SOINS ESSENTIELS

SOINS ESSENTIELS
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SOINS ESSENTIELS
DES MÈRES
ET
DES NOUVEAU-NÉS
PLANIFICATION FAMILIALE
FONDATION
Leïla Fodil
*
Docteur Jean Bernard JOLY et Madame Marie JOLY
Fondation Leïla Fodil
25 rue Pierre Adolphe Chadouteau 16000 ANGOULÊME FRANCE
Tel : (33) 5 45 95 28 52
Courriel : f.leilafodil.joly2@wanadoo.fr
Mars 2015
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INTRODUCTION
Porter un bébé, avoir un ou plusieurs enfants, c’est le rêve de
toutes les femmes. Acte naturel, la grossesse et l’accouchement se
déroulent le plus souvent de façon simple et heureuse.
Mais on ne peut jamais savoir à l’avance si une grossesse va
évoluer jusqu’à son terme sans difficultés et sans complications. Certaines
de ces complications peuvent entraîner la mort de la mère et de son enfant.
Dans tous les pays il existe des dictons, oubliés dans les pays riches, mais
dont toutes les femmes craignent les termes menaçants dans les pays
pauvres, qui rappellent que la mort guette les femmes enceintes.
Les consultations prénatales sont destinées à montrer la normalité
de la croissance du foetus et à dépister les symptômes annonciateurs de
complications possibles. Les conseils qui suivent ces consultations
permettent d’éviter de nombreux drames.
La présence d’une personne experte aux côtés de la mère au
moment de l’accouchement rend la naissance plus sûre. Les naissances
normales sont facilitées. Les dystocies sont dépistées suffisamment tôt pour
que l’intervention d’un spécialiste soit possible. Les hémorragies du postpartum peuvent recevoir un traitement rapide et efficace.
Dans les maternités des grandes villes ce qui vient d’être dit est
aisément réalisé.
Mais dans les centres de santé éloignés c’est plus difficile. Les agents de
santé ne sont pas tous des sages-femmes et ils n’ont pas tous reçu une
formation approfondie en obstétrique.
Ce manuel leur expose la pratique des “soins essentiels”, en leur
expliquant clairement ce qu’il est possible de faire dans une petite maternité
et ce qu’il ne faut pas faire, afin de ne conserver pour accoucher sur place
que les femmes dont tous les symptômes de la grossesse sont normaux.
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PLAN DE L’OUVRAGE
- INTRODUCTION :……………………………………………..
Page 01
- LA MORTALITÉ DES MÈRES ET DES NOUVEAU-NÉS :
Mortalité maternelle ……………………………………. Page 09
Mortalité néo-natale…………………………………
Page 14
- L’HYGIÈNE À L’HÔPITAL ET AU POSTE DE SANTÉ :…
Page 21
- LA SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE :………………… Page 37
-
LA SURVEILLANCE DE L’ACCOUCHEMENT NORMAL
PAR LE SOMET :……………………………………… Page 57
L’épisiotomie…………………………………………… Page 65
La délivrance normale………………………………… Page 71
La délivrance artificielle………………………………… Page 75
- LES SOINS AUX MÈRES APRÈS LA NAISSANCE :
Les premiers jours………………………………………. Page 80
Les soins du périnée……………………………………. Page 84
- LES SOINS AUX NOUVEAU-NÉS :
Soins à la naissance aux nouveau-nés normaux……. Page 87
Soins aux nouveau-nés qui ne respirent pas …………Page 89
Soins des premiers jours……………………………… Page 98
-LES ENFANTS DE PETIT POIDS DE NAISSANCE :
Soins simples aux enfants normaux………………… Page 109
La méthode kangourou…………………………………. Page 119
- L’ALLAITEMENT MATERNEL………………………………… Page 124
- L’ALLAITEMENT ARTIFICIEL ET LE SEVRAGE…………… Page 132
Les dessins et les figures sont placés en “hors texte” à la fin de chaque
chapitre.
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PERSONNES
AYANT PARTICIPÉ
À LA CRÉATION ET À LA RÉDACTION DE CE MANUEL
En FRANCE :
La Fondation Leïla Fodil
Docteur Jean Bernard JOLY
Madame Marie JOLY
Docteur Paul SANYAS
Docteur Véronique SÉCHERRE
Docteur Lucien HOULLEMARE
Monsieur Jean Luc MOREAU
Madame Geneviève MULSANT
Madame Dominique LIKOYALIPOU
Au MALI :
Docteur Youssouf KONATÉ
Madame Kani KANE, Sage femme
Madame Kamara Mima TALL, Sage femme
Au VIÊT NAM :
L’Institut de la mère et du nouveau-né à Hà Nôi
Professeur Duong Thi Cuong
Docteur Pham Xuân Tiêu
Docteur Duong Lan Dung
Les Services de la Santé des provinces de Hà Nôi, Hoa Binh, Ninh Binh,
Thanh Hoa, Hai Phòng
Rédaction et mise en forme :
Docteur Jean Bernard JOLY
Madame Marie JOLY
Images :
Documents Professeurs J. LANSAC et G. BODY France
Professeur Francis GOLD France
Madame JACKS Suède
C.L.E.R. France
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STATISTIQUES DE MORTALITÉ
DES MÈRES
ET DES NOUVEAU-NÉS
INTRODUCTION :
La surveillance des femmes enceintes et les traitements pendant la
grossesse ont pour but d’éviter les morts maternelles et de diminuer la
mortalité anténatale, appelée aussi mortinatalité.
Les soins aux nouveau-nés nés à terme ou avant terme, de poids normal ou
de petit poids, sains ou atteints de maladies diverses, ont pour but d’éviter
leur mort, appelée aussi mortalité néo-natale.
L’évaluation des résultats des efforts des soignants est fondée sur
l’observation des variations dans le temps de la mortalité des mères et des
nouveau-nés. Ces variations s’expriment par des chiffres.
Pour obtenir des chiffres reflétant la réalité, il est important que les
soignants sachent comment il faut recueillir les données, les inscrire sur
leurs registres, afin qu’elles puissent être exploitées par les statisticiens.
LA MORTALITÉ MATERNELLE
DÉFINITION
Une “mort maternelle”, c’est le décès d’une femme survenu au cours de la
grossesse ou dans un délai de 42 jours après la délivrance, quelle qu’en soit
la durée et la localisation.
On exprime la mortalité maternelle en nombre de morts par 100 000
naissances vivantes.
STATISTIQUES MONDIALES
Environ 500 000 femmes meurent chaque année pendant la
grossesse ou lors de l’accouchement.
“Seulement” 6 000 d’entre elles habitaient dans les pays développés.
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La mortalité maternelle dans le monde
Pour 100.000 naissances vivantes
Pays
développés
Europe
10 à 20
Amérique Nord
15 à 30
Amérique Sud
200 à 500
Asie
300 à 800
Pays en
développement
Afrique
400 à 1500
La mortalité maternelle dans le monde
LES CAUSES DES MORTS MATERNELLES
Le tableau ci-dessus montre bien que moins un pays est
développé, plus les morts maternelles sont nombreuses. Il est donc logique
d’exposer d’abord les causes des morts maternelles liées au sousdéveloppement, on les appelle causes indirectes.
Causes indirectes des morts maternelles
Les femmes pauvres.
Les mères qui exercent un travail pénible, sans repos possible pendant leur
grossesse.
Les mères célibataires et sans famille. Les mères très jeunes.
Les grandes multipares, femmes qui n’ont pas eu accès à une contraception
efficace.
Les femmes ignorantes, analphabètes ou n’ayant pas accès à l’information.
Les femmes qui ne peuvent pas se rendre à une consultation prénatale.
Les femmes qui vivent dans un village éloigné.
Les causes directes:
Ce sont les pathologies de la grossesse.
La lecture de leur liste montre bien qu’il ne s’agit pas de fatalités
insurmontables. La plupart des causes directes de la mort peuvent être
dépistées et traitées à temps.
Les hémorragies
Fausses couches, surtout provoquées
Placenta praevia
Décollement prématuré du placenta
Grossesses extra-utérines
Déchirures du col
Hémorragies de la délivrance.
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Les ruptures utérines :
Disproportion foeto-pelvienne conduisant à des dystocies
négligées.
Gros foetus
Présentations vicieuses. Présentation de l’épaule.
Emploi sans contrôle des ocytociques pendant le travail.
Césarienne antérieure.
Manoeuvres obstétricales.
Les infections
Rupture prolongée des membranes.
Manoeuvres, soins et matériel non stériles.
Les dysgravidies
Toxémie gravidique
Les anémies
Parasitoses, malnutrition.
STRATÉGIE DE LUTTE CONTRE LA MORTALITÉ MATERNELLE
Les principes :
Prendre en charge les femmes dès le début de la grossesse.
Assurer les accouchements avec un bon degré de sécurité.
Suivre les mères et les nouveau-nés pendant les jours suivant la naissance.
Faire une bonne planification familiale.
Les contraintes et les difficultés:
L’établissement d’un programme de lutte contre la mortalité maternelle est
soumis à un certain nombre de contraintes, liées au pays, au mode de vie de
ses habitants, au niveau de développement.
Toutes les améliorations apportées à ces contraintes et à ces difficultés
deviennent des facteurs favorables que nous avons exprimés dans le
tableau ci-dessous.
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Facteurs
à
de
la
Pays
la
favorables
prévention
mortalité
maternelle
Personnel
Population
soignant
Environnement- habitat
Compétences Volonté politique
Démographie
Moyens
Acceptabilité culturelle
Niveau de développement Organisation Mobilisation de la population
*
Les moyens d’action :
L’application d’un programme de lutte contre la mortalité maternelle impose
des obligations : formation du personnel, mise à disposition de moyens
adaptés, supervision et contrôle, mobilisation des dirigeants et de la
population.
Les compétences professionnelles des personnels de santé :
A chaque niveau, le personnel doit avoir une compétence adaptée
aux possibilités locales de soins.
Prenons pour exemple le cas des agents de santé d’un centre sanitaire de
commune.
Ils doivent savoir :
Faire le diagnostic de grossesse
Remplir une fiche de suivi de grossesse.
Suivre la femme avec des critères simples :
Poids et taille.
Mesure de la hauteur utérine.
Détermination de la présentation du foetus.
Prise de la tension artérielle.
Recherche de l’albumine dans les urines.
Détection d’une anémie et appréciation de l’état nutritionnel.
Vaccinations.
L’acquisition d’un niveau de compétences est obtenue par la formation
initiale du personnel, qui sera variable suivant les responsabilités qui leur
seront confiées.
L’enseignement théorique doit être associé à l’apprentissage des gestes
pratiques.
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Si ces connaissances sont acquises, ces agents de santé pourront
reconnaître les grossesses à risques et ils sauront qu’il faut les adresser
dans un centre de référence.
Ils pourront assister les accouchements normaux, donner les soins aux
nouveau-nés et assurer les suites de couches.
Cette formation initiale devra être complétée par des formations de
recyclage, une supervision régulière, une évaluation de la qualité des soins
donnés.
Les moyens matériels et financiers :
Suivons l’exemple du centre de soins communal examiné plus haut.
Les équipements nécessaires sont simples :
- Eau propre et savon. Eau de javel.
- Balance, toise, mètre-ruban, appareil à tension, lampe à alcool et
tubes pour la recherche de l’albumine.
- Boite d’instruments pour les soins de la femme et les soins du
cordon : une paire de ciseaux, deux pinces de Kocher, une pince de
Péan ou un porte-aiguilles, des aiguilles à enfiler, du fil de ligature.
- Bouilloire et récipient pour la stérilisation par ébullition.
- Fiches de suivi de la grossesse et de l’enfant.
- Matériel individuel et collectif pour l’éducation à la santé.
Les moyens financiers comprennent les frais d’entretien des locaux et de
renouvellement du matériel, l’achat des produits consommables et des
médicaments.
Ils comprennent aussi la paye du personnel. Le personnel de santé devrait
recevoir une rémunération correspondant aux services qu’il rend, et qui lui
permette de vivre dignement, sans avoir besoin de faire un deuxième métier
ni de solliciter les patients.
Un comité communal peut se charger de la gestion du centre.
La mobilisation de la population :
Les personnalités politiques sont sensibles à la douleur des familles dont la
mère meurt. Mais elles ne connaissent pas l’importance des désastres
provoqués par ces morts, car elles surviennent rarement dans leur milieu.
Elles ignorent souvent l’ampleur du problème et ses conséquences
démographiques et économiques.
Les populations locales supportent la douleur des familles comme une
fatalité. Il faut leur démontrer que la bonne santé des mères et des enfants
associée à la planification familiale sont inséparables et qu’elles sont
nécessaires à l’obtention d’un progrès dans leurs conditions d’existence.
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Le suivi et la supervision
Ils permettent de connaître le travail fait, d’évaluer les résultats obtenus, de
suivre le vieillissement des locaux et du matériel, d’encourager le personnel
et de le guider dans l’amélioration de ses connaissances, des gestes de
soins qu’il donne et de ses attitudes envers les femmes et les familles.
Pour plus de détails sur la pratique de la supervision, le lecteur peut se
reporter au manuel qui lui est consacré.
CONCLUSION
La lutte contre la mortalité maternelle est une des principales
actions de la protection maternelle et infantile. Ce n’est pas facile.
Le programme doit être intégré dans ce qui existe déjà. Il faut établir des
priorités, travailler avec patience et persévérance pendant de très
nombreuses années.
Note : Ce texte est largement inspiré de :
L. HOULLEMARE : Lutte contre la mortalité maternelle. Les contraintes. In « Réduire la mortalité
maternelle dans les pays en développement. Pour un programme d’action ». Colloque CIEINSERM 1989
MORTALITÉ
DES NOUVEAU-NÉS
Enfants nés vivants. Mort-nés
Mortalité périnatale
DÉFINITION DE LA VIE ET DE LA MORT :
Enfant né vivant :
Un enfant né vivant est un enfant qui a manifesté des signes de vie à la
naissance, sous la forme de mouvements de respiration ou de tous autres
signes, même s’ils n’ont pas duré, quel que soit le terme de la naissance.
L’OMS considère qu’il faut prendre en compte toutes les naissances d’un
poids d’au moins 500 grammes.
Enfant mort-né
Un enfant mort-né est un enfant qui n’a manifesté aucun signe de vie dès la
naissance.
“Vrais” et “faux” mort-nés
Un enfant né vivant mais mort avant la déclaration de naissance à l’ Etat
Civil, doit être considéré comme né vivant.
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Dans certains pays, cette déclaration n’est faite qu’après plusieurs jours,
voire plusieurs semaines, si bien que les naissances des enfants morts peu
après être nés ne sont pas pris en compte dans les statistiques (ils n’ont pas
d’existence) ou bien sont classés “mort-nés”. Ce sont des “faux mort-nés”. Si
on ne les compte pas, les chiffres annoncés de mortalité à la naissance s’en
trouvent artificiellement diminués.
LES PÉRIODES PRISES EN COMPTE :
La période périnatale s’étend pendant la grossesse depuis le terme
de 28 semaines d’aménorrhée jusqu’à l’âge post-natal de 28 jours Cette
période peut se diviser elle même en trois :
- La période prénatale.
- La naissance et la semaine qui suit.
- Le premier mois.
Pendant chacune de ces trois périodes, les causes de mortalité ne sont pas
les mêmes, les intervenants sont de spécialités différentes. C’est pourquoi,
pour les statistiques, il faut les distinguer.
*
Le schéma suivant figure l’étendue de chacune des périodes décrites dans
le tableau ci-dessus.
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Le nombre d’appellations retenues peut paraître excessif. Chacune
est justifiée par la spécificité de chacune des périodes et des actions de
soins qui s’y rattachent.
- La mortinatalité permet d’exprimer l’efficacité de la surveillance des
grossesses.
- La mortalité per natale rend compte de la qualité des accouchements.
- La mortalité périnatale et ses deux composantes reflètent la qualité
De la santé maternelle.
Des soins périnatals.
Du dépistage des risques maternels et foetaux.
Des soins pendant l’accouchement.
Des soins au nouveau-né après la naissance.
- La mortalité post-néonatale montre l’action de la surveillance des
nourrissons.
MÉTHODES DE CALCUL :
Chaque centre de soins connait le nombre de naissances, le terme
de ces naissances, le poids, la pathologie et le nombre de morts.
Mais pour avoir une idée plus précise de l’évolution et des progrès des
soins, ce nombre brut ne suffit pas. Il faut utiliser une formule mathématique.
Le nombre de morts de chaque catégorie analysée comptés pendant une
durée déterminée, par exemple un an, est divisé par le nombre d’enfants
observés dans cette catégorie pendant le même temps. Pour que le chiffre
trouvé soit comparable avec celui d’autres lieux, il est multiplié par mille.
On parle alors d’un taux de mortalité pour mille naissances.
RAPPORT DE LA MORTALITÉ AU NOMBRE DES NAISSANCES :
Le choix des naissances et de leur issue (vivantes ou mort-nées)
retenues pour faire la référence (dénominateur) au nombre de morts
(numérateur) dépend de la définition que l’on a choisie.
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Ainsi :
- Le taux de mortinatalité rapporte le nombre de morts prénatales entre la
28° et la 41° semaine, au total des naissances vivantes et mort-nées.
- Le taux de mortalité périnatale rapporte le nombre de morts prénatales et
morts de 0 à 7 jours au total des naissances vivantes et mort nées.
- Le taux de mortalité néonatale précoce rapporte le nombre de morts entre
0 et 7 jours au total des naissances vivantes.
- Le taux de mortalité post néonatale rapporte le nombre de morts entre l’âge
de 28 jours et l’âge de un an au nombre total de naissances vivantes.
- Le taux de mortalité périnatale étendue rapporte le nombre de morts entre
la 28° semaine de grossesse et le 28° jour de vie au total des naissances
vivantes et mort nées.
EXPRESSIONS COURANTES :
Dans la pratique courante, on parle de mortalité néonatale, de
mortalité périnatale..... Etc., pour mille, sans donner la définition détaillée.
Mais on indique toujours le lieu (pays-région-province) où on a fait cette
étude.
APPLICATION À UNE RÉGION :
Le suivi année après année des taux de mortalité fait partie de
l’évaluation de l’état de santé de la population.
L’estimation des divers taux de mortalité prend tout son intérêt
quand elle est faite dans une région suffisamment vaste pour que le chiffre
qui découle des calculs représente l’état de santé des enfants de cette
région et un nombre d’enfants suffisant pour pouvoir être comparé à d’autres
régions.
Le calcul de la mortalité néonatale d’une commune de 1000
habitants où il y a 10 naissances par an n’a aucun intérêt.
Le calcul de la mortalité périnatale dans une maternité n’a aucun intérêt. Il
est faussé par la référence dans cette maternité des cas les plus difficiles.
LES CAUSES DE LA MORTALITÉ DES NOUVEAU-NÉS
Il faut distinguer les facteurs de risque et les causes directes,
médicales, de la mort.
Les facteurs de risque ou causes indirectes sont les plus importants.
Les facteurs de risque :
Facteurs économiques liés au pays :
- La mortalité périnatale est plus grande dans les pays en développement
que dans les pays développés.
Facteurs économiques et sociaux liés aux familles :
- Pauvreté
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- Mères célibataires
- Mères âgées et mères très jeunes
- Mères non scolarisées.
Facteurs liés à la surveillance des grossesses
- Possibilité d’accès aux consultations prénatales
- Niveau technique des agents de santé
- Motivation des agents de santé
- Facteurs liés à l’enfant :
Poids.
Âge gestationnel.
Malformations.
Les causes directes, médicales de la mort :
Très schématiquement
- Les pathologies de la grossesse
- Les naissances multiples
- Chez les prématurés :
Le refroidissement
L’infection
La détresse respiratoire par maladie des membranes hyalines
L’absence de motivation des soignants et des parents
- Chez les dysmatures :
L’anoxie périnatale par souffrance foetale
L’infection
L’absence de motivation des parents
- Chez les enfants à terme :
La souffrance périnatale par dystocies
LA LUTTE CONTRE LA MORTALITÉ PÉRINATALE
Elle comprend à la fois :
L’amélioration du niveau de vie de la population.
L’information des parents et des dirigeants.
L’enseignement des agents de santé sur les connaissances nécessaires aux
soins de ces enfants, les gestes à faire, les attitudes envers les enfants euxmêmes et leurs familles.
L’amélioration des centres de soins.
Le développement des consultations pré et post-natales ainsi que de la
planification familiale.
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L’HYGIÈNE À L’HÔPITAL
et
dans les centres de soins
à tous les niveaux
Deux objectifs :
-Protéger les patients contre les infections.
-Protéger le personnel contre les infections microbiennes et les infections
virales : hépatite B et SIDA.
Cinq moyens :
-L’eau propre : la source d’eau, l’eau bouillie.
-Les mains propres.
-La propreté des locaux : la construction, le lavage des sols et des murs.
-Les instruments propres : le nettoyage et la stérilisation, la désinfection.
-L’élimination des déchets.
OBJECTIFS ET MOYENS
Objectifs :
Protéger les patients contre les infections :
Tous les gestes d’examens et de soins peuvent être dangereux s’ils
sont pratiqués avec des mains non ou mal lavées, des instruments mal
stérilisés et souillés.
Les femmes enceintes sont très sensibles aux infections. Au moment de la
naissance, la cavité utérine ouverte est un milieu de culture.
Les nouveau-nés, à la naissance, n’ont pas encore développé des défenses
immunitaires contre les infections, surtout s’ils sont nés prématurément.
Les contaminations microbiennes sont les plus fréquentes et visibles
immédiatement.
Abcès après une injection intramusculaire.
Suppuration d’une plaie d’épisiotomie.
Infection d’une plaie de césarienne.
Septicémie après avortement ou accouchement.
Les contaminations virales sont plus sournoises, car les manifestations
cliniques ne se manifesteront pas immédiatement. Ce n’est que plusieurs
mois (hépatite B) ou plusieurs années plus tard (SIDA) que les signes
cliniques vont apparaître. Les femmes ne font alors pas la relation entre la
maladie qu’elles portent et les gestes de soins reçus plusieurs années
auparavant. Les soignants ne sont pas tenus au courant des conséquences
des fautes d’asepsie qui ont provoqué ces infections.
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Protéger les soignants contre les infections :
Actuellement, tous les soignants sont très au courant des risques
de contamination par le SIDA à l’occasion du contact des mains avec les
produits sanguins, ou à l’occasion d’une blessure avec une aiguille ou un
bistouri.
Ils sont très heureux de pouvoir bénéficier de moyens de protection (gants
par exemple). Mais il faut leur apprendre la manière de faire les gestes sans
risque.!
Il faut sensibiliser les gestionnaires pour qu’ils approvisionnent régulièrement
les centres de santé du matériel nécessaire.
Les moyens
L’eau propre.
Les mains propres.
La propreté des locaux : la construction, le lavage des sols et des murs.
Les instruments propres : le nettoyage et la stérilisation, la désinfection.
L’élimination des déchets.
L’EAU PROPRE
Définition d’une eau propre
C’est une eau qui ne contient pas de virus : Rotavirus source de diarrhées,
Hépatites.
C’est une eau qui ne contient pas de microbes dangereux : Escherichia coli,
Salmonelles.
Dans beaucoup de pays et de villes, il existe une organisation qui assure la
distribution au robinet d’une eau propre, dont la qualité est contrôlée. Cette
eau peut être utilisée telle qu’elle pour les soins courants.
La contamination de l’eau
Elle se fait par l’infiltration des produits des déjections humaines (urines,
selles) à travers le sol vers les puits et les sources. Ou directement par
déversement dans le puits de débris animaux ou de déchets de soins.
La protection de la source d’eau :
- La source :
Il faut délimiter une zone de protection clairement indiquée autour de la
source, dans laquelle il sera interdit de séjourner, de bâtir, de faire pacager
les animaux....
- Le puits :
On en creuse souvent un au voisinage du centre de santé.
L’eau du puits provient de l’infiltration de la nappe sous-jacente dans la
cavité creusée. Quand on puise de l’eau, le niveau baisse dans le puits, de
l’eau voisine est aspirée. Elle remplace l’eau puisée.
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Le pourtour du puits doit être soigneusement préservé des souillures.
L’ouverture du puits doit être couverte avec une dalle hermétique, laissant
seulement un orifice de puisage. Les déchets doivent être jetés à distance.
Les latrines doivent être éloignées.
Le curage annuel du puits élimine les boues qui ont pénétré avec l’eau et qui
tendent à le combler progressivement. Il permet de disposer d’un niveau
d’eau suffisant. La javellisation régulière, tous les mois par exemple, est une
bonne précaution.
Le traitement de l’eau :
La filtration permet d’éliminer les boues.
La filtration simple sur un filtre grossier, linge par exemple, permet d’éliminer
les boues, mais ce n’est pas suffisant.
Dans certaines régions elle est utilisée pour éliminer certains parasites.
Pour obtenir une eau sans bactéries, il faut ajouter une filtration avec un filtre
de deux microns. Cela nécessite une installation d’eau sous pression et un
entretien fréquent. La filtration n’élimine pas les virus.
L’eau bouillie :
Quand l’eau du robinet n’est pas assurément propre, il faut la faire bouillir
pour les soins de la mère et du bébé et pour l’eau de boisson.
L’eau bouillie doit être utilisée dans la journée qui suit. Elle ne doit jamais
être conservée dans un récipient pour une utilisation le lendemain. Les
bidons munis d’un robinet dans lesquels cette eau est versée ne sont en
effet pas stériles ni hermétiquement fermés. Dès le refroidissement au
dessous de 60 degrés la prolifération microbienne est certaine.
Le bidon de réserve d’eau bouillie doit être nettoyé chaque jour à l’eau
propre et au savon.
LES MAINS PROPRES, le lavage des mains
Les mains qui touchent le corps des patients, qui déplacent le matériel, les
déchets, le sang, se chargent de microbes, de virus (hépatites).
Ceux-ci sont dangereux pour l’opérateur qui peut contracter des maladies
graves, et pour les malades. Les mains non lavées sont le principal mode
de transmission des infections hospitalières.
Il faut se laver les mains très souvent : au début de chaque journée de
travail, avant et après chaque geste de soins : par exemple examen au
cours d’une consultation, accouchement.
L’eau et le savon suffisent.
Description des gestes :
Gestes préalables :
- Enlever bagues, bracelets, montre.
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- Curer soigneusement le dessous des ongles.
Technique :
1°) S’il y a de l’eau courante au lavabo :
- Ouvrir le robinet, prendre le savon, mouiller les mains et savonner les
mains, poser le savon.
- Malaxer les mains savonnées, savonner les avant-bras pendant deux
minutes.
- Rincer sous le robinet, en commençant par les mains, en terminant par les
avant-bras.
- Sécher simplement à l’air.
2°) S’il n’y a pas d’eau courante :
- On utilise l’eau bouillie qui coule du bec d’une bouilloire.
- Faire couler l’eau sur les mains qui contiennent le savon.
- Malaxer les mains et savonner les avant-bras, comme en 1°).
- Rincer sous le filet d’eau qui coule du bec de la bouilloire.
- Sécher simplement à l’air.
Le port de gants est très utile. Il protège l’opérateur du SIDA.
LA PROPRETÉ DES LOCAUX
Dès le moment de la construction
Il faut penser aux installations sanitaires, aux évacuations d’eau, à la
protection des murs, à la répartition des points d’eau, sans oublier les
besoins des familles pour la cuisine, la vaisselle, le linge. Réserver un
emplacement pour les déchets et l’incinérateur.
Le nettoyage des sols :
Quelques règles de base
- Evacuer le linge sale et les poubelles avant de commencer le nettoyage.
- Effectuer le nettoyage des sols tout en permettant aux soignants de circuler
en sécurité (sol mouillé) sans souiller ce qui vient d’être lavé et n’est pas
encore sec. Pour cela, il faut nettoyer les couloirs par moitié dans le sens
longitudinal. Signaler le côté sur lequel il est interdit de marcher, jusqu’à ce
que ce soit sec pour maintenir propre le couloir (balai ou banc en travers).
Informer les malades de se tenir dans les chambres.
- Ne pas mélanger les produits : en particulier savon et eau de javel qui alors
se neutralisent.
- Changer souvent les solutions pendant le travail.
- Encourager le personnel de ménage.
Méthodes :
Préparer le matériel et les produits à l’avance.
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23!
Toujours nettoyer du plus propre vers le plus sale. De l’intérieur (chambres,
bureaux) vers l’extérieur (couloir). Ne pas oublier de nettoyer les plinthes qui
sont incluses dans le sol.
Commencer dès la prise de travail des femmes de ménage par le poste de
soins des infirmières, de manière à permettre aux infirmières d’assurer leur
travail dans des locaux propres.
Techniques :
Dépoussiérage par balayage humide :
But :
Ramasser les poussières et les déchets, sans déplacer les poussières dans
l’air, pour éviter le transfert des germes retombant sur le matériel de soins et
sur les malades, réceptifs à la surinfection du fait de leur maladie. Se
rappeler qu’ 1 gr de poussière contient 1 500 000 germes.
Avant de procéder au dépoussiérage, il est indispensable de déplacer les
objets encombrants de la partie à nettoyer.
Nettoyage et désinfection :
Deux temps : le nettoyage. La désinfection.
Le plus économique est l’application d’un détergent suivi de l’application
d’eau de javel. Dans ce cas, il ne faut jamais mélanger l’eau de javel avec un
autre produit. Le mélange neutraliserait son effet désinfectant et pourrait
produire le dégagement de chlore qui peut être toxique.
- Technique des deux seaux :
Matériel :
1 paire de gants de ménage - Deux serpillières en bon état et propres : une
pour le lavage et le rinçage, l’autre pour l’application de l’eau de javel - Une
raclette en bois (de préférence montée sur un manche) - 2 seaux de
différentes couleurs : l’un pour le produit de nettoyage, l’autre pour le rinçage
à l’eau claire - Produits : Savon mou, ou un autre détergent. Eau de javel
(voir désinfection page 31 ).
Mode opératoire :
Tremper la serpillière de “nettoyage” dans le seau contenant le produit
détergent. Essorer. Nettoyer le sol et les plinthes. Rincer et essorer la
serpillière dans l’eau claire avant de la replonger dans l’eau savonneuse.
Recommencer l’opération autant de fois que nécessaire. Changer l’eau de
nettoyage et de rinçage dès qu’elles sont sales, soit environ tous les 50 m2.
Rincer le sol à l’eau claire.
Après le nettoyage, appliquer l’eau de javel avec l’autre serpillière. Laisser
sécher.
Ces deux opérations peuvent être faites en un temps, en utilisant un produit
à la fois détergent et désinfectant. Mais ces produits sont très coûteux.
!
24!
L’entretien du matériel de nettoyage :
Après chaque séance de lavage il faut laver la serpillière les seaux et les
gants à l’eau et au savon. Rincer. Tremper la serpillière dans l’eau de javel.
LES INSTRUMENTS PROPRES : Nettoyage, décontamination,
stérilisation :
Règles de base :
Tout le matériel utilisé pour les soins des patients doit être nettoyé
vérifié stérilisé et conservé dans un endroit particulier, à l’abri de l’air et des
poussières.
Les produits utilisés pour le nettoyage doivent être exempts de germes.
Ne pas utiliser de savon en pâte ou en pain laissé à l’air libre et ayant été en
contact avec de l’eau, que ce soit pour le nettoyage des instruments ou le
lavage des mains, car les germes qui vont y proliférer risquent d’être
transmis aux mains des utilisateurs et aux patients.
Ne pas entreposer les instruments sales (pinces, spéculums....) dans le
lavabo qui sert au lavage des mains.
LA STÉRILISATION
Généralités
La stérilisation s’applique à un certain nombre d’objets qui serviront
aux soins des malades. Par exemple : le linge et les instruments utilisés au
cours d’une intervention chirurgicale. Les aiguilles et les seringues pour
injections. Les sondes urinaires. Les tubulures et les solutés de perfusion.
Les appareils d’explorations gynécologiques : spéculums, gants, etc....
La stérilisation détruit tous les microbes et les virus, en particulier
le SIDA.
La stérilisation doit être faite de façon très soigneuse, en respectant des
règles très précises, sinon le matériel n’est pas stérile. Il serait alors
dangereux. Le personnel chargé de la stérilisation est un personnel très
spécialisé. Il doit suivre une formation. Il faut contrôler son activité. Sa
responsabilité est très importante.
Les étapes de la stérilisation :
Elles sont au nombre de six.
La décontamination
Le lavage
Le rinçage
Le séchage
La stérilisation proprement dite
Le stockage
!
25!
La décontamination
Elle consiste à faire tremper le matériel dans une solution qui inhibe la
croissance des microbes et détruit les virus sur la surface des instruments,
en particulier le virus du SIDA. Ce geste est particulièrement important après
tous les traitements sanglants : opérations chirurgicales, curetages,
aspirations utérines pour interruption de grossesse par exemple. La
décontamination protège le personnel qui transporte le matériel souillé jusqu'
à la salle de nettoyage.
Elle doit être faite aussitôt après l’utilisation du matériel. Dans le bloc
opératoire, à la sortie de la salle d’opérations. A la consultation, après
l’utilisation d’un instrument. En salle d’hospitalisation, à la fin d’un geste de
soins.
- Solutions de décontamination les plus simples :
Eau de Javel
Mode d’emploi :
Livrée en berlingot de 250 ml : 48°. Diluer un berlingot dans 750 ml d’eau
propre. On obtient 1 litre d’eau de javel à 12°. C’est sous cette forme que
l’eau de javel est distribuée dans les services.
Confection du mélange pour la décontamination : 1 l pour 10 l d’eau propre :
temps de contact nécessaire 5 minutes.
Alcool à 70°
Temps de contact nécessaire : 5 minutes.
Le Lavage, le rinçage, le séchage
Lavage rinçage et séchage doivent être faits dans une pièce réservée à cet
effet.
- La table de travail comprend : Deux bacs contigus. De part et d’autre de
ces deux bacs, un plan de travail. Ce sont le plus souvent des paillasses
recouvertes de céramique, ou en acier inoxydable. L’une d’elles recevra le
matériel à nettoyer, l’autre le matériel nettoyé.
- Le personnel qui effectue le brossage doit être protégé des éclaboussures
qui peuvent contenir des microbes ou des virus : vêtements, gants, bottes
étanches, lunettes. Cet habillage devra être changé après chaque séance.
- Exécution des opérations de lavage, rinçage et séchage :
Les instruments parviennent à la stérilisation dans leurs boites. Ces boites
sont placées sur la paillasse en attente de nettoyage. C’est le cas pour les
instruments de chirurgie ayant servi à une opération. Les boites seront
traitées une par une. Chaque boite est vidée dans le bac contenant le
détergent. La boite est elle aussi lavée.
1° = Le lavage :
Le lavage débarrasse les instruments ou le linge des particules organiques :
sang, tissus, pus, qui les recouvrent. C’est dans ces particules organiques
que siègent les microbes et les virus.
!
26!
Les instruments sont pris un à un et brossés à l’eau et au savon ou au
détergent dans le premier bac. Il faut insister particulièrement sur les griffes
et les stries des becs des pinces. Si on constate de la rouille, il faut la gratter
et l’enlever complètement, car elle emprisonne des germes qui ne seront
pas détruits par la stérilisation.
On ne stérilise bien que ce qui est propre.
2° = Le rinçage
Le rinçage enlève les débris détachés par le lavage et le savon.
Les instruments brossés sont placés aussitôt un à un dans le bac de
rinçage, rempli d’eau propre. Quand toute la boite est rincée, les instruments
sont sortis de l’eau de rinçage et placés sur la paillasse. L’eau du bac de
rinçage est changée. Le bac est nettoyé avec du savon, rincé et rempli à
nouveau d’eau propre.
Le matériel est maintenant propre.
3° = Le séchage
Le séchage enlève l’humidité. Il est fait avec un linge sec et propre. Dès que
ce linge est humide, il faut le remplacer par un autre linge. On commence
par sécher la boite d’instruments. Puis les instruments, un à un. Ceci permet
le comptage, vérification indispensable à la gestion du matériel.
On ne stérilise bien que ce qui est sec.
La stérilisation
Les deux méthodes les plus courantes de stérilisation sont :
La chaleur : la vapeur sous pression (Autoclave) et la chaleur sèche
(Poupinel).
Les liquides. Cette méthode de stérilisation par trempage est employée pour
les instruments qui ne supportent pas la chaleur : plastiques,
endoscopes....Elle est très coûteuse et ainsi le plus souvent inaccessible aux
petits centres de santé. C’est pourquoi nous ne la décrivons pas.
Il existe aussi des méthodes légères :
L’ébullition.
Le flambage à l’alcool.
Le stockage
Les boites métalliques sont rangées dans un local ou un placard. S’il y en a
beaucoup, une étiquette permet d’identifier la date de stérilisation. Ils doivent
être utilisés au plus tard 48 heures après la stérilisation. Si les boites sont en
mauvais état, la conservation de la stérilité n’est que de quelques heures.
Contrôle des appareils de stérilisation :
Bien lire les indications d’utilisation.
En particulier la température. Ce n’est pas toujours facile, car la graduation
utilisée varie selon les pays constructeurs.
!
27!
Selon la provenance des appareils, les indications de la température sont en
degrés “Celsius” (Europe, Asie) ou en degrés “Fahrenheit” (Amérique du
Nord).
Le tableau suivant permet de faire facilement la conversion ou le calcul.
Le contrôle des appareils doit être fait au moins une fois par an par un
spécialiste, qui devra faire un rapport écrit.
Points à surveiller particulièrement dans un autoclave : joint de porte,
manomètre, thermomètre, système de vide.
Points à surveiller particulièrement dans un poupinel : thermomètre, joint de
porte, thermostat, minuterie.
LA STÉRILISATION À LA VAPEUR : AUTOCLAVE
Principes :
La stérilisation est obtenue par de la vapeur d’eau sous pression. La vapeur
sous pression pénètre les boites et va au contact des instruments et des
fibres du linge qui y sont placés.
L’autoclave est un contenant étanche. La pression de la vapeur d’eau
augmente quand la température s’élève selon une loi de physique.
A 120°C la pression est de 1 kg
A 126°C la pression est de 1,4 kg
A 134°C la pression est de 2 kg
Le temps de contact du matériel, nécessaire pour obtenir une stérilisation,
varie selon les niveaux de température et de pression choisis.
120°C - 1kg
- 20 minutes
126°C - 1,4 kg - 15 minutes
134°C - 2kg
- 10 minutes
Les indications de température et de pression lues sur le thermomètre et le
manomètre doivent être concordantes.
Le matériel n’est stérilisé que si les indications de pression de température
et de temps ont été réunies, respectées et vérifiées.
!
28!
On stérilise à la vapeur :
Linges, instruments, verre, silicone, caoutchouc. Le caoutchouc est souvent
altéré et déformé à 120 degrés. Le linge doit être sec à la sortie. Sinon, il
n’est pas stérile.
Étapes de la stérilisation à l’autoclave :
Chauffage - vide - admission de la vapeur - stérilisation - vide (séchage).
Les boites :
Les boites à couvercle contiennent les instruments.
Les boites rondes : “cylindres, tambours” sont utilisées pour le linge :
champs, casaques. Le linge ne doit pas être tassé. Pas plus de deux
blouses et deux champs par cylindre, sinon la vapeur ne pénètre pas
complètement le tissu. Les orifices du cylindre doivent être ouverts avant
l’entrée dans l’autoclave et refermés aussitôt après la sortie de l’autoclave.
La durée de la conservation est de 24 à 48 heures seulement, si la boîte est
en bon état.
Les boites doivent être maintenues en bon état. Il faut les réparer en cas de
détérioration. Le matériel ne se conserve pas stérile dans une boîte abimée.
Les autoclaves simplifiés : (autoclaves UNICEF). Ce sont de
véritables autoclaves. Leur avantage est de pouvoir fonctionner avec
plusieurs sources de chaleur : électricité, bois....
Description :
Ces autoclaves comprennent :
Une cuve.
Un couvercle.
Un panier intérieur.
- La cuve. Ses bords ne doivent pas être bosselés par des coups. La
fermeture ne serait plus assurée.
- Le couvercle s’adapte sur la cuve le plus souvent sans joint. La fermeture
est assurée par le serrage d’écrous à oreilles. Il ne faut pas forcer.
Sur le couvercle il y a :
Un thermomètre. Le capteur de ce thermomètre est parfois contenu dans le
couvercle. Il est parfois placé à l’extrémité d’une tige souple qui plonge dans
la cuve. Il est le plus souvent gradué en “degrés Fahrenheit” (degré F). C’est
l’échelle de mesure de température américaine.
Une vanne.!
Elle permet d’ouvrir sur l’air libre et de faire échapper la vapeur en fin de
stérilisation.
Une soupape de sécurité.
- Un panier intérieur. C’est dans ce panier intérieur que l’on place les boites
et les cylindres à stériliser. Ce panier est muni d’un petit conduit dans lequel
!
29!
la tige souple du manomètre doit être introduite au moment de la fermeture
du couvercle.
Si ce panier n’existe pas, il faut confectionner une grille pour que les boites
soient au dessus du niveau de l’eau.
Utilisation :
- Mettre un peu d’eau dans le fond de la cuve de l’autoclave. L’eau ne doit
pas toucher le fond du panier.
- Remplir l’autoclave avec les boites et les cylindres contenant le matériel
nettoyé qui doit être stérilisé. Les orifices des cylindres doivent être ouverts.
- Fermer le couvercle, en serrant modérément les écrous. Veiller que la tige
du manomètre, si elle existe, soit introduite dans le conduit du panier prévu à
cet effet. Jamais en dehors.
- Fermer la soupape du couvercle. (voir la figure 1 page 30). Il faut tirer
légèrement sur la soupape pour pouvoir la manoeuvrer.
- Placer sur le réchaud ou sur le feu. Surveiller la montée de la température
jusqu’ à 120° C, ou 248 ° F. Conserver sur le feu vingt minutes à cette
température.
- Sortir du feu et poser à côté.
- Ouvrir la soupape jusqu’à ce que toute la vapeur soit échappée.
- Ouvrir le couvercle. Sortir le panier intérieur.
- Fermer les orifices des tambours.
Nettoyage :
De la cuve, du couvercle, du panier.
Avec de l’eau et du savon, bien rincer, sécher.
Eviter de mettre du savon dans les orifices du couvercle.
Encore plus simple :
La “cocotte minute”, autocuiseur ménager.
On peut utiliser l’autocuiseur ménager pour la stérilisation de petites quantités
d’instruments. Un peu d’eau est placée au fond. Les instrument dans leur
boite sont déposés sur une grille au dessus du niveau de l’eau. Le temps de
stérilisation est de 30 minutes à partir du moment ou la vapeur sort de la
soupape. La soupape est alors enlevée, ce qui permet une sorte de
séchage.
!
30!
LA STÉRILISATION À LA CHALEUR SÈCHE : POUPINEL
Principes :
L’air chauffé à une température élevée détruit les microbes et les virus.
Pour une bonne stérilisation au Poupinel, il faut que le temps de contact à la
température nécessaire soit respecté.
180°C
pendant
30 minutes
170°C
pendant
1 Heure
160°C
pendant
2 Heures
!
31!
On stérilise au poupinel :
Les instruments métalliques dans une boite. Il ne faut jamais les disposer
libres sur un plateau. Jamais le linge ! Le plastique, le caoutchouc, ne
supportent pas la température du poupinel.
Pratique :
Mettre les boites dans l’appareil. Mettre l’appareil à chauffer. Quand la
température atteint le niveau souhaité, noter l’heure. Revenir débrancher
l’appareil au bout du temps correspondant à la température. Si ces pratiques
ne sont pas respectées, le matériel n’est pas stérile.
LES MÉTHODES LÉGÈRES
Ce ne sont pas des méthodes qui permettent la conservation du
matériel stérilisé.
Le matériel stérilisé avec ces techniques doit être utilisé immédiatement.
L’ébullition :
La stérilisation par ébullition ne doit être faite qu’après nettoyage et séchage,
et aussitôt avant d’utiliser le matériel.
Technique :
Mettre les instruments dans un récipient pouvant aller sur le feu, recouvrir
d’eau, et mettre un couvercle. Faire bouillir pendant 20 minutes. Si on ne doit
pas utiliser les instruments tout de suite, il faut les laisser dans le récipient,
avec le couvercle, sans enlever l’eau.
Le flambage à l’alcool :
Technique :
Mettre de l’alcool dans un récipient métallique et allumer avec une allumette.
Passer les instruments dans la flamme en les tenant avec une pince. Il ne
faut pas les reposer ensuite dans ce récipient.
LA DÉSINFECTION :
La désinfection permet de débarrasser les instruments des microbes ou des
virus qu’ils supportent, pour une utilisation ou une réutilisation immédiates.
Les étapes de la désinfection :
- Décontamination : Trempage, rinçage à l’eau propre.
- Nettoyage : brossage à l’eau et au savon ou détergent, rinçage à l’eau
propre.
- Trempage dans la solution désinfectante.
- Rinçage à l’eau propre.
Le matériel doit être utilisé aussitôt.
Attention, le matériel désinfecté n’est pas stérile. Utilisé en consultation, il ne
doit pas servir à la chirurgie.
!
32!
Liquides désinfectant :
Le liquide désinfectant le plus souvent utilisé est l’eau de javel.
L’eau de Javel se présente sous deux formes :
1°) Eau de javel concentrée 48° : berlingot plastique ou flacon de 250 ml.
2°) Eau de javel diluée. Elle est confectionnée à partir de l’eau de javel
concentrée à 48°. Un berlingot (250 ml) dans 750 ml d’eau propre. On
obtient 1 litre à 12°. C’est la solution habituellement distribuée dans les
services d’un hôpital.
Il faut diluer cette solution de façon différente selon la désinfection
souhaitée.
Pour la désinfection des instruments : 1 litre dans10 litres d’eau propre.
Temps de contact nécessaire : 5 minutes.
Pour la désinfection des sols, le ménage, la vaisselle : 25 ml dans10 litres
d’eau propre.
L’eau de javel est inactivée par les matières organiques. Il faut changer
souvent la solution : au moins une fois par jour, plus souvent s’il y a du sang.
Elle est inactivée aussi par le savon. Il ne faut pas la mélanger avec l’eau
savonneuse du nettoyage.
L’ÉVACUATION DU LINGE SALE ET LE TRAITEMENT DES DÉCHETS
LE LINGE SALE
Il doit être évacué vers la buanderie le plus rapidement possible.
Le linge du bloc opératoire ou de la salle d’accouchements.
Le linge des salles de soins.
Dès la fin de l’intervention ou du soin, il doit être placé dans des sacs en
plastique, pouvant être fermés. Ces sacs seront entreposés dans une pièce
spéciale “linge sale”, ou mieux, emportés immédiatement à la buanderie.
Attention ! Le sang est un véhicule du SIDA.
Le linge des chambres des patients :
Le changement de linge est effectué pour l’essentiel une fois par jour. Dans
ce cas, les draps, alèzes, etc.... de chaque chambre sont placés aussitôt
dans des sacs qui seront évacués en bloc vers la buanderie à la fin des
changes de l’unité.
LES DÉCHETS
Déchets alimentaires :
A la fin des repas, ils sont collectés dans des poubelles et évacués aussitôt.
!
33!
Déchets de soins :
- Compresses, seringues, tubulures,....Lors de chaque soin à un malade, les
déchets sont jetés immédiatement dans un récipient : sac plastique ou boite.
Ils seront collectés dans des poubelles spéciales portées à l’incinérateur.
- Le problème particulier des aiguilles, des lames de bistouris. Ces objets
tranchants et piquants peuvent être souillés de microbes et surtout porteurs
du virus de l’hépatite B et du SIDA. Après chaque injection, les aiguilles
doivent être jetées aussitôt dans un flacon en plastique à col étroit,
contenant un produit décontaminant. Ce flacon sera jeté tel que avec les
produits à incinérer.
Déchets humains :
Placentas, sang en caillots, ne doivent pas être donnés à la consommation
animale. Ils doivent être enterrés ou brûlés.
Déchets du nettoyage de la cour du centre de santé ou de
l’hôpital :
On y trouve souvent des seringues en plastique, des compresses, des
aiguilles, des déchets alimentaires, des sacs de plastique dont on ne connait
pas ce qu’ils ont contenu.
Après balayage, ces déchets doivent être incinérés.
On ne doit pas évacuer les déchets hospitaliers vers la décharge publique.!
CONFECTION
D’UN INCINÉRATEUR SIMPLE
Fabrication
Prendre un bidon de 200 litres usagé (essence, fuel, huile).
Découper et enlever un côté. On obtient un cylindre ouvert vers le haut.
Découper sur la paroi du bidon du côté fermé un orifice de 20 cmX15 cm
environ, qui servira d’entrée d’air et d’évacuation des cendres.
Percer 20 cm au dessus de cet orifice des trous dans la paroi du bidon et y
insérer des barres de fer afin de créer une grille.
Poser le “bidon-incinérateur” sur des pierres plates ou des parpaings de
ciment pour protéger le fond de l’humidité.
Emploi :
Les déchets à brûler sont placés dans le bidon sans tasser.
Arroser d’un peu de gasoil.
Le feu est allumé par dessous.
Les cendres et les déchets imbrûlés sont extraits par la trappe et enterrés.
!
34!
!
35!
LA SURVEILLANCE
DE
LA GROSSESSE
ORGANISATION D’UN SERVICE DE CONSULTATION PRÉNATALE :
Les locaux :
La consultation prénatale doit être isolée du reste du centre de santé, même
si elle se trouve dans le même bâtiment. Les locaux doivent comprendre :
- Une salle d’attente. On peut profiter de l’attente pour faire de l’éducation
sanitaire avec des affiches, des feuillets, des vidéos.
- Une pièce pour la discussion entre la mère et la sage femme ou le
médecin. Le père et la grand mère peuvent assister à cette partie de la
consultation.
- Une autre pièce pour l’examen gynécologique ou seule la femme entre, ce
qui permet une discussion confidentielle. Un lavabo dans cette salle
d’examen.
- Un WC toilette.
Le personnel
Médecin, sage femme, femme de ménage.
L’équipement :
Table d’examen. Appareil à mesurer la tension artérielle. Mètre ruban. Toise.
Pèse personne. Stéthoscope de Pinard. Spéculum. Bassine pour le recueil
des saletés. Tubes à essai, lampe à alcool, ou bandelettes. Fiches de
compte rendu d’examen. Carnets de maternité.
La prise des rendez-vous :
Les rendez-vous sont centralisés auprès d’une personne qui tient le cahier
avec les noms des consultantes. Il y a intérêt à organiser les rendez-vous de
telle sorte que la femme enceinte rencontre toujours la même personne, si
possible celle qui l’assistera pendant l’accouchement.
LE DÉROULEMENT D’UNE CONSULTATION PRÉNATALE :
La courtoisie, l’amitié, la confiance, permettent un bon examen. Les
complications sont alors mieux dépistées, les accidents en cours de
grossesse et au moment de la naissance sont diminués.
!
36!
Les personnes participant à la consultation sont au nombre de trois :
La femme enceinte
L’examinateur
La famille, représentée le plus souvent par la grand-mère, parfois par le
père.
Les cinq temps successifs d’une consultation prénatale :
1 - La sage femme ou le médecin accueillent la femme, avec amitié.
2 - La femme pose ses questions, raconte ses soucis.
3 - L’examinateur interroge la femme
4 - L’examinateur fait l’examen clinique.
5- L’examinateur conclut et donne les conseils. Il fait les prescriptions. Il
explique à la mère, écrit sur le dossier et sur le carnet de maternité les
résultats de son examen et ses conclusions. Il fixe la date de la consultation
suivante.
Combien de consultations prénatales ? Quand doivent-elles
avoir lieu ?
Une consultation prénatale doit avoir lieu à chacun des trois moments
importants de la grossesse :
Le début de la grossesse
Le milieu de la grossesse
Le dernier mois de la grossesse.
LA CONSULTATION DU DÉBUT DE LA GROSSESSE
AVANT LE 4° MOIS
L’examinateur accueille la femme et sa famille avec amitié.
Il écoute les questions posées par la femme.
Il se pose lui-même certaines questions spécifiques de l’âge de la
grossesse.
Voici les questions que chacune des personnes assistant à la
consultation se pose.
- La femme :
- Est-ce que je suis enceinte ?
- Suis-je en état de supporter cette grossesse?
- Quand vais-je accoucher ?
- L’examinateur :
- Est-elle enceinte ?
- La grossesse est-elle normale ?
-Cette future mère pourra-t-elle supporter normalement sa
grossesse ?
!
37!
Doit-elle dès maintenant aller consulter à la maternité de
référence ?
- La famille :
- Ma femme, ou ma fille, est-elle enceinte ?
- Cette grossesse est-elle désirable maintenant ? Si la grossesse
n’est pas désirable, quel est l’avis du médecin ?
- Que devons-nous faire pour l’aider ? Alimentation, activités
domestiques, travail.
Le rôle de l’examinateur
Existe-t-il des signes de grossesse ?
Signes subjectifs : nausées, vomissements, somnolence, envies fréquentes
d’uriner, seins tendus et sensibles.
Quelle est la date des dernières règles : Références aux lunes, aux
marchés, aux fêtes.
La prévision de l’accouchement : 1° jour des dernières règles, plus 10 mois
lunaires ou 9 mois du calendrier.
Cette femme est-elle bien portante ?
Interrogatoire :
La sage femme interroge la future mère à la recherche d’une maladie
connue et sur le déroulement des grossesses antérieures
Examen général :
Il recherche l’existence d’une maladie qui pourrait contrindiquer ou
compliquer la grossesse (Voir le hors texte “les signes d’alerte”, page 50).
L’examen du ventre :
L’examen orienté sur la grossesse est toujours fait après lavage des mains.
La femme allongée, le palper du ventre montre un volume utérin de la
grosseur d’une orange. L’utérus gravide s’épaissit d’avant en arrière et
devient sphérique.
L’auscultation avec le stéthoscope de Pinard recherche les bruits du coeur
foetal.
On peut les entendre dès le 4° mois, en écoutant au dessus du pubis. C’est
le seul signe de vitalité du foetus. (Voir la Fig. 2, page 51)
1
Au toucher vaginal , le doigt qui suit le cul de sac latéral, au lieu de
s’enfoncer librement, bute contre le pourtour évasé de l’utérus (Signe de
2
Noble).
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1!Cet examen ne peut être fait que si l’on dispose de doigtiers stériles
!
38!
Au spéculum, la couleur du col est violacée. Il faut rechercher des cicatrices,
des lésions, des signes d’infection.
L’examen du périnée. Il recherche une cicatrice de déchirure ; les séquelles
d’une excision.
Les examens complémentaires :
- analyse d’urines à la recherche d’albumine.
- prise de la tension artérielle. Les chiffres d’une tension normale sont moins
de 14 pour la maxima et moins de 9 pour la minima.
Conclusion de l’examen
Les résultats de l’examen, les conclusions et les conseils donnés seront
écrits sur le carnet de maternité et sur le dossier médical.
Est-ce une grossesse à risques ?
Faut-il envoyer la femme consulter dans une maternité de référence ?
La sage femme ne peut répondre à cette question qu’après avoir interrogé et
examiné soigneusement la future mère.
La colonne de droite située hors texte page 50, donne la liste des
grossesses à risque que l’on peut dépister dès ce moment.
Conseils qu’il faut donner si la grossesse est normale
Alimentation : variée, riche en légumes, fruits, produits lactés. Hygiène de
vie : éviter les travaux pénibles, les longs voyages. Vaccination
antitétanique. Revenir vers le 6° mois.
La grossesse extra utérine est la principale complication à ce stade. Elle
s’annonce par des douleurs abdominales, des vertiges, des pertes noirâtres.
Ces symptômes imposent une consultation d’urgence.
La rupture brutale des parois de la trompe gonflée par la croissance de l’oeuf
se traduit par une douleur intense, un état de choc, du à l’hémorragie
interne. Voir figure 3 page 51
AU MILIEU DE LA GROSSESSE, VERS LE 6° MOIS
Les questions que chacun des intervenants se posent
- La future mère :
- Mon bébé est-il bien portant ?
- Se développe-t-il bien ?
- Le médecin ou la sage femme :
- La grossesse est-elle bien supportée par cette femme ?
- La croissance du foetus est-elle normale ?
- Y a-t-il des signes de toxémie ?
- Y a-t-il d’autres signes pathologiques ?
- Si je trouve des signes de pathologie, dois-je conseiller d’aller
consulter dès maintenant à la maternité de référence ?
!
39!
- La famille :
- L’enfant se développe-t-il normalement ?
- Que devons-nous faire pour aider la femme à bien supporter cette
grossesse ?
La grossesse est-elle bien supportée par cette femme ?
L’interrogatoire de l’examinateur :
Les mouvements actifs sont-ils bien perçus ?
Que s’est-il passé depuis le début de cette grossesse ?
Hémorragies - Maladies - Fièvre - Médicaments - Douleurs, contractions
utérines, pertes, brûlures - Démangeaisons - Céphalées, mouches volantes,
sont des signes d’alerte.
L’examen général, après lavage des mains. Le poids, en comparant
avec le poids de la première consultation. Les muqueuses à la recherche de
signes d’anémie. Les membres inférieurs, à la recherche d’oedèmes.
Les examens complémentaires :
La recherche d’albumine dans les urines. La prise de la tension artérielle.
Les signes d’alerte sont 14 et plus pour la maxima et 9 et plus pour la
minima.
Le foetus est-il bien portant ?
Trois signes l’attestent :
La mobilité spontanée du foetus.
L’augmentation du volume de l’utérus
La présence des bruits du coeur foetal
= La mobilité du foetus est ressentie par la femme
= La croissance du foetus est appréciée par la mesure de la hauteur utérine
avec le mètre ruban. Après lavage des mains.
La palpation de l’abdomen cherche d’abord à reconnaître le corps du foetus.
(Voir la Fig.4, page 52). La mère est couchée sur le dos. On se place sur
son côté droit. La main droite est placée sur le côté droit de l’utérus, la
gauche sur le côté gauche, les doigts vers le pubis. On recherche la tête du
foetus. Elle est sentie comme une boule dure, au dessus du pubis. Si on ne
la sent pas en bas, il faut la rechercher du côté du fond utérin. Les mains
sont alors placées en sens inverse de la première manoeuvre. C’est au
cours de la palpation que l’on peut faire le diagnostic de position anormale,
d’hydramnios, de grossesse gémellaire.
Technique de la mesure de la hauteur utérine : (Voir la Fig. 4 bis, page 52)
Prendre l’extrémité du mètre ruban avec la main droite. Appliquer l’extrémité
sur le bord supérieur du pubis. Étendre le mètre sur le grand axe de l’utérus
en le tenant entre l’index et le médius de la main gauche. Palper le fond
utérin avec le bord cubital de la main gauche placée perpendiculairement à
!
40!
la paroi abdominale. Le mètre ruban est tendu de façon rectiligne. Lire la
distance.
Les signes d’alerte donnés par la mesure de la hauteur utérine sont :
Enfant trop gros
Gémellaire
Diabète
Hydramnios
Gros bébé
Enfant trop petit
Erreur de terme
Retard de croissance intra utérin
Mort foetale
= L’auscultation avec le stéthoscope de Pinard permet d’entendre les bruits
du coeur. La fréquence cardiaque foetale se situe entre 120 et 160
battements par minute.
Le toucher vaginal n’est indiqué que s’il existe des signes faisant craindre un
3
accouchement prématuré. Il recherche une béance du col
L’examen au spéculum en cas d’infection est l’affaire du spécialiste.
Les conseils pour une grossesse normale :
Repos.
Alimentation diversifiée : Viande, poisson, oeufs. Haricots, arachides, riz,
igname, pommes de terre et patates. Légumes et feuilles. Fruits crus.
Interdits : café, tabac, piment, travaux pénibles, voyages....
La seule prescription de médicaments est celle de fer. Chaque jour, pendant
les derniers mois de la grossesse : 100 mg de Fe, 5 mg d’acide folique.
Les indications de consultation à la maternité de référence
- Une pathologie maternelle, comme au cours de la consultation de début de
grossesse, si la femme vient pour la première fois.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
3!Cet examen ne peut être fait que si on dispose de doigtiers stériles
!
41!
- Enfant trop gros ou trop petit par rapport au terme supposé de la
grossesse.
- Contractions utérines : menace d’accouchement prématuré.
- Œdèmes, hypertension artérielle, albuminurie : signes de toxémie
gravidique.
- Saignements : risque de placenta praevia.
- Ecoulements : rupture prématurée de la poche des eaux, infection.
- Bruits du coeur non entendus.
Les résultats de l’examen, les conclusions et les conseils donnés seront
écrits sur le carnet de maternité et sur le dossier médical. Ils seront
expliqués soigneusement à la mère et à la famille.
A partir du 6° mois, une consultation mensuelle peut être utile
La toxémie gravidique :
Elle est tellement fréquente et ses complications sont si graves qu’elle mérite
un peu de détails.
Rappelons que les trois signes qui l’annoncent sont :
- Les oedèmes des membres inférieurs
- L’hypertension artérielle.
- L’albuminurie.
Leur présence, isolément ou en association, doit imposer une consultation à
la maternité de référence.
Les céphalées, la sensation de mouches devant les yeux sont des signes de
gravité.
Le seul traitement efficace est le repos, dès les premiers signes. Ce repos
permet le plus souvent de prévenir les accidents graves. Il permet aussi une
meilleure croissance du foetus en évitant les grandes dysmaturités.
L’accouchement à la maternité est indispensable. L’hospitalisation préalable
ou le séjour à côté de la maternité sont conseillés dans les derniers jours de
la grossesse.
A LA FIN DE LA GROSSESSE, AU 8° MOIS ENVIRON
Les questions que chacun des intervenants se posent
- La future mère :
- Est-ce que mon bébé grandit bien ?
- Quand va-t-il naître ?
- Ou va-t-il naître : chez moi ? À la maternité de la commune ? À la
ville ?
- Que dois-je préparer pour la naissance ?
- L’examinateur :
- La croissance du foetus est-elle correcte ?
- Existe-t-il des signes de toxémie ?
!
42!
- Quelle est la présentation ?
- Existe-t-il des complications ?
- Dois-je conseiller à cette femme d’aller attendre la fin de sa
grossesse à proximité de la maternité ?
- La famille :
- Quand l’enfant va-t-il naître ?
- L’accouchement sera-t-il difficile ?
- Quel est l’endroit où elle devra accoucher ?
L’interrogatoire fait par l’examinateur :
Les mouvements du foetus sont-ils présents ?
La femme ressent-elle des douleurs dans le ventre ? Y a-t-il un saignement
? Un écoulement de liquide ? Des vertiges, des mouches volant devant les
yeux ? Ces symptômes sont des signes d’alerte.
L’examen clinique est toujours fait après lavage des mains
La mère est-elle bien portante ?
Existe-t-il des signes :
D’anémie ? Il faut examiner les muqueuses.
De toxémie ? Mouches, céphalées. Il faut palper les membres inférieurs à la
recherche d’oedèmes. Rechercher l’albumine dans les urines, prendre la
tension artérielle. Les critères d’hypertension artérielle sont les mêmes que
lors de l’examen du 6° mois.
Quelle est la position du foetus ? (Voir la Fig. 5, page 53)
L’aspect du ventre. Allongé de haut en bas : il s’agit d’une position
longitudinale, la plus courante. Étalé transversalement : ce peut être une
position transverse, dangereuse.
La palpation. La mère est couchée sur le dos. On se place sur son
côté droit. La main droite est placée sur le côté droit de l’utérus, la gauche
sur le côté gauche, les doigts vers le pubis. On recherche d’abord la tête du
foetus. Elle est sentie comme une boule dure. Le plus souvent au dessus du
pubis. C’est une présentation du sommet, l’accouchement devrait être
normal. Si on ne la sent pas en bas, il faut la rechercher du côté du fond
utérin. Les mains sont alors placées en sens inverse de la première
manoeuvre. Si on la sent de ce côté, il s’agit d’une position en siège. Il
faudra être beaucoup plus attentif. On recherche ensuite le dos. Il est senti
comme un plan dur, en général sur un côté de l’utérus. L’aspect étalé de
l’utérus, la perception de la tête dans un des flancs, signent la présentation
transverse. L’accouchement de cette présentation est impossible. Il faut
adresser la femme à la maternité de référence pour une césarienne.
!
43!
Le foetus est-il bien portant ?
Dans ce cas la hauteur utérine correspond au terme de la grossesse. (Voir le
tableau ci-dessous).
Les mouvements actifs du foetus sont bien perçus.
L’auscultation des bruits du coeur :
Les bruits du coeur sont perçus avec le maximum d’intensité au niveau de
l’épaule du foetus. Un foyer bas situé aide au diagnostic de présentation du
sommet. Un foyer haut situé au diagnostic de présentation du siège. Un
foyer bas et un foyer haut aident au diagnostic de grossesse gémellaire. La
fréquence cardiaque foetale normale se situe entre 120 et 160 battements
par minute.
Estimation du poids du fœtus en fonction de la hauteur utérine
L’accouchement sera-t-il facile ou difficile ?
Cette question est importante chez la primipare.
Chez les primipares en effet, la tête du foetus descend (s’engage) dans le
bassin vers le huitième mois. Si la tête du foetus est engagée dès le 8° mois,
l’accouchement a toute chance de se faire facilement, car le reste du corps
de l’enfant sortira sans problème. Si la tête n’est pas engagée, le travail
risque de se prolonger pendant très longtemps avec un grand risque de
mortalité maternelle et foetale.
Le palper abdominal permet d’évaluer l’engagement ou non de la tête.
Technique de la recherche de l’engagement de la tête : (voir la Fig. 6, page
54)
La position des mains est la même que pour localiser la tête.
Quand la tête n’est pas engagée dans le bassin, la main droite palpe le front,
la main gauche palpe l’occiput.
Quand la tête est engagée, la main gauche ne palpe pas l’occiput, le
moignon de l’épaule est à moins de trois travers de doigt de la symphyse
pubienne, on ne sent plus le sillon du cou.
!
44!
On peut aussi recherche l’engagement par le toucher vaginal.
Quand les doigts introduits perpendiculairement au plan du bassin butent sur
la présentation, celle-ci est engagée. *1
Il faut essayer de fixer la date de la naissance.
En tenant compte des calculs du terme supposé. En mesurant la hauteur
utérine pour apprécier le poids du foetus.
L’accouchement peut-il avoir lieu à la maternité de la
commune ?
La femme ne peut pas accoucher au village si :
Raisons médicales :
- Âge jeune (moins de 15 ans) ou vieux (plus de 40 ans),
- diabète, toxémie, cardiopathie, tuberculose,
- Poliomyélite, anémie sévère, boiterie, taille < 1m60
Raisons chirurgicales :
- La cicatrice d’une césarienne antérieure.
Raisons obstétricales :
Antécédents
- Grande multipare, plus de 5 grossesses.
- Forceps, ventouse, symphysectomie, césarienne.
- Hémorragie de la délivrance, enfant mort-né, mort in
utéro.
Signes d’examen :
- Utérus trop gros : Hydramnios, gémellaire, diabète.
- Utérus trop petit : erreur de terme, mort foetale, toxémie.
- Présentation dangereuse : transverse, siège chez une
primipare.
Dans ces cas, il faut conseiller à la femme d’aller habiter près de la maternité
de référence, 15 jours avant la date prévue pour la naissance. La famille et
les amis pourront l’aider à se reposer et à subvenir à ses besoins.
A l’hôpital, on peut réserver quelques chambres où les mères pourront venir
habiter avant l’accouchement, sans payer les frais de l’hospitalisation.
Les conseils pour la fin d’une grossesse normale :
Ce sont les mêmes que lors de la consultation du 6° mois.
Que doit- on préparer pour le jour de la naissance ?
C’est ce qu’on appelle le “trousseau de la maternité”. Il comprend en général
des objets que la sage femme ou l’établissement d’accouchement ne
peuvent pas fournir :
Une natte, une bouilloire, du linge propre. En particulier trois linges de 60x60
cm environ pour le séchage de l’enfant dès la naissance. Des vêtements
propres pour la mère et pour le bébé.!
!
45!
La nature de ces articles est variable selon les habitudes et selon la richesse
de la maternité.
Les résultats de l’examen, les conclusions et les conseils donnés seront
écrits sur le carnet de maternité et sur le dossier médical. Ils seront
expliqués soigneusement à la mère et à la famille.
A partir du 8° mois, une consultation tous les 15 jours peut être utile
“Sage femme, ma conseillère, mon amie,
J’ai confiance en toi
J’ai besoin de toi pendant mon accouchement !”
“Je ferai mon possible pour être présente,
Mais
N’oublie pas de m’appeler au début du travail !”
LES SIGNES D’ALERTE QUEL QUE SOIT LE TERME DE LA
GROSSESSE
La constatation de l’un de ces signes doit faire proposer à la femme une
consultation à la maternité la plus proche, pour demander les conseils du
médecin ou d’une sage femme expérimentée.
L’âge : moins de 15 ans ; plus de 40 ans
La taille : moins de 1m60
Une maladie ancienne ou en évolution :
Cardiopathie - tuberculose - Anémie - Goitre - Boiterie
Des antécédents obstétricaux :
Grande multiparité : plus de 5 grossesses
Avortements
Enfants mort nés
Suites de couches hémorragiques
Forceps, ventouse, symphysectomie
Césarienne antérieure
L’existence de symptômes anormaux :
Douleurs abdominales - Contractions utérines
Saignements - Expulsion de débris
Fièvre
Brûlures mictionnelles - Pertes
!
46!
Perte de connaissance
Disparition des mouvements actifs du foetus
Les signes de toxémie :
Hypertension artérielle : 14 et plus pour la maxima. 9 et plus pour la
minima.
Protéinurie.
Oedèmes des membres inférieurs.
Céphalées, barre épigastrique violente douleur abdominale.
Crise convulsive.
Une taille anormale du foetus :
Trop gros : Gros bébé - Grossesse gémellaire - Diabète Hydramnios
Trop petit : Erreur de terme - Mort foetale - Toxémie - Retard de
croissance intra-utérin
Une présentation dangereuse : transverse, siège chez une
primipare. Tête non engagée au 8° mois chez une primipare.
La rupture prématurée des membranes plus de 24 heures
avant le début du travail
DESCRIPTION SOMMAIRE DES PATHOLOGIES
DANS LA PREMIÈRE MOITIÉ de la grossesse:
- HÉMORRAGIES FONCTIONNELLES en début de grossesse :
Petite hémorragie entre 3 mois et demi et 4 mois.
- MENACE D’AVORTEMENT ou avortement en cours :
Douleurs pelviennes rythmées, comme des règles douloureuses ou des
contractions utérines, expulsion de débris.
- GROSSESSE EXTRA UTÉRINE :
Retard de règles - Douleurs pelviennes ou abdominales - Pertes sanglantes
- Pertes de connaissance.
DANS LA DEUXIÈME MOITIÉ de la grossesse :
- UTÉRUS TROP GROS :
Erreur de terme ? - Grossesse gémellaire - Gros foetus - Hydramnios.
- PLACENTA PRAEVIA :
Grossesse de plus de 5 mois - Hémorragie brutale de sang rouge Contractions utérines + ou - perçues - Mouvements actifs présents.
- ECLAMPSIE :
!
47!
Annoncée par les signes prémonitoires de toxémie : céphalées, mouches
volantes devant les yeux, bourdonnements d’oreilles, vertiges, barre
épigastrique intense. Hypertension artérielle. Albuminurie - Crise convulsive.
- HÉMATOME RÉTRO-PLACENTAIRE :
Signes de toxémie : céphalées, barre épigastrique, oedémes. Albuminurie.
Hypertension artérielle - Violente douleur abdominale - Hémorragie brutale
de sang noir, peu abondant. État de choc.
Utérus dur comme du bois - Disparition des mouvements actifs du foetus.
- RUPTURE PRÉMATURÉE DES MEMBRANES :
Plus de 24 heures avant le début du travail - Risque d’infection.
- MORT FOETALE IN UTÉRO :
Mouvements actifs diminués puis disparus. Hauteur utérine diminuée.
- FIÈVRE :
Infection maternelle et peut-être foetale.
- ANÉMIE IMPORTANTE :
Risque de petit poids de naissance - Avortement. Accouchement prématuré.
- RUPTURE UTÉRINE :
Bien que ce soit une complication de l’accouchement, il faut toujours y
penser.
Très souvent après une césarienne antérieure - Travail prolongé - Douleur
aiguë - Disparition des contractions utérines - État de choc - Le foetus est
palpé sous la peau.
!
48!
!
49!
SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE
HORS TEXTE
TABLEAU
ET FIGURES
!
!
50!
!
51!
!
52!
!
53!
!
54!
!
55!
SURVEILLANCE DE L’ACCOUCHEMENT
Normal par le sommet
La propreté des gestes
Une surveillance affectueuse
Le dépistage au bon moment des situations à risques :
Trois conditions d’une naissance heureuse
LE DERNIER EXAMEN AVANT LA NAISSANCE
Ses objectifs sont les mêmes que celui du troisième examen décrit dans le
chapitre “ Surveillance de la grossesse”.
L’accouchement peut-il avoir lieu au village ?
NON, si :
Problèmes généraux :
- Femme jeune (moins de 15 ans) ou âgée (plus de 40 ans).
- Taille inférieure à 1m60.
- Boiterie.
- Anémie sévère.
- Maladie cardiaque, tuberculose.
Antécédents obstétricaux :
- Naissances antérieures difficiles :
- Une cicatrice sur le ventre.
- Forceps, ventouse, symphysectomie, césarienne.
- Hémorragie de la délivrance.
- Enfant mort-né, mort in utéro.
Grossesse actuelle à risques élevés :
- Signes de toxémie : Céphalées, mouches volant devant les yeux.
Oedèmes des membres inférieurs, hypertension artérielle, albuminurie.
- Utérus trop gros : excès de liquide, jumeaux, diabète.
- Utérus trop petit : erreur de terme, mort foetale, toxémie.
- Position dangereuse du foetus : transverse, siège chez une primipare.
Dans tous ces cas, il faut conseiller à la mère d’aller habiter pendant les
derniers jours de la grossesse à côté de la maternité de référence.
!
56!
Que faut-il préparer pour le jour de la naissance ?
C’est ce qu’on appelle le “trousseau de la maternité”. Il comprend en général
des objets que la sage femme ou l’établissement d’accouchement ne
peuvent pas fournir.
Si la naissance a lieu à domicile : Une natte, une bouilloire contenant de
l’eau bouillie tiède, du linge propre. En particulier trois linges de 60x60 cm
environ pour le séchage de l’enfant dès la naissance. Des vêtements
propres pour la mère et pour le bébé. La nature de ces articles est variable
selon les habitudes.
L’EXAMEN AU DÉBUT DU TRAVAIL
La propreté est indispensable !
Le lavage des mains sous le robinet ou sous le bec de la bouilloire précède
chaque examen au cours du travail.
Dès le début du travail, la mère est invitée à aller à la selle et à uriner, puis à
faire une toilette périnéale avec de l’eau et du savon.
Quelques questions :
A quelle heure les contractions ont-elles commencé ?
A quelle heure la femme a-t-elle perdu les eaux ?
L’examen :
- Quelle est la position du foetus ?
L’examen est fait, la femme couchée sur le dos, dans l’intervalle de deux
contractions.
- L’aspect du ventre :
Allongé de haut en bas : position longitudinale, la plus courante.
Etalé transversalement : position transverse, dangereuse.
- La palpation :
On recherche la tête du foetus, d’abord en bas. On se place sur le côté droit
de la mère. La main droite est placée sur le côté droit de l’utérus, la gauche
sur le côté gauche, les doigts vers le pubis.
Si la tête est sentie au dessus du pubis comme une boule dure, ronde,
séparée du reste du corps de l’enfant par un sillon, le cou, c’est une
présentation du sommet.
Si on ne sent pas la tête au dessus du pubis, il faut la rechercher du côté du
fond utérin. Les mains sont alors placées en sens inverse de la première
manœuvre : la main droite est placée sur le côté gauche du fond de l’utérus,
la gauche sur le côté droit. La tête est sentie comme une boule dure, ronde,
séparée du reste du corps de l’enfant par un sillon, le cou. Il s’agit alors
!
57!
d’une présentation du siège. S’il s’agit d’une primipare, l’accouchement
devra avoir lieu à la maternité de référence.
L’aspect étalé de l’utérus, la perception de la tête dans un des flancs, signe
la présentation transverse. L’accouchement de cette présentation est
impossible. Il faut adresser tout de suite la femme à la maternité pour faire
une césarienne. (Voir la figure 5 page 53 dans le chapitre surveillance de la
grossesse).
- La tête est-elle engagée ?
Les présentations céphaliques étant les plus fréquentes, c’est
l’accouchement dans le mode de présentation du sommet qui est détaillé
dans ce chapitre.
La recherche de l’engagement se fait par la palpation de l’abdomen et par le
toucher vaginal.
Technique de la recherche de l’engagement de la tête :
La position des mains est la même que pour localiser la tête.
Quand la tête n’est pas engagée dans le bassin, la main droite palpe le front,
la main gauche palpe l’occiput.
Quand la tête est engagée, la main gauche ne palpe pas l’occiput, le
moignon de l’épaule est à moins de trois travers de doigt de la symphyse
pubienne, on ne sent plus le sillon du cou.
On peut aussi recherche l’engagement par le toucher vaginal. Quand les
doigts introduits perpendiculairement au plan du bassin butent sur la
présentation, celle-ci est engagée.
(Voir la Fig. 6, page 54 dans le chapitre surveillance de la grossesse)
Cette recherche est importante.
Si la tête est engagée, le reste du corps de l’enfant sortira sans problème. Si
la tête n’est pas engagée, le travail risque de se prolonger pendant très
longtemps avec un grand risque de mortalité maternelle et foetale.
- Le foetus est- il vivant ?
Les mouvements spontanés sont perçus par la mère.
L’auscultation des bruits du coeur, au niveau de l’épaule antérieure, avec le
stéthoscope de Pinard. La fréquence se situe entre 120 et 160 battements
par minute. (Voir la figure 1, page 61).
LA SURVEILLANCE DES CONTRACTIONS
Les contractions utérines ont pour effet de dilater le col de l’utérus et de faire
descendre l’enfant dans le bassin.
La fréquence des contractions est de une toutes les trois à quatre minutes
environ. Leur durée est de deux minutes.
La période de dilatation dure environ 12 heures chez une primipare. Elle
peut être beaucoup plus courte chez les multipares.
!
58!
Le soleil ne doit pas se lever deux fois sur une femme en travail.
Quel est le rôle de la sage femme ?
La propreté est indispensable. Elle doit se laver les mains avant chaque
geste, et veiller à la stérilité du matériel.
Faire bouillir pinces et ciseaux, où bien flamber à l’alcool la lame de rasoir.
Couper un brin de fil et le faire tremper dans un flacon d’alcool.
Surveiller les contractions :
- Rassurer la mère qui souffre. Lui tenir la main, lui parler.
- La faire coucher sur le côté.
- Lui conseiller de respirer très rapidement et de façon superficielle pendant
les contractions (respiration comme un chien qui a soif).
Pendant la période de dilatation, la mère peut se lever et faire quelques pas
dans la chambre.
- Après la fin de la douleur de la contraction, poser la main sur son ventre. Il
doit être souple, le foetus doit être facilement palpé.
Surveiller la couleur du liquide amniotique :
Un changement de couleur : d’incolore il devient verdâtre, fait penser à
l’apparition d’une souffrance foetale.
Surveiller les bruits du coeur foetal :
Pendant les contractions, la fréquence cardiaque foetale se ralentit. Les
bruits du coeur sont sourds et souvent mal entendus.
Après les contractions, la fréquence cardiaque foetale doit revenir en
quelques secondes au niveau antérieur (120 à 160 par minute). Si la
fréquence cardiaque reste lente, c’est un signe de souffrance foetale.
Pour détecter l’apparition d’une souffrance foetale, il faut écouter les bruits
du coeur aussitôt après la fin d’une contraction.
L’EXPULSION dans l’accouchement par le sommet
C’est le temps de la sortie de l’enfant.
Les douleurs se modifient : elles deviennent plus intenses, donnant à la
femme une envie de pousser, comme pour aller à la selle.
Que doit-on faire ?
La femme est couchée sur le dos, les jambes écartées, les pieds posés sur
le plan de la table ou sur le sol. On peut ainsi bien observer le périnée.
- Quand la femme ressent le début de la douleur de l’effort expulsif, on lui
conseille de gonfler sa poitrine d’air, de prendre ses genoux avec ses mains
pour augmenter la force des efforts, de pousser comme pour aller à la selle.
On soulève la tête de la mère et on l’encourage à pousser tout en observant
le périnée pour voir apparaître la tête de l’enfant.
!
59!
- Entre les poussées, la mère repose sa tête sur le lit, on lui conseille de
respirer très amplement et on la rassure.
- Après quelques poussées, les cheveux apparaissent, puis la tête
commence à sortir. A ce moment, la mère doit diminuer ses efforts de
poussée. On se place sur le côté ou entre les jambes pour assister la sortie
de l’enfant. On retient la tête de la main gauche et on soutient le périnée de
la main droite.
La sortie de la tête : (Voir la figure 2, page 62)
La main gauche appuie sur la tête. La main droite saisit le menton à travers
le périnée et l’aide à remonter. (Fig. 2 A, page 62)
Quand la tête est sortie :
- La tête de l’enfant est saisie à deux mains. On la tourne sur le côté et on
l’abaisse vers le sol pour dégager l’épaule antérieure. (Fig. 2 B, page 62 )
- On sort le bras antérieur. (Fig. 2 C, page 62)
- Puis on relève la tête vers le haut pour dégager l’épaule postérieure et le
reste du corps de l’enfant. (Fig. 2 D, page 62).
- On dépose l’enfant sur le linge entre les cuisses de la mère.
- On annonce le sexe et on commence immédiatement à sécher l’enfant.
!
!
60!
SURVEILLANCE DE L’ACCOUCHEMENT
Normal par le sommet
HORS TEXTES
FIGURES
!
61!
!
62!
!
63!
L’ÉPISIOTOMIE
Les déchirures du périnée
Définition et objectifs :
L’épisiotomie est la section volontaire avec une paire de ciseaux de la peau
et de certains muscles du périnée.
On la pratique au moment de l’expulsion du foetus, ou en accompagnement
de manoeuvres telles que le forceps.
Elle a pour objectifs :
- De prévenir les déchirures du périnée lors du passage de la présentation.
- D’éviter la distension des muscles du périnée, source de complications
tardives : incontinence urinaire, prolapsus génital.
Indications :
Primipares - Primipares âgées
Gros enfant
Périnée cicatriciel
Siège
Souffrance foetale
Forceps
Prématurité.
Technique :
Ciseaux droits stériles et bien affûtés.
La section est faite pendant une contraction, ce qui la rend moins
douloureuse. L’index et le médius sont insérés entre les tissus du périnée et
la présentation du côté à inciser. La section est faite entre ces deux doigts.
Elle doit partir du milieu de la fourchette vulvaire, à 45° sur l’horizontale. Elle
doit être faite en un seul coup. On doit couper sur la même longueur la
muqueuse et la peau. (Voir la fig.1, page 66)
Réparation :
Après la délivrance.
Préparation :
- Nettoyage du périnée avec de l’eau stérile. Badigeon avec un antiseptique
(Bétadine par exemple). Pas d’alcool iodé, dont l’application est très
douloureuse, qui brûle les tissus et gêne la cicatrisation.
- Anesthésie locale. (Voir la fig. 2, page 66)
- Mise en place d’un tampon vaginal stérile.
Réalisation :
!
64!
1° Réfection du plan muqueux.
Aux points séparés. Catgut n° 0 ou 1, ou fil résorbable. Les points doivent
prendre largement la muqueuse. Les débris de l’hymen doivent se retrouver
face à face. (Voir la fig. 3, page 67)
2° Réfection du plan musculaire.
Prendre largement les berges des muscles avec des points en X. Un ou
deux points. Catgut ou fil résorbable. (Voir la fig. 4, page 67)
3° Réfection du plan cutané.
Points de Blair Donati. (Voir la fig. 5, page 68). En partant du bas de la
section. Un point doit être posé entre la fourchette vulvaire et l’hymen pour
empêcher l’infiltration des lochies et ainsi l’infection. (Voir la fig. 6, page 68).
Ne pas oublier d’enlever le tampon vulvaire.
Les mères qui ont subi une épisiotomie ou une déchirure du
périnée doivent être suivies plus attentivement après la naissance.
Des soins spéciaux sont nécessaires. Ils sont décrits dans le chapitre
“soins du périnée” (page 79).
!
65!
L’ÉPISIOTOMIE
HORS TEXTES ET FIGURES
!
66!
!
67!
!
68!
!
69!
LA DÉLIVRANCE
LA DÉLIVRANCE NORMALE
Pendant le temps des soins de l’enfant le placenta se décolle. (Voir
les fig.1 et 2, page 71). Ce temps d’attente n’est pas du temps perdu. Il faut
l’expliquer à la grand mère, qui parfois s’impatiente.
Comment savoir si le placenta est décollé ?
La main gauche légèrement enfoncée au dessus de l’os du pubis remonte
l’utérus doucement vers le haut du corps. La main droite soutient le cordon
sans tirer.
- Si le cordon remonte, le placenta n’est pas encore décollé.
Il faut attendre. (Voir les fig. 3 et 4, page 71)
- Si le cordon ne remonte pas, le placenta est décollé, on peut aider
à son expulsion. (Voir la fig. 5, page 71)
L’aide à l’expulsion du placenta :
Le bord cubital de la main gauche est enfoncé dans le ventre au dessus de
l’utérus. On doit sentir l’utérus contenu dans la paume de cette main.
- On appuie sur le fond utérin d’avant en arrière pour réduire
l’antéflexion. (Voir la fig. 6, page 72)
- Puis on appuie vers les pieds de la mère. (Voir les fig. 7 et 8, page
72)
- La main droite soulève le cordon sans tirer. Elle accompagne la
sortie du placenta.
L’expulsion du placenta s’accompagne de l’élimination de sang. Ce
saignement doit cesser aussitôt après.
La vérification du placenta :
Le placenta est pris à deux mains. Le port de gants est indispensable.
(SIDA).
La poche est retournée pour examiner la face utérine du corps du placenta.
On recherche une encoche, qui témoignerait d’une rétention partielle, cause
de saignements dont le traitement est la délivrance artificielle.
On examine ensuite les membranes.
L’examen du ventre après la délivrance :
A la palpation du ventre, on sent normalement une boule dure. C’est l’utérus
bien rétracté. “Le globe de sécurité”. (Voir la fig. 9, page 72)
!
70!
LA DÉLIVRANCE NORMALE
HORS TEXTES
FIGURES
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71!
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72!
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73!
DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE
RÉVISION UTÉRINE
DÉFINITIONS :
La délivrance artificielle est l’évacuation manuelle du placenta qui
n’a pas été expulsé spontanément.
La révision utérine est l’évacuation manuelle de débris restés dans
l’utérus après l’accouchement.
Ce sont des gestes qu’il faut pratiquer en extrême urgence.
Comme il s’agit de manoeuvres endo-utérines, une asepsie rigoureuse
s’impose.
INDICATIONS :
- L’hémorragie de la délivrance, qui est due en général à une
rétention placentaire complète ou partielle.
CAUSES DES RÉTENTIONS PLACENTAIRES :
- L’inertie utérine est la cause principale :
Epuisement maternel à la suite d’un travail trop prolongé.
Distension excessive de l’utérus par une grossesse gémellaire ou
un hydramnios.
- Une anomalie du placenta :
Placenta praevia
Cotylédon accessoire (rétention partielle)
- Des fautes techniques : gestes intempestifs pour hâter la
délivrance : traction sur le cordon, expression utérine.
TECHNIQUE :
Précautions :
- Une anesthésie générale ou épidurale est souhaitable. Si elle est
impossible, il faut, du fait de l’extrême urgence, faire le geste sans
anesthésie.
- L’asepsie doit être rigoureuse :
Toilette vulvaire avec un antiseptique non agressif : Bétadine. Ou du savon
et de l’eau bouillie.
Lavage soigneux des mains et port de gants stériles.
!
74!
Réalisation de la délivrance artificielle :
1° = Introduire une main repliée dans le vagin puis dans l’utérus en suivant
le cordon (voir la fig.1, page 76).
2° = La main étant dans l’utérus, saisir le fond utérin avec l’autre main, et
l’abaisser vers le pubis (Voir la fig. 2, page 76).
3° = Après avoir repéré l’insertion du placenta, il faut le décoller avec le bord
cubital de la main, et le ramener au dehors dès qu’il est décollé (Voir la fig.
3, page 77).
4° = La main est introduite à nouveau dans l’utérus pour vérifier qu’il ne reste
rien. C’est la révision utérine.
5° = Masser le fond de l’utérus pour favoriser sa contraction. L’utérus devient
dur. L’hémorragie cesse.
6° = L’injection de méthergin intraveineuse est faite à ce moment.
7° = En cas d’hémorragie persistante, on peut comprimer l’utérus sur le
poing (Voir les fig. 4 et 5, page 77).
Technique de la révision utérine :
Les précautions sont les mêmes que pour la délivrance artificielle.
La main doit être introduite une seule fois dans l’utérus. Les introductions
répétées sont sources d’infections.
L’exploration de la cavité utérine permet parfois de découvrir un fragment
placentaire. Le plus souvent elle ne ramène que des caillots et quelques
débris de membranes.
Le massage utérin et l’injection de méthergin vont permettre une bonne
contraction utérine et l’hémostase, sur un utérus vide.
L’administration systématique d’antibiotiques est utile.
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DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE
Et
RÉVISION UTÉRINE
HORS TEXTE
FIGURES
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SOINS DU PÉRINÉE
SOINS APRÈS UN ACCOUCHEMENT NORMAL :
Toilette :
Par la femme elle même, à la maternité, puis à la maison.
La sage femme doit rester attentive aux questions posées par les mères.
La toilette est faite avec les mains nues lavées à l’eau et au savon.
Matériel :
Savon de Marseille. Eau bouillie tiède ou froide, ou douchette. L’eau froide
limite le développement des oedèmes.
Pratique :
Savonnage à main nue. Rinçage abondant.
Séchage : une serviette propre, réservée à la toilette du périnée. Changer de
serviette à chaque toilette les premiers jours.
Fréquence :
Deux à trois fois par jour.
Technique au lit ou sur la table de soins :
La toilette est faite sous la surveillance de la sage femme, quand des
compléments de soins sont nécessaires.
Les précautions d’hygiène sont très importantes, surtout à la maternité. Tout
le matériel doit être soigneusement nettoyé avant et après usage. Les mains
des opérateurs doivent être lavées avant et après une toilette.
Matériel :
De l’eau propre : celle du robinet si elle est propre ; sinon de l’eau bouillie
froide, additionnée de Dakin ou de savon gynécologique. L’eau froide est un
excellent traitement des oedèmes.
Un bassin sur lequel repose le siège, quand la toilette est faite au lit.
On peut aussi faire les soins sur une table gynécologique spéciale.
Un bock ou un pichet, sans tuyau.
Une poubelle pour jeter les garnitures et les cotons.
Des garnitures propres, un slip et des vêtements propres.
Pratique :
Les mains nues sont lavées avant et après les soins de chaque femme.
Elles ne touchent pas le périnée. Le port de gants est préférable.
La mère est installée sur le bassin ou sur la table. Elle enlève slip et
garniture qui sont placés dans la poubelle ou un sac plastique pour être
lavés. Elle fait elle même le savonnage. Le rinçage est effectué par la sage
femme ou par l’aide soignante, avec le bock ou le pichet, sans pénétration
vaginale. Séchage, comme lors des soins ordinaires. Mise en place d’une
garniture propre. Lever. Rhabillage.
!
80!
Le bassin sera lavé à l’eau et au savon après la toilette de chaque patiente,
puis désinfecté à l’eau de javel en fin de série de soins. Le bock ou le pichet
seront lavés à l’eau et au savon après chaque série de soins. Le plateau de
la table de soins sera nettoyé à l’eau et au savon après chaque passage de
mère, lavé et javellisé en fin de série de soins.
SOINS DES DÉCHIRURES ET DE L’ÉPISIOTOMIE :
Technique spéciale de la toilette des périnées déchirés et des
épisiotomies :
Matériel :
Voir les paragraphes “ technique simple” et “Technique au lit ou sur la table
de soins”. Ajouter au matériel une pince de Kocher, des cotons sur un
plateau.
Pratique :
La mère est installée sur la table. Elle enlève slip et garniture, qui sont
placés dans la poubelle ou un sac plastique pour être lavés. L’opérateur se
lave les mains. La vulve est mouillée à l’eau. On applique un jet de savon
liquide, de Bétadine ou de Dakin. Il ne faut pas mélanger ces produits. On
nettoie avec un coton et la pince d’abord la vulve, du méat urinaire vers
l’anus sans remonter, en commençant par le côté opposé à l’épisiotomie. Il
faut changer de coton à chaque passage. Puis l’anus. Le rinçage sera
abondant en douche périnéale, avec le pichet ou le bock, sans pénétration
vaginale. Le séchage est fait en tamponnant avec des cotons secs, l’anus en
dernier. Les cotons souillés sont placés immédiatement dans la poubelle. On
met en place d’une garniture propre. Lever. Rhabillage. Nettoyage de la
table.
TRAITEMENT DES COMPLICATIONS :
Complications mineures :
- L’oedème de la vulve.
Mettre une compresse sur la vulve et l’imbiber de soluté Na Cl hypertonique
2 à 3 fois par jour. Disparition en 1 à 2 jours.
- L’hématome simple.
Douleur, induration autour de la cicatrice. Couleur de l’hématome. La
résorption est le plus souvent spontanée sous surveillance.
- L’inflammation.
Due le plus souvent à une mauvaise asepsie : soins aseptiques, séchage.
Antibiotiques en cas de fièvre.
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81!
Complications graves :
Gros caillot sous la cicatrice de l’épisiotomie : douleur, hématome visible,
inflammation. Évacuation chirurgicale et reprise de l’épisiotomie.
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82!
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83!
LES SOINS A LA MÈRE APRÈS LA NAISSANCE
Les premiers jours
Le rôle de la sage femme est très important.
Elle doit surveiller le bon rétablissement de la mère, lui donner des conseils
pour sa santé et celle de son bébé, conseiller aux deux parents la
planification familiale et expliquer comment on peut la pratiquer.
Elle doit aussi donner des conseils à la grand mère.
SURVEILLER LE BON RÉTABLISSEMENT DE LA MÈRE
Pendant les heures qui suivent la naissance :
Les deux premières heures :
Pendant les deux heures qui suivent la naissance, la mère reste sous la
surveillance de la sage femme, soit sur la table d’accouchement, soit sur un
lit dans une pièce voisine. L’examen toutes les trente minutes porte sur :
- La palpation de l’utérus : le globe utérin doit rester ferme et de volume
stable.
- L’examen du périnée : le saignement vaginal est absent, comme le montre
le changement des garnitures.
- La mesure de la tension artérielle et la prise du pouls.
Ces éléments doivent être notés sur la feuille de surveillance.
- La première tétée a été donnée dès la naissance. Un bébé à terme normal
dort calmement à côté de sa mère. Le père, présent à côté de son épouse,
partage avec elle ce moment de bonheur familial.
Vers la deuxième heure après la naissance :
Le premier lever, une toilette périnéale. Cette première toilette sera faite par
la sage femme elle même. Si tout va bien, la mère peut rejoindre sa
chambre ou la grand mère l’attend.
Le bébé réclame ou reçoit une deuxième tétée. Un change nettoie le
méconium.
Pendant la première journée :
L’examen porte sur :
- La palpation de l’utérus : le globe de sécurité reste dur et de même taille.
- La prise de la tension artérielle.
- Le changement des garnitures et la recherche d’un saignement anormal.
- La toilette du périnée est faite trois fois par jour. La sage femme surveille
au moins une de ces toilettes pour examiner le périnée.
- L’alimentation est reprise, il faut éviter le jeûne.
- L’enfant reste à côté de sa mère. Les premières tétées sont encouragées
et surveillées.
!
84!
Les jours suivant la naissance :
Les éléments de la surveillance quotidienne sont :
L’utérus - Le périnée - Les lochies - Les seins - Les jambes - L’état général :
pouls, tension artérielle - L’état psychologique.
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85!
CONSEILS À DONNER À LA MÈRE À LA SORTIE DE LA
MATERNITÉ
L’hygiène :
Hygiène du corps :
- La douche est le meilleur. Tous les jours en été. Tous les deux ou trois
jours en hiver.
- La toilette. Tous les jours en été. Tous les deux ou trois jours en hiver, en
choisissant les heures chaudes du milieu du jour. Avec deux linges : l’un
pour savonner, l’autre pour rincer à l’eau tiède. Quand il fait très froid, on
peut procéder en deux temps. Faire d’abord la toilette du haut du corps :
déshabillé, lavé, rincé, rhabillé ; puis celle de la moitié inférieure du corps.
C’est la technique “du chat”. Changer de vêtements et mettre des vêtements
amples. Ne pas mettre de corset.
Hygiène du périnée :
Toilette trois fois par jour avec de l’eau bouillie, en faisant couler l’eau sur le
périnée. Utiliser des tissus propres qui seront changés à chaque toilette.
Changer de garniture à chaque toilette et au moins trois fois par jour.
Hygiène des seins :
Lavage à l’eau bouillie avant et après chaque tétée. La toilette des seins à
l’eau et au savon n’est effectuée qu’une seule fois par jour.
L’alimentation :
Elle doit être abondante, comportant : riz, haricots, viande, oeufs, légumes et
fruits. Les boissons doivent être abondantes, au moins 1 litre 1/2 par jour,
sans alcool. Pas de tabac.
Le travail :
La durée légale de l’arrêt de travail est de deux mois après la naissance.
La mère ne devra pas travailler au jardin ni aux champs pendant au moins
deux mois après la naissance.
L’amour et les relations intrafamiliales
Le nouveau né est un membre de la famille. Il est accueilli avec joie, qu’il soit
garçon ou fille.
La bonne relation entre la mère et l’enfant s’établit grâce à l’alimentation au
sein.
Le père participe à l’éduction des enfants. Il devra corriger ses mauvaises
habitudes : alcool, tabac, drogue.
La grand mère aide la mère à soigner son enfant. Elle le garde pendant que
la mère doit s’absenter. Elle raconte des histoires et des coutumes de son
pays et de sa famille pour le bon développement de l’enfant.
!
86!
Les frères et soeurs accueillent le nouveau né comme un nouveau membre
de la famille. Ils jouent avec lui et lui témoignent leur amour.
La bonne entente familiale est nécessaire pour rendre la vie heureuse et
amicale. C’est un bon exemple pour les enfants et l’entourage.
La planification familiale :
Le séjour à la maternité, les soins par la sage femme à domicile, la
consultation de surveillance du nourrisson, sont des périodes privilégiées
pour l’éducation à la planification familiale. Il faut profiter de la présence du
père, de la grand mère, pour expliquer la nécessité d’espacer les
grossesses et de limiter le nombre des naissances.
Cet enseignement devra porter sur la connaissance du fonctionnement du
corps de l’homme et de la femme dans les fonctions de reproduction. La
connaissance de la période fertile du cycle féminin. Les diverses méthodes
contraceptives, avec leurs avantages et leurs inconvénients.
Les soignants, sages femmes en particulier, doivent faire l’apprentissage de
l’enseignement de la planification familiale. Ainsi instruits, les couples
pourront choisir la méthode qui leur convient le mieux.
LES DIFFICULTÉS ET LES COMPLICATIONS
Les “difficultés”
Les tranchées :
Contractions utérines, souvent favorisées par la tétée, doivent être
expliquées comme un phénomène normal. La contraction de l’utérus
diminue les risques hémorragiques. La douleur peut justifier la prise de
Paracétamol : 500 mg X 6 / jour.
La rétention d’urines :
Fréquente après une naissance difficile. Essayer les massages,
l’acupuncture, le Phloroglucinol (Spasfon) : 1 amp 80 mg IM ou 1 comp 80
mg per os 6 fois par jour. La Néostigmine (Prostigmine) : 1/2 à 1 amp. de
0,5 mg sous cutané, ou 1 comp de 15 mg per os 4 fois par jour. Le sondage
est le dernier recours.
L’incontinence urinaire :
Elle régresse souvent spontanément. C’est l’indication de la rééducation
périnéale.
La constipation :
Elle est évitée par le lever précoce, l’alimentation riche en légumes, les
massages, l’huile de paraffine (une cuiller à soupe à chaque repas), les
suppositoires de glycérine. Éviter laxatifs et lavements.
Les hémorroïdes :
La crise hémorroïdaire est fréquente, favorisée par la constipation. Les bains
de siège sont calmants.
!
87!
La dépression post natale :
Elle apparaît vers le 3° jour après l’accouchement et peut durer quelques
jours. Elle se traduit par de l’irritabilité, des pleurs, une anxiété vis à vis du
bébé. Elle cesse le plus souvent lors du retour à la maison, avec l’aide de la
grand mère. Il faut éviter la surprotection, ne pas céder aux exigences
excessives.
Les complications :
Les complications hémorragiques :
La rétention placentaire atteint surtout les femmes âgées ou fatiguées, les
grandes multipares.
Après la délivrance, le saignement persiste, l’utérus reste gros et mou. Les
jours suivant la naissance, les lochies sont sanglantes, l’utérus reste mou.
Traitement : antibiotiques et révision utérine (Voir ce chapitre, page 76- 77).
Le saignement peut aussi être la complication d’une endométrite.
Les complications infectieuses :
- L’endométrite :
Elle survient 2 à 3 jours après l’accouchement. Elle se manifeste par des
douleurs abdominales, des lochies grises, épaisses, malodorantes, un
utérus gros, mou, douloureux. T° 38°-38°,5. Parfois des frissons. De la
fatigue. Les germes sont des streptocoques, des gram négatifs, des
anaérobies.
Traitement : Antibiotiques : Ampicilline. Glace sur le ventre. Méthergin : 15
gouttes X 3 X 5 jours.
L’endométrite peut être la première phase d’infections plus étendues et plus
graves : diffusion vers les trompes, pelvipéritonite, septicémie.
- L’infection de la plaie de l’épisiotomie :
Une bonne asepsie des soins au moment de la suture doit éviter l’infection.
Une simple rougeur : application d’éosine, séchage soigneux.
L’infection vraie : traitement antibiotique et drainage éventuel.
- L’infection urinaire :
Elle est le plus souvent provoquée par un sondage. Il faut éviter ce geste.
Les complications thromboemboliques :
- La phlébite surale : Jambe lourde. Mollet tendu et douloureux. Douleur à la
dorsiflexion du pied. Le traitement est préventif : lever précoce, héparine en
traitement préventif chez les femmes à risque. Le traitement curatif est
l’héparine.
- La thrombophlébite pelvienne : Complication de la phlébite surale, ou
phénomène initial. Elle se manifeste par une fièvre importante, oscillante,
sans infection évidente, une dysurie, de la constipation, des douleurs
abdominales. L’embolie pulmonaire en est la complication qui peut être très
grave. Traitement : Héparine
!
88!
LA CONSULTATION DES SUITES DE COUCHES
Elle a lieu en général un mois environ après la naissance. La présence du
père est très souhaitable.
Cette consultation comprend :
- L’examen général de la mère.
- La prise de la tension artérielle. S’il persiste une tension artérielle élevée
chez une mère hypertendue pendant la grossesse, il faut lui conseiller d’aller
consulter à l’hôpital.
- La vérification de la bonne rétraction de l’utérus.
- L’examen du périnée.
- L’examen des seins.
- L’examen de l ‘enfant : prise de poids, examen de l’ombilic.
- Des conseils de planification familiale aux deux parents.
!
!
89!
LES SOINS AUX NOUVEAU - NÉS
Dans ce chapitre nous décrirons successivement :
Les soins à la naissance
Soins aux nouveau-nés normaux
Soins aux nouveau-nés qui ne respirent pas
Les soins dans les premiers jours
SOINS À LA NAISSANCE
LES SOINS AUX NOUVEAU - NÉS NORMAUX
Les nouveau-nés normaux sont ceux qui dès la naissance crient et respirent
bien.
Les soins se résument au séchage, suivi du bain, des soins de l’ombilic, des
yeux, l’habillage et la première tétée.
Le séchage :
Il doit être appliqué à tous les nouveau-nés, dès la naissance.
Il peut être fait avant la section du cordon, entre les jambes de la mère, ou
après la section rapide du cordon, sur une table dans la salle
d’accouchements. Il stimule vigoureusement la respiration. Il empêche
l’enfant de se refroidir.
Les mains de l’opérateur doivent être soigneusement lavées.
Matériel :
Trois linges propres. Ce sont des pièces de coton de 60 X 60 cm,
soigneusement lavées et rincées, puis séchées au soleil ou repassées au fer
bien chaud.
Ces linges peuvent faire partie du trousseau que la mère aura préparé et
apporté à la maternité.
Ils peuvent faire partie du matériel de la maternité. Ils sont alors conservés
dans une boite à l’abri de la poussière.
Technique :
L’enfant est placé sur un linge propre et sec. Il est séché avec un deuxième
linge. On commence par la face, en frictionnant bien les joues et la nuque.
On tourne la tête sur le côté et on évacue la bouche avec un doigt recouvert
du linge. On frictionne ensuite le dos, le ventre, les membres supérieurs et
les membres inférieurs, en commençant par la racine et en terminant par la
plante des pieds.
Ce linge humide est mis de côté, l’enfant est recouvert avec le troisième
linge sec.
L’enfant crie vigoureusement. On peut terminer les soins et le donner à sa
mère pour la première tétée.
!
90!
La section du cordon :
Si l’enfant n’a pas besoin de soins de réanimation immédiatement, il y a
intérêt à couper le cordon quelques minutes après la naissance. L’enfant
séjourne entre les jambes de sa mère pendant qu’on pratique le séchage.
De cette façon, on augmente de façon significative sa masse sanguine, et
ainsi sa réserve de Fer, ce qui représente un grand avantage si la mère est
anémique.
Les enfants de petit poids ne doivent pas être mis sur le ventre de leur mère
avant clampage du cordon. Cela expose au risque d’hypovolémie, le sang
de l’enfant s’écoulant alors par gravité vers le placenta.
Technique :
Le cordon est coupé entre deux pinces ou entre deux ligatures, à 4 cm de
l’ombilic, avec une lame de rasoir neuve et flambée à l’alcool, ou avec une
paire de ciseaux stérilisée immédiatement avant l’emploi par flambage ou
ébullition.
La tranche de cordon est imbibée d’alcool, puis séchée.
Le bain :
Dans certains pays il est habituel de baigner le nouveau-né aussitôt après la
naissance. Dans d’autres, on reporte le bain au lendemain. La pratique
immédiate du bain n’est pas une règle.
Il se fait à l’eau bouillie tiède et au savon.
Matériel :
Eau bouillie dans une bouilloire.
Cuvette propre.
Savon.
Il ne faut pas employer les éponges végétales, elles blessent la peau de
l’enfant et sont source d’infections.
Technique :
Se laver les mains.
Mouiller l’enfant avec l’eau bouillie.
Savonner en frottant avec les mains.
Rincer sous le bec de la bouilloire.
Sécher vigoureusement avec un linge propre.
Le pansement de l’ombilic :
Le cordon est enveloppé d’une compresse ou d’un linge propre, maintenus
avec deux tours de bande. Ce pansement devra être changé dès qu’il est
humidifié d’urines ou souillé de selles.
On peut aussi laisser à l’air. Le dessèchement se fait plus rapidement.
!
91!
Les soins des yeux :
L’instillation de gouttes de collyre antibiotique ou de pommade ophtalmique
antibiotique dans les deux yeux prévient la conjonctivite.
L’habillage :
Selon les coutumes et les saisons. S’il fait froid, il ne faut pas oublier le
bonnet.
La première tétée.
Il faudra souvent aider la mère à donner son sein à l’enfant. Dans certains
pays ce n’est pas un usage encore très répandu. Il faut expliquer
patiemment et gentiment à la mère et à la grand mère l’intérêt de la première
tétée précoce. Prise dans les 30 minutes qui suivent la naissance, elle
permet à l’enfant de reprendre des forces, elle aide la montée de lait de sa
mère, elle renforce les contractions utérines, ce qui diminue les risques
hémorragiques. La technique de la mise au sein est décrite dans le chapitre
“allaitement maternel”, page 124.
!
92!
!
93!
LES SOINS AUX NOUVEAU-NÉS QUI NE RESPIRENT PAS
Le traitement des nouveau-nés qui ne respirent pas à la naissance répond à
une urgence vitale. Il peut être appliqué dans tous les lieux de naissance,
même ceux qui sont démunis de tout.
Quelques explications de physiologie :
Avant la naissance, l’oxygénation du sang du foetus est assurée par sa
mère, par l’intermédiaire du placenta. L’enfant baigne dans le liquide
amniotique. Ses poumons sont remplis de liquide.
Au moment de la naissance normale, la respiration aérienne commence et
l’air pénètre dans les poumons jusque dans les alvéoles. Le sang circule
dans les vaisseaux pulmonaires et vient au contact de l’air inhalé.
L’oxygénation du sang de l’enfant est alors assurée par l’effet conjoint de sa
respiration et de sa circulation sanguine. C’est la respiration qui fait vivre.
L’aération des poumons est due à trois phénomènes :
- L’évacuation du liquide contenu dans les poumons.
La compression du thorax, comme une éponge, lors du passage dans la
filière génitale maternelle fait sortir ce liquide. Au moment de la sortie de la
tête, on voit bien une grande quantité de liquide sortir de la bouche de
l’enfant.
- Le déclenchement des mouvements respiratoires.
L’élasticité du thorax après cette compression, et le contact de l’air sur le
visage sont les deux facteurs de ce déclenchement.
- Le premier cri.
Il gonfle les poumons.
Si l’enfant ne respire pas.
Le liquide pulmonaire n’est pas évacué. L’absence de respiration, ou une
respiration inefficace, empêchent l’air de pénétrer jusque dans les alvéoles
et d’entrer en contact avec le sang, d’évacuer le gaz carbonique, d’apporter
de l’oxygène. C’est une véritable noyade. Il en résulte une anoxie qui retentit
aussitôt sur le fonctionnement du coeur et du cerveau. Les contractions
cardiaques perdent de leur efficacité, puis le coeur ralentit, et cesse de
battre. La circulation cérébrale devient insuffisante pour l’oxygénation des
cellules. Cela peut conduire à la mort cérébrale ou être à l’origine de
séquelles motrices et intellectuelles effrayantes.
La constitution des lésions cellulaires définitives de l’anoxie est très rapide.
Chez un nouveau-né qui ne respire pas, cinq minutes à peine séparent la
naissance de la mort. Chez le nouveau-né qui respire mal, ce délai peut être
un peu prolongé.
Il faut agir vite et efficacement.
!
94!
L’anoxie peut commencer avant la naissance.
L’examen prénatal peut permettre de reconnaitre les femmes dont
l’accouchement sera peut-être difficile. On conseillera alors à la femme
d’accoucher dans une maternité équipée. Ces pathologies sont décrites
dans le chapitre “ surveillance de la grossesse”.
L’examen au cours du travail peut permettre de dépister les souffrances
foetales qui surviennent pendant l’accouchement.
On les observe surtout dans les circonstances suivantes : Travail long, plus
de 24 heures - Placenta praevia - Rupture des membranes prolongée plus
de 12 heures - Procidence du cordon - Accouchement par le siège
Les symptômes d’alarme sont :
Le ralentissement des bruits du coeur foetal.
La modification de couleur du liquide amniotique qui devient teinté, méconial
ou hémorragique.
Matériel nécessaire pour donner les soins aux nouveau-nés
qui ne respirent pas :
Dans tous les lieux :
De l’eau et du savon. Si l’eau courante n’est pas installée dans la maternité,
une bouilloire contenant de l’eau bouillie.
Trois linges propres, pièces de coton de 60 X 60 cm, soigneusement lavées
et rincées, puis séchées au soleil ou repassées au fer bien chaud et placées
dans une boite à l’abri de la poussière.
Un système d’aspiration : aspirateur de mucosités.
Dans les maternités de référence :
En plus du matériel précédent
De l’oxygène.
Un appareil de ventilation : tube à masque ou masque et ballon.
Les gestes que tout le monde peut faire partout
Dans une maternité de village et même à domicile.
Il faut tout d’abord évaluer l’état de l’enfant
L’évaluation de l’état de l’enfant à la naissance repose sur deux
observations.
Est-ce-qu’il crie ? Est-ce-qu’il respire ?
Le cri est-il : Fort - Absent - Faible ?
La respiration est-elle : Forte, normale. Ou bien - Absente - Rare Superficielle - Bruyante, avec un bruit d’encombrement ?
La réponse à ces deux questions suffit pour savoir si l’enfant est normal ou
s’il présente une difficulté respiratoire qu’il va falloir traiter sans tarder.
Le plus souvent d’ailleurs, les troubles du cri et de la respiration s’observent
ensemble.
!
95!
Si à la naissance l’enfant ne crie pas bien et ne respire pas bien, il faut
commencer tout de suite les manoeuvres de réanimation.
Les manoeuvres reposent sur deux principes :
- Aider la respiration - Libérer les voies aériennes
Aider la respiration :
La méthode la plus simple est le séchage. Par la friction des zones sensibles
de la peau, il stimule la respiration. Il évite le refroidissement de l’enfant, dû
à l’évaporation du liquide amniotique qui le recouvre.
Une bonne pratique consiste à sécher tous les enfants à la naissance, quel
que soit leur état.
Matériel et technique : voir au paragraphe “soins aux nouveau-nés normaux,
le séchage”, page 85.
Dans la plupart des cas, ce geste suffit. L’enfant crie vigoureusement. On
peut terminer les soins et le donner à sa mère pour la première tétée.
Libérer les voies aériennes supérieures :
La libération des voies aériennes supérieures vise à évacuer par aspiration
le liquide contenu dans le pharynx et les fosses nasales.
L’aspiration se fait à trois moments :
1°) Dès la sortie de la tête, en cas de souffrance foetale connue, manifestée
par un liquide amniotique teinté ou méconial.
2°) Si l’enfant, après le séchage, ne respire pas.
3°) Si un encombrement pharyngé persiste après le séchage.
Matériel :
L’appareil le plus facile à utiliser est l’aspirateur de mucosités. Il en existe
deux sortes :
Les aspirateurs composés d’une sonde, d’un réservoir et d’un embout
buccal.
Les aspirateurs à poire. Il ne faut utiliser que les appareils qui peuvent se
démonter, permettant un nettoyage facile.
Technique :
Il ne faut jamais aspirer en appliquant directement sa bouche sur la face de
l’enfant, à cause du risque de contamination par le SIDA.
Il faut aspirer d’abord la bouche, deux fois de suite, puis chaque narine.
- Aspiration avec l’aspirateur de mucosités muni d’une sonde, d’un réservoir
et d’un embout buccal.
L’embout est placé dans la bouche de l’opérateur. On introduit la sonde,
d’une longueur égale à la distance nez-oreille, d’abord dans la bouche. On
aspire, comme pour boire un soda, en retirant la sonde.
Pour l’aspiration des fosses nasales, la sonde doit être introduite
perpendiculairement au plan de la face. Si l’enfant est très petit, la sonde ne
!
96!
pénètre pas bien. Il ne faut pas forcer. On l’enfonce alors seulement de 2
cm. Cela suffit.
Après chaque usage, l’aspirateur est aussitôt nettoyé avec de l’eau et du
savon on le fait stériliser, au moins par ébullition.
- Aspiration avec l’aspirateur à poire (Voir la fig. 1, page 103)
L’aspirateur est tenu dans la main droite. On le presse entre deux doigts
pour le vider d’air. On introduit l’extrémité dans la bouche de l’enfant en
maintenant la pression. On relâche la pression, ce qui provoque l’aspiration.
On retire la sonde.
Une pression sur la poire évacue les sécrétions aspirées. La manoeuvre est
répétée une deuxième fois dans la bouche, puis dans chaque narine.
Après l’usage, la poire est démontée et nettoyée soigneusement avec de
l’eau et du savon, et stérilisée au moins par ébullition.
Stimuler la respiration :
La friction des joues, de la nuque, du dos, les mêmes gestes que ceux du
séchage, peuvent être pratiqués à ce moment; Ils stimulent à nouveau la
respiration. On peut les faire à mains nues, ou bien avec l’intermédiaire d’un
linge.
Des pichenettes répétées peuvent aussi être appliquées sur la plante des
pieds.
RÉSUMÉ : L’ENCHAÎNEMENT DES GESTES
A la naissance :
Dès que l’enfant est né, le premier geste à faire est le séchage.
Ensuite une observation rapide pose deux interrogations :
- Est-ce qu’il crie ?
- Est-ce qu’il respire ?
S’il crie, on termine les soins et on le donne à sa mère pour la première
tétée.
S’il ne crie pas mais respire :
C’est un état de gravité modérée. La situation est simple, et il y a toute
chance qu’elle puisse être facilement maîtrisée.
La respiration est-elle régulière ? Ou bien faible, bruyante, témoignant d’un
encombrement respiratoire ? Dans ces cas, après le séchage, il faut libérer
les voies aériennes supérieures par aspiration, faire de la stimulation
cutanée. Si l’enfant respire bien et crie, on termine les soins et on le donne à
sa mère pour la première tétée.
S’il ne respire pas :
C’est une situation plus grave.
Les mêmes gestes doivent être faits : séchage, libération des voies
aériennes, stimulation cutanée. Dès que l’enfant respire bien, on termine les
soins et on le donne à sa mère pour la première tétée.
!
97!
SI LES MANOEUVRES ONT RÉUSSI,
L’ENFANT DOIT ÊTRE CONSIDÉRÉ COMME UN ENFANT NORMAL !
Aucun médicament n’est nécessaire.
Les Gestes que l’on peut faire dans une maternité de
référence.
Ils nécessitent un équipement et une habitude qui ne peut être acquise
qu’après un entrainement particulier.
Ces gestes sont : l’oxygénation, la ventilation artificielle et le massage
cardiaque externe.
En cas de naissance par césarienne, l’opérateur doit, aussitôt après
l’extraction, comprimer trois fois le thorax de l’enfant entre ses mains pour
évacuer le liquide contenu dans les poumons. Un aide aspire la bouche de
l’enfant.
L’Oxygénation :
A la naissance, la plupart des nouveau-nés ont les extrémités cyanosées.
Dès que la respiration est bien établie, cette cyanose disparaît. La
concentration d’oxygène dans l’air est suffisante pour assurer une
oxygénation correcte du sang. L’oxygénation en concentration très
importante peut cependant être utile quand, après quelques manoeuvres,
l’enfant respire, mais faiblement et reste cyanosé.
Matériel :
Une installation d’oxygène:
Oxygène mural ou bouteille d’oxygène comprimé pleine, munie d’un
détendeur, d’un débitmètre et d’un tuyau. Dans certains hôpitaux ou il n’y a
pas de bouteilles d’oxygène comprimé dans la salle de naissance, on remplit
des sacs de caoutchouc (chambres à air de camion par exemple), avec de
l’oxygène prélevé sur une bouteille. C’est ce qu’on appelle un “ballon
d’oxygène”. La valve doit être munie d’un tuyau. L’oxygène est administré en
ouvrant le tuyau et en pressant sur le ballon.
Technique :
La façon la plus simple de donner de l’oxygène est l’oxygénation “en débit
libre”. Pour ce faire, on approche du nez de l’enfant l’extrémité d’un tuyau
branché sur la source d’oxygène avec un débit de 4 litres par minute. Si
l’extrémité de ce tuyau est placée à une distance de 1,25 cm des narines,
l’enfant reçoit un mélange avec une concentration de 80% d’oxygène (Voir la
fig. 2, page 103).
!
98!
La ventilation artificielle
La ventilation artificielle est nécessaire si, après séchage, libération des
voies aériennes, et stimulation, l’enfant ne respire pas.
Position de l’enfant sur la table
L’enfant doit être couché sur le dos, la tête dirigée vers l’opérateur.
Pour que l’air insufflé pénètre facilement jusqu’aux poumons, la tête doit être
disposée en rectitude. Une flexion excessive, une déflexion excessive,
obstruent l’orifice supérieur du larynx et empêchent l’air de passer.
Un petit rouleau de tissu placé sous les épaules permet d’obtenir cette
bonne position (Voir les fig. 3 et 4, page 104). La bonne position est celle qui
est encadrée.
Les techniques de ventilation :
La ventilation en bouche à bouche
Elle ne doit plus être effectuée, le risque de transmission du SIDA à
l’opérateur est trop important. L’interposition d’une compresse n’est pas une
protection.
La ventilation au “tube à masque”.
Matériel :
Un tube de 20 cm environ fixé sur un masque “ nouveau-né “ constitue l’
appareil de ventilation le plus simple, et le plus facile à utiliser (Voir la fig. 5,
page 105).
Technique :
On place l’enfant en bonne position, un petit rouleau sous les épaules
(Voir la fig. 3, page 104).
On applique le masque sur la bouche et sur le nez, avec la main gauche.
On le maintient appuyé avec le pouce sur le front, l’index sur le bord du
masque à la racine du nez, le majeur et l’annulaire sur le bord du masque du
côté du menton. L’auriculaire, placé sous le menton, tire la mâchoire en
avant (Voir fig. 5, page 105).
On souffle dans le tube à petits coups, en laissant gonfler les joues pour
éviter une pression excessive, au rythme de 40 par minute. On regarde si
le thorax se soulève bien. On fait 20 insufflations, puis on arrête et on
observe.
Si après 20 insufflations la respiration ne commence pas, on recommence
une deuxième série d’insufflations.
Après la manoeuvre, il faut nettoyer le tube à masque avec de l’eau et du
savon. On peut le faire bouillir, il sera alors prêt à être utilisé à nouveau.
La ventilation au masque et au ballon :
La ventilation au masque et au ballon permet de ventiler et de donner en
même temps de l’oxygène.
- Vérifications préalables :
!
99!
Avant de commencer, il faut vérifier le bon fonctionnement de l’appareil. Le
réservoir postérieur doit être branché : tube annelé s’il s’agit d’un “Ambu”.
Sac en plastique s’il s’agit d’un “Laerdal”.
Le masque est placé dans la paume de la main gauche, en le maintenant
avec tous les doigts. On presse doucement le ballon. On sent sur la main
gauche une pression, sur la main droite une résistance, l’appareil peut
ventiler.
On presse plus fort le ballon. La soupape de sécurité de pression se
déclenche avec bruit. L’appareil n’est pas dangereux.
On branche le tuyau d’oxygène sur l’appareil et sur la source d’oxygène. On
ouvre le débitmètre à 4 litres par minute. L’appareil peut oxygéner (Voir fig.
6, page 105).
- Description des manoeuvres de ventilation au masque et ballon
Les voies aériennes ont été libérées par aspiration.
L’enfant est couché en bonne position, avec un petit rouleau sous les
épaules (Voir la fig. 3 page 104).
On place le masque sur la face de l’enfant et on le maintient comme pour la
ventilation au tube à masque.
Pour ventiler, on presse le ballon avec trois doigts de la main droite. On
compte : 1, 2, j’insuffle. C’est à dire à peu près 40 insufflations par minute.
Le thorax se soulève (Voir la fig. 7, page 106).
On fait 20 insufflations. On arrête. On observe. Si la respiration ne
commence pas, on recommence une deuxième série d’insufflations. Après
deux fois 20 insufflations, il faut compter le pouls.
Si le thorax ne se soulève pas, l’air ne pénètre pas dans les alvéoles. La
ventilation artificielle est inefficace. Il faut rapidement rechercher la cause :
enfant en mauvaise position - masque mal placé sur le visage - ballon
défectueux.
Le massage cardiaque externe
Le massage cardiaque externe est nécessaire quand la circulation sanguine
de l’enfant est inefficace.
Il doit toujours être associé à une ventilation artificielle. Il assure la circulation
sanguine dans les poumons. La ventilation permet l’oxygénation du sang qui
les traverse.
Le massage cardiaque externe ne doit jamais être une manoeuvre de
première intention.
Evaluation de la fréquence cardiaque :
L’inefficacité circulatoire est évaluée par la mesure de la fréquence
cardiaque.
L’évaluation de la fréquence cardiaque se fait en auscultant le coeur avec un
stéthoscope. La palpation du pouls fémoral huméral ou radial est en effet
!
100!
très difficile et donne des renseignements moins rapidement que
l’auscultation.
Il faut évaluer la fréquence cardiaque si, après deux fois 20 manoeuvres de
ventilation artificielle, la respiration ne reprend pas spontanément.
Le massage cardiaque n’est indiqué que si la fréquence cardiaque est trop
lente, inférieure à 40 par minute. Si la fréquence cardiaque est supérieure à
60 par minute, il risque d’être plus dangereux qu’utile.
Technique du massage cardiaque externe :
Le massage cardiaque doit toujours être associé à la ventilation artificielle,
soit au tube à masque, soit au masque et au ballon.
On place l’extrémité de l’index et du médius recourbés au milieu du thorax
au niveau des mamelons. On appuie à coups secs et énergiques une fois
par seconde. On compte quatre massages, puis on ventile une fois. On
recommence.
Après 30 secondes environ on évalue la fréquence cardiaque. Si elle s’est
accélérée, on continue à ventiler sans massage. Sinon, on recommence
massage et ventilation (Voir la fig. 8, page 107).
RÉSUMÉ : L’ENCHAÎNEMENT DES GESTES DE LA VENTILATION
ARTIFICIELLE ET DU MASSAGE CARDIAQUE
Si à la naissance, l’enfant ne respire pas, c’est une situation grave.
Le séchage est toujours le premier geste à faire. Il peut souvent
suffire pour déclencher la première respiration.
S’il n’est pas suivi d’effet, il faut libérer les voies aériennes
supérieures, faire de la stimulation cutanée.
Si l’enfant commence à respirer, on peut donner de l’oxygène, continuer
quelques manoeuvres de stimulation cutanée.
Si, après toutes ces manoeuvres il ne respire toujours pas, il faut
sans tarder faire la ventilation artificielle.
Mise en bonne position, ventilation au tube à masque, ou au masque et
ballon.
Si cette manoeuvre déclenche la respiration, on peut oxygéner,
stimuler, surveiller, et si tout va bien, terminer les soins.
Si, après deux fois 20 manoeuvres de ventilation, la respiration n’a
pas repris, Il faut compter le pouls.
Si le pouls est lent, inférieur à 40 par minute, il faut commencer le
massage cardiaque associé à la ventilation. Evaluer le pouls toutes les 30
secondes.
Si le pouls s’accélère, le massage cardiaque est cessé et on continue à
ventiler.
S’il reste lent, on continue massage et ventilation pendant 20 minutes. Au
delà de ce délai, en l’absence d’amélioration, il n’y a aucune chance de
guérison. Les manoeuvres de réanimation peuvent être cessées.
!
101!
SI LES MANOEUVRES ONT RÉUSSI ,
CONSIDÉRÉ COMME UN ENFANT NORMAL !
Aucun médicament n’est nécessaire.
L’ENFANT
DOIT
ÊTRE
Dans la plupart des cas, les manoeuvres que nous venons de décrire ont été
efficaces. L’enfant respire et crie vigoureusement. On peut terminer les soins
: bain, pansement de l’ombilic, soins des yeux, habillage, comme il est décrit
plus haut pour les nouveau-nés normaux, et le donner à sa mère pour la
première tétée.
!
102!
SOINS AUX NOUVEAU-NÉS
ASPHYXIQUES
HORS TEXTES
DESSINS ET FIGURES
!
103!
!
104!
!
105!
!
106!
!
107!
!
108!
LES SOINS APRÈS LA NAISSANCE
SURVEILLANCE DES PREMIERS JOURS
DU NOUVEAU NÉ :
LE PREMIER EXAMEN :
C’est l’évaluation du score d’ APGAR. Cet examen est destiné à connaître
l’état de vitalité de l’enfant. Ses cinq éléments sont : Fréquence cardiaque,
Respiration, Tonus, Réactivité, Couleur.
Pour qu’il ait toute sa valeur, il faut l’évaluer à la cinquième minute de vie
environ.
Au moment de la naissance, il ne présente aucun intérêt. Nous avons vu que
les deux critères d’évaluation de l’état du nouveau-né étaient la respiration et
le cri.
En revanche, après quelques minutes de vie, en particulier après des
manoeuvres de réanimation, si l’enfant ne respirait pas bien à la naissance,
son évaluation donne d’excellents renseignements.
!
109!
LA SURVEILLANCE QUOTIDIENNE A LA MATERNITÉ
La surveillance quotidienne portera sur les points suivants :
La tétée. Il faut souvent encourager la mère, surtout si elle est primipare et
dissuader la grand mère de donner un supplément au biberon.
L’émission du méconium, les urines, l’ombilic.
!
LE DEUXIÈME EXAMEN
Il est fait avant que la mère sorte de la maternité. Il vérifie la normalité des
grandes fonctions vitales :
Etat du tonus général : l’enfant à terme normal est tonique et crie bien.
Examen de la tête : les yeux sont bien ouverts, mobiles. Il faut ouvrir la
bouche à la recherche d’une fente palatine. La bosse sérosanguine ne doit
être ni volumineuse, ni douloureuse.
Examen du thorax : Auscultation de la respiration et du coeur.
Examen de l’abdomen : L’abdomen est facilement palpable et on ne sent
rien d’anormal.
Examen de l’anus : si le premier méconium n’a pas encore été émis, il faut
rechercher la perméabilité de l’anus par l’examen de la marge anale et
!
110!
l’essai d’introduction d’un thermomètre trempé dans l’huile. En cas de retard
simple d’émission du méconium, ce geste aide à la défécation.
Examen des organes génitaux. De la fille en écartant les grandes lèvres.
Chez le garçon, il est fréquent qu’un testicule ne soit pas descendu.
CONSEILS À DONNER À LA MÈRE POUR LES SOINS DU
NOUVEAU NÉ À LA MAISON
Le séjour à la maternité est un très bon moment pour donner aux
mères des conseils concernant leur santé et celle de leur bébé. Des séances
d’ ”éducation sanitaire” peuvent être données à horaires fixes. On peut aussi
faire cet enseignement au cours des visites au chevet des mères.
Les principaux sujets abordés sont : l’hygiène, l’alimentation, la surveillance
de la croissance de l’enfant, les vaccinations, l’amour et les relations
familiales.
L’hygiène.
Le bain :
Tous les jours en été. Tous les deux à trois jours en hiver. Le bain sera
donné dans une pièce chauffée, ou près d’un radiateur, ou près du foyer,
avec de l’eau chaude. On apprécie la température de l’eau avec le dos de la
main. Trempage, savonnage, rinçage, séchage. Il faut le faire très
rapidement et bien sécher l’enfant, si possible avec un linge chaud. L’enfant
sera habillé avec des vêtements chauds et secs, si on le peut chauffés au
préalable.
La toilette :
C’est la seule méthode possible en hiver, quand il fait froid. On peut faire la
toilette avec des linges humides et chauds. Avec deux linges. L’un pour
savonner, l’autre pour rincer à l’eau tiède. La face : linge humide et eau
bouillie. Les yeux, les oreilles et le nez : nettoyer seulement le pourtour du
nez et les pavillons des oreilles avec un linge humide et de l’eau bouillie.
Quand il fait très froid, on peut procéder en deux temps. Faire d’abord la
toilette du haut du corps : déshabillé, lavé, rincé, rhabillé. Puis celle de la
moitié inférieure du corps. C’est la technique “du chat”.
Les soins du cordon :
Avant de faire les soins quotidiens du cordon, il faut se laver soigneusement
les mains. La plupart des infections contractées après la naissance ont
comme porte d’entrée l’ombilic. C’est une véritable plaie ouverte.
Après la toilette quotidienne :
- Sécher soigneusement
!
111!
- Nettoyer le cordon, en le relevant, pour bien désinfecter la base, avec de
l’alcool. Faire bien sécher.
- Ne pas mettre d’alcool iodé. Si le cordon reste humide, le meilleur moyen
de le sécher est de le laisser à l’air.
Faut-il mettre un pansement ou laisser l’ombilic à l’air ?
Si on fait un pansement, il faut mettre une compresse stérile, fixée par un
bandage de quelques tours de gaze. Ce pansement devra être changé
chaque fois qu’il sera souillé de selles ou d’urines.
Depuis quelques années on recommande de laisser le cordon à l’air sans
pansement. On a en effet constaté que la compresse placée sur le cordon
est le plus souvent souillée d’urine, ce qui humidifie la base du cordon,
retarde son séchage et sa chute, et favorise les infections.
Dans cette option, après la toilette et le séchage soigneux du cordon, on
applique un peu d’alcool et on laisse à l’air.
- Après la chute du cordon, les soins de l’ombilic doivent être poursuivis
jusqu’à la cicatrisation complète de la plaie ombilicale. On la constate quand
il n’ y a plus de sérosité sur la compresse.
Les changes :
Chaque fois que l’enfant est souillé. Laver le siège à l’eau tiède. Sécher
soigneusement.
- Le linge souillé sera placé dans un seau et lavé aussitôt, puis rincé et
séché au soleil ou repassé au fer bien chaud.
- Les petits ustensiles :
Les tasses et cuillers, les biberons et les tétines servant à l’alimentation
seront lavés à l’eau et au savon, rincés, séchés. Bouillis une fois par jour.
Le ménage :
Un balayage soigneux est fait chaque jour, en éloignant l’enfant pour éviter
l’inhalation des poussières.
Les personnes qui approchent l’enfant :
Elles doivent porter des vêtements propres et se laver les mains avant de le
toucher. Frères et soeurs doivent être écartés du nouveau-né s’ils mouchent
ou s’ils toussent. Adultes et voisins doivent être écartés de l’enfant s’ils
mouchent ou s’ils toussent.
L’alimentation :
L’allaitement maternel doit être poursuivi le plus longtemps possible. Si la
prise de poids est mauvaise, il faut venir consulter. Ce n’est pas toujours dû
à un manque de lait. Il ne faut surtout pas arrêter l’allaitement. Les
vomissements ne doivent pas être considérés comme graves, si la courbe
de poids de l’enfant est bonne, et que son examen est normal. Ils sont dus
souvent à une tétée abondante. L’enfant rejette “le surplus”. On peut mettre
l’enfant en position ventrale surélevée, après les repas.
!
112!
Mais si l’enfant ne grossit pas bien, il faut aller consulter à l’hôpital.
La surveillance de la croissance :
C’est le rôle de la consultation de nourrissons. Elle est conseillée au moins
une fois par mois. La mère doit y trouver la réponse à toutes les questions
qu’elle se pose pour la santé de son enfant. Elle doit y trouver aussi, au
cours de la même séance, des conseils pour sa propre santé, en particulier
pour la planification familiale.
Les vaccinations :
La vaccination BCG est souvent faite avant la sortie de la maternité.
Les autres vaccinations seront faites aux dates conseillées.
Amour et relations intrafamiliales
Le nouveau né est un membre de la famille. Il est accueilli avec joie, qu’il soit
garçon ou fille.
La bonne relation entre la mère et l’enfant s’établit grâce à l’alimentation au
sein.
Le père participe à l’éduction des enfants.
La grand mère aide la mère à soigner son enfant. Elle le garde pendant que
la mère doit s’absenter. Elle raconte des histoires et des coutumes de son
pays et de sa famille pour le bon développement de l’enfant.
Les frères et soeurs accueillent le nouveau-né comme un nouveau membre
de la famille. Ils jouent avec lui et lui témoignent leur amour.
La bonne entente familiale est nécessaire pour rendre la vie heureuse et
amicale. C’est un bon exemple pour les enfants et l’entourage.
!
113!
!
114!
LES ENFANTS DE PETIT POIDS
DE NAISSANCE
Soins simples aux enfants normaux
LES OBJECTIFS SONT AU NOMBRE DE DEUX :
Assurer la survie immédiate.
Eviter les morts de la première année, qui sont pour la plupart
favorisées par la malnutrition.
LES MOYENS À METTRE EN OEUVRE SONT AU NOMBRE DE QUATRE
Protéger l’enfant contre le refroidissement
Lui donner une alimentation suffisante et appropriée
Le soigner avec une hygiène rigoureuse
Maintenir à ses côtés la présence de sa mère.
PLAN DE CE CHAPITRE :
Les enfants de petit poids ne sont pas tous des prématurés
Soins en salle de travail
Soins dans les premiers jours
Surveillance pendant le séjour à l’hôpital ou à la maternité
La sortie de l’hôpital ou de la maternité, le retour à la maison.
LES ENFANTS DE PETIT POIDS NE SONT PAS TOUS DES
PRÉMATURÉS
On dit qu’un enfant est de petit poids de naissance quand il pèse moins de
2500 gr, quel que soit le terme auquel il est né.
UN PREMATURÉ est un enfant né avant la 36° semaine de grossesse,
comptée à partir du premier jour des dernières règles.
UN DYSMATURE est un enfant dont le poids de naissance est trop faible
pour le terme. L’association prématurité et dysmaturité est fréquente.
Pourquoi faut-il faire la différence ?
Les capacités physiologiques de l’enfant sont liées à l’âge gestationnel et
non au poids de naissance
- Les Prématurés :
Leur alimentation peut être difficile pendant les premiers jours. Ces enfants
ne tètent pas toujours très vigoureusement. Leurs capacités digestives sont
faibles. Les repas doivent être très fractionnés. L’alimentation par sonde est
souvent nécessaire.
- Les Dysmatures :
!
115!
Ces enfants tètent bien. L’alimentation au sein, par repas fractionnés à la
tasse au biberon ou à la cuiller est souvent facile, même pour des poids très
faibles : 1500 gr par exemple.
Les pathologies rencontrées ne sont pas les mêmes.
- Les prématurés :
Ils présentent souvent des difficultés respiratoires par maladie des
membranes hyalines due à l’immaturité pulmonaire. Ils ont une sensibilité à
l’infection accrue par défaut des défenses immunitaires.
- Les dysmatures :
Ils ont souvent souffert pendant la grossesse d’une souffrance foetale
chronique. Ils ont ainsi à la naissance un risque accru de détresse
respiratoire par inhalation amniotique. L‘absence de réserves glycogéniques
les expose à l’hypoglycémie.
Comment fait-on la différence ?
Par l’examen clinique dès la naissance.
Les prématurés :
Ils ont la peau fine, les mamelons sont peu développés, leur pincement ne
montre aucune épaisseur. La plante des pieds ne porte pas de plis.
Les dysmatures :
Ils ont des mamelons que l’on peut pincer entre deux doigts, la plante de
leurs pieds est pourvue de plis.
!
116!
*
LES SOINS EN SALLE DE TRAVAIL*1
Les soins aux nouveau-nés de petit poids de naissance en salle de
travail sont fondés sur les mêmes règles que les soins aux nouveau-nés de
poids normal. Cependant, le faible poids (< 2 000 gr), impose quelques
pratiques spécifiques.
Chez les nouveau-nés de petit poids de naissance, le refroidissement est
particulièrement dangereux. Il aggrave ou provoque une détresse
respiratoire par maladie des membranes hyalines. Il diminue les défenses
immunitaires. Il favorise l’infection pulmonaire et l’entérite nécrosante.
L’aide ventilatoire :
A la naissance, les nouveau-nés de petit poids ont souvent une difficulté à
exercer les premiers mouvements respiratoires. Leurs muscles respiratoires
sont peu puissants, et les efforts inspiratoires ne permettent pas une bonne
ouverture des alvéoles pulmonaires.
C’est pourquoi il faut les aider.
!
117!
- Aspirer systématiquement les voies aériennes supérieures : nez et
pharynx.
- Stimuler la respiration. Le séchage est le meilleur moyen. Il sera fait en
même temps que l’aspiration.
- Ventiler au masque (tube à masque ou masque et ballon). Ce geste sera
réservé toutefois aux enfants dont la respiration n’est pas d’emblée
puissante. Un ou deux mouvements de ventilation artificielle avec une
pression plus forte et plus prolongée seront suivis de quelques mouvements
de ventilation normale.
Cette assistance à la naissance nécessite la présence de deux personnes
travaillant simultanément.
La section du cordon :
Les enfants de petit poids ne doivent pas être mis sur le ventre de leur mère
avant clampage du cordon. Cela expose au risque d’hypovolémie, le sang
de l’enfant s’écoulant alors par gravité vers le placenta.
Le réchauffement :
La mise de l’enfant au contact du corps de sa mère est le meilleur moyen
d’éviter le refroidissement. Voir “La méthode kangourou”, page 119.
LES SOINS DANS LES PREMIERS JOURS
Trois points seront abordés :
L’alimentation - La chaleur - L’hygiène
L’alimentation :
- Faut-il alimenter tous les enfants dès la naissance?
- Quand peut-on commencer l’alimentation?
- Quel aliment?
- Quelles quantités?
- Sein, tasse, biberon, cuiller ou sonde?
DEUX REGLES GENERALES :
- Privilégier l’alimentation au lait maternel
- Respecter une hygiène rigoureuse dans tous les cas.
Faut-il alimenter tous les enfants de petit poids dès la naissance ? Oui
Une ration calorique correcte et équilibrée en protides, glucides, lipides, ne
peut être apportée que par voie digestive.
Une ration calorique correcte apporte les éléments énergétiques nécessaires
à une bonne croissance.
Une ration calorique correcte renforce les défenses contre les infections.
Quand peut-on commencer l’alimentation ?
Si l’enfant est vigoureux, (c’est le cas des enfants dysmatures ; on a vu plus
haut comment faire le diagnostic), il faut lui donner le sein de sa mère dès la
!
118!
naissance, avant qu’il ne s’endorme. La tétée précoce stimule la montée
laiteuse, elle renforce les contractions utérines et aide ainsi à l’expulsion du
placenta. Le colostrum est riche en protéines et en facteur anti-infectieux.
Quel aliment ?
Le lait maternel, bien sûr !
Si l’enfant doit rester quelque temps à la maternité ou à l’hôpital, il faut
héberger sa mère près de lui.
Les avantages sont nombreux :
- Alimentation disponible à toute heure.
- Respect de l’hygiène.
- Conservation de la sécrétion lactée, c’est très important pour la poursuite
de l’alimentation après la sortie
- Création d’un lien affectif puissant entre la mère et l’enfant
- Intérêt éducatif pour la famille et la population : l’enfant de petit poids peut
vivre. La mère pourra retourner à la maison avec son enfant dès qu’il
paraîtra capable de téter. Pendant l’hospitalisation, la mère apprendra les
gestes simples des soins un peu particuliers que nécessite l’état de son
bébé.
Si la mère n’a pas de lait, que faire ?
Trouver une nourrice? Les habitudes sociales parfois s’y opposent. Il faut à
l’heure actuelle rester prudent, car le virus du SIDA peut être transmis par le
lait d’une femme atteinte de la maladie.
Donner un lait artificiel?
- Les laits en poudre “ premier âge “ maternisés ou adaptés. Tous
ces laits doivent être reconstitués à une concentration de 13 gr de poudre
pour 100 ml de lait reconstitué. En pratique, une mesure rase pour 30 ml
d’eau.
- Le lait de vache, bouilli, coupé d’un tiers d’eau bouillie, et sucré.
Attention à l’hygiène!
- Le lait de chèvre, bouilli. Attention à l’hygiène! Le lait de chèvre
peut transmettre la brucellose dont les bêtes sont souvent atteintes. Si cette
alimentation est prolongée, il faudra donner un supplément de vitamine B 12
par voie injectable pour prévenir “l’anémie mégaloblastique du lait de
chèvre”.
- Le lait concentré sucré doit être évité.
- Attention ! L’eau de riz n’a aucune valeur nutritionnelle!
Quelles quantités ?
L’essai d’alimentation directement au sein doit toujours être tenté. Dans ce
cas, il faut donner le sein au moins huit fois par jour. Au besoin réveiller
l’enfant pour le faire téter. Si la tétée du sein n’est pas possible, le lait sera
extrait par expression manuelle directement dans la bouche de l’enfant, ou
bien tiré et donné à la tasse ou à la cuiller.
!
119!
Le premier jour :
Enfant de poids approprié au terme : 60 ml par kg
Enfant de petit poids de naissance : 90 ml par kg
Les jours suivants :
Augmenter chaque jour la ration de 20 ml par kg jusqu’à 180 ml par kg
Sein - Tasse - Biberon - Cuiller - Sonde ?
- La tétée du sein est bien sûr le mode alimentaire le meilleur. Encore faut-il
que l’enfant en aie la force. Après quelques jours de surveillance de la
courbe de poids, et dès qu’il dépasse 2000 gr, le retour à la maison est
possible.
Si l’enfant n’a pas la force de téter :
- La tasse est un moyen très commode et très propre. Le lait maternel y est
recueilli par pression manuelle ou avec un tire-lait. On utilise des petites
tasses à café cylindriques. L’enfant qui n’a pas la force de téter le sein peut
sucer et aspirer très facilement le lait. C’est un système très efficace, et
beaucoup plus hygiénique que le biberon.
- La cuiller. Le lait maternel est recueilli dans une tasse. Avec une petite
cuiller, on peut le mettre directement dans la bouche de l’enfant. Même de
grands prématurés peuvent ainsi être nourris. Cuiller et tasse doivent être
soigneusement lavées après chaque repas.
- Le biberon. Il faut essayer d’en éviter l’emploi, car c’est un instrument
redoutable. Le biberon et la tétine sont difficiles à nettoyer, c’est une source
de pullulation microbienne dans les débris de lait qui collent aux parois. Le
nettoyage ne sera jamais bien réalisé à la maison. Le bébé risque d’être
victime de diarrhées sévères.
Les vitamines
A la naissance, l’administration de vitamine K1, à la dose de 2 mg par Kg de
poids en une injection intramusculaire, prévient la maladie hémorragique,
plus fréquente chez les prématurés. Ensuite, dans les premiers jours, une
seule est indispensable : la vitamine D, une dose de 1200 unités chaque
jour, quel que soit le poids (4 gouttes de Stérogyl par exemple). Le lait
maternel contient en effet suffisamment de vitamine A. Mais il ne faudra pas
oublier de supplémenter en cette vitamine si le nouveau-né reçoit du lait
artificiel.
La chaleur :
L’organisme des enfants de petit poids de naissance ne peut pas produire la
chaleur nécessaire pour maintenir la température, sans mettre en péril les
fonctions vitales : croissance, défense contre les infections. La ration
alimentaire de base est juste suffisante pour assurer les besoins de base.
Dans les pays “chauds”, la température n’est pas en permanence de 35°,
ambiance de neutralité thermique des enfants de petit poids de naissance
nus.
!
120!
Alors, que faire ?
1°) Couvrir.
Habiller l’enfant, sans oublier de mettre un bonnet, les déperditions de
chaleur par la tête sont en effet considérables, pouvant atteindre 20 % des
déperditions totales.
Placer l’enfant dans un berceau à parois pleines (bois ou tissu), pour éviter
les courants d’air.
Placer l’enfant dans un berceau chauffant ou dans un incubateur.
2°) Mieux :
Mettre l’enfant au contact du corps de sa mère, source permanente de
chaleur, d’amour et de nourriture. Les nombreux vêtements amples se
prêtent très bien à cette pratique. Voir “La méthode kangourou”, page 120.
L’hygiène :
Le manque d’hygiène est cause d’infection. C’est la première cause de
mortalité dans les unités de nouveau-nés
L’hygiène, c’est simple. Cela consiste à nettoyer tout ce qui touche l’enfant,
mais c’est très difficile à imposer et à faire respecter!
- La propreté dans la pratique des soins :
Soins aseptiques : lavage des mains des infirmières et des médecins avant
et après chaque soin, chaque manipulation. Port de blouses ou de
vêtements de travail propres, changés si possible au moins tous les jours.
- La propreté de l’eau :
Eau bouillie ou filtrée pour les soins de toilette
Eau bouillie pour la préparation du lait.
- La propreté des sols et des murs des maternités :
Murs carrelés jusqu’à la hauteur de 1m80, lessivés chaque semaine.
Sols carrelés, lessivés deux fois par jour : brossage à l’eau et au savon, puis
rinçage à l’eau propre. Désinfection à l’eau de javel. Pour conserver son
efficacité, l’eau de javel ne doit jamais être au contact de savon.
- La propreté du linge :
En quantité suffisante, le linge au contact de l’enfant doit être changé
plusieurs fois par jour. Lavé à l’eau propre et au savon, désinfecté par
repassage au fer bien chaud, ou stérilisé par autoclave.
- La propreté du matériel :
Lavage des biberons, des tasses et cuillers, des pots à lait, ces petits
matériels peuvent être stérilisés par ébullition, ou par trempage dans une
solution stérilisante.
- La propreté pour la toilette de l’enfant.
Pour plus de détails, reportez-vous au chapitre “Hygiène à la maternité”.
LA SURVEILLANCE PENDANT LE SÉJOUR À LA MATERNITÉ
La température, la pesée, les prescriptions, la pancarte, le dossier.
!
121!
La température :
Elle doit être prise deux fois par jour. Le thermomètre est placé dans
l’aisselle, laissé 5 minutes - Ajouter 0.5 degré.
- Une hypothermie (T° inférieure à 36.8°) indique un chauffage insuffisant. La
courbe de poids de cet enfant est souvent plate, malgré une alimentation
correcte. Il dépense toute son énergie pour maintenir sa température
corporelle.
- Une hyperthermie indique souvent un chauffage excessif.....Ou une
infection débutante.
La pesée :
Une fois par jour. Dans les premiers jours, la courbe de poids permet de
régler le volume de l’alimentation. Il faut faire en sorte que la perte de poids
initiale, dite “physiologique”, ne dépasse pas 5 p. cent du poids de
naissance. Le poids du jour doit être marqué dans le dossier de l’enfant.
Ultérieurement, une courbe de poids ascendante régulièrement est un signe
de bonne santé.
Les prescriptions :
Elles comprennent :
- Le régime alimentaire, et le mode d’administration de l’alimentation.
- La sortie de l’enfant et les soins ultérieurs.
Les prescriptions et les observations médicales peuvent être inscrites sur
une même feuille. La prescription du régime alimentaire, s’il s’agit de lait
artificiel, y figure. Confiée à la personne chargée de confectionner les repas,
elle lui sert de guide.
Le dossier :
Il comprend au minimum une seule feuille : la pancarte. C’est une feuille
pour chaque enfant. Elle porte au recto la courbe de poids, la courbe de
température de l’enfant. La température de l’incubateur y sera aussi inscrite.
Au verso, elle peut recevoir les observations médicales et les prescriptions.
C’est l’élément le plus important du dossier.
LA PRÉPARATION DU RETOUR À LA MAISON :
Education de la famille : mère - père - grand mère.
L’éducation de la mère.
Elle peut se faire à la maternité. On peut profiter de ces jours pendant
lesquels l’enfant va bien, pour lui apprendre comment faire la toilette et les
soins d’hygiène ; comment donner l’alimentation s’il n’est pas au sein ; ce
qu’il faut faire en cas de diarrhée, en cas de fièvre.
!
122!
On peut conseiller la surveillance de la consultation de Protection Maternelle
et Infantile.
Il faut aussi prendre un peu de temps pour expliquer l’intérêt de
l’espacement des naissances, et donner des conseils pratiques pour
l’appliquer.
L’éducation du père.
Il faut lui dire que le retour à la maison est en quelque sorte la fin de la
grossesse. Qu’il devra entourer son épouse de soins attentionnés, lui éviter
les corvées, les travaux pénibles. Il pourra lui trouver une “aide familiale”. Il
faudra lui expliquer l’intérêt, pour la santé et même la vie de sa femme et de
ses enfants précédents, de l’espacement des naissances. Dans beaucoup
de pays, la tradition fixe l’espace entre deux enfants à trois ans. C’est un
très bon délai. Il permet d’élever correctement cet enfant fragile avant
l’arrivée de l’enfant suivant.
L’éducation de la grand mère :
Très affectueuse, elle se sent souvent investie d’un droit de diriger les soins.
Ses idées sont souvent bonnes, mais méritent parfois une petite
actualisation. Il faudra faire les remarques avec tact. La possibilité d’un bon
suivi post natal dépend souvent de la bonne entente de la grand-mère et des
soignants.
LA SORTIE DE L’HÔPITAL OU DE LA MATERNITÉ
Quand l’enfant peut-il sortir ?
Le séjour du nouveau-né de petit poids de naissance à l’hôpital doit être le
plus court possible.
L’hospitalisation augmente le risque d’infection. Elle perturbe gravement la
vie de la famille, en particulier celle des enfants très jeunes laissés à la
maison. Le risque de malnutrition pour eux est très grand, malgré l’attention
des grand-parents ou de la soeur aînée. L’éloignement de la mère, qui doit
assurer la tenue de sa maison, et qui n’a pas de moyen facile pour faire
parvenir son lait à la maternité, provoque souvent l’arrêt de l’allaitement, ce
qui pour l’enfant constitue une cause de mortalité par malnutrition quelques
mois après la sortie.
L’enfant peut sortir de l’hôpital, quel que soit son poids, si :
S’il tète bien
Si sa courbe de poids est ascendante
Si sa mère s’en occupe bien et a du lait, ou sait très bien préparer un lait
artificiel et le donner à la tasse ou à la cuiller.
!
123!
La surveillance après la sortie de l’hôpital
La malnutrition, les maladies infectieuses, le paludisme, risquent de les tuer.
Ils sont les “clients” prioritaires de la consultation post-natale du Service de
Protection Maternelle et Infantile.
La visite à domicile de la sage femme.
Elle permet de surveiller la croissance de l’enfant et de conseiller la mère,
quand celle-ci ne peut pas venir à la consultation du centre de santé. Ces
visites à domicile prennent beaucoup de temps, mais elles sont très
appréciées par les mères et sont d’une très grande efficacité.
La “consultation intégrée” mère et enfant au centre de santé.
Elle permet de donner réponse aux questions que se posent les mères, pour
l’élevage de cet enfant fragile, et pour elles mêmes. Les actes de cette
consultation comprennent :
Pour l’enfant :
- Pesée, mesure. Inscrits sur le carnet de santé et sur la courbe de
croissance du “chemin de la santé”, ils permettent la surveillance de la
croissance.
- Conseils alimentaires adaptés à l’âge et aux ressources alimentaires
locales.
- Vaccinations.
Pour la mère :
- Surveillance gynécologique après la naissance.
- Conseils pour l’espacement des naissances.
L’organisation d’une consultation de ce genre doit être conçue avec
beaucoup d’attention.
La pratique des rendez-vous évite les attentes prolongées, la contagion
inter-enfantine des salles d’attente combles, la perte de temps, dans l’emploi
du temps si chargé des mères de famille.
Il est possible d’organiser une consultation sur rendez-vous, même pour des
personnes illettrées et qui ne se servent pas habituellement de montre.
!
124!
LA MÉTHODE KANGOUROU
Pour l’élevage des tout petits nouveau-nés
DESCRIPTION :
Le Kangourou est un animal d’Australie qui possède une poche
ventrale dans laquelle le foetus passe une partie de la grossesse, hors de
l’utérus maternel. Il y trouve chaleur et alimentation.
La méthode Kangourou consiste à placer le nouveau-né très petit ou
prématuré en permanence contre la poitrine de sa mère. Il bénéficie de la
chaleur de son corps. L’alimentation au sein est facilitée.
Dans les centres de soins spécialisés, l’élevage en Kangourou
succède au séjour en incubateur. Il en diminue la durée.
Dans les régions dépourvues de centres de soins spécialisés pour les tout
petits ou trop éloignées de ces centres, la méthode kangourou remplace
l’incubateur et permet de sauver des enfants avec des moyens très simples.
Dans les centres de santé éloignés, quand un transfert est indiqué,
le portage de l’enfant par sa mère en kangourou évite son refroidissement.
OBJECTIFS :
- Permettre l’élevage d’un tout petit en l’absence de moyens
matériels compliqués.
- Éviter la séparation de la mère et de son tout petit nouveau-né.
Celle-ci est en effet très fréquente pendant l’hospitalisation dans un
centre de soins spécialisés.
- Renvoyer rapidement à la maison des enfants très petits en
écourtant le séjour dans le centre de soins.
RÉSULTATS ATTENDUS :
- Favoriser la croissance.
Le contact avec la peau chaude de la mère chauffe l’enfant. Les dépenses
énergétiques pour la conservation de la chaleur de son corps sont
diminuées. La croissance en bénéficie.
La sécrétion du lait est stimulée par le contact peau à peau. La mise au sein
très fréquente est facile. Les pertes d’eau par évaporation et par les cris sont
diminuées.
- Stimuler la respiration La mobilisation douce et rythmée de l’enfant
par les mouvements respiratoires de la mère stimule sa respiration.
- Maintenir un état calme du bébé.
- Créer de bonnes relations affectives entre le bébé sa mère et sa
famille.
!
125!
QUELS ENFANTS CHOISIR POUR LE KANGOUROU ?
Des enfants de poids de naissance inférieur ou égal à 2000
grammes. En saison froide, les nouveau-nés de poids supérieur peuvent
aussi en bénéficier.
Des enfants en bonne santé. Il faut récuser les enfants porteurs de
pathologie pendant le temps ou elle se manifeste.
Des enfants capables de téter et de déglutir.
Pour les enfants élevés d’abord en incubateur, la croissance pondérale doit
être régulière avant de proposer le kangourou.
QUELLES FAMILLES ?
Les familles doivent être bien motivées et désireuses d’appliquer la
méthode.
Elles doivent avoir bien compris son intérêt et savoir comment faire. Un
apprentissage pendant quelques jours dans le centre de soins est utile.
QUAND PEUT-ON METTRE L’ENFANT EN KANGOUROU ?
A la naissance, il n’est pas toujours possible d’appliquer le
kangourou si les conditions décrites plus haut ne sont pas réunies. On peut
au moins, chaque fois que c’est possible, placer l’enfant contre sa mère.
Dans le service de néonatologie, la mise en kangourou succède aux
premiers jours de soins en couveuse. Pendant ces jours, la mère est
présente et s’habitue progressivement aux soins et au portage.
RÔLE DES SOIGNANTS :
Motiver et rassurer la famille : la mère, le père et la grand-mère en
particulier.
Montrer le portage. Le portage en kangourou des enfants
hospitalisés par les agents du personnel est un très bon moyen de
démonstration et de motivation des mères.
Encourager l’allaitement et montrer comment l’enfant doit être mis
au sein. Veiller que les tétées soient fréquentes, toutes les deux heures,
voire plus si l’enfant est très petit.
Quand l’enfant est très petit et tète difficilement, montrer la technique de
massage du sein, la façon de faire couler le lait directement dans la bouche
de l’enfant, ou de recueillir le lait dans un bol en plastique pour le donner à
la tasse à la cuiller ou au compte-gouttes.
Suivre la mère et l’enfant après le retour à la maison.
Les sages femmes des centres de santé éloignés peuvent apprendre la
méthode et l’enseigner à leur tour.
PRATIQUE :
Ce qui est important :
!
126!
- L’enfant doit être placé le plus possible “peau contre peau”.
Pour cela, il ne faut pas porter de chemise ni de soutien gorge.
- L’enfant doit être maintenu le plus possible en position verticale, pour éviter
les régurgitations et les pauses respiratoires.
Sa tête doit toujours être surélevée par rapport au reste du corps.
La meilleure position est celle de la grenouille, le ventre de l’enfant contre la
poitrine de la mère, les jambes écartées sur les côtés.
- L’enfant doit être porté en permanence, jour et nuit. Pendant la nuit, la
mère qui porte son bébé en kangourou doit dormir en position demi-assise
pour que le bébé soit maintenu en position verticale.
- Le père, la grand-mère ou toute autre personne peuvent remplacer la mère
pendant quelque temps dans la journée.
- La durée du portage est en général de quelques semaines, jusqu’à ce que
l’enfant, par ses mouvements des bras et de la tête, manifeste le désir de
cesser.
Comment maintenir l’enfant ?
Avec un tissu élastique :
Les meilleurs tissus sont ceux qui ont une certaine élasticité : lycra ou jersey.
Ils maintiennent bien l’enfant contre la poitrine de la mère. Le soutien est sûr,
la mère peut conserver ses deux mains libres pour vaquer à ses
occupations. La position verticale est facilitée. La manipulation de l’enfant
pour les tétées se fait facilement, sans enlever complètement le sac.
Confectionner un cylindre de 60 cm de hauteur et de 80 cm de circonférence
environ. Un ourlet en haut et en bas renforce les bords supérieur et inférieur
du cylindre.
Avec un tissu en coton :
Les tissus élastiques peuvent être trop coûteux.
Le maintien de l’enfant peut être fait très simplement avec une bande de
coton.
Tailler une bande de 2 m X 60 cm environ.
Poser l’enfant sur le thorax de la mère, couché sur le ventre en position de
grenouille. La tête tournée sur un côté est placée au niveau des clavicules.
Les deux bras au dessus des seins, les jambes écartées sous les seins.
La bande est appliquée sur l’enfant, croisée dans le dos de la mère, puis
repassée en avant et nouée sous le corps de l’enfant.
Le choix de la manière de maintenir l’enfant sera fait en fonction des
habitudes de portage traditionnelles, de la possibilité de se procurer certains
tissus, des facilités de couture.
Le linge choisi doit être accessible à toutes les bourses.
Il doit pouvoir être lavé très souvent.
!
127!
Habillement :
- De la mère : pas de soutien gorge. Une robe ample et s’ouvrant facilement
par devant, placée par dessus le sac de portage.
- De l’enfant : une chemise très fine permettant le contact le plus proche de
la peau. Une couche autour du siège. Un bonnet et des chaussons en
saison froide.
- Des vêtements amples et bien chauds enveloppent mère et enfant.
Hygiène :
La toilette de l’enfant est un moment très délicat, car elle risque de le
refroidir. C’est pourquoi, pour les nouveau-nés de très petit poids, on peut ne
la faire que tous les deux jours. De grandes précautions de chaleur seront
prises. La technique “du chat” est indiquée : déshabillage, toilette et
rhabillage de la partie supérieure du corps, puis déshabillage, toilette et
rhabillage de la partie inférieure.
Surveillance :
Les bébés “mis en kangourou” sont des enfants très petits et fragiles.
La surveillance commence à la maternité, au centre de soins spécialisé pour
les tout petits ou au poste sanitaire où l’enfant est né. Il dure quelques jours,
jusqu’à ce que la famille soit à l’aise avec la technique, et que le bébé ait pris
du poids au moins trois jours de suite.
La surveillance à la maison peut être faite par la sage femme ou par un
agent de santé qui connaît la technique. On surveillera l’hygiène et la
croissance. Les visites, fréquentes les premiers jours, seront
progressivement espacées. Dans la mesure du possible, il ne faut pas
imposer à la mère des déplacements au centre de santé.
!
128!
!
!
129!
L’ALLAITEMENT MATERNEL
Le lait maternel est le meilleur aliment pour la bonne santé de
l’enfant. L’alimentation au sein est un signe d’amour. L’allaitement au sein
est conseillé à toutes les mères.
Il y a toutefois des contrindications.
Ce sont :
- La tuberculose en évolution.
- Les cardiopathies graves.
- Le SIDA. Dans ce cas, le virus est présent dans le lait de la mère et peut
être transmis à l’enfant. L’allaitement maternel présente ainsi un danger. Ce
danger est d’autant plus grand que la maladie est plus évoluée parce que la
quantité de virus circulant est de plus en plus grande. Mais le risque de mort
par diarrhée infectieuse provoquée par le lait artificiel mal préparé est
souvent encore plus grand. C’est pourquoi l’allaitement maternel peut rester
conseillé au moins chez les femmes qui ne souffrent pas de manifestations
cliniques de la maladie.
Si l’allaitement est impossible, il faudra donner un lait artificiel.
COMMENT LE SEIN FONCTIONNE-T-IL ?
Le sein est composé de trois parties :
- Les lobules sécréteurs, qui produisent le lait. Il n’ y a aucun stockage à ce
niveau.
- Les canaux lactifères. Ils contiennent un petit peu de lait sécrété. Ils
communiquent avec le mamelon que l’enfant tète.
- Le mamelon, “ tétine du sein “ par ou sort le lait, et l’aréole. Le mamelon et
l’aréole sont des zones dont la stimulation provoque la sécrétion du lait (Voir
la fig. 1, page 135).
La production du lait est sous la dépendance de deux
hormones hypophysaires :
a) La prolactine, hormone de production du lait. Sa sécrétion est déclenchée
par la succion du mamelon et de l’aréole. Elle est favorisée par un bon état
affectif de la mère (Voir la fig. 2, page 136).
b) L’ocytocine, qui fait sortir le lait du sein en contractant les canaux
lactifères. Sa sécrétion est déclenchée par les cris du bébé. C’est “l’hormone
de l’amour”.
La quantité de lait dépend :
De la fréquence des tétées.
De la qualité de la succion du bébé.
Du bon état psychique de la mère (Voir la fig. 3, page 136).
!
130!
EXPLICATIONS ET CONSEILS PRATIQUES POUR LES MÈRES
Toutes les femmes sont capables d’allaiter. Le lait maternel est
toujours “bon”. Mais l’allaitement n’est pas un geste instinctif. Les mères
doivent être informées pendant leur grossesse et conseillées au début de
l’allaitement. Elles doivent être encouragées pour que l’allaitement se
poursuive longtemps.
C’est la tétée qui fait sortir le lait et qui prépare le lait pour la tétée suivante.
Le nouveau-né est le principal acteur de la production du lait.!
!
PRÉPARATION À L’ALLAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE!
Pendant la consultation prénatale :
Ce qu’il faut dire :
- Il faut expliquer à la future mère comment le lait est produit et comment sa
sécrétion est entretenue.
Il faut lui montrer comment le sein doit être préparé pour l’allaitement.
Pendant la fin de la grossesse, faire plusieurs fois par jour des massages du
sein, étirer doucement le mamelon.
- Il faut répéter l’importance de la première tétée précoce.
Le nouveau-né peut téter dès les premières minutes qui suivent la
naissance. Cette première tétée donnera à l‘enfant un peu de colostrum, très
riche en éléments nutritifs et de lutte contre l’infection ; elle stimulera la
montée de lait ; elle préparera la deuxième tétée.
La première tétée a d’autres effets bénéfiques : elle favorise l’élimination du
méconium, elle renforce les contractions utérines “ de sécurité”. Le risque de
complications hémorragiques sera ainsi diminué.
Les trente premières minutes sont les plus favorables, car ensuite l’enfant et
sa mère, fatigués par l’accouchement, demanderont à dormir.
LA PREMIÈRE MISE AU SEIN
Les explications de la sage femme sont indispensables.
La démonstration des gestes devra être faite doucement, avec beaucoup de
lenteur et d’amour. La première tétée sera donnée dès que l’enfant est
habillé et donné à sa mère. Elle peut avoir lieu dans la salle
d’accouchement.
Technique.
- Il faut installer la mère confortablement, en position demi assise, en
relevant le dossier de la table d’accouchement. Pour préparer le sein, la
mère va le masser doucement avec la main, et le mamelon avec deux
doigts. Cela favorise la montée du lait et assouplit le mamelon.
!
131!
- L’enfant est tenu par sa mère de façon qu’elle puisse le regarder dans les
yeux, lui parler. La relation d’amour s’établit, elle aide à la production du lait.
- Puis l’enfant est tenu contre le visage de sa mère, joue contre joue. Le
contact de la peau renforce la relation entre elle et son bébé. Le frottement
de la joue du bébé excite le réflexe de succion. Il tourne sa bouche vers la
joue de sa mère, et cherche à téter.
- Le bébé sera ensuite tenu par sa mère joue contre sein. Il cherche alors le
mamelon et la tétée commence.
- Il doit être tenu face au sein. Il doit prendre dans sa bouche le mamelon et
une partie de l’aréole, bouche grande ouverte, les lèvres supérieures et
inférieures retroussées, le nez et le menton contre le sein. Dans cette
position, les gencives appuient sur l’aréole et non sur le mamelon. Le
mamelon est largement enfoncé dans la bouche, c’est la langue qui le
comprime, le bébé prend ainsi “une bonne bouchée de sein“. Cette position
favorise la production et l’éjection du lait, prépare la tétée suivante, évite les
crevasses du mamelon.
La tétée sera maintenue jusqu’à ce qu’il n’ait plus faim : il s’endort.
!
L’ENTRETIEN DE L’ALLAITEMENT
L’hygiène du sein.
Avant chaque tétée, la mère se lave les mains et nettoie le mamelon avec de
l’eau bouillie. Après la tétée, elle lave le mamelon avec de l’eau bouillie et le
sèche soigneusement. La toilette avec du savon ne sera faite qu’une fois par
jour.
La fréquence des tétées.
L’enfant de poids normal tétera quand il voudra, jour et nuit. Il faut bien
rappeler que c’est le nombre des tétées qui favorise la sécrétion du lait. La
tétée en cours prépare la tétée suivante. La présence du bébé dans la
chambre de sa mère favorise la production de lait. Les bruits et les pleurs de
l’enfant provoquent le réflexe d’éjection du lait.
Pour l’enfant de petit poids, il faudra donner au moins huit tétées par jour,
jour et nuit, c’est à dire environ toutes les trois heures. Il ne faut pas hésiter à
réveiller l’enfant pour lui donner son repas.
Le mode de vie de la mère.
Pendant les premiers temps de l’allaitement, la mère devrait pouvoir se
consacrer uniquement à son enfant. Les tâches ménagères seront assurées
par la grand-mère, la grande soeur, le père. Son alimentation sera normale,
variée, riche. Il faut boire abondamment, au moins deux litres d’eau
supplémentaires chaque jour.
!
132!
PETITS ENNUIS ET COMPLICATIONS DE L’ALLAITEMENT
Les bébés qui tètent mal :
Les enfants de très petit poids ne peuvent pas toujours téter
vigoureusement. Dans ces cas, il faut les aider. La mère peut leur donner
son lait :
- Soit en pressant le mamelon directement dans la bouche. Cette
alimentation en goutte à goutte de lait est facilitée par le portage en
kangourou. La mère doit se reposer par petites périodes ne durant pas plus
que 3 heures.
- Soit en recueillant le lait par expression manuelle dans une tasse propre.
Le lait est ensuite donné au bébé avec une petite cuiller. La tasse et la cuiller
seront lavées après chaque repas avec de l’eau et du savon, et mises à
bouillir une fois par jour.
Le retard de la montée laiteuse :
La première tétée précoce permet de l’éviter. Il faut donner les deux seins à
chaque tétée, éviter le plus possible de compléter l’alimentation. Si c’est
nécessaire, donner un complément de lait en poudre. Eviter le biberon qui
donne de mauvaises habitudes de tétée facile, et donner le lait à la tasse ou
à la tasse et la cuiller.
Les tranchées :
Ces contractions utérines sont souvent favorisées par la tétée. Elles doivent
être expliquées comme un phénomène normal qui permet la bonne
rétraction de l’utérus et évite les complications hémorragiques. Leur douleur
peut justifier la prise de Paracétamol : 500 mg X 6 / jour.
Les crevasses :
La bonne position de la bouche du bébé, “mangeant tout le mamelon et la
base de l’aréole du sein”, le séchage du mamelon, sont les meilleures
actions de prévention.
Traitement : séchage du mamelon, tétée brève, en interrompant de ce côté
pendant 24 heures, pommade cicatrisante.
L’engorgement mammaire :
Le sein n’est pas complètement vidé par la tétée. La tétée est douloureuse
et le sein reste tendu après la tétée. On l’observe surtout chez les mères
d’enfants de petit poids, prématurés ou malades.
Traitement : Evacuation manuelle après la tétée ou usage du tire-lait
manuel. Linges froids ou glace en application locale.
!
133!
La lymphangite :
C’est l’engorgement des canaux lymphatiques, et non pas du lait. Douleur,
rougeur.
Traitement : Ne pas arrêter l’allaitement. Linges froids ou glace en
application locale.
L’abcès du sein :
C’est la complication d’un engorgement mammaire non traité. C’est la seule
indication des antibiotiques. L’avis du médecin s’impose.
ALLAITEMENT ET PLANIFICATION FAMILIALE :
L’allaitement bloque l’activité des ovaires. Une femme qui allaite
son bébé ne peut pas redevenir enceinte. Mais il faut observer les règles
suivantes qui sont les conditions de l’efficacité :
- Il faut que l’allaitement soit complet, c’est à dire que le bébé ne reçoive rien
d’autre que le lait de sa mère.
- Il faut que le nombre des tétées soit au moins de six par 24 heures.
- Cette méthode n’est valable que pendant les six premiers mois de la vie.
- Il faut enfin que le retour de couches ne soit pas survenu.
Si ces quatre conditions sont remplies, la femme est infertile.
!
134!
L’ALLAITEMENT MATERNEL
HORS TEXTE
FIGURES
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135!
!
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136!
!
!
137!
!
L’ALLAITEMENT ARTIFICIEL!
et le
SEVRAGE
L’ALLAITEMENT ARTIFICIEL :
Les indications de l’allaitement artificiel sont :
Les contrindications de l’allaitement maternel décrites au chapitre précédent
et les mères qui n’ont pas de lait. Rappelons qu’une grande patience permet
le plus souvent de traiter efficacement les retards de la montée laiteuse.
Enfin, l’allaitement artificiel est le premier temps du sevrage.
Les Produits :
- Le lait en poudre du commerce, en boites de carton. Chaque boite contient
une mesurette en plastique. Le lait se prépare en diluant une mesure rase
dans 30 ml d’eau bouillie tiède. 3 mesures pour 90 ml. 6 mesures pour 180
ml. Il faut préparer la quantité suffisante pour un repas, pas plus. A la fin du
repas, le reste du lait sera bu par la mère.
La mesure de la quantité d’eau est difficile dans les régions pauvres ou les
gens ne peuvent pas acheter un biberon. Dans ce cas, le centre de santé de
la commune pourrait acheter un biberon qui servirait de mesure. Les mères
pourraient amener une tasse dont la contenance serait évaluée grâce au
biberon. On pourrait ainsi leur dire combien il faut mettre de lait en poudre
dans la tasse qu’elles ont présentée.
- Le lait en poudre de l’aide internationale. Il est contenu dans de grands
sacs. Ce lait est un lait en poudre écrémé. On ne peut pas l’utiliser tel que
pour l’alimentation des nourrissons.
Préparation :
Prendre 100 gr de poudre de lait (20 cuillers à café)
Ajouter :
- 40 gr d’huile végétale (16 cuillers à café)
- 90 gr de sucre (16 cuillers à café)
Mélanger soigneusement. La poudre obtenue se conserve quelques jours au
frais.
La préparation du lait se fait comme pour les laits secs : trois mesures rases
provenant d’une boite de lait en poudre du commerce, soit 13 gr dans 90 ml
d’eau bouillie tiède.
- Le lait de vache.
Il doit être bouilli avant d’être donné à l’enfant. Coupé d’un tiers d’eau
bouillie, au moins pendant le premier mois.
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138!
- Le lait de chèvre. C’est un lait très bien supporté. Il faut le faire bouillir.
L’alimentation doit être diversifiée rapidement, car son administration
exclusive prolongée peut provoquer une anémie qui sera combattue par
l’injection de vitamine B12.
- Le lait concentré sucré.
Il se prépare en mélangeant 1 partie de lait concentré et 4 parties d’eau
bouillie.
C’est un lait peu coûteux, mais dangereux. Il contient trop de sucre, ce qui
peut provoquer la diarrhée. Les boites ouvertes se conservent mal. Il est
préférable de ne pas l’utiliser.!
- Les substituts du lait. Quand il n’ y a aucune autre possibilité, on peut aussi
préparer le mélange suivant :
Pour 200 ml :
Mélanger 2 cuillers à café pleines de farine de riz, 2 cuillers à café pleines
d’huile, 1 cuiller à café pleine de sucre (voir le contenu page 133).
Ajouter 200 ml d’eau bouillie tiède et 2 cuillers à café de viande ou de
poisson cuit et finement écrasé.
A la fin du repas, le reste sera bu par la mère.
Comment donner le lait ?
Il faut éviter le biberon. C’est un instrument coûteux et dangereux. En effet,
s’il est mal nettoyé, le lait restant peut être infecté et provoquer de graves
diarrhées. Il faut préférer l’alimentation à l’aide d’une tasse et d’une petite
cuiller. Le contenu de la cuiller est versé doucement dans la bouche de
l’enfant. Biberon tasse et cuiller seront nettoyés après chaque repas et mis à
bouillir une fois chaque jour.
Les vitamines :
La vitamine A (2000 unités par jour) et la vitamine D (1200 unités par jour)
sont nécessaires, même quand l’enfant est allaité au sein.
La surveillance de l’enfant
Les enfants de petit poids de naissance doivent être montrés à la sage
femme ou au médecin une fois par mois, pour un examen et une pesée. Au
cours de cette consultation la sage femme devra s’occuper de l’enfant et de
sa mère, examiner l’enfant et donner des conseils d’alimentation et
d’hygiène. Elle conseillera la mère pour le suivi des suites de couches,
l’espacement des naissances, les vaccinations.
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139!
La diarrhée
Le nombre normal de selles d’un nouveau-né est de 5 à 6 par jour. Les
selles sont liquides et de couleur jaune. Il y a diarrhée si les selles sont plus
fréquentes et plus abondantes.
Dans ces cas, il faut continuer l’allaitement maternel. Le lait maternel est le
meilleur traitement. On ajoutera à cet allaitement un complément : solution
de réhydratation fabriquée avec un sachet spécial vendu dans le commerce
(Orésol par exemple) : 20 à 25 ml seront proposés toutes les demi-heures,
sans forcer, toute la journée. Ce complément est destiné à compenser la
perte d’eau par les selles et à éviter ou traiter la déshydratation.
Si on ne dispose pas de ces sachets, on peut préparer la solution avec :
8 cuillers à café de sucre
1 cuiller à café de sel
1 litre d’eau bouillie. Cette solution ne doit pas être conservée plus
de 24 heures.
Aucun médicament n’est nécessaire. Si ce traitement est inefficace, si
l’enfant a de la fièvre, s’il refuse de boire, s’il vomit, il faut le montrer sans
tarder au médecin ou à la sage-femme.
LE SEVRAGE
L’allaitement au sein devrait être poursuivi jusqu’à l’âge de 18 mois à 2 ans.
Mais il est rare que la mère ait suffisamment de lait pour ne donner que son
lait pendant tout ce temps. Le plus souvent, la sécrétion lactée commence à
diminuer entre le 4° et le 6° mois. Il faut alors commencer à compléter.
L’arrêt de l’alimentation au sein ne doit jamais être brutal. Deux à trois
semaines sont nécessaires. Si on cesse du jour au lendemain, on risque de
provoquer une diarrhée qui peut être mortelle. Le passage de l’alimentation
au sein à l’alimentation au plat familial doit être progressive.
La survenue d’une grossesse pendant l’allaitement maternel ne doit pas
conduire à sevrer l’enfant brutalement.
Pratique du sevrage :
- De la naissance à l’âge de 5 mois :
L’enfant tète sa mère autant de fois qu’il en manifeste le désir. Au moins six
fois par jour. Il reçoit en plus deux à quatre cuillers à café de jus de fruits.
- De 5 à 6 mois : Voir quelques compositions de bouillies page 133.
On peut commencer en donnant une bouillie légère (type n° 1), puis une
bouillie légère enrichie avec de la farine de haricots (typen°2) à laquelle on
pourra ajouter progressivement du lait, un jaune d’oeuf, des fruits entiers
écrasés. Il faut continuer à donner le sein 5 à 6 fois par jour.
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140!
- De 6 à 10 mois :
Les bouillies, une ou deux fois par jour, sont plus épaisses (type n° 3). Ce
genre de bouillie ne nécessite aucun supplément. Au milieu de la journée,
préparer spécialement pour le bébé un repas avec des légumes, du riz, du
manioc ou de la banane, selon les habitudes familiales, avec un bon
morceau de viande ou de poisson, sans piment. Au début, ce repas doit être
pilé. Ensuite, il peut contenir des petits morceaux finement hachés.
Compléter ce repas d’un fruit écrasé. Le nombre des tétées diminue et le
sein doit être donné après le repas.
- De 10 à 14 mois :
L’enfant reçoit deux bouillies enrichies par jour (type n°3), un repas complet
avec des morceaux de viande ou de poisson (car il a quelques dents et
apprend à s’en servir) des fruits. De temps en temps, il partage le repas
familial. Donner encore le sein lorsqu’il le désire.
- De 15 à 18 mois :
L’enfant mange de tout. Il peut encore téter le sein, mais l’essentiel de sa
ration alimentaire est donnée par les repas familiaux auxquels il participe. Il
faut mettre sa part de viande ou de poisson et de graines dans un petit plat
auquel il aura seul accès, et penser à lui faire manger des fruits frais.
Confection des premières bouillies :
Données en complément de l’alimentation au sein, ces bouillies sont d’abord
fluides, puis plus épaisses. Elles sont fabriquées à partir de :
- Eau bouillie.
- Amidons (sucres lents) : Riz, mil, maïs, manioc.
- Protéines :
Végétales : Haricots, soja, maïs.
Animales : Viande, poisson, oeuf.
- Lipides :
Huiles végétales : arachide, tournesol.
Graisses animales : saindoux
- Sucre du commerce pour donner un goût agréable.
Dans chaque pays, les produits disponibles pour les bouillies sont différents.
Ainsi, les recettes ne sont pas réalisables de la même façon partout. Les
indications données aux mères pourront être différentes. Ce qui importe,
c’est que le nourrisson reçoive des bouillies contenant les trois éléments :
glucides (amidons) protéines (animales ou végétales), lipides (huiles
végétales ou saindoux).
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141!
Quelques indications pour fabriquer des préparations :
- Les amidons :
La base de toutes les bouillies. Seule la farine de riz peut être donnée sans
cuisson. On peut ainsi la rajouter après la cuisson des autres éléments (il
suffit de la délayer dans un peu d’eau). Les autres farines doivent être
préparées à partir des graines grillées, pour favoriser leur digestibilité.
Les amidons épaississent les bouillies. Pour les rendre plus fluides, on peut
ajouter dès la fin de la cuisson un peu de salive. Elle contient de l’amylase
qui fluidifie l’amidon ou de lait maternel.
- Les protéines végétales :
Les plus facilement accessibles : soja, haricots, maïs.
Pour être digérées, ces graines doivent être grillées et débarrassées de leur
écorce.
- Les graisses :
Les arachides doivent être grillées si on les utilise en pâte.
L’huile, d’utilisation simple, doit être mélangée à la farine avant la cuisson.
Le saindoux, graisse du porc, est très facile à employer, car il est fluide à
37°.
- Les vitamines :
La vitamine D est en quantité insuffisante dans le lait de mère. Il faut en
apporter en supplément 1200 unités chaque jour.
La vitamine A n’existe en quantité suffisante que dans le lait des mères qui
reçoivent une alimentation variée. Cette vitamine se trouve dans les foies
d’animaux, le lait de vache, le beurre, les légumes jaunes et rouges :
carottes, courges, mais pas les tomates. Les légumes verts : épinards,
feuilles de manioc. Les fruits jaunes : mangue, papaye, mais pas les
agrumes. Le maïs jaune. La patate douce. La carence en vitamine A peut
être évitée sans médicaments, quand une alimentation variée apporte à
l’enfant un peu de ces aliments chaque jour. Dans tous les autres cas, un
supplément est nécessaire. Voici quelques recettes.
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* Cuillers à café pleines, “bombantes”.
1 cuiller à café pleine contient :
Huile : 3 gr
Farine de riz : 5 gr
Farine de soja, haricots, ou maïs : 5,5 gr
Sucre en poudre : “sec” : 6 gr. “humide” : 13 gr.
- Confection de la bouillie :
Mélanger les farines préparées comme indiqué plus haut et l’huile, ajouter le
sucre.
Mêler à l’eau.
Faire bouillir quelques minutes.
Sortir du feu.
Si on emploie la farine de riz, on peu l’ajouter à ce moment après l’avoir
mélangée à un peu d’eau, car la farine de riz est digestible sans cuisson.
Ajouter quelques gouttes de salive pour fluidifier.
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143!
FIN
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