Assurance-maladie

Assurance-maladie
■ Pratique
Assurance-maladie
Réforme, mode d’emploi
Médecin traitant, franchise d’un euro…
Des réponses concrètes aux questions
que nous nous posons
sur la réforme de l’assurance-maladie.
Le gouvernement a lancé au printemps 2004 une réforme de l’assurance-maladie, l’une des trois branches de la Sécurité sociale qui couvre
maladie, accidents du travail, maternité et invalidité. Celle-ci a pris la
forme d’une loi d’orientation, adoptée le 13 août 2004. Mesure phare :
l’instauration d’un « parcours de soins » avec quatre niveaux de remboursement différents selon qu’on respecte ce mécanisme ou pas. Il
faudra passer par son « médecin traitant » pour bénéficier du remboursement habituel (70 % du tarif retenu par la Sécu moins un euro de
franchise). Petite revue de ses principales dispositions.
❶ Les fonctionnaires sont-ils concernés par cette réforme ?
Oui, tous les assurés sociaux de plus de 16 ans sont concernés, qu’ils
soient salariés ou indépendants, du secteur privé ou public, au chômage, à la retraite…
❷ Quelles sont les conséquences de ces « parcours de soins » et
« médecin traitant » ?
En principe, toute consultation médicale doit être préalablement agréée
par le « médecin traitant ». Sinon, je serai remboursé à un tarif moins
favorable. Prenons l’exemple de la consultation d’un dermatologue de
secteur I qui me coûte 25 €. La pénalisation sera double : au niveau
du taux de remboursement (60 à 65 % contre 70 %) et au niveau de la
base de remboursement retenue par l’assurance maladie (23 € au lieu
de 25). Si j’ai obtenu l’accord de mon « médecin traitant », je percevrai
16,5 € de ma caisse primaire (25 x 0,7 - 1 € de franchise), sinon, je
ne percevrai que 12,8 € (23 € x 0,6 - 1 €). Attention : les mutuelles ont
annoncé qu’elles ne rembourseront pas ce différentiel.
❸ Dois-je toujours passer au préalable par mon « médecin traitant » ?
Non. Les ophtalmologues, dentistes, pédiatres et gynécologues restent en « accès direct », c’est-à-dire que je serai remboursé au tarif
habituel de la Sécu.
❹ Que faire lorsque mon « médecin traitant » est indisponible ?
S’il est en congé, il a dû prévenir l’assurance-maladie. Dans ce cas,
je suis remboursé au niveau habituel. Si mon « médecin traitant » est
débordé ou qu’il ne peut se déplacer chez moi, je dois demander au
médecin consulté d’indiquer sur la feuille de soins que mon « médecin traitant » est indisponible.
❺ Dois-je retourner chez mon « médecin traitant » avant
de consulter le même spécialiste pour la même affection ?
Oui, mais seulement si ce second rendez-vous n’est pas prévu lors
de ma première consultation chez le spécialiste, le « médecin correspondant ».
➏ Quels actes médicaux font l’objet de la franchise ?
La loi a créé, depuis le 1er janvier 2005, une participation d’un euro
par acte médical à la charge de l’assuré. C’est ce qu’on appelle la
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CAESmagazine n° 75 • été 2005
« franchise ». Tous les actes médicaux remboursés par l’assurancemaladie, analyses en laboratoires (sauf prélèvements sanguins) et
actes de radiologie en font l’objet. Si je consulte un médecin dans un
hôpital public ou une clinique privée (consultation externe), j’acquitte
aussi cette franchise, sauf urgence médicale.
❼ Toutes les consultations sont-elle concernées ?
Non. Si je consulte un dentiste, un pédiatre, un gynécologue, une sagefemme, une infirmière ou un masseur kinésithérapeute, la franchise
d’un euro ne sera pas appliquée.
❽ Tous les assurés doivent-ils payer cette franchise ?
Non. Les jeunes de moins de 16 ans, les personnes qui bénéficient
de la couverture maladie universelle complémentaire et les femmes
enceintes (entre le 6e mois de grossesse et jusque deux jours après la
naissance) en sont exonérées.
❾ Je suis au « tiers payant ». Comment s’applique la nouvelle
franchise d’un euro ?
Bénéficier du « tiers payant » signifie que je ne paie jamais mon médecin ou pharmacien. Dès lors, deux situations se présentent :
– soit je règle avant fin 2005 un acte en dehors du « tiers payant ».
Par exemple, j’acquiers des médicaments dans une pharmacie qui me
demande de payer la part restant à ma charge. Lors du remboursement, l’assurance-maladie déduira le cumul des franchises dont j’ai
bénéficié depuis le 1er janvier ;
– soit je n’effectue aucun acte hors du « tiers payant » avant la fin
2005. Ma caisse primaire m’enverra alors un relevé annuel des franchises à régler par chèque.
➓ Et pour en savoir plus ?
Pour toute information supplémentaire, on peut appeler le 0 820 77 33 33
(du lundi au vendredi, de 8 à 18 heures ; 0,12 €/m) ou consulter le site :
www.ameli.fr
Philippe Hufschmitt
Ancien journaliste, Philippe Hufschmitt est actuellement salarié du CAES du CNRS et
auditeur au CNAM de Paris en droit social.
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