MODE D`EMPLOI MONFINANCIER RETRAITE VIE

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MONF
INANCIER RETRAITE VIE
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d’aide
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SCPI PATRIMMO CROISSANCE
Pour établir votre contrat MonFinancier Retraite Vie, nous vous remercions de bien vouloir réunir les
éléments suivants :
Le bulletin de souscription complété, daté et signé.
Le bulletin spécifique SCPI PATRIMMO CROISSANCE complété et signé.
La copie de 2 Justificatifs d’identité en cours de validité du souscripteur.
Premier justificatif au choix :
- Carte nationale d’identité (photocopie recto et verso)
- Passeport (photocopie des pages contenant la photo, l’identité, la signature et le numéro du passeport)
- Titre de séjour (photocopie recto et verso)
Second justificatif au choix :
- Carte nationale d’identité (si la première pièce est le passeport)
- Passeport (si la première pièce est la carte nationale d’identité)
- Permis de conduire
- Livret de famille (ou extrait complet d’acte de naissance)
Le chèque au nom du souscripteur et à l’ordre exclusif de SURAVENIR.
Un RIB au nom du souscripteur.
Un justificatif de domicile de moins de 3 mois
(facture EDF, gaz, eau, téléphonie fixe, quittance de
loyer...).
Le formulaire « MonFinancier & Vous » complété et signé.
Le mandat de prélèvement SEPA
(en cas de mise en place de versements programmés ou pour
effectuer des versements libres par prélèvement).
Un justificatif d'origine des fonds (relevé d’épargne, acte notarié…) en cas de versement
supérieur à 150 000 euros.
Merci de renvoyer votre dossier complet à l’aide de l’enveloppe retour pré-affranchie
Ou
Sur enveloppe libre Sans Affranchir :
MonFinancier – Libre Réponse N°64323 – 35049 RENNES Cedex
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MonFinancier
Retraite Vie
Contrat individuel d’assurance-vie de type multisupport N° 2173
bulletin de souscription
Le (la) soussigné(e), ci-après désigné(e) souscripteur(trice), demande sa souscription au contrat individuel d’assurance-vie de
type multisupport MonFinancier Retraite Vie souscrit auprès de la société SURAVENIR.
SOUSCRIPTEUR(TRICE)
Souscripteur
❑ Monsieur ❑ Madame
Nom :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Nom de naissance : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Prénom : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Adresse :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Code postal
Ville : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pays : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Date de naissance
Commune de naissance : - - - - - - - - - - - - - - - Pays de naissance : - - - - - - - - - - - - - - - - - - Téléphone domicile
Téléphone portable
E-mail :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - @ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Résidence fiscale (si différente de l’adresse) :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Situation familiale :
❑ marié(e) ❑ célibataire ❑ pacsé(e) ❑ union libre ❑ veuf(ve) ❑ séparé(e) Si marié(e), indiquer le régime matrimonial :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Nombre d’enfants à charge :
❑ divorcé(e)
Capacité juridique :
Majeur : Mineur :
❑ capable ❑ sous tutelle ❑ sous administration légale des parents ❑ sous tutelle
❑ émancipé
❑ sous curatelle - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ❑ sous sauvegarde de justice
❑ sous administration légale sous contrôle judiciaire
Si mineur ou si majeur sous tutelle ou curatelle, indiquer les coordonnées du (des) représentant(s) légal(aux) Nom :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Prénom :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Adresse- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Code postal
Ville : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ❑ actif
❑ étudiant/élève/apprenti
❑ demandeur d’emploi
❑ retraité ❑ autre inactif
Profession (si demandeur d’emploi / retraité profession antérieure) :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Code CSP correspondant à la profession* :
Tranche de revenus annuels du foyer
❑ Moins de 50ke
❑ 50 à 100 ke
Patrimoine du foyer
❑ Moins de 50ke ❑ 50 à 100 ke
❑ 100 à 150ke
❑ supérieure à 150ke
❑ 100 à 150ke
❑ 150 à 750ke
❑ 750 à 1 500 ke
❑ supérieur à 1 500ke
Objectif principal du contrat (un seul choix possible) : ❑ Constitution d’un capital ❑ Préparation à la retraite ❑ Transmission
❑ Revenus / Rentes
❑ Prévoyance
❑ Autre (à préciser) :- - - - - - - - - - Renseignements complémentaires * :
Exercez-vous, ou avez-vous exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le
compte d’un autre Etat que la France * ? ❑ Oui ❑ Non
Si oui : quelle fonction* ?
dans quel pays ? : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d’un autre Etat que la France * ? ❑ Oui ❑ Non
Si oui : quelle fonction* ?
dans quel pays ? :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - quel est votre lien avec cette personne* ? :
CARACTERISTIQUES
DE VOTRE SOUSCRIPTION AU CONTRAT
MonFinancier Retraite Vie
Durée de votre souscription * :
❑ Viagère (option par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée)
Ou
Réf : 4014 -1 (09/2014) - nous vous conseillons d’en conserver une copie - page 1/3
Statut professionnel * :
❑ Fixe de - - - - - - - - - - - ans (85 ans moins votre âge, minimum 8 ans)
Versement(s) sans frais :
Versement initial : - - - - - - - - - - - - - - - e (100 e minimum) par chèque libellé à l’ordre exclusif de SURAVENIR.
Versements programmés * ❑ Oui ❑ Non
Si oui :
Veuillez joindre impérativement un relevé d’identité bancaire (sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT)) d’un compte à
votre nom et le mandat de prélèvement ci-joint complété. En l’absence de ces deux pièces, votre demande de versements programmés ne
pourra être traitée).
Montant : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - e sans frais
Périodicité : ❑ Mensuelle (25 e minimum)
❑ Trimestrielle (50 e minimum)
❑ Semestrielle (150 e minimum)
❑ Annuelle (300 e minimum)
Ajustement annuel des versements programmés : ❑ oui (option par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée) Jour du versement programmé(1) : ❑ 1er ❑ 8 ❑ 20
❑ dernier jour
❑ non
(1) Si vous dotez le contrat de l’option Versements Programmés et de l’option Rééquilibrage Automatique, la date des versements Programmés doit être programmée au 1er ou
au 8 du mois.
Pour tout versement supérieur ou égal à 50 000 e, merci de bien vouloir préciser l’origine des fonds :
❑ Epargne déjà constituée ❑ réalisation d’actifs ❑ héritage/donation ❑ intérêts/dividendes/Stock Options
❑ gain aux jeux
❑ indemnisation/dommages & intérêts
❑ autres : préciser - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pour les montants supérieurs ou égaux à 150 000 e, merci de joindre obligatoirement un justificatif.
Choix du mode de gestion : Veuillez impérativement cocher la case de votre choix
❑ Gestion profilée : Chaque versement sera investi selon la répartition du profil choisi**.
Veuillez impérativement cocher la case du profil de votre choix
❑ PROFIL SECURITE : 80 % Suravenir Rendement – 20 % Suravenir Opportunités
❑ MF ETOILEE PROFIL PRUDENT : 75 % Suravenir Opportunités – 25 % en unités de compte (6.25 % sur chacune des unités de
compte suivante : ODDO
AVENIR C (FR0000989899) ; FRANKLIN MUTUAL EUROPEAN A ACC (LU0140363002) ; CARMIGNAC INVESTISSEMENT A (FR0010148981) ; MAGELLAN C
(FR0000292278)
❑M
F ETOILEE PROFIL EQUILIBRE : 55 % Suravenir Opportunités – 45 % en unités de compte (11.25 % sur chacune des unités de compte suivante : ODDO
AVENIR C (FR0000989899) ; FRANKLIN MUTUAL EUROPEAN A ACC (LU0140363002) ; CARMIGNAC INVESTISSEMENT A(FR0010148981) ; MAGELLAN C
(FR0000292278)
❑M
F ETOILEE PROFIL DYNAMIQUE : 30 % Suravenir Opportunités – 70 % en unités de compte (17.50 % sur chacune des unités de compte suivante :
ODDO AVENIR C (FR0000989899) ; FRANKLIN MUTUAL EUROPEAN A ACC (LU0140363002) ; CARMIGNAC INVESTISSEMENT A (FR0010148981) ; MAGELLAN C (FR0000292278)
❑M
F ETOILEE PROFIL OFFENSIF : 100 % en unités de compte (25 % sur chacune des unités de compte suivante : ODDO AVENIR C (FR0000989899) ;
FRANKLIN MUTUAL EUROPEAN A ACC (LU0140363002) ; CARMIGNAC INVESTISSEMENT A (FR0010148981) ; MAGELLAN C (FR0000292278)
Ou
❑ Gestion libre : Répartition du (des) versement(s) sur le(s) support(s) d’investissement suivant(s)**
(si nécessaire reportez la totalité de votre choix sur un papier libre daté et signé) :
Nom du support
Versement libre
Versements programmés
Fonds en euros SURAVENIR RENDEMENT
Code ISIN
.................................... %
.......................................................%
Fonds en euros SURAVENIR OPPORTUNITES
.................................... %
.......................................................%
Pour accéder au fonds en euros Suravenir Opportunités,
chaque versement (initial ou programmé) doit être investi à hauteur
de 25 % minimum du montant total du versement sur une/des
unité(s) de compte présente(s) sur le contrat
.................................... ..................................... .................................. %
..................................................... %
..................................... ..................................... .................................. %
..................................................... %
..................................... ..................................... .................................. %
..................................................... %
.................................... ..................................... .................................. %
..................................................... %
.................................... ..................................... .................................. %
..................................................... %
.................................... ..................................... .................................. %
..................................................... %
Total 100 %
Total 100 %
Bénéficiaires *
Le(a) souscripteur(trice) désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès avant le terme de la souscription
❑ Clause générale : son conjoint non séparé de corps ou la personne avec laquelle il(elle) a conclu un pacte civil de solidarité en vigueur à
la date du décès, à défaut ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut ses autres héritiers en proportion de
leurs parts héréditaires y compris les légataires universels.
Ou
❑ Clause Libre Autre(s) bénéficiaire(s) à désigner ci-dessous (si nécessaire, reportez la totalité de votre clause sur papier libre daté et signé) :
Réf : 4014 -1 (09/2014) - nous vous conseillons d’en conserver une copie - page 2/3
Si vous choisissez de réaliser des versements programmés (facultatifs) selon une répartition différente de votre versement initial, veuillez
l’indiquer dans la dernière colonne.
Nom
Prénom
date de naissance
lieu de naissance
adresse
quote-part (%)
Total 100 %
Options de votre souscription au contrat MonFinancier Retraite Vie
• Garantie complémentaire en cas de décès « garantie plancher» * (si vous avez plus de 18 ans et moins de 70 ans) :
❑ Oui (option payante(1))
❑ Non (par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée)
• Garantie d’un capital complémentaire en cas de déces accidentel* (si vous avez plus de 18 ans et moins de 70 ans) :
❑ Oui (option payante(1))
❑ Non (par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée)
(1) Les conditions tarifaires des deux garanties sont détaillées au point 2.7 des Conditions Générales Valant Note d’Information
• Options d’arbitrages programmes - option de rachats partiels programmes (1) Si vous décidez de positionner une option d’arbitrages programmés et/ou de rachats partiels programmés sur votre contrat, veuillez compléter le(s) formulaire(s) de l’option (ou des options) sélectionnée(s), à télécharger sur le site Internet www.monfinancier.com ou sur simple
demande auprès des conseillers MonFinancier et le(s) joindre au bulletin de souscription.
(1) Les cinq options d’arbitrages programmés et l’option de rachats programmés sont détaillées au point 8 des Conditions Générales Valant Note d’Information
* Se reporter au document « comment remplir votre bulletin de souscription ? »
** Se reporter à la Présentation des supports d’investissement du contrat placée à la fin des Conditions Générales Valant Note d’Information ainsi qu’aux Documents
d’Informations Clés pour l’Investisseur (DICI) ou le cas échéant, aux notes détaillées, ou en fonction des supports, aux annexes complémentaires de présentation de chaque
support concerné, remis à la souscription ou lors d’un premier investissement sur le support concerné et disponibles sur le site Internet www.monfinancier.com. Les Documents
d’Informations Clés pour l’Investisseur (DICI) et les notes détaillées sont également disponibles sur le site de l’AMF (www.amf-france.org) et de chacune des sociétés de gestion.
DECLARATIONS DU SOUSCRIPTEUR(TRICE) / INFORMATIONS
“Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales valant Note d’Informations (réf 4013 -1 ), comprenant la liste des unités de compte de référence, des “Informations
de votre assureur” et des caractéristiques principales de chaque support sélectionné dans le Document d’Informations Clés pour l’investisseur (DICI) ou, le cas échéant, dans la note détaillée,
ou, selon le support, dans son annexe complémentaire de présentation.
Je reconnais également avoir été informé(e) du fait que, contrairement aux fonds en euros à capital garanti, les unités de compte en actions ou de toute autre nature ne garantissent pas le
capital versé. De ce fait, le risque des placements est assumé par le(la) souscripteur(trice) au contrat. Les performances de ces unités de compte en actions ou de toute autre nature doivent
donc être analysées sur plusieurs années.
J’accepte d’être informé(e) de la conclusion de mon contrat par remise d’une lettre recommandée sous forme électronique.
❑ Je demande l’exécution immédiate de mon contrat avant l’expiration du délai de renonciation de 30 jours prévu par l’ordonnance du 6 juin 2005 relative à la
vente à distance ».
Les informations recueillies dans le présent acte, ainsi que toutes informations saisies à son occasion ou extraites d’informations déjà fournies sont nécessaires au traitement du dossier du souscripteur .
À défaut, la souscription ne peut être réalisée ou les informations complètement traitées. Elles ne seront utilisées et ne feront l’objet de communication extérieure à la société SURAVENIR ou(et) à
ses mandataires, que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires.
Elles peuvent être également utilisées à des fins de prospection commerciale par MonFinancier.com et/ ou ses partenaires.
Vous disposez à tout moment d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés,
modifiée par la loi du 6 août 2004, quant à leur usage à des fins de prospection commerciale, en écrivant à MonFinancier.com , 4 rue Beaumanoir 35000 Rennes.
L’enregistrement de la présente demande est confirmé par des conditions particulières. Si elles ne vous étaient pas parvenues dans un délai d’un mois, nous vous remercions d’en informer
MonFinancier.com
LE PRESENT BULLETIN ET L’ENSEMBLE DE SES ANNEXES VALENT PROPOSITION D’ASSURANCE
Fait à- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , le- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
SURAVENIR
Siège social : 232, rue Général Paulet
BP 103 – 29 802 BREST CEDEX 9
Société anonyme à directoire et conseil de
surveillance au capital entièrement libéré
de 400 000 000 e
Société mixte régie par le code des assurances
SIREN 330 033 127 RCS BREST
l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution
(61 rue Taitbout - 75436 PARIS Cedex 9)
Fait en 2 exemplaires
Signature du souscripteur précédée de la mention
« lu et approuvé »
présentée par :
MonFinancier.com
MonFinancier - Société par Actions Simplifiée,
enregistrée au RCS de Rennes sous le
N° 494 162 233, au capital de 10 000,00 E dont le
siège est situé 4 rue beaumanoir - 35000 Rennes.
Tél : 02 99 30 06 43
courtier indépendant en assurances inscrit
au registre des intermédiaires en assurance
sous le N° ORIAS 07031613
www.monfinancier.com
Réf : 4014 -1 (09/2014) - nous vous conseillons d’en conserver une copie - page 3/3
Je suis informé(e) pouvoir renoncer à la présente souscription pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date à laquelle je suis informé(e) de la conclusion du contrat
MonFinancier Retraite Vie matérialisée par la réception des conditions particulières. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception envoyée à l’adresse
suivante : SURAVENIR, 232 rue Général PAULET - B.P. 103 - 29802 BREST CEDEX 9. Elle peut être faite suivant le modèle ci-après : « Je soussigné(e) (nom, prénom et adresse du souscripteur
déclare renoncer à la souscription au contrat MONFINANCIER RETRAITE VIE que j’ai signée le (________) et vous prie de bien vouloir me rembourser l’intégralité des sommes versées dans un
délai de 30 jours à compter de la réception de la présente lettre. Je reconnais également être informé(e) que toutes les garanties, dont la garantie décès, cessent à la date de réception par
SURAVENIR de la lettre de renonciation. (Date et signature) ».
SCPI PATRIMMO CROISSANCE (QS0002005708)
Annexe complémentaire de présentation du support
Conditions d’investissements et de fonctionnement spécifiques de l’unité de compte
Dans le cadre de votre contrat d’assurance-vie ou de capitalisation
EXECUTIONS DES OPERATIONS ET VALORISATION
Dans le cadre de votre contrat d’assurance-vie ou de capitalisation et par dérogation à ses conditions
contractuelles, les éléments suivants s’appliquent au support SCPI PATRIMMO CROISSANCE :
Investissement
Le prix de transaction pour un ordre d’investissement est de 97,50% du prix de souscription de la part
communiqué par la gérance de la SCPI.
er
Pour information, au 1 novembre 2015, le prix de souscription d'une part de la SCPI PATRIMMO CROISSANCE
est égal à 495,40 € soit un prix d'acquisition d'unités de compte à 483,02 €.
Désinvestissement
La valeur retenue lors d’un désinvestissement est égale à la valeur de retrait évaluée par la gérance de la SCPI.
er
Pour information, la valeur de retrait s’élève à 436,15 € au 1 novembre 2015 et la valeur de réalisation à 449,62
€ au 31 décembre 2014.
Valorisation
La valeur retenue pour valoriser l’unité de compte SCPI PATRIMMO CROISSANCE est la valeur de retrait des
parts de la SCPI PATRIMMO CROISSANCE.
er
Pour information, la valeur de retrait s’élève à 436,15 € au 1 novembre 2015 et la valeur de réalisation à 449,62
€ au 31 décembre 2014.
La valorisation est hebdomadaire, chaque lundi ou, si le lundi est férié, le jour ouvré précédent.
LIMITES DE SOUSCRIPTION
•
•
•
•
•
L’investissement sur l’unité de compte SCPI PATRIMMO CROISSANCE ne pourra excéder 50% de
l‘encours total du contrat
Le versement minimum sur l’unité de compte SCPI PATRIMMO CROISSANCE est de 1 part
Le cumul des investissements sur l’unité de compte SCPI PATRIMMO CROISSANCE est au maximum
égal à 50 000 €
Les versements programmés ne sont pas autorisés sur l’unité de compte SCPI PATRIMMO
CROISSANCE
Les rachats partiels programmés ne sont pas autorisés sur l’unité de compte SCPI PATRIMMO
CROISSANCE
En cas de non-respect de ces règles, l’assureur se réserve la faculté de limiter ou de refuser les versements sur
l’unité de compte SCPI PATRIMMO CROISSANCE. L’excédent sera alors investi automatiquement et sans frais
sur le fonds en euros du contrat si celui n’en a qu’un ou sur l’Actif Général de Suravenir ou sur Suravenir
Rendement si le contrat dispose de plusieurs fonds en euros.
1/2
En cas de dépassement de l’enveloppe maximale qui est accordée par la société de gestion, l’assureur se
réserve la faculté de limiter ou de refuser les versements sur l’unité de compte SCPI PATRIMMO CROISSANCE.
L’excédent sera alors investi automatiquement et sans frais sur le fonds en euros du contrat si celui-ci n’en a
qu’un ou sur l’Actif Général de Suravenir ou sur Suravenir Rendement si le contrat dispose de plusieurs fonds en
euros.
Je, soussigné(e), adhérent/souscripteur (Prénom, NOM)
……………………………………………………..………………………………………………………………………….…
déclare avoir pris connaissance et accepté les règles de fonctionnement du contrat propres à la SCPI
déclare avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales par la remise de la note
d’informations et des statuts du support d’investissement SCPI PATRIMMO CROISSANCE, que je
choisis aujourd’hui comme support en unité de compte dans le cadre de mon contrat d’assurance-vie ou de
capitalisation
déclare avoir compris la nature du support proposé comme unité de compte ainsi que les risques y
afférents et avoir été clairement informé(e) qu’en investissant sur des unités de compte, je prends à
ma charge le risque lié à la variation des cours de chacune de celles que j’ai souscrites, les unités de
compte étant sujettes à fluctuation à la hausse comme à la baisse dépendant en particulier de
l’évolution des marchés financiers. De ce fait, l’assureur ne peut s’engager que sur le nombre
d’unités de compte et non sur leur valeur. En qualité de souscripteur, je supporte l’ensemble des
risques financiers au titre des investissements réalisés sur les unités de compte
déclare m’engager, par la présente, à ce que les sommes versées sur l’unité de compte SCPI PATRIMMO
CROISSANCE dans le cadre de mon contrat d’assurance-vie ou de capitalisation susmentionné ne
dépassent pas le montant maximum de 50 000 euros et 50% de l’encours total du contrat
Fait à ………………………
Signature(s) de l’adhérent/du souscripteur,
précédée de la mention « lu et approuvé »
Nom du contrat : ………………………………………………………………………………………………………………..
N° du contrat : …………………………………………………………………………………………………………………..
SURAVENIR : Siège social : 232, rue Général Paulet – BP 103 – 29802 BREST CEDEX 9. Société anonyme à directoire et conseil de
surveillance au capital entièrement libéré de 400 000 000 €. Société mixte régie par le code des assurances. SIREN 330 033 127 RCS BREST.
SURAVENIR est une société soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 9).
2/2
Annexe complémentaire de présentation du support – SCPI PATRIMMO CROISSANCE
Le ………/………/……….
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MANDAT De PrélèveMeNT SePA
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Nom du créancier : SURAVENIR
Identifiant Créancier SePA (I.C.S) : FR37ZZZ263184
Adresse : 232 rue Général Paulet
29802 Brest cedex 9
France
Type de paiement* :
Paiement récurrent / répétitif (1)
Paiement ponctuel (2)
Signé à* : _______________________________________
Lieu
le* :
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Date
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articles 38 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
(1) Versements programmés pour les contrats Vie et Cotisations périodiques pour les contrats Prévoyance et les contrats Emprunteurs.
(2) Versement exceptionnel pour les contrats Vie et Cotisation unique pour les contrats Prévoyance.
À retourner à : SurAveNIr - 232 rue GéNérAl PAuleT - 29802 BreST CeDex 9.
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