Mode d`emploi

Mode d`emploi
PRÉVOYANCE - FRAIS DE SANTÉ | KLESIA S.A.
OFFISSIMA
Pharmacie d’officine
Personnel non cadre
MODE D’EMPLOI
Tout comprendre
sur les modalités d’adhésion
de votre officine
OFFISSIMA EN UN COUP D’ŒIL
SOCLE COMMUN
Prévoyance et Santé
Amélioré par rapport à vos obligations conventionnelles 1
pour le même taux
OFFISSIMA
➜ Contrat collectif obligatoire
➜ Cotisation famille
+
➜ Contrat collectif
obligatoire
OU
EXTENSION
aux ayants droit
non à charge
Sécurité sociale 2
➜ Facultatif individuel
➜ Cotisation adulte / enfant
DES GARANTIES COMPLÉMENTAIRES
Santé
OFFISSIMA +
+
OFFISSIMA +
SOLO
+
➜ Contrat facultatif
individuel
➜ Cotisation famille
➜ Cotisation adulte
/ enfant
SOUSCRIPTION
PAR L’EMPLOYEUR
L’employeur peut choisir
de compléter le socle commun
avec OFFISSIMA +.
Dans ce cas, tous les salariés
doivent être affiliés
au contrat OFFISSIMA +.
SOUSCRIPTION
PAR LE SALARIÉ
Si son employeur souscrit
uniquement le socle commun,
le salarié a la possibilité
d’améliorer le niveau
de ses garanties santé grâce
à l’option individuelle
OFFISSIMA + Solo.
SOUSCRIPTION
PAR LE SALARIÉ
Dans tous les cas, le salarié
peut étendre sa couverture
aux ayants droit
non à charge
Sécurité sociale 2.
1. Convention Collective Nationale (CCN) de la Pharmacie d’Officine du 3/12/1997.
2. Ne sont pas à charge au sens de la Sécurité sociale : le conjoint du salarié (ou concubin ou PACS) disposant de son propre numéro de Sécurité sociale et les enfants
poursuivant leurs études.
UNE OFFRE PRÉVOYANCE & SANTÉ
SIMPLE ET FLEXIBLE
Pour tous les salariés non cadres des pharmacies d’officine, y compris les apprentis,
les contrats professionnels, et les salariés à temps partiel.
+
+
Un socle commun
Des garanties complémentaires collectives ou individuelles
L’extension aux ayants droit qui ne sont pas à charge
au sens de la Sécurité sociale
OFFISSIMA vous permet de satisfaire à vos obligations conventionnelles 1. Il propose des garanties supérieures
à celles que prévoit la CCN 1 pour le même tarif. Ainsi, vous bénéficiez de garanties améliorées
sans cotiser plus.
Des renforts de garanties peuvent compléter OFFISSIMA. Ces contrats optionnels peuvent être souscrits :
➜ soit à l’initiative de l’employeur : OFFISSIMA +
➜ soit à l’initiative du salarié : OFFISSIMA + Solo. Les cotisations individuelles sont à la charge exclusive
du salarié et directement prélevées sur son compte.
Chaque salarié a la possibilité de faire bénéficier ses ayants droit non à charge au sens de la Sécurité sociale
des mêmes garanties frais de santé que lui. Il doit alors payer un complément de cotisation
à sa charge exclusive, qui sera prélevé sur son compte.
COMMENT FAIRE ADHÉRER VOTRE ENTREPRISE
ET AFFILIER VOS SALARIÉS ?
Votre procédure d’adhésion se fait en 3 ÉTAPES
➜ LA CONSTITUTION ET L’ENVOI DE VOTRE DOSSIER D’ADHÉSION À KLESIA
➜ LA CONFIRMATION DE VOTRE ADHÉSION
➜ L’ENVOI DES CARTES DE TIERS-PAYANT
1
+
C’EST
TRÈS SIMPLE !
L’adhésion de votre entreprise
et l’affiliation de vos salariés
LE BULLETIN
D’ADHÉSION ENTREPRISE (BAE)
Complétez les informations relatives
à votre entreprise.
Cochez bien les cases correspondant
aux contrats que vous avez choisis :
OFFISSIMA et le cas échéant
OFFISSIMA +.
Apposez le cachet de votre entreprise
et signez.
L’ÉTAT DU PERSONNEL
Remplissez l’état du personnel en y reportant
les informations relatives à l’ensemble
de vos salariés non cadres.
Apposez le cachet de votre entreprise
et signez.
LE BULLETIN
INDIVIDUEL D’AFFILIATION (BIA)
Les bulletins individuels d’affiliation sont à joindre
surtout dans les cas suivants :
vous embauchez de nouveaux salariés ;
vos
salariés souhaitent :
➜ compléter leurs garanties en adhérant
à OFFISSIMA + Solo,
➜ ou étendre le bénéfice des garanties
à des ayants droit non à charge au sens
de la Sécurité sociale ;
Dans ces cas là, remettez leur un BIA pré-rempli
par vos soins, et sur lequel vous aurez apposé
le cachet de votre entreprise.
Vos salariés devront ensuite :
cocher
les cases correspondant à leurs choix :
adhésion à OFFISSIMA + Solo et/ou extension
de leur couverture à des ayants droit non à charge
au sens de la Sécurité sociale,
renseigner
les informations concernant
leur ayants droit,
joindre un mandat SEPA et un RIB.
COMPLÉTEZ LES DOCUMENTS NÉCESSAIRES À VOTRE ADHÉSION
ET À L’AFFILIATION DE VOS SALARIÉS ET RETOURNEZ-LES À :
Klesia S.A.
Contrat OFFISSIMA
1-13 rue Denise Buisson - 93554 Montreuil cedex
MODALITÉS D’ADHÉSION
Fax
Siret
code NAF
Je soussigné(e)
agissant en qualité de
Convention
collective
ayant pouvoir d’engager l’entreprise (seul le représentant légal de l’entreprise ou une personne dûment m
Cochez ici pour faire adhérer
votre entreprise
à OFFISSIMA.
1
l’entreprise), déclare avoir reçu et pris connaissance des conditions générales du contrat OFFISSIMA et OF
nce
à adhérer à l’association de souscription APGK et simultanément, au contrat collectif à adhésion ob
2
auprès de KLESIA S.A. en faveur de la totalité de mon personnel non cadre 2 à effet du 0 1
À cet effet, je donne mandat à KLESIACochez
S.A. pour résilier,
en mes
et place, mon adhésion au contrat
ici pour
fairelieu
adhérer
Pharmacie d’officine souscrit auprès de KLESIA Prévoyance.
Ville
BULLETIN D’ADHÉSION
BULLETIN D’AFFILIATION SANTÉ
KLESIA S.A.
OFFISSIMA
zone réservée à l’apporteur
Ce document est à retourner à :
KLESIA S.A. - 1-13 rue Denise Buisson - 93554 Montreuil cedex
Nom du conseiller :
KLESIA
Réseau :
LFAC
COURTAGE
HÉSION
Code/Nom de l’apporteur :
L’ENTREPRISE
votre entreprise à OFFISSIMA +.
OFFISSIMA
Code du conseiller :
à adhérer aussi à OFFISSIMA +, dispositif complémentaire sur les frais de santé en faveur de la totalité du
TYPEDOC : EANPHNC
RAISON SOCIALE de l’entreprise
Forme juridique
Adresse complète du siège social
Si l’entreprise n’adhère pas à OFFISSIMA +, chaque salarié peut individuellement compléter la garantie d
agissant en qualité de
+ Solo.
Il peut également étendre la garantie à ses ayants-droit qui ne sont pas à char
Ceoptionnel
documentOFFISSIMA
est à retourner
à:
’entreprise (seul le représentant légal de l’entreprise ouKLESIA
une
mandatée
par
ce
dernier
engager par prélèvement automatique sur le
des personne
cotisations
liées
options
sera
alors
effectué
chaqueàtrimestre,
S.A. - 5 à 9dûment
rue
Vanaux
Gogh
- 75591
Paris
Cedex
12 est habilité
r reçu et pris connaissance des conditions générales du contrat OFFISSIMA et OFFISSIMA + et demande :
Ville
Code postal
Fax
Tél.
Siret
Date de création
code NAF
Activité principale
Convention collective
Adresse de correspondance
Ville
Code postal
Mail
MODALITÉS D’ADHÉSION
Je soussigné(e)
agissant en qualité de
ayant pouvoir d’engager l’entreprise (seul le représentant légal de l’entreprise ou une personne dûment mandatée par ce dernier est habilité à engager
l’entreprise), déclare avoir reçu et pris connaissance des conditions générales du contrat OFFISSIMA et OFFISSIMA + et demande :
à adhérer à l’association de souscription APGK 1 et simultanément, au contrat collectif à adhésion obligatoire « OFFISSIMA » souscrit par l’APGK
2 0
auprès de KLESIA S.A. en faveur de la totalité de mon personnel non cadre 2 à effet du 0 1
( 1er jour d’un trimestre civil).
À cet effet, je donne mandat à KLESIA S.A. pour résilier, en mes lieu et place, mon adhésion au contrat de prévoyance du personnel non cadre de la
Pharmacie d’officine souscrit auprès de KLESIA Prévoyance.
à adhérer aussi à OFFISSIMA +, dispositif complémentaire sur les frais de santé en faveur de la totalité du personnel non cadre 2, à la même date d’effet.
3
on de souscription APGK 1 et simultanément, au contrat collectif à adhésion obligatoire « OFFISSIMA
» souscrit
parDES
l’APGK
MONTANT
COTISATIONS
MENSUELLES
Saisissez
la date
d’effet
de votre contrat
:
2
er
0
1
2
0
en faveur de la totalité de mon personnel non cadre à effet du
( 1 jour
trimestre
le d’un
1er jour
d’uncivil).
trimestre civil. RÉGIME GÉNÉRAL
andat à KLESIA S.A. pour résilier, en mes lieu et place, mon adhésion au
contrat de prévoyance du personnel
non cadre de la
GARANTIES
ASSIETTE
À RENSEIGNER PAR L’ENTREPRISE
OFFISSIMA
OFFISSIMA
ouscrit auprès de KLESIA Prévoyance.
Si l’entreprise n’adhère pas à OFFISSIMA +, chaque salarié peut individuellement compléter la garantie du contrat OFFISSIMA en s’affiliant au contrat
optionnel OFFISSIMA + Solo. Il peut également étendre la garantie à ses ayants-droit qui ne sont pas à charge au sens de la Sécurité sociale. Le paiement
des cotisations liées aux options sera alors effectué chaque trimestre, par prélèvement automatique sur le compte bancaire du salarié.
MONTANT DES COTISATIONS MENSUELLES 3
RÉGIME GÉNÉRAL
ASSIETTE
OFFISSIMA
Salaire brut
Garanties FRAIS DE SANTÉ
Au GLOBAL
RÉGIME LOCAL ALSACE-MOSELLE
OFFISSIMA +
2,27 %
OFFISSIMA
–
OFFISSIMA +
2,27 %
–
Salaire brut
0,97 %
–
0,74 %
–
PMSS 4
0,82 %
+ 0,27 %
0,64 %
+ 0,27 %
Salaire brut
3,24 %
3,24 %
3,01 %
3,01 %
PMSS 4
0,82 %
1,09 %
0,64 %
0,91 %
(Le détail de la répartition des taux est indiqué au verso du présent bulletin et sous réserve des dispositions applicables aux salariés à employeurs multiples).
J’ai bien noté que les présentes garanties ne prendront effet qu’après acceptation de
KLESIA S.A. constatée par l’émission d’un certificat d’adhésion.
pièces à joindre
fait à
le
CACHET DE L’ENTREPRISE ET SIGNATURE de son représentant légal
(précédée de la mention « lu et approuvé »)
+
• Un extrait Kbis de moins de 6 mois ;
• Si le signataire du bulletin d’adhésion n’est pas le représentant légal de l’entreprise,
le mandat reçu de ce dernier lui donnant le pouvoir d’engager l’entreprise.
PHA.109/15 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
GARANTIES
Garanties PRÉVOYANCE
2
sociale
l’entreprise
SSIMA +, dispositif complémentaire sur les frais de santéRaison
en faveur
de lade
totalité
du personnel non cadre
, à labrut
même date d’effet.
Garanties
PRÉVOYANCE
Salaire
2,27 %
–
Siren
NIC - Code
Siret
as à OFFISSIMA +, chaque salarié peut individuellement
compléter la garantie du contrat OFFISSIMA
en NAF
s’affiliant au contrat
Salaire brut
%
Datequi
d’entrée
du pas
salarié
dans l’entreprise
Date d’affiliation0,97
du salarié
à la garantie –
frais m
olo. Il peut également étendre la garantie à ses ayants-droit
ne sont
à charge
au sens de la Sécurité sociale. Le paiement
Garanties
FRAIS
DE SANTÉ
4
options sera alors effectué chaque trimestre, par prélèvement
sur le compte
bancaire
du salarié.
0,82 % +
+ 0,27 %
PMSS
Régime automatique
souscrit par l’employeur
:
OFFISSIMA
Contrat complémentaire OFFISSIMA
Les informations sont collectées par KLESIA S.A. pour les besoins stricts de la gestion administrative du dossier, mais sont également susceptibles d’être utilisées à des fins d’information commerciale.
Aucune des données vous concernant ne sera transmise à des tiers autres que les entités du groupe KLESIA, ses délégataires de gestion et ses partenaires. Si vous ne souhaitez pas recevoir d’informations
complémentaires sur les produits et services du groupe KLESIA et de ses partenaires, veuillez cocher cette case : . Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004,
vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition pour motif légitime et de suppression des informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à KLESIA – Service
info CNIL - rue Denise Buisson - 93554 Montreuil cedex ou par courrier à l’adresse suivante : info@klesia.fr
Contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit par l’APGK, Association de Prévoyance du Groupe KLESIA, régie par la Loi du 1er juillet 1901, Siège social :
4-22 rue Marie-Georges Picquart 75017 Paris, auprès de KLESIA S.A., entreprise régie par le code des assurances, Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance
au capital de 5.115.000 euros, immatriculée au RCS de Paris sous le n° 340 483 684, dont le siège social est situé au 4-22 rue Marie-Georges Picquart 75017 Paris
OFFISSIMA
Ce document est à retourner avec votre bulletin d’adhésion à :
KLESIA S.A. - 1-13 rue Denise Buisson - 93554 Montreuil cedex
3
SALARIÉ
À ASSURER
À TITRE OBLIGATOIRE
MONTANT DES COTISATIONS
MENSUELLES
Salaire brut
TYPEDOC : EANPHNC
Au GLOBAL
Monsieur
Madame
RÉGIME
GÉNÉRAL
ASSIETTE
Adresse
Code postal
Ville
PERSONNEL DE L’ENTREPRISE (INFORMATIONS INDISPENSABLES POUR L’AFFILIATION DES SALARIÉS)
Au delà de 10 salariés, nous vous remercions de photocopier ce document, de compléter la liste du personnel et de joindre l’ensemble au bulletin
d’adhésion.
N° DE SÉCURITÉ SOCIALE
ET CLÉ
(MENTION OBLIGATOIRE)
CE
NOM
DATE
DE NAISSANCE
PRÉNOM
COLLÈGE
Salaire brut
ANTÉ
DATE D’ENTRÉE
NC 1
Nom usuel / marital
NC 1
NC 1
PMSS
+ 0,27 %
OFFISSIMA
Téléphone :
0,82 %
NC 1
NC 1
NC 1
NC 1
Salaire brut
Les informations sont collectées par KLESIA S.A. pour les besoins stricts de la gestion administrative du dossier,
mais sont également susceptibles d’être utilisées à des fins d’information commerciale. Aucune des données vous
concernant ne sera transmise à des tiers autres que les entités du groupe KLESIA, ses délégataires de gestion et ses
partenaires. Si vous ne souhaitez pas recevoir d’informations complémentaires sur les produits et services du groupe
KLESIA et de ses partenaires, veuillez cocher cette case : .
Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit
d’accès, de rectification, d’opposition pour motif légitime et de suppression des informations qui vous concernent, que
vous pouvez exercer en vous adressant à KLESIA – Service info CNIL - rue Denise Buisson - 93554 Montreuil cedex ou
par courrier à l’adresse suivante : info@klesia.fr
NC 1
SIGNATURE ET CACHET DE L’ENTREPRISE
+
PMSS 4
1. NC : Non Cadre - Personnel ne relevant pas des articles 4, 4 bis et 36 de la CCN de 1947.
0,64 %
Mail :
pièces àestjoindre
CeDate
document
à retourner à :
de naissance
KLESIA
S.A.extrait
- 5 à 9 rue
Van de
Gogh
- 75591de
•%
Un
Kbis
moins
mois12;
3,24
3,24
% Paris6Cedex
+ 0,27 %
N° de Sécurité sociale
3,01 %
3,01 %
ce dernier
pouvoir
0,82le%mandat reçu de 1,09
% lui donnant le
0,64
% d’engager l’entreprise.
0,91 %
zone réservée
Ce document est à retourner à :
KLESIA S.A. - 1-13 rue Denise Buisson - 93554 Montreuil cedex
zone réservée
Ce document est à retourner à :
KLESIA S.A. - 1-13 rue Denise Buisson - 93554 Montreuil cedex
TYPEDOC : IAFSPHNC
Raison sociale de l’entreprise
NIC - Code NAF
Siret
Date d’entrée du
dans l’entreprise
À salarié
RENSEIGNER
PAR L’ENTREPRISE
Date d’affiliation du salarié à la garantie frais médicaux
1
0 1
2 0
TYPEDOC : IAFSPHNC
6 mois ;
adhésion n’est pas le représentant légal de l’entreprise,
lui donnant le pouvoir d’engager l’entreprise.
Régime souscrit par l’employeur :
OFFISSIMA
Raison sociale de l’entreprise
Contrat complémentaire OFFISSIMA +
NIC (À
- Code
NAF PAR LE SALARIÉ)
SALARIÉ Siren
À ASSURER À TITRE OBLIGATOIRE
RENSEIGNER
Date d’entrée du salarié dans l’entreprise
Monsieur
Madame
Statut du salarié : Non Cadre 2
Régime souscrit par l’employeur :
OFFISSIMA
Situation de famille :
Marié(e)
Pacs
Vie maritale
NOM
Siret
Date d’affiliation du salarié à la garantie frais médicaux 1 0 1
Contrat complémentaire OFFISSIMA +
Divorcé(e)
Séparé(e)
Veuf(ve)
2 0
Célibataire
SALARIÉ À ASSURER À TITRE OBLIGATOIREPrénom
(À RENSEIGNER PAR LE SALARIÉ)
Nom usuel / marital
Monsieur
Madame
Statut du salarié : Non Cadre 2
Adresse
Situation de famille :
Marié(e)
Pacs
Vie maritale
Code postal :
Ville
NOM
Téléphone :
Mail :
Nom usuel / marital
Date de naissance
N° de Sécurité sociale
Adresse
Organisme de rattachement Sécurité sociale 3
Code postal :
Ville
Divorcé(e)
Prénom
Séparé(e)
Veuf(ve)
Téléphone domicile :
Célibataire
Pas de télétransmission 4
Téléphone domicile :
Téléphone
: AYANTS-DROIT À CHARGE
Mail
: SENS DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
ADHÉSION
DE MES
AU
Date de naissance
N° de Sécurité sociale
QUALITÉ
Organisme de rattachement Sécurité sociale 3
NOM ET PRÉNOM
CONJOINT/ENFANT 5
DATE
DE NAISSANCE
N° SÉCURITÉ SOCIALE
ADHÉSION DE MES AYANTS-DROIT À CHARGE AU SENS DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
QUALITÉ
CONJOINT/ENFANT 5
NOM ET PRÉNOM
SOUSCRIPTION DES OPTIONS FACULTATIVES
DATE
DE NAISSANCE
adhésion annuel de l’APGK s’élève à 1€ par entreprise.
evant pas des articles 4, 4 bis et 36 de la CCN de 1947.
ffet de l’adhésion au contrat.
a Sécurité sociale.
Je souhaite étendre les garanties aux membres de ma famille n’ayant pas la qualité d’ayants-droit au sens de la Sécurité sociale (voir tarifs et modalités
SOUSCRIPTION DES OPTIONS FACULTATIVES (UNIQUEMENT SI VOTRE ENTREPRISE N’A SOUSCRIT QU’À OFFISSIMA)
au verso).
Je souhaite compléter ma couverture avec l’option OFFISSIMA + Solo. Les bénéficiaires déclarés ci-dessus seront automatiquement affiliés à l’option
N° SÉCURITÉ SOCIALE
ORGANISME DE
RATTACHEMENT
Je souhaite étendre les garanties aux membres de ma famille n’ayant pas la qualité d’ayants-droit au sens de la Sécurité sociale (voir tarifs et modalités
au verso).
DATE
DE NAISSANCE
ORGANISME DE
RATTACHEMENT
N° SÉCURITÉ SOCIALE
PHA.110/15 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
NOM ET PRÉNOM
fait à
le
PHA.110/15 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
QUALITÉ
CONJOINT/ENFANT 5
Je reconnais avoir pris connaissance des garanties et des tarifs proposés. Je m’engage à régler, sur appel de cotisation, les cotisations résultant de mon
adhésion au régime optionnel individuel et/ou à l’extension des garanties par prélèvement trimestriel sur compte bancaire et ce, dès le premier paiement. En cas de rejet des prélèvements, je m’engage à régler sous huit jours les sommes dues et non prélevées, du fait du rejet. J’atteste l’exactitude des
renseignements contenus dans ce document, m’engage à signaler toute modification et, en cas de cessation de l’assurance, à restituer les attestations
de tiers payant qui m’auront été remises.
Je reconnais avoir pris connaissance des garanties et des tarifs proposés. Je m’engage à régler, sur appel de cotisation, les cotisations résultant de mon
fait à
le
adhésion au régime optionnel individuel et/ou à l’extension des garanties par prélèvement trimestriel sur compte bancaire et ce, dès le premier paiement. En cas de rejet des prélèvements, je m’engage à régler sous huit jours les sommes dues et non prélevées, du fait du rejet. J’atteste l’exactitude des
SIGNATURE DE L’ASSURÉ (précédée de la mention « lu et approuvé »)
renseignements contenus dans ce document, m’engage à signaler toute modification et, en cas de cessation de l’assurance, à restituer les attestations
de tiers payant qui m’auront été remises.
des données vous concernant ne sera transmise à des tiers autres que les entités du groupe KLESIA, ses délégataires de gestion et ses parten
SOUSCRIPTION DES OPTIONS FACULTATIVES
NomInformatique
usuel / maritalet Libertés – 174 rue de Charonne – 75128 Paris Cedex 11 ou par courrier à l’adresse suivante : info@klesia.fr
salarié
doit cocher
cette
case, s’il
souhaite
souhaite compléter ma couverture avec le
l’option
OFFISSIMA
+ Solo. Les
bénéficiaires
déclarés
ci-dessus seron
étendre le bénéfice de ses garanties aux
membres de sa famille n’ayant pas la qualité
Pas de télétransmission
d’ayant droit à charge Sécurité sociale.
Téléphone domicile :
Contrat
par l’APGK, Association de Prévoyance du Groupe KLESIA, régie par la Loi du 1er juillet 19
Mailsouscrit
:
Téléphone
: collectif à adhésion obligatoire
Je naissance
souhaite
Date de
4-22 rue Marie-Georges
Picquart
75017 Paris,aux
auprès
de KLESIAde
S.A.,ma
entreprise
régie
par le code
Société Anonymeau
à Directoire
étendre
les garanties
membres
famille
n’ayant
pasdes
la assurances,
qualité d’ayants-droit
sens deetlaCon
Sé
N° de Sécurité
sociale
au
de 5.115.000 euros, immatriculée
au RCS de Paris sous le n° 340 483 684, dont le siège social est situé au 4-22 rue Marie-Georges
Pi
aucapital
verso).
3
4
Organisme de rattachement Sécurité sociale
ADHÉSION
DE MES AYANTS-DROIT À CHARGE AU SENS DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
DATE
QUALITÉ
NOM ET PRÉNOM
DE Aucune
NAISSANCE
ar KLESIA S.A. pour les besoins stricts de la gestion administrative du dossier, mais sont
également susceptibles d’être utilisées à des fins d’information
commerciale.
DATE
QUALITÉ
N° SÉCURITÉ SOCIALE
NOM ET PRÉNOM
5
CONJOINT/ENFANT
DE NAISSANCE
sera transmise à des tiers autres que les entités du groupe KLESIA, ses délégataires
de gestion
et ses partenaires. Si vous ne souhaitez
pas recevoir d’informations comrvices du groupe KLESIA et de ses partenaires, veuillez cocher cette case : . Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous
ctification, d’opposition pour motif légitime et de suppression des informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à KLESIA – correspondant
de Charonne – 75128 Paris Cedex 11 ou par courrier à l’adresse suivante : info@klesia.fr
SIGNATURE DE L’ASSURÉ (précédée de la mention « lu et approuvé »)
1. En l’absence de précisions, la date d’effet est le 1er jour du mois suivant la réception du bulletin.
CACHET DE L’ENTREPRISE
2. Non cadre : personnel ne relevant pas des articles 4, 4 bis et 36 la CCN du 14 mars 1947
3. Cette information figure sur l’attestation vitale de la personne concernée.
4. Si vous refusez la télétransmission (NOEMIE), cochez cette case. Dans ce cas, votre caisse
de Sécurité sociale ne nous transmettra pas directement vos décomptes par voie électronique.
Le délai de remboursement
sera
1. En l’absence
deallongé.
précisions, la date d’effet est le 1er jour du mois suivant la réception du bulletin.
CACHET DE L’ENTREPRISE
5. Au-delà de 2 bénéficiaires,
vous remercions
compléter
la liste
ayants
droit
2. Non cadre nous
: personnel
ne relevantde
pas
des articles
4, 4 de
bisvos
et 36
la CCN
du 14 mars 1947
sur papier libre. 3. Cette information figure sur l’attestation vitale de la personne concernée.
4. Si vous refusez la télétransmission (NOEMIE), cochez cette case. Dans ce cas, votre caisse
Les informations sont collectées par KLESIA S.A. pour les besoins stricts de la gestion administrative du dossier, mais sont également susceptibles d’être utilisées à des fins d’information commerciale.
de vous
Sécurité
socialene
nesera
nous
transmettra
décomptes
parKLESIA,
voie électronique.
Aucune des données
concernant
transmise
à des pas
tiersdirectement
autres que lesvos
entités
du groupe
ses délégataires de gestion et ses partenaires. Si vous ne souhaitez pas recevoir d’informations
Le délai
de remboursement
sera allongé.
complémentaires sur
les produits
et services du groupe
KLESIA et de ses partenaires, veuillez cocher cette case : . Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004,
vous bénéficiez d’un
droit d’accès,
rectification, d’opposition
pour motif légitime
et de suppression
5. Au-delà
de 2de
bénéficiaires,
nous vous remercions
de compléter
la liste de des
vos informations
ayants droitqui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à KLESIA – Service
info CNIL - rue Denise
Buissonlibre.
- 93554 Montreuil cedex ou par courrier à l’adresse suivante : info@klesia.fr
sur papier
2 0
Situation
de famillesur
: lesMarié(e)
Pacs
Viegroupe
maritale
Séparé(e) veuillez
Veuf(ve)
Célibataire
plémentaires
produits et services
du
KLESIADivorcé(e)
et de ses partenaires,
cocher cette
case : . Conformément à la loi « Inform
NOMbénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition pour
Prénom
motif légitime(UNIQUEMENT
et de suppression
informations
qui vous
concernent,QU’À
que vous
SI des
VOTRE
ENTREPRISE
N’A SOUSCRIT
OFF
Code OFFISSIMA
postal :
Ville tarifs et modalités au verso).
+ Solo (voir
ORGANISME DE
RATTACHEMENT
N° SÉCURITÉ SOCIALE
(UNIQUEMENT SI VOTRE ENTREPRISE N’A SOUSCRIT QU’À OFFISSIMA)
N° SÉCURITÉ SOC
Le salarié
doit cocher cette case s’il souhaite
CACHET DE
L’ENTREPRISE
ET OBLIGATOIRE
SIGNATURE de son
représentant
légal
SALARIÉ
À ASSURER
À TITRE
(À RENSEIGNER
PAR LE SALARIÉ)
(précédée
de laMadame
mention
« Statut
lu et par
approuvé
») pour les besoins stricts de la gestion administrative du dossier, mais sont également susceptibles
Les informations
sont collectées
KLESIA S.A.
Monsieur
du salarié : Non Cadre 2 adhérer à OFFISSIMA+ Solo.
Adresse
Je
ORGANISME
DE
Pas de
télétransmission 4
RATTACHEMENT
Je souhaite compléter ma couverture avec l’option OFFISSIMA + Solo. Les bénéficiaires déclarés ci-dessus seront automatiquement affiliés à l’option
OFFISSIMA + Solo (voir tarifs et modalités au verso).
DATE
QUALITÉ
OFFISSIMA + Solo (voir
tarifs
modalités au verso).
NOM
ETet
PRÉNOM
CONJOINT/ENFANT 5
DE NAISSANCE
Renseignez la partie Entreprise.
Siren
es garantiesBULLETIN
ne prendront
effet qu’après
acceptation de
D’AFFILIATION SANTÉ
KLESIA S.A.
mission d’unOFFISSIMA
certificat
d’adhésion.
BULLETIN D’AFFILIATION
SANTÉ
KLESIA S.A.
TYPEDOC : IAFSPHNC
DATE
QUALITÉ
1. Pour l’année
2014, le droit d’adhésionNOM
annuel de l’APGK s’élève à 1€ par entreprise.
NIC - Code NAF ET PRÉNOM
Siret
CONJOINT/ENFANT
DE
2. Non
cadre : personnel 5ne relevant pas des articles 4, 4 bis et 36 de la CCN
deNAISSANCE
1947.
Date
d’entrée
salarié dans l’entreprise
Date d’affiliation du salarié à la garantie frais médicaux 1 0 1
fait3.
àTarifs du
le contrat.
en vigueur à la date d’effet de l’adhésion au
Régime souscrit par l’employeur :
OFFISSIMA
Contrat complémentaire OFFISSIMA +
4. PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale.
Raison sociale de l’entreprise
OFFISSIMA
Téléphone domic
zone réservée
CACHET DE L’ENTREPRISE ET
(précédée de la mention « lu et
ADHÉSION DE MES AYANTS-DROIT À CHARGE AU SENS DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
À RENSEIGNER PAR L’ENTREPRISE
KLESIA S.A. - Entreprise régie par le code des assurances - Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 5.115.000 euros, immatriculée
au RCS de Paris sous le n° 340 483 684, dont le siège social est situé au 4-22 rue Marie-Georges Picquart 75017 Paris.
À RENSEIGNER PAR L’ENTREPRISE
KLESIA S.A.
fait à
3
Organisme
de rattachement
Sécurité sociale
• Si le signataire
du bulletin d’adhésion
n’est pas le représentant légal de l’entreprise,
des taux est indiqué au verso du présent bulletin et sous réserve des dispositions applicables aux salariés à employeurs multiples).
Siren
3,24 %
qui vous sont demandées pour chacun
Code
postal
Villed’un certificat d’adhésion.
KLESIA
S.A. :constatée par l’émission
NC 1
4
2
Adresse
BULLETIN
SANTÉ
0,97
%bien noté queD’AFFILIATION
–
0,74
% vos
de
salariés
J’ai
les présentes
garanties ne
prendront
effet
qu’après–acceptation de
NC 1
Salaire brut
3,24 %
Statut du LOCAL
salarié :ALSACE-MOSELLE
Non Cadre
RÉGIME
PMSS 4
0,82 %
1,09 %
Situation de famille :
Marié(e)
Pacs
Vie maritale
Divorcé(e)
Séparé(e)
Veuf(ve)
C
OFFISSIMA
OFFISSIMA +
OFFISSIMA
OFFISSIMA +
NOM
Prénom
Complétez
bien
l’ensemble
des
informations
des taux est2,27
indiqué
bulletin et sous réserve des dispositions ap
2,27(Le
% détail de la répartition
–
% au verso du présent
–
Siret
Raison sociale
(À RENSEIGNER PAR LE SALARIÉ)
PHA.109/14.4 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
ÉTAT DU PERSONNEL
PHA.111/15 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
S
1. Pour l’année 2014, le droit d’adhésion annuel de l’APGK s’élève à 1€ par entreprise.
2. Non cadre : personnel ne relevant pas des articles 4, 4 bis et 36 de la CCN de 1947.
3. Tarifs en vigueur à la date d’effet de l’adhésion au contrat.
4. PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale.
CONJOINT/ENFANT 5
N° SÉCURITÉ SOC
ORGANISME DE
RATTACHEMENT
Apposez le cachet de votre entreprise.
Les informations sont collectées par KLESIA S.A. pour les besoins stricts de la gestion administrative du dossier, mais sont également susceptibles d’être utilisées à des fins d’information commerciale.
1901,
Siège
: 4-22
rue Marie-Georges
Picquart
75017et
Paris,
Contrat souscrit parAucune
l’APGK,des
Association
Prévoyance
du Groupe
régie
par la
Loiautres
du 1er juillet
donnéesdevous
concernant
ne seraKLESIA,
transmise
à des
tiers
que les
entités
dusocial
groupe
KLESIA,
ses délégataires
de gestion
ses partenaires. Si vous ne souhaitez pas recevoir d’informations
auprès de KLESIA complémentaires
S.A., entreprise régie
parproduits
le codeetdes
assurances,
Société
Anonyme
à Directoire
etveuillez
Conseil cocher
de Surveillance
de 5.115.000
. Conformément
à la euros,
loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004,
sur les
services
du groupe
KLESIA
et de ses
partenaires,
cette caseau
: capital
immatriculée au RCS
debénéficiez
Paris sousd’un
le n°droit
340d’accès,
483 684,dedont
le siège social
est situépour
au 4-22
Marie-Georges
Picquartdes
75017
Paris
vous
rectification,
d’opposition
motifrue
légitime
et de suppression
informations
qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à KLESIA – Service
info CNIL - rue Denise Buisson - 93554 Montreuil cedex ou par courrier à l’adresse suivante : info@klesia.fr
Contrat souscrit par l’APGK, Association de Prévoyance du Groupe KLESIA, régie par la Loi du 1er juillet 1901, Siège social : 4-22 rue Marie-Georges Picquart 75017 Paris,
auprès de KLESIA S.A., entreprise régie par le code des assurances, Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 5.115.000 euros,
immatriculée au RCS de Paris sous le n° 340 483 684, dont le siège social est situé au 4-22 rue Marie-Georges Picquart 75017 Paris
SOUSCRIPTION
DESpris
OPTIONS
FACULTATIVES
(UNIQUEMENT
VOTRE
ENTREPRISE
N’A SOUSCRIT
OFFISSIMA) à régler, sur appel de cotisat
Je
reconnais avoir
connaissance
des garanties
etSIdes
tarifs
proposés.
JeQU’À
m’engage
atoire souscrit par l’APGK, Association de Prévoyance du Groupe KLESIA, régie par la Loi du 1er juillet 1901, Siège social :
adhésion
au régime
optionnel
individuel
et/ou
à l’extension
des
garanties
par
prélèvement
trimestriel
sur compte
5017 Paris, auprès de KLESIA S.A., entreprise régie par le code des assurances, Société
Anonyme
à Directoire
et Conseil
de
Surveillance
Je souhaite
compléter
ma couverture
avec
l’option
OFFISSIMA
+ Solo.
Les bénéficiaires
déclarés
ci-dessus
seront
automatiquement
affiliés à l’option
OFFISSIMA
Solode
(voir
tarifs
et DE
modalités
au
MANDAT
PRÉLÈVEMENT
SEPAverso).
ment.
En +cas
rejet
des
prélèvements,
je m’engage à régler sous huit jours les sommes dues et non prélevées, du
matriculée au RCS de Paris sous le n° 340 483 684, dont le siège social est situé
au 4-22
rue
Marie-Georges
Picquart
75017 Paris
+
Je souhaite étendre lescontenus
garanties auxdans
membres
ma famille n’ayant
pas la qualité
d’ayants-droit
au sens
de la Sécurité sociale
(voir
tarifs
et modalités
renseignements
cede
document,
m’engage
à signaler
toute
modification
et, en
cas
de
cessation de l’a
RIB
au verso).
de tiers payant qui m’auront été remises.
Veuillez compléter les champs marqués * et joindre
obligatoirement un relevé d’identité bancaire.
+
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez KLESIA S.A. à envoyer des instructions à votre banque pour
débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de KLESIA S.A.
DATE
DE NAISSANCE
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous
avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit
de votre compte pour un prélèvement autorisé.
NOM ET PRÉNOM
Référence Unique de Mandat (réservé à KLESIA S.A.) :
Identifiant Créancier SEPA : FR75ZZZ411977
ORGANISME DE
RATTACHEMENT
SIGNATURE DE L’ASSURÉ (précédée de
Nom et prénom de l’adhérent * :
TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER
fait à
N° SÉCURITÉ SOCIALE
ORGANISME CRÉANCIER
NOM * :
Prénom * :
KLESIA S.A.
Adresse * :
4-22 rue Marie-Georges Picquart
Je reconnais avoir pris connaissance des garanties et des tarifs proposés. Je m’engage à régler, sur appel de cotisation, les cotisations résultant de mon
adhésion au régime optionnel individuel et/ou à l’extension des garanties par prélèvement trimestriel sur compte bancaire et ce, dès le premier paiement. En cas de rejet des prélèvements, je m’engage à régler sous huit jours les sommes dues et non prélevées, du fait du rejet. J’atteste l’exactitude des
renseignements
dans cela
document,
m’engage
et, en cas de
1. En l’absencecontenus
de précisions,
date d’effet
est le à1ersignaler
jour dutoute
moismodification
suivant la réception
ducessation
bulletin.de l’assurance, à restituer les attestations
CACHET DE L’ENTREPRISE
de tiers payant qui m’auront été remises.
Code postal * :
75017 Paris
Ville * :
France
Pays * :
Numéro d’identification international du compte bancaire – IBAN * (International Bank Account Number) :
PHA.115/15 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
COORDONNÉES DE VOTRE COMPTE
2. Non cadre : personnel ne relevant pas des articles 4, 4 bis et 36 la CCN du 14 mars 1947
fait à
le
3. Cette information figure sur l’attestation vitale de la personne concernée.
SIGNATURE
DEvotre
L’ASSURÉ
(précédée de la mention « lu et approuvé »)
4. Si vous refusez la télétransmission (NOEMIE), cochez cette case. Dans
ce cas,
caisse
de Sécurité sociale ne nous transmettra pas directement vos décomptes par voie électronique.
Le délai de remboursement sera allongé.
5. Au-delà de 2 bénéficiaires, nous vous remercions de compléter la liste de vos ayants droit
papierdelibre.
1. sur
En l’absence
précisions, la date d’effet est le 1er jour du mois suivant la réception du bulletin.
Code international d’identification de votre banque – BIC * (Bank Identifier Code) :
Type de paiement : prélèvement récurrent
Signature * :
Signé à * :
Le * :
Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, les informations que vous nous communiquez via ce formulaire sont destinées à
KLESIA S.A. en sa qualité de responsable du traitement. Les informations sont collectées pour les besoins stricts de la gestion administrative du dossier.
Aucune des données vous concernant ne sera transmise à des tiers autres que les entités du Groupe de Protection Sociale KLESIA, et ses délégataires de
gestion. KLESIA S.A. prend les mesures de sécurité et de confidentialité conformes à l’article 34 de la loi Informatique et Libertés et ses décrets d’application. Vous disposez en outre d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes aux données personnelles vous concernant.
Pour exercer ce droit, merci d’effectuer votre demande auprès de KLESIA S.A. Service info CNIL : rue Denise Buisson - 93554 Montreuil cedex ou par
courriel à l’adresse suivante : info.cnil@klesia.fr en joignant une copie d’un titre d’identité en cours de validité.
KLESIA S.A., entreprise régie par le code des assurances, Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 5.115.000 euros, immatriculée au RCS de Paris sous le n° 340 483 684, dont le siège
social est situé au 4-22 rue Marie-Georges Picquart 75017 Paris.
PHA.110/14.4 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
QUALITÉ
CONJOINT/ENFANT 5
CACHET DE L’ENTREPRISE
2. Non cadre : personnel ne relevant pas des articles 4, 4 bis et 36 la CCN du 14 mars 1947
3.Les
Cetteinformations
information figure
surcollectées
l’attestation vitale
de la personne
concernée.
sont
par KLESIA
S.A. pour
les besoins stricts de la gestion administrative du dossier, mais sont également susceptibles d’être utilis
4.des
Si vous
refusez lavous
télétransmission
(NOEMIE),
cochez
cette case.
Dans tiers
ce cas,autres
votre caisse
données
concernant
ne sera
transmise
à des
que les entités du groupe KLESIA, ses délégataires de gestion et ses partenaires. Si vo
de Sécurité sociale ne nous transmettra pas directement vos décomptes par voie électronique.
plémentaires sur les produits et services du groupe KLESIA et de ses partenaires, veuillez cocher cette case : . Conformément à la loi « Informatique et Li
Le délai de remboursement sera allongé.
droit d’accès,
rectification,
d’opposition
motif
légitime et de suppression des informations qui vous concernent, que vous pouvez ex
5.bénéficiez
Au-delà de 2 d’un
bénéficiaires,
nous vousde
remercions
de compléter
la liste depour
vos ayants
droit
Informatique
et Libertés – 174 rue de Charonne – 75128 Paris Cedex 11 ou par courrier à l’adresse suivante : info@klesia.fr
sur
papier libre.
VOUS POUVEZ TÉLÉCHARGER L’ENSEMBLE DES DOCUMENTS sur offissima.fr
Les informations sont collectées par KLESIA S.A. pour les besoins stricts de la gestion administrative du dossier, mais sont également susceptibles d’être utilisées à des fins d’information commerciale. Aucune
des données vous concernant ne sera transmise à des tiers autres que les entités du groupe KLESIA, ses délégataires de gestion et ses partenaires. Si vous ne souhaitez pas recevoir d’informations comConformément
« Informatique
et Libertés
» du: 64-22
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modifiée en 2004, vous
plémentaires
sur les produits
et servicesAssociation
du groupe KLESIA
de ses partenaires,
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1901, Siège
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Contrat souscrit
par l’APGK,
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du veuillez
Groupe
KLESIA,
régie
la Loi duà1laerloi
COMMENT FAIRE ADHÉRER VOTRE ENTREPRISE ET AFFILIER VOS SALARIÉS ?
2
Enregistrement et confirmation de votre adhésion
Si votre dossier est bien complet, Klesia S.A. procédera à l’adhésion de votre entreprise et vous adressera
les documents suivants :
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otre certificat d’adhésion valant conditions particulières,
➜u
n exemplaire du bulletin de désignation de bénéficiaires pour le capital Décès,
➜u
n exemplaire de la notice d’information.
VOTRE CERTIFICAT D’ADHÉSION VALANT CONDITIONS PARTICULIÈRES
Ce document est à conserver précieusement. Il confirmera l’adhésion de votre entreprise auprès de KLESIA S.A.
au contrat OFFISSIMA et le cas échéant au contrat OFFISSIMA +.
UN EXEMPLAIRE DU BULLETIN DE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRES POUR LE CAPITAL DÉCÈS
Vous devez en remettre un exemplaire à chacun de vos salariés.
Dans l’éventualité où ils souhaiteraient déroger à la clause de désignation type
prévue contractuellement, ils doivent retourner à Klesia S.A. le bulletin
de désignation dûment complété et signé.
LA NOTICE D’INFORMATION
Nous vous transmettrons un exemplaire de la notice d’information.
Vous devez obligatoirement en remettre un exemplaire à chacun
de vos salariés et conserver la preuve de cette remise.
3
L’envoi des cartes de Tiers-payant
À l’issue de l’enregistrement de votre adhésion, les cartes de Tiers-payant
seront envoyées à vos salariés.
Vous pourrez télécharger
d’autres exemplaires sur
offissima.fr
LA DÉCISION UNILATÉRALE
DE L’EMPLOYEUR (DUE)
Elle vous permet de formaliser la mise en place
de votre contrat de prévoyance et frais de santé
au sein de votre entreprise par un acte juridique.
Vous trouverez un modèle joint au dossier d’adhésion
ou téléchargeable sur offissima.fr
Vous devrez ensuite en remettre un exemplaire
à chacun de vos salariés,
et conserver la preuve de la remise.
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Si vous avez choisi
l’option OFFISSIMA +,
n’oubliez pas de bien
préciser la répartition
de la cotisation entre
employeur et salarié.
Vous êtes libre de choisir
cette répartition.
Vos contacts :
POUR VOUS
Pour vous faire aider à effectuer vos démarches d’adhésion et d’affiliation de vos salariés,
nos conseillers sont à votre disposition au :
T 02 28 54 13 51
Du lundi au vendredi de 9h à 19h
POUR VOS SALARIÉS
Pour les accompagner sur des questions de remboursement, de Tiers-payant,
les pièces justificatives à nous transmettre, etc.
Ils peuvent nous contacter au :
T 01 71 39 16 00
Du lundi au vendredi de 9h à 18h
KLESIA S.A. Entreprise régie par le code des assurances, Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 5.115.000 euros,
immatriculée au RCS de Paris sous le n° 340 483 684, dont le siège social est situé 4-22 rue Marie-Georges Picquart 75017 Paris
PHA.108/15 - PHOTOS THINKSTOCK-PHOTONONSTOP - DOCUMENT NON CONTRACTUEL - CRÉATION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
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