Demande de prêt Travaux

Demande de prêt Travaux
&/, D D/>K'h étaďlie conformément à lΖarƟcle >.ϯϭϭ-ϭϬ du
ode de la consommaƟon et les décrets n° ϮϬϭϬ-ϭϰϲϭ et n°ϮϬϭϬ-ϭϰϲϮ
du ϯϬ novemďre ϮϬϭϬ.
ondiƟons applicaďles audž oīres de prêts
émises à compter du ϭer ũanvier ϮϬϭϱ.
BÉNÉFICIAIRES : REVENUS INFÉRIEURS AUX PLAFONDS PLI
ĠŶĠĮĐŝĂŝƌĞ
EŽŵĞƚƉƌĠŶŽŵĚĞů͛ĞŵƉƌƵŶƚĞƵƌ
ප
ප
ප
ප
ප
M.
Mme
Date prévisionnelle de déblocage des fonds
Wropriétaire - Kccupant
>ocataire
Wropriétaire - ailleur
;ũour)
;mois)
;année)
ĐŽŵƉůĠƚĞƌƉĂƌů͛ĞŶƚƌĞƉƌŝƐĞ;ŽďůŝŐĂƚŽŝƌĞƉŽƵƌů͛ĞŶƌĞŐŝƐƚƌĞŵĞŶƚĚĞůĂĚĞŵĂŶĚĞͿ
Montant du prêt :
€
Durée du prêt :
mois
Société :
EΣ d͛idenƟĮant SdZ/ :
dresse :
N° de téléphone :
Dossier suivi par :
Je soussigné :
haďilité ă gérer l͛emploi des Ĩonds cƟon >ogement͕ autorise SdZ/ ă octroLJer le présent prêt ;montant et
durée portés ci-dessus) et m’engage à la tenir informée du départ éventuel de l’emprunteur.
ĂƚĞĞƚƐŝŐŶĂƚƵƌĞ
ĂĐŚĞƚĚĞů͛ĞŶƚƌĞƉƌŝƐĞ
KďũĞƚĚƵƉƌġƚ;ĐŽĐŚĞnjůĂŽƵůĞƐĐĂƐĞƐĐŽƌƌĞƐƉŽŶĚĂŶƚĞƐͿ
ප
ප
ප
ප
ප
grandissement
dransformation
ප
ප
ප
ප
daptation du logement des personnes handicapéesΎ
Ύ dans ces cas les plafonds W>/ ne sont pas applicables
dravaudž d’amélioration
mélioration de la performance énergétiƋue
dravaudž ouvrant droit à une subvention N,
dravaudž en situation de logement indigne
dravaudž dans une copropriété dégradée
dravaudž suite à une catastropheΎ
Zemplissenj les pages ϭ͕ Ϯ͕ ϯ͕ ϰ et ϱ et signenj l’aƩestaƟon sur l’honneur au ďas de la page ϱ.
Zemplissenj et signenj l’edžtrait des condiƟons générales d’assurance groupe opƟonnelle͕ ainsi Ƌue l’autorisaƟon de prélğvement.
dressenj-nous l’ensemďle signé et accompagné des piğces ũusƟĮcaƟves. ;voir p.ϲ)
hŶയĐƌĠĚŝƚǀŽƵƐĞŶŐĂŐĞയĞƚĚŽŝƚġƚƌĞƌĞŵďŽƵƌƐĠ͘sĠƌŝĮĞnjǀŽƐĐĂƉĂĐŝƚĠƐĚĞയƌĞŵďŽƵƌƐĞŵĞŶƚĂǀĂŶƚയĚĞǀŽƵƐĞŶŐĂŐĞƌ͘
>ŝƌĞĂƩĞŶƟǀĞŵĞŶƚ͗
>Žŝ /ŶĨŽƌŵĂƟƋƵĞ Ğƚ >ŝďĞƌƚĠƐ ĚƵ ϲ ũĂŶǀŝĞƌ ϭϵϳϴ ŵŽĚŝĮĠĞ ĞŶ ϮϬϬϰ. ͞>es informaƟons recueillies dans le présent ƋuesƟonnaire sont oďligatoires pour le traitement de la
demande et font l’oďũet d’un traitement informaƟƋue. e traitement a pour Įnalité principale l’étude du dossier et les informaƟons sont desƟnées directement à SdZ/.
lles seront uƟlisées et ne feront l’oďũet de communicaƟon edžtérieure Ƌue pour les seules nécessités de la gesƟon ou pour saƟsfaire audž oďligaƟons légales et réglementaires͕
notamment à l’hS> et l’NW.
sous ďénéĮcienj d’un droit d’accğs et de recƟĮcaƟon audž informaƟons Ƌui vous concernent et Ƌue vous pouvenj edžercer en adressant un courrier en recommandé avec accusé
de récepƟon à l’adresse suivante : SdZ/ correspondant N/> - ϭ sƋuare haptal ϵϮϯϬϵ >evallois - Werret ededž. Merci de ũoindre une copie de votre piğce d’idenƟté.
ŵƉƌƵŶƚĞƵƌ
ŽĞŵƉƌƵŶƚĞƵƌ
M. ප Mme ප
/ĚĞŶƟƚĠ͗
Nom :
Nom :
Wrénom :
Wrénom :
Nom de ũeune Įlle :
Nom de ũeune Įlle :
Date de naissance :
/
M. ප Mme ප
/ĚĞŶƟƚĠ͗
/
Date de naissance :
/
/
>ieu de naissance :
>ieu de naissance :
ප France ---> Dépt :
ප tranger ---> WaLJs :
ප France ---> Dépt :
ප tranger ---> WaLJs :
NaƟonalité :
NaƟonalité :
පFrançaise පhnion européenne ප,ors hnion européenne
පFrançaise පhnion européenne ප,ors hnion européenne
dresse actuelle :
dresse actuelle :
Ville :
Ville :
ode postal :
ode postal :
dél. en ũournée :
dél. en ũournée :
dél. portable :
dél. portable :
dresse .mail :
dresse .mail :
>oLJer mensuel actuel :
€
>oLJer mensuel actuel :
€
et/ou remboursement immobilier mensuel :
€
et/ou remboursement immobilier mensuel :
€
^ŝƚƵĂƟŽŶ
^ŝƚƵĂƟŽŶ
ප élibataire ප Marié Ύ ප Wacs ප hnion libre
ප Séparé ප Divorcé ප Veuf
ප élibataire ප Marié Ύ ප Wacs ප hnion libre
ප Séparé ප Divorcé ප Veuf
ΎDate du mariage :
ΎDate du mariage :
/
/
/
/
Zégime matrimonial :
Zégime matrimonial :
Nombre d’enfants à charge :
Nombre d’enfants à charge :
Nombre d’enfants à naître :
Nombre d’enfants à naître :
Nombre d’autres personnes à charge :
Nombre d’autres personnes à charge :
ŵƉůŽLJĞƵƌ
ŵƉůŽLJĞƵƌ
ntreprise :
ntreprise :
dresse :
dresse :
ode Wostal :
ode Wostal :
Ville :
Ville :
Wrofession :
Wrofession :
Date d’embauche :
/
/
Date d’embauche :
/
ncienneté :
ncienneté :
ප D/ ප DD ප utre :
ප D/ ප DD ප utre :
Zetraité;e) précisenj la date de départ
/
/
/
Zetraité;e) précisenj la date de départ
ZĞǀĞŶƵƐŵĞŶƐƵĞůƐ
/
/
ZĞǀĞŶƵƐŵĞŶƐƵĞůƐ
Salaire mensuel net :
€
Salaire mensuel net :
€
Salaire annuel net н primes/ϭϮ mois :
€
Salaire annuel net н primes/ϭϮ mois :
€
Wensions :
€
Wensions :
€
llocaƟons familiales :
€
llocaƟons familiales :
€
utres revenus mensuels :
€
utres revenus mensuels :
€
ides au logement actuelles ;W> ou >) :
€
ides au logement actuelles ;W> ou >) :
€
Ϯ
ZĞǀĞŶƵĮƐĐĂůĚĞƌĠĨĠƌĞŶĐĞĚĞů͛ĂŶŶĠĞŶͲϮ;ŶͲϭƐŝƉůƵƐĨĂǀŽƌĂďůĞͿ
/ŶƐĐƌŝƌĞůĞŵŽŶƚĂŶƚĚƵƌĞǀĞŶƵĮƐĐĂůĚĞƌĠĨĠƌĞŶĐĞŶͲϮ;ŶͲϭƐŝƉůƵƐĨĂǀŽƌĂďůĞͿĮŐƵƌĂŶƚĂƵƌĞĐƚŽĚĞǀŽƚƌĞ
ĂǀŝƐĚ͛ŝŵƉŽƐŝƟŽŶ
ͻ
n cas de déclaraƟon commune ;couple marié͕ pacsé) :
ͻ
n cas de déclaraƟon séparée : emprunteur
€
€
coemprunteur
dKd>
€
€
ŚĂƌŐĞƐĞŶĐŽƵƌƐ;ƉƌġƚŝŵŵŽďŝůŝĞƌ͕ǀŽŝƚƵƌĞ͕ĐƌĠĚŝƚăůĂĐŽŶƐŽŵŵĂƟŽŶ͕ƉĞŶƐŝŽŶƐĂůŝŵĞŶƚĂŝƌĞƐ͘͘͘Ϳ
KďũĞƚWƌġƚĞƵƌ;ou moƟf de la charge)DŽŶƚĂŶƚŝŶŝƟĂůĞƌŶŝğƌĞĠĐŚĠĂŶĐĞ ŚĂƌŐĞŵĞŶƐƵĞůůĞ
€
/
/
€
€
/
/
€
€
/
/
€
/ /
€
dŽƚĂůĚĞƐĐŚĂƌŐĞƐ;ϭͿ
€
€
>ŽŐĞŵĞŶƚĚĂŶƐůĞƋƵĞůƐĞƌŽŶƚĞīĞĐƚƵĠƐůĞƐƚƌĂǀĂƵdž
dresse :
ode Wostal :
ommune :
Date d’acƋuisiƟon ou de locaƟon
/
/
ප Maison individuelle ප ppartement ප utre :
Nombre de piğces :
ප Kui
>’un des occupants est-il une personne handicapée ͍ :
ප Non
^ŝƉůƵƐŝĞƵƌƐĐĂƚĠŐŽƌŝĞƐŽƵůŽƚƐĚĞƚƌĂǀĂƵdžŝŶƚĞƌǀŝĞŶŶĞŶƚ͕ŵĞƌĐŝĚĞƉƌĠĐŝƐĞƌ͗
ĂƚĠŐŽƌŝĞĚĞƚƌĂǀĂƵdž
DŽŶƚĂŶƚĞŶĞƵƌŽƐ
€
€
€
€
Frais d’honoraires et/ou diagnosƟcs ;ũoindre les ũusƟĮcaƟfs)
ŽƸƚƚŽƚĂůĚĞƐƚƌĂǀĂƵdž;d͘d͘͘Ϳ͗
€
€
WůĂŶĚĞĮŶĂŶĐĞŵĞŶƚĚĞƐƚƌĂǀĂƵdž
EĂƚƵƌĞĚĞƐĮŶĂŶĐĞŵĞŶƚƐ
KƌŐĂŶŝƐŵĞƉƌġƚĞƵƌ
Montant
ƵƌĠĞ
ŚĂƌŐĞŵĞŶƐƵĞůůĞ
;assurance comprise)
Wrêt bancaire
€
mois
€
utre prêt
€
mois
€
€
mois
€
dŽƚĂůĚĞƐ
€ ĐŚĂƌŐĞƐ;ϮͿ
€
dŽƚĂůĮŶĂůĚĞƐĐŚĂƌŐĞƐŵĞŶƐƵĞůůĞƐ;ϭнϮͿ
€
Wrêt dravaudž
SdZ/
SubvenƟon N,
€
pport personnel
€
dŽƚĂůĚƵĮŶĂŶĐĞŵĞŶƚ͗
;apport personnel compris)
ϯ
ප dƌĂǀĂƵdžĚ͛ĂŵĠůŝŽƌĂƟŽŶ
ĞƐĐƌŝƉƟŽŶĚĞƐƚƌĂǀĂƵdž
DŽŶƚĂŶƚ
€
€
€
€
€
oƸt total des travaudž d.d.. :
ප dƌĂǀĂƵdžĚ͛ĂŵĠůŝŽƌĂƚŝŽŶĚĞůĂƉĞƌĨŽƌŵĂŶĐĞĠŶĞƌŐĠƚŝƋƵĞ
/ndiƋuenj la date d’achğvement de la construcƟon :
/
ĞƐĐƌŝƉƟŽŶĚĞƐƚƌĂǀĂƵdž
/
DŽŶƚĂŶƚ
€
€
€
€
oƸt total des travaudž d.d.. :
ප dƌĂǀĂƵdžĚ͛ĂŐƌĂŶĚŝƐƐĞŵĞŶƚ
Nature des travaudž : ප džtension ප SurélévaƟon ප ménagement de combles ප ménagement de sous-sol
/ /
Date du permis d’edžtension ou de déclaraƟon préalable :
ǀĂŶƚƚƌĂǀĂƵdžͬƉƌğƐƚƌĂǀĂƵdž
Nombre de piğces principales ;séũour͕ chambres͙) :
/
Surface habitable : ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ
/
m²
Surface des annedžes : ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ
/
m²
ප dravaudž non commencés ප n cours ප derminés
/ /
Date de Įn des travaudž s’ils sont terminés :
oƸt total des travaudž d.d.. : ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ
€
dont coƸt des travaudž spéciĮƋues pour personne handicapée :
€
ප dƌĂǀĂƵdžĚĞƚƌĂŶƐĨŽƌŵĂƚŝŽŶĚ͛ƵŶůŽĐĂůĞŶůŽŐĞŵĞŶƚ
Date de délivrance du permis de construire :
/ /
Date d’occupaƟon du logement créé :
oƸt total des travaudž d.d.. :
dont coƸt des travaudž spéciĮƋues pour personne handicapée :
Nombre de piğces principales ;séũour͕ chambres͙) :
Surface habitable :
mϸ
Surface des annedžes :
/
/
€
€
m²
ප dravaudž non commencés ප n cours ප derminés
Date de Įn des travaudž s’ils sont terminés :
/
/
ප dƌĂǀĂƵdžƉĞƌŵĞƚƚĂŶƚů͛ĂĚĂƉƚĂƚŝŽŶĚƵůŽŐĞŵĞŶƚăĚĞƐƉĞƌƐŽŶŶĞƐŚĂŶĚŝĐĂƉĠĞƐ
énéĮciaire de l’aide : ප Vous-même ප hn membre de votre famille
Nombre de piğces principales ;séũour͕ chambres͙) : ͺͺͺͺͺͺͺͺ
Date de début des travaudž :
/ /
Date de Įn des travaudž :
ĞƐĐƌŝƉƟŽŶĚĞƐƚƌĂǀĂƵdž
/
/
Montant
€
€
€
€
oƸt total des travaudž d.d.. :
ϰ
ƐƐƵƌĂŶĐĞĨĂĐƵůƚĂƟǀĞ
ien Ƌue non obligatoire͕ la souscripƟon à une assurance est une garanƟe conseillée pour ce prêt.
^ŝǀŽƵƐŶĞƐŽƵŚĂŝƚĞnjƉĂƐLJƐŽƵƐĐƌŝƌĞ͕
vous devenj ĐŽĐŚĞƌůĂĐĂƐĞ ci-contre :
ප
Je renonce / Nous renonçons à souscrire à l’assurance du prêt.
^ŝǀŽƵƐƐŽƵŚĂŝƚĞnjLJƐŽƵƐĐƌŝƌĞ͕ vous devenj ĐŽŵƉůĠƚĞƌĞƚƐŝŐŶĞƌůĞ;ůĞƐͿďƵůůĞƟŶ;ƐͿĚ͛ĂĚŚĠƐŝŽŶΎ ũoint ;s) au dossier et
ĐŽĐŚĞƌůĞƐĐĂƐĞƐ ci-dessous͕ ĐŽƌƌĞƐƉŽŶĚĂŶƚăǀŽƚƌĞĐŚŽŝdž :
- ZĂƉƉĞůĞnjů͛ŽƉƟŽŶĚĞŐĂƌĂŶƟĞƋƵĞǀŽƵƐĂǀĞnjĐŚŽŝƐŝĞ
;cochenj la case correspondante) :
- ZĂƉƉĞůĞnjů͛ŽƉƟŽŶĚĞŐĂƌĂŶƟĞƋƵĞǀŽƵƐĂǀĞnjĐŚŽŝƐŝĞ
;cochenj la case correspondante) :
ප KƉƟŽŶϭ͗
ප mprunteur : ϭϬϬ й sur ϭ tête
;pour le coemprunteur sans acƟvité professionnelle décğs et perte totale et irréversible d’autonomie)
ou
ප oemprunteur : ϭϬϬ й sur ϭ tête
ප KƉƟŽŶϮ͗/d ;décğs-incapacité et travail)
ප mprunteur et coemprunteur : ϭϬϬ й sur Ϯ têtes
ou
ou
ou
ou
ප KƉƟŽŶϯ͗/dнW^>
ප mprunteur et coemprunteur : ϱϬ й sur Ϯ têtes
;décğs-incapacité de travail н perte d’emploi
pour les seuls prêts immobiliers)
Ύ Dans le cas oƶ l’emprunteur et/ou le coemprunteur a ;ont) dƸ compléter le ƋuesƟonnaire de santé complet͕ le
bulleƟn ;les bulleƟns) doit ;doivent) être inséré ;s) dans une enveloppe ͞conĮdenƟelle͟ cachetée.
Vous pourrenj soit la ũoindre au dossier͕ soit l’envoLJer vous-même au Médecin onseil de Verlingue en nous précisant :
cocher la ;les) case ;s) correspondante ;s) :
ප YuesƟonnaire emprunteur
et/ou
envoLJé ;s) à Verlingue le
/ /
ප YuesƟonnaire coemprunteur
WŽƵƌƉůƵƐĚ͛ŝŶĨŽƌŵĂƟŽŶƐ͕ůŝƌĞůĞƐŵŽĚĂůŝƚĠƐĚĞƐŽƵƐĐƌŝƉƟŽŶ͕ĞŶƉĂŐĞϮĚĞůĂŶŽƟĐĞĞdžƉůŝĐĂƟǀĞũŽŝŶƚĞĂƵĚŽƐƐŝĞƌ͘
ƩĞƐƚĂƟŽŶƐƵƌů͛ŚŽŶŶĞƵƌ
>es soussignés cerƟĮent sur l’honneur l’edžacƟtude de tous les renseignements Įgurant dans la présente demande
et reconnaissent Ƌue l’oīre de prêt sera faite en foncƟon desdits renseignements et Ƌue toute fausse déclaraƟon ou
omission entraînera un remboursement immédiat des sommes prêtées͕ sans préũudice des poursuites éventuelles.
/ůƐĂƩĞƐƚĞŶƚƋƵ͛ŝůƐŶ͛ŽŶƚŶŝĚĠƉŽƐĠƵŶĂƵƚƌĞĚŽƐƐŝĞƌĚĞĚĞŵĂŶĚĞĚĞƉƌġƚdZshyĂƵƉƌğƐĚ͛ƵŶĂƵƚƌĞ/>ͬ/Ŷŝ
ŽďƚĞŶƵƵŶƉƌġƚĚĞŵġŵĞƚLJƉĞĚ͛ƵŶĂƵƚƌĞ/>ͬ/͕ƉŽƵƌůĂŵġŵĞŽƉĠƌĂƟŽŶĞƚƌĞĐŽŶŶĂŝƐƐĞŶƚĂǀŽŝƌĐŽŶŶĂŝƐƐĂŶĐĞ
ĚĞƐĚŝƐƉŽƐŝƟŽŶƐĂƉƉůŝĐĂďůĞƐĞŶĐĂƐĚĞĐƵŵƵůĚĞƐƉƌġƚƐƌĂƉƉĞůĠĞƐĚĂŶƐůĞƉĂƌĂŐƌĂƉŚĞĐŝͲĚĞƐƐŽƵƐ͘
>ĞƐƉƌŽƉƌŝĠƚĂŝƌĞƐĞƚůĞƐůŽĐĂƚĂŝƌĞƐŽĐĐƵƉĞƌŽŶƚĂƵŵŽŝŶƐϴŵŽŝƐƉĂƌĂŶĚğƐů͛ĂĐŚğǀĞŵĞŶƚĚĞƐƚƌĂǀĂƵdž;ŽƵăĐŽŵƉƚĞƌ
ĚĞůĂƌĞƚƌĂŝƚĞĚĞǀĂŶƚŝŶƚĞƌǀĞŶŝƌĚĂŶƐƵŶĚĠůĂŝŵĂdžŝŵƵŵĚĞϱĂŶƐͿăƟƚƌĞĚĞƌĠƐŝĚĞŶĐĞƉƌŝŶĐŝƉĂůĞů͛ŚĂďŝƚĂƟŽŶ
ĐŽŶĐĞƌŶĠĞƉĂƌůĞƐƚƌĂǀĂƵdž͘
/ls déclarent ne pas avoir déposé de dossier auprğs de la ommission de surendeƩement de la anƋue de France
en vue de l’élaboraƟon d’un plan de redressement ou ne pas bénéĮcier d’un tel plan au moment de la présente
demande de prêt.
DisposiƟons relaƟves au cumul de prêts :
- >e demandeur aLJant obtenu un prêt amélioraƟon͕ un prêt emménagement ou un Wrêt dZVhy͕ peut bénéĮcier
d’un Wrêt dZVhy s’il est à ũour de ses engagements ͖ dans ce cas le montant madžimum sera diminué du capital
restant dƸ sur le premier prêt.
&Ăŝƚă Signature de l’emprunteur
suivie de la menƟon ͨlu et approuvé»
>Ğ
&Ăŝƚă ϱ
Signature de l’emprunteur
suivie de la menƟon ͨlu et approuvé»
>Ğ
WŝğĐĞƐũƵƐƟĮĐĂƟǀĞƐăĨŽƵƌŶŝƌĚĂŶƐƚŽƵƐůĞƐĐĂƐ
ƚĂƚĐŝǀŝůΎ ;fournir des photocopies) :
JusƟĮcaƟf d’idenƟté : carte naƟonale d’idenƟté ou passeport
Wour les ménages ;mariés ou non) avec enfantsയ: livret de
famille.യ>e cas échéant carte de séũour͕ aƩestaƟon de WS.
DĂƐƋƵĞnjǀŽƚƌĞŶΣĚĞ^ĠĐƵƌŝƚĠƐŽĐŝĂůĞ
ƐƵƌĐŚĂĐƵŶĚĞƐũƵƐƟĮĐĂƟĨƐĚĞŵĂŶĚĠƐ
précisant la nature des travaudž et le montant de la Ƌuote-part.
WŽƵƌůĞƐůŽĐĂƚĂŝƌĞƐ͗
Whotocopie du bail et copie de la derniğre ƋuiƩance de loLJer.
ccord du bailleur pour réaliser les travaudž.
ප
ප
ප
WŽƵƌůĞƐƌĞƚƌĂŝƚĠƐ ;salariés lors du départ à la retraite)യ:
ZĞǀĞŶƵƐΎ ;fournir des photocopies) :
>’avis d’imposiƟon n-Ϯ et n-ϭ ;si vous l’avenj reçu)
dans sa totalité͕ de l’emprunteur et du coemprunteur et
éventuellement͕ de toute personne vivant au foLJer ;en cas
de raƩachement au foLJer Įscal des parents͕ ũoindre leur avis
d’imposiƟon).
džemple : en ϮϬϭϱ͕ vous devenj nous envoLJer l’avis
d’imposiƟon reçu en ϮϬϭϰ.
ප Dernier bulleƟn de salaire.
ප NoƟĮcaƟon de la date de départ à la retraite.
ප
:ƵƐƟĮĐĂƟĨƐůŝĠƐĂƵdžƚƌĂǀĂƵdž͗
Devis ou factures datant de moins de ϯ mois des travaudž à réaliser.
Facture proforma de matériaudž ;dans la limite du Ɵers du
coƸt total des travaudž͕ la pose devant être eīectuée par une
entreprise).
ප
ප
ප >es ϯ derniers bulleƟns de salaire ;en raLJant le n° de Sécurité
>ĞĚĠďůŽĐĂŐĞĚĞƐĨŽŶĚƐŶĞƉŽƵƌƌĂġƚƌĞĞīĞĐƚƵĠ
ƋƵĞƐƵƌƉƌĠƐĞŶƚĂƟŽŶĚĞƐĨĂĐƚƵƌĞƐĚ͛ĞŶƚƌĞƉƌŝƐĞƐ
ŽƵĚĞƉƌĞƐƚĂƚĂŝƌĞƐĚĞƐĞƌǀŝĐĞƐĠŵŝƐĞƐĂƵŶŽŵĚƵ
ďĠŶĠĮĐŝĂŝƌĞĚĞƉƵŝƐŵŽŝŶƐĚĞϯŵŽŝƐ͘
sociale) ou aƩestaƟon de salaire net moLJen mensuel établie
par l’emploLJeur et ũusƟĮcaƟf de tout autre revenu ;pension͕
primes͕ congés paLJés par une caisse...) de l’emprunteur
et s’il LJ a lieu du coemprunteur.യn cas de DD ou d’intérim͕
ũusƟĮer d’une acƟvité conƟnue sur les Ϯ derniğres années
;contrat de travail ou bordereaudž de missions).
ප Si travaudž nécessitant un accord préalable͕ autorisaƟon de
travaudž visée par la mairie ou permis de construire accordé.
WŝğĐĞƐďĂŶĐĂŝƌĞƐ ;fournir des photocopies) :
hn relevé d’idenƟté bancaire.
>e mandat de prélğvement ;ũoint au dossier) accompagné du
Z/ actuel ;en cas de changement de banƋue vous nous
adresserenj un nouveau mandat et un nouveau Z/ à télécharger
sur www.astria.com).
ප
ප
ƐƐƵƌĂŶĐĞŽƉƟŽŶŶĞůůĞ͗
>es bulleƟns individuels d’adhésion à l’assurance opƟonnelle
͞décğs-incapacité de travail͟ et ͞perte d’emploi suite à
licenciement͟ dƸment complétés pour l’emprunteur et s’il LJ
a lieu͕ pour le coemprunteur.
ප
WŽƵƌůĞƐƉƌŽƉƌŝĠƚĂŝƌĞƐ͗
Dans le cas oƶ l’emprunteur et/ou le coemprunteur
a ;ont)complété le ƋuesƟonnaire de santé simpliĮé et s’il
LJ a lieu complet͕ vous devenj les insérer dans une enveloppe
͞conĮdenƟelle͟.
;ůŝƌĞĂƩĞŶƟǀĞŵĞŶƚůĂŶŽƟĐĞĞdžƉůŝĐĂƟǀĞĂƐƐƵƌĂŶĐĞũŽŝŶƚĞͿ͘
ΎŵƉƌƵŶƚĞƵƌĞƚĐŽĞŵƉƌƵŶƚĞƵƌ
ප JusƟĮcaƟf de propriété ;acte notarié d’acƋuisiƟon͕
déclaraƟon d’achğvement des travaudž͕ cerƟĮcat de
conformité ou procğs verbal de récepƟon).
n cas de travaudž de copropriété : aƩestaƟon du sLJndic
WŝğĐĞƐĐŽŵƉůĠŵĞŶƚĂŝƌĞƐăũŽŝŶĚƌĞƐƵŝǀĂŶƚůĞƚLJƉĞĚĞƚƌĂǀĂƵdž
ŵĠůŝŽƌĂƟŽŶĚĞůĂƉĞƌĨŽƌŵĂŶĐĞĠŶĞƌŐĠƟƋƵĞ
ĚĂƉƚĂƟŽŶĚƵůŽŐĞŵĞŶƚĚĞƐƉĞƌƐŽŶŶĞƐŚĂŶĚŝĐĂƉĠĞƐ
>es travaudž d’amélioraƟon de la performance énergéƟƋue doivent
consƟtuer au moins une acƟon du disposiƟf co-Wd ou permeƩre
d’aƩeindre une performance énergéƟƋue globale sans Ƌue le
propriétaire ait bénéĮcié de l’co-Wd.
ප Joindre un avis préalable d’un des organismes suivants :
FM ;ssociaƟon française contre les mLJopathies͕ WF ;associaƟon
des paralLJsés de France)͕ /d ;entre d’informaƟon et de
conseil sur les aides techniƋues)͕ NWS ;omité naƟonal pour
la promoƟon sociale des aveugles et des amblLJopes)͕ Wd-Z/M͕
hN/SD ;hnion naƟonale pour l’inserƟon sociale du déĮcient audiƟf)͕
MDW, ;Maison départementale des personnes handicapées).
ප Joindre le formulaire tLJpe Devis - dravaudž d’économie d’énergie͕
ci-ũoint à faire compléter par l’entreprise eīectuant les travaudž Ύ
ප ƩestaƟon sur l’honneur de n’avoir pas bénéĮcié de l’co-prêt à
dƌĂǀĂƵdžŽƵǀƌĂŶƚĚƌŽŝƚăƵŶĞƐƵďǀĞŶƟŽŶE,
taudž njéro.
ප JusƟĮcaƟf de la date d’achğvement de la construcƟon ;aƩestaƟon ප Joindre l’accord de subvenƟon de l’N,.
notariée͕ déclaraƟon d’achğvement de la construcƟon...).
dƌĂǀĂƵdžĞŶƐŝƚƵĂƟŽŶ͞ŚĂďŝƚĂƚŝŶĚŝŐŶĞ͟
ŐƌĂŶĚŝƐƐĞŵĞŶƚͬdƌĂŶƐĨŽƌŵĂƟŽŶ
dravaudž notés ͞ŚĂďŝƚĂƚŝŶĚŝŐŶĞ͟ dans la grille d’insalubrité nah͕ au
niveau de l’immeuble ou du logement.
>es travaudž d’agrandissement par addiƟon͕ surélévaƟon ou mise en état
d’habitabilité de locaudž Ƌui n’étaient pas desƟnés à l’habitaƟon doivent
conduire à la créaƟon d’une surface habitable d’au moins ϭϰയm².
ප Joindre l’accord de subvenƟon de l’N,.
dƌĂǀĂƵdžĚĂŶƐƵŶĞĐŽƉƌŽƉƌŝĠƚĠĚĠŐƌĂĚĠĞ
ප Joindre copie du permis de construire ou de la déclaraƟon
ප
Joindre une copie du plan de sauvegarde ou de l’KW,
comportant des acƟons pour les copropriétés dégradées.
préalable.
dƌĂǀĂƵdžƐƵŝƚĞăƵŶĞĐĂƚĂƐƚƌŽƉŚĞ
ප Joindre une copie de l’arrêté de catastrophe naturelle.
Ύégalement en téléchargement sur notre site : ǁǁǁ͘ĂƐƚƌŝĂ͘ĐŽŵ
ϲ
>ŝƐƚĞŝŶĚŝĐĂƟǀĞĚĞƚƌĂǀĂƵdžĚ͛ĂŵĠůŝŽƌĂƟŽŶ͗
Normes minimales d’habitabilité͕ travaudž prioritaires sur le bąƟment͕ travaudž desƟnés à économiser l’énergie͕
dépenses d’entreƟen͕ dépenses de revêtement de surface.
dravaudž déĮnis dans l’annedže / ; et ) // et /// ; et ) de l’arrêté du ϯϬ/ϭϮ/ϭϵϴ7 ;W>h>KS) et comprenant également
les dépenses d’entreƟen et de revêtement des surfaces déĮnies par l’instrucƟon Įscale du ϴ ũuin ϭϵϵϴ.
>ŝƐƚĞŝŶĚŝĐĂƟǀĞĚĞƚƌĂǀĂƵdžĠůŝŐŝďůĞƐ
- doucisseur d’eau
- larme
- aignoire
- allon d’eau chaude
- oiseries edžtérieures
- ranchement ;électricité͕ ganj)
- abine de douches
- analisaƟons
- arrelage
- harpente
- hauīage
- répi intérieur
- umulus d’eau chaude
- DiagnosƟcs
- Digicode͕ interphone
- DistribuƟon d’eau
- scaliers intérieurs
- Étanchéité
- Fosse sepƟƋue
- 'anj
- 'éothermie
- /solaƟon
- >aine de verre
- >ambris
- MoƋueƩe
- Murs
- Wapiers peints
- WarƋuet - Weinture
- Wersiennes
- Wignon de toit
- Wlomberie
- Worte ;Zenforcement)
- Worte d’entrée blindée
- Zaccordement ;Égout)
- Zadiateurs
- Zavalement
- ZobineƩerie
- Sécurité
- doiture
- Vitrage ;double)
- Volet
͛ĂƵƚƌĞƐƚƌĂǀĂƵdžƉĞƵǀĞŶƚġƚƌĞĮŶĂŶĕĂďůĞƐ͘ZĞŶƐĞŝŐŶĞnjͲǀŽƵƐ
>ŝƐƚĞŝŶĚŝĐĂƟǀĞĚĞƚƌĂǀĂƵdžĚĞƉĞƌĨŽƌŵĂŶĐĞĠŶĞƌŐĠƟƋƵĞĮŶĂŶĕĂďůĞƐ
ĂƚĠŐŽƌŝĞƐĚĞƚƌĂǀĂƵdžĠůŝŐŝďůĞƐ
ĂƌĂĐƚĠƌŝƐƟƋƵĞƐƚĞĐŚŶŝƋƵĞƐŵŝŶŝŵĂůĞƐ
/solaƟon performante de la toiture
- plancher de combles perdus : Z ш ϱ;m².<)/t
- rampants de combles aménagés : Z ш ϰ;m².<)/t
- toiture terrasse : Z ш ϯ;m².<)/t
/solaƟon performante des murs donnant sur
l’edžtérieur
- isolaƟon par l’intérieur ou l’edžtérieur : Z ш Ϯ͕ϴ;m².<)/t
Zemplacement des fenêtres et portes-fenêtres
donnant sur l’edžtérieur et remplacement éventuel des
portes donnant sur l’edžtérieur
- fenêtres ou portes-fenêtres hw ч ϭ͕ϴ t / ;m².<)
- fenêtres ou portes-fenêtres munies de volets hũn ч ϭ͕ϴ t /;m².<)
- seconde fenêtre devant une fenêtre edžistante : hw ou hũn ч Ϯ t / ;m².<)
- porte donnant sur l’edžtérieur : hw ч ϭ͕ϴ t / ;m².<)
/nstallaƟon ou remplacement d’un sLJstğme de
chauīage ;associé le cas échéant à un sLJstğme de
venƟlaƟon performant) ou d’une producƟon d’eau
chaude sanitaire ;S)
- chaudiğre н programmateur de chauīage : à condensaƟon ou basse température
- W chauīage н programmateur de chauīage : KW ш ϯ͕ϯ
- W chauīage н S н programmateur de chauīage : KW ш ϯ͕ϯ
/nstallaƟon d’une producƟon d’eau chaude sanitaire
uƟlisant une source d’énergie renouvelable
- capteurs solaires : cerƟĮcaƟon Sdat͕ Solar <eLJmarŬ ou éƋuivalent
/nstallaƟon d’un sLJstğme de chauīage uƟlisant une
source d’énergie renouvelable
- chaudiğre bois : classe ϯ
- poêle bois͕ foLJer fermé͕ insert : rendement supérieur ou égal à 7Ϭ й
WůĂĨŽŶĚƐĚĞƌĞƐƐŽƵƌĐĞƐW>/;Wƌġƚ>ŽĐĂƟĨ/ŶƚĞƌŵĠĚŝĂŝƌĞͿ
ăĐŽŵƉƚĞƌĚƵϭĞƌũĂŶǀŝĞƌϮϬϭϱ
ŽŶĞďŝƐ
ŽŶĞ
ŽŶĞϭ
hne personne seule
ĂƚĠŐŽƌŝĞƐĚĞŵĠŶĂŐĞƐ
ϯϲ ϵ7ϭ €
ϯϲ ϵ7ϭ €
ϯϬ ϭϯϯ €
ŽŶĞƐϮĞƚ KDΎ
Ϯ7 ϭϮϬ €
Ϯ7 Ϯϲϯ €
Ϯ personnes sans personne à charge͕ à l’edžclusion des ũeunes ménages
ϱϱ Ϯϱϰ €
ϱϱ Ϯϱϰ €
ϰϬ Ϯϰϭ €
ϯϲ Ϯϭϲ €
ϯϲ ϰϬϴ €
ϯ personnes ou ϭ personne avec ϭ personne à charge
ou jeune ménage sans personne à charge
7Ϯ ϰϯϯ €
ϲϲ ϰϮϬ €
ϰϴ ϯϵϯ €
ϰϯ ϱϱϰ €
ϰϯ ϯϯϯ €
ϰ personnes ou ϭ personne seule avec Ϯ personnes à charge
ϴϲ ϰ7ϵ €
7ϵ ϱϱϴ €
ϱϴ ϰϮϭ €
ϱϮ ϱ7ϵ €
ϱϮ ϴϱϴ €
ϱ personnes ou ϭ personne seule avec ϯ personnes à charge
ϭϬϮ ϴϵϯ €
ϵϰ ϭϴϯ €
ϲϴ 7Ϯϱ €
ϲϭ ϴϱϯ €
ϲϮ ϭϴϬ €
ϲ personnes ou ϭ personne seule avec ϰ personnes à charge
ϭϭϱ 7ϴϮ €
ϭϬϱ ϵϴϱ €
77 ϰϱϯ €
ϲϵ 7Ϭ7 €
7Ϭ Ϭ7ϲ €
War personne supplémentaire
н ϭϮ ϵϬϬ €
н ϭϭ ϴϬϵ €
н ϴ ϲϰϭ €
н 7 77ϱ €
н 7 ϴϭϴ €
ΎKD͗'uadeloupe͕ 'uLJane͕ MarƟniƋue͕ >a Zéunion͕ MaLJoƩe
^ŽƵƌĐĞ͗décret du ϯϬ septembre ϮϬϭϰ Įdžant les plafonds de ressources͕ de loLJer et de pridž prévus pour le logement intermédiaire et alignant͕ sur ces
mêmes plafonds͕ ceudž du Wrêt >ocaƟf /ntermédiaire ;W>/).
Wour connaître votre njone : ǁǁǁ͘ĂƐƚƌŝĂ͘ĐŽŵͬnjŽŶŝĞƌ͘ƉŚƉ
:ĞƵŶĞŵĠŶĂŐĞ͗couple marié ou vivant en concubinage ou lié par un WS dont la somme des ąges des deudž conũoints n’edžcğde pas ϱϱ ans͕ sans personne à charge.
ŶϮϬϭϱ͕ůĞƐƌĞƐƐŽƵƌĐĞƐăƉƌĞŶĚƌĞĞŶĐŽŵƉƚĞƐŽŶƚĐĞůůĞƐĮŐƵƌĂŶƚƐƵƌů͛ĂǀŝƐĚ͛ŝŵƉŽƐŝƟŽŶĠƚĂďůŝĞƚƌĞĕƵĞŶϮϬϭϰĂƵƟƚƌĞĚĞƐƌĞǀĞŶƵƐƉĞƌĕƵƐĞŶϮϬϭϯ
;ƐŝĚĠũăƌĞĕƵĞͿ͘
WŽƵƌƉůƵƐĚ͛ŝŶĨŽƌŵĂƟŽŶƐ͕ĐŽŶƐƵůƚĞnjůĞƐĮĐŚĞƐƉƌŽĚƵŝƚƐƐƵƌ͗www.astria.com
7
Demande de prêt Travaux
www.astria.com
ASTRIA à Arras, Lens, Douai et Valenciennes
ASTRIA à Beauvais
Tél : 03 44 48 58 21
Arras et Lens - Tél : 03 21 28 27 29
Douai - Tél : 03 27 08 25 25
Valenciennes - Tél : 03 27 38 18 00
62
ASTRIA en Île-de-France (Siège)
Tél : 01 57 77 50 00
29
22
56
53
79
85
Tél : 05 56 17 43 03
16
21
15
12
81
09
39
01
42 69
48
38
07
30
74
ASTRIA à Lyon
43
34
31
25
71
63
68
90
70
58
ASTRIA à Strasbourg
Tél : 03 90 22 40 40
88
52
89
46
82
65
10
23
19
24
67
54
03
87
32
64
77
18
36
86
57
55
41
37
40
08
51
45
47
ASTRIA à Toulouse
Tél : 05 62 73 34 50
91
72
33
93
94
78 92
28
49
17
ASTRIA à Bordeaux
95
27
61
35
02
60
14
44
ASTRIA à Rennes
Tél : 02 99 22 20 40
80
76
50
59
26
84
13
73
Tél : 04 37 23 51 70
05
04
06
ASTRIA à Nice
Tél : 04 93 18 18 06
83
11
66
ASTRIA à Montpellier
2B
2A
ASTRIA à Marseille
Tél : 04 67 42 17 70
DW ϬϮϬ - Ϭϭ/ϮϬϭϱ
Tél : 04 91 29 62 29
cƟon >ogement - >es entreprises s’engagent avec les salariés.
^ĞƌǀŝĐĞWƌġƚƐĐĐĞƐƐŝŽŶ ϭ sƋuare haptal ϵϮϯϬϵ >evallois-Werret ededž
ssociaƟon déclarée régie par la loi du ϭer juillet ϭϵϬϭ ͻ S/Zd ϯϭϵ ϴϲϮ ϬϬϵ ϬϬϭϮ7
Krganisme collecteur de la parƟcipaƟon des emploLJeurs à l’eīort de construcƟon enregistré sous le n° ϯ
Siğge social : ϭ sƋuare haptal ϵϮϯϬϵ >V>>K/S-WZZd Dy
ĐƟŽŶ>ŽŐĞŵĞŶƚ - >es entreprises s’engagent avec les salariés.
Merci de nous indiquer ci-dessous
l’objet de votre dossier :
/ŶƐƚƌƵĐƟŽŶĚĞǀŽƚƌĞĚĞŵĂŶĚĞĞŶĐŽƵƌƐ͗
'ĞƐƟŽŶĚĞǀŽƚƌĞĚŽƐƐŝĞƌ͗
WƌġƚdZshy
WƌġƚŽƵĂŝĚĞƐĞŶĐŽƵƌƐ
;ĞdžĞŵƉůĞ͗ĐŚĂŶŐĞŵĞŶƚĚĞďĂŶƋƵĞ͕ĐŚĂŶŐĞŵĞŶƚĚĞĐŽŵƉƚĞĞƚĐ͘Ϳ
>ĞƐŝŶĨŽƌŵĂƟŽŶƐĐŽŶƚĞŶƵĞƐĚĂŶƐůĂƉƌĠƐĞŶƚĞĚĞŵĂŶĚĞŶĞƐĞƌŽŶƚƵƟůŝƐĠĞƐƋƵĞƉŽƵƌůĞƐƐĞƵůĞƐŶĠĐĞƐƐŝƚĠƐĚĞůĂŐĞƐƟŽŶĞƚƉŽƵƌƌŽŶƚĚŽŶŶĞƌ
ůŝĞƵăĞdžĞƌĐŝĐĞĚƵĚƌŽŝƚŝŶĚŝǀŝĚƵĞůĚ͛ĂĐĐğƐĂƵƉƌğƐĚƵĐƌĠĂŶĐŝĞƌăů͛ĂĚƌĞƐƐĞĐŝͲĚĞƐƐŽƵƐĚĂŶƐůĞƐĐŽŶĚŝƟŽŶƐƉƌĠǀƵĞƐƉĂƌůĂĚĠůŝďĠƌĂƟŽŶŶΣϴϬĚƵ
ϬϭͬϬϰͬϴϬĚĞůĂĐŽŵŵŝƐƐŝŽŶ/ŶĨŽƌŵĂƟƋƵĞĞƚ>ŝďĞƌƚĠƐ͘
Mandat de prélèvement
ŽŵƉůĠƚĞnjů͛ŝŵƉƌŝŵĠĐŝͲĚĞƐƐŽƵƐƐĞůŽŶŵŽĚğůĞ͗
ͻ
EŽŵ͕ƉƌĠŶŽŵĞƚĂĚƌĞƐƐĞĐŽŵƉůğƚĞĚƵ
ƟƚƵůĂŝƌĞĚƵĐŽŵƉƚĞăĚĠďŝƚĞƌ
Mandat de
prélèvement
RUM :
e
l
è
ͻ
ͻ EŽŵĞƚĂĚƌĞƐƐĞĞdžĂĐƚĞĚĞ
ů͛ĠƚĂďůŝƐƐĞŵĞŶƚƋƵŝŐğƌĞůĞ
ĐŽŵƉƚĞďĂŶĐĂŝƌĞăĚĠďŝƚĞƌ
ůĞŶŽŵĚĞůĂďĂŶƋƵĞ͕
le nom de l’agence,
ů͛ĂĚƌĞƐƐĞĞdžĂĐƚĞĞƚĐŽŵƉůğƚĞ
ĚĞů͛ĂŐĞŶĐĞ͘
^WͲWϬϮϬͲϮϬϭϱ
d
o
m
ͻ EƵŵĠƌŽĚƵĐŽŵƉƚĞăĚĠďŝƚĞƌ
;/Eͬ/͕ŝůƐĮŐƵƌĞŶƚƐƵƌǀŽƚƌĞ
Z/Ϳ
ĂƚĞĞƚƐŝŐŶĂƚƵƌĞŽďůŝŐĂƚŽŝƌĞƐ
00020001SASG|__|__|__|__|__|__|__|
Compte à débiter :
IBAN :
Cadre réservé à ASTRIA
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez ASTRIA à envoyer
ĚĞƐŝŶƐƚƌƵĐƟŽŶƐăǀŽƚƌĞďĂŶƋƵĞƉŽƵƌĚĠďŝƚĞƌǀŽƚƌĞĐŽŵƉƚĞ͕ĞƚǀŽƚƌĞ
ďĂŶƋƵĞ ă ĚĠďŝƚĞƌ ǀŽƚƌĞ ĐŽŵƉƚĞ ĐŽŶĨŽƌŵĠŵĞŶƚ ĂƵdž ŝŶƐƚƌƵĐƟŽŶƐ
d’ASTRIA.
sŽƵƐďĠŶĠĮĐŝĞnjĚƵĚƌŽŝƚĚ͛ġƚƌĞƌĞŵďŽƵƌƐĠƉĂƌǀŽƚƌĞďĂŶƋƵĞƐƵŝǀĂŶƚůĞƐ
ĐŽŶĚŝƟŽŶƐĚĠĐƌŝƚĞƐĚĂŶƐůĂĐŽŶǀĞŶƟŽŶƋƵĞǀŽƵƐĂǀĞnjƉĂƐƐĠĞĂǀĞĐĞůůĞ͘
hŶĞ ĚĞŵĂŶĚĞ ĚĞ ƌĞŵďŽƵƌƐĞŵĞŶƚ ĚŽŝƚ ġƚƌĞ ƉƌĠƐĞŶƚĠĞ ĚĂŶƐ ůĞƐ
ϴ ƐĞŵĂŝŶĞƐ ƐƵŝǀĂŶƚ ůĂ ĚĂƚĞ ĚĞ ĚĠďŝƚ ĚĞ ǀŽƚƌĞ ĐŽŵƉƚĞ ƉŽƵƌ ƵŶ
ƉƌĠůğǀĞŵĞŶƚĂƵƚŽƌŝƐĠ͘
|__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|
BIC : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE :
ADRESSE :
CODE POSTAL / VILLE :
WƌŝğƌĞ ĚĞ ƌĞŶǀŽLJĞƌ ĐĞƚ ŝŵƉƌŝŵĠ ă ASTRIA en y joignant obligatoirement
ƵŶƌĞůĞǀĠĚ͛ŝĚĞŶƟƚĠďĂŶĐĂŝƌĞ;Z/ͿŽƵĂŝƐƐĞĚ͛ƉĂƌŐŶĞ;Z/ͿĂƵĨŽƌŵĂƚ/Eͬ/͘
/ĚĞŶƟĮĐĂƟŽŶĐƌĠĂŶĐŝĞƌ^W;/^Ϳ͗
dLJƉĞĚĞƉĂŝĞŵĞŶƚ͗ƌĠĐƵƌƌĞŶƚ
/ĚĞŶƟĮĐĂƟŽŶĚƵĚĠďŝƚĞƵƌ
NŽŵͬZĂŝƐŽŶƐŽĐŝĂůĞ͗
Prénom :
Adresse :
ASTRIA
ϭƐƋƵĂƌĞŚĂƉƚĂů
ϵϮϯϬϵ>s>>K/^ͲWZZdy
ĂƚĞ͗
Code Postal : |__|__|__|__|__|
Ville :
____/____/______
Signature :
FR73ZZZ101516
Modèle de Devis - Travaux d’économie d’énergie
Nom de l'emprunteur : ________________________________
N° de dossier : ____________________________________
À remplir par le porteur du projet (architecte, maître d'oeuvre...) le cas échéant
À faire remplir aux professionnels par le demandeur
Éligibilité des travaux d'économie d'énergie au prêt / Formulaire type devis
Je soussigné (e) : ______________________________________________________________________________________
cerƟĮe sur lΖhonneur Ƌue les travaudž prévus respectent les critğres dΖéligibilité prévus par lΖarrêté n° NKZ DVhϬϵϬϯϲϲϴ
Nom de lΖentreprise : ___________________________________________________________________________________
N° ZM͕ ZS ou S/ZN : __________________________________________________________________________________
MenƟon de lΖassurance : ________________________________________________________________________________
Fait à : _______________________ >e ____/____/_____
Signature
dampon
remplir par les entreprises réalisant les travaudž et le cas échéant par
le sLJndic de copropriété pour le coƸt revenant au logement. n signant le
présent document͕ lΖentreprise cerƟĮe sur lΖhonneur Ƌue les éƋuipements͕
appareils͕ matériaudž visés par la présente aƩestaƟon respectent les critğres
dΖéligibilité prévus par lΖarrêté n° NKZ DVh ϬϵϬϯϲϲϴ
ප /solaƟon thermiƋue performante des toitures
Z
ප /solaƟon de combles perdus
addiƟonnel с
(m2.<)/t
ප /solaƟon de combles aménagés
Z
addiƟonnel с
(m2.<)/t
ප /solaƟon de toiture terrasse
Z
>с ϱ
>сϰ
>сϯ
ප /solaƟon thermiƋue performante des murs donnant sur lΖedžtérieur
Z
addiƟonnel с
(m2.<)/t
(uniƋuement dans le cas prévu par lΖarrêté)
ප Ku pose dΖune pompe à chaleur
н programmateur de chauīage
KW с _______
> с ϯ͕ϯ
oƸt total revenant au logement dd :_____________________________ €
Nom du signataire :
Nom de lΖentreprise :
N° ZM͕ ZS ou S/ZN :
Numéro de devis (facultaƞ)
Fait à :
Signature
le ____/____/_____
ප ÉƋuipement de chauīage uƟlisant une source dΖénergie renouvelable
> с 2͕ϴ
oƸt total revenant au logement dd :_____________________________ €
Nom du signataire :
Nom de lΖentreprise :
N° ZM͕ ZS ou S/ZN :
Numéro de devis (facultaƞ)
Fait à :
Signature
le ____/____/_____
ප /solaƟon thermiƋue performante des parois vitrées et portes donnant sur
lΖedžtérieur
ප Wose de fenêtres
hw с ________ t/(m2.<) < с ϭ͕ϴ
ප Wose de fenêtres н volets
hw с ________ t/(m2.<)
< с ϭ͕ϴ
ප Ku pose dΖune seconde fenêtre
devant une fenêtre edžistante
(double fenêtre)
ප Wose dΖune chaudiğre à condensaƟon н programmateur de chauīage
ප Wose dΖune chaudiğre basse température н programmateur de chauīage
addiƟonnel с
(m2.<)/t
oƸt total revenant au logement dd :_____________________________ €
Nom du signataire :
Nom de lΖentreprise :
N° ZM͕ ZS ou S/ZN :
Numéro de devis (facultaƞ)
Fait à :
Signature
le ____/____/_____
ප /solaƟon des murs
ප SLJstğme de chauīage͕ le cas échéant associé à des sLJstğmes de venƟlaƟon
économiƋues et performants ou de producƟon dΖeau chaude sanitaire performant
hw с ________ t/(m2.<)
<с2
oƸt total revenant au logement dd :_____________________________ €
Nom du signataire :
Nom de lΖentreprise :
N° ZM͕ ZS ou S/ZN :
Numéro de devis (facultaƞ)
Fait à :
Signature
le ____/____/_____
ප pose dΖune chaudiğre bois
lasse с ___________ > с ϯ͕ϯ
ප ou pose dΖun sLJstğme de chauīage
par poêle bois͕ foLJers fermés ou inserts
Zendement с ______ > с 7Ϭ й
oƸt total revenant au logement dd :_____________________________ €
Nom du signataire :
Nom de lΖentreprise :
N° ZM͕ ZS ou S/ZN :
Numéro de devis (facultaƞ)
Fait à :
Signature
le ____/____/_____
ප ÉƋuipement de chauīage uƟlisant une source dΖénergie renouvelable
ප /nstallaƟon dΖun sLJstğme de producƟon dΖeau chaude sanitaire solaire
avec capteurs cerƟĮés Sd ąt ou Solar <eLJmarŬ ou éƋuivalent
oƸt total revenant au logement dd :_____________________________ €
Nom du signataire :
Nom de lΖentreprise :
N° ZM͕ ZS ou S/ZN :
Numéro de devis (facultaƞ)
Fait à :
Signature
le ____/____/_____
Mode d’emploi Prêt TRAVAUX
(à conserver par l’emprunteur)
www.astria.com
Ma demande de prêt
ϭ͘ ŽŵƉůĠƚĞnj ƐŽŝŐŶĞƵƐĞŵĞŶƚ ůĂ ĚĞŵĂŶĚĞ ĚĞ Ɖƌġƚ ĐŝͲ
ũŽŝŶƚĞ͘
Ϯ͘ &ĂŝƚĞƐ ƐŝŐŶĞƌ ă ǀŽƚƌĞ ĞŵƉůŽLJĞƵƌ ;ZĞƐƉŽŶƐĂďůĞ ĐƟŽŶ
>ŽŐĞŵĞŶƚ͕ Z,͕ ^ĞƌǀŝĐĞ ůŽŐĞŵĞŶƚ ŽƵ ƐŽĐŝĂů ĚĞ ǀŽƚƌĞ
ĞŶƚƌĞƉƌŝƐĞͿůĂƉĂƌƟĞůĞĐŽŶĐĞƌŶĂŶƚĚĞĐĞƩĞĚĞŵĂŶĚĞ͘
ϯ͘ Adressez à ASTRIA votre dossier, ĞŶLJũŽŝŐŶĂŶƚƚŽƵƐ
ůĞƐũƵƐƟĮĐĂƟĨƐƌĞƋƵŝƐĞŶĨŽŶĐƟŽŶĚĞů͛ŽďũĞƚĚƵƉƌġƚ͘
ĚƌĞƐƐĞƉŽƐƚĂůĞĚƵĚĠƉƀƚĚĞǀŽƚƌĞĚŽƐƐŝĞƌ͗
^dZ/Ͳ^ĞƌǀŝĐĞ/ŶƐƚƌƵĐƟŽŶĚĞƐWƌġƚƐdƌĂǀĂƵdž
1 Square Chaptal
92309 LEVALLOIS-PERRET
ƐƐƵƌĂŶĐĞ͗ů͛ĂƐƐƵƌĂŶĐĞƉƌġƚƚƌĂǀĂƵdžĞƐƚŽƉƟŽŶŶĞůůĞ͘
Î ^ŝ ǀŽƵƐ ƐŽƵŚĂŝƚĞnj ƉƌĞŶĚƌĞ ů͛ĂƐƐƵƌĂŶĐĞ͕ ůĞƐ ďƵůůĞƟŶƐ
Ě͛ĂĚŚĠƐŝŽŶ ă ů͛ĂƐƐƵƌĂŶĐĞ ĚŽŝǀĞŶƚ ġƚƌĞ ĐŽŵƉůĠƚĠƐ Ğƚ
ƐŝŐŶĠƐƐĂŶƐĂƵĐƵŶĞƌĂƚƵƌĞ͘
Î ĂŶƐůĞĐĂƐŽƶů͛ĞŵƉƌƵŶƚĞƵƌĞƚͬŽƵůĞĐŽĞŵƉƌƵŶƚĞƵƌĂ
;ŽŶƚͿĐŽŵƉůĠƚĠůĞƋƵĞƐƟŽŶŶĂŝƌĞĚĞƐĂŶƚĠƐŝŵƉůŝĮĠĞƚ
Ɛ͛ŝůLJĂůŝĞƵcomplet͕ǀŽƵƐĚĞǀĞnjůĞƐŝŶƐĠƌĞƌĚĂŶƐƵŶĞ
ĞŶǀĞůŽƉƉĞ ͞ĐŽŶĮĚĞŶƟĞůůĞ͟ ;ůŝƌĞ ƉĂŐĞ Ϯ ĚĞ ůĂ ŶŽƟĐĞ
ĞdžƉůŝĐĂƟǀĞĂƐƐƵƌĂŶĐĞͿ͘
ĠůĂŝĚ͛ŝŶƐƚƌƵĐƟŽŶĚĞƐĚŽƐƐŝĞƌƐ͗
^ŝ ůĞ ĚŽƐƐŝĞƌ ĞƐƚ ĠůŝŐŝďůĞ Ğƚ ŶŽƵƐ ƉĂƌǀŝĞŶƚ KDW>d͕
ǀŽƵƐ ƌĞĐĞǀƌĞnj ƐŽƵƐ ϴ ă ϭϬ ũŽƵƌƐ ŵĂdžŝŵƵŵ ƵŶĞ ŽīƌĞ
ĚĞ Ɖƌġƚ͘ ^ŝ ŶŽƵƐ ĚĞǀŽŶƐ ƚƌĂŶƐŵĞƩƌĞ ůĞ ƋƵĞƐƟŽŶŶĂŝƌĞ
ĚĞ ƐĂŶƚĠ ĐŽŵƉůĞƚ ă ŶŽƚƌĞ ĐŽŵƉĂŐŶŝĞ Ě͛ĂƐƐƵƌĂŶĐĞ ŝů
ƐĞƌĂ ŶĠĐĞƐƐĂŝƌĞ ĚĞ ƉƌĠǀŽŝƌ ƵŶ ĚĠůĂŝ ƐƵƉƉůĠŵĞŶƚĂŝƌĞ͘
Déblocage des fonds
^dZ/ ĞīĞĐƚƵĞ ůĞ ǀŝƌĞŵĞŶƚ ƐƵƌ ǀŽƚƌĞ ĐŽŵƉƚĞ͘
/ůǀŽƵƐĂƉƉĂƌƟĞŶƚĚĞƌĠŐůĞƌů͛ĞŶƚƌĞƉƌŝƐĞ͘
dŽƵƚĞƐŶŽƐĐŽŽƌĚŽŶŶĠĞƐĐŽŵƉůğƚĞƐƐƵƌ͗ǁǁǁ͘ĂƐƚƌŝĂ͘ĐŽŵͬĂŐĞŶĐĞƐ
WŽƵƌƚŽƵƚĞƋƵĞƐƟŽŶĐŽŶĐĞƌŶĂŶƚǀŽƚƌĞĚĞŵĂŶĚĞĞŶĐŽƵƌƐ͗
ƉƌĞƚ͘ƚƌĂǀĂƵdžΛĂƐƚƌŝĂ͘ĐŽŵ
;/ŶĚŝƋƵĞnjĞŶŽďũĞƚǀŽƚƌĞŶŽŵнůĞŶŽŵĚĞů͛ŝŶƐƚƌƵĐƚĞƵƌ^dZ/нŶΣĚĞǀŽƚƌĞĚŽƐƐŝĞƌͿ
Action Logement - Les entreprises s’engagent avec les salariés
^dZ/ƐƐŽĐŝĂƟŽŶĚĠĐůĂƌĠĞƌĠŐŝĞƉĂƌůĂůŽŝĚƵϭĞƌũƵŝůůĞƚϭϵϬϭ
^ŝğŐĞƐŽĐŝĂů͗ϭƐƋƵĂƌĞŚĂƉƚĂůͲϵϮϯϬϵ>s>>K/^WZZdy
^/ZdϯϭϵϴϲϮϬϬϵϬϬϭϮϳͲKƌŐĂŶŝƐŵĞĐŽůůĞĐƚĞƵƌĚĞůĂƉĂƌƟĐŝƉĂƟŽŶĚĞƐĞŵƉůŽLJĞƵƌƐăů͛ĞīŽƌƚĚĞĐŽŶƐƚƌƵĐƟŽŶĞŶƌĞŐŝƐƚƌĠƐŽƵƐůĞŶΣϯ͘
ΠDĂƌƋƵĞƐĚĠƉŽƐĠĞƐƉŽƵƌůĞĐŽŵƉƚĞĚ͛ĐƟŽŶ>ŽŐĞŵĞŶƚ͘
ĠůĂŝĚĞĚĠďůŽĐĂŐĞĚĞƐĨŽŶĚƐƉĂƌǀŝƌĞŵĞŶƚďĂŶĐĂŝƌĞ͗
>Ğ ĚĠůĂŝ ĚĞ ŵŝƐĞ ă ĚŝƐƉŽƐŝƟŽŶ ĚĞƐ ĨŽŶĚƐ ĞƐƚ ĚĞ ϰ ũŽƵƌƐ
ŽƵǀƌĠƐ͕ăĐŽŵƉƚĞƌĚĞůĂĚĂƚĞĚĞǀĂůŝĚĂƟŽŶĚƵƉĂŝĞŵĞŶƚ͘
En cas de demande d’acompte par l’entreprise ƋƵŝ
ĞīĞĐƚƵĞůĞƐƚƌĂǀĂƵdž͗
ͻ demandez lui une facture d’acompte
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Action Logement - Les entreprises s’engagent avec les salariés
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