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228 A. TERSON. — MALADIES DE LES. 3. CRISTALLIN. OPERATION DE LA CATARACTE. 229
occasion (Warlomont). Pour I'eeil atteint, lénucléation tardive ne Е satäracte“ soit par pneumonie intercurrente, soit par hémorragie
serait recommandable que s'il y avait atrophie tres douloureuse du = cérébrale, soit par le délire précédent, coma diabétique (Motais), ou
olobe ou panophtalmie consécutive. E panophtalmie avec méningite. [
“ 10° Des hypohémas à répélition se produisent pendant uu E 15° La Kéralite striée est surtout engendrée par l'emploi du su
jours dans certains cas d'extraction à iridectomie, mas Le E blimé, bien que l'hydrotomie simple des lames cornéennes puisse
raissent en général d'eux-mémes. | y | l'expliquer.
11° D'autresfoisla plaie ne se cicalrise pas,et nousl’avons yue une fois tt 169 Les accidents les plus fréquents qui surviennent dans les pre-
rester ouverte pendant un mois e* demi. Il en est souvent albsi chon miers jours apres extraction sont l'enclavement irien (1) etliritis.
des dvscrasiés (diabétiques), ou si la plaie est anfractueuse, se coap- La hernie de l'iris primitive ou tardive (réouverture brutale de la
Lant mal, ou encore si des synéchies empêchent l'humeur aqueuse de plaie) est naturellement plus volumineuse dans l'extraction sans iri-
se répandre dans la chambre aereo Alors ait sialon dectomie : mais on rencontre aussi dans l'extraction combinée des
d'atropine (Panas) peut hater Ia cicatrisation, mais Si le retard ee énclavements des bords de l'iris, qui, pour être moins apparents,
prolonge, une iridectomie par la plaie ouverte amène rapidement n’en sont pas moins dangereux. On abandonnera à eux-mêmes les
la cicatrisation désirée, comme dans le cas signalé plus haut el petits enclavements, ou on les touchera, s'ils s'éternisent, avec le
d'autres (Valude). thermo ou le galvanocautére. On excisera les orands enclavements,
19° Dans des cas devenus aujourd'hui en … non pas dès le premier pansement, mais après quelques oe lors-
ne infection précoce ou tardive se produit; tantôt 1l s'agit d'une y au une partie de la plaie sera cicatrisée, rendant la perle du corps
tiation do la pli, avec hypopion et iritis purulente у вашего ie i difficile. Le chloroforme est nécessaire chez les sujets
3 occlusion pupillaire ou arrive a la panophtalmie. On la préviendra Sle ae ab toes indociles:
généralement par l'antisepsie ciliaire et opératoire, surtout les soms On n'a encore trouvé aucun moyen de prévenir l'enclavement à
des dacryocystites, et de l'ozène. Si Vinfection se développe, la cau- coup sûr, et il peut reconnaître, non pas, comme on l’a dit, une cause
térisation de la plaie au galvanocautére (Abad le) est le moyen le unique, mais plusicurs causes. Ni la force ou le mode d'emploi du
plus efficace pour empêcher le phlegmon de RS produire. Les er myotique, ni la forme des incisions, ni la suture, n'ont une influence
tions sous-conjonctivales (Darier) el les instillations répétées de | capitale, et jusqu'ici la vraie prophylaxie du orand enclavement con-
sublimé a 1/1000, un pansement humide froid sont les si See siste dans la sélection des cas justiciables d'une étroite iridectomie.
Te ‘ner. S'ils ne réussissent pas vite, on réouvrira largement ‘a La toux, les efforts (Daviel) ne jouent en réalité qu’un rôle secon-
5 un stylet plat. On oe du phlegmon beaucoup d yeux: daire : mais les pressions intempeslives, la contraction violente
d'autres s'atrophient peu à peu : d'autres entin, surtout si l'iris пара de l’orbiculaire (souvent exercée par certains malades très prédispo-
été coupé, n’ont qu'une occlusion pupillaire curable par iridoctomie. sés), en somme des conditions surtout locales, ont une plus réelle
On s'abstiendra généralement de I'énucléation, répugnante ici, el au influence. La rupture de la zonule et une hernie partielle du corps
се bornera a l'ablation de la cornée avec irrigation du corps vitre, vitré, poussant l'iris, peuvent jouer un rôle (Panas). Les cataractes
si la panophtalmie est déclarée. incomplètes, laissant des masses gonflées et élastiques, favorisent
13° On voil des orgelets, un érysipéle se développer et entraîner . l’'enclavement, absolument exceptionnel si on enlève une cataracte
ration de la plaie. Desmarres en signalail des scléreuse bien müre. On devra faire la statistique comparée des encla-
exemples el nous, en avons vu deux cas. On enlèvera immédiatement vements pour chaque variété de cataracte, car ce sera un des meilleurs
le pansement sec, transformé en un pansement humide au sublimé moyens d éclairer son obscure pathogéme.
à 1/2000. Des lavages prudents des paupières à l’éther peuvent rendre Les meilleurs opérateurs sont arrivés, dans leurs meilleures séries
des services. (qui pourraient se suivre sans se ressembler, vu la diversité extrème
14° Chez certains sujets prédisposés, des accidents généraux graves A des cas), à 5 p. 100 d'enclavements, comme nombre moyen.
peuvent se déclarer. Sans parler de la rétention d'urine, facile- L'iritis peut se réduire à quelques synéchies sans réaction marquée,
ment modifiable, on a observé un délire furieux post-opératoire, qui mais, surtout au contact de masses corticales abondantes, une
parait provoqué par l’occlusion des deux yeux, et non pas uniquement o pupillaire se développe, E une irido-choroidite
par l’atropine, puisqu'on l’a vu se développer dans des cas d'opéra- 8 avec atrophie consécutive du globe. Enfin l’ophlalmie sympathique a
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la mort a pu accompagner ou suivre rapidement l'extraction de la à l'extraction de la cataracte. Lyon, 1689,
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230 A. TERSON. — MALADIES DE L'CEIL,
pu suivre les sections sclérales avoisinant le corps ciliaire (procédé de
Graefe) ou la section d’enclavements 1riens, lors de l’extract on simple.
L’enclavement capsulaire peut accompagner (O. Becker) l'extraction
à iridectomie ou l'extraction sans iridectomie, compliquée de hernie
irienne. Le glaucome, des irido-cyclites à marche atrophique en
sont souvent la conséquence, et nécessitent des interventions portant
sur le lambeau cristalloïdien enclavé et les parties iriennes qui
l’avoisinent.
Au sujet du glaucome observé chez les opérés de cataracte, il est à
remarquer que l'extraction à iridectomie semble y prédisposer, par
l’enclavement capsulaire plus facile. Néanmoins le glaucome peut se
produire, soit d’une façon précoce (gonflement de masses corticales,
rupture du corps vitré), soit d’une façon tardive (occlusion pupillaire
par d’autres mécanismes.
La cicatrisation cystoïde peut, plusieurs années après, donner lieu
à des panophtalmies presque subites ou même se rompre, sous un
violent traumatisme. Enfin on a observé la formation de Kysles iriens
et l'apparition possible d’un décollement rétinien, quelquefois à une
période fort éloignée de l'opération.
TRAITEMENT DES CATARACTES SECONDAIRES. — 1° Dans le cas le plus
orave, il s'agit d'une occlusion pupillaire totale, avec ou sans Len-
dance au glaucome et à l'effacement de la chambre antérieure. Bien
entendu, toute cataracte secondaire, sans perception lumineuse, est,
comme toule cataracte primitive, inopérable.
On attendra toujours plusieurs mois, que toute réaction inflam-
matoire et toute rougeur de l'œil aient entièrement disparu. On
rejettera le procédé à la faucille (Woolhouse, Cheselden), pour s'en
tenir au procédé de Janin fait à la pince-ciseaux (de Wecker) el
quelquefois aux diverses variétés, déjà décrites (Voy. Opérations sur
l'iris) d'iridotomie et d'irito-ectomie. Ces procédés sont supérieurs
à la simple iridectomie suivie d'une extraction capsulaire, opération
plus longue, plus incertaine et provoquant une perte plus abondante
de corps vitré.
2° Dans le second cas, une cataracte secondaire épaisse ne permet
pas de voir le fond de l'œil. S'il y a plusieurs synéchies génantes,
sans adhérence totale, une pelile iridectomie dégagera la partie adhé-
rente, mais en présence d’une épaisse calaracte secondaire, on con-
coil quil n’y ait qu’un procédé logique, l'extraction. La discission
resterait sans effet suffisant, et l’irido-capsulotomie est inutile.
L'extraction se fera par une plaie au limbe avec la lance, et avec une
pince spéciale (Panas) dont une branche perfore la membrane de façon à
la saisir comme un morceau de papier entre deux doigts. Dans la majo-
rité des cas, par de légers mouvements de va-et-vient et en la tordant
(Pellier), lamembrane vient fout entière ; dans quelques cas, l'extraction
n’est que partielle, mais suffit à rendre la vision. Quelques opéra-
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CRISTALLIN. OPERATION DE LA CATARACTE. 231
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avec la pince kystectome ordinaire. Desmarres pratiquait l’extrac-
tion des membranules par la sclérotique : il y à infiniment plus
d'avantages à opérer, comme toujours, par la cornée, tout en reculant
la plaie au niveau du limbe.
3* Sil y a une très légère membranule, permettant de voir en
partie le fond de l'œil, mais avec une trop faible acuité, la section
simple de la membrane est lopéralion de choix. Ici encore on évitera
la discission à l’aiguille ou aux diverses faucilles. On pratiquera une
plaie à la lance, plaie toujours moins prête à l'infection qu'une piqûre.
Une fois la plaie faite, el l'humeur aqueuse lentement écoulée, détail
sur lequel nous insistons à dessein, la membranule bombe sous la
pression du corps vitré. Avec un kystitome à lame un peu longue, bien
Iranchante, on fend en croiz la membranule en partant du point le
plus mince (le plus noir). Ce procédé (Prout) nous a toujours rendu
les meilleurs services, à condition de faire cette capsulotomie croi-
sée. Si l'on se bornait à une simple section transversale, ses bords
pourraient se rapprocher ultérieurement et neutraliser l'effet de
l'opération.
Toutes ces opérations seront faites plusieurs mois après que l'œil
aura subi la première opération et non quelques semaines
après (Knapp), vu la lenteur des modifications capsulaires.
П faut conclure avec M. Panas, que l'extraction de la calaracte
secondaire est le procédé de choix. La discission croisée au kystilome
est au contraire, pour les fines membranules, un procédé qui donne
des résultats excellents.
Un pansement monoculaire suffit à assurer la guérison en quatre à
six jours. Les accidents infectieux ou autres (glaucome) sont d’une
extrême rareté, tandis qu’on sait leur fréquence (A. Trousseau) après
les discissions à l'aiguille.
On pourra s'abstenir d'opérer la membranule du second œil, s’il
jouil d’une acuité moyenne, le premier œil étant excellent.
Anomalies congénitales. — Ecrorre. — Le cristallin, déplacé
congénitalement et incliné sur son axe, l'est ordinairement en haut,
quelquefois latéralement, souvent symétriquement surles deux yeux.
L'astigmatisme, la polyopie, la myopie, la corectopie et d'autres
lésions congénitales accompagnent fréquemment cette anomalie.
À l’ophtalmoscope, on voit deux images de la papille (1). La lésion
est très souvent héréditaire ou familiale. L'arrêt partiel de développe-
ment de la zonule est probablement la théorie la moins mauvaise
des théories invoquées (2).
Ultéricurement, le cristallin peut s’opacifier et se luxer complète-
(1) Haas, Atlas-Manuel d'ophthalmoscopie, pl. IX.
(2) F. Duvar, Luxations spontanées et luxations congénitales du cristallin, thèse
de Paris, 1874.
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232 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL.
ment. Le glaucome consécutif, des staphylomes postérieurs et le
décollement rétinien ont été exceptionnellement observés. On inter-
viendra si la réfraction ne peut être convenablement corrigée.
L'iridectomie (de Graefe) dans le sens opposé à l'ectopie, la discis-
sion (Mooren) et l'extraction du cristallin transparent, sont appli-
cables, suivant les cas.
ABSENCE ET DÉFORMATIONS DU CRISTALLIN. — Le cristallin peut être
mal développé (microphakie) ou manquer complètement (aphakie
congénitale), ce dont on s'assure par l'examen à l'image droite el
la constatation de l'absence des images de Purkinje. La buphtalmie
l'accompagne souvent.
Le colobome du cristallin, quelquefois avec plusieurs encoches,
coexisle ordinairement avec un colobome irien ou choroidien.
Un cristallin double aurait été observé dans les yeux cyclopes.
Le [enticone est une déformation spéciale du cristallin, dont la face
antérieure ou quelquefois la postérieure deviennent coniques, d'où
une réfraction complètement différente pour la parlie médiane et
pour les parties périphériques du € ristallin.
Le cristallin a, dans ces cas-là, la forme d’une toupie. Gette ano-
malie a été signalée d’abord par Webster et Placido, mais elle est
plus fréquente qu’on ne croit et passe quelquefois inaperçue.
Pour le diagnostic (1), on commencera par éliminer, par l'examen
direct et par l'examen Kkératoscopigue au disque de Placido, l’hypo-
thèse d'un Kkératocone. Les ombres paracentrales données par la
skiascopie pourraient donner en effet le change. On pratiquera dans
ces cas une atropinisation complète, pour observer en toute latitude
le jeu des ombres.
Nous croyons l'extraction du cristallin transparent justifiée dans
ces cas-là, au moins d’un côté, en l'absence de toute correclion
optique convenable.
11. — MALADIES DU CORPS VITRE.
Le corps vitré, privé de vaisseaux, résiste mal aux infections
auxquelles il constitue un véritable bouillon de culture.
Les inflammations (hyalites) plastiques ou suppurées sont tantôt
une complication des irido-cyclites purulentes, tantôt la principale
lésion des processus chorio-réliniens mélastatiques, avec lesquels nous
les avons décrites. (Voy. Chorio-rélino-hyalite suppurée, p. 173.)
Les entozoaires du corps vitré sont fort rares en France.
La filaire de Médine, certains vers nématoïdes, plus ordinairement
des cysticerques, ont été observés.
Les pays où l’usage de la viande crue et de la charcuterie est
(1) Окмгсневт, Faux lenticone (Ann. d'ocul., 1895).
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MALADIES DU CORPS VITRE. 233
constant, tels que l'Allemagne du Nord, sont ceux où le parasite a
¿té le plus fréquemment noté, maisles pays orientaux, oul on mange
souvent de la viande erue, entreraient en ligne de compte si les moyens
d'investigation étaient plus développés. De Graefe comptait un cas
sur mille malades. On ne constate aucun rapport entre la fréquence
des cyslicerques de l'œil et ceux des autres parlies du corps. (Panas.)
Les symptômes dus à l’apparition du parasite varient avec la partie
de la rétine où il se loge primitivement. La diminution de l'acuité
visuelle est le premier signe; mais les douleurs sont en général tar-
dives et coexistent avec une inflammation irido-vitréenne vive, quel-
quefois à tournure sympathique el qui masque le parasile, visible en
général au début; la rétine est d’abord décollée, quand le parasite
est sous-rétinien.
Le diagnostic n'a de certitude qu avant la période inflammatoire.
Le traitement chirurgical se rapproche tellement de celui des corps
étrangers du corps vitré,qu'il sera décritavecles traumatismes du globe.
Opacités. — Les mouches volantes, de forme et de siège très va-
riable (expérience de Brewster), quelquefois assez ténues pour être
invisibles à l’ophtalmoscope (mouches prétendues physiologiques),
tourmentent les malades, souvent nerveux el hypocondriaques, sur-
tout par les temps grisatres, tandis quela vive lumière les neutralise
en partie. Certains malades les voient, les paupières étant fermées.
Elles sont fréquentes et grossies chez le myope : leur mobilité
varie avec le degré de ramollissement de la partie postérieure du
corps vilré. Quelquefois il y a de véritables flocons dus à des hya-
lites légéres, ayant entrainé une assez forte immigration leucocylique
et probablement le retour a l'état embryonnaire de quelques cellules
vitréennes. Exceptionnellement les corps flottants se développent sur
des veux normaux, sans cause appréciable d'endo-infection. Enfin
d'enormesorganisations (pseudo-rétinite proli férante)ontétésignalées.
Le pronostic n’a généralement pas une oravité immédiate, mais il
indique la nécessité formelle d'un repos et dun régime appropriés a
l’état de l'œil et du système nerveux. |
Le synchisis étincelant est caractérisé par la présence dans un œil
ou dans les deux yeux de paillettes scintillantes (comme dans l'eau-
de-vie de Dantzig), composées de cholestérine, de tyrosine, de phos-
phate et de carbonate de chaux. On peul le provoquer expéri-
mentalement chez l'animal par l'ingestion de naphtaline (Panas el
Bouchard) (1). Le synchisis qui existe dans un œil complètement
désorganisé n’a qu’une importance secondaire; il en est autrement
du synchisis dans des yeux jusque-là sains, chez des sujets ayant dé-
passé en général la quarantaine. Le cristallin contient quelquefois
aussi des paillettes de cholestérine. (Desmarres père.)
(1) Consulter, pour l'anatomie pathologique : GALLEMAERTS, thèse de Bruxelles,
1890. — Serosso, Revue gén. d'ophl., 1892.
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23% A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL.
Une acuité visuelle assez bonne peut persister pendant de longues
années, et le pronostic, qui n'est pas toujours mauvais, varie avec
l’état des membranes internes.
Hémorragies à répétition. — Des hémorragies profuses, Sur-
viennent chez des sujets relativement jeunes, quelquefois sur les deux
yeux, et récidivent souvent.
Brusquement le corps vitré se remplit de sang, sur les yeux, ou
successivement, éteignant complètement la vision, Peu à peu l’œil,
d'abord inéclairable, laisse voir une teinte rougeâtre, puis des flocons
blanchatres.
L'affection guérit quelquefois: plus souvent, elle entraîne la désor-
ganisation progressive du corps vitré el de la rétine.
On se demande si l'abondance de l'hémorragie n'implique pas
presque toujours une origine ciliaire. ( Brewster.)
Souvent on ne trouve ni les causes cardiaques ni les causes géné-
rales des hémorragies rétiniennes. Quelquefois la prédisposition aux
hémorragies, l’hémophilie, l'anémie, l’hypertrophie cardiaque de
croissance (Panas), l'insuffisance aortique avec forte hypertrophie
du cœur (A. Terson) ont été notées ; ce sont souvent les causes des
épistaxis juvéniles et leur terrain habituel qu’il faudra chercher.
| Le TRAITEMENT GÉNÉRAL DES OPACITÉS DU CORPS VITRÉ est le même
pour toutes et donne rarement des résultats encourageants. Le trai-
tement iodo-bromuré possède une certaine efficacité, prolongé assez
longtemps. En dehors de lui, les sudorifiques ont été employés,
mais ils affaiblissent plutôt les malades et on doit les rejeter. L’élec-
trisation par les courants continus est à essayer concurremment avec
‘les potions à l'iodure et au bromure. Enfin, les injections sous-con-
jonctivales (de Graefe faisait la discission du corps vitré), l’électrolyse
entre les mains de Abadie, Terson père, auraient donné, dans quel-
ques cas, un éclaircissement indiscutable.
Le décollement n'est presque jamais un décollement avec con-
servation intégrale du volume du corps vitré. Ce dernier se rétracte,
vient se ramasser peu à peu derrière la région cristallinienne, tandis
qu’un liquide s'accumule entre le vitré gélatineux et Ja rétine.
Bien que ces rétractions puissent favoriser le décollement rétinien,
nous insistons sur ce fait, que nous avons vérifié par de nombreuses
dissections ; très souvent il n’y a que du liquide et peu ou pas de
masse vitrée, el cependant la rétine n’est nullement décollée.
Cela nous semble prouver que pour le décollement rétinien, ou
bien de fortes réfractions du vitré adhérentes à la rétine, ou bien
un épanchement actif, ou passif (par rupture rétinienne), sont néces-
saires à sa production, puisque la rétine na souvent, pendant des
années, aucune tendance à se décoller, alors qu’il n’y a au-devant
d'elle que du liquide.
Le diagnostic (Galezowski) repose sur des probabilités. Le tonus
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GLAUCOME. 235
peut être ou affaibli ou exagéré; l’hypotonie n'est done pas patho-
gnomonique; mais la tension dépend avant tout des lésions conco-
mitantes irido-ciliaires et cornéennes.
Anomalies congénitales. — Elles consistent surtout dans la
persistance plus ou moins complete de l'artère hyaloïde avec ou sans
cataracte polaire postérieure, pouvant devenir totale, ou cataracte
totale d'emblée, coexistant souvent avec la microphtalmie, le nystag-
mus.
Les prolongements dils de la lame criblée (Masselon) semblent
n'être que des restes du pédicule embryonnaire du corps vitré
(Rochon-Duvigneaud). L’anatomie pathologique de ces affections a
été particulièrement étudiée par O. Becker, Vassaux (1) et Van
Duyse.
Il existerait, d’aprés quelques auteurs, un coloboma du corps
vilré coexistant avec d'autres lésions congénitales des membranes
internes.
IX
GLAUCOME
[1 était réservé au xix° siècle de pouvoir combattre efficacement
une affection jusque-là jugée à peu près incurable. Il n'en reste pas
moins vrai que le glaucome est une affection des plus graves : elle
est encore quelquefois méconnue par les médecins non spécialistes ;
le traitement reste inefficace si le malade n'est pas soumis dès le
début de l'affection au traitement approprié, aussi bien des yeux
qu’on aurait pu sauver, se perdent-ils encore à la suite des diverses
variétés de glaucome.
Historique. — Les anciens appelaient glaucome certaines variétés
de cataractes où la couleur du cristallin, vert de mer, la pupille
dilatée, et d’autres symptômes, permettaient de porter un pronostic
facheux. Ils en faisaient une maladie du cristallin.
Au commencement du xvin® siècle, on connaissait bien la
buphtalmie et les glaucomes secondaires avec staphylome opaque.
Les ophtalmotomies (Nuck, Heister, Valentin), la ponction au trocart
(Woolhouse), montrent que la thérapeutique visait à dégager une
partie des humeurs intra-oculaires. L'hydrophtalmie était en effet
considérée comme l’hydropisie de l'œil.
Lorsque on démontra que la cataracte n’était autre que le cristallin
opacifié, on tendit à altribuer (Brisseau) la couleur verdâtre de la
(1) Vassaux, Arch. d'opht., 1883.
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