Recommandation belge pour la prévention des escarres 2004

Recommandation belge pour la prévention des escarres 2004
Recommandation belge pour la
prévention des escarres
2004
Defloor T., Herremans A., Grypdonck M., De Schuijmer J., Paquay L..,
Schoonhoven L., Van den Bossche, K., Vanderwee K.
Bours G., Cuyvers A., de Laat E., Feyaerts S., Demaiter G., Haalboom J.,
Halfens R., Heyman H., Van Kol E., Weststraete J.
Projet financé par la Direction générale de l’Organisation des Etablissements de
soins du SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement
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RECOMMANDATION BELGE POUR LA PREVENTION DES ESCARRES 2004. DEFLOOR T., HERREMANS A.,
GRYPDONCK, M. ET AL. BRUSSEL: SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET
ENVIRONNEMENT, 2004.
Les recommandations ont été soumises aux experts
suivants:
Dr. G .Bours
Sectie Verplegingswetenschap , Capaciteitsgroep
Zorgwetenschappen Universiteit Maastricht , les Pays-Bas
Cuyvers A
Ziekenhuishygiënist, Virga Jesseziekenhuis, Hasselt
Drs.E.de Laat
Beleidsmedewerker Verpleegkundig Onderzoek, Universitair
Medisch Centrum St Radboud Nijmegen, les Pays-Bas
Lic.Feyaerts S
Diensthoofd Verpleging – Kwaliteitscoördinator, AZ St. Blasius,
Dendermonde
Lic.Demaiter G.
Stafwerker ziekenhuishygiëne, AZ Groeninge, Kortrijk
Prof.dr.J.Haalboom
Hoogleraar, Universitair Medisch Centrum Utrecht, les Pays-Bas
Dr.R.Halfens
Universitair Hoofddocent, Sectie Verplegingswetenschap ,
Capaciteitsgroep Zorgwetenschappen Universiteit Maastricht , les
Pays-Bas
Verantwoordelijke bewonerszorg, Rust- en Verzorgingstehuis
St.Bartolomeus, Merksem
Heyman H.
Drs.Van Kol E.,
Onderzoeker, Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en , les
Pays-Bas Patientgebonden Onderzoek, Universitair Medisch
Centrum Utrecht
Drs.J.Weststraete
Zorgonderzoeker, Erasmus MC Rotterdam, les Pays-Bas
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GRYPDONCK, M. ET AL. BRUSSEL: SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET
ENVIRONNEMENT, 2004.
Avant-propos
Les escarres constituent un important problème de santé publique. A domicile,
dans les MRS et les hôpitaux, des patients, qu’ils soient gravement malades,
confrontés à des problèmes de mobilité ou à d’autres problèmes courent le risque de
souffrir d’escarres dus à l’immobilité et ce, en plus de l’affection pour laquelle ils sont
traités. Les escarres sont une affection non seulement onéreuse mais aussi
dangereuse.
Or, par une politique de prévention efficace, un grand nombre de plaies
d’escarres pourraient être évitées. Mais cette prévention demande du temps et coûte
cher. Au vu des conséquences des escarres, cette politique vaudrait pourtant la
peine d’être mise en oeuvre. Il s’agirait de faire réellement de la prévention et
d’abandonner les mesures inutiles. A défaut, la situation ne fera qu’empirer.
Ces dernières années, la prévention des escarres a fait l’objet d’un grand
nombre d’études qui ont permis de répondre à plusieurs questions. Mais tous les
aspects n’ont pas encore été clarifiés.
Dans le domaine de la prévention des escarres, un grand nombre de mythes
circulent : on pense que certaines mesures sont efficaces alors que ce n’est
absolument pas le cas. Ces mythes sont corriaces, et c’est bien compréhensible.
Dans la pratique, il est en effet très difficile de se rendre compte que des mesures
sont inefficaces. Si les mesures appliquées ne le sont pas, une partie des patients
continuera à souffrir des escarres. En effet, tous les patients considérés comme
patients à risque, ne souffrent pas d’escarres. Dans la pratique, on pense donc
souvent que des mesures aident alors que ce n’est pas le cas. Ainsi, les infirmiers
qui ont appris, dans le cadre de leur formation, à appliquer certaines mesures,
mettront du temps à se rendre compte qu’elles sont sans effet. Les études sur les
escarres sont donc nécessaires pour distinguer les mesures efficaces de celles qui
ne le sont pas.
Un grand nombre d’études sont disponibles. Toutefois, il est difficile d’avoir une
idée d’ensemble et de savoir ce qui est indiqué et ce qu’il ne l’est pas. C’est la raison
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GRYPDONCK, M. ET AL. BRUSSEL: SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET
ENVIRONNEMENT, 2004.
pour laquelle la présente directive a été rédigée : elle vise à promouvoir la
prévention.
La directive repose sur les études consacrées à la prévention des escarres. Un
aperçu systématique a été établi pour les différents aspects. Sur cette base, des
directives ont été formulées concernant la pratique infirmière. Elles précisent et
justifient les choix à opérer dans les différentes situations. Les motivations sont
spécifiées avec précision. En effet, les directives doivent pouvoir être adaptées en
fonction de situations spécifiques. C’est pourquoi il est nécessaire de connaître le
problème ainsi que les raisons pour lesquelles une mesure est inopérante dans un
cas et pas dans l’autre.
La directive mentionne les choix rationnels à opérer. Elle ne tranche pas entre
plusieurs possibilités. Elle se contente d’indiquer les possibilités comparables et de
préciser leurs côtés positifs et négatifs. La politique en matière d’escarres n’est donc
pas prescrite de manière impérative mais est formulée sous forme de directives.
Chaque établissement peut donc mettre au point son propre protocole conforme aux
directives et tenir compte également de la situation spécifique de la section ou de
l’établissement. Avec la directive, nous espérons contribuer au développement d’une
pratique « evidence-based ». Cela signifie que la pratique infirmière doit être
conforme aux connaissances scientifiques actuelles. Mais le développement d’une
pratique « evidence-based » n’implique pas un respect aveugle des directives. En
effet, il arrive souvent que des situations soient différentes de celles décrites dans les
études – donc sous forme de directives.
Une pratique « evidence-based » rationnelle implique qu’il ne faut déroger aux
directives que lorsque cela se justifie. Mais, pour ce faire, il faut une argumentation et
une base théoriques solides.
Les directives sont éphémères. Chaque étude nouvelle apporte son lot de
découvertes et de connaissances nouvelles. La pratique infirmière doit en tenir
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GRYPDONCK, M. ET AL. BRUSSEL: SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET
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compte. L’objectif est d’actualiser les directives tous les 6 mois. Les changements et
les ajouts devront être facilement repérables sur la version électronique.
Les directives n’ont aucun effet si elles ne sont pas appliquées par des
infirmiers. Pour chaque infirmier ou professeur, la publication de cette directive est
l’occasion d’évaluer sa propre pratique de manière critique et de la modifier là où
c’est nécessaire. Les sections et les établissements peuvent infléchir leur politique de
la même manière. Si c’était le cas, le problème des escarres n’aurait pas une telle
ampleur.
Prof.Dr.M.Grypdonck
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GRYPDONCK, M. ET AL. BRUSSEL: SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET
ENVIRONNEMENT, 2004.
Introduction
On estime qu'en Belgique la prévalence des escarres se situe entre 10 et 11%
(1). Une étude pilote européenne plus récente, utilisant une méthode d’observation
plus stricte, a identifié pour la Belgique une prévalence de 21,1% (2;3).
Aussi, les coûts occasionnés par les escarres sont très élevés, tant en termes
de souffrances subies par le patient que pour ce qui est de la charge financière
supportée par la société et le patient. Il importe donc de prévenir les escarres, tant
dans l'optique du patient, que dans celle du prestataire de soins et de la société dans
son ensemble.
L'incidence la moins élevée possible ne peut résulter que de l'application
correcte et effective d'une politique de prévention. Les mesures préventives doivent
donc faire l'objet d'une approche coordonnée qui tienne compte de leur efficacité et
de leur faisabilité.
Objectif de la recommandation
Une politique de prévention doit être basée sur les connaissances scientifiques
disponibles en matière de prévention des escarres. Collecter, interpréter et appliquer
concrètement ces données scientifiques n’est pas une mince affaire. Durant la seule
décennie écoulée, 1570 articles ont été consacrés au sujet en question (PubMed
Search 1993-2003, mots clé « pressure ulcer/pressure ulcers/decubitus/decubitus
ulcer » en « prevention »).
La présente recommandation offre une synthèse de l’état actuel de la science
en matière de prévention des escarres et traduit sous forme de recommandations les
conséquences cliniques concrètes.
La recommandation ne comprend pas de protocole applicable directement en
ce qui concerne la prévention des escarres. La recommandation doit permettre à
chaque établissement d’élaborer son propre protocole en la matière basé d’une part
sur les connaissances scientifiques les plus actuelles et, d’autre part, sur les vision et
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mission propres de l’établissement, les groupes de patients présents, les possibilités
en matière de personnel, le matériel disponible, etc.
La recommandation est d’ordre général et ne vise aucune population spécifique
de patients. Les groupes de patients pour lesquels les recommandations et principes
généraux demandaient à être nuancés et complétés (patients hémiplégiques,
enfants, patients du secteur des soins à domicile, patients en chirurgie) font l’objet
d’un chapitre distinct.
Elaboration de la recommandation
Première recommandation en matière d’escarres (2001)
Une étude approfondie de la littérature, basée sur des recommandations
américaines en matière d'escarres datant de 1992 (4) et complétée par des articles
scientifiques publiés entre 1992 et 2000, a servi de base à la rédaction d'une
première version de la recommandation.
Cette recommandation a été soumise ensuite à des scientifiques menant des
recherches sur les escarres en Belgique, au Pays-Bas et en France ( Dr.B.Barrois,
Drs. G .Bours, Drs.I.Buss, Dr.D.Colin, Drs.E.de Laat, Dr.J.Haalboom, Dr.R.Halfens,
Dr.A.Jacquerye,
Dr.M.Pieterse,
Drs.L.Schoonhoven,
Drs.J.Weststraete).
Si
nécessaire, la recommandation a été adaptée sur la base de leurs remarques et
suggestions. Les experts ont approuvé la version définitive du texte. Lorsqu’un
expert n’avait pas marqué son accord sur une phrase ou une recommandation, cela
a été indiqué dans le texte par le renvoi à une note en bas de page relative à la
recommandation ou à la phrase en question.
Révision de la recommandation belge en matière d’escarres (2004)
La révision de la recommandation en matière d’escarres s’est faite sur la base
d’une stratégie adaptée. A cet égard, on a opté pour une méthode qui, d’une part,
garantissait l’objectivité et l’interprétation correcte de la littérature scientifique et,
d’autre part, offrait à l’utilisateur final toutes les possibilités de réagir et de participer.
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Les utilisateurs de la recommandation ont été amplement questionnés sur le
contenu, l’utilité, les lacunes, la crédibilité, la forme et la mise en page de la
recommandation. A cet effet, une enquête fut envoyée à tous les hôpitaux belges, à
un échantillon aléatoire d’un tiers de l’ensemble des établissements de soins aux
personnes âgées, au secteur des soins à domicile et à toutes les écoles infirmières.
Ces résultats ont été pris en compte lors de l’actualisation et de l’élargissement de la
recommandation.
Le groupe de recherche qui a élaboré la recommandation comptait dans ses
rangs des membres du monde scientifique, des secteurs des soins à domicile, des
soins aux personnes âgées et des soins hospitaliers, ainsi que de l’enseignement (T.
Defloor, J. De Schuijmer, M. Grypdonck, A. Herremans, L. Paquay, K. Van den
Bossche, K. Vanderwee).
Toute la littérature scientifique en matière de prévention des escarres publiée
depuis l’élaboration de la première recommandation fut rassemblée. Pour ce faire,
les mots clé suivants ont été utilisés : « decubitus ulcer prevention », « pressure ulcer
prevention », « pressure sore prevention », « decubitus ulcer », et ce pour la période
2000-2003. Les banques de données suivantes ont été consultées : PubMed, Cinahl,
Cochrane Database of Systematic reviews. Cela a résulté en 756 publications. Sur la
base des résumés disponibles, tous les articles scientifiques ont été sélectionnés
pour être analysés plus avant. Ce travail a été effectué par deux chercheurs
travaillant indépendamment l’un de l’autre. En cas de doute, l’article fut repris dans la
liste pour analyse ultérieure. Cette liste (101 articles) a été diffusée sur
internet.(www.decubitus.be) et chaque utilisateur a été invité à donner son
commentaire sur cette liste et à proposer d’autres publications. Cette procédure a été
expliquée dans un courrier adressé par le ministère de la Santé publique à tous les
hôpitaux, aux établissements de soins aux personnes âgées, au secteur de soins à
domicile et à toutes les écoles infirmières. Trois publications ont été obtenues par
cette voie.
Pour chaque publication (104), on a rédigé un résumé et formuler les
conséquences et les implications pour la pratique quotidienne. A cet égard, des
éléments tels que bénéfices en termes de santé, effets secondaires éventuels,
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risques potentiels, confort du patient et du prestataire de soins ont été explicitement
pris en compte. L’article initial ainsi que le résumé et les conséquences formulées ont
alors été soumis à l’appréciation d’un groupe d’experts externes. Moyennant l’accord
de ces experts, le résumé a été publié sur le site web et il était loisible à tous les
utilisateurs de formuler des remarques. Les utilisateurs enregistrés furent informés
par e-mail de la publication de nouveaux résumés sur le site web.
Sur la base de l’ensemble de ces résumés, la recommandation a été modifiée
et complétée par le groupe de recherche. Ce texte fut soumis à des experts externes
en Belgique et aux Pays-Bas (Dr G. Bours, A. Cuyvers, Drs E. de Laat, Lic. G.
Demaiter, Lic. F. Feyaerts, prof. J. Haalboom, H. Heyman, Dr R. Halfens, Dr L.
Schoonhoven, Drs E. Van Kol, Drs J. Weststraete). Ces experts issus de différents
groupes professionnels ont un longue expertise en la matière. Dans le cadre d’une
double procédure Delphi, on a demandé aux experts d’évaluer l’exactitude de la
recommandation. Celle-ci a alors été clarifiée ou adaptée en fonction de ce
commentaire. Le nouveau texte ainsi que les remarques, rendues anonymes, des
experts furent à nouveau soumis à l’ensemble des experts. Ce n’est qu’après accord
de tous les experts, que le texte est devenu définitif.
Indépendance
Les membres du groupe de recherche et les experts étaient tous indépendants
de l’industrie. Ils ont tous déclaré ne pas avoir d’intérêts conflictuels dans le cadre de
l’élaboration de la présente recommandation. L’autorité de financement n’a en
aucune manière influencé le processus d’élaboration de celle-ci. La procédure suivie
garantissait cette indépendance.
Caractère provisoire de la recommandation
Une recommandation ne peut avoir qu’une durée de vie limitée, voire fort
limitée lorsqu’il s’agit d’un domaine caractérisé par la multitude des recherches. La
recherche scientifique apporte de nouvelles connaissances, l’industrie développe de
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nouveaux matériaux, les soins de santé évoluent. La recommandation présentée a
dès lors un caractère ponctuel dans la mesure où elle le reflet des idées et des
connaissances disponibles au 1er février 2004.
La prochaine révision complète est prévue pour 2008 au plus tard (publication
en 2009). Elle sera basée sur la même procédure que lors de la première révision.
Une révision partielle est prévue via le site web (www.decubitus.be).
La fréquence et le contenu dépendent des résultats des études publiées et des
questions de l’utilisateur final ou des pouvoirs publics.
Forme et moyens auxiliaires
La recommandation a été élaborée, non seulement en format texte (sous
forme de livre et téléchargeable), mais également en format html publiable sur
internet ou intranet.
La publication en format html doit permettre de diffuser à l’avenir, de manière
rapide et relativement simple, les versions actualisées de la recommandation de
sorte que les gens du terrain puissent disposer à tout moment de la version la plus
récente de la recommandation. Il est en outre relativement simple d’intégrer cette
recommandation dans les systèmes intranet des établissements, de manière à la
rendre facilement accessible aux infirmiers sur le terrain.
Sur le site web (www.decubitus.be), d’autres outils sont mis à disposition (par
ex. protocoles, photos, moyens de présentation, module d’auto-apprentissage relatif
aux classifications des escarres, mémoires, etc.).
Tout peut être copié et utilisé dans des publications et des présentations non
commerciales à condition que les sources soient correctement renseignées.
Objectif
Cette recommandation vise à permettre aux établissements, soit, d’élaborer un
nouveau protocole en matière d’escarres, soit, d’actualiser un protocole existant sur
la base des résultats les plus récents de la recherche scientifique. La
recommandation offre les informations nécessaires permettant de faire des choix en
matière de politique à mener et d’adapter le protocole de l’établissement en fonction
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des exigences et attentes spécifiques de celui-ci. La recommandation offre
également les informations de base nécessaires tant pour le personnel infirmier
s’occupant des escarres de décubitus qu’à des fins de formation.
Contenu
Le présent travail comprend 6 chapitres:
•
Les escarres: problématique;
•
Détermination du risque;
•
Points de départ dans la prévention des escarres;
•
Mesures et matériels préventifs;
•
Enregistrement des escarres ;
•
Groupes ou services spéciaux.
Les annexes donnent un aperçu de toutes les recommandations, une
explication détaillée de l’échelle Braden et un aperçu (ainsi qu’une définition) des
méthodes et matériels préventifs existants.
Nous
avons
subdivisé
les
mesures
préventives
en
fonction
de
la
physiopathologie des escarres. Les principes de base sous-tendant les différents
moyens de prévention sont à chaque fois explicités. Seule la compréhension de ces
principes permet d'opérer un choix optimal parmi les méthodes et outils disponibles,
choix qui réponde autant que possible aux besoins du patient et tienne compte des
possibilités et limitations de l'établissement.
Systèmes de classification
Dans cette recommandation, il n’est pas fait usage des classifications
fréquemment appliquées A-B-C1 utilisées par différentes instances dans le but
d’indiquer la valeur de la recommandation. On a préféré présenter les conclusions
1
Argumentation de force A : la conséquence de deux ou plusieurs études randomisées et contrôlées ;
Argumentation de force B : la conséquence de deux ou plusieurs études cliniques contrôlées auprès
de personnes ou la conséquence de deux ou plusieurs études contrôlées auprès d’animaux ;
Argumentation de force C : la recommandation est la conséquence d’une ou de plusieurs possibilités :
la conséquence d’une étude contrôlée, ou la conséquence d’au moins deux cas ou études
descriptives, ou de l’avis d’un expert.
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des études d’une manière plus nuancée et en insistant davantage sur le contenu.
C’est un choix délibéré étayé par plusieurs raisons.
La première est que l’on a souhaité formuler une recommandation qui donne
non seulement une orientation mais également des informations. C’est la raison pour
laquelle la motivation de la recommandation repose toujours sur l’analyse du
contenu. Dans cette recommandation, la motivation de chaque proposition est basée
sur le renvoi à l’étude effectuée. Les autres sources sur lesquelles les
recommandations sont fondées sont également indiquées. Cette manière de faire
devrait permettre aux lecteurs d’évaluer beaucoup mieux la crédibilité de la
recommandation qu’une simple classification. C’est en grande partie parce qu’on part
du principe que la recommandation doit être adaptée aux circonstances particulières
que l’on a voulu une évaluation nuancée de celle-ci. Les renvois systématiques à la
littérature utilisée permettent aux lecteurs qui souhaitent se faire eux-mêmes une
opinion sur la valeur des preuves, de retrouver rapidement toute la documentation
nécessaire.
La classification A-B-C implique une objectivité plus grande que nécessaire.
Les classifications reposent sur des éléments subjectifs qui ne doivent faire l’objet
d’aucun consensus, même si un consensus a été dégagé au sein d’un groupe
(restreint). La coexistence de différentes classifications (la CBO aux Pays-Bas,
l’EPUAP pour la recherche en matière d’escarres en Europe, etc.) montre que le
consensus sur l’appréciation de la valeur des preuves scientifiques est moins fort que
ne le laisse penser chacune des classifications.
De plus, la hiérarchie reposant sur des études randomisées et contrôlées
(RCT), comme étant la forme de preuve la plus aboutie, n’est pas démontrée
empiriquement. Il n’y a aucune donnée montrant que les RCT permettent de réunir
des preuves plus pertinentes que d’autres formes d’études. Les conditions pour
garantir la fiabilité des RCT sont nombreuses et elles ne sont pas toujours remplies,
ni faciles à identifier.
En outre, dans la classification, la valeur de la théorie testée par une étude
disparaît, alors qu’elle constitue sans doute l’élément primordial pour la pratique.
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Prof.dr.Tom Defloor
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Chapitre 1: les escarres: problématique
Ce chapitre traite en premier lieu de la définition de l'escarre de décubitus, de la
gravité et de la fréquence des escarres. Ensuite, en partant de la définition de
l'escarre de décubitus, on en expliquera les causes. Pour finir, nous prêterons
attention à la classification des escarres.
1.1. Définition
Une escarre de décubitus est une altération dégénérative des tissus causée par
une hypoxie résultant d’une vasoconstriction par déformation tissulaire. Cette
déformation est causée par une combinaison de forces de pression et de cisaillement
(5).
Cette déformation continue des tissus est à l'origine d'une détérioration
mécanique et/ou physiologique de la cellule. La détérioration mécanique est due au
fait que la pression chasse le liquide intersticiel, ce qui entraîne une application
directe des forces de déformation à la paroi cellulaire. La détérioration physiologique
résulte d'un métabolisme déficient (hypoxie, apport
insuffisant des substances
nutritives et évacuation insuffisante des déchets), ce qui entraîne une ischémie. (6)
1.2. Prévalence et incidence des escarres
En Belgique, la prévalence2 des escarres dans les établissements de soins
(32291 patients) a été estimée à 10.7% en l’an 2000. Elle varie en fonction du type
de service hospitalier (chirurgie : 5.9% ; médecine interne : 8.5 % ; soins intensifs :
19.6 % ; gériatrie : 19.4%). Dans les MRS, 11.4% des résidents souffraient
d’escarres (1).
Dans une étude pilote de l’EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel)
(2002), à laquelle ont participé 851 patients admis dans des hôpitaux belges, la
2
Prévalence : dans une population, nombre de personnes souffrant d’une affection déterminée à un moment
donné.
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ENVIRONNEMENT, 2004.
prévalence des escarres était de 21.1 %. Cette prévalence élevée, comparable aux
chiffres néerlandais, s’explique probablement par le fait que, dans le cadre de cette
étude, chaque patient a été observé par deux infirmières. Une de ces infirmières
n’était pas liée à la section dans laquelle le patient séjournait.
Grâce à cette
méthode d’enregistrement plus objective, utilisée par l’EPUAP (basée sur la
méthodologie néerlandaise des mesures de la prévalence (7;8)) d’autres pays
européens ont également pu constater que le nombre de lésions de décubitus est
sous-estimé en raison d’un sous-rapportage (9).
Dans l’enquête nationale de prévalence menée aux Pays-Bas (2002) et
l’enquête de prévalence menée en Allemagne (2002), cette méthode a également
été utilisée. Pour les Pays-Bas, les chiffres de prévalence étaient les suivants:
hôpitaux académiques 16,5%, hôpitaux généraux 22,3% et maisons de soins 33,0%
(8). La prévalence des escarres dans les hôpitaux en Allemagne était de 25,1% (10).
Le nombre de fois qu'apparaissent des escarres chez les patients durant leur
séjour à l'hôpital ou dans une institution pour personnes âgées (l'incidence3 des
escarres) varie considérablement d'une étude à l'autre. Dans le secteur hospitalier,
les chiffres se situent entre 6% et 66% (11-33). Le secteur d'aide aux personnes
âgées connaît une incidence élevée avec des valeurs situées entre 4,3% et 73,5%
(34-40).
La position exprimée par le consensus néerlandais de 1985 sur les escarres et
selon laquelle "l'affirmation <<chez nous, il n'y a presque pas de cas d'escarres>>
s'est révélée fausse après enquête", est toujours correcte (41).
1.3. Coûts
Les coûts occasionnés par les escarres sont très élevés, tant en termes de
souffrances causées au patient, qu'en termes de coûts financiers à charge de la
société et du patient (42;43).. La prévention des escarres est importante, tant en ce
qui concerne le patient que pour le prestataire de soins ou la société dans son
ensemble.
3
Incidence : nombre de cas (nouveaux) apparus au sein d'une population pendant une période donnée.
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Aux États-Unis, le coût annuel occasionné par les escarres d'origine
hospitalière se situe entre 2,2 et 3,6 milliards de dollars (2,5 à 4 milliards €) (44).
Selon le rapport du Nederlandse Gezondheidsraad, les escarres représentent
de 1,3% du coût total des soins de santé au Pays-Bas et font partie des quatre
maladies les plus importantes pour ce qui est des coûts. Cette étude ne tenait pas
compte des coûts non médicaux (dépenses à charge du patient) et des coûts de
productivité (coût des absences causées par la maladie) (45;46).
Dans une étude macro-économique réalisée sur la base des mesures de
prévalence belges 1995-1997, le coût moyen de traitement par patient et par jour est
évalué à 23.5 euros et le coût moyen de prévention par patient et par jour est évalué
à 10 euros (47).
1.4. Causes des escarres
Les escarres sont causées par une combinaison de forces de pression et de
cisaillement (cf. figure 1.1).
T olérance
Pression
au variations de la
concentration en oxygène
Escarre
de
décubitus
T olérance
Cisaillem ent
à la
pression
Déformation
tissulaire
Tolérance tissulaire
Décubitus
FIGURE 1.1: MODÈLE CONCEPTUEL
1.4.1. La pression
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La pression peut être définiée comme une force, un poids appliqué
perpendiculairement au tissu (cf. figure 1.2, A). La pression à laquelle les capillaires
se collabent n'est pas connue avec précision. L’intensité de la pression dans ces
capillaires varie et est fonction de la pression du vaisseau sanguin, de l'épaisseur de
la paroi capillaire, de la quantité de tissu adipeux se trouvant à l'endroit où s'exerce la
pression et de l'état de santé du patient (48).
FIGURE 1.2: PRESSION (A), CISAILLEMENT (B), DÉFORMATION (C=A+B), FRICTION (D)
Des forces qui s'exercent perpendiculairement à la peau et au-dessus d'un
élément osseux se conjuguent dans le tissu adipeux et musculaire sous-cutané. La
pression exercée sur la peau s'accroît d'un facteur de 3 à 5 à l'intérieur des tissus au
niveau de la proéminence osseuse (49). La pression sur les tissus augmente à
mesure que ceux-ci sont situés plus en profondeur. Elle est la moins élevée au
niveau de la peau et la plus élevée sur le tissu osseux sous-jacent. C'est une des
raisons pour lesquelles une détérioration considérable des tissus en profondeur peut
se produire sans que la peau en soit affectée. Contribue en outre à ce phénomène le
fait que la peau offre plus de résistance mécanique que les tissus sous-jacents et
supporte mieux des périodes d'ischémie.
1.4.2. Le cisaillement est à l'origine des escarres et non la friction
Une force s'exerçant parallèlement au tissu et supérieure à la force d'adhésion
de la peau au tissu sous-cutané causera un frottement de la peau sur le tissu souscutané. Lorsque cette force de friction est suffisamment intense ou qu'elle se produit
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fréquemment, des excoriations peuvent apparaître (cf. figure 1.2, D). La couche
protectrice externe de la couche cornée subit une abrasion, ce qui cause l'apparition
d'une excoriation ou d'une phlyctène (50;51). Ces lésions ne sont pas causées par
une hypoxie et ne sont pas des escarres. Des mesures préventives visant à contrer
l'hypoxie au niveau des tissus n'auront aucun effet sur ce type de lésion. D'autre part,
des mesures visant à prévenir la friction (utilisation d'un film protecteur) ne
diminueront pas le risque d'escarres.
Lorsque la force exercée parallèlement au tissu est inférieure à la force
d’adhésion de la peau à la couche sous-cutanée, la peau reste collée à la couche
sous-cutanée (voir figure 1.2, partie B) et le tissu se déformera, provoquant ainsi un
risque d’escarres de décubitus (voir figure 1.2). Il est alors question de cisaillement.
1.4.3. Pression et cisaillement
On ne sait pas précisément laquelle de ces deux forces est la plus importante.
Bennett e.a. (52) sont d'avis que la force de compression est la cause principale de
la formation d'escarres et qu'en l'absence de cette force, il ne peut y avoir de
cisaillement. En revanche, Van Marum e.a. (53) affirment qu'à pression égale, le
cisaillement cause plus de dégâts qu'une force exercée perpendiculairement, et ce
en raison du fait que la stagnation de la circulation sanguine par angulation et
collapsus des vaisseaux sanguins se produit à des pressions relativement basses.
Dans des circonstances non expérimentales, les tissus subissent tant un
cisaillement qu'une pression. La combinaison de ces deux forces augmente
fortement le risque d'escarres. En comparant l'influence de chacune de ces deux
forces prises isolément, on constate que, lors d'un cisaillement suffisamment intense,
la force nécessaire pour bloquer la circulation est moitié moindre que lors de
l'application d'une pression perpendiculaire (52;54).
1.4.4. Tolérance tissulaire
L'apparition ou non d'escarres dépend d'une série de facteurs qui peuvent être
regroupés sous le concept de tolérance tissulaire (5). La tolérance tissulaire
comprend les caractéristiques individuelles de la personne qui, parmi d’autres
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éléments, déterminent si l’intensité et la durée de la pression et du cisaillement
exercés suffisent ou non pour provoquer des escarres. Ces facteurs se divisent en
tolérance à la pression et tolérance aux variations de la concentration en oxygène.
1.4.4.1. Tolérance tissulaire à la pression
La mesure dans laquelle la pression exercée suffit à occasionner des escarres
dépend en partie de la capacité tissulaire à redistribuer la pression. La diminution de
cette capacité est liée à des facteurs tels que l'âge, la déhydratation, les carences
protéiques et vitaminiques et le stress. Tant que l'apport en oxygène dans les tissus
couvre les besoins, aucune escarre ne se développe. Mais lorsque l'apport en
oxygène diminue ou que le besoin en oxygène du tissu augmente, un déficit en
oxygène peut se produire et le risque d'escarres s'accroît.
1.4.4.2. Tolérance tissulaire aux variations de la concentration en oxygène
La tolérance des tissus aux variations de la concentration en oxygène
détermine en partie la neutralisation éventuelle du déficit en oxygène. Cette
tolérance est liée à des facteurs tels que la prise de bêta-bloquants, une carence
protéique prolongée avec formation d'oedème ou le tabagisme. Des affections
accompagnées d'un apport réduit en oxygène, d'une hyperémie réactive lente et
d'une occlusion vasculaire accélérée augmentent également le risque d'escarres, par
exemple en cas de diabète sucré ou d'affection pulmonaire. Le besoin en oxygène
des cellules peut s'accroître suite à une augmentation de la température.
1.5. Classification des escarres
Les escarres ont fait l'objet de nombreuses classifications (4;55-58).
Parmi celles-ci, quelques unes sont tellement exhaustives qu'elles n'ont guère
d'utilité pratique et ne contribuent pas à une classification correcte et uniforme des
escarres.
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En ce qui concerne la subdivision des escarres en plusieurs degrés, nous
avons utilisé les classifications de l'EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory
Panel) (59) et de l'AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) (4)..
Dans la pratique, la subdivision "rouge/jaune/noir" établie par l'industrie (‘Three
Color Concept’®, Marion Laboratories Inc.) est également très répandue (60).
Cuzzell (60) souligne le fait que cette classification n'a pas pour but de déterminer
l'incidence ou la gravité des escarres, mais qu'elle devrait plutôt servir de fil
conducteur dans le traitement des plaies. Nous ne recommandons toutefois pas
d'ajouter cette classification à celles de l'EPUAP et de l'AHCPR . Yarkony (61)
estime même que la classification "rouge/jaune/noir" est potentiellement dangereuse,
car elle ne tient compte ni de l'étendue, ni de la profondeur de la lésion, pas plus que
de la pathologie. Le risque d’une simplification extrême est réel. Haalboom e.a. (55)
mettent en garde contre une sous-estimation de la gravité des escarres (ce qui
conduit à un traitement trop peu intensif) et rejettent donc cette classification.
Lorentzen et al. (62) rapportent que les prestataires de soins n’aboutissent que dans
une mesure limitée à une appréciation identique des plaies sur la base du système
de classification rouge-jaune-noir. Buntinx et al. (63) signalent une concordance
modérée entre les prestataires de soins qui utilisent ce système de classification.
Gryson (64;65) plaide pour une description de la plaie qui tiendrait compte de la
physiologie et des phases de la cicatrisation.
1.5.1. Stades
Les escarres sont divisées en 4 stades. Il est important de considérer les 4
stades comme 4 manifestations de l'escarre, et non comme 4 phases qui se suivent
nécessairement. Chez certains patients, une escarre peut commencer par une
phlyctène ou par une plaie superficielle, voire même une lésion en profondeur (par
exemple, une plaque nécrotique noire au talon). Une escarre peut parfois se
développer en tache noire nécrosée (escarre en profondeur).
Stade 1: rougeur ne disparaissant pas à la pression
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Le premier stade se manifeste par une rougeur qui ne disparaît pas à la
pression, et ce en l'absence de lésion cutanée. Ce stade peut s'accompagner d'une
décoloration de la peau, de chaleur, d'un oedème ou d'une induration du tissu (cf.
photos 1.1 et 1.2).
PHOTO 1.1: ROUGEUR DIPARAISSANT À LA VITROPRESSION (ABSENCE D'ESCARRE)
PHOTO 1.2: ROUGEUR NE DISPARAISSANT PAS À LA PRESSION DU
DOIGT (ESCARRE)
Pour une peau foncée, ce stade se manifeste par une altération observable de
la peau, liée à la pression et se manifestant par une modification d'une ou de
plusieurs des caractéristiques suivantes:
•
température de la peau (supérieure ou inférieure à celle de la peau
environnante);
•
consistance du tissu (ferme ou molle)
•
sensibilité (douleur, démangeaisons)
Cliniquement, les personnes à peau claire présentent une rougeur persistante
dans une zone bien délimitée alors que les personnes à peau foncée présentent une
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zone délimitée rouge, bleue ou violacée. Cette zone colorée ne blanchit pas à la
pression du pouce.
Afin de pouvoir distinguer la rougeur disparaissant à la pression (absence
d'escarre) de celle ne disparaissant pas à la pression (escarre), on peut utiliser petit
disque transparent (un disque de pression) (66). Celui-ci consiste en un morceau
arrondi de plastique transparent d'un diamètre de + 5cm (par ex. porte-clés, verre
grossissant, …). Il permet d'exercer une pression sur la peau tout en observant si
cette pression entraîne un blanchissement de la peau ou non.
Stade 2: phlyctène ou phlyctène ouverte
Le deuxième stade est une altération superficielle de la peau au niveau de
l'épiderme et/ou du derme. L'ulcère est superficiel.
Cliniquement, ce stade est caractérisé par une phlyctène, éventuellement
ouverte (cf. photo 1.3).
PHOTO 1.3: ESCARRE AU STADE 2 (PHLYCTÈNE, ÉVENTUELLEMENT OUVERTE)
Stade 3: escarre superficielle
Le stade 3 est une atteinte de la peau avec dommage ou nécrose de l'épiderme
et du derme, dommage qui peut toucher jusqu'aux fascia sous-jacents mais qui
n'atteint pas les tissus situés plus en profondeur (cf. photo 1.4).
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PHOTO 1.4: ESCARRE AU STADE 3 (ESCARRE SUPERFICIELLE)
Cliniquement, ce stade se manifeste par un cratère, avec ou sans atteinte des
tissus environnants.
Stade 4: escarre en profondeur
Le stade 4 se caractérise par une atteinte importante, nécrose tissulaire et/ou
détérioration, des muscles, du tissu osseux ou des tissus sous-jacents avec ou sans
dommage du derme et de l'épiderme. A ce stade, une détérioration du tissu peut se
produire, ainsi que des lésions en forme de sinus (cf. photo 1.5).
PHOTO 1.5: ESCARRE AU STADE 4 (ESCARRE EN PROFONDEUR)
1.5.2 Toutes les lésions de la peau ne sont pas des escarres
1.5.2.1 Les lésions dues à l'humidité
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Les lésions dues à une incontinence et les escarres sont souvent confondues.
L'incontinence, et surtout un contact prolongé de la peau avec l'urine,
s'accompagnent souvent de lésions de la peau (cf. photo 1.6). L'effet corrosif de
l'urine peut amollir la peau. Une rougeur apparaît et les tissus épidermiques
superficiels sont détruits (67).
PHOTO 1.6: LESIONS DUES A L’HUMIDITÉ
PHOTO 1.7: LESIONS DUES A L’HUMIDITÉ (ROUGEUR NE DISPARAISSANT PAS A LA VITROPRESSION)
Ces lésions dues à l’humidité sont souvent considérées à tort comme des
lésions de décubitus. Par exemple, on observe souvent au niveau du périnée une
lésion en forme de fissure avec des berges blanches et amollies, lésion causée par
l’humidité et l’effet corrosif de l’urine et des fèces; il ne s’agit pas d’une lésion de
décubitus. Une forme particulière de lésion due à l’humidité est ce qu’on appelle la
lésion de copie (voir photo 1.8). La sécrétion produite par une blessure peut, en
raison de l’adhésion à la surface cutanée opposée, faire apparaître une lésion
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presque identique (lésion de copie).
Ce n’est pas davantage une lésion de
décubitus, mais une lésion due à l’humidité.
FOTO 1.8: LESIONS DE COPIE
Il importe d’être en mesure de faire la distinction entre une lésion liée à la
pression et une lésion due à l’humidité. Il est possible d’obtenir de nombreuses
informations en observant la forme et la couleur de la lésion. Les lésions dues à
l’humidité ont, de manière générale, une couleur pourpre et ne sont pas bien
délimitées (contrairement aux lésions dues au décubitus). La rougeur causée par les
lésions dues à l’humidité peut disparaître ou non à la pression. Dans le cas d’une
escarre du 1er degré, la rougeur ne disparaît pas à la pression. En outre, des
éléments tels que la localisation de la lésion (les lésions dues à l’humidité
n’apparaissent pas nécessairement à hauteur d’un point de pression), la présence
d’humidité, le matériau utilisé, une incontinence ou une diarrhée, la position du corps
ou les mouvements du patient, peuvent être importants. Il importe donc d’observer le
patient dans sa totalité.
Les lésions dues à l’humidité ne sont pas des escarres. Des mesures visant à
prévenir les escarres (diminution de l’intensité et de la durée de la pression et du
cisaillement) ne sont d’aucun secours dans la prévention des lésions dues à
l’humidité. Des mesures visant à prévenir les lésions dues à l’humidité (par exemple,
entraînement à la miction, mesures visant à protéger et à régénérer la peau), ne
contribuent pas à la prévention des escarres.
1.5.2.2. Les excoriations / brûlures
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De même, une lésion due à la friction ne constitue pas une escarre de
décubitus. Une destruction de l'épiderme résultant d'un frottement continu sur des
draps rêches ou causée par des mouvements compulsifs entraîne la formation
d'ampoules subépidermales et la perte des couches superficielles de l'épiderme. Des
excoriations apparaissent, voire des brûlures douloureuses. De telles excoriations se
produisent surtout au niveau des coudes, mais peuvent également apparaître au
niveau des talons, des chevilles ou des genoux. La lésion due à la friction n'est
qu'une lésion épidermique. Elle n'est pas associée à un cisaillement, ni à une
déformation tissulaire. Aucune hypoxie ne se produit. Des mesures de prévention
des escarres ne favoriseront pas la guérison de ces lésions. Des mesures de
protection de la peau pourront remédier à ces lésions, voire les prévenir (67;68).
D’autres lésions (telle que les infections fongiques , l’extravasation due à
l’administration de cytostatiques) peuvent parfois ressembler à des lésions de
décubitus.
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Chapitre 2: Détermination du risque
Pour que la prévention des lésions de décubitus soit effective et efficace, il est
important de savoir quels patients risquent réellement de développer une telle lésion.
En effet, c’est chez ces patients qu’il convient d’entamer la prévention des escarres.
Afin d’évaluer si un patient court un risque de développer des escarres et s’il
faut dès lors entamer des mesures préventives, on peut utiliser des échelles de
risque en (en combinaison avec le regard clinique des infirmiers).
Cependant,
l’utilisation de ces échelles pose un certain nombre de problèmes (voir ci-dessous).
L’observation systématique, fréquente et fiable du patient et le démarrage immédiat
d’une prévention adéquate, lors de l’apparition d’une rougeur ne disparaissant pas à
la pression restent en tout cas importants, même si des échelles de risque sont
utilisées. Une étude réalisée dans des services non critiques a montré que le report
de mesures de répartition ou de suppression de la pression4 jusqu’à l’apparition
d’une rougeur ne disparaissant pas à la pression, constitue une forme défendable de
prévention (voir point 2.2).
2.1 Echelles de risque
2.1.1. Définitions et principes
La prévention des escarres commence avec le dépistage des patients à risque.
L’importance de ce dépistage réside dans la nécessité de dispenser des soins
adaptés en fonction des besoins spécifiques du patient. En outre, un dépistage
efficace des risques conduit à une allocation de moyens plus rationnelle et
bénéficiant davantage aux patients et à la société (69).
L'identification du groupe à risque requiert une compréhension approfondie des
indicateurs et des facteurs induisant des escarres. Ces indicateurs et ces facteurs
4
Voir également chapitre 4 ‘Mesures et matériels préventifs’ et annexe 3 ‘aperçu des matériels et méthodes de
répartition de pression’
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peuvent être intégrés dans un instrument de mesure qui, basé sur des principes
scientifiques, permettrait de déterminer les groupes à risque (70). Il n'est pas sans
intérêt de s'arrêter un instant sur les deux termes 'indicateur' et 'facteur'.
Un
indicateur
de
risque
(par
exemple
l’état
nutritionnel)
décrit
les
caractéristiques d'un groupe de patients susceptibles de développer une escarre. Il
n'existe pas nécessairement de lien causal démontré entre la présence de la
caractéristique et la formation d'une escarre. Ainsi, lorsque l'état nutritionnel du
patient est médiocre, le risque statistique d'une apparition d'escarre augmente (71).
Cela ne signifie pas que la dénutrition du patient est une cause d'escarres.
En revanche, un facteur de risque (p. ex. la pression) indique qu'il existe un lien
causal entre la caractéristique (le facteur) et la formation d'une escarre. Dans le
cadre de la prévention des escarres, cette distinction est importante. La prévention
des escarres commence par un traitement des facteurs causals.
Une échelle de risque est un instrument de mesure étayé scientifiquement, qui
intègre des indicateurs et des facteurs, visant à déterminer le groupe cible (70).
Cependant, il demeure difficile de prévoir l’apparition d’une lésion de décubitus de
manière fiable. On ne sait pas exactement quels facteurs (et quelle combinaison de
facteurs) entraînent l’apparition d’escarres. Il subsiste encore de nombreuses
inconnues en ce qui concerne l’intensité et la durée de la pression et du cisaillement
nécessaires pour provoquer une lésion de décubitus, les facteurs qui déterminent la
durée de la pression et les caractéristiques du patient qui jouent un rôle à cet égard.
En conséquence, l’utilisation des échelles de risque ne conduit que de façon limitée
à l’identification correcte des patients nécessitant des mesures de prévention. (72;7284)
Certains patients sont considérés à tort comme des patients ne présentant pas
de risque et développent tout de même, soit une rougeur ne disparaissant pas à la
pression (laquelle peut se transformer en lésion de décubitus), soit une lésion de
décubitus à part entière.
Chez ces patients, il faut entamer immédiatement la
prévention (secondaire).
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En utilisant des échelles de risque, une série de patients sont considérés à tort
comme des patients à risque.
Chez ces patients, on entame des mesures
préventives, alors qu’en principe, ce n’est pas nécessaire. Cela entraîne du travail et
des frais inutiles.
On recommande dès lors de ne pas prendre les échelles de risque comme
base exclusive pour déterminer le risque et recourir à du matériel de prévention.
D’aucuns estiment néanmoins que l’utilisation systématique d’échelles de
risque peut bel et bien contribuer à focaliser l’attention sur les escarres de décubitus
et sur la prévention de celles-ci (85).
Cependant, il faut se demander si, en
l’occurrence, l’utilisation d’échelles est bien la méthode qui convient.
En effet,
lorsqu’on utilise les échelles de risque de façon routinière, on risque de ne plus
réfléchir suffisamment à la prévention des escarres et à la politique en la matière.
Les échelles de risque sont principalement constituées d’indicateurs, lesquels
varient dans le temps et en fonction du contexte et du groupe de patients. Corriger
ces indicateurs, en focalisant sur ce point la politique menée en la matière par
l’établissement, n’entraînera pas de diminution du nombre de cas de lésions dues au
décubitus. Il est donc déconseillé aux établissements de baser leur politique en
matière d’escarres uniquement sur les échelles de risque.
Halfens et Eggink (86) ont examiné dans quelle mesure les infirmiers faisaient
usage de moyens préventifs dans le cadre de la prévention des escarres. En outre,
ils ont également fait des recherches concernant les connaissances et les idées que
les infirmiers ont par rapport à ces mesures. Dans seulement 8.8% des cas, on
utilisait toujours une échelle de risque pour détecter les escarres, 82.1% des
infirmiers n’en utilisaient jamais.
L’identification des patients à risque peut également se faire sur la base du
regard clinique de l’infirmier. L'infirmier "voit" ou "sait" qu'un patient est un patient à
risque. Basé sur une longue expérience et sur "le bon sens", le regard clinique
correspond à une estimation du risque d'escarres encouru par le patient. Mais le
problème n'est pas aussi simple. Bon nombre d’infirmiers (et de médecins) estiment
que l’utilisation d’échelles de risque prend beaucoup de temps et donne peu de
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résultats.
Ils partent du principe que le regard clinique suffit pour distinguer les
patients à risque des autres patients. L’étude consultée ne confirme pas cela, mais
suggère plutôt d’utiliser la combinaison d’échelles et d’expertise clinique (87-89). Van
Marum (40) a constaté que ‘le regard clinique’ est avant tout basé sur le facteur
‘condition physique générale’ pour estimer qu’un patient ne court aucun risque et sur
le facteur ‘mobilité’ pour considérer une personne comme patient à risque. Van
Marum (40) a constaté que le regard clinique se base avant tout sur le facteur
"condition physique générale" pour estimer qu'un patient ne court aucun risque, et
sur le facteur "mobilité" pour considérer quelqu'un comme patient à risque.
Si l’on se base uniquement sur l’expertise clinique pour identifier les patients à
risque, le danger d’une sous-estimation ou d’une surestimation est réel (91). Dans
des études comparant le regard clinique avec l’utilisation d’échelles, les résultats
sont variables. Selon deux études où l’échelle de Braden est comparée avec
l’expertise clinique de l’infirmier, cette dernière c’est avérée plus fiable que l’utilisation
d’échelles (19;88), alors que l’étude de VandenBosch e.a. conclut dans un sens
contraire (89).
2.1.2 Les différentes échelles de risque: un aperçu
Un certain nombre d'échelles de risque ont été développées, et ce dans
différents cadres thérapeutiques. Il n'est pas nécessaire de toutes les décrire en
détail. Dans la littérature, on peut trouver plus de 40 échelles différentes (90). Pour la
plupart de ces échelles, il existe en outre une série de variantes. Très peu d'échelles
ont fait l'objet de recherches scientifiques visant à tester leur validité et leur fiabilité
(91). Là où des recherches sur la sensibilité5 et la spécificité6 des échelles à risque
ont été menées, il convient d'ajouter quelques remarques méthodologiques sur
l'interprétation des chiffres: quelle influence les mesures préventives exercent-elles
sur la sensibilité? Quelle est l'influence de la période d'observation sur l'apparition
d'escarres et sur la sensibilité en tant que telle? Quelle est l'influence de la catégorie
5
La sensibilité d'une échelle indique le pourcentage de personnes souffrant d'une affection
déterminée qui ont été classées par l'échelle comme patients à risque.
6
La spécificité d'une échelle indique le pourcentage de personnes ne souffrant pas d'une affection
déterminée qui ont été classées à juste titre comme des patients ne courant aucun risque.
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de patients examinés (gériatrie, chirurgie, soins intensifs etc…) sur les échelles (5)?
La sensibilité et la spécificité ne permettent pas d'évaluer correctement les échelles
de risque relatif aux escarres (5;92).
Il n’est pas acquis d’emblée qu’il soit possible de développer une échelle de
risque valable pour tout groupe de patients dans n’importe quel établissement (70).
En dépit des problèmes qui y sont liés, les échelles de risque sont quand même
considérées comme un élément essentiel de la politique de prévention en matière
d’escarres. Deux échelles en particulier ont fait l'objet de nombreuses recherches. La
plus connue est l'échelle de Norton (1962), qui a servi de base à un grand nombre
d'autres échelles. L'échelle de Braden (1985) a également fait l'objet de nombreux
commentaires et recherches (19;26;36;88;89;91;93-96).
L' échelle de Norton publiée en 1962 comprend 5 items: condition physique,
condition mentale, activité, mobilité et incontinence (cf. tableau 2.1). Chaque item est
coté de 1 à 4, puis, en additionnant les points obtenus, on obtient un score compris
entre 5 et 20.
Etat
Physique
Etat
M ental
Activité
M obilité
Incontinence
1. Très m auvais
1. Inconscient
1. Alité
1. Im m obile
1. Urine et selles
2. M auvais
2. Confus
2. Lim itée au fauteuil
2. Très lim itée
2. Habituelle (urines)
3. M oyen
3. Apathique
3. M arche avec aide
3. Dim inuée
3. Parfois
4. Bon
4. Alerte
4. Am bulant
4. Autonom e
4. Sans
TABLEAU 2.1: ECHELLE DE NORTON
Norton e.a. (97) ne précisent pas comment ils ont élaboré leur échelle ni sur
quelle base ils ont sélectionné les 5 items. Leur rapport de recherche mentionne
toutefois le cisaillement (décrit pour la première fois par Reichel en 1958 (98))
comme cause concomitante d'escarres, mais cette force n'a pas été intégrée dans
leur échelle. Celle-ci a été testée auprès de patients en gériatrie pour lesquels on
avait pris des mesures de prévention inefficaces ou pas de mesures du tout. Le
développement d'escarres semblait inévitable lorsque le score était inférieur à 12. Ils
recommandent donc d'utiliser un seuil de 14: les patients obtenant un score de 14 ou
31
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moins seront considérés comme des patients à risque. Gosnell (99) a été le premier
à définir les opérationalisations des items de l'échelle de Norton.
En 1987, et à nouveau en 1996, Norton (100;101) a insisté sur le fait qu'en
raison des modifications des facteurs de risque en matière d'escarres, il faudrait à
présent utiliser un seuil de 15, voire 16, au lieu de 14. Elle se référait, d'une part, à
l'évolution des pratiques médicamenteuses, qui entraînerait un risque accru pour
certaines catégories de patients (p.ex. les rhumatisants) et, d'autre part, aux
modifications apportées aux lits d'hôpital afin de diminuer le cisaillement. Elle fait en
outre remarquer qu'un élément comme l'alimentation ne figurait pas sur son échelle.
L'échelle de Braden, publiée une première fois en 1985 (102), comporte 6
items:
perception
des
sens,
activité,
mobilité,
humidité,
alimentation
et
friction/cisaillement (cf. tableau 2.2 et annexe 2). Les scores peuvent varier de 6 à
23. Le seuil le plus couramment utilisé est 17 (un patient présentant un score
inférieur à 17 est considéré comme un patient à risque). Un score inférieur
correspond à un risque accru d'escarres (15;103).
Perception
sensorielle
Humidité
Activité
1. Com plètem ent lim itée
1. Constante
1. Alité
2. Très lim itée
2. Très hum ide
2. En chaise
3. Légèrem ent lim itée
3. Parfois hum ide
3. Marche occasionelle
4. Non alterée
4. Rarem ent hum ide
4. Marche fréquente
Mobilité
1. Com plètem ent
im m obile
2. Très lim itée
Nutrition
Friction cisaillement
1. Très pauvre
1. Problèm e
2. Probablem ent
inadéquate
2. Problèm e potentiel
3. Légèrem ent lim itée
3. Adéquate
4. Pas de lim itation
4. Excellente
3. Pas de problèm e
apparent
TABLEAU 2.2: ÉCHELLE DE BRADEN
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ENVIRONNEMENT, 2004.
Bergstrom e.a. (104) font remarquer que chaque établissement/unité utilisant
une échelle de risque devrait déterminer lui-même le seuil permettant d'identifier la
population à risque au sein de l'établissement, ce qui signifie que chaque
établissement devrait mener sa propre recherche (105). Dans des publications plus
récentes, les auteurs conseillent d’utiliser 18 comme seuil (36;106). Ce seuil permet
d’identifier la plupart des patients à risque, mais de nombreux patients qui ne courent
pas de risque sont néanmoins identifiés comme patients à risque, ce qui entraîne la
mobilisation inutile de matériel et de moyens. Dans les mesures de prévalence
néerlandaises et allemandes, on propose même d’utiliser un seuil de 20 (8;10). Le
seuil le plus fréquemment utilisé dans l’échelle de Braden est le point 18 et pour
l’échelle de Norton, les seuils 12 et 14 sont courants dans la pratique.
2.1.3 Recommandations
L’évaluation du risque et/ou l’utilisation de matériel de prévention ne peuvent
être basées uniquement sur une échelle de risque.
Etant donné que les échelles de risque identifient à tort une série de patients
comme patients à risque, alors qu’un certain nombre de patients à risque ne sont pas
détectés comme tels, il est recommandé de ne pas baser la politique de prévention
en matière d’escarres menée au sein de l’établissement uniquement sur l’échelle de
risque.
Les patients à activité et/ou mobilité réduite doivent toujours être considérés
comme des patients à risque.
Dans l'observation quotidienne des patients en vue de prévenir les escarres,
ces deux caractéristiques cliniques sont importantes pour l'identification des patients
à risque (cf. causes des escarres). Elles exercent en effet une influence directe sur
les deux causes principales d'escarres, à savoir la pression et le cisaillement. Les
infirmiers devraient en toute circonstance prêter attention à ces caractéristiques,
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quels que soient l'état ou l'âge du patient. A cet égard, il convient également de tenir
compte des mouvements du patient pendant la nuit et pas uniquement des activités
et de la mobilité pendant la journée (107).
Une activité réduite peut également se présenter chez des patients sous
sédation, chez des patients confrontés à des douleurs ou chez des patients dont la
perception de la douleur est perturbée.
Dès l'apparition, sur un point de pression, d'une rougeur ne disparaissant pas
à la pression, il convient de commencer ou d'intensifier immédiatement la
prévention.
Les échelles de risque classent à tort certains patients comme ne courant
aucun risque. L'observation minutieuse et constante (que l'on consignera par écrit)
de l'état de la peau au niveau des points de pression est importante, si l'on veut
commencer à temps la prévention chez des personnes n'ayant pas été classées
comme patients à risque par l'échelle de risque. En ce qui concerne les rougeurs ne
disparaissant pas à la pression, il convient d'être très vigilant pour les patients
passant beaucoup de temps dans un fauteuil ou sur une chaise (roulante) ainsi que
pour les patients alités et dont la position change peu, même s'ils ne sont pas
classés parmi les patients à risque par l'échelle.
La détection d'une rougeur ne disparaissant pas à la pression doit intervenir
rapidement afin d'éviter une aggravation de la lésion. Une rougeur ne disparaissant
pas à la pression est réversible dans la plupart des cas, si l'on prend immédiatement
des mesures de prévention adéquates (108;109).
L'utilisation d'une échelle de risque n'est pas un but en soi. L'échelle de risque
n'est qu'un outil à utiliser en combinaison avec le regard clinique de l'infirmier.
C’est finalement l’infirmier qui décide si des mesures de prévention seront
entamées et lesquelles seront utilisées.
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L’étude susmentionnée a montré que l’efficacité des échelles de risque est
fonction de différents facteurs. Tous ces articles suggèrent donc à juste titre d'utiliser
une échelle de risque en combinaison avec le regard clinique de l'infirmier. Les
échelles de risque ne sont pas assez fiables pour servir de base unique à une
politique de prévention.
Les infirmiers doivent être formés et motivés à utiliser une échelle de risque.
En utilisant un instrument de mesure, en l'occurrence l'échelle de Braden, un
bon mode d'emploi est une condition importante à l'identification correcte des
patients à risque. Les caractéristiques et les scores doivent avoir la même
signification pour les infirmiers que celle qu'ils avaient au yeux des concepteurs de
l'échelle, ce qui nécessite le respect de deux conditions: premièrement, l'échelle doit
être accompagnée d'une bonne explication des différentes caractéristiques à évaluer
(Braden a défini lui-même les items de son échelle (cf. annexe 2), ce qui n'est pas le
cas pour l'échelle de Norton, bien que Gosnell (110) ait ultérieurement défini
quelques items); deuxièmement, les infirmiers qui devront utiliser cette échelle
devront suivre une formation complémentaire.
Lors de cette formation, il est indispensable d'expliquer l'importance de l'échelle
dans le cadre d'une politique de prévention globale en matière d'escarres. Il importe
que l'infirmier soit motivé pour utiliser l'échelle de risque et qu'il soit convaincu que le
seul regard clinique est insuffisant.
2.2. Reconnaissance précoce d'une rougeur ne disparaissant pas à
la pression
Il est très important, dans le cadre de la détermination du risque et de
l’utilisation ou non de mesures préventives, de pouvoir effectuer une distinction
correcte entre une rougeur disparaissant à la pression et une rougeur ne
disparaissant pas à la pression.
2.2.1. Définitions
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Une rougeur ne disparaissant pas à la pression et qui apparaît après que la
peau a subi une pression pendant un certain temps, est le signe clinique visible d'un
dommage causé par l'application soutenue d'une pression. Ce dommage se situe
principalement au niveau des capillaires situés dans le derme papillaire (111).
Chez des personnes à peau claire, une rougeur ne disparaissant pas à la
pression se manifeste cliniquement par une zone bien délimitée présentant une
rougeur persistante. Chez des personnes à peau foncée c’est plus difficile à
constater et les caractéristiques suivantes peuvent être observées (une ou
plusieurs): température de la peau modifiée (plus chaud ou plus froid), présence
d’une masse tissulaire fixe ou mouvante, douleur ou démangeaisons. Dans ce cas
également, une zone délimitée se dessine, qui présente des teintes rouges, bleues
ou violacées persistantes (112;113). Lorsque on appuie sur cette zone avec le pouce
ou un disque transparent, elle ne blanchit pas.
Une rougeur disparaissant à la pression et qui apparaît après que la peau a
subi une pression pendant un certain temps est une réaction physiologique normale
et cliniquement visible: il s'agit d'une "hyperémie réactive". Celle-ci se manifeste
cliniquement par une zone délimitée de couleur rouge. Lorsqu'on appuie sur cette
zone avec le pouce (ou un disque transparent), elle blanchit. Schoonhoven (109) a
également remarqué que chez certains patients la rougeur disparaissant à la
pression était accompagnée d’une sensation d’engourdissement et de douleur à
hauteur de cette rougeur.
2.2.2. Fondements scientifiques
2.2.2.1. Rougeur ne disparaissant pas à la pression
La méthode selon laquelle le patient est observé minutieusement chaque jour et
la prévention entamée dès qu’une rougeur ne disparaissant pas à la pression
apparaît, peut être une alternative à l’utilisation d’échelles de risque. Lorsque la
prévention n’est entamée que chez les patients qui développent une rougeur ne
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disparaissant pas à la pression, seuls les patients qui présentent réellement des
risques bénéficient, par définition, d’une prévention (secondaire) (une rougeur ne
disparaissant pas à la pression indique un risque de développer une lésion de
décubitus). Avec cette méthode de détermination du risque, le nombre de patients
considérés comme patients à risque est inférieur par rapport aux échelles de risque
classiques. N’entamer la prévention que lorsqu’une rougeur ne disparaissant pas à la
pression apparaît, peut être justifiée, étant donné qu’en principe, il n’y a pas encore
de dommages tissulaires irréversibles (109;114;115). Il ressort d’une étude menée
dans des unités de chirurgie, de médecine interne et de gériatrie (116;117) que le
nombre de lésions de décubitus du 2e degré et plus n’augmente pas par rapport à
l’utilisation d’une échelle classique. Bien entendu, il faut qu’il y ait des observations
très régulières (au moins tous les jours) et minutieuses et que l’on commence la
prévention dès l’apparition d’une rougeur ne disparaissant pas à la pression. Si
nécessaire, la fréquence des observations doit être augmentée (par exemple,
lorsqu’une rougeur disparaissant à la pression persiste). En l’absence de mesures
préventives judicieuses ou lorsque l’on tarde à les mettre en œuvre, une rougeur ne
disparaissant pas à la pression évolue, dans bien des cas, vers des lésions plus
graves (66;118).
Dans une étude réalisée auprès de 286 patients, Allman e.a. (122) ont observé
que 57,9% des patients présentant des lésions qui ne disparaissaient pas à la
pression développèrent des lésions de décubitus d’un degré supérieur, alors que
seuls 5% des patients qui n’en présentaient pas développèrent des escarres du 2e
degré ou plus.
Derre (66) a constaté que 75% environ des patients en soins intensifs ayant
développé une escarre de stade 2 ou plus, présentaient auparavant une rougeur ne
disparaissant pas à la pression au même endroit. Tous les points de pression où une
rougeur ne disparaissant pas à la pression avait été précédée par une rougeur
disparaissant à la pression ont évolué vers une escarre d'un stade plus élevé.
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Schoonhoven (109) a constaté que pour 23,3% seulement des patients qui,
après une opération, avaient développé, sur un point de pression, une rougeur ne
disparaissant pas à la pression, celle-ci s'était développée en escarre de stade 2.
L'évolution d'une rougeur ne disparaissant pas à la pression vers une escarre
plus grave peut bien sûr être influencée par le fait que, lors des études
susmentionnées, des mesures préventives n'avaient pas été appliquées en
permanence ou n'avaient pas fait l'objet d'un contrôle.
Vanderwee et al. (116;117;119;120) ont examiné si le report de mesures
préventives jusqu’à l’apparition d’une rougeur ne disparaissant pas à la pression,
entraîne une augmentation de l’incidence des escarres par rapport à l’utilisation de
l’échelle de Braden pour décider l’application de mesures préventives. L’étude
montre que, dans le premier cas, seuls 16% des patients ont nécessité des mesures
préventives contre 32% en cas d’utilisation de l’échelle de Braden (seuil 17). Et ce,
alors qu’il n’y avait pas plus de patients ayant développé une lésion de décubitus du
2e degré ou plus lorsque la prévention était reportée jusqu’à l’apparition d’une
rougeur ne disparaissant pas à la pression (6.8% versus 6.7%).
Cette méthode, selon laquelle les mesures préventives sont reportées jusqu’à
l’apparition d’une rougeur ne disparaissant pas à la pression, peut être considérée
comme justifiée, mais il est prématuré de la recommander inconditionnellement.
D’autres études qui confirment les résultats sont nécessaires. Entre temps, on
recommande de recourir à la combinaison d’une échelle de risque et du regard
clinique. Lorsqu’un patient développe une rougeur ne disparaissant pas à la
pression, il y a lieu de prendre sans tarder des mesures préventives.
2.2.2.2. Rougeur disparaissant à la pression
Lorsque des tissus subissent une pression, des capillaires supplémentaires
sont mobilisés afin de maintenir ou d'augmenter l'apport sanguin vers ces tissus
(6;121-124). Ce phénomène porte le nom de "hyperémie réactive" (108;125;126). Il
s'agit d'un mécanisme protecteur qui vise à adapter l'apport sanguin aux besoins de
l'organisme (125;127)
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La suppression de la pression après un certain temps cause une augmentation
de l'apport sanguin vers les tissus, les capillaires étant toujours mobilisés. Cet afflux
sanguin se manifeste cliniquement par une "rougeur disparaissant à la pression".
Celle-ci peut durer quelques secondes ou persister quelques heures après la
suppression de la pression (128)
La persistance d'une rougeur disparaissant à la pression peut indiquer une
hyperémie réactive anormale (128). Celle-ci ne permettra pas de compenser une
hypoxie éventuelle causée par une forte pression (121;127). Par conséquent, la
persistance d'une rougeur disparaissant à la pression peut signifier un risque accru
d'escarres (128).
En plus de la distinction entre rougeurs diparaissant ou ne disparaissant pas à
la pression, Bliss (125) souligne l'importance de la distinction entre une rougeur
disparaissant à la pression apparue après une période de compression, et une
rougeur disparaissant à la pression " d'origine différente". Bliss appelle cette dernière
"hyperemic response"; celle-ci apparaît suite à un trauma et/ou une infection. Cette
distinction est importante car ce type de rougeur requiert un traitement spécifique.
Dans ce cas, des mesures visant à prévenir les escarres seront inutiles et ne
résoudront pas le problème.
2.2.3 Recommandations
L'observation d'une rougeur ne disparaissant pas à la pression doit être
basée sur une méthode fiable.
Cullum e.a. (129) décrivent une observation régulière des points de pression
comme "une bonne pratique clinique" et soulignent qu'il est important de consigner
ces observations par écrit, afin de pouvoir suivre la durée et l'évolution de la rougeur
et de prendre éventuellement des mesures de prévention (cf. recommandation
suivante).
Le disque de pression transparent est un instrument fiable pour faire la
distinction entre les deux types de rougeur (66).
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Cette distinction doit être établie correctement, afin de permettre une mise en
oeuvre efficace des moyens de prévention. Il convient de prendre des mesures
préventives dès l'observation d'une rougeur ne disparaissant pas à la pression.
Lorsqu'on observe une rougeur disparaissant à la pression, des mesures préventives
sont inutiles, à moins que, pour d'autres raisons, le patient ne courre un risque accru
de développer des escarres. En cas de rougeur persistante, il est recommandé
d'augmenter la fréquence des observations.
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En cas de rougeur persistante disparaissant à la pression et apparue après
une période pendant laquelle la peau a subie une pression, il est
recommandé d'examiner plus fréquemment la peau au niveau des points de
pression.
La persistance d'une rougeur disparaissant à la pression peut indiquer un
risque accru d'escarres. Soyez également attentif aux plaintes relatives à la douleur
et à une sorte d’insensibilité.
Des mesures préventives ne doivent pas (encore) être prises, car une rougeur
persistante n'est pas une escarre. Mais en raison du risque accru d'escarres, il est
recommandé d'examiner plus fréquemment les points de pression afin de pouvoir
observer le plus tôt possible l'apparition d'une rougeur ne disparaissant pas à la
pression. Le cas échéant, des mesures préventives devront être mises en oeuvre.
La présence d’une rougeur disparaissant à la pression à un endroit du corps sur
lequel le patient ne s’est pas étendu ou d’une rougeur disparaissant à la pression
dont l’intensité ne diminue pas après 30 minutes de suppression de la pression (par
ex. à l’issue des soins), doit donner lieu à une augmentation de la fréquence
d’inspection de la peau.
Il convient de prendre des mesures de précaution ou d'intensifier les mesures
déjà prises, et ce dès l'apparition d'une rougeur ne disparaissant pas à la
pression au niveau d'un point de pression.
La détection d'une rougeur ne disparaissant pas à la pression doit intervenir
rapidement afin d'éviter une aggravation de la lésion. Une rougeur ne disparaissant
pas à la pression a de grandes chances d'être réversible si des mesures préventives
efficaces interviennent immédiatement (108;109).
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L'apparition d'une rougeur (disparaissant à la pression ou non) ne requiert
pas de "traitement local de la plaie".
A l'apparition d'une rougeur (disparaissant à la pression ou non), il convient
d'éviter des moyens qui ne diminuent pas la pression et/ou le cisaillement ou qui
gênent l'observation. Sont entre autres à éviter: l'éosine, les pommades, les crèmes,
les films de polyuréthane transparent, les matériaux pour pansements. L'effet
préventif de ces moyens est inexistant. Ils peuvent même favoriser l'apparition d'une
escarre.
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Chapitre 3: Points de départ dans la prévention des
escarres
3.1. Principes
Les escarres sont causées par une hypoxie résultant d'une compression des
vaisseaux sanguins occasionnée par une déformation tissulaire. Cette déformation
résulte d'une combinaison de forces de pression et de cisaillement.
La prévention des escarres nécessite une approche s'attaquant aux causes.
Elle peut être mise en oeuvre par:
•
une diminution de l'intensité de la pression et du cisaillement;
•
une diminution de la durée pendant laquelle s'exercent la pression et le
cisaillement;
•
une combinaison des deux éléments précédents.
Des mesures au niveau de la tolérance tissulaire (p.ex. des mesures en matière
d'alimentation et d'humidité) n'ont qu'une valeur complémentaire.
La condition essentielle reste une diminution suffisamment importante en durée
et en intensité de la pression et du cisaillement.
3.1.1. Diminution de l'intensité de la pression et du cisaillement
Quand la pression ou le cisaillement diminuent, le risque d'une entrave à
l'irrigation sanguine des tissus diminue également. Le tissu continue de bénéficier
d'un apport suffisant en oxygène et aucun dommage irréversible ne se produit.
L'intensité de la pression est déterminée entre autres par la surface de contact
(surface sur laquelle s'appuie le patient lorsqu'il est couché sur un matelas ou assis
sur un coussin). Quand cette surface augmente, la pression se redistribue davantage
et diminue en conséquence7. Par ailleurs, l'épaisseur et la compressibilité des tissus
7
P = (9,81 x M) / A; avec P = pression en Pascal, M = masse en kg, A = superficie en m2
Pascals en mmHg: 760 mmHg = 101.325 Pascals
Conversion de
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corporels soumis à pression déterminent en partie la proportion dans laquelle la
pression peut se redistribuer dans les tissus.
Des dispositifs qui réduisent la taille de la surface de pression (par ex. des
coussins en forme d’anneau) ne diminuent dès lors pas la pression. (4)
3.1.2. Diminution de la durée pendant laquelle la pression et le cisaillement
s'exercent
Quand la durée pendant laquelle le tissu subit une pression et un cisaillement
diminue, le risque de formation d'escarres se réduit d'autant. Il est essentiel que
l'hypoxie ne persiste pas pendant un temps trop long, sinon elle peut occasionner un
dommage irréversible. Ce temps est fonction de la mesure dans laquelle l'apport en
oxygène diminue au niveau de la cellule. Plus cette diminution est importante, plus
vite apparaissent des lésions irréversibles.
3.2. Continuité dans la prévention des lésions de décubitus
Les lésions de décubitus sont provoquées par l’effet combiné d’une pression et
d’un cisaillement. Cela signifie donc que pour prévenir les lésions de décubitus, il y a
lieu de réduire tant l’intensité que la durée de la pression et du cisaillement. Le
chapitre 4 aborde la manière dont cela peut se faire.
Pour pouvoir parler d’une prévention adéquate en matière d’escarres, il y a lieu
de prendre des mesures de prévention effectives. Des mesures non effectives (non
effectives, mais ne lésant pas le patient, par exemple l’état nutritionnel) et des
mesures dommageables (par exemple friction à la glace, peau de mouton etc.) ne
conviennent pas dans le cadre d’une prévention adéquate. Par ailleurs, il convient
également de garantir la continuité de la prévention. Il est nécessaire de prendre
des mesures préventives, tant lorsque le patient est alité, que lorsqu’il est assis dans
une chaise roulante, dans un fauteuil ou sur une chaise, et aussi pendant les
transferts ou lors d’une intervention. Si un patient à risque ne bénéficie pas, 24
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heures sur 24, d’une prévention effective, il court un risque réel de développer une
lésion de décubitus.
Prenons par exemple un patient qui dispose d’un matelas à réduction de
pression, qui bénéficie d’un positionnement alterné selon le schéma recommandé
dans les présentes directives et chez lequel le principe de soulèvement des talons
est appliqué. Ces mesures sont en parfaite conformité avec les recommandations.
Cependant, ce patient ne dispose pas d’un coussin à réduction de pression et ne fait
pas l’objet d’un changement de position lorsqu’il est assis.
Chez ce patient, la
prévention est donc correctement réalisée en position couchée mais non en position
assise. Ni l’intensité, ni la durée de la pression et du cisaillement ne sont réduites en
position assise, ce qui peut éventuellement entraîner l’apparition de lésions de
décubitus.
Par conséquent, on ne peut parler, en l’occurrence, de prévention
adéquate.
Une prévention adéquate implique donc également, outre l’application des
mesures de prévention appropriées (voir chapitre 4), la garantie de la continuité de
celles-ci.
3.3. Quelques commentaires au sujet de la mesure de la pression
La capacité d'une couche sous-jacente à réduire la pression peut être mesurée
de plusieurs façons (mesure de la pression par contact, mesure transcutanée de la
pression d'oxygène, thermographie, laser-doppler etc…). Ces procédés présentent
chacun des avantages et des inconvénients et ne fournissent qu'une image indirecte
de la déformation tissulaire en profondeur résultant d'une pression (et d'un
cisaillement) (5). La méthode la plus courante et la plus facile à mettre en oeuvre est
la mesure de la pression par contact. Cette méthode est non invasive, relativement
peu coûteuse et validée dans de nombreuses recherches. Il existe un lien entre la
pression de contact et le développement ou non de lésions de décubitus (130).
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On recourt fréquemment à cette méthode, quelquefois abusivement. Il importe
donc de formuler quelques remarques à son sujet:
•
On ne dispose pas d'une valeur minimum de la pression permettant
de vérifier si un matériau est en mesure de prévenir une escarre. Le seuil
de 32 mmHg qui est parfois utilisé (surtout dans des dépliants de firmes)
est erroné. Cette valeur se rapporte à une mesure de la pression au
niveau des capillaires des bouts des doigts (131). Du côté artériel du
capillaire, la pression variait entre 21 et 32 mmHg (en moyenne 32
mmHg – de là, la valeur limite fictive). Du côté véneux, la pression était
beaucoup plus basse (de 6 à 18 mmHg). La pression s’est révélée
fortement influençable par la température de la peau, l’histamine et la
présence d’une lésion cutanée; elle différait de personne à personne. Si,
en outre, une pression est exercée sur le tissu, le mécanisme de
l’autorégulation fera que la pression augmentera dans les vaisseaux
sanguins (52). Une valeur limite valable pour chaque individu – et
garantissant qu’en-deçà, il n’y a aucun risque de dommage tissulaire –
n’existe pas (132).
•
Des mesures de la pression peuvent être utilisées pour comparer des
matériaux à condition de tenir compte de toute une série de facteurs
(sensor drift, nombre de capteurs utilisés pour la mesure d'une surface,
durée de la mesure, absence de changements dynamiques, taille et
épaisseur du capteur, caractéristiques du tapis de mesure (entre autres
la flexibilité), possibilité d'effectuer une mesure exacte de la pression
maximale,
procédure,
nombre
et
caractéristiques
des
sujets
d'expérience, reproductibilité des mesures etc…), faute de quoi les
mesures ne sont pas fiables (50;133-137).
•
Quand on utilise des systèmes dynamiques (matelas à air alterné), les
valeurs de la pression par contact à utiliser ne sont pas connues
précisément. La pression par contact se modifie en effet cycliquement.
La littérature présente divers procédés (138;139): mesure des pressions
maximales et minimales (132), mesure de la pression moyenne pendant
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ENVIRONNEMENT, 2004.
un intervalle de temps donné (140), mesure de la pression cumulée
après un temps donné (mmHg/heure) (141) et mesure des périodes
cumulées durant lesquelles la pression est inférieure à 10 mmHg, 20
mmHg et 30 mmHg (142). En raison du changement cyclique de la
pression des systèmes dynamiques, les résultats des mesures de la
pression, de quelque façon qu'on les obtienne, sont difficilement
interprétables. Comparer des systèmes statiques (p.ex. des matelas à
réduction de pression) avec des systèmes dynamiques (p.ex matelas à
air alterné) c'est comparer ce qui ne peut l'être.
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Chapitre 4: Mesures et matériels préventifs
Les mesures et le matériel préventifs sont subdivisés selon leur mode de
fonctionnement:
Matériels et méthodes de redistribution de pression:
•
Réduction de la pression: diminution de l’intensité de la pression et du
cisaillement;
o Positionnements du corps
o Protection des talons/soulèvement des talons
o Systèmes à réduction de pression
o Coussins à réduction de pression
•
Changement du point de pression: diminution de la durée pendant
laquelle s’exercent la pression et le cisaillement;
o Positionnement alterné
o Systèmes alternés
Pour chaque point abordé, nous commencerons par un aperçu des
connaissances scientifiques en la matière. Ensuite, nous formulerons des
recommandations pour la pratique clinique.
Il est également essentiel d’informer la famille et l’entourage sur le processus
de soins et de les associer à celui-ci, et ce tant à domicile que dans le cadre
institutionnel. C’est un des éléments qui détermineront le succès des mesures prises.
Note: statique vs dynamique
Les notions de système dynamique ou statique sont utilisées traditionnellement
dans le cadre de la prévention des escarres.
Les systèmes statiques sont des systèmes non électriques qui visent à une
diminution de la pression et du cisaillement par une augmentation de la surface
soumise à pression (plan de contact entre le patient et le matelas).
Les systèmes dynamiques sont des systèmes actionnés électriquement. Ils
peuvent être classés en deux groupes:
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•
Systèmes à réduction de pression : ces systèmes visent à réduire
l’intensité de la pression et du cisaillement.
•
Système d’alternance des points de pression (systèmes alternés): ces
systèmes visent à réduire la durée pendant laquelle s’exercent la
pression et le cisaillement.
Dans le cadre des présentes recommandations, nous avons opté pour un
classement axé sur les causes des escarres et nous utilisons les concepts de
matelas/coussins (statiques et dynamiques) à réduction de pression et de systèmes
à air alterné.
4.1 Diminution de l'intensité de la pression et du cisaillement
4.1.1 Positionnement du corps
4.1.1.1. Définition
L'intensité de la pression est déterminée par le poids corporel ainsi que par la
position du patient et par la dureté du matériau sur lequel il repose.
La surface de contact varie en fonction de la position du patient. Plus cette
surface est étendue, plus la pression est redistribuée et réduite en conséquence. En
outre, l'épaisseur et la compressibilité du tissu corporel au niveau des points de
contact diffèrent considérablement en fonction de la position. La position du corps
détermine donc en grande partie l'ampleur de la déformation tissulaire et, ce qui en
découle, l'importance de la diminution de l'apport en oxygène.
4.1.1.2. Principe
Diminuer l'intensité de la pression et du cisaillement.
4.1.1.3. Fondements scientifiques
Plus la tête du lit est élevée, plus la pression et le cisaillement augmentent
(134;143).
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Sideranko e.a. (140) ont mesuré une pression plus élevée avec une position en
semi-Fowler à 45° (tête du lit relevée de 45°) qu'en décubitus dorsal.
Rondorf-Klym et Langemo (144) ont relevé une pression plus élevée en
décubitus dorsal qu'en Fowler ou en semi-Fowler. Leur étude ne décrit pas les
positions en détail. La pression n'a été mesurée que dans un seul point.
Dans une position en semi-Fowler à 30° (tête et pied du lit relevés de 30°), on a
constaté des pressions inférieures à celles mesurées en décubitus dorsal, en
position mi-assise (30° et 60°) et en position assise (145;146)..
La pression générée en décubitus latéral est supérieure à celle en décubitus
dorsal (145;147).
Garber e.a. (148) ont étudié la pression exercée au niveau du trochanter en
décubitus latéral à 90°. La pression la plus faible a été mesurée lors d'une flexion
minimale de la jambe inférieure au niveau de la hanche et du genou, tandis que la
jambe supérieure était posée derrière l'autre jambe avec une flexion de 30° au
niveau de la hanche et de 35° au niveau du genou.
En décubitus latéral, les pressions les plus faibles sont enregistrées à 30°.
(145;146;149;150). La surface de contact au niveau du bassin est alors plus grande
que celle de la position classique en décubitus latéral à 90°, qu'il faut donc éviter. Les
tissus au niveau de la surface de contact forment une couche plus épaisse, ce qui
favorise une redistribution de la pression.
En position assise (dans une chaise ou un fauteuil), le poids corporel est
redistribué sur une surface si réduite qu'il en résulte une pression beaucoup plus
importante qu'en position couchée. Les patients confinés dans un fauteuil
développent en conséquence plus fréquemment une escarre que les patients devant
garder le lit avec un même degré de dépendance vis-à-vis du personnel soignant
(151;152).
Limiter la période pendant laquelle le patient est assis n'est qu'un des aspects
de la prévention des escarres. D'autres possibilités sont une position assise adaptée
et l'utilisation d'un coussin à réduction de pression.
Un affaissement vertical ou latéral en fauteuil roulant ou fixe s'accompagne
d'une pression accrue (153;154).
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En s'appuyant sur les bras du fauteuil, il est possible de diminuer quelque peu
la pression au niveau du siège (155;156).
Park (157) a constaté lors d'une expérience avec 12 patients en fauteuil roulant
que le fait de se pencher en avant les bras étendus en croix réduit la pression sur
l'une des tubérosités ischiatiques et augmente la pression sur l'autre.
En position assise, avec le dossier incliné en arrière et les parties inférieures
des jambes s'appuyant sur une banquette (talons non soutenus), la pression au
niveau des tubérosités ischiatiques est moins élevée qu'en position assise droite (les
jambes reposant sur une banquette ou non) (146;158). En position assise droite, la
pression est moins élevée lorsque les pieds s'appuient au sol que lorsque la partie
inférieure des jambes repose sur une banquette (154).
4.1.1.4. Recommandations
Positions couchées
En cas de décubitus dorsal: position en semi-Fowler à 30°ou décubitus dorsal
Normal (lorsque la position en semi-Fowler à 30° n’est pas possible).
Une position en semi-Fowler à 30° réduit au maximum la pression et le
cisaillement ; le risque d’escarres est donc réduit au maximum. Dans cette position,
la tête et le pied du lit sont relevés de 30° (voir figure 4.1).
30°
30°
Sem i-Fowler 30° - 30°
FIGURE 4.1: POSITION EN SEMI-FOWLER A 30°
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Cette position est donc à privilégier dans le cadre de la prévention des
escarres. Lorsqu’on s’attend à un alitement prolongé du patient dans une même
position, la position en semi-Fowler ou le décubitus dorsal Normal (lorsqu’une
position en semi-Fowler à 30° n’est pas possible) constituent les positions les plus
appropriées.
Pour un décubitus latéral, il convient d'adopter une position à 30° et de
s'assurer que le sacrum ne subit pas de pression.
Pour un décubitus latéral, la préférence ira à un positionnement du patient à
30°. Le patient est positionné de telle manière que son corps forme un angle de 30°
avec le matelas et bénéficie d'un soutien dorsal à l'aide d'un coussin présentant un
angle de 30° (cf. figure 4.2). Il importe que le périnée ne soit pas en contact avec le
matelas. Les jambes sont fléchies au minimum au niveau des hanches et des
genoux. La jambe supérieure est posée à l'arrière de l'autre jambe avec une flexion
de 30° au niveau de la hanche et de 35° au niveau du genou.
Décubitus
lateral à 30°
FIGURE 4.2: DECUBITUS LATERAL A 30°
La position peut être rendue plus confortable à l'aide de coussins. Il est
essentiel de s'assurer que le sacrum ne subit aucune pression. La main doit pouvoir
être posée entre le matelas et le sacrum et le périnée doit être dégagé.
A partir d'un décubitus ventral, il est possible de positionner le patient dans un
décubitus ventro-latéral à 30°. Un coussinet est alors placé sous le thorax ou
l'abdomen. La crête de l'os iliaque se trouve alors libre de toute pression.
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Limiter la position assise au lit. Utiliser de préférence une position mi-assise
et limiter la durée de celle-ci.
Plus on relève la tête du lit, plus la surface de contact diminue, ce qui augmente
la pression en proportion (140). Cette pression est maximale avec une position
assise à 90°. Le plan d'appui est alors réduit au maximum, ce qui entraîne une
pression élevée et augmente le risque de formation d'une escarre.
Lorsqu'un patient alité doit adopter une position assise (p.ex. pour les repas),
une position mi-assise (à 60°) aura la préférence.
Une position mi-assise ou assise risque de causer des cisaillements importants.
Ce risque peut être limité en recourant à une planchette pour les pieds et en faisant
brièvement basculer le patient vers la gauche et la droite ou en le soulevant pendant
quelques instants après l'avoir mis en position assise.
Le décubitus ventral constitue parfois une solution de rechange
La pression subie en décubitus ventral (cf. figure 4.3) est peu élevée et à peu
près égale à la pression en semi-Fowler. Afin de prévenir des pressions au niveau
des orteils, on peut, soit, détacher le pied du lit et placer le patient un peu plus vers le
bas de sorte que ses pieds dépassent le bord du matelas, soit, placer un coussin
sous la partie antérieure des jambes. Les deux méthodes permettent (notamment)
d’éliminer toute pression sur les orteils et d’éviter ainsi l’apparition d’escarres.
D’autres points du corps sont exposés à des pressions: les épaules, le thorax,
le bassin, les genoux et éventuellement les orteils et les oreilles. Il convient donc de
les observer.
Un décubitus ventral ne doit pas seulement être envisagé pour les patients
habitués à dormir sur le ventre, mais également pour les patients souffrant d'escarres
au niveau des points de pression apparaissant en décubitus dorsal. Du point de vue
du confort du patient, il importe d'utiliser un matelas mou. Le décubitus ventral chez
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des patients ventilés et (sous-)comateux n’est pas sans risque et ne peut être
pratiqué que dans des conditions strictement contrôlées.
Décubitus ventral
FIGURE 4.3: DECUBITUS VENTRAL
Positions assises
Les patients en fauteuil seront de préférence positionnés en légère inclinaison
postérieure du tronc,, les jambes reposant sur une banquette et les talons
libres de toute pression.
La position assise générant la pression la plus faible et le risque d'escarres le
moins élevé est la position assise légèrement à la renverse, les jambes reposant sur
une banquette (cf. figure 4.4). Il importe que les talons ne reposent pas sur la
banquette afin d'éviter à ce niveau une pression élevée pouvant causer une escarre.
FIGURE 4.4: POSITION LEGEREMENT A LA RENVERSE, JAMBES REPOSANT SUR UNE BANQUETTE
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Au cas où il serait impossible d'incliner le dossier du fauteuil en arrière, il
convient de positionner le patient de préférence dans une position assise
droite, les pieds reposant sur le sol.
Lorsque le fauteuil ne peut être incliné en arrière, la meilleure position est la
position assise droite, les pieds reposant sur le sol (cf. figure 4.5).
FIGURE 4.5: POSITION ASSISE DROITE, PIEDS REPOSANT SUR LE SOL
Il convient de limiter le plus possible la durée pendant laquelle le patient est
assis sur une chaise.
Le temps que le patient passe sur une chaise sera de préférence réduit au
maximum. Le risque d'escarres est très élevé du fait de l'exiguïté et de la dureté du
plan d'appui. Alors que le temps que le patient passe en fauteuil doit être inférieur à
celui qu'il passe dans un lit, le temps passé sur une chaise doit être plus court
encore.
Des accoudoirs peuvent contribuer à stabiliser la position du patient.
Des accoudoirs peuvent contribuer à stabiliser la position du patient.
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Il convient d'éviter un affaissement vertical ou latéral des patients.
Dans le cadre de la prévention des escarres, il importe de s'assurer que les
patients ne s'affaissent pas verticalement ou latéralement.
Il convient de prêter attention aux points suivants:
o L'utilisation de coussins (oreillers ou coussins de positionnement) pour
stabiliser la position;
o Utiliser de préférence un fauteuil dont le dossier est incliné légèrement
en arrière;
o Vérifier fréquemment la position et corriger un affaissement éventuel;
o Assurer une assise suffisante (distance entre le dossier et le rebord
avant du siège). Lorsque l'assise est insuffisante, les cuisses ne sont pas
soutenues, ce qui cause non seulement une stabilité moindre avec un
risque plus élevé d'affaissement, mais aussi une pression plus élevée du
fait d'une surface de contact réduite.
4.1.2. Protection des talons / soulèvement des talons
Les talons constituent des points de pression nécessitant une attention
particulière dans le cadre de la prévention des escarres. La pression au niveau des
talons peut prendre des valeurs élevées, même en utilisant des moyens tel que les
matelas à réduction de pression (159-163)..
Les escarres au niveau des talons sont fréquentes: de 20 à 80% des lésions
signalées au niveau des talons (et/ou des chevilles) (164-166). Lors de l'évaluation
de la prévalence des escarres au Pays-Bas, on a constaté que 32,6% des escarres
étaient situées au niveau des talons. En Belgique, on a mesuré (167) que 17,4% des
escarres se situaient au niveau des talons et 23,7% des patients avec des escarres
avaient des lésions multiples.
A côté des personnes âgées, il convient de prêter une attention particulière aux
patients plus jeunes pour ce qui est des talons comme point d'escarres potentielles.
Lors d'interventions chirurgicales, des lésions ont été constatées quand aucune
mesure préventive n'avait été appliquée au cours de l'opération (168).
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L'apparition fréquente d'escarres au talon en dépit de l'utilisation de matériels
tels que les matelas à réduction de pression s'explique par le fait que ces matelas
n'augmentent pas de façon significative la surface de contact au niveau des talons,
ce qui empêche une meilleure répartition de la pression. La surface de contact au
niveau des talons est réduite, et la pression ne peut se redistribuer dans d'autres
tissus. La pression subie au niveau du talon reste élevée.
4.1.2.1. Principe
Diminuer l'intensité de la pression et du cisaillement.
4.1.2.2. Fondements scientifiques
Au niveau des talons, la pression la moins élevée, soit 0 mmHg, est mesurée
lorsque le talon est soulevé (4;169;170). Un oreiller est placé sous la partie de la
jambe située entre le creux poplité et le tendon d’Achille de manière à ce que les
talons ne reposent plus sur le matelas. Des produits commerciaux ne sont utiles que
lorsqu’ils permettent de soulever le talon au-dessus de la surface de contact (171).
Un simple oreiller n’est pas approprié pour soulever efficacement les talons,
étant donné qu’il s’enfonce lorsque les mollets s’appuient dessus, et que les talons
touchent tout de même le matelas. Par ailleurs, un simple oreiller peut être trop
facilement repoussé, de sorte que les talons reposent à nouveau sur le matelas.
Lorsqu’un patient se retourne, souvent l’oreiller se déplace également et les talons
touchent alors l’oreiller ou le matelas. Il est indiqué d’utiliser un oreiller qui prend
toute la largeur du matelas, qui ne glisse pas facilement ou qui peut être fixé au lit. Il
est fortement conseillé d’utiliser un coussin composé d’un matériau de réduction de
pression, de façon à ce que les talons s’appuient tout de même sur une surface de
réduction de pression lorsque le patient replie les jambes.
Lorsqu’on utilise un coussin placé sous les mollets d’un patient, il convient de
s’assurer que l’articulation du genou est suffisamment soutenue afin d’éviter des
problèmes articulaires à ce niveau. En soutenant correctement le genou, on prévient
la surextension de celui-ci. On n’a pas signalé de problèmes relatifs à une
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augmentation
des
cas
de
thrombose,
lesquels
semblent
particulièrement
improbables.
Williams (172) a montré que des gants remplis d'eau placés sous les talons
augmentent la pression au lieu de la diminuer. Le rehaussement du talon soulève le
mollet et, partant, réduit la surface de contact, ce qui entraîne une augmentation de
la pression.
L'utilisation de coussins en forme d'anneau (du type 'doughnut') pour soutenir
les talons cause des oedèmes et augmente la pression aux points de contact du
coussin avec le patient (4).
4.1.2.3. Recommandations
Un matelas à réduction de pression ou un matelas à air alterné ne suffisent
pas à prévenir des escarres au niveau des talons.
Le placement du patient sur un matelas à réduction de pression ou sur un
matelas à air alterné ne suffit pas à prévenir les escarres au niveau des talons. La
pression à ce niveau reste élevée, vu qu'elle ne peut être redistribuée ou déplacée
dans des proportions significatives.
La technique du talon soulevé élimine le risque d'escarres au niveau des
talons.
En plaçant, sous les mollets d’un patient, un coussin de la même largeur que le
matelas et qui, soit ne glisse pas, soit est fixé au lit, les talons sont soulevés et ne
touchent plus le matelas. Il convient toutefois de s'assurer que les parties inférieures
des jambes soient soutenues dans toute leur longueur. Si l'articulation du genou ne
bénéficie pas d'un soutien suffisant, des problèmes articulatoires peuvent apparaître
à ce niveau.
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Un essuie-mains ou une peau de mouton enroulés et placés sous le tendon
d'Achille entraîne une surface de contact trop petite et un risque d'escarres au niveau
du tendon d'Achille. Ce procédé doit donc être écarté.
Chez les patients immobilisés, les talons doivent être soulevés en
permanence au-dessus de la surface exerçant une pression afin d'éviter des
escarres.
Si le patient est immobilisé pour une longue durée (p.ex. état comateux,
intervention chirurgicale etc…) les talons doivent être soulevés au-dessus du
matelas. Faute de quoi, le risque d'escarres est élevé.
4.1.3. Systèmes à réduction de pression
Dans la littérature scientifique on trouve plusieurs études sur la capacité des
différents
matériels
à
réduction
de
pression
à
redistribuer
la
pression
(140;145;160;161;173-180) et à prévenir la formation d'escarres (173;181-187). La
plupart de ces études comparent différents systèmes entre eux: matelas d'hôpital
ordinaire, matelas en mousse, matelas à eau, matelas à fibres creuses.
On distingue parfois à tort entre des systèmes supprimant la pression et
d'autres qui la réduisent (188;189). Les systèmes supprimant la pression réduiraient
la pression en deçà de la pression nécessaire à la fermeture des capillaires, estimée
généralement à 32 mmHg (190-194). Mais cette valeur n'est pas significative (5).
Krouskop e.a. (132) soulignent le fait qu'on ne peut utiliser une limite universellement
valable en dessous de laquelle aucune escarre ne se développerait. La pression
nécessaire à la fermeture d'un capillaire varie trop d'un individu à l'autre, selon ses
caractéristiques physiques et médicales (48;138;195). On ne peut dire d'un système
qu'il supprime la pression pour tout patient, quel qu'il soit.
4.1.3.1. Définition
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Les systèmes statiques sont utilisés pour réduire la pression et prévenir le
risque d'escarres. La nature et la composition du matériau modifient la forme et la
consistance du matelas soumis à la pression du corps du patient, alors que la forme
des matelas dynamiques change sous l'effet de facteurs extérieurs (p.ex. une pompe
à air). Exemples de ce type de matelas: matelas en mousse, matelas à eau et
matelas à fibres creuses.
Contrairement aux matelas ou aux systèmes substitutifs posés directement sur
le cadre du lit, les surmatelas sont posés sur un matelas ordinaire. Ces surmatelas
sont moins épais et leur effet est identique à celui des matelas à réduction de
pression.
Contrairement aux systèmes statiques, les systèmes dynamiques à réduction de
pression sont des systèmes à actionnement électrique. Les deux systèmes ont été
conçus pour étendre la surface soumise à pression (surface de contact entre le
patient et le système), ce qui permet diminuer ainsi l'intensité et la durée de la
pression.
Les systèmes dynamiques à réduction de pression les plus importants sont: le
lit d'air fluidisé ("air fluidised"), le lit à faible perte d'air ("low air loss") et les systèmes
à basse pression continue.
Les lits d'air fluidisé comprennent un réservoir, une housse et un système de
pompage. Le matelas est composé de particules de silicone enveloppées d'une
housse en matière synthétique (196). Quand de l'air chaud (28° - 35°) est pulsé à
travers ces particules de silicone, celles-ci se comportent comme un liquide. Le corps
est pour ainsi dire immergé dans le matelas, ce qui augmente au maximum la
surface de contact entre le corps et le matelas, créant ce qu'on peut appeler un effet
de "sables mouvants". La redistribution de la pression cause une diminution de
l'intensité de la pression et du cisaillement. Si l'élasticité de la housse est trop faible,
la capacité du lit d'air fluidisé à réduire la pression diminue. La housse étant
perméable à l'humidité corporelle, les sécrétions liquides se retrouvent dans le
réservoir à particules de silicone.
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De même que les systèmes à air alterné, les systèmes à faible perte d'air
comprennent une pompe et un matelas. Le matelas est divisé en plusieurs
compartiments enveloppés d'une housse perméable à l'air (196). De l'air chaud est
pompé en continu à travers les compartiments afin de compenser la déperdition d'air
à travers la housse. Le patient est immergé dans le matelas, ce qui augmente la
surface de contact, créant ce qu'on peut appeler un effet "hovercraft". De même que
pour les lits d'air fluidisé, cela permet une diminution de la pression et du
cisaillement. La housse étanche est (micro-)perméable à l'air. Plus l'élasticité de la
housse est faible, plus la capacité du matelas à réduire la pression diminue.
Les systèmes à basse pression continue sont des systèmes où le matelas
est composé d’un ou de plusieurs éléments remplis d’air. Des capteurs mesurent la
pression dans les éléments et celle-ci est réglée par un système de valves à travers
lesquelles l’air peut pénétrer ou s’échapper. L’air ne s’échappe pas à travers la
housse, contrairement aux systèmes à faible perte air.
4.1.3.2. Principe
Diminuer l'intensité de la pression et du cisaillement.
4.1.3.3. Fondements scientifiques
Les matelas en mousse
Un certain nombre d'études comparent les matelas en mousse avec des
matelas standard dans différents environnements et avec des sujets d'expérience
variés (allant de volontaires en bonne santé à des patients à haut risque)
(145;161;174;175;177;184;197;198). Dans ces études, on a constaté que les
matelas en mousse possèdent une plus grande capacité à réduire la pression que
les matelas d'hôpital standard.
Les matelas viscoélastiques sont composés d'une mousse à mémoire longue
('slow foam' ou 'memory foam'). Ce type de mousse n'a pas tendance à conserver sa
forme originelle lorsqu'elle subit une pression, ce qui permet une meilleure réduction
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de celle-ci, contrairement aux mousses classiques qui, soumises à pression, ont
tendance à retrouver leur forme originelle. L’effet est comparable à celui ressenti
quand on s’assied sur un ballon rempli de sable: le sable se redistribuera et prendra
une nouvelle forme. En revanche, des mousses classiques essaient de retrouver leur
forme originelle. Dans ce cas, l’effet est comparable à celui ressenti quand on
s’assied sur un ballon rempli d’eau: l’eau essaie de retrouver sa forme originelle. La
thermosensibilité du matelas est également une caractéristique importante. La
température du corps rend la couche de mousse superficielle plus souple et plus
molle alors que les couches sous-jacentes gardent leurs propriétés de support. La
position physiologique est maintenue (le bassin ne s'enfonce pas), ce qui entraîne
une meilleure redistribution de la pression à travers tout le corps (199).
On constate une diminution de la pression de l'ordre de 20 à 30% pour
différents positionnements (cf. positionnement du corps) quand des sujets volontaires
prennent place sur un matelas viscoélastique en polyuréthane (145;150;198;200).
Certaines études (160;161;175) ont également comparé des matelas en
mousse avec des matelas dynamiques (p.ex. matelas à air alterné). Lorsqu'on utilise
des systèmes dynamiques, la valeur de la pression de contact à utiliser n’est pas
précisée (pressions maximale et minimale, pression moyenne pendant un temps
donné, pression cumulée dans le temps etc…). Pour ces matelas, la pression de
contact varie en effet de façon cyclique. Il est tout à fait impossible d'interpréter les
pressions obtenues par comparaison de systèmes dynamiques et statiques. Le
comportement de matelas à réduction de pression par rapport à des systèmes
dynamiques
n'est
pas
connu
avec
précision
et
nécessite
des
études
complémentaires (5;132;138;140-142).
Dans une méta-analyse de 14 études cliniques (essais randomisés avec
contrôle) consacrées aux matelas statiques et publiées entre 1964 et 1998, Cullum
e.a. ont montré qu'en dépit des problèmes méthodologiques affectant la plupart de
ces études, on peut néanmoins conclure que les matelas en mousse réduisent
davantage la pression que les matelas d'hôpital classiques. Les études analysées ne
permettent pas de recommander l'achat d'un type de matelas particulier (129;201).
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Il ressort d'une expérience clinique randomisée menée auprès de 838 patients
en gériatrie que l'utilisation d'un matelas viscoélastique combinée avec un
positionnement alterné toutes les 4 heures était le mieux à même de réduire le
nombre d'escarres. L'utilisation d'un matelas viscoélastique à réduction de pression
avec positionnement alterné toutes les 6 heures n'a pas d'incidence sur le nombre
d'escarres (5).
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Les matelas à eau / les lits à eau
Le matelas à eau permet une nette réduction de la pression (140;174;176;177).
Sideranko e.a. (140) n'ont pas trouvé de différence quant à la pression entre un
matelas à eau et un matelas à air. Wells e.a. (177) ont mesuré chez des
paraplégiques une pression inférieure à celle obtenue avec des matelas en mousse.
Cette pression n'a toutefois été mesurée qu'en 4 points.
Groen e.a. (202) ont constaté auprès de 60 patients souffrant d'escarres (stade
3 et 4) et couchés sur une matelas en mousse que chez 27 d'entre eux (48.3%), ces
escarres avaient disparu au bout de 4 semaines. Pour un matelas à eau, le résultat
était de 29 patients sur 60. Cette différence n'est pas statistiquement significative.
Un inconvénient majeur des matelas/lits à eau est qu'ils rendent plus difficile un
changement de position spontané du patient. Un changement de position, qu'il soit le
fait du patient ou que l'on aide celui-ci, demande un effort beaucoup plus important,
ce qui entraîne un allongement de la durée d'immobilisation et augmente le risque
d'escarres. Il est en outre très difficile de positionner un patient en décubitus latéral à
30° sur ce type de matelas (203). D'autres inconvénients connus sont le poids du
matelas et son effet refroidissant (202).
Les matelas à fibres creuses
On n'a jamais pu montrer qu'il existait une différence significative quant à la
pression entre les matelas à fibres creuses et les matelas d'hôpital standard (180).
On a constaté que les systèmes dynamiques occasionnent moins d'escarres que les
matelas à fibres creuses (182;183).
Les housses
Un manque d'élasticité de la housse peut limiter la capacité du matelas à
réduire la pression. Plus la rigidité membraneuse est élevée, plus le risque d'un effet
hamac ('hammock effect') augmente. Un tel effet est causé par une tension élevée
de la surface d'appui. La redistribution de la pression s'en trouve réduite, ce qui
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occasionne une pression et un cisaillement plus élevés. Une diminution du coefficient
de friction s'accompagne d'une diminution du cisaillement (204;205).
La housse est également déterminante pour la perméabilité à la vapeur d'eau et
pour l'évacuation thermique (qui jouent un rôle dans le réchauffement de la peau et
la sensation de confort) (206).
Les matelas des tables d'opération
Afin de réduire la pression, on a développé différents types de matelas pour les
tables d'opération (207;208). Selon Hoshowsky et Schramm
(193), les
caractéristiques d'un matelas idéal pour table d'opération sont la stabilité, la solidité,
la réduction de la pression et une redistribution uniforme de la pression sans
écrasement ('bottoming out').
L'étude de Gendron (209) a porté sur 89 patients couchés sur un matelas en
gel: 34% ont développé une escarre au stade 1 et 3,3% au stade 2. En l'absence de
groupe témoin, il est impossible de conclure sur l'efficacité relative du matelas en gel
dans la prévention des escarres. Nixon e.a. (210) ont trouvé que le risque d'escarres
était réduit de moitié lorsqu'on utilisait un matelas en gel (22/205) au lieu d'un
matelas standard (43/211).
A l'occasion de mesures de la pression auprès de 36 sujets d'expérience
adoptant différentes positions opératoires couchées ou assises, les matelas en gel et
ceux en mousse ordinaire ont fait preuve d'une capacité de réduction de la pression
insuffisante, contrairement aux matelas en mousse viscoélastique. Ces derniers ont
uniquement montré une trop faible capacité à réduire la pression lorsque le patient
était en décubitus latéral (pression deux fois plus élevée qu'en décubitus dorsal)
(211). Des mesures de la pression effectuées au cours d'interventions chirurgicales
ont également montré que les matelas en gel possèdent une capacité insuffisante à
réduire la pression (212).
Hawkins (213) a examiné l'incidence d'escarres auprès de 361 patients
souffrant d'affections cardiovasculaires et allongés sur un matelas de table
d'opération standard, sur un matelas à air ou sur un matelas en mousse. Elle a
trouvé une incidence plus faible chez les patients allongés sur un matelas en mousse
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(<1%) et un matelas à air (0%) que chez les patients allongés sur un matelas
standard (6,5%).
L'escarre aux talons est un phénomène fréquent (159-161;163;168). On peut
prévenir ce type d'escarres en supprimant la pression au niveau des talons (cf. point
4.1.2. protection des talons / soulèvement des talons).
Systèmes dynamiques
Systèmes à faible perte d'air
Ferrell e.a. (214) ont rapporté une guérison plus rapide des escarres chez des
patients soignés sur un système à faible perte d'air que chez des patients alités sur
un matelas en mousse.
Inman e.a. (215) ont observé une incidence d'escarres plus faible chez des
patients en soins intensifs alités sur un système à faible perte d'air que chez des
patients dans un lit standard pour soins intensifs.
Warner (216) n'a pas trouvé de différence, pour ce qui est de la guérison, entre
des patients alités sur un système à faible perte d'air et des patients alités sur un
matelas en mousse enveloppé d'une housse ample et relâchée. Mais le nombre de
patients étudiés est tellement réduit (20 patients) qu'une différence
éventuelle
n'aurait probablement pas pu être décelée.
Lits d'air fluidisé
Allman e.a. (217) ont constaté que la guérison des escarres intervenait plus
rapidement chez des patients alités sur un lit d'air fluidisé que chez des patients
bénéficiant d'un décubitus alterné sur un matelas à air alterné. Munro e.a. (218) ont
également relevé que la guérison intervenait plus rapidement chez des patients sur
un lit d'air fluidisé.
Strauss e.a. (219) n'ont pas observé que les escarres guérissaient plus
rapidement chez des patients soignés sur un lit d'air fluidisé que chez des patients
bénéficiant d'un traitement conventionnel des plaies. Economides e.a. (220) n'ont
pas relevé de différence, pour ce qui est de la pression ou de la guérison après une
intervention de chirurgie plastique (lambeau myocutané en cas d'escarre), entre des
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patients sur un lit d'air fluidisé et des patients sur un matelas à air. Mais le nombre de
patients étudiés est tellement réduit (12 patients) qu'une différence
éventuelle
n'aurait probablement pas pu être décelée.
Une étude effectuée par Wille et al. (221) a montré que, chez les patients en
soins intensifs, l’ incidence des escarres de décubitus était de 12% avec un lit à air
fluidisé et de 21% avec un matelas en mousse. Cette différence n’était pas
pertinente dans la mesure où le nombre de patients participant à l’étude était
relativement limité.
4.1.3.4. Recommandations
Un matelas ne peut réduire la pression qu'en agrandissant la surface de
contact.
Les matelas dont on peut réduire la surface de contact, par exemple en en
ôtant des modules, ce qui a pour effet de réduire la surface de contact et
d'augmenter la pression, doivent être écartés si l'on veut prévenir les escarres.
Les matelas statiques à réduction de pression jouent un rôle préventif si on
les combine avec une mobilisation alternée.
Il est préférable d’utiliser les matelas statiques à réduction de pression comme
moyen auxiliaire complémentaire dans le cadre de la prévention des escarres.
Divers systèmes statiques permettent une réduction de la pression. La réduction
obtenue avec des matelas en mousse viscoélastique est réelle, mais insuffisante
pour fonctionner en tant que moyen préventif unique chez les patients à risque. Le
positionnement alterné reste nécessaire, quoique le changement de position doit se
faire moins souvent (cf. positionnement alterné).
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Le nombre de couches placées entre le patient et les matelas/coussins à
réduction de pression, ainsi que le fait de tendre ses couches, diminuent la
capacité à réduire la pression de ces matelas/coussins.
Il importe de limiter autant que possible le nombre de couches entre le patient
et le système à réduction de pression. Placer plusieurs couches entre le patient et le
matelas annule l’effet de redistribution de pression du matelas. Le patient ne
"s'enfonce" pas suffisamment dans le matelas. La surface d'appui n'étant pas
étendue au maximum, la pression n'est pas réduite autant que possible. On évitera
donc de placer une alèse, un molleton ou une peau de mouton supplémentaires.
Des draps fortement bordés (plis hospitaliers classiques) empêchent un soutien
maximal du patient par un matelas plus mou à réduction de pression, ce qui n'accroît
pas la surface d'appui au maximum et diminue la capacité du matelas à réduire la
pression. Un drap-housse (élastique) peut remédier à cet inconvénient.
L'état actuel des recherches ne permet pas de conseiller l'achat d'un type
particulier de matelas en mousse à réduction de pression.
La composition des matelas varie ainsi que leur valeur préventive.
Certains matelas viscoélastiques semblent réduire la pression de 20 à 30% par
rapport à des matelas non réducteurs de pression. L'efficacité d'autres matelas
viscoélastiques est plus réduite (145;203). L'insuffisance des recherches actuelles
ne permet cependant pas de conseiller l'achat d'un type de matelas particulier.
En plus de la capacité à réduire la pression, d'autres points nécessitent une
attention particulière lors de l'achat de matelas à réduction de pression (et de
housses):
•
Les matelas statiques à réduction de pression ne sont effectifs que s'ils
permettent une redistribution de la pression sur une surface de contact
plus grande (plus cette redistribution est élevée, plus la pression exercée
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sur les tissus diminue). En plus du matelas, la housse joue également un
rôle dans cette redistribution (195;205).
•
Les matelas statiques à réduction de pression doivent empêcher les
cisaillements. En principe le matelas statique doit accompagner le
changement de position du patient alité (205). La qualité de la housse
intervient également.
•
Les matelas statiques à réduction de pression doivent être confortables
pour le patient et pour le prestataire de soins (182 ;239). Les surmatelas
rehaussent le lit, ce qui rend moins facile et plus dangereuse une sortie
de lit autonome du patient. Lors des transports, le poids de certains
surmatelas (p.ex. surmatelas à eau) peut constituer une charge
supplémentaire pour le dos.
•
Il faut éviter un effet d'écrasement ('bottoming out') où le patient n'est
plus soutenu par le matelas mais repose directement sur la surface
sous-jacente, même chez les patients obèses: lorsqu'une vérification
manuelle (cf. figure 4.6) permet de sentir le corps du patient, l'efficacité
du matériel utilisé peut être remise en question (190;205;222).
Figure 4.6: Vérification manuelle (d'après Maklebust (222))
D'autres caractéristiques qui interviennent dans l'achat de matelas statiques
sont: le rapport qualité/prix, la durabilité, le caractère ignifuge, le poids (surtout pour
les surmatelas), l'hygiène et l'entretien.
Vu les prix relativement bas des matelas statiques et leur durée de vie, il peut
être intéressant de prévoir un matelas standard pour tous les patients d'un même
établissement. Cela ne contribuerait pas seulement au confort des patients, mais
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réduirait du même coup le risque d'escarres chez le patient mobile et en mesure de
se soulever ou de changer de position dans le lit, même si c'est de façon limitée ou
après des indications de l'infirmier (181).
Des matelas en mousse viscoélastiques permettent une prévention des
escarres dans la salle d'opération mais ne réduisent pas suffisamment la
pression pour toutes les positions.
Les matelas viscoélastiques étendent la surface de contact et diminuent par
conséquent la pression, sauf en cas de décubitus latéral. La question de savoir si un
matelas statique permet d'agrandir suffisamment la surface de contact en cas de
décubitus latéral reste pour l'heure sans réponse.
Les matelas à eau ne peuvent être recommandés dans le cadre de la
prévention des escarres.
Bien que la pression obtenue avec un matelas à eau soit inférieure à celle d'un
matelas d'hôpital classique, ces matelas ont tendance à favoriser l'immobilisation du
patient et, partant, à augmenter la durée pendant laquelle cette pression s'exerce.
L'impossibilité d'un positionnement correct en décubitus latéral entraîne tant une
augmentation de la pression qu'une diminution du confort. Les variations de
température et le caractère très fluctuant du matelas à eau ont une influence sur le
confort du patient. Pour le prestataire de soins, le matelas à eau est un matériel lourd
et encombrant.
Les matelas à fibres creuses ne peuvent être recommandés dans le cadre de
la prévention des escarres.
La réduction de pression obtenue avec des matelas à fibres creuses est
insuffisante.
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Les patients à risque qui ne peuvent faire l’objet d’un positionnement alterné
doivent être positionnés sur un système alterné ou sur un système dynamique
à redistribution de pression (lit d’air fluidisé, système à faible perte d’air).
Lorsque le patient ne peut faire l’objet d’un positionnement alterné (combiné ou
non avec un matelas statique à réduction de pression), les matelas alternés et les
matelas dynamiques à redistribution de pression constituent une alternative
judicieuse et efficace (223).
Des matelas en gel pour les tables d'opération ne peuvent être recommandés
dans le cadre de la prévention des escarres.
Les matelas en gel agrandissent insuffisamment la surface de contact; la
pression n'est donc pas réduite de façon significative.
4.1.4. Coussins à réduction de pression
En position assise, la pression est considérable au niveau de la surface de
contact, c.-à-d. au niveau de la région fessière (162;224-227).. La pression est très
supérieure aux pressions mesurées dans des décubitus variés (cf. positionnement du
corps). Dans le cadre de mesures préventives d'ordre général, il doit en être
absolument tenu compte: le temps cumulé en position assise doit être limité pour les
patients à risque.
Afin de réduire la pression en position assise, on utilise des coussins antiescarres. De tels coussins ne réduisent la pression qu'en augmentant la surface de
contact, ce qui permet de redistribuer le poids corporel sur une plus grande surface.
De cette façon, la pression est réduite au niveau des points de pression à risque
(tubérosités ischiatiques). La caractéristique principale d'un bon coussin antiescarres doit être une redistribution aussi uniforme que possible sur une surface de
contact étendue (plus étendue que si l'on n'utilise pas de coussin). De cette façon,
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les tissus au niveau des points de pression subissent une déformation moins
importante (228).
4.1.4.1. Définition
Un coussin d’aide à la prévention d’escarres est un moyen de prévention que
l'on place dans un fauteuil (roulant) ou sur une chaise, ce qui réduit la pression au
niveau de la surface de contact. En fonction de la nature et de la composition du
matériau utilisé, la forme et la consistance du coussin seront modifiées par la
pression qu'il subit du fait du poids du patient, ce qui aura pour effet d'augmenter la
surface de contact dont bénéficie le patient.
4.1.4.2. Principe
Diminuer l'intensité de la pression et du cisaillement.
4.1.4.3. Fondements scientifiques
Les coussins à air
Les coussins à air réduisent davantage la pression que les coussins en
mousse, les coussins en gel, les coussins mixtes en mousse et gel, les coussins à
fibres creuses, les coussins à eau et les peaux de mouton (229-231), et ce aussi bien
en position assise droite qu'en cas d'affaissement latéral ou vertical (154).
Il est à noter toutefois qu'avec des coussins à air minces, l'effet d'écrasement
('bottoming out') (cf. figure 4.7) se produit plus rapidement qu'avec des coussins à air
épais. Le patient n'est dès lors plus soutenu par le coussin, mais il repose
directement sur la surface sous-jacente. La pression d'appui maximale qui en résulte
est élevée (154;232).
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FIGURE 4.7: EFFET D'ECRASEMENT ('BOTTOMING
OUT')
L’étude de Vermeir (251) a montré que des coussins à air compartimentés
(coussins à air constitués de plusieurs compartiments) réduisent mieux la pression
que des coussins à air non compartimentés.
L'élasticité de la housse est un facteur important. Les caractéristiques de la
housse peuvent avoir une influence négative sur la redistribution de la pression car
elles peuvent causer une contrainte de traction dans la surface qui subit la charge,
ce qu'on apelle l'effet hamac (233).
Les coussins en forme d'anneau sont également des coussins à air, mais ils
limitent la surface de contact à un anneau exigu. Ces coussins peuvent causer des
dommages plutôt que de les prévenir: ils causent des oedèmes et une pression
élevée le long des côtés (234). Les coussins qui réduisent la surface de contact, ce
qui est le cas des coussins en forme d'anneau, augmentent la pression et donc le
risque d'escarres (4;235).
Les coussins en mousse
Les coussins en mousse ont des effets variés quant à la réduction de la
pression. Certains coussins parviennent à réduire la pression, alors que d'autres n'y
parviennent pas. Le groupe des coussins en mousse viscoélastique appartient à la
première catégorie (229;236;237).
Chez des patients en position assise droite, la capacité à réduire la pression
des coussins en mousse viscoélastique est comparable à celle des coussins à air.
Quand le corps du patient s'affaisse, ces coussins possèdent toutefois une capacité
à réduire la pression moins grande que les coussins à air (154).
Les coussins à fibres creuses
Lors d'une mesure de la pression effectuée auprès de patients en fauteuil sur 4
types de coussin à fibres creuses, on n'a pas constaté de diminution de la pression
pour 2 coussins et on a constaté une réduction minime pour les deux autres (229).
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Le temps nécessaire à l'apparition d'un écrasement ('bottoming out') n'a pas fait
l'objet de mesures.
Ces résultats se retrouvent dans l'étude (227). En comparaison avec la norme
(fauteuil roulant sans coussin supplémentaire), les pressions mesurées sont
sensiblement inférieures.
Les coussins à eau
Le coussin à eau réduit la pression causée par une position assise stable
(226;229). Lorsque le corps s'affaisse latéralement ou verticalement, la pression
générée par un coussin à eau semble élevée (154). Comme il est quasiment
impossible d'adopter une position assise stable sur un coussin à eau, il est
déconseillé d'utiliser des éléments à eau dans la prévention des escarres. En outre,
les personnes assises sur un coussin à eau risquent une déperdition thermique.
Les coussins en gel
Le coussin en gel est utilisé fréquemment dans la prévention des escarres. Ses
capacités à réduire la pression semblent toutefois insuffisantes, voire absentes
(226;229;238). Defloor et Grypdonk (229) ont même constaté que certains coussins
en gel causent une augmentation de la pression.
Les peaux de mouton
Bien que l'utilisation de peaux de mouton soit consacrée par l'usage, aucune
étude ne permet de justifier cette pratique. Le pouvoir attribué à la peau de mouton
tant naturelle que synthétique de réduire la pression est inexistant (229;239)..
4.1.4.4. Recommandations
Le risque d'escarres est plus élevé en position assise qu'en décubitus.
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En position assise, on mesure des pressions très élevées au niveau des
tubérosités ischiatiques. Lorsqu'on fait adopter une position assise à des patients,
cela doit se faire dans la position la plus adaptée (cf. positions assises) et en utilisant
un coussin à réduction de pression (154;240;241).
Laisser un patient assis pour prévenir les escarres ne constitue pas une mesure
efficace. Cela ne signifie toutefois pas que les patients à risque doivent rester le plus
possible alités et qu’ils ne peuvent pas rester assis, mais bien que lorsqu’un patient à
risque est assis, il y a lieu de prendre des mesures supplémentaires.
Il faut tenir compte de la stabilité du patient dans le choix d'un coussin antiescarres.
La pression mesurée au niveau des tubérosités ischiatiques est beaucoup plus
élevée lors d'un affaissement latéral ou vertical qu'en position assise droite. Lorsque
la position assise est stable, on obtient les pressions les moins élevées avec des
coussins à air et des coussins en mousse viscoélastique. Dans une position
affaissée, les coussins à air épais permettent une plus grande réduction de la
pression que les autres types de coussin (154). Chez les patients pour lesquels il est
impossible d'éviter un affaissement de la position (à l'aide de coussins et/ou en
inclinant le dossier en arrière), on utilisera de préférence un coussin à air épais.
Il convient de combiner les coussins à réduction de pression avec un
positionnement alterné.
Un coussin d’aide à la prévention d’escarres ne permet pas d'obtenir une
réduction de la pression suffisante pour prévenir les escarres (4;5). Il doit être
combiné avec un positionnement alterné, étant entendu que le changement de
position devra se faire moins fréquemment qu'en l'absence de coussin à réduction de
pression (cf. positionnement alterné).
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Des coussins à air épais sont à conseiller dans le cadre de la prévention des
escarres.
Les coussins à air seront préférés, en raison de leur capacité à réduire
considérablement la pression tant en position assise droite qu'en position affaissée.
Si le coussin à air est insuffisamment gonflé, un écrasement ('bottoming out') peut se
produire à la suite duquel le patient reposera directement sur la surface sous-jacente
(rigide), ce qui a pour effet d'augmenter la pression
Certains coussins en mousse permettent une réduction de la pression lors
d'une position assise stable.
Les coussins en mousse viscoélastique et certains coussins en mousse
ordinaire permettent une réduction substantielle de la pression. Tous les coussins en
mousse n'ont pas cet effet.
L'utilisation d'un coussin en mousse nécessite une position assise stable. Il
convient de vérifier régulièrement cette position et de la corriger au besoin. Les
affaissements latéraux et verticaux doivent être évités en utilisant des coussins, ou
en inclinant vers l'arrière le dossier du fauteuil. Les jambes doivent alors reposer sur
une banquette, les talons restant libres de toute pression (cf. positions assises).
L'état actuel des recherches ne permet pas de conseiller l'achat d'un type
particulier de coussin à réduction de pression.
De même que pour les matelas statiques, l'insuffisance de la recherche ne
permet pas de conseiller l'achat d'un coussin statique particulier. Pour l'achat de
coussins, la capacité à réduire la pression est également un critère décisif, mais il ne
faut pas perdre de vue que cette capacité ne suffit pas à elle seule à prévenir les
escarres. Comme la surface ne peut être augmentée que dans une faible mesure,
d'autres critères doivent être pris en considération. Pour les patients en fauteuil
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roulant, il est recommandé de choisir les coussins au cas par cas (225;242;243). Il
semble pertinent de mesurer la pression auprès de chaque patient afin de choisir le
coussin le plus adapté à son cas.
Les points suivants bénéficieront également d'une attention particulière lors de
l'achat de coussins à réduction de pression:
o Un coussin statique doit assurer la stabilité du patient. Un affaissement
cause une augmentation de la pression et élimine de cette façon la
capacité du coussin à réduire la pression (cf. positionnements). Des
coussins adaptés individuellement auront donc la préférence (236). Un
coussin statique doit prévenir le cisaillement. En principe, le coussin doit
accompagner les mouvements du patient lorsque celui-ci change de
position (205;244).
o Un coussin statique doit être confortable pour le patient et d'un
maniement aisé pour le prestataire de soins (222).
o Il faut éviter un effet d'écrasement ('bottoming out'), y compris chez les
patients obèses: lorsqu'une vérification manuelle (cf. figure 8) permet de
sentir la surface corporelle du patient, l'efficacité du matériau utilisé peut
être remis en question (205;222).
En plus de ces caractéristiques élémentaires, il convient de tenir compte d'un
certain nombre de critères complémentaires: le rapport qualité/prix, la durabilité, le
caractère ignifuge, la régulation de l'humidité et de la température, l'hygiène et
l'entretien (244;245).
Les coussins à fibres creuses ne peuvent être recommandés dans le cadre
de la prévention des escarres.
La réduction de la pression obtenue avec des coussins à fibres creuses est
inexistante ou trop faible pour être efficace dans la prévention des escarres.
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Les coussins à eau ne peuvent être recommandées dans le cadre de la
prévention des escarres.
Bien que la pression générée par les coussins à eau soit peu élevée, le patient
ne peut s'asseoir dessus sans s'affaisser, ce qui les rend inconfortables et
générateurs de fortes pressions. Par ailleurs, les variations de température du
coussin à eau ont une incidence sur le confort du patient. Pour le prestataire de
soins, le coussin à eau est lourd et encombrant.
Les coussins en gel ne peuvent être recommandés dans le cadre de la
prévention des escarres.
On évitera d'utiliser des coussins en gel car leur capacité à réduire la pression
est insuffisante ou inexistante.
Les peaux de mouton ne peuvent être recommandés dans le cadre de la
prévention des escarres.
Les peaux de mouton ne réduisent pas la pression. A la suite de lavages
successifs, elles perdent de leur souplesse et deviennent rugueuses. Les poils
peuvent s'emmêler et former des noeuds qui sont autant de points où la pression est
élevée. Des plis se forment souvent, ce qui augmente la pression. Une peau de
mouton posée sur un coussin ou matelas à réduction de pression diminue leur
capacité à réduire la pression et augmente le risque d'escarres. Selon Maklebust e.a.
(222), une peau de mouton peut même occasionner un échauffement et augmenter
localement la transpiration. On évitera donc de préférence les peaux de mouton.
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Les coussins en forme d'anneau ne doivent être utilisés en aucun cas.
Les coussins en forme d'anneau ne permettent pas de réduire la pression; au
contraire, ils l'augmentent. Au lieu de prévenir les escarres, ils peuvent donc en
causer. Il convient d’éviter l’usage de coussins en forme d’anneau.
4.2 Diminution de la durée pendant laquelle s'exercent la
pression et le cisaillement
4.2.1. Mobilisation alternée
4.2.1.1. Définition
Une mobilisation alternée implique de changer la position du patient de telle
sorte que, dans la nouvelle position, les points d'appui du corps (les points de
pression) soient tous différents. Si la fréquence de ces changements est
suffisamment élevée et que l'hypoxie au niveau des tissus ne dure pas trop
longtemps, aucun dommage irréversible n'affectera les tissus et aucune escarre ne
se développera.
La mobilisation alternée concerne tant le décubitus (décubitus alterné) que la
position assise.
4.2.1.2. Principe
Diminuer la durée pendant laquelle s'exercent la pression et le cisaillement.
4.2.1.3. Fondements scientifiques
L'importance de la mobilisation alternée dans la prévention des escarres est
connue depuis longtemps. Dès 1848, Robert Graves (246) a noté que les escarres
pouvaient être évitées par des changements réguliers de position.
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La fréquence idéale à laquelle ces changements devaient intervenir n'a fait
l'objet que de peu de recherches. En étudiant des femmes âgées hospitalisées,
Norton e.a. (97) ont relevé une incidence réduite d'escarres chez les patientes qui
bénéficiaient d'une mobilisation alternée. La fréquence du changement n'est pas
précisée, pas plus que le principe selon lequel ces femmes ont bénéficié d'une
mobilisation alternée.
Lors d'une expérience menée sur des personnes âgées en bonne santé, Knox
e.a. (247) ont constaté que la température de la peau et l'inconfort augmentaient à
mesure que s'allongeait la durée pendant laquelle le sujet de l'expérience gardait la
même position en décubitus.
Il ressort d'une expérience clinique randomisée menée auprès de 838 patients
en gériatrie (5) que l'incidence de lésions de décubitus (phlyctènes, escarres
superficielles et en profondeur) diminuait le plus lorsqu'on combinait une mobilisation
alternée effectuée toutes les 4 heures avec un matelas viscoélastique à réduction de
pression (réduction de 20 à 30% par rapport à un matelas non réducteur de
pression). Un décubitus alterné effectué toutes les 2 heures a également permis de
réduire l'incidence des lésions de décubitus, bien que dans une moindre mesure. Un
décubitus alterné effectué toutes les 3 heures s'est avéré insuffisant pour prévenir la
formation d'escarres.
De Laat (248) a montré que chez des patients ayant subi un pontage
coronarien et séjournant dans une unité de soins intensifs, la mobilisation alternée
(décubitus dorsal et latéral à 30°) n'avait pas d'influence décelable sur
l'hémodynamique, n'était pas perçu comme étant inconfortable et n'entraînait pas de
problèmes pratiques.
L'effet produit par de légers changements de position (249) n'est pas clairement
établi. Cet effet dépendra de l'ampleur de la diminution de la pression à l'intérieur des
tissus situés au niveau des proéminences osseuses.
Une position assise occasionne une pression beaucoup plus élevée qu'un
décubitus et accroît d'autant le risque d'escarres (154). En outre, les patients restent
souvent assis durant de longues périodes. Les patients assis doivent également
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bénéficier d'une mobilisation alternée, et ce plus fréquemment que les patients
allongés (4). La fréquence nécessaire n'a pas fait l'objet de recherches.
Il n'existe pas de consensus au sujet de l'utilité éventuelle d'un soulèvement de
5 à 10 secondes effectué toutes les 5 à 20 minutes. Bar estime que ce soulèvement
est inutile car il se fait pendant un laps de temps trop court pour que l'apport en
oxygène puisse se rétablir dans les tissus. Staarink en revanche pense qu'un
soulèvement, si bref soit-il, joue probablement un rôle dans le rétablissement en
volume du liquide intersticiel (233).
4.2.1.4. Recommandations
La mobilisation alternée n'a de sens que si elle est appliquée rigoureusement,
jour et nuit, sept jours sur sept. L'intervalle entre deux changements de position ne
peut excéder 4 heures si le patient est allongé sur un matelas à réduction de
pression et 2 heures si ce n'est pas le cas.
Le changement régulier de positionnement doit être consigné dans le dossier
du patient (146).
4.2.1.4.1 Patient alité
La mobilisation alternée doit être effectuée de préférence toutes les 4 heures,
en combinaison avec un matelas à réduction de pression.
Lorsque le patient est allongé sur un matelas à réduction de pression (la
pression doit être inférieure de 20 à 30% à celle d'un matelas non réducteur de
pression), un changement de position toutes les 4 heures suffit.
Si un matelas à réduction de pression n'est pas (ne peut être) utilisé, la
mobilisation alternée doit être effectuée toutes les 2 heures. L’application
systématique est difficile à réaliser.
Si le patient est allongé sur un matelas non réducteur de pression, le
changement de position doit avoir lieu toutes les 2 heures. Cette méthode préventive
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diminue dans une large mesure les lésions dues au décubitus, mais est moins
efficace qu'une mobilisation alternée toutes les 4 heures combinée avec un matelas
à réduction de pression; elle est en outre difficile à mettre en oeuvre. En pratique,
une mobilisation alternée toutes les 2 heures ne se réalisera que rarement. La
charge de travail est très importante.
Une mobilisation alternée dont la fréquence est inférieure à une fois toutes les
2 heures est insuffisante pour les patients allongés sur un matelas non
réducteur de pression.
Lorsque le patient ne repose pas sur un matelas à réduction de pression, la
mobilisation alternée n’ a aucun sens si elle n’est pas pratiquée au moins toutes les 2
heures. Dans ce cas, il vaut mieux opter pour d’autres mesures préventives.
4.2.1.4.2. Patient dans un fauteuil
La mobilisation alternée doit intervenir à une fréquence plus élevée que
lorsque le patient est alité.
Le patient doit également bénéficier d'une mobilisation alternée lorsqu'il est
assis, et ce à une fréquence plus élevée que lorsqu'il est alité (4).
Alors que pour un décubitus sur un matelas non réducteur de pression, on
recommande de changer la position du patient toutes les deux heures, ce
changement devrait se faire plus fréquemment, par exemple toutes les heures,
lorsque le patient est assis dans un fauteuil.
De même que pour les matelas à réduction de pression, l'utilisation de coussins
à réduction de pression devrait permettre d'avoir à changer la position du patient
moins souvent.
Pour les patients en fauteuil roulant, des fréquences encore plus élevées sont
recommandées (4).
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Le transfert du patient d'une chaise à un fauteuil en guise de mobilisation
alternée ne le soulage guère, puisque les points de pression restent à peu près les
mêmes.
Un schéma de mobilisation alternée doit comporter autant de périodes de
décubitus dorsal que possible et aussi peu de décubitus latéral que possible.
La mobilisation alternée doit être associée à des positions générant aussi peu
de pressions que possible (cf. positionnement du corps).
Un schéma de décubitus alterné comportera de préférence autant de périodes
en décubitus dorsal que possible, le décubitus latéral devant être évité au maximum.
La pression en décubitus latéral est en effet beaucoup plus élevée qu'en décubitus
dorsal (145).
Un schéma adéquat pourrait être: position en semi-Fowler à 30° - décubitus
latéral à 30° sur le côté gauche – position en semi-Fowler à 30° - décubitus latéral à
30° sur le côté droit (cf. figure 4.8).
Le schéma suivant est un schéma efficace: semi-Fowler à 30° ou décubitus
dorsal (lorsque la position en semi-Fowler à 30° n’est pas possible) – décubitus
latéral gauche à 30° - semi-Fowler à 30° ou décubitus dorsal (lorsque la position en
semi-Fowler à 30° n’est pas possible) – décubitus latéral droit (voir figure 4.8). En
présence d’escarres (1er degré ou plus), le schéma de mobilisation alternée peut être
adaptée en vue de protéger au maximum la zone atteinte.
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Mobilisation
alternée
11
12
1
10
2
3
9
4
8
5
7
6
L
30°
R
30°
Semi-Fowler 30° - 30°
30°
Lat. 30°
Nom
:
FIGURE 4.8: HORAIRE DE LA MOBILISATION
ALTERNEE
Des systèmes qui, placés sous un matelas, permettent de positionner
mécaniquement le patient en décubitus latéral, ne sont pas recommandés.
Il n'est pas recommandé de placer sous le matelas des coussins qui se gonflent
à intervalles afin de changer mécaniquement la position du patient.
Lors du gonflage du coussin, le patient est placé en décubitus latéral partiel.
Cela s'accompagne toutefois d'un cisaillement important car le patient à tendance à
glisser vers le rebord du lit. En outre, le sacrum continue de s'appuyer sur le matelas,
ce qui ne permet pas de supprimer la pression verticale.
Le risque d'escarres n'est pas éliminé et peut même augmenter.
4.2.2. Systèmes à air alterné
4.2.2.1. Définitions
Les systèmes alternés visent à réduire la durée de la contrainte tissulaire en
alternant la pression exercée sur les différents points d’appui du corps. Les
cellules/compartiments du matelas sont successivement gonflé(e)s lentement et
vidé(e)s
lentement
par
pression
ou
par
pompage.
Lorsqu’une
série
de
cellules/compartiments est gonflée au maximum, l’autre série est vidée à ce point
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que le corps ne repose plus sur les cellules/compartiments de celle-ci. Au moment où
une cellule/un compartiment est gonflé(e) au maximum, le tissu qui s’appuie sur
celle-ci/celui-ci est comprimé au maximum. On vise à limiter au maximum la durée de
cette période, de telle sorte que la circulation sanguine puisse se rétablir à temps
sans que des lésions tissulaires dues à un manque d’oxygène n’apparaissent. Lors
des périodes de contrainte et de compression maximums des tissus, on vise
également à réduire au maximum cette pression en utilisant des matériaux souples,
élastiques.
Les systèmes à air alterné se composent de deux éléments séparés mais
connectés: un système de pompage et un matelas gonflable composé d'un certain
nombre
de
cellules
ou
compartiments.
Ces
cellules/compartiments
sont
successivement gonflé(e)s et vidé(e)s par pressio ou par pompage. La fréquence de
ce cycle est variable et détermine la durée pendant laquelle le tissu est soumis, au
niveau des points de pression, à la pression et au cisaillement. Par conséquent, les
systèmes à air alterné se distinguent par:
•
le fonctionnement du système de pompage;
•
la présence d'un système de "feed-back intelligent";
•
la taille (le diamètre) des cellules;
•
le nombre de compartiments distincts;
•
le nombre de couches de cellules;
•
pression maximum;
•
housse du matelas. Le nombre de couches posées sur un tel système
doit être limité au maximum. Les draps ne peuvent pas être tendus trop
fort afin d’éviter un effet de hamac.
Des systèmes à air alterné dont les cellules ont un diamètre de plus de 10 cm
sont appelés "systèmes à air alterné à grandes cellules", ceux dont les cellules ont
un diamètre inférieur à 5 cm sont appelés "systèmes à air alterné à petites
cellules".
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Certains systèmes alternés peuvent être posés directement sur le cadre du lit
(systèmes remplaçant le matelas) ou sont intégrés celui-ci, d'autres doivent être
posés sur un matelas.
4.2.2.2. Fondements scientifiques
Systèmes alternés versus systèmes statiques
Cullum e.a. (129;201) ont réalisé une vaste méta-analyse des recherches en
matière de systèmes dynamiques, dont les systèmes à air alterné. Ces recherches
comparent les systèmes à air alterné à d'autres systèmes:
Systèmes à air alterné - matelas standard
Les systèmes à air alterné se sont montrés plus efficaces dans la prévention
des escarres que les matelas d'hôpital standard (140;250).
Systèmes à air alterné - systèmes statiques (mousse viscoélastique/
matelas à eau/matelas à air)
On ignore si les systèmes à air alterné sont plus efficaces dans la prévention
des escarres que les systèmes statiques. Certaines études penchent en faveur des
systèmes à air alterné (187;251). D'autres n'ont relevé aucune différence entre les
systèmes à air alterné et statiques (140;183;252;253). Cullum e.a. (129;201) font
pourtant remarquer à juste titre que les études comparant les systèmes à air alterné
aux systèmes statiques portaient sur un nombre réduit de patients, ce qui augmente
la possibilité qu'une différence éventuelle n'ait pas été décelée.
Même dans une étude récente comparant l’effectivité d’un matelas alterné avec
celle d’un matelas viscoélastique combiné avec une mobilisation alternée toutes les
quatre heures, aucune différence n’a été constatée. Seules les escarres au talon
étaient moins nombreuses chez les patients reposant sur un matelas alterné. (254).
Comparaison des systèmes alternés
Les systèmes à air alterné ont également été comparés entre eux (139;255258). Ces systèmes diffèrent entre eux sur les plans suivants: système de pompage
(+ logiciel présent), taille (diamètre) des cellules, mode de mise en place, matelas
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séparé ou système intégré dans le lit, housse, fréquence d’alternance de la pression,
pression maximum et nombre de couches. Des systèmes à air alterné à grandes
cellules semblent prévenir davantage la formation d'escarres que les systèmes à
petites cellules (259).
Exton-Smith e.a. (256) ont comparé un système à air alterné ordinaire avec un
système à air alterné à deux couches. Ce dernier était composé de deux couches
superposées de cellules à air. Ces cellules étaient reliées entre elles par séries de
trois. Quand la première cellule était gonflée au maximum, la deuxième était remplie
à moitié et la troisième totalement dégonflée. Quand la deuxième cellule était gonflée
au maximum, la première et la troisième étaient gonflées à moitié. Quand la
troisième cellule était gonflée au maximum, la première était totalement dégonflée et
la deuxième l'était à moitié. Les deux couches du système à air alterné parcouraient
simultanément un même cycle. Un cycle complet (du gonflage maximum au
dégonflage maximum) durait 7 minutes 30". Il ressortait de cette étude que le
système à air alterné à deux couches était plus efficace dans la prévention des
escarres.
Rithalia & Gonsalkorale (258) ont également procédé à des recherches
expérimentales auprès de personnes test en bonne santé en ce qui concerne les
systèmes alternés et les systèmes à double couche. Ils ont examiné si la pression
exercée par un système alterné a une répercussion sur l’irrigation sanguine des
tissus. Celle-ci avait été déterminée par des mesures transcutanées des gaz du
sang. L’analyse des résultats de laboratoire montra que l’utilisation d’un matelas
alterné permet d’obtenir de meilleures valeurs par rapport au système à double
couche, qui était composé de deux couches superposées de cellules à air ; celles-ci
étaient reliées entre elles par séries de trois. Des recherches ultérieures devront
déterminer si les meilleurs résultats obtenus par le système alterné correspondent
efficacement avec une diminution de l’incidence des escarres.
Cullum e.a. (201) signalent que, selon certaines recherches (256;260), les
systèmes à air alterné composés de cellules de diamètre supérieur à 10 cm
semblaient plus efficaces que les systèmes à air alterné dont les cellules étaient plus
petites.
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Rithalia et al. (139) signalent que le choix en faveur d’un matelas alterné ne doit
pas se faire uniquement sur la base des propriétés en matière de redistribution de
pression et de l’irrigation sanguine des tissus, mais également sur la base du confort,
du coût, de la convivialité, de l’entretien et de la fiabilité à long terme du matelas
alterné.
4.2.2.3. Recommandations
L'utilisation d'un système à air alterné se justifie seulement si cette utilisation
se fait correctement et si le système est entretenu régulièrement.
Il ressort de la méta-analyse de Cullum e.a. (129;201) que les systèmes à air
alterné peuvent jouer un rôle utile dans la prévention des escarres.
Dans une étude consacrée à l'efficacité des systèmes à air alterné dans la
prévention des escarres, Exton-Smith e.a. (256) ont signalé la possibilité d'un
dysfonctionnement dû à des problèmes mécaniques. Ces systèmes dépendent en
effet d'un système de pompage pour le gonflage alterné des cellules. Par
conséquent, un défaut mécanique (par ex. fuite du matelas) ou une utilisation
erronée du système (par ex. rupture de courant ou réglage erroné du poids du
patient)
exposeront
le
patient
à
un
risque
accru
de
développement
d’escarres.(251;253;261).
La littérature existante ne permet pas de proposer l'achat d'un système
alternant particulier.
Les recherches actuelles n'étant guère concluantes, elles ne permettent pas de
proposer l'achat d'un système particulier (262);(139). On recommande, lors de l’achat
d’un système dynamique à redistribution de pression, d’accorder une attention
particulière aux facteurs susceptibles de déterminer l’effectivité du système:
o pour le système de pompage: la solidité, la présence de software
"intelligent" qui adapte la pression générée au poids du patient;
o durée de la pression;
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o pression maximale;
o taille (diamètre) des cellules;
o composition de la housse;
o présence
d'un
système
d'alarme
signalant
les
pannes
ou
dysfonctionnements éventuels.
Il importe de disposer de suffisamment d'informations exactes sur le produit
pour ce qui est des facteurs susmentionnés (263).
Outre l’attention pour les facteurs précités, il existe d’autres caractéristiques
devant être prises en compte lors de l’achat d’un système dynamique à redistribution
de pression, à savoir, le confort, le coût, la convivialité, l’entretien et la fiabilité à long
terme du matelas alterné.
Les patients à risque qui ne peuvent faire l’objet d’un positionnement
alterné, doivent être positionnés sur un système alterné ou sur un
système dynamique à redistribution de pression (lits à air fluidisé,
système à faible perte d’air).
Lorsqu’un patient ne peut faire l’objet d’un positionnement alterné (en
combinaison ou non avec un matelas statique à réduction de pression), les matelas
alternés et les matelas dynamiques à redistribution de pression constituent une
alternative judicieuse et effective.
Le nombre de couches entre le patient en le système à réduction de
pression, ainsi que le placement des draps trop tendus, diminue l’effet
de réduction de pression du système.
Il importe de limiter autant que possible le nombre de couches entre le patient
et le système à réduction de pression. Le fait de placer plusieurs couches entre le
patient et le matelas annule l'effet de réduction de pression du matelas. Les points de
pression ne varient pas de manière optimale. On évitera donc de placer une alèse,
un molleton ou une peau de mouton supplémentaires.
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Des draps trop tendus (plis hospitaliers classiques) empêchent une alternance
optimale des points de pression. Un drap-housse élastique et suffisamment grand
peut remédier à cet inconvénient.
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Les systèmes à air alterné composés de cellules dont le diamètre est
supérieur à 10 cm sont probablement plus efficaces que les systèmes
composés de cellules plus petites.
Des cellules trop petites (<10cm), même gonflées au maximum, ne permettent
probablement pas que le corps du patient soit suffisamment soulevé pour qu'il ne
repose pas sur le système à air alterné au niveau des cellules dégonflées.
4.3 Mesures et matériaux inefficaces ou nuisibles
Il existe un nombre invraisemblable de méthodes dont on prétend qu'elles
préviendraient les escarres. Certaines sont d'un emploi généralisé (p.ex. massage,
films protecteurs), d'autres sont plus exceptionnelles (pelures d'orange, feuilles de
chou, gouttes miraculeuses) ou ne connaissent qu'un engouement passager
(pansements à la glycérine, matelas à cubes). Il est quasiment impossible d'en
dresser la liste exhaustive.
Certains matériels ont déjà été examinés: matelas à eau, coussins en forme
d'anneau, coussins/matelas en gel etc…
En complément, on traitera brièvement des autres méthodes les plus
répandues:
o alimentation;
o massage;
o autres: peau de mouton, pansements "anti-pression" (rembourrage),
friction à la glace, éosine, réchauffement local, films protecteurs,
matériaux pour pansements.
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4.3.1. Alimentation et prévention des escarres
4.3.1.1. Fondements scientifiques
Le rôle de l'alimentation et de l'état nutritionnel dans la prévention des escarres
est l'objet d'une grande confusion.
Plusieurs études ont établi qu'un mauvais état nutritionnel (ou des facteurs qui y
sont liés tels que la stature ou le poids) et une mauvaise absorption des aliments
seraient liés à la formation d'escarres (264-272). Breslow et Bergstrom (271) n'ont
trouvé aucun lien entre une carence biochimique ou nutritionnelle en zinc, vitamines
C, vitamines A ou vitamines E et l'apparition d'escarres.
Un mauvais état nutritionnel ou une absorption déficiente d'aliments sont une
des caractéristiques (indicateurs de risque) des patients à risque (272-279). Cela ne
signifie pas qu'il existe un lien causal entre l'état nutritionnel et le développement
d'escarres. L'existence d'un tel lien n'a jamais été démontrée, et il n'existe aucune
base théorique permettant d'avancer cette hypothèse. Les recherches sur le rôle
éventuel de certaines vitamines dans l'apparition d'escarres (280) sont encore trop
peu nombreuses.
Il est donc permis d'utiliser l'état nutritionnel comme item sur une échelle de
risque afin de détecter les patients courant un risque accru d'escarres. Mais cela
signifie également qu'un rééquilibrage du régime alimentaire ou l'apport de
nutriments supplémentaires ne préviendront pas les escarres ou n'en diminueront
pas le nombre. L'existence d'un lien causal n'a pu en effet être démontrée. En
revanche, pour ce qui est de la guérison des escarres, on a pu établir l'existence d'un
besoin accru en protéines, vitamines, zinc etc…
L'optimisation de l'état nutritionnel peut avoir son importance dans le cadre de
l'amélioration de la condition générale du patient (p.ex. cicatrisation des plaies), mais
ne l'est pas directement du point de vue de la prévention des escarres.
Pour évaluer l’état nutritionnel, il y a lieu d’utiliser des instruments valables et
fiables. Cette évaluation doit être répétée périodiquement. Il convient d’abord
d’équilibrer et d’adapter l’alimentation Normale. Si cela ne suffit pas, c’est seulement
92
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alors que l’on peut envisager de prévoir des suppléments nutritifs pour corriger l’état
nutritionnel en vue d’améliorer l’état général du patient. Des évaluations de l’état
nutritionnel et des interventions visant à optimiser celui-ci ne peuvent jamais
remplacer la mise en œuvre de mesures préventives (273).
4.3.1.2. Recommandations
Afin d'évaluer le risque d'escarres chez un patient, il convient de tenir compte
de son état nutritionnel.
Les patients dont l'état nutritionnel est médiocre sont exposés à un risque accru
d'escarres. Dans ce cas, il convient de prendre des mesures préventives. Evaluez
donc régulièrement l’état nutritionnel de chaque patient au moyen d’un instrument
validé, développé à cet effet.
Un état nutritionnel médiocre se présente souvent chez les patients qui courent
un risque accru d'escarres. Cela ne signifie pas que cet état est à l'origine des
escarres. Il est souvent lié à d'autres facteurs, tels qu'une activité réduite et des
mouvements spontanés peu nombreux ou une faible réaction à la douleur, facteurs
qui ont en revanche une influence sur l'apparition d'escarres.
Des suppléments nutritionnels ne contribuent pas à une diminution de
l'incidence des escarres.8
Une correction de l'état nutritionnel ne contribuera pas à diminuer l'incidence
des escarres. Il est nécessaire de prendre d'autres mesures préventives (efficaces)
pour les patients à risque.
Il est évident que des suppléments nutritionnels ont un rôle à jouer dans le
traitement des escarres superficielles et surtout des escarres en profondeur, mais
cela ne signifie pas qu'on puisse les considérer comme mesures préventives. Une
amélioration de l'état nutritionnel peut également avoir son importance dans un autre
cadre que celui de la prévention des escarres.
8
L’expert R.Halfens n’était pas d’accord avec la recommandation.
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4.3.2. Massage
4.3.2.1. Fondements scientifiques
L'administration de massages (frictions) en vue de prévenir les escarres est très
répandue et basée sur une longue tradition (86;281;282). Dès 1873, Paget avait
recommandé d'administrer des massages à l'éther, au whisky ou au brandy afin de
prévenir les escarres (283). De nombreux produits sont toujours en usage
(pommades, crèmes, savons, eau de cologne (284)). La meilleure technique de
massage (pétrissage, friction, mouvements circulaires de la main) et la durée du
massage sont depuis des années l'objet de nombreuses discussions.
Dès 1962, des recherches menées auprès de patients gériatriques par Norton
e.a. (97) ont montré que l'application locale de produits tels que crèmes, lotions,
pâtes, poudres, en combinaison avec un massage, ne contribue pas à la prévention
des escarres.
Dyson (285) a fait masser des patients sur un seul côté. Il rapporte que le
nombre d'escarres sur le côté non massé était inférieur de 38% au nombre
d'escarres sur le côté qui avait été massé. Il signale également qu'à l'autopsie, les
tissus des patients massés étaient plus endommagés que ceux des patients non
massés. Faute de données plus détaillées, nous ne pouvons juger de la qualité de
cette étude.
Gosnell (110) et Olson (286) souscrivent à ces résultats et mettent en garde
contre l'effet traumatisant sur les tissus déjà endommagés (début d'escarre). Ek
(287) n'a pas pu montrer que le massage avait un effet bénéfique.
Dès 1985, le Rapport néerlandais du consensus (288) avait affirmé à juste titre
qu'il n'existait pas de produits dont une application sur la peau aurait permis de
prévenir les escarres. Pour ce qui est de la prévention, le seul effet positif du
massage est que pour en bénéficier, le patient doit être retourné, ce qui correspond à
une mobilisation alternée (bien que trop limitée et avec une position fautive) (289).
Lorsque des infirmiers pensent faire de la prévention en massant plus
particulièrement les patients à risque, ils font en fait plus de mal que de bien. Le
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massage ne peut donc être recommandé dans le cadre de la prévention des
escarres (97;281;282;289;290).
4.3.2.2. Recommandations
Le massage de patients dans le but de prévenir les escarres ne constitue pas
une méthode efficace.
Le massage ne diminue pas la déformation des tissus, au contraire. Il ne
constitue donc pas un moyen efficace de prévention des escarres. Il est même
possible qu'un massage à type de pétrissage des points de pression soit nuisible.
Lorsqu'on décide de supprimer les massages, il convient d'instaurer une
inspection régulière de la peau.
4.3.3. Autres
4.3.3.1. Fondements scientifiques
Les peaux de mouton n'ayant aucun effet sur la pression, ils ne contribuent
nullement à la prévention. Quand on les place sur un matériel à réduction de
pression, ils en dimininuent l'efficacité (229). Les poils s'agglomèrent et forment ainsi
des points où la pression est élevée. Des plis ont le même effet. Ils produisent en
plus un échauffement des tissus.
Les pansements anti-pression au niveau des talons ou des coudes (le
rembourrage) ne préviennent pas les escarres, mais en favorisent l'apparition. Le
"pansement anti-pression" (des tampons d'ouate enveloppant le coude ou le talon et
fixés par un bandage) augmentent même la pression au lieu de la diminuer. On peut
supposer que la pression augmente encore plus après un certain temps, lorsque les
tampons d'ouate ont été compressés en une matière compacte (4;288). Les moyens
de protection des talons que l'on trouve dans le commerce (p.ex. peau de mouton,
mousse) n'ont que peu d'effet. Des moyens plus onéreux et plus sophistiqués sont
un peu plus efficaces, mais le placement d'un coussin sous la partie inférieure de la
jambe afin de soulever le talon (suspension du talon) reste de loin la meilleure
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méthode (171;291). La même chose vaut pour les coudes: en évitant de faire
reposer les coudes sur la couche sous-jacente, on élimine la pression et, partant, le
risque d'escarres.
La friction à la glace n'est pas recommandée (288;292;293). La vasodilatation
qui intervient après une friction à la glace est trop faible pour donner un résultat
positif. L'irrigation sanguine n'est en fin de compte pas améliorée. La friction à la
glace accroît les possibilités de macération (et d'excoriation) de la peau.
Le réchauffement local ne peut pas davantage être considéré comme un
moyen préventif efficace. La chaleur cause une augmentation de la température au
niveau du tissu menacé, ce qui, en accroissant le besoin en oxygène du tissu,
augmente le risque d'escarres (294).
L'effet de l'éosine est comparable à un tannage; elle donne également une
couleur rouge à la peau. Bien qu'elle soit toujours d'un usage fréquent (295), elle n'a
aucun effet préventif. Comme elle colore la peau en rouge, elle rend très difficile
l'observation d'une rougeur ne disparaissant pas à la pression. Les mesures
adéquates seront donc prises trop tard et l'escarre se développera plus fréquemment
en escarre de stade 2 .(296).
Les films de polyuréthane (films protecteurs transparents) ont démontré leur
utilité dans les soins des plaies et les cathétérismes; ils sont sans doute utiles pour
diminuer la friction et donc pour la prévention des écorchures, brûlures, et lésions
dues à l'incontinence. Mais ces films n'ont pas leur place dans la prévention des
escarres. Elles ne diminuent pas la pression. Des faux plis ou un rebord enroulé
peuvent même augmenter celle-ci. A l'intérieur des tissus, le cisaillement augmente
également. La tension du film déforme en effet les tissus. Lorsque l'on enlève le film,
la peau déjà fragilisée peut subir un dommage (68).
Des matériaux pour pansements de toutes sortes (p.ex. les pansements à la
glycérine, les hydrocolloïdes) ne sont pas seulement utilisés dans le traitement des
escarres, ce pour quoi ils ont été développés, testés et approuvés, mais également,
à tort, en tant que moyens préventifs. Ils gênent souvent l'observation et donnent un
faux sentiment de sécurité, car on pense à tort que l'on fait de la prévention en les
utilisant. Ces pansements ne diminuent pas la pression, n'ont aucun effet sur le
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cisaillement et n'augmentent pas l'irrigation sanguine des tissus. De tels pansements
n'ont donc aucun effet préventif.
4.3.3.2. Recommandations
Les peaux de mouton, les pansements "anti-pression" (rembourrage), les
frictions à la glace, le réchauffement local, l'éosine, les films protecteurs et les
matériaux pour pansements ne sont pas recommandés dans le cadre de la
prévention des escarres.
Les peaux de mouton, les pansements anti-pression (rembourrage), les frictions
à la glace, le réchauffement local, l'éosine, les films protecteurs et les matériaux pour
pansements ne contribuent d'aucune manière à la prévention des escarres. Ils ne
diminuent ni l'intensité ni la durée de la pression et du cisaillement.
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Chapitre 5 Enregistrement des escarres
5.1. Introduction
Sous la devise « mesurer, c’est savoir », le Ministère fédéral belge de la Santé
publique a cartographié, entre 1995 et 2000, la problématique des escarres en
faisant effectuer des mesures de prévalence (1). Aux Pays-Bas également, des
mesures de prévalence des escarres ont lieu chaque année sur le plan national, et
ce depuis 1998 (297). En 2001, une étude pilote européenne a été effectuée en ce
qui concerne la prévalence des escarres en Belgique, en Grande-Bretagne, au
Portugal, en Italie et en Suède (298).
D’aucuns plaident pour remplacer les mesures de prévalence par des mesures
d’incidence (299;300).
Le fait de savoir s’il convient d’opter pour des mesures de prévalence ou pour
des mesures d’incidence constitue un sujet de discussion au niveau international.
TABLEAU 5.1 : DEFINITION DES NOTIONS DE PREVALENCE ET D’INCIDENCE (301)
Prévalence
La prévalence des lésions de décubitus correspond à la
proportion de patients présentent de telles lésions à un
moment donné. Il s’agit, en l’occurrence, d’un instantané. La
prévalence est exprimée en pourcentage (d’une population
déterminée) et se situe entre 0 en 100%.
Incidence
L’incidence correspond à la part de patients qui, au début
d’une période déterminée, ne présentaient pas d’escarres et
qui en ont développé au cours de cette période.
L’incidence des lésions de décubitus est mesurée en suivant,
pendant une période déterminée, un groupe de patients qui ne
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présentent pas d’escarres et en les examinant régulièrement
quant au développement de telles lésions. Contrairement à la
prévalence, l’incidence est mesurée sur un laps de temps
déterminé.
Dans le cas d’une mesure de prévalence, on enregistre, à un moment
déterminé, le nombre de patients présentant des escarres (voir tableau 5.1). Dans le
cas d’une mesure d’incidence, on enregistre le nombre de nouveaux cas d’escarres
au cours d’une période déterminée (voir tableau 1).
Dans le cas des mesures d’incidence, on suit les patients pendant une période
déterminée et on observe s’ils développent ou non des lésions de décubitus.
L’incidence peut être exprimée en tant qu’incidence cumulative et en tant que densité
d’incidence (301). Pour l’incidence cumulative (voir tableau 5.2), le groupe est suivi
pendant une période déterminée. Cela peut donner une image déformée, surtout
chez les patients chroniques. Plus la période d’observation est longue, plus
l’incidence est élevée. En effet, à mesure que le temps s’écoule, plus de patients
présentent des lésions de décubitus. Lorsque l’on publie des chiffres d’incidence
cumulative, il y a lieu de toujours mentionner la durée de la période de collecte des
données.
TABLEAU 5.2: INCIDENCE
Incidence cumulative
Densité d’incidence
nombre de nouveaux patients présentant
des escarres
------------------------------------------------------------ x 100
nombre total de patients présents dans l’établissement/la section
nombre de patients présentant des escarres
------------------------------------------------------------durée totale de l’observation
La densité d’incidence constitue une autre forme de mesure d’incidence. Dans
ce cas, on divise le nombre de patients présentant des escarres par la durée totale
de l’observation. Cette durée est la somme des différentes périodes d’observation
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pour chacun des patients examinés. Cela permet de corriger les différences au
niveau de la durée d’observation.
Les mesures de prévalence fournissent une image statique et montrent l’état de
la situation, alors que les mesures d’incidence donnent une image dynamique et
montrent ce qui se passe (voir tableau 5.3).
TABLEAU 5.3 : CARACTERISTIQUES DE LA PREVALENCE ET DE L’INCIDENCE (302)
Caractéristique
Objectif
Prévalence
Se faire une idée de l’ampleur
du problème des escarres
Prévoir des méthodes et
moyens préventifs
Respect du protocole de
prévention et de traitement
Les résultats sont influencés par
Investissement en termes de
temps et coût
La présence d’escarres au
moment de l’admission
La politique d’admission et de
sortie
-
Case mix
Effectivité du protocole de
prévention et de traitement
Respect du protocole de
prévention et de traitement
Limités
Incidence
Comprendre les causes du
développement d’escarres et se
faire une idée de l’ampleur du
problème
Prévoir et évaluer des méthodes
et moyens préventifs
Respect du protocole de
prévention et de traitement
Effectivité du protocole de
prévention et de traitement
La présence d’escarres au
moment de l’admission
La politique de sortie
La période d’observation
(uniquement dans le cas de
l’incidence cumulative)
Case mix
Effectivité du protocole de
prévention et de traitement
Respect du protocole de
prévention et de traitement
Plus élevés (moins en cas de
dossier électronique)
5.2. Recommandations
La politique en matière d’escarres doit être régulièrement évaluée au niveau de la section et
au niveau de l’établissement
Mesurer ne constitue qu’une première étape. Les données constituent le point
de départ d’études et d’analyses ultérieures. Il s’agit d’abord de comprendre les
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chiffres et ce n’est qu’alors que des décisions correctes en matière de politique à
mener peuvent être prises. A cet égard, il est essentiel de disposer de données
fiables et de les interpréter correctement.
Effectuer des mesures demande du temps et de l’énergie. Un tel
investissement n’est judicieux que si les résultats aboutissent à améliorer les soins
ou à soutenir des soins de qualité. Mesurer pour savoir n’a pas beaucoup de sens, si
ce savoir n’aboutit pas à comprendre et à agir.
Des mesures peuvent entraîner une attention accrue pour la prévention des
escarres (31;303). Le fait de savoir si cet effet est de longue durée n’a pas été
examiné.
Le choix entre des mesures de prévalence ou des mesures d’incidence doit se
faire de manière bien réfléchie et dépend des informations que l’on souhaite
obtenir.
Les mesures de prévalence fournissent une image statique de la charge de
travail qu’entraînent les lésions de décubitus (304-306). Elles permettent également
d’évaluer quel type de prévention fut appliqué au moment de la mesure, du moins
lorsque les mesures préventives sont effectivement enregistrées lors de la mesure.
Des mesures de prévalence régulièrement effectuées permettent de se faire une
meilleure idée de la fluctuation dans le temps du nombre de patients à risque et du
matériel préventif utilisé. Ainsi, la gestion est mieux à même d’évaluer les besoins et
de planifier l’achat ou la location de matériel. La question de savoir si la prévention a
été efficace ne peut être tranchée sur la base des mesures de prévalence. Il n’est
pas possible de savoir si un matériel déterminé aide ou non à prévenir les escarres.
En effet, une mesure de prévalence ne nous apprend pas si un patient souffrant
d’escarres en présentaient déjà avant la mise en œuvre du matériel préventif ou s’il
en a développé malgré la prise de mesures préventives. De même, il n’est pas
possible de savoir si certains patients qui ne présentaient pas d’escarres au moment
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de la mesure et qui ont bénéficié de matériel préventif, n’ont pas développé de
lésions de décubitus à un moment ultérieur.
Les chiffres d’incidence nous font comprendre les facteurs qui contribuent au
développement d’escarres et ils permettent d’évaluer l’effectivité d’un protocole de
prévention et des mesures préventives mises en œuvre. On peut vérifier chez quels
patients ou groupes de patients les mesures ont eu un effet préventif insuffisant.
C’est important pour pouvoir adapter le protocole en fonction de la propre population
de patients et pour pouvoir limiter le choix de mesures préventives à celles qui
s’avèrent efficaces.
En présence d’un dossier de patient électronique, une mesure d’incidence
n’implique pas de collecte supplémentaire de données. En effet, l’observation
journalière des points d’appui et le signalement des lésions de décubitus font partie
des soins de base minimums que l’on est en droit d’attendre d’un hôpital, d’une
maison de soins ou des soins à domicile. Toutefois, la rigueur de l’observation et du
signalement détermine la qualité des données. Il est extrêmement difficile de garantir
un niveau qualitatif suffisamment élevé dans le cas d’une collecte continue de
données, et très souvent on assistera à une sous-évaluation de l’incidence des
lésions de décubitus. Là où l’enregistrement est plus rigoureux, on constate une
incidence plus élevée par rapport à des situations comparables où l’observation et le
signalement se font avec moins de rigueur. Des mesures de prévalence périodiques
et la comparaison des données avec l’enregistrement permettent de donner une idée
de la fiabilité.
5.2.1. Mesures de prévalence
Des mesures de prévalence n’ont de sens que lorsqu’elles sont effectuées
plusieurs fois par an, et ce, à chaque fois, pendant une période de plusieurs
jours.
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Des mesures de prévalence annuelles peuvent fournir des informations
pertinentes au niveau de l’établissement. Ces informations sont toutefois moins
fiables au niveau des sections.
En cas de mesure annuelle, le hasard détermine en partie si une section
déterminée compte peu ou beaucoup de patients souffrant d’escarres. Le nombre de
lésions de ce type peut varier d’un jour à l’autre (5;300). De nouveaux patients
présentant des escarres sont admis ; des patients souffrant d’escarres quittent
l’établissement ou sont transférés dans une autre section ; des lésions de décubitus
guérissent. Le nombre de patients à risque varie également dans le temps. Cela est
notamment lié à la politique en matière d’admission, de traitement et de sortie. Par
exemple, lorsque les interventions chirurgicales de longue durée sont surtout
programmées dans la première moitié de la semaine, on peut s’attendre, dans la
seconde moitié de la semaine, à un taux de prévalence plus élevé dans la section où
séjournent ces patients.
Beaucoup dépend donc du moment où l’on mesure. Effectuer les mesures au
même moment de l’année (ou de la semaine) permet de corriger dans une certaine
mesure ce biais et de mieux comparer les chiffres de prévalence enregistrés à
différents
moments
de
mesure.
Toutefois,
les
chiffres
ne
donnent
pas
beaucoup
de
nécessairement une image correcte des variations de la prévalence.
La
comparaison
de
la
prévalence
doit
se
faire
avec
circonspection.
Plus le groupe de patients étudiés est petit, plus le chiffre de prévalence
peut varier. Il est fort hasardeux, sur la base d’une mesure unique, de se prononcer
de manière fiable, au niveau d’une section, sur le nombre de patients atteints
d’escarres ou sur la conformité au protocole en matière d’escarres. Même au niveau
de l’établissement, il faut procéder avec beaucoup de circonspection.
Les unités de soins sont difficilement comparables. Même les sections
hébergeant des patients atteints d’une même pathologie peuvent fortement différer
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entre elles en ce qui concerne le risque d’escarres, la gravité de l’affection et la
thérapie.
Les sections où l’attention pour la prévention est plutôt limitée, ne se verront
pas confrontées à de nombreux cas d’escarres, tant qu’elles comptent peu de
patients à risque, alors que les sections hébergeant beaucoup de patients à risque
peuvent être confrontées à une prévalence élevée en matière d’escarres même si
elles appliquent une politique préventive efficace.
En ce qui concerne la comparaison des chiffres de prévalence, certaines
techniques statistiques permettraient de corriger les différences constatées au niveau
du nombre de patients à risque (307-309). Toutefois, cette correction n’est fiable que
dans la mesure où on pourrait déterminer correctement ceux et celles qui courent ou
non un risque d’escarres (ce qui n’est pas le cas jusqu’à présent : voir évaluation des
risques). La comparaison de résultats de prévalence demeure donc extrêmement
difficile.
La comparaison des chiffres de prévalence n’est possible que si la procédure
de mesure est standardisée.
Les critères d’inclusion et d’exclusion utilisés influencent les chiffres de
prévalence. L’exclusion de groupes de patients ou de sections influence le taux de
prévalence d’un établissement donné et peut rendre (encore) plus difficile la
comparaison avec d’autres établissements. Exclure les sections ne comptant guère
ou pas de patients atteints d’escarres (par exemple la psychiatrie et la maternité)
donne lieu à un chiffre de prévalence plus élevé au niveau de l’établissement.
Un système standardisé de classification des escarres est nécessaire
pour permettre des comparaisons (310;311). On recommande d’utiliser la
classification EPUAP (rougeur ne disparaissant pas à la pression, ampoule, escarre
superficielle, escarre profonde) (312). Il s’agit d’un système de classification simple et
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relativement transparent, qui est également utilisé à l’étranger et permet de procéder
à des comparaisons.
Les observateurs doivent avoir reçu une formation préalable en matière
de classification correcte des escarres. Le recours à des observateurs non formés
donne lieu à des données non fiables et à une sous-évaluation du nombre de lésions
de décubitus (313-316). C’est surtout la classification correcte de rougeurs qui
requiert une attention particulière. Le nombre d’escarres du 1er degré est souvent mal
évalué. L’utilisation d’un disque de pression transparent visant à évaluer les rougeurs
ne disparaissant pas à la pression semble constituer un instrument fiable, mais son
utilisation demande de l’entraînement (66;67;317;318). Il ne résout toutefois pas tous
les problèmes de classification. Dans certains cas, la rougeur ne disparaît pas à la
pression, mais n’est pas une escarre pour autant, mais une lésion due à
l’incontinence, une excoriation ou une brûlure (67;314;319-323) (voir point 1.6).
Les dossiers infirmiers et médicaux ne constituent pas de sources
d’information fiables (324;325). Les points de pression doivent être contrôlés au
moins tous les jours chez chaque patient et il convient également d’examiner sur
place quel matériel préventif doit être utilisé.
L’observation des points de pression chez chaque patient par deux
infirmiers, dont l’un n’est pas attaché à la section, s’est avérée être une méthode
fiable (2;297;300;326;327). Les escarres sont souvent considérées comme une
erreur imputable au personnel infirmier. Dans certains cas, c’est exact, dans d’autres,
pas du tout. Mais la conséquence en est que les lésions de décubitus ne sont parfois
pas observées, ou du moins pas signalées (325). Dans des études récentes, outre
l’infirmier de la section, qui enregistrait tous les patients dans le cadre d’une mesure
de prévalence, un deuxième infirmier fut intégré. Celui-ci n’était pas attaché à la
section, mais enregistrait également l’ensemble des patients. (2;8;10;10;327)
Du fait que les escarres sont souvent considérées comme des erreurs
imputables au personnel infirmier, les réponses données par les prestataires de
soins à la question de savoir si une lésion de décubitus s’est développée ou
non dans la section, ne sont pas toujours fiables (325)
5.2.2. Mesures d’incidence
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La comparaison des chiffres d’incidence doit se faire avec beaucoup de
circonspection.
La comparaison des taux d’incidence entre différents établissements est tout
aussi difficile que dans le cas des mesures de prévalence (voir mesure de
prévalence). A cet égard, il importe d’être attentif à des changements au niveau des
standards diagnostiques et de la terminologie clinique (328). Cela est nécessaire
étant donné que les chiffres sont obtenus sur une période déterminée. En fonction
des nouvelles connaissances en matière d’escarres, la définition de la notion peut
changer. A cela s’ajoute que l’échantillon inclus peut différer (326). Tout comme pour
les mesures de prévalence, la composition et les caractéristiques du groupe de
patients peuvent changer.
La comparaison des chiffres d’incidence n’est possible que si la procédure est standardisée.
Il n’est pas évident de pouvoir garantir la fiabilité des données dans le cas
d’une collecte continue de celles-ci. Cela demandera une attention continue et un
suivi permanent.
Il est préférable de ne pas exclure les patients souffrant d’escarres à leur
admission, mais d’exclure seulement l’endroit du corps atteint. Ce groupe de
patients présente un risque accru de développer de nouvelles escarres par rapport
aux autres patients (5;329). L’exclusion de ce groupe aurait pour conséquence que
le nombre de patients enregistrés comme patients ayant développé des escarres
serait inférieur à la réalité. Les résultats seraient alors présentés sous un jour plus
favorable par rapport à ce qui peut être justifié. Dès que la lésion présente à
l’admission est guérie, la zone (guérie) peut être incluse dans la mesure.
Chez les patients à risque, tous les points de pression devraient être
observés au moins une fois par jour. Dans les unités de soins intensifs, cette
fréquence devrait même être plus élevée. (66)
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Dans le cas d’une mesure d’incidence, un patient est considéré comme un
patient souffrant d’escarres dès l’instant où la première lésion de décubitus
devient visible. L’évolution ultérieure de cette lésion ne dépend pas seulement du
protocole de prévention, mais également du protocole de traitement.
Si le fait de développer ou non une lésion de décubitus est une donnée
importante, le laps de temps pendant lequel un patient peut rester sans
escarres est également important. On peut supposer que certaines mesures
préventives permettent de préserver les patients contre les escarres plus longtemps
que d’autres.
5.2.3. Enregistrer et adapter les soins
Le fait d’être régulièrement confronté avec les résultats des soins préventifs
administrés par soi-même augmente la chance de ne pas voir l’attention pour la
prévention des escarres fléchir ou de voir cette prévention être adaptée directement
(330).
Un suivi permanent du nombre de patients atteints d’escarres permet d’assurer
un feedback continu. L’enregistrement du nombre de patients ayant développé des
escarres dans la section au cours du temps, permet aux infirmiers de celle-ci
d’interpréter eux-mêmes les données et d’évaluer les soins d’escarres qu’ils
administrent. Si la prévalence ou l’incidence dépasse un pourcentage préalablement
fixé, les données sont discutées en équipe et les soins sont adaptés là où c’est
nécessaire. Cette démarche n’a pas de caractère contrôlant ou sanctionnant.
L’attention pour les escarres est tenue en éveil et on réagit par rapport à des soins
de moindre qualité. Avec une telle démarche, le risque de voir des escarres ne pas
être signalées est minime.
5.2.4. Indicateurs permettant de cartographier la politique en matière
d’escarres
Afin de pouvoir évaluer et adapter la politique menée par une section ou un
établissement en matière d’escarres, il convient de disposer d’informations sur la
107
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fréquence avec laquelle les escarres se produisent, sur la manière dont le protocole
en matière d’escarres est respecté, sur l’efficacité des mesures préventives, etc.
Pour ce faire, le groupe de travail a formulé des indicateurs. Une sélection de
ceux-ci peut être choisie en fonction de l’importance de la problématique des
escarres
dans
la
section
ou
dans
l’établissement
et
des
informations
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ENVIRONNEMENT, 2004.
5.2.4.1. Indicateurs de prévalence
-
Nombre de patients atteints d’escarres
* Nombre de patients qui présentent des escarres
DI =
PDEC
* 100
PTOT
DI = Indicateur de lésion de décubitus
PDEC = Nombre de patients présents dans la section/l’établissement qui présentent
des escarres du 1er degré ou plus
PTOT = Nombre de patients présents dans la section/l’établissement
Norme = Dépend du type de patient/section et de la stratégie en matière de
prévention
* Nombre de patients qui présentent des escarres du 2e degré ou plus
DLI =
PDECL
* 100
PTOT
DLI = Indicateur de lésion de décubitus
PDECL = Nombre de patients présents dans la section/l’établissement qui présentent
des escarres du 2e degré ou plus
PTOT = Nombre de patients présents dans la section/l’établissement
Norme = Dépend du type de patient/section et de la stratégie en matière de
prévention
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* Nombre de patients présentant des rougeurs ne disparaissant pas à
la pression
PNWR
* 100
PTOT
NWRI =
NWRI = Indicateur de rougeur ne disparaissant pas à la pression
PNWR = Nombre de patients présents dans la section/l’établissement qui présentent
des rougeurs liées à la pression ne disparaissant pas à la pression
PTOT = Nombre de patients présents dans la section/l’établissement
Norme = Dépend du type de patient/section et de la stratégie en matière de
prévention
* Nombre de patients présentant des escarres du 2e degré ou plus au
niveau des talons
HDI =
PHIEL
* 100
PTOT
HDI = Indicateur d’escarres au talon
PHIEL = Nombre de patients présents dans la section/l’établissement qui présentent
des escarres du 2e degré ou plus au niveau des talons
PTOT = Nombre de patients présents dans la section/l’établissement
Norme = 0%
-
Protocole
* Nombre de patients à risque bénéficiant de mesures préventives
adéquates
Les patients à risque sont les patients présentant des
escarres (1er, 2e, 3e ou 4e degré) lorsque la rougeur ne
disparaissant pas à la pression est utilisée comme méthode
de détermination du risque. En cas d’utilisation d’une échelle
de risque, les patients à risque sont ceux qui présentent un
score de risque selon l’échelle de risque ou ceux qui
présentent des escarres.
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° Prévention totale
PI =
PPREV
* 100
PRIS
PI = Indicateur de prévention
PPREV = Nombre de patients à risque bénéficiant d’une prévention adéquate en
position couchée et assise
PRIS = Nombre de patients à risque présents dans la section/l’établissement
Norme = 100%
° Prévention en position couchée
LPI =
PLIG
* 100
PRIS
LPI = Indicateur de prévention en position couchée
PLIG = Nombre de patients à risque bénéficiant d’une prévention adéquate en
position couchée
PRIS = Nombre de patients à risque présents dans la section/l’établissement
Norme = 100%
° Prévention en position assise
ZPI =
PZIT
* 100
PZRIS
ZPI = Indicateur de prévention en position assise
PZIT = Nombre de patients à risque bénéficiant d’une prévention adéquate en
position assise
PZRIS =d Nombre de patients à risque présents dans la section/l’établissement et qui
passent une partie du temps dans un fauteuil, sur une chaise, ou
dans une chaise roulante
Norme = 100%
5.2.4.2. Indicateurs d’incidence
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L’incidence cumulative est prise comme point de départ. La
densité d’incidence peut être calculée en divisant le nombre
de patients par la durée totale du suivi (voir ci-dessus).
-
Nombre de patients présentant des escarres
Les patients présentant des escarres à l’admission sont
également inclus. L’endroit du corps atteint d’une lésion de
décubitus à l’admission n’est pas pris en compte tant que la
lésion n’est pas guérie.
* Nombre de patients ayant développé des escarres
DI =
PDEC
* 100
PTOT
DI = Indicateur de lésion de décubitus
PDEC = Nombre de patients présents dans la section/l’établissement qui ont
développé, au cours de la période d’observation, des escarres du 1er
degré ou plus
PTOT = Nombre de patients admis dans la section/l’établissement pendant la période
d’observation
Norme = Dépend du type de patient/section et de la stratégie en matière de
prévention
* Nombre de patients ayant développé des escarres du 2e degré ou
plus
DLI =
PDECL
* 100
PTOT
DLI = Indicateur de lésion de décubitus
PDECL = Nombre de patients présents dans la section/l’établissement qui ont
développé, au cours de la période d’observation, des escarres du 2e
degré ou plus
PTOT = Nombre de patients admis dans la section/l’établissement pendant la période
d’observation
Norme = Dépend du type de patient/section et de la stratégie en matière de
prévention
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* Nombre de patients ayant développé une rougeur ne disparaissant
pas à la pression
NWRI =
PNWR
* 100
PTOT
NWRI = rougeur ne disparaissant pas à la pression
PNWR = Nombre de patients présents dans la section/l’établissement qui ont
développé, au cours de la période d’observation, une rougeur liée à
la pression ne disparaissant pas à la pression
PTOT = Nombre de patients admis dans la section/l’établissement pendant la période
d’observation
Norme = Dépend du type de patient/section et de la stratégie en matière de
prévention
* Nombre de patients ayant développé des escarres du 2e degré ou
plus au niveau des talons
HDI =
PHIEL
* 100
PTOT
HDI = Indicateur de lésion de décubitus au niveau des talons
PHIEL = Nombre de patients présents dans la section/l’établissement qui ont
développé, au cours de la période d’observation, des escarres du 2e
degré ou plus au niveau des talons
PTOT = Nombre de patients admis dans la section/l’établissement pendant la période
d’observation
Norme = 0%
-
Protocole
* Nombre de patients bénéficiant de mesures préventives adéquates de
manière continue (24 heures sur 24)
Les patients à risque sont les patients souffrant d’escarres
(1er, 2e, 3e et 4e degré) lorsque la rougeur ne disparaissant
pas à la pression est utilisée comme méthode de
détermination du risque. En cas d’utilisation d’une échelle de
risque, les patients à risque sont ceux présentant un score de
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risque selon l’échelle de risque ou ceux présentant des
escarres.
° Prévention totale
PI =
PPREV
* 100
PRIS
PI = Indicateur de prévention
PPREV = nombre de patients à risque bénéficiant, au cours de la période
d’observation, d’une prévention adéquate continue au lit et en
position assise (fauteuil/chaise)
PRIS = Nombre de patients à risque présents dans la section/l’établissement
pendant la période d’observation
Norme = 100%
° Prévention en position couchée
LPI =
PLIG
* 100
PRIS
LPI = Indicateur de prévention en position couchée
PLIG = nombre de patients à risque bénéficiant, au cours de la période
d’observation, d’une prévention adéquate continue au lit
PRIS = Nombre de patients à risque présents dans la section/l’établissement
pendant la période d’observation
Norme = 100%
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° Prévention en position assise
ZPI =
PZIT
* 100
PZRIS
ZPI = Indicateur de prévention en position assise
PZIT = nombre de patients à risque bénéficiant, au cours de la période d’observation,
d’une
prévention
adéquate
continue
en
position
assise
(fauteuil/chaise)
PZRIS = Nombre de patients à risque présents dans la section/l’établissement
pendant la période d’observation et qui passent une partie du jour
dans un fauteuil, sur une chaise ou dans une chaise roulante
Norme = 100%
* Nombre de patients présentant une lésion de décubitus dont le degré
et/ou la gravité augmente et pour lesquels les mesures préventives sont
adaptées
API =
PBIJ
* 100
PDECE
API = Indicateur d’adaptation de la prévention
PBIJ = Nombre de patients souffrant d’escarres pour lesquels la prévention est
adaptée dès que le degré et/ou la gravité de la lésion augmente
PDECE
=
Nombre
de
patients
souffrant
d’escarres
présents
dans
la
section/l’établissement au cours de la période d’observation, chez qui
le degré et/ou la gravité de la lésion de décubitus augmente
Norme = 100%
* Nombre de patients à risque dont la famille et les soins à domicile ont
été informés, préalablement à la sortie, des mesures préventives
nécessaires à prévoir au domicile du patient
Les patients à risque sont les patients présentant des
escarres lorsque la rougeur ne disparaissant pas à la
pression est utilisée comme méthode de détermination du
risque. En cas d’utilisation d’une échelle de risque, les
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patients à risque sont ceux qui présentent un score de risque
selon l’échelle de risque ou ceux qui présentent des escarres
OI =
PINF
* 100
PONT
OI = Indicateur de sortie
PINF = Nombre de patients à risque pouvant quitter la section/l’établissement et dont
la famille et les soins à domicile (ou d’autres prestataires de soins)
ont été informés, préalablement à la sortie, des mesures préventives
nécessaires à prévoir au domicile du patient
PONT = Nombre de patients à risque qui peuvent quitter la section/l’établissement
Norme = 100%
-
* Nombre de patients qui, malgré la prévention, développent néanmoins
des escarres
Prévention: il peut s’agir, en l’occurrence, d’un matériel
préventif déterminé ou de la stratégie de prévention globale.
DPI =
PDPREV
* 100
PPREV
DPI = Indicateur d’effet de la prévention
PDPREV = Nombre de patients qui bénéficient d’une prévention adéquate continue et
qui développent une ou plusieurs nouvelles lésions de décubitus du 2e
degré ou plus
PPREV = Nombre de patients qui bénéficient d’une prévention adéquate continue
dans la section/l’établissement
Norme = Dépend du type de patient/section et de la stratégie en matière de
prévention
Méthode
Le protocole devrait au moins préciser quels indicateurs seront enregistrés,
dans quelles circonstances et à quels moments. Il convient également de fixer le
nombre maximum de lésions de décubitus considéré comme acceptable dans
chaque section individuelle.
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L’enregistrement de la prévalence des escarres sur une base hebdomadaire ou
de l’incidence des escarres permet de suivre au plus près la problématique des
escarres et de procéder rapidement aux adaptations nécessaires. L’analyse des cas
d’escarres permettra de mieux comprendre le phénomène et, partant, de prévoir des
adaptations adéquates. En cas de dépassement de la norme fixée en ce qui
concerne le nombre acceptable de lésions de décubitus, il conviendrait d’examiner,
au niveau de la section, quelle pourrait en être l’explication et de s’accorder sur la
manière d’optimiser les soins. Si la situation ne s’améliore pas après avoir été
adaptée, il est indiqué d’enregistrer plusieurs indicateurs pendant un certain temps
afin de pouvoir mieux cerner le problème et procéder à des adaptations ciblées.
L’intégration d’indicateurs de décubitus dans un dossier infirmier électronique
est à recommander.
5.3. Conclusion
L’évaluation des mesures visant à prévenir les escarres et leur adaptation
éventuelle ne sont possibles que si on collecte les données nécessaires à cet effet.
Aboutir à des données fiables et interpréter correctement ceux-ci n’est pas chose
aisée.
Des mesures de prévalence ou d’incidence bien conçues peuvent être un
soutien utile pour la politique à mener et permettent d’attirer l’attention sur
l’importance de la prévention des escarres. (331;332)
L’utilisation d’indicateurs de qualité peut contribuer à une meilleure visualisation
de la politique menée en matière d’escarres et à l’évaluation et l’adaptation ciblée de
celle-ci.
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Chapitre 6: Groupes ou services spéciaux
6.1. La prévention des escarres dans la salle d'opération
6.1.1. Problématique
Les escarres sont assez fréquentes dans les services chirurgicaux. Leur
incidence y varie entre 7 et 66% (11-17;22;109;167). On considère généralement
que l'origine des escarres apparaissant durant la période postopératoire se situe
dans la période peropératoire (333-335).
Ces chiffres doivent être maniés avec précaution, car on ne sait pas toujours à
quand remonte le début de la lésion. Toutefois, certaines lésions peuvent être
attribuées sans aucun doute à la fixation ou à la position du patient pendant
l'opération; d'autres apparaissent si rapidement après une opération qu'il n'y guère
de doute sur leur origine. Ainsi, Schoonhoven (109) a constaté une incidence de
5,1% le jour même de l'opération. Ce chiffre est monté a 13,6% au premier jour
suivant l'opération.
6.1.2. Les escarres, un problème caché
Très peu d'escarres sont signalées immédiatement après l'opération ou en
réanimation. Ceci s'explique par un manque d'attention au problème et par le fait
qu'une période allant de quelques heures à 3, voire 5 jours, peut s'écouler entre le
début d'une escarre et sa manifestation visible (336-339).
Du fait de cette manifestation tardive, on ne fait pas toujours le lien avec
l'intervention chirurgicale. Bien souvent le patient se trouve déjà dans une unité de
soins (intensifs) lorsque l'escarre devient observable (109;336), bien qu'elle ait
commencé à se développer pendant l'intervention chirurgicale.
Certaines lésions ne sont parfois pas reconnues comme étant des escarres.
Des recherches ont montré que des lésions apparues durant une intervention
chirurgicale étaient identifiées à tort comme des brûlures accidentelles ou des lésions
apparentées, alors qu'il s'agissait d'escarres (209;323;340). Par ailleurs, de petites
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escarres indolores qui guérissent pendant la période postopératoire ne sont souvent
pas observées ou rapportées (14).
Tubman Papantonio e.a. (14) ont remarqué que les rougeurs ne disparaissant
pas à la pression qui évoluent vers un stade plus avancé apparaissent plus
rapidement que des rougeurs ne disparaissant pas à la pression qui ne connaissent
pas d'évolution ultérieure. Dans leur étude portant sur 136 patients en chirurgie
cardiaque, ils ont constaté que 14% des rougeurs ne disparaissant pas à la pression
(stade I) étaient visibles dans les 18 heures suivant l'opération; 63% des lésions
évoluant vers un stade 2 ou 3 étaient déjà visibles durant ces 18 premières heures.
6.1.3. Des causes à la prévention
L'immobilisation prolongée du patient sur une surface relativement dure
constitue la cause principale des escarres ayant une origine peropératoire. Cette
immobilisation cause une pression et un cisaillement élevés et s'exerçant pendant
longtemps.
Autre élément important: la présence d’une mauvaise circulation périphérique
pouvant notamment résulter d’un output cardiaque diminué.
De plus, il est difficile de modifier certains facteurs spécifiquement liés à une
intervention chirurgicale (durée, position sur la table d'opération (11;109;193;341)) et
qui semblent favoriser l'apparition d'escarres. Il est possible en revanche d'influer sur
d'autres éléments peropératoires:
o mode de fixation (342);
o pression au niveau des talons (343);
o matelas (193;207;208;212;333;341);
o nombre de couches placées entre le matelas et le patient (333).
6.1.4. Mesures préventives
La prévention des escarres ne doit pas seulement être axée sur la période
peropératoire, mais également sur les périodes préopératoire et postopératoire (344).
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Versluysen (22) a souligné à juste titre qu'il est important de prêter attention au
problème des escarres pendant la totalité du parcours hospitalier du patient:
urgences, radiologie, salle d'opération, soins intensifs, unité de soins.
Il importe de pratiquer une observation minutieuse (que l'on consignera par
écrit) en combinaison avec les mesures préventives qui s'imposent.
Un patient qui, selon l'échelle de risque, ne court aucun risque avant une
opération peut devenir un patient à risque dans la période postopératoire. Le score
préopératoire peut se trouver complètement modifié au cours de ou suite à
l'opération (p.ex. mobilité et activité réduites).
Un patient déjà à risque pendant la période préopératoire, courra toujours un
risque, probablement plus élevé, dans la période postopératoire (p.ex. à cause d'une
mobilité réduite due à la sédation ou à la douleur (par ex., par manque de
mouvement après une opération, dû à la sédation ou à la douleur, état encore
souvent prolongé par sédation épidurale).
Le recours préopératoire à des matériels préventifs diminue le risque
d'apparation d'escarres.
Il convient de veiller à positionner le patient sur la table d'opération de sorte qu'il
ne repose sur aucun point de pression où les tissus subissent déjà une hypoxie
(p.ex. présence d'une rougeur ne disparaissant pas à la pression au niveau du
coccyx chez un patient subissant une opération en décubitus dorsal). L'utilisation
préopératoire de matelas à réduction de pression ou à air alterné peut contribuer à
limiter ce problème. Il convient également d'examiner la possibilité d'un
positionnement préopératoire adapté (cf. recommandation suivante).
Il faut éviter qu'à l'issue de l'opération, le patient à risque soit placé sur un
matelas d'hôpital ordinaire et que l'on commence seulement la prévention à son
arrivée dans une unité de soins. Il s'agit d'une perte de temps et le risque d'escarres
s'en trouve accru.
Faute de temps ou d'opportunité, il est souvent impossible de placer un matelas
à réduction de pression ou un matelas dynamique (éventuellement des coussins
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pour soulever les talons) lors du transfert du patient d'un lit à un autre ou en
réanimation. Ce problème est évité lorsque ces moyens sont prévus d'avance
(standard) pour les lits postopératoires.
Un
positionnement
préopératoire
et
postopératoire
différent
du
positionnement appliqué pendant l'opération diminue le risque d'escarres.
Une intervention chirurgicale entraîne une immobilisation de longue durée.
Celle-ci peut causer une hypoxie dans les tissus situés au niveau des points d'appui
soumis à pression. En offrant au corps d'autres points d'appui par un positionnement
préopératoire et/ou postopératoire adapté (mais cela n'est pas toujours possible), on
diminue la durée pendant laquelle les points soumis à pression durant l'opération
subissent cette pression, ce qui permet de diminuer le risque d'escarres (154).
Il importe de consigner par écrit quelle est la position du patient pendant
l'opération. Cela permet de positionner correctement le patient après l'opération et
d'observer minutieusement les points de pression à risque. En cas de besoin, des
mesures préventives complémentaires peuvent être rapidement mises en oeuvre.
Dans l'établissement d'un schéma de mobilisation alternée, on veillera à ne pas
positionner le patient dans la position opératoire ou de limiter autant que possible la
durée de cette position.
L'utilisation d'un coussin/matelas à réduction de pression diminue le risque
d'escarres.
Chez un patient allongé sur une table d'opération, la pression de contact peut
être très élevée. Des valeurs de 260 mmHg ont été relevées (345;346). Versluysen
(22) a conseillé de placer les patients courant un risque élevé sur des systèmes à
réduction de pression, et ce depuis leur admission jusqu'au rétablissement de leur
mobilité.
Plusieurs types de matelas pour table d'opération ont été développés en vue de
réduire la pression (207;208). Selon Hoshowsky et Schramm (193), les
121
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caractéristiques d'un matelas idéal pour table d'opération sont: la stabilité, la solidité,
la réduction de la pression et une redistribution uniforme de celle-ci sans écrasement
("bottoming out").
Gendron (209) a observé 89 patients couchés sur des matelas en gel: 34%
d'entre eux ont développé une escarre de stade 1 et 3,3% de stade 2. En l'absence
de groupe témoin, il n'est pas permis de conclure quant à l'efficacité relative des
matelas en gel pour ce qui est de la prévention des escarres. Hoyman et Gruber
(340) ont observé que l'incidence passait de 18,9 à 2,7% lorsque des matelas en gel
étaient remplacés par des systèmes à réduction de pression plus efficaces.
Hawkins (213) a étudié l'incidence d'escarres auprès de 361 patients
cardiovasculaires couchés sur des matelas standard pour table d'opération, des
matelas à air ou des matelas en mousse. Elle a constaté que l'incidence était plus
basse pour les matelas en mousse (<1%) et les matelas à air (0%) que pour les
matelas standard (6,5%).
Defloor e.a. (341;341;347) ont conclu, en se basant sur des mesures de la
pression, que les matelas viscoélastiques étaient de meilleurs réducteurs de pression
que les matelas en mousse ou en gel. Ces résultats ont été confirmés par l'étude de
De Keyser (212).
En raison de l'importance de la stabilité de la position pendant toute la durée
des procédures opératoires, les systèmes statiques sont préférables (193). Pourtant,
Aronovitch e.a. (348;349) ont signalé qu'il n'avaient observé aucun problème de
stabilité avec un système dynamique; il est vrai que celui-ci ne comprenait pas moins
de 3700 cellules gonflables. Un tel système dynamique peut donc constituer une
alternative pour le matelas viscoélastique lors de l’opération.
En position assise, un effet d'écrasement ("bottoming out") peut se produire. Le
patient s'enfonce à travers le matelas à réduction de pression et repose donc sur la
surface métallique sous-jacente. Ce risque peut être atténué en plaçant un coussin à
réduction de pression supplémentaire sur le matelas à réduction de pression.
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Un soulèvement des talons pendant l'opération diminue le risque d'escarre au
talon.
Les escarres au talon constituent à peu près le tiers des escarres chez les
patients hospitalisés. Pour les patients en chirurgie, c'est surtout pendant la période
peropérative que l'escarre au talon se développe. Ces lésions peuvent être évitées
dans la plupart des cas. La suppression de la pression au niveau des talons au
moyen d'un coussin placé sous la partie inférieure des jambes élimine le risque
d'escarre au talon. Ce coussin ne doit pas être très épais, mais il est essentiel que
les talons ne touchent pas le matelas. Il importe de prévoir un soutien suffisant de
l'articulation du genou, afin d'éviter des problèmes articulatoires à ce niveau.
Un positionnement et une fixation corrects diminuent le risque d'escarre.
McEwen (342) a souligné l'importance d'un positionnement correct du patient
sur la table d'opération. Il est possible de minimiser le cisaillement par le recours à
des moyens et des techniques préventifs.
Après avoir placé le patient sur la table d'opération (p.ex. après le transfert du lit
à la table d'opération), il convient de le basculer quelques instants vers la droite et la
gauche afin que des plis éventuels de la peau soient aplanis et que des tissus
soumis à cisaillement puissent reprendre leur forme normale, faute de quoi les tissus
seront déformés pendant toute la durée de l'opération, avec un risque d'escarres
élevé.
Il ne faut pas serrer trop fortement le matériel de fixation; le placement de
coussinets supplémentaires peut également prévenir une augmentation de la
pression.
Par ailleurs, afin de réduire la pression, on évitera de s'appuyer sur ou contre le
patient pendant l'opération.
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Il convient de limiter le nombre de couches placées entre le patient et la table
d'opération afin de diminuer le risque d'escarres.
Campbell (333) a remarqué qu'en supprimant autant de couches que possible
entre le patient et le matelas de la table d'opération, on réduisait la pression de
contact au niveau du sacrum.
Des peaux de mouton placées sur un matelas à réduction de pression annulent
la capacité du matelas à réduire la pression, du fait de l'apparition d'un effet hamac.
Le patient ne peut s'enfoncer suffisamment dans le matelas et la surface de contact
n'est pas agrandie au maximum (222;229;350).
L'application d'une plaque de coagulation sur les points de pression peut causer
une augmentation locale de la pression de contact, ce qui augmente le risque
d'escarres.
Par ailleurs, l'application préventive de pansements ou de films sur les points à
pression n'a pas de sens. Ils ne réduisent pas la pression et le cisaillement, ce qui
suffirait à les rendre superflus. Mais le mode d'application peut en outre causer une
augmentation de la pression et du cisaillement, de même que l'effet du pansement
ou du film sur le matériau à réduction de pression (68).
124
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6.2. Soins à domicile
Dans leur pratique quotidienne, les soignants actifs dans le secteur des soins à
domicile sont confrontés plus souvent qu'ils ne le souhaitent au problème des
escarres. Vandenbroele e.a. (351) ont relevé une prévalence des escarres de 12,7%
chez 811 patients bénéficiant de soins à domicile. Dans les soins à domicile au PaysBas, on a observé que 17,7% des patients souffraient d'escarres (352).
Des durées d'hospitalisation moins longues et le transfert rapide des patients à
domicile entraînent automatiquement un accroissement du nombre de patients à
risque dans les soins à domicile. Cette tendance s'accentuera encore plus à l'avenir.
La prévention des escarres dans le secteur des soins à domicile est encore
compliquée par le manque de temps et de moyens, ainsi que par le cadre dans
lequel ces soins sont dispensés.
Lors de ses visites quotidiennes, le soignant ne peut consacrer qu'un temps
relativement court à chacun de ses patients. Les membres de la famille ou de
l'entourage qui s'occupent des soins sont fortement mis à contribution.
Comme des moyens supplémentaires, tels que des matelas ou des lits
spéciaux
sont presque totalement à la charge du patient, certains matériels ou
appareils ne peuvent être utilisés ou le sont insuffisamment. Leur utilisation peut
pourtant s'avérer nécessaire pour prévenir des escarres et permettrait d'éviter au
patient et à sa famille des souffrances, un inconfort et des coûts supplémentaires, ce
qui bénéficierait à la société dans son ensemble par les économies qui en
résulteraient à terme.
L'utilisation d'un lit adapté, d'un fauteuil approprié ou d'une potence de lit est
souvent compliquée par le peu d'espace dont dispose le patient. En tenant compte
de ces limitations, nous proposons plusieurs mesures utiles. Celles-ci sont classées
en fonction de l'efficacité, du coût et du temps que l'on peut y consacrer (cf. tableaux
6.1-6.2)
125
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Mesures utiles
MESURES DE BASE: temps limité – faibles coûts
o
éducation
o
observation
o
réduction de l'intensité de la pression
en décubitus
Position: position en semi-Fowler ou décubitus dorsal (si position en semiFowler à 30° pas possible) ; décubitus latéral à 30°, décubitus ventral
soulèvement des talons
couette, drap-housse, limitation du nombre de couches,
potence/poignée de traction
en position assise
position: dossier incliné en arrière, jambes reposant sur une banquette
o
réduction de la durée de la pression
soulèvement et basculement
MESURES COMPLÉMENTAIRES: davantage de temps – faibles coûts
o
réduction de l'intensité de la pression
techniques de soulèvement/basculement
o
réduction de la durée de la pression
mobilisation alternée combinée avec des matériels à réduction de pression
MESURES COMPLÉMENTAIRES: temps limité – coûts plus importants
o
réduction de l'intensité de la pression
(sur)matelas en mousse viscoélastique
o
réduction de la durée de la pression
(sur)matelas en mousse viscoélastique
matelas à air alterné
lits à hauteur variable
TABLEAU 6.1: MOYENS ET MESURES PRÉVENTIFS DANS LE SECTEUR DES SOINS À DOMICILE
126
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Mesures peu efficaces ou nuisibles
o
suppléments nutritionnels
o
peaux de mouton
o
coussins: à eau, en gel, en forme d'anneau
o
matelas: à eau
o
protections des talons et des coudes, pansements "anti-pression"
o
massage/friction
o
friction à la glace
o
réchauffement local
o
éosine
o
films protecteurs, pansements
TABLEAU 6.2: MOYENS ET MATÉRIAUX QUI NE SONT PAS RECOMMANDÉS POUR LES SOINS À DOMICILE
6.2.1. Mesures de base: temps limité et faible coût
6.2.1.1. L’éducation
L’éducation du patient et de son entourage à la prévention des escarres est l'un
des piliers de cette prévention dans les soins à domicile (4). Le temps passé par le
soignant auprès du patient étant très limité, le suivi et la prévention seront assumés
en grande partie par le patient et son entourage.
6.2.1.2. L'observation
Une observation quotidienne de l'état de la peau au niveau des points de
pression est essentielle. Lorsqu'on constate la présence d'une rougeur ne
disparaissant pas à la pression, il convient de prendre immédiatement des mesures
adaptées. Chez les patients à risque (classés comme tels selon une échelle de
risque, telle l'échelle de Braden, ou sur la base de l'expérience clinique), il convient
d'apprendre aux membres de l'entourage à observer fréquemment les points de
pression, afin qu'ils puissent avertir immédiatement le soignant à domicile en cas
d'apparition d'une rougeur ne disparaissant pas à la pression. Ainsi des mesures
pourront être prises avant qu'un dommage plus important ne se produise. Si
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possible, l'entourage doit commencer par changer la position du patient ou par lui
administrer une mobilisation alternée, et ce en attendant d'autres mesures
préventives dont le soignant pourra décider lors de la visite suivante. Si cela s'avère
impossible, une visite supplémentaire du soignant à domicile est nécessaire. On peut
considérer que, sauf pour les patients à haut risque, une prévention intensive (c.-à-d.
s'ajoutant aux mesures de base) ne doit pas intervenir avant l'apparition d'une
rougeur ne disparaissant pas à la pression, à condition que l'observation s'effectue
correctement et que l'on agisse dès l'apparition d'une rougeur ne disparaissant pas à
la pression.
6.2.1.3. Mesures visant à réduire l'intensité de la pression
L'intensité de la pression exercée sur les points de pression dépend en partie
de la position du patient.
Position en semi-Fowler où tant la tête que le pied du lit sont relevés de 30°, ou
décubitus dorsal (si position en semi-Fowler pas possible) est recommandée pour les
périodes sans changement de position (p.ex. pendant la nuit) (145;150).
Un coussin placé sous la partie inférieure des jambes permet aux talons de
ne subir aucune pression (291).
Une couette permet de diminuer la charge pesant sur les pieds et donc le
risque d'escarre au talon (lorsque les talons reposent sur le matelas). En effet, des
couvertures fortement bordées génèrent des pressions plus élevées et accroissent
le risque d'escarres. L'utilisation d'un arceau de lit (ou éventuellement d'une boîte en
carton) diminue la pression des couvertures sur les pieds.
L'utilisation d'un drap-housse permet d'éviter que des draps fortement bordés
(plis hospitaliers classiques) empêchent le patient de reposer au maximum sur un
matelas à réduction de pression plus mou. Faute de quoi, la surface d'appui n'est pas
étendue au maximum et la capacité du matelas à diminuer la pression est réduite. Un
effet hamac peut augmenter le cisaillement.
Il est important de réduire autant que possible le nombre de couches placées
entre le patient et le système à réduction de pression. Placer plusieurs couches entre
le patient et le matelas annihile l’effet de répartition de pression d’un matelas. On
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évitera donc d'utiliser une alèse, un molleton ou une peau de mouton
supplémentaires.
Un lit avec potence ("perroquet") permet au patient de changer de position
sans aide extérieure ou facilite le changement de position assisté. Le placement
d'une simple poignée de traction (p.ex. une corde à noeuds ou un bandage fixé
comme une bride au pied du lit) contribue également à l'autonomie du patient en
matière de changement de position.
Une position assise génère des pressions plus élevées qu'un décubitus. Le
risque d'escarres augmente donc pour les patients assis dans un fauteuil ou sur une
chaise. On obtient la pression la moins élevée lorsque le patient est assis dans un
fauteuil dont le dossier est incliné vers l'arrière (le "fauteuil relax") et que la partie
inférieure des jambes repose sur une banquette, les talons étant libres. Il faut en tout
état de cause éviter un affaissement vertical ou latéral du patient, car la pression
maximale est alors très élevée. Des coussins de positionnement (p.ex. un coussin en
forme de boomerang) ou des oreillers placés entre le patient et les bras du fauteuil,
contribuent à prévenir l'affaissement latéral. Une banquette pour les pieds diminue le
risque d'affaissement vertical (154).
L’utilisation de dispositifs de soulèvement diminue le cisaillement du fait qu’ils
empêchent le patient de glisser ou qu’ils permettent de le retourner plus facilement ;
en revanche, lorsqu’ils restent placés sous le patient, ces dispositifs réduisent le
pouvoir de répartition de pression de la couche inférieure.
6.2.1.4. Mesures visant à réduire la durée de la pression
Le rétablissement de la position d'un patient après un affaissement vertical peut
causer une traction qui s'exercera sur la peau et les tissus sous-jacents situés au
niveau du sacrum. Les tissus se replient sur eux-mêmes ou sont soumis à
cisaillement, surtout lorsqu'on tire le patient au lieu de le soulever. En basculant le
patient de gauche à droite ou en le soulevant quelques instants, un cisaillement
éventuel s'exerçant sur la peau et les tissus sous-jacents peut être supprimé.
L’utilisation d’un drap pour retourner ou déplacer le patient peut également aider à
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éviter les
cisaillements, pour autant que l’on s’y prenne soigneusement
(353).Toutefois, l’utilisation d’un drap n’empêche pas de devoir basculer le patient
après l’avoir soulevé.
6.2.2 Mesures complémentaires: davantage de temps et faible coûts
La mobilisation alternée est une méthode très efficace, mais également
drastique; elle n'est pas indiquée pour tout patient dans n'importe quelle situation.
Les patients qui ne courent guère ou pas de risques et qui ne présentent aucun
signe d’escarres ne doivent pas faire l’objet d’une mobilisation alternée. L'effort
demandé pour retourner certains patients peut être si grand qu'il est préférable de
trouver une solution de rechange. L'aide de l'entourage est essentielle pour
l'administration d'une mobilisation alternée. La charge de travail est considérable car
la mobilisation alternée doit également être administrée pendant la nuit pour être
efficace.
Si l'on opte pour une mobilisation alternée, il est préférable de combiner celle-ci
avec des matériels à réduction de pression. Lorsque le patient est allongé sur un
matelas à réduction de pression, il suffit de le changer de position toutes les 4 heures
au lieu de toutes les 2 heures (5). L'utilisation d'un coussin à réduction de pression
permet aux patient de rester assis plus longtemps sans changer de position.
Il importe que la position du patient en décubitus ou assis (dossier incliné en
arrière, jambes reposant sur une banquette, talons dégagés) soit correcte. Pour un
patient alité, il convient d'alterner un décubitus latéral à 30° avec un décubitus dorsal
(position en semi-Fowler ou décubitus dorsal Normal si position en semi-Fowler pas
possible). En raison de la pression élevée générée par un décubitus latéral, le risque
d'escarres est plus élevé dans cette position qu'en décubitus dorsal. Le temps passé
par le patient en décubitus latéral doit donc être limité. Le décubitus latéral à 90° que
l'on apprend classiquement est à rejeter.
Lorsqu'un membre de l'entourage se trouve auprès du patient après les soins
infirmiers du soir, le soignant pourra positionner le patient en décubitus latéral à 30°
et montrer à l'entourage comment le tourner en semi-Fowler ou en décubitus dorsal
(si position en semi-Fowler pas possible) au moment d'aller dormir. Cela nécessite
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un effort minimal de la part de l'entourage. En cas d'apparition d'une rougeur ne
disparaissant pas à la pression, il convient d'augmenter la fréquence des
changements de position.
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6.2.3. Mesures complémentaires: temps limité et coûts plus importants
Les matelas viscoélastiques sont efficaces dans la prévention des escarres.
Des recherches ont montré que ces matelas permettaient de baisser la pression en
décubitus de 20 à 30% (145). Avec un matelas viscoélastique, le patient peut garder
plus longtemps la même position sans risque d'escarres. Des surmatelas peuvent
être facilement placés sur des matelas déjà présents. Le lit s'en trouve légèrement
rehaussé, ce qui facilité quelque peu l'administration des soins mais complique la
sécurité d'une sortie de lit autonome. Il importe que les services de prêt possèdent ce
matériel dans leur gamme afin que le patient puisse y faire appel en temps utile et à
un coût abordable. En cas où des services de prêt mettent à disposition des
surmatelas viscoélastiques, ce moyen préventif est justifié comme mesure de base.
Il faut garder à l'esprit que les matelas ne sont qu'un moyen complémentaire
dans la prévention des escarres. Le positionnement correct du patient en décubitus
est une condition nécessaire à la redistribution de la pression.
Pour les positions assises, il est recommandé d'utiliser un coussin à air épais.
Comparé aux autres types de coussin, celui-ci se montre plus efficace pour réduire la
pression au niveau de la région fessière (5;5;239). Quand on utilise des coussins, il
convient de s'assurer de la stabilité de la position assise. Un affaissement vertical ou
latéral du patient diminue ou annule l'effet de ces coussins.
Les systèmes à air alterné ont certainement un rôle à jouer dans les soins à
domicile. Ils sont relativement chers à l'achat (ou en location), mais permettent
d'éviter les efforts demandés par une mobilisation alternéee assurée en continu. Les
points suivants feront l'objet d'une attention particulière:
o les "systèmes à air alterné à petites cellules" (cellules < 10 cm) ne sont
probablement pas efficaces;
o installation et utilisation correcte du système;
o vérification régulière du bon fonctionnement du système;
o éviter une position assise droite (le pompage est insuffisant pour
compenser la pression);
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o combinaison avec un soulèvement des talons (ce type de matelas
n'élimine pas le risque d'escarre au talon) ;
o limiter autant que possible le nombre de couches placées au-dessus
d’un tel système et ne pas tendre les draps trop fort.
Les lits à hauteur réglable dont on peut lever la tête et le pied de 30° facilitent
l'administration de soins aux patients et le positionnement correct de ceux-ci.
6.2.4. Mesures peu efficaces ou nuisibles
Les suppléments nutritionnels peuvent jouer un rôle dans le bien-être du
patient mais ils ne préviennent pas l'apparition d'escarres. En revanche, il importe
d'observer et d'évaluer l'état nutritionnel. Un état nutritionnel médiocre est une des
caractéristques des patients qui (à cause d'autres facteurs) courent un risque
d'escarres (et il faudra remédier à ces autres facteurs). Il faut en tenir compte afin de
prendre à temps la mesure du risque d'escarres.
De nombreuses méthodes ont cours dans le secteur des soins à domicile dont
on prétend qu'elles préviendraient les escarres. Certaines sont d'un usage généralisé
(p.ex. massage, décubitus latéral à 90°, matelas à eau, films protecteurs, éosine),
d'autres sont moins courantes (p.ex. coussin en forme d'anneau, friction à la glace,
réchauffement local, pelures d'orange, feuilles de chou) ou ne connaissent qu'un
engouement passager (p.ex. pansements à la glycérine, matelas à cubes). Ces
méthodes ont été examinées au chapitre 4.
133
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6.3. Patients souffrant d'une lésion médullaire transversale
6.3.1. Introduction
Les patients médullaires méritent une attention particulière dans ce chapitre
consacré aux groupes et services spéciaux. La littérature présente une grande
variété de chiffres quant à l'incidence d'escarres comme complication d'une lésion
médullaire transversale. Ces chiffres varient de 3 à 91% (6;23;354-359). Bon nombre
d'escarres surviennent dans la première phase de la lésion médullaire. Étant donné
que la plupart de ces lésions sont causées par un polytraumatisme (accidents de la
route, chutes en série, accidents du travail) (6), le prestataire de soins se consacre
en premier lieu aux problèmes qui menacent la vie du patient. Dans un premier
temps, ce dernier est donc souvent soigné en décubitus dorsal (urgences, imagerie
médicale, salle d'opération, soins intensifs etc…) sans que la prévention des
escarres ne bénéficie de l'attention nécessaire. Ce groupe de patients connaît
pendant un temps plus ou moins long des problèmes d'immobilisation suite à des
fractures, à la sédation, à une pression artérielle basse et à un état nutritionnel
médiocre. Du fait de ces éléments, ce groupe de patients constitue par excellence un
groupe à risque.
En outre, ces patients courent un risque d'escarres pendant le restant de leur
vie (6;355;360;361). Le risque d'escarres n'est pas une phase transitoire du
processus pathologique, mais un élément dont il faut constamment tenir compte et
qui influe sur le confort du patient. Cette donnée nécessite une approche
professionnelle et réfléchie des escarres. En plus de l'influence négative qu'elle a sur
le confort du patient, cette complication doit être évitée en raison de son impact sur la
vie sociale du patient et afin de ne pas augmenter les coûts financiers à la charge du
patient et de la société.
6.3.2 Facteurs d'influence spécifiques
134
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En raison du caractère spécifique de ce groupe de patients, il est nécessaire
d'examiner plus en détail quelques facteurs à risque. Les facteurs ci-dessous
peuvent être présents quel que soit l'âge du patient. Les escarres n'apparaissent
donc pas seulement chez les patients en gériatrie (356).
La capacité de mouvement autonome est très réduite. Ces patients connaissent
un degré d'immobilité élevé, tant en décubitus qu'en position assise. Il leur est
impossible de se mouvoir seuls afin de limiter la durée de la pression
(6;24;87;354;356;362). La spasticité ou une limitation des mouvements articulaires
peuvent également avoir une influence sur la position et donc sur la pression et le
risque d'escarres.
L'une des conséquences de la lésion médullaire transversale est une forte
diminution de la sensibilité (5;356;362). La douleur suscitée par une pression
continûment appliquée au même endroit n'est plus transmise au cerveau ou l'est de
façon très atténuée. L'incitation à changer de position ou à demander à être changé
de position s'en trouve diminuée.
Les contractures et la position asymétrique pouvant résulter d'une lésion
médullaire accroissent également la pression au niveau des points de pression (362).
Elles empêchent une redistribution normale de la pression.
L'atrophie des tissus musculaires et adipeux, qui intervient rapidement, peut
avoir une influence considérable sur le risque d'escarres (362). En raison de la
réduction du volume des tissus, la surface de contact sur laquelle repose le patient
diminue. Ainsi, la charge due à une position assise (environ 75% du poids corporel)
repose entièrement sur la région fessière, alors que la surface de celle-ci est réduite.
Parallèlement, la possibilité de redistribuer la pression à travers les tissus diminue.
La littérature n'est pas concluante quant à une influence éventuelle du niveau
où se situe la lésion sur le risque d'escarres. L'étude biographique réalisée par
Aggarwal e.a. (356) ainsi que l'étude de Curry e.a. (354) concluent à l'inexistence de
cette influence. Anderson e.a. (363) ont trouvé qu'il existe un lien entre le niveau où
se situe la lésion et la présence, ainsi que l'étendue, des escarres.
6.3.3. Recommandations
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Le tableau ci-dessous (cf. tableau 6.3) présente un aperçu des mesures utiles.
Les critères de temps et de coût utilisés dans la section consacrée aux soins à
domicile s'appliquent difficilement à ce groupe: les patients médullaires se trouvent
aussi bien dans les soins intra-muros qu'extra-muros. En ce qui concerne la
prestation de soins extra-muros à l'égard des patients souffrant d'une lésion
médullaire, on se reportera à la section "soins à domicile", tout en tenant compte des
constatations de la présente section.
Mesures utiles
o
motivation
o
réduction de l'intensité de la pression
en décubitus
position: semi-Fowler ou décubitus dorsal (si position en semi-Fowler pas
possible), décubitus latéral à 30°
talons soulevés
matelas statique (par ex. matelas viscoélastique ou matelas à air)/dynamique
(par ex. matelas alterné)
en position assise
stabilité
position: dossier incliné en arrière, jambes reposant sur une banquette;
stabilité dans le fauteuil roulant
coussin statique: coussin adapté individuellement
o
réduction de la durée de la pression
stabilité
mobilisation alternée en combinaison avec un matériel à réduction
de pression
soulèvement pendant quelques instants
TABLEAU 6.3: MESURES ET MOYENS PRÉVENTIFS POUR LES PATIENTS SOUFFRANT D'UNE LÉSION MÉDULLAIRE TRANSVERSALE
6.3.3.1. La motivation
Dans la phase aiguë, la motivation entre moins en ligne de compte que les
autres mesures de prévention qui doivent être mises en oeuvre. En revanche, dans
la phase de réadaptation fonctionnelle, lorsqu'on prend des mesures visant à un
transfert vers les soins extra-muros, l'information et la motivation du patient et de son
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entourage joueront un rôle plus important (87;242;355). Afin de garantir la continuité
des soins, le patient et son entourage devront être suffisamment informés et éduqués
en matière de prévention des escarres. Les aspects suivants devront être abordés:
les facteurs de risque, les points à risque (inspection régulière des points de
pression), une démonstration des positions et un exposé sur les différents matériels
(et leur évaluation) (87;355).
6.3.3.2. Mesures visant à réduire l'intensité de la pression
En décubitus
Durant la première phase du processus pathologique, les patients souffrant
d'une lésion médullaire transversale passeront beaucoup de temps au lit.
L'immobilité résultant de ce type de lésion est la plupart du temps aggravée par
d'autres traumatismes ayant une influence sur la mobilité (fractures etc…). Le
positionnement du patient dans une position correcte constituera le point de départ
de la prévention des escarres. Lorsque le patient doit être positionné en décubitus
dorsal, la position en semi-Fowler constitue une possibilité. Dans cette position, tant
la tête que le pied du lit sont relevés de 30° (145;150). Lorsque le patient doit être
mis en position assise pour les repas, on évitera de préférence une position assise à
90°. On mettra plutôt le patient dans une position assise à 60° et ce pour la durée du
repas seulement (5). Si le patient peut également être couché en décubitus latéral,
on le positionnera de préférence en décubitus latéral à 30°. Cette position est
confortable, génère des pressions peu élevées et peut être donnée par un seul
prestataire de soins.
Les talons peuvent être épargnés en plaçant simplement un coussin sous les
jambes du patient. Cela permet de dégager les talons de la surface sous-jacente et
d'annuler la pression à ce niveau (291). En plaçant un oreiller sous les mollets du
patient, on veillera à ce que l'articulation du genou soit suffisamment soutenue afin
d'éviter des lésions à ce niveau. Pour des patients souffrant de contractures ou qui
sont forcés de passer beaucoup de temps en décubitus latéral avec les genoux
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fléchis, et qui conservent cette flexion en position assise, on choisit parfois de ne
pas soutenir l'articulation du genou.
Chez les patients souffrant d'une lésion médullaire transversale, l'utilisation d'un
matelas à réduction de pression ou d'un matelas à air alterné est une nécessité
plutôt qu'un moyen complémentaire.
Lorsque les patients atteints d’une lésion médullaire transversale, du fait de la
dégradation de leur état général (patients à haut risque), ne peuvent faire l’objet d’un
positionnement alterné dans un premier stade, les matelas alternés et les matelas
dynamique à répartition de pression constituent une aide judicieuse et efficace (129).
Il va sans dire que, dans cette phase aiguë, il y a concertation avec le médecin
traitant. En fonction de l’état (lésion stable ou instable), un dispositif adapté peut être
offert.
Dès que le patient peut bénéficier d'une mobilisation alternée, des matelas
statiques peuvent également avoir leur utilité (cf. matelas). La préférence ira à des
matelas viscoélastiques. Ces matelas augmentent la surface soumise à pression et
diminuent donc cette dernière. Ce type de matelas génère des pressions inférieures
de 20 à 30% à celles relevées sur des matelas hospitaliers standard (145). La
réduction obtenue n'est pourtant pas suffisante et une mobilisation alternée demeure
nécessaire (5).
Il convient de limiter le nombre de couches placées entre le patient et le
système à réduction de pression. Sinon, le pouvoir de répartition de pression est
annihilé.
L'utilisation d'une potence ("perroquet") permet à certains patients avec une
lésion médullaire (niveau dorsal ou lombaire) de changer de position sans aide
extérieure. Dans la période de réadaptation fonctionnelle, ces patients apprennent
également des techniques pour se déplacer et changer de position en toute
autonomie.
Position assise
Les pressions mesurées en position assise sont supérieures à celles mesurées
dans les différents décubitus (cf. positions assises) (224-227), ce qui a des
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conséquences importantes pour les patients médullaires. Après la phase aiguë,
ceux-ci seront rapidement placés en fauteuil roulant afin qu'ils puissent, dans la
mesure du possible, reprendre leurs activités normales. Cela signifie concrètement
que les patients médullaires passeront le plus clair de la journée en position assise
(dans un fauteuil roulant).
On veillera à assurer la stabilité du patient en position assise. Un affaissement
vertical ou latéral du patient cause une forte augmentation de la pression au niveau
des points de pression (154).
Dans un fauteuil, ce problème peut être évité en inclinant légèrement le dossier
en arrière et en laissant reposer la partie inférieure des jambes sur une banquette, ce
qui permet de libérer les talons de toute pression. Au cas où il serait impossible
d'incliner le dossier en arrière, le patient sera placé de préférence en position assise
droite, les pieds posés sur le sol. La pression est également diminuée mais reste
toutefois assez élevée (154).
Dans un fauteuil roulant également, la stabilité et une position correcte sont
importantes. Afin d'assurer la stabilité du patient en fauteuil roulant, on peut incliner
le dossier et le siège en arrière et on pourra se servir des bras du fauteuil. Il est
important de régler les cale-pieds pour maintenir la position optimale.
Une position inclinée vers l'arrière augmente la surface d'appui. Il en résulte
non seulement une baisse de la pression et donc un risque moindre d'escarres, mais
également une plus grande stabilité. En cas d'inclinaison maximale (dossier à 100°
par rapport au siège, lui-même basculé de 10 à 20°), on enregistre une diminution de
la pression de 11% par rapport à une inclinaison du dossier à 100° par rapport au
siège en position normale (364). Une inclinaison trop grande du dossier peut
entraîner une tendance du patient à se pencher en avant pour mouvoir le fauteuil, ce
qui peut causer des problèmes au niveau de la nuque.
En se servant des bras du fauteuil, le patient peut quelque peu diminuer la
pression et stabiliser sa position. La répartition du poids du patient s'en trouve
modifiée (362). En position assise droite, la région fessière supporte 75% du poids
total. Pour une position active sans se servir des bras (cf. figure 6.4), elle supporte
73% du poids total. En se servant des bras, ce chiffre est de 62% (cf. figure 6.4). En
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position semi-active (cf. figure 6.5) il est de 60% seulement et en position de repos
(cf. figure 6.6) il n'est plus que de 55%.
FIGURE 6.4: POSITION ASSISE ACTIVE SANS SOUTIEN DES BRAS (STAARINK ET VAN HAASTER, 1995 (271), REPRODUIT AVEC L'ACCORD DES
AUTEURS) (362)
FIGURE 6.5: POSITION ASSISE SEMI-ACTIVE (STAARINK ET VAN
HAASTER, 1995 (362), REPRODUIT AVEC REPRODUIT AVEC
L'ACCORD DES AUTEURS)
FIGURE 6.6: POSITION DE REPOS (STAARINK ET VAN HAASTER, 1995
(362), REPRODUIT AVEC REPRODUIT AVEC L'ACCORD DES AUTEURS)
Hobson (364) a mesuré une diminution de la pression de 9% chez des patients
penchés en avant jusqu'à 50°. L'inclinaison en avant d'un patient médullaire peut être
réalisée par une intervention assez simple du prestataire de soins, par exemple en
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posant, en accord avec le patient, un gobelet devant celui-ci. Pour boire, le patient
sera forcé de se pencher en avant, ce qui soulage les points de pression pendant
quelques instants.
Pour prévenir les escarres, l'achat d'un coussin à réduction de pression est
primordial pour les patients médullaires. Il est recommandé de subordonner le choix
du coussin à une évaluation individuelle approfondie de l’état du patient ; une mesure
individuelle de la pression pourra notamment contribuer à déterminer quel type de
coussin permet effectivement de réduire la pression (130). On s'efforcera d'obtenir
une redistribution équilibrée de la pression sur une surface limitée. Il convient de
prendre en compte la pression générée par toutes les positions que le patient peut
être amené à adopter, y compris lorsqu'il actionne le fauteuil roulant. La mesure de la
pression permet également de fournir davantage d’informations sur les positions qui
permettent une répartition optimale de la pression chez un patient déterminé (130).
Outre la pression, il faut également tenir compte de la stabilité de la position.
Pour des patients dont la position est instable, des coussins à air épais sont
recommandés. Lors d'un affaissement latéral ou vertical, ce type de coussin a permis
d'obtenir une réduction de la pression par rapport au fauteuils d'hôpital standard
(154). Des coussins à air très épais peuvent entraîner une stabilité moindre. Lorsque
le patient peut assurer lui-même sa stabilité, on pourra opter pour un coussin en
mousse viscoélastique spécialement adapté au patient (154;236;362).
6.3.3.3. Mesures visant à réduire la durée de la pression
En décubitus
Dès que l'état physique du patient lui permet de se retourner, on appliquera de
préférence un schéma strict de mobilisation alternée. Un matelas à réduction de
pression est à envisager, car il permet de réduire la fréquence du changement de
position à une fois toutes les 4 heures (5). En l'absence d'un matelas à réduction de
pression, ce changement doit se faire toutes les 2 heures. Le positionnement du
patient dans une position correcte et adaptée est essentiel (cf. positions couchées).
En appliquant une mobilisation alternée, le prestataire de soins doit savoir qu'afin
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d'éviter un cisaillement inutile, il convient de soulever le patient et de ne pas le faire
glisser. Il est possible d'éviter le cisaillement en utilisant un tapis de transfert glissant
(si correctement utilisé), ce qui élimine la nécessité de soulever le patient. On veillera
à ne pas laisser le tapis glissant sous le patient, car il peut diminuer la capacité à
réduire la pression du coussin ou du matelas.
Position assise
Étant donné que la pression générée en position assise est beaucoup plus
élevée qu'en décubitus, les mesures préventives doivent être renforcées pour cette
position. La fréquence de la mobilisation alternée doit être augmentée. Des patients
confinés au lit pour de longues périodes peuvent être placés dans un fauteuil dans le
cadre d'une mobilisation alternée. Au cas où ils seraient dans l'impossibilité de se
déplacer sans aide, il est préférable de les replacer en décubitus après une heure de
position assise ininterrompue (dans un fauteuil roulant ou un fauteuil avec coussin)
(5;152).
Les recommandations du consensus de la Agency for Health Care Policy and
Research (87) recommandent de donner la possibilité au patient assis de déplacer
son poids toutes les 15 minutes, et ce pendant quelques instants, ce qui permet de
soulager les points de
pression. Cela nécessite non seulement une attention
permanente, mais également une grande force musculaire. Pour les patients dont
l'autonomie est limitée et qui utilisent fréquemment un fauteuil roulant, il est conseillé
de se soulever toutes les heures pendant quelques instants afin de soulager les
points de pression. Sur certains modèles de fauteuils roulants (électriques), il est
possible d'incliner le dossier en arrière ce qui permet au patient de prendre une
position plus allongée. Cela peut constituer une solution de rechange éventuelle, car
les points de pression ne sont pas les mêmes qu'en position assise droite.
6.3.4. Conclusions
La prévention des escarres chez des patients souffrant d'une lésion médullaire
transversale demande une attention soutenue, tant de la part de l'entourage que de
la part du patient. Le point le plus important est que le risque lié à l'immobilité est
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permanent et sera présent durant toute la vie du patient. Cela nécessite une
éducation précise et une remise à niveau régulière des patients à chaque
consultation. Pendant la première phase du processus pathologique, quand le
patient passe encore beaucoup de temps en position allongée, un matériel à
réduction de pression adapté est nécessaire au lit et dans le fauteuil. Ce matériel,
ainsi que la stabilité de la position du patient contribueront à la prévention des
escarres.
A partir du moment où le patient utilise un fauteuil roulant, il convient d'aborder
la problématique au cas par cas. Des mesures individuelles de la pression au niveau
des tubérosités ischiatiques aideront à choisir le matériel à réduction de pression
pour le fauteuil roulant. Un coussin à réduction de pression adapté peut contribuer à
une diminution maximale de la pression au niveau de la région fessière. Il va de soi
qu'on appliquera également des positions adaptées stables. C’est en effet la
cohérence des différentes interventions qui contribuera à prévenir les escarres.
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6.4 Enfants
Des escarres sont plus rarement signalées chez les enfants. Les recherches
consacrées à ce sujet sont très peu nombreuses.
Dans une étude menée auprès de 39.874 patients hospitalisés, Barczak e.a.
(365) rapportent que 1% des enfants souffraient d'escarres. Au Pays-Bas, la mesure
nationale de la prévalence a relevé que 8,1% des enfants hospitalisés souffraient
d'escarres. Dans 184 cas sur 185, il s'agissait d'une rougeur ne disparaissant pas à
la pression (escarre au stade 1) (352). On ignore dans quelle mesure des lésions
dues à l'incontinence ont également été prises en compte.
Bedi
(366)
signale
l'existence
d'une
échelle
de
risque
développée
exclusivement à l'intention des enfants. Cette échelle comporte les items suivants:
poids, continence, type de peau, mobilité, appétit, âge, condition générale, risques
particuliers, problèmes neurologiques, interventions chirurgicales et médication.
Cette échelle n'a cependant jamais été testée et n'a pas davantage fait l'objet de
recherches.
L'échelle développée par Cockett (367) est une variante de celle de Bedi, et n'a
pas non plus fait l'objet de recherches.
Huffines et Logsdon (368) ont développé la Neonatal Skin Risk Assessment
Scale (NSRAS), et l'ont testée sur 32 nouveau-nés. Les seuls items prévoyant
(quelque peu) l'apparition d'une escarre étaient l'état physique, l'activité et
l'alimentation. Il est à remarquer que parmi les 32 nouveau-nés observés, 6 d'entre
eux (19%) avaient développé une escarre.
Une échelle de Braden adaptée aux jeunes enfants a été développée par
Curley et al. (416) : l’échelle de Braden Q. La performance de cette échelle serait
équivalente à celle de l’échelle de Braden pour adultes, mais, jusqu’à ce jour,
l’échelle en question n’a pas encore été suffisamment étudiée.
Alors que chez les adultes, c'est au niveau du sacrum (et éventuellement des
talons) que l'on mesure les pressions les plus élevées, il ressort d'une étude réalisée
par Solis e.a. (369) que chez les enfants en décubitus dorsal, c'est au niveau de
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l'occiput que la pression la plus forte est mesurée, et ce quel que soit l'âge de l'enfant
(de 10 semaines à 13,5 ans). La pression subie au niveau du sacrum s'accroît avec
l'âge.
L'apparition d'une escarre au niveau de l'occiput peut entraîner une alopécie ou
une calvitie à cet endroit (370).
Pour les enfants immobilisés ou gravement malades, il convient d'appliquer les
recommandations pour adultes, tout en prêtant une attention particulière au risque
d'escarres au niveau de l'occiput (mais aussi au niveau des oreilles) (371).
L'utilisation d'un oreiller en mousse viscoélastique et le changement régulier de la
position de la tête sont à envisager.
Conclusions
Chez les enfants, le risque d'escarres n'est pas très élevé, mais il convient
d'être vigilant. Notamment les enfants gravement malades et les enfants dont les
mouvements spontanés sont très limités courent un risque d'escarres. Les
recommandations pour adultes s'appliquent également aux enfants. Il importe de
prêter particulièrement attention au risque d'escarres au niveau de l'occiput; ce
risque étant plus élevé chez les enfants.
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Annexe 1: aperçu des recommandations
Chapitre 2: Détermination du risque: 2.1 Echelles de risque
1. L’évaluation du risque et/ou l’utilisation de matériel de prévention ne peuvent être
basées uniquement sur une échelle de risque.
2. Les patients à activité et/ou mobilité réduite doivent toujours être considérés
comme des patients à risque.
3. Dès l'apparition, sur un point de pression, d'une rougeur ne disparaissant pas à la
pression, il convient de commencer ou d'intensifier immédiatement la
prévention.
4. L'utilisation d'une échelle de risque n'est pas un but en soi. L'échelle de risque
n'est qu'un outil à utiliser en combinaison avec le regard clinique de l'infirmier.
C’est finalement l’infirmier qui décide si des mesures de prévention seront
entamées et lesquelles seront utilisées.
5. Les infirmiers doivent être formés et motivés à utiliser une échelle de risque Si l'on
décide d'introduire une échelle de risque, l'échelle de Braden est préférable à
l'échelle de Norton.
Chapitre 2: Détermination du risque: 2.2. Reconnaissance précoce d'une
rougeur ne disparaissant pas à la pression
1. L'observation d'une rougeur ne disparaissant pas à la pression doit être basée sur
une méthode fiable.
2. En cas de rougeur persistante disparaissant à la pression et apparue après une
période pendant laquelle la peau a subie une pression, il est recommandé
d'examiner plus fréquemment la peau au niveau des points de pression.
3. Il convient de prendre des mesures de précaution ou d'intensifier les mesures déjà
prises, et ce dès l'apparition d'une rougeur ne disparaissant pas à la pression
au niveau d'un point de pression
4. L'apparition d'une rougeur (disparaissant à la pression ou non) ne requiert pas de
"traitement local de la plaie".
Chapitre 4: Mesures et matériels préventifs : 4.1 Diminution de l'intensité de la
pression et du cisaillement : 4.1.1 Positionnement du corps
1. En cas de décubitus dorsal: position en semi-Fowler à 30°ou décubitus dorsal
Normal (lorsque la position en semi-Fowler à 30° n’est pas possible).
2. Pour un décubitus latéral, il convient d'adopter une position à 30° et de s'assurer
que le sacrum ne subit pas de pression.
3. Limiter la position assise au lit. Utiliser de préférence une position mi-assise et
limiter la durée de celle-ci.
4. Le décubitus ventral constitue parfois une solution de rechange
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5. Les patients en fauteuil seront de préférence positionnés en légère inclinaison
postérieure du tronc, les jambes reposant sur une banquette et les talons libres
de toute pression.
6. Au cas où il serait impossible d'incliner le dossier du fauteuil en arrière, il convient
de positionner le patient de préférence dans une position assise droite, les
pieds reposant sur le sol.
7. Il convient de limiter le plus possible la durée pendant laquelle le patient est assis
sur une chaise.
8. Des accoudoirs peuvent contribuer à stabiliser la position du patient
9. Il convient d'éviter un affaissement vertical ou latéral des patients
Chapitre 4: Mesures et matériels préventifs : 4.1 Diminution de l'intensité de la
pression et du cisaillement : 4.1.2. Protection des talons / soulèvement des
talons
1. Un matelas à réduction de pression ou un matelas à air alterné ne suffisent pas à
prévenir des escarres au niveau des talons.
2. La technique du talon soulevé élimine le risque d'escarres au niveau des talons.
3. Chez les patients immobilisés, les talons doivent être soulevés en permanence
au-dessus de la surface exerçant une pression afin d'éviter des escarres.
Chapitre 4: Mesures et matériels préventifs : 4.1 Diminution de l'intensité de la
pression et du cisaillement: 4.1.3. Matelas à réduction de pression
1. Un matelas ne peut réduire la pression qu'en agrandissant la surface de contact.
2. Les matelas statiques à réduction de pression jouent un rôle préventif si on les
combine avec une mobilisation alternée.
3. Le nombre de couches placées entre le patient et les matelas/coussins à
réduction de pression, ainsi que le fait de tendre ses couches diminuent la
capacité à réduire la pression de ces matelas/coussins.
4. L'état actuel des recherches ne permet pas de conseiller l'achat d'un type
particulier de matelas en mousse à réduction de pression
5. Des matelas en mousse viscoélastiques permettent une prévention des scarres
dans la salle d'opération mais ne réduisent pas suffisamment la pression pour
toutes les positions.
6. Les matelas à eau ne peuvent être recommandés dans le cadre de la prévention
des escarres.
7. Les matelas à fibres creuses ne peuvent être recommandés dans le cadre de la
prévention des escarres.
8. Les patients à risque qui ne peuvent faire l’objet d’un positionnement alterné
doivent être positionnés sur un système alterné ou sur un système dynamique
à redistribution de pression (lit d’air fluidisé, système à faible perte d’air).
9. Des matelas en gel pour les tables d'opération ne peuvent être recommandés
dans le cadre de la prévention des escarres.
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Chapitre 4: Mesures et matériels préventifs : 4.1 Diminution de l'intensité de la
pression et du cisaillement: 4.1.4. Coussins à réduction de pression
1. Le risque d'escarres est plus élevé en position assise qu'en décubitus.
2. Il faut tenir compte de la stabilité du patient dans le choix d'un coussin antiescarres.
3. Il convient de combiner les coussins à réduction de pression avec une mobilisation
alternée.
4. Des coussins à air épais sont à conseiller dans le cadre de la prévention des
escarres.
5. Certains coussins en mousse permettent une réduction de la pression lors d'une
position assise stable.
6. L'état actuel des recherches ne permet pas de conseiller l'achat d'un type
particulier de coussin à réduction de pression.
7. Les coussins à fibres creuses ne peuvent être recommandés dans le cadre de la
prévention des escarres.
8. Les coussins à eau ne peuvent être recommandés dans le cadre de la prévention
des escarres.
9. Les coussins en gel ne peuvent être recommandés dans le cadre de la prévention
des escarres.
10. Les peaux de mouton ne peuvent être recommandés dans le cadre de la
prévention des escarres.
11. Les coussins en forme d'anneau ne doivent être utilisés en aucun cas.
Chapitre 4: Mesures et matériels préventifs : 4.2 Diminution de la durée
pendant laquelle s'exercent la pression et le cisaillement : 4.2.1. Mobilisation
alternée
1. La mobilisation alternée doit être effectuée de préférence toutes les 4 heures, en
combinaison avec un matelas à réduction de pression.
2. Si un matelas à réduction de pression n'est pas (ne peut être) utilisé, la
mobilisation alternée doit être effectuée toutes les 2 heures. L’application
systématique est difficile à réaliser.
3. Une mobilisation alternée dont la fréquence est inférieure à une fois toutes les 2
heures est insuffisante pour les patients allongés sur un matelas non réducteur
de pression.
4. La mobilisation alternée doit intervenir à une fréquence plus élevée que lorsque le
patient est alité.
5. Un schéma de mobilisation alternée doit comporter autant de périodes de
décubitus dorsal que possible et aussi peu de décubitus latéral que possible.
6. Des systèmes qui, placés sous un matelas, permettent de positionner
mécaniquement le patient en décubitus latéral, ne sont pas recommandés.
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Chapitre 4: Mesures et matériels préventifs : 4.2 Diminution de la durée
pendant laquelle s'exercent la pression et le cisaillement : 4.2.2. Systèmes à air
alterné
1. L'utilisation d'un système à air alterné se justifie seulement si cette utilisation se
fait correctement et si le système est entretenu régulièrement.
2. La littérature existante ne permet pas de proposer l'achat d'un système alternant
particulier.
3. Les patients à risque qui ne peuvent faire l’objet d’un positionnement alterné,
doivent être positionnés sur un système alterné ou sur un système dynamique
à redistribution de pression (lits à air fluidisé, système à faible perte d’air).
4.Le nombre de couches entre le patient en le système à réduction de pression, ainsi
que le placement des draps trop tendus, diminue l’effet de réduction de
pression du système.
5. Les systèmes à air alterné composés de cellules dont le diamètre est supérieur à
10 cm sont probablement plus efficaces que les systèmes composés de
cellules plus petites.
Chapitre 4: Mesures et matériels préventifs : 4.3 Mesures et matériaux
inefficaces ou nuisibles
1. A fin d'évaluer le risque d'escarres chez un patient, il convient de tenir compte de
son état nutritionnel.
2. Des suppléments nutritionnels ne contribuent pas à une diminution de l'incidence
des escarres.
3. Le massage de patients dans le but de prévenir les escarres ne constitue pas une
méthode efficace.
4. Les peaux de mouton, les pansements "anti-pression" (rembourrage), les frictions
à la glace, le réchauffement local, l'éosine, les films protecteurs et les
matériaux pour pansements ne sont pas recommandés dans le cadre de la
prévention des escarres.
Chapitre 5: Enregistrement des escarres
1. La politique en matière d’escarres doit être régulièrement évaluée au niveau de la
section et au niveau de l’établissement
2. Le choix entre des mesures de prévalence ou des mesures d’incidence doit se
faire de manière bien réfléchie et dépend des informations que l’on souhaite
obtenir.
3. Des mesures de prévalence n’ont de sens que lorsqu’elles sont effectuées
plusieurs fois par an, et ce, à chaque fois, pendant une période de plusieurs
jours.
4. La comparaison de la prévalence doit se faire avec beaucoup de circonspection.
5. La comparaison des chiffres de prévalence n’est possible que si la procédure de
mesure est standardisée.
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6. La comparaison des chiffres d’incidence doit se faire avec beaucoup de
circonspection.
7. La comparaison des chiffres d’incidence n’est possible que si la procédure est
standardisée.
Chapitre 6: Groupes ou services spéciaux : 6.1. La prévention des escarres
dans la salle d'opération
1. Le recours préopératoire à des matériels préventifs diminue le risque d'apparation
d'escarres.
2. Un positionnement préopératoire et postopératoire différent du positionnement
appliqué pendant l'opération diminue le risque d'escarres.
3. L'utilisation d'un coussin/matelas à réduction de pression diminue le risque
d'escarres.
4. Un soulèvement des talons pendant l'opération diminue le risque d'escarre au
talon.
5. Un positionnement et une fixation corrects diminuent le risque d'escarre.
6. Il convient de limiter le nombre de couches placées entre le patient et la table
d'opération afin de diminuer le risque d'escarres.
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Annexe 2: explication concernant l’échelle de Braden
PERCEPTION SENSORIELLE
1. TOTALEMENT LIMITEE
Pas de réponse (ne gémit pas, ni se recule ou se crispe). A un stimuli douloureux dû à une diminution
du niveau de conscience ou à la sédation OU Capacité diminuée de sentir la douleur sur la plus
grande partie du corps.
2. TRES LIMITEE
Répond uniquement au stimuli douloureux. Ne peut pas communiquer son inconfort excepté
par le gémissement ou l'agitation OU A une sensation altérée qui limite sa capacité à sentir
la douleur ou le disconfort au niveau de la moitié du corps.
3. LEGEREMENT LIMITEE
Répond à la commande verbale mais ne peut pas toujours communiquer son inconfort ou le
besoin d'être retourné OU A une sensation altérée qui limite sa capacité de sentir la douleur ou
le disconfort à 1 ou 2 extrémités.
4. NON ALTEREE
Répond à la commande verbale. N'a pas de déficit sensoriel qui limiterait sa capacité à sentir ou
à exprimer sa douleur ou inconfort.
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HUMIDITE
1. CONSTANTE
La peau est maintenue humide constamment par la perspiration, l'urine…. L'humidité est
détectée chaque fois que le patient est mobilisé ou tourne.
2. TRES HUMIDE
Peau souvent mais pas toujours humide. La linge doit être changé au moins à chaque changement.
3. PARFOIS HUMIDE
La peau est occasionnellement humide, requérant un changement de linge approprié 1 fois par jour.
4. RAREMENT HUMIDE
La peau est habituellement sèche. Le linge, la literie sont changés aux intervalles de routine.
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ACTIVITE
1. ALIT E
Confiné au lit
2. EN CHAISE
Capacité de marcher sévèrement limitée ou inexistante.
Ne peut pas porter son propre poids et/ou doit être assister en chaise ou en chaise roulante
3. MARCHE OCCASIONNELLE
Marche occasionnellement pendant la journée mais pour des très petites distances avec ou sans
assistance. Passe la majorité du temps au lit ou en chaise.
4. MARCHE FREQUENT E
Marche en dehors de la chambre au moins deux fois par jour et à l'intérieur de la chambre au moins
toutes les deux heures.
M OBILITE
1. COMPLET EMENT IMOBILE
Ne peut faire aucun léger changement du corps ou de la position des extrémités sans l'aide
d'assistance.
2. T RES LIMIT EE
Fait occasionnellement un léger changement du corps ou de la position des extrémités mais est
incapable d'effectuer fréquemment ou d'effectuer des changements importants de position de
manière indépendante.
3. LEGEREMENT LIMIT EE
Fait fréquemment de légers changements de position du corps ou des extrémités indépendamment.
4. PAS DE LIMIT AT ION
Fait la majorité et fréquemment des changements de position sans assistance
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NUTRITION
1. TRES PAUVRE
Ne mange jamais complètement un plat. Mange rarement plus d'un tiers de toute nourriture présentée.
Prend 2 suppléments diététiques protéines au moins par jour. Apport de liquide faible. Ne prend
pas de supplément diététique liquide OU Hydratation entérale ou parentérale exclusive plus de
5 jours.
2. PROBABLEMENT INADEQUATE
Mange rarement un repas complet et généralement mange seulement la moitié de toute nourriture
présentée. Prend 3 suppléments diététiques protéines par jour OU Reçois moins que le quantité
optimum de liquide diététique ou alimentation par sonde.
3. ADEQUATE
Mange la moitié ou plus des plats. Refuse occasionnellement un plat mais prend
habituellement un supplément diététique présenté. Prend un total de 4 suppléments
protéines par jour OU Est en alimentation par sonde ou parentérale qui apporte
probablement la plupart des besoins nutritionnels.
4. EXCELLENTE
Mange la plupart de chaque repas. Ne refuse jamais un repas. Habituellement, mange un total
de 4 ou plus unités de viande. Parfois, mange entre les repas. Ne refuse pas supplément
alimentaire. (Prend 4 ou plus suppléments diététiques par jour.)
FRICTION-CISAILLEM ENT
1. PROBLEM E
Requiert une assistance modérée à maximum pour la mobilisation. Le soulèvement complet sans
glissement sur surface est impossible. Glisse fréquemment dans le lit ou la chaise requérant un
repositionnement fréquent avec assistance. Spasticité, contractures ou agitation conduisent
presque toujours à la friction.
2. PROBLEM E POTENTIEL
Mouvement faible ou requiert un minimum d'assistance. Pendant le mouvement, il est probable que
la peau glisse à certains endroits sur la surface, sur la chaise ou autre matériel. Maintient une
position relativement bonne dans la chaise ou dans le lit la plupart du temps mais parfois glisse.
3. PAS DE PROBLEM E APPARENT
Se déplace dans le lit et la chaise indépendamment et a suffisamment de forces musculaires pour
se soulever complètement pendant un mouvement. Maintient une bonne position dans le lit ou la
chaise en tout temps.
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Annexe 3: aperçu des matériels et méthodes de répartition de pression
DEFINITION
REDUCTION DE PRESSION
PRESENTATION
Diminuer l’intensité de la pression et
du cisaillement
Dans le lit
Non électrifié (statique)
Matériel
Matelas en foam
Matelas composé de foam
Matelas viscoélastique en foam
Matelas
composé
thermosensible
à
Matelas-surmatelas
d’une
mémoire
mousse Matelas-surmatelas
longue
(« slow foam ou « memory foam »). Le
matelas épouse lentement les contours
du corps.
Matelas à air
Matelas constitué d’un ou de plusieurs Surmatelas
compartiments à air. Pour obtenir une
pression optimale, les coussins à air
doivent être de préférence reliés entre
eux..
Coussin destiné à soulever les talons
Coussin
à
réduction
de
pression Coussin
composé de foam viscoélastique ou
d’air. Peut être placé sous les mollets
pour soulever les talons
DEFINITION
Coussin de positionnement à 30°
PRESENTATION
Coussin destiné à soutenir le patient en Coussin
décubitus latéral à 30°. Soutient le dos
des épaules jusqu’au bassin.
Méthodes
Position en semi-Fowler à 30°
Décubitus dorsal avec relèvement de 30° de la tête et du pied du lit.
Décubitus dorsal 0°
Décubitus dorsal sans relèvement de la tête et du pied du lit.
Décubitus latéral 30°
Décubitus latéral en angle de 30° par rapport au matelas, le sillon interfessier
ne reposant pas sur le matelas.
Électrifié (dynamique)
Matériel
Faible
perte
d’air
« Low-Air-Loss” Matelas
(LALBS)
constitué
de
plusieurs Remplace le lit-matelas
compartiments remplis d’air et composé
d’un
matériau
à
perforations
microscopiques. Un flux d’air continu
passe à travers les compartiments, ce
qui fait que l’air s’échappe lentement. La
pression dans les compartiments est
maintenue de manière continue à l’aide
d’une pompe.
Système à basse pression continue
Matelas constitué d’un ou de plusieurs Remplace le lit-matelas
éléments remplis d’air. Par le biais de
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SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT, 2004.
DEFINITION
PRESENTATION
capteurs, la pression dans les éléments
est mesurée et réglée en laissant
s’échapper l’air ou en en rajoutant.
Lit à air fluidisé
De l’air réchauffé est soufflé à travers Lit
une
masse
de
fines
particules
céramiques, le tout recouvert d’un drap
perméable.
Ainsi,
les
particules
se
comportent comme un semi-liquide.
Dans fauteuil/chaise roulante
Non électrifié (statique)
Matériel
Coussin en foam
Coussin composé de foam
Coussin en foam viscoélastique
Coussin
composé
thermosensible
à
d’une
mémoire
Coussin
mousse Coussin
longue
(« slow foam ou « memory foam »). Le
coussin épouse lentement les contours
du corps.
Coussin à air
Coussin constitué d’un ou de plusieurs coussin
compartiments à air. Pour obtenir une
pression optimale, les compartiments à
air doivent être de préférence reliés
entre eux.
Méthodes
Position assise inclinée en arrière avec
-
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DEFINITION
PRESENTATION
les jambes reposant sur un tabouret, les
talons ne subissant pas de pression
Position assise droite avec les pieds
-
reposant sur le sol
Diminuer la durée de la pression et du
REPARTITION DE PRESSION
cisaillement
Dans le lit
Non électrifié (statique)
Méthodes
Mobilisation alternée
Changement
de
position
à
une Toutes les 2 heures sur un matelas qui
fréquence régulière, programmée afin ne réduit pas la pression.
d’alterner
pression
de
manière
exercée sur
cyclique
les
la Toutes les 4 heures sur un matelas à
différents réduction de pression.
points d’appui
Electrifié (dynamique)
Matériel
Matelas alterné (APAM)
Cellules (compartiments) remplies d’air Remplace le lit-matelas
qui sont successivement gonflées et Surmatelas
dégonflées. De la sorte, les points de
contact avec le corps alternent à une
fréquence
rapprochée.
Les
cellules
doivent avoir un diamètre minimum de
10cm.
Ces systèmes peuvent être munis d’un
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DEFINITION
PRESENTATION
capteur de pression intégré permettant
d’adapter la pression dans les cellules.
L’objectif visé est de réduire quelque
peu la pression.
Dans un fauteuil/chaise roulante
Non électrifié (statique)
Méthodes
Mobilisation alternée
Se lever ou changer de position à une Toutes les heures sur un coussin qui ne
fréquence régulière, programmée, de réduit pas la pression.
sorte à alterner de manière cyclique la Toutes les 2 à 3 heures sur un coussin à
pression sur les différents points d’appui
réduction de pression
Electrifié (dynamique)
Matériel
Coussin alterné
Cellules (poches) remplies d’air qui sont Coussin
successivement gonflées et dégonflées.
De la sorte, les points de contact avec le
corps
alternent
à
une
fréquence
rapprochée.
Ces systèmes peuvent être munis d’un
capteur de pression intégré permettant
d’adapter la pression dans les cellules.
L’objectif visé est de réduire quelque
peu la pression.
Note: Certains systèmes présentent deux possibilités de réglage : une position « réduction de pression » et une position « répartition de pression ».
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Matériels à déconseiller
MATERIEL
DEFINITION
Matelas à blocs
Matelas composé de blocs amovibles
RAISON
La surface de contact diminue, ce qui fait augmenter la
pression. Cisaillement accru au niveau des bords là où
des blocs ont été enlevés.
Pansements anti-pression au niveau des Application d’ouate au niveau des talons et des coudes La pression augmente.
talons ou des coudes (rembourrage)
Matelas-/coussin en gel
Matelas ou coussin composé d’un gel épais ou Aucun effet de réduction de pression.
visqueux
Matelas/coussin à fibre creux
Matelas ou coussin composé de fibres de silicone Aucun effet de réduction de pression. Le patient s’y
creux
Systèmes de basculement
enfonce.
Systèmes à placer sous le patient ou sous le matelas Provoque d’importants cisaillements du fait que le
visant à changer automatiquement et de manière patient n’est pas repositionné, mais qu’il glisse.
cyclique la position du patient (essai de mobilisation Même en décubitus latéral, le sillon interfessier
alternée), par ex. par le gonflement de compartiments continue à s’appuyer sur le matelas.
à air
Matelas/coussin à particules
Matelas ou coussin rempli de petites particules rondes
Pas d’effet de réduction de pression. Peut être utilisé
pour positionner un patient, non pour le coucher ou le
placer dessus.
Coussin en forme d’anneau
Coussin en forme d’anneau, le plus souvent un La surface de contact diminue, ce qui fait augmenter la
coussin à air. Peut également être composé de foam pression. Cisaillement accru à hauteur des rebords
Peau de mouton
ou de gel
centraux..
Peau de mouton naturelle ou synthétique
Pas d’effet de réduction de pression. Limite l’effet de
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MATERIEL
DEFINITION
RAISON
suppression de pression de la couche inférieure.
Provoque une hausse de température.
Après lavage, des nœuds peuvent se former, ce qui
augmente la pression.
Matelas/coussin sous vide
Matelas ou coussin, qui, après positionnement du La mise sous vide ne permet pas de réduire la
patient, est mis sous vide
pression. Au moindre mouvement du patient, la
pression augmente.
Matelas/coussin
Housse imperméable remplie d’eau.
Réduction de pression limitée. Freine les mouvements
Matelas constitué d’un ou de plusieurs compartiments spontanés. Décubitus latéral à 30° pas possible. Ne
séparés
permet pas d’adopter une position assise stable.
Problème de refroidissement.
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Table des matières
Les recommandations ont été soumises aux experts suivants: .................................................................2
Avant-propos ............................................................................................................................................3
Introduction ..............................................................................................................................................6
Objectif de la recommandation.............................................................................................................6
Elaboration de la recommandation ...................................................................................................7
Première recommandation en matière d’escarres (2001)..........................................................7
Révision de la recommandation belge en matière d’escarres (2004)........................................7
Indépendance....................................................................................................................................9
Caractère provisoire de la recommandation .....................................................................................9
Forme et moyens auxiliaires...........................................................................................................10
Objectif...........................................................................................................................................10
Contenu ..........................................................................................................................................11
Systèmes de classification ..............................................................................................................11
Chapitre 1: les escarres: problématique ..................................................................................................14
1.1. Définition.....................................................................................................................................14
1.2. Prévalence et incidence des escarres ...........................................................................................14
1.3. Coûts............................................................................................................................................15
1.4. Causes des escarres......................................................................................................................16
1.4.1. La pression............................................................................................................................16
1.4.2. Le cisaillement est à l'origine des escarres et non la friction ................................................17
1.4.3. Pression et cisaillement.........................................................................................................18
1.4.4. Tolérance tissulaire...............................................................................................................18
1.4.4.1. Tolérance tissulaire à la pression ...................................................................................19
1.4.4.2. Tolérance tissulaire aux variations de la concentration en oxygène ..............................19
1.5. Classification des escarres ...........................................................................................................19
1.5.1. Stades....................................................................................................................................20
Stade 1: rougeur ne disparaissant pas à la pression ....................................................................20
Stade 2: phlyctène ou phlyctène ouverte ....................................................................................22
Stade 3: escarre superficielle ......................................................................................................22
Stade 4: escarre en profondeur ...................................................................................................23
1.5.2 Toutes les lésions de la peau ne sont pas des escarres ...........................................................23
1.5.2.1 Les lésions dues à l'humidité ..........................................................................................23
1.5.2.2. Les excoriations / brûlures.............................................................................................25
Chapitre 2: Détermination du risque.......................................................................................................27
2.1 Echelles de risque .........................................................................................................................27
2.1.1. Définitions et principes.........................................................................................................27
2.1.2 Les différentes échelles de risque: un aperçu ........................................................................30
2.1.3 Recommandations .................................................................................................................33
2.2. Reconnaissance précoce d'une rougeur ne disparaissant pas à la pression ..................................35
2.2.1. Définitions ............................................................................................................................35
2.2.2. Fondements scientifiques......................................................................................................36
2.2.2.1. Rougeur ne disparaissant pas à la pression ....................................................................36
2.2.2.2. Rougeur disparaissant à la pression ...............................................................................38
2.2.3 Recommandations .................................................................................................................39
Chapitre 3: Points de départ dans la prévention des escarres .................................................................43
3.1. Principes ......................................................................................................................................43
3.1.1. Diminution de l'intensité de la pression et du cisaillement...................................................43
3.1.2. Diminution de la durée pendant laquelle la pression et le cisaillement s'exercent................44
3.2. Continuité dans la prévention des lésions de décubitus...............................................................44
3.3. Quelques commentaires au sujet de la mesure de la pression......................................................45
Chapitre 4: Mesures et matériels préventifs ...........................................................................................48
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4.1 Diminution de l'intensité de la pression et du cisaillement...........................................................49
4.1.1 Positionnement du corps........................................................................................................49
4.1.1.1. Définition.......................................................................................................................49
4.1.1.2. Principe..........................................................................................................................49
4.1.1.3. Fondements scientifiques...............................................................................................49
4.1.1.4. Recommandations..........................................................................................................51
Positions couchées..................................................................................................................51
Positions assises......................................................................................................................54
4.1.2. Protection des talons / soulèvement des talons .....................................................................56
4.1.2.1. Principe..........................................................................................................................57
4.1.2.2. Fondements scientifiques...............................................................................................57
4.1.2.3. Recommandations..........................................................................................................58
4.1.3. Systèmes à réduction de pression .........................................................................................59
4.1.3.1. Définition.......................................................................................................................59
4.1.3.2. Principe..........................................................................................................................61
4.1.3.3. Fondements scientifiques...............................................................................................61
Les matelas en mousse ...........................................................................................................61
Les matelas à eau / les lits à eau ............................................................................................. 64
Les matelas à fibres creuses....................................................................................................64
Les housses.............................................................................................................................64
Les matelas des tables d'opération ..........................................................................................65
Systèmes dynamiques.............................................................................................................66
4.1.3.4. Recommandations..........................................................................................................67
4.1.4. Coussins à réduction de pression ..........................................................................................71
4.1.4.1. Définition.......................................................................................................................72
4.1.4.2. Principe..........................................................................................................................72
4.1.4.3. Fondements scientifiques...............................................................................................72
Les coussins à air....................................................................................................................72
Les coussins en mousse ..........................................................................................................73
Les coussins à fibres creuses .................................................................................................. 73
Les coussins à eau...................................................................................................................74
Les coussins en gel .................................................................................................................74
Les peaux de mouton..............................................................................................................74
4.1.4.4. Recommandations..........................................................................................................74
4.2 Diminution de la durée pendant laquelle s'exercent la pression et le cisaillement .......................79
4.2.1. Mobilisation alternée ............................................................................................................79
4.2.1.1. Définition.......................................................................................................................79
4.2.1.2. Principe..........................................................................................................................79
4.2.1.3. Fondements scientifiques...............................................................................................79
4.2.1.4. Recommandations..........................................................................................................81
4.2.1.4.1 Patient alité ..............................................................................................................81
4.2.1.4.2. Patient dans un fauteuil...........................................................................................82
4.2.2. Systèmes à air alterné ...........................................................................................................84
4.2.2.1. Définitions .....................................................................................................................84
4.2.2.2. Fondements scientifiques...............................................................................................86
Systèmes alternés versus systèmes statiques ..........................................................................86
Comparaison des systèmes alternés........................................................................................86
4.2.2.3. Recommandations..........................................................................................................88
4.3 Mesures et matériaux inefficaces ou nuisibles.............................................................................. 91
4.3.1. Alimentation et prévention des escarres ...............................................................................92
4.3.1.1. Fondements scientifiques...............................................................................................92
4.3.1.2. Recommandations..........................................................................................................93
4.3.2. Massage ................................................................................................................................94
4.3.2.1. Fondements scientifiques...............................................................................................94
4.3.2.2. Recommandations..........................................................................................................95
4.3.3. Autres ...................................................................................................................................95
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4.3.3.1. Fondements scientifiques...............................................................................................95
4.3.3.2. Recommandations..........................................................................................................97
Chapitre 5 Enregistrement des escarres ..................................................................................................98
5.1. Introduction .................................................................................................................................98
5.2. Recommandations ..................................................................................................................... 100
5.2.1. Mesures de prévalence........................................................................................................ 102
5.2.2. Mesures d’incidence ........................................................................................................... 105
5.2.3. Enregistrer et adapter les soins ........................................................................................... 107
5.2.4. Indicateurs permettant de cartographier la politique en matière d’escarres........................ 107
5.2.4.1. Indicateurs de prévalence............................................................................................. 109
5.2.4.2. Indicateurs d’incidence ................................................................................................ 111
Méthode.................................................................................................................................... 116
5.3. Conclusion................................................................................................................................. 117
Chapitre 6: Groupes ou services spéciaux ............................................................................................ 118
6.1. La prévention des escarres dans la salle d'opération.................................................................. 118
6.1.1. Problématique..................................................................................................................... 118
6.1.2. Les escarres, un problème caché......................................................................................... 118
6.1.3. Des causes à la prévention.................................................................................................. 119
6.1.4. Mesures préventives ........................................................................................................... 119
6.2. Soins à domicile ........................................................................................................................ 125
6.2.1. Mesures de base: temps limité et faible coût ...................................................................... 127
6.2.1.1. L’éducation.................................................................................................................. 127
6.2.1.2. L'observation ............................................................................................................... 127
6.2.1.3. Mesures visant à réduire l'intensité de la pression ....................................................... 128
6.2.1.4. Mesures visant à réduire la durée de la pression.......................................................... 129
6.2.2 Mesures complémentaires: davantage de temps et faible coûts........................................... 130
6.2.3. Mesures complémentaires: temps limité et coûts plus importants...................................... 132
6.2.4. Mesures peu efficaces ou nuisibles..................................................................................... 133
6.3. Patients souffrant d'une lésion médullaire transversale ............................................................. 134
6.3.1. Introduction ........................................................................................................................ 134
6.3.2 Facteurs d'influence spécifiques .......................................................................................... 134
6.3.3. Recommandations .............................................................................................................. 135
6.3.3.1. La motivation............................................................................................................... 136
6.3.3.2. Mesures visant à réduire l'intensité de la pression ....................................................... 137
En décubitus ......................................................................................................................... 137
Position assise....................................................................................................................... 138
6.3.3.3. Mesures visant à réduire la durée de la pression.......................................................... 141
En décubitus ......................................................................................................................... 141
Position assise....................................................................................................................... 142
6.3.4. Conclusions ........................................................................................................................ 142
6.4 Enfants........................................................................................................................................ 144
Annexe 1: aperçu des recommandations .............................................................................................. 146
Chapitre 2: Détermination du risque: 2.1 Echelles de risque............................................................ 146
Chapitre 2: Détermination du risque: 2.2. Reconnaissance précoce d'une rougeur ne disparaissant pas
à la pression ...................................................................................................................................... 146
Chapitre 4: Mesures et matériels préventifs : 4.1 Diminution de l'intensité de la pression et du
cisaillement : 4.1.1 Positionnement du corps ................................................................................... 146
Chapitre 4: Mesures et matériels préventifs : 4.1 Diminution de l'intensité de la pression et du
cisaillement : 4.1.2. Protection des talons / soulèvement des talons................................................. 147
Chapitre 4: Mesures et matériels préventifs : 4.1 Diminution de l'intensité de la pression et du
cisaillement: 4.1.3. Matelas à réduction de pression ........................................................................ 147
Chapitre 4: Mesures et matériels préventifs : 4.1 Diminution de l'intensité de la pression et du
cisaillement: 4.1.4. Coussins à réduction de pression....................................................................... 148
Chapitre 4: Mesures et matériels préventifs : 4.2 Diminution de la durée pendant laquelle s'exercent
la pression et le cisaillement : 4.2.1. Mobilisation alternée .............................................................. 148
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Chapitre 4: Mesures et matériels préventifs : 4.2 Diminution de la durée pendant laquelle s'exercent
la pression et le cisaillement : 4.2.2. Systèmes à air alterné ............................................................. 149
Chapitre 4: Mesures et matériels préventifs : 4.3 Mesures et matériaux inefficaces ou nuisibles .... 149
Chapitre 5: Enregistrement des escarres........................................................................................... 149
Chapitre 6: Groupes ou services spéciaux : 6.1. La prévention des escarres dans la salle d'opération
.......................................................................................................................................................... 150
Annexe 2: explication concernant l’échelle de Braden......................................................................... 151
Annexe 3: aperçu des matériels et méthodes de répartition de pression...................................................0
Références ................................................................................................................................................0
Table des matières ..................................................................................................................................25
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