LISTE DES PRODUITS ET PRESTATIONS REMBOURSABLES

LISTE DES PRODUITS ET PRESTATIONS REMBOURSABLES
LPPR
Maj Du 20.01.2010
04.02.2009
LISTE DES PRODUITS
ET
PRESTATIONS
REMBOURSABLES
\
PRÉVUE À L’ARTICLE L 165 – 1 DU CODE DE LA
SÉCURITÉ SOCIALE
www.AFA-AMPAN.fr
La facturation des prix des dispositifs médicaux pour traitements et matériels d'aide à la vie, aliments diététiques et articles pour pansements doit être conforme à la réglementation des
Chapitre
prix, en vigueur. 1. - Dispositifs médicaux, matériels et produits pour le traitement de
pathologies spécifiques.
Conditions de prise en charge des dispositifs médicaux pour traitements et matériels d'aide à la vie,
aliments diététiques et articles pour pansements.
* Lorsqu'un traitement
laisse prévoir une médicaux
utilisation de longuepour
durée, lale
formule
achat sera préférée
si elle
s'avère plus économique.
Section
1. - Dispositifs
traitement
des
maladies
respiratoires et oto-rhinolaryngologiques
(Page
136)sauf cas expressément prévus dans la nomenclature.
Les tarifs de location sont calculés
à la semaine,
* Certains appareils peuvent être livrés à domicile.
Section 2. - Dispositifs médicaux pour perfusion à domicile (Page 171)
La prise en charge de la livraison à domicile n'est assurée que pour les matériels dont la livraison est prévue dans la nomenclature.
Elle est assurée
d'un forfaitmédicaux
unique de livraison
à domicile
qui porte obligation de transport,
mise en place, instructions
d'utilisation et reprise
du matériel
au domicile du
Section
3.par- application
Dispositifs
pour
autotraitement,
autocontrôle
et automesure
(Page
183)
patient. Le forfait couvre également les frais de constitution de dossier, et la désinfection du matériel loué pour assurer une garantie d'hygiène maximale (art. 4 de l'arrêté du 31-081989, JO du 24-09-1989).
Section
4.plusieurs
- Dispositifs
médicaux
pour
leprise
traitement
dele plus
l'incontinence
et pour l'appareil uro-génital
La livraison de
articles chez le même
utilisateur donne
lieu à la
en charge du forfait
élevé.
(Page
194)
* Pour les appareils non livrés à domicile, le tarif comprend les frais de désinfection.
* L'appareil loué restant la propriété du fournisseur, celui-ci prend à sa charge la surveillance, la maintenance et les réparations qui s'imposent, pendant toute la durée de la location. Il
Section
5. - Produits
ou réhydratation
et matériels
d'administration
garantit le remplacement
de l'appareilpour
défaillantnutrition
dans les délais prévus
à l'article 3 de l'arrêté du 31-08-1989
(JO du 24-09-1989)
sans supplément de frais,(Page
quels qu'ils206)
soient, par un
appareil ayant les mêmes capacités thérapeutiques, l'appareil ayant été utilisé dans des conditions normales. Tous les déplacements restent à sa charge.
Section
6. a-l'obligation
Dispositifs
prévention,
traitement
etoude
pour l'appareil
* Le fournisseur
d'informer médicaux
le malade des choixde
possibles
quant au matériel de
prescrit
et d'initier le malade
son maintien
entourage au fonctionnement
du matériel loué ou vendu,
conformément aux articles ler et 2 de l'arrêté du 31-08-1989 (JO du 24-09-1989).
locomoteur (Page 226)
Chapitre 1. - Dispositifs médicaux, matériels et produits pour le traitement de pathologies
spécifiques.
Section 7. - Dispositifs médicaux pour autres traitements et articles divers (Page 232)
Spécifications techniques
Section 1. - Débitmètre de pointe.
Le débitmètre de pointe permet la surveillance par le malade de sa fonction respiratoire afin d'adapter son traitement.
- Arrêté du 09-10-2001 (JO du 18-10-2001) relatif aux dispositifs intra-utérins actifs ou stérilets inscrits au chapitre 1 du titre I de la LPP.
- Arrêté du 09-10-2001 (JO du 18-10-2001) fixant le prix de vente public TTC des dispositifs intra-utérins actifs ou stérilets inscrits au chapitre 1 du titre I de la LPP.
Septembre
- Arrêté du 28-09-2001 (JO du 07-11-2001) fixant le prix de vente public TTC des orthoprothèses inscrites au chapitre 7 du titre II de la LPP.
- Arrêté du 28-09-2001 (JO du 07-11-2001) fixant le prix de vente public TTC des dispositifs médicaux implantables et des greffons tissulaires d'origine humaine inscrits au titre III de
la LPP.
Liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L 165-1 du code de
la sécurité sociale
Titre I. - Dispositifs médicaux pour traitements et matériels d'aide à la vie, aliments
diététiques et articles pour pansements
Généralités
Spécifications techniques de la fourniture des dispositifs médicaux pour traitements et matériels
d'aide à la vie, aliments diététiques et articles pour pansements.
Les spécifications techniques auxquelles doivent satisfaire les produits sont celles décrites ci-dessous ou des spécifications techniques assurant
un niveau de qualité, de sécurité et d'efficacité au moins équivalent.
1) Conditions de fonctionnement et de maintenance demandées aux fournisseurs de matériels susceptibles
d'être livrés pour traitement à domicile:
1. Le fournisseur a l'obligation d'informer le malade des choix possibles quant au matériel prescrit ; il met à sa disposition un catalogue des produits pris en charge, détaillant les
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caractéristiques techniques, le tarif de location, éventuellement le prix de vente ainsi que le tarif de remboursement de chacun d'eux.
2. Le fournisseur est tenu d'initier le malade ou son entourage au fonctionnement du matériel loué ou vendu.
Il vérifie si nécessaire au domicile du patient que l'utilisation qui en est faite est conforme à l'usage prescrit. Il remet à l'assuré une notice comportant le mode d'emploi, l'adresse et le
numéro de téléphone pour appeler en cas de fonctionnement défectueux.
3. En cas de mauvais fonctionnement ou de panne du matériel loué, le fournisseur assure, sans nouvelle facturation, la réparation ou le remplacement du produit fourni dans les délais
maximaux suivants :
- vingt-quatre heures pour le matériel d'oxygénothérapie, les compresseurs de matelas d'aide à la prévention des escarres, les aspirateurs, les appareils d'assistance respiratoire, les
appareils pour traitement des mucoviscidoses et les affections respiratoires ;
- deux jours ouvrables ou trois jours francs pour les autres produits.
4. Toutes les parties des articles qui ne sont pas en contact direct avec le malade sont soigneusement nettoyées et désinfectées. Toutes les parties en contact direct avec le patient sont
obligatoirement stérilisées, sauf si elles sont constituées d'un matériel consommable renouvelé lors de chaque utilisation (notamment sonde d'aspiration, matelas d'aide à la prévention
des escarres, petit matériel pour aérosols et tire-lait).
5. Le conditionnement des articles est assuré de façon à permettre leur transport sans altération des qualités précédemment énoncées.
6. Les professionnels en exercice sont tenus, dans l'année qui suit la parution d'un arrêté relatif aux conditions de fonctionnement et de maintenance, de s'y conformer.
2) Caractéristiques techniques auxquelles doivent répondre les articles ci-dessous
(se reporter aux trois chapitres présentés ci après)
Facturation des dispositifs médicaux pour traitements et matériels d'aide à la vie, aliments
diététiques et articles pour pansements.
La facturation des prix des dispositifs médicaux pour traitements et matériels d'aide à la vie, aliments diététiques et articles pour pansements doit être conforme à la réglementation des
prix, en vigueur.
Conditions de prise en charge des dispositifs médicaux pour traitements et matériels d'aide à la vie,
aliments diététiques et articles pour pansements.
* Lorsqu'un traitement laisse prévoir une utilisation de longue durée, la formule achat sera préférée si elle s'avère plus économique.
Les tarifs de location sont calculés à la semaine, sauf cas expressément prévus dans la nomenclature.
* Certains appareils peuvent être livrés à domicile.
La prise en charge de la livraison à domicile n'est assurée que pour les matériels dont la livraison est prévue dans la nomenclature.
Elle est assurée par application d'un forfait unique de livraison à domicile qui porte obligation de transport, mise en place, instructions d'utilisation et reprise du matériel au domicile du
patient. Le forfait couvre également les frais de constitution de dossier, et la désinfection du matériel loué pour assurer une garantie d'hygiène maximale (art. 4 de l'arrêté du 31-081989, JO du 24-09-1989).
La livraison de plusieurs articles chez le même utilisateur donne lieu à la prise en charge du forfait le plus élevé.
* Pour les appareils non livrés à domicile, le tarif comprend les frais de désinfection.
* L'appareil loué restant la propriété du fournisseur, celui-ci prend à sa charge la surveillance, la maintenance et les réparations qui s'imposent, pendant toute la durée de la location. Il
garantit le remplacement de l'appareil défaillant dans les délais prévus à l'article 3 de l'arrêté du 31-08-1989 (JO du 24-09-1989) sans supplément de frais, quels qu'ils soient, par un
appareil ayant les mêmes capacités thérapeutiques, l'appareil ayant été utilisé dans des conditions normales. Tous les déplacements restent à sa charge.
* Le fournisseur a l'obligation d'informer le malade des choix possibles quant au matériel prescrit et d'initier le malade ou son entourage au fonctionnement du matériel loué ou vendu,
conformément aux articles ler et 2 de l'arrêté du 31-08-1989 (JO du 24-09-1989).
Chapitre 1. - Dispositifs médicaux, matériels et produits pour le traitement de pathologies
spécifiques.
Spécifications techniques
Section 1. - Débitmètre de pointe.
Le débitmètre de pointe permet la surveillance par le malade de sa fonction respiratoire afin d'adapter son traitement.
Il est facilement démontable afin de permettre une désinfection correcte.
Il se présente en deux modèles différents :
- un modèle destiné à l'enfant et dont la plage de mesure doit couvrir les débits de 60 à 275 l/min (et inférieurs à 400 l/min) ;
- un modèle destiné à l'adulte et dont la plage de mesure doit couvrir les débits de 100 à 700 l/min (et inférieurs à 850 l/min).
Les débitmètres de pointe doivent être conformes à la norme NF EN 13826 relative aux spiromètres permettant la mesure du débit de pointe expiratoire.
Garantie
L'appareil est garanti deux ans par le fabricant dans les conditions normales d'utilisation à compter de la date de facturation.
111
Informations devant être décrites dans la notice
Des explications claires (avec illustrations) avec des termes simples et compréhensibles par un large public de la réalisation du geste.
Procédure de nettoyage recommandée (manuelle, lave-vaisselle...).
Une déclaration, le cas échéant, stipulant que la performance du débitmètre de pointe peut être affectée par le crachement ou la toux du patient lorsqu'il expire dans le dispositif ou par
des conditions extrêmes de température, d'humidité ou d'altitude. Les limites de température ambiante devront être indiquées.
Une feuille pour noter les résultats et le suivi devra être proposée.
Sachant qu'il n'y a pas de possibilité de faire des calibrations régulières d'un débitmètre de pointe, des explications sur a l'entretien de l'appareil et b des méthodes pour reconnaître un
dysfonctionnement doivent être fournies.
Des recommandations sur les décisions à prendre en fonction du résultat obtenu, à titre d'exemple :
Une feuille de surveillance ou un carnet de suivi avec le système de zones de couleurs permettant au patient de situer lui-même les valeurs de PEF obtenues et d'adopter une attitude
thérapeutique définie préalablement avec le médecin.
80 à 100 % du PEF théorique ou estimé optimal.
Fonctions respiratoires normales ou bien corrigées.
60 à 80 % du PEF théorique ou estimé optimal.
< 60 % du PEF théorique ou estimé optimal ou <
150 l/min.
Nécessité d'une consultation médicale pour l'instauration ou ajustement
thérapeutique.
Appel immédiat au médecin et mise en place d'un traitement de la crise.
Section 2. - Appareillage pour maladies chroniques nécessitant des perfusions continues à domicile.
Il comprend:
a) Les appareils permettant la diffusion des médicaments :
Ce sont :
- le système actif pour perfusion à domicile;
- le diffuseur portable non réutilisable ;
- le perfuseur de précision volumétrique non réutilisable comprenant un réservoir gradué, semi-rigide, de 100 à 150 ml, une tubulure d'entrée et une tubulure de sortie avec système de
clampage.
Pompes à insuline externe, portable et programmable :
Les pompes à insuline doivent répondre aux spécifications techniques suivantes :
Programmation :
- la programmation de la pompe doit être modifiable à tout instant par le patient ;
- la pompe doit être munie d'un système permettant la perfusion sans risque de surdosage avec arrêt automatique ;
- les conditions d'utilisation doivent être précisées dans la notice d'utilisation de la pompe ;
- la pompe doit assurer plusieurs débits de base programmables à la demande et à l'avance (au moins 24 heures). La pompe doit comprendre une horloge permettant la programmation ;
- la quantité délivrable lors du bolus est programmable seulement à la demande ;
- débit de base et bolus (définis pour des concentrations d'insuline de 100 UI/ml) : la pompe doit pouvoir assurer a minima un débit de base allant de 0 à 9,9 UI/ heure et un bolus allant
de 0,1 à 25 UI ;
- incréments : chez l'adulte, le débit de base doit avoir comme incrément maximum 0,1 UI/heure et le bolus 0,5 UI/heure. Lors d'une utilisation pédiatrique, il est possible que ces
valeurs maximales d'incréments de débit de base et de bolus soient inférieures.
Alarmes :
La mise en alarme de la pompe doit se faire, a minima, dans chacune des trois situations suivantes :
- réservoir vide ;
- piles épuisées ;
- occlusion du cathéter (alarme d'hyperpression).
Aucune de ces trois alarmes ne doit être déconnectable.
La mise en alarme de la pompe doit conduire à des messages spécifiques, clairement identifiables, et se manifester par des messages sonores et visuels (option vibratoire possible).
La pompe est conçue pour éviter les risques de déclenchements intempestifs.
Amorçage/purge : la pompe doit être munie d'un système d'amorçage. L'amorçage du circuit de distribution s'utilise avant le branchement de la pompe au patient. La notice doit
indiquer clairement les modalités et le rôle de ce système d'amorçage.
Protection aux éclaboussures (norme IPX7, a minima).
Résistance aux chocs et à la température.
Garantie : la pompe est garantie quatre ans.
Les modalités de nettoyage, décontamination et révision technique de la pompe doivent être précisées.
b) Les accessoires à usage unique :
Ils sont fournis :
- soit à l'unité, sous emballage individuel stérile;
- soit sous forme de set, comportant sur son conditionnement le numéro de stérilisation.
Ce sont :
- les accessoires spécifiques et de remplissage du système actif pour perfusion à domicile, comprenant notamment seringue ou réservoir adaptés, tubulure, seringue et aiguille,
compresses, bouchon Luer lock, champs, calot, gants, masques.
- les accessoires de remplissage du perfuseur de précision. Ils comprennent notamment seringue et aiguille, compresses, bouchon Luer lock, champs, calot, gants, masques.
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- les accessoires pour pose de la perfusion, ils sont de deux types:
* les accessoires de pose de la perfusion au bras du malade en l'absence de chambre à cathéter implantable comprenant notamment : aiguille épicrânienne, cathéter périphérique,
prolongateur, robinet à trois voies, bouchon Luer lock, compresse, pansements, calot, gants, champs.
* en cas de chambre à cathéter implantable et de cathéter central tunnelisé, les accessoires de pose de la perfusion et celui d'héparinisation de la chambre.
c) Les accessoires et consommables pour pompes à insuline :
- sont définis comme consommables les dispositifs suivants : réservoirs vides à remplir, cathéters, adaptateurs à usage unique, aiguilles de remplissage, joints, le cas échéant, et piles
recommandées par le fabricant ;
- sont définis comme accessoires les dispositifs suivants (les besoins annuels sont précisés entre parenthèse) : tige filetée (le cas échéant 2/an), harnais pour les enfants (1/an), pochette
ou étui de protection standard (1/an), clips pour ceinture (1/an), adaptateur réutilisable (12/an), dispositif d'insertion automatique du cathéter (le cas échéant maximum 5/an),
récupérateur de consommable médical à usage unique d'un volume de environ 1,5 litre (4/an), boîtier porte-pile. Une télécommande peut être délivrée en option.
Section 3. - Appareil pour lecture automatique chiffrée de la glycémie.
Les résultats fournis par les appareils pour lecture automatique chiffrée de la glycémie sont répétables, reproductibles et en corrélation avec une technique de comparaison sur
automate de laboratoire, selon le protocole suivant :
Les industriels fournissent au préalable aux évaluateurs les informations suivantes :
*Les valeurs susceptibles d'être trouvées chez les sujets normaux (valeurs usuelles).
*Le domaine de mesure (zone de linéarité).
*Les types d'échantillons qui peuvent être analysés.
*Les anticoagulants à proscrire.
*Les interférences possibles (triglycérides, bilirubine, médicaments, ou autres).
*La nature des résultats rendus : résultats bruts, ou corrigés (c'est à dire : s'il existe un facteur correctif permettant de modifier les résultats afin d'obtenir des valeurs comparables à ce
qui aurait pu être obtenu si la mesure avait été effectuée sur du plasma).
*Les solutions de contrôle proposées, dont les concentrations limites doivent être précisées.
*Le programme de contrôle de qualité préconisé.
*Les procédures de décontamination.
Pour un même lecteur, les essais portent sur deux appareils (A) issus de deux lots différents avec deux lots différents de réactifs ® (A1R1, A1R2, A2R2). Chaque lecteur est évalué sur
deux sites différents (cependant les lots de bandelettes et de lecteurs sont identiques sur les deux sites), il y a donc 4 séries de mesures par dispositif d'auto-surveillance de la glycémie
et par site.
Les sites évaluateurs sont choisis sur une liste de laboratoires indépendants et compétents par l'organisme chargé du contrôle.
Ces essais portent sur chaque type de lecteur proposé par les fournisseurs même s'ils utilisent un même réactif (seules les strictes variations de couleur de l'appareil sont acceptées).
Dans le cas particulier de modifications des capacités de mémorisation, une évaluation simplifiée peut être envisagée, sous réserve d'une étude préalable de la documentation fournie
par l'industriel.
Si un même lecteur existe pour des expressions de résultats avec des unités différentes, les essais sont effectués sur le lecteur programmé en mmol/1. Deux lecteurs programmés selon
l'autre système d'unité sont fournis ; à l'occasion des essais 10 mesures (de façon aléatoire) sont effectuées sur chacun d'entre-eux pour s'assurer de la bonne programmation des unités
(soit 20 déterminations). Si la programmation des unités se fait au niveau du lecteur lui-même, il faudra s'assurer de la valeur de conversion utilisée.
Tous les résultats sont exprimés en mmol/1.
Les essais commencent après une période de familiarisation avec le lecteur de glycémie pendant cette période les éventuelles difficultés sont notées (problème de dépôt de
l'échantillon, programmation des unités, mise en place du système réactif,...). Les notices font l'objet d'une attention particulière, et font si nécessaire l'objet d'un relevé de remarques.
Elles sont respectées par les évaluateurs.
Ces essais préliminaires, portant sur la comparaison avec la technique du laboratoire, sont collectés, mais ne sont pas repris dans les calculs définitifs ; ils utilisent des échantillons de
patients (6 patients : 2 bas B, 2 normaux M, 2 élevés E) selon les critères suivants :
Niveau
Bas
Moyen
Élevé
2,5 mmol/1 + 0,55
6,7 mmol/1 + 20%
18 mmol/1 + 20
mmol/1
Les essais ne peuvent commencer que si les valeurs sont comprises entre VC (Valeur Cible) + 40 %.
Les essais sont effectués dans des locaux à température contrôlée entre 20 et 25 °C.
Répétabilité
Sur les solutions de contrôle mises à disposition par l'industriel (3 taux exigés, bas-moyen-élevé, il est souhaitable que les concentrations soient proches de celles précédemment
citées), 10 déterminations sont effectuées pour chaque taux.
Reproductibilité
Sur les 3 solutions de contrôle proposées par le fournisseur (identiques à celles fournies pour la répétabilité), 15 déterminations (une par jour sur les # 3 semaines consécutives prévues
pour la durée d'un essai) sont réalisées.
Pendant cette période les différents contrôles de qualité de la technique de comparaison sont relevés.
Corrélation (étude des différences) avec la méthode de comparaison
- L'échantillon choisi est le sang veineux total, recueilli sur tube hépariné sans séparateur. La différence de nature des échantillons testés (sang total hépariné à la place du sang
capillaire) est justifiée par la littérature. Par ailleurs, il n'a pas pu être prouvé que la pression partielle de l'oxygène au niveau de la goutte de sang capillaire au bout du doigt différait
significativement de celle du sang veineux hépariné du fait de la tonométrie immédiate de la goutte de sang avec l'oxygène de l'air ambiant. Pour s'assurer de la stabilité de ces
conditions, des recommandations d'homogénéisation sont indiquées.
- L'étude est réalisée sur les excédents de prélèvements de 50 patients. Après avoir déterminé la glycémie de ces échantillons, les valeurs recherchées sont sélectionnées après s'être
115
assuré visuellement que l'hématocrite est normal et de l'absence d'hémolyse.
Au moment de l'essai les échantillons sont ré-homogénéisés par agitation tube par tube par retournements successifs pendant 2 minutes,
*puis séparés en deux aliquots sur tube sec ; un de ces aliquots permettra les essais sur chaque lecteur (2) avec chaque lot de réactifs (2), simultanément l'autre aliquot est recentrifugé
et réanalysé au même moment que les essais sur les lecteurs.
*si les analyses sur les lecteurs peuvent être effectuées dans un délai bref (inférieur à 10 minutes), cet aliquotage n'est pas nécessaire, la centrifugation devant être effectuée
immédiatement à la fin du passage sur le dernier couple appareil/réactif.
Cependant, selon la méthode retenue, il faut toujours procéder de la même façon.
Pour toute différence supérieure à 30 %, il faut noter les médicaments éventuellement pris (notamment les bêtabloquants, les anti HTA, ...) , ainsi qu'une mesure de l'hématocrite.
- Les industriels peuvent proposer par écrit les aménagements ponctuels qui leur semblent souhaitables dans le protocole de l'étude de corrélation, compte-tenu des particularités de
leur dispositif.
Il est à signaler qu'en cas de nécessité absolue de sang capillaire, il convient de soumettre le protocole à l'avis d'un Comité Consultatif de Protection des Personnes dans la Recherche
Biomédicale. De ce fait, le temps et le coût nécessaire à la réalisation du protocole sont difficilement maîtrisables, et devront être acceptés par l'industriel.
- Le délai maximal entre le moment du prélèvement et celui de l'essai sur les lecteurs est de 4 h.
- Le délai maximal entre la ré-homogénéisation des tubes sélectionnés et leur analyse sur les lecteurs et l'automate est de 30 minutes.
- Le dépôt d'une goutte de sang sur les bandelettes est fait à l'aide d'une pipette non calibrée, afin de s'approcher le plus possible des conditions habituelles de dépôt d'une goutte de
sang par le patient. Il faudra s'assurer que le volume déposé reste dans la gamme de ce qui est préconisé par l'industriel.
- La répartition des échantillons (sujets dont l'hématocrite est compris entre 35 et 50 %) est la suivante
% des
Nombre d'échantillons
échantillons
10
15
30
30
15
5
7 ou 8
14 à 16
14 à 16
7 ou 8 *
Concentration en Glucose
(mmol/1)
< 2,8
2,9-5,5
5,6-11,1
11,2-16,7
> 16, 7
* prévoir au moins 3 échantillons >25 mmol/1 (lorsque le domaine de mesure du lecteur le permet).
En cas de difficulté à obtenir des échantillons :
- dans la zone des hypoglycémies, des tubes présentant une glycémie normale seront sélectionnés et laissés 24 h, au maximum, à température ambiante
afin de parvenir aux glycémies recherchées,
- dans la zone des hyperglycémies, des tubes seront surchargés avec une quantité appropriée de glucose, homogénéisés 3 fois de suite pendant 2 minutes,
avec un repos de 5 minutes entre chaque homogénéisation. Les échantillons obtenus artificiellement seront documentés.
Traitement des résultats : les résultats sont saisis sur un tableau Excel PC préétabli.
Étude statistique : celle-ci est centralisée par l'organisme chargé du contrôle.
La difficulté majeure réside dans le fait que les milieux de dosages sont différents (plasma/sang total) et les tolérances variables en fonction des taux.
L'ALFEDIAM préconise un objectif d'exactitude < 10% après correction, la glycémie capillaire sur sang total est inférieur de # 15% pour une
hématocrite normal à la valeur de la glycémie mesurée sur plasma. Par ailleurs, cette même association recommande trois niveaux de contrôle <5,55,
5,55-11,1, >11,1 mmol/l. Le seuil statistique d'interprétation est de 5%.
Les limites acceptables retenues par le groupe de travail de l'ISO sont : 95 % des résultats doivent être compris entre VC + 20% pour les concentrations (valeur
de référence) supérieures ou égales à 5,55 mmol/1 et VC + 1,11 mmol/1 pour les valeurs inférieures à 5,55 mmol/1.
Pour mémoire, tableau d'interprétation de VALTEC (protocole de validation technique de la Société Française de Biologie Clinique, 4) :
Niveau
Bas
Moyen
Élevé
Répétabilité
Reproductibilité
Justesse
Inexactitude
Normes de suivi
Normes
d'interprétation
2 mmol/1 + 10%
2,4 %
3,2 %
5,1 %
6,0 %
0,3 mmol/1
0,2 mmol/1
6 mmol/1 + 10 %
1,8 %
2,4 %
4,4 %
5,0 %
0,6 mmol/1
0,5 mmol/1
16 mmol/1 + 10%
1,2
1,6
3,7
4,0
1,1 mmol/1
1,0 mmol/1
Les normes retenues seront :
• Pour la répétabilité : CV %< 7,5 %, sauf pour les concentrations inférieures à 5,55 mmol/1 pour lesquelles l'écart-type sera inférieur à 0,42.
• Pour la reproductibilité : CV % < 10%, sauf pour les concentrations inférieures à 5,55 mmol/1 pour lesquelles l'écart-type sera inférieur à 0,55.
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• Pour la comparaison avec la technique du laboratoire, 3 types d'exploitations sont effectuées :
- les résultats bruts,
- après correction en utilisant la différence des moyennes,
- après correction à partir de la régression linéaire qui permettra d'ajuster les résultats à l'aide de la pente et de l'ordonnée à l'origine obtenue.
Seul, le cas le plus favorable est retenue, et les graphiques peuvent être faits à partir de ce cas.
Un graphique des différences est établi ; les résultats des lecteurs Y et les résultats de la technique de comparaison X permettent le calcul des moyennes
mx et my, la différence my - mx sera calculée. Le graphique des différences sera établi en mettant en ordonnée Y -X et en abscisse X. En ordonnée les
limites acceptables seront situées de part et d'autre du point correspondant à la différence my - mx de telle sorte que les erreurs de justesses soient
limitées à l'extrême.
Pour les concentrations < 5,55 mmol/1 les limites acceptables sont + 1,11 mmol/1 et pour les concentrations > ou = 5,55 mmol/1, elles sont + 20 %. Le seuil
d'interprétation est à 5 %.
Ainsi pour une même série de résultats, il ne devra pas y avoir plus de 3 points au delà de ces limites. Cependant, un calcul sera aussi effectué sur l'ensemble des 4 séries de résultats
(200 valeurs) et il ne devra pas y avoir plus de 12 points pour l'ensemble des 200 mesures (+ 20 % ou + 1,11 mmol/1 selon la concentration).
Ces scores sont évalués pour chacun des sites. Si les résultats ne sont pas discordants d'un site à l'autre, la somme des 2 sites est effectuée. En cas de discordance, un troisième site est
sollicité par l'organisme chargé du contrôle.
En réalité, la reproductibilité moyenne de la technique de comparaison est utilisée pour pondérer ces limites: au lieu de 10 % et des valeurs dérivées pour les concentrations inférieures
à 5,55 mmol/1, l'incertitude utilisée est la racine carrée de la somme des carrés du CV % limite pour les lecteurs (10 %) et du CV % moyen limite de la reproductibilité des automates
(2,4 %), soit 10,3 % .
Au total, l'industriel doit prévoir 500 bandelettes réactives par lot et par site (il faut penser au cas particulier des lecteurs avec système d'unité non programmable) et 2 appareils de 2
lots différents. L'industriel doit s'assurer de disposer d'une quantité supplémentaire suffisante de bandelettes pour chaque lot.
La date de péremption des solutions de contrôle et des réactifs doit être largement postérieure à la date du début de l'évaluation ( la durée maximale des essais est inférieur à 2 mois à
partir de la date de mise à disposition du matériel, cette date étant choisie en collaboration entre le fournisseur et l'évaluateur).
Section 4.
Appareillage pour incontinence urinaire masculine.
Il est composé :
- d'un étui pénien extensible en latex pouvant être relié à un raccord mâle pour tubulure de poche, de jambe ou de lit,
- d'un joint inerte adhésif sur ses deux faces, élastique (allongement minimal 200%), destiné à maintenir l'étui pénien et à assurer l'étanchéité du système.
Appareils pour incontinents urinaires et/ou stomisés urinaires ou digestifs.
Les poches de recueil pour stomisés digestifs et urinaires répondent aux caractéristiques définies dans la norme NF S90-631. Le matériau utilisé est non bruyant.
La surface de l'adhésif et/ou la gomme est suffisante pour assurer une bonne adhérence à la peau. La gomme ou joint offre les garanties d'innocuité cutanée. Son rôle est d'assurer la
protection de la peau et l'étanchéité du système.
Le filtre nécessaire, pour les stomisés digestifs, à l'évacuation et à la désodorisation des gaz intestinaux peut être solidaire ou non de la poche selon le cas.
Électrostimulateur neuromusculaire pour autotraitement à domicile de l'incontinence sphinctérienne.
Caractéristiques techniques de l 'électrostimulateur :
Il répond aux caractéristiques définies dans la norme NF C 74-313. L'appareil comporte un témoin visuel ou sonore permanent ou sur interrogation indiquant si la tension de la source
d'énergie est suffisante.
Un certificat de conformité à ces spécificités techniques est délivré par un laboratoire compétent et indépendant. À cette fin les industriels lui soumettent un échantillonnage de leur
produit pour faire effectuer à leur charge, les essais techniques.
Section 5.
Sans objet.
Section 6.
Appareils pour rééducation à domicile par poulie-thérapie.
Pour membres inférieurs ou pour membres supérieurs comprenant:
- un tube central télescopique mis en extension à l'aide d'un vérin, entre le plancher et le plafond de la pièce où le malade est traité. Ce tube est muni de plaques de protection à chacune
de ses extrémités, assurant la stabilité et la robustesse;
- des flèches poulies, des épaulières, des gouttières d'appui et de blocage s'adaptant au tube central à l'aide de raccords constitués de deux parties. Gouttières et épaulières sont munies
de coussins d'appui. Tous ces accessoires sont interchangeables;
- des coussins de traction main, ou de traction cheville, de suspension bras ou de suspension cuisse;
- des circuits de poulies avec des tendeurs et mousquetons, des charges, des repères indiquant le poids désiré.
119
Tous ces accessoires constituent un ensemble pour membres supérieurs ou pour membres inférieurs.
Matériaux destinés à la réalisation d'appareils d'immobilisation d'application immédiate.
Les matériaux classés ci-après permettent l'acte thérapeutique d'appareillage ne nécessitant pas de prise d'empreinte intermédiaire.
Ils doivent être compatibles avec un contact cutané prolongé.
La notice d'utilisation doit donner toutes indications sur les risques physiques et chimiques liés à leur emploi.
Classification :
1. Matériaux hydrodurcissables.
1.1 À base minérale.
1.2 À base organique.
2. Matériaux malléables.
2.1 En solvant minéral.
2.2 En solvant organique.
3. Matériaux thermoformables à basse température (moulés directement sur les téguments).
3.1 État caoutchouteux transitoire, ou état viscoélastique transitoire.
4. Résines liquides ou pâteuses polymérisables à température ambiante.
4.1 Par adjonction d'un catalyseur ou d'un durcisseur.
4.2 Par rayonnement.
Nomenclature et tarifs
Le prix de vente doit être conforme à la réglementation en vigueur.
Section 1. - Dispositifs médicaux pour le traitement des maladies respiratoires et oto-rhino-laryngologiques.
Sous-section 1 : Appareils générateurs d'aérosols
La prise en charge de ces produits est subordonnée à l'apposition sur leur conditionnement d'une étiquette détachable autocollante à appliquer sur le volet de facturation adressé aux
organismes de prise en charge et comportant les mentions suivantes :
- le nom du produit,
- le nom du fabricant,
- le nom du distributeur,
- la désignation générique du produit,
- le numéro de code complet (chiffres et lettres) de la nomenclature,
- le tarif de responsabilité,
- s'il y a lieu, le prix de vente maximal public conseillé.
Le distributeur final mentionne le prix de vente public (TTC).
Cette disposition ne s'applique pas aux dispositifs médicaux et aux fournitures livrés à la location.
Les appareils générateurs d'aérosols et nébuliseurs, intégrés ou non, forment un couple compatible et ayant prouvé son efficacité sur le plan de la granulométrie des particules
diffusées.
La prise en charge est assurée pour les générateurs et les couples figurant dans la liste suivante :
Liste de prise en charge pour les générateurs et les couples
Couples générateurs d'aérosol et nébuliseurs
Sans conditions particulières de prise en charge
NÉBULISEUR
GÉNÉRATEUR
Date de fin de prise en
charge
Marque
Référence
Marque
Référence
Pari
1260 LL
Pari
3700
01-10-2004
Pari
2281 LC+
Pari
3700
01-10-2004
Pari
2260 LC
Pari
3700
Pari
22 G 80 LC
Pari
84 G 03
01-10-2004
Pari
12 G 62 LL
Pari
84 G 03
01-10-2004
Pari
22 G 86
Pari
57 G 0310
01-10-2004
Pari
22 G 70
Pari
38 G 0020
01-10-2004
121
01-10-2004
Pari
22 G 80 LC+
Pari
38 G 00
01-10-2004
Pari
12 G 62 LL
Pari
38 G 00
01-10-2004
Pari
22 G 85 LC
Pari
45 G 1130
01-10-2004
Pari
22 G 8700
Pari
38 G 00
01-10-2004
Pari
22 G 8700
Pari
38 G 0020
01-10-2004
Pari
22 G 8700
Pari
34 G 03
01-10-2004
Pari
LCD 022 G 5715
LCD 022 G 8725
LCD 022 G 8735
Pari
Boy 038 G 0077
01-10-2004
Medel Elettromedicali
AV. 16
Medel Elettromedicali
Vivisonic
01-10-2004
Int'Air Médical
Nebu 200 (RN 200 S)
Int'Air Médical
CS 24
01-10-2004
Int'Air Médical
RN 300 (RN 300 S)
Int'Air Médical
CS 23
01-10-2004
Int'Air Médical
CR 01
Int'Air Médical
CS 20
01-10-2004
Int'Air Médical
CRE 01
Int'Air Médical
CS 23
01-10-2004
Rhône Poulenc Santé
5002F
Rhône Poulenc Santé
Fisoneb
01-10-2004
Pierre Médical
RN 300
Pierre Médical
ARP 1+
01-10-2004
Pierre Médical
Universal II
Pierre Médical
Universal II
Pierre Médical
ARP 7 RM
Pierre Médical
ARP 7 RM
01-10-2004
Marquest
AII
Medix-Clement Clarke
Econoneb
01-10-2004
01-10-2004
Marquest
AII
Medix-Clement Clarke
Turboneb
01-10-2004
Marquest
AII
Medix-Clement Clarke
AC 2000 HI FLO
01-10-2004
Marquest
AII
Medix-Clement Clarke
World Traveller
01-10-2004
Lifecare
Microneb III
Medix-Clement Clarke
Econoneb
Lifecare
Microneb III
Medix-Clement Clarke
Turboneb
01-10-2004
Lifecare
Microneb III
Medix-Clement Clarke
AC 2000 HI FLO
01-10-2004
Lifecare
Microneb III
Medix-Clement Clarke
World Traveller
01-10-2004
Lifecare
Microneb III
Medix-Clement Clarke
M FLO
01-10-2004
Lifecare
Microneb III
Lifecare
Opti-Neb
01-10-2004
Devilbis
HU 1885
Devilbis
Pulmo-Aide 5650 F
01-10-2004
Devilbis
HU 1734
Devilbis
Pulmo-Aide 5650 F
01-10-2004
Devilbis
4650 D 620 (micromist
Hudson)
Devilbis
Sunmist + 4750 F
01-10-2004
Intersurgical
Cirrus
Devilbis
Sunmist + 4750 F
01-10-2004
Devilbis
Pulmoneb 5650 D
Devilbis
Sunmist + 4750 F
01-10-2004
Syst'AM
2301
Syst'AM
DP 100
01-10-2004
Syst' AM
2901
Syst' AM
DP 100
01-10-2004
Syst'AM
2301
Syst'AM
DP 10 LS
01-10-2004
123
01-10-2004
Syst' AM
2901
Syst' AM
DP 10 LS
01-10-2004
Syst'AM
2301
Syst'AM
SC-SC Basic
01-10-2004
Syst'AM
2901
Syst'AM
SC-SC Basic
01-10-2004
Syst'AM
CPS
Syst'AM
ST
01-10-2004
Syst'AM
2301
Syst'AM
LS 230 - LS 260 - LS 290
01-10-2004
Syst'AM
2601
Syst'AM
LS 260
01-10-2004
Syst'AM
2901
Syst'AM
LS 290
01-10-2004
Syst'AM
CPS
Syst'AM
ST 23, ST 24, ST 26
01-10-2004
Syst'AM
CPSV
Syst'AM
ST, ST 23, ST 24, ST 26
01-10-2004
Syst'AM
CPS 23
Syst'AM
ST, ST 23, ST 24, ST 26
01-10-2004
Syst'AM
CPS 24
Syst'AM
ST 24
01-10-2004
Syst'AM
CPS 26
Syst'AM
ST 26
01-10-2004
Syst'AM
2301
Syst'AM
LS 240
01-10-2004
Syst'AM
2401
Syst'AM
LS 240
01-10-2004
Syst'AM
2901
Syst'AM
LS 240
01-10-2004
Atomisor
NL 5
Atomisor
Praticien APLH
01-10-2004
Atomisor
NL 5
Atomisor
Vanity AL
01-10-2004
Atomisor
NL 5
Atomisor
Malette AML
01-10-2004
Atomisor
NL 5
Atomisor
Box ABOX
01-10-2004
Atomisor
NL 7
Atomisor
Praticien APLH
01-10-2004
Atomisor
NL 7
Atomisor
Vanity AL
01-10-2004
Atomisor
NL 7
Atomisor
Malette AML
01-10-2004
Atomisor
NL 7
Atomisor
Box ABOX
01-10-2004
Atomisor
NL 7 H
Atomisor
Praticien APLH
01-10-2004
Atomisor
NL 7 Vert
Atomisor
Praticien APLH
01-10-2004
Atomisor
NL 7 Vert
Atomisor
Vanity AL
Atomisor
NL 7 Vert
Atomisor
Malette AML
01-10-2004
Atomisor
NL 7 Vert
Atomisor
Box ABOX
01-10-2004
Atomisor
NL 5 F
Atomisor
Vanity AL
01-10-2004
Atomisor
MS 1
Atomisor
Manosonique AMSA
01-10-2004
Atomisor
NL 9
Atomisor
Praticien APLH
01-10-2004
Atomisor
NL 9
Atomisor
Vanity AL
01-10-2004
Atomisor
NL 9
Atomisor
Malette AML
01-10-2004
Atomisor
NL 9
Atomisor
Box ABOX
01-10-2004
Atomisor
NL 11
Atomisor
Praticien APLH
01-10-2004
Atomisor
NL 11
Atomisor
Vanity AL
125
01-10-2004
01-10-2004
Atomisor
NL 11
Atomisor
Malette AML
01-10-2004
Atomisor
NL 11
Atomisor
Box ABOX
01-10-2004
Atomisor
NL 9 M
Atomisor
Vanity AL
01-10-2004
Atomisor
NL 7 D
Atomisor
Aérodoseur AD
01-10-2004
Atomisor
NL 11 D
Atomisor
Aérodoseur AD
01-10-2004
Atomisor
NLS 2
Atomisor
Synchrone ASYN
01-10-2004
Atomisor
NL 7 Sonique
Atomisor
Praticien AOLH
01-10-2004
Atomisor
NL 7 Sonique
Atomisor
Vanity ALORL
01-10-2004
Atomisor
NL 7 Sonique
Atomisor
Box AOBOX
01-10-2004
Atomisor
NL 7 Vert Sonique
Atomisor
Praticien AOLH
01-10-2004
Atomisor
NL 7 Vert Sonique
Atomisor
Vanity ALORL
01-10-2004
Atomisor
NL 7 Vert Sonique
Atomisor
Box AOBOX
01-10-2004
Atomisor
NL 9 Sonique
Atomisor
Praticien AOLH
01-10-2004
Atomisor
NL 9 Sonique
Atomisor
Vamty ALORL
01-10-2004
Atomisor
NL 9 Sonique
Atomisor
Box AOBOX
01-10-2004
Atomisor
NL 11 Sonique
Atomisor
Praticien AOLH
01-10-2004
Atomisor
NL 11 Sonique
Atomisor
Vanity ALORL
01-10-2004
Atomisor
NL 11 Sonique
Atomisor
Box AOBOX
01-10-2004
Atomisor
NLU Vert
Atomisor
Praticien APLH
01-10-2004
Atomisor
NLU Vert
Atomisor
Vanity AL
01-10-2004
Atomisor
NLU Vert
Atomisor
Box ABOX
01-10-2004
Atomisor
NLU Vert
Atomisor
Malette AMIL
01-10-2004
Atomisor
NLU Vert Sonique
Atomisor
Praticien AOLH
01-10-2004
Atomisor
NLU Vert Sonique
Atomisor
Vanity ALORL
01-10-2004
Atomisor
NLU Vert Sonique
Atomisor
Box AOBOX
01-10-2004
Atomisor
NL 7
Atomisor
DJINN ADJINN
01-10-2004
Atomisor
NLU Vert
Atomisor
DJINN ADJINN
01-10-2004
Atomisor
NL 9
Atomisor
DJINN ADJINN
01-10-2004
Atomisor
NL 9M
Atomisor
DJINN ADJINN
01-10-2004
Atomisor
NL 7H
Atomisor
DJINN ADJINN
01-10-2004
Atomisor
NL 5F
Atomisor
DJINN ADJINN
01-10-2004
Atomisor
NL 5
Atomisor
DJINN ADJINN
01-10-2004
Atomisor
NL 11
Atomisor
DJINN ADJINN
01-10-2004
Atomisor
NL 7 Sonique
Atomisor
DJINN AODJINN
01-10-2004
Atomisor
NLU Vert Sonique
Atomisor
DJINN AODJINN
01-10-2004
Atomisor
NL 9 Sonique
Atomisor
DJINN AODJINN
01-10-2004
127
Atomisor
NL 11 Sonique
Atomisor
DJINN AODJINN
01-10-2004
Karapharm
Nébuliseur, type 2
Karapharm
Record Progress
01-10-2004
Kendall
Respijet 17200
Kendall
Respijet 17000
01-10-2004
Kendall
Respijet Junior 17305
Kendall
Respijet 17000
01-10-2004
Kendall
Aérodyne Omega
Kendall
Aérodyne Omega
01-10-2004
Kendall
18601
Kendall
18601
01-10-2004
Intersurgical
Cirrus
FSA Médical
FMS 1
01-10-2004
Intersurgical
Micro Cirrus
System' S
FMS 1
01-10-2004
Orkyn'
Type 3
Orkyn'
Nebair
01-10-2004
Medic Aid
Sidestream
Medic Aid
Portaneb 50
Medic Aid
Venstream
Medic Aid
Portaneb 50
01-10-2004
Medic Aid
Sidestream
Fiopharma
Med 2000
01-10-2004
Artsana
Sidestream
Artsana
Mirajet
01-10-2004
Artsana
Sidestream
Artsana
Maxaer
01-10-2004
Invacare Corporation
Sidestream
Invacare Corporation
Envoy
01-10-2004
Omron
Omron CX 2
Omron
Omron CX 2 NE-C 08-EN
2
01-10-2004
Lifecare
Micro-Neb III
Omron
Omron CX 2 NE-C 08-EN
2
01-10-2004
Omron
Omron CX
Omron
Omron CX NE-C 08-EN
01-10-2004
01-10-2004
Medicalia
Professional
Medicalia
Silencio
Medicalia
Professional
Medicalia
Professional
Medicalia
Ultramed
Medicalia
Ultramed
01-10-2004
01-10-2004
01-10-2004
Avec conditions particulières de prise en charge
Arrêté du 21-11-2003 (JO du 04-12-2003), arrêté du 10-09-2004 (JO du 30-09-2004)
La prise en charge est assurée :
- pour le traitement de la mucoviscidose ;
- pour le traitement des affections respiratoires ;
- et dans le cadre des forfaits 101C03.11, 101C03.121, 101C03.122, 101C03.13, 101C03.14, 101C03.211, 101C03.212, 101C03.221, 101C03.222, 101C03.23, 101C03.24, 101C03.25,
101C05.11, 101C05.121, 101C05.122, 101C05.13, 101C05.14, 101C05.21, 101C05.221, 101C05.222, 101C05.311, 101C05.312, 101C05.321, 101C05.322, 101C05.33 et 101C01.2.
pour les couples suivants :
NÉBULISEUR
GÉNÉRATEUR
Date de fin de prise en
charge
Marque
Référence
Marque
Référence
Pari
LC PLUS
Pari
85G00
Pari
LC STAR
Pari
85G00
Pari
LC PLUS JUNIOR
Pari
85G00
01-12-2008
Pari
LL
Pari
85G00
01-12-2008
Pari
LCD
Pari
85G00
01-12-2008
Pari
LC MONOPATIENT
Pari
85G00
01-12-2008
Pari
BABY
Pari
85G00
01-12-2008
129
01-12-2008
01-12-2008
Pari
LC PLUS
Pari
UNI LIGHTD MOBIL
Compresseur autonome
15-10-2006
Pari
LC SPRINT
Pari
Turbo BOY 85G00
01-10-2011
Pari
LC SPRINT Junior
Pari
Turbo BOY 85G00
01-10-2011
Pari
LC SPRINT
Pari
BOY S 53G00
01-10-2011
Pari
LC SPRINT Junior
Pari
BOY S 53G00
01-10-2011
Arrêté du 09-03-2007 (JO du 23-03-2007), arrêté du 09-07-2007 (JO du 17-07-2007), arrêté du 19-01-2009 (JO du 22-01-2009)
La prise en charge est assurée:
- pour le traitement de la mucoviscidose;
- pour le traitement des affections respiratoires;
- et dans le cadre des forfaits 101C03.11, 101C03.121, 101C03.122, 101C03.13, 101C03.14, 101C05.11, 101C05.121, 101C05.122, 101C05.13, 101C05.14.
Pour le couple suivant:
NÉBULISEUR
GÉNÉRATEUR
Date de
Marque
Référence
Marque
Référence
Téléflex Médical
SIDESTREAM
Téléflex Médical
PORTA-NEBLITE
Pari
LC SPRINT
Pari
PARI BOY MOBILE S
Invacare
MEDELJET PRO
Invacare
STRATOS PRO
fin de prise en
charge
01-03-2012
01-03-2012
15-01-2014
Générateurs d'aérosol pneumatiques avec systèmes de nébulisation intégrée
Marque
Référence
Date de fin de prise en
charge
Respironics
RinoFlow
01-10-2004
Medic-Aid Ltd
Halolite
01-10-2004
01-10-2004
MPVTRUMA
Master Jet Vernebler
MPVTRUMA
Calimero Vernebler
01-10-2004
MED 2000
P-2 (Dail Neb)
01-03-2006
Générateurs d'aérosol ultrasoniques avec systèmes de nébulisation intégrée
Marque
Référence
Date de fin de prise en
charge
Int'Air Médical
NU 52
01-10-2004
Int'Air Médical
NU 52 S
01-10-2004
Int'Air Médical
NU 50
Int'Air Médical
NU 53
01-10-2004
Devilbiss
NEB 99
01-10-2004
Devilbiss
Pulmosonic 5500 F
01-10-2004
La Diffusion Technique Française
Atomisor mégahertz AMGH
01-10-2004
Orkyn'
Nebus
01-10-2004
Artsana
Projet
01-10-2004
MED 2000 SrI
Fiosonic
01-10-2004
Shinmed
Ultrasonic Nebulizert SW-966 (230V)
01-10-2004
131
01-10-2004
Schill
Multisonic pro
01-10-2004
Schill
Multisonic home
01-10-2004
Schill
Multisonic compact
01-10-2004
MPVTRUMA
SonoDrop
01-10-2004
MED 2000
U 1 (Leonardo)
01-10-2004
MED 2000
U 4 (Raffaello)
01-10-2004
Appareils générateurs d'aérosols pour le traitement des affections respiratoires
Sans générateur de vapeur (sans humidificateur)
Code
101C03.11
101C03.121
Nomenclature
Il s’agit d’appareils pneumatiques ou à ultrasons.
- Location hebdomadaire de courte durée discontinue pour un traitement inférieur ou égal à
quatre semaines
Location hebdomadaire pour la longue durée, lorsque la prescription est supérieure à quatre
semaines, la prise en charge est assurée dès la première semaine selon les tarifs suivants :
- Location hebdomadaire pour la longue durée pendant la première période, jusqu’à la 65ème
Tarif en euros
9,30 €
4,57 €
semaine
101C03.122
101C03.13
101C03.14
- Location hebdomadaire pour la longue durée pendant la deuxième période, au delà de la
65ème semaine .
- Achat du nébuliseur et du masque (pour les aérosols pneumatiques)
- Renouvellement du masque .
2,74 €
12,93 €
2,62 €
Avec générateur de vapeur (avec humidificateur).
Code
Nomenclature
Il s'agit d'un appareil pneumatique ou à ultrasons de capacité supérieure à 250 cm³, livré avec
l'ensemble des accessoires nécessaires à son utilisation (support de flacon à médicaments,
tubulures, filtres notamment).
Tarif en euros
Sans réchauffeur:
l01C03.211
101C03.212
- Location hebdomadaire du générateur avec humidificateur sans réchauffeur pendant la
première période, jusqu'à la 65ème semaine
- Location hebdomadaire du générateur avec humidificateur sans réchauffeur pendant la
deuxième période, au delà de la 65ème semaine
15,24 €
9,45 €
Avec réchauffeur
101C03.221
101C03.222
101C03.23
101C03.24
101C03.25
- Location hebdomadaire du générateur avec humidificateur avec réchauffeur pendant la
première période, jusqu'à la 65ème semaine
- Location hebdomadaire du générateur avec humidificateur avec réchauffeur pendant la
deuxième période, au delà de la 65ème semaine
- Achat du nébuliseur et du masque (pour les aérosols pneumatiques)
- Renouvellement du masque
- Forfait pour quatre semaines et à partir de la cinquième semaine de location pour le
remplacement des accessoires (filtres antibactériens, filtres antipoussières, tubulures,
gobelets, embouts notamment)
18,29 €
11,28 €
12,93 €
2,62 €
14,03 €
Appareils générateurs d'aérosols pour le traitement de la mucoviscidose à forme respiratoire
Sans générateur de vapeur (sans humidificateur)
Code
101C05.11
101C05.121
101C05.122
101C05.13
101C05.14
Nomenclature
Il s'agit d'appareils pneumatiques.
- Location hebdomadaire de courte durée discontinue pour un traitement inférieur ou égal à
quatre semaines
Location hebdomadaire pour la longue durée, lorsque la prescription est supérieure à quatre
semaines, la prise en charge est assurée dès la première semaine selon les tarifs suivants :
- Location hebdomadaire pour la longue durée pendant la première période, jusqu'à la 65ème
semaine
- Location hebdomadaire pour la longue durée pendant la deuxième période, au delà de la
65ème semaine
- Achat du nébuliseur et du masque
- Renouvellement du masque
133
Tarif en euros
9,30 €
4,57 €
2,74 €
12,93 €
2,62 €
Sans générateur de vapeur (sans humidificateur) à ultrasons générateur de particules inférieures à 3 microns.
Code
101C05.21
101C05.221
101C05.222
Nomenclature
- Location hebdomadaire de courte durée discontinue pour un traitement inférieur ou égal à
quatre semaines
Location hebdomadaire pour la longue durée, lorsque la prescription est supérieure à quatre
semaines, la prise en charge est assurée dès la première semaine selon les tarifs suivants :
- Location hebdomadaire pour la longue durée pendant la première période, jusqu'à la 65ème
semaine
- Location hebdomadaire pour la longue durée pendant la deuxième période, au delà de la
65ème semaine
Tarif en euros
19,82 €
9,76 €
5,79 €
Avec générateur de vapeur (avec humidificateur).
Code
Nomenclature
Il s'agit d'un appareil à ultrasons de capacité supérieure à 250 cm³, générateur de particules
inférieures à 3 microns, livré avec l'ensemble des accessoires nécessaires à son utilisation
(support de flacon à médicaments, tubulures, filtres notamment).
Tarif en euros
Sans réchauffeur:
101C05.311
101C05.312
- Location hebdomadaire du générateur avec humidificateur sans réchauffeur pendant la
première période, jusqu'à la 65ème semaine
- Location hebdomadaire du générateur avec humidificateur sans réchauffeur pendant la
deuxième période, au delà de la 65ème semaine
19,82 €
12,20 €
Avec réchauffeur
101C05.321
101C05.322
101C05.33
101C01.2
- Location hebdomadaire du générateur avec humidificateur avec réchauffeur pendant la
première période, jusqu'à la 65ème semaine
- Location hebdomadaire du générateur avec humidificateur avec réchauffeur pendant la
deuxième période, au delà de la 65ème semaine
- Forfait pour quatre semaines et à partir de la cinquième semaine de location pour le
remplacement des accessoires (filtres antibactériens, filtres antipoussières, tubulures,
gobelets notamment)
- Forfait de livraison à domicile d'un appareil générateur d'aérosols pneumatiques pour les
affections respiratoires et pour le traitement de la mucoviscidose à forme respiratoire
Ce forfait ne peut s'ajouter à aucun autre forfait de livraison. La livraison de plusieurs
appareils chez le même patient donne lieu à la prise en charge du forfait le plus élevé.
21,34 €
13,11 €
14,03 €
17,68 €
Société PARI
La prise en charge est assurée pour le traitement de la mucoviscidose par aérosolthérapie pour le système de nébulisation et les accessoires suivants :
CODE
NOMENCLATURE
TARIF
(en euros)
101C05.34
Location hebdomadaire, générateur eFLOW, Pari.
8,66
101C05.35
Achat semestriel, membrane et nébuliseur, eFLOW, Pari.
85,00
Date de fin de
prise en charge
01-03-2010
01-03-2010
Société La diffusion technique française (DTF)
La prise en charge est assurée pour le traitement de la mucoviscidose par aérosolthérapie pour le système de nébulisation et les accessoires suivants :
CODE
NOMENCLATURE
101C05.36
Location hebdomadaire, générateur Atomisor Pocket, DTF.
101C05.37
Achat annuel, membrane et nébuliseur, Atomisor Pocket, DTF.
TARIF
(en euros)
Date de fin de
prise en charge
8,66
15-08-2012
170,00
15-08-2012
Appareils générateurs d'aérosols spécifiques du traitement des affections de la sphère ORL.
Code
101C14.11
101C14.12
Nomenclature
Appareil manosonique automatique pour le traitement des affections tubotympaniques :
La prise en charge est accordée après avis d'un médecin spécialiste en pédiatrie ou en otorhino-laryngologie.
- Location hebdomadaire
- Achat du consommable (tubulures, nébuliseur, embout narinaire), fourni lors de la livraison
de l'appareil; Il n'est pas renouvelable
Tarif en euros
19,67 €
16,77 €
Sous-section 2 : Dispositifs médicaux pour traitement de l'insuffisance respiratoire et prestations associées
135
La prise en charge est assurée sur la base de forfaits hebdomadaires calculés de date à date.
Paragraphe 1 : Oxygénothérapie
Oxygénothérapie à long terme
Conditions générales d'attribution
La prise en charge est assurée après entente préalable remplie par le médecin prescripteur lors de la première prescription et une fois par an lors des renouvellements. La réponse de
l'organisme de sécurité sociale doit être adressée dans les délais prévus à l'article R 165-23 du code de la sécurité sociale.
La prise en charge est réservée aux patients atteints d'insuffisance respiratoire chronique grave dont l'état nécessite l'administration d'oxygène pendant une durée quotidienne d'au
moins 15 heures
L'oxygénothérapie à long terme est indiquée:
- dans les insuffisances respiratoires chroniques restrictives parenchymateuses quand la PaO² est inférieure à 60 mmHg.
- chez les sujets ayant une bronchopneumopathie chronique obstructive lorsqu'à distance d'un épisode aigu, et sous réserve d'une prise en charge thérapeutique optimale (c'est à dire
associant arrêt du tabac, bronchodilatateurs et kinésithérapie), la mesure des gaz du sang artériel en air ambiant, réalisée à deux reprises, a montré:
* soit une PaO² inférieure ou égale à 55 mm de mercure (Hg)
* soit une PaO² comprise entre 56 et 59 mm Hg, associée à un ou plusieurs éléments suivants:
· une polyglobulie (hématocrite supérieur à 55%),
· des signes cliniques de coeur pulmonaire chronique,
· une hypertension artérielle pulmonaire (pression artérielle pulmonaire moyenne supérieure ou égale à 20 mm Hg),
· une désaturation artérielle nocturne non apnéique quel que soit le niveau de la PaCO².
La prise en charge de l'oxygénothérapie à long terme est assurée sur la base de deux forfaits hebdomadaires non cumulables:
* forfait pour oxygénothérapie en poste fixe.
* forfait pour oxygénothérapie intensive ou de déambulation.
Chaque forfait couvre dans le cadre de l'application du guide des bonnes pratiques de dispensation de l'oxygène médical :
* des prestations communes aux forfaits d'oxygénothérapie à long terme;
* des prestations spécifiques à chaque forfait.
Prestations communes aux forfaits d'oxygénothérapie à long terme
1 - la fourniture de consommables:
* le tuyau d'administration d'O² de 3 à 30 m de longueur,
* la lunette à usage personnel, à raison de 2 unités par mois en moyenne,
* ou s'il y a lieu, les autres dispositifs suivants: sonde nasale, masque, cloche de Hood, cathéter transtrachéal.
2 - la fourniture d'un humidificateur si nécessaire.
3 - des prestations techniques :
* la livraison des matériels et leur mise à disposition pour leur usage à domicile, l'information technique correspondante, la reprise du matériel au domicile ,
* la désinfection du matériel (à l'exclusion des produits à patient unique),
* la maintenance technique comprenant le respect des exigences d'entretien du constructeur et la surveillance de l'état du matériel à domicile,
* un service d'astreinte téléphonique 24h/J et 7 jours/semaine.
4 - des prestations administratives:
* la gestion du dossier administratif du patient,
* la gestion de la continuité des prestations, avec éventuellement un autre distributeur, en cas de changement temporaire de résidence du patient.
5 - des prestations générales:
* le conseil, l'éducation et la fourniture d'explications au patient et à ses proches, comprenant notamment des consignes visant le renforcement de la sécurité,
* les visites régulières à domicile pour le suivi et la coordination du traitement tous les deux à quatre mois pour tous les patients quel que soit leur âge ou plus fréquemment, en
fonction des besoins, pour les enfants,
* le suivi et la coordination du traitement avec les médecins (traitant et prescripteur) et les auxiliaires médicaux en charge du patient.
Forfait hebdomadaire 1 : Oxygénothérapie à long terme en poste fixe
Code
1136581
101D01.11
Nomenclature
Oxygénothérapie à long terme en poste fixe : Forfait hebdomadaire 1
La prise en charge est assurée pour les patients atteints d'insuffisance respiratoire chronique
grave qui déambulent moins d'une heure par jour.
Le tarif couvre les prestations communes énoncées ci-dessus et les prestations spécifiques
suivantes:
- la fourniture : d'un concentrateur, d'un dispositif de contrôle de l'observance (compteur
horaire ou autre), éventuellement d'une bouteille d'oxygène gazeux de secours et/ou de
bouteilles d'oxygène gazeux (dans la limite de 10 bouteilles de 0,4 m³ au maximum par mois
ou de son équivalent en volume de gaz délivré) permettant la déambulation de moins d'une
137
TARIF
PRIX LIMITE
(en euros TTC)
de vente au
public
(en euros TTC)
48,87
48,87
heure,
- le surcoût de consommation d'électricité à raison de 2,20 euros reversé au patient par le
fournisseur,
- la surveillance de l'état du matériel tous les 2 à 4 mois ,
- la réparation ou le remplacement du matériel dans un délai de 12 heures en cas de panne.
Forfait hebdomadaire 2 : Oxygénothérapie à long terme intensive ou de déambulation, oxygène liquide
Code
1130220
101D01.112
Nomenclature
Oxygénothérapie à long terme intensive ou de déambulation, oxygène liquide : Forfait
hebdomadaire 2.
La prise en charge est assurée pour les patients atteints d'insuffisance respiratoire chronique
grave :
* qui nécessitent un débit en oxygène supérieur à 5 l/mn
* et/ou qui déambulent (éventuellement en fauteuil roulant) régulièrement à l'intérieur ou à
l'extérieur de leur domicile plus d'une heure par jour.
Elle peut être également accordée :
* pour les patients relevant du forfait 1 dont la consommation excède 10 bouteilles
d'oxygène gazeux de 0,4 m³ par mois.
* pour les patients atteints d'insuffisance respiratoire uniquement à l'effort (selon les mêmes
critères paracliniques de PaO² que ceux énoncés dans les conditions générales d'attribution
de l'oxygénothérapie à long terme). Le bénéfice de l'oxygénothérapie est alors attesté, à
l'épreuve de marche de 6 minutes, par une amélioration en terme de dyspnée, gazométrie,
distance parcourue et/ou d'amélioration de la courbe d'oxymétrie continue.
Le tarif couvre les prestations communes énoncées ci-dessus et les prestations spécifiques
suivantes:
* l'approvisionnement en oxygène médical stocké en phase liquide,
* la fourniture d'un réservoir patient, d'un réservoir portable en cas de déambulation, d'une
valve économiseuse d'oxygène si nécessaire, d'un dispositif permettant le contrôle de
l'observance du traitement (suivi cumulé des volumes livrés),
* le contrôle régulier des réservoirs conformément au rythme préconisé par le constructeur,
* la mise en place d'une procédure de livraison évitant les ruptures d'approvisionnement.
TARIF
PRIX LIMITE
(en euros TTC)
de vente au
public
(en euros TTC)
112,19
112,19
Société Invacare Poirier SAS (Invacare)
Code
Nomenclature
TARIF
PLV
Date de fin de
(en euros TTC) (en euros TTC) prise en charge
1120338 Oxygénothérapie à long terme, déambulation, INVACARE, Venture Homefill II.
Forfait hebdomadaire pour système pour oxygénothérapie à long terme à domicile avec
déambulation, à partir de bouteilles remplies grâce à un extracteur et un compresseur, Invacare
Venture Homefill II de la société INVACARE POIRIER SAS.
La prise en charge est assurée pour l’oxygénothérapie à domicile de longue durée avec
déambulation pour les patients atteints d’insuffisance respiratoire chronique et qui nécessitent un
débit d’oxygène inférieur ou égal à 2,5 l/min pour les modèles de concentrateur PLATINUM S et
PLATINUM 5 sens O2 ou inférieur ou égal à 6 l/min pour le modèle PLATINUM 9, compatible
avec l’utilisation simultanée de la fonction de concentrateur et la fonction de stockage de
l’oxygène.
La prescription devra renseigner le mode d’oxygénothérapie de déambulation (système
VENTURE HOMEFILL II ou oxygène liquide) après prise en compte de la préférence du
patient, notamment au vu de son lieu de vie et des contraintes sonores.
Le système pour oxygénothérapie Invacare Venture Homefill II comprend un concentrateur, un
compresseur et deux bouteilles.
La prise en charge est assurée pour les modèles et références suivants :
Concentrateur : Platinum 5 Sens O2 (IRC5LX02AW-S), et Platinum S (IRC5LX02AWQ-S),
Platinum 9 (IRC9LXO2AWQ-S) et PERFECT 02 (1521652-ITC5PO2AWS).
Compresseur : VENTURE HOMEFILL II (IOH200AW-S).
Bouteilles :
- INVACARE 1 litre (140 bars) munie d’un manodétendeur et d’une valve à la demande
(HF2PCE6).
- INVACARE 1,4 litre (140 bars) munie d’un manodétendeur et d’une valve à la demande
(HF2PCE8-S).
- INVACARE 1,7 litre (140 bars) munie d’un manodétendeur et d’une valve à la demande
(HF2PCE9).
- INVACARE 1,7 litre (140 bars) munie d’un manodétendeur (valve en débit continu)
139
63,00
63,00
15-03-2013
(HF2RE9).
Oxygénothérapie à court terme
Conditions générales d'attribution
La prise en charge est assurée pour une administration prolongée d'oxygène dans le nycthémère,
* pour les patients présentant une insuffisance respiratoire à l'issue d'une décompensation aiguë attestée biologiquement en attendant le retour à la stabilité de la PaO² ou le passage à
l'oxygénothérapie de longue durée.
* lors d'épisodes d'instabilité transitoire d'une maladie pulmonaire ou cardiaque: bronchopneumopathie chronique obstructive, insuffisance cardiaque, asthme grave.
* chez les malades atteints de néoplasies évoluées.
La prise en charge est assurée pour un même malade, pour une durée d'un mois, renouvelable deux fois. Au-delà, la prise en charge est assurée au titre de l'oxygénothérapie à long
terme selon les conditions médicales et tarifaires énumérées dans le forfait correspondant.
La prise en charge est assurée sur la base d'un forfait hebdomadaire couvrant :
1 - la fourniture :
* soit d'un concentrateur, d'un dispositif de contrôle de l'observance (compteur horaire ou autre) et d'une bouteille d'oxygène gazeux de secours,
* soit de bouteilles d'oxygène gazeux avec mano-détendeurs et humidificateur, du système de régulation de débit adapté aux besoins du patient, de l'approvisionnement en oxygène
médical stocké en phase gazeuse et des consommables correspondants (tuyau d'administration d'O² de 3 à 30 m de longueur, lunette à usage personnel, à raison d'environ 2 unités par
mois et s'il y a lieu, les autres dispositifs suivants: sonde nasale, masque, cloche de Hood).
2 - des prestations techniques :
* la livraison des matériels et leur mise à disposition au domicile, l'information technique correspondante, la reprise du matériel au domicile,
* la désinfection du matériel (à l'exclusion des produits à patient unique),
* la maintenance technique comprenant le respect des exigences d'entretien du constructeur et la surveillance de l'état du matériel à domicile ,
* un service d'astreinte téléphonique 24h/J et 7 jours/semaine.
* la réparation ou le remplacement du matériel dans un délai de 12 heures en cas de panne, pour les patients disposant d'un concentrateur.
* la mise en place d'une procédure de livraison, évitant les ruptures d'approvisionnement en cas d'oxygène gazeux, s'il y a lieu.
3 - des prestations administratives:
* la gestion du dossier administratif du patient,
* la gestion de la continuité des prestations, avec éventuellement un autre distributeur, en cas de changement temporaire de résidence du patient.
Forfait hebdomadaire 3 : Oxygénothérapie à court terme
CODE
NOMENCLATURE
TARIF
PRIX LIMITE de
(en euros TTC)
1128104
101D01.121
46,51
Oxygénothérapie à court terme : Forfait hebdomadaire 3
vente au public
(en euros TTC)
46,51
Traitement de la crise d’algie vasculaire de la face (AVF) par oxygénothérapie
La prise en charge des forfaits 28 et 29, décrits ci-dessous, n’est assurée que dans le traitement de la crise d’algie vasculaire de la face.
Pour être pris en charge, ces forfaits doivent avoir été prescrits par un neurologue ou un ORL ou dans une structure de prise en charge de la douleur chronique rebelle. Ces conditions
de prescription s’appliquent aussi pour le renouvellement de la prise en charge.
CODE
NOMENCLATURE
1135392
Oxygénothérapie, AVF, prestation hebdomadaire.
Forfait hebdomadaire 28.
Ce forfait comprend :
- la mise en place d’une procédure de livraison évitant les ruptures d’approvisionnement en
oxygène gazeux dans un délai maximal de 24 heures;
- la gestion du dossier administratif du patient;
- la gestion de la continuité des prestations avec, éventuellement, un autre distributeur, en cas de
changement temporaire de résidence du patient.
La prescription de ce forfait est limitée à trois mois renouvelables une fois.
16,00
16,00
1165967
Oxygénothérapie, AVF, forfait de livraison.
Forfait 29.
Ce forfait comprend :
• la fourniture des consommables :
- bouteilles d’oxygène médical gazeux;
Le patient devra disposer d’une bouteille portable (de l’ordre de 0,2 à 0,5 mètres cubes) en
complément d’une bouteille fixe (de l’ordre de 3 mètres cubes) à mano-détendeur intégré à gros
débit (5-7 à 10 ou 15 litres);
- 1 tuyau d’administration (longueur de 3 à 4 mètres);
- 1 masque nasobuccal haute concentration ;
- un second tuyau et un second masque nécessaires pour l’utilisation de la bouteille portable;
• la livraison des consommables et leur mise à disposition au domicile, l’information technique
correspondante, la reprise des consommables au domicile.
Le bon de livraison des consommables doit être signé par le patient.
115,00
115,00
TARIF
PLV
Date de fin de
(en euros TTC) (en euros TTC) prise en charge
141
02-01-2012
02-01-2012
Paragraphe 2 : Ventilation assistée
Conditions générales d'attribution
La prise en charge est assurée sur la base de quatre forfaits hebdomadaires, non cumulables:
* forfait de ventilation assistée pour trachéotomisés.
* forfait de ventilation assistée supérieure ou égale à 12 heures, par masque, embout buccal ou périthoracique.
* forfait de ventilation assistée inférieure à 12 heures, par masque, embout buccal ou périthoracique.
* forfait de ventilation assistée par embout buccal dans le cadre d'une réhabilitation respiratoire.
Le forfait couvre:
* des prestations communes aux forfaits de ventilation assistée,
* et des prestations spécifiques à chaque forfait.
Prestations communes aux forfaits de ventilation assistée:
1 - des prestations techniques :
* la livraison des matériels et leur mise à disposition pour leur usage à domicile, l'information technique correspondante, la reprise du matériel au domicile,
* la désinfection du matériel (à l'exclusion des produits à patient unique),
* la maintenance technique comprenant le respect des exigences d'entretien du constructeur et la surveillance de l'état du matériel à domicile à un rythme spécifique à chaque forfait,
* un service d'astreinte téléphonique 24h/J et 7 jours/semaine.
2 - des prestations administratives:
* la gestion du dossier administratif du patient,
* la gestion de la continuité des prestations, avec éventuellement un autre distributeur, en cas de changement temporaire de résidence du patient.
3 - des prestations générales:
* le conseil, l'éducation et la fournitures d'explications au patient et à ses proches à l'instauration du traitement, comprenant notamment des consignes visant le renforcement de la
sécurité,
* le suivi et la coordination du traitement avec les médecins (traitant et prescripteur) et les auxiliaires médicaux en charge du patient.
Forfait hebdomadaire 4 : Ventilation assistée pour trachéotomisés
Code
1199558
101D01.21
Nomenclature
Ventilation assistée pour trachéotomisés : Forfait hebdomadaire 4
TARIF
PRIX LIMITE
(en euros TTC)
de vente au
public
(en euros TTC)
117,74
117,74
Ce forfait ne peut s'ajouter à la prise en charge d'une des références de canules trachéales
simples remboursables sur la base des codes 2426766, 2432880, 2404210, 2450859,
2434636 ou parlantes à clapet remboursable sur la base des codes 2485390, 2415946,
2426683, 2403989, 2495141.
Sa prise en charge est assurée pour les malades trachéotomisés en hypoventilation alvéolaire.
Le forfait couvre les prestations communes énumérées dans les conditions générales
d'attribution relatives à la ventilation assistée et les prestations suivantes :
* la fourniture d'un ventilateur muni d'alarmes et de batteries de secours,
* d'un dispositif de contrôle de l'observance du traitement (compteur horaire ou dispositif de
suivi cumulé avec possibilité de télésurveillance),
* d'un humidificateur avec réchauffeur (ou nez artificiel),
* d'un aspirateur trachéal électrique avec batteries, de la sonde d'aspiration et de la canule,
* d'un matériel de secours : 2ème ventilateur pour les patients dont la prescription est
supérieure à 16 h/j,
* un système d'aspiration de secours,
* le surcoût de consommation d'électricité à raison de 3,04 € reversé au patient par le fournisseur,
* les visites régulières à domicile pour le suivi et la coordination du traitement tous les un à trois mois,
* la surveillance du matériel tous les 2 à 4 mois,
* la coordination des actions sociales y compris avec la DDASS pour l'inscription, si nécessaire, sur la liste des
malades à faible autonomie sur le secteur sensible de l'EDF,
* la réparation ou le remplacement du matériel dans un délai de 12 heures en cas de panne et en l'absence de
matériel de secours.
Forfait hebdomadaire 5 : Ventilation assistée supérieure ou égale à 12 heures
Code
1163030
101D01.22
Nomenclature
Ventilation assistée supérieure ou égale à 12 heures : Forfait hebdomadaire 5, par masque
facial, embout buccal ou périthoracique
Sa prise en charge est effectuée après hospitalisation en service spécialisé dans l'accueil des
143
TARIF
PRIX LIMITE
(en euros TTC)
de vente au
public
(en euros TTC)
80,79
80,79
malades cités ci-dessous.
Elle est assurée:
* pour les malades atteints de syndrome restrictif ou mixte en hypoventilation alvéolaire,
sous réserve que la prescription de ventilation quotidienne soit d'au moins 12 heures et que
des contrôles gazométriques aient été faits avec et sans ventilation.
* à titre palliatif, pour les malades présentant un syndrome obstructif qui ne peuvent être
sevrés totalement du ventilateur à la suite d'une décompensation aiguë ou pour des patients
(par exemple patients atteints de mucoviscidose) en aggravation progressive de la maladie.
Le forfait couvre les prestations communes énoncées dans les conditions générales
d'attribution relatives à la ventilation assistée et les prestations suivantes:
* la fourniture d'un ventilateur muni d'alarmes et de batteries de secours,
* d'un dispositif de contrôle de l'observance du traitement (compteur horaire ou dispositif de
suivi cumulé avec possibilité de télésurveillance),
* d'un humidificateur avec éventuellement réchauffeur (ou nez artificiel),
* d'un deuxième ventilateur pour les patients dont la prescription est supérieure à 16 h/j,
* d'un masque adapté ou sur moulage à raison de six unités par an ou de deux embouts
buccaux par an.
* le surcoût de consommation d'électricité à raison de 3,04 € reversé au patient par le fournisseur,
* les visites régulières à domicile tous les 2 à 4 mois,
* la surveillance de l'état du matériel tous les 3 à 6 mois,
* la réparation ou le remplacement du matériel dans un délai de 12 heures en cas de panne et en l'absence de
matériel de secours.
Forfait hebdomadaire 6 : Ventilation assistée inférieure à 12 heures
Code
1196270
101D01.23
Nomenclature
Ventilation assistée inférieure à 12 heures : Forfait hebdomadaire 6, par masque facial,
embout buccal ou périthoracique .
La prise en charge est effectuée après hospitalisation en service spécialisé dans l'accueil des
malades sous cités.
Elle est assurée:
TARIF
PRIX LIMITE
(en euros TTC)
de vente au
public
(en euros TTC)
67,86
67,86
* pour les malades atteints de syndrome restrictif ou mixte en hypoventilation alvéolaire,
sous réserve que la prescription de ventilation quotidienne soit de moins de 12 heures et que
des contrôles gazométriques aient été faits avec et sans ventilation.
* à titre palliatif, pour les malades présentant un syndrome obstructif qui ne peuvent être
sevrés totalement du ventilateur à la suite d'une décompensation aiguë ou pour des patients
(par exemple patients atteints de mucoviscidose) en aggravation progressive de la maladie.
Le forfait couvre les prestations communes énoncées ci-dessus et les prestations suivantes:
* la fourniture d'un ventilateur ou d'un appareil d'assistance respiratoire non obligatoirement
muni d'alarmes et de batteries de secours,
* d'un dispositif de contrôle de l'observance du traitement (compteur horaire ou dispositif de
suivi cumulé avec possibilité de télésurveillance),
* le cas échéant, d'un générateur d'aérosol servant d'humidificateur avec éventuellement
réchauffeur ou d'un nez artificiel,
* d'un masque adapté ou sur moulage à raison de trois unités par an ou de deux embouts
buccaux par an.
* le surcoût de consommation d'électricité à raison de 2,84 € reversé au patient par le fournisseur,
* les visites régulières à domicile tous les 2 à 4 mois,
* la surveillance de l'état du matériel tous les 3 à 6 mois,
* la réparation ou le remplacement du matériel dans un délai de 24 heures en cas de panne.
Forfait hebdomadaire 7 : Forfait de mobilisation thoracique et d’aide à la toux
La prise en charge de ce forfait est assurée en cas de:
- mobilisation thoracique des enfants atteints de pathologie neuromusculaire;
- assistance à la toux du patient paralytique (en situation chronique).
Pour être pris en charge, la prescription du forfait, réalisée sur un formulaire standardisé d'aide à la prescription, doit être effectuée par un des centres de références des maladies
neuromusculaires définis par la DHOS et, en attendant la montée en charge de leur désignation par la DHOS, par une des consultations travaillant en réseau avec les centres de
référence.
Pour être pris en charge, la prescription d’un forfait d’aide à la toux chez les patients tétraplégiques doit être effectuée, en l’absence de labellisation des structures spécialisées prenant
en charge les blessés médullaires, par une des structures spécialisées après évaluation par l’équipe pluridisciplinaire comprenant notamment un médecin de médecine physique et de
réadaptation et un kinésithérapeute.
Dans le cadre d’une utilisation à visée de mobilisation thoracique, le renouvellement de la prescription est conditionné par l’évaluation de l’observance par le médecin dans un délai de
9 mois après l’instauration du traitement ou de la précédente prescription. En deçà d’une moyenne de 3 séances hebdomadaires (la durée moyenne d’utilisation étant d’une séance de
145
20 minutes par jour), la prescription ne devra pas être reconduite. Une fiche standardisée de recueil d'observance est remise au patient.
La prise en charge du forfait est assurée pour:
- les relaxateurs de pression utilisés dans la mobilisation thoracique des enfants atteints de pathologies neuromusculaires ;
- tout appareil capable de donner des hyperinsufflations ou in-exsufflations pour l’assistance à la toux du patient paralytique.
CODE
NOMENCLATURE
TARIF
PLV
Date de fin de
(en euros TTC) (en euros TTC) prise en charge
1176480 Forfait d’hyperinsufflations ou d’in-exsufflations.
101D01.24 Forfait de mobilisation thoracique et d’aide à la toux.
25,00
25,00
Forfait hebdomadaire 7.
Le forfait couvre les prestations suivantes:
- la fourniture du dispositif capable de délivrer au patient des hyperinsufflations ou inexsufflations conformément à la prescription;
- la fourniture des consommables associés :
· l’interface: selon le cas, soit embout buccal (à la demande), soit masque nasal (2 unités par
an), soit masque naso-buccal (2 unités par an);
· un circuit aérien par mois;
- la visite d’un technicien pour la maintenance du dispositif médical d’hyperinsufflations ou
in-exsufflations tous les 3 à 6 mois;
- la réparation ou le remplacement de dispositif dans un délai de 48 heures en cas de panne.
Paragraphe 3 : Trachéotomie sans ventilation
Le forfait couvre:
1 - la fourniture d'un aspirateur trachéal électrique avec batterie et système d'aspiration de secours.
2 - la fourniture des consommables:
* sonde d'aspiration et canule,
* compresses et pansements nécessaires aux soins liés à la canule,
3 - la fourniture d'un humidificateur, d'un générateur d'aérosol ou d'un nez artificiel.
4 - des prestations techniques :
* la livraison des matériels et leur mise à disposition pour leur usage à domicile, l'information technique correspondante, la reprise du matériel au domicile,
* la désinfection du matériel (à l'exclusion des produits à patient unique),
* la maintenance technique comprenant le respect des exigences d'entretien du constructeur et la surveillance de l'état du matériel à domicile tous les six mois,
* la réparation ou le remplacement du matériel dans un délai de 72 heures en cas de panne.
15-02-2012
5 - des prestations administratives:
* la gestion du dossier administratif du patient.
6 - des prestations générales:
* le conseil, l'éducation et la fourniture d'explications au patient et à ses proches à l'instauration du traitement, comprenant notamment des consignes visant le renforcement de la
sécurité,
* les visites régulières à domicile pour le suivi et la coordination du traitement tous les 4 à 6 mois,
* le suivi et la coordination du traitement avec les médecins (traitant et prescripteur) et les auxiliaires médicaux en charge du patient.
Forfait hebdomadaire 8 : Trachéotomie sans ventilation
Code
1133690
101D01.31
Nomenclature
Trachéotomie sans ventilation : Forfait hebdomadaire 8
TARIF
PRIX LIMITE
(en euros TTC)
de vente au
public
(en euros TTC)
44,99
44,99
La prise en charge est assurée sur la base d'un forfait hebdomadaire pour les malades
trachéotomisés présentant une insuffisance respiratoire non décanulée (avec sécrétions
abondantes nécessitant des aspirations trachéales, notamment chez l'enfant).
Le forfait 8 ne peut s'ajouter à la prise en charge d'une des références des canules trachéales
simples remboursables sur la base des codes 2426766, 2432880, 2404210, 2450859,
2434636 ou parlantes à clapet remboursables sur la base des codes 2485390, 2415946,
2426683, 2403989, 2495141.
Paragraphe 4 : Dispositif médical à pression positive continue pour traitement de l'apnée du sommeil et prestations
associées
Le forfait couvre :
1 - la fourniture :
* d'un générateur de pression positive continue et d'un dispositif de contrôle de l'observance du traitement (compteur horaire ou dispositif de suivi cumulé avec possibilité de
télésurveillance),
* des consommables: raccords entre le masque et le générateur,
* de masques adaptés ou sur moulage à raison de deux ou trois unités par an,
* éventuellement d'un humidificateur avec réchauffeur (nez artificiel),
147
2 - des prestations techniques :
* la livraison des matériels, leur mise à disposition pour leur usage à domicile avec vérification technique à domicile, l'information technique correspondante, la reprise du matériel au
domicile,
* la désinfection du matériel (à l'exclusion des produits à patient unique),
* la maintenance technique comprenant le respect des exigences d'entretien du constructeur et la surveillance de l'état du matériel à domicile avec fourniture des consommables tous
les six mois,
* la réparation ou le remplacement du matériel dans un délai de 72 heures en cas de panne.
3 - des prestations administratives:
* la gestion du dossier administratif du patient.
4 - des prestations générales:
* le conseil, l'éducation et la fourniture d'explications au patient et à ses proches à l'instauration du traitement, comprenant notamment des consignes visant le renforcement de la
sécurité,
* le contrôle de l'observance du traitement avec rédaction d'une feuille d'observance pour le médecin traitant avec, dans les cas où l'observance est inférieure aux critères énoncés cidessus, visite supplémentaire à domicile afin de tenter de corriger la non compliance et enregistrement de la durée quotidienne d'utilisation sur une période d'un mois.
* le suivi et la coordination du traitement avec les médecins (traitant et prescripteur) et les auxiliaires médicaux en charge du patient.
Forfait hebdomadaire 9 : Pression positive continue pour traitement de l'apnée du sommeil
Code
1188684
101D02.1
Nomenclature
Pression positive continue pour traitement de l'apnée du sommeil : Forfait hebdomadaire 9
La prise en charge est assurée après entente préalable remplie par le médecin prescripteur lors de la première
prescription et à l'issue d'une période probatoire de cinq mois puis une fois par an lors des renouvellements,
conformément à l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale.
La prise en charge est assurée pour les patients présentant:
- une somnolence diurne,
- et au moins trois des symptômes suivants: ronflements, céphalées matinales, vigilance réduite, troubles de la
libido, HTA, nycturie, associés:
* soit à un indice d'apnées (A) plus hypopnées (H) par heure de sommeil (A+H)/h supérieur ou égal à 30 à
l'analyse polygraphique,
* soit, si cet indice est inférieur à 30, à au moins 10 micro-éveils par heure de sommeil en rapport avec une
augmentation de l'effort respiratoire documenté par l'analyse polysomnographique.
La prise en charge est assurée pendant une période de 5 mois puis par période d'un an, sur la base d'un forfait
hebdomadaire.
Le renouvellement et le maintien de la prise en charge sont subordonnés à la constatation:
* d'une observance de trois heures minimales de traitement chaque nuit, sur une période de 24 heures,
* et de l'efficacité clinique du traitement.
TARIF
PRIX LIMITE
(en euros TTC)
de vente au
public
(en euros TTC)
25,03
25,03
Paragraphe 5 : Forfaits hebdomadaires correspondant à l'association de deux forfaits
Code
1116880
101D03.01
Nomenclature
Ventilation assistée, trachéotomisés + oxygénothérapie long terme poste fixe.
TARIF
PRIX LIMITE
(en euros TTC)
de vente au
public
(en euros TTC)
151,89
151,89
Forfait hebdomadaire 10 associant les forfaits 4 (de ventilation assistée pour trachéotomisés, code 1199558 et
1 (d'oxygénothérapie à long terme en poste fixe, code 1136581).
La prise en charge du forfait 10 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution
des codes 1199558 et 1136581.
1146444
101D03.02
Ventilation assistée, trachéotomisés + oxygénothérapie long terme liquide.
225,18
225,18
Forfait hebdomadaire 11 associant les forfaits 4 (de ventilation assistée pour trachéotomisés, code 1199558 et
2 (d'oxygénothérapie à long terme intensive ou de déambulation : oxygène liquide, code 1130220).
La prise en charge du forfait 11 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution
des codes 1199558 et 1130220.
1150635
1101950
101D03.03
Ventilation assistée, trachéotomisés + Venture Homefill II.
Forfait hebdomadaire 30 associant les forfaits 4 (de ventilation assistée pour trachéotomisés, code 1199558)
et Invacare Venture Homefill II (d'oxygénothérapie à long terme, code 1120338).
La prise en charge du forfait 30 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution
des codes 1199558 et 1120338.
164,77
164,77
Ventilation assistée, trachéotomisés + oxygénothérapie court terme.
155,72
155,72
Forfait hebdomadaire 12 associant les forfaits 4 (de ventilation assistée pour trachéotomisés, code 1199558 et
3 (d'oxygénothérapie à court terme, code 1128104).
La prise en charge du forfait 12 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution
des codes 1199558 et 1128104.
149
1175380
101D03.04
105,10
105,10
175,06
175,06
Ventilation assistée, 12 heures + Venture Homefill II.
Forfait hebdomadaire 31 associant les forfaits 5 (de ventilation assistée supérieure ou égale à 12 heures, code
1163030) et Invacare Venture Homefill II (d'oxygénothérapie à long terme, code 1120338).
La prise en charge du forfait 31 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution
des codes 1163030 et 1120338.
116,56
116,56
Ventilation assistée, > ou = 12 heures + oxygénothérapie court terme.
118,83
118,83
93,02
93,02
162,55
162,55
Ventilation assistée, > ou = 12 heures + oxygénothérapie long terme poste fixe.
Forfait hebdomadaire 13 associant les forfaits 5 (de ventilation assistée supérieure ou égale à 12 heures, code
1163030 et 1 (d'oxygénothérapie à long terme en poste fixe, code 1136581).
La prise en charge du forfait 13 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution
des codes 1163030 et 1136581.
1122053
101D03.05
Ventilation assistée, > ou = 12 heures + oxygénothérapie long terme liquide.
Forfait hebdomadaire 14 associant les forfaits 5 (de ventilation assistée supérieure ou égale à 12 heures, code
1163030 et 2 (d'oxygénothérapie à long terme intensive ou de déambulation : oxygène liquide, code 1130220).
La prise en charge du forfait 14 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution
des codes 1163030 et 1130220.
1151190
1166820
101D03.06
Forfait hebdomadaire 15 associant les forfaits 5 (de ventilation assistée supérieure ou égale à 12 heures, code
1163030 et 3 (d'oxygénothérapie à court terme, code 1128104).
La prise en charge du forfait 15 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution
des codes 1163030 et 1128104.
1107579
101D03.07
Ventilation assistée, < 12 heures + oxygénothérapie long terme poste fixe.
Forfait hebdomadaire 16 associant les forfaits 6 (de ventilation assistée inférieure à 12 heures, code 1196270
et 1 (d'oxygénothérapie à long terme en poste fixe, code 1136581).
La prise en charge du forfait 16 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution
des codes 1196270 et 1136581.
1162437
101D03.08
Ventilation assistée, < 12 heures + oxygénothérapie long terme liquide.
Forfait hebdomadaire 17 associant les forfaits 6 (de ventilation assistée inférieure à 12 heures, code 1196270
et 2 (d'oxygénothérapie à long terme intensive ou de déambulation : oxygène liquide, code 1130220).
La prise en charge du forfait 17 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution
des codes 1196270 et 1130220.
1130236
1158329
101D03.09
Ventilation assistée, ¸ 12 heures + Venture Homefill II.
Forfait hebdomadaire 32 associant les forfaits 6 (de ventilation assistée inférieure à 12 heures, code 1196270)
et Invacare Venture Homefill II (d'oxygénothérapie à long terme, code 1120338).
La prise en charge du forfait 32 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution
des codes 1196270 et 1120338.
104,28
104,28
Ventilation assistée, < 12 heures + oxygénothérapie court terme.
106,05
106,05
58,61
58,61
117,92
117,92
Forfait hebdomadaire 18 associant les forfaits 6 (de ventilation assistée inférieure à 12 heures, code 1196270
et 3 (d'oxygénothérapie à court terme, code 1128104).
La prise en charge du forfait 18 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution
des codes 1196270 et 1128104.
1188885
101D03.10
Hyperinsufflations ou in-exsufflations + oxygénothérapie long terme poste fixe.
Forfait hebdomadaire 19 associant les forfaits 7 (d'hyperinsufflations ou d'in-exsufflations, code 1176480) et
1 (d'oxygénothérapie à long terme en poste fixe, code 1136581).
La prise en charge du forfait 19 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution
des codes 1176480 et 1136581.
1145723
101D03.11
Hyperinsufflations ou in-exsufflations + oxygénothérapie long terme liquide.
Forfait hebdomadaire 20 associant les forfaits 7 (d'hyperinsufflations ou d'in-exsufflations, code 1176480) et
2 (d'oxygénothérapie à long terme intensive ou de déambulation : oxygène liquide, code 1130220).
La prise en charge du forfait 20 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution
des codes 1176480 et 1130220.
1123414
Hyperinsufflations ou in-exsufflations + Venture Homefill II.
Forfait hebdomadaire 33 associant les forfaits 7 (d'hyperinsufflations ou d'in-exsufflations, code 1176480) et
Invacare Venture Homefill II (d'oxygénothérapie à long terme, code 1120338).
La prise en charge du forfait 33 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution
des codes 1176480 et 1120338.
151
69,82
69,82
1163951
101D03.12
Hyperinsufflations ou in-exsufflations + oxygénothérapie court terme.
59,12
59,12
82,07
82,07
145,19
145,19
Trachéotomie sans ventilation + Venture Homefill II.
Forfait hebdomadaire 34 associant les forfaits 8 (de trachéotomie sans ventilation, code 1133690) et Invacare
Venture Homefill II (d'oxygénothérapie à long terme, code 1120338).
La prise en charge du forfait 34 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution
des codes 1133690 et 1120338.
94,43
94,43
Trachéotomie sans ventilation + oxygénothérapie court terme.
83,65
83,65
68,05
68,05
Forfait hebdomadaire 21 associant les forfaits 7 (d'hyperinsufflations ou d'in-exsufflations, code 1176480) et
3 (d'oxygénothérapie à court terme, code 1128104).
La prise en charge du forfait 21 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution
des codes 1176480 et 1128104.
1167937
101D03.13
Trachéotomie sans ventilation + oxygénothérapie long terme poste fixe.
Forfait hebdomadaire 22 associant les forfaits 8 (de trachéotomie sans ventilation, code 1133690) et 1
(d'oxygénothérapie à long terme en poste fixe, code 1136581).
La prise en charge du forfait 22 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution
des codes 1133690 et 1136581.
1143470
101D03.14
Trachéotomie sans ventilation + oxygénothérapie long terme liquide.
Forfait hebdomadaire 23 associant les forfaits 8 (de trachéotomie sans ventilation, code 1133690) et 2
(d'oxygénothérapie à long terme intensive ou de déambulation, oxygène liquide, code 1130220).
La prise en charge du forfait 23 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution
des codes 1133690 et 1130220.
1121421
1165938
101D03.15
Forfait hebdomadaire 24 associant les forfaits 8 (de trachéotomie sans ventilation, code 1133690) et 3
(d'oxygénothérapie à court terme, code 1128104).
La prise en charge du forfait 24 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution
des codes 1133690 et 1128104.
1130897
101D03.16
Pression positive continue + oxygénothérapie long terme poste fixe.
Forfait hebdomadaire 25 associant les forfaits 9 (pour l'apnée du sommeil, code 1188684) et 1
(d'oxygénothérapie à long terme en poste fixe, code 1136581).
La prise en charge du forfait 25 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution
des codes 1188684 et 1136581.
1189991
101D03.17
128,35
128,35
Pression positive continue + Venture Homefill II.
Forfait hebdomadaire 35 associant les forfaits 9 (pour l'apnée du sommeil, code 1188684) et Invacare
Venture Homefill II (d'oxygénothérapie à long terme, code 1120338).
La prise en charge du forfait 35 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution
des codes 1188684 et 1120338.
81,06
81,06
Pression positive continue + oxygénothérapie court terme.
63,67
63,67
Pression positive continue + oxygénothérapie long terme liquide.
Forfait hebdomadaire 26 associant les forfaits 9 (pour l'apnée du sommeil, code 1188684) et 2
(d'oxygénothérapie à long terme intensive ou de déambulation, oxygène liquide, code 1130220).
La prise en charge du forfait 26 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution
des codes 1188684 et 1130220.
1162093
1126660
101D03.18
Forfait hebdomadaire 27 associant les forfaits 9 (pour l'apnée du sommeil, code 1188684) et 3
(d'oxygénothérapie à court terme, code 1128104).
La prise en charge du forfait 27 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution
des codes 1188684 et 1128104.
Sous-section 3 : Autres dispositifs médicaux pour traitement de l'insuffisance respiratoire
Paragraphe 1 : Aspirateurs trachéaux et prestation de livraison
Code
1149514
101C06.1
Nomenclature
La fourniture des sondes ainsi que le renouvellement des flacons et des tubulures sont
compris dans la location.
Aspirateur trachéal, location hebdomadaire inférieure ou égale à 65 semaines.
Location hebdomadaire pendant la première période jusqu'à la 65° semaine.
153
Tarif en euros
20,15 €
1106485
101C06.2
1102375
101C01.2
Aspirateur trachéal, location hebdomadaire supérieure à 65 semaines.
Location hebdomadaire pendant la deuxième période au-delà de la 65° semaine.
Aspirateur trachéal, forfait de livraison à domicile.
Ce forfait ne peut s'ajouter à aucun autre forfait de livraison. La livraison de plusieurs
appareils chez le même patient donne lieu à la prise en charge du forfait le plus élevé.
15,27 €
17,68 €
Paragraphe 2 : Chambres d'inhalation pour l'administration de médicaments par aérosol-doseur dans les affections
respiratoires.
Code
1134783
103C04.11
1128423
103C04.12
1179308
103C04.2
1179596
103C04.3
Nomenclature
La prise en charge comprend la chambre et l'ensemble des accessoires nécessaires à son
utilisation (valves, masque, embout...).
Le renouvellement de la prise en charge de la chambre d'inhalation, du lot de valves de
rechange ou de l'embout et du masque ne peut être assurée qu'au-delà d'un délai minimal de
six mois par rapport à la prise en charge précédente.
Chambre d'inhalation, respiratoire, pour enfant avant le 6° anniversaire.
Elle est adaptée pour les enfants jusqu'à leur sixième anniversaire, quel qu'en soit le type.
Chambre d'inhalation, respiratoire, pour enfant au-delà du 6° anniversaire.
Elle est adaptée pour les patients au-delà de leur sixième anniversaire, quel qu'en soit le type.
Chambre d'inhalation, respiratoire, valve de rechange.
Le lot de valve inspiratoire et expiratoire de rechange pour chambre d'inhalation.
Chambre d'inhalation, respiratoire, masque avec ou sans embout.
Le masque avec ou sans embout, ou l'embout de rechange pour chambre d'inhalation.
Tarif en euros
18,14 €
8,84 €
5,03 €
6,86 €
Paragraphe 3 : Débitmètre de pointe
CODE
NOMENCLATURE
1172772 Débitmètre de pointe quelle que soit la conformation (adulte, enfant).
Pour les débitmètres de pointe conformes aux spécifications techniques décrites dans la partie
spécifications techniques, la prise en charge est accordée pour les malades présentant un asthme
quel que soit le stade de sévérité.
Elle est assurée dans la limite d'une attribution tous les trois ans.
TARIF (en
euros)
22,87 €
NB : Arrêté du 18-10-2004 (JO du 29-10-2004) Article 4. - Les étiquettes, sous forme de code-barres, apposées sur les conditionnements de débitmètres de pointe antérieurement à la
date de parution au Journal officiel du présent arrêté pourront continuer à être transmises aux organismes de prise en charge pendant six mois à compter de cette date.
Paragraphe 4 : Spiromètres
Spiromètre électronique portable, location trimestrielle.
La prise en charge est assurée pour la surveillance à domicile des patients transplantés pulmonaires ou cardio-pulmonaires.
Le spiromètre mesure les trois variables suivantes :
- le volume expiratoire maximal seconde (VEMS),
- la capacité vitale (CV),
- le débit expiratoire maximal de 25 % à 75 % de la capacité vitale (DEM 25-75).
Le tarif couvre la mise à disposition du spiromètre, sa maintenance et ses réparations. Il correspond à une location trimestrielle.
La prise en charge est assurée pour les spiromètres suivants :
Code
Référence
1140039
101C13.1
Sociétés
Tarif en euros
Date de fin de
prise en charge
RDSM
27,44
01-07-2004
RDSM
27,44
16-08-2009
Société LAMIRAU
Technologies
(LAMIRAU)
27,44
16-08-2012
Spiromètre électronique portable, location
trimestrielle
Spirodoc
1183540
101C13.1
Spiromètre électronique portable, location
trimestrielle
Spirotel
1107183
Spiromètre électronique portable, location trimestrielle,
LAMIRAU, SPIROTEL.
La prise en charge est assurée pour la référence suivante :
910525
Paragraphe 5 : Dispositifs médicaux pour laryngectomisés
Code
1160958
103F01
1183267
Nomenclature
Filtre respiratoire pour laryngectomisés, la paire.
Ce filtre est constitué de seize épaisseurs de tulle polyester.
Protection trachéale pour laryngectomisés avec col officier
155
Tarif en euros
22,00
1,13
103P03
Section 2. - Dispositifs médicaux pour perfusion à domicile
Sous-section 1 : Appareils et accessoires pour perfusion à domicile
Code
1186923
103A04
Nomenclature
Perfusion, appareil stérile non réutilisable :
II est exempt de pyrogène. Il comprend une aiguille ou un cathéter, une tubulure, une
chambre compte-goutte. Il est muni d'un système d'entrée d'air, obturable.
Tarif en euros
2,03 €
Dispositifs médicaux pour maladies chroniques nécessitant des perfusions continues à domicile
1129434
101A00.1
1135305
101A00.2
1196413
101A00.3
Conditions générales de prise en charge
La prise en charge est accordée uniquement pour la durée prescrite de la cure de traitement et
non pour la durée de mise à disposition du matériel par le fournisseur.
La prise en charge est effectuée après consultation ou hospitalisation auprès d'un service
spécialisé dans l'accueil des patients atteints des maladies sous-citées permettant d'assurer
l'éducation du malade ou de sa famille à l'utilisation de ce mode de traitement à domicile.
La prise en charge de ces appareillages est assurée pour l'administration:
* de chimiothérapie anticancéreuse,
*d'antibiothérapie pour maladies au long cours, chroniques ou récidivantes ,
* de traitement antiviral et antifongique des malades immunodéprimés,
* de traitement de la douleur après impossibilité de la poursuite du traitement par la voie
orale,
* de traitement vasodilatateur et anti-agrégant plaquettaire pour les malades atteints
d'hypertension artérielle pulmonaire primitive,
* de médicaments destinés au traitement des maladies du sang, congénitales ou acquises,
nécessitant des transfusions répétées.
Perfusion, panier de perfusion rigide de 500 cc.
Le forfait hebdomadaire 1 de nutrition entérale à domicile, sans pompe, ainsi que le forfait
hebdomadaire 2 de nutrition entérale à domicile, avec pompe, peuvent s'ajouter aux paniers à
perfusion.
Perfusion, perfuseur de précision volumétrique non réutilisable, achat.
Perfusion, accessoires non réutilisables de remplissage.
Accessoires à usage unique de remplissage du perfuseur et du diffuseur portable.
6,25 €
7,17 €
8,99 €
La prise en charge est accordée par perfusion à concurrence de 8,99 €.
Les accessoires sont fournis :
- soit, à l'unité et pris en charge à partir des justificatifs des sommes dépensées à concurrence du tarif de
responsabilité.
- soit, sous forme de set.
1182078
101A00.4
Perfusion, accessoires à usage unique pour pose de la perfusion.
Ces accessoires sont destinés à la pose de la perfusion au bras du malade en l'absence de
chambre à cathéter implantable. La prise en charge est accordée sur la base d'un forfait par
perfusion à concurrence de 11,43 €.
11,43 €
Les accessoires sont fournis:
- soit à l'unité, et pris en charge à partir des justificatifs des sommes dépensées à concurrence du tarif de
responsabilité,
- soit sous forme de set.
Sous-section 2 : Accessoires nécessaires à l'utilisation d'une chambre à cathéter implantable ou d'un cathéter
central tunnélisé
CODE
NOMENCLATURE
La prise en charge est accordée uniquement pour la durée prescrite de la cure de traitement
et non pour la durée dé mise à disposition du matériel par le fournisseur.
La prise en charge est effectuée après consultation ou hospitalisation auprès d'un service
spécialisé dans l'accueil des, patients atteints des maladies sous-citées permettant d'assurer
l'éducation du, malade ou de sa famille à l'utilisation de ce mode de traitement à domicile.
Ces accessoires sont pris en charge pour l'administration :
- de chimiothérapie anticancéreuse ;
- d'antibiothérapie pour maladies au long cours, chroniques ou récidivantes ;
- de traitement antiviral et antifongique des malades immunodéprimés,
- de la nutrition parentérale ;
- de traitement de la douleur après impossibilité de la poursuite du traitement par la voie
orale
- de traitement vasodilatateur et anti-agrégant plaquettaire pour les malades atteints
d'hypertension artérielle pulmonaire primitive ;
- de médicaments destinés au traitement des maladies. du sang, congénitales ou acquises,
nécessitant des transfusions répétées.
157
TARIF en
euros
1128713
101A00.051
1145031
101A00.052
1185668
101A00.061
1128328
101A00.062
Les accessoires sont fournis :
- soit, à l'unité et pris en charge à partir des justificatifs des sommes dépensées à
concurrence du tarif de responsabilité ;
- soit, sous forme de set.
Perfusion, aiguille de type 1 pour chambre à cathéter implantable.
Aiguilles à biseau tangentiel, type pointe de Huber droite ou courbée:
Perfusion, aiguille de type 2 pour chambre à cathéter implantable.
Aiguille de type 1 montée sur un système solidaire (adhésif, agrippant...) permettant le
maintien de celle-ci.
La prise en charge est assurée dans la limite de trois attributions maximales par semaine.
Perfusion, accessoires pour chambre à cathéter implantable ou cathéter central.
Accessoires stériles non réutilisables pour pose de la perfusion, nécessaires à d'utilisation
d'une chambre à cathéter implantable ou d'un cathéter central.
Ils sont pris en charge dans la limite de trois attributions maximales par semaine s'ils sont
délivrés avec des aiguilles de type 2, mais sans limitation d'attribution en cas de délivrance
avec des aiguilles de type 1.
Ces accessoires sont notamment : masque, champs, gants, calot, compresses, seringue,
aiguille, adhésif transparent, prolongateur, robinet à 3 voies.
Perfusion, accessoires pour hépariner, chambre à cathéter ou cathéter central.
Accessoires stériles non réutilisables pour pose de la perfusion, nécessaires pour hépariner
une chambre à cathéter implantable ou un cathéter central.
Ils sont pris en charge dans la limite d'une attribution maximale dans le cas d'une chambre à
cathéter et de trois attributions maximales dans le cas d'un cathéter central, pour 15 jours
(même en dehors des cures):
Ces accessoires sont notamment : masque; champs, gants, calot, compresses, seringue et
aiguille.
1,29 €
6,76 €
8,08 €
6,56 €
Sous-section 3 : Pieds et potences à sérum à roulettes
CODE
NOMENCLATURE.
1111782
101B05.1
Perfusion, pied à sérum à roulettes à l'achat.
Le forfait hebdomadaire 1 de nutrition entérale à domicile, sans pompe, ainsi que le forfait
hebdomadaire 2 de nutrition entérale à domicile, avec pompe, peuvent s'ajouter aux pieds à
sérum à roulettes.
Perfusion, pied/potence à sérum, location hebdomadaire, < ou = 65 semaines.
1146349
TARIF en
euros
79,27 €
1,22 €
101B05.21
1126128
101B05.22
1101312
101C01.3
Pied ou potence à sérum, adaptables ou non. Location hebdomadaire continue, calculée de
date à date, première période jusqu'à la 65e semaine.
La prise en charge de cette référence est assurée exclusivement pour les patients ne
nécessitant pas de lits médicaux:
Pour les patients pour lesquels la prise en charge d'un lit médical est assurée, la prise en
charge de cette référence est assurée dans le tarif des références 1241763 et 1270316.
Perfusion, pied/potence à sérum, location hebdomadaire, > 65 semaines.
Location hebdomadaire au-delà de la 65e semaine.
La prise en charge de cette référence est assurée exclusivement pour les patients ne
nécessitant pas de lits médicaux.
Pour les patients pour lesquels la prise, en charge d'un lit médical est assurée, la prise en
charge de cette référence est assurée dans le tarif des références 1241763 et 1270316.
Perfusion, pied à sérum, forfait de livraison à domicile.
Ce forfait ne peut s'ajouter à aucun autre forfait de livraison. Sa prise en charge est associée
aux références 1146349 et 1126128:
0,76 €
12,96 €
Sous-section 4 : Diffuseur portable stérile
Il est livré avec une seringue stérile de 50 ml à embout Luer Lock.
Un diffuseur portable stérile est un dispositif médical externe non implantable, à usage unique, non programmable qui permet la diffusion parentérale à débit continu en ambulatoire de
produits médicamenteux par un mécanisme utilisant une énergie autre que la gravité et le corps humain.
Un diffuseur portable stérile doit répondre aux exigences suivantes :
- une tolérance de variation de débit de ± 15 % par rapport au débit nominal ;
- un filtre antiparticulaire dont la porosité est inférieure ou égale à 7 µm ;
- un système antireflux pour le remplissage ;
- une protection du réservoir ;
- les solutions administrées doivent avoir fait l’objet d’études de stabilité et de compatibilité avec les matériaux du diffuseur portable. (Se référer à la liste des médicaments, citée dans
la notice, avec lesquels le dispositif est compatible ou incompatible.) En aucun cas le diffuseur portable ne doit contenir de latex en contact direct avec le patient ou la solution
médicamenteuse.
La prise en charge d’un diffuseur portable stérile est assurée pour l’administration :
- de chimiothérapie(s) anticancéreuse(s) ;
- d’antibiothérapie(s) au long cours ou itérative(s) ;
- de traitement(s) antiviral(aux) et/ou antifongique(s) chez les malades immunodéprimés ;
- de traitement(s) de la douleur ;
159
- de traitement(s) vasodilatateur(s) chez les malades atteints d’hypertension artérielle pulmonaire primitive ;
- de médicament(s) destiné(s) au traitement des maladies du sang congénitales ou acquises ;
- de médicament(s) pour l’analgésie post-opératoire ;
- de traitement(s) immunosuppresseur(s) ;
- de traitement(s) anticoagulant(s) et fibrinolytique(s) ;
- de médicament(s) destiné(s) au traitement des maladies de surcharge du lysosome.
Arrêté du 20-09-2004 (JO du 30-09-2004) article 3 : Les étiquettes, sous forme de code-barres, apposées sur les conditionnements de diffuseurs portables stériles antérieurement à
la date de parution au Journal officiel du présent arrêté pourront continuer à être transmises aux organismes de prise en charge pendant six mois à compter de cette date.
Paragraphe 1 : Diffuseurs portables stériles de durée inférieure à 6 heures (< 6 h) ou égale ou supérieure à 6 heures et
inférieure à 72 heures (= ou > 6 h et < 72 h) ou égale ou supérieure à 72 heures (> 72 h).
CODE
1188431
1116584
1132560
NOMENCLATURE
Perfusion, diffuseur, < 6 h, seringue 50 ml
Diffuseur portable stérile pour perfusion d’une durée inférieure à 6 heures, livré avec une
seringue stérile de 50 ml à embout Luer Lock.
La prise en charge est assurée pour un seul diffuseur par médicament et par séance de perfusion.
Perfusion, diffuseur, = ou > 6 h et < 72 h, seringue 50 ml
Diffuseur portable stérile pour perfusion d’une durée égale ou supérieure à 6 heures et inférieure
à 72 heures, livré avec une seringue stérile de 50 ml à embout Luer Lock.
La prise en charge est assurée pour un seul diffuseur par médicament et pour la durée totale de
perfusion.
Perfusion, diffuseur, = ou > 72 h, seringue 50 ml
Diffuseur portable stérile pour perfusion d’une durée égale ou supérieure à 72 heures, livré avec
une seringue stérile de 50 ml à embout Luer Lock.
La prise en charge est assurée pour un seul diffuseur par médicament pour une période de
perfusion comprise entre 72 heures au minimum et 5 jours au maximum.
TARIF
PLV
(en euros TTC) (en euros TTC)
29,00
32,00
32,00
35,00
35,00
Paragraphe 2 : Prestation de livraison des diffuseurs portables
CODE
1161024
NOMENCLATURE
Perfusion, diffuseur, forfait de mise à disposition à domicile pour quatre semaines
La prise en charge de ce forfait est assurée sur prescription médicale.
Ce forfait comprend au minimum :
29,00
TARIF
(en euros)
30,49 €
- la livraison ;
- la fourniture de la notice d’utilisation du matériel et un livret patient comprenant les
coordonnées du prestataire.
La prise en charge est assurée dans la limite d’un forfait couvrant quatre semaines à compter du
premier jour de la cure, quelle que soit la durée de la cure. Ce forfait est éventuellement
renouvelable dans les mêmes conditions.
La prise en charge de ce forfait de livraison est subordonnée au caractère remboursable du
diffuseur lui-même.
Sous-section 5 : Systèmes actifs pour perfusion à domicile
Seuls sont pris en charge les appareils ayant une source d’alimentation sur secteur et sur batterie ou sur batterie seule.
La prise en charge est assurée après consultation ou hospitalisation auprès d’un service spécialisé dans l’accueil des malades permettant d’assurer l’éducation du patient ou de sa
famille à l’utilisation de ce mode de traitement à domicile.
La prise en charge est assurée pour l'administration :
- de chimiothérapie anticancéreuse ;
- d'antibiothérapie pour maladies au long cours, chroniques ou récidivantes ;
- de traitement antiviral et antifongique (des malades immunodéprimés) ;
- de traitement de la douleur après impossibilité de la poursuite du traitement par la voie orale ;
- de traitement vasodilatateur et antiagrégant plaquettaire pour les malades atteints d'hypertension artérielle pulmonaire primitive ;
- de médicaments destinés au traitement des maladies du sang, congénitales ou acquises, nécessitant des transfusions répétées ;
- d'insuline ;
- d'apomorphine dans le traitement de certaines formes graves de la maladie de Parkinson par pompe programmable.
La prise en charge est assurée selon la pathologie et la durée de traitement escomptée, soit à l’achat pour des durées escomptées supérieures à un an, soit à la location. La prise en
charge à la location de tous les systèmes actifs pour perfusion, à l’exception des pompes à insuline visées au paragraphe 4, est assurée pour une durée maximale d’un an.
À l’issue de cette période, le renouvellement de la prise en charge à la location est subordonné à une évaluation de l’efficacité du traitement et de l’état du patient par le service à
l’origine de la prescription initiale et à la justification médicale du maintien de la location en fonction de la durée de traitement escomptée.
La prise en charge couvre l’achat ou la location de l’appareil et l’achat des accessoires spécifiques et de remplissage à usage unique décrit dans les spécifications techniques.
Dans le cadre de la location de l’appareil, elle est accordée uniquement pour la durée prescrite de la cure de médicament et non pour la durée de mise à disposition du matériel par le
fournisseur.
Paragraphe 1 : Système actif en poste fixe
161
Code
1185094
Nomenclature
Tarif en euros
TTC
Perfusion, système actif en poste fixe, achat du pousse-seringue à 1 voie.
868,96
Perfusion, système actif en poste fixe, achat du pousse-seringue à 2 voies et plus.
1608,34
101B06.1111
1109288
101B06.1112
1138309
101B06.1121
1122509
101B06.1122
1140973
101B06.121
1171471
101B06.122
Perfusion, système actif en poste fixe, location du pousse-seringue à 1 voie.
Forfait journalier ; le tarif comprend la maintenance de l'appareil.
Perfusion, système actif en poste fixe, location du pousse-seringue à 2 voies et plus.
Forfait journalier ; le tarif comprend la maintenance de l'appareil.
Perfusion, système actif en poste fixe, achat de la pompe programmable.
Quel que soit le nombre de voies.
Perfusion, système actif en poste fixe, location de la pompe programmable.
Forfait journalier ; le tarif comprend la maintenance de l'appareil.
2,10
3,89
1897,99
4,57
Paragraphe 2 : Système actif ambulatoire
Code
1130377
101B06.211
1144681
101B06.212
1187472
101B06.221
1183333
101B06.222
Nomenclature
Tarif en euros
TTC
Perfusion, système actif ambulatoire, achat du pousse-seringue.
Quel que soit le nombre de voies
Perfusion, système actif ambulatoire, location du pousse-seringue.
Forfait journalier quel que soit le nombre de voies ; le tarif comprend la maintenance de
l'appareil.
1364,42
Perfusion, système actif ambulatoire, achat de la pompe programmable hors insuline.
Quel que soit le nombre de voies.
Perfusion, système actif ambulatoire, location pompe programmable, hors insuline.
Forfait journalier quel que soit le nombre de voies; le tarif comprend la maintenance de l’appareil.
La prise en charge de cette référence n’est pas assurée pour l’administration d’insuline.
2980,38
2980,38
9,15
9,15
4,12
Paragraphe 3 : Accessoires à usage unique
CODE
Prix limite de
vente au public
(en euros TTC)
NOMENCLATURE
Ce sont tous les accessoires : les accessoires de remplissage du système ainsi que tous les
Tarif en euros
TTC
1130420
101B06.31
1154739
101B06.321
1199506
101B06.322
1185020
101B06.4
accessoires spécifiques.
Les accessoires spécifiques sont: seringues pour le pousse-seringue, réservoir spécial avec
tubulure(s) pour pompe ambulatoire, perfuseur et tubulure(s) pour pompe en poste fixe.
Les accessoires sont fournis :
- soit à l'unité et pris en charge à partir des justificatifs des sommes dépensées à concurrence
du tarif de responsabilité ;
- soit sous forme de set.
Perfusion, système actif, accessoires à usage unique pour pousse-seringue.
Accessoires à usage unique pour système actif adaptés au pousse-seringue, par voie et par
perfusion.
À concurrence de 15,24 €.
Perfusion, système actif, accessoires à usage unique pour pompes fixes.
Accessoires à usage unique pour système actif adaptés aux pompes fixes, par voie et par
perfusion.
À concurrence de 11,05 €.
Perfusion, système actif, accessoires à usage unique pour pompes ambulatoires, hors insuline.
Accessoires à usage unique pour système actif pour pompes ambulatoires, par voie et par perfusion, hors
administration d’insuline.
La prise en charge de cette référence n’est pas assurée pour l’administration d’insuline.
Perfusion, système actif, forfait de mise à disposition, hors insuline.
Forfait de mise à disposition du système actif pour le traitement à domicile du patient.
Ce forfait comprend au minimum :
- la livraison du matériel et des consommables ;
- la fourniture de la notice d’utilisation du matériel et d’un livret patient comprenant les coordonnées du
prestataire ;
- la démonstration de l’utilisation du matériel ;
- l’organisation d’une astreinte 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 ;
- l’intervention, si nécessaire à domicile, dans les 12 heures suivant la demande, pour la maintenance et la
réparation du matériel ;
- en cas d’impossibilité de réparation dans les 24 heures, la fourniture d’un système actif de remplacement
disposant des mêmes fonctions que le matériel initial ;
- la récupération du matériel en fin de cure, son nettoyage, sa désinfection et sa révision technique.
La prise en charge est assurée dans la limite d’un forfait couvrant 4 semaines à compter du premier jour de la
cure, quelle que soit la durée de la cure.
Ce forfait est éventuellement renouvelable dans les mêmes conditions.
163
15,24
11,05
35,06
83,85
La prise en charge de ce forfait de livraison est subordonnée au caractère remboursable du système actif de
perfusion à domicile.
Paragraphe 4 : Pompes à insuline externes, portables et programmables
La prise en charge est assurée pour le diabète de type 1 ou de type 2 ne pouvant être équilibré par une insulinothérapie par multi-injections sous-cutanées d’insuline.
La prescription initiale d’une pompe à insuline externe, portable et programmable doit être réalisée dans un centre initiateur adulte ou pédiatrique, pour l’enfant, répondant aux cahiers
des charges définis ci-dessous. Cette prescription est faite pour un maximum de 6 mois.
Le renouvellement de la prescription, également réalisé pour au maximum 6 mois, est effectué par un médecin spécialiste en endocrinologie et métabolisme ou titulaire de la
compétence ordinale en endocrinologie et métabolisme ou un médecin titulaire de la compétence ordinale en diabétologie et nutrition travaillant en concertation avec le centre
initiateur. Chez les enfants, ce renouvellement sera effectué par un pédiatre expérimenté en diabétologie du centre initiateur pédiatrique ou d’une structure pédiatrique travaillant en
concertation avec le centre initiateur pédiatrique.
La prescription doit préciser :
- la marque et le modèle de la pompe ;
- la marque et le modèle de consommable et le nombre nécessaire par mois.
Le prescripteur doit s’assurer de la compatibilité des consommables avec la pompe prescrite telle que attestée par le marquage CE.
Une réévaluation de l’opportunité de la poursuite du traitement doit être faite tous les ans dans un centre initiateur.
Toute prescription pour un changement de pompe, à l’achat ou à la location, doit être faite dans un centre initiateur. Ce changement ne peut pas intervenir avant 4 ans sans préjudice
des dispositions de l’article R. 165-24.
Un centre initiateur pour adultes doit s’appuyer sur une équipe multiprofessionnelle formée, à la prise en charge intensive du diabète, notamment à l’éducation thérapeutique, et au
traitement par pompe à insuline.
Cette équipe est composée notamment de deux médecins spécialistes en endocrinologie et métabolismes, d’une infirmière et d’une diététicienne. L’équipe doit participer au moins une
fois par an à une formation continue sur les pompes.
L’équipe confirme l’indication du traitement par pompe conformément aux données relatives à la prise en charge et aux recommandations professionnelles de bonne pratique.
Au moins 10 débuts de traitement par pompe par an et au moins 25 patients suivis régulièrement après trois ans de fonctionnement sont nécessaires pour un niveau d’implication et de
compétence suffisant du centre.
Les patients sont adressés au centre initiateur pour débuter le traitement après une période d’évaluation de la prise en charge et de discussion de l’indication par le diabétologue de
suivi (document écrit).
Une astreinte médicale 24 heures sur 24 est assurée par l’équipe diabétologique du centre initiateur. Le centre doit disposer, en interne ou à proximité, d’une structure d’accueil des
urgences diabétologiques.
Un programme structuré d’éducation concernant les pompes est élaboré et écrit, ainsi que des documents d’évaluation et de synthèse. Des documents écrits concernant les différents
aspects de l’éducation au traitement sont remis au patient, notamment en ce qui concerne la conduite à tenir en cas d’incident et le schéma de remplacement, ainsi que la conduite à
tenir lors des astreintes de son centre.
L’initiation au traitement requiert une formation intensive du patient en hospitalisation.
La structure multiprofessionnelle réalise une réévaluation annuelle de l’opportunité de la poursuite du traitement par pompe à insuline chez un patient donné.
Un centre initiateur pour adultes a 3 grandes missions qui sont l’initiation du traitement, la réévaluation annuelle et la formation des soignants.
L’équipe du centre initiateur pédiatrique doit être composée d’un pédiatre expérimenté en diabétologie, d’une infirmière ou puéricultrice formée à la prise en charge intensive du
diabète, notamment à l’éducation thérapeutique, et au traitement par pompe à insuline et d’une diététicienne ayant une compétence dans le diabète de l’enfant.
L’équipe doit participer au moins une fois par an à une formation continue sur les pompes.
La structure pédiatrique d’initiation du traitement ambulatoire par pompe doit assurer le suivi simultané d’au moins 50 enfants diabétiques et le suivi d’au moins 5 enfants sous pompe
au terme de deux ans de fonctionnement.
L’indication du traitement par pompe est posée par le centre initiateur pédiatrique après une période d’évaluation de la prise en charge.
L’initiation au traitement requiert une formation intensive en hospitalisation. Cette formation s’adresse à l’enfant mais également aux parents. Un programme structuré d’éducation
concernant les pompes est élaboré et écrit, ainsi que des documents d’évaluation et de synthèse. Des documents écrits concernant les différents aspects de l’éducation au traitement
sont remis au patient comme aux parents, notamment en ce qui concerne la conduite à tenir en cas d’incident et le schéma de remplacement, ainsi que la conduite à tenir lors des
astreintes.
La structure travaille en coordination avec un secteur d’hospitalisation à proximité équipé pour l’accueil des urgences. Une astreinte médicale téléphonique est assurée 24 heures sur
24. Le suivi de l’enfant est assuré par un pédiatre expérimenté en diabétologie du centre initiateur pédiatrique ou d’une structure pédiatrique travaillant en concertation avec le centre
initiateur pédiatrique selon l’organisation régionale. Le centre initiateur assure l’évaluation annuelle de ce traitement.
Dans les rares cas où il n’y aurait pas de centre initiateur pédiatrique dans une région, un centre initiateur pour adultes (tel que défini précédemment) pourrait être amené à prendre en
charge un enfant, en collaboration avec une équipe pédiatrique régionale qui suit des enfants diabétiques (expertise diabète de l’enfant). Cette équipe doit néanmoins respecter les
spécificités pédiatriques pour les indications, la phase préalable à l’indication, les contre-indications, les critères d’arrêt et d’évaluation annuelle.
Les prestataires doivent :
- être en mesure de présenter et assurer la formation technique du patient, à la demande du centre initiateur, de toutes les pompes prescrites par celui-ci ;
- respecter les règles de matériovigilance ;
- établir des procédures internes écrites.
La formation technique (initiale et continue) du patient ainsi que l’astreinte doivent être réalisées par un intervenant infirmier.
L’intervenant doit être formé à l’insulinothérapie ou « environnement médical » (formation validée par des experts cliniciens) et formé techniquement aux pompes à insuline par les
165
fabricants.
Il doit également participer au moins une fois par an à une formation continue sur les pompes.
CODE
NOMENCLATURE
1121332
Perfusion, système actif ambulatoire, location pompe programmable,
insuline.
Pompe à insuline externe programmable en ambulatoire.
Forfait journalier ; le tarif comprend la maintenance de l’appareil.
La prise en charge de cette référence est assurée pour l’administration de
l’insuline.
1146183
Perfusion, système actif ambulatoire, forfait de formation technique
initiale.
Ce forfait comprend la formation technique individuelle d’initiation à
l’utilisation de la pompe qui peut être faite par le prestataire, sur
prescription du centre initiateur, si cette formation n’est pas réalisée par le
centre initiateur.
Elle a pour objectif d’assurer la maîtrise technique de l’utilisation de la
pompe en toute sécurité et est réalisée en plusieurs temps.
La prise en charge est assurée dans la limite d’un forfait par pompe.
La formation technique initiale du patient doit contenir :
1. L’apprentissage du fonctionnement de la pompe avec l’apprentissage de
réglages simples (piles, date, débit de base et bolus) et de réglages avancés
(débits temporaires, bolus particuliers, utilisations d’alarmes de rappel,
reprogrammation...) ;
2. L’utilisation des consommables (réservoir et cathéter) et la connaissance
des règles de sécurité ;
3. L’attitude face aux alarmes et aux pannes du matériel ;
4. L’entretien courant du matériel ;
5. Les précautions d’utilisation ;
6. Les possibilités de port de pompe ;
7. Les connaissances de la procédure d’astreinte : différents numéros de
téléphone, schéma de remplacement et kit d’urgence, rôle du prestataire ;
8. L’évaluation des connaissances à l’issue de la mise sous pompe. Cette
formation technique initiale peut avoir lieu :
Prix de cession
TARIF
PLV
Date de fin de
(en euros HT) (en euros TTC) (en euros TTC) prise en charge
2600,00
3,50
3,50
403,00
403,00
15-06-2011
15-06-2011
- chez le prestataire ;
- au domicile du patient ;
- au centre initiateur.
1110908
Perfusion, système actif, cathéter et consommables associés pour pompe,
insuline.
Ce forfait comprend un cathéter et les autres consommables associés pour
pompes à insuline.
La prise en charge de cette référence est assurée pour l’administration de
l’insuline.
1188069
Perfusion, pompe externe à insuline, forfait mensuel.
Ce forfait comprend au minimum :
- la fourniture et la livraison des accessoires et la livraison des
consommables ;
- la fourniture de la notice d’utilisation du matériel et d’un livret patient
comprenant les coordonnées du prestataire (comprenant entre autres le
numéro d’astreinte technique) ainsi que le contenu de la prestation ;
- l’organisation d’une astreinte 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 ;
- l’intervention, si nécessaire à domicile, dans les 12 heures suivant la
demande, pour la maintenance et la réparation du matériel ;
- en cas d’impossibilité de réparation dans les 24 heures, la fourniture
d’une pompe de remplacement de même modèle, si nécessaire ;
- la récupération, le nettoyage, la décontamination et la révision technique
de la pompe selon les recommandations du fabricant ;
- le retour d’information écrit au prescripteur sur le suivi des patients et les
incidents ainsi que le compte rendu de toutes les interventions ;
- un rappel régulier de la formation technique initiale du patient ainsi que
la vérification du bon fonctionnement de la pompe. Ce rappel et cette
vérification de la pompe seront réalisés par le prestataire au bout de 3
mois, puis tous les 6 mois, soit chez le prestataire, soit au domicile du
patient. Cette intervention est justifiée au domicile pour les personnes
ayant des difficultés à se déplacer et pour permettre la formation technique
continue des personnes de l’entourage (dont l’intervention est nécessaire
dans le traitement) et ayant également des difficultés à se déplacer.
La formation est suivie d’une évaluation par le prestataire et d’un retour de
l’information au prescripteur.
Cette formation technique continue, réalisée par le prestataire, doit
comprendre :
167
17,53
24,54
24,54
15-06-2011
174,50
174,50
15-06-2011
1. L’évaluation des connaissances du patient au début de la formation ainsi
qu’à la fin ;
2. La reprise point par point de la formation technique initiale, en faisant
refaire les manipulations par le patient ainsi que les règles de sécurité ;
3. La reprise de ce qui n’a pas été compris ;
4. La vérification de la pompe, son bon entretien et la bonne connaissance
par le patient de la technique de reprogrammation ;
5. La vérification que le patient a toujours son schéma de remplacement
ainsi que la date de péremption de l’insuline, du stylo et du kit d’urgence.
Section 3. - Dispositifs médicaux pour autotraitement, autocontrôle et automesure
Sous-section 1 : Appareil pour lecture automatique chiffrée de la glycémie et de la cétonémie
La prise en charge de ces appareils est assurée, dans la limite d'une attribution tous les quatre ans, pour les diabétiques traités à l'insuline et/ou les malades atteints de rétinopathie
diabétique.
Paragraphe 1 - Appareils pour lecture automatique de la glycémie
Pour être pris en charge, les appareils pour lecture automatique chiffrée de la glycémie doivent avoir fait la preuve de leur conformité au protocole décrit dans la partie spécifications
techniques.
La preuve de cette conformité est attestée par un organisme reconnu compétent et indépendant d’un État membre de l’Union européenne ou d’un État partie à l’accord sur l’Espace
économique européen.
Code
Nomenclature
Tarif en euros
Prix limite de
TTC
vente au public (en
euros TTC)
Autocontrôle,
appareil
pour
lecture
automatique
chiffrée
de
la
glycémie.
60,98
60,98
1101720
103A07
Paragraphe 2 - Appareils pour lecture automatique de la glycémie et de la cétonémie
Code
Référence
1163891 Autocontrôle, app. lecture autom. glycémie/cétonémie, ABBOTT, OPTIUM XCEED.
Appareil pour lecture automatique chiffrée de la glycémie et de la cétonémie OPTIUM XCEED.
La prise en charge est assurée:
- pour la mesure de la glycémie, chez les patients diabétiques traités à l’insuline et/ou les malades
Tarif
PLV
Date de fin de
(en euros TTC) (en euros TTC) prise en charge
60,98
60,98
15-04-2012
atteints de rétinopathie diabétique;
- pour la mesure de la cétonémie, dans le cadre d’un diabète de type 1 chez :
· les patients porteurs de pompe à insuline;
· les enfants, les adolescents jusqu’à 18 ans;
· les femmes enceintes.
La prise en charge est assurée dans la limite d’une attribution tous les quatre ans.
La fréquence de la surveillance de la cétonémie varie suivant le type de patient.
Chez les patients porteurs de pompe à insuline et chez les femmes enceintes en moyenne 1
surveillance/jour est nécessaire.
Chez les enfants et les adolescents, environ 2 surveillances/semaine doivent être réalisées.
Sous-section 2 : Autres dispositifs médicaux pour autocontrôle et autotraitement
Code
Nomenclature
Tarif en euros
TTC
Prix limite de
vente au public
(en euros
TTC)
Appareil et accessoires utilisés par les diabétiques insulino-dépendants en vue d'effectuer les
prélèvements sanguins capillaires dans le cadre d'une autosurveillance glycémique
1117454
103A06.1
1180665
103A06.11
1101826
1166100
1186774
103A06.2
1142883
Autocontrôle, autopiqueur avec embase(s).
Appareil autopiqueur, fourni avec embase(s) permettant le fonctionnement de l’appareil pendant une durée
minimale d’un an.
Autocontrôle, 10 lancettes pour autopiqueur.
13,72
13,72
0,80
0,80
Autocontrôle, 100 lancettes pour autopiqueur.
Autocontrôle, 200 lancettes pour autopiqueur.
Autocontrôle, 100 lancettes avec système d'autopiqûre non réutilisable.
8,00
16,00
11,49 €
8,00
Autocontrôle, 200 lancettes avec système d'autopiqûre non réutilisable.
22,98 €
Produits pour l'autocontrôle du diabète
Pour l'estimation du sucre dans les urines
La prise en charge est assurée pour les produits suivants :
169
16,00
Code
Référence
Sociétés
Tarif en euros
TTC
1117307
103P02.11
Autocontrôle du sucre dans les urines, BAYER, clinitest, tube
de 36 comprimés.
Bayer Diagnostics
1,31
1,31
15-07-2006
1147863
103P02.12
Autocontrôle du sucre dans les urines, BAYER, clinistix, étui
carton 50 band.
Étui carton 50 bandelettes.
Bayer Diagnostics
1,74
1,74
15-07-2006
Date de fin de
Prix limite de
vente au public prise en charge
(en euros TTC)
Pour l'estimation de l'acétone dans les urines
La prise en charge est assurée pour les produits suivants :
Code
Référence
1180292
103P02.21
Autocontrôle de l’acétone dans les urines, BAYER, acetest,
flacon 100 comprimés.
Sociétés
Tarif en euros
TTC
Bayer Diagnostics
2,15
Prix limite de
Date de fin de
vente au public prise en charge
(en euros TTC)
2,15
15-07-2006
Pour l'estimation quantitative du glucose et des corps cétoniques dans l'urine
La prise en charge est assurée pour les produits suivants :
Code
Référence
Sociétés
Tarif en euros
TTC
Prix limite de
Date de fin de
vente au public prise en charge
(en euros TTC)
1184309
103P02.31
Autocontrôle, glucose/corps cétoniques, urines, BAYER,
kétodiastix, flacon 50 bandelettes.
Flacon 50 bandelettes.
Bayer Diagnostics
2,70
2,70
15-07-2011
1154610
103P02.32
Autocontrôle, glucose/corps cétoniques, urines, ROCHE,
kétodiabur, flacon 50 bandelettes.
Flacon 50 bandelettes.
Roche Diagnostics
8,23
8,23
15-07-2006
Pour l'estimation quantitative du sucre dans le sang
CODE
1167498
1173487
1136894
1186722
1180441
1187408
LIBELLÉ
TARIF (en
euros TTC) à/c
du 01-02-2006
Autocontrôle du sucre dans le sang, 5 bandelettes, capteurs ou
électrodes.
Flacon 5 bandelettes.
Autocontrôle du sucre dans le sang, 10 bandelettes, capteurs
ou électrodes.
Flacon 10 bandelettes.
Autocontrôle du sucre dans le sang, 50 bandelettes, capteurs
ou électrodes.
Flacon 50 bandelettes.
Autocontrôle du sucre dans le sang, 100 bandelettes, capteurs
ou électrodes.
Flacon 100 bandelettes.
Autocontrôle du sucre dans le sang, 150 bandelettes, capteurs
ou électrodes.
Flacon 150 bandelettes.
Autocontrôle du sucre dans le sang, 200 bandelettes, capteurs
ou électrodes.
Flacon 200 bandelettes.
PRIX LIMITE
de vente au
public (en
euros TTC) à/c
du 01-02-2006
TARIF (en
euros TTC) à/c
du 01-11-2006
2,00
2,00
1,97
4,00
4,00
3,94
3,94
20,00
20,00
19,70
19,70
40,00
40,00
39,40
39,40
60,00
60,00
59,10
59,10
80,00
80,00
78,80
78,80
Pour l'estimation quantitative des corps cétoniques
Société Abbott France
Pour l’estimation quantitative des corps cétoniques.
La prise en charge est assurée pour le diabète de type 1 chez :
- les patients porteurs de pompe à insuline ;
- les enfants, les adolescents jusqu’à 18 ans ;
- les femmes enceintes.
171
PRIX LIMITE
de vente au
public (en
euros TTC) à/c
du 01-11-2006
1,97
Code
Référence
Tarif en euros
TTC
1177611 Autocontrôle de la cétonémie, ABBOTT, OPTIUM bêta CETONE B/10.
18,75
Date de fin de
Prix limite de
vente au public prise en charge
(en euros TTC)
18,75
22-03-2014
Tarif en euros
TTC
Électrode OPTIUM TM bêta CETONE, la boîte de 10 électrodes + 1 électrode de calibrage.
Mesure chez l’enfant
Codes
Nomenclature
Autocontrôle du sucre dans les urines chez l’enfant, flacon de 50 bandelettes.
4,57
Prix limite de
vente au public (en
euros TTC)
4,57
Autocontrôle glucose et corps cétoniques chez l'enfant, flacon de 50 bandelettes
5,72
5,72
Tarif en euros
TTC
Prix limite de
vente au public
(en euros TTC)
1129210 Autotraitement, seringue non réutilisable de 0,3 ml, 0,5 ml ou 1 ml, boîte de 30.
9,30
9,30
1153059
31,00
1134560
103P02.51
1185467
103P02.52
Seringue non réutilisable
Code
Nomenclature
Seringue non réutilisable de 0,3 ml, 0,5 ml, ou 1 ml, modèle long, montée avec aiguille, conforme à la norme NF EN
8537.
La prise en charge est assurée exclusivement dans les cas d'autotraitement par le patient lui-même pour l'administration
d'insuline, d'hormone de croissance ou d'interféron.
Autotraitement, seringue non réutilisable de 0,3 ml, 0,5 ml ou 1 ml, boîte de 100.
100 seringues non réutilisables de 0,3 ml, 0,5 ml, ou 1 ml, modèle long, montée avec aiguille, conforme à la norme NF
EN 8537.
La prise en charge est assurée exclusivement dans les cas d'autotraitement par le patient lui-même pour l'administration
d'insuline, d'hormone de croissance ou d'interféron.
31,00
Stylos injecteurs
À l'exception des stylos à réservoir, sans aiguille, pour lesquels la prise en charge est assurée dans la limite d'une attribution maximale tous les trois ans, pour les stylos injecteurs avec
aiguille, la prise en charge est accordée:
Dans la limite d'une attribution par an pour l'administration :
- d'insuline;
- d'apomorphine dans le traitement de la maladie de Parkinson ;
- d'hormone de croissance uniquement en cas de renouvellement du stylo ;
- d'interféron.
Dans la limite d'une attribution maximale tous les deux ans, pour l'administration :
- d'hormone folliculo-stimulante recombinante (r-FSH).
Avec aiguilles
Génériques
CODE
1132086
103S06.1
1140051
103S06.11
1138077
103S06.111
1112391
1131690
103S06.2
1121243
103S06.21
NOMENCLATURE
Tarif en euros
TTC
Prix limite de
vente au public
(en euros TTC)
Autotraitement, stylo injecteur avec aiguilles à cartouches préremplies.
Ce stylo est pris en charge sous réserve de l’inscription de la cartouche adaptée sur la liste des spécialités
pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux.
45,74
45,74
Autotraitement, aiguille adaptable au stylo non réutilisable et stérile.
0,16
0,16
Autotraitement, boîte de 100 aiguilles pour stylo.
15,63
Autotraitement, boîte de 200 aiguilles pour stylo (un collecteur d'aiguilles est fourni avec ce conditionnement)
31,26
45,74
31,26
45,74
2,29
2,29
Autotraitement, stylo injecteur avec aiguille et réservoir supérieur à 3 ml.
Stylo injecteur avec aiguille et réservoir de plus de 3 ml (> 3 ml) non réutilisable et stérile
Autotraitement, ensemble stérile pour stylo injecteur avec aiguilles et réservoir.
Ensemble stérile, réservoir et aiguilles adaptés pour l'emploi du stylo injecteur avec aiguille
et réservoir de plus de 3 ml non réutilisable et stérile.
15,63
Société Organon SA
Code
Nomenclature
Société
173
Tarif (en euros
TTC)
Prix limite de
Date de fin de
vente au public prise en charge
(en euros TTC)
1178220
Stylo injecteur r-FSH, PUREGON PEN, Organon SA.
Stylo injecteur PUREGON PEN réutilisable conçu pour recevoir
des cartouches de l’hormone r-FSH PUREGON 300 et 600 UI de la
société Organon SA.
La prise en charge est assurée dans la limite d’une attribution
maximale tous les 2 ans.
ORGANON SA
60,98
60,98
02-01-2012
Sans aiguilles
Génériques
CODE
1194673
103S06.3
1151675
103S06.31
NOMENCLATURE
Tarif en euros
TTC
Prix limite de
vente au public
(en euros TTC)
Autotraitement, stylo injecteur à réservoir sans aiguille.
60,98
60,98
Autotraitement, embout perforateur stérile adapté pour son emploi
0,16
0,16
Société Ferring SAS (France)
ZOMAJET 2 VISION et ZOMAJET VISION X sont des systèmes sans aiguille pour transjection de l’hormone de croissance Zomacton 4 mg (ZOMAJET 2 VISION) et 10 mg/ml
(ZOMAJET VISION X) composés de 3 éléments :
- le stylo;
- la tête d’injection sans aiguille;
- l’adaptateur-flacon.
La prise en charge de ces systèmes sans aiguille est indiquée pour :
- le traitement à long terme des enfants présentant un retard de croissance lié à un déficit de sécrétion de l’hormone de croissance;
- le traitement à long terme d’un retard de croissance lié au syndrome de Turner, confirmé par l’analyse chromosomique.
La prise en charge de ces systèmes doit être conforme aux conditions de prescription et d’utilisation suivantes :
Zomacton est un médicament soumis à prescription restreinte dont les conditions de prise en charge relèvent de la procédure des médicaments d’exception. La prescription initiale est
hospitalière, annuelle et réservée aux spécialistes en pédiatrie et/ou en endocrinologie et maladies métaboliques exerçant dans les services spécialisés en pédiatrie et/ou en
endocrinologie et maladies métaboliques.
Les stylos ZOMAJET 2 VISION et ZOMAJET VISION X ne peuvent être prescrits que par ces mêmes spécialistes.
La tête d’injection peut être utilisée pour 7 transjections ou pendant une semaine, et doit ensuite être remplacée.
Pour ZOMAJET 2 VISION : l’adaptateur-flacon muni de son capuchon de protection peut être conservé au réfrigérateur 14 jours au maximum (durée de conservation de la solution
reconstituée à 3,3 mg/ml de Zomacton). Pour chaque nouveau flacon de médicament, l’adaptateur doit être remplacé.
Pour le ZOMAJET VISION X: l’adaptateur-flacon muni de son capuchon de protection peut être conservé au réfrigérateur 28 jours au maximum. Pour chaque nouveau flacon de
médicament, l’adaptateur doit être remplacé. Un adaptateur-flacon est inclus dans la boîte de la spécialité Zomacton 10 mg/ml.
Code
Nomenclature
Tarif (en euros
TTC)
Prix limite de
Date de fin de
vente au public prise en charge
(en euros TTC)
1119387
Stylo sans aiguille, ZOMAJET 2 VISION, FERRING SAS.
Stylo sans aiguille pour transjection de l’hormone de croissance Zomacton 4 mg, ZOMAJET 2
VISION, société FERRING SAS (France).
La prise en charge est assurée dans la limite d’une attribution tous les 3 ans.
150,00
150,00
1160533
Tête d’injection sans aiguille, ZOMAJET 2 VISION, FERRING SAS, boîte de 13 têtes.
Tête d’injection sans aiguille pour stylo sans aiguille, ZOMAJET 2 VISION.
La prise en charge de ces têtes d’injection est assurée dans la limite de 4 boîtes par an (soit 52
têtes d’injection par an).
55,92
55,92
23-05-2012
1196755
Adaptateur-flacon, ZOMAJET 2 VISION, FERRING SAS, boîte de 13 adaptateurs.
Adaptateur-flacon pour stylo sans aiguille, ZOMAJET 2 VISION.
La prise en charge de ces adaptateurs est assurée dans la limite de 7 boîtes par an.
46,42
46,42
23-05-2012
1152189
Stylo sans aiguille, ZOMAJET VISION X, FERRING SAS.
Stylo sans aiguille pour transjection de l’hormone de croissance Zomacton 10 mg/ml,
ZOMAJET VISION X, société FERRING SAS (France).
La prise en charge est assurée dans la limite d’une attribution tous les 3 ans.
150,00
150,00
23-05-2012
1197602
Tête d’injection sans aiguille, ZOMAJET VISION X, FERRING SAS, boîte de 13 têtes.
Tête d’injection sans aiguille pour stylo sans aiguille, ZOMAJET VISION X.
La prise en charge de ces têtes d’injection est assurée dans la limite de 4 boîtes par an (soit 52
têtes d’injection par an).
55,92
55,92
23-05-2012
1150990
Adaptateur-flacon, ZOMAJET VISION X, FERRING SAS, boîte de 13 adaptateurs.
Adaptateur-flacon pour stylo sans aiguille, ZOMAJET VISION X.
La prise en charge de ces adaptateurs est assurée dans la limite de 3 boîtes par an.
46,42
46,42
23-05-2012
175
23-05-2012
Sous-section 3 : Dispositifs médicaux pour automesure
Paragraphe 1 : Appareils pour automesure de l’INR
Les appareils pour automesure de l’INR chez les enfants âgés de moins de 18 ans traités par antivitamine K au long cours sont pris en charge notamment en cas de :
- Port de prothèses valvulaires mécaniques ;
- Dérivations cavo-pulmonaires ;
- Anévrisme artériel de la maladie de Kawasaki ;
- Hypertension artérielle pulmonaire ;
- Prévention des thromboses intracavitaires dans les cardiomyopathies ;
- Thromboses veineuses ou artérielles.
Ils doivent être réservés aux enfants. Les enfants et leurs parents doivent avoir reçu une éducation thérapeutique au traitement par antivitamine K et une formation à l’automesure.
La prescription, la formation et le suivi des patients doivent être assurés par un service de cardiologie ou de pédiatrie ayant une activité cardiopédiatrique congénitale. Ce service doit
être formé à la prise en charge des traitements anticoagulants, notamment à l’éducation thérapeutique, et aux dispositifs d’automesure de l’INR. Il doit également disposer d’une
astreinte disponible 24 h/24.
Concernant les enfants ayant une indication non cardiologique, la prescription, la formation et le suivi de ces patients peuvent être assurés par tout autre service d’un établissement
hospitalier public ou privé présentant les mêmes prérequis que ceux cités ci-dessus ou, le cas échéant, travaillant en concertation avec la structure spécialisée définie ci-dessus.
La prescription du dispositif doit être accompagnée d’un courrier adressé au médecin traitant ainsi qu’au laboratoire d’analyses médicales qui réalise habituellement les contrôles de
l’INR. Les coordonnées d’un référent hospitalier à contacter en cas de difficultés doivent être mises à disposition du patient et/ou de sa famille.
La formation initiale de l’enfant et/ou d’un membre de son entourage doit comprendre :
- une formation théorique aux traitements AVK et au remplissage du carnet de suivi aux AVK ;
- une formation pratique à l’autopiqûre, et notamment sur le prélèvement, et à l’utilisation du dispositif d’automesure.
À l’issue de cette formation, un contrôle avant délivrance des connaissances, théorique et pratique, doit être réalisé par le service référent.
Ce contrôle doit permettre de vérifier que la famille et/ou l’enfant ont bien compris les principes du traitement anticoagulant, du dispositif d’automesure, la formation pratique, et
notamment la bonne qualité du prélèvement, ainsi que les personnes à contacter en cas d’alerte.
En cas d’échec, le formateur doit reprendre avec l’enfant et sa famille ce qui n’a pas été compris et réévaluer les connaissances.
Un contrôle continu des connaissances pour le renouvellement de la prescription des bandelettes doit être réalisé 12 semaines après la première délivrance puis tous les 6 mois. Ce
contrôle doit être assuré par le service référent à l’origine de la formation initiale. À défaut, ce contrôle doit être organisé par un centre d’éducation et de suivi de l’anticoagulation
(type « clinique d’anticoagulation ») formé à l’utilisation des dispositifs d’automesure de l’INR, et étant en relation avec le centre initiateur référent.
Les résultats de l’INR seront transmis au service référent.
Le médecin du service référent fera l’ajustement thérapeutique, indiquera au patient la date du prochain contrôle (par le lecteur d’automesure et/ou par la méthode traditionnelle en
laboratoire) et en informera le médecin traitant des enfants.
Lorsqu’une structure organisée d’éducation et de suivi de l’anticoagulation, type clinique d’anticoagulation, est disponible, un travail en concertation avec cette structure doit être
réalisé (notamment par l’envoi d’un courrier accompagnant la prescription du dispositif, la précision aux familles des coordonnées des intervenants impliqués dans le suivi du
traitement anticoagulant...).
Les rythmes de mesure de l’INR, pour les patients chez qui est initié un traitement par AVK, sont les suivants :
- INR par automesure une fois par jour : de l’initiation du traitement jusqu’à la fin de la 3e semaine de traitement.
L’automesure sera associée durant cette période à un contrôle de l’INR une fois par semaine en laboratoire d’analyse médicale ;
- INR par automesure une fois par semaine : du premier jour de la 4e semaine de traitement jusqu’à la fin de la 15e semaine de traitement.
L’automesure sera associée durant cette période à un contrôle de l’INR une fois par mois en laboratoire d’analyse médicale ;
- INR par automesure toutes les deux semaines : à partir de la 16e semaine de traitement.
L’automesure sera associée de la 16e semaine à la fin de la 27e semaine à un contrôle de l’INR une fois par mois en laboratoire d’analyse médicale et à partir de la 28e semaine, à un
contrôle tous les 6 mois en laboratoire d’analyse médicale.
Un contrôle par lecteur pourra être réalisé 48 heures après chaque changement de posologie, après un événement susceptible de modifier l’INR ou sur des signes évocateurs d’un
mauvais ajustement.
La prise en charge est assurée pour les appareils suivants :
Société Roche Diagnostics (Roche)
CODE
NOMENCLATURE
TARIF
(en euros TTC)
PLV
(en euros
TTC)
Date de fin de
prise en charge
1117129
Automesure de l’INR, lecteur COAGUCHEK XS, ROCHE.
Le conditionnement comprend un étui, un lecteur COAGUCHEK XS, 4 piles alcalines de 1,5 V
(alcalines au manganèse) de type AAA, un autopiqueur et 20 lancettes.
La garantie du lecteur est de 2 ans.
La prise en charge est assurée pour la référence 04625412017.
1136,00
1136,00
15-04-2011
1162147
Automesure de l’INR, bandelette-test, COAGUCHEK XS, ROCHE, boîte de 24.
Les bandelettes sont conditionnées en sachets individuels.
La prise en charge est assurée pour la référence 04625358.
120,00
120,00
15-04-2011
177
Société AAZ-LMB
CODE
NOMENCLATURE
1175322
Automesure de l'INR, lecteur INRatio, AAZ-LMB.
Le conditionnement comprend un étui, un lecteur INRatio, 4 piles alcalines de 1,5 V de type
AA, un autopiqueur et 12 lancettes.
La garantie du lecteur est de deux ans.
La prise en charge est assurée pour la référence 0100252.
1191960
Automesure de l'INR, bandelette-test, INRatio, AAZ-LMB, boîte de 12.
Les bandelettes sont conditionnées en sachets individuels.
La prise en charge est assurée pour la référence 0100071.
TARIF
(en euros TTC)
PLV
(en euros
TTC)
Date de fin de
prise en charge
1136,00
1136,00
15-04-2011
60,00
60,00
15-04-2011
Section 4. - Dispositifs médicaux pour le traitement de l'incontinence, le traitement des troubles colorectaux
par atteinte neurologique et pour l'appareil uro-génital
Sous-section 1 : Dispositifs médicaux pour incontinents urinaires, fécaux et stomisés et pour le traitement des
troubles colorectaux par atteinte neurologique
Paragraphe 1 : Dispositifs médicaux pour incontinence urinaire masculine et féminine
Code
1171979
103A03.11
1106516
103A03.12
1167392
103A03.13
1199802
103A03.14
Nomenclature
Incontinence masculine, étui pénien extensible en latex ou à base de silicone
Tarif en euros
0,61 €
Incontinence masculine, joint inerte
0,91 €
Incontinence masculine, raccord
1,35 €
Incontinence masculine, boîte de 5 étuis péniens, 5 joints et 1 raccord
8,93 €
1199305
1122018
1123006
1163017
103A03.15
1139964
1196264
103P04
1149543
103U01.1
1102300
103U01.2
1136836
103U01.3
22,80 €
26,79 €
53,58 €
2,87 €
Incontinence masculine, 15 étuis péniens et 15 joints.
Incontinence masculine, 15 étuis péniens, 15 joints et 3 raccords.
Incontinence masculine, 30 étuis péniens, 30 joints et 6 raccords.
Incontinence masculine, étui pénien extensible avec embout adaptable.
Un étui pénien extensible, réalisé en matériau anallergique, autoadhésif, comprenant un
embout adaptable directement sur la poche de recueil
Incontinence masculine, 30 étuis péniens extensibles avec embout adaptable.
30 étuis péniens extensibles, réalisés en matériau anallergique, autoadhésif, comprenant un
embout adaptable directement sur la poche de recueil
Incontinence féminine, pessaire.
Pessaire pour le traitement de l'incontinence urinaire féminine.
Incontinence, urinal en caoutchouc, partie supérieure et poche.
Urinal en caoutchouc complet, composé de deux parties distinctes : partie supérieure et
poche.
Incontinence, partie supérieure d'un urinal en caoutchouc.
86,10 €
10,67 €
81,05 €
35,96 €
7,72 €
Incontinence, rallonge de nuit pour un urinal en caoutchouc.
Paragraphe 2 : Dispositifs médicaux pour incontinents ou stomisés urinaires
Code
Nomenclature
1175090
Incontinence, stomie urinaire, poche de jambe ou de nuit, sans raccord.
Poche de jambe ou de nuit avec valve antireflux, vidangeable, sans raccord.
Incontinence, sotmie urinaire, 30 poches de jambe ou de nuit, 30 raccords.
30 poches de jambe ou de nuit avec valve antireflux, vidangeables avec 30 raccords non
solidaires.
Incontinence, stomie urinaire, poche de jambe ou de nuit, avec raccord.
Poche de jambe ou de nuit avec valve antireflux, vidangeable, avec raccord solidaire à la
poche
Incontinence, stomie urinaire, 10 poches de jambe ou de nuit, avec raccord.
10 poches de jambe ou de nuit avec valve antireflux, vidangeables, avec raccord solidaire à
la poche
Incontinence, stomie urinaire, 30 poches de jambe ou de nuit, avec raccord.
103A03.211
1148124
1153071
103A03.212
1118270
1139390
179
Tarif en euros
1,10 €
73,50 €
2,20 €
22,00 €
66,00 €
1103819
103A03.22
1107770
1103564
30 poches de jambe ou de nuit avec valve antireflux, vidangeables, avec raccord solidaire à
la poche
Incontinence, stomie urinaire, raccord pour poche d'urostomie.
Raccord pour poches d'urostomie adaptable à la poche de jambe ou de nuit avec valve
antireflux, vidangeable, remboursable sur la base du code 1175090 (vendu en
conditionnement séparé des poches de cette référence)
Incontinence, stomie urinaire, 10 raccords pour poche d'urostomie.
10 raccords pour poches d'urostomie adaptables à la poche de jambe ou de nuit avec valve
antireflux, vidangeables,
Incontinence, stomie urinaire, 60 raccords pour poche d'urostomie.
60 raccords pour poches d'urostomie adaptables à la poche de jambe ou de nuit avec valve
antireflux, vidangeables,
1,88 €
18,80 €
112,80 €
Paragraphe 3 : Dispositif médicaux collecteurs pour recueil et écoulement des urines pour un volume inférieur ou égal à
200 ml (< 200 ml) ou supérieur à 200 ml (> 200 ml) pour stomisés urinaires
CODE
1133625
103A03.3111
1168807
1135506
103A03.3112
1155466
1163968
103A03.3121
1164040
103A03.3122
1145605
1106700
103A03.321
NOMENCLATURE
La prise en charge des codes 1133625, 1168807, 1135506, 1155466, 1106700 et 1184752
n'est assurée que pour les patients ayant subi une néphrostomie.
Urostomie, collecteur des urines, poche stérile, volume < 200 ml.
Poche adhésive avec valve antireflux, vidable, stérile, volume inférieur ou égal à 200 ml.
Urostomie, collecteur des urines, 30 poches stériles, volume < 200 ml.
Poche adhésive avec valve antireflux, vidable, stérile, volume inférieur ou égal à 200 ml.
Urostomie, collecteur des urines, poche stérile, volume > 200 ml.
Poche adhésive avec valve antireflux, vidable, stérile, volume supérieur à 200 ml.
Urostomie, collecteur des urines, 30 poches stériles, volume > 200 ml.
Poche adhésive avec valve antireflux, vidable, stérile, volume supérieur à 200 ml.
Urostomie, collecteur des urines, poche non stérile, volume < 200 ml.
TARIF en
euros
2,57 €
77,10 €
2,84 €
85,20 €
1,77 €
Poche adhésive avec valve antireflux, vidable, non stérile, volume inférieur ou égal à 200 ml.
Urostomie, collecteur des urines, poche non stérile, volume > 200 ml.
Poche adhésive avec valve antireflux, vidable, non stérile, volume supérieur à 200 ml.
Urostomie, collecteur des urines, 30 poches non stériles et 30 raccords, volume > 200 ml.
30 poches adhésives avec valve antireflux, vidables, non stériles et 30 raccords, volume
supérieur à 200 ml.
Urostomie, collecteur, des urines, poche stérile + anneau.
1,99 €
116,10 €
2,38 €
1184762
1131023
103A03.322
1194354
1110021
1132554
103A03.34
1136316
1147260
Appareillage collecteur pour recueil et écoulement des urines : poche avec anneau de
fixation permettant l'emboîtement et valve antireflux, vidable, stérile.
Urostomie, collecteur, des urines, 10 poches stériles + anneau.
Appareillage collecteur pour recueil et écoulement des urines : 10 poches avec anneau de
fixation permettant l'emboîtement et valve antireflux, vidable, stérile.
Urostomie, collecteur des urines, poche non stérile + anneau.
Poche avec anneau de fixation permettant l'emboîtement et valve antireflux, vidable, non
stérile.
Urostomie, collecteur des urines, 20 poches non stériles + anneau + 20 raccords.
20 poches avec anneau de fixation permettant l'emboîtement et valve antireflux, vidable,
non stériles et 20 raccords.
Urostomie, collecteur des urines, 30 poches non stériles + anneau + 30 raccords.
30 poches avec anneau de fixation permettant l'emboîtement et valve antireflux, vidable,
non stériles et 30 raccords.
Urostomie, collecteur des urines, poche non stérile avec support.
Poche avec support de gomme intégré assurant, seul l'adhérence, vidable, non stérile, pour
urostomisés.
Urostomie, collecteur des urines, 10 poches non stériles + support + 10 raccords.
10 poches avec support de gomme intégré assurant, seul l'adhérence, vidables, non stériles
et 10 raccords, pour urostomisés.
Urostomie, collecteur des urines, 30 poches non stériles + support + 30 raccords.
30 poches avec support de gomme intégré assurant, seul l'adhérence, vidables, non stériles
et 30 raccords, pour urostomisés.
23,80 €
1,99 €
77,40 €
116,10 €
2,36 €
42,40 €
127,20 €
Paragraphe 4 : Dispositifs médicaux pour stomisés digestifs
A - Dispositifs médicaux collecteurs de matières fécales
CODE
1152887
103A03.411
NOMENCLATURE
Digestif, collecteur de matières fécales, poche avec adhésif.
Appareil collecteur de matières fécales : poche avec adhésif non microporeux, vidable ou
non vidable.
181
TARIF en
euros
0,88 €
1140720
1109360
1168954
103A03.412
1113462
103A03.413
1175109
1174009
1175167
1175196
1140772
1134777
1132287
1192645
1105043
1137801
103A03.414
1135794
103A03.415
Digestif, collecteur de matières fécales, 50 poches avec adhésif.
Appareil collecteur de matières fécales : 50 poches avec adhésif non microporeux, vidables
ou non vidables.
Digestif, collecteur de matières fécales, 100 poches avec adhésif.
Appareil collecteur de matières fécales : 100 poches avec adhésif non microporeux,
vidables ou non vidables.
Digestif, collecteur de matières fécales; poche système parachute.
Poche système parachute avec adhésif microporeux vidable ou non vidable.
Digestif, collecteur de matières fécales, poche avec anneau de fixation.
Poche avec anneau de fixation permettant l'emboîtement vidable ou non vidable.
Digestif, collecteur de matières fécales, 30 poches + anneau sans filtre.
30 poches avec anneau de fixation permettant l'emboîtement sans filtre intégré, non
vidables.
Digestif, collecteur de matières fécales, 30 mini-poches + anneau sans filtre.
30 mini-poches avec anneau de fixation permettant l'emboîtement sans filtre intégré, non
vidables.
Digestif, collecteur de matières fécales, poche + anneau + filtre.
Poche avec anneau de fixation permettant l'emboîtement et filtre intégré, vidable ou non
vidable.
Digestif, collecteur de matières fécales, 30 poches + anneau + filtre, non vidables.
30 poches avec anneau de fixation permettant l'emboîtement et filtre intégré, non vidables.
Digestif, collecteur de matières fécales, 50 poches + anneau + filtre, non vidables.
50 poches avec anneau de fixation permettant l'emboîtement et filtre intégré, non vidables.
Digestif, collecteur de matières fécales, poche + anneau + clamp, vidable.
Poches avec anneau de fixation permettant l'emboîtement et clamp, vidable.
Digestif, collecteur de matières fécales, 10 poches + anneau + clamp, vidables.
10 poches avec anneau de fixation permettant l'emboîtement et clamp, vidables.
Digestif, collecteur de matières fécales, 50 poches + anneau + clamp, vidables.
50 poches avec anneau de fixation permettant l'emboîtement et clamp, vidables.
Digestif, collecteur de matières fécales, 50 poches + anneau + filtre + clamp.
50 poches avec anneau de fixation permettant l'emboîtement, filtre intégré et clamp,
vidables.
Digestif, collecteur de matières fécales, poche avec joint non adhésif.
Poche avec joint non adhésif, vidable ou non vidable.
Digestif, collecteur de matières fécales, poche avec joint et adhésif.
Poche avec joint et adhésif, vidable ou non vidable.
44,00 €
88,00 €
1,56 €
1,41 €
42,30 €
42,30 €
1,52 €
45,60 €
76,00 €
2,28 €
22,80 €
114,00 €
119,50 €
1,26 €
1,80 €
1108515
1106539
1138150
1158111
103A03.416
1130822
1108410
1116383
1195460
103A03.51
1122521
1148058
1133996
1182227
1130839
Digestif, collecteur de matières fécales, 50 poches, non vidables.
50 poches avec joint, adhésif, filtre intégré, non vidables.
Digestif, collecteur de matières fécales, 50 poches, avec clamp, non vidables.
30 poches avec joint, adhésif, filtre intégré, clamp, vidables.
Digestif, collecteur de matières fécales, 30 poches, avec clamp, vidables.
50 poches avec joint, adhésif, filtre intégré, clamp, vidables.
Digestif, collecteur de matières fécales, poche avec support de gomme.
Poche avec support de gomme intégré assurant seul l'adhérence, non vidable.
Digestif, collecteur de matières fécales, poche avec support de gomme + filtre.
Poche avec support de gomme intégré assurant seul l'adhérence et filtre intégré, non
vidable.
Digestif, collecteur de matières fécales, 30 poches avec support de gomme + filtre, non
vidables.
30 poches avec support de gomme intégré assurant seul l'adhérence et filtre intégré, non
vidables.
Digestif, collecteur de matières fécales, 50 poches avec support de gomme + filtre, non
vidables.
50 poches avec support de gomme intégré assurant seul l'adhérence et filtre intégré, non
vidables.
Digestif, poche de recueil vidable.
Poche de recueil avec support de gomme intégré assurant seul l'adhérence, vidable.
Digestif, poche de recueil vidable et clamp.
Poche de recueil avec support de gomme intégré assurant seul l'adhérence et clamp,
vidable.
Digestif, 10 poches de recueil vidables et 10 clamps.
10 poches de recueil avec support de gomme intégré assurant seul l'adhérence et clamp,
vidables.
Digestif, 30 poches de recueil vidables et 30 clamps.
30 poches de recueil avec support de gomme intégré assurant seul l'adhérence et clamp,
vidables.
Digestif, 30 poches de recueil vidables, 30 clamps et 30 filtres.
30 poches de recueil avec support de gomme intégré assurant seul l'adhérence, clamp et
filtre, vidables.
Digestif, 50 poches de recueil vidables, 50 clamps et 50 filtres.
50 poches de recueil avec support de gomme intégré assurant seul l'adhérence, clamp et
183
95,50 €
83,40 €
139,00 €
2,39 €
2,50 €
75,00 €
125,00 €
2,39 €
3,26 €
32,60 €
97,80 €
101,10 €
168,50 €
filtre, vidables.
1118264
103A03.426
1181618
0,11 €
Digestif, collecteur de matières fécales, filtre.
Ils est remboursé soit au titre d'accessoire, soit en complément du tarif de la poche lorsque
1e filtre est solidaire de celle-ci.
Digestif, collecteur de matières fécales, 50 filtres.
Ils sont remboursés soit au titre d'accessoire, soit en complément du tarif de la poche
lorsque 1e filtre est solidaire de celle-ci.
5,50 €
Société B BRAUN MEDICAL SAS (France) (B BRAUN)
La prise en charge est assurée pour les patients stomisés ayant un débit de selles liquides à haut débit avec présence de débris, dans les situations suivantes :
- de façon définitive : patients ayant subi une iléostomie, une jéjunostomie ou ayant un intestin grêle court et dans certaines colostomies ;
- de façon temporaire : patients ayant subi une iléostomie temporaire de un à quelques mois avant rétablissement de la continuité, et patients ayant des épisodes de débâcle (notamment
après chimiothérapie) sur une colostomie pré-existante.
Ce système s’utilise en association avec le support standard ALMARYS TWIN + et la poche ventrale ALMARYS TXIN + haut débit. Les documents d’information doivent comporter
obligatoirement les conditions de prise en charge.
Ce dispositif doit être changé en moyenne toutes les 72 heures.
La prise en charge est assurée pour les produits suivants :
CODE
NOMENCLATURE
SOCIÉTÉ
TARIF
DATE DE FIN
(en euros TTC) DE PRISE EN
CHARGE
1176793
Digestif, collecteur de matières fécales, B BRAUN, 5 unités, FLOW COLLECTOR.
Système collecteur vidangeable pour selles liquides à haut débit, B BRAUN, FLOW
COLLECTOR, les 5 unités.
B BRAUN MEDICAL
SAS (France)
26,25
1159100
Digestif, collecteur de matières fécales, B BRAUN, 15 unités, FLOW COLLECTOR.
Système collecteur vidangeable pour selles liquides à haut débit, B BRAUN, FLOW
COLLECTOR, les 15 unités.
B BRAUN MEDICAL
SAS (France)
78,75
B - Dispositifs médicaux collecteurs de matières fécales ou d'obturation de la stomie
Code
1120404
Nomenclature
Digestif, collecteur matières fécales ou d'obturation stomie, bouchon avec filtre.
Tarif en euros
1,31 €
14-03-2010
14-03-2010
103A03.4323
1199334
Bouchon avec filtre fixé par un adhésif hydrofuge
Digestif, collecteur matières fécales ou d'obturation stomie, 15 bouchons + filtre.
15 bouchons avec filtre fixés par un adhésif hydrofuge
19,65 €
Paragraphe 5 : dispositifs médicaux pour colostomisés pratiquant l'irrigation
Code
1185214
103A03.4311
1195098
Nomenclature
Tarif en euros
Une partie ou l'ensemble de ces produits peuvent être réunis dans un même
conditionnement.
Colostomie, système pour irrigation, le réservoir.
Appareillage pour colostomisés pratiquant l'irrigation. Système permettant de pratiquer
l'irrigation : le réservoir.
Colostomie, système pour irrigation, le régulateur de débit.
12,19 €
5,17 €
103A03.4312
1182842
Colostomie, système pour irrigation, le raccord de canule à bout conique.
3,96 €
Colostomie, système pour irrigation, le support porte-manchon.
2,58 €
Colostomie, système pour irrigation, la ceinture.
3,61 €
Colostomie, système pour irrigation, le manchon.
1,04 €
103A03.4313
1157910
103A03.4314
1116897
103A03.4315
1132985
103A03.4316
1101565
1101230
31,20 €
52,00 €
Colostomie, système pour irrigation, 30 manchons.
Colostomie, système pour irrigation, 50 manchons.
Paragraphe 6 : Accessoires et dispositifs médicaux communs pour incontinents urinaires, fécaux et stomisés
CODE
NOMENCLATURE
1175144
103A03.441
1136121
Stomie, autre appareillage, tampon absorbant..
Tampon absorbant, interne avec support de gomme intégré assurant seul l'adhérence.
Stomie, autre appareillage, 10 tampons absorbants avec filtre.
10 tampons absorbants, internes avec support de gomme intégré assurant seul l'adhérence et
filtre.
185
TARIF en
euros
2,65 €
27,60 €
1145210
103A03.421
1186538
1157531
1126677
103A03.422
1156997
1131862
1110127
103A03.427
1122231
1174274
1105965
103A03.424
1186410
Collecteur, urines et matières fécales, support pour poche.
Support pourvu d'une surface de gomme permettant l'adhérence d'une poche.
Collecteur, urines et matières fécales, 5 supports pour poche.
5 supports pourvu d'une surface de gomme permettant l'adhérence d'une poche.
Collecteur, urines et matières fécales, 20 supports pour poche.
20 supports pourvu d'une surface de gomme permettant l'adhérence d'une poche.
Collecteur, urines et matières fécales, support pour poche avec anneau de fixation.
Support pourvu d'une surface de gomme avec anneau de fixation permettant le montage
d'une poche.
Collecteur, urines et matières fécales, 5 supports pour poche + anneau.
5 supports pourvus d'une surface de gomme avec anneau de fixation permettant le montage
d'une poche.
Collecteur, urines et matières fécales, 10 supports pour poche + anneau.
10 supports pourvus d'une surface de gomme avec anneau de fixation permettant le
montage d'une poche.
Collecteur, urines et matières fécales, support de poche de stomie non standard.
Support pourvu d'une surface de gomme, de forme convexe, avec anneau de fixation
permettant le montage d'une poche, pour les stomies ne pouvant être appareillées par un
dispositif standard: stomies invaginées ou planes.
Collecteur, urines et matières fécales, 5 supports poche de stomie non standard.
5 supports pourvu d'une surface de gomme, de forme convexe, avec anneau de fixation
permettant le montage d'une poche, pour les stomies ne pouvant être appareillées par un
dispositif standard: stomies invaginées ou planes.
Collecteur, urines et matières fécales, 10 supports poche de stomie non standard.
10 supports pourvu d'une surface de gomme, de forme convexe, avec anneau de fixation
permettant le montage d'une poche, pour les stomies ne pouvant être appareillées par un
dispositif standard: stomies invaginées ou planes.
Collecteur, urines et matières fécales, clamp.
3,02 €
15,10 €
60,40 €
3,67 €
18,35 €
36,70 €
5,18 €
25,90 €
51,80 €
0,87 €
Collecteur, urines et matières fécales, 10 clamps.
8,70 €
1155130
Collecteur, urines et matières fécales, ceinture.
3,61 €
1163069
Collecteur, urines et matières fécales, 2 ceinture.
7,22 €
Collecteur, urines et matières fécales, anneau de gomme de rechange.
0,54 €
1103587
103A03.425
,
1195566
1193610
103A03.61
Collecteur, urines et matières fécales, 10 anneaux de gomme de rechange.
Pâte pour protection péristomiale, tube de 60 g. ou sac de 10 barettes.
Pâte en tube ou en barrettes. Le tube de 60 g ou le sachet de 10 barrettes modelables de 6 g.
5,40 €
11,74 €
Paragraphe 7 : Sondes vésicales
A - Sondes vésicales stériles non réutilisables pour autosondage et hétérosondage intermittent
CODE
1196011
103S04.111
1193797
1169445
103S04.112
1189287
1165186
1140909
1130325
1111836
1155093
103S04.114
NOMENCLATURE
Ce sont des sondes sans ballonnet pour évacuation intermittente de l'urine. Le nombre
journalier de sondes prises en charge dépend de la seule prescription médicale.
Auto/hétérosondage, sonde vésicale stérile, PVC ou latex.
Sonde en PVC droite ou béquillée, ou en latex.
Auto/hétérosondage, 10 sondes vésicales stériles, PVC ou latex.
10 sondes en PVC droites ou béquillées, ou en latex.
Auto/hétérosondage, sonde vésicale stérile, PVC ou polyuréthane.
Sonde en PVC ou en polyuréthane avec traitement de surface hydrophile autolubrifiant.
Auto/hétérosondage, 10 sondes vésicales stériles, PVC ou polyuréthane.
10 sondes en PVC ou en polyuréthane avec traitement de surface hydrophile autolubrifiant.
Auto/hétérosondage, 30 sondes vésicales stériles, PVC ou polyuréthane.
30 sondes en PVC ou en polyuréthane avec traitement de surface hydrophile autolubrifiant.
Auto/hétérosondage, sonde vésicale stérile, PVC ou en polyuréthane + poche d'un volume > ou = 700 ml.
Sonde en PVC ou en polyuréthane avec traitement de surface hydrophile autolubrifiante montée sur une poche
de recueil immédiat, d'un volume minimal égal ou supérieur à 700 ml (= ou > 700 ml)
Auto/hétérosondage, 20 sondes vésicales stériles, PVC ou en polyuréthane + poche, > ou = 700 ml.
20 sondes en PVC ou en polyuréthane avec traitement de surface hydrophile autolubrifiante montée sur une
poche de recueil immédiat, d'un volume minimal égal ou supérieur à 700 ml (= ou > 700 m1)
Auto/hétérosondage, 30 sondes vésicales stériles, PVC ou en polyuréthane + poche, > ou = 700 ml.
30 sondes en PVC ou en polyuréthane avec traitement de surface hydrophile autolubrifiante montée sur une
poche de recueil immédiat, d'un volume minimal égal ou supérieur à 700 ml (= ou > 700 ml)
Auto/hétérosondage, accessoires stériles pose d’une sonde vésicale, tarif/jour.
Accessoires stériles nécessaires à la pose de la sonde dans les conditions d’asepsie.
Tarif pour une journée (à concurrence de 6,10 €).
Ils comprennent, au minimum, pour un sondage, 2 compresses, 2 sachets de lubrifiant ou l’équivalent sous
187
TARIF en
euros
1,37 €
13,70 €
3,05 €
30,50 €
91,50 €
4,12 €
82,40 €
123,60 €
6,10 €
d’autres présentations.
Ils sont fournis :
- soit à l’unité ;
- soit sous forme de set.
La prise en charge de cette référence exclut la prise en charge des références 1189287, 1165186, 1130325,
1111836, 1169445 et 1140909.
B - Sondes vésicales stériles non réutilisables pour sondage permanent
CODE
1111960
103S04.11
1165364
103S04.12
1126460
103S04.1213
1146792
103S04.1214
1181334
103S04.1221
NOMENCLATURE
Sondage permanent, sonde vésicale stérile à ballonnet simple.
Sonde à ballonnet simple courant en PVC, polyuréthane ou latex.
Sondage permanent, sonde vésicale stérile à ballonnet simple, 100 % silicone.
Sondé à ballonnet simple courant, 100 % silicone.
Sondage permanent, sonde vésicale stérile à ballonnet double.
Sonde à ballonnet double courant en PVC, polyuréthane ou latex.
Sondage permanent, sonde vésicale stérile à ballonnet double, 100 % silicone.
Sonde à ballonnet double courant, 100 % silicone.
Sondage permanent, sonde vésicale stérile sans ballonnet.
Sonde sans ballonnet (par exemple : type Pezzer ou Malecot), en PVC, polyuréthane, latex
ou caoutchouc.
TARIF en
euros
4,73 €
7,62 €
6,25 €
10,21 €
9,91 €
C – Sondés pour cathétérisme sus-pubien
CODE
1113746
103S04.131
NOMENCLATURE
TARIF en euros
Sonde pour cathétérisme sus-pubien, 100 % silicone. ,-
26,68 €
D – Sondes vésicales réutilisables pour sondages intermittents
CODE
1176729
103S04.21
NOMENCLATURE
Sondage intermittent, sonde vésicale réutilisable, métallique.
TARIF en euros
16,01 €
E - Sondes d'urétérostomie cutanée pour stomisés urinaires
CODE
NOMENCLATURE
1154395
103S05.11
1186805
103S05.12
1170218
103S05.2
TARIF en euros
Elles sont graduées et repérables aux rayons X ; elles sont livrées avec opercule.
Urétérostornie, sonde cutanée 100 % silicone.
Sonde 100 % silicone dit "de qualité médicale".
Urétérostomie, sonde cutanée 100 % silicone avec traitement anti-incrustation.
Sonde 100% silicone dit "de qualité médicale implantable" ou "de "qualité médicale", mais
ayant reçu un traitement anti-incrustation.
Urétérostomie, sonde cutanée, non 100 % silicone.
Sondé non 100% silicone (sondes "siliconée", en PVC ou vinyle rouge).
32,62 €
42,70 €
14,23 €
Paragraphe 8 : Dispositifs médicaux pour obturation anale
La prise en charge est assurée pour les produits suivants :
Laboratoires Coloplast France
La prise en charge est assurée pour l'incontinence fécale sévère par atteinte neurologique définitive.
CODE
NOMENCLATURE
1156780
Obturateur anal, Coloplast France, Peristeen Obtal, boîte de 20 obturateurs.
La prise en charge est assurée pour l'incontinence fécale sévère par atteinte
neurologique définitive.
TARIF
PLV
Date de fin de
(en euros TTC) (en euros TTC) prise en charge
76,50
76,50
28-02-2010
Paragraphe 9 : Dispositifs médicaux pour le traitement des troubles colorectaux par atteinte neurologique
Laboratoires Coloplast France (COLOPLAST)
La prise en charge est assurée pour les troubles colorectaux par atteinte neurologique, se traduisant par une constipation et/ou une incontinence fécale chroniques, rebelles au
traitement médical bien conduit.
La prescription initiale doit être effectuée soit par un médecin de médecine physique et de réadaptation, soit par un gastro-entérologue, soit par un pédiatre. Le médecin traitant pourra
prescrire le renouvellement de ce dispositif.
189
L'irrigation transanale pourra être effectuée tous les deux ou trois jours.
PERISTEEN doit être réservé aux patients ayant reçu une éducation à l'utilisation de ce dispositif, notamment à l'autosondage.
CODE
NOMENCLATURE
TARIF
PLV
Date de fin de
(en euros TTC) (en euros TTC) prise en charge
1139527
Dispositif d'irrigation transanale, COLOPLAST, PERISTEEN, système initial.
Le système initial PERISTEEN comprend 1 unité de contrôle, 2 sondes rectales, 1 poche et 1
paire d'attaches de jambe.
La prise en charge est assurée pour la référence 29121.
119,22
119,22
15-09-2014
1155928
Dispositif d'irrigation transanale, COLOPLAST, PERISTEEN, sondes rectales.
Ce produit comprend 1 boîte de 15 sondes rectales + 1 poche.
La prise en charge est assurée pour la référence 29122.
197,47
197,47
15-09-2014
1155495
Dispositif d'irrigation transanale, COLOPLAST, PERISTEEN, tubulures.
Ce produit comprend une boîte de 2 tubulures avec connecteur.
La prise en charge est assurée pour la référence 29125.
20,36
20,36
15-09-2014
Sous-section 2 : Dispositifs médicaux pour l'appareil uro-génital
Paragraphe 1 : Électrostimulateur neuromusculaire
CODE
NOMENCLATURE
1189270
La prise en charge est assurée :
- après réalisation d'un bilan urodynamique avec tracé (cystomanométrie, et
sphinctérométrie au minimum) effectué par un centre reconnu compétent ;
- et après période probatoire de six à huit semaines avec contrôle post-thérapeutique réalisé
à l'issue de cette période dans le même centre attestant l'efficacité du traitement.
La. prise en charge de l'autotraitement à domicile n'est pas cumulable sur une même
période, avec la prise en charge du même traitement en centre, ni avec celle de toute autre
technique de rééducation périnéale.
En cas de reprise du traitement par le centre lui-même, la prise charge en charge à domicile
de l'appareil est suspendue:
Uro-génital, électrostimulateur neuromusculaire, achat.
TARIF en
euros
304,90 €
101B07.1
Achat de (appareil pour autotraitement à domicile de l'incontinence sphinctérienne.
1111701
101B07.2
Uro-génital, électrostimulateur neuromusculaire, location hebdomadaire < ou = 26.
Location hebdomadaire de l'appareil pour autotraitement à domicile de l'incontinence
sphinctérienne; limitée à 26 semaines.
Uro-génital, forfait annuel pour sonde ou électrode cutanée périnéale.
La prise en charge est assurée sur facture à concurrence de 25,92 €. Elle est assurée pour les
1183014
101B07.3
11,74 €
25,92 €
patients traités à domicile ou en cabinet.
La prise en charge de ce forfait annuel est subordonnée au caractère remboursable de l'appareil pour autotraitement à domicile de l'incontinence sphinctérienne.
Paragraphe 2 : Objets contraceptifs
Diaphragme
Code
Nomenclature
1133915
103O01.1
Tarif en euros
3,14 €
Objectif contraceptif, diaphragme.
Quelle que soit la taille
Dispositif intra-utérin ou stérilet avec inserteur, au cuivre
La prise en charge de ce dispositif est assurée pour la contraception intra-utérine.
Le design, les caractéristiques du fil de cuivre, la mémoire/flexibilité, la force de traction du corps plastique et la détection et teneur en sulfate de baryum de ce dispositif intra-utérin
doivent être conformes aux spécifications de la norme NF EN ISO 7439 relative aux dispositifs intra-utérins contenant du cuivre.
Code
1158536
Référence
Tarif de
Prix limite de
responsabilité en vente au public
euros
TTC en euros
Objet contraceptif, stérilet avec inserteur, au cuivre.
30,50
Date de fin de
prise en charge
30,50
Section 5. - Produits pour nutrition ou réhydratation et matériels d'administration
191
15-01-2013
Sous-section 1 : Alimentation orale
Paragraphe 1 : Aliments diététiques sans gluten pour une quantité supérieure ou égale (>) ou inférieure à (<)
Les aliments diététiques sans gluten sont pris en charge pour les patients, enfants et adultes, atteints de maladie coeliaque, identifiée, après biopsie digestive, comme affection de
longue durée et nécessitant des soins continus de plus de six mois conformément à l’article L 324-1 du code de la sécurité sociale.
Seuls sont pris en charge les aliments dits sans gluten :
- dont le taux de gliadine est conforme aux seuils définis dans le Codex Alimentarius ;
- et qui sont fabriqués et distribués par des sociétés conformes au référentiel d’assurance qualité HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point) et ayant engagé une procédure de
certification d’entreprise selon les normes EN 29001 ou EN 29002.
La prise en charge est assurée dans la limite de 33,54 € TTC par mois pour les enfants jusqu’à leur dixième anniversaire et de 45,73 € TTC par mois au-delà de cet âge.
Code
Nomenclature
Tarif en euros
0,45 €
1101909
Aliment sans gluten, farine, 100g.
103N02.1
1168380
1192220
1129061
1162680
103N02.2
1101803
1177545
1122975
1153208
1102777
1191858
1160800
1140045
Participation à l’achat, pour 100 g de farine
Aliment sans gluten, farine, 500g.
Participation à l’achat, pour 500 g de farine
Aliment sans gluten, farine, 1000g.
Participation à l’achat, pour 1000 g de farine
Aliment sans gluten, farine, 3000g.
Participation à l’achat, pour 3000 g de farine
Aliment sans gluten, pain, > 100 g et < 150 g.
2,25 €
4,50 €
13,50 €
0,48 €
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 100 g et inférieure à 150 g de pain
Aliment sans gluten, pain, > 150 g et < 200 g.
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 150 g et inférieure à 200 g de pain
Aliment sans gluten, pain, > 200 g et < 250 g.
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 200 g et inférieure à 250 g de pain
Aliment sans gluten, pain, > 250 g et < 300 g.
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 250 g et inférieure à 300 g de pain
Aliment sans gluten, pain, > 300 g et < 350 g.
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 300 g et inférieure à 350 g de pain
Aliment sans gluten, pain, > 350 g et < 400 g.
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 350 g et inférieure à 400 g de pain
Aliment sans gluten, pain, > 400 g et < 450 g.
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 400 g et inférieure à 450 g de pain
Aliment sans gluten, pain, > 450 g et < 500 g.
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 450 g et inférieure à 500 g de pain
Aliment sans gluten, pain, > 500 g et < 600 g.
0,72 €
0,96 €
1,20 €
1,44 €
1,68 €
1,92 €
2,16 €
2,40 €
1141961
1134866
1181050
1113210
1110529
1176741
1199535
1190557
1127434
1151497
1114266
1126542
1118287
1193998
1100086
1132548
1120120
1155331
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 500 g et inférieure à 600 g de pain
Aliment sans gluten, pain, > 600 g.
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 600 g de pain
Aliment sans gluten, pâtes, 250 g.
Participation à l’achat, pour 250 g de poids sec de pâtes
Aliment sans gluten, pâtes, 500 g.
Participation à l’achat, pour 500 g de poids sec de pâtes
Aliment sans gluten, biscuits, > 40 g et < 50 g.
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 40 g et inférieure à 50 g de biscuits
Aliment sans gluten, biscuits, > 50 g et < 75 g.
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 50 g et inférieure à 75 g de biscuits
Aliment sans gluten, biscuits, > 75 g et < 100 g.
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 75 g et inférieure à 100 g de biscuits
Aliment sans gluten, biscuits, > 100 g et < 115 g.
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 100 g et inférieure à 115 g de biscuits
Aliment sans gluten, biscuits, > 115 g et < 125 g.
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 115 g et inférieure à 125 g de biscuits
Aliment sans gluten, biscuits, > 125 g et < 150 g.
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 125 g et inférieure à 150 g de biscuits
Aliment sans gluten, biscuits, > 150 g et < 165 g.
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 150 g et inférieure à 165 g de biscuits
Aliment sans gluten, biscuits, > 165 g et < 175 g.
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 165 g et inférieure à 175 g de biscuits
Aliment sans gluten, biscuits, > 175 g et < 200 g.
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 175 g et inférieure à 200 g de biscuits
Aliment sans gluten, biscuits, > 200 g et < 225 g.
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 200 g et inférieure à 225 g de biscuits
Aliment sans gluten, biscuits, > 225 g et < 250 g.
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 225 g et inférieure à 250 g de biscuits
Aliment sans gluten, biscuits, > 250 g et < 300 g.
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 250 g et inférieure à 300 g de biscuits
Aliment sans gluten, biscuits, > 300 g et < 400 g.
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 300 g et inférieure à 400 g de biscuits
Aliment sans gluten, biscuits, > 400 g et < 500 g.
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 400 g et inférieure à 500 g de biscuits
Aliment sans gluten, biscuits, > 500 g.
Participation à l’achat, pour une quantité supérieure ou égale à 500 g de biscuits
193
2,88 €
1,40 €
2,80 €
0,51 €
0,64 €
0,96 €
1,27 €
1,46 €
1,59 €
1,91 €
2,10 €
2,23 €
2,54 €
2,86 €
3,18 €
3,81 €
5,08 €
6,35 €
Paragraphe 2 : Produits pour complémentation nutritionnelle orale destinés aux adultes
Aliments diététiques à des fins médicales spéciales (ADDFMS)
Seuls les aliments diététiques à des fins médicales spéciales conformes à l'arrêté du 20-09-2000 modifié relatif aux ADDFMS modifié peuvent être pris en charge.
Pour tous les produits, l'étiquetage doit être conforme à la réglementation en vigueur.
La prise en charge des produits pour complémentation nutritionnelle orale (CNO) destinés aux adultes est assurée chez des malades dont la fonction intestinale est normale et qui sont
dénutris selon les critères de dénutrition suivants :
Pour les adultes de moins de 70 ans :
- perte de poids > 5 % en 1 mois ou > 10 % en 6 mois ;
- ou indice de masse corporelle (IMC) < 18,5 (hors maigreur constitutionnelle).
Pour les adultes de plus de 70 ans :
- perte de poids > 5 % en 1 mois ou > 10 % en 6 mois ;
- ou IMC < 21.
- ou mini nutritional assessment (MNA) < 17 (/30) ;
- ou albuminémie < 35 g/l.
La composition protéique des produits pris en charge dans le cadre de la complémentation orale destinée aux adultes doit être la plus proche possible de la protéine de référence définie
par l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA). L'ajout de peptides et/ou d'acides aminés n'est toléré que dans le but d'améliorer la valeur nutritionnelle et/ou les
qualités organoleptiques du produit et uniquement dans les proportions nécessaires à l'obtention de ces effets.
Aucune recommandation n'est émise sur la composition de l'apport lipidique dans la mesure où la notion de complémentation nutritionnelle implique le maintien d'un certain niveau
d'alimentation orale spontanée. Il n'est donc pas indispensable que les valeurs en TCL, TCM, en acides gras polyinsaturés / mono-insaturés / saturés et en oméga 3 et 6 soient proches
des apports nutritionnels conseillés (ANC) des sujets sains.
Cependant, en cas d'alimentation exclusive par une complémentation nutritionnelle orale (situations rares chez l'adulte), les produits prescrits devront répondre aux exigences
nutritionnelles qualitatives et quantitatives définies pour la nutrition entérale à domicile.
Aucune teneur en fibres n'est fixée.
La première prescription est effectuée pour un mois maximum. Cependant une réévaluation de l'observance après 2 semaines de traitement est recommandée chez les adultes.
Les renouvellements sont effectués pour 3 mois maximum après une réévaluation comprenant :
- le poids ;
- l'état nutritionnel ;
- l'évolution de la pathologie ;
- le niveau des apports spontanés par voie orale ;
- la tolérance de la CNO ;
- l'observance de la CNO.
A. Mélanges polymériques normoprotidiques et hyperénergétiques (mél. poly. normoprot. hyperénerg.) pour adultes
Les mélanges polymériques normoprotidiques et hyperénergétiques sont particulièrement destinés aux malades définis ci-dessus et ayant des apports spontanés insuffisants par rapport
aux besoins estimés.
Pour être pris en charge, les produits doivent avoir une composition et un conditionnement répondant aux critères suivants :
Protéines :
Protéines entières animales ou végétales : 4,5 g/100 ml ou 100 g < Teneur < 7 g/100 ml ou 100 g.
Energie : Valeur énergétique > 1,5 kcal/ml ou g.
Lipides :
A base d'huiles végétales ou animales : 15 % <
Apport 45 % des apports énergétiques totaux (AET) du mélange.
Glucides :
Quantité suffisante pour (QSP) 100 % des AET du mélange.
Conditionnements :
100 à 150 grammes ou millilitres.
200 à 250 grammes ou millilitres.
300 à 350 grammes ou millilitres.
CODE
NOMENCLATURE
TARIF
(en euros)
PLV
(en euros)
Date de fin de
prise en charge
1137267
Nut. orale, adulte, mél. poly. normoprot. hyperénerg. > ou = 100 et < ou = 150, B/1.
Mélange polymérique normoprotidique et hyperénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement d'une ration de 100 g ou ml à 150 g ou ml.
0,93
0,93
15-11-2014
1118070
Nut. orale, adulte, mél. poly. normoprot. hyperénerg. > ou = 100 et < ou = 150, B/1.
Mélange polymérique normoprotidique et hyperénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement d'une ration de 100 g ou ml à 150 g ou ml.
2,79
2,79
15-11-2014
1169630
Nut. orale, adulte, mél. poly. normoprot. hyperénerg. < ou = 200 et > ou = 250, B/1.
Mélange polymérique normoprotidique et hyperénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement d'une ration de 200 g ou ml à 250 g ou ml.
1,70
1,70
15-11-2014
1128877
Nut. orale, adulte, mél. poly. normoprot. hyperénerg. > ou = 200 et < ou = 250, B/3.
Mélange polymérique normoprotidique et hyperénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement de 3 rations de 200 g ou ml à 250 g ou ml.
5,11
5,11
15-11-2014
1153786
Nut. orale, adulte, mél. poly. normoprot. hyperénerg. > ou = 200 et < ou = 250, B/4.
Mélange polymérique normoprotidique et hyperénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement de 4 rations de 200 g ou ml à 250 g ou ml.
6,81
6,81
15-11-2014
B. - Mélanges polymériques hyperprotidiques (mél. poly. hyperprot.) pour adultes
Les mélanges polymériques hyperprotidiques sont particulièrement destinés aux malades définis ci-dessus présentant un hypermétabolisme et/ou un hypercatabolisme et aux sujets
195
âgés ayant une carence d'apport en protéines inférieure à 0,9 g/kg/jour.
Pour être pris en charge, les produits doivent avoir une composition et un conditionnement répondant aux critères suivants :
Protéines :
Protéines entières animales ou végétales : Teneur > 7 g/100 ml ou 100 g.
Lipides :
A base d'huiles végétales ou animales : 15 % < Apport < 45 % des AET du mélange.
Glucides : QSP 100 % des AET du mélange.
Energie :
Normoénergétique : 1 kcal/ml ou g < valeur énergétique < 1,5 kcal/ml ou g.
Hyperénergétique : valeur énergétique > 1,5 kcal/ml ou g.
Conditionnements :
100 à 150 grammes ou millilitres.
200 à 250 grammes ou millilitres.
300 à 350 grammes ou millilitres.
CODE
NOMENCLATURE
TARIF
(en euros)
PLV
(en euros)
Date de fin de
prise en charge
1128720
Nut. orale, adulte, mél. poly. hyperprot. normoénerg. > ou = 100 et < ou = 150, B/3.
Mélange polymérique hyperprotidique et normoénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement de 3 rations de 100 g ou ml à 150 g ou ml.
4,41
4,41
15-11-2014
1198174
Nut. orale, adulte, mél. poly. hyperprot. normoénerg. > ou = 100 et < ou = 150, B/4.
Mélange polymérique hyperprotidique et normoénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement de 4 rations de 100 g ou ml à 150 g ou ml.
5,88
5,88
15-11-2014
1107504
Nut. orale, adulte, mél. poly. hyperprot. normoénerg. > ou = 100 et < ou = 150, B/8.
Mélange polymérique hyperprotidique et normoénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement de 8 rations de 100 g ou ml à 150 g ou ml.
11,76
11,76
15-11-2014
1186018
Nut. orale, adulte, mél. poly. hyperprot. normoénerg. > ou = 200 et < ou = 250, B/1.
Mélange polymérique hyperprotidique et normoénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement d'une ration de 200 g ou ml à 250 g ou ml.
1,97
1,97
15-11-2014
1101306
Nut. orale, adulte, mél. poly. hyperprot. normoénerg. > ou = 200 et < ou = 250, B/3.
Mélange polymérique hyperprotidique et normoénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement de 3 rations de 200 g ou ml à 250 g ou ml.
5,91
5,91
15-11-2014
1157560
Nut. orale, adulte, mél. poly. hyperprot. normoénerg. > ou = 200 et < ou = 250, B/4.
Mélange polymérique hyperprotidique et normoénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement de 4 rations de 200 g ou ml à 250 g ou ml.
7,89
7,89
15-11-2014
1168776
Nut. orale, adulte, mél. poly. hyperprot. normoénerg. > ou = 200 et < ou = 250, B/6.
11,83
11,83
15-11-2014
Mélange polymérique hyperprotidique et normoénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement de 6 rations de 200 g ou ml à 250 g ou ml.
1130800
Nut. orale, adulte, mél. poly. hyperprot. normoénerg .> ou = 300 et < ou = 350, B/1.
Mélange polymérique hyperprotidique et normoénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement d'une ration de 300 g ou ml à 350 g ou ml.
2,46
2,46
15-11-2014
1178786
Nut. orale, adulte, mél. poly. hyperprot. normoénerg. > ou = 300 et < ou = 350, B/5.
Mélange polymérique hyperprotidique et normoénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement de 5 rations de 300 g ou ml à 350 g ou ml.
12,28
12,28
15-11-2014
1167050
Nut. orale, adulte, mél. poly. hyperprot. hyperénerg, > ou = 100 et < ou = 150, B/3.
Mélange polymérique hyperprotidique et hyperénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement de 3 rations de 100 g ou ml à 150 g ou ml.
4,35
4,35
15-11-2014
1188477
Nut. orale, adulte, mél. poly. hyperprot. hyperénerg, > ou = 100 et < ou = 150, B/4
Mélange polymérique hyperprotidique et hyperénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement de 4 rations de 100 g ou ml à 150 g ou ml.
5,80
5,80
15-11-2014
1117112
Nut. orale, adulte, mél. poly. hyperprot. hyperénerg, > ou = 200 et < ou = 250, B/1.
Mélange polymérique hyperprotidique et hyperénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement d'une ration de 200 g ou ml à 250 g ou ml.
2,26
2,26
15-11-2014
1151451
Nut. orale, adulte, mél. poly. hyperprot. hyperénerg, > ou = 200 et < ou = 250, B/3.
Mélange polymérique hyperprotidique et hyperénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement de 3 rations de 200 g ou ml à 250 g ou ml.
6,78
6,78
15-11-2014
1160792
Nut. orale, adulte, mél. poly. hyperprot. hyperénerg, > ou = 200 et < ou = 250, B/4.
Mélange polymérique hyperprotidique et hyperénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement de 4 rations de 200 g ou ml à 250 g ou ml.
9,04
9,04
15-11-2014
1197080
Nut. orale, adulte, mél. poly. hyperprot. hyperénerg, >ou = 200 et < ou = 250, B/6.
Mélange polymérique hyperprotidique et hyperénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement de 6 rations de 200 g ou ml à 250 g ou ml.
13,56
13,56
15-11-2014
1104612
Nut. orale, adulte, mél. poly. hyperprot. hyperénerg, > ou = 300 et < ou = 350, B/1.
Mélange polymérique hyperprotidique et hyperénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement d'une ration de 300 g ou ml à 350 g ou ml.
3,57
3,57
15-11-2014
1145692
Nut. orale, adulte, mél. poly. hyperprot. hyperénerg, > ou = 300 et < ou = 350, B/4.
14,28
14,28
15-11-2014
197
Mélange polymérique hyperprotidique et hyperénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement de 4 rations de 300 g ou ml à 350 g ou ml.
C. - Mélanges polymériques glucido-protidiques (mél. poly. glucidoprot.) pour adultes
Ces mélanges sont des produits dépourvus de lipides ou très pauvres en lipides, à base de fruits, de légumes ou d'arômes de fruits ou de légumes.
Pour être pris en charge, les produits doivent avoir une composition et un conditionnement répondant aux critères suivants :
Protéines :
Protéines entières animales ou végétales : Teneur > 3,75 g/100 ml ou 100 g.
Energie : Valeur énergétique > 1,25 kcal/ml ou g.
Lipides :
A base d'huiles végétales ou animales : Apport < 5 % des AET du mélange.
Glucides : QSP 100 % du mélange.
Conditionnement : 200 à 250 grammes ou millilitres.
CODE
NOMENCLATURE
TARIF
(en euros)
PLV
(en euros)
Date de fin de
prise en charge
1121616
Nut. orale, adulte, mél. poly. glucidoprot. > ou = 200 et < ou = 250, B/1.
Mélange polymérique hyperprotidique et normoénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement d'une ration de 200 g ou ml à 250 g ou ml.
2,26
2,26
15-11-2014
1195537
Nut. orale, adulte, mél. poly. glucidoprot. > ou = 200 et < ou = 250, B/3.
Mélange polymérique hyperprotidique et normoénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement de 3 rations de 200 g ou ml à 250 g ou ml.
6,78
6,78
15-11-2014
1144238
Nut. orale, adulte, mél. poly. glucidoprot. > ou = 200 et < ou = 250, B/4.
Mélange polymérique hyperprotidique et normoénergétique pour complémentation orale
destinée aux adultes, conditionnement de 4 rations de 200 g ou ml à 250 g ou ml.
9,04
9,04
15-11-2014
(en euros)
PLV
(en euros)
Date de fin de
prise en charge
9,96
9,96
15-11-2014
D. - Protéines seules pour adultes
Ces produits sont destinés à l'enrichissement de l'alimentation des adultes. Il n'y a pas de spécificité liée à l'âge.
Pour être pris en charge, les produits doivent avoir une composition et un conditionnement répondant aux critères suivants :
Protéines seules :
Protéines entières : Apport > ou = 95 % des AET du mélange.
Conditionnement : 200 à 500 grammes ou millitres.
CODE
NOMENCLATURE
TARIF
1104262
Nutrition orale, adulte, protéines seules > ou = 200 et < ou = 250, B/1.
Protéines seules pour complémentation orale destinée aux adultes, conditionnement d'une boîte
de 200 g ou ml à 250 g ou ml.
1131827
Nutrition orale, adulte, protéines seules > ou = 300 et < ou = 500, B/1.
Protéines seules pour complémentation orale destinée aux adultes, conditionnement de 300 g ou
ml à 500 g ou ml.
17,87
17,87
15-11-2014
(en euros)
PLV
(en euros)
Date de fin de
prise en charge
3,12
3,12
15-11-2014
(en euros)
PLV
(en euros)
Date de fin de
prise en charge
16,88
16,88
15-11-2014
E. - Glucides seuls pour adultes
Ces produits sont destinés à l'enrichissement de l'alimentation des adultes. Il n'y a pas de spécificité liée à l'âge.
Pour être pris en charge, les produits doivent avoir une composition et un conditionnement répondant aux critères suivants :
Glucides seuls :
Maltodextrine : Apport > ou = 95 % des AET du mélange :
Conditionnement : 200 à 500 grammes ou millilitres.
CODE
NOMENCLATURE
TARIF
1131810
Nutrition orale, adulte, glucides seuls > ou = 200 et < ou = 500, B/1.
Glucides seuls pour complémentation orale destinée aux adultes, conditionnement d'une boîte
de 200 g ou ml à 500 g ou ml.
F. - Lipides seuls pour adultes
Ces produits sont pris en charge uniquement pour les malades avec malabsorption liquide et épanchements chyleux.
Pour être pris en charge, les produits doivent avoir une composition et un conditionnement répondant aux critères suivants :
Lipides seuls :
Huiles ou margarines à base de triglycérides à chaînes moyennes (TCM) : Apport > ou = 95 % des AET du mélange.
Conditionnement : 450 à 1 000 grammes ou millilitres.
CODE
NOMENCLATURE
TARIF
1168552
Nutrition orale, adulte, lipides seuls > ou = 450 et < ou = 1 000, B/1.
Lipides seuls pour complémentation orale destinée aux adultes, conditionnement d'une boîte de
450 g ou ml à 1 000 g ou ml.
Autres aliments diététiques à des fins médicales spéciales (ADDFMS)
199
Société Nestlé Clinical Nutrition (NESTLE)
La prise en charge est assurée pour la nutrition périopératoire des patients ayant une chirurgie digestive carcinologique majeure programmée :
- en préopératoire, chez tous ces patients quel que soit l'état nutritionnel ;
- en postopératoire, chez les patients dénutris.
La prescription doit être réalisée par :
- un oncologue ou un anesthésiste-réanimateur ;
- un gastro-entérologue ou un chirurgien digestif.
Pour la nutrition préopératoire
L'apport oral à domicile est à privilégier. La voie entérale est à utiliser quand la voie orale est impossible.
La durée proposée est de 7 jours.
Un apport moyen de 1 000 kcal/jour est recommandé en plus de l'alimentation spontanée.
Pour la nutrition postopératoire
La voie d'administration est en principe uniquement entérale. Un relais par voie orale peut être envisagé dans certains cas vers le cinquième jour postopératoire.
La durée ne doit pas être inférieure à 7 jours et doit être poursuivie jusqu'à reprise d'une alimentation orale assurant au moins 60 % des besoins nutritionnels.
Un apport moyen de 1 500 kcal/jour est recommandé.
Les critères retenus pour définir la dénutrition sont les suivants :
Pour les adultes de moins de 75 ans :
- perte de poids > 5 % en 1 mois ou > 10 % en 6 mois ;
- ou IMC < 18,5 kg/m2 (hors maigreurs constitutionnelles non dénutries) ;
- ou albuminémie < 35 g/l.
Pour les adultes de plus de 75 ans :
- perte de poids >5 % en 1 mois ou > 10 % en 6 mois ;
- ou IMC < 22 kg/m2 ;
- ou MNA < 17 (/30) ;
- ou albuminémie < 35 g/l.
La prise en charge est assurée pour les nutriments suivants :
CODE
NOMENCLATURE
TARIF
(en euros)
PLV
(en euros)
Date de fin de
prise en charge
1188738
Nutriment, groupe I, NESTLE, ORAL IMPACT POWDER, 5 sachets.
La prise en charge est assurée pour la boîte de 5 sachets de 74 g chacun à reconstituer avec 250
ml d'eau.
IMPACT POWDER est placé sous statut de produit d'exception en application de l'article R.
165-1, dernier alinéa, du code de la sécurité sociale. La fiche d'information thérapeutique,
prévue au même article, correspondant à ces produits a été publiée en annexe I de l'arrêté
d'inscription du 05-10-2006.
24,00
24,00
30-10-2010
1190280
Nutriment, groupe I, NESTLE, ORAL IMPACT, 3 briquettes.
ORAL IMPACT, boîte de 3 briquettes de 237 ml et de 334 kcal chacune.
24,00
24,00
30-10-2010
ORAL IMPACT est placé sous statut de produit d'exception en application de l'article R. 165-1,
dernier alinéa, du code de la sécurité sociale. La fiche d'information thérapeutique, prévue au
même article, correspondant à ces produits a été publiée en annexe I de l'arrêté d'inscription du
05-10-2006.
Génériques (codes radiés au 01-03-2010 : voir article 2 de l'arrêté du 02-12-2009)
* Les nutriments du groupe 1, 2 et 3 sont pris en charge :
- pour les malades atteints d’épidermolyse bulleuse dystrophique ou dermolytique ;
- pour les malades atteints de mucoviscidose ;
- pour les malades infectés par le VIH présentant une dénutrition caractérisée par une perte de poids supérieure ou égale à 5% du poids habituel.
- pour les malades atteints de tumeurs ou d’hémopathies malignes présentant une dénutrition caractérisée par une perte de poids supérieure ou égale à 5% du poids habituel.
- pour les malades atteints de maladies neuromusculaires présentant une dénutrition caractérisée par une perte de poids supérieure ou égale à 5% du poids habituel ou pour les enfants
présentant une stagnation staturo-pondérale durant une période de 6 mois.
* Les nutriments du groupe 1 B sont pris en charge :
- pour les malades atteints d’allergie aux protéines du lait de vache, après réalisation d’un test d’éviction effectué dans un établissement de santé comportant une activité spécialisée
dans le suivi de cette affection,
- pour les enfants souffrant de malformations foetales avec expression post-natale de lésions de la muqueuse intestinale.
* les nutriments du groupe 4 sont pris en charge :
- pour les patients atteints d’une allergie aux hydrolysats de protéine après consultation ou hospitalisation dans un service d’un établissement de santé comportant une activité
spécialisée dans le suivi de cette affection.
Le tarif d’un conditionnement est égal au produit du nombre de rations qu’il contient par le tarif unitaire de la ration considérée.
Groupe 1
Le Groupe 1 comprend :
- Groupe 1 A : les mélanges polymériques ;
- Groupe 1 B : les mélanges de protéines hydrolysées, de glucides hydrolysés, de TCL (triglycérides à chaînes longues) et de TCM (triglycérides à chaînes moyennes).
Code
Nomenclature
Tarif en euros
FIN
DE
VALIDITE
1102961
103N01.11
Nutriments, groupe 1, ration > 120 kcal et < 200 kcal, 1 ration
0,84 €
1170632
Nutriments, groupe 1, ration > 120 kcal et < 200 kcal, 2 rations
1,68 €
201
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-12-
1109874
Nutriments, groupe 1, ration > 120 kcal et < 200 kcal, 4 rations
3,36 €
1170661
Nutriments, groupe 1, ration > 120 kcal et < 200 kcal, 10 rations
8,40 €
1125459
Nutriments, groupe 1, ration > 120 kcal et < 200 kcal, 12 rations
10,08 €
1176758
Nutriments, groupe 1, ration > 120 kcal et < 200 kcal, 13 rations
10,92 €
1161780
Nutriments, groupe 1, ration > 120 kcal et < 200 kcal, 15 rations
12,60 €
1156201
Nutriments, groupe 1, ration > 120 kcal et < 200 kcal, 16 rations
13,44 €
1117106
Nutriments, groupe 1, ration > 120 kcal et < 200 kcal, 17 rations
14,28 €
1182240
Nutriments, groupe 1, ration > 120 kcal et < 200 kcal, 28 rations
23,52 €
1153823
103N01.12
Nutriments, groupe 1, ration > 200 kcal et < 250 kcal, 1 ration
1,40 €
1155489
Nutriments, groupe 1, ration > 200 kcal et < 250 kcal, 3 rations
4,20 €
1136842
Nutriments, groupe 1, ration > 200 kcal et < 250 kcal, 4 rations
5,60 €
2009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-12-
1163201
Nutriments, groupe 1, ration > 200 kcal et < 250 kcal, 6 rations
8,40 €
1108248
Nutriments, groupe 1, ration > 200 kcal et < 250 kcal, 8 rations
11,20 €
1129144
103N01.13
Nutriments, groupe 1, ration > 250 kcal et < 300 kcal, 1 ration
1,75 €
1185645
Nutriments, groupe 1, ration > 250 kcal et < 300 kcal, 3 rations
5,25 €
1144698
Nutriments, groupe 1, ration > 250 kcal et < 300 kcal, 4 rations
7,00 €
1174624
Nutriments, groupe 1, ration > 250 kcal et < 300 kcal, 6 rations
10,50 €
1109928
Nutriments, groupe 1, ration > 250 kcal et < 300 kcal, 8 rations
14,00 €
1126766
103N01.14
Nutriments, groupe 1, ration > 300 kcal et < 540 kcal, 1 ration
2,10 €
1158370
Nutriments, groupe 1, ration > 300 kcal et < 540 kcal, 3 rations
6,30 €
1141607
Nutriments, groupe 1, ration > 300 kcal et < 540 kcal, 4 rations
8,40 €
1139510
Nutriments, groupe 1, ration > 300 kcal et < 540 kcal, 5 rations
10,50 €
203
2009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
1165737
Nutriments, groupe 1, ration > 300 kcal et < 540 kcal, 6 rations
12,60 €
1168345
Nutriments, groupe 1, ration > 300 kcal et < 540 kcal, 20 rations
42,00 €
1187874
103N01.15
Nutriments, groupe 1, ration > 540 kcal, 1 ration
3,79 €
1142854
Nutriments, groupe 1, ration > 540 kcal, 6 rations
22,74 €
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
Groupe 2
Le groupe 2 comprend :
- les lipides seuls ;
- les hydrolysats glucidiques.
Code
Nomenclature
Tarif en euros
1179521
103N01.21
Nutriments, groupe 2, ration > 950 kcal et < 1500 kcal
1,88 €
1148845
103N01.22
Nutriments, groupe 2, ration > 1500 kcal et < 8500 kcal
2,97 €
1126683
103N01.23
Nutriments, groupe 2, ration > 8500 kcal
16,85 €
FIN DE
VALIDITE
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
Groupe 3
Le groupe 3 comprend :
- les protéines seules.
Code
Nomenclature
Tarif en euros
1154863
Nutriments, groupe 3, ration > 800 kcal et < 1500 kcal
7,14 €
1193768
103N01.31
Nutriments, groupe 3, ration > 1500 kcal et < 1700 kcal
12,81 €
1103860
103N01.32
Nutriments, groupe 3, ration > 1700 kcal et < 2700 kcal
14,51 €
1166843
103N01.33
Nutriments, groupe 3, ration > 2700 kcal
23,05 €
FIN DE
VALIDITE
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
Groupe 4
Le groupe 4 comprend :
- les mélanges d'acides aminés libres, de glucides hydrolysés, de TCL (triglycérides à chaînes longues) et de TCM (triglycérides à chaînes moyennes).
Code
Nomenclature
Tarif en euros
1195276
103N01.41
1154372
Nutriments, groupe 4, ration > 120 kcal et < 200 kcal, 1 ration
3,78 €
Nutriments, groupe 4, ration > 120 kcal et < 200 kcal, 13 rations
49,14 €
Sous-section 2 : Produits pour nutrition entérale et prestations associées
205
FIN DE
VALIDITE
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 02-122009)
Paragraphe 1 : Prestations associées à la nutrition entérale à domicile
Conditions générales d'attribution
Pour être pris en charge, la prescription initiale d’un forfait de nutrition entérale à domicile doit être effectuée, pour une période de 14 jours, par :
- un médecin hospitalier public ou privé, pour les adultes ;
- un pédiatre ou un anesthésiste exerçant en pédiatrie dans un établissement de soins public ou privé, pour les enfants de moins de 16 ans.
Celui-ci détermine le niveau d’apport nutritionnel, informe le patient et son entourage du déroulement de la nutrition entérale à domicile et notamment des complications possibles.
Le premier renouvellement est effectué pour une durée maximale de 3 mois, par le service à l’origine de la prescription initiale, après une visite effectuée par le prestataire à la fin de la
période initiale de 14 jours.
A la fin de la première période de 3 mois, une réévaluation est effectuée par le service à l’origine de la prescription initiale.
Les renouvellements ultérieurs ont lieu tous les 3 mois au cours de la première année et peuvent être effectués par le médecin.
Après la première année, les renouvellements ont lieu tous les ans lors de la réévaluation annuelle effectuée, soit par le service à l’origine de la prescription initiale, soit par un autre
service du même établissement de soins, soit par un autre établissement de soins.
En pédiatrie, le premier renouvellement est effectué à 3 mois par le prescripteur initial après une réévaluation. Les renouvellements suivants ont lieu au minimum tous les 6 mois et
peuvent être effectués par le médecin en relation avec l’initiateur du traitement.
Les réévaluations comprennent :
- le poids ainsi que, chez les enfants, la taille et la maturation pubertaire ;
- l’état nutritionnel ;
- l’évolution de la pathologie ;
- la tolérance de la nutrition entérale ;
- l’observance de la nutrition entérale ;
- l’évaluation des apports alimentaires oraux, le cas échéant.
La prescription inclut :
- les mélanges nutritifs (ADDFMS) ;
- les dispositifs médicaux d’administration (sondes, boutons) ;
- les prestations de première installation ou de renouvellement ;
- le pied à sérum mobile.
La prise en charge est assurée sur la base de trois forfaits dont deux hebdomadaires calculés de date à date non cumulables :
- un forfait de première installation (code 1153480) couvrant la fourniture du matériel nécessaire et la prestation de service durant les 14 premiers jours qui s’ajoute aux forfaits
hebdomadaires (avec ou sans pompe) ;
- un forfait hebdomadaire de nutrition entérale à domicile sans pompe (code 1111902) couvrant la fourniture du matériel nécessaire et la prestation de service ;
- un forfait hebdomadaire de nutrition entérale à domicile avec pompe (code 1176876) couvrant la fourniture du matériel nécessaire et la prestation de service.
Ces deux forfaits s’ajoutent aux codes de prise en charge des nutriments spécifiques à la nutrition entérale à domicile.
Ils peuvent également s’ajouter aux références :
- 1130578, 1193780 pour la délivrance des sondes naso-gastriques ou naso-entérales, 1154099 et 1152060 pour la délivrance des boutons de gastrostomie, 1168411 pour la délivrance
des sondes de gastrostomie ou de jéjunostomie ;
- 1129434 pour les paniers à perfusion, 1111782, 1146349, 1126128 et 1101312 pour le pied à sérum à roulettes en cas de forfait 1 et d’utilisation d’une pompe fixe dans le forfait 2.
Les prestataires doivent impérativement :
- respecter les règles de matériovigilance ;
- établir des procédures internes écrites conformes au cahier des charges et les transmettre aux services prescripteurs ;
- assurer une prestation de soins à domicile conforme à la prescription et dans le respect des spécifications ci-dessous fixées.
Le choix du prestataire est laissé au patient. Néanmoins le service à l’origine de la prescription initiale fournit une liste aux patients des prestataires dont les caractéristiques et les
procédures internes répondent au cahier des charges de la LPPR défini ci-dessous.
Forfait de première installation
Code
Référence
1153480
Nutrition entérale, forfait de première installation :
Ce forfait couvre la fourniture du matériel nécessaire et la prestation de service durant les
14 premiers jours qui s’ajoute aux forfaits hebdomadaires (avec ou sans pompe).
La prestation de première installation est prescrite pour une durée de 14 jours et une seule
fois pour un malade.
1. La coordination et l’organisation du retour à domicile du malade, en liaison avec le
service à l’origine de la prescription.
2. Une visite d’installation le jour du retour du malade à domicile. Cette visite
d’installation peut être faite par un personnel compétent au sens de l’article D. 5232-1 du
CSP. Elle se fait sous la responsabilité d’un personnel chargé de garantir l’application des
règles professionnelles et de bonne pratique de délivrance des matériels et des services.
Elle inclut :
- la formation, en complément de la formation hospitalière, avec le conseil, l’éducation et
les explications au malade et à ses proches, y compris des consignes précises concernant
l’hygiène et la sécurité ;
- la fourniture au malade d’un livret de NED et d’un carnet de suivi.
3. Un appel téléphonique dans les 48 heures à 72 heures, Un appel téléphonique dans les
48 heures à 72 heures, par un personnel compétent au sens de l’article D. 5232-1 du CSP
sous la responsabilité d’un personnel chargé de garantir l’application des règles
professionnelles et de bonne pratique de délivrance des matériels et des services.
4. Une visite de fin de prestation de première installation des malades à domicile à 14
jours par un personnel compétent au sens de l’article D. 5232-1 du CSP. La visite se fait
sous la responsabilité d’un personnel chargé de garantir l’application des règles
professionnelles et de bonne pratique de délivrance des matériels et des services ».
Tarif (en euros) PLV (en euros)
Forfait 1 : sans pompe
207
178,00
178,00
Date de fin de
prise en charge
28-02-2014
Code
Référence
1111902
Nutrition entérale, forfait hebdomadaire sans pompe ou par gravité :
Forfait 1, sans pompe ou par gravité :
Il couvre :
1. La livraison des mélanges nutritifs et des dispositifs médicaux d’administration, le cas
échéant, tous les 28 jours selon la prescription.
2. La livraison et la mise à disposition des consommables et accessoires tels que définis cidessous.
3. Une astreinte téléphonique 24 h/24 et 7 jours/7, au tarif local.
4. La gestion administrative du dossier du malade et la gestion de la continuité des
prestations en cas de changement d’adresse temporaire du malade.
5. Une visite de suivi à domicile par un personnel compétent au sens de l’article D. 5232-1
du CSP. La visite se fait sous la responsabilité d’un personnel chargé de garantir
l’application des règles professionnelles et de bonne pratique de délivrance des matériels
et des services :
- à 3 mois puis tous les 3 mois la première année et tous les 6 mois les années suivantes
chez l’adulte ;
- à 6 semaines puis tous les 3 mois chez l’enfant.
6. La surveillance de la bonne utilisation des mélanges nutritifs (stockage, date de
péremption, traçabilité...) et de leur consommation.
7. La participation à la coordination du suivi du malade avec les médecins (prescripteur et
traitant) et les auxiliaires médicaux.
8. Une information écrite régulière (au moins trimestrielle) au prescripteur sur le suivi des
patients, les éventuels dysfonctionnements et incidents, ainsi que le compte rendu de
toutes les interventions.
Sont définis comme accessoires et consommables inclus dans le forfait avec leur
fréquence de changement les dispositifs suivants :
- tubulure avec molette manuelle pour une nutrition par gravité (1 par jour) ;
- seringue à embout conique ou luer-lock de 60 ml (8 à 10 par mois) ;
- seringue de 5 ml ou 10 ml, le cas échéant (10/mois) ;
- obturateur pour sonde nasodigestive (4/mois) ;
- connecteur pour sonde de stomie (4 par an) ;
- poche à eau et sa tubulure, si une hydratation est nécessaire (8 par mois) ;
- clamp (1 à 2 par an) ;
- dispositif nécessaire à la fixation externe des sondes nasodigestives et des sondes de
stomies ;
- raccord sonde/seringue (4 par mois).
Forfait 2 : avec pompe
Tarif (en euros) PLV (en euros)
61,13
61,13
Date de fin de
prise en charge
28-02-2014
Code
1176876
Référence
Tarif (en euros) PLV (en euros)
Nutrition entérale, forfait hebdomadaire avec pompe ou régulateur de débit :
Forfait 2, avec pompe ou régulateur de débit.
Le régulateur de débit doit répondre aux spécifications minimales suivantes :
- moteur entraînant une tubulure adaptée et commandant le débit de la nutrition entérale
par un dispositif adapté, soit à galets rotatifs, soit à galets péristaltiques,
soit volumétrique ;
- réglage du débit par fraction de 5 ml à 10 ml/heure chez l’adulte et de 1 ml/h
chez l’enfant ;
- alarmes auditive et visuelle en cas d’anomalie de fonctionnement ;
- un régulateur de débit est indiqué dans les situations suivantes : malades à risque de
régurgitation ;
- alimentation nocturne ;
- alimentation en site jéjunal ;
- malades gastrectomisés ;
- trouble de la conscience sévère ;
- maldigestion, malabsorption, troubles moteurs intestinaux ;
- intolérance à la nutrition par gravité (diarrhée, reflux, inhalation et météorisme
douloureux) ;
- malades et entourage dans l'incapacité physique de gérer une NED par gravité ;
- troubles de l'équilibre glycémique ;
- enfant de moins de 16 ans.
Le forfait 2 couvre :
1. La livraison des mélanges nutritifs et des dispositifs médicaux d’administration, le cas
échéant, tous les 28 jours selon la prescription.
2. La livraison et la mise à disposition des consommables et accessoires tels que définis cidessous.
3. Une astreinte téléphonique 24 h/24 et 7 jours/7, au tarif local.
4. La gestion administrative du dossier du malade et la gestion de la continuité des
prestations en cas de changement d’adresse temporaire du malade.
5. Une visite de suivi à domicile, par un personnel compétent au sens de l’article D. 52321 du CSP. La visite se fait sous la responsabilité d’un personnel chargé de garantir
l’application des règles professionnelles et de bonne pratique de délivrance des matériels
et des services à 3 mois puis tous les 3 mois la première année et tous les 6 mois les
années suivantes chez l’adulte.
6. La surveillance de la bonne utilisation des mélanges nutritifs (stockage, date de
péremption, traçabilité...) et de leur consommation.
7. La surveillance de l’état du matériel tous les 3 ou 6 mois lors de la visite de suivi.
209
83,24
83,24
Date de fin de
prise en charge
28-02-2014
8. Le remplacement du matériel en cas de panne dans un délai de 12 heures.
9. La fourniture d’une deuxième pompe chez l’enfant sur prescription médicale.
10. La participation à la coordination du suivi du malade avec les médecins (prescripteur
et traitant) et les auxiliaires médicaux.
11. Une information écrite régulière (au moins trimestrielle) au prescripteur sur le suivi
des patients, les éventuels dysfonctionnements et incidents, ainsi que le compte rendu de
toutes les interventions.
12. La reprise du matériel au domicile et la désinfection.
13. L’installation du régulateur de débit et la formation au maniement du régulateur de
débit, en cas de nutrition entérale nécessitant un régulateur de débit.
Sont définis comme accessoires et consommables inclus dans le forfait avec leur
fréquence de changement, les dispositifs suivants :
- tubulure adaptée au régulateur de débit (1 par jour) ;
- sac à dos et son crochet en cas de régulateur de débit portable ;
- seringue à embout conique ou luer-lock de 60 ml (8 à 10 par mois) ;
- seringue de 5 ml ou 10 ml, le cas échéant (10/mois) ;
- obturateur pour sonde nasodigestive (4/mois) ;
- connecteur pour sonde de stomie (4 par an) ;
- poche à eau et sa tubulure, si une hydratation est nécessaire (8 par mois) ;
- clamp (1 à 2 par an) ;
- dispositif nécessaire à la fixation externe des sondes nasodigestives et des sondes de
stomies ;
- raccord sonde/seringue (4 par mois).
Paragraphe 2 : Produits pour nutrition entérale à domicile
Seuls les aliments diététiques à des fins médicales spéciales (ADDFMS) conformes à l’arrêté du 20-09-2000 relatif aux ADDFMS modifié peuvent être pris en charge.
Pour tous les produits, l’étiquetage doit être conforme à la réglementation en vigueur.
La prise en charge des produits pour nutrition entérale à domicile destinés aux adultes est assurée :
1) Chez des malades dont la fonction intestinale est normale mais dénutris selon les critères de dénutrition suivants :
a. Pour les adultes de moins de 70 ans :
- perte de poids > 5 % en 1 mois ou > 10 % en 6 mois ;
- ou indice de masse corporelle (IMC) < 18,5 (hors maigreur constitutionnelle).
b. Pour les adultes de plus de 70 ans :
- perte de poids > 5 % en 1 mois ou > 10 % en 6 mois ;
- ou IMC 21
- ou mini nutritional assessment (MNA) < 17 (/30) ;
- ou albuminémie < 35 g/l.
c. Pour les enfants de moins de seize ans :
- un rapport poids/taille < 90 % ou un rapport taille/âge < 95 % ;
- une stagnation pondérale par classe d’âge selon les critères suivants :
Classe d’âge. Critères quantitatifs de stagnation pondérale :
0 à 6 mois : Prise de poids < 500 g/mois pendant > 1 mois
6 à 12 mois : Prise de poids < 300 g/mois pendant > 2 mois
12 à 36 mois : Prise de poids < 150 g/mois pendant > 3 mois
3 à 6 ans : Poids bloqué pendant > 3 mois ou perte de poids pendant > 2 mois
6 à 16 ans : Poids bloqué pendant > 6 mois ou perte de poids pendant > 2 mois
2) Chez des malades ayant un risque significatif de dénutrition en raison d’une incapacité à couvrir ses besoins nutritionnels, en raison de la présence d’un ou plusieurs des trois
mécanismes suivants :
- apports spontanés insuffisants par rapport aux besoins estimés ou mesurés ;
- hypermétabolisme et/ou hypercatabolisme ;
- syndrome de malabsorption.
Les besoins en macronutriments sont déterminés pour un apport nutritionnel quotidien minimum de 1 500 kcal, la nutrition entérale pouvant être exclusive.
A - Mélanges polymériques normoprotidiques (mél. poly. normoprot.) pour adultes
Les mélanges polymériques normoprotidiques sont particulièrement destinés aux malades définis ci-dessus et ayant des apports spontanés insuffisants par rapport aux besoins estimés.
Pour être pris en charge, les produits doivent avoir une composition et un conditionnement répondant aux critères suivants :
Protéines : à base de protéines entières de lait et/ou de soja
12 % < Apport < 16 % des AET du mélange
Energie : Hypoénergétique : 0,5 kcal/ml < valeur énergétique < 0,9 kcal/ml
Normoénergétique : 0,9 kcal/ml < valeur énergétique < 1,2 kcal/ml
Hyperénergétique : 1,2 kcal/ml < valeur énergétique < 1,6 kcal/ml
Lipides : à base d’huiles végétales ou animales
30 % < Apport < 35 % des AET du mélange
La composition lipidique doit permettre de couvrir les besoins en acides gras essentiels pour une nutrition entérale exclusive apportant au moins 1 500 kcal/jour.
Aucune recommandation n’est faite pour les teneurs en acides gras monoinsaturés, en acides gras saturés et en TCM.
Glucides : à base de polysaccharides
QSP 100 % des AET du mélange
Les produits doivent être sans lactose
Avec ou sans fibres, quelqu’en soit le type (solubles ou insolubles). Aucune donnée scientifique actuelle ne permet de déterminer la limite de l’apport en fibres.
Conditionnements : 500 ml, 1 000 ml et 1 500 ml
Code
Référence
Tarif (en euros) PLV (en euros)
211
Date de fin de
prise en charge
1125695
Nutrition entérale, adulte, mél poly normoprot. hypoénerg, 500 ml.
Mélange polymérique normoprotidique et hypoénergétique pour nutrition entérale
destinée aux adultes, conditionnement de 500 ml.
3,24
3,24
28-02-2014
1108320
Nutrition entérale, adulte, mél poly normoprot. hypoénerg, 1 000 ml.
Mélange polymérique normoprotidique et hypoénergétique pour nutrition entérale
destinée aux adultes, conditionnement de 1 000 ml.
6,48
6,48
1121600
Nutrition entérale, adulte, mél poly normoprot. hypoénerg, 1 500 ml.
Mélange polymérique normoprotidique et hypoénergétique pour nutrition entérale
destinée aux adultes, conditionnement de 1 500 ml.
9,72
9,72
28-02-2014
1164264
Nutrition entérale, adulte, mél poly normoprot. normoénerg, 500 ml.
Mélange polymérique normoprotidique et normoénergétique pour nutrition entérale
destinée aux adultes, conditionnement de 500 ml.
3,38
3,38
28-02-2014
1129747
Nutrition entérale, adulte, mél poly normoprot. normoénerg, 1 000 ml.
Mélange polymérique normoprotidique et normoénergétique pour nutrition entérale
destinée aux adultes, conditionnement de 1 000 ml.
6,76
6,76
28-02-2014
1100413
Nutrition entérale, adulte, mél poly normoprot. normoénerg, 1 500 ml.
Mélange polymérique normoprotidique et normoénergétique pour nutrition entérale
destinée aux adultes, conditionnement de 1 500 ml.
10,14
10,14
28-02-2014
1146071
Nutrition entérale, adulte, mél. poly normoprot. hyperénerg, 500 ml.
Mélange polymérique normoprotidique et hyperénergétique pour nutrition entérale
destinée aux adultes, conditionnement de 500 ml.
3,93
3,93
28-02-2014
1191002
Nutrition entérale, adulte, mél. poly normoprot. hyperénerg, 1 000 ml.
Mélange polymérique normoprotidique et hyperénergétique pour nutrition entérale
destinée aux adultes, conditionnement de 1 000 ml.
7,86
7,86
28-02-2014
1128630
Nutrition entérale, adulte, mél. poly normoprot. hyperénerg, 1 500 ml.
Mélange polymérique normoprotidique et hyperénergétique pour nutrition entérale
destinée aux adultes, conditionnement de 1 500 ml.
11,79
11,79
28-02-2014
28-02-2014
B - Mélanges polymériques hyperprotidiques (mél. ploly hyperprot.) pour adultes
Les mélanges polymériques hyperprotidiques sont particulièrement destinés aux malades définis ci-dessus présentant un hypermétabolisme et/ou un hypercatabolisme et aux sujets
âgés ayant une carence d’apport en protéines inférieure à 0,9 g / kg / jour.
Pour être pris en charge, les produits doivent avoir une composition et un conditionnement répondant aux critères suivants :
Protéines : à base de protéines entières de lait et/ou de soja
16 % < apport < 20 % des AET du mélange
Lipides : à base d’huiles végétales ou animales
30 % < apport < 35 % des AET du mélange
La composition lipidique doit permettre de couvrir les besoins en acides gras essentiels pour une nutrition entérale exclusive apportant au moins 1 500 kcal/jour.
Aucune recommandation n’est faite pour les teneurs en acides gras monoinsaturés, en acides gras saturés et en TCM.
Glucides : à base de polysaccharides
QSP 100 % des AET du mélange
Les produits doivent être sans lactose.
Energie : Normoénergétique : 0,9 kcal/ml < valeur énergétique < 1,2 kcal/ml
Hyperénergétique : < 1,2 kcal/ml valeur énergétique < 1,6 kcal/ml
Avec ou sans fibres, quel qu’en soit le type (solubles ou insolubles). Aucune donnée scientifique actuelle ne permet de déterminer la limite de l’apport en fibres.
Conditionnements : 500 ml, 1 000 ml et 1 500 ml
Code
Référence
Tarif (en euros) PLV (en euros)
Date de fin de
prise en charge
1150523
Nutrition entérale, adulte, mél poly hyperprot. normoénerg, 500 ml.
Mélange polymérique hyperprotidique et normoénergétique pour nutrition entérale
destinée aux adultes, conditionnement de 500 ml.
3,84
3,84
1134323
Nutrition entérale, adulte, mél poly hyperprot. normoénerg, 1 000 ml.
Mélange polymérique hyperprotidique et normoénergétique pour nutrition entérale
destinée aux adultes, conditionnement de 1 000 ml.
7,68
7,68
1140482
Nutrition entérale, adulte, mél poly hyperprot. normoénerg, 1 500 ml.
Mélange polymérique hyperprotidique et normoénergétique pour nutrition entérale
destinée aux adultes, conditionnement de 1 500 ml.
11,52
11,52
28-02-2014
1192007
Nutrition entérale, adulte, mél poly hyperprot. hyperénerg, 500 ml.
Mélange polymérique hyperprotidique et hyperénergétique pour nutrition entérale destinée
aux adultes, conditionnement de 500 ml.
3,97
3,97
28-02-2014
1124690
Nutrition entérale, adulte, mél poly hyperprot. hyperénerg, 1 000 ml.
Mélange polymérique hyperprotidique et hyperénergétique pour nutrition entérale destinée
aux adultes, conditionnement de 1 000 ml.
7,94
7,94
28-02-2014
1144920
Nutrition entérale, adulte, mél poly hyperprot. hyperénerg, 1 500 ml.
Mélange polymérique hyperprotidique et hyperénergétique pour nutrition entérale destinée
aux adultes, conditionnement de 1 500 ml.
11,91
11,91
28-02-2014
213
28-02-2014
28-02-2014
C - Autres nutriments pour nutrition entérale pour adultes, les 500 ml
Société Nestlé Clinical Nutrition France SAS (Nestlé)
La prise en charge est assurée pour la nutrition périopératoire des patients ayant une chirurgie digestive carcinologique majeure programmée :
- en préopératoire, chez tous ces patients quelque soit l’état nutritionnel ;
- en postopératoire, chez les patients dénutris.
La prescription doit être réalisée par :
- un oncologue, ou
- un anesthésiste-réanimateur,
- un gastro-entérologue, ou
- un chirurgien digestif.
Pour la nutrition préopératoire :
L’apport oral à domicile est à privilégier. La voie entérale est à utiliser quand la voie orale est impossible. La durée proposée est de 7 jours. Un apport moyen de 1 000 kcal/jour est
recommandé en plus de l’alimentation spontanée.
Pour la nutrition postopératoire :
La voie d’administration est en principe uniquement entérale. Un relais par voie orale peut être envisagé dans certains cas vers le cinquième jour postopératoire.
La durée ne doit pas être inférieure à 7 jours et doit être poursuivie jusqu’à reprise d’une alimentation orale assurant au moins 60 % des besoins nutritionnels.
Un apport moyen de 1 500 kcal/jour est recommandé.
Les critères retenus pour définir la dénutrition sont les suivants :
a. Pour les adultes de moins de 75 ans :
- perte de poids > 5 % en 1 mois ou > 10 % en 6 mois ;
- ou IMC < 18,5 kg/m² (hors maigreurs constitutionnelles non dénutries) ;
- ou albuminémie < 35 g/l.
b. Pour les adultes de plus de 75 ans :
- perte de poids > 5 % en 1 mois ou > 10 % en 6 mois ;
- ou IMC < 22 kg/m² ;
- ou MNA < 17 (/30) ;
- ou albuminémie < 35 g/l.
La prise en charge est assurée pour les nutriments suivants :
Code
1156980
Référence
Nutrition entérale, NESTLÉ, nutriment standard, IMPACT ENTERAL.
La prise en charge est assurée pour la poche de nutrition entérale de 500 ml.
Tarif (en euros)
PLV (en euros)
FIN DE
VALIDITE
20,00
20,00
01-03-2010
(Voir article 2 de
IMPACT ENTERAL est placé sous statut de produit d’exception en application de l’article R.
165-1, dernier alinéa, du code de la sécurité sociale. La fiche d’information thérapeutique, prévue
au même article, correspondant à ces produits a été publiée en annexe I de l’arrêté d’inscription
du 05-10-2006.
l'arrêté du 09-112009)
Société Abbott France
Code
Tarif (en euros)
Référence
1198317 Nutrition entérale, ABBOTT France, nutriment standard, OSMOLITE.
101D04.31
2,96
1198091 Nutrition entérale, ABBOTT France, nutriment standard, JEVITY FOS.
101D04.31
2,96
PLV (en euros)
FIN DE
VALIDITE
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
Société Lactalis Nutrition Santé (Lactalis)
Code
Tarif (en euros)
Référence
1165683 Nutrition entérale, LACTALIS, nutriment standard, REALDIET STANDARD.
101D04.31
2,96
1150871 Nutrition entérale, LACTALIS, nutriment standard, REALDIET FIBRES.
101D04.31
2,96
1109957 Nutrition entérale, LACTALIS, nutriment standard, REALDIET LOW ENERGY.
101D04.31
2,96
215
PLV (en euros)
FIN DE
VALIDITE
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-11-
2009)
1108060
Nutrition entérale, LACTALIS, nutriment standard, REALDIET Pédiatrie Fibres.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1142535
Nutrition entérale LACTALIS, nutriment standard, REALDIET Pédiatrie Standard.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
Société Fresenius Kabi France (Fresenius)
Code
Référence
Tarif (en euros) PLV (en euros)
FIN DE
VALIDITE
1195075
101D04.31
Nutrition entérale, FRESENIUS, nutriment standard, FREBINI STANDARD.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1115372
101D04.31
Nutrition entérale, FRESENIUS, nutriment standard, FREBINI FIBRES.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1181506
101D04.31
Nutrition entérale, FRESENIUS, nutriment standard, FRESUBIN ISO OU ORIGINAL.
Nutriment FRESUBIN ISO ou FRESUBIN ORIGINAL.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1174676
101D04.31
Nutrition entérale, FRESENIUS, nutriment standard, FRESUBIN ISO/ORIGINAL
FIBRES.
Nutriment FRESUBIN ISO FIBRE ou FRESUBIN ORIGINAL FIBRES.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
Société Laboratoire Nestle Clinical Nutrition France
Code
Référence
Tarif (en euros) PLV (en euros)
FIN DE
VALIDITE
1109673
101D04.31
Nutrition entérale, NESTLE, nutriment standard, SONDALIS ISO.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1187220
101D04.31
Nutrition entérale, NESTLE, nutriment standard, SONDALIS FIBRES.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1199080
101D04.31
Nutrition entérale, NESTLE, nutriment standard, SONDALIS G.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1125270
101D04.31
Nutrition entérale, NESTLE, nutriment standard, SONDALIS JUNIOR.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1155800
101D04.31
Nutrition entérale, NESTLE, nutriment standard, MODULEN IBD.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1112793
101D04.31
Nutrition entérale, NESTLE, nutriment standard, SONDALIS 0.75 PLUS.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1138440
101D04.31
Nutrition entérale, FRESENIUS, nutriment standard, NUTRODRIP DB OU
NOVASOURCE DB.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1103417
101D04.31
Nutrition entérale, FRESENIUS, nutriment standard, SANDOSOURCE OU
NOVASOURCE.
Nutriment SANDOSOURCE GI CONTROL ou NOVASOURCE GI CONTROL.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-11-
217
2009)
Société Nutricia
Code
Référence
Tarif (en euros) PLV (en euros)
FIN DE
VALIDITE
1103140
101D04.31
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment standard, NUTRISON STANDARD.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1196784
101D04.31
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment standard, NUTRISON PAEDIATRIC
STANDARD.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1170224
101D04.31
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment standard, NUTRISON MULTIFIBRE.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1161870
101D04.31
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment standard, NUTRISON PAEDIATRIC
MULTIFIBRE.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1180091
101D04.31
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment standard, NUTRISON PRE.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1184054
101D04.31
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment standard, NUTRISON L.E.
Nutriment NUTRISON LOW ENERGY.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1157399
101D04.31
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment standard, NUTRISON L.E MULTIFIBRE
Nutriment NUTRISON LOW ENERGY MULTIFIBRE.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1195916
101D04.31
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment standard, NUTRINI.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1117974
101D04.31
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment standard, NUTRINI MULTIFIBRES.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1136730
101D04.31
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment standard, Nutrini Max.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1175262
101D04.31
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment standard, Nutrini Max Multi Fibre.
2,96
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
Société Nutricia France
La prise en charge est assurée pour les nourrissons de moins d’un an, ou de moins de 8 kg, présentant une dénutrition ou chez lesquels l’alimentation orale est impossible, difficile ou
insuffisante, ayant un tube digestif sain, nécessitant un apport volumétrique restreint et présentant, notamment, une des indications suivantes :
- pathologies malformatives (axe digestif et respiratoire) ;
- pathologies neurologiques ;
- séquelles de prématurité ;
- cardiopathies congénitales ;
- dermatoses sévères ;
- maladies hématologiques d’apparition précoce ;
- assistance nutritionnelle péri-opératoire des interventions chirurgicales lourdes.
Code
FIN DE
Référence
Tarif (en euros) PLV (en euros)
VALIDITE
1171270
Nutrition entérale, NUTRICIA France, nutriment standard, les 100 ml, INFATRINI.
219
1,00
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
Société Lactalis Nutrition Santé (Lactalis)
Code
1137439
Référence
Nutrition entérale, LACTALIS, nutriment hyperénergétique, RealDiet HP Fibres.
Tarif (en euros) PLV (en euros)
3,20
FIN DE
VALIDITE
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
Société Fresenius Kabi (Fresenius)
Code
Référence
Tarif (en euros) PLV (en euros)
FIN DE
VALIDITE
1175049
101D04.32
Nutrition entérale, FRESENIUS, nutriment hyperénergétique, MEGAREAL.
Nutriment MEGAREAL, ou NOVASOURCE MEGAREAL.
3,20
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1150380
101D04.32
Nutrition entérale, FRESENIUS, nutriment hyperénergétique, MEGAREAL FIBRES.
Nutriment MEGAREAL FIBRES ou NOVASOURCE MEGAREAL FIBRES.
3,20
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1127180
101D04.32
Nutrition entérale, FRESENIUS, nutriment hyperénergétique, FRESUBIN HP 750 MCT.
3,20
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1165708
101D04.32
Nutrition entérale, FRESENIUS, nutriment hyperénergétique, FRESUBIN ENERGY
FIBRE.
3,20
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1179923
101D04.32
Nutrition entérale, FRESENIUS, nutriment hyperénergétique, FRESUBIN ENERGY.
3,20
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
Société Nutricia
Code
Référence
Tarif (en euros) PLV (en euros)
FIN DE
VALIDITE
1112103
101D04.32
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment hyperénergétique, NUTRISON ENERGY.
3,20
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1173330
101D04.32
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment hyperénergétique, NUTRISON MULTIFIBRE.
Nutriment NUTRISON ENERGY MULTIFIBRE, les 500 ml.
3,20
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1187696
101D04.32
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment hyperénergétique, NUTRISON PAEDIATRIC.
Nutriment NUTRISON PAEDIATRIC ENERGY, les 500 ml.
3,20
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1197542
101D04.32
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment hyperénergétique, NUTRISON PROTEIN +.
Nutriment NUTRISON PROTEIN PLUS.
3,20
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1156678
101D04.32
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment hyperénergétique, NUTRISON P+
MULTIFIBRE.
Nutriment NUTRISON PROTEIN PLUS MULTIFIBRE
3,20
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1119631
101D04.32
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment hyperénergétique, STRESSON.
3,20
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1196809
101D04.32
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment hyperénergétique, STRESSON MULTIFIBRE.
3,20
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-11-
221
2009)
1114119
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment hyperénergétique, NUTRINI ENERGY.
3,20
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1197223
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment hyperénergétique, NUTRINI NRJ
MULTIFIBRES.
Nutriment NUTRINI ENERGY MULTIFIBRES.
3,20
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1132502
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment hyperénergétique, Nutrini Max Energy.
3,20
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1118241
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment hyperénergétique, Nutrini Max NRJ Multi
Fibre.
3,20
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
Laboratoire Nestlé Clinical Nutrition France
Code
Référence
Tarif (en euros) PLV (en euros)
FIN DE
VALIDITE
1150931
101D04.32
Nutrition entérale, NESTLE, nutriment hyperénergétique, SONDALIS HP.
3,20
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1153102
101D04.32
Nutrition entérale, NESTLE, nutriment hyperénergétique, SONDALIS HP FIBRES.
3,20
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1129517
101D04.32
Nutrition entérale, NESTLE, nutriment hyperénergétique, SONDALIS 1.5.
3,20
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1172140
101D04.32
Nutrition entérale, NESTLE, nutriment hyperénergétique, RESPALIS.
3,20
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
Société Lactalis Nutrition Santé (Lactalis)
Code
Référence
Tarif (en euros) PLV (en euros)
FIN DE
VALIDITE
1163804
101D04.32
Nutrition entérale, LACTALIS, nutriment hyperénergétique, REALDIET HC.
3,20
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1104339
101D04.32
Nutrition entérale, LACTALIS, nutriment hyperénergétique, REALDIET HP/HC.
3,20
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
Société Abbott France
Code
1173688
101D04.32
Référence
Tarif (en euros) PLV (en euros)
Nutrition entérale, ABBOTT, nutriment hyperénergétique, OSMOLITE HN +.
Nutriment OSMOLITE HN PLUS.
3,20
FIN DE
VALIDITE
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
Société Mead Johnson
Code
1186403
Référence
Tarif (en euros) PLV (en euros)
Nutrition entérale, MEAD JOHNSON, nutriment hyperénergétique, PREGESTIMIL.
223
3,20
FIN DE
VALIDITE
01-03-2010
101D04.32
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
Société Lactalis Nutrition Santé (Lactalis)
Code
1163709
Référence
Tarif (en euros) PLV (en euros)
Nutrition entérale, LACTALIS, nutriment spécifique, REALDIET Peptide.
La prise en charge est assurée dans les indications suivantes :
- insuffisance pancréatique aiguë ;
- grêles courts ;
- maladies inflammatoires du grêle ;
- syndromes de malabsorption sévère.
3,54
FIN DE
VALIDITE
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
Société Nestle Clinical Nutrition France
La prise en charge est assurée dans les indications suivantes :
- insuffisance pancréatique aiguë ;
- grêles courts ;
- maladies inflammatoires du grêle ;
- syndromes de malabsorption sévère.
Code
Référence
Tarif (en euros) PLV (en euros)
FIN DE
VALIDITE
1197275
Nutrition entérale, NESTLE, nutriment spécifique, PEPTAMEN.
3,54
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1185415
Nutrition entérale, NESTLE, nutriment spécifique, PEPTAMEN HN.
3,54
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
Société Fresenius Kabi France
Code
1152769
101D04.33
Référence
Tarif (en euros) PLV (en euros)
Nutrition entérale, FRESENIUS, nutriment spécifique, SURVIMED OPD.
3,54
FIN DE
VALIDITE
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
Société Nutricia
Code
Référence
Tarif (en euros) PLV (en euros)
FIN DE
VALIDITE
1105497
101D04.33
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment spécifique, NUTRISON PEPTI.
3,54
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1152019
101D04.33
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment spécifique, NUTRISON PEPTISORB.
3,54
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1184427
101D04.33
Nutrition entérale, NUTRICIA, nutriment spécifique, NUTRISON PEPTI JUNIOR.
3,54
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
Société Laboratoire Nestle Clinical Nutrition France
Code
1118962
101D04.33
Référence
Tarif (en euros) PLV (en euros)
Nutrition entérale, NESTLE, nutriment spécifique, REABILAN.
225
3,54
FIN DE
VALIDITE
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1174073
101D04.33
Nutrition entérale, NESTLE, nutriment spécifique, REABILAN HN.
3,54
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
1175931
101D04.33
Nutrition entérale, NESTLE, nutriment spécifique, PEPTAMEN JUNIOR.
3,54
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
Société Abbott France
Code
1169729
101D04.33
Référence
Nutrition entérale, ABBOTT, nutriment spécifique, PERATIVE.
Tarif (en euros) PLV (en euros)
3,54
FIN DE
VALIDITE
01-03-2010
(Voir article 2 de
l'arrêté du 09-112009)
Sous-section 3 : Dispositifs médicaux d'administration de la nutrition entérale
Paragraphe 1 : Bouton de gastrostomie et de jéjunostomie
La prise en charge est assurée exclusivement pour les patients traités à domicile ou en cabinet médical de ville.
La prise des références qui suivent peut être cumulée avec la prise en charge des forfaits hebdomadaires 1 (1111902) et 2 (1176876) de nutrition entérale à domicile.
Code
Référence
Tarif (en euros) PLV (en euros) Date
de fin de
prise en charge
1154099
Nutrition entérale, bouton de gastrostomie ou de jéjunostomie et ses accessoires.
Les accessoires sont le prolongateur et les seringues.
Pour être pris en charge, il doit être en silicone ou polyuréthane avec une charrière 9 à 24.
La prise en charge est assurée pour une nutrition entérale de moyenne ou longue durée
( > 3 mois), chez les adultes ou les enfants ayant une vie active, sociale, professionnelle ou
scolaire et qui pourront en tirer un bénéfice en termes d’esthétisme et de qualité de vie.
Leur mise en place nécessite une maturation du trajet de stomie qui n’est obtenue que 2
mois au minimum après la pose de sonde initiale.
La fréquence de changement recommandée est de 2 à 4 par an.
243,92
243,92
28-02-2014
1152060
Bouton de gastrostomie, prolongateur adaptable, renouvellement.
Le renouvellement du prolongateur adaptable sur le bouton de gastrostomie est pris en
charge une fois par semaine.
11,43
11,43
15-11-2013
Paragraphe 2 : Sondes pour nutrition entérale à domicile
A. - Sondes naso-gastrique ou naso-jéjunale pour nutrition entérale à domicile
La prise en charge de ces sondes est assurée pour la nutrition entérale de courte durée (< 3 mois) ou en cas de contre-indications ou d’impossibilité de mise en place d’une gastrostomie
ou jéjunostomie.
Pour être prise en charge, la sonde naso-gastrique ou naso-jéjunale peut être soit en silicone ou polyuréthane. Elle doit être radio-opaque avec une charrière de 6 à 14, lestée ou non,
avec ou sans guide.
La sonde naso-gastrique ou naso-jéjunale en polychlorure de vinyle (PVC) ne peut être utilisée que chez l’enfant de moins de 16 ans sous la condition qu’elle soit changée au moins
toutes les 48 heures.
Les sondes en silicone ou en polyuréthane doivent être changées une fois par mois.
La prise en charge de la sonde naso-gastrique ou naso-jéjunale est subordonnée au caractère remboursable des forfaits 1 et 2 de nutrition jéjunale à domicile prévus aux références
1111902 et 1176876.
La prise en charge de la sonde naso-gastrique ou naso-jéjunale peut être cumulée avec la prise en charge des forfaits 1 (1111902) et 2 (1176876) de nutrition entérale à domicile.
Code
Référence
Tarif (en euros) PLV (en euros) Date de fin de
prise en charge
1130578
Nutrition entérale, sonde en PVC naso-gastrique ou naso-jéjunale.
La prise en charge n’est assurée que chez l’enfant de moins de 16 ans.
La sonde en PVC doit impérativement être changée au moins toutes les 48 heures
0,54
0,54
1193780
Nutrition entérale, sonde polyuréthane/silicone, naso-gastrique ou naso-jéjunale.
Sonde en polyuréthane ou en élastomère de silicone.
Il est recommandé de changer la sonde en silicone une fois par mois.
5,30
5,30
28-02-2014
28-02-2014
B. - Sondes de gastrostomie ou de jéjunostomie pour nutrition entérale à domicile
Pour être prises en charge, les sondes doivent être en silicone ou polyuréthane avec une charrière 9 à 24.
La prise en charge est assurée pour le remplacement d’une sonde de gastrostomie ou de jéjunostomie détériorée par l’usage (qu’elle ait été posée par voie percutanée endoscopique ou
radiologique ou par voie chirurgicale).
Il est recommandé de changer une sonde de gastrostomie ou de jéjunostomie de 2 à 4 fois par an.
La prise en charge de la sonde de gastrostomie ou de jéjunostomie peut être cumulée avec la prise en charge des forfaits 1 (1111902) et 2 (1176876) de nutrition entérale à domicile.
Code
Référence
Tarif (en euros) PLV (en euros) Date de fin de
227
prise en charge
1168411
Nutrition entérale, sonde de gastrostomie ou de jéjunostomie, remplacement.
40,00
40,00
28-02-2014
TARIF
(en euros)
Prix limite de
vente au public
Sous-section 4 : Solutés de réhydratation orale
NOMENCLATURE
CODE
TTC en euros
Solutés de réhydratation orale.
La prise en charge est assurée pour les nourrissons et enfants de moins de 5 ans atteints de diarrhées aiguës.
Seuls sont pris en charge les solutés de réhydratation orale ne contenant que des glucides (à l'exclusion du
lactose), des électrolytes (sodium, potassium, chlore) et des agents alcalinisants (citrates ou bicarbonates).
La prise en charge est subordonnée au respect des valeurs suivantes pour un sachet à dissoudre dans 200 ml
d'eau:
Sodium compris entre 50 et 60 mmol/l.
Potassium compris entre 20 et 25 mmol/l.
Agents alcalinisants:
- citrates compris entre 8 et 12 mmol/l;
- bicarbonates compris entre 24 et 36 mmol/l.
Osmolarité comprise entra 200 et 270 mOsm/l.
Seuls sont pris en charge les conditionnements contenant au moins 10 sachets.
1175983
103S09
6,20 €
Le conditionnement
6,20 €
Section 6. - Dispositifs médicaux de prévention, de traitement et de maintien pour l'appareil locomoteur
Appareil pour rééducation par poulie-thérapie
Code
1101559
Nomenclature
Appareil pour réeducation par poulie-thérapie, location hebdomadaire d'un ensemble
Tarif en euros
8,84 €
101C04.1
Gilet de série pour contention et immobilisation scapulo humérale
Code
1156684
103G02
Nomenclature
Gilet de série pour contention et immobilisation scapulo humérale.
Il est lavable et fait dans un matériau ne comportant pas d'éléments réputés allergiques. Il
comporte un système d'accrochage obligeant à un bon maintien et une bonne contention. Il
est livré en plusieurs tailles permettant l'adaptation à tous les stades.
Tarif en euros
15,24 €
Matériaux pour réalisation d'appareils d'immobilisation d'application immédiate
Code
1172766
102M01.11
1135854
102M01.12
1137600
102M01.13
1141346
102M02.11
1120775
102M02.12
1128624
102M02.13
Nomenclature
Matériaux hydrodurcissables à base minérale, longueur 2 m, largeur 0,10 m.
Tarif en euros
0,45 €
Matériaux hydrodurcissables à base minérale, longueur 2 m, largeur 0,15 m.
0,63 €
Matériaux hydrodurcissables à base minérale, longueur 2 m, largeur 0,20 m.
0,79 €
Matériaux malléables en solvant organique, longueur 1 m, largeur 0,13 m.
0,67 €
Matériaux malléables en solvant organique, longueur 1 m, largeur 0,20 m.
1,00 €
Matériaux malléables en solvant organique, longueur 1 m, largeur 0,30 m.
1,33 €
Matériaux pour réalisation d'appareils d'immobilisation d'application immédiate, thermoformables à basse
température moulés directement sur les téguments, à état caoutchouteux transitoire ou à état viscoélastique
transitoire
Code
1142950
Nomenclature
Tarif en euros
0,04
Matériaux thermoformables, plaque de 10 cm².
229
102M03.1
1146964
1144161
1160964
Matériaux thermoformables, plaque > 900 cm² et < 1500 cm².
Matériaux thermoformables, plaque > 2250 cm² et < 3400 cm².
Matériaux thermoformables, plaque > 4400 cm².
3,60
9,00
17,60
Résines liquides ou pâteuses polymérisables à température ambiante, pour une surface supérieure ou égale et
inférieure (> et <) aux dimensions suivantes
Code
1112250
1187147
1146898
1104776
1120373
Nomenclature
Résines polymérisables, surface > 450 cm² et < 1800 cm².
Résines polymérisables, surface > 1800 cm² et < 2700 cm².
Résines polymérisables, surface > 2700 cm² et < 3600 cm².
Résines polymérisables, surface > 3600 cm² et < 4500 cm².
Résines polymérisables, surface > 4500 cm².
Tarif en euros
0,68
2,70
4,05
5,40
6,75
Tube jersey pour réalisation de ces appareils, pour une surface supérieure ou égale et inférieure (> et <) aux
dimensions suivantes
Code
1189896
1181529
Nomenclature
Tarif en euros
0,80
1,00
Tube jersey, surface > 2500 cm² et < 3500 cm².
Tube jersey, surface > 3500 cm² et < 5000 cm²
Protecteur de hanche
La prise en charge est assurée pour la prévention des fractures du col du fémur chez les sujets de 70 ans et plus séjournant dans un des établissements mentionnés à l'article L. 313-12
du code de l'action sociale et des familles.
La prise en charge est assurée pour un ensemble constitué de trois slips adaptés, d'un protecteur pour le côté droit et d'un protecteur pour le côté gauche.
Le renouvellement de la prise ne charge ne peut intervenir qu'à l'issue d'une période de trois ans à compter de la précédente prise en charge.
La prise en charge est assurée pour les produits suivants :
Code
Référence
Tarif de
responsabilité
en euros
Prix limite de
vente au public
TTC en euros
Date de fin de
prise en charge
Les codes 1125502 et 1170709 ont été supprimés par arrêté du 21-02-2008 (JO du 26-02-2008).
Solution viscoélastique d’acide hyaluronique pour injection intra-articulaire, de haut poids moléculaire (supérieur
à 0,5 million de daltons)
La prise en charge est assurée exclusivement :
- pour les patients atteints de gonarthrose, après échec des antalgiques et échec ou intolérance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
- dans la limite d'un traitement composé de trois injections à une semaine d'intervalle maximum par an et par genou ou d'une seule injection par an et par genou selon le produit.
Sa prise en charge est subordonnée :
- à la prescription et à la réalisation de l'injection intra-articulaire soit par un rhumatologue, soit par un chirurgien orthopédique, soit par un médecin de médecine physique et de
réadaptation ;
- à la description des conditions d'utilisation et de prise en charge sur la notice du produit.
La prise en charge est assurée pour un conditionnement d'une boîte d'une ou trois seringues, chaque seringue contenant une dose minimale d'acide hyaluronique supérieure à 15 mg.
Elle est assurée pour les solutions viscoélastiques suivantes :
Code
Référence
1149448 Solution viscoélastique, acide hyaluronique, NORDIC PHARMA,
103S08
SUPLASYN.
Pour injection intra-articulaire. L’ensemble de trois seringues.
Société
Tarif
(en euros)
Date de fin de
prise en charge
Laboratoire NORDIC
PHARMA
100,00
01-06-2009
Cornéal
100,00
01-06-2009
Daiichi Sankyo
France SAS
(DAIICHI SANKYO)
100,00
01-06-2009
Laboratoire Genévrier
100,00
01-06-2009
1146697 Solution viscoélastique, acide hyaluronique, CORNEAL,
103S08
VISCORNÉAL ORTHO.
Pour injection intra-articulaire. L’ensemble de trois seringues.
1177812 Solution viscoélastique, acide hyaluronique, DAIICHI SANKYO,
103S08
ADANT.
Pour injection intra-articulaire. L'ensemble de trois seringues.
1112570 Solution viscoélastique, acide hyaluronique, laboratoire
103S08
GENEVRIER, SYNOVIAL.
231
Pour injection intra-articulaire. L’ensemble de trois seringues.
1166620 Solution viscoélastique, acide hyaluronique, GENZYME SAS,
Genzyme SAS
100,00
01-06-2009
1130495 Solution viscoélastique, acide hyaluronique, GENZYME SAS,
Genzyme SAS
76,00
01-02-2014
1193739 Solution viscoélastique, acide hyaluronique, LCA, ARTHRUM.
LCA
100,00
01-06-2009
TRB CHEMEDICA SAS
100,00
01-06-2009
1173702 Solution viscoélastique, acide hyaluronique, Croma Pharma,
Croma Pharma
100,00
03-05-2009
1195342 Solution viscoélastique, acide hyaluronique, Vita Research,
Vita Research
100,00
17-01-2010
1137155 Solution viscoélastique, acide hyaluronique, Pierre Fabre,
Pierre Fabre
Médicament (Pierre
Fabre)
100,00
03-05-2009
1179886 Solution viscoélastique, acide hyaluronique, Pierre Fabre,
Pierre Fabre
Médicament (Pierre
Fabre)
33,33
03-05-2009
1126217 Solution viscoélastique, acide hyaluronique, ROTTAPHARM, GO-
Rottapharm
100,00
01-07-2009
1160912 Solution viscoélastique, acide hyaluronique, ROTTAPHARM, GO-
Rottapharm
33,33
01-07-2009
103S08
SYNVISC. Pour injection intra-articulaire.
L'ensemble de trois seringues
SYNVISC-ONE, B/1.
Pour injection intra-articulaire. 1 seringue.
La prise en charge est assurée dans la limite d'un traitement composé
d'une seule injection par an et par genou.
103S08
Pour injection intra-articulaire. L’ensemble de trois seringues.
1115478 Solution viscoélastique, acide hyaluronique, TRB CHEMEDICA
103S08
SAS, OSTENIL.
Pour injection intra-articulaire. L'ensemble de trois seringues.
Synocrom
Pour injection intra-articulaire. L'ensemble de 3 seringues.
Orthovisc.
Pour injection intra-articulaire. L'ensemble de 3 seringues.
Structovial, B/3.
Pour injection intra-articulaire. La boîte de 3 seringues dans la limite
d’un traitement de trois injections par an.
Structovial, B/1.
Pour injection intra-articulaire. La boîte d’une seringue dans la limite
d’un traitement de trois injections par an.
ON, B/3.
Pour injection intra-articulaire. L’ensemble de trois seringues.
ON, B/1.
Pour injection intra-articulaire. 1 seringue.
1104658 Solution viscoélastique, acide hyaluronique, SMITH & NEPHEW,
Smith & Nephew
Orthopaedics France SAS
(Smith)
76,00 €
02-01-2010
1114272 Solution viscoélastique, acide hyaluronique, FERRING,
Société Ferring SAS
(Ferring)
108,00
01-02-2013
1131135 Solution viscoélastique, acide hyaluronique, FERRING,
Société Ferring SAS
(Ferring)
36,00
01-02-2013
DUROLANE.
Pour injection intra-articulaire. 1 seringue.
La prise en charge est assurée dans la limite d’une injection par an et
par genou.
EUFLEXXA, B/3.
Pour injection intra-articulaire. L’ensemble de trois seringues.
EUFLEXXA, B/1.
Pour injection intra-articulaire. 1 seringue.
Appareils pour le traitement des pseudarthroses
Société Smith & Nephew Orthopaedics France SAS (Smith)
La prise en charge est assurée pour le traitement des pseudarthroses à l'exception des localisations vertébrales et crâniennes, après échec d'un premier traitement chirurgical.
La prise en charge couvre l'ensemble du matériel nécessaire pendant la durée d'un traitement complet.
Aucun renouvellement de prise en charge n'est assuré.
Code
Référence
1197743 Générateur d'ultrasons pulsés, SMITH, EXOGEN 4000+.
TARIF
(en euros TTC)
PLV
(en euros TTC
Date de fin de
prise en charge
1969,00
1969,00
02-01-2010
Société Orthofix SA
La prise en charge est assurée pour le traitement des pseudarthroses aseptiques alignées ou faiblement désaxées avec ou non présence de matériel d'ostéosynthèse (absence de
consolidation de fragments osseux au-delà d'une période de six mois), exclusion faite des vertèbres et de tous les os plats, lorsque la distance inter-fragmentaire est inférieure à la
moitié de la plus faible épaisseur de l'os.
233
La prise en charge comprend le matériel nécessaire pour couvrir l'ensemble du traitement qui est d'une durée minimale de trois mois et ne peut excéder six mois. L'appareil doit être
utilisé au minimum trois heures par jour par le patient.
La prescription est réservée aux chirurgiens orthopédistes et traumatologues.
La prise en charge est assurée pour les générateurs suivants :
Code
1191723
Référence
Générateur champs électromagnétiques pulsés, ORTHOFIX SA, PHYSIO-STIM LITE.
La prise en charge est assurée pour les références suivantes : 202 LR, 202 LCE, 313 LCE, 314
LCE, 215 LCE, 303 LR, 303 LCE, 404 LR et 404 LCE.
1170193 Générateur champs électromagnétiques pulsés, ORTHOFIX SA, PHYSIO-STIM.
TARIF
(en euros TTC)
PLV
(en euros TTC
Date de fin de
prise en charge
1969,00
1969,00
02-01-2010
1969,00
1969,00
02-01-2010
La prise en charge est assurée pour les références suivantes : 3202CE, 3303CE, 3313CE,
3314LCE, 3314RCE et 3315CE.
Section 7. - Dispositifs médicaux pour autres traitements et articles divers
Sous-section 1 : Appareils de photothérapie et de contrôle de la bilirubinémie pour le traitement de la maladie de
Crigler-Najjar de type 1 pour les malades de taille inférieure (<) à 1 mètre et supérieure ou égale (> ou =) à 1 mètre
Code
1199185
103P05.1
1113373
103P05.2
1180464
103P05.3
1121119
103P05.4
1137184
103P05.5
Nomenclature
Appareil de photothérapie pour les malades de taille < un mètre.
Appareil de photothérapie pour les malades de taille > ou = un mètre.
Lampe pour appareil de photothérapie.
La prise en charge est assurée dans la limite maximale d'un lot de 9 lampes tous les cinq
mois.
Bilirubinomètre transcutané.
Forfait mensuel d'électricité pour appareil de photothérapie.
Forfait destiné à couvrir les frais d'électricité.
Tarif en euros
2271,49 €
4421,02 €
28,97 €
3933,18 €
6,10 €
Sous-section 2 : Appareils de neurostimulation électrique transcutanée pour le traitement des douleurs rebelles et
consommables
La prise en charge de ces appareils est assurée pour les patients atteints de douleurs neurogènes d'origine périphérique.
La prise en charge est subordonnée à :
* la réalisation d'un test d'efficacité de la technique selon une échelle d'évaluation de la douleur, dans une structure de lutte contre les douleurs chroniques rebelles répondant aux
critères de la circulaire DGS/DH 94 n° 3 du 07-01-1994 et figurant sur la liste tenue par, les agences régionales de l'hospitalisation conformément à la circulaire n° 98 / 47 DGS/DH
du 04-02-1998.
* la prescription et le suivi de l'efficacité de la technique à un mois, trois mois et six mois par l'équipe de la structure de lutte contre la douleur chronique rebelle qui a initialisé la
technique.
La prise en charge est assurée à la location pendant une durée de six mois à compter de la date de la prescription initiale, puis à l'achat en cas d'efficacité de la technique avérée par les
résultats de l'échelle d'évaluation de la douleur du patient.
Le renouvellement de la prise en charge à l'achat est assuré après prescription par une structure de lutte contre la douleur chronique rebelle. Il ne peut intervenir qu'à l'issue d'un délai
de cinq ans à compter de la précédente prise en charge à l'achat du neurostimulateur, lors de détérioration de l'appareil.
La prise en charge n'est assurée que pour les appareils générateurs de courant constant avec ondes biphasiques asymétriques compensées, double canal comportant une possibilité de
modulation et d'effet Burst.
Appareil de neurostimulation transcutanée
Code
1189940
101B09.1
1183468
101B09.2
Nomenclature
Neurostimulation électrique transcutanée, location mensuelle de l'appareil.
La tarif couvre la fourniture de l'appareil, des deux câbles, d'une pile et de quatre électrodes
souples à filaments d'acier.
Neurostimulation électrique transcutanée, achat de l'appareil fourni avec deux câbles.
Tarif en euros
12,20 €
112,05 €
Consommables nécessaires à l'utilisation de l'appareil de neurostimulation transcutanée
Code
1121987
101B09.3
Nomenclature
Neurostimulation électrique transcutanée, électrode silicone graphite, lot de 4.
La prise en charge est assurée dans la limite d'un lot maximum par an. Elle est subordonnée
au caractère remboursable de l'appareil de neurostimulation électrique transcutanée pour le
traitement des douleurs rebelles.
235
Tarif en euros
9,45 €
1126513
101B09.4
1134240
101B09.5
Neurostimulation électrique transcutanée, gel, pose électrode silicone graphite.
La prise en charge n'est assurée que pour la pose d'électrode en silicone graphite et dans la
limite d'un tube maximum tous les deux mois. Elle est subordonnée au caractère
remboursable de l'appareil de neurostimulation électrique transcutanée pour le traitement des
douleurs rebelles.
Neurostimulation électrique transcutanée, électrodes souples.
Électrodes souples, autocollantes avec fils d'acier, le lot de quatre électrodes.
La prise en charge est assurée dans la limite d'un lot maximum tous les 15 jours. Elle est
subordonnée au caractère remboursable de l'appareil de neurostimulation électrique
transcutanée pour le traitement des douleurs rebelles.
3,05 €
5,18 €
Sous-section 3 : Médicaments devenus dispositifs médicaux depuis le 14-06-1998.
Code
Référence
Société
Tarif en euros
Date de fin de
prise en charge
1184255
103M01
Alginate de calcium, tampon de 0,4 g, BROTHIER,
COALGAN, boîte de 5.
Tampon hémostatique local d’alginate de calcium, tampon de
0,4 g d’alginate de calcium.
La prise en charge est assurée pour les épistaxis et autres
saignements cutanés et muqueux chez les patients présentant
des troubles de l’hémostase congénitaux ou acquis.
Laboratoires
BROTHIER
2,00
15-07-2009
1125092
103M01
Trophiderm, poudre stérile, flacon de 4 g
Laboratoires
BROTHIER
2,38
15-07-2006
1147366
103M01
Debrisan, poudre 60 g, 1 flacon
Laboratoires UPJOHN
PHARMACIA
25,96
15-07-2006
1175760
103M01
Debrisan, pâte 10 g, 3 sachets
Laboratoires UPJOHN
PHARMACIA
13,66
15-07-2006
1110073
103M01
Debrisan, pâte 10 g, 10 sachets
Laboratoires UPJOHN
PHARMACIA
41,48
15-07-2006
1151126
Sparaplaie NA, pansement, conditionnement 1 m x 6 cm
Laboratoires URGO
2,45
15-07-2006
103M01
1146763
103M01
Sparaplaie NA, pansement, conditionnement l m x 8 cm .
Laboratoires URGO
2,91
15-07-2006
1160600
103M01
Solution d’irrigation, AGUETTANT, VESIRIG 0,9 %, boîte 5
unités × 250 ml.
La prise en charge est assurée pour l’irrigation vésicale chez
les patients ayant une cystectomie totale avec dérivation
urinaire continente.
Laboratoires
AGUETTANT
9,30
15-07-2011
1118465
103M01
Mediplaie, pansement, boîte de 10 pansements de 10 cm x 6
cm
Laboratoires POLIVE
2,06
15-07-2006
1146645
103M01
Uro-Tainer Suby G, solution d'irrigation, poches de 100 ml,
boîte de 10
Laboratoires B.
BRAUN
18,68
15-07-2006
Sous-section 4 : Articles divers
Génériques
Code
1192869
103H01
1180837
103A01
1197810
103S01.1
1169008
Nomenclature
Tarif (en euros
TTC)
Prix limite de
vente au public
(en euros TTC)
10,00
10,00
Dispositifs stérile de recueil des saignées et accessoires.
Le tarif couvre une poche ou un flacon de recueil et une tubulure avec aiguille.
La prise en charge est assurée dans le traitement des malades atteints d'hémochromatose, de
polyglobulie vraie et de forme sévère de drépanocytose.
Elle est assurée exclusivement pour les patients traités à domicile.
Aiguille sertie pour suture.
2,29 €
Seringue hypodermique en cristal, 1 ml.
0,53 €
Seringue hypodermique en cristal, 2 ml.
0,53 €
237
103S01.2
1134091
103S01.3
1170260
103S01.4
1123271
103S01.5
1163773
103S01.6
1110541
103S02
1155064
103T01.1
1183534
103T01.2
1105712
101C12.1
1140252
101C12.2
Seringue hypodermique en cristal, 3 ml.
0,53 €
Seringue hypodermique en cristal, 5 ml.
0,69 €
Seringue hypodermique en cristal, 10 ml.
0,79 €
Seringue hypodermique en cristal, 20 ml.
1,09 €
Seringue de 2 ml avec aiguille hypodermique et aiguille de remplissage.
La prise en charge de cet ensemble est assurée uniquement pour les patients traités par
hormone de croissance .
Tire lait simple
0,30 €
Tire lait double
1,17 €
Tire lait électrique réglable à dépression, location hebdomadaire
12,07 €
Tire lait, achat de la téterelle, du biberon et du tube de raccordement
6,04 €
0,67 €
Solution pour pulvérisations endobuccales pour le traitement de la xérostomie ou de l’hyposialie
La prise en charge de la solution pour pulvérisations endo-buccales est assurée pour le traitement symptomatique chez l’adulte des hyposialies ou asialies iatrogènes, qu’elles soient
d’origine médicamenteuse ou post-radiothérapique.
La prise en charge est assurée pour la solution pour pulvérisations endobuccales suivante:
Laboratoire Eisai SAS
CODE
1100034
NOMENCLATURE
Solution pour pulvérisations endobuccales, EISAI, AEQUASYAL, 400 doses.
Flacon aluminium de 40 ml avec pompe doseuse de 0,1 ml.
TARIF
(en euros TTC)
PLV
(en euros
TTC)
12,86
12,86
Date de fin de
prise en charge
28-02-2011
Solution stérile de hyaluronate de sodium à 0,18% pour usage ophtalmologique
La prise en charge de la solution oculaire de hyaluronate de sodium est assurée pour le traitement symptomatique de la sécheresse oculaire avec kératite ou kératoconjonctivite sèche,
en troisième intention après échec des substituts lacrymaux de faible viscosité et des gels.
La prise en charge n’est assurée qu’en cas de prescription par un ophtalmologiste après diagnostic de kératite ou de kératoconjonctivite sèche, notamment par un test colorimétrique
réalisé à lampe à fente.
La prescription initiale ne peut pas excéder 6 mois de traitement.
Le renouvellement de la prise en charge n’est assuré qu’après examen ophtalmologique.
La prise en charge est assurée pour les solutions suivantes :
Société Horus pharma (HP)
CODE
NOMENCLATURE
TARIF
PLV
Date de fin de
(en euros TTC) (en euros TTC) prise en charge
1163922
Solution hyaluronate sodium 0,18%, Horus, VISMED, boîte de 20 unidoses 0,3 ml.
Solution stérile de hyaluronate de sodium à 0,18%, HP, VISMED en boîte de 20 unidoses de
0,3 ml de la société Horus Pharma.
3,25
1132471
Solution hyaluronate sodium 0,18%, Horus, VISMED, flacon 10 ml, B/1.
Solution stérile de hyaluronate de sodium à 0,18%, VISMED, boîte d’un flacon multidoses sans
conservateur de 10 ml de la société Horus Pharma.
12,00
15-03-2011
15,00
15-03-2011
Société TRB chemedica (TRB)
CODE
NOMENCLATURE
TARIF
PLV
Date de fin de
(en euros TTC) (en euros TTC) prise en charge
1146190
Solution hyaluronate sodium 0,18%, TRB, HYLOVIS, boîte de 20 unidoses 0,3 ml.
Solution stérile de hyaluronate de sodium à 0,18 %, HYLOVIS en boîte de 20 unidoses de 0,3
ml de la société TRB CHEMEDICA.
3,25
1119750
Solution hyaluronate sodium 0,18%, TRB, HYLOVIS, flacon 10 ml, B/1.
Solution stérile de hyaluronate de sodium à 0,18%, HYLOVIS, boîte d’un flacon multidoses
12,00
239
15-03-2011
15,00
15-03-2011
sans conservateur de 10 ml de la société TRB CHEMEDICA.
Dispositif de réhabilitation de la mobilité mandibulaire
Société Collin
La prise en charge du dispositif de réhabilitation de la mobilité mandibulaire THERABITE est assurée en cas de trismus d'origine musculaire, consécutif uniquement à une irradiation
de la sphère orofaciale.
THERABITE est un système portable de réhabilitation des mouvements de la mandibule présenté sous forme de kit et composé des éléments suivants :
- mobilisateur mandibulaire dont le degré d'ouverture peut être réglé (entre 25 et 44 mm) ainsi que la vitesse d'ouverture ;
- quatre tampons occlusaux auto-adhésifs visant à répartir la force de pression à toutes les dents : 3 variantes (adulte, enfant, sujet édenté) ;
- support manuel destiné à assister le patient pour maintenir constante l'ouverture buccale ;
- un mesureur de champ de mouvement (30 pièces) ;
- un sac de rangement ;
- un manuel d'utilisation ;
- un journal de progrès du patient.
La longévité d'une paire de tampons occlusaux est de 2 mois. Celle des écarteurs maxillaires est de 24 mois en moyenne.
CODE
NOMENCLATURE
TARIF
PLV
Date de fin de
(en euros TTC) (en euros TTC) prise en charge
1141056
Dispositif de réhabilitation de la mobilité mandibulaire, COLLIN, THERABITE Kit.
La prise en charge est assurée pour les références suivantes : TH001, TH002.
358,80
01-10-2011
1168500
Dispositif de réhabilitation de la mobilité mandibulaire, COLLIN, THERABITE Tampons.
La prise en charge est assurée pour les références suivantes : PA001, PA002, PA003.
11,96
01-10-2011
Location et maintenance du dispositif d'assistance circulatoire mécanique (DACM) Heartmate II
CODE
1108202
NOMENCLATURE
Dispositif assistance circulat, loc maintenance, mensuel, THORATEC, HEARTMATE II.
Forfait mensuel de location et maintenance du dispositif HEARTMATE II au-delà des deux
premières années après l'implantation.
Ce forfait comprend : toute la maintenance, la réparation, la fourniture du petit matériel et le
remplacement de tous les éléments y compris des batteries.
TARIF
PLV
Date de fin de
(en euros TTC) (en euros TTC) prise en charge
598,00
598,00
01-02-2012
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