Guide de prévention des infections liées aux soins en chirurgie

Guide de prévention des infections liées aux soins en chirurgie
Direction Générale de la Santé - Ministère de la Santé et des Solidarités
Liberté. Egalité. Fraternité
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
MINISTERE DE LA SANTE
ET DES SOLIDARITES
DIRECTION GENERALE DE LA SANTE
CONSEIL SUPERIEUR D’HYGIENE PUBLIQUE
DE FRANCE
COMITE TECHNIQUE NATIONAL DES
INFECTIONS NOSOCOMIALES ET DES
INFECTIONS LIEES AUX SOINS
GUIDE DE PREVENTION DES INFECTIONS LIEES AUX SOINS
EN CHIRURGIE DENTAIRE ET EN STOMATOLOGIE
Deuxième Edition, juillet 2006
14, avenue Duquesne – 75 350 Paris 07 SP – Tél. : 01.40.56.60.00 –
http://www.sante.gouv.fr
Guide de prévention des infections liées aux soins réalisés en chirurgie dentaire et stomatologie
Ministère de la santé et des solidarités, DGS, juillet 2006
1
Direction Générale de la Santé - Ministère de la Santé et des Solidarités
SOMMAIRE
1.
INTRODUCTION
5
2.
RISQUE INFECTIEUX EN PRATIQUE DENTAIRE
9
2.1 Agents infectieux conventionnels
2.1.1 Transmission des agents infectieux
2.1.2 Epidémiologie des infections transmissibles
9
10
10
2.2 Agents transmissibles non conventionnels (ATNC) ou prions
2.2.1 Généralités
2.2.2 Prévention de la transmission interhumaine
2.2.3 Conséquences en chirurgie dentaire et stomatologie
2.2.4 Conduite à tenir
12
12
12
13
13
3.
HYGIÈNE DU PERSONNEL
16
3.1 Hygiène des mains
18
3.2 Tenue professionnelle
3.2.1 Tenue de travail
3.2.2. Gants
3.2.3. Masque et lunettes
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20
20
21
4.
ASEPSIE, ANTISEPSIE ET ACTE DENTAIRE
23
4.1 Environnement de l’acte
23
4.2 Préparation du patient
23
4.3 Règles d’asepsie à respecter lors de la réalisation de l’acte
23
4.4 Antiseptiques
4.4.1 Utilisation pratique des antiseptiques
4.4.2 Précautions d’utilisation
24
25
25
5.
PROTECTION DU PERSONNEL
27
5.1 Vaccinations
27
5.2 Prévention des accidents d’exposition au sang (AES) et aux liquides biologiques
5.2.1 Données épidémiologiques
5.2.2 Risques particuliers
5.2.3 Prévention des AES
5.2.4 Conduite à tenir en cas d’AES
27
27
28
28
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6.
DISPOSITIFS MEDICAUX
34
6.1.Hiérarchisation des risques infectieux
34
6.2 Etapes de traitement des dispositifs médicaux
6.2.1 Pré-désinfection (anciennement dénommé décontamination)
6.2.2 Nettoyage
6.2.3 Rinçage
6.2.4 Séchage
6.2.5 Stérilisation
6.2.6 Désinfection
36
38
38
40
40
40
43
6.3 Mesures particulières à certains dispositifs
6.3.1 Instruments rotatifs (ou dynamiques): contre-angles, pièces à main, turbines
6.3.2 Instruments à ultrasons de détartrage et de prophylaxie
6.3.3 Aspiration chirurgicale
6.3.4 Unit dentaire
6.3.5 Traitement des films radiographiques, des matériaux d'empreinte et des prothèses
43
43
44
44
44
46
6.4 Traitements requis pour les dispositifs médicaux les plus fréquemment utilisés en stomatologie et odontologie
49
7.
AMENAGEMENT, ENTRETIEN DES LOCAUX ET DES SURFACES
51
7.1 Aménagement des locaux
7.1.1 Pièces et distribution conseillée
7.1.2 Chauffage et Ventilation
7.1.3 Matériaux de revêtement
7.1.4 Mobilier et aménagements
51
51
51
51
52
7.2 Entretien des locaux et des surfaces
53
8.
GESTION DES DECHETS PROVENANT DES CABINETS DENTAIRES
56
8-1 Typologie des déchets
8.1.1 Déchets Assimilables aux Ordures Ménagères (DAOM)
8.1.2 Déchets d’Activité de Soins à Risque (DASR)
8.1.3 Déchets d’Activité de Soins à Risque Infectieux (DASRI)
56
56
56
56
8.2 Tri et conditionnement dès la production au cabinet
56
8.3 Elimination des déchets d’amalgame
56
8.4 Stockage
57
8.5 Transport et élimination
57
9.
PRECAUTIONS PARTICULIERES POUR LA CHIRURGIE
59
9.1 Risques infectieux
59
9.2 Conditions à réunir pour la réalisation des actes
59
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10. UTILISATION DU MATÉRIEL D’ORIGINE BIOLOGIQUE
60
10.1 Médicaments
60
10.2 Dispositifs médicaux
60
10.3 Produits d’origine humaine à visée thérapeutique
60
LEXIQUE
62
ACRONYMES
66
ANNEXE I : Avis du CTIN, 5 décembre 2001, « La place de la friction hydroalcoolique
dans l'hygiène des mains lors des soins » (Texte non paru au Journal officiel)68
ANNEXE II : Choix d’un stérilisateur à la vapeur d’eau.
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1. INTRODUCTION
Les questions de santé tendent à occuper une place accrue dans les politiques publiques
comme dans les préoccupations de la population et dans les media.
L’émergence de la notion de sécurité sanitaire a conduit, non seulement dans le système de
soins, mais aussi en matière d’alimentation et plus généralement d’environnement, à une
politique d’amélioration de la qualité ainsi qu’à l’organisation des dispositifs de vigilance et
de contrôle.
Dans le domaine de la santé, l’apparition de nouveaux risques (prions, virus, souches de
bactéries résistantes, populations fragilisées…) et l’écho considérable de certaines crises
sanitaires récentes ont fait de la sécurité des soins une exigence majeure qui répond à une
forte attente sociale et s’impose désormais à tous.
La prévention du risque infectieux vise à tout mettre en œuvre pour assurer la sécurité des
patients et des professionnels de santé. Elle repose sur des obligations légales,
réglementaires1 et déontologiques, et comporte de nombreuses actions (suivi de
l’application de la réglementation, mise en œuvre de recommandations, formation,
évaluation, contrôle…) qui tendent à améliorer la qualité et la sécurité des soins.
Dans les établissements de santé, la gestion du risque infectieux fait partie d’un programme
national de lutte contre les infections nosocomiales et a conduit à la mise en place de
structures, personnels et actions spécifiques impliquant tous les professionnels de ces
établissements.
Cependant le risque de transmission d’agents infectieux à l’occasion des soins n’est pas
limité aux établissements hospitaliers. Ce risque existe aussi dans les cabinets de ville,
même si son importance quantitative est plus difficile à évaluer.
L’activité des chirurgiens-dentistes et des stomatologistes comporte des particularités qui
doivent être prises en compte : elle comprend de très nombreux actes invasifs, elle est
particulièrement exposée au sang ainsi qu’aux produits biologiques et elle utilise des
instruments complexes dans un milieu naturellement septique.
Ce guide présente donc les recommandations qui visent à prévenir la transmission d’agents
pathogènes lors de la réalisation des soins d’odontostomatologie. Il s’inscrit dans la
continuité du « Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins
réalisés en dehors des établissements de santé » publié en 2004 sur le site Internet
(www.sante.gouv.fr ; dossier accès par thème : Maladies / Maladies transmissibles / Infections) du Ministère
chargé de la santé, qui s’adressait indistinctement aux professionnels de santé de toutes les
disciplines.
Il s’applique aux cabinets libéraux, comme aux centres de santé dentaires et aux services
d’odontologie ou de stomatologie hospitaliers.
Ce guide se substitue au guide de prévention de la transmission des maladies infectieuses
en Stomatologie – Odontologie paru sous l’égide du Ministère chargé de la santé en
décembre 1997. En effet, depuis lors, les modifications des pratiques d’hygiène des mains
validées par le Comité Technique des Infections Nosocomiales (CTIN) ont introduit la
pratique de la friction hydroalcoolique.
1
Articles L 3114-6, R 4127-71 et R 4127-204 du Code de la santé publique
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De plus, la prise en compte du risque de transmission d’agents transmissibles
conventionnels ou non conventionnels, impose une modification du traitement des
dispositifs médicaux réutilisables : certains dispositifs de stérilisation se sont révélés
inefficaces ou peu fiables et ont été abandonnés. Une mise à jour du guide s’avérait
nécessaire.
Les recommandations de ce guide soulignent les objectifs à atteindre ainsi que les
mesures préventives de réduction du risque infectieux à adapter en fonction des
situations. Ces recommandations pourront évoluer en fonction de l’amélioration des
connaissances, de l’évolution des techniques et des pratiques ainsi que des modifications
réglementaires.
Méthodologie
Le Ministère de la Santé et des Solidarités a constitué un groupe de pilotage réunissant
des professionnels en exercice, le Conseil National de l’Ordre des Chirurgiens-dentistes,
le Conseil National de l’Ordre des Médecins, l’Académie Nationale de Chirurgie Dentaire,
les sociétés savantes (ADF, SFHH, SFHOS, SFS, SFSCMF, CMSCMFF) et des
représentants du Ministère de la santé (DGS, DSS), de l’Afssaps et de la HAS.
Ce groupe s’est divisé en sous-groupes afin de réactualiser les principaux thèmes traités
dans le guide de 1997 et d’introduire de nouvelles thématiques, le cas échéant, à partir de
publications scientifiques, de guides et d’ouvrages réalisés dans le domaine.
Le guide a ensuite été soumis à un groupe de lecture pluridisciplinaire (21 personnes
désignées par diverses institutions) réunissant des professionnels d’origine géographique
et de mode d’exercices variés.
Les commentaires et corrections proposés ont été pris en compte chaque fois que cela
était possible dans la rédaction de la version finale après accord du groupe de pilotage.
Ce guide a été soumis pour avis au Comité Technique National des Infections
Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins (CTINILS) en septembre 2005 puis
approuvé par le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF), section des
maladies transmissibles, en janvier 2006.
Le document est accessible
« www.sante.gouv.fr »
sur
le
site
du
Ministère
chargé
de
la
santé
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Liste des membres du groupe de pilotage
AMEISEN Eva, CMSCMFF,
BARRUEL François, stomatologiste, Paris,
BERTRAND Jacques-Charles, PU-PH, chef du service de stomatologie et chirurgie
maxillo-faciale, Hôpital Pitié - Salpetrière, Paris,
CESBRON Jean-Yves, CSHPF,
COUREUL Marie-Hélène, cadre supérieur de santé, Hôpital Hôtel-Dieu, Paris,
DE BELS Frédéric, HAS,
DENEUVILLE Odette, CMSCMFF,
DROUVOT Valérie, cadre supérieur de Santé, Cellule infections nosocomiales, DGS,
DUMARTIN Catherine, SFHH,
DUVAL Xavier, MCU-PH, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris,
FARRET Danièle, cadre supérieur de Santé, CCLIN Paris Nord,
FAIBIS Isabelle, DSS,
FERRAND Dominique, service d’hygiène hospitalière, CHU, Clermont-Ferrandn
GOETZ Marie-Louise, SFHH,
GUILLAIN Michel, Académie Nationale de Chirurgie Dentaire,
HAUW Jean-Jacques, PU-PH, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris,
KARNYCHEFF Françoise, Afssaps,
KARSENTY Paul, DGS,
KLEINFINGER Samuel, ADF,
LECOLIER Marie-Dominique, PH, Hôpital Robert Debré, CHU, Reims,
LEPORT Catherine, PU-PH, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris,
MARION Dominique, MCU-PH, UFR d’odontologie, CHU, Nantes,
MOATTY Roger, Académie Nationale de Chirurgie Dentaire,
ORPHELIN Dominique, PH, Centre hospitalier Sud Francilien, Fleury-Mérogis,
REGARD Robert, membre du Conseil National de l’Ordre des Chirurgiens Dentistes,
RENARD-DUBOIS Sylvie, cellule infections nosocomiales, DGS,
SARRADET Alice, cellule infections nosocomiales, DGS,
TRAORE Ousmane, MCU-PH, service d’hygiène hospitalière, CHU, Clermont-Ferrand,
ZATTARA Henry, Conseil National de l’Ordre des Médecins, Marseille,
ZEITOUN Roland, Académie Nationale de Chirurgie Dentaire, Président SFHOS.
Remerciements aux relecteurs
AUPEE Martine, médecin hygiéniste, Rennes,
BISMUTH Yvan, chirurgien-dentiste, Nogent sur Marne,
BONNAURE-MALET MARTINE, PU-PH, UFR d’odontologie, Rennes,
BOURLIER Hervé, chirurgien-dentiste, Viroflay,
CALFON Philippe, chirurgien-dentiste, Boulogne,
DAIEFF Charles-Yves, stomatologiste (collège des médecins stomatologistes), Paris,
DE MELLO Gilbert, PU-PH, UFR d’odontologie, Rennes,
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DENOYELLE Philippe, chirurgien-dentiste (UJCD), Bergerac,
DREAN Pierre, chirurgien-dentiste, Passy,
DUNGLAS Christophe, chirurgien-dentiste, Saint-Mandé,
DRUGEON Sylvie, ingénieur sanitaire, SD7 DGS,
JORRY Jean-François, chirurgien-dentiste, Troyes,
LE-NGUYEN Thieu-Duong, stomatologiste, Nogent le Rotrou,
MAILHAC Nicolas, chirurgien-dentiste, Autun,
ORMSBY Jean-Nicolas, médecin de santé publique, DGS,
PERRIN Daniel, PH, chef du service d’odontologie, CHU Dijon,
PRINC Guy, stomatologiste, Paris,
ROUX Dominique, MCU-PH, service d’odontologie, CH. Clermont-Ferrand,
SAFAR Philippe chirurgien-dentiste, Versailles,
SERET Jean-François, chirurgien-dentiste, ADF,
STEENE Nils, chirurgien-dentiste, Le Cheix, Puy De Dôme,
VULCAIN Jean-Marie, professeur en odontologie, Rennes.
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2. RISQUE INFECTIEUX EN PRATIQUE DENTAIRE
2.1 Agents infectieux conventionnels
Lors des soins dentaires, les conditions de transmission des agents infectieux au patient et
au personnel sont souvent réunies du fait :
•
de la présence constante dans l'oropharynx et la cavité buccale d’agents infectieux dont
certains peuvent être pathogènes ;
•
de l'exposition au sang et autres liquides biologiques (par exemple la salive)
- lors de l’exécution de gestes entraînant des aérosols
- lors des soins invasifs avec du matériel souvent complexe pouvant être difficile à
pré-désinfecter, nettoyer et stériliser.
Le praticien opère dans une cavité du corps humain riche en agents infectieux. La
multiplicité et la diversité des agents infectieux tiennent à la conjonction des éléments
suivants :
•
•
•
•
•
•
la présence d'une flore commensale complexe,
la présence fréquente de bactéries pathogènes au niveau de l'oropharynx et de la cavité
buccale (exemple : S. pneumoniae, streptocoque du groupe A, staphylocoque doré,
Haemophilus influenzae, méningocoque) dont le profil de sensibilité aux antibiotiques
varie d’un patient à l’autre,
l'existence possible d'infections virales (exemple : Herpes simplex et autres virus),
bactériennes (exemple : angine à streptocoque du groupe A) ou fongiques, en particulier
à Candida albicans. L'oropharynx peut également abriter les agents responsables de
maladies sexuellement transmissibles (exemple : Neisseria gonorrhoeae, tréponème),
l'existence possible d'infections respiratoires basses à pyogènes (S. pneumoniae,
Mycobacterium tuberculosis ),
la possible contamination de la cavité buccale par le sang, lors d’actes invasifs, qui va
ajouter aux agents infectieux présents dans l'oropharynx, ceux éventuellement présents
dans le sang tels que les virus des hépatites B, delta et C et le VIH,
l’existence possible d’un portage cutané de bactéries multirésistantes aux antibiotiques
ou d’agents viraux (varicelle-zona, herpès).
Le praticien, même après un interrogatoire soigneux, ne connaît qu’imparfaitement les
antécédents de ses patients et peut ne pas suspecter l’existence d’une infection
microbienne évolutive connue ou ignorée du patient. D’autre part, il n’est pas toujours avisé
de la vulnérabilité de son patient à certaines infections. En raison de ces difficultés à
connaître précisément les patients susceptibles de transmettre ou de contracter des
infections, il se doit d’appliquer les « précautions standard » pour tout patient.
Néanmoins, il appartient au patient pour sa propre sécurité de renseigner complètement le
questionnaire médical proposé par le praticien, celui-ci devant l’intégrer dans le dossier
médical du patient. Une information et une éducation des patients en ce sens devraient
figurer dans les cabinets dentaires.
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2.1.1 Transmission des agents infectieux
La transmission des agents infectieux au cabinet dentaire peut se faire :
• par contact direct avec du sang, de la salive, du pus, des sécrétions respiratoires ou
avec l’environnement (eau du réseau),
• par contact indirect par l’intermédiaire des mains souillées du praticien ou de
l’assistant(e), des instruments, du matériel ou des surfaces contaminées,
• par voie aérienne : directement par voie inter-humaine ou par l’intermédiaire d’aérosols
générés par les soins (sang, liquides biologiques, eau du réseau, …).
Dans ce contexte, les agents infectieux peuvent se transmettre et donc des infections sont
possibles :
• de patient à patient :
− directement (salle d’attente),
− mais surtout de façon indirecte par des instruments insuffisamment désinfectés
ou non stérilisés entre deux patients, par une faute d’asepsie : par exemple,
lorsque les mains du personnel sont souillées au contact du matériel (appareil
radio, vibreur pour matériaux d’obturations, lampe à polymériser) ou de
l’environnement.
• du patient à l’équipe médicale si celle-ci ne se protège pas, notamment contre le risque
d'exposition au sang, aux liquides biologiques et à une contamination par voie aérienne,
• du praticien porteur d'une pathologie infectieuse (exemple : hépatite virale, grippe) à
patient,
• du patient à lui-même (exemple : endocardite d’origine endogène à la suite de soins
dentaires, infection du site opératoire),
• à partir de l’environnement (eau du réseau, eau de l’unit...).
La connaissance par le praticien et l'assistant(e) dentaire des modes de transmission des
agents infectieux est importante car elle conditionne les précautions à prendre qui sont
présentées dans ce guide.
Les praticiens et le personnel travaillant dans le cabinet dentaire et présentant une
pathologie aiguë ou chronique doivent s’interroger sur les risques qu’ils courent ou qu’ils
font courir aux patients. Cette réflexion, qui peut parfois nécessiter un avis spécialisé
extérieur, doit tenir compte de la pathologie, de son mode de transmission et de la durée de
la période de contagiosité. Certaines infections peuvent être prévenues par une vaccination
(contre l’hépatite B par exemple). Il est utile de rappeler que si la vaccination protège celui
qui la reçoit, l’immunisation du personnel de santé contribue également à réduire la
transmission d’infections en milieu de soins.
2.1.2 Epidémiologie des infections transmissibles
La chaîne de transmission d’un microorganisme fait intervenir trois maillons essentiels :
• les caractéristiques propres de contagiosité de l’agent infectieux (virulence, taille de la
population d’agents infectieux),
• la nature de la porte d’entrée et de l’éventuel agent traumatisant,
• la susceptibilité de l’hôte et tout particulièrement son immunité naturelle et/ou acquise
(de façon spontanée ou post vaccinale).
L’ensemble de ces facteurs influence l’épidémiologie de la transmission
microorganismes. La prévalence du microorganisme dans la population générale ou
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des
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dans une population singulière quand il existe des hétérogénéités géographiques, est
donc un paramètre déterminant de l’épidémiologie de la transmission des agents
infectieux. Selon qu’il s’agit d’une transmission équipe soignante-patient, patient-patient ou
patient-équipe soignante, la combinaison de ces paramètres conduit à autant de situations
particulières.
L’incidence des infections acquises au cabinet dentaire est difficile à estimer. Parmi les
agents infectieux impliqués, les virus sont plus fréquents que les bactéries. La
démonstration de la transmission d’agents infectieux du soignant vers le soigné a été
formellement établie dans certaines situations, en particulier dans le cas du VIH et de
l’hépatite B. La transmission de virus présents dans le sang du soigné vers l’équipe
soignante est également bien documentée au cours des accidents d’exposition au sang :
AES (voir chapitre 5). Le risque d’infections respiratoires est également plus élevé chez le
personnel dentaire que dans le reste de la population. Par exemple lors de soins dentaires
à un patient porteur de tuberculose pulmonaire, le risque de transmission au soignant est
considéré comme important lorsque le patient tousse.
Les infections respiratoires, notamment virales, sont logiquement les infections pour
lesquelles le risque de transmission de patient à praticien est le plus important (par
exemple le virus de la grippe).
Les virus à transmission sanguine, VIH, les virus des hépatites B, delta, C, représentent
un risque de fréquence indéterminée mais aux conséquences potentiellement plus graves.
Le génome du VHC a pu être détecté sur des prélèvements réalisés sur des instruments
et des surfaces après des soins donnés à des malades porteurs du VHC. Sur
l’instrumentation dynamique, plusieurs travaux expérimentaux ont démontré la présence
possible, après les soins, de génome du VHB et du VIH ou de bactéries soulignant le
risque de contamination croisée.
Pour en savoir plus
1. Ahtone J, Goodman RA. Hepatitis B and dental personnel: transmission to patients and
prevention issues.. J Am Dent Assoc. 1983 ;106 : 219-222.
2. Barsotti O, Morrier JJ, Lecollier MD, Brisset L. Le risque infectieux au cabinet dentaire :
bilan épidémiologique et contrôle de l’infection croisée. Hygiènes 2001 ; 9 : 210-218.
3. Baffoy-Fayard N, Farret D, Botherel A-H, Zeitoun R, Astagneau P, Brücker G.
Pratiques en hygiène dans les secteurs de soins en odontologie ambulatoire. Hygiènes
2002 ; 3 : 232-39.
4. Beltrami EM et col. Risk and management of blood-borne infections in health care
workers. Clin Microbiol Reviews 2000 ; 13 : 385-407.
5. Centers for Disease Control and prevention. Guidelines for Infection Control in dental
Health-Care settings. MMRW 2003 ; 52(No.RR-17).
6. Lewis DL et al. Cross-contamination potential with dental equipment. Lancet. 1992 ;
340(8830) : 1252-1254.
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2.2 Agents transmissibles non conventionnels (ATNC) ou prions
2.2.1 Généralités
Les encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles (ESST) sont des maladies
neurodégénératives, d’incubation très longue (jusqu’à plusieurs dizaines d’années),
constamment fatales, caractérisées par l’accumulation de la forme anormale (PrPsc) d’une
protéine cellulaire normale (PrPC). La protéine anormale est indispensable à l’infectiosité
et pourrait constituer, à elle seule, l’agent infectieux dit agent transmissible non
conventionnel (ATNC) ou prion. Il n’existe pas aujourd’hui de test de dépistage chez
l’homme ni de traitement et le diagnostic clinique est difficile.
Chez l’homme, ces affections, dont la plus fréquente est la maladie de Creutzfeldt-Jakob
sporadique, sont rares2 (un peu plus d’un cas par million d’habitants par an),
transmissibles mais non contagieuses. Elles peuvent être sporadiques, d’origine génétique
(par mutation du gène codant pour la PrPC) ou iatrogène (principalement à la suite de
traitements par l’hormone de croissance extractive avant 1988 ou de greffes de dure-mère
avant 1994). L’émergence de la nouvelle variante de la Maladie de Creutzfeldt-Jakob
(vMCJ), liée à la transmission de l'agent de l'encéphalopathie spongiforme bovine (ESB ou
"maladie de la vache folle") à l'homme par voie alimentaire, a conduit les autorités
sanitaires à renforcer les mesures pour réduire le risque de transmission des ATNC lors
des soins.
2.2.2 Prévention de la transmission interhumaine
La mise en œuvre de la prévention du risque de transmission inter-humaine des ATNC au
cours d'un acte de soins est décrite dans la circulaire n°138 du 14 mars 2001 relative aux
précautions à observer lors des soins en vue de réduire les risques de transmission
d'agents transmissibles non conventionnels. Elle considère le niveau de risque du patient,
le tissu concerné et la nature de l’acte et propose des procédures de traitement des
dispositifs médicaux en fonction de ces trois critères.
La circulaire distingue 3 catégories de patients en fonction du risque qu’ils présentent
d’être porteurs d’ATNC :
• catégorie 1 : patients sans caractéristique particulière,
• catégorie 2 : patients qui, en raison de leurs antécédents, présentent un risque
significativement supérieur à celui de la population générale d'être porteur
d'ATNC (traitement par l’hormone de croissance extractive avant 1988,
antécédents familiaux d’ESST, antécédents d’intervention chirurgicale avec
ouverture de la dure-mère, notamment intervention neurochirurgicale ou
exploration cérébrale invasive, à l’exception des interventions réalisées en
France, à partir du 1er janvier 1995),
• catégorie 3 : patients suspects ou atteints d’ESST, c’est à dire présentant des
signes cliniques évocateurs de la maladie.
En ce qui concerne les tissus, la répartition tissulaire de l’infectiosité varie selon la forme
de la maladie. Dans les formes classiques d’ESST humaines (sporadique, iatrogène ou
génétique), les tissus dont il a été démontré qu’ils étaient responsables d’une transmission
iatrogène sont le tissu nerveux central, l'œil et l’hypophyse.
Cependant, la protéine anormale a été détectée dans d’autres tissus tels que le muscle et
la rate. Dans le cas du variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (vMCJ), la répartition
tissulaire de l'infectiosité est plus large. La présence de la protéine pathologique (PrPSc)
2
Site Internet de l’Institut de Veille Sanitaire http://www.invs.sante.fr/surveillance/index.htm. Données
actualisées mensuellement.
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dans les formations lymphoïdes des malades suggère l'infectiosité dans l'ensemble des
tissus lymphoïdes, y compris avant l’apparition des premiers signes cliniques.
Les actes de soins sont considérés comme à risque lorsque le ou les dispositifs médicaux
utilisés entrent en contact avec des tissus considérés comme infectieux soit par effraction
(ou contact avec une ulcération), soit par contact prolongé (supérieur à une heure).
2.2.3 Conséquences en chirurgie dentaire et stomatologie
L’infectiosité de la pulpe dentaire humaine n’a jamais été démontrée à ce jour. Cependant
elle est évoquée compte tenu de la présence en son sein de nerfs périphériques
(considérés comme tissu à faible infectiosité par l’OMS en 2003), de l’infectiosité de la
pulpe dentaire chez certains animaux atteints d’ESST, et enfin de la proximité des nerfs la
constituant avec le système nerveux central, tissu de haute infectiosité. Les actes les plus
à risque seraient alors la pulpectomie et l’avulsion avec séparation des racines sur dent
pulpée.
L’exemple récent de la transmission de l’agent du vMCJ par transfusion sanguine incite à
la prudence dans la mesure où la maladie reste constamment mortelle, même si
l’épidémie de vMCJ reste de faible ampleur actuellement. En effet, cette voie de
transmission a été considérée comme possible, sur la base d’expérimentations animales.
Deux cas de probable transmission par cette voie ont été décrits en Grande-Bretagne en
2003 et 2004 sans que la protéine pathologique ait jusqu’à présent été détectée dans le
sang humain.
Par ailleurs, l’infectiosité liée aux ATNC présente une résistance exceptionnelle aux
procédés physiques et chimiques de désinfection habituellement utilisés. L’incinération à
une température supérieure à 800°C avec combustion ou pyrolyse est la seule procédure
de traitement adaptée aux déchets d’activité de soins à risque infectieux et aux dispositifs
contaminés par un tissu de haute infectiosité.
La circulaire n°138 n’écarte pas entièrement le risque lié au tissu dentaire puisque dès lors
que le patient est classé en catégorie 3 (patients suspects ou atteints d’ESST), tout le
matériel utilisé, quel que soit l’acte dentaire, doit être à usage unique ou incinéré y compris
celui utilisé dans les 6 mois précédant les premiers symptômes.
2.2.4 Conduite à tenir
L’hypothèse d’un risque d’ATNC dans la pulpe dentaire et la forte résistance de l’agent
aux procédés de désinfection doivent conduire le praticien à envisager la possibilité
d’ESST, lors de l’interrogatoire de son patient.
Pour les autres patients (catégories 1 et 2), étant donnée la longue période d’incubation
de la maladie et donc la possibilité qu’un malade non encore diagnostiqué nécessite un
soin dentaire :
• l'étape de nettoyage est primordiale quel que soit le risque du patient concerné.
En effet, il est impératif d’éliminer toute salissure au sein de laquelle l’ATNC serait
protégé contre l’action des procédés d’inactivation ;
• l'utilisation de dispositifs médicaux à usage unique doit être largement privilégiée
dès lors que la qualité et la sécurité des soins sont assurées ;
• le matériel thermosensible ne doit plus être utilisé afin que tout matériel réutilisable
puisse être, après pré-désinfection et nettoyage soigneux, autoclavé à 134°
pendant 18 minutes, procédé « d’efficacité importante » en matière d’inactivation
des ATNC selon la circulaire du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer
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lors de soins en vue de réduire les risques de transmission d’agents
transmissibles non conventionnels.
Pour les patients de catégorie 3 : tous les soins dentaires seront réalisés en milieu
hospitalier de proximité et les mesures opératoires seront prises en concertation avec le
praticien hygiéniste de l’établissement et le CLIN. Tout le matériel utilisé sera
immédiatement séquestré puis détruit par incinération en cas de confirmation du
diagnostic, conformément aux dispositions de la circulaire n°138 du 14 mars 2001.
En cas de doute, une aide à la décision peut-être obtenue auprès de la cellule
nationale à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Tél. : 01.42.16.26.26).
Pour en savoir plus
1. Bebermeyer R.D, Powell J.F, Hobdell M.H, Durban E.M. Dental Practice implications of
prion disease. Quintessence Int. 2003 ; 34 : 38-44.
2. Blanquet-Grossard F, Sazdovitch V, Jean A, Deslys J.P, Dormont D, Hauw J.J, Marion
D, Brown O, Cesbron J.Y. Prion protein is not detectable in dental pulp from patients
with Creutzfeldt-Jakob disease. J. Dent. Res. 2000 ; 79 : 700.
3. Capek I, Vaillant V. Les maladies de Creutzfeldt-Jakob et les maladies apparentées en
France en 2001. B.E.H n°12/2004.
4. Circulaire N°DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à
observer lors des soins en vue de réduire les risques de transmission d'agents
transmissibles non conventionnels.
5. Ingrosso L, Pisani F, Pocchiari M. Transmission of the 263K scrapie strain by the
dental route. J. Gen. Virol. 1999 ; 80 : 3043-3047.
6. Porter SR. Prion disease: possible implications for oral health. care J Am Dent Assoc.
2003 ; 134(11) : 1486-91.
7. Scully C, Smith AJ, Bagg J. Prions and the human transmissible spongiform
encephalopathies. Dent Clin North Am. 2003 ; 47(3 ): 493-516.
8. Smith AJ, Bagg J, Ironside JW, Will RG, Scully C. Prions and the oral cavity. J Dent
Res. 2003 ; 82(10) : 769-75.
9. Smith AJ, Sweeney MP, Bagg J. Prion diseases and dental treatment: principles and
practice of patients with/suspected or at-risk of CJD: case reports. Br Dent J. 2003 ;
195(6) : 319-21.
10. WHO Guidelines on Transmissible Spongiform Encephalopathies in relation to
biological and pharmaceutical products. February 2003 ; WHO/BCT/QSD/03.01.
11. Circulaire DGS/SD5C/DHOS/2005/n°435 du 23 septembre 2005 relative aux
traitements de dispositifs médicaux utilisés chez les sujets ayant reçu des produits
sanguins labiles provenant de donneurs rétrospectivement atteints de variant de la
maladie de Creutzfeldt-Jakob.
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Les maladies à prions sur Internet :
1. Surveillance (Institut de veille sanitaire InVS) :
http://www.invs.sante.fr/publications/mcj/intro_mcj.html
2. Travaux de l’Afssaps : http://www.afssaps.sante.fr (Rubrique : rôle et mission / Groupes
de travail : Evaluation des dispositifs médicaux vis à vis du risque de transmission des
agents transmissibles non conventionnels (ATNC).
3. Dossier et foire aux questions concernant la circulaire n°138 du 14 mars 2001 :
http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/vache/index1.htm (dossier ESST).
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3. HYGIENE DU PERSONNEL
Afin de prévenir les risques de transmission croisée des infections et dans la mesure où le
statut infectieux du patient est le plus souvent inconnu du praticien, il est indispensable de
respecter les mesures d’hygiène de base au premier rang desquelles figurent l’hygiène des
mains et l’hygiène de la tenue.
La prévention repose également sur la connaissance et la mise en œuvre des « précautions
standard » face aux risques de contamination liés au sang et aux liquides biologiques
(annexe II de la circulaire DGS/DH n°98-249 du 20 avril 1998), le respect des règles
d’asepsie et de préparation du malade et sur la maîtrise de la contamination de
l’environnement.
Toutes ces règles doivent être respectées en tout lieu de soins, par tous les praticiens et
leurs assistant(e)s, et pour tout patient.
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Tableau 1 : Les précautions "standard". Mesures de prévention à appliquer vis-à-vis de
l’ensemble des patients, d’après l’annexe II de la circulaire DGS/DH n°98-249 du 20 avril 1998.
SITUATIONS
MODALITÉS
- Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie.
Si contact avec du sang ou
- Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant à
produit biologique
l’eau ou au sérum physiologique.
Lavage et/ou désinfection des
Après retrait des gants, entre deux patients, deux activités.
mains
Port de gants
- Si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d’origine
humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à
l’occasion de soins à risque, de piqûre
Ou
Les gants doivent être changés
- Lors des soins, lorsque les mains du soignant comportent des
entre deux patients, deux
lésions.
activités et en cas d’interruption
de soins
Port de surblouses, lunettes, Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou
masques
d’aérosolisation de sang ou tout autre produit d’origine humaine
Matériel piquant, coupant, tranchant à usage unique : ne pas
recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main,
déposer immédiatement après usage sans manipulation ce matériel
dans un conteneur adapté, situé au plus près du soin et dont le
niveau maximal de remplissage est vérifié.
Matériel réutilisable : manipuler avec précautions ce matériel souillé
par du sang ou tout autre produit d’origine humaine. Déposer
immédiatement après usage sans manipulation ce matériel dans un
conteneur adapté, situé au plus près du soin et dont le niveau
maximal de remplissage est vérifié.
Matériel souillé
Vérifier que le matériel a subi les procédures de stérilisation avant
d’être réutilisé.
Surfaces souillées
Nettoyer puis désinfecter avec de l’Eau de Javel® à 2,6% (ou tout
autre désinfectant approprié) les surfaces souillées par des
projections de sang ou de tout autre produit d’origine humaine.
Transport
de
prélèvements Les prélèvements biologiques, le linge et les instruments souillés
biologiques, linge et matériels par du sang ou tout autre produit d’origine humaine doivent être
souillés
évacués dans un emballage étanche, fermé.
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3.1 Hygiène des mains
L’hygiène des mains contribue à limiter la transmission manu-portée d’agents infectieux :
• du patient au soignant,
• du soignant au patient,
• de l’environnement au patient ou au soignant.
Pour préserver l’intégrité du revêtement cutané, malgré les lavages, les mains seront
longuement rincées après le savonnage et bien séchées avec des essuie-mains, jetables,
par tamponnement et non par essuyage.
Pour éviter toute recontamination des mains à l’issue du séchage, l’essuie-mains servira
également d’intermédiaire pour fermer le robinet si la distribution de l’eau est à commande
manuelle.
Lorsque les mains sont visiblement propres, non souillées par des liquides ou des
matières organiques, sèches et en l’absence de talc ou de poudre, le Comité Technique
des Infections Nosocomiales (avis du CTIN du 5 décembre 2001) recommande de réaliser
une friction des mains avec une solution hydroalcoolique en remplacement du lavage des
mains.
Préalables indispensables à tout traitement des mains :
• Ongles courts, sans vernis,
• Avant bras dégagés,
• Absence de bijoux.
Rappel : le port de gants à usage unique ne dispense pas du lavage ou d’une
friction désinfectante après le retrait des gants.
En fonction du niveau de risque infectieux lié à l’acte pratiqué (exemples cités dans le
tableau 2), un lavage des mains avec un savon ou bien une friction avec un produit
hydroalcoolique sera effectuée selon les recommandations figurant dans le tableau 2.
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Tableau 2 : Techniques d’hygiène des mains en fonction du niveau de risque infectieux pour le patient ou le personnel
Niveau de risque Exemples
infectieux
(liste non exhaustive)
BAS
MOYEN
Friction des mains
hydroalcoolique
Lavages des mains
y Avant un geste non ou peu
invasif ( prise d’empreinte…)
y A la fin d’un soin après
retrait des gants
yAvant
la
manipulation
d’objets propres, désinfectés
ou stériles conditionnés
LAVAGE SIMPLE avec l’eau du réseau
y mouiller les mains
y prendre une dose de savon liquide non
désinfectant
y savonner : durée ≥ 15 secondes
y rincer
y sécher par tamponnement avec des essuiemains à usage unique non stériles
y
Après
un
contact
accidentel à mains nues et
sans blessure avec liquide
biologique ou objet souillé
yAvant un geste invasif
(soins, avulsion dentaire…)
LAVAGE HYGIENIQUE avec l’eau du réseau
Même technique que lavage simple MAIS :
y savon liquide désinfectant
y savonner : durée ≥ 30 à 60 secondes selon
le produit
avec
un
produit
TRAITEMENT HYGIENIQUE PAR FRICTIONS
Sur des mains sèches, visiblement propres, non
souillées par des liquides organiques et de
préférence non poudrées :
y déposer la dose du produit dans le creux de la
main
y frictionner 30 à 60 secondes toute la surface
des mains jusqu’à séchage complet
y Avant un geste invasif LAVAGE
CHIRURGICAL avec une eau
bactériologiquement maîtrisée pour ce lavage,
mains toujours au-dessus du niveau du coude
y mouiller mains et avant-bras
y savonner mains et avant-bras, coudes inclus
avec un savon liquide désinfectant (durée = 1
minute/côté)
y brosser les ongles avec une brosse stérile (30
secondes/main)
y rincer mains et avant-bras
y savonner mains et avant-bras, coudes exclus
(durée = 1 minute/côté)
y rincer mains et avant-bras
y sécher avec 2 essuie-mains stériles
DESINFECTION
CHIRURGICALE
PAR
FRICTIONS
avec asepsie de type
y lavage simple des mains avec un savon liquide
chirurgicale
(chirurgie
endodontique, avulsion avec
non désinfectant avec l’eau du réseau, durée ≥
HAUT
fraisage
de
l’os,
15 secondes
implantologie….)
y brossage des ongles avec une brosse stérile
(30 secondes/main)
y rinçage
y séchage soigneux avec un essuie-mains à
usage unique non stérile
y1ère friction des mains aux coudes inclus jusqu’à
séchage complet (durée > 1 minute)
y2ème friction des mains aux avant-bras (coudes
exclus) jusqu’à séchage complet (durée>1
minute
▲le lavage en cas de blessure peut être simple ou hygiénique mais suivi d’une antisepsie spécifique. Se reporter à la CAT proposée au 5.2.4
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Tableau 3 : Caractéristiques des produits d’hygiène des mains
Gamme
Indication
Précaution d’emploi
Effets indésirables
Contre-indication
SAVONS
IODES
povidone
iodée
-
BIGUANIDES
Lavage
hygiénique
chirurgical
Lors d’applications répétées et prolongées
:
risque
de perturbations thyroïdiennes
et
/
-
Hypersensibilité
Déconseillé chez la femme
enceinte ou allaitant
Hypersensibilité
PRODUITS HYDROALCOOLIQUES
MELANGE
D’ALCOOLS
Ou
Alcool + autres
principes actifs
Friction
hygiénique
friction
chirurgicale
et
-
A conserver à l'abri de la chaleur
Ne pas utiliser sur une peau
mouillée
-
Peau lésée (sauf lésions
mineures de type crevasses,
petites coupures…).
Mains souillées
Mains mouillées
(chlorhexidine…)
+ émollient
3.2 Tenue professionnelle
Barrière entre le patient et le personnel, le port de cette tenue a pour objectifs de limiter la
contamination du personnel par le patient et du patient par le personnel. La tenue doit être
adaptée aux différentes situations rencontrées (tenue habituelle de base ; protection vis-àvis des risques liés aux produits biologiques lors des actes à risques : contacts ou
projections ; geste chirurgical…).
Son usage doit toujours être confronté aux objectifs à atteindre pour éviter les erreurs
sources d’inefficacité et de surcoûts inutiles (exemple de l’utilisation des gants).
La réflexion sur la gestuelle au cabinet est une nécessité.
3.2.1 Tenue de travail
Le port d’un vêtement de travail à manches courtes (tunique-pantalon ou à défaut
blouse longue) est recommandé pour tous les soins. Il devra être enlevé en fin d’activité,
changé quotidiennement et en cas de souillure.
3.2.2. Gants
Le port de gants à usage unique s'impose pour tout examen ou soin dentaire. Ces gants
sont changés entre deux patients et en cours de soins à chaque fois qu'ils sont détériorés
(piqûre, coupures). Il peut donc être nécessaire de changer plusieurs fois de gants au
cours d’une consultation avec le même patient. Toute interruption des soins (téléphone,
accueil…) impose le retrait des gants puis leur changement. Pendant le déroulement de
l’acte, ces mêmes gants ne doivent pas être souillés par le contact avec des équipements
et des mobiliers car ils pourraient ainsi contribuer à la transmission indirecte des agents
infectieux aux patients et au personnel.
Tout lavage ou désinfection des gants est proscrit. Cela altérerait la qualité du gant
qui perdrait ainsi ses qualités protectrices.
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Les gants utilisés doivent être stériles pour les procédures chirurgicales mais peuvent être
non stériles pour les examens ou procédures non chirurgicales. Ils doivent être conformes
à la réglementation (marquage CE obligatoire depuis le 14 juin 1998) et aux normes
européennes (EN 455-1, EN 455-2).
Le port de gants de protection est indispensable lors de la manipulation d’instruments
souillés et de produits de radiographie, lors du contact avec les désinfectants et les
produits d’entretien.
3.2.3. Masque et lunettes
Le masque médical (aussi appelé masque chirurgical) est conçu pour protéger
l’environnement de travail de celui qui porte le masque. Il est destiné à éviter, lors de
l’expiration de celui qui le porte, la projection de sécrétions des voies aériennes
supérieures ou de salive pouvant contenir des agents infectieux transmissibles par voie
«gouttelettes» (transmission par des gouttelettes de salive ou de secrétions des voies
aériennes supérieures) ou «aérienne» (transmission aéroportée par de fines particules
de type droplet nuclei ou poussières).
Ainsi le masque médical est utilisé, porté par le soignant, pour prévenir la contamination
du patient et de son environnement (air, surfaces, produits).
Par ailleurs le masque médical protège celui qui le porte contre les agents infectieux
transmissibles par voie « gouttelettes». En aucun cas il ne le protége contre les agents
infectieux transmissibles par voie « aérienne ».
En outre, si le masque comporte une couche imperméable, il protège celui qui le porte
contre un risque de projection de liquides biologiques. Ce masque est parfois équipé
d’une visière protégeant les yeux.
Les masques médicaux sont des dispositifs médicaux (de classe I) qui relèvent de la
directive européenne 93/42/CEE. La conformité de ces masques aux exigences
essentielles de la directive précitée est attestée par le marquage CE dont le sigle est
porté sur l’emballage.
Le masque médical ne doit pas être confondu avec les appareils de protection respiratoire
jetables filtrant les particules, souvent appelés « masques » de protection respiratoire. En
effet ceux-ci sont destinés à protéger celui qui le porte contre l’inhalation d’agents
infectieux transmissibles dans des situations à risque telles que tuberculose, SRAS,
grippe aviaire. Il existe trois classes d’appareils de protection respiratoire jetables par
ordre croissant d’efficacité: FFP1, FFP2, FFP3.1
Pour tous les soins en chirurgie dentaire et en stomatologie, il convient de porter un
masque médical.
Le masque est changé chaque fois qu’il est humide, après un geste chirurgical et entre
deux patients. Une fois mis en place, le masque ne doit jamais être touché pendant les
soins. La durée de la protection est d’environ trois heures dans des conditions normales
d’utilisation. Le masque est une protection à usage unique (U.U), il doit donc être jeté dès
qu’il est retiré.
1
Pour plus d’informations se reporter sur le site du Ministère chargé de la santé : www.sante.gouv
Dossier grippe aviaire, informations pour les professionnels de santé.
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Des lunettes de protection larges et munies d’un retour sur les côtés doivent être
systématiquement portées pour tout acte. Elles peuvent être remplacées par des visières
(masques à visière ou visière indépendante). Sauf exception, les lunettes de vue n’offrent
pas une protection suffisante, notamment latérale.
Pour en savoir plus
1. Commission des dispositifs médicaux de l'Association Dentaire Française :
Protection des mains au cabinet dentaire, « Dossier ADF » 2001.
2. Commission des dispositifs médicaux de l’Association Dentaire Française en
partenariat avec la Société d’Hygiène Hospitalière. Liste positive des produits
désinfectants dentaires 2005-2006 « Dossier ADF » 2006.
3. Institut National de Recherche et de Sécurité pour la prévention des accidents du
travail et des maladies professionnelles (INRS) Appareils de protection respiratoire et
métiers de la santé. Fiche pratique de sécurité INRS ED 105. www.inrs.fr.
4. Société Française d’Hygiène Hospitalière. Recommandations pour la désinfection
des mains ; 2002.
5. Aho-Glelé LS, Astruc K. Bactériologie de l’eau et hygiène en odontologie. In : Perrin
D. Ed. Biologie appliquée à la chirurgie bucco-dentaire. Paris : Elsevier, 2005 : 245255.
6. Guide technique : l’eau dans les établissements de santé. Ministère de la santé et
des solidarités. Juillet 2005. (disponible sur le site Internet).
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4. ASEPSIE, ANTISEPSIE ET ACTE DENTAIRE
La qualité de l’environnement, la préparation du patient, le bon usage des antiseptiques et
le respect des règles d’asepsie lors du geste sont essentiels à la maîtrise du risque
infectieux lié à l’acte dentaire.
Un soin aseptique ne devra pas apporter de contamination par voie locale, par les mains
du praticien et de l’assistante, par les fluides (eau et air), par les instruments…
Certains éléments, comme l’hygiène du personnel et l’entretien des dispositifs médicaux
et de l’environnement, contribuent à l’asepsie de l’acte et sont développés par ailleurs.
4.1 Environnement de l’acte
La réduction de la production d’aérosols (en volume et en charge microbienne) par la
maîtrise des « fluides du fauteuil » (bains de bouche, aspirations, digues, eau…) est un
objectif à poursuivre.
L’environnement du fauteuil doit être propre et dégagé au maximum pour ne pas
exposer inutilement le matériel aux contacts manuels ainsi qu’aux projections et
aérosols. En particulier, l’instrumentation stérilisée d’un patient futur ne doit jamais être
déconditionnée à l’avance et exposée à ces projections.
Concernant l’unit, la maîtrise des fluides du fauteuil contribue à limiter la charge
microbienne au niveau de la dent soignée et dans les aérosols provoqués par certains
actes : la purge des équipements (cordons micromoteurs, seringue multifonctions, eau
du gobelet…) est un préalable impératif :
- lors de la mise en route du fauteuil pendant au moins 5 minutes,
- et entre chaque patient pendant 20 à 30 secondes (la purge se fait alors avec
l’instrumentation dynamique souillée encore en place ou avant de brancher de
nouveaux instruments).
4.2 Préparation du patient
La préparation du patient a pour objectif d’abaisser la densité des germes au niveau de la
dent soignée et de limiter l’aérobiocontamination générée par les soins (en volume et en
qualité).
Les patients se brosseront, si possible, les dents avant la consultation dentaire.
Au cabinet, divers éléments contribueront à cet objectif :
• rinçage par un bain de bouche antiseptique avant tout traitement,
• utilisation d’une digue pour réduire la contamination des aérosols produits lors
de soins nécessitant l’utilisation d’instruments rotatifs et en endodontie pour
isoler la dent et en empêcher la contamination,
• double aspiration appliquée à la fois avec la pompe à salive et la canule à
haute vélocité.
4.3 Règles d’asepsie à respecter lors de la réalisation de l’acte
Le matériel et les produits utilisés au cours des soins sont stériles ou désinfectés selon le
niveau de risque lié à l’acte et au patient. Aussi, il convient de manipuler ce matériel et
ces produits en respectant les règles d’asepsie, de protéger le patient et de mettre en
place un champ opératoire pour certains gestes (cf. chapitre 9).
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4.4 Antiseptiques
L’utilisation d’un antiseptique en pratique dentaire vise à réduire la flore microbienne
buccale, ainsi que la flore cutanée péri-buccale, susceptible d’être à l’origine d’une
complication infectieuse liée aux soins. L’activité recherchée est donc essentiellement
une activité bactéricide et fongicide. La plupart des produits antiseptiques sont
bactéricides, voire fongicides. En ce qui concerne les activités virucides et sporicides,
elles supposent des temps de contact, et souvent des concentrations en principes actifs,
bien supérieurs à ceux compatibles avec la pratique des soins.
Le choix d’un antiseptique tiendra compte de son spectre d’activité antimicrobienne, de
sa tolérance et du temps de contact nécessaire à son efficacité. Dans le domaine
dentaire, l’utilisation sur une muqueuse limite le recours à certains produits (comme par
exemple les alcools fortement concentrés). De nombreux produits contiennent des
associations de molécules synergiques qui majorent l’efficacité du produit. Il s’agit
souvent de l’alcool en concentration variable associé à d’autres principes actifs.
Comme tout médicament, les antiseptiques présentent des indications et contreindications qui doivent être respectées. Le tableau 4 présente les indications,
précautions d’emploi, effets indésirables et contre-indications des familles
d’antiseptiques utilisables en pratique dentaire.
Tableau 4 : Caractéristiques des produits utilisables pour l’antisepsie du patient en
pratique dentaire (bains de bouche et antisepsie des téguments)
Gamme
Indication
HEXETIDINE
Précautions d’emploi / Contre-indications∗
effets indésirables
Bains de bouche
Ne pas dépasser 10 jours - Hypersensibilité
de traitement
- Enfant de moins de 6 ans
AMMONIUM
QUATERNAIRE
IODE
povidone iodée
BIGUANIDES
Chlorhexidine…
- Hypersensibilité
- Enfant de moins de 6 ans
- Bains
de La
povidone
iodée
bouche
traverse
la
barrière
muqueuse
- Antisepsie
Lors
d’applications
préopératoire/
répétées et prolongées :
badigeonnage
risque de perturbations
des téguments
thyroïdiennes
- Hypersensibilité
- Déconseillé chez la femme
enceinte ou allaitant
- Enfant < 6 ans pour la
forme bain de bouche
Bains de bouche -
Coloration brunâtre des - Hypersensibilité
dents et de la langue, - Enfant de 30 mois à 5 ans
(augmente avec le thé,
selon le produit
Gel
pour
café, vin et tabac),
application locale
- Altération
du
goût :
réversible à l’arrêt du
traitement
∗ Le praticien doit se référer à la notice du produit.
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4.4.1 Utilisation pratique des antiseptiques
L’efficacité des produits peut être considérablement réduite par la dilution, par la
présence de matières organiques (sang et sérum) ou de substances incompatibles
(tensioactifs). Aussi, l’antisepsie proprement dite doit toujours être précédée d’une
phase de détersion et d’une phase de rinçage.
Le brossage des dents constituera cette phase de détersion, il doit être fortement
recommandé au patient par le praticien avant chaque consultation.
En cas d’intervention à haut niveau de risque, le brossage soigneux des dents, suivi
d’un rinçage abondant sera effectué avant l’antisepsie proprement dite.
Le tableau 5 précise les modalités de l’antisepsie en fonction du geste pratiqué.
Tableau 5 : Modalités de réalisation de l’antisepsie en fonction du niveau de
risque infectieux lié à l’acte.
Geste de haut niveau de risque :
acte chirurgical
1 – Bain de bouche
Geste de niveau de risque
intermédiaire
1- Bain de bouche
2 – Applications par badigeon sur la zone
d’intervention ou irrigations sous gingivales
avec l’un des protocoles suivants :
1er -Bétadine® bain
1er -Amukine® ou Dakin®
(application sans dilution avec de bouche dilué
une compresse imbibée)
2ème -Rincer au sérum
physiologique stérile ou à
l’eau stérile
Tout produit de soins de bouche
selon les indications du
2ème -Rincer au sérum laboratoire pharmaceutique.
physiologique stérile
ou à l’eau stérile
3ème -Bétadine®
3ème -Amukine® ou Dakin®
(application sans dilution avec dermique en
application (zone périune compresse imbibée)
buccale)
L’efficacité de ces 2 protocoles est
équivalente
4.4.2 Précautions d’utilisation
Les précautions générales d’utilisation des antiseptiques sont à respecter :
• proscrire les mélanges et rester dans la même gamme de principes actifs lors
de la réalisation de soins successifs (exemple : bains de bouche suivis de
badigeonnage) ;
• ne pas déconditionner, ni transvaser ;
• utiliser de préférence les petits conditionnements ou des doses unitaires. Les
monodoses sont indispensables pour les solutions aqueuses qui se
contaminent fréquemment ;
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25
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•
•
•
•
privilégier une ouverture facile sans risque de contamination ;
indiquer la date d’ouverture sur le flacon et respecter la durée d’utilisation ;
vérifier la date de péremption ;
conserver à l’abri de la lumière et de la chaleur.
Pour en savoir plus
1. Addy M. Chlorhexidine compared with other locally delivered antimicrobials. A short
review. J.Clin.Périorontal 1986 ; 13 : 957-964.
2. Association française de normalisation. Antiseptiques et désinfectants: recueil des
normes et réglementation, Paris, 1998 ; 538 pages.
3. Commission des dispositifs médicaux de l’association dentaire française en
collaboration avec la Société Française d’hygiène hospitalière. Liste positive des
produits désinfectants dentaires 2005-2006. Les Dossiers de l’ADF », 2006.
4. Badrikian L, Boïko-Alaux V, Laveran H, Chopineau J. CHU de Clermont-Ferrand.
L’antiseptoguide : Guide d’utilisation des antiseptiques, 2ème Edition, 1998.
5. Fleurette J, Freney J, Reverdy M-E. Antisepsie et désinfection. Eds ESKA, Paris,
1995 ; 634 pages.
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5. PROTECTION DU PERSONNEL
5.1 Vaccinations
La vaccination permet une protection individuelle du professionnel de santé et de son
personnel ainsi que, indirectement, celle des patients.
•
L’article L. 3111-4 et l’article L. 3112-1 du Code de la Santé Publique font
obligation à toute personne qui, dans un établissement ou un organisme public ou
privé de prévention, exerce une activité professionnelle l’exposant à des risques
de contamination, d'être immunisée contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos
et la poliomyélite et par le vaccin antituberculeux BCG. Cet article précise que
les élèves ou les étudiants d’un établissement préparant à l’exercice des
professions médicales, et des autres professions de santé, doivent être immunisés
vis-à-vis des maladies mentionnées ci-dessus.
•
Le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France, dans ses avis des 27 juin et
7 novembre 2003, recommande pour les professionnels de santé, en cas de
primo-vaccination contre l’hépatite B après l’âge de 13 ans, de vérifier le taux des
anticorps. Ce titrage doit être supérieur à 10 mUI/ml deux mois après le dernier
rappel. Si cette valeur n’est pas atteinte, il est nécessaire de procéder à un
nouveau rappel sans dépasser 6 injections au total.
•
Les professionnels de santé, exerçant en dehors des établissements de santé ou
en dehors des organismes précités, ayant fait leurs études avant juillet 1991, ne
sont pas dans l’obligation de se vacciner. Néanmoins, ces vaccinations font partie
des recommandations du calendrier vaccinal 2005 qui stipule que cette
recommandation s'applique "aux personnes qui, dans le cadre d'activités
professionnelles ou bénévoles, sont susceptibles d'être en contact direct avec des
patients et/ou d'être exposées au sang et autres produits biologiques, soit
directement (contact direct, projections) soit indirectement (manipulation et
transport de dispositifs médicaux, de prélèvements biologiques, de linge, de
déchets)".
5.2 Prévention des accidents d’exposition au sang (AES) et aux liquides
biologiques
Un Accident d’exposition au sang (AES) correspond à toute exposition percutanée (par
piqûre ou coupure) ou tout contact sur de la peau lésée ou des muqueuses (bouche,
yeux) avec du sang ou un liquide biologique souillé par du sang
5.2.1 Données épidémiologiques
A partir d’un patient porteur d’antigène HBs, le risque de séroconversion pour l’hépatite
B chez le sujet exposé de façon percutanée varierait de 5% (si le patient source ne
présente pas d’antigène HBe) à 30% (en cas de présence d’antigène HBe). Le taux de
séroconversion après contact serait de 1,8% pour l’hépatite C et de 0,31% pour le VIH.
Chez les chirurgiens-dentistes, le taux de prévalence des marqueurs d’antigène du VHB
varie entre 10 et 25% selon les études et le type d’exercice (soit un taux 4 à 10 fois plus
élevé que dans la population).
Neuf cas de séroconversion VIH pouvant être liés à des soins dentaires ont été
recensés à la date de juin 2005 : 8 concernant des chirurgiens dentistes (7 cas aux USA
et 1 cas en France) et 1 concernant une assistante dentaire (en France).
Selon les études, le taux de prévalence du VHC chez les praticiens diffère ou ne diffère
pas de la population de contrôle ; une étude a montré une prévalence près de 10 fois
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plus importante chez les dentistes spécialisés en chirurgie que chez les dentistes
généralistes.
5.2.2 Risques particuliers
Certains instruments ou certains gestes techniques peuvent être plus ou moins
fréquemment impliqués dans les accidents d’exposition au sang. Les principaux
résultats d’une enquête réalisée aux Etats Unis en 1995 sont présentés ci-après :
Causes de blessures (%) :
•
•
•
•
•
•
•
Instruments rotatifs :
Aiguilles d’anesthésie :
Instruments pointus :
Manipulations en orthodontie :
Aiguilles de suture :
Lames de bistouri :
Autres :
37
30
21
6
3
1
2
Aiguilles d’anesthésie :
•
•
•
•
47% des traitements sont pratiqués sous anesthésie
2 accidents / 1 000 heures d’exercice
0,9 accidents / 1 000 soins
0,3 piqûres / mois
AES à risque de transmission élevé :
•
•
•
•
Piqûre d’aiguille après une anesthésie avec aspiration (tronculaire)
Coupure par lame de bistouri
Blessure par élévateur ou syndesmotome lors d’une extraction
Blessure par curette lors de traitement parodontal
5.2.3 Prévention des AES
Le respect des précautions standard, rappelées dans le tableau 1 (cf. § 3 Hygiène du
personnel), doit être systématique pour tout patient. Il s’agit de la première mesure de
prévention des AES.
L’ergonomie, l’organisation et la planification des séquences de travail, de traitement et
d’évacuation du matériel sont tant pour l’assistante que pour le praticien, des moyens de
prévention des AES. Plus de 64% des accidents surviennent après traitement à la fin de
l’acte dentaire.
Tous les instruments (aiguilles creuses, aiguilles serties, bistouris, curettes, CK6,
syndesmotomes, élévateurs et tous les instruments d'endodontie courante) ayant été
utilisés chez un patient, doivent être considérés comme potentiellement contaminants et
donc maniés avec précaution afin d'éviter toute blessure, piqûre ou coupure.
L’organisation du travail et la formation revêtent donc une importance fondamentale.
Tout système ou procédure permettant l’absence de contact avec le matériel
potentiellement contaminant participe à la réduction de ces accidents et doit être
privilégié : les aiguilles creuses ne doivent pas être recapuchonnées.(application des
« Précautions Standard », circulaire N°98/249 du 20 avril 1998, voir tableau 1).
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Pour les seringues spécifiquement dentaires, si le recapuchonnage ne peut être évité, en
aucun cas, le capuchon ne sera pas tenu à la main.
Le recapuchonnage se fera à l'aide :
• d’un système spécifique (recapuchonneur) permettant le recapuchonnage à une
main, le capuchon horizontal ou oblique vers le haut permettant l’insertion de
l’aiguille et le maintien de la seringue,
• de matériel de sécurité à usage unique permettant d’éviter le recapuchonnage,
type système à coulisseau avec blocage fiable ou aiguille rétractable.
Après usage, tous les instruments jetables, piquants, coupants ou tranchants seront
déposés dans un conteneur dit "de sécurité" à objets piquants, coupants, tranchants
(OPCT) (en application des articles R.1335-3 à R.1335-8 du Code de la santé publique
et de l’arrêté du 24 novembre 2003 relatif aux emballages des déchets d’activité de
soins à risque infectieux et assimilés et des pièces anatomiques d’origine humaine),
c'est-à-dire non perforable, de dimension adaptée, avec une fermeture inviolable et
étanche, destiné une fois rempli, à l'incinération (Norme NF-X30-500 ; Marque NF 302).
Ces collecteurs doivent être situés à portée de main pour une élimination des déchets
perforants immédiatement après utilisation. Le conteneur doit être fermé définitivement
et évacué dès que la limite de remplissage est atteinte. Cette limite, indiquée sur le
collecteur, se situe au 3/4 de son volume.
Les collecteurs de petite taille nécessitant, lors de l’élimination, l’usage de la main
collatérale (soit pour tenir une partie du mécanisme de désadaptation de l’aiguille, soit le
collecteur lui-même) sont à l’origine d’une grande part des accidents liés aux
collecteurs. Ils sont vivement déconseillés. Un guide des matériels de sécurité est établi
régulièrement par le GERES (Groupe d’étude sur les risques d’exposition des soignants
aux agents infectieux) avec le soutien de l’INRS (Institut National de Recherche et de
Sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles).
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Tableau 6 : Exemples de situations et de mesures organisationnelles de
protection à mettre en œuvre en complément des précautions standard
Geste
Risque
Matériel et organisation des soins
recommandés
Anesthésie
Piqûre avec l’aiguille si :
- Recapuchonnage et désinsertion à 1 main.
- recapuchonnage à 2 mains
- Utilisation de matériels de protection
- désinsertion à 2 mains après spécifiques pour éviter tout risque :
usage, aiguille nue
- recapuchonneur
- dépose de seringue et
- seringue double corps
aiguille nue sur plateau
- aiguille rétractable
- Élimination : boîte à OPCT de volume
important, placée au plus près du soin
Chirurgie
Piqûre, coupure (aiguille de
suture, lame de bistouri)
Blessure ou projections lors de
l'utilisation d'instruments rotatifs
Démoulage des Blessure avec couteau à plâtre
modèles
- Écarteurs adaptés, bistouri à usage unique
- Sutures à 2 pinces (technique « No-Touch"),
éliminer l’aiguille à l’aide d’une pince
- Masque avec visière ou lunettes de protection
- Aspiration chirurgicale ou double aspiration
- Scialytique, lumière froide frontale, loupes
- Table opératoire rangée
- Points d’appui
- Nettoyage et Désinfection des empreintes
Détartrage
Blessure avec insert d’ultrasons - Points d’appui
- Désinsertion après chaque patient
- Utilisation d’une clef spécifique de protection
Curetage
Chirurgie
parodontale
Prédésinfection
Blessure avec curettes
Blessure avec un instrument à
détartrer de type « CK6 »
Blessure
avec
sondes,
curettes…
Nettoyage
Blessures
curettes…
avec
- Points d’appuis accrus ; utilisation de la
deuxième main
- Bac de détergent-désinfectant dans la salle de
soins
- Pas de contact manuel avec les instruments
- Cassettes/sets préparés
- Automates
- Gants de ménage ou placement dans
sondes, l’automate du panier de pré-désinfection
contenant les instruments
Extraction
dentaire
Blessure avec syndesmotome - - Points d’appui
élévateur
- Protection de la main antagoniste à l’aide
d’une compresse de protection
Soins
conservateurs
et prothétiques
Blessure avec fraises en - Points d’appui
dynamique ou en statique,
- Double aspiration ; instruments rotatifs munis
projections
de lumière froide ; miroirs ou écarteurs efficaces
pour une bonne visualisation
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5.2.4 Conduite à tenir en cas d’AES
La conduite à tenir en cas d’AES doit être connue de tout le personnel du cabinet
dentaire. Elle doit donc faire l’objet d’une procédure affichée ou consultable dans les
zones de soins et de stérilisation.
Le matériel nécessaire aux soins immédiats doit être immédiatement accessible ainsi
que les coordonnées du médecin référent AES le plus proche, habituellement aux
urgences d’un établissement hospitalier (ou dans le service des maladies infectieuses)
Par ailleurs, il est indispensable d’analyser les causes de l’accident pour éviter qu’il ne
se reproduise.
1 – Soins immédiats
•
En cas d’accident percutané avec un objet souillé de sang ou de liquide biologique
souillé de sang :
ne pas faire saigner la plaie ;
laver immédiatement à l’eau et au savon pour éliminer toute trace de sang.
•
réaliser une antisepsie à l’aide de solution chlorée (solution de Dakin
commercialisée, Eau de Javel à 2,6% fraîchement diluée au 1/5éme) ou à défaut
avec un dérivé iodé ou de l’alcool à 70°, en respectant dans tous les cas un temps
de contact d’au moins 5 minutes.
•
En cas de contact sur peau lésée, appliquer le même protocole que précédemment.
•
En cas de projection de sang ou de liquide biologique souillé de sang sur les
muqueuses et en particulier la conjonctive :
- laver abondamment à l’eau ou de préférence au sérum physiologique
pendant au moins 5 minutes.
2 – Contacter dans les plus brefs délais le médecin référent AES
2.1. Evaluation du risque infectieux
Le médecin référent AES, en pratique tout médecin du service des urgences, est
compétent pour évaluer le risque de transmission virale (VIH, VHB, VHC).
En cas d’accident, un avis pris auprès de ce médecin référent AES permettra de
discuter de l’intérêt d’une chimioprophylaxie antirétrovirale (anti –VIH) en fonction de la
sévérité de l’exposition, de l’importance de l’inoculum, des facteurs de risque et du statut
sérologique du patient source, du délai écoulé depuis l’AES.
Cet avis médical est indispensable dans l’heure qui suit l’accident. Il est donc vivement
conseillé d’identifier l’établissement hospitalier le plus proche équipé d’un service
d’urgence et de noter les numéros de téléphone à solliciter sur la fiche des AES.
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2.2. Mise en route d’une prophylaxie de l’infection à VIH
Lorsque l’indication d’une chimioprophylaxie antirétrovirale (anti –VIH) est posée, le
traitement débute le plus rapidement possible après l’AES sur prescription du médecin
référent AES, avec le consentement du professionnel de santé accidenté.
Le délai optimal de mise en route du traitement est de 4 heures, mais celui-ci peut être
indiqué jusqu’à 48 heures après l’exposition au risque.
La coordination entre le médecin référent AES, le médecin traitant du patient source et
le médecin traitant du professionnel de santé blessé est nécessaire pour garantir la
meilleure qualité de prise en charge de la victime d'un AES.
3 – Reconnaissance de l’origine professionnelle de la contamination
3.1 Déclarer l’accident du travail
Pour obtenir la reconnaissance de l’origine professionnelle de la contamination
consécutive à un AES, l’accident du travail doit être déclaré.
• Le salarié (praticien, assistant(e) ou autre employé du cabinet) doit déclarer
l’accident auprès de son employeur dans les 24 heures après l’événement.
Dans les 48 heures, ce dernier informe la CPAM du lieu de travail, l’inspecteur du
travail de la Direction des Relations du Travail ainsi que son assureur. La
déclaration d’accident doit être accompagnée d’un certificat médical descriptif de
la lésion, avec la mention « potentiellement contaminante » : ce certificat médical
peut être établi par le médecin référent AES ou un autre médecin.
•
Les praticiens libéraux, pour bénéficier d’une prise en charge et d’une
indemnisation en cas de contamination professionnelle, doivent avoir
antérieurement souscrit une assurance volontaire « accident du travail - maladie
professionnelle » auprès de la sécurité sociale (Formulaire S 6101a) ou une
assurance privée. Ils devront alors déclarer l’accident dans les 48 heures auprès
de leur assureur.
3.2 Suivi sérologique et clinique
Le suivi sérologique et médical sera réalisé par un médecin du choix du professionnel
de santé accidenté (médecin traitant, médecin du travail…).
• Sérologie VIH avant J8, à J90 et à J180.
• Anticorps anti-HBs pour vérifier la présence d’anticorps protecteurs.
• Le cas échéant, suivi VHB ou VHC en fonction du statut du patient pris en
charge.
Pour en savoir plus
1. Avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France du 5 juillet 2005. Calendrier
vaccinal 2005. BEH n°29-30/05.
2. Les accidents d’exposition au sang. Hygiènes 2003 ; 11 (2-Numéro spécial).
3. Cleveland J, Lockwood SA, Gooch B, Medlson MH, Chamberland ME, Valauri DV,
Roitacher SL, Solomon JM, Marianos DW. Percutaneous injuries in dentistry : an
observational study. JAMA 1995 ; 126 : 745-51.
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32
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4. Cleveland J.GOOCH B.F, Lockwood S.A. : Occupational blood exposures in
dentistry : a decade in review. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997 ; 18 : 717-21.
5. Circulaire DGS/DH/DRT n°99/680 du 8 décembre 1999 relative aux
recommandations à mettre en œuvre devant un risque de transmission du VHB et du
VHC par le sang et les liquides biologiques.
6. Circulaire DGS/DH/DRT/DSS n°98/228 du 9 avril 1998 relative aux
recommandations de mise en œuvre d’un traitement antirétroviral après exposition
au risque de transmission du VIH abrogée par la circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS
n°2003/165 du 2 avril 2003 relative aux recommandations de mise en œuvre d’un
traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH.
7. Siew C, Chang B, Gruninger S et col. Self Reported Percutaneous Injuries in
Dentistry : Implications for HBV, HIV transmission risk. JAMA 1999 ; 123 : 37-43.
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6. DISPOSITIFS MEDICAUX
Conformément aux exigences du marquage CE des dispositifs médicaux (arrêté du 20
avril 2006 fixant les conditions de mise en œuvre des exigences essentielles applicables
aux dispositifs médicaux) et selon la norme NF EN 17664, le fabricant doit indiquer les
procédés appropriés pour le nettoyage, la désinfection et la stérilisation de son dispositif
ainsi que toutes restrictions concernant le nombre possible d'utilisations.
Le dispositif de matériovigilance a pour objet la surveillance des incidents ou des
risques d'incidents résultant de l'utilisation des dispositifs médicaux. Dans ce cadre, les
incidents les plus graves doivent être déclarés sans délai. Selon l'article R. 5212-15 du
Code de la santé publique, d'autres incidents donnent lieu facultativement à un
signalement, comme par exemple toute indication erronée, omission et insuffisance
dans la notice d'instruction, le mode d'emploi ou le manuel de maintenance. Ainsi, en
cas de notice incomplète quant aux procédures d'entretien à appliquer ou en cas de
préconisation de méthode ne permettant pas d'atteindre le niveau de sécurité requis,
une déclaration de matériovigilance pourra être effectuée auprès de l'Agence Française
de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps). Cela peut être le cas, par
exemple, lorsque les instructions données ne permettent pas un nettoyage efficace
avant stérilisation (cas d'instruments dynamiques)
6.1.Hiérarchisation des risques infectieux
Selon le guide de bonnes pratiques « Désinfection des dispositifs médicaux » du CTIN et
du Ministère de la Santé de 1998, le niveau de traitement des dispositifs médicaux est
déterminé prioritairement en fonction du risque infectieux potentiel lié à l’indication de ces
dispositifs. Le matériel est ainsi classé en trois catégories : critique, semi-critique et non
critique.
Cette classification imposera le choix des méthodes de stérilisation ou de désinfection
après un soin pour chaque malade et pour chaque dispositif médical.
¾ catégorie critique => usage unique ou stérilisation des dispositifs médicaux à
usage multiple
Cette catégorie concerne tout matériel ou dispositif médical qui, au cours de son
utilisation, pénètre dans des tissus ou cavités stériles (après effraction muqueuse ou
osseuse) ou dans le système vasculaire du malade. Ces instruments sont classés comme
à haut risque de transmission d’infection et seront à usage unique ou stérilisés après
chaque usage. Comme les instruments dentaires de cette catégorie peuvent tous être
stérilisés à l’autoclave, la désinfection de haut niveau ne s’applique pas à ces matériels
(par exemple davier, élévateur, syndesmotome, instrument à détartrer, etc.)
¾ catégorie semi-critique => usage unique, stérilisation ou désinfection
Cette catégorie concerne certains instruments en contact avec la muqueuse buccale et la
salive. Ils sont classés comme présentant des risques médians et devraient être soit à
usage unique, soit stérilisés après chaque utilisation ou à défaut, être désinfectés par une
désinfection que l'on qualifiera de niveau intermédiaire (NI). Cette désinfection fera appel
à un désinfectant ou un procédé bactéricide, fongicide, virucide et mycobactéricide ou
tuberculocide. Dans la pratique dentaire, les instruments de cette catégorie sont
également, le plus souvent, stérilisables à l’autoclave (par exemple miroir d’examen,
porte-amalgame, etc.)
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¾ catégorie non critique => désinfection de bas niveau
Les dispositifs sans contact direct avec le patient (notamment sa cavité buccale) ou en
contact avec la peau saine du patient sont classés comme non critiques (exemple : la
cuillère-doseuse pour ciment de scellement) car le risque infectieux direct est faible mais
la contamination de ce matériel peut faciliter la transmission d'infections croisées.
Ils relèvent d'une désinfection que l'on qualifiera de bas niveau et qui vise la bactéricidie
et la fongicidie. Un produit détergent-désinfectant peut être utilisé dans ce cas.
Il faut toujours lire attentivement les notices d’utilisation des dispositifs médicaux afin de
s’assurer que le type de traitement effectué est compatible avec le niveau requis (cf. §
6.4). Il faut privilégier l’achat de dispositifs faciles à nettoyer et à stériliser, et
accompagnés de notices claires et complètes.
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6.2 Etapes de traitement des dispositifs médicaux
La procédure de stérilisation nécessite pour être efficace, des opérations préliminaires qui
sont le démontage, la pré-désinfection, le rinçage, le nettoyage et le conditionnement. Ces
étapes sont impératives.
Cf. schéma ci-après
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TRAITEMENT DE L’INSTRUMENTATION REUTILISABLE
DEMONTAGE
PRE-DESINFECTION
RINÇAGE
ULTRASON
NETTOYAGE
MANUEL
Aide au nettoyage
avant le lavage
manuel ou en
machine
NETTOYAGE
MACHINE
RINÇAGE
DESINFECTION*
(Niveau
intermédiaire)
SECHAGE
CONDITIONNEMENT
RINÇAGE
A l’eau du réseau
STERILISATION
SECHAGE
STOCKAGE
STOCKAGE
Protège de la
contamination
*
Compte tenu du fait que la quasi-totalité des dispositifs médicaux utilisés en cabinet dentaire sont,
soit stérilisables par la vapeur d’eau sous pression, soit à usage unique, le champ d’application de
la procédure de désinfection intermédiaire dans le domaine dentaire est très limité.
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L’utilisation de dispositifs médicaux à usage unique doit être privilégiée.
Si l’usage unique n’existe pas, choisir en priorité des instruments qui puissent être
démontés, immergés, nettoyés et autoclavés en tenant compte des notices des
fabricants.
Le traitement des dispositifs médicaux comprend obligatoirement plusieurs étapes qui,
pour être correctement appliquées, doivent être écrites et connues du personnel affecté à
cette tache. Toutes les manipulations pour les phases de pré-désinfection et de nettoyage
nécessitent le port de gants résistants non stériles à usage unique. Il faut aussi porter
lunettes et masque contre le risque de projection.
6.2.1 Pré-désinfection (anciennement dénommé décontamination)
Cette étape, qui protège le personnel, facilite le nettoyage ultérieur en abaissant le niveau
de contamination. La pré-désinfection ne peut en aucun cas se substituer à l’ensemble
des opérations suivantes : nettoyage, désinfection ou stérilisation.
C’est l’immersion de tous les instruments utilisés en bouche (y compris les instruments
dynamiques : turbines, contre-angles, pièces à main ainsi que les clés de démontage) dès
la fin de leur utilisation dans une solution impérativement détergente-désinfectante afin
d’éviter les incrustations et de diminuer le niveau de contamination des matériels.
Privilégier l’achat des instruments répondant à toutes les exigences de sécurité en
matière de nettoyage et de stérilisation. La qualification de stérilisable doit engager le
fabricant à fournir un matériel permettant toutes les étapes de la procédure sans en
exclure aucune.
Le bac pour l’immersion doit être suffisamment grand et muni d’un couvercle.
Ne pas employer de produits contenant des aldéhydes qui ont la propriété de fixer les
protéines.
Respecter le temps de trempage et la fréquence de renouvellement du bain d’immersion
préconisés par le fabricant (le changer au moins tous les jours).
6.2.2 Nettoyage
C’est l’ensemble des opérations visant à éliminer les salissures (particules, déchets,
souillures…) des objets traités.
Les matériels pré-désinfectés sortis du bac seront rincés abondamment.
L’action du nettoyage est physique, chimique, mécanique et thermique. On utilise une
solution détergente ou détergente-désinfectante. Les produits aldéhydiques qui ont la
propriété de fixer les protéines, ne doivent pas être employés. Tout matériel, composé de
pièces détachables, doit être, dans la mesure du possible, démonté.
Il est nécessaire de nettoyer un instrument neuf avant de procéder à sa première
stérilisation ou à sa première désinfection.
♦ Nettoyage manuel avec brossage des matériels
Cette pratique est mise en œuvre au sortir des instruments du bac d'immersion dans la
solution pré-désinfectante. L'action de brossage permet d'éliminer les particules
adhérentes et toutes les souillures. Il faut veiller à choisir des brosses ne détériorant pas
les instruments et à utiliser un détergent-désinfectant identique à celui utilisé pour la prédésinfection.
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Il faut penser à nettoyer, désinfecter ou stériliser les brosses ou cardes métalliques.
Proscrire les éponges.
♦ Nettoyage par ultrasons
fournisseurs d’instrument)
(selon
les
instructions
des
Les ondes émises par transduction décollent les dépôts de salissures des instruments
immergés dans une solution détergente ou détergente-désinfectante utilisable en cuve à
ultrasons.
La cuve doit être de bonnes dimensions afin que les instruments soient complètement
immergés et ne soient pas entassés (sinon il y a perte d’efficacité des ondes ultra
sonores).
La cuve doit être obturée par un couvercle.
Des études sont en cours pour évaluer l’efficacité du nettoyage réalisé par les appareils
proposés en chirurgie dentaire. S’il est certain que l’action des ultrasons dans une solution
détergente contribue au nettoyage des instruments, il n’est cependant pas avéré à ce jour
que cette action à elle seule soit suffisante pour assurer toute l’étape du nettoyage. Dans
le doute, on complétera donc cette action par le nettoyage manuel (brossage) ou le
nettoyage en machine à laver.
♦ Nettoyage en machine à laver adaptée aux dispositifs
médicaux
Le nettoyage est réalisé à l’aide d’un détergent peu moussant, spécifique pour utilisation
en machine automatique qui possède des aménagements spéciaux pour le matériel
dentaire et notamment des systèmes de clip pour les instruments dynamiques permettant
leur nettoyage interne et externe.
Deux types de machines sont actuellement commercialisés :
- soit la machine est un simple laveur, généralement équipé d’un système d’aspersion.
Elle doit assurer un séchage parfait, porte fermée. Cette machine ne dispense pas
d’effectuer les procédures de désinfection ou de stérilisation décrites ci- après,
- soit il s’agit d’un laveur-désinfecteur d’instruments avec thermo-désinfection, conforme
au projet de norme européen prEN ISO 15-883-2. Lorsqu’il est utilisé pour les dispositifs
qui ne nécessitent pas de stérilisation (dispositif médical de catégorie semi-critique ou
non critique) ou qui sont thermosensibles, cet appareil dispense d’effectuer
ultérieurement une désinfection de niveau intermédiaire.
♦ Les automates
Des appareils variés portent le nom d’automate. Leurs fonctions revendiquées peuvent
aller du nettoyage/lubrification jusqu’à la stérilisation en passant par la désinfection mais
aucun référentiel ne permet actuellement de valider ces étapes. L’intérêt de ces
appareils réside dans l’efficacité du nettoyage obtenu par pression de liquide à l’intérieur
des tubulures ou entre les interstices des instruments dynamiques ainsi que par la mise
en mouvement des instruments au cours de cette étape.
Toutefois ils ne peuvent pas être considérés comme des stérilisateurs conformes aux
normes actuelles.
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6.2.3 Rinçage
Réalisé de façon manuelle ou automatique, un rinçage abondant est obligatoire après
l'action de détersion.
6.2.4 Séchage
Les matériels qui doivent être stérilisés doivent préalablement être soumis à un séchage
soigneux à l'aide de support en non tissé propre à usage unique ou d’une machine à
sécher ou encore par l’air comprimé filtré.
Pour l’ensemble des procédures décrites au chapitre 6.2, veiller à bien séparer le
matériel propre du matériel sale, notamment en cas d’exiguïté des locaux.
6.2.5 Stérilisation
L'efficacité de l'acte de stérilisation dépend directement de la bonne réalisation et de la
qualité des étapes antérieures.
Ne pas restériliser les dispositifs médicaux à usage unique.
•
Le conditionnement
Il ne s'adresse qu'à des matériels parfaitement propres et secs et doit limiter tout apport
de micro-organismes (espace réservé, conditionnements propres,...).
Les conditionnements réutilisables ou à usage unique sont spécifiques de la méthode de
stérilisation.
• Les conditionnements réutilisables comprennent des conteneurs en aluminium
(anodisé) ou acier inoxydable qui sont étanches et munis de filtres ou de
soupapes.
• Il existe aussi des plateaux munis de couvercles de même composition ou en
plastique thermorésistant.
• Les conditionnements à usage unique sont constitués de sachets et gaines de
stérilisation en papier ou papier et plastique dont les qualités requises sont
définies dans la norme NF EN 868 (série 1 à 10) Ils doivent être disposés
correctement sur les clayettes du stérilisateur, sur la tranche, papier contre
papier, plastique contre plastique, sans toucher les parois du stérilisateur et pas
trop serrés entre eux.
Pour qu’un objet stérilisé dans un autoclave conserve son état stérile, il doit
être emballé préalablement à la stérilisation.
• La stérilisation à la vapeur d'eau
La stérilisation à la vapeur d'eau est le procédé de référence en l’état actuel de nos
connaissances. Les autres procédés de stérilisation ne trouvent pas, à ce jour,
d'indications pour la pratique courante en chirurgie dentaire et en stomatologie
L'agent stérilisant est la vapeur d'eau saturée à une température supérieure à 100°C,
donc sous pression. Cette vapeur doit être exempte d'impureté afin de ne pas causer de
dégâts aux instruments et à l'autoclave. Il faut impérativement respecter les instructions
du fabricant d’autoclave relatives à la qualité de l'eau qui alimente son appareil.
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Un cycle de stérilisation, comprend l’évacuation de l’air, la montée en température, le
plateau thermique (présence exclusive de vapeur d’eau saturée), la descente de
température et le retour à la pression atmosphérique. Le plateau thermique correspond à
la phase de stérilisation : les paramètres choisis pour tout le cycle sont en fait ceux du
plateau. La stérilisation nécessite une température de 134°C maintenue pendant 18
minutes (selon les préconisations de la circulaire n°138 du 14 mars 2001 relative aux
précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission
d’agents transmissibles non conventionnels).
Pour la stérilisation des dispositifs médicaux utilisés en chirurgie dentaire et en
stomatologie, seule l’utilisation d’un cycle de type B est recommandée, avec une
température de 134°C maintenue pendant 18 minutes..
•
Contrôles de la charge à la fin de la stérilisation
Pour que les dispositifs médicaux soient considérés comme stériles, à la fin de chaque
cycle de stérilisation, doivent être vérifiés :
- l’intégrité de l’emballage,
- l’absence d’humidité de la charge, les sachets doivent être secs après l’ouverture
de l’autoclave et le demeurer à température ambiante : un conditionnement humide
n’assure plus son rôle protecteur de stérilité, même s’il sèche dans un deuxième
temps,
- le virage de tous les indicateurs de passage du sachet.
- le virage des intégrateurs physico-chimiques. Ce sont des indicateurs de classe 6
selon la norme ISO 11140-1. Leur virage est fonction du temps, de la température et
de la vapeur saturée (pression). Ils permettent d’obtenir une bonne probabilité de
stérilité aux points de l’autoclave où ils sont situés. En l’absence d’utilisation de
sondes embarquées, il peut être recommandé de placer un intégrateur conditionné
en sachet au sein de la charge, en son point de moindre efficacité déterminé par le
fabricant ou lors de la validation de l’appareil.
- l’enregistrement numérique (ticket) ou graphique (diagramme) du cycle. Il doit
être conforme à l’enregistrement de référence obtenu lors de la validation de
l’appareil. Il permet aussi de vérifier le fonctionnement correct de l’autoclave.
•
Contrôles du dispositif médical avant utilisation
L’ultime contrôle du dispositif médical stérilisé est effectué par l’utilisateur avant emploi.
Il vérifie l’intégrité du conditionnement, la date limite d’utilisation.
•
Traçabilité de la procédure
Elle permet de faire le lien entre un dispositif médical, un cycle et un patient. Elle doit
être effectuée pour chaque cycle de stérilisation.
Elle est assurée grâce à :
• l’étiquetage de chaque dispositif stérilisé qui indique le numéro de cycle, le numéro
du stérilisateur, la date de la stérilisation, la date limite d’utilisation. Le numéro de
la charge correspond au numéro du cycle. C’est ce numéro de cycle qui peut être
indiqué dans le dossier du patient pour assurer le lien décrit ci-dessus,
• la constitution d’un dossier de traçabilité par charge constitué de la description de
la charge, du numéro de cycle, de la date de stérilisation, de l’identité de la
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personne ayant réalisé la stérilisation et, éventuellement, des intégrateurs physicochimiques,
• l’archivage.
La traçabilité du processus est à différencier de la traçabilité des dispositifs médicaux
qui fait le lien entre le dispositif médical et le patient. Celle-ci ne pourra être mise en
place qu’après marquage des dispositifs médicaux et informatisation du circuit.
L’étiquetage des dispositifs, la constitution d’un dossier de traçabilité et l’archivage de
tous les cycles quotidiens accompagnés de leurs tests effectués en routine sont
nécessaires pour assurer la traçabilité.
•
Stockage
Les emballages contenant les dispositifs stérilisés seront stockés dans un endroit sec,
dans une pièce indépendante ou à défaut dans une armoire fermée ou éventuellement
dans des tiroirs. Les dates de stérilisation et de péremption seront indiquées sur
l’emballage.
•
Contrôles du stérilisateur
Ce sont les contrôles réguliers qui permettent de s’assurer du fonctionnement correct de
l’appareil.
Ils comprennent :
• le test de pénétration de vapeur (ou test de Bowie-Dick) ;
• les essais de validation. Ceux-ci doivent répondre à la norme NF EN 554∗. Ils
permettent d’adapter l’appareil aux conditions de travail du praticien : nature des
charges, positionnement des charges dans la cuve, environnement local
(alimentation électrique, type d’eau, température de la pièce…). La validation est
à effectuer à la réception de l’appareil mais aussi à intervalles réguliers ou
lorsque des modifications changent les enregistrements par rapport aux
spécifications attendues ».
∗
Norme NF EN 554 « Validation et contrôle de routine pour la stérilisation à la vapeur d’eau ».
•
Maintenance
Elle est assurée par le fournisseur de l’autoclave ou par un intervenant qui prend en
charge l’entretien, la maintenance préventive et les réparations selon leur périodicité
respective en tenant compte des recommandations du fabricant. Elle peut être fixée par
contrat. Ces interventions devront être consignées dans un cahier d’entretien fourni par
le fabricant précisant les opérations nécessaires, leur protocole ainsi que leur fréquence,
afin de pouvoir assurer le maintien des performances. Si cela est possible, l’entretien
courant défini par le fabricant pourra être réalisé par l’utilisateur (exemples : nettoyage
de la cuve, des portes plateaux, changement du rouleau de papier et de l’encreur).
•
Stérilisation par chaleur sèche
La stérilisation par chaleur sèche est à proscrire (en référence à la fiche 4 de la circulaire
n°138 du 14 mars 2001) car d’efficacité aléatoire au cœur de la charge et inefficace sur
certains agents.
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Un arrêté ministériel est en cours de préparation, il vise à interdire l’usage de la
stérilisation par chaleur sèche en cabinet de ville comme cela est déjà le cas dans les
établissements de santé..
•
Stérilisateur à vapeurs chimiques non saturées
Actuellement, le fabricant constitue un dossier d’évaluation des performances et de la
toxicité d’appareils revendiquant une action de stérilisation par vapeurs chimiques.
6.2.6 Désinfection
Cette opération est STRICTEMENT RÉSERVÉE au matériel thermosensible à usage
multiple ne pouvant être stérilisé en autoclave.
Un tel matériel est en voie de disparition dans les cabinets dentaires ou doit en être banni
(enfonce couronne en bois, instruments « bricolés » en résine autopolymérisable, porte
empreinte en plastique, pipettes en plastique…).
Le résultat de la désinfection est tributaire, comme celle de la stérilisation, de la réalisation
correcte des opérations de pré-désinfection et de nettoyage (étapes indispensables).
La désinfection implique l'utilisation d'un produit chimique désinfectant ou d'un procédé
physique dont les paramètres d'utilisation doivent permettre d'atteindre le spectre
d'activité correspondant au niveau de désinfection recherché.
6.3 Mesures particulières à certains dispositifs
6.3.1 Instruments rotatifs (ou dynamiques): contre-angles, pièces à main,
turbines
La contamination bactérienne et virale des instruments rotatifs (pièces à main, contreangles et turbines) provient du contact direct avec les tissus durs de la dent, la salive et
le sang du patient, du spray et du contact indirect avec les autres instruments, objets ou
substances.
Les pièces à main, contre-angles et turbines doivent être débranchées de l'unit et faire
l'objet des étapes de traitement déjà citées au paragraphe 6.2 :
Pré-désinfection :
mettre l’instrument rotatif dans le bain de pré-désinfection, aspirer avec le tuyau
d’aspiration ou une seringue spécifique le liquide de pré-désinfection pour
éliminer les bulles d’air, puis laisser l’instrument immergé selon le temps
recommandé pour le produit utilisé.
Nettoyage :
soit nettoyage manuel
ƒ rincer avec l’eau du réseau,
ƒ immerger dans un détergent ou un détergent-désinfectant pendant la
durée préconisée par le fabricant, pour l’étape de nettoyage,
ƒ rincer avec l’eau du réseau avec aspiration,
• sécher avec de l’air pulsé, sec et propre,
• graisser avec une graisse siliconée,
• faire tourner,
• emballer et stériliser.
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soit nettoyage par automate (certaines étapes peuvent être assurées par des
automates)
• rincer avec l’eau du réseau avec aspiration,
• passer dans l’automate. (Voir paragraphe 6.2.2 sur les automates).
Il convient donc lors de l’achat des instruments dynamiques de privilégier ceux qui
répondent à toutes les exigences de sécurité en matière de nettoyage et de stérilisation.
La qualification de stérilisable doit engager le fabricant à fournir un matériel permettant
toutes les étapes de la procédure sans en exclure aucune.
6.3.2 Instruments à ultrasons de détartrage et de prophylaxie
Actuellement quelques fabricants proposent du matériel démontable et autoclavable
qu’il faut privilégier. Les pièces à mains non démontables doivent être nettoyées et
désinfectées.
Dans tous les cas, l'insert en métal doit, après nettoyage, être stérilisé.
6.3.3 Aspiration chirurgicale
Il faut distinguer séparément les deux parties du système d'aspiration :
• Les embouts
- Pour la pompe à salive, ces embouts ou canules doivent être systématiquement
jetés entre deux patients.
- Pour l'aspiration à haute vélocité, les embouts ou canules doivent être soit jetés, soit
stérilisés.
• Les tubulures
- Le réseau de tubulures doit faire systématiquement l'objet d'un nettoyage et d'une
désinfection après tout acte sanglant. Il doit être l'objet d'un rinçage à l'aide d'un
demi-litre d'eau après tout autre acte et doit être quotidiennement détartré et traité
par l'aspiration d'une solution détergente/désinfectante adaptée.
- Les filtres doivent être nettoyés et désinfectés quotidiennement.
6.3.4 Unit dentaire
Tous les instruments détachables ayant été traités séparément, l'entretien de l'unit
inclura la seringue air/eau, les tubulures et le circuit d’alimentation en eau.
•
Seringue air/eau
La seringue air/eau peut être contaminée à l'extérieur par projection et à l'intérieur par
aspiration ou reflux (valve anti-retour conseillée).
Le corps de la seringue doit être nettoyé et désinfecté extérieurement.
Les embouts doivent être soit à usage unique, soit démontables et stérilisés entre
chaque patient.
•
Tubulures et circuit d’alimentation en eau
Les tubulures peuvent être contaminées par la remontée de germes lors de l'utilisation
des instruments rotatifs, des détartreurs à ultrasons et de la seringue air/eau,
spécialement en présence de réaspirateur de goutte (dispositif actuellement proscrit). Le
dispositif de valve anti-retour est fortement conseillé.
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•
Qualité de l’eau d’alimentation des units
L’unit est alimentée par le réseau d’eau potable ou par un réservoir indépendant. La
conception des units favorise la stagnation de l’eau et donc, la formation de biofilms et la
prolifération de la flore hydrique. Des études ont montré que la charge bactérienne de
l’eau non traitée des units peut souvent excéder 104 à 105 UFC par ml et comporter des
microorganismes potentiellement pathogènes (Legionella sp., mycobactéries atypiques,
Pseudomonas aeruginosa…).
Les bactéries isolées des units peuvent entraîner une colonisation, voire une infection,
dans certaines circonstances : patients immunodéprimés, cancéreux, diabétiques, très
jeunes enfants et personnes âgées. Pour la réalisation d'actes chirurgicaux,
l'utilisation d'eau stérile est recommandée En dehors de ces circonstances
particulières, le risque lié à la charge microbienne de l’eau des units n’est pas connu.
Dans le cadre de l’amélioration de la sécurité des soins, il est toutefois justifié d’utiliser
pour des soins dentaires une eau dont les caractéristiques correspondent au moins aux
critères de potabilité.
Tableau 7 : Rappel de la qualité microbiologique de l’eau potable
Type de micro-organisme
Escherichia coli
Entérocoques
Indicateurs de qualité au point
obligatoire) :
Flore aérobie revivifiable à 22° C
d’usage
Limites de qualité
0/100 mL
0/100 mL
(non Niveau cible :
≤ 100 UFC / ml à l’entrée et, pour le point
d’usage, pas de variation dans un rapport
de 10 par rapport à la valeur habituelle à
l’entrée
Les caractéristiques de « l’eau potable » ne sont assurées que jusqu’au raccordement
du compteur d’arrivée.
Aux Etats-Unis, l’association dentaire américaine (ADA) propose un niveau cible < 200
UFC/mL et les Centers for Disease Control and prevention (CDC) un niveau comparable
à celui demandé pour l’eau potable : < 500 UFC/ ml
•
Maîtrise de la contamination
Des méthodes physiques et chimiques sont employées pour maîtriser la qualité
microbiologique de l’eau des units : produits chimiques désinfectants, purge des
tubulures, filtration de l’eau.
Produits chimiques
Plusieurs dispositifs de désinfection sont proposés par les fabricants sans qu'ils aient fait
l'objet d'une évaluation rigoureuse, en l’absence de méthode standardisée d’évaluation
de leur activité sur les micro-organismes et/ou sur le biofilm qui se constitue dans les
tubulures.
Les désinfectants utilisés pourront être à base de chlore (exemple : hypochlorite de
sodium avec 0,5 à 1 ppm de chlore libre pendant 10 minutes chaque jour), de peroxyde
d’hydrogène, d’ammoniums quaternaires....
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Ces produits chimiques désinfectants peuvent être utilisés pour une désinfection
périodique (selon les recommandations du fournisseur) avec un produit à concentration
élevée, nécessitant un rinçage abondant. Certains procédés permettent une utilisation
en continu d’un produit faiblement concentré et non toxique.
Quelle que soit la modalité de désinfection, il existe un risque de corrosion de l’unit et un
risque de toxicité pour le personnel manipulant ces produits, qui doivent être pris en
compte par le fabricant de produits et l’utilisateur.
Procédures physiques
La purge des tubulures permet de réduire de manière transitoire le nombre de bactéries
en suspension dans l’eau (contamination liée à la stagnation de l’eau et à la
contamination apportée par le patient le cas échéant). La durée optimale de la purge
varie en fonction de l’installation et de la contamination initiale de l’eau. Il est donc
recommandé d’effectuer une purge d’au moins cinq minutes en début de chaque
journée d’utilisation ainsi qu’entre deux patients (20 à 30 secondes de purge).
La filtration permet d’améliorer la qualité microbienne de l’eau. On utilise à cet effet des
filtres de 0,22 µm qui sont placés le plus près de la pièce à main. La filtration à 0,22 µm
ne prévient néanmoins pas le relargage d’endotoxines.
Recommandations *
- respecter les recommandations d’utilisation, de maintenance et d’entretien des
fournisseurs de l’unit et du dispositif de désinfection, quel que soit le dispositif choisi
permettant de maîtriser la qualité microbiologique de l’eau.
- procéder à une purge des tubulures en début de séance avant la première utilisation
de l'unit pendant au moins cinq minutes et le faire à nouveau pendant 20 à 30 secondes
après chaque patient.
*Ces recommandations sont issues du guide diffusé par les CDC en décembre
2003.
6.3.5 Traitement des films radiographiques, des matériaux d'empreinte et
des prothèses
La phase essentielle est le rinçage à l'eau froide et au détergent de tous les éléments
(film radio, empreintes, prothèses ...) dès le retrait de la bouche, pour les débarrasser
des mucosités et des débris salivaires et sanguins.
Le choix de la méthode de désinfection doit respecter la conservation des qualités
physico-chimiques des matériaux d'empreinte (distinction entre matériaux hydrophiles
ou hydrophobes) et l'efficacité du mode de désinfection (désinfection à visée virucide).
Après rinçage et désinfection, les empreintes sont acheminées vers le laboratoire de
prothèse dans un sachet plastique étanche enfermé dans une boîte de protection. Le
laboratoire doit être informé de la réalisation de cette désinfection.
Produits pour le traitement des films radiographiques des matériaux d'empreinte et des
prothèses :
Le NaOCl ou Eau de Javel® est commercialisée soit :
• sous forme concentrée (berlingot à 9,6% de chlore actif) à diluer
impérativement pour reconstituer un litre d’Eau de Javel® à 2,6%,
• sous forme diluée en bouteille d’un litre (2,6% de chlore actif).
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Les conditions de conservation (date de péremption, température, durée, lumière), de
dilution et de durée d'application doivent être respectées pour que l'Eau de Javel® soit
efficace.
Par ailleurs, son efficacité est diminuée en présence de matières organiques et lors de
mélange avec d'autres produits chimiques. Un nettoyage et un rinçage à l'eau sont donc
indispensables avant son application. L’Eau de Javel® à 2,6% de chlore actif doit être
fraîchement préparée et appliquée dans ce cas là pendant 15 minutes.
Pour en savoir plus
1. ANAES-ADF Référentiel d’autoévaluation des pratiques en odontologie Stérilisation
des dispositifs médicaux : la conduite des cycles de stérilisation.
http://www.adf.asso.fr/pdf/referentiels/Sterilisation_Dispositifs_Medicaux_ref.pdf.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
http://www.anaes.fr/anaes/anaesparametrage.nsf/Page?ReadForm&Section=/anaes/
anaesparametrage.nsf/accueilnouveautes?readform&Defaut=y&
Aho-Glélé LS, Astruc K. Bactériologie de l'eau et hygiène en odontologie. Dans :
Perrin D. Ed. Biologie appliquée à la chirurgie bucco-dentaire. Paris : Elsevier ; 2005
: 245-255.
Barbeau J. Waterborne biofilms and dentistry: the changing face of infection control.
J Can Dent Assoc 2000 ; 66 : 539-41.
Centers for Disease Control and prevention. Guidelines for Infection Control in
Dental Health-Care Settings, 2003. Recommendations and Reports. MMWR 2003 ;
52(RR17) : 1-61.
Chartier V, Verjat D, Fargeot C, Darbord J-C. Expérimental results of detergent and
pre-disinfection treatments before sterilisation of medical devices. Zentr Steril 2001 ;
9(2) : 100-07.
Décret n° 2001-1220 du 20 décembre 2001 relatif aux eaux destinées à la
consommation humaine, à l'exclusion des eaux minérales naturelles.
Drean P. Le point sur la stérilisation Les infections liées aux soins en cabinet
dentaire libéral. Indépendentaire, 2003 (Janvier) : 38-44.
Merne ME, Puranen MH, Syrjanen SM, Hyvonen PM. Dental unit water systems
harbor large numbers of microorganisms. Infect Control Hosp Epidemiol 2000 ;
21301-2.
9. Ministère de l’emploi et de la solidarité. Secrétariat d'état à la santé. Conseil
Supérieur d’Hygiène Publique de France – Comité technique national des infections
nosocomiales. Désinfection des dispositifs médicaux. Guide de bonnes pratiques.
1998. 133 pages.
10. Ministère de la santé et des solidarités. Guide de prévention des infections liées aux
soins
réalisés
en
dehors
des
établissements
de
santé
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/infect_soins/sommaire.htm.
11. Ministère des solidarités, de la santé et de la famille. L’eau dans les établissements
de santé. Guide technique, 2005.
12. Muller M, Bolla M. Décontamination des empreintes et des modèles en plâtre :
quelles méthodes adopter. Les Cahiers de Prothèse, 1999 ; 107 :71-79.
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13. Pankhurst CL, Philpott-Howard JN. The microbiological quality of water in dental
chair units. Journal of Hospital Infection 1993 ; 23 : 167-174.
14. Tuttlebee CM, O'Donnell MJ, Keane CT, Russell RJ, Sullivan DJ, Falkiner F,
Coleman DC. Effective control of dental chair unit waterline biofilm and marked
reduction of bacterial contamination of output water using two peroxide-based
disinfectants. J Hosp Infect 2002 ; 52 : 192-205.
15. Zeitoun R.. Incidence de l’encéphalopathie spongiforme subaigue transmissible sur
les procédures de stérilisation en chirurgie dentaire. Information dentaire 2001 ; 39 :
3335-41.
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6.4 Traitements requis pour les dispositifs médicaux les plus fréquemment
utilisés en stomatologie et odontologie
Traitement
Dispositif médical
Usage unique
Angulateur Rx
Appareil à détartrer, à
ultrasons :
- boîtier
- insert
- pièce à main
Arrache couronne
Stérilisation
Désinfection
+
NI
- BN ou NI
+
si possible
+
Bandes de matrice
+
Bistouri
+
Canule
d'aspiration
chirurgicale
Cartouche
anesthésique
Clé vis radiculaire
+
préférentiellement
+
Film ou protection du
capteur numérique
+
+
BN ou NI
Capteur numérique
Contre angle, pièce à
main, turbine
Crampons à digue
NI
+
+
Curettes
+
Daviers
+
Digue
+
Ecarteur
photographie
Elévateurs
pour
NI
+
Embout d’aspirateur
salivaire
Embout intra buccal
de pistolet mixeur
fraise à prothèse
+
+
+
Fouloir amalgame
+
Fraises
+
Gaine de protection
cordons et moteurs
Instruments
Chirurgicaux
Instruments
de
détartrage
+
+
+
+
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Traitement
Dispositif médical
Instruments
endocanalaires
Lampe à polymériser
et embout de lampe
Matrice métallique
Usage unique
Stérilisation
+
+
+
+
Désinfection
BN ou NI
+
Miroirs et sondes
+
Pied à coulisse
+
Pince et cadre pour
digue
Pince orthodontie
+
NI
+
NI
Pince prothèse
+
NI
Plan morsure Rx
+
NI
Plateau
+
Poignée scialytique
fixe
Poignées
de
scialytique amovibles
Porte amalgame
Porte
empreinte
métallique
Porte
empreinte
plastique
Porte matrice
Protection à usage
unique
+
Syndesmotomes
NI
+
NI
+
+
+
+
Prothèse
Seringue métal porte
cartouche
Seringue
multifonction corps
Seringue
multifonction embout
Sur-plateau
ou
plateau jetable en
plastique
Sutures(aiguille et fil)
+
si possible selon
les
caractéristiques
physiques du
matériel utilisé
+
Sinon NI
+
+
préférentiellement
+
+
+
+
Teintier prothèse
NI
BN = Bas Niveau
NI = Niveau intermédiaire
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7. AMENAGEMENT, ENTRETIEN DES LOCAUX ET DES SURFACES
La maîtrise de la contamination par micro-organismes est liée, entre autres, à
l'agencement des locaux et à leur entretien.
7.1 Aménagement des locaux
Un agencement adapté favorise le respect des règles d'hygiène et d’asepsie notamment
en matière de chirurgie buccale. La superficie est à prendre en compte en fonction du
type d'activité, de la nature des soins pratiqués et de certaines dispositions
réglementaires d’occupation des locaux professionnels∗.
7.1.1 Pièces et distribution conseillée
La disposition des pièces doit être déterminée par rapport au risque potentiel de
contamination, à savoir :
•
•
•
les zones administratives : accueil, bureau, attente patients ;
les zones potentiellement "contaminées : zone de traitement de matériel, zone de
stockage des déchets, zone pour le matériel de ménage, sanitaires ;
les zones dites "protégées : zone d'examen et de soins, zone de conditionnement,
de stérilisation et de stockage du matériel stérile et des médicaments.
En tout état de cause, la zone de soins doit toujours être individualisée des autres zones
techniques.
7.1.2 Chauffage et Ventilation
L’aération régulière des locaux est indispensable. En cas de ventilation mécanique
contrôlée (VMC), les bouches d’extraction d’air vicié doivent se situer au-dessus des
zones potentiellement contaminées. La maintenance de ces systèmes de chauffage ou
climatisation est indispensable en respectant la périodicité fixée par le fabricant et la
traçabilité de la procédure.
7.1.3 Matériaux de revêtement
La prévention du risque infectieux implique, pour l’ensemble du cabinet, un choix de
revêtement non poreux et facilement lessivables : sols, murs, plafonds, mobiliers,
étagères, plans de travail, unit et fauteuil, siège du praticien.
•
Pour les sols, et en particulier dans les pièces techniques (salle de soins…) préférer
nettement les revêtements thermoplastiques en lés soudés à chaud par des joints
parfaitement arasés ; les carrelages également lessivables sont acceptables dans
les locaux à grand passage (couloirs, salle d’attente, sanitaires…) et sont posés de
préférence avec des joints souples de très faible largeur ;
•
Si les plafonds comportent des dalles, celles-ci devront comporter une finition de
surface imperméable et lessivable ;
∗
Bien que cette obligation soit sans rapport direct avec le risque infectieux, il convient de rappeler que les
cabinets dentaires installés dans des locaux dont le permis de construire a été délivré avant le 1er juillet
1997, doivent faire l'objet d'un repérage des matériaux contenant de l'amiante, élargi à d'autres produits
que les flocages, calorifugeages, et faux plafonds. Ce repérage doit servir de base à la constitution d'un
dossier technique "Amiante" (décret n°2001-840 du 13 septembre 2001 ; ou articles L. 1334-13 (en cas de
vente), R. 1334-14 à R. 1334-29, et R. 1136-2 à R. 1336-5 du code de la santé publique)
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Divers éléments constitutifs vont également contribuer à l’hygiène du cabinet en
facilitant le nettoyage des locaux :
• la protection murale derrière les points d’eau pour éviter la dégradation des murs
(lavabo, bacs, sanitaires, vidoirs…) ;
•
la suppression des angles vifs, des recoins et des joints de différentes natures grâce
à:
- des sols remontés en plinthes avec une gorge arrondie,
- une paillasse monobloc remontée en dosseret avec une gorge arrondie,
- des meubles aux angles arrondis avec des poignées d’ouverture aux formes
simples…
7.1.4 Mobilier et aménagements
•
Le mobilier et les équipements réduits au strict minimum sont, si possible, sur pieds
pour faciliter l'hygiène des sols ou, mieux, sur roulettes pour en faciliter le
déplacement. Ils doivent être faciles à nettoyer ;
•
Pour ne pas exposer inutilement des matériels aux projections générées par les
soins, les plans de travail et les parties supérieures des meubles de rangement sont
dégagés au maximum ; l’équipement informatique est éloigné au maximum de l’unit
et n’est pas touché pendant le soin. Le cas échéant, cet équipement notamment le
clavier sera emballé d’un film plastique.
La salle d'examen et de soins
Les réservoirs potentiels de micro-organismes (plantes vertes, étagères non fermées,
mobilier recouvert de matériaux) sont à proscrire.
La zone de soins comportera :
•
un unit dont le choix intégrera, entre autres exigences, des critères d’hygiène :
- siège et dossier du fauteuil lisses et sans coutures,
- cordons lisses,
- système d’aspiration de préférence démontable,
- commandes à pédales ou par touches digitales sans relief,
- un scialytique avec une poignée recouverte d’une protection à usage unique
pour chaque patient,
- un (des) meuble(s) mobile(s) destiné(s) à recevoir du matériel d'examen et de
soins ;
•
un équipement pour l’hygiène des mains comportant :
- un lavabo sans trop plein, de préférence isolé des plans de travail ; s’il y est
intégré, il faut éviter de déposer des objets à proximité du poste d’eau car ils y
seraient exposés aux éclaboussures générées par le lavage des mains,
- une distribution d’eau, de préférence à commande non manuelle (cellule
photo-électrique…),
- un distributeur de solution hydroalcoolique ou de savon liquide, de préférence
avec une recharge entièrement jetable (pompe y compris),
- un distributeur d’essuie-mains à usage unique,
- une poubelle (dont l’ouverture est à commande non manuelle).
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La zone d'entretien des dispositifs médicaux
La zone d’entretien des dispositifs médicaux sera pourvue de préférence d’un point
d’eau indépendant pour le lavage des mains et d’un bac double pour l’entretien des
dispositifs médicaux (1 bac pour le trempage et nettoyage, 1 bac pour le rinçage). La
zone est organisée de façon à ce que le matériel sale ne croise pas le matériel stérile :
une partie sale où rentre l’instrumentation souillée pour y être nettoyée et une partie
propre où les dispositifs médicaux sont contrôlés, emballés, stérilisés et stockés.
Le local de stockage des déchets
Selon l’arrêté du 7 septembre 1999 relatif aux modalités d’entreposage des déchets
d’activité de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques, un local
identifié doit être réservé pour entreposer les déchets préalablement emballés. Il doit
permettre une protection des déchets contre les intempéries, la chaleur, les animaux. Le
sol et les parois doivent être lessivables et doivent faire l’objet d’un nettoyage régulier et
d’une ventilation suffisante (aération naturelle ou extraction d’air). Dans l’attente de la
fermeture hermétique du conteneur de transport, on privilégie les conteneurs rigides.
Cette disposition ne s’applique qu’en cas de production de déchets d’activités de soins
supérieure à 5 kg par mois.
Le local "ménage"
Il doit permettre d'entreposer le matériel et les produits de ménage, et si nécessaire le
linge sale et les sacs conteneurs destinés aux déchets. Il doit être équipé d'un évier et,
si possible, équipé de préférence d’un bac double destiné au nettoyage et à la
désinfection du matériel de ménage et d’un vidoir pour évacuer les eaux usées (à
défaut, celles-ci sont évacuées dans les toilettes …).
Les sanitaires
Ils sont équipés d'un WC et d’un lavabo suspendus pour faciliter l’entretien des sols ; la
robinetterie sera à commande non manuelle. L’ensemble est complété par un
distributeur de savon à recharge entièrement jetable (pompe y compris), d’un
distributeur d’essuie-mains à usage unique et d’une poubelle.
7.2 Entretien des locaux et des surfaces
L'ensemble des surfaces de la salle de soins situées à proximité de l’unit sont
contaminées de façon plus ou moins importante par des micro-organismes issus des
patients, des intervenants et des matériels (contacts manuels, projections, aérosols
provoqués par les turbines ...).
Cette contamination des surfaces constitue un réservoir potentiel pouvant jouer un rôle
dans la contamination croisée. Il convient donc de mettre en œuvre des procédés visant
à limiter ce risque.
D’une part, il est ainsi possible de limiter le risque de contamination par :
•
•
•
l’utilisation d’une double aspiration : aspiration à haute vélocité et pompe à
aspiration,
l’utilisation d’une digue,
l’utilisation de plateaux stérilisables ou à usage unique pour toute présentation ou
dépose d’instruments ou de matériels stériles,
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D’autre part, la contamination produite peut être éliminée par :
•
•
•
un entretien (nettoyage-désinfection) des surfaces entre deux patients,
un entretien quotidien des locaux,
un système de ventilation adapté (mécanique ou naturelle, par aération régulière
de la salle de soins).
L’entretien des surfaces entre chaque patient correspond à un nettoyage et une
désinfection.
Cette opération peut être réalisée en trois étapes : nettoyage avec un produit détergent,
rinçage, application d’un produit désinfectant ou bien en une étape, en recourant à un
produit détergent-désinfectant. Dans ce dernier cas, une chiffonnette à usage unique
imbibée de produit détergent-désinfectant est appliquée sur les surfaces (fauteuil,
dispositifs médicaux à proximité). Ces produits ne nécessitent pas de rinçage.
En cas de contamination par des fluides biologiques, ceux-ci doivent être éliminés par
nettoyage, puis une solution d’Eau de Javel® 2,6% diluée au 1/5è ou tout autre
désinfectant approprié doit être appliquée.
L’entretien des autres surfaces (sols, surfaces autres que celles du fauteuil et
accessoires) sera réalisé quotidiennement ou immédiatement en cas de souillure par
des fluides biologiques, selon les mêmes principes.
Dans tous les cas, il convient de se référer au mode d’emploi du produit détergentdésinfectant, désinfectant ou détergent utilisé (concentration d’utilisation, durée de
conservation, mode d’emploi, protections lors de l’utilisation).
Les produits désinfectants ou détergents-désinfectants utilisés doivent présenter une
activité bactéricide et fongicide.
Bonnes pratiques d’utilisation des produits désinfectants :
•
il convient de se référer au mode d’emploi du produit détergent-désinfectant ou
désinfectant utilisé (concentration d’utilisation, durée de conservation, mode
d’emploi, protections lors de l’utilisation).
•
si le produit utilisé nécessite un rinçage ultérieur pour risque de corrosion (Eau de
Javel® sur certains métaux par exemple), celui-ci ne doit pas être effectué avant un
temps de contact minimum nécessaire à l'action du désinfectant ;
•
si le produit utilisé est un désinfectant sans activité détergente, un nettoyage de la
surface doit être réalisé au préalable. En effet, un désinfectant appliqué sur une
surface non nettoyée, voit son efficacité diminuée, voire annulée ;
•
Les détergents et les désinfectants sont des formulations complexes. Il ne faut pas
mélanger des produits différents (risque d’inactivation voire de toxicité) ;
•
l'alcool n’est pas un produit de nettoyage : un essuyage des surfaces à l’alcool à
70°en guise de nettoyage et de désinfection est inefficace.
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Pour en savoir plus
1.
2.
3.
4.
5.
Brisset L, Lécolier MD. Hygiène et asepsie au cabinet dentaire. Paris : Masson ;
1997.
CCLIN Sud-ouest, Recommandations pour la prévention du risque infectieux au
niveau des cabinets dentaires en milieu hospitalier.1996.
CCLIN Sud-Ouest, Entretien des locaux des établissements de soins, 2005.
L-P. Samaranayake, F. Scheutz , A. Cottone. La maîtrise de la contamination au
cabinet dentaire. Paris : Masson ; 1993.
Ministère de l’emploi et de la solidarité. Arrêté du 7 septembre 1999 relatif aux
modalités d’entreposage des déchets d’activité de soins à risques infectieux et
assimilés et des pièces anatomiques. (JO du 3 octobre 1999).
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8. GESTION DES DECHETS PROVENANT DES CABINETS DENTAIRES
8-1 Typologie des déchets
8.1.1 Déchets Assimilables aux Ordures Ménagères (DAOM)
Papiers, emballages ou déchets mous non contaminés : compresses, gants, gobelets,
rouleaux salivaires n’ayant pas été en contact avec le patient ou avec les déchets
contaminés.
8.1.2 Déchets d’Activité de Soins à Risque (DASR)
A risque toxique et chimique.
Matériaux périmés, médicaments, produits cosmétiques, divers résidus de produits
chimiques issus du cabinet ou du laboratoire de prothèse, bains radiologiques, capsules
pré-dosées pour amalgame, déchets secs d’amalgame non contaminés.
8.1.3 Déchets d’Activité de Soins à Risque Infectieux (DASRI)
A risque physique.
Tout dispositif médical réformé, petite instrumentation réformée, déchets mous
contaminés, dents extraites, déchets d’amalgame : secs ou humides contaminés, contenu
des séparateurs d’amalgame, déchets spécifiques contaminés (aiguilles, capsules,
bistouris, instruments endodontiques, tout dispositif ou instrument coupant, perforant…).
8.2 Tri et conditionnement dès la production au cabinet
Du fait de l’existence de filières d’élimination spécifiques, les déchets doivent être triés
dès leur production dans les conteneurs ou emballages réservés à leur élimination.
Dans la salle de soins, se situeront, pour les emballages intermédiaires :
• une poubelle réservée aux déchets ménagers : emballages, papiers ;
• une poubelle pour les déchets d’activités de soins à risques infectieux (DASRI) :
déchets mous et tout matériel ayant été en contact avec le patient (protège salive,
bavettes) ;
• une boîte à OPCT norme AFNOR NFX30-500 pour les déchets piquants, coupants,
tranchants que l’instrument ait été utilisé ou non (exemple : lame de bistouri,
aiguille). Les instruments déclassés devront suivre cette filière.
Dans le local spécifique (voir stockage) :
• un conteneur étanche pour les déchets sera mis à disposition ;
• l’emballage pour les films radiographiques, les films radiologiques et les résidus
argentifères seront éliminés par une filière spécifique.
8.3 Elimination des déchets d’amalgame
Les déchets d’amalgame font partie des déchets à risques qu'ils soient contaminés ou
non.
Leur gestion est définie par l'arrêté du 30 mars 1998 qui stipule qu'ils doivent être
séparés des autres déchets dès leur production.
Les déchets secs d'amalgame contenus dans le pré-filtre de l'unit ou dans les capsules
pré-dosées sont conditionnés dans des emballages spécifiques.
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Les effluents liquides contenant des résidus d'amalgame sont évacués vers le réseau
d'eaux usées après leur passage dans un séparateur d'amalgame installé à distance du
point de soins.
Les résidus d'amalgame contenus dans le séparateur d'amalgame sont éliminés selon
une procédure bien définie en fonction du type du séparateur.
Les conditions de transport de l'ensemble de ces déchets sont fixées dans l'arrêté du
5 décembre 1996 dit « ADR ».
Si le praticien fait appel à une société de collecte, il utilisera les bordereaux 1 et 2
CERFA (n°10785* et n°10786*01). S'il se charge lui-même de la collecte et du transport,
il utilise le bordereau 3 CERFA (n°10787*01).
8.4 Stockage
Un local identifié doit être dédié à l’entreposage des déchets préalablement emballés.
La durée maximale de stockage autorisée entre la production et le moment où les
déchets sont traités est fonction de la quantité produite.
• Si la quantité de DASRI et assimilés produite est inférieure ou égale à 5 kg par
mois, le délai entre la production effective et leur enlèvement ne doit pas excéder
trois mois.
• Si la quantité de déchets produite est comprise entre 5 kg par mois et 100 kg par
semaine, le délai entre la production effective et l’incinération ou pré-traitement
par désinfection ne doit pas excéder 7 jours.
8.5 Transport et élimination
Le transport des déchets à risques infectieux vers le lieu d’incinération ou de
désinfection impose un sur-emballage ou un conteneur agréé, conformément aux
dispositions réglementaires internationales visant le transport de matières dangereuses
par la route. Les déchets peuvent être transportés dans un véhicule personnel ou de
fonction à quatre roues, si leur masse reste inférieure ou égale à 15 kg.
L’élimination des déchets de soins à risques infectieux peut être confiée à un prestataire
de service, par une convention écrite. Des entreprises privées proposent un ramassage
régulier et fournissent les différents types d’emballages réglementaires. Leur prix est
fonction du volume collecté. Dans ces conditions, le producteur doit veiller au respect
des dispositions réglementaires car il reste responsable de ses déchets même s’il n’en
assure pas l’élimination.
Le soignant doit exiger un bon de prise en charge et un bordereau de suivi CERFA
n°11352*-01 pour une production < 5 kg/mois dans le cadre d’un regroupement qui
atteste de la traçabilité des déchets et constitue une preuve de l’élimination. Le
document doit comporter l’identification du producteur et du tiers (collecteur) ainsi que le
destinataire et les modalités d’élimination : conditionnement, collecte, transport,
installations de traitement. Ce bordereau de suivi est signé par chacun des
intermédiaires et retourné au moins une fois par an au producteur de déchets.
Les documents de suivi (bons de prise en charge, bordereaux et états récapitulatifs)
sont conservés pendant trois ans. Les informations devant clairement figurer dans la
convention et sur les documents de suivi sont précisées dans les annexes du guide
technique sur l’élimination des déchets d’activités de soins à risques.
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Pour en savoir plus
1. Arrêté du 30 mars 1998 relatif à l’élimination des déchets d’amalgames issus des
cabinets dentaires. Journal Officiel du 7 avril 1998.
2. . Ministère des Affaires sociales, de la ville et de l'intégration. Circulaire DGS/DH
n°97/305 du 22 avril 1997 relative à la gestion du risque mercuriel dans l'activité
médicale (Bulletin Officiel n°97/22, 417-421).
3. Ministère de l’Emploi et de la Solidarité – Direction générale de la Santé – Direction
des hôpitaux « Elimination des déchets d’activités de soins à risques. Guide
technique » Paris, décembre 1998;45 pages.
4. CIRCULAIRE N° DGS/VS3/DPPR/2000/322 du 9 juin 2000 relative à l’acceptation en
déchetterie des déchets d’activités de soins à risques infectieux (DASRI) produits par
les ménages et par les professionnels exerçant en libéral.
5. Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Arrêté du 24
novembre 2003 relatif aux emballages des déchets d’activités de soins à risques
infectieux et assimilés et des pièces anatomiques.
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9. PRECAUTIONS PARTICULIERES POUR LA CHIRURGIE
9.1 Risques infectieux
La chirurgie en chirurgie dentaire ou en stomatologie est constituée d’actes invasifs
réalisés en milieu septique. Cette chirurgie peut parfois faire appel à la mise en place de
matériaux inertes comme les implants mais également à des matériaux de comblement
ou des membranes pour lesquels les matériaux de synthèse seront privilégiés.
9.2 Conditions à réunir pour la réalisation des actes
Deux études (2,3) comparent différentes conditions d’asepsie en chirurgie implantaire.
Elles semblent prouver qu’un milieu chirurgical stérile n’est pas requis pour la réalisation
d’actes d’implantologie. Ces auteurs confirment ces résultats dans une étude sur 5 ans
(4).
Dans l’état actuel des connaissances, la pratique de la chirurgie implantaire ne paraît
pas nécessiter les conditions d’asepsie d’une salle d’opération. Cependant plusieurs
auteurs estiment souhaitable de disposer d’une salle particulière pour ce type d’actes.
La chirurgie peut être faite dans un cabinet dentaire dans les conditions d'hygiène et
d’asepsie conformes aux règles de bonnes pratiques et aux précautions standards pour
un acte invasif avec projections de liquides biologiques (cf. Tableau 1) :
• lavage chirurgical ou désinfection chirurgicale des mains,
• port de gants stériles, de casaque, de masque et coiffe à usage unique.
Il est recommandé par ailleurs :
• d’isoler le site opératoire avec un champ stérile ;
• d’utiliser une instrumentation chirurgicale stérile, y compris les tubulures, les
moteurs et instruments dynamiques et de l’eau stérile.
• de faire une désinfection du site opératoire et de la périphérie buccale.
La préparation, la désinfection de la salle d'intervention et la gestuelle des opérateurs
sont des facteurs déterminants pour la réalisation d’actes de chirurgie buccale sans
risque de contamination infectieuse.
Pour en savoir plus
1. Bernard JP, Gebran G, Zahedi CS, Belser UC. Aseptic versus sterile implant
placement: Influence on the success rate of osseointegration. Europerio 3, Geneve,
2000. J.Clin Periodontol Europerio 3 Abstracts 2000 ; 76 : 233.
2. Bernard JP, Zahedi CS, Smuckler J, Samson J. Aseptic implant placement: Influence
on the 5-year success rate of osseointegration. 9th Scientific Congress of
International European Association of Osseointegration, Amsterdam Research
Abstract Addendum, 2000 ; 89.
3. Scharf DR, Tarnow DP, Kinney LA. Success rates of osseointegration for implants
placed under sterile versus clean condition. J. Periodontol. 1993 ; 64 : 954-956.
4. Southwood RT, Rice JL, McDonald PJ. Infection in experimental hip arthroplasties. J
Bone Joint Surg. 1985 ; 67 : 229.
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10. UTILISATION DU MATERIEL D’ORIGINE BIOLOGIQUE
En chirurgie dentaire et stomatologie, des produits contenant des matières premières
d’origine soit biologique, soit animale (substitut osseux, produit hémostatique ou
régénérant tissulaire), soit humaine, peuvent être utilisés. Selon les cas, il s’agit de
médicaments, de dispositifs médicaux voire de produits d’origine humaine à visée
thérapeutique.
10.1 Médicaments
Des matières premières d’origine animale ou humaine peuvent entrer dans la
composition d’un médicament. Tout médicament avant sa mise sur le marché est évalué
et obtient une autorisation de mise sur le marché. Les risques de transmission des
maladies infectieuses que peut représenter la matière première d’origine biologique sont
donc pris en compte au moment de cette évaluation.
10.2 Dispositifs médicaux
Pour être mis sur le marché, les dispositifs médicaux doivent être marqués CE au titre
de la directive 93/42/CE. Les dispositifs médicaux et leurs procédés de fabrication sont
conçus de manière à éliminer ou réduire autant que possible le risque d’infection pour le
patient, l’utilisateur et les tiers.
Les dispositifs médicaux fabriqués à partir de tissus d'origine animale ou de dérivés
rendus non viables entrent dans la classe III des dispositifs médicaux sauf si ces
dispositifs sont destinés à entrer en contact uniquement avec la peau saine intacte. Le
certificat de marquage CE de ces dispositifs médicaux est effectué est délivré par un
organisme habilité notifié et prend en compte l'origine animale de la matière première
qui entre dans la composition du dispositif médical.
De plus, pour les dispositifs médicaux fabriqués à partir de tissu d'origine animale à
risque de transmission d'EST (Encéphalopathies Spongiformes Transmissibles), la
directive 2003/32/CE s'applique et introduit des spécifications détaillées qui renforcent
les exigences prévues à la directive 93/42/CEE. En outre, en France, en application du
décret n°2002-1221 du 30 septembre 2002, notamment pour les dispositifs médicaux de
classe III, le fabricant doit signaler à l'Afssaps tout dispositif contenant un dérivé
d'origine animale mis sur le marché en France.
Les dispositifs médicaux ne peuvent être fabriqués à partir d’un produit d’origine
humaine ni en contenir. Les directives 2000/70/CE et 2001/104/CE du parlement
européen et du conseil prévoient néanmoins la possibilité d’incorporer dans des
dispositifs médicaux des dérivés stables du sang ou du plasma humain. Dans ce cas, le
risque lié à l’origine humaine de ces matières premières est pris en compte lors du
marquage CE.
10.3 Produits d’origine humaine à visée thérapeutique
Parmi les produits d’origine humaine à visée thérapeutique utilisés en chirurgie dentaire,
certains protocoles thérapeutiques font appel à des concentrés plaquettaires autologues
(fibrine riche en plaquettes ou « PRF »). En l’état actuel des connaissances scientifiques,
ces protocoles restent encore à évaluer et des études complémentaires sont donc
nécessaires.
Par ailleurs, la réglementation s’appliquant à ces produits est appelée à évoluer et le
ministère en charge de la santé a entrepris de redéfinir l’encadrement juridique de
l’utilisation péri-opératoire de tissus et cellules autologues, dont le « PRF ».
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En attendant que ces deux questions (cadre juridique, évaluation scientifique) soient
résolues, les praticiens médecins ou chirurgiens-dentistes qui utilisent ces concentrés
plaquettaires doivent rigoureusement se conformer aux obligations déontologiques : être
formés au prélèvement sanguin, à la préparation extemporanée et à l’utilisation du
« PRF » ainsi obtenu ; ils doivent en outre respecter les règles de bonnes pratiques de
soins, en particulier pour assurer la sécurité des patients vis à vis de risque infectieux.
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LEXIQUE
Accident d’exposition au sang (AES) : toute exposition percutanée (par piqûre ou
coupure) ou tout contact sur de la peau lésée ou des muqueuses (bouche, yeux) avec
du sang ou un liquide biologique souillé par du sang (GERES).
Antisepsie : opération au résultat momentané permettant, au niveau des tissus vivants,
dans la limite de leur tolérance, d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou
d’inactiver les virus, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est
limité aux micro-organismes présents au moment de l’opération (AFNOR NF T 72-101).
Antiseptique : produit ou procédé utilisé pour l’antisepsie dans des conditions définies.
Si le produit ou procédé est sélectif, ceci doit être précisé. Ainsi, un antiseptique ayant
une action limitée aux champignons est désigné par : antiseptique à action fongicide
(AFNOR NF T 72-101).
Asepsie : ensemble de mesures propres à empêcher tout apport exogène de microorganisme (AFNOR NF T 72-101).
Bactéricide : produit ou procédé ayant la propriété de tuer des bactéries dans des
conditions définies, (AFNOR NF T 72-101).
Bactériostatique : produit ou procédé ayant la propriété d’inhiber momentanément des
bactéries dans des conditions définies.(AFNOR NF T 72-101).
Biocontamination : contamination de matériaux, appareils, personnel, surfaces, par
des fluides, gaz ou par des particules viables.(NF EN 1631-1).
Bionettoyage : procédé de nettoyage, applicable dans une zone à risques, destiné à
réduire momentanément la biocontamination d’une surface. Il est obtenu par la
combinaison appropriée :
• d’un nettoyage,
• et d’une évacuation des produits utilisés et de la salissure à éliminer,
• de l’application d’un désinfectant (Commission centrale des marchés GPEM/SL n°
5670).
Ensemble des opérations visant à réduire ou éliminer les microorganismes sur les
surfaces de manière à les ramener au niveau requis (NF X 50-790).
Colonisation : multiplication localisée de micro-organismes qui peut dériver d’une
contamination ou d’une inoculation, sans réaction tissulaire et qui devient une partie de
la flore du sujet.
Contamination : processus entraînant la présence de microorganismes pathogènes ou
potentiellement nocifs sur le matériel ou la personne (Recommandation n° R (84) 20
CEE).
Présence d’un élément indésirable, dans un fluide, sur une surface ou dans un espace
protégé. Dans le cas d’une contamination biologique, on utilisera le terme de
biocontamination (ASPEC).
Décontamination (voir Pré-désinfection) : ce terme doit être réservé au risque de
contamination radioactive ou chimique.
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Désinfection : opération au résultat momentané permettant d’éliminer ou de tuer les
micro-organismes et/ou d’inactiver les virus indésirables portés par des milieux inertes
contaminés, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux
micro-organismes présents au moment de l’opération (AFNOR NF T 72-101).
Terme générique désignant toute action à visée anti-microbienne, quel que soit le
niveau de résultat, utilisant un produit pouvant justifier in vitro des propriétés autorisant à
le qualifier de désinfectant ou d’antiseptique. Il devrait logiquement toujours être
accompagné d’un qualificatif et l’on devrait ainsi parler de :
• désinfection de dispositifs médicaux (du matériel médical),
• désinfection des sols,
• désinfection des mains (SFHH et CEN).
Désinfection chimique : réduction du nombre de microorganismes dans ou sur une
matière par altération de leur structure ou leur métabolisme, jusqu’à un niveau adapté
en fonction des objectifs définis (projet de définition en discussion au CEN).
Désinfectant : produit ou procédé utilisé pour la désinfection, dans des conditions
définies. Si le procédé est sélectif, ceci doit être précisé. Un désinfectant est un produit
contenant au moins un principe actif doué de propriété anti-microbienne et dont l’activité
est déterminée par un système normatif reconnu. Ce produit doit présenter une activité
bactéricide, et peut, en outre présenter des activités supplémentaires : levuricide,
fongicide, virucide ou sporicide.
Détergence : processus selon lequel des salissures (ou des souillures) sont détachées
de leur substrat et mises en solution ou en dispersion. Au sens ordinaire, la détergence
a pour effet le nettoyage des surfaces. Elle est la résultante de la mise en œuvre de
plusieurs phénomènes physico-chimiques (NF EN ISO 862).
Détergent : produit dont la composition est spécialement étudiée pour le nettoyage
selon un processus mettant en œuvre les phénomènes de détergence. Un détergent
comprend des composants essentiels (agents de surface) et généralement des
composants complémentaires (adjuvants, etc..) (NF EN ISO 862).
Détergent-désinfectant : produit présentant la double propriété d’être un détergent et
un désinfectant (SFHH).
Dispositif médical : tout instrument, appareil, équipement, matériel, produit, à
l'exception des produits d'origine humaine ou autre article utilisé seul ou en association,
y compris les accessoires et logiciels intervenant dans son fonctionnement, destiné par
le fabricant à être utilisé chez l'homme à des fins médicales et dont l'action principale
voulue n'est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par
métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens (article L.
5211-1 du Code de la Santé Publique).
Flore résidente cutanée : flore qui vit et se multiplie dans les couches superficielles de
la peau. Elle est essentiellement constituée de corynébactéries, de staphylocoques
coagulase négative et bactéries anaérobies (exemple : Propionibacterium acnes).
Flore transitoire/transitaire : flore acquise par le soignant au cours de son activité. Elle
dépend de l’environnement et de l’activité du sujet. La survie des micro-organismes est
habituellement transitoire mais elle peut remplacer la flore naturelle résidente surtout si
la peau est irritée ou lésée. Elle est en partie constituée de germes potentiellement
pathogènes : Staphylococcus aureus, Pseudomonas, entérobactéries, streptocoques…
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Inactivation : suppression de l’activité biochimique ou biologique d’une substance ou du
pouvoir pathogène d’un microorganisme par la chaleur ou par tout autre agent physique
ou chimique. L’inactivation est un procédé largement utilisé dans la préparation des
vaccins.
Instruments dynamiques ou rotatifs : ces 2 termes ont été utilisés dans ce guide pour
désigner les turbines, pièces à main et contre-angles. Le terme « instruments
dynamiques » est le plus rigoureux mais l’expression « instruments rotatifs » est souvent
employée par les professionnels.
Nettoyage : opération d’élimination (avant tout macroscopique) des salissures
(particules biologiques, organiques, liquides…) par un procédé respectant l’état des
surfaces traitées et faisant appel aux facteurs combinés suivants :
• actions chimiques,
• action mécanique,
• température,
• temps d’action.
Norme : document qui définit les spécificités techniques d’un produit ou d’un matériel. Il
est élaboré de manière consensuelle et validé par un organisme reconnu (en France
l’AFNOR, au niveau européen le CEN).
Pré-traitement : ensemble des opérations réalisées avant le nettoyage. Il peut
comporter un essuyage, une étape de pré-désinfection…
Pré-désinfection : c’est une étape préalable à la stérilisation ou la désinfection. C’est le
premier traitement à effectuer en utilisant un produit détergent-désinfectant, sur les
objets et matériels souillés dans le but de diminuer la population des micro-organismes,
de faciliter le nettoyage ultérieur, et de protéger le personnel lors de la manipulation des
matériels (définition AFNOR de la décontamination, ce terme ayant été employé
jusqu’en 1998).
Propre : état d’un milieu, d’un matériel ou d’un local dont l’aspect correspond à un
nettoyage soigneux (ASPEC).
Réservoir : lieu où un micro-organisme peut se multiplier.
Savon désinfectant ou antiseptique : savon à action antimicrobienne.
Spore : forme de résistance propre à certaines bactéries permettant de conserver, dans
des conditions hautement défavorables, les propriétés d’origine et de redonner une
bactérie identique à celle dont elle est issue.
Sporicide : produit ou procédé ayant la propriété de tuer les spores bactériennes dans
des conditions définies (AFNOR NF T 72-101).
Stérile : état d’un produit exempt de micro-organismes viables (NF EN 556).
On cherche en général à conserver cet état par un conditionnement approprié (notion
d’espace incontaminable). Ce conditionnement doit être étanche, protecteur et stockable
sans danger d’ouverture jusqu’à utilisation. On ne qualifiera de stérile qu’un objet
emballé.
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Pour qu'un dispositif médical ayant subi une stérilisation terminale puisse être étiqueté
"stérile", la probabilité théorique qu'un micro-organisme viable soit présent sur un
dispositif doit être égale ou inférieure à 1 pour 106.
Stérilisation : procédé qui rend un produit stérile et qui permet de conserver cet état
pendant une période de temps précisée (CEN).
Opération permettant d’éliminer ou de tuer les micro-organismes portés par des milieux
inertes contaminés, le résultat de cette opération étant l’état de stérilité (AFNOR NF T
72-101).
Stérilité : absence de micro-organisme viable (Pharmacopée Européenne 5ème édition
- § 2.6.1.).
Test de pénétration de la vapeur d’eau ou test de Bowie Dick : ce test permet de
vérifier que l’extraction d’air assuré par un vide poussé a réussi. Ainsi la vapeur d’eau
peut pénétrer rapidement et complètement au cœur de la charge à stériliser.
Traçabilité : la traçabilité d’une entité (un DM) a pour objectif, de pouvoir retrouver, à
tout moment, l’historique, l’utilisation ou la localisation d’une entité au moyen
d’identifications enregistrées ( d’après la norme ISO 9000 :2000). Exemple : traçabilité
d’une prothèse ou d’un implant, qui permet de localiser ce DM à tout instant, et en
particulier de le relier à un patient.
La traçabilité des procédures d’entretien des DM (stérilisation ou désinfection) est un
élément de la démarche qualité. La « traçabilité » désigne ici l’enregistrement de toutes
les étapes de traitement du DM permettant, à tout moment, d’apporter la preuve du bon
déroulement des opérations. Ces enregistrements portent sur les moyens humains,
techniques, matériels et les procédures mis en œuvre, sur support papier ou
informatique.
L’objectif de la traçabilité est de faire le lien entre un matériel, une procédure d’entretien,
un acte et un patient.
Unit : ce mot désigne l’équipement du cabinet dentaire qui regroupe en un bloc la
plupart des appareils nécessaires à la réalisation des soins (turbine, micro-tour,
seringue à air et à eau, aspiration chirurgicale, circuits d’arrivée et d’évacuation de l’eau,
etc ).L’unit avec l’équipement d’éclairage peut être reliée au fauteuil.
Virucide : produit ou procédé ayant la propriété d’inactiver les virus dans des conditions
définies (AFNOR NF T 72-101).
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ACRONYMES
ADF : Association Dentaire Française.
ADA°: American Dental Association
AES : Accident d’Exposition au Sang.
AFNOR : Association Française de Normalisation.
AFSSAPS : Agence Française de Sécurité SAnitaire des Produits de Santé.
ANCD : Académie Nationale de Chirurgie Dentaire.
ASPEC : Association pour la Prévention et l’Étude de la Contamination.
ATNC : Agent Transmissible Non Conventionnel.
CCLIN : Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales.
CDC : Center for Disease Control and prevention
CLIN : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales.
CEN : Comité Européen de Normalisation.
CMSCMFF : Collège des médecins stomatologistes et des chirurgiens maxillo-faciaux
de France
CNAMTS : Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des travailleurs salariés.
CNOCD : Conseil National de l’Ordre des Chirurgiens Dentistes.
CPAM : Caisse Primaire de l’Assurance Maladie
CSHPF : Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France.
CTIN : Comité Technique National des Infections Nosocomiales.
CTINILS : Comité Technique National des Infections Nosocomiales et des Infections
Liées aux Soins.
DASRI : Déchets de Soins à Risque Infectieux (article R. 44-1 du Code de la Santé
Publique).
DGS : Direction Générale de la Santé, Ministère de la Santé et des Solidarités.
DH : Direction des Hôpitaux, devenue DHOS
DHOS : Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins.
DM : Dispositif Médical.
DRT : Direction des Relations du Travail
DSS : Direction de la Sécurité Sociale, Ministère de la Santé et des Solidarités.
ESB : Encéphalopathie Spongiforme Bovine.
ESST : Encéphalopathie Spongiforme Subaiguë Transmissible.
FDI : International Dental Federation.
GERES : Groupe d’Etude sur le Risque d’Exposition des Soignants aux agents
infectieux. (Association de soignants travaillant à la connaissance et à la prévention des
risques infectieux professionnels).
HAS : Haute Autorité de Santé
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MCU-PH : Maître de Conférence des Universités - Praticien Hospitalier
vMCJ : variant de la Maladie de Creutzfeldt-Jakob.
OMS : Organisation Mondiale de la Santé.
OPTC : Objets Piquants Tranchants Coupants.
PH : Praticien Hospitalier
PU-PH : Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
SFHH : Société Française d’Hygiène Hospitalière.
SFHOS : Société Française d’Hygiène en Odontostomatologie.
SFSCMF : Société Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale
SPILF : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française.
UFC : Unités Formant Colonies.
UFR : Unité de Formation et de Recherche
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ANNEXE I : Avis du CTIN, 5 décembre 2001, « La place de la friction
hydroalcoolique dans l'hygiène des mains lors des soins » (Texte non paru au
Journal officiel)
Cet avis tient compte des recommandations de la Société française d'hygiène hospitalière. La publication complète de
ces recommandations interviendra prochainement.
Considérant :
1. Qu'une bonne hygiène des mains est essentielle pour la prévention des infections et la transmission des microorganismes ;
2. Que le lavage des mains, méthode traditionnellement recommandée pour l'hygiène des mains, se heurte à de
nombreuses difficultés techniques et pratiques d'application ;
3. Qu'un geste d'hygiène des mains doit être effectué à de nombreuses reprises au cours d'une activité normale de
soins aux malades, ce qui est consommateur d'une part non négligeable du temps de travail soignant disponible ;
4. Que la durée recommandée du lavage des mains n'est que très rarement respectée pour les mêmes raisons, ce qui
nuit à son efficacité ;
5. Que ces difficultés expliquent la mauvaise observance très généralement relevée lors d'audits d'observation du
lavage des mains. L'application en pratique ne dépasse que trop rarement 50 % dans les conditions habituelles des
soins aux malades ;
6. Que, quel que soit le soin, à l'hôpital ou au domicile du patient, et/ou lors de son interruption par des événements
extérieurs, le lavage des mains est d'autant moins bien réalisé que les conditions d'organisation sont perturbées ou que
les locaux ne se prêtent pas à sa réalisation optimale ;
7. Que ce constat concerne l'ensemble des professions de santé, médicales, paramédicales et autres personnels non
médicaux ;
8. Que si des améliorations de cette observance peuvent être obtenues par des audits d'observation avec un retour
d'information aux personnels, et des actions d'éducation, les résultats de ces efforts ne sont que très rarement pérennes
;
9. Que l'efficacité des solutions hydroalcooliques en terme d'élimination de la flore transitoire et résidente portée sur les
mains est, dans les conditions d'utilisation recommandées, au moins équivalente et souvent supérieure à celle du lavage
des mains effectué avec un savon doux ou même un savon antiseptique ;
10. Que les gestes de soins où les mains ne sont pas souillées par des liquides ou matières organiques sont largement
majoritaires, les mains souillées contre-indiquant l'usage de la friction avec une solution hydroalcoolique ;
11. Que la durée d'application nécessaire à cette efficacité est nettement inférieure au temps total requis pour le lavage
des mains ;
12. Que ces solutions peuvent être facilement accessibles aux soignants, à proximité immédiate ou au lit du malade, à
tout moment lors des soins, et que ces éléments ainsi que la durée brève nécessaire à leur application facilitent
l'organisation du travail des soignants ;
13. Que l'utilisation des solutions hydroalcooliques est simple, et ne nécessite pas de matériel supplémentaire,
contrairement au lavage des mains ;
14. Que la tolérance cutanée de ces produits est meilleure que celle des savons traditionnels, antiseptiques ou non ;
Afin d'améliorer l'observance de l'hygiène des mains par les personnels soignants médicaux et paramédicaux dans les
conditions normales d'exercice des activités de soins, le Comité national technique des infections nosocomiales émet
l'avis suivant :
A.- Une friction des mains avec une solution hydroalcoolique est recommandée en remplacement du lavage des mains
traditionnel par un savon doux ou une solution désinfectante lors des soins et dans toutes les circonstances où une
désinfection des mains est nécessaire (lors de contacts avec le patient ou son environnement, en particulier avant tout
examen médical entre chaque soin, en cas d'interruption des soins). En l'absence de contre-indication, ce geste simple
et rapide peut être effectué chaque fois que cela est possible, c'est-à-dire lorsque les mains sont visuellement propres,
non souillées par des liquides ou matières organiques, sèches et en l'absence de talc et poudre.
B.- L'utilisation de cette méthode de désinfection des mains ne dispense pas de l'obligation de protection du personnel
par le port de gants (non talqués) lors de soins exposant à un contact avec du sang ou des liquides biologiques. Une
friction hydroalcoolique doit être effectuée immédiatement après le retrait des gants.
C.- L'implantation dans les établissements de santé de cette méthode de désinfection des mains en remplacement du
lavage des mains traditionnel doit s'accompagner d'une large campagne incitative et d'explication, sous l'égide du
Comité de lutte contre les infections nosocomiales et de l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière de l'établissement
de santé, informant les soignants des avantages et des limites d'utilisation de cette méthode. Un programme de
formation du personnel soignant médical et paramédical doit être envisagé, en particulier dans les services à haut risque
infectieux.
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Figure 1 : Procédure standardisée de friction des mains (NF EN 1500) (reproduit avec l'autorisation de
l'AFNOR)
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ANNEXE II : Choix d’un stérilisateur à la vapeur d’eau.
Deux normes encadrent la fabrication des stérilisateurs à la vapeur d’eau :
• la norme NF EN 285 pour les grands stérilisateurs de volume supérieur à 60 litres.
NF EN 285 « Stérilisateurs à la vapeur d’eau. Grands stérilisateurs » - Février 1997.
•
la norme NF EN 13060 pour les petits stérilisateurs de volume inférieur ou égal à 60
litres. Dans cette norme, trois types de cycles sont décrits : B, S et N selon la nature
de la charge et les performances du stérilisateur.
NF EN 13060 « Petits stérilisateurs à la vapeur d’eau » - Novembre 2004.
Les résultats d’une étude de marché a été diffusée sur le site de l’Afssaps en décembre
2005 : « Informations et recommandations relatives aux petits stérilisateurs à la vapeur
d’eau ». http://agmed.sante.gouv.fr/htm/1/grtrav/atnc/rptsteri.pdf
Note sur les différents types de petits stérilisateurs à la vapeur d’eau:
-
Type B
Un petit stérilisateur à la vapeur d'eau de type B est indispensable si le praticien a
besoin d'effectuer des stérilisations de dispositifs médicaux creux, fins ou de structure
compliquée ainsi que des textiles et des dispositifs médicaux ou des textiles emballés
pour préserver l'état stérile.
Le type de cycle B est défini dans la norme NF EN 13060 : « stérilisation de tous les
produits emballés ou non emballés, pleins, à charge creuse de type A et produits poreux
tels qu'ils sont représentés par les charges d'essais dans la présente norme ».
Un cycle de type B stérilise tous les dispositifs médicaux.
Exemples : fraise, instrumentation dynamique, pièce à main, canule d’aspiration
chirurgicale, contre angle, instruments chirurgicaux, instruments endocanalaires.
-
Type S
Un type S peut être utilisé si le fabricant dispose des résultats des tests du programme
d'essais selon la norme NF EN 13060 et que l'utilisateur de son côté dispose des
résultats de la validation des charges dont il a besoin selon la norme NF EN 554.
Le type de cycle S est défini dans la norme NF EN 13060 : « stérilisation des produits
tels qu'ils sont spécifiés par le fabricant du stérilisateur, y compris les produits pleins non
emballés et au moins l'un des suivants : produits poreux, petits articles poreux, produit
de charge creuse de type A, produit de charge creuse de type B, produits à emballage
simple, produits à emballage multicouches ».
Un cycle de type S stérilise des dispositifs médicaux sélectionnés par le praticien et le
fabricant du stérilisateur : ses indications sont plus restreintes.
-
Type N
Un type N est conçu pour des performances plus limitées correspondant à des
indications restreintes et à des tests du programme d’essais selon la norme NF EN
13060 plus réduites.
Le type de cycle N est défini dans la norme NF EN 13060 : « stérilisation de produits
pleins non emballés ».
Un cycle de type N stérilise uniquement les objets pleins non emballés donc ne
stérilise ni les objets emballés, ni les textiles, ni les objets creux, fins ou de
structure compliquée.
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