOGIE – Pr GRISE -
Etiquette Patient
Fiche de prescription médicale ( Médecin / IDE de programmation )
Date :
ACTES ET PRISE EN CHARGE
Education Injection Intra-Caverneuse
Education Stomie (marquage, information…)
N° de tél :
CONSULTATION
EXAMEN DEMANDE
Bilan uro-dynamique
Catalogue mictionnel
Débitmétrie
Ablation sonde JJ
Cystoscopie rigide
Fibroscopie
Examen gynécologique
Cathéter sus pubien
Mesure résidu postmictionnel
Sonde vésicale sur guide
Taux de PSA
Urographie intra-veineuse
Echographie
Uroscanner
IRM
TDM
Radiographie
BK urinaires
Cytologies urinaires
Suivi Protocole
Suivi Toxine Botulique
Suivi Stomie
Catalogue mictionnel + Résidu post mictionnel
Changement sonde JJ
Biopsies de prostate
Arrêt Sonde Vésicale
AMETYCINE
BCG
CYSTISTAT
DMSO
Education auto-sondage
Lithotripsie extra-corporelle
AUTRE
CONSULTATION SPECIALISEE
Cs IDE dans le cadre du dispositif de consultation d'annonce
Cs auprès de l'assistante sociale
Cs auprès de la psychologue
Consultation d'éducation thérapeutique infirmière :
IIC
Stomie
Toxine Botulique
Pour le BUD :
Consentement du patient à intégrer le protocole de coopération
Interprofessionnel :
OUI
NON
Signature patient :
Service Urologie – CHRU de ROUEN – 01/12/2010
Signature médecin :
Annexe 3 :
Fiche d'information sur le BUD de
l'Association Française d'Urologie
– comité d'Uro-pelvi-périnéologie
à destination des patients
Annexe 4 :
Fiche d'information sur le BUD de
l'Association Française d'Urologie
– comité de Neuro-urologie
à destination des patients
Annexe 5 :
Fiche d'information sur le BUD
du service d'urologie – CHRU de ROUEN
LE BILAN URODYNAMIQUE
Fiche d'Information
En urologie, l'indication du bilan urodynamique est proposée par le médecin dans deux types de
situation :
- Il peut être prescrit pour préciser la cause de nombreuses affections qui se manifestent par des
perturbations de l'évacuation des urines.
Il s'agit de troubles de la continence (besoins urgents d'uriner, difficultés à retenir ses urines, fuites
urinaires) qui peuvent impliquer la vessie, l'urètre ou le fonctionnement des sphincters ("verrous" qui
commandent la miction).
Les résultats de cet examen permettent de proposer des traitements adaptés à chaque situation.
- Il peut aussi faire partie des examens complémentaires nécessaires lorsqu'une intervention chirurgicale
est prévue.
La réalisation du BUD peut être effectuée par le médecin ou l'infirmière adhérent au protocole de
coopération.
Le bilan urodynamique permet d'étudier, dans des conditions exploratoires, le remplissage de la vessie et
sa contraction lors de la miction ainsi que le fonctionnement du sphincter. Il est ainsi possible d'évaluer
précisément d'éventuels troubles de la continence.
EN PRATIQUE
Le bilan urodynamique est un examen peu douloureux ne nécessitant ni anesthésie ni
hospitalisation.
Il est demandé de boire beaucoup d'eau, car il est nécessaire que la vessie soit pleine.
L'examen dure de 15 minutes à 1 heure.
Une sonde urinaire de petit diamètre, reliée à un capteur de pression, permettra
d'enregistrer les variations de pression dans la vessie.
Une électrode auto-collante sera placée sur le périnée.
Tout au long de l'examen, le médecin demandera d'expliquer vos sensations, telles que le
besoin d'uriner, la perception de la contraction de la vessie ou un besoin incontrôlable
d'uriner.
Service d'urologie –CHRU de ROUEN – Décembre 2010
Annexe 6 :
Fiche sur le matériel spécifique à la
Réalisation d'un BUD.
TABLEAU REFERENTIEL COMMANDE
MATERIEL SPECIFIQUE AU BUD
Sur bon d’achat
REF
85017
INTITULE
Set pour prise de pression
abdominale à air
Laboratoire PETERS Surgical
85028
Sonde de prise de pression
abdominale à ballonnet PVC
Sonde sans latex / 185 cm
Laboratoire PETERS Surgical
85046
Double prolongateur équilibré
pour transmission de pression
120cm
Laboratoire PETERS Surgical
85011
Ligne pour prise de pression
urètrale
Laboratoire PETERS Surgical
85060
Ligne de remplissage vésicale
avec clamp / Modéle H1
Laboratoire PETERS Surgical
85016
Extension de ligne de
remplissage à valve
Laboratoire PETERS Surgical
Capteur de pression
85019
Laboratoire PETERS Surgical
59990
Sonde deux voies femme
CH 8
Laboratoire PETERS Surgical
U 11 S
Sonde cystomanométrie
à 3 voies
MARQUAT GBM
85043
Sonde BOHLER III béquillée
CH 9
Laboratoire PETERS Surgical
Consultation urologie CHU de ROUEN – Décembre 2010
Annexe 7 :
Fiche de signalement d'évenement indésirable
au CHU de ROUEN
Annexe 8 :
Fiche de signalement à l'AFSSAPS.
Annexe 9 :
Fiche de signalement à l'ARS.
Annexe 10 :
Fiche de signalement d'un événement indésirable
après la réalisation du BUD.
Mode d'emploi : L'infirmière ayant réalisée le BUD donne cette fiche au
patient. Il s'agit de signaler les événements indésirables survenus dans les 72
heures après la réalisation de l'examen.
Le patient est invité à contacter le service d'urologie en cas d'événements et à
transmettre la fiche au service (par courrier ou lors d'une consultation).
Signalement d’un événement indésirable
après la réalisation du Bilan urodynamique
L ‘équipe d’Urologie vous remercie de bien vouloir l'informer en cas d’anomalie que vous auriez
pu ressentir à la suite du bilan urodynamique.
(ne rien remplir si pas d’anomalie)
Date de l’examen :
Nom :
Prénom :
Quelle a été l’anomalie ressentie ?
Avez-vous présenté des douleurs ? (Entourez votre réponse – une réponse possible)
1 Aucunes – 2 minimes – 3 moyennes – 4 sévéres – 5 insupportables
Avez-vous présenté des signes de cystites ? (Cochez votre réponse)
NON
OUI Si oui, pendant combien de jours ? ………………
Avez-vous présenté de la fièvre ? (Cochez votre réponse)
NON
OUI Si oui, pendant combien de jours ? ………………
Avez-vous noté du sang dans les urines ? (Cochez votre réponse)
NON
OUI Si oui, pendant combien de jours ? ………………
Et de quelles natures (traces ? sang franc ?)
Précisez : ……………………………………………………
Autre anomalie :
Quelle a été votre conduite ?
J’ai fait appel à mon médecin traitant ?
J’ai contacté le service d’urologie ?
J’ai pris contact avec le service des urgences ?
J’ai été hospitalisé ?
Autre :
Merci d’adresser cette information à :
Secrétariat du service d’Urologie
CHU Charles Nicolle, 1 rue de Germont, 76031 Rouen cedex.
En cas d'événements ou pour une information, appeler la consultation d'urologie au
02.32.88.31.80 ou 02.32.88.67.36, ou le service d'urologie au 02.32.88.80.66.
(cette information sera transmise, sans faire figurer votre nom pour respecter votre
confidentialité, au bureau d’analyse des pratiques de soins de l’Association Française d’Urologie)
Service d'urologie du CHU de ROUEN – Décembre 2010
Annexe 11 :
Mesure de la satisfaction des usagers et appréciation de la qualité de
l'intervention de l'infirmière lors d'un BUD
Mode d'emploi : L'infirmière donne ce document au patient après la
réalisation du BUD. Le patient peut le remplir immédiatement et le remettre à
l'infirmière ; il peut l'adresser par courrier ou le rapporter lors d'une nouvelle
consultation.
Mesure de la satisfaction des usagers et appréciation de la qualité
de l'intervention de l'infirmière lors d'un BUD
Votre nom :
Nom de l’infirmière :
Date de réalisation de l'examen :
Date de l’évaluation :
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
1. L infirmière vous a t elle rappelé les différentes étapes du bilan urodynamique ? Evaluez
la qualité de sa prestation.
L'infirmière vous a t'elle demandé votre accord pour que le BUD soit réaliser dans le cadre d'un
protocole de coopération interprofessionnel ?
OUI
Bonne
Moyenne
1. A t'elle regardé le résultat de votre examen d'urine (ECBU)?
NON
Mauvaise
Oui Non 2. Vous a t'elle demandé si vous étiez sous traitement ?
Oui Non 3. Vous a t'elle expliqué les différentes phases de l'examen ?
Oui Non 4. Vous a t'elle demandé si vous aviez des allergies ?
Oui Non 5. Vous a t'elle demandé de décrire vos troubles mictionnels ?
Oui Non 6. A t'elle vérifié que votre vessie était pleine ?
Oui Non 7. Avant de vous sonder, l'infirmière a t'elle réalisé une petite toilette ?
Oui Non 8. L'infirmière vous a t'elle expliqué comment elle réalisait le remplissage vésical ?
Oui Non 9. L'infirmière vous a t'elle demandé de tousser, ou de faire des poussées abdominales ?
Oui Non 10. L'infirmière vous a t'elle demandé de préciser ce que vous ressentiez ?
Oui Non Commentaires
2. L’infirmière vous a t elle rappelé les recommandations en cas d’incidents ?
Oui
Non
Infections
Douleurs
Autres
____________________________________________
3. L’infirmière a t elle pu répondre à vos questionnements et vos craintes ?
Oui
Non
Commentaires
________________________________________________________________
Quel a été l’impact de ses réponses ?
0
5
10
Non Profitable
Profitable
Quel a été globalement l’utilité de cette intervention ?
0
5
10
Effrayé
Rassuré
4. Quel est votre vécu par rapport à l’examen ?
0
Très mauvais
5
10
Très bien
Merci d'avoir bien voulu répondre à ce questionnaire, qui nous permettra de développer la
qualité de la prise en charge des patients.
Merci d’adresser cette information à :
Secrétariat du service d’Urologie
CHU Charles Nicolle, 1 rue de Germont, 76031 Rouen cedex.
L'équipe du service d'urologie du Pr GRISE – CHU - Hôpitaux de ROUEN – Décembre 2010
Annexe 12 :
Note d'information destinée au patient concernant la réalisation de
BUD dans le cadre d'un protocole de coopération interprofessionnel..
Pôle Visceral
Service d'Urologie
Professeur Ph. GRISE
Chef de Service
Tél.: 02 32 88 81 73
NOTE D'INFORMATION DESTINEE AU PATIENT
concernant le Bilan Urodynamique
réalisé dans le cadre d'une coopération professionnelle Médecin-Infirmière
Madame, Mademoiselle, Monsieur,
Nous vous informons que le Bilan Urodynamique qui vous est proposé, sera réalisé par Mme
Florence LOISEL ou Mme Carine JEGO, infirmières expertes en urologie, formées à la pratique de
cet examen dans le cadre d’une démarche de coopération professionnelle.
Ce transfert d’acte de réalisation du bilan urodynamique du médecin à l’infirmière experte en
urologie a fait l’objet d’un protocole spécifique approuvé par l’Agence Régionale d’Hospitalisation
de Haute Normandie, afin de vous apporter la qualité et la bonne organisation de cet examen.
Les conditions de l’examen vous seront expliquées et vous pourrez poser les questions que
vous souhaitez.
L’analyse des courbes sera présentée au médecin référent du service d’urologie qui en fera
l’interprétation.
L’assurance du CHU de Rouen intègre cette démarche de coopération professionnelle.
Nous vous remercions de votre coopération et restons à votre disposition pour toute information
que vous souhaiteriez.
Service d'urologie du CHU de ROUEN – Décembre 2010
Annexe 13 :
Programme de formation du DIU Infirmière experte
en urologie.
Annexe 14 :
Exemple d'impression des résultats informatisés
(dossier patient) d'un BUD
réalisé sur prescription médicale.
Mode d'emploi : L'infirmière met en forme les résultats obtenus lors du BUD
dans le dossier informatisé du patient, et en transmet une impression au
prescripteur avec la fiche de presription médicale de l'examen (cf annexe 2).
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