Dossier d`affiliation - FF KARATE - Département de la Loire

Dossier d`affiliation - FF KARATE - Département de la Loire
|
Dossier d’affiliation d'un club
a la F.F. Karate et disciplines associees
FF ARATEW.
et disciplines associees
Bienvenue
Madame, Monsieur,
Vous trouverez dans ce document les formulaires administratifs nécessaires à l’affiliation de votre club à la Fédération Française
de Karaté et Disciplines Associées.
La FFKaraté est le seul organisme chargé par délégation du Ministère des Sports (art L.131-14 du code du sport) de
l’organisation et de l'enseignement de tous les styles de karaté-do, d'arts martiaux de différentes origines réunis au sein
du karaté-jutsu et de disciplines associées. Notre fédération est reconnue par les plus hautes institutions sportives nationales
et internationales.
Seule sa Commission Spécialisée des Dans et Grades Equivalents délivre des grades officiels, reconnus par la loi (art L.212-5 et
L.212-6 code du sport).
Pour vos enseignants, la Direction Technique Nationale vous propose des formations et des informations qui leur permettront
d'accéder à différents examens, dont l’ensemble des diplômes d'Etat. Des stages techniques, conduits par des experts fédéraux,
sont organisés pour tous dans vos ligues et départements.
De nombreuses commissions fédérales (enfants, féminines, handi-karaté, corpo-entreprises...) sont a votre disposition pour
répondre aux attentes de toutes les populations susceptibles de fréquenter votre club. Enfin, des supports techniques sont
régulièrement produits par la fédération.
Pour les dirigeants des clubs, la fédération dispose d'un département juridique et de différents services administratifs à votre
disposition.
Nous vous souhaitons la bienvenue à la FFKaraté.
Le Comité Directeur
Affiliation mode d'emploi
Vous avez en main votre demande d'affiliation de club à la FFKaraté. Voici la procédure de traitement
de votre demande :
Vous complétez avec attention, en majuscules d'imprimerie, l’ensemble des formulaires administratifs joints dans ce cahier
central (4 pages à remplir en double).
gs y joignez obligatoirement un exemplaire de vos statuts déposés a la préfecture (un modele de statut type est
disponible à la fédération et sur le site www.ffkarate.fr), la photocopie du récépissé de la déclaration à la Préfecture, la photocopie
du Journal Officiel de parution (1)(2).
Vous joignez également un exemplaire (photocopie) du diplôme d'enseignement de votre professeur ou animateur, à dé-
faut, envoyez une attestation écrite de votre Président de Ligue mentionnant l'inscription de votre enseignant à l'école des cadres
régionale.
Vous expédiez votre dossier complet (les 12 pages) à la FFKARATÉ, Porte d'Orléans, 39 rue Barbès, 92120 MONTROUGE.
Elle vérifie les différents éléments constituant votre dossier et vous attribue un numéro d'affiliation.
= FFKaraté vous expédie les documents du licencié nécessaires à l'adhésion de vos pratiquants.
(1) Pour les clubs omnisports la copie à fournir est celle des statuts du club omnisports déposé à la préfecture ainsi que d'éventuels additifs
(les mentions de la section "karaté et disciplines associées” et leurs appartenance à la FFKaraté doivent être indiqués dans les statuts d’un
club omnisports ou dans un additif qui doit être déposé à la préfecture).
(2) Toute modification en cours d'activité du club est à signaler à la FFKaraté, à votre ligue et à votre département en fournissant le PV de
l'AG ayant décidé des modifications ainsi que le récépissé de déclaration en préfecture.
Recommandation importante :
Seul le dépôt des statuts à la préfecture est la preuve légale de la constitution d'une association. Il doit être suivi d'une insertion dans le
Journal Officiel.
Le nom d’un club dont les statuts sont déposés ne peut être changé, même partiellement, sauf modifications aux statuts décidées en assemblée
générale au club. Cette dernière modification devant alors de nouveau être signalée à la préfecture.
Merci de veiller dans toutes correspondances ultérieures avec la fédération (demande de licence, d'informations, etc.) de toujours bien
rappeler, avec son numéro d'affiliation, le nom exact et complet de votre club déposé à la préfecture.
Exernplaire destine a la FFKarate
a souscrire par le President du club
L'association OMIM BO 7 cooiiiieieeie ieee oes sees se ses esses sess asassansns naan sss sesansssaasssssstasansnsssssssessasssrasnnnnnnnsannnssnssnsssssysnssnnnss
Adresse du siége social : ............-.=.ces=0eceermere UD De ee eee ce cie e ice DA
Tél.: 1 1 1 1 1 I $ | I I IFax:L 1 $ $ | | I | | 1 YMobile:1 1 1 Y Y — EL "Y 1 1 |
CT O OS
Site internet F== ne Ro
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Declarée le | | | | | | | | 1 а: .мнкннненаонононоаононаоаанаачанаананананананнаннанжанаананноаначуананинтнннннзнуноненаннаавенназаниназиаеавачанаазюаааненававананининии
jour mois année
représentée par son Président (NOM et prénom) + ciisiiisisivesiossisssiansiranasissmsisanssssisnssstosssisnieisisisisnsmioridoorareisbiionissiisioloborsroteiorers
demeurant à (adresse complète du Président) :
DH HH навве
Tél.:1 1 Ll L | JFax:L I I 11 1 1 LI 1 I | IMobiles NN
E-mail :
Nom et prénom du professeur : ................11606en R ER EERAKRKAEKERRERKEREERRRURRKERKEKEDKEEKEKGEREEREEKENKUREUGKERUREKEEREREKKEKKREKKEKKEKKNKEKKEKKEKENDEKEKENKEKKRUKEUEAHEG
Né(e) le:1 1 1 IL IE | | |! 1 a:..
jour mois année
GERsEsaidddEnaniEdilasE sda En BEd
demeurant à (adresse complète du professeur) : .....coimi ID A
Tél. :1 1 I | | 1 1 I I | tJFax: | E I I I I Mobile: LUN
E-Mail: L..ccssssosesrsssrrsransensessanensansarsnans
ERR FEETE REE REI EER FEAF ERR EERE EERE
Titulaire du diplôme (BEES1, BEES?, DIF, DAF...): .......cicaeenenenrenreieneneceeenrneceneenee es
Numéro et date d'obtention .........-......m.miecone. | | LI
jour mois année
Déclare adhérer a la Fédération Francaise de Karaté et Disciplines Associées, avoir pris connaissance des statuts
et de l'ensemble des règlements de la FFKaraté, et s'engage à les respecter.
Date et signature du président Faita: .......... mn le: 1 1 LL 1 |
jour mois année
Membres du bureau exécutif du club
Nom du club O
Hd)
Nom: ........e...eereroccenenerenen. „... PRÉNOM ! L.....uns0ossvoorensares
Date et lieu de naissance : L 1 1 L 1 1 1 |! arreesveseerrcerrece o ee ecc eee ene ee. PT
jour mois année
Adresse complète . EERE REA AERA SEARS RR ERR EET RESET E RE RFIREA REE ERE E I RARE RIFE EE RARER RFE R ARERR RR RRR AREER RRA FARE FERRER FRR RE FSA EER FF RAF FERRER AFFAIR FF EF RF ER FER FERRER
Tél. : 1 1 1 1 1 LL 1 Fax: E E LL X I 1 I 1 [Mobiles I 1 I I |
LE TRESORIER
Nom «sismo CA Menu PIÓNOM | aa a o a aims
Date et lieu de naissance : L 1 | 1 | | | 1 aalnreeerecesress seen eera iD Ce NNTENETTTODUNNNENNNEENTUNANANONTERTENeFeNENE EFE ErEUNerANROC NA ATRrTRREEA ANDO ;
jour mois année
Adresse compiète :
TH
Tel.:L I NN Fax: L_ I I Y LOPE I | | Mobile: E |
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E ail я “ pend EEA AREA s Rid pnd RARER RFRA ARERR AEA E FREER FREER RARE FRR RFR FERRER FEF EER EERE AREER REE FRE REFERER Eda ERE Ed Eh EFF Add AE AEE
LE SECRETAIRE
Мот: rrr PLO OY id Te
Date et lieu de naissance : 1 1 | IL [| | 1 1 a:
jour mois année
Adresse complete canvas
ITT FR TER RENEE
Tél. : 1 1 Y LL LI Fax: I I I 1 I | 1 | | |Mobilest_I t I 1 J 1 1 | |
Document établi par : ,...............—..e.e.eneccere ere re DDR eee Fonction : ..............e=esresecrecercenree ener ree eeeee renace ee RaeaR Ree ece eee
Fait a! ...... le: 1 1 AI IP |
jour mois année
Exernplaire destine a la Ligue
à souscrire par Ie Président du club
L'association dénommée :
Adresse du siège Social Ÿsirimenämennnnemnnentannnencsannnnannt nent néanmoins
MEAT FTAA PRP ERNE EE PPE E EE EEE EEE EEE
Tél. : + I I I I 1 1 JFrRx:1 1 | Mobile: NE 1 | | [| |
Site internet : 1.uuvuuisesisesssssssssssssnsnssssssssssasssssnssssssssasasssnssssssnnssssssnnssssnnsnsnsnnssannnesstnnssn esses ssnsnsssssssssss esses esse snes tesssssassnssssssnnsssssenssessessssssssssssnnnnns
Déclarée le LL 1 LU L1ILILCIA:rerrmeremem EEE
jour mois année
représentée par son Président (nom et prénom) ! ...….…10ivcsssrssereurensnrurerearerensanerenesarerensenensencanenenensanenenses
demeurant à (adresse compléte du Président) : ....................... ere e ere erenreeceneeenenTevenenvenereeeeaeeeremeeeerreNCaNENCarececeenreeres
Tél. :L I I | I 1 1 I I NT Fax: I I I I | ETE ZE | IMobile: I I Y 1 1 1 1 1 | |
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Nom et prenom du professeur :
Né(e) le : | | | LV V \L\\ | Démarrer des ото ус mS ee
jour mois année
demeurant à (adresse compléte du professeur) : ker NENNEN NENNEN
Tél: 1L LLLELLLELIFX L I L I I _ 1 | LC YMObiex E 1 I I 1 |
E-mail :
Titulairerdu diplôme (BEES1, BEES2, DIF, DAF... .): évitent tentent data ID UT NO Don a asansis
Numéro et date d'obtention : ................=...e. emi e DD Auca С |
jour mois année
Déclare adhérer a la Fédération Francaise de Karaté et Disciplines Associées, avoir pris connaissance des statuts
et de l’ensemble des règlements de la FFKaraté, et s'engage à les respecter.
Date et signature du président Fait a: oui aa. le: LL LJ LL LILA
jour mois année
Membres du bureau executif du club
Nom du club : ................ ree een racer ere neee Tere ee eararereeioieiee eee ereererererereTeoeTebeterereerererecaRereecereIerererererererciocerencocicoererereacacionerereaccerenes
LE PRESIDENT
Nom : rrrereen rece cceareececenererececes PLÉMONM EE Tan
Date et lieu de naissance : L 11 LA 1 LI al rnerreerererenesererenerererere rare riacr eee ner src iene ceca cic e vice encierro ene acens
jour mois année
Adresse complete . EEE EEN ENE EE REERAER AEA EERE HT A AEE RRR REE EEE EE EEE EEA EEE ASTER AEE FRAN ERR bE RRs bias R RRR
EEF R EEE EEE
Tel:L LL LL Lt 1 I | QF: t 1 1 1 t+ 1 1 | Y Mobiles I I |
LE TRESORIER
Nom : enrereee irse e Da De ne iveco coco eeatereererarececoraceraceeo PIÉMONO * arrmereneronenremarerneecionscenenoseaeneneececonorabterarcertoceraoceneeecevrearece e anevreeceee.s
Date et lieu de naissance : 1 11] L A 1 LL 1 8 crimes sab
jour mois année
ACTESSE COMPÎÈtE ! ….....…vocovecansesanerseneenmeneunsennenenesennneenemennienmnepts entendent recente
Tabet | fax: 1 1 1 Моые: | I 1 1 1 I 1 1 ||
LE SECRETAIRE
Nom : PAPE ET ENT TITI TINTIN ET ELA A A Prénom я EEE GENER REE R ERR RE ERE EERE AER R EERE REE R ERE RAF RE RE RE RRR FREER EAEEREN ERE REE E RARER
Date et lieu de naissance : 1 _L | | LL 1 LA Alrreeeeseseneerrensacioreneciaceeare tee e src e eee caer re e ete eN eee cecearaoreerceraeneneoeee..
jour mois année
Adresse complete : imines ama AAAS RS AASB RS SAR SSSA ; EN Ba nea A TS
Tél -1 111 4 LI 1 1 | | Pax: 1 AA AAA LN Mobile: Lt |
E-mail :
Document établi par ; vu... FOMCHION © vrcavereoncenerennsensennnnennensenannensnntennrenninententnenesantenstencennsnnsen
Fait a! LL... ccsssananenvanssenanaa sen aaneme ces mcemsees les! | | II 11 E 1
jour mois année
Renseignements concernant le club
Nom exact et complet du club : a e aa e Ni ea ae ee
(TE (] Ts
Important : Adresse de correspondance (où souhaitez-vous que soit envoyé le courrier?) : ..............-.......eien ce DD e
Numéro(s) de téléphone et e-mail du correspondant :
Domicile: 1141111 Professionnel : I | | © I | 1 1 |
AY] 1] I IN 1 11 11 1 1 I I J Fax:l IL I nO = 1 | recen e...
Le club est-il section d'un club omnisport ? : J oui J Non
Le club est-il Corporatif/Entreprise ? : Jd oui J Non
Plages horaires d'ouverture du club :
Lundi : de ...... h...... a sara aia
Mardi : de uva. Basins devas ss.
Mercredi : de ...... h...... a... ho...
Jeudi : de uva sie a vea rea
Vendredi : de ...... fasses a vis isis
Samedi : de...... hoo... a... fu.
Dimanche : de...... h...... a...... h.....
Nom et prénom du professeur ! …..…..….........…….……….….….….….……srereeeesennesettennnnnnnnnnnnnnnnnennnnnnnnnnnnnnnnnnnnÛnnnnnnnnnnnnnnnnmnnnnnn
Né(e) le:L I EN OT
jour mois année
demeurant à (adresse complète du professeur) | ….…………erceressreserenssnnsensensenesaneansrsesaseseeneneneee
Tél: :1— E 1 3 Lk ULLI ax? LI E E MN E-mail erre nea eN rea erea rear rre reres
Titulaire du diplôme (BEES 1, BEES 2, DIF, DAF...) : ............
Numéro et date d'obtention : TE DTD DEA DA ae LI
jour
Disciplinests) ou style(s) enseigné(s) : .................——...-.......enene e e ee eee Deere eee reee ee
Date et signature du président Fait A ra le: 1 |
BRAIN REA FERPA REAR
jour
Extraits des statuts et du reglement intérieur de la FFKarate
Licences et Passeports Sportifs
e À signer par le Président du club
e S'il s'agit d'un club omnisports, son
Président et le Président de la section
karaté et disciplines associées doivent
signer tous les deux.
Article 1° des statuts de la FFKDA
(extrait)
Les passeports sportifs, validés par les licences
annuelles, sont obligatoires pour participer
aux compétitions.
Article 2 des statuts de la FFKDA
La fédération se compose d'associations
constituées dans les conditions prévues par
le chapitre Il du titre ler de la loi n°84-610 du
16 juillet 1984. Elle peut comprendre égale-
ment des membres d'honneur et des mem-
bres bienfaiteurs qui sont agréés par le
comité directeur.
La qualité de membre de la fédération se
perd par la démission ou par la radiation. La
radiation est prononcée par le bureau fédéral,
dans les conditions prévues par le règlement
intérieur, pour non-paiement des cotisations.
La radiation peut également être prononcée,
dans les conditions prévues par le règlement
disciplinaire, pour tout motif grave.
Article 7 des statuts de la FFKDA (extrait)
La licence prévue au | de l'article 16 de la loi
n°84-610 du 16 juillet 1984 marque l'adhésion
de son titulaire à l'objet social et aux statuts et
règlements de la fédération.
La possession de la licence est obligatoire
pour l'ensemble des membres adhérents des
associations affiliées.
La fédération peut, en l'absence de prise de
licence pour lesdits membres, appliquer à
l'encontre des associations affiliées, l'une des
sanctions prévue par le règlement discipli-
naire.
La licence confère à son titulaire le droit de
participer aux activités de la fédération.
La licence est annuelle et délivrée pour la
durée de la saison sportive, c'est-à-dire du
1 septembre au 31 août.
La licence est délivrée au pratiquant aux
conditions générales suivantes :
« s'engager à respecter l'ensemble des règles
et règlements, notamment fédéraux, relatifs
à la pratique sportive ainsi que les règles re-
latives á la protection de la santé publique ;
répondre aux critères liés, notamment, à
l'âge, à la nature de la discipline pratiquée,
à la durée de la saison sportive, à la partici-
pation à des compétitions.
Les licences sont délivrées aux membres des
seules associations affiliées qui sont à jour de
leurs paiements tant auprès de la FFK.D.A.
que de ses organismes régionaux et dépar-
tementaux.
Article 311 du règlement intérieur de la
FFKDA (extrait)
La licence est obligatoire pour l'ensemble des
dirigeants de l'association affiliée.
Article 411 du règlement intérieur de la
FFKDA
La licence est délivrée par la fédération, elle
est obligatoire pour pratiquer et enseigner le
karaté ou une discipline associée au sein
d'une association affiliée á la FFKDA. Elle
marque l'adhésion volontaire de son titulaire
à l'objet social et aux statuts et règlements
de celle-ci. L'association affiliée est donc
tenue d'informer les personnes désirant être
membre de l'association que leur adhésion
entraînera prise d'une licence FFKDA.
La licence confère à son titulaire le droit de
participer au fonctionnement et aux activités
de la fédération. La licence est annuelle et dé-
livrée pour la durée de la saison sportive,
c'est-à-dire du 1° septembre au 31 août.
Article 431 du règlement intérieur de la
FFKDA (extrait)
Les membres élus d'un club doivent être obli-
gatoirement licenciés dans l'association où
ifs exercent leurs fonctions. Nul ne peut être
dirigeant de plus d'une association affiliée à
la FFKDA.
Le Président du club (nom du club ou du club omnisports) d@ ! .......ericersrrsersnnennencen er sensensenes AN miennes
Nom
Signature précédée de la mention “Lu et approuvé” :
Fait ale: ...............e_._.erecerezieecernenircoreo.
errr area {LL} 1 1 [|
Le Président de la section “Karaté et Disciplines Associées”
rd
= =
SE Prénom Y nas. mane RATE
=
Nom du club ; |. venenatis tyes fs sis i eves Kaas vs CEI Ky Sy CRANE Pe KOMa RE IEEE
Nom
Signature précédée de la mention “Lu et approuvé” :
Fait ale: .............rre.eree.eesccrscnececrrercene.
Reserve a la FFKarate
jour mois année
Ne EE Rare gn ooo L 1 + EZ |
jour mois année
r
+ в
Miramar A ee re o Prénom | ma siemens sth aman as sss ad Hs sy sa sa ons i ay a
Date, signature et nom inscrit lisiblement :
Fait à le tpm cac rise pss
Numéro d'affiliation du club : ..................s.0sersemarscere ner De DD ERRE
ERREUR | | | |
L ill
jour mois année
Renseignements concernant le club
Nom exact et complet du club: Rss DD ie id is oo FRO
Adresse du dOjO Pza a A AR EEC O e EAN A MD AAA AN A ME DM ОЕТУННЕн
Important : Adresse de correspondance (où souhaitez-vous que soit envoyé le courrier?) : .................=...erie imei ID
Numéro(s) de téléphone et e-mail du correspondant :
Domicile;: | | 1 | 1 | I | I | | Professionnel: |1 | NE 1 |
Mobiles 1 [ N E NE Fax. ОЙ Е-тай\ Deia
Le club est-il section d'un club omnisport ? : oui A Non
Le club est-il Corporatif/Entreprise ? : J Oui Jd Non
Plages horaires d'ouverture du club :
Lundi : de ...... h...... Aina hoo...
Mardi : de ...... eis > esas
Mercredi : de ...... h...... а...... N soos
Jeudi : de ...... h...... а... h......
Vendredi : de...... Navales - Песне
Samedi : de viana Mina: - Daina
Dimanche : de ...... h...... - h......
NOM et Prénom dU ProfeSSQUE © .......... ie NN IND NRO NeAreURCENCENUNURTENRTrTNCNTEOUERTENUNENOERITCOVROENENUCOUEUERENOTEarenvees
Né(e) le , | | | | | | | | | a я LEER ERLE] PEACE LA TERE ETT ETT AECE EEE RARATEE
jour mois année
demeurant a (adresse compléte du professeur) :
Tél: 1 LL?! EC Y Ny 1 ОТ бах bf I FO I E-mail uE e
Titulaire du diplôme (BEES 1, BEES 2, DIF, DAF...) * ....n......reeeeeorecenizerecen enero nee re reee venere receracenceeoeeraeneeeceere ere rrereneereneare nee caoace ero ceereneaneos
Numéro et date d'obtention : Ao e |
jour
Disciplines(s) ou style(s) enseigné(s) * ................—.r.e.rii ne.
Date et signature du président Fait à : seres le: |
jour
BHF FE FARR F REF AFR FRASER EEE
Extraits des statuts et du reglement intérieur de la FFKaraté
Licences et Passeports Sportifs
* A signer par le Président du club
e Sil s'agit d'un club omnisports, son
Président et le Président de la section
karaté et disciplines associées doivent
signer tous les deux.
Article 1° des statuts de la FFKDA
(extrait)
Les passeports sportifs, validés par les licences
annuelles, sont obligatoires pour participer
aux compétitions.
Article 2 des statuts de la FFKDA
La fédération se compose d'associations
constituées dans les conditions prévues par
le chapitre Il du titre ler de la loi n°84-610 du
16 juillet 1984. Elle peut comprendre égale-
ment des membres d'honneur et des mem-
bres bienfaiteurs qui sont agréés par le
comité directeur.
La qualité de membre de la fédération se
perd par la démission ou par la radiation. La
radiation est prononcée par le bureau fédéral,
dans les conditions prévues par le règlement
intérieur, pour non-paiement des cotisations.
La radiation peut également être prononcée,
dans les conditions prévues par le règlement
disciplinaire, pour tout motif grave.
Article 7 des statuts de la FFKDA (extrait)
La licence prévue au | de l'article 16 de la loi
n°84-610 du 16 juillet 1984 marque l'adhésion
de son titulaire à l'objet social et aux statuts et
règlements de la fédération.
La possession de la licence est obligatoire
pour l’ensemble des membres adhérents des
associations affiliées.
La fédération peut, en l'absence de prise de
licence pour lesdits membres, appliquer à
l'encontre des associations affiliées, l’une des
sanctions prévue par le règlement discipli-
naire.
La licence confère à son titulaire le droit de
participer aux activités de la fédération.
La licence est annuelle et délivrée pour la
durée de la saison sportive, c'est-à-dire du
1 septembre au 31 août.
La licence est délivrée au pratiquant aux
conditions générales suivantes :
‚ s'engager à respecter l'ensemble des règles
et règlements, notamment fédéraux, relatifs
à la pratique sportive ainsi que les règles re-
latives à la protection de la santé publique ;
» répondre aux critères liés, notamment, à
l’âge, à la nature de la discipline pratiquée,
à la durée de la saison sportive, à la partici-
pation à des compétitions.
Les licences sont délivrées aux membres des
seules associations affiliées qui sont à jour de
leurs paiements tant auprès de la F.FK.D.A.
que de ses organismes régionaux et dépar-
tementaux.
Article 311 du règlement intérieur de la
FFKDA (extrait)
La licence est obligatoire pour l'ensemble des
dirigeants de l'association affiliée.
Article 411 du règlement intérieur de la
FFKDA
La licence est délivrée par la fédération, elle
est obligatoire pour pratiquer et enseigner le
karaté ou une discipline associée au sein
d'une association affiliée à la FFKDA. Elle
marque l'adhésion volontaire de son titulaire
à l'objet social et aux statuts et règlements
de celle-ci. L'association affiliée est donc
tenue d'informer les personnes désirant être
membre de l'association que leur adhésion
entraînera prise d'une licence FFKDA.
La licence confère à son titulaire le droit de
participer au fonctionnement et aux activités
de la fédération. La licence est annuelle et dé-
livrée pour la durée de la saison sportive,
c'est-à-dire du 1° septembre au 31 août.
Article 431 du règlement intérieur de la
FFKDA (extrait)
Les membres élus d'un club doivent être obli-
gatoirement licenciés dans l'association où
ils exercent leurs fonctions. Nul ne peut être
dirigeant de plus d'une association affiliée à
la FFKDA.
Le Président du club (nom du club ou du club omnisports) de! cians,
Signature précédée de la mention “Lu et approuvé” :
Fait ale: RENNER
a Lf el
jour mois année
Le Président de la section “Karaté et Disciplines Associées”
Prénom : .........esreneevens
EN
Nom du club : -.......e...ee.er reee rene ercer erece renacer eentaceonencerrecraorrnevereanecasecaeveravorareaFteasreacaaecaaricareneonecacerareacónc=s
TEN
Signature précédée de la mention “Lu et approuvé”:
Fait à le ee N
PARNER L LILI
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jour mois аппёе
Prénom : .....e.==...eresveos
SEHEN
Date, signature et nom inscrit lisiblement :
Fait ale: ............eerrcerorccureroerreareneceraees
Numéro d'affiliation du club : .........
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mois année
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Le site internet
Vous trouverez de nombreuses informations A AGE:
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sur le site internet www.ffkarate.fr E ox
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Open de Paris
JUTSU
Bernard BiHCki
BUT'O
Ienei Oshiro
WAZA
Ken]i Nakala
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Dossier remis par :
_] Département
NOM du département : ………….…...……cennenenennennennnenennnnnnenennnnnenennennnntsnsnsennenensennsntnennen
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jour mois année
cachet et signature avec le nom inscrit lisiblement
_] Ligue
nom de la ligue : <........e..<e.e0e seee e e eee ener iio es
| EE] UE
jour mois année
cachet et signature avec le nom inscrit lisiblement
_] FFKaraté
lel I ILL § | |
jour mois année
cachet et signature avec le nom inscrit lisiblement
EE[CARATEWS
et disciplines associées
Fédération Francaise de Karaté et Disciplines Associées
Porte d'Orléans - 39, rue Barbès - 92120 MONTROUGE Tél : 01 41 17 44 40 - Fax : 01 41 17 08 31
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