Pneumonies - Infections urinaires

Pneumonies - Infections urinaires
Infections de la personne âgée
Pneumonie, infection urinaire,
septicémie, antibiothérapie
O. Leroy
Service de réanimation et maladies infectieuses.
CH Tourcoing
Sommaire
* Pneumonies
ØCommunautaires
ØAcquises en institution
*Infections urinaires
Øde l’homme
Øde la femme
Øacquises en institution
*Septicémies
Ø Analyse pronostique
*Pneumonies
ØNosocomiales
*Antibiothérapie
Diagnostic d’une pneumonie
communautaire
* Conjonction de signes cliniques, biologiques et
radiologiques
* Valeur évocatrice très variable de la symptomatologie
clinique
* Problème de l’indication
q du cliché thoracique
q des explorations biologiques
Pneumonie communautaire: critères
diagnostiques
* Infiltrat radiologique récent
* Apparition brutale d’un signe majeur ou de 2 signes mineurs:
q signes majeurs = toux, fièvre, expectoration purulente
q signes mineurs = dyspnée, douleur pleurale, tr. mentaux,
signes de consolidation, hyperleucocytose > 12 000 / mm 3
Fine MJ Am J Med 88 (suppl5): 1N-8N
Incidence des symptômes
Riquelme (Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1450-5)
*101 sujets âgés > 65 ans avec pneumonie communautaire
*Symptomatologie d’appel:
üDyspnée = 70%
-- Toux = 66%
üFièvre = 63%
-- Asthénie = 57%
üFrissons = 23%
-- Douleurs thoraciques = 34%
üAltération des capacités mentales = 45%
Diagnostic de la pneumonie
communautaire du sujet âgé: Au total
* Peu d’études spécifiquement consacrées au sujet âgé
* Diagnostic positif difficile chez le sujet âgé
* Le cliché thoracique = argument décisionnel fondamental
* Mais, les circonstances imposant sa réalisation chez le sujet
âgé ne sont pas bien précisées...
Radiographie de thorax ?
dans la mesure où l’on admet que :
– ce sont essentiellement les pneumonies qui relèvent d’une antibiothérapie
– les signes cliniques sont peu discriminatifs (pneumonie/bronchite)
la radiographie de thorax initiale est recommandée en
présence d’une IRB lorsque :
– les données cliniques sont évocatrices de pneumonie
– les données cliniques sont peu évocatrices du diagnostic de pneumonie
MAIS que le contexte de survenue (comorbidité, âge > 75 ans, vie en
institution) expose à une sémiologie trompeuse et à un risque potentiel
d’évolution compliquée
Facteurs de risque
Koivula I et al. (Am.J.Med 1994;96:313)
• 1 ville (24176 hab.) - 3 ans - 4175 pts > 60 ans
* 274 épisodes de pneumonie
* Facteurs de risque en multivariée:
• Alcoolisme RR = 9.0
• TT immunosuppresseur RR=3.1
• Pathologie pulmonaire RR= 3.0
• Asthme RR = 4.2
• Pathologie cardiaque RR = 1.9
• Age > 70 ans RR=1.5
Stratégie de décision d'hospitalisation
Signes de gravité
Atteinte des fonctions vitales
- PAS < 90 mmHg
- Freq Card > 120/ min.
- Freq Respir > 30/min.
Atteinte des fonctions supérieures
Température > 40 ou < 35 °C
Inhalation
Obstacle trachéobronchique
Analyse du terrain
Age
Age < ou > 65 ans
insuffisance d’organe, immunodépression
diabète non équilibré
vie en institution, hospitalisation < 1 an
Age > 65 ans et > ou = 1 altération
Age < 65 ans et > 1 altération
Situations particulières
Complications de la pneumonie
Néoplasie associée évolutive
Conditions socio-économiques défavorables
Isolement ou inobservance prévisible
Med Mal Inf 2000; 30:565-80
Critères d’hospitalisation du sujet âgé
Age
Facteurs de risque de mortalité
Aucun
1
2 ou plus
inférieur ou égal
à 65 ans
Traitement
ambulatoire
Généralement
traitement
ambulatoire
Hospitalisation
supérieur à 65
ans
Traitement
ambulatoire
Généralement
hospitalisation
Hospitalisation
Définition d’une pneumonie grave
FDétresse respiratoire
– polypnée > 30 / min.
– PaO2/FiO2 < 250 mmHg
– Ventilation mécanique
FAtteinte radiologique
– bilatérale
– multilobaire
– extensive (>50% en moins de 48 h)
FAltérations hémodynamiques
–
–
–
–
PAS < 90 mmHg
PAD < 60 mmHg
recours aux vasopresseurs > 4 h
diurèse < 80 ml /4h ou insuffisance rénale aiguë avec dialyse
Am Rev Respir Dis 1993;148:1418-26
Critères d’admission en réanimation
n
Critères de l’ATS :
4 Sensibilité élevée mais spécificité faible
n
Elaboration des critères simplifiés:
F 2 / 3 critères mineurs:
µ PAS < 90mmHg, PaO2/FiO2 < 250 mmHg, atteinte
multilobaire
F 1/ 2 critère majeur
µ choc septique, recours à une Ventilation Mécanique
*Sensibilité 78%, spécificité 94%
Ewig S Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1102-8
Pneumonie: étiologie
Ville (âge < 60 ans)
•Mycoplasme
•Chlamydiae
•H.influenzae
Hospitalisation
• H.influenzae
• BGN
• Legionella
• S.aureus
• Chlamydiae
S.pneumoniae
Virus
ICU
Ville (âge > 60 ans)
•H.influenzae
•BGN
•S.aureus
• Legionella
• BGN
• Mycoplasme
• S.aureus
• BK, Agents fongiques
Influence de l’âge sur l’étiologie
des Pneumonies Hospitalisées
Données négatives
Age 12-64 ans
n=239
66 (28%)
Age 65-79 ans
n=124
43 (34.7%)
S.pneumoniae
S.aureus
Bacille Gram neg
H.influenzae
Legionella spp
Virus influenza
117 (49%)
4 (1.6%)
2 (0.8%)
17 (7%)
16 (6.7%)
15 (6.3%)
67 (54%)
1 (0.8%)
2 (1.6%)
19 (15%)
4 (3.2%)
11 (8.8%)
Venkatesan P et al. (Thorax 1990;45:254)
Influence de l’âge sur l’étiologie des
Pneumonies Hospitalisées en réa
> 65 ans
< 65 ans
Diagnostic inconnu
109 (38.1%)
90 (39.4%)
Germes isolés
S.pneumoniae
Staphylococcus spp.
H.influenzae
E.coli
K.E.S spp.
Proteus spp.
Pseudomonas spp.
Chlamydia spp.
224
72 (32.1%)
43 (19.2%)
27 (12.1%)
15 (6.7%)
16 (7.2%)
8 (3.6%)
7 (3.1%)
4 (1.8%)
176
65 (37.1%)
31 (17.7%)
25 (14.3%)
10 (5.7%)
11 (6.3%)
5 (2.9%)
3 (1.7%)
3 (1.7%)
Leroy JAGS 1999; 475: 539-46
Incidence des intracellulaires chez le
sujet âgé
Lim WS (Thorax 2001; 56:296-301)
*Nottingham (UK) : 267 Adultes > 16 ans - 12 mois (1998-99)
*Intracellulaires = 20%
*Sujets > 75 ans : 16% v 27% (OR 0.5, 95% CI 0.3 to 0.9).
El-Solh AA (Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 645-651)
*Buffalo (USA) - 104 patients > 75 ans
*57 patients avec PNP communautaire: Intracellulaires = 11%
*47 patients avec PNP institutionnalisée: Intracellulaires = 0%
Importance des co-infections
Ramirez JA et al (IDSA 2000, Abst 140)
*890 patients présentant une pneumonie
*388 patients avec diagnostic positif
4230 (59%) patients avec pathogènes typiques
4102 (26%) patients avec pathogènes atypiques
456 (14%) patients avce étiologie mixte
L’identification d’un pathogène typique n’est pas suffisante
pour exclure la possibilité d’un germe atypique agissant
comme co-pathogène
Orientation étiologique
Ruiz M et al (Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397-405)
• 395 patients hospitalisés pour PNP
• Corrélations entre étiologie ou groupe étiologique et
présentation clinique, âge, terrain sous-jacent et
sévérité de l’infection
• Age:
– > 60 ans : aucune orientation
– < 60 ans : virale (OR = 2.3) ou Mycoplasma (OR =5.4)
• Institution: aucune orientation
• Comorbidité:
– aucune: virale ou atypique (OR= 1.9)
– tabagisme: Legionella (OR =3.2) ou C.pneumoniae (OR =5.6)
– atteinte hépatique ou alcoolisme: Pneumocoque (OR=3.9)
– atteinte pulmonaire: BGN voire P.aeruginosa (OR =3.1)
– atteinte neurologique: inhalation (OR= 20.1)
• Sévérité: pneumocoque (OR=2.5) ou BGN (OR=2.5)
• Présentation clinico-radiologique: aucune orientation
Développement de résistance bactérienne
*La plupart des germes ont développé des
résistances
*Tous les antibiotiques sont touchés
*De grandes variations existent entre les sites
infectés et les pays
Résistance des germes respiratoires
* Intérêt des données nord-américaines où les
quinolones respiratoires sont très utilisées
4Canadian Bacterial Surveillance Network
4TRUST (tracking resistance in the US today) 4PROTEKT (Prospective Resistant Organism Tracking
and Epidemiology for the Ketolide Telithromycin)
Résistance du pneumocoque (TRUST)
30
23,4
27,5
25
22,7
20
15
14,7
1999
2000
2001
16 16,9
10
3,8
5
3,4
3
0,5
0,6
0
Péni
Azithro
Ceftriaxone
0,8
Levoflo
Résistance du pneumocoque et H.influenzae
(PROTEKT 2001)
35
31
30
Pneumo
26,3
29,2
H.influenzae
25
20
15
10
5
0,8
0
Péni
Erythro
Levoflo
Ampi
Émergence de mutants R lors des
traitements par quinolones
Cip Use (Nb TT/1000)
FQResp Use (Nb TT / 1000)
% R FQ respir
60
1,4
1,2
50
1,2
51,4
47,1
1
43,5
40
47,3
0,8
39,2
30
0,6
0,6
20
21
0,4
0,2
5,6
0,2
0,6
0,4
11,6
10
0
0,7
2,5
0
1997-98
1998-99
1999-2000
2000-01
2001-02
Zhanel GG et al. ICAAC 2002 Abst C2-1630
Evolution de la sensibilité du pneumocoque à
Memphis 1996-2001
450
400
350
300
250
Prescriptions ATB / an (X 1000)
Pénicillines
Céphalo
Macrolides
Quinolones
200
150
100
50
0
1996
1997
1998
1999
2000
Waterer GW et al. Chest 2003;124:519-525
Evolution de la sensibilité du pneumocoque à
Memphis 1996-2001
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
97
97,5
99
97
Pénicilline
69
71
83
81
74
61
Céfotaxime
52
53
42
22
1996
49
55
Lefloxacine
% de souches sensibles chez l’adulte
1997
1998
1999
2000
2001
Waterer GW et al. Chest 2003;124:519-525
Facteurs de risque de la
résistance de S.pneumoniae
•
•
•
•
•
•
•
Ages extrêmes
Séjour en crèche
Institutionnalisation
Antibiothérapie récente, notamment par β-lactamine
Infection par le VIH
Immunodépression
Hospitalisation récente
Campbell GD Clin. Infect. Dis 1998;26:1188-95
Problème du diagnostic
étiologique des pneumonies
*Délai pour le diagnostic
4QQ heures pour examen direct et détection antigènes
424 h pour hémocultures et PCR
448 h pour cultures et sensibilités
4> 48 h pour la sérologie
*Aucune sensibilité ou spécificité absolue
Pneumonie communautaire: Bilan étiologique ?
•
•
•
•
ECBC avec examen direct et culture
Hémocultures
Ponction pleurale en cas d’épanchement
Recherche d’AG urinaires de L. pneumophila
– doute diagnostique, forme grave admise en réanimation
• Études sérologiques: inutiles car résultats tardifs
• PCR =laboratoires d’exception.
• Techniques endoscopiques:
– pneumonies fulminantes, échec du traitement initial ?
Clin Infect Dis 2000;31:347-82.
Critères de positivité des sécrétions
trachéales
Analyse cytologique:
* polynucléaires altérés > 25 / champ
* présence de macrophages alvéolaires et cellules
bronchiques
* peu de cellules pavimenteuses
Analyse bactériologique et culture:
* flore unique avec > 105 cfu / ml
Intérêt des hémocultures ?
•
•
•
•
1 an - 1 hôpital - 517 patients avec PNP
> 2 HC / patients soit 34 122 $
34 pts avec HC + (6.6%): S.pneumoniae n=29
7 modifications thérapeutiques induites (1.4%)
– 1 seule fois pour TT empirique inadapté (H. influenzae)
• Dépense = 34 122 $ pour 1 patient ...
Chalasani NP et al (Chest 1995;108:932)
Intérêt de la ponction lombaire en
cas de pneumonie communautaire
* Diffusion méningée possible avec certains germes:
pneumocoque +++
* Indication privilégiée = confusion fébrile associée
* Intérêt thérapeutique = antibiothérapie à diffusion méningée
Antibiothérapie probabiliste:
* Urgence du traitement
* Schémas probabilistes
Impact pronostique du délai de l’ATB
Meehan TP (JAMA 1997;278:2080-4)
*3555 hôpitaux, 14069 pts > 65 ans
*Diminution de la mortalité à 30 jours avec
administration du traitement < 8 h / arrivée (OR = 0.85)
Duncan RA (IDSA 2000 Abst. 166)
*687 pts avec délai d’administration < 24h
*Accroissement de la durée d’hospitalisation avec celui
du délai de traitement: 4 j si >2h et <4h vs 5 j si > 12h
Pneumonies communautaires
Recommandations françaises
*Révision IVème conférence de consensus de la SPILF en 2000
*Recommandations de l’AFSSAPS 2002
Recommandations françaises
Adulte ambulatoire > 65 ans
Hospitalisation en médecine
Hospitalisation en réanimation
Cas général
Amox-ac clavulanique
ou ceftriaxone
Suspicion intracellulaire
Amox-clav + macrolide
Amox + ofloxacine
C3G + macrolide
Nelle FQ antipneumococcique
Suspicion d'inhalation
Amox-clav
C3G +metronidazole
Cas général
Amox-clav ou C3G
et
Macrolide ou quinolone
(Oflo, cipro, Nelle FQ)
Suspicion Légionellose
Ajout de rifampicine
Med Mal Infect 2000;30:566-80
Pneumonie communautaire
Recommandations de l’AFSSAPS 2002
L’antibiothérapie sans délai est toujours recommandée
Traitement de 1ère intention :
Adulte sans facteurs de risque de mortalité ni signe de gravité,
En cas de suspicion du pneumocoque ( > 40 ans et/ou comorbidités)
Amoxicilline 3 g / j
Ketek
En cas de suspicion d’infection à bactéries «atypiques »
(contexte épidémique, < 40 ans, absence de comorbidités)
Macrolides
Ketek
Les autres classes d’atb ainsi que la bithérapie d’emblée
n’ont pas de justification.
(30 septembre 2002)
Intérêt du spectre antibactérien
« maximaliste »
• 12945 patients > 65 ans
– 9751 PNP communautaires
– 3194 PNP institutionnalisées
• Incidence des divers schémas antibiotiques
de 48 premières heures
• Mortalité à 30 jours ajustée sur données
cliniques et sévérité
Gleason PP Arch Intern Med 1999;159:2562-72
Incidence et mortalité des principaux
schémas antibiotiques
BL/IBL + M
17,8
1,6
C3G + M
10,2
C2G + M
5
FQ
6,8
7,8
1,7
M
DC
Incidence
7,1
8,6
2,2
14,1
BL/IBL
6,7
C3G
25,6
C2G
13,5
0
10,7
9,3
5
10
15
20
25
30
Gleason PP Arch Intern Med 1999;159:2562
Intérêt du spectre antibactérien
« maximaliste »
Mortalité à 30 jours ajustée sur données cliniques, et sévérité
• Si référence = C3G non anti-Pseudomonas
– Bétalactamine + inhibiteur AOR = 1.09
– Macrolide AOR = 1.07
– C2G plus macrolide AOR = 0.78
– C3G plus macrolide AOR = 0.66
– Quinolone (Oflo, Cipro) AOR = 0.64
– BL-IBL + macrolide AOR = 1.61
Gleason PP Arch Intern Med 1999;159:2562
Mortalité / schémas « usuels »
35
30
25
20
34,7
C2G
C3G
Macrolide
C2G +M
C3G + M
28,6
12,4
15
8,5
10
5
3,3
1,2
0
Fine II/III
Fine IV
Fine V
12945 patients: 9751 PAC + 3194 « Nursing Home » Pneumonie
Réévaluation à 48-72 heures:
Impérative
Non amélioration:
4Persistance hyperthermie
4Aggravation radiologique
4Explorations complémentaires
• endoscopiques = agent étiologique
• endoscopiques & scanographiques
= obstacle mécanique, cloisonnement
4Modifications de l’antibiothérapie
Amélioration:
* Défervescence
thermique
* Décalage radioclinique
Résolution des infiltrats pulmonaires
en cas de pneumonie
Mittl (Am J Respir Crit Care Med 1994;149:630)
* 81 patients non immunodéprimés
* Suivi radiologique: un cliché / 2 semaines pendant 8
semaines puis / 4 semaines pendant 24 semaines.
* Disparition des images:
4Après 2 semaines = 50.6% des patients
4Après 4 semaines = 66.7% des patients
* Analyse multivariée: disparition lente des images = atteinte
> 1 lobe et âge progressivement croissant.
Pronostic des pneumonies
communautaires
* Éléments pronostiques
* Scores pronostiques
* Rôle de l’âge
* Rôle de l’antibiothérapie
Facteurs prédictifs de mortalité des
pneumonies hospitalisées
Méta-analyse: 11 facteurs indépendants
« Dépendants » du patient
* sexe masculin (OR = 1,3)
* diabète (OR = 1,3)
* terrain sous-jacent
4 néoplasie (OR = 2,8)
4 pb neurologique (OR = 4,6)
« Dépendants » de la pneumonie
*douleur pleurale (OR = 0,5)
*hypothermie (OR = 5,0)
*hypotension artérielle (OR = 4,8)
*polypnée (OR = 2,9)
*bactériémie (OR = 2,8)
*leucopénie (OR = 2,5)
*atteinte Rx multilobaire (OR = 3,1)
Fine MJ JAMA 1996; 275 :1334-1341.
L’âge est-il un élément de gravité ?
Étude cas-témoins de PNP communautaire :
– Oct 96 à Sept 98
– 91 patients admis en réanimation vs 91 hospitalisés +/- 3 j
• En réanimation / autres:
– Gravité de l’infection (clinique et Rx) supérieure
– Age et comorbidités usuelles identiques
• Pneumonie communautaire sévère: 2 facteurs de risque
– Alcoolisme > 80 g/j
– Absence d’antibiothérapie ambulatoire antérieure
Ruiz M et al Am J Respir Crit Care Med 1999;160:923
Pronostic de la pneumonie
communautaire
* Études globales
4Patients hospitalisés
4Patients admis en réanimation
* Études spécifiques chez le sujet âgé
Score de Fine II
*Analyse multivariée du pronostic à 30 jours: 14199 pts
41ère étape: 14 facteurs
• démographiques: âge, sexe, origine infection
• ATCD: rénaux, hépatiques, cérébraux, néoplasiques, CV
• données de l’examen clinique: signes vitaux
42ème étape:
• 14 facteurs initiaux + 7 données paracliniques
Fine et coll. (New. Engl. J. Med 1997 ; 336: 243-250)
Score de Fine II
Age < ou > 50 ans
Age < 50 ans
Age > 50 ans
ATCD
Néoplasie,
Path rénale, hépatique
neurologique, Insuf card.
Classe II-IV
selon les données 2 ème étape
Anomalies des signes vitaux
Tr. conscience, TAS < 90 mmHg
Pouls > 125/min, Polypnée > 30/min
Température < 35°C ou > 40°C
Classe I
et (New.
coll. (New.
J. Med
1997
; 336:
243-250)
Fine etFine
coll.
Engl.Engl.
J. Med
1997
; 336:
243-250)
Score de Fine II
Critères
Age
Points
Homme
Femme
Vie en communauté
Age
Age - 10
+10
ATCD
+30
+20
+10
+10
+10
Neoplasie
Path. Hépatique
Insuf. Cardiaque
Path. Neurologique
Path. Rénale
Critères
Examen clinique
Tr. Conscience
Polypnée > 30 /min
PAS < 90 mm Hg
Température > 40 ou < 35°C
Pouls > 125/min
Données paracliniques
Ph < 7.35
Urée > 0.3g/l
Na+ < 130mEq /l
Glycémie > 2.5 g/l
Hématocrite < 30%
PaO2 < 60mmHg
Epanchement pleural
Points
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
Score de Fine II
Classe
Total
I
II
III
IV
V
Score
< 70
71-90
91-130
> 130
Mortalité
n=14199
n=38039
10.2%
0.4%
0.7%
2.8%
8.5%
31.1%
10.6%
0.1%
0.6%
2.8%
8.2%
29.2%
Fine et coll. New. Engl. J. Med 1997 ; 336: 243-250
Score de Fine II - Conclusion
* Détermination
complexe mais immédiate du pronostic
* Conduite thérapeutique
pas d’hospitalisation ou hospitalisation courte pour groupes I, II ou III
4 surveillance accrue des autres PATIENTS
4
Classes
Pts ambulatoires
% Htion ultérieure
I
II
III
IV
5.1% 8.2% 16.7% 20%
V
Total
0
7.4%
Pts hospitalisés
% admission en ICU 4.3% 4.3% 5.9% 11.4% 17.3% 9.2%
Imparfait, car manquent certains items ???
Le score de Fine II n’est pas un score d’hospitalisation
Score de Fine
I
II
III
IV
V
n = 533
51
62
117
198
105
Age > 70 ans
Insuffisance respiratoire
Atteinte multilobaire
Epanchement pleural
Choc
Comorbidités
0
25
15
8
0
20
7
26
14
1
0
34
59
76
27
8
1
64
129
132
58
11
3
125
66
78
49
8
13
70
Mortalité
0
1
3
19
31
Critères d’hospitalisation
Roson B Clin Infect Dis 2001;33:158-65
Pronostic de la pneumonie
communautaire grave du sujet âgé
Riquelme (Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1450-5)
*101 patients (78.5 +/- 7.9 ans)
*Mortalité globale = 26% - Mortalité attribuable = 23%
*Analyse multivariée = 5 éléments pronostiques:
4patient grabataire
4troubles de la déglutition
4température à l’admission < 37°C
4polypnée > 30 / min.
4atteinte radiologique > 3 lobes
Pronostic de la pneumonie
communautaire grave du sujet âgé
Rello (Clin Infect Dis 1996;23:723-8)
• 95 patients > 65 ans
• Mortalité globale = 40%
• Analyse multivariée = 5 éléments pronostiques:
–
–
–
–
Extension des images radiologiques (RR = 6.99)
Etat de choc (RR = 6.7)
Traitement corticoïde ou immunosuppresseur (RR = 5.5)
Insuffisance rénale aiguë (RR = 3.88)
– Score APACHE II > 22 (RR= 2.25)
Pronostic de la pneumonie
communautaire grave du sujet âgé
Leroy (J Am Ger Soc 1999;47:539-46)
• 278 patients > 65 ans
• Mortalité globale = 33% - Mortalité attribuable = 21%
• Analyse multivariée = 4 éléments pronostiques:
– Choc septique initial (RR = 3)
– Complications évolutives liées
• au sepsis (RR = 4.3)
• à une surinfection broncho-pulmonaire (RR = 2)
• aux techniques de réanimation (RR = 2.8)
Pronostic de la pneumonie
communautaire du sujet âgé
Conte (Am J Med 1999;106:20-28)
Cohorte d’élaboration:
* 1000 patients âgés > 65 ans
* Mortalité de la pneumonie communautaire = 9%
Cohorte de validation:
* 1356 patients âgés > 65 ans
* Mortalité de la pneumonie communautaire = 12%
Pronostic de la pneumonie
communautaire du sujet âgé
5 facteurs pronostiques isolés dans la cohorte d’élaboration
Facteur prédictif
Age > 85 ans
Comorbidité (immunodépression, cirrhose)
Altération de la réponse motrice aux ordres
Créatininémie > 15 mg/l
Anomalies des signes vitaux
(temp.<36.1°C, TAS < 90 mmHg, pouls > 110/min.)
OR
1.8
4.1
2.3
2.5
3.4
Conte (Am J Med 1999;106:20-28)
Pronostic de la pneumonie
communautaire du sujet âgé
Attribution des points pour élaboration d’un score
Facteur prédictif
Points attribués
Age > 85 ans
Comorbidité
Altération de la réponse motrice aux ordres
Créatininémie > 15 mg/l
Anomalies des signes vitaux
1
2
1
1
2
Score obtenu par addition des points pour chaque patient
Conte (Am J Med 1999;106:20-28)
Pronostic de la pneumonie
communautaire du sujet âgé
Mortalité dans les 2 cohortes selon les classes obtenues par le score
Nb de points du score
Classe de risque
0
1
1-2 3-4 >4
2
3
4
Mortalité
Cohorte d’élaboration 4% 11% 23% 41%
Cohorte de validation 4% 11% 23% 41%
Survie des patients ayant eu une
pneumonie communautaire
Koivula 4167 patients > 60 ans suivis depuis 1983
*122 patients ayant présenté une pneumonie entre 1983 et
1985
*Suivi moyen = 9.2 ans
*Surmortalité chez les patients ayant présenté une
4pneumonie communautaire (RR = 2.1)
4pneumonie pneumococcique (RR=2.8)
(Arch Intern Med 1999;159:1550-5)
Pronostic de la pneumonie
communautaire du sujet âgé
ü Mortalité plus élevée que chez sujet plus jeune
ü Le pronostic immédiat dépend tout autant de la gravité de
l’infection que du terrain proprement dit
ü Il n’y a pas d’argument pour ne pas admettre en réanimation
un patient âgé sur le seul prétexte qu’il est vieux...
ü A long terme, la survenue d’une pneumonie peut être
considérée comme un facteur péjoratif pour l’avenir
Pneumonie du patient institutionnalisé:
Incidence
*Muder (Am J Med 1998;105:319): Incidence annuelle
de la pneumonie
4du patient institutionnalisé: 365 épisodes / 1000 patients
4communautaire = 34 épisodes / 1000 patients > 75 ans
*Gross (Arch Intern Med 1988;148:173-6)
4pneumonie = 1ère cause de mortalité (33%) du sujet
institutionnalisé
4Suspicion clinique «pré-mortem» dans 73% des cas
Facteurs de risque de pneumonie en
institution
* Facteurs reconnus :
4débilité profonde (alitement, incontinence, altération
des fonction supérieures)
* Facteurs controversés:
4pathologie pulmonaire sous-jacente, sonde
d’alimentation nasogastrique, troubles de la déglutition
Muder (Am J Med 1998;105:319)
Pneumonie du patient institutionnalisé:
Diagnostic
* Souvent difficile
* Symptomatologie trompeuse
4altération des fonctions supérieures
4altération de l’état général...
* Orientation biologique: CRP
* Confirmation radiologique
Données étiologiques
• Marrie TJ ( Clin. Infect. Dis 1994:18:501)
– State of the Art Article - Community-acquired pneumonia
– «The etiology of pneumonia in nursing home patients
has not been adequately studied» !!!
• Incidence élevée des inhalations à l’origine des
pneumonies
• Rôle des BGN surestimé
• Possibilité d’épidémies virales +++
Pneumonies institutionnalisées:
Données étiologiques
• 104 cas de pneumonies survenant chez des patients > 75 ans
PNP communautaires
*S.pneumoniae = 14%
*Entérobactéries = 14%
*Legionella sp. = 9%
*H.influenzae = 7%
*S.aureus = 7%
PNP institutionnalisées
*S.pneumoniae = 9%
*Entérobactéries = 15%
*S.aureus = 29 %
*P.aeruginosa = 4%
El-Solh AA Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645-651
Institutionnalisation: Etiologies
96 patients âgés avec PNP - Hôpital Les Bateliers CHRU Lille PrDewailly
Cocci Gram +
S.pneumoniae
Streptococcus sp
Staphylococcus sp
Bacilles Gram E. coli
K.E.S. sp
H.influenzae
Proteus sp
Pseudomonas sp
autres
sujet institutionnalisé
n= 22
5 (22.7%)
1
4
17 (77.3%)
5
5
1
3
3
sujet non institutionnalisé
n=74
26 (40.6%)
10
2
14
36 (56.4)
3
9
14
2
6
2
Fauchais et coll ICAAC 98 L021
Facteurs de risque d’infection à BMR
*88 patients présentant une PNP sévère acquise en
milieu institutionnalisé
*17 patients (19%) présentant une PNP due à un
pathogène potentiellement multi-résistant
4SAMR (n=13), P.aeruginosa (n=5)
*Identification d’un algorithme évaluant le risque
d’infection à BMR
El Solh AA et al. Clin Infect Dis 2004;39:474-480
Facteurs de risque d’infection à BMR
BMR 19%
Pas d’ATB antérieurs
BMR 7%
ATB antérieurs
BMR 71%
Score ADL
Score ADL
ADL < 12.5
0%
ADL < 12.5
42%
ADL > 12.5
17%
ADL > 12.5
90%
El Solh AA et al. Clin Infect Dis 2004;39:474-480
Pneumonies institutionnalisées
Recommandations françaises
*Vie en institution et âge > 65 ans =
q f. de risque de mortalité
4 Hospitalisation conseillée
*Schémas antibiotiques = celui des PNP hospitalisées
Med Mal Infect 2000;30:566-80
Pneumonies institutionnalisées
Recommandations IDSA 2000
*Pneumonie communautaire =
4Patient résidant au domicile
4Patient résidant depuis moins de 15 jours en institution
*Pas de schémas pour les patients institutionnalisés
Recommandations IDSA 2003
*Si hospitalisation = mêmes schémas que pour les
PNP communautaires
Pneumonies institutionnalisées:
Mais, en fait…
Ces propositions sont elles bien sérieuses ?
*Revue de la littérature récente
*Incidence des principaux pathogènes
4S.pneumoniae = 0 à 39%
4Bacilles à Gram négatif = 0 à 51%
4S.aureus = 0 à 39% (1/3 souches SARM)
4L. pneumophila & C.pneumoniae = 0 à 6%
*«Solid data to base treatment upon are lacking»...
Muder RR Am J Med 1998;105:319-330.
Pneumonies institutionnalisées:
Propositions « raisonnables »
Identité entre PNP nosocomiales et institutionnalisées =
« healthcare facility-related pneumonia »
Admission récente
[C3G anti Pseudomonas ou C4G] + [macrolide ou FQ antipneumococcique]
Pipera-Tazo + [macrolide ou FQ antipneumococcique]
C3G anti Pseudomonas + aminoside
Admission ancienne
Imipenem + cipro + glycopeptide
C3G anti Pseudomonas + cipro + glycopeptide
Pipera Tazo + macrolide + glycopeptide
Balaguera HU Current Infect Dis Reports 2000;2:215-223
Institutionnalisation et pronostic
Fine MJ et al. (JAMA 1996;274:134)
– Méta-analyse - Recherche Medline sur 30 ans
– 4573 articles sur pneumonie
– 122 ad hoc pour étude pronostique
– 6 études sur les pneumonies acquises en institution !!!
– Mortalité :
• Pneumonies hospitalisées (25629 pts) = 13.6%
• Pneumonies institutionnalisées (556 pts) = 30.8%
• Pneumonies admises en réanimation (788 pts) = 36.5%
Institutionnalisation et pronostic
Marrie TJ et al. ( Rev. Infect. Dis 1989;11:586 )
– 5 ans - 719 pts avec pneumonie
– 131 pneumonies acquises en institution (18%)
– Mortalité accrue en cas d’institutionnalisation:
• 52/131 (39.7%) vs 100/588 (17%)
• OR = 3.2
Institutionnalisation et pronostic
Analyse monovariée
Facteurs pronostiques
Acquisition en Institution
Thrombopénie < 75 000 /mm3
ATB initiale inadéquate
ATB initiale inefficace
Complications évolutives
% Mortalité si facteur
Absent
14
16
14
10
12
Présent
41
63
50
48
39
Analyse multivariée: 2 facteurs indépendants
• ATB initiale inefficace
• Complications évolutives
Fauchais et coll ICAAC 98 L021
Institutionnalisation et pronostic
• Mehr et al. (J. Fam. Pract 1992;34:585)
– 92 patients avec pneumonie acquise en institution
– Analyse pronostique
• facteur délétère : réduction antérieure des activités
quotidiennes
• facteur positif: assistance ventilatoire précoce
Prévention chez le sujet âgé
Vaccination
• Popp W (ATS 1998)
• 2974 patients d’une institution (âge = 81.4+/-4.1 ans)
• Incidence annuelle avant vaccination anti-pneumococcique
– Broncho-pneumonie 2%; Pneumonie 7.8%
• Diminution de l’incidence après vaccination
– Broncho-pneumonie: RR = 0.454 (0.293-0.704)
– Pneumonie: RR = 0.576 (0.465-0.713)
Bronchite
*Aiguë ou exacerbation bronchite chronique
4 virale ou germes atypiques
4Rôle S.pneumoniae, H.influenzae ou M.catarrhalis ???
*BPCO avec insuffisance respiratoire:
4 importance sélection par germes hospitaliers ou ATB
multiples
4 penser SAMR, entérobactéries BLSE, Pseudomonas
BPCO en exacerbation
et infection bactérienne
D ’après 3 études (639 patients) - Moyenne des %
Micro-organismes
H. influenzae
S. pneumoniae
B. catarrhalis
S. aureus
BGN
P. aeruginosa
Autres
30,5
21,5
6,5
6,0
16,5
11,0
3,5
(21-47)
(13-28)
(3-10)
(3-10)
(0-37)
(8-15)
(1 - 8)
Eur. Respir. Rev. 1998
Distribution des bactéries au cours des BPCO
70
63
60
50
47
40
30
30
S. pneumon. & Gram
+ cocci
46
23
33
27
H. influenzae / M.
catarrhalis
23
20
13
10
Enterobacteriaceae
Pseudomonas spp.
0
VEMS
Stade I
Stade II
Stade III
≥ 50 %
35-50 %
< 35 %
VEMS / Théorique
ELLER et al., Chest, 1998, 113, 1542
Comment classer les bronchitiques
chroniques?
AFSSAPS 2001 BC simple
(GOLD)
Clinique
Toux et
Paraclinique
BC obstructive
BPCO + IRC
dyspnée
dyspnée
expectoration
chronique
et
d’effort
de repos
et/ou
et/ou
VEMS > 80 %
35% <VEMS < 80%
absence d’hypoxémie
VEMS< 35%
et hypoxémie
Qui reçoit un antibiotique : SPLF 2003
BPCO stades 1, 2, 3 en exacerbation
Purulence franche de l’expectoration
+ dyspnée et/ou augmentation du volume
OUI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Facteur(s) de risques
VEMS < 35% en état stable
Hypoxémie de repos (<60 mm Hg)
Exacerbations fréquentes (≥ 4)
Corticothérapie systémique au long cours
Comorbidités(s)
Antécédents de pneumonie
OUI
• Amoxicilline–Acide clavulanique
• FQ (Lévoflo, Moxiflo)
• C3G (Cefpodox, Céfotiam)
• C2G (Céfuroxime)
NON
Surveillance
Pas de traitement antibiotique
NON
Télithromycine
Pristinamycine
Amoxicilline
Doxycycline
Macrolide
Aggravation ou apparition d’une
purulence franche de l’expectoration
Infections urinaires
Sommaire
*Infections urinaires du sujet âgé
4Homme
4Femme
*Bactériuries associées au cathétérisme urinaire
*Infections urinaires en institution
Résistance des germes urinaires
*Entérobactéries:
4Ampicilline = 30%
4Amox/clav = 8 à 15%
4TMP-SMX = 15 à 20%
*Staphylococcus sp.
4Fosfomycine = 2 à 3%
Infections urinaires de l’homme âgé
Incidence
üAvant 60 ans: 0.1%
üEntre 65 et 70 ans : 3%
ü> 80 ans : 15 à 30%
Infections urinaires de l’homme âgé
ECBU: modalités et résultats
*Recueil urines
4Milieu du jet
4Collecteur pénien
4Comparaison collecteur pénien stérile, non stérile et sondage =
résultats identiques
*Seuil de positivité
4leucocyturie > 104/ml ou 10/ mm3
4> 105 germes/ml
Bandelette urinaire: VPN leuco = 0 et nitrite = 0 : 99 %
VPP leuco = + et nitrite = + = 60 %
Infections urinaires de l’homme âgé
Données bactériologiques
Ø Entérobactéries = 40 à 50 %
4E.coli 40 à 50 %
4Proteus = Nosocomial
4P.aeruginosa = Nosocomial
Ø Cocci Gram +
4Entérocoques = 50%
4S.aureus ou epidermidis = Nosocomial
Infections urinaires de l’homme âgé
Signes cliniques
ØLe plus souvent, infection asymptomatique
ØSi fièvre, évoquer une prostatite plus qu’une
pyélonéphrite
ØIndication du bilan urologique discutée
Infections urinaires de l’homme âgé
Traitement curatif
üBactériurie asymptomatique = pas de traitement car:
4Faible diffusion prostatique des ATB
4Gîte prostatique probable
üBactériurie symptomatique:
4TT en fonction antibiogramme, terrain et TT en cours
4Quinolones, TMP-SMX, +- aminoside
Infections urinaires de la femme âgée
Incidence
*> 80 ans : 10 à 15%
Infections urinaires de la femme âgée
ECBU: modalités et résultats
*Recueil urines
4Milieu du jet
4Sondage vésical
*Seuil de positivité
4leucocyturie > 104/ml
4> 105 germes/ml
Bandelette urinaire: VPN leuco = 0 et nitrite = 0 : 99 %
VPP leuco = + et nitrite = + = 60 %
Infections urinaires de la femme âgée
Données microbiologiques
üEntérobactéries > homme
4E.coli 50 à 75 %
4Autres entérobactéries: Proteus et Klebsiella sp.
üStaphylocoques, Streptocoques
Infections urinaires de la femme âgée
Manifestations cliniques
ü Cystite: dysurie, pollakiurie…
ü Fièvre = pyélonéphrite +++
ü Bactériurie « asymptomatique » = situation la plus
fréquente
ü Inutilité du bilan urologique
Infections urinaires de la femme âgée
Traitement curatif
*Bactériurie asymptomatique = pas de traitement car:
4Effets secondaires des ATB
4Risque de pyélonéphrite faible
4Aucun bénéfice démontré sur mortalité du sujet âgé
*Pyélonéphrite:
4TT en fonction antibiogramme, terrain et TT en cours
4Quinolones, TMP-SMX, C3G +- aminoside
Infection urinaire du sujet âgé
Conclusion
üPas de traitement dans bactériurie asymptomatique
üECBU systématique INUTILE
üConséquences de l’antibiothérapie abusive =
émergence de souches résistantes
Bactériurie du sujet âgé associée au
cathétérisme urinaire
Questions posées
üQuelle technique de sondage ?
üComment éviter les complications infectieuses?
üQuand envisager une antibiothérapie ?
Bactériurie du sujet âgé associée au
cathétérisme urinaire
Physiopathologie de l’infection
1. Introduction de bactéries lors du sondage
4 Après un in-out, 1% des sujets sains et 20% des hospitalisés ont une
bactériurie
2. Entrée des bactéries par la lumière de la sonde
4 Ouverture du système clos: jonction sonde-collecteur et collecteur-sac
3. Entrée des bactéries entre sonde et muqueuse urétrale
4. Après ablation de la sonde, risque de bactériurie persistant
•
11% de bactériurie constatée dans les 24 h après ablation
Bactériurie du sujet âgé associée au
cathétérisme urinaire
Technique de sondage et facteurs de risque
1. Sondage de courte durée
4 15 à 25 % des patients sondés brièvement ont une bactériurie
2. Sondage au long cours
4 Sonde en latex pour 3 semaines
4 Sonde siliconée changée toutes les 6 à 8 semaines
3. Sondage intermittent
4 Risque infectieux < sondage au long cours
Bactériurie du sujet âgé associée au
cathétérisme urinaire
Technique de recueil des urines et risque infectieux
*Système ouvert
4Colonisation en 4 jours
*Système clos
4Stérilité des urines possible plus de 30 jours
Bactériurie du sujet âgé associée au
cathétérisme urinaire
ECBU - Recueil des urines
üManque de spécificité des prélèvements effectués sur
sonde en place par ponction à l’aiguille
üIntérêt des échantillon d’urines prélevés
üLors du changement de sonde
üpar cathétérisme sus pubien
üProblème du seuil diagnostique: 105 ???
Bactériurie du sujet âgé associée au
cathétérisme urinaire
Traitement curatif
*Abstention chez patient exempt de tout signe clinique
d’infection car risque sélection BMR
*Persistance de la bactériurie après ablation de la sonde
4ATB dose unique ou conventionnelle (10 j) selon ATB
gramme
*Infection symptomatique fébrile
4Vérification de la perméabilité de la sonde
4TT si localisation prostatique chez l’homme
Bactériurie du sujet âgé associée au
cathétérisme urinaire
Traitement préventif
üLimitation des indications de sondage
4Utilisation d’alternatives: étui pénien, sondages
évacuateurs itératifs…
üLimitation du temps de sondage
üUtilisation impérative du système clos
Bactériurie du sujet âgé associée au
cathétérisme urinaire
Sondage vésical clos
üSonde et sac posés et enlevés ensemble
üSonde et sac solidaires pendant toute la durée du
sondage
4Pas de déconnexion
4Pas de lavages ou irrigations vésicaux
üVidange du sac par robinet inférieur
üPrélèvements aseptiques par bague prévue pour
Bactériurie du sujet âgé associée au
cathétérisme urinaire
Sondage vésical clos
vTechnique aseptique de pose
4Lavage des mains
4Port de gants stériles
4Technique correcte de pose
4Préparation de la zone génito-urinaire
vFixation de la sonde et du sac pour écoulement régulier de
l’urine
vHygiène du personnel lors des soins locaux
Bactériurie du sujet âgé associée au
cathétérisme urinaire
Conclusion
vCaractère indispensable du système clos
vPas de traitement des bactériuries asymptomatiques
4Donc pas d’ECBU systématique
vRéalisation d’ECBU lors des changements de sonde
toutes les 8 à 12 semaines
4Intérêt épidémiologique et non indications à un TT ATB
Infections urinaires en institution
*Incidence des bactériuries
420% à l’entrée en moyen séjour
450% chez le patient institutionnalisé incontinent
4100% chez le patient sondé
*Facteurs favorisants
4Sondage urinaire
4Dissémination manu portée
4Antibiothérapie = augmentation du % germe R
Infections urinaires en institution
Données bactériologiques
% G erm e
E .coli
P roteus sp
K lebsiella sp
P .aeru gin osa
A u tres B G N
C occi G ram +
G erm es m u ltiples
Institution
F em m e
H om m e
47
22
7.8
3.1
17
3.1
11
14
17
4.8
9.5
12
13
30
V ille
H om m e &
F em m e
58
6
6
2
5
23
1
H om m e
68
1.5
12
2
0
Infections urinaires en institution
ü Cystite
4Asthénie, incontinence, Tr. alimentation
ü Pyélonéphrite, prostatite
4Hypothermie, choc, douleurs abdominales
ü Fièvre + ECBU positif
NON = Pyélonéphrite
ou prostatite
Infections urinaires en institution
Traitement curatif
vPatients symptomatiques
4Antibiothérapie selon antibiogramme
vSi asymptomatique = pas ATB
vSi BMR = isolement, traité ou pas !
4Géographique = impossible
4Soins = gants, blouse, lavage des mains
Infections urinaires en institution
*Risque de récidive = 100%
*Sélection de BMR par antibiothérapie
*Aucun bénéfice clinique ou pronostic
Études comparant TT et abstention dans
bactériuries asymptomatiques en institution
Population
Devenir
Hommes, Hôpitaux
A 2 ans: Pas de différence dans incidence
infection symptomatique, prévalence
d’infection et mortalité
Femme, Institutions
A 1 an: Pas de différence de mortalité ou
d’infections symptomatiques
En cas de TT: accroissement des réinfections
à germes R
Femmes, Foyer logement
A 8 ans: Mortalité similaire
Hommes et Femmes, incontinents en
Institutions
Pas de diminution de la fréquence de
l’incontinence
Nicolle LE Clin Infect Dis 2000;31:757-61
Infections urinaires en institution
Conclusion
*INUTILITE DE L’ECBU SYSTEMATIQUE
*Après un traitement justifié
44 à 6 semaines plus tard, 50 à 70% des patients ont
une bactériurie
4Donc ECBU DE CONTRÔLE INUTILE
Bactériémies
* Impact pronostique de l’antibiothérapie
Bactériémies «tout venant»
l
Période de 12 mois (Février 92 - Janvier 93)
l
Etude multicentrique
l
1585 HC+ (1844 germes) chez 1267 patients
l
Après exclusion des contaminations :
– 944 germes
– 707 patients
– 843 épisodes de bactériémies et de fongémies significatives
Weinstein (Clin. Infect. Dis 1997;24:584-602)
Bactériémies:
Impact de l’antibiothérapie initiale sur le pronostic
l
Mortalité globale = 17,5%
l
Analyse multivariée du pronostic
l
Mortalité selon le caractère adéquat de l’antibiothérapie
– initiale empirique
– instaurée après connaissance de la bactériémie
– instaurée après les résultats de l’antibiogramme
l
ATB Inadéquate = germe R au (x) ATB (s)
Weinstein (Clin. Infect. Dis 1997;24:584-602)
Bactériémies: Analyse multivariée du pronostic
Facteurs significatifs
Risque relatif
de mortalité
Origine péritonéale ou colique, respiratoire ou inconnue
2,86*
Antibiothérapie inadéquate à au moins 2 évaluations
2,72*
(empirique initiale, résultat des HC?, données antibiogramme)
Hypotension artérielle
2,29*
Entérobactéries autres qu’E. coli ou levures
2,27*
Absence de réaction fébrile (< 37,9°C)
2,04*
Néoplasie, SIDA ou insuffisance rénale sous -jacents
1,98*
Age > 70 ans
1,80 §
* p< 0,01
?
§ p<
0,05
Hémocultures
Weinstein (Clin. Infect. Dis 1997;24:584-602)
Bactériémie: Mortalité selon le caractère
adéquat ou inadéquat de l’antibiothérapie
Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I)
de l’antibiothérapie
Initiale
empirique
Après
connaissance
HC +
Après
résultats
ATBgramme
A
A
A
Mortalité
(%)
Risque
relatif
de
mortalité
10,5 %
1,0
(65/620)
I
A
A
13,3 %
1,27
(6/45)
I
I
A
25,8 %
2,46
(8/31)
I
I
I
33,3 %
3,18
(3/9)
HC : Hémocultures
Weinstein (Clin. Infect. Dis 1997;24:584-602)
Pneumonies nosocomiales
*Limitation du sujet:
4Pneumonies acquises sous ventilation mécanique
*Place de l’antibiothérapie dans le pronostic
4Adéquation
*Application pratique
4Comment avoir un traitement ATB adéquat ?
Mortalité des PNP nosocomiales selon
l’adéquation de l’antibiothérapie initiale
100
80
91
ATB adéquate
ATB inadéquate
56,8
60
20
37
24,7
40
16,2
38
31,3
15,6
0
Alvarez
Lerma
Rello
Luna
Kollef
Importance pronostique de l’antibiothérapie
empirique instaurée AVANT les données microbiologiques
Conclusion
*Si antibiothérapie initiale adéquate fondamentale :
Principe d’antibiothérapie basée sur escalade = danger
Utilisation d’un principe de désescalade préférable
4Antibiothérapie «maximaliste» initiale
4Adaptation selon les résultats bactériologiques
*Comment choisir raisonnablement un spectre
maximaliste ?
Alors !
Comment prescrire une antibiothérapie adéquate ?
– Approche par les antibiotiques
– Approche
par les germes
– Données épidémiologiques globales
F Elaboration de « guidelines »
– Données épidémiologiques locales
F Validité des « guidelines » ?
F Elaboration de « guidelines » adaptés
Approche par les antibiotiques
*Quels sont les antibiotiques les plus actifs ?
*Imipénème ou ceftazidime ou pipéracilline
tazobactam ou cefepime pour tous les patients
souffrant d’infection nosocomiale ...
FMais
Relation Antibiothérapie-Résistance
Monnet DL (Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:388-94)
l
Projet ICARE - 8 Hôpitaux pilotes nord-américains
l
Relation entre consommation d’antibiotiques et % de résistance
– Enterobacter cloacae et Ceftazidime
– Klebsiella pneumoniae et Ceftazidime
– Pseudomonas aeruginosa et Pipéracilline, Ceftazidime et Imipénème
l
Relation entre l’émergence de E. cloacae et P. aeruginosa résistant
et l’utilisation de Ceftazidime
Ceftazidime--résistant
E. cloacae Ceftazidime
60
50
40
30
20
10
0
0
20
40
60
80
100
120
Consommation de Ceftazidime (posologie journalière /1 000 patientspatients-jours)
jours)
Répartition du pourcentage de Enterobacter cloacae Ceftazidime-résistant
versus l’utilisation de Ceftazidime dans les services de réanimation d es 8 hôpitaux
étudiés suivant une régression linéaire
è Il y a une forte corrélation entre l’utilisation de la Ceftazidime et le pourcentage
de résistance (Pearson’s correlation coefficient = 0.85; P=.005).
D’après Monnet et al (Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:3881998;19:388-94)
Approche par les germes
• Données épidémiologiques globales
– Elaboration de guidelines
• Données épidémiologiques locales
– Validité des guidelines/données locales ?
– Propositions locales
Pneumonie nosocomiale: données globales
EPIIC Study -1992
S.aureus
31,7
Autres Staph
10,6
P.aeruginosa
29,8
Acinetobacter spp
9,9
K.E.S
E.coli
Agents fungiques
15,9
6,8
14
Vincent JL et al. JAMA 1995 ;274 :639
Facteurs de risque d’une étiologie particulière
Pathogènes
Facteurs de risque
S.aureus
L.pneumophila
P.aeruginosa
Coma
Immunodépression - Corticoïdes
BPCO - VM > 8 jours
A.baumanii
Neurochirurgie - Trauma crânien
SDRA
Inhalation
Troubles de la conscience
Anaérobies
Rello J et al. Am. Rev. Respir. Dis 1990 ;142 :1320-4. Robert J et al. 37th ICAAC.Abstract J-45 p296.
Carratala J et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994 ; 149 :625-9. Rello J et al. Int. Care Med. 1994 ; 20 : 193-8
Baraibar J et al. Chest 1997 ; 112 : 1050-4. Doré P et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996 ;153 :1292-8
PNP nosocomiales:
Recommandations de l’ATS
(Am. J. Respir. Crit. Care Med 1995;153:1711)
Sévèrité de l'infection
Faible à modérée
Sévère
Facteurs de risque
Non
Oui
Précoce ou tardive Précoce ou tardive
Groupe 1
Facteurs de risque
Groupe 2
Non
Oui
Précoce
Tardive
Précoce ou tardive
Groupe 1
Groupe 3
Groupe 3
ATS Guidelines (Am. J. Respir. Crit. Care Med 1995;153:1711)
Groupe 1
*Germes causals
Enterobactéries
4E.coli
4Klebsiella sp
4Enterobacter
4Proteus
4Serratia
H.influenzae
MS S.aureus
S.pneumoniae
• Antibiotiques
• Cephalosporine
• seconde génération
• C3G sans activité anti Pseudomonas
• Beta-lactamine + inhibiteur
Si allergie à pénicilline
• Fluoroquinolone
• clindamycine + aztreonam
ATS Guidelines (Am. J. Respir. Crit. Care Med 1995;153:1711)
Groupe 2
Germes causals
= Germes précédents +
ATB Idem +
• Anaérobies
(chirurgie abdominale,
inhalation)
• Clindamycine ou
bétalactamine + inhibiteur
• S.aureus
(coma, trauma cranien,
diabète, insuf. rénale)
• Glycopeptides
• Legionella sp
(stéroïdes)
• Erythro +/- rifampicine
• P.aeruginosa
(ATB, séjour prolongé, BPCO)
• Cf Groupe 3
ATS Guidelines (Am. J. Respir. Crit. Care Med 1995;153:1711)
Groupe 3
Antibiotiques
Germes causals = Idem
+
• P.aeruginosa
• Acinetobacter sp
• MR S.aureus
Aminoside ou ciprofloxacine
+
Pénicilline AntiPseudomonas
Beta-lactamine + Inhibiteur
Imipenem
C3G anti pseudomonas
Aztreonam
+/- glycopeptides
Données locales
*Données bactériologiques précises
*Recommandations thérapeutiques
*Comparaison inter -service
PNP nosocomiales: Données locales
*Trouillet JL (Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998;157:531-9)
4 25
mois - Patients MV > 48 heures
4 135 épisodes consécutifs de PNP acquises sous VM
4 84 épisodes post-opératoires
4 245 bactéries causales
4 Distribution des germes /
• durée de MV (< ou > 7 j)
• antibiothérapie antérieure (dans les 15 jours précédents)
Germes
VM < 7 j
P.aeruginosa
A. baumanii
S. maltophila
SAMR
Enterobacteriaceae
Haemophilus spp
SAMS
S.pneumoniae
Autres Strepto
Neisseria spp
Autres
VM > 7j
Pas ATB
n=22
0
0
0
0
ATB Ant+
n=12
4 (20%)
1 (5%)
0
1 (5%)
Pas ATB
n=17
2 (6.3%)
1 (3.1%)
0
1 (3.1%)
ATB Ant+
n=84
33 (21.7%)
20 (13.2%)
6 (3.9%)
30 (19.7%)
10 (24.4%)
8 (19.5%)
6 (14.6%)
3 (7.3%)
7 (17.1%)
5 (12.2%)
2 (4.9%)
4 (20%)
2 (10%)
0
0
5 (25%)
2 (10%)
1 (5%)
7 (21.9%)
1 (3.1%)
7 (21.9%)
0
7 (21.9%)
4 (12.5%)
2 (6.3%)
23 (15.1%)
4 (2.6%)
7 (4.6%)
0
14 (9.2%)
3 (2%)
12 (7.9%)
Trouillet JL (Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998;157:531-9)
Efficacité potentielle des associations ATB
Groupe 3
Aztreonam + amikacine + vancomycine
69%
82,5%
Pipera-Tazo + amikacine + vancomycine
79%
Ceftazidime + amikacine + vancomycine
88%
0
50
Imipenem + amikacine + vancomycine
100
Trouillet JL (Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998;157:531-9)
Données locales à Tourcoing
*Etude prospective 1994 -99
*124 patients avec PNP Nosocomiales documentées
*Répartition selon durée VM et ATB antérieure +/*Etude des associations ATB proposées
P. Girardie ICAAC 2000 Abst 944 & 945
Données bactériologiques
Nb épisodes
Nb germes
S.pneumoniae
SAMS
SAMR
H.influenzae
M.catarrhalis
E.coli
KES
Proteus sp
P.aeruginosa
S.maltophilia
Acinetobacter sp
Autres
Total
124
154
Groupe A
31
41
Groupe B
33
36
9
19
10
10
5
8
19
5
48
8
9
4
5
12 ‡
2
1
1
1
8
4
4
1
5
1
3
7
1
16 ll, ¶
3
1
1
Groupe C
3
4
1
1
1
1
Groupe D
57
73
2
5
8§
1
1
1
10
4
26¶
4
9
2
Recommandations thérapeutiques
locales
• PNP Noso < 7 jours VM et ATB ant- :
– amox-clav ou C3G
• PNP Noso < 7 jours VM et ATB+ :
– Bétalactamine + aminoside, voire certaines monothérapies
– Quinolones moins performantes
– Glycopeptide inutile
• PNP Noso > 7 jours: 60 patients
βlactamine (sauf Pipéra) + aminoside ou cipro + glycopeptide
P. Girardie ICAAC 2000 Abst 944 & 945
ATB des PNP nosocomiales: Conclusion
*Importance d’un traitement adéquate d’emblée
*Surveillance épidémiologique locale
*Mise en place de «guidelines» locaux
4Antibiothérapie maximaliste justifiée
4Désescalade secondaire envisageable
*Les schémas locaux sont-ils transposables ?
Ces recommandations sont -elles
applicables partout ?
60%
50%
40%
53%
47%
52%
Barcelone
Montevidéo
Seville
Paris
40%
42%
30%
27%
20%
15% 16%
10%
15%
19%
9%
0
0%
Germe MR
Pseudomonas
Acineto
13%
7%
1% 0%
SAMR
Rello J (Am J Respir Crit Care Med 1999;160:608-13)
Pneumonie nosocomiale "de
réanimation" Prévention
• Mesures disponibles, d’efficacité probable dans des
indications spécifiques
– vaccination: antipneumococcique ou antigrippale
– hygiène des soins: lavage des mains
– isolement :porteurs de souches multirésistantes
Mesures préventives
Transmission horizontale
• Non admission des porteurs de souches R
• Problème du dépistage
• Problème éthique
• Hygiène hospitalière
• Régles établies par les CLIN
• Problèmes de compliance
• Problèmes matériels
Mesures préventives
Lavage des mains (a)
Nombre de lits
12
Nombre d’infirmières / poste
3
Durée du poste
8 heures
Nombre de patients / infirmière
4
Nombre de contacts / h / infirmière
5
Durée du lavage des mains
D’après Widmer A.F Intens. Care Med 1994;20:S7
2 min
Mesures préventives
Lavage des mains (b)
Durée du lavage / infirmière / h
40 min
Durée du lavage des mains / 24h
2880 min
Temps consacré au lavage /24h
48 heures
Nombre d’infirmières occupés à
temps plein par le lavage des mains
D’après Widmer A.F Intens. Care Med 1994;20:S7
6/9
Antibiothérapie
* Règles générales
* Particularités chez le sujet âgé
* Antibiotiques / antibiotiques
Facteurs intervenant dans la prescription
* site de l'infection
* germe supposé (site, terrain, épidémiologie, porte d'entrée) et
sensibilité présumée
* pathologies associées
* état hépatorénal, état nutritionnel
*médications associées, facilité d'administration
* possibilités de surveillance
* coût, contexte social, compliance des patients
Interactions médicamenteuses chez le
sujet âgé: attitude pratique
* bêtalactamines
4 pas de réduction de posologie tant que la fonction rénale est normale
* aminosides
4 réduire les doses ou augmenter l'intervalle après 65 ans et si clairance de la
créatinine < 50 ml/min
* macrolides
4 érythromycine : contre-indiquée chez le sujet âgé
4 josamycine, roxythromycine, clarithromycine
• peu d’effets toxiques et d’interactions
• théophylline, digoxine, antivitamines K, carbamazépine doivent être monitorés en
cas d'association
* fluoroquinolones
4 réduire les posologies si clairance de la créatinine < 50 ml/min
* glycopeptides
4 réduire les posologies si clairance de la créatinine < 50 ml/min
Gérontopharmacocinétique
* modifications physiologiques de la pharmacocinétique
* plus grande fréquence de tares viscérales
*polymédication fréquente source d'interactions médicamenteuses
*fréquence statistiquement plus grande des manifestations toxiques
* infections plus fréquentes et récidivantes
* modification des flores bactériennes, surtout en institution
* présence fréquente de corps étrangers
Variations pharmacocinétiques des
antibiotiques chez le sujet âgé
* absorption retardée et diminuée
* biodisponibilité diminuée
* volume apparent de distribution augmenté
* demi-vie augmentée
* élimination retardée et diminuée
4
diminution de l'élimination urinaire
4 diminution du métabolisme hépatique
Modifications de l’absorption digestive
des antibiotiques chez le sujet âgé
* absorption retardée et incomplète
4 l’involution de l'appareil digestif
4 l'alimentation
4 l’utilisation des antiacides et anti-H2
4 la prise simultanée de fer, de calcium, de caféine
* modification de l'ionisation des médicaments par diminution des
sécrétions gastriques
* augmentation de la vidange gastrique par élévation du pH
gastrique
Modifications de la distribution des
antibiotiques chez le sujet âgé
* augmentation de la graisse totale, atrophie musculaire, diminution de
l'eau totale
4 réduction du volume de distribution pour les substances hydrosolubles (taux
sériques plus élevés)
4 conséquences inverses pour les substances liposolubles
* modification de la liaison de certains antibiotiques aux globules rouges,
avec diminution du volume de distribution.
* diminution du débit cardiaque et insuffisance cardiaque, avec
augmentation du volume de distribution des substances hydrosolubles.
Voies d'excrétion essentielles de
différents antimicrobiens
* Excrétion hépatique
4céfopérazone
4clindamycine
4doxycycline
4rifampicine
4sulfaméthoxazole
4érythromycine
4métronidazole
* Excrétion rénale
4 céphalosporines
4 pénicilline et ureidopénicillines
4 quinolones
4 aztréonam
4 aminoglycosides
4 imipénème
4 tétracyclines
4 glycopeptides
4 triméthoprime
Associations à éviter en cas
d'insuffisance hépatique chez le sujet âgé
* formation d'un métabolite toxique
4 macrolides + inducteurs enzymatiques (rifampicine, griséofulvine,
phénobarbital, phénytoine, carbamazépine)
4 griséofulvine + kétoconazole ou rifampicine ou rétinoïdes
4 rifampicine + alphaméthyldopa ou paracétamol ou halothane
* isoniazide + autres médicaments ayant un potentiel
hépatotoxique
4perhexiline, niridazole, pyrazinamide, albendazole, anesthésiques
halogénés (halothane), flucytosine, eflornithine
* tétracycline + méthoxyflurane
Antibiotiques utilisables au cours de
l'insuffisance hépatique
* surveillance de la fonction
hépatique
4
4
4
4
4
4
4
4
4
acide fusidique
clindamycine
doxycycline
flucytosine
griséofulvine
métronidazole
pénicillines antistaphylococciques
sulfamides, sulfones
triméthoprime
* réduction de la posologie (30
%)
4 amphotéricine B
4 ceftriaxone , céfopérazone
4 isoniazide
4 métronidazole
4 péfloxacine
4 pyrazinamide
4 uréidopénicillines
Effets secondaires des antibiotiques
observés chez le sujet âgé
* néphrotoxicité des aminosides
* ototoxicité des aminosides
* système nerveux central
4 fluoroquinolones, pénicillines ou de céphalosporines
* toxicité hépatique
4 INH, macrolides à 14 chaînons
* effets secondaires divers
4 troubles digestifs mineurs
4 troubles hydroélectrolytiques (hypokaliémie, surcharge en sodium)
4 hyperbilirubinémie
Interactions médicamenteuses chez le sujet âgé (I)
Risque d’inefficacité
* de l’antibiotique
4 tétracyclines, macrolides,
quinolones, avec les antiacides,
anti-H2
4 métronidazole avec
phénobarbital (inducteur)
4 bêtalactamines avec salicylés,
probénicide (réduction de
l'élimination de I'antibiotique)
* du médicament associé
4 induction enzymatique
(rifampicine)
4 diminution de l'effet des
médicaments (AVK,
barbiturique, digitalique,
antiarythmique) lors de
l'association de macrolides
anciens
Interactions médicamenteuses chez le sujet âgé (II)
Risque d’intolérance
* de l’antibiotique
4 bêtalactamines et aspirine,
probénécide
4 aminosides: risque accru avec
• ototoxiques (furosémide, cisplatine,
macrolides)
• néphrotoxiques ( amphotéricine B,
inhibiteur enzyme de conversion,
cisplatine, ciclosporine)
• diurétiques.
4 métronidazole et anti-H2
4 INH et rifampicine, barbiturique
4 ampicilline et allopurinol
* du médicament associé
4 risques de majoration
d'hypoglycémie par sulfamides
4 interférence avec les anticoagulants
par action sur l'hémostase de
cotrimoxazole, céphalosporines,
métronidazole
4 risques d'effet secondaire de
théophylline, ciclosporine
carbamazépine, benzodiazépines,
alcaloïdes de l’ergot ergot,
digitaliques en cas d'association
avec macrolides
Interactions médicamenteuses chez le
sujet âgé: attitude pratique
* bêtalactamines
4 pas de réduction de posologie tant que la fonction rénale est normale
* aminosides
4 réduire les doses ou augmenter l'intervalle après 65 ans et si clairance de la
créatinine < 50 ml/min
* macrolides
4 érythromycine : contre-indiquée chez le sujet âgé
4 josamycine, roxythromycine, clarithromycine
• peu d’effets toxiques et d’intéractions
• théophylline, digoxine, antivitamines K, carbamazépine doivent être monitorés en
cas d'association
* fluoroquinolones
4 réduire les posologies si clairance de la créatinine < 50 ml/min
* glycopeptides
4 réduire les posologies si clairance de la créatinine < 50 ml/min
Règles de prescription des antibiotiques
spécifiques aux personnes âgées
* savoir modifier les posologies pour les antibiotiques potentiellement
toxiques
* la modification de la liaison protéique a probablement peu d'impact avec les
antibiotiques et sur l’ajustement de leur posologie
* pour les antibiotiques à index thérapeutique large, les modifications
posologiques peuvent être proportionnelles à la cinétique d'élimination
* pour les antibiotiques à index thérapeutique étroit, il est nécessaire de doser
les concentrations sériques en pic et en creux (aminosides, glycopeptides,
amphotéricine B)
* chez le sujet âgé, il est recommandé d'utiliser des antibiotiques non
métabolisés et éliminés par le rein
Penicillines A chez le sujet âgé (I)
* spectre
4 les bacilles à Gram négatif sont inconstamment sensibles, voire résistants
* pharmacocinétique
4 la clairance de l'ampicilline est réduite, parallèlement à la réduction de la
clairance de la créatinine
* effets secondaires et toxicité
4 déséquilibre de la flore digestive pouvant être responsables de
manifestations générales parfois sévères (déshydratation, hypernatrémie,
troubles psychiques).
4 accidents toxiques en relation directe avec la dose ou l’accumulation
(insuffisance rénale), le plus souvent de type neurologique
Penicillines A chez le sujet âgé (II)
* indications actuelles
4 pneumonie à pneumocoque
• sensible à la pénicilline G (amoxicilline 3 g/jour minimum)
• à plus forte posologie (100 à 150 mg/Kg/jour) chez le sujet à
risque ou en cas de sensibilité diminuée à la pénicilline G
4 méningite à L. monocytogenes, associée à un aminoside
4 méningite à pneumocoque sensible à la pénicilline
4 endocardite à streptocoque
4 prophylaxie de l'endocardite bactérienne
4 pyélonéphrites à germes sensibles (20 à 40 % de résistance pour E.
coli), à réception de l'antibiogramme
Penicillines M chez le sujet âgé (I)
* spectre
4 à utiliser uniquement dans les infections à staphylocoque sensible à la méticilline
* pharmacocinétique
4 leur diffusion est très faible dans l'oeil, le tissu cérébral, le LCR, et la prostate
4 la clairance des pénicillines M est réduite, parallèlement à la réduction de la
clairance de la créatinine
* effets secondaires et toxicité
4 identiques à ceux des pénicillines A
4 neurotoxicité en cas de diminution de la clairance de la créatinine chez les sujets
âgés
Penicillines M chez le sujet âgé (II)
* indications actuelles
4 infections systémiques
• septicémies, staphylococcies malignes de la face, endocardites,
ostéoarthrites, à l’exclusion des méningites
• à staphylocoque méti S, en association à un aminoside en début de
traitement
4 infections cutanées et des parties molles
• impétigo staphylococcique ou mixte
• furoncle de la face, ou d’une autre localisation chez un patient à risque
(diabète, prothèse) jusqu'à élimination du bourbillon.
4 antibioprophylaxie en chirurgie orthopédique
Carboxypénicillines chez le sujet âgé
* spectre
4 à utiliser dans les infections à P. aeruginosa sensibles à la ticarcilline
* pharmacocinétique
4 élimination rénale prépondérante
* effets secondaires et toxicité
4 apport sodé de 5,2 mmol de sodium par gramme de ticarcilline, risque de
surcharge sodée et de décompensation chez les patients insuffisants
cardiaques et/ou rénaux
4 hypokaliémie avec alcalose métabolique
4 thrombopathie associée éventuellement à des phénomènes hémorragiques
4 augmentation des risques d'accidents cutanés en cas d’association avec
l'allopurinol
* indications actuelles
4 infection à Pseudomonas sp. sensible à la ticarcilline (sur données de
l’antibiogramme), en association avec un aminoside
Carbapénèmes chez le sujet âgé (I)
* spectre
4 exceptionnellement large touchant l’ensemble des bactéries, y compris les
souches sécrétrices de bêtalactamases
4 espèces inconstamment sensibles :E. faecium, P. aeruginosa
* pharmacocinétique
4 utilisation parentérale exclusive.
4 éliminé sous forme inchangée, principalement par voie rénale
(60-70 %)
• demi-vie d’élimination égale à 1 heure chez les patients ayant une
fonction rénale normale, à 6 à 8 heures en cas d’insuffisance rénale.
• une réduction de l'élimination est associée à des risque d'effets
secondaires notamment neurologiques
• la dose habituelle est déterminée en fonction de la clairance de la
créatinine
Carbapénèmes chez le sujet âgé (II)
* effets secondaires et toxicité
4 colite à C. difficile
4 convulsions (dose en général trop élevée, insuffisance rénale, pathologie
cérébrale sous jacente).
* indications actuelles
4 indications limitées chez les personnes âgées
4 ne doit être utilisé que dans des infections graves à bactéries
multirésistantes sensibles à l'imipénème (infections nosocomiales)
4 prescription probabiliste lors de la mise en jeu du pronostic vital
4 tenir compte de la bonne diffusion de la molécule dans les sphères
respiratoire et urogénitale
Céphalosporines de 3ème génération
injectables chez le sujet âgé (I)
Attention à certains effets indésirables
* troubles de l'hémostase doses-dépendants
4 par perturbations du métabolisme de la vitamine K
• présence du radical thiométhyltétrazole ( latamoxef, céfopérazone)
• mais également en l’absence de ce radical (céfotiam)
4 par modifications de l'agrégabilité plaquettaire (principalement chez le
patient insuffisant rénal)
4 prévention de ces incidents chez le sujet âgé
• éviter systématiquement les posologies élevées de ces molécules
• surtout chez les patients de réanimation, en nutrition parentérale totale
(apports hebdomadaires de vitamine K systématiques)
* troubles gastro-intestinaux
4 avec nausées, diarrhées, liés à des modifications de la flore intestinale
4 voire colites pseudo-membraneuses à Clostridium difficile.
Céphalosporines de 3ème génération
injectables chez le sujet âgé (II)
Les indications actuelles sont nombreuses
* indications les plus fréquentes
4
4
4
4
infections localisées ou généralisées à bacilles à Gram négatif
infections à pneumocoque Péni I ou R (céfotaxime, ceftriaxone)
fièvre chez le neutropénique
certaines infections à staphylocoques méti R (méningites, ostéites), en
association à la fosfomycine
* cas particuliers
4 infections sévères du sujet âgé, en ville: préférer la ceftriaxone (dose
unique de 1 g/ jour), afin d’éviter si possible une hospitalisation
4 ceftazidime: doit être réservée aux infections graves (respiratoires,
abdominales, urinaires) à P. aeruginosa.
Céphalosporines de 3ème génération
orales chez le sujet âgé
* attention au spectre !!
4 pour le céfixime, S. pneumoniae péni I ou R, et staphylocoques méti S ou
R sont des espèces résistantes
* pharmacocinétique
4 biodisponibilité des céphalosporines de 3ème génération orales inférieure
à celle des céphalosporines de 1ère génération
* indications actuelles: à réserver aux infections non sévères
4 infections respiratoires inférieures
• bronchite chronique
• surinfection de BPCO
4 infections urinaires
• pyélonéphrite en relais d’une forme injectable (céfixime)
Inhibiteurs de bêtalactamases
chez le sujet âgé
* spectre
4 l’adjonction d’acide clavulanique n’améliore pas l’activité antibactérienne de
l’amoxicilline sur les staphylocoques méti R et les pneumocoques Péni I ou R
* pharmacocinétique
4 nécessité de diminuer la posologie de l’ensemble des inhibiteurs en cas
d’insuffisance rénale
* indications
4 amoxicilline + acide clavulanique, ampicilline + sulbactam
• pas d’indication en première intention dans les infections urinaires (fréquence
de la résistance de E. Coli à l’association des deux produits)
4 ticarcilline + acide clavulanique, pipéracilline + tazobactam
• indications dans les infections intraabdominales, pneumopathies de
déglutition et infections d'escarres, souvent plurimicrobiennes.
Aminosides chez le sujet âgé
Généralités (I)
* spectre
4 à l'exception de la streptomycine, ils ont une excellente activité sur la
plupart des bacilles à Gram négatif, y compris P. aeruginosa et les
staphylocoques méti S.
* mécanisme d'action
4
4
4
4
puissamment et rapidement bactéricides
activité concentration dépendante
effet post-antibiotique prolongé concentration dépendant
absence d’effet inoculum
* pharmacocinétique
4 chez le sujet âgé, l’élimination des aminosides, et donc la toxicité, sont
indépendantes de l’âge du patient, mais en étroite corrélation avec ses
fonctions rénales.
Aminosides chez le sujet âgé
Généralités (II)
* précautions d'emploi
4 compte tenu de la pharmacocinétique des aminosides et du mécanisme de
l’ototoxicité et de la néphrotoxicité, éviter les traitements itératifs et/ou
prolongés, particulièrement chez les sujets âgés.
* interactions médicamenteuses
4 éviter d’associer les aminosides à tout produit ototoxique et/ou
néphrotoxique (amphotéricine B, cisplatine, ciclosporine, daunorubicine,
polymyxines,...).
4 les aminosides peuvent potentialiser l’action des curarimimétiques, des
myorelaxants et des anesthésiques généraux (risque de blocage
neuromusculaire).
4 éviter de mélanger un aminoside dans un même flacon et/ou seringue avec
un autre médicament, à cause des incompatibilités physico-chimiques
fréquentes.
Risques toxiques des aminosides chez
le sujet âgé (I)
* facteurs de risque de néphrotoxicité
4
4
4
4
4
posologies journalières trop élevées
traitements prolongés au delà de 10 jours
insuffisance rénale préexistante
troubles de l’hémodynamique
désordres acido-basiques (acidose) ou hydro-électrolytiques (hypovolémie,
hyponatrémie, hypokaliémie)
4 association à des médicaments néphrotoxiques.
Risques toxiques des aminosides chez
le sujet âgé (II)
L’atteinte cochléovestibulaire est irréversible
* facteurs de risque de toxicité cochléovestibulaire
4
4
4
4
4
4
posologies quotidiennes élevées
traitement prolongé plus de 10 jours
traitement antérieur par un aminoside
administration d’autres médicaments ototoxiques
insuffisance rénale
atteinte auditive antérieure.
Risques toxiques des aminosides chez
le sujet âgé (III)
Attention aux effets indésirables
* les risques toxiques des aminosides limitent leur emploi chez les
sujets âgés. L'âge constitue un facteur de risque croissant pour
les 2 types de toxicité.
* la dégradation de la fonction rénale chez beaucoup de sujets
âgés, des troubles de l'audition préexistants favorisent à
l'évidence la survenue des phénomènes toxiques.
* des indications plus restreintes, les traitements courts, le recours
aux dosages et aux adaptations posologiques permettent de
limiter ce risque toxique chez les sujets âgés.
Aminosides chez le sujet âgé
Indications
* le rôle des aminosides chez le sujet âgé est limité par l'existence de nombreux
produits moins toxiciques et aussi efficaces sur les bacilles à Gram négatif
(bêtalactamines, fluoroquinolones).
* les aminosides sont
4 toujours utilisés en association
4 pour une courte durée (5 jours maximum)
4 et sont réservés
• aux infections sévères à P. aeruginosa
• aux infections à bactéries sensibles uniquement aux aminosides
• aux infections sévères à entérocoque
• aux chocs septiques en traitement probabiliste
• aux états fébriles chez le neutropénique et l’immunodéprimé
• aux endocardites streptococciques, si la résistance vis à vis de l’aminoside est à bas niveau
Dose unique journalière (DUJ)
des aminosides
* rendue possible par
4les propriétés pharmacodynamiques des AG:
• vitesse de bactéricidie fortement concentration - dépendante
• EPA majeur, prolongé, concentration - dépendant
• résistance adaptative
4les données toxicologiques
Paramètres pharmacodynamiques
corrélés à l'efficacité des aminosides
Cmax/CMI
ASC 24h/CMI
Cmax (première) +++
Aminosides
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Moore et al, JID, 1987, 155, 93-99
>10
8 à <10
6 à <8
4 à <6
Cmax/CMI
2 à <4
0
<2
Risque relatif de guérison clinique
relation Cmax/CMI - guérison clinique
SRLF Paris 20/01/00
Efficacité et tolérance de la DUJ
9 méta-analyses (I)
* 9 meta-analyses publiées entre 1995 et 1997
4 Galloe AM Eur. J. Clin. Pharmacol. 1995;48,39-43
4 Blaser J Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1995;14,1029-38
4 Hatala R Ann. Intern. Med. 1996;124,717-25
4 Barza M BMJ. 1996;312,338-45
4 Ferriols-Lisart R Am. J. Health Syst. Pharm. 1996;53,1141-50
4 Munckhof WJ J. Antimicrobial Chemother. 1996;37,645-63
4 Bailey TC Clinical Infect. Dis.1997;24,786-95
4 Ali MZ Clinical Infect. Dis. 1997;24,796-809
4 Hatala R Clinical Infect. Dis. 1997;24,810-5.
Méta-analyses de la DUJ:
conclusions (II)
* réponses clinique et microbiologique:
4 résultats très en faveur de la DUJ (clinique: 6/8, dont 6 S; bactériologie:
3/6, dont 1S)
4 aucune méta-analyse permet de soutenir le concept de la classique DMJ
* tolérance:
4 diminution vraisemblable de l’incidence de la néphrotoxicité avec la
DUJ
4 pas d’influence de la DUJ sur la toxicité cochléaire ?
* absence d’informations:
4 mortalité
4 toxicité vestibulaire
Au total, la DUJ
* les données expérimentales et cliniques sont en faveur de la DUJ
(même dose quotidienne) en terme d’efficacité que de tolérance.
* l’utilisation de la DUJ est régulièrement élargie à tous les
traitements par les aminosides, à l’exclusion des infections à
entérocoques
* la DUJ devient le mode d’utilisation préférentiel des aminosides,
y compris chez le sujet âgé
Dosages sériques des aminosides
administrés en DUJ
* les dosages sériques sont nécessaires
4 dès la première dose
• la valeur au pic (30 minutes après la fin de la perfusion de 30 minutes)
permet de juger de l’efficacité potentielle et d’adapter l’importance de la dose
suivante.
• la valeur au creux (24 heures après la dose, juste avant la dose suivante)
permet de juger des capacité d’épuration rénale et d’adapter la 3 ème dose.
4 en cas de traitement prolongé au delà de 7 jours (à éviter chez le sujet âgé)
4 lorsque les conditions hémodynamiques, acido-basiques, et hydroélectrolytiques sont instables
4 en cas de pathologies modifiant la pharmacocinétique des produits
Optimisation de la posologie en DUJ
Concentrations sériques recommandées *
La valeur des concentrations sériques recommandées en
pic et creux varient en fonction de l’aminoside utilisé.
DUJ (mg/kg) Cmax**
amikacine
isepamicine
gentamicine
netilmicine
15 - 25
id
4.5 - 7
6-8
40 - 60
id
15 - 25
15 - 25
* mg/l, fonction rénale normale
** 30 min après la fin d’une perfusion de 30 min
*** immédiatement avant l’administration suivante
Cmin***
< 2.5
id
< 0.5
<1
Macrolides chez le sujet âgé
Généralités
* ils sont classiquement considérés comme des antibiotiques
bactériostatiques.
* ils se caractérisent par des concentrations tissulaires et
intracellulaires élevées.
* les pneumonies interstitielles atypiques (Mycoplasma sp, Chlamydia
pneumoniae, Legionella sp) sont leur indication de choix.
* une attention particulière doit être réservée aux possibles
interactions et aux effets secondaires
Macrolides chez le sujet âgé
Effets indésirables
* troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs
abdominales)
* réactions d'hypersensibilité (rash maculopapuleux, urticaire,
prurit, angio-oedème, détresse respiratoire aiguë), rares (0,5 %)
* hépatite cytolytique (rare, observée essentiellement avec
l'érythromycine)
* acouphènes, voire surdité chez le sujet âgé en cas d’insuffisance
rénale ou hépatique.
Macrolides chez le sujet âgé
Interactions médicamenteuses (I)
Beaucoup moins importantes avec les molécules récentes
* interférences à prendre en compte
4 les macrolides augmentent les taux sériques de la bromocriptine
(Bromokin ® , Parlodel ® ): accroissement de l'activité
antiparkinsonienne ou apparition de dyskinésies.
4 la josamycine et l'érythromycine majorent les effets indésirables du
triazolam (Halcion ® ): troubles du comportement.
4 la josamycine, l'érythromycine et la roxithromycine augmentent les taux
sériques de ciclosporine.
4 l'association à la théophylline doit être surveillée pour la
clarithromycine (Zéclar ® , Naxy ® ), la josamycine, la roxithromycine
Macrolides chez le sujet âgé
Interactions médicamenteuses (II)
Beaucoup moins importantes avec les molécules récentes
* association déconseillée
4 érythromycine et théophylline
* association contre-indiquée
4 macrolides et ergotamine et dihydroergotamine: risque d'ergotisme avec
nécrose des extrémités.
4 érythromycine, clarithromycine, josamycine et antihistaminiques H1
(aztémizole : Hismanal ® ): troubles du rythme cardiaque (torsades de
pointe).
Fluoroquinolones chez le sujet âgé
Généralités (I)
* spectre
4 seule la ciprofloxacine conserve une activité intéressante sur P. aeruginosa
(espèce inconstamment sensible)
4 seule la sparfloxacine a une bonne activité sur S. pneumoniae
* mécanisme d'action, résistance
4 antibiotiques bactéricides
4 résistance acquise par mutations chromosomiques
• modification de la cible affectant la DNA gyrase
• et/ou diminution de la perméabilité liée à une modification des porines
• taux de mutation variables selon les espèces et la concentration d'antibiotique
• utilisation en monothérapie proscrite
– pour les infections à inoculum élevé (sauf infections urinaires)
– et/ou en cas de diffusion tissulaire limitée
Fluoroquinolones chez le sujet âgé
Généralités (II)
* paramètre pharmacodynamique corrélé à l’efficacité
4 ASC 24 h / CMI > 100
* paramètre pharmacodynamique corrélé à la prévention de
l’émergence de mutants résistants
4 Cmax/CMI > 8 - 10
Fluoroquinolones
Relation ASC 24h/CMI et efficacité (I)
* modèles animaux
4 pneumonie, péritonite, sepsis, infection de la cuisse
4 souris, rat, cobaye
4 bactéries à Gram positif et négatif
4 ASC 24h/CMI < 30
4 ASC 24h/CMI > 100
mortalité > 50%
survie = 100%
* survie de 100% quand les concentrations sériques sont
supérieures en permanence sur 24 heures à 4 fois la CMI
Craig, CID, 1998,26,1-12
Fluoroquinolones
Relation ASC 24h/CMI et efficacité (II)
(%) 100
modèles expérimentaux
Mortalité animale
infection de la cuisse
80
autres modèles
60
40
20
0
3
Craig, CID, 1998,26,1-12
10
30
ASC 24h/CMI
100
300
1 000
Fluoroquinolones
Relation ASC 24h/CMI et efficacité (III)
patients guéris
(%)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
64 patients
ciprofloxacine
Clinique
Bactériologique
062,5
62,5125
125250
250500
>500
ASC 24h/CMI
Forrest,AAC, 1993,37,1073-81
Fluoroquinolones
Relation ASC 24h/CMI et efficacité (IV)
patients avec cultures positives
(%)
> 250
125 - 250
100
< 125
75
50
25
0
2
4
Forrest,AAC, 1993,37,1073-81
6
8
10
12
Jours de traitement
14
Fluoroquinolones chez le sujet âgé
Pharmacocinétique
* généralités
4 biodisponibilité par voie orale excellente surtout pour ofloxacine et péfloxacine
4 diffusion tissulaire et pénétration intracellulaire très bonnes
4 élimination
• urinaire sous forme inchangée pour norfloxacine, ofloxacine, énoxacine,
lomefloxacine
• urinaire après métabolisme hépatique pour péfloxacine
• urinaire et hépatique pour ciprofloxacine
* chez le sujet âgé
4 valeurs des pics et des aires sous courbe plus élevées
4 volume de distribution diminué
4 diminution de la clairance rénale et allongement de la demi-vie d'élimination
des fluoroquinolones à élimination urinaire sous forme inchangée
4 réduire la posologie des produits éliminés presque exclusivement par voie
rénale (ofloxacine notamment) pour une clairance de la créatinine < 50 ml/mn.
Fluoroquinolones chez le sujet âgé
Indications essentielles (I)
* infections urinaires
4 non parenchymateuses: le traitement monodose a des indications jusqu'à 60
ans, mais au delà de 60 ans un traitement de 3 à 7 jours est préférable
4 parenchymateuses : ofloxacine ou ciprofloxacine peuvent être utilisées seules ou
en association (privilégier la voie orale)
* infections génitales
4 traitement de référence de la prostatite (6 semaines en cas de prostatite aiguë,
au moins 3 mois en cas de forme chronique)
* infections ORL
4 indication possible
• sinusites chroniques
• otites malignes externes (Pseudomonas sp.)
• otites chroniques (ciprofloxacine).
4 sparfloxacine en cas de sinusite à pneumocoque résistant à la pénicilline
Fluoroquinolones chez le sujet âgé
Indications essentielles (II)
* infections respiratoires basses
4 traitement probabiliste des pneumonies communautaires
• pas d'indication en monothérapie (activité insuffisante sur S. pneumoniae)
• utilisation possible en alternative à un macrolide
– en association à une bêtalactamine (pneumonie avec signes de gravité)
– en relais d’une bêtalactamine en cas d'échec de cette dernière.
4 autres indications
• pneumonies à bactéries à développement intracellulaire
• surinfection de bronchopneumopathie chronique obstructive
• pneumonie nosocomiale en association
• légionellose
4 indications spécifiques
• sparfloxacine, active sur S. pneumoniae, en alternative aux bêtalactamines
• probabilité élevée d'infection à bacille à Gram négatif chez le sujet âgé (troubles de la
déglutition, infection nosocomiale, long séjour)
Fluoroquinolones chez le sujet âgé
Indications essentielles (III)
* infections ostéo-articulaires
4 utilisation indispensable au stade initial du traitement.
* infections oculaires
4 collyres à base de fluoroquinolones pour le traitement des infections
superficielles de l'œil et de ses annexes, après avis ophtalmologique.
* infections des parties molles
4 traitement des surinfections d'ulcères variqueux, des escarres, des plaies, des
abcès sous cutanés (activité variable sur les streptocoques selon les molécules).
* autres indications, uniquement en association
4 bactériémies communautaires et nosocomiales
4 états fébriles chez les granulopéniques
4 méningites purulentes secondaires (en association avec une céphalosporine de
3ème génération ou la fosfomycine).
Fluoroquinolones chez le sujet âgé
Effets indésirables (I)
* troubles digestifs
* accidents neurologiques
4 anxiété, nervosité, insomnie, agitation, psychose.
4 crises convulsives
• avec des facteurs prédisposants (alcoolisme, maladie cérébrale et/ou vasculaire,
insuffisance rénale par l’augmentation des concentrations sériques et tissulaires.
• risque majoré par l'association d'AINS.
4 myoclonies
* effets rhumatologiques, fréquents chez le sujet âgé
4 myalgies surtout matinales, arthralgies
4 tendinopathie, surtout avec la péfloxacine,
• risque de rupture tendineuse (tendon d'Achille)
• plus fréquents chez le sujet âgé
• lors de traitements prolongés ou en cas de corticothérapie.
Fluoroquinolones chez le sujet âgé
Effets indésirables (II)
* phototoxicité et réactions cutanées
4 accidents de photosensibilisation, fréquents et graves avec la sparfloxacine
4 réactions cutanées de type allergique
* troubles rénaux
4 cristallurie, parfois avec hématurie, si traitement à doses élevées
4 chez le sujet âgé, insuffisances rénales réversibles (ciprofloxacine, norfloxacine)
* autres effets indésirables
4 cytolyse hépatique exceptionnelle
4 leucopénies, hémolyses, thrombopénies doses dépendantes
4 cataractes
4 colonisation digestive par des levures, à l'origine de diarrhée avec risque de
déshydratation chez les patients âgés grabataires, dénutris.
Fluoroquinolones chez le sujet âgé
Précautions d’utilisation
Adaptation posologique nécessaire
* insuffisance hépatocellulaire
4 réduction de posologie pour péfloxacine et ciprofloxacine en cas d’insuffisance
hépatocellulaire sévère avec ascite
* sujet âgé
4 ofloxacine: la diminution de la fonction rénale
• entraîne une augmentation de sa demi-vie
• nécessite une adaptation de la posologie (diminution de posologie et espacement
des doses), spécialement quand la clairance de créatinine est < 50 ml/minute.
4 pas d'adaptation posologique pour ciprofloxacine,
4 réduire la posologie de péfloxacine de moitié chez les sujets âgés > 70 ans.
* insuffisance rénale sévère
4 diminution de posologie et espacement des doses d'ofloxacine.
Fluoroquinolones chez le sujet âgé
Interactions médicamenteuses
* absorption digestive
4 diminuée (facteur 4 à 10) par les antiacides à base d'aluminium/magnésium
4 même interaction entre sucralfate et norfloxacine
4 intervalle nécessaire d'au moins 2 heures entre la prise de ces médicaments
* potentialisation de la théophylline
4 association contre indiquée avec l'énoxacine
4 nécessité de surveiller les taux avec ciprofloxacine et ofloxacine
* l'association d'AINS majore les risques d’accidents convulsifs
* autres interactions
4
4
4
4
énoxacine et caféine ou fenbufène
norfloxacine et ciclosporine
sparfloxacine et digitaliques.
acide nalidixique et melphalan (risque d'entérocolite hémorragique mortelle)
Fosfomycine chez le sujet âgé
Généralités
* doit toujours être utilisée en association à cause du risque élevé
et rapide de sélection de mutants résistants de haut niveau.
* bonne diffusion dans le LCR (30 à 50 %), le tissu osseux (20 %),
les sécrétions bronchiques (15 %).
* élimination urinaire exclusive sous forme active.
* indications:
4 infections à staphylocoques méti-S et méti-R
• méningites et ventriculites nosocomiales
• infections aiguës ostéoarticulaires
• endocardites
4 infections à Pseudomonas sp (indication sur antibiogramme)
* la fosfomycine IV n'est pas utilisable par voie orale (irritation
gastrique).
Fosfomycine chez le sujet âgé
Effets indésirables de la voie IV
Une attention particulière doit être réservée aux possibles
interactions et aux effets secondaires.
* apports sodés importants (4 g/j), responsables d’œdèmes chez
les insuffisants rénaux et cardiaques.
* hypokaliémie (par augmentation de la kaliurèse).
4 surtout en cas d'alimentation parentérale exclusive
4 avec un risque accru quand associée avec les aminosides, les diurétiques
thiazidiques
4 nécessitant une surveillance trihebdomadaire de l’ionogramme sanguin.
* veinites, dont la survenue est limitée par la perfusion lente.
Glycopeptides chez le sujet âgé
Généralités (I)
* spectre
4 limité aux bactéries à Gram positif
* mécanisme d'action
4 bactéricidie lente et temps-dépendante
4 avec une efficacité maximale obtenue lorsque la concentration est
maintenue en permanence au dessus de 4 ou 5 fois la valeur de la CMI
* résistances acquises rares
4 résistance à la teicoplanine de certains staphylocoques à coagulase négative
méti-R, avec sensibilité maintenue à la vancomycine.
4 moindre sensibilité à la vancomycine et à la teicoplanine de certains
staphylocoques dorés méti-R (2% environ) (GISA).
4 résistance à la vancomycine chez certaines souches de E. faecium, E.
faecalis, E. gallinarum et E. avium, avec sensibilité à la teicoplanine
maintenue ou non
Glycopeptides chez le sujet âgé
Généralités (II)
* pharmacocinétique
4 non absorbés par voie orale
4 diffusion tissulaire
• bonne dans le liquide pleural, synovial, ascitique et péricardique
• nulle dans le LCR lorsque les méninges sont saines, variable lorsqu’elles
sont inflammatoires
• dans l’os et le poumon semble supérieure pour la teicoplanine.
4 élimination rénale sans métabolisation préalable
4 importantes variations interindividuelles de la demi-vie d’élimination
4 chez les sujets âgés
• augmentation de la demi-vie d'élimination lorsque la clairance rénale est
diminuée
• augmentation du volume de distribution
Glycopeptides chez le sujet âgé
Indications (I)
L’utilisation des glycopeptides doit correspondre à des
indications reconnues et recommandées.
* traitement curatif par voie parentérale
4 infections sévères à staphylocoque méti-R
• bactériémies
• endocardites
– vancomycine à la dose de 30 mg/kg/j, ou la teicoplanine à la dose de 12 mg/kg/j,
à augmenter en fonction des taux sériques
– vérification indispensable des taux sériques résiduels, compris entre 20 et 30 mg/l
• péritonites, médiastinites
• infections ostéo-articulaires
• méningite, ventriculite sur valve de dérivation
– la vancomycine à forte dose en perfusion continue ou discontinue a montré de
bons résultats
• infections sur cathéter ou chambre implantable
Glycopeptides chez le sujet âgé
Indications (II)
L’utilisation des glycopeptides doit correspondre à des
indications reconnues et recommandées.
* traitement curatif par voie parentérale
4 infections à staphylocoques méti-S, streptocoque, entérocoque et
pneumocoque
• uniquement chez les patients intolérants aux bêtalactamines.
4 méningites à pneumocoque à sensibilité diminuée à la pénicilline
4 traitements probabilistes des épisodes fébriles chez les patients
neutropéniques
• selon l’écologie locale, en première intention
• ou en l'absence de réponse à une antibiothérapie à large spectre active sur les
bacilles à Gram négatif.
Glycopeptides chez le sujet âgé
Indications (III)
L’utilisation des glycopeptides doit correspondre à des
indications reconnues et recommandées.
* traitement curatif par voie orale
4 colites pseudomembraneuses à C. difficile
• vancomycine uniquement en 2ème intention
4 entérocolites staphylococciques.
* traitement préventif
4 prophylaxie de l’endocardite bactérienne
• uniquement chez le patient intolérant aux bêtalactamines
4 antibioprophylaxie chirurgicale
• dans les services à prévalence d’infections à staphylocoque méti-R élevée
• après avis du CLIN
• et uniquement pour la chirurgie cardiaque, vasculaire ou orthopédique
Glycopeptides chez le sujet âgé
Non indications
* prophylaxie de routine
4 patient de chirurgie sans allergie
grave aux betalactamines
4 patient neutropénique
4 patient avec cathéter veineux
central (locale et générale)
* traitement probabiliste
4 patient neutropénique fébrile non
à risque d’infection à bactérie à
Gram + résistant
* traitement documenté
4 patient avec 1 seule hémoculture
positive à SCN
4 patient avec une colite pseudomembraneuse à C. difficile (1ère
intention)
4 patient colonisé par un SARM
4 patient en dialyse pour lequel un
confort de traitement est souhaité
* décontamination du tube
digestif
Hospital Infection Control Practices Advisory,MMWR,1995;44:1-13
Glycopeptides
Posologie - mode d’emploi (I)
* relation entre concentration plasmatique et efficacité clinique
et/ou certains effets indésirables.
* absence de correlation satisfaisante entre les doses
administrées et les concentrations plasmatiques obtenues.
* nécessité d’adapter les posologies en fonction des objectifs de
concentration qui dépendent de la CMI de l’espèce bactérienne,
du site de l’infection, de l’état du patient.
Glycopeptides
Posologie - mode d’emploi (II)
Absence de relation entre doses administrées et
concentrations plasmatiques
* perfusion continue de vancomycine
4 adultes, dose de charge initiale de 500 mg, puis 2 g/j*
• valeurs maximales: 26.5 à 43.1 mg/L
• valeurs au steady-state: 7.96 à 43.0 mg/L
4 adultes, méningites post-neurochirurgicales, 35 à 66 mg/kg/j**
• conc. sériques: 21 + 5 à 46.1 + 9 mg/L
• conc. LCR: 4.5 à 12.7 mg/L
4 enfants avec infections ventriculaires, 40 mg/kg/j ***
• Conc. sériques: 6 - 50 mg/L, conc. LCR: 1 - 3.2 mg/L
*James,AAC,1996;40:696-700; **Brinquin,Presse Med,1993;22:1815-7;
***Barois,Presse Med, 1986;15:1805-8
Glycopeptides
Posologie - mode d’emploi (III)
* vancomycine
4 posologie usuelle chez l’adulte : 1 g / 12 h
4 infections méningées : 40 à 60 mg/kg/j en 4 perfusions (> 1 h) ou en
perfusion continue
4 chez le sujet âgé à fonction rénale normale: : 750 mg / 12h en première
intention.
* teicoplanine
4 posologie usuelle chez l’adulte: 400 mg le 1er jour, puis 200 mg/24h.
4 infections sévères : 6 mg/kg (12mg/kg dans l’endocardite) par voie IV
toutes les 12 h pendant 1 à 4 jours, puis 400 mg/24h IM ou IV.
4 en cas d’insuffisance rénale, posologie adaptée en fonction de la
concentration à la vallée à partir du 4ème jour de traitement.
Glycopeptides
Posologie - mode d’emploi (IV)
Administration continue
* plusieurs études cliniques
4
4
4
4
4
4
4
infections sur cathéter chez l’enfant
bactériémies
méningites de l’enfant
méningites post-opératoires de l’adulte
méningites à S. pneumoniae résistant à la pénicilline
grands brûlés infectés
infections à staphylocoques résistants à la méticilline en réanimation
* intérêt
4 simplification du suivi thérapeutique, avec un seul objectif de concentration
4 équivalence d’efficacité et de tolérance
4 réduction des coûts de suivi thérapeutique
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* Your assessment is very important for improving the work of artificial intelligence, which forms the content of this project

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