FACULTE DE MEDECINE DE TOURS - Université François Rabelais

FACULTE DE MEDECINE DE TOURS - Université François Rabelais
Académie d’Orléans –Tours
Université François-Rabelais
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
Année 2012
N°
Thèse
Pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
Par
DANJOU Laure
Née le 30 mai 1981 à Romorantin-Lanthenay (41)
Présentée et soutenue publiquement le 21 décembre 2012
TITRE
PRISE EN CHARGE DE LA GASTROENTERITE AIGUË DU NOURRISSON
DE MOINS DE 2 ANS PAR LES MEDECINS GENERALISTES D'EURE-ETLOIR EN 2011
Jury
Président de Jury :
Membres du jury :
Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE
Madame le Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ
Monsieur le Professeur François LABARTHE
Monsieur le Docteur Lucian MARTI
2
3
4
5
REMERCIEMENTS
Au Docteur Lucian Marti,
Merci de m’avoir soutenue et aidée dans l’élaboration de ce précieux travail.
A Monsieur le Professeur Alain Chantepie,
Vous me faites le grand honneur de présider cette thèse.
A Madame le professeur Anne-Marie Lehr-Drylewicz,
Vous me faites l’honneur de juger cette thèse.
A Monsieur le Professeur François Labarthe,
Vous me faites l’honneur de juger cette thèse.
A Guillaume,
Merci pour ton soutien inconditionnel, nos deux merveilleuses filles … et tout le bonheur à venir.
A Clémence et Alice,
Merci pour votre joie de vivre et tous nos petits instants de grand bonheur.
Vos siestes m’ont permis d’achever ce long travail…
A Maman, Anne et Perrine,
Merci de m’avoir soutenue et aidée à terminer ce travail.
A Papa
Merci à tous ceux qui ont participé à ma formation.
6
LISTE DES ABREVIATIONS
GEA : gastroentérite aiguë
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
Inserm : Institut national de la santé et de la recherche médicale
SRO : solutés de réhydratation orale
ESPGHAN : European Society of Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition working
group
Afssaps: agence française de sécurité sanitaire des aliments et produits de santé
7
TABLE DES MATIERES
8
REMERCIEMENTS
6
LISTE DES ABREVIATIONS
7
TABLE DES FIGURES
14
PREMIERE PARTIE
DONNEES ACTUELLES SUR LA GASTRO-ENTERITE AIGUE
15
INTRODUCTION
16
I.
17
EPIDEMIOLOGIE ET IMPACT SOCIO-ECONOMIQUE
II.
ETIOLOGIE
18
A.
Infections virales
18
B.
Infections bactériennes
19
C.
Infections parasitaires
19
III.
A.
B.
1.
2.
3.
IV.
PHYSIOPATHOLOGIE DE LA GASTROENTERITE A ROTAVIRUS
19
Généralités
20
Mécanismes de la diarrhée
La malabsorption
La maldigestion
La sécrétion
20
20
21
21
DIAGNOSTIC CLINIQUE
22
A.
Chez l’enfant
22
B.
Chez le nouveau-né
23
C.
Signes de gravité
23
V. TRAITEMENT ET SURVEILLANCE
25
A.
25
Traitement nutritionnel
9
B.
1.
Réhydratation orale
a. Généralités
b. Composition des solutés de réhydratation orale
c. Mode d’administration
2. Réalimentation précoce
a. Principes généraux
b. Enfant allaité
c. Nourrisson de moins de 4 mois à 6 mois
d. Nourrisson de plus de 4 à 6 mois
25
25
26
27
29
29
29
30
30
Traitement médicamenteux
1. Ralentisseurs du transit
2. Anti-sécrétoires
3. Agents intraluminaux
4. Probiotiques
5. Agents tués
6. Antiémétiques
7. Traitement antibiotique
8. Antiseptiques intestinaux
31
32
32
32
33
33
34
34
36
C.
D.
Surveillance à domicile
Stratégie de prise en charge
1. Critères d’hospitalisation
2. Stratégie thérapeutique
36
37
37
37
VI.
PREVENTION
38
A.
Mesures d’hygiène
38
Mesures diététiques
Allaitement maternel
Laits enrichis en pré- et probiotiques
39
39
39
B.
1.
2.
C.
Vaccination anti-rotavirus
1. Réponse immunitaire naturelle
2. Les vaccins actuels
a. Mode d’administration
b. Efficacité
c. Tolérance
d. Evaluation coût/efficacité
40
40
40
41
41
41
42
10
DEUXIEME PARTIE
43
ENQUETE EN MEDECINE GENERALE
43
I.
44
ORIGINE
II.
OBJECTIFS
44
III.
MATERIEL ET METHODES
45
A.
Questionnaire
46
B.
Mode de recueil
46
C.
Traitement informatique et méthodes statistiques
47
IV.
RESULTATS
47
A.
Traitement nutritionnel
1. Soluté de réhydratation orale
a. Fréquence de prescription
b. Explications données
2. Mesures nutritionnelles
a. Régime anti-diarrhéique
b. Arrêt des laitages
c. Arrêt de l’allaitement
d. Réhydratation orale exclusive de plus de 6 heures
e. Autres boissons
f. Laits de régime
48
48
48
49
49
49
49
49
49
50
51
B.
Traitement médicamenteux
1. Traitement symptomatique
a. Ralentisseur du transit (lopéramide)
b. Antisécrétoire (racécadotril)
c. Probiotiques (lactobacilles)
d. Agent intraluminal (diosmectite)
e. Antiémétiques (dompéridone, métoclopramide)
2. Antibiothérapie
52
52
53
53
53
53
53
54
C.
D.
Coproculture
Pratique clinique
1. Balance adaptée
2. A la question : pesez-vous les enfants nus ?
54
55
55
55
11
E.
Conseils de surveillance à domicile donnés aux parents
56
F.
Critères d’hospitalisation
57
G.
Prévention
1. Lavage des mains
2. Vaccination contre le rotavirus
58
58
58
TROISIEME PARTIE
59
DISCUSSION
59
I.
60
ANALYSE DES RESULTATS
A.
Traitement nutritionnel
1. Soluté de réhydratation orale
2. Mesures nutritionnelles
a. Régime anti-diarrhéique
b. Arrêt des laitages et de l’allaitement
c. Période de réhydratation orale exclusive
d. Consommation d’autres boissons
e. Laits de régime
60
60
61
61
61
61
62
62
B.
Traitement médicamenteux
1. Traitement symptomatique
a. Ralentisseurs du transit
b. Antisécrétoires
c. Probiotiques
d. Agents intraluminaux
e. Antiémétiques
2. Antibiothérapie
63
63
63
63
64
64
64
65
C.
Coproculture
65
D.
Pratique clinique
66
E.
Conseils de surveillance
66
F.
Evaluation de la gravité et critères d’hospitalisation.
67
G.
Prévention
67
12
II.
METHODOLOGIE
68
III.
PROPOSITIONS D’ACTION
69
CONCLUSION
72
ANNEXE
75
BIBLIOGRAPHIE
80
13
TABLE DES FIGURES
FIGURE 1 : Signes de gravité en fonction du degré de déshydratation
23
FIGURE 2 : Composition (pour un litre reconstitué) des différents SRO disponibles en
France, comparées à celles de l’OMS et aux recommandations de l’ESPGHAN
26
FIGURE 3 : Indications des antibiotiques dans les diarrhées aiguës bactériennes de
l’enfant
34
FIGURE 4 : Algorithme du traitement de la gastroentérite de l’enfant
37
FIGURE 5 : Fréquence de prescription des solutés de réhydratation orale
47
FIGURE 6 : Conseils alimentaires préconisés en cas de gastroentérite aiguë
49
FIGURE 7 : Fréquence de prescription d’autres boissons
49
FIGURE 8 : Fréquence de prescription des laits de régime
50
FIGURE 9 : Indications de prescription de lait de régime en cas de prescription non
systématique
50
FIGURE 10 : Fréquence de prescription des différents médicaments adjuvants
52
FIGURE 11 : Indications de prescription de coproculture en cas de prescription non
systématique
53
FIGURE 12 : Conseils de surveillance donnés aux parents par les médecins
54
FIGURE 13 : Critères d’hospitalisation
55-56
14
PREMIERE PARTIE
DONNEES ACTUELLES SUR LA GASTRO-ENTERITE
AIGUE
15
INTRODUCTION
La gastroentérite aiguë du nourrisson représente une pathologie appartenant au
quotidien du pédiatre et du médecin généraliste.
Elle s’observe avant tout chez des enfants jeunes, de moins de deux ans et son pic
d’incidence maximal est compris entre six mois et un an [1]. Les gastroentérites aiguës à
rotavirus sont d’autant plus fréquentes que l’enfant est jeune. Le pic saisonnier est
hiverno-printanier [1]. La principale complication à redouter est la déshydratation.
L’évolution très rapide de cet état, peut conduire, en l’absence de prise en charge
précoce et adaptée, à des séquelles neurologiques, voire au décès de l’enfant.
La gastroentérite est trop souvent considérée comme une maladie banale mais reste
une pathologie mal connue, à la fois du corps médical et du grand public. Ses
conséquences sont lourdes sur le plan socio-économique alors que des mesures de
prévention primaire et secondaire efficaces sont disponibles.
La morbidité reste importante et peut être sévère avec près de 20% de complications
liées à la déshydratation chez les enfants hospitalisés [2].
Ces données militent en faveur de la généralisation du vaccin anti-rotavirus, disponible
depuis janvier 2006. Pour l’instant il reste non remboursé et non recommandé par le
Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France, qui souhaite avant tout refaire le point
sur la prise en charge de la gastroentérite aiguë de l’enfant en France, notamment dans
le cadre de la médecine ambulatoire. En effet, on peut se demander si le réel problème
de santé publique que représente cette pathologie ne trouve pas son origine dans un
défaut de prise en charge en amont dans nos cabinets de médecine générale.
16
I.
Epidémiologie et impact socio-économique
La gastroentérite aiguë est la première cause de mortalité infantile dans les pays de
faible niveau socio-économique. En 2003, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
estimait le nombre de décès par diarrhée des enfants de moins de cinq ans entre 1.5 et
2.5 millions par an [3]. Des facteurs infectieux, tels que le choléra et les shigelloses, la
fréquence des contaminations hydriques et alimentaires, ainsi que la fragilité des
enfants carencés contribuent à cette mortalité élevée.
Dans les pays développés, cette mortalité a chuté de façon spectaculaire, en raison de
meilleures conditions d’hygiène et de l’accès aux soins. Néanmoins, la morbidité reste
lourde et la mortalité non négligeable.
Comme dans tous les pays à climat tempéré, une épidémie de gastroentérites aiguës
(GEA) est observée chaque hiver en France. Les données du réseau Sentinelles
permettent d’estimer que, chaque hiver, cette épidémie est à l’origine de 1 à 2.5
millions de consultations en médecine générale avec un pic en décembre ou janvier et
une incidence de consultations pour GEA de 300 à 600 consultations pour 100 000
habitants par semaine [2] . Le taux d’incidence annuel des gastroentérites est estimé à
17 pour 100 nourrissons âgés de 1 à 5 mois et de 35 pour 100 nourrissons âgés de 6 à 11
mois [4].
En 1997, 51125 séjours hospitaliers pour GEA ont été recensés chez l’enfant de moins de
cinq ans, dont 75 % concernaient des enfants de moins de 1 an [5] représentant ainsi
11.4 % des hospitalisations à cet âge et générant un coût de 62 millions d’euros [1,2].
En France, en 2004-2005, chaque cas de GEA traité en ambulatoire coute près de 300
euros à la société (34 euros à la Sécurité Sociale) [6]. Le coût annuel de l’épidémie de
gastroentérite à rotavirus chez les enfants de moins de cinq ans a été évalué à plus de
100 millions d’euros.
Les données fournies par le service d’information sur les causes de décès de l’Inserm,
permettent quant à elles d’estimer le nombre de décès liés aux GEA de l’enfant de
moins de cinq ans entre 45 et 80 par an. Environ 75% des décès surviennent avant l’âge
de 1 an [7]. Les gastroentérites de l’enfant constituent un problème de santé publique
17
majeur en France et dans le monde : mortalité trop élevée, coût très important, système
de soins débordé par les pics épidémiques.
II.
Etiologie
A. Infections virales
Dans les pays industrialisés, les infections virales représentent 70 à 80 % des diarrhées
aiguës de l’enfant [6]. Les principaux virus responsables des gastroentérites aiguës
infantiles sont les rotavirus, les calicivirus, les astrovirus et les adénovirus entériques [8].
Le rotavirus, découvert en 1973 par Bishop et al [9], est considéré comme l’agent
infectieux le plus souvent incriminé dans les gastroentérites sévères de l’enfant.
L’infection est acquise très tôt dans l’enfance et la séroprévalence atteint 100% à trois
ans. L’infection confère une immunité imparfaite contre la réinfection par la même
souche ou par une souche différente, un enfant pouvant faire plusieurs épisodes
infectieux au cours de ses premières années. Cependant l’immunité acquise semble
suffisante pour protéger des formes graves de gastroentérites [9].
En France, le rotavirus est isolé pendant l’épidémie hivernale [10, 11] et son taux
d’isolement peut atteindre 50 à 70 % au pic de l’épidémie [12], de fin décembre à début
janvier.
Chaque année, le rotavirus est responsable, chez les enfants de moins de cinq ans, de
300.000 épisodes de diarrhées aiguës, dont 160.000 diarrhées sévères. Nous constatons
que c’est aussi la deuxième cause de consultation pour gastroentérites en médecine
générale avec 138.000 consultations en ville (112.000 chez les médecins généralistes et
26.000 chez les pédiatres). Il s’agit également de la première cause d’hospitalisation
avec 18.000 hospitalisations et 9 à 14 décès annuels. [9, 13]
18
Le rotavirus est la principale cause d’infection nosocomiale dans les services de
pédiatrie. Ainsi, l’incidence des infections nosocomiales à rotavirus en période
épidémique a été estimée entre 3 et 19% [14, 15, 16].
B. Infections bactériennes
Les gastroentérites aiguës bactériennes, potentiellement sévères chez le nourrisson,
sont nettement moins fréquentes, représentant 5 à 15% des cas dans les pays
industrialisés [1,17]. Les germes retrouvés sont essentiellement les salmonelles,
shigelles, Campylobacter jejuni, Escherichia coli (entéropathogène, entérotoxinogène,
entéro-invasif ou entéro-hémorragique), et plus rarement Yersinia enterolitica. Le
vibrion cholérique n’est rencontré que dans les pays de la ceinture intertropicale.
C. Infections parasitaires
Dans nos régions tempérées, l’agent le plus répandu est Giardia intestinalis. Les
cryptosporidies peuvent être à l’origine de diarrhées aiguës chez certains sujets
immunodéprimés.
III.
Physiopathologie de la gastroentérite à rotavirus
Nous allons détailler la physiopathologie des diarrhées à rotavirus, puisqu’il est le
pathogène le plus souvent retrouvé dans les diarrhées de l’enfant. De plus, la
pathogénicité du rotavirus est multifactorielle : il entraîne des modifications
structurelles et fonctionnelles de l’épithélium à l’origine de la diarrhée.
19
A. Généralités
L’infection à rotavirus se caractérise par une incubation courte, comprise entre 24 et 72
heures en moyenne [18]. L’excrétion fécale peut débuter 48 heures avant l’apparition
des premiers symptômes et peut se prolonger après la guérison clinique (en moyenne
huit jours).
La principale voie de transmission est interhumaine, essentiellement par voie féco-orale
directe (manu-portage) ou indirecte, par les objets ou surfaces contaminés. Le rotavirus
est très contagieux et résistant, un enfant excrète 100 milliards de particules virales par
gramme de selles, alors qu’une ingestion de 10 particules virales suffit à déterminer une
infection [19].
Le réservoir du rotavirus est donc essentiellement constitué par l’homme mais on peut
aussi le retrouver dans l’environnement. Sa thermostabilité lui permet de survivre des
jours voire des semaines sur les surfaces de l’environnement et au moins 4 heures sur
les mains. Les rotavirus sont très résistants aux agents physico-chimiques habituels
comme le gluconate de chlorexidine ou les savons habituels. Les produits actifs sont les
dérivés chlorés, les dérivés iodés, les aldéhydes, les phénols et l’alcool à 70° [19].
B. Mécanismes de la diarrhée [20]
La diarrhée provoquée par le rotavirus est la conséquence d’altérations structurales et
fonctionnelles de l’épithélium, de l’action d’une protéine virale (NSP4) et de l’activation
du système nerveux entérique.
1. La malabsorption
Les lésions structurales sont maximales 72 heures après l’infection. Elles sont plus ou
moins sévères en fonction de la souche virale et de l’hôte. Au maximum, on observe un
20
épithélium cuboïde avec atrophie villositaire, aboutissant à une réduction de la surface
d’absorption et de digestion intestinale à l’origine de la diarrhée. L’intensité des
altérations muqueuses n’est pas corrélée à l’intensité des signes cliniques.
L’infection à rotavirus diminue les fonctions d’absorption des nutriments, notamment
via une inhibition spécifique des transporteurs intestinaux permettant l’absorption des
solutés organiques (glucose et L-leucine) avec le sodium. Ces transporteurs étant
couplés au transport de l’eau, il en résulte une inhibition de la réabsorption de l’eau
expliquant l’existence de diarrhée sans lésions histologiques associées.
2. La maldigestion
L’infection à rotavirus diminue l’activité de plusieurs enzymes entérocytaires,
notamment les disaccharidases de la bordure en brosse (lactase, maltase et saccharase
isomaltase). La diminution d’activité de ces enzymes, non corrélée à l’intensité des
lésions histologiques, conduit à une maldigestion des sucres, responsable d’une diarrhée
osmotique.
3. La sécrétion
Les modifications de transport d’eau et d’électrolytes induisent une diarrhée de type
sécrétoire. Ainsi l’infection induit une sécrétion de chlore dans la lumière intestinale
(intestin grêle et côlon), maximale 72 heures après l’infection, se normalisant à 120-144
heures.
Le rotavirus infecte les entérocytes matures des villosités de l’intestin grêle. Après
contact, le virus est internalisé par endocytose. A la fin du premier cycle réplicatif, les
nouvelles particules virales et les protéines virales (dont NSP4) sont libérées du fait de la
lyse de l’entérocyte infecté. Les nouvelles particules virales vont infecter les entérocytes
adjacents.
21
L’une des protéines libérées, NSP4, première entérotoxine virale découverte, agit en
activant la sécrétion du chlore par les entérocytes à distance et pourrait également
participer à l’activation du système nerveux entérique.
L’activation du système nerveux entérique déclenche une sécrétion d’eau et
d’électrolytes. Ceci pourrait expliquer comment l’infection de quelques entérocytes du
sommet des villosités pourrait influencer la sécrétion d’eau et d’électrolytes par des
cellules saines à distance.
De plus, l’infection à rotavirus provoque des modifications importantes du
cytosquelette, entrainant une ouverture des jonctions serrées intercellulaires induisant
une augmentation de la perméabilité intestinale.
IV.
Diagnostic clinique
A. Chez l’enfant
Après transmission oro-fécale et incubation de 2 à 4 jours, la symptomatologie débute
brutalement par des vomissements et de la diarrhée, souvent accompagnés de fièvre.
Les vomissements précèdent la diarrhée dans la moitié des cas [21]. La phase aiguë est
souvent marquée au début par une atteinte des voies respiratoires hautes (otite,
rhinopharyngite) ou basses [22]. D’après Staat et al. [23], le rotavirus est l’agent le plus
fréquemment retrouvé lorsque chez le même enfant les 3 symptômes (diarrhées,
vomissements et fièvre) sont associés (56%), moins fréquemment lorsque deux
seulement sont retrouvés et beaucoup plus rarement lorsque chaque symptôme est
isolé.
La diarrhée est souvent liquide, parfois afécale, elle peut cependant prendre tous les
aspects des diarrhées infectieuses, y compris glaireuses ou glairo-sanglantes. Lorsque la
diarrhée chevauche la période de vomissements, le risque de déshydratation est majeur.
La guérison est le plus souvent complète après 5 jours en moyenne, il peut cependant
persister des diarrhées s’intégrant dans un tableau d’intolérance au lactose secondaire.
22
En général, les infections à rotavirus sont plus sévères, le risque de déshydratation et les
hospitalisations étant significativement plus fréquentes que dans les gastroentérites
dues à d’autres virus [22].
B. Chez le nouveau-né [24]
L’infection à rotavirus est fréquente chez le nouveau-né mais avec un taux d’infection
asymptomatique allant de 70 à 100 %.
Les signes cliniques sont dominés par l’accélération du transit et la modification de
l’aspect des selles (glairo-sanglant ou liquide). Seulement 24% des nouveau-nés infectés
présentent une diarrhée liquide, celle-ci ne se compliquant qu’exceptionnellement de
déshydratation.
Cependant, des manifestations gastro-intestinales sévères à type de perforation
intestinale et/ou d’entérocolite ulcéronécrosante ont été décrites.
Les mécanismes conférant une relative protection du nouveau-né par rapport à
l’infection à rotavirus sont mal connus. On peut cependant invoquer des facteurs
protecteurs liés à la fois aux caractéristiques du virus, de son hôte ainsi que le rôle
éventuel de l’allaitement maternel.
C. Signes de gravité
Les affections graves requérant un traitement d’urgence (affection chirurgicale de
l’abdomen, syndrome hémolytique et urémique) doivent être évoquées et éliminées
avant de rechercher des signes cliniques de déshydratation.
Les signes de gravité, fonction du degré de déshydratation, sont détaillés dans le tableau
suivant, traduit et adapté du tableau d’aide au diagnostic proposé par l’Académie
américaine de Pédiatrie [25].
23
Déshydratation légère
Déshydratation
modérée
6% à 9%
Assez augmentée
Perte de poids
Soif
3% à 5%
Un peu augmentée
Absence de larmes
Aspect « malade »
Sécheresse des
muqueuses
Remplissage capillaire
retardé (>2 secondes)
Diurèse
Moins de 2 de ces
signes cliniques
2 de ces signes cliniques
Un peu diminuée
<1ml/kg/heure
État de conscience
Normal
Normal+/- agitation
Yeux
Normaux
Pli cutané
Fontanelle
Extrémités
Pression artérielle
Fréquence cardiaque
Amplitude des pouls
Normal
Normale
Chaudes
Normale
Normale
normale
Orbites creusées (yeux
cernés)
Persistant
Déprimée
Sans particularité
normale
Augmentée (>150/min)
Normale ou un peu
diminuée
Déshydratation grave
≥10%
Très augmentée ou enfant
trop léthargique
Au moins 3 de ces signes
cliniques
Très < 1 ml/kg/heure (rares
urines dans les couches)
Normal +/-léthargique voire
coma
Orbites profondément
creusées (yeux cernés)
persistant
Déprimée
Froides et marbrées
Normale à basse
Augmentée (>150/min)
Assez diminuée
Figure 1 : Signes de gravité en fonction du degré de déshydratation [7]
Le risque de déshydratation est lié au jeune âge (moins de 6 mois), à la fréquence des
selles (plus de 8 par jour) et des vomissements (plus de 2 par jour avant l’âge de 1 an,
plus de 4 par jour après 1 an). Ces critères sont cependant peu sensibles. Le diagnostic
de déshydratation ne peut se faire sur la présence d’un seul signe clinique, la présence
d’au moins 3 signes constitue un meilleur critère de déshydratation [26].
La perte de poids peut ne pas représenter le reflet le plus fiable de l’importance de la
déshydratation (existence d’un troisième secteur), et n’est surtout que rarement
évaluable de façon fiable (poids récent mesuré si possible sur la même balance adaptée
aux nourrissons).
Afin de simplifier l’évaluation de l’état d’hydratation, une étude américaine a permis de
montrer que, en dehors du poids, les 4 signes cliniques les plus utiles au diagnostic de
déshydratation sont : un remplissage capillaire de plus de 2 secondes, l’absence de
larmes, la sècheresse des muqueuses et l’aspect « malade » de l’enfant. La présence
24
d’au moins 2 de ces signes est fortement corrélée à une déshydratation d’au moins 5%,
et la présence d’au moins 3 de ces signes à une déshydratation d’au moins 10% [27].
La déshydratation peut apparaitre très vite. L’absence de signes de déshydratation lors
de la consultation n’en supprime pas le risque dans les heures qui suivent.
V.
Traitement et surveillance
La réhydratation orale et la réalimentation précoce constituent l’essentiel du traitement
de la gastroentérite aiguë du nourrisson, le traitement médicamenteux n’a qu’une place
secondaire [28, 29].
A. Traitement nutritionnel
D’après le Comité de Nutrition de la Société Française de Pédiatrie, qui a émis des
recommandations sur le traitement nutritionnel des diarrhées aiguës du nourrisson et
du jeune enfant en 2002, l’utilisation des solutés de réhydratation et la réalimentation
précoce sont la base du traitement, en prévenant les complications que sont la
déshydratation et la dénutrition [29].
1. Réhydratation orale
a. Généralités
La déshydratation, cause principale des décès, pourrait dans la majorité des cas être
évitée par l’administration précoce de soluté de réhydratation orale (SRO), afin de
compenser les pertes hydriques et électrolytiques fécales. Depuis de nombreux siècles,
25
l’administration de liquide par voie orale en cas de diarrhées est préconisée. Parmi ces
remèdes traditionnels, on retrouve des solutions à base d’eau de riz, de lait de coco ou
de soupe de carottes.
En effet, quelles que soient les causes (virus, germe invasif, germe entérotoxinogène) et
la physiopathologie de la diarrhée aiguë, il persiste des capacités d’absorption
intestinale des électrolytes et de l’eau, permettant de compenser par voie orale les
pertes hydroélectrolytiques fécales. Ainsi, l’absorption intestinale du sodium est couplée
à celle du glucose par un cotransporteur glucose-sodium qui reste fonctionnel pendant
l’épisode infectieux.
L’efficacité des SRO a été prouvée dans de nombreux essais depuis 1971. La
réhydratation orale est aussi efficace que la réhydratation intraveineuse sur la durée
d’hospitalisation et la prise de poids des nourrissons [30]. L’utilisation de la voie orale,
rapide et simple à mettre en œuvre, peu coûteuse, est donc à privilégier. Elle doit être
utilisée en première intention.
b. Composition des solutés de réhydratation orale
La composition des solutés de réhydratation a varié dans le temps. L’OMS a révisé leur
composition en 2004 et recommande actuellement des solutions hypo-osmolaires à 245
mOsm/L. En effet, une étude de 2001 a montré que l’utilisation de solutés hypoosmolaires chez des enfants déshydratés diminue le recours à la réhydratation
intraveineuse [31]. En France, il existe 6 solutés : Adiaril®, ,Novalac Hydranova®,
Physiosalt®, Picolite®, Fanolyte® et Viatol®[32], ils sont remboursés à 65% par la Sécurité
Sociale depuis le 16 mai 2003 [5], leur composition répond à la fois aux
recommandations de l’ESPGHAN datant de 1992 et celles de l’OMS de 2004 : apport en
sodium de 60 mmol/L, en glucose de 14 à 20 g/L et osmolarité entre 200 et 250
mOsmol/L [3,33].
26
Adiaril®
Fanolyte®
Picolite®
Viatol®
ESPGHAN
OMS
Energie (kcal)
105
64
355
80
_
80
Osmolarité(mOsmol)
250
240
268.5
248.5
200-250
311
Glucides totaux (g)
25.8
16.2
89.6
20
_
20
-glucose(g)
13.3
16.2
_
20
14-20
20
-dextrine-maltose(g)
_
_
69.6
_
_
_
-saccharose(g)
12.5
_
20
_
_
_
Sodium (mmol)
60
60
55.5
50
60
90
Potassium (mmol)
20
20
24.5
25
20
20
Bicarbonates (mmol)
_
_
_
_
_
_
Citrates (mmol)
10
10
13.4
12.5
10
10
Figure 2 : Composition (pour un litre reconstitué) des différents SRO disponibles en
France, comparées à celles de l’OMS et aux recommandations de l’ESPGHAN [28]
Aucun produit commercialisé en France actuellement n’a d’avantage décisif sur un
autre. Seuls les SRO vendus en officine doivent être utilisés. L’utilisation de boissons de
type eau pure, eau de riz, soupes de carottes et boissons gazeuses à base de cola est à
proscrire. Leur composition en sodium, glucose et potassium est inadaptée et leur
osmolarité est totalement inadaptée [29].
c. Mode d’administration
Tous les SRO doivent être utilisés à raison d’un sachet dans 200 ml d’eau faiblement
minéralisée, conservés au réfrigérateur et consommés dans les 24 heures. Le goût salé
des SRO est pour certains parents un obstacle à leur ingestion par l’enfant, mais qui ne
semble concerner que la phase initiale de la diarrhée, où la soif n’est pas suffisante pour
que l’enfant boive le produit proposé. Ils ne doivent donc pas être mélangés à du sucre
ou des jus de fruit, ce qui modifie leur équilibre osmolaire.
27
Les solutés de réhydratation doivent être administrés dès l’apparition des premiers
signes cliniques, les vomissements ne sont pas une contre-indication à leur
administration.
La prise de grandes quantités de SRO chez un nourrisson qui a très soif augmente le
risque d’apparition de vomissements. Il faut donc débuter par de toutes petites
quantités, très fréquentes, toutes les une à deux minutes, éventuellement à la petite
cuillère, surtout si l’enfant vomit, et au mieux sur le lieu de consultation afin de montrer
aux parents comment procéder. La correction du déséquilibre hydro-électrolytique et de
la cétose de jeûne permet de diminuer les vomissements, des quantités plus
importantes seront ensuite proposées.
Une augmentation modérée et transitoire de la fréquence des selles, dont les parents
doivent être informés, peut être observée au cours des premières heures de traitement
[34]. Elle ne signifie pas que le SRO est inefficace.
Pour calculer la quantité de solution à administrer pendant les quatre premières heures,
il est nécessaire d’après les données de l’ESPGHAN de connaître la perte de poids de
l’enfant et administrer 1 mL/mg de poids perdu [35] (ainsi chez un enfant de 10 kg
présentant une perte de poids de 5% il faudra administrer 500mL de solution pendant
les 4 premières heures , en fractionnant les prises). La société française de pédiatrie
préconise d’administrer 100mL/kg de solution pendant les quatre premières heures. En
l’absence de troubles de conscience, l’enfant boit ensuite ad libitum en fonction de ses
besoins et jusqu’à correction totale de la déshydratation. On continuera de plus à
administrer 10 mL/kg après chaque diarrhée ou vomissement [29].
Cependant, en cas de vomissements incoercibles, de diarrhée profuse, de perte de poids
ou d’aggravation de la déshydratation, une hospitalisation est indispensable pour
débuter une réhydratation intraveineuse.
28
2. Réalimentation précoce
a. Principes généraux
La réhydratation doit être systématique chez tout nourrisson présentant une diarrhée
aiguë, suivie au plus tôt par une réalimentation d’emblée à concentration normale,
généralement parfaitement tolérée.
L’administration d’un SRO semble avoir un effet bénéfique sur la possibilité d’une
réalimentation précoce en stimulant l’appétit, par correction des troubles ioniques,
diminuant la cétose et les éventuels vomissements. En effet, une fois la compensation
des pertes hydroélectrolytiques par SRO débutée, un retour rapide à une alimentation
permet la « réparation entérocytaire » et le maintien de l’activité des disaccharidases,
en particulier de la lactase, de diminuer le risque d’augmentation de la perméabilité
intestinale et donc le risque de passage à la chronicité de la diarrhée, tout en
maintenant un bon maintien nutritionnel [36].
Une étude de l’ESPGHAN de 1997 , chez 230 nourrissons de 12 à 17 mois, a montré que
la réintroduction de l’alimentation du nourrisson après quatre heures de réhydratation
orale exclusive est aussi efficace et bien supportée qu’après 24 heures de réhydratation
orale exclusive, avec un meilleur gain pondéral et sans que le taux de complications
(vomissements, pérennisation ou récidive précoce de la diarrhée) ne soit plus élevé
[29,36].
Les modalités précises de réalimentation doivent tenir compte de l’âge, de
l’alimentation préalable et de la gravité de l’épisode diarrhéique.
b. Enfant allaité
Dans tous les cas, l’allaitement maternel doit être poursuivi, sans avoir été interrompu,
en alternant les prises de SRO et les tétées, ce qui permet une guérison plus rapide de la
diarrhée et améliore l’état nutritionnel [29].
29
c. Nourrisson de moins de 4 mois à 6 mois
Si l’enfant reçoit un lait hypoallergénique en raison d’antécédents atopiques familiaux, il
faut poursuivre celui-ci et éviter d’introduire pendant la période de diarrhée des
préparations, avec ou sans lactose, contenant des protéines entières notamment de lait
de vache.
Si l’enfant est alimenté avec une préparation pour nourrisson classique :
-
En cas de déshydratation minime (<5%), le traitement se limite à l’administration
de SRO et à la poursuite du lait habituel.
-
En cas de déshydratation modérée (6 à 9%), après 2 à 4 heures de réhydratation
orale exclusive, reprise de l’alimentation en poursuivant l’administration de SRO
soit avec le lait habituel, soit, surtout chez les nourrissons de moins de 4 mois,
avec un lait pauvre en lactose ou avec un hydrolysat extensif de protéines. Plus la
diarrhée est sévère ou prolongée et/ou plus le nourrisson a un état nutritionnel
préalable déficient (prématurité, retard de croissance intra-utérin, pathologie
chronique), plus le risque d’intolérance au lactose ou de sensibilisation aux
protéines lactées est grand. L’utilisation d’un lait pauvre en lactose ou d’un
hydrolysat extensif de protéines se justifie alors. L’absence d’études contrôlées
ne permet pas de conclure entre ces attitudes.
-
En cas de déshydratation sévère (>10%) ou prolongée, ou de diarrhée entéroinvasive ou glairo-sanglante, il est plus volontiers admis d’utiliser un hydrolysat
extensif de protéines pendant 2 à 3 semaines puis de revenir au lait habituel. La
réalimentation se fait également au bout de 4 à 6 heures de réhydratation.
d. Nourrisson de plus de 4 à 6 mois
Lorsque l’alimentation de l’enfant est déjà diversifiée et en l’absence d’antécédents
atopiques, on réalimentera l’enfant dès que possible, parallèlement à la réhydratation. Il
est admis d’utiliser son lait habituel à concentration normale.
30
En cas de rechute ou d’aggravation de la diarrhée, il faut suspecter une intolérance au
lactose et recourir à un lait pauvre en lactose pendant 1 à 2 semaines, période
nécessaire à la réparation de l’atrophie villositaire et à la restauration d’une activité
lactasique suffisante des entérocytes. L’intolérance au lactose ne survient en fait que
dans moins de 5% des cas, ce qui signifie que l’utilisation d’un lait sans lactose ne soit
que rarement nécessaire.
Chez les enfants habitués à une alimentation solide, les féculents (polymères
glucidiques) sont bien adaptés à une alimentation précoce. D’après l’académie
américaine de pédiatrie , les féculents, les viandes maigres , les yaourts, les fruits et les
légumes sont les mieux tolérés alors que les aliments gras et très sucrés doivent être
évités [25].
En France, le régime anti-diarrhéique reconnu par la pratique est habituellement
composé de carottes, pommes de terre, riz, compotes pommes-coings et bananes. Il
convient d’éviter par contre de nourrir ces enfants uniquement avec ce type d’aliments.
B. Traitement médicamenteux
En dehors de la réhydratation orale, aucun traitement n’a fait la preuve de son efficacité
sur le critère principal de jugement défini par l’OMS (réduction d’au moins 30% du débit
des selles) sauf le racécadotril et le lopéramide, mais ce dernier est contre-indiqué chez
le nourrisson de moins de 2 ans.
Un traitement médicamenteux doit être efficace sans entraîner d’effets secondaires,
mais aussi éviter de masquer la déperdition hydroélectrolytique en laissant croire à tort
que l’amélioration de la consistance des selles s’accompagne d’une diminution de la
perte hydroélectrolytique [38].
31
1. Ralentisseurs du transit
Il s’agit du lopéramide (Imodium®), c’est un opiacé ayant à la fois une activité antisécrétoire et ralentisseur de la motricité intestinale. Trois études contre placebo
réalisées chez l’enfant ont montré une efficacité en terme de réduction de la durée de la
diarrhée, dont une met en évidence une réduction de moitié du débit des selles. Le
lopéramide est contre-indiqué chez l’enfant de moins de 2 ans et déconseillé chez
l’enfant plus grand en raison d’effets secondaires à type de somnolence et surtout
d’iléus à l’origine de décès [38].
2. Anti-sécrétoires
Il s’agit du racécadotril (Tiorfan®), inhibiteur de l’enképhalinase intestinale, ayant une
action anti-sécrétoire pure sans action sur le transit intestinal. Son efficacité a été testée
dans deux études en double aveugle contre placebo, en France et au Pérou, et chez
l’enfant de plus de 2 ans, en comparaison au lopéramide. Chez le nourrisson de 3 mois à
4 ans, l’efficacité du racécadotril sur le débit des selles a été rapide dès la 24 ème heure et
très significative (moins 60%). De plus, dans une de ces études, une réduction
significative de la consommation de SRO a été observée. Chez l’enfant de plus de 2 ans,
l’efficacité du racécadotril sur la durée des selles liquides a été équivalente au
lopéramide, avec une diminution significative des effets secondaires (constipation,
douleurs abdominales, vomissements) [38]. Une étude randomisée ouverte chez des
enfants de 3 mois à 3 ans dans un service d’urgences pédiatriques français a montré un
moindre recours aux consultations médicales ultérieures, ainsi qu’un raccourcissement
de la durée des troubles et une diminution du nombre de selles [39].
3. Agents intraluminaux
Les silicates (diosmectite ou Smecta®) possèdent un fort pouvoir adsorbant (fixation de
toxines bactériennes) et un pouvoir couvrant protecteur de la muqueuse intestinale. Ils
32
semblent avoir un effet sur la durée d’émission des selles et sur le nombre de selles [40],
cependant il n’y a pas d’effet positif sur le débit des selles, ce qui témoigne de la
probable persistance de la perte hydro-électrolytique induite par l’agent infectieux. Leur
tolérance est excellente mais leur action est essentiellement symptomatique, portant
sur l’aspect et la consistance des selles, rassurant ainsi à tort la famille [38].
4. Probiotiques
Il s’agit d’un micro-organisme non pathogène pouvant améliorer la physiologie de l’hôte
grâce à une modification de l’écosystème intestinal. Leurs mécanismes d’action sont la
baisse du pH intestinal, une stimulation de la réponse immunitaire, l’élaboration de
substances pouvant détruire certains pathogènes ou encore la consommation de
certains nutriments empêchant la prolifération du pathogène [38].
Plusieurs méta-analyses confirment qu’un traitement par Lactobacillus (toutes espèces
et souches confondues) est efficace en terme de réduction de la durée de la diarrhée
surtout quand il s’agit d’une diarrhée à rotavirus. Par contre ces études ne sont pas
équivalentes en termes de méthodologie, de populations, de définitions de la diarrhée,
et n’évaluent pas l’efficacité en terme de réduction du débit des selles [41, 42].
En France, le seul probiotique disponible est Saccharomyces Boulardii (Ultra-Levure®),
dont l’AMM concerne l’enfant de plus de deux ans.
5. Agents tués
L’utilisation d’un hydrolysat de Lactobacillus acidophilus tués par la chaleur (Lactéol
Fort®) a fait l’objet d’un essai contrôlé en Thaïlande a montré une efficacité significative
sur la durée de la diarrhée en cas d’utilisation concomitante avec un soluté de
réhydratation orale [43].
33
6. Antiémétiques
Il n’existe pas de recommandations françaises ou européennes concernant
l’administration d’antiémétiques (métoclopramide ou Primpéran®, contre-indiqué chez
l’enfant, dompéridone ou Motilium®) en cas de vomissements au cours d’une
gastroentérite aiguë, ils sont généralement peu efficaces et responsables d’effets
indésirables neurologiques, particulièrement chez l’enfant [44]. La société américaine de
pédiatrie quant à elle ne recommande pas leur utilisation et demande aux prescripteurs
d’évaluer leur rapport bénéfices/risques avant toute prescription [25].
7. Traitement antibiotique
Dans les pays industrialisés, les diarrhées bactériennes ne représentent que 5 à 15% des
diarrhées infectieuses. Dans la grande majorité des cas, la guérison est spontanée et
survient souvent avant les résultats de la coproculture ; de plus, les antibiotiques sont
susceptibles d’induire des épisodes de diarrhées par rupture de l’équilibre de
l’écosystème microbien intestinal [38].
Les indications reconnues de l’antibiothérapie au cours des diarrhées aiguës de l’enfant
sont de trois ordres liées soit à la virulence du germe (salmonella typhimurium, shigella,
vibrio cholerae), soit à la fragilité du terrain, ou encore à la sévérité du syndrome
infectieux [38].
Mis à part la typhoïde et le choléra, les antibiotiques ne sont indiqués à titre
systématique qu’en cas d’infection à Shigelle. Il s’agit de la seule infection dans laquelle
l’antibiothérapie raccourcit la durée de la diarrhée, de la fièvre et du portage du germe.
Seules les formes sévères et invasives d’infections à Campylobacter ou Yersinia
enterolitica sont traitées par antibiotiques. Toutefois, l’émergence de plus en plus
fréquente de souches résistantes vient compliquer le choix de l’antibiotique, qui devra
donc être fait en fonction du germe en cause [38].
34
Selon le germe
Shigellose
Salmonella typhimurium
Vibrio cholerae
(escherichia coli entéropathogène)*
(salmonellose)*
(yersiniose)*
*selon le contexte clinique et/ou le terrain
Selon le terrain
(campylobacter jejuni)*
Nourrisson de moins de trois mois
Dénutrition sévère
Maladie préexistante (déficit immunitaire,
drépanocytose)
Selon la clinique
Syndrome toxi-infectieux grave
Diarrhée glairo-sanglante prolongée plus de sept
jours
Hémocultures positives
Figure 3 : Indications des antibiotiques dans les diarrhées aiguës bactériennes de
l’enfant [29]
Dans les autres cas, une antibiothérapie ne modifie pas ou peu l’évolution de l’épisode
diarrhéique, et elle est susceptible de favoriser un portage prolongé. De même,
l’administration d’antibiotiques pourrait favoriser les complications à type de syndrome
hémolytique et urémique des infections à E.Coli producteurs de vérotoxines [7].
Les antibiotiques n’ont qu’une place restreinte dans le traitement des diarrhées aiguës
de l’enfant et ne devront être administrés qu’après la réalisation d’une coproculture. La
coproculture ne semble d’ailleurs être un examen complémentaire que rarement utile,
la présence d’un germe n’impliquant pas obligatoirement la mise en route d’une
antibiothérapie.
35
8. Antiseptiques intestinaux
L’efficacité des antiseptiques intestinaux (nifuroxazide ou Ercefuryl® et Panfurex®) n’a
jamais été démontrée. Ils n’ont donc aucune place dans le traitement des diarrhées
infectieuses [38].
C. Surveillance à domicile
Si l’enfant n’est pas hospitalisé, il est indispensable d’accompagner la prescription de
conseils de surveillance : l’absence de signes cliniques de déshydratation lors de la
consultation ne supprime pas le risque de déshydratation dans les heures ou jours qui
suivent, à domicile.
Il convient de donner aux parents les objectifs de surveillance suivants [28] :
-
Quantités de boissons (dont SRO) bues.
-
Nombre de selles ou de vomissements.
-
Poids de l’enfant, si possible toutes les quatre heures (la location d’un pèse-bébé
est recommandée avant l’âge de 6 mois).
-
Signes de déshydratation : cernes, soif, fontanelle déprimée, oligurie, pli cutané,
troubles du comportement.
Les critères devant amener les parents à reconsulter un médecin sont [28]:
-
Vomissements persistants et/ou si l’enfant refuse de boire.
-
Troubles du comportement : apathie, hypotonie, sommeil prolongé, enfant
geignard.
-
Apparition des signes de déshydratation décrits ci-dessus et/ ou pâleur cutanée,
absence de larmes, fièvre, polypnée.
36
D. Stratégie de prise en charge
1. Critères d’hospitalisation
Elle dépend essentiellement du degré de déshydratation (pourcentage de perte de
poids), du terrain médical et socio-économique entourant l’enfant.
D’après les recommandations de l’ESPGHAN [35], les indications d’hospitalisation sont
les suivantes :
-
Déshydratation supérieure à 5%.
-
Parents incapables de mener la réhydratation orale à domicile.
-
Intolérance à la réhydratation (refus, vomissements, prise insuffisante).
-
Echec de la réhydratation orale (aggravation de la diarrhée et/ou de la
déshydratation).
-
Autres : âge inférieur à 2 mois, terrain à risque, diagnostic incertain (chirurgical).
Les indications de réhydratation intraveineuse sont [35] :
-
Etat de choc hypovolémique.
-
Déshydratation supérieure ou égale à 10%.
-
Echec de la réhydratation orale quel que soit le degré de la déshydratation.
2. Stratégie thérapeutique
Il est possible de résumer la prise en charge thérapeutique en fonction du degré de
déshydratation dans le tableau suivant :
37
Évaluation du degré de déshydratation
Aucune déshydratation Déshydratation légère
Régime adapté à l’âge*
Déshydratation modérée
Déshydratation grave
Réhydrater avec une SRO
Réhydrater avec une SRO
Réhydratation
(50mL/kg en 4 heures)**
(100 mL/kg en 4 heures)**
intraveineuse
Remplacer les pertes
Remplacer les pertes par
Remplacer les pertes par
(macromolécules ou
par une SRO
une SRO
une SRO
cristalloïdes)
_
Régime adapté à l’âge *
Régime adapté à l’âge *
Réhydratation par voie
après réhydratation
après réhydratation
orale dès stabilisation
_
_
Remplacer les pertes
_
par une SRO
_
_
_
Régime adapté à l’âge *
après réhydratation
*Il est d’usage d’utiliser chez le moins de 3-4 mois un hydrolysat poussé. Cette limite d’âge peut
être repoussée en cas de diarrhée grave. Au-delà de 3-4 mois le lait habituel peut être poursuivi.
Quel que soit l’âge le lait maternel n’est pas interrompu.
**Il s’agit de chiffres indicatifs, la soif est le meilleur critère. Certains enfants peuvent boire
jusqu’à 300 mL/kg/j en cas de déshydratation sévère.
Figure 4: Algorithme du traitement de la gastroentérite de l’enfant [45]
VI.
Prévention
A. Mesures d’hygiène
Le lavage régulier des mains, idéalement avec une solution hydro-alcoolique, est
essentiel pour lutter contre la transmission manuportée des virus responsables des
diarrhées, en particulier à l’hôpital et dans les collectivités d’enfants (crèches) [46].
Dans le cas particulier du rotavirus, très contagieux (restant dans l’environnement,
thermostable) et résistant, il faudra désinfecter les objets et surfaces avec des dérivés
38
chlorés ou iodés, les aldéhydes, les phénols ou l’alcool à 70° sont aussi actifs, tout en
représentant un risque toxique pour l’enfant [19].
B. Mesures diététiques
1. Allaitement maternel
Le lait de femme contient de nombreux éléments (macrophages, lymphocytes,
immunoglobulines A sécrétoires) constituant une barrière de protection vis-à-vis des
germes pathogènes et renforcent les défenses immunitaires de l’organisme. Même si
cet effet reste controversé, certaines études montrent une morbi-mortalité dues aux
diarrhées plus faibles chez les enfants nourris au sein par rapport à ceux alimentés avec
du lait artificiel [46], d’autres mettent en évidence une symptomatologie moins sévère
en cas d’infection à rotavirus chez les enfants allaités [48].
2. Laits enrichis en pré- et probiotiques
Dans ce domaine, les données disponibles sont également controversées. L’utilisation de
laits enrichis en Streptococcus thermophilus et bifidobacterium lactis Bb12 a été associé
à une diminution significative de l’incidence de la diarrhée et de l’excrétion fécale de
rotavirus, dans un essai randomisé [49].
En revanche, une autre étude réalisée chez des enfants finlandais fréquentant une
collectivité, l’utilisation pendant sept mois d’un lait supplémenté en lactobacillus GG n’a
pas été associée à une modification de l’incidence des diarrhées [50]. De plus,
concernant la prévention des infections nosocomiales à rotavirus, une étude réalisée en
2002 montre que le lactobacillus GG est inefficace [47].
39
C. Vaccination anti-rotavirus
Les données épidémiologiques et cliniques détaillées précédemment ont fait du
développement d’un vaccin une des priorités mondiales de santé publique, la
vaccination semblant représenter le seul moyen de prévention efficace contre la
gastroentérite aiguë à rotavirus.
1. Réponse immunitaire naturelle
L’immunité conférée par l’infection naturelle ne protège pas contre les réinfections,
mais semble protéger significativement contre les formes symptomatiques les plus
graves [9]. L’effet protecteur d’une infection antérieure a été démontré dans une étude
réalisée en 1996 à Mexico où le suivi de 200 nourrissons a mis en évidence une
réduction de l’excrétion de rotavirus dans les selles ainsi qu’une diminution de la
fréquence des diarrhées et de leur gravité lors des réinfections [51]. L’efficacité de cette
protection augmente à chaque nouvelle infection, elle s’exerce vis-à-vis des rotavirus de
sérotypes différents, mais elle est plus efficace contre les réinfections par un rotavirus
de même sérotype [51]. On attend donc de la vaccination une efficacité comparable à
celle de l’infection naturelle.
2. Les vaccins actuels
Deux vaccins vivants atténués ont obtenu une autorisation de mise sur le marché :
Rotarix® et RotaTeq®. Le premier contient la souche RIX 4414 dérivée d’une souche
humaine, le second contient 5 rotavirus réassortants obtenus par co-infection d’une
souche parentale bovine et de 4 souches humaines [52, 53].
40
a. Mode d’administration
Ils répondent tous deux aux critères suivants [54] :
-
Administration par voie orale à partir de 6 semaines et jusqu’à 6 mois.
-
Co-administration possible avec les autres vaccins pédiatriques utilisés en routine
(vaccin diphtérie-tétanos-coqueluche acellulaire, vaccin Haemophilus Influenzae
de type b, vaccin poliomyélitique inactivé, vaccin hépatite B et vaccin
pneumococcique conjugué).
-
Schéma vaccinal : 2 doses à au moins 4 semaines d’intervalle pour le Rotarix®, 3
doses avec les mêmes intervalles pour le RotaTeq®.
Aucun des deux vaccins n’est remboursé à ce jour. Le coût global de la vaccination est de
l’ordre de 150 euros.
b. Efficacité
L’efficacité contre les diarrhées sévères à rotavirus et les diarrhées nécessitant une
hospitalisation est de 84.7% pour le Rotarix® [52] et de 98% pour le RotaTeq® [53] (les
critères de jugement sont différents dans les deux études, ce qui rend leur comparaison
inutile).
Le taux de protection globale vis-à-vis de l’ensemble des diarrhées à rotavirus est de
l’ordre de 70 à 80% et atteint plus de 95 % pour les diarrhées sévères avec
déshydratation, avec pour corollaire une nette diminution des hospitalisations (85%
pour le Rotarix® et 95% pour le RotaTeq®) [52, 53].
c. Tolérance
Ces deux vaccins font preuve d’une bonne tolérance en matière de fièvre et de
survenues de diarrhées au décours de la vaccination. Les dernières données issues du
suivi de pharmacovigilance disponibles sont en faveur d’une augmentation du risque
d’invagination intestinale aiguë dans les sept jours suivant l’administration de la
41
première dose de Rotarix®, le risque attribuable a été estimé par l’Afssaps, sous réserve
que la notification était exhaustive, à 2 à 2.3 cas pour un million d’enfants vaccinés suivis
une semaine. Pour le RotaTeq®, les données disponibles ne permettent pas d’exclure un
faible risque d’invagination intestinale aiguë [55].
d. Evaluation coût/efficacité
D’après une étude basée sur la modélisation de l’histoire naturelle du rotavirus en
France [13], l’instauration d’un programme de vaccination par les nouveaux vaccins
contre le rotavirus, aurait un impact important sur la morbidité liée au virus.
Alors que les sociétés savantes de pédiatrie se positionnent en faveur d’une vaccination
anti-rotavirus systématique [56], le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France,
tout en reconnaissant la bonne efficacité du vaccin, ne préconise pas la vaccination
systématique des nourrissons de moins de 6 mois lors d’une évaluation de 2006,
réévaluée le 28 mai 2010 [57,55]. Les recommandations s’orientent donc plutôt vers
l’amélioration de la prise en charge des gastroentérites aiguës des nourrissons et en
particulier de la réhydratation orale.
42
DEUXIEME PARTIE
ENQUETE EN MEDECINE GENERALE
43
I.
Origine
En médecine ambulatoire, le généraliste constitue le plus souvent le premier recours
des familles pour la prise en charge du nourrisson atteint de gastroentérite aiguë, du fait
de l’inégalité de densité médicale entre généralistes et pédiatres. Ce phénomène est
majoré lorsque l’affection survient dans un contexte épidémique et sur
le mode
l’urgence.
Les recommandations européennes pour la prise en charge de la diarrhée aiguë de
l’enfant sont les suivantes [34] :
-
administrer un soluté de réhydratation orale (hypo-osmolaire) pour corriger la
déshydratation en 3 à 4 heures.
-
poursuivre l’allaitement maternel ou reprendre une alimentation normale dès la
4ème heure avec maintien de l’apport d’un SRO en complément des pertes.
-
éviter l’utilisation de médicaments qui ne sont pas nécessaires.
En dépit de ces recommandations, le traitement par SRO reste sous-utilisé, la
réalimentation reste trop tardive et des médicaments symptomatiques sont trop
souvent prescrits (ralentisseurs du transit, anti-sécrétoires, probiotiques, agents
intraluminaux, antiémétiques, voire antibiotiques) [17, 58, 59].
Cette étude a pour objectifs de décrire la prise en charge médicamenteuse et
nutritionnelle, la surveillance et la prévention de la gastroentérite aiguë du nourrisson
par les généralistes dans le département d’Eure-et-Loir en 2011.
II.
Objectifs
L’objectif principal est d’analyser les habitudes des médecins généralistes d’Eure-et-Loir
en ce qui concerne le traitement (médicamenteux et nutritionnel) , la surveillance et la
prévention en médecine ambulatoire de la gastroentérite du nourrisson de moins de 2
ans, du 16 février au 16 avril 2011.
44
La comparaison de ces résultats aux recommandations actuelles de la littérature
permettra d’élaborer des pistes de réflexions pour que ces pratiques se rapprochent des
recommandations.
III.
Matériel et méthodes
Nous avons réalisé une enquête de pratique, déclarative, auprès des 304 médecins
généralistes du département d’Eure-et-Loir sur une période de 2 mois, du 16 février au
16 avril 2011. Nous avons obtenu la liste des médecins généralistes par un listing de la
Caisse Primaire d’Assurance Maladie d’Eure et Loir mis en ligne et à disposition des
patients
[http://ameli-direct.ameli.fr/professionnels-de-sante/recherche-2/liste-
resultats-page-1-par_page-20-tri-aleatoire.html, dernière vérification le 10/02/2011
,(327 médecins dont 7 angiologues, 10 acupuncteurs, 4 allergologues, 1 médecin
morphologie et anti-âge et 4 adresses en double, soit 23 médecins exclus et 304
médecins inclus dans l’étude)].
Les données de cette étude ont été collectées grâce à une enquête auprès des 304
médecins généralistes de la circonscription de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de
Chartres à l’aide d’un questionnaire écrit et anonyme. Une enveloppe pré-timbrée de
retour était jointe.
Un mois après le début de l’étude, un rappel téléphonique a été fait auprès des 304
médecins.
45
A. Questionnaire
Il s’agit d’un questionnaire reprenant des éléments de thérapeutique, de diététique,
d’éducation et de prévention concernant la gastroentérite aiguë de l’enfant de moins de
deux ans en médecine ambulatoire [Annexe].
Nous avons choisi d’étudier une population d’enfants de moins de 2 ans, car, de fait, les
solutés de réhydratation orale sont peu prescrits au-delà de cet âge et la plupart des
études françaises sur le sujet ciblent particulièrement le nourrisson. Cela augmente donc
théoriquement le taux de prescription de SRO.
En ce qui concernent les volets thérapeutique et diététique ainsi que les éléments de
surveillance à domicile, nous prendrons comme référentiels les recommandations de
l’ESPGHAN [35] et du comité de nutrition de la société française de pédiatrie [28, 29].En
matière de conseils de surveillance, de prévention et de repérage des signes de gravité,
nous prendrons les référentiels européens ou français, comme décrits dans les chapitres
précédents [28, 35,26].
B. Mode de recueil
Les données ont été recueillies à l’aide d’un questionnaire anonyme adressé par courrier
aux 304 médecins généralistes de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie d’Eure et Loir.
Ce questionnaire comportait plusieurs parties analysant les habitudes des praticiens
concernant leurs 5 dernières consultations de gastroentérite aiguë du nourrisson :
- la prescription des solutés de réhydratation orale et les explications inhérentes.
- la prescription des médicaments symptomatiques (antisécrétoires, ralentisseurs du
transit, probiotiques, protecteurs de la muqueuse intestinale, antiémétiques).
- les mesures diététiques (lait de régime, conseils alimentaires).
46
- leur pratique clinique (pesée des nourrissons adaptée).
- leurs attitudes en matière d’éducation des parents (surveillance de l’enfant à domicile).
- leur recherche de signes de gravité indiquant une hospitalisation.
- leurs attitudes en matière de prévention (conseils de lavage des mains et proposition
de la vaccination anti-rotavirus chez l’enfant de moins de 12 semaines).
Chaque partie comprenait un espace suffisant pour que le médecin puisse ajouter ses
commentaires ou compléter sa réponse.
L’enquête est déclarative et nous n’appréhendons de ce fait de la pratique des médecins
que ce qu’ils nous en disent. Ainsi nous utiliserons les termes « les médecins
prescrivent » et non « déclarent prescrire ».
C. Traitement informatique et méthodes statistiques
La saisie des données a été réalisée avec le logiciel Excel.
Les données ont été analysées de manière descriptive à l’aide du logiciel Excel.
IV.
Résultats
167 questionnaires ont été recueillis du 18 février au 18 avril 2011, soit un taux de
réponse de 54.9%.
Tous les questionnaires ont été inclus.
Cependant, selon les items, certains ont été exclus en raison de réponses non
exploitables (réponse erronée, croix entre deux cases, « parfois » au lieu de « oui »ou
« non »,…)
47
Les questions concernent leurs 5 dernières prescriptions pour gastroentérite aiguë du
nourrisson.
A. Traitement nutritionnel
1. Soluté de réhydratation orale
a. Fréquence de prescription
Pour cet item, ont été exclus 8 des 167 répondants en raison de réponses non adaptées,
l’analyse a donc été établie pour 161 répondants.
Les SRO sont prescrits par 83.85 %(n=135) des médecins ayant participés à l’étude,
parmi eux 2 n’en prescrivent qu’en cas de gravité. Les médecins ne prescrivant jamais de
SRO représentent 11.80%(n=19) de la population participant à l’étude. Cinq ne
répondent pas à la question (soit 3.11%).
Parmi les réponses exclues, on trouve les modes de réhydratation suivants : 4
prescrivent des noms de solutés erronés et 2 autres des moyens fantaisistes (bouillon
Kub Or®, cola).
Prescription de SRO
oui
Non
Nombre
135
19
%N
83.85
11.80
Figure 5 : Fréquence de prescription des solutés de réhydratation orale
48
b. Explications données
Pour cet item, n’ont été inclus que les 135 prescripteurs de SRO.
Parmi les prescripteurs de SRO, 93.33% (n=126) expliquent le mode d’emploi aux
parents, parmi ceux-ci, un ne le fait que s’il a le temps et en fonction des circonstances
(consultation pour un premier enfant notamment).
Seuls 5 prescripteurs (3.7%) n’expliquent pas et 4 (soit 2.96%) ne répondent pas à la
question.
2. Mesures nutritionnelles
a. Régime anti-diarrhéique
Les 167 questionnaires ont été inclus.
La grande majorité des médecins (89.82%, n=150) préconise un régime anti-diarrhéique.
b. Arrêt des laitages
Seuls 159 questionnaires ont été inclus.
Là aussi la majorité des médecins (67.92%, n=108) préconise un arrêt des laitages.
c.
Arrêt de l’allaitement
Les 167 questionnaires ont été inclus.
Seuls 7.18 % (n=12) des praticiens répondants préconisent un arrêt de l’allaitement
maternel.
d. Réhydratation orale exclusive de plus de 6 heures
Cent cinquante-neuf questionnaires ont été inclus sur 167 reçus, pour cet item.
49
Soixante-sept médecins préconisent une réhydratation orale exclusive de plus de 6
heures, soit 42,13%. Soixante-quatre médecins ne le font pas (soit 40.25%) et 17.61% ne
répondent pas (n=28).
Au total, les 4 mesures nutritionnelles précédentes sont préconisées de la façon
suivante par les médecins interrogés :
Conseils nutritionnels
nombre
%N
Régime anti-diarrhéique
150
89.82
Arrêt des laitages
108
67.92
Arrêt de l’allaitement
12
7.20
Réhydratation exclusive > 6h
67
42.13
Figure 6 : Conseils alimentaires préconisés en cas de gastroentérite aiguë
e. Autres boissons
Les 167 questionnaires ont été inclus.
Tous les médecins préconisent d’autres boissons, leurs réponses se répartissent de la
façon suivante :
Boisson
Cola
Boissons
Eau de riz
Eau pure
autres
sucrées
Nombre
% 29
17.36
21
12.57
49
29.34 66
39.52
16
9.58
N
Le total excède 100% car plusieurs réponses sont possibles.
Figure 7 : Fréquence de prescription d’autres boissons
50
Parmi les autres boissons, certains citent les suivantes :
-
Potage carottes/pommes de terre (2 citations).
-
Thé léger sucré (1 citation).
-
Bouillon de légumes (1 citation).
-
Boissons salées (1 citation).
f. Laits de régime
Cent soixante-trois questionnaires ont été inclus.
-
Fréquence de prescription :
La prescription de lait de régime chez le nourrisson est une habitude qui concerne 84 %
(n=137) des praticiens. Elle se fait de façon non systématique dans 71.16% (n=116) des
cas, selon les indications ci-dessous, elle reste systématique pour 12.88% des médecins
inclus dans l’enquête.
Vingt médecins n’ont pas répondu soit 12.26%.
Prescription
Non
Oui
Toujours
Parfois
Nombre
26
21
116
%N
15.95
12.88
71.16
Figure 8: Fréquence de prescription des laits de régime
-
Indications de prescription :
Parmi les prescriptions non systématiques, les motifs de prescription de lait de régime
sont : la diarrhée traînante et l’abondance des diarrhées invoquées respectivement par
56% (n=65) et 37% (n=43) des médecins participants à l’étude. L’âge (n=40) et la
tolérance (n=32) de l’enfant arrivent ensuite.
51
Indications
Nombre
%N2
Diarrhée trainante
65
56
Abondance des selles
43
37
Age
40
34.5
Tolérance
32
27.5
N2= nombre de prescripteurs non systématiques de lait de régime
Plusieurs réponses étant possibles, la somme des pourcentages excède 100%.
Figure 9: Indications de prescription de lait de régime en cas de prescription non
systématique
De façon libre, les médecins prescripteurs de façon non systématique ont donné l’âge en
fonction duquel ils prescrivent, les résultats sont les suivants : quatorze participants
prescrivent de façon préférentielle un lait de régime chez les nourrissons de moins de 6
mois, vient ensuite l’âge inférieur à un an (n=8), puis, on trouve des prescriptions pour
des âges inférieurs à 3 mois, 1 mois, 9 mois ou encore 4 mois. Deux médecins
prescrivent des laits de régime uniquement chez les enfants ayant un régime lacté
exclusif.
De plus, il est à noter que 3 médecins parmi les prescripteurs de lait de régime
(systématique ou non), prescrivent du lait de soja…
B. Traitement médicamenteux
1. Traitement symptomatique
Seuls 4 médecins ne sont pas prescripteurs de médicaments adjuvants en cas de GEA du
nourrisson, soit 2.4%. Parmi les prescripteurs, la médiane du nombre de médicaments
prescrits est de 3 par médecin (n=60), et la moyenne est de 2.5 médicaments prescrits
systématiquement par praticien.
52
a. Ralentisseur du transit (lopéramide)
Les 167 questionnaires ont été inclus.
Il est à noter que 5.58 %(n=11) des médecins interrogés prescrivent du lopéramide alors
qu’il est contre-indiqué chez les enfants de moins de 24 mois. La grande majorité, 88.62
% (n=148), n’en prescrivent pas.
b. Antisécrétoire (racécadotril)
Cent soixante-trois questionnaires sur 167 ont été inclus pour cet item.
Les antisécrétoires sont prescrits par 69.93 % (n=114) des médecins interrogés, 25.76
%(n=42) des médecins n’en prescrivent pas. Sept médecins ne se prononcent pas.
c. Probiotiques (lactobacilles)
Cent soixante-trois questionnaires sur 167 ont été inclus.
Un peu plus d’un tiers des médecins (37.42 %, n=61) prescrivent des probiotiques alors
que plus de la moitié des médecins n’en prescrivent pas (56.44 %, n=92) et que 10
médecins ne se prononcent pas.
d. Agent intraluminal (diosmectite)
Les 167 questionnaires ont été inclus.
Un tiers des médecins interrogés (32.33 %, n=54) ne sont pas prescripteurs de
diosmectite, 98 médecins (58.68%) sont prescripteurs et 15(8.98 %) ne répondent pas.
e.
Antiémétiques (dompéridone, métoclopramide)
Parmi les 167 questionnaires, 161 ont été inclus.
Une grande majorité des médecins (80.74 %, n=130) prescrivent des antiémétiques,
alors que 14.90 % (n=24) n’en prescrivent pas. Le restant, soit 7 médecins, ne répond
pas (soit 4.34%).
53
Au total, la prescription des différents médicaments adjuvants est reportée dans le
tableau suivant :
Prescription
Nombre
%N
Ralentisseur du transit
11
5.6
Antisécrétoire
114
69.9
Probiotiques
61
37.4
Agent intraluminal
98
58.7
Antiémétiques
130
80.7
Médicament
Figure 10: Fréquence de prescription des différents médicaments adjuvants
2. Antibiothérapie
Les 167 questionnaires ont été inclus.
Spontanément, 93.41%(n=156) des médecins ne prescrivent pas d’antibiotiques en
première intention.
Il est à noter que 8 (4.79%) prescrivent des antibiotiques, mais aucun de façon
systématique (si la fièvre est élevée, en fonction de l’odeur et de la durée des selles ou
en fonction des résultats de la coproculture si elle est réalisée).
Trois médecins ne répondent pas.
C. Coproculture
Les 167 questionnaires ont été inclus.
Cent quinze médecins (68.86%) ne prescrivent jamais de coproculture lors d’une
gastroentérite. Aucun ne la prescrit de façon systématique.
Parmi les quarante-sept prescripteurs de coproculture (28.14%), leurs arguments de
prescription sont les suivants:
54
Indications de prescription
Nombre
%N2
Diarrhée fébrile
8
17
Diarrhée persistante
31
65.9
Diarrhée post-antibiothérapie
2
4.2
Diarrhée glairo-sanglante
14
29.8
Signes de gravité
7
14.9
Retour de voyage
1
2.1
Suspicion salmonelle
1
2.1
Suspicion de diarrhée
1
2.1
bactérienne
N2 : nombre de prescripteurs de coproculture non systématiques
Le total des pourcentages excède 100% car les réponses sont libres et peuvent donc être
multiples pour chaque prescripteur.
Figure 11 : Indications de prescription de coproculture en cas de prescription non
systématique
D. Pratique clinique
1. Balance adaptée
Les 167 questionnaires ont été inclus.
Il est à noter que seuls 2 médecins n’ont pas de balance adaptée aux nourrissons
(1.19%) et 3 ne répondent pas à cette question.
2. A la question : pesez-vous les enfants nus ?
Trois questionnaires sur 167 ont été exclus.
Dix-neuf avouent ne pas le faire soit 11.58% (laissent la couche le plus souvent) et 4 ne
répondent pas (2.43%).
55
E. Conseils de surveillance à domicile donnés aux parents
Les conseils de surveillance des signes de déshydratation sont donnés aux parents par
142 médecins (soit 85,54%) sur 166 réponses incluses.
La surveillance du tonus global de l’enfant est prônée par 154 praticiens sur 167 (soit
92.21%).
Concernant la surveillance du poids, seuls 55 praticiens (34.37%) préconisent la location
d’un pèse-bébé et 13(8.12%) des pesées au cabinet sur 160 réponses incluses.
La température et le nombre de selles et de vomissements quotidiens sont surveillés par
respectivement 79.6% (n=133) et 86.2% (n=138) des 167 médecins.
Nombre
%N
Signes de déshydratation
142
85.5
Tonus
154
92.2
Poids
68
42.5
Température
133
79.6
Nombre de selles et de vomissements
138
86.2
Figure 12: Conseils de surveillance donnés aux parents par les médecins
Certains médecins ajoutent d’autres conseils de surveillance, 6 de ces conseils sont à
mettre dans le cadre des signes de déshydratation (surveillance de la fontanelle, de
l’état d’hydratation des muqueuses, recherche du pli cutané, surveillance des couches),
dix médecins préconisent des conseils en rapport avec le comportement
(comportement, état général, pleurs), trois médecins se disent très disponibles (au
téléphone ou au cabinet pour revoir l’enfant), et 8 médecins surveillent de près la prise
alimentaire des nourrissons.
Aucun médecin ne prodigue pas de conseils de surveillance aux parents.
56
F. Critères d’hospitalisation
En ce qui concerne les signes de gravité motivant l’hospitalisation d’un nourrisson
atteint de gastroentérite aiguë, les principaux signes pour les médecins répondants sont
les vomissements incoercibles (96.9%, n=160) et la perte de poids (96.4%, n=161)
.Ensuite viennent, par ordre décroissant, les signes suivants : somnolence, pli cutané
persistant, fontanelle déprimée, diarrhée glairo-sanglante fébrile, yeux creux, l’ âge,
extrémités froides ou marbrées et la tachycardie. Les signes amenant le moins à une
hospitalisation sont la sécheresse des muqueuses (66.2%, n=110), la diarrhée glairosanglante non fébrile (58.4%, n=97), la diarrhée profuse (56.5%, n=91) et enfin l’oligurie
(34.1%, n=57).
Ces données sont résumées dans le tableau suivant :
Signes de gravité
Nombre
%N
Perte de poids
161 /167
96.4
Sècheresse des muqueuses
110 /166
66.2
Oligurie
57 /167
34.1
Somnolence
147 /166
88.5
Yeux creux
138 /165
83.6
Pli cutané persistant
146 /166
87.9
Fontanelle déprimée
143 /166
86.1
Extrémités froides ou marbrées
127 /167
76
Tachycardie
125 /167
74.8
Age
133 /166
80.1
Diarrhée glairo-sanglante fébrile
141 /167
84.4
non 97 /166
58.4
Vomissements incoercibles
160 /165
96.9
Diarrhée profuse
91 /161
56.5
Diarrhée
glairo-sanglante
fébrile
Les pourcentages ne sont pas tous évalués selon le même nombre de réponses, en fonction de
l’item, certains médecins ont été exclus.
Figure 13: Critères d’hospitalisation
57
Quinze médecins soit 9% ajoutent pouvoir décider d’une hospitalisation en fonction du
contexte social et de la qualité de l’entourage familial.
G. Prévention
1. Lavage des mains
Cent soixante-six questionnaires ont été inclus.
Cent cinquante-trois médecins (soit 92.16%) préconisent le lavage des mains de façon
systématique.
2. Vaccination contre le rotavirus
Les 167 questionnaires ont été inclus.
La grande majorité des médecins (87.42%, n=146) ne vaccine pas, seuls 13 médecins
(7.78%) proposent la vaccination.
Les indications de prescription chez les prescripteurs sont la garde en crèche (2
citations), la prématurité (4 citations), les pathologies malformatives et les enfants à
risque et enfin l’acceptabilité du coût par les parents (2 citations).
Le principal frein à la prescription reste le fait que ces vaccins ne sont pas remboursés (5
citations).
58
TROISIEME PARTIE
DISCUSSION
59
Dans cette troisième et dernière partie, nous débuterons par une analyse des résultats
en détaillant la place et le rôle des traitements nutritionnel et médicamenteux, de la
coproculture, des volets éducatif et préventif dans la prise en charge de la gastroentérite
aiguë du nourrisson en médecine ambulatoire. Nous confronterons les résultats obtenus
aux données de la littérature, recommandations et travaux antérieurs réalisés dans ce
domaine.
Nous aborderons ensuite une critique concernant la méthodologie de ce travail avant de
terminer par des propositions d’action visant à améliorer la prise en charge de cette
pathologie en médecine de ville.
I.
Analyse des résultats
A. Traitement nutritionnel
1. Soluté de réhydratation orale
Notre étude montre que les habitudes de beaucoup de médecins généralistes semblent
se modifier concernant la réhydratation orale. En effet, la prescription de SRO est
évaluée à 83.8% dans les 5 dernières prescriptions, mais ceci ne garantit aucunement
une prescription systématique chez le nourrisson de moins de 24 mois. Et ces
prescripteurs semblent convaincus puisque 93.3% d’entre eux font l’effort d’expliquer le
mode de reconstitution voire l’effet escompté aux parents.
Cette évolution favorable des habitudes prescription a été mise en évidence par les
études de Martinot et al. en 1996 [57], 1998 [58] et 2005 [60]. La prescription de SRO
par les médecins généralistes est passée de 29 % en 1996, à 39% en 1998, et 71 % en
2005(après leur remboursement en 2003).
Une autre étude réalisée en 2001 par Uhlen et al, portant sur des intentions de traiter
concluait à la prescription systématique de SRO par 63 % des pédiatres libéraux
[17].Toutefois ce taux aurait pu être plus élevé si le questionnaire n’avait concerné que
les deux premières années de vie et non les cinq premières.
60
Cette amélioration a certainement été favorisée par le remboursement des SRO en
France (arrêté du 16 mai 2003).
2. Mesures nutritionnelles
a. Régime anti-diarrhéique
La prescription d’un régime anti-diarrhéique systématique est réalisée par la grande
majorité des médecins interrogés (89.8%), contre 66% de l’étude d’Uhlen et al. [17]. En
effet, le régime anti-diarrhéique classique à base de carottes et de riz appartient
également aux conseils reconnus par la pratique et ancrés dans les habitudes des
médecins et des patients.
b. Arrêt des laitages et de l’allaitement
Un arrêt de la consommation des laitages est préconisé par 67.9% des praticiens. Il s’agit
d’une pratique ancienne, souvent ancrée dans les habitudes familiales, liée à la crainte
de la survenue au décours de la diarrhée aiguë d’une allergie aux protéines de lait de
vache ou au lactose qui ne survient que dans 5 à 10% des cas [25, 36].
Un arrêt de l’allaitement maternel n’est préconisé que par 7.2 % des médecins
participants.
c. Période de réhydratation orale exclusive
La prescription d’une réhydratation orale exclusive de plus de 6 heures est suivie par
42.1 % des médecins interrogés alors que la réalimentation précoce est, avec l’utilisation
de SRO, une des mesures principales pour assurer une bonne prise en charge de la
gastroentérite aiguë de l’enfant. Les études réalisées dans ce domaine [29, 36, 37]
montrent que la réalimentation précoce après 4 heures de réhydratation orale exclusive
61
donne de meilleurs résultats en terme de gain pondéral. A noter cependant qu’un
médecin parmi les 167 répondants propose une réhydratation orale exclusive de 4
heures.
d. Consommation d’autres boissons
Tous les médecins peuvent prescrire d’autres boissons, notamment le cola pour 17.3%
d’entre eux, de l’eau de riz pour 29.3% et de l’eau pure pour 39.5% des répondants. La
composition en glucose, sodium et potassium de ces boissons est totalement inadaptée
et leur utilisation est à proscrire.
e. Laits de régime
Vingt-et-un médecins généralistes (12.8%) préconisent de façon systématique un
changement de lait chez le nourrisson. Ce chiffre est bien inférieur à ceux retrouvés dans
les études réalisées par Uhlen et al [17] en 2001 où 47% des pédiatres inclus
prescrivaient un lait de régime de façon systématique et par Martinot et al en 1996 [5]
où les laits sans lactose étaient prescrits par 67 % des pédiatres et 43% des généralistes.
Cette proportion n’était plus que de 16 % en 2004-2005 [60].
Pour les 116 médecins (71.1%) prescrivant un lait de régime de façon aléatoire, les
indications les plus souvent retrouvées sont la diarrhée traînante (56%) et les selles trop
abondantes (37%). La prescription ne semble donc plus systématique en fonction du
seul âge de l’enfant (troisième intention de prescription avec des âges très variables
d’un praticien à l’autre (de moins de 3 mois à moins de 24 mois).
Ces données indiquent que l’utilisation du lait de régime dans la pratique du médecin
généraliste semble être moins courante et suit donc les recommandations du comité de
nutrition des sociétés françaises et européennes de pédiatrie.
62
Ces résultats mettent en évidence la place primaire qu’occupe actuellement le
traitement nutritionnel dans la prise en charge de la gastroentérite aiguë de l’enfant, à
l’exclusion de la consommation trop importante de boissons non adaptées.
B. Traitement médicamenteux
1. Traitement symptomatique
Seuls 2,4% des médecins interrogés ne prescrivent pas de médicaments adjuvants.
La prescription systématique d’au moins un médicament est retrouvée dans
respectivement 94% et 97% des cas pour les études de Martinot et Uhlen en 1996 et
2001.
La moyenne de prescription automatique est de 2.5 médicaments par praticien, ce qui
rejoint le chiffre de 2.6 trouvé par Martinot et al. en 1996 et 2005.
a. Ralentisseurs du transit
Si la majorité des praticiens (88.6%) ne prescrit jamais de ralentisseurs du transit, il en
reste cependant 5.6% qui les prescrivent alors que leur utilisation est contre-indiquée
chez l’enfant de moins de deux ans (en raison du risque d’iléus et d’effets secondaires
de type neurologiques). Ils représentent 15% des prescriptions dans l’étude de Martinot
et al. de 1996 (avec une observance de 94%).
b. Antisécrétoires
Il s’agit de l’un des médicaments les plus prescrits par les praticiens interrogés (69.9%),
après les antiémétiques (80%).
63
Dans l’étude d’Uhlen et al. de 2001, les antisécrétoires arrivent en troisième position
derrière les agents intraluminaux et les micro-organismes. Dans l’étude de Martinot et
al., le racécadotril représente 81% des prescriptions en 2004-2005.
c. Probiotiques
Il s’agit du médicament le moins prescrit (37.4%) dans notre étude, à l’exclusion des
ralentisseurs du transit arrivant en dernière position. En effet, plus de la moitié des
praticiens (58.7%) ne prescrivent jamais de micro-organismes alors que ce médicament
arrive en deuxième position dans l’étude d’Uhlen et al.
d. Agents intraluminaux
Il est prescrit par 58.7% des médecins participants à l’étude, probablement à la faveur
du racécadotril.
Il s’agit du médicament le plus prescrit dans les études de Uhlen et al. en 2001 et de
Martinot et al. en 1996.
e. Antiémétiques
Il s’agit du médicament le plus prescrit par les praticiens interrogés puisque 80.7%
d’entre eux le recommandent. Dans l’étude de Martinot et al., on trouve 65% de
prescription en 1996.
De 1996 à 2011, la prescription de médicaments adjuvants reste systématique dans
cette pathologie dont on sait que le traitement médicamenteux n’est que largement
secondaire.
64
Cependant, on peut noter une modification des médicaments prescrits avec
actuellement une nette importance du racécadotril au détriment des agents
intraluminaux notamment.
De plus, les multiples médicaments anti-diarrhéiques présentent comme inconvénient
principal de détourner les parents des solutions de réhydratation orale. Dans l’analyse
du rapport bénéfice/risque des médicaments choisi par les prescripteurs, il est
important de prendre en compte le bénéfice mineur que va entrainer le médicament
anti-diarrhéique, inefficace sur la déshydratation, au regard du risque majeur pour le
patient de délaisser les sels de réhydratation orale.
2. Antibiothérapie
Dans notre étude, aucun médecin ne prescrit d’antibiotiques de façon systématique en
première intention. Parmi les quelques prescripteurs (4.8%), les situations cliniques
suivantes sont leurs principales indications à une antibiothérapie: une fièvre élevée,
l’odeur et la durée des selles, ou les résultats de la coproculture. Il est notable que ces
arguments ne font pas présager de la présence d’une infection bactérienne et ne font
pas partie des recommandations des indications de l’antibiothérapie (figure 3).
De même, dans l’étude de Uhlen et al., l’antibiotique était prescrit le plus souvent après
réalisation d’une coproculture (81%). Dans l’étude de Martinot et al. de 1996, une
antibiothérapie était prescrite en première intention chez 33% des nourrissons.
Il semblerait donc que les habitudes de prescription de l’antibiothérapie se modifient
avec le temps dans le bon sens.
C. Coproculture
Notre étude montre que la majorité des praticiens soit 68.9% prescrivent une
coproculture de façon non systématique avec comme principales indications la présence
d’une diarrhée persistante ou de selles glairo-sanglantes. Il est à noter que dans la
65
majorité des cas, l’isolement du germe ne modifie pas la prise en charge et surtout, quel
que soit la cause, la prise en charge initiale est identique. La seule présence de sang dans
les selles ou des selles persistantes ne devraient pas impliquer la réalisation d’une
coproculture, si le terrain ou l’état clinique de l’enfant ne le justifie pas (figure 3).
Seuls 2% des nourrissons ont eu un examen complémentaire (dont coproculture) dans
l’étude de Martinot et al. en 1996, l’information de l’inutilité des examens était déjà
bien passée et persiste donc.
D. Pratique clinique
Globalement et selon leurs dires, la pratique clinique des médecins interrogés est tout à
fait satisfaisante puisque la quasi-totalité d’entre eux possède une balance adaptée aux
nourrissons et que 88% d’entre eux pèsent les enfants nus, même si nous pourrions
espérer un taux encore plus proche des 100%.
E. Conseils de surveillance
Les résultats de notre étude montrent une forte implication des généralistes participants
dans ce domaine. En effet, tous les médecins prodiguent des conseils de surveillance à
domicile aux parents. Ces conseils concernent la surveillance de l’apparition de signes de
déshydratation (85.5%), la surveillance du tonus (92.2%), de la température (79.6%), du
nombre de selles et de vomissements quotidiens (86.2%).
Cependant, il semble décevant que seulement 42.5% d’entre eux surveillent
correctement le poids, alors qu’ils sont bien équipés. Et seulement 8 médecins sur 167
surveillent la prise alimentaire ou de boissons, surveillance préconisée par le comité de
nutrition de la société française de pédiatrie [28].
66
F. Evaluation de la gravité et critères d’hospitalisation.
L’évaluation de la gravité et la décision d’hospitaliser sont difficiles et à risque d’erreur, il
s’agit notamment de ne pas sous-estimer le risque d’aggravation ultérieure en sachant
amener les parents à reconsulter et se protéger ainsi du risque médico-légal potentiel.
Selon notre étude, les principaux signes motivant l’hospitalisation sont les vomissements
incoercibles (96.9%, n=160) et la perte de poids (96.4%, n=161) alors que 12% ne pèsent
pas les enfants nus. Ensuite viennent, par ordre décroissant, les signes suivants :
somnolence, pli cutané persistant, fontanelle déprimée, diarrhée glairo-sanglante
fébrile, yeux creux, l’âge, extrémités froides ou marbrées et la tachycardie. Les signes
amenant le moins à une hospitalisation sont la sécheresse des muqueuses (66.2%,
n=110), la diarrhée glairo-sanglante non fébrile (58.4%, n=97), la diarrhée profuse
(56.5%, n=91) et enfin l’oligurie (34.1%, n=57).
Les items générant le plus souvent une hospitalisation correspondent globalement aux
critères d’hospitalisation de l’ESPGHAN (intolérance ou échec de la réhydratation et
signes cliniques de déshydratation) [34].
De façon libre, 9% des médecins ajoutent des critères correspondant à une incapacité
des parents à mener à domicile une réhydratation orale correcte , notamment en
fonction de critères sociaux.
G. Prévention
En matière de prévention, les médecins de notre étude sont bien impliqués. En effet,
92.2% conseillent un lavage des mains systématique aux parents et à l’entourage des
patients.
La vaccination contre le rotavirus de l’enfant de moins de 6 mois est proposée aux
parents par 7.8% des généralistes interrogés. Ce résultat peut s’expliquer par la
réticence qu’éprouvent les praticiens à prescrire un vaccin non remboursé par la
67
sécurité sociale et dont il faut faire accepter le coût aux parents. Cependant 7 d’entre
eux le prescrivent aux enfants ayant un terrain à risque (malformations, prématurité
notamment).
Néanmoins, leur attitude répond aux recommandations du conseil d’hygiène publique
de France [56] qui, tout en tenant compte du fait que les gastroentérites représentent
un réel problème de santé publique et que le vaccin a démontré une bonne efficacité
individuelle, recommande de différer la recommandation systématique anti-rotavirus
chez le nourrisson de moins de 6 mois, de mettre en œuvre des actions nécessaires à
une prise en charge optimale des gastroentérites aiguës, d’assurer un programme de
suivi de ces actions et une étude prospective de suivi de l’évolution des pratiques
concernant la prise en charge des gastroentérites aiguës et la réhydratation orale.
Au total, on constate d’après nos données et les données récentes de la littérature [59]
une amélioration de la prise en charge des diarrhées aiguës de l’enfant ces quinze
dernières années. Si durant cette période, la prescription de SRO par les généralistes
semble se généraliser, et celle des laits de régime diminuer, la prescription
médicamenteuse reste prépondérante et invariable alors que le traitement
médicamenteux est reconnu comme étant le plus souvent inutile.
II.
Méthodologie
Notre enquête a été réalisée du 16 février au 16 avril 2011, auprès de tous les médecins
généralistes de la circonscription de la caisse primaire d’assurance maladie de Chartres.
Notre échantillon de 304 médecins a été constitué sur la base d’un listing de la caisse
d’assurance maladie disponible sur ameli.fr .Nous avons donc envoyé 304
questionnaires et obtenu un taux de réponse de 54.9%. Ce taux de réponse est
satisfaisant, sachant que cette pathologie considérée comme banale par la majorité des
médecins ne suscite que peu d’intérêt, mais notre étude a été réalisée en fin de la
période épidémique hivernale, ce qui a pu les sensibiliser au problème de santé
publique que représente la gastroentérite aiguë des nourrissons.
68
Cette étude réalisée à l’échelon local présente cependant des limites méthodologiques :
Elle est basée sur l’analyse de réponses spontanées, 55% des généralistes ayant
répondu à cette enquête. Cependant, il est possible que les médecins répondeurs soient
davantage sensibilisés au problème de la diarrhée aiguë et donc peut-être davantage au
courant des recommandations, au risque d’obtenir des réponses biaisées (de « trop
bonnes » réponses).
L’analyse étant réalisée à partir de questionnaires écrits, elle ne témoigne donc
que d’une intention de traiter. L’analyse réelle de prescriptions à partir de
l’interrogatoire de patients ou de l’étude d’ordonnances aurait été plus précise.
Cette étude ne tient pas compte de l’ancienneté, de la formation et du lieu
d’exercice des généralistes répondeurs.
Notre questionnaire étudie les prescriptions des généralistes lors d’une diarrhée
aiguë de l’enfant de moins de 2 ans uniquement, car, de fait, les solutés de
réhydratation orale sont peu prescrits au-delà de cet âge et la plupart des études
françaises sur le sujet ciblent particulièrement le nourrisson. Cela augmente donc
théoriquement le taux de prescription de SRO.
III.
Propositions d’action
Il semble important d’organiser des campagnes d’information auprès des médecins, du
personnel des crèches et des parents, visant par exemple à préconiser la présence de
SRO dans tous les foyers avec de jeunes enfants afin de rendre le SRO prioritaire sur les
autres médicaments. Il parait logique que les parents n’utilisent pas spontanément le
SRO quand tous les médecins n’ont pas encore adhérer à leur utilisation. Toute la
difficulté réside dans le fait qu’il s’agit d’une pathologie dont la banalité apparente est
un frein à l’information. En effet, pathologie courante en ambulatoire, sa prise en charge
optimale semble être connue de tous. L’objectif est pourtant que les solutés soient
présents au domicile et proposés dès le début de la diarrhée.
De même, il serait intéressant d’améliorer le conseil pharmaceutique délivré en officine,
car comme le montre une enquête réalisée auprès des pharmaciens de la région Midi69
Pyrénées en 2004, trop de pharmaciens conseillent des médicaments anti-diarrhéiques
au détriment des SRO [61].
La prescription de SRO semble s’améliorer constamment. L’amélioration est plus
marquée pour les généralistes que pour les pédiatres (ils sont meilleurs prescripteurs
depuis un certain temps, avec une marge de progression moindre).
De nombreuses hypothèses peuvent expliquer la lente progression de l’utilisation des
SRO. Tout d’abord, les SRO sont trop simples et surtout ils n’agissent pas sur le cours de
la diarrhée, ce qui les rend inefficaces aux yeux des parents. Leur prescription n’est donc
pas toujours facile même si le médecin est persuadé du bien-fondé de cette
prescription, et nécessite des explications et donc du temps en consultation afin de
maîtriser la somme importante de conseils à délivrer sur l’intérêt et le maniement des
SRO ainsi que les modalités de surveillance de l’enfant à domicile. Le goût salé des SRO
est pour certains parents un obstacle à leur ingestion par l’enfant, mais cet obstacle ne
semble concerner que la phase initiale de la diarrhée, où la soif n’est pas suffisante pour
que l’enfant boive le produit proposé. Le remboursement des SRO décidé le 16 mai 2003
est une étape importante pour la crédibilité des SRO et des compétences du médecin.
La façon dont les recommandations sont élaborées et diffusées est aussi importante.
Elles émanent d’experts pédiatres et nutritionnistes en l’occurrence. Elles ont été
publiées dans des revues destinées à ces mêmes spécialistes. Or les recommandations
ont plus de chances d’être suivies si elles sont formulées par les médecins qui vont les
appliquer [62].
Par ailleurs, laisser les SRO dans les pages saumon du Vidal® (outil quotidien des
généralistes) ne favorise pas l’expansion de leur utilisation et fait planer le doute sur leur
statut de médicament. Cependant, la mention obligatoire des SRO dans les
monographies des anti-diarrhéiques est un point positif.
De façon générale, les prescriptions s’améliorent, les recommandations finissent par
être adoptées. On ne peut que saluer les campagnes d’information locales, comme celle
réalisée par Martinot (dont l’étude d’impact permet d’en mesurer l’efficacité) [59] ou
celle réalisée à Colmar à la suite de l’étude de 2002 [63]. On ne peut que regretter
l’absence de campagne nationale qui permettrait de mettre à portée de tous les
70
recommandations émises par des experts et publiées dans des revues spécialisées.
L’information des généralistes est une étape essentielle à la généralisation des
informations. Ce sont eux qui qui sont souvent à l’origine de la prévention et de la
transmission des connaissances. En pratique quotidienne, ils peuvent prescrire de façon
systématique une boite de SRO « en cas de diarrhée », », les conseils d’utilisation et les
signes d’alerte devant mener à une consultation urgente seraient expliqués à ce
moment-là, tout comme le paracétamol est prescrit « en cas de fièvre ou de douleur »
dans l’attente d’une consultation, à l’occasion des premiers vaccins notamment.
71
CONCLUSION
72
La gastroentérite aiguë de l’enfant de moins de deux ans est une affection courante
souvent considérée comme banale par les familles et les professionnels de santé.
Cependant sa mortalité n’est pas nulle sous nos latitudes et cette pathologie représente
un important problème de santé publique par sa fréquence, son évolution sur le mode
épidémique (crèches, infections nosocomiales) ainsi que son coût socio-économique
(consultations aux urgences et en médecine libérale, hospitalisations).
Le diagnostic est clinique et nécessite un examen clinique méticuleux afin de déterminer
les signes de gravité orientant la prise en charge, ambulatoire ou hospitalière. La
connaissance de ces signes cliniques de gravité est également essentielle à transmettre
à l’entourage familial pour la surveillance à domicile de l’enfant. Elle appartient tout
comme l’apprentissage des mesures préventives, à la mission éducative du médecin
traitant auprès des parents.
Son traitement, souvent basé sur des pratiques empiriques, a fait l’objet de
recommandations de la part des sociétés européennes et françaises de pédiatrie.
L’utilisation de solutés de réhydratation orale associée à une réalimentation précoce ont
une place prépondérante alors que celle des médicaments adjuvants n’est que
largement secondaire. L’explication de cette prise en charge est indispensable à
l’adhésion de l’entourage familial à ce traitement.
Nous avons réalisé une enquête de pratique auprès des médecins généralistes d’Eure et
Loir pour évaluer l’évolution des pratiques des généralistes en ce qui concerne
l’ensemble de la prise en charge de la gastroentérite du nourrisson de moins de deux
ans. Les résultats de notre enquête montrent que la pratique des généralistes, en 2011,
tend à se rapprocher des recommandations. En effet, le taux de prescription de SRO est
estimé à 83.8% dans notre étude, cependant persistent des conseils diététiques erronés
(proposition fréquente d’une autre boisson, arrêt des laitages). La prescription d’un lait
de régime semble de moins en moins systématique et n’est pas une habitude courante
de prescription, alors que le régime anti-diarrhéique systématique, préconisé par 89,8 %
d’entre eux, est ancré dans leurs habitudes. La prescription systématique d’au moins un
médicament adjuvant concerne la quasi-totalité des médecins (97.6% d’entre eux), les
médicaments les plus prescrits sont les antiémétiques, suivi des anti-sécrétoires, des
agents intraluminaux et des probiotiques. Dans les domaines de la surveillance et de la
73
prévention, on note une forte implication des médecins puisque tous énoncent des
conseils de surveillance à domicile adaptés aux familles et que 92% des médecins
participants préconisent le lavage des mains. De façon générale, les signes de gravité
devant amener à une hospitalisation sont bien repérés, même si ce n’est pour certains
que partiellement. La proposition de la vaccination anti-rotavirus de l’enfant de moins
de 6 mois reste minoritaire, vraisemblablement en raison du coût qu’elle engendre aux
familles et de l’absence de recommandations par le conseil supérieur d’hygiène
publique de France.
Au total, cette étude montre une tendance à l’amélioration des pratiques en ce qui
concerne certains points (prescription de SRO) et souligne les améliorations possibles
dans d’autres domaines de la prise en charge (prescription de médicaments adjuvants le
plus souvent inutile). Ces améliorations passent par l’information de tous les
professionnels de santé afin de valoriser le traitement simple et peu coûteux qu’est le
SRO, la diffusion de protocoles aux professionnels de santé et l’éducation du grand
public visant à sensibiliser l’entourage des enfants malades aux éléments de prévention
et de surveillance età assurer une meilleure tolérance des SRO.
74
ANNEXE
75
ANNEXE :
Courrier et questionnaire anonyme adressés aux 304 médecins de la caisse primaire d’assurance
maladie de Chartres le 16 février 2011
76
Chères Consœurs, Chers Confrères,
Je réalise actuellement une thèse de Médecine Générale, en collaboration avec
le Dr Marti, pédiatre au Centre Hospitalier de Chartres, dont le sujet est :
Prise en charge de la gastro-entérite du nourrisson de moins de 2 ans par les médecins
généralistes d’Eure et Loir, étude réalisée du 16 février au 16 avril 2011.
Le but est de comparer les prescriptions habituelles des praticiens aux
recommandations actuelles concernant la prise en charge de la gastro-entérite aigue du
nourrisson, afin d’élaborer des pistes de réflexions pour que ces pratiques se
rapprochent des recommandations.
J’adresse donc ce jour, à tous les médecins généralistes d’Eure et Loir, le
questionnaire joint, anonyme, ainsi qu’une enveloppe de réponse timbrée.
En espérant obtenir un maximum de réponses de votre part, dans le but de
permettre un maximum de fiabilité à mon étude, je vous remercie de bien vouloir
remplir ce questionnaire recto-verso avant de me le ré adresser.
Merci d’avance pour votre participation.
Laure Debaisieux.
77
PRISE EN CHARGE DE LA GASTRO-ENTERITE AIGUE DU NOURRISSON DE MOINS DE 2 ANS PAR LES MEDECINS
GENERALISTES D'EURE-ET-LOIR EN 2011
Quels médicaments avez-vous prescrits lors de vos 5 dernières consultations pour gastro-entérite aigue du nourrisson ?
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Pas de
réponse
Si oui, lequel ?
SRO (Soluté de Réhydratation Orale)
Expliquez-vous aux parents le mode
d’utilisation des SRO ?
Pas de
réponse
ralentisseur du transit lopéramide
antisécrétoire racécadotril
probiotiques lactobacilles
agent intraluminal diosmectite
anti émétiques dompéridone ,
métoclopramide
Si oui, dans quels cas ?
Pas de réponse
antibiotiques
coproculture
commentaires :
Quelles mesures nutritionnelles préconisez-vous?
Oui
Non
Pas de
réponse
régime anti-diarrhéique (enfant diversifié)
arrêt des laitages
arrêt de l'allaitement maternel si enfant allaité
réhydratation orale exclusive > 6 heures
cola
boissons sucrées
eau de
riz
eau pure autres
aucune
Autres boissons
Parfois en fonction de
Jamais
Toujours
âge :
lequel ?
tolérance selles+++
diarrhée trainante
Pas de
réponse
Lait de régime
lequel ? :
78
Votre pratique clinique
Oui
Non
Non
Pas de
réponse
Pas de
réponse
Avez-vous une balance adaptée aux nourrissons ?
Pesez-vous les enfants nus (sans vêtements ni couche) ?
Quels conseils de surveillance préconisez-vous ?
Oui
Signes de déshydratation
Tonus global de l'enfant
Poids (prescription de location d’un pèse-bébé)
Température
Nombre de vomissements et de selles par jour
Autres :
Si oui lesquels ?
Quels sont pour vous les signes de gravité motivant une hospitalisation ?
Oui
Non
Pas de
réponse
Perte de poids
quel pourcentage? :
Sécheresse des muqueuses, absence de larmes
Couches sèches
Somnolence
Yeux creux
Pli cutané persistant
Fontanelle déprimée
Extrémités froides ou marbrées
Tachycardie (> 150/min)
Age
quel âge ? :
Diarrhée glairo-sanglante fébrile
Diarrhée glairo-sanglante non-fébrile
Intolérance digestive absolue (vomissements incoercibles)
Diarrhée profuse
Autres :
lesquels ?
Préconisez-vous le lavage systématique des mains ?
Oui
Non
Vaccinez-vous vos patients de moins de 12 semaines contre le rota virus ?
Pas de
réponse
Oui
Non
Pas de réponse
Si oui, lesquels
79
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86
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Faculté,
de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur
et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,
et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux
ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira
les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas
à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres,
je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime
si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre
et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
87
Avis favorable de la Commissions des thèses
du Département de Médecine Générale
en date du 28 octobre 2010.
Le Directeur de Thèse
Vu le Doyen
de la Faculté de Médecine de Tours
88
Thèse 2010 – 2012.
DOCTORAT en MEDECINE
Diplôme d’Etat
D.E.S. de Médecine Générale
Dépôt de sujet de thèse, proposition de jury,
NOM : DANJOU
Prénoms : Laure, Elisabeth, Marie
Date de naissance : 30 mai 1981
Nationalité : française
Lieu de naissance : Romorantin-Lanthenay
Domicile : 3, lieu-dit Frécu
28140 TERMINIERS
Téléphone : NC
Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur Lucian Marti
Titre de la Thèse :
PRISE EN CHARGE DE LA GASTROENTERITE AIGUË DU NOURRISSON DE MOINS DE
2 ANS PAR LES MEDECINS GENERALISTES D'EURE-ET-LOIR EN 2011.
JURY
Président : Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE
Membres : Madame le Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ
Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE
Monsieur le Docteur Lucian MARTI
Avis du Directeur de Thèse
Avis du Directeur de l’U.F.R.
à Tours, le
Signature
Signature
89
Académie d’Orléans – Tours
Université François-Rabelais
Faculté de Médecine de TOURS
DANJOU Laure, épouse DEBAISIEUX
Thèse n°
90 pages – 13 figures
Résumé :
La gastroentérite aiguë de l’enfant de moins de deux ans est une affection courante et
souvent considérée comme bénigne. Cependant, sa mortalité n’est pas nulle et elle représente un
réel problème de santé publique. Le généraliste est souvent le premier recours des familles pour
la prise en charge de cette pathologie.
Afin de déterminer leurs habitudes de prescription dans ce domaine, nous avons réalisé
une enquête de pratique auprès des 304 généralistes de la circonscription de Chartres, du 16
février eu 16 avril 2011. Cette étude montre une amélioration de la place du traitement
nutritionnel, avec un taux de prescription de solutions de réhydratation orales (systématique ou
non) de l’ordre de 84%. La prescription de lait de régime à tendance à devenir moins
systématique et plus ciblée alors que les conseils diététiques empiriques non validés par les
sociétés savantes gardent une place importante. Cependant, la prescription systématique d’au
moins un médicament adjuvant par 97.6% d’entre eux n’a pas sa place dans le traitement de
cette pathologie. Dans le domaine de la surveillance, de la détermination des critères de gravité
et de la prévention, les médecins sont bien impliqués puisque tous énoncent les conseils de
surveillance à la famille et repèrent les signes de gravité adaptés et que 92% d’entre eux
préconisent le lavage des mains. La proposition de la vaccination des enfants de moins de 6 mois
est proposée par moins de 8% des généralistes.
Il semble, d’après les résultats de cette étude que des efforts ont été consentis dans la
prise en charge de cette pathologie à l’origine de nombreuses consultations et hospitalisations,
mais il reste des améliorations possibles, dans la valorisation du traitement simple et peu
coûteux qu’est le soluté de réhydratation orale par l’information des professionnels de santé et
du grand public.
Mots clés : gastroentérite –déshydratation- solutions réhydratation- réalimentation précocevaccin anti-rotavirus
Jury :
Président : Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE
Membres : Madame le Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ
Monsieur le Professeur François LABARTHE
Monsieur le Docteur Lucian MARTI
Date de la soutenance : 21 décembre 2012
90
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