LIVRET 2

LIVRET 2
Dispositif académique de validation des acquis
Nom patronymique :
Nom marital :
Prénom :
Numéro de la demande :
(Reprendre le numéro qui figure sur l’accusé de réception du livret 1)
V
alidation des
Ac
E
quis de l’
xpérience
Académie :
LIVRET 2
Diplôme visé
Type :
………………………………………………………..…………………………………………………………………
(exemple : BREVET PROFESSIONNEL)
Intitulé exact :
……………………………………………………………….……………………………………………..
(exemple : COIFFURE option STYLISTE VISAGISTE)
Réservé à l’administration
Date recevabilité :
/ / 200
/
/ 200
Date réception :
Décision de recevabilité jointe 
Cachet de l’administration
NB : ce livret 2 doit être déposé moins d’un an après la décision de recevabilité.
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Dispositif académique de validation des acquis
Contenu de ce livret
(Vérifiez que les éléments suivants figurent dans votre livret et inscrivez en le nombre)
documents
codification nombre
Déclaration sur l’honneur
D1
Fich
he descriptive de votre parcours
P1
P2
P…
Fiche(s) descriptive(s) de votre(s) organisation(s)
O1
O2
O...
Fiiche(s) descriptive(s) de votre(s) emploi(s)
E1
E2
E3
E...
Fiches descriptives de vos activités
A1
A2
A3
A4
A…
Accusé de réception du livret n°2
R1
X1
X…
Annexes
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1
1
Dispositif académique de validation des acquis
Livret 2 : mode d’emploi
Le livret 2 : pourquoi ?
Votre objectif est d’obtenir un diplôme délivré par l’Education Nationale grâce à la validation de vos acquis.
Dans le livret 1, vous avez fourni des informations sur votre expérience à partir desquelles nos services ont
attesté que votre demande est recevable. Vous devez maintenant compléter ce livret 2 dont l’objectif est de
vous permettre de présenter et de valoriser vos compétences et votre expérience.
Grâce à son questionnaire guidé, ce livret doit vous permettre d’inventorier et de décrire de manière détaillée
vos acquis, savoirs, aptitudes et capacités qui ont un rapport direct et étroit avec les exigences du diplôme
auquel vous postulez. Ce livret a été conçu pour que vous puissiez décrire vos activités caractéristiques en
illustrant votre démarche par des exemples concrets.
C’est à partir de toutes ces informations que le jury évaluera vos acquis et les comparera aux requis du
diplôme. Votre intérêt est donc de remplir avec le plus grand soin ce livret 2 afin de vous mettre en valeur.
Dans cet esprit, vous avez la possibilité de fournir tous les documents en annexes (fiches X1, X2, etc.) qui
pourront illustrer la description de votre expérience et de vos acquis.
Afin que le jury puisse apprécier dans quel contexte vous avez développé et mis en œuvre vos acquis, pour
chacune des activités décrites dans ce livret (au minimum quatre), vous devez renseigner obligatoirement la
fiche de l’organisation et de l’emploi dans lesquels vous avez accompli cette activité.
Organisation
Emploi
Activité x
Fiche O…
Fiche E …
Fiche A x
Comment remplir le livret 2 ?
Après avoir renseigné les fiches descriptives de votre « parcours » (P1, P2 ; P…), vous devez renseigner de
manière détaillée les fiches « organisation » (O1, O2, O …) et les fiches « emploi » (E1, E2, E…)
correspondantes aux quatre activités que vous avez choisi de décrire (A1, A2, A3, A4, A…).
Il vous appartient d’accorder la plus grande attention à la qualité des informations que vous produisez. Au cas
où vous rempliriez ce livret 2 de manière manuscrite, écrivez lisiblement. Veillez à le compléter de manière
précise et concise. Vous pouvez reproduire les fiches en autant d’exemplaires qui vous sont nécessaires.
Dans ce cas, numérotez les fiches reproduites.
Quelles activités choisir ?
Il serait trop long et trop lourd de vous demander de décrire précisément toutes les activités que vous avez
conduit durant votre expérience. Aussi, vous devez en choisir quatre (au minimum), parmi les plus
significatives. Ces quatre fiches doivent vous permettre, en décrivant et en analysant ces activités, de mettre
en valeur votre expérience et de démontrer au jury que vous avez mis en œuvre les savoirs et compétences
attendus par le diplôme visé.
Pour bien choisir vos activités, nous vous conseillons de consulter attentivement le référentiel du diplôme.
Pour décrire précisément et complètement les fiches de ce livret 2, vous pouvez photocopier autant que de
besoin les fiches fournies (sans oublier de les numéroter !).
Vous avez tout le loisir de dimensionner vos réponses : l’espace entre les questions du dossier n’est donné
qu’à titre indicatif.
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Dispositif académique de validation des acquis
Votre
Vos ACQUIS
Livret 2
Sont comparés
Par le JURY
Référentiel du
Diplôme visé
Aux REQUIS
N’oubliez pas de :
 Joindre la décision de recevabilité de votre demande ;
 inscrire votre nom dans les espaces prévus ;
 reporter sur chaque fiche le numéro de l’activité présentée ;
 Numéroter chaque fiche que vous avez reproduite en plusieurs exemplaires ;
 Reporter le numéro de l’activité sur chacune des fiches complémentaires utilisées ;
 compléter l’accusé de réception du livret n°2 ;
 numéroter vos annexes ;
 joindre une enveloppe affranchie et libellée à votre adresse.
Glossaire :
Acquis : ensemble des savoirs (connaissances, savoir-faire et savoir-être) dont une personne démontre la maîtrise dans
une activité professionnelle, sociale ou de formation.
Activité : ensemble de tâches complémentaires nécessaires à l’accomplissement d’une ou plusieurs fonctions.
Aptitude : manière de désigner le potentiel d’une personne par rapport à une tâche ou une activité.
Capacité : disposition ou faculté permettant à une personne d’accomplir une tâche ou une activité.
Compétence : ensemble de savoirs (connaissances, tours de main, comportement, etc.) en action pour réaliser une
tâche ou une activité.
Comportement : manière d’être et de se comporter (savoir-être).
Emploi : place occupée dans une organisation correspondant à des activités, des objectifs et des missions.
Expérience : activités, situations, problèmes, faits et rencontres vécus par un individu qu’il est capable de formaliser et
d’analyser.
Niveaux de qualification : ils sont au nombre de cinq. Employé qualifié pour le niveau V ; Technicien pour le niveau IV ;
Technicien supérieur pour le niveau III ; Cadre moyen pour le niveau II et Cadre supérieur pour le niveau I.
Organisation : groupement de moyens humains, matériels et financiers pour remplir certaines fonctions et atteindre
certains buts (entreprise, société, association, artisan, administration, etc.).
Référentiel : document officiel qui fait l’inventaire des savoirs et compétences ainsi que les activités professionnelles
visées exigés pour l’obtention du diplôme.
Requis : ensemble des savoirs (connaissances, savoir-faire et savoir-être) attendus d’un titulaire du diplôme.
Tâche : élément de l’activité qui s’effectue avec des ressources, dans des conditions de réalisation et avec un niveau de
performance attendu.
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Dispositif académique de validation des acquis
Déclaration sur l’honneur - D1
Je, soussigné(e)
………………………………………………………………………………………………
(votre nom et prénom)
Déclare sur l’honneur :
 présenter dans le présent livret mes activités dans le cadre d’une demande de validation
des acquis de mon expérience pour le diplôme suivant (type et intitulé exact avec la
dominante ou l’option éventuelle) :
………………………………………………………………………..……………….…………………
……...… ;
 choisir comme langue(s) vivante(s) :
……………………………………………………………..….. ;
 confirmer l’exactitude de toutes les informations figurant dans le présent livret.
Fait à …………….……………………….., le …...... / …….. / 200
Signature du candidat :
Les services académiques se réservent la possibilité de vérifier l’exactitude de vos déclarations. En
cas de fausses déclarations, l’obtention du diplôme vous sera refusée, et l’administration sera tenue
de déposer plainte contre vous.
La Loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations :
“Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et
accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d’expression de la
pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d’établir la preuve d’un droit ou d’un fait ayant
des conséquences juridiques. Le faux et l’usage de faux sont punis de trois ans d’emprisonnement et
de 45.000 euros d’amende.” (code pénal, art. 441-1)
“Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé
d’une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à
constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation, est puni de deux ans
d’emprisonnement et de 30.000 euros d’amende.” (code pénal art. 441-6)
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Dispositif académique de validation des acquis
NOM :
FICHE DESCRIPTIVE PARCOURS - P1
Inscrivez dans le tableau ci-dessous, votre parcours complet. Vous devrez signaler dans la colonne fiche, le code de la fiche dans laquelle vous décrivez
l’organisation (O1, O2, ..), l’emploi (E1, E2, …) et les activités (A1, A2, A3 et A4) sachant que pour chacune des activités choisies, le jury devra disposer de
la description de l’emploi correspondant et de l’organisation dans laquelle cette activité a été effectuée. Vous devez choisir de décrire au minimum quatre
activités. Ainsi, ce peut être quatre activités choisies pour un même emploi ou jusqu’à quatre activités pour quatre emplois différents dans quatre
organisations différentes (exemple ci-dessous : deux activités A1 et A2 dans un emploi E1, une activité A3 dans un autre emploi E2 et une activité A4
dans un autre emploi E3, le tout dans deux organisations O1 et O2). La durée doit être exprimée en mois. Commencez ci-dessous, à la suite des exemples
fournis.
ORGANISATION(S)
raison sociale
CCAS
EMPLOI(S)
fiche
durée
mois
Depuis 2005
(vacances
scolaires)
ACTIVITES
désignation
Second de cuisine et chef de cuisine
fiche
durée
mois
E2
Depuis
2005
(vacances
scolaires)
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intitulé
Activités liées à la fonction de chef de cuisine
fiche
A4
Dispositif académique de validation des acquis
NOM :
FICHE DESCRIPTIVE PARCOURS - P2
ORGANISATION(S)
raison sociale
EMPLOI(S)
fiche
durée
mois
désignation
ACTIVITES
fiche
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durée
mois
intitulé
fiche
Dispositif académique de validation des acquis
NOM :
FICHE DESCRIPTIVE PARCOURS - P
ORGANISATION(S)
raison sociale
EMPLOI(S)
fiche
durée
mois
désignation
ACTIVITES
fiche
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durée
mois
intitulé
fiche
Dispositif académique de validation des acquis
FICHE DESCRIPTIVE ORGANISATION - O1
NOM :
Raison sociale (nom) :
Statut (société, artisan, association, etc.) :
Objet, activité(s) (vente services, production biens, etc.) :
Effectifs (nombre de personnes) :
Volume d’activités (chiffre d’affaires, etc.) :
Autres données quantitatives ou qualitatives (place sur le marché, forme juridique, etc.) :
Date création : …….. / …… / …….
Cette organisation existe-t-elle encore ? oui  non 
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Dispositif académique de validation des acquis
FICHE DESCRIPTIVE ORGANISATION - O2
NOM :
Raison sociale (nom) :
Statut (société, artisan, etc.) :
Objet, activité(s) (vente services, production biens, etc.) :
Effectifs (nombre de personnes) :
Volume d’activités (chiffre d’affaires, etc.) :
Autres données quantitatives ou qualitatives (place sur le marché, forme juridique, etc.) :
Date création : …….. / …… / …….
Cette organisation existe-t-elle encore ? oui  non 
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Dispositif académique de validation des acquis
FICHE DESCRIPTIVE ORGANISATION - O
NOM :
Raison sociale (nom) :
Statut (société, artisan, etc.) :
Objet, activité(s) (vente services, production biens, etc.) :
Effectifs (nombre de personnes) :
Volume d’activités (chiffre d’affaires, etc.) :
Autres données quantitatives ou qualitatives (place sur le marché, forme juridique, etc.) :
Date création : …….. / …… / …….
Cette organisation existe-t-elle encore ? oui  non 
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Dispositif académique de validation des acquis
O1 - FICHE DESCRIPTIVE EMPLOI - E1
NOM :
Dénomination de votre emploi (fonction ou poste) :
Vous étiez
salarié
Non salarié
Bénévole
 ………………………………………………………………….…………….…...……………..

(Cadre, agent de maîtrise, ouvrier, etc.)
…………………………………..……………………………………………..…………………

(Artisan, entrepreneur individuel, travailleur indépendant, etc.)
Votre unité de travail (direction, atelier, etc.) :
Place de cette unité de travail dans l’organisation, composition et effectif (en annexe vous pouvez joindre un
organigramme ou tout autre document) :
Quelle place occupez-vous dans cette unité de travail ?
Qui définit, contrôle et évalue vos activités ?
Si des changements importants ont marqué l’évolution de votre emploi (fonction ou poste), de quel(s) ordre(s)
étaient-ils ?
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Dispositif académique de validation des acquis
Comment avez-vous fait face à ces changements ?
Expliquez si vous avez eu la possibilité de proposer et d’introduire vous-même des changements :
Indiquez vos marges d’initiative et d’autonomie :
Précisez si vous exercez des fonctions d’encadrement :
Donnez des exemples de situations imprévues que vous avez rencontrées et expliquez comment vous y avez
fait face :
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Dispositif académique de validation des acquis
O - FICHE DESCRIPTIVE EMPLOI – E2
NOM :
Dénomination de votre emploi (fonction ou poste) :
Vous étiez
salarié
Non salarié
Bénévole
 ………………………………………………………………….…………….…...……………..

(Cadre, agent de maîtrise, ouvrier, etc.)
…………………………………..……………………………………………..…………………

(Artisan, entrepreneur individuel, travailleur indépendant, etc.)
Votre unité de travail (direction, atelier, etc.) :
Place de cette unité de travail dans l’organisation, composition et effectif (en annexe vous pouvez joindre un
organigramme ou tout autre document) :
Quelle place occupez-vous dans cette unité de travail ?
Qui définit, contrôle et évalue vos activités ?
Si des changements importants ont marqué l’évolution de votre emploi (fonction ou poste), de quel(s) ordre(s)
étaient-ils ?
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Dispositif académique de validation des acquis
Comment avez-vous fait face à ces changements ?
Expliquez si vous avez eu la possibilité de proposer et d’introduire vous-même des changements :
Indiquez vos marges d’initiative et d’autonomie :
Précisez si vous exercez des fonctions d’encadrement :
Donnez des exemples de situations imprévues que vous avez rencontrées et expliquez comment vous y avez
fait face :
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Dispositif académique de validation des acquis
O - FICHE DESCRIPTIVE EMPLOI – E
NOM :
Dénomination de votre emploi (fonction ou poste) :
Vous étiez
salarié
Non salarié
Bénévole
 ………………………………………………………………….…………….…...……………..

(Cadre, agent de maîtrise, ouvrier, etc.)
…………………………………..……………………………………………..…………………

(Artisan, entrepreneur individuel, travailleur indépendant, etc.)
Votre unité de travail (direction, atelier, etc.) :
Place de cette unité de travail dans l’organisation, composition et effectif (en annexe vous pouvez joindre un
organigramme ou tout autre document) :
Quelle place occupez-vous dans cette unité de travail ?
Qui définit, contrôle et évalue vos activités ?
Si des changements importants ont marqué l’évolution de votre emploi (fonction ou poste), de quel(s) ordre(s)
étaient-ils ?
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Dispositif académique de validation des acquis
Comment avez-vous fait face à ces changements ?
Expliquez si vous avez eu la possibilité de proposer et d’introduire vous-même des changements :
Indiquez vos marges d’initiative et d’autonomie :
Précisez si vous exercez des fonctions d’encadrement :
Donnez des exemples de situations imprévues que vous avez rencontrées et expliquez comment vous y avez
fait face :
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Dispositif académique de validation des acquis
O1 E1 - FICHE DESCRIPTIVE ACTIVITE - A1
NOM :
Intitulé :
Décrivez cette activité :
Cette activité est : quotidienne 
fréquente 
assez fréquente

exceptionnelle

En quoi cette activité tient-elle une place importante dans votre emploi (fonction, poste) ?
Pour réaliser cette activité, vous êtes en relation à l’interne de votre organisation :
avec qui (fonction, rôle, service, etc.) ?
à quel(s) sujet(s) ? pour faire quoi ?
Pour réaliser cette activité, vous êtes en relation à l’externe de votre organisation :
avec qui (fonction, organisation, service, etc.) ?
à quel(s) sujet(s) ? pour faire quoi ?
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Dispositif académique de validation des acquis
Pour effectuer cette activité, vous traitez des informations :
De quelles Informations avez-vous
besoin ? Comment et auprès de qui
vous les procurez-vous ?
Comment les utilisez-vous ? Quel(s)
Traitement(s) effectuez-vous ?
Transmettez-vous des informations ?
A qui ? Pour quoi faire ? Comment ?
Quels sont les matériels, outils, techniques, logiciels, matériaux, produits que vous utilisez pour réaliser cette
activité ?
Cette activité présente-t-elle des contraintes particulières (sécurité, délai, hygiène, etc.) ?
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Dispositif académique de validation des acquis
Décrivez comment vous vous organisez pour réaliser cette activité :
Quelles sont les habiletés, savoir-faire ou qualités (soin, rapidité, etc.) requises pour effectuer cette activité ?
Quelles sont les connaissances particulières nécessaires à l’accomplissement de cette activité (scientifique,
économique, juridique, géographique, statistique, langue, etc.)
?
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Dispositif académique de validation des acquis
O E - FICHE DESCRIPTIVE ACTIVITE – A2
NOM :
Intitulé :
Décrivez cette activité :
Cette activité est : quotidienne

fréquente

assez fréquente

exceptionnelle
En quoi cette activité tient-elle une place importante dans votre emploi (fonction, poste) ?
Pour réaliser cette activité, vous êtes en relation à l’interne de votre organisation :
avec qui (fonction, rôle, service, etc.) ?
à quel(s) sujet(s) ? pour faire quoi ?
Pour réaliser cette activité, vous êtes en relation à l’externe de votre organisation :
avec qui (fonction, organisation, service, etc.) ?
à quel(s) sujet(s) ? pour faire quoi ?
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
Dispositif académique de validation des acquis
Pour effectuer cette activité, vous traitez des informations :
De quelles informations avez-vous
besoin ? Comment et auprès de qui
vous les procurez-vous ?
Comment les utilisez-vous ? Quel(s)
Traitement(s) effectuez-vous ?
Transmettez-vous des informations ?
A qui ? Pour quoi faire ? Comment ?
Quels sont les matériels, outils, techniques, logiciels, matériaux, produits que vous utilisez pour réaliser cette
activité ?
Cette activité présente-t-elle des contraintes particulières (sécurité, délai, hygiène, etc.) ?
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Dispositif académique de validation des acquis
Décrivez comment vous vous organisez pour réaliser cette activité :
Quelles sont les habiletés, savoir-faire ou qualités (soin, rapidité, etc.) requises pour effectuer cette activité ?
Quelles sont les connaissances particulières nécessaires à l’accomplissement de cette activité (scientifique,
économique, juridique, géographique, statistique, langue, etc.)
?
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Dispositif académique de validation des acquis
O E - FICHE DESCRIPTIVE ACTIVITE – A3
NOM :
Intitulé :
Décrivez cette activité :
Cette activité est : quotidienne 
fréquente 
assez fréquente

exceptionnelle
En quoi cette activité tient-elle une place importante dans votre emploi (fonction, poste) ?
Pour réaliser cette activité, vous êtes en relation à l’interne de votre organisation :
avec qui (fonction, rôle, service, etc.) ?
à quel(s) sujet(s) ? pour faire quoi ?
Pour réaliser cette activité, vous êtes en relation à l’externe de votre organisation :
avec qui (fonction, organisation, service, etc.) ?
à quel(s) sujet(s) ? pour faire quoi ?
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
Dispositif académique de validation des acquis
Pour effectuer cette activité, vous traitez des informations :
De quelles informations avez-vous
besoin ? Comment et auprès de qui
vous les procurez-vous ?
Comment les utilisez-vous ? Quel(s)
Traitement(s) effectuez-vous ?
Transmettez-vous des informations ?
A qui ? Pour quoi faire ? Comment ?
Quels sont les matériels, outils, techniques, logiciels, matériaux, produits que vous utilisez pour réaliser cette
activité ?
Précisez si cette activité présente des contraintes particulières (sécurité, délai, hygiène, etc.) ?
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Dispositif académique de validation des acquis
Décrivez comment vous vous organisez pour réaliser cette activité :
Quelles sont les habiletés, savoir-faire ou qualités (soin, rapidité, etc.) requises pour effectuer cette activité ?
Quelles sont les connaissances particulières nécessaires à l’accomplissement de cette activité (scientifique,
économique, juridique, géographique, statistique, langue, etc.)
?
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Dispositif académique de validation des acquis
O E - FICHE DESCRIPTIVE ACTIVITE – A4
NOM :
Intitulé :
Décrivez cette activité :
Cette activité est : quotidienne 
fréquente 
assez fréquente

exceptionnelle
En quoi cette activité tient-elle une place importante dans votre emploi (fonction, poste) ?
Pour réaliser cette activité, vous êtes en relation à l’interne de votre organisation :
avec qui (fonction, rôle, service, etc.) ?
à quel(s) sujet(s) ? pour faire quoi ?
Pour réaliser cette activité, vous êtes en relation à l’externe de votre organisation :
avec qui (fonction, organisation, service, etc.) ?
à quel(s) sujet(s) ? pour faire quoi ?
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
Dispositif académique de validation des acquis
Pour effectuer cette activité, vous traitez des informations :
De quelles informations avez-vous
besoin ? Comment et auprès de qui
vous les procurez-vous ?
Comment les utilisez-vous ? Quel(s)
Traitement(s) effectuez-vous ?
Transmettez-vous des informations ?
A qui ? Pour quoi faire ? Comment ?
Quels sont les matériels, outils, techniques, logiciels, matériaux, produits que vous utilisez pour réaliser cette
activité ?
Précisez si cette activité présente des contraintes particulières (sécurité, délai, hygiène, etc.) :
Page 28 sur 35
Dispositif académique de validation des acquis
Décrivez comment vous vous organisez pour réaliser cette activité :
Quelles sont les habiletés, savoir-faire ou qualités (soin, rapidité, etc.) requises pour effectuer cette activité ?
Quelles sont les connaissances particulières nécessaires à l’accomplissement de cette activité (scientifique,
économique, juridique, géographique, statistique, langue, etc.)
?
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Dispositif académique de validation des acquis
O E - FICHE DESCRIPTIVE ACTIVITE – A
NOM :
Intitulé :
Décrivez cette activité :
Cette activité est : quotidienne 
fréquente 
assez fréquente

exceptionnelle
En quoi cette activité tient-elle une place importante dans votre emploi (fonction, poste) ?
Pour réaliser cette activité, vous êtes en relation à l’interne de votre organisation :
avec qui (fonction, rôle, service, etc.) ?
à quel(s) sujet(s) ? pour faire quoi ?
Pour réaliser cette activité, vous êtes en relation à l’externe de votre organisation :
avec qui (fonction, organisation, service, etc.) ?
à quel(s) sujet(s) ? pour faire quoi ?
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
Dispositif académique de validation des acquis
Pour effectuer cette activité, vous traitez des informations :
De quelles informations avez-vous
besoin ? Comment et auprès de qui
vous les procurez-vous ?
Comment les utilisez-vous ? Quel(s)
Traitement(s) effectuez-vous ?
Transmettez-vous des informations ?
A qui ? Pour quoi faire ? Comment ?
Quels sont les matériels, outils, techniques, logiciels, matériaux, produits que vous utilisez pour réaliser cette
activité ?
Précisez si cette activité présente des contraintes particulières (sécurité, délai, hygiène, conséquence, etc.) :
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Dispositif académique de validation des acquis
Décrivez comment vous vous organisez pour réaliser cette activité :
Quelles sont les habiletés, savoir-faire ou qualités (soin, rapidité, etc.) requises pour effectuer cette activité ?
Quelles sont les connaissances particulières nécessaires à l’accomplissement de cette activité (scientifique,
économique, juridique, géographique, statistique, langue, etc.)
?
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Dispositif académique de validation des acquis
Accusé de réception - R1
Il vous sera retourné par les services académiques, à la condition que vous ayez joint à ce livret
n°2 une enveloppe libellée à votre adresse et affranchie au tarif postal en vigueur.
Partie à remplir par vous
 Madame  Monsieur :
(écrire en capitales votre nom patronymique)
Nom marital :
(pour les femmes mariées)
Prénoms :
Date de naissance :
/
/ 19
(dans l’ordre de l’état civil)
Adresse :
Code postal :
Localité :
Intitulé exact du diplôme visé :
Dominante ou option (s’il y a lieu) :
Langue(s) vivante(s) obligatoire(s) le cas échéant :
Je demande à bénéficier d’un entretien : oui  non  (dans la mesure où il ne me serait pas proposé)
Partie à remplir par les services académiques
Madame, Monsieur,
 J’accuse réception de votre livret n°2 de validation de vos acquis de l’expérience, déposé
auprès de nos services en date du

/
/
Observations éventuelles :
Cachet du service
Date :
/
/ 20
Page 33 sur 35
Nom et signature :
Dispositif académique de validation des acquis
ANNEXE – X1
NOM :
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Dispositif académique de validation des acquis
ANNEXE – X
NOM :
Page 35 sur 35
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