La Lettre du CSK. Numéro 9 - Janvier 1998 - IFMK Berck-sur-Mer

La Lettre du CSK. Numéro 9 - Janvier 1998 - IFMK Berck-sur-Mer
SANTÉ
La Lettre
N° 09 - Janvier 1998
ÉDITORIAL
Il est peu fréquent qu’un
phénomène naturel reste
isolé dans l’origine qui l’a
créé. Souvent les potentialités débordent les fonctions organisées les occasionnant. Le système ainsi
agencé ne peut s’équilibrer
dans sa solitude mais
nécessite le concours d’autres réseaux constitués. Ce
nouveau tissu fonctionnel
se nourrit autant d’objectifs et d’investissements
excentrés qu’intérieurs, les
uns influant sur les autres.
Et l’environnement devient
partenariat. Finalement, le
réel nous enseigne davantage l’interaction que le
confinement.
En cette idée, le cadre ne
se limite à la structure qui
le justifie, mais peut aussi
s’engager dans le développement des disciplines desquelles il tire ses ressources
pour être plus performant
localement. Son implication au terrain lui confère
pertinence, et sa participation extérieure substance.
Recevez la Lettre en braille
sur simple demande écrite.
SOMMAIRE
Point de jonction ouvert sur
ces diverses représentations où théorie et pratique
se joignent, il les influence réciproquement. C’est
peut-être là sa particularité. En cela, il est acteur de
changement.
Concernant la MassoKinésithérapie, le cadre est
impliqué dans la formation
et la gestion des équipes.
Deux pôles essentiels au
dynamisme d’une profession. Cette situation le place
au coeur stratégique de responsabilités dépassant largement la transmission des
savoirs et l’administration
des personnels. Il devient
caution de conformité, garant de continuité, support
de progression et par cela,
moteur de changement.
Assumer conscience de
ça, avec l’humilité conséquente, c’est déjà promouvoir l’évolution de notre
profession.
- Éditorial
- Débat d'opinions :
François LE MAREC
- Parcours d'un cadre kiné :
Jean-Paul CARCY
- Agrémentation des I.F.C.S.
- Nos Rubriques courantes :
Documentation
Formation
L’ A.F.R.E.K.
Professions Santé
Mémoires cadres
Cadres en Europe
- En complément détaché :
La F.D.K. et mode d’emploi
COMITÉ DE
PUBLICATION
- Daniel MICHON
Enseignant-Formateur
I.F.M.K. et I.F.C.S. de Grenoble
- Marie-Odile PAILLET
Chef de Service Rééducation
C.R.F. "Les Rosiers" de Dijon
- Philippe RIGAUX
Responsable Formation Continue
"Bois-Larris" Santé Formation
- Patrick ROTGER
Coordonnateur Rééducation
Hôpital National de Saint-Maurice
- Michel THUMERELLE
Directeur-Adjoint
C.R.F. de Fouquières-lez-Lens
- François ZIMMERMANN
Enseignant-Formateur
I.F.M.K. de Strasbourg
Michel GEDDA
Coordination :
Directeur de Publication
- Michel GEDDA
Kinésithérapeute-Chef
C.R.F. Salins-les-Bains
La Lettre sur site Internet :
www.Kinemedia.fr
ISSN 1267-7728
LA LETTRE DU C.S.K. - Michel GEDDA - C.R.F. - B.P. 101 - F39110 SALINS-LES-BAINS
La Lettre du Cadre de Santé Kinésithérapeute - Janvier 1998 - N°9
1
PROFESSIONS SANTÉ
Faut-il être expert pour devenir cadre ?
C
e questionnement existe depuis longtemps et les
réformes successives de la formation de cadre de santé
ont amené à bien différencier les rôles de l’un et l’autre.
Pour tous les professionnels paramédicaux, le processus
de changement amené par la formation en Institut de Cadre
de Santé aboutit à une rupture avec le soin direct et à un
deuil de cette relation d’aide directe au patient (celui qui
souffre mais aussi celui qui attend). Pour nombre de cadres
M.K., ne plus être acteurs directs du soin amène la crainte de perdre une légitimité professionnelle et ils se sentent
coupables de trahison envers leur métier d’origine en ne
le pratiquant plus. N’y a t-il pas chez ces cadres la peur de
perdre leur autorité en n’étant pas le “meilleur”?
L’image “du bon cadre” est celle du professionnel, technicien hors pair ou encyclopédie vivante dans un, voire
plusieurs champs de rééducation. Les dénominations successives du cadre témoignent de l’évolution depuis le masseur kinésithérapeute moniteur, puis le moniteur cadre de
masso-kinésithérapie pour aboutir au cadre de santé. Le
moniteur est celui qui montre, donc qui doit savoir mieux
faire que les autres. On est là dans le savoir faire qui pourrait être reconnu comme une des facettes de l’expertise.
Le terme de “Cadre de Santé Kinésithérapeute” confirme le changement en passant du domaine de la rééducation à la santé, confirmant la fonction de management des
professionnels et leur implication dans la gestion budgétaire. Dans ce cas, le cadre s’est mis à distance des savoir
faire. Il les repère, encourage et accompagne la recherche
dans des domaines très précis, favorise le perfectionnement et met en place pour son équipe ou dans le cadre des
réseaux ville-hôpital des formations. Le cadre n’est pas
exclu du soin mais il n’est pas le porteur exclusif du bon
geste. Néanmoins l’image de super-technicien du cadre est
souvent renforcée par les médecins qui assimilent encadrement et super-technicien. Nombre de cadres sont encore recrutés sur leur parcours professionnel antérieur... et
d’abord évalués en tant que techniciens dans leur fonction
de responsables. Mais il s’agit peut être là d’un glissement
recouvrant une demande d’expert.
Qu’est-ce que l’expert?... La définition peut être simple
ou complexe suivant les modèles auxquels on se réfère.
Soit l’expert est celui qui sait le mieux, le plus compétent
dans un champ professionnel restreint ou alors celui qui
est capable d’analyser une situation et de proposer la formation en adéquation avec la situation réelle du moment.
C’est celui qui analyse et fait la synthèse des besoins de
tout l’environnement, apporte une réponse immédiate aux
attentes des services, qui guide les recherches et les publications. Auprès des tribunaux, c’est celui porte un avis
éclairé sur la pertinence des techniques utilisées par ses
confrères lors d’un traitement. Il y a là deux aspects de
l’expert : soit il reste dans un système clos, sur le terrain,
2
donc complètement impliqué dans la technique, soit il a
une dimension beaucoup plus transversale et devient alors
une référence et un moteur pour l’évolution de toute la profession. On peut aussi envisager de lui donner une dimension encore plus large qui lui permette de s’inscrire comme
conseiller de l’ensemble des soins. Il devient vecteur de la
reconnaissance de chacun, et dans sa spécificité, et son
autonomie. L’expert conseille, apporte un avis éclairé au
cadre et à la Direction d’un Établissement de Soins pour
l’évaluation et le choix des moyens nécessaires d’un projet. Il n’est pas facteur de complication dans une organisation de service. Il peut être complètement ou partiellement détaché d’un service de soins. La planification, les
décisions, les évaluations concernant le fonctionnement
d’un service reviennent au cadre. Il ne se substitue pas au
cadre mais travaille en complémentarité avec lui.
Qui détermine qui sont les experts et quand le devienton? Les cadres professionnels, les directions d’Établissement, les médecins chefs de service? Quels sont les critères pour nommer un professionnel expert? Est-on expert
à vie ou bien y a-t-il une obligation de toujours progresser, et dans ce cas sur quels éléments sera appréciée cette
évolution? Quelle est la reconnaissance d’une institution
par rapport à cet expert? Qui en déterminera les missions?
La séparation des fonctions : activité thérapeutique,
gestion, organisation d’un service paraît relativement simple
à appréhender mais la complexité existe. Quel est le champ
d’activités de l’expert? Est-il simplement un super-technicien local, reconnu comme étant “le meilleur”? En quoi
est-il meilleur, est-ce dans son savoir faire ou dans son rôle
de passeur, ou encore dans sa capacité à appréhender les
nouvelles techniques et à les adapter localement? Ou bien
est-ce celui qui écrit sur un sujet précis et sert de référence pour tous les professionnels? Notre décret d’actes nous
donne le libre choix de nos techniques : l’expert est-il celui
qui conseille l’utilisation de techniques particulières? Si
son conseil prévaut, y a t-il obligation de résultats dans les
traitements effectués justifiant la pertinence de ses choix?
Nous sommes en pleine période de changement : l’évaluation et l’accréditation l’accompagnant amèneront les
professionnels de santé à réfléchir sur ce qu’est la qualité,
et à formaliser des protocoles de rééducation. La certification issue de l’industrie est un système normatif bien tentant. Les travaux de l’A.N.D.E.M. ont initié des références
masso-kinésithérapiques dans quelques cas précis.
L’A.N.A.E.S. poursuivra vraisemblablement cette réflexion.
Les experts masseurs-kinésithérapeutes auront à participer à la formulation de référentiels.
Cadres et experts se complètent dans leurs rôles et missions. Le cadre s’appuie sur l’expert, chacun gardant son rôle
spécifique et son autonomie. Gageons que les réflexions
engagées sur l’expertise aboutissent rapidement à sa définition et à sa reconnaissance au sein de notre profession comme
chez les autres professionnels du plateau médico-technique.
Françoise BIZOUARD,
Responsable de la Chronique.
La Lettre du Cadre de Santé Kinésithérapeute - Janvier 1998 - N°9
AGRÉMENTS DES I.F.C.S. - MK
Liste des Instituts de Formation des Cadres de Santé
agréés par le Ministre chargé de la Santé le 30 décembre
1997, pour la profession de masseur-kinésithérapeute.
ALSACE : C.H.U. de Strasbourg : 5
AQUITAINE : C.H.U. de Bordeaux : 5
ILE-DE-FRANCE :
Assistance Publique-Hôpitaux de Paris : 10
Croix-Rouge Française - filière rééducation : 20
LANGUEDOC-ROUSSILLON :
Hôpital Saint-Éloi de Montpellier : 14
PAYS DE LA LOIRE : C.H.U. de Nantes : 5
PICARDIE : Croix-Rouge Française Bois-Larris : 20
RHONE-ALPES :
TOTAL : 89 places réparties
C.H.U. de Grenoble : 5
sur 9 instituts et 7 régions.
Hospices civils de Lyon : 5
CORRESPONDANCE OFFICIELLE
François VAREILLE,
Sous-Directeur des Professions de la Santé,
Direction Générale de la Santé,
Ministère de l’Emploi et de la Solidarité.
C
es agréments traduisent l’esprit qui a prévalu à la refonte en 1995 de la
formation cadre, tendant à développer son caractère interprofessionnel.
Dans cette perspective, les agréments ont été donné après analyse, d’une
part des besoins de formation exprimés par les établissements hospitaliers
(taux d’encadrement, perspectives de renouvellement des cadres...) et les
instituts de formation en masso-kinésithérapie et d’autre part de la qualité
de l’offre de formation des instituts eux-mêmes, la plupart d’entre eux souhaitant mettre en place ou développer une interprofessionnalité source d’enrichissement mutuel des professionnels paramédicaux.
En outre, l’implantation géographique des sites de formation a été réalisée afin de faciliter l’accès des professionnels à des structures de formation de proximité, notamment s’agissant des professionnels pour lesquelles
la formation cadre a été mise en place en 1995 seulement. Pour les autres
professionnels, une réflexion a été menée à la fois sur le nombre des sites
de formation par région ou dans le cadre d’une approche interrégionale, et
sur leur harmonieuse répartition sur le territoire.
À NOTER
Le vendredi 12 juin, une
journée spéciale de formation
“Internet et Kinésithérapie” est
prévue à l’institut “Bois-Larris”.
Tél : 03.44.67.11.30
L'I.F.C.S. “Bois-Larris” et la
Société de Kinésithérapie organisent le samedi 13 juin 1998 la
9ème JOURNÉE
"RECHERCHE ET
RÉÉDUCATION"
patronnée par l'A.F.R.E.K..
COMMENT NOUS AIDER ?
De nombreux confrères dépassent les
encouragements pour proposer leur
soutien actif à notre action. Ils nous
interrogent sur les moyens d’aider
‘La Lettre’. Nous leur répondons.
1. Ne pas nous envoyer d’argent.
Bien que les conditions financières
conditionnent constamment la continuité de La Lettre, recevoir diverses
petites sommes oblige une gestion
particulière, lourde et non prévue,
sans pour autant résoudre ce problème conséquant.
2. Proposer, contribuer et poursuivre localement les débats ; manifester ses avis, opinions et suggestions, c’est s’associer à notre action
en faveur de la fonction cadre et de la
profession. De plus, le devoir de neutralité limite notre désir d’investir des
discussions cependant capitales, et
laissées alors sans échos contradictoires ou contributifs. Participer est
autant rendre La Lettre légitime.
3. Chacun de nos partenaires
commerciaux est choisi en fonction
de la qualité, du sérieux des matériels
et des services proposés, mais aussi
de la présence et de l’investissement
au sein de notre profession, témoignant ainsi d’un attachement certain.
Étudier d’abord les produits de nos
annonceurs, leur privilégier - à même
qualité - les contacts d’investissement,
c’est aussi aider La Lettre.
UNE OFFRE SPÉCIALE
La Lettre dispose et distribue
gracieusement aux cadres M.K. la
version informatique du catalogue
P.M.S.I. - S.S.R. des activités de
rééducation et réadaptation servant
de base au recueil hebdomadaire.
L’intéret de cette version électronique est d’aider l’élaboration et la
gestion de catalogues locaux et pratiques, spécifiques aux activités de
votre structure et de chaque catégorie de personnels y évoluant.
Pour le recevoir, il suffit de nous
envoyer une disquette 3,5 pouces,
formatée PC ou ‘Mac’, qui vous sera
retournée, dotée du fichier Word correspondant, par retour de courrier.
La Lettre du Cadre de Santé Kinésithérapeute - Janvier 1998 - N°9
3
CADRES EN EUROPE
Les différents itinéraires de carrière
kinésithérapique en Allemagne.
L
a réforme sanitaire des derniers années n’a pas touché que les kinésithérapeutes, qui ont remplacé leur
titré de “Krankengymnast” par celui de “Physiotherapeut”,
mais aussi et surtout une profession qui est toute particulière à l’Allemagne, le masseur diplômé d’État. Ce
métier, instauré dès 1869 a trouvé tout naturellement sa
place dans un pays avec une si longue tradition balnéaire. Le métier de kinésithérapeute quant à lui n’est né
qu’au début du siècle présent.
La nouvelle loi du 26.05.94 qui régit les formations
de Masseur DE et celle de Physiothérapeute DE, prévoit
en effet pour les masseurs la possibilité d’accéder au titre
de Physiothérapeute, moyennant une formation complémentaire de 9, 12, ou 18 mois en fonction de l’expérience professionnelle acquise et des formations continues reconnues effectuées. À noter que la formation de
base s’étend sur une durée de 3 ans, soit 4500 heures
(cours théoriques, pratiques et stages hospitaliers).
Les jeunes diplômés débutent leur vie professionnelle en milieu hospitalier, public ou privé, voire en cabinet
privé mais toujours à titre d’employé. Ce n’est qu’après
2 ans d’exercice professionnel qu’il leur est possible de
s’établir à leur propre compte, c’est-à-dire d’ouvrir leur
propre cabinet de physiothérapie. À ce titre il leur est possible d’employer d’autres physiothérapeutes dans le cadre
du salariat. Cette pratique est fréquente et certains physiothérapeutes emploient jusqu’à 30 de leurs confrères.
L’accession au poste de cadre hospitalier ou de cadre
enseignant dans une des nombreuses écoles de physiothérapie (plus de 200) ne présuppose pas une formation
de cadre comme c’est le cas en France. Il existe néanmoins une Ecole de Formation à l’enseignement de la
À NOTER
Le thème de la prochaine
JOURNÉE
DE L’I.P.C.E.M.
(Institut de Perfectionnement en
Communication et Éducation
Médicales), qui aura lieu le
vendredi 19 juin 1998 à
Paris, sera : La Pédagogie
de l’Activité Physique.
Tél : 01.49.06.56.24
4
Kinésithérapie à Heidelberg gérée par le ZVK (Association
Nationales des Kinésithérapeutes). La formation s’effectue par demi-journées pendant un an et demi, son contenu est principalement pédagogique. D’autres instituts privés proposent des formations pédagogiques pour les
professions à orientation thérapeutique. Tant qu’une formation de cadre (associée à la perspective d’un poste à
rémunération élevée) n’aura pas de caractère obligatoire, le succès de ces écoles restera relatif.
Le traitement kinésithérapique en Allemagne n’est
pas payé à l’acte, mais par technique prescrite et un temps
d’application obligatoire en individuel (en général 20 à
30 minutes, voire 45 min en neurologie). Certaines formations post-diplôme reconnues par les caisses d’assurance maladie (ex : Thérapie Manuelle, 260 heures de
cours) permettent d’obtenir un meilleur coefficient de
rémunération à condition d’être prescrite spécifiquement
par le médecin. Pour pouvoir enseigner ces techniques
une formation spéciale est nécessaire.
L’affiliation de la kinésithérapie à l’Université a (malheureusement?) échoué pour perpétuer la tradition d’accès
aux études sans baccalauréat, à moins que ce ne soit le
résultat des efforts du corps médical qui tente de maintenir l’état d’obscurantisme dans les professions dites
subalternes. Mais l’histoire de la kinésithérapie en
Allemagne ne s’est pas déroulé sans obstacles et chaque
difficulté a déclenché une
amélioration de la profession
- espérons donc!
Je remercie mon collègue
cadre Rémy Guth pour la
correction du français.
Willstätt, le 02.09.97
Jochen Schomacher
Krankengymnastik Schule
Willstätt - Erkartsweier
Philippe RIGAUX,
Responsable de la Chronique.
Le groupe JCM SANTÉ et
le C.N.K.S. organisent les 29
et 30 avril 1998, au Palais
des Congrès de Bordeaux, les
2 èmes JOURNÉES
NATIONALES DE
KINÉSITHÉRAPIE
SALARIÉE,
avec l’I.F.C.S. Rééducateurs
de Paris, le S.N.K.S. et
l’A.N.K.S..
Tél : 01.45.65.36.16
LÉGISLATION
L’Arrêté du 27 mai 1997 modifie
l’Arrêté du 18 août 1995 relatif au
diplôme de Cadre de Santé. Nous en
retenons, entre autre :
- la possibilité de suivre la formation dès 4 ans d’exercice au 31 janvier
de l’année de sélection, et non plus 5 ;
- les candidats déposent leur dossier
d’inscription entre le 1er février et le 15
mars de l’année des épreuves de sélection auprès de l’institut de leur choix ;
- les épreuves de sélection sont
organisées entre le 1er avril et le 15 juin
de l’année de la rentrée dans l’institut.
La Lettre du Cadre de Santé Kinésithérapeute - Janvier 1998 - N°9
DOCUMENTATION
NOUVEAUTÉS
INTERNET
Depuis le 1 er Septembre 1997, la base de données
L
es quelques centres de documentation en France
répondant aux besoins de documentation technique des kinésithérapeutes, sont méconnus. Nous
vous en présentons deux dont vous pouvez bénéficier des services à distance (tél, courrier, fax, Email)
et ayant chacun leur ( s ) spécialité ( s ) :
- PARADOC en neurologie ;
- REEDOC en réadaptation, médecine physique
et handicap.
Redatel (45000 données bibliographiques) est en accès
libre et gratuit sur Internet à l’adresse suivante :
http://www.md.ucl.ac.be/entites/iepr
/ibl-welcome.htm
L’adresse est un peu longue, voilà une excellente raison pour l’enregistrer parmi vos adresses préférées.
Vous trouverez en liens Hypertexte avec Redatel :
- un mode d’emploi pour la consultation de la base,
- la liste des indexeurs,
- la liste des revues indexées depuis 1993.
L’association BLDOC, gérante de Redatel, propose à
la vente le lexique des mots-clés ayant été utilisés à
l’indexation...
PARADOC
UNITÉ
DOCUMENTAIRE DU CENTRE
À LIRE
PROPARA
Le centre montpelliérain PROPARA, créé en 1982
à l’initiative de six professeurs de Faculté est entièrement consacré aux traitements et à la réadaptation
des blessés médullaires, paraplégiques et tétraplégiques, d’origines médicales ou traumatiques.
L’excellent article des collègues documentalistes de
REEDOC : Rosato F, Vallas M, Bouchon F, Ventre V,
André JM. Internet et médecine physique et de réadaptation. J. Réadapt. Méd. 1997 ; 2 : 45-52.
Elles répondent aux questions suivantes : Comment se
connecter? Quels sont les sites intéressants sur Internet
en médecine physique et de réadaptation?
PARADOC est l’unité documentaire créée en
1983 au sein de Propara. Ses activités sont plus particulièrement axées autour du blessé médullaire.
REEDOC
BASE
Domaines couverts : neurologie médullaire, neuroorthopédie, neuro-urologie, appareillage, rééducation fonctionnelle, réadaptation sociale, législation,
psychologie, sport...
Fonds documentaire :
- 3500 ouvrages, thèses, mémoires, rapports
- 40 abonnements aux périodiques
- 4 abonnements EMC (Neuro., Kiné., App. loco.,
Anesthésie-réanimation)
- 150 dossiers documentaires
- Divers CD-ROM : Handynet, Code de la Santé
Publique, J.O.
DE DONNÉES BIBLIOGRAPHIQUES
Producteur : Institut Régional de Réadaptation
Sources documentaires : Ouvrages, périodiques,
thèses, mémoires, actes de congrès
Domaines couverts :
- Médecine Physique et Réadaptation.
- Handicap moteur : pathologies, traitements,
rééducation, appareillage, réinsertion socio-professionnelle, recherche en génie biomécanique.
Volume : 80 000 références en ligne (à partir de 1978)
Mise à jour : Quotidienne
Services proposés :
- interrogation de bases de données
- fourniture de bibliographie sur thème précis
- localisation de revues
- diffusion d’une revue de presse
- diffusion de sommaires de revues
Coordonnées :
Christine Gilbert
CENTRE PROPARA
263, Rue du Caducée
Parc Euromédecine
34195 MONTPELLIER CEDEX 05
Tél : 04 67 04 67 15
Fax : 04 67 04 67 00
Email : christine.gilbert@mnet.fr
Services proposés :
- Bulletin signalétique mensuel (abonnement gratuit)
- Recherches bibliographiques
Coordonnées :
REEDOC
35, Rue Lionnois
54042 NANCY CEDEX
Tél : 03 83 39 34 18
Fax : 03 83 39 34 59
Email : reedoc@irr.u-nancy.fr
Sylvie VOINEAU,
Responsable de la Chronique.
La Lettre du Cadre de Santé Kinésithérapeute - Janvier 1998 - N°9
5
PARCOURS D'UN CADRE KINÉ
Jean-Paul CARCY
Enseignant vacataire
à l’Université
de Perpignan
et de Toulouse
48 ans
MKDE en 1975 à Toulouse
MCMK en 1985 à Montpellier
B.T.S. d’électronique en 1976 à Toulouse
Maîtrise Siences Sanitaires et Sociales en 1996
D.E.A. S.T.A.P.S. en 1997
Quel est votre parcours professionnel ?
Je suis entré en qualité de kinésithérapeute dans un Centre de
Rééducation “Les Escaldes” (près
de Font-Romeu) géré par la Sécurité
Sociale, où j’exerce toujours.
Toutefois, lors d’une interruption de deux ans en 1990/91, j’ai
occupé les fonctions de Directeur
Technique au Centre de Rééducation
de Vernet-les-Bains.
J’enseigne en même temps
dans les Écoles de Kiné, les Écoles
de Cadres et à l’Université.
Tout naturellement, j’ai cherché à approfondir le domaine de
l’Électrothérapie depuis 1976. Cette
technicité acquise au cours des ans
me permet actuellement d’être agréé
par la Charte de qualité du FIF-PL
en qualité d’enseignant. J’ai également l’honneur d’être agréé par
d’autres instances de Formation
Continue Universitaires.
De plus, plusieurs entreprises
de fabrication de matériel d’électrothérapie me sollicitent pour réa-
liser le cahier des charges de leurs
futurs produits. Par ce biais, nous
pouvons enfin concevoir, à travers
différentes marques, des produits
plus “biologiques”, plutôt que de
subir du matériel issu de “fantasmes” d’électroniciens.
Quelles sont vos préoccupations
actuelles ?
J’essaie de conjuguer travail,
enseignement et études qui me tiennent à coeur, à savoir gestion et
recherche, ce qui a priori n’est pas
évident.
D’après vous, quels sont les points
faibles de notre profession ?
À mon avis, le point faible
essentiel, celui sur lequel il faut
mettre l’accent est certainement le
manque de crédibilité des techniques professionnelles. Celles-ci ne
sont pas suffisamment confrontées
à la rigueur scientifique.
En effet, sans les outils que
sont la méthodologie et les statistiques, il est très difficile d’évaluer
nos méthodes de travail.
Dans cette optique, seul le
niveau de 3ème cycle peut permettre,
à mon avis, en travaillant en laboratoire, d’acquérir la réflexion sur
la problématique dans un cadre
scientifique.
Il me parait nécessaire que les
cadres puissent obtenir plus d’équivalences universitaires, à différents
niveaux, afin de ne pas redémarrer
au bas de l’échelle, entreprenant
ainsi à nouveau «le parcours du
combattant». Il serait souhaitable
qu’une voie commune puisse intervenir au niveau national auprès des
instances universitaires, à savoir les
commissions d’équivalences, pour
que notre certificat de cadre puisse
se décliner en autant d’Unités de
Valeurs qu’il est nécessaire.
Quelles pourraient être les actions
des cadres y correspondant ?
Les Ambassades de Réflexion
que vous avez fondées et suivez de
façon désintéressée, me paraissent
être le bon vecteur de force de propositions. Elles pourraient mettre
en place un pont entre les Écoles de
Cadres de Santé et l’Université,
nous permettant ainsi d’acquérir les
outils scientifiques garants de la crédibilité de la profession.
C’est à ce prix que le kinésithérapeute pourra acquérir une
identité propre qui pourrait être
celle de : «Physicien médical»,
introduisant une approche différenciée du «Chimiste médical».
Comment envisagez-vous l’avenir
de la profession ?
Positif, si le kinésithérapeute
respecte ces trois points :
- rester simple,
- rester «vrai»,
- cultiver davantage l’amour
de son métier.
Entretien :
Michel GEDDA
RENTRÉE SCOLAIRE DANS LES 6 INSTITUTS DE FORMATION CADRE
46 Masseurs-Kinésithérapeutes entrés cette année en formation Cadre de Santé :
Bois-Larris : 17 - Grenoble : 1 - Montpellier : 12 - Paris (AP/HP) : 3 - Paris (C.R.F.) : 12 - Strasbourg : 1
6
La Lettre du Cadre de Santé Kinésithérapeute - Janvier 1998 - N°9
FORMATION
Valoriser la formation en stage, développer
un véritable partenariat entre Instituts de
formation et terrains de stage, l’enjeu n’en
est-il pas l’avenir de notre profession ?
Didier EVENOU, cadre au C.H.G. de Longjumeau, et Éric ROUSSEL,
cadre supérieur à l’Hôpital Robert Debré, coordonateurs du groupe de
travail ‘Terrains de Stage M.K. Ile de France’, répondent à nos questions.
Quand s’est formé le groupe ‘Terrains de Stage’ ?
D E : Lors d’une réunion à la DRASS.IF en mars 1996
relative à l’organisation du D.E., Dominique PERREIN,
Directeur technique de l’EFOM, a émis l’idée que les
terrains de stage rencontrent les IFMK qui se réunissaient déjà régulièrement, afin de débattre de tout ce
qui a trait à la formation des étudiants. D’abord une
quinzaine de cadres présents ce jour là, puis une trentaine d’animateurs de terrains de stage issus des hôpitaux AP-HP, des E.P.S. hors AP-HP, des établissements
de santé privés et de centres de rééducation publics et
privés, ont constitué le groupe de travail. La DRASS.IF,
par l’intermédiaire du Médecin Inspecteur Régional,
parraine ce groupe depuis le début.
naire terrains de stage et aux propositions des IFMK,
trois thèmes de travail ont été posés :
- l’évaluation de l’étudiant sur le terrain de stage,
- le carnet de stage,
- la charte de stage, suite aux initiatives précédentes
(A.L.I.S.T.E.R. avec la ‘Charte Dufey-Vaillant’).
Ce dernier point a été davantage travaillé ; particulièrement lors du premier forum des terrains de stage
d’Ile de France à l’Hôpital de Garches en mars dernier,
réunissant 200 personnes représentant terrains de stage,
IFMK et étudiants. Ce forum a considérablement fait
avancer la réflexion, poursuivie jusqu’en juin 97, sur
cette charte mais aussi sur les autres thèmes.
E R : Sur les trois axes fixés, la charte de stage nous
paraissait l’élément le plus opérationnel à concrétiser.
Le groupe, renforcé depuis par 60 terrains de stage, souhaite s’investir et poursuivre sur les autres thèmes. Le
deuxième forum, organisé en 1998, devrait le permettre.
Comment envisagez-vous la mise en place de la charte ?
D E : Nous souhaitons l’expérimenter avec un certain
nombre de terrains de stage impliqués dans son utilisation. Ensuite, une évaluation sera réalisée en direction des trois acteurs afin d’en valider le principe et de
faire évoluer ce document pour qu’il devienne une référence pour l’ensemble.
Quels objectifs vous êtes-vous fixés ?
E R : Nous avons voulu saisir l’opportunité de collaboration qui nous était offerte par les IFMK. Le groupe a pris de l’autonomie tout en souhaitant un partenariat fort avec les IFMK visant à améliorer les conditions
organisationnelles et pédagogiques des terrains de stage
en relation avec les besoins exprimés et identifiés des
étudiants et des terrains de stage.
D E : Cette volonté d’oeuvrer avec les IFMK, tout en
gardant nos spécificités de terrains de stage, s’appuie
sur une forte demande de reconnaissance des terrains
de stage exprimée lors d’un questionnaire touchant les
200 terrains de stage franciliens qui, bénéficiant d’un
taux de réponse de 60%, a fondé notre démarche.
Que vous paraît-il important de faire évoluer dans
la formation en stage ?
E R : On assiste à un “transfert” des compétences des
IFMK vers les terrains de stage. Pendant très longtemps,
les professionnels formés par les écoles de cadres se
destinaient essentiellement à l’enseignement. Progressivement, ils sont arrivés dans les terrains de stage avec
des acquis pédagogiques améliorant la formation clinique des étudiants. Cette évolution méritait réflexion.
En quoi a consisté le travail du groupe ?
D E : Nous nous sommes rencontrés lors de réunions
spécifiques terrains de stage et avons également rencontré très régulièrement les IFMK. Très rapidement à
partir des informations recueillies grâce au question-
Qu’attendez-vous de cette charte ?
E R : Nous en attendons la formalisation d’un engagement des différents partenaires, un contrat passé, alors
que jusqu’à présent les accords restaient très informels
dans le cadre d’une culture orale.
DÉBAT D'OPINIONS
Éric VIEL,
Note sémantique :
N
ous avons noté la préoccupation actuelle qui mène à
nommer autrement ce que l’on a toujours connu, ainsi
pour “l’enseignement en alternance” qui désigne la traditionnelle manière de suivre des études de kinésithérapie : matin à l’hôpital, après-midi en salle de cours
Puisque nous avons suivi ce rythme depuis qu’existent
nos écoles, que peut-on trouver d’innovant dans le vocable
d’enseignement en alternance? Ce nouveau nom apportet-il un gain à la profession, aux écoles ou aux candidats?
Dans les couloirs du métro parisien, nombre d’écoles
privées affichent “formation traditionnelle ou en alternance”, ce qui signifie que la formation en alternance est
différente de la traditionnelle. Mais les écoles de kinésithérapie n’offrent pas ces deux options, à notre connaissance, et les élèves n’ont pas le choix. Il ne paraît pas utile
de baptiser “alternance” ce qui n’en est pas, car l’utilisation impropre des mots en affaiblit le sens.
La Lettre du Cadre de Santé Kinésithérapeute - Janvier 1998 - N°9
7
D E : Ce sont des engagements liés au caractère formateur du terrain de stage vis à vis des étudiants et des
IFMK, tout en reconnaissant à chacun ses spécificités.
E R : Il s’agit de la formalisation d’une démarche éthique,
car l’engagement est plus moral que règlementaire.
Le document actuel est-il appelé à évoluer ?
Quelles seront les conséquences législatives ?
D E : La charte qui va être proposée n’a pas valeur juridique ou règlementaire. Elle représente un engagement
moral et symbolique de la part des différents partenaires. Il peut être imaginé - cela a été évoqué au cours
de plusieurs réunions avec les IFMK - que ce texte soit
repris dans un cadre réglementaire, en particulier en ce
qui concerne l’agrément des terrains de stage.
Cette hypothèse, bien que très prématurée, est cohérente. En effet, et cela n’est contesté par personne, les
textes actuels réglementant la formation clinique des
étudiants sont inadaptés à la réalité de la formation par
alternance ; et il semble nécessaire de les faire évoluer.
L'A.F.R.E.K.
L
a parution des R.M.O. et R.M.K.O. concernant
des pathologies habituellement traitées par la
kinésithérapie a provoqué des remous, à la fois en
exercice libéral et salarié. La leçon est sévère : les
kinésithérapeutes n’ont pas vu s’approcher à grand
pas une mutation de société qui les prive des certitudes qui sont les leurs depuis 1948 : ils sont persuadés de dispenser des traitements utiles, d’une
manière correcte. L’attitude d’aujourd’hui est :
«Démontrez-le nous».
Pendant de longues années nous avons été abreuvés d’articles qui présentaient des techniques, qui
affirmaient la qualité de ces techniques, et qui ne
démontraient rien. L’attitude aujourd’hui est : «Je
pense, donc je me trompe». Toute la presse professionnelle a accepté, sinon encouragé la faiblesse de
la kinésithérapie en publiant des articles dits “pratiques” qui étaient de simples présentations de tours
de mains. Cet état de fait perdure avec des révisions
mensuelles de ce qui est enseigné dans les écoles,
comme si les professionnels n’étaient pas compétents dans leur métier.
Il ne suffit plus d’affirmer que Bobath, Kabat, le
D.L.M. ou la Thérapie Manuelle ont de la valeur, il
faut publier des séries contrôlées qui permettent
d’asseoir un raisonnement. L’attitude nouvelle est :
«Je crois, donc je me ferme a la réalité».
Les R.M.O. dans leurs balbutiements sont loin
d’être parfaites, mais elles existent. Nous relèverons, pour la R.M.O. qui concerne la lombalgie,
8
E R : Il est par essence évolutif dans l’expérimentation
et dans la suite qui y sera donnée.
D E : Le préambule, tourné vers le respect des spécificités de chaque partenaire, précise la vocation de la
charte à évoluer tant sur le fond que sur la forme.
B é a t r i c e CHAPIN-BOUSCARAT,
Co-Responsable de la Chronique.
Pascale JAILLARD,
Co-Responsable de la Chronique.
l’absence de référence à la recommandation 14
(1994) de l’Agency for Health Care Policy and
Research (A.H.C.P.R.), l’organisme qui fait référence aux États-Unis et dont s’inspire l’A.N.D.E.M.
pour ses actions. Alors qu’on nous fait la leçon sur
l’antériorité de l’expérience américaine, comment
peut-on passer ceci sous silence? D’autre part,
depuis 1992, la très puissante American Medical
Association (A.M.A.) considère qu’il est “éthique
pour un médecin de confier son patient lombalgique
à un chiropracteur”. Ceci peut nous déconcerter,
nous déplaire ou nous enchanter, mais c’est un fait
sec et cru.
L’A.F.R.E.K. a choisi de jouer le jeu, Elle n’a
pas été entendue sur tous les points qui l’intéressaient, loin de là, mais au moins elle a participé aux
débats. Rappelons que, dans les groupes de rédaction et de lecture des R.M.O. (pour les médecins)
figuraient quelques kinésithérapeutes, et que ces derniers étaient majoritaires dans les groupes R.M.K.O..
Le lecteur des deux textes (R.M.O. et R.M.K.O.
sur le même sujet) aura noté la différence notable
(Ann Kinesither 24/5, 1997). Le texte le plus défavorable à la kinésithérapie a été retenu par la Caisse
Nationale d’Assurance Maladie, mais est-ce réellement une surprise?
Participer, et ne pas être écouté, entraîne des
désillusions. Être absent signifierait ne pas être
consulté du tout.
Éric VIEL,
Responsable de la Chronique.
La Lettre du Cadre de Santé Kinésithérapeute - Janvier 1998 - N°9
MÉMOIRES CADRES
Le PMSI (Programme de Médicalisation
du Système d'Information) : un outil
d'évaluation médico-économique
incontournable dans les établissements
de soins de suite et de rééducation.
L
a dérive des dépenses de santé a mis en évidence une double problématique : la maîtrise du coût
de la santé d’une part, l’amélioration et l’évaluation
de la qualité des soins d’autre part.
La Loi de Réforme Hospitalière du 31.07.1991,
instaurant les contrats d’objectifs et la nécessité d’une
accréditation hospitalière, a rendu obligatoire l’évaluation de la qualité de l’accueil, du séjour et de la
prise en charge des patients. L’activité des établissements sous contrôle des tutelles est évaluée grâce à
une information médicalisée, fournie par le PMSI
depuis le décret du 27 juillet 1994 et l’arrêté du 20
septembre 1994.
Cet outil d’évaluation médico-économique, réservé jusque là au court séjour, fait son entrée au sein
du moyen séjour. Cette mise en place s’effectue en
deux temps :
- en 1997, la formation et la mise en place du
Recueil d’Information Standard (RIS) et du
Département d’Informatique Médicale (DIM),
- depuis 1er janvier 1998, l’extension du PMSI aux
établissements de soins de suite et de réadaptation.
Deux mémoires sur ce thème ont été réalisés par
des élèves Cadres de Santé de l’Institut de Formation
“Bois-Larris”.
En 1994, Yves Blasco (Transcription PMSI moyen
séjour de la prescription de kinésithérapie au centre de
rééducation fonctionnelle “Saint Lazare à Beauvais”)
a réalisé une étude sur 41 dossiers de patients. L’auteur
utilise un document original instauré par le Professeur
J. Pelissier et le Docteur J. Piglowski. Ce document,
sous forme de répertoire des actes et du matériel de
rééducation, est utilisé par les masseurs-kinésithéra-
peutes du centre de rééducation pour nommer les techniques utilisées et le temps passé par technique pour
chaque patient. Les masseurs-kinésithérapeutes évaluent conjointement de façon globale le temps de prise
en charge du patient. Dans un second temps la transcription en actes de PMSI est réalisée.
Les résultats mettent en évidence une dissociation
des résultats obtenus en temps ( minutes ) entre l’évaluation du temps moyen de la prise en charge d’un
patient par le document original réalisé par Pelissier
et Piglowski, et son équivalent PMSI.
En effet, le temps moyen évalué par les kinésithérapeutes est supérieur de 12 minutes au temps PMSI.
D’autre part, compte-tenu du mode de fonctionnement
du centre de rééducation, les activités globales et fonctionnelles sont assurées par des maîtres d’EPS. Si l’on
tient compte de ce type d’activité ( non négligeable
dans ce service ) le temps moyen de prise en charge
d’un patient est supérieur de 43 min à son équivalent
PMSI. Il semblerait que cette discordance entre ces
deux systèmes d’évaluation soit modulée en fonction
de l’âge du patient, du niveau fonctionnel à l’entrée
et des pathologies associées.
L’intérêt du travail d’Yves Blasco réside dans
l’application pratique, au sein d’un centre de rééducation, du PMSI et sa concordance par rapport à la
réalité évaluée en temps de prise en charge d’un patient.
En 1996, Loïc Lambierge (Présentation du PMSI :
un outil d’évaluation médico-économique) réalise un
historique et une synthèse pertinente du Système
d’Information Médicale Hospitalier (SIMH). Après
un rappel du PMSI court séjour, l’auteur s’attache à
développer le PMSI des soins de suite et de réadaptation. Le PMSI a pour vocation d’être un outil d’allocation budgétaire dans un contexte d’enveloppe financière régionale limitée, l’objectif étant de redécouper
le budget global par semaines-patients.
Les renseignements concernant les patients sont
colligés chaque semaine. Le PMSI repose sur le diagnostic principal (DP), le premier diagnostic associé
significatif (PDAS) et la dépendance ( élaborée à partir d’une mesure d’indépendance fonctionnelle ) . Ces
critères permettent de classer les patients dans une
LES DIFFÉRENTS ORGANISMES PROPOSANT DES FORMATIONS AU P.M.S.I.
SYNDICAT INTERHOSPITALIER
RÉGIONAL D’ILE DE FRANCE
(S.I.R.I.F.)
44, Rue Louis Blanc
75010 PARIS
Tél : 01.40.05.10.28
Fax : 01.42.86.81.23
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FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY
9, Avenue de la Forêt de Haye
B.P. 184
54505 VANDOEUVRE LES NANCY CEDEX
Tél : 03.83.59.26.32
Fax : 03.83.59.26.28
MÉDICAL INTERFACE
2, Place Antonin Jutard
69003 LYON
Tél : 04.78.95.10.11
AUNIS
12, Avenue du Souvenir
77160 PROVINS
Tél : 03.72.84.86.20
COLLÈGE RÉGIONAL DE L’INFORMATION MÉDICALE DU SUD-EST
CENTRE HOSPITALIER
Avenue des Tamaris
13616 AIX EN PROVENCE CEDEX 1
Tél : 04.42.33.51.27
SEMHAP - C.H.U. DE MONTPELLIER
HÔPITAL LAPEYRONIE
34059 MONTPELLIER CEDEX
Tél : 04.67.33.99.82
Fax : 04.67.33.99.83
La Lettre du Cadre de Santé Kinésithérapeute - Janvier 1998 - N°9
9
Catégorie Majeure Clinique (CMC). Actuellement 13
CMC sont répertoriées ( ex : CMC 16, rhumato-orthopédie - CMC 11, cardio-vasculaire et respiratoire ) .
Les principes de calcul des coûts de journées tiennent compte uniquement des caractéristiques des
patients. Les coûts indirects, liés à l’organisation des
établissements tels que le coût des structures ( assurances, amortissements... ) , les coûts logistiques et les
charges indirectes des services liées aux personnels
autres (secrétaire, cadre de santé) n’interviennent pas.
Les coûts cliniques directement liés à la prise en
charge du patient sont :
- les soins infirmiers [unité d’oeuvre : le point SIIPS],
- les actes de rééducation et de réadaptation [unité
d’oeuvre : le temps par période de 5 minutes],
- le temps de personnel médical, [unité d’oeuvre :
Équivalent Temps Plein],
- les actes produits par l’établissement : biologie,
imagerie... [unité d’oeuvre : les lettres-clés NGAP].
Les consommations pharmaceutiques, les actes
réalisés à l’extérieur sont exprimés directement en
francs. Le volume des consommations liées à l’état
des patients représente pour les coûts directs dans un
service de rééducation 53% de la totalité des charges.
Le travail de Loïc Lambierge fournit :
- une explication quasi-exhaustive des différents
sigles barbares nécessaires à la compréhension de la
politique budgétaire du moyen séjour,
10
ERRATUM
La grille d’évaluation utilisée par Catherine Maciejewski
en 1993, et relatée lors du dernier numéro, a été instaurée par Josette Peyranne dans le cadre de sa Maîtrise
de Pédagogie des Sciences de la Santé, mémoire
‘Pédagogie des Stages’, Université Paris XIII, U.F.R.
Léonard de Vinci.
- une vision claire des critères du PMSI,
- et une appréciation des enjeux économiques de
la mise en place du PMSI dans les établissements de
soins de suite et de réadaptation.
En résumé, le PMSI est aujourd’hui incontournable dans le moyen séjour comme il le fut précédemment dans le court séjour. Il doit permettre une
analyse des pratiques des différents professionnels
des établissements hospitaliers et l’allocation équitable des budgets en prenant compte le niveau d’activité d’un établissement. Cet outil médico-économique
est centré sur le patient et non sur une pathologie et
nous pouvons espérer que les réajustements futurs
donneront une place non négligeable à la notion de
qualité des soins...
Mots clefs :
PMSI - évaluation - qualité - kinésithérapie
Aude QUESNOT,
Responsable de la Chronique.
La Lettre du Cadre de Santé Kinésithérapeute - Janvier 1998 - N°9
François LE MAREC,
Cadre Hospitalier Kinésithérapeute,
Fondation Arc-en-Ciel, C.R.F. Ernest Bretegnier,
Héricourt (70).
LA CRYOTHÉRAPIE GAZEUSE
UNE RÉVOLUTION TECHNOLOGIQUE DE
POINTE PAR L’UTILISATION DE TRÈS BASSES
TEMPÉRATURES POUR UN BÉNÉFICE
THÉRAPEUTIQUE IMMÉDIAT ET DURABLE.
photo : Studio Vision
DÉBAT D'OPINIONS
BESANCON
DU GRAND ÉCART DU MALAISE HOSPITALIER ET DE LA
RÉVOLUTION CULTURELLE EN GÉNÉRAL, ET DE
BERNARD TAPIE ET MÈRE THÉRÈSA EN PARTICULIER...
D
Toute notre culture de soignant nous a élevés, d’une manière le plus
souvent implicite, dans le modèle hospitalier de thérapeute compatissant se penchant avec attention et dévouement sur le pauvre patient dans
son lit et mettant en oeuvre tous les moyens pour accomplir sa vocation
qui est alors de soulager les maux du monde. Le patient n’est-il pas ici
(ou n’était-il pas alors...) l’anonyme qui souffre comme le rappelle l’étymologie. Le modèle de la religieuse infirmière sur lequel s’est construit
l’Hôpital n’est pas encore très loin.
Et voilà que tout a changé, la santé s’est ouverte brutalement sur le
monde de l’économique, le business est rentré à l’hôpital au fur et à
mesure que la sécurité sociale s’enfonçait dans le rouge et la société
post-industrielle dans la crise. De soignants compatissants, il nous fallait devenir des gestionnaires avisés. Il nous fallait alors passer de Mère
Thérèsa à Bernard Tapie! Excusez du peu mais la gymnastique n’est
pas aisée! Les kinésithérapeutes comme les autres ont dû se plier au
grand écart ; et tant pis si les adducteurs lâchent au passage, on retrouvera au besoin au autre gymnaste... L’urgence était à ce que le patient
devienne client, qu’il passe du stade de souffrance numérotée au stade
d’assuré social-porte monnaie. Si jamais vous hésitez entre PMSI-SSR
et accompagnement, soulagement et DMS, patient et client, alors devenez cadre hospitalier, kinésithérapeute de préférence, c’est un beau métier
pour les futurs schizophrènes de l’hôpital d’après demain !
J’ose pourtant croire qu’il existe une troisième voie, qui plutôt que
de nous forcer à un grand écart impossible et douloureux (la douleur,
encore la douleur...) nous tirerait vers le haut. De la dialectique
patient/client nous pouvons sortir par le partenariat. Le partenaire est
celui avec qui l’on va bâtir un projet, projet de santé dont il est le centre
et l’acteur principal. Il ne s’agit plus alors de faire pour (modèle du
dévouement sacerdotal) ni grâce à (modèle de l’investissement managérial) mais de faire avec. Nous autres kinés avons une chance immense : l’exercice de nos techniques impose une participation du patient,
elles sont actives, et c’est si rare à l’hôpital que négliger cela serait passer à côté d’une chance formidable. Nous disposons d’un outil d’une
puissance redoutable : l’éducation ; à nous de s’en servir pour donner
vie à notre hôpital et en faire ni un lieu de souffrance offerte (à Qui et
Pour Quoi ?), ni un lieu de gestion froide et sans état d’âme. Seule une
logique de partenariat mettant le projet du patient au coeur d’un monde
de soins régit par les implacables lois du marché permettra à notre métier
de rester ce qu’il est : quelque chose de plutôt beau et auquel nous tenons
sous réserve qu’il ait encore un sens.
G R A N D P A V O I S.
ans le cadre de l’évolution actuelle du monde de la santé sous
l’influence prépondérante des facteurs économiques, il est légitime de s’interroger sur les valeurs qui fondent notre exercice. C’est à
l’exercice du “D’où viens-je ?” qui précède le “Où cours-je ?” auquel
nous nous livrons ici...
Le “choc thermique” (froid intense à -78° sous 50 bars de
pression) permet d’obtenir par voies vasculaires et réflexes,
des résultats immédiats sur de nombreuses pathologies.
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Action anti-inflammatoire locale
Réduction des hématomes et oedèmes
Action myorelaxante
UN VASTE CHAMP D’APPLICATIONS
➤ R ÉÉDUCATION F ONCTIONNELLE
Diminution de la douleur
Relâchement musculaire
Facilitation de la mobilisation
T RAUMATOLOGIE - M ÉDECINE DU S PORT
Entorse, claquage, déchirure, luxation, tendinite +++
Œdème
Hématome
R HUMATOLOGIE
Rhumatisme inflammatoire en phase de poussée
Rhumatisme péri-articulaire
Sciatique, Algoneurodystropie +++
C HIRURGIE (S OINS P OST O PÉRATOIRES )
Chirurgie orthopédique et des veines
Chirurgie maxillo-faciale et reconstructrice
Microchirurgie de la main
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La Lettre du Cadre de Santé Kinésithérapeute - Janvier 1998 - N°9
11
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