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HYGIÈNE ET ASEPSIE
stérilisation
du matériel de chirurgie
au cabinet
RÉSUMÉ
Gwenola FERREC
Service d’odontologie du Pr Gogly,
Hôpital Albert Chenevier Henri Mondor,
40, rue de Mesly,
94000 Créteil.
La stérilisation se définit comme la probabilité théorique
qu’il y ait moins d’une chance sur un million pour qu’il
existe un micro-organisme viable sur le dispositif passé à
la stérilisation. Au cabinet dentaire, la stérilisation des instruments est une obligation, et ce afin d’éviter au patient
comme au praticien une infection nosocomiale par contamination croisée. Ce risque existe d’autant plus lorsqu’il
s’agit d’instruments de chirurgie, ceux-ci passant la barrière muqueuse. Le processus de stérilisation comporte plusieurs étapes, toutes indispensables : pré-désinfection, nettoyage, conditionnement et stérilisation. De nombreuses
normes, françaises et européennes, régissent ces procédés.
Il faut notamment citer la circulaire du 13 mars 2001
concernant la prise en charge des instruments risquant
d’être souillés par le prion. Désormais, les précautions
d’usage ne concernent plus uniquement le milieu hospitalier mais tous les praticiens. Ainsi la stérilisation doit faire
l’objet du plus grand sérieux de la part des praticiens car
ceux-ci ont une obligation de résultat quant à l’assurance
qualité de leur matériel.
MOTS CLÉS
stérilisation
prévention des infections nosocomiales
cabinet dentaire
normes
Ferrec G. Stérilisation du matériel de chirurgie au cabinet dentaire.
Actualités Odonto-Stomatologiques 2007;237:61-81
Article available at http://dx.doi.org/10.1051/aos:2007031
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HYGIÈNE ET ASEPSIE
G. FERREC
introduction
a stérilisation au cabinet dentaire a comme objectif principal d’éviter au patient comme
au praticien une infection
nosocomiale par contamination croisée. Cela concerne évidemment
tout le matériel dentaire, mais tout particulièrement les instruments de chirurgie puisqu’ils passent la barrière
muqueuse et sont contaminés par les
liquides organiques que sont la salive et
le sang.
L
Les principaux micro-organismes que
l’on risque d’inoculer aux patients par
une mauvaise stérilisation sont :
– des bactéries (notamment Staphylococcus aureus), qui risquent surtout
de se développer chez des patients
immunodéprimés ;
– des virus (dont le VIH, VHB, VHC)
(fig. 1 et fig. 2) ;
– et enfin des prions, responsables
d’encéphalopathie subaiguë spongiforme transmissible que l’on connaît
surtout par la transmission à l’homme
de la forme bovine ou maladie de
Creutzfeldt Jacob (MCJ) (fig. 3).
Par ailleurs, les instruments de chirurgie doivent répondre à des normes bien
précises, et notamment être en inox
(qui ne doit jamais être chromé) ou
constitués d’un mélange de matériaux
(par exemple, vitallium, tungstène…)
résistants aux agents chimiques lors du
traitement de l’instrumentation.
La circulaire 138 du 14 mars 2001
appelée «circulaire prion» relative aux
précautions à observer lors de soins en
vue de réduire les risques de transmis-
fig. 1 VIH.
fig. 2 VHC.
fig. 3 Structure du prion.
Actualités Odonto-Stomatologiques n° 237, mars 2007
STÉRILISATION DU MATÉRIEL DE CHIRURGIE AU CABINET DENTAIRE
sion d’agents transmissibles non
conventionnels a modifié le processus
de traitement de l’instrumentation
après utilisation.
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Nous allons donc décrire toute la prise
en charge d’un instrument immédiatement après l’acte chirurgical jusqu’à sa
réutilisation.
la circulaire «prion» du 14 mars 2001[1-3]
Autant la première circulaire concernant
le prion n’intéressait que le milieu hospitalier, autant celle-ci touche tous les
acteurs de santé. Les grandes lignes à
retenir sont les suivantes :
●
●
●
●
●
●
prévaloir la stérilisation à la vapeur
d’eau ;
influence de trois facteurs sur la prise
en charge des dispositifs médicaux
(DM) réutilisables à stériliser : le
patient, les tissus et l’acte ;
importance de la prédésinfection et du
nettoyage ;
- l’œil et le nerf optique (T3) ;
- les formations lymphoïdes (ex :
amygdales, …) (T2) ;
- les reins, le cœur, le poumon, le
foie, le placenta et le tissu gingival
et la pulpe dentaire (T1) ;
- les autres tissus (T0).
– l’acte
- acte à risque : effraction ou ulcération ou contact > 1 heure du matériel avec les tissus à risque (A1) ;
- acte sans risque (A0).
inactivation du prion par la soude ou
l’eau de Javel et/ou la stérilisation à
l’autoclave à 134°C pendant 18
minutes minimum ;
En fonction de ces trois facteurs, la
prise en charge des dispositifs médicaux réutilisables est synthétisée dans
le tableau I.
choix de la procédure de traitement
des DM recyclables ;
Le praticien connaissant l’acte à pratiquer et les tissus en contact avec les
instruments utilisés pendant cet acte, il
reste l’interrogatoire du patient préalable à tout soin dentaire pour guider le
praticien dans le traitement de l’instrumentation utilisée.
mise en place de la traçabilité.
La prise en charge de l’instrumentation
dépend de trois facteurs :
– le patient
- le patient sans caractéristique particulière (P1) ;
- le patient présentant des caractéristiques particulières (ex : hormone
de croissance, antécédents de
MCJ…) (P2) ;
- le patient suspect ou atteint (P3).
– les tissus en contact avec l’instrumentation
- le système nerveux central (T4) ;
Dans le tableau I, dans le cas d’un
patient P1 ou P2, la stérilisation à
134°C pendant un temps < à 18 minutes
serait suffisante, mais c’est le principe
de précaution qui s’applique c’est-àdire de considérer tout patient comme
porteur potentiel d’agents infectieux
connus ou inconnus et donc de stériliser le matériel à 134°C pendant 18
minutes minimum.
Actualités Odonto-Stomatologiques n° 237, mars 2007
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HYGIÈNE ET ASEPSIE
G. FERREC
Tableau I
T0
A0
T1
A1
A0
T2
A1
A0
T3
A1
A0
T4
A1
A0
A1
P1
P2
P3
Procédure habituelle : pré-désinfection, lavage, conditionnement, stérilisation
134 C 18 min ou autre cycle
Procédure d’efficacité importante : pré-désinfection, lavage, conditionnement,
stérilisation 134 C 18 min
Procédure d’efficacité maximale : pré-désinfection séparée, inactivation à la
soude ou eau de Javel, lavage, conditionnement, stérilisation 134 C 18 min
Double nettoyage manuel, séquestration puis
● destruction par incinération à température > 800 C si patient atteint de
maladie de Creutzfeldt Jacob
● remise dans le circuit si patient non atteint
la pré-désinfection[3-7]
La pré-désinfection est «le premier traitement à effectuer sur les objets et
matériels souillés dans le but de diminuer la population de micro-organismes et de faciliter le nettoyage ultérieur».
NB : le terme de décontamination est
prohibé, réservé à l’énergie nucléaire et
remplacé par le terme de pré-désinfection.
La pré-désinfection répond à différents
objectifs :
– limiter le risque de contamination du
personnel soignant et de l’environnement ;
– diminuer la quantité d’agents infectieux ;
– faciliter les étapes suivantes de nettoyante et de stérilisation.
Actualités Odonto-Stomatologiques n° 237, mars 2007
choix du pré-désinfectant
Les pré-désinfectants sont des dispositifs médicaux soumis au marquage CE
(classe IIa).
Le choix du pré-désinfectant est important pour la qualité du traitement des
instruments. Il se présente sous forme
liquide ou poudre.
Les critères de choix sont les suivants :
– action détergente +++ ;
– action désinfectante faible (bactéricide) ;
– action rapide (15 min.) ;
– compatibilité avec les matériaux ;
– biodégradable ;
– actif à température ambiante ;
– stable pur et dilué ;
– non toxique.
STÉRILISATION DU MATÉRIEL DE CHIRURGIE AU CABINET DENTAIRE
Leur composition chimique est la suivante :
– un détergent fortement alcalin qui
contribue à l’élimination des souillures (tensioactif ou amphotère) ;
– un désinfectant de faible spectre antimicrobien (biguanides, aminoacides,
amines secondaires ou ammoniums
quaternaires). On choisit préférentiellement les ammoniums quaternaires
qui associent à leur action désinfectante une action détergente ;
NB : les aldéhydes sont à proscrire car
ils sont des désinfectants puissants et
de plus, ils fixent les protéines très
présentes à cette phase de traitement
de l’instrumentation.
– un agent anti-corrosif ;
– et pour la forme poudre, un enzyme
protéolytique facilitant le délitement
des protéines.
L’activité désinfectante doit répondre
à différentes normes française et/ou
européenne. Le pré-désinfectant doit
être :
– bactéricide : normes NF EN 1275 et
NF T 72-170 et /ou NF T 72-171 ;
– fongicide : normes NFT 72-200 et NF
T 72-201 sur Candida albicans ;
– virucide : aux normes NFT 72-180 ou
NFT 72-181.
La sporicidie n’est pas utile pour cette
étape.
C’est par l’analyse des expertises microbiologiques des normes que le pourcentage de dilution du produit est déterminé.
volume d’eau du robinet connu dans un
bac de pré-désinfection.
la pré-désinfection en pratique
Les instruments sont ensuite sortis du
bac à l’aide du panier, puis rincés sous
l’eau et conduits en stérilisation dans la
zone de lavage.
Son mode d’emploi consiste donc à
diluer la solution ou la poudre dans un
65
Ce bac contient à l’intérieur un panier
ou «poissonnière» qui sert à égoutter
les instruments et un couvercle pour la
protection du personnel (fig. 4).
fig. 4 Bac de pré-désinfection.
Dès la fin du soin, les instruments doivent être immergés dans le bac contenant la solution diluée. Il faut veiller à
ouvrir ou à démonter les instruments
articulés. Le temps de trempage est de
15 minutes. Le port de gants est nécessaire.
Le bac de pré-désinfection doit se trouver le plus proche du poste de soins,
afin d’éviter tout risque de contamination de l’air durant le trajet des instruments souillés et surtout d’empêcher
une coagulation des liquides organiques (sang, salive) sur les instruments pouvant créer un biofilm.
Le bain doit être au minimum changé
quotidiennement, ou dès que la solution présente un trouble.
Actualités Odonto-Stomatologiques n° 237, mars 2007
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HYGIÈNE ET ASEPSIE
G. FERREC
le lavage[4-6, 8]
Par cette étape il s’agit d’obtenir un
matériel médical propre puisqu’«on ne
stérilise bien que ce qui est propre»
(fig. 5 et fig. 6).
le lavage manuel[4, 5]
Le lavage est manuel ou automatique
en laveur-désinfecteur.
Il doit être réservé au matériel ne supportant pas un nettoyage automatique,
car il présente un risque augmenté de
contamination du personnel (par coupure…) et de l’air suite à la nébulisation
due au brossage. Cela ne concerne que
certains instruments creux nécessitant
un écouvillonnage, les spatules et
plaques de verre souillées de ciment,
ainsi que les instruments trop fragiles
pour être lavés mécaniquement.
Le passage aux ultrasons est un complément du nettoyage mais ne suffit pas
à lui-même.
En pratique, le lavage peut se faire avec
la solution pré-désinfectante ou une
solution détergente. Le personnel doit
PRINCIPE
La qualité du lavage dépend de quatre
facteurs (cercle de Sinner) (fig. 7).
LE LAVAGE EN PRATIQUE
fig. 5 Lime d’endodontie neuve
(image WH).
fig. 6 Lime utilisée une fois, stérilisée sans nettoyage
(image WH).
Plus l’action est importante
plus le rayon du quadrant est
grand.
L’efficacité de l’action de nettoyage est proportionnelle à la
surface du cercle.
fig. 7
Actualités Odonto-Stomatologiques n° 237, mars 2007
STÉRILISATION DU MATÉRIEL DE CHIRURGIE AU CABINET DENTAIRE
fig. 8
être protégé par des gants de ménage,
des lunettes, un tablier et un masque.
Il est nécessaire d’utiliser des brosses
souples, et non pas métalliques pour
éviter la formation de microfissures,
lieu privilégié pour la formation d’un
biofilm. Les instruments sont ensuite
rincés abondamment et séchés (fig. 8 et
fig. 9).
le lavage aux ultrasons[4, 7]
C’est un lavage semi-automatique.
Le principe du nettoyage aux US se
base :
– sur le phénomène de cavitation ;
fig. 10 Panier pour nettoyage aux US.
67
fig. 9
– sur l’augmentation de la température
du bain, consécutive au passage des
US ;
– sur l’action du produit détergentdésinfectant.
Les instruments sont immergés à l’aide
d’un panier métallique grillagé dans un
bain de solution pré-désinfectante (le
plus simple est d’utiliser un produit qui
est efficace aux mêmes concentrations
pour la pré-désinfection ainsi que pour
le nettoyage). Le bac est alors fermé, et
les US maintenus entre 4 et 15 minutes.
Les instruments sont ensuite rincés et
parfaitement séchés (fig. 10 et fig. 11).
Le bain est changé tous les jours, ou
dès qu’il est sale.
fig. 11 Bac à US.
Actualités Odonto-Stomatologiques n° 237, mars 2007
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HYGIÈNE ET ASEPSIE
Ce nettoyage présente un intérêt pour
les instruments complexes, notamment,
les fraises, ciseaux… Il ne supprime pas
le lavage manuel surtout pour les
fraises en insistant sur le brossage.
En revanche, il n’est pas recommandé
pour le nettoyage des instruments rotatifs (turbines, contre-angles, pièces à
mains).
le lavage automatique[4, 5, 9]
Il est à prévaloir pour :
– l’automatisme ;
G. FERREC
– cuve parallélépipédique ;
– chargement frontal ;
– simple ou double porte ;
– admission des produits de lavage par
pompes et électrovannes et alarme ;
– arrivées d’eau et d’air ;
– buses pour l’irrigation d’instruments
creux ;
– turbine pour le séchage ;
– cycle de 60 à 120 minutes ;
– papier enregistreur des différentes
phases du cycle de lavage ;
Des paniers métalliques servent de support aux instruments (fig. 12 et fig. 13).
– la reproductibilité des cycles ;
– les contrôles possibles.
Il existe deux types de laveurs désinfecteurs (LD), les LD par aspersion et
par immersion.
Seuls les laveurs désinfecteurs par
aspersion sont des dispositifs médicaux de classe IIa n’autorisant plus
l’achat de LD par immersion.
Les laveurs désinfecteurs par aspersion
possèdent les caractéristiques suivantes :
fig. 12
Actualités Odonto-Stomatologiques n° 237, mars 2007
préparation du matériel
– Trier le matériel pour constituer des
charges homogènes.
– Choisir les produits adaptés au type
de lavage.
– Ouvrir largement les instruments articulés.
– Démonter les DM démontables.
– Toujours laver les instruments neufs
avant mise en service (3 fois).
fig. 13
STÉRILISATION DU MATÉRIEL DE CHIRURGIE AU CABINET DENTAIRE
les différentes phases
d’un cycle de lavage
– Le mouillage ou prélavage.
– Le lavage à chaud qui utilise un détergent.
– Un premier rinçage.
– La désinfection thermique :
- entre 80 et 95°C pendant 3 à 5
minutes (pr EN ISO 15883).
– Ou la désinfection chimique :
- pour des matériaux thermolabiles ;
- désinfectant liquide à température
60°C maximum.
– Le rinçage final :
- attention à la qualité de l’eau ;
- rinçage final à l’eau distillée ou
osmosée.
– le séchage :
- attention à la qualité de l’air filtré
sur la machine ;
- si mauvais séchage, condensat
pendant la stérilisation (fig. 14).
69
Prochainement, une norme AFNOR doit
fixer les exigences sur les contrôles des
laveurs désinfecteurs.
Le lavage est une étape très importante
dans le traitement de l’instrumentation.
L’instrumentation doit être propre et
parfaitement sèche avant le conditionnement et la stérilisation.
fig. 14 Filtre inférieur et bras rotatif dans
un laveur-désinfecteur.
le conditionnement[3-6, 9, 10]
Le conditionnement a pour but de :
– protéger le matériel propre avant stérilisation ;
– conserver l’état stérile après stérilisation.
Le conditionnement doit être mis en
œuvre le plus précocement possible
après le nettoyage.
Il doit répondre aux exigences de la
norme NF EN 868[11] et par conséquent :
– être perméable à l’agent stérilisant ;
– assurer le maintien de la stérilité jusqu’à l’utilisation ;
– participer au maintien de l’intégrité
des caractéristiques physiques, chimiques et mécaniques du DM ;
– permettre l’extraction et l’utilisation
de l’instrument dans des conditions
aseptiques.
composition de l’emballage
de stérilisation
●
Le protecteur individuel de stérilité
(SIP) ou emballage primaire.
Il constitue la barrière imperméable
aux micro-organismes qui sépare la
zone intérieure stérile contenant l’objet stérile (ou un ensemble cohérent
d’objets) de la zone extérieure. Il peut
être utilisé seul ou en combinaison
Actualités Odonto-Stomatologiques n° 237, mars 2007
70
HYGIÈNE ET ASEPSIE
●
●
G. FERREC
avec un support rigide (plateau, cassette).
Objet stérile + SIP = unité d’emploi.
Il doit être conçu de telle façon qu’il
permette l’extraction et l’utilisation
aseptiques de l’objet stérile dans les
conditions rendues nécessaires par
l’acte médical auquel il est destiné.
– du degré de résistance aux chocs et
aux altérations diverses ;
L’emballage de protection ou emballage secondaire.
Il assure une protection mécanique à
l’unité d’emploi. Il participe au maintien des caractéristiques organoleptiques, physiques, chimiques, mécaniques et de stérilité jusqu’à l’utilisation de l’objet.
Lorsque le protecteur individuel de
stérilité possède en plus de ses qualités propres, celles d’un emballage de
protection, l’unité d’emploi est alors
assimilée à l’unité protégée.
– du moyen de transport ;
L’unité protégée.
Elle est composée d’une ou plusieurs
unités d’emploi présentées sous un
même emballage de protection. Une
unité protégée ouverte ne doit pas être
manutentionnée et son contenu doit
être utilisé dans un délai aussi bref
que possible. Les unités d’emploi ne
doivent être extraites de l’unité protégée qu’au lieu et au moment de l’emploi.
Il existe différents matériaux :
– le papier crêpé ;
– le non tissé ;
– les sachets ou gaines papier/papier ;
– les sachets ou gaines papier/plastique
transparent.
choix du conditionnement
Le choix du conditionnement est l’un
des maillons essentiels concourant à la
sécurité de l’acte thérapeutique utilisant
le matériel. Il est choisi en fonction :
– de la nature des matériaux et de la
consistance ;
– des caractéristiques de l’objet ;
Actualités Odonto-Stomatologiques n° 237, mars 2007
– de la forme du conditionnement et de
son type de fermeture ;
– du mode de stérilisation ;
– de la forme, de la taille et du poids de
l’instrument ;
– du support (panier, plateau) ;
– du stockage.
différents types
de conditionnement
Les conditionnements sont à usage
unique ou multiple.
CONDITIONNEMENT
À USAGE UNIQUE
Le papier crêpé doit :
– être utilisé en double épaisseur ;
– posséder une bonne drapabilité (facilité de pliage et absence de mémoire) ;
– faciliter l’extraction aseptique de l’objet ;
– être plié par pliage enveloppe, pliage
Pasteur ou par pliage carré ;
– fermer par un ruban adhésif indicateur de passage.
Le non tissé est utilisé pour le linge,
les sets de soins ou pour les instruments placés dans un panier, fermé par
un ruban adhésif indicateur de passage. Il peut être en simple ou double
STÉRILISATION DU MATÉRIEL DE CHIRURGIE AU CABINET DENTAIRE
emballage combiné ou non avec le
papier crêpé.
Les sachets ou gaines, une face papier,
une face plastique, sont plus souvent
utilisés.
Le papier permet une bonne évacuation
de la vapeur d’eau et sa microstructure
laisse le passage de l’agent stérilisant
tout en arrêtant les micro-organismes.
Lorsqu’elle est soumise à des conditions de chaleur et d’humidité, cette
même structure laisse le passage aux
agents pathogènes portés par la vapeur
d’eau et permet donc leur élimination.
Pour permettre l’extraction aseptique de
l’instrument, les sachets doivent respecter le sens de la pelabilité et la position des instruments à l’intérieur.
Les sachets sont fermés par une soudeuse à impulsion thermique ou à défilement continu avec ou sans impression
sur les sachets, avec ou sans édition
d’étiquettes.
Dans le cas d’instruments placés sur un
plateau, on s’arrange pour que ceux-ci
soient placés contre la face en plastique.
Il faut veiller également à ce que le
sachet soit adapté en taille au dispositif
médical à stériliser ; un sachet trop
grand entraîne un risque de création de
fig. 15
71
poches d’air où la stérilisation ne serait
pas assurée. Les instruments en chirurgie bénéficient d’un double emballage
(fig. 15 et fig. 16).
conditionnement
à usage multiple
Les containers sont des conditionnements rigides soumis à la norme NF
868-8 et réutilisables, par lesquels les
produits stérilisables à la vapeur peuvent être transportés, stérilisés et
conservés dans cet état. Ils doivent permettre l’extraction et l’utilisation aseptique du matériel.
Ils sont composés d’un socle parallélépipédique, d’un couvercle avec des
joints pour une fermeture hermétique et
de filtre(s), d’un panier perforé pour
disposer les instruments et de poignée
de transport.
Ils sont en aluminium anodisé (incompatible avec des solutions alcalines) ou
en acier inoxydable plus lourd.
En chirurgie dentaire, il est souvent utilisé des cassettes qui servent de plateaux pour les instruments. Celles-ci
sont ensuite conditionnées dans des
sachets thermosoudables.
fig. 16
Actualités Odonto-Stomatologiques n° 237, mars 2007
72
HYGIÈNE ET ASEPSIE
G. FERREC
fig. 18
fig. 17
Dans tous ces conditionnements, les
instruments ne doivent pas être tassés
pour faciliter le passage de l’agent stérilisant et donc de la stérilité future du
produit (fig. 17 et fig. 18).
date de péremption
La date de péremption doit être indiquée sur le sachet ; l’instrument n’est
plus considéré comme stérile s’il a
dépassé la date de péremption ou si
l’emballage a été mouillé ou perforé.
La péremption dépend de trois facteurs :
– le vieillissement de l’article lui-même ;
– le vieillissement du conditionnement ;
– les conditions de stockage.
La détermination de la date de péremption se calcule selon la grille utilisée
dans les hôpitaux de Belgique et de
Hollande en fonction des différents
modes de conditionnement et du stockage (contraintes mécaniques, physiques et chimiques). Le total des points
obtenus permet de définir une date de
péremption. Ce système de calcul est
une aide qui détermine une durée de
conservation maximale.
Actualités Odonto-Stomatologiques n° 237, mars 2007
TABLEAU DE CALCUL
DES DATES
DE PÉREMPTION
1° - Protecteur individuel
de stérilité
Papier crêpé (1re épaisseur )
20
Feuille non tissée
40
Sachet papier/papier
40
Sachet papier/plastique
80
Blister fermeture papier
80
Blister fermeture Tyvek R
100
Conteneur avec filtre
ou soupape
100
Conteneur +
emballage interne non tissé
210
2° - Deuxième emballage utilisé
comme protecteur individuel
de stérilité
Papier crêpé
60
Feuille non tissée
80
Sachet papier
80
Sachet papier / plastique
100
Blister fermeture papier
100
Blister fermeture Tyvek R
120
Conteneur avec filtre
ou soupape
250
STÉRILISATION DU MATÉRIEL DE CHIRURGIE AU CABINET DENTAIRE
Magasin de matériel
3° - Emballage de protection
Sac polyéthylène
hermétiquement clos
400
Bouclier de protection
(conteneur)
250
Emballage de protection clos
(bac, carton)
250
Les paragraphes suivants ne sont
applicables que si l’on a obtenu plus de
50 points dans les paragraphes précédents.
4° - Moyens de stockage
Chariot de soins
0
Étagère ou rayon ouvert
0
Armoire fermée
(régulièrement entretenue)
100
5° - Lieu de stockage
Couloir ou chambre de patient
Salle de soins
0
50
73
75
Magasin de matériel stérile
250
Zone dite stérile (bloc opératoire)
300
Nombre de points
Péremption
1 - 25
24 heures
26 - 50
1 semaine
51 - 100
1 mois
101 - 200
2 mois
201 - 300
3 mois
301 - 400
6 mois
401 - 600
1 an
601 - 750
2 ans
750 et plus
5 ans
En conclusion, le conditionnement est
une étape primordiale du processus de
stérilisation. Il est partie intégrante du
produit stérile pour le maintien de l’état
stérile.
la stérilisation[3-7, 9]
définitions
Plusieurs normes française, européenne
et circulaire opposable définissent la
stérilisation :
– la stérilisation est l’opération permettant d’éliminer ou de tuer les microorganismes portés par des milieux
inertes contaminés, le résultat de
cette opération étant l’état de stérilité
(définition de la norme NF T
72 101[12]) ;
– selon la norme européenne NF EN
556[13] «le produit est considéré
comme stérile lorsqu’il est exempt de
micro-organismes» ;
– procédé qui rend un produit stérile et
qui permet de conserver cet état pour
une période de temps précisé (définition du CEN) ;
– la stérilisation se définit comme la
probabilité théorique qu’il y ait moins
d’une chance sur un million qu’il
existe un micro-organisme viable
sur le dispositif passé à la stérilisation ;
– l’obtention de l’état stérile et de son
maintien (jusqu’à utilisation) correspond donc à une obligation de résultat
(fig. 19).
Ceci veut dire que bien que la stérilité,
c’est-à-dire 0 germe, soit l’objectif à
Actualités Odonto-Stomatologiques n° 237, mars 2007
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HYGIÈNE ET ASEPSIE
G. FERREC
principe de la stérilisation
à la vapeur
La stérilisation par la vapeur d’eau
repose sur 2 lois mathématiques :
1. Temps de réduction décimale DT
exprimé en minute.
À température constante, la contamination initiale est divisée par 10, chaque
fois que l’opération est prolongée d’un
temps d’une durée constante.
fig. 19
atteindre, la stérilisation n’est qu’une
probabilité d’où la complexité et la responsabilité du chirurgien-dentiste. On
comprend donc aisément qu’à chaque
étape de prise en charge des instruments, la baisse de la contamination
initiale doit être obsessionnelle et la
mise en place de procédures validées
obligatoires.
les différents modes
de stérilisation
au cabinet dentaire
2. Valeur d’inactivation thermique z
exprimée en °C.
Chaque fois que l’on accroît la température d’un même nombre de degrés,
symbolisé par la lettre z, la stérilisation
est 10 fois plus rapide.
Le micro-organisme dont les spores
sont les plus résistantes à la stérilisation à la vapeur est Bacillus stearothermophilus utilisé comme référence
internationale avec DT = 2 minutes et z
= 10°C.
Si l’on observe un cycle de stérilisation,
ceci signifie (fig. 20) :
– Stérilisation par la chaleur sèche
(Poupinel).
Communément connus sous le nom de
«Poupinel», ils sont à proscrire car
totalement inactifs sur les prions.
– Stérilisation par la chaleur humide
(autoclave).
– Appareils à billes.
Ils sont désormais interdits en France,
depuis la circulaire DGS/DH n° 100 du
11 décembre 1995 et par l’arrêté du
11 décembre 1998.
Actualités Odonto-Stomatologiques n° 237, mars 2007
fig. 20
STÉRILISATION DU MATÉRIEL DE CHIRURGIE AU CABINET DENTAIRE
– 1re loi : à température constante, donc
au plateau de stérilisation, toutes les
2 minutes, la contamination est divisée
par 10 ;
– 2e loi : à chaque montée en température de 10° C, la contamination est
aussi divisée par 10.
Pour évaluer l’efficacité du cycle complet, il faut faire la somme de tous les
effets stérilisants cumulés pendant
toute la durée du cycle.
Cette somme représente la valeur stérilisatrice (exprimée en minutes).
Elle est exprimée par Fo.
Fo = n D avec Fo = Valeur stérilisatrice à 121°C
n = décroissance logarithmique
D = temps de réduction décimale
75
La norme EN 13060[14] définit trois
classes de petits stérilisateurs (B, S,
N) selon leurs cycles, et seuls les autoclaves répondant à la classe B présentent la garantie d’une stérilisation pour
tous les types de charge.
L’autoclave est composé de plusieurs
éléments :
– Le générateur de vapeur
Il fournit la vapeur d’eau qui doit être
déminéralisée ou osmosée. Un certificat d’épreuve est obligatoire et visible
par un poinçonnage de l’appareil
repéré sur une médaille de Timbre
avec une plaque mentionnant le nom
du constructeur et le n° de construction (fig. 21).
Pour 18 minutes à 134°C, Fo = 359
minutes et n = 233.
Nous voyons par ce calcul qu’un autoclave performant, utilisé au cycle prion
permet une chute logarithmique de 233,
donc une décontamination initiale de
(233 – 6 = 227) soit 10227 germes !!!
Des autoclaves performants requalifiés
tous les ans, et les paramètres des
cycles de stérilisation imposés par la
circulaire prion (134°C 18 minutes)
nous permettent une marge de sécurité
non négligeable.
fig. 21
– La chambre de stérilisation
Les autoclaves sont appelés stérilisateur pour charge à protection perméable. C’est un Dispositif médical
classe IIa.
C’est une cuve parallélépipédique avec
double enveloppe pour le préchauffage de la chambre de stérilisation et
pour éliminer les condensats. Elle est
équipée d’une simple ou double porte
manuelle ou automatique avec des
joints.
La norme EN 285 définit les exigences
pour les grands stérilisateurs (volume de
la chambre de stérilisation > 54 litres).
Un certificat d’épreuve est obligatoire
ainsi que le poinçonnage de la chambre de stérilisation repéré sur une
conception d’un autoclave
Actualités Odonto-Stomatologiques n° 237, mars 2007
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HYGIÈNE ET ASEPSIE
G. FERREC
embase). Le chargement doit permettre
la libre circulation de l’agent stérilisant :
– sachets non tassés ;
– attention à la superposition des boîtes ;
– face plastique contre face plastique.
Il doit permettre d’éviter une condensation effective en plaçant les charges les
plus lourdes en bas et les faces creuses
vers le bas (fig. 23).
fig. 22
médaille de timbre et une plaque mentionnant le nom du constructeur et le
n° de construction (fig. 22).
– L’automate est un microprocesseur
supervisant électroniquement tous les
paramètres du cycle de stérilisation. Il
gère les cycles de stérilisation, les sécurités de fonctionnement, décèle toute
anomalie et déclenche les alarmes.
– Une pompe à vide pour créer les
chutes de pression et pour la saturation de la vapeur dans la chambre.
– Les organes de contrôle :
- synoptique de visualisation du cycle ;
- afficheur de température ;
- bouton marche / arrêt ;
- compteur de cycles ;
- enregistreur ;
- bouton arrêt.
L’enregistrement des cycles se fait sur
papier déroulant.
fig. 23
les différentes phases
d’un cycle de stérilisation (fig.24)
– Le préchauffage.
– Le plateau de stérilisation.
- 134°C 18 min pour le cycle prion.
- 135°C 3,5 min.
– Le séchage.
le chargement d’un autoclave
Il ne doit pas endommager le conditionnement et/ou les dispositifs médicaux.
Les articles à stériliser ne doivent pas
toucher les parois de la cuve (paniers et
Actualités Odonto-Stomatologiques n° 237, mars 2007
fig. 24
STÉRILISATION DU MATÉRIEL DE CHIRURGIE AU CABINET DENTAIRE
les contrôles d’un cycle
de stérilisation
Les contrôles visent à vérifier que les
paramètres du cycle de stérilisation établis pendant la validation sont systématiquement reproduits (EN 554).
LE TEST DE BOWIE DICK (BD)
C’est le contrôle de pénétration de la
vapeur au cœur de la charge.
Il est réalisé tous les matins, avant le
lancement du premier cycle, après tout
arrêt d’autoclave ou après toute intervention sur le stérilisateur touchant un
organe vital.
Il se présente sous la forme d’un paquet
test placé au point le plus froid de la
cuve. Le cycle est réglé comme un cycle
linge à 134°C – 3,5 min.
L’interprétation se fait par la lecture du
virage de couleur qui doit être homogène sur toute la surface du papier. En
cas contraire, il ne faut pas utiliser le
stérilisateur avant réparation (fig. 25 et
fig. 26).
fig. 25 BD avant.
77
LE TEST DE FUITE
OU TEST DE TENUE AU VIDE
Il contrôle l’étanchéité et donc l’absence
de fuites dans le stérilisateur.
Il est souvent utilisé en complément du
test de Bowie Dick quand ce dernier est
défectueux ou pour aider au diagnostic
d’un dysfonctionnement.
Il se réalise sur stérilisateur chaud en
effectuant un cycle à vide et en arrêtant la pompe en fin de séchage. La
fuite de pression max tolérée est de
1,3 mbar/min.
contrôles après le cycle
(fig. 27 a et b et fig. 28 a et b)
Ils se font par :
1. la lecture des indicateurs chimiques :
- témoins de passage attestant que
les articles ont été soumis au procédé ;
- indicateurs physicochimiques classe 6 vérifiant la température, le temps
et la saturation de vapeur.
fig. 26 BD après.
Actualités Odonto-Stomatologiques n° 237, mars 2007
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HYGIÈNE ET ASEPSIE
G. FERREC
fig. 27 a
fig. 27 b
fig. 27 a et b Indicateurs de passage virés.
fig. 28 a
fig. 28 b
fig. 28 a et b Indicateurs physicochimiques classe 6 avant et après stérilisation.
2. la lecture du graphique d’enregistrement
Il doit être effectué pour tous les
cycles, en référence aux cycles obtenus lors de la validation de l’autoclave
et à chaque requalification annuelle.
Il doit être contrôlé :
- la géométrie du cycle ;
- la température et la durée du plateau de stérilisation ;
- la concordance température / pression (table de Regnault) au niveau
du plateau de stérilisation
Actualités Odonto-Stomatologiques n° 237, mars 2007
3. la vérification de la siccité de la
charge
On vérifie l’absence de traces d’humidité au niveau de chaque élément de
la charge.
Il faut que tous les contrôles aient un
résultat conforme aux spécifications
pour pouvoir déclarer une charge stérile.
Un seul contrôle non conforme doit
impliquer un refus de libération de la
charge et donc une restérilisation après
reconditionnement intégral de chaque
élément composant la charge.
STÉRILISATION DU MATÉRIEL DE CHIRURGIE AU CABINET DENTAIRE
79
le stockage[4, 7]
Le matériel stérilisé doit être conservé
dans une pièce sèche et propre. C’est
pourquoi en théorie le cabinet dentaire
doit posséder deux pièces distinctes :
une où sont réalisés le nettoyage et la
désinfection et une pour le conditionnement, la stérilisation et le stockage.
Cela n’est pas toujours réalisable selon
la surface du cabinet, la plupart du
temps la pièce est scindée en deux parties plus ou moins distinctes. Dans tout
les cas c’est le principe de la marche en
avant qui est respecté allant du plus
sale vers le plus propre.
le cas particulier des instruments rotatifs[4, 5, 7, 9]
Du fait de la complexité interne de ces
dispositifs, il est impossible de les
démonter afin d’exposer chacune de
leurs parties à la stérilisation. Cependant,
ces instruments sont souillés, que ce soit
par le sang, la salive ou les débris organiques qui sont projetés, et ce jusque
dans leurs parties internes. En effet, à
l’arrêt du spray se produit une aspiration
par pression négative. Il est donc impératif de les stériliser, mais sans utiliser
les procédures habituelles. Il faut :
fig. 29 a
– faire fonctionner à vide l’instrument
avec son spray pendant une dizaine
de secondes afin de rincer les tuyaux
de fluides ;
– nettoyer la face externe, soit manuellement (avec une brosse et un détergent), soit mécaniquement à l’aide
d’un autolaveur ;
– lubrifier l’instrument (vérifier les
recommandations du fabricant : certains rotatifs seront lubrifiés avant la
stérilisation, d’autres après) ;
fig. 29 b
fig. 29 a et b DAC de WH.
Actualités Odonto-Stomatologiques n° 237, mars 2007
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HYGIÈNE ET ASEPSIE
G. FERREC
– nettoyer les fibres optiques à l’alcool ;
– éliminer les traces de lubrifiant ;
– conditionner ;
– stériliser ;
– tester l’appareil à vide avant son utilisation.
Il existe aujourd’hui des appareils qui
désinfectent et lubrifient automatiquement les instruments rotatifs (type
Turbocid, Assisitina…), voire les stérilisent (DAC de WH) !!! (fig. 29 a et b).
Tous ces appareils doivent être validés
avant utilisation, nature des détergents,
des désinfectants, temps de contact…
Il est impératif de posséder plusieurs
jeux d’instruments rotatifs, le passage
d’une lingette désinfectante entre deux
patients n’étant pas suffisant !
conclusion
La stérilisation de tout dispositif médical est une science prouvée mathématiquement. Les marges de sécurité des
autoclaves sont très grandes MAIS la
stérilisation est une probabilité et la
contamination initiale est inconnue.
Aussi, la mise en place de conditions
supplémentaires sur l’environnement
de l’opération stérilisation et la mise en
place de l’assurance qualité sont
incontournables car le praticien a obligation de résultats.
bibliographie
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et de la Solidarité :
circulaire
DGS/5C/DHOS/E2/2001/138
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Entretiens de Bichat 2004.
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Clapeau G, Grimandi G,
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Hygiène : structures,
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Zeitoun R, dans Missika P,
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6.
CCLIN Sud-Ouest.
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7.
Dussarps L.
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Les cahiers thématiques
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Ministère des Affaires
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Publique. Mars 1997,
sortie de presse en mars
1999.
STÉRILISATION DU MATÉRIEL DE CHIRURGIE AU CABINET DENTAIRE
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10. Académie Nationale
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Commission de l’exercice
professionnel :
la chaîne de stérilisation.
http://
www.academisdentaire.org/
comisexerprof98.htm
12. Norme NF T 72 101.
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et désinfectants,
vocabulaire.
Mars 1981.
11. Norme EN 868 :
Matériaux et systèmes
d’emballages
pour les dispositifs
13. Norme EN 556.
Stérilisation
des dispositifs médicaux –
Exigences relatives
81
aux dispositifs médicaux
en vue d’obtenir
l’étiquetage stérile.
14. Norme EN 13060.
Stérilisation.
Petits stérilisateurs
à la vapeur d’eau, 2004
15. Association Française
de Stérilisation.
http://www.afs.asso.fr
SUMMARY
Sterilization of surgery instruments at the office
G. FERREC
The sterilization is defined by the theoretical probability that there would be less than one-in-million chance that a micro-organism exist on the
sterilized material. At the office the sterilization of
the instrumentation is an obligation, so as to
avoid a nosocomial infection to the patient as well
as the practicioner, by crossed contamination. The
risk is even more real when it concerns surgery
instruments. The sterilization process is composed by different phases: pre-desinfection, clea-
keywords:
ning, packaging and the final sterilization. Many
norms, French and European, govern these processes. It is important to cite the circular of March
13, 2001, about the treatment of the instruments
contaminated by the prion. These precautions
don’t concern only the hospital but everybody in
the profession. In this way, the practicioners have
to pay attention to the sterilization because they
are submitted to an obligation of result about the
asepsis of their instrumentation.
sterilization, norms, office, prevention of nosocomial infections.
Actualités Odonto-Stomatologiques n° 237, mars 2007
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