prise en charge de la douleur aigue cancereuse au sein des

prise en charge de la douleur aigue cancereuse au sein des
BPA-PEC-0912DOULEUR
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AIGUE CANCEREUSE
AU SEIN DES ETABLISSEMENTS DE SANTE ET INSTITUTIONS
MEDICO-SOCIALES, EN APPLICATION DE LA CIRCULAIRE
N° DGS/DH/SQ2/99-84 du 11 FEVRIER 1999
Date de création : 05/10/1999
Version validée le : 10/12/2009
REDACTEUR (S)
Membres du groupe de travail :
ARBIOL Evelyne, I.D.E., CRLCC Léon Bérard, Lyon ;
FOUILLOUX Josiane, I.D.E., Centre Hospitalier Général, Montélimar ;
JOLY Anne, Cadre de Santé, Centre Hospitalier Général, Belley ;
MORALES Violette, Cadre de Santé, Centre Hospitalier Général, Vienne ;
PEYRARD Colette, Médecin Anesthésiste, Centre Hospitalier des Vals d’Ardèche, Privas ;
SABY Anne-Marie, I.D.E., Centre Hospitalier des Vals d’Ardèche, Privas.
VERIFICATEUR(S)
BEN ABDESSELEM Leila, Assistante Méthodologiste, RRC-RA, Lyon ;
ROCA Lydie, Assistante Projet, RRC-RA, Lyon ;
TALON Anny, Directrice des Soins Infirmiers, CRLCC Léon Bérard, Lyon.
APPROBATEUR(S)
FARSI Fadila, Médecin Coordonnateur, RRC-RA, Lyon. ;
Membres de la Plénière du 10/12/2009.
DESTINATAIRE(S)
L’ensemble des Etablissements du Réseau Régional de Cancérologie Rhône-Alpes.
Site : www.rrc-ra.fr
Prise en charge de la douleur aigue : version validée le 10/12/2009
Reproduction Interdite (art. L122-6, 335-2 et 335-3 CPI) © Copyright RRC-RA 1999-2010. Tous droits réservés.
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I. Préambule :
L’objectif de la démarche est de prendre en compte de façon systématisée la douleur, chez le patient.
On entend par prise en charge de la douleur aiguë, une douleur incidente survenant dans le cadre d’une douleur déjà
connue, déjà évaluée et traitée.
Ce protocole peut s’appliquer si le type de douleur et/ou l’intensité de la douleur initiale a changé.
II. Le Cadre réglementaire :
1.
Circulaire DGS/DH/DAS n° 99/84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocole de prise en
charge de la douleur aigue par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes dans les établissements
de santé et institutions médico-sociales.
2.
Décret n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession
d’infirmier, texte abrogé décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 et indexé au Code de la santé publique
(CSP-Livre 3, Titre 1, Chapitre 1, section 1 – art R 4311-1 à 15).
Article 2 : « les soins infirmiers …..ont pour objet, dans le respect de la personne, dans un souci de son
éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique,
psychologique, économique, sociale et culturelle… (5°) de participer à la prévention, à l’évaluation et au
soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, … »
3.
Circulaire DHOS/E2 n° 266 du 30 avril 2002 relative à la mise en œuvre du programme national de lutte
contre la douleur 2002-2005 dans les établissements de santé.
4.
Plan de lutte contre la Douleur 1998-2000 : vise à instaurer une « culture de lutte contre la douleur »
5.
Plan de lutte contre la Douleur 2002-2005 : poursuite des axes d’amélioration du plan précédent
notamment en ce qui concerne la prise en charge de la douleur chronique.
6.
Plan de lutte contre la Douleur 2006-2010 : vise à améliorer la prise en charge de la douleur.
III. Définition :
Selon l’International Association for the Study of Pain (I.A.S.P.), « la douleur est une expérience sensorielle et
émotionnelle, désagréable, associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel
dommage »
IV. Population concernée :
• Patient âgé de plus de 15 ans et 3 mois.
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V. Pré requis :
Patient communiquant
Patient non communiquant
Prise de connaissance du dossier de soins du patient concerné
Vérification de la prescription médicale en rapport avec la douleur connue évaluée et traitée
Hétéro évaluation pluridisciplinaire par un binôme
Autoévaluation par le patient :
Ex : (IDE + AS) ou (IDE + Kiné), etc.
Intensité : Echelle Visuelle Analogique (annexe I : EVA
p.8), Echelle Numérique (annexe II : EN p.9)
Intensité : échelle Doloplus2® (annexe III p. 10 et 11), échelle Algoplus
Utilisation d’un même outil pour un même patient.
(annexe IV p. 12)
Localisation de la douleur sur le schéma corporel (annexe V
p.13)
Vérification que la localisation et le type de la douleur sont
les mêmes que ceux connus.
Type de douleur décrite par le patient (brûlure, picotement, etc.) et reprise des termes du patient dans le dossier de soins.
(Annexe VI : questionnaire DN4 p.14)
Identification des facteurs déclenchant et des signes associés (grimaces, plaintes : « j’ai mal », ...) à la douleur
(mobilisation, toilette, pansements, etc.)
Observation des signes associés et du comportement.
Identification des signes cliniques associés à la douleur (sueurs, rougeur, etc.)
Prise des constantes (pouls, tension, température et fréquence respiratoire)
Interrogatoire sur le traitement antalgique pris à ce jour et de
Vérification du traitement antalgique initial prescrit et de l’heure de la
l’heure de la dernière prise.
dernière prise.
Repérage des effets secondaires indésirables.
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VI. Procédure :
• L'objectif : calmer la douleur
• Les moyens :
Utiliser des échelles de la douleur (annexes I, II, III, IV, V, VI p.8 à 14)
Appliquer l’arbre décisionnel (annexe VII : arbre décisionnel – prise en charge infirmière de la douleur aigue
p.15 et 16),
• Les actions :
Croire le patient,
Entendre la plainte douloureuse,
Evaluer la douleur,
Le cas échéant, donner l'interdose selon l’arbre de décision,
L’infirmière développera dans son rôle propre des actions thérapeutiques non médicamenteuses qui peuvent
être :
Installer le malade en position antalgique dans un climat apaisant,
La relation d’aide (écoute empathique active ou passive),
Le toucher massage (technique de contre stimulation antalgique),
L'utilisation de techniques de relaxation (sophrologie).
VII. Risques encourus :
• Une persistance de la douleur peut être due à une insuffisance de traitement ou à un traitement inadapté,
• Effets secondaires et surdosage,
• Retard diagnostic si non identification d’une douleur nouvelle, indépendante de la douleur connue.
VIII. Traçabilité :
• Informer le patient et l’entourage des moyens mis en oeuvre pour la prise en charge de sa douleur,
• Informer le médecin des observations, des actions entreprises et de leurs résultats,
• Etablir des transmissions écrites (date, horaires et signature) puis orales au reste de l’équipe.
IX. Matériel requis et environnements :
• Les outils d’évaluation de la douleur,
• Les stocks des antalgiques nécessaires à l’utilisation du protocole,
• Les supports pour la traçabilité de l'évaluation.
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X. Surveillance :
• Surveillance de l’efficacité antalgique des moyens mis en place et du traitement (Ré-évaluation de l’intensité avec le
même outil)
• Surveillance des effets secondaires des antalgiques utilisés :
-
Constipation : vérification systématique d’un traitement laxatif préventif obligatoire à la mise route du
traitement (pallier II et pallier III),
-
Somnolence (annexe VIII : échelle de sédation RUDKIN p. 17) et/ou fréquence respiratoire,
-
Nausées, vomissements : transitoire donc traitement symptomatique,
-
Troubles cognitifs,
-
Rétention urinaire.
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XI. Bibliographie:
1.
Loi hospitalière n° 91-748, article L714-11 du 31.07.1991 portant sur la réforme hospitalière.
2.
Loi n° 95-116 du 04.02.1995 portant diverses dispositions d’ordre social, article 31 relatif à la prise en charge de la
douleur.
3.
Décret n° 93-221 du 16.02.1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières.
4.
Circulaire DGS/DH/DAS n° 99-84 du 11.02.1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la
douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institutions
médico-sociales.
5.
Circulaire DGS/DH n° 98-586 du 22.09.1998 relative à la mise en œuvre du plan d’action triennal de lutte contre la
douleur dans les établissements de santé publics et privés.
6.
Circulaire DGS/DH n° 98-213 du 24.03.1998 relative à l’organisation des soins en Cancérologie dans les
établissements d’hospitalisation publics et privés.
7.
Circulaire DGS/DH n° 98-47 du 04.02.1998 relative à l’identification des structures de lutte contre la douleur
chronique rebelle.
8.
Circulaire du Secrétariat d’Etat à la Santé et à la Sécurité Sociale du 29.05.1997 sur « L’organisation de la lutte
contre la douleur dans les établissements de santé ».
9.
Circulaire DGS/DH n° 94/3 du 07.01.1994 relative à l’organisation des soins et la prise en charge des douleurs
chroniques.
10. Article 37 et 38 du Code de Déontologie médical introduit par un décret du 06.09.1995.
11. Article L.710-3-1 du code de la santé publique introduit par la loi n° 95-116 du 04.02.1995 portant diverses
propositions sociales, avec insertion au code de santé publique, qui précise que « les établissements de santé
mettent en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu’ils accueillent. Ces moyens
sont définis par le projet d’établissement ».
12. Bulletin Officiel n° 9113 bis : « La douleur chronique : les structures spécialisées dans son traitement » - 1991.
13. S. Marchand, « Le phénomène de la douleur », Editions MASSON - 1998 - Paris.
14. « Douleurs liées au cancer » La Presse Médicale, 1997 (26) - n°36.
15. « Le traitement de la douleur - de l'évaluation à une prise en charge globale... » Techniques Hospitalières n°636 mai 1999.
16. « Douleurs, symptômes... Comment faire ? » - Dossier de l'infirmière Magazine - n°91 -février 1995.
17. « Les droits des patients », Soins, n°629, octobre 1998.
18. « La douleur » - L'infirmière Magazine - n°110 - novembre 1996.
19. « Doloplus-2, une échelle pour évaluer la douleur » - Soins Gérontologie n°9 - août septembre / octobre 1999.
20. « Bulletin du cancer » - Volume 23 - supplément 1 - 1996.
21. « Un plan gouvernemental de la lutte contre la douleur » - Objectif Soins, 62, 1998.
22. « Les recommandations pour une bonne pratique dans la douleur du cancer chez l'adulte et l'enfant » - FNCLCC,
1998.
23. Plan de lutte contre la Douleur 1998-2000.
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24. Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier
précise la prise en charge de la douleur. Texte abrogé décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 et indexé au Code de la
santé publique.
25. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé : « toute
personne a droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur… » (article L.1110-5 du code de santé publique)
26. Plan de lutte contre la Douleur 2002-2005.
27. Plan de lutte contre la Douleur 2006-2010.
28. Circulaire DHOS/DGS n° 451 du 11 juillet 2004 relative aux droits des personnes hospitalisées.
29. Circulaire DHOS/E2 n° 266 du 30 avril 2002 relative à la mise en œuvre du programme national de lutte contre la
douleur 2002-2005 dans les établissements de santé.
30. Code de déontologie médicale – article 37.
31. Références ANAES (manuel d’accréditation) le patient et sa prise en charge OPC.1.a-OPC.4.b-OPC.4.e-OPC.5.b –
nouvelle dénomination Haute Autorité de Santé.
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ANNEXE I : ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)
a. Face patient :
Son extrémité gauche est marquée « pas de douleur ». Elle est reliée par un trait bleu à l’extrémité droite marquée «
douleur maximale imaginable ». L’infirmière demande au patient de déplacer le curseur de la gauche vers la droite sur
la ligne bleue selon ce qu’il perçoit de l’intensité de sa douleur.
b. Face de mesure :
L’infirmière retourne alors la réglette sur son envers qui est gradué de 0 à 100 mm (Conformément aux
Recommandations fixées par la Direction Générale de la Santé le 7 janvier 1999, lors de l’évaluation de la douleur à
l’aide de l’échelle E.V.A. : « l’intensité de la douleur est mesurée en millimètres par la distance entre la position du
trait rouge du curseur et l’extrémité « pas de douleur ». le chiffre est arrondi au millimètre le plus proche » de
droite vers la gauche. Elle peut alors visualiser le score d’EVA localisé par le trait rouge du curseur que le patient a
positionné. Elle réalise périodiquement une même évaluation afin d’informer le médecin sur l’efficacité du traitement
antalgique ou de l’adapter selon le protocole thérapeutique.
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ANNEXE II : ECHELLE NUMERIQUE (EN)
Elle permet au patient de noter la douleur en sachant que la note minimale est 0 et que la note maximale est 10.
ECHELLE NUMERIQUE
Pouvez-vous donner une note de 0 à 10 pour situer le niveau de votre douleur ?
Note 0 est égale à "pas de douleur"
Note 10 est égale à "la douleur maximale imaginable"
Donner une seule note de 0 à 10 pour la douleur au moment présent
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ANNEXE III : ECHELLE DOLOPLUS 2
(Evaluation comportementale de la douleur)
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM :
Observation comportementale
Prénom :
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
Positions
antalgiques
au repos
Protection
de zones
douloureuses
Mimique
Sommeil
pas de plainte
0 0 0
0
plaintes uniquement à la sollicitation
1 1 1
1
plaintes spontanées occasionnelles
2 2 2
2
plaintes spontanées continues
3 3 3
3
pas de position antalgique
0 0 0
0
le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle
1 1 1
1
position antalgique permanente et efficace
2 2 2
2
position antalgique permanente et inefficace
3 3 3
3
pas de protection
0 0 0
0
protection à la sollicitation n'empêchant pas la poursuite de l'examen ou des soins
1 1 1
1
protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soin
2 2 2
2
protection au repos, en l'absence de toute sollicitation
3 3 3
3
mimique habituelle
0 0 0
0
mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation
1 1 1
1
mimique semblant exprimer la douleur en l'absence de toute sollicitation
2 2 2
2
mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide)
3 3 3
3
sommeil habituel
0 0 0
0
difficultés d'endormissement
1 1 1
1
réveils fréquents (agitation motrice)
2 2 2
2
insomnie avec retentissement sur les phases d'éveil
3 3 3
3
possibilités habituelles inchangées
0 0 0
0
possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet)
1 1 1
1
possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels
2 2 2
2
toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative
3 3 3
3
possibilités habituelles inchangées
0 0 0
0
possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche) 1 1 1
1
possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements)
2 2 2
2
mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition
3 3 3
3
0 0 0
0
intensifiée (la personne attire l'attention de manière inhabituelle)
1 1 1
1
diminuée (la personne s'isole)
2 2 2
2
absence ou refus de toute communication
3 3 3
3
participation habituelle aux différentes activités
0 0 0
0
participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation
1 1 1
1
refus partiel de participation aux différentes activités
refus de toute vie sociale
2 2 2
3 3 3
2
3
comportement habituel
0 0 0
0
troubles du comportement à la sollicitation et itératif
1 1 1
1
troubles du comportement à la sollicitation et permanent
2 2 2
2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation)
3 3 3
3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette et/ou
habillage
Mouvements
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
inchangée
Communication
Vie sociale
Troubles du
comportement
SCORE / 30 :
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Lexique :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Plaintes somatiques : le patient exprime sa douleur par la parole, le geste ou les cris, pleurs et gémissements.
Positions antalgiques : position corporelle inhabituelle visant à éviter ou à soulager la douleur.
Protection de zones douloureuses : le malade protège une ou plusieurs zones de son corps par une attitude ou certains
gestes de défense.
Mimique : le visage semble exprimer la douleur à travers les traits (grimaçants, tirés, atones) et le regard (fixe, absent, ou
larmes)
Sollicitation : toute sollicitation quelle qu'elle soit (approche d'un soignant, mobilisation, soins, etc...)
Toilette, habillage : évaluation de la douleur pendant la toilette et/ou l'habillage, seul ou avec aide.
Mouvements : évaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de position, transferts, la marche, seul
ou avec aide.
Communication : verbale ou non verbale.
Vie sociale : repas, animations, activités, ateliers thérapeutiques, accueil des visites, etc...
Troubles du comportement : agressivité, agitation, confusion, indifférence, glissement, régression, demande d'euthanasie,
etc...
On admet qu’un score ≥ 5/30 signe la douleur. Pour les scores < à ce seuil, il faut laisser le bénéfice du doute au
malade ; si le comportement observé change avec la prise antalgique, la douleur sera donc incriminée.
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ANNEXE IV : ECHELLE ALGOPLUS
Identification du patient
Date de l’évaluation de la douleur : │__│__│ / │__│__│ / │__│__│__│__│
(JJ/MM/AAAA)
Heure : │__│__│ : │__│__│
(hh : mm)
Professionnel de santé ayant réalisé l’évaluation :
Médecin
IDE
AS
Paraphe :
ALGOPLUS
Echelle d’évaluation comportementale de la douleur aigue
chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale
Par ligne, coter 1 si un signe ou comportement est présent ↓
1. Faciès. Froncement des sourcils, grimaces, crispation, rictus, dents serrées, faciès figé
│__│
2. Regard. Regard absent, regard implorant
│__│
3. Plaintes orales. « Aie », « Ouille », « j’ai mal », gémissements, cris
│__│
4. Corps. Désignation ou protection d’une zone, limitation ou refus de mobilité
│__│
5. Comportements inadaptés. Agitation, agressivité, agrippement
│__│
Score Total │__│ / 5
Si score total ≥ 2, le patient est douloureux
Si score est = 1, le patient sera à réévaluer
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ANNEXE V : SCHEMA CORPOREL
-
Type de douleur :
-
Intensité – EVA :
-
Topographie :
Nom – Prénom du patient
…………………………………………………..
Nom et signature du prescripteur :
…………………………………………………..
Date : ……………………………………………
Traitement de la prise en charge :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
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ANNEXE VI : QUESTIONNAIRE DN4
Un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques
Pour estimer la probabilité d’une douleur neuropathique, le patient doit répondre à chaque item des 4 questions cidessous par « oui » ou « non ».
Question 1 : la douleur présente t’elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?
Oui
Non
1. Brûlure
2. Sensation de froid douloureux
3. Décharges électriques
Question 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?
Oui
Non
4. Fourmillements
5. Picotements
6. Engourdissements
7. Démangeaisons
Question 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence :
Oui
Non
8. Hypoesthésie au tact
9. Hypoesthésie à la piqûre
Oui
Non
Question 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :
10. Le frottement
OUI = 1
NON = 0
Score du patient :
/ 10
MODE D’EMPLOI
Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic.
Ce questionnaire se répartit en 4 questions représentant 10 items à cocher :
Le praticien interroge lui-même le patient et remplit le questionnaire
A chaque item, il doit apporter une réponse « oui » ou « non »
A la fin du questionnaire, le praticien comptabilise les réponses, 1 pour chaque « oui » et 0 pour chaque
« non »
La somme obtenue donne le Score du Patient, noté sur 10.
Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif (sensibilité à 82,9 % ; spécificité à 89,9 %)
D’après Bouhassira D et al. Pain 2004 ; 108 (3) : 248-57.
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Annexe VII : ARBRE DECISIONNEL – PRISE EN CHARGE INFIRMIER(E) DE LA DOULEUR AIGUE
Le patient a mal
Evaluation (patient communiquant ou non communiquant) :
Localisation,
Type de douleur (nociceptive ou neuropathique),
Intensité (annexes I, II, III, IV, V, VI p.8 à 14)
S’assurer de la prescription médicale et de la prise du traitement
Douleur nociceptive
Douleur neuropathique
pages 18 à 20
Le site de la douleur est-il le même?
oui
non
- Appliquer la prescription, ou appeler le médecin si
aucun traitement antalgique en cours.
- Réévaluer 1 heure après.
Appel du médecin
service ou de garde
Appel du médecin du service
ou de garde
du
Le patient est-il calmé?
oui
non
Réévaluer régulièrement
Patient non calmé
* Echelle Algoplus  annexe IV page 12
Le patient est-il sous palier 3,
EVA ≥ 30 ou score Doloplus ≥ 5
ou Algoplus* ≥ 2 ?
oui
non
Appliquer le protocole infirmier à partir de la
page 15
Surveillance : état de conscience et fréquence
respiratoire page 21
Patient sous palier 1 ou 2
Augmenter la posologie jusqu’aux doses
maximales recommandées par le VIDAL et en
l’absence d’insuffisance hépatique et/ou rénale.
Réévaluer 1 heure après avec le même outil
EVA ≥ 30, Doloplus ≥5 ou Algoplus ≥ 2 ?
oui
Appel du médecin du service ou de garde
Prise en charge de la douleur aigue : version validée le 10/12/2009
Reproduction Interdite (art. L122-6, 335-2 et 335-3 CPI) © Copyright RRC-RA 1999-2010. Tous droits réservés.
non
Réévaluer régulièrement
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Patients sous opioïdes forts et EVA ≥ 30 ou score Doloplus ≥ 5
Patients sous opioïdes oraux
(SKENAN® ou OXYCONTIN®)
Valeur de l’interdose de morphine orale (ACTISKENAN® ou OXYNORM® ou
ORAMORPH®) : 1/10 de la dose journalière
MORPHINE
Libération prolongée
- Durée d’action : 12 heures.
- SKENAN® : gélules de 10,
30, 60, 100 et 200 mg.
- OXYCONTIN® : (rapport
de ½ : exemple, 20 mg de
SKENAN® = 10 mg
d’OXYCONTIN®), 10 mg,
30 mg, 60 mg.
Patients sous morphine injectable
Interdose de morphine injectable :
1/10 de la dose journalière en
intraveineux direct (ne pas diluer dans
100 cc) ou sous cutanée.
Patients sous patch de FENTANYL
transcutanée (durée d’action : 72 heures)
Interdose : 1/10 de la dose journalière
équivalence de morphine orale à libération
prolongée (ACTISKENAN®,
ORAMORPH®)
MORPHINE
Libération immédiate
- Pic d’action : 1 heure
- Durée d’action : 4 heures
- ACTISKENAN® : 10 mg, 20 mg, 30 mg,
- ORAMORPH® : 4 gouttes = 5 mg ou unidose 10, 30, 100
mg
- OXYNORM®: 5 et 10 mg
L’interdose peut être renouvelée au bout d’une heure ;
3 interdoses maximum dans les 4 heures, ne pas faire de
nouvelles interdoses sans appeler le médecin.
SKENAN®
12 µg
25 µg
50 µg
75 µg
100 µg
30 mg / 24h
60 mg / 24h
120 mg/ 24h
180 mg / 24h
240 mg / 24h
Equivalence : DUROGESIC® / SKENAN®
Pour les produits qui suivent : pas d’équivalence à la dose
journalière.
- ACTIQ® : Citrate de Fentanyl (bâtonnet transmuqueux), 200
, 400, 600, 800, 1200 et 1600 µg à renouveler au bout de 30
min.
- ABSTRAL® Citrate de Fentanyl, comprimé sub-lingual de
100, 200, 300, 400, 600 et 800 µg. Dose à renouveler au bout
de 30 min.
- EFFENTORA® : Citrate de Fentanyl, comprimé gingival de
100, 200, 400, 600 et 800 µg (AMM le 4 avril 2008 dans toute
l’union européenne). A renouveler au bout de 30 min.
- INSTANYL® : Citrate de Fentanyl, spray nasal de 50, 100 et
200 µg. A renouveler au bout de 10 min.
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DUROGESIC®
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ANNEXE VIII : ECHELLE DE SEDATION RUDKIN
1
Patient complètement éveillé et orienté
2
Patient somnolent
3
Patient avec les yeux fermés mais répondant à l’appel
4
Patient avec les yeux fermés mais répondant à une stimulation tactile légère (traction
lobe de l’oreille)
5
Patient avec les yeux fermés mais ne répondant pas à une stimulation tactile légère
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ANNEXE IX : LES DOULEURS NEUROPATHIQUES
Elles sont en règle générale réfractaires aux analgésiques usuels (aspirine, paracétamol, AINS); les opioïdes peuvent
parfois être efficaces mais à des posologies élevées. Leur traitement repose sur l’utilisation d’autres classes
pharmacologiques, notamment les antidépresseurs tricycliques et les antiépileptiques.
En cancérologie, les douleurs sont souvent mixtes, nociceptives et neuropathiques et l’absence d’efficacité d’un
traitement antalgique « classique » doit toujours faire envisager la possibilité d’une étiologie neurogène associée.
L’initiation d’un traitement doit prendre en compte plusieurs règles générales :
-
Prévenir le patient que l’efficacité des traitements est souvent partielle et retardée, lui expliquer la prescription de
molécules présentant parfois une autre indication que celle de la douleur et les effets secondaires de son
traitement,
-
Privilégier la monothérapie en première intention et à dose progressivement croissante (titration), mais les
associations de classes thérapeutiques différentes sont souvent nécessaires pour contrôler l’ensemble des
symptômes,
-
Inscrire le traitement dans une prise en charge globale des conséquences psycho-affectives (dépression,
anxiété), du handicap et des conséquences socio-professionnelles.
Composante douloureuse permanente
(Brûlure)
Antidépresseurs tricycliques
• Amytriptiline (LAROXYL®),
• Duloxetine (CYMBALTA®)
• Clomipramine (ANAFRANIL®)
• Imipramine (TOFRANIL®)
Composante fulgurante paroxystique
(Décharge électrique)
Antiépileptiques
• Gabapentine (NEURONTIN®),
• Prégabaline (LYRICA®),
• Clonazepam : (RIVOTRIL®) hors AMM
Posologie, fréquence d’administration pages 19 et 20
Antiépileptiques
• Gabapentine (NEURONTIN®): hors AMM
• Prégabaline (LYRICA®)
Posologie, fréquence d’administration pages 19,20
Nota
La carbamazépine (TEGRETOL®) n’est pas utilisée couramment en cancérologie dans le traitement des douleurs
neuropathiques ; elle reste le traitement de choix de la névralgie essentielle du trijumeau et de la douleur glossopharyngée ; ses effets indésirables sont non négligeables.
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Médicaments actifs sur la composante douloureuse permanente (brûlure)
Antidépresseurs
Spécialités
Doses
Fréquence
Commentaires
d’administration
(liste non exhaustive)
Informer le patient de l’effet
antalgique indépendant de l’effet
antidépresseur.
®
Amytriptiline (LAROXYL )
Débuter par des doses faibles
- Comprimés à 25 et 50 mg
Les antidépresseurs tricycliques
en une prise au coucher.
ont un effet antalgique,
- Solution buvable à 4%
notamment dans la douleur
(1 goutte = 1 mg)
neuropathique à des posologies
- Solution injectable à 50 mg
1 prise par jour
parfois très inférieures à celles
utilisées dans le traitement de la
dépression.
®
Clomipramine (ANAFRANIL )
- Comprimés à 10, 25 et 75 mg
- Solution injectable à 25 mg
Augmenter progressivement
d’une quantité égale par
Favoriser la prise du soir.
paliers de 5 à 7 jours jusqu’à la
dose efficace.
Réduire la posologie chez le sujet
âgé.
Effets secondaires : sécheresse
de la bouche et somnolence.
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Médicaments actifs sur la composante fulgurante paroxystique (décharges électriques)
Antiépileptiques : un au choix
Spécialités (liste non
Fréquence
Doses
exhaustive)
d’administration
Commentaires
Montée posologique progressive,
par paliers de 3 jours (5 à 7 jrs chez
les personnes âgées).
- Débuter par 300 mg par jour, le
Gabapentine
•
soir pendant 3 jours puis 300 mg
®
Somnolence fréquente et transitoire les
(NEURONTIN )
matin et soir pendant 3 jours, puis
Gélule : 100, 300, 400
300 mg matin, midi et soir pendant
mg
3 jours, puis passer à 1200 mg/j, en
•
Vertiges en début de traitement
Comprimés : 600 et
3 prises,
•
Dose moyenne efficace : 1600 mg/jour
800 mg
- et augmenter ensuite par paliers
•
Somnolence fréquente et transitoire les
•
Vertiges en début de traitement
premiers jours de traitement ; non dose3 prises par jour
dépendante
de 300 à 400 mg tous les 3 jours
jusqu’à l’obtention d’une efficacité.
- Dose maximale : 3600 mg/jour.
Instaurer le traitement à la dose de
Prégabaline
75 mg le soir, puis au bout de 3
(LYRICA®)
jours passer à 75 mg matin et soir.
Gélules : 25, 50, 75,
Après 5 jours augmenter la dose en
100, 150, 200 et 300
fonction de la réponse à 300 mg/j
mg
repartie en 2 prises pendant une
premiers jours de traitement.
2 prises par jour
En association avec OXYCONTIN®, plus de
semaine.
Dose maximale : 600 mg/j en 2
somnolence
prises
Clonazepam
Débuter par la forme gouttes, par
(RIVOTRIL®)
exemple, 3 gouttes le soir et
Comprimés : 2 mg
augmenter de 1 à 3 gouttes
Solution buvable à
par palier de 5 à 7 jours
1 prise unique, le soir
•
de préférence
0,25 % (1 goutte = 0,1
Possibilité d’une prise matinale
supplémentaire : 2 à 3 gouttes en sublinguale si crise importante.
•
Traitement souvent sédatif
mg ; 1 cp = 20
gouttes)
Solution injectable : 1
mg
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ANNEXE X : SURDOSAGE MORPHINIQUE
C’est le risque principal, bien qu’exceptionnel, si les règles de prescription sont bien suivies.
On le reconnaît devant une somnolence importante et l’apparition d’une dépression respiratoire avec une
bradypnée à moins de 8 inspirations/mn.
PROTOCOLE
• Si score de sédation RUDKIN = 2 (somnolent) et FR < 10/mn : appeler le médecin pour réadapter le
traitement
• Si score de sédation RUDKIN, ≥ 3 (yeux fermés répondant à l’appel) et FR < 8/mn :
Arrêter l’administration du morphinique,
Stimuler et mettre le patient sous oxygène,
Préparer et administrer une seringue de NALOXONE : 1 amp de 0,4 mg pour 1 ml + 9ml de sérum physiologique, à
utiliser en IVD ou SC puis sur avis médical :
• On injecte 1 ml toutes les 2 minutes, soit 0,04 mg, jusqu’à restauration d’un rythme
respiratoire suffisant, FR>10/mn.
• Puis perfusion dose titration dans 250 ml sur 3 à 4 heures.
Prévenir le médecin.
• Garder une voie d’abord ou poser une voie veineuse, si le patient n’en possède pas.
• Au-delà de 4 heures, importance de la surveillance.
C’est la clinique et le contexte qui feront poser ou non l’indication de la NALOXONE tant les conséquences
sont pénibles pour le patient avec reprise brutale des douleurs et risque d’agitation par syndrome de
manque.
ATTENTION : Insuffisance rénale
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