La bilharziose urinaire dans le monde

La bilharziose urinaire dans le monde
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UNIVERSITE HENRI POINCARE - NANCY 1
2001
J>a tlf:'6 :li
FACULTE DE PHARMACIE
La bilharziose urinaire dans le monde
aspects épidémioloqiques
THESE
Présentée et soutenue publ iquement
Le 24 avril 2001
pour o btenir
le Diplôme d'Etat de Docteur en Pharmacie
par Aline FERANDEL
Membres duJury
Présidcnt :
Mme Jeanine SCHWARTZBROD, Professeur en Bactériologie-Parasitologie
(Faculté de phanmacie à Nancy)
Jugcs :
M. Alain GERA RD, Professeur et chef du service de réanimation médicale
(C.H.U. de Brabois à Nancy)
Mme Anne VOIRIN-TIERCELlN , Docteur de 3éme cycle en toxicologie, Pharmacienne
BU PHARMA-ODONTOL
o
1111111111111111111111I111111
104 057768 7
UNIVERSITE HENRI POINCARE- NANCY 1
2001
FACULTE DEPHARMACIE
La bilharziose urinaire dans le monde
aspects épidémloloqiques
THESE
Présentée et soutenue publiquement
Le 24 avril 2001
pour obtenir
le Diplôme d 'Etat de Docteur en Pharmacie
par Aline FERANDEL
Membres du Jury
Président :
Mme Jeanin e SCHWARTZBROD , Profes seur en Bactériologie-Parasitol ogie
(Faculté de phamnacie à Nancy)
Juges:
M. Alain GERARD , Professeur et chef du service de réanim ation médicale
(C.H.U. de Brabois à Nancy)
Mme Anne VOIRIN- TIERCELIN, Docteur de 3ème cycle en toxicologi e, Phamnacienne
FACULTE DE PHARMACIE
UNIVERSITE Henri Poincaré - NANCY 1
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Vice Doyen: Mme Anne ROVEL
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M. LOPPINET Vincent
M.
ASTIER Alain
ATKINSON Jeffrey
BAGREL Alain
MIe
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M.
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BONALy Roger
M.
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GAL TEAU Marie Madeleine
MIe
HENRY Max
M.
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M.
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M.
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M.
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M.
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M.
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SCHWARTZBROD Lonis
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Mme
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MIe
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« LA FACULTE N'ENTEND DONNER AUCUNE APPROBATION,
NI IMPROBATION AUX OPINIONS EMISES DANS LES
THESES, CES OPINIONS DOIVENT ETRE CONSIDEREES
COMME PROPRES A LEUR AUTEUR ».
SERMENT DES ApOTHICAIRES
--+--
je jure, en présence des maîtres de la Faculté, des conseillers de
l'ordre des pharmaciens et de mes condisciples:
D'honorer ceux qui m'ont instruit dans les préceptes de
mon art et de leur témoigner ma reconnaissance en
restant fidèle à leur enseignement.
D'exercer, dans l'intérêt de la santé publique,
profession avec conscience et de respecter
seulement la législation en vigueur, mais aussi
règles
de
l'honneur,
de
la
probité
et
désintéressement.
ma
non
les
du
De ne jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs
envers le malade et sa dignité humaine; en aucun cas,
je ne consentirai à utiliser mes connaissances et mon
état pour corrompre les mœurs et favoriser des actes
criminels.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses.
Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y
manque.
--+--
A NOTRE PRÉSIDENTE DE THÈSE
Madame le Professeur Janine SCHWARTZBROD
Qui a bien voulu nous faire l'honneur de présider cette thèse.
Merci pour la qualité de vos enseignements dont nous avons eu la chance de
bénéficier pendant nos études et qui ont toujours été dispensés avec passion.
Que vous trouviez dans ce travail le témoignage de notre profond respect et de
notre sincère reconnaissance.
Aux MEMBRES DU JURY
Monsieur le Professeur Alain GERARD
Qui s'est intéressé à notre travail.
Nous vous remercions pour vos précieux conseils et votre disponibilité.
Que ce travail soit le témoignage de notre reconnaissance et de notre plus
profond respect.
Madame Anne VüIRIN-TIERCELIN
Qui a accepté de siéger à ce jury.
Vous nous avez aidé à faire nos premiers pas dans votre officine pendant
plusieurs étés et lors de notre stage de 6ème année.
Merci pour la confiance que vous nous avez porté pendant ces années.
Veuillez trouvez ici l'expression de notre gratitude et de notre profond respect.
A Gilles
Pour ton amour, ta patience et ton soutien tout au long de mes études.
A mes parents
Vous m'avez permis de poursuivre mes études dans de bonnes conditions, vous
avez toujours été présents et vous avez porté depuis le début un grand intérêt à
ce domaine que vous connaissiez peu. Pour tout cela, pour votre patience et
votre amour, que cette thèse soit le témoignage de mon affection et de toute ma
reconnarssance.
A Marie, Véronique et Stéphane,
Merci de m'avoir aidé dans la rédaction et la présentation de cette thèse.
Au personnel de la pharmacie Notre Dame de Lourdes et
à toutes les personnes passionnées que j'ai rencontrées,
Merci pour votre accueil, votre gentillesse et pour vos connaissances que je
m'efforcerai de toujours garder en mémoire.
A tou(te)s mes ornitels de pharmacie et d'ailleurs,
Pour notre amitié et tous les souvenirs que nous avons à échanger. Pour tous les
moments partagés et pour tous ceux que nous aurons encore à partager
ensemble.
A toute ma famille.
SOMMAIRE
PREMIÈRE PARTIE: GÉNÉRALITÉS SUR LA BILHARZIOSE URINAIRE
INTRODUCTION
1
t.
L'HISTORIQUE
2
2.
LA CLASSiFICATION
3
3.
LA MORPHOLOGIE DES PARASITES
3
4.
LES MOLLUSQUES HÔTES INTERMÈDIAlRES DE
5.
LE CYCLE PARASITAIRE
6
5.1. Dans l'organisme humain
6
5.2. Dans l'eau et le mollusque
8
6.
LES LÉSIONS ANATOMOPATHOLOGIQUES
7.
LES SIGNES CLINIQUES DE LA BILHARZIOSE À
S.
5
HAEMA TOBIUM
8
S.
9
HAEMATOBIUM
7. 1. La phase de pénétration ou phase initiale
9
7.2. La phase d'invasion
9
7.3. La phase d'état
7.3.1.
7.3.2.
73.3.
7.3.4.
Les
Les
Les
Les
atteintes vésicales..
atteintes urétérales et rénales..
atteintes génitales.
autres localisations.
9
10
10
10
11
.
..
.
7.4. Cas cliniques
8.
9.
Il
t4
LES RÉACTIONS IMMUNITAIRES
8.1. L'immunité humorale
14
8.2. L'immunité cellulaire
15
t5
LE DIAGNOSTIC DE LA BILHARZIOSE URINAIRE
9. 1. Le diagnostic direct
9.1.1. Recherche et identification des œufs dans les urines.
9.1.2. Numération des œufs dans les urines.
.
.
15
..15
16
9.2. Le diagnostic indirect
9.2.1. Détection des antigénes circulants.
9.2.2. Détection des anticorps..
.
.
9.3. Les méthodes de dépistage de masse
9.3.1. Enquêtes par questionnaire.
.
9.3.2. Détection de l'hématurie et de la protéinurie par des bandelettes réactives
17
17
17
18
18
18
DEUXIÈME PARTIE :AsPECT ÉPIDÉMIOLOGIQUE DE LA BILHARZIOSE URINAIRE
1. LA RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE
19
l . l . Les foyers d'Afrique du Nord
1.2. Les foyers d'Afrique de t'Ouest :
19
.
20
1.3. Les foyers d'Afrique centrale
.
1.4. Les foyers d'Afrique de l'Est et du Sud..
22
.
22
1.5. Les foyers des Îles de l'Océan Indien.............
.
1.6. Les foyers de Moyen Orient et d'Asie
1.7. En France..............................................
2.
.
24
25
Les facteurs humains
2.1.1
2.1.2.
2.13.
2.2.
Les contacts avec l'eau.
Le déplacement de population
La culture.
.
..
.
Les facteurs climatiques.
.
28
Les sols et les e a u x . . ...29
Les réseaux hydriques..
.31
LA PRÉVALENCE DE L'INFESTATION
32
3. l . La prévalence en fonction de l'âge
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.2.
4.
32
Exemple d'une étude au Togo..
Exemple de l'étude au Mali....
Les facteurs explicatifs.
.
Etude au Togo.
Etude au Nigeria..
Facteurs explicatifs..
35
.
35
35
.......35
L'INTENSITÉ DE L'INFESTATION
37
4.1.
L'intensité en fonction de l'âge: exemple dans un foyer de Madagascar
37
4.2.
L'intensité en fonction du sexe: exemple du Nigeria
39
5.
LA MORBIDITÉ
5. l . Les lésions vésicales
5.11. L'hématurie..
5.1.2. Les lésions vésicales détectées par échographie
5.1.3. Le cancer de la vessie
5.2.
Les atteintes du haut appareil urinaire
5.3.
Les autres manifestations
5.3.1.
5.3.2.
6.
32
34
34
.
.
La prévalence en fonction du sexe
3.2.1.
3.2.2
3.2.3.
25
25
27
28
28
L'environnement physique
2.2. 1.
2.2.2.
2.2.3.
3.
23
LES FACTEURS INFLUANT SUR L'ÉPIDÉMIOLOGIE
2.1.
23
Les modifications hépato-spléniques
Les atteintes génitales
LA MORTALITÉ
40
..
40
.40
.42
.45
45
47
.47
.49
50
TROISIÈME PARTIE: LA LUTTE CONTRE LA BILHARZIOSE URINAIRE
1. OBJECTIFS ET MISE EN PLACE DES PROGRAMMES DE LUTTE ...••.•..•......•. 5 1
l . l . Les stratégies de mise en place des programmes de lutte
51
1.2. Les objectifs d'un programme de lutte.
52
..
1.3. Les étapes de la lutte anti-bilharrienne
54
1.31. La phase de planification.
54
1.3.2. La phase d'intervention..
.
54
1 3.3 La phase d e n t r e t i e n . . 55
2.
55
L'ÉDUCATION SANITAIRE ET L'ASSAINISSEMENT
2.1.
L'éducation sanitaire
.
.
5,5
211 Intérêts et mise en place ..
2.12. Exemple d'une action au Cameroun.
2.2.
.
Approvisionnement en eau et assainissement
22.1. Intérêts et mise en place..
222. Exemple d'une action au Kenya
60
.
60
61
3. LE TRAITEMENT MÉDiCAMENTEUX
3.1.
3.2.
62
Le praziquantel..
.
62
Le mêtrifonate...
.
65
Le n i r i d a z o l e . . . 65
Le traitementtraditionnel
65
L'action du traitement sur la prévalence et l'intensité de la bilharziose
3.3. L'action du traitement sur la morbidité
3.3.1 L'effet sur l'hématurie.
3.3.2. L'effet du traitement sur les lésions urinaires
4.
62
Les médicaments
3.1.1.
3.1.2.
3.13.
3.1.4.
55
... 56
70
.
70
71
73
LA LUTTE CONTRE LES MOLLUSQUES HÔTES INTERMÉDIAIRES
4. l . Les molluscicides de synthése
4.1.1. Les molécules..
4.1.2. Exemple d'une action au Cameroun.
66
73
.
73
..74
4.2.
Les molluscicides produits par des végétaux
75
4.3.
Le contrôle biologique
75
5.
LES PERSPECTIVES ET LA VACCINATION
5.1.
La stratégie vaccinale
5.2. Les perspectives
76
77
78
CONCLUSiON
79
ANNEXES
80
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
91
Première panic
iNTRODUCTION
Les schistosomoses, communément appelées bilharzioses, sont l'exemple même de
maladies les plus anciennes et des plus actuelles de l'humanité. Maladies endémiques dans 79
pays, elles affectent environ 300 millions de personnes dans le monde. Elles constituent la
parasitose la plus répandue après le paludisme.
Parmi les cinq espèces du genre Schislosoma parasites de l'homme, Schistosoma
haematobium est l'agent responsable de la bilharziose uro-génitale. Celle-ci est la plus
fréquente des schistosomoses humaines. Elle sévit dans 54 pays d'Afrique et d'Asie
occidentale et le nombre de personnes infestées est estimé à 90 millions.
Extraordinaire parasite vivant en couple, S. haematobium semble tout à fait adapté à son hôte
humain et à son environnement. Essayons de comprendre pourquoi, malgré des années de
lutte, ce parasite reste toujours aussi présent aujourd'hui. Pour cela, nous traiterons de l'aspect
épidémiologique de la bilharziose urinaire, en étudiant les données actuelles et en essayant
d'expliquer les éléments qui ont conduit à cet état.
Ce travail comporte trois parties. La première est consacrée au parasite, où nous
présenterons les informations essentielles à connaître sur S. haematobium pour appréhender le
problème, notamment l'indispensable cycle parasitaire et les méthodes de diagnostic à
disposition. Nous étudierons dans la seconde partie, les diverses données épidémiologiques
recueillies sur le terrain. la répartition géographique de la maladie et les facteurs qui ont pu
influencer celle-ci, la prévalence et l'intensité de la maladie dans certains foyers en fonction
de l'âge et du sexe des individus, et puis la morbidité, des signes bénins jusqu'aux
complications plus sévères. Dans la troisième partie, nous aborderons les différents moyens
de lutte mis en place pour réduire cette endémie, ainsi que les résultats que l'on peut en
espérer.
-J-
Première partie
PREMIÈRE PARTIE:
GÉNÉRALITÉS SUR LA BILHARZIOSE URINAIRE
1.
L'HISTORIQUE
Il est habituel et classique de considérer l'Egypte, et plus spécialement le haut Nil et la
région des grands lacs africains, comme le foyer originel de la bilharziose urinaire.
L'existence d'un symptôme remarquable, l'hématurie, avait conduit les médecins égyptiens
de l'époque des pharaons à individualiser et à dessiner sur des papyrus (papyrus d'Ebers et de
Berlin datant du Nouvel Empire, 1570 à 1070 avant notre ère), des hiéroglyphes décrivant ce
signe clinique ou tout au moins une maladie de la vessie et de la verge (phallus associé à un
écoulement). Cette maladie « âaâ » correspond-t-elle à la bilharziose urogénitale ou regroupet-elle diverses affections génitales telle la gonococcie certainement déjà fréquente à cette
époque? Il est difficile de conclure d'autant que les médecins égyptiens ne décrivaient que les
symptômes confondus avec les maladies (Schmitz, 1995).
L 'hématurie semble avoir aussi été connue en Mésopotamie comme le témoigne un texte écrit
en caractères cunéiformes sur une borne assyrienne.
L'hématurie et sa fréquence en Egypte furent plus tard notées par les médecins arabes, en
particulier par Avicenne (980-1037). Ces mêmes médecins avaient retrouvé cette hématurie
d'une part chez les conducteurs de caravanes parcourant l'Afrique du Nord ou allant chercher
des esclaves en Afrique tropicale, et d'autre part parmi les populations noires de la boucle du
Niger; les marchands esclavagistes arabes (et plus tard européens) évitaient d'acheter des
esclaves présentant « des pissements de sang». Larrey, au cours de la campagne d'Egypte de
Bonaparte, nota la fréquence de l'hématurie parmi les soldats.
En 1851, T. Bilharz, médecin allemand exerçant à l'hôpital du Caire, décrit pour la
première fois les vers parasites responsables de l'hématurie d'Egypte, qu'il a découverts dans
les veines mésentériques. Weiland, en 1858, dénomme le parasite Schistosoma haematobium,
tandis que la même année Cobbold crée l'espèce Bilharzia en l'honneur de son découvreur.
Mais ce n'est qu'en 1903 que les deux principales espèces parasites de l'homme sont
-2-
Première partie
différenciées par Manson. En 1915, Leiper incrimine le bulin comme hôte-intermédiaire du
parasite; un an plus tard le cycle sera connu.
A la même époque, Ruffer prouve pour la première fois l'existence de la bilharziose
urinaire en Egypte ancienne, en découvrant des œufs de schistosome dans le tissu rénal de 2
momies de la 20 éme dynastie.
Avec la présence d'œufs du parasite dans les viscères, de calcifications vésicales à la
radiographie, l'examen paléontologique des momies prouve que la bilharziose est une très
vieille maladie. Le plus ancien cas ainsi identifié a longtemps été celui d'un jeune tisserand,
Nakht, qui vécut à Thèbes aux alentours de 1200 av. J-c. Les techniques biologiques plus
fines (détection de l'antigène anodique circulant) ont permis d'identifier, grâce à un
prélèvement de la jambe, une bilharziose bien plus ancienne chez une momie datée de 3200
av. J-c.. Il s'agit d'un adolescent de l'époque prédynastique tardive, doté du matricule BM
32753. Il est devenu le plus ancien cas connu d'infestation humaine par S. haematobium
(Deelder et al., 1990). Voilà donc au moins 5 millénaires que la bilharziose urinaire sévit en
Egypte - un bel exemple de fidèle adaptation d'un parasite à son hôte.
2.
LA CLASSIFICATION
L'agent de la bilharziose uro-génitale est un ver plat (plathelminte), trématode à sexe
séparé appartenant à la super-famille des Schistosomatoidea. Il est caractérisé par l'absence de
pharynx musculeux, la présence d'œufs à éperon dépourvus de clapet, la forme larvaire
furcocercaire et l'absence des stades rédie et métacercaire, la pénétration chez l'hôte par voie
transtégumentaire.
3.
LA MORPHOLOGIE DES PARASITES
Le ver mâle de S. haematobium est de teinte blanchâtre, il mesure 10 à 15 mm de long
et 0,8 à 1,5 mm d'épaisseur (De Gentile et al., 1996) Il est cylindrique au niveau de son tiers
antérieur qui porte 2 ventouses; le reste du corps est aplati et les bords latéraux se replient
ventralement pour délimiter le canal gynécophore où se loge la femelle. Les téguments sont
tuberculés et couverts d'épines. La femelle mesure 13,5 à 22,5 mm de long; elle est filiforme,
plus longue que le ver mâle (a). Il existe, dans les deux sexes, une ventouse orale située à
l'extrémité antérieure du corps qui s'ouvre dans l'œsophage et une ventouse ventrale, organe
de fixation. Sauflors de la ponte, la femelle est placée dans le canal gynécophore, les organes
-3-
Premi ère partie
(a) S. haematobium : vers adultes,
(b) S. haematobium : œ uf
à gauche la femelle, à droite le mâle
(c) S. haematobium : miracidium
(d) S. haematobium : furcocercaire
d'après : www-nt.who.int/tropical_diseases/databases/imagelib.pl
génitaux situés ainsi face à face permettent une co pulation quasi permanente.
Les œufs de S. haematobium sont ovalaires, mesurent 11 5-170 x 40-70 urn, et
pos sèdent un épero n terminal (b). La coque de l' œuf est lisse, épaisse, transparente et percée
de nombreux pores ultramicrosco piques; elle entou re un embryon cilié et mobile, le
miracidium.
Le miracidium présen te une arc hitecture assez comp lexe (c) . Il contient des glandes,
dont les sécrétions servent à la pénétration des tégume nts des mollusques, ainsi qu 'une masse
neurale et des cellules ger minales dont le rôle est primordial dans la formation des
sporocystes puis des furcocerca ires.
La cercaire (ou furcocercaire) est constituée de deux parties : la queue bifide à son
extré mité postérieure, mesurant environ 300 um, et le corps, allongé et arrondi aux
-4-
Première partie
extrémités, portant déjà une ventouse ventrale et une orale, d'où débouchent les sécrétions des
glandes d'adhésion post-acétabulaire et des glandes de pénétration pré-acétabulaire (d).
4. LES MOLLUSQUES HÔTES INTERMÉDIAIRES DE
S.
HAEMA rOBIUM
Les hôtes intermédiaires de S. haemalobium sont des Pulmonés dulçaquicoles du genre
Bulinus. Ce genre comprend environ 30 espèces, pour la plupart africaines.
La coquille des bulins est ovalaire, globuleuse, plus haute que large, parfois presque
cylindrique (groupes africanus, truncatusv; ou plus haute (groupe forskaliiï. La taille dépend
de l'âge du mollusque. L'enroulement des spires se fait vers la gauche (coquille dite senestre)
avec l'ouverture située à gauche du grand axe vertical. La couleur varie du blanc au brun
foncé.
Les mollusques vivent dans des étendues d'eau douce bien oxygénée, tiède à pH
variable; il n'y a donc pas de bulins dans les eaux saumâtres. Ils sont présents dans les mares
et les marigots naturels ou artificiels, le bord peu profond des rivières, des lacs et dans les
canaux d'irrigation à 20 ou 30 cm de profondeur Le gîte aquatique doit contenir des
substances organiques en suspension (mais sans pollution chimique) constituant la nourriture
des bulins, ainsi que des plantes immergées. Les bulins ont la possibilité, lorsque le gîte
s'assèche, de s'enfoncer dans la boue humide et d'y rester en diapause jusqu'à la prochaine
saison des pluies.
Certaines espèces lacustres sont inféodées à un gîte unique, d'autres ont une aire de
répartition très vaste et se rencontrent dans des points d'eau de nature très diverse (voir
répartition géographique des mollusques en annexe 1).
En général, B. truncatus se trouve dans les grands lacs et les rivières mais uniquement sur les
bords calmes et peu profonds. Il se rencontre aussi dans les régions plus sèches de savane et
du Sahel. B. globosus est surtout rencontré dans les savanes et les forêts plus humides, dans
les lacs, les étangs de grande ou petite taille, les rivières et les fossés d'irrigation. L'écologie
des bulins explique que la bilharziose se soit organisée en foyers centrés sur les points d'eau
qui sont les lieux de transmission.
La croissance et la reproduction des mollusques varient selon la nature des points d'eau,
pérennes ou temporaires, en fonction de la température et selon la pluviométrie. Dans la
nature, un grand nombre de mollusques ne sont pas infestés, soit parce qu'ils ne sont pas
réceptifs (causes génétiques),
soit parce qu'une infestation trop massive nuit au
Première partie
développement des cercaires, soit parce que la population des mollusques est trop faible ou
diluée dans un biotope trop étendu, soit parce que les mollusques meurent avant la maturation
des cercaires.
5. LE CYCLE PARASITAIRE
5.1.
Dans l'organisme humain
L'infestation de l'homme s'effectue lors des bains dans des eaux douces contaminées
par des mollusques infestés (Figure 1). Le cercaire se fixe sur l'épiderme grâce à sa ventouse
antérieure munie d'épines et s'ampute de sa queue. La pénétration à travers la couche cornée
fait intervenir une action mécanique et une action chimique (sécrétion d'enzymes lytiques).
Cette pénétration est complète en 10 minutes environ. Le jeune schistosome traverse la
couche de Malpighi suivant un trajet oblique, en lysant les cellules épidermiques, atteint le
derme conjonctif et pénètre dans la lumière d'un petit vaisseau lymphatique ou d'une veinule.
Le trajet du derme au cœur droit puis aux artérioles pulmonaires se fait en quatre jours
environ. De là, le jeune schistosomule gagne les veines portes intrahépatiques par voie
circulatoire. Un grand nombre de parasites reste bloqué dans le derme ainsi que dans les petits
vaisseaux des parois alvéolaires, ou alors ils sont victimes de migration aberrante, ainsi seul
un petit nombre atteint sain et saufla grande circulation. La phase migratoire dure au total 10
à 21 jours.
Seuls les schistosomules qUI atteignent les veinules portes intrahépatiques vont
poursuivre leur développement jusqu'à maturité sexuelle (en 3 semaines environ). De là, le
schistosome femelle, engagé dans le canal gynécophore du mâle, est transporté à contrecourant, vers les lieux de ponte. Le trajet s'effectue d'abord par la veine porte, puis la veine
mésentérique inférieure, et enfin de la veine hémorroïdale supérieure vers le plexus
hémorroïdal. S. haemalobium va poursuivre sa route et s'arrêtera dans les plexus vésicaux,
vaginaux et de Santorini. Arrivée dans les veinules des plexus, la femelle quitte le mâle pour
s'engager dans les fines ramifications veineuses des parois vésicales ou intestinales, et
remonter jusqu'à la sous-muqueuse où elle commence sa ponte.
La durée de vie des schistosomes chez 1'homme a été estimée de 2 à 18 ans, et la ponte
journalière de chaque femelle est d'environ 300 œufs.
Les œufs pondus peuvent avoir trois destinées. Ceux qui réussissent leur migration
vont pouvoir traverser la muqueuse et tomber alors dans la lumière de la vessie. Ils seront
éliminés avec les urines et après éclosion, les miracidia pourront infester le mollusque-hôte
intermédiaire. Les œufs bloqués dans le tissus vont rester vivants pendant environ 25 jours et
-6-
Première partie
Figurel
Représentation schématique de cycle de S. haematobium
-7-
Première parlie
détermineront la formation d'un granulome bilharzien. Enfin, d'autres œufs seront emportés
passivement par le courant veineux et iront scmboliser dans
les veinules portes
intrahépatiques, dans les poumons et dans d'autres organes et y induiront également la
formation de granulomes.
5.2.
Dans l'eau et le mollusque
Les œufs arrivent en eau douce avec les urines. Le miracidium libéré doit atteindre son
mollusque hôte-intermédiaire en 48 heures, au delà il ne survivra pas. Après pénétration dans
le mollusque, le rniracidium bourgeonne, donnant des sporocystes. La suite du développement
s'effectue dans l'hépato-pancréas et aboutit à la formation des furcocercaires. Celles-ci
s'échapperont du mollusque pour passer dans l'eau avant de pénétrer chez l'hôte définitif La
durée totale du cycle chez le mollusque est d'un mois.
La
multiplication
intense
du
parasite
chez
le
mollusque
(phénomène
de
polyembryonie) aboutit à la formation, à partir d'un seul miracidium, de milliers de cercaires
qui émergent du mollusque aux heures chaudes de la journée, en général entre 10 h et 16 h en
pays tropical, pendant plusieurs semaines. Les cercaires peuvent vivre en eau libre pendant 24
à 36 h au maximum.
6.
LES LÉSIONS ANATOMOPATHOLOGIQUES
Les vers adultes vivants n'induisent pas de réactions inflammatoires des vaisseaux
mais seulement l'apparition progressive d'une immunité relative. Morts, ils provoquent une
endophlébite proliférative avec fibrose.
Les œufs sont responsables de la plupart des lésions anatomopathologiques en
induisant la formation du granulome bilharzien. Centré autour d'un œuf (d'abord vivant)
embolisé dans un capillaire, il est formé d'éosinophiles et d'histiocytes puis de cellules
épithélioïdes et géantes, enfin de fibroblastes. L'ensemble évolue vers la sclérose puis la
calcification. La formation des granulomes est en rapport avec une réaction d'hypersensibilité
retardée spécifique de l'espèce de parasite et font intervenir des lymphocytes T eD4 et Teng.
Elle est induite par la sécrétion des antigènes solubles d'œufs provenant des glandes du
miracidium qui forment avec des anticorps spécifiques des précipités péri-ovulaires
(substance éosinophilique de Hoeppli). Au fur et à mesure des réinfestations, il se produit un
-8-
Première partie
phénomène de désensibilisation endogène aboutissant, dans les infections chroniques, à la
disparition de toute réaction cellulaire autour de l'œuf.
Les lésions siègent dans la muqueuse, la sous-muqueuse et parfois la musculature de la vessie,
des uretères et des organes génitaux. S. haematobium peut également être responsable de
lésions au niveau du foie, des poumons, du système nerveux et de la peau.
Les dépôts d'immuns complexes jouent surtout un rôle au niveau des glomérules
rénaux, pouvant aboutir à une glomérulonéphrite, mais ces manifestations sont très rares lors
de la bilharziose à S. haematobium (contrairement à S. mansoniï.
7. LES SIGNES CLINIQUES DE LA BILHARZIOSE À
7.7.
S.
HAEMATOBIUM
La phase de pénétration ou phase initiale
Elle correspond à la pénétration transcutanée des furcocercaires, qui entraînent une
lésion cutanée, la dermatite cercariennc. Celle-ci se traduit par un prurit et une réaction
urticarienne au siège de la pénétration, le plus souvent au niveau des membres inférieurs et
des mains, elle disparait en quelques heures. Lors de la contamination par S. haematobium,
elle est très discrète, voire inapparente surtout si ce n'est pas la première contamination.
7.2.
La phase d'invasion
Elle correspond à la migration et à la maturation des schistosornules. Elle est la
traduction des réactions de l'organisme mis en contact avec les substances antigéniques et
toxiques des vers; S. haematobium étant bien adapté à son hôte, cette phase est souvent peu
marquée. Les symptômes sont ceux des phénomènes allergiques avec de la fièvre, des sueurs,
des céphalées. Il s'y associe des phénomènes urticariens, arthralgies et myalgies, œdèmes
fugaces, toux et dyspnée asthmatiformes, et diarrhée. Il peut exister une hépatosplénomégalie
légère.
La numération-formule sanguine montre une hyperleucocytose avec hyperéosinophilie.
Cette phase n'est cliniquement marquée que lors des primo-infections. Le traitement, à cette
phase, pourra éviter le passage vers la période d'état.
7.3.
La phase d'état
Les manifestations uro-génitales de la période d'état semblent souvent inaugurales.
Elles s'expliquent par la ponte de nombreux œufs dans la paroi de la vessie et de l'uretère, ou
-9-
Première partie
dans les organes génitaux. La coalescence d'innombrables granulomes périovulaires aboutit à
d'importantes lésions de l'appareil uro-génital. Les autres manifestations s'expliquent soit par
la présence de couples de vers adultes ectopiques, soit par des emboles ovulaires entraînés par
le courant sanguin à distance des lieux de ponte.
7.31.
Les atteintes vésicales
C'est la localisation la plus fréquente, la plus parlante, mais aussi l'une des mOInS
graves au départ. Cliniquement, la dysurie ct la pollakiurie sont diurnes et nocturnes; des
douleurs sus-pelviennes, exacerbées par la miction, obligent parfois le malade à se courber en
deux et peuvent donner l'impression « d'urines chaudes ». Les hématuries sont quasi
constantes mais capricieuses: typiquement terminales, elles sont parfois abondantes et totales,
ou au contraire minimes; la constatation fortuite d'une hématurie microscopique ou d'une
fausse protéinurie est fréquemment révélatrice.
Les
radiographies
sans
préparation
peuvent
montrer
des
calcifications
vésicales
pathognomoniques. La cystoscopie révèle des lésions spécifiquement bilharziennes : le semis
de « grains de sucre semoule» du stade primaire est fait des fines granulations réfringentes,
entourées d'un halo congestif, correspondant à un granulome bilharzien ; « les grains d'acné»
du stade secondaire se présentent comme des nodules plus ou moins ulcérés; la « tumeur
framboisée» du stade tertiaire est une formation arrondie, atteignant un centimètre de
diamètre, saignant facilement, siégeant surtout au niveau du bas-fond vésical ou du trigone.
Des complications peuvent survenir, comme une surinfection bactérienne, ou autre, et
à long terme des cystites, douloureuses, rebelles peuvent persister. La cancérisation de la
vessie est la complication la plus grave; il s'agit en règle général de carcinome épidermoïde.
7.3.2. Les atteintes urétérales et rénales
Sténoses et dilatations des uretères se traduiront par des douleurs spontanées, des
crises de coliques néphrétiques, mais surtout, elles entraînent le développement d'une
hydronéphrose avec des complications d'infection bactérienne, pouvant aboutir à une
insuffisance rénale.
73.3
Les atteintes génitales
Elles sont cliniquement assez fréquentes et anatomiquement quasi constantes.
Chez l'homme, les épididymites par leur chronicité, leur indolence, leur association à
une funiculite, leur fréquente fistulisation, évoquent la tuberculose. Les spennatocystites
- 10-
Première partie
engendrent parfois spermatorrhée, hémospermie et douleurs périnéales; au toucher rectal, les
vésicules séminales paraissent indurées; elles peuvent comprimer le bas uretère, déterminer
des abcès ou se fistuliser dans la vessie. La prostatite est rare. Ces atteintes, lorsqu'elles sont
bilatérales, peuvent engendrer une stérilité.
Chez le femme, au niveau du vagin ou du col de l'utèrus, on observe tantôt des
granulations plus ou moins volumineuses, tantôt des lésions trompeuses inflammatoires,
ulcérées ou pseudotumorales. L'endométrite est responsable de métrorragies et d'une
augmentation du volume de l'utérus. L'annexite (trompes et ovaires) se traduit habituellement
par une masse latéro-utérine indolore, mobile ou fixée. Toutes ces atteintes grèvent le
pronostic obstétrical.
7.3.4.
Les autres localisations
L'envahissement du rectum par les œufs, constant anatomiquement, est généralement
asymptomatique. La recherche d'œufs dans une biopsie rectale peut être un moyen
diagnostique.
L'atteinte hépatosplénique, fréquente histologiquement, n'engendre qu'exceptionnellement
une véritable hypertension portale. Il s'agit le plus souvent d'hépato-splénomégalie,
correspondant au développement d'une fibrose périportale avec néovascularisation arétérielle.
Quelques cas d'appendicites et de péritonites ont été attribués à S. haematobium.
Si la découverte d'œufs de schistosomes est fréquente dans les poumons, il faut un apport
massif d'œufs dans les artérioles pulmonaires pour qu'une endartrite se développe. Le tableau
clinique du cœur pulmonaire bilharzien n'apparaît que lors de lésions diffuses.
L'atteinte du système nerveux est rare, et correspond à la migration ectopique d'œufs ou du
couple de vers.
Les atteintes cutanées se sont pas exceptionnelles. Les lésions se présentent comme des
papules avec divers aspects; elles correspondent à des amas de granulomes dus à la présence
de vers adultes dans les veinules du derme.
7.4.
Cas cliniques
Il s'agit de malades ayant consulté le service des maladies infectieuses et tropicales à
l'hôpital de Brabois (Nancy).
- Il -
Première partie
Le 28 septembre 1999, M'lle S.M. née le II janvier 1977, étudiante en 6""" année de
médecine, est vue en consultation au retour d'un voyage humanitaire au Mali (29 août, 27
septembre). Le motif de la consultation est la persistance d'embarras gastrique et de
sensations vertigineuses.
Pendant son séjour, elle poursuivait une prophylaxie par Savarine" et elle est vaccinée contre
la fièvre jaune, l'hépatite A, l'hépatite B et la fièvre typhoïde. La patiente n'a pas
d'antécédents médicaux.
His/aire de la maladie: le 3 septembre, cette jeune fille a partagé un repas typique local. Trois
jours plus tard, elle a présenté un syndrome fébrile, des nausées, des vomissements et une
diarrhée. Elle s'est automédiquée par Clarnoxyl" 1,5 g/j pendant 5 jours et par Tiorfan@
Le jour de la consultation, il n'est pas noté de diarrhée, ni fièvre, seulement des
douleurs abdominales épisodiques, l'examen clinique est normal.
Le bilan objective: absence de syndrome inflammatoire. Hémogramme normal sans
hyperéosinophilie. Bilan biochimique multiparamétrique sans particularité. IgE à 1794 kUiI.
Frottis, goutte épaisse négatifs. Parasitologie des selles: présence d'assez nombreux oocystes
de Cryptosporidium parvum et de quelques kystes d'Elllamoeba coli. Coproculture: mise en
évidence de Shigella flexneri.
Compte tenu de ces résultats, un traitement par Ciflox® 500 mg 2 fois par jour pendant 5 jours
est prescrit.
Le 28 octobre 1999, M'lle S.M. est revue en consultation pour contrôle des selles.
Le bilan montre: Vitesse de sédimentation (VS) à 15/33. PCR à 5,5 mg/l. Hyperéosinophilie
à 1,31 G/i (18,3 %). Phosphatases Alcalines (PAL) à 287 VIII. Parasitologie des selles:
présence de rares kystes d'En/amoeba coli. Coproculture: négative.
Devant cette hyperéosinophilie inexpliquée, le contrôle biologique se poursuit.
Le 6 novembre, les résultats sont les suivants: Protéine C Réactive (PCR) < 5 mg/l.
Hyperéosinophilie à 0,94 G/i (16,4 %). PAL à 229 VIII. Transaminases G.P. (ALAT) 51 VIII.
Diagnostic immunologique de bilharziose, recherche d'anticorps par hémagglutination
indirecte (s. mansonii : titre <1/80 négatif
Le 30 novembre: PCR à 8 mg/l. Hyperéosinophilie à 2,61 G/i (25,3 %). PAL à
425 VIII. ALAT 81 VIII. IgE à 988 kUiI. Diagnostic immunologique de bilharziose recherche
d'anticorps par hémagglutination indirecte (s. mansoni) : titre <1/80 négatif
Le 6 janvier 2000, M'll' S.M. revient pour la suite des examens.
- 12 -
Première partie
Le bilan montre. PCR à 15,9 mg/l Hyperéosinophilie à 0,96 G/I (9,5 %). IgE à 957 kU/l
Diagnostic immunologique de bilharziose, recherche d'anticorps par hémagglutination
indirecte (S mansoniï . titre 1/160 positif Recherche de parasite dans les urines. présence de
quelques œufs de Schistosoma haematobium
Le diagnostic de bilharziose à S haematobium est confirmé par recherche directe et par la
sérologie, Moile S.M. a reçu un traitement par Biltricide® 2 cp de 600 mg matin et soir pendant
une journée.
Ce premier cas clinique donne un exemple de primo-infestation. le tableau digestif
prédomine et a entraîné la première consultation. Celui-ci peut être partiellement expliqué par
l'infection bactérienne retrouvée. Une autre pathologie est suspectée en raison des désordres
biologiques observés. Au départ, la baignade contaminante n'est pas mentionnée, la
pénétration des cercaires n'a donc sûrement pas engendré de lésions cutanées. La bilharziose
urinaire est finalement diagnostiquée 3 mois après la contamination (temps nécessaire pour la
maturation des vers et la ponte des œufs). La séroconversion n'aura pas permis de gagner de
temps pour le diagnostic et ne permet pas non plus de préciser le genre de schistosome en
cause.
Le 30 novembre 1999, Mme B.R., médecin âgé de 53 ans, est hospitalisée afin de
recevoir un traitement par Biltricide® pour une suspicion de bilharziose.
Antécédent personnel. Maladie de Lyme.
Histoire de la maladie. au décours du même séjour au Mali, à la suite d'une baignade,
Mme B. R. présente une éruption de type urt icarienne associée à un prurit qui persistera
plusieurs jours et qui disparaîtra spontanément. Deux mois plus tard, elle présente une
dyspnée, une asthénie associée à une fièvre. Les examens biologiques réalisés mettent en
évidence une hyperéosinophilie qui fera suspecter le diagnostic de bilharziose. Elle est donc
hospitalisée pour traitement.
L'examen clinique de Mme B.R est sans particularité. ni sur le plan cardiopulmonaire,
ni sur le plan digestif et ni sur le plan uro-génital
Les examens complémentaires montrent. existence d'un syndrome inflammatoire avec VS à
51185, PCR à 19,1 rng/l. Hyperéosinophilie à 2,85 G/l (33,1 %). L'Examen CytoBactériologique des Urines retrouve un Escherichia coli à 104/ml Absence d'œufs de
bilharzies dans les selles et les urines. Goutte épaisse négative. Sérologies anguillulose,
cysticercose, échinococcose, bilharziose, distomatose, amibiase, larva migrans négatives.
- 13 -
Première partie
Compte tenu de l'histoire clinique et des stigmates biologiques, le diagnostic de bilharziose a
été évoqué et un traitement par Biltricide® a été administré (3 cp de 600 mg matin et soir
pendant un jour). Celui-ci a été relativement bien supporté, causant uniquement des céphalées
et quelques vertiges.
Dans ce deuxième cas, la phase de pénétration des cercaires et la période d'invasion
sont cliniquement et biologiquement apparentes. La suspicion de bilharziose a entraîné un
traitement par Biltricide@ Il n'y aura pas de séroconversion, le diagnostic sera confirmé
ultérieurement chez l'autre patiente qui a effectué le même séjour et la même baignade.
8. LES RÉACTIONS IMMUNITAIRES
S. haematobium sont multiples et
Les mécanismes immunitaires induits par
complexes. Ils sont remarquables par le fait qu'ils entrent en jeu dans la formation des
granulomes. L'apparition d'une immunité protectrice serait également à l'origine de certaines
observations épidémiologiques, et reste la base de la recherche vaccinale.
8. 7.
L'immunité humorale
Des études ont montré que les personnes atteintes de
bilharziose urinaire
développaient des anticorps dirigés contre les vers adultes (AW A Adult Worm Antigen) et les
œufs (SEA Soluble Egg Antigen).
Les
immunoglobulines
d'isotypes
IgE
et
IgG 1
sont
appelées
anticorps
protecteurs (Naus el al., J998); les IgE semblent jouer un rôle important dans l'immunité
protectrice, en activant certaines cellules inflammatoires, comme les éosinophiles, les
macrophages, et les plaquettes, toutes capables de détruire un schistosome,
Les IgG 1 activent également les éosinophiles, mais aussi le système du complément
entraînant une cascade de réactions aboutissant à la mort du parasite.
Les immunoglobulines d'isotypes IgG4, ainsi qu'IgG2 et IgM sont dits anticorps
bloquants, car en se fixant sur des épitopes spécifiques communs, ils bloqueraient la fixation
des IgE et IgG2. Leur présence à un taux élevé n'est pas synonyme de protection, mais plutôt
de fort risque de réinfestation .
L'équilibre entre ces deux types d'anticorps pourrait expliquer certaines différences observées
au niveau de la réinfestation (Grogan el al., 1997) et
d'intensité entre les enfants et les adultes.
- 14-
des différences de prévalence et
Première partie
Sur la question de l'acquisition d'une immunité protectrice au environ de la puberté, les
spécialistes ne sont pas toujours en accord (Grogan el al., 1996), il semblerait que le switch
des IgG4 vers les IgE se passerait physiologiquement, par « maturation» du système
immunitaire, sans que la durée et l'intensité de l'infestation ne jouent de rôle. Chez l'enfant, il
existerait une interaction dynamique entre le parasite et un système immunitaire en
adaptation, alors que chez l'adulte, une réponse mature par les anticorps contrôlerait
l'infestation.
Mutapi el al. (1998) ont constaté que le traitement par praziquantel (sur 41 élèves infestés)
accélèrerait le développement d'une immunité acquise; en effet, dans les 12 semaines qui
suivent la dose de praziquantel, la réponse dominante devient celle des IgG 1 (par rapport aux
IgA). Mais toutes ces études biologiques et expérimentales ne doivent pas faire oublier les
réalités épidémiologiques.
8.2.
L'immunité cellulaire
La cytotoxicité à médiation cellulaire est dépendante des anticorps (ADCC Antibody
Dependent Cell Cytotoxicity) qui se lient d'une part au parasite par leur région Fab et d'autre
part aux cellules de l'immunité par leur région Fe. Les cellules les plus actives sont les
macrophages, les éosinophiles et les neutrophiles. Les lymphocytes, notamment Th2,
participeraient par l'intermédiaire de leur sécrétions d'IFNy , d'Il4 et Il5 à l'activation de la
réponse cellulaire et humorale (Medhat el al., I998a). Les différents produits (dérivés nitrés et
oxygénés, MBP ..) sécrétés par ces cellules ont une action directe sur le parasite, sans oublier
l'action du complément.
9. LE DIAGNOSTIC DE LA BILHARZIOSE URINAIRE
9. 1.
Le diagnostic direct
Il repose sur la mise en évidence des œufs de S. haematobium dans les urines.
L'évaluation de la charge parasitaire est fondée sur les résultats de la numération des œufs.
9.1.1.
Recherche et identification des œufs dans les urines
Les œufs de S. haematobium se rencontrent en plus grande quantité dans les urines de
fin de miction et les urines sont prélevées de préférence entre 10 et 13 heures (moments où
l'excrétion des œufs est maximale). L'émission des œufs est augmentée à l'effort.
- 15-
Première partie
Les urines sont examinées après décantation, centrifugation ou filtration. L'examen se fait au
faible grossissement entre lame et lamelle. La présence d'hématies est un élément en faveur
du diagnostic. Les œufs de S. haematobium sont ovalaires, mesurent 115-170 x 40-70 I1m,
possèdent un éperon terminal (Tableau 1). La coque de l'œuf est lisse, épaisse, transparente et
percée de nombreux pores ultramicroscopiques; elle entoure un embryon cilié et mobile, le
miracidium. La coloration de Ziehl-Neelsen démontre l'absence d'acido-alcoolo rèsistance
(Ziehl -), l'œuf se colorant en vert par le Ziehl vert de méthyl.
Pour s'assurer ou non de la viabilité de l'œuf, un test d'éclosion des miracidia peut être
effectué, ce qui permet de confirmer l'efficacité d'un traitement antihelminthique.
Forme
Eperon
S. haematobium S. manson!
S. intercalatum
S japonicum
(et S mekongi)
ovalaire
ovalaire
losangique
arrondie
terminal
latéral
terminal
épaulement
Ils à \70 11111
40 à 70 um
140 à 24011111
40 à 60 I1m
60 à 8011111
40 à 55 um
rouge
rouge
rouge
Taille longueur Ils à \70 11111
largeur 40 à 70 I1m
Coloration
Ziehl
de
Prélèvements
Tableau
1
vert
à latéral, petit
(parfois absent)
unnes, biopsies
selles, biopsies selles, biopsies
vésicales
et
selles
rectales
rectales
rectales
, .
Caractéristiques
morphologiques
des
œufs
des
,
différents
schistosomes humains
9.1.2.
Numération des œufs dans les urines
La numération consiste à compter le nombre d'œufs présents dans 10 ml d'urines.
Technique de centrifugation : après centrifugation de 10 ml d'urines, compter tous
les œufs présents dans le sédiment, au faible grossissement.
Technique de filtration de Plouvier, Le Rayet Colette
à l'aide d'une seringue
remplie de 10 ml d'urines, filtrer sur un filtre en papier de 12 mm de diamètre fixé
sur un support Millipore. Compter les œufs présents sur le filtre après coloration au
lugol. Il existe aussi des filtres avec une membrane de polycarbonate (nucléopore)
ou de polyamide tissée (nytrel).
- 16 -
Première partie
9.2.
Le diagnostic indirect
De nombreuses techniques ont été proposées et employées pour le diagnostic
sérologique des infections à Schistosoma. Comme il est difficile d'élever S. haematobium au
laboratoire, la plupart des antigènes sont préparés à partir de S. mansoni.
9.2.1. Dètection des antigènes circulants
Différents antigènes sont mis en évidence, mais ils ne permettent pas de différencier
les espèces de schistosomes (AI-Sherbiny et al, 1999)
Antigène circulant de mobilité anodique connu sous plusieurs dénominations
=
CAA Circulating Anodic Antigen, CSA Circulating Schistosome Antigen.
Il s'agit d'un antigène thermostable, non dialysable, retrouvé dans les sérums et les
urines où sa concentration est proportionnelle à la charge parasitaire. C'est un
protéoglycane localisé au niveau de l'épithélium intestinal du ver adulte.
Antigène circulant de mobilité cathodique dénommé CCA Circulating Cathodic
Antigen ou antigène « M ».
Il est excrété dans les urines à un taux proportionnel au nombre d'œufs éliminés et
peut y être détecté à l'aide d'une bandelette réactive (dipstick-assay). Cet antigène de
nature polysaccharidique, est également thermostable et a été mis en évidence au
niveau des cellules épithéliales de l'intestin des schistosomes adultes.
Les techniques ELISA sont les plus fréquemment employées. La sensibilité et la
spécificité de ces réactions sont assez bonnes, mais ne dépassent pas 80 %. Le principal
problème de ces méthodes est leur coût important. Elles ne sont donc quasiment pas utilisées
dans les enquêtes de masse.
9.2.2. Détection des anticorps
La détection des anticorps dirigés contre différents antigènes des schistosomes est
réalisable.
Les
techniques
les plus
courantes sont
l'hémagglutination
indirecte et
l'immunoenzymologie (ELISA), elles utilisent des antigènes ovulaires ou extraits de vers
adultes; l'immunof1uorescence indirecte nécessite des coupes de schistosomes, soit adultes,
soit inclus dans des foies de rongeurs ou dans l'hépato-pancréas de mollusques.
Ces techniques sont intéressantes pour un diagnostic pendant la période d'invasion lors d'une
primo-infestation. En zone endémique, elle ne garde comme intérêt que l'étude des réactions
immunitaires vis à vis du parasite.
- 17 -
Première partie
9.3.
Les méthodes de dépistage de masse
Les techniques utilisées pour les enquêtes de grande envergure (plusieurs centaines à
milliers d'habitants) doivent avoir un mode d'emploi simple, une lecture des résultats faciles,
et être peu coûteuses.
9.3.1. Enquêtes par questionnaire
Les questionnaires ont depuis longtemps fait la preuve de leur bonne efficacité dans la
recherche des principaux foyers de bilharziose urinaire. En effet, les réponses à de simples
questions comme {( avez-vous eu la bilharziose urinaire?» ou {( avez-vous eu du sang dans
les urines? », permettent d'identifier les zones de forte endémie de la maladie. Ces
questionnaires peuvent être proposés par des instituteurs à de très jeunes élèves. La sensibilité,
spécificité et les valeurs prédictives positives et négatives sont toutes supérieures à 80 % dans
les zones de forte endémie (N'Goran el al., 1998).
L'approche par questionnaire est donc la première étape pour identifier les communautés les
plus infestées.
9.3.2. Détection de l'hématurie et de la protéinurie par des bandelettes réactives
L'utilisation de bandelettes réactives pour détecter l'hématurie et la protéinurie permet
également de prédire les foyers atteints de bilharziose urinaire. En plus, l'intensité des
anomalies (mesurée en +, ++, +++) donne un reflet de la gravité de la maladie sur les
individus. La spécificité des bandelettes est bonne (autour de 95 %), la sensibilité est plus
moyenne autour de 70 % (N'Goran el al. 1998); ces résultats sont moins bons si la population
est faiblement infestée (Hammad el al., 1997).
L'hématurie reste un bon indicateur de J'infection bilharzienne.
- 18 -
Deuxième partie
DEUXIÈME PARTIE:
ASPECT ÉPIDÉMIOLOGIQUE DE LA BILHARZIOSE
URINAIRE
La bilharziose constitue la seconde endémie parasitaire d'ampleur mondiale après le
paludisme. L'Organisation Mondiale de la Santé estime à 300 millions le nombre de
personnes atteintes par cette maladie en Afrique, en Asie du sud-est et en Amérique latine.
La schistosomose urinaire est la plus fréquente des bilharzioses, elle est endémique
dans 54 pays; le nombre de personnes exposées est estimè à 180 millions, celui des personnes
infestées à 90 millions, dont plus des deux tiers sont des enfants.
1. LA RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE
La répartition géographique de la bilharziose urinaire n'est pas un phénomène statique,
elle a subi et subira encore des variations avec la fluctuation des facteurs affectant
l'épidémiologie des schistosomoses. De plus, notre compréhension de la diversité de
l'épidémiologie est influencée par l'accumulation des résultats positifs, il n'existe
malheureusement que très peu de publications fournissant des résultats négatifs. C'est pour
cette raison
que la liste des différents foyers ne peut être exhaustive et ne reflète pas
exactement la réalité mais uniquement le nombre et la qualité des enquêtes pratiquées sur le
terrain.
La bilharziose à Schistosoma haematobium existe sur tout le continent africain (sauf
les déserts du Sahara et du Kalahari et la pointe du sud de l'Afrique) y compris sur l'île de
Madagascar, dans la péninsule arabique et au Proche Orient. Un petit foyer résiduel persiste
dans la péninsule indienne (Carte 1).
1.1.
Les foyers d'Afrique du Nord
Algérie: la bilharziose urinaire est présente dans la région d'Alger (foyer de El
Harrach, Réghaïa, du Gué de Constantine et de Khemis El Khechna), dans trois oasis à
Aguedal-Anefid, Djanet et Iherir, ainsi qu'à Biskra et Jdiouia.
Egypte : la schistosomose vésicale existe dans toute la vallée du Nil, dans le delta et
autour du lac Nasser avec des prévalences pouvant atteindre 75 % dans certains villages. Les
- 19 -
Deuxième partie
villes et villages bordant le canal de Suez sont également touchés par la maladie. Depuis
quelques années Schistosoma mansoni a tendance à remplacer S. haematobium dans la région
du delta du Nil.
Libye: S. haematobium est surtout présent dans les oasis du centre du pays autour de
la ville de Sebha et dans un foyer à Ghat.
Maroc: la bilharziose touche surtout la partie sud du pays, en particulier les villages
de la vallée bordant les cours d'eau. Au nord, les régions autour de Tanger et de Nador sont
aussi infestées.
Tunisie: seuls quelques foyers étaient présents autour de Zarat et à Ouled Tlijane, et à
1'heure actuelle la transmission est quasiment stoppée.
/.2.
Les foyers d'Afrique de l'Ouest
Cette région est l'une des plus touchée par la maladie.
Bénin: la bilharziose est fortement présente dans toutes les provinces du sud: Mono,
Porto-Novo, D'autres foyers sont connus dans tout le reste du pays.
Burkina Faso: S. haematobium est largement répandu dans toutes les régions avec
une prévalence moyenne estimée autour de 30 %.
Côte d'Ivoire: la présence du parasite est signalée sur tout le pays avec une
prévalence moyenne estimée à environ 30 %.
Gambie: la maladie est retrouvée dans tous les villages bordant le fleuve avec des
prévalences variables.
Ghana: la bilharziose est endémique dans tout le pays, surtout sur les bords du lac
Volta et en aval dans la région d'Accra.
Guinée: les études peu importantes montrent une présence de la maladie sur tout le
territoire de façon hétérogène.
Guinée-Bissau: de nombreux foyers ont été répertoriés le long du Rio Cacheu et du
Rio Geba.
Liberia: les principaux foyers connus sont localisés dans le nord de la province de
Lofa, et dans les comtés de Bang et Nimba.
Mauritanie: la bilharziose est absente du nord et du nord-est du pays qui sont des
régions désertiques. Les zones de forte endémicité se situent le long du fleuve Sénégal et de
ses affluents.
Mali : la maladie est présente dans tout le pays sauf dans la partie nord, avec des
prévalences variables.
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Carte1 : Répartition mondiale de S. haematobium (WHO, 1993)
- 21 -
Deuxième partie
Niger.
la bilharziose n'existe pas au-delà du 1Sème degré Nord. Elle est
essentiellement présente le long du fleuve Niger, ainsi que dans les provinces du sud.
Nigeria. la bilharziose est présente dans le bassin du fleuve Niger, dans le sud-ouest
du pays, sur les hautes terres du centre et du nord, enfin près du lac Tchad.
Sénégal. la schistosomose est présente le long des fleuves Sénégal et Casamance,
dans les régions du Cap Vert, de Thies, de Diourbel et de Sina Saloun.
Sierra Léone. les principaux foyers sont situés dans le nord du pays à distance de la
mer (comme au Liberia).
Togo. la maladie est présente dans tout le pays sauf dans le nord de la région des
plateaux. Les plus fortes prévalences semblent se trouver dans les régions Maritime et de
Kara.
1.3.
Les foyers d'Afrique centrale
Angola. S. haematobium est présent dans tout le pays avec des prévalences élevées
dans les régions bordant l'Atlantique.
Cameroun. la bilharziose urogénitale est présente dans le nord, surtout le long du
fleuve Logone. Il existe quelques foyers dans le sud-ouest et à Kribi.
Congo. les provinces du Kouilou, de la Bouenza et du Niari sont les plus atteintes
avec des prévalences élevées.
Gabon. la maladie aurait été introduite à partir des foyers congolais, elle progresse le
long des axes de circulation fluviale et routière jusqu'à Libreville.
République Centrafricaine. les foyers les plus importants se situent dans les plaines
marécageuses et les contreforts montagneux du bassin du Chari, le long de la frontière
tchadienne. D'autres foyers existeraient dans les provinces autour de Bangui.
République démocratique du Congo. dans ce vaste pays, les régions les plus
touchées sont celles de Bas-Zaïre et le long de la frontière avec la Zambie. Il existe aussi des
foyers le long de la rivière Lualaba.
Tchad. la bilharziose sévit dans la moitié sud du pays, essentiellement autour du lac
Tchad.
1.4.
Les foyers d'Afrique de l'Est et du Sud
Afrique du Sud. les principaux foyers se situent dans les provinces du Northem
Transvaal et du Natalie long de la côte.
- 22 -
Deuxième partie
Botswana: la maladie est largement répandue dans les régions bordant l'Afrique du
Sud, en particulier autour de Gaborone. Il existe également des foyers répartis dans le nord.
Burundi: S. haematobium n'a pas infesté ce pays.
Ethiopie : la bilharziose urogénitale est très peu répandue, quelques foyers existent le
long de l'Awash et de la frontière avec le Soudan à l'ouest.
Kenya: S. haematobium existe dans les régions proches du lac Victoria, dans le
centre, le long du fleuve Tana enfin sur la côte de l'océan Indien.
Malawi: la maladie est présente partout avec des prévalences parfois élevées.
Mozambique: les foyers sont disséminés dans tout le pays avec de fortes prévalences.
Namibie: la bilharziose n'existe qu'à la frontière nord en bordure de l'Angola.
Ouganda: S. haematobium est présent dans les provinces centrales de Lango et
d'Acholi.
Rwanda: la bilharziose urogénitale n'existe pas dans ce pays.
Somalie: la bilharziose est présente dans les 4 provinces du sud du pays.
Soudan: la maladie est fréquente dans le centre du pays et pourrait toucher quelques
foyers dans le nord et le sud.
Swaziland: tout le pays est touché par cette maladie.
Tanzanie: la schistosomose atteint toutes les régions avec des prévalences très
élevées autour du lac Victoria
Zambie: la maladie est présente dans tout le pays avec des prévalences variables.
Zimbabwe: les foyers sont répartis dans tout le pays.
/.5.
Les [avers des Îles de l'Océan Indien
Ile Maurice: la bilharziose est présente sur toute l'île.
Madagascar: S. haematobium est actuellement présent seulement sur la côte ouest
bordée par le canal du Mozambique.
Les îles de Zanzibar et de Pemba sont également atteintes.
/.6.
Les [avers de Moven Orient et d'Asie
Arabie Saoudite : la bilharziose est présente sur les bords de la mer rouge autour de
Jizan, dans les régions de la Mecque, de Médine, de Riyadh et dans le nord avec des
prévalences plus faibles; actuellement la transmission est très basse dans ce pays.
Inde: le seul foyer actuellement répertorié se trouve sur la côte à Gimvi.
Iran : le seul foyer existant est situé au sud dans le Khuzestan.
- 23 -
Deuxième partie
Iraq: la bilharziose est présente tout le long des fleuves et dans les vallées du Tigre et
de l'Euphrates, ainsi que dans les zones d'aménagement hydroagricole.
Jordanie: des cas de bilharziose urinaire sont récemment rapportés dans plusieurs
foyers différents.
Liban: il existe un foyer sur la côte méditerranéenne à Sarafand,
Sao Tomé et Principe: 30 % des écoliers autour de la capitale étaient infestés par
Schistosoma haematobium en 1983.
Syrie: les foyers s'étendent tout le long de l'Euphrates depuis la frontière irakienne
jusqu'à la frontière turque, au centre le foyer de Raqqa est le plus étendu.
Yémen: S. haematobium est présent en particulier le long de la côte de la mer Rouge
et dans les vallées qui la bordent. La maladie se rencontre aussi dans la principauté d'Oman.
1.7.
En France
En France, ainsi qu'en Europe, la bilharziose unnarre n'est pas une pathologie
endémique, mais un certain nombre de cas sont quand même diagnostiqués chez des migrants
souvent d'origine africaine ou chez des voyageurs. Nozais
el
al. (1993) ont décrit la
répartition des malades vus en consultation à l'hôpital de la Salpêtrière (Paris).
1965-1968
1978-1981
1989-1991
Nombre de
cas étudiés
875
330
53
Mali
Mauritanie
Sénégal
Autres
48%
24%
20%
8%
70%
5%
9%
16 %
71,7 %
13 %
11 %
4,3 %
Sexe Homme
Femme
100 %
0%
82%
18 %
90,5 %
9,5 %
Tableau 2: Répartition par pays et sexe des Africains bilharziens vus en
consultation entre 1965 et 1991
Les caractéristiques épidémiologiques des malades ont évolué entre 1965 et 1991.
Tout d'abord, le nombre de consultations a fortement diminué puisqu'il est passé de 875 pour
les 4 années de 1965 à 1968, à 53 cas pour les 3 années de 1989 à 1991. A propos de l'origine
des malades, alors qu'entre 1965 et 1968 moins de 50 % des bilharziens provenaient du Mali,
- 24-
Deuxième partie
ils étaient 70 % entre 1978 et 1981, et la tendanee s'est eonfirmée entre 1989 et 1991. De
plus, il n'y avait aueune femme avant 1960 tandis qu'elles étaient 18 % entre 1978 et 1981,
mais seulement 9,5 % entre 1989 et 1991. Ces différences épidémiologiques semblent plus en
rapport avee des modifieations migratoires qu'avee des ehangements de l'endémie en
Afrique.
2.
LES FACTEURS INFLUANT SUR L'ÉPIDÉMIOLOGIE
La sehistosomose urinaire est une maladie parasitaire dont la transmission dépend d'un
eontaet étroit entre les trois aeteurs de la maladie (homme, parasite et hôte intermédiaire) et
les eaux de surfaee. D'emblée, quelques earaetéristiques ressortent comme un climat tropieal
ou tempéré, la présenee d'eaux de surface, un niveau soeio-économique modeste et une
certaine densité de population. Mais l'épidémiologie de la bilharziose est aussi variée que
l'écologie humaine ou que l'environnement physique dans lequel elle se produit. Pour saisir
les discontinuités du paysage épidémiologique, ce sont les enquêtes de terrain foyer par foyer,
qui permettent de recueillir le plus d'explications; malheureusement, ce procédé interdit la
généralisation, et il ne permet pas d'avoir une approche globale des facteurs influant sur
l'épidémiologie. Grâce au travail minutieux de Doumenge et al. (1987), voici quelques
observations qui montrent toute la complexité de cette question.
2. l .
Les facteurs humains
2.1.1. Les contacts avec l'eau
Le contact de l'homme avec l'eau douce est le premier élément examiné puisqu'il
détermine la eontamination.
Les enfants sont les premiers et les plus touchés par l'infestation bilharzienne. Okoli &
Odaibo (1999) ont étudié le comportement des élèves dans la ville d'Ibadan au Nigeria. Ils ont
en effet, des contacts fréquents avec l'eau à l'occasion de tâches domestiques ou de jeux.
Avec l'aide de leur maître, les enfants ont répondu à un questionnaire qui permet d'évaluer
l'importance de l'exposition. La nage qui expose eomplètement et pendant une longue
période, représente 39,8 % du total des activités en eontact avec l'eau. Les deux prineipales
activités qui entraînent un eontact partiel pendant un temps intermédiaire, sont le lavage des
vêtements ou des ustensiles et le recueil de l'eau, et ils représentent respeetivement 19,2 % et
26,4 % des activités à risque. Enfin, le pataugeage et le rafraîchissement qui entraînent un
eontact limité et de courte durée avec l'eau, représentent 14,6 % des activités en contact avee
l'eau. De plus, dans eette ville, les garçons s'oecupent davantage (61,8 %) avec des aetivités
- 25-
Deuxième partie
en contact avec l'eau que les filles (38,2 %), cette différence est significative (p< 0,01) et
pourrait expliquer la différence de prévalence de la bilharziose urinaire dans les deux groupes.
Chez l'adulte, les contacts avec l'eau sont fréquents dans certains métiers. Par exemple
au Nigeria, à proximité des lieux de transmission, l'infestation est toujours supérieure chez les
riziculteurs que chez les autres agriculteurs. En Côte d'Ivoire, Cadot el al. (1998) retrouvent
que l'ensemble des activités liées à la riziculture (entretien des diguettes, remise en eau des
casiers, repiquage du riz, etc.) entraîne un contact homme-eau plus étroit que dans d'autres
activités agricoles comme le maraîchage. Les pêcheurs apparaissent également comme un
groupe à risque et au Nigeria, ils sont encore plus touchés que les riziculteurs. Dans l'île de
Madagascar, outre la riziculture traditionnelle comportant souvent deux récoltes par an, le
développement de cultures commerciales comme le coton, la canne à sucre, et le tabac
demandent un climat chaud et humide ou un supplément d'irrigation, ce qui augmente la
fréquence des contacts entre l'homme et l'eau. En République Démocratique du Congo,
l'industrie miniére en recrutant une partie de sa main d'œuvre dans des zones infestées a
facilité la diffusion des affections parasitaires (bilharzioses); la multiplication des
canalisations et des bassins pour traiter les terres aurifères alluvionnaires ou le minerai d'étain
a entraîné une recrudescence de la schistosomose (surtout intestinale). D'autres petits métiers,
comme les laveurs de voitures ou les laveurs de linge ont également un contact étroit avec
l'eau. Dans leur activité domestique, les femmes vivant dans des zones non aménagées sont
fréquemment en contact pour le lavage des ustensiles ou simplement aller chercher de l'eau.
D'autre part, l'intensité de fréquentation d'un point d'eau a une conséquence directe
en terme de transmission, puisque plus le lieu est visité, plus le risque de le contaminer ou de
se contaminer est important. A plus grande échelle, il est frappant de constater une corrélation
entre la distribution des populations dans l'espace et la répartition des schistosomoses, tant en
zone rurale qu'en milieu urbain. Le littoral du Maghreb, la vallée du Nil, les basses vallées du
Niger et du Zaïre, les « rivières du Sud» de l'Afrique occidentale et le littoral du Golf de
Guinée, les abords des grands lacs de l'Afrique orientale, le littoral du Mozambique et de
l'Afrique du Sud comportent des densités rurales souvent importantes (plus de 40 habitant si
km", parfois plus de 80 hab.! km2 , et même plus de 2000 hab.! km2 au Caire et à Alexandrie);
ce sont également ces zones qui comportent les plus hauts taux d'infestation bilharzienne.
·26·
Deuxième partie
2.1.2. Le déplacement de population
Les déplacements des populations ont toujours été un vecteur de contamination de
nouveaux sites par S. haematobium.
Tout d'abord depuis la vallée du Nil, berceau historique de la bilharziose urinaire, et
plus récemment par exemple pendant la Premiére Guerre mondiale, des centaines de milliers
de soldats et des travailleurs ongmaires d'Iraq et d'Egypte, pays à haute endémicité
bilharzienne, ont stationné en Syrie dans la région Al Jazirah, pays indemne de cette
parasitose; puis les troupes alliées comportant des milliers de soldats africains sont arrivées
dans le pays. Quelques années plus tard, deux foyers de bilharziose urinaire sont découverts
dans cette région, et l'infestation s'est rapidement propagée dans des régions avoisinantes
pour devenir un foyer endémique. En Jordanie, le premier cas de bilharziose urinaire chez un
autochtone fut diagnostiqué en 1985, et depuis plus de 60 cas ont été rapportés dans différents
sites. L'apparition de la maladie peut s'expliquer par la présence de l'hôte intermédiaire dans
cette région, et l'arrivée de très nombreux travailleurs égyptiens, infestés par S. haematobium,
engagés dans l'agriculture (Arbaji et al., 1998 et Saliba et al., 1997). Malgré la surveillance
de ces travailleurs par le Ministère de la santé, un nombre non négligeable de cas de
transmission parasitaire ont pu se produire.
Les mouvements des nomades ont fait l'objet de vastes études sociologiques et
anthropologiques mais c'est seulement récemment que leur importance en tant que population
réservoir mobile pour les schistosomoses a été déterminée. En Mauritanie, en dehors de la
vallée du Sénégal, les sites privilégiés de transmission de la schistosomose urinaire sont
principalement des réservoirs où vient s'abreuver le bétail transhumant, et accessoirement les
réseaux traditionnels d'irrigation des oasis. Dans ce pays, l'élevage constitue l'activité rurale
dominante, et compte tenu des caractéristiques climatiques, les troupeaux et leurs gardiens
font l'objet de vastes mouvements de transhumance. Le regroupement autour des points d'eau
permanents fortifie les possibilités de transmission. Au Sénégal, dans la région où des
réservoirs d'eau sont aménagés à la périphérie des zones arides pour abreuver le bétail en
saison sèche, le taux d'infestation par S. haematobium est plus élevé chez les pasteurs
nomades que chez les agriculteurs sédentaires.
La migration des populations passe aussi par le développement du réseau de
communication. Par exemple au Gabon, la schistosomose urinaire aurait été introduite depuis
le foyer congolais de N'Kayi, et elle aurait progressé peu à peu le long des axes de circulation
fluviale ou routière. A la suite de la construction de la ligne de chemin de fer
« Transgabonais » et de l'établissement de routes de grand gabarit, de petites collections d'eau
• 27-
Deuxième partie
stagnantes propices au développement des mollusques hôtes se sont multipliées. De plus, la
migration de travailleurs a pu aggraver la transmission de la maladie.
2.1.3
La culture
La culture de la population peut intervenir à différents niveaux de la maladie. Au cours
de la transmission, par exemple
certaines cultures, religions ou traditions populaires
interdisent aux femmes de se dévêtir à l'extérieur, ce qui limite la contamination chez cellesci. En revanche, les ablutions pratiquées lors des pratiques religieuses peuvent favoriser la
contamination; ainsi en Iraq, l'extension de la schistosomose urinaire en Mésopotamie est
parfois justifiée par l'importance des mouvements de population occasionnés par la présence
de deux villes saintes. Ces deux villes An Najaf et Karbala sont des villes saintes islamiques
de rite chiite, la première s'est développée en plein désert autour de la tombe d'Ali « le vice
régent de Dieu », la seconde étant le lieu où le calife Hussein, fils cadet d'Ali, fut tué et son
corps inhumé; des pèlerinages s'y déroulent.
Dans certaines régions ou villages, par exemple dans le Nord du Nigeria, l'importance
d'une hématurie faisait apparaître la schistosomose urinaire comme un phénomène
physiologique à la puberté chez les garçons. Elle est parfois même assimilée à l'apparition des
règles chez les filles. Pour ces différentes raisons, il est évident que la bilharziose urinaire
n'est pas traitée, ou bien les malades se tournent vers d'autres recours (tradipraticiens,
automédication).
2.2.
L'environnement physique
2.2.1. Les facteurs climatiques
La météorologie est influencée par des nombreux facteurs
comme la position
géographique, ou les reliefs. Et les conditions climatiques ont une influence sur d'autres
facteurs comme la végétation, le réseau hydrique, les mouvements de population, etc. Il est
donc difficile de faire la part des choses en ce qui concerne l'influence directe de chacun sur
l'épidémiologie de la bilharziose.
Au Maroc, par exemple la densité de bulins est la plus importante en période estivale,
et à cette époque l'intensité de transmission bilharzienne est la plus forte. Mais cette
transmission varie d'une année à l'autre, et ce phénomène semble être en relation avec la
répartition des pluies. Une trop grande pluviosité peut entraîner des fortes variations de
température des eaux, limitant ainsi le développement des mollusques; par ailleurs, les crues
violentes occasionnées par les pluies d'automne, dans les cours d'eau du sud et du versant
- 28-
Deuxième partie
saharien, provoquent leur élimination spontanée des oueds et des résurgences proches. La
turbidité de l'eau semble aussi avoir un effet limitant sur j'établissement des bulins. Au
Tchad, la transmission est régulière toute l'année sur les bords sud et est du lac Tchad.
Ailleurs, elle est surtout sensible en saison sèche (de novembre à mai), avec un maximum en
février-mars; car pendant la saison des pluies, les vecteurs principaux sont peu nombreux par
unité de volume d'eau et les cercaires sont fortement dispersées dans l'eau. Dans le nord du
Zimbabwe, les ruisseaux sont pérennes et deux périodes de transmission sont remarquables:
de mars à mai, à la fin de la saison des pluies lorsque les rivières ne débordent plus et à la fin
de la saison sèche (transmission maximale), car les contacts avec l'eau sont plus fréquents et
de nombreux ruisseaux n'ont que des flots lents ou ne présentent que des mares isolées dans
le lit fluvial.
2.2.2. Les sols et les eaux
Selon leurs caractéristiques, les différents sols et eaux facilitent ou non l'implantation
des mollusques hôtes et par voie de conséquence le développement de la bilharziose vésicale.
Au Congo, les deux tiers du pays sont le domaine de la forêt; la zone où la
schistosomose urinaire sévit avec le plus d'acuité est un milieu de savane établi sur terrains
schisto-calcaires de pH 6 à 7. C'est la zone où Bulinus truncatus rohlfsi est le plus prolifique.
Il se trouve aussi sur les sols jaunes à matériau sableux et sur les sols hydromorphes
indifférenciés de la zone littorale, ainsi que dans les lacs Cayo et Nyanga dans la région du
Kouilou. La moitié nord du pays présente des conditions bien moins favorables à
l'établissement des hôtes intermédiaires: les sols et les eaux sont très acides (pH 4 à 5) et
pauvres en calcium.
Dans l'Est du Cameroun, les affleurements granitiques donnent des sols acides, riches
en fer et en alumine; comme le processus de ferrallisation des roches riches en silice
détermine la dissolution des bases, les eaux de surface conviennent peu à l'établissement de
toute faune malacologique. Au contraire, les sols dérivants des marnes et de calcaires (bassin
intérieur de la Bénoué, bassin côtier de Douala, etc.) ou de laves basaltiques (Plateaux
Bamiléké et Baumoun,
.), ou enfin les sols hydromorphes (à l'exception de ceux de la
mangrove) constituent d'excellents terrains d'établissement de la faune malacologique. Dans
les lacs de cratère de Koto et Kumba, la conductivité est basse (11 à 12 mU), ce qui a pour
conséquence l'implantation d'une malacofaune mono spécifique avec Bulinus camerunensis.
11 peut aussi se rencontrer dans des cours d'eau temporaires, mais semble néanmoins mal
adapté à la sécheresse, puisque sa présence n'est jamais mentionnée au nord du 6 én1e degré de
- 29-
Deuxième partie
latitude. Ce mollusque aime les eaux stagnantes à fond de vase, chargées en végétaux en
décomposition. Il se rencontre souvent en terrain schisto-calcaire et sur des sols dérivés de
micaschistes et quartzites. Bulinus globosus est surtout mentionné dans les eaux permanentes
des massifs montagneux pourvues d'une végétation aquatique abondante. Pour sa part,
Bulinus truncatus apparaît bien adapté aux collections d'eaux temporaires à fond argilo-
sableux des milieux steppiques. Quant à Bulinus forskalii, il se présente comme une espèce
ubiquiste, tout en préférant les eaux stagnantes, troubles, à végétation abondante. La
distribution des mollusques hôtes intermédiaires tient compte aussi du facteur thermique. Il
n'existe pas au Cameroun de température minimale limitant la vie des mollusques, sauf peutêtre sur les reliefs de plus de 2 500 m du Sud-Ouest. En revanche, les hautes températures
saisonnières des zones basses du Nord rendent peu favorable la propagation de Bulinus
globosus.
En Côte d'Ivoire, les sols sont en majorité des sols ferrallitiques fortement ou
moyennement désaturés, donc à tendance acide, ce qui constitue un élément de limitation de
la diffusion des hôtes intermédiaires. Mais l'importance du couvert végétal, notamment dans
la moitié méridionale du pays, neutralise cette tendance. L'existence des formations
forestières le long des grands axes hydrographiques, lors de leur traversée des régions de
savane, maintient toujours dans les talwegs un contexte humide très favorable au
développement des bulins, à savoir une lumière tamisée, un lit de feuilles et de branchage en
décomposition dans une eau calme. Rien d'étonnant dès lors que dans les régions d'Agboville
ou celle de Man où les cours d'eau sont nombreux et les bas-fonds marécageux, que les
colonies de mollusques soient présentes toute l'année.
Les zones marécageuses, par exemple en Zambie, ont une végétation spécifique
comprenant, entre autres, roseaux, osiers et papyrus qui semblent être des supports favorables
à l'établissement des mollusques hôtes intermédiaires de S. haematobium.
En regardant la répartition géographique de la bilharziose urinaire en Sierra Léone et
au Libéria, on constate que les foyers de transmission se situent tous à plus de 100 km de la
côte atlantique. Cette situation étonnante, qui n'existe pas dans les pays voisins peut
s'expliquer par le cadre physique qui est comparable dans ces deux pays. En effet, la vaste
plaine littorale, souvent marécageuse a un niveau proche de celui de la mer; de ce fait les
eaux de surface ont une relative salinité qui empêche l'implantation de tout hôte intermédiaire
dans cette plaine.
- 30-
Deuxième partie
2.2.3. Les réseaux hydriques
Le développement inégal des ressources en eau a été et est toujours un facteur
incontournable dans la compréhension de l'introduction, de la diffusion et de l'aggravation de
la schistosomose urinaire.
En Égypte, une grande partie des eaux du Nil demeurant inutilisée, surtout pendant la
« crue», et les besoins de l'agriculture croissant sans cesse, la création d'une retenue d'eau de
gabarit exceptionnel fut envisagée dès le début des années 1940. Ce projet de barrage en haute
Egypte avait pour but d'écarter définitivement la menace d'une crue excessive et donc
dévastatrice, et dont le réservoir par sa taille ne pourrait être obstrué avant plusieurs siècles.
Le barrage d'Aswan II ou de Sadd El Ali, fut construit à cet effet entre 1960 et 1969. Sa mise
en place a entraîné la création d'un immense lac réservoir, le lac Nasser, de 500 km de long
et 5 000 km2 de superficie. Ses conséquences directes ont été le doublement des surfaces
consacrées aux cultures de la canne à sucre et du riz et l'augmentation des rendements du
maïs. Malheureusement, ce haut barrage bloque la quasi totalité des particules limoneuses
descendues des montagnes éthiopiennes. Ceci a eu pour effet de limiter l'amendement naturel
dont bénéficiaient jusqu'alors les sols de la vallée, d'augmenter dangereusement le pouvoir
érosif du fleuve, de voir les lagunes péri deltaïques se saliniser et surtout de provoquer des
modifications de la faune et la flore aquatiques. En l'absence de turbidité, les eaux devinrent
limpides, les herbiers plus vivaces, donc plus favorables à la diffusion des mollusques hôtes
intermédiaires. Ainsi s'explique pour une grande part la multiplication des foyers de
bilharziose urinaire en haute Egypte, et l'accroissement de S. mansoni dans le Delta. La
connexion par voies d'irrigation de l'espace nilotique et de la zone du canal de Suez, explique
la progression des schistosomoses dans la région d'Ismailiya. Le lac Nasser, quant à lui, voit
se diffuser peu à peu Bulinus truncatus et par conséquence directe S. haematobium.
La prévalence est également largement fonction de l'insalubrité des points de ravitaillement
en eau. Aux sources équipées de conduits, aux puits profonds, correspond un faible taux
d'infestation; en revanche, à la méthode de pompage manuel la plus rudimentaire
correspondent les plus hautes prévalences. La pleine utilisation d'eau sans règle d'hygiène
peut ainsi être un facteur de propagation de la schistosomose.
De grands barrages créant de vastes plans d'eau tels que le lac Volta au Ghana, le lac
Kainji au Nigeria, le lac Kossou en Côte d'Ivoire, le lac Kariba à la frontière du Zimbabwe,
du Mozambique et de la Zambie ont tous été mis en cause pour expliquer l'épidémiologie en
mutation de la schistosomose. Par ailleurs, la multiplication de petites retenues d'eau à travers
- 31 -
Deuxième partie
le continent africain, en particulier en pays Dogon au Mali, dans le nord du Ghana et dans les
Monts Mandara du Cameroun, est à mettre au premier plan. Car même si les programmes
d'aménagement n'intéressent que des régions limitées, ces retenues ont un impact majeur sur
l'épidémiologie tant des populations sédentaires que des tribus nomades. Le développement
de l'irrigation et des aménagements hydroagricoles est rapide dans la zone intertropicale car la
course à l'autosuffisance alimentaire est loin d'être achevée. Mais le stockage de l'eau
détermine une modification souvent très nette de l'environnement et les collections d'eau sont
rapidement colonisées par des plantes aquatiques. Les genres Pistia, Ceratophyllum,
Eichhornia, Salvinia ou Polygonum sont les plus fréquents; ce sont d'excellents supports
pour les mollusques hôtes intermédiaires des schistosomes. Plus encore, les éléments ligneux
immergés ou matières organiques multiplient en pourrissant les possibilités d'établissement
des mollusques. Ces derniers semblent proliférer d'autant plus facilement que les nouvelles
disponibilités hydriques créées par l'homme modifient profondément
les équilibres
écologiques préexistants. Leur potentialité est d'autant plus forte que la région est sèche; il
suffit alors que quelques individus atteints fréquentent et contaminent les nouveaux plans
d'eau pour que les populations riveraines soient exposées à cette maladie.
3. LA PRÉVALENCE DE L'INFESTATION
Il s'agit là d'une donnée fondamentale pour apprécier l'importance des rapports entre les
hôtes et les parasites et la morbidité chez les sujets infestés. La prévalence se définit par le
pourcentage des personnes infestées dans une population déterminée et à un moment donné.
3.1.
La prévalence en fonction de J'âge
Prenons comme exemple deux études, une réalisée au Mali par Traoré et al. (1998a) sur
56 265 personnes, et une autre faite au Togo par Agbo et al. (1999) sur 2 511 enfants.
3.1.1. Exemple d'une étude au Togo
En prélude au lancement d'un plan national de lutte contre les schistosomoses, un
dépistage de masse a été réalisé au Togo, entre décembre 1996 et février 1997, pour
déterminer l'ampleur de l'endémie. Les enfants et les sites étudiés ont été tirés au sort dans 22
préfectures. Les urines
de 2 511 enfants de 5 à 20 ans, ont été examinées (après
centrifugation de 10 ml) à la recherche des œufs de schistosomes.
- 32 -
Deuxième partie
40,
30
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c:
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Ql
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10-14 ans
Figure 2: Prévalence de la bilharziose urinaire en fonction de l'âge au
Togo
SOT
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Ql
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il.
Figure 3 : Prévalence en fonction de l'âge au Mali
- 33 -
Deuxième partie
Les 22 préfectures se sont révélées endémiques à Schistosoma
haematobium, la
bilharziose urinaire est intensément implantée au Togo (Figure 2). La prévalence de la
maladie est importante avec une moyenne de 25, 5 % dans la population étudiée (5-20 ans);
mais elle est très variable selon le lieu de l'étude (extrêmes 0,6 à 64,6 %).
La tranche d'âge la plus touchée, est la tranche 10-14 ans avec une prévalence de
32 %, suivi de la tranche 15-20 ans avec 26,6 %, et enfin la tranche des enfants (5-9 ans) avec
une prévalence de 19,3 %. Les enfants et les adolescents sont donc les plus atteints par la
maladie.
3.1.2
Exemple de l'étude au Mali
Il s'agit d'une étude d'ampleur nationale visant à déterminer la distribution et le taux
de prévalence général de la bilharziose urinaire au Mali. Entre 1984 et 1989, la population de
323 villages sélectionnés au hasard, a été invitée à un dépistage gratuit, les enfants de moins
de 2 ans ont été exclus. Des échantillons d'urines (collectés entre 9 h et 14 h) de 56 265
personnes ont subi un examen parasitologique par la méthode de filtration.
La bilharziose urinaire est retrouvée dans tous les sites étudiés. La prévalence varie
entre 1,3 % et 83,5 % selon le lieu de l'étude, avec une moyenne de 32,5 % dans la population
étudiée.
La tranche d'âge la plus touchée par la maladie, est la tranche 7-14 ans avec une
prévalence moyenne de 45,1 %, suivi de la tranche 15-24 ans avec une prévalence de 37,5 %,
ensuite vient la tranche des jeunes enfants (2-6 ans) avec 26,9 %, et enfin les adultes de plus
de 25 ans avec une prévalence de 20,3 % (Figure 3)
3.1.3. Les facteurs explicatifs
Il faut tout d'abord prendre en compte la répartition démographique de la population
étudiée; en effet, au Mali, 45 % de la population totale a moins de 15 ans. De plus, dans
l'échantillonnage, la tranche 7-14 ans est sur-représentée: elle correspond à 30 % de la
totalité de l'échantillon
Les grands enfants et adolescents semblent plus en contact avec l'eau (pour jouer ou
pour aider à quelques travaux), ce qui augmente le risque de transmission du parasite. En ce
qui concerne la différence avec les adultes, l'immunité semble avoir un certain rôle
protecteur.
- 34-
Deuxième partie
3.2.
La prévalence en fonction du sexe
Reprenons comme exemple l'étude effectuée au Togo, et une autre réalisée au Nigeria
par Okoli & Odaibo (1999), sur 1331 élèves.
3.2.1. Etude au Togo
Le taux de prèvalence de la bilharziose est de 29,9 % chez les garçons et de 21 % chez
les filles; les sujets masculins sont significativement (p< 0,001) plus parasités que les sujets
féminins (Figure 4)
Chez les garçons, la tranche d'âge 10-14 ans est la plus infestée, alors que chez les
filles c'est celle des 15-20 ans. La différence de prévalence entre filles et garçons est
importante pendant l'enfance et au moment du pic, puis elle s'annule à l'âge adulte.
3.2.2. Etude au Nigeria
Le statut actuel de la bilharziose urinaire serait en augmentation dans la communauté
urbaine de Ibadan, dans le sud ouest du Nigeria. Les urines, recueillies entre 10 h et 14 h, de
1331 ècoliers ont ètè examinées après sédimentation (Figure 5).
17,4 % des écoliers examinés sont infestés par S. haematobium, la prévalence varie de
1,6 % à 57,9 % selon les écoles. La prèvalence est en augmentation constante entre l'enfance
et l'âge adulte, où elle arrive à son maximum, puis elle diminue après l'âge de 20 ans. La
tranche d'âge la plus infestée est la tranche 16-20 ans.
La prévalence s'élève à 24,1 % chez les garçons et à 8,5 % chez les filles; les garçons
sont donc significativement (p< D,DI) plus infestés que les filles. La différence d'infestation
entre les deux sexes est maximale au moment du pic.
3.2.3. Facteurs explicatifs
La répartition démographique de la population étudièe est à prendre en compte: en
effet, le sex-ratio Mlf est de 1,7 au Togo et de 1,3 au Nigeria parmi les enfants examinés.
La plus forte prévalence retrouvée chez les garçons, peut s'expliquer par leur forte
fréquentation des points d'eau, en particulier aux heures les plus chaudes (12-15 heures) qui
correspondent à la période d'émission massive des furcocercaires par les mollusques. A ces
mêmes heures, les filles sont plutôt sollicitées par les travaux ménagers et fréquentent plus tôt
les points d'eau. Cependant, d'autres études n'ont pas noté de différence entre la prévalence
masculine et féminine de l'infestation. Ces discordances peuvent s'expliquer par la variabilitè
des comportements à risque prévalant dans chacun de ces milieux respectifs.
- 35-
Deuxième partie
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j
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30
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5-9 ans
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Figure 4: Prévalence de la ma ladi e en fonction du sexe et de "âge au
Togo
40
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>20 ans
Garçons
Figure 5 : Prévalence de la bilharz iose urinai re en fonction du sexe et de
" âge au Nigeria
- 36 -
Deuxième partie
D'autre part, dans certains pays, notamment ceux où la religion musulmane est
pratiquée, la différence de prévalence entre les deux sexes peut être plus importante, car
l'usage interdit le plus souvent aux femmes de se dévêtir pour se baigner. Cette explication
pourrait entrer en ligne de compte dans l'étude réalisée au Nigeria, où 50 % de la population
est musulmane.
4. L'INTENSITÉ DE L'INFESTATION
L'intensité de l'infestation à S. haematobium est la seconde donnée indispensable pour
comprendre l'épidémiologie bilharzienne. L'intensité aussi appelée charge parasitaire,
correspond au nombre de parasites présents dans l'organisme du malade; elle s'évalue grâce
à la mesure du nombre d'œufs excrétés dans les urines des personnes atteintes.
4.7.
L'intensité en fonction de l'âge: exemple dans un foyer de
Madagascar
Une étude épidémiologique de la bilharziose urinaire a été menée par Rasendramino
el al. (I998a) dans le village de Betalatala sur l'île de Madagascar. Il s'agit d'un foyer hyper
endémique, qui n'a jamais reçu de traitement systématique spécifique. Les 574 habitants de
plus de 5 ans ont subi un examen parasitologique des urines (méthode de filtration), un
examen échographique et clinique complet (Figure 6).
Dans ce village malgache, la prévalence de l'infestation par S. haematobium est de
76 %. Les tranches d'âge les plus touchées sont les tranches 10-14 ans et 15-19 ans où la
fréquence avoisine 90 %. Après 20 ans, la fréquence diminue lentement, mais reste toujours
supérieure à 60 %.
Les plus fortes excrétions d'œufs sont retrouvées dans les tranches d'âge les plus
jeunes: environ 15 % des enfants de 6 à 14 ans excrètent plus de 400 œufs de S. haematobium
pour 10 ml d'urines. Il est à noter qu'il reste environ 5 % des adultes infestés qui excrètent
plus de 400 œufs pour 10 ml d'urines. Les intensités moyennes d'infestation (50-399 œufs /
10 ml d'urines) sont retrouvées avec une plus grande fréquence entre 10 et 19 ans. Les
personnes de plus de 20 ans ont en majorité (environ 40 %) une faible excrétion d'œufs entre
1 et 49 œufs pour 10 ml d'urines.
Une autre façon d'étudier le phénomène est d'envisager la moyenne géométrique du
nombre d'œufs excrétés par tranche d'âge chez les individus infestés (Figure 7).
- 37-
Deuxième partie
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50
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Figur e 6 : lntensit é de l'in fest ati on par S. haematobium à Madagascar en
fonct ion de l'âge
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3CJ..39 ans
> 40 ans
Figur e 7 : Moyenne géomét r ique des œufs de S. haematobium excrétés par
les bi lharzie ns en fonct ion de leur âge
- 38 -
Deuxième partie
Il apparaît clairement que l'intensité de l'infestation est maximale avant 20 ans et que le pic se
situe dans la tranche 10-14 ans.
A l'âge adulte, l'intensité de l'infestation est basse (moyenne < 30 œufs /10 ml) et
évolue peu. Cette observation de l'intensité pourrait s'expliquer par l'instauration d'un
équilibre entre la réaction immunitaire du malade et le parasite.
Pour expliquer la forte excrétion d'œufs chez les plus jeunes, la question de l'influence
de la quantité d'œufs excrétés par le parasite lui-même peut se poser. En effet, selon son âge,
une femelle ne pond pas forcement un nombre constant d'œufs. Nous pouvons imaginer
qu'un couple âgé de 15 ans n'est plus aussi fertile qu'un jeune couple (Agnew et al., 1996).
D'autre part, pour expliquer la diminution de la prévalence et de l'intensité de la maladie à
l'âge adulte, la durée de vie des parasites peut entrer en compte. Ainsi, si un enfant est
contaminé à l'âge de 5-7 ans (et qu'il n'est pas traité), les parasites vivront pendant 10 à 15
ans, et ils disparaîtront par mort naturelle à une période correspondant à l'âge adulte chez
1'homme. S'il n'y a pas eu de nouvelles contaminations, il est logique de voir diminuer les
marqueurs de la maladie.
4.2.
L'intensité en fonction du sexe: exemple du Nigeria
Dans l'étude réalisée par Okoli & Odaibo (1999), le nombre d'œufs excrétés a été
quantifié chez 231 malades. L'intensité de l'infestation à S. haematobium est répartie de la
façon suivante (Figure 8).
Il apparaît que l'excrétion de fortes quantités d'œufs (> 500 œufs/IO ml) est plus
fréquente chez les garçons que chez les filles.
En faisant la moyenne géométrique d'œufs excrétés pour 10 ml d'urines, il ressort que
l'intensité de l'infestation est plus élevée dans le groupe des garçons (39 œufsllO ml) que
dans celui des filles (22 œufsllO ml) (p< 0,05)
Ceci a des conséquences directes dans la lutte contre la bilharziose: en effet, les
enfants et adolescents sont les principaux acteurs dans la transmission du parasite, car ils sont
les plus infestés et excrètent la plus grande quantité d'œufs.
- 39-
Deuxième partie
Garçons
Filles
ITEJ
1-49
[2] 500-999
EJ 50-499
0 > 1000 oeufs/10ml
Figur e 8 : Inten sit é d e l' excr étion des œufs en fon ct ion du sexe des
m alades
5 . L A MOR BIDI T É
La morbidité permet d'apprécier l'importance des répercussion s du para sitisme dû à
S. haematobium sur la santé de la popul ati on générale.
5. / .
Les lésions vésicales
5. 1.1. L 'héma turie
L' hématurie macroscopique est un des pre nue rs symptô mes à apparaître en rég ion
end émique. La préval ence peut être estimée de façon assez précise par un simple
questionnaire, lors d'enquêtes d'h ygièn e en milieu sco laire (Ans ell et al. , 1997) . L'hématurie
microscopiqu e est mise facilement en évide nce par des band elettes réac tives (Hammad et al.,
1997).
• Pr éva icnce de I·hémalu rie : cxcmp le à
~1a daga ,ca r
Dan s l'étude réalisée par Rasendramino el al. ( 1998a) sur une population de 574 personnes, la
prévalence de la bilharzio se urinaire est de 76 % (diagnostic par mise en évide nce des œufs
- 40 -
Deuxième partie
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o
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Q)
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Il.
s ujets infestés
sujets non infestés
illiII ATCD d'hématurie
EJ hématurie actuelle
Figure 9 : Pr évalence de l'hémat urie à Madagascar
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50
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40
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~
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[El taux d'infestation
lEIl
macrohématurie
25 ans
EJ microhématurie
Figure 10 : Prévalence de l'hématur ie en fonct ion de l'âge au Mali
- 41 -
Deuxième partie
dans les urines). Tous les patients ont été interrogés sur l'existence d'antécédents d'hématurie
ou une hématurie actuelle (dans la semaine qui précède ou pendant l'enquête). Les urines ont
été analysées à l'aide de bandelettes réactives (Néphur 7 test'")
Les antécédents d'hématuries sont présents chez 59 % des personnes atteintes de
bilharziose urinaire (Figure 9), et l'hématurie actuelle est détectée chez 40 % de ces
bilharziens. II % des personnes non infestées se souviennent d'une ancienne hématurie, et
seulement 3 % ont une hématurie actuellement. La différence entre les deux groupes est
significative (p< 10-8) , si bien que la recherche d'une hématurie ancienne ou actuelle est
souvent utilisée comme valeur diagnostique dans les enquêtes de masse.
• Pré\alcncc de l'hcmaÎuric en It-,\ICÎion de ['üge
Traoré et al. (1998b) ont effectué une étude au Mali en 1991 sur 1 041 individus. Ces
personnes ont toutes subi un examen clinique, parasitologique, un examen échographique et
ont répondu à un questionnaire. Les œufs de S. haematobium ont été recherchés après
filtration des urines, et l'hématurie à J'aide d'une bandelette réactive (Combur 9®).
Les résultats obtenus sont classés en fonction de l'âge (Figure 10).
Dans cette étude, 55,8 % de la population est atteinte de bilharziose urinaire, dont
moins de II % excrètent plus de 50 œufs / 10 ml. Parmi les bilharziens, 27 % présentent une
macro hématurie, et 47 % une micro hématurie.
La micro et la macro hématurie sont plus fréquentes dans la tranche d'âge la plus
infestées, c'est à dire les 7-14 ans avec une prévalence de respectivement 45 % et 66%.
L'intensité est aussi maximale dans cette tranche d'âge avec 23,8 % des enfants qui excrètent
plus de 50 œufs / 10 ml. Les individus de moins de 15 ans sont donc les plus touchés par
S. haematobium et par les lésions qu'engendre l'excrétion de ses œufs.
5 1.2. Les lésions vésicales détectées par échographie
L'utilisation d'échographe portatif depuis une quinzaine d'années a permis de faire
des enquêtes de terrain, sur une large population. De nouvelles données ont été publiées
permettant d'évaluer la morbidité due à la bilharziose vésicale .
• Prévalence el inlensile des lèslOns véxicalcs en Egypte
Medhat et al. (1997) ont utilisé des scores obtenus par échographie vésicale pour
mesurer la morbidité à ce niveau. 1 134 enfants de 6 à 16 ans ont subi cet examen, ainsi qu'un
- 42-
Deuxième partie
examen parasitologique des urines. Les différents scores sont évalués en définissant 4
catégories (Figure 11):
catégorie 0 : épaisseur de la muqueuse vésicale < 5 mm
catégorie 1 : épaisseur de la muqueuse vésicale comprise entre 5 et 7 mm ou
quelconque irrégularité
catégorie 2: épaisseur de la muqueuse vésicale compnse entre 8 et 9 mm ou
quelconque épaississement dont le diamètre est
~
5 mm
catégorie 3 : épaisseur de la muqueuse vésicale> 10 mm ou quelconque polype, masse
ou tumeur
La prévalence de la schistosomose urinaire active dans le groupe étudiè, est de 35 %.
Parmi les 737 élèves non infestés, 34, 3 % ont reçu un traitement récent anti-bilharzien.
Plus de la moitié des enfants infestés par S. haematobium ne présente pas de lésions
vésicales visibles à l'échographie. Cependant, environ 40 % des bilharziens souffrent de
lésions, dont % sont peu importantes (catégorie 1). 6,5 % et 7,1 % des malades ont des lésions
de catégorie 2 et 3, plus sévères.
La grande majorité des enfants sains (75 %) ne souffre d'aucune lésion vésicale. Les
lésions décrites chez les autres élèves peuvent sûrement être les traces d'une infestation
encore récente à S. haematobium ou d'autres pathologies.
Les lésions sont plus importantes en terme de fréquence et de gravité chez les
bilharziens que chez les enfants non infestés.
• Prévalence des lésions vésicales en fonclion de l'àge
L'étude de Vester el al. (1997) réalisée au Mali sur 824 personnes décrit la répartition
des lésions vésicales en fonction de l'âge. Ces personnes ont toutes subi un examen clinique,
parasitologique et une échographie abdominale. Les lésions vésicales recherchées sont une
épaisseur de la muqueuse vésicale > 5 mm, l'irrégularité de la muqueuse vésicale, et la
présence de masse ou de polypes (Figure 12)
La prévalence de la schistosomose urinaire s'élève à 65 %, et respectivement dans
chaque groupe de 73 % chez les enfants, 77 % chez les adolescents, 55 % chez les jeunes
adultes et de 51 % chez les plus de 40 ans.
- 43 -
Deuxième partie
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50
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catégorie 1
catégorie 2
catégorie 3
[ITJ infesté
Figure Il : Répartiti on des lésions vésicales en Egypte en foncti on de leur
importance et de l'infestation ou non par S. haematobium
30
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2-10 ans
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11-20 ans
21-40 ans
épaisseur>5 mm [2jJ irrégularité
> 40 ans
CL] masse ou polype
Figure 12 : Réparti tio n des lésion s vésicales au Mali en foncti on de l' âge
- 44-
Deuxième partie
Plus de 75 % des enfants de 2 à 10 ans sont atteints de lésions vésicales. La tranche
d'àge 11-20 ans est la seconde tranche la plus touchée par ces manifestations. Après l'âge de
20 ans, les lésions paraissent moins importantes puisqu'elles sont trouvées chez moins de
10% des adultes. Pour les trois anomalies détectées à l'échographie, les enfants de moins de
10 ans sont significativement plus atteints que les autres groupes d'âge (p< 0,001).
5.1.3. t.e cancer de la vessie
La distribution géographique de la bilharziose urinaire et celle du cancer de la vessie
concordent, ce qui suppose l'existence d'un lien entre les deux maladies (Ripert, ]998). Par
ordre de fréquence, le cancer de la vessie vient à la huitième place chez l'homme et à la
douzième place chez la femme. En Egypte, le cancer associé à la bilharziose urinaire est le
plus fréquent de tous les cancers chez l'homme. Dans l'Est Africain, les tumeurs
spinocellulaires ont une incidence huit fois plus élevée en moyenne qu'aux Etats-Unis et au
Royaume uni. Les études cliniques et anatomo-pathologiques confirment, de manière
constante, l'association épidémiologique entre schistosomose urinaire et cancer de la vessie.
Ces cancers sont observés plus souvent chez les hommes que chez les femmes dans la plupart
des pays, mais pas dans tous, avec un âge moyen de 40 ans.
5.2.
Les atteintes du haut appareil urinaire
Vester et al. (1997) ont également observé les lésions de haut appareil urinaire à l'aide
de l'échographe chez les 824 patients maliens. 3 types de lésions sont recherchées: une
dilatation des uretères, une dilatation du bassinet, et une hydronéphrose. Le diamètre du
bassinet est considéré comme pathologique s'il mesure plus de 8 mm pour les personnes ayant
une taille de moins de 120 cm, ou plus de 10 mm chez les personnes mesurant plus de 120
cm. L'épaisseur du parenchyme rénal est considérée réduite si elle mesure moins de 10 mm.
L'hydronéphrose est définit comme la combinaison d'une dilatation du bassinet et de
l'atrophie du parenchyme rénal. La quantité d'œufs de S. haematobium excrétés étant connue,
les résultats sont présentés en fonction de l'intensité de l'infestation (Figure 13).
La bilharziose urinaire atteint 65 % des patients examinés. 91 % des malades excrètent
entre 1 et 100 œufs pour 10 ml d'urines, et 9 % plus de 100 œufs pour 10 ml d'urines.
De manière globale, une dilatation urétérale est observée chez 26 % des bilharziens
par rapport à 8 % chez les personnes non infestées, une dilatation du bassinet chez 13 % des
- 45-
Deuxième partie
malades co ntre 5 % dans le g roupe témo in. L'hydronéphrose est uniqu ement présente chez les
bilharzien s avec une fréquence de 2.5 %.
Les att eintes rénales au moins pour les dilatations urétérale ct du bassinet sont
significativement plus fréquentes dan s le groupe infesté par S. haematobinm que dans le
g roupe indemne de la maladi e.
33 % des personne s excrétant plus de 100 œufs/ 10 ml d 'urines présentent une
dilatati on urétérale, 17 % une dilatation du bas sinet et 4 % une hydronéphrose. 19 % des
mal ades excrétant moins de 100 œufs pour la ml d 'urines prés entent une dilatation urétéra le,
9 % une dilatati on du bassinet et 1 % une hydron éph rose. Alors que dans le groupe indemne,
seulement 8 % ont une dilatat ion urétérale et 5 % une dilatation du bassinet, aucun ne souffre
d'hydronéphrose.
Global ement, uniquement 13 % des personnes non infestées présentent des lésions du
haut appareil urinaire, alors que parm i les personnes excré ta nt moin s de 100 œ ufs/ la ml
d'urines la fréque nce s'élève à 28 %, et parmi les malades excréta nt plus de 100 œ ufs / 10 ml
elle atteint 54 %. L'intensité de l'infestation bilh arzienn e influe nce sign ificativement la
préval ence de lésions du haut appareil urinaire (p< 0,00 1).
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IL
10
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dilatation uretère
l1EJ
non infestès
dilatation bassinet
rE]J 1-100 oeufs/l 0ml El
hydron éphrose
>
100 oeufs /l0 ml
Figure 13 : Répartition des lésions rénales en fonction de l'intensité de
l'excrétion des œufs
Deuxième partie
5.3.
Les autres manifestations
531. Les modifications hépato-spléniques
• Pre\atencé de ("hépato- et de (il spkncllv.::pdl(
Medhat el al. (1 998b) ont effectué une étude sur les modifications hépato-spléniques
observées par échographie chez des sujets atteints de bilharziose urinaire, en Egypte. 460
bilharziens et 288 personnes en bonne santé ont subi un examen clinique et parasitologique,
ainsi qu'un examen échographique (Figure 14).
La taille du foie de 77,8 % des bilharziens, et de 94,8 % des sujets sains est tout à fait
normale. 22,2 % des bilharziens et 5,2 % des individus sains présentent une hépatomégalie;
l'hépatomégalie est significativement plus fréquente chez les sujets atteints de bilharziose
vésicale que dans le groupe témoin (p< 0,001)
La taille de la rate de 82,8 % des bilharziens et de 98,3 % des personnes en bonne
santé apparaît normale. 17,2 % des bilharziens et 1,7 % des individus témoins présentent une
splénomégalie; la splénomégalie est significativement plus fréquente dans le groupe des
bilharziens que dans celui des sujets témoins (p< 0,001).
Il est à noter que l'examen échographique n'a pas permis de diagnostiquer plus
d'hépatomégalie, ni de splénomégalie, par rapport à l'examen clinique .
• Répartition des lésiolls hépatiques
Dans la même étude, Medhat el al. (1 998b) ont mesuré l'épaisseur de la veine portale
périphérique, ce qui d'après les critères d'Abdel-Wahab, donne une notion sur le degré de
fibrose hépatique. Les critères se composent de la façon suivante (Figure 15) :
catégorie 0: épaisseur de la veine portale périphérique normale
« 3 mm)
catégorie 1 : épaisseur de la veine portale périphérique entre 3 et 5 mm
catégorie 2 : épaisseur de la veine portale périphérique entre 5 et 7 mm
catégorie 3 : épaisseur de la veine portale périphérique> 7 mm
88,9 % des personnes non infestées et 66,7 % des bilharziens n'ont aucune anomalie
de l'épaisseur de la veine périportale. 32,2 % des bilharziens et Il,1 % du groupe témoin
présentent une légère augmentation de l'épaisseur de la veine périportale périphérique
(catégorie 1); l'anomalie est plus importante dans le groupe des malades que dans j'autre
(p< 0,001). Les catégories 2 et 3 regroupent respectivement 0,9 % et 0,2 % des bilharziens,
aucune personne en bonne santé ne présente ces anomalies.
L'infestation
par
S.
haemalobium
engendre
des
lésions
(hypertrophie et fibrose hépatique) chez environ 20 % des malades.
- 47-
hépato-spléniques
Deuxième partie
25
20
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15
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10
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5
Ol --LL
sujets infestés
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sujets non infestés
hépatomégalie
D
splénomégalie
Figure 14 : Prévalence de l' hépat om égali e et de la splénoméga lie
90
80
70
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60
c:
'"'"
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50
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40
30
20
10
0
catégorie 0
catégorie 1
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catégorie 2
non infest és
ŒIl
catégorie 3
infestés
Figure 15 : Réparti ti on des lésions hépat iqu es en foncti on de leur gravité
et de l'infestation ou non par S. haematobium
·48·
Deuxième parti e
5 32 . Le s atte intes gé nitales
Leutscher
el
al. (1998) ont étudié les atteintes de l'apparei l génital chez des femmes
malgaches. Un premier groupe est constitué de 154 femmes habitant dans le village de
Beta latala où la prévalence de la bilharziose urinaire s'é lève à 75,6 % , Un second regroupe
une quarantaine de femmes vivant à 15 km (village de Bebako), où la préva lence de la
maladie est faible (5 %) . Ces femmes âgées de 15 à 49 ans ont toutes subi un examen
clinique, gynécologique avec pré lèvements microb iologiques, un examen parasitologique des
urines et une échograp hie de l' appareil g énito-urinaire ; elles ont également répondu à un
ques tionnaire sur leur histoire médicale (Figure 16)
40
1
30
<fi.
c:
al
al
0
c:
20
al
Si
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fi.
10
o
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Bebako
Betalatala
l1ili1J pertes vaginales
CJ irrégularités menst
ITi2I douleurs pelvennes
CJ avortement spontané
Fig u re 16 : Répart ition des atteintes gén ita les dans le s de ux villa g e s
La prévale nce des manifesta tions génitales est significativement plus élevée dans le
gro upe fortement atteint de bilharziose urinaire en ce qui eoncerne : les pertes vaginales
(p< 0,001), les douleurs pelviennes (p< 0,05), les irrégu larités menstruelles (p< 0,01) et
l' avortement spontané (p< 0,01) ,
D'autres atteintes sont plus fréquentes chez les femmes du Betalatala (même si la
différence est non significat ive), comme : les saig nements post-coïtaux, les démangeaisons
- 49-
Deuxième partie
vulvaires et les dysménorrhées. La fréquence de la stérilité parait identique dans les deux
groupes.
L'échographie de l'appareil génital montre que 9,5 % des femmes de Betalatala ont
des anomalies génitales, alors qu'aucune des femmes de Bebako n'en présente. Le groupe
fortement atteint par la bilharziose uro-génitale a donc plus d'anomalies génitales (p< 0,05).
La
fréquence des
infections à Candida albicans,
Trichomonas vaginalis et
Gardnerella vaginalis est semblable dans les deux groupes.
L'infestation à S. haematobium a donc en plus des lésions de l'appareil urinaire, des
répercussions notables sur l'appareil génital.
6. LA MORTALITÉ
La mortalité est un caractère difficilement quantifiable; elle est parfois évaluée, mais
quelle valeur donner à ces chiffres? Une enquête de terrain réalisée par Rugemalila et al.
(1985) essaie de répondre à cette question.
En Tanzanie, 4 516 habitants de la ville de Bujashi où la bilharziose urinaire est
endémique, ont fait partie d'un projet de contrôle pour déterminer le risque de mortalité de la
maladie. Entre 1976 et 1983, 238 personnes sont décédées dans ce village; l'analyse des
données a montré un taux similaire de mortalité (âge et sexe) parmi les 2309 personnes non
infestées et les 2 109 bilharziens. De plus, l'utilisation de métrifonate dans un groupe de 1663
malades et pas dans un autre de 446 personnes, n'a pas entraîné de différence en terme de
mortalité entre ces deux groupes. Ces résultats obtenus après un recul de 7 ans amènent à
penser que ni la maladie, ni son traitement n'affectent significativement la mortalité de cette
population.
·50·
Troisième partie
TROISIÈME PARTIE :
LA LUTTE CONTRE LA BILHARZIOSE URINAIRE
Comme toutes les maladies liées à l'environnement d'où l'homme tire ses ressources,
la schistosomose est une maladie difficile à combattre. Les moyens existent (les traitements
de masse avec des médicaments bien tolérés), mais pour abaisser durablement la prévalence
de cette pathologie, les stratégies sont complexes et assez coûteuses. Aussi les objectifs de la
lutte sont aujourd'hui plus la prévention des formes graves que la baisse de la transmission.
1.
OBJECTIFS ET MISE EN PLACE DES PROGRAMMES DE LUTTE
Pendant des décennies, la lutte contre les schistosomoses s'est limitée, faute de
médicament efficace et bien toléré, à l'élimination des mollusques par des produits toxiques,
comme le sulfate de cuivre, et à de pieux conseils préventifs (ne pas contaminer l'eau avec les
excréments, porter des bottes, ... ) impossible à suivre pour les enfants, les pêcheurs et les
ménagères pour qui l'eau est une ressource quotidienne indispensable.
A partir de 1970, la standardisation des techniques de diagnostic quantitatives
(filtration des urines) et l'apparition de nouveaux médicaments comme le niridazole
(Ambilhar"), puis du métrifonate (Bilarcil®) et enfin le praziquantel (Biltricide") ont permis
d'expérimenter à grande échelle les différentes méthodes de lutte et d'en codifier les
indications.
De nombreux pays, notamment l'Egypte, le Mali et la Tanzanie ont engagé de vastes
programmes de lutte contre ce fléau avec des méthodes variées. Les résultats sont très divers
mais, quels qu'ils soient, ils ont été obtenus à l'aide de stratégies comportant des objectifs
précis, des moyens en matériel et en personnel souvent importants, des méthodes rigoureuses
et des évaluations régulières destinées à l'adaptation des stratégies.
l.l.
Les stratégies de mise en place des programmes de lutte
D'après l'OMS (WHO, 1993), l'expérience a montré que la stratégie de contrôle de la
morbidité était possible et efficace. Chaque pays doit définir les objectifs de sa lutte contre la
schistosomose en fonction de ses ressources et de ses capacités. Les différentes méthodes
doivent être appropriées: éducation sanitaire et assainissement, traitement médicamenteux et
lutte contre les mollusques hôtes intermédiaires. L'équilibre optimal entre ces quatre
- 51 •
Troisième partie
constituants pour le meilleur rapport coût-efficacité est différent pour chaque pays, à une
période donnée.
Lors du développement d'un programme de lutte conte la bilharziose, les six facteurs
suivants doivent être considérés:
- les besoins de la communauté
- le (ou les) type(s) de schistosomose présentes), la prévalence et l'intensité de
l'infestation, et la prévalence et l'intensité de la morbidité
- les caractéristiques écologiques, environnementales et épidémiologiques
-Taccessihilité au système de soin primaire
- la capacité de gestion centrale, locale et du support technique
- la force de la coordination entre les différents secteurs
Après ces considérations qui sont essentielles, il se dégage en général trois types de
situations:
CD des pays où la prévalence de la bilharziose et la morbidité sont très élevées, comme
l'Egypte ou le Soudan; le contrôle de la bilharziose constitue en général une priorité nationale
et la plupart de ces pays ont établi un programme national de lutte.
(2)
dans d'autres pays, le contrôle de la schistosomose est moins prioritaire; la nécessité de
contrôler d'autres maladies (par exemple le paludisme ou le SIDA) est mis en balance dans le
choix des priorités de santé en fonction des ressources disponibles. La lutte anti-bilharzienne
apparaît alors en arrière plan dans les politiques de santé. Pour les pays qui ont un budget
santé assez bas, il semble difficile d'obtenir un consensus pour les mesures nationales,
régionales ou locales de lutte contre la bilharziose.
GJ le risque de schistosomose associé au projet de développement des ressources en eau doit
toujours être considéré comme une priorité sanitaire; dès le début de la planification, de la
conception du projet et pendant son implantation, son exploitation et son évaluation, le risque
d'extension de la bilharziose doit être présent dans les esprits et considéré comme il se doit.
Ceci requiert des ressources calculées dans le coùt de développement et d'entretien du projet.
/.2.
Les objectifs d'un proqramme de lutte
Les objectifs d'un programme de lutte peuvent être très divers. En raison du nombre
de malades concernés et de la durée du programme, celui-ci doit être judicieusement choisi,
en fonction des moyens disponibles, de la possibilité de réaliser des actions et de la politique
de santé du pays.
- 52 -
Troisième partie
L'éradication ou même un abaissement important et durable de la transmission sont
quasiment impossibles à obtenir, dans la plupart des zones endémiques; plusieurs facteurs
s'opposent à l'éradication de la maladie. l'impossibilité d'éliminer en même temps tous les
réservoirs de parasites, l'extraordinaire capacité des schistosomes à se multiplier chez les
mollusques, et la nécessité des contacts entre l'homme et l'eau. En ce qui concerne la
bilharziose uro-génitale, une seule éradication a été obtenue en Tunisie, où la population à
traiter était réduite et les biotopes aquatiques de petite taille. Le programme a débuté en 1970,
la transmission a été réduite par l'utilisation de molluscicide pour éliminer Bulinus truncatus
l'hôte intermédiaire, et par le traitement de tous les malades dépistés. Le dernier cas
d'infestation a été répertorié en 1982, et depuis aucun nouveau cas n'a été rapporté. Il existe
toujours un programme de surveillance permanent afin de prévenir la réintroduction de l'hôte
intermédiaire (WHO, 1993).
L'abaissement de la prévalence avec ses corollaires, diminution des charges
parasitaires et raréfaction des formes graves a été souvent obtenu en utilisant, seules ou
intégrées les différentes méthodes de lutte. traitements répétés des porteurs, modification des
comportements et assainissement, molluscicides. En fait, ces bons résultats sont fragiles,
malgré des efforts coûteux.
Aussi, aujourd'hui, la réduction de la morbidité, c'est à dire du pourcentage des
formes graves, paraît-elle à beaucoup, dont l'Organisation Mondiale de la Santé un objectif
plus réaliste et d'un meilleur rapport coût-efficacité. Elle implique le dépistage et le
traitement, éventuellement répété, des sujets présentant des symptômes de gravité ou
éliminant un grand nombre d'œufs, ou encore présentant des anomalies à l'échographie. Dans
cette option, le nombre de sujets à traiter est beaucoup plus faible que celui des sujets
contaminés.
La prévention de l'extension de l'endémie devrait être l'objectif principal, mais elle
est malheureusement souvent négligée. En effet, la création par l'homme de nouveaux
biotopes (barrages et lacs, irrigation, fossés dans les bidonvilles) est propice à l'extension de
la maladie. Si les bailleurs de fonds des projets de développement demandent facilement une
estimation des risques sanitaires, ils financent rarement la prévention de ces risques, et encore
plus rarement la réparation de la catastrophe sanitaire lorsque celle-ci s'est produite. Or, il est
plus facile de dépister et de traiter les bilharziens avant la mise en eau d'un périmètre irrigué
que d'abaisser prévalence et morbidité lorsque la maladie est bien établie. En revanche, la
prévention paraît plus difficile dans les bidonvilles qui, par définition, ne bénéficient ni de
tout à l'égout, ni de réseau de drainage, et où les habitants sont difficilement contrôlables.
- 53 -
Troisième partie
Le second rapport du comité d'experts de l'OMS note que les pays qui ont adopté la
stratégie de contrôler la morbidité atteignent le plus souvent leur objectif La réduction de la
morbidité doit être le premier objectif Par la suite, mais pas exclusivement par le contrôle de
la morbidité, la réduction de l'intensité et de la prévalence de l'infestation est un indice
objectif de l'efficacité de la lutte. L'éradication de la transmission est le but ultime des
stratégies de contrôle. Aucun de ces objectifs n'est indépendant; toutes les interventions pour
aboutir à un de ces objectifs contribuent à la réalisation des autres.
1.3
Les étapes de la lutte anti-btlharzienne
Pour être mené à bien, un programme de lutte doit être structuré; l'OMS (1993)
propose trois étapes successives.
1.31. La phase de planification
Il s'agit de la première étape et elle constitue une étape clé du plan de lutte contre la
schistosomose ; la facilité d'exécution des étapes suivantes et l'efficacité du contrôle de la
maladie dépendront de sa minutieuse réalisation.
Le premier travail consiste à recueillir des données épidémiologiques, au sens large du
terme, existantes dans la région choisie. Il s'agit ensuite de traiter ces données pour
comprendre le maximum d'informations sur la transmission du parasite à cet endroit. En
gardant à l'esprit les 6 facteurs cités précédemment, il faut préparer un plan d'action, en
définissant précisément les objectifs à atteindre et les approches opérationnelles. Se posent
alors le problème du choix et la chronologie des méthodes de lutte, ainsi que le choix de la
population cible (traitement de masse ou ciblé aux seuls cas positifs ou aux groupes
responsables majeurs de la transmission, ou bien aux sujets lourdement contaminés ou
présentant des signes cliniques). Enfin, il s'agit de rechercher des soutiens financiers et
logistiques pour toute la période du projet, en particulier avec le Ministère de la Santé du pays
qui est par ailleurs souvent lui-même initiateur du projet.
1.3.2. La phase d'intervention
La phase d'intervention se déroule évidemment sur le terrain. Les opérations de lutte
sont intensives; elles visent à stopper le cycle parasitaire à plusieurs et différents niveaux.
Elles suivent un ordre et un emploi du temps prédéfinis lors de la phase de planification.
information des correspondants locaux, installation du personnel et du matériel, formation des
acteurs locaux, information de la population concernée, et enfin actions de lutte proprement
- 54·
Troisième partie
dites. Ces opérations sont continuellement évaluées; les premiers résultats dont la réduction
de la prévalence et de l'intensité de l'infestation sont rapidement observés. Par anticipation, la
préparation de la troisième phase peut commencer à être mise en place.
1.3.3 La phase d'entretien
Il s'agit d'une longue période de surveillance pendant laquelle des mesures comme
l'éducation sanitaire et l'assainissement sont maintenues. Les ressources sont utilisées pour
supporter le coût de l'équipement, en particulier celui du laboratoire et le système de soin
primaire pour la surveillance et le monitorage des différentes actions. Pendant et à la suite de
cette période, les résultats positifs et négatifs apparaissent. L'intérêt est évidemment de les
analyser, de les comprendre, pour mettre en place les corrections nécessaires, et proposer un
plan consécutif afin de poursuivre, d'élargir et d'améliorer les résultats obtenus.
Actuellement, la mise en place de programme de lutte contre la bilharziose est
effective dans un certain nombre de pays endémiques: Algérie, île Maurice, Maroc, Tunisie,
Zanzibar où la seule cible est la bilharziose urinaire; Botswana, Egypte, Ghana, Madagascar,
Malawi, Mali, Nigeria, Arabie Saoudite, Soudan et Zimbabwe où S. haematobium et S.
manson! sévissent.
Des recommandations ont été établies par l'OMS (Annexe 2).
2. L'ÉDUCATION SANITAIRE ET L'ASSAINISSEMENT
2./.
L'éducation sanitaire
L'éducation sanitaire et l'apprentissage de l'hygiène sont des moyens à part entière de
lutte contre la bilharziose urinaire, et ils doivent être réalisés avec autant de soin que le
traitement médicamenteux afin d'assurer une efficacité dans le temps.
2.1.1. Intéréts et mise en place
L'éducation sanitaire vise à promouvoir et à renforcer les comportements « sains»
avec la participation de tous les individus de la communauté. La bilharziose peut largement
être prévenue en changeant les comportements humains, de ce fait l'éducation sanitaire de la
population est incontournable. Le but de l'éducation sanitaire est d'aider les gens à
comprendre quelles actions de la vie courante, principalement dans l'usage de l'eau et dans
l'élimination des excréments permettent le développement de la maladie. L'intérêt premier est
de contrôler la transmission de la maladie, en réduisant le risque de contamination de
l'homme par le parasite et de l'eau par le parasite.
- 55 •
Troisième partie
El Katsha & Watts (1998) pensent également que les informations sur la maladie
permettent aux personnes de prendre conscience ou connaissance de l'existence de la
bilharziose urinaire, de réfléchir aux affections causées et donc de percevoir l'intérêt d'un
traitement. Le diagnostic par questionnaire par exemple et le traitement sont alors mieux
acceptés, engendrant une meilleure efficacité de l'ensemble du programme de lutte. Ce
résultat est d'autant plus intéressant qu'il est plus facile à obtenir que la demande « sèche» de
changement de comportement.
D'après l'OMS (1993), l'éducation sanitaire est probablement mieux réussie si elle est
clairement définie, quantifiable et atteint ses objectifs; si elle est destinée à une communauté
particulière; si elle encourage la communauté à se mêler aux mesures de contrôle et à
accepter sa part de responsabilité dans le programme; et si elle insiste sur l'action positive
plutôt que sur la prohibition des activités en zone endémique. L'OMS a d'ailleurs publié un
livre pratique afin d'aider les pays à développer les programmes d'éducation sanitaire.
Les techniques de communication simples, bon marché, culturellement acceptables,
adressées à la perception de la communauté, ont un meilleur impact, particulièrement si elles
ont un niveau technique compréhensible par tous et si elles sont enseignées par les membres
de la communauté (instituteur, personnel soignant). Dans les régions endémiques,
l'information du public peut être disséminée au moyen d'affiches, de films, de média comme
la radio ou la télévision, de conférences, ou par les voies de communication traditionnelles par
les conteurs ou les crieurs de rue, ou encore par consultation individuelle auprès des acteurs
de santé. Les enfants d'âge scolaire sont souvent les principales cibles du programme
d'éducation sanitaire et d'hygiène et cela se traduit par des interventions dans les écoles par
les instituteurs eux-mêmes ou par des acteurs de santé. Il convient de ne pas oublier les
enfants d'âge scolaire mais non scolarisés, qui peuvent constituer un groupe important (Talaat
et al., 1999).
2.1.2. Exemple d'une action au Cameroun
Hewlett & Cline (1997) ont entrepris un programme de lutte contre la bilharziose
urinaire dans le nord du Cameroun. Ce projet comporte quatre composantes: l'éducation
sanitaire, le contrôle des mollusques hôtes intermédiaires, le diagnostic et le traitement de la
maladie et la récupération du coût du traitement de la maladie; l'éducation sanitaire étant
l'élément central de cette action.
Ce projet est différent de beaucoup d'autres, et d'autant plus intéressant, qu'il est le
fruit de la collaboration entre la médecine tropicale et l'anthropologie médicale. La seconde
- 56-
Troisième partie
originalité est la forte participation de la population, dont la participation financière (tout à fait
modeste et accessible) au diagnostic et au traitement de la pathologie.
Ce projet s'est déroulé avec le soutien du Ministère de la Santé camerounais dans la
subdivision de Kaele (nord du Cameroun), ciblé sur 14 villages. Cette région présente une des
plus fortes prévalences pour la bilharziose urinaire, atteignant 55 % chez les enfants d'âge
scolaire.
Le premier travail est réalisé par l'anthropologiste qui a étudié les particularités
culturelles et ethnologiques de cet endroit. Trois groupes ethniques sont représentés sur le
territoire (les Fulbe, les Moundang et les Guiziga), chacun ayant un dialecte différent, des
pratiques religieuses différentes, des métiers réservés, des habitations particulières et une
éducation en générale séparée, et beaucoup d'autres habitudes spécifiques. L'anthropologiste
a ensuite cherché à connaître leurs croyances sur la bilharziose urinaire. Les Fulbe appellent la
bilharziose urinaire « les urines soleil» ou cille naange ; ils expliquent que quand ils se
dépensent pendant de longues heures au soleil, leurs urines deviennent rouges comme le
soleil. Les enfants sont particulièrement sensibles, car ils se dépensent très longtemps à
l'extérieur, surtout pendant la saison chaude et séche. Par conséquence, les parents
recommandent souvent aux enfants de ne pas rester au soleil. La plupart des Moundang et des
Guiziga pensent que les urines rouges viennent du fait de boire de l'eau souillée (spécialement
pendant la saison chaude et sèche), ou bien de boire de l'eau provenant de différentes sources
(puits ou mares temporaires). Quelques uns pensent également que s'ils restent trop
longtemps au soleil leurs urines peuvent devenir rouges itetchonme sjmi en Moundang;
kwanay babaran en Guiziga). Les Moundang et les Guiziga font souvent la différence entre
les « urines rouges» et les « urines blanches». Les urines blanches (gonorrhées) sont plus
douloureuses, plus dangereuses, sexuellement transmissibles et moins communes que les
urines rouges. Les urines rouges sont plus communes, pas dangereuses et non transmissibles
par les rapports sexuels. Les Fulbe pensent que la disparition des urines rouges après la saison
chaude et sèche est une évidence de la guérison.
La mise en place du programme de lutte se poursuit par la mobilisation de la
population locale. Cette orientation conceptuelle veut dire travailler avec, et répondre à la
diversité des prédispositions individuelles et des personnalités. Certains chefs de village
puissants peuvent mobiliser la communauté, alors que d'autres pas. Quelques personnes
- 57-
Troisième partie
travaillant dans un centre de soin semblent dans un premier temps insensibles au projet, alors
que d'autres paraissent très motivées pour apprendre les nouvelles techniques. Avant le projet,
les gens ne cherchaient pas à se soigner, car ils n'avaient pas forcément conscience de la
maladie, et en plus car les centres de soin n'étaient pas équipés pour le diagnostic, et le
traitement (rarement disponible, ou avec un coût très élevé entre ]2 et 20 US$ pour le
traitement d'un adulte).
Le programme de lutte a mis à la disposition des dispensaires un moyen de diagnostic bon
marché « 0,2 US$), facile d'utilisation avec les bandelettes réactives, et le traitement par
praziquantel un peu plus cher (1,5 US$).
Une formation d'éducation sanitaire a été dispensée à tout le personnel médical
(environ 75 travailleurs) et aux instituteurs d'école élémentaire (environ 250) de la
subdivision. Les enseignants sont encouragés à travailler avec leur centre de santé local et à
sensibiliser les élèves. En utilisant un langage local et des supports réalisés sur place,
l'éducation sanitaire insiste sur le mode de transmission par contact avec de l'eau contaminée
par le parasite pendant les heures les plus chaudes de la journée, et non pas par une exposition
au soleil ou l'ingestion d'eau sale. Le projet ne permettant pas de fournir une alternative au
contact avec l'eau lors du lavage des vêtements ou des ustensiles, l'information insiste sur
l'arrêt de la contamination de l'eau par les urines et les fèces. Le programme encourage donc
la construction de latrines dans toutes les maisons. L'enseignement fournit les éléments pour
comprendre que la bilharziose urinaire est une maladie parasitaire qui entraîne l'apparition de
sang dans les urines et des douleurs pelviennes, qu'à long terme sans traitement elle peut
avoir de graves conséquences rénales, ou aboutir à un cancer de la vessie, ou encore, causer
des troubles de la fertilité. Les enfants d'âge scolaire sont bien les plus touchés par la
maladie; avec tous ces arguments, les parents acceptent souvent de payer pour le diagnostic
et le traitement de leurs enfants Des informations sont aussi données sur la chronologie de la
maladie avec une saison de « transmission» à la fin de la saison des pluies, et une saison des
« symptômes» pendant la saison chaude et sèche. Des messages sont passés sur l'existence
d'un escargot hôte intermédiaire du parasite, qu'il convient d'éliminer pour réduire la
contamination. L'éducation sanitaire n'encourage pas,
traitements traditionnels
par
les herbes,
car
pharmacologiques n'a pas été réalisée.
- 58-
nt
ne décourage l'utilisation des
l'investigation
de
leurs
composants
Troisième partie
Quatre villages parmi les 14 impliqués ont été sélectionnés comme village
« évaluation». Un cinquiéme village fut choisi comme village « contrôle» dans une autre
subdivision. Le village contrôle a reçu la même capacité et au même prix les moyens de
diagnostic et de traitement. Le personnel médical a été informé de la même maniére que dans
les villages évaluation. Seuls les instituteurs n'ont pas reçu d'enseignement sur la maladie.
Les personnes ont répondu à différentes questions, ce qui a permis d'évaluer l'impact
du programme d'éducation sanitaire. Les différences suivantes sont observées entre les deux
types de villages (Tableaux 3 et 4).
Explications en %
Marcher au solei 1
Boire de l'eau souillée
Nager dans les ruisseaux
Sorcellerie
Villages évaluation
N = 252
Villages contrôle
N=46
41,3
36,9
13,0
8,7
8,7
25,0
64,7
0,4
Tableau 3 : Réponses données par les enfants sur l'origine de la contamination
Le tableau 3 indique que les enfants des villages ayant reçu une éducation sanitaire ont
significativement plus reconnu le contact avec l'eau comme cause de contamination, alors que
les enfants du village contrôle l'associent à la marche au soleil.
Explications en %
Marcher au soleil
Boire de l'eau souillée
Nager dans les ruisseaux
Sorcellerie
Villages évaluation
N = 159
43,4
50,9
72,3
0,6
Villages contrôle
N=40
60,0
45,0
37,5
0,0
Tableau 4 : Réponses données par les adultes sur l'origine de la contamination
Le tableau 4 montre que les adultes sont moins marqués par les changements de
connaissances que les enfants. Les adultes des villages évaluation ont mieux compris le rôle
des contacts avec l'eau que ceux du village contrôle.
Des résultats comparables sont obtenus en recherchant 1'hôte intermédiaire de la
bilharziose urinaire. Par contre, les informations sur les saisons sont moins bien comprises,
chez l'adulte comme chez l'enfant.
- 59-
Troisième partie
Deux ans après le projet, la prévalence globale de l'infestation a diminué de 21 % à
7 % dans les villages évaluation, et pour le nombre de cas excrétant plus de 50 œufs/ 10 ml
d'urines de 23 % à 8 %.
Un an après le projet, la fréquentation des dispensaires (dans 4 centres de la région de
Kaele) a augmenté, passant de 10418 à Il 418 consultations pour une période de six mois. Le
nombre de diagnostics de schistosomoses a explosé passant de 167 avant l'intervention à
1 260 un an après l'intervention.
Devant le scepticisme des habitants pour un traitement molluscicide, celui-ci n'a pas
été instauré de façon générale.
Les résultats obtenus grâce à ce programme de lutte s'appuyant sur l'éducation
sanitaire appropriée à la population, mettent en évidence le grand bénéfice qu'elle apporte.
Cela souligne également l'indispensable participation et mobilisation de toute la population
pour obtenir les meilleurs résultats, grâce à l'aide des instituteurs. Enfin, la participation
financière des habitants ne semble pas un frein à l'efficacité du programme.
2.2.
L'approvisionnement en eau et l'assainissement
2.2.1. Intérêts et mise en place
La provision des réserves en eaux saines et l'assainissement contribuent à réduire la
prévalence
et
la
sévérité
de
la
bilharziose.
Les
agences
de
développement
d'approvisionnement en eau et d'assainissement doivent considérer la relation entre
l'établissement de programme prioritaire et l'allocation des investissements.
L'eau potable reste une priorité importante pour la plupart des pays en VOle de
développement et demande un énorme investissement. L'expérience montre que le contrôle
des schistosomoses à lui seul ne suffit pas à motiver suffisamment pour l'investissement dans
les réserves d'eau et l'assainissement.
Le potentiel de réduction de l'incidence de la bilharziose est relié à la conception
technique des projets. La conception technologique doit être dirigée vers l'amélioration de la
sécurité de l'eau potable et minimiser les contacts avec l'eau souillée. Pour ce faire, une
approche détaillée concernant les réserves d'eau, l'élimination des excréments, les eaux
pluvieuses, les égouts domestiques, l'accessibilité aux baignades et le lavage du linge est
nécessaire.
Les programmes d'approvisionnement en eau continuent à être implantés par des
branches du gouvernement (Ministère du Développement et de l'Agriculture), sans ou avec
- 60-
Troisième partie
très peu de coordination avec le Ministère de la Santé. Une collaboration active entre ces
programmes est nécessaire au niveau national, régional et local. Les laveries et les douches
facilitent la réduction des contacts avec l'eau contaminée, et peuvent être incorporées dans la
plupart des programmes d'approvisionnement en eau. Une coordination entre le réseau
existant et le programme d'assainissement doit permettre à tous les pays endémiques
d'entamer des stratégies réalisables, réalistes et supportables pour réduire la prévalence et la
sévérité de la bilharziose.
22.2 Exemple d'une action au Kenya
Noda et al. (1997) ont mesuré l'effet de l'installation de conduit d'eau sur les contacts
humains avec j'eau dans une région endémique (Mwachinga, district de Kwale). Dans ce
village de plus de 1 200 habitants, la prévalence de la bilharziose urinaire est de 68,2 %. Cinq
points d'eau avec conduite ont été construits pour un usage collectif, plus un qui sert de
démonstrateur. Le seau d'eau de 20 litres est payé 10 Kenya cents (0,5 US cents) pour l'usage
domestique. Les contacts avec l'eau sont observés directement en 16 sites majeurs le long des
rivières, de 6 h à 18 h 30. Chaque personne donne des informations sur son nom, son sexe,
son âge, le type d'activité et la durée du contact avec l'eau. Les observations ont été faites un
jour par mois dans chaque site, quatre mois consécutifs, ceci 20 mois (5 blocs de 4 mois)
avant l'approvisionnement et 28 mois après (7 blocs de 4 mois).
879 des 1230 habitants ont eu un contact avec l'eau de la rivière durant l'étude.
L'échantillon des personnes observées dans l'étude représente environ 30 % de la population
totale.
Le nombre de personnes observées avant l'installation de tuyaux est en moyenne de
179 chez les hommes et de 177 pour les femmes. Après le projet, le nombre d'hommes
observés a diminué à 114, et les femmes à 117. Il s'est produit une diminution significative
(p< 0,05) du nombre de personnes fréquentant les bords des rivières pour les deux sexes.
De la même manière, la fréquence des contacts a diminué significativement (p< 0,05),
passant d'une moyenne de 395 à 208 pour les hommes, et de 442 à 260 pour les femmes.
La fréquence par personne a également significativement diminué après l'installation
des conduites d'eau chez les hommes et les femmes.
Le niveau de contact avec l'eau est calculé en multipliant la durée de l'exposition par
un coefficient de surface corporelle (tout le corps
=
1). La totalité des contacts avec l'eau est
obtenue en ajoutant le niveau de chaque contact. Dans le groupe masculin, la totalité des
- 61 -
Troisième partie
contacts est réduite de 4,668 à 3,139, et de 4,191 à 3,47 dans le groupe féminin. La
diminution est significative dans le groupe masculin (p< 0,05).
La modification des activités entrant un contact avec l'eau est la suivante:
diminution significative du lavage des vêtements dans la rivière, des baignades, de la
toilette, des jeux, de la boisson, et de la collection de l'eau (uniquement dans le groupe
féminin pour cette dernière activité).
pas de changement en ce qui concerne la pêche et le lavage des ustensiles.
Tous ces résultats montrent l'intérêt de l'installation de conduit d'eau dans les
villages, qui permet de réduire les contacts avec l'eau contaminée. La contamination par le
parasite devrait également être diminuée, dommage qu'elle ne soit pas évaluée.
3. LE TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
3./.
Les médicaments
31 1. Le praziquantel
Le praziquantel a la caractéristique umque d'être efficace dans le traitement des
infestations dues à des schistosomes de toutes espèces (ainsi que la plupart des autres
trématodes et cestodes). La sécurité et l'efficacité du médicament en administration unique
par voie orale l'ont également rendu promoteur du traitement de masse de plusieurs de ces
infestations. Le seul frein à son utilisation reste son prix élevé.
• Actions antihelminthiqucx
En dépit de sa courte demi-vie plasmatique, le praziquantel est le produit le plus actif
sur les schistosomes ; ses métabolites sont inactifs. Des arguments obtenus in vivo suggèrent
que les anticorps développés par l'hôte sont essentiels pour éliminer les parasites.
La concentration sérique minimale de praziquantel nécessaire à l'effet thérapeutique
est environ de 0) fig/ml (1 nmol/rnl). L'action du praziquantel in vitro sur tous les
plathelminthes semble la même: le médicament augmente la perméabilité de la membrane
cellulaire au calcium, provoquant une contraction nette, suivie par une paralysie de la
musculature du ver. Une vacuolisation et une désintégration des anneaux survient et il s'ensuit
la mort du parasite.
- 62-
Troisième partie
Dans les infections dues aux schistosomes chez l'animal, le praziquantel est efficace
contre les vers adultes et les stades immatures; les vers adultes sont rapidement immobilisés,
puis conduits passivement dans le foie. De plus, quand une administration unique d'une forte
dose de praziquantel est donnée en même temps qu'une dose de ccrcaires, toutes les formes
immatures sont tuées; de ce fait, le praziquantel a un effet prophylactique.
• UtilisatHJll therapeutique
Les comprimés de praziquante1 sont pris avec du liquide après un repas; il convient de
les avaler immédiatement sans les mâcher en raison de leur goût amer qui peut provoquer des
nausées ou des vomissements. Si le médicament est pris plus d'une fois le même jour,
l'intervalle entre les administrations ne devrait pas être inférieur à 4 heures ou supérieur à 8
heures.
Le praziquantel est le médicament de choix pour toutes les schistosomoses. La posologie est
de 20 mg! kg toutes les 8 heures pendant un jour. D'autres schémas thérapeutiques, certains
avec des doses inférieures, sont également recommandés (notamment par l'OMS): 40 mg! kg
en prise unique pour toutes les espèces de schistosomes. Des taux élevés de guérison sont
obtenus quand les malades sont évalués au bout de 3 à 6 mois; il existe une réduction nette du
nombre d'œufs chez ceux qui ne sont pas guéris. Le médicament est efficace chez les adultes
et les enfants et est bien toléré (même par les malades au stade avancé hépatosplénique de la
maladie). Les schistosomes ne semblent pas développer de résistance au praziquantel.
L'intérêt de l'utilisation prophylactique du médicament n'a pas été établi .
• Effets indésirables
Les effets indésirables peu importants et transitoires, directement attribuables au
praziquantel, sont
fréquents.
Ils commencent quelques heures après l'ingestion du
médicament et peuvent persister de plusieurs heures à un jour. Les plus fréquents sont des
céphalées, des sensations vertigineuses, une somnolence et une lassitude; les autres incluent
des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, l'émission de selles molles, un
prurit, une urticaire, des arthralgies, des myalgies et une fièvre peu élevée. Des élévations
minimes des enzymes hépatiques ont été signalées occasionnellement. Une fièvre peu élevée,
un prurit, des exanthèmes (maculeux ou urticariens), quelques fois associés à une
hyperéosinophilie, peuvent également apparaître plusieurs jours après le début du traitement
et sont plus vraisemblablement dus à la libération de protéines étrangères par le ver en train de
mourir, qu'à un effet direct du médicament.
- 63 -
Troisième partie
Le praziquantel semble mieux toléré chez les enfants que chez les adultes. Les effets
indésirables peuvent être plus fréquents chez les malades fortement infestés. L'intensité et la
fréquence des effets indésirables augmentent aussi avec la posologie; ils sont rares et peu
importants à des posologies de 10 mg! kg donnés en une fois mais surviennent chez 50 % des
malades qui reçoivent 25 mg! kg, 3 fois par jour.
-interactions médicamenteuses
Lors de l'administration simultanée de dexaméthasone, la concentration plasmatique
de praziquantel est divisée par deux; son utilisation avec le praziquantel doit donc être
réservée lors d'hypertension intracrânienne, pendant une courte durée.
La chloroquine, la carbamazépine et la phénytoïne ont été rapportées comme réduisant
la biodisponibilité du praziquantel, alors que la cimétidine l'augmenterait.
L'administration concomitante de praziquantel augmenterait les concentrations
plasmatiques des métabolites actifs de l'albendazole.
- Coutre-indications ct precautions dempio:
La seule contre-indication spécifique du praziquantel est la cysticercose oculaire; la
destruction du parasite dans l'œil peut provoquer un dommage irréparable. Le médicament
peut être utilisé en cas d'atteinte des fonctions hépatiques liée à la parasitose, mais une
réduction de la dose peut être nécessaire. La sécurité d'emploi des médicaments chez les
enfants de moins de 4 ans n'est pas établie. Aucun problème spécifiquement pédiatrique n'a
été documenté.
Etant donné que le médicament induit des sensations vertigineuses et une somnolence,
les malades ne devraient pas conduire et devraient être mis en garde si leur travail nécessite
une bonne coordination physique ou une vigilance particulière.
Il serait préférable que le médicament ne soit pas pris pendant la grossesse; une
augmentation des avortements a été trouvée chez les rates traitées avec trois fois la dose
utilisée chez 1'homme. Chez les femmes qui allaitent, et bien que le praziquantel apparaisse
dans leur lait à des doses d'environ
y"
de la concentration plasmatique, le médicament peut
être administré à condition que l'enfant ne soit pas alimenté au sein le jour du traitement et les
trois jours qui suivent.
- 64-
Troisième partie
En France, le praziquantel est commercialisé sous le nom de Biltricide" par le
laboratoire Bayer Pharma, uniquement disponible dans les hôpitaux. L'AMM a été octroyée
le 7.12.1981, publiée au J.O, le 21.2.1982 et la spécialité mise sur le marché le 15.10.1983 Il
est soumis au régime des substances vénéneuses (liste II). La boîte contient 6 unités
tétrasécables de 600 mg de praziquantel et coûte 129,81 F (prix pharmacien hors taxes)
A l'étranger, le praziquantel est aussi disponible sous le nom de Biltricide'", Césoi",
Cysticide"
3.1.2. Le métrifonale
Le métrifonate (Bilarcil®) est un autre médicament possible, sûr et peu coûteux pour le
traitement des infestations à Schistosoma haematobium. Il n'est quasiment plus utilisé pour le
traitement de masse, mais reste très intéressant pour le traitement de quelques malades.
3.1.3. Le niridazole
Le niridazole (Ambilhar") a longtemps été l'antibilharzien de référence. On doit
encore en parler puisqu'il persiste dans les pharmacies des dispensaires et hôpitaux de
nombreux pays en développement, notamment en Afrique. Son efficacité moyenne et ses
effets secondaires potentiellement graves, rendent son utilisation sporadique.
(complément d'informations sur ces trois médicaments en annexes 3)
3.1.4. Le traitement traditionnel
L'utilisation de traitement traditionnel par la population ne peut pas être totalement
déconseillée ou dénigrée, car certains auteurs lui ont trouvé une activité anti-schistosomale.
En effet, Ndamba et al. (1994) ont étudié l'activité des plantes constituant les remèdes
traditionnels. Ils ont découvert que selon l'administration traditionnelle (plantes crues par voie
orale) chez des hamsters, les extraits de Abrus precatorius (Légumineuses), Pterocarpus
angolensis (Légumineuses) et Ozoroa insignis (Anacardiaceae) ont une action létale sur les
schistosomes adultes.
Le respect du traitement traditionnel par les plantes peut, par ailleurs, permettre une
meilleure acceptabilité du traitement par praziquantel par la population.
- 65-
Troisième partie
3.2.
L'action du traitement sur la prévalence et J'intensité de la
bilharziose
Kahama et al. (1999) ont évalué l'efficacité du traitement par praziquantel chez des
élèves au Kenya. Deux villages ont été choisis dans le district de Kilifi (littoral), Kibaokiche
village de basse altitude et sec, et Tsunguni un peu élevé et plus fertile. La population étudiée
est composée de 470 enfants âgés de 6 à 17 ans, 266 habitants de Kibaokiche et 204 de
Tsunguni. Aucun programme de lutte contre la bilharziose n'a été entrepris dans cette région
depuis 3 ans. Tous les enfants ont subi un examen clinique et une recherche parasita logique
des urines (recueillies entre 10 h et 14 h), et une échographie abdominale. Tous les enfants
excrétant des œufs de S. haematobium ou présentant des signes cliniques ont reçu un
traitement par simple dose de praziquante1 (40 mg! kg) .
• AC!''''I du traitement sur la prev alencc
Au départ, 76 % des enfants (n
=
149) de Kibaokiche et 83 % (n
Tsunguni sont infestés par S. haematobium. La prévalence à T
=
=
147) des élèves de
0 est par définition arrêtée à
100 % (Figures 17 et 18).
A Kibaokiche, deux mois après le traitement, la prévalence de la bilharziose urinaire a
chuté à 34,5 %, elle reste stable pendant 4 mois. A partir du 6'"'' mois après le traitement, la
prévalence de la maladie augmente progressivement pour atteindre 76 % au 18""0 mois.
A Tsunguni, deux mois après le traitement, la prévalence a diminué à 37,6 %, cette
diminution se poursuit trés lentement jusqu'au 6''''e mois où la prévalence atteint 25,9 % A
18 mois du traitement, la prévalence de la bilharziose est restée inférieure à 40 % du taux de
départ.
I! n'apparaît aucune différence significative d'efficacité du traitement en fonction de
l'âge ou du sexe des malades.
Le traitement par praziquantel (40 mg! kg en prise unique) permet une forte
diminution de la prévalence de la maladie (environ 70 %) après quelques mois. Cet effet peut
être maintenu pendant 18 mois après le traitement si les patients ne se recontaminent pas.
- 66-
Troisième partie
100
90
80
*
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18
mois après traitement
Figure 17: Efficacité du praziquantel sur la prévalence de la bilharziose
urinaire à Kibaokiche
100
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18
mois après traitement
Figure 18 : Efficacité du praziquantel sur la prévalence de la bi lharziose
urinaire à Tsunguni
- 67 -
Troisième partie
• .,\ctÎOli
du \[',ul ('111(')1 1 sur l
lfltcnsil.C
de la m<\Lldlc
Avant le traitement, l'intensité de la bilharziose urinaire est très importante, car 55 %
et 58 % des enfants de Kibaokiche et de Tsunguni sont fortement infestés (> 50 œufs! la ml
d'urines), dont 24 % et 26 % qui excrètent plus de 1 000 œufs! la ml d'urines (Figures 19 et
20).
A Kibaokiche, deux mois après le traitement il n'existe quasiment plus de malades
excrétant plus de 50 œufs! 10 ml d'urines. 65 % des élèves sont guéris et n'excrètent plus
d'œufs de parasite. Il reste 33 % des malades qui excrètent entre 1 et 49 œufs! 10 ml. Dès le
2 éme mois, et parallèlement à la prévalence, le pourcentage de personnes fortement infestées
diminue et le nombre de personnes non infestées augmente. 18 mois après le traitement, le
taux de personnes guéries atteint 27,5 %, celui des personnes moyennement infestées 36,9 %
et celui des malades fortement atteints 37,6 %.
A Tsungsuni, au départ l'intensité de la bilharziose urinaire est tout à fait comparable à
celle de Kibaokiche, et l'efficacité au 2éme mois également. La différence apparaît les mois
suivants, où le taux de personnes guéries reste supérieur à 60 % tout au long des 18 mois
d'étude. Le nombre de personnes moyennement infestées oscille autour de 30 %, alors que le
nombre de bilharziens excrétant plus de 50 œufs pour 10 ml n'atteint que 5 % au 18ème mois.
Le traitement par praziquantel semble assez efficace et permet la négativité des urines
de plus de 60 % des malades. Cette étude montre qu'il est d'autant plus actif que le malade est
infesté. Son efficacité est, cependant à mettre en balance avec le risque de recontamination .
• Le risque de réinfcstation
Les résultats obtenus dans ces villages très proches à 18 mois du traitement sont très
différents, tant en ce qui concerne la prévalence que l'intensité de la maladie. Il est flagrant de
voire qu'à Kibaokiehe 75 % des enfants sont réinfestés un an et demi après le traitement, alors
qu'à Tsunguni ils ne sont que 35 % (p< 0,0001). Il semble intéressant de comprendre
pourquoi il existe une telle différence. L'analyse de la population permet de donner quelques
éléments de réponse.
Tout d'abord, la majorité des élèves (92 sur 149) de Kibaokiche est âgée de 6 à 9 ans,
alors qu'à Tsunguni la tranche la plus représentée est celle des 10-13 ans (102 sur 147). Le
jeune âge paraît significativement être un facteur favorisant la réinfestation (p< 0,003).
- 68·
Troisième partie
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Figu re 20 : Efficacité du praziquan tel sur "intensité de la maladie à Tsunguni
- 69·
Troisième partie
Le rôle de l'immunité protectrice a été cité comme une explication possible de la
prédisposition à la réinfestation.
A Kibaokiche, le groupe de malades est composé d'un peu plus de garçons que de
filles, alors qu'il n'y a pas de différence dans l'autre école. De plus, dans cette étude, les
garçons sont plus fortement infestés que les filles. Le sexe masculin et la forte intensité de la
maladie avant le traitement semblent prédictifs de réinfestation (p-: O,OOS et p< 0,0001).
Les deux villages étant très proches, ni les conditions écologiques ni les différences de
comportements ne peuvent expliquer la variation dans la réinfestation.
Ces études prouvent incontestablement l'efficacité du praziquantel (en une seule prise)
sur la prévalence et l'intensité de la bilharziose urinaire. Pour que ce bénéfice puisse se
poursuivre dans le temps, il est important de prendre en charge le problème de réinfestation,
en commençant à mettre tout d'abord en place un programme d'éducation sanitaire et
d'assainissement.
3.3.
L'action du traitement sur la morbidité
3.3.1 L'effet sur l'hématurie
L'étude épidémiologique de Rasendramino et al. (1 99Sb) réalisée à Madagascar s'est
poursuivie par une étude permettant de mesurer l'efficacité du traitement médicamenteux.
Rappelons que les malades vivent dans un village hyper endémique (prévalence à 76 %)
n'ayant jamais bénéficié de traitement spécifique contre la bilharziose urinaire. Tous les
bilharziens ont reçu une simple dose de praziquantel (40 mg! kg), et ont subi une surveillance
avec examen clinique et biologique, recherche parasitaire dans les urines, et échographie
abdominale au bout de 6 et 12 mois.
L'hématurie macroscopique est déterminée par examen direct des urines, l'hématurie
microscopique par une bandelette réactive (Néphur 7 test") avec échelle de couleur allant du
blanc au vert foncé.
Avant le traitement, l'hématurie macroscopique est présente chez 32,5 % des
bilharziens le jour de l'analyse, et l'hématurie microscopique globalement chez 72,4 % des
malades (Figure 21).
Un an après le traitement, 1'hématurie macroscopique a diminué à 4,3 % des patients,
et l'hématurie microscopique à 31,5 %, avec une nette amélioration pour les microhématuries
présentant plus de 250 érythrocytes! III
- 70-
Troisi ème parth'
Ta
T 12 mois
DTIl Hématurie macroscop ESl
C2J 50 ery/~1
D
10 ery/~1
250 ery/~1
Figure 21 : Efficacité du traitement par praziquantel sur l'hématurie
Le traitement par praziquantel améliore significativement les différents type s
d 'hématuries (macrohématurie p< 10-3
;
microhématurie g lobale p< 10-8) liés à la bilharziose
unnaire.
3.3.2. L'effet du traitement sur les lésions urinaires
Wagatsuma el al . (1999) ont étudié l'effet du praziquantel sur les lésions urinaires des
bilharziens 1, 3, 6, 12 et 18 mois après prise unique du médicament. L'étude a été conduite
dans 8 communautés rurales dans le sud du Ghana. 2 562 personnes ont subi un examen des
urines (méthode de filtration) . Parmi les bilharziens, 1 202 ont subi en plus une échographie
abdominale. Tous les malades ont reçu une simpl e dose de praziquantel (40 mg! kg) . Après le
traitement, un échantillon de 698 patients a été suivi pendant 18 mois.
Dans la population étudiée, la prévalence de la bilharziose urinaire est de 56,7 % avant
le traitement. 52,7 % des bilharziens présentent des anomalies à l'échographie. 26,5 % ont
une pathologie modérée de la vessie (épaissi ssement de la muqueuse postérieure < 5 mm ou
une irrégularité), et 19,6 % ont une anomalie vésicale sévère (protrusion > 1 cm, masse ou
polype, épaississement muqueux > 5 mm) . 6,7 % des malades examinés sont porteurs d'une
- 71 -
Troisième partie
anomalie du haut appareil urinaire: tous présentent une dilatation rénale, et un tiers une
dilatation urétérale.
L'irrégularité de la muqueuse vésicale et les masses ou polypes sont associées au
jeune âge (p< D,DOl). La majorité (78,7 %) des lésions vésicales sévères sont retrouvées chez
des patients de moins de 20 ans. Le pic de prévalence de l'irrégularité de la muqueuse se situe
dans la tranche S-9 ans, celui des masses ou polypes dans la tranche 10-14 ans. Les lésions du
haut appareil urinaire sont plus fréquentes entre 10 et 19 ans qu'à tous les autres âges
(p< 0,001). Les bilharziens de sexe masculin et les malades fortement infestés présentent
d'avantage de lésions que les autres (p< D,DOl).
La majorité des lésions vésicales modérées et sévères ont régressé presque totalement
avec un délai de 1 à 3 mois suivant le traitement. Les patients sont restés asymptomatiques
pendant plusieurs mois. Malheureusement, deux tiers (29 sur 42) des lésions du haut appareil
urinaire sont toujours présentes un an et demi après le traitement; il est à noter que ce sont les
enfants âgés de moins de IS ans qui ont le mieux récupéré (46,7 % pour les S-14 ans et
26,9 % pour les plus de IS ans). En ce qui concerne les pathologies vésicales, ni l'âge ni le
sexe n'influencent l'efficacité du traitement.
La réapparition des signes cliniques commence par les lésions vésicales légères
(irrégularités et épaississement de la muqueuse) environ 1 an après le traitement. Seulement 2
cas de polypes ont été découverts 18 mois après le traitement.
Les enfants de S à 14 ans paraissent avoir un plus fort risque de résurgence des lésions
vésicales modérées, que les plus de IS ans. Les malades présentant déjà des lésions avant le
traitement ont également un risque relatif plus élevé de résurgence que ceux n'en n'ayant pas
(p= D,OS). Le taux de résurgence est plus important chez les garçons (11,4 %) que chez les
filles (6,S %) au 18"'"' mois (p< D,OS). L'intensité de l'infestation avant le traitement ne
semble pas influencer la réapparition des symptômes. Les enfants apparaissent comme ayant
un fort risque d'exposition à l'eau, ce qui augmente le risque de recontamination et donc la
réapparition des pathologies les plus modérées.
Finalement, le traitement anti-bilharzien prouve son efficacité sur toutes les lésions
vésicales quelque soit l'âge, le sexe des malades ou l'intensité de l'infestation. Une réserve est
à apporter sur les lésions rénales qui ne semblent réversibles que chez les enfants. Tout
l'intérêt de choisir les enfants comme population cible des programmes de lutte est: abaisser
le taux de pathologies vésicales et rénales, éviter la progression des lésions vers des formes
- 72-
Troisième partie
graves irréversibles, contribuer à baisser la charge parasitaire limitant la transmission de la
parasitose.
Certains auteurs préconisent la répétition tous les ans d'un traitement médicamenteux.
Ce procédé peut être intéressant dans les régions de faible endémie ou à foyer localisé ayant
intégré l'éducation sanitaire et l'assainissement, et dont le but est proche de l'éradication.
Sans cela, quelques mois après le traitement par praziquantel, la prévalence et l'intensité de la
bilharziose et ses lésions l'accompagnant vont réapparaître de façon cyclique.
4. LA LUTTE CONTRE LES MOLLUSQUES HÔTES INTERMÉDIAIRES
La première considération est la suppression ou la modification de nombreux biotopes
et lieux de transmission (souvent créés par l'homme) par des travaux: comblement de mares
ou de fossés inutiles, recreusement des canaux de drainage des périmètres rizicoles pour en
permettre l'assèchement périodique, etc.. Parfois, ces mesures ne suffisent pas et un
traitement molluscicide paraît nécessaire.
4. 1.
Les moiluscicides de synthèse
Les molluscicides de synthèse, le principal étant le niclosamide, sont des produits
coûteux, de durée d'efficacité assez courte et ayant des effets fâcheux sur la faune associée.
De plus leur dilution efficace dans divers points d'eau n'est pas toujours facile. Leur usage est
donc réservé aux lieux de transmission restreints (petits sites saisonniers, ou localisés),
lorsque l'objectif est d'abaisser la transmission et que la chimiothérapie ne suffit pas.
4.1.1. Les molécules
Le niclosamide (Bayluscide") est le principal produit encore utilisé. Et aucun nouveau
molluscicide n'a été développé dans les deux dernières décennies. Le sulfate de cuivre
(CUS04) est encore parfois utilisé en Egypte (Badran, 1996).
Les deux principaux inconvénients sont le problème de dispersion dans les différentes
étendues d'eau et la forte toxicité pour la faune environnante, notamment les poissons.
S'ajoutent un prix assez élevé et un efficacité ne durant que un ou deux ans.
Pour toutes ces raisons, il paraît normal de voir leur utilisation se raréfier.
- 73 -
Troisième partie
4.1.2. Exemple d'une action au Cameroun
Greer el al. (1996) ont mis un place un programme de lutte contre les mollusques
hôtes intermédiaires de S. haematobium au Cameroun dans les principaux sites de
transmission. Tout d'abord, l'action a consisté à élaborer une procédure simplifiée pour
l'application du niclosamide dans les mares d'eau temporaires par des ouvriers locaux non
expérimentés. Cela consiste à préparer la bonne quantité de niclosamide (par paquet de 50 g)
pour le traitement de la mare en fonction de sa circonférence, et de disperser le produit en
faisant de grands mouvements circulaires de l'extérieur au centre de la mare. Après la saison
des pluies, trois concentrations ont été testées, chacune sur deux points d'eau: 0,5, 1 et
1,5 p.p.m.. 100 % des escargots ont été retrouvés morts à toutes les concentrations dès la
48<m' heure après le traitement, et encore deux mois après le traitement, et quelque soit
l'abondance de la végétation aquatique. Un contrôle 10 mois après le traitement (suite à la
saison des pluies) montre que les mollusques sont toujours absents de 2 mares sur les six.
Dans un deuxième temps, la procédure a été appliquée dans deux villages Guereme et Minjil
situés dans la division de Kaele. Les mollusques ne sont présents que dans 13 des 15 mares
étudiées. Les employés locaux ont ensuite traité les points d'eau de façon à obtenir une
concentration de niclosamide comprise entre 0,5 et 1 p.p.m. Les résultats suivants ont été
obtenus parmi quelques mares traitées (Tableau 5).
Mares n"
1
2
3
4
5
202
36
44
106
70
500
50
50
100
100
200 (3)"
0(0)
44 (0)
5 (0)
4 (0)
1 (0)
0(0)
95 (I)
0(0)
17 (1)
0(78)
0(0)
0(6)
2(1)
0(3)
0(0)
0(0)
0(0)
1 (9)
0(65)
0(0)
Bulinus senezalensis
a
mollusques vivants (morts)
0(2)
0(2)
0(0)
a (0)
Circonférence en pas
Quantité (en
nicIosamide
g)
de
Avant application
Bulinusglobosus
Bnlinus senegalensis
24 à 72 h après
traitement
Bulinus globosus
Bulinus senegalensis
1 mois après traitement
Bulinus globosus
1 (18)
a (0)
0(11)
Tableau 5 : Résultats du traitement par niclosamide sur 5 mares
- 74-
0(0)
0(2)
Troisième partie
Dans ces cinq mares, tous les B. globosus et 97 % des B. senegalensis ont été éliminés
24 à 72 heures après le traitement par le niclosamide. Un mois plus tard, plus aucun bulin
n'est retrouvé vivant. Le coût total du programme revient à environ 0,23 US$ par personne et
par an, prix supportable par la population.
Cette étude montre l'efficacité du niclosamide sur les bulins hôte-intermédiaires de
S. haematobium. Ce traitement peut être pris en charge financièrement et de façon pratique
par la population locale. Cette étude n'évoque malheureusement pas les problèmes de toxicitè
sur la faune environnante.
4.2.
Les motiuscicides produits par des végétaux
De nombreux molluscicides produits par différents végétaux croissants en zone
d'endémie ont donné, en laboratoire ou dans des biotopes réduits, de bons résultats (Mott,
1987). Leur intérêt majeur est d'être produit sur place à moindre coût, mais les
expérimentations à grande échelle n'ont pas encore été faites.
L'activité molluscicide a été observée dans de nombreuses familles de plantes, dont
une vingtaine d'espèces a été reconnue comme ayant un haut potentiel molluscicide et qui
sont testés à basses concentrations. Les molécules identifiées comme actives appartiennent à
diverses classes: saponines, divers terpènes, et alcaloïdes ... Liu et al. (1997) ont testé
différentes anthraquinones de Polygonaceae et esters de phorbol (Euphorbiaceae) ayant pour
certains une activité molluscicide intéressante sur les bulins. Torres Schall et al. (1998) ont
également étudié l'activité du latex de Euphorbia splendens var. hislopii, plante originaire de
Madagascar. La molécule active semble être la milliamine L, et la dose létale 90 du latex est
de 0,15 p.p.m, pour le genre Bulinus.
Reste à attendre leur mise en place sur le terrain à grande échelle.
4.3.
Le contrôle biologique
Les essais de lutte biologique sont assez rares: il consiste en l'introduction de
prédateurs ou de compétiteurs vis à vis du mollusque hôte intermédiaire. En ce qui concerne
S. haematobium, des études réalisées au Kenya ont essayé d'introduire une écrevisse
prédateur de Bulinus ofricanus (Mkoji et al., 1999). Le travail s'est déroulé dans 6 écoles (3
paires, une étant témoin, l'autre expérimentale), où la prévalence de la bilharziose urinaire
était élevée de 27 à 65 %. L'écrevisse Procambarus c/arkii a été introduite dans des plans
d'eau, lieux de transmission de la bilharziose urinaire. Des contrôles très réguliers ont permis
d'observer l'évolution de l'implantation des écrevisses, de la disparition des mollusques hôtes
- 75-
Troisième partie
intermédiaires et de l'infestation à S. haematobium chez les écoliers (les malades ayant reçu
un traitement par praziquantel6 mois après l'introduction des écrevisses).
Après trois ans, les résultats obtenus sont mitigés: dans la première paire de villages, les
écrevisses ne se sont pas implantées dans leur nouvel environnement, il n'y a donc pas eu de
modifications significatives du nombre de bulins, ni de réduction de la transmission de la
maladie. Dans la seconde paire d'école, les écrevisses se sont mieux implantées et le nombre
d'escargots a été contrôlé, mais aucune répercussion n'a été visible sur la prévalence de
l'infestation. Dans la troisième paire, les résultats ont été plus encourageants puisque les
écrevisses se sont bien implantés, le nombre d'escargots a sensiblement été réduit et surtout la
prévalence de la bilharziose urinaire a significativement diminué passant de 61 % au départ à
12 % à la fin de l'étude (p< 0,000] ; village contrôle prévalence départ
~
62 % et de fin
=
42 %)
La lutte biologique reste donc un moyen assez exceptionnel de contrôle de la
bilharziose urinaire, car elle ne peut s'appliquer que sur un territoire restreint. De plus, elle
rencontre souvent des problèmes d'efficacité et les modifications de l'écosystème sont mal
connues.
5.
LES PERSPECTIVES ET LA VACCINATION
Depuis plus de 25 ans, le vaccin contre la bilharziose fait rêver de nombreux
chercheurs! Les données épidémiologiques ont maintenant clairement établi que l'immunité
protectrice dans les populations humaines chroniquement exposées connaît un développement
très lent et n'est guère exprimée avant la période pubère. Il apparaît donc qu'une stratégie
vaccinale qui conduirait à l'induction anticipée de mécanismes effecteurs, et réduirait le
niveau de réinfestation, et idéalement la fécondité parasitaire, affecterait profondément
l'incidence des manifestations pathologiques en même temps que les potentialités de
transmission du parasite.
Sur la base d'un ensemble de travaux réalisés dans les modèles expérimentaux et dans
les populations humaines, et grâce à l'identification des mécanismes responsables de
l'acquisition de l'immunité, la définition d'une stratégie vaccinale contre la bilharziose a pu
être faite.
·76·
Troisième partie
5, l .
La stratégie vaccinale
Une série de recherches visant à identifier et à caractériser les antigènes
potentiellement protecteurs contre la bilharziose a été développée, d'abord chez S. mansoni
car il présente une forme reproductible en laboratoire (contrairement à S, haematobiumï
(Capron, 1993), Les gènes codant pour diverses protéines de S. mansoni ont été clonés parmi
lesquelles une initialement dénommée P28, Après son clonage moléculaire, la protéine P28 a
été identifiée comme une glutathion S-transférase (SmGST), différente d'autre GST clonée à
partir des autres espèces de schistosomes (Sh28GST pour S. haematobiumï
Les expériences de vaccination réalisées avec la protéine hautement purifiée avaient indiqué
l'existence d'un niveau de protection proche de 70 % chez le rat et de 50 % chez la souris ou
le hamster. Diverses expériences de vaccination réalisées chez le babouin conduisaient à des
taux de protection pouvant atteindre 80 %. Toutefois un important degré de variation
individuelle était observé,
Par ailleurs, il est à noter que même chez les animaux partiellement protégés, une diminution
significative de la taille et du volume des granulomes hépatiques existait, ainsi qu'une
réduction de 70 % du nombre d'œufs excrétés, Des observations similaires étaient faites chez
le singe Palas palas immunisé contre S, haematobium. Une diminution spectaculaire des
lésions vésicales observées par échotomographie fut constatée pendant une période de 8 mois
chez les animaux vaccinés par comparaison avec les singes témoins, De manière frappante,
les œufs de schistosome recueillis chez les animaux vaccinés montraient une diminution très
importante de leur capacité d'éclosion (85 %) et de l'infectivité du miracidium pour le
mollusque (Boulanger el al., 1999), Sh28GST s'est, de plus, révélée immunogène tant avant
qu'après traitement au praziquantel chez le patas chroniquement infesté,
Ayant démontré ses capacités expérimentales, la molécule a subi, en 1997, la batterie de tests
toxicologiques nécessaires à sa production sous forme GMP (Good Manufacturing Product).
Les essais cliniques de phase la (adultes caucasiens) et lb (enfants africains sains), axés sur
l'aspect toxicologique, se sont déroulés avec succès, respectivement à Lille et à Saint-Louis
du Sénégal. Les phases lIa et Ilb (adultes africains infestés, en association avec le
praziquantel) ont commencé en avril 2000 au Sénégal. Elles seront suivies par les phases IIc
et IId (enfants africains infestés, en association avec le praziquantel) menées par le Cermes de
Niamey au Niger. L'ensemble des phases II, essentiellement focalisées sur la vérification
d'absence d'effets secondaires, permettront de mettre en évidence, pour la première fois,
l'immunogénicité de la molécule chez l'enfant en état d'infestation chronique, groupe
considéré comme devant bénéficier de façon privilégiée du futur vaccin (Chippaux, 2000).
- 77-
Troisième pante
Il apparaît en fait qu'en terme de stratégie vaccinale, contre les bilharzioses,
l'immunisation peut conduire à 2 objectifs dans les populations humaines:
une réduction partielle mais significative des vers adultes résultant de l'infestation ou de la
réinfestation ;
une réduction très significative des conséquences pathologiques de l'infestation grâce une
réduction marquée de la fécondité parasitaire et de la viabilité des œufs, cet effet affectant
directement les potentialités de la transmission parasitaire.
Il semble également, sur la base des données recueillies à la fois dans les modèles
expérimentaux et dans les populations humaines qu'au moins 2 mécanismes immunologiques
distincts puissent rendre compte de ces 2 effets. Pour le premier, les anticorps IgE
apparaissent comme un facteur humoral majeur de l'acquisition de la résistance à la
réinfestation. Tandis que pour le second, les anticorps IgA apparaissent comme un facteur
humoral affectant la fécondité parasitaire et ses conséquences pathologiques. L'immunité en
réponse à des organismes aussi complexes que les schistosomes, est multifactorielle dans sa
nature et son expression, et il n'y a pas a priori de raisons de penser qu'une vaccination
efficace contre ces parasites puisse être obtenue par l'induction d'un mécanisme immunitaire
umque.
5.2.
Les perspectives
Finalement grâce à toutes ces connaissances, les recherches se dirigent vers trois
objectifs:
confirmer dans un large ensemble de modèle animal, le potentiel vaccinal des protéines
GST et d'autres protéines, par inhibition significative de la fécondité parasitaire et de la
viabilité des œufs;
développer des vaccins de deuxième génération, par changement de formulation
(liposomes,
microsphères, voie
muqueuse)
ou
par exploration
d'autres
formes
d'expression (vaccin ADN, BCG);
entreprendre la préparation active des essais de phase HI, destinés à vérifier le pouvoir
protecteur réel de la molécule (Bilhvax) en conditions d'endémie humaine constituée.
- 78-
CONCLUSION
Maladie endémique, la bilharziose uro-génitale se répartit de façon hétérogène dans 54
pays. Dans certaines régions, notamment en Afrique de l'Ouest, des pays entiers sont touchés
et la prévalence y est estimée à plus de 30 % de la population générale. Par contre dans
d'autres, il n'existe que des foyers localisés (Moyen Orient et Asie) Différents facteurs,
comme les comportements humains (contacts avec l'eau, déplacements de population,
habitudes socioculturelles), et l'environnement physique (facteurs climatiques, écologie,
réseaux hydriques) peuvent expliquer ce développement.
La prévalence de la maladie est maximale chez les grands enfants de 7 à 14 ans, la
tranche suivante la plus touchée est celle des 15-24 ans. 11 existe une différence entre les sexes
en défaveur des garçons, qui peut être réduite selon les régions et diminue avec l'âge.
L'intensité de l'infestation apparaît également plus importante dans la même tranche d'âge (714 ans), avec une nette diminution après 20 ans. Un parallélisme s'observe entre la charge
parasitaire et la fréquence et la gravité des lésions causées, au niveau vésical (hématurie et
anomalies morphologiques), au niveau du haut appareil urinaire, du foie, de la rate et des
organes génitaux. Les jeunes enfants (moins de 10 ans), excrétant de grandes quantités
d'œufs, présentent le plus d'anomalies vésicales (épaississement de la muqueuse, masse ou
polype). Certaines complications peuvent être mortelles, mais
leur fréquence reste
difficilement mesurable.
L'utilisation d'un anti-helmintique en dose unique, le praziquantel, permet de
diminuer rapidement la prévalence et l'intensité de la maladie. De plus, les lésions de
l'appareil urinaire régressent de façon importante dans les mois suivants le traitement et ceci
d'autant plus que les malades sont jeunes. Mais l'efficacité des traitements médicamenteux ne
doit pas faire oublier les réalités du terrain: l'eau ressort comme un élément clé de cette
maladie, indispensable au cycle parasitaire, elle est également le lieu de contamination; et
malheureusement, après quelques mois, l'action du traitement ne paraît plus visible car les
enfants se sont recontaminés, en particulier les jeunes garçons. Afin d'éviter cela, des travaux
d'assainissement des eaux et un programme d'éducation de la population doivent être
entrepris avant l'administration du traitement anti-parasitaire.
A l'heure actuelle, aucun élément ne peut laisser crorre à une éradication de la
maladie. Le principal objectif reste la diminution de l'intensité de l'infestation afin de
prévenir les complications. Peut être que la mise au point du vaccin anti-bilharzien ouvrira de
nouvelles perspectives.
·79 -
ANNEXE 1
Répartition géographique des mollusques hôtes intermédiaires de
S. hoemotobium
Complexe
Groupe
B. africanus
Afrique du Sud
Groupe
B. truncatus-tropicus B. forskalii
H. africanus
B. globosus
Algérie
Angola
B. africanus
B. truncatus
B. truncatus
B. globosus
Cameroun
Egypte
Ethiopie
Gabon
Gambie
Ghana
Guinée
Iran
Irak
Jordanie
Kenya
Liberia
Libye
Madagascar
Malawi
Mali
Maroc
Mauritanie
Maurice
Mozambique
Niger
Ouganda
H. globosus
B. rohlfsi
B. truncatus
B. camerunensis
B. abyssinicus
B. truncatus
B. senegalensis
B. jousseaumei
B. globosus
B. globosus
B. rohlfsi
B. truncatus
B. truncatus
B. truncatus
B. cfricanus
B. globosus
B. nasutus
B. globosus
B. truncatus
B. globosus
B. globosus
B. rohlfsi
B. truncatus
B. rohlfsi
B. senegalensis
B. cernicus
B. africanus
B. globosus
B. globosus
B. globosus
B. rohlfsi
B. senegalensis
B. truncatus
B. becarii
B. nasutus
Péninsule arabique
Rép. Centrafricaine
Rép. Démo. Congo
Sénégal
Sierra Leone
Somalie
Soudan (nord)
Soudan (sud)
B. globosus
B. globosus
B. truncatus
B. senegalensis
B. jousseanmei
B. globosus
B. abyssiniens
B. truncatus
B. globosus
- 80-
B. truncatus
Syrie
Tchad
Tanzanie
Tunisie
Zam bie
Zanzibar/Pemba
Zimbabwe
D' après NOzaIS, 1996.
B. globosus
B. cfricanus
H. g lobosus
H. lIa SII/IIS
B. truncatus
H. truncatus
H. truncatus
B. cfricanus
B. globosus
H. nasutus
H. elobosus
i
... "'''~,
B. globosus
..""~-,
,
'\
H. truncatus
- 81 -
....;...
,
\.
..
,~
, . . . ....
B. forskalii
ANNEXE
2
Les recommandations de l'OMS
En 1993, le comité d'experts de l'OMS rapporte certaines informations, et il •
@
encourage tous les pays endémiques à adopter une stratégie pour contrôler la bilharziose
dans la mesure de leurs ressources disponibles. Un plan d'action national est essentiel pour
organiser, négocier les fonds, et surveiller l'implantation.
CD recommande que le programme de lutte contre les schistosomoses soit intégré dans le
système primaire de soin.
(2)
reconnaît que le coût du praziquantel est une contrainte majeure dans l'obtention de
l'efficacité du contrôle de la schistosomose, et approuve les efforts de l'OMS et de l'United
Nations Children's Fund pour négocier un prix abordable.
Gl recommande que l'estimation du nsque sanitaire soit inclus dans les conditions de
référence des études de pré-faisabilité et de faisabilité des projets de développement des
ressources en eau. Les mesures pour prévenir et contrôler les schistosomoses et les autres
maladies parasitaires doivent être définies et explicitement budgétisées dans le plan financier
des projets et dans les négociations avec les agences extérieures.
@
affirme que l'efficacité du contrôle des schistosomoses requiert une forte coordination
entre différents secteurs avec la participation et le soutien du gouvernement et des agences
internationales, particulièrement en ce qui concerne les réserves en eau et l'assainissement,
l'éducation primaire, les ressources en eau et le développement agricole.
~
encourage j'OMS, ses états membres et autres agences à promouvoir les formations
nationales et locales et la coopération technique entre les différents programmes de contrôle.
- 82-
<ID recommande le renforcement des services de santé dans les régions les moins développées,
pour améliorer leur capacité de débuter et de soutenir le contrôle des schistosomoses et des
autres maladies tropicales.
(l; préconise aux pays touchés par la bilharziose urinaire de saisir l'opportunité de commencer
ou d'intensifier les efforts de contrôle en adoptant des stratégies qui ont prouvé leur faisabilité
et leur efficacité.
® recommande que les programmes de lutte donnent priorité aux enfants d'âge scolaire à
cause des effets nuisibles de la schistosomose sur la croissance, le développement et le statut
sanitaire de ce groupe d'âge vulnérable.
® recommande que la recherche au sujet des bilharzioses et des aspects socio-économiques
des maladies tropicales continue de recevoir le soutien de UNDP/World Bank! WHO Special
Programme For Research and Training in Tropical Diseases et des autres corps. Plus de
recherches doivent être encouragées en collaboration entre les Ministères de la Santé, le WHO
Collaborating Centres on Schistosomiasis Research and Control, et les institutions nationales
de recherche.
®i soutient les efforts de promotion des formations qui utilisent les techniques d'imagerie non
invasive comme l'échographie, pour évaluer la morbidité due aux schistosomoses,
·83 .
ANNEXE
3
Compléments d'informations sur les médicaments actifs sur
S. haematobium
LE PRAZIQUANTEL
• Chimie
Le praziquantel (CI9H24N202
~
312,4) ou 2-Cyclohexylcarbonyl -l, 2, 3, 6, 7, Ilb-
hexahydropyrazino[2, I-a] isoquinolin-4-one, est un dérivé synthétique présenté sous forme
de poudre cristalline blanche ou pratiquement blanche. Il est très légèrement soluble dans
l'eau, franchement soluble dans l'alcool, le chloroforme et le dichlorométhane.
• Pbanuacocinétiquc
Après administration par voie orale, le praziquantel est rapidement absorbé, avec une
biodisponibilité d'environ 80 % même pendant un repas. Des pics de concentration
plasmatique de 0,2 à 2 ug/ml, (0,6 à 6,4 nmol/ml.) du médicament sous forme inchangée sont
atteints 1 à 3 heures après administration per os de la dose thérapeutique. Dans le liquide
céphalo-rachidien, les concentrations de praziquante\ atteignent 14 à 20 % de la concentration
plasmatique. La majeure partie du médicament est rapidement métabolisée en produits
inactifs mono- et polyhydroxylés après un effet de premier passage hépatique. La demi-vie du
médicament est de 1 h à 1 h 30, tandis que celle de ses métabolites est de 4 à 6 heures.
L'excrétion est faite essentiellement par le rein sous forme de métabolites (70 % en 24 h,
80 % en 4 jours).
- 84 -
Chez
l'homme, aucune modification majeure des examens biochimiques ou
hématologiques n'a été décrite. Les élévations transitoires des transaminases et rarement, des
anomalies électrocardiographiques mineures peuvent survenir, mais aucun dommage notable
pour les organes vitaux n'a été signalé.
Chez l'animal, aucun effet n'est observé jusqu'à des doses environ 100 fois
supérieures aux doses thérapeutiques; il est alors à noter des signes de toxicité du systéme
nerveux central.
Une grande variété d'études de mutagenèse, cancérogenèse, embryotoxicité et
tératogénicité ont été négatives.
• Autres utiiis.uion, (hèrélpcutlC/ucs
Taeniase et bothriocéphalose: La posologie est de 10 mg! kg pour les infections à
Taenia saginata et de 25 mg! kg pour Diphyllobothrium tatum, ce qui entraîne des taux de
guérison de 97 à 100 %. Vingt -quatre à quarante huit heures après le traitement, un ver en
train de se désintégrer est émis dans les selles. Des purges avant et après ne sont pas
nécessaires. La guérison ne peut être présumée que si des anneaux ne réapparaissent pas 3 à 5
mois après le traitement. Pour Taenia solium, il faut donner une administration unique de 10
mg! kg. Actuellement, il est conseillé d'administrer une purge efficace 2 heures après le
traitement pour éliminer tous les anneaux matures avant que des œufs ne puissent être libérés.
Cysticercose neurologique sous-cutanée: La neurocysticercose (infestation par le
stade larvaire de Taenia soliumï devrait être traitée par praziquantel, qui apparaît le plus actif
sur les cysticerques parenchymateux cérébraux et moins sur les cysticerques intravasculaires.
Le traitement est de 50 mg! kg! jour fractionnés en 2 à 3 administrations, durant 14 jours.
Cependant l'albendazole semble plus efficace.
Hymeno1epis nana: Le praziquantel est le médicament de choix pour les infestations
à H. nana et le premier médicament très actif sur cette parasitose. L'administration est avec
une dose unique de 25 mg! kg.
C1onorchiase et opisthorchiase : Une posologie de 25 mg! kg, 3 fois par jour durant
un jour pour les infestations à Opisthorchis viverrini et 2 jours pour celles à Clonorchis
sinersis entraîne des taux de guérison près de 100 %.
- 85 -
Paragonimose : Quand les malades attei nts de paragommose pulm on aire (d ue à
Paragonimus westermann îï sont traités par 25 mg! kg, 3 fois par jo ur pendant 2 jou rs, le taux
de guérison varie de 89 à 100 %.
Autres parasites : Des essais limit és à la posologie de 25 mg! kg, 3 fois par jo ur,
pendant un à deu x jours, indiquent un haut niveau d' efficacité du praziqua ntel co ntre
l' infestation par Fasciolopsis buski, Me tagonimus et autres form es d'in festatio ns par des vers
du genre Heteroph yes. Dans la di stomatose hépatique, cependant, le praz iquant el n'a qu 'une
faible efficacité même à des poso log ies élevées . Dans l'hydatidose, le praz iqu antel
endommage les proto scolex d'Echi//ococcus granulosus in vitro mais n'affecte pas la
memb rane germinale in vivo.
Aux Etats-U nis, le médicament n'est autorisé que dan s le traitement de la bilharziose et est
con sidéré comm e un médicament en cours d 'investigat ion dans les aut res indications.
• Eff ets indésirab les particu lier s
Dans la neurocysticercose, les effets indésirables sont de de ux types : ceux
caractéristiques de l'utilisation du praz iquantel à forte poso logie et des symptômes
neurologiq ues nouveaux ou des exacerbations des ceux qui existaient, provoquées par des
réactions inflammatoires autour des parasit es en tra in de mourir.
L'uti lisation de
cort icost éroïdes pour préveni r ces effets indésirab les est controversée.
LE M ÉTRI FONATE
• Chimie el pharmacocin étiq ue
C~I 0
"
'. t:
," ..
(a)
-c •
P - C H - ( .: Cl
';1
P - ü - - C t -t :=C CI ..
C H .. C /'
!
OH
(b)
Le métrifonate (a) ou diméthyl 2, 2, 2-trichloro- l -hydroxyéthylphosphonate est un
co mposé organophosphoré, se présentant sou s form e d'une poudre blanche crista lline. Il est
faci lement solubl e dans l'eau, dans l'alcool, l' acétone, le chlorofor me et l'éther. Le
métrifonate est très toxique quand il est inhalé, avalé à dose non thérapeutique ou en co ntact
avec la peau .
- 86 -
Il est rapidement résorbé après administration par voie orale. A la suite de la prise à
posologie standard, les pics de concentration plasmatique sont atteints en 1 à 2 heures; la
demi-vie plasmatique est d'environ 1 h 30. L'élimination semble se faire par le biais d'une
transformation non enzymatique en dichlorvos (b). La quantité de dichlorvos dans le sang
représente environ 1 % de celle du métrifonate. Le médicament et ses métabolites diffusent
bien dans les tissus et sont éliminés complètement en 24 à 48 heures par les reins.
• Effets pharmacologique."
cr i11\(fhelll1ififlliql1CS
Le métrifonate agit à la fois contre les stades matures et immatures de S. haematobium
(mais pas des autres espèces) du fait de sa transformation en métabolite actif, le dichlorvos.
Le mode d'action du dichlorvos n'est pas établi mais il pourrait être dû en partie à sa fonction
inhibiteur de la cholinestérase. L'inhibition de la cholinestérase paralyserait temporairement
les vers adultes, entraînant leur passage du plexus veineux de la vessie dans les petites
artérioles du poumon, où ils seraient piégés et emprisonnés, et où ils mourraient. Le
médicament n'est pas actif contre les œufs et des œufs vivants continueront de ce fait à passer
dans les urines pendant plusieurs mois, après la mort de tous les vers adultes.
Les posologies thérapeutiques chez l'homme n'entraînent pas d'anomalie biologique
ou indésirable à l'exception d'une inhibition des cholinestérases. Après l'ingestion par voie
orale de 7,5 à 12,5 mg! kg de métrifonate par des sujets infestés, il y a une inhibition presque
complète de la butyrylcholinestérase plasmatique et une réduction nette (environ 50 %) de
l'acétylcholinestérase érythrocytaire. La récupération de la cholinestérase plasmatique est de
70 % ou plus au bout de 3 semaines et elle est totale au bout de 4 semaines, mais la
récupération de l'enzyme érythrocytaire peut demander jusqu'à 15 semaines.
Des études montrent l'absence de toxicité sur la reproduction, mais certains éléments
suggèrent une atteinte de la spermatogenèse.
• Utilisation thérapeutique
Dans le traitement des infestations à S. haematobium, une dose de 7,5 à 10 mg! kg est
donnée, par voie orale, à 14 jours d'intervalle. Le taux de guérison s'échelonne de 44 à 93 %,
avec une diminution marquée du nombre d'œufs excrétés chez les malades qui ne sont pas
guéris.
- 87-
Certaines études ne signalent aucun effet indésirable; d'autres notent des symptômes
cholinergiques peu importants et transitoires, incluant des nausées et vomissements, une
diarrhée, des douleurs abdominales, un bronchospasme, des céphalées, une transpiration
exagérée, une fatigue, une faiblesse générale, des sensations vertigineuses. Ces symptômes
peuvent débuter en moins de 30 minutes et persister jusqu'à 12 heures. Le médicament est
bien toléré par les malades au stade avancé hépato-splénique de la maladie.
Un cas d'empoisonnement organophosphoré typique a été rapporté à la suite d'une
posologie standard. Le malade a bien réagi à l'utilisation de l'atropine.
Le métrifonate ne devrait pas être utilisé après une exposition récente à des
insecticides ou à des médicaments qui peuvent potentialiser une
inhibition de la
cholinestérase. L'utilisation de myore1axants devrait être évitée pendant 48 heures après
l'administration du médicament. Le métrifonate est contre-indiqué au cours de la grossesse.
• Présentations et cordir.onncmcnts
Le métrifonate n'est pas disponible en France.
Il est aussi appelé métriphonate ou trichlorofon et etau commercialisé par le
laboratoire Bayer sous le nom de Bilarcil' comprimés dosés à 100 mg.
LE NIRIDAZOLE
• Chimie
Le niridazole (C6H603N4S
=
214,2) ou 1-(S-nitrothiazol-2-yl)imidazolidin-2-one se
présente sous forme d'une poudre jaune, cristalline, pratiquement insoluble dans l'eau, peu
soluble dans l'éthanol, et soluble dans le diméthylformamide.
- 88 -
• !-)ha!'!lla(:nl~·lrlC[lql.!l~
Après administration orale, le niridazole est lentement absorbé en 10 à 15 heures, puis
rapidement métabolisé lors du premier passage hépatique. Il est éliminé principalement par
l'intermédiaire de ses métabolites (qui sont colorés en brun), répartis dans les urines et les
selles.
Le niridazole est un dérivé nitrothiazol, qui a été utilisé pour son activité antibilharzienne, mais qui a été remplacé par des médicaments moins toxiques. Son efficacité
moyenne ne dépassait pas 75%, oscillant entre 40 et 90 % selon les souches, et elle était nulle
vis-à-vis des schistosomes asiatiques. Un traitement devait durer une semaine (à la dose de 25
mg/kg/jour) et être obligatoirement accompagné de barbituriques ou de diazépam (Valium®)
en raison d'un risque convulsif important.
Le niridazole a été une alternative au métronidazole ou au thiabendazole dans le
traitement de la dracunculose, où son action aurait été anti-inflammatoire plutôt qu'antihelmintique.
Le niridazole possède également une activité anti-protozaire et anti-bactérienne.
• UTets indèsirables
Les effets secondaires les plus communs sont, l'anorexie, les nausées et vomissements,
une diarrhée, des douleurs abdominales, la modification du goût, et les céphalées.
Moins fréquents mais plus sérieux sont les effets sur le système nerveux, comme
l'insomnie, l'anxiété, l'agitation, la confusion, les hallucinations et les convulsions.
Il
existe
aussr une
toxicité
myocardique,
provoquant
des
anomalies
de
l'électrocardiogramme.
• Contre-indications et precautions demploi
Le niridazole ne doit pas être donné chez les patients épileptiques, ayant une
pathologie cardiaque ou des antécédents de troubles mentaux. Des concentrations élevées
dans la circulation porte contre-indiquent son utilisation en cas d'insuffisance hépatique ou
d'hypertension portale. Le niridazole doit être utilisé avec précaution chez les personnes
déficientes en glucose-6-phosphate déshydrogénase. Il est aussi contre-indiqué en cas de
grossesse en raison du risque mutagène.
- 89-
Le niridazole n'est pas disponible en Europe et il a été retiré de la liste des
médicaments essentiels.
Le laboratoire Ciba-Geigy le commercialisait sous le nom d'Ambilhar® en boite de 40
comprimés dosés à 100 mg, ou de 20 comprimés à 500 mg.
D'après Martindale, 1999.
- 90-
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FACULTE DE PHARMACIE
UNIVUiSITE HENRI POINCARE - NANCY 1
DEMANDE D'IMPRIMATUR
DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR
EN PHARMACIE
présentépar
Vu,
Aline FERANDEL
Nancy, le 22 mars 2001
Sujet:
La bilharziose urinaire dans le monde:
aspects épidémiologiques
!'E:Y :
Président: Mme J. SCHWARTZBRüD, Professeur
Juges:
M. A. GERARD, Professeur
Mme A. VüIRIN-TIERCELIN, Pharmacienn
Le Président du Jury,
Professeur 1. SCHWARZTBRüD
Vu,
Vu et approuvé,
Nancy, le
n "'a-v...
.tao-1
el Le Doyen de la Faculté de Pharmacie
~e l'Université Remi Poincaré - Nancy I,
Chantal FINANCE
Nancy, le
.z,g
"""",Jo..».
Loo A. ~ 0 A 0 A 4
Impression réalisée
par le Service de Reprographie
de la Faculté de Pharmacie de Nancy
W d'identification :
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A VI 0
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La bilharziose urinaire dans le monde
aspects épidémioioqiques
Thèse soutenue le 24 avril 200 1
Par Aline FERANDEL
RESUME :
La bilharziose uro-génitale, causée par Schistosoma haemato bium, constitue la plus fréquente
des schistoso moses humaines. Elle sévit dans 54 pays d' Afrique et d'Asie occidentale, et le
nombre de personnes infestées est estimé à 90 millions . La prévalence et l'intensité de celle
pathologie sont maximales chez les grands enfants. De fortes charges paras itaires engendrent
des lésions importantes de l'appareil urinaire, ainsi que de la sphère génitale.
Un traitemen t unidose par praziquantel per met de faire régresser ces lésions, et d' éviter ainsi
les complications majeures. Cependant, le risque de réinfestation reste une menace, surtout
pour les garçons. Il apparaît donc essentiel d'associer au traitement médicamenteux, des
programmes d' éducation sanitaire et des projets d'assainissement des eaux.
MOTS CLES : Bilharziose Epidémiologie Parasite
Directeur de thèse
J. SCHWARTZBROD
Intitulé du laboratoire
Bactériologie - Parasitologie
Immunologie
Thèmes
Nature
1 - Sciences fondamentales
3 - Médicaments
5 - Biologie
Expérimentale
0
Bibliographique
~
Thème
m
2 - HygiènelEnv ironnement
4 - Alimentation - Nutrition
6 - Pratiques professionnelle
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Thank you for your participation!

* Your assessment is very important for improving the work of artificial intelligence, which forms the content of this project

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