Indications

Indications
LES
ANTIBIOTIQUES
Antibiothérapie IFSI
2012
Introduction
Antibiotique
= Agent de lutte contre les infections bactériennes
= substance capable de détruire (bactéricide) ou d’empêcher
la croissance de micro-organismes (bactériostatique)
⇒Nécessité de connaître le fonctionnement des bactéries
pour mettre en évidence des cibles d’action des
antibiotiques
Antifongiques
= Agent de lutte contre les infections fongiques
Antiviraux
= Agent de lutte contre les infections virales (ex du VIH)
Structure des bactéries
Paroi
Membrane plasmique
Plasmides
Chromosome
ribosomes
1 Rappels de bactériologie
1.1 Structure des bactéries
PAROI DES BACTERIES
GRAM +
Coloration de Gram: violet
GRAM -
Coloration de Gram: rose
Effets des antibiotiques
Bactériostase = ralentissement de la croissance
bactérienne (bactériostase partielle), pouvant aller
jusqu'à l'arrêt de la croissance
CMI (Concentration minimale inhibitrice): concentration
d'antibiotique qui entraîne une inhibition suffisante de la
croissance pour être thérapeutiquement significative
Bactéricidie = mortalité bactérienne
CMB (Concentration minimale bactéricide):
concentration qui, après 24 heures de contact, ne laisse
subsister que 0,01% de bactéries survivantes
Effet post-antibiotique
Modes d’action des antibiotiques
Antibiotiques agissant sur la synthèse de la paroi bactérienne:
ß-lactamines
Glycopeptides
Fosfomycine
Antibiotiques inhibant la synthèse des protéines:
Aminosides
Macrolides
Tétracyclines
Rifampicine
Antibiotiques agissant sur la synthèse de l’ADN:
Sulfamides et le triméthoprime
Quinolones
Rifampicine et les nitro-imidazolés
Antibiotiques entraînant la destruction de la membrane
cytoplasmique: polymixines
Mise en évidence des cibles des
antibiotiques
Modes de résistance des
antibiotiques
Phénomènes
d’efflux
Modification
enzymatique
Défaut
d’affinité
Phénomènes
d’imperméabilité
Phénomènes d’imperméabilité
Membrane externe (si existe): Gram-. Bicouche peu perméable aux
molécules hydrophiles. Passage des atb par porines (hydrophiles,
faible PM)
Rce naturelle des Gram- vis à vis de péni G, macrolides,
glycopeptides (hydrophobes), moindre sensibilité du Pyo (nb réduit
de canaux, 1% d’un E.coli)
Rce acquise du Pyo à l’imipénem (diminution porine) ou aux
aminosides
Membrane cytoplasmique:
R des bactéries anaérobies strictes et anaérobie aérotolérantes
(streptocoques) vis à vis des aminosides (transport actif nécessitant
énergie)
R à la fosfomycine par modification des systèmes de transport
(mutation chromosomique)
Phénomènes d’efflux
Atb excrété vers l’extérieur avant de se fixer sur la cible
Système impliquant: protéines de la mb cytoplasmique
(transporteur) + protéine de la mb externe (canal d’excrétion) +
protéine périplasmique
Rce naturelle:
Moindre sensibilité de P. aeruginosa vis à vis des aminosides
Staphylocoques vis à vis des quinolones
Rce acquise:
E. coli et Tétracyclines
E.coli, P.aeruginosa, Staphylococcus aureus et Quinolones
Staphylocoques et macrolides
P.aeruginosa et B lactamines
Défaut d’affinité
Intervient au niveau de l’étape de reconnaissance de la cible
Rce naturelle:
Faible affinité de l’aztréonam pour les PLP des bactéries Gram+ et
anaérobies strictes
Faible affinité des Quinolones pour l’ADN gyrase des
staphylocoques
Rce acquise:
Staphylocoque et B-Lactamines (acquisition de matériel génétique
codant pour une nouvelle PLP 2a, ayant une mauvaise affinité pour
les BL)
Pneumocoque et pénicilline G (sensibilité 40%) par acquisition de
gènes étrangers
Mutations chromosomiques du gène de l’ADN gyrase: moindre
affinité pour les Quinolones (ppal mécanisme de résistances)
Résistance par modification
enzymatique
Modification de l’antibiotique par des enzymes de la bactérie
Rce naturelle (phénotypes sauvages) :
Inactivation des ß-lactamines par les ß-lactamases qui détruisent le cycle
ß-lactame
Entérobactéries, Pseudomonas, Acinetobacter:
EB de groupe II: lactamase inhibant les pénicillines (amino, carboxy, uréido)
EB de groupe III et IV, Pseudomonas: production de céphalosporinase
Serratia marcescens produit enzyme inactivant aminosides (genta, tobra,
nétilmicine)
Rce acquise (acquisition de matériel génétique):
Résistance plasmidique:
Pénicillinases (Staphylocoques)
Pénicillinases de haut niveau et ß-lactamases à spectre étendu (entérobactéries)
Enzymes inactivatrices des aminosides (genta, tobra, nétil, amikacine) retrouvées
chez les Entérobactéries, Pseudomonas, Staphylocoques
Résistance par mutations chromosomiques du gène de la
céphalosporinase naturelle (Gram-): céphalosporinase hyperproduite
Différentes familles
d’antibiotiques
BETALACTAMINES
AMINOSIDES
TETRACYCLINES
ANTISTAPHYLOCOCCIQUES
QUINOLONES
MACROLIDES
ANTIANAEROBIES
BETALACTAMINES
Pénicillines
Céphalosporines
Pénèmes
Monobactams
(Inhibiteurs de bêtalactamases)
BETALACTAMINES
Mécanisme d’action
Inhibition de la synthèse du peptidoglycane par inhibition des
enzymes de synthèse ou PLP (protéines liant les pénicillines) de la
paroi = substrat suicide (analogie structurale avec le dipeptide D-ala-Dala)
Activité bactéricide lente temps-dépendante (Catb > CMI): formes
filamenteuses, perte de sphéricité, autolysines, pression osmotique
BETALACTAMINES
Résistance (1)
Altération de la perméabilité des BG- possédant une membrane
externe (diminution ou disparition de porines): Enterobactéries, Pseudomonas,
Haemophilus et Neisseria.
Modification de la cible:
Diminution de l’affinité du ß-lactame vis-à-vis des PLP
Augmentation de la biosynthèse des PLP
Induction de nouvelles PLP de faible affinité pour l’antibiotique
Gram+: S.aureus, S.pneumoniae, Entérocoques
Gram-: Haemophilus influenzae, N.gonorrhoeae, P.aeruginosa
Augmentation de l’efflux: expulsion de la pénicilline hors de la cellule
Transporteurs ATP-Binding Cassette (énergie de l’hydrolyse de l’ATP)
Transporteurs secondaires à gradient de protons ou d’ions sodiques
BETALACTAMINES
Résistance (2)
Inactivation des bêtalactamines par synthèse d’enzymes (mécanisme le plus
fréquent, surtout chez les G-):
Pénicillinases: benzylpénicillines, aminopénicillines, uréidopénicillines et
carboxypénicillines
Céphalosporinases: C1G, certaines C2G, PéniG et aminopéni.
BLSE: modification des plasmides codant pour TEM et SHV
BETALACTAMINES
Effets indésirables
Problèmes allergiques (couplage métabolite avec protéines): réactions
croisées entre pénicillines et dans 10% des cas entre pénicillines et
céphalosporines
Réactions immédiates (1ère heure): urticaire +/- prurit généralisé, œdème de
Quincke ou choc anaphylactique
Réactions précoces (1ère – 72ème heure): urticaire
Réactions tardives (après 72h): fièvre et réactions cutanées (rashs
érythémateux maculopapuleux, exanthèmes, toxidermie) pouvant être sévères
(Stevens-Johnson) +/- signes viscéraux (DRESS syndrome)
Plus rarement:
Troubles gastro-intestinaux, colite pseudo-membraneuse
Troubles hépatiques:↑ Transaminases, Σ cholestatique, hépatite cytolytique
Troubles neurologiques
Troubles hématologiques (anémie hémolytique, leucopénies, thrombopénie)
Néphropathie, encéphalopathie hépatique (fortes poso IV chez l’IR), etc…
BETALACTAMINES
Les pénicillines
Pénicilline G et Pénicilline V
Pénicillines M
Pénicillines A ou Aminopénicillines
Aminopénicillines + Inhibiteurs de
bêtalactamases
Carboxypénicillines
Uréidopénicillines
Pénicilline G et V
DCI
Nom de
spécialité
Voie
d’administration
Pénicilline G
benzylpénicilline
sodique
Pénicilline V
Phénoxyméthylpénicilli
Oracilline
ne
PO
bénéthaminepénicilline
+benzylpénicilline
sodique
Biclinocilline
IM profonde
stricte
benzathinebenzylpénicilline
Extencilline
IM profonde
stricte
Pénicilline G
retard
Pénicilline G
IM ou IV
Pénicilline G et V
Indications
Pénicilline G: traitement de choix des infections à streptocoques sensibles,
Clostridium perfringens et syphilis.
Traitement de référence des angines aiguës à streptocoques. (ex Oracilline 2 à
3 M UI pendant 10 jours)
Pneumonie franche lobaire aiguë à germes sensibles
Erysipèle ; gangrène gazeuse
Endocardites à certains streptocoques: fortes posologies +/- possibilité
d’associer un aminoside en début de traitement. Durée du traitement: 15 jours à 6
semaines.
Méningite à méningocoque ou pneumocoque (si CMI < 0,1 mg/l). Fortes
posologies pour atteindre le LCR.
Traitement de choix de la syphilis (formes IM à libération prolongée).
Prophylaxie de l’érysipèle récidivant, des infections pneumococciques chez le
sujet splénectomisé ou drépanocytaire, de la scarlatine chez le sujet contact.
Traitement de choix pour la prévention du rhumatisme articulaire aigu (RAA).
Pénicilline M
DCI
Nom de
spécialité
Voie
d’administration
oxacilline
Bristopen
PO, IM ou IV
cloxacilline
Orbénine
PO, IM ou IV
Pénicilline M
Pénicilline M
Indications
Infections à Staphylocoques sensibles
Septicémie et endocardite : posologie élevée (100 à 200
mg/kg/24h), association avec aminoside pendant les premiers jours,
ou Fosfocine. Durée du traitement longue (4 à 6 semaines).
Infections cutanées : en particulier, impétigo et plaies surinfectées
après morsure d’animal (streptocoque A et staphylocoque).
Infections osseuses et ostéo-articulaires : arthrite aiguë,
ostéomyélite aiguë, spondylodiscite, ostéite aiguë ou chronique de
l’adulte. En association avec FOS, RIF, FQ…
Antibioprophylaxie chirurgicale : Indication en chirurgie plastique
et reconstructrice, neurochirurgie, en alternative aux céphalosporines
de 1ère ou de 2ème génération.
Pénicilline A
DCI
Pénicilline A ou
aminopénicillines
Nom de
spécialité
Voie
d’administration
amoxicilline
C lamoxyl,
Agam…
PO, IM ou IV
ampicilline
Totapen…
PO, IM ou IV
bacampicilline
Penglobe…
PO
pivampicilline
Proampi…
PO
Augmentin,
C iblor
PO ou IV
Unacim
PO, IM ou IV
Aminopénicillines amoxicilline+acide
clavulanique
+inhibiteurs de
bêtalactamases
ampicilline+sulbactam
Péni A ou Aminopénicillines
Indications
Infections des voies respiratoires : otite moyenne aiguë, bronchite aiguë
et chronique, pneumonie communautaire ou à pneumocoque (S ou I),
angine aiguë streptococcique.
Méningites purulentes : Méningocoque, Pneumocoque, Listeria
monocytogenes.
Infections urinaires : Cystite aiguë, pyélonéphrite, bactériurie de la
femme enceinte.
Endocardites bactériennes : alternative à la Pénicilline G en ce qui
concerne le traitement. Associé à aminoside. Surtout utilisées dans la
prophylaxie de l’endocardite chez le sujet à risque.
Maladie de Lyme, érésipèle
Eradication de H.pylori
Infections digestives : ampicilline proposée dans le cadre d’une
shigellose, salmonellose ou diarrhée à E. coli (mais att!! existence de
souches résistantes: on préfère une fluoroquinolone ou le cotrimoxazole).
Aminopénicillines +
inhibiteurs de bêtalactamases
Restitution de la sensibilité de souches devenues résistantes par
production de pénicillinases ou bêta-lactamase (naturelle ou acquise)
Espèces devenant habituellement sensibles: SA, Klebsiella, E.coli,
Proteus mirabilis, Shigella, H. influenzae, gonocoque
Pas d’efficacité contre les céphalosporinases
Profils PK similaires. Diffusion LCR insuffisante: CI dans les infections
méningées
Effets indésirables plus nombreux: effets digestifs (nausées,
vomissements, diarrhées (jusqu’à 10% avec ac. Clav, + rares avec
ampicilline+sulbactam), colites à C.difficile), rénaux (néphrite
interstitielle aiguë), hépatiques (augmentation des transaminases,
cholestase)
Péni A + inhibiteurs BLase
Indications
Infections de la sphère ORL (otite moyenne aiguë, sinusite aiguë,
angine récidivante...). En raison de l’émergence de souches
d’Haemophilus sécréteurs de pénicillinases et de pneumocoques de
sensibilité diminuée à la pénicilline, ces associations constituent le
traitement de choix à la dose de 80mg/kg/j.
Infections respiratoires basses (abcès du poumon, pleurésies
purulentes : traitement par voie parentérale pendant 4 à 6 semaines). On
utilisera aussi ces associations en cas de pneumonies communautaires
sur terrain fragilisé ou en présence de signes de gravité. Les germes
intracellulaires responsables de pneumonies atypiques sont résistants à
l’action des bêtalactamines.
Salpingites et endométrites à chlamydia (+cyclines)
Abcès, phlegmon, cellulites, parodontites, infections de la peau ou des
parties molles
Infection du tube digestif
Carboxypénicillines
DCI
Nom de
spécialité
Voie
d’administration
ticarcilline
Ticarpen
IM ou IV
ticarcilline+acide
clavulanique
C laventin
IV
C arboxypénicillines
Carboxypénicillines
Indications
Infections graves à Pseudomonas aeruginosa, à Proteus
résistants aux aminopénicillines et autres germes sensibles.
Infections urinaires d’origine exogène (après sondage,
explorations instrumentales) à Pseudomonas aeruginosa et autres
germes sensibles à ces antibiotiques mais résistants aux
aminopénicillines.
Association possible avec un aminoside en début de ttt: synergie
d’action et augmentation de la vitesse de bactéricidie.
Uréïdopénicillines
DCI
Uréïdopénicillines
Nom de
spécialité
Voie
d’administration
pipéracilline
Pipéracilline
IM ou IV
pipéracilline
+tazobactam
Tazocilline
IV
mezlocilline
Baypen
IV
Uréïdopénicillines
Indications
Traitement en monothérapie ou en association avec
aminosides des:
Infections sévères à germe sensible (surtout gram-):
septicémies,
pneumopathies,
infections
adbominopelviennes…
Episodes fébriles des patients neutropéniques (une des
principales indications de leur utilisation)
Infections polymicrobiennes et abdominopelviennes (parfois
difficiles à documenter bactériologiquement)
Antibioprophylaxie en chirurgie colorectale, gynécologique
ou urinaire
BETALACTAMINES
PÉNICILLINES
CÉPHALOSPORINES
PÉNÈMES
MONOBACTAMS
Inhibiteurs de bêtalactamases
BETALACTAMINES
Les céphalosporines
1è
re
gé
né
ratio n
C 1G orales
céfaclor
Alfatil, C éfaclor
céfatrizine
céfadroxil
céfalotine
C éfaperos
Oracéfal, C éfadroxil
C éporexine,
Kéforal, C efacet
Dexef, Kelsef,
Zeefra
C éfaloject
C éfacidal,
C éfazoline
C éfalotine, Kéflin
céfuroxime axetil
Zinnat, C épazine
céfuroxime
Zinnat, C éfuroxime
Kéfandol,
C éfamandole
céfalexine
cefradine
céfapirine
C 1G injectables
2è
me
gé
né
ratio n
C 2G orales
céfazoline
céfamandole
C 2G injectables
3è
me
gé
né
ratio n
C 3G orales
C 3G injectables
CEPHAMYCINES
céfoxitine
céfotétan
Méfoxin, C éfoxitine
Apacef
céfixime
Oroken
cefpodoxime proxétyl
céfotiam hexétil
céfotaxime
Orélox
Takétiam, Texodil
C laforan
ceftriaxone
Rocéphine
ceftazidime
céfopérazone
ceftizoxime
céfotiam
céfépime
cefpirome
Fortum
C éfobis
C éfizox
Takétiam
Axépim
C efrom
Céfaclor, céfazoline (C1G)
Céfuroxime, céfamandole (C2G)
Céfotiam (C3G)
Céfotaxime, ceftriaxone (C3G injectables)
Cefixime, cefpodoxime (C3G orales)
Ceftazidime (C3G)
Cefsulodine ou Pyocéfal
Céfotétan*, céfoxitine* (C2G)
Céfépime, cefpirome (C3G voire « C4G »)
COCCI G+
ENTEROBACTERIES
P. AERUGINOSA
ANAEROBIES ET
ENTEROBACTERIES
ESPECES
HYPERPRODUCTRICES DE
CEPHALOSPORINASES
(Citrobacter, Enterobacter, Morganella,
Serratia)
*céphamycines
CEPHALOSPORINES
Effets indésirables
Hypersensibilité (rash maculopapuleux, urticaire): 3 à 10%. Prudence si
atcd d’allergie à la pénicilline.
Troubles de l’hémostase: hypothrombinémies (effet antivitamine K-like)
(céfamandole, céfotétan)
Troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, candidose, colites
pseudomembraneuses (C3G) et pseudo-lithiase calcique (ceftriaxone))
Néphrotoxicité (risque encéphalopathie métabolique si fortes poso chez l’IR),
élévation des transaminases et phosphatases alcalines (C3G)
Veinites, douleurs au point d’injection (anesthésique local pour l’IM)
Effet antabuse, positivation du test de Coombs, faux positifs (glycémie,
créatinémie
Précautions: incompatibilités physico-chimiques, apport sodique
Indications des Céphalosporines
orales
C1G:
Infections respiratoires hautes ou basses à Pneumocoque et
Haemophilus influenzae non producteurs de bêtalactamase
Staphylococcies
Infections urinaires basses à E. coli, P. mirabilis et Klebsiella
C2G et C3G:
Infections ORL et pulmonaires (pas en première intention)
Céfixime: infections urinaires basses, pyélonéphrites aiguës et
urétrites gonococciques masculines
Indications des Céphalosporines
injectables (1)
Infections communautaires graves traitées en milieu hospitalier
C1G et C2G:
Céfazoline et Céfamandole: infections à Staphylocoques Méti S
Infections intra-abdominales, pelviennes, parties molles chez les
diabétiques et pneumonie d’inhalation
C3G:
Céfotaxime et ceftriaxone: tt de référence des méningites
bactériennes de l’enfant (H.infl, pneumocoque (dt S diminuée à Péni)
et méningocoque)
Pyélonéphrites (entérobactéries en particulier E. coli résistant à
l’amoxicilline) chez la femme (FQ chez l’homme)
Infections pulmonaires (entérobactéries ou H.inflenzae)
Infections abdominales et pelviennes, en association avec le
métronidazole +/- aminoside. Tt des salpingites en première intention
en association avec une FQ ou une tétracycline
Endocardite à strepto S non compliquée, récente( ceftriaxone + AG)
Indications des Céphalosporines
injectables (2)
Infections nosocomiales à bacille Gram négatif
C3G = atb à utiliser en première intention toujours en association
avec un aminoside (synergie) ou une fluoroquinolone
Si forte incidence d’Acinétobacter, Enterobacter, souches de
Pseudomonas ou Klebsiella productrices de bêtalactamases à
spectre élargi: imipénème (Tiénam)
Aplasies médullaires:
Première intention C3G ou uréidopénicilline + aminoside ou
glycopeptide
Prophylaxie chirurgicale
Céfamandole en chirurgie orthopédique, cardiaque, thoracique et
vasculaire (staphylocoques)
Céphamycine (Céfoxitine et Céfotétan) en chirurgie digestive
(anaérobies). C3G associée à métronidazole pour couvrir les
anaérobies.
BETALACTAMINES
PÉNICILLINES
CÉPHALOSPORINES
PÉNÈMES
MONOBACTAMS
Inhibiteurs de bêtalactamases
BETALACTAMINES
Les Pénèmes et Carbapénèmes
DCI
Nom de
spécialité
Voie
d’administration
imipenem
Tiénam
IM ou IV
méropénème
Méronem
IM ou IV
ertapénème
Invanz
IM ou IV
Pénèmes et Carbapénèmes (2)
Effets indésirables:
Troubles digestifs (surinfections et colonisations du fait du
spectre élargi)
Encéphalopathie avec troubles de la conscience puis
convulsions (att!! IR)
Néphrite interstitielle aiguë (adaptation poso si IR)
Foetotoxicité chez l’animal
Indications:
Tienam et Meronem: tt de dernier recours en cas de résistance
aux autres atb. Infections nosocomiales, à l’exclusion des
méningites, à Acinetobacter, Entérocoques, mutants
déréprimés stables résistants aux C3G et à l’aztréonam. En
première intention quand pronostic vital en jeu.
Invanz: infections intra abdominales, pneumonies
communautaires et infections gynécologiques
BETALACTAMINES
PÉNICILLINES
CÉPHALOSPORINES
PÉNÈMES
MONOBACTAMS
Inhibiteurs de bêtalactamases
Monobactams
Aztréonam ou Azactam®
Grande stabilité aux bêtalactamases et spectre d’action
limité aux bactéries Gram négatif aérobies. Activité probable
sur des souches de Pyo résistantes à la ceftazidime et à
l’imipénème
Résorption digestive quasi nulle. Bonne diffusion cellulaire.
Elimination urinaire essentiellement, un peu biliaire
EI: cutanés allergiques, perturbation bilan hépatique
Indiqué dans les infections sévères à germes sensibles (à
l’exclusion des méningites)
BETALACTAMINES
PÉNICILLINES
CÉPHALOSPORINES
PÉNÈMES
MONOBACTAMS
Inhibiteurs de bêtalactamases
Inhibiteurs de bêtalactamases
Associées à une
pénicilline
Acide clavulanique
Sulbactam
Tazobactam
AMINOSIDES
DCI
Nom de
spécialité
Voie
d’administration
streptomycine
Streptomycine
IM ou IV
gentamicine
Gentalline
IM ou IV
tobramycine
Nebcine
IM ou IV
nétilmicine
Nétromicine
IM ou IV
dibékacine
Débékacyl
IM ou IV
sisomicine
Sisoline
IM ou IV
amikacine
Amiklin
IM ou IV
isépamicine
Isépalline
IM ou IV
AMINOSIDES
Mécanisme d’action:
Inhibition de la synthèse protéique par fixation sur la fraction
30S des ribosomes bactériens
Bactéricidie intense et rapide (pas d’effet inoculum) + activité
concentration-dépendante (dose initiale plus élevée) + effet
post-antibiotique (tps et conc-dépendant), réduit chez les
patients granulopéniques
Résistance naturelle des streptocoques (absence de
transporteur actif, levée par association avec une BL qui ouvre
la porte aux aminosides; résistance passive des anaérobies
(pas de métabolisme oxydatif)
Mécanisme d’action
Altération membranaire, trouble du métabolisme glucidique bactérien,
certaine inhibition de la synthèse de l’ADN
Pénétration de l’antibiotique:
Molécules très hydrophiles: traversent PG sans problème
Gram-: passage mb externe par porines
Passage mb plasmique par transporteurs spécifiques: mécanisme actif
(source énergétique liée à chaîne transporteurs électrons)
Résistance:
Passive des bactéries anaérobies (pas de métabolisme oxydatif)
Naturelle des bactéries à métabolisme fermentatif ( les streptocoques n’ont
pas de transporteur actif): levée de la résistance par association avec une
BL qui ouvre la porte aux aminosides
Effets indésirables (1)
Néphrotoxicité (<20%)
Néphropathie tubulaire proximale aiguë réversible
(accumulation dans le parenchyme rénal et libération
d’enzymes lysosomales)
Insuffisance rénale aiguë à diurèse conservée et
cliniquement asymptomatique avec élévation de la
créatininémie, 7-10 j après le début du tt. Polyurie,
protéinurie, leucocyturie.
Gentamicine>tobramycine>amikacine>
isépamicine>nétilmicine
Facteurs favorisants: âge, IR, surdosage, tt>10j, 2 inj/j,
autres médicaments néphrotoxiques, natriurie et
hypovolémie
Surveillance de la créatininémie et de la clairance tous les 5
à 7 j + concentrations résiduelles
Effets indésirables (2)
Ototoxicité= toxicité cochléo-vestibulaire (atteinte du
VIIIe paire de nerfs crâniens
Atteinte vestibulaire précède l’atteinte cochléaire (vertiges
et ataxie), régressive à l’arrêt du tt
Atteinte cochléaire (acouphènes) irréversible et
inappareillable (survient en cours de tt ou plusieurs mois
après l’arrêt), cumulative.
Facteurs de risque: personne âgées, insuffisants rénaux,
administration intra-rachidienne, traitement ototoxique
associé: surveillance de l’audiogramme tous les jours
Nétilmicine est la moins ototoxique
Effets indésirables (3)
Effet curare-like
Syndrome de malabsorption
Action curarisante par inhibition d’acétylcholine lors
d’administration intrapéritonéale de néomycine ou
streptomycine au cours d’AG: blocage neuromusculaire
Per os à dose élevée et en cure prolongée peuvent
provoquer un syndrome de malabsorption avec stéatorrhée
par atrophie villositaire
Réactions cutanées allergiques et locales (douleur
au point d’injection (IM), thrombophlébites (IV)
Précautions d’emploi
Risque de nécrose en cas d’injection SC
Voie IV directe contre-indiquée en raison du risque
accru de blocage neuro-musculaire, de pics
sériques toxiques
Perfusion lente en 30 à 60 min
Voie locale possible (intra-ventriculaire, aérosol)
Pas plus de 10 j de tt
Situations où l’on préfère utiliser 2 à 3 injections par
jour: tt>7j, septicémie, infections à Staph,
entérocoque, Pseudomonas, Serratia…
Contre-indications
Relatives:
Femme enceinte, sujet aveugle, nouveau-né et
jeune enfant
Absolues:
Allergie aux sulfites, aminosides
Myasthénie
Indications en milieu hospitalier
Voie parentérale (en association)
Infections nosocomiales (pulmonaires, rénales,
septicémiques): +/- BL ou FQ
Septicémies et endocardites à streptocoques: + péni G ou
A (glycopeptide si allergie pénicilline)
Fièvre chez le neutropénique: + BL antipyo
Infections graves à Listeria: Genta + ampi
Infections abdomino-pelviennes: + atb anti-anaérobies
Infections sévères à Staphylocoques méti-S (+C1G ou
Péni M) ou méti-R (+ vancomycine)
Mycobactérioses atypiques et nocardioses
Gonococcie aiguë (spectinomycine)
Indications en milieu hospitalier
Voie locale
Voie orale
Voie intra-rachidienne:
Néomycine per os: encéphalopathie hépatique, pullulations
bactériennes et décontaminations digestives
Paronomycine: maladies parasitaires (amibiase intestinale,
mambliase et certaines helminthiases)
Méningites ou ventriculites à germes multi-R
Autres voies:
Collutoires, collyres, pommades, céments acryliques en chirurgie
orthopédique
Mode d’emploi-Posologie
3 à 15 mg/kg/j (IM, IV), 0,6mg/kg en
intrarachidien (1 injection/48h)
Perfusion lente (60 min)
1 à 3 injection/j (tendance à l’injection
unique chez le sujet normorénal non
neutropénique < 65 ans)
QUINOLONES
Antibactériens de synthèse apparus en 1962
Dérivés de la quinoléine et de la naphthyridine
Evolution:
1ère génération: entérobactéries
2ème génération (FluoroQ): élargissement au Staph métiS, Pyo, germes intracellulaires. Meilleur activité
antibactérienne et très bonne biodisponibilité
3ème génération (sparfloxacine ou Zagam): élargissement
aux streptocoques et pneumocoques (retirée du marché)
QUINOLONES
Nom de
spécialité
DCI
Voie
d’administration
acide nalidixique
Négram
PO
acide pipémidique
Pipram, Pipram fort PO
acide oxolinique
Urotrate
PO
fluméquine
Apurone
PO
ofloxacine
Oflocet, Monoflocet
PO ou IV
ciprofloxacine
Ciflox, Uniflox
PO ou IV
lévofloxacine
Tavanic
PO ou IV
moxifloxacine
Izilox
PO
péfloxacine
Péflacine, Péflacine
PO ou IV
monodose
norfloxacine
Noroxine
PO
énoxacine
Enoxor
PO
loméfloxacine
Logiflox
PO
1ère génération
2ème
génération
Mécanisme d’action
Inhibition de la réplication de l’ADN: action sur la sous-unité A
de l’ADN gyrase des Gram- (topo-isomérase II) et de l’ADN
topo-isomérase de type IV (Gram+)
Bactéricidie rapide, concentration-dépendante, même sur les
bactéries quiescentes
Effet inoculum + effet post-antibiotique
Effets indésirables (1)
Troubles digestifs dose-dépendants (douleurs abdominales, nausées,
vomissements et diarrhées): administration au cours du repas
Troubles neuro-psychiques (somnolence, excitation psychique,
céphalées, troubles visuels, convulsions, vertiges, fatigue, réactions
psychotiques…)
Eruptions cutanées:
réactions allergiques (érythème, prurit, urticaire, rash, voire syndrome Lyell et
Stevens Jonhson (cipro et moxiflo)
phototoxicité (loméfloxacine ++)
Manifestations articulaires: tendinites achiléennes souvent bilatérales
(peflo>oflo,norflo et cipro), myalgies et arthralgies (arrêt du tt). Risque >
chez les sujets âgés, prise de corticostéroïdes et insuffisants rénaux.
Effets indésirables (2)
Troubles hépatiques (hépatites cytolytiques ou cholestatiques, augmentation
transaminases, PAL et bilirubinémie avec moxiflo et cipro)
Troubles hématologiques (anémie hémolytique en cas de déficit en G6PD,
thrombopénie, leucopénie)
Troubles néphrologiques (ciprofloxacine et cristallurie en cas d’urines alcalines,
néphropathie tubulo-interstitielle chez les sujets âgés)
Troubles cardiaques (moxifloxacine et allongement QT)
Perturbations des organes sensoriels: altérations goût et odorat (oflo), troubles
visuels (halos colorés)
Réactions allergiques: choc anaphylactique et œdème de Quincke.
Surdosage; vomissements, diarrhées, hémolyse, convulsion et confusion
mentale. Lavage gastrique, intubation, assistance respi et diazepam)
Contre-indications
Antécédents de tendinopathie (sauf Q1G)
Allergie aux quinolones
Déficit G6PD (sauf cipro, loméflo, moxiflo et norfloxacine)
Exposition aux UV
Grossesse et allaitement, et enfants de moins de 15 ans
Période de croissance chez l’enfant (sauf ofloxacine et
ciprofloxacine en cas de suppuration bronchique à Pyo dans la
mucoviscidose)
Epilepsie (énoxacine, lévofloxacine, ofloxacine, péflo IV)
Patient ayant un allongement du QT, bradycardie, atcd trouble
du rythme, insuffisant hépatique, IR, hémodialysé
(moxifloxacine)
Association théophylline (énoxacine)
Indications (1)
Q1G: infections urinaires basses à germes
sensibles (sauf Pyo, Acinetobacter, entérocoque)
3 à 7 jours
Q2G: pas nécessairement en 1ère intention, et en
association pour élargir le spectre et/ou
augmenter l’activité bactéricide sur des germes
difficiles à éradiquer (Groupe KES, Acinetobacter
Pseudomonas aeruginosa, Entérocoques) avec
aminoside ou bêtalactamine additive ou
synergique sur les Gram- (Pyo)
Indications (2)
Infections urinaires
Basses non compliquées: tt de 3 à 5 jours en 2 prises
(Norflo, Péflo, Oflo, Ciprofloxacine) ou tt minute (1 dose
de Péfloxacine 800mg)
Compliquées: hommes, pyélonéphrites aiguës,
nosocomiales à Klebsiella, Serratia, Pseudomonas (Péflo, Oflo,
Ciprofloxacine 10 à 15 j ± aminoside)
Prostatites aiguës (FQ ± aminoside ou BL en début de tt,
4 semaines) ou chroniques (4 à 8 semaines)
Indications (3)
Maladies sexuellement transmissibles
Gonococcie: tt minute des infections non compliquées et
localisées (urétrites, anorectites, pharyngites, cervicites)
Chancre mou (Haemophilus ducreyi): 3 j (cipro, oflo)
Infections génitales non gonococciques: infections à
Chlamydia trachomatis (Ofloxacine et Ciprofloxacine 7j
alternative à la doxycycline) PEFLOXACINE ET NORFLOXACINE
INEFFICACES SUR UREAPLASMA UREALYTICUM, GARDNERELLA
VAGINALUS, TREPONEMA PALLIDUM)
Indications (4)
Infections gastro-intestinales
Diarrhées aiguës bactériennes: E.coli, Salmonella,
Shigella, Campylobacter, Vibrio spo, Yersinia enterocolitica.
Norfloxacine 5j; Peflo, oflo et cipro 3 à 7 j.
Fièvre typhoïde: S typhi et paratyphi. Oflo ou cipro 5 à 10 j
Autres infections intra-abdominales: ascites infectées
chez les cirrhotiques, angio-cholites, péritonites,
abcès…alternative aux uréïdopénicillines ou C3G en
association avec un atb actif sur les anaérobies
Indications (5)
Infections ostéo-articulaires (ostéomyélite, ostéite chronique,
spondyldiscite, infection sur prothèse…)
Bonne diffusion osseuse= tt de premier choix
Péflo et ofloxacine dans les infections à Staphylocoques
Ciprofloxacine dans les infections à Pseudomonas
± associat°BL, aminoside ou antistaph (risque de
résistance)
Infections sphère ORL
Ciprofloxacine dans les otites externes à P.aeruginosa
Moxifloxacine dans les sinusites bactériennes aiguës
documentées
Indications (5)
Infections nosocomiales
Infections à germes intracellulaires
En fonction de l’antibiogramme et en association
Pas d’avantage significatif par rapport aux molécules de ref
Infections à mycobactéries
Ofloxacine dans les cas de tuberculose à germe
multirésistant
Indications (6)
Infections broncho-pulmonaires:
Surinfections des BPCO: ofloxacine et ciprofloxacine en
2ème intention
Pneumopathies communautaires: oflo, cipro, peflo, lévo et
moxifloxacine, 7 à 15j dans 3 cas
Pneumopathies atypiques
Légionelloses
Pneumopathies aiguës, sévères chez les éthyliques ou
immunodéprimés,
En association avec atb actif sur le pneumocoque +/anaérobies
Pneumopathies nosocomiales
Mucoviscidose: surinfections bronchiques à P.aeruginosa.
Oflo ou cipro à forte posologie pendant 2-3 semaines (cures
d’antibiothérapies en alternant les atb)
Indications (6)
Infections sphère ORL
Ciprofloxacine dans les otites externes à P.aeruginosa
Moxifloxacine dans les sinusites bactériennes aiguës
documentées
Infections broncho-pulmonaires:
moxifloxacine (IZILOX):
exacerbations aiguës de bronchite chronique, pneumonies
communautaires, à l'exception des formes sévères,
sinusites aiguës bactériennes correctement documentées.
Actif sur pneumocoque, M.pneumoniae, Chlamydia
Levofloxacine (TAVANIC):
Pneumonies communautaires, (prostatites, maladie du
charbon)
Actif sur pneumocoque, M.pneumoniae, Chlamydia
MACROLIDES
DCI
Nom de spécialité
Voie d’administration
érythromycine
Ery, Logécine…
PO ou IV
roxithromycine
Rulid, Claramid
PO
dirithromycine
Dynabac
PO
clarithromycine
Naxy, Zéclar
PO
azithromycine
Zithromax,
Azadose
PO
josamycine
Josacine
PO
spiramycine
Rovamycine,
Spiramycine
PO ou IV
midécamycine
Mosil
PO
Pédiazole
PO
Rodogyl
PO
télithromycine
Ketek
PO
lincomycine
Lincocine
PO, IM, IV
clindamycine
Dalacine
PO, IM, IV
pristinamycine
Pyostacine
PO
en C14
en C15
en C16
en association
kétolides
Apparentés
aux
macrolides
érythromycine +
sulfafurazole
spiramycine +
métronidazole
lincosamides
synergistines ou
streptogramines
quinupristine+dalfopris
Synercid
tine
IV
virginiamycine
PO
Staphylomycine
Effets indésirables
Très bonne tolérance:
Troubles digestifs: nausées, douleurs abdominales, vomissements
(érythromycine), colites pseudo-membraneuses par dysmicrobisme intestinal
Troubles hépatiques: augmentation des transaminases avec risque
d’hépatite sévère en particulier avec l’érythromycine dans 2-3%
Allergies: rashs, fièvre, hyperéosinophilie
Hypoacousies, vertiges (roxithromycine)
Formes injectables d’érythromycine: Ototoxicité dose-dépendante et
troubles du rythme lors de perf trop rapides en cas de pathologie
cardiaque sous-jacente
Inhibiteurs des cytochromes P450: interactions avec les médicaments à
métabolisme hépatique et risque de surdosage. CI avec les dérivés de
l’ergot de seigle.
Risque de survenue de torsades de pointe: CI de l’érythromycine avec
l’astémizole et la terfénadine.
Indications (1)
Essentiellement utilisés en ambulatoire (infections communautaires)
Place en milieu hospitalier dans le tt de certaines infections opportunistes
au cours du sida (mycobactérioses atypiques)
Infections ORL et broncho-respiratoires
Infections ORL: angine strepto A, angines présumées streptococciques
ou à Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae, en cas
d’allergie à la péni et dans les infections à Haemophilus et
pneumocoque (efficacité aléatoire). NB: pas tt de choix des sinusites et otites
(faible activité sur H.influenzae et émergence de pneumocoques résistants) mais
2ème intention (Pediazole® dans les otites de l’enfant)
Pneumopathies atypiques supposées à Mycoplasma, Legionella,
Chlamydia (1ère intention). SI échec: Péni G ou A
Surinfection de BPCO
télithromycine (KETEK): pneumonies communautaires, exacerbations
aiguës des bronchites chroniques, sinusites aiguës, angines/pharyngites,
dues au streptocoque ß hémolytique du groupe A (alternative aux bêtalactamines)
Indications (2)
Maladies sexuellement transmissibles
Infections digestives
Pouvoir de pénétration intra-cellulaire
Infections à gonocoque
Urétrites, prostatites, salpingites à Chlamydia trachomatis
(alternative aux tétracyclines si allergie ou grossesse)
Chancres mous
Syphilis primaire ou secondaire (alternative à la pénicilline)
Erythromycine = tt choix des infections intestinales à
Campylobacter jejuni
Ulcères gastro-duodénaux à Helicobacter pylori (clarithromycine
500mgx2 +AMX ou métronidazole +IPP 7j)
Prophylaxie méningites à Méningocoque en cas de CI de la
rifampicine, toxoplasmose femme enceinte: spiramycine
Indications (3)
Infections cutanées
Infections stomatologiques
Acné juvénile très inflammatoire ou étendue (tt « Starter » per
os de 1 à 2 mois): érythromycine (voie locale ou générale)
Infections à Streptocoques ou Staphylocoques: Érysipèle,
Impétigo, surtout en cas d’allergie à la pénicilline
Spiramycine-métronidazole (Rodogyl)= tt référence
Infections à Mycobactéries
Sauf azithromycine et dirithromycine
Clarithromycine réservée aux traitements curatifs des
infections à Mycobacterium avium chez les patients VIH
Lincosamides
Spectre d’activité antibactérienne: tous les germes anaérobies à Gram
négatif, staphylocoques méti-S et les streptocoques. Meilleure activité
que les macrolides sur le Staphylocoque doré et sur certains anaérobies tels
que Bacteroïdes fragilis.
Clindamycine per os: résorption excellente (> 90%) et non influencée par les
aliments, contrairement à la lincomycine. Bonne diffusion tissulaire
notamment au niveau osseux mais faible dans le LCR. Passage
transplacentaire et lait maternel. Elimination biliaire sous forme active.
Antibiotiques actuellement moins utilisés en raison du risque de colite aiguë
pseudomembraneuse à Clostridium difficile nécessitant l’arrêt immédiat du
traitement et en raison de la commercialisation d’autres familles
antibiotiques actives sur la flore anaérobie (nitro-imidazolés) et aussi sur les
bacilles Gram négatif.
Utilisés dans le traitement prophylactique ou curatif de la toxoplasmose
associés à la Pyriméthamine chez les patients atteints de sida en cas
d’allergie à la Sulfadiazine.
Lincosamides: indications
En cas d’allergie à la péni: Strepto + Staphylo
Gangrène streptococcique (associé BL)
Infections osseuses (SAMS)
Utilisés dans le traitement prophylactique ou curatif de la toxoplasmose
associés à la Pyriméthamine chez les patients atteints de sida en cas
d’allergie à la Sulfadiazine.
Synergistines
Mélange d’au moins 2 composés, A et B agissant en synergie (la
fixation du composé A favorise la fixation du composé B, ce qui
expliquerait en partie la synergie et l’effet non plus bactériostatique
mais bactéricide)
Excellente activité sur les Staphylocoques, même méticilline
résistant, les Pneumocoques et Haemophilus influenzae
Résorption digestive moyenne, diffusion tissulaire excellente sauf LCR,
élimination biliaire
Association déconseillée avec macrolides, lincosamides ou
chloramphénicol/
Synergie
avec
aminosides,
rifampicine,
vancomycine, fluoroquinolones, acide fusidique.
Synergistines: indications
Infection cutanée à Staph ou strepto
Infection ostéo-articulaire à SA (en relais et association++)
Exacerbation de BPCO (en cas d’allergie péni, amox reste la référence)
Sinusite aiguë en cas d’allergie péni (mais action sur Haemophilus??)
Infection stomato en cas d’allergie BL
Urétrite à C. trachomatis (théorique)
Prophylaxie endocardite infectieuse (en cas d’allergie et en alternative à
clindamycine)
Pas d’indication dans les infections digestives ou urinaires
KETOLIDES: télithomycine
Dérivé érythromycine: affinité ribosomes augmetée, limite l’efflux, stabilité en
milieu acide
Spectre des macrolides, plus actif sur Haemophilus, reste actif sur
Pneumocoque et Strepto A (quelle que soit la résistance aux autres atb dt
macrolides classiques)
Pas d’influence prise alimentaire, pas d’adaptation posologique
800mg/j en 1 prise, 5 à 10 jours
EI: torsades de pointe (interactions++), hépatites sévères…
TETRACYCLINES
Deux groupes:
Tétracyclines naturelles (Oxytétracycline et Tétracycline base):
mauvaise tolérance digestive, 6 prises/j
Tétracyclines hémisynthétiques (Doxycycline et Minocycline):
meilleure tolérance digestive, 1 à 2 prises/j
Inhibition de la synthèse protéique bactérienne ARN-dépendante
par fixation sur la sous-unité 30S du ribosome. Capacité de
concentration intracellulaire par mécanisme de transfert
transmembranaire actif
Bactériostatiques (minocycline également bactéricide)
Spectre d’action devenu assez étroit (émergence des résistances
plasmidiques), intérêt dans le tt des germes intracellulaires
(Brucella, Chlamydia)
Résistance: Staphylocoque méti-R, Pseudomonas aeruginosa,
Serratia, Acinetobacter…
TETRACYCLINES
DCI
orales
Glycylcylcines
injectables
Nom de spécialité
Voie
d’administration
doxycycline
Vibraveineuse,
Granudoxy, Doxy
minocycline
Mynocine, Minolis PO
lymécycline
Tétralysal
PO
tétracycline
Tétracycline
PO
métacycline
Physiomycine
PO
tigécycline
TYGACIL
IV
PO
TETRACYCLINES
Effets indésirables
Troubles digestifs (surtout 1ère génération): nausées, vomissements,
diarrhées, brûlures épigastriques. Parfois ulcérations
oesophagiennes avec la forme orale.
Troubles hépatiques (augmentation transaminases)
Effets cutanés: phototoxicité, allergies
Atteinte des dents et des phanères: risque de coloration brune par
formation d’un complexe tétracycline-calcium (chélate). Atteinte in
utero possible.
Allergie (urticaire, rash, prurit, œdème de Quincke), photosensibilisation,
Toxicité vestibulaire (Minocycline): vertiges (précoces), ataxie
Néphrotoxicité (sauf doxycycline)
Troubles hématologiques exceptionnels
TETRACYCLINES
Indications (1)
Pneumopathies atypiques: en 2ème intention après échec BL
Fièvre Q (C burnetii)
Ornithose (C psittaci)
Infection à Chlamydia pneumoniae
Mycoplasmose (Mycoplasma pneumoniae)
NB: efficacité médiocre sur Légionnelles.
Infections uro-génitales
Urétrites et cervicites à Chlamydia trachomatis (1°intention). Salpingite:
doxy+flagyl.
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum
Gonococcies (pas en 1ère intention); Syphilis (en cas d’allergie à la
pénicilline)
TETRACYCLINES
Indications
(2)
Indications (2)
Anthropozoonoses
Brucellose (1ère intention de la brucellose aiguë: doxycycline
200mg/j + rifampicine 900mg/j 6 semaines)
Yersiniose, Tularémie; Pasteurellose, Trachome, Choléra (300mg
doxycycline)
Spirochetose: Borreliose (Lyme), leptospiroses; Rickettsioses
Prophylaxie du paludisme en région de forte résistance (doxy
100mg/j) ou tt du palu (doxy 200mg/j+quinine 5 à 7j)
Acné polymorphe juvénile (1ère intention, minocycline), rosacée
(doxycycline)
CONTRE-INDICATIONS
Hypersensibilité
Femme enceinte, allaitement
Enfant de moins de 8 ans
Insuffisance rénale (sauf doxycycline)
Exposition au soleil et aux UV pendant le traitement
GLYCYLCYCLINE: tygécycline
Nouvelle cycline à large spectre qui échappe aux deux mécanismes principaux
de résistance (protection ribosomale et efflux) sauf pour Pseudomonas.
Pas de résistance croisée entre la tigécycline et la plupart des classes
d’antibiotiques.
Efficacité conservée sur les souches multi-R (SAMR, entérobactéries BLSE).
Cet antibiotique est utilisé en milieu hospitalier dans le traitement des infections
de la peau et des tissus mous et des nfections intra-abdominales compliquées.
Ils sont Voie IV, VD 500 à 700L, T1/2 37 à 72heures
EI: similaires à ceux des tétracyclines, avec en particulier des effets digestifs
(nausées, vomissements et colite pseudomembraneuse).
utile pour les infections sévères, pas en première intention , coût élevé (100€/j)
ANTISTAPHYLOCOCCIQUES
GLYCOPEPTIDES
FOSFOMYCINE
ACIDE FUSIDIQUE
RIFAMPICINE
LINEZOLIDE
DAPTOMYCINE
GLYCOPEPTIDES
DCI
vancomycine
teicoplanine
Nom de
spécialité
Voie
d’administration
Vancocine,
Vancomycine
Perfusion IV
stricte
Targocid
IM, IV directe
ou perfusion
lente
GLYCOPEPTIDES
Vancomycine et teicoplanine, réservées à l’usage hospitalier pour
les infections à bactéries Gram+ multi-résistantes, en particulier le
Staphylocoque méti-R
Spectre d’action:
Bactéries Gram positif
Bactéries aéro-anaérobies facultatives (Staphylococcus,
Streptococcus, Enterococcus, Listeria, Bacillus et Rhodococcus
equi)
Bactéries anaérobies strictes (Clostridium, Peptostreptococcus,
Propionibacterium, Eubacterium)
Synergie bactéricide avec aminosides, fosfomycine, imipénème et
céphalosporines
GLYCOPEPTIDES
Mécanisme d’action
Action principale sur la synthèse du peptidoglycane de la paroi
bactérienne des bactéries G+ en phase de multiplication
Activité bactéricide lente temps-dépendante (24-48h)
Au moins 2 mécanismes d’action distincts reconnus (protection
vis-à-vis des résistances)
Diffusion dans le peptidoglycane et fixation sur le D-Ala-D-Ala du
disaccharide pentapeptide fixé au lipide du transport et encore lié
à la mb cytoplasmique: inhibition de l’action des
transpeptidases et des transglycosylases
Inhibition de l’allongement et réticulation du PG: arrêt de la
croissance et bactéricidie
Inhibition de la synthèse de l’ARN
Rôle sur la mb cytoplasmique (augmentation perméabilité)
Effets indésirables
Vancomycine
Phlébite, endoveinites (13%): produit irritant pour les veines
Hypersensibilité: réactions pendant ou juste après l’injection IV:
Hypotensions sévères avec arrêt cardiaque, réactions anaphylactoïdes après
administration trop rapide
« Red man syndrome » ou syndrome de la nuque rouge, avec érythème cou
et épaules, angoisse, dyspnée, démangeaisons (libération d’histamine):
préconiser perfusion >60min
Toxicité auditive dose-dépendante (acouphènes, surdité): rare en l’absence
de surdosage ou d’autres ototoxiques
Néphrotoxicité: rare qd administré seule, devient fréquente lors de
l’association à un aminoside ou en cas de surdosage. Surveillance taux
sériques, adaptation poso fonction clairance, chez sujet âgé et insuffisant rénal.
Troubles hématologiques (hyperéosinophilie, neutropénie, thrombopénie):
réversibles (NFS + plaquettes pdt 1er mois de tt)
Troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées)
Effets indésirables
Teicoplanine
Mieux tolérée que la vancomycine
Réactions immuno-allergiques
exceptionnelles
Phlébites rares
Élévation transaminases, vertiges
Contre-indication chez la femme enceinte et
allaitante ainsi que chez le nouveau-né
GLYCOPEPTIDES
Indications
Utilisés en association dans un but synergique au cours des:
Infections sévères à Staphylocoques dorés ou Staphylocoques coagulase
négatif résistants à la méticilline (activité supérieure de la vanco) ou en cas
d’allergie à la pénicilline
Infections sévères à SAMS chez les sujets allergiques aux Bêta-lactamines
Infections sévères à bactéries Gram positif : strepto, entérocoques (teico++),
certaines souches de pneumocoques (méningite à PSDP: C3G + Vanco)
Tt empirique des épisodes fébriles chez les patients neutropéniques
Colite pseudomembraneuse à Clostridium difficile (2ème intention) si échec du
métronidazole. Vanco per os (125 à 500 mg /6h, 7 à 10 j)
Prophylaxie endocardite infectieuse (si allergie BL)
En particulier infections pulmonaires, ostéoarticulaires, septicémies et endocardites
GLYCOPEPTIDES
Posologies
Vancomycine
30 à 40 mg/kg/j en 2 perf lentes
Dosage: pic entre 30 et 50mg/l, résiduelle entre 10 et 15mg/l (20 à 30 pour les
infections osseuses et endocardites), dosage> 10 CMI
Teicoplanine
6 12 mg/kg ttes les 12h 5 fois de suite puis 6 à 12 mg/kg/j
Dosage idem vanco
FOSFOMYCINE
Atb bactéricide d’accompagnement (toujours en
association), réservé à l’usage hospitalier
Formes:
Sel disodique: voie IV (Fosfocine)
Fosfomycine-trometamol: per os (Monuril)
Dérivé d’acide phosphonique: acide L-cis 1-2-époxy-propylphosphonique (groupement époxide déterminant pour l’activité
antibactérienne)
Actif sur les Staphylocoques multi-résistants et certaines
infections à Gram négatif (E.coli, Salmonella, Proteus,
Haemophilus, Naesseria meningitidis)
FOSFOMYCINE
Mécanisme d’action
Activité bactéricide « temps-dépendante »
Inhibition de la 1ère étape de synthèse du peptidoglycane:
substrat d’une pyruvate transférase intervenant dans la
synthèse du peptidoglycane. Action intracytoplasmique
(pénétration dans la bactérie par transport actif)
Résistances:
naturelle de Bacteroïdes fragilis (absence du système de
transport des glycérophosphates)
acquise chromosomique par mutation sur l’un des systèmes de
transport (Résistance à haut niveau), plus rarement de l’enzyme
cible, voire modifiant le taux d’AMP cyclique
Acquise plasmidique plus rare (infections à Serratia, Klebsiella, Staphylocoques)
FOSFOMYCINE
Effets indésirables
Veinite si la solution de perfusion n’est pas assez
diluée ou perfusion trop rapide
Apport très important de sodium (10g/j) pouvant
entraîner des désordres électrolytiques: oedèmes,
troubles de la vigilance, hypokaliémie et risque d’alcalose
métabolique
Allergie très rare
FOSFOMYCINE
Indications
Synergie d’action avec les BL, aminosides, colistine,
glycopeptides et FQ/ Antagonisme avec la Rifampicine ou
acide fusidique
Traitement des infections à Staphylocoque en milieu
hospitalier en association avec une molécule
antistaphylococcique:
Méningites, ventriculites et infections ostéo-articulaires
(ostéomyélites, spondylodiscites, sacro-iléites, arthrite)
Infections nosocomiales à Staph résistant à l’oxacilline
(synergie avec oxacilline ou céfotaxime)
Infections neuroméningées ou ostéoarticulaies non staph dues
à entérobactéries ou Pseudomonas
Traitement minute de la cystite aiguë non compliquée de la
femme de moins de 65 ans (association avec le trométamol)
ACIDE FUSIDIQUE
Atb bactériostatique utilisé dans les infections à Staphylocoques
Inhibition de la synthèse protéique par fixation sur le facteur d’élongation
EF-G et blocage de la synthèse protéique.
Spectre étroit: bactéries Gram+ (Staph oxa-S ou oxa-R), CG+ anaérobies,
Nocardia, corynébactéries, bacilles anaérobies G+ (Clostridium), Neisseria,
Legionella et Haemophilus
Résistance:
Naturelle des bacilles Gram- (entérobactéries, Pseudomonas):
imperméabilité non spécifique de leur paroi
Acquise par mutation chromosomique du facteur d’élongation (baisse
d’affinité de la cible)
Pas de résistance croisée avec d’autres atb
En F, 5 à 10% de Staph dorés R, 15 à 20% pour les Staph coagAssociation aux BL, Fosfomycine, FQ et Glycopeptides, voire Rifampicine
Macrolides, Aminosides et cotrimoxazole (antagonisme possible) pour éviter
l’émergence de résistance
Effets indésirables
Voie orale:
Troubles digestifs (10%): épigastralgies, nausées,
vomissements, diarrhées
Voie parentérale:
Phlébites superficielles ou veinite (dilution dans 250ml
minimum, perfusion de 2 h au moins)
Hépatites, réversibles à l’arrêt du traitement, avec ictères
(hyperbilirubinémie)
Anomalies hématologiques
Indications
Infections à Staphylocoques (en particulier nosocomiales):
localisation ostéo-articulaires, cutanées et
bronchopulmonaires (méningées et urinaires exclues)
Surinfections des patients atteints de mucoviscidose en
association avec l’oxacilline (ou cloxacilline) ou rifampicine
CONTRE-INDICATIONS
insuffisance hépatique
grossesse et allaitement
infections urinaires staphylococcique
(diffusion dans le parenchyme rénal
mais pas d ’élimination dans l’urine)
RIFAMPICINE
Famille des Rifamycines
Longue chaîne aliphatique reliant deux noyaux
aromatiques dont un cycle quinone
RIFAMPICINE
Voie orale ou parentérale (Rimactan ou Rifadine)
Action bactériostatique par blocage de la synthèse des
acides nucléiques: fixation sur l’ARN polymérase-ADN
dépendante et inhibition de synthèse de l’ARN bactérien.
Spectre d’activité:
Gram+: Staphylocoques (S.aureus et S.epidermidis) en
particulier sur certains Staph méti-R et Streptocoques
(entérocoques inconstamment sensibles), Mycobactéries du
groupe de la tuberculose
Faible activité sur les Gram-, sauf Haemophilus, Neisseria,
Legionella et Brucella. Mauvais passage au travers de la mb
externe (hydrophobicité ++)
Résistance par mutation chromosomique possible chez la
plupart des bactéries: taux de mutation élevé nécessitant une
association à autre antibiotique.
RIFAMPICINE
Pharmacocinétique
Absorption rapide et presque totale per os, modifiée
par alimentation (prise hors des repas).
Bonne diffusion tissulaire dans os, poumon, foie,
rein. Passage LCR faible (seulement en cas de
méningite). Pénétration à l’intérieur des cellules.
Métabolisme hépatique (lipophilie++)
Elimination par voie biliaire à 80% (cycle entérohépatique), et urinaire (20%). T1/2 = 3 à 4h
RIFAMPICINE
Effets indésirables
Troubles digestifs: nausées, vomissements
Hépatotoxicité: potentialisation de la toxicité des autres médicaments
associés (isoniazide)
Allergie: éruptions cutanées et prurit
Troubles hématologiques (thrombopénie, anémie hémolytique,
leucopénie)
Coloration rouge des sécrétions (urines, larmes), selles.
!! INDUCTEUR ENZYMATIQUE (diminution de l’efficacité des
médicaments associés)
Passage placenta et lait, action tératogène chez l’animal à dose
élevée (mais prescription possible chez la femme enceinte aux doses
usuelles: supplémenter en VitK pdt dernier mois de grossesse)
RIFAMPICINE
Indications
Infections graves bactéries sensibles:
Infections staphylococciques en particulier localisations
osseuses et cérébrales: endocardites et ostéomyélites à
Staphylocoques (dont résistants à la méticilline)
Infections sévères à legionella (+FQ ou érythromycine)
Chimioprohylaxie des méningites à méningocoque dans
l’entourage d’une personne atteinte (48h) ainsi que des méningites à
Haemophilus
Tuberculose: avec d’autres antituberculeux
Mycobactériose à mycobactérie sensible
Lèpre, brucellose
LINEZOLIDE
Antibiotique hétérocylcique de la classe des oxazolidinones,
RH (Zyvoxid® PO/IV 600mg)
Inhibe de façon sélective la synthèse des protéines
bactériennes par fixation sur le ribosome bactérien (partie 23S
de la sous-unité 50S) et empêche la formation du complexe
d’initiation fonctionnel 70S (réplication de l’ADN)
Spécificité: pas de résistance croisée avec autres atb
interférant avec la synthèse protéique
LINEZOLIDE
Effets indésirables
Bien toléré, fréquence faible (<4%)
Troubles digestifs (diarrhées, nausées), colites pseudomembraneuses
Candidoses orales et vaginales
Céphalées
Troubles hématologiques (anémie, leucopénie,
thrombopénie et pancytopénie) réversibles à l’arrêt
Hypertension (<1% des cas)
LINEZOLIDE
Indications
Pneumonies nosocomiales
Pneumonies communautaires
Infections compliquées de la peau et tissus mous
Documentées ou suspectées à bactéries Gram positif
Initiation du tt en milieu hospitalier
En association avec un autre atb si germe Gram
négatif
LIPOPEPTIDES
daptomycine (CUBICIN®)- Flacons 350 et 500mg.
Liaison irréversible à la membrane cellulaire des BG+ (mécanisme Ca
dépendant entraînant la dépolarisation de la mb cellulaire et la mort cellulaire
Bactéricide
Spectre: Gram+ : SAMS et SAMR, SCN, Strepto pyogenes, entérocoques,
C.perfringens
BG- résistants naturellement
Voie IV, élimination urinaire inchangée, effet post-atb prolongé sur SA et
E.faecalis
EI: céphalées, nausées, vomissements, diarrhée, infections
mycosiques, rash, réaction au site de perfusion, élévation de la
créatine phosphokinase (CPK) et taux anormaux d'enzymes
hépatiques.
LIPOPEPTIDES: daptomycine
Indications:
Infections compliquées de la peau et des tissus mous
Endocardite du cœur droit due à Staph aureus
Bactériémie à Staph aureus associée à endocardite ou
infection peau et tissus mous
Avis EMEA: « la pertinence clinique est discutable (…) la place de
Cubicin est difficile à préciser du fait de la documentation insuffisante
de son efficacité clinique dans les infections sévères et/ou dues à
des bactéries multi-résistantes »
LIPOPEPTIDES: daptomycine
Associations déconseillées : médicaments connus pour entraîner des atteintes
musculaires (statines, fibrates, etc…), à utiliser avec précautions : médicaments
réduisant la filtration rénale (AINS par exemple)
4 à 6 mg/kg/j en 1 perfusion intraveineuse (30 minutes). Incompatibilité avec les
solutions contenant du glucose.
Adaptation poso en cas d’IR
Surveillance: CPK (dosage initial puis 1 fois par semaine, et tous les 2 à 3 jours
chez les patients à risque de myopathie), transaminases, créatininémie
(adaptation posologique chez l’insuffisant rénal), NFS
Coût élevé (125€/j)
SULFAMIDES
Bactériostatiques (cotrimoxazole bactéricide)
Inhibition de la synthèse de l’acide folinique (analogue de l’acide
para-amino benzoïque) par blocage de la dihydrofolate-synthétase
Utilisés en association aux benzylpyrimidines (pyriméthamine et
triméthoprime) afin d’éviter les résistances. Action antifolinique par
blocage de la dihydrofolate-réductase synergique avec les
sulfamides.
Spectre d’activité: streptocoques (S.pneumoniae), H.influenzae,
Chlamydiae…
Résistances:
Naturelle de Pseudomonas, Mycobactéries, Rickettsies, bactéries
incapables de produire de l’acide folique (Streptocoque D,
Lactobacillus)
Chromosomique: Staphylocoques, Shigelles, cocci Gram négatif
Plasmidique: Tétracyclines et chloramphénicol
SULFAMIDES
DCI
Seuls
Nom de
spécialité
Voie
d’administration
sulfaméthizole
Rufol
PO
sulfadiazine
Adiazine
PO
sulfadoxine
Fanasil
PO
sulfaméthoxazole
+triméthoprime
Bactrim,
Eusaprim
PO ou perfusion
IV
sulfadiazine
+triméthoprime
Antrima
PO
sulfadoxine
+pyriméthamine
Fansidar
PO, IM
sulfafurazole
+érythromcyine
Pédiazole
PO
En association
Effets indésirables
Troubles digestifs: nausées, vomissements, diarrhées
Hypersensibilité: épisode fébrile, syndrome de Lyell ou Stevens
Johnson
Troubles hématologiques: agranulocytose aiguë rare,
leucopénie, anémie hémolytique aiguë chez les patients
déficitaires en G6PD
Lupus érythémateux disséminé
Troubles hépatiques
Insuffisance rénale
Indications
Infections urinaires basses
Infections méningées: méningite à Nocardia (voie parentérale)
Infections génitales à Chlamydia et Haemophilus carinii: Bactrim
Toxoplasmose sévère, dans les formes cérébrales et
toxoplasmose congénitale (sulfadiazine+pyriméthamine)
Otite moyenne chez l’enfant (Pediazole)
Accès palustre à P.falciparum résistant à la chloroquine
En association avec la pyriméthamine dans les infections à:
S.aureus, H.influenzae, N.meningitidis et gonorrhoeae,
L.monocytogenes, E.coli et Klebsiella, Pneumocystis carinii
CONTRE-INDICATIONS
Insuffisance rénale ou hépatique sévères
Déficit en G6PD
Allergie aux sulfamides (2 à 3%)
Grossesse (CI relative), nourrisson
NITRO-IMIDAZOLES OU ANTIANAEROBIES
Métronidazole (FLAGYL®)
Dérivé nitré en 5 du noyau imidazolé, faible PM
Mode d’action: réduction intra-cellulaire du groupement nitro chez
les bactéries anaérobies en produits cytotoxiques (dérivés réduits qui
vont oxyder l’ADN bactérien, provoquer des coupures des brins et
entraîner la mort de la bactérie)
Spectre d’activité étroit: germes anaérobies (Bacteroides,
Fusobacterium, Clostridium…) et protozoaires (Entamoeba histolytica,
Trichomonas, Giardia)
NITRO-IMIDAZOLES OU ANTIANAEROBIES
DCI
Nom de
spécialité
Voie
d’administration
métronidazole
Flagyl,
Métronidazole
PO, Perfusion IV
ornidazole
Tibéral,
Ornidazole
PO, Perfusion IV
métronidazole
+spiramycine
Rodogyl,
Birodogyl
PO
Effets indésirables
Troubles digestifs (nausées, modifications du goût (métallique)),
anorexie, vomissements, diarrhées, épigastralgies, stomatites
Coloration brune des urines
Leucopénie modérée réversible à l’arrêt du traitement
Troubles neurologiques: céphalées, vertiges, ataxie,
paresthésies, polynévrites sensitivo-motrices (tt prolongés)
Effet antabuse avec l’alcool (25% des cas)
Indications
Infections à anaérobies: cellulites nécrosantes, abcès
(dentaires, pulmonaires), pneumonies de déglutition
Abcès du cerveau
Colite pseudomembraneuse à C.difficile (1ère intention)
Infections péritonéales, génitopelviennes
Amibiase (colique et hépatique), Giardiase, Trichomonase
Prophylaxie en chirurgie digestive
ATB et insuffisance rénale
Dégradation de la fonction rénale avec l’âge (>75
ans): clairance de la créatinine
Attention aux ATB néphrotoxiques (aminosides et
glycopeptides), même en l’absence d’IR préalable
Adaptation posologique (dose unitaire ou intervalle
d’administration) pour de nombreux antibiotiques:
Pénicillines, céphalosporines orales et injectables sf
ceftriaxone), carbapénèmes et monobactam (si Cl<30
ml/min): risque d’effets neurologiques et hématologiques
Fluoroquinolones à élimination urinaire: risque de
tendinopathie et d’effets cardiaques
ATB et insuffisance hépatique
Atteinte hépatique, insuffisance hépatique
chronique, cirrhose hépatique
Eviter ATB hépatotoxiques ou à élimination
hépatobiliaire:
Certaines FQ métabolisées par le foie (ciprofloxacine,
moxifloxacine)
Macrolides, kétolides, lincosamides, streptogramines
(risque d’hépatite ou d’effets cardiaques)
ATB et terrains particuliers
Diabétique: présence de saccharose
Patient atteint d’une maladie métabolique:
déficit en G6PD
Déficit enzymatique: attention aux excipients
Saccharose: déficit en isomaltase, malabsorption
glc-gal, intolérance au fructose
Amidon de blé: intolérance au gluten
Effets indésirables des ATB
ALLERGIES
PENICILLINES
(CEPHALOSPORINES)
TROUBLES DIGESTIFS
CANDIDOSES/COLITES PM
AMINOSIDES
GLYCOPEPTIDES
NEPHROTOXICITE
OTOTOXICITE
PHOTOSENSIBILISATION
TORSADES DE POINTE
MANIFESTATIONS ARTICULAIRES
QUINOLONES
T. NEURO-PSYCHIQUES
TROUBLES HEPATIQUES
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